최초요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2013누5035,2심-대법원,2014두35102,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 7. 10. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 6. 2. 09:20경 (유)○○○○○○ 사업장(이하 '이 사건 사업장'이라 한다. 원고는 2011. 9. 1. 입사함)의 ○에서 이동식 우마(높이 약 1.2m, 일종의 작업대) 위에 올라가 나싱블럭 붓 터치 작업(선박도장작업)을 하고 우마의 사다리를 타고 내려 오던 중 우마의 바퀴가 움직이는 바람에 몸의 중심을 잃고 사다리에서 추락하는 사고 (우마 옆에 물건을 걸 수 있게 설치한 쇠고리에 오른쪽 무릎 측면 뒷부분을 찍힘. 이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 ○○○○병원으로 즉시 이송되어 진료를 받은 결과 '우측슬관절내측반월상연골판파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 진단을 받고 2012. 6. 4. 수술을 받았다.
나. 원고는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 주장하면서 2012. 6. 19.경 피고에게 최초요양신청을 하였으나, 피고는 2012. 7. 10. '의학적 소견에 의하면 원고의 우측슬관절부 MRI상에 진단상병은 확인되나 해당 상병은 후각부 수평파열 양상으로 급성소견이 관찰되지 않으며 수술기록지상 외상성보다는 파열양상이 퇴행성 변화에 의한 파열로 사료된다는 소견이어서 원고의 신청 상병과 2012. 6. 2. 발생한 재해와 상당한 인과관계가 없다'라는 이유로 원고의 최초요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 이에 불복하여 원고가 심사청구를 하였으나 2012. 11. 30. 기각결정되었다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 갑 제5호증의 1 내지 3, 갑 제6호 증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병으로 인한 극심한 통증은 이 사건 사고로 인하여 비로소 발생하였으므로 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병에 따른 통증이 발현되었거나 악화되었고, 설령 이 사건 상병이 퇴행성변화에 의한 파열에 해당한다고 하더라도 이 사건 상병에 의한 원고의 통증은 이 사건 사고로 인하여 더욱 악화된 것이므로 이 사건 사고와의 사이에 인과관계가 존재한다고 볼 수 있고, 이 사건의 경우 원고의 악화된 증상이 악화전의 상태로 회복하기까지 또는 악화전의 상태로 되지 않고 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로 볼 수 있음에도 이 사건 처분을 한 것은 부당하다. 결국 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 원고의 과거 병력 및 이 사건 상병에 대한 의학적 소견 등
- 원고는 2010. 8. 8 - 8. 18. 무릎 타박상으로, 2010. 8. 18 - 10. 5. 상세불명의 무릎 부분 염좌 및 긴장, 무릎 타박상으로, 2010. 11. 29.-2011. 2. 21. 상세불명의 무릎부분 염좌 및 긴장, 아래다리 상세 불명 화농성 관절염으로, 2011. 3. 3-4. 3. 무릎뼈 연골화로 각 치료받았다.
- ○○○○병원 정형외과 주치의 소견
요양급여신청 소견 : 2012. 6. 2. 작업도중 넘어지면서 무릎을 다친 후 우측 슬관절 내측부 통증 및 부종을 호소함. 2012. 6. 4. 관절경적 내측 반월상연골판 부분절제술 시행함.
소견조회 내용 : 급성파열을 배재할 수는 없으나 일반적으로 수평파열은 퇴행성 파열의 대표적인 예로 구분되고 있음. 수술소견으로 미루어 보아 재해경위와 내측 대퇴와의 관절면 손상은 외상과 관계 있는 것으로 생각되고, 내측 반월상연골판 수평파열은 퇴행성 혹은 진구성일 가능성이 높다고 사료됨.
- 피고 지사(○○지사) 자문의 소견
자문소견 1 : 슬관절부 MRI상 상기 상병이 확인되나 후각부 수평파열 양상으로 급성소견이 관찰되지 않아 퇴행성 파열로 재해와 인과관계가 없음
자문소견 2 : 제반서류 및 MRI 수술기록지 등을 참조해 볼 때 재해경위와 인과관계 인정이 어려우며, 수술기록 소견상 외상성보다는 파열양상이 퇴행성변화에 의한 파열로 사료됨.
- 피고 본부 자문의 소견 : 자료를 종합하면 우측 슬관절 타박상 흔적이 발견되나, 내측 반월상연골판 파열은 연골판 내부의 심한 퇴행성 변화가 있는 상황에서 발생한 횡형 파열임. 이는 직접적인 외력에 의한 파열보다는 퇴행성 파열로 인정하는 것이 타당함.
- 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 : MRI상 우측 슬관절 내측 반월상 연골 후 각부 횡파열 등 연골의 퇴행성 변성과 퇴행성 파열 소견이 있으며, 관절 내 삼출물 증가 및 혈종 등의 급성 파열 증거가 확인되지 않아 금번 사고로 인한 기여보다는 퇴행성 질환으로서의 기여로 평가되므로 이번 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
나. 판단
산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
이 사건의 경우, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병에 따른 통증이 발현되었다거나 이 사건 상병에 의한 원고의 통증이 이 사건 사고로 인하여 더욱 악화된 것이라는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 을 제6, 7호증의 각 기재와 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고 주장의 사고경위만을 가지고 이 사건 사고가 이 사건 상병의 퇴행성에 영향을 끼쳤다고 보기 어려운 점, 원고는 기존에 이 사건 상병과 관련된 치료를 받은 적이 있는 점, 원고는 이 사건 사업장에서 대부분 서서 작업을 하고 하루 일과 중 무릎을 구부리거나 쪼그려 앉아서 작업을 하는 시간은 약 1시간에서 1시간 30분 가량에 불과한 점, 이 사건 상병의 퇴행성에 영향을 끼친 요소로 원고의 업무만을 한정시켜 볼 수는 없는 점, 원고는 2011. 9. 1. (유)○○○○○○에 채용되어 일당 85,000원을 지급받고 08.00부터 17:00까지 근무한 점, 선박블럭 표면과 내부에 대해 먼저 스프레이 도장 작업이 이루어진 후 원고가 스프레이로 작업한 도장부분이 미진한 곳에 대해 붓으로 추가 도색작업을 하거나 페인트가 두껍게 도색된 부분에 대해 페인트를 헤라로 벗겨 내고 그 이물질을 청소하는 작업을 한 점, 원고의 작업은 주로 오른손과 팔을 사용하여 이루어지는 점, 원고에게 이 사건 상병을 발병시킬 정도로 감내하기 어려운 업무상 과로나 스트레스가 있었다고 인정할 만한 객관적인 자료가 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 퇴행성 파열로 봄이 상당하고 따라서 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 결국 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1