추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 9. 13. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 10. 1. ○○○○○○○ 주식회사에 채용되어 위 회사가 운영하는 대형할인마트 ○○○○점에서 상품 진열·정리 업무를 수행하던 중, 2013. 9. 초경 무거운 상품을 반복적으로 진열하다가 왼쪽 손목 인대가 부어 오르는 등 통증이 발생하였고 계속된 업무 수행으로 인하여 오른쪽 손목까지 통증이 생기는 등 업무상 재해를 당하였다. 이후 원고는 2013. 12. 2.경 양측 완관절 건초염에 대하여 최초요양승인을, 2014. 4. 10.경 우측 손목 삼각섬유연골복합체 파열에 대하여 추가상병 요양승인을 각 받아 요양을 하였다.
나. 원고는 2017. 8. 21. 피고에게 '복합부위통증증후군'(CRPS, 이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 추가상병으로 승인해 줄 것으로 신청하였으나, 피고는 2017. 9. 13. 원고에게 "이 사건 상병에 관한 진단 심의표상 이 사건 상병 인정 기준을 충족시키지 아니하여 추가상병에 해당하지 아니한다."는 이유로 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제14호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 업무상 재해로 인해 양측 완관절 건초염 및 우측 손목 삼각섬유연골골복합체 파열에 대하여 요양을 한 이후에도 계속하여 손목 부분에 통증이 심해지는 등 증상이 악화되었고, 결국 이 사건 상병이 발병되기에 이르렀다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해로 인하여 발병된 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 주치의였던 ○○○대학교 ○○병원 의사는 2015. 12. 10. 및 2015. 12. 21. 원고에 대하여 이 사건 상병으로 진단하는 내용의 소견서 및 진단서를, ○○병원 의사는 2016. 3. 30. 원고에 대하여 같은 취지의 내용이 포함된 진단서를 각 작성해 주었다. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관한 추가상병 승인 신청을 하면서 ○○병원 의사가 2017. 6. 30. 작성한 소견서(갑 제13호증)를 제출하였는데, 위 소견서에는 다음과 같은 취지의 내용이 기재되어 있다.
- 진단명 : 이 사건 상병
- 만성 신경통으로 통증을 오랫동안 방치해 두어 내신경세포에 변성이 생겨서 나타나는 증상으로 고혈압, 당뇨처럼 완치가 어렵고, 조그만 통증에도 과민하게 느낄 수 있기 때문에 치료를 받으면서 증상을 조금씩 줄어가며 생활해야 하는 상태이다.
2) 피고 자문의사회의 소속 자문의들의 소견은 다음과 같다.
○ 자문의 1
- 증상 : 원고가 호소하는 감각 이상(감각 과민), 피부색 변화, 부종, 운동역 감소는 환자 문진을 통해 확인하였음.
- 징후 : ① 감각 이상은 이질통이 있지만 우측 손목 주위에만 국한되어 있으며, 근전도검사(EMG)/신경전도검사(NCS)에서 정상이므로 비해당 소견임.
② 혈관 이상과 연관된 징후는 없으며, 삼상골스캔도 정상이므로 비해당 소견임.
③ 좌측 팔에 비해 우측 팔에 부종은 관찰되나, 우측 손목 승인 상병에 따른 후유증으로 판단됨.
④ 운동 또는 이영양성 변화와 관련된 징후는 없고 골밀도검사(BMD)도 정상이므로 비해당 소견임.
○ 자문의 2
- 증상 : 원고는 4가지 증상 모두를 호소하고 있음.
- 징후 : ① 감각 이상은 이질통이 있지만 우측 손목 주위에만 국한되어 있으며, 근전도검사/신경전도검사에서 정상이므로 비해당 소견임.
② 혈관 이상과 연관된 징후는 없고, 삼상골스캔도 정상이므로 비해당 소견임.
③ 우측 팔(전완부)의 부종은 관찰되나, 우측 손목 승인 상병에 따른 후유증으로 판단됨.
④ 운동 또는 이영양성 변화 : 비해당
○ 자문의 3
- 증상 : 4범주 중 총 4범주에 해당
- 징후 : 4범주 모두 비해당
○ 자문의 4
- 증상 : 원고가 호소하는 감각 이상(감각 과민), 피부색 변화, 부종, 운동역 감소는 환자 문진을 통해 확인하였음.
- 징후 : ① 감각 이상은 이질통으로 우측 손목 주위에만 국한되어 있고 전기검사에서는 정상이므로 비해당 소견임.
② 혈관 이상과 연관된 징후는 없으며, 스캔 정상이므로 비해당 소견임.
③ 좌측에 비해 우측 팔은 부종으로 관찰되나 이는 우측 승인 상병에 따른 후 유증으로 봄.
④ 운동 또는 이영양성 변화와 관련된 징후는 없고 골밀도검사도 정상이므로 비해당.
3) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장 및 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과에 따른 의사들의 소견은 다음과 같다.
가) ○○병원 의사의 소견
- 본원 최초 내원 시 원고 진술상 2015. 12. 10. ○○○대학교 ○○병원에서 이 사건 상병 진단을 받았음. 다만 2014.경 및 2015.경 수술로 인한 것인지의 여부는 내원 당시의 상황 만으로 인과 관계를 규정 짓기에는 어려울 것으로 사료됨.
나) ○○○대학교 ○○병원 의사의 소견
- 진료기록상 통증이 심해지고 증상이 악화되는 등 예민한 통증이 지속되나 이 사건 상병의 정확한 진단 기준에 부합하는지 명확히 알 수 없음.
- 진료기록상 내용으로 원고의 2014.경 및 2015.경 수술과 이 사건 상병 사이에 인과관계를 확인할 수 없음.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 각 증거, 갑 제10 내지 13호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장 및 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제49조는 기존의 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나 기존의 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 '추가상병'에 대한 요양급여를 신청할 수 있도록 규정하고 있다.
이 사건 상병은 비교적 최근에 의료계에 알려져 그 발병원인과 기전을 정확하게 알지 못하여 진단과정에서 환자의 주관적인 증상에 많이 의존할 수밖에 없는 질환이다. 따라서 객관적인 요건과 증상을 지나치게 요구할 경우 실존하는 질환을 진단하지 못할 가능성이 있지만 반대로 환자의 주장에만 의존하면 다른 질환을 이 사건 상병으로 오진할 가능성도 매우 높다. 또한 그 증상의 다양성과 모호함으로 인하여 이 사건 상병을 진단하는 기준도 의학발전에 따라 달라져 왔고, 현재는 의학계가 ○○○○○○학회(○○○○)에서 제정한 기준을 통용하고 있다. 그러나 이 또한 절대적인 것은 아니어서 위 기준에 의하더라도 의사마다 동일한 환자에 대한 이 사건 상병 진단 여부가 달라질 수 있으므로 환자의 주관적인 증상과 객관적인 징후를 종합하여 신중하게 진단할 필요가 있다.
이 사건에서 살피건대, 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고의 주치의였던 ○○○대학교 ○○병원 의사 및 ○○병원 의사가 원고에게 이 사건 상병이 진단된다는 취지의 소견서 및 진단서 등을 작성하여 주기는 하였으나 원고가 호소하는 증상에 기초하여 의견을 제시한 것으로 보일 뿐 원고가 이 사건 상병의 ○○○○○○학회에서 정하고 있는 구체적인 진단 기준에 부합하는지 여부를 확인한 후 의견을 제시한 것으로는 보이지 않는 점, ② 이 사건 상병은 감각 이상, 혈관 이상, 부종 또는 발한 이상, 운동 또는 이영양성 변화에 대하여 증상과 징후를 나누어 해당 여부를 판단하여야 하는데, 원고의 경우에는 원고가 호소하는 증상이 대체로 위 기준을 충족시키기는 하나 객관적인 근전도검사, 신경전도검사, 삼상골스캔, 골밀도검사에서 이 사건 상병에 부합하는 객관적인 징후가 나타나지 아니한 점 등을 고려하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 상병이 발병 되었다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
따라서 이와 같은 전제에서 원고의 추가상병 승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1