국방부 - 공상군인의 공무상요양비 지급 기간 30일을 초과하는 기간에 대해서도 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 국민건강보험급여 제한사유에 해당하는지(「건강보험법」 제53조 등 관련) (법령해석례, 법제처)
공포일: 2016.02.18 / 시행일:

「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에서는 국민건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있는바,「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받은 경우로서 구 「군인연금법」(2015. 12. 29. 법률 제13630호로 일부개정되어 2016. 3. 30. 시행되기 전의 것) 제30조의5제1항 및 구 「군인연금법 시행령」(2015. 10. 29. 대통령령 제26608호로 일부개정되어 같은 날 시행되기 전의 것) 제59조의3제2호에 따라 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당하여 공무상요양비 지급대상이 된 경우에 해당하나 구 「군인연금법 시행령」 제60조에 따른 공무상요양비 지급한도인 30일을 초과하는 기간의 진료비의 경우(대통령령 제26608호 군인연금법 시행령 일부개정령 부칙 제2조 또는 법률 제13630호 군인연금법 일부개정법률 부칙 제3조의 적용대상이 되는 경우는 제외함) 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 경우에 해당하여 보험급여가 제한되는지?< 질의 배경 >○ 공상 군인이 군 병원의 진료능력을 초과하여 군 병원 외의 요양기관에서 요양하는 경우로서 군인연금법령상 공무상요양비 지급기간(30일)을 초과하는 진료비에 대하여 국민건강보험공단의 공단부담금 환수 통보가 있자, 이러한 경우 「국민건강보험법」상 보험가입자로서 보험급여 지급대상에 해당한다는 취지의 민원이 있었고, 이에 대하여 국방부에서 보건복지부와 입장을 달리하여 법제처에 법령해석을 요청한 사안임.

「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받은 경우로서 구 「군인연금법」(2015. 12. 29. 법률 제13630호로 일부개정되어 2016. 3. 30. 시행되기 전의 것) 제30조의5제1항 및 구 「군인연금법 시행령」(2015. 10. 29. 대통령령 제26608호로 일부개정되어 같은 날 시행되기 전의 것) 제59조의3제2호에 따라 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당하여 공무상요양비 지급대상이 된 경우에 해당하나 구 「군인연금법 시행령」 제60조에 따른 공무상요양비 지급한도인 30일을 초과하는 기간의 진료비의 경우(대통령령 제26608호 군인연금법 시행령 일부개정령 부칙 제2조 또는 법률 제13630호 군인연금법 일부개정법률 부칙 제3조의 적용대상이 되는 경우는 제외함) 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 경우에 해당하여 건강보험급여가 제한됩니다.

「국민건강보험법」 제1조에서는 이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다고 규정하고 있고, 같은 법 제53조제1항제4호에서는 국민건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있습니다.한편, 구 「군인연금법」(2015. 12. 29. 법률 제13630호로 일부개정되어 2016. 3. 30. 시행되기 전의 것을 말하며, 이하 “구 군인연금법”이라 함) 제30조의5제1항 및 제30조의6에서는 군인이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서 요양을 하는 경우로서 대통령령으로 정하는 사유에 해당하여 “군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우”에는 공무상요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 구 「군인연금법 시행령」(2015. 10. 29. 대통령령 제26608호로 일부개정되어 같은 날 시행되기 전의 것을 말하며, 이하 “구 군인연금법 시행령”이라 함) 제59조의3에서는 법 제30조의5제1항 각 호 외의 부분에서의 “군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우”를 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자에 해당하는 경우(제1호)와 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우(제2호)로 규정하고 있는바,이 사안은 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받은 경우로서 구 군인연금법 제30조의5제1항 및 구 군인연금법 시행령 제59조의3제2호에 따라 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당하여 공무상요양비 지급대상이 된 경우에 해당하나 구 군인연금법 시행령 제60조에 따른 공무상요양비 지급한도인 30일을 초과하는 기간의 진료비의 경우(대통령령 제26608호 군인연금법 시행령 일부개정령 부칙 제2조 또는 법률 제13630호 군인연금법 일부개정법률 부칙 제3조의 적용대상이 되는 경우는 제외함. 이하 같음) 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 경우에 해당하여 건강보험급여가 제한되는지에 관한 것이라 하겠습니다.먼저, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 “업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우”란 다른 법령에 의한 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 현실적으로 지급받은 경우뿐만 아니라 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받을 수 있는 경우까지 포함된다고 할 것인바(법제처 2014. 8. 14. 회신 14-0339 해석례 참조), 이는 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 입법취지가 업무상 또는 공무상 질병 등에 대하여 특정한 재원을 마련하여 그 부담으로 보상 규정을 두고 있는 경우 해당 재원으로 공무상 질병 등에 대한 급여 등을 부담하는 것을 원칙으로 함으로써 「국민건강보험법」에 따른 건강보험급여가 아니라 「산업재해보상보험법」, 「군인연금법」 등과 같은 개별 법령에 의한 보험급여를 우선하도록 하고, 이중급여를 방지하여 국민건강보험 재정의 건전성을 확보하고 일반 건강보험가입자들의 부담을 최소화하기 위한 것이기 때문입니다.한편, 군인은 공무상 질병 또는 부상을 입게 되는 경우 군병원에서 무상으로 요양을 받는 것이 원칙인바(법제처 2014. 8. 14. 회신 14-0339 해석례 참조), 이는 공상 군인에 대한 현물급여인 보상(補償)으로 볼 수 있고, 다만, 예외적으로 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우 또는 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급환자에 한정하여 군병원에서의 요양이라는 현물급여 대신 군인연금에서 일정한 금원으로 요양비를 지급할 수 있도록 하는 방식으로 해당 군인이 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서 진료나 치료를 받을 수 있도록 허용하고 있습니다. 그리고, 그와 같은 예외적인 공무상요양비의 지급 한도를 실제 요양에 필요한 기간, 응급상황 해소 여부, 환자의 상태와 호전 정도 등에 관계없이 일률적으로 최대 30일간의 요양비로 정하고 있는 것일 뿐 당초 인정된 공무상 질병 또는 부상이 아닌 것으로 보려는 것은 아니므로, 이러한 사정만으로 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 입법취지 또는 구 군인연금법령과 「국민건강보헙법」 간의 관계에 대하여 개별법령에 의한 보험급여를 두고 있는 다른 법령과 달리 볼 것은 아니라고 할 것입니다.만약, 공무상 질병 또는 부상을 입게 되는 군인에 대하여 구 군인연금법령이 아닌 「국민건강보험법」에 따른 건강보험급여를 적용하게 된다면, 공무상 부상 등을 입은 공무원이나 산업재해를 입은 근로자에 대하여 건강보험이 아니라 공무원연금법령 및 산업재해보상보험법령에 따른 각 요양급여를 실시하도록 하고 있는 것과 비교하여 볼 때, 군인의 공무상 부상 등에 대해서는 군인연금법령에 따른 부담금과 기여금이라는 특정한 재원부담체계를 두고 있음에도 불구하고, 공상군인에 대하여는 일반 건강보험가입자들의 부담으로 그 비용을 부담시키게 되는 결과가 초래되어 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 입법취지에 부합하지 않게 되고, 나아가 개별 법령상의 특정한 재원부담체계를 두고 있는 다른 공무원이나 근로자 등과 형평에 맞지 않는 결과가 초래됩니다.이와 관련해서, 군인에 대한 공무상요양비 지급을 최초 2년 이하, 필요시 1년 이하의 기간 단위로 연장할 수 있도록 하는 한편, 치료가 완료된 부상 등이 재발하여 민간병원에서의 재요양이 필요한 경우에도 공무상요양비를 지급하는 재요양 제도를 도입하는 것으로 구 군인연금법령이 개정되었는바(2015년 12월 29일 법률 제13630호로 개정된 군인연금법 개정이유서 및 국회심사보고서 참조), 이는 구 군인연금법령의 예외적인 요양비 지급 제도상의 문제점을 입법적으로 개선한 것으로 보아야 할 것입니다.이상과 같은 점을 종합해 볼 때, 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받은 경우로서 구 군인연금법 제30조의5제1항 및 구 군인연금법 시행령 제59조의3제2호에 따라 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당하여 공무상요양비 지급대상이 된 경우에 해당하나 구 군인연금법 시행령 제60조에 따른 공무상요양비 지급한도인 30일을 초과하는 기간의 진료비의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 경우에 해당하여 건강보험급여가 제한된다고 할 것입니다.