중증요양상태등급변경및간병료부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 2020. 8. 3.에 한 중증요양상태등급변경 및 간병료지급대상 제외처분, 2020. 8. 14.에 한 간병료 부지급 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 1. 9. 사업장에서 계단을 급히 올라갔다 내려온 직후 심한 어지러움과 마비증상이 발생하여 ‘뇌경색’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다.) 진단을 받았고 위 상병으로 업무상 재해 승인을 받아 요양치료를 받은 후 중증요양상태등급 제2급제5호을 받게 되었다.
나. 피고는 2020. 8. 3. 원고에 대한 상병보상연금 지급시작일로부터 2년이 지난 경우로서 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다.) 제66조, 같은 법 시행령 제64조 제2항에 따라 수급권자인 원고의 중증요양상태 등급변동 여부를 직권으로 확인한 결과 자문의사회의 심의소견에 따라 원고의 중증요양상태 등급을 제3급제3호로 변경하면서 2020. 7. 29.부터 간병비 지급대상에서 제외하는 처분을 하였고, 같은 달 14. 원고의 요양비(간병료)(2020. 7. 29.부터 같은 달 31.까지 기간) 청구에 대하여는 부지급처분을 하였다(이하 피고의 위 각 처분을 모두 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다.).
다. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2020. 11. 30. 위 심사청구가 모두 기각되었다.
이에 원고는 다시 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2021. 6. 2. 이를 기각하는 재결이 내려졌다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
피고가 원고의 중증요양상태 등급을 제2급제5호에서 제3급제3호로 변경하고, 간병료 지급대상에서 제외하는 처분을 한 것은 원고의 상병상태 변경에 대한 객관적인 의학적 근거 없이 내려진 자의적인 처분으로 취소되어야 하고, 이를 전제로 한 피고의 간병료 부지급 처분 역시 모두 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
○ 주치의 소견(중증요양상태진단서): 2020. 5. 18, ○○병원

 
 
 
- 상병상태: 우측 편마비 상태로 보행 및 일상생활동작 수행에 장애가 있음
- 향후상태: 신경계통의 기능에 뚜렷한 장애가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람에 해당함

 
 
 
○ 피고 자문의 소견: 2020. 6. 24. ○○병원

 
 
 
- 비교적 의식 명료하나 우측 반신 부전마비(상지가 심함) 상태이며, 스스로 기립 및 보조기 이용하여 보행 일부가 가능한 상태임.
- 상병상태 확인을 위해 자문의사회의 상정 요함.

 
 
 
○ 피고 자문의사회의 심의소견: 2020. 7. 29.

 
 
 
- 명료한 의식상태, 인지기능의 유지, 우 반신 편마비(부전마비) 등의 증상을 보여 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람에 해당되는 것으로 판단되어 중증요양상태 3급3호에 해당

 
 
 
○ 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과

 
 
 
(감정서)
- 원고에 대한 우측상지 2등급, 하지 3등급 근력, 수정바델점수 73점(2019년부터)으로, 이는 경증의 일상생활 동작수행장애인 점 등에 비추어 원고는 중증요양상태등급 제3급제3호에 가깝다고 판단되고, 간병료 지급대상에서 제외된 것으로 보임.
- 2020년 8월부터 중증요양상태 등급을 하향변동하거나 타인의 간병을 받지 않아도 될 정도로 호전되었다고 판단할 수 있는 객관적이고 구체적인 의학적인 검사결과지는 발견되지 않음.
- 원고에 대한 2020. 5. 18. 뇌 MRI영상, 2021. 6. 28. 두부 MRI 영상에서 여전히 뇌경색증 후유증인 좌뇌기저부의 뇌연화증이 여전히 인지됨. 2020. 5. 15. GDS 3등급(경미한 인지장애), 한국판간이인지검사(MMSE-K)에 의하면, 전체점수 25점/30점 만점, 교정점수 25점으로 경도의 인지장애, 일상생활동작수행장애에 해당함.
- 위와 같은 상태에 비추어 볼 때, 원고는 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각, 망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람(2급5호)에 미치지 않지만, 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람으로 3급3호에 해당할 것으로 사료됨.
(사실조회 회신)
- 중증요양상태 등급과 관련하여 구별하는 주요한 의학적 기준은 자립보행으로 불가시 2급5호, 가능시 3급 3호
- 2016. 12. 7. 산재보험법상 진료계획서상 우측상지 2등급, 하지 3등급으로 증상호전되었다는 것이고, 2020. 6. 9. 진료계획서도 그러한바, 위 각 진료계획사들이 간병료 부지급의 객관적 증거에 해당함.
- 수정바델점수 73점으로 2016. 12. 7.부터 자립보행가능하여 간병료 지급대상에서 제외한 처분은 타당한 것으로 사료됨.

 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, ○○병원장(신경외과 교수 ○○○)에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지
라. 구체적인 판단
(1) 앞서 본 의학적 소견에 의하면, 원고는 2020. 7. 29. 기준으로 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람(2등급5호)에는 이르지는 않지만, 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람으로 중증요양상태등급 3급3호에 해당한다고 볼 수 있다.
(2) 이에 대하여 원고는 2016. 12. 6.부터 이미 원고의 우측 하지 근력등급이 2급에서 3급으로 변경되었고, 2020. 8.경에는 원고의 상태가 뚜렷하게 호전되었다고 볼 수있는 의학적이고 객관적인 근거가 없는 상황에서 원고의 중증요양상태 등급을 변경하고 간병료 지급대상에서 제외하는 처분을 하는 것은 신뢰보호원칙에 위반된다고 주장한다.
그러나 산재보험법상 중증요양상태등급의 적용시기는 같은 법 시행규칙 제52조에 의하여 중증요양상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서가 발급된 날부터 적용하는 것을 원칙으로 하고 있는데, 앞서 본 바와 같이 원고의 경우 2020. 5. 18. 위 진단서가 발급되었고, 주치의와 피고 자문의의 소견이 서로 일치 하지 않아 2020. 7. 29.에 이르러서야 피고의 자문의사회의에서 위 등급을 확인하게 되었다는 것인바, 위 진단서 발급 이전에 피고가 원고에 대하여 원고의 중증요양상태등급 유지에 관하여 어떠한 공적인 견해를 표명하였다고 보기는 어려우므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
마. 소결
따라서 이 사건 중증요양상태등급 기준에 따른 원고의 등급은 제3급제3호에 해당하고, 2020. 7. 29.부터 원고는 간병료 지급대상에 해당하지 않는다고 할 것인바, 이와 결론을 같이 하는 이 사건 각 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 각 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사