요양 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2015구단59177,1심
【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고가 2015. 8. 12. 원고에 대하여 한 요양급여신청 불승인 처분 중 뇌동맥류, 지주 막하출혈, 경련에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송 총비용 중 40%는 원고가 부담하고, 60%는 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 8. 12. 원고에 대하여 한 요양급여신청 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 제1심 판결서 이유의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　원고는 이 사건 식당에 근무하는 동안 아침 10시부터 저녁 10시까지 거의 쉬는 시간 없이 근무하여, 평균적으로 1주일에 70시간 이상 근무하였고, 발병 전 2달 동안 휴일 없이 근무하였다. 또한 불법체류자인 원고는 이 사건 상병 발병 전날 사업주로부터 보건증 제출을 요구받고 극심한 스트레스를 받았다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 과로와 스트레스가 원인이 되어 발병하였음에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법리
　산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 그 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 산업재해의 발생원인에 관한 직접적인 증거가 없더라도 근로자의 취업 당시 건강상태, 질병의 원인, 근무한 기간 등의 여러 사정을 고려하여 경험칙과 사회통념에 따라 합리적인 추론을 통하여 인과관계를 인정할 수 있다. 이때 업무와 질병 사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2004. 4. 9. 선고 2003두12530 판결, 대법원 2008. 5. 15. 선고 2008두3821 판결 등 참조).
다. 인정사실
　1) 원고의 근무형태 및 업무의 내용
　　가) 원고는 2009. 8.부터 2013. 10.까지 ○○○○○ 식당에서 홀 서빙 업무를 하였고, 2013. 12. 18.부터 이 사건 식당에서 근무하여 왔다. 한편 이 사건 식당의 사업주인 소외1는 이 사건 식당 외에 서울 송파구 문정동에서도 ○○○○○○ 식당(이하 '문정동 식당'이라 한다)을 함께 운영하여 왔다.
　　나) 원고는 이 사건 식당에서 대체로 10:00~11:30 점심 영업 준비(밥 짓기, 반찬 만들기, 메뉴별 식자재 준비), 11:30~14:30 메뉴 세팅 준비 및 주문에 따른 세팅 작업, 14:30~15:30 점심 영업 후 정리, 설거지 및 부족한 식자재 준비(야채 및 본사에서 공급한 햄 등을 씻고 써는 작업), 15:30~17:00 휴식 및 점심 식사, 17:00~18:00 저녁 영업을 위한 준비, 18:00~21:00 주문에 따른 세팅 작업, 21:00~22:00 설거지 등 마무리 작업, 다음날 영업을 위한 정리 및 준비 등의 업무를 수행하였다. 이 사건 식당에서 휴식 및 점심시간은 별도로 정해져 있는 것은 아니고 손님이 뜸해지는 시간을 활용하였으므로 매일 시작 시간이나 지속 시간이 조금씩 달랐다.
　　 원고는 휴식 시간을 제외하고 대체로 1일 평균 10시간 30분 정도 근무하였으며, 비교적 분주한 15:00까지는 주방에서 원고 포함 2명이 근무하였으나, 그 후 시간에는 주방에서 혼자 근무하는 경우도 많았다.
　　 한편 원고는 oo 국적의 외국인으로 이 사건 식당에서 사용하는 주요 식자재가 수입제품이어서 영문으로 되어 있는 경우가 많은데, 영어에 대한 이해력 부족으로 식자재 세팅 및 정리 작업, 본사 식자재 발주 등에 어려움을 겪기도 하였다.
　　다) 원고는 이 사건 식당에 취업한 이래 매주 토요일을 제외한 1주 6일 근무제로 매일 10:00부터 22:00까지 근무하였는데(통상 평일에는 09:50까지 출근, 일요일에는 10:15까지 출근), 이 사건 상병이 발생하기 직전 5주 동안에는 휴무일인 토요일(2014. 5. 3., 2014. 5. 10” 2014. 5. 17” 2014. 5. 24” 2014. 5. 31.)에도 문정동 식당에서 일당제로 10:00부터 22:00까지 근무하였다. 이를 토대로 원고의 근무시간을 계산하여 보면, 이 사건 사고 전 4주 동안은 1주일 평균 73.5시간(10.5시간)(7일)이었고, 사고 전 12주 동안의 1주일 평균 근무시간은 67시간[(10.5시간Ⅹ35일 + 10.5시간Ⅹ42일)+12주] 이었다.
　　라) 원고는 oo 국적의 외국인으로 취업 비자(2009. 4. 7.~2013. 11. 28.)로 입국한 뒤 불법체류 중이었는데, 사업주로부터 4대 보험 가입과 보건증 구비 요구를 받았으나 차일피일 미루던 중 2014. 6. 1. 마감 시간 무렵 "여름철에 본사에서 불시에 보건증 구비 조사를 나오는데 아직까지 구비를 안 하면 어떻게 하느냐, 더 이상 참을 수 없다는 취지의 말을 들었다.
　2) 의학적 소견
　 뇌동맥류는 동맥 분지에 가해지는 혈역학적 부담과 죽상경화성 변성에 기인한 내 탄력층의 손상 및 중막의 결손이 주된 원인으로, 90% 정도가 선천적인 혈관기형에 의해 발생하며, 고혈압, 당뇨, 심장병, 흡연 등이 뇌동맥류의 발생에 기여하는 위험인자이다.
　 뇌동맥류 파열의 원인은 잘 알려져 있지는 않지만, 무거운 물건을 드는 것, 정서적 충격, 배변, 성교, 기침 등과 같이 혈압이 갑자기 상승할 수 있는 모든 것들이 뇌동 맥류 파열의 촉발 요인이 될 수 있다. 심한 과로나 정신적 스트레스는 고혈압의 위험 인자가 될 수 있으며, 고혈압으로 인한 급격한 혈압의 상승은 뇌동맥류 파열을 유발할 수 있다.
[인정근거] 앞서는 증거, 갑 제3, 4호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 제1심 법원의 서울특별시 ○○의료원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
　1) 비파열성 뇌동맥류에 관한 요양급여신청 불승인 처분에 관하여
　 원고가 제출한 증거만으로는 과로나 스트레스로 인하여 원고의 뇌동맥류가 발생하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
　 이 사건 처분 중 이 부분 상병이 업무와 상당인과관계가 없다고 본 부분은 적법하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
　2) 뇌동맥류, 지주막하출혈, 경련(좌측 중대뇌동맥류 파열)에 관한 요양급여신청 불승인 처분에 관하여
　 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 등을 종합하여 보면, 원고가 이 사건 사업장에서 근무하는 동안 과로와 스트레스가 누적되어 왔고, 이로 인하여 원고의 좌측 중대뇌동맥류 파열이 초래되었다고 추단할 수 있다. 따라서 원고의 좌측 중 대뇌동맥류 파열은 업무로 인한 질병에 해당한다 할 것이다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 위 상병에 대한 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분 부분은 위법하다.
　　① 원고는 이 사건 식당에서 근무한 5개월 동안 매일 10.5시간씩 근무하였고, 특히 이 사건 사고 전 5주 동안은 이 사건 식당 및 문정동 식당에서 휴일 없이 매일 10.5시간씩 1주일 평균 73.5시간 근무하여 피로가 누적되었다.
　　② 휴일 없이 근무한 5주 동안 원고는 같은 사업주가 운영하는 2개의 식당에서 근무하였으므로, 사업주 역시 이러한 사정을 잘 알면서 그러한 근무형태를 용인하였다.
　　 원고가 이 사건 식당 및 문정동 식당에서 담당한 주방 업무는 그 전에 다른 식당에서 4년 정도 담당하였던 홀 서빙 업무와는 업무의 내용이 다를 뿐만 아니라 육체적 피로도가 더 높은 업무였다. 원고는 이 사건 식당에서 식자재 관리까지 담당하여 업무 부담이 상당히 높았다.
　　③ 이 사건 식당 및 문정동 식당에는 별도의 휴식 시간이나 휴식 공간이 마련되어 있지 않았으므로, 원고는 손님이 뜸한 오후 시간이라도 완전한 휴식을 취할 수는 없었고 언제라도 손님이 오면 맞이할 수 있도록 대기하여야 했다.
　　④ 원고는 외국 국적의 불법체류자로서 이 사건 사고 직전 사업주로부터 보건증 제출을 재촉받자 해고에 대한 불안감으로 심한 스트레스를 느꼈다.
　　⑤ 원고는 평소 뇌동맥류를 앓아 평균인에 비하여 과로나 스트레스로 인한 질병에 취약한 편이었다.
3. 결론
　이 사건 처분 중 좌측 중대뇌동맥류 파열에 관한 요양급여신청 불승인 부분은 위법하므로 취소되어야 한다. 이 사건 청구 중 좌측 중대뇌동맥류 파열에 관한 요양급여신청 불승인 처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각할 것이다.
제1심 판결 중 좌측 중대뇌동맥류 파열에 관한 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 이 부분 제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분 중 위 부분을 취소한다. 제1심 판결 중 나머지 부분은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2