추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다,
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 5. 27. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ㈜○○에서 근무하던 중 1997. 1. 9. 재해를 입이 '우측 견관절 유착성관 절당염, 우측 견관절 충돌 휴유증'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 1997. 1. 11.부터 2012. 7. 21.까지 요양하였고, 2010. 7. 16. '우측 견관절 회전근개 파열'로 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 2010. 7. 27. 불승인 처분을 하였다.
나. 원고는 2013. 5. 6. 피고에게 '견관절 회전근개 봉합 불가능한 광범위 파열, 견관절 회전근개 관절병증(관절염)'(이하 ,이 사건 추가상병')에 대하여 추가상병신청을 하였다. 이에 피고는 2013. 5. 27.『이 사건 추가상병은 2010. 7. 27. 기 불승인된 '우측 견관절 회전근개 파열'의 진행에 의해 발병된 것으로 판단된다』는 의학적 소견에 따라 불승인 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~4호증의 각 기재
2. 주장 및 판단
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 당초의 재해 및 승인상병과 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 ㈜○○ 부평공장에서 근무하던 중 1997. 1. 9. 재해를 입이 '우측 견관절 유착성관절낭염, 우측 견관절 충돌 휴유증'의 상병으로 1997. 1. 11.부터 2012. 07. 21. 까지, 입원 1,437일, 통원 3,758일, 재가 5일 등 총 5,200일을 요양하였다.
2) 이후 원고는 우측 견관절 회전근개 파일에 따른 '인공관절 치환술' 치료를 위해 진료계획 신청을 하였으나, 피고는 위 승인상병과 인과관계가 없다는 이유로 2012. 7.21. 단축승인을 하였다. 이에 불복하여 원고는 이 법원에 행정소송을 제기 하였다가(2012구단23801 치료단축승인처분취소 사건) 2013. 6. 21. 소를 취하하였다.
3) 의학적 소견 등

구분

의학적 소견 및 관련기관 결정 내용

2010. 7. 27. 불승인 처분 관련

- 주치의사 소견
- 2010.07.16.
- (을 2-1)

- 진단명 : 우측 견관절 회전근개 파열 ( 불승인 )
- 외상으로 인해 회전근개 봉합을 시행한 후 회전근개가 약해져 있는 상태에서 일상 하동 중 새 파열
- 일반인에 비해 외상력의 기왕력이 있어 회전근개파열의 가능성이 높을 것으로 사료됨

- 원처분지사 자문
의1
- 제0.07.19.
- (을 2-2)

- 2003년 특진소견에서 2001년 당시 견봉일부절제술 및 회전근개봉합술을 시행한 상태라 고 했으며 자기공명상에서는 견봉쇄골 관절의 관절염 소견이 관찰되있다는 소견 있음.
당시 소견이 1997년 수상과의 연관성을 현재 규명하기는 어려운데, 만약 1997년 당시 급성으로 회전근개 파열이 있었다고 하면 당시 노동능력이 많이 감소하여 당시에 수술을 시행 했을 것이나, 4년뒤에 수술을 받았기 때문에 수상과 상기 병명과의 연관성은 뚜렷하지 않음.

- 원처분지사 자문
의2
- 지10.07.8.
- (을2-3)

- 상기인은 1997년 수상후 2001년부터 여러자례 상병명으로 수술받은바 있는데, 현 시점에 서 과기에 우측견관절의 동통으로 수술받은 것은 인정되니 동통의 원인과 상병명의 원인 이 1997년 당시 수상과 연관성이 있다고 보기는 어려울 것으로 사료됨

- 원처분지사 자문
의3
- 지10. 07.16.
- (을 2-4)

2010년 7월 MRI에서 기존의 우적 견관절 병변은 관찰되나 이번에 새로 파열된 급성 소견은 관찰되지 않음

2013. 5. 27. 불승인 처분(이 사건 처분) 관련

- 주치의사 소견
- 2013.(W30.
- (갑4)

- 추가상병명 : 우견관절 회전근개 봉합 불가능한 광범위 파열, 우견관설 회전근개 관설병증(관절염) 환자는 우견관절 회전근개 파열로 99년도 ○○○에서 봉합술 시행받기 시작한후 현재까지 이르렀는데 산재승인상병에서는 우견관절 회전근개파열이 불승인상병이라는 것이 이해되지 않습니다. 환자의 상병명에 대한 승인여부를 처음부터 재검토해야 될 것으로 사료됩니다. 이를 정리하여야 추가상병 신청이 가능합니다. 환자는 현재 우견관절 인공관절 치환술 시행한 상태입니다.

- 원처분지사자문의
- 2013. 5. 22.
- (을3-1)

- 우 견관절 봉합 불가능한 파열 및 회전근개 관절병증은 이미 불승인된 회전근개 파열의 진행에 의해 발병한 것으로 편단되므로 승인이 불가함

- 자분의사회의
- 소견(을 3-2)

- 현 회전근개 증상은 불승인상병에 기인된 것으로 판단되어 불승인함

[인정근거] 앞서 든 증기들, 을 1~3호증(가지번호 각 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조에 의한 추가상병 요양은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되이 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 재해 또는 당초 승인상병과 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건에서 보건대, 위 인정사실과 아울러 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 당초의 재해 및 승인상병과 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵다.
○ 2010. 7. 27.자 불승인 처분 당시 대부분의 의학적 소견에 의하면, 원고는 2001년 당시 견봉일부절제술 및 회전근개봉합술을 시행한 상태였으며, 1997년 수상과의 연관성을 현재 규명하기 어려운데, 당시 파열되있다면 당시에 수술을 시행했을 것이나, 4년 뒤에 수술을 받았기 때문에 수상과 위 상병과 연관성이 뚜렷하지 않다는 소견이고, 또한 2010. 7. 촬영한 MRI에서 기존의 견관절 병변은 확인되나 새로 파열된 급성소견은 관찰되지 않는다는 소견이었다. 위 소견에 따라 피고는 2010. 7. 27. '우측 견관절 회전근개 파열'에 대한 요양불승인처분을 하였으며, 이 사건 추가상병은 위 불승인 상병(우측 견관절 회전근개 파열)의 진행에 의해 발병된 것으로 판단된다는 것이 대체적인 의학적 소견이다.
○ 원고의 연령에 비추이 볼 때 어깨 관절의 퇴행성 변화가 자연적으로 진행함으로써 이 사건 추가상병이 발병하였을 가능성을 배제할 수 없다.
○ 이 사건 추가상병과 당초의 재해 및 승인상병과의 관련성을 인정할 만한 객관적인 증거나 의학적 소견도 충분하지 못하다.
3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장을 받아 들일 수 없다.
3. 결론
그러므로 원고의 청구를 기각한다.
판사 판사1