요양급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 6. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 1985. 11. 4.부터 ○○○○○ 주식회사 ○○○공장에서 차체하부 조립, 금형틀 제작, 모델 검사 등의 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2020. 12. 1. '우측 견관절 회전근개(극상근, 극하근, 견갑하근) 파열, 우측견관절 충돌증후군(이하 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받고 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다. 이에 대해 피고는 이 사건 상병과 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 2021. 6. 23. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2021. 10. 12.기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 10호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함,이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 약 35년간 차체 하부 조립, 금형틀 제작, 모델 검사 등의 업무를 수행하였고, 2006년경에는 작업 도중 드릴에서 내려오다가 미끄러지는 사고로 어깨를 다친 사실도 있다. 위와 같이 장기간 업무를 수행하면서 어깨 부위에 신체적 부담이 누적되어이 사건 상병이 발병 내지 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었으므로, 이사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 든 증거들 및 갑 제7, 8, 9호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이법원의 ○○병원장 및 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과,이 법원의 ○○○병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 사건 상병을 진단한 원고의 주치의(○○○병원)는 "자세한 작업환경을 알수 없어 원고의 업무가 이 사건 상병이 발생한 부위에 부담이 되는 업무인지 알 수 없다. 원고가 1986. 8. 25. 산재 승인을 받은 '요추 염좌', 2004. 11. 9. 산재 승인 및 14급의 장해등급 판정을 받은 '우측 슬관절 골연골 결손(대퇴골 전방부와 슬개골 대퇴골간관절)', 2006년경 작업 도중 드릴에서 내려오다 미끄러져 어깨를 다친 사고 등은 이사건 상병과 인과관계가 없다. 원고가 수행한 업무가 이 사건 상병의 발병 또는 악화에 영향을 미쳤는지 알 수 없다."는 소견을 밝혔다.
나) 산업재해보상보험 자문의(직업환경의학과)는 "업무내용상 최근 9년간은 모델검사 작업을 하였으며, 어깨 부담 작업은 적은 편이다. 그 이전 1988년부터 2013년까지 금형틀 제작 작업을 수행하였고, 어깨 부담 작업은 있다고 판단된다. 건강보험 수진내역상 (어깨 부위 진료내역이) 2016년부터 간헐적으로 있으므로 과거의 영향은 적었을 것으로 판단된다. 신체 부담과 질병의 시간적 경과를 같이 고려하면, 이 사건 상병의 업무관련성은 낮다고 판단된다."는 소견을 밝혔다.
다) ○○○업무상질병판정위원회 위원들은 일치하여 "원고는 1985. 11. 4. ○○○○○ 주식회사 ○○○공장에 입사하여 약 35년 1개월간 차체 조립, 금형틀 제작 및 모델검사 업무를 수행한 것으로 확인되고, 작업내용에서 과거에 수행한 차체 조립, 금형틀제작 업무의 경우 어깨부담요인이 확인되나, 최근 약 7년간 수행한 금형모델반 모델검사 작업의 경우 어깨부담요인들이 현저히 적어진 것으로 사료되며, 진료기록 및 의학영상 검토 결과 최근 3~4년 내 어깨질환 악화 소견인 점, 상병의 일반적인 경과, 상병 부위 건강보험 수진내역, 최근 업무 중 어깨부담 동작의 지속성, 반복성, 힘 등을종합적으로 고려하였을 때 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 의견을 제시하였다.
라) 피고의 자문의들은 "MRI 등 관련 기록을 검토하였을 때 신청 상병인 우측회전근개 광범위 파열은 확인되나, 작업 전환 후 7년간은 어깨부담 작업이라고 볼 수없으며 또한 어깨부담 작업 동안 어깨 상태에 대한 의무기록 등 객관적 증거는 없어이러한 변화가 업무와 직접적인 인과관계로 상병이 발생하였다고 보기 힘들다.", "원고가 수행한 작업 내용, 수행 기간, 누적 신체부담의 정도, 임상의학적인 상병 상태 등을종합적으로 고려하였을 때, 과거 수행한 차체 하부 작업이나 금형틀 제작 작업에서 신체(어깨)부담이 있으나 발병일 기준 최근 7년간 수행한 금형 모델 검사 작업은 어깨부위에 이 사건 상병을 유발할 정도의 부담작업으로 볼 수 없는 반면, 원고가 주장하는 2006년도 사고와의 의학적 인과관계 또한 치료경과 등을 고려할 때 미미하다고 판단되므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단된다."는소견을 밝혔다.
마) 이 법원의 감정의(직업환경의학과)도 아래와 같이 이 사건 상병과 업무와의관련성이 높지 않다는 소견을 밝혔다.

 
 
 
○ 제출된 의무기록 상에서는 어깨 통증에 기여했다고 볼 수 있을 만한 다른 기저질환은 확인되지 않음. 다만, 2016. 12. 14. ~ 2016. 12. 18. 홍 정형외과에서 처음으로 어깨 충돌증후군 소견이 보이고 있는데 당시 의무기록에서 '얼마 전 탁구치면서 뜨끔했다'는 내용이 있으며, 2017. 2. 13. ~ 2017. 2. 15. ○○○의원에서도 '탁구', '산악자전거'라는 단어와 함께 어깨 충돌증후군 증상과 극상근 파열 소견이 함께 기술되어 있는 점이확인됨. 탁구의 경우 운동할 때 견갑상완 관절과 견갑 흉부 관절의 운동범위가 증가해 회전근개 근육 및 힘줄에 강한 스트레스가 가해질 수 있으며, 이로 인해 이 사건의 신청 상병인 어깨 충돌증후군과 극상근의 손상 또한 발생할 수 있어, 업무관련성 판단 시 위 내용을 함께 고려해야 할 것으로 보임.
○ 원고가 25년 7개월(1988-2013)간 수행한 금형틀 제작의 경우 사포질이나 금형틀의 철판가공 등이 있는데 사포질의 경우 팔과 어깨를 반복적으로 사용하게 되며 금형틀 철판 가공작업 또한 목을 뒤로 젖히고 양팔을 들어 위로 망치질을 하는 등 어깨부담이 상당한 작업이었음. 다만, 원고가 2013. 11. 11.부터 발병일까지 약 7년간 수행한 모델 검사 작업의 경우, 재해조사서를 참고하면 어깨와 위팔 부위에 주는 부담 수준을 최대 7점 중 3점으로 평가하였음이 확인되며, 제출된 업무 동영상에서도 작업 자세 및 단위 시간 내의 작업 빈도 등을 확인할 결과 업무 부담이 높다고 보기는 어려운 점이 있음.
○ 2006년 사고 등의 경우 과거 의무기록이 제출되지 않아 확인이 어려우나, 어깨 외상력 또한 이 사건 상병의 발병에 위험인자로 작용할 수 있으며, 어깨 부상이 발생한 이후에도지속적으로 어깨부담 업무를 수행한다면 위 상병 발병에 취약할 수 있음. 단, 제시된 사고 시점에 대한 진술의 시기, 원고의 레저활동 및 수상 시기 이후 10년의 기간 등을 고려해 볼 때, 해당 사고와 이 사건 상병의 관련성을 제시하기는 제한적임.
○ 이 사건 상병은 과거 외상력이나 어깨부담요인에 의해 발병 또는 악화될 수 있으며, 원고의 경우 과거 외상력과 업무상 어깨부담요인이 모두 존재하는 것으로 판단됨. 다만 이 사건 상병이 업무상 요인에 의한 것인지 파악하기 어려운 점이 있는데, 우선 2013년 이후모델 검사 작업은 어깨부담이 상대적으로 덜한 작업이었으며, 제출된 의무기록상 2016-2017년 상병 부위 최초 진료 당시 탁구 등 업무 외적인 상병 위험요인이 존재했던 점과,2017년 극상건염 진료를 마지막으로 2018-2019년에는 요양급여내역에서 어깨 부위의 진료이력이 확인되지 않다가 갑자기 2020. 6. ○○한의원에서 어깨 관절염으로 경혈이체,침시술, 침전기 자극술 등을 시행한 처방이 확인되고, 이후 2020. 7. 한차례 진료이력만확인되다가 갑자기 2020. 12. ○○○병원에서 촬영한 MRI 상에서 회전근개 전층 파열이처음 관찰된 점이 있는데, 해당 MRI 영상 수준 정도의 전층 파열이 생긴다면 통증이 심하며, 특정 근육의 힘을 주는 일상생활 등의 수행이 불가능할 정도인데 비해 의무기록상 이사건 상병의 갑작스러운 원인이 될 만한 자료가 없음. 또한 의무기록상 탁구나 산악자전거 등이 기재된바, 원고의 취미활동과 연관되었을 가능성도 높음. 즉, 원고는 2020. 12.갑작스러운 이 사건 상병의 악화가 제출된 의무기록과 동영상 등에서 관찰되나 제출된 자료만으로는 업무상 요인에 의한 것인지 탁구나 기타 사고 등 다른 요인에 의한 것인지 명확하지 않고, 가장 최근 악화가 시작된 시점으로 판단되는 2020. 6. ○○한의원 의무기록에서도 자세한 상담 내역을 찾을 수 없음. 일부 업무 부담이 되었을 것으로 판단되는 작업에서 업무 전환된 지 수년이 지난 시점에서 증상이 발생한 점, 과거 의무기록상 레저활동으로 인하여 어깨가 아픈 상황이 확인되는 점을 고려해볼 때, 이 사건 상병과 업무와의관련성이 높지 않다고 사료됨.

 
 
 
바) 한편, 이 법원의 감정의(정형외과)는 "원고의 업무의 강도, 기간과 상병의 정도 등을 고려할 때 원고가 수행한 업무와 어깨 부위 증상 사이에 관련성이 다소 있다고 판단되고, 업무관련성의 관여도는 30%(외상과의 상당 인과관계가 어느 정도 인정은되나 타 원인에 기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우)로 사료된다."는 소견을 밝혔으나, 다른 한편 "원고의 연령대에서 예상되는 수준 이상으로 회전근개 파열이진행한 것은 명확하여 어떤 외부적인 요인이 있었을 것을 충분히 예상할 수 있으나,그 원인이 온전히 업무적인 요인에 의한 것인지는 이견이 있을 수 있다. 2017. 3. 10.시행한 초음파 검사에서 극상근의 건병증 소견이 확인된바, 회전근개 파열까지는 진행되지 않았음을 알 수 있으므로, 2017. 3. 10. 초음파에서 확인된 건병증 상태에서 2020. 12. 1. MRI에서 확인된 회전근개의 광범위 파열까지 진행되는 사이에 어떤 외부적인 원인이 있었을 것으로 추정할 수 있는데, 이 시기는 어깨에 부담이 심하지 않은업무 시기이므로 기타 원인의 작용 가능성에 더 중점을 두고 생각할 수 있다. 원고가주장하는 2006년의 사고는 당시의 의무기록이나 영상의학검사가 없어서 평가가 불가하나, 위 2017. 3. 10.자 초음파 검사 결과에 비추어 볼 때 약 10년 전 부상이 회전근개 파열이 아니었음을 알 수 있으므로, 10년 이상이 경과하여 회전근개 병증이 나타난것을 볼 때 심각한 영향을 미칠 만한 부상으로 볼 수는 없고, 당시 상태를 알 수 없으나, 회전근개 파열 등 명확한 조직 손상이 확인되지 않은 이상 이 사건 상병 발병에추가적으로 영향을 끼쳤다고 보기에는 무리가 있다."는 소견을 밝혔다.
사) 위와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병의 발병 내지 악화에 있어업무로 인한 영향을 배제할 수 없다고 하더라도, 그 영향이 상당인과관계를 인정할 정도로 크다고 보기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1