추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2011. 8. 24. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 전북 완주군 이하생략에 소재한 주식회사 ○○○○에서 근무를 하던 중인 2011. 4. 26.경 프레스 기계의 오작동으로 인하여 왼쪽 손이 금형 사이에 끼게 되는 사고를 당하여(이하 '이 사건 재해'라 한다), '손 및 손가락의 타박상(좌)'(이하 '이 사건 최초상병’이라 한다)의 진단을 받고 피고로부터 그 무렵 이 사건 최초상병에 대한 요양 승인을 받았다.
나. 그 후 원고는 2011. 8. 19. ○○○○○ 병원에서 '복합부위 통증증후군 1형’(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)의 진단을 받고，2011. 8. 22. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 위 추가상병이 발생하였다고 주장하며 추가상병 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2012. 8. 24. 원고의 위 신청에 대하여 원고의 증상이 복합부위 통증증후군 1형에 해당한다고 보기 어렵다는 이유로 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고가 이에 불복하여 피고에게 산업재해보상보험법에 따른 심사청구를 제기하였으나, 2011. 11. 10. 그 심사청구가 기각되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제3호증의 1, 갑 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 증상은 복합부위 통증증후군 1형에 해당하고, 또한 이 사건 재해와 인과관계가 인정되므로, 원고의 추가상병 요양신청에 대하여 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 이 사건 추가상병에 대한 일반적 의학정보
가) 복합부위 통증증후군(CRPS, Complex Regional Pain Syndrome)은 외상, 조직손상, 골절, 수술 등과 연관된 작은 손상과 움직이지 않음 등이 원인이 되어 나타나는 질환으로서, 신체의 말단 부위에 발작적이거나 지속적인 통증을 포함한 감각기능, 운동기능, 교감신경계의 기능이상을 초래할 수 있다.
나) 그 주된 증상으로는 이질통(붓 등이 살짝 닿기만 하여도 통증을 느낌), 통각 과민(통증에 대한 과민반응), 작열통(불에 타는 듯한 아픔), 부종(붓는 것), 이상발한, 국소피부변화, 운동장애 등이 있다.
다) 그 유형으로는 신경의 병변이 없이도 위 증상들을 보이는 제1형과 신경의 병변 또는 손상이 있는 상태에서 위 증상들을 보이는 제2형으로 나뉜다.
2) 의학적 소견
가) ○○○○○ 병원에서의 Bone Scan 및 근전도검사 결과
○○○○○ 병원에서 이루어진 2011. 7. 19.자 Bone Scan 결과지에 의하면, "No evidence of CRPS(복합부위 통증증후군 소견 없음)"이라고 기재되어 있고, 같은 병원에서 이루어진 2011. 8. 2.자 근전도검사 결과지에 의하면, "No evidence of abnormal findings in the study(검사결과상 이상증상 없음)"이라고 기재되어 있다.
나) ○○○○○ 병원의 2011. 8. 19.자 진료소견서
○○○○○ 병원의 2011. 8. 19.자 진료소견서에 의허면, 병명은 "복합부 위 통증증후군 1형"으로, 주요소견은 "2011. 4. 26. 프레스 기계에 눌려 경도의 수부손상을 입은 이후 지속되는 수부의 화상통 및 이질통, 발한 장애, 색조변성 등의 증상을 보이고 있으며, 신경차단 및 약물치료를 반복하면서 관찰한 결과 위 병명으로 진단할 수 있음. 질환의 특성상 치료를 하지 않는 경우 상지로의 병변부위 확대와 수지관절 장애로 인하여 신체적 장애가 악화될 수 있기에 지속적인 신경차단, 약물치료, 물리 및 재활치료를 반드시 받아야 함. 또한 이 질환의 특성상 현상태에서 향후 치료기간이나 치료범위를 예측할 수는 없으며, 치료경과를 지켜보고 판단할 수밖에 없음"이라고 기재되어 있다.
다) 피고 자문의사회의 심의 소견
피고 자문의사회의 소속 위원 5인은 모두 2011. 8. 23. 원고에 대하여, 근전도 및 골주사 검사상 정상소견이고，검사기록지 검토결과 복합부위 통증증후군 1형에 해당하기는 어려울 것으로 사료된다는 의견을 밝혔다.
라) ○○○○○ 병원의 2011. 10. 19.자 소견서
○○○○○ 병원의 2011. 10. 19.자 소견서에서는 "복합부위 통증증후군 1형으로 최종진단함. 현재 통증은 치료 후 많이 경감되는 상태이므로 적극적인 치료가 필요함"이라고 기재되어 있다.
마 ) 피고의 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과
산업재해보상보험심사위원회가 원고의 심사청구에 대하여 심의한 결과, 금형 사이에 손이 끼이는 재해로 '손 및 손가락의 타박상(좌)'로 요양 중인 것으로 보아 사고 자체가 경미하였던 것으로 판단되고, 복합부위 통증증후군을 판단하는 미국의사협회(AMA, American Medical Association)의 객관적 진단기준인 11개 항목 중 8개항목에 미달하는 것으로 확인되므로, 원고의 심사청구는 기각함이 타당하다고 의결하였다.
다) 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
이 법원이 ○○○○○병원장에 대하여 원고에 대한 신체감정을 촉탁한 결과의 주요내용은 다음과 같다.
(1) 신체감정 당시 원고가 호소한 왼손 부위의 자각증상은 ① 감각이상으로서 자발통과 기계적/열적 통각과민，② 혈관이상으로서 피부온도의 비대칭, ③ 부종 또는 발한 이상으로서 부종 및 다한증, ④ 운동 또는 이영양성 변화로서 근력저하를 호소하였음. 또한, 타각증상은 ① 감각이상으로서 기계적 통각과민(pin prick test), ② 혈관이상으로서 피부온도의 비대칭, ③ 운동 또는 이영양성 변화로서 근력저하(손목 신전/굴곡 4도，손가락 굴곡/신전 3도) 소견을 보였음.
(2) 2011. 10. ○○○○○병원 진료시 자각증상은 ① 감각이상으로서 자발통과 열성 통각과민, ② 혈관이상으로서 피부온도의 비대칭，③ 부종 또는 발한 이상으로서 부종, ④ 운동 또는 이영양성 변화로서 근력저하와 협조 운동 부족을 호소하였음. 또한 타각증상은 ① 감각이상으로서 열성 통각과민, ② 혈관이상으로서 피부온도의 비대칭(적외선 체열촬영 검사상 최대 2.43도 저하), ③ 온동 또는 이영양성 변화로서 근력저하 소견을 보였음.
(3) 현재의 진단은 복합부위 통증증후군으로 생각되며, 진료기록을 참고로하면 ○○대병원 진료시의 진단 또한 복합부위 통증증후군임. 이는 세계통증학회(IASP)에서 제시한 수정된 진단기준(아래 참조)에 따른 것으로서 4범주의 주관적 증상과 2~3범주의 객관적 징후를 보였기 때문임.

[임상적 증상이나 징후의 4범주]
1. 감각이상
- 자발통(spontaneous pain)
- 기계적 통각과민(mechanical hyperalgesia)
- 열적 통각과민(thermal hyperalgesia)
- 심부체성 통각과민(deep somatic hyperalgesia)
2. 혈관운동이상
- 혈관확장(vasodilation)
- 혈관수축(vasoconstruction)
- 피부온도의 비대칭(skin-temperature asymmetries)
- 피부색의 변화(skin-color changes)
3. 발한이상, 부종
- 부종(swelling)
- 다한증(hyperhidrosis)
- 저한증(hypohidrosis)
4. 운동 또는 이영양성 변화
- 근력저하(motor weakness)
- 떨림 (tremor)
- 근육긴장이상(dystonia)
- 협조운동부족(coordinate deficits)
- 손톱 또는 모발변화(nail or hair changes)
- 피부위축(skin atrophy)
- 관절강직(joint stiffness)
- 연부조직의 변화(soft-tissue changes)
[판정]
1. 임상 적용시 : 3범주 이상에서 각각 1개 이상의 증상과 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 징후가 있어야 한다.
2. 연구목적으로 사용시 : 4범주 모두에서 각각 1개 이상의 증상과 2개 이상의 범주에서 각각1개 이상의 징후가 있어야 한다.

(4) 피고가 제시한 진단기준은 미국의사협회(AMA)의 장애평가기준인 'Guides to the evaluation of permanent impairment 제5판'에서 적용된 것으로서 이는 오직 장애평가 대상을 결정하기 위한 것일 뿐 임상적 진단을 위한 적절한 기준은 결코 아님 (실제로, 그 책의 20쪽을 보면 "This book is not likely to be used in the practice of therapeutic medicine. The primary purpose of the Guides is to rate impairment."라고 기재되어 있음). 따라서 복합부위 통증증후군의 진단을 위해서는 IASP 수정 진단기준을 적용하는 것이 타당하다고 생각됨.
(5) 원고의 증상은 IASP 수정 진단기준에 의할 때 복합부위 통증증후군으로 생각됨. 참고로 복합부위 통증증후군을 유발하는 가장 중요한 유발요인은 골절, 염좌, 그리고 수술이며, 복합부위 통증증후군의 89~97%가 이들 3가지 요인에 의해 발생한다고 알려져 있음.
【인정근거】 다툼 없는 사실，갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조에 의하면, 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 추가상병으로인한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있는바, 업무상의 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다.
2) 돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 처분의 경위 및 인정사실에다가 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고에 대한 ○○○○○병원 및 ○○○○○병원의 각 의학적 소견과 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과는 원고의 증상을 복합부위 통증증후군 1형에 해당한다고 판단하고 있는 점, ② 피고가 원고의 증상을 복합부위 통증증후군 1형에 해당한다고 보지아니한 주된 근거는 원고의 증상이 미국의사협회(AMA)의 평가기준인 11개 항목 중 8개 항목에 미달한다는 것이나, 그 구체적인 설명이 없을 뿐만 아니라 위 미국의사협회의 평가기준은 장애평가 대상을 결정하기 위한 것이고 임상적 진단을 위한 적절한 기준으로 삼기는 어려우며, 오히려 세계통증학회(IASP)에서 제시한 수정기준에 의함이 타당한 점, ③ 원고의 이 사건 추가상병에 관한 기왕력이 없고 이 사건 재해와의 시간적간격, 재해의 내용 및 정도 등을 고려해 볼 때, 이 사건 추가상병과 이 사건 재해와의 인과관계도 인정되는 점 등에 비추어 보면, 원고의 추가상병 요양급여신청을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다.
3. 결론
그렇다면，원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2