재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 5. 13. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2015. 11. 30. 공사 현장에서 얼굴 부분을 심하게 부딪치는 사고를 당하여 치조골의 골절, 상세불명의 치아의 파절, 치아의 탈구 등 상병을 업무상 재해로 승인받아 요양하였다. 원고는 요양기간 중 ‘제7 경추 신경근의 손상, 상세불명의 우울병에피소드, 외상후스트레스장애, 뇌외상으로 인한 치매’를 추가로 진단받아 추가상병승인신청을 하였고, 2016. 2. 19. 그중 ‘제7 경추 신경근의 손상, 외상후스트레스장애’를 추가상병으로 승인받았다.
나. 이후 원고는 요양 중 ‘뇌진탕후 증후군, 경도인지장애’의 상병을 추가로 진단받아 추가상병승인신청을 하였으나, 피고는 2018. 12. 4. 원고에게, ‘재해 부위 및 뇌손상의 객관적 증거가 없고, 현재의 우울감, 동기저하는 심한 외상후 스트레스증후군의 증상으로 설명될 수 있는 정도로 판단되어 추가상병 불승인함이 타당하다’는 이유로 원고의 추가상병신청에 대한 불승인 처분하였다. 원고는 이에 불복하여 행정소송을 제기하였고(○○법원 ○○호), 위 법원은 2019. 11. 28. 위 상병 중 ‘뇌진탕후 증후군’ 부분에 대한 불승인 처분이 위법하다는 이유로 이를 취소하였고, 피고가 항소하였으나 항소가 기각되어(○○법원 ○○호) 확정되어 원고는 ‘뇌진탕후 증후군’의 상병으로 요양하였다.
다. 원고는 2020. 8. 31. 요양이 종결된 후 피고에게 장해급여청구를 하였는데, 피고는 원고의 장해상태에 따른 장해등급을 ‘국부에 신경증상이 남은 사람(외상 또는 정신적 외상으로 기인하는 심인반응으로 정신의학적 요법으로서는 치료되지 않는 경우)’인신경정신 기능장해등급 제14급, ‘3개 이상의 치아(#11,12,21,22)에 대하여 치과보철을 한 사람’인 치아 기질장해등급 제14급, ‘국부에 신경증상이 남은 사람(연부조직 손상)’인 팔 부위 동통 장해등급 제14급으로, 최종 조정 제14급으로 결정하였다.
라. 이후 원고는 2021. 4. 9. 피고에게 ‘뇌진탕후 증후군’의 상병(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여 ‘유의미한 지능지수의 변화 및 신경학적 기억 기능의 감퇴와 지속적인 약물 치료에도 정서적 과민성, 불안, 자/타해 우려가 확인되어 정신과적 치료 유지를 요한다‘는 진단을 받아 재요양신청을 하였는데, 피고는 2021. 5. 13. ’치료종결 당시와 비교하여 증상 악화 소견 확인되지 않으며 증상 고정된 상태로 판단된다‘는 이유로 원고의 재요양신청을 불승인(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제4호증의2, 을 제1호증 내지 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 병의원의 약물 치료에도 불구하고 현재까지 이 사건 상병으로 인한 심한 폭력과 짜증, 불안, 불면, 인지장애 등의 증상이 지속되고 있고, 호전 정도가 미미하고 악화/호전을 반복하고 있어 병의원 치료 없이는 정상적인 생활이 어려우며 계속적인 치료가 필요하므로, 이 사건 상병에 대하여 재요양을 인정하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 제51조 제1항은 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 규정하고, 같은 법 시행령 제48조 제1항은 ⑴ 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 ⑵ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 ⑶ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것 모두에 해당할 때 재요양을 인정한다고 규정하고 있다.
2) 앞서 든 증거에다가 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 사실 및 그에 의하여 알 수 있는 다음과 같은사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 치유 당시보다 악화되었다거나, 그 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하고 그로 인한 치료효과를 기대할 수 있다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 법원 감정의는 다음과 같이 원고의 지능검사결과 및 진료기록에 나타나는 증상이 일관되지 아니하여 정확한 원고의 상태를 알기 어렵고, 원고는 수상 후 5년동안의 지속적인 치료에도 불구하고 질병의 상태에 근본적인 변화가 없으므로 병원치료보다는 사회복귀를 위한 본인의 노력이 필요하며, 재요양을 통해 호전을 기대하기 어렵다는 소견을 밝혔다.
○ 원고의 전체 지능은 59, 52, 52, 71, 46, 53으로 검사시점에 따라 기복을 보이고 있음. 2018. 7. 17. 검사에서 71점이 나온 것으로 보아 원고의 실제 전체 지능은 71 이상으로 추정됨. 지능은 뇌에 추가적인 병변이 발생하지 않는 한 크게 변하지 않기 때문에 악화되었다고 할 수 없음.
○ 원고의 검사결과 수치에 변동이 있지만 실제 상태의 변동보다는 검사에 대한 동기와 태도 또는 우울증상에 의한 영향으로 추정됨. 요양 종결 당시, 재요양 신청 당시 및 현재 상태의각 시점의 기록이 충분하지는 않지만 전 기간을 걸쳐 상태의 근본적인 변화는 없는 것으로 추정됨.
○ 2018. 7. 11.자 ○○의료원 퇴원요약지에 퇴원처방으로 항불안제, 항우울제, 기분조절제, 항정신병약물이 있음. ○○의료원 외래 진료기록부(2018. 7. 30.~2019. 2. 14.)에서 2019. 2. 14.자 기록에 인지장애, 심한 폭력과 짜증, 관계 및 피해 사고, 높은 수준의 불안, 불면, 퇴행, 위생과 식사관리 불량 등이 관찰된다고 되어 있어 이에 대한 치료를 한 것으로 추정됨. 외래 진료기록부 전반으로 보면 상기 증상이 지속적으로 심한 수준은 아니었을 것으로 추정됨. ○○의료원 입원 기간(2018. 5. 9.-2018. 7. 11.)의 경과기록지에서는 상기 증상 또는 그로 인해 문제가 되었다는 기록은 보이지 않음. ○○의료원 외래 진료기록부(2020. 7. 8.-2021. 4. 2.)에서도 2019. 2. 14.자 기록의 내용과 유사한 내용이 확인됨.
○ 원고의 지능검사에서 일관되지 않은 평가 결과, 다면인성검사에서의 부정왜곡 프로파일, 외래 기록과 입원 기록의 내용이 일관되지 않은 점 등을 고려할 때 원고가 호소하는 증상이 아닌 실제 겪고 있는 증상이 무엇인지에 대한 평가가 선행되어야 치료 필요 유무에 대한 판단이 가능할 것임.
○ 뇌진탕증후군의 경과는 개인에 따라 다양할 수 있음. 치료를 지속하면서 운동, 사회활동 등을 통해 재활에 노력하면 호전되는 것이 일반적임. 환자 본인의 재활과 사회 복귀에 대한 의지가 매우 중요함. 원고의 경우 약물치료 등 병원의 치료로는 증상 호전 정도가 미미하다는 것으로 병원의 치료보다 사회복귀를 위한 본인의 노력이 필요하고 중요함을 시사함.
○ 원고는 수상 후 5년 동안의 지속적인 치료에도 불구하고 질병의 상태에 근본적인 변화가 없는 것으로 보임. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로 보기 어렵고, 재요양을 통해 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단됨.
나) 피고의 자문의들은 일치하여 원고의 장해상태는 ’외상 또는 정신적 외상으로 기인하는 심인반응으로서 정신의학적 요법으로서는 치료되지 않는 경우‘이므로 재요양대상이 아니라는 소견이고, 앞서 살핀 것과 같이 이 법원 감정의도 ’꾸준한 약물치료에도 증상 호전 정도가 미미하다‘는 주치의 소견은 약물치료 등 병원치료로는 치료효과를 기대하기 어렵다는 의미로도 볼 수 있어 재요양의 필요성을 인정하기 어렵다는 소견이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사