요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 11. 11. 원고에게 한 요양일부불승인처분 중 ‘좌우측 견관절 회전근개증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건 건염’에 대한 부분을 취소한다.
 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
 3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 11. 11. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 2011. 2. 23.부터 2020. 12. 31.까지 ○○○○에서 청소원으로 근무하였는데, 2011. 2. 23.부터 2018. 9. 9.까지 약 7년 6개월 동안은 ○○○○에서 객실 청소작업을 담당하였고, 2018. 9. 10.부터 2020. 12. 31.까지 약 2년 4개월 동안은 ○○○○○○○○센터에서 사무실 청소 등의 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2021. 4. 13. 의료법인 ○○○○○○○○○○병원에 내원하여 ‘좌우측 주관절 내외측 상과염, 좌우측 손목터널증후군, 좌우측 섬유연골 복합체 파열, 좌우측 견관절 회전근개 증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건 건염, 좌우측반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손, 제10-11-12번 흉추 척추관협착증, 좌우측 발목관절 오래된 인대손상에 따른 불안정성’ 진단을 받고, 피고에게 위각 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2021. 11. 11. 위 각 신청상병 중 ‘좌우측 견관절 회전근개 증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건 건염, 좌우측 반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손, 제10-11-12번 흉추 척추관 협착증, 좌우측 발목관절 오래된 인대손상에 따른 불안정성(이하 ’이 사건 각 상병‘이라 한다)’을 제외한 나머지 상병에 대하여는 요양을 승인하였고, 이 사건 각 상병에 대해서는 ‘업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 청소원으로 근무하면서 장기간에 걸쳐 불안전한 자세로 근골격계에 부담을 주는 작업을 반복적으로 수행하였다. 이로 인하여 이 사건 각 상병이 발병하였거나 자연경과적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다. 따라서 이 사건 각 상병과 업무사이에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내용 등
가) ○○○○자연휴양림 객실청소원 업무
 
 
 
 
■ 객실 형태 및 작업 인원 배치
○ 객실은 총 16동 27실(큰 방 3개, 중간 방 8개, 작은 방 16개)이며, 보통 3명씩 하나의 객실을 청소하고, 큰 방의 경우 4~5명이 투입됨
○ 다락이 있는 2층 형태의 객실은 총 10개이며, 큰 방에는 화장실이 2개 있음
■ 객실 청소작업
○ 청소기를 사용하여 바닥을 청소, 객실 내 먼지 닦기, 설거지 및 싱크대 닦기, 가스레인지 닦기, 이불 커버 교체 등을 수행하고, 한 객실 당 25 ~ 30분 소요됨
○ 매일 1시간씩 복도 청소를 수행함
■ 손빨래 작업
○ 이불 및 수건을 손빨래 한 후 세탁기에 넣는 작업, 세탁물을 건조하기 위해 널어놓는 작업, 마른 수건을 정리하는 작업을 수행함
○ 2016년 이후 대형세탁기 및 건조기가 설치되어 애벌빨래는 하지 않고 부분 이물질만 손빨래로 제거함
 
 
 
 
나) ○○○○○○○○센터 청소원에 대한 내용
 
 
 
 
■ ○○○○○○○○센터에서 오전에는 사무실 청소를 수행하였고, 오후에는 시청 문서수발을 수행함
■ 바닥 및 계단 청소작업
○ 작업내용: 걸레, 빗자루를 이용하여 건물 내부에서 바닥 및 계단을 청소하는 작업
○ 작업량: 2층 건물이지만 보통 1층 복도 청소를 담당하며, 사무실은 하나임
○ 신체부담
- 어깨/위팔: 앞으로 올리기 90° 이상, 외회전 또는 내전 30° 이상, 분당 4회 이상 반복 동작 ？ 자세, 힘 및 반복성 평가 6점 (어깨의 들림 및 60도 이상의 견관절 거상 동작이 장시간 유지됨)
- 허리/고관절: 앞으로 굽히기 20~45°, 좌우 회전 꺾임 10° 이상, 분당 2회 이상 반복 동작 ？ 자세, 힘 및 반복성 평가 5점 (바닥에 붙은 오염물을 제거할 때 무릎을 꿇거나쪼그린 자세 및 허리를 굽히고 팔을 뻗은 자세가 발생함)
- 무릎/발목: 무릎꿇기 및 쪼그리기 30분 이하, 1분 이상 정적 자세 유지 ？ 자세, 힘및 반복성 평가 2점 (무릎 부위의 부담작업 특히 쪼그림 및 꿇기가 있음)
■ 화장실 청소작업
○ 작업내용: 화장실의 변기와 바닥을 솔 또는 수세미를 이용하여 청소하는 작업
○ 신체부담
- 어깨/위팔: 앞으로 올리기 45~90° 이상, 외회전 또는 내전 30° 이상, 분당 4회 이상 반복 동작 ？ 자세, 힘 및 반복성 평가 5점 (어깨의 반복운동 시 동시에 힘이 강하게작용함)
- 허리/고관절: 앞으로 굽히기 45° 이상, 회전 및 꺾임 10° 이상, 분당 2회 이상 반복 동작 ？ 자세, 힘 및 반복성 평가 6점 (무릎을 꿇거나 쪼그린 자세가 있고, 허리를 굽히고, 팔을 뻗은 자세가 있음)
- 무릎/발목: 무릎꿇기 및 쪼그리기 30분 이하, 1분 이상 정적 자세 유지 ？ 자세, 힘및 반복성 평가 2점 (무릎 부위의 부담작업 특히 쪼그림 및 꿇기가 있음)
 
 
 
 
2) 의학적 소견 등
가) 주치의 소견(의료법인 ○○○○○○○○○○병원, 2021. 4. 19.자)
 
 
 
 
- 진단명: 이 사건 각 상병을 포함한 위 신청상병
- 소견: 어깨, 팔꿈치, 손목, 무릎, 발목 운동에 현저한 장애. 다발성 부위에 순차적인 수술이 필요하고, 수술 후 순차적인 재활운동치료가 필요함
 
 
 
 
나) 업무관련성 특별진찰 소견서( ○○병원)
 
 
 
 
- 좌우측 견관절 회전근개 증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건건염: 상병의 소견이 있고, 상당 기간 청소원으로 윗팔 거상, 손목과 팔꿈치의 굴곡과신전이 빈번한 객실 청소, 사무실 청소 작업을 실시한 점을 고려하여 업무에 의하여 악화되었을 가능성이 높음
- 우측 반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손: 소견이 있으나 무릎을 쪼그린 상태에서의 작업 등 무릎 부담 작업의 빈도를 고려할 때 업무관련성 미흡함
- 좌측 반월상 연골판 파열(내측), 제10-11-12번 흉추 척추관 협착증, 좌우측 발목관절 오래된 인대손상에 따른 불안정성: 소견이 비교적 경미하거나 저명하지 않으며 업무관련성 미흡함
 
 
 
 
다) 업무상질병판정위원회의 판정결과
 
 
 
 
- 좌우측 견관절 회전근개 증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건건염, 우측 반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손: 장기간 청소 업무에 종사하였다는 점에서 상병과의 인과관계가 인정된다는 소수 의견도 있으나, 윗팔을 들거나 무릎을 쪼그리는 등의 부담 작업 빈도가 높지 않은 점, 작업의 강도가 낮아 상병의 발병 및 악화에 직접적인 영향을 주었다고 보기 어려운 점 등을 볼 때, 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들 다수의 의견임
- 좌측 반월상 연골판 파열(내측), 제10-11-12번 흉추 척추관 협착증, 좌우측 발목관절 오래된 인대손상에 따른 불안정성: 슬관절, 발목, 허리 등의 부하가 비교적 적은 업무인 점, 총 작업시간과 빈도를 고려했을 때 신체부담의 정도가 높지 않은 점, 상병이 확인되지 않는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들의 공통된 의견임
 
 
 
 
라) ○○병원 정형외과(어깨) 전문의의 진료기록감정촉탁결과
 
 
 
 
- 좌우측 견관절 회전근개 증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건건염 상병이 확인됨
- 양측 어깨 회전근개의 부분 층 파열이 관찰되는 점, 양측 어깨 이두건염이 관찰되는 점등을 근거로 만 61세 일반 여성의 상태보다는 다소 퇴행 변화가 진행한 것으로 볼 수있음
- 어깨부담업 무가 확인되며, 해당 업무를 만 9년 10개월가량 수행한 사실도 확인됨. 건강보험요양급여 내역을 보면 2011년 ~ 2020년 사이 어깨 통증 관련으로 수차례 진료를 보았던 기록이 있었기에 업무기간 동안 어깨 통증이 있었던 것도 확인됨. 따라서 업무의 강도, 기간 등을 고려할 때 상기 청소 작업이 상병을 악화시켰을 가능성이 어느정도 있다고 판단됨.
- 업무관련성의 관여도는 30%로 사료됨.
 
 
 
 
마) ○○병원 정형외과(무릎) 전문의의 진료기록감정촉탁결과
 
 
 
 
- 좌우측 반월상 연골판 파열(내측)은 확인되지 않음
- 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손은 확인되나 크기가 매우 작고 국소적임. 해당 연령에 비해 진행된 소견은 아니고, 해당 연령을 고려하면 특정 신체 부담으로 급성적으로 발현되었을 가능성은 매우 낮음. 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손에 원고의 업무가 심대한 영향을 끼쳤다고 판단할 수 없음
 
 
 
 
바) ○○○○병원 정형외과(신경외과/흉추) 전문의의 진료기록감정촉탁결과
 
 
 
 
- 제10-11-12번 흉추 부위에 퇴행성 변화가 일부 관찰되기는 하지만 척추관 협착 소견은 명확하지 않음. 척추관 내의 척수 신경 압박 소견이 없고, 척수 압박에 의한 척수증의 주요 증상이라고 할 수 있는 하지 위약, 양하지 전체의 감각 이상, 대소변 장애 역시 명확하지 않은 것으로 보이기 때문임
- 제10-11-12번 흉추의 경우, 목, 허리 부위와 비교할 때 척추관 협착증 발생 빈도가매우 낮음. 잦은 사용으로 인한 퇴행성 변화가 잘 일어나지 않는 위치이기 때문임
- 임상적으로 주목할 수준의 척추관 협착증 존재 유무가 명확하지 않은 상태로, 자연경과 이상으로 상병이 악화되었다고 보기는 어려움. 척추 변형과 관련된 기저질환 외에 과도한 움직임과 관련된 추가 문제가 있다고 보기는 어려움.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장, ○○○○병원장, ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과,변론 전체의 취지
다. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) ‘좌우측 견관절 회전근개 증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건 건염’에 대한 판단
앞서 인정한 사실들 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 2011. 2. 23.부터 2020. 12. 31.까지 청소원으로 근무하면서 어깨 부위에 상당한 부담을 주는 업무를 장기간 반복적으로 수행한 점, ② 원고는 2011년경부터 어깨 부위에 관한 진료를 받아온 점, ③ 특별진찰을 실시한 ○○병원 전문의는 ‘원고의 업무내용에 비추어 위 각 상병이 업무에 의하여 악화되었을 가능성이 높다’는 취지의 소견을 제시한 점, ④ 진료기록감정을 실시한 ○○병원 전문의 역시 ‘업무의 강도, 기간 등을 고려할 때 원고가 수행한 청소 작업이 위 각 상병을 악화시켰을 가능성이 있으며, 업무 관여도는 30%로 사료된다’는 취지의 소견을 제시한점 등에 비추어 보면, 위 각 상병은 원고의 업무로 인해 발병되었거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이 타당하다. 따라서 위 각 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것이므로, 이 사건 처분 중 위 각 상병에 관한 부분은 위법하여 취소되어야 한다.
3) ‘좌우측 반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손, 제10-11-12번 흉추 척추관 협착증, 좌우측 발목관절 오래된 인대손상에 따른 불안정성’에 대한 판단
원고의 주치의가 2021. 4. 19. 위 각 상병을 진단한 사실, 특별진찰을 실시한 ○○병원 전문의 및 업무상질병판정위원회가 우측 반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손 상병이 확인된다는 의견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제4호증의 기재에 의하면, 원고가 2011년경부터 여러 차례 위 각 상병 부위에 관한 진료를 받아온 사실이 인정되기는 한다.
그러나 앞서 인정한 사실들 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 특별진찰을 실시한 ○○병원 전문의와 업무상질병판정위원회는 ‘우측 반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손’ 상병이 확인되기는 하나, 무릎 부담 작업의 빈도를 고려할 때 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 취지의 의견을 제시한 점, ② 특별진찰을 실시한 ○○병원 전문의와 업무상질병판정위원회는 ‘좌측 반월상 연골판 파열(내측), 제10-11-12번 흉추 척추관협착증, 좌우측 발목관절 오래된 인대손상에 따른 불안정성’ 상병은 확인되지 않는다는 소견을 제시한 점, ③ 진료기록감정을 실시한 ○○병원 전문의는 ‘좌우측반월상 연골판 파열(내측) 상병은 확인되지 않고, 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손은 확인되나 원고의 연령에 비해 진행된 상태가 아니고, 특정 신체부담으로 인해 급성적으로 발현되었을 가능성이 매우 낮아 원고의 업무가 위 상병에 심대한 영향을 끼쳤다고 판단할 수 없다’는 소견을 제시한 점, ④ 진료기록감정을 실시한 ○○○○병원 전문의는 ‘제10-11-12번 흉추 척추관 협착증 소견은 명확하지 않고, 퇴행성 변화가 관찰되기는 하나 척추 변형과 관련된 기저질환 외에 과도한 움직임과 관련된 추가 문제가 있다고 보기는 어렵다’는 취지의 소견을 제시한 점, ⑤ 위 각 전문의들의 소견은 일부 상병[우측 반월상 연골판 파열(내측)]의 발병 여부에 대한 견해가 엇갈리기는 하나, 그 취지는 위 각 상병과 원고가 수행한 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것으로서, 위 각 전문의들의 소견이 합리성？타당성을 결여한 것이라고 볼 아무런 증거가 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 위 각 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 위 각 상병에 관한 부분은 적법하고, 위 각 상병에 관한 원고의 주장은 이유 없다.
4) 소결
따라서 이 사건 처분 중 ‘좌우측 견관절 회전근개 증후군, 좌우측 견관절 충격증후군, 좌우측 견관절 이두박건 건염’에 관한 부분은 위법하므로 취소되어야 하고, ‘좌우측 반월상 연골판 파열(내측), 우측 슬관절 대퇴골 연골 결손, 제10-11-12번 흉추 척추관 협착증, 좌우측 발목관절 오래된 인대손상에 따른 불안정성’에 관한 부분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고,나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사