요양비청구부지급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구고등법원,2013누964,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 12. 22. 원고에 대하여 한 요양비청구 부지급 결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 1. 18. 공사현장에서 미장작업 중 약 2m 높이에서 앉은 자세로 추락하는 재해(이하 ''이 사건 재해''라 한다)로 인하여 ''요추부 염좌''의 상병을 입어 요양 하다 2007. 6. 30. 치료 종결하였다.
나. 그 후 원고는 2008. 1. 14. ”제11번 흉추골절 및 제3번 요추골절(이하 ''이 사건 추가상병''이라 한다)"에 대하여 추가상병 승인신청을 하였고, 이에 피고가 2008. 3. 5. 불승인처분을 하자, 그 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하여 2011. 8. 18. 승소 확정 판결(대구지방법원 2010. 4. 30. 선고 2008구단3093 판결(원고 패소), 대구고등법원 2011. 6. 10. 선고 2010누932 판결(원고 승소), 대법원 2011. 8. 18.자 2011두15008 판결(피고 상고 기각)}을 받았다.
다. 원고는 2011. 11. 7. 피고에게 이 사건 추가상병이 추가상병으로 승인되기 이전 인 2007. 8. 30.부터 2011. 6. 9. 기간에 ○○대학교병원에서 발생한 이종요양비(치료비) 2,275,080원과 위 기간 중 통원한 28일에 해당하는 교통비 53,200원을 청구하였다.

통원일자비고

2007년9/10, 9/14, 10/9, 11/13, 12/285 일

2008년1/14, 3/17, 5/16, 6/16, 7/15, 8/5, 9/5, 10/13, 11/17, 12/2210일

2009년2/3, 2/24, 3/31, 5/47, 7/6, 10/56일

2010년1/4, 4/5, 7/5, 10/44일

2011년1/3, 4/4, 5/93일

28일

라. 이에 피고는 2011. 12. 22., 이 사건 추가상병에 대하여 재해일 이후 6개월 정도 안정 가료함이 타당하고 그 이후는 증상고정 상태이므로 2007. 7. 31.까지 요양 기간을 인정하고 그 이후 기간은 임의진료에 해당한다는 이유로, 원고의 위 요양비 청구에 대하여 부지급 결정처분(이하 '이 사건 처분'라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2，갑 제2 내지 5호증，갑 제7호증의 1, 2, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병에 대하여 원고의 승소판결이 확정된 이상, 원고가 이 사건 추가 상병과 관련하여 지출한 치료비 등은 지급되어야 한다.
나. 의학적 소견
1) 주치의 소견(○○대학교병원 의사 소외1)
가) 일반 환자가 위 추가상병으로 요양하는 기간
- 요추부 염좌: 2개월
- 제11번 흉추골절: 6개월
- 제3번 요추골절: 6개월
나) 원고가 요양한 기간 및 내원 횟수
- 요양기간: 2007. 8. 30.부터 2011. 6. 9.까지
- 내원횟수: 28일
- 치료받은 구체적 내용: 척추 주사치료, 약물치료
다) 현재 상병 상태가 고정되었는지 여부
- 고정시점: 정확히는 알 수 없으나 2년 전부터는 변화 없는 상태
- 고정된 시점 이후 취업가능 여부: 허리에 무리가 가지 않는 사무직은 가능할 것으로 판단되나 육체적 노동을 하기는 어려울 것으로 판단됨
라) 현재 잔존하는 장해 상태: 지속적 요통
2) 원처분기간 자문의사회 심의 소견
- 증상 고정시점： 재해이후 6개월 정도 안정가료 후 증상고정 상태로 판단됨
- 이종요양비 청구기간에 대한 인정기간: 2007. 1. 18.부터 2007. 7. 31.까지
3) 피고 ○○ 자문의 소견
- 일반적으로 요추부 염좌는 재해일로부터 약 2개월，신경학적 이상 소견이 없는 흉추 제11번 및 요추 제3번 골절은 약 6개월 정도의 가료로 증상이 호전 혹은 고정되며，이전의 다발성 척추 골절이 동반되어 있어 현 증상이 이 사건 재해에만 기인한 것이 아니라고 판단됨. 따라서 2007. 1. 18.부터 2007. 7. 31.까지 요양함이 타당하고 이 후 요양비에 대해서는 부지급함이 타당함.
4) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 결과
- 비록 원고가 추가상병신청에 대해 불승인을 받고 행정소송의 과정을 거치면서 이에 대한 적절한 치료를 받을 수 없었던 점을 감안하더라도 이 사건 추가상병이 정상 적인 경과로 승인이 되었다면 재해일로부터 약 6개월의 치료가 필요했을 것으로 보이므로 2007. 7. 31. 이후는 증세가 고정되었다고 봄이 상당함.
5) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정 및 보완감정촉탁결과(신경외과 전문의 소외2)
- 일반적으로 요추 및 흉추골절의 경우 골유합 후 증상 고정까지 몇 개월이 소요 되는지 여부: 안정 가료 또는 약물치료를 하였을 경우 수상 후 6개월 정도 예상됨. 다만 그 증상은 그 이후에 지속될 수 있음.
- 이 사건 추가상병인 '제11번 흉추 골절, 제3번 요추골절'이 유합되었다면 기록상 그 유합 시기: 2007. 9. 11. 척추 MRI에 급성 압박골절 소견이 제11번 흉추, 제3번 요추에 없는 것으로 보아 이때는 유합 고정된 것으로 판단됨.
- 이 사건 추가상병에 대한 호전 가능한 치료는 2007. 7. 31. 이전에 완료되었다고 볼 수 있는지 여부: 2007. 9. 11. 이전에는 유합된 것으로 판단됨.
- 2007. 7. 31. 이후 원고가 이 사건 추가상병 부위에 통증을 호소하여 몇 년간 간헐적인 치료를 받았다면 이는 증상의 향상을 위한 필요적 치료가 아니라 본인의 주관적 의사에 따른 임의진료로 볼 수 있는지 여부: 방사선 소견과 임상 소견에는 시기 적으로 차이가 있을 수 있기 때문에 진료의사의 판단을 참조하여야 할 것임. 임의 진료로 판단됨. 필요적 치료는 2007. 7. 31.을 기준으로 하여 종결하였다고 볼 수 있음.
- 2007. 7. 31. 이후의 진료는 이 사건 추가상병으로 인한 것이라기보다는 개인적인 소인(척추체가 근본적으로 약함)으로 보는 것이 더 타당한지 여부: 그 가능성은 있으나 제시된 자료에는 개인적인 소인을 확인할 수는 없음.
- 원고가 2007. 7. 31·부터 2011. 6. 9.까지 이 사건 추가상병과 관련하여 받아온 진료내역과 처방에 의한 약물치료는 이 사건 추가상병에 어떠한 치료효과가 있는지 여부와 그 처방진료는 적당했는지 여부: 원고가 호소한 요통의 대중요법과 그 원인을 밝히기 위한 영상 검사이었으며 효과 및 진료는 적정한 것임. 다만 타각적으로 혹은 방사선 소견 등에 비추어 증상 호전을 위한 적극적인 치료로서는 적절하지 않다고 할 수 있음.
[인정근거] 갑 제3 내지 5호증, 을 제1 내지 5호증(가지 번호 포함)의 각 기재，이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정 및 보완감정촉탁결과，변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ’치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고，같은 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양)，제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면，요양 중인 근로자의 상병을 호전 시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양급여의 대상이 아니라고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007 두4810 판결，대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).
2) 이 사건의 경우, 위 법리에 비추어 앞서 본 의학적 소견에서 알 수 있는 다음과 같은 사정，즉 ① 원고가 ○○대학교병원에서 5년 동안 28일만 통원 치료를 받았고， 2008년에는 10일, 2009년에는 6일, 2010년에는 4일만 치료를 받는 등 한 달에 1회 또는 두 달에 1회 정도만 통원 치료를 받은 것에 비추어 상병을 호전시키기 위한 치료라 보기 어려워 보이고, 이 법원의 신체감정촉탁결과에서 신체감정의도 타각적으로 혹은 방사선 소견 등에 비추어 필요적 치료는 2007. 7. 31.을 기준으로 하여 종결하였고，그 이후 치료는 증상 호전을 위한 적극적인 치료로서는 적절하지 않다는 취지의 소견을 보이고 있는 점, ② 무엇보다도 2007. 9. 11·에 ○○대학교병원에서 촬영한 척추 MRI 사진상 제11번 흉추, 제3번 요추에 급성 압박골절 소견이 없는 것으로 보아 이때는 이미 이 사건 추가상병이 유합되어 고정되었다고 할 수 있는 점，③ 일반적으로도 요추 및 흉추골절의 경우 골유합 후 증상 고정까지 안정 가료 또는 약물치료를 하였을 경우 수상 후 6개월 정도 예상되는 점(원고는 최초 승인 상병 치료 종결일로부터 6개월로 보아야 한다는 취지의 주장을 하나, 이는 이를 인정할 객관적 증거가 없는 원고의 독단적 견해에 불과하여 받아들이기 어렵다) 등을 종합하여 보면，이 사건 추가상병에 대 한 치유는 2007. 7. 31. 이전에 이루어진 것으로 봄이 상당하고，그 이후의 치료는 위 상병을 호전시키기 위한 치료로 보기는 어렵다고 판단된다.
3) 따라서 위와 같은 취지에서 2007. 7. 31. 이후의 치료비 등에 대하여 부지급결정 을 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이에 반하는 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.
4) 한편, 원고는 위 치료비 외에 휴업급여 및 정신과 진료에 대한 치료비 및 위자료도 지급되어야 한다고 주장하나，이 사건 처분은 이 사건 추가상병에 대한 요양비 및 이송비 청구에 대한 것이고 휴업급여 청구에 대한 것이 아니므로, 휴업급여에 대한 주장이나 추가상병으로 승인되지 않은 정신과 질환에 대한 치료비 등에 대한 주장은 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로，이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1