추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 12. 17. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○ 주식회사 소속의 일용직 근로자로서 2010. 11. 3. 하남시 소재 물류창고 지붕의 슬레이트 철거작업을 하던 중 약 4~5m 높이에서 추락하는 업무상 재해를 당하여(이하 '이 사건 사고'라 한다), 피고로부터 "우측 제4번 늑골 골절, 우측 견갑골 골절, 우측 견관절 염좌, 우측 견관절 극상건 부분파열(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)"에 대하여 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2010. 12. 15. 피고에게 "경추부 염좌, 요추부 염좌, 경추 제4-5번 수핵탈출증 및 분절 불안정, 좌측 슬관절 염좌(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)"에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2010. 12. 17. '경추부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 슬관절 염좌는 통증에 대한 초진기록이 없고, 경추 제4-5번 수핵탈출증 및 분절 불안정은 경추부 단순 촬영상 제4-5경추간에 불안정 보이나, 경추간에 추간판의 심한 퇴행성 변화가 보이고, 전방 및 후방인대에 외상성 파열 및 수핵탈출증의 소견이 없어 재해와 무관한 퇴행성 변화로 보인다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다)
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 최초상병으로 인한 통증이 너무 심해 이 사건 추가상병 부위의 통증에 대하여 간과하구 있었고, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 이미 발병 악화되었으나 추가로 발견된 것이므로 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 과거 치료내역 등
건강보험 요양급여내역상, 이 사건 사고 이전에 원고가 이 사건 추가상병 부위에 대하여 치료를 받은 사실은 없다.
(2) 의학적 소견 등
(가) ○○○병원(주치의)의 2010. 12. 15.자 소견 등
○ 추가상병 사유 : 경추부 수핵탈출증 및 분절 불안정으로 인하여 경추 제4-5번간 전방 고정술이 필요할 것으로 사료됨
○ 추가상병의 재해와의 인과관계 : 높이 5-6m 지붕에서 낙상 후 외상성 충격으로 판단. 재해와 인과관계가 있을 것으로 사료됨
○ 경추 MRI상 퇴행성 변화는 경도이며 섬유륜의 파열 소견 보이고, 증상이 외상 후 발생하여 수핵탈출증의 원인이 외상으로 인한 것일 가능성이 높은 것으로 사료됨
(나) 피고 자문의 소견
○ 초진 의무기록(2010. 11. 3. ○○○○정형외과)에서 경추부, 요추부, 슬관절에 대한 기록이 없어 경추부, 요추부, 슬관절 염좌는 타당치 않음. 2010. 11. 18. 촬영한 경추부 단순 촬영상 제4-5번 경추간에 불안정 소견을 보이나, MRI 소견상 제4-5번 경추간에 추간판의 심한 퇴행성 변화가 보이고, 전방 및 후방인대에 외상성 파열 및 수핵탈출증의 소견이 없어 경추 수핵탈출증 및 분절 불안정성은 재해와 무관한 퇴행성 변화임
○ 초진기록 의무기록에서 경추부, 요추부, 슬부 기록이 없어 요추부, 경추부, 슬부 염좌는 타당하지 않음. 2010. 11. 18.의 경추 X-ray에서 제4-5경추 불안정 소견 있으나, MRI에서 심한 퇴행성 변화가 제4-5경추간에 있고 외상성 파열 소견 없어 이는 재해와 무관한 퇴행성 변화로 판단됨
○ 경추부 MRI상 제4-5경추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 추간판 팽윤이 관찰됨. 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 것으로 재해와 인과관계 없음
○ 경추부 MRI상 제4-5경추간에 추간판탈출증 소견이 관찰되나, 경추 전반에 걸쳐 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화가 동반되어 있어 기존질환에 의한 퇴행성 변화로 사료되므로 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움
(다) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 2010. 11. 12. 경추부 일반 방사선 검사에서 제4경추의 후방전위가 관찰되고, 제4-5경추간의 추간판의 높이 감소가 관찰됨
○ 2010. 12. 11. 경추부 자기공명영상 검사에서 경추부 추간판들의 퇴행성 변화가 관찰되고, 제4-5경추간 추간판의 섬유륜 파열, 좌측 후방 탈출과 좌측 추간공 협착이 관찰되며, 제5-6경추간 추간판의 중심성 우후방 탈출과 섬유륜의 파열이 관찰됨
○ ○○○병원의 의무기록(2010. 11. 18. ~ 2011. 5. 7.)에 의하면 주증상은 우측 견관절 동통이고, 경추부 병변에 대한 보존적 치료기간 동안 치료에 따른 증상의 호전 여부나 신체검사의 변화에 대한 기록이 전혀 없고 단지 물리치료와 보존적 치료를 시행한 기록만 있음
○ ○○○○의원의 소견서에 외상에 대한 자세한 기록이 없음
○ 방사선 검사에서 관찰되는 추간판의 퇴행성 변화, 척추관 협착은 기왕증(퇴행성 변화)이며, 다발성 추간판 병변도 기왕증일 가능성은 배제할 수 없음
○ 2010. 12. 11. 경추부 자기공명영상 검사에서 추간판의 퇴행성 변화는 4등급(추간판 조직의 퇴행성 등급은 5등급임) 정도임
○ 척추의 퇴행성 변화는 일반적으로 연령에 따른 변화가 대부분이고, 경우에 따라서 병적 변화가 있을 수 있음. 수상과 관련된 병적 변화에 대해서는 특별한 수상력과 이에 상응하는 특징적인 변화가 있어야 함. 원고의 방사선 검사에 관찰되는 퇴행성 변화는 연령 변화에 따른 변화로 해석하는 것이 적절함
○ 원고가 5-6m 높이의 지붕 위에서 추락하면서 직접적으로 경추에 부하가 가해졌다면 골절이나 탈구가 발생했을 것이 자명함. 5-6m 높이의 지붕에서 추락하면서 경추부에 간접적인 부하가 전해진 상태에서는 제4-5경추간 추간판의 섬유륜 파열, 좌측 후방 탈출과 좌측 추간공 협착과 제5-6경추간 추간판의 중심성 우후방 탈출 등이 발생했을 가능성은 매우 적음
○ 원고가 5-6m 높이의 지붕에서 추락하였을 경우, 지면에 착지된 자세가 어떤 형태였는지에 대해 관계없이 수상으로 인해 '경추부 염좌' 정도가 발생했을 것으로 예상됨
(라) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과
○ 방사선 검사에서 골절이나 탈구는 관찰되지 않고, 원고의 경추부에서는 제 4-5경추간에서 추간판탈출증과 추간공 협착이 함께 관찰되고, 제5-6경추간에서도 추간판의 중심성 우후방 탈출이 관찰되는데, 이런 질환들은 퇴행성 질환이므로 수상과의 관련성이 적다고 판단함
○ 원고의 방사선 검사에서 경추의 분절 불안정 기준에 적용할 만한 사항이 없으므로 원고의 병변은 분절 불안정에 적용할 수 없음
○ 원고의 경추부 자기공명영상 검사에서 관찰되는 추간공 협착과 추간판탈출이라는 퇴행성 병변들이 이 사건 사고로 인해 함께 발생했을 가능성은 거의 없으므로 기왕증의 가능성으로 판단함
○ 기왕증(추간판탈출증, 추간공 협착)을 고려하여 경추부 염좌에 대한 수상의 기여도는 약 80%가 예상됨
○ 경추부의 골절 및 탈구와 추간판탈출증은 관계가 없는 질환임
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑2호증 내지 갑8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고 이전에 원고가 이 사건 추가상병에 대하여 치료를 받은 사실이 없고, 경추 제4-5번 수핵탈출증 및 분절 불안정이 이 사건 사고로 인한 것일 가능성이 높다는 의학적 소견도 있으나, 한편 위 수핵탈출증 등이 연령증가에 따른 심한 퇴행성 변화에 의한 기왕증일 가능성이 높다는데 대부분의 의학적 소견이 일치하고 있고, 이 사건 사고로 인한 급성 손상을 시사하는 병변이 관찰되지 않는 점, 원고의 병변은 분절 불안정의 기준에 적용할 수 없다는 의학적 소견이 있는 점, 진료기록부상 원고가 경추부, 요추부, 슬관절에 대하여 특별히 통증을 호소하지 않은 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였다거나, 기존 질환이 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 원고의 주장은 이유 없고, 따라서 이 사건 추가상병에 대하여 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1