요양급여신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누39720,2심-대법원,2011두15688,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 11. 4. 원고에게 한 요양급여신청 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○ 주식회사(이하 소외 회사'라 한다)에 입사하여 상무이사로 근무하면서 영업 및 관리 등의 총괄업무를 담당하여 오던 중 2008. 9. 16. 어지러움과 구토증세가 있었음에도 거래처인 주식회사 ○○○○ 대표이사에게 ○○○○지구 공사현장의 건설폐기물처리용역 수주와 관련하여 접대를 하고 귀가한 후 2008. 9. 17. 아침에 이상증세가 발생하여 ○○대학교 부속 ○○○○○병원에서 뇌 MRI촬영 결과 '급성 대뇌경색(우측 중대뇌동맥 영역)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받자 2008. 11. 4. 피고에게 산재요양승인 신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2009. 1. 15. 이 사건 상병을 유발할 정도의 과중한 업무로 보이지 않는 등 업무관련성이 낮은 것으로 판단되어 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 포함) 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 소외 회사의 상무이사로서 생산시설의 설치 점검, 장기미수채권 회수를 위한 거래업체 방문, 영업수주를 위해 찾은 접대와 술자리 등으로 인하여 과로와 스트레스를 받아오다가 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 업무내용 및 근무상황 등
(가) 원고는 1998. 11. 5. 건설폐기물 중간처리업체인 소외 회사에 영업부장으로 입사한 후 이 사건 상병 발병 당시에는 상무이사로서 건설 또는 재개발 현장의 건설폐기물처리업무를 수주받는 등의 영업 및 영업사원의 관리, 미수금의 관리 등 총괄업무를 담당하였는데, 소외 회사의 업무시간은 통상 07:30경에 출근하여 18:00경에 퇴근하도록 되어있었으나, 원고의 경우 영업 업무의 특성상 출근 후 30분가량 영업부 회의를 하고 현장으로 나가 업무를 수행한 후 현장에서 대표이사에게 보고하고 바로 퇴근하는 경우도 있어 출·퇴근과 관련한 자료는 남아 있지 않다.
(나) 한편, 소외 회사에서는 통상 연 4회(연말, 구정, 추석, 휴가 전) 정도 15일간의 기간을 정하여 장기미수금회수 대책모임을 갖는 한편 미수금회수 독촉을 하여 오고 있고, 2008, 9.경에는 추석상여금 지급과 관련하여 집중적인 장기미수금 회수를 추진하면서 장기미수금 10억 원을 원고를 비롯한 거래처별 영업사원 4명에게 할당하여 관리 및 회수 및 회수독촉을 하도록 하였는데, 원고는 이 사건 상병 발병 전인 2008. 9.초경 소외 회사의 장기미수금 중중 3억 원 정도를 배정받아 관리하는 업무를 수행하였고(2008. 9. 3.~12.까지 그 중 3,500만 원의 미수금을 회수할 수 있게 되었다), 그 외 상온아스콘 생산시설 설치와 관련한 업무, 소외 ○○○○ 주식회사(이하 ○○○○이라 한다)로부터 ○○○○지구 택지개발 공사현장의 건설폐기물처리용역의 수주와 관련한 영업활동등의 업무를 추진하여 왔다.
(다) 원고 이 사건 상병 발병 1주일 전인 2008. 9. 10.~12.까지 정상적인 업무를 수행하였고, 추석연휴 기간 중인 2009. 9. 13.~14.에는 건설폐기물처리용역 수주를 위한 영업활동 대상이던 ○○○○ 대표이사 겸 초등학교 동창인 소외1와 밤낚시를 하였으며, 다시 2008. 9. 16. 출근하였다가 오전에 위 소외1와 골프를 친 후 저녁에 다시 만나 21:30경까지 함께 술을 마시고 퇴근하였는데(위 각 접대비용이 소외 회사에서 지급되었다는 자료는 확인되지 않는다), 2008. 9. 17. 05:00경 좌측 편마비 등 이상 증세가 발생하여 119구급대에 의하여 이천시 소재 ○○병원을 경유하여 ○○대학교 부속 ○○○○○병원에 입원하여 이 사건 상병에 대한 진단을 받았다.
(2) 원고의 건강상태 및 생활습관 등
(가) 원고는 2002. 6. 6. ○○신경외과의원에서 척추-뇌저동맥 증후군으로, 2003. 2. 27. ○○○내과의원에서 상세불명의 가슴통증으로 치료받은 적이 있고, 2006년 건강검진결과에 의하면, 비만관리, 혈압관리, 체중조절 등의 소견을 받았다.
(나) 원고는 소주 3병 정도의 주량으로 일주일에 2회 정도 음주를 하여 왔고, 하루 4개피 정도의 흡연을 20년 정도 하여 왔다.
(3) 의학적 소견
(가) 주치의 (○○○○○병원)
- 뇌경색은 일반적으로 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연, 심장질환 같은 위험인자를 가진 환자에서 뇌혈관이 혈전이나 색전 등에 의해 막혀서 오고, 원고의 경우 업무상의 스트레스가 뇌경색 발병에 영향을 절대적으로 끼치지 않았다고 이야기를 할 수 없는 상황으로 생각됨.
- 현재까지 지식으로는 과로 및 스트레스는 뇌경색을 촉발시키는 요인이 아니라고 단정지을 수는 없다는 것이 정설임. 따라서 다른 뇌경색의 알려진 위험인자가 흡연밖에 없는 상황에서 과로 및 스트레스가 뇌경색 촉발의 요인으로 작용했을 가능성은 충분하다고 생각됨.
(나) 피고 측 질병판정위원회 소견
- 신청 상병을 유발할 정도로 일반인이 견디기 힘든 정도의 과중한 업무로 보이지 않으며, 과로나 급격한 상황 변화이기보다는 통상적인 업무활동으로 보여져 업무 관련성은 낮은 것으로 판단됨.
(다) 진료기록 감정의 (○○대학교 병원)
- 원고의 경우 뇌경색의 위험인자 중 고혈압, 당뇨, 심장질환은 뚜렷하게 보이지 않으며, 흡연력(4갑*년)과 음주, 비만 2단계, 총콜레스테롤 212mg/dl로 정상B(건강에 이상 없으나 자기관리 및 예방조치 필요)가 존재함.
- 원고의 경우 경동맥 초음파에서 죽상경화증을 발견할 수 있고, 뇌혈관이 전반적으로 좁아져 있는 상태로 미루어 혈전성 뇌경색과 색전성 뇌경색이 같이 동반되었을 가능성이 높음.
- 긴장 스트레스가 많은 경우 그렇지 않은 경우보다 2배 정도 뇌졸중 발생이 높다고 보고된 바 있음.
- 10여 년간 동일 업무를 수행하였고, 미수금 관리업무 역시 통상적으로 1년에 4회 정도 실시 해오던 업무로 뇌경색 발병에 지대한 영향을 끼쳤다고 보기 어렵다고 사료됨.
- 원고의 업무내용이나 과거력으로 보아 기존질환의 자연경과적인 악화에 의해 발병되었을 가능성이 크다는 의학적 소견이 대체로 타당하다고 사료됨.
[인정근거] 갑 제3 내지 12호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재, 증인 ○○○의 증언,이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○○○병원장, ○○○○○○공단 ○○지사장에 대한 각 사실조회 결과 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지,
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해간에 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 그러므로, 먼저 이 사건 재해 전에 원고가 이 사건 상병을 일으킬 정도로 업무상 과로를 하거나 스트레스를 받았는지 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고가 소외 회사의 상무이사로서 영업활동 및 미수금 관리 등의 총괄업무를 수행하면서 비록 통상적인 업무 이외에 소외1와 밤낚시를 하거나 골프를 치고 접대를 겸한 술자리를 가지기는 하였으나, 원고와 소외1의 친분관계, 접대행위의 내용 등에 비추어 위와 같은 행위는 업무와 사적인 여가활동의 영역이 혼재되어 있어 이를 업무와 관련된 행위라고 보기 어려울 뿐만 아니라 그 외 미수금관리 등의 업무 또한 원고가 소외 회사에서 지속적으로 해오던 통상적인 업무의 범위 내에 있었던 것으로 보이는 점 등에 비추어 원고의 업무가 이 사건 상병을 유발할 정도의 과로나 스트레스를 유발하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가사 원고가 이 사건 상병 발병 전에 어느 정도 과로나 스트레스를 받았다고 하더라도 앞서 본 일부 주치의나 이 법원 진료기록 감정의의 일부 소견만으로는 앞서 본 원고의 건강상태나 생활습관, 원고가 업무내용상 업무로 뇌경색 발병에 지대한 영향을 끼쳤다고 보기 어렵다는 진료기록감정의의 일부 소견 등에 비추어 이 사건 상병이 업무상 과로나 스트레스로 인하여 발병하였다거나 그로 인하여 기존질환이 자연적인 진행경과 이상 급속하게 악화된 것으로서 업무와 상당인과관계에 있다고 추단하기도 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1