폐질등급변경불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 8. 21. 원고에 대하여 한 폐질등급변경불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외1(개인공사)에게 고용되어 근무하던 근로자로서, 2003. 12. 20. 다가구주택 3층 슬라브 철근 가공작업을 위하여 바닥에서 2층에 있는 동료에게 철근을 전달하면서 무리한 힘을 주다가 신체에 이상이 느껴져 바닥에 주저앉아 있는 상태에서 마비가 발생한 업무상 재해로 인하여 상병명 '뇌실질내 혈종, 뇌실내 혈종, 흡인성 폐렴'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고 요양하여 왔는데, 요양한 지 2년이 지남에 따라 피고는 원고에게 산업재해보상보험법에 의한 상병보상연금을 지급하기 위하여 원고의 폐질등급 사정을 하여 2007. 9. 1. 제3급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람)에 해당한다는 결정 을 하였다.
나. 그 후 원고가 2008. 7. 18. “일상생활에 정상보행이 불가능하고 지속적인 가료 및 개호가 필요하다"는 내용의 ○○○○○○○의료원의 소견을 기재하여 피고에게 폐질상태 변동신고서를 제출하자, 피고는 2008. 8, 21. “현재 상병상태가 '신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람'에 해당되어 기존의 폐질등급(제3급 제3호)과 변동이 없다”는 이유로 폐질등급 변경을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제4, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 현재 혼자서 일어나기 어려운 상황이고 스스로 휠체어를 탈 수도 없으며, 음식물 섭취도 반 이상은 보호자가 떠먹여 주어야 하고, 혼자서 배변·배뇨가 불가능하여 반복적으로 대소변을 바지에 싸는 실수를 하고 있으며, 간병인이 없으면 불안해하는 점, 이 사건 처분의 근거가 된 의학적 소견들 중 ○○○○○○○의료원의 소견조회 회신에서 “음식물 섭취와 배뇨·배변이 가능하다”는 소견은 담당주치의가 당초 소견조회 내용을 정확히 이해하지 못한 채 “보조기 등의 기구 없이 자가로 음식물 섭취와 배뇨·배변이 가능하다”는 뜻으로 풀이하여 기재하였다는 것을 시인하고 이후 개호인이 항상 필요하다는 소견을 제출하였는데, 피고측의 다른 자문의 소견들은 위 잘못된 소견회신을 그대로 반복하고 있어 신빙성이 부족하다고 할 것인 점, 원고가 입원치료중인 ○○○○○○○의료원에서는 “원고는 현재 일상생활에 정상보행이 불가능하고 지속적인 가료 및 개호가 필요하며 개호인이 없이 독립적인 음식물 섭취 및 배변·배뇨 처리가 불가능하여 항상 개호인이 필요하다”는 소견을 밝히고 있는 점 등을 감안할 때, 원고의 폐질등급은 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람'인 제2급 제5호에 해당한다고 할 것이고, 따라서 이와 달리 보아 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
(1) 주치의(○○○○○○○의료원)
(가) 폐질상태 변동신고서(2008. 7. 15.)
뇌출혈로 인한 좌측 부전마비 및 연하곤란, 구음장애, 인지력·기억력 감퇴로 인해 일상생활에 정상보행이 불가능하며, 지속적인 가료 및 개호 필요함.
(나) 소견서(간병료 청구용)
1) 간병이 필요한 사유
- 말하는 기능의 장해 등으로 의사소통이 안 되어 치료에 뚜렷한 지장을 초래하는 상태
- 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 상태
2) 구체적 소견
좌측 부전마비(1/5, 1/5)로 보행이 불가능하며, 일상생활 및 노동력 상실로 인하여 개호가 필요하며 구음장애 및 섭식장애로 인하여 음식물 섭취에 타인 도움이 필요함.
(다) 피고 ○○지사장으로부터의 소견조회에 대한 회신
1) 현재의 상병상태 및 신체 마비 정도 : 좌측 부전마비 및 연하곤란, 구음장애
2) 일상생활의 처리가능 정도(혼자서 가능한 범위의 구체적 소견)
가) 착·탈의의 가능성 정도 : 가능하나 불완전
나) 배변·배뇨의 가능 정도 : 가능
다) 욕창방지를 위한 1일 체위변동 횟수 : 수시
라) 혼자서 단시간 화장실 및 병실을 이동 가능 정도 : 불가능
마) 듣기 및 말하기의 가능 정도 : 구음장애
3) 하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위 변경을 요하는 상태
가) 마비의 정도
① 좌상지, 좌하지 : 운동기능 있으나 쓰기 어려움(C)
② 우상지, 우하지 : 회복(E)
나) 자력으로 몸을 뒤척이거나 자력에 의한 체위 변경 가능여부 : 가능
다) 자력으로 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능한지의 여부 : 불가능
(라) 의사소견서(2008, 10. 16.)
좌측 부전마비로 보행이 불가능하고, 기억력, 인지력, 지남력 감소 및 구음장애와 섭취장애로 개호인이 없으면 일상생활을 할 수 없으며 음식물 섭취가 불가능
(마) 진료소견서(2008. 11. 24.)
뇌출혈로 인한 좌측 부전마비, 구음장애, 인지력 장애로 현재 음식물 섭취 및 배변·배뇨행위는 가능하나, 개호인 없이 독립적인 음식물 섭취 및 배변·배뇨처리는 불가능함. 상기 이유로 항상 개호인 필요함.
(바) 진료소견서(2009. 6. 9.)
우울감, 불안, 정신운동성 초조, 짜증, 수면장애, 자살사고 등의 증상으로 1년 이상의 지속적인 정신과적 약물치료 및 지지치료가 필요하다고 판단됨.
(2) 자문의
(가) 자문의 1
현재 좌측 편마비 증상이 지속되고 있으며 음식물 섭취 및 배뇨·배변 등의 처리가 어려운 상태임. 구음장애를 보이나 어느 정도는 의사소통이 가능한 것으로 보임. 따라서 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 상태로 사료됨.
(나) 자문의 2
현재 관찰되는 좌측 편마비, 구음장애 등의 뇌신경계 장해정도가 2007. 9. 판정 당시에 비하여 더욱 악화되었다고 볼 객관적 증거가 없고, 현재 의사소통 및 일상생활 처리동작도 어느 정도 가능한 정도이기에 간병을 요하는 정도로 보기는 어려움. 따라서 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 일생동안 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람에 해당할 것이며, 이전의 폐질상태와 동일한 것으로 판단됨.
(다) 자문의 3
현 증상은 좌측 편마비, 구음장애가 있으나 의사소통은 가능하며, 또한 음식물 섭취, 배뇨·배변 등이 가능한 상태로서 일상생활의 처리동작에 있어서 간병이 필요한 정도에는 미치지 못함. 따라서 원고의 상병상태를 고려할 때 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람'에 해당된다고 판단됨.
[인정근거] 갑 제5, 10, 11호증, 을 제1호증(가지번호 각 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제66조에 의하면 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고, 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 폐질등급에 따른 상병보상연금을 지급받을 수 있고, 또 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 폐질등급이 변동되면 그 변동된 날부터 새로운 폐질등급에 따른 상병보상연금을 지급받도록 되어 있는데, 이 때 폐질등급 결정처분이 위법한지의 여부는 폐질등급 결정처분을 할 당시 산재환자의 상병이나 신체상태를 가지고 판단해야 하고, 그 후에 상병이나 신체상태가 더욱 악화된 산재환자로서는 악화된 상병을 치료받기 위해 피고로부터 재요양승인을 받아 상병을 치료할 수 있으므로(산업재해보상보험법 제51조 제1항), 산재환자의 상병이나 신체상태가 폐질등급 결정처분 후 더욱 악화되었다고 하여 악화된 상병이나 신체상태를 기준으로 폐질등급 결정처분의 위법여부를 판단해서는 안 된다고 할 것이다. 다만, 재요양하면서 상병보상연금을 지급받고 있다가 상병의 치유로 재요양종결하고도 신체 등에 장해가 있는 경우에는 산업재해보상보험법 제60조에 따라 피고가 다시 장해등급결정을 하게 되고, 이때 장해등급의 결정은 폐질등급결정 당시의 폐질등급을 그대로 적용해서는 안 되고 재요양 종결 후 장해등급결정 당시의 장해상태를 기준으로 장해등급을 결정해야 한다.
(2) 이 사건에서 보건대, 폐질등급 제2급 제5호에 해당하는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람'이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의(情意)의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말하고(산업재해보상보험법 시행규칙 ［별표 5］), 여기서 '생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작'이란 식사, 배변·배뇨와 그 뒤처리, 옷 입기와 벗기, 보행, 목욕 등을 말한다고 할 것이다.
한편, 피고가 당초 2007. 9. 1. 이 사건 상병에 대한 원고의 폐질등급 결정 후 원고의 폐질등급 변동신청에 따라 이 사건 처분을 할 당시 원고의 상병 상태를 파악할 수 있는 의학적 소견들은 위 제2의 다.(1)의 (가), (나), (다)항 및 위 제2의 다.(2)항에서 본 바와 같은데, 그 중 원고의 주치의가 피고 ○○지사장으로부터의 소견조회에 대한 회신에서, 원고는 좌측 부전마비 및 연하곤란, 구음장애 상태로서 '혼자서 가능한 일상생활의 처리가능 정도'는 착·탈의는 가능하지만 불완전하고, 배변·배뇨는 가능하며, '마비의 정도는 좌상지, 좌하지는 운동기능이 있으나 쓰기 어렵고, 우상지, 우하지는 회복상태이며, 자력으로 휠체어를 탄 상태에서 이동은 불가능하지만 자력으로 몸을 뒤척이거나 자력에 의한 체위 변경은 가능하다는 의견을 밝힌 점과 피고측 자문의 소견들을 종합해 보면, 이 사건 처분 당시 원고의 상병 상태는 휠체어를 탄 상태에서의 이동 등을 위하여 때로 개호가 필요하기는 하나 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작이라고 할 수 있는 호흡, 체위변경, 식사, 배뇨배변 등을 하기 위하여 수시 개호가 필요한 정도는 아니었으므로, 원고는 '신경계통의 기능 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람'인 폐질등급 제2급 제5호에 해당하지 않고, '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람인 폐질등급 제3급 제3호에 해당되었다고 할 것이고, 이와 달리 이 사건 처분 이후 원고가 제출한 의학적 소견들{위 제2의 다.(1)의 (라), (마), (결b)항}을 기초로 이 사건 처분 당시의 원고의 이 사건 상병에 대한 피고의 폐질등급 결정이 위법한지 여부를 판단할 수는 없다고 할 것이다,
(3 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사1