추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 4. 10. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984년경 ○○○○○○○○광업소에 입사한 뒤, 약 33년 8개월간 채탄부,기계운전원, 배관공 등으로 근무해왔다.
나. 원고는 ‘요추 제4-5번 추간공 협착, 우측 어깨 견쇄 관절염, 우측 무릎 골관절염,요추 제3-4번 추간판 탈출증, 요추 제5번-천추 제1번 섬유륜 손상(이하 ’기존 상병‘이라 한다)’에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아 2018. 5. 29.부터 2019. 7. 31.까지 요양하였다.
다. 원고는 ‘좌측 무릎 외측 반월상 연골판 파열, 좌측 무릎 골관절염(이하 ’이 사건추가상병‘이라 한다)’ 진단을 받아 2020. 1. 23. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양급여를 신청하였다.
라. 피고는 2020. 4. 10. ‘좌측 무릎 골관절염은 발병 사실이 명확하지 않고, 좌측 무릎 외측 반월상 연골판 파열은 자연경과적 변화에 따른 것으로 재해와 인과관계가 있다고 보기 어렵다’는 이유로 원고에게 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 8. 7. 기각되었고, 2020. 9. 24. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021.3. 5. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 약 33년 8개월간 기존 상병 및 이 사건 추가상병 부위에 높은 부담을 주는업무를 수행하였다. 또한 피고는 기존 상병에 대한 요양승인 당시 원고가 수행한 업무와 ‘우측 무릎 골관절염’ 사이의 관련성을 인정하기도 하였다. 따라서 원고가 수행한업무로 인해 이 사건 추가상병이 발생되었거나 자연경과적인 속도 이상으로 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 그러므로 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조).
한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 을 제3, 8호증의 각 기재 및 이 법원의 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 원고의 주치의(○○병원 정형외과 전문의)가 2020. 1. 10. ‘이 사건 추가상병은 광업소에서 장기간 근무하면서 누적된 신체 부담 작업으로 인해 발병된 것으로 업무와 인과관계가 있다’는 취지의 소견서를 작성한 사실,이 법원의 감정의는 ‘일반적으로 이 사건 추가상병은 나이에 따른 퇴행성 변화가 주된발병원인이며, 무리한 하중을 주는 신체 활동은 상기 상병을 가속화시킬 수 있음’이라는 취지의 의견을 제시한 사실, 기존 상병에 대한 요양승인 당시 피고는 ‘원고가 허리,어깨, 무릎에 부담이 되는 업무를 장기간 수행한 것으로 보여 기존 상병은 업무관련성이 높은 것으로 사료된다’는 이유로 기존 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를인정하였던 사실이 각 인정되기는 한다.
그러나 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무 또는 그로 인해 발생한 기존 상병으로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
① 피고의 자문의(신경외과)는 2020. 3. 16. 다음과 같은 내용의 의견을 제시하였다.
 
 
 
 
원고는 2018. 5.경 이후부터 노동을 중단하였으며, 이 사건 추가상병을 진단받은 2018.11.경부터 2019. 7.말경까지 유사 상병으로 이미 요양 치료를 하였는바, 2020. 1.경 추가신청한 이 사건 추가상병은 임상적으로 더 악화되었다고 보기 어려우므로 업무관련성을 인정하기 어렵다.
 
 
 
 
② 피고는 2020. 4. 8. ○○지역본부 자문의사회의를 개최하였는데, 당시 피고의 자문의사들은 다음과 같은 의견을 제시하였다.
 
 
 
 
자문의1: X선 촬영 결과 골관절염이 확실하지 않고, MRI상 저명하지 않아 불인정함(퇴행성 변화만 보이고 있음).
자문의2: X선상 좌측 무릎 골관절염 소견 미흡하고, MRI상 상병명은 명확치 않아서 불승인 타당함(퇴행성 변화로 판단됨).
자문의3: X선상 골관절염 등의 소견이 명확하지 않으며, 상병명의 소견이 연령에 따른 퇴행성 변화 외에 관찰되지 않으므로 불승인 타당함.
자문의4: 반월상 연골 퇴행화 소견 있으나 골관절염의 소견도 보이지 않아 추가상병 불승인 타당함.
자문의5: X-ray 소견상 골관절염이 명확하지 않아 불승인함. 무릎 MRI상 퇴행성 변화는있으나 불승인함.
자문의6: 방사선 소견상 관절염 소견이 저명하지 않고 퇴행성 변화만 관찰되는바 불인정함.
 
 
 
 
③ 이 법원의 감정의(정형외과)는 진료기록감정결과, 이 사건 추가상병에 대해다음과 같은 의견을 제시하였다.
 
 
 
 
- 2018. 11. 21. 촬영한 좌측 슬관절 MRI 영상 및 2020. 4. 17. 촬영한 MRI 영상을 종합하면, 좌측 무릎 외측 반월상 연골판 파열 및 좌측 무릎 골관절염 소견은 명확하지않음. 내측 반월상 연골판의 퇴행성 파열 소견 확인됨.
-종합적으로 보면, 이 사건 추가상병은 제출한 영상 자료상 확인되지 않음.
-내측 반월 상 연골판의 퇴행성 변화는 노동을 중단한 이후 진행한 것으로 보아 나이에따른 퇴행성 변화로 판단됨.
 
 
 
 
④ 위와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병은 그 발병 사실 자체를 인정하기 어렵고, 설령 발병 사실이 인정된다고 하더라도 원고의 업무로 인해 연령증가에 따른 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 보기는 어려운 것으로 판단된다.
⑤ 원고의 주치의는 이 사건 추가상병이 업무상 재해로 인한 것이라는 취지의소견을 밝혔으나, 그러한 의학적 소견을 제시한 구체적 근거를 찾아볼 수 없어 이를그대로 받아들일 수 없다. 그리고 기존 상병으로 인해 이 사건 추가상병이 발병되었다고 볼 만한 증거도 찾을 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
판사판사