휴업급여일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.피고가 2022. 1. 28. 원고에게 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.
2.소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1980. 11. 15.부터 약 33년 6개월간 ○○○○○○○○○○○ 등에서 채탄부 및 굴진부 등으로 근무하다가 퇴직한 광산근로자였다.
나. 원고는 2018. 1. 24. 피고로부터 '좌측 견관절 극상근건 및 견갑하근 건염, 우측견관절 극상근건 및 견갑하근 건염, 좌측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 충돌증후근'(이하 '기승인상병'이라 한다)을 업무상 질병으로 인정받아 요양급여를 받았고, 2020. 2. 29. 그 요양을 종결하였다. 한편, 원고는 피고로부터 기승인상병의 요양기간인 2018. 1. 24.부터 2020. 2. 29.까지의 기간에 대한 휴업급여를 받았다.
다. 원고는 기승인상병에 관한 요양 중이던 2019. 9. 25. '좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절 내측 대퇴과 연골 결손, 우측 슬관절 내측 대퇴과 연골결손'(이하 '추가승인상병'이라 한다)으로 진단받고, 2019. 10. 29. 피고에게 추가상병 요양승인신청을 하였으나, 2019. 11. 5. 피고로부터 불승인 처분을 받았다.
라. 원고는 2020. 11. 17. ○○○○○○○○○○○로 위 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 2021. 11. 11. 위 법원이 한 조정권고에 따라 2021. 11. 23. 피고는 위 처분을 취소하고 원고의 위 신청 상병을 추가상병으로 승인하는 재처분을 하였다.
마. 원고는 위 재처분 무렵 피고에게 추가승인상병으로 인한 요양기간을 기승인상병요양종결일 다음날인 2020. 3. 1.부터 2021. 12. 6.로 하는 휴업급여를 청구하였다.
바. 피고는 2022. 1. 28. 원고가 요양 종결 후 2021. 7. 2.자로 추가승인상병에 관한재요양신청을 하여 재요양 중인 상태로서 재요양 이전인 2021. 7. 1.까지는 추가승인상병에 대한 요양내역이 존재하지 않고 2021. 7. 2. 비로소 재요양이 개시되었음을 들어, 2021. 7. 2.부터 2021. 12. 6.까지의 기간에 대하여만 휴업급여를 지급하되, 그 기초가되는 평균임금은 재요양 개시일인 2021. 7. 2. 당시 취업사실이 없다고 보아 최저임금을 적용하여 산정한 휴업급여만을 지급한다는 휴업급여 일부 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 인정사실
앞서 든 증거, 을 제2, 3, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, ① 원고가 2019. 9. 25. ○○○병원에서 추가승인상병을 최초로 진단받고, 그 당일 하루만 위상병에 관한 통원치료를 받은 사실, ② 원고는 2019. 10. 23. 위 진단을 근거로 ○○○○에서 추가상병 소견서를 받아 피고에게 추가상병신청을 하였으나 불승인 처분을 받은 사실, ③ 원고는 2019. 9. 25. 이후에는 추가승인상병에 관한 치료를 받지 않다가 2021. 7. 2.부터 다시 ○○○○에서 추가승인상병에 대한 치료를 받기 시작한 사실, ④ 원고가 2021. 11. 23.에서야 뒤늦게 피고로부터 추가승인상병에 관한 요양승인을 받게 되자, 2021. 12. 8. 피고에게, 2021. 7. 2.부터 2021. 12. 6.까지 ○○○○에서 받은 위 추가승인상병에 대한 치료비를 요양비로 청구한 사실, ⑤ 원고는 같은 날인 2021. 12. 8. 피고에게 추가승인상병에 관하여 2021. 12. 22.부터 2022. 2. 1.까지 6주간 ○○병원에 입원하여 수술적 치료가 필요하다는 재요양 소견을 받아 피고에게 '재요양 신청'을 한 사실, ⑥ 피고가 작성한 원고의 보험급여원부에는 2021. 7. 2.부터 2021. 12. 6.까지 ○○○○에서 실시한 요양에 관하여 '재요양이전'으로 기록하였고, 2021. 12. 22.부터 2022. 2. 1.까지 ○○병원에서 실시한 요양을 '재요양'으로기록한 사실을 인정할 수 있다.
나. 당사자의 주장 요지
1) 원고산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)은 재요양 기간 중의 휴업급여에 관하여는 제56조 제1항으로 그 지급액의 산정 기준이 되는 평균임금 산정사유 발생일에대한 별도의 규정을 두고 있으나, 추가상병의 요양기간 중의 휴업급여에 관하여는 이와 같은 규정을 두고 있지 않아 원칙적으로 휴업급여에 관한 일반규정인 산재보험법 제52조에 따라 평균임금을 기준으로 산정한 휴업급여를 지급하여야 하고, 여기에서 말하는 평균임금은 추가상병이 진단된 날을 평균임금 산정사유 발생일로 하는 것이어야한다. 피고는 추가상병 요양을 승인한 다른 근로자에 대하여는 추가상병 진단일을 기준으로 한 평균임금으로 휴업급여를 지급한 바 있으므로 원고에 대하여만 달리 취급하는 것은 평등원칙에도 위배된다. 그럼에도 피고는 추가승인상병의 진단일인 2019. 9. 25.이 아닌 2021. 7. 2.을 평균임금 산정사유 발생일로 보아 그 당시 원고에게 취업사실이 없다는 이유로 최저임금을 적용한 휴업급여를 지급하는 이 사건 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
2) 피고
추가승인상병의 진단일은 2019. 9. 25.이나, 원고는 위 진단 당일만 추가승인상병에대한 치료를 받은 이후 2020. 2. 29. 치료를 종결하였고, 2021. 7. 2.부터 다시 추가승인상병에 대한 치료를 받기 시작하였으므로, 위 2021. 7. 2.부터의 치료는 추가승인상병에 대한 재요양에 해당한다. 그리고 원고가 ○○병원으로부터 추가승인상병에 관한재요양 소견서를 받은 2021. 12. 8.은 추가승인상병에 대하여 재요양이 필요하다는 진단을 받은 날이고, 2021. 7. 2.은 위 진단과 시간적ㆍ의학적 연속성이 있는 치료가 시작된 날로서 산재보험법 제56조 제1항, ？산업재해보상보험법 시행령？(이하 '산재보험법시행령'이라 한다) 제1호 단서가 정한 재요양 기간 중의 휴업급여 산정을 위한 "평균임금 산정사유 발생일"에 해당한다. 따라서 2021. 7. 2.부터의 추가승인상병 요양에 따른휴업급여는 2021. 7. 2.을 산정사유 발생일로 하는 평균임금으로 산정되어야 하므로, 2021. 7. 2. 당시 취업사실이 없던 원고에게 최저임금을 기준으로 산정한 휴업급여를지급한 이 사건 처분은 적법하다.
다. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
라. 관련 법리
산재보험법상의 각종 보험급여는 근로기준법에 규정된 재해보상사유가 발생한 때에수급권자의 청구에 의하여 지급되고, 산재보험법 제5조 제2호에 의하면 그 산정기준으로서의 평균임금은 근로기준법에 의한 평균임금을 말하는데, 근로기준법 제2조 제1항 제6호는 평균임금은 이를 산정할 사유가 발생한 날을 기준시점으로 하여 그 금액을 산출하는 것이라고 규정하고 있으며, 근로기준법 시행령 제52조는 재해보상을 하는 경우에는 사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 따라 질병이 발생되었다고 확정된 날을 평균임금 산정사유 발생일로 규정하고 있으므로, 결국 휴업급여등 보험급여의 산정 기준이 되는 평균임금의 산정사유 발생일은 '사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 의하여 질병이 발생되었다고 확정된 날'이된다. 나아가 치유 후 상당한 시간이 경과하고 나서 당초 보험급여의 대상이었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화되어 새로 요양이 개시되는 경우에는, 그 요양이 필요하다는 진단은 당초 보험급여의 대상인 질병 등의 검사？치료와 시간적？의학적으로 연속성이 인정되지 않아 단절된 것으로 보아야 할 뿐만 아니라산재보험법 제56조 제1항이 재요양을 받은 자에 대하여 최초 요양시가 아닌 재요양 당시의 임금을 기준으로 평균임금을 산정하여 휴업급여를 지급하도록 규정하고 있는 점과 아울러 앞서 든 관련 규정들이 휴업급여를 산정함에 있어 근로자의 통상적인 생활임금을 사실대로 반영할 수 있도록 평균임금을 기준으로 삼고 있는 취지 등을 종합하면, 위와 같은 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 휴업급여의 산정 기준이 되는 평균임금 산정사유 발생일은 근로자가 당초 업무상의 부상 또는 질병으로 요양급여를 받았는지 여부를 불문하고 원칙적으로 새로 요양급여의 대상이 되는 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 악화되었다고 확정된 날이 된다(대법원 2011. 12. 8.선고 2010두10655 판결 등 참조).
마. 구체적인 판단
이 사건의 쟁점은 2021. 7. 2.부터 재개된 추가승인상병에 대한 치료의 법적 성격이최초 요양인지, 재요양인지 여부라 할 것이므로 살피건대, 위 인정사실을 위 관련 법령과 법리에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 추가승인상병에 대한 2021. 7. 2.부터의 치료는 최초 요양에 해당하고, 이를 재요양으로 볼 수는 없다.
1) 산재보험법 제51조는 최초 요양을 받은 사람이 "치유 후" 요양의 대상이 되었던업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있을 경우를 재요양 대상으로 규정하고, 산재보험법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 의미한다고 규정하고 있다. 위 규정의 문언, 체계, 취지에 의하면, 재요양은 일단 최초 요양이 실시되었다가 치료가 종결되는 것을 전제로 하고 있다고 보아야 한다.
원고가 2019. 9. 25. 추가승인상병에 관한 1일의 통원 치료 이후 2021. 7. 2. 다시 치료를 재개할 때까지 장기간 다시 치료를 받지 않았음은 인정되나, 통원치료를 받지 않았다는 사실만으로 추가승인상병이 치유되었다고 단정할 수 없다. 오히려 원고가 치료를 중단한 것은 2019. 9. 25. 진단을 받은 추가승인상병에 관하여 피고가 그 요양을 불승인하였기 때문에 원고가 치료를 받지 않은 것이라고 보이고, 피고가 추가승인상병의요양승인을 전후하여 다시 치료를 재개하였음에 비추어 보더라도 이와 같이 봄이 타당하다.
2) 피고가 원고의 보험급여원부에 2021. 7. 2.부터의 요양을 '재요양이전', '재요양'으로 기록한 사실, 2021. 12. 22.부터의 요양에 관하여 '재요양' 신청서를 제출한 사실은인정된다. 그러나 산재보험법 제51조 제2항 및 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제48조 제1항은 재요양의 요건으로 "업무상 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 받은 경우"로서, "치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것"(제1호), "재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐것"(제2호), "재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는등 치료효과를 기대할 수 있을 것"(제3호)이라고 규정하고 있다.
위 규정에 따르면 2021. 7. 2.부터 추가승인상병에 대하여 받은 요양급여가 재요양에해당한다고 하려면, 추가승인상병은 그 이전에 이미 "요양급여를 받은 경우"라는 요건에 해당하여야 한다. 그러나 원고는 추가승인상병에 관한 요양승인을 받은 후 2021. 7. 2.부터 최초로 요양급여를 받기 시작하였으므로, 본질적으로 위 치료는 최초 요양이라고 볼 것이지 재요양에 해당한다고 할 수 없고, 보험급여원부에 재요양이라는 취지로기록되었다거나 원고가 최초 요양급여의 신청을 '재요양 신청서'로 신청하였다 하여 그에 관하여 실시된 요양급여가 재요양이라고 볼 수는 없다.
3) 피고는 2020. 2. 29.이 요양종결일이고 그 이후의 치료를 재요양이라고 주장하나, 2020. 2. 29.은 기승인상병에 대한 요양종결일일 뿐 추가승인상병에 대하여 치료가 종결된 날로 볼 수 없다. 나아가 피고가 추가승인상병에 대한 요양을 승인한 날은 2021. 11. 23.인데 그 이전인 2020. 2. 29.을 요양종결일로 볼 수는 없는 일이다.
바. 소결론
따라서 추가승인상병에 대한 2021. 7. 2.부터의 요양에 따른휴업급여는 추가 승인상병을 최초로 진단받은 날을 산정사유 발생일로 하는 평균임금으로 산정하여야 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1