진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2014구단949,1심-대법원,2016두40900,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 10. 28. 원고에 대하여 한 진료계획서 불승인 결정 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 10. 22. 업무상 재해로 좌측슬부반월상 연골파열(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받고, 피고로부터 그 무렵부터 2009. 8. 26.까지 요양을, 2012. 1. 16.부터 2013. 10. 26.까지 재요양을 승인받았다.
나. 위 재요양기간 중 원고를 치료하던 ○○○병원은 2013. 10. 11. 피고에게 이 사건 상병에 대한 물리치료 및 재활치료를 위하여 향후 9주간(2013. 10. 27.부터 2013. 12. 27.까지) 요양기간을 연장하여야 한다는 내용의 진료계획서를 제출하였다.
다. 피고는 2013. 10. 28. 위 진료계획서에 대하여 ‘원고는 현재 치유 상태로 추가수술이나 재활치료가 필요없어 증상이 고정되었다’는 이유로 치료기간을 2013. 10. 27. 부터 2013. 10. 31.까지로 단축하고 나머지 진료계획을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 을1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는, 2008. 10. 22. 재해를 당한 이후 5회에 걸쳐 이 사건 상병에 대하여 수술을 받았고 현재까지도 수술부위의 통증이 지속되어 치료가 계속 필요한 상태여서 이 사건 처분 당시 이 사건 상병의 증상은 고정되었다고 볼 수 없음에도 불구하고, 원고의 증상이 고정되었음을 전제로 내려진 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
나. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정 하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 ‘재요양’을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다.
위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료 만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
앞서 든 증거와 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결 과 및 사실조화결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 이 사건 상병에 관하여 2008. 10. 22.부터 2013. 10.경까지 ○○○○ 정형외과, ○○○정형외과, ○○○○병원, ○○대학교 ○○병원, ○○○○병원 등에서 5 차례 걸친 수술을 비롯하여 요양 및 재요양을 받았는데, 사고 이후의 기간경과와 이 사건 상병의 상태를 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분히 지난 것으로 보이는 점, ② 원고는 2013. 5. 24. ○○○○병원에서 수술을 받은 이후 이 사건 처분시까지는 수술 등의 적극적 치료가 아닌 통증을 완화하는 약물 및 물리 치료 등의 소극적 치료만을 받아온 점, ③ 이 사건 상병의 치료를 위하여 요양기간의 연장이 필요하다는 취지의 ○○○병원의 소견은 원고가 주관적으로 호소하는 통증 등을 기초로 한 것이고, 당시 원고의 구체적·객관적인 증상 및 향후 치료를 통해 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 설명이나 근거는 부족하며, 위 병원이 제출한 2013. 10. 11.자 진료계획서의 향후 치료 내용도 물리재활치료 등 보존적 치료에 불과한 점, ④ 원고가 제출한 2013. 10. 29.자 ○○○○○병원의 소견서(갑2호증)도 ‘… 내측 대퇴/경골과 연골연화증 및 내측부 인대 부분파열이 관찰되어 수술적 가료가 요할 것으로 사료된다‘는 취지여서 이 사건 상병인 좌측슬부반월상 연골파열에 대한 적극적인 치료가 필요하다는 소견 으로 단정하기 어려운 점, ⑤ 당심 법원의 ○○○○대학교 의과대학 ○○병원에 대한 사실조회 결과에 의하면, 원고가 2014. 10. 13. 위 ○○병원에 내원하였을 당시에 내측 반월상 연골판 재파열 소견이 관찰되고 관절경 수술이 시행된 사실은 인정되나, 그러한 사정만으로 약 1년 전인 이 사건 처분 당시에 원고가 이 사건 상병에 대한 적극적인 치료가 필요한 상태에 있었다고 인정하기에 부족한 점(위 소견은 MRI상 내측 반월상 연골판의 변연부 주위로 고신호 강도의 변병이 관찰되어 재파열 또는 파열의 ’가능성이 있었다‘는 의견에 그치고 있고, 당시 시행된 관절경 수술도 적극적 치료가 아닌 진단적 수술에 불과한 것으로 보인다), ⑥ 피고 소속 자문의사들은 모두 2013. 10. 31. 이후로는 이 사건 상병의 증상이 고정되어 치료를 종결함이 타당하다는 일치된 소견을 밝히고 있고, 제1심 법원의 신체감정의 역시, 비록 이 사건 처분이 내려진 이후인 2014. 8. 28. 진찰을 기준으로 한 신체감정결과이기는 하나, 원고가 더 이상 수술 등의 특별한 치료가 필요할 것으로 사료되지 않으며, 다만 증상에 따라 약물이나 물리치료 등의 보존적 요법이 필요할 것으로 보인다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 처분 당시 원고의 이 사건 상병의 증상은 고정되었다고 봄이 상당하고, 갑2, 6호증, 을1호증의 1의 일부 기재만으로 이 사건 처분 당시 원고가 고정된 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료를 넘어서, 증상의 호전을 위해 적극적 치료가 필요한 상태였음을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이 사건 처분 당시 원고의 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2