추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누30378,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여, 2021. 3. 18. 한 추가상병 불승인처분, 2021. 9. 14. 한 추가상병 불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략)는 2020. 7. 23. 17:00경 ○○○에 있는 ○○○ 공장에서 물건을 하차하다가 바닥이 얼어 있어 미끄러져 넘어지는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 피고로부터 '엉덩이의 타박상, 좌측 손목 및 손의 기타 부분의 타박상'(이하 '기승인상병'이라 한다)에 관하여 요양승인결정을 받았다.
나. 원고는 '요추부 염좌, 제4-5 요추간 추간판탈출증' 진단을 받아 2021. 3. 9. 피고에게 추가상병 신청을 하였다.
다. 피고는 2021. 3. 18. 원고에 대하여 '요추부 염좌'에 관하여는 추가상병을 승인하였으나, '제4-5 요추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 제1추가상병'이라 한다)에 관하여는'수상 후 촬영한 X-선상 제3-4-5 요-천추간 추간판 간격의 협소화 등 퇴행성 변화가 현저하며 기왕에 요통치료 기록이 존재하고, 2021. 2. 23. MRI상 제3-4-5 요-천추간추간판에 미만성 경등도의 퇴행성 변화가 관찰되나, 급성 신생 추간판탈출증으로 의심되는 소견은 보이지 않는다'는 피고 자문의의 의학적 소견에 근거하여 이 사건 제1추가상병은 재해 및 기승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 추가상병을 불승인하는 결정(이하 위와 같은 추가상병일부불승인결정을 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 제1처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 7.경기각되었다.
마. 한편 원고는 '좌측 고관절 중둔근 파열'(이하 '이 사건 제2추가상병'이라 하고, 이사건 제1추가상병과 통틀어 '이 사건 각 추가상병'이라 한다) 진단을 받아 2021. 9. 1. 피고에게 추가상병 신청을 하였다.
바. 피고는 2021. 9. 14. 원고에 대하여 '골반 MRI 검사상 이 사건 제2추가상병 소견이 확인되지 않는다'는 피고 자문의의 의학적 소견에 근거하여 이 사건 제2추가상병은 재해 및 기승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 추가상병불승인결정(이하 '이 사건 제2처분'이라 하고, 이 사건 제1처분과 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 8 내지 10호증(가지번호 포함), 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이전까지 이 사건 각 추가상병과 관련된 치료를 받은 적이 없고, 원고의 주치의는 원고에게 이 사건 각 추가상병이 모두 확인된다는 소견인 점 등을 고려하면, 이 사건 각 추가상병은 모두 이 사건 사고로 인하여 발생하였으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 그 부상이나 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있는바, 추가상병의 존재 및 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들과 갑 제7호증의 기재, 이 법원의 ○○병원장, ○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 제2추가상병이 존재한다고 인정하기에 부족하고, 설령 이 사건각 추가상병이 모두 존재한다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 발생하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 어려우며, 기승인상병과 상당인과관계가 있다고 인정하기에도 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
① 이 법원의 정형외과(척추) 진료기록 감정의는 이 사건 제1추가상병에 관하여 아래와 같은 소견을 제시하였다.

 
 
 
○ 첨부된 MRI 영상에서 이 사건 제1추가상병 소견 관찰됨. 제4-5 요추간 추간판의 단면 및 시상 영상에서 디스크가 튀어나온 부분의 가장 큰 직경이 기저에 비해 작으므로 돌출추간판으로 판단됨.
○ 제3-4, 4-5 요추간 및 제5요추-제1천추간 디스크의 퇴행성 변화가 관찰됨.
○ 추간판탈출증은 일반적으로 단일 외상에 의해 발생하는 질환은 아니며, 부하의 누적에 의해서 발생함. 2021. 2. 26. MRI에서 보이는 추간판탈출증 소견은 퇴행성 변화에 의한 소견에 가까우며, 2020. 7. 23.의 외상이 일부 기여하였을 가능성은 있으나, 기여 정도는 낮을것으로 판단됨. 이 사건 사고 단독으로 이 사건 제1추가상병이 발생하였다고 보기 어려움.
 
 
 

② 이 법원의 정형외과(고관절) 진료기록 감정의는 이 사건 제2추가상병에 관하여 아래와 같은 소견을 제시하였다.

 
 
 
○ 2020. 11. 20. 시행된 외부 고관절 MRI 판독 결과는 특이사항이 관찰되지 않는다고 기록되어 있음. 2021. 8. 20. 골반 MRI 판독 결과는 좌측 중둔근 건내에 경한 부종과 고 신호강도를 보여 좌측 대둔근 건의 경도의 파열이 의심된다고 기록되어 있음. 2021. 8. 20.자 영상에서 좌측 비구부 관절와순 파열이 의심되고 좌측 중둔근 파열 소견은 명확하지 않음.
○ 의무기록상으로 판단해 보면 2021. 8. 20. 시행한 골반 MRI상 경도의 좌측 대둔근 건의 파열이 보인다고 하더라도 수상 후 1년 이상 경과하였고, 더구나 2020. 11. 20. 시행한 외부고관절 MRI상에는 이상 소견이 관찰되지 않음에 미루어 볼 때, 이 사건 제2추가상병과 이사건 사고 또는 기승인상병 사이에 인과관계는 희박함.
○ 좌측 중둔근 파열 소견이 명확하지 않아 발생시점을 추정하기는 어려움. 그러나 ○○대학병원 판독 기록처럼 급성 파열을 의심한다고 하여도 수상 후 1년 이상 경과하면 근육파열은 상당히 치유되기 때문에 급성으로 보기는 어려움.
 
 
 

③ 앞서 본 것처럼 피고의 자문의도 위 각 감정의와 유사한 소견을 제시하였는바, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다.
④ 원고의 주치의는 원고에 대하여 이 사건 각 추가상병으로 진단하였으나, ㉠이 사건 제1추가상병에 관하여는 일반적인 발병원인란에 '외상 및 퇴행성 질환 모두에서 발병 가능함'이라고 기재하면서 상병코드도 외상에 의한 S코드가 아닌 질병(퇴행성질환 등)에 의한 M코드를 기재한 점, ㉡ 이 사건 제2추가상병에 관하여는 추가상병 신청 사유를 '업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고'라고 하면서도 위 사고에 대하여 구체적으로 밝히거나 위 사고와의 관련성을 판단하지 않은 점, ㉢ 앞서 본 것처럼 정형외과(고관절) 진료기록 감정의는 2020. 11. 20. 시행한 외부 고관절 MRI상에는 이상 소견이 관찰되지 않았고 수상 후 1년 이상 경과하면 근육 파열은 상당히 치유된다는 의학적 소견을 제시한 점, ㉣ 반면 원고의 주치의는 이 사건 각 추가상병을 진단한 근거에 대하여 자세한 의학적 소견을 밝히지 않고 있는 점 등에 비추어 볼 때,위 각 감정의 및 피고 자문의의 각 의학적 소견에 배치되는 원고 주치의의 각 진단 또는 소견을 그대로 신뢰하기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사