요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구 기각한다
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고의 원고에 대한 2009. 9. 1.자 추가상병요양급여 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제11호증의 1, 2, 을 제1 내지 3호증, 을 제6 내지 9호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정 할수 있다.
가. 원고는 ○○○○○ 주식회사에 용접공으로 입사하여 근무하여 오다가 1999. 8. 7. 작업 중 엉덩방아를 찧는 사고(이하 이 사건 사고라 한다)를 당하여 병원에서 진찰을 받은 결과 '제4-5요추간 추간판탈출증'(이하 이 사건 최초상병이라 한다.)으로 진단을 받고, 그 무렵 피고로부터 이 사건 최초상병에 관하여 요양승인을 받아 ○○대학교병원에서 2000. 5.경 경과적수행자동흡입술, 2002. 3. 12 후궁절제술, 수핵제거술을 각 시행받고 2004. 3. 31. 치료를 종결한 후 잔존 후유증상에 관하여 피고로부터 장해등급 제12급 제12호로 결정을 받아 장해급여를 지급받았다.
나. 원고는 이 사건 최고상병에 관하여 요양을 받던 중 2003. 12. 12. 피고에게 '미골통'에 관하여 추가상병을 신청을 하였다가 불승인된 후 204. 2. 6. 다시 피고에게 이 사건 최초상병의 후유증으로 미골통이 존재한다고 주장하며 2004. 8. 6.까지 요양연기신청을 하였다가 2004. 3. 10. 피고로부터 '증상 고정상태로 치료종결함이 타당하다'는 이유로 2004. 3. 31.까지만 요양연기승인을 받았고, 이에 대하여 이 법원 2005구단788호로 취소소송을 제기하였으나 2006. 5. 10. 이 법원으로터 '미골통은 이 사건 최초 상병의 후유증으로 볼 수 없고, 이 사건 최초상병은 증상이 고정되어 더 이상 치료효과를 기대할 없다'는 이유로 원고패소판결을 선고받고 같은 해 6. 14. 위 판결은 그대로 확정되었다.
다. 그 후 원고는 2008. 5. 14. 피고에게 '척추강협착증(L5, S1, 2, 3 Rt)'에 관하여 추가상병신청을 하였다가 피고로부터 '2001. 3. 9. MRI상 요추 제4-5번간 경막외 유착 소견이 있으나 이는 수술로 인한 술후 반흔 유착으로 판단되고 그 외 부위 (하부 천추 1, 2, 3번)는 경막외 지방조직이 살아 있으므로 유착이 인정 안됨. 신청 추가상병은 최초 상병 제4-5요추간 추간판탈출증과 연관성이 없으므로 인정되지 않는다'는 이유로 불승인처분을 받았다.
라. 원고는 다시 2009. 8. 7. 피고에게 '척수협착, 척추증에서의 신경근 및 신경총압박, 신경뿌리병증, 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애"(이하 이 사건 각 추가상병이라 한다.)에 관하여 추가상병신청을 하였으나 피고는 2009. 9. 1. 원고에 대하여 '척수협착, 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박은 이 사건 최초상병과 무관하고, 신경뿌리병증, 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애는 환자 호소하는 증상과 일치하지 않는 상병'이라는 이유로 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장요지
원고는 이 사건 사고로 인하여 다친 부위와 연관하여 잠재되어 있던 후유증으로 이 사건 각 추가상병이 나타난 것이므로 이는 추가상병으로 인정되어야 함에도 이를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 원고에 대한 의학적 소견
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제2 내지 6, 8호증, 갑 제9호증의 1 내지 6, 갑 제10호증, 갑 제12호증의 1 내지 3, 을 제4호증의 내지 6의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
(1) 원고의 주치의 소견(○○○의원 마취통증의학과 의사 소외1)
- 추가상병신청 상병명 : 척수협착, 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박, 신경뿌리병증, 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애
- 추가상병 사유 : 원고의 지속적인 통증(미골통)의 호소와 이질통, 감각이상을 호소
- 추가상병의 일반적인 발병원인 : 퇴행성 혹은 수술 후 변화로 초래될 수 있음.
- 환자의 추가상병 발병원인 : 미상
- 추가상병의 이 사건 - 최초상병 또는 이 사건 사고와의 인과관계 : 이 사건 최초상병과 이 사건 사고로 인해 이 사건 각 추가상병이 초래될 수는 있으나 이를 객관적으로 입증하기는 불가한 것으로 사료됨.
(2) 피고의 자문의사회 심의소견
- 자문의 1 :① 척수협착- 하부 요추에는 척수가 없어 불인정. ② 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박 - 이 사건 최초상병과 무관하여 불인정.. ③ 신경뿌리병증 및 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애 ②와 관련된 것은 이 사건 최초상병과 무관하여 불인정하고, 이 사건 최초상병과 연관된 신경근병증 소견이 있다면 이는 이 사건 최초상병으로 인한 후유증으로 치료가 가능하므로 불인정. ② 내지 ③ 상병에 관한 원고의 증상 호소가 없고, 원고의 증상은 미골통임.
- 자문의 2 미골통을 호소하고 있으나, 이는 이 사건 최초상병의 증상과 연관이 없고, 추가상병은 모두 원고가 호소하는 증상과 일치하지 않는 상병으로 인정할 수 없음.
- 자문의 3 : 천추, 미골 부위 및 항문 주위의 통증을 호소하나 현 증상은 이 사건 최초상병과 관련이 없음. 척수협착, 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박은 이 사건 최초상병과 무관하고, 신경뿌리병증, 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애는 원고가 증상 호소하지 아니함.
- 자문의 4 : 원고의 이학적 소견상 미골통 증상으로 이 사건 추가상병에 대한 증상이 전혀 없어 불승인함.
- 자문의 5 : 항문 주위 동통을 지속적으로 호소하며(미골통), 척수협착, 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박은 이 사건 최초상병과 관련성이 없고, 신경뿌리병증, 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애에 대한 증상은 호소하지 않으므로 추가상병 불인정함.
- 자문의 6 호소하는 미골통은 이 사건 최초상병과 상관계가 없고, 이 사건 각 추가상병은 원고가 호소하는 증상과 관계가 없으므로 인정할 수 없음.
(3) 법원의 감정의 소견
○ 신체감정촉탁결과(○○대학교 ○○병원 통증마취의학과 의사 소외2)
- 원고는 1999. 8. 7. 사고로 제4-5요추간 추간판탈출증이 발생하여 2000. 5.경 경피적수행자동흡입술을 시행하였고, 2000. 6. 30. 수술 주취의 소견에 따르면 위 수술 시행 후 요추 제4-5번 피부분절을 따라 보이던 통각과민은 호전된 소견 보이나, 미골통을 호소하고, 이 미골통은 특이적이지 않아 신경성 증상으로 보여 퇴원시켜 타병원으로 전원 예정이라고 되어 있어 결국 현재 주소로 호소하는 증상이 1차 수술 후에도 있었다는 것을 알 수 있음.
- 원고는 1차 수술 후에도 통증이 계속되어 2002. 3. 12. 후궁절제술, 수핵제거술을 시행하였고, 2차 수술 후에도 미골통과 대퇴부 통증이 지속되어 2000. 6. 7. 마취통증 의학과 통증클리닉에 통증 조절을 위해 의뢰되어 미추경막의 신경블록, 외톨이 교감신경 블록을 시행받았는데, 외톨이 교감신경블록은 미골통이나 골반통이 있을 때 시행하는 신경치료로 이때에도 미골부와 항문 주위의 통증이 주소이었을 것으로 생각됨. 2007. 3. 20. ○○대학교 소견은 요추, 우하지방사통, 우하지 하지직거검사상 양성반응 등의 신경증상이 잔존한다는 소견을 받았음.
- 2011. 7. 13.자 신체감정 당시 원고는 요통과 미골부와 항문 주위의 통증을 주소로 호소하였음. 통증은 하루종일 지속되고, 무겁고, 애리고, 쪼이는 통증으로 일하거나 활동할 때 증상이 악화되고, 누워서 쉴 때 통증이 완화되는 양상을 호소하였음. 통증 부위에 대한 압통은 보이지 않음.
- 원고의 병력 및 임상 상태를 종합해 볼 때, 사고로 인해 제4-5요추간 추간판탈출증이 발생하였고, 이에 대해 2차례 수술과 수술 후 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되는 상태로 판단됨. 원고의 상병은 신경병증을 동반한 요추간 추간판탈출증과 척추수술 후 통증증후군으로 판단할 수 있음.
- 원고가 이 사건 각 추가상병을 무슨 근거로 신청했는지 모르지만, 지속적으로 아픈 통증에 대해 개인 의원에서 이러한 병명으로 치료를 받은 병력이 있어 이러한 질환명으로 추가상병 신청한 것으로 보이고, 추가상병이 아닌 기존의 상병 하에 현재 통증에 대한 치료를 해 주는 것이 옳을 것으로 생각됨.
- 미골통은 사고 후 발생하여 지속된 것으로 보여 이러한 통증이 조절되지 않아 추가상병을 신청한 것으로 보임.
○ 진료기록감정촉탁결과(○○대학교병원 신경외과 의사 소외3)
- 2000. 3. 11.자, 2000. 5. 29.자, 2001. 3. 19.자 ○○대학교병원에서 촬영한 요추부 MRI 등과 관련자료에 의하여 인정되는 상병명은 제4-5요추간탈출증이며 2000. 5. 27. ○○대학교병원 내원 시 진료기록에 의하면 요통을 주로 호소하였다고 하며, 그 후의 2000. 6. 30. 진료기록에 의하면 미골통을 호소하였으며 이는 비특이성이라고 기록되어 있음. 지속적인 마취과의 치료를 받았으며, 2007. 3. 20. 마취과 진료기록에서 미골통을 호소한 것으로 기록되어 있음. 2002. 3. 11. ○○대학교병원 정형외과 입원 기록에 의하면 1999. 8. 엉덩방아 찧으며 미골부위에 통증이 있어 내원한 것으로 되어 있으며, 2001. 정형외과 진료기록상 미골부위의 단순촬영에서 이상이 없는 것으로 기록이 되어 있음.
- 미골통은 추간판탈출에 의하여 발생하였다고 볼 수 없으며 골절이나 타박상 혹은 기타 원인이 있을 수 있으나 2002. 3. 11. ○○대학교병원 정형외과 기록에 특이사항 없는 것으로 기록되어 있음. 미골통의 원인에 대하여 추가적인 원인진료를 원하면 정형외과 진료가 필요할 수 있음.
- 이 사건 각 추가상병 중 척수협착은 척추관협착의 오류로 판단되며 척추신경이 지나는 척추관이 좁아지므로 인하여 증상이 나타나는 것으로 퇴행성이나 원인 불명이 있음. 척추증은 퇴행성 변화를 의미함. 신경근 및 신경총 압박은 척추관협착, 척추증, 추간판탈출증 혹은 종양 등 여러 가지 원인에 의하여 신경근이 압박되어 증상을 나타내는 것을 의미하며, 신경뿌리병증은 척추신경이 나오는 신경뿌리의 병변을 불특정하게 일컫는 용어이며, 신경병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애는 신경뿌리병증을 나타내는 추간판장애를 의미하며 대부분 척주증이나 추간판탈출증으로 인하여 신경손상의 객관적 혹은 주관적 증상이 나타나는 경우라고 볼 수 있음.
- 필름과 관련자료를 볼 때, 원고에게 인지되는 상병은 제4-5요추간판탈출증이고, 2000. 5. 27. ○○대학교병원 초기기록에 의한 원고의 상태는 요추간판탈출증이 있으며 이로 인한 신경증상에 대한 기록을 보면 증상이 심하지 않은 상태임.
- 이 사건 각 추가상병 중 1999. 8. 7. 사고로 인하여 확진되는 상병은 없는 것으로 보임. MRI상 나타나는 소견은 이 사건 최초상병인 제4-5요추간판탈출증에 충분히 포함되었다고 사료됨. 척추관협착, 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박은 사고와 연관 없는 질환이고, 신경뿌리병증, 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애가 있다고 하여도 초기 제4-5요추간판탈출증에 포함되는 내용들임. 또한 이 사건 각 추가상병 중 제4-5요추간판탈출증으로 인하여 발병하였다고 확진되는 상병은 없는 것으로 사료됨.
- 이 사건 각 추가상병이 원고가 호소하는 증상(지속적인 미골통의 호소, 이질통, 감각이상 호소)과 연관이 있다고는 보기 어려울 것으로 사료됨. 미골통에 대하여는 추간판장애로 미골통이 오는 경우는 드물며, 2001. 11. 19. 정형외과 진료기록상 미골 단순촬영상 특기사항은 없는 것으로 기록되어 있으며, 특히 2000. 2. 21. 시행한 신경전도 및 근전도검사상 신경뿌리병증에 관한 소견이 관찰되지 않음.
- 의무기록 사본에 의하면 미골통이 지속되었다는 것을 알 수 있고, 2001. 11. 19. 정형외과 진료기록상에 미골 단순촬영상 특기할 만한 이상 소견이 없다고 기록되어 있음. 따라서 이 사건 최초상병에 의한 것으로는 판단되지 않고 다른 원인은 알 수 없음.
- 2000. 6. 30. ○○대학교병원 퇴원진료기록에 의하면 당시에도 미골통을 호소한 것으로 기록되어 있음. 그러나 이는 불특정한 증상이며 미골 단순촬영에서 이상 소견이 없다는 기록을 참조하였음. 미골통은 요추간판탈출증과는 연관이 없는 것으로 사료되며 미골통에 대하여 정형외과 진료상 특이사항은 없는 것으로 기록되어 있음.
- 2000. 6. 2 . ○○대학교병원의 퇴원기록에 의하면 당시에도 통증을 호소하고 있었으므로 척추수술 후 통증증후군으로 볼 수 없을 것으로 사료됨.
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법 149조에 의하면 추가상병 요양급여신청은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 및 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 한하여 인정 되는 것이고, 산업재해보상보험법에서 정하는 업무상 사유에 의한 부상 또는 질병으로 인정되기 위해서는 업무에 기인하여 발생한 것으로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하며, 이 경우 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 이 사건 각 추가상병중 척수협착(또는 척추관협착증), 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박은 퇴행성 질환이거나 원인 불명의 질병으로 이 사건 사고와 같은 외상과는 관련이 없는 질병인 점, ② 신경뿌리병증, 신경근병증을 동반한 요추골 및 기타 추간판 장애는 이 사건 최초상병으로 인하여 나타날 수도 있는 증상이나, 그 자체로로 추가상병으로 인정되기 보다는 위 최초상병의 후유증상에 불과하고(다만, 그러한 증상이 있고, 이에 대한 치료 효과를 기대할 수 있는 경우에 한하여 이 사건 최초상병의 재요양 대상은 될 수 있을 것이다), 달리 이 사건 사고로 인하여 발병하였다 볼만한 자료가 없는 점, ③ 무엇보다 원고가 이 사건 각 추가상병으로 인한 증상을 호소하고 있는지 분명하지 아니할 뿐 아니라, 원고가 주로 호소하여 온 것으로 보이는 미골통의 증상은 이 사건 추가상병과는 관련이 없는 것으로 보이는 점(나아가, 미골통이 이 사건 사고나 이 사건 최초상병으로 인하여 나타는 증상인지 여부도 분명하지 않다.), ④ 신체감정결과나 진료기록감정결과에 따르면, 모두 여러가지 사유를 들면서 이 사건 각 추가상병이 이 사건 사고 혹은 이 사건 최초상병과 관련이 없거나, 추가상병으로 인정될 수 없다는 취지의 소견을 밝히고 있는 점 등 제반사정을 종합하여보면, 원고에게 이 사건 각 추가상병이 존재한다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 가사 이 사건 각 추가상병이 존재한다고 하더라도 이 사건 사고나 이 사건 최초상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵거나, 이 사건 최초상병과 다른 새로운 질병이라고 보기도 어렵다고 할 것이다.
따라서 이 사건 각 추가상병에 대한 요양은 인정될 수 없다고 할 것이므로 이와 결론을 같이 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1