요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누4592,2심
【주문】1. 피고가 원고에게, 2009. 7. 17. 한 '복합부위통증증후군'에 관한 요양불승인처분, 2009. 10. 30. 한 '골다공증'에 관한 요양불승인처분, 2010. 5. 24. 한 '신경병증'에 관한 요양불승인처분을 각 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○환경 소속 근로자로 근무하던 중, 2007. 8. 16. 19:00경 차량 앞부분이 들렸다가 분리되면서 4m 아래로 추락하여 허리 등을 다치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당한 후 '1요추 압박골절, 골반의 염좌, 복부둔상, 무릎의 염좌, 다발성 타박상으로 요양을 하였다.
나. 그 후, 원고는 '복합부위통증증후군, 거골하 관절염, 외상성 경추 5-6추간판탈출증'(이하 '복합부위통증증후군'을 '제1 추가상병'이라 한다)을 진단받고 2009. 3. 18. 피고에게 추가상병에 대한 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2009. 7. 17. 원고의 요양을 불승인하는 결정(이하 불승인결정 중 제1 추가상병에 관한 부분을 '제1 처분'이라 한다)을 하여 원고에게 통보하였다.
다. 그 후, 원고는 '좌측 척골신경 손상, 골다공증'(이하 '골다공증'을 '제2 추가상병' 이라 한다)을 진단받고, 2009. 10. 26. 피고에게 추가상병에 대한 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2009. 10. 30. 원고의 요양을 불승인하는 결정(이하 불승인결정 중 제2 추가상병에 관한 부분을 '제2 처분'이라 한다)을 하여 원고에게 통보하였다.
라. 그 후, 원고는 '목뼈 원판장애, 압박골절(허리부분), 신경뿌리병증을 동반한 허리 추간판장애, 신경병증'(이하 '신경병증'을 '제3 추가상병'이라 한다)을 진단받고 2010. 4. 21. 피고에게 추가상병에 대한 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2010. 5. 24. 원고의 요양을 불승인하는 결정(이하 불승인결정 중 제3 추가상병에 관한 부분을 '제3 처분'이라 한다)을 하여 원고에게 통보하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 제1, 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기 까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과 를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조). 그리고 산업재해보상보험법에 규정된 추가상병 요양은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ① 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 ② 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병 요양 중 위 ①의 경우에는 추가상병이 최초상병 요양시 발견되지 아니한 것이라는 점 외에는 최초의 요양과 성질을 달리하는 것은 아니고, 위 ②의 경우에는 요양의 요건 외에 최초상병과 추가상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되어야 할 것이다.
나. 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3 내지 16호증, 19호증(가지번호 있는 것은 가지 번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고의 제1, 2, 3 추가상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정된다. 이와 달리 본 제1, 2, 3 처분은 위법하다.
1) 먼저 제1, 3 추가상병에 관하여 본다.
가) 신경병증 통증은 신경계통의 손상 등의 1차적인 병변 또는 신경기능 변화에 의해 초래되는 통증으로 정의되고 있고, 복합부위통증증후군은 신경병증 통증의 하나로 거의 대부분 외상이나 자극 손상 후에 발생하는데, 여러 신경병증 통증 중에서 세계통증학회에서 정한 복합부위통증증후군 진단기준에 부합하는 증상을 가진 환자들의 경우에는 다른 신경병증성 통증에 비하여 증상의 강도가 높고, 불수의적인 증상들이 나타나면서 다양한 병의 경과를 보이는 질환으로 알려져 있다.
나) 원고의 증상이 복합부위통증증후군 및 신경병증(통증)에 부합하고, 이 사건 사고와 인과관계가 있다는 취지의 의학적 견해가 다수 있다.
- ○○대학교병원 신경외과(2009. 1. 23. 소견서 등)
○ 2008. 9. 4. 복합부위통증증후군 2형 진단. 외상과 관련이 있으며, 근 신경의 기능 저하 및 이상으로 보임. 이 사건 사고와 인과관계 있다 판단됨.
○ 원고는 이 사건 사고 후 발생한 다발성 통증으로 내원하였는데, 경부통, 요통, 견갑부위 통증, 손발 저림, 손바닥의 저림과 화끈거림, 무릎과 발목 부위의 심한 통증 등을 보이고 있는 상태로서, 이러한 증상은 이 사건 사고로 인한 것으로 보이며, 통증클리닉의 치료가 필요함.
- ○○대학교병원 통증의학과(2010. 4. 13. 소견서)
○ 손 발 등의 신경병증성 양상의 통증임.
○ 추락사고 후 발생한 신경손상이 원인으로 추정됨.
- ○○대학교병원(2011. 1. 7. 소견서)
○ 이 사건 사고 이후 발생한 통증으로 현재 복합부위통증증후군 진단기준에 부합하는 증상 및 징후(통각과민, 이질통, 체온 비대칭, 피부색 변화, 부종, 땀 분비의 변화, 운동범위의 감소 뒤를 보이고 있어 복합부위통증증후군 제1형으로 진단됨.
○ 신경차단술, 케타민 주사요법, 약물요법 등의 치료에도 불구하고 증상이 악화되고 있어 척수자극기 삽입술이 필요한 상태임.
- ○○대학교 ○○병원(신체감정의)
○ 2007. 8. 16. 중환자실 입원, 약물치료, TPI, 케타민 주사, 경막외 신경차단술, 미추차단, 성상신경절차단술, 경추부 척수전기자극술 등 시술함.
○ 원고의 현상태는 신경병증성 통증 또는 복합부위통증증후군으로 진단될 수 있고, 추가해서 요추 및 경추의 추간판 병변과 전신적인 근육근막통증증후군이 병존하고 있으며, 복합부위통증증후군보다 치료가 광범위하고 어려운 섬유근통증의 양상을 보이고 있음.
○ 원고는 다른 사람에 비하여 상하지, 어깨 등에 잠복성 통증유발점이 있었을 것이고, 그것이 요추 1번 압박골절, 장파열 등이 일어날 정도인 사고의 충격으로 활동성으로 변하였거나, 새로 생겼을 수도 있으므로 낙상사고와 개인적인 요인이 함께 작용하여 장기화 및 악화된 것으로 볼 수 있음.
다) 원고는 신경병증 통증에 대하여 치료를 받고 있는데 약물치료를 비롯하여 TPI 주사, 케타민 주사, 경막외 신경차단술, 미추차단, 성상신경차단술, 경추부 척수전기자극술 등을 시술받았다. 특히 마약제인 케타민을 비롯하여 미다졸람, 트라마돌 등을 동시에 투여받고 있고, 1회 투여하는 케타민의 용량도 점점 증가하여 250mg의 고용량을 지속적으로 투여받고 있다. 이러한 치료내용에 더하여 이 사건 사고의 내용과 부상 정도(4m 높이에서 추락하여 요추골절, 장파열 등으로 중환자실 입원) 등에 비추어 보면, 원고의 현재 증상은 추간판탈출증의 일반적인 증상과는 질적으로 구별되는 것으로 보이며, 이에 부합하는 의학적 견해도 있다.
- ○○○○대학교병원(관련사건 신체감정의)
○ 현재 원고의 주된 문제는 통증에 의한 것이 대부분이며 척추병변에 의한 기형 및 불구의 상태가 아니므로 통증의 측면에서 접근하여 환자를 이해하고 판정하는 것이 더 합리적임.
○ 원고의 척추병변에 대해서는 영상으로는 큰 변화가 없으나 영상에서 밝혀지지 않는 사고 당시 충격에 의한 추간판의 손상 및 퇴행성 변화 속도의 증가, 신경막 내부에서 일어나는 해부학적 미세손상 등이 이러한 통증을 유발할 수 있음.
2) 제2 추가상병에 관하여 본다.
가) 원고의 골밀도 검사결과 골다공증으로 진단되며, 이 사건 사고로 인한 치료, 통증으로 인한 운동부족 등이 원인이라는 취지의 의학적 견해가 다수 있다.
- ○○대학교 ○○병원(2009. 6. 12. 소견서)
○ 골밀도 검사에서 요추 4번이 -2.8로 가장 심하고, 다른 부위는 경도의 골다공증 소견임.
- ○○○대학교 천안병원
○ 2009. 7. 20. 시행한 골밀도 검사결과 무용성 골다공증의 소견 보임.
○ 골다공증은 연령의 변화에 따른 변화나 운동의 감소 등으로 인한 골의 소실이 그 원인이 될 수 있는데, 원고의 경우 동통으로 인한 저사용에 기인한 것으로 보임.
- ○○대학교병원(진료기록 감정의)
〈진료기록감정촉탁결과〉
○ 2011. 4. 26. ○○대학교병원 골밀도검사결과를 해석하면 원고가 40.6세 남성이므로 일반적으로 폐경후 여성을 진단할 때 이용하는 T-score 대신 Z-score를 이용할 것이 권고되는바, 요추(1번에서 4번 평균)에서의 Z-score가 -3.3 대퇴골 경부와 전고관절에서의 Z-score가 각각 -0.8, -0.2이므로 연령기대치 이하로 판독 가능하며 압박골절, 극심한 통증 등 원고의 전신상태를 함께 고려할 때 '골다공증'에 합당한 소견임.
○ 현재 골밀도는 정상인 경우에 비해 골절 위험이 4배 이상 증가한 상태이며 이미 1번 요추의 압박골절이 있는 점을 함께 고려하면 향후 추가적인 골절발생 가능성이 매우 높은 상태로 치료가 반드시 필요한 상태임.
○ 원고는 상해 이전부터 이미 골감소증 내지는 골다공증을 지니고 있었을 가능성을 배제하지 못함. 그럼에도 불구하고 상해 이후 극심한 통증, 이에 대한 스테로이드 등의 치료, 거동 제한 등을 고려하면 상해 이후 급격한 골량 감소가 발생하였을 개연성이 크다 판단됨.
〈사실조회결과〉
○ 2009. 7. 20. ○○○대학교 ○○병원에서 시행한 골밀도 검사결과를 해석하면 요추(1번에서 4번 평균)에서 Z-score가 -2.6이므로 역시 연령기대치 이하로 판독됨. 측정기간의 차이에 의한 오차를 감안하더라도 2011년 ○○대학교병원 검사결과 보다는 골밀도가 유의하게 양호한 상태임.
○ 요추골절이 발생하면 통증으로 인해 운동부족 상태가 되고 그로 인해 이미 있던 골다공증이 더 악화되었을 가능성 있음.
나) 이 사건 사고일로부터 2년 가량 경과한 2009. 7. 20. 골밀도검사결과보다 2011. 4. 26. 골밀도검사결과에서 골밀도가 크게 낮아졌다.
다) 이 사건 사고의 내용과 부상의 정도, 치료경과, 앞서 본 바와 같이 극심한 통증을 나타내는 원고의 제1, 3 추가상병이 이 사건 사고로 인한 것인 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인한 상병의 치료, 극심한 통증으로 인한 운동 부족 등이 골밀도를 자연경과적인 진행속도 이상으로 현저히 감소시키기에 충분한 것으로 보인다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1