추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 7. 19. 원고에게 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○ 소속 근로자로서, 2018. 3. 19.경 약 30kg의 물건을 차에 싣기 위하여 발판 위에서 작업을 하던 중 물건과 함께 약 1.3m 아래로 추락하는 사고를 당했다(이하 '이 사건 사고'라 한다).
나. 원고는 이 사건 사고로 인한 '좌측 어깨 관절 염좌 및 간장, 요추의 염좌 및 긴장'(이하 '기존 상병'이라 한다)에 관하여 피고로부터 요양급여 승인 결정을 받았다.
다. 원고는 2018. 5. 15. '제5요추-제1천추 좌측 추간공 추간판탈출증 및 좌측 신경관 추간판탈출증, 제4-5요추 좌측 추간공 추간판탈출증 및 협착증'(이하 '이 사건 추가 상병'이라 한다)을 진단받고, 이에 대하여 추가상병을 신청하였다.
라. 피고는 자문의사회의 심의를 거쳐 2018. 7. 19. '이 사건 추가상병은 기존 상병과의 인과관계를 입증하기 어렵다'는 사유로 원고의 신청에 대하여 불승인 통지를 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 11. 6.경 심사청구를 기각하였다.
바. 원고는 2018. 11. 20. 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2019. 2. 14. 재심사 청구를 기각하는 재결을 하였으며, 2019. 3. 14. 재결서를 원고에게 발송하였다.
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 인과관계가 인정됨에도, 추가상병을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 관계 법령
별지 기재와 같다.
4. 판단
가. 관련 법리
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 여러 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).
2) 한편 산업재해보상보험법 제49조에 의하면, 추가상병에 대하여 요양급여를 신청하기 위해서는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'(제1호) 또는 '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'(제2호)에 해당하여야 한다. 이 경우에도 추가상병과 기존의 업무상의 재해 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이에 관한 증명책임은 이를 주장하는 측이 부담한다.
나. 업무상의 재해와 질병 사이의 상당인과관계에 관한 판단
1) 인정사실
가) 원고는 생략생으로 이 사건 추가상병 진단 당시 72세였다.
나) ○○○병원 의사 소외1는, 2018. 5. 15. 이 사건 추가상병에 대한 소견서를 작성하면서, 이 사건 추가상병과 기존 상병 또는 재해와의 인과관계에 관하여 『2018. 3. 19. 약 30kg 상당 물량을 발판 위에서 상차하던 중 발판이 움직이며 발판 위에서 물건과 함께 약 1.3m 아래로 좌측 어깨로 떨어지면서 허리와 우측 손목 좌측 어깨를 다친 것임』이라는 의견을 제시하였다.
다) 근로복지공단 ○○병원 의사 소외2은, 2018. 4. 26. 및 2018. 5. 15. 이 사건 추가상병 외에도 '좌측 견관절 염좌, 요추부 염좌, 좌측 견부 타박상'의 상병이 있다고 진단하였고, 다음과 같은 '향후 진료의견'을 제시하였다.
(1) 2018. 4. 26.자 소견서: 상병에 대하여 입원해서 통증조절을 위한 적극적인 치료를 하면 좋겠습니다. 이 사건 추가상병에 대해서는 보존적 치료 후에도 통증이 너무 심하거나 신경학적 마비 증상을 보이면 수술이 필요할 수 있다고 설명드렸습니다.
(2) 2018. 5. 15.자 소견서: 상병에 대하여 입원해서 통증조절을 위한 적극적인 치료를 하면 좋겠습니다. 이 사건 추가상병은 기왕증이나 수상 후 증상이 악화된 경우에 해당하므로 수상의 기여도가 있다고 판단됩니다. 이 사건 추가상병에 대해서는 보존적 치료 후에도 통증이 너무 심하거나 신경학적 마비 증상을 보이면 수술이 필요할 수 있다고 설명드렸습니다.
라) 원고는 '추간공 추간판탈출증 및 협착증 요천추부'의 상병으로 2018. 10. 24. 척추체간 골 유합술 및 나사못 고정술을 받았다. 수술을 시행한 ○○○병원 의사 소외3는 '위 진단은 병리적으로 외부 충격이나 외력 및 외상에 의해서 발생했을 가능성 있음'이라는 소견을 제시하였다.
마) 피고의 자문의는 2018. 5. 24. 『2018. 4. 26. MRI소견상 제2요추 및 제4요추의 압박골절(제4요추는 파열형)의 소견을 보이나, 진구성(old fracture) 소견으로 제5요추 천골 사이의 수핵탈출증 추가상병에 대하여 제5요추 또는 천추의 골절이 동반된 소견이 없어 추가상병과 재해와의 상당한 인과관계가 있다고 보기 어려움』이라는 소견을 제시하였다.
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2) 판단
앞서 인정한 사실과, 앞서 든 증거, 갑 제7호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 진료기록감정촉탁에 대한 ○○○대학교 ○○병원장의 회신(이하 '법원 감정'이라 한다) 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정을 종합하면, 이 사건 추가상병은 원고의 추간판 부위에 있던 퇴행성 질환 때문인 것으로 판단되고, 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이 기존의 업무상의 재해 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병과 인과관계가 있다고 보기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 추간판의 변성은 추간판 탈출의 선행요인이 된다. 추간판 협착증은 주로 고령에서 나타난다.
나) 원고는 72세의 고령으로, 추간판 부위에 해당 나이의 일반 남성에게 생길 수 있는 정도의 퇴행성 변화가 생긴 상태이다.
다) 원고는 이 사건에 제출된 건강보험 수진내역(을 제2호증) 상 늦어도 2009년경부터 '상세불명의 변형성 등 병증, 요추부', '신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요추부' 등 요추 부위의 상병으로 수십 차례에 걸쳐 요양급여를 받았다.
라) 감정 결과는, '골절이 없어도 추간판탈출증이 있는 경우가 있다'고 보면서도, '원고의 경우 급성 파열 소견으로 볼 사정이 보이지 않는다'면서, '이 사건 추가상병과 이 사건 사고로 인한 외상의 연관성의 정도는 약 10%이고, 기왕증이 90% 정도'라고 판단하였다.
다. 소결론
이 사건 처분은 적법하다. 원고의 주장은 이유 없다.
5. 결론
원고의 청구를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2