요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 4. 15. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 6. 1, 김포시 ○○○사무소에 보일러기사로 채용되어 일했고, 2012.12. 1. 김포시 ○○○○사업소에 도로보수원으로 채용되어 일한 근로자로서, 2013. 2.19. 김포 ○○○병원에서 '좌측 슬관절 골연골 병변, 진단을 받고, 2013. 2, 26. '관절경적 연골 연마 성형술 및 변연 절제술을 시행받았다.
나. 원고는, 평소 슬관절에 부담이 되는 작업을 수행하여 슬관절에 병변이 발생하였다고 주장하면서, 2013. 3. 5. 피고에게 요양급여를 청구하였다. 이에 대하여 피고는, 원고의 평소 업무가 슬관절 부담 업무라고 보기 어렵고 골연골 병변이 뚜렷하지 않으며 원고가 동풍 병력이 있으므로 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로, 2013. 4. 15. 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 갑 제1, 2, 6호증, 을제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 2차 불승인 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 평소 수행한 도로보수작업과 제설작업은 무게가 25kg인 긴급보수제 포대와 염화칼슘 포대를 들어 차량에 싣거나 내리고 운반하는 '중랑물 취급업무가 포함되어 있어 슬관절에 부담을 주었을 뿐만 아니라, 원고는 2012. 12. 5, 제설작업 중 넘어져 좌측 무릎에 부상을 입었으며, 2013. 2. 19. 08:30경 도로보수제 포대를 들어 올려 차량에 싣다가 좌측 무릎에 극심한 통증이 발생하였다. 따라서 원고의 슬관절 병변은 슬관절 부담 업무와 작업 중 재해로 발병한 업무상 재해에 해당한다.
나. 관계법령 : 별지와 같다.
다. 의학적 소견
(1) ○○○병원에서 2013. 2. 21. 촬영한 자기공명영상(MRI)과 2013. 2. 26. 관절경 수술 소견을 종합하면, '좌측 슬관절 골연골 병변은 뚜렷하게 확인되지 않으며, '좌측 슬관절 내측 대퇴골 내과 관절연골 부분 손상 및 경골 내과 관절연골 부분 마모(좌측 슬관절 내측의 관절연골의 두께가 얇아진 상태)가 확인된다. 이와 같이 부분 손상된 위치는 서 있거나 걸어 다닐 때 대퇴골의 관절편과 경골의 관절면이 접촉하는, 다시 말해 그러한 자세에서 체중이 가장 크게 부하되는 부위에서 발생하였으며, 만성 퇴행성 관절염이라고 진단할 수 있다.
(2) 이러한 퇴행성 관절염은 1회성 부상보다는 장시간의 과사용으로 관절연골이 마모되어 발생한다. 이것의 1차적 발병원인은 나이(노화)이다. 중년 이후 나이를 거듭할 수록 퇴행성 병변은 서서히 증가하며, 이에 더하여 과사용을 하거나 과체중인 경우에는 진행속도가 빨라진다 그 밖에 슬관절의 변형이나 외상, 대사성 질환(류마티스성 관 절담 통풍성 관절염 등) 등에 의하 발병할 수 있다. 원고가 주장하는 바와 같은 평소 업무 또는 2012. 12. 5. 넘어진 재해도 이를 부분적으로 발생 또는 악화시켰을 가능성은 있다.
(3) 2013. 2. 21. 촬영한 자기공명영상에서 좌측 슬관절 후방십대인대 부분 파열이 관찰되며, 내측 반월상 연골 후각의 사선 파열은 확실하지 않다 원고는 2007, 2. 3.경 오토바이 운전 중 교통사고가 발생하여 우측 전완부 좌상 및 양측 하퇴부 좌상 진단을 받은 적이 있는데, 원고의 좌측 슬관절 후방십대인대 부분 파열은 위 교통사고와 관련성이 있어 보인다. 일반적으로 오토바이 교통사고에서는 슬관절에서 후방십자인대 손 상이 빈번하게 발생하나 관절연골이 손상되는 사례는 아주 희박하며, 원고의 관절연골부분 손상은 오토바이 교통사고에서 예측할 수 있는 관절연골 손상과는 발병 위치가 다르므로, 위 교통사고는 원고의 관절연골 부분 손상과는 직접적인 관련성은 없을 것 으로 보인다. 다만, 후방십대인대의 부분 파열 후 제대로 치료를 받지 아니하여 관절의 불안정 상태가 남아 있는 경우에는 퇴행성 관절염 악화에 일부 기여할 수 있다.
(4) 만약 족부에서 시작한 통풍이 슬관절까지 침습하였다면, 관절연골의 마모와 소실이 정상인에 비해 더 빠르게 진행할 수 있다. 그러나 원고의 경우 슬관절의 활액막염과 관절 삼출액의 증가 소견이 없었으며, 관절경 수술 당시에도 통풍 결절이 관찰되지 않았으므로, 통풍이 슬관절까지 침습한 것으로는 볼 수 없다.
(5) 원고는 키 188cm, 몸무게 92kg의 과체중이다. 과체중은 슬관절 관절연골 손상에서 과사용과 함께 중요한 발병원인이다. 몸무게가 1kg 늘어나면 슬관절의 부담은 약 3배 이상 늘어난다는 연구결과가 있다. 원고의 몸무게는 슬관절의 통증을 유발할 수 있다,
[인정근거] 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 및 사실조회 결과
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.
(2) 위 인정사실에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 원고의 슬관절 병변이 2012. 12. 5. 작업 중의 재해로 발병하였다거나 또는 신체부담업무에 의하여 슬관절 부위의 퇴행성 변화가 자연적 진행경과 이상으로 급속하게 진행된 결과라고 인정하기는 어렵다.
(가) 이 법원의 진료기록감정 결과에 의하면, 원고의 슬관절 병변은 만성 퇴행성 관절염이다. 비록 원고의 나이가 노화를 언급할 정도의 중년은 아니지만, 원고는 과체 중으로서 그것만으로도 퇴행성 관절염의 조기 발병을 유발할 수 있다.
(나) 갑 제12호증, 을 제7호증의 기재에 의하면, 원고는 2012, 12. 10. ○○○병원에 내원하여 외래진료를 받았는데, 당시 원고가 호소한 주된 증상은 '1개월 전부터 발 생한 요추부 통증'이었으며 '3~4일 전에 넘어져 좌측 무릎에 생긴 타박상을 부수적으로 호소하여, 의사는 요추부 통증에 관해서는 일정기간 물리치료를 시행하여 증상이 호전되지 않으면 자기공명영상을 촬영하기로 하고, 무릎의 타박상에 관해서는 별도의 치료 없이 향후 경과만을 관찰하기로 하였던 사실을 인정할 수 있고, 여기에 원고가 2012. 12. 5. 작업 중 넘어진 직후 의료기관을 내원하지 않았던 점, 위 날짜에 1일 외래진료를 받았을 뿐 더 이상의 진료를 받지 않았던 점을 종합하면, 2012. 12. 5. 작업 중 넘어진 재해는 그리 중하지 않았을 것으로 추정할 수 있으며, 넘어져 무릎에 타박상을 입은 정도의 경미한 부상이 퇴행성 관절염의 악화에 기여했을 것으로 추단하기는 어렵다.
㈐ 김포시 ○○○○사업소의 2013년 1월 작업일지(을 제5호증)에 의하면, 1개월 간 사용한 도로보수제는 작업자 1인당 4포대, 염화칼슘은 작업자 1인당 15.8포대에 불과한 사실을 인정할 수 있다. 즉, 작업자그인이 취급한 물량은 근무1일 평균 1포대에 불과하므로, 원고가 수행한 도로보수작업 및 제설작업이 전체적으로 슬관절에 부담을 주는 업무였다고 인정하기 어렵다, 뿐만 아니라, 원고가 슬관절 병변 진단 전까지 도로 보수원으로 일한 기간은 14개월 남짓에 불과하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소한 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1