요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 4. 24. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략)는 주식회사 ○○○ 소속 근로자로 2019. 8. 1.부터 건물 청소 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2020. 4. 8. 피고에게 '2019. 11. 1. 건물 청소를 하던 중 미끄러져 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)로 좌측 슬관절 내측 반달연골판 찢김, 양측원발성 무릎관절증, 양측 외상후 무릎관절증(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)이 발병하였다'고 주장하며 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 4. 24. '이 사건 각 상병은 재해와 연관성이 낮은 퇴행성 병변으로 사료된다'는 이유로 요양불승인 처분(이하 '이사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2020. 9. 14. 심사청구를 기각하였고, 이에 원고가 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 5. 7. 재심사청구를 기각하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 종전에 무릎을 사용하여 일상생활이나 업무를 함에 별다른 지장이 없었으나 이 사건 사고 이후 극심한 통증을 겪게 되었고 업무도 계속할 수 없게 되었는바, 이를 고려하여 보면 원고에게 기존의 퇴행성 질환이 있었다 하더라도 이 사건 사고로 인하여 급격하게 악화된 경우에 해당하므로, 이 사건 각 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 구체적인 판단
위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제5호증, 을 제4 내지 6, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 각 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.
가) (1) 먼저 '좌측 슬관절 내측 반달연골판 찢김'에 관하여 보건대, 반달연골 파열은 넙다리뼈와 정강이뼈 고평부 사이에 있는 반달모양의 연골이 파열되는 질환으로, 외상성의 경우 무릎에 회전력이 가해질 때 반달연골이 손상되는 것으로 주로 종파열(longitudinal tear), 양동이 손잡이형 파열(bucket handle tear), 방사형 파열(radial tear) 형태로 발생하고, 퇴행성의 경우 연령 증가에 따라 퇴행성 변화를 겪는 반달연골이 손상되는 것으로 주로 수평 파열(horizontal tear), 복합 파열(complex tear), 퇴행성 변화와 동반된 파열의 형태를 보이며 내측 반달연골 후각부에서 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다. 이 법원 진료기록감정의는 '일반적으로 외상에 의한 반달연골 파열은 양동이 손잡이형 파열, 방사형 파열 등 형태이고, 전·후방 십자인대의 급성 파열과 동반된 반달연골 파열도 외상성으로 볼 수 있으나, 원고의 경우 내측 후각부 1/3 지점에서 반달연골 파열이 관찰되고, 외상성 형태가 아니며 일반적으로 자연경과에 의하여 파열되는 형태를 보이고 있으므로 퇴행성으로 사료된다'는 의학적 소견을 분명히 제시하였는바, 이는 일반적으로 받아들여지는 의학적 지식에 기반한 것으로 타당하다고 보이고, 피고의 자문의 소견과도 일치하는 것으로 달리 위 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정이 없다.
(2) 한편 원고의 주치의(○○○정형외과)가 2020. 4. 4. 발행한 소견서에는 'MRI상 내측 연골판 파열 및 골부종 소견이 관찰되고, 외상의 소견이 확실하다'고 기재되어 있으나, 해당 병원 의무기록지(2020. 4. 6.)에는 '산재로 인정되기는 어려울 것으로 보임','MRI 영상의학과 과장님 판독 및 의뢰: 외상으로 인한 것은 아니라고 설명하며 산재불가능함을 설명함'이라는 기재가 있는 점에 비추어 위 소견서를 그대로 받아들이기는 어려운 점, 이 사건 사고 이후 2020. 1.경 촬영된 MRI 검사상 골부종이 동반된 소견이 관찰되기는 하였으나, 이 사건 사고와 MRI 촬영 간의 시간적 간격이 상당하고, 이 법원 진료기록감정의는 '원고의 내측 대퇴와 내측 경골부에 골부종이 관찰되고, 그 위치가 내측 관절면의 전면에 위치한 것으로 보아 무릎이 펴지면서 외상에 의한 골부종이 일어났을 수도 있으나, 이를 고려하더라도 원고의 반달연골 파열은 위치 및 형태에 비추어 외상성으로 보기 어렵다'는 의견을 분명히 제시한 점, 한편 원고에게는 이미 상당히 진행된 무릎 관절염 소 견이 확인되었는바, 그러한 상황에서는 골부종이 함께 관찰될 수 있고 피고 자문의들도 이러한 견지에서 해당 골부종을 퇴행성 변화에 의한 말기관절염에 동반된 증상 중 하나로 판단한 것으로 보이는 점 등을 고려하여 보면, 골부종 소견만으로 원고의 반달연골 파열이 이 사건 사고에 의한 것이라고 단정하기는 어려우며, 달리 '좌측 슬관절 내측 반달연골판 찢김'이 이 사건 사고로 발병·악화되었다고 인정할 만한 증거가 없다.
나) 다음으로 '양측 원발성 무릎관절증, 양측 외상후 무릎관절증'에 관하여 보건대,원고가 2010. 4. 15.부터 이 사건 사고 직전인 2019. 9. 9.까지 오랜 기간 '양쪽 원발성무릎관절증'을 비롯하여 무릎의 기타내부장애, 복합손상(반달~측부인대, 후외측구조물)등으로 치료받은 내역이 확인되는 점, 원고가 이 사건 사고 이후 치료받은 여러 병원의 의무기록에서 '오래 전부터 있었던 퇴행성 관절염', '연골 좌측이 많이 닳아 있다'는 내용 등 오래 된 기존 질환이라는 취지의 기재가 있는 점, 이 법원 진료기록감정의도 '위각 상병은 나이에 따른 자연경과적 악화에 의한 발병가능성이 크고 이 사건 사고가 큰영향을 끼치지는 않은 것으로 보인다'는 의학적 소견을 제시한 점, 피고의 자문의 역시 일치하여 '2020. 1. 10. 시행된 좌측 슬관절 MRI 검사상 대퇴골 내과 및 경골 내과에 ICRS Ⅳ단계 관절연골 결손 소견 보이고, 골부종 소견이 심하여 퇴행성 변화에 의한 말기 관절염 소견으로 보인다'는 소견을 제시한 점, 나아가 원고가 이 사건 사고 직후 수상하였다고 주장하는 부위는 '좌측 슬관절'로 우측 원발성 무릎관절증, 우측 외상후 무릎관절증이 이 사건 사고와 관련이 있다고 볼 만한 아무런 자료가 없는 점 등을 고려하여 보면 위 각 상병은 오래 전에 이미 발병한 기존의 질환이 자연적인 진행 경과와 속도에 따라 악화된 것일 가능성이 크고, 달리 이 사건 사고로 인하여 발병·악화되었다고 볼 만한 아무런 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사