요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 4. 27. 원고에 대하여 한 요양급여불승인결정을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 요양급여 불승인 결정의 경위
① 원고(생략 생 남성)는 45세이던 1999. 4. 30.까지 약 14년 10개월 동안 ○○○○공사 ○○광업소에서 근무하였는데, 63세이던 2017. 9. 13. ○○대학교병원에 내원하여 2017. 11. 29. 위 병원에서 '우측 극상근 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이라는 진단 하에 소견서를 발급받은 후, '장기간 광업소에서 굴진선산부, 채탄선산부, 채탄보조부로 일하면서 신체에 무리를 주는 작업을 반복하여 어깨 부위에 무리가 되었다'고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였다.
② 피고는 2018. 4. 27. 원고에 대하여 "이 사건 상병은 확인되고, 원고는 과거 광업소에서 채탄보조원, 굴진선산부, 채탄선산부 등의 업무로 14년 10개월간 근무하면서 어깨 부위에 신체부담 작업에 노출된 것으로 확인되나, 원고는 퇴사한 시점부터 진단 받기까지 약 19년이 경과하였고 이 기간 동안 이 사건 상병에 대한 진료기록이 확인되지 않으며, 퇴사 후 신체부담업무 직업력이 없으므로, 업무관련성 발병보다는 나이에 따른 자연경과적 변화로 봄이 타당하여 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정 되지 않는다."는 ○○○○○○○위원회의 심의결과에 따라 요양급여 불승인 결정 이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
가. 원고의 주장
원고는 광업소에서 근무하면서 신체 특히 어깨에 부담을 주는 업무에 장기간 종사한 후 근골격계 질병인 이 사건 상병을 진단받았는데, 위와 같은 신체부담업무 외에는 이 사건 상병을 발생시킬만한 병력이 없었다.
따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 피고의 주장
이 사건 상병은 신체부담업무를 중단하게 되면 상태가 점차 호전되는 것이 일반적인데, 원고는 1999. 5. 1. 광업소에서 퇴사한 후 약 19년이 경과하여 이 사건 상병을 처음으로 진단받았고 진단 당시의 원고의 나이가 연령의 증가에 따라 이 사건 상병이 발병하기에 충분한 나이인 점, 원고가 광업소에서 퇴사한 이후에도 약 19년 동안 이 사건 상병에 대하여 진료받은 내역이 확인되지 않는 점 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 상병은 그 자연적 진행경과의 범위 내에 있는 것이므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
3. 판단
가. 인정사실
위 각 증거 및 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다.
(1) 근무 경력
원고는 대한석탄공사 ○○광업소에서 1979. 8. 25.부터 1988. 12. 13.까지 채탄보조부, 굴진선산부, 채탄선산부, 조차원으로, 1993. 10. 19.부터 1999. 4. 30.까지 채탄보조부, 굴진선산부로 각 근무하여, 약 14년 10개월 동안 광업소에서 근무하였는데, 광업소에서 퇴사한 후에는 신체부담업무에 종사한 경력은 없다.
(2) 업무의 내용
원고가 대한석탄공사 ○○광업소에서 담당한 업무의 내용은 다음과 같다.
○ 담당업무 : 채탄보조부, 굴진선산부, 채탄선산부 업무 등을 수행
1) 채탄보조부, 채탄선산부 : 갱내, 1일 8시간
- 콜픽, 오가드릴 등의 진동공구를 사용하여 석탄을 캐냄
- 무너뜨린 석탄을 뒤로 밀어줌
- 동발(지주) 운반 등 무거운 물건을 들거나 운반
2) 굴진선산부 : 갱내, 1일 8시간, 3교대
- 케빙작업(화약장약, 탄막이작업, 천공작업, 붕락된 탄 인출작업) 및 보수
- 굴진을 할 때 착암기, 오거드릴 등과 같은 진동공구 사용시 어깨와 상지에 충격이 가해짐
- 경석 작업 등을 위해 로카쇼벨 기계식 삽을 사용하여 발파 후 쏟아진 경석을 치움. 로카쇼벨 조작시 두 개의 조종간을 앞·뒤·좌·우로 조정해야 하는데 이 작업도 어깨에 부담이 된다고 함
○ 일반적인 광원의 주요수행업무 : 굴진, 채탄, 선산, 보수, 기관차운전원, 사장부
○ 작업내용
- 굴진작업 : 갱내로 들어가 착암기와 콜픽 등의 기계로 굴진 및 발파 작업
- 채탄작업 : 탄을 캐기 위하여 지주시공 후 케빙작업 시행
- 케빙작업
① 안전조치 및 체인컨베어 철수 작업
② 화약 장약 및 탄막이 시공 작업(필요시 천공 작업)
③ 붕락된 탄의 인출 작업(곡괭이, 삽 사용)
- 보수작업
① 안전조치 및 쏠장시공으로 공간 확보 작업
② 구(변형된) 지주 철수 작업
③ 확보한 공간에 지주 시공 작업
○ 작업에 사용되는 주요장비
① 발파를 위한 천공장비 : 착암기(45kg), 오거드릴(25kg), 콜픽(15kg)
② 지주 입쉬 및 탄처리를 위한 장비 : 곡괭이(3~ 5kg), 삽, 에어호이스트, 스라샤 삽, 연충채준기, 함마, 철지주H(70~180kg)
(3) 체인콘베어 연장 장비 : 몽키스패너, 복스, 뺀치 등
○ 신체부담 작업내용
- 착암기, 오거드릴 등의 진동공구를 사용하는 굴진 업무
- 경석 작업시 로카쇼벨을 조작할 때 조종간을 앞·뒤·좌·우로 조정하는 작업
- 갱내 좁고, 경사진 구간에서 각종 진동공구를 사용하고, 동발(철제의 경우 70-80kg) 쏠장 등 자재를 어깨에 지고 나르고 기어서 설치하는 자세
(3) 건강보험 요양급여내역
원고의 건강보험 요양급여내역은 다음과 같다.
- 2009. 4. 14. 파킨슨병
- 2009. 6. 16.부터 상세불명의 추체외로 및 운동장애
- 2011. 11. 30.부터 상세불명의 근염, 아래팔
- 2012. 4. 22.부터 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 손
- 2013. 12. 19. 어깨의 충격증후군
- 2014. 8. 29. 외측 상과염
(4) 산업재해보상보험 이력
원고의 산업재해보상보험 승인처리 이력은 다음과 같다.
- 1995. 4. 12. 요추염좌, 제4-5요추간 추간판탈출증 등
- 2010. 7. 20. 진폐증
(5) 의학적 소견
원고는 63세이던 2017. 9. 13. "광부로 15년 근무한 후 1999년 다친 후 퇴직하였는데, 당시 일하면서 양측 어깨가 계속 아팠다', '양측 어깨가 가만히 누워있어도 아프다'고 호소하면서 ○○대학교병원에 내원하여 2017. 11. 29. 이 사건 상병에 대한 소견서를 발급받았는데, ○○대학교병원 재활의학과 의사, 피고 자문의의 의학적 소견은 다음과 같다.
■ 2017. 11. 29.자 ○○대학교병원 재활의학과 소견서
？종합소견 : 이학적 검진을 포함한 종합적인 임상 평가상 좌측 어깨는 동결견에 가까운 소견이고 우측은 극상근의 회전근개 파열을 시사하는 소견들이 관찰됨. 2017. 11. 15. 촬영한 우측 견관절 MRI상 극상근은 중간 크기의 전층파열이 확인되고 있음(24mm width, 15mm retraction).
？상병명 : 우측 극상근 파열
■ 2018. 2. 7.자 피고 자문의(정형외과) 소견서
？MRI 및 의무기록 검토결과 신청상병 확인됨.
(6) 진료기록 감정의의 소견
이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 사실조회결과는 다음과 같다.
■ 2019. 7. 10.자 진료기록감정의(정형외과)의 감정서
？극상건의 완전파열. 63세. 근골격계 작업을 장시간 했었다는 점을 고려하면 업무 관련성이 높다고 판단된다. 업무관련성과 자연경과와 구분하기는 어렵다. 다만 우측 견관절이 좌측에 비해 명확하게 대결절의 변화, 극상근의 완전 파열이 있고 63세 연령이 높은 고령으로 보기가 어렵다는 점을 고려하는 것이 필요하다. 문헌에 의하면 65세 이상의 50%에서 부분파열이 관찰되나 증상이 있는 완전 파열은 10% 정도이다.
？퇴행성 변화를 노화로 이해하는 것이 타당하다. 원고의 작업은 퇴행성 변화로 해석하기 어렵다. 현재까지 알려진 회전근 파열 원인은 내인적 요소로 연령 증가에 따른 퇴행성 변화와 외인성 요인으로 과다 사용, 기계적 충돌 등이 해당된다.
？(○○대학교병원에서의) MRI 판독 소견은 타당하다. 63세를 기준으로 이 정도 파열을 자연현상으로 보기에는 심한 편이다. 근골격계 작업과 관련이 있을 것으로 인정된다.
？업무상질병판정위원회의 주장도 타당한 면이 있다. 증상발생 및 호소가 작업종사 시기와 너무 멀어 유관성이 낮은 것은 사실이다. 하지만 노화로 인한 파열로 보기엔 파열의 정도가 심하고 과거 작업으로 인한 원인 이외에 다른 직접적인 요인을 찾을 수가 없다.
？(원고가 장기간 수행한 신체부담업무가 이 사건 상병의) 원인에 기여했다고 판단된다. 회전근 파열은 오랜 기간 서서히 진행되고 초기에는 증상이 없을 수도 있다. 원고의 경우 장시간의 업무와 연령의 증가가 동시에 기여했다고 보는 것이 타당하며 주원인을 정한다면 오랜 기간의 장시간 신체부담업무라고 보는 것이 타당하다.
？(이 사건 상병이 원고가 장기간 수행한 신체부담업무로 인하여 원고의 연령증가에 따른 일반적인 자연경과적 변화보다 더 빠르게 진행된 것으로) 볼 수 있다.
■ 2019. 10. 4.자 진료기록감정의의 사실조회회보서
？파킨슨병은 운동장애를 보이기 때문에 어깨관절에 강직을 유발하여 통증을 일으킬 수 있다. (파킨슨병이 회전근개 파열에 영향을 미칠 가능성이 있는지에 관하여) 의학적으로 관련성은 증명된 연구가 없다.
？(경추 추간판 장애가 있을 경우 어깨 통증이 생기는 것은) 가능하다. 경추의 신경과 관련된 동통이 어깨 주위의 동통을 유발할 수 있다.
？(회전근개 파열은) 증상이 경하거나 없는 경우가 흔하다. 무증상에서 증상이 발현되는 기간도 다양하다. 1년-10년 정도로 판단되며 완전파열이 된 경우에는 1-3년 전후로 증상이 나타나는 것이 일반적이다.
？(회전근개 극상근이) 만약 파열이 완전하게 된 경우라면 다시 붙는 경우는 거의 없다. 하지만 동통 증상은 활동도에 따라 완화될 수 있다.
？(부담업무로 인해 회전근개 극상근 파열이 발병할 경우 부담업무 종사 시점으로부터 보통 회전균개 파열이 발생하는 시점은) 수년 정도라고 보며 이는 나이의 증가와도 관련이 있다. 어깨 부담 작업을 시행하는 40대의 젊은 환자에게도 파열이 생기는 것을 볼 때 5년 정도라고 보는 것이 타당하다.
？(부담업무를 수행하지 않았더라도 개인적 요인에 따라 만 63세에 회전근개 극상근의 완전파열이 발병할 수 있는지에 관하여) 퇴행성 파열은 60대 이상에서 흔하기 때문에 완전 파열이 발생할 수 있다. 원고의 경우 노화로 인한 파열로 보기엔 파열의 정도가 심하고 과거 작업으로 인한 원인 이외에 다른 직접적인 요인을 찾을 수가 없다.
나. 관계 법령
별지와 같다.
다. 판단
구 산업재해보상보험법(2017. 10. 24. 법률 제14933호로 개정되기 전의 것) 제37조 제3항의 위임에 따른 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것) 제34조 제3항 [별표 3]의 제2호 (다)목은 "신체부담업무로 인하여 연령 증가에 따른 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행된 것이 의학적으로 인정되면 업무상 질병으로 본다."고 규정하고 있다.
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 바와 같이, 원고가 약 14년 10개월의 오랜 기간 동안 광업소에서 근무하면서 근골격계에 부담을 주는 업무에 종사한 경력이 있는 점, 이 법원의 진료기록감정의는 "원고의 경우 노화로 인한 파열로 보기에는 파열의 정도가 심하고, 과거 작업으로 인한 원인 이외에 다른 직접적인 요인을 찾을 수가 없다. 이 사건 상병은 원고가 장기간 수행한 신체부담업무로 인하여 원고의 연령 증가에 따른 일반적인 자연경과적 변화보다 더 빠르게 진행된 것으로 볼 수 있다."는 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 봄이 상당하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1