요양비및휴업급여일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누6925,2심
【주문】1. 피고가 원고에게 한 2011. 2. 10.자 요양비일부지급결정처분 및 2011. 3. 7.자 휴업 급여일부지급결정처분을 모두 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분 경위
가. 원고는 2004. 1. 17. ○○○○이 실시하던 삼척시 미로면 소재 나무베기 작업을 위해 차량을 이용해 가파른 길을 올라가다가 차량이 구르는 이 사건 사고를 당해 '두 부좌상, 제2-3요추간 수핵탈출증 및 제5요추-1천추간 추간판탈출증' 등의 상병으로 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받았다.
나. 원고는 이 사건 사고로 발병되었다며 2007. 4.경 '외상후증후군'을 추가상병으로 신청하였으나 불승인처분을 받고 이 처분의 취소를 구하는 소를 제기했고 이 소송과정에서 ○○○대학교병원에 진료기록감정촉탁을 한 결과, 원고의 상병이 '외상후증후군' 이 아니라 '뇌진탕후증후군'이라는 취지의 소견이 제시되자 원고는 2008. 12.경 '뇌진탕후증후군'(이하 '이 사건 상병')을 다시 추가상병으로 신청했는데(기존 소송은 취하함), 피고로부터 마찬가지로 추가상병 불승인처분을 받았다. 원고는 이에 위 처분의 취소를 구하는 소(이 법원 2009구단6189호)를 제기해 제1, 2심 승소판결을 받았고 위 판결이 확정됐다.
다. 그리하여 원고는 피고에게 이 사건 상병에 대한 2007. 11. 1.부터 2011. 1. 31. 까지의 휴업급여 및 2007. 11. 1.부터 2010. 9. 30.까지의 요양비를 각 청구했는데, 피고는 원고의 상병상태가 2009. 1. 31.부터 증상이 고정된 것으로 보아 원고에게 2011. 2. 10.자로 2009. 2. 1. 이후의 요양비를 지급하지 않는 요양비일부지급결정처분을 하고 2011. 3. 7.자로 2009. 2. 1. 이후의 휴업급여를 지급하지 않는 휴업급여일부지급결정처분을 했다(이하 위 두 처분을 모두 일컬어 '이 사건 처분들'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장 요지
'이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 추가상병으로 2007. 2. 2. 처음 진단된 후 2011. 3.까지 지속적으로 치료를 받아왔고 그와 같은 사유로 취업을 하지 못했음에도 불구하고 피고가 2009. 1. 31. 이 사건 상병의 증상이 고정된 시기로 보아 그 이후 기간의 요양급여 및 휴업급여를 부지급했으므로 이 사건 처분들은 위법하다.'
나. 인정되는 사실
(1) 원고는 이 사건 사건 후 2005년경부터 정신과 진료를 처음 받았으나 이는 외상후증후군에 대한 치료였고, 2007. 2.경부터 이 사건 상병에 적합한 치료를 받기 시작했으며, 2011. 1. 31.까지도 지속적인 약물치료 등을 받았으며 그 기간 동안 취업을 하지 못했다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의 ○○○○○○의원 소견서 및 사실조회결과
2004. 4. 17. 수상 후 발생한 이자극성 및 간헐적인 과격행동, 우울기분, 인지기능의 장애, 사회적 행동철수, 다양한 신체동통, 불면 등의 증상을 주소로 본원에 내원하여 2007. 2. 16. 실시한 임상심리검사상 인지기능의 저하와 우울장애를 시사하였다. 과거력상 수상 후 부적응적인 행동 및 상기의 증상들이 점증되고 있음. 현재까지 약물 치료 및 경과관찰에도 불구하고 제반 증상은 계속되어 향후 6개월의 지속적인 치료 후 재평가가 필요하다고 사료된다.
치료기간은 2007. 2. 2.부터 2011. 11. 28.까지이고 증세가 호전됐다고 보기는 어렵다.
(나) 피고 자문의사회의 심의소견
환자 면담 및 자료검토 결과, 뇌진탕후증후군을 진단받은 2007. 2. 2.부터 2년간(2009. 1.말) 요양 후 종결함이 타당함. 이후로 현재까지 증세 변동 없는 고정상태임.
(다) 피고 본부 자문의사 소견
진료기록 검토상 2008년부터 2009년초까지 비교적 증상이 고정되어 약물투여도 변경이 없고 증상의 호소도 크게 변하지 않고 안정된 상태로 볼 때 1년 이상 증상의 변화가 없는 상태로 사료되어 2009. 1. 31.로 치료종결이 타당하리라 사료됨.
(라) 이 법원의 진료기록감정의
이 사건 상병인 뇌진탕후증후군의 증상들은 뇌의 기질적 손상과 더불어 심리사회적 환경의 영향을 받아 다양하게 나타나는 증상들로, 증상에 따른 향정신약물치료와 정신치료를 하는데 이는 보전적 치료가 아니라 적극적인 치료이다. 증상들이 주로 신체증상들로 표현되기 때문에 초기에는 두부외상으로 인한 직접적인 신체증상으로만 간주되어 치료하는경향이 매우 많고, 원고의 경우와 같이 신경정신과 치료에 이르는 기간이 매우 지연되는 경우가 흔하며, 심리사회적인 요소가 간과되어 또다시 예후를 나쁘게 하는 요소가 된다. 뇌 외상의 정도뿐만 아니라 심리사회적인 환경에 의해서도 치료기간이나 경과 예후가 차이가 많아 일률적으로 치료권장기간을 명시할 수는 없다. 감정의 소견으로는 이 사건 상병이 뇌 외상 후 3년이 지난 후에 나타난 것은 아니고 뇌 외상 후 수주일 이내에 나타났으나 여러 여건 등으로 인해 치료기회를 갖지 못하다가 3년 후 늦게 신경정신과 치료를 시행하는 바람에 예후가 더 나빠진 것으로 생각되며, 원고의 진료기록상 현재까지도 증상의 변화가 있어 증상이 고정됐다고 볼 수 없으며 향후 일정기간 계속적인 치료가 필요하다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 9호증, 을 제1 내지 2호증(각 가지번호 포함), 이 법원의 사실조회결과 및 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제40조에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정돼야 한다(대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등).
위 인정사실에 의해 알 수 있는 사정들, 원고가 이 사건 사고로 인해 뇌 외상을 입었으나 이 사건 상병에 대한 치료는 2007. 2.경부터 시작된 점, 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 상병의 증상들은 뇌의 기질적 손상과 더불어 심리사회적 환경의 영향을 받아 다양하게 나타나는 증상들인데 뇌 외상의 정도뿐만 아니라 심리사회적인 환경에 의해서도 치료기간이나 경과 예후가 차이가 많아 일률적으로 치료권장기간을 명시할 수는 없다는 의견을 제시하면서 원고의 경우 늦게 치료를 시작해 예후가 나빠졌으며 원고의 진료기록상 현재까지도 증상의 변화가 있어 증상이 고정됐다고 볼 수 없으며 향후 일정기간 계속적인 치료가 필요하고 한 점, 원고의 상병상태로는 치료 중인 기간 동안 노동을 할 수 없는 상태였던 점 등 사정들에다가, 요양급여는 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이 그 목적인 점을 더해 보면, 원고는 2009. 2. 1. 이후로도 증상의 변화가 있어 이 사건 상병의 증상이 고정됐다고 보기 어렵고 최소한 치료 효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한 상태로 봄이 상당하며, 피고 자문의들의 의학적 소견만으로는 이러한 사실을 뒤집기에 부족하다.
따라서 피고가 이 사건 재해로 인한 이 사건 상병의 상태가 2009. 1. 31. 증상 고정된 것으로 보아 2009. 2. 1. 이후의 요양비 및 휴업급여를 거부한 이 사건 처분들은 위법하다.
3. 결 론
이 사건 처분들은 취소돼야 하므로 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.
판사 판사1