산재요양급여비용환수처분 취소 등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2015. 10. 16. 원고에 대하여 한 산재요양급여비용 환수처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고와 소외1은 모두 의사이다.
나. ○○○병원(이하 ‘이 사건 병원’)은 2011. 11. 4. 원고의 명의로 개설되었다.
다. ○○○○○검찰청 검사는 2014. 12. 30. ○○○○병원을 운영하던 소외1이 원고와 공모하여 의료기관을 중복 개설？운영하였다는 취지의 소외1과 원고에 대한 의료법위반 혐의에 대하여 각 기소유예처분을 하였다. 원고는 2015. 3. 30. 위 기소유예처분에 대하여 2015헌마324호로 헌법소원을 제기하였다.
라. 원고는 2015. 4. 30. 이 사건 병원을 자진하여 폐업하였다.
마. 피고는 2015. 10. 16. ‘이 사건 병원은 구 의료법(2015. 12. 29. 법률 제13658호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 제8항이 규정한 의료기관 개설기준을 위반하여 개설되어 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’) 의료기관으로 지정될 수 없음에도, 원고는 이 사건 병원을 산재보험 의료기관으로 지정받아 재해근로자에 대한 요양을 실시한 후 피고에게 아래 표 부당이득금란 기재와 같은 진료비와 후유증상 진료비를 청구하여 지급받았다’라는 이유로 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호에 근거하여 원고에게 아래 표 징수결정액란 기재와 같은 금액을 징수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.

급여 종류부당이득금징수결정액

진료비2,368,322,270원4,736,644,540원(배액)

후유증상 진료비6,345,520원6,345,520원

[인정 근거]다툼 없는 사실, 갑 제1~4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
나. 먼저, 산재보험 의료기관이 구 의료법 제33조 제8항을 위반하여 개설된 의료기관인 경우 그곳에서 실시한 산업재해 요양급여의 비용을 청구하여 지급받은 것이 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우’에 해당하는지를 본다.
1) 관련 법리
가) 산업재해보상보험법 제43조 제1항에 따르면, 구 의료법 제3조에 따른 의료기관으로서 일정한 인력？시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 중 피고가 지정한 의료기관(제3호)이 산재보험 의료기관이 된다. 산업재해보상보험법 제84조 제3항은 ‘피고는 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우(제1호) 그 진료비의 2배에 해당하는 금액을 징수한다’라고 규정하고 있다.
나) 산업재해보상보험법이 위와 같이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받는 경우 그 진료비의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정한 것은 그와 같은 방법에 따른 진료비의 수급행위를 엄단함으로써 그 재발을 방지하고 이를 통해 산재보험 재정의 건전성을 확보하는 데 그 입법 취지가 있다. 이러한 입법 취지와 함께 산업재해보상보험법 제84조의 제목 자체가 ‘부당이득의 징수’로 되어 있을 뿐만 아니라 제3항 제1호가 단지 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 징수하도록 규정하고 있음에 비추어 보면, 여기서 부당이득 징수의 대상이 되는 진료비는 실제로 치료를 받거나 입원을 하지 않았는데도 그러한 행위를 한 것처럼 거짓말을 하여 지급받은 진료비와 같이 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법을 사용한 결과 ‘실제 지급되어서는 안 되는데 지급된 진료비’를 의미한다(대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두22785 판결 참조).
다) 이와 같은 침익적 행정처분의 근거가 되는 행정법규는 엄격하게 해석？적용하여야 하고 행정처분의 상대방에게 불리한 방향으로 지나치게 확장해석 하거나 유추 해석 하여서는 안 되며, 그 입법 취지와 목적 등을 고려한 목적론적 해석이 전적으로 배제되는 것은 아니라 하더라도 그 해석이 문언의 통상적인 의미를 벗어나서는 안 된다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2007두13791 판결 참조).
2) 판단
위에서 든 관련 법리에 기초하여 다음과 같은 사정을 고려하면, 구 의료법 제33조 제8항의 의료기관 개설기준을 위반하여 개설된 의료기관이 산재보험 의료기관으로 지정받아 재해근로자에 대한 요양을 실시한 후 피고에게 진료비를 청구하여 지급받은 것은 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우’에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다.
가) 산업재해보상보험법은 근로자의 업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 필요한 보험시설을 설치？운영하는 산업재해보상보험 사업의 시행을 목적으로 하는 법률이고, 의료법은 의료인들의 자격을 규정하고 의료인들이 의료행위를 제공하는 방식(의료기관의 설립 등)을 정하는 것을 목적으로 하는 법률이다. 위와 같이 산업재해보상보험법과 의료법은 그 입법목적을 달리하고 있으므로, 산재보험 의료기관으로 지정된 곳이 의료법상 의료기관 개설기준의 어떤 내용을 위반하였는지를 살피지 아니한 채, 단지 그 위반이 있었다는 사정만으로 그곳에서 재해근로자에 대하여 실시한 요양급여에 관하여 비용을 청구하여 지급받은 것을 모두 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호에 따른 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우’에 해당한다고 볼 것은 아니다. 예컨대, 의료인이 아닌 자가 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설한 경우와 의료인이 구 의료법 제33조 제7항을 위반하여 약국 시설 안이나 구내 등에 의료기관을 개설한 경우 사이에는 위법의 내용이나 정도가 현저히 다르다. 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관은 개설 주체의 자격이 흠결되어 해당 의료기관의 개설신고나 개설허가의 효력을 인정하기 어렵고, 따라서 그곳에서 이루어진 국민건강보험법상 요양급여나 비급여 진료행위, 의료급여법상 의료급여, 산업재해보상보험법상 요양급여 등에
관한 법률관계가 유효하게 성립한다고 보기 어렵지만(대법원 2015. 5. 14. 선고 2012다72384 판결, 대법원 2015. 3. 20. 선고 2014두45420 판결, 대법원 2012. 1. 27. 선고 2011두21669 판결 등 참조), 구 의료법 제33조 제7항을 위반하여 개설된 의료기관은단지 의약분업을 철저히 실현하기 위한 규제 규정을 위반한 정도이어서 그곳에서 이루어진 국민건강보험법상 요양급여나 비급여 진료행위, 의료급여법상 의료급여, 산업재해보상보험법상 요양급여 등에 관한 법률관계의 성립과 효력을 부인하는 것은 구 의료법 제33조 제7항을 위반한 효과를 지나치게 확장하는 것이다.
나) 구 의료법 제33조 제2항은 의료기관을 개설할 자를 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사(제1호), 국가나 지방자치단체(제2호), 의료업을 목적으로 설립된 법인(의료법인, 제3호), 민법이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인(제4호), 공공기관의 운영에 관한 법률에 따른 준정부기관, 지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률에 따른 지방의료원, 한국보훈복지의료공단법에 따른 한국보훈복지의료공단(제5호)로 제한적으로 규정하여 영리법인을 ‘의료기관을 개설할 자’에서 제외하고 있다. 구 의료법 제33조 제8항이 의료인이라도 둘 이상의 의료기관을 개설？운영할 수 없도록 규정하고 있는 것은 각종 정보의 공유, 의료기술의 공동 연구 등을 통한 의료서비스 수준 제고, 공동 구매 등을 통한 원가절감 내지 비용 합리화 등 순기능의 측면도 상정할 수 있음에도 불구하고 실질적으로 의사가 의료행위를 통하여 수익을 얻는 것이 아니라 다른 병원을 소유함으로써 수익을 얻어 일종의 영리법인에 준하는 형태가 되어 국민건강보호라는 공익보다는 영리를 추구하는 형태가 될 우려가 크다는 점을 우선 고려한 정책적인 입법이라고 할 수 있다. 따라서 구 의료법 제33조 제8항을 위반하여 개설된 의료기관은 의료인의 의료기관 복수 경영을 금지하는 정책적 입법에 위배된 것에 불과하므로, 그곳에서 이루어진 국민건강보험법상 요양급여나 비급여 진료행위, 의료급여법상 의료급여나 산업재해보상보험법상 요양급여 등에 관한 관련 법령상 법률관계의 성립과 효력을 부인할 수는 없다고 보인다.
다) 의료인이 의료기관을 중복 개설？운영한 경우 구 의료법 제87조 제1항 제2호는 ‘5년 이하의 징역 또는 2,000만 원 이하의 벌금형’에 처하도록 규정하고 있고, 구 의료법 제66조 제1항 제10호, 제68조, 의료관계 행정처분 규칙 4조 [별표] 2의 (가)목 22호는 면허자격정지 3개월을 규정하고 있으므로, 위 규정들을 통하여 의료기관의 중복 개설？운영에 대한 제재가 가능하다. 이와 같은 제재 수단이 있음에도 그 의료기관에서 이루어진 진료행위에 관한 각종 급여비용의 수수를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우에 포함시킴으로써 산업재해보상보험법상 부당이득 징수 처분의 제재 사유로 삼는 것은 구 의료법 제33조 제8항 위반의 효과를 지나치게 확장하는 것이다.
라) 나아가 산업재해보상보험법 제84조 제3항은 ‘피고는 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우(제1호) 그 진료비의 2배에 해당하는 금액을 징수한다’라고 규정하고 있는데, 이와 같이 산재보험 의료기관이 지급
받은 진료비의 2배를 징수하는 취지는 진료비의 수급행위를 엄단하여 그 재발을 방지하기 위한 것이어서 단순한 부당이득의 징수를 넘어 징벌적인 성격도 포함되어 있다. 따라서 위 규정을 보다 엄격하게 해석？적용할 필요도 있다.
다. 이 사건 처분은 이와 달리 ‘구 의료법 제33조 제8항을 위반하여 개설된 의료기관이 산재보험 의료기관으로서 산재보험 요양급여를 제공하여 이에 관한 비용을 청구하여 지급받은 것이 산재보험법 제84조 제3항 제1호의 진료비 등의 징수사유에 해당한다’는 전제에서 이루어진 것이므로 위법하다. 이 점을 지적하는 원고의 주장은 이유 있고, 원고의 나머지 주장을 살펴 볼 필요 없이 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 청구는 타당하므로 받아들여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사1