재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2008. 7. 11. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○(주)에서 근무하던 중 1994. 8. 9. 업무상의 사유로 발생한 뇌경색으로 쓰러져 피고로부터 1997. 8. 19. 뇌경색 및 고혈압(이하 '당초 상병’이라 한다)으로 요양승인을 받아 치료를 받았고, 2001. 5. 7. 우 대뇌경색(이하 '추가 상병'이라 한다)으로 추가 요양승인을 받아 치료를 해오던 중 2008. 2. 20. 치료 종결하고, 2008. 4. 10. 신경계통의 기능 또는 정신기증에 뚜렷한 장애가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람에 해당한다는 산업재해보상보험법상의 신체장해등급 제2급 제5호 판정을 받았다.
나. 원고는 2008. 6. 6. 14:30경 집에서 갑자기 의식저하를 동반한 좌측 편마비, 언어장애 증상이 나타나 ○○○○병원에 입원하였는데, 사지마비, 심한 언어장애, 연하곤란으로 약물치료와 재활치료를 받고, 우측 뇌교 뇌경색(이하 ’이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다고 하면서, 2008. 6. 30. 피고에 대하여 이 사건 상병에 대하여 재요양신청을 하였다.
다. 피고는 2008. 6. 6. 발병한 우측 뇌교 부위의 뇌경색은 기승인 상병인 대뇌경색과는 무관한 뇌교 부위로 재해자의 자연경과적 악화에 의한 발병일 뿐 당초 상병 및 추가 상병과는 인과관계가 없다는 이유로 재요양 불승인 결정(이하 이 사건 처분이라 한다)을 하였다.
라. 이 사건 처분에 대하여 원고는 심사청구를 하였으나 피고는 2008. 12. 23. 이를 기각하였고, 산업재해보상보험 재심사위원회 역시 2009. 5. 22. 원고의 재심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1, 2, 6, 7, 8, 10호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 당초 상병을 승인받아 요양하였으나 호전되지 않았고, 2001. 5. 7. 우 대뇌 경색을 추가 상병으로 승인받아 요양하였음에도 혼자서는 거동할 수 없을 정도의 건강 상태에서 요양을 종결하게 되었으며 현재 좌측편마비, 언어장애, 연하곤란 등 치료 종결 당시보다 증상이 악화되었는바, 원고는 치료 종결 후에도 뇌경색 재발방지를 위해 ○○병원에서 규칙적인 약물치료 및 재활치료를 받아왔고, 당초 상병인 고혈압으로 인하여 요양기간 중 이미 뇌간 및 좌측 기저핵과 우측 뇌교 부위에 뇌경색 소견이 있었으며, 오랜 기간 좌, 우 뇌경색으로 유발된 사지 편마비로 인한 자유로운 행동 및 운동의 제한으로 인하여 신체 면역력이 저하되는 등 일반인에 비하여 혈전, 혈전증의 악화를 유발할 요인을 가진 자라고 볼 수 있으므로, 이 사건 상병과 당초 상병 및 추가 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도 피고는 뇌경색 발병 부위가 다르다는 점만을 들어 이 사건 상병이 원고의 신체적 자연경과에 따른 악화에 의한 것이라거나 당초 상병 및 추가 상병과 무관하다고 판단하여 재요양승인을 거부하였으므로 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 건강상태
(가) 원고는 당초 상병의 치료를 위하여 비지정 산재의료기관에서 1994. 8. 9.부터 1994. 9. 14.까지 37일, ○○병원에서 1999. 4. 30.부터 1999. 7. 6.까지 88일, 당초상병 및 추가상병의 치료를 위하여 ○○병원에서 2001. 4. 26·부터 2001. 5. 31.까지 36일, 2001. 6. 1·부터 2001. 7. 30.까지 60일, 2001. 7. 31.부터 2001. 9. 30.까지 62일, 2001. 10. 1.부터 2002. 1. 31·까지 123일, 2005. 10. 27.부터 2005. 11. 10.까지 15일의 각 기간 동안 입원치료를, 위 기간을 제외한 나머지 2008. 2. 20.까지의 기간은 지속적으로 약물을 복용하면서 통원치료를 받아왔다.
(나) 원고는 원처분 상병이 발병한 후 2008. 2. 20.까지 약물치료와 재활을 위한 물리치료 등을 꾸준히 받았으나, 2008. 1. 7. 좌측 뇌기저핵 부위에 기존 뇌경색 소견은 있으나 증상은 고정되었고 후유 증상으로 고혈압 치료가 필요할 수 있다는 진단을 받았고, 2008. 3. 8. 뇌경색 후유증으로 인해 우측 상지는 전혀 사용할 수 없고, 보행시 양측 하지의 위약감으로 인해 보행이 독립적으로 매우 어려운 상태로 사지마비로 인해 일상생활을 독립적으로 할 수 없는 상태로 항상 개호를 받아야 한다는 진단을 받았다.
(다) 한편, 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 65세로 2007. 원고에 대한 건강검진 결과표상 원고의 혈압은 120/80mmHg, 혈당은 106mg/dL, 콜레스테롤수치는 192mg/dL로 대체로 정상 범위 내에 있었으나, 동맥경화지표는 좌 8.7, 우 8.9로 정상범위를 초과한 상태였다.
(2) 원고의 이 사건 상병에 대한 의학적 소견
(가) 주치의(○○병원)
원고는 1994. 8. 9. 우측편마비, 언어장애 발생 후 1995. 3. 14.부터 본원에서 뇌경색 재발 방지를 위해 규칙적, 지속적으로 약물치료 중에 2008. 6. 6. 14:30경 갑자기 의식저하를 동반한 좌측편마비, 언어장애의 소견으로 입원 치료 중인 상태로 현재 사지마비, 심한 언어장애, 연하곤란으로 약물치료와 재활치료 중임. 뇌경색의 병력이 있는 상태에서 규칙적으로 약물치료 중에 발병한 점에 비추어 재발 부위가 과거(좌측 대뇌)와 다른 부위(우측 뇌교)이나 이는 과거 뇌경색과 연관이 있을 것으로 사료됨.
(나) 피고 ○○지사 자문의
1) 뇌 MRI상 우측 뇌간-뇌교부에 급성경색증 소견 확인되나 과거의 좌측 기저핵 부위와는 거리가 먼 위치로(방향도 반대) 과거의 승인 상병과 연관되어 발생하였다고는 보기 어려움.
2) 상기자의 첨부된 자료를 종합 검토함. 1994. 8. 9. 사업장에서 업무상 재해를 당하여 "뇌경색, 고혈압'으로 요양 승인되어 요양 중 2001. 5. 7. 추가 상병으로 "우측 대뇌경색'으로 요양 승인되어 2008. 2. 20.까지 요양하고 제2급 제5호의 장해등급 판정을 받았음. 상기자의 첨부된 최근의 방사선 자료 중 2007. 11. 9. 촬영한 두부 MRI 소견이 첨부되어 있으나 이는 요양 종결 이전 요양 종결을 위한 대학병원 특진 당시에 촬영한 소견으로 당시의 소견은 증상 고정 상태로 평가됨. 상기자의 2008. 6. 7. 촬영 한 뇌 MRI 소견에서는 양측 대뇌부의 심부 뇌조직에 다발성의 뇌의 퇴행성 변화의 소견이 인지되며, 좌측 및 우측의 대뇌 조직에 뇌경색의 소견이 인지되나 이는 현재의 재해자의 증상과는 의학적으로 합리적이지 못한 것으로 평가되고, 현재의 재해자의 주 증상인 심한 언어장애, 연하곤란의 증상은 뇌간의 증상으로 평가되며, 이는 우측 뇌교 의 뇌경색으로 인한 것으로 평가됨. 그러나 상기자의 경우 최초 승인 상병이 대뇌경색이었고 이는 동일 부위의 뇌경색의 악화인 경우에는 재요양의 대상이 될 수 있겠으나 상기자는 이전의 승인 상병인 대뇌경색과는 무관한 뇌교의 뇌경색이므로 이는 최초 승인 상병이 현재의 증상에 영향을 미쳤다고 평가하기에는 의학적으로 비합리적인 것으로 평가됨. 상기자는 요양 종결 후 장해등급 2급을 받았던 경우이며, 종결 후 업무에 종사할 수 없을 정도의 장해가 남아 있는 상태로 최초 재해 상병과는 해부학적으로 거리가 먼 부위의 동일한 발병 즉 뇌경색이 발생하였다고 할지라도 의학적으로 서로 인과관계가 없는 것으로 평가하는 것이 타당할 것으로 평가됨. 상기자는 67세의 남자로 평소에 고혈압을 가진 자에 해당되므로 뇌경색의 타부위의 새로운 뇌경색의 발병은 상기자의 신체적 자연경과적 악화에 의한 것으로 평가하는 것이 의학적으로 합리적일 것으로 평가됨. 그러므로 상기자의 재요양 신청에 대해 의학적으로 불승인하는 것이 합리적일 것으로 평가됨.
(다) 피고 공단 본부 자문의
상기 환자의 자료를 검토한 결과 1994. 8. 9. 뇌경색(좌측 뇌교) 등으로 요양 후 종결한 환자로 뇌경색으로 재요양을 신청한 경우로 제반 자료 검토결과 금번 신청 상병인 뇌경색은 우측 뇌교의 뇌경색이었음. 따라서 상기인의 우측 뇌교 뇌경색은 최초 승인 상병인 좌측 뇌교 뇌경색과는 관련이 없다고 판단되고 최초 소견이 재발하거나 악화된 소견이 없는 바 추가 상병 및 재요양 대상이 되지 않으리라 판단됨.
(라) 감정의(○○○○병원)
1) 뇌경색은 뇌혈관의 급성 폐색으로 발생하며 뇌혈관 자체가 좁아지다가 갑자기 막히기도 하고 신체 다른 부위에서 발생한 혈전이 뇌혈관에 걸리면서 막히기도 하는 바, 이러한 뇌경색은 특정한 한가지 원인으로 발생하는 것이 아니라 여러 가지 위험인 자가 복합적으로 작용하는 것으로 대표적인 위험인자는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장질환, 뇌경색 병력 등인바, 대뇌경색을 일으키는 위험요인과 뇌교의 뇌경색을 일으키는 위험요인이 같고, 이 사건 상병의 발병이 반드시 기존 상병 발병과 동일부위 및 가까운 위치이어야만 서로 의학적 인과관계가 인정되는 것은 아닌데, 피감정인의 장기간의 약물치료 및 기존의 뇌경색으로 유발된 사지 편마비로 인한 행동 및 운동제한으로 혈전의 발생, 혈전증의 악화 및 동맥경화의 악화를 유발할 수 있고, 피감정인의 고령, 비만, 당뇨, 고지혈증, 동맥경화 등 개인인자에서 이 사건 상병이 기인할 가능성도 있다.
2) 피감정인의 2008. 6. 7. 촬영한 뇌 MRI 사진상 진단명은 기존의 다발성 뇌경색 외에 급성 뇌간 뇌경색이다. 피감정인이 최초 1994. 뇌경색 및 고혈압으로, 2001. 추가 상병 우측 대뇌경색으로 요양하던 중 2008. 6. 6. 이 사건 상병이 발병하였는바, 이전에 발생한 상병이 2008. 발생한 뇌경색의 위험요인으로 작용하였으므로 기존 상병과 이 사건 상병과는 인과관계가 있다.
3) 2008. 6. 7. 촬영한 피감정인의 뇌 MRI 소견상 뇌백질에서 관찰되는 뇌허혈(뇌세포가 뇌경색으로 파괴되지는 않았으나 뇌허혈로 일부 뇌조직이 변성되어 있음) 및 작은 혈관의 폐색으로 뇌조직의 적은 부분에 대한 뇌경색 소견인바, 이러한 병변들의 발병 원인 또한 뇌경색의 발병 원인과 동일하다.
4) 뇌의 퇴행성 변화가 이 사건 상병 발생의 주된 원인이 아니라 반복되는 뇌경색으로 인하여 뇌가 퇴행성 변화를 보이는 것이다. 피감정인은 이미 좌, 우측 대뇌조직에 뇌경색이 발병한 상태였으며, 이러한 뇌경색을 일으킨 위험요인이 역시 이 사건 상병의 발병에 기인하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제5, 6, 9, 10호증, 갑 제11호증의 1, 2, 을 제2 내지 6호증의 각 기재, ○○○○병원장에 대한 필름 및 진료기록 감정결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당초 상병이 재발하거나 또는 당초 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초요양과 그 성질이 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초 상병과 재요양 신청 상병 사이의 의학적 상당인과관계와 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 추가될 뿐이며, 그리고 위에서 말하는 의학적 상당인과관계란, 의학적 입장에서 볼 때 당초 상병이 재요양 신청 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 것을 의미하지만, 그 입증의 방법. 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야만 하는 것은 아니고, 간접사실에 의하여 일정한 개연성이 추단될 정도면 된다고 할 것이다.
(2) 위 법리에 비추어 이 사건에 대하여 살피건대, 피고 자문의의 소견과 같이 이 사건 상병의 발생 부위가 우측 뇌교로서 당초 상병 및 추가 상병과 그 발병 부위가 다른 것은 사실이나, ① 피고는 당초 상병 및 추가 상병에 대하여 업무상 재해로 보아 요양승인을 하였는바, 당초 상병은 좌측 뇌교 부위에 발생한 뇌경색 및 고혈압이고, 추가 상병은 우 대뇌 부위에 발생한 뇌경색으로 그 발병 부위가 다른 점, ② 감정의는 뇌경색은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장질환, 뇌경색 병력 등 여러 가지 위험인자가 복합적으로 작용하는 것으로 대뇌경색을 일으키는 위험요인과 뇌교의 뇌경색을 일으키는 위험요인이 같으므로 이 사건 상병의 발병이 반드시 기존 상병 발병과 동일부위 및 가까운 위치이어야만 서로 의학적 인과관계가 인정되는 것은 아닌데, 원고의 장기간의 약물치료 및 기존의 뇌경색으로 유발된 사지 편마비로 인한 행동 및 운동제한으로 혈전의 발생, 혈전증의 악화 및 동맥경화의 악화를 유발할 수 있다고 하면서 당초 상병 및 추가 상병이 이 사건 상병 발병의 위험요인으로 작용하였으므로 기존 상병과 이 사건 상병과는 인과관계가 있다는 소견을 밝혔고, 원고 주치의 역시 위와 같은 취지의 소견인 점. ③ 2008. 2. 20. 치료종결시 뇌 MRI 소견상 뇌간 및 뇌기저핵 부위에 경색 소견이 확인되었을 뿐만 아니라 2008. 6. 7. 촬영한 원고의 뇌 MRI 소견상 뇌백질에서 뇌허혈 및 뇌조직에 작은 혈관의 폐색으로 인한 뇌경색 소견이 나타났는바, 이러한 병변들의 발병 원인 또한 뇌경색의 발병 원인과 동일한 점, ④ 뇌경색의 발병 원인은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장질환, 뇌경색 병력 등과 고령, 비만, 동맥경화, 운동부족 등의 여러 가지 위험인자가 복합적으로 작용하는 것으로, 원고는 이 사건 상병 발병 당시 당초 상병 발생 이후 13여 년 동안 약 14개월 간은 입원치료를, 나머지 기간은 통원치료를 받았고, 2008. 2. 20. 치료 종결 당시에도 당초 상병 및 추가 상병의 후유증으로 노동능력을 완전히 상실한데다가 혼자서는 거동할 수 없어 식사 보행 용변 등 기본적인 일상생활에도 항상 개호를 받아야 했으며, 언어장애가 남아 의사소통도 제대로 할 수 없었는바, 위와 같은 생활의 반복을 통해 원고가 받게 된 육체적, 정신적인 스트레스와 운동부족으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 매우 큰 점, ⑤ 원고는 당초 상병 및 추가 상병 발생 직후부터 뇌경색 및 고혈압에 대한 약물치료를 꾸준히 해 왔는바, 원고의 기존 상병에 대한 치료 부주의나 소홀로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다는 점을 의학적으로 증명할 만한 아무런 자료가 없는 점 등을 종합 하면, 이 사건 상병은 당초 상병 및 추가 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화된 것으로 보아 재요양의 대상이 된다고 봄이 상당하다.
(3) 따라서, 업무상 재해인 당초 상병 및 추가 상병과 원고의 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있어 이 사건 상병을 재요양 승인하여야 함에도 이와 달리 보고한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2