진료계획 일부 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 8. 24. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로, 2020. 1. 28. 업무상 재해를 입어 '좌측 제2수지 3도 화상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 요양승인을 받아 2020. 1. 29.부터 2021. 8. 19.까지 요양하였다.
나. 원고는 2021. 8. 14. 피고에게 '이 사건 상병을 치료하기 위하여 2021. 8. 20.부터 2021. 11. 11.까지 12주 동안 추가적인 통원치료(약물치료, 작업치료)가 필요하다'는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2021. 8. 24. 원고에 대하여 '2021. 9. 17.까지 진료계획 승인 후 증세 고정으로 치료 종결함이 타당하다'는 자문의사회의 심의결과 등을 토대로 신청기간 중 2021. 8. 20.부터 2021. 9. 17.까지 기간에 한하여만 진료계획을 승인하고, 나머지 기간에 대하여는 불승인하는 처분을 하였다(이하 불승인 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 12. 21. 심사청구가 기각되었고, 원고가 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2021. 7. 21. 재심사청구가 기각되었다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병 부위인 좌측 제2수지의 통증으로 인하여 일상생활에서 큰 제약을 받고 있고, 그에 관한 추가적인 치료가 필요한 상황이다. 따라서 이 사건 상병의 증상은 고정되지 않았다 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를'부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 산재보험법 제51조(재요양), 산재보험법 제57조(장해급여), 산재보험법 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
2) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 을 제3, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 일부 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 호전을 위한 치료가 아니라 증상의 악화 방지만을 위한 치료만이 필요하여 그 증상이 고정된 상태였다고 봄이 타당하므로, 그 치료를 위한 요양기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
가) 원고는 이 사건 상병에 관하여 2020. 1. 29.부터 2021. 3. 5.까지 4차례에 걸쳐 창상봉합술, 피판작성술, 반흔구축성형술 및 국소피판술 등을 시행 받았고, 그 이후 6개월 가량 통원치료를 하면서 주로 같은 내용의 물리치료 및 약물치료만을 받았을 뿐 특별한 처치를 받은 적은 없는 것으로 보이며, 원고가 호소하는 통증 역시 비슷한 수준으로 확인될 뿐(진료계획 제출 직전인 2021. 8. 5. 의무기록상 원고가 호소하는 통증은 '손바닥 부위 흉터와 좌측 제2수지 쪽으로 아직 조금씩 통증이나 불편감이 남아있다' 정도에 불과하다), 특이할 만한 증상의 변화 소견도 찾아볼 수 없어 추가적인 치료를 통한 증상의 뚜렷한 호전을 기대하기는 어려워 보인다.
나) 원고가 제출한 진료계획서의 내용을 보더라도, '원고가 좌측 제2수지의 운동제한과 통증을 호소하여 일상생활 불편으로 약물 및 재활치료를 요한다(사진 : 상태 전과동일)'고 되어 있고, 향후 치료계획도 물리치료 및 작업치료로서 보존적인 치료에 그치고 있으며 증상의 호전을 위한 적극적인 치료 내용을 찾기 어렵다.
다) 피고 자문의사회의 심의결과 '2021. 9. 17.까지 요양 후 증세 고정으로 치료종결함이 타당하다'는 일치된 심의소견이 제시되었고, 산업재해보상보험심사위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회에서도 모두 원고의 상태를 직접 확인한 다음 '좌측 제2수지 화상치료는 양호하여 안정적인 상태로 확인되고, 특이할 만한 증상 악화 소견이 없는 등 증상은 고정된 것으로 판단된다', '화상 치료의 상태가 양호하고 특별한 증상 악화 없이 유지되고 있으며, 승인 상병과 수술내용 및 시기, 치료기간 및 과정 등을 고려하면 2021. 9. 17.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다'는 각 심사소견이 제시되었다.
라) 이 법원 진료기록감정의는 '통증은 자각적 증상으로, 수술 이후 통증이 지속되면 CRPS type1으로 진행할 수 있으므로, 적극적인 진통제 투여와 통증완화 시술이 필요하다. 원고의 경우 증상이 고정된 것이 아니라 통증 치료가 필요한 상태로 생각된다'고 하면서도 '적극적인 진통제 투여와 통증완화 시술은 증상의 악화를 방지하기 위한보존적 치료에 해당한다'는 의견을 제시하였고, 원고에게 보존적 치료가 아닌 적극적치료가 필요한지 여부에 대한 질문에 대하여는 실질적인 답변을 하지 아니하였다. 위진료기록의의 견해는 전체적으로 원고가 주관적인 증상으로서 통증을 호소하고 있으므로 그 악화를 방지하기 위한 치료가 필요하다는 취지로 이해되고, 상병을 적극적으로 호전시키기 위한 치료가 추가적으로 필요하다는 취지로는 보이지 않는다. 따라서 위진료기록감정의의 소견만으로는 원고의 증상이 고정된 상태가 아니라고 보기 어렵다.
마) 이 사건 상병으로 인하여 지속적인 통증관리가 필요하다고 하더라도 원고는합병증 등 예방관리제도(산재보험법 제77조)를 통한 치료를 받을 수 있을 것으로 보이고, 이 사건 상병과 원고의 예후 등에 비추어 볼 때, 원고로서는 이미 증상이 고정된이 사건 상병에 근거하여 요양기간의 연장을 구할 것이 아니라, 원고가 호소하는 통증의 원인이 되는 다른 추가상병을 확인하여 그에 대한 요양급여(산업재해보상보험법 제49조 참조, 원고는 심사청구 당시 이 사건 상병 부위 외에 제3수지 섬유종에 대한 통증도 주장한 것으로 보인다)를 구하거나, 이 사건 상병으로 산업재해보상보험법상 장해가 생겼음을 증명함으로써 그 장해급여(산업재해보상보험법 제57조 참조)를 구하는 방법 등을 강구해 볼 수도 있을 것이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1