미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누44899,2심
【주문】1. 피고가 2021. 5. 18. 원고에게 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○○ 등에서 근무하던 중 진폐증의 진단을 받고 피고로부터 2006. 3. 9. 장해등급 제13급[진폐병형 제1형(1/1), 심폐기능 정상(F0), 합병증(tbi)]의, 2016. 6. 20. 장해등급 제9급[진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 경미장해(F1/2), 합병증(pt)]의, 2020. 2. 28. 장해등급 제5급[진폐병형 제4형(4A), 심폐기능경도장해(F1), 합병증(ca)]의 판정을 받고 요양하던 중 2020. 9. 5. 사망하였다.
나. 고인의 배우자인 원고는 고인의 2020. 6. 12.자 심폐기능 검사에 따르면 고인의 심폐기능이 고도장해(F3)로 악화되어 고인의 장해등급을 제1급으로 상향하여야 한다고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액을 청구하였다.
다. 피고는 2020. 12. 16. 아래와 같은 이유로 미지급 장해급여 및 미지급 장해위로금을 지급하지 않는 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분‘이라 한다).
 
 
 
 
1) 2010. 11. 21. 시행된 산업재해보상보험법(이하‘산재보험법’이라 한다)은 진폐근로자간 보상의 형평성을 높이고 진폐근로자의 생활안정 기여 등을 목적으로 제91조의3 진폐보상연금을 신설하였으며 이전 법과 달리 진폐근로자가 요양판정을 받더라도 요양결정과 동시에 장해등급 결정을 받아 이에 해당하는 진폐보상연금을 수령할 수 있도록 하였습니다.
2) 또한 산재보험법 및 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하‘진폐근로자보호법’이라 한다)에서 정하는 분진작업에 종사하였던 근로자(이직자)는 공단이 결정한 고용노동부장관의 지정을 받은 건강진단기관에서 건강진단을 실시하여야 하고, 이 절차에따라 진행된 건강진단결과만이 진폐심사회의의 심의 대상이 될 수 있으며,
3) 분진작업에 종사한 근로자는 정밀진단이 종료된 날로부터 1년이 지나거나 요양이 종결된 때 또는 합병증이나 심폐기능 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이있을 경우 진폐보상연금 등을 다시 신청할 수 있으며, 진폐근로자보호법에서 정하는 분진작업에 종사하였던 이직자는 매년 1회의 이직자 건강진단 신청을 할 수 있습니다.
4) 고인의 경우 신법 시행 이후 요양 진단을 받고 요양 중 사망한 자로 청구권을 행사할수 없는 사실상 장애사유가 있었다고 볼 수 없으며, 정밀진단일 이후 사망일까지 이직자건강진단 신청 등을 통해 산재보험법에서 규정하는 진폐진단절차를 진행할 수 있음에도 별다른 사유 없이 이 절차를 이행하지 않았는바, 절차외 임의로 실시한 검사기록은 진폐판정에 필요한 요건을 구비하였다고 볼 수 없으므로 진폐심사회의의 “심의대상으로 볼 수 없다.”는 회의 결과에 따라 부득이 미지급보험급여(장해급여) 청구 및 미지급위로금 신청부지급 결정을 하였음을 알려드립니다.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
고인이 산재보험법 제91조의6 내지 제91조의8에서 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다 하더라도, 고인의 유족인 원고는 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 심폐기능 검사 자료를 첨부하여 피고에게 고인의 장해등급 상향을 구하였으므로, 피고는 이를 바탕으로 진폐심사회의의 심의를 거쳐 그 결과에 따라 고인의 장해등급을 다시결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 장해급여 및 장해위로금을 지급하여야 한다. 따라서 산재보험법에서 정한 진폐진단절차를 거치지 않았다는 이유만으로 원고의 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구하여야 하고, 근로복지공단은 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 건강진단기관이 진폐에 대한 진단결과를 제출하면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 그리고 진폐근로자보호법 제24조 제3항에 의하면, 진폐재해위로금은 산재보험법 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급하도록 되어 있다.
이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 10. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.
2) 위와 같은 진폐보험급여 및 장해위로금의 수급권자가 사망한 후 그 수급권자의 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 장해위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 보험급여 및 진폐위로금 지급청구를 거부할 수는 없다. 그 이유는 아래와같다.
가) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8은 피고가 보험급여의 지급 여부 및내용 등을 결정함에 있어 그 절차를 정하는 규정에 해당하고, 산재보험법 제91조의 2내지 제91조의4가 보험급여의 실체적 요건에 대한 규정이다. 위 개정된 산재보험법은 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 규정하고 있는데, 이는 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것이고 근로자가 사망한 후 그 유족이 진폐보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 거치는 것이불가능하다.
나) 산재보험법 제81조는 수급권자가 사망한 경우의 보험급여 지급에 관하여 규정하고 있다. 제1항은 ‘보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 구체적 수급권을 취득하였으나 아직 수령하지 못한 경우를 규율하고 있고, 제2항은 ‘제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 보험급여의 실체적 요건을 갖추어 추상적수급권을 취득하였으나 보험급여를 청구하지 못하여 구체적 수급권을 취득하지 못한 상태에서 사망한 경우를 규율하고 있다. 만약 피고의 주장과 같이 고인이 생전에 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 및 장해위로금 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면, 유족에 의한 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조 제2항의 취지에 위배될 소지가 크다.
다) 위와 같이 현행 법령상 근로자나 그 유족은 소멸시효가 완성되지 않은 이상, 근로자의 사망 전후를 묻지 않고 언제든지 보험급여나 위로금을 청구할 수 있으므로(산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다), 고인이 생전에 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 청구를 하지 않았다거나 진폐정밀진단을 거치지 않았다고 하여 이를 탓할 수는 없다.
3) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 증거들에 의하면, 원고가 제출한 고인의 심폐기능 검사 결과는 그동안 피고의 의뢰에 따라 고인에 대한 진폐정밀진단을 실시해온 의료기관인 ○○○○○○○○○병원에서 2020. 6. 12. 실시한 검사결과인 사실을 인정할 수 있으므로 검사기관의 객관성이 인정된다.
또한 위 심폐기능 검사일은 고인이 마지막으로 ○○○○○○○○○병원에서 진폐정밀진단을 받은 2020. 2. 28.로부터 1년 이내(약 3~4개월 후)에 시행된 것이고, 고인은 그로부터 약 3개월 뒤에 사망한 사실을 인정할 수 있는바, 이러한 사실관계에 비추어 보면, 고인이 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 규정한 절차를 잠탈하기 위하여 요양급여 등 청구를 하지 아니한 채 임의로 심폐기능 검사를 받은 것으로 보이지는 않는다.
고인의 배우자인 원고는 객관적인 자료인 ○○○○○○○○○병원에서 시행한 위심폐기능 검사 결과지를 피고에게 제출하면서 장해등급 상향에 따른 미지급 장해급여 및 장해위로금을 지급해 달라고 청구하였으므로, 피고로서는 고인이 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 진폐보험급여 및 장해위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고의 보험급여 및 장해위로금 지급청구를 거부할 수는 없다고 할 것이므로, 원고의 주장은 이유 있다.
4) 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사