휴업급여부지급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누25469,2심-대법원,2014두6807,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 종전 소송의 결과
1) 원고는 ○○○○○○ 주식회사의 형틀목공으로 일하던 중 1996. 5. 29. 17:10경 공사장 바닥에 깔려 있던 판넬에 발이 걸려 넘어지면서 운반하던 형틀제작용 산승각에 머리와 허리를 심하게 부딪히는 사고를 당하여 '뇌진탕, 경부염좌, 제5-6경추간 추간판 탈출증, 요부염좌, 제4-5요추간 및 제5-6요추간 추간판 탈출증, 심부정맥혈전증, 외상성 뇌증후군, 적응장애'를 상병으로 하여 피고로부터 요양승인을 받고 2006. 9. 20.까지 요양한 후 치료를 종결하였다.
2) 원고는 2007. 10. 2. '행동 및 충동 조절의 장애, 잦은 음주, 불안 등 일부 증상이 악화되어 집중적인 정신과적 평가 및 치료가 필요하다'는 의학적 소견을 근거로 피고에게 '뇌진탕후증후군(외상성증후)'을 상병으로 하여 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2007. 10. 31. '재요양 신청 상병은 당초 승인상병이 재발한 것이거나 치유 당시보다 상태가 악화되이 이를 치유하기 위하여 적극적인 치료가 필요한 상태라고 보기 어렵다'는 이유로 불승인처분을 하였다.
3) 원고는 2008. 5. 23. 위 불승인처분에 대하여 서울행정법원 2008구단8140호로 재요양불승인처분 취소소송을 제기하여 1심에서 패소하였으나, 서울고등법원 2009누28416호로 항소하여 원고 승소판결이 선고되었고, 피고가 대법원 2011두13323호로 상고하였으나, 상고가 기각되어 원고 승소판결이 그대로 확정되있다.
나. 이 사건 각 처분 경위
1) 원고는 종전 소송 결과에 따라 피고에게 '외상후성 뇌증후군, 뇌진탕, 적응장애' (이하 '이 사건 상병'이라고 한다)를 대상으로 재요양신청 및 휴업급여신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2011. 9. 27. '2007. 2. 21.부터 2007. 12. 30.까지' 재요양기간으로 하여 재요양승인 처분을 하고, 그 이후 기간에 대하여는 증상이 고정되었다는 이유로 불승인하였으며, 2011. 10. 17. 휴업급여 신청에 관하여도 위 요양승인기간에 대하여만 지급하였다.
2) 이에 대하여 원고는 피고에게 다시 증상악화를 원인으로 한 재요양(2007. 12. 31=2011. 12. 26.), 전원요양(2011. 10. 31. ○○○○정신병원으로 전원), 휴업급여 (2007. 12. 31=2011. 10. 31.)를 신청하였으나, 피고는 '2007. 12. 30. 증세 고정으로 요양종결되었다'는 이유로 2011. 11. 21. 이 사건 전원요양불승인처분 및 휴업급여부지급처분을, 2011. 12. 28. 이 사건 재요양불승인처분을 하였고, 2011. 11. 21. '원고가 ○○부속○○병원 및 ○○○대학교병원에서 요양했던 기간 중 요양종결일 이후에 대한 이종요양비합계 7,408,630원을 지급하였던 것은 착오에 의한 것이므로 반환하라'는 내용의 이 사건 부당이득금환수결정처분을 하였다.
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑1, 2 내지 4, 8, 9, 13 내지 17, 27호증, 을2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
원고의 증상은 뇌진탕후증후군의 일반적인 증상으로서 이 사건 상병은 원고의 업무상 재해와 상당인과관계가 있고, 원고는 2007. 10. 31. 이후 이 사건 휴업급여 및 재요양 신청 당시까지 계속 치료를 받고 있을 뿐만 아니라, 원고의 증상과 상태에 관한 주치의, 신체감정의, 진료기록 감정의들의 의학적 소견을 종합하여 보더라도 이 사건 상병의 악화된 증상이 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있을 정도라고 보기에 충분함에도, 피고가 이와 다르게 원고의 증상이 고정되어 2007. 12. 30. 치료가 종결되었다는 전제 하에 한 이 사건 각 처분은 위법하다.
또한 종전 소송에서 원고에 대한 신체감정은 2009. 2.부터 4.경 사이에 이루어진 것이고, 원고의 증세가 심각하여 치료가 필요하고 치료할 경우 부분적인 호전이 예상된다는 종전 소송 신체감정인의 의견을 종전 소송 재판부가 수용한 것이었음에도, 피고가 종전 소송 판결에 따라 재요양승인처분을 하면서 재요양기간을 부당하게 단기로 인정한 것은 위법하며, 최소한 종전 소송의 신체감정시까지는 재요양기간으로 인정되어야 한다.
3. 각 처분의 적법 여부
가. 의학적 소견
1) 종전 소송 1심 신체감정의

(가) 원고의 병력 등
- 원고는 2009. 2. 16.부터 2009. 3. 10.까지 당 병원 폐쇄병동에 입원하여 신체와 신경학적 검사, 두부 방사선촬영과 뇌자기공명영상(MRI), 양전자방출컴퓨터단층 촬영(PET CT), 뇌파(EEG), 임상심리검사, 혈액, 나사를 실시함.
(나) 원고의 현 증상
○ 자각적 증상 : 원고 및 보호자에 의하면, 우울감, 자신감 저하 및 의욕 저하, 불안정한 정동, 기억력 저하, 식욕 저하, 수면 저하 등을 호소하였음
○ 다각적 증세
① 입원 관찰 및 정신 상태 검사 - 보통 키에 보통의 체구로 병동생활에 있어 입원 초기부터 우울감 및 불안감을 호소하며, 전혀 타 환자와 어울리지 못하고 혼자서 침상에서 주로 시간을 보내는 모습을 보였음. 항상 위축된 모습으로 고개를 들지 못하고 움츠린 자세로 지내었고, 말을 하면서도 자신 없는 태도로 작은 목소리로 말을 하는 모습을 보였음. 입원 기간 중 자살사고를 호소하고, 자살을 위한 도구를 만들어 보관하기도 하였으며, 자신의 죽는 모습을 꿈에서 자주 보아 잠자는 것이 두렵다며 밤에 숙면을 취하지 못하는 모습을 보였음. 치료진과의 면담시 움츠린 자세로 눈을 마주치지 못하고 자신없는 태도로 작은 목소리로 말을 하는 일관된 모습을 보였고, 퇴원시 일상생활로의 복귀에 대하여 불안 및 초조감을 지속적으로 호소하는 양상을 보였음. 일상생활을 스스로 영위하는데 지장은 없었으며, 스스로 개인 위생을 챙기는 모습이었음. 감정기간 동안 의식은 명료한 상태로 유지되었음.
② 검사 소견
- 뇌파 및 뇌자기공명영상촬영 : 각 정상
- 양전자방출컴퓨터단층촬영 : 우측 전두정엽의 부분적 관류 지하
- 임상심리검사 : 2009. 2. 23.자로 시행한 검사 진행시 동기도 저조해 보였고, 쉽게 포기하는 경향이 두드러졌음. K-WAIS로 측정된 지능 수준은 전체 IQ 61(언어성 지능 61, 동작성 지능 66)로 사고 전 IQ는 평균 하 ~ 평균 수준에 속할 것으로 예상되므로 현재 인지 기능의 의미 있는 양적 지하가 시사되고 있음. 즉각적인 기억 과제의 수행도 매우 열악하며, 수리 계산과제도 한 자리의 덧셈과 뺄샘만이 가능한 상태로 주의력과 집중력, 계산능력의 저하가 드러나고 있음. 정서적으로 불안정감, 정서통제의 어려움, 우울감과 예민성, 좌절감 등을 강하게 경험하고 있음. 원고가 스스로의 상태를 과도히 표현하는 측면이 있고, 주관적으로 자신의 대응력을 실제보다 낮게 평가하면서 더욱 상황을 부정적으로 인식하고 적응력이 더 떨어지는 악순환을 반복하는 상태로 사료됨. 2009. 4. 15. 퇴원 후 다시 실시한 심리검사상 IQ 61이고, 언어기억, 시각기억 명칭대기, 전두엽 관리기능 등 인지기능의 지하가 뚜렷함. 정서적으로 불안정감, 정서통제의 어려움, 우울감과 예민성, 좌절감 등이 뚜렷함.
- 이 사건 사고의 발생 시점이 1996. 5. 29.로 13년이 경과하였고, 뇌손상의 기질적인 요인이 검사상 나타나지 않는 점에서 사고와 인과관계의 근거가 희박함. 환자의 증상은 심각한 편이나 사고와 관계를 입증하기에는 무리가 있고, 치료는 필요할 것이며 부분적인 호전이 예상됨.

2) 종전 소송 1심 진료기록감정의

- 뇌진탕은 외상성 뇌손상을 일컫는 말로서 외상으로 뇌기능의 생리적인 변화를 받고 가벼운 뇌손상을 입은 경우이고, 외상후성 뇌증후군은 외상 후에 발생하는 뇌증후군을 일컫는 말이며, 뇌진탕후증후군은 보통 의식 상실을 초래할 정도로 심한 두부 외상 후에 발생하는데, 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 집중력 장애, 정신적 작업 수행의 장애, 기억력 손상, 불면증과 스트레스, 감정적 흥분 또는 알코올에 대한 내성 저하 등 많은 증상을 포함함. 외상후성 뇌증후군과 뇌진탕후증후군은 그 증상 및 발병 원인에 있어 차이가 없음.
- 원고의 뇌파소견, 뇌자기공명영상 촬영 소견, 뇌양전자 방출 단층 촬영 소견 등이 모두 정상이고, 뇌의 기질적 이상을 시사하는 소견은 찾기 어려움.
- 현재 원고가 보이는 양상은 사회 부적응, 잦은 음주, 불안, 무의욕 등이고, 사고 이후 오랜 세월 동안 환자 역할에 젖어서 사회에 재적응하는 것을 두려워하는 적응 장애, 불안과 우울증으로 진단됨.
- 적응장애는 통상적으로 명백한 스트레스가 있고, 스트레스를 받은 지 1개월 이내에 증상이 초발하여 6개월 이내에 증상이 호전되는 것으로, 예외적인 경우 2년 정도 지속되기도 하는 것이 경과임. 따라서 원고와 같이 재해 경과 후 13년이 경과한 시점까지 부적응 양상이 지속되는 경우는 1996년의 재해와의 연관성에 대한 의학적 근거가 매우 희박하다고 볼 수 있음.
- 개개인의 성향과 취항에 따라 적응장애의 발현도와 위험도가 달라지고, 스트레스성 요인 없이도 원고와 같은 정신과적 증상들이 나타날 수도 있는데, 이 사건 사고가 13년 전에 발생하였고, 재해 경위에도 의식 소실이 있었다고 하며, 뇌진탕이 승인 상병에 있기는 하지만 통상적으로 뇌진탕후증후군은 뇌진탕 후 6 내지 12개월 이내에 후유증 없이 완치되는 질병인바, 13년이 경과한 현 시점에서 승인상병인 뇌진탕과 재요양 신청상병인 뇌진탕후증후군과의 의학적 인과관계는 매우 적다고 보여짐.
- 2006. 9. 20.과 2007. 10. 16. 두 시기의 상태를 비교하면 원고의 증상은 계속 고정된 상태로 보이고, 특별히 재발되었다기 보다는 만성적으로 사회 부적응 양상인 sick role을 보이고 있다고 판단되며, 알코올 의존 양상으로 인하여 충돌조절의 증상이 악화될 때가 있는 것으로 보임.
- 통상적인 치료기간이 재해 후 1년보다 훨씬 더 긴 기간 동안 요양을 거듭해 왔던바, 증세는 고정되었다고 보여지고, 요양을 재개한다고 해도 뚜렷한 증세호전을 보일 것이라고 기대할 수 없음.
- 이 사건 재요양상병은 통상 12개월 정도이면 후유증 없이 완치가 됨.
- 기록 검토 결과 원고의 치료 의지가 크지 않다고 판단되고, 통상적인 치료기간에 비하여 지나치게 긴 기간이 경과되있는데, 계속 요양을 하더라도 뚜렷한 효과를 기대하기 어렵다는 의학적 견해는 타당하다고 판단됨.

3) 이 사건 신체감정의

(가) 감정 방법 등
- 원고는 2012. 12. 17.부터 2013. 1. 2.까지 입원, 평가하였음. 정신과적 면담, 신체검사, 뇌기능 검사, 심리검사를 실시함
(나) 원고의 현 증상
○ 주관적 증상 : 우울감, 무의욕, 불안, 충동 조절의 어려움, 비관적 사고, 집중 곤란, 기억 장애, 사회적 위축, 자살 사고, 자해 행동 등임
○ 정신의학적 면담 및 행동 평가
- 원고는 병실 내에서 시간에 대해 지남력이 저하된 모습을 보였으며, 입원 기간 전체에 걸쳐 타환자 및 병실 직원과 협조적인 대인관계를 맺지 못하고, 병실에서 혼자 지내는 모습을 보였음. 면담시 자발적인 언어 표현은 빈약하였으나, 물어보는 질문에는 길게 답변하는 모습을 보임.
- 입원 5일경 화장실 세면대의 부품을 빼내어 본인의 복부, 손등 등에 수차례 그어서 자해하는 행동을 보였으며, 입원 8일경 침상에 티셔츠를 길게 찢어 보관하고 있는 모습 발견되어 자살 시도 가능성을 고려하여 1인실로 옮기 집중 관찰하고, 항 정신병약물(Risperidone 2mg)을 추가하여 충동 조절 목적으로 투약하였음. 이후에도 입원 15일경 병실 천장의 나사못을 빼어 양측 전완부 및 복부에 수차례 자해하였음.
- 병실 내에서의 행동에 대해 관찰한 바로는, 독립보행이 가능하며, 용의, 식사, 대부분의 자조 행동은 독립 수행이 가능하나 개인위생 관리에 있어서는 타인의 격려 없이는 규칙적으로 수행하지 않았음.
- 면담시 1996년 사고에 대해 이야기하며 우울감, 무기력감, 비관적인 사고, 자살 사고 표현하였음
- 입원 기간 중 예민함, 충동성, 불면 조절 위해 기존 투약 중이었던 약물은 유지하며 감정평가 시행하였음. 일부 약물은 증상에 맞추어 조절하였음
○ 신경심리검사 보고서
K-WAIS로 평가한 결과, 병전 지능은 평균 범위(IQ 95~105)까지 추정 가능하나, 현재의 수행은 이보다 유의하게 낮은 경계선 범위(IQ=76)에 해당함. 시간에 대한 모든 문항에서 오반응을 보였으며, 위치에 대한 경우에도 정확히 알지 못하는 모습을 보였음. 주의 집중력을 반영하는 검사에서 지적 잠재력에 비해 유의하게 저하된 수행을 보였으며, 기억 지수, 전두엽 및 실행 기능도 경도 지적 장애 범위로 나타나 지적 잠재력에 비해 현저하게 저하되어 있음. 우울감, 무기력감, 의욕 및 동기 저하 등의 현재 정서 상태가 인지 과제의 저조한 수행에 영향을 미치고 있으며 일상생활 기능도 지하시키는 양상임.
○ 양전자 단층 촬영(PET, 2012. 12. 21. 촬영) 양측 전두엽과 양측 피각의 후방에서 대사가 약간 감소한 소견을 보이고 있으 나 임상적 의미는 없을 것으로 판단됨.
○ 뇌파검사(2012. 12. 17. 촬영)
병적 소견은 관찰되지 않음
(다) 소견
○ 사고와 원고의 정신과적 증상 사이에 인과관계가 있다고 단정하기 어려움
○ 통상적으로 뇌진탕후증후군은 뇌진탕 후 6~12개월 이내에 회복되며, 적응장애의 경우 스트레스 요인이 종결된 후 6개월 이내에 회복됨. 사고 이후 17년이 경과 한 시점에서 현재의 증상과 당초 승인 상병과의 관련성은 가능성이 낮다고 판단함
○ 원고가 2007. 12. 31. 이후 현재까지 치료를 받는 경우 그 증상이 호전되거나 또는 악화되는 것을 방지할 수 있는지 - 증상 호전을 기대하기는 어렵고, 증상 악화에 대한 예방 목적의 치료였을 것으로 판단함

4) 이 사건 진료기록 감정의

- 뇌진탕후증후군이란 두부외상(보통 의식상실을 초래할 정도로 심한) 후에 발생하며 두통, 현기, 자극 과민성, 집중력 장애, 정신적 작업 수행의 장애, 기억력 손상, 불면증과 스트레스, 감정적 흥분 또는 알코올에 대한 내성 저하 등 많은 증상을 포함함
- 원고의 증상은 뇌진탕후증후군의 일반적인 증상에 해당됨
- 개개인의 차이에 따라 치료기간의 차이가 있을 수는 있으나, 통상적인 경과로 보아서는 뇌진탕후증후군은 6개월의 치료기간이 경과하면 고정되는 증상이라는 피고 자문의의 판단은 타당하다고 보임
- 뇌진탕후증후군, 적응장애의 경우 통상 6개월에서 1년 사이의 치료가 필요함
- 원고의 증상은 뇌진탕후증후군, 적응장애의 일반적인 증상으로 보여질 수 있으나, 재해가 16년이 경과한 현 시점에서는 재해와의 연관성은 떨어져 보여 또다른 상병을 고려해야 할 것임
- 원고의 경우 통상적인 치료기간에 비해 긴 기간이 경과하여 재요양을 하더라도 치료의 효과를 기대하기는 어려움
- 원고의 증세는 고정되있다고 보여지므로, 요양을 재개한다고 해도 뚜렷한 증세 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단됨. 그러나 원고의 현상태에 대한 적절한 평가 후 이에 대한 치료는 유지하는 것이 좋을 것으로 사료됨
- 통상 6개월에서 1년 사이의 치료가 필요하므로, 10개월간의 치료는 비교적 타당하다고 판단됨

5) 피고 자문의

- 뇌진탕후증후군은 일반적으로 수개월, 보통은 6개월 이내에 호전되는 경과를 가지므로, 이 기간 경과 후 증세 고정 여부를 평가하는 것이 적절함
- 원고의 경우 증세 고정으로 종결된 이후 위기 관리를 위한 개입 필요성으로 재요양하게 된 것으로 판단되며, 위기 관리 기간 동안만의 재요양 기간 인정이 타당할 것으로 사료됨, 경과 기록상 사회적 위축, 충동 및 행동 조절의 어려움, 적응곤란, 습관적 음주 등의 증세가 다수의 기복은 있으나, 전체적인 임상 양상엔 변화가 없이 고정된 것으로 사료됨
- 따라서 재요양 개시일로부터 6개월 지난 시점 이후로 증세 고정된 것으로 간주 되며, 뇌진탕후증후군의 일반적인 경과상 취업의 직종이나 형태에 제한이 따라도 부분 취업 가능할 것으로 판단됨
- 6개월 이후로는 후유증상 카드로 약물치료로 유지하는 것이 좋을 것으로 사료됨

나. 판단
이 사건 각 처분의 공통 쟁점은 2007. 10. 31.이후의 재요양의 필요성이 있는지 여부이므로, 이에 관하여 본다.
1) 산업재해보상보험법상 재요양 급여는, 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 지급하도록 규정되어 있는데, 여기에서 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하는 것으로, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 행해지기 어렵고, 단지 증상의 악화를 방지하기나 완화하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 경우로서 증상이 고정된 상태에 해당한다고 할 것이어서 법에서 정한 치유에 이르렀다고 보는 것이 타당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
그러므로, 상병이 완치된 경우뿐만 아니라 증상이 고정된 상태에 이르러 치유로 볼 수 있는 경우에는 치료를 종결하고 요양급여 지급을 중단하여야 하며, 이후 후유증상이 남은 경우 그 관리를, 장해가 남아 있으면 장해급여 지급을 하고, 추가상병 또는 재요양 사유 발생시 추가상병 요양급여 또는 재요양급여를 지급하게 된다.
2) 이와 같은 법리를 이 사건에 비추어 보면, 원고 주치의 소견, 종전 소송시 신체 감정 결과와 이 소송에서의 신체감정 결과를 비교하여 볼 때, 원고의 상태는 이 사건 상병으로 요양 후 증세가 고정된 것이거나 혹은 추가상병이 발생하여 이로 인하여 증상의 악화방지 또는 추가상병에 관한 적절한 치료를 요하는 것일 뿐, 이 사건 상병이 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 위한 적극적인 치료가 필요한 경우로서 재요양 급여의 요건에 해당한다고 볼 수 없다.
또한, 종전 소송은 2007. 10. 31.자 재요양불승인결정처분의 당부에 관한 것이므로, 그에 대한 소송과정에서 2009. 2.부터 4.경 사이에 이루어진 신체감정 결과를 참조하였다고 하더라도 종전 소송 신체감정 시점까지의 재요양이 필요하다고 단정할 수 없다.
3) 소결론
따라서 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다.
4. 결론
그러므로 원고의 청구는 이유없어 모두 기각한다.
판사 판사1