추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 8. 23. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○○ 소속 도로보수원으로 근무하던 중 2015. 5. 20. 도로의 낙하물 수거 작업에서 차량 후미에서 신호수 업무를 수행하다 차량 탑승을 위해 몸을 틀어 뒤로 돌다가 무릎에 통증을 느꼈고(이하 '이 사건 재해'라 한다), 2015. 6. 15. '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열'의 진단을 받았다.
나. 원고는 2016. 5. 20. 피고에게 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열'에 관하여 요양급여신청을 하였고, 2018. 7. 12. 피고로부터 요양승인을 받아 2018. 8. 8.까지 요양하였다.
다. 원고는 2018, 7. 24. 피고에게 '연골결손(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 추가 상병으로 신청하였으나, 피고는 2018. 8. 23. 원고에 대하여 '방사선 소견상 좌측 연골 결손 소견 보이지 않아 추가상병 불승인이 타당하다'는 사유로 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 갑 제3 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고에게는 이 사건 상병이 존재하고, 원고가 이 사건 재해 발생 이전에는 무릎의 통증을 호소하거나 치료를 받은 사실이 전혀 없는 점에 비추어 보면 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 수술이 필요할 정도로 발현·악화되었다 할 것이므로 이 사건 상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계도 존재한다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 상병 부위 치료 경과
- 2015. 6. 15. '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열' 진단
- 2015. 6. 25. ○○○학교 ○○○○병원에서 관절경적 연골판 절제술 및 미세골절술 시행
- 2015. 8. 6. '연골의 장애, 아래다리(M9486)' 진단
- 2016. 9. 20. ○○○○병원에서 연골연화증 진단 및 기타 원발성 무릎관절증으로 카티스템주입술 시행
2) 의학적 소견
가) 주치의 소견(○○○학교 ○○○○병원)
- 2015. 6. 18. 타병원 MRI상 좌측 연골결손이 발견되었음.
나) 피고 자문의사회의 심의결과(2018. 8. 21.)
○ 자문의사1 : 상기 환자 방사선 소견상 좌측 연골결손 소견 보이지 않으며 추가상병 불승인 타당함.
○ 자문의사2 : 방사선 소견상 좌측 연골결손 소견 보이지 않아 추가상병 불인정함이 타당함.
○ 자문의사3 : MRI상 좌측 연골결손의 소견은 없으며, 관절경에서도 좌측 연골결손에 해당하는 명백한 병변은 관찰되지 않으므로 추가상병 불승인 타당함.
○ 자문의사4 : 내시경 소견으로 손상 소견만 보이고, MRI 소견으로는 결손이 없으르로 승인 불가함이 타당함.
다) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과

○ 영상 및 기타 기록 소견상 원고의 연골의 상태는 어떤지.
- 좌측 무릎 내측 반월연골판 파열 및 대퇴활차 관절연골병변이 있었던 것으로 판단됨.
○ 원고의 좌측 무릎에 연골의 손상 또는 연골의 결손 증상이 확인되는지.
- 2015. 6. 15. 예산 ○○병원 MRI상 대퇴활차부의 연골병변 의심소견 보이며(명확하지는 않음), 2015. 6. 25. 관절경 소견상 대퇴활차에 연골 병변이 있었던 것으로 확인됨. 진단 소견상 대퇴활차의 박리성 골연골염 소견이 관찰된다고 되어 있으나, MRI상 박리성 골연골염 소견은 보이지 않음.
○ 원고의 좌측 무릎에 연골의 손상에 관한 소견이 보인다면, 이 손상은 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열'에 해당하는지, 아니면 다른 상병명을 가진 손상에 해당하는지.
- 대퇴활차의 관절연골병변은 외측 반월연골판 파열과는 다른 상병임.
○ '연골의 장애'는 어떤 상병 상태를 말하며, 원고의 주치의가 원고의 상태를 'M9486(연골의 장애, 아래다리)'로 진단한 것은 타당한지.
- 반월연골판이 아닌 관절연골의 병변을 의미하며, 진단 코드는 타당한 것으로 보임.
○ '연골의 장애, 아래다리(M9486)'의 주된 원인은 무엇인지.
- 관절 연골의 장애는 외상에 의한 원인과 퇴행성 변화에 의한 원인으로 나눌 수 있는데, 원고의 상병은 외상에 의한 것보다는 퇴행성 원인에 의한 기왕증을 의미하는 것으로 봄이 타당함.
○ '연골판 파열'과 '연골의 장애'는 어떤 상관관계가 있을 수 있는지.
- 외측 반월연골판 파열이 대퇴활차의 관절 연골의 장애에 직접적인 영향을 주기는 어려운 것으로 판단됨.
○ 한국표준질병분류코드를 참조하여 의학적으로 판단할 때, '연골의 장애(M9486)'가 연골의 '결손'만을 의미하는지. 그렇지 않다면 연골의 일부 소실 등으로 그 양이 감소하거나 그로 인한 통증으로 신체적인 기능이 저하되는 경우, 즉 '연골의 손상'도 포함하는 개념인지.
- 연골의 장애라 함은 연골의 결손 뿐만 아니라 연골의 손상도 포함하는 개념으로 보는 것이 타당할 것으로 사료됨.
○ '연골의 결손'은 완전 결손을 의미하는지, 일부 결손도 포함하는지.
- 일부 결손도 포함함.
○ 원고의 좌측 무릎에 '연골의 결손'이 확인되는지.
- 2015. 6. 15. 예산 ○○병원 MRI상 몇몇 영상에서 연골결손 의심소견 관찰되나, MRI의 정밀도가 떨어져 명확하지는 않음. 하지만 2015. 6. 25. 관절경 소견상 관절연골병변이 대퇴활차에서 관찰됨.
○ 피고 원처분기관 자문의는 'MRI, 관절경, 방사선 소견상 좌측 연골결손 보이지 않아 추가상병 불승인 타당하다'는 소견을 제시한바 이에 동의하는지.
- 본 감정의 소견상 2015. 6. 25. 관절경 사진상에 연골결손이 관찰되는 것으로 보임. 하지만 이 병변이 2015. 5. 20. 외상과 관련된 것인지는 확실하지 않음, 주치의가 내린 연골의 장애(M9486) 진단으로 보아 이는 외상에 의한 것보다는 퇴행성 변화에 의한 병변으로 보는 것이 타당한 것으로 보임. 관절경 소견도 외상보다는 퇴행성 변화에 의한 소견으로 보는 것이 타당함.
○ 피고의 원처분기관 자문의는 2019. 4월경 '좌측 무릎 연골결손은 연골이 아예 다 떨어져 나가야 결손으로 볼 수 있으나 원고의 경우에는 스크래치가 확인된다'는 의학적 소견을 제시하였는데, 이에 동의하는지.
- 그렇지 않음. 연골의 결손은 부분증 결손과 전층 결손을 모두 포함하는 개념으로 보는 것이 타당함. 관절연골재생술의 적응증은 전층 결손 뿐 아니라 부분 결손(50% 이상)도 포함됨.
○ 원고의 무릎의 종합적인 상병상태를 고려할할 때 2018. 7월경을 기준으로 추가적인 치료가 필요하다고 말할 수 있는지.
- 2017. 9. 21. ○○ ○○병원 MRI상 이전의 미세골절술 부위에 연골재생이 전혀 되어있지 않은 소견이 관찰되고, 2018. 6. 27. ○○ ○○병원 진단서상 무릎 주위 통증 및 강직 증상 지속된다고 기술되어 있어 추가적인 치료가 필요할 가능성이 많은 것으로 판단됨.
- 치료는 자가연골세포이식술 등이 필요할 것으로 판단됨.

[인정근거] 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
나. 판단
1) 원고에게 '연골결손'의 상병이 존재하는지에 관하여 본다.
살피건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들, ① 2015. 6. 15. 예산 ○○병원에서 원고의 좌측 무릎을 촬영한 MRI상 정밀도가 떨어져 명확하지는 않으나 몇몇 영상에서 연골결손 의심소견이 관찰되고, 2015. 6. 25. 관절경 소견상 연골의 결손이 확인되는 적으로 보이는 점, ② 원고는 2015. 6. 25. ○○○학교 ○○○○병원에서 관절경적 연골판 절제술 및 미세골절술을 시행받았는데, 2017. 9. 21. ○○ ○○병원 MRI상 위와 같이 시행받은 미세골절술 부위에 연골재생이 전혀 되어있지 않은 소견이 관찰되는 점, ③ 원고의 상태가 연골의 일부 결손에 불과하다 하더라도, 이 사건 진료기록감정의는 연골의 결손은 부분층 결손과 전층 결손을 모두 포함하는 개념으로 보는 것이 타당하다는 소견을 밝혔고, 달리 위 소견이 부당하거나 합리성을 결여하였다고 보이지 않는 점 등에 비추어 보면, 원고에게는 '연골결손'의 상병이 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
2) 이에 대하여 피고는, 이 사건 진료기록감정의는 외측 반월상 연골판 파열이 연골결손에 직접적인 영향을 주기는 어렵고, 원고의 이 사건 상병은 외상에 의한 것보다는 퇴행성 변화에 의한 것으로 보인다는 소견을 제시하였으므로, 이와 같은 소견에 따르면 이 사건 상병은 이 사건 재해 또는 기승인 상병인 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열'과 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없어 추가상병의 요건에 해당하지 않으므로, 결국 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.
그러나 항고소송에 있어서는 실질적 법치주의와 행정처분의 상대방인 국민에 대한 신뢰보호를 위하여 처분청은 당초의 처분사유와 기본적 사실관계에 있어서 동일성이 인정되는 한도 내에서만 처분사유를 추가하거나 변경할 수 있다. 앞서 본 처분의 경위에 의하면 이 사건 처분의 처분사유는 '원고에게 연골결손이 존재하지 않는다'는 것이므로, 피고의 위와 같은 주장은 이 사건 처분 당시에 처분사유로 적시하지 않았던 내용으로서 새로운 처분사유를 추가하는 것이고, 이는 당초의 처분사유와 그 기본적인 사실관계가 동일하다고 볼 수 없으므로, 위와 같은 처분사유의 추가는 허용되지 아니한다. 따라서 피고의 위 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 받아들이지 아니한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1