보험급여금대체지급부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2007. 3. 20. 원고에 대하여 한 보험급여금대체지급청구 부지급처분 중 알타질주, 신선동결혈장, 교차시험[단위당산정] 검사료, 복대, 더마톰 블레이드, 스킨스테이플러에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 이를 20등분하여 그 1은 피고가, 나머지는 원고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2007. 3. 20. 원고에 대하여 한 보험급여금대체지급청구 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고 소속 근로자였던 소외1은 2005. 4. 15. 작업장에서 Ladle 해체 작업을 하다가 착암기에서 발생된 스파크에 의하여 산소가 폭발하는 사고로 '두부, 안면부, 이부, 경부, 우측 상지부, 견갑부, 흉부, 복부, 배부, 좌측수부,양측대되부, 슬부의 화염화상 3도 25~30%, 약물인성 간기능장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 ○○○○, ○○○○에서 치료를 받았다.
나. 원고는 소외1의 ○○○○에서의 치료비 중 피고가 요양급여로 지급한 금원 외에 31,731,870원을 ○○○○에 직접 지급한 후, 2007. 3. 7. 피고에게 위 지급액은 피고가 지급하여야 할 요양비를 원고가 사업주로서 대체지급한 것이라며 위 대체지급한 보험급여금의 지급을 청구하였다.
다. 이에 피고는 2007. 3. 20. 원고에 대하여, 원고가 청구하는 금액은 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라고만 한다) 제40조 제4항, 제5항, 구 법 시행규칙(2007. 7. 24. 노동부령 제281호로 개정되기 전의 것, 이하 '시행규칙'이라고만 한다) 제17조 제1항, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(노동부 고시 제2006-6호) 제2조 제1항, 제3조의 각 규정에 의한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 제8조에서 정하지 않은 요양급여 및 상급병실 사용료 차액에 해당되어 비급여 대상에 해당한다는 이유로 위 금원을 부지급하는 처분 (이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 1 내지 4의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
피고가 이 사건 처분의 근거로 삼고 있는 시행규칙 제17조나 그에 따른 산업재해 보상보험 요양비산정 기준 등은 그 성질 및 내용으로 보아 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과할 뿐 대외적 구속력이 없으므로, 요양급여의 대상인지 여부는 업무상 부상을 입은 근로자에게 그 상병치료에 필요한 의학적 조치를 취하거나 그에 소요된 비용을 지급함으로써 상실된 근로자의 노동력 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 산업재해보상보험법 제40조 제1항, 제4항의 규정취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 판단하여야 할 것인데, 원고가 대체지급한 치료비의 내용은 소외1의 생명유지와 밀접한 관계를 가지고, 치료기간 단축, 후유장애 감소 및 노동력 회복을 위해 필요한 것이므로 요양급여에 포함되어야 함에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 대체지급 관련 치료내역 등
(가) 원고는 소외2의 ○○○○에서의 2005. 4. 16.부터 2006. 12. 13.까지 치료 기간에 대하여 피고에게 대체지급을 청구하였는바, 위 기간 동안 ○○○○의 치료내역 중 피고의 요양급여 대상에서 제외된 부분은 2005. 4. 16.부터 2006. 1. 20.까지의 투약 및 처방전료, 주사료, 마취료, 처치 및 수술료, 검사료 등 합계 26,535,230원, 2005. 4. 16.부터 2006. 3. 17.까지 2인실 입원료(상급병실 차액), 주사료, 처치 및 수술료, 교차시험[단위당산정] 검사료 등 합계 3,213,350원, 2006. 10. 16.부터 2006. 11. 17.까지 투약 및 처방전료, 마취료, 처치 및 수술료, 검사료 등 합계 868,180원, 2006. 10. 14. 부터 2006. 12. 13.까지 복대, 처치 및 수술료 등 합계 153,920원, 그밖에 트리세람, 미백제, SVR, 화상압박옷 등 의료용구비 합계 1,054,000원으로서 총합계는 31,824,680원(= 26,535,230원 + 3,213,350원 + 868,180원 + 153,920원 + 1,054,000원)이다.
(나) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 보건복지부 고시 등에 따르면, 위 치료 내역 중 알타질주(6,000원), 신선동결혈장(102,120원), 교차시험[단위당산정] 검사료(7,230원), 복대(8,000원) 부분은 모두 급여항목으로서 비급여나 전액 본인 부담을 할 수 없도록 규정되어 있고, Alloderm 부분은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정 고시되기 전까지의 신의료기술에 해당되어 비급여항목으로 규정되어 있으며, 나머지 부분은 모두 비급여항목에 해당되거나 급여항목이지만 세부인정기준 외 시술에 해당되어 전액 본인 부담으로 하도록 규정되어 있다.
(다) 한편, ○○○○에는 중환자를 집중치료 할 수 있는 중환자집중치료실이 마련되어 있다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의 (○○○○ 외과 소외5)
1) 2006. 11. 7.자 소견서
원고는 중화상으로 본원에 2005. 4. 16. 최초 입원하여 여러차례 가피절제술과 식피술을 시행하였으며, 술후 비보험 화상드레싱처치재료대(Medifoam, Allevin, Bactigra, 무통마취 등) 및 수술재료대(Alloderm, 티슈콜듀오퀵 등)와 피부재활치료에 요구되는 흉터치료용 외용연고(콘투락투벡스겔, 보습제, 독세덤크림, Cica-care) 등을 처방 및 처치하였는바 이러한 재료는 화상 환자들의 통증 및 흉터잔존의 완화, 즉 후유장해 감소 및 예방을 위해 효과적으로 치료하기 위해 필요한 처방이나 아직 산재 보험으로 처리되지 않아 부담한 내용이다.
2) 사실조회회신
- 광범위한 피부 손실을 동반한 3도 화염화상 환자에게 수술 및 화상드레싱 처치, 흉터치료용 외용연고는 치료기간 단축, 후유장에 감소 및 노동력 회복을 위해 필요하다. 창상관리에서 Medifoam, Alleun, Bactigra, 무통마취 등의 화상드레싱 처치와 Alloderm, 티슈콜듀오퀵 등 수술재료, 콘투락투벡스겔, 보습제, 독세덤크림, Cica-care 등 흉터치료용 외용연고가 꼭 필요하며, 보험에 등재되어 있고, 수술시의 Alloderm은 전층 화상의 식피술에 기능적 미용적 결과개선을 위해 꼭 필요하고 티슈콜은 지혈제이다. 그 외의 재료는 흉터치료제로서 꼭 필요하다.
- 소외1이 상급병실을 사용한 기간은 2005. 4. 22.부터 2005. 7. 8.까지 총 78일간이고, 2인실을 사용하였으며, 화상수술부위 2차감염예방 및 자외선차단 등을 위해 상급병실사용이 불가피하였던 것으로 사료된다.
(나) 진료기록 감정의 (○○○○ 외과 소외3)
- Medifoam, Allevin은 습윤 드레싱에 사용하는 재료로 화상상처의 삼출액 흡수 및 습윤 환경을 조성하여 상처치유에 도움을 주는 일종의 거즈이며 화상 상처에 따라 적절하게 사용하는 것이 치료에 도움을 준다. 보험으로는 1주에 3개까지 사용가능 하다. Bactigra는 일종의 바셀린 거즈로 상처에 거즈가 달라붙는 것을 막아주는 거즈의 일종이다. 무통마취는 화상환자의 극심한 통증을 적게 하는 통증 치료의 일종이다. 이것 모두 반드시는 아니지만 적절하게 사용하면 치료에 큰 도움을 준다.
- Alloderm은 인공진피의 일종으로 시체의 피부 중 표피를 제거한 진피성분을 무면역, 무균상태로 만든 시체 피부의 일부로 화상상처의 피부이식때 진피의 역할을 하며 화상후 비후성 반흔과 관철구축을 예방하기 위해 사용한다. 반드시는 아니지만 적절하게 사용할 경우 비후성 반흔 및 관절구축을 예방한다. 티슈콜듀오퀵은 일종의 조직을 붙이는 풀로서 이식한 피부를 단단히 붙이는 접합제이다. 반드시 필요한 것은 아니지만 수술에 도움을 줄 수 있다.
- 콘투라투벡스 연고는 화상상처의 치료 후에 흉터의 비후를 예방 및 치료하기 위해 사용하는 연고이고, 보습제는 화상 상처의 치료후에 건조를 예방하기 위해 사용하며, 독세덤크림은 가려움증을 치료하며 예방한다. Cica-care는 콘투라투백스 연고와 마찬가지로 비후성 흉터를 치료 및 예방하는데 사용하는 실리콘겔쉬이트이다. 반드시는 아니지만 화상상처의 치료 후에 가려움증과 비후성 반흔을 예방하고 치료하는데 적절하게 사용한다.
- Dermatome blade는 피부이식 수술시에 환자의 피부를 떼어내는 기계의 칼 날로서 일종의 소모품이다. Skin stapler는 피부이식수술에 떼어낸 피부를 환자의 몸에 고정하는 일종의 봉합하는 호치키스로서 빠른 시간에 많은 양을 봉합시 사용한다. 신선동결혈장은 우리 몸의 혈액에 적혈구를 제외한 피성분으로 화상시 부족한 단백질 및 혈구 성분을 보충한다. 화상치료에 꼭 필요한 것으로 의사가 환자 상태에 따라 적절하게 사용한다.
[인정근거] 갑 제5호증, 갑 제6호증의 1 내지 4, 갑 제7호증의 1, 2, 갑 제8호증의 1, 2, 제5호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○○장에 대한 감정촉탁결과, ○○○○장 및 ○○○○○○○○○장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 법 시행규칙, 고시 등이 법규명령인지 여부에 관하여
소외1의 이 사건 상병 치료에 대하여 요양급여지급이 제한된다고 본 근거가 되는 규정은, 법 제40조의 위임을 받은 시행규칙 제17조, 시행규칙의 재위임을 받은 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(노동부고시 제2006-6호) 제2조 제1항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2007. 7. 25. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것) 제5조, 제8조, 보건복지부 고시 등인바, 사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험제도하에서는 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정수준, 사회 일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험급여의 우선 순위를 정하여야 할 것이고, 사회 · 경제적 여건에 따라 적절히 대처해야 할 필요성이 있기 때문에 요양급여의 범위 비용 등을 미리 법에 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다는 점을 고려할 때, 앞서 언급한 시행규칙, 기준 및 고시는 법령이 위임한 한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이다.
(2) 알타질주, 신선동결혈장, 교차시험[단위당산정] 검사료, 복대 부분에 관하여 위 인정사실에 의하면, 이 부분은 관계법령 및 보건복지부 고시상 급여항목으로 되어 있어 요양급여의 범위에 포함시켜야 할 것이므로, 피고가 이 부분 금액의 지급을 거절한 것은 위법하다고 할 것이다.
(3) 더마톰 블레이드, 스킨 스테이플러 부분에 관하여 앞서 본 바와 같이 시행규칙, 기준 및 고시는 법령이 위임한 한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이나, 법상 요양급여의 취지가 원칙적으로 근로자의 노동력을 회복하고 근로자의 생존권을 보장하는데 있는 점에 비추어 근로자의 생명유지 또는 업무상 상병의 치료에 필요불가결하고 달리 대체수단이 없는 부분에 관하여까지 요양급여를 배제하는 규정은 예외적으로 법규명령의 위임 한계를 일탈한 것이라 할 수 있다.
그런데, 위 인정사실에 의하면, 더마톰 블레이드와 스킨 스테이플러 처치 부분은 이 사건 상병의 치료에 필요불가결하다는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있고, 위 시술은 달리 대체수단이 없었던 것으로 보이므로, 관련 고시에서 이 부분에 대한 요양 급여를 배제한 것은 법규명령의 위임 한계를 일탈하여 위법하다고 할 것이고, 결국 피고가 이 부분 지급을 거절한 것은 위법하다고 할 것이다.
(4) 상급병실 차액 등 나머지 부분에 관하여
앞서 본 바와 같이 시행규칙, 고시 등 법규명령의 효력을 가진다고 할 것이고, 원고 주장처럼 단순히 행정편의를 위한 사무처리기준으로 볼 수 없다고 할 것인데, 위에서 요양급여로 인정한 부분을 제외한 나머지 시술에 관하여는, 앞서 본 진료기록 감정의의 의학적 소견, ○○○○에 중환자집중치료실이 마련되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 원고 주치의의 의학적 소견만으로는 위 나머지 시술이 소외2의 이 사건 상병 치료에 필요불가결한 것으로 달리 대체수단이 없다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 결국 이 부분을 요양급여의 대상에서 제외한 산업재해보상보험 요양급여 산정기준, 보건복지부 고시 등 법규명령의 위임한계 내의 것이어서, 그에 따라 피고가 위 부분을 비급여대상으로 한 것은 적법하다고 할 것이다.
(5) 소결
따라서, 이 사건 처분 중 알타질주, 신선동결혈장, 교차시험[단위당산정] 검사료, 복대, 더마톰 블레이드, 스킨 스테이플러에 대한 부지급 부분은 위법하고, 나머지 부지급 부분은 적법하다고 할 것이다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구 중 알타질주, 신선동결혈장, 교차시험[단위당산정] 검사료, 복대더마톰 블레이드, 스킨 스테이플러에 대한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 부분은 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1