추가상병및재요양불승인취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 1. 7. 원고에게 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 ○○공장 소속 근로자로 1977. 10. 24. 뜨거운 물에 화상을 입는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), '두부 5%, 전흉부 및 흉배부복부 22%, 양상지 12%, 양상지 21% (전신 60%) 화상 2-3도'(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)에 대하여 1977. 10. 24.부터 1978. 5, 14.까지, 2006. 11. 12.부터 2007.
9. 30.까지, 2007. 12. 3부터 2008. 12. 1.까지 각 산업재해보상보험법상의 요양급여를 받았다.
나. 그 후 원고는 2015. 12. 11. '양측 어깨 및 팔꿈치의 관절 구축, 화상에 의한 비대성 흉터'에 대하여 추가상병 및 재요양을 신청하였는데(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다), 피고는 2016. 1. 7. 위 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 '이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고 재요양 인정기준에 해당하지 않는다'는 이유로 2016. 신경 심사청구를 기각하였다.
라. 원고는 재심사청구를 하였으나, 2016. 7. 7. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 같은 이유로 기각 결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제2 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고로 인한 후유증으로 현재 흉터재건술 및 피부이식이 필요하다는 전문 의료인의 소견을 받았는바, 추가상병 및 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법 하다.
나. 인정사실
갑 제1, 5호증, 을 제2 내지 6호증(가지번호가 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 와 이 법원의 ○○대학교병원장 및 ○○○○○대학교병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
1) 원고는 1977. 10. 24. 이 사건 사고를 당한 후, 이 사건 승인상병으로 1977. 10. 24.부터 1978. 5. 14.까지, 2006. 11. 12.부터 2007. 9. 30.까지, 2007. 12. 3.부터 2008. 12. 1.까지 각 요양 및 재요양을 받았다.
2) 원고는 2008. 12. 1. 요양 종결 후, 장해등급 9급인 '전체 체표면적의 40% 이상의 부위에 흉터가 남은 사람'과 10급인 '한 팔의 3개 관절의 기능에 뚜렷한 장애가 남은 사람'에 해당하는 것으로 판정되어, 최종 장해등급 8급으로 결정되었다.
3) 원고는 2015. 12. 11. ○○병원의 소견서를 첨부하여 이 사건 추가상병 및 재요양 신청을 하였는데, 위 소견서에는 '이 사건 추가상병으로 4-5차례 수술적 처치(흉터 재건술 및 피부이식)가 필요하다'는 취지로 기재되어 있다.
4) 그리고 ○○대학교병원의 2016. 6, 1.자 진단서에는 '왼쪽 어깨부터 전완부, 오른쪽 팔에 화상 이후에 생긴 반흔 구축으로 인해 일상생활에 지장을 받고 있고 이로 인해 상당기간 추적 관찰 및 치료를 요한다는 취지로 기재되어 있다,
5) 또한 ○○대학교 ○○○○병원의 2016. 9. 5.자 진단서에는 '양팔의 당김, 구축 호소하고 있으며 좌측 팔, 어깨의 피부이식술이 필요한 상태이다'는 취지로 기재되어 있다
6) 이 사건 처분 당시 피고의 자문의사회의는 '양측 견관절 및 주관절 운동이 양호하며 화상반흔이 비노출 부위인바 추가상병 및 재요양은 불승인함이 타당하다'는 심의 소견을 밝혔다.
7) 이 법원의 신체감정의는 아래와 같은 의학적 견해를 밝혔다,
가) ○○○○○대학교병원 정형외과
○ 현재 원고는 등, 전흉부, 근위 상완부 등에 광범위하게 화상 반흔이 있는 상태이고, 화상으로 인한 당김 증상이 존재하며, 견관절 운동시 근력 약화 호소가 있으나 관절의 운동 제한은 존재하지 않는 상태임
○ 당김 등으로 인한 구축 현상은 화상의 후유증으로 발생하며 그로 인해 관절의 운동 제한이 존재할 경우 수술적 치료가 필요하지만, 현재 원고의 경우 관절운동의 제한이 존재하지 않아 정형외과적으로 특별한 수술적 처치가 필요 없는 상태임
나) ○○대학교병원 성형외과
○ 현재 원고는 양측 상지, 양측 하지, 등과 목에 걸친 체표면적 37% 상당의 화상 반흔이 존재함
○ 원고의 능동적 관절운동범위는 정상의 90% 이상에 달하나 화상 구축으로 인한 피부 당김 현상이 존재하고 이로 인해 일상생활의 통증도 동반될 것으로 사료됨
○ 피부 당김 현상을 경감시키기 위해 반흔구축이완술이 필요함
○ 원고의 팔꿈치 구축 상태가 2008. 12. 1. 요양 종결 당시보다 악화되지 않았고, 관절운동범위는 위 요양 종결 당시보다 호전됨
○ 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 당시 입은 화상으로 인한 구축 및 흉터임
다. 판단
1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조).
또한 업무상 재해로 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 재요양급여를 받을 수 있다(산업재해보상보험법 제51조 제1항).
2) 이 사건으로 돌아와 보건대, 성형외과 신체감정의는 '이 사건 추가상병은 이 사건 사고 당시 입은 화상으로 인한 구축 및 흉터'라는 의학적 견해를 밝혔고, 원고는 이 사건 승인상병으로 '전체 체표면적의 40% 이상의 부위에 흉터가 남은 사람'과 '한 팔의 3개 관절의 기능에 뚜렷한 장애가 남은 사람'에 해당하는 것으로 판정되어 8급의 최종 장해등급을 받았다.
위와 같은 사실에 의하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 승인상병과 동일한 것일 뿐, 이 사건 사고로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 것이거나 이 사건 사고로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 것이라고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 원고의 이 사건 추가상병은 산업재해보상보험법에서 정한 추가상병 요건에 해당한다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3) 또한 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ①정형외과 신체감정의는 현재 원고에게 피부 당김 현상이 있으나 관절운동의 제한이 존재하지 않아 정형외과적으로 특별한 수술적 처치가 필요 없다는 의학적 견해를 밝히는 점, ② 성형외과 신체감정의도 현재 원고의 관절운동 범위가 정상의 90% 이상에 달하여 2008. 12. 1. 요양 종결 당시보다 호전되었고 화상 구축으로 인한 피부 당김 현상 및 이로 인한 통증이 있으나 위 요양 종결 당시보다 악화되지 않았다는 의학적 견해를 밝히는 점, ③ 위와 같은 의학적 견해에 따르면 원고는 '요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다'는 재요양의 요건을 충족한다고 보기 어려운 점, ④ 앞서 본 ○○병원의 소견서, ○○대학교병원의 진단서만으로 위 재요양 요건의 충족 여부를 알기 어려운 점 등을 종합하면, 앞서 본 인정사실과 원고 제출 증거들만으로는 원고가 재요양 대상에 해당한다고 인정하기에 부족하다.
따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1