추가상병및재요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누5905,2심-대법원,2015두1298,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 8. 24. 원고에게 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1990. 12. 17. 업무상 재해를 입고, "요추부염좌, 척추전방위증 제5요추,제4-5요추 추간판탈출증, 위염(중등도), 불안정성방광, 위장애, 기관지염, 슬내장증(우슬관절내측연골판파열)"에 대하여 요양을 한 후, 2006. 4. 30. 치료를 종결하고, 2006.5. 16. 장해등급 5급 판정을 받았다.
나. 원고는 2006. 12. 1.부터 2010. 3. 31.까지 '우측 슬관절 및 불안정 방광'에 대하여 재요양을 하였다.
다. 원고는 2012. 7. 19. 피고에게, "척추수술후실패증후군(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"에 대하여 척수자극기시술 등 치료가 필요하다는 이유로 추가상병 및 재요양 승인을 신청하였으나, 피고는 2012. 8. 24. 원고에게 이를 불승인함을 고지하였다(이하'이 사건 처분'이라 한다)
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 6 내지 11
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 요양승인상병의 치료를 위하여 199L경 척추수술을 받았음에도 그 통증이 더욱 심하여져 이 사건 상병을 진단받기에 이르렀고, 그 치료를 위하여 척수자극기시술 등이 필요하였다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 원고 주치의 소견
○ ○○○○의료원 진료의뢰서(2012. 2. 15.)
？허리 수술(요추4-5-천추1 신경감압술 및 유합술) 시행 후 상태로 지속적인 허리 통증 및 다리 저린 증상이 악화된 상태. 현재까지 울트라셋, 리리카(150mg), 듀로제식패취(50ug) 사용 중이나 호전이 없는 상태임.
○ ○○대학교병원(마취통증의학과) 소견서(2012. 7. 17.)
？상병명 : 척추수술후실패증후군(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS)
？재해경위 : 환자 진술에 의거, 91년 무거운 짐을 들다가 허리를 다친 후 L4-5-SI 신경감압술 및 유합술 시행받았으며, 그 이후에도 통증 완화되지 않고 악화되는 양상이었음.
○ ○○대학교병원(마취통증의학과, 소외1)에 대한 사실조회결과
？원고의 내원방법 : 휠체어
？허리에서 하반신으로 전위되고 악화되는 만성통증의 발병원인 : 허리 통증과 아울러 척추수술실패후증후군의 경우 방사통이 더욱 심해질 수 있음.
？척수자극기 시술 직후 통증은 50% 정도 감소하나 완전히 해소된 것이 아니기 때문에 잔존하는 통증은 주사치료 및 약물치료를 통해 조절해야 함.
？척추수술실패증후군의 발병원인 : 수술 중 조직손상에 따른 유착과 그로 인한 신경 견인 통증 유발, 수술 후 염증반응에 의해 신경이나 경막이 예민해져 통증 역치 감소.
？척추수술실패증후군이 최초 상병 치료과정에 발생한 것인지 : 신경감압술 및 유합술 후에도 통증이 완화되지 않고 악화됨. 치료를 시도하였으나 수술 후 통증이 더 심해짐.
？통증 발병원인 : 극심한 통증은 척추수술 후 나타남. 척추수술실패증후군의 원인이 통증의 원인일 수 있음.
(2) 진료기록감정촉탁결과
○ ○○대학교 ○○○병원(통증클리닉, 소외2)
？ 척추수술후실패증후군(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS)의 발병원인 수술 잘못으로 감압이 불완전하거나 과도한 감압으로 척추불안정이 발생한 경우, 원인이 아닌 다른 분절을 수술한 경우 - 수술 후 추간판탈출증이 수술 부위 혹은 연접 부위에 재발, 수술 후 척추 전방 전위증 발생, 경막외강 섬유화 발생, 신경근 손상, 근육손상, 추간판염, 가성 수막류 등.
？척추수술로 인하여 통증이 발생할 수 있는지 : 척추수술은 척추 후면으로 접근하여 뒤의 척추궁을 제거하거나 앞쪽의 튀어나온 추간판을 제거하는 수술임. 이 과정에서 삼각형으로 척추를 지지하는 구조인 앞쪽의 추간판, 뒤쪽의 추간 관절이 제거될 수 있으므로 제대로 수술이 안 될 경우 척추 불안정이 생기고(초기에는 안정되더라도 시간이 지나면서 불안정해질 수 있음), 이로 인한 신경 압박, 근육 부담 증가로생기는 근근막통, 관절 파괴로 인한 요통 외 섬유화가 진행되어 이것이 신경을 압박하여 요하지 통증을 유발할 수 있음.
？척추수술로 인하여 FBSS가 발생할 수 있는지 : 본 환자는 과거에 양측 무릎 통증으로 수술을 받고 치료한 것 같은데, 2007. 5. 14. ○○의료원 기록에 의하면2006. 12. 근전도 검사에서 lumbosacral radiculopathy(요천추 신경근병증)라 적혀 있고, 수시로 '발바닥이 아프다, '종아리 저리다 등 FBSS 증상을 호소하고 있지만, 2005년 초기 기록을 보면 주로 무릎 통증을 기록하고 있는바, 다른 곳도 아팠는데 기록을안 한 것인지 아니면 증상이 점점 악화된 것인지 아니면 무릎 통증도 FB뚀에서 은 것이 아닌지 의심이 됨. 결국 FBSS를 상병명으로 나중에 추가했는데 이는 새로 생긴 병이 아니라 기존의 병을 진단하지 못했을 가능성이 큼. 아니면 척추가 더 불안정하게되어 증상이 악화된 것일 수도 있음. 이를 확인하려면 척추 수술 후 찍은 MRI를 영상의학과 전문의가 비교, 판독하면 될 것 같음.
？2010. 3. 31. 치료종결 당시와 통증을 비교한 통증의 상태 : 통증이 지속 내지는 악화된 것 같음.
？기록상 2010. 치료종결 시점 이후 통증에 대한 기록이 더 많고 약도 증량하고 부위도 넓어진바 이후 통증이 심해졌다고 볼 수 있음.
？2005. 주증상은 양측 무릎 통증이었고 이 때 진단은 무릎 퇴행성 관절염이였음. 이로 인해 무릎 수술을 여러번 한 것 같고, 2006. 근전도에 lumbosacralradiculopathy(요천추 신경근병증)이 있었으나 다른 증상은 언급이 없다가 2007. 6. 15.L4-5-Sl fusion status, L3-4 adjacent problem 기록이 있으며, 2008. 5. 처음으로 low back pain(LBP, 허리 통증) 기록이 나음. 즉 처음으로 FBSS 연관 증상이 써있음.2008. 8. 28. 발바닥이 아프다고 되어 있으며, 2008. 9. 4. 2~3개월 전부터 발바닥이 아파라고 되어 있으며 2008. 9. 22. 근전도에서 no interval change라고 써있음. 2009.3. LBP 언급이 한번쳐더 있고, 2009. 6. 18. patch 처방을 함. 2009. 10. 27. LS MRI 처 방을 하는데 이때부터 통증의 원인을 척추에서 찾으려 한 것인지 모르겠음. 2009. 12. 허리가 다시 아프다고 되어 있음. 2010. 패치를 50으로 증량했고, 증상이 좋아졌다 함. 2010. 5. 3. 휠체어 처방했고, 2010. 5. 31. 양측 하지통, 감각이 떨어지는 것 써있고, 척추 보는 의료진에게 보낸 것 같음. 2011. 1. 무릎 통증 호전 없고 우하지 방사통 써 있으며, 2011. 6. 발바닥이 아프다, 양다리 감각 둔한 듯, 2011. 8. 양다리 저리고 쥐난다, 2011. 9. 패치 75로 올리고 조금 편해졌다, 2012. 2. 20년 전 시행한 척추수술로인한 산재후유증이라고 적혀 있고, medication 최고 상태라고 써있으며 통증의학과 상담 권함. 2012. 3. 엉덩이와 발까지 통증이라고 써있음.
？결론적으로, 환자의 주증상은 양측 무릎 통증이었는데 반복되는 무릎 관절경에도 통증이 좋아지지 않았고 오히려 요통, 발바닥, 둔부로 통증이 퍼지면서 척추성 통증이 아닌가 의심하게 되었고, 마약성 진통제나 리리카 등 약물을 추가 내지 증량해도 좋아지지 않아 타 병원 통증클리닉으로 전원시킨 것 같음. 척추 수술(1991년) 후15년 동안(2005년까지) 비교적 괜찮았다가(2005년에는 양측무릎 통증만 있었음) 통증의 범위와 증상이 심해진 이유는 잘 모르겠음. 15년 동안 수술받은 척추가 안정적이다가 불안정해질 수 있는지 척추 전문의에게 자문해보시기 바람.
○ ○○○대학교 ○○병원(신경외과, 소외3)
？ 수술실패증후군은 성공치 못한 수술, 즉 수술로서 증세의 호전이 없거나 악화된 경우 사용하는 용어로서 매우 포괄적이고 정확한 진단기준이 없음. 이 때문에 상기 진단 사용을 자제해야 한다는 의견도 많음.
？일반적으로 수술 후부터 계속되는 증상이 있는 경우 척추수술실패증후군에 해당될 것임. 하지만 수술 부위에 의하여 20년 후 증상이 악화되었고 객관적 원인이 확인되었다면 다른 병명 또는 재발로 진단될 수 있을 것임.
？상기 증상이 수술 후 20년이 지나서 진행되었다면 척추수술실패증후군 이 외에 다른 원인에 대한 진단이 필요함.
？(척추수술실패증후군으로 진단된 경우) 일반적으로 발생 6개월까지 치료로 호전될 수 있으며 6개월 이후 만성통증으로 진행시 호전가능성이 낮아짐.
？척추수술실패증후군으로 진단된 경우 수술요법이 아닌 자연적 치유나 약물 치료 등으로 치료가 이루어지는 경우가 있는지 : 그 원인에 따라 약물치료 또는 수술 치료 효과가 다를 수 있음.
[인정근거] 갑 1, 3, 4, 을 1 내지 2-5, 위 각 진료기록감정촉탁결과, 위 사실조회결과
다. 판단
원고 주치의는, 원고가 신경감압술 및 유합술을 시행받은 후 통증이 지속악화되었음을 이유로 원고에 대하여 이 사건 상병을 진단한 바 있으나, 앞서 살펴 본 다음과같은 사정, 즉 ① 원고가 1991.경 척추수술을 받은 이후 허리통증이 지속악화되었음.뒷받침하는 객관적인 진료기록은 나타나지 아니하는 점, ② 원고의 허리통증 등 이 사건 상병을 시사하는 증상에 관한 진료기록은 2008. 도경 처음으로 나타나는 점, ③ 반면, 원고 주치의는 위와 같은 통증의 경과에 대하여 주로 원고의 진술에 의거한 것으로 보이는 점, ④ 척추수술 후 상당 기간이 지나서 허리통증이 진행되었다면 이 사건 상병 이외에 다른 원인에 대한 진단이 필요하다거나, 척추수술 후 15년 동안 비교적괜찮았다가 통증의 범위와 증상이 심해진 이유를 모르겠다는 의학적 소견이 있는 점,⑤ 더불어 수술실패증후군은 수술로서 증세의 호전이 없거나 악화된 경우 사용하는 용어로서 매우 포괄적이고 정확한 진단기준이 없으므로, 상기 진단 사용을 자제해야 한다는 의견도 많은 점 등을 고려하여 보면, 이 법원에 제출된 증거만으로는 원고에게서이 사건 상병을 진단할 수 있다거나 요양승인상병 또는 그 치료를 위한 척추수술로 인하여 이 사건 상병이 발생악화되었음을 인정하기에 부족하다고 할 것이다.
따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1