추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 8. 18. 원고에게 한 추가상병 불승인 결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2017. 4. 27. ○○건설 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에서 시공하던 '왕곡면 이하생략' 공사현장에서 약 2m 높이에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 발생한 '좌측 4, 5, 6, 7, 8, 9번 늑골골절, 다발성 타박상, 좌측 슬관절부 후방 십자인대파열'의 상병에 대하여 요양승인을 받고 요양하던 중 2017. 8. 7.에 '좌측 기타 반달연골장애 내측반달연골'(이하 '이 사건 추가 상병'이라고 한다)에 대하여 산업재해보상보험법 제49조에 규정된 추가상병 요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 및 기존 승인 상병과의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 사유로 2017. 8. 18. 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 이에 불복하여 원고는 2017. 10. 23. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 1. 8. 기각 결정을 하였다.
[인정 근거] 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병도 이미 요양승인을 받은 '좌측 4, 5, 6, 7, 8, 9번 늑골골절, 다발성 타박상, 좌측 슬관절부 후방 십자인대파열'과 마찬가지로 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나, 위 요양승인을 받은 상병에 대한 요양 중 발병한 것으로 단순한 기왕증이 아니라 이 사건 사고로 급격히 악화된 것인바, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
■ 산업재해보상보험법
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다.
제49조 (추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 인정사실
1) 진료계획서(2017. 8. 3.)
- 주요검사결과 요약 : 좌측 슬관절 내측 반월연골 손상
전방십자인대 및 후방십자인대 퇴행성 변화
- 상기환자 본원 정형외과에서 시행한 검사상 상기병명으로 진단된 분으로 향후 합병증 발생 여부 확인 위한 주기적 외래 추시 및 관절 운동 범위 늘이기 위한 재활운동 필요합니다.
2) 추가상병 소견서 (2017. 8. 4. ○○○○○대학교병원)
- 추가 상병명 : 기타 반달 연골장애 내측 반달연골
- 추가상병 사유: 상기환자 본원 정형외과 내원하여 시행한 이학적 영상 의학적 검사 상 상기 병증 진단됨.
- 추가상병의 일반적 발병원인: 퇴행성 변화 또는 외상성으로 발생
- 추가상병의 기 승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 알 수 없음.
3) 의사소견서(2017. 8. 7. ○○○○○대학교병원)
- 진단명 1. 좌측 슬관절 내측 반월연골 손상
2. 전방십자인대 및 후방십자인대 퇴행성 변화
- 임상소견 : 상기환자 상기병증 1.에 대하여 본원 정형외과에서 2017. 8. 10. 수술적 치료(A/S HTO) 예정이신 분으로 기타 반달연골 장애, 내측 반달연골 장애 (M23.31)소견도 보이고 있음. 수술적 치료 및 외래 추시 필요합니다.
4) 의사소견서(2017. 10. 23. ○○○○○대학교병원)
ㅡ 병명 주상병 : 1. 좌측 슬관절 퇴행성 관절염
부상병 : 2. 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열,
3. 좌측 후방십자인대 퇴행성 변화
- 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 상기환자 상기 병증 1.에 대하여 본원 정형외과에서 2017. 8. 10. 수술적 치료(관절경하 변연절제술 및 근위경골절골술), 상기 병명 2.에 대하여 본원 정형외과에서 2017. 8. 10. 수술적 치료(내측 반월상 연골판 부분 절제술) 시행받은 분으로 향후 가료 및 주기적 외래 추시 필요할 것으로 사료됩니다.
5) 피고 자문의사 소견
- 자문의사 소견 1 : 관련자료 검토결과 2017. 6. 5 검사한 슬관절부 MRI에서 내측 반월상 연골판의 손상 소견은 인정되나 후각부 세동을 동반한 복합파열양상의 퇴행성 병변을 시사하는 소견이 관찰되어 본 재해와는 인과관계를 인정할 수 없는 기왕증으로 사료됨.
- 자문의사 소견 2 : 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열은 수평파열 양상으로 외상과 연관성은 없으며 퇴행성 파열임.
6) 건강보험 요양급여 내역
원고는 이 사건 사고 발생 이전에 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판과 관련하여 치료를 받은 적은 없다.
7) 의학 정보
반월상 연골판의 외상성 파열은 대개 20대 전후의 젊은 연령에 흔하고 약 1/3에서 전방십자인대 손상과 동반되며 퇴행성의 경우에는 주로 40~50대 이후의 중년에 흔하고 사소한 일상 생활이나 경미한 부상에 의해서도 발생할 수 있으며 2/3이상에서 반복적이고 과도한 활동 및 하중부하의 병력이 있는데 특히 퇴행성 파열은 후방 1/3 혹은 후각부에 자주 발생하며 방사선학적 퇴행성 관절이 있는 환자의 60% 이상에서 발견되며 퇴행성 관절 소견이 없는 환자에서도 23%에서 파열이 발견된다. 외상성 파열과 달리 MRI에서 주변 연부조직의 고신호 강도나 골좌상, 급성 인대 손상 등의 소견이 관찰되지 않으며 반월연골판의 퇴행성 변화, 변형, 마모 등 진구성 소견이 동반된 것으로 구별이 가능하다. 관절경 검사에서는 대부분 수평파열 혹은 복잡 파열 형태를 보이며 내측 반월연골판 후각 방사 파열 양상도 나타날 수 있다.
[인정 근거] 갑 제4, 5, 7 내지 9호증, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 감정촉탁회신결과 및 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 살피건대, 갑 제4, 5호증, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 각 기재에 의하면 원고가 이 사건 사고 이후 ○○○○○대학교병원에서 좌측 슬관절 내측 반월연골 손상을 진단받고, 위 병원 정형외과에서 2017. 8. 10. 수술적 치료(내측 반월상 연골판 부분 절제술) 시행받은 사실은 인정할 수 있다.
그러나 위 인정사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고 또는 기승인 상병과 이 사건 추가 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하다.
가) 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건의 경우 수상일(2017. 4. 27.)로부터 약 5주 후인 2017. 6. 5. ○○○○병원에서 촬영한 MRI에서 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 후각부의 파열 및 후방 십자인대의 경도의 손상 소견을 확인할 수 있으나, 주변 연부조직의 고신호 강도나 골좌상, 급성 인대 손상 등의 소견이 관찰되지 않으며 환자의 나이 및 2017. 7. 10. ○○○○○대학교병원에서 촬영한 좌측 슬관절 단순 방사선 사진의 판독지에서 퇴행성 골관절염이 있었던 사실을 고려할 때, 좌측 기타 반달연골 장애 내측반달연골(좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열)이 이 사건 사고로 인하여 손상을 입을 가능성보다는 퇴행성일 가능성이 더 높을 것으로 판단된다는 소견을 제시하고 있다.
나) 또한 위 감정의는 2017. 7. 10. ○○○○○대학교병원에서 촬영한 좌측 슬관절 단순방사선 사진의 판독지에서 퇴행성 골관절염 및 내반슬이 있었던 사실을 고려할 때 퇴행성 병변은 진행되고 있었을 가능성이 있으며, 2017. 8. 10. ○○○○○대학교병원에서 기록한 수술기록지에 따르면 operative procedures 내용 중에 내측 반월상 연골판에 퇴행성 파열이 기록되어 있어 이는 퇴행성 병변임을 나타낸다, 이와 같은 사례는 통상적으로 사건 사고와 관련이 없는 기왕증으로 판단된다는 소견을 제시하고 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1