요양(진료계획)불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누39490,2심-대법원,2017두46042,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 8. 17. 원고에게 한 요양(진료계획)불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 9. 6. 소외1에게 고용된 건설현장 일용근로자인데, 2011. 9. 7. 16:00경 서울 이하생략에 있는 ○○빌딩 리모델링 현장에서 작업을 하던 중 뒤에 세워져 있던 철기등이 쓰러지면서 두부, 어깨, 엉덩이 등에 충격을 입는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 피고로부터 위 업무상 재해로 뇌진탕, 목뼈의 염좌 및 긴장, 등뼈의 염좌 및 긴장, 좌측 엉덩관절의 염좌, 허리뼈의 염좌, 다발성 좌상(좌측 둔부, 좌측 어깨, 두개부)에 대하여 요양승인을 받아 요양을 하였다.
나. 원고는 2012. 5. 29. 피고에게 외상후 두통, 단순 우울증 에피소드, 외상 후 스트레스 장애를 신청 상병으로 하여 추가상병 신청을 하는 한편 요양기간을 연장하여 2012. 7. 21.부터 2012. 11. 30.까지 이 사건 사고 후 원고에게 발생한 우울, 불안, 감정조절의 어려움, 인지기능장애, 자살 사고 등으로 인하여 지속적인 정신과적 통원 치료가 필요하다는 ○○대학교병원의 의학적 소견을 담은 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2012. 7. 9. 원고에게 피고 자문의사회의 심의결과에 따라 원고의 추가상병 신청에 대하여는 뇌진탕후 증후군으로 변경승인하는 한편 2012. 8. 31. 이후에는 증세 고정으로 판단하여 2012. 8. 31.까지 요양 후 치료를 종결하는 것이 타당하다는 위 심의 결과에 따라 원고의 진료계획상 요양기간 중 2012. 7. 21.부터 2012. 8. 31.까지의 통원치료만을 승인하고 2012. 9. 1.부터 2012. 11. 30.까지의 통원치료는 불승인하는 내용의 처분을 하였다.
다. 원고는 2012. 8. 14. 다시 피고에게 요양기간을 연장하여 2012. 9. 1.부터 2012. 12. 31.까지 약물치료 및 정신치료를 위하여 통원치료가 필요하다는 ○○대학교병원의 의학적 소견을 담은 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2012. 8. 17. 원고에게 원고의 증상이 2012. 8. 31. 고정된 것으로 확인된다는 피고 자문의사회의 심의 결과에 따라 원고의 진료계획을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2012. 11. 15. 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 2013. 1. 18. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5, 7호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인한 요양 중 상태가 악화되어 2012. 5. 24. 외상 후 스트레스 장에 진단을 받고 그때부터 정신과 집중치료를 받아 증세의 호전이 있었는바, 원고의 외상 후 스트레스 장애 또는 뇌진탕후 증후군 상태는 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정된 것이 아니라 요양기간의 연장을 통하여 의학적 효과를 기대할 수 있는 상태였다.
그런데도 피고가 원고의 증세가 2012. 8. 31. 고정되어 치료가 종결되었음을 전제로 요양기간 연장을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제47조 제1, 2항, 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 규정에 의하면, "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 경우 산재보험 의료기관은 진료계획을 제출하고 피고는 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기 위 변조간의 단축, 입원 통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있다. 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법상 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두 7332 판결 등 참조).
2) 원고는 이 사건 사고로 원고에게 외상 후 스트레스 장애가 발생하였으므로 이는 추가상병으로 인정되어야 하고 그 치료를 위하여 요양기간의 연장이 필요하다는 취지로 주장하나, 이 사건 처분은 피고가 뇌진탕후 증후군 등 원고가 요양승인 또는 추가상병승인을 받은 상병에 대한 요양기간의 연장을 불허한 것인바, 원고가 추가상병으로 인정받지 못한 외상 후 스트레스 장애에 대하여 다시 요양승인 내지 추가상병승인의 절차를 밟지 않은 이상 이 사건에서 변경승인된 상병인 뇌진탕후 증후군과는 별도로 외상 후 스트레스 장에의 치료를 위한 요양기간 연장을 주장할 수는 없다.
설령 위와 같이 볼 수 없다고 가정하더라도, 외상 후 스트레스 장애를 이 사건 사고로 인한 추가상병으로 인정할 수 있는지 여부에 관하여 보건대, 위 각 증거, 갑 제7호증, 을 제3호증의 1 내지 6, 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원 장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○의원 및 ○○○○의료원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 승인상병을 감안할 때 이 사건 사고가 원고에게 외상 후 스트레스 장애를 불러올 정도로 죽음이나 심각한 상해, 신체적 안녕에 극심한 위협을 주는 경험이었다고 인정하기 부족한 점, 원고에게 이 사건 사고 이전부터 두통, 불안감, 공포감, 수면 장애 등의 기왕병력이 있었던 것으로 확인되는 점, 뇌 MRI 등 객관적 검사상으로 원고에게 출혈 등의 뇌 손상이 확인되지 않는 점, 이 사건 사고의 정도나 원고에게 나타난 통증, 불면, 우울, 감정조절의 어려움, 초조, 집중력 및 인지기능 장애 등의 증상은 뇌진탕후 증후군의 원인과 증상에 부합하는 점, 원고가 ○○대학교병원에서 외상 후 스트레스 장에 진단을 받기는 하였으나, 진료기록 감정의는 원고의 증상이 외상 후 스트레스 장에의 진단 기준을 모두 충족한다고 보기 부족하여 뇌진탕후 증후군으로 진단하는 것이 적합하다는 의학적 소견을 냈고, 피고 자문의들도 같은 취지의 견해를 제 시한 점 등에 비추어 보면, 갑 제3, 4, 6, 9 내지 12호증의 각 기재만으로는 이 사건 사고나 그로 인하여 원고가 입은 부상이나 질병이 원인이 되어 외상 후 스트레스 장애가 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거도 없다.
따라서 원고의 이 부분 주장은 어느 모로 보나 받아들일 수 없다.
3) 따라서 이 사건의 쟁점은 원고가 추가상병으로 승인받은 뇌진탕후 증후군이 2012. 8. 31. 치유되어 치료가 종결되었는지 여부라 할 것이므로, 아래에서는 이에 관하여 살핀다.
가) 갑 제7호증, 을 제4, 5호증의 각 기재, 위 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실 조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 2004. 2. 6.경부터 이 사건 사고가 발생하기 전인 2011. 8. 31.경까지 지속적으로 ○○의료원, ○○○○의원 등에서 두통, 편두통, 긴장형 두통, 기울증, 홧병, 수면개시 및 유지장애(불면증), 기타 수면 장애 등 으로 진료받았는데 당시 불안감, 공포감, 어지러움, 가슴을 조이는 느낌, 찌르거나 뜯어 내는 듯한 두통 등을 호소한 사실, 원고가 이 사건 사고를 당한 후 2011. 9. 8. ○○대학교 병원 응급실에 내원하여 두부 통증을 호소하여 약물치료를 받은 후 2011. 10. 24., 2011. 11. 15” 2011. 12. 13., 2012. 1. 10. 신경과에서 지속적으로 심한 두통, 오심, 불안, 초조, 이상 감각, 악몽 등 수면장애, 구음 장애, 기억력, 집중력 저하, 인지기능 장애, 행동 및 감정 조절 장애 등을 호소하고 약물치료를 받았으나 증세의 호전을 보이지 아니하자, 2012. 3. 20. 정신건강의학과로 협진 의뢰되어 그때부터 2012. 8. 14.까지 뇌 MRI 검사, EEG 검사, 심리학적평가검사 등을 받고 원고의 위 증상과 더불어 자살 사고, 피해 사고, 우울 증세, 충돌 조절 장애 등에 대하여 항정신병약물, 항우울제, 항 불안제, 진통제 등을 처방하는 약물요법과 정신요법 등의 치료를 받았으나 증세의 큰 호전을 보지는 못한 사실을 인정할 수 있다.
나) 위 인정사실에다가 갑 제10, 11, 12호증을, 을 제3호증의 1 내지 6의 각 기재, 위 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 뇌진탕후 증후군은 증상의 지속기간이 1 내지 6개월 사이이고, 다른 요인이 결부되어도 6 내지 12개월 내에 후유장해 없이 회복되는 것이 일반적 예후인데, 원고는 2011. 9. 7.부터 2012. 8. 31.까지의 요양기간 중 입원 23일, 통원 337일 등의 치료를 받은 점, 원고가 이 사건 사고 이후 2012. 8. 31. 당시뿐만 아니라 이 사건 변론종결일까지도 치료방법의 큰 변화 없이 정신요법, 약물요법 등의 치료를 받고 있으나 원고에게 보이는 위 증상은 호전 없이 지속되고 있는 점, 이 사건 사고로 원고가 승인받은 요양기간 및 경과, 요양의 내용 및 방법, 원고의 병증 상태 등을 고려 할 때 피고가 요양종결 처리한 2012. 8. 31. 당시 원고의 뇌진탕후 증후군은 이미 상병 진단을 위한 진찰 및 검사를 모두 거친 상태로 약물요법 및 정신요법 치료만이 필요하고 이외의 적극적 치료는 필요하지 않은 상태였는바, 원고에 대한 위 치료방법은 증상 악화를 방지하기 위한 것으로 보이는 점, 진료기록 감정의 및 피고 자문의들도 원고의 뇌진탕후 증후군에 대하여 같은 취지의 의학적 소견을 피력하고 있어 위와 같은 판단은 의학적인 견지에서 뒷받침되는 점, 진료기록 감정의의 견해 중 이 사건 사고 후 4 년이 지난 시점에도 원고에게 증상이 지속된다면 향후 2년 정도의 치료를 고려할 수 있다는 부분은 증상이 지속되는 경우 장기간의 치료가 필요하다는 의미로 보일 뿐 증상 고정에 위와 같이 장기간이 필요하다는 취지로 보기는 어려운 점, 원고는 이 사건 사고 이전부터 상당 기간 동안 현재의 증상 중 일부 증세를 이미 나타낸 바 있어 2012. 8. 31. 이후의 치료가 전적으로 이 사건 사고로 인한 뇌진탕후 증후군을 위한 것인지도 의문이 드는 점 등에 비추어 보면, 갑 제3, 4, 6, 9 내지 12호증의 각 기재만으로는 원고가 2012. 8. 31. 이후에도 고정된 증상의 악화 방지를 위한 수준을 넘어 증상 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태, 즉 요양기간의 연장으로 뇌진탕후 증후군에 대한 의학적인 치료 효과를 기대할 수 있는 상태였다고 단정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
다) 결국 피고가 원고에 대한 치료가 종결되었음을 전제로 요양기간 연장을 불 승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1