재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누29270,2심-대법원,2014두11960,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 5. 9. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
원고는 2007. 8. 24. ○○○○○○ 신축공사현장 1층 벽제 거푸집 설치작업을 하고 내려오던 중 사고로 인하여 "경부염좌, 뇌진탕, 요부염좌, 뇌진탕후 증후군"의 상병으로 요양승인을 받아 2010. 12. 13.까지 요양하였고, 치료종결 후 장해등급 제12급 15호 판정을 받았다. 그 후 원고 주치의(○○○ 정신과의원)로부터 진단받은 '비정신병적 외상후뇌증후군'(주 호소 증상: 적절한 의사표현 장애, 주의집중력 저하, 충동조절능력의 저하 등, 이하 '재요양 신청상병')에 대하여 2012. 2. 3. 재요양신청을 하였으나, 피고는 『2007년 뇌진탕의 재해후유증상이라고 보기에는 현재 5년이 경과하여 당시 재해와의 인과관계를 인정하기 어려우며, 주 호소 증상이 뇌진탕후 증후군의 전형적 증상이 아니기에 증상악화 소견이 인정되지 않는다』는 의학적 소견에 따라 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분').
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~4호증의 각 기재
2. 주장 및 판단
가. 원고의 주장
원고는 장해급여를 지급받을 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되었고, 그래서 지속적으로 치료를 받고 있으며, 그 증상 또한 고정된 것이 아니라 향후 최소한 6개월 이상의 약물 치료 등 재요양을 함으로써 치료효과를 기대할 수 있다는 주치의 소견에 따라 재요양 신청을 한 것임에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 주요 치료 내역 등
○ ○○○○ 정신건강의학과 : 입원치료(2008. 4. 21. ~ 2008. 7. 30.), 외래 통원 치료(2008. 9. 10. ~ 2011. 5. 27.)
○ ○○○ 정신과의원 : 외래 통원 치료(2007. 9. 27. ~ 2008. 11. 11., 2009. 3. 27. ~ 2009. 6. 11., 2009. 12. 21. 2011. 8. 12. ~ 2012. 5. 14.)
2) 의학적 견해
가) 소견서(○○대학교 ○○○병원, 2012. 10. 15.)
- 진단명 : 뇌진탕후 증후군, 우울증
- 소견 : 원고는 2007년 수상 이후 ○○○ 정신과의원에서 치료 중이나 현재 증상이 악화되어 보다 정확한 상태 평가를 위해 입원치료 및 경과 관찰이 필요할 것으로 판단됨.
나) 재요양신청서상의 담당 주치의 소견(○○○ 정신과의원)
- 2004. 7. 13.부터 지속적인 약물 치료를 시행하였으나 정신 운동성 저하, 인지 기능의 저하, 감정 조절의 장애, 충동 조절 능력의 약화 등이 두드러져 일상 생활에 상당한 제약이 따르는 상태로 제반 증상들을 조절하기 위해 향후에도 부정기, 장기간(최소 6개월 이상)의 약물 치료 및 지지적 조치가 필요하다고 사료됨.
다) 피고 원처분기관 자문의 소견서
- 현재 원고가 보이는 증상은 기승인 상병인 「뇌진탕후 증후군」과는 전혀 일치 되지 않는 증상이고, 뇌실질 조직에는 손상 없음. 재요양은 불승인이 타당함.
라) 피고 자문의사회의 심의소견
(자문의사 1) : 자료검토 결과, 2007년 뇌진탕의 재해후유증상이라고 보기에는 현재 최대 5년이 경과하여 당시 재해로 인한 정신과적 증상이라고 판단하기 어려우며 인과관계가 성립되지 않고, 주 호소증상이 뇌진탕후 증후군 진단에 부합되지 않으므로 재요양 불승인함.
(자문의사 2) : 자료검토 및 면담결과, 뇌진탕후 증후군은 대개 수상 후 2년 정도 지속되는 것이고, 또한 현재 뇌진탕후 증후군의 전형적 증상도 없으므로 뇌진탕후 증 후군 악화로 인한 재요양은 승인하기 어려움.
(자문의사 3) : 재해일로부터 5년이 경과하였으므로 기 승인 상병인 뇌진탕후 증후군이 재발할 수 없음. 재요양은 타당치 않음.
마) 진료기록감정의(○○대학교병원 정신과 소외1 교수)
- 2008. 4. 21.부터 2011. 5. 27.까지 기간 동안 입원 및 외래 진료한 ○○○○ 정신건강의학과의 기록상 '뇌진탕후 증후군'의 전형적인 증상 내지는 악화된 양상은 미비함.
- 2012. 4. 4., 2012. 5. 14. ○○○ 정신과의원 진료기록상 '두통, 감정의 둔마, 극심한 사회적 철회', 2012. 5. 2. 시행한 사회성숙도 검사에서 사회성숙도 지수(SQ) 19, 사회 연령(SA) 약 3세 5개월 수준 등의 내용이 서술되어 있음. 이는 뇌진탕후 증후군의 전형적인 증상과는 상이하여 뇌진탕후 증후군의 전형적인 증상으로 보기 어려움.
- 최초 승인 상병과는 연관이 없다고 판단됨.
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 5, 6호증, 을 1, 2호증의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제51조에서는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있다. 이 때 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초 상병과 재요양 신청상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 하며, 재요양 요건으로서의 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결).
2) 이 사건에서 보건대, 원고가 제출한 증거들만으로는 당초 상병이 재발·악화되었다거나 재요양 신청상병과 당초 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하면, 재요양의 요건을 충족하지 못한다고 보인다. 원고의 주장을 받아들일 수 없다.
○ 일반적으로 뇌진탕후 증후군은 외상 후 1년 정도면 적정 치료기간으로 보는데, 원고는 2007년 사고를 당한 이래 2010년까지 약 3년 정도 요양한 것으로 보아, 충분한 치료를 받은 것으로 보임에도 2012년에 재요양을 신청하였다.
○ 원고는 2007. 8. 24. 산재사고가 발생하기 이전인 2004. 7. 13.과 같은 달 27.에 이미 두 차례 두통, 긴장, 예민함, 불면 등의 증상으로 ○○○ 정신과의원에 내원하여 약물처방을 받은 전력이 있다.
○ 피고 자문의들과 진료기록감정의 소견은 『현재 원고에게 나타나는 증상들은 2007년 뇌진탕의 재해후유증상이라 보기에는 어려우며, 주 호소 증상이 뇌진탕후 증후군의 전형적 증상이 아니다』라는데 의견이 일치하고 있다. 특히 진료기록감정의는 '원고가 호소하는 증상은 뇌진탕후 증후군의 전형적인 증상과는 상이하여 뇌진탕후 증후군의 전형적인 증상으로 보기 어려우며, 최초 승인 상병과는 연관이 없다'는 견해를 명백히 밝힌 바 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각한다.
판사 판사1