최초요양급여 일부 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 9. 4. 원고에게 한 최초요양급여 일부 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 일용직 근로자로서 2017. 6. 16. 강원 철원군 이하생략에 소재한 지하 약 2.6m 깊이의 오수관로 작업을 하던 중 포크레인 버켓이 떨어져 원고의 머리 부위 등을 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 그 후 원고는 '경추 3-4번간 추간판 외상성 파열, 뇌진탕, 좌측 어깨 염좌, 경추 염좌'의 각 상병을 진단받고, 2017. 7. 3. 피고에게 위 각 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.
다. 그러나 피고는 2017. 9. 4. 위 각 상병 중 '뇌진탕, 좌측 어깨 염좌, 경추 염좌'에 대하여는 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하여 원고의 요양급여 신청을 승인하였으나, '경추 3-4번간 추간판 외상성 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양급여 신청을 승인하지 아니하는 결정(위 결정 중 이 사건 상병에 대한 원고의 요양급여 신청을 승인하지 아니하는 결정 부분만을 이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2017. 12. 5. 심사청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 2017. 12. 26. 재심사청구를 제기하였으나 2018. 4. 17. 재심사청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고가 이 사건 사고 발생일로부터 과거 10년 동안 목 부위의 상병으로 진료를 받은 내역이 없었던 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 상병은 단순한 퇴행성 병변으로 볼 수 없고 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고 주치의의 의학적 소견
가) ○병원 2017. 7. 3.자 산업재해보상보험 소견서
○ 상병명 : 경추 3-4번간 추간판 외상성 파열(주상병), 뇌진탕, 좌측 어깨 염좌, 경추 염좌(부상병)
○ 상병 상태에 대한 종합 소견 : 상기 병명을 주소로 내원하여 본원에서 2017. 6. 28. 경추 3-4번간 추간판 제거술 및 유합술 시행하였으며, 향후 지속적인 치료와 경과 관찰이 요할 것으로 사료됨.
나) ○병원 2017. 9. 8.자 소견서
○ 상병명 : 경추 3-4번간 추간판 외상성 파열
○ 향후 치료의견 : 내원 후 보존적 치료 시행했으나, 증세 악화되는 양상 보여 수술을 결정함. 수술 소견상 섬유륜 및 후종인대 파열과 함께 수핵 탈출증(파열성) 소견 관찰됨. 특히나 파열성 수핵과 주위 조직과의 유착 소견은 거의 없는 상태임. 급성 수핵 탈출증(파열성)임을 알 수 있었음.
다) 이 법원의 ○병원장에 대한 사실조회결과
○ 경추 3-4-5번 추간판 음영 감소 및 후종인대 비후 소견이 MRI에서 관찰 됨. 다만, 퇴행성이 중증도의 심한 상태는 아니었고, 원고의 나이를 고려해보면 심한 상태는 아니었음.
○ MRI상 경추 3-4번의 심한 돌출 소견으로 보여 파열성 수핵 탈출증이라는 확진이 없었으나, 수술 소견상 섬유륜 파열 및 후종인대 파열에 따른 파열성 수핵 탈출증의 소견 보였고, 소량의 아급성 출혈 소견 보임.
○ 원고의 증상이 일반 수핵 탈출증에 비해 매우 심하였고, 수술 소견상 파열 소견 보임.
○ 원고의 경추 3-4번 추간판이 만약 퇴행성으로 파열이 되었다면, 통증으로 인하여 일상생활에 제한이 있었을 것이므로, 이 사건 사고 이전에 경추부에 대한 치료 내역이 있을 것이라고 사료됨.
2) 피고 원처분기관 자문의의 의학적 소견
2017. 6. 23. 경추부 MRI 검토상 횡단면 소견에서 경추 3-4-5-6번의 다발성 경추부 협착증 및 추간판 음영의 감소, 후종인대의 비후 등으로 보아 퇴행에 의한 진구성 병변으로 판단됨.
3) 피고 본부 자문의의 의학적 소견
MRI상 경추 3-4번에 추간판 탈출증이 확인되며, 추간판 탈수 현상 등 퇴행성 병변이 동반되어 있으나, 급성 소견을 시사하는 섬유륜 파열 및 추간판 탈출 부위에 고음영 변화 등이 동반되어 있음. 수진이력이 확인되지 않고, 의무기록상 Hoffmann sign 양상, DTR +++/+++, 보행장애 등 척수증을 시사하는 소견이 동반된 점 등을 고려할 때, 경추 3-4번 추간판 탈출증은 재해와 상당인과관계가 있다고 판단됨.
4) 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견
○ 이 사건 사고 이후 촬영된 경추 MRI(2017. 6. 23.)상 경추 3-4번간 중심성 추간판 탈출증이 관찰되나 외상성 병변은 관찰되지 아니함. 해당 집도의 사실조회회신서에 언급한 아급성 출혈 소견이나 전종인대 파열 소견 관찰되지 아니하였고, 해당 병원 영상의학과 전문의 판독지에도 외상성 병변에 대한 언급은 없었으며, 퇴행성 경추 척추증 소견이 서술되어 있었음.
○ 급성 외상성 추간판 파열이라 가정해도 원고와 같이 신경학적 이상 소견이 없을 경우 건강보험심사평가원고시상 6주간의 적극적 보존적 치료에도 불응하는 경우 경추 추간판 제거술 및 유합술을 인정하고 있어 원고의 경우 증상 발현 후 12일 만에 시행한 경추 추간판 제거술 및 유합술은 의학적으로나 건강보험심사평가원고시상 적응증에 해당하지 않음.
○ 피고 원처분기관 자문의의 의학적 소견에 동의함.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 갑 제2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료 기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 앞서 든 증거 및 위 인정사실에 더하여 갑 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인한 외부적 충격으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 봄이 상당하므로, 이 사건 상병의 발병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
1) 이 사건 사고는 상당한 중량의 포크레인 버켓이 원고의 머리 및 어깨 부위를 충격한 사고로서, 이 사건 사고로 인하여 원고의 머리 및 어깨 부위에는 강한 외부적 충격이 가하여졌을 것으로 충분히 추단할 수 있으며, 피고 역시 이러한 이유에서 '뇌진탕, 좌측 어깨 염좌, 경추 염좌'의 각 상병에 대하여는 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정됨을 이유로 원고의 요양급여 신청을 승인한 것으로 보인다. 특히 이 사건 상병이 원고의 요양급여 신청을 승인받은 경추 염좌와 동일한 부위의 상병인 점 등을 고려하면, 이 사건 상병의 발병에 있어서도 위와 같은 외부적 충격이 그 원인으로 작용하였을 가능성이 높다.
2) 만일 이 사건 상병이 퇴행성 변화에 의하여 발병한 것이라고 한다면, 원고는 이 사건 사고 발생 이후 경추 3-4번간 추간판 제거술 및 유합술을 시술받아야 했을 정도로 경추 3-4번 추간판의 상태가 상당히 악화되어 있었고, 더욱이 생략 생인 원고는 이 사건 사고 발생 당시 만 62세로서 자연적인 노화의 영향으로 이 사건 상병이 발병할 수도 있는 연령이었던 만큼, 원고는 이 사건 사고 발생 이전에 이미 경추 부위에 관련된 상병으로 치료받았을 가능성이 높다. 그러나 원고에 대한 2007. 8. 31. 부터 2017. 8. 31.까지의 건강보험 요양급여내역 등을 살펴보면, 원고는 이 사건 사고 발생일 이전에 경추 부위에 관련된 상병으로 치료받은 내역이 없었고, 단지 이 사건 사고 발생 이후에 원고의 주치의 병원(○병원)에서 이 사건 상병을 진단받은 후 2017. 6. 28. 경추 3-4번간 추간판 제거술 및 유합술을 시술받은 사실을 인정할 수 있을 뿐이다.
3) 앞서 본 바와 같이 이 사건 상병과 관련하여, 원고 주치의는 급성 수핵 탈출증(파열성)이라는 의학적 소견을 제시한 바 있고, 피고 측 자문의들 중 피고 본부 자문의 역사 MRI상 원고의 경추 3-4번 부위에 일부 퇴행성 병변의 소견이 발견되기도 하였지만, 섬유륜 파열 등 급성으로 보이는 소견 역시 동반되어 있다는 의학적 소견을 제시하였다.
4) 이 사건 상병과 관련하여, 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 본 바와 같이 원고 주치의의 의학적 소견과는 다르게, 이 사건 사고 이후 촬영된 경추 MRI상 경추 3-4번 부위에 외상성 병변 및 아급성 출혈 소견 등이 관찰되지 아니하였다는 의학적 소견을 제시하였다. 그런데, ① 원고 주치의는 원고의 내원 이후 비교적 장기간 동안 환자인 원고를 직접 관찰함과 아울러 추간판 제거술 및 유합술을 시술하는 과정에서도 이 사건 상병의 상태를 직접 확인한 후 파열성 수핵 탈출증 및 아급성 출혈이 발견되었다는 등의 의학적 소견을 제시한 것인 점, ② 반면에, 위 진료기록 감정의는 이 사건 사고 이후 촬영된 경추 MRI 자료만을 근거로 위와 같은 의학적 소견을 제시한 한계가 있었던 점, ③ 원고 주치의 역시 MRI상으로는 원고의 경추 3-4번 부위에 대하여 파열성 수핵 탈출증의 확진을 할 수 없었으나, 수술 소견상으로 파열성 수핵 탈출증의 소견이 발견되었다는 의학적 소견을 제시한 점 등을 고려한다면, 위 진료기록 감정의의 의학적 소견만으로 이 사건 상병의 발병이 이 사건 사고와 무관한 퇴행성 병변이라고 단정하기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1