요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 각 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 2. 27. 원고에 대하여 한 추가상병 요양급여 불승인 처분 및 재요양급여 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○에서 자동차정비사로 근무하던 중, 2008. 6. 17. 건물 옥상에서 사다리를 이용하여 작업을 하다가 바닥으로 추락하여(이하 '이 사건 재해'라 한다) '우측 중골 분쇄골절, 좌측 치골 고관절 염좌, 좌측 치골(하지) 골절'을 입고, 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하였다가 2010. 7. 31. 치료종결되었다.
나. 원고는 위 요양 중이던 2009. 9. 1. '복합부위통증증후군'을 추가 진단받아 2009. 12. 18. 피고에게 복합부위통증증후군을 추가 상병으로 하는 추가상병 신청을 하였으나 2010. 1. 22. 피고로부터「인정기준에 미달되어 승인받지 못하였음」을 이유로 한 추가상병불승인 처분을 받았고, 위 추가상병불승인 처분에 관하여 불복하여 대전지방 법원 2010구단554 요양불승인처분 취소의 소를 제기하였다.
다. 위 법원은 2011. 2. 23. 피고에게 감정결과(즉, '복합부위통증증후군으로 인정하기는 어렵다. 근육근막통증증후군으로 진단할 수 있고 치료를 하여야 한다. 치료는 운동요법, 물리치료, IMS, TPI, 교감신경차단술 등을 하여야 할 것이며 증상완화 기간은 2~3개월 소요된다고 하여도 하지 근육이 운동요법 등으로 회복되는 기간은 2년 정도 인정하는 것이 타당하다'고 회신됨)에 따라 "복합부위통증증후군을 추가상병으로 요양 불승인한 2010. 1. 22.자 처분을, 병명은 근육근막통증증후군으로 하고, 치료기간은 척수자극기 삽입 이후부터 3개월로 하여 요양승인하는 내용으로 2011. 3. 4.까지 변경처분한다"는 화해권고결정을 하였고, 피고는 이를 수용하여 2011. 3. 7. 위 화해권고결정에 따른 요양승인을 하였으며, 원고는 2011. 9. 18. 영구적 척수자극기 삽입술을 하고 요양한 후 2011. 12. 20. 치료종결되었다.
라. 원고는 2012. 3. 21. 척수자극기를 제거하고, 그 무렵 피고에게 재요양급여 신청을 하였으나, 2012년 4월경 피고로부터 「3개월의 한시승인 기간을 초과한 상태이며, 척수자극기 제거는 현재 승인되지 않은 상병에 대한 치료이다」라는 사유로 재요양급여 불승인 처분을 받았다.
마. 원고는 2012. 7. 4. 원고의 비용으로 척수자극기 재삽입술을 실시하였고, 2014. 12. 5. 피고에게 척수자극기 배터리의 위치변경시술에 대하여 재요양급여 신청을 하였으며, 2015. 1. 6. 피고에게 『복합부위통증증후군 1형, 우측 발과 발목』을 상병으로 하는 추가상병급여 신청을 하였다.
바. 피고는 2015. 2. 27. 원고에 대하여 「기존 한시 승인한 요양기간 범위를 벗어난 것이다」는 이유로 재요양 불승인 처분(이하 '이 사건 제1 처분'이라 한다)을 하였고, 「복합부위통증증후군의 진단 기준에 해당하지 않는다」는 이유로 추가상병불승인 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
가. 복합부위통증증후군에 의한 통증치료를 위해 삽입한 척수자극기가 원고의 통증을 조절하지 못하는 상태에서 이를 제거하기 위한 수술이 필요하여 이의 제거수술을 받았고, 그 후 다시 통증개선을 위하여 말초신경 자극술 등의 치료가 필요하게 되어 복합부위통증증후군의 통증개선을 위한 치료를 위하여 재삽입술을 하였고, 그 배터리 부위의 피부위축으로 척수자극기 배터리 위치변경의 필요성이 있으므로, 원고는 재요양승인의 요건을 충족하였다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 제1 처분은 위법하다.
나. 2015. 1.경의 원고의 증상은 이 사건 재해로 인하여 입은 상해로 인하여 발생한 복합부위통증증후군에 해당한다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 제2 처분은 위법하다.
3. 이 사건 처분의 적법성 판단
가. 이 사건 제1 처분의 적법성 판단
위에서 인정한 바에 의하면, 원고는 전 소송에서 "복합부위통증증후군"을 인정받지 못하고 "근육근막통증증후군"에 관하여 3개월의 한시적 치료기간을 인정받아, 피고로부터 한시적인 "근육근막통증증후군"에 관하여 요양승인을 받아 2011. 9. 18. 근육근막통증증후군의 통증치료를 위하여 영구적 척수자극기 삽입술을 하였고, 2011. 12. 20. 치료종결된 사실, 원고는 위 척수자극기의 제거와 척수자극기의 재삽입을 위한 재요양 승인신청을 하였으나, 2012년 4월경 피고로부터 재요양 승인 요건을 충족하지 않았다는 사유로 재요양불승인 처분을 받은 사실을 인정할 수 있고, 여기에다가 갑 제2호증의 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 감정결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 위 척수자극기의 제거와 척수자극기의 재삽입을 위하여 원고가 신청한 재요양신청서에는 《진단명: 복합부위통증증후군 제1형》으로 기재하고 있는 점, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 사실조회결과, 「복합부위통증증후군의 치료를 위하여 척수자극기를 재삽입 하였다」고 회신하고 있는 점, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 감정결과, 「근육근막 통증증후군의 경우 통상적으로 척수자극기 삽입술이나 말초신경자극기 삽입술의 적응증에 해당하지 않는다」고 회신하고 있는 점을 보태어 보면, 복합부위통증증후군은 원고가 피고로부터 승인받은 상병이 아니므로, 피고는 승인받지 못한 상병의 치료를 이유로 한 재요양신청에 관하여, 2012년 4월경 재요양요건을 충족하지 않았음을 이유로 재요양 불승인하였고, 또한 원고가 승인되지 않은 상병인 "복합부위통증증후군"의 치료 를 위하여 위와 같이 척수자극기를 재삽입하였으므로, 그 재삽입된 척수자극기의 배터리 위치 변경 시술도 역시 요양승인받은 바 없는 상병인 "복합부위통증증후군"의 치료를 위한 것이고, 그렇다면 배터리 위치 변경을 이유로 한 재요양 승인신청 역시 재요양승인 요건을 충족하지 못하였다고 할 것이며, 달리 위 배터리 위치변경 시술이 재요양 승인 요건을 충족하였다는 점(즉, 근육근막통증증후군의 치료를 위한 것)을 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이를 전제로 한 피고의 이 사건 제1처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
나. 이 사건 제2처분의 적법성 판단
이 법원의 ○○○○협회장에 대한 감정결과(2016. 10. 26.자)에 의하면, 「원고의 의무기록만을 참조할 경우 '복합부위통증증후군'으로 진단하기에는 무리가 있어 보인다. 즉 여러 치료법에 반응이 제한적인 난치성의 만성 통증질환의 경과를 보이기는 하나, '복합부위통증증후군'이라기보다는 여러 만성 통증질환들(재발성의 근근막증후군, 추간판탈출증, 어깨의 유착성 피막염 등)이 혼재된 상태로 평가하는 것이 보다 적절하다」고 회신하고 있는 사실이 인정되고, 그 밖에 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 재해로 인하여 복합부위통증증후군이 발생하였다는 점을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이를 전제로 한 피고의 이 사건 제2처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1