진료비부당이득칭수결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2012. 9. 6. 원고에 대하여 한 진료비부당이득 16,610,150원 징수결정처분 중 14,777,280원에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 10%는 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 9. 6. 원고에 대하여 한 진료비부당이득 16,610,150원 징수결정처분 중 16,490,600원에 대한 부분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○시 이하생략에서 산업재해보상보험법 제43조 제1항에서 정한 산재보험 의료기관인 ○○○○○○○○○○병원(이하 ,이 사건 병원이라 한다)을 운영하고 있다.
나. 피고는 2012. 7. 2.부터 2012. 7. 4.까지 이 사건 병원에 대한 산재보험 진료비 현지조사(조사대상기간 2010. 3. 1.부터 2012. 6. 30.까지)를 실시한 결과, 조사대상기간 중 이 사건 병원에 대한 지급금액 중 아래의 표(이하 ''이 사건 표라 한다)와 같은 내용으로 16,610,150원을 부당이득하였다고 적발하였다.

순번

진료항목

세부내용

부당금액

ⓐ

식대가산

일반연식(죽)을 선택식단 가산 청구함

1,355,320원

ⓑ

이학요법료

일상생활동작훈련치료를 10분간 1~2종목만 실시하고 1일
당으로 청구(기간 : 2010. 3. 2=2010. 12. 31)

12,774,790원

ⓒ

복합작업치료와 특수작업치료를 동일 실시하면서 중복
청구(기간 : 2011. 1. 3=2011. 2. 26.)

2,002,490원

ⓓ

복합작업치료와 특수작업치료를 동일 실시하면서 중복
청구(기간 : 2011. 3. 5.~2011. 3. 27.)

54,120원

ⓔ

복합작업치료를 특수작업치료로 청구(기간 2011. 3.
2.~2011. 3. 31.)

220,980원

ⓕ

퇴원 당일 미실시 항목청구 등

82,900원

이학요법료 합계

15,135,280원

의약품관리료

중복 청구

119,550원

총계

16,610,150원

다. 피고는 위 현지조사 결과에 기초하여 2012. 9. 6. 원고에 대하여 진료비를 부당하게 청구하였다는 이유로 16,61이150원을 진료비 부당이득금으로 징수결정을 하였다 (위 결정 중 원고가 다투는 식대가산, 이학요법료 합계 16,490,600원 부분을 ''이 사건 처분이라 한다).
라. 원고는 이에 불복하여 심사와 재심사를 청구하였으나 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 3, 8, 10호증, 을 1, 3호증(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
① 식대가산과 관련하여 원고의 영양식 1일 식대현황에서 죽 메뉴에 대하여 선택식에 대한 기록을 남기지 않은 것은 운영상의 편리함으로 생략된 것이고, 건강보험요양 급여비용 입원환자 식대 산정지침에는 죽이라는 이유로 선택식이 아니라는 근거는 없으며, 식대 산정지침에 의거하여 요양기관은 선택식단을 1일 2식 제공하는 경우 전체 일반식(죽, 미음포함)에 대한 선택식단 가산을 산정할 수 있다고 해석하고 있으므로, 죽을 선택식단에 가산 산정한 것이 허위라고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 표의 순번 ⓐ 부분에 해당하는 부분은 위법하다.
② 이학요법료와 관련하여, 일상생활동작훈련치료의 경우 피고는 10분간 일상생활 동작훈련치료를 실시한 것은 환자에 대한 충분한 치료가 이루어졌다고 볼 수 없다 하여 부당이득징수결정을 하였으나 원고가 피고에게 진료비 청구시 환자별 진료기록부를 첨부하여 심사과정을 거쳐 이에 대해 이미 삭감 등의 조정이 이루어진 것으로, 특히 피고의 부당이득징수결정의 근거기준은 최소 20분 이상이라는 시간적 설정이 신설된 건강보험요양급여비용 산정기준인바, 위 산정기준은 2011. 1. 변경되었으므로 위 산정
기준 변경 전에 실시한 치료를 변경된 기준에 근거하여 무리하게 소급 적용하였다. 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 표의 순번 ⓑ 부분에 해당하는 부분은 위법하다.
③ 이학요법료와 관련하여 특수작업치료와 복합작업치료의 경우 치료의 난이도 또는 환자의 상태에 따른 분류라기보다는 환자가 받은 치료시간의 기준으로 의료수가가 설정되어 있다고 봄이 타당하고, 또한 같은 날 실시된 특수작업치료와 복합작업치료는 인정하지 않는다는 심사지침은 2011. 3. 1 진료분부터 적용되므로 개정 이전에 진료한 부분에 대한 소급적용은 위법하다. 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 표의 순번 ⓒ 부분에 해당하는 부분은 위법하다.
나. ① 주장에 관한 판단
(1) 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2015. 3. 24. 고용노동부령 제129호로 일부개정되기 전의 것) 제10조 제1항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제39조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 국민건강보험법 제42조 제4항, 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 국민건강보험법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준에 따르도록 규정 하고 있고, 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11041호로 전부개정되기 전의 것) 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항, 제9조 제1항 에 의하여 보건복지부장관이 고시한 "건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수"(보건복지부 고시 제2009-235호)에 의하면, 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정하고, 기본식사에는 일반식, 치료식, 멸균식, 분유가 있으며, 일반식은 일반상식(general diet), ○○○○○○○, 일반유동식(미음) 등이 해당되고, 선택식단 가산은 일반식에 한하며, 입원환자가 선택 할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정한다.
(2) 살피건대, 을 4, 5호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 병원은 일반식 중 일반상식에 한하여 선택식을 점심과 저녁에 운영하면서 환자가 일반상식의 A 식단과 B 식단 중에 선택을 하면 해당 식단을 제공하였던 사실, 선택식 신청서에는 죽 등 치료식은 식단 선택을 하지 않는다고 기재되어 있었고, 실제로 이 사건 병원은 ○○○○○○○에 대해서는 선택식단을 제공하지 않은 사실, 소외1 외 36건의 선택식 신청내역이 없는 사실, 실제로 ○○○○○○○이 제공된 환자의 식이표상 일반상식을 하고 있다가 피고가 문제삼은 날짜에 1일 3식 모두 ○○○○○○○이 제공된 사실을 인정할 수 있으므로, ○○○○○○○에 대하여 선택식단을 제공하지 않았음에도 선택식단 가산 청구를 하였다고 본 피고의 판단에 어떠한 잘못이 있다고 할 수 없다.
(3) 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
다. ② 주장에 관한 판단
(1) 산업재해보상보험의 요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았다거나 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받았다는 사실을 증명할 책임은 근로복지공단에게 있고, 요양기관이 요양급여의 산정기준을 위반 하여 부당하게 진료비를 지급받았는지 여부는 해당 진료행위를 하고 그 진료비를 지급 받은 때 시행되는 법령에 의하여 정하여진 요양급여기준과 요양급여비용 산정기준에 의하여 정하여지는 것이므로, 요양기관이 지급받은 진료비가 요양급여의 산정기준을 위반한 부당한 것인지 여부는 개정된 요양급여기준 등의 법령이 아니라 그 진료행위 당시의 요양급여기준 등의 법령을 기준으로 판단하여야 하고, 요양급여기준 등의 개정에 따른 이해는 요양기관을 운영하는 자와 가입자 등 사이에 일치하지 아니하므로 달리 특별한 사정이 없는 한 진료행위 이후 개정된 요양급여기준 등에 관한 법령을 진료 행위 당시로 소급하여 적용할 수는 없다.
(2) 살피건대, 갑 7, 11호증, 을 3, 8호증의 각 기재, 이 법원의 건강보험심사평가원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 이 사건 병원에서 환자들에게 일상생활동작훈련치료를 한 당시에 시행된 심사기준에 따르면, 일상생활동작훈련치료는 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 식사, 옷 입고 벗기, 배변 및 위생훈련 등 일상생활동작적응훈련을 실시한 경우에 산정하도록 규정되어 있는 사 실, 피고는 이 사건 병원에서 2010. 3. 2.부터 2010. 12. 31.까지 실시한 일상생활동작 훈련치료를 10분간 한 것을 주 2회만 인정하고 나머지는 진료비를 부당하게 지급하였다고 본 사실, 그런데 일반생활동작훈련치료를 최소 20분 이상 하도록 한 심사기준을 개정한 것은 2010. 12. 31. 이후인 사실을 인정할 수 있는바, 요양기관이 지급받은 진료비가 부당한지 여부는 그 진료행위 당시의 심사기준에 따라 판단하여야 하므로 진료 행위 이후에 추가된 시간 기준을 적용하여 진료비가 부당하다고 판단할 수 없고, 그러한 개정된 심사기준이 아닌 이전 심사기준, 즉 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 식사, 옷 입고 벗기, 배변 및 위생훈련 등 일상생활동작 적응 훈련을 실시한 경우에 산정하도록 규정되어 있는 심사기준을 적용하였을 때 피고가 제출한 자료만으로는 이 사건 병원이 일상생활동작훈련치료에 대한 진료비를 부당하게 지급받았다고 인정하기 부족하다.
(3) 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
라. ③ 주장에 관한 판단
앞서 본 법리에 비추어 살피건대, 갑 7, 11호증, 을 3 , 6, 8호증의 각 기재, 이 법원의 건강보험심사평가원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 이 사건 병원에서 복합작업치료와 특수작업치료를 같은 날 실시한 당시에 시행된 심사기준에 따르면 복합작업치료는 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 10분 이상 30분 정도 실시한 경우에 산정하고, 특수작업치료는 1인의 작업치료사가 1 인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분 이상 다양한 치료를 실시한 경우에 산정한다고 규정되어 있을 뿐 복합작업치료와 특수작업치료에 대해 같은 날 실시하는 경우 중복청구하지 못한다는 규정은 없었던 사실, 피고는 이 사건 병원에서 2011. 1. 3.부터 2011. 2. 26.까지 복합작업치료와 특수작업치료를 같은 날 시행한 경우 중복 청구라고 보아 복합작업치료에 대한 진료비를 부당하게 지급하였다고 본 사실, 그런데 작업치료는 환자의 상태에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른 작업치료를 실시하였을 경우 1종만 인정하도록 한 개정된 심사기준의 시행일은 2011. 2. 26. 이후인 사실을 인정할 수 있는바, 요양기관이 지급받은 진료비가 부당한지 여부는 그 진료행위 당시의 심사기준에 따라 판단하여야 하므로 진료행위 이후에 개정된 중복청구가 불가하다는 기준을 적용하여 진료비가 부 당하다고 판단할 수 없고, 그러한 개정된 심사기준이 아닌 이전 심사기준, 즉 복합작업 치료는 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 10분 이상 30분 정도 실시한 경우에 산정하고, 특수작업치료는 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분 이상 다양한 치료를 실시한 경우에 산정하도록 규정되어 있는 심사기준을 적용하였을 때 복합작업치료를 10분 실시한 이상 피고가 제출한 자료만으로는 이 사건 병원이 복합작업치료에 대한 진료비를 부당하게 지급받았다고 인정하기 부족하다.
따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
마. 소결론
그렇다면, 피고가 2012. 9. 6. 원고에 대하여 한 진료비부당이득 16,61이150원 징수 결정처분 중 14,777,280원(=ⓑ 12,774,790원+ⓒ 2,002,490원)에 대한 부분은 위법하므로 이를 취소한다.
3. 결론
따라서, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1