재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누30096,2심-대법원,2014두7107,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 4. 6. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2004. 11. 17. 업무상 재해로 우측 슬부 외측 및 내측 반월상 연골파열' 등의 상병으로 요양하다가 2005. 9. '외상후 스트레스 장애'를, 2007. 4. '뇌진탕후 장애'(이하 외상후 스트레스 장애, 뇌진탕후 장애를 '이 사건 상병'이라 한다)를 추가상병으로 승인받아 요양하였다.
나. 원고는 2008. 2. 10. 치료를 종결한 후 피고로부터 최종 장해등급 11급(팔 12급 6호, 다리 12급 7호, 신경/정신 12급 12호)을 결정받아 장해급여를 지급받았다.
다. 원고는 2010. 3. 16. 이 사건 상병이 악화되어 치료가 필요하다는 이유로 이 사건 상병에 대하여 재요양 신청을 하였다.
라. 이에 대하여 피고는 2010. 4. 6. 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 재요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제14호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 요양종결 후 이 사건 상병의 증상이 악화되어 치료가 필요함에도 피고가 원고의 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
1) 주치의사(○○○○○○○○○의원)
○ 재요양신청서상 소견서(2010. 3. 16.) : 환자의 증세가 잔존하고 있고, 우울감 및 불안감이 매우 심한 상태임
○ 장해보상청구서상 소견서(2008. 2. 25.) : 그동안의 치료에도 불구하고 여전히 사소한 자극에 대한 예민 반응, 공격적이고 충동적인 행동경향을 보이고 있음. 뿐만 아니라 건축현장에 대한 두려움, 불안 및 불면 등이 잔존하고 있고, 그 외 가족력, 사고력, 판단력 등이 여전히 많이 떨어져 있는 상태여서 현재로서는 손쉬운 노무 외에는 종사하기가 힘들 것으로 예상됨
2) 피고 원처분기관 자문의사 회의(자문의사 5인 공통의견, 2010. 4. 5.)
현재 치료종결 당시보다 더 악화된 상황은 안 보임. 재요양기준에 미달함. 후유 증상 관리 대상은 인정됨
3) 피고 본부 자문의사
원고에게 나타나는 증상은 이 사건 상병의 특성 소견으로 미흡하고 현 상태가 요양종결 상태에서 악화된 것보다는 환경적 요인에 의한 것으로 볼 때 재요양 요건에 미달함
4) 진료기록 감정의사 1(○○○○○병원 신경정신과)
○ 이 사건 상병에 대한 추가적인 치료가 필요할 것으로 판단됨
○ 2007년 ○○○병원에서 시행한 심리검사에서 이 사건 상병의 증상이 관찰되며 특히 전두엽 실행기능이 67로 측정되는바, 사고로 인한 두부외상의 후유증으로 감정조절 및 충동조절 등과 관련된 전두엽 기능이 저하되었음이 관찰됨. 2009. 7. 2. 시행한 심리검사에서도 증상은 지속되고 있으며 지능은 크게 변화 없이 전두엽 관리기능이 장애수준(56 이하)로 측정되는바, 2년 전에 비해 우울, 중동조절의 어려움, 불안 등의 증상이 진행되었거나 악화되었을 가능성이 높고, 이에 대한 추가적 치료가 필요할 것으로 판단되며, 정신치료 및 약물치료가 주된 치료방법이 될 수 있음
5) 진료기록 감정의사 2(○○○○○ 정신건강의학과)
○ 2005. 7. 20. ○○○병원 시행한 두부 MRI, 2009. 6. 23. 시행한 ○○대학교 의료원 두부 MRI, 2008. 3. 18. ○○○○병원 두부 MRI 판독결과 등을 검토할 때 영상 판독상 뇌 내 기질적인 이상 소견 보이지 않음
○ 이 사건 상병은 비기질성 정신장애로 한시적 장애를 적용하는 것이 원칙임. 일반적으로 완치 또는 증상고정까지 치료기간은 1~2년으로 볼 수 있음
○ 2007. 8.부터 2010. 3.까지 ○○○○○○○○○의원에서 통원치료를 하였는데, 치료종결 당시(2008. 2.), 재요양 신청 당시(2010. 3.)의 진료기록을 보았을 때 진료기록상 큰 변화는 관찰되지 않으며, 악화 양상도 뚜렷하지 않음. 치료는 꾸준히 정신치료 및 약물치료를 받았으며, 치료계획의 변화는 관찰되지 않음
○ 발병 이후 수 년이 지났으며 증상이 큰 변화 없이 지속되는 상태로 만성화 경과를 보인다고 판단됨. 질병상태의 호전을 위한 수술, 특수 치료 등의 적극적인 치료는 효과가 없거나 미미할 것으로 판단됨
○ 질병상태의 호전을 위한 수술, 특수 치료 등의 적극적인 치료는 필요한 상태 아니며, 증상악화 방지 등을 위해 주기적인 약물치료 및 정신치료를 포함한 후유증상관리가 필요할 것으로 판단됨
[인정근거] 갑 제14 내지 17호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○의료 원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제51조에 의한 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 실시하는 요양이고, 여기에서 말하는 '치유하기 위한 적극적인 치료란' 위 규정의 내용과 더불어 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면 상병을 호전시키기 위한 치료를 말하고, 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료는 이에 해당하지 아니한다고 봄이 상당하다.
2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 원고는 2005. 호경부터 이 사건 상병에 대하여 약물치료, 정신치료를 받아 왔으나, 그 증상의 뚜렷한 호전이나 변화가 없어 2008. 2. 10. 요양종결되었고, 그 후에도 ○○○○○○○○○의원에서 통원치료를 하면서 약물치료, 정신치료를 받아 왔으나 여전히 그 증상의 뚜렷한 호전이나 변화가 없었던 점, 진료기록 감정의사(○○의료원)는 '원고는 질병상태의 호전을 위한 수술, 특수 치료 등의 적극적인 치료가 필요한 상태는 아니고, 증상 악화 방지 등을 위해 주기적인 약물치료 및 정신치료를 포함한 후유증상관리가 필요할 것으로 판단된다는 견해를 밝히고 있고, 피고 자문의사들의 견해도 이와 일치하는 점, 다른 진료기록 감정 의사(○○병원)는 원고의 추가치료가 필요하다는 견해를 밝히고 있으나 그 주된 치료방법은 정신치료 및 약물치료라는 것이어서 원고의 치료기간, 치료내역 및 치료경과 등에 비추어 이 사건 상병의 호전을 위한 적극적인 치료라기보다는 원고의 후유증상을 관리하는 치료라고 보여 이 견해는 재요양 요건을 인정하기 위한 근거로 삼기에 미흡한 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출 또는 신청한 증거만으로는 원고의 이 사건 상병이 치유 당시보다 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사1