추가상병일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2011구단30505,1심-대법원,2014두8889,3심
【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고가 2011. 2. 16. 원고에게 한 추가상병 일부 불승인 처분 중 족근동증후군에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용은 이를 4분하여 그 3은 원고가, 나머지 1은 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2011. 2. 16. 원고에게 한 추가상병 일부 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가) 원고는 재단법인 ○○○○ 소속의 근로자로, 2010. 9. 9. ○○○○ 공원묘지의 묘소에 안내스티커를 부착하는 작업을 위해 도로 겸 수로 지역을 이동하는 과정에서 이끼 및 불순물로 인하여 발이 미끄러지면서 오른쪽 발목골절 및 목부위 충격의 업무상 재해 (이하 '이 사건 재해'라 한다)로 '우측 족관절 인대 파열, 목뼈의 염좌 및 긴장'의 상병을 피고로부터 요양승인 받아 요양하다가 2011. 1. 24. '경추간판(3-4, 4-5, 5-6, 6-7) 외상성 파열, 족근동증후군'으로 추가상병 요양을 신청하였다.
나) 피고는 2011. 2. 16. 제3-4경추의 추간판 탈출증에 관하여는 이 사건 재해와 인과관계가 있다고 보아 추가상병 요양을 승인하고 이를 제외한 나머지 상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 관하여는 추가상병 요양을 불승인하였다(이하 위 처분 중 추가상병 불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 갑 제3호증 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자들의 주장
1) 원고는 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 생긴 것이거나, 이 사건 재해로 기존질환이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었거나 그 증상이 비로소 발현된 것이므로 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다
2) 이에 대하여 피고는 원고의 제4-5-6-7번 경추 추간판 탈출증은 퇴행성 변화에 의한 자연경과로서 재해와 관련성을 인정하기 어려운 개인의 기존질환이며, 족근동증후군은 과거 동일 부위 수술 병력이 있는 점 등을 고려할 때 이 사건 재해로 인하여 발병하였다고 보기 어려우므로 이 사건 상병과 이 사건 재해와의 상당인과관계를 인정할 수 없어 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.
나. 인정사실
1) 원고는 2005. 5. 2. 이 사건 재해와 동일한 오른쪽 발목에 수술(발목 관절 관절경술 및 활액막 부분 변연 절제술, 전거비인대 복원술 및 하신근지대 보강술)을 받은 적이 있으며 같은 부위와 관련하여 2005. 11. 23.과 같은 해 12. 9., 2006. 1. 11., 같은 해 3. 6., 같은 달 8. 치료를 받은 바 있다.
2) 건강보험요양급여내역 상 원고는 경추간판 탈출이나 팽윤과 관계된 질환으로 치료를 받은 기록은 없다.
3) 원고는 재단법인 ○○○○에 2009. 10. 5. 입사하여 이 사건 재해일인 2010. 9. 9.까지 질병 치료를 위해 조퇴하거나 휴가를 받은 적은 없다.
4) 원고는 이 사건 재해 이후 건강보험요양급여내역 상 ○○○○○병원, ○○○○○○○○○의원, ○○○○한의원 등에서 경추간판 파열과 관련된 치료를 위해 2010. 9. 9.부터 2011. 9. 28.까지 70회 이상 치료를 받았다. 우측 발목의 상병의 치료를 위해서는 ○○○○○ 병원에서 2010. 10. 27. 관절내 섬유성 이상조직 제거술을 받는 등, 같은 기간 동안 10회 이상 치료를 받았다.
5) 2011. 6. 3. ○○○○한의원의 소견서는 원고가 이 사건 재해와 관련된 병명으로 치료 중이며 일상생활에 제한이 많으며, 향후에도 지속적인 치료와 관리가 필요하다는 내용이다. 2011. 8. 31. ○○○○○병원의 소견서는 원고가 2011. 1.부터 당시까지 신경치료 및 약물치료 중이며 지속적인 외래 추적관찰을 통한 적극적인 신경 치료 및 경구 약물 치료가 필요하다는 것이다. 2011. 11. 9. ○○○○○○○○○의원의 소견서도 원고가 경추부 신경치료 및 발목관절 치료 중이며 향후 6개월 정도 치료가 필요할 것이라는 내용이다.
6) 의학적 견해
가) 주치의(○○○○○병원)
(1) 추가상병신청서상 소견서
지속적인 족부 통증으로 MRI 시행상 '족근동증후군, 경추간판(3-4, 4-5, 5-6, 6-7)의 외상성 파열' 추가로 진단되었으며 사고와 관련성 있음.
(2) 2011. 1. 21. 소견서
5년 전 우측 족관절 인대 파열로 수술 받은 이후 2010 10. 동일 부위 염좌로 진단적 관절경 받음. 수술 이후에도 지속적인 족부 통증 동반되어 신체검진상 족근동 증후군 의심되어 MRI 시행하였으며 MRI 소견상 족근동증후군 의심되는 소견 나와 치료 중임.
(3) 2011. 1. 24. 진단서
병명 : 경추간판의 외상성 파열(임상적 추정)
향후 치료의견 : 외상 후 발생한 경추 제3-4, 4-5, 5-6, 6-7번 추간판 탈출증으로 보존적인 치료하고 있으나, 증상의 호전 없고 촬영한 MRI 상 상기 소견 관찰되었고 우선 통증치료하기로 함.
(4) 2011. 3. 23. 소견서
2010. 9. 30. 우측 족관절 부위 염좌로 본원 정형외과 내원하여 치료받음. 초기 보존적 치료 하였으나 지속적인 통증 있어 2010 10. 27. 진단적 관절경적 치료함. 이후에도 통증이 지속되어 MRI 시행결과 족근동증후군이 의심된다는 소견받아 추가 치료 중임. 족근동증후군은 거골하관절에 발생되는 일련의 염증성 질환을 일컫는 것으로 수상 초기 염좌로 인하여 거골하관절까지 영향을 받아 본 질환이 발생한 것으로 추정되며, 재해 경위상 본 질환과 밀접한 연관성이 있다고 판단됨.
(5) 이 법원의 사실조회에 대한 회신(소외1)
○ 목 부분의 상당한 충격으로 경추간판의 외상성 파열이 발생할 수 있음.
○ 디스크 관련 질환은 외상전의 증상이 없는 경우 모르고 지내다가 외상이나 어떠한 계기로 증상이 발생하는 경우가 대부분임. 원고는 증상적으로 외상전의 증상과 비교한 결과 및 시행한 경부 자기공명영상결과 경추 3/4, 4/5의 경우 디스크 변성 등의 퇴행성 변화보다는 외상성이 더 의심된다고 판단함.
○ 3-4, 4-5는 외상성의 부분이 있다고 사료되나 5-6, 6-7의 경우는 퇴행성으로 사료됨.
나) 피고 측 자문의사
(1) 원처분기관 자문의
○자문의사1: ①경추 MRI상 제3-4경추의 추간판 탈출증 소견이 확인되며 추간판의 퇴행성 변화가 심하지 않아 외상에 의한 급성탈출의 개연성이 있음. ②과거력상동 부위 수술을 받은 병력 등(개인사고) 고려 시 추가상병(족근동증후군)과 이번 재해간의 관련성이 낮다고 판단됨.
○자문의사2: 경추부MRI상(2011. 1. 11.) 제3-4경추간 중심성 추간판 돌출, 제4-5경추간 우측후방으로의 추간판 돌출, 제5-6, 6-7경추간 추간판 팽륜증 소견으로 이는 단일외상과 관련성이 낮은 기존질환으로 사료됨.
○ 자문의사3: MRI상 제3-4경추간판은 중심성 파열 소견 보이나, 나머지 제4-5, 5-6, 6-7번은 퇴행성 추간판 변성과 협착으로 외상과 무관한 소견임. 3-4구간은 외상과 관련된 소견으로 판단됨.
(2) 본부 자문의사
○ 경추 MRI상 제3-4-5-6-7 경추간에 추간판 탈수, 추간 간격 감소, 추간판 탈출(제3-4경추간), 추간판 팽윤이 관찰됨. 이는 퇴행성변화에 의한 것으로 재해와 인과관계 없음.
○ 임상적 및 방사선학적 소견에서, 우측 족근동증후군을 유발한 만한 해당 부위 손상이 별무하여(단순한 족관절부 인대 파열로서 족근동에 외상을 줄만한 골절이나 기타 소견 없음) 이와 연관된 소견은 기존의 자연발생적인 질환으로 판단함이 의학적으로 타당함.
다) 진료기록 감정의사
(1) ○○○○병원 신경외과
○ 경도의 중심성 추간판 탈출증이 보이나 MRI 사진만으로 단순 디스크인지 아니면 후종인대 골화증이 동반되어 있는지 불분명함.
○ 경추간판 탈출증은 나이에 따른 추간판의 변성에 의한 자연 경과와 극히 드물지만 심한 충격에 의한 외상성 원인이 있음. 극심한 외상이 가해지지 않는 한 외상성 디스크는 발생할 수 없음. 사고로 보아 발생할 가능성 떨어짐.
○ ○○○○○병원의 진단서상 외상성 파열이라고 하는 것은 경추 3-4번간 디스크에 해당하는 것으로 판단됨(외상성 디스크가 다발성으로 올 가능성은 매우 낮음). 원고의 경우 퇴행성으로 생각되며 파열은 아님.
○ 원고의 나머지 경추추간판 상태는 외상과 관련되지 않았다고 판단되고 원인은 퇴행성 변화에 의한 자연 경과일 가능성이 높다고 판단됨(외상과 관련된 MRI 소견 없음).
(2) ○○○○○병원 정형외과
(나) 진료기록감정 촉탁결과
○ 족근동증후군은 원발성으로 발생할 수도 있으나 대개는 족관절 염좌 후에 통증이 지속되는 경우로서 거골하관절의 인대손상 및 불안정성, 족근동에 분포하는 신경의 손상에 의한 고유수용감각 이상, 단족지 신근의 손상, 외번시에 종골과 거골 외측 돌기 사이의 충돌 등 여러 가지 원인이 거론되고 있다.
○ 원고는 진료기록상 수차례에 걸친 우측 족관절 인대파열 등을 진단받은 바 있으므로 이로 인하여 족근동증후군이 속발되었다고 할 수 있다,
○ 우측 족관절 주위에 2005. 5. 2. 관절경적 활액막 부분 변연절제술, 전거비 인대복원술 하지근지대보강술 후, 2010. 9, 9.까지 달리 치료받은 기록이 없으나 2010. 재해 후 통증이 발현되었고 2011. 1. 21. ○○○○○병원 소견서에 2010. 동일 부위 염좌로 진단적 관절경 시술받은 점 참고할 때 2005년 이전으로 추정되는 이상상태가 지속되고 있던 상태에서 이 사건 재해로 우측 족관절의 손상이 족근동증후군을 속발하게 한 것으로 추정되므로 이 사건 재해가 족근동증후군을 일으키게 한 일부의 원인일 것으로 사료된다.
○ 원고의 연령 및 과거의 병력, 수상경력 등을 검토하여 종합적으로 2010. 9. 9의 사건재해가 자연경과 이상으로 악화시켜서 족근동 증후군의 발생에 기여한 바 있다고 생각된다.
(다) 사실조회 결과
○ 족근동증후군은 진단명에서 제시하는 바와 같이 증후군으로서, 임상적 소견, 신경 소견, 영상의학적 소견을 종합하여 진단하는 병변으로써 확진이라는 용어를 사용하기에 부적절한 경우도 있으나 여러 가지 소견이 종합되이 진단이 되는 경우라고 알려져 있다.
○ 족관절의 인대파열로 인한 족부의 부종 또는 내부출혈 등에 의해 족근동에 변화를 간접적으로 줄 수도 있으며 인대손상의 치료과정에 의해 발생할 수 있는 가능성을 배제할 수 없다.
라) 관련 사건(서울행정법원 2011구단30499 진료계획불승인처분취소) 감정의사
(1) ○○○○○ ○○○○병원 마취통증의학과
○ 족근동증후군의 MRI 사진은 신경압박이 명확하지 않고, 있어도 경한 경우이므로 2년이면 충분한 시간이 경과되었음.
(2) ○○○○○○○○병원 정형외과
○ 2011. 1. 족부 MRI 검사상 족부 관절의 경미한 부종은 관찰되고 진구성 전거비 인대파열 소견이 관찰되나 족관절 스트레스 방사선 검사 소견이 제출되지 아니하였으므로 족관절의 불안정증의 유무는 확인되지 않는 상태임
○ 2005. 5. 발목관절 불안정증으로 인대재건술을 시행하였던 기록을 참조하면 원고의 족관절 병변은 기왕증으로 판단됨.
[인정근거] 갑 제2, 9 내지 11, 17 내지 21호증, 을 제1 내지 3호증(각 가지번호 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재, 1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감 정촉탁결과 및 사실조회결과, 1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○병원 의사 소외1에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000 6. 9. 선고 2000두1607 판결 등 참조).
2) 앞서 본 사실관계에 의하여 인정되는 다음의 사정을 관련 법리에 비추어 보면 이 사건 추가상병 중 족근동증후군 부분은 적어도 원고의 기존질환인 경미한 증상의 우측 발목의 질환이 이 사건 재해로 인하여 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 발생한 것으로 봄이 옳다. 따라서 이 사건 추가상병 중 족근동증후군 부분은 이 사건 재해와 인과관계가 인정되므로 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 족근동증후군에 대한 추가상병요양불승인처분은 위법하다.
가) 족근동증후군
① 원고는 2005. 5. 2. 우측 족관절 주위에 수술을 받은 적이 있으나 2006. 3. 8. '상세불명의 골부착부병증-발목 및 별이라는 상병명으로 치료를 받은 이후 이 사건 상병 중 족근동증후군 의심 부위와 관련해 달리 치료를 받은 기록이 없는 점, ② 족근동 증후군은 대개 족관절 염좌후 통증이 지속되는 경우로 원고는 이 사건 재해의 진료기록상 수차례에 걸친 우측 족관절 인대파열 등을 진단 받은 바 있어 이로 인해 족근동 증후군이 속발되있다고 할 수 있을 것이며, 위 부위에 이상상태가 지속되고 있는 상태에서 이 사건 재해로 인한 우측 족관절의 손상이 족근동증후군을 일으키게 한 일부의 원인이 되어 자연경과 이상으로 악화시켜 족근동 증후군의 발생에 기여한 바 있다는 것이 이 사건 1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과인 점, ③ 피고 자문의는 족근동에 외상을 줄만한 골절이나 기타 소견이 없어 원고의 족근동증후군은 자연발생적 질환이라는 소견이나, 족관절의 인대파열로 인한 족부의 부종 또는 내부출혈 등에 의해 족근동에 간접적으로 변화를 줄 수도 있으며 인대손상의 치료과정에 의해 족근동증후군이 발생할 수 있는 가능성을 배제할 수 없는 점, ④ 관련 사건의 감정은 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대 할 수 없게 되었는지 여부가 쟁점이 되는 진료계획불승인처분을 다투는 사건으로 이 사건과 어느 정도 쟁점을 같이하고 있는 점을 부인할 수는 없으나 완전히 동일하지는 않으며, 본 사건의 감정촉탁결과보다 더 높은 신빙성을 부여하기에는 곤란한 점, ④ 이 사건 재해 이후에 원고는 일상생활에 지장이 있을 정도의 통증이 지속되고 있으며 추가적인 치료가 필요하다는 것이 주치의의 소견이므로 장해급여는 별론으로 하더라도 추가상병에 대한 최소한의 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요하다고 볼 여지가 충분한 점을 종합적으로 고려해 볼 때 이 사건 추가상병은 중 족근동증후군은 적어도 우측 발목의 이상상태가 이 사건 재해로 인하여 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 발생한 것이다.
나) 경추간판 외상성 파열
원고의 제3-4 경추간판 외상성 파열에 대해서는 추가상병 요양이 승인된 점에 미루어 이 사건 재해가 추간판 탈출을 일으키기에 족한 정도의 것으로 원고의 경추에 상당한 외력이 가해졌다고 볼 여지가 있기는 하다, 그러나 원고의 주치의가 작성한 진단서의 경추간판의 외상성 파열 진단은 임상적 추정에 불과하며 특히 이 법원의 사실조회에 대한 주치의 소외1의 회신은 5-6, 6-7의 경우는 퇴행성으로 사료되나 3-4, 4-5의 경우 외상성이 더 의심된다는 것이나 위 소외1은 마취통증의학과 신경통증클리닉 전문의인데 경추에 대한 진단은 신경외과의 영역이므로 신경외과 전문의가 한 1심법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과보다 더 신빙성을 부여하기 곤란하다. 오히려 위 진료기록 감정의는 외상으로 경추간판 탈출증이 발생하는 경우는 드물며 특히 다발성으로 오는 경우는 거의 불가능하고, 원고의 경추 상태는 외상과 관련되지 않았으며 퇴행성 변화로 인한 자연경과일 가능성이 높다는 견해를 밝히고 있고 피고측 자문의들도 이와 동일한 견해이다. 또 이 사건 재해로 원고가 어떻게 넘어졌고 원고의 신체에 어떤 충격이 가해졌는지 등 재해 발생의 구체적 경위, 원고의 업무형태가 경추에 어떤 부담을 주는 작업인지, 원고의 직업력은 어떠한지 등이 원고가 제출한 자료들에 명확하게 나타나 있지 않다.
따라서 이러한 점을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로 이 사건 추가상병 중 경추간판 파열과 이 사건 재해 또는 기존 승인상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 족근동증후군에 대한 추가상병불승인처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원고의 이 부분 항소를 받아들여 제1심 판결 중 이 부분 원고의 패소 부분을 취소하고, 원고에 대한 추가상병불승인처분 중 족근동증후군 부분을 취소하며, 경추간판(4-5, 5-6, 6-7) 외상성 파열이 이 사건 재해로 인한 것이 아님을 전제로 한 부분은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 이 부분 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2