재요양및추가상병급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단20587,1심-대법원,2014두13751,3심
【주문】1, 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2010. 4. 28. 원고에게 한 요양급여지급거부처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 인정사실
가. 원고의 업무상 사고 및 피고의 요양급여 지급
1) 원고는 2009. 9.경 ○○건설 주식회사가 시공하는 충북 진천군에 있는 주식회사 ○○식품의 공장 증축공사 현장에서 일용근로자로 근무하였다.
2) 원고는 2009. 9. 18. 14:00경 위 공사현장에서, 원고와 소외3가 속고(길이 5 내지 6미터, 넓이 50센티미터 가량의 나무로 만든 천장 건축자재)의 양쪽을 잡아서 들어 올리고 다른 근로자들이 3, 4미터 위에 있는 천장에서 속고에 묶인 줄을 당겨 천장으로 끌어 올리는 작업을 하던 중, 속고에 묵인 줄이 풀리면서 원고와 소외3의 손을 떠나 천장으로 올라가던 속고가 아래로 떨어져 원고의 머리와 얼굴을 가격하고 그 충격으로 목이 젖혀지면서 균형을 잃어 왼쪽 손바닥으로 바닥을 짚으면서 넘어지는 사고를 당하 였다(이하 '이 사건 업무상 사고'라 한다).
3) 원고는 2009. 10. 12. 이 사건 업무상 사고로 후두부열상 치아파절 상악 좌측 중절치 치근파절 상악 좌측 중철치 및 측절치 기존보철물 파절 상악 좌측 견치 및 우측 중철치의 아탈구 경추 염좌 요추 염좌 좌측 손목관절 염좌의 부상을 당하였다고 주장하면서 「산업재해보상보험법」제40조, 제41조에 따라 이에 대한 요양급여의 지급을 신청하였고, 2009. 10. 14. 피고로부터 위 각 부상에 대한 요양급여 지급의 승인을 받아 2010. 3. 31.까지 ○○정형외과의원 ○○정형외과의원 등에서 치료를 받았다.
나. 원고의 추가부상에 대한 요양급여 지급신청 및 피고의 지급거부
1) 원고는 2010. 4. 5. ○○○병원에서 좌측 어깨관절 와순(어깨관절을 싸고 있는 막의 일부분) 파열 및 좌측 어깨관절 와순 낭종(이하 '이 사건 부상'이라 한다)으로 치료를 받았다.
2) 원고는 2010. 4. 15. 이 사건 업무상 사고로 인하여 이 사건 부상이 발생하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여의 지급을 신청하였다.
3) 피고는 2010, 4. 28. 이 사건 업무상 사고로 인하여 이 사건 부상이 발생하였다고 할 수 없다는 이유로 이에 대한 요양급여의 지급을 거부하였다(이하 '이 사건 거부처분'이라 한다).
4) 원고는 이 사건 업무상 사고 발생 전에 어깨 부분의 치료를 받은 적이 없다.
다. 이 사건 부상의 발생 원인에 대한 전문가의 의견
1) 제1심 법원의 감정촉탁에 따라 이 사건 부상의 발생 원인을 감정한 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원(감정의 정형외과 전문의 소외1)은 다음과 같은 의견을 제시 하였다.
① 어깨관절의 낭종은 어깨관절의 염좌나 반복되는 손상으로 어깨관절을 싸고 있는 막의 일부가 파열되어 관절액이 누출되면서 발생한다고 알려져 있다.
② 원고의 어깨관절 앞쪽 아래 부분에 낭종이 있고 인접한 어깨관절 와순에 파열이 있다.
③ 원고가 손을 짚고 넘어지면서 어깨관절의 막이 손상되었을 수 있고 이로 인한 관절액의 유출로 낭종이 형성되었을 가능성이 있다.
④ 이 사건 업무상 사고와 이 사건 부상의 발생 사이에 인과관계가 있다고 추정되지만 그 정도를 예측하기는 어렵다.
2) 제1심 법원의 감정촉탁에 따라 이 사건 부상의 발생 원인을 감정한 ○○대학교 의과대학부속 ○○병원(감정의 정형외과 전문의 소외2)은 다음과 같은 의견을 제시하였다.
① 이 사건 업무상 사고와 이 사건 부상과는 상관이 없는 것으로 판단된다.
② 이 사건 부상을 외상과 관련지어서 판단할 만한 소견들이 관찰되지 않으므로 이 사건 부상은 외상이나 재해와는 상관없이 원고가 기존에 가지고 있던 질병으로 생각된다.
3) 당심 법원의 감정촉탁에 따라 이 사건 부상의 발생 원인을 감정한 ○○○○협회는 다음과 같은 의견을 제시하였다.
① 이 사건 부상은 일반적으로 크고 작은 외상에 의해서 발생한다. 상당한 외력이 가해지는 1회성 외상 또는 반복되는 작은 외상(직업상 팔을 들고 하는 작업이 많은 경우 등이 이에 해당할 수 있다) 등으로 인해 어깨관절 와순이 파열되고, 이이 시간이 경과하면서 파열된 틈을 통하여 어깨관절의 관절액이 누출되어 주위에 낭종이 발생한다.
② 원고가 이 사건 업무상 사고 이전에 좌측 어깨관절의 치료를 받은 적이 없고 이 사건 업무상 사고 당시 넘어지면서 반사적으로 손을 짚는 과정에서 어깨에 강한 충격을 받은 것이 사실이라면 이 사건 부상은 이 사건 업무상 사고로 인하여 발생하였거나 악화된 것으로 볼 수 있다.
③ 이 사건 업무상 사고 당시 다른 부위의 중한 손상으로 인하여 좌측 어깨관절의 증상이 상대적으로 미미하였을 가능성이 있다. 또한 어깨관절 와순이 파열되어도 팔을 잘 사용하지 않는 상태라면 증상이 분명하지 않을 때가 많다.
④ 원고의 견봉쇄골 관절에 경미한 퇴행성 변화가 관찰되는 것 외에는 퇴행성 변화가 발견되지 않았다.
[인정근거] 갑 제1 내지 6호 증(가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 제1심 증인 소외3의 증언, 제1심 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원 ○○대학교 의과대학부속 ○○병원에 대한 각 감정촉탁결과, 당심 법원의 ○○○○협회에 대한 감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○정형외과의원·○○○○○○공단에 대한 각 사실조회결과, 당심 법원의 ○○○○협회에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 및 판단
가. 원고는 이 사건 업무상 사고로 인하여 이 사건 부상이 발생하였는데 피고는 그렇지 않다고 하면서 이 사건 부상에 대한 요양급여의 지급을 거부하였으므로 이 사건 거부처분은 위법하다고 주장한다.
나. 다음의 사정을 종합하여 볼 때, 이 사건 업무상 사고로 인하여 이 사건 부상이 발생하였다고 추단할 수 있고 이에 반하는 제1심 법원의 ○○대학교 의과대학부속 ○○병원에 대한 감정촉탁결과만으로는 위와 같은 추단을 뒤집기에 부족하므로 이 사건 거부처분은 위법하다고 봄이 타당하다.
① 원고가 이 사건 업무상 사고 당시 왼쪽 손바닥으로 바닥을 짚으면서 넘어졌고 그 충격으로 좌측 손목관절 염좌의 부상을 입었는바, 당시 좌측 어깨관절에도 상당한 충격이 가해졌을 수 있고 그로 인하여 좌측 어깨관절 와순이 파열되었을 수 있으며 이로 인한 관절액의 유출로 좌측 어깨관절 낭종이 발생하였을 수 있다(제1심 법원의 ○○○○ 대학교 의과대학부속 ○○병원에 대한 감정촉탁결과, 당심 법원의 ○○○○협회에 대한 감정촉탁결과).
② 이는 원고가 이 사건 업무상 사고 발생 전에 어깨 부분의 치료를 받은 적이 없는 점(제1심 법원의 국민건강보험공단에 대한 사실조회결과)을 고려하면 더욱 그러하다,
③ 어깨관절 와순이 파열되어도 통증을 느끼지 못할 수 있고 특히 원고는 이 사건 업무상 사고 당시 다른 부위에 입은 중한 부상으로 인하여 어깨관절 와순 파열로 인한 통증을 상대적으로 미미하게 느꼈을 수 있으므로 이 사건 업무상 사고 당시 어깨 부분에 대해서 요양급여의 지급을 신청하지 아니하였다는 사정만으로 이 사건 부상이 이 사건 업무상 사고와 무관하다고 단정할 수는 없다(당심 법원의 ○○○○협희에 대한 감정촉탁결과).
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하여야 하는데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 이 사건 거부처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2