재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2013구단10866,1심-대법원,2015두42244,3심-대법원,2015재두528,103심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 5. 3. 및 2013. 5. 31. 원고에 대하여 한 각 재요양 불승인처분을 모두 취소한다.
1. 처분의 경위
가. 원고의 최초 요양 등
1) 원고는 ○○○○○○ 주식회사에서 근무하던 중인 1997. 4. 15. 추락사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 우측 슬관절 내측 반월상 손상 의증, 좌측 슬부 내측 반월상 연골 파열의 상병(이하 '이 사건 기존 상병'이라 한다)을 입었다.
2) 원고는 1997. 5. 29. 피고로부터 이 사건 재해를 산업재해로 승인받아 1997. 4. 15.부터 2002. 11. 30.까지 ○○대학교병원 등에서 위 상병에 대한 치료를 받은 후 장해등급 제11급의 판정을 받았다.
3) 원고는 2003. 5. 31.경에도 사고를 당하여 좌측 슬관절의 전방십자인대 등이 파열되었고, 이에 대해 2005. 2. 25. 피고로부터 산업재해로 승인을 받아 2003. 5. 31.부터 2004. 10. 28.까지 ○○대학교병원 등에서 치료를 받았다.
나. 원고의 재요양신청 및 피고의 불승인처분
1) 원고는, 이 사건 재해로 인한 이 사건 기존 상병이 재발 또는 악화되었음을 주장하면서 2013. 4. 4. 우측 슬관절 반월상 연골 파열을 신청상병으로 한 재요양신청을 하였으나, 2013. 5. 3. 피고로부터 퇴행성 관절변화라는
【이유】로 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 받았다.
2) 원고는 2013. 5. 13. 다시 양측 슬관절 반월상 연골 파열을 신청상병으로 한 재요양신청을 하였으나, 2013. 5. 31. 피고로부터 다시 퇴행성 파열이라는 이유로 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2, 4, 5, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해로 인하여 발생한 이 사건 기존 상병에 대한 수술적 치료 후 그 상병 부위(양측 슬관절)에 외상성 관절염이 합병된 상태에서 치료가 종결되었는데, 위 기존 상병이 악화되어 현재 양측 슬관절 반월상 연골이 파열되었고, 이에 대한 적극적 치료가 필요하므로 재요양이 승인되어야 한다. 그러므로 원고의 재요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 제1, 2처분은 모두 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실 및 의학적 소견
1) 원고는 이 사건 재해 및 2003. 5. 31.자 재해 외에도 2010. 6. 12. 퇴근 중 교통사고를 당하여 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 등의 상해를 입었고, 2012. 3. 5. 에도 교통사고를 당하여 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 등의 상해를 입었다.
2) 원고는 피고에 대하여 위 2010. 6. 12.자 교통사고가 산업재해에 해당함을 이유로 요양신청을 하였으나, 피고는 2010. 7. 14. 불승인하였고, 원고가 이에 대하여 행정 소송(1심 대구지방법원 2011구단636호, 항소심 대구고등법원 2011누1154호, 상고심 대법원 2012두1617호)을 제기하였으나, 패소판결이 확정되었다.
3) 원고의 2013. 4. 4.자 재요양신청 당시 주치의는 "MRI상 내측 반월상 연골의 수평파열 있었음, 관절경적 반월상 연골 부분 제거술을 시행하였음"이라는 의견을 제시하였고, 원고의 2013. 5. 13.자 재요양신청 당시 주치의는 "2012. 4. 9. 입원 후 관절경상 meniscus tear 소견 있어 우측 반월판 부분 제거술, 좌측 반월판 부분 제거 후 봉합술 시행"이라는 의견을 제시하였다.
4) 원고의 2013. 4. 4.자 재요양신청에 대하여 피고의 자문의사 소외1은 "이 사건 재해 후 13년간 우측 슬관절을 사용하였고, 좌측 슬관절은 십자인대 재건수술 후 상태로, 당시 내측 반월상 연골 후방의 수평파열이 있었다고 수술기록지상 확인됩니다. 이는 퇴행성 관절변화가 주된 소견으로 경과기일, 수술기록 등을 감안할 때 재해로 인한 악화소견보다 나이가 듦에 따라 자연퇴행성 변화가 많은 의학적 소견입니다"라는 의견을 제시하였고, 다른 자문의사인 소외2은 "2010. 9. 3. 시행한 관절경 사진상 우측 반월상 연골판의 수평파열 등 퇴행성 변화 및 파열소견 보여 이 사건 재해와의 인과관계 없는 것으로 사료됩니다"라는 의견을 제시하였다.
5) 원고의 2013. 5. 13.자 재요양신청에 대하여 피고의 자문의사들은 "MRI 사진상 좌우측 슬관절 모두 퇴행성 파열소견이 있어 외상으로 인한 파열로 보기 어려워 최근 재해와 기승인 상병간 악화가 된 인과관계가 없음", "관절사진수술기록지 등으로 보아 반월상 연골판 파열은 퇴행성 파열에 준하는 소견으로 기승인되었던 이 사건 재해와의 상당한 의학적 인과관계 인정 어려움"이라는 의견을 제시하였다.
6) 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 신체감정의는 "이 사건 재해와 2010. 6. 12. 및 2012. 3. 15. 사고로 다친 부위와 치료내용이 우슬관절은 일치하나 좌슬관절은 일치하지 않고 치료받은 내용은 다름, 2003. 5. 31. 교통사고와는 다친 부위가 다름, 재해의 악화와 자연경과 퇴행성 변화가 합쳐진 것으로 치료를 받았다고 판단됨, 우슬관절은 이 사건 재해로 1999년, 2001년 치료 후 2010년 사고 후 치료로 3회 같은 내용의 치료를 받았음, 좌슬관절은 이 사건 재해 후 봉합한 외측 전각부 변연부 파열은 잘 치유가 되었으나 2002년 내측 반월상 연골판 후각부 파열에 대해 부분절제술(이때는 외상병력이나 퇴행성 변화라는 기록 찾기 어려움), 2012년 사고로 다시 같은 수술 받음, 이 사건 재해로 인한 손상과 그 이후의 사고가 없었다면 자연적 퇴행성 변화만으로 원인이 될 수 없고 현상태에 대한 이 사건 재해로 인한 손상의 사고 기여도는 정확하게 판단하기 어려우나 우슬관절은 약 30%정도로 인정되고 좌 슬관절은 기여도가 인정되기 어려움"이라는 의학적 견해를 제시하였다.
[인정근거] 위 각 증거들, 을 제2, 3, 6, 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신제감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
2) 위 인정사실 등에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 재해 당시 발생한 이 사건 기존 상병은 우측 슬관절 내측 반월상 손상 의증, 좌측 솔부 내측 반월상 연골 파열로서, 위 2003. 5. 31.자 재해로 인한 상병 부위인 좌측 슬관절의 전방십자인대 등 파열과는 서로 관련이 없는 것으로 보이는 점, ② 원고는 이 사건 재해 외에도 위 2010. 6. 12.자 교통사고 및 2012. 3. 5.자 교통사고로 이 사건 기존 상병 부위에 발생한 부상에 대한 수술을 다시 받았는데, 위 각 교통사고는 산업재해로 인정되지 않는 점, ③ 위 2010. 6. 12.자 교통사고 및 2012. 3. 5.자 교통사고의 부상 부위와 치료 내용 중 우측 슬관절은 이 사건 재해와 일치하나, 좌측 슬관절은 이 사건 재해와 다른 점, ④ 원고에게 현재 나타난 증상 중 우측 슬관절 반월상 연골 파열의 경우 퇴행성 변화 및 위 2010. 6. 12.자 교통사고가 상당 부분 원인이 된 것으로 보이고, 이 사건 기존 상병의 악화로 인한 기여도는 30% 정도에 불과한 점, ⑤ 또한 현재 증상 중 좌측 슬관절 반월상 연골 파열은 위 2012. 3. 5.자 교통사고 당시 동일한 치료를 받은 것으로 이 사건 기존 상병과의 관련성을 인정하기는 어려워 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고는 앞서 본 산업재해보상보험법 시행령의 재요양 요건 중 "치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계"가 있다고 보기 어렵거나, "재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시 보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닌 경우"에 해당하는 것으로 보기 어렵다.
따라서 이와 같은 취지의 피고의 이 사건 제1처분 및 제2처분은 모두 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2