요양불승인 및 장해급여부지급 처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 1. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분 및 2013. 4. 2. 원고에 대하여 한 장해급여 부지급 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○초등학교에 고용되어 버스 운전기사로 근무하던 중 2012. 8. 1. 버스를 점검하기 위해 사다리를 타고 버스 상부에 오르다가 미끄러져 추락하는 사고(이하 '이 사건 제2사고'라고 한다)를 당하여 '요추부 염좌, 좌견관절염좌, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 및 추간판변성, 뇌진탕(의증), 제3-4요추간 척추관협착증 및 추간판변성, 제4-5요추간 요추부 유합상태'의 진단을 받아 2012. 8. 22. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 10. 9. 위 신청 상병 중 '요추부 염좌, 좌견관절염좌, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)에 대하여만 요양을 승인하고, 나머지 신청 상병에 대해서는 재해와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인 하였다.
나. 원고는 2012. 12. 3. 피고에게 "2010. 2. 27. ○○초등학교 건물 계단에서 중량물을 운반하다 실족하여 전도되는 사고(이하 '이 사건 제1사고'라고 한다)를 당하여 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 제4-5요추간 척추관협착증 및 추간판변성'(이하 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)의 상해를 입었다고 주장하면서 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2013. 1. 3. 이 사건 제1사고와 위 상병들 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 요양을 종결한 후 2013. 3. 11. 피고에게 척추의 장해에 대한 장해급여를 청구하였으나, 피고는 2013. 4. 2. 원고의 장해상태는 제3-4-5요추-제1천추의 3분절에 척추고정술을 한 상태로 요추부 3분절의 운동가능영역의 제한이 있으나, 위 장해상태는 불승인상병인 제3-4요추간 척추관협착증, 제4-5요추간 요추부 유합상태에 의한 것이다'라는 이유로 원고에게 장해급여부지급처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 2, 7호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
(1) 이 사건 제1사고로 인하여 이 사건 상병이 발병·악화되었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분은 위법하다.
(2) 원고는 업무수행 중 이 사건 제1사고로 인하여 발생한 이 사건 상병과 이 사건 제2사고로 인하여 발생한 이 사건 승인상병의 치료를 위해 불가피하게 제3-4-5요추-제1천추간 감압 및 추체유합술을 받게 되어 그로 인한 장해가 남게 되었음에도, 원고의 장해가 업무와 무관한 기왕의 장해로 인한 것이라는 이유로 장해급여 지급을 거부한 이 사건 제2처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고는 요추의 통증으로 2010. 3. 3. ○○정형외과의원에서, 2010. 3. 4. ○○○○통증의학과의원에서 각 진료를 받고, 2010. 3. 12. ○○○병원에 내원하여 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애'의 진단을 받고 2010. 3. 15. '제4-5요추간 후방 유합술, 제5요추-제1천추간 추간판 절제술'(이하 '이 사건 제1차 수술'이라 한다)을 시행받았다.
(2) 원고는 이 사건 제2사고로 2012. 8. 2. ○○○병원에 내원하여 '요추부 염좌, 좌견관절염좌, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 및 추간판변성, 뇌진탕(의증), 제3-4요추간 척추관협착증 및 추간판변성, 제4-5요추간 요추부 유합상태'의 진단을 받고, 2012. 8. 30. '제3-4-5요추-제1천추간 후방 유합술'(이하 '이 사건 제2차 수술'이라 한다)을 시행받았다.
(3) 의학적 소견
㈎ 피고 자문의
1) 이 사건 제1처분 관련
① 피고 자문의 1
수술 전후 사진자료 상 제4-5요추간 척추관 협착증에 대해 추궁절제 및 척추기기고정(추경나사방식, 제4-5요추간) 치료를 시행한 것으로, 재해와는 무관한 진구성 병변에 의한 것임. 제5요추-제1천추간은 디스크의 퇴행성 변성 및 퇴행성 섬유륜 팽윤 소견은 관찰되나 급성 디스크 탈출 소견은 관찰되지 않음.
② 피고 자문의 2
2010. 3. 12. 요추부 MRI에서 제4-5요추간 추간판변성 및 척추관협착증은 이전 제4-5요추간 추간판탈출증 치료에 따른 변성 소견으로 판단됨. 제5요추-제1천추간 추간판탈출증은 우측 제1천추 신경근 압박 관찰되나, 탈출된 수핵이 탈수 소견이 심하고 추간판 자체의 탈수 및 변성 소견이 심해 재해와의 상당인과관계는 희박할 것으로 판단됨.
2) 이 사건 제2처분 관련
① 피고 자문의 1
제3-4-5요추간 추간판탈출증은 기존질환으로 인정되지 않았던 부위의 수술을 한 것으로 판정됨.
② 피고 자문의 2
제3-4-5요추-제1천추간 기기고정술을 시행한 상태이나, 이는 진구성병변인 제3-4요추간 척추관협착증과 기왕의 제4-5요추 기기고정 상태로 인한 것이라 판단됨.
㈏ 이 법원 감정의
1) 이 사건 제1, 2차 수술 전후 원고의 상태변화
① 이 사건 제1차 수술 전 : 제4-5요추간 간격의 협소화와 요추부 추간판의 다발성 퇴행성 변화 소견과 함께, 특히 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증과 이로 인한 척추 경막과 신경근 압박, 양측 추간공협착증 소견이 보임.
② 이 사건 제1차 수술 후, 이 사건 제2사고 전 : 제4-5요추간 후방 유합술과 나사못 고정술, 제5요추-제1천추간 후궁절제술 후 상태 소견이 관찰되고, 2010. 11. 25. 검사 이후 제3-4요추간, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 악화됨.
③ 이 사건 제2사고 후, 이 사건 제2차 수술 전 . 제4-5요추간 후방 유합술과 나사못 고정술, 제5요추-제1천추간 후궁절제술 후 상태 소견이 관찰되고, 제3-4요추간 간격의 협소화 및 척추 불안정증 소견이 관찰되며, 제3-4요추간, 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증이 악화되어, 척추 경막과 신경근 압박, 양측 추간공협착증 소견이 관찰됨.
④ 이 사건 제2차 수술 후 : 제3-4-5요추-제1천추간 후방 요추체간 유합술과 나사못 고정술 후 상태 소견이 관찰됨.
2) 이 사건 제1사고와 이 사건 상병 사이의 인과관계
이 사건 상병은 원고의 운전업무와 이 사건 제1사고로 인해 기존질환을 자연경과 이상으로 급격히 악화시켜 유발된 것으로 판단할 수 있다.
3) 원고의 장해의 상태 및 정도
① 이 사건 제1차 수술 후 : 제4-5요추간 후방 유합술로 인해 운동가능영역이 18.9% 제한(이하 '기존 장해'라고 한다)되어 '척주에 경도의 기능장해가 남은 사람(제11급 제7호)'에 해당.
② 이 사건 제2차 수술 후 : 제3-4-5요추-제1천추간 후방 유합술로 인해 운동가능영역이 57.8% 제한(업무상 재해로 인한 것이라고 인정된 부분만을 한정하여, 이하 '현존 장해'라고 한다)되어 '척주에 고도의 기능장해가 남은 사람(제9급 제17호)'에 해당. 다만, 제5요추-제1천추 분절에 대해서만 후방 유합술을 시행할 경우 남게 되는 장해는 '척주에 경도의 기능장해가 남은 사람'(제11급 제7호)'에 해당.
4) 제5요추-제1천추간 후방 유합술의 필요성
퇴행성 척추질환에 척추경 나사를 이용한 척추고정술은 'cage 병용사용의 인정기준'에 해당하거나, 거대 추간판탈출증, 재발된 추간판탈출증 등의 경우와 같이 과도한 후궁절제술로 인해 수술 후 척추불안정증의 발생이 우려될 때 시행할 수 있음. 원고의 이 사건 제2사고 후 시행된 요추부 MRI 검사상, 이 사건 제1차 수술 때 후궁절제술만 시행했었던 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 더 악화된 것으로 판단되는바, 이 사건 제2차 수술 당시 제5요추-제1천추간 척추경 나사 고정술을 시행할 수도 있었을 것으로 판단됨.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5호증, 을 제3 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원 병원장에 대한 신체감정 및 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원에 ○○대학교 ○○병원 신경외과 전문의 소외1에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 이 사건 제1처분에 대한 판단
㈎ 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제5조 제1호의 업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
㈏ 앞서 든 각 증거 및 위 인정사실을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 제1사고를 당하였다고 주장하는 2010. 2. 27. 이후 원고는 자비로 이 사건 제1차 수술을 받고 상당한 기간 동안 입원 · 통원치료를 받아왔음에도 요양신청을 하지 않다가, 이 사건 제2사고 발생 후 원고가 요양을 신청한 상병들 중 일부 상병{제5요추-제1천추간 추간판변성, 제3-4요추간 척추관협착증 및 추간판변성, 제4-5요추간 요추부 유합상태, 뇌진탕(의증)}이 이 사건 제2사고로 인한 것이 아니라는 이유로 불승인되자 이 사건 제1사고일로부터 2년 9개월이 경과한 후인 2013. 1. 3.경에야 비로소 이 사건 제1사고로 인하여 이 사건 상병을 입었다고 주장하면서 요양신청을 하기에 이른 점, ② 피고 자문의들과 법원 감정의는 사건 제1차 수술 직전 촬영한 영상자료에서 요추부 추간판의 다발성 퇴행성 변화가 관찰된다는 소견을 제시할 뿐, 출혈, 부종과 같은 급성 병변에 관해서는 아무런 언급이 없는 점, ③ 원고의 건강보험 요양급여내역 상 2003. 8. 18. '허리뼈의 염좌 및 긴장'으로 치료받은 내역이 있고, ○○○병원의 2010. 3. 12.자 진료기록상 '수년 전, 3-4일전 넘어진 후 요통(LBP)이 발생했고, 영상자료상 제4-5요추간 퇴행성 디스크(L4-5 DDD), 제5요추-제1천추간 추간판탈출(HNP)이 확인된다'는 취지의 기재가 있어, 이에 비추어 보면 원고가 이전부터 이 사건 상병 부위에 퇴행성 질환을 앓고 있다가 자연경과적인 악화로 이 사건 제1차 수술을 받게 되었을 가능성을 배제하기 어려운 점, ④ 법원 감정의는 "이 사건 상병은 원고의 운전업무와 이 사건 제1사고로 인해 기존질환을 자연경과 이상으로 급격히 악화시기 유발된 것으로 판단할 수 있는가요?"라는 감정사항에 대하여 "예"라고 답변하였으나, 외상이나 허리에 부담을 주는 업무의 존재를 전제로 상병의 발병 내지 악화의 요인이 될 수 있다는 일반적인 의학적 소견을 밝힌 것에 불과할 뿐 특별히 이 사건 상병이 외상 등의 외력에 의하여 발생한 것임을 인정할 수 있는 자료에 근거한 소견으로 보이지 아니하므로, 이 사건과 같이 이 사건 사고나 허리에 부담을 주는 과중한 업무가 있었다는 점에 대한 입증이 충분하지 못한 상태에서 그대로 원용할 수 있는 견해는 아니라고 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 법원에 제출된 증거들만으로는 이 사건 제1사고가 실제로 발생하였다거나 이 사건 상병이 이 사건 제1사고로 인하여 발병 · 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(2) 이 사건 제2처분에 대한 판단
㈎ 관련 법리
법 시행령 제53조 제4항은 이미 장해(업무상 재해 여부를 불문한다)가 있던 사람이 업무상 부상 또는 질병으로 같은 부위에 장해의 정도가 심해진 경우에 그 장해에 대한 장해급여의 금액에 관하여 규정하고 있는바, 여기서 말하는 '장해의 정도가 심해진 경우'란 업무상 재해로 새롭게 장해가 더해진 결과 현존하는 장해가 기존의 장해 보다 중하게 된 경우를 말하되, 신체장해등급표상 기존의 장해등급보다도 현존하는 장해의 등급이 중하게 되지 않으면 '장해의 정도가 심해진 경우'에 해당하지 않는다.
그리고 법 시행규칙 제46조 제1항은, 장해등급은 신체를 해부학적으로 구분한 부위(장해부위) 및 장해부위를 생리학적으로 장해군으로 구분한 부위(장해계열)별로 판정한다고 규정하고, 제2항은 장해부위에 대하여 장해부위에 대하여 제1호 내지 제10호로 분류하면서 그 제1호 내지 제4호, 제6호, 제7호, 제9호 및 제10호와 같이 신체를 단순 부위로만 분류(이른바, 국소해부학적 분류)한 것이 있는가 하면, 제5호 '신경계통의 기능 또는 정신기능'과 제8호 '체간(척주와 기타의 체간골)'과 같이 구조 또는 기능상 서로 연관성이 있는 계통에 따라 분류(이른바, 계통해부학적 분류)한 것도 있고, 제3항 [별표3]은 이러한 장해부위에 대하여 다시 기질장해와 기능장해로 나누어 모두 26개의 장해계열로 분류하고 있으므로, 이러한 장해부위 및 장해계열은 반드시 의학적으로나 국소해부학적 또는 계통분류학적 측면에서 구분하는 부위 및 계열과 일치하지는 아니하고, 따라서 장해가 2 이상 있는 경우에 그것이 법 시행규칙 제46조 제1항 내지 제3항에서 규정하는 장해부위 및 장해계열이 같은 범위에 속한다면, 특별한 사정이 없는 한 그 2 이상의 장해는 법 시행령 제53조 제4항에서 말하는 '같은 부위'의 장해로 보아야 한다(대법원 2001. 12. 27. 선고 99두1687 판결, 2001. 12. 24. 선고 2000두598 판결 등 참조).
㈏ 현존 장해의 범위
자연적 경과 등 업무상 재해 이외의 사유로 인하여 장해의 정도가 심하게 된 것은 법 시행령 제53조 제4항에서 말하는 '장해의 정도가 심해진 경우'에 해당하지 아니하는바, 앞서 든 각 증거 및 위 인정사실을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 제2사고 이전에 이미 업무상 재해와 무관하게 제4-5요추간 추간판탈출증 및 이로 인한 척추 경막과 신경근 압박, 양측 추간공협착증 등 기왕의 질병으로 인하여 제4-5요추간 후방 유합술을 시행받은 상태였던 점, ② 원고는 이 사건 제2사고 이전에 이미 제3-4요추간에도 추간판탈출증의 기왕의 질병을 가지고 있었고, 특히 2010. 11. 25. 이후 이 부위의 추간판탈출증이 악화되고 있는 상태였을 뿐 아니라, 이 사건 제2사고 이후 이 부위에 출혈, 부종과 같은 급성 병변이 관찰된다는 의학적 소견이 제시되지 않았으므로, 이 사건 제2사고 이후 관찰된 제3-4요추간 간격의 협소화 및 척추 불안정증이 원고의 기왕의 질병의 자연경과적 악화로 인한 것일 가능성을 배제하기 어려운 점 등을 종합해 보면, 이 사건 제2차 수술 중 제3-4-5요추간 시행된 후방 유합술은 업무상 재해와 무관한 원고의 기왕의 질병으로 인한 것이라고 봄이 상당하다.
한편, 원고는 이 사건 제2사고 이전에 제5요추-제1천추간 추간판탈출증으로 위 부위에 후궁절제술을 시행받은 상태였으나, 이 사건 제2사고로 인하여 위 부위의 추간판탈출증이 재발하였는바, 법원 감정의는 재발된 추간판탈출증의 경우와 같이 과도한 후궁절제술로 인해 수술 후 척추불안정증의 발생이 우려될 때 척추고정술을 시행 할 필요가 있고, 원고의 경우 이 사건 제2사고 후 시행된 요추부 MRI 검사상, 이 사건 제1차 수술 때 후궁절제술만 시행했었던 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 더 악화되어 척추고정술을 시행할 필요성이 있었다는 취지의 의학적 소견을 밝힌 점 등을 종합해 보면, 피고가 업무상 재해로 승인한 제5요추-제1천추간 추간판탈출증으로 인하여 위 부위에 후방 유합술을 시행한 것은 필요한 치료라고 판단되므로, 이 사건 제2차 수술 중 제5요추-제1천추간 후방 유합술로 인한 장해를 현존 장해로 삼아 장해급여의 지급 요건에 해당하는지 여부를 판단하기로 한다.
㈐ 기존 장해와 현존 장해가 같은 부위인지 여부
앞서 본 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 기존 장해와 현존 장해 모두 척주에 대한 것으로 장해부위가 동일하고, 모두 척주의 운동가능영역 제한에 따른 기능장해로서 장해계열이 동일하므로, '같은 부위'의 장해에 해당한다.
㈑ 기존 장해가 현존 장해로 심해졌는지 여부
앞서 든 각 증거 및 위 인정사실을 종합하면, 원고는 이미 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 등의 상병으로 제4-5요추간 후방 유합술, 제5요추-제1천추간 후궁절제술을 시행받고, 이로 인해 운동가능영역이 제한되어 척주에 경도의 기능장해가 남아 제11급 제7호의 기존 장해를 가지고 있는 상태에서, 이 사건 제2사고로 인하여 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 재발하여 제5요추-제1천추간 후방 유합술을 시행받은 후 현존하는 장해 역시 척주에 경도의 기능장해가 남아 제11급 제7호에 해당한다는 것인바, 현존 장해의 등급이 기존 장해의 등급보다 중하지 아니하여, 법 시행령 제53조 제4항에 따른 장해급여를 지급할 여지가 없다.
㈒ 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1