재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2014누507,2심
【주문】1. 피고가 2012. 7. 19. 원고에게 한 재요양불승인차분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 서울 양천구 소재 주식회사 ○○에서 근무하던 1997. 2. 19. 바닥 데크판 설치 작업을 하며 무리하게 바닥판을 들다가 요추부 부상을 입고, 그에 관하여 업무상 재해로 인정받아 요양급여 및 3차례에 걸친 재요양급여를 지급받다가 2012. 5. 22. 요양이 종결되었다.
나. 원고가 업무상 질병으로 요양을 신청한 상병들 중 [제4-5요추-제1천추간 추간판 탈출증，요추부 염좌, 황색인대 비대에 의한 제3-4요추 협착증，제3-4요추 관절 고정술 후 가관절]은 업무상질병으로 승인되었으나，[척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애，제5요추-제1천추간 신경근 유착증]은 불승인되었다.
다. 원고는 2011. 6. 22. ○○○○대학교의대병원에서 다음과 같은 내용의 진단을 받고，같은 달 28. 이를 근거로 [○○대학병원에서 제5요추-제1천추간 골유합술 및 후방 감압고정술이 필요하여 수술을 권고하였음]이라는 재요양 사유를 들어 재요양 신청(이하 '이 사건 재요양 신청'이라고 한다)을 하였다.
○ 병명 : 제5요추 신경근의 만성 다발신경증
제5요추-제1천추간 신경관 협착증
○ 치료소견 : 원고에 대한 근전도 검사에서 양측 제5요추 신경근의 만성 다발신경증으로 진단되고，방사선학적 검사 결과 타병원에서 시행한 제3-4요추 골유합술에 대한 골유합 부전 소견을 보이고 있어 상기 부위에 대한 2011. 6. 22. 전방경유 유합술 및 후방 나사못 고정술(제 3-4요추) 시행하였으며 골유합은 완성된 상태입니다.
원고는 현재 전에 수술하였던 제5요추-제1천추간 유착 및 신경공 협착증으로 다리 저림증，통증 및 근력저하가 지속되고 있는 상태입니다. 본 의료진의 판단으로는 수술적 치료(전방 경유 골유합술 및 후방 감압，고정술)가 필요할 것으로 판단됩니다.
라. 피고는 2012. 7. 18. 이 사건 재요양 신청에 대한 자문의사회의를 열고 [제5요추 -제1천추간 신경근 유착증은 2007. 11. 30. 불승인된 상병이므로, 불승인 상병의 수술을 위한 재요양은 타당하지 않다]는 자문의사들의 소견에 따라 2012. 7. 19. 이 사건 재요양신청을 불승인하였다(이하 위 재요양 불승인 처분을 '이 사건 처분'이라고 한다).
【인정 근거】 다툼 없는 사실，갑 제1 내지 6호증，을 제1 내지 15호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 재요양을 신청한 상병은 기승인된 상병의 파생질병으로서 인과관계가 인정되고 치유 당시보다 증상이 악화되었으며，그와 같은 증상 악화에 특별한 외부적 요인이 없으며 증상호전을 위해 적극적인 치료가 필요하고，그와 같은 치료를 통하여 통증 완화의 치료효과를 기대할 수 있으므로 이 사건 신청은 재요양의 요건을 모두 갖추었다. 따라서 이를 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 재요양의 요건
산업재해보상보험법 제51조，동법 시행령 제48조 제1항에 의하면 요양급여를 받은 자가 치유 후 재요양을 받기 위해서는 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있고，② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 직무 외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며，③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되고，④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다(이하 순서대로 '제1 요건'，제2 요건' 등으로 표현한다).
2) 이 사건의 경우
이 사건 재요양 상병이 위 각 재요양의 요건을 갖추었는지 여부에 관하여 본다. 우선 제1요건을 갖추었는지 여부에 관하여 살피건대, 원고가 재요양을 신청한 상병인 제5요추-제1천추간 신경관 협착증(이하 '이 사건 재요양 상병'이라고 한다. 원고는 제5요추 신경근의 만성 다발신경증에 관하여도 재요양 신청을 하였다고 주장하나 앞서 본 재요양 신청 사유에 비추어 원고는 이 사건 재요양 상병에 한하여 이 사건 재요양 신청을 한 것으로 보인다)이 이미 요양이 승인된 상병들의 파생 질환인 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제 1, 2，4, 5, 6호증의 각 기재，이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정 및 감정보완촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 충분히 인정되므로 이 사건 재요양 상병은 이 부분 요건을 갖추었다고 할 것이다(피고는 앞서 본 바와 같이 이 사건 재요양 상병이 2007. 11. 30. 불승인된 상병이라는 이유로 이 사건 처분을 하였으나，앞서 든 증거에 의하면 피고가 2007. 11. 30. 이 사건 재요양 상병에 관하여 불승인한 이유는 이 사건 재요양 상병이 기승인된 상병에서 파생된 것으로서 새로운 추가 상병이 아니고，추가 상병으로 인정하지 않는다고 하더라도 이 사건 재요양 상병에 의한 증상이 생긴다면 요양이 가능하기 때문인 것으로 보이는데，이 사건 재요양 상병이 원고의 기승인된 상병에 관한 수술 후 발생한 파생질환임이 분명한 이상 기불승인된 상병이라는 사유는 위 요건 구비 여부에 대한 판단의 기준이 될 수 없다).
다음으로 제2, 3, 4 요건을 갖추었는지 여부에 관하여 살피건대，갑 제 1, 2, 4, 5, 8호증，을 제13, 16, 17호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정 및 감정보완촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 각 사정을 종합하여 보면，이 사건 재요양 상병은 제2, 3, 4 요건도 갖추었다고 봄이 상당하다.
결국，이 사건 재요양 상병은 재요양의 요건을 모두 갖추었다고 할 것이므로，그에 대한 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
① 원고는 현재 척추수술실패증후군(척추수술 후에도 증상이 좋아지지 않고 통증이나 불편감이 지속적으로 나타나거나 수술 전보다 상태가 더 악화되는 질환군)으로 인정될 정도로 심한 통증 및 불편감을 겪고 있는데，그 원인에 대한 정밀한 진단은 아직 이루어지지 아니하였으나 척추수술실패증후군의 원인이 ㉮ 디스크가 완전히 제거되지 못하고 남아있거나 수술한 부위에서 재발되는 경우，㉯ 신경이 나오는 부위 즉 신경근 부위에 수술에 의한 유착，㉰ 다른 부위에서 디스크 발생 수술 후 척추관이 좁아져 생기는 척추관 협착증，㉱ 수술 후 척추 불안정 발생으로 인한 통증, ㉲ 심리적 요인 등인 점에 비추어 이 사건 재요양 상병은 원고의 통증 및 불편감의 원인 중 하나에 해당할 개연성이 크다.
② 이 사건 재요양 상병 부위의 물리적인 현상에 변경이 없다고 하더라도 이 사건 상병으로 인하여 통증 및 불편감이 심해졌다면 이는 증상의 악화로 볼 수 있다고 할 것인데，원고는 1997. 2. 19. 이후 수차례 수술과 치료를 하여 오면서 계속하여 증상이 악화되어 온 것으로 보이므로 현재는 증상의 고정상태로 보기 어렵고, 원고가 2012. 6. 9.부터 같은 달 17.까지 사이에 근로한 사실이 있기는 하나，일반적으로 그와 같은 짧은 기간 동안의 노동만으로 통증 악화의 외부적 요인이 된다고 보기는 어렵고，그 기간 동안 사고가 발생하는 등 통증 악화의 원인이 될 만한 외부적 요인이 있었다고 볼 만한 사정도 엿보이지 않는다.
③ 비록 원고의 제5요추-제1천추간 신경근 유착증 자체에 대하여 직접적으로 다시 박리，재수술，감압하는 치료가 필요하지 않다고 하더라도，원고는 현재 일반적 치료에 잘 반응하지 않을 정도로 심한 통증 및 불편감이 있어 일상생활이 힘들 정도이므로，그에 관하여는 원인에 대한 검증은 제대로 하지 못한 채 단순 진통제나 물리치료 등으로 시간만 끌고 유지만 하는 것보다는 정밀한 진단 및 보다 적극적이고 다양한 통증 치료를 통하여 위와 같은 심한 통증 및 불편감을 해소하거나 완화할 필요가 있다고 할 것이고，위와 같은 적극적이고 다양한 통증 치료를 통하여 통증으로 인한 불편감을 호전시킬 수 있을 것으로 보인다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2