요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 2. 25. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○광업소 등에서 1977. 8. 3.부터 2015. 3. 1.까지 광원으로 근무한 자로, 2019. 6. 28. '양측 무릎 관절증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받고 2019. 11. 14. 피고 원처분기관(○○지역본부)에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.
나. 피고 원처분기관은 2020. 2. 25. '관련법령, 사실관계, ○○업무상질병판정위원회 심의결과 등을 종합적으로 검토한바 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였으나 2020. 5. 20. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 이 사건 처분에 대한 재심사를 청구하였으나, 2021. 1. 25. 기각되었다.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 원고가 약 37년 동안 채탄선산원, 보갱보조원, 굴진후산원 등의 업무를 하며 장기간 신체에 무리가 가는 업무를 수행하는 과정에서 유발되고 악화된 것인바, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 업무내용 등
- 근무이력
1977. 8. 3. ~ 1981. 8. 31. ○○○○○○○○광업소, 채탄부
1981. 9. 1. ~ 1982. 2. 28. ○○○○○○○○광업소, 보갱부
1982. 3. 1. ~ 1998. 11. 17.○○○○○○○○광업소, 채탄부
1999. 11. 1. ~ 2001. 12. 31. 주식회사 ○○기업, 굴진
2002. 1. 1. ~ 2013. 2. 28. ○○개발, 굴진
2013. 3. 1. ~ 2014. 2. 28. ○○기업, 굴진
2014. 3. 1. ~ 2015. 3. 1. ○○개발, 굴진
- 업무내용: 1일 8시간, 주 5일 근무. 광산에서 탐광, 개갱, 운반, 통기, 배수, 통행 등을 목적으로 갱도를 시공하는 작업인 굴진작업 수행. 전면의 막장을 천공한 후 폭약으로 발파하여 파쇄된 암석을 록카쇼벨을 이용하여 광차에 적재시키고 지주를 시공하면서 전진하는 작업을 함.
- 신체부담 작업내용: 자재운반, 천공작업, 부석 및 경석처리, 지주시공
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○병원, 2019. 7. 5.)
- 신청상병명: 양측 무릎관절증
- 소견: 약물치료 등 보존적 치료 후 증상이 지속될 경우 수술 또는 시술적 치료 필요함.
나) 업무관련성 특별진찰 소견서(○○○○○○○○병원)
- 다학 결과, 양측 무릎에 경도의 퇴행성 관절증 확인됨.
- 신체 부담요인 조사 결과, 양측 무릎의 신체부담점수는 6점으로 바닥이 불규칙한 갱내부를 장화를 신고 일일 4km 이상 걸으며 무릎 및 발목의 비틀림이 발생하고, 움직임이 제한된 좁은 공간에서 일일 1-2 시간 가량 쪼그리고 앉는 자세가 발생하며 무릎 접촉 충격이 발생하는 등의 위험요인이 확인되어 양측 무릎의 신체부담은 높음 수준으로 평가됨.
- 건강보험 수진 내역에 2015년부터(만 61세경) '기타 원발성 무릎관절증' 상병으로 진료받은 내역 확인됨.
- 키 161cm, 몸무게 70kg, 체질량지수 27.01로 비만임.
- 2015년 광업소를 퇴사한 이후 4년 이상 경과하였으며 광업소 퇴사 이후에는 무릎에 부담되는 작업은 수행하지 않은 것으로 확인되고, 만 65세(재해일 기준)의 연령 고려하였을 때, 원고는 자연적으로 퇴행성 무릎관절증 발생할 수 있는 연령대이고, 본원 다학제 회의에서 경도의 무릎관절증 소견 보여 원고의 연령 변화 수준으로 사료됨.
- 평가 결과; 업무관련성 낮음
다) 업무상질병판정위원회 심의 결과
- 원고가 광업소에서 퇴사한 이후 특별한 근무경력이 확인되지 않는 점, 관련 검사 및 의료기록 등에서 신청 상병이 확인되나 상병 상태가 동일 연령대와 비슷한 정도의 상병상태가 관찰된다는 의학적 소견이 제시된 점, 원고의 업무 내용, 작업 강도, 작업 자세 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 원고의 광업소 근무당시에는 부적절한 작업자세를 취하거나 중량물 취급 및 반복되는 작업동작 등으로 인한 신청 상병을 유발할 정도의 신체 부담 작업을 장기간 강도 높게 수행하였던 것으로 판단되나, 2015년 2월 광업소 퇴직 후 약 4년 4개월이 경과한 점, 그 이후 신체 부담 작업에 종사한 이력이 없어 신청 상병을 악화시켰을 것으로 보이지 않는 점, 상병 상태의 퇴행성 정도도 동일 연령대와 비슷한 정도로 보이는 점 등을 고려하여 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 않음.
라) 피고 자문의
- 자문의 1: 원고의 관련 자료 및 X-ray, MRI 사진을 검토한바, 양측 슬관절에 KL grade II의 퇴행성 관절 소견이 보이며, 양측 슬관절 내측 및 외측 반월상 연골 실질부의 변성 변화를 동반한 퇴행성 파열 소견이 관찰됨. 슬관절에 하중이 가해지거나 뒤틀림이 가해지는 운동이나 작업, 자세 등에 의해 발생할 수 있을 것으로 사료됨.
- 자문의 2: 과거 탄광 업무 수행과정에서 쪼그려 앉거나 반복적으로 슬관절 구부리는 등 무릎부위의 업무 부담 정도가 높은 것으로 판단되나, 퇴직 후 약 4년이 경과하였고, 동일 연령대 정도의 퇴행성 변화가 관찰되는 점을 고려할 때 과거 업무 수행으로 인한 상병 발생이라 보기 어려움. 신청상병과 업무와의 관련성을 불인정함이 타당함.
마) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
양측 슬관절 퇴행성 관절염 소견과 양측 슬관절 내측 및 외측 반월상 연골 실질부의 변성 변화를 동반한 퇴행성 파열 소견이 관찰됨. 과거 탄광 업무 수행과정에서 무릎 부위의 업무 부담 정도가 높은 것으로 판단되나, 퇴직 후 약 4년이 경과하였고, 동일 연령대 정도의 퇴행성 변화가 관찰되는 점을 고려할 때 과거 업무 수행으로 인한 상병 발생이라 보기 어려움. 따라서 신청 상병과 업무와의 관련성을 불인정함 타당.
바) 산업재해보상보험재심사위원회 심의 결과
제출된 의학영상 및 관련 자료에서 이 사건 상병이 경미하게 확인되나, 원고의 이 건 사업장 퇴직일을 고려할 때 신체 부담작업을 수행한지 4년 이상이 지났고, 이 건 사업장 퇴직 이후 신체 부담작업을 수행한 이력이 확인되지 않으며, 상병 상태가 동일 연령대에서 통상 관찰되는 정도와 유사한 소견인 점을 종합해 볼 때, 연령 증가에 따른 자연 경과적 변화로 판단됨. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해로 볼 수 없다는 이 사건 처분은 타당함.
사) 이 법원의 진료기록 감정의
- 원고의 슬관절 X-ray 상에서 초기 퇴행성 관절염 소견 관찰됨. MRI 영상에서 좌측 슬관절에서 내측 반월상 연골판 후각부의 퇴행성 파열 소견, 슬개골의 국소부위연골손상, 대퇴활차부위의 연골손상, 내측경골부의 연골손상과 골명, 내측대퇴연골 손상이 관찰되고, 우측 슬관절은 내측 반월상 연골판 후각부의 퇴행성 파열, 대퇴활차부위의 연골손상, 내측경골부의 연골손상과 골명, 내측대퇴부의 연골손상이 관찰됨. 다발성 부위의 연골 손상이 관찰되지만 각 부위별로 넓거나 깊은 손상은 없는 것으로 사료됨. 심한 무릎 관절증은 저명하게 나타나지 않음.
- 일반적으로 이 사건 상병의 발생 원인은 노화나 과사용인데, 현재(MRI 촬영당시) 65세의 나이였던 점을 볼 때 그 나이에 보일 수 있는 퇴행성 변화가 관찰됨.
- 광업소에서 신체부담작업을 장기간 강도높게 수행하였던 것으로 판단되지만, 이 사건 상병 상태의 퇴행성 정도는 동일 연령대와 유사한 정도로 관찰됨.
- 과거 탄광 업무 수행과정에서 쪼그려 앉거나 반복적으로 구부리는 등 슬관절손상 가능성이 있음. 하지만, 동일 연령대 정도의 퇴행성 변화가 관찰되는 점을 고려할 때, 업무 수행으로 인한 상병 발생 비중은 크지 않을 것으로 사료됨.
- 원고가 만 65세에 촬영한 MRI 영상, X-ray 영상에서 이 사건 상병이 관찰되나, 업무와의 연관성보다는 나이에 따른 자연 경과에 의한 퇴행성 변화로 사료됨.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 6, 7, 8호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 경찰병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무가 원인이 되어 이 사건 상병이 발병하였다거나, 기존 질병을 자연 경과 이상으로 악화시켜 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이에 반하는 원고의 주장은 받아들이지 않는다.
① 이 법원의 감정의는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다는 취지의 소견을 제시하였다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 이 법원의 감정의의 위 감정결과에 대하여 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등의 사정을 찾아 볼 수 없다.
② 원고에 대한 특별진찰결과, 광주업무상질병판정위원회, 산업재해보상보험심사위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회의 심의결과 역시 전체적으로 이 법원 감정의의 소견과 유사하다.
③ 원고 주치의는 원고에 대하여 이 사건 상병을 진단하면서 치료계획만 제시하였을 뿐, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 인과관계 인정 여부에 대한 의학적 소견은 밝히지 않고 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1