보험금 (민사, 대법원)
공포일: 2011.02.10 / 시행일:

【원고, 피상고인】 
【원고, 상고인】 
【피고, 피상고인 겸 상고인】 교보생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 주영달)
【원심판결】 서울중앙지법 2010. 10. 15. 선고 2009나35506 판결
【주 문】
 원심판결 중원고 2에 대한 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울중앙지방법원 합의부에 환송한다. 피고의 상고를 기각한다.원고 1과 피고 사이에 생긴 상고비용은 피고가 부담한다.

【이 유】 상고이유(상고이유서 제출기간이 경과한 후에 제출된 상고이유보충서의 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.
 1.약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결,대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결 등 참조).
 2. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 다음과 같은 사정을 알 수 있다.
 가.원고 1은 2005. 7. 11. 피고와 사이에 무배당 교보변액유니버셜보험계약(이하 ‘이 사건 제1보험계약’이라고 한다)을 체결하였다. 제1보험계약의 약관은 제10조에서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표 4[대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타 피부암 제외)]에서 정한 질병을 말하고, 제12조 제1항에서 “상피내암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표 5(상피내의 신생물 분류표)에서 정한 질병을 말한다고 규정하면서, 별표 4[대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타 피부암 제외)]에서는 분류번호 C19 ~ C20의 소화기관의 악성 신생물(직장구불결장 이행부의 악성 신생물, 직장의 악성 신생물)을 ‘악성 신생물로 분류되는 질병’으로, 별표 5(상피내의 신생물 분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종을 ‘상피내의 신생물로 분류되는 질병’으로 규정하고 있다. 또원고 2는 2003. 2. 13. 피고와 사이에 무배당 베스트생생 여성건강보험계약(이하 ‘이 사건 제2보험계약’이라고 한다)을 체결하였다. 제2보험계약의 약관은 제15조에서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병(별표 2 ‘악성 신생물 분류표’)을 말하고, 제16조 제1항에서 “상피내암”이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 5 ‘상피내의 신생물 분류표’)을 말한다고 규정하면서, 별표 2(악성 신생물 분류표)에서는 분류번호 C19 ~ C20의 소화기관의 악성 신생물(직장S상결장 접합부의 악성 신생물, 직장의 악성 신생물)을 ‘악성 신생물로 분류되는 질병’으로, 별표 5(상피내의 신생물 분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종을 ‘상피내의 신생물로 분류되는 질병’으로 규정하고 있다. 그리고 암과 상피내암 여부에 따라 위 각 암치료자금과 수술자금을 달리 지급하고 있다.
 나. 한국표준질병사인분류는 국제연합 산하 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(International Classification of Diseases) 체계를 따르고 있는데, 국제질병분류에서 사용하는 “Carcinoma in situ”라는 용어를 “정상 소재의 암종”, “상피내의 신생물” 또는 “상피내 암종”이라는 용어로 혼용하고 있다.
 한국표준질병사인분류 제4편은 “정상 소재의 암종”(Carcinoma in situ)의 행동양식을 상피내(intraepithelial), 비침윤성(noninfiltrating), 비침범성(noninvasive)으로 규정하고 행동양식 분류번호 “/2”를 부여한다. 신생물의 행동양식이 악성(malignant)이고 원발 부위(primary site)에 소재하는 경우에는 행동양식 분류번호 “/3”을 부여한다.
 행동양식 분류번호 “/2”의 신생물의 경우 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 D00-D09에 해당하는 “상피내 신생물”(In situ neoplasms)로 분류되는데, 여기에는 “D01 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종”(Carcinoma in situ of other and unspecified digestive organs)이 포함되어 있다. 행동양식 분류번호 “/3”의 신생물의 경우에는 한국표준질병사인분류 제3편 제2장의 C00-C97에 해당하는 “악성 신생물”(Malignant neoplasms)로 분류된다.
 다. 종양이 대장 점막층(mucosa)의 상피세포층(epithelium)을 넘어 기저막(basement membrane)을 뚫고 점막고유층(lamina propria)을 침윤하였으나 점막하층(muscularis mucosa)까지 침윤하지 않고 여전히 점막층에 존재하는 경우, 국내 의학계에서는 이를 상피내 암종(intraepithelial carcinoma)과 구별되는 용어인 점막내 암종(intramucosal carcinoma)으로 명명하여 왔다.
 그런데 미국합동암위원회(American Joint Committee on Cancer, AJCC)와 국제암연맹(Union Internationale Contre le Cancer, UICC)의 TNM 병기(病期) 분류법(이하 ‘TNM 병기 분류법’이라고 한다)은 이를 0병기(Tis)로 분류한다. TNM 병기 분류법은 위(胃) 등 다른 소화기관과 달리 대장의 경우에 관하여는 예외적으로 Tis에 해당하는 정상 소재의 암종(Carcinoma in situ)에 상피내(intraepithelial) 또는 점막고유층을 침범(invasion of lamina propria)한 경우가 모두 포함됨을 명시하고 있다. 또한 세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소(The International Agency for Research on Cancer)에서 발간한 ‘세계보건기구 종양분류'라는 책자는 상피내 암종과 점막내 암종 모두 전이될 위험성이 사실상 없다는 이유로 이들을 고도 이형성증으로 분류하고 있다.
 라. 국내에서는 1988년 대한대장항문학회와 대한외과학회 주관으로 일본의 대장암 취급규약을 따른 ‘한국인 대장암 취급지침서’를 만들어 보급하였는데, 위 지침서는 대장암의 병기를 종양의 장관벽 침윤도에 따라 M, SM, PM 단계는 1기로, SS, S, Si 단계는 전이 여부에 따라 2기 내지 4기의 병기로 분류한다. 위 지침서에 따르면, 대장의 상피내암은 0기암(Cis, Tis)으로, 점막내암은 1기암(M, T1a)으로 분류된다. 종래 국내 의료계에서는 위 지침서에 따라 대장의 상피내암을 0기암(Cis, Tis)으로, 점막내암을 1기암(M, T1a)으로 각 분류하여 왔다.
 그 후 대한병리학회 소화기병리연구회(산하 위장관상피성종양소위원회)는 2005년과 2006년에 걸쳐 ‘대장암 병리보고서 기재사항 표준화’ 사업을 시행하고 2006년 ‘대장암 병리보고서 기재사항 표준화’라는 논문을 발표하였다. 위 논문은 암종이 고유판을 침범하지 않는 상피내 암종과 고유판을 침윤하나 점막에 국한된 점막내 암종으로 나누고, TNM 병기 분류법에 따라 두 병변을 모두 Tis에 포함시켰다. 위 논문 발표 후 대한병리학회 소화기병리연구회는 그 주관하에 ‘2007년도 병리의사용 암등록 지침서 Ⅰ- 소화기계 암종’이란 주제로 회의를 개최하고 2008년 그 결과를 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[1]’이라는 논문에 발표하였다. 위 논문에는 회원들 간의 회의 토론결과 대장의 상피내 암종과 점막내 암종의 용어는 계속 구분하여 사용하고, TNM 병기 분류법상 고유층 침윤이 있는 암종이라도 점막층에 국한된 경우에는 위암의 경우와는 달리 Tis로 규정하므로 이에 따라 행태코드(한국표준질병사인분류에 규정된 행동양식 분류번호와 동일한 의미로 보인다) “/2”를 부여하기로 의견이 일치되었다는 내용이 들어 있다.
 마. 그러나 TNM 병기 분류법이 대장암에 관하여 예외적으로 정상 소재의 암종(Carcinoma in situ)을 「상피내(intraepithelial) 또는 점막고유판의 침윤(invasion of lamina propria)」이라고 명시하고 있는 것과 달리, 한국표준질병사인분류는 대장암에 관하여 상피내(intraepithelial)를 벗어나 점막고유판의 침윤(invasion of lamina propria)이 있는 경우 이를 정상 소재의 암종, 상피내의 신생물 또는 상피내 암종으로 볼 수 있다는 규정을 두고 있지 않다. 대한병리학회 소화기병리연구회가 발표한 위 2008년 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[1]’ 논문에서도 점막내 암종은 고유판에 침윤이 있기 때문에 국제질병분류 코드상 행동양식 분류번호 “/3”을 부여받을 수 있음을 인정하고, TNM 병기 분류법과 달리 국내에서는 상피내 암종과 점막내 암종의 용어를 계속 구분하여 사용하여야 한다는 입장을 밝히고 있다. 대한병리학회 소화기병리연구회에서 위 논문을 작성하기 위하여 대한병리학회와 대한세포병리학회의 회원 240명을 상대로 한 설문조사 결과에 따르면 회원 중 81.7%가 행동양식 분류번호 “/2” 부여에 동의하였으나, 16.3%는 행동양식 분류번호 “/3” 부여에 동의하고 있음을 밝히고 있다. 위 논문 발표 후 임상의사의 진단 실무상 대장의 경우 점막고유판을 침범한 종양에 대하여 행동양식 분류번호 “/2”를 부여하는 것이 다수를 점유하게 되었으나, 행동양식 분류번호 “/3”을 부여하는 경우가 여전히 상당수 존재하여 그 기준이 통일되지 아니한 상태이다.
 바.원고 1은 2009. 1. 6. 이대 목동병원에 입원하여 대장 용종절제술을 받았는데, 위 수술 후 조직검사 결과 병리전문의소외 1은 현미경 소견에 기초하여 ‘점막 내의 선암종[Adenocarcinoma(intramucosal)]’이라는 내용의 외과병리보고서를 작성하였고, 위 외과병리보고서를 토대로 의사소외 2는 2009. 2. 6.원고 1의 최종 병명을 ‘직장구불결장 이행부의 악성신생물(한국질병분류번호 C19)’로 기재한 진단서를 발행하였으며, 같은 달 16일 같은 병명으로 진단서를 재차 발행하면서 “조직검사상 점막 고유층(lamina propria)의 침범을 동반한 소견이 있어 상피내암(intraepithelial cancer)의 범주는 넘어선 것으로 판단된다.”는 소견을 첨부하였다.
 사.원고 2는 2009. 3. 1. 서울아산병원에 입원하여 대장내시경 용종절제술(폴립절제술)을 받았는데, 위 수술 후 조직검사 결과 병리전문의소외 3은 현미경 소견에 기초하여 ‘점막 고유층에 침윤한 선암종(Adenocarcinoma with invasion to lamina propria)’이라는 내용의 외과병리보고서를 작성하였고, 위 외과병리보고서를 토대로 의사소외 4는 2009. 3. 16.원고 2의 최종 병명을 ‘대장 점막암(D01)’으로 기재한 진단서를 발행하였는데, 그 진단서에는 ‘점막층까지 침윤한 조기암으로 확진되었다’는 소견이 기재되어 있다. 위소외 4는 원심법원의 사실조회에 대하여 “원고 2의 암 침범 깊이는 점막층에 머무르고 있고 그 중에서도 고유판(lamina propria)까지 이르러 있은 정도였으며, 한편 AJCC의 TNM 병기 분류법에 의하면 Intraepithelial(상피층 안) 또는 invasion of lamina propria(고유판까지 침범)인 경우에는 Tis라 하여 Carcinoma in situ라는 용어에 해당하는 것으로 정의하고 있는데, 원고의 경우 고유판까지 침범하고 있었으므로 Carcinoma in situ에 해당하고, 이는 한국표준질병사인분류상 ‘D01 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종(Carcinoma in situ of other and unspecified digestive organs)’에 해당하여 진단서에 ‘D01’로 기재하였다”는 취지로 회신하였다.
 3. 이를 앞에서 본 법리에 비추어 살펴본다.
 가. 원고들의 질병인 ‘점막내의 선암종’ 혹은 ‘점막 고유층에 침윤한 선암종’이 TNM 병기 분류법에 의할 경우 정상 소재의 암종(Tis)으로 분류되므로 한국표준질병사인분류 또는 국제질병분류상으로도 상피내 암종으로 분류할 수 있다는 견해가 대한병리학회 소화기병리연구회의 2006년과 2008년의 논문 발표 이후 국내 의료계의 다수를 점유하게 되었고, 국내 의학계의 이러한 병리학적 분류체계는 국제적인 병리학의 흐름에 부합한다는 점 등에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없다.
 나. 그러나 이 사건 보험계약의 약관은 암과 상피내암의 분류기준으로 TNM 병기 분류법 등을 인용함이 없이 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있는 점, 한국표준질병사인분류는 TNM 병기 분류법이 대장의 경우 예외적으로 정상 소재의 암종에 상피내 암종뿐만 아니라 점막내 암종도 포함된다고 명시하고 있는 것과는 달리 그와 같은 명시적·예외적 규정을 두고 있지 아니한 점, 오히려 한국표준질병사인분류가 명시하는 제3편 및 제4편의 악성 신생물과 상피내 신생물의 분류기준 및 그 용어에 의할 경우, 상피내에 존재하는 비침윤성, 비침범성인 신생물의 경우만이 상피내 암종에 해당하고, 암종이 상피를 넘어 기저막을 뚫고 점막고유층에 침윤한 점막내 암종의 경우에는 이미 이러한 행동양식을 갖고 있지 아니할 뿐만 아니라, 용종 절제술을 마친다면 추후 전이 가능성이 극히 낮지만 절제하지 않고 방치할 경우 점막하층 조직과 근육층 등을 침윤하고 다른 부위로 전이할 수 있다는 점에서 악성의 행동양식을 갖고 있으므로 악성 신생물로 분류하는 것이 그 분류기준 및 용어에 충실한 해석인 점, 대한병리학회 소화기병리연구회의 논문도 같은 취지에서 점막내 암종의 경우 국제질병분류 코드상 행태코드 “/3”을 부여받을 수 있음을 인정하고 있을 뿐만 아니라 TNM 병기 분류법과 달리 상피내 암종과 점막내 암종이라는 용어를 계속 구분하여 사용하여야 한다는 입장을 밝히고 있는 점, 1988년 대한대장항문학회와 대한외과학회의 주관하에 작성된 한국인 대장암 취급지침서 역시 점막내 암종을 제1기 대장암으로 분류하여 악성 종양임을 인정하였고, 이것이 과거 오랫동안 국내 임상의사의 진단기준이 되어 왔던 점 등을 고려하면, 보험약관의 해석의 관점에서는 이 사건 보험계약의 약관에서 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 원고들의 질병과 같은 점막내 암종을 상피내 신생물로 분류되는 질병인 상피내암이 아니라 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하고 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다.
 따라서 이 사건 보험계약의 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위와 관련하여 이 사건 각 보험계약의 약관이 규정하는 상피내암은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로,약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 여기에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종(intraepithelial carcinoma)만이 해당한다고 제한 해석함이 상당하다.
 다.원고 1의 ‘점막내의 선암종’과 관련하여 보건대, 같은 취지의 원심판단은 정당하고, 거기에 상고이유의 주장과 같은 보험약관의 해석 및 증명책임의 소재에 관한 법리오해, 채증법칙 위배 등의 위법이 없다. 피고의 상고는 이유 없다.
 라.원고 2의 ‘점막 고유층에 침윤한 선암종’과 관련하여 보건대, 원심은 그 판시와 같이원고 2가 이 사건 보험약관에 따라 ‘암’ 보험금을 청구할 수 있는 한국표준질병사인분류상 ‘악성 신생물’로 병리전문의에 의한 확진을 받았다고 볼 증거가 없다는 이유로, 원고의 주장을 배척하였다. 그런데 앞서 본 바와 같이원고 2에 대한 최종 병명이 ‘대장 점막암(D01)’으로 확정된 것은 진단의사가 TNM 병기 분류법에 따라 ‘점막 고유층에 침윤한 선암종’까지도 Tis로 분류하고 이를 한국표준질병사인분류상 “Carcinoma in situ”에 해당하는 것으로 진단한 데에 기인한 것으로 볼 여지가 있다. 따라서 원심으로서는원고 2의 질병이 이 사건 보험약관에 적용되는 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 따라 악성 신생물에 해당되는지 여부를 심리한 연후에, 앞서 본 보험약관의 해석에 관한 법리에 따라 보험약관상 ‘암’의 진단·확정에 해당하는지 여부를 가려보았어야 할 것이다. 이와 달리 그 판시와 같은 이유만으로원고 2의 질병이 이 사건 보험계약의 보험약관이 규정하는 ‘암’에 해당하지 않는다고 본 원심의 판단에는약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙에 관한 법리를 오해하여 보험약관의 해석을 그르쳤거나 필요한 심리를 다하지 아니한 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유의 주장은 이유 있다.
 4. 그러므로 원심판결 중원고 2에 대한 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하며, 피고의 상고를 기각하고,원고 1과 피고 사이에 생긴 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 차한성(재판장) 박시환(주심) 안대희 신영철

[1] 약관 해석에서 작성자 불이익의 원칙
[2] 보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 보험금 지급액의 범위를 달리하고 있는 사안에서, 위 약관에서 규정하는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다고 제한 해석한 사례