요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 6. 4. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2006. 3. 22.부터 ‘○○○○○○ 디자인’이라는 상호의 실내인테리어업을영위하는 사람으로, 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제124조(중？소기업 사업주에 대한 특례)규정에 의하여 2019. 6. 28. 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’이라고 한다) 가입신청을 하여 2019. 6. 29. 피고로부터 승인을 받았다.
나. 원고는 2019. 12. 30. ○○○병원에서 ‘우측 어깨 회전근개파열, 우측 어깨의 충격증후군, 우측 어깨의 관절와순병변’(이하 통틀어 지칭할 때 ‘이 사건 각 상병’이라고한다) 진단을 받고서, 2019. 12. 30. 관절경적 회전근개 봉합술, 견봉하 감압술, 이두장건 전단수술을 받았다.
다. 원고는 2020. 1. 3. 이 사건 각 상병에 관하여 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 ‘이 사건 각 상병 중 우측 어깨 관절와순병변은 그 소견이 확인되지 않아업무와의 상당인과관계가 인정되지 아니하고, 우측 어깨 회전근개 파열 및 우측 어깨충격 증후군은 업무와의 상당인과관계 인정되나 위 상병들의 진단일자는 2019. 4. 3.(○○○병원 MRI 촬영일)로 원고의 산재보험 가입신청 승인일 이전이므로 업무상 질병으로 인정하기 어렵다’는 이유로 2020. 6. 4. 원고에게 요양신청 불승인 결정(이하 ’이사건 처분‘이라고 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증, 을 제1, 2, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
이 사건 각 상병은 원고의 업무 수행으로 인하여 발생하였고, 이와 같은 업무상 질병의 발생일은 원고가 이 사건 각 상병의 진단을 받은 2019. 12. 30.로 보아야 한다.따라서 원고가 산재보험에 가입한 이후 업무상 질병이 발생하였다고 할 것이므로 산재보험이 적용되어야 함에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산재보험법을 적용받는 중？소기업 사업주의 보험가입의 신청 및 승인, 보험관계의 소멸은 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률(이하 ’보험료징수법‘이라고 한다)이 정하는 바에 따르는바(산재보험법 제124조 제6항), 중？소기업 사업주가 피고의 승인을 받아 산재보험에 가입하는 경우 보험관계는 피고가 그 사업주로부터 보험가입승인신청서를 접수한 날의 다음날부터 성립하고, 사업주가 보험계약 해지에 관하여 피고의 승인을 받은 다음날부터 보험관계는 소멸한다(보험료징수법 제49조 제3항, 제7조 제3호, 제10조 제2호).한편 산재보험법 시행령 제25조 제3항에서는 ’직업병이 확인된 날은 그 직업병이 보험급여의 지급 대상이 된다고 확인될 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일로 한다. 다만 그 직업병의 검사？치료의 경과 등이 진단서나 소견서의 발급과 시간적？의학적 연속성이 있는 경우에는 그 요양을 시작한 날로 한다‘고 규정하고 있다.
2) 살피건대 위와 같은 관련 규정 문언의 내용 및 체계에 비추어, 앞서 인정한 사실과 갑 제3호증의1, 을 제3, 4, 7, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 사실 및 그에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고의 업무상질병 발생일은 MRI 영상을 통해 상병을 확인한 ’2019. 4. 3.‘이라고 봄이 타당하다.
가) 원고가 이 사건 각 상병에 관한 최종적인 진단을 받은 날은 ’2019. 12. 30.‘이다. 그러나 그에 앞서 원고는 2019. 3.경부터 ○○정형외과의원에서 어깨의 충격증후군으로 치료를 받아 오다가, 2019. 4. 3. ○○○병원에서 양쪽 어깨에 대한 MRI를 촬영한결과 “imp) both shoulder RCT” 즉, 양쪽 어깨 회전근개 파열이라는 추정적 진단을 받고, 당시 통증이 더 심한 좌측 어깨 먼저 회전근개봉합술(RCR)을 시행하기로 하고서 2019. 4. 10. 좌측 어깨에 대한 관절경적 회전근개 봉합술 및 견봉하 감압수술을 받았으며, 그로부터 오래 되지 않은 2019. 12. 30. 우측 어깨에 대한 관절경적 회전근개 봉합술, 견봉하 감압술, 이두장건 전단수술을 받았다. 그와 달리 원고가 2019. 4. 3. 추정적 진단 이후 우측 어깨에 대하여 꾸준히 치료를 해 왔다거나(원고의 건강보험수진자료에 의하면 왼쪽 어깨에 대한 수술 이후 2019. 4. 24., 2019. 7. 9., 2019. 8. 20., 2019. 10. 22. ○○○병원에서 회전근개증후군으로 진료받은 내역이 확인되기는 하나, 2019. 8. 20. 진료시에는 수술을 시행한 왼쪽 어깨의 상태를 확인하기 위하여 MRI 영상을 촬영한 것으로 보이는 등 위 수진자료만으로 원고가 우측 어깨에 대해 치료를 받아 왔다고 단정하기 어렵고, 그 횟수도 서너 차례에 불과하다.), 그럼에도 우측 어깨의상태가 MRI 영상을 촬영한 2019. 4. 3.보다 악화되어 즉, 2019. 4. 3.에는 오른쪽 어깨의 상태가 수술을 요할 정도가 아니었으나 이후 악화되어 2019. 12. 30.에서야 수술이필요한 상태였다고 볼 만한 사정도 보이지 않는다. 이와 같은 원고의 이 사건 각 상병에 대한 검사 및 치료 내역, 진단 및 수술까지의 기간 및 과정 등에 비추어 볼 때 적어도 2019. 4. 13.자 MRI 검사는 이 사건 각 상병에 대한 최종적인 진단과 시간적？의학적으로 연속성이 있는 경우에 해당한다.
나) 중？소기업 사업주의 산재보험관계 성립 및 소멸여부는 사업주의 산재보험 가입 신청이나 해지 신청에 의해 결정되는바, 상병에 관하여 일련의 치료 과정이나 검사내용과 최종적인 진단과의 시간적？의학적 연속성 여부를 고려하지 아니한 채 막연히최종적으로 진단 받은 날을 업무상 질병이 확인된 날로 본다면, 위와 같이 산재보험이당연가입이 아니라 임의로 가입하여 그 적용을 받는 경우에는 치료나 검사 과정을 통해 질병에 대해 어느 정도 인지한 상태에서 산재보험에 가입한 후 그 뒤에서야 최종적인 진단을 받아 산재보험을 신청하는 방법으로 산재보험 제도를 악용할 우려가 있어바람직하지 않다.
다) 실제 원고도 2019. 4. 13. ○○○병원에서 MRI 영상을 촬영하여 양쪽 어깨의회전근개 파열을 추정적으로 진단받고 난 뒤 오른쪽 어깨 수술을 진행하기에 앞서 산재보험에 가입하였다가, 2019. 12. 30. 오른쪽 어깨에 대한 수술을 마치고 난 후인 2020. 2. 25. 산재보험 해지 신청을 하였고, 그로 인하여 20. 3. 20.자로 산재보험 관계가 소멸되었다.
3) 더군다나 원고 제출의 증거들만으로는 원고에게 ’우측 어깨 관절와순병변‘이 존재한다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
다. 소결론
따라서 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1