최초요양상병변경승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 4. 25. 원고에게 한 최초요양상병변경승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 2017. 3. 1.부터 상세주소생략소재 ○○○○○노인요양원(이하 '이 사건 요양원'이라고 한다)에서 사회복지사로 근무하면서 행정업무 및 어르신 프로그램 진행, 보호자 상담 등의 업무를 담당하여 왔다.
나. 원고는 2021. 5. 6. 10:11경 이 사건 요양원에 입원 중인 어르신이 휠체어를 타고 이동하는 것을 도와드리기 위하여 급히 움직이다가 침대모서리에 오른쪽 무릎 위쪽을 부딪치게 되었다(이하 '이 사건 사고'라고 한다).
다. 원고는 2021. 5. 13. ○○동 소재 ○○○○정형외과의원을 내원하여 '1주일 전 침대 모서리에 무릎 부딪힌 이후 무릎이 묵직하고 붓고, 다 펴지지 않는 것 같다'라고 진술하였고, 위 병원에서 물리치료 등을 받다가 2021. 9. 7. 상세주소생략 소재 ○○병원에 내원하여 '우측 슬관절 외측반월연골파열' 진단을 받은 후 2021. 9. 24. '외측 반월연골 부분 절제술 및 다발 천공술'을 시행받았다.
라. 원고는 2022. 2. 23. 피고에게 이 사건 사고로 '우측 슬관절 외측반월연골파열(이하 '이 사건 신청상병'이라고 한다)'이 발병하였다고 주장하면서 요양급여를 청구하였다.
마. 피고는 2022. 4. 25. 원고에게 '외상기전(침대 모서리에 부딪힘)과 외측 연골판파열 소견(퇴행성 연골판 파열)을 고려할 때, 위 신청상병은 환자의 기존질환으로 보는것이 타당하므로, 상병을 슬관절 염좌로 변경 승인하는 것이 타당함'이라는 이유로 승인상병을 '우측 슬관절 염좌(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)'로 변경하여 승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 2022. 8. 30. 원고의 심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 발생 이전에 무릎 부위와 관련된 치료를 받은 사실이 전혀없고, 사무직 직원으로 근무하면서 무릎에 부담을 주는 업무를 하지 않았다. 또한 외상성 반월상 연골판 손상은 운동 중 무릎이 뒤틀리는 등 무릎에 회전력이 가해질 때 발생하는 경우가 많지만 직접적인 타박에 의해 발생할 가능성도 배제할 수 없다. 한편 퇴행성 연골판 파열의 경우 외측이 아닌 내측 반월상 연골 후각부에서 흔히 발생하는 것으로 알려져 있는바, 이 사건 신청상병은 기존 질환이 아니라 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보아야 한다. 설령 원고에게 노화로 인한 기왕의 상병이 있었다고 하더라고 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행 경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 악화된 것이라고 보아야 한다. 따라서 이와 같은 점을 고려하지 아니하고 단순히 자문의사의 소견만을 이유로 이 사건 신청상병을 위 승인상병으로 변경승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 관련법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).
2) 구체적인 판단
위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 각 증거에다가 이 법원의 ○○○○○병원장(정형외과 전문의 ○○○)에 대한 진료기록감정촉탁 및 변론전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 발병하였다거나 자연경과적 진행 속도 이상으로 이를 악화시켰다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 신청상 병에 대한 요양을 불승인하고, 위 승인상병을 이 사건 상병으로 변경하여 요양을 승인한 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 피고의 자문의(정형외과)는 2022. 4. 12. '의무 기록 및 슬관절 MRI, 관절경수술 사진 소견 검토함. 외상 기전(침대 모서리에 부딪힘)과 외측 연골판 파열 소견(퇴행성 연골판 파열)을 고려할 때 상병은 환자의 기존 질환으로 보는 것이 타당함. 따라서 상병은 슬관절 염좌로 변경 승인하는 것이 타당함. 재해와의 인과관계 인정되며 요양기간은 입원 1주, 통원 5주 타당함'이라는 의학적 소견을 제시하였다.
나) 피고 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과, '이 사건 신청상병인 우측슬관절 외측반월연골파열은 관찰되나, 최근 외상에 의한 급성 파열을 시사하는 소견은 확인되지 않고, 연령 증가에 따른 자연경과적 변성 변화를 동반한 퇴행성 파열 양상으로 만성적인 진구성 병변으로 판단됨. 따라서 2021. 5. 6. 발생한 재해와 이 사건 신청상병 사이의 상당인과관계를 인정하기는 어렵고, 재해경위를 감안하여 상병명을 우측슬관절 염좌로 변경 승인한 원처분기관의 처분이 타당함'이라는 의학적 소견이 제시되었다.
다) 이 법원의 진료기록 감정의[정형외과(무릎슬관절)]는 이 사건 신청상병과 관련하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였다.
 
 
 
 
① '슬관절 외측반월연골파열'이 직접적인 타박에 의해 발생할 가능성이 있는지
답) 외상성 파열일 경우 직접적인 타박에 의해 발생할 가능하지만, 대부분의 외상성 파열은 무릎이 뒤틀리는 동작에서 발생한다. 따라서 가능하긴 하지만 가능성은 낮다.
② 최근 외상에 의한 급성 파열을 의심할만한 소견이 확인되는지
답) 급성 파열이 아닌 만성 파열이다. 엄밀히 말하면 파열이라기보다 닳아서 약간 너덜거린다는 표현이 적절하다.
③ 원고의 적절한 요양기간은 어느 정도인지
답) 우측 슬관절 염좌를 승인 상병으로 인정할 경우, 2021. 5. 6. 외상일 기준 통원 4주 이내이다. 승인 상병과 관계없이 수술 이후 요양기간은 2021. 9. 23. 이후 입원 1주, 통원 5주이내로 현재 승인 기간이 적절하다고 판단된다.
④ 원고는 지난 10년간 무릎 부위와 관련된 치료를 받은 기록이 전혀 없는데 '연령증가에 따른 자연경과적 변성 변화를 동반한 퇴행성 파열 양승으로 만성적인 진구성 변병'으로 보는 것이 가능한지
답) 2021. 9. 7. 촬영된 원고의 우측 슬관절 MRI 소견상 연령 증가에 따른 자연경과적 변성 변화를 동반한 퇴행성 파열 양상으로 만성적인 진구성 변병으로 판단된다.
⑤ 퇴행성 연골판 파열 소견에 의하더라도 원고가 이 사건 사고로 인하여 통증 등의 증상이 발현, 악화되었을 가능성이 있는지
답) 이 사건 사고로 인하여 통증 등의 증상이 발현, 악화되었을 가능성이 있으나, 위 사고로부터 MRI 촬영 및 수술 시점의 시간 간격이 크고, 해당 파열이 퇴행성 파열 혹은 약간의 닳아서 너덜거리는 정도로 확인되어 이 사건과의 인과관계를 확인하기 힘들다.
⑥ 원고에게서 '우측 슬관절 외측반월연골파열'이 확인되는지, 확인된다면 상태가 어떠한지
답) 소견상 우측 슬관절 외측반월연골판파열이 확인된다. 그 외 내측 반월상연골판의 퇴행성 파열, 전방십자인대의 점액성 변화, 내측 관절 구획 및 슬개 대퇴관절의 퇴행성 관절염등이 관찰된다. 원고의 반월상연골판의 파열은 급성 파열이 아닌 만성 파열이다. 엄밀히 말하면 파열이라기보다 닳아서 약간 너덜거린다는 표현이 적절하다.
⑦ 이 사건 신청상병은 나이가 많아짐에 따라 발병가능성이 높아지는 상병에 해당되는지
답) 위 신청상병은 나이가 많아짐에 따라 발병가능성이 높아지는 상병으로, 외상성 반월상연골판 파열이 아닌, 퇴행성 관절염이 동반된 관절염의 일부 증상으로서의 퇴행성 반월상연골판의 파열이다.
⑧ 피고 자문의 및 심사청구 자문의사의 의학적 소견에 동의하시는지
답) 의학적으로 동의한다.
⑨ 원고의 상병은 이 사건 사고와 직접적이고 상당한 인과관계가 있는지
답) 종합적으로 원고의 우측 슬관절 외측반월연골파열은 이 사건 사고와 직접적이고 상당한 인과관계가 인정된다고 볼 수 없다.
 
 
 
 
라) 이처럼 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 이 법원의 진료기록 감정의의 각 의학적 소견은 '이 사건 신청상병인 우측 슬관절 외측반월연골파열은 이 사건 승인상병인 우측 슬관절 염좌로 변경승인함이 타당하고, 이 사건 신청상병은 퇴행성 질환으로 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 취지인바, 위와 같이각 전문의들의 의학적 소견이 모두 일치하고 있는 점, 원고의 주치의의 진단서 및 의무기록에는 이 사건 사고와 이 사건 신청상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있는 구체적인 의학적 소견이 기재되어 있지 않고, 달리 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 이 법원의 진료기록 감정의의 각 의학적 소견에 배치되는 객관적인 자료가 제시되지 않은 점 등에 비추어 보면, 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 이 법원의 진료기록 감정의의 각 의학적 소견이 합리성？타당성을 결여한 것이라고 볼 수 없다.
마) 이 법원의 진료기록 감정의는 원고와 동일연령대(1959년생)에서의 유병률에 관하여 '국내 성인을 대상으로 조사된 퇴행성 슬관절염의 유병률은 50세 이상에서30%가 넘는다. 슬관절염의 유병률에 관하여 보면, 65세 이상 성인의 경우 영상의학 무릎관절의 퇴행성 관절염이 유병률이 38.1%라는 연구결과가 있고, 또한 50세 이상 성인들을 대상으로 한 조사에서 무릎관절의 영상의학적 골관절염의 유병률은 37.3%, 증상이 있는 골관절염의 유병률은 24.2%라는 연구결과가 있으며, 제5기 국민건강영양조사에 참여한 50세 이상 성인들에게서 무릎관절 방사선 촬영을 실시한 결과 현재 50세이상 한국 성인 14,010,367명 중 37.8%인 5,294,073명이 방사선적 골관절염이 있는 것으로 추정하였다'고 회신하였다.
바) 그 밖에 이 사건 신청상병이 이 사건 사고로 인해 발병하였다거나 자연적인 진행속도와 경과를 넘어 급격히 악화되었다고 볼 뚜렷한 객관적 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1