요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 8. 7. 및 2019. 12. 17. 원고에 대하여 한 각 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생략 : 생년월일)는 1984. 7. 20. ○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 용접직종으로 근무하면서 용접, 취부, 그라인더 등의 작업을 수행하였고 2017. 1. 1.경 퇴직하였다.
나. 원고는 1995. 5. 22. ‘추간판 탈출증 요추 4-5번, 경막외 유착증 제4-5요추 우측,요추부 염좌(이하 ’기승인상병’이라 한다)‘에 대하여 피고로부터 업무상 재해로 인정받아 2002. 11. 11.까지 요양하였고, 그 후 2019. 5. 30. ○○○○병원에서 ‘추간판 탈출증 요추 3-4번, 추간판 협착증 요추 3-4번(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)‘을 진단받고 2019. 8. 5. 피고에게 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.
다. 피고는 2019. 8. 7. 원고에 대하여 ’영상자료상 제3-4번 요추간 협착증이 뚜렷하나 추간판 탈출은 미미하다. 요추 제4-5간 유합되어 인접부위에 영향을 미칠 수도 있으나 이는 최초 수술 후 수년 내에 해당되며, 이와 별개로 나이 증가에 따른 퇴행성변화로도 협착이 충분히 올 수 있다. 요추 제3-4간 협착이 주요소견이나 이는 나이증가에 따른 퇴행성으로 판단되며 최초 상병과는 시간 간격이 너무 커서 무관하다고 판단된다. 기승인상병과 이 사건 추가상병 사이에 의학적 상당인과관계가 인정되지 않고치유 당시에 비해 악화되었다고 보기 어렵다‘는 피고 자문의의 의학적 소견을 근거로 이 사건 추가상병에 관하여 추가상병 및 재요양 불승인결정(이하 ’이 사건 제1처분‘이라 한다)을 하였다. 원고는 이 사건 제1처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2019. 12. 26. 기각되었다.
라. 원고는 2019. 8. 22. ○○○병원에서 ’양측 슬관절 퇴행성 관절염, 양측 주관절외상과염(이하 ‘이 사건 신청상병’이라 한다)‘을 진단받고 2019. 9. 18. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
마. 피고는 2019. 12. 17. 원고에 대하여 ’이 사건 신청상병은 인지되나 경미한 상태라는 의학적 소견이고, 퇴직 이전 10년간 이 사건 신청 상병과 관련하여 진료받은 기록이 확인되지 않고, 무릎 부위 상병은 퇴직 후 약 2년 8개월, 외상과염은 약 7개월이 지나서 진단을 받았으며, 상병 상태, 연령 등을 종합적으로 고려하면 이 사건 신청 상병은 업무적 요인보다는 연령 증가에 따른 자연경과적인 퇴행성 변화 및 악화로 판단되므로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다‘는 ○○업무상질병판정위원회의 심의결과를 근거로 이 사건 신청상병에 관하여 요양불승인결정(이하 ’이 사건 제2처분‘이라 하고 이 사건 제1처분과 통틀어 ’이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증, 을 제1, 6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사업장에서 1984년경부터 2017년경까지 약 34년간 용접 작업을 수행하면서 무거운 장비를 착용한 채 협소한 공간에서 불안정한 자세로 오랜 시간 동안 반복작업을 하는 등 상당한 신체부담작업을 하였다. 이러한 원고의 근무기간, 근무환경, 작업내용 등에 비추어 보면 원고의 이 사건 사업장에서의 근무 내지 기승인상병으로 인하여 이 사건 추가상병 및 이 사건 신청상병이 발병 내지 자연경과 이상으로 악화되었다고 할 것임에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 관련 법리
산업재해보상보험법 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제48조에 의하면, ① 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 그부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, ② 재요양급여는, 업무상부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다.
산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조). 이러한 법리는 추가상병 요양급여 및 재요양 급여의 대상이 되는 부상이나 질병에 해당하는지 여부를 판단할 때에도 마찬가지로 적용된다고 볼 것이다.
라. 이 사건 제1처분에 관한 판단
1) 갑 제5호증의 기재에 의하면, 원고의 주치의(○○○○병원 신경외과 전문의)가 2019. 5. 30. 요추 제4-5번간 수술로 인한 영향이 요추 제3-4번 상병 발병에 영향을 미쳤을 수도 있을 것으로 사료된다는 취지의 소견서를 작성한 사실은 인정된다.
2) 그러나 앞서 본 증거 및 을 제3, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사업장에서의 업무로 인하여 이미 발생한 이 사건 추가상병이 추가로 발견되었다거나 기승인상병이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생하였다거나 이 사건 추가상병이 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 추가상병이 추가상병 또는 재요양 승인의 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로 이와 같은 취지의 이 사건 제1처분은 적법하다.
가) 이 사건 추가상병 중 추간판 탈출증 요추 제3-4번과 관련하여, 피고 자문의는 ‘영상자료상 추간판 탈출은 미미하다’는 소견을 제시하였고, 이 법원의 감정의도 ‘원고의 요추 진단명은 추간판 탈출증 보다는 추간판 협착증으로 보는 것이 타당하다’는 소견을 제시하였다.
나) 원고의 주치의 의견은 기승인상병에 대한 수술이 이 사건 추가상병 발병에 영향을 미쳤을 수도 있다고 추정된다는 것이나, 위 소견은 기승인상병과 이 사건 추가상병 사이의 상관관계에 대하여 일반적이고 추상적인 가능성을 밝힌 것에 불과하고 구체적인 근거에 의한 것이거나 이 사건 추가상병과의 상당인과관계를 인정하는 취지로는 보이지 아니하다. 오히려 이 법원의 진료기록 감정의는 ‘기간이 너무 오래 되어 가능성이 적을 것으로 보인다’ ‘요추 제4-5번 질병으로 인해 요추 제3-4번의 질병이 생겼다는 것에 의학적 상당인과관계가 없다’는 의견을 제시하였는데, 이는 피고의 자문의, 심사위원회 전문의들이 ‘요추 4-5간 유합되어 인접부위에 영향을 미칠 수도 있으나이는 최초 수술 후 수년 내의 경우에 해당한다. 원고의 경우 기승인상병인 요추 제4-5간 추간판 탈출증 치료종결 후 장시간의 시간이 경과하였고 그 시간적 경과를 고려할때 영향이 무관하다고 판단된다’는 취지의 입장과 일치한다.
다) 피고의 자문의는 이 사건 추가상병 중 추간판 협착증 제3-4번에 관하여 나이증가에 따른 퇴행성으로 판단된다는 소견을 제시하였고, 피고 심사위원회 전문의들도 요추 제3-4번 부위는 원고의 연령에 합당한 자연경과적 변화로 보인다는 소견을 제시하였다.
라) 이 법원의 진료기록 감정의는 ‘요추의 퇴행성 변화가 연령에 비해 약간 심한것으로 보인다’는 취지의 의학적 소견을 제시하기는 하였으나, 피고 심사위원회 전문의들은 ‘원고의 기승인상병은 치유 당시보다 악화되거나 수술 등 적극적 치료가 필요한 상태에 해당되지 않는다’는 소견을 제시한 점, 요추 3-4번 추간판 탈출증에 관하여는 상태가 미미한 수준이라거나 진단명으로 보기 어렵다는 것이 피고 자문의, 이 법원의 진료기록 감정의의 일관된 소견인 점 및 앞서 본 피고의 자문의, 심사위원회 전문의들 모두 원고의 연령에 합당한 자연경과적 변화라는 소견을 제시한 점 등에 비추어 볼때, 위 소견만으로 원고의 이 사건 사업장에서의 업무수행으로 인하여 이 사건 추가상병 중 추간판 협착증 제3-4번이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 급격하게 악화된것이라고 추단하기는 어렵다.
마. 이 사건 제2처분에 관한 판단
앞서 본 증거 및 을 제3, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 신청상병이 원고의 업무로 인하여 발생하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한증거가 없다. 따라서 이와 같은 취지의 이 사건 제2처분은 적법하다.
1) 이 법원의 진료기록 감정의는, ‘양측 슬관절 퇴행성 관절염’에 관하여 ‘무릎 관절의 전체적인 퇴행성 변화가 심하지 않고 퇴직 전 통증이 있었다는 기록이 없어 작업에 의한 영향이 많았다고 보기 어렵다’는 소견이고, ’양측 주관절 외상과염‘에 관하여 ’퇴직 이후 회복되었고 퇴직 후 통증이 발생하였다면 이전 작업에 의한 것인지 판단할수 없다‘는 소견이다.
2) 피고의 질병판정위원회 전문의들은 ’이 사건 신청 상병은 인지되나 경미한 상태이다. 원고가 수행한 업무에 신체부담작업은 있었으나, 퇴직 이전 10년 동안 이 사건신청 상병과 관련하여 진료받은 기록이 확인되지 않고, 무릎 부위 상병은 퇴직 후 약2년 8개월, 외상과염은 약 7개월이 지나서 진단을 받았으며, 상병 상태, 연령 등을 종합적으로 고려하면 이 사건 신청 상병은 업무적 요인보다는 연령 증가에 따른 자연경과적인 퇴행성 변화 및 악화로 판단된다‘는 의학적 소견을 밝혔고, 이는 앞서 본 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 견해와도 동일한 취지이다.
3) 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 신청상병의 질병의 상태에 관하여 ’경미하다‘ ’퇴행성 정도가 심하지 않아 이례적이지 않다‘는 소견을 제시하였다.
4) 원고는 2017. 1.경 퇴직한 후 약 7개월이 지난 2017. 7. 31.경 ○정형외과의원에서 ’외측상과염‘으로, 약 2년 5개월이 지난 2019. 5. 13.경 ○○○병원에서 ’상세불명의 무릎관절증‘으로, 약 2년 8개월이 지난 2019. 8. 22.경 같은 병원에서 ’슬관절 퇴행성 관절염‘으로 각 진단을 받았고, 이 사건 신청상병으로 진단받을 당시 만 61세, 만63세였던 점, 위 3)항에서 본 이 사건 신청상병의 정도에 비추어 보면, 원고의 업무가 이 사건 신청상병의 주된 원인으로 보기는 어렵다.
5) 피고의 직업환경의학과 전문의는 무릎 질환은 업무관련성이 낮다고 판단되나, 주관절 질환은 업무 중에 받은 적이 있고 계속 받았으므로 업무관련성이 높다고 판단된다는 취지의 소견을 제시하였으나, 건강보험수진내역(을 제5호증)에 의하면 원고는 2017. 7. 31. ○정형외과에서 ’외측상과염‘ 진단을 받은 점(위 수진내역에 의하면 원고는 이 사건 사업장에서 퇴직하기 전인 2016년에는 ○정형외과에서 주관절이 아니라 견관절 질환으로 진단받았다) 등에 비추어 위 소견은 이를 그대로 받아들이기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2