재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누13028,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 5. 15. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984. 1. 23. ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 입사하여 근무하던 중 2004. 3. 17. 및 2004. 10. 21. 발생한 업무상 재해로 '경추부 추간판탈출증(제3-4, 4-5, 6-7 경추간) 및 경추부 염좌'에 관한 요양 승인 및 ,요추간판탈출증(제3-4, 4-5요추간, 퇴행성변화의 기왕증 악화기에 관한 요양 승인을 받은 자로서 2006. 2. 28. 그 요양을 종결한 바 있다(이하 위 상병들을 '당초 상병'이라 한다).
나. 원고는 2009. 3. 24. 피고에 대하여 "경추 6-7번 추간판탈출증이 진행된 소견을 보여 약물치료 중이고 증상 악화시 수술이 필요할 수 있으며, 요추간판탈출증 및 요추강 협착증은 증상 악화되었고, 요추 3-4-5번 부위 신경압박 소견 심하여 치료를 요한다"라는 주치의 소견에 터 잡아 재요양신청을 하였다.
다. 이에 피고는 2009. 5. 15. 원고에 대하여 "2005. 12. 9. 경추부위 MRI와 2009. 4. 16. MRI를 비교한 바, 경추 6-7번간 추간판탈출 악화 소견 없으며, 2009. 4. 21. 시행한 근전도상 경추 6-7번간 추간판탈출증에 의한 신경근 이상 소견이 없고 수술의 필요성이 인정되지 않음. 또한 2005. 9. 8. 요추 부위 MRI와 2009. 2. 23. MRI를 비교한 바, 제3-4, 4-5 요추간의 경우 악화된 소견이 없음"이라는 자문의사회의 심의결과에 따라 재요양 인정요건에 해당하지 아니한다는 이유로 재요양불승인의 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
재요양신청 당시 당초 상병이 치료종결시보다 그 증상이 악화되어 적극적인 치료가 필요한 상황이었고, 불승인처분이 있고 난 후인 2009. 5. 27.경 수술치료까지 받았던 것이므로 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
？ 산업재해보상보험법
제51조 (재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절자 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
？산업재해보상보험법 시행령
제48조 (재요양의 요건 및 절차)
① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관 계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
다. 의학적 견해
1) 원고 주치의
가) 진단서(○○재단부설○○병원 2009. 2. 23.)
위 1.나.항 기재 재요양신청시 주치의 소견임.
나) 소견서(○○재단부설○○병원 2009. 4. 2.)
- 현재의 상병상태 : ① 경부동통 및 상지 저린감 호소(경추 6-7번), MRI 촬영결과 경추 6-7번 디스크 돌출 악화되었음. ② 요통 및 양하지 방사통, NIC(+), 요추부 MRI 소견상 3-4-5번 디스크 돌출임.
- 재요양이 필요한 구체적인 사유 : 현재 상하지의 저린감, 경부통증 및 요통이 VAS 8-9로 측정되며 일부 보행 및 일상생활의 제한이 있음.
- 현재 치료 내용은 입원, 투약, 물리치료이며, 향후 2~3주간의 보존적 치료를 실시하고도 증상의 호전이 없으면, 경추 6-7번간 전방 유합수술이나 요추 3-4-5번 추간판절제술 또는 척추후궁절제술 및 기기고정술 필요함.
다) 소견서(○○대학교 ○○○병원 2009. 11. 30.)
- 병명 : 다발성 경추간판 탈출증 술후 상태, 요추간판 탈출증 및 척추간 협착 증 술후 상태.
- 현 증상 : 상기 병명으로 요추 수술 후 4개월째 작업 복귀하였으나 조선소기계외장 업무상 목을 젖히거나 좁은 공간에서 작업 등 경추와 요추에 무리가 가는 작업이 많아 해당 부위 통증 재발한 상태로 6주 이상 보존적 치료와 궁극적으로 경추와 요추에 무리가 적은 업무전환이 필요할 것으로 사료됨.
라) 사실조회결과(○○대학교 ○○○병원)
2004년 MRI와 2008년 이후 MRI에서 경추 척수의 압박은 수술후 호전되었으나 압박에 따른 척수 손상이 완전 회복되지 않고 수술후 감압에 따른 경추 불안정성은 증가하여 경추에 무리가 가는 작업환경에 노출되어 증상(상하지 저린감, 경추 및 요추 통증의 정도 심화와 저린감) 악화로 보행 및 일상활동의 제한을 보인 것으로 사료됨.
2) 피고 자문의 및 자문의사회의 등
산업재해보상보험재심사위원회 자문의 소견은 "2009. 4. 16. 경추부 MRI상 제3-4, 4-5, 6-7 경추간에 전반적인 퇴행성 변화 외에 특이한 신경압박 소견은 관찰되지않아 수술적 가료의 적응증에 해당되지 않으며, 2009. 2. 23. 요추부 MRI상 제3-4, 4-5 요추간에 전반적인 퇴행 및 경도의 신경압박이 관찰되나 2004. 10. 20. 요추부 MRI와 비교할 때 그 정도가 유사하고 악화된 소견은 관찰되지 않아 재요양 및 수술적 가료의 대상에 해당되지 않는다."인바, 피고 자문의 및 자문의사회의 소견도 대체로 그와 유사하다.
3) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)
가) 감정결과
- 경추 : 2004. 3. MRI상 제3-4, 5-6-7 경추간판탈출증과 제3-7 경추부 척추강협착 소견이 관찰되나 2005. 12. MRI상 척추후궁성형수술후 상태를 제외하고는 특별한 변화 없음. 2009. 4. 16. MRI상 제5-6경추간 신경공의 협착이 약간 심해지고 척추체의 퇴행성변화가 약간 진행되었으나 심각한 변화가 아니며 시간경과에 따라 발생할수 있는 변화의 정도임.
- 요추 : 2004. MRI 사진과 비교하여 볼 때 2009. 2. 23. MRI 사진에서 특별히 악화된 소견 관찰되지 않음.
나) 사실조회결과
당초 상병은 제3-4-5 요추간판탈출증이며 2009. 5. 27. 시행한 요추부 수술의 원인이 된 질환은 주로 척추분리증과 척추강협착증에 대한 치료임. 추간판탈출증의 경우 그 정도가 경미하고 2004년에 비하여 2009년에 심하게 악화되었다고 보기 어려움. 2004년에 승인된 요추간판탈출증이 2009년 수술의 원인을 제공하였다고 볼 수 없고, 2009. 5. 당시 증상 완화를 위해 반드시 수술을 해야만 하는 상태는 아니었음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○ 병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○재단부설○○병원장, ○○대학교○○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
앞서 본 바와 같은 피고 자문의와 자문의사회의 및 ○○○○○○○○○○○위원회 자문의, 진료기록감정의의 의학적 소견을 고려하면, 원고 주치의의 의학적 소견만으로는 원고가 재요양을 신청한 상병 중 요추강 협착증이 당초 상병과 상당인과관계가 있음을 인정하기 어렵고, 재요양을 신청한 상병 중 경추 제6-7번 추간판탈출증과 요추 제3-4-5번 추간판탈출증이 당초 상병의 치료종결시에 비하여 자연적 경과 이상으로 악화되었음을 인정하기 어려우므로 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없고, 위와 같은 취지에서 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1