추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누42710,2심-대법원,2015두54476,3심
【주문】1. 피고가 2013. 9. 25. 원고에 대하여 한 재요양불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○교통 주식회사 소속 택시운전기사로 근무하던 중, 2011. 8. 13. 다른 택시가 원고가 운전하던 차량을 뒤에서 추돌하는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '좌측 늑골 다발성골절(3, 4, 5, 11번), 우측 족부 5족지 중족지간 관절탈구, 경추부 염좌, 기타 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(우측)'의 진단을 받고 치료를 받아오다가, 2012. 5. 7. 피고로부터 위 상병들로 2011. 8. 13.부터 2012. 2. 6.까지 요양한 기간에 대하여 산재요양을 승인받았다.
나. 원고는 2013. 9. 3. 위 상병들 중 골절된 좌측 늑골(11번)의 불유합 상태가 계속되어 그 유합을 위하여 수술 등 치료가 필요하다는 이유로 재요양신청을 하였으나, 피고는 2013. 9. 25. 재해일로부터 2년이 경과한 상태로 증상이 고정되었고, 수술의 필요성이 없으며, 적극적인 치료 대상이 아니라는 이유로 원고의 위 신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.
[인정 근거] 갑 제1호증。제1, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 위 상병들에 대하여 치료종결된 후에도 2년이 경과하도록 좌측 11번 늑골의 불유합 상태가 계속되어 그 부위에 심한 통증이 있고, 이러한 통증을 제거하기 위해서는 뼈이식술, 내고정술 또는 불유합 부위 제거술 등의 치료가 필요함에도 불구하고, 피고가 원고의 위 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 치료 경위
원고는 이 사건 사고 이후 2011. 8. 13.부터 2011. 9. 17.까지 ○○○병원에서, 2011. 9. 17.부터 2011. 9. 28.까지 ○신경외과의원에서 각 입원치료를 받았고, 이후 골 절된 늑골 주변의 통증을 호소하며 ○○○○한의원 등에서 수십 회에 걸쳐 통원치료를 받았다.
(2) 의학적 소견
㈎ 원고 주치의
1) ○○○○○병원
단층 촬영상 좌측 11번 늑골은 불유합으로 남아있다고 보인다. 운동시 또는 힘이 가해지면 통증이 발생될 것으로 보이며, 고정까지 4주간의 기간이 필요하리라 사료된다.
2) ○○○○정형외과의원
좌측 11번 늑골의 불유합으로 인하여 움직일 때 심한 통증을 호소하고 있으며, 이에 대한 치료방법으로 뼈이식과 함께 금속판 내고정술을 하는 방법과 불유합 부위를 제거하는 방법이 있다.
㈏ 피고 ○○○○지사 자문의
좌측 11번 늑골의 불유합 소견이나, 재해일이 2011. 8. 13.이고 그로부터 2년 이 경과한 상태로서 증상이 고정되었고, 수술의 필요성이 없으며, 적극적인 치료대상은 아니라 판단된다.
㈐ 이 법원 감정의
1) ○○대학교 ○○○○병원
2011. 8. 13.부터 2011. 10. 7. 사이에 ○○○병원에서 시행한 단순 방사선검사 상에서는 좌측 늑골의 다발성골절이 관찰되며, 완전 유합은 관찰되지 않는다.
2012. 8. 6. ○○○○○병원에서 시행한 간 자기 공명 영상 검사, 2013. 8. 29. ○○○병원에서 시행한 단순 방사선 검사, 2013. 10. 7. ○○정형외과에서 시행한 단순 방사선검사 상 좌측 11번 늑골의 불유합이 관찰된다. 2013. 8. 8.부터 2013. 9. 16.까지 ○○○○○병원 진료기록과 2013. 10. 7. ○○정형외과의원 진료기록, 2013. 12. 10. ○○○○정형외과의원 진단서 등에서 좌측 11번 늑골의 불유합에 대한 언급이 확인된다.
하부 늑골 골절에서 불유합은 드물게 관찰되는 소견이기는 하지만, 충분히 의학적으로 있을 수 있는 상황이다(늑골 골절 중에서 상부 늑골 골절의 경우 호흡 운동시 그 움직임이 적어서 더 잘 유합되나, 하부 늑골 골절의 경우 호흡 운동시 늑골의 움직임이 많아서 불유합될 가능성이 더 높음).
원고의 진료기록 상 원고는 늑골 부위 통증을 호소하고 있고, 원고의 증상이 통증, 압통, 움직일 때 심해지는 통증, 통증 유발점 자극시 통증 발생 및 증가라면골절의 불유합으로 인하여 발생한 증상이라 판단된다.
좌측 11번 늑골의 불유합에 대해서는 수술적 치료가 필요할 수도 있으나,이것은 영상 검사 상 불유합이 있음과 동시에 일상생활을 영위할 수 없을 정도의 관련증상이 있을 때 고려해 볼 수 있는 치료방법이고, 일반적으로는 보존적 치료(비수술적치료)가 우선된다. 만약 수술을 시행한다면, 뼈이식과 함께 금속판 내고정술을 하는 바법, 불유합 부위를 제거하는 방법 모두 충분히 고려할 만한 수술방법이다.
현재 원고에게 발생한 좌측 11번 늑골 불유합이 보존적 치료만으로 유합이될 것을 기대할 수 없고, 수술적 치료를 통해 유합의 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단된다.
2) ○○○○협회
2011. 9. 17.과 2011. 9. 23. 촬영한 원고의 늑골사진과 2013. 7. 20. 촬영한 원고의 늑골사진에서 11번 늑골의 골절이 확인되며, 위 각 사진의 11번 늑골 상태는 유사하다.
위 각 사진에서 중대한 변화가 관찰되지 않으므로 통증이 없다가 극심한 통증이 재발하는 경우는 의학적으로 설명되지 않는다.
[인정 근거] 갑 제5 내지 13호증。 제2, 3, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장, ○○○○협회장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조)
(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들 및 위 인정사실에 의하여 인정되는다음과 같은 사정, 즉 ① 최초요양 당시 ○○○병원과 ○신경외과의원에서 촬영한 각 영상의학자료와 수상일 및 최초요양 종결일로부터 상당한 기간이 경과한 2012. 8. 6.부터 2013. 10. 7.까지 사이에 촬영된 각 영상의학자료에서 공통적으로 골절된 11번 늑 골의 불유합이 확인되고, 위 부위가 요양종결 후 유합되었다가 업무 외의 사유로 또다시 골절되었다는 등의 사정을 인정할 만한 자료를 찾아보기 어려우므로, 11번 늑골은수상일로부터 현재까지 불유합 상태에 있었다고 보이는 점, ② 원고는 최초요양 종결이후에도 좌측 늑골 부분에 통증을 호소하면서 ○○○○한의원 등에서 지속적으로 치료를 받아 왔는데, 원고의 주치의 및 이 법원 감정의의 소견에 의하면 원고의 통증은골절된 11번 늑골의 불유합 상태로 인한 증상일 가능성이 커 보이는 점, ③ 장기간의 불유합 상태로 인하여 원고가 지속적으로 통증을 호소하고 있고, 최초요양 종결 당시자연적인 유합을 기대할 수 있는 상태에서 현재 보존적 치료만으로는 유합을 기대하기어려운 상태로 악화된 점, ④ 이 법원 감정의는 늑골의 불유합의 경우 일반적으로 보존적 치료(비수술적 치료)가 우선되나, 불유합이 있음과 동시에 일상생활을 영위할 수없을 정도의 관련 증상이 있을 때에는 수술적 치료를 고려해 볼 수 있고, 원고의 경우보존적 치료만으로는 유합을 기대하기 어렵고, 수술적 치료를 통해 유합의 결과를 얻을 수 있을 것이라는 의학적 소견을 제시하고 있고, 원고의 주치의인 ○○○○정형외과의원의 의사 소외1 역시 원고의 늑골 골절의 불유합 및 이로 인한 통증의 치료 방법으로 뼈이식과 함께 금속판 내고정술을 시행하거나 불유합 부위를 제거하는 치료 방법을 제시하고 있는 점, ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면,2013. 7. 20. 촬영된 원고의 영상의학자료상 확인되는 원고의 11번 늑골 불유합의 상태가 재요양 요건에 해당하지 않는다는 소견을 보였으나, 통증 등 원고에게 나타나는 증상 등을 고려하지 않은 채 감정촉탁서와 함께 첨부된 위 영상의학자료만을 근거로 판단한 것이어서 원고에게 적극적 치료의 필요성이 있는지에 관한 정확한 판단이라고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 원고의 좌측 11번 늑골 부위에는 통증을 유발하는 불유합이 있어 이를 치료하기 위하여 관혈적 정복술 및 내고정술, 뼈이식술 또는 불유합 부위 제거술이 필요하다고 보이고, 위 수술은 원고의 당초의 상병이 악화되어 필요한 것으로서 당초의 상병과 인과관계도 인정되고, 원고가 치료종결 이후 통증 제 거를 위한 수술이 필요하다고 판정되었다면 원고의 상병이 치료종결당시에 비하여 악화된 것은 명백하므로, 위 수술적 치료를 위한 원고의 재요양 신청은 그 요건을 갖춘 것이다.따라서 재요양 요건을 갖추지 못하였다는 이유로 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1