요양비불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2018누30121,2심
【주문】1. 피고가 2015. 5. 8. 원고에게 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2002. 10. 28. 공사현장에서 작업을 하다가 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 종골 골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 우측 흉부 좌상, 제5-6번 경추간 추간판탈출증' 진단을 받고, 그 무렵부터 2006. 4. 30.까지 피고의 최초 요양급여 승인 하에 치료를 받았다.
나. 원고는 2012. 2. 13. ○○대학교 병원에서 '경추후관절증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 2012. 3. 28. 피고에게 이 사건 사고와 이 사건 상병의 관련성을 주장하며 이 사건 상병에 대한 추가상병 요양급여 신청 및 재요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2012. 4. 2. '이 사건 상병이 이 사건 사고와 관련이 없고, 종전 진단 증상이 재발되거나 또는 악화된 것이라고 볼 수 없다는 취지의 이유로 각 신청을 승인하지 아니하는 처분을 하였다.
다. 원고는 2012. 6. 26. 피고를 상대로 추가상병 및 재요양급여 불승인 처분의 취소를 구하는 소(서울행정법원 2012구단14760)를 제기하였는데, 피고는 제1심 소 계속 중이던 2013. 8. 20. 재판부의 조정권고에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였으나 재요양급여 불승인 처분은 그대로 유지하였고, 결국 원고는 2014. 10. 22. 항소심(서울고등법원 2013누31419)에서 추가상병 요양급여 불승인 처분의 취소를 구하는 부분에 대하여는 취소를 구하는 대상이 더 이상 존재하지 않아 소의 이익이 없다는 이유로 각하, 재요양급여 불승인 처분의 취소를 구하는 부분에 대하여는 이 사건 상병에 대한 요양의 필요성이 인정되지 아니한다는 이유로 기각하는 내용의 패소판결을 선고 받았으며, 그 판결은 2015. 3. 12. 상고심(대법원 2014두14518)에서 그대로 확정되었다.
라. 한편 원고는 2015. 4. 8. 피고에 대하여, 피고가 2013. 8. 20. 제1심 재판부의 조정권고에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였음을 이유로 2006. 6. 15.부터 2014. 10. 2.까지 원고가 지출하였던 병원비 전부를 요양비로 지급 청구하였으나, 피고는 2015. 5. 8. 원고에게 '승인된 추가상병에 대한 재요양부분은 대법원 2014두14518호로 청구가 기각됨에 따라 이에 대한 요양비는 부득이 부지급하기로 결정하였다는 이유를 제시하며 요양비를 지급하지 않기로 하는 처분(이하 ,이 사건 처분이라 한다) 을 하였다.
[인정근거] 다툼이 없음, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장 요지
　피고가 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하고도 원고에 대한 요양급여를 지급하고 있지 아니하는 이상 원고가 지출하였던 이 사건 상병에 따른 요양비를 지급하여야 한다. 설령 그렇지 않더라도, 이 사건 상병은 이 사건 사고에 따른 추가상병으로서 요양의 필요성이 인정되므로 역시 원고가 지출하였던 이 사건 상병에 따른 요양비를 지급하여야 한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
　한편 원고는 피고가 한 추가상병 승인에 대한 요양비 지급 청구를 하였음에도, 피고는 원고의 청구와는 전혀 관련이 없는 이유로 원고의 청구를 받아들이지 아니하였는 바, 결국 이 사건 처분은 처분의 근거와 이유가 실질적으로는 전혀 제시되지 아니한 처분으로서 행정절차법 제23조 제1항에 반하는 위법한 처분으로 보아야 한다.
나. 관계법령
　별지 기재와 같다.
다. 판단
　1) 산업재해보상법(이하 '산재법'이라고만 한다) 제40조, 제41조, 제49조, 제51조, 산재법 시행령 제38조 제1항 제3호, 산재법 시행규칙 제21조에 따르면, 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 한편 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우 재요양을 받을 수 있다. 피고는 요양급여 신청일로부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인에게 알려야 하며, 요양급여 지급을 결정하는 경우 원칙적으로는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하되, 부득이한 경우 요양에 갈음하여 그 밖에 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비를 수급권자의 청구에 의하여 수급권자에게 지급하여야 한다. 결국 산재법에 따르면, 업무상 재해에 따른 요양이 종결된 근로자는 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우로 인정된다고 하더라도, 그 업무상 부상 또는 질병에 대한 추가상병 요양급여 신청은 불가능하므로, 다시 최초 요양급여 신청을 하여야 한다. 한편 추가상병 요양급여 신청의 대상은 요양의 대상이 된 부상이나 질병이 당연히 제외되기 때문에 재요양급여 신청의 대상이 될 수 없고, 추가상병의 개념 자체가 요양의 필요성'을 포함하고 있기 때문에, 추가상병으로 승인된 상병에 대하여 재요양 승인 여부를 다시 검토한다거나 요양의 필요성을 다시 심사한다는 것은 관념상 상정할 수 없고, 나아가 추가상병의 승인은 바로 추가상병에 대한 요양급여를 지급하겠다는 것 이외에는 역시 다른 어떠한 의미도 상정할 수 없다.
　2) 이 사건의 경우 원고는 업무상 재해에 따른 요양이 종결된 근로자로서 이 사건 상병이 이 사건 사고로 이미 발생한 부상이거나 또는 나아가 그 부상이 원인이 된 새로운 질병으로서 요양이 필요한 경우라고 하더라도, 추가상병 요양급여 신청을 할 수 없다. 더욱이 이 사건 상병에 대하여 요양의 필요성이 인정되지도 아니하는 경우라면 더욱 그러하다. 그럼에도 불구하고 피고가 어떠한 경위에서건 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였다면, 원고가 실제로 추가상병 요양급여 신청의 자격을 갖추지 못하였다고 하더라도, 피고 스스로 이 사건 상병의 추가상병 승인을 취소하지 아니하는 이상(실제로 피고가 추후 이 사건 상병의 추가상병 승인을 아무런 제약 없이 취소할 수 있다는 의미는 아니다), 이 사건 상병에 대하여 원고로 하여금 산재보험 의료기관에서 요양급여를 받게 하거나, 부득이한 경우 원고가 청구하는 요양비 중 그 밖에 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비, 즉 이 사건 상병 치료와 직접 관련이 있는 요양비를 가려내 지급하여야 할 뿐이고, 이 사건 상병에 대하여 재요양의 승인 여부 또는 요양의 필요성을 다시 심사하거나, 이 사건 상병을 일단 추가상병으로 승인하여 놓고 요양급여의 지급여부는 별도의 기준에 따라 다시 심사한다는 것은 관념상 상정할 수도 없다. 만일 피고의 업무 관행이 그러하였다고 하더라도 그러한 업무 관행이 산재법에 아무런 근거가 없는 이상 정당하다고 볼 수 없다(피고가 요양급여의 지급이 없는 추가상병의 승인을 해오고 있는 것으로 보이는데, 변론 전체의 취지에 의하면, 그 이유는 실무상 추가상병의 승인을 받는 것이 향후 장해등급이 재심사 등에서 유리한 측면이 있기 때문인 것도 아닌 것으로 보인다).
　3) 결국 피고는 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였음에도 다시 이 사건 상병에 대하여 재요양 승인을 받지 못하였다거나 요양의 필요성이 없다는 등의 이유로 원고가 한 요양비 지급 청구에 대하여 이 사건 상병과의 관련성을 심사해보지도 아니한 채 이 사건 처분을 하고 말았다.
다. 소결론
　따라서 이 사건 처분은 적법한 처분 사유 없어 이루어진 처분으로서 원고의 나머지 주장에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 위법하다고 볼 것이다.
3. 결론
　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1