휴업급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 6. 29. 원고에 대하여 한 휴업급여지급거부처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 1. 5. 공사현장에서 형틀 작업을 하던 중 길이 6m 가량의 철근이 오른쪽 팔뚝으로 떨어지는 사고를 당하여 '우측 견관절 회전근개 파열, 우측 경부 및 근위상완 좌상'을 입었고, 위 상병에 관하여 요양승인을 받아 2011. 1. 6.부터 2012. 12. 31.까지 요양하였다.
나. 한편 원고는 피고에게, 2011. 12. 13. '복합부위통증증후군, 소섬유신경병'에 관하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2012. 4. 3. 추가상병불승인처분을 하였고, 이후 원고가 2014. 11. 17. 피고에게 '복합부위통증증후군'에 관하여 재차 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2014. 12. 4. 추가상병불승인처분을 하였다.
다. 원고는 이 법원 2012구단26213호로 추가상병불승인처분취소소송을 제기하였고, 위 소송에서 2015. 12. 9. '피고는 2012. 4. 3. 원고에게 한 추가상병불승인처분 중 복합부위통증증후군(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 부분 및 2014. 12. 4. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 각 취소한다. 피고가 위 처분을 한 뒤에 원고는 곧바로 이 사건 소를 취하하고, 피고는 이에 동의한다'는 내용의 조정권고가 내려졌고, 피고는 2016. 2. 11. 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였다.
라. 피고는 2016. 3. 3. 원고에게 이 사건 상병을 추가상병으로 인정함에 따라 '2013. 1. 1.부터 2013. 12. 31.까지' 요양기간을 연장하고 위 기간에 해당하는 휴업급여 26,327,990원을 지급하였다.
마. 그러자 원고는 피고에게 2014. 1. 1.부터 2017. 5. 16.까지 기간에 대한 휴업급여를 신청하였다. 그러나 피고는 2018. 6. 29. '산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제52조에 따르면 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 보험급여로 산재 요양 기간으로 승인받은 기간에 한하여 지급이 가능하다. 원고의 청구기간 2014. 1. 1.부터 2017. 5. 16.까지는 산재요양 종결 후 장해등급 결정에 따라 지원된 합병증 등 예방관리기간으로 휴업급여 지급 대상인 산재 요양기간으로 승인받은 기간에 해당하지 않는다'는 사유로 휴업급여부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 2017. 8. 7. 피고에게 '약물치료 및 신경차단술 시행으로도 통증 조절되지 않고 있으며 척수자극기삽입술 필요한 상태'라는 주치의 소견을 근거로 2017. 5. 17.부터 2017. 8. 3.까지 기간에 대하여 재요양을 신청하였으나, 피고는 2017. 9. 7. 재요양 불승인처분을 하였다. 이에 원고가 불복하여 심사청구를 하였고, 2017. 11. 2. 심사청구가 기각되었으나, 2018. 2. 1. '원고의 증상이 치유 당시보다 악화되었다고 판단되며, 약물치료나 신경주사치료 등으로 통증조절이 잘 안 되는 경우에는 척수자극기삽입술 등의 추가적인 적극적 치료를 고려해볼 수 있으며, 이를 통해 통증이 개선될 것으로 기대해 볼 수 있어 재요양의 필요성이 인정된다'는 사유로 원고의 재심사 청구가 받아들여져 결국 재요양 신청이 승인되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 5, 6, 9호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병의 발병 이후 현재까지 극심한 통증으로 취업활동을 전혀 할 수 없는 상태에서 치료를 받으며 요양하고 있고, 이 사건 상병은 그 증상이 고정된 것이 아니라 지속적으로 악화되고 있다. 그럼에도 피고는 이 사건 상병이 일반적으로 진단일로부터 18개월 이후에는 증상이 고정된다는 의학적 소견만을 근거로 증상이 지속적으로 악화되고 있는 원고에 대하여도 진단일로부터 18개월 가량 경과한 2013. 12. 31.에는 증상이 고정되었다고 판단하여 2014. 1. 1. 이후는 요양기간으로 인정하지 아니하여 휴업급여의 지급을 거부하였는바, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 이 사건 상병의 치료 경과 및 진단내역
○ 원고는 2012. 7. 3. 이 사건 상병으로 인한 통증 호소하며 ○○○병원에 내원 하였다. 당시 초진기록에는 '상기 환자는 2011. 1. 5. 산재 사고 후 2011. 4. 8. 우측 회전근개 수술받고 상기 증상 지속되어 본원 RM에서 CRPS(복합부위통증증후군), cervical HNP(경부 수핵탈출증) 진단받고 진료 중이다. CRPS, cervical HNP로 인한 통증이 지속되고 있어 본과 의뢰됨'이라고 기재되어 있다.
○ 원고는 ○○○병원에서 2012. 7. 3.부터 2017. 4. 25.까지 우측 상지, 얼굴 당김, 우측 2, 3번째 손가락 저림, 양측 어깨, 두통, 옆구리, 가슴통증, 갈비뼈 통증 등에 대해 경추/흉추 경막외 신경블록, 약물치료, 성상신경블록, 신경근블록 등을 시행받았다.
○ 2012. 7. 10.자 진단서(○○○병원)
- 상기 환자는 2011. 1. 5. 철근에 우측 팔 수상 이후 우측 아래팔 및 2-3번째 손가락에 지속되는 통증과 이상 감각 발생하였고, 2011. 11. 18. 시행한 골주사 검사상 우측 어깨에 비정상적인 흡수 소견 보이며, 2012. 7. 3. 시행한 적외선 체열검사상 좌측 팔에 비해 -1.26의 온도 저하 관찰되어 2012. 7. 10. 상기 진단함. 향후 지속적인 통증 치료가 필요할 것으로 사료됨.
○ 2017. 11. 21.자 진단서(○○○대학교 ○○○○병원)
- 이 사건 상병 진단받은 환자로 지속적인 약물치료 및 신경주사치료에 반응 하지 않는 우측 상지의 극심한 통증 지속되어 척수자극기삽입술 반드시 필요한 상태임. 향후 척수강내 약물 주입술까지 필요함. 척수자극기삽입술 이전에는 경막외차단으로 통증 조절이 필요함.
2) 의학적 소견
가) 주치의(○○○병원 마취통증의학과) 소견

○ 원고의 상병상태
- 원고 우측 상환에 산재 사고 후 발생한 복합부위통증증후군으로 현재 우측 손의 피부 체온 저하, 색깔변화, 근육약화 및 위축, 운동성 감소 등이 보이는 상태임.
○ 치료내역
- 1주일에 1회 내원하여 우측 성상신경절 차단과 경추경막외 차단술을 일주일 간격으로 시행하고 있으며 1~2달에 한 번씩 경추신경근차단술을 시행하며 약물치료도 병행하고 있음.
○ 증상고정여부
- 복합부위통증증후군의 일반적인 증상고정 시점 : 환자 상태에 따라 다름
- 원고의 경우 증상고정 추정 시점 : 치료 시작일부터 18개월
○ 합병증 등 예방관리제도를 통한 치료가능여부 및 가능시점
- 현재 환자 상태가 심하여 예상 할 수 없음.

나) 진료기록감정촉탁의(○○대학교 ○○병원) 의학적 소견

○ 원고는 현재까지 지속적으로 이 사건 상병으로 치료를 받아 오고 있는바, 위 증상이 고정된 시점이 언제인지
- 제출된 진료기록을 검토할 때 어느 부위에 언제 어떻게 이 사건 상병이 진단되었는지 알 수 없어 진료기록만으로 증상이 고정된 시점을 예측하는 것은 어렵다.
- 이 사건 상병은 통증신호전달 시스템의 문제로 발생하는 것으로 알려져 있다. 따라서 신경손상에 준하여 이 사건 상병이 진단된 후 해당 부위의 증상이 18개월에서 2년 정도의 시점이 지났다면 증상이 고정된 것으로 판단하는 것이 일반적이다.
○ 원고의 이 사건 상병 치료기간 중 언제부터 언제까지가 위 증상에 관한 치료의 효과를 기대하고 치료를 한 것이고, 언제부터 위 증상에 관한 치료의 효과를 기대할 수 없고 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료를 한 것인지
- 이 사건 상병의 경과가 매우 심하게 진행되는 경우는 비교적 드물지만 일정한 시간이 흐른 뒤에도 지속되거나 치료에 반응하지 않는 환자들에게서는 상당한 통증과 장애가 초래될 수 있다. 난치성 만성통증으로 이환된 이 사건 상병 환자의 경우 다양한 치료에도 불구하고 그 효과가 제한적일 수 있으며 지속적인 치료가 필요한 경우가 드물지 않다.
- 결론적으로 이 사건 상병에 이환된 지 18개월에서 2년 이상이 되고, 그 증상이 심한 경우 고정된 증상의 일부 완화나 악화를 방지하기 위한 치료가 주가 될 수 있다. 원고의 경우 증상이 고정되어 지속되는 상태로 반복적인 치료는 증상의 일부 완화나 악화를 방지하기 위한 치료 목적이 컸을 것으로 판단된다.
○ 이 사건 상병의 진단 시점이 2012. 7. 10.이라면 이때부터 적극적으로 상병과 연관된 치료가 이루어질 수 있다. 처음 진단 후 18개월 가량 경과된 시점은 증상이 고정된 시점이고, 이 시점을 기준으로 만성 난치성 복합부위통증증후군으로 판단할 수 있다. 만일 장애를 판정한다면 이 시점을 기준으로 장애의 정도를 평가하는 것이 적절하다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제2, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."라고 규정하고 있다. 이를 비롯하여 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 요양 종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
2) 판단
위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 을 제3, 10, 11호증 의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 진단시점인 2011. 12월경 또는 늦어도 2012. 7. 10.경으로부터 18 개월 가량 경과한 2013. 12. 31.경에는 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 호전의 가능성을 기대할 수 없는 상태여서 요양 종결 사유에 해당하였다고 봄이 상당하다. 따라서 이와 같은 전제에선 이 사건 처분은 적법하다.
가) 앞서 본 법리에 비추어 원고가 이 사건 상병으로 인하여 지속적으로 치료를 받아 왔다 하더라도 그 치료가 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 고정된 증상의 악화를 방지하고 통증을 감소하기 위한 보존적 치료에 불과하다면 산재보험법상의 요양이라고 볼 수 없다. 이 사건의 진료기록감정촉탁의는 '이 사건 상병이 진단된 후 해당 부위의 증상이 18개월에서 2년 정도의 시점이 지났다면 증상이 고정된 것으로 판단하는 것이 일반적이고, 원고의 경우 증상이 고정되어 지속되는 상태로 원고에 대한 반복적인 치료는 증상의 일부 완화나 악화를 방지하기 위한 치료 목적이 컸을 것으로 판단된다'는 소견을 밝혔다. 실제 원고는 2017. 4. 25.경까지도 계속하여 ○○○병원에서 치료를 받았으나 증상의 호전은 없었고, 원고의 주장에 의하더라도 증상의 악화가 있었을 뿐이다.
나) 원고의 주치의도 원고의 경우 증상고정의 시점을 이 사건 상병에 관한 치료시작일로부터 18개월 후로 추정하였고, 피고 측 자문의 5인도 모두 이 사건 상병의 진단일인 2012. 7. 10. 이후 18개월 경과 시점에 증세가 고정된 것으로 봄이 타당하다는 소견을 밝혔는바, 위 진료기록감정의의 소견과 부합한다.
다) 원고는 이 사건 상병이 지속적으로 악화되었으므로 2013. 12. 31.경을 기준으로 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다. 산재보험법상 "치유"란 부상 또는 질병이 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하는 것이나, 앞서 본 법리와 같이 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 요양 종결 사유에 해당하는 점에 비추어 보면, '증상의 고정'이라 함은 증상의 악화 가능성을 배제하는 개념이 아니라 치료를 통하여 상병의 호전을 기대할 수 없는 경우를 의미한다고 봄이 타당하다. 이에 산재보험법은 요양 종결 후에도 증상이 악화되는 경우를 예정하여 근로자 보호를 위한 재요양(제51조), 합병증 등의 예방관리(제77조) 제도를 두고 있다. 따라서 원고의 주장과 같이 원고의 이 사건 상병이 요양 종결 후에도 지속적으로 악화되었고, 이후 적극적인 치료로서 척수자극기삽입술을 시행하였으며 상병의 악화가 인정되어 재요양을 승인받았다 하더라도 그러한 사정으로 당초 원고에 대한 요양 종결이 위법하다고 볼 수 없다.
라) 원고는 이 사건 상병으로 인한 노동능력의 감소에 대하여 휴업급여가 아닌 장해급여로서 보상을 받을 수 있다. 원고는 피고에게 장해급여를 신청하여 2013. 1. 14. '우측 견관절 회전근개 파열, 우측 경부 및 근위상완 좌상' 상병에 관하여, 2016. 11. 17.에는 이 사건 상병을 추가상병으로 승인받음에 따라 각 장해급여를 지급받기도 하였다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1