민원인 - 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분의 효력(「국민건강보험법」 제53조 관련) (법령해석례, 법제처)
공포일: 2016.03.25 / 시행일:

「국민건강보험법」 제53조제3항 및 같은 법 시행령 제26조에 따르면 국민건강보험공단은 가입자가 1개월 이상 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있되, 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외함)가 6회 미만인 경우에는 그러하지 아니한바,보험료를 6회 이상 체납하여 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분을 받은 가입자가 체납한 보험료 가운데 일부를 납부하여 총체납횟수가 6회 미만이 된 경우, 국민건강보험공단은 다시 보험급여를 실시하여야 하는지?< 질의 배경 >○ 민원인은 「국민건강보험법」 제53조제3항 각 호의 보험료를 6회 이상 체납하여 국민건강보험공단으로부터 보험급여제한처분을 받은 자로서, 급여제한을 받고 있는 상태에서 기존에 체납한 보험료 가운데 일부를 납부하였고 이로 인하여 총체납횟수가 6회 미만이 되었음.○ 이에 민원인은 「국민건강보험법」 제53조제3항 단서에서 “이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외한다”고 규정하고 있으므로 기존의 급여제한처분은 실효되어야 하는 것이 아닌지를 소관부처인 보건복지부에 질의하였느데, 보건복지부로부터 체납한 보험료를 완납할 때까지 계속 급여를 제한할 수 있다는 답변을 받자, 이에 이견이 있어 직접 법제처에 법령해석을 요청함.

보험료를 6회 이상 체납하여 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분을 받은 가입자가 체납한 보험료 가운데 일부를 납부하여 총체납횟수가 6회 미만이 된 경우에도, 국민건강보험공단이 다시 보험급여를 실시하여야 하는 것은 아닙니다.

「국민건강보험법」 제53조제3항 각 호 외의 부분 본문에서는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 같은 항 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다고 규정하고 있고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서에서는 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외함)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다고 규정하고 있습니다.한편, 「국민건강보험법 시행령」 제26조제1항에서는 법 제53조제3항 각 호 외의 부분 본문에서의 “대통령령으로 정하는 기간”을 1개월로, 같은 조 제2항에서는 법 제53조제3항 각 호 외의 부분 단서에서의 “대통령령으로 정하는 횟수”를 6회로 각각 규정하고 있는바,이 사안은 보험료를 6회 이상 체납하여 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분을 받은 가입자가 체납한 보험료 가운데 일부를 납부하여 총체납횟수가 6회 미만이 된 경우, 공단은 다시 보험급여를 실시하여야 하는지에 관한 것이라 하겠습니다.먼저, 「국민건강보험법」 제53조제3항에서는 보험료 체납을 보험급여제한처분의 사유로 정하면서, 가입자가 1개월 이상 보험료를 체납하였을 것을 그 처분의 적극적 요건으로(같은 항 각 호 외의 부분 본문 및 같은 법 시행령 제26조제1항), 이미 납부된 체납보험료를 제외한 월별 보험료의 총체납횟수가 6회 미만이 아닐 것을 소극적 요건으로(같은 항 각 호 외의 부분 단서 및 같은 법 시행령 제26조제2항) 각각 명시하고 있는데, 그러한 요건들이 갖추어졌는지 여부는 처분 당시를 기준으로 판단되어야 합니다. 따라서, 공단은 처분 당시에 가입자의 보험료 총체납횟수가 6회 이상인 경우에는 급여제한처분을 할 수 있다고 할 것입니다.그리고, 「국민건강보험법」 제53조제3항 각 호 외의 부분 본문에서는 “체납한 보험료를 완납할 때까지” 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다고 규정하여 체납보험료의 완납을 체납자의 보험급여수급권 회복에 관한 요건으로 정하고 있으므로, 급여제한처분을 받은 체납자의 보험급여는 체납보험료가 완납되지 않는 한 재개될 수 없다고 할 것입니다. 이와 달리 체납보험료가 완납되지 않더라도 총체납횟수가 6회 미만이 되기만 하면 보험급여가 재개된다고 보는 것은 이와 같은 「국민건강보험법」 제53조제3항의 문언에 반할 뿐만 아니라 법령에서 정하고 있지 않은 보험급여의 재개 사유를 해석으로 창설하는 결과가 되어 타당하지 않다고 할 것입니다.또한, 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 급여제한처분을 받은 가입자가 요양기관으로부터 보험급여를 수령한 경우 공단은 같은 법 제57조제1항에 따라 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득으로 징수하여야 하는데, 같은 법 제53조제6항제1호에 따르면 예외적으로 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우에는 그 보험급여가 정당한 것으로 인정되어 부당이득으로 징수되지 않게 되는 점에 비추어 보더라도, 「국민건강보험법」은 체납보험료의 완납을 급여제한처분을 받은 체납자의 보험급여수급권 회복에 관한 일관된 기준으로 설정하고 있다고 할 것입니다.아울러, 국민건강보험도 본질상 보험에 속하는 이상 다른 보험제도와 마찬가지로 보험재정의 건실성과 보험의 사회성 및 도덕성을 유지하는 것이 필요한 바 「국민건강보험법」상의 급여제한규정은 가입자가 보험공동체에 대한 책임을 이행하지 않는 데 대한 제재로서 존재하는 것이라는 점과(헌법재판소 2003. 12. 18. 선고 2002헌바1 전원재판부 결정례 참조) 「국민건강보험법」 제53조제3항에 대한 특례로서 같은 법 제53조제5항에서는 보험료 체납으로 인하여 급여제한처분을 받았더라도 같은 법 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 다시 보험급여를 할 수 있다고 규정하여 체납한 보험료를 일시에 완납해야 하는 부담에서 체납자가 벗어날 수 있는 길을 열어주고 있으므로 체납한 보험료를 완납하기 전까지는 계속 급여를 제한할 수 있도록 하는 것을 가입자에게 부당하게 가혹한 처사로 볼 수 없다는 점도 이 사안을 해석하는 데 있어서 고려할 필요가 있습니다.이상과 같은 점을 종합해 볼 때, 보험료를 6회 이상 체납하여 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분을 받은 가입자가 체납한 보험료 가운데 일부를 납부하여 총체납횟수가 6회 미만이 된 경우에도, 공단이 다시 보험급여를 실시하여야 하는 것은 아니라고 할 것입니다.