진료계획 불승인 처분 등 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원제주부,2015누37,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 12. 31. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2002. 9. 12. ○○종합건설 주식회사의 공사현장에서 근무하던 중 약 3m높이에서 추락하는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 우측 경골 하부골절(족관 절면 포함), 좌측 후족부 좌상, 우측 와이 열상, 좌측 족관절 외상성 관절염, 우측 족관절 외상성 관절염, 제1형 복합부위통증증후군, 중증도의 우울성에피소드 등(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입고 피고로부터 이 사건 상병에 관한 요양승인을 받아 그 무렵부터 이 사건 상병에 관한 치료를 받아왔다.
나. 원고는 이 사건 상병에 관한 약물치료 등이 필요하다며 피고에게 진료계획서(치료기간 : 2014. 2. 1. ~ 2014. 4. 25.)를 제출하였는데, 피고는 '원고가 증상 고정된 상태로 판단되므로 2014. 1. 31.까지 요양한 후 치료 종결하고 이후로는 합병증 등 예방관리카드로 치료함이 타당하다"는 자문의사회의 심의소견 등을 바탕으로 2013. 12. 31. 원고에 대하여 진료계획 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였으나 2014. 2. 14. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 상병으로 약물치료 외에 주사치료, 케타민 치료 등의 통증치료가 필요하므로 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 모두 종결된 것으로 잘못 판단하여 원고에 대한 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다고 주장한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다.
한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다.
위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
2) 원고를 치료한 주치의들의 소견
갑 제3 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재에 의하면 아래의 사실이 인정된다.
가) ○○대학교병원 마취통증의학과 주치의
경과를 관찰하면서 통증조절 등의 치료를 받으면 될 것이다. 허리 및 양측 하지의 극심한 통증이 있는 상태로 지속적인 약물치료 및 주사치료, 케타민 치료 등의 통증치료가 없이는 극심한 통증으로 인해 일상생활을 할 수 없는 상태이다. 현재 통증 및 증상은 어느 정도 고정된 상태로 보는 것이 타당하나 지속적인 치료가 없을 경우 통증 및 증상이 더 심해질 가능성이 높다.
나) ○○대학교병원 정형외과 주치의
심한 통증이 있어 진통제와 관절 보조제 등을 투여중이나 현 상태를 증상고정으로 보는 것이 타당하며, 합병증 등 예방관리카드로 치료가 가능하다.
다) ○○대학교병원 정신과 주치의
증상 고정으로 보기 힘드나 입원치료 후 E.C.T(전기충격요법) 치료가 필요하다. E.C.T 치료 후에는 합병증 등 예방관리카드로 치료가 가능하다. 그러나 원고는 위 E.C.T 치료를 거부하고 있다.
라) ○○대학교병원 마취통증의학과 주치의
약물치료, 주사치료, 케타민 치료 등의 치료가 없이는 일상생활을 할 수 없는 상태이고, 지속적인 치료가 없을 경우 통증 및 증상이 더 심해질 가능성이 상당히 높다. 통증조절을 위해 적절한 검사를 거쳐 척수강 내 약물주입장치가 필요하다. 지속적인 치료를 받지 못할 경우 극심한 통증이 재발할 가능성이 크다.
3) 이 사건에 있어서 보건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거들과 갑 제8호증, 을 제2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.
① 원고는 2009. 3. 2. 척수자극 영구 이식술, 2009. 4. 29. 좌측 거골하 관절유합술, 2010. 5. 14. 우족부 금속제거술 및 좌측 족부 관절경하 변연절제술·윤활막 절제술 등을 받았고, 특히 2011. 5. 23. 척수신경자극기 재조정술을 받은 후부터는 수술 등의 적극적 치료가 아닌 통증을 완화하는 약물 및 주사치료 등의 소극적 치료를 받아왔다.
② 원고는 2002. 9. 12.부터 2014. 1. 31.까지 4159일 동안 요양승인을 받아 위와 같은 치료를 받아왔는바, 이 사건 사고 이후의 기간경과와 이 사건 상병의 상태를 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분히 경과된 것으로 보인다.
③ 피고 소속 자문의사회의에 참석한 6명의 전문의 모두 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태라고 보았고, 일부 다른 의견이 있으나 원고 주치의들의 대부분의 소견도 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태이고, 약물치료 등을 통해 통증과 증상을 조절 또는 완화하는 것이 필요하고 위 치료를 받지 않을 경우 증상이 악화된다는 취지이다.
④ 결국 원고에 대하여 제시하고 있는 위 치료방법들은 적극적으로 상병을 호전시키기 보다는 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료들로서 이러한 치료들만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2