요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2016. 10. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1974. 9.경부터 1994. 12. 7.까지 ○○○, ○○광업소, ○○○○○○ 주식회사 등에서 광원으로 근무하였다.
나. 원고는 2016. 3. 29. ○○대학교 의과대학 부속병원에서 '괴저를 동반하지 않은 레이노증후군(양측 수부)'(이하 '이 사건 신청상병'이라 한다) 진단을 받았다. 원고는 이를 근거로 2016. 4. 26. 피고에게 '약 21년간 탄광에서 광원으로 근무하는 동안 착암기등 공구를 운전하면서 진동이 수반되는 작업을 장기간 수행하여 이 사건 신청상병이 발병하였다.'라고 주장하며 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2016. 10. 4. 원고에게 '특별진찰에서 실시된 냉각부하검사에서 피부 색조 변화가 없어 이 사건 신청상병이 인정되지 않으며, 진동 노출 작업을 중단하고 상당기간이 경과하여 업무와 위 신청상병 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다.'라는 이유를 들어 원고에 대한 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 이에 원고는 2016. 10. 31. 피고에게 심사청구를 하였으나 2017. 1.경 원고의 심사 청구를 기각한다는 결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사 위원회에 재심사청구를 하였으나 2017. 4. 14. 원고의 재심사청구를 기각한다는 재결을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 10호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 ○○대학교 의과대학 부속병원에서 이 사건 신청상병으로 인하여 일상생활에 지장이 있는 상태로 증상악화 방지를 위한 치료가 요망된다는 진단을 받았고, 원고가 1974년경부터 1994년경까지 약 21년간 탄광에서 광원으로 근무하는 동안 채굴작업시 착암기, 드릴, 콜픽, 망치(오함마) 등 공구를 운용하면서 수시로 진동 작업을 장시간 수행하여 손을 비롯한 온몸에 진동을 느끼는 등 유해인자에 장기간 노출된 점, 레이노현상을 일으키는 다른 질환이나 손상이 없었던 점 등을 고려할 때 원고의 위 신청상병이 과거 갱내 작업과의 인과관계가 있다는 진단도 받았다. 또한 원고의 이 사건 신청상병은 기존 승인 상병인 비소세포폐암(왼쪽), 고립폐소결절, 음성기능장애, 기관지염의 합병증일 가능성이 높다. 그럼에도 원고의 이 사건 신청상병을 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상 레이노증후군 상병으로 인정하지 않고 진동 노출 업무와의 인과관계도 부정하면서 산재보험법 시행령 제34조 제3항 관련 [별표3] 중 '12. 물리적 요인에 의한 질병'이 아닌 '2. 근골격계 질병'을 기준으로 요양급여불승인처분을 한 것은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 산재보험법 제5조 제1호의 업무상 재해를 인정하기 위한 전제로서 근로자가 주장하는 질병의 존재를 인정하기 위해서는 감정 결과 등 객관적이고 합리적인 방법으로 확인되는 근로자의 증상이 그 질병의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준에 부합하여야 하고, 그렇지 않다면 특별한 사정이 없는 한 질병의 존재 자체를 인정하기는 어렵다고 보아야 한다.
그리고 근로자가 주장하는 질병이 요양급여 대상인 상병에 해당한다는 사실은 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 레이노증후군의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준이 어떠한지에 관하여 아무런 증거가 제출되지 아니하였으나 레이노증후군은 한랭 자극에 대하여 신체 말초조직에 전형적인 색조 변화(창백 현상)를 수반하는 것을 대표적인 증상으로 하는 질병이므로, 원고의 이 사건 신청상병을 요양급여의 대상이 되는 레이노증후군 상병으로 인정하기 위해서는 적어도 원고의 양측 수부에 창백 현상이 객관적으로 확인되어야 한다.
3) 그런데 앞서 든 증거들에 갑 제1 내지 4, 11호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래의 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고의 이 사건 신청상병을 레이노증후군 상병으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
즉, ① 원고의 주치의인 ○○대학교 의과대학 부속병원 직업환경의학과 진료의는 2016. 2.경 원고에 대하여 X선 촬영, 레이노 스캔 검사, 자가면역질환 감별을 위한 진단검사를 실시한 다음, 그 결과를 토대로 2016. 3. 29. 원고의 증상을 'I73.00(양측 수부) 괴저를 동반하지 않은 레이노증후군'으로 진단하였다. 그런데 위 주치의 및 같은 병원 류마티스내과 진료의가 각 작성한 각 의무기록(갑 제1, 2호증) 등에는 '겨울에 손 끝이 저리고 아픈 양상이 있으며 손끝의 피부가 창백해지는 등 손가락에 부분적인 색조 변화가 있다.'라는 취지로 호소하는 원고의 진술 외에 주치의가 직접 원고의 양측 수부에서 창백 현상 등 색조 변화를 확인하였다는 내용은 전혀 기재되지 않았다.
② ○○대학교병원 직업환경의학과에서는 2016. 6. 9. 피고의 의뢰에 기하여 원고에 대한 특별진찰로 냉각부하검사를 실시하였는데, 원고가 냉각부하 10분 후 통증과 손저림 증상을 호소하였으나 냉각부하 전, 냉각부하 직후 및 10분 경과 후 각 시점에서 원고의 양쪽 손 피부색에 변화가 관찰되지 않았다.
③ 또한 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 감정촉탁의는 '냉각부하검사 등에서 창백증의 소견은 확인되지 않았다.', '원고는 겨울철에 손가락의 색조변화, 감각이 무뎌짐 등의 증상이 있는 것으로 보이고, 이러한 증상은 과거 20년간 진동공구 사용에 의해 발생한 것이라고 판단된다.', '다만 원고의 현상태가 피고가 제시한 요양의 기준에 해당하지 않는 정도라고 판단되고, 치료가 필요한 상태이거나 장해가 현저하게 남아 노동능력에 문제가 있는 정도라고 판단되지 않는다.', '원고는 진동노출에 의한 증상이 없다기보다는 이를 질환으로 인정하는 기준에 해당되지 않는 상태라고 판단된다.'라는 의견을 제출하였다.
4) 설령 원고의 이 사건 신청상병을 레이노증후군 상병으로 인정할 수 있다고 하더라도, 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면 원고의 상태가 그 상병을 호전시키기 위한 치료를 필요로 한다고 보기 어려우므로, 위 신청상병이 요양급여의 대상이 된다고 볼 수 없다.
즉, ① 산재보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를, '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
② 원고의 주치의는 이 사건 신청상병을 'I73.00(양측 수부) 괴저를 동반하지 않은 레이노증후군'으로 진단하면서도 원고에게 필요한 치료의 내용으로 '12주간 증상 악화 방지를 위한 치료를 요한다.'라는 취지로만 기재하고 있을 뿐이다.
③ 또한 제1심법원의 감정촉탁의는 '현재 원고가 특별히 치료해야 할 상황은 아니다.', '현재 원고의 상태가 적극적인 치료가 필요하거나 장해의 정도가 있어 노동능력이 상실되어 있다고 판단하기는 어렵다.'는 취지로 회신하였다.
5) 결국 원고의 이 사건 신청상병을 요양급여의 대상이 되는 레이노증후군 상병으로 인정할 수 없는 이상 위 신청상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부 등에 대하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2