추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 7. 24. 원고에게 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분경위
가. 원고는 2010. 9. 13. 도로 포장 보수 작업 중 교통사고(이하 '1차사고'라고 한다)를 당하여 '좌측 종아리뼈의 골절과 좌측 슬부 내측 측부인대 파열'(이하 '1차상병'이라 한다) 등의 진단을 받고 피고로부터 승인을 받아 요양 치료를 시작한 후 2012. 7. 31.경 요양치료를 종결하였다.
나. 원고는 요양치료 중이던 2012. 1. 6. 15:25경 자전거를 타고 광주 이하생략 ○○○○○○ 앞 횡단보도를 건너다가 자동차에 부딪치는 사고를 당했다(이하 '2차사고' 라고 한다). 그 후 외상후성 슬관절 관절염 등(이하 '이 사건 상병이라 한다)의 진단을 받은 원고는 2013. 6. 17. 피고에게 1차사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다고 주장하면서 추가상병 승인신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2013. 7. 24. 원고에게 이 사건 상병은 1차사고 당시 발생한 부상이 아니고, 1차상병이 원인이 되어 새롭게 발생한 질병이 아니라는 이유로 불승인 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었고, 재심사청구를 하였으나 2014. 5. 8. 기각 재결되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함), 갑 제8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
2차사고후 가해자의 보험회사를 상대로 한 소송(광주지방법원 2012가소92080호, 이하 '관련사건'이라 한다)에서 실시한 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 사건 상병에 대한 1차사고의 기여도는 75%, 2차사고의 기여도는 25%라는 감정결과가 나왔는바, 이와 같은 이 사건 상병에 대한 1차사고의 기여도에 비추어 보면, 1차사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건' 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
다음의 사실은 갑 제5호증, 갑 제8, 9호증, 을 제1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
(1) 1차사고 전 원고의 병력 내지 요양 내역
① 2005. 4. 25.경 작업 중 교통사고
- 상병명 : 우족부 주상골골절, 우족관절 인대파열, 양측 슬관절 염좌 등
- 요양기간 : 2005. 4. 25. ~ 2005. 10. 21.
② 2007. 3. 27. 업무 중 미끄러짐
- 상병명 : 우측 견갑부 회전근개파열
- 요양기간 : 2007. 3. 28. ~ 2007. 10. 15.
(2) 의학적 소견
① 원고의 주치의 소견(사실조회내용 포함)
- 1차사고의 상해로 외상성 관절염이 발생할 가능성이 있고, 2차사고로 인한 반원상 연골 손상의 후유증으로 외상성 관절염이 발생할 가능성이 있다.
- 보존적 치료가 가능한 내측 측부인대 손상만으로는 관절염의 직접적인 원인으로 보기 힘들고, 만성적인 퇴행성 관절염일 가능성이 있고, 1차사고시 반월연골 파열 소견이 관찰될 가능성이 있으나 판단하기는 어려우며, 당시 증상의 호소 및 단순 방사선 사진에서도 관절염 소견이 보일 가능성은 있으나 정확히 판단하기는 어려울 것으로 생각된다.
② 피고 자문의 소견
2012. 7. 31. 1차 상병의 치료종결시까지 동요관절의 소견이 제시되지 않아 이에 대한 장애심사가 없었고, 2차사고 후의 슬관절 MRI 상 전방십자인대손상, 내측 연골판의 병증소견을 고려할 때, 이 사건 상병이 1차사고의 관여로 발생한 것이라고 사료되지 않는다.
③ 피고 자문의사회의 자문의들 소견
- 자문의1 : 2차사고의 MRI상 내측 반월상 연골판의 퇴행성 손상이 심하고, 관절염 소견이 있는바, 1차사고의 내측 측부인대 손상만으로 관절염의 변화가 있다는 것은 객관성이 결여되고, 내측 반월상 연골판 손상은 승인할 상병이 아니다.
- 자문의2 : 1차사고로 내측 측부인대 파열의 손상을 받았지만, 그 당시 연골판 손상이 관찰되지 않아, 1차 상병과 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기에 힘들 것으로 판단되고, 이는 연령 증가에 따른 노화현상으로 추정된다.
- 자문의3 : 1차사고의 내측 측부인대 파열로 인하여 퇴행성 관절염이유발된 것이라고 보기 어렵고, 내측 연골판 손상이 1차사고로 인한 것이라는 직접적인 연관성을 인정하기 어렵다.
- 자문의4 : 좌측 슬관절의 퇴행성 골관절염은 1차사고의 내측 인대 파열에 의한 직접 후유증으로 생각하기 어렵고, 골관절염은 외상 후 1년 6개월경과 후에 발생하기에도 기간이 짧다.
④ 신체감정의 소견
- 1차사고시에 MRI 등을 시행하지 않아 좌측 슬부 내측 측부 인대 파열 정도를 확인하기가 힘들다. 만약 고도의 내측 측부 인대 손상이 있었다면 불안정성으로 인한 외상성 관절염 발생도 가능하다.
- 1차사고 당시에 퇴행성 관절염이 있었는지 여부에 대해서는 단순 방사선 사진만으로는 정확한 진단을 내리기 어렵다.
- 1차사고가 외상성 관절염을 발생시켰다면 '내측 측부 인대 파열'이 원인이 될수 있으나, 제출한 자료에는 MRI 등의 객관적인 영상자료가 부족한 상태이다.
- 1차사고 전후, 2차사고 전후에 객관적인 정밀검사(MRI, 관절경 검사)를 시행하지 않았기 때문에 두 사고가 환자의 슬관절에 얼마만큼의 외상을 주었는지 X-ray 검사만으로 알기는 불가능하다.
라. 판단
1차사고로 이 사건 상병이 직접 발생하였는지 아니면 1차사고로 인한 1차상병의 후유증으로 이 사건 상병이 발생하였는지 판단한다.
원고의 주장과 같이 2차사고 당시 관련사건 소송에서 실시한 감정절차에서, 감정의는 '1차사고로 인해 진행 중이던 퇴행성 관절염이 2차사고의 외상으로 인해 증상이 악화되었을 가능성이 높고, 관여도 판정기준에 따라 2차사고의 관여도는 25%로 판단된다의 의견을 밝힌 사실은 인정된다. 그러나 위 사건의 감정절차는 2차사고와 그 후 진단된 원고의 병증인 "좌측 슬관측 내측 반월상 연골판 파열' 및' '좌측 슬관절 내측 퇴행성 관절염' 사이의 인과관계 존부와 위 질병에 대한 2차사고의 기여도를 검정사항으로 한 것으로 보일뿐 1차사고와의 인과관계나 그 기여도를 감정사항으로 한 것은 아닌 것으로 보이는 점, 또한 위 감정당시 1차사고의 진료기록을 포함하여 원고가 그동안 받은 모든 진료기록을 기초로 하여 감정이 이루어졌다고 볼만한 증거도 없는 점 등에 비추어 보면, 위 관련사건에서 이루어진 감정결과자료만으로 1차사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기 어렵다.
또한 원고의 주치의나 이 사건 감정의는 1차사고로 인하여 외상상 관절염이 발생할 가능성이 있다거나 1차사고 당시 발병한 '내측 측부 인대 파열'로 인하여 관절염이 발생할 가능성이 있다는 의견을 제시하고 있으나, 한편 원고 주치의는 '보존적 치료가 가능한 내측 측부인대 손상만으로는 관절염의 직접 원인으로 보기 힘들고, 만성적인 퇴행성 관절염일 가능성이 있으며, 1차사고시 반월연골 파열이 있었는지 판단하기는 어렵다'는 의견을 제시하고 있고, 이 사건 감정의도 '1차사고 전후로 정밀한 검사(MRI, 관절경 등)를 시행하지 않아 1차사고 당시 외상성 관절염이나 퇴행성 관절염이 있었는지 알 수 없다는 의견을 제시하고 있는바, 이러한 의학적 소견을 고려하면, 앞서 본 원고 주치의나 이 사건 감정의의 원고 주장에 부합하는 일부 의학적 소견은 1차사고로 인한 이 사건 상병의 발생 가능성에 관한 일반적인 개연성 정도의 추측으로 이해될 뿐 임상적 확정 진단으로 보기 어렵다. 따라서 그와 같은 의학적 소견만으로는 1차사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 1차사고로 인한 후유증으로 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
결국 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1