요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누22500,2심-대법원,2013두6251,3심
【주문】원고의 청구를 기각한다.
소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 1. 30.경 ○○○○ 주식회사에 목구조물 시공기술자로 채용되어 용인시에 있는 이하생략 건축현장(이하 '이 사건 건축현장'이라 한다)에서 근무하던중 2009. 2. 28. 이 사건 건축현장에서 창호문을 옮기다가 창호문에 목과 어깨부위 등이 눌리는 사고를 당하여 2009. 3. 30. 피고에게 요양급여신청을 하였고, 피고는 2009. 4. 3. 원고에 대하여 '경추부, 요추부, 무릎 염좌'를 상병명으로하여 요양승인결정을 하였다.
나. 원고는 2009. 4. 17. 위 사고로 인하여 '경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증, 요추 제4-5번, 요추 제5번-천추 제1번간 추간판탈출증'이 발생 내지 악화되었다는 이유로 피고에게 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2009. 4. 22. 원고에게 '신청 상병 부위에 재해로 인한 급성악화, 파열 소견이 없는 다발성 퇴행성 병변으로서 재해와 무관하다'는 이유로 위 추가상병신청을 불승인하는 처분을 하였다.
다. 이에 원고는 피고를 상대로 위 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 2010. 5. 27. 청구기각판결이 선고되었으나(광주지방법원 2009합2757호), 항소심에서는 2011. 5. 19. '위 불승인처분 중 경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증에 대한 부분을 취소한다'는 판결이 선고되었고(광주고등법원 2010누1094호), 2011. 8. 18. 피고의 상고가 기각되어(대법원 2011두13446호) 위 항소심판결이 확정되었다.
라. 한편 원고는, 2009. 3. 7. 창호를 옮기던중 바닥에 돌출되어 나온 쇠파이프에 걸려 넘어지면서 창호문 모서리에 목을 심하게 다치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '경추부 및 요추부 염좌, 경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번 추간판탈출증, 요추 제4-5번, 요추 제5번-천추 제1번간 추간판탈출증'이 발생하였다고 주장하며 2010. 3. 3.경 피고에게 요양급여신청을 하였고, 피고는 2010. 3. 29. 원고에게 '경추부 및 요추부 염좌'에 대하여는 요양승인처분을하고 '경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번 및 요추 제4-5번, 요추 제5번-천추 제1번간 추간판탈출증'에 대하여는 요양불승인처분을 하였다.
마. 그 후 피고는 위 확정판결의 취지에 따라 2011. 9. 1. 원고에게 경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증에 대하여 요양승인처분을 하였다.
바. 그러자 원고는 이 사건 사고로 인한 경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여도 위 확정판결 및 신체감정서를 근거로 승인해달라는 취지로 2011. 10. 7. 피고에게 요양급여신청(이하 '이 사건 요양급여 신청'이라 한다)을 하였으나, 피고는 2011. 10. 21. 원고에게 '기존승인 상병으로 추가적인 상병신청은 적절하지 못하고 위 확정판결의 효력은 2009. 2. 28. 재해 관련 추가상병 불승인처분에 한정된다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 갑 제1, 3, 4, 7호증, 갑 제5호증의 1, 2, 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 공사현장에서 2009. 2. 28.과 2009. 3. 7. 두 번의 사고를 당하여 이 사건 상병이 발병하였으나, 이를 승인받지 못하여 2009. 2. 28.자 사고로 인한 '경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증'의 추가상병에 대하여 행정소송을 통하여 승인을받게 되었으므로, 2009. 3. 7.자 사고로 인한 이 사건 상병도 요양승인이 되어야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 위 행정소송에서는 다음과 같은 증거가 제출되었다.
○ ○○대학교 oo한방병원 작성의 2009. 4. 13.자 소견서
병명 '경추의 염좌, 경추의 추간판탈출증, 요추의 염좌', 발병일 '2009. 2. 28.', 향후 치료의견 '2009. 2. 28. 집을짓는 작업 중 다쳐서 목과 어깨부위 통증등의 증상을 호소하여 2009. 3. 19.부터 치료중'
○ ○○한방병원 작성의 2009. 6. 1.자 소견서
병명 '경추부 염좌, 제3-4번, 제5-6-7번 경추간 수핵탈출증', 진단일 '2009. 4. 29.', 급성파열소견은 없으나 경추부 수핵탈출증은 목에 무리한 작업 등으로 인하여 악화가능성이 있다.
○ 신체감정촉탁에 의하여 원고를 감정한 ○○대학교 ○○○○병원 신경외과전문의 작성의 2011. 3. 11.자 신체감정서
2009. 2. 28. 및 2009. 3. 7. 문짝에 깔리는 사고 이후 증상 발생하였음. 사고 후 경추 및 요추 부위 염좌로 치료받았으며 2009. 4. 15. 시행한 척추MRI상 경추 퇴행성 변화와 경추 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증 및 요추 퇴행성 변화가 관찰되고 퇴행성 기왕증을 인정해야하며 사고 기여율은 경추부위에 한하여 약50% 추정된다. 기존질환의 악화요인으로 사고가 기여할 것으로 판단된다.
2) 위 행정소송의 항소심 법원은, 2009. 2. 28.자 사고경위와 이 사건 건축현장에서 상당한 무게의 창호를 반복적으로 운반하여 온 원고의 업무내용에 비추어 원고의 목부분에 상당한 압력이 가하여졌을 것으로 보이는 점, 위 ○○대학교 ○○○○병원 신경외과전문의 작성의 신체감정서와 ○○한방병원 작성의 소견서의 내용 등 제반사정을 종합하면 경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증은 2009. 2. 28.자 사고를 비롯한 이 사건 건축현장에서의 원고의 반복된 업무수행으로 인하여 기존의 퇴행성 질환이 급속히 악화되어 증상이 발현된 것으로 판단하여 앞서 본 바와 같이 판결하였다.
3) 피고는 위 판결확정 후 2011. 9. 1. 원고에게 경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증에 대하여 요양승인처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
살피건대, 위 인정사실에 의하여알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 위 소견서와 신체감정서는 2009. 2. 28.자 사고로 인한 상병과 이 사건 사고로 인한 상병을 구분하지 않고 그 작성 당시의 원고의 상태를 종합적으로 판단하여 작성된 것인 점, 위 항소심 법원도 2009. 2. 28.자 사고 직후의 원고의 상태만을 평가한 것이 아니라 위와 같은 소견서와 신체감정서의 내용 및 원고의 업무내용을 고려하여 이 사건 상병이 2009. 2. 28.자 사고를 비롯한 이 사건 건축현장에서의 원고의 반복된 업무수행으로 인하여 기존의 퇴행성 질환이 악화되어 증상이 발현된 것으로 판단한 점, 원고가 2009. 2. 28.자 사고 후 이 사건 사고 발생전에 진단 및 치료를 받은 기록이 없어 2009. 2. 28.자 사고로 인한 상병과 동일부위에 발생한 이 사건 사고로 인한 상병을 구분하는 것이 사실상 불가능한 점, 2009. 2. 28.자 사고로 이미 경추간판탈출증이 발생한 것으로 인정되었는데 그로부터 일주일 후 발생한 사고로 다시 경추간판탈출증이 발생하였다는 것은 이론상 받아들이기 어려운 점등을 종합하면, 이 사건 요양급여신청은 결국 이미 요양승인된 상병에 대하여 추가상병신청을 한 것에 해당하므로 받아들일 수 없다.
따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1