재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2013구단10484,1심-대법원,2015두41029,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2012. 12. 5. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 최초 요양
1) 원고는 주식회사 ○○버스에서 근무하는 시내버스 기사이다. 원고는 2010, 5. 16. 10:50경 봉걸레로 버스 바닥을 물청소 하던 중 미끄러져 뒤로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당했다.
원고는 이 사건 사고로 입은 '요추부 염좌, 흉추 제12번-요추 1번간 수핵탈출증, 요추 제2-3번간 수핵탈출증(이하' 승인 상병'이라 한다)'에 대하여 피고로부터 2010. 5. 16.부터 2011. 7. 31.까지 요양승인을 받았다.
2) 원고는 요양종결 후 2011. 8. 30. 피고에게 장해보상청구를 하여 '국부에 신경 증상이 남은 사람'으로 장해등급 제14급 제10호를 받았다.
나. 원고의 재요양신청 및 피고의 불승인처분
1) 원고는 2012, 11. 28, 피고에게 '증상악화로 인한 수술적 치료'가 필요하다며 재요양을 신청하였다.
2) 피고는, 2010. 5. 18.과 2012. 10. 22.에 촬영한 MRI 자료를 비교할 때 특별히 증상이 악화된 소견이 보이지 않고, 요양 종결 후 업무에 복귀하였으며, 이후 특별히 증상의 악화 소견은 볼 수 없어 재요양 대상에 해당되지 않는다는 이유로, 2012. 12. 5. 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분' 이라 한다)을 하였다.
3) 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2013. 4. 25. 기각결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1, 2호증, 을 제5호증의 1, 4의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 2012. 10. 17.경 시내버스를 운전하여 지하철 공사 구간을 지나던 중 차량이 덜컹거려 허리에 심한 충격을 받았고, 이로 인하여 증상이 악화되어 수술 등 적극적인 치료가 필요하게 되었다. 그러므로 원고의 재요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 '관련 법령' 기재와 같다.
다. 인정사실
갑 제2호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재(가지번호가 있는 경우 이를 포함한다. 이하 같다), 제1심 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 당심의 ○○○○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음 각 사실이 인정된다.
1) 의학적 소견
가) 원고의 주치의 소외1(○○○○병원)
① 재요양신청서상의 소견(2012. 11. 26.)
최초 승인 상병에 대한 보존적 치료에도 호전이 없어 치료를 종결하였다가 증상이 악화되어 수술적 치료(디스크 제거술)가 필요함
② 진단서(2012. 12. 17.)
임상적 추정 병명은 '요추골 추간판 전위'로, 요추 2-3번 및 흉추 12-요추 1번간 추간판 탈출증이 확인됨. 2010년 MRI와 2012년 MRI상에서 더 악화된 소견은 없으나, 증상 악화됨을 호소함, 신경 압축(neural compression)이 오래 지속되면서 생기는 증상의 악화로 생각되고, 보존적 치료로 증상호전 기대하기 어려운 상태로 수술적 치료를 요함.
나) 피고의 자문의사
① 자문의사 1 : 제출된 요부 MRI(2010. 5. 18. 및 2012. 10. 22.)를 비교할 때, 특별히 증상이 악화된 소견이 보이지 않고, 2011. 7. 31.까지 요양 후 업무 복귀하였으며, 그 이후 특별히 종결된 상병의 악화나 증상 악화 소견은 볼 수 없으므로 재요양 대상은 아닌 것으로 판단됨
② 자문의사 2 : 치료 후 2011. 7. 31. 요양 종결하고 후유장해(통증)에 대한 보상을 받은 환자로서, 치료종결 시에 비해서 2012. 10. 22. MRI상 특별히 악화된 소견을 확인할 수 없어 재요양 타당하지 않음
2) 제1심 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 2010. 5. 18.자, 2012, 10. 22.자, 2013. 6. 4.자 각 요추부 MRI 영상을 비교하면, 영상학적으로 악화 소견 없고, 원고가 호소하는 통증은 주관적인 통증으로 판단됨
- 영상학적으로 악화 소견이 없는 것으로 볼 때, 이전에 지급한 장해보상금 안에 이미 그 내역이 포함되어 있다고 보아야 할 것임
- 피감정인의 수핵탈출증의 정확한 발병시점은 알 수 없고, 오래 전부터 기왕증이 있었던 것으로 보이며, 추간판의 퇴행성 변화로 발생했다고 판단됨. 요통 및 우측 하지 방사통을 호소하고 있으나, 그 외 신경학적인 이상 소견은 없음
- 허리의 충격을 충분히 흡수할 수 있는 쿠션이 있는 버스를 운전하여 지하철 공사 구간을 지나는 업무형태만으로 수핵탈출증을 악화시켰다고 보기 어려울 것으로 판단됨
- 신경압축이 오래 지속된다고 해서 반드시 증상이 악화되는 것은 아니고, 꾸준한 운동과 자기관리 등으로 증상 없이 지내는 경우도 많이 있음
3) 당심의 ○○○○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 추간판 탈출증 발병시점 : 2010. 5. 18. MRI 소견상 퇴행성 병변의 소견으로 발병시점은 외상시점인 2010. 5. 16. 이전에 발병하였다고 봄이 타당할 것으로 사료됨
- 통증이 재발하였다고 모든 경우 수술이 요한다고 볼 수는 없을 것으로 사료됨
- 현재의 증상은 제12흉추-제1요추간 및 제2-3요추간 탈출증이 연관성은 있다고 볼 수 있고, 2010. 5. 18. 촬영한 MRI와 2013. 6. 4. 촬영한 MRI는 뚜렷한 악화나 완화의 소견은 확인되지 않음
3) 수술의 실시
원고는 2013. 6. 5. ○○○○병원에서 추간판 탈출증(요추골 추간판 전위)에 대한 수술을 받았다.
라. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두762 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 살펴본 사실 및 갑 제1, 3호증, 을 제1 내지 3호증, 제1심 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 당심의 ○○○○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지에 의하면 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 재요양을 신청한 상병은 '요추부 염좌, 요추 2-3번간 수핵탈출증, 흉추 제12번-요추1 수핵탈출증'으로 승인 상병과 동일하고, 원고의 주치의를 비롯한 이 사건 기록상의 의학전문가들이 일치하여 MRI상으로는 승인 상병이 더 악화된 것으로 보이지 않는다는 의견을 피력하고 있는 점, ② 원고는 요통 및 우측 하지 방사통을 호소하면서 재요양을 신청하였는데, 이는 승인 상병의 증상으로, 요양종결 시 이와 같은 통증을 사유로 이미 장해등급을 받은 점, ③ 수술이 통증완화에 도움이 되는지 명확하지 아니하고, 원고의 주치의도 '수술 후 증상이 남을 수 있다'고 설명하였으며, 실제로 원고는 수술 후 실시된 신체감정(제1심 법원의 신체감정촉탁에 따른 것)시에도 여전히 요통 및 우측하지 방사통을 호소한 점 등을 종합할 때, 기존의 승인 상병이 요양종결 후 악화되었다고 보기 어렵고, 상태의 호전을 위해 수술을 할 필요가 있다거나 또는 수술을 함으로써 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기도 어렵다.
따라서 원고의 재요양신청을 승인하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.
3. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2