요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 12. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 유니폼 제작업체인 ○○○○ 소속 근로자로서 재봉 업무를 수행하던 사람으로 2018. 4. 9. 피고에게 요양급여신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)을 하였다. 위 요양급여신청서에 첨부된 산업재해보상보험 소견서상의 상병코드와 상병명은 'M5422/경추통, 경추부(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'이다.
나. 피고는 2018. 12. 31. 원고에 대하여 아래와 같은 사유로 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

○ 신청상병 확인을 위한 업무관련성 평가 소견 다학제 검사, 특별진찰소견, 의무기록 일체 및 의학영상 확인 결과 신청상병인 경부추, 경추통은 임상적 증상에 대한 기술이고, 경추부 MRI 확인결과 경미한 추간공 협착 소견으로 추간판 탈출 소견은 관찰되지 않는다. 원고가 주장하는 경추부 통증은 작업 영상에서 확인되는 근 긴장 이상의 떨림으로 인해 발병한 것으로 판단되고 이는 의학적으로 원인이 밝혀져 있지 않다.
○ 원고는 약 25년간 재봉업체에서 미싱사로 근무하면서 다양한 의복 미싱 작업을 수행한 것으로 조사되었다. 작업과정에서 경추부의 과도한 굴곡 및 비틀림 자세가 동시에 발생하면서 경추부담이 높은 작업을 장기간 수행한 것으로 판단되나, 신청상병인 경추통의 경우 임상적인 증상에 대한 호소로 객관적 상병은 확인되지 않고, 원고가 호소하는 떨림 증상과 근긴장 이상 증상은 신청상병의 원인으로 판단되지 않는다는 소견으로 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다.

다. 원고는 2019. 1. 28. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2019. 5. 3. 원고의 재심사 청구가 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제1, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
피고는 원고가 제출한 요양급여신청서상의 재해원인과 소견서상 상병명 등을 종합적으로 고려하여 원고의 신청상병을 판단하여야 함에도 만연히 원고 제출의 소견서만을 기초로 하여 신청상병을 '경추통'으로 한정하고 이를 전제로 이 사건 처분을 하였다. 또한 원고에 대한 특별진찰기관인 ○○대학교병원의 의무기록이나 진단서에 '경추후만증', '5-6 경추 추간공협착증'의 소견이 확인된다는 기재가 있음에도 피고는 원고의 업무와 위 상병들 사이의 관련성 여부에 관하여 심사하지 않는 위법을 범하였고, 원고 주장의 경추부 통증이 근 긴장 이상의 떨림으로 인해 발병한 것으로 판단하였음에도 의학적으로 원인이 밝혀져 있지 않다는 사정만을 들어 만연히 상당인과관계를 부정하였다. 이러한 사정들을 고려할 때 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무형태 및 업무내용
○ 원고는 2011. 10. 31.부터 ○○○○ 사업장에서 재봉 업무를 수행한 것을 비롯하여 약 25년간 재봉 업무를 하여 왔다.
○ 주 6일 근무, 근무시간은 09:00부터 19:00까지(휴게시간 1시간)이다.
○ 작업내용 및 신체부담작업
- 일반재봉업무 : 재단된 원단을 일반 재봉틀을 이용하여 재봉하는 작업이다. 일반 재봉기(높이 97cm) 앞 의자(높이 47cm)에 앉아 작업하는 과정에서 약 45도의 목의 전방 굴곡 자세로 재단된 원단을 일반 재봉기로 재봉 작업시 목의 좌우 회전 동작이 발생한다. 하루 8시간 동안 평균 약 20-25벌의 작업복 상의 재봉작업이 이루어진다.
- 칼 재봉업무 : 원단 자체를 칼 재봉기를 이용해 재단과 재봉을 동시에 하는 작업으로 칼 재봉기(높이 96cm) 앞 의자(높이 48cm)에 앉아 힘을 많이 가하며 작업한다. 경추의 전방 굴곡 및 비틀림이 동시에 발생하며, 한 장의 업무를 수행하는 동안 경추의 자세가 지속된다, 하루 4시간 동안 5인 1조로 평균 약 200-250장의 주머니 덮개 재봉 작업이 이루어진다.
- 원단과 원단을 맞추는 작업 및 재봉 작업시 정밀한 동작이 필요하므로 경추의 과도한 긴장상태가 지속적으로 유지된다.
2) 의학적 소견
가) 의료법인 ○○○의료재단 소견서
○ 상병 상태에 대한 종합 소견 : 경추의 경미한 퇴행성 변화 및 경추통에 대해서 치료가 필요한 상태였음.
○ 상병명과 상병코드 : M5422(경추통, 경추부)
나) ○○○○병원 진단서(2018. 3. 28.)
○ 질병명(임상적 추정) : 상세불명의 근긴장이상, 기타 명시된 떨림 형태
○ 현재 근긴장이상증 및 떨림 증상에 대해서 약물 요법 중이며 향후 부정 장기간 약물요법 및 안정가료가 필요할 것으로 판단된다.
다) 원처분기관 특별진찰 소견
○ 특별진찰1(근로복지공단 ○○병원, 2018. 7. 23.)
- 장기간(25년) 재봉 업무 중 경추부의 과도한 굴곡 및 비틀림 자세(불균형 자세가 지속) 등을 종합적으로 평가할 때, 경추 부위의 신체부담은 매우 높음으로 평가될 수 있으나, 신청상병 '경추통' 또는 '경추부 근긴장이상증'의 상병 상태를 고려한 업무관련성은 어느 정도 '높음'으로 판단됨.
- 목 부위의 떨림과 통증의 원인 규명하기 위해 시행한 뇌 MRI 검사에서 특이 소견 관찰되지 않으며, 경추부 MRI상 5-6번간 퇴행성 변화 외에 특이 소견 없음.
○ 특별진찰2(○○대학교병원, 2018. 11. 15.)
- 병명(임상적 추정) : (주상병) 제5-6 경추 추간공 협착(경증) / (부상병) 제4-5 요추 전방전위증 및 협착증
- 2018. 11. 15. 촬영한 척추 MRI 소견상 상병명 확인되나, 환자가 호소하는 떨림 증상 및 근긴장이상증상에 대한 원인으로 판단되지 않는다.
라) 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과

○ '경추통'이 객관적인 상병인지, 아니면 임상증상에 불과한지.
- 경추통은 환자가 주관적으로 호소하는 임상증상을 객관적 상병코드명으로 표현한 것이다.
○ '경추부 근긴장 이상증'이 객관적인 상병인지 여부.
- 경추부 근긴장 이상증도 환자가 주관적으로 호소하는 임상증상을 객관적 상병코드명으로 표현한 것이다.
○ '5-6 경추 추간공 협착증'과 '신경근뿌리병증을 동반한 경추간판 장애', '경추간판 탈출증'은 환자의 주관적 임상적 증상과 객관적 증후 그리고 영상의학적 소견을 종합하여 나타내는 '진단상병명'이다. 쉽게 말하면, 영상의학적 소견과 증상, 증후가 없다면 붙일 수 없는 진단명이다.
○ 이와는 달리 경추통은 환자의 증상 호소를 표현한 상병명으로 객관적인 근거가 뒷받침 되지 않고, 경추부 근긴장 이상증은 환자의 증상 표현만으로도 붙일 수 있거나, 의사가 환자의 근긴장이상에 대한 이학적 소견을 확인한 후 상병명으로 표현할 수 있는 것이다.
○ 제출된 진료기록상 원고가 호소하는 임상적인 증상과 확진되는 객관적인 상병은 무엇인지.
- 원고가 호소하는 임상적인 증상은 '경추통, 떨림증상, 근긴장이상증상'이다.
- 확진되는 객관적인 상병명은 '경도의 경추협착증, 경추 후만증'이다.
○ ○○대학교병원 2018. 10. 29. 외래기록지상 impression에 cervical kyphosis라고 기재된 것의 내용에 대한 설명
- 상기 외래기록지상 impression에 cervical kyphosis라고 기재된 것은 원고의 경추 모양이 '경추 후만증'의 굴곡상태를 가진 것을 의미한다.
○ ○○대학교병원 2018. 11. 15. 진료내역상 'MRI : mild stenosis at C56 Rt'의 의미에 대한 설명
- 경추 MRI 결과 '경추의 5-6번간 우측으로의 경도의 협착증 소견이 보인다'는 내용이다.
○ 원고의 경추통을 유발하는 원인은 무엇인지.
- 경추통은 상당히 많은 경추의 질병들에 의해서 유발될 수 있고, 경부의 경도의 경추협착증, 경추후만증 등에서도 경추통이 유발될 수 있다고 추정된다.
○ 원고의 떨림 증상 및 근긴장이상을 유발하는 원인은 무엇인지.
- 이에 대한 구체적인 검사나 검진 등이 진행된 기록을 발견하기 어려워 감정의로서는 원고의 떨림 증상 및 근긴장이상을 유발하는 원인을 구체적으로 적시하기 어렵다.
○ 위 상병들과 원고의 장기간 재봉작업 사이에 인과관계가 있는지, 아니면 자연경과에 따른 것이라고 단정할 수 있는지.
- ○○대학교병원에서 실시된 경추 MRI 결과 '경추의 5-6번간 우측으로의 경도의 협착증 소견이 보인다'는 내용에 관하여, 원고의 장기간 재봉작업으로 인하여 생긴 상병의 정도보다 자연경과에 따른 정도 이상을 벗어나지 않는 수준으로 추정된다.
원고가 25년간 재봉사로 일하면서도 경추 부위에 별다른 진료를 받지 아니하다가, 2009년 경추상완증후군으로 3회 진료를 받은 외에는 ○○○○ 사업장에 입사한 2011년 이후인 2012. 2.경부터 경추의 염좌 및 긴장이나 경추통으로 진료를 받았던 점, 원고의 경추협착증의 상병 정도가 나이의 증가에 따른 순수한 퇴행성 경과 이상을 벗어나지 못하는 정도인 점을 고려하여 볼 때, 원고의 경추협착증의 상병은 나이의 증가에 따른 순수한 퇴행성 경과라고 의미있게 볼 수 있다.
- 더불어 원고의 호소하는바, (비특이적 증상인) 떨림, 근긴장이상증 등은 본 업무와 관련된 근거가 뚜렷하지 않아 그 연관성이 떨어진다.
- 원고가 호소하는 떨림, 근긴장이상증과 경미한 경추협착증 등은 본 업무와의 관련성이 떨어진다(낮음, 중간, 높음 중 낮음) 보더라도, 피고도 원고의 재봉업무로 인한 경추의 과도한 굴곡 및 비틀림이 있어 경추 부위의 신체부담은 매우 높고 경추통이나 경추부 근긴장 이상증과의 업무관련성도 높다고 한 점, ○○대학교병원의 외래기록지상 경추후만증이 기록되어 있고, 재봉작업을 하면 고개를 오랜 시간 숙여서 직업을 하여야 하는 것은 상식인 점, 그러한 미싱작업일을 약 25년간 장기간 하여온 점, 경추후만증도 경추통을 유발할 수 있는 점 등을 고려하여 볼 때, '경추후만증 및 경추통'은 원고의 재봉업무와 업무관련성이 상당한 정도(낮음, 중간, 높음 중 높음)로 있다 추정된다.

3) 원고의 건강보험급여내역
- 2009년 : 경추상완증후군, 경흉추부(2일)
- 2012년 : 경추의 염좌 및 긴장(27일)/ 기타 척추증, 경부(1 일)/ 경추통, 경부(6일)
- 2013년 : 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애(4일), 기타 명시된 경추간판 변성(1일)
- 2014년 : 기타 경추간판 장애(2일)
- 2015년 : 경추의 염좌 및 긴장(20일)
- 2016년 : 경추의 염좌 및 긴장(2일)
- 2017년 : 기타 경추간판 전위(3일)/ 경추의 염좌 및 긴장(9일)
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7, 8, 10호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고에게 이 사건 상병의 존재가 인정되고, 이 사건 상병의 발병 또는 급격한 악화와 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음이 인정된다.
가) 원고는 약 25년 가량 재봉 업무를 수행하였는데, 재봉 작업 대부분의 과정에서 경추의 전방 굴곡 상태의 비틀림이 지속적으로 발생하고, 원단과 원단을 맞추는 작업 등에서는 정밀한 동작이 요구되어 과도한 긴장상태가 지속적으로 유지되는 등 경추에 부담이 가는 동작들이 반복적·지속적으로 이루어진다. 특별진찰의도 원고가 수행하는 업무의 경추 부위의 신체부담이 '매우 높음'에 해당한다는 소견을 밝혔고, 업무상질병판정위원회도 '원고의 작업 과정에서 경추부의 과도한 굴곡 및 비틀림 자세가 동시에 발생하면서 경추 부담이 높은 작업을 장기간 수행한 것으로 판단된다'는 의견을 제시하였다.
나) 피고의 의뢰에 의하여 이루어진 ○○대학교병원에서의 특별진찰에서 2018. 10. 29.자 외래기록지에 의하면 원고의 경추 모양이 '경추 후만증'의 굴곡상태를 가진 점이 확인되는데, 이 사건 진료기록감정의는 경추후만증은 경추통을 유발할 수 있는 원인이 된다는 소견을 밝혔는바, 원고가 호소하는 '경추통'의 증상을 뒷받침하는 객관적 상병인 '경추후만증'의 존재가 확인되었다.
다) 이 사건 진료기록감정의는 원고가 수행하는 재봉 업무는 경추 부위에 높은 신체적 부담을 주므로 원고에게서 나타나는 경추후만증은 원고의 재봉 업무와 업무관련성이 높다는 소견 또한 밝혔다.
3) 한편 피고는 원고의 신청상병은 '경추통'으로서 이는 원고가 호소하는 증상을 표현한 상병명일 뿐 객관적인 진단상병명은 아니고, '경추후만증'은 원고가 신청상병으로 기재하거나 요양급여신청 절차에서 주장하지 않았으므로 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.
그러나 ① 산업재해보상보험법 제41조 제1항 "요양급여를 받으려는 자는 소속사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 피고에게 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 고용노동부령으로 정한다."고 규정하고 있는바, 관계법령은 재해근로자가 요양급여신청을 함에 있어 의학적 소견을 첨부할 것을 요구할 뿐 반드시 객관적인 확정 진단병명을 제시할 것을 요구하고 있지는 않은 점, ② 또한 위 의학적 소견이 피고가 재해근로자에게 존재하는 상병과 업무관련성을 심사하는 과정에서 중요한 자료가 되기는 하지만, 피고는 이에 전적으로 구속되는 것은 아니고 특별진찰 등의 절차를 통해 자체적으로 상병의 존재를 확인하고, 업무와의 관련성을 심사하고 있는 점, ③ 산업재해보상보험법은 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하고, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하는 것을 그 목적으로 하므로, 재해근로자가 자신의 진단상병명을 밝히지 못하는 경우라 하더라도 요양급여신청에 대한 심사과정에서 원고가 호소하는 증상에 부합하는 객관적 상병의 존재가 확인되는 경우에는 요양급여를 지급함으로써 업무상 재해를 신속하게 보상하고 재활을 돕는 것이 산업재해보상보험법의 취지에도 부합하는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 바와 같이 특별 진찰 과정에서 원고가 호소하는 '경추통'의 증상을 뒷받침하는 객관적 상병인 '경추후만증'의 존재가 확인되었으며, 그것이 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 인정되는 이 사건에 있어 피고가 원고의 신청상병이 객관적 진단상병명이 아니라는 사정을 들어 요양불승인처분을 한 것은 위법하다.
4) 소결
따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1