요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2015누11427,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 8. 7. 원고에 대하여 한 재요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 주식회사에 입사하여 용접 작업 과정에서 허리 부분에 통증을 많이 느끼던 중 2012. 2. 21.경 '요추 제4-5번간 추간판 탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다), 요추부 염좌'가 발병하였다. 원고는 이에 대한 요양 승인을 받아 2012. 8. 의까지 요양하였고, 요양 종결 후 2012. 11. 19부터 2013. 4. 30.까지 재요양(이하 '1차 재요양' 이라 한다)을 받았으며, 2013. 5. 6. 장해등급 제12급 제16호 판정을 받았다.
나. 원고는 2013. 7. 9. 피고에게, 이 사건 상병으로 인하여 요추부에 극심한 통증을 느끼고 있으므로 인공디스크 치환술이 필요하다는 이유로 재요양 신청(이하 '2차 재요양 신청'이라 한다)을 하였다. 이에 대하여 피고는 2013. 8. 7. 원고에게 특별한 악화 소견이 없어 적극적 치료가 필요 없다는 이유로 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2013. 11.경 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2014. 2. 13. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 13호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병에 대한 최초 요양 승인이 지연되어 원고는 장시간 적절한 치료를 받지 못하고 요추에 부담되는 업무를 계속 수행하여야 했고, 이로 인하여 이 사건 상병이 더욱 악화되었다. 나아가 원고는 이 사건 상병에 대한 1차 재요양 종결 1주일 전부터 요추부 통증을 지속적으로 호소하여 진통제 처방을 받았고, 1차 재요양 종결 직후인 2013. 5. 15.경 내원한 병원에서 수술적 치료가 필요하다는 소견을 받았으며, 이에 따라 2013. 8. 16. 인공디스크 치환술을 시행한 이후에 상당한 호전을 보였으므로, 이와 같은 사정들에 비추어 원고의 2차 재요양 신청은 법령상 재요양 요건에 해당함에도 이를 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 의학적 소견
1) 원고 측 소견
가) 원고 주치의(○○○○병원)
○ 극심한 요통 및 우하지 방사통으로 2013. 5. 16. 시행한 MRI 검사상 수술적 치료가 불가피하다고 사료됨
나) ○○○병원
○ 원고는 2012. 2.경 허리를 다친 이후 심한 하요부 동통, 하지 동통을 주로 호소하고 대증적 치료 시행하였으나 현재 지속적인 통증으로 MRI 검사상 수술적 치료 요하는 상태임
다) ○○○○○병원
○ 원고는 극심한 요통으로 내원하였고, 증상이 지속되고 MRI 검사상 척추 뼈면 음영의 변화가 관찰됨. 이는 수핵의 극심한 퇴행이 극진적으로 진행된다고 판단됨
○ 보존적 치료를 실시하며 증세 호전이 없으면 수술이 고려될 수 있음. 수술은 인공디스크 치환술이 필요함
○ 2013. 8. 16. 인공디스크 치환술 시행하였고, 향후 8주간 안정가료 요하며 현재 호전 중에 있음
2) 피고 측 소견
가) 피고 지사 자문의
○ MRI 검사상 요추 제4-5번간 병변이 좌측으로 치우쳐서 있는 것이 확인되나, 의무기록지상 우측 둔부 쪽이 더 심한 양측 둔부 통증이 주된 호소 증상으로 수술로 현 증상이 완화되는 것을 기대하기 힘들고, 수술적 치료 요할 정도의 심한 신경압박도 없어 재요양 불승인이 타당하다 사료됨
나) 피고 지사 자문의사회의
○ 자문의 1 : 의무기록 및 방사선 소견에는 수술이 필요할 정도의 증상 악화 소견 확인 안됨. 재요양 사유 없음
○ 자문의 2 : 디스크성 통증을 증명하는 검사 소견 또는 의무기록 확인되지 않음(Discography 및 연관통에 대한 기록)
○ 자문의 3 : 디스크성 통증을 의미하는 의무기록이 없어 재요양 불승인
○ 자문의 4 : 수술적 치료가 필요하다고 인정할만한 소견 확인되지 않아 재요양 불승인
다) 피고 본부 자문의
○ 2013. 5. 15. MRI 검사상 요추 제4-5번간 추간판 탈출증이 확인되나, 2012. 3. 9. MRI 검사 자료에 비하여 신경압박 정도에 유의한 차이가 없고, 주로 중심성 탈출이라 수술적 치료가 꼭 필요하다고 보기 어려움
○ 재요양 사유에 해당되지 않음
3) 이 법원의 진료기록감정촉탁(○○대학교병원 신경외과)
○ 2013. 4. 30. 1차 재요양 종결 이후 원고의 요추 제4-5번간 병변이 악화되거나 재발하지는 않은 것으로 사료됨
○ 2013. 4. 30. 이후 병변 자체는 적극적 치료를 요하지 않으나, 증상이 있을 경우 증상에 대한 고식적 치료는 필요할 것으로 사료됨
○ 2013. 5. 15. 원고의 요추부 MRI 검사상 요추 제4-5번간 중심성 추간판 탈출증이 인지되나, 신경압박 소견은 경미함
○ 2012. 3. 9. MRI 검사 자료와 2013. 5. 15. MRI 검사 자료를 비교해 볼 때, 명확하게 악화된 소견은 확인되지 않음
○ 원고에게 수술 등 적극적인 치료가 필요한 상태는 아닌 것으로 사료되고, 증상이 고정된 것으로 사료됨
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 12호증, 을 제2, 3호증(일부 호증 가지번호 포함)의 각 기재, ○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조). 나아가 기승인 상병과 재요양신청 상병 사이의 상당인과관계가 있음은 이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다.
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 이 법원에 제출된 증거만으로는 원고의 2차 재요양 신청이 재요양 요건을 충족하였다고 보기에 부족하다. 오히려 이 법원 감정의의 의학적 소견에 의하면, 2012. 3. 9. 및 2013. 5. 15. 각 MRI 검사 결과를 비교하여 볼 때 이 사건 상병의 뚜렷한 악화 소견은 확인되지 않고 증상이 고정되었으며, 신경 압박 정도 또한 경미하여 적극적인 치료를 요하는 상태가 아니고, 증상이 있을 경우 보존적 치료가 필요한 뿐이라는 것인바, 이와 같이 의학적 소견은 반복적으로 제시된 피고 측의 의학적 소견과도 일치하여 합리적 근거가 있는 것으로 보인다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
판사 판사1