재요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누395,2심-대법원,2009두13481,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2006. 4. 24. 원고에 대하여 한 재요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 버스운전기사로 근무하던 2001. 2. 12. 버스승강장에서 정차 중 반대편 차선에서 오던 봉고차량이 앞서 가던 승용차의 후미를 추돌하는 순간 그 충격으로 승용차가 중앙선을 넘어 원고의 버스 전대 쪽을 들이받는 교통사고를 당하여 '제4-5요추간 추간판탈출증, 좌 제5요추-제1 천추간 신경근증, 요추부 염좌, 흉벽부 좌상'의 상병으로 요양치료를 받다가 2004. 3. 31. 치료종결을 하였고, 2004. 3. 16. 장해등급을 8급 2호로 판정받았다.
나. 원고는 '요양기간 중 ○○○○병원에서 제4-5요추간 척추기기 고정술 및 유합술을 시술받았으나 제4척추경에 삽입한 나사못의 이완으로 통증이 증가되자 2006. 3. 24. ○○대학교 ○○의과대학 ○○○○병원에 진단을 의뢰한 결과 "2003년 수술 당시 제4-5 요추간 추간판탈출증에 대한 감압술 및 유합술을 시행하였으나 기존의 퇴행성 병변이 있는 제3-4요추간을 유합하지 않아 제3-4요추간의 불안정이 증가되었고 제4척추경에 삽입한 나사못의 이완으로 통증이 더 증가되어 제3-4-5요추간 유합술이 요구된다"는 소견을 받았다'는 이유로, 2006. 4. 7. 피고에게 제3-4-5요추간 유합술에 대한 재요양과 함께 제3-4요추간 불안정증에 대하여 추가상병으로 승인해 달라는 취지의 요양신청서를 제출하였다.
다. 이에 피고는 2006. 4. 24. '① 제3-4요추간 각도의 차이가 10도 이하로서 제3-4요 추간 불안정성을 인정할 수 없고, ② 현재 제4요추의 나사못의 이완이 인정되는 상태이므로 제4-5요추간 기기고정술은 인정된다'라는 의학적 소견을 근거로 제4-5요추간 유합술에 대해서만 재요양승인을 하고, 제3-4요추간 불안정증에 대해서는 추가상병불승인을 하였다(이하 제3-4요추간 유합술에 대한 재요양일부불승인 처분부분과 추가상병 불승인 처분부분에 대하여 '이 사건 처분'이라 한다).
[증거] 다툼 없는 사실, 갑3, 갑4-1, 을1, 을2, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 원고의 요추 상태에 대하여 ○○대학교 ○○의과대학 ○○○○병원의 소견과 다른 견지에서 한 이 사건 처분은 부당하여 위법하다는 취지로 주장한다.
나. 인정사실(의학적 소견)
(1) 원고의 주치의
㈎ 2003년 ○○○○병원에서 제4-5요추간 추간판탈출증에 대한 감압술 및 유합술을 시행하였으나 기존의 퇴행성 병변이 있는 제3-4번 요추간을 유합하지 않아 제3-4 요추간의 불안정이 증가되었고 제4척추경에 삽입한 나사못의 이완으로 통증이 더 증가 되어 제3-4-5요추간 유합술이 요구된다(진단서).
(나) 원고는 2006. 2. 13. 3개월간 지속된 요통 및 간헐적인 대퇴전면부의 통증을 호소하였는데, 굴곡 및 신전시의 촬영에서 6mm 정도의 전이가 제3-4요추간에서 나타나 위 통증의 양상과 일치하였다. 기존 수술부위의 제4요추 척추경 나사못의 이완이 뚜렷하여 수술을 결정하였고, 수술 소견상 우측 척추경 나사의 이완이 심하고 유합이 이루어지지 않았으며, 제3-4요추간의 불안정이 육안으로 구분될 정도로 과도하게 있었다 (사실조회 결과).
㈐ 한편, 퇴원요약서의 주요수술 및 경과란에는 'L3, 4 사이의 instability'라고 기재되어 있고, 그 정도 등에 대해서는 기재되어 있지 않다.
(2) 원처분기관의 자문의
㈎ Dynamic study상 제3-4요추간 angle의 차이가 10°이하로서 제3-4요추간 불안정 증은 인정할 수 없어 추가상병 인정할 수 없고, 현재 제4요추의 나사못 이완이 인정되는 상태로 제4-5요추간 척추기기고정술 및 유합술은 인정된다(자문의 1).
㈏ 요추부의 역동사진 등을 분석한 결과 제3-4요추간에 신경근의 압박현상이 없으며, 굴곡 및 신전 역동사진에 의하면 제3-4요추간의 angle의 차이가 10°로서 AMA 기준인 15°에 미달하므로 불안정성이 인정되지 않아 수술을 시행할 이유가 없으나, 제4요추에 삽입한 척추경 나사못의 이완이 있어 골이식술 및 재고정술을 시행함이 타당하다(자문의 2).
(3) ○○○○병원 특별진찰의 소견
제3-4요추간 경도의 불안정증이 의심되나 역동적 단순방사선 촬영상 평가되는 제3-4요추간 운동범위는 수술을 요하는 정도의 불안정증이라고 사료되지 않으며 기기고정술 후 기기이완이 인접분절의 불안정증을 유발시키지 않았을 것으로 사료된다.
(4) ○○대학교 ○○병원장
㈎ 제3-4요추는 퇴행성 변화를 동반한 경미한 불안정성이 있는 상태이고, 추체높이의 감소나 골편의 척수강 내로 침범도 없으며, 수술적 고정이 필요하다고 보기는 어렵고, 임상증세를 고려해야 한다.
㈏ 척추기기고정술은 수술 전에 척추의 불안정성이 확인된 때와 수술시 광범위한 감압술로 불안정성이 예상될 때, 불안정성 척추골절이 있을 때 등에서 시행한다.
㈐ 원래 척추고정술 시행하고 시간이 지나거나 무리가 가면 고정한 마디의 상·하 관절에 무리가 가기 때문에 퇴행성 변화가 고정하지 않은 사람보다 상·하 관절에 빨리 나타나는 것이 고정술의 단점이라고 할 수 있다. 따라서 제4척추경의 나사못이 직접적으로 불안정성을 유발시키지는 않았다고 판단된다.
㈑ 제4-5요추간에는 수술 후 상태로 제4요추의 척추경 나사못 2개 중 하나가 이완된 상태로 있다.
[증거] 갑4-2, 을3-1 2, 을4~6, 을9의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 신체감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○의과대학 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시 하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되어야 하므로(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 원고의 재요양 신청상병 및 추가상병이 인정되기 위해서는 당초 요양상병으로 인하여 제3-4요추간의 척추불안정증이 발병 또는 악화되었음이 의학적으로 인정되어야 할 것이다.
그런데 원고의 주치의도 제3-4요추의 척추불안정증이 기존의 퇴행성 병변이라는 소견을 제시하고 있으며, 더구나 원고의 주치의를 제외하고는 제3-4요추의 상태가 척추 불안정증에 해당하지 않는다거나 경도에 불과하여 수술을 요할 정도는 아니며, 제4요추의 나사못의 이완이 직접적으로 인접분절의 척추불안정증을 유발시키지는 아니하였다는 데에 피고의 자문의, 특별진찰의사, 진료기록감정촉탁의사의 의학적 소견이 모두 일치하는 점, 원고의 주치의는 제3-4요추간의 불안정이 육안으로 구분될 정도로 과도한 상태라는 소견이나, 퇴원기록지의 주요수술 및 경과기록에서는 제3-4요추 사이의 불안정성 소견만을 언급했을 뿐 그 정도에 대해서는 아무런 표시를 하지 아니하여 이에 대한 객관적인 자료나 근거가 없을 뿐 아니라, 원고의 주치의는 직접 수술을 집도한 의사로서 위 수술의 정당성을 지지할 수밖에 없는 입장에 있어 객관적인 의견을 제시하기는 어려울 것으로 보여 그 신뢰성이 떨어지는 점 등을 종합하여 보면, 제3-4요추의 척추불안정증은 경미해서 수술을 요할 정도라고 할 수 없을 뿐 아니라, 당초의 제4-5요추 추간판탈출증의 치료과정에서 삽입된 제4척추경의 나사못의 이완 또는 제 4-5요추의 척추기기고정술과 제3-4요추의 척추불안정증 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 할 수도 없다.
따라서 제4-5요추간 유합술에 대해서만 재요양승인을 하고, 제3-4요추간 불안정증 및 유합술에 대해서는 재요양 내지 추가상병을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결 론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1