재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2010누603,2심
【주문】1. 피고가 2008. 3. 26. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다(소장 청구취지 기재 '2008. 9. 9.'은 '2008. 3. 26.'의 오기로 보인다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서, 1997. 2. 25. ○○○○○발전소 공사현장에서 추락하여 허리를 다치는 사고를 당하여, '경부염좌, 양 견관절 좌상, 요배부 찰과상, 요부염좌, 제4-5요추간, 제5요추-1천추간 추간판탈출증, 재발성 재4-5요추간 추간판탈출증, 신경인성 방광'의 상병을 입고, 피고로부터 요양을 승인받아 2006. 3. 31.까지 치료를 받았는데, 그 요양기간 중 ① 1997년 11월경 제4-5요추간 수핵제거술을 받았고, ② 1984년 4월경 다시 제4-5요추간 수핵제거술을 받았으며, ③ 2000년 10 월경 제4-5요추간 척추기기고정술을 받았으나, ④ 그 고정물이 이탈되어 2003년 3월 제 4-5요추간 척추기기고정술을 다시 받았다.
나. 원고는 2007. 11. 27.경 "4회에 걸친 척추 수술로 인하여 '척추수술 후 통증증후군', '복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome)'이 생겨 척수신경자극기설치술 및 신경차단술이 필요하다·"라고 주장하면서 이를 위한 재요양을 신청하였다.
다. 한편 척수신경자극기설치술(Spinal Cord Stimulation, 척수 뒤쪽의 경막외강에 전극 및 체내 배터리를 삽입하여 척수 신경에 자극을 주어 환자 스스로 통증을 조절하도록 하는 시술, 이하 '척수자극술'이라 한다)과 관련하여, (1) 보건복지가족부장관이 고시한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서는 척수자극술의 인정기준(저 621)으로 ① 6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증{VAS(Visual Analogue Scale) 통증점수 7 이상}이 지속되는 불인성 통증이 있는 경우, ② 약물치료, 신경차단술, 경막외 모르핀 주사(epidural morphine injection) 등 적극적인 통증치료를 6개월 이상 실시함에도 불구하고 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 암성통증으로 여명이 1년 이상으로 예상되는 경우로 규정하고 있고, (2) 나아가 피고는 위 기준을 보다 구체화하여 '척수자극술 관련 요양급여 심사 및 요양·보상 적용지침'을 마련하였는데, 그 지침에서는 척수자극술의 적응증으로 ① 척추수술후실패증후군(다만 경추 및 요추에 대하여만 인정하고 최초의 척추수술 후 6개월 이상에서 3년을 초과하지 않은 시점에서 시행한 경우에 한함), ② 복합부위 통증증후군 제1형 및 제2형, ③ 상완신경총의 부분적 손상의 경우를 규정하고 있다.
라. 피고는 2008. 3. 26. "원고에게 복합통증증후군이 인지되지 않고, 최초 척추수술 후 이미 3년이 경과하여 척수자극술의 적응증에도 해당되지 않는다."라는 취지의 피고 자문의의 의학적 소견 및 자문의사협의회의 심의의견이 각 제시되었음을 이유로, 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 을 제 1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
원고가, 4회에 걸친 요추부의 수술로 인하여 척추수술 후 통증증후군, 복합부위통증증후군이 생겨 극심한 통증에 시달리고 있는바, 이러한 증상을 치료하기 위하여 척수 자극술 또는 신경차단술의 시행이 필수적이라는 취지로 주장함에 대하여, 피고는, 원고에게 피부변성, 온도저하, 근위축, 손톱 및 발톱 변형, 연부조직 위축 등의 증상이 없어 복합부위통증증후군에 해당하지 않고, 최초 척추수술 후 3년이 경과하여 척수자극술이 적응증에도 해당되지 않으므로, 재요양의 필요성이 인정되지 않는다는 취지로 다툰다.
나. 의학적 소견의 요지
(1) 원고 주치의 등
(가) ○○○○○병원
원고는 4회의 척추 수술을 받았으나, 복합부위통증증후군이 발생하여 척수자극술의 시술이 필요하고, 제5요추-1천추간 추간판탈출증의 경우 신경차단요법의 시도가 필요하다.
(나) ○○○○○○○의료원
원고는 요통 및 심한 하지 방사통으로 현재 일상생활 유지가 힘들고 마약성 진통제에도 증상 호전이 미미한 상태이며, 근전도 검사상 요추5번 신경의 심한 축삭단절 증상이 보여 향후 약물치료는 물론 필요시 신경차단술을 시행할 수 있다.
(2) 피고 자문의사협의회 (9인의 자문의사)
(가) 재요양의 필요성을 부정하는 의견(자문의사 4인)
① 원고가 들어오는 자세와 보행은 정상이고, 양다리와 양발을 만져도 통증 없으며, 피부 색깔이 정상이고 피부 온도는 양측 동일하며, 정상범위 몸보다는 전반적으로 약간 제한되어 있고 부종 없으며, 피부건조 또는 촉촉한 변화가 없고, 피부결이 정상이고 연부 조직 위축도 없으며, 슬관절이 완전 신전이 되지 않는 등 관절 운동 제한이 있으나 손, 발톱에 변화가 없고 털 성장의 변화도 없으며, 방사성 동위원소 검사에서 정상이고, 우측 대퇴 둘레 50cm, 좌측 48cm, 우측 하퇴 둘레 37cm, 좌측 35.5cm이며, 족관절 운동장애가 없는바, 이러한 증상을 고려할 때, 복합부위통증증후군이 인정되지 않고, 척수자극술의 인정기준에 미달한다.
② 피부색 양측 정상, 피부온도는 양측이 같고, 하지의 부종, 보습도, 건조 등의 변화가 관찰되지 않으며, 연부조직의 위축은 없고, 관절 운동제한은 좌 슬관절에 완전 신전이 되지 않은 증상이 있으며, 하지 족부의 모반 변형은 보이지 않는바, 이러한 증상으로는 복합부위통증증후군을 인정하기 어려우므로, 산재보험 요양급여 인정기준에 의하여 척수자극술을 인정하기 어렵다.
③ 이학적 검사상 복합부위통증증후군의 기준에 합당하지 않는 것으로 사료되므로 추가상병은 불승인함이 타당하고, 척수자극술의 적응증이 없으므로, 위 시술도 불승인함이 타당하다.
④ 현재 원고의 상태에서 근위축, 피부변화, 체온변화, 연부조직 위축, 부종, 체모검사에서 정상을 보여 복합부위 통증증후군으로 보기 어렵고, 척수자극술의 적응증에도 부합하지 않는다.
(나) 재요양의 필요성을 인정하는 의견(자문의사 2인)
① 요통, 양하지동통, 좌즉 슬관절 구축 증상이 관찰되어, 척주수술 후 실패증후군으로 인지되며, 6개월 이상 척추신경차단술을 시행한 후 증상이 지속되면 척수자극술이 필요하다.
② 근위축, 발톱변형, 피부변성, 땀분비저하 및 온도저하가 없어 복합부위통증증후군에 해당되지 않는 것 같다. 4회에 걸친 척추수술에 의한 통증이 지속되는 것으로 사료되는바, 신경차단요법의 기준에는 해당되지 않으나 원고의 동통완화를 위해 일시적 신경차단 요법 후 증상의 호전 여부에 따라 영구적 신경차단술을 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
(다) 기타 의견(자문의사 1인)
행정적 규정에 적응증에 해당되지 않는다면 심의는 필요 없다고 사료된다. 그러나 산재 치료 후 발생한 통증이 객관적으로 인정되고 여러 방법을 통해 치료가 되지 않는다면 국내에서 할 수 있는 최후의 방법으로 사용되는 척수자극술을 시행하는 것이 타당하다고 사료된다. 이학적 검사상 복합부위 통증증후군이 인정되지 않으므로, 재요양의 타당상이 인정되지 않는다.
(3) 피고 결정기관 자문의
(가) 복합통증증후군에 대한 척수자극술은 피고의 척수자극술 관련 인정기준에 해당하지 않고, 또한 이 사안의 경우는 증상이 고정되어 위 시술로 효과를 기대하기 어렵다고 사료되어 재요양에 대한 의학적 타당성이 미흡하다.
(나) 수 회의 척추수술 후 발생한 통증증후군에 대한 척수자극술을 요한다는 재요양사유로서, 통상의 복합통증증후군은 향후 점진적 개선가능성이 있으나, 이 사안의 경우는 3년 이상이 경과되어 현제 여러 증상이 고정된 상태로 보여 통증에 대한 단순 치료만을 요하고, 그밖에 척수자극술의 인정기준에도 해당되지 않는다.
(4) 특진의(○○○○○○○○○병원)
(가) 원고의 증상
원고는 양하지의 지속통, 이질통, 통각과민, 통증부위의 부종, 피부혈류변화 등의 증상을 보이고 있고, 그로 인한 심한 우울, 불안감 등의 증상을 보인다.
(나) 각종 검사 결과
① 요추부 MRI 검사 : 제5요추-1천추간 추간판팽윤증
② DITI 검사 : 양천추부, 좌하지 후면, 우발목 저체온 증상(0.5°)
③ 근전도 검사 : 좌만성 요추 제4, 5번 신경병증, 중심전도 장애(양후경비골신경 체성감각유발전위)가 관찰되어 양 후경 비골신경 자율신경 기능부전이 인지된다.
④ 삼상골스캔 검사에서는 정상이고, 정량감각검사, 정량 땀분비축삭반사검사, 진단적 교감신경차단술은 진단적 교감신경차단술상 차이가 없다.
(다) 복합부위통증증후군의 진단 및 치료의 필요성
복합부위통증증후군 2형으로 사료되고, 척수자극요법 및 제5요추-1천추간 신경차단술을 요한다.
(라) 2007. 5. 22.자 소견서
① 질병 : 제4-5요추간 추간판탈출증 고정술 후 상태, 만성국소성 동통증후군(CPRS), 말초신경병증(peripheral neuropathy)
② 증상 및 소견 : 원고는 제4-5요추간 추간판탈출증으로 4회에 걸쳐 수술적 요법 등을 시행한 후 신경병성 통증약(gabapentin, baclofen, mexitil, nortryptiline) 및 마약성진통제(oxycontine), 지속적인 신경차단술, 물리치료 등을 시행 중이나 양하지의 작열감, 동통, 이상감각증 등이 심한 만성국소성 동통증후군이 심하여 척수자극술을 요할 것으로 생각된다.
(5) 감정의
(가) ○○○○병원
① 원고의 주요 증상
원고는 양하지의 동통을 호소하고 있고, 다리에 불이 붙는 듯한 감각이상과 단시간 앉아 있어도 다리가 굳는 듯한 증상을 호소한다.
② 복합부위통증증후군의 정의
복합부위통증증후군은 2가지 형태로 구분되는데 제1형은 이전의 반사교감신경이 상증을 포함하여 주로 중추신경손상으로 인한 통증이고 말초신경손상은 해당되지 않는다. 말초신경의 손상은 없으나 사지말단부에 통증이 나타나고 비정상적인 혈관운동의 증상과 징후, 사지의 부종, 피부의 위축성 변화 등을 보인다. 제2형은 과거의 작열통을 포함하여 말초신경 손상이 있는 경우가 해당되고 정중신경, 척골신경, 좌골신경 및 경골신경 등의 손상에 의해 유발되는 타는 듯한 통증, 이질통, 피부온도와 색깔의 변화, 부종, 체모 및 손톱의 변화 등의 증상을 보인다. 이러한 통증은 신경손상의 지배영역을 넘어 주위로 확대되어 나타날 수 있으며 일부에서는 교감신경계와 매우 밀접한 관계가 있어 교감신경차단으로 통증을 줄일 수 있다.
그러나 모든 제1형 또는 제2형 복합부위통증증후군 환자의 경우 위 증상들이 동시에 모두 발현되지는 않을 것으로 사료된다.
③ 원고의 경우 복합부위통증증후군의 인정 여부 및 그 유형
2008. 1. 11.자 ○○○병원의 근전도검사, 체성감각유발전위검사 결과 좌측 만성 요추4-5번 신경근병증 및 체성감각경로의 이상 증상이 확인되었고, 적외선체열검사에서 좌하지 후면 및 발목부 저체온열상의 증상을 보이며 임상적으로 지속되는 이상감각을 포함한 이상감각성 통증과 간헐적 부종 등의 소견을 종합할 때, 1997. 2. 25.의 손상과 총 4회의 수술 등에 의한 복합부위통증증후군을 진단할 수 있다(다만 위 소견은 ○○○병원의 검사 결과를 토대로 제시되었고, 원고에 대한 별도 검사를 시행하지 아니하였으며, 원고가 내원할 당시 피부의 색, 건습정도, 털의 이영양성 변화, 하지 연부 조직의 위축, 양하지 부종, 전경골 함요부종 등의 증상은 관찰되지 아니하였다).
MRI 검사 및 근전도 검사 결과 신경근병증을 확인할 수 있어 제2형을 생각할 수 있고, 손상 당시의 유해자극과 수술로 인한 유해자극이 원인이 되었다면 제1형이 합당하나, 현재 제1형과 제2형을 임상적으로 명확히 구분하기는 의학적으로 어렵다. 굳이 구분한다면 신경손상의 객관적 소견이 있으므로 제2형이 보다 타당하다고 사료된다.
④ 척수자극요법 및 신경차단술의 요부
복합부위 통증증후군으로 확진된다면 척수자극요법 및 신경 차단술 등도 치료의 일부분으로 알려져 있다.
(나) ○○○○○병원
① 복합부위통증증후군의 의의
복합부위통증증후군은 연부조직이나 신경의 손상 후 특정 부위에 발생하는 만성적으로 지속되는 신경병성 통증을 말하고, 그 병태생리학적 기전은 완전히 규명되지 않았으며 진단시 증명할 수 없는 주관적 증상으로 인하여 간혹 혼란을 일으키기도 한다. 복합부위통증증후군에 수반되는 통증은 일반적으로 손상의 정도에 비해 기대되는 것보다 훨씬 심하게 증상이 발생하며 손상이 치유되었음에도 불구하고 지속되는 특징이 있다.
복합부위통증증후군의 진단기준으로 4가지 범주가 있는데, 구체적으로 감각이상(자발통, 기계적 통각과민, 열적 통각과민, 심부체성 통각과민), 혈관이상(혈관확장, 혈관수축, 피부온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 및 발한이상(부종, 다한증, 저한증), 운동 또는 이영양성 변화(근력저하, 떨림, 근육긴장 이상, 협조운동 부족, 손톱 또는 모발변화, 피부위축, 관절강직, 연부조직의 변화)가 포함되며, 임상 적용시 3범주 이상에서 각각 1개 이상의 증상과 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 징후가 있어야 진단이 가능한 것으로 되어 있다.
② 원고의 경우 복합부위통증증후군의 인정 여부
원고에 대한 요추부 MRI 판독 결과, 제4-5요추간 고정술 후 상태 및 제5요추-1 천추간 추간판팽윤증이 관찰되고 병변 부위의 신경관 협착이나 신경유착 등의 증상이 심한 정도는 아니므로, 방사선학적 소견만으로는 원고의 심한 증상을 설명할 수 없다.
복합부위통증증후군의 진단을 위해서는 환자의 증상, 징후에 대한 이학적 검사가 필요하고, 현재 인정되는 진단기준으로는 설명되지 않는 경우도 보고되는바, 방사선 필름이나 진료기록지 등으로만 판단할 수 없다. 하지만 원고가 4차례의 요추부 수술을 받은 병력이 있는바, 요추부의 연부조직이나 신경조직의 손상 가능성을 배제할 수 없다.
③ 피고의 척수자극술의 적응증의 존부{위 1.의 다.항의 (2) 참조}
원고의 수술 횟수나 증상을 배제하고 객관적으로 첨부된 필름을 토대로 판단하면, 요추부 MRI에서 척추수술 후 실패증후군 환자들에서 흔히 관찰되는 신경유착이나 척주고정술의 불안정성 등의 수술적 치료에 다른 합병증이 비교적 적은 편이고, 복합 부위통증증후군은 첨부된 자료로 판단할 수 없으므로, 척수자극술이 필요한 상태라고 판단할 수는 없다.
④ 신경차단술의 요부
요추부 MRI에서 제5요추-1천추간 추간판의 퇴행성 탈수변성과 추간판의 팽윤 증상이 관찰되고 이로 인한 신경근 및 신경포막의 압박 증상은 뚜렷하게 관찰되지 않는다. 따라서 제5요추-1천추간 추간판에 의한 증상에 대한 신경차단요법은 필요하지 않다. 피감정인의 심한 증상을 고려할 때 정상 완화를 위한 비수술적 치료(약물치료, 물리치료, 심리치료)를 우선적으로 적용함이 좋을 것으로 판단된다.
[인정 근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 위 각 증거, 갑 제1 내지 6 호증, 을 제3 내지 17호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○ 병원에 대한 신체감정 촉탁결과, ○○○○○병원장에 대한 필름감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, ① 원고는 추락사고 후 5년 4개월(1997. 11. ~ 2003. 3.) 동안 4회에 걸쳐 제4-5요추간 추간판제거술 및 척추기기고정술 등의 척추수술을 받았고, 그 과정에서 제4-5요추간 추간판탈출증이 재발하고 신경인성 방광 등 신경손상과 관련된 질환이 발생하였는바, 이러한 치료 경과는 다소 이례적으로 보이고, 이와 같이 동일 부위에 반복된 수술을 받는 과정에서 신경 손상이 초래되었을 가능성이 높은 것으로 보이는 점, ② 원고는 치료종결 후에도 양하지에 지속적인 작열감, 동통, 이상감각 등을 호소하는 등 극심한 통증을 보이고 있고, 이를 치료하기 위해 신경병성 통증약을 복용하는 외에도 옥시콘틴 등 마약성진통제를 지속적으로 복용하였음에도 증상이 호전되지 않고 있으며, 지속적인 물리치료 및 신경차단술에도 증상이 계속되고 있는바, 이와 같이 장기간에 걸친 약물치료와 신경차단술을 시행하였음에도 통증이 지속되고 있으므로, 이는 보건복지가족부의 위 고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)에서 정한 척수자극술의 인정기준에 부합하는 것으로 보이는 점, ③ 또한 원고에게는 감각이상(양 하지의 작열감, 동통, 이상감각, 통각과민 등), 혈관이상(통증부위의 부종, 피부혈류변화, 일부 신체 부위의 저체온 증상), 운동 또는 이영양성 변화(요추 제4, 5번 신경병증, 중심전도 장애, 양 후경 비골신경의 자율신경 기능부전, 좌 슬관절 신전 제한 등)의 증상이 관찰되고, 한편으로 "복합부위통증증후군은 위 각 범주에 관한 모든 증상이 동시에 발현되지는 않고(○○○○병원), 위 각 범주에서 일정한 증상이 관찰되는 경우 그 진단이 가능하다(○○○○○병원)."는 소견이 제시되었는바, 비록 원고에게 피부색 변성, 피부건조 및 피부위축, 전반적인 피부부종 또는 연부조직위축, 손톱·발톱 또는 모발변화 등의 증상이 뚜렷하게 관찰되지 않은 점을 감안하더라도, 원고에 대하여 복합 부위통증증후군의 진단을 내릴 수 있을 것으로 보이는 점, ④ 즉 원고의 신경이상 증상 등을 토대로 "원고에게 말초신경 손상에 따른 제2형의 복합부위통증증후군이 인정 된다"는 여러 의학적 소견들(○○○○○병원, ○○대학교 ○○○병원, ○○○○병원)이 제시되었는바, 이러한 소견들에 의할 때 피고의 위 지침(척수자극술 관련 요양급여 심사 및 요양·보상 적용지침)에서 정한 적응증의 요건도 충족하는 것으로 보이는 점(다만 위 지침이 법규명령에 해당하는지는 분명하지 않다), ⑤ 나아가 "원고에 대한 신경 차단술 또는 척수자극술이 필요하다"는 취지의 의학적 소견(○○○○○○○의료원, 피고 자문의사협의회의 자문의사 2인의 소견)이 추가로 제시되었고, 반면 "원고에게 복합부위 통증증후군이 인정되지 않으므로, 척수자극술의 적응증을 인정할 수 없다"라는 취지의 여러 의학적 소견(피고 자문의사협의회의 자문의사 5인, 결정기관 자문의 2인, ○○○○○병원)이 제시되었으나, 이는 복합부위통증증후군이 인정되지 않음을 전제로 하였거나 이학적 검사를 거치지 않은 채 방사선학적 검사에 제한된 소견으로 보이므로, 이를 그대로 채택하기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 원고에게 마약성진통제의 투여 등 장기간의 통증치료에도 효과가 없는 심한 통증이 지속되고 있는데다가 제2형의 복합부위통증증후군의 증상이 있어, 원고에 대해 신경차단술 및 척수자극술을 시행할 필요성이 있다고 보이므로, 결국 원고의 위 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.
판사 판사1