유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2020누41018,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 3. 26. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고의 배우자인 망 ○○○(생년월일생략, 이하 ‘망인’이라 한다)은 ○○건설 주식회사에서 근무하던 중 1998. 5. 10. 아파트 신축공사 현장에서 시설물 해체작업을 하다가 3층 높이에서 추락(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)하여 흉부좌상과 편타증손상, 경수손상(의증)을 진단받고, 피고로부터 위 각 상병을 업무상 재해로 승인받았다.
 나. 망인은 1998. 7. 1. 경추부척수손상 및 신경근 손상증, 1999. 5. 18. 신경인성 방광 및 장, 중추성통증을, 1998. 7. 10. 추간판핵 탈출증(6-7 경추간)을, 2006. 4. 24. 신부전증을, 2006. 8. 17. 위궤양, 십이지장염을, 2008. 1. 30. 신장애로 인한 고혈압 등을피고로부터 추가상병으로 각 승인받았다.
 다. 망인은 이 사건 사고 이후 계속 요양생활을 하다가 2017. 11. 3. 사망하였는데,망인의 사망진단서에 직접사인은 ‘만성신부전증(추정)’으로 기재되어 있고, 그밖에 직접사인의 원인에 대한 기재는 없다.
 라. 원고는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 유족급여및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 2018. 3. 26. ‘망인의 기승인상병과 사망과의 인과관계에 대하여 자문의사회에 심의한 결과 기저 신기능 저하에 있어 신부전에 의한 사망가능성을 배제할 수 없으나 의무기록 검토상 말기 간암에 의한 증상 및 증후가 조절되지 않은 상태로 말기 간암에 의한 사망가능성이 높아 망인의 사망은 업무상 재해로 볼 수 없다’는 이유로 원고의 유족급여 및 장의비 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 〔인정근거〕다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지.
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 망인은 이 사건 사고 이후 19년 간 각종 상병으로 투병생활을 해왔는바, 위 사고로 발생한 신부전증 등의 상병들로 인하여 망인의 지병인 간염이 간암으로 발전하고자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 망인이 사망하였다고 볼 수 있다. 또한,망인의 사망 직전에 간암의 급속한 악화는 발견되지 않고 망인의 업무상 질병만으로도사망에 이를 만큼 쇠약한 상태였으므로 망인의 신부전증이 사망의 주원인이거나 간암과 함께 망인의 사망에 복합적으로 기여한 것으로 보는 것이 타당하다. 따라서 망인의사망과 신부전증 사이에 상당인과관계가 인정되므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 관계 법령
 별지 기재와 같다.
 다. 인정사실
 1) 업무상 재해로 승인받지 않은 질환
 가) 망인은 콩팥세포암종(Renal Cell Carcinoma, left)을 진단받고, 1999. 9. 14.좌측 신장을 절제하는 수술을 받았는데, 피고는 이를 추가상병으로 승인하지 않았다.
 나) 망인은 2013. 7. 26. ○○○○병원에서 간초음파와 전산화단층촬영검사상 간세포암이 의심된다는 소견을 받고, 2013. 8. 5. 추가검사를 시행한 ○○대학교 병원에서 간세포암(원발성 간암) 진단을 받았으며, 2013. 8. 8. TACE(간동맥색전술)를 시술받았다. 망인은 2017. 4. 무렵 간암 파열(rupture)을 진단 받아 치료받고 출혈이 멈췄으나 2017. 6. 28. 다시 간암 파열을 진단받고 같은 날 TACE(간동맥색전술)을 시술받았다.피고는 망인의 간염 및 간암 등 간질환을 추가 상병으로 승인하지 않았다.
 다) 한편, 망인은 2013. 8. 경에는 간암 1기, 간경변증 차일드병기 A단계로서 감암 초기에 해당하였으나, 2013. 9. 30. 당시에도 만성 B형 간염의 진행으로 간경화가심한 상태였고, 2017. 6. 28.에는 간암 3기이며 간경변증 차일드병기 B단계에 해당하여간암이 상당히 진행된 상태였다.
 2) 사망 경위
 망인은 사망하기 전날인 2017. 11. 2. 평소와 같이 집에서 요양하다가 그날 밤망인이 자세를 자꾸 바꾸어 달라고 하는 등 힘들어 하여 원고 및 망인의 자녀들이 구급차를 불러 병원으로 이동하였는데, 2017. 11. 3. 병원에 도착했을 때는 이미 사망한후였다.
 3) 의학적 소견
 가) 피고의 자문의들은 ‘기존 질환인 간암으로 사망했을 가능성이 높아 기승인신부전으로 사망했을 가능성은 낮다’, ‘자문의사회의에서 심의를 요한다’는 소견을 각제시하였다.
 나) 피고의 자문의사회의 소속 자문의들의 소견은 아래와 같다.
 

자문의1

사망원인은 간암으로 사망했을 가능성이 높으며 신부전을 완전히 배제할 수 없으나 사망 당시 의무기록 없는 상태로 정확한 상태는 판단하기 어려우나 그간 진료기록검토상 간암이 말기로 조절되지 않은 상태로 판단됨. 사망 한 달 전 시행한 혈액검사상 전해질 변화 및 신장기능검사를 참조함.

자문의2

사망전 진료경과상 신부전 관련 수치는 약간 좋아진 상태였고, 간기능은 말기에 해당하므로, 최종 사망원인은 사망 당시 피검사등 결과가 없는 점을 고려하여 간기능의 악화일 가능성이 더 높다고 할 수 있음.

자문의3

사망 당시 의무기록 없는 상태로 정확한 사망원인 추정 불가능하다고 판단됨. 다만 의무기록 검토상 말기 간암에 의한 증상 및 증후가 조절되지 않았던 상태로 판단되어 이로 인한 사망이었을 가능성 높다고 판단됨. 하지만 사망 한 달 전 시행한 혈액검사상 전해질 수치 이상 소견 있었던 사실을 바탕으로 신부전이 사망에 기인했을 가능성 배제할 수 없음.

자문의4

기저 신기능 저하가 있어 신부전에 의한 사망가능성 배제할 수 없습니다. 하지만, 사망 시기의 의무기록이 미비되어 있어 기존 치료 기록을 참조할 때 말기 간암에 의한 간기능 부전에 의한 사망 가능성이 더 높다고 판단됩니다.

 다) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과
 이 법원의 ○○○○○○○○○○원장(신장내과, 외과 부분), ○○○○○○○○○○○원장(재활의학과 부분)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과는 아래와 같다.
 

신장내과

○ 간암이 지속적으로 진행하였던 것으로 판단된다.
○ 업무상 재해 상병들이 간암 발생에 영향을 미쳤거나 간암과 복합적으로 작용하여 망인의 사망에 상당부분 영향을 끼쳤다고 볼 수 없다.
○ 신부전이 간암 발생확률을 높이거나 전이, 악화 속도를 가중시킨다는 문헌은 확인 되지 않는다.
○ 간암에 의한 사망 가능성이 높으나 신부전이 사망에 어느정도 영향을 끼쳤을 것으로 판단된다. 신부전이 사망에 어느 정도 영향을 끼쳤을 수 있으나 그 정도는 판단할 수 없다. 또한 간경화 및 복수가 신기능 악화에 영향을 끼치기도 하므로 간질환과 상관 없이 신부전만으로 사망에 어느 정도 영향을 끼쳤는지 평가하기 어렵다.
○ 업무상 질병들이 간암이나 사망에 상당부분 기여하였다고 할 수 없다. 업무상 질병들이 간암의 원인이 아니며 간암 악화에 영향을 끼치지 않는다. 다만, 신부전은 사망에 영향을 끼쳤을 것으로 추정된다.
○ 사망 직전 망인은 보호자와 대화가 가능한 상태였던 것으로 확인되며 요독증에 의한 뇌병증은 배제될 수 있겠다. 또한 신부전으로 산증의 악화, 폐부종, 고칼륨혈증에 의하여 사망원인이 될 수 있으나 산증이나 폐부종시 호흡곤란을 호소하나 사망 당시의 보호자 진술에 의하면 호흡곤란을 호소하시지는 않은 것 같다. 고칼륨혈증의 발생으로 사망할 수는 있으나 식사량이 적었던 것을 생각하면 고칼륨혈증의 정도가 심하지 않았을 것으로 추정되며 고칼륨시 부정맥이 발생하므로 가슴통증이나 답답함을 호소한다. 간암의 악화가 원인일 가능성이 높겠으며 신부전이 영향을 끼쳤을 수는 있겠으나 그 정도는 판단할 수 없다.

재활의학과

○ 직접사인 만성신부전증(추정)에 동의하며, 사망진단서에 언급되어 있지는 않지만 선행요인으로 위장관 출혈, 그 선행요인으로 간암을 기술하는 것이 합당하다고 추정된다.
○ 망인의 주요 사망원인은 만성신부전증으로 보는 것이 맞으나, 그로 인한 사망에 업무상 재해로 인한 상병들이 영향을 끼쳤다고 보기 어렵다. 1998년 수상 이후 약 20년 동안 투병해온 척추 경수부 손상 사지마비 환자이다. 1998년부터 업무상 재해 승인 상병에 올라있는 경수부 관련 상병들과 그후 2006년에 추가된 신부전증, 위궤양, 십이지장염, 2008년에 추가된 신장애로 인한 고혈압 질환들은 척수손상 환자들에서 흔히 관찰되는 만성 합병증에 해당한다. 하지만 수상 이후 콩팥 및 간에서 발견된 악성 암종인 RCC 및 HCC는 척수손상환자들에서 보다 흔히 관찰되거나 예측되는 질병들이 아니기 때문에 콩팥암이 기존의 신부전을 악화시킨 상태이고, 간암이 위장관 출혈을 일으켰고 그것들이 복합적으로 사망원인에 기여했다고 하더라도 직접적인 업무상 상병에 해당하지 않기 때문에 사망과의 직접 관련성을 논하기 어렵다고 판단된다.
○ (중증 신부전이 있는 환자의 경우 간암이 복합적으로 발병하면 암의 전이 등 악화되는 확률을 높여) 사망에 이르게 될 가능성을 유의미하게 증가시킨다고 보지 않는다. (중략) 이를 근거로 추정해 볼 때 척수손상환자에게 신부전등의 만성합병증은 여전히 흔히 관찰되는 합병증이나 재활의학기술의 발전과 요로계 관리 방법의 보급으로 다른 병발된 이유 없이 신부전 자체 때문에 사망하는 비율은 현저하게 낮아졌다. 그렇다면 병발된 콩팥암 및 간암의 기여도를 따져야 하는데 두 암종이 척수손상 환자들에게 흔히 발견된다고 알려진 암종들에 해당하지 않는다. 반대로 척수손상이 없는 일반 정상인들이 말기 간암에 걸리게 되더라도 위장관출혈 및 신부전증으로 사망하는 경우는 드물지 않게 관찰가능한 합병증이다. 따라서 두 암종이 정말 100% 절대 관련이 없다고 단정지을 수는 없겠지만 일반적으로 해당 암만 걸린 환자들에 비하여 척수손상환자들 에게만 특이적으로 적용되는 업무상 상병에 해당한다고 보기 어려우며 망인의 사망 확률을 유의미하게 올렸다고 보기 어렵다.
○ (망인의 업무상 질병들이 간암 등과 복합적으로 작용하여 망인의 사망에) 상당부분 기여했다고 판단되지 않는다. 업무상 재해의 의미를 넓게 해석한다고 하더라도 간암은 척수손상환자들에게만 유의미하게 발병률이 높은 질환이라고 보기 어려우며, 그러한 암종 자체의 예측가능한 질병의 경과를 따랐다고 보여지기 때문에, 이것이 업무상 상병에 해당하거나 그로 인한 합병증 및 사망 발생이 망인과 같은 척수손상환자들에게서만 특이적으로 작용했다거나 그렇기 때문에 업무상 재해에 해당한다고 보는 것은 타당하지 않다고 사료된다.

외과

○ 간세포암 환자의 경우 간세포암 자체의 진행 정도보다 간경화의 진행에 따른 합병증으로 결국 사망에 이르게 된다. 망인의 경우에도 이미 2015년부터 간경화에 따른 합병증이 보고되어 있어 사망 직전 간암이 급격히 악화되었다기보다는 여느 만성 B형 간염환자들과 마찬가지로 2013년 간세포암과 간경화 진행이 확인된 이후 간경화가 꾸준히 진행된 것으로 확인되며 2차 TACE1)이후 간세포암에 대한 적극적인 치료 시행은 확인할 수 없으므로 사망 직전 급격히 악화되었다고 보기는 힘들며 이미 간경화 상태 는 심각한 상태로 생각된다.
○ 망인의 간세포암 발생에는 B형 간염이 위험인자로 작용했을 것이 강력히 의심되며 망인의 경우 간세포함과 간경화 진행으로 사망한 것으로 생각되며 이 경우 간경화 말기에는 문맥압 증가와 그로 인한 복수, 정맥류, 간성뇌증, 간신증후군 등이 사망에 이르게 하는 원인이 된다. 망인에게서도 사망 전 정맥류 출혈, 간신증후군 등이 사망요인으로 작용하였다. 이후 2006. 4. 24. 신부전증 진단이 나와 있는데 신부전증은 이런 경우 간신증후군에 더하여 신장기능 악화를 가속화할 수 있는 요인으로 작용할 수 있으나 진단의 근거가 되는 2006년 당시 의무기록은 첨부되어 있지 않다. 또한 투석의 기록이 없는 상태에서 2013년 검사결과상 전해질 수치가 정상수치로 잘 유지되고 있어 당시까지는 신장기능에 큰 이상이 없었을 것으로 예상해볼 수 있다. 2014년 검사결과부터 전해질 이상과 신장 기능 수치인 creatinine이 상승하기 시작한 것으로 확인되는데 2013년에 CT결과에서 간경화가 심하게 진행된 상태가 확인되었기 때문에 간신증후군에 의한 결과인지 신부전의 진행에 의한 결과인지 명확한 구분은 어렵다. 그러므로 간경화의 악화와 간암의 진행이 환자의 주된 사망원인으로 생각된다.
○ 망인의 사망연도인 2017년의 의무기록을 확인하면, 복수, 정맥류 출혈에 따른 혈변(또 그에 따른 대량 수혈), 신부전 등 간경화 말기의 합병증들이 대거 병발한 상태임을 확인할 수 있고 결국 이런 환자들은 어느 한 장기의 부전이 아니라 다발성 장기부전으로 사망하게 된다. 다발성 장기부전의 경우 서로 다른 장기간 악영향으로 보상 기전 작동이 어려워 사망에까지 이르게되는 상태이다. 그러므로 망인은 결국 다발성 장기부전으로 사망한 것으로 생각되고 다발성 장기부전 중 하나인 신부전이 직접 사인으로 기록된 것이다. (중략) 다만, 망인은 1999년 신장세포암으로 좌측 신장 근치적 절제수 술을 시행한 환자이다. 정상 환자에게서는 신장이 단측인 것이 문제가 되지 않지만 망인의 경우 최종적으로 간경화의 악화로 다발성 장기부전에 이르렀을 때에는 이전 진단된 신부전이 환자의 임상경과 악화를 가속화 시키는데 기여할 수는 있다.

 〔인정근거〕다툼 없는 사실, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○원장 및 ○○○○○○○○○○○원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지.
 라. 판단
 1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결).
 2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 본 사실관계에 앞서 든 증거, 이 법원의 ○○○○○○○○○○원장 및 ○○○○○○○○○○○원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인의 사망은 지병인 간암에 의한 것으로 보는 것이 타당하여 망인의 업무상 질병인 신부전증과 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
 가) 망인은 이 사건 사고로 인한 척수손상으로 척수손상환자들에게 흔히 발생하는 신부전증 등을 추가상병으로 인정받았으나, 망인이 좌측 신장 절제 수술을 받은 원인인 콩팥세포암종이나 TACE(간동맥색전술)을 받은 원인인 간암은 업무상 질병으로인정받지 못하였다. 나아가 업무상 재해 승인 상병들이 콩팥세포암종이나 간암 발생에영향을 끼쳤다고 볼 수도 없다.
 나)　 망인은 주로 집에서 요양을 했고 사망 전날에도 집에서 요양을 하다가 구급차로 이송되던 중 사망하였기 때문에 사망 당시의 의무기록이 없기는 하나, 기존의 진료기록 등에 비추어 보면 사망 전에 투석 치료를 하지 않았고 신장 관련 수치가 악화되지 않는 등 신장 기능이 악화되었고 볼 사정을 발견하기 어려운 반면 망인의 간암은점진적·지속적으로 악화되고 있었던 사실을 인정할 수 있다.
 다) 망인의 사망 당시 신부전증으로 인한 사망으로 볼 만한 징후인 호흡곤란, 가슴통증 등이 수반되지 않은 사정에 비추어 보면 망인의 사망의 주된 원인이 신부전증이라고 보기는 어렵다. 설령 신부전증이 영향을 미쳤다고 보더라도 이는 간경화의 악화로 촉발된 다발성 장기부전의 상황에서 망인의 신장이 한쪽만 있어서 촉발된 결과로볼 수도 있고, 망인의 콩팥세포암종이 신부전증을 악화시켰을 개연성이 높다는 점까지고려하면 업무상 질병인 신부전증 그 자체가 사망에 기여한 정도를 상당할 것으로 평가할 수는 없다.
 라) 피고의 자문의 2명 중 1명, 피고의 자문의사회의 소속 자문의 4명 중 4명,이 법원의 감정의 3명 중 2명이 간암으로 인한 사망의 가능성이 신부전에 의한 사망의가능성보다 높다는 소견을 제시하였는데, 위 소견에 의하더라도 '신부전에 의한 사망의가능성을 배제할 수 없다’거나 ‘신부전에 사망에 기여하였을 것으로 추정되나 그 정도는 알 수 없다’는 견해가 다수이기는 하다. 그러나 위와 같은 추상적인 가능성만으로신부전증이 망인이 사망한 원인이라고 보기는 어렵다. 또한, 이 법원 신장내과 감정의의 감정결과에 의하면 신부전증이 간암 발생확률을 높이거나 전이, 악화속도를 가중시킨다는 점을 인정하기도 어렵다는 것이므로, 신부전증이 망인의 상태를 자연적인 진행속도 이상으로 악화시켰다고 인정하기도 어렵다.
 마) 원고의 주장에 부합하는 듯한 증거로 망인의 사망진단서 기재가 있으나, 위사망진단서는 망인이 진료를 받은 적이 없는 ○○○○병원 소속 의사가 작성한 것이고, 망인은 병원에 도착할 당시 사망하여 있었으며, 위 기재 자체에 의하더라도 ‘(추정)’이라는 표현이 부기되어 있는 점에 비추어 보면 위 사망진단서 기재를 그대로 믿기는 어렵다.
 3. 결론
 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 재판장 판사 판사1
 판사 판사2
 판사 판사3