추가상병신청 불승인결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2007구합2199,1심-대법원,2009두19007,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2007. 6. 1. 원고에 대하여 한 추가상병신청 불승인결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 10. 30. 주식회사 ○○에 입사한 근로자로서 이하생략 부근 ○○○○에서 천장부분 커팅 작업을 하던 중 커팅기가 튕기면서 원고의 안전모와 안면부 등에 부딪혀 약 1.7m 아래로 추락하는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 입었다.
나. 이에 원고는 2005. 11. 10. 피고에게, '두피열상, 좌측 견관절 염좌, 좌측 슬관절 염좌 및 긴장, 상악 우측측절치, 중절치 도재관 파열, 요추부 염좌, 경추부 염좌'(이하 '이 사건 당초 상병'이라 한다)에 대하여 요양신청을 하였고, 그 무렵 피고로부터 요양 승인을 받아 2006. 5. 31.까지 ○○○○정형외과 등에서 치료를 받았다.
다. 이 사건 당초 상병에 대한 요양치료를 마친 원고는 2007. 5. 22. 피고에게, 이 사건 재해로 인하여 '우측 전후방십자인대 파열'의 상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 입었다고 주장하면서 추가상병 요양신청을 하였는데, 이에 대하여 피고는 2007. 6. 1. 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 인과관계가 없다는 이유로 이 사건 추가상병을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 요양기관에서 이 사건 당초 상병에 대한 치료를 받으면서 우측 무릎의 통증을 호소하였음에도 담당 의사의 부주의로 이 사건 추가상병이 발견되지 아니하였고, 그 후 이 사건 재해 당시 다친 우측 전후방십자인대가 점점 약화되어 파열되었으므로, 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것임에도 요양기관 내지 피고 자문의사들의 잘못된 판단에 기초한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 처분에 이르게 된 치료 경위
(가) 원고는 2005. 10. 30. 이하생략 부근의 ○○○○ 공사현장에서 9인치 크기의 커팅기를 이용하여 천장 커팅 작업을 하던 중 커팅기가 튕기면서 원고의 안전모와 안면부에 부딪혔고, 그 충격으로 1.7m 아래로 추락하는 이 사건 재해를 입었다.
(나) 이 사건 재해 후에도 원고는 작업을 계속하였고, 그 다음날인 2005. 10. 31. ○○○○정형외과에서 이 사건 재해로 입은 두부열상 등에 대한 진료를 받으면서 좌측 무릎 부위에 통증이 있다고 말하였다.
(다) 이 사건 당초 상병에 대하여 요양신청을 하여 요양승인을 받은 원고는 2006. 2. 2. ○○대학교 oo병원에서 양쪽 무릎 부위에 대하여 진료를 받았는데, 방사선 검사상으로는 이상이 없었으나 원고가 간헐적인 동통을 호소하자 위 병원은 원고에게 관절경 수술을 권유하였고, 이에 따라 원고는 2006. 3. 15. 위 병원에서 양 무릎 부위에 관절경 수술을 받았다.
(라) 원고는 2006. 5. 4. 피고로부터 경추부 및 요추부 부위에 추가상병을 승인받아 2006. 5. 31.까지 요양하였고, 그 무렵 피고에게 2006. 7. 31.까지 요양기간을 연장해 줄 것을 신청하였으나 피고는 원고의 장해가 증상고정의 상태로서 치료종결하는 것이 타당하다는 의학적 소견에 따라 2006. 7. 25. 위 요양연기신청을 불승인하였다,
(마) 한편 원고는 관절경 수술 이후에도 ○○대학교 oo병원에서 여러 차례 진료를 받으면서 우측 슬관절 부위에 대하여 동통을 호소하였는데, 2006. 8. 30. 위 병원에서의 MRI 판독결과 전방십자인대에 이상소견을 보였으나 2007. 1. 30. 위 병원에서의 검사에서는 전방십자인대에 이학적 이완소견은 보이지 않았다.
(바) 원고는 2006. 12. 15. 다시 피고에게 '우측 슬관절염좌'에 대해 추가상병 승인을 신청하였으나 피고는 2006. 12. 18. 이 사건 재해와 위 상병간의 의학적 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 불승인처분을 하였고, 이에 원고는 2007. 5. 22. 다시 이 사건 추가상병 승인신청을 하였다.
(2) 의학적 소견
(가) ○○○○정형외과 의사 소외1의 소견
① 2005. 11. 3.자 진단서
두부 열상으로 1차적 봉합 시행 후 지속적인 두통 및 어지러움을 호소하여 치료적 관찰 및 안정이 필요하였고, 좌측 견관절 초기 외상 후 관절운동 범위가 현저히 제한되어 있었으며, 어깨 통증을 심하게 호소하여 팔걸이 고정 및 보존적 치료 중으로 활동에 중대한 제한이 있었고, 좌측 무릎의 통증을 호소하였다.
② 이 사건 추가상병승인 신청서상의 소견
추가상병의 발병원인은 정확히 알 수 없으나 외상과 인대파열의 가능성이 있으며 재해 경위로 추정할 때 전후방십자인대파열과 인과관계가 있을 가능성은 크다고 판단된다.
③ 피고의 질의에 대한 2007. 7. 9.자 회신
원고가 좌측으로 넘어진 낙상사고를 당하여 좌측 견관절 통증이 주된 증상이었고, 전두부 열상(좌측)이 동반되어 피부 봉합 시술한 상태였으며, 정상 보행으로 병원에 내원하였다. 검사상 슬관절 내 부종이 없었고, 재해 후 현장에 출근하여 작업을 하였다고 하며, 요양기간 동안 정상적으로 보행하였다. 양측 슬관절 통증에 대한 부분은 지극히 미미하였고, 슬관절에 대한 특별한 이학적 검사소견은 없었으며, ○○대학교 oo병원에서의 관절경 검사 이후 양측 슬관절의 심한 통증과 파행을 호소하기 시작하였다.
④ 제1심 법원의 사실조회결과
㉠ 요양기간 동안 원고의 주된 증상은 안면부의 열상과 좌측 견관절의 통증이었고, 좌측 견관절의 고정 및 재활치료를 하였으며, 슬관절 부위의 통증은 이후 일상생활 중에 발생한 슬관절의 퇴행성 병변에 대한 호소였다. 원고는 처음 내원 당시 양측 무릎의 통증을 호소하지 않았으며, 그 후에 평소 슬관절 통증에 대해 호소한 적이 있었다.
㉡ 단순 방사선 검사상 기존의 퇴행성 변화를 동반한 슬관절 염증을 시사하는 소견이 있고(이에 대하여 보통의 관절염 치료에 준하는 관절 내 주사를 1회 처치를 한 바 있음), 이학적 소견상 십자인대파열을 시사하는 슬관절의 부종 및 통증 및 보행 장해가 전혀 없었던 상태로 인대파열을 의심할 이유가 없었다.
㉢ 급성인대파열이라면 내원 당시 정상적인 보행이 힘들 정도의 심한 통증과 파행 등의 외견상 소견을 보이고, 이학적 검사상 인대파열로 인한 출혈로 관절 내 종창이 발생하여 무릎을 굽히고 펴는 등의 기본동작이 어려워 정상보행이 힘들며, 심한 통증 및 인대의 불안정으로 보행 자체가 어렵다.
(나) ○○대학교 oo병원 의사 소외3의 소견
① 2006. 3. 23.자 진단서
2006. 3. 15. 양측관절경 소견상 경도의 경골관절부 마모 및 활액막 비후, 우측 슬관절 후방십자인대 진구성 이완 소견이 보이나, 2005. 10. 30. 외상과는 무관한 것으로 판단된다. 2006. 3. 15. 수술일로부터 약 3주간의 가료를 요하였으며, 좌측 슬관절염좌는 치료가 종결되었을 것으로 판단된다.
② 2007. 5. 15.자 진단서
㉠ 2006. 3. 15. 관절경 검사상 '우측 슬관절 전후방십자 인대 진구성 파열, 우측 슬관절 만성 활액막염, 우측 대퇴내과 관절 연골마모, 좌 슬관절 대퇴 내과 관절 연골 마모, 좌 슬개ㆍ대퇴 내측부 활액막 비후' 등의 소견을 보였고, '좌측 슬관절 슬개, 대퇴 내측부 활액막 비후 제거수술'을 시행하였다. 향후 상기부 인대 재건 수술을 요할 수도 있다(이학적 소견상 전후방 동요가 있었으며, 자기영상촬영 소견상 전방 십자인대 파열 소견이 보였으나, 스트레스 방사선 소견상 후방 십자인대 파열소견이 보였음),
㉡ 2005. 10. 30. 외상과 상기 인대 파열과의 관계는 정확히 알 수 없으나 목격자 소외5의 '악하면서 오른쪽 무릎이 아파 그대로 주저 앉았습니다'라는 진술을 참고해 볼 때, 상기 일자 상기부 인대가 파열될 수도 있을 것으로 추정된다.
(다) 자문의사협의회 심의 결정
최초 재해로 인한 요양기간 동안 우측 슬관절에 대한 특별한 병적 소견이나 문제점 호소가 없었고 재해 약 15개월 후 우측 슬관절 염좌 신청하였으나, 의학적 타당성이 없어 불승인한 사람으로, MRI 판독결과에서 인대손상이 확인되지 않고 시간적으로도 일치되는 점이 없어 추가상병은 최초 재해와 의학적 인과관계가 인정되지 않는다.
(라) 피고 공단본부 자문의사 소견
2006. 8.경 촬영한 우측 슬관절에 대한 MRI 판독결과에서 전후방십자인대에 특별한 이상 소견이 관찰되지 않았고, 이 사건 재해로 인해 우측 슬관절의 인대 손상이 있었다면 통증과 부종 등으로 정상 보행이 불가능하였을 것으로 판단되나 초진기록상 그러한 소견은 확인되지 않았다.
(마) 제1심 법원의 ooooo대학병원장에 대한 신체감정촉탁결과(전문의 소외4)
① 신체감정 당시 정상보행으로 내원하였고 슬관절 부종이 없었으며, 이 사건 재해 후 현장에 출근하여 작업을 하였다면 일상생활을 할 수 있는 상태라고 판단되고, 슬관절 인대파열의 경우 스포츠 활동이나 하지에 체중부하가 되거나 무릎의 굴신을 요하는 작업은 곤란하며, 진통제를 투여하여도 스포츠활동 등의 심한 하지 사용을 요하는 활동은 곤란하다.
② 슬관절의 전후방십자인대가 동시에 파열되는 것은 무릎관절의 탈구 등 심한 외상을 입었을 경우에 가능하고, 그때는 동통, 종창, 불안정성이 심하여 보행이나 일상생활에 심한 제한이 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1, 갑 제4호증의 1, 2, 제2호증의 1, 을 제3호증 제4호증의 1, 2, 을 제5호증, 을 제6호증의 1, 을 제9 내 지 11호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○대학병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○정형외과원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 앞에서 본 바와 같이 원고가 2006. 3. 15. ○○대학교 oo병원에서 관절경 검사를 받은 결과 경도의 경골관절부 마모 및 활액막 비후, 우측 슬관절 후방십자인대 진구성 이완 등의 소견을 보였고, 2006. 8. 30. 위 병원에서의 우측 슬관절에 대한 MRI 판독결과 전방십자인대의 이상소견을 보였던 사실은 인정되나, 한편 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 재해 당시 좌측으로 넘어져 우측 무릎 부위는 직접적인 충격이 가해지지 않았고, 이 사건 재해를 입은 다음날 ○○○○정형외과에서 진료를 받으면서 주로 좌측 견관절 통증을 호소하였던 점, ② 요양 기간 중 원고의 주 증상은 안면부의 열상과 좌측 견관절의 통증이었고, 슬관절 부위의 통증은 일상생활 중 발생한 슬관절의 퇴행성 병변에 대한 호소였던 점, ③ 제1심 법원의 사실조회에 대하여 ○○○○정형외과 의사 소외1는 처음 내원 당시 양측 무릎의 통증을 호소하지 않았고, 방사선 검사상 기존의 퇴행성 변화를 동반한 염증을 시사하는 소견이 있었으며, 이학적 소견상 십자인대파열을 시사하는 슬관절의 부종, 통증 및 보행장해가 전혀 없었다는 내용으로 회신하였고, 2006. 3. 15.경 원고에게 관절경 수술을 시행한 ○○대학교 oo병원 의사 소외3도 원고가 우측 슬관절의 후방십자인대 이완 소견은 보이나 이 사건 재해와는 무관할 것이라는 의견을 밝힌 점, ④ 슬관절의 전후방십자인대가 동시에 파열되는 경우는 무릎관절의 탈구 등 심한 외상일 경우에 가능하고 보행이나 일상생활에 심한 제한이 있는데, 원고는 이 사건 재해 후에도 계속 작업을 하였고 그 다음날에도 정상적으로 보행하였던 점 등에 비추어 보면, 갑 제3호증의 1 내지 3, 갑 제8, 11호증의 각 기재, 제1심 증인 소외2의 증언만으로는 원고의 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이 사건 재해와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어려우므로 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2