요양비 부지급 처분 등 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2018. 5. 3.자 진료계획일부불승인처분 및 2018. 6. 27.자 요양비(간병비)부지급처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2017. 5. 13. ○○○○요양병원에서 간호사로 근무하던 중 업무상 재해를 당하여 '방출성 요추 골절(제4요추체)'로 요양승인을 받아 요양을 하였다.
나. 원고는 2017. 7. 31. 피고에게 원고가 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제6호 소정의 '골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'에 해당한다는 이유로 2017. 5. 17.부터 2017. 7. 17.까지에 대한 요양비(간병비) 청구를 하였고, 피고는 "보조기 착용 및 외출기록 등에 비추어 2017. 6. 23.까지만 간병비를 지급함이 타당하다."라는 이유로 2017. 5. 17.부터 2017. 6. 23.까지에 한하여 간병비를 지급하고, 나머지 기간에 대하여는 간병비를 지급 하지 않기로 하는 결정을 하였다. 원고는 2017. 9. 27. 간병비 일부 부지급처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 12. 21. 원고의 심사청구를 기각하였다.
다. 원고는 2018. 6. 7. 다시 피고에게 2017. 5. 17.부터 2017. 7. 17.까지에 대한 요양비(간병비) 청구를 하였으나, 피고는 2018. 6. 27. 원고에 대하여 "의학적 자문 결과 '○○대학교 ○○○병원 간호진행기록상 2017. 5. 17.부터 2017. 6. 23.까지 3등급 간병비 지급이 타당하다.'라는 소견으로, 이는 2017. 7. 31. 접수하여 기지급 받은 간병비 청구 당시의 의학자문 결과와 동일하다."라는 이유로 2017. 6. 24.부터 2017. 7. 17.까지에 대한 간병비를 부지급하기로 하는 결정(이하 '이 사건 간병비부지급처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 간병비부지급처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 9. 14. "보조기 착용 후 보행 가능한 시점을 고려할 때 2017. 5. 17.부터 2017. 6. 23.까지 3등급 간병비를 지급하는 것이 타당하다."라는 피고 본부 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 심사청구를 기각하였다.
마. 원고는 2018. 4. 20. ○○대학교 ○○○병원을 통해 피고에게, 물리치료를 하며 치료 관찰을 할 필요가 있다는 이유로 요양(통원 치료) 예상기간을 2018. 5. 3.부터 2018. 8. 2.까지로 하는 진료계획서를 제출하였다. 피고는 2018. 5. 3. "2018. 6. 4.까지 통원 치료 후 증세 고정을 이유로 요양 종결함이 타당하다."라는 자문의사회의의 심의 소견에 따라 원고에 대하여 2018. 5. 3.부터 2018. 6. 4.까지만 요양기간연장을 승인하고, 나머지 기간에 대하여는 요양기간연장을 불승하는 내용의 진료계획 일부불승인처분(이하 '이 사건 진료계획일부불승인처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 이 사건 진료계획일부불승인처분에 불복하여 심사청구를 하였고, 피고는 2018. 7. 11. "원고가 2017. 5. 13. 발생한 재해로 인해 '방출성 요추 골절(제4요추체)'에 대한 요양승인을 받아 수술적 가료 없이 1년 이상 약물치료 및 물리치료 등 보존적 치료를 시행한 상태로, 위 상병과 관련하여 특이할 만한 증상 악화 소견은 관찰되지 않으며, 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 뚜렷한 상병상태의 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단되므로, 증상이 고정된 상태로 2018. 6. 4.까지 요양 후 치료 종결한 것은 타당하다."라는 ○○○○○○○○○○위원회의 심의결과에 따라 원고의 심사 청구를 기각하였다.
사. 원고는 2018. 7. 23. 재심사청구를 하였으나, ○○○○○○○○○○위원회는 2018. 10. 11. 원고의 재심사청구를 기각하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증, 을 제2, 3, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 간병비부지급처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 2017. 6. 24.부터 2017. 7. 17.까지 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태였으므로, 위 기간에 대한 간병비가 지급되어야 한다. 그럼에도 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 간병비부지급처분을 하였는 바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제6호는 "간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에게 제공한다."라고 규정하고 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 을 제1호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 진료기록감정의는 "일반적으로 골절의 완전유합은 수상 후 약 3개월이 되어야 이루어지고, 수상 후 약 1개월부터는 약간의 보행이 가능하나, 적극적인 직장생활 및 일상생활은 삼가야 한다."라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ② 원고는 2017. 5. 17. ○○대학교 ○○○병원에 입원하여 침상안정을 하며 치료를 받다가 2017. 6. 24.부터 흉요추보조기(TLSO)를 착용한 후 침상을 벗어나 스스로 거동을 한 것으로 보이고, 원고의 양팔과 양다리에 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없을 정도의 기능상 문제가 있었던 것으로 보이지는 않는 점, ③ 원고는 2017. 6. 30. 외박을 한 것을 비롯하여 퇴원 전까지 수차례에 걸쳐 외출, 외박을 한 점, ④ 진료기록감정의는 "골편의 방출성 골절이고, 골절 부위가 체중부하가 많이 걸리는 제4요추임을 고려할 때, 수상 후 약 2개월간 간병인이 필요할 것으로 사료된다."라는 의학적 견해를 제시하고 있으나, 앞서 본 바와 같이 원고가 수상 후 2개월이 되기 전에 흉요추보조기 (TLSO)를 착용하여 스스로 거동을 하고 외출, 외박까지 한 정황에 비추어, 위 견해를 그대로 받아들이기는 어려운 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 2017. 6. 24.부터 2017. 7. 17.까지 사이에 '방출성 요추 골절(제4요추체)'로 인해 일상 생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 간병비부지급처분은 적법하다.
3. 이 사건 진료계획일부불승인처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 2018. 6. 4. 이후에도 계속적인 치료를 통하여 의학적인 치료효과를 기대할 수 있는 상태에 있었다. 그럼에도 피고는 이와 다른 전제에서 2018. 6. 4. 원고의 증상이 고정된 것으로 보아 이 사건 진료계획일부불승인처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 을 제5호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 진료기록감정의는 "방출성 요추 골절(제4요 추체)로 인한 증상이 고정되었으므로, 2018. 6. 4.까지 요양 후 치료를 종결하는 것이 타당하다."라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있는 점, ② 진료기록감정의의 위 소견은 피고 자문의의 소견과도 일치하는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들 만으로는 원고가 2018. 6. 5.부터 2018. 8. 2.까지 기간 동안 방출성 요추 골절(제4요추체)의 증상을 호전시키기 위해 치료를 계속할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 진료계획 일부불승인 처분은 적법하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1