유족급여 및 장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2018. 8. 9. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 소외1(생략생 남성)은 1971.경부터 1988. 10.경까지 약 13년 8개월 동안 채탄공으로 근무하면서 분진작업에 종사하였다.
나. 소외1은 2015. 5. 21. 만성폐쇄성폐질환으로 진단받았는바, 피고는 2017. 8. 29. 위 만성폐쇄성폐질환이 업무상 질병에 해당한다며 소외1의 장해등급을 제3급 제4호로 결정하고 장해급여를 지급하였다(이하 만성폐쇄성폐질환을 '이 사건 승인상병'이라 한다).
다. 소외1은 2018. 4. 10. 09:50경 경주시 소재 ○○○○의원에서 호흡곤란, 기침, 가래, 전신통증 등의 증상으로 약을 처방받고 귀가하였는데, 같은 날 15:00경 울산 중구 소재 자택에서 갑자기 호흡곤란을 호소하여 ○○병원으로 이송되었으나 같은 날 20:14경 폐렴에 의한 다발성 장기부전으로 사망하였다(이하 소외1을 '망인'이라 한다).
라. 망인의 사망진단서에는 직접사인으로 다발성 장기부전, 중간선행사인으로 폐렴(추정), 선행사인으로 대장암이 각 기재되어 있다.
마. 망인의 배우자인 원고는 2018. 6. 5. 피고에게, 망인의 사망이 업무상 재해라고 주장하면서 진폐유족연금 및 장의비의 지급을 청구하였다. 피고는 2018. 8. 9. 망인의 사망과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 이를 지급하지 아니하기로 하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자들의 주장
(1) 원고
망인의 사망원인은 폐렴인데 일반적으로 이 사건 승인상병을 가진 환자는 일반인보다 폐렴 발병의 위험도가 6배 정도 높은 점, 망인이 대장암을 앓았으나 이는 망인의 폐렴과 무관하였던 점 등에 비추어 보면, 망인의 사망원인인 폐렴은 이 사건 승인상병으로 인하여 유발되었거나 적어도 자연경과속도 이상으로 악화되었다고 할 것이다. 따라서 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 피고
망인의 사망원인인 폐렴의 발병원인은 대장암의 항암치료로 발생한 중증 호중구 감소증인 점, 이 사건 승인상병이 폐렴을 자연경과 속도 이상으로 악화시켰다고 보기 어려운 점 등에 비추어보면 이 사건 승인상병이 원인이 되어 망인이 사망에 이르렀다고 보기 어렵다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 갈다.
다. 인정사실
(1) 사망 경위
(가) 망인은 2017. 12. 14. 대장암 3기 전단을 받고 2017. 12. 27. 대장암 수술을 하였으며 2018. 1. 30.부터 같은 해 4. 1.까지 항암치료를 받았다.
(나) 국민건강보험 요양급여내역상 망인은 2008년경부터 기관지염, 천식 등에 대해 지속적으로 치료를 받아왔고, 2015년경에도 폐렴으로 인해 치료받은 적이 있다. 또한 망인의 의무기록에 의하면 사망하기 4개월가량 전인 2018. 1. 1.에도 망인은 심한 기침, 가래를 호소하였고, 2018. 3. 29. 항암치료와 병행하여 호흡기 치료를 받았다.
(다) 망인은 2018. 4. 10. 호흡곤란, 기침, 가래. 전신통증 등의 증상으로 ○○○○의원에 내원하여 대증적인 치료를 받고 귀가한 후 갑자기 호흡곤란을 호소하다가 사망하였다.
(2) 망인의 사망원인에 대한 의학적 소견(제1심의 진료기록 감정결과)
(가) ○○○○○ 소화기내과
○ 이 사건 승인상병이 있으면 폐렴의 발생 위험도가 2~3배 증가할 수 있음. 이 사건 승인상병에 폐렴이 동반되면 호흡기능이 떨어져 호흡곤란 증상이 악화됨. 그러나 예상과 달리 이 사건 승인상병에 폐렴이 동반되었다고 일반 폐렴에 비해 사망률이 더 증가하는 것이 아니라는 증거도 많이 있어, 이 사건 승인상병에 폐렴이 발병하면 다른 환자보다 경과가 특히 안 좋다고는 말할 수 없음. 이 사건 승인상병은 폐렴의 발생과 악화에 연관 있는 하나의 인자라고 생각할 수 있음
○ 망인이 대장암 3기로 진단받은 후 4개월 만에 사망한 것은 평균에 비해 조기 사망한 것임. 대장암 3기 환자의 5년 생존율은 30~60%임. 망인의 2018. 2. 28.자 대장내시경 검사 결과, 2018. 3. 8.자 복부 및 흉부 CT 결과에 의하면, 망인의 대장암 수술 후 대장암이 진행되거나 재발된 소견이 없음. 망인의 사인은 대장암의 진행이 아니라 급성 중증 폐렴임.
○ 망인은 여러 위험인자를 가지고 있으므로 폐렴이 급속도로 진행된 것은 여러 위험인자가 관여한 것으로 생각됨. 폐렴의 발생과 급속한 진행에 기여한 정도를 위험인자의 중증도에 따라 따져보면,
① 절대 호중구수 감소
- 호중구는 우리 몸이 세균이나 다른 병원체의 침범에 맞서 최전선에서 방어하는 인자임. 중증 호중구 감소는 우리 신체에서 세균이나 병원체에 대한 저항을 차단시켜 버리게 만들어 폐렴과 감염의 진행을 빠르게 할 수 있는 제일 중요한 위험요소임
- 항암화학요법 중 발생할 수 있는 부작용의 심각도와 빈도를 고려했을 때 가장 문제가 될 수 있는 것은 혈액학적 부작용인 호중구 감소증임. 직장암의 항암화학요법 중 3등급 이상 호중구 감소증이 발생되는 빈도는 30~40%임
- 망인의 호중구가 감소한 원인은 5차 항암화학요법 후 10일 후 발생한 사실로 미루어 볼 때 항암화학요법과 관련이 있음. 보통 항암화학요법 초기인 1~2차 때 호중구 감소가 잘 발생하지만 20~30%는 항암화학요법 후기에도 발생할 수 있으며 항암화학요법 투약 받은 후 7~14일 사이 호중구 감소가 심하게 일어날 수 있음
- 망인은 주요 호흡기 증상이 발생하여 응급실에 내원한 지 1일만에 사망한, 매우 빠르게 진행한 폐렴임
- 망인에게 급성 중증 폐렴이 발생한 이유는 무엇보다 중증 호중구 감소가 발생했기 때문임
② 이 사건 승인상병과 흡입스테로이드제(렐바)
- 이 사건 승인상병도 폐 감염을 증가시키고 악화시킬 수 있는 선행위험인자임. 건강한 정상 폐를 병원체의 공격에 대해 방어력이 강한 튼튼한 막에 비유하면 이 사건 승인상병은 정상 폐에 비해 부실한 방어막이라고 할 수 있음
- 망인은 2018. 3. 29. 이 사건 승인상병으로 인한 호흡곤란 때문에 호흡기내과 협진에서 흡입제로 렐바사용을 권유받았음. 렐바는 흡입스테로이드제로 폐렴의 발생위험을 증가시킬 수 있음
③ 연령
- 65세 이상은 중증 폐렴의 위험인자임
○ 망인은 폐렴으로 사망하였음
○ 2017. 12. 대장암 발병 직전까지 폐질환의 급속한 악화소견은 없는 것으로 판단됨. 2017. 12. 14.부터 2018. 4. 10.까지의 흉부사진, 2015. 5. 15. 및 2018. 3. 15. 폐기능 검사 결과, 진폐정밀진단 과거병력조회 등에 비추어 자료가 제출된 기간 동안 폐기능에는 변화가 거의 없었음
○ 망인의 대장암 자체가 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화되었다고 판단되지도 않음
○ 이 사건 승인상병을 가진 환자의 경우 그렇지 않은 일반인에 비하여 폐렴이 6배 정도 잘 발생하는 것으로 보고되어 있고 패혈증, 호흡부전 등 치명적인 문제가 발생할 가능성이 높은 것으로 보고되고 있음
○ 망인의 폐렴 발생 및 사망에 호흡기 질환이 영향을 미쳤을 가능성은 있으나, 망인의 경우는 대장암 수술 후 항암치료 중이었고 대장암 치료와 관련되어 중증 호중구 감소증이 발생하는 등 대장암은 안정된 상태가 아니어서 폐렴의 발생 및 사망에 호흡기 질환보다는 대장암이 더 큰 영향을 미쳤다고 판단됨
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7 내지 13호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○○장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 의료법인 ○○○○○○ ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 관련법리
분진작업에 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 '진폐 및 합병증 등'이라고 한다)와 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐 및 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하개 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결, 대법원 2018. 10. 25. 선고 2017두68097 판결 등 참조).
(2) 이 사건의 경우
앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 승인상병을 망인이 사망한 주된 원인으로까지는 볼 수 없더라도 적어도 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하였거나 기존 질병을 자연적인 경과 속도 이상으로 급속하게 악화시켜 망인을 사망에 이르게 한 원인이라 할 것이므로, 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
(가) 망인이 주기적으로 호흡기 증상에 대한 치료를 받아오기는 하였지만, 사망 무렵에 이 사건 승인상병 자체의 증세가 현저하게 악화되었다고 볼 자료는 부족하다. 한편, 망인은 마지막 항암치료 후 약 열흘 후인 호흡곤란, 기침, 가래, 전신통증 등의 증상으로 약을 처방받고 귀가한 후 호흡곤란을 호소하다가 사망하였다. 망인의 진료기록을 감정한 감정의들은 망인의 직접 사망 원인은 다발성 장기부전이고, 그 주된 원인은 대장암 항암치료로 인한 호중구 감소 및 그로 인한 급성 중증 폐렴이라고 판단하였다. 이와 같은 망인이 사망에 이른 경위와 의학적 소견에 비추어 불 때, 망인이 사망한 직접적이고 주된 원인은 이 사건 승인상병 자체의 악화라기보다는 대장암 항암치료 과정에서 촉발된 폐렴이라고 볼 수 있다.
(나) 그러나 폐렴의 다양한 원인 중 망인에게 폐렴이 발생하고 악화된 원인으로는 위와 같은 대장암 및 항암치료 외에도 이 사건 승인상병, 흡입스테로이드제(렐바), 고령 등도 상정할 수 있다. 나아가 다음의 사정들을 종합하면 대장암 및 이에 따른 항암치료 외에도 이 사건 승인상병 또한 망인의 사망에 유의미한 영향을 미쳤다고 봄이 상당하다. 즉 ① 2018. 2. 28. 및 2018. 3. 8.자 검사에 의하면 수술 이후 대장암이 진행되거나 재발된 소견이 없고 대장암 3기률 진단받은 후 4개월 만에 사망한 것은 평균(5년 이상)에 비해 조기 사망한 것인 점, ② 망인은 약 13년 8개월의 오랜 기간 동안 탄광에서 근무함에 따라 만성폐쇄성폐질환을 앓아 오면서 전반적으로 폐기능이 떨어져 있었고(2019. 12. 31.자 ○○○○○ 호흡기 및 알레르기내과 진료기록감정보완서 3항 답신 참조), 앞서 본 바와 같이 ○○○○○ 소화기내과는 망인의 폐렴 발생과 급속한 진행에서 이 사건 승인상병과 그 치료제인 흡입스테로이드제(렐바)를 두 번째 위험인자로 지목하였는데, 그 이유로서 이 사건 승인상병을 앓는 경우 정상 폐에 비하여 부실한 방어막을 가지고 있는 점과 망인이 사망하기 약 10여일전인 2018. 3. 28. 렐바 사용을 권유받은 점(2019. 9. 9.자 ○○○○○ 소화기내과 진료기록 감정서 5면 참조)을 듣고 있는 점, ③ 앞서 본 바와 같이 이 사건 승인상병 환자의 경우 일반인에 비해 폐렴 발병 위험이 높은데, 망인은 2017. 6. 21. 실시된 폐기능검사에서 1초량(FEV1)이 정상 예측치의 50%에 불과하여 그 심폐기능에 중등도 장해가 있는 경우에 해당하였으며, 이 사건 승인상병의 중증도가 장해등급 3급 4호(흉부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람)에 이르는 점, ④ 또한 망인은 항암치료 이전에도 지속적으로 폐렴 등 호흡기질환을 앓아왔던 것으로 보이고, 항암치료 한 달 전인 2018. 1. 1.에도 심한 기침, 가래 증상을 호소하였으며, 항암치료 진행 중이던 2018. 3. 8. 및 2018. 3. 15.에도 호흡곤란 증세가 있던 것으로 보일 뿐만 아니라 특히 2018. 3. 29.에는 항암치료와 함께 이 사건 승인상병으로 인한 호흡곤란에 대한 치료가 병행되기도 하였다는 점, ⑤ 제1심 감정의들은 모두 망인의 폐렴이 발생하고 전격적으로 진행하게 된 것에 호중구 감소증이 주된 원인이라고 하면서도 이 사건 승인상병과 그에 대해 처방된 흡입스테로이드제 역시 기여했을 가능성이 있다는 의학적 소견을 제시하였다는 점, ⑥ 망인은 호흡기 증상이 발생하여 응급실에 내원한지 하루만에 사망한바, 항암치료로 호중구 감소증이유발된 환자들 중에서도 망인의 사망 원인이 된 폐렴은 매우 빠르게 전격적으로 진행된 경우에 해당하는 점[항암치료 중 폐렴이 발생한 환자들과 망인의 사례와의 차이와 관련하여 2019. 9. 9.자 ○○○○○ 소화기내과 진료기록 감정서(7~8면 참조)에서 "환자의 사례를 보면 주요 호흡기 증상이 발생하여 응급실에 내원한지 1일 만에 사망한, 매우 빠르게 진행한 폐렴입니다. 환자의 폐렴이 전격적으로 진행된 제일 중요한 원인은 중증 호중구 감소증으로 판단되지만 항암제 투여 중 호중구 감소증 환자가 다 전격적으로 심한 임상경과를 받는 것은 아닙니다. 환자에게 폐렴이 발생하고 전격적으로 진행하게 된 것은 호중구 감소증 외에도 폐렴병원균의 독성, 기저폐질환인 만성폐쇄성폐질환, 흡입스테로이드제 사용, 고령 (중략) 등 다른 요인이 상승작용을 일으켰다고 생각합니다."고 적시되어 있다] 등이 확인된다.
3. 결론
이 사건 처분은 위법하므로 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 따라서 제1심판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1 
판사 판사1
판사 판사2