추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 5. 2. 원고에게 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 합자회사 ○○○○에 근무하던 중 2019. 1. 29. 회사에서 제공한 쏘나타 차량으로 출근하다 교통사고(이하, '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '요추의 염좌 및 긴장, 열린 두 개내 상처가 없는 진탕'(이하 '최초승인상병'이라고 한다)을 입었다고 하면서 2019. 2. 8.경 피고에게 요양급여 등을 신청하였다. 피고는 그 무렵 원고의 신청에 따라 요양을 승인하였다.
나. 원고는 2019. 4. 10. '요추 4-5번간 추간판 탈출 및 섬유륜 파열(이하 '추가신청 상병'이라고 한다)'도 이 사건 사고로 유발되었다는 취지로, 피고에게 추가상병신청을 하였다. 피고는 원고에게 2019. 5. 2. '원고의 주치의사 소견은 통증 지속되며 질병을 통해 발병할 수 있는 상병으로 추가상병은 최초승인상병 또는 재해와는 인과관계 없음이라고 소견을 밝혔음. 신청한 추가상병은 영상자료상으로 확인되지 않아 불승인함. 최초승인상병의 통상적인 치료기간은 3~4주간의 보존적 치료가 요구되는 바 충분한 기간동안 요양하였고, 증상 고정 상태이므로 더 이상 추가 요양은 인정되지 않아 치료 종결 요함. 전원요양의 필요성이 인정되지 아니함.' 이라고 명시하여, 추가상병 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분의 취소를 구하는 취지로 피고에게 심사청구를 하였으나, 2019. 7. 11. 그 청구가 기각되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고는 뒤에서 추돌한 가해 차량의 전면부 차량형태가 완전히 파손될 정도로 큰 사고여서, 원고는 허리 등에 상당한 충격을 입었으며, 이후 다수의 정형외과에서 요추 4-5번 사이에 외상성 파열로 진단을 받았다. 따라서 이 사건 사고와 추가신청상병 사이에는 인과관계가 있다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 이 사건 사고의 경위
원고는 생략생으로 2019. 1. 29. 07:00경 출근을 위하여 회사에서 제공한 이마이티 차량을 운전하던 중, 내성지하차도 부근에서 원고와 바로 뒤에 오던 쏘나타 차량 운전자는 선행차량의 급정지를 발견하고 충돌 없이 정차하였으나, 쏘나타 차량 뒤에 오던 포터차량 운전자가 미처 정차하지 못하여 쏘나타 차량을 추돌하였고, 쏘나타 차량이 다시 원고의 차량을 2차 충격하였다.
이 사건 사고에 관한 교통사고사실확인원에는 부상 1명으로만 인적 피해가 기재되어 있다.
2) 원고의 의무기록 및 소견서
가) ○○병원 2019. 1. 29. 23:36경 응급센터 기록지
원고는 오전에 후방추돌 사고가 있던 환자로 병원에서 별다른 소견 없이 요추 염좌로 퇴원하였는데 저녁때부터 이따금씩 다리에 힘이 풀려 응급실에 방문하였다고 진술하였다.
당시 원고는 양쪽다리 모두의 위약감(lower extremities weakness of leg weakness, both)과 두통 등을 호소하였다. 당시 원고의 하지 감각이나 운동은 이상이 없는 것으로 기록되어 있다(lower limb sensation, motor intact).
나) ○○병원 2019. 1. 31. 11:29 응급센터 기록지 및 영상의학과 검사 결과지
원고는 이 사건 사고 이틀 후인 2019. 1. 31. 오전 다시 ○○병원에 내원하였다. 원고는 2시간 전 신발을 신으려는 순간 갑자기 허리 뒤쪽이 손가락으로 쿡 찌르듯 터진 느낌이 들어 좌측 다리를 움직이지 못하여 다시 응급실을 방문하였다고 당시 진술하였다.
원고는 하지직거상검사(SLRT)에서 오른쪽 다리는 정상(60도) 범위로 움직였으나, 왼쪽 다리는 20도밖에 움직이지 못하였다. 당시 원고는 아래 허리 통증과 좌측 다리를 움직이지 못하는 증상을 보였다.
원고는 당일 요추부 MRI 촬영을 하였는데, 퇴행성 요추 척추증(degenerative lumbar spondylosis)이 관찰되었다. 2019. 2. 1. 요추 2-3번부터 요추 5번- 천추 1번 사이까지 디스크의 팽윤과 요추 4-5번 사이의 중심성 디스크 탈출(central disc protrusion)이 판독되었다.
원고는 2019. 1. 31.부터 2019. 2. 13.까지 입원하였는데, 당시 주 진단명은 열린 두개내상처가 없는 진탕, 부진단명은 요추의 염좌 및 긴장, 아래허리통증, 요추부였고, 보존적 치료만 한 것으로 보인다.
다) ○○병원 소견서
○○병원 신경외과에서는 원고에게 발행한 진료소견서와, 산업재해보상보험 소견서에 모두 최초승인상병만을 기재하였다.
○○병원 신경외과에서는 2019. 3. 8. 원고에게 최초승인상병과 추가신청상병이 포함된 진료소견서를 발급하였는데, 소견으로 '사고 전에는 허리 및 하지 방사통 없었다 하였음, L-spine CT상 척추골의 골극은 관찰되지 않음'이 기록되어 있었다. ○○병원에서는 따로 추가신청상병에 대하여 산업재해보상보험 소견서를 발급하지 않았다.
라) ○○○○병원 외래기록지 및 MRI 촬영결과, 진단서
원고는 2019. 3. 15. ○○○○병원에 내원하였다. 당시 초진기록지에는 '좌측 허리부터 발뒤꿈치까지 방사통'을 호소하였으며 '통증 부위가 점점 넓어지는 것 같다'는 증상과, 원인사유로는 교통사고만이 기재되어 있다.
원고는 2019. 3. 27. 입원하여 다음날 요추부의 MRI를 촬영하였다. MRI 촬영 결과 요추 척추증과 후관절병증(facet arthropathy), 요추 3-4번 사이의 경도의 미만성 디스크 팽윤, 요추 4-5번 사이의 경도의 미만성 디스크 팽윤을 동반한 경도의 중심성 디스크 돌출이 관찰되었다.
원고는 위 병원에서 2019. 3. 27.부터 2019. 4. 1.까지 6일간 입원하였는데, 당시 보전적 치료만을 하였다.
위 병원에서는 2019. 4. 1. 주상병을 '기타 명시된 추간판 변성', 부상병을 '요추의 염좌 및 긴장'으로 하여 소견서를 발급하였다. 당시 소견서에는 MRI 상에서 섬유륜 찢어짐 소견이 관찰됨을 명시하였다.
마) ○○○○병원 경과기록지, 소견서
원고는 ○○○○병원에 2019. 4. 3.부터 2019. 4. 16.까지 4차례 통원치료를 받았고, 이 사건 사고만을 진술하였다. 원고는 위 병원에서 요추의 염좌 및 긴장(S3350)과 요통, 요추부(M5456)으로 3회 투약과 보존치료를 받았고, 마지막 치료일에 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애(M501), 근육둘레띠증후군, 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염, 감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염, 만성 표제성 위염, 식도염을 동반한 위-식도역류병, 기능성 설사 등 지병으로 투약처분만 받았다.
위 병원에서는 별도의 검사를 하지 않고, 2019. 4. 5. 타 병원의 검사결과 등에 기초하여 추가신청상병에 대한 소견서를 발급하였는데, '타원 MRI상 상기 소견 관찰되고 있으며, 하지 방사통 지속시에 신경전도 검사 등이 필요할 수 있다.'는 취지로 치료 소견을 기재하였다.
위 병원에서는 원고의 위임을 받아 2019. 4. 10. 피고에게 추가상병신청서를 제출하였는데, 추가신청상병에 대한 사유를 '통증지속'이라고 기재하고, 발병원인을 '질병'이라고 기재하였으며, 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계를 '관계없음'으로 기재하였다.
바) ○○○○정형외과 의원
원고는 ○○○○ 정형외과 의원에서도 2019. 4. 9. 치료를 받았는데, 당시 이 사건 사고와 이후 ○○병원 입원사실을 진술하였고, 왼쪽의 아래쪽 허리 통증과 왼쪽 다리의 방사성 통증을 호소하였다. 당시 하지직거상 검사 결과 오른쪽은 70도로 정상이었고, 왼쪽은 50도 정도로 기록되었다.
위 병원에서는 당일 '요추간판의 외상성 파열(S330)'으로 소견서를 발급하였는데, '원고는 요추 4-5번 간 추간판탈출증 진단(섬유륜 파열)으로, 타원에서 2개월 이상 치료하였으나, 증상 지속되어, 디스크 내 고주파열치료술 및 신경성형술이 필요한 상태입니다. 입원기간은 약 1주간 예상되며, 비용은 6-7백만 원 예상됩니다.'라는 소견을 밝혔다.
사) ○○○정형외과 의원
원고는 ○○○ 정형외과 의원에서도 2019. 4. 11. 투약 진료를 받고, 당시 이 사건 사고만을 진술하였다. 위 병원에서는 2019. 4. 26. '요추의 염좌 및 긴장, 고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장, 요추간판의 외상성파열(의증)'이 임상적으로 추정된다는 소견서를 발급하였다.
아) ○○신경외과 의원
원고는 ○○신경외과의원에서도 2019. 4. 19. 물리치료와 투약을 받았는데, 역시 이 사건 사고만을 진술하였다. 위 병원에서는 2019. 3. 28. ○○○○병원에서 촬영한 MRI를 보고 요추 4-5번에 섬유륜 파열로 인한 경미한 수막강(thecal sac) 압박이 있다고 판독하였고, X-ray 상 일자허리(lumbar curvature straightening)가 관찰된다고 진단하였다.
위 병원에서는 2019. 4. 19. '요추간판의 외상성 파열'로 원고를 진단하고, 원고에게 요통, 좌하지방사통, 운동제한이 지속되는 상태로, 향후 4주간 약물치료 및 물리 치료를 통한 보존적 관찰이 필요하다는 소견서를 발급하였다.
3) 피고 측 자문의사의 판단
가) 신경외과 전문의 1
추가신청상병 영상에서 확인되지 않음. ○○○○병원에서 ○○○정형외과의원으로 전원요양의 필요성 인정되지 않음. 최초 승인 상병의 일반적인 치료기간은 3-4주정도이고 보존적 치료가 요구되는 바, 충분한 기간 요양하였고, 증상 고정상태이므로, 더 이상 추가 요양은 인정되지 않음.
나) 신경외과 전문의 2
추가신청상병 확인 안 됨. 최초승인상병은 통상적으로 2-3주 요양으로 충분한바 전원요양 필요성 확인 안 됨.
다) 신경외과 전문의 3
추가신청상병 확인 안 됨. ○○○○병원에서 ○○○정형외과의원으로 전원요양 타당하지 않음. ○○○○병원에서 진료계획서 제출당시까지 승인이 타당하고, 이후 치료종결 요청
4) 별건에서의 신체감정의의 의견
원고는 가해차량의 보험회사를 상대로 손해배상청구소송(부산지방법원 2019가소24360 사건)을 진행하고 있는 바, 위 소송에서 ○○대학교 ○○병원장에게 의뢰한 신체감정결과는 다음과 같다.
○ 원고의 현재 상태는 요추 4-5번 간 추간판탈출증인데, 현재 허리통증과 좌측 하지 방사통을 호소하고, 보존적 치료로 호전될 정도의 상태로 수술적 치료는 필요 없다.
○ 원고는 사고 이후 ○○병원에서 1개월간 입원 치료를, 3개월 후 통증클리닉에서 신경차단술을, 2019. 7. ○○○○○○○에서 2번째 시술을 받았고, 이후 통원치료 중이다. 신체감정을 위하여 2019. 10. 2. 시행한 근전도 검사에서 신경병증 소견이 관찰되지 않아 현재 증상고정상태로 봄이 타당하고, 향후 재활치료도 필요하지 않다.
○ 2019. 1. 31. 시행한 MRI 소견에서는 추간판탈출증 관찰되며, 방사선 영상 상에서 외상성 파열의 근거는 확인할 수 없다.
○ 위 추간판탈출증은 이 사건 사고에 의한 것일 수도, 일상생활의 동작에 의한 것일 수도 있다.
○ 원인이 불분명하여 외상으로 인한 발생가능성을 배제할 수 없어, 퇴행성 변화에 의한 기왕증 기여도를 50% 정도로 산정하는 것이 타당하다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 24호증, 을 제1 내지 10호, 을 제12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 구 산업재해보상보험법(2019. 1. 15. 법률 제16272호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호에서 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다[대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결, 대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580,2006두10597(병합) 판결 등 참조].
2) 앞서 본 사실들에 의하면, 별건의 신체감정의, 원고를 입원시켜 MRI를 촬영하였던 병원에서 모두 원고의 임상적 증상 등과 함께 고려하여 원고에게 추가신청상병이 있음을 진단하였다. MRI의 음영이나 해석이 전문가마다 다를 수 있으나, 원고를 진찰한 임상적, 영상학적 정보를 모두 종합한 위 전문의들의 의견이 가장 설득력 있으므로, 원고에게 추가신청상병이 있다고 인정할 수 있다.
3) 그러나 앞서 본 사실들과 전문가들의 소견을 종합하여 보면, 추가신청상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나, 이 사건 사고가 원고의 기왕증을 악화시켜 추가신청상병에 이르렀다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 원고의 주장은 이유 없고, 피고가 한 이 사건 처분은 적법하다.
① 원고에게 추가신청상병이 발병하였다고 하더라도, 디스크 돌출의 정도가 경미하다는 것은 그 상병을 진단한 전문가들에게 공통된다. MRI를 최초 촬영한 ○○병원에서는 요추 3-4, 4-5번간, 요추 5-천추 1번간에 미만성 디스크 팽윤을, ○○○○병원에서는 요추 3-4, 4-5번간의 미만성 팽윤을 관찰하였다. 원고의 나이와 이와 같은 병변을 고려하면 원고에게는 요추 4-5번(요추 중 퇴행성 변화가 가장 빈번하게 발견되는 부위이다)을 포함하여 요추 추간판에 퇴행성 변화가 상당히 진행되었던 것으로 보인다. 신체감정의 역시 원고의 추간판상태를 고려하여 추가신청상병이 일상생활에 의하여도 발생할 수 있는 정도라고 진단하였다.
② 원고가 이 사건 사고 당일 저녁 ○○병원 응급실에 방문하였을 때에는 양쪽 하지의 위약감만을 호소하였다. 그런데 2019. 1. 31. 신발을 신으려는 도중 허리 뒤쪽이 터진 느낌이 든 후 갑자기 좌측 다리를 움직이지 못할 정도가 되어 119를 통해 ○○병원 응급실에 다시 방문하였는데, '허리 뒤쪽이 터진 느낌이 든다'는 것은 디스크가 돌출되는 순간을 느끼는 환자들의 전형적인 표현 방식이다. 원고는 그 이후 주로 좌측 다리 부분의 하지 방사통을 호소하고 있다. 이 사건 사고 직후의 통증양상(양측성 저림)과 2019. 1. 31. 이후의 통증양상(좌측의 편측성 통증과 하지 방사통)이 다른 점을 고려하면, 이 사건 사고와 전혀 무관하게 원고가 2019. 1. 31. 허리를 숙이다가 디스크가 돌출되었을 가능성이 상당하다.
③ 별건의 신체감정의는 추가신청상병이 이 사건 사고로 인한 것인지, 일상생활에서 발생한 것인지 분명치 않으므로, 그 확률을 반분하여 기여도를 50%로 판단한 것으로 보인다. 그러나 원인을 확실히 알 수 없다고 하여, 확률적 고려로 기여도가 50%에 해당한다는 결론은 그대로 수긍하기 쉽지 않다.
④ 원고를 대행하여 피고에게 요양신청서를 제출한 ○○병원은 이미 추가신청상병에 대한 MRI 결과가 나왔음에도 가장 정도가 중한 그 병증을 신청상병에 포함시키지 않았다. 그 이후 원고의 MRI 검사를 시행한 ○○○○병원에서도 검사결과 추가신청상병을 관찰하였음에도, 추가상병에 대한 신청을 대행하지도 않았다. 원고의 추가상병 신청을 대행한 ○○○○병원은 추가신청상병의 원인을 내인성에 해당하는 '질병'으로 판단하고, 이 사건 사고나 최초승인상병과 인과관계가 없는 것으로 소견을 피력하였다. 해당병원의 전문의는 모두 원고의 추가신청상병이 퇴행성에 가까운 것으로 관단하여 업무상 재해가 아니라고 판단하였다고 보인다.
⑤ 원고는 이후 의원급의 병원 3군데에서 '요추간판의 외상성 파열' 소견서를 받기는 하였다. 그러나 그 소견서를 발급한 병원에서는 ○○병원이나 ○○○○병원에서 촬영한 MRI 영상과, 이 사건 사고만을 원인으로 진술한 원고의 진술에 의존하여 위와 같은 판정을 내린 것으로 보여, '외상성'이라는 부분에 대하여는 그대로 이를 받아들이기 어렵다. 오히려 X-ray의 영상에서는 강한 충격이 있음을 추단할 수 있는 외상의 흔적이 없고, 이 사건 사고는 3중 추돌 사고였음에도 불구하고, 외상을 주장하는 사람은 원고 밖에 없는 것으로 보인다.
3. 결론
따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 결정한다.
판사 판사1