재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2011누4244,2심
【주문】1. 피고는 2008. 12. 9. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분 중 '외상후 증후군'에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 30%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 12. 9. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2 내지 4호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
가. 원고는 ○○○○(이하 소외 회사라 한다.) 소속 근로자로 2005. 5. 19. ○○고등학교 신축현장에서 외부 폼 작업 중 약 4미터 높이에서 추락하는 업무상 사고(이 사건 사고라 한다.)를 당하여 피고로부터 상병명 '우측 요골 원위부 분쇄골절, 우측 제8번 늑골 골절, 뇌진탕, 다발성 좌상, 우측 슬부 염좌, 요추부 및 경추부 염좌, 천골부열상'(이하 이 사건 최초상병이라 한다.)으로 요양승인을 받아 2006. 12. 5. 치료를 종결하고 장해등급 제10급 제11호 결정을 받았다.
나. 그 후 원고는 2008. 8. 21. 피고에게 '외상후 증후군' 및 '외상후 우울증'(이하 이 사건 상병이라 한다.)에 대하여 추가상병신청(재요양신청서를 제출하였으나 그 형식에도 불구하고 추가상병에 대한 요양을 신청하는 내용이므로 이를 추가상병신청으로 본다.)을 하였으나, 피고는 2008. 12. 9. 원고에 대하여, '환자가 호소하는 증상(두통, 어지럼증, 우울증, 인지기능장애, 불면증, 이명 등)은 재사고로 요양한 승인상병 증상과 인과관계의 관련성이 부족하여 추가상병으로 인정하기 어렵다.'라는 의학적 소견에 따라 위 추가상병신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장요지
원고가 재요양을 신청한 상병명은 '외상후 증후군'과 '우울증'인데, 위 상병은 이 사건 사고의 후유증으로 발병한 것으로 업무와 상당인과관계를 견해를 달리한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 위 증거들에다가 을 제6호증, 을 제7호증의 1 내지 5, 을 제8 내지 10호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○○병원, ○○○○○○의학회에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○병원, ○○○○○○의학회, 국민건강보험공단에 대한 각 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
(1) 원고의 주치의 소견(○○○○○○○○○병원 신경외과 전문의 소외1)
○ 재요양신청서상 초진소견서
- 추가상병 : 외상후 증후군
- 환자가 호소하는 증상 : 두통, 우울, 기억장애, 불면증 등
- 상병 상태에 대한 종합소견 : 두통, 현훈, 기억력 장애 등(우울증상)
- 협진·병행진료가 필요한 진료과목 : 정신과
- 계속 동반치료가 필요한 기존질환명 : 정신과(외상후 기질적 장애증후군)
○ 추가상병 소견서 (2008. 8. 8.자)
- 추가상병명 : 외상후 우울증, 외상후 증후군
- 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상 후유증
- 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 있음
- 향후 치료 소견 : 약물가료(정신과 포함) 등을 요함.
○ 소견서 (2009. 1. 20.자)
- 현 증상 : 상기인은 2005. 5. 19. 외상 후 ○○○○○병원 진료 후 2006. 2. 23.부터 본원 신경외과 외래 및 정신과 외래 가료 중인 상태로 두통, 현훈, 기억장애 등을 호소하며, 초조, 불안, 놀라고 우울증, 꿈을 꾸는 등의 소견을 보여 상당기간 가료를 요함.
- 향후 소견 : 상기인은 2005년 11월부터 뇌진탕후 증후군이 심하여 신경외과에서 약물치료를 하였으나 증상 악화되어 정신과 협진하여 가료 중인 상태임. 상기인은 2005. 5. 19. 뇌진탕증, 다발성 좌상 등이 발생된 사람으로 외상 후 우울증, 외상후 증후군은 최초상병인 뇌진탕증, 다발성 좌상과 상당인과관계가 있음.
(2) 피고의 원고에 대한 진찰의뢰회신(○○○○○○○○병원 신경정신과 전문의)
○ 현재 재해자에게 원망감, 자극과민성, 우울감과 불안, 분노, 불면 등의 정서적인 증상을 보이며, 의욕이 저하되고, 미래에 대한 염려, 두통, 자신감의 결여, 집중력 저하가 있음. 잔존하는 증상에 대한 정신의학적 평가상 외상후 증후군이 진단되며, 우울한 경향은 있으나 우울증으로 진단되지 않음.
○ 승인상병인 뇌진탕 이후 현재의 증상들이 발생하였으므로 인과관계가 있음.
○ 사고 이전에 정신과의 기존질환은 없었던 것으로 판단됨.
○ 원고에 대한 심리평가결과(임상심리전문가 소외5)
: 원고는 잠재적인 지적 수준과 크게 차이나지 않게 보통 수준의 지적 수준을 유지하고 있으며, 기억력이나 언어적 인출력, 언어적 유창성 등도 비교적 비슷하게 유지되고 있음.
(3) 피고의 자문의사회의 심의소견
○ 자문의사 1 : 원고는 두통, 어지러움, 넘어질까 두렵다, 불면증, 매미소리 등이 귀에 들린다 등을 호소하고, 부인 이야기에 의하면 밤에 정서적으로 불안정을 이야기함. 실제 증상과 산재로 인한 증상과 유관시키기에는 어려움이 있음. 추가상병을 받아들이기 어려움.
○ 자문의사 2 ： 원고 면담상 이명, 어지러움, 두통 등의 산재증상과 그에 의한 우울감, 공격성, 인지기능 장애, 자살 사고 등을 보이고 있음. 그러나 환자가 호소하는 신체 증상과 산재사고 부위와의 연관성은 미미하다고 판단됨. 따라서 추가상병을 인정하기는 어렵다고 판단됨.
○ 자문의사 3 : dizziness(어지럼증), 귀에 매미소리, headache(두통), 산재 이후 지속, 밤에 증가함(부인 진술), 원고가 호소하는 주증상이 추가상병 의뢰된 병명과 관련성이 부족하므로 타당성이 어렵다고 판단됨.
○ 자문의사 4 : 어지러움, 두통, 매미소리, 불안, 초조 호소함. 사고 후 상당기간이 지났고, 현재 호소하는 증상이 최초의 승인상병과는 연관성이 적을 것으로 판단되어 추가상병은 불승인.
○ 자문의사 5 ： 원고는 심한 어지러움와 두통, 매미소리가 심하게 나는 이명을 호소하였고, 부인은 자다 일어나서 심한 불안정함을 보인다고 하였음. 원고의 증상과 추가 상병과의 연관성이 의학적으로 부족하고 최초 재해와의 연관성도 없는 것으로 추정됨.
(4) 피고 공단본부의 자문의사 소견
○ 재요양신청서(○○○○○○○○병원 신경외과 의사 소외1)에 의하면, 원고가 두통, 우울, 기억장애, 불면증 등 호소하여 외상후 우울증, 외상후 증후군으로 진단하였으나, 주관적 호소 외에 객관적·의학적 근거를 제시하고 있지 않고 있음.
○ ○○○○병원 의무기록(2007. 8. 24.부터 2008. 8. 1.까지 정신과 의사 소외2)에 의하면, '우울성 에피소드' 진단 하에 1회 56일분 내지 84일분씩 투약하였음이 확인된 바, 투약내용과 투약일수를 고려할 때, 임상적으로 위중한 상태가 아니었다고 판단되며, 원고가 주관적으로 호소하는 두통, 어지러움증, 의욕상실인 뇌진탕 등과 상당인과관계를 입증할 수 있는 의학적 근거가 미흡함.
○ 산재보상보험 진찰의뢰에 대한 회신(○○○○○○○○병원 의사 소외3)에 의하면, 잔존하는 증상에 대한 정신의학적 평가상 외상후 증후군(뇌진탕후 증후군의 신격외과적 표기)이 진단되며, 우울한 경향은 있으나, 우울증으로 진단되지 않음이라고 회신하였음. 그러나 정신의학적으로 '뇌진탕후 증후군'은 뇌진탕 후 4주 이내에 발증하며 대개 1~6개월간의 진료로 후유장애 없이 회복됨이 상례임을 감안할 때, 원고는 재해 후 4년이 경과한 시점에서 발병했다고 하는 것은 부적절한 평가로 사료됨. 현재(2008. 8. 21.) 정신증상은 재해와의 인과관계보다 업무 외적인 사회경제적 및 성격적 요인에 의한 것으로 판단됨.
○ ○○○○○○○○○병원 의무기록(2006. 6. 27.부터 2007. 1. 2.까지 정신과 외래기록)에 의하면, 두통, 어지러움, 다발성 통증과 신체증상들을 호소에 있어 과장 표현하는 경향이 확인되었음.
○ 위의 내용을 종합 검토하여 볼 때, 원고가 청구한 추사상병 '외상후 우울증, 외상후 증후군'은 피고 공단이 사용하는 한국표준질병사인분류(KCD)에 맞지 않는 진단명일 뿐만 아니라, 현재(2008. 8. 21.) 이 정신증상은 최초 승인상병들과 상당인과관계를 입증할 수 있는 정신의학적 근거가 미흡하므로 이 사건 처분의 타당성이 인정됨.
(5) 법원의 감정의 소견(진료기록감정촉탁결과와 사실조회결과)
(가) ○○○○○병원 정신과 전문의 소외4의 소견
○ 원고의 사고 이후 지속적인 우울감, 의욕의 저하, 짜증스럽고 과민한 기분, 자살 사고, 두통, 불면, 기억력의 저하 등의 증상은 외상후 증후군 및 우울증의 진단에 합당한 소견으로 판단됨.
○ 외상후 증후군은 정신의학적 진단분류 체계상 뇌진탕후 증후군에 해당하고, 외상 후 우울증이라는 개념에 대한 정의는 알지 못함
○ 뇌진탕후 증후군은 뇌 외상 후에 일어나며 다양한 별개의 증상들이 있는데, 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 집중곤란, 정신적 업무수행의 곤란, 기억장애, 불면증, 그리고 스트레스, 정동적 흥분, 혹은 알콜에 대한 내성의 감소 등임. 이러한 증상은 자존심의 저하와 영구적인 뇌손상이 오지 않을까 하는 공포감에 오는 우울감이나 불안을 동반함. 이러한 감정은 본래의 증상들을 강화하며 악순환의 결과를 낳고, 어떤 환자는 건강염려증이 되어 진단과 치료를 찾아 나서고 영구적인 병자 역할을 하게 됨. 외상 후 기억상실증의 기간 이후 보통 6 내지 12개월 동안의 회복기간이 있으며, 이후에도 남아있는 증상은 영구적으로 잔존하는 경향이 있음.
○ 원고는 이 사건 사고 이전에 특별한 정신의학적 문제가 보고되지 않았으므로 위 사고로 인하여 현재 보이고 있는 정신과적 증상이 발생한 것이라고 판단됨.
○ 원고와 같이 뇌진탕을 비롯하여 이 사건 최초상병이 동시다발적으로 일어나 장해등급까지 받은 경우 외상후 증후군 및 외상후 우울증이 장기적인 후유증으로 다년간 발생할 수 있는지 여부: 발생할 수 있음.
○ 원고의 경우 최초 사고 이후 진단 시점까지 약 3년 이상이 경과하였는데, 이러한 시간적 경과 후에도 뇌진탕후 증후군을 진단할 수 있는지에 관하여, 질병의 발병 시점이 진단 시점과 항상 일치하지는 않음.
○ 원고에 대한 감정 당시 우울감, 의욕의 저하, 자살사고, 주관적인 기억력 저하 등의 증상이 지속되었으므로 뇌진탕후 볼 수 없음.
○ 뇌진탕후 증후군은 일반적으로 직접적인 뇌 외상과 이후의 심리 사회적 원인의 복합으로 나타남. 환자의 (개인적) 스트레스가 현재 상태의 유발에 영향을 주었을 가능성이 있으나, 기여 정도에 대한 정확한 확률을 판단하기는 어려움.
○ 원고와 같은 단순 골절 후 정신과적으로 우울증이 발병 가능함.
(나) ○○○○○○의학회의 소견
○ 정신과의 진단과정은 상세한 면담을 통하여 여러 정신과적 증상의 존재유무와 그 정도, 그리고 그 지속 기간 등을 파악하여야 하는데, 첨부된 자료만으로는 진단을 명확히 하기에 부족함.
○ 외상후 증후군, 외상후 우울증은 정신의학적 진단분류 KCD, ICD-10 또는 DSM-IV-TR에는 없는 진단으로 정확한 진단명이 아님.
○ 뇌진탕후 증후군은 외상 후 첫 3개월 이내에 나타나며 이후 증상들이 생길 가능성은 그리 크지 않음. 지속기간은 평균 3~6개월이며, 인지 기능장애는 통상 3~6개월 이내에 해소되고 일부 환자에게만 일년 이상 지속된다고 함. 또한 심리검사상 언어성 지능, 동작성 지능, 기억지수 등 인지기능에는 뚜렷한 손상은 없는 질환임.
○ ○○○○○○○○병원의 소견 중 '우울한 경향은 있으나 우울증으로 진단되지 않는다.'라는 정신과적 의미는, 우울한 경향은 있으나, 우울증의 진단 기준을 만족하기에는 그 증상의 존재유무와 정도, 그리고 그 지속 기간 등이 부족하다는 의미로 판단됨.
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에서 정하는 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병으로 인정되기 위해서는 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다
(2) 먼저, 이 사건 추가상병 중 '외상후 증후군'에 대하여 판단하건대, 위 인정사실과 위 증거들을 종합하여 볼 때, 원고가 추가상병으로 신청한 증후군과 같은 의미로, 피고의 자문의들은 이 사건 사고와의 관련성을 부정하고 있고, 이는 외상 후 통상 3개월 이내에 나타나고 평균 3~6개월 동안 지속된다는 ○○○○○○의학회의 의학적 소견도 있으나, 피고로부터 의뢰를 받고 원고를 직접 진찰한 ○○○○○○○○병원 신경정신과 전문의는 원고에게 뇌진탕후 증후군이 진단되고 이는 이 사건 사고와 인과관계가 있다는 소견이며, 법원의 감정의인 ○○○○○병원 정신과 전문의도 진료기록상 원고에게 뇌진탕후 증후군이 진단되고 이는 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보이며 질병의 발병시점과 진단시점은 다른 것으로 원고의 경우와 같이 사고 이후 다년간 후유증으로 뇌진탕후 증후군이 지속될 수도 있고 아직까지 치료된 것으로 볼 수 없다는 소견을 밝히고 있는 것으로 비추어 볼 때, 원고의 이 사건 추가상병 중 '외상후 증후군'과 이 사건 사고 또는 이로 인한 이 사건 최초상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있다.
따라서, 이 사건 추가상병 중 '외상후 증후군'에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
(3) 다음으로, 이 사건 추가상병 중 '외상후 우울증'에 대하여 판단하건대, 위 인정사실과 위 증거들을 종합하여 볼 때, '외상후 우울증'은 정신의학적 진단분류 체계에 없는 진단으로 정확한 진단명이 아닐 뿐만 아니라, 원고가 피고에게 제출한 재요양신청서에 첨부된 원고 주치의의 초진소견서에는 상병명으로 '외상후 증후군'만이 기재되어 있고 추가소견서의 상병명에 '외상후 우울증, 외상후 증후군이라고 기재되어 있는 것 으로 볼 때, 이는 원고의 주치의가 원고가 호소하고 있는 정신적 불안상태 즉, 우울한 기분을 강조하기 위하여 기재한 것으로 보이고 '외상후 증후군'과는 다른 '우울증'이라는 별개의 상병으로 진단한 것으로는 보이지 아니한다.
더욱이 피고의 의뢰를 받아 원고를 직접 진찰한 ○○○○○○○○병원 신경정신과 전문의 소견에 따르면, 원고에게 우울한 경향은 있으나 우울증으로 진단되지 않는다는 것으로 이는 비록 이 법원의 촉탁을 받았다고 하더라도 다른 병원의 진료기록만을 토대로 원고의 정신과적 증상에 대하여 우울증의 진단에 합당하다는 소견을 제시한 ○○○○○병원 정신과 전문의의 감정촉탁결과보다 더욱 신빙성이 있어 보이고, 원고가 제출한 그밖에 다른 의학적 소견(갑 제2 내지 5호증의 기재)만으로도 원고에게 '우울증'이 있음을 인정하기 부족하다 할 것이다.
따라서, 이 사건 추가상병 중 '외상후 우울증'은 정확한 에게 '우울증'이 있다고 인정할 만한 증거도 없으므로, 위 상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 추가상병 중 '외상후 증후군'에 대한 원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1