재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2014. 6. 5. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(1952. 9. 16.생, 남자)는 1985. 9. 2. ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 햇치카바 생산부 가공팀에서 근무하던 중 1999. 11. 18. 무단결근을 사유로 자동퇴사 처리되었다.
나. 원고는 피고로부터 1997. 10. 6.경 일어난 사고로 인해 발생한 우측 슬관절 반월판 연골 파열 및 직업성 질환인 좌측 견관절 유착성 건막염에 대하여 요양승인을 받아 2002. 1. 31.까지 요양하였고, 우울증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가로 요양승인을 받아 2012. 6. 30.까지 요양하였다.
다. 원고는 2014. 4. 9. 이 사건 상병이 악화되었다고 주장하며 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 6. 5. 원고에게 '이 사건 상병은 증상이 고정된 상태로 악화되었다고 볼 수 없다' 등의 사유로 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2012. 6. 30. 요양종결 후에도 계속 이 사건 상병으로 투병하다가 현재 그 증상이 악화되어 ○○병원에 입원하였고, 전기충격요법 등의 적극적인 치료가 필요한 상태이므로, 재요양의 필요성이 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정 사실
1) 이 사건 상병의 발생 경위 및 요양 경과
가) 원고는 소외 회사에 근무하면서 계속적으로 어깨 등에 무리한 힘을 받을 수 있는 작업을 하고, 동료 근로자가 던진 철판에 우측 무릎을 맞는 등의 사고를 당하여 우측 슬관절 반월판 연골 파열, 좌측 견관절 유착성 건막염이 발병하였고, 그로 인한 업무수행능력의 저하, 주위 동료들로부터의 외면, 발병 부위의 통증 등으로 인해 이 사건 상병이 발병하였다.
나) 원고는 피고로부터 우측 슬관절 반월판 연골 파열 및 좌측 견관절 유착성 건막염에 대하여 요양승인을 받아 2002. 1. 31.까지 요양하였고, 이 사건 상병에 대하여 추가로 요양승인을 받아 피고가 증상 고정을 사유로 진료계획불승인처분을 한 2012. 6. 30.까지 요양하였다.
다) 원고는 이 사건 상병 발병 후 2012. 6. 30. 요양종결 전까지 3,399일간 입원 치료를 받았고, 790회 통원치료를 받았다.
라) 원고는 이 사건 상병으로 ○○병원에 입원하여 치료를 받다가 2012. 6. 30. 요양이 종결된 후 2012. 7. 11. 퇴원하였고, 2012. 12. 31. ○○병원에 입원하여 치료를 받다가 2013. 7. 26. 퇴원하였으며, 2014. 2. 26. 이 사건 상병의 증상악화를 원인으로 다시 ○○병원에 입원하였다.
마) 원고는 2013. 1. 22. 이 사건 상병에 대하여 재요양급여를 신정하였으나, 피고로부터 재요양불승인처분을 받았다. 원고는 2014. 2. 26. ○○병원에 입원한 후 2014. 4. 9. 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 6. 5. 원고에게 '이 사건 상병은 증상이 고정된 상태로 악화되었다고 볼 수 없다' 등의 사유로 이 사건 처분을 하였다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(의료법인 ○○의료재단 ○○병원)
○ 조울증의 우울 증상이 심각한 상태로 우울한 기분, 정신운동 지체, 식욕감소, 불안감, 에너지와 의욕감소 및 지속되는 자살사고가 관찰되고 있어 자·타해의 위험성이 높아 정신과적 입원치료가 필요할 것으로 사료됨.
○ 증상이 악화되어 스스로 섭식하지 못하고, 위생관리가 안 되며 하루종일 말없이 누워 있고, 약물치료를 거부하고 있으며, 철저히 격리된 생활을 계속하여 재입원함. 심각한 우울증으로 생명유지가 불안한 상태임. 항우울증 약물로 대체할 계획 없고, 반응이 없으면 전기충격요법 고려중이며 우울증상의 완화 효과 기대됨.
나) 피고 자문의
(1) 자문의 1
○ 만성적 경과와 치유에 대한 본인 의지의 결여로 현실적으로 나아진다는 가능성이 없어 고착화로 종결되었음. 근본적으로 병의 본질은 그대로이나 실제 적응능력 및 병에 대한 환자 가족의 피로도는 심해질 수 있다고 생각됨.
○ 단, 전기충격요법을 시도할 수 있으나 지금껏 시도하지 않았으므로 일정기간에 한정하여 승인하는 것도 고려할 수 있다고 생각됨(약 3개월 정도).
(2) 자문의 2
○ 2013년 전과 현재 상태를 차트 상에서 비교해 볼 때 우을기분과 정신운동 지연 등이 현저히 악화된 양상으로 보여지며 전기충격요법은 심한 우울증에 일반적으로 효과를 기대할 수 있는 치료법으로 현재 상태에서 고려할 수 있다고 판단됨.
다) 피고 자문의사회의 심의소견
○ 증상 고정상태로 판단되고, 합병증 관리가 타당함.
○ 만성적 경과와 치유에 대한 의지의 결여로, 증상 고정으로 판단됨. 증상의 악화로 보기 힘듦.
○ 재해 후에 발생한 우울증상을 보이나 현재 증상 고정으로 판단되며 재요양을 위한 뚜렷한 악화 요인이 있다고 판단되지 않음.
○ 현재 증상 고정상태로 판단되며 뚜렷한 악화소견을 보이고 있지 않음.
라) 사실조회(의료법인 ○○의료재단 ○○병원)
○ 2012. 6. 30. 요양종결 당시와 2014. 2. 26. 입원 당시의 원고 상태 변화
- 증상의 변화: 2012. 6. 30. 요양종결 당시에는 만성적인 우울감, 사회적 위축 등의 증상이 있었으나, 정기적 투약, 식사 정량 섭취 및 간단한 산책을 하는 등 기분증상의 호전이 관찰됨. 2014. 2. 26. 내원 당시에는 극도의 우울감과 정신운동 지체 증상이 심해 식사 및 투약을 하지 못하고 위생관리 등의 자기관리가 전혀 불가능한 상태였으며 자살사고 지속되어 입원치료 하지 않을 경우 자살시도의 가능성이 높은 상황이었음.
- 치료의 변화: 2012. 6, 30. 요양종결 당시에는 약물치료로 기분조절제인 Valproat(1,500mg), 항우울제인 Duloxetine(60mg) 병합요법을 시행하였으나, 2014. 2. 26. 이후 기분조절제인 Valproate(1,500mg), 항정신병약물 Olanzapine(15mg), 항우울제인 Fluoxetine(20mg) 병합요법을 시행함[양극성 장애 진료지침에 따르면 2제 요법(2가지 약물의 병합치료)으로 효과 불충분 시 3제 요법(3가지 약물의 병합치료)을 시도하도록 권유함].
○ 원고는 2014. 2. 26. 입원 당시 2013. 12. 30. 진료 당시에 비해 기분증상, 자살사고, 정신운동 지체 등의 증상이 심각하게 악화된 상태였다.
○ 현재 원고는 정신운동 지체, 자살사고 등의 증상이 호전되어 가벼운 산책을 하고, 식사 정량을 섭취하고 있다.
○ 원고에 대한 치료로 현재의 약물치료를 유지하며 증상의 호전, 악화 정도에 따라 용량을 조절할 것이고, 지속적으로 인지행동 치료적인 접근을 시행할 것이다.
장기적으로 재발을 반복할 경우 약물의 변경이나 전기경련치료, 경두개자기자극술 등의 생물학적 치료를 고려해 볼 수 있다.
마) 진료기록감정촉탁결과(○○대학교 부속 ○○○병원)
○ 2012. 6. 30. 요양종결 당시 우울증의 증상이 충분히 호전된 상태로 보기 어려우며, 우울증상이 중등도 이상으로 봄이 합당함.
○ 2014. 2. 26. 입원 당시 극심한 우울양상을 보이고, 이후에는 중등도 내지 심도 정도의 우울양상이 보여짐. 2012. 6. 30. 요양종결 당시보다 이 사건 상병의 증상이 더 악화된 것으로 볼 수 있음.
○ 2014. 2. 26. 입원 당시 원고는 입원치료, 전기경련치료 등의 적극적인 치료가 필요한 상태였음.
○ 재요양으로 완전관해(어떤 질환의 경과과정에서 자·타각적증상 또는 검사 성적이 일시적으로 호전하거나, 또는 거의 소멸된 상태)를 기대하기는 어려울 수 있으나 2012. 6. 30. 요양종결 당시의 불완전관해 정도의 상태를 기대할 수 있을 것으로 보여짐.
○ 원고는 양극성 장애, 우울에피소드가 불완전관해 상태에서 악화되는 경과를 보이고 있는바, 우울증의 상태가 악화되는 경우에는 극심한 경우 적극적인 치료방법인 입원치료를 시행하여 약물조절, 식사조절, 전기경련요법 등의 치료를 할 수 있음.
따라서 피고가 제시하는 합병증 등 예방관리기준에서 정한 치료 이상의 적극적인 치료가 필요함.
[인정 근거] 앞서 본 증거들, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 의료법인 ○○의료재단 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하면서, 재요양의 요건을 대통령령에 위임하고 있고, 그 위임에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항은 재요양의 요건으로, ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것을 모두 요구하고 있다.
2) 그런데, 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 참조).
3) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정사실에 앞서 본 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 사건 상병에 대한 재요양 요건이 충족되었다고 보이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
가) 이 사건 상병과 원고의 소외 회사에서의 업무 사이에 상당인과관계가 있다는 점에 대해서는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나) 원고 주치의는 이 사건 상병에 관한 원고의 증상이 2012. 6. 30. 요양종결 당시보다 2014. 2. 26. 입원 당시 더 악화되었다고 판단하여 치료방법을 2제 요법에서 3제 요법으로 변경하여 시행하였다. 이 법원의 진료기록 감정의 역시 이 사건 상병에 관한 원고의 증상이 2012. 6. 30. 요양종결 당시 중등도 이상이었다가, 2014. 2. 26. 입원 당시에는 극심한 우울양상을 보였고, 이후 중등도 내지 심도 정도의 우울양상을 보여 증상이 악화되었다는 소견을 제시하였고, 피고의 일부 자문의도 2013년 전보다 우울기분과 정신운동 지연 등이 현저히 악화되었다는 소견을 제시하였다.
다) 원고는 이 사건 상병 발병시부터 2012. 6. 30. 요양종결 전까지 이 사건 상병 등으로 3,399일간 입원치료를 받았고, 790회 통원치료를 받았으며, 2012. 6. 30. 요양종결 후에도 2012. 7. 11. 퇴원하였다가 2012. 12. 31.부터 2013. 7. 26.까지 다시 입원치료를 받았는바, 원고의 입원기간 및 사회생활기간 등에 비추어 이 사건 상병의 악화에 업무 외의 사유가 개입되었다고 보기 어렵다.
라) 원고의 주치의, 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 상병에 대한 원고의 증상이 악화되어 원고에게 입원치료, 약물치료, 전기충격요법 등의 적극적인 치료가 필요하다는 소견을 제시하였고, 피고의 일부 자문의들의 소견도 현재 원고에게 전기충격 요법이 적용될 수 있다는 것인바, 원고는 2014. 2. 26. 입원 당시 이 사건 상병의 호전을 위하여 입원치료 등의 적극적인 치료가 필요한 상태였던 것으로 보인다.
마) 원고의 현재 상태 및 증상에 비추어 원고가 합병증 등 예방관리 대상자로 지정되어 진찰, 검사 등의 진료를 받는 것만으로는 이 사건 상병에 대한 충분한 치료를 받는 것이라고 보기 어렵다. 이 법원의 진료기록 감정의도 원고에게 합병증 등 예방관리업무처리규정에서 정한 치료 이상의 적극적인 치료가 필요하다는 소견을 제시하였다.
바) 원고의 주치의, 이 법원의 진료기록 감정의는 원고에 대한 적극적인 치료로 원고의 증상이 완화될 수 있다는 소견을 제시하였고, 피고의 일부 자문의도 전기충격 요법이 심한 우울증에 효과를 기대할 수 있는 치료법이라는 소견을 제시하였다. 실제 원고는 2014. 2. 26. 입원치료 후 증상이 다소 호전되었다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2