진료계획서불승인취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2011구단11375,1심-대법원,2013두9533,3심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2011. 1. 17. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
2. 항소취지
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1. 처분의 경위
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심판결문 2면 8행에 있는 "2010. 1. 7."을 "2011. 1. 7."로 변경하는 외에는 위 판결 이유란의 1항 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장부
원고는 ○○부속 ○○병원에서 수술을 받은 후 극심한 통증과 마비로 입퇴원을 반복하고 있는 등 증상이 고정되지 않았을 뿐만 아니라 악화되고 있다. 따라서 원고의 증상이 고정되었다고 볼 수 없음에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다
다. 인정 사실
1) 치료의 경과
원고는 이 사건 승인상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받은 후인 2009. 3. 1. 치료를 종결하였으나, 2009. 5. 27. 피고로부터 경추 제3-4번간 수술에 대하여 재요양승인을 받아 2011. 1. 31.까지 치료하였다.
원고는 2009. 7. 29. 피고에게 '경추 제3-4번 신경관의 추간판협착, 신경뿌리병증을 동반한 추간판장애(경추 제4-5번, 제5-6번, 제6-7번)'에 대하여 추가상병 신청을 하였으나, 이에 대하여 피고는 2009. 8. 5. 원고에게 경추 제3-4번 신경관의 추간판협착은 만성적 퇴행성 변화로 사고와 연관성이 없으며 경추부 추간판 팽윤 소견 외 특이소견이 없다는 의학적 소견에 따라 위 추가상병 신청에 대하여 불승인처분을 하였다.
이에 원고는 피고를 상대로 서울행정법원 2010구단11415호로 위 추가상병 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 위 법원은 2011. 9. 27. 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였고, 이에 원고가 서울고등법원 2011누40082호로 항소를 제기하였으나 위 법원은 2012. 5. 31. 항소를 기각하였으며, 다시 원고가 대법원 2012두14965호로 상고를 제기하였으나 대법원은 2012. 10. 11. 상고를 기각하는 판결을 선고하였다.
위 재요양승인 이후에 원고는 2009. 6. 15. ○○부속 ○○병원에서 '경추 제5-6-7번 간 추간판제거술 및 전방유합술'을 시술받았고, 2009. 6. 22. ○○부속 ○○병원에서 '경추 제3-4번간 추간판제거술 및 전방유합술'을 시술받았으며, 2010. 4. 12. ○○○○○병원에서 다시 '경추 제5-6-7번간 전방 추체간 유합술'을 시술받았다.
원고는 요양치료 종결일인 2011. 1. 31. 이후에도 ○○부속 ○○병원에서 마약성 진통제 등을 처방받았고, ○○○○○병원 및 ○○○○병원에서 각 통증치료를 받아 왔으며, ○○○○병원의 2013. 3. 11.자 진료기록에 의하면 원고가 2012. 위경 신경성형술을 시술받은 이후에 그 통증이 50% 정도 호전된 바 있다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○부속 ○○병원)
○ 진료계획서
- 경부 동통 및 양측 견갑부 동통과 양측 상지 방사통으로 지속적인 경과 관찰 필요함
- 치료 예상 내용 : 약물치료, 물리치료, 재활치료
○ 소견서
세 차례 수술에도 불구하고 극심한 경부 통증 및 상지 통증을 호소하며, 이는 통상적으로 설명되지 않는 아주 희귀한 경우이다. 마약성 진통제를 투여하여도 통증이 지속되고 수면장애를 초래할 정도여서 지속적인 통원치료가 필요하다. 향후 ○○○○○병원에서 수술이 한차례 더 필요하다고 원고가 전하고 있어 그때까지 통원 추시 관찰이 필요하다.
○ 2012. 6. 29.자 사실조회회신
- 2010. 11. 24. 재활의학과에서 시행한 근전도 검사에서 이상소견이 발견되지 않았고, 2010. 10. 26.자 경추부 CT상 제5-6번 및 제6-7번 경추간의 유합은 완전히 이루어졌으며 신경근 압박 소견도 없다.
- 원고의 증상은 어느 피부절에 국한되지 않고 경부, 어깨 및 상지 전체에 결처 통증이 있어 그 증상이 제5-6번 및 제6-7번 경추간의 지연 유합이나 좌측 제6, 7번 경추의 신경근 병증 때문이라고 보기 어렵다. 통증의 원인으로 복합부위 통증증후군이나 외상후 증후군이 추정되나 재활의학과와 정신과 진찰상 정확한 진단기준에는 맞지 않는 상태로서, 통증이 마약에도 반응하지 않는 극심한 상태이다.
나) 원고 주치의(○○○○○병원, 2012. 7. 17.자 사실조회회신)
○ ○○부속 ○○병원에서 1차 수술을 시행한 제5-6-7번 경추에 대해 재수술을 하였으며, 재수술은 그 목적(신경 감압과 골유합)을 완전히 달성한 상태이고, 원고의 현 증상의 원인 및 수술 부위가 아닌 제3-4번 경추에 대하여는 답변할 수 없다.
다) 피고 자문의 등
○ 자문의사회의 심의결과
현 증상은 불승인 상병과 관련된 것으로 경추 제3-4번간에 대해서는 증상고정 상태이므로 2011. 1. 31. 이후 치료종결함이 타당하다.
○ 본부 자문의
원고의 요양승인 상병은 제3-4번 경추간으로 이는 증상 고정 상태이며, 경추 제 5-6-7번간 재유합술 후 지속되는 통증은 증상 고정으로 판단되는데다 요양 불승인 상병으로 2011. 1. 31. 치료종결함이 타당하다.
○ ○○○○○○○○○○위원회
원고의 MRI 및 CT 사진상 경추 제5-7번간 중간 마디가 유합이 덜 되어 있는 부분은 있으나 이는 불승인 부위이며 승인된 부위인 경추 제3-4번간 유합이 잘 되어 있는 것으로 볼 때 증상은 이미 고정된 것으로 판단되므로 더 이상의 추가요양은 필요하지 않다.
라) 진료기록 감정의(○○대학교병원)
○ 목뼈 원판 전위증이란 명확한 정의를 내리기 어려운 현실에서 목뼈에 있는 원판이 추간판을 이루는 젤리와 같은 반고체 형태의 수핵과 이를 둘러싼 원판 모양의 섬유륜 중에서 섬유륜을 의미할 수도 있고, 추간판을 의미할 수도 있다. 원판이 섬유륜만을 의미하는 경우 목뼈 원판 전위증은 추간판탈출증 중에서 추간판파열 전 상태를 의미하는 것으로 추정되며, 원판이 섬유륜을 포함하여 추간판을 의미하는 경우라면 원판 전위증은 추간판탈출증과 동일한 상병으로 추정할 수 있다.
기타 목뼈 원판 전위라는 상병명은 추간판탈출증에 대하여 MRI와 같이 확진검사 이전에 증상만으로 추정된 진단명 또는 상병명일 가능성이 높다.
○ 2009. 6. 22. 제3-4번 경추는 전방고정술로 고정되었고, 추적한 2010. 4. 7. 추적 사진에서 제3-4번 경추가 융합된 것으로 보이고 있어 더 이상의 전위는 어려울 것으로 추정된다.
척추기기고정술은 척추체와 척추체를 유합하는 척추유합술의 수단으로서 척추를 고정하기 위하여 척추체와 척추체 사이에 고정물을 삽입하는 시술이나, 척추기기고정술이 더 이상의 전위가 발생하지 않는다고 해서 증상이 고정된다고 할 수 없고, 증상이 호전될 수 있거나 반대로 악화될 수 있다는 임상적 사실이 있다.
○ 제3-4번 경추간판탈출증의 증상과 제5-6-7번 경추간판탈출증의 증상에 있어서 상지 통증의 위치는 다를 수 있지만 경부통증은 크게 차이가 없으므로, 현실적으로 두 가지 경추간판탈출증이 동시에 존재하는 경우 제3-4번 경추간판과 제5-6-7번 경추간판탈출증 중에서 어느 쪽에서 기인한 증상인지 구별이 어렵다.
○ 2011. 1. 17. ○○○○○병원 발행의 진단서에서도 지속적인 통증을 호소하고 있어 보존적인 치료가 필요하다고 한 소견에서 볼 때 통증이 지속되고 있어서 치료를 종결하기는 어려울 것으로 보이며, 통증치료 전문가에 의한 통증치료가 필요할 것으로 추정된다. 현재의 통증 상태에 대하여 자세하고 정확한 증상과 검사 자료가 없으므로 치료방법이나 향후 치료에 대한 예측이 어렵다.
통상적인 치료방법은 약물 복용, 주사요법, 소작요법, 전기자극요법 등이 있으며 평균치료기간 약 3-5년을 추정할 수 있으며 증상호전은 50-80% 정도로 알려져 있으나 개인차가 충분히 있을 수 있으며 경과에 따라서는 추간판탈출증에 대한 재수술이 필요할 수도 있다.
후유증 증상관리에서 제시하고 있는 관리내용 즉 약제투여와 신경차단술 처치만으로 치료하기는 일부 부족함이 있으며, 현재 상태에 대한 검사가 없어 수술적 치료가 재시술되어야 하는 지에 대해서도 확인하기 어렵다.
○ 치유의 정의가 완치되었거나 치료하더라도 더 이상 효과가 없는 고정된 상태를 의미한다면 제3-4번 경추간판탈출증의 증상이 잔존한다고 추정되며, 특별한 적극적인 치료가 이루어지지 않고 있는 것으로 추측되므로 치유되었다고 보기 어렵다.
마) 진료기록 감정의(○○○○협회)
○ 척추기기고정술은 척추체 사이에 고정물을 삽입하는 등의 방법으로 척추를 고정하는 수술로서 병이 있는 척추마디(분절)가 고정되는 효과를 가지며 증상을 유발하는 마디가 소실되므로 증상도 같이 소멸되는 것을 기대하는 시술이다. 그러나 병의 증상이 분절에서 유래되지 않는 경우도 있으며, 고정하였으나 골유합으로 성공되는 확률이 분절의 수의 증가에 따라 감소되기도 하므로 증상이 일부 잔존하는 경우도 발생하는데, 이 건과 같이 일부 유합이 안 되어진 경우에 통증 등 증상이 뚜렷하면 재수술을 시도하여 잔여 마디의 고정 및 유함을 성취하기도 한다.
○ 척추기기고정술을 시행한 후 제3-4번 경추는 유합되었고 2010. 10. 촬영한 CT상에도 이상소견이 관찰되지 아니하며, 신경압박 여부는 뚜렷하지 않다. 제5-6번 경추는 유합되었고, 제6-7번 경추는 유합이 지연되고 있으나 부분 유합되어 안정성이 높은 상태이며 신경압박 여부는 뚜렷하지 않다.
○ 원고의 목, 어깨, 등 부위의 증상의 일부는 이 사건 승인 상병과 연관되며, 상당 부분은 불승인상병에 연관되는데, 병변이 있는 4개 분절 중 1개만이 이 사건 승인상병이므로 원고가 호소하는 통증이 이 사건 승인상병으로 인하여 발생할 가능성은 25%로 판단하는 것이 타당하다.
○ 척추의 추간판탈출증의 통증은 척추 주변의 통증과 신경근을 따라 퍼지는 통증으로 대별되는데, 후자의 통증은 치료에 반응이 좋아 호전되는 경우가 많으나, 전자의 통증은 치료에도 불구하고 30~50%가 잔존하는 경향이 있어 원고의 경우도 이에 해당하는 것으로 판단된다.
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 3 내지 6, 9, 11, 17 내지 22, 24, 25, 27, 29, 30, 33, 34호증, 을 1, 2, 5호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회회신, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장, ○○○○ 대학교병원장에 대한 각 사실조회회신, 변론 전체의 취지
라. 판단
이 사건 승인상병 중 원고의 통증과 관련되는 '제3-4경추부 기타 목뼈 원판 전위가 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 있는지 여부에 관하여 살펴본다.
원고가 2009. 6. 22. 경추 제3-4번간 수술을 시술받고 이후 제3-4번 경추가 융합된 것은 앞에서 본 바와 같고, 피고 공단 자문의는 그와 같은 사정으로 제3-4번 경추간의 증상이 고정되었다는 의학적 소견을 제시한 바 있다.
그러나 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 진료계획 승인신청 당시 원고의 이 사건 승인상병으로 인한 증상은 아직 고정되지 아니하여 통증 치료를 통해 의학적으로 치료 효과를 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하다.
① 원고는 현재 극심한 경부 통증 및 상지 통증을 호소하고 있고 이에 대하여 마약성 진통제를 투여하여도 수면장애를 초래할 정도로 통증이 지속되고 있는 점.
② 제1심 진료기록 감정의(○○대학교병원)는 척추기기고정술로 인하여 더 이상의 전위가 발생하지 않는다고 해서 증상이 고정된다고 할 수는 없고 증상이 호전될 수 있거나 반대로 악화될 수 있다는 의학적 소견을 제시하고 있으며, 당심 진료기록 감정의 (○○○○협회)도 척추마디를 고정하였더라도 증상이 일부 잔존하는 경우가 있으며 척추 주변의 통증은 치료에도 불구하고 30~50%가 잔존하는 경향이 있다고 함으로써, 진료기록 감정의들 모두 경추 제3-4번간 수술에 의해 이 사건 승인상병과 연관된 제3-4번간 경추가 유합되었다 하더라도 그로 인한 통증이 잔존할 가능성을 배제하지 아니한 점.
③ 원고 주치의인 ○○부속 ○○병원이나 진료기록 감정의들의 소견에 의하면, 원고의 통증은 어느 분절에 국한되지 않고 경부, 어깨 및 상지 전체에 걸쳐 광범위하게 지속되고 있을 뿐만 아니라 불승인상병 부위인 제5-6-7번 경추로 인한 증상과 이 사건 승인상병 부위인 제3-4번 경추로 인한 증상이 경부통증에 있어서는 크게 차이가 없어 그 통증의 원인이 되는 부위를 구별하기 어려운 상황으로 보이는바, 이에 따라 원고가 호소하고 있는 증상이 오직 불승인상병으로 인한 것이라고 단정하기는 어려운 점.
④ 특히 불승인상병과 관련하여 원고의 주치의 분당○○○병원은 경추 제5-6-7번간 전방 추체간 유합술이 성공적으로 이루어진 것으로 보고 있고, 진료기록 감정의(○○○○협회) 또한 제5-6번 경추는 유합되었고 제6-7번 경추는 유합이 지연되고 있으나 부분 유합되어 안정성이 높은 상태라고 보았음에도 불구하고, 원고의 통증은 위 수술들 이후에 소멸하였거나 완화된 것으로 보이지 아니하므로, 적어도 원고 증상의 일부는 이 사건 승인상병과 연관된다고 볼 수 있는 점[진료기록 감정의(○○○○협회)는 원고의 통증이 이 사건 승인상병으로 인하여 발생할 가능성이 25% 정도라고 판단하였다].
⑤ 진료기록 감정의(○○대학교병원)는 원고의 증상에 대하여 통증치료 전문가에 의한 통증치료가 필요할 것으로 추정되고 통증치료에 의하여 50~80% 정도의 증상 호전이 기대되며 경과에 따라서는 추간판탈출증에 대한 재수술이 필요할 수도 있다는 의학적 소견을 제시한 점.
⑥ 실제로 원고는 요양치료 종결일인 2011. 1. 31. 이후에도 ○○○○○병원, ○○○○병원에서 통증치료를 받는 등 계속하여 진료를 받아 왔고, 2012. 9.경 신경성형술을 시술받은 이후에 그 통증이 50% 정도 호전되기도 하였던 점.
따라서 이 사건 승인상병의 증상이 고정된 치유상태에 있다고 보아 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로, 원고의 위 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 피고의 항소를 기각하기로 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2