요앙비 및 휴업급여부지급처분취소청구의 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2018누4334,2심-대법원,2018두52266,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 4. 19. 원고에게 한 요양비 및 휴업급여 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분 경위
가. 원고는 2007, 1. 17. 14:00경 공사현장에서 가설재에 오른쪽 어깨를 충격당한 후 (이하 '이 사건 사고'라고 한다) "경부염좌, 우측 견관절부 좌상(이하 '최초 상병'이라 한다)"을 입고, 2007. 5. 28. 피고로부터 요양기간을 '2007. 2. 26.부터 2007. 9. 30.까지"로 한 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2008. 2. 4. 최초 상병에 대한 재요양신청과 "적응장애, 배제우울성 장애, 근막통증증후군"을 추가 상병으로 한 요양승인신청을 하였으나 불승인되었고, 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구, 행정소송(광주지방법원 2008구합4220, 광주고등법원 2010누787, 대법원 2010두22740)을 제기하였으나, 최초 상병에 대하여는 '상병상태가 증상이 고정되어 의학적으로 호전을 기대할 수 없거나 정형외과적으로 치료가 종결된 상태'라는 이유로, "적응장애, 배제우울성 장애, 근막통증증후군"은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 등의 이유로 모두 기각되었다.
다. 원고는 2013. 9. 15. 피고에게 "우측견관절충돌증후군과 제6-7경추 추간판탈출증"에 대한 요양승인 신청을 하였고, 2014. 2. 12. 피고로부터 어깨부담 작업으로 인해 "우측견관절충돌증후군"이 발병하였음이 인정되어 요양기간을 '2010. 9. 15.부터 2014. 2. 17.까지"로 한 요양승인을 받았으나, "제6-7경추 추간판탈출증"은 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인 되었다.
라. 원고는 2011. 6. 28. "근막통증증후군"에 대하여 재요양신청을 하였으나 불승인 되었고, 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구, 행정소송(광주지방법원 2012구합1525, 광주고등법원 2012누941, 대법원 2012두28612)을 제기하였으나, 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 이유로 모두 기각되었다.
마. 원고는 2015. 3. 31. 피고에게 청구기간을 "2014. 2. 24.부터 2015. 3. 30.까지"로 하여 요양비 지급을 신청하였으나, 피고는 치료종결을 이유로 부지급 결정을 하였다.
원고가 청구한 요양급여 및 휴업급여에 대한 피고의 지급내역은 다음 표와 같다.
[요양비 지급내역]

구분
(요양승인기간)청구기간지급기간비고
(지급, 부지급 이유)

경부염좌, 우측
견관절부 좌상(2007.2.26.
~2007.9.30.)2007. 2. 26.
~2007. 9. 30.2007. 2. 26.
~2007. 9. 30.청구액 전액 지급

우측견관절충돌증후군(2010. 9. 15.
~ 2014. 2. 17.}2010. 9. 15.
~2011. 9. 28.2010. 9. 15.
~2011. 9. 28.청구액 전액 지급(실진료일 129일)

2011. 8. 8.
~2014. 2. 17.2011. 8. 8.
~2014. 2. 17.청구액 전액지급(실진료일 69일)

2007. 10. 1.
~2015. 3. 30.2012. 1. 4.2015. 3. 31. 자 청구일 기준 2012. 4. 1. 이전 소멸시효경과 부지급
2014. 2. 17. 이후 일자는 요양종결 이후이므로 부지급

[휴업 급여 지급내역]

구분청구기간지급기간부지급 이유

경부염좌, 우측
견관절부 좌상2007. 4. 24.
~2007. 6. 29.2007. 4. 24.
~2007. 6. 29.2007.4.23. 까지 취업

2007. 6. 30.
~2007. 8. 29.2007. 6. 30.
~2007. 8. 29.

2007. 8. 30.
~2007. 9. 30.2007. 8. 30.
~2007. 9. 30.

우측견관절충돌증후군2010. 9. 15.
~2011. 9. 28.2010. 9. 15.
~2011. 9. 28.

2011. 11. 2.
~2012. . 30.2011. 11. 2.
~2012. 30.

2012. 6. 1.
~2012. 7. 30.2012. 6. 1.
~2012. 7. 30.

2013. 8. 28.
~2013. 9. 13.2013. 8. 28.
~2013. 9. 13.

경부염좌 , 우측견관절부 좌상2007. 10.1.
~2015. 3. 30.2014. 2. 12.
~2014. 2. 17.2015.3.31.자 청구일 기준
2012. 4. 1. 이전 소멸 시효.
그 이후 요양승인기간에 한해 인정

바. 원고는 우측견관절충돌증후군에 대하여 장해급여를 신청하였고, 이에 대하여 피고는 2014. 2. 17.자로 위 상병이 치유되었음을 전제로 장해등급(14급 10호) 결정을 하고, 그 무렵 장해급여를 지급하였다.
사. 원고는 2017. 3. 21. 피고에 대하여 청구기간을 "2007. 10. 1. ~ 2015. 8. 25."로 하여 휴업급여 및 요양비 지급을 다시 신청하였고, 이에 대하여 피고는 2017. 4. 19. 원고에 대하여 위 청구기간은 요양종결 이후 기간으로 요양급여 지급대상 기간에 해당하지 않거나 요양으로 취업하지 못한 기간에 해당하지 않는다는 등의 이유로 부지급 결정을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 포함, 이하 같다), 갑 제4 내지 6호증, 갑 제13 내지 17호증 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 최초 상병, 우측견관절통증 및 유착성 관절낭염, 근막동통증후군, 우측 극상건 부분 전충 파열, 정액낭염으로 치료를 받았고, 우측견관절충돌증후군, 제6-7 경추 추간판탈출증, 근막동통중후군으로 치료를 받는 등 2007. 10. 1.부터 2015. 8. 25.까지 2886일간 치료를 받았는바, 그럼에도 일부기간에 대해서만 요양비와 휴업급여를 지급한 것은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 먼저 최초 상병에 관하여 보건대, 원고가 최초 상병에 대한 재요양신청을 하였다가 불승인된 것에 대하여 행정소송을 제기하였으나, '최초 상병의 요양치료가 2007. 9. 30. 종결 되었고, 당시 상병상태는 정형외과적으로 치료가 종결된 상태로서 재요양의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 기각된 사정 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 위 치료종결 이후 최초 상병에 대한 재요양의 필요성을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 부분의 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
2) 우측견관절통증 및 유착성 관절낭염, 근막동통증후군, 우측 극상건 부분 전층 파열, 정액낭염, 제67 경추 추간판탈출증, 근막동통중후군 등에 관하여 보건대, 갑 제10, 11호증의 각 기재에 의하면, 원고가 우측견관절통증 및 유착성 관절낭염, 근막동통증후군, 우측 극상건 부분 전충 파열, 정액낭염' 등으로 2010. 1. 4. ~ 2011. 9. 28.까지 ○○대학교병원에서, '제6-7 경추 추간판탈출증, 근막동통증후군' 등으로 2011. 9. 30. ~ 2014. 2. 7.까지 ○○병원에서 각 치료를 받은 사실을 인정할 수 있으나, 근막통증증후군에 대하여는 추가상병 및 재요양신청을 하였다가 불승인된 후 행정소송까지 제기하였다가 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지의 판결이 이미 확정된 점, 이러한 판결의 사실인정 등이 잘못되었다고 인정할 만한 특별한 사정을 발견할 수 없는 점, 나머지 질병에 대하여도 이 사건 사고로 인하여 발병하였음을 인정 할 증거가 없는 점 등의 사정을 종합하면, 위 질병들과 이 사건 사고 또는 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 부분의 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장 또한 받아들일 수 없다.
3) 우측견관절충돌증후군에 관하여 보건대, 원고는 위 상병으로 인해 '2010. 9. 15. ~ 2014. 2. 17.까지'를 기간으로 한 요양승인을 받아 요양치료를 받았고, 요양급여와 위 상병과 최초 상병의 요양치료 기간 동안 휴업급여를 받은 후 피고에게 위 상병에 대한 장해급여를 신청하여 피고로부터 위 상병이 2014. 2. 17.자로 치유되었음을 전제로 장해급여를 지급받은 점은 앞서 본 바와 같다. 이러한 사정 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 위 요양기간 이후 위 상병의 치료가 종결되지 않았다거나 재요양의 필요성이 있음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 부분 요양비와 휴업급여에 관한 원고의 주장도 받아들일 수 없다.
4) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분에 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1