유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2019누69058,2심-대법원,2020두45728,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 3. 19.1) 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 망 ○○○(생년월일생략 남자, 이하 ‘망인’이라 한다)은 ○○○○○○○○○광업소에서 1984. 10. 1.부터 1986. 9. 30.까지 보일러공으로 근무한 후 2005. 12. 2. 진폐정밀진단 결과 장해 11급 9호 판정[진폐병형 1/0, 합병증 tbi, 심폐기능 F1/2(경미장해)]을, 2015. 3. 16. 최종 진폐 정밀진단 결과 장해 11급 16호 판정[진폐병형 1/0, 합병증 tbi, pt, 심폐기능 F1/2(경미장해)]을 받았다(갑 제1, 4호증, 을 제1호증).
 나. 망인은 2017. 5. 31. 강릉시 사천면 방동길 38에 있는 ○○○○병원에서 만 76세의 나이로 사망하였다. 사망진단서에 기재된 사망원인은 다음 표 기재와 같다(갑 제2호증).
 

사망원인
※ (나)(다)(라)에는 (가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.

(가) 직접사인
위장관 출혈(진폐증)

(나) (가)의 원인
폐렴

(다) (나)의 원인

(라) (다)의 원인

 다. 망인의 배우자인 원고는 2017. 8. 25. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2018. 3. 19. 원고에 대하여 ‘망인의 사망과 진폐증, 진폐합병증 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다’는 취지의 이유로 부지급 결정(청구취지 기재 처분, 이하 ‘이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다(갑 제1, 3호증).
 라. 이에 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 9. 11. 기각되었다(갑 제4호증).
 [인정 근거] 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장 요지
 망인은 석탄분진사업장에서 근무하면서 진폐증을 앓게 되었고, 합병증으로 기관지확장증, 폐기종, 폐결핵 등을 앓았다. 망인의 진폐증, 진폐합병증은 폐렴, 위장관 출혈에영향을 미쳐 망인을 사망에 이르게 하였는바, 망인의 사망과 진폐증 사이에는 상당인과관계가 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 관련 법령
 별지 관련 법령 기재와 같다.
 다. 인정 사실
 1) 건강보험 요양급여 내역 등을 통해 확인되는 망인의 질환 및 생활습관
 가) 망인은 출혈 또는 천공이 없는 상세불명의 위궤양(2012년경), 상세불명의 말초혈관병(2015년경), 상세불명의 염증성간질환(2015년경), 상세불명의 천식(2015년경),괴저를 동반한 기타 동맥의 죽상경화증(2016년경), 복수를 동반하지 않은 알콜성 간염(2016년경), 상세불명의 고지질혈증(2016년) 등을 앓았고, 사망일로부터 2년 전에 동맥경화를 진단받아 하루 2회 약을 복용 중이었으며, 1990년대 후반 무혈성 괴사(우측 대퇴공 인공관절 수술)를 앓은 적이 있었다(을 제4, 5호증).
 나) 망인은 30년간 흡연을 하다가 2014년 말경부터 금연을 시작하였고(을 제6호증), 50년가량 음주를 하여왔는데, 사망일로부터 약 2개월 전까지도 술을 마셨다. 망인의 사망일로부터 약 2개월 전 무렵의 주량은 1주에 소주 3병가량이었다(을 제5호증).
 2) 망인에 대한 진폐정밀진단 이력(을 제1호증)
 

진단일자

병형

합병증

음영크기

심폐기능

결과

2002. 12. 13.

1/0

tbi

F0(정상)

무장해

2005. 12. 2.

1/0

tbi

F1/2(경미장해)

11급 9호

2007. 4. 18.

1/0

tbi, pt

F1/2(경미장해)

11급 9호

2008. 11. 3.

1/0

tbi

F1/2(경미장해)

11급 16호

2009. 12. 14.

1/0

tbi

F1/2(경미장해)

11급 16호

2011. 4. 29.

1/0

tbi

q/t

F1/2(경미장해)

11급 16호

2012. 8. 13.

1/0

tbi

q/t

F1/2(경미장해)

11급 16호

2013. 11. 26.

1/0

tbi

q/t

F1/2(경미장해)

11급 16호

2015. 3. 16.

1/0

tbi, pt

q/t

F1/2(경미장해)

11급 16호

 3) 피고 자문의 소견(을 제2호증)
 진료기록 검토했을 때 직접적인 사망의 원인은 위장관 출혈로 판단되고, 진폐증과의 연관성은 명확하게 판단할 수 없어 폐질환연구소의 전문적인 심의가 요할 것으로 사료됨
 4) 직업성폐질환연구소 심의 결과 요지(을 제3호증)
 
 [망인의 사망경위]
 ○○병원 의무기록에 따르면, 내원 5일 전부터 목이 아프면서 식사를 하지 못하고, 물을삼키면 코로 물이 나오는 증상이 있어 2017. 4. 5.(사망하기 2개월 전) 외래를 통해 입원하였는데, 입원 당일 시행한 혈액검사에서 백혈구 수는 높았으나[16,200/㎕(호중구율 86%)] 흉부단순방사선영상에서 특별한 이상 소견은 없었다.
 2017. 4. 5.(입원 당일) 20:00 호흡곤란을 호소하면서 말초혈액 산소포화도가 낮아(84%) 산소를 투여(분당 3L)하다가 호흡곤란 호소가 없어 22:00 산소 투여를 중단하였다.
 2017. 4. 6. 다시 호흡곤란을 호소하면서 천명음이 들려 산소를 투여(분당 3L)하다가 호흡곤란이 지속되어 2017. 4. 7. 비경구 스테로이드도 투여하였다. 산소 및 스테로이드 투여에도말초혈액 산소포화도가 낮아(83~85%) 2017. 4. 8. ○○○○병원으로 전원하였다. ○○○○병원에서도 말초혈액 산소포화도가 낮아(91%) 마스크를 통해 산소를 투여(분당 15L)하고 비경구 스테로이드/항생제를 투여하고 증기를 흡입하다가 다시 구급차를 통해 내원 당일인 2017. 4. 8. ○○○○병원으로 전원하였다.
 ○○○○병원 의무기록에 따르면, 내원 4일 전부터 기침, 콧물이 있다가 내원 2일 전부터 호흡곤란이 악화되어 ○○○○병원을 거쳐 ○○○○병원에 입원하였는데, 입원 당일 말초혈액 산소포화도는 낮았고(92%), 흉부 단순방사선영상에서 좌폐 폐렴성 침윤 소견이 관찰되었으며, 동맥혈가스분석검사에서 이산화탄소 저류 및 산증이 관찰되어 중환자실로 이실한 후 기관삽관 및 기계호흡을 시작하고, 비경구 항생제를 투여하는 한편, 심방세동도 관찰되어 항부정맥제도 투여하였다. 입원 이틀 후인 2017. 4. 10. 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서도 좌폐상엽과 좌폐하엽에 기관지 주변 경화 소견이 관찰되었다. 2017. 4. 12. 기관절개술을 시행하고, 2017. 4. 14.부터 항생제를 변경한 후 호흡이 다소 안정되었고 고유량 산소를 투여하면서 증상의 특이 변화가 없어 2017. 4. 27. 일반병동으로 이실하였다.
 2017. 4. 28.(일반병동으로 이실한 다음날) 다시 말초혈액 산소포화도가 감소하여(74%) 비경구 스테로이드를 투여하였으나 산소포화도가 호전되지 않고, 의식도 저하(drowsy)되어 중환자실로 이실하였는데, 흉부 단순방사선영상에서 좌폐 폐렴 소견이 계속 관찰되고 있었다.중환자실로 이실한 후 항생제 투여로 호흡곤란이 호전되자 2017. 5. 9. 기계를 이탈하고, 항생제를 변경한 후 산소를 투여(분당 1~2L)하면서 증상의 변화가 없었다.
 2017. 5. 18. 비디오투시 연하검사에서 연하곤란이 관찰되어 매일 T-tube를 통해 객담을 흡인하였다. 이후 산소 투여(분당 2L)로 증상의 특이 변화가 없다가 2017 5. 30.(사망하기 하루전) 비위관에서 응고된 혈액이 관찰되면서 산소포화도가 낮게 유지되어(90~92%) 지혈제와위산억제제를 투여하고 금식을 시행한 후 산소를 증량(분당 4L)하였다. 산소 증량에도 산소포화도가 감소하여 산소를 재차 증량(분당 6L)하였고, 심방세동이 관찰되어 항부정맥제를 투여하였는데, 동맥혈가스분석검사에서는 이상 소견이 없었다.
 2017. 5. 31.(사망 당일) 상복부 통증을 호소하여 위산억제제를 투여하였으나 06:40 말초혈액 산소포화도가 50%로 감소하였고, 06:56 심전도상에서 심정지가 관찰되어 07:00 사망 선고를 하였다.
 한편, ○○○○병원에 입원할 당시 좌폐하부에서 관찰되었던 폐렴은 2017. 4. 17. 이후 사망할 때까지 계속 호전되었고, 사망하기 하루 전까지 시행한 동맥혈가스분석검사에서는 이상 소견이 없었으며, 2017. 5. 29. 마지막으로 시행한 혈액검사에서 백혈구 수는 높았다[13,300/㎕(호중구율 77%)].
 [검토 의견]
 2007. 5.부터 검토한 건강보험 요양급여내역에서 다른 특이 사항은 없다.
 망인은 사망하기 2개월 전에 폐렴으로 ○○○○병원에 입원하여 중환자실에서 기계호흡을유지하다가 폐렴이 다소 호전되어 사망하기 22일 전에 기계를 이탈한 이후 증상의 특이변화가없었다. 사망하기 13일 전에 비디오투시 연하검사에서 연하곤란 소견이 확인된 이후 매일객담을 흡인하면서 특별한 증상의 변화가 없었지만, 사망하기 하루 전에 비위관에서 응고된혈액이 관찰된 후 산소포화도가 낮게 유지되던 중 심방세동이 관찰되어 항부정맥제를 투여하였고, 사망한 당일 상복부 통증을 호소한 후 산소포화도가 감소하면서 사망하였다.
 망인은 사망하기 하루 전에 비위관에서 응고된 혈액이 관찰되었지만, 위세척을 시행한 이후비위관에서 혈액이 지속적으로 관찰되지는 않아 사망 당시에 위장관 출혈은 없었다. 따라서,응고된 혈액이 관찰되기 이전에 발생한 위장관 출혈은 사망과는 무관하다.
 망인은 사망하기 2개월 전에 ○○○○병원에서 촬영한 흉부 영상에서 폐렴이 확인되었으나 ○○○○병원 중환자실에서 항생제를 투여하면서 집중치료를 한 이후 폐렴이 호전되었다.사망하기 22일 전에 기계를 이탈한 이후에도 좌폐하부 폐렴 소견은 여전히 관찰되었고, 사망하기 13일 전에 실시한 비디오투시 연하검사에서 연하곤란 소견이 관찰되어 반복적인 흡인성 폐렴의 위험이 있었지만, 항생제를 계속 투여하면서 매일 객담을 흡인하는 등 폐렴에대한 치료를 하였는데, 사망하기 2개월 전부터 사망한 당일까지 추적 촬영한 흉부 단순방사선영상에서 계속 호전되었고, 사망하기 하루 전에 시행한 동맥혈가스분석검사에서도 이상이없었던 점을 감안하면 사망하기 2개월 전에 확인된 폐렴 역시 사망의 직접적인 원인은 아니라고 판단된다.
 망인은 사망하기 2개월 전에 근로복지공단 ○○병원에 입원할 당시인 2017. 4. 5. 촬영한흉부 단순방사선영상에서 이상 소견은 없었는데, 입원 당일 20:00 갑자기 호흡곤란과 함께말초혈액 산소포화도가 84%로 낮았다. 이후 폐렴이 동반되어 ○○○○병원으로 전원하여 중환자실에서 집중치료를 할 당시 심방세동도 관찰되었는데, 폐렴이 호전된 후 2017. 4. 27.일반병동으로 이실한 다음 날인 2017. 4. 28. 다시 말초혈액 산소포화도가 74%로 감소하면서 의식저하도 동반되었지만, 이전 흉부 방사선영상과 비교하여 폐렴 소견이 악화되지는 않았다. 의식저하가 동반된 이후 다시 중환자실에서 폐렴에 대해 집중치료를 한 이후 증상 호전으로 2017. 5. 9. 기계를 이탈하고 별다른 증상의 변화 없이 지내던 중 사망하기 하루 전에도 갑자기 산소포화도가 낮게 유지되면서 사망한 당일에는 심방세동도 관찰되었는데, 사망하기 2개월 전에 발생한 폐렴은 시간이 갈수록 호전된 반면, 폐렴의 경과와는 별개로 임상경과의 급격한 변화가 있었던 점과 비디오투시 연하검사에서 연하곤란 소견이 확인되었던점을 감안하면 사망하기 2개월 전부터 뇌경색이 반복되다가 사망할 당시에도 뇌경색으로 사망하였을 가능성이 있지만, 뇌경색에 대한 추가적인 검사는 하지 않았고, 신경학적인 변화에 대한 기술도 없어 정확한 사망 원인은 알 수 없다.
 한편, 망인이 사망하기 2년 전인 2015. 5. 20.에 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC)이 3.06L(정상 예측치의 85%)이고, 1초간 노력성폐활량(FEV1)이 1.86L(78%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 61%로 거의 정상에 가까운 중등증(moderate) 폐쇄성 폐환기장애(만성폐쇄성폐질환)가 있었는데, 이 당시 촬영한 영상과 비교하여 사망하기 2개월 전에 폐렴이 확인되기 전까지 추적 촬영한 흉부 영상에서 폐 실질의 특별한 변화가 없었고, 다른 호흡기질환으로 입원치료를 한 적이 없었다는 점을 감안하면 사망 당시 폐환기능은 2년 전과 비교하여 악화되지 않았다고 판단된다.
 따라서, 뇌경색으로 사망하였을 가능성이 높은 상태에서 정확한 사망 원인을 알 수는 없지만, 사망하기 2년 전에 실시한 폐기능검사와 사망하기 2개월 전까지의 임상경과를 감안하면 사망 당시 사망에 영향을 미칠 정도의 폐환기능 저하는 없어 최소한 진폐와는 무관하게사망하였다고 판단된다.
 [자문 결과]
 망인의 사망원인을 정확하게 알 수는 없지만, 최소한 진폐와 무관하게 사망하였다고 판단하였다.
 망인은 ① 사망하기 2개월 전에 확인된 폐렴으로 기계호흡을 유지하다가 사망하기 3주 전부터 기계를 이탈한 이후 특별한 증상의 변화 없이 지내던 중 사망하기 하루 전부터 산소포화도가 감소하면서 사망하였는데, ② 사망하기 하루 전에 비위관에서 확인된 응고된 혈액은위세척을 실시한 이후 사망할 때까지 없어 사망 당시 위장관 출혈은 없었고, ③ 사망하기 2개월 전에 확인된 폐렴 역시 사망할 때까지 계속 호전되어 사망의 직접적인 원인은 아니며,④ 비디오투시 연하검사에서 연하곤란 소견이 확인되면서 폐렴의 경과와는 별도로 임상경과의급격한 변화가 있었던 점을 감안하면 뇌경색이 반복되다가 사망 당시에도 뇌경색으로 사망할 가능성이 있지만, 추가적인 검사나 신경학적인 변화에 대한 기록이 없어 정확한 사망원인은 알 수 없는 한편, ⑤ 사망하기 2년 전에 실시한 폐기능검사에서 거의 정상에 가까운중등증(moderate) 폐쇄성폐환기장애가 있었지만, ⑥ 이후 사망하기 2개월 전에 폐렴이 발생하기 전까지의 임상경과와 흉부 방사선영상 소견을 종합하면 사망 당시 폐렴 발생 및 경과에영향을 미칠 정도의 폐환기능 저하는 없었다고 판단된다.
 
 5) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과(갑 제4호증 제7쪽)
 망인은 2005년도 진폐정밀진단 결과 진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 F1/2(경미장해)로 장해등급 제11급으로 결정된 바 있고, 2015년에 실시한 마지막 진폐정밀진단에서도 진폐병형 제1형 (1/0), 심폐기능 F1/2(경미장해)로 장해등급 제11급 판정을 받은 상태로, 10년가량 진폐병형의변동이나 진폐에 의한 폐기능 악화 소견은 없었으며, 사망하기 2개월 전 폐렴이 발병하여기계호흡을 유지하였으나 차츰 호전되어 사망하기 3주 전부터 기계를 이탈한 이후 특별한증상의 변화가 없었던 반면, 사망하기 하루 전부터 저혈량성 쇼크 증세가 발생하여 치료하던중 2017. 5. 31. 06:40경 산소포화도가 50%로 떨어지고 심장박동이 정지되면서 사망한 경과등을 종합해 볼 때, 망인이 진폐증 또는 그 합병증의 악화에 의해 사망에 이르렀다고 보기는어려운 것으로 판단됨. 따라서 망인의 사망과 진폐증과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
 6) 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
 
 ○ 원고 측 질의
 [질의] 진폐증은 어떤 질병인지?
 [답변] 분진 흡입에 동반된 폐 내의 분진 축적과 그에 의한 폐의 조직 반응이다(1971년 제5회 국제 진폐회의). 분진이란 고체의 무생물 입자를 말하고, 폐의 조직반응이란 폐 세포의염증과 섬유화(흉터)를 말한다.
 분진에 노출된 기간이 매우 길고 진폐증 환자가 경험하는 자각증상을 호소한다거나, 부검소견에서 폐 조직 내에 축적된 분진이 관찰된다고 하여 진폐증으로 진단할 수는 없고, 폐에섬유화성 변화 또는 결절성 변화가 있을 때에만 진단이 가능하다.
 진폐증에서 가장 흔히, 그리고 공통적으로 경험하는 증상은 호흡곤란, 기침, 객담 및 배출곤란, 가슴의 통증(흉통) 등이고, 진폐증의 경과는 합병증의 동반 여부와 그 정도에 따라 다양하다. 진폐증은 현대의학의 수준으로는 치료하더라도 이전의 상태로 돌아오지 않는 비가역적 질환이기 때문에 진폐증만 있고 증상이 없을 때는 치료할 필요가 없고, 일상적인 건강관리와 작업환경 관리를 통하여 더 이상 악화되는 것을 막는 것이 중요하다.
 [질의] 진폐증으로 인한 망인의 평소 자각증상은?
 [답변] 2015. 5. 19.~2015. 5. 21. 진폐건강진단 의무기록, 2017. 4. 5. 이후의 의무기록밖에 제출되어 있지 아니하여 이전의 증상은 알 수 없지만, 위 진폐건강진단 소견에는 ‘기침, 객담, 호흡곤란’이 있다고 기재되어 있다.
 [질의] 망인이 2015. 5. 19.부터 호흡곤란이 악화되어 ○○○○병원에 입원한 시점인 2017. 4. 5.까지 진료받은 ○○병원 의무기록의 흉부영상판독소견에 기재된 “A1/1, q/s, ax, br, bu,em, pt, tbi, Atelectasis with bronchiectasis, RUL, Bronchiectasis, BLL.”의 의미?
 [답변] 흉부사진에 보이는 진폐병형, 진폐합병증을 기술한 것이다. A가 왜 기록되어 있는지는 모르겠으나, 1/1은 제1형 진폐병형을 의미한다. q/t는 소음영의 직경너비를 의미한다. q는직경이 1.5~3㎜인 원형의 규칙적인 소음영, t는 너비가 1.5~3㎜인 불규칙적인 소음영을 의미한다. 이후 기록된 것은 진폐합병증을 의미한다. ax는 진폐성 소음영의 유착(진폐결정의 융합), br은 기관지염, bu는 기포, em은 폐기종, pt는 엽간열중격동의 늑막비후, tbi는 비활동성폐결핵을 의미한다. 그 뒤는 우상폐에 무기폐 및 기관지확장증, 우하폐에 기관지확장증 소견이 있다는 의미이다.
 [질의] 망인에게 진폐병형 4형 또는 진행성 섬유화증이 진단되는지?
 [답변] 제출된 흉부사진상 진폐병형 4형 또는 진행성 섬유화증은 없는 것으로 판단되지만,정확한 것은 진폐전문 영상의학과에 문의하기 바란다.
 [질의] 망인에게 만성폐쇄성폐질환이 진단되는지?
 [답변] 망인을 만성폐쇄성폐질환으로 진단할 수 있다. 기침, 객담, 호흡곤란 증상이 있고, 진폐증뿐만 아니라 흡연력도 있으며, 제출된 2015. 5. 20.자 폐기능검사결과지를 보면 중등도의 폐쇄성환기장애 소견이 관찰된다.
 [질의] 2017. 4. 5. 망인의 호흡곤란 증세가 급격히 악화된 원인은?
 [답변] 망인은 2017. 4. 5. 흉부사진상 좌폐에 폐렴이 발생하였고, 폐렴으로 인해 호흡곤란이악화된 것으로 판단된다.
 [질의] 망인이 사망할 당시 폐렴은 진폐증의 합병증 및 만성폐쇄성폐질환에 의해 발병 또는 악화되었다고 볼 수 있는지?
 [답변] 동의할 수 없다.
 망인은 폐렴으로 입원하였지만, 제출된 흉부사진 및 폐기능검사결과지를 보면 진폐증, 진폐합병증 및 만성폐쇄성폐질환에 의해 폐렴이 발병 또는 악화되었다고 볼 수는 없고 2017. 5. 31. 사망 당일 흉부사진을 보면 이전에 비해 폐렴은 호전된 상태였다.
 폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이다. 위험인자로 유아, 어린이, 65세 이상 노인,질환이 있거나 면역력이 저하된 경우, 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를사용하는 만성폐쇄성폐질환 환자, 흡연 등이 있다.
 [질의] 망인의 사망원인은 무엇인지?
 [답변] 직접사인이 위장관 출혈로 기록되어 있으나 제출된 자료로는 정확한 사망원인을 알수 없다.
 [질의] 망인의 진폐증, 진폐합병증, 호흡기계질환이 사망에 직접적 또는 간접적으로 영향을미쳤다고 볼 수 있는지? 그렇다면 그 이유는 무엇인지?
 [답변] 정확한 사망원인을 알 수 없으므로 진폐증, 진폐합병증, 호흡기계질환과 사망원인과의 인과관계를 정확히 설명할 수 없다. 그러나 제출된 흉부사진 및 폐기능검사결과지를 참고하면 진폐증과 관련하여 사망하였을 것으로 판단되지 않는다.
 ○ 피고 측 질의
 [질의] 감정시 판단의 근거가 된 주요검사기록과 그 의미는? 망인의 진폐증 및 그 합병증,기타 주요 개인질환의 발병·경과, 수술 등 치료이력은?
 [답변] 2015. 3. 16.부터 2017. 5. 31.까지의 흉부사진, 2015. 5. 19 흉부 CT, 2017. 4. 8. 흉부CT가 제출되었는데, 제출된 기간동안에는 진폐증에 변화가 없다. 2017. 4. 5. 흉부사진에서는폐렴이 확인되고, 2017. 4. 8. 폐렴이 악화되었으며, 2017. 4. 19. 기관절개술을 시행하였고, 2017. 5. 31.(사망당일) 폐렴이 이전에 비해 호전된 상태였다.
 2015. 5. 20.자 폐기능검사결과에서는 중등도의 폐쇄성환기장애 소견이 관찰된다.
 [질의] 의무기록에 비추어 망인의 진폐증은 2002년부터 사망시까지 진행되지 아니하였는지?진폐병형의 악화가 확인된다면, 그 판단의 근거가 된 단순방사선 영상의 촬영일은?
 [답변] 2015. 3. 16. 이전 흉부사진, 폐기능검사결과지가 제출되지 않아 확인할 수 없다. 2015. 3. 16.부터 2017. 5. 31.까지의 흉부사진, 2015. 5. 19 흉부 CT, 2017. 4. 8. 흉부CT가 제출되어 있는데, 제출된 기간동안 진폐증에는 변화가 없고, 2015. 5. 20.자 폐기능검사결과지에는 F1/2(경미장해) 소견이 관찰된다.
 [질의] 진폐병형과 심폐기능은 어떠한 관계가 있는지? 일반적으로 단순 진폐증의 경우 심각한 심폐기능 저하를 야기하지 않는 것으로 알려져 있는데, 이는 타당한 것인지?
 [답변] 진폐병형이 심폐기능에 영향을 미칠 수는 있지만, 진폐기능만으로 심폐기능을 모두설명할 수는 없다.
 [질의] 만성폐쇄성폐질환의 가장 주요한 발병원인은 무엇인지?
 [답변] 만성폐쇄성폐질환은 비가역적인 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로서, 만성 염증에의한 기도와 폐실질의 손상으로 인해 발생한다. 흡연, 실내외 대기오염, 사회경제적 상태,호흡기감염 등 외부인자와 유전자, 연령, 성별, 기도과민반응, 폐성장 등 숙주인자가 상호작용하여 발생하는데 흡연이 가장 주요한 발병인자다.
 [질의] 망인의 2015. 5. 20. 근로복지공단 ○○병원 진폐건강진단 소견서를 살펴보면 2002년진폐증에 최초 이환된 이후부터 2014년까지 흡연(하루에 1/4갑, 30년, 0.5년 전 금연 기재)한사실이 확인된다. 이와 같은 흡연력은 폐기능감소나 호흡기질환을 유발하는지?
 [답변] 그렇다.
 [질의] 폐렴은 고령 자체가 가장 큰 위험인자이고 만성적인 음주력 등 신체상태가 매우 나쁜 상태일 경우 그 위험이 증가한다고 하는데, 맞는지?
 [답변] 동의한다. 폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이다. 위험인자로는 유아, 어린이,65세 이상 노인, 질환이 있거나 면역력이 저하된 경우, 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를 사용하는 만성폐쇄성폐질환 환자, 흡연 등이 있다.
 [질의] 직업성폐질환연구소의 의학적 소견에 동의하는지?
 [답변] 동의한다.
 [질의] 망인의 사망원인을 ‘연령 등 자연경과적 요인, 음주력, 흡연력, 간질환 등 개인질환을 비롯한 업무 외적 요인’과 ‘진폐증과 그 합병증 등 업무적 요인’으로 대별하였을 때,그 의학적 인과관계의 평가에서 어떤 요인이 주로 또는 상대적으로 중요한 요인으로 작용하였다고 봄이 상당한지? 그 판단의 근거는?
 [답변] 정확한 사망원인을 알 수 없으므로 진폐증, 진폐합병증, 호흡기계질환과 사망원인과의 인과관계를 정확히 설명할 수 없다. 그러나 제출된 흉부사진 및 폐기능검사결과지를 참고하면 진폐증과 관련하여 사망하였을 것으로 판단되지 않으므로, 연령 등 자연경과적 요인, 음주력, 흡연력, 간질환 등 개인질환을 비롯한 업무 외적 요인이 사망에 더 중요한 요인으로 작용했을 가능성이 크다고 판단된다.
 
 7) 이 법원의 ○○○○○○회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
 
 [이해를 돕기 위해 감정촉탁신청의 경위를 먼저 밝힌다. 앞서 본 바와 같이 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에서는 ‘제출된 흉부사진상 진폐병형 4형 또는 진행성 섬유화증은 없는 것으로 판단되지만, 정확한 것은 진폐전문 영상의학과에 문의하기 바란다’는 답변이 있었다. 이에 원고는, 2015. 5. 19. ○○병원에서 촬영한 망인의 흉부 고해상도CT(갑 제5호증)를 들어 ‘망인이 사망하기 2년 전에 이미 복잡형 진폐증(진행성 거대섬유화증)으로 진단되었다’고 주장하면서, 진폐증에 동반된 진행성 거대섬유화증의 악화 정도, 사망의 원인 등을 밝히고자 이 감정촉탁신청을 하였다]
 ○ 원고 측 질의
 [질의] 2015. 5. 19. ○○병원에서 촬영한 망인의 흉부 고해상도CT 판독 결과는 다음 글상자기재와 같은데, 그 의미는?
 
 Chest HRCT : The multiple variable nodules with multiple bulla of both lung is noted.
 The PMF with internal calcifications of LUL and consolidation, calcifications of RUL. is noted.
 The fibronet work with bulla cysts, of RLL. is noted.
 GGO, of both lung and mild right pleural thickening is noted.
 PCO ; A, 1/1, q/s, ax, br, bu, em, pt, tbi, bronchiectasis with Atelectasis, RUL. Bronchiectasis, RLL. COPD
 
 [답변] 산업재해보상보험법 시행령은 진폐증의 진단, 병형 판정을 흉부엑스선 영상 소견을근거로 판정하도록 정하고 있다. 흉부엑스선 영상에서 보이는 소견으로 진폐 판정 및 진폐병형평가가 시행되어야 한다. 직업종사자로서 진폐증 및 병형판정을 요하는 다른 사람들을고려했을 때, 일관된 규정 및 원칙이 적용되어 판정이 이루어져야 하는 것이다. 망인의 흉부엑스선영상의 화질이 비교적 판독에 적절하니, 흉부엑스선 영상에 따라 진폐판정이 이루어져야 한다.
 흉부 고해상도CT 판독결과에 대한 한글 해석 및 간략한 설명은 다음 글상자 기재와 같다.
 
 양쪽 폐에 다수의 폐 결절과 기낭이 보임. 내부에 석회화를 동반한 진행성 거대섬유화증이좌상엽에 보이고 석회화를 동반한 폐경화가 우상엽에 보임. 우상엽에 섬유화를 동반한기낭들이 보임. 양쪽 폐에 간유리음영 및 오른쪽 흉막의 경미한 비후가 보임.
 A는 대음영에 대한 기술임. 현재 영상 자료에서 대음영 소견은 보이지 않아 이러한 기술에 대한 근거는 잘 알 수 없음. 1/1 및 q/s는 진폐 제1형에 해당하는 영상 소견의 분포와모양/크기 등에 관련한 기술임(q는 직경 1.5~3㎜인 원형의 소음영, s는 직경 1.5~3㎜인 불규칙 소음영). 기타 소견으로 ax는 진폐결절의 융합, bu는 기낭, em은 폐기종, pt는 흉막비후가 보임을 기술함. Bronchiectasis in RUL은 우상엽에 기관지확장증이 보임을 기술함.
 COPD는 chronic obstructive pulmonary disease의 약자로 만성폐쇄성폐질환을 말함.
 
 [질의] 망인은 2015. 5. 19. ○○병원에서 촬영한 흉부 고해상도 CT 판독결과 PMF가 진단되었는데, 망인에게 진폐병형 4형 또는 진행성 거대섬유화증이 진단되는지? 나아가, 망인에게만성폐쇄성폐질환, 폐고혈압, 우심실기능부전 등의 진폐증 또는 진행성 거대섬유화증의 합병증이 진단되는지?
 [답변] 다음 흉부영상자료에 한하여 기록하고 검토함
 - [근로복지공단 ○○병원] 2015. 3. 16.부터 2017. 4. 5.까지의 불규칙적 추적 검사한 흉부X선 영상 검사 총 8건, 2015. 5. 19. 흉부 고해상전산화단층촬영 1건
 - [○○○○병원] 2017. 4. 8. 흉부전후촬영 1건
 - [○○○○병원] 2017. 4. 8.부터 2017. 5. 31.까지 추적 검사한 흉부 X선영상 검사 총 37건, 2017. 4. 8. 흉부전산화단층촬영(CT) 1건
 ① 2015. 3. 16. 초기 흉부영상에서 양쪽 폐에 다수의 미세결절이 분포하며 비교적 불균질한 분포를 보이나, 양쪽 상부 및 중부 폐에 보다 많이 분포하는 양상이고 다수의 결절에서석회화가 의심된다. 오른쪽 폐 실질의 뒤틀림이 비교적 심하고 견인성기관지확장이 보이며우상엽 무기폐와 동반되어 중심부 기관지의 내경이 불규칙한 협착이 의심되며 이러한 병변들과 인접한 우폐첨의 흉막 및 오른쪽 흉곽의 미만성 흉막 비후가 보인다. 또한 이러한 폐의 흉막 병변들로 인하여 종격동 구조물이 오른쪽으로 전위되어 있다. 이외에 전체적인 폐기종과 흉막 하부 기낭음영들이 보이며 기도벽 비후와 폐 용적 증가가 보인다.
 망인의 분진노출과 관련된 직업력을 고려하고, 위에 기술한 중요 영상 소견을 검토하였을 때, 진폐증 및 합병된 폐결핵의 가능성을 고려해볼 수 있다. 특히 우상엽 무기폐와 기도및 오른쪽 흉막 질환은 주로 결핵과 관련된 병변일 가능성이 높다. 또한 임상 소견이 합당하다면(흡연력, 관련 호흡기 증상 및 폐기능 소견 등) 동반된 만성폐쇄성호흡기질환의 가능성이 있다.
 위에 기술한 중요 영상 소견들은 2016. 12. 13.까지 추적 검사에서 언급할 만한 변화를보이지 아니하고, 진행성 거대섬유화증(PMF)의 소견 또한 보이지 않는다. 즉, 망인의 진폐증과 관련한 것으로 보이는 영상 소견은 추적검사 기간 동안 큰 변화를 보이지 않는 것으로보이고, 단순 진폐증에서 복잡형 진폐증으로 진폐병형의 진행소견은 보이지 아니한다.
 ② 2017. 4. 5. ○○병원에서 시행한 흉부영상에서 왼쪽 폐 주로 하엽에 해당하는 부위에음영 증가 소견이 새로 보여 합병된 폐렴을 시사하는 소견이다.
 이후 2017. 4. 8. ○○○○병원에서 시행한 흉부전후영상에서 좌하엽 폐렴이 악화되고좌상엽까지 병변이 파급하여 왼쪽 폐 거의 전체에 폐렴이 진행한 양상을 보이고 소량의 흉막 삼출이 의심된다.
 ③ 2017. 4. 8. ○○○○병원으로 전원하여 시행한 흉부영상에서 기관 삽관을 시행하고 2017. 4. 10. 비위관을 삽입한 소견이 보인다. 이후 2017. 4. 11.까지 왼쪽 폐의 폐렴은 큰 변화를 보이지 않고, 왼쪽 흉막 삼출이 약간 증가되어 보이며, 우하엽에도 폐렴 및 소량의 흉막삼출이 의심된다. 2017. 4. 12. 흉부영상에서 폐렴과 함께 폐부종이 동반된 것으로 보인다.
 이후 2017. 5. 31.까지 추적 검사 기간 동안 기관절개술을 시행하였고, 흉부영상에서 왼쪽 폐의 폐렴은 전반적으로 호전되는 양상을 보였으나, 좌하엽에 전체적으로 폐렴이 남아있는 소견을 보여 폐렴의 느린 호전과 동반된 만성기질화폐렴의 소견으로 생각되며 왼쪽 흉막삼출도 감소되어 보인다.
 [질의] 진행성 거대섬유화증은 어떤 질병인지? 진폐증에 동반된 합병증인지?
 [답변] 단순 진폐증이 진행되면 결절의 크기 및 숫자가 증가하고, 양쪽 폐를 미만성으로 침범하게 된다. 이러한 소결절이 섬유화에 의하여 융합되면 크기가 1㎝ 이상으로 큰 종괴(또는폐경화)를 형성하게 되는데, 이를 대음영이라고 하고, 이와 같은 경우를 복잡형 진폐증 또는진행성 거대섬유화증이라 한다. 합병진폐증을 진단하는 것은 매우 중요하다. 합병진폐증 환자 대부분에서 증상이 있고 폐기능 이상이 동반되는 경우가 많기 때문이다. 영상의학적으로단순 진폐증에서 복잡형 진폐증으로 진행하는 데에는 보통 수년간에 걸쳐 서서히 진행된다.
 [질의] ① 2017. 4. 5. 진단된 폐렴은 망인의 진폐증, 진폐합병증과 인과관계가 있는지? ②망인의 사망원인은? ③ 망인의 진폐증, 진행성 거대섬유화증, 그 밖의 진폐합병증, 호흡기계질환이 사망에 직접적 또는 간접적으로 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지?
 [답변] 본 감정의의 감정 영역에 해당하지 아니한다. 호흡기내과 및 직업환경의학과 전문의등 해당 분야 전문가에게 의뢰하기 바란다.
 ○ 피고 측 질의
 [질의] 진폐증 진단 및 병형의 판정은 CT가 아닌 흉부엑스선영상을 판독하여 결정하는지?
 [답변] 그렇다. 산업재해보상보험법 시행령에 따르면 진폐증의 진단 및 진폐병형의 판정은흉부엑스선영상에서 보이는 소견을 근거로 하는 판정하는 것으로 규정되어 있다.
 [질의] ○○의료원 호흡기내과 진료기록감정의의 소견에 따르면 망인의 2015. 3. 16.부터 2017. 5. 31. 까지 기간 동안 진폐증에는 변화가 없다고 소견하였는데, 이에 동의하는지?
 [답변] 그렇다. 흉부영상자료를 시기에 따라 검토하였을 때 망인의 진폐증과 관련된 것으로보이는 영상 소견은 추적검사기간 동안 큰 변화를 보이지 않는다.
 
 8) 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 사실조회 결과
 [이해를 돕기 위해 사실조회 신청의 경위를 먼저 밝히건대, 이 법원의 대한영상의학회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과를 기초로, 서울특별시 ○○의료원장에게 추가 질의를 한 것이다]
 ○ 원고 측 질의
 [질의] 망인의 기관지확장증, 기관지 내경의 협착, 폐기종, 폐결핵, 만성폐쇄성폐질환은 폐렴의 위험요인이 되는지?
 [답변] 위험요인이 될 수 있다.
 [질의] 망인의 기관지확장증, 기관지 내경의 협착, 폐기종, 폐결핵, 만성폐쇄성폐질환은 폐렴의 치유나 완치를 느리게 하거나 어렵게 하는 요인이 되는지?.
 [답변] 요인이 될 수 있다.
 [질의] 위 호흡기질환이 폐렴의 위험요인이라면 폐렴을 발병시키는 기전?
 [답변] 폐렴은 세균 등에 의한 감염이다. 기술된 질환들이 어떤 특별한 기전으로 폐렴을 발병시키는 것은 아니다.
 [질의] 망인은 사망 전날 위장관 출혈이 발생하였고, 위세척후 사망시까지 위장관 출혈이 없었고, 위장관 출혈을 일으킬 위장관질환은 발견되지 않았는데, 폐렴이나 만성폐쇄성폐질환등의 전신 상태에 따른 스트레스성 위장관 출혈일 가능성이 있는지?
 [답변] 위장관 출혈 원인에 대한 검사를 시행하지 아니하여 위장관 출혈의 정확한 원인은설명할 수 없다.
 [질의] 호흡기질환관련 중환자실에 입원한 환자들에게 스트레스성 출혈성 위장관출현은 흔하게 볼 수 있는 소견인지?
 [답변] 호흡기질환 환자뿐 아니라 중환자실에 입원하는 거의 모든 환자에서 스트레스성 위장관질환은 흔하게 나타날 수 있다. 그래서 중환자실에 입원하는 거의 모든 환자들에게 스트레스성 위장관질환 발생을 예방하기 위한 위장약을 예방적으로 투여한다.
 [질의] 망인이 평소 호흡기질환이 위험요인이 된 폐렴의 발병 및 느린 호전으로 인한 장기간의 치료, 이에 병발한 스트레스성 위장관 출혈 등이 복합적으로 작용하여 호흡곤란, 심정지를 일으켜 사망하였을 가능성은 어떠한지?
 [답변] 기술한 내용에 동의할 수 없다.
 망인은 폐렴으로 입원하였고, 진폐증, 진폐합병증 및 만성폐쇄성폐질환이 있지만, 제출된흉부사진 및 폐기능검사결과지를 참고하면 진폐증, 진폐합병증 및 만성폐쇄성폐질환에 의해폐렴이 발병 또는 악화되었다고 볼 수 없고, 폐렴의 치유나 완치를 느리게 하거나 어렵게하였다고 볼 수 없을 것으로 판단된다. 2017. 5. 31. 사망 당일 흉부사진은 이전에 비해 폐렴이 호전된 상태였다. 직접사인이 위장관 출혈로 기록되어 있지만 제출된 자료로는 정확한사망원인을 알 수 없다. 정확한 사망원인을 알 수 없으므로 진폐증, 진폐합병증, 호흡기계질환과 사망원인의 인과관계를 정확히 설명할 수 없다. 그러나 제출된 흉부사진 및 폐기능검사결과지를 참고하면 진폐증과 관련하여 사망하였을 것으로 판단되지 아니한다. 연령 등 자연경과적 요인, 음주력, 흡연력, 간질환 등 개인질환을 비롯한 업무외적 요인이 사망에 더중요한 요인으로 작용하였을 가능성이 크다고 판단된다.
 
 9) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과
 
 ○ 원고 측 질의
 [질의] 망인이 귀 병원에서 치료받은 기간?
 [답변] 2017. 4. 8.부터 2017. 5. 31.까지 입원치료를 받았다.
 [질의] 망인이 사망하기까지 호소하거나 진단된 증상?
 [답변] 심한 호흡곤란, 저산소증, 저혈압으로 인한 호흡부전 상태로 응급실을 경유 입원하여중환자실에서 인공호흡기 사용과 함께 집중치료를 받았다. 일반병실에서 기침, 객담, 상복부통증, 위장관 출혈 등 증상을 보였다.
 [질의] 망인이 치료받은 폐렴의 배양균(원인균)은? 폐렴의 발병기전은?
 [답변] 입원 시행한 객담 배양검사상 Klebsiella Pneumoniae 균이 동정되었다. 폐렴 발생기전은 동반된 폐질환(진폐증 폐기종 등) 및 전신질환 등으로 인한 불량한 전신상태에서 발생한것으로 사료된다.
 [질의] 망인의 흉부영상을 판독한 대한영상의학회의 소견은 망인에게 기관지확장, 기관지 내경의 불규칙한 협착, 전체적인 폐기종, 만성폐쇄성폐질환, 진폐증에 합병된 폐결핵의 가능성, 폐렴의 느린 호전과 동반된 만성기질화폐렴의 소견이 생각된다는 것인데, 동의하는지?
 [답변] 동의한다.
 [질의] 위와 같은 망인의 호흡기질환이 폐렴의 위험요인이 되었고, 호전 및 치유를 어렵게한 것으로 볼 수 있는지? 그 이유는 무엇인지?
 [답변] 망인의 호흡기질환이 폐렴의 위험요인이고, 치유를 어렵게 한 것으로 볼 수 있다. 기저 폐질환이 심한 환자는 항생제 약물치료만으로 치료가 잘 되지 않기 때문이다.
 [질의] 망인은 사망 전날 위장관 출혈이 발생하였는지? 위세척후 사망시까지 위장관 출혈이없었는지? 위장관 출혈을 일으킬 질환이 진단되었는지?
 [답변] 호흡곤란 및 객담 배출이 불량하여 6주 전 기관절제술을 중환자실에서 받은 상태로호흡을 유지하는 상태에서 사망 전날부터 갑자기 L-tube 통해서 위장관 출혈 소견을 보였고, 환자가 새벽에 급격히 상태 악화돼 사망하여 위장관 출혈을 일으킨 원인 질환을 확인하지 못하였다.
 [질의] 망인의 위장관출현은 폐렴이나 만성호흡기질환 등의 전신 상태에 따른 스트레스성위장관 출혈일 가능성이 있는지?
 [답변] 스트레스성 위장관 출혈일 가능성이 높다.
 [질의] 망인이 평소 호흡기질환이 위험요인이 된 폐렴의 발병 및 느린 호전으로 인한 장기간의 치료, 이에 병발한 스트레스성 위장관 출혈 등이 복합적으로 작용하여 호흡곤란, 심정지를 일으켜 사망하였을 가능성?
 [답변] 망인의 평소 동반된 질환들이 복합적으로 작용하여 사망에 중요요인으로 작용하였을가능성이 높다.
 [질의] 귀 병원의 사망진단서 소견은 (가) 직접사인 위장관 출혈(진폐증), (나)(가)의 원인 폐렴인데, 진폐증 또는 그 합병증이 사망의 원인인 이유와 사망에 이른 경과?
 [답변] 진폐증, 폐기종, 기관지 확장증 등의 평소 가진 폐질환에 의한 폐렴의 발생 및 치료지연, 장기간의 입원치료 중 발생한 스트레스성 위장관 출혈이 복합적으로 작용하여 사망에이른 것으로 사료됨.
 
 [인정 근거] 갑 제4호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장, ○○○○○○○장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이법원의 ○○○○○○○○의료원장, ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 산업재해보상보험법 제91조의10은 “분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐, 합병증 등’이라 한
 다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다”고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 “법 제91조의10에따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다”고 규정하고 있다.
 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).
 2) 앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 진폐, 합병증 등과 망인의 사망 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
 ① 불분명한 사망원인
 망인의 사망원인에 대하여, ㉮ ○○○○병원에서는 ‘진폐증, 폐기종, 기관지 확장증 등 평소의 폐질환으로 인한 폐렴 발생, 폐렴 치료 지연, 장기간의 입원치료 중 발생한 스트레스성 위장관 출혈’이 복합적으로 작용하였다고 보았다. 그러나 ㉯ 직업성폐질환연구소는 ‘사망 당시 망인에게 위장관 출혈이 없었기에 위장관 출혈은 사망과 무관하고, 사망 2개월 전에 확인된 폐렴은 호전 중이었던데다 사망 전날 시행된 동맥혈가스분석검사에서도 이상이 확인되지 않았기에 폐렴 또한 사망의 직접적인 원인이 될수 없는데, 폐렴의 경과와 별개로 임상경과에 급격한 변화가 있으면서 비디오투시 연하검사에서 연하곤란 소견이 확인되었던 점을 보면 사망하기 2개월 전부터 뇌경색이반복되다가 사망할 당시에도 뇌경색으로 사망한 것일 가능성이 있다’고 보면서, ‘정확한 사망원인은 알 수 없지만 망인은 뇌경색으로 인해 사망하였을 가능성이 높고, 사망원인과 진폐는 무관하다’는 취지의 의견을 내었다. ㉰ 서울특별시 ○○의료원도 ‘망인은 폐렴으로 입원하였지만, 진폐증, 진폐합병증 및 만성폐쇄성폐질환에 의해 폐렴이 발병 또는 악화되었다고 볼 수 없고, 사망 당일 흉부사진을 보면 폐렴은 호전 중인 상태였으며, 사망진단서에 직접사인이 위장관 출혈로 기록되어 있으나 제출된 자료로는 정확한 사망원인을 알 수 없다’고 보면서도 ‘진폐증과 관련하여 사망하였을 것으로는 판단되지 않는다’는 취지의 의견을 내었다. ㉱ ○○○○○○○도 망인이 사망할 무렵에는폐렴이 느리게 호전되는 상태였다고 보았다.
 이러한 점을 종합하여 보면, 현재 제출된 증거들만으로는 망인의 사망원인이 무엇인지 특정할 수 없어, 망인의 사망과 진폐증 등 사이의 상당인과관계를 인정할수 없다.
 ② 폐렴의 발병ㆍ악화에 대한 진폐증 등의 기여 불분명
 망인이 폐렴으로 인한 치료과정에서 장기간의 입원치료를 거치면서 전신쇠약또는 스트레스성 위장관 출혈 등을 원인으로 하여 사망함에 따라, 망인의 사망에 폐렴이 상당 부분 기여를 하였다는 가정하에 살펴보더라도, 다음과 같은 사정들을 보면 망인의 사망과 진폐증 등 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없는 것은 마찬가지이다.
 원고는 망인의 진폐증이 사망 무렵 진폐병형 제4형 또는 복잡형 진폐증으로악화되었다고 주장한다. 그러나 ○○○○○○○는 ‘2015. 5. 19. ○○병원에서 촬영한흉부 고해상도 CT 판독결과에 대음영에 관한 기술이 있기는 하나, 영상자료에서는 대음영 소견이 보이지 아니하여 그 근거를 알 수 없다’, ‘망인의 흉부영상자료를 검토하여 본 결과 망인의 진폐증 관련 영상 소견은 2015. 3. 16.부터 2017. 5. 31.까지 큰 변화를 보이지 아니하였고, 진행성 거대섬유화증의 소견 또한 보이지 아니하였으며, 망인의 진폐증은 단순 진폐증이었다’라는 취지의 의견을 내었는바, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
 ○○○○○○○가 망인의 흉부영상자료를 보고 ‘기관지확장증, 기관지 내경의협착, 폐기종, 폐결핵, 만성폐쇄성폐질환’ 소견을 낸 것에 대하여, ○○○○○○○○의료원은 위와 같은 질환들이 폐렴의 위험요인이고, 폐렴의 치유나 완치를 느리게ㆍ어렵게할 수 있는 요인이 된다고 보면서도 ‘폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이다. 위험인자로 유아, 어린이, 65세 이상 노인, 질환이 있거나 면역력이 저하된 경우, 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를 사용하는 만성폐쇄성폐질환 환자, 흡연 등이 있다’, ‘제출된 흉부사진 및 폐기능검사결과지를 보면 진폐증 등 및 만성폐쇄성폐질환에 의해 폐렴이 발병 또는 악화되었다고 볼 수 없고, 폐렴의 치유나 완치를 느리게ㆍ어렵게 하였다고 볼 수 없다’고 보았다.
 ○○○○병원에서 ‘폐렴 발생기전은 동반된 폐질환(진폐증 폐기종 등) 및 전신질환 등으로 인한 불량한 전신상태에서 발생한 것으로 사료된다’는 의견을 내기는 하였으나, 진폐증 등이 폐렴 등 다른 질병에 좀 더 취약한 상태를 만들 수 있다는 일반적인 가능성은 인정할 수 있을지라도, 망인이 장기간의 음주력ㆍ흡연력을 보유한 고령자라는 점을 고려하여 보면, 망인의 연령 등 자연경과적 요인, 음주력, 흡연력, 개인질환 등의 요인이 폐렴 발병 및 사망에 더 크게 개입하였을 가능성을 배제할 수 없다.현재 제출된 증거들만으로는 망인이 앓았던 진폐증 등이 일반적인 가능성을 넘어서 망인을 사망에 이르게 한 원인이 되었다고 볼 수 있을 만한 사정을 찾아보기 어렵다.
 3. 결론
 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 재판장 판사 판사1
 판사 판사2
 판사 판사3