요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 주위적 청구를 기각한다.
2. 이 사건 소 중 예비적 청구 부분을 각하한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】주위적 청구취지 : 피고가 2013. 11. 3. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
예비적 청구취지 : 피고가 2014. 4. 25. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분 일부 취소처분을 취소한다(청구취지에는 처분일이 2014. 4. 1,로 기재되어 있으나, 이는 명백한 오기로 보인다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 (주)○○○○○ 소속 근로자로서 2013. 5. 29. 15:30경 대구시 동구 입석동 ○○○○○○○ 내 작업현장에서 되메우기 작업을 위해 양수기를 작동하기 위하여 관로로 내려가던 중 콘크리트 위로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 재해로 인하여 "우측 외측과 골절(폐쇄성), 우측 갈고리 뼈의 골절(폐쇄성), 좌측 어깨의 근육둘레띠의 근육, 힘줄의 손상, 기타 상세불명의 손상, 우측 상세불명의 반달연골의 찢김, 좌측 어깨의 염좌 및 긴장, 우측 상세불명의 손목부분의 염좌 및 긴장, 우측 발목의 염좌 및 긴장, 우측 경골상단의 골절(폐쇄성)"의 상병을 입었음을 주장하여, 2013. 9. 10. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
다. 피고는 2013. 11. 13. 원고에 대하여, "우측 외측과 골절(폐쇄성), 우측 갈고리 뼈의 골절(폐쇄성), 우측 경골상단 골절(폐쇄성)은 방사선 영상에서 골절이 확인되지 않고, 좌측 어깨는 급성 손상의 소견이 발견되지 않고 만성 퇴행성 변화가 관찰되며, 이 사건 재해 직후에 재해 발생 사실이 사업주에 보고되지 않았고, 재해 경위가 불명확하므로 위 신청 상병과 이 사건 재해 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다"는 이유로 위 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
라. 이에 대하여 원고는 심사청구를 하였고, 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과, 위 신청 상병 중 "우측 상세불명의 손목부분의 염좌 및 긴장, 우측 발목의 염좌 및 긴장"(이하 '이 사건 승인 상병'이라 한다)은 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지만, 나머지 상병은 상병 자체가 확인되지 않거나 위 재해와 관련이 없는 만성 퇴행성 질환에 해당한다는 등의 이유로, 2014. 4. 1. 이 사건 승인 상병에 대해서만 이 사건 제1 처분을 취소한다는 "일부 취소"의 심사결정이 있었다.
마. 이에 따라 피고는 2014. 4. 25. 원고에 대하여 이 사건 제1처분 중 이 사건 승인 상병에 대한 부분을 취소하는 최초 요양급여 불승인처분 일부 취소처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근게 다룸 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주위적 청구에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해로 인하여 우측 발목이 골절되어 관혈적 정복술 및 내고정술을 수술을 받은 후 통증 및 운동장해가 남아 있고, 위 재해로 인한 좌측 어깨 부위의 손상과 관련하여서도 견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술의 수술을 받고 현재까지 통증과 운동제한이 있는 상태이다. 따라서 이 사건 불승인 상병 중 "우측 발목의 외측과 골절(폐쇄성), 좌측 어깨의 근육들레띠의 근육, 힘줄의 손상, 기타 상세불명의 손상" (이하 '이 사건 불승인 상병'이라 한다)에 관한 부분은 이 사건 재해와 상당인과관계가 있으므로 이에 대한 요양은 승인되어야 한다. 따라서 이 사건 제1처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).
앞서 든 각 증거와 을 제3호증의 1, 2의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 감정보완촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정 되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 피고의 자문의는 "우측 발목과 관련하여 각종 방사선 영상에서 골절이 확인되지 않고, 좌측 견관절의 방사선 영상은 급성 손상이 아닌 만성 퇴행성 변화가 관찰된다"는 소견인 점, ② 이 법원의 신체감정의도 이 사건 재해 직후에 촬영된 모든 방사선 영상자료를 검토한 결과, ㉮ 우측 발목 부위에 대한 CT 영상에 의하면 급성 골절 소견이 명확하지 않고 만약 미세한 골절이 있다고 해도 금속판 고정을 시행할 정도는 아니었을 것으로 추정되며, ㉯ 좌측 어깨에 대한 MRI 영상에서 견봉-쇄골 관절 부위에 퇴행성 변화가 관찰되고 견봉하 부위에 골극이 관찰되며, 그에 상응하는 부위에 극상건 파열이 관찰되므로, 좌측 어깨와 관련한 상병은 퇴행성 변화에 의한 손상의 가능성이 더 큰 것으로 추측되는데, 위 상병 발병과 관련하여 이 사건 재해로 인한 급성 외상의 기여도를 따져보면 그 기여도가 약 25%에 불과한 것으로 추정된다는 의학적 견해를 밝히고 있는 점, ③ 이 사건 재해 당시 우측 발목의 골절 및 좌측 어깨의 손상이 초래될 정도의 심한 충격이 있었음을 인정할 만한 객관적 자료가 부족한 점 등에 비추어 보면, 갑 제3, 7 내지 13호증의 각 기재를 비롯한 이 사건에 제출된 증거만으로는 이 사건 불승인 상병이 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 급격하게 악화된 것으로 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 뚜렷한 자료가 없다.
따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 제1처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.
3. 예비적 청구에 대한 판단
직권으로 이 사건 소 중 이 사건 제2처분의 취소를 구하는 예비적 청구 부분의 적법 여부에 관하여 살펴본다.
항고소송 중 취소소송은 행정처분에 의하여 법률상 이익이 침해되거나 침해될 우려가 있는 경우에 위법한 처분의 취소 또는 변경을 구하여 권리구제를 도모하는 소송이므로, 행정처분이 수익적인 처분이거나 신청에 의하여 신청 내용대로 이루어진 처분인 경우에는 처분 상대방의 권리나 법률상 보호되는 이익이 침해되었다고 볼 수 없어, 달리 특별한 사정이 없는 한 처분의 상대방은 그 취소를 구할 이익이 없다고 할 것이다(대법원 1995. 5. 26. 선고 94누7324 판결 참조).
원고가 예비적 청구로 취소를 구하는 이 사건 제2처분의 내용은 이 사건 제1처분에서 요양이 승인되지 않은 신청 상병들 중 이 사건 승인 상병 부분에 대해서 요양을 승인함이 타당함을 이유로 위 제1처분 중 이 사건 승인 상병에 대한 부분을 취소하는 것인바, 위 승인 상병 부분에 있어서 원고에게 수익적인 처분이거나 신청한 내용대로 이루어진 처분에 해당하고, 원고의 권리나 법률상 보호되는 이익을 침해하는 것이 아니므로, 원고가 이 사건 제2처분의 취소를 구할 법률상 이익이 인정되지 않는다. 따라서 원고의 예비적 청구 부분의 소는 부적법하다.
4. 결론
원고의 주위적 청구는 이유 없으므로 이를 기각하고, 예비적 청구는 부적법하므로 이를 각하하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1