미지급 장해급여 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 1. 3. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 남편인 망 소외1(1934년생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 ○○광업소에서 광부로 근무한 바 있다.
나. 망인은 2015. 5. 8.경 진폐병형 제1형(1/1), 심폐기능 F1(경도장해), 합병증 ca(원발성 폐암), tbi(비활동성 폐결핵)로 진폐장해등급 제7급 판정 및 요양 승인을 받았고, 그 후 ○○○○병원에서 진폐증 등으로 요양을 받다가 2016. 12. 3. 사망하였다.
다. 피고는 2015. 5. 8. 망인에 대하여 2013. 9. 1.부터 2015. 4. 30.까지의 진폐보상연금으로 27,253,640원을 지급하고, 그 이후부터 2016. 12. 31.까지 매월 진폐보상연금 (2016. 12. 기준 월 1,721,330원)을 지급하여, 2013. 9. 1.부터 2016. 12. 31.까지의 진폐보상연금으로 총 65,301,210원을 지급하였다. 그리고 피고는 2015. 8. 31. 망인에게 진폐재해위로금 20,486,570원을 지급하였다. 망인이 사망한 이후 피고는 2017. 5. 10. 원고에게 2017. 1. 1.부터 2017. 4. 30.까지의 진폐유족연금 7,142,280원의 지급 결정을 하였고, 그 이후부터 매월 진폐유족연금(2018. 2. 1. 기준 월 1,947,890원)을 지급하고 있다.
라. 망인은 2016. 2. 19. ○○○○병원에서 폐기능 검사를 받은 결과 노력성 폐활량(FVC) 67%, 일초량(FEV1) 40%로 측정된 바 있는데, 원고는 위 폐기능 검사 결과를 근거로 망인의 진폐장해등급이 제1급의 기준에 해당한다고 주장하며 기존 진폐장해등급 (제7급)과의 차액분 상당의 미지급 보험급여를 지급하여 달라고 청구하였다.
마. 이에 대하여 피고는 2018. 1. 3. ‘망인이 사망하기 전 진폐정밀진단기관 요양 중 심폐기능 검사가 이루어졌다고 하더라도 진폐정밀진단 대상자 또는 심사 중이었던 자가 아니었기 때문에 진폐장해등급을 산정할 수 없었다’는 이유로 원고의 위 미지급 보험급여 청구에 대하여 부지급 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인은 2016. 12. 2. ○○○○병원에서 폐기능 검사를 받은 결과 노력성 폐활량 (FVC) 67%, 일초량(FEV1) 40%로 측정되어 진폐장해등급 제1급에 해당하게 되었으므로 망인의 진폐장해등급은 제1급으로 상향조정되어야 하고, 피고는 이와 같이 상향된 진폐장해등급 제1급을 기준으로 진폐보상연금, 진폐유족연금, 진폐재해위로금의 차액분을 지급하여야 한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 관련 법령
산업재해보상보험법 제91조의5 제1항은 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금(이하 ‘요양급여 등’이라 한다)을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에 청구하여야 한다고 규정하고, 같은 조 제2항은 제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있고 다만 제91조의6 제1항에 따른 건강진단기관으로부터 합병증이나 심폐 기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 1년이 지나지 아니한 경우에도 요양급여 등을 청구할 수 있다고 규정하고, 제91조의6 제1항은 피고는 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 제15조에 따른 건강진단기관(이하 ‘건강진단기관’이라 한다)에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다고 규정하고, 같은 조 제2항은 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 피고에 제출하여야 한다고 규정하고, 제91조의7 제1항은 제91조의6에 따른 진단결과에 대하여 진폐병형 및 합병증 등을 심사하기 위하여 피고에 관계 전문가 등으로 구성된 진폐심사회의를 둔다고 규정하고, 제91조의8 제1항은 피고는 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 ‘진폐판정’이라 한다)하여야 하고 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고, 같은 조 제2항은 피고는 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 하고 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고, 같은 조 제3항은 피고는 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 제2항의 진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정하고 이 경우 진폐장해등급 기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다. 이에 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항은 법 제91조의8 제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다고 규정하고, 같은 조 제2항은 법 제91조의8 제3항에 따른 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대한 진폐장해등급의 결정기준은 별표 11의3과 같다고 규정하고 있다.
2) 처분사유 인정 여부
가) 이 사건 처분의 사유는 망인이 사망하기 전 진폐정밀진단기관 요양 중 심폐기능 검사가 이루어졌다고 하더라도 진폐정밀진단 대상자 또는 심사 중이었던 자가 아니었기 때문에 진폐장해등급을 산정할 수 없었다는 것이고, 이에 관하여 피고는 이 사건 소송에서, 산업재해보상보험법 제91조의5 제2항은 요양급여 또는 진폐보상연금을 다시 청구할 수 있는 요건에 대하여 정하고 있는데, 망인이 다시 심폐기능검사를 받은 시점 (2016. 2. 19.)은 마지막 진폐정밀진단 종료일(2015. 6.경)로부터 1년이 지나지 않았고 건강진단기관으로부터 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있지도 않아 망인은 산업재해보상보험법에서 정하는 진폐정밀진단 대상자에 해당한다고 볼 수 없었고 망인이 사망 전 진폐장해등급 변경을 전제로 한 진폐보상연금의 청구 또는 진폐정밀진단검사의 청구를 할 수 있는 기간이 있었음에도 이를 청구하지도 않아 심사 중이었던 자도 아니었다는 취지로 주장하고 있다.
나) 먼저 이 사건 처분의 사유 중 ‘망인이 사망 전 진폐장해등급 변경을 전제로 한 진폐보상연금 등을 청구하지 않아 심사 중이었던 자가 아니었다’는 부분에 관하여 살펴본다.
망인이 2016. 12. 3. 사망할 때까지 진폐장해등급 변동을 전제로 한 미지급 진폐 보상연금을 청구하지 아니하여 그에 대하여 심사 중이 아니었던 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나, 산업재해보상보험법 제81조 제1항은 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험 급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하도록 규정하고, 같은 조 제2항은 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하도록 규정하고 있는바, 진폐에 따른 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 이후 그 수급권자의 유족이 그 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하 는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 증거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금의 청구를 하는 경우에도 산업재해보상보험법 제91조의5 제2항에서 정한 진폐보상연금의 청구를 하는 것에 해당한다(서울고등법원 2018. 4. 5. 선고 2017누82514 판결 참조). 이에 비추어 보면, 망인이 사망하기 전에 진폐장해등급 변동을 전제로 한 진폐보상연금을 청구하지 아니한 결과 그에 대하여 심사 중이 아니었다는 사정을 들어 수급권자의 유족의 미지급 보험급여 청구를 심사하지도 않은 채 거부하는 것은, 미지급 보험급여에 대한 수급권자의 유족의 권리를 정하고 있는 산업재해보상보험법 제81조의 취지에 반하는 것으로서 위법하다고 할 것이다. 따라서 이 사건 처분의 사유 중 이 부분은 인정되지 아니한다.
다) 다음으로 이 사건 처분의 사유 중 ‘망인이 다시 심폐기능검사를 받은 시점(2016. 2. 19.)은 마지막 진폐정밀진단 종료일(2015. 6.경)로부터 1년이 지나지 않았고 건강진단기관으로부터 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있지도 않아 망인은 산업재해보상보험법에서 정하는 진폐정밀진단 대상자에 해당하지 않는다’라는 부분에 관하여 살펴본다.
갑 제1호증의 기재에 의하면 망인에 대한 마지막 진폐정밀진단이 2015. 6. 2.부터 같은 달 4.까지 있었던 사실이 인정되고, 원고가 망인의 장해등급 변경을 전제로 미지급 보험급여를 청구하며 제시한 ○○○○병원에서의 망인에 대한 폐기능 검사 결과가 위 진폐정밀진단일로부터 1년이 경과하지 않은 2016. 2. 19.에 있었던 사정은 앞서 본 바와 같다. 그리고 산업재해보상보험법 제91조의5 제1항이 진폐보상연금급여 결정을 받은 사람이 다시 급여를 청구할 수 있는 기간을, 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 없는 한, 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년 이후 등으로 정하고 있어, 진폐정밀진단일로부터 1년이 경과하지 않은 시점을 기준으로 장해등급 변경을 전제로 한 미지급 보험급여의 청구가 가능한 지 다툼의 여지가 있을 수 있다고 보인다. 그런데, 망인의 경우 마지막 진폐정밀진단이 있은 지 1년이 경과한 2016. 12. 3. 사망하여 피고의 논리에 의하더라도 최소한 마지막 진폐정밀진단이 있은 지 1년이 되는 2016. 6. 초순 무렵에는 새로운 진폐정밀진단을 받을 수 있는 지위에 있었다고 할 수 있는 점, 원고가 미지급 보험급여를 청구하며 ○○○○병원의 망인에 대한 2016. 2. 19.자 폐기능 검사 결과를 제시하였다 하더라도 이는 위 폐기능 검사 이후로서 미지급된 보험급여가 있다면 모두 지급해 달라는 취지로 선해가 가능한 점 등을 고려할 때, 산업재해보상보험법 제91조의5 제1항의 취지를 그 문언 그대로 제한적으로 해석하여야 할 것인지 관계 없이, 피고의 논리에 의하더라도 사망 전에 최소한 2016. 6. 초순 무렵에는 진폐정밀 진단을 다시 받을 수 있는 지위에 있었던 망인에 대한 미지급 보험급여를 구하는 원고에게 ‘망인은 진폐정밀진단 대상자가 아니다’라는 사유를 들어 그 심사를 거부할 수는 없다고 할 것이다. 따라서 이 사건 처분의 사유 중 이 부분 역시 인정되지 아니한다.
라) 이에 대하여 피고는 심폐기능은 악화와 호전을 반복하는데 이 과정을 요양기관에서 실시한 검사기록만으로 장해등급을 확정하여 결정할 수 없고 그 심폐기능 검사 결과도 신뢰성이 담보되어 있다고 할 수 없다는 등의 주장을 한다. 살피건대, 피고의 위 주장은 당초 이 사건 처분의 사유로 삼지 아니한 새로운 사유를 추가하는 것인데, 이와 같은 사유는 피고가 당초 이 사건 처분의 근거로 삼은 사유와 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한 것이라고 볼 수 없으므로, 위와 같은 처분사유의 추가는 허용되지 아니한다. 따라서 피고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이를 받아들일 수 없다.
3) 소결론
결국 이 사건 처분은 그 처분사유가 인정되지 아니하여 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
　
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2