진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누2575,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2009. 12. 15. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 각 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다.
가. 원고는 주차관리원으로 근무하던 중 2002. 9. 18. 후진하는 차량에 등을 부딪치는 사고로 "제11-12 흉추간 추간판탈출증, 요추부 염좌 등"을 진단받아 2002. 9. 26.부터 2004. 12. 2.까지 요양한 후 장해등급 준용 제7급을 판정받았다.
나. 그 후 원고는 늑간신경통으로 인한 신경차단술을 시행하기 위하여 재요양 승인을 받고 2006. 10. 25.부터 2009. 11. 30.까지 3년 1개월 동안 흉통에 대하여 1~2주 간격으로 신경차단술, 약물치료 및 물리치료를 받았다. 그러던 중 원고는 다시 2009. 11. 20. "2009. 12. 1.부터 2009. 12. 31.까지 늑간신경통에 대한 지속적인 경과관찰 및 치료(통원 5주)가 필요하다"는 취지로 진료계획서를 제출하였다.
다. 그런데 피고는 2009. 12. 15. 방사선, 영상진단 자료 등을 확인한 결과 2009. 11. 30.까지 치료종결함이 타당하다는 이유로 이 사건 진료계획 불승인 처분을 하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 늑간신경통이 발생하여 극심한 통증으로 현재도 자비로 주 1회 신경차단술과 지속적인 약물치료, 물리치료를 받고 있어서 증상이 완화될 때까지 지속적인 경과관찰과 치료가 필요하며 척수자극기(SCS) 삽입술을 해야 할 상황인바, 이 사건 진료계획불승인 처분은 부당하다.
나. 의학적 소견
1) 진료계획서상 ○○○○병원(주치의) 소견
○ 진단명 : 제11-12 흉추간 추간판탈출증, 좌 늑골 제9, 10번 부분절제, 요추부 염좌, 좌 늑막 유착, 늑간신경통, 척추수술 후 통증증후군
○ 원고가 호소하는 증상 : 수술 받은 부위(좌 흉부)가 아프고 조인다. 누르는 느낌이 있고 숨이 막힌다.
○ 종합소견 : 난치성 늑간신경통으로 지속적인 경과 관찰 및 치료를 요한다.
○ 예상기간 : 2009. 12. 1. ~ 2009. 12. 31.(통원 5주)
2) ○○○○병원의 피고에 대한 회신
○ 과거 6개월 동안 상병상태의 경과 : 반복
○ 치료내용 : 신경차단술, 약물치료, 증상 지속시 척수자극기 삽입술 고려 중
○ 치료효과 : 증상의 완화
○ 예상되는 기간 : 증상 완화시까지
○ 기타 : 척수자극기 삽입술의 필요성을 인지하고 있으나, 경제적인 문제로 미뤄지고 있어 현재 신경차단술 및 약물치료 중이다.
3) 피고 자문의
○ 2002. 9. 18. 재해 이후 충분한 기간 치료 및 요양을 받았고 현재는 더 이상 치료 효과를 기대할 수 없는 증상고정 상태이다.
4) 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 진료기록 및 근전도 검사 등에 의할 때 '늑간신경통'으로 진단할 수 있다. 늑간신경통의 치료는 그 원인에 따라 약물치료, 신경차단술, 동결절제, 방사주파를 이용한 신경차단, 통증유발점 주사, 운동요법 등을 실시할 수 있다. 치료기간은 개인의 정신적 또는 신체적인 여건에 따라 다르므로 일률적으로 말할 수 없다. 환자가 열심히 운동을 하고 치료에 잘 호응하면 2-3개월 이내에 많은 개선을 보일 수 있고, 근육운동으로 근막통증을 회복시키려면 1-2년은 소요될 것이다. 2-3회 치료에 전혀 반응이 없다면 증상이 고정된 것으로 보아야 한다.
○ 원고는 경구 약물투여, 경막외 신경차단술과 신경자극술을 받았고 이러한 시술은 적절한 조치였다. 원고처럼 3년 이상 치료를 하였음에도 불구하고 증상이 지속되는 경우에는 다른 특별한 치료방법은 없으나, 확신할 수는 없지만 근육근막통증유발점 주사와 경막외 신경차단 및 스테로이드 요법을 시도해 볼 수도 있다. 그러나 이러한 시술은 보편적인 치료방법은 아니어서 미국에서조차 대중화되지 못하였다.
○ 3년 동안 치료효과가 나타나지 않은 이유는 무엇인가 : 같은 치료 방법으로는 더 이상 호전되기를 기대하기는 어려울 것이다. 그러나 아무런 조치를 취하지 않는다면 더 악화될 수도 있다. 같은 방법을 2-3개월 사용하여도 반응이 없다면 다른 방법으로 바꾸어서 시도하는 것이 타당하다.
○ 신경자극기삽입술(SCS)은 시술비용이 많이 들 뿐만 아니라 약물중독 및 정신과 치료 등 후유증이 나타날 수 있으므로 개인적으로는 회의적이다. 적어도 2-3개 병원이나 다른 치료방법을 사용하는 2-3명의 의사를 거친 후에도 개선이 없는 경우에만 고려할 수 있다.
5) 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과
○ 원고의 경우 좌측 9, 10번 흉추신경기능 이상으로 인한 신경병성 통증이 나타날 수 있고 그로 인하여 주위의 근육에 통증유발점이 생길 수도 있다는 가정을 할 수도 있다, 그러나 원고가 열심히 운동관리를 한다면 통증이 거의 없을 수도 있을 것이다. 환자가 아프다고 하면 의사는 그런 줄 알고 치료할 수밖에 없다.
○ 치료를 중단하고 아무런 조치를 취하지 않을 경우, 원고가 확실히 통증을 가지고 있고 운동 등 아무런 노력을 하지 않은 채 스트레스 상황에 노출된다면 통증은 더 강화되고 지속될 수도 있다.
○ 우선 환자가 사회생활이나 직장으로의 복귀 등에 대한 동기화 또는 가치관이 긍정적으로 잘 정립되어 있어야 하고 운동요법을 열심히 한다면 신경차단술, 통증유발점 주사, 약물치료 등으로 호전을 기대할 수 있다.
○ 주치의의 치료방법은 약물치료, 신경차단술이었지만, 근육근막통증유발점 치료에 관심이 많은 의사가 치료를 시도한 후에 증상의 고정여부를 판단하였으면 한다. 그럼에도 불구하고 원고가 2차적인 이득에 관심이 많다면 판단에는 한계가 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하며, 위 법 제41조는 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 치료예정기간 등을 적은 진료계획을 공단에 제출하여야 하고 공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료기간의 변경, 치료종결 등을 명할 수 있다.
살피건대 위 의학적 소견을 종합하면, 원고는 늑간신경통으로 인한 신경차단술 및 약물치료를。취하여 3년 1월간이나 재요양을 하였고 그런데도 별다른 호전이 없어 다시 또 1개월간 종래의 치료방법을 반복하겠다는 내용의 이 사건 진료계획서를 제출한 점, 그러나 감정촉탁의에 의하면 늑간신경통의 경우 적극적인 가치관과 능동적인 운동 등 치료 과정에 있어서 원고의 적극적인 협조가 중요하고 2-3회 정도 통증차단술 및 약물 요법으로 증상이 호전되지 않았다면 증상이 고정되었다고 보아야 한다고 회신한 점, 원고의 경우 3년간 치료를 해왔기 때문에 다른 특별한 치료방법은 없지만 의사마다 치료방법이 다양하기 때문에 다른 의사에게 치료를 받아보는 것도 바람직하다고 회신한 점, 그리고 감정촉탁의는 주치의가 고려중이라는 신경자극기삽입술(SCS)에 대해서는 회의적이지만 새로운 치료방법으로서 근육근막통증유발점 주사와 경막외 신경차단 및 스테로이드 요법을 시도해 볼 수 있으나, 이러한 시술은 보편적인 치료방법은 아니어서 미국에서조차 대중화되지 못하였다고 회신한 점 등을 추단할 수 있고, 결국 이와 같은 사정들을 종합하면, 종전과 같이 신경차단술 및 약물치료를 지속적으로 실시하겠다는 이 사건 진료계획에 대하여 더 이상 치료효과를 기대할 수 없어서 그 증상이 고정되었다는 전제 아래 이루어진 이 사건 처분이 부당하다고 보기 어렵다.
한편 원고는 이와 같이 감정촉탁의가 새로운 치료방법을 시사하고 있는 이상 피고는 이 사건 진료계획에 대하여 치료종결처분을 할 것이 아니라 치료계획변경처분을 하였어야 하므로 이 사건 처분이 부당하다는 취지로 주장하나, 감정촉탁의가 제시하는 치료방법이 널리 알려진 대중적인 치료방법도 아닌데다가 피고가 모든 치료방법을 검토하여 처분을 하여야 한다고 볼 수 없으므로 이 부분 주장도 받아들이기 어렵다.
따라서 원고의 주장은 모두 이유 없다.
3. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1