추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주지방법원,2013구단1365,1심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2013. 5. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 1. 26. 전남 진도군 이하생략에 있는 ○○○○ ○○지점 ○○ 창고에서 하자보수작업을 마치고 사다리를 타고 내려오다가 돌풍으로 중심을 잃어 5 ~ 6m 높이에서 왼쪽으로 지면에 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 비장손상, 좌측 신장손상, 좌측 장골 분쇄골절, 좌측 비구와 전방지부 선상골절, 다발성 늑골골절, 외상성 혈기흉(이하 통들어 '최초 상병'이라고 한다)을 입고 이에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 최초 상병으로 요양하던 중인 2013. 4. 24. 피고에게, "원고가 이 사건 사고로 인하여 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 복합파열, 좌측 슬관절 전방 십자인대 완전파열, 좌측 슬관절 후방 십자인대 부분파열, 좌측 슬관절 십자인대의 염좌 및 긴장(이하 통톨어 '이 사건 추가상병'이라고 한다)을 입은 사실이 추가로 진단되었으므로 이에 대하여 2013. 4. 26.부터 2013. 5. 9.까지 경과관찰 및 수술이 필요하다"면서, 추가상병 승인 및 입원요양 진료계획을 신청하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2013. 5. 9. 원고에게, "MRI상 슬관절 전방 십자인대 파열과 내측 연골판 파열이 확인되나, 원고가 재해일로부터 3개월이 경과된 후 이 사건 추가 상병에 대한 증상을 호소하였고, 최초 관련 상병에 대한 진단 치료 당시 이 사건 추가 상병에 관한 임상소견이 없었으며, 방사선 사진상 위 추가상병에 대하여 퇴행성 병변이 진행되어 있음이 밝혀졌으므로 이 사건 사고와 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다"는 이유로, 원고의 추가상병 승인 신청을 불승인하고 입원 진료계획 신청기간을 통원으로 변경하여 승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4 내지 6호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
이 사건 추가상병은 최초 상병과 마찬가지로 이 사건 사고로 말미암아 발생한 것인데, 원고는 최초 상병으로 골반 견인술의 치료를 받아 침상생활을 하였기 때문에 하지 에 체중의 부하가 걸리지 않아 단순히 통증만을 느끼다가 보행을 시작하는 등 하지가 체중의 부하를 받게 되자 비로소 좌측 슬관절의 통증, 보행 중 과신전 및 어긋나는 느낌 등의 증상을 보여 추가로 이 사건 추가상병을 진단받았다.
따라서 이 사건 사고와 추가상병 사이에 상당인과관계가 없다는 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
살피건대, 앞서 증거들, 갑 제3호증, 을 제3 내지 6호증의 각 기재, 제1심 또는 당심 법원의 ○○병원장, ○○대학교병원장, ○○대학교병원장, ○정형외과병원장에 대한 각 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사실 및 사정을 고려하면, 원고가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병을 입었거나, 설령 원고의 왼쪽 무릎에 퇴행성 병변이 일부 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 위 병변이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되어 이 사건 추가상병으로 이어졌다고 추단할 수 있으므로, 이 사건 사고와 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다.
1) 원고는 이 사건 사고 발생일인 2013. 1. 26.부터 2013. 3. 5.까지 ○○대학교병원에 입원하여 최초 상병인 비장손상에 대한 경동맥 색전술, 좌측 장골 분쇄골절과 다발성 늑골골절에 대한 견인 및 보전적 치료 등을 받은 후 ○○병원으로 전원되어 침상생활을 하면서 보전적 치료를 하다가 퇴원하였으나, 그 이후에도 계속된 통증으로 2013. 3. 25. 다시 ○○병원에 입원하여 치료를 받던 중 왼쪽 다리가 저리고 당기는 느낌, 보행시 꺾이는 느낌과 통증 등을 호소하여 2013. 4. 24. MRI 검사 결과 이 사건 추가상병의 진단을 받았고, 2013. 5. 30. ○○대학교병원에서 관절경하 전방 십자인대 재건술, 관절경하 내측 반월상 연골판 아전 절제술을 받았는바, 위와 같은 최초 상병에 대한 치료 경과, 이 사건 추가상병에 대한 진단 경위 등에 비추어 보면, 이 사건 사고 이후 손상의 정도가 중한 최초 상병에 대한 치료에 중점을 두었고 그 과정에서 견인 및 보전적 치료 등으로 원고의 보행이 불가능했던 탓에 이 사건 추가상병이 바로 진단되지 못하였을 개연성이 있다.
2) 원고는 ○○병원에 입원한 날로부터 13일이 경과한 2013. 4. 6.경부터 재활치료를 위하여 목발 보행을 시작하였고, 다시 그로부터 17일이 경과한 2013. 4. 22.경부터 본격적으로 왼쪽 무릎의 통증을 호소하기 시작하였는데, 그 사이 원고가 이 사건 추가상병을 유발할 만한 사고를 당한 적이 없고, 만약 그러한 사고가 있었다면 당시까지 치료 중이던 최초 상병의 정도 또한 악화되었을 것임이 상당함에도 그러한 자료는 없다.
3) 원고가 2009. 11. 17. ○정형외과에서 좌측 슬관절 염좌로 방사선 촬영 및 약물치료와 물리치료를 시술받은 외에 2003. 4.부터 이 사건 사고 전까지 이 사건 추가상병과 관련된 치료를 받은 적이 없고, 최초 상병이 주로 원고의 왼쪽 골격계와 그 내부 장기의 손상들인 것과 마찬가지로 이 사건 추가상병 또한 왼쪽 하지 부분에 발생한 것이며, 최초 상병의 손상 정도에 미루어 볼 때 원고가 이 사건 사고로 추락하면서 왼쪽하지 부분에도 상당한 충격을 받았을 것이라고 능히 짐작할 수 있다.
4) ○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원은 제1심 또는 당심 법원의 각 사실조회에 대하여 다음과 같은 취지로 각 회신하였다.
가) ○○병원
추락으로 지면에 부딪힐 당시 환자가 기억하지 못하는 외력에 의하여 슬관절인대 파열 및 연골판 파열이 발생할 수 있고, 수상 후 3개월 정도의 기간이 경과하면 급성 파열의 소견인 골부종이나 혈종 등은 MRI상 관찰이 안 될 수도 있으며, 보통 3개월에서 6개월이 경과하면 만성적인 파열처럼 관찰되고, 건강한 남성이 퇴행성으로 파열될 가능성은 거의 없는데, 원고의 경우 슬관절에 전반적인 퇴행성 관절염의 소견이 관찰되나 MRI상 만성적인 파열의 소견이 관찰되지 않아 90% 정도 외상성에 의한 파열로 사료된다.
나) ○○대학교병원
(1) 원고가 입원한 기간(2013. 1. 26. ~ 2013. 3. 5.) 동안 골반뼈 골절에 대하여 좌측 하지로 견인치료를 시행하였는데, 그 치료와 관련하여 왼쪽 무릎의 통증 또는 불편감이 있었을 뿐만 아니라, 손상 부위와 관련된 종창 등의 뚜렷한 징후들이 보이지 않았고, 당시 원고의 상태에 따라 체중의 부하를 동반하는 보행을 지시할 수 없어서 왼쪽 무릎에 대한 즉각적인 검사를 시행하지 않았다(2014. 2. 12.자 회신).
(2) 일반적인 슬관절 인대 손상은 보행시 특히 불안정감, 불편감 및 무력감 등을 호소하는 경우가 대부분이나, 원고의 경우 낙상 후 여러 부위 손상으로 인하여 슬관절 인대 손상시 나타나는 저명한 증상에 대하여 호소하지 못할 가능성이 있으며, 원고의 나이 및 손상 이전의 활동 정도를 고려하였을 때 기왕증일 가능성보다는 슬부 상병이 현증일 가능성이 더 높아 보이고, 견인치료에 의한 인대파열 증상 호소의 부재, 좌측 무릎 통증 및 불편감이 있을 수 있으며, MRI상 슬관절 전방 십자인대 완전 파열, 후방 십자인대 부분 파열, 내측 반원상연골 부분 파열 및 좌측 슬관절 십자인대 염좌상으로 진단되었다면 이는 심각한 외력에 의한 손상일 가능성이 매우 높고 이러한 손상이 있을 경우 일상생활에 심각한 불편감 및 제한을 초래하므로 위 상병들은 외과성 파열로 볼 수 있을 것으로 사료된다(2015. 12. 1.자 회신).
다) ○○대학교병원
(1) 최초 상병과 같이 다발성 중증 손상이 발생할 정도의 외력이 작용할 경우 전방 십자인대 파열은 감염이나 류마티스 관절염과 같은 질병이 없을 경우 모두 외상성이라고 볼 수 있고, 원고와 같이 침상 안정을 취해야 하고 동반손상으로 정상 보행이 지연되는 경우 이 사건 추가상병에 대한 진단이 지연될 수 있으나, 원고의 경우 발병의 시기 및 2009. 11. 17. ○정형외과에서 무릎 부분의 염좌 및 긴장으로 진단받은 내역은 이 사건 추가상병이 기왕증에 기인한 것인지 여부를 판단함에 있어 매우 중요한 자료로 판단되고, MRI 및 관절경 소견상 연골판 파열 양상, 전방 십자인대 파열의 양 등을 고려하면 수상 3개월 이전에 기왕증이 있었을 가능성을 배제할 수 없다(2014. 3. 12.자 회신).
(2) 수술기록, 외상력(추락사고) 및 ○정형외과 수진 내역을 참조할 때 이 사건 추가상병은 외상성 파열이다(2015. 3. 19.자 회신).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2