장해급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2009구합31038,1심-대법원,2011두25937,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 원고가 한 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2009. 5. 29. 원고에게 한 장해급여 부지급처분을 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 처분 경위
가. 소외1은 2004. 3. 23. 업무상 재해를 당하여 2007. 11.경까지 '뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈, 세균성 폐렴(치료에 한하여 한시적 승인), 뇌실질 내 출혈'로 입원 요양 중이었다.
나. 소외1은 2007. 11. 29. 피고에게 '업무상 재해를 당하여 입은 뇌출혈의 후유증 으로 약물치료 및 재활치료 등에도 불구하고 사지마비 및 의식혼미 상태가 지속되어 더 이상 치료효과를 기대하기 어려운 상태'라는 이유로 장해보상 청구를 하였다. 피고 는 2008. 1. 14. '기 승인된 상병인 뇌출혈에 의한 후유증상인 폐렴의 증상이 고정되지 않고 반복, 변화되고 있어 지속적인 요양이 필요할 것'이라는 이유로 장해보상 청구를 반려하였다. 소외1은 2008. 2. 2. 직접사인 폐렴, 중간선행사인 폐암으로 사망하였다.
다. 망 소외1(이하 '망인'이라고 한다)의 아내인 원고는 2008. 3. 7. 피고에게 망인이 업무상 재해로 사망하였다는 이유로 유족급여 및 장의비 청구를 하였으나, 피고 2008. 6. 11. '망인에게서 산재 요양 중 발견된 폐암은 이미 상당한 진행을 보인 말기 상태였고 그에 따른 전신증상이 동반된 상태로 망인의 폐렴을 배제하더라도 이미 상당한 위험상태에 있었던 점 등을 고려할 때, 망인의 사망은 당초 승인된 상병과 직접적인 인과관계가 있다고 인정하기 어렵다'는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다.
라. 이에 따라, 원고는 2009. 5. 19. 피고에게 망인이 생전에 한 장해보상 청구에 대하여 재차 장해보상이 이루어져야 한다는 이유로 미지급보험금(장해보상) 청구를 하였으나, 피고는 2009. 5. 29. '승인상병이 치유되지 아니한 상태이고, 또한 승인상병과 무관한 원인으로 사망한 경우에 해당되어 장해급여 지급대상이 되지 않는다는 이유로 미지급 장해급여 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 기재, 변론 전체의 취지)
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고가 한 주장
1) 망인이 장해보상 청구를 할 당시 망인의 증상은 고정되었으므로, 승인상병이 치유되지 않은 것을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.
2) 피고가 망인이 사망하기 이전 장해보상 청구를 할 당시에는 폐렴의 상태가 지속되고 있다는 이유로 장해보상을 하지 않다가 망인이 사망한 후 원고가 유족급여 지급 청구를 하자 망인의 업무상 질병과 사망원인인 폐렴 등과는 인과관계가 없다고 하여 유족급여 지급 청구를 반려하였다. 이 사건 처분과 유족급여 지급 청구 반려처분은 상호 모순된 것이므로, 처분의 일관성을 위해서 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 망인은 2004. 3. 23. 업무상 재해로 '뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈, 뇌실질 내 출혈'로 요양을 하여 오던 중 2006. 8. 23. ○○○ ○○병원에서 폐렴 소견과함께 4cm 크기의 폐종양이 의심되는 진단을 받았고, 2006. 8. 25. ○○○○대병원에서 '상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물'의 상병으로 진료를 받았으며, 2007. 7. ○○대학교 병원에서 폐암 제4기로 최종 진단받았다.
2) 망인은 2007. 7. ○○대학교 병원에서 치료를 받던 중 뇌출혈에 따른 후유증상으로 음식물이 폐로 들어가 세균성 폐렴이 발생하였다(소장 참조). 망인은 세균성 폐렴이 뇌출혈에 따른 후유증상이라는 ○○대학교 병원 주치의사의 소견에 따라 추가상병신청을 하여 2007. 9. 10. 피고로부터 '세균성 폐렴'에 대하여 '치료에 한하여 한시적인 요양승인'을 받았고, 2007. 9. 28. ○○대학교 병원 주치의사의 소견에 따라 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈, 뇌실질 내 출혈, 세균성 폐렴(치료에 한해 한시적 승인)에 대하여 주된 증상을 '뇌지주막하 출혈, 세균성 폐렴'으로, 환자가 호소하는 증상을 '의식불명, 폐질환'으로 한 요양승인 신청을 하여, 그 무렵 피고로부터 요양승인 처분을 받았다. 망인은 2008. 2. 1. 피고에게 뇌출혈 등의 후유증으로 '의식불명, 폐질환', '호흡곤란, 객담이 있다고 하여 요양승인 신청을 하였다가, 그 다음 날 사망하였다.
3) 망인은 업무상 재해를 입은 2004. 3. 23. 이후 사망할 때까지 기간 중 2005. 1. 16.부터 2005. 3. 8.까지와 2007. 12. 7.부터 2007. 12. 24.까지 기간을 제외하고는 모두 입원 치료를 받았다. 망인은 재해 후 2년이 경과한 때부터 상병보상연금을 지급받아왔다.
4) 망인에 대한 치료와 사망에 대한 의사들의 견해는 아래와 같다.
가) ○○대학교 병원 의사 : 망인은 '뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈, 뇌 실질 내 출혈'로 뇌수술 후 뇌연화증, 뇌수두증 등의 유발로 의식의 혼미와 상하지 마비 등이 있는 중환자로 2007. 11. 1. 현재 증세호전의 가능성이 없는 것으로 생각된다. 2004년 수술을 받은 후 침대에 누워 있는(소견서상 'bed ridden') 상태로 지내다가 2007. 7. 24.부터 세균성 폐렴이 발생해 항생제 및 흡입제 치료하였다.
나) 자문의사협의회 심의의사들의 소견서
① 망인은 2008. 1. 현재까지 뇌손상으로 인한 후유증은 호전되지 않아 뇌출혈로 인한 뇌손상은 이미 회복 불가능한 것으로 판단된다. 폐렴은 오랫동안 침상에 누워 생활하게 되는 망인과 같은 환자에게 흔히 오는 합병증이나 또한 지병인 폐암으로 인한 기관지 폐색으로도 폐렴이 올 수 있으므로 어느 경우인지를 구별하는 것이 중요하다고 생각되며, 뇌출혈 후의 합병증으로 온 폐렴이라면 치료 종결이 타당하지 않다고 사료된다.
② 망인은 2008. 1. 현재 승인된 병명인 폐렴으로 치료 중인 자로서 폐렴의 증상이 고정되지 않은 상태로 폐암과 상관없이 지속적인 요양이 필요할 것으로 사료된다.
③ 망인은 2008. 1. 현재 폐렴으로 치료 중인 자로 기존 승인상병으로 인해서 오는 합병증일 가능성을 배제하지 못하는바, 폐암과 상관없이 지속적인 요양이 필요할 것으로 사료된다.
④ 망인이 이미 승인받은 상병의 후유장애의 하나로 볼 수 있는 폐렴은 현재 경과가 반복, 변화되는 양상이므로 이에 대해서는 지속적인 치료를 요하므로 증상 고정으로 볼 수 없다고 사료된다.
다) ○○재단부설 ○○병원(이하 '○○병원'이라고 한다) 의사 : 망인은 2007. 7.24.부터 2007. 11. 1.까지 ○○대학교 병원에서 입원하고 있으면서 폐암진단을 받았고,○○병원으로 전원한 이후 폐암에 대해서는 폐암에 의한 흉막염으로 흉수가 많이 고여 이를 제거하기 위해 흉관을 삽입한 바 있으며, 폐암에 의해 병발한 고칼슘혈증 치료를 위해 투약하는 등 보존적 치료들을 시행하고 있었으며 병발한 폐렴에 대해서는 항생제 치료를 병행하였다. 폐렴은 호전과 악화를 반복하였다. 폐암의 발병 시기는 알 수 없다. 폐암에 대해서는 특별한 치료를 하지 않고 있던 상태로 점차 진행되고 있었으며 이로 인해 폐의 면역상태가 저하되어 폐렴이 발생할 가능성이 높은 상황이었다. 뇌출혈로 거동을 못하고 누워 지내야 하는 상태에서도 전신 면역이 저하되므로 이로 인해 폐렴이 발생할 가능성은 있다. 폐암이나 뇌출혈이 모두 면역저하로 인한 폐렴 발생에 기여할 수 있다. 발생부위가 같다는 점에서 사망진단에서는 폐암을 선행사인으로 언급 하였다.
라) ○○○○병원 의사 : 환자에게 연하장에가 있고, 유동체(fluid)에서 사래 증상(aspiration sign)이 있어 경관 유동식을 유지하였다.
5) 진료기록 감정의사의 견해는 다음과 같다.
① 망인은 2006. 6. 16.부터 2006. 9. 14.까지는 ○○○ ○○병원에서, 2006. 9.14.부터 2006. 10. 13.까지는 ○○○○병원에서, 2006. 10. 13.부터 2007. 7. 19.까지는 ○○○병원에서, 2007. 7. 24.부터 2007. 11. 1.까지는 ○○대학교 병원에서, 2007. 11.1.부터 2008. 2. 2.까지는 ○○병원에서 입원·치료를 받았다.
② ○○○○병원에서 치료받을 때까지는 편마비 등에 대한 재활치료가 실시되었으나, 그 후로는 생명유지를 위한 보존적 치료만 행하여졌다.
③ 망인은 좌측 편마비로 보행이 불가능하고 일상생황에서 타인의 도움이 거의 항상 필요하였고, 욕창방지를 위하여 체위변경 처치를 계속하였다.
① 망인은 2007. 9. 10. 피고에게 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈, 뇌실질내 출혈, 세균성 폐렴에 대하여 환자 증상을 '의식불명, 폐질환', 주된 증상을 '뇌지주 막하 출혈, 세균성 폐렴'으로 하여 요양승인 신청을 하였고, 2007. 9. 28. 및 2008. 2. 1. 두 차례에 걸쳐 요양승인 신청을 하여 치료를 받던 중 사망하였다. 당시 망인은 주치의사의 소견을 기초로 하여 요양승인을 신청하였고, 그에 따라 피고도 자문의사 견해를 바탕으로 요양승인 처분을 하였다. 위와 같은 요양승인 처분은 주치의사 및 자문 의사 견해에 비추어 정당한 것으로 판단된다. 요양승인 처분 후 재해자가 사망하게 되어 결과적으로 장해급여를 일시불로 지급받지 못하게 되었다고 하더라도 애당초 한 요양승인 처분이 잘못된 것이라고 판단할 수 없다.
② 원고가 망인에게 치료종결 사유가 생겼다고 주장하는 2007. 11. 1.부터 망인이 사망한 2008. 2. 2.까지 입원하였던 ○○병원 의사는 망인에게 폐암과 함께 발생한 폐렴은 폐암으로 인하여 면역상태가 저하되어 발생할 가능성이 높은 상황이었고, 또한 뇌출혈로 거동을 못하고 누워 지내야 하는 상태에서 전신 면역이 저하되어 폐렴이 발생할 가능성이 있으므로, 폐암이나 뇌출혈로 인한 장기간 입원이 모두 폐렴 발생에 기여할 수 있는데, 다만 발생부위가 같다는 점에서 사망진단서에는 폐암을 선행사인으로 언급하였다는 견해를 밝히고 있다.
망인은 ○○○○병원에 있을 당시부터 연하장애가 있었고, 그로 인하여 유동체에 사래 증상이 있었고, ○○대학교 병원 주치의사는 음식물이 폐로 들어가 세균성 폐렴이 발생하였다고 진단하였으며, 세균성 폐렴에 관하여 요양승인 신청을 한 점, 망인이 요양승인을 받은 '세균성 폐렴'은 장기간 입원으로 인한 면역 저하 또는 입원 과정에서 감염될 수 있는 질병이며, 망인은 2004. 이후 장기간 입원을 한 상태였으므로, 그면역이 낮아졌을 것인 점, ○○병원 의사도 뇌출혈로 인한 장기간 입원이 폐렴 발생 원인의 하나로 보고 있는 점 등에 비추어 보면, '세균성 폐렴'은 망인이 뇌실질 내 출혈 등으로 인하여 장기간 입원하여 면역이 저하된 상태에서 음식물을 섭취하다가 감염 되는 등 입원치료 과정에서 감염되었거나, 위와 같은 원인이 폐암으로 인한 원인과 함께 작용하여 발생하였다고 보는 것이 옳다.
③ 망인은 사망 무렵 뇌출혈 후유증으로 편마비와 연하장에가 있는 상태로서 의식불명 상태였고, 치료를 종결한다면 폐렴, 욕창 등의 이차적 합병증이 발생할 상태였으며, 위장관 튜브 삽입 처리를 받지 않고는 식사를 할 수도 없는 상태였다. 따라서 망인에게 치료 종결 사유가 발생하였다고 볼 수 없다(망인에 대한 치료가 종결되었다면, 산업재해보상보험법 제61조에 따른 간병급여를 받을 수 있을 뿐, 욕창방지 처치, 위장관 튜브 삽입 처치 등을 받을 수 없었다).
라. 유족급여 지급 청구 반려처분과 모순된다는 주장에 관한 판단
1) 피고는 2008. 6. 11. 원고에게, 망인에게 발병한 폐암이 이미 상당한 진행을 보였으므로, 망인의 폐렴을 배제하더라도 상당한 위험상태에 있었던 점을 들어 망인이 당초 승인된 상병으로 사망한 것이 아니라고 하면서 유족급여 지급 청구를 반려하였다. 유족급여 지급 청구 반려사유는 망인이 폐암 때문에 사망하였다는 것이지 당초 요양 승인한 '세균성 폐렴'이 업무상 재해로 발생하지 않았다는 것이 아니다. 유족급여 지급 청구 반려처분과 이 사건 처분 사이에 모순이 있다고 볼 수 없다.
2) 또한, 장해급여 지급 청구는 망인의 치료가 종결되었는지 여부에 따라 판단하는 것이고, 유족급여 지급 청구는 요양 중 망인이 업무상 사유로 사망하였는지 여부에 따라 판단하는 것이므로, 망인에게 장해급여 또는 유족급여 중 하나가 지급되어야 한다고 볼 수 없다. 재해자가 업무상 재해로 요양을 받던 중 요양 외의 사유가 직접적인 원인이 되어 사망하였을 경우에는 장해급여와 유족급여를 모두 지급받을 수 없다. 피고가 원고에게 한 유족급여 지급 청구 반려처분이 적정한지 여부는 별개 소송에서 다 투어야 하는 것이지 유족급여 지급 청구가 반려되었다고 하여 장해급여를 지급하여야 하는 관계에 있다고 볼 수 없다.
3) 산업재해보상보험법 제66조 제1항은 요양급여를 받은 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태로서(제1호), 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당하고 (제2호, 산업재해보상보험법 시행령 제65조 제1항 관련 별표 8호에 의하면 제1급 내지 제3급인 경우를 말한다), 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 경우(제3호)에 상병보상연금을 지급하도록 하고 있고, 산업재해보상보험법 제57조 제2항 관련 별표 2와 같은 법 제66조 제2항 관련 별표 4에 의하면, 신체장애등급표의 장해등급 제1급 내지 제3급의경우 장해등급에 따른 장해보상연금과 상병보상연금 액수가 같고, 망인은 사망 무렵 상병보상연금을 지급받고 있었다.
위와 같은 상병보상연금 제도는 업무상 재해로 인하여 장기요양을 필요로 하는 폐질의 상태에 있는 근로자에게 휴업급여 수준보다 훨씬 높은 상병보상연금을 지급함으로써 당해 근로자의 의료보장과 그 가족의 생활안정을 도모하기 위하여 인정된 제도로서, 장해급여와 그 보상연금에서는 동일한 보장을 하고 있고 다만, 장해급여는 산업재해보상보험법 제57조에 따라 장해보상일시금을 지급받을 수 있다는 점에서 차이가 있다. 따라서 상병보상연금 제도는 장기요양을 하는 재해자의 의료보장을 하면서도 그 가족의 생활을 보장하므로 재해자에게 더 유리한 제도인데도, 해당 재해자가 재해 외의 사유 또는 재해 사유로 인하여 그 무렵 사망할 것이 예상되는 경우, 재해자가 이미 승인받은 요양을 부인하고 치료 종결을 택하여 장해급여를 지급받을 수 있다고 한다면, 재해자의 의료보장에 심각한 해를 끼치게 된다.
망인은 사망 무렵 산업재해보상보험법에 따라 요양급여를 받으면서 동시에 상병보상연금을 지급받고 있었다. 망인이 요양승인 처분을 받은 후 치료 도중 사망하였다고 하여, 이미 받은 요양승인 처분을 부인하면서 다시 일정한 시점에서 치료가 종결되었다는 이유로 장해급여를 청구하는 것은 위와 같은 상병보상연금 제도의 취지에 어긋나고 장기요양 근로자의 의료보장에 위협이 되므로 이를 허용할 수 없다(대법원 1997. 5.7. 선고 96누16056 판결 참조).
원고가 한 주장은 이유 없다.
3. 결론
제1심 판결을 취소한다. 원고가 한 청구를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2