진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 3. 8. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 (주)○○ 소속 근로자로 일하던 중 1994. 6. 25. 전주 위에서 작업을 하다가 추락하는 재해를 당하고 '제12흉추압박골절, 척추후굴증, 척추농양, 척수손상 의증, 기관지확장증 의증, 객혈, 농성객담, 폐좌하농흉, 요추부염좌, 외상 후 스트레스장애, 우울증'으로 진단되어 그 때부터 1997. 6. 30.까지 요양을 받고, 2004. 1. 14.부터 재요양을 받아왔다.
나. 원고는 2009. 12. 17. 피고에게, '약물치료 및 정신치료가 필요하다'는 사유로 2010. 1. 1.부터 2010. 7. 1.까지 기간의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2009. 12. 30. 원고에 대하여, '의학적 자문 등의 결과 증상 고정 상태로 판단되어 더 이상의 치료로 상병 상태의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단된다'는 이유로 2010. 1. 1.부터 2010. 2. 28.까지로 진료계획을 단축 승인하고 이후 요양을 종결하는 처분을 하였다.
다. 원고는 2010. 2. 24. 피고에게, '제반 정신증상 및 기능장애가 유의한바 향후 6개월 이상 지속적인 치료(약물치료, 물리치료, 정신치료-지지적 상담치료)가 필요하다'는 사유로 2010. 3. 1.부터 2010. 8. 27.까지 기간의 진료계획서를 다시 제출하였으나, 피고는 2010. 3. 8. 원고에 대하여, '의학적 자문 등의 결과 원고의 상병 상태는 증세가 고정된 것으로 판단된다'는 이유로 진료계획 불승인 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 이에 대하여, 원고는 2010. 3. 29. 심사 청구 및 재심사 청구를 하였으나, 2010. 6.경 및 2010. 8. 12. 각 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제2 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
척수 및 폐 부외 농양으로 인한 신경과 치료와 외상 후 스트레스장에 및 우울증으로 인한 정신과 치료가 계속 필요하고 위 각 상병의 호전가능성이 있는 상태였으므로, 진료계획을 불승인하고 요양을 종결한 이 사건 처분은 위법하다.
나.의학적 소견
(1) 주치의 (○○의대○병원)
㈎ 2009. 10. 20.자 소견조회
○ 정신과 : 우울, 불안, 불면, 만성통증, 사회적 위축, 과격성, 신체증상 소 견 보임. 현재 호전을 목적으로 월 1회 약물치료 중으로 악화와 호전을 반복함. 과거 6 개월 동안 상병 상태의 경과 - 고착.
○ 신경외과 : 현재 칙추농양으로 계속 치료 중이며 지주막염에 의한 하지 부종 및 통증, 척추농양이 수차례 재발되어 기기제거술 3차례, 고정술, 골이식술 시행함. 현상유지를 목적으로 월 1회 치료.
㈏ 2010. 7. 6.자 소견서
과거 척추 고정술을 시행 받았던 환자로 염증 소견이 있어 꾸준히 치료를 시행 받았음. 최근 증상 악화 및 고열 소견 있어 염증 악화로 인해 수술 시행함. 만성 적인 염증상태로 지속적인 치료가 필요함.
(3) 피고 자문의
㈎ 원처분기관 자문의
관련 자료 검토 및 면담 등 결과 호소하는 불안, 우울 증상은 신체 증상에 대한 2차적인 반응으로 보이며, 증세 고정된 것으로 사료됨. 2010. 2. 28.까지 요양 후 종결함이 타당함. 후유증상관리는 필요할 것으로 보임.
㈏ 심사기관 자문의
○ 정신과 : 진료기록 검토상 현재 불안 및 우울 증상 나타내고 있으나, 이는 한경적, 개인적 취약성에 의하여 지속되는 증상으로 보이고 증상이 고정된 상태로 사료되어 2010. 2. 28.까지 치료 후 종결함이 타당하다고 사료됨.
○ 신경외과 : 재요양 시작 후 약 6년 이상을 요양 받았으므로 추가적인 요양으로 증상의 현저한 호전을 기대하기 어려운 증상 고정 상태로 판단됨.
(4) 진료기록 감정의 (○○대학교○○병원)
㈎ 정신과 감정의
○ 2004. 8.경부터 시작된 정신과 치료에도 불구하고 원고의 정신과 상태는 별다른 호전을 보여주지 않고 있음. 원고의 신체적 상태가 완전히 호전되지 않으면서 때로 악화되어 반복되는 수술과 입원을 겪고 있으며 통증 등이 만성화되어 있는 등의 요인이 정신과 치료의 효과를 저해하고 있다 판단됨. 현재 원고의 정신과적 상태는 치료를 계속하더라도 당분간 호전되기 어렵다고 여겨지고, 그나마 현재의 치료로 더 이상의 악화를 막고 있다고 보임.
○ 현재 치료를 중단한다면 원고의 정신 상태는 매우 악화될 가능성이 아주 높음. 가장 위험한 영향은 자살 가능성이 높아지는 것이며, 매우 주의가 필요한 상태임. 원고의 정신과 치료가 중단되어서는 안 된다 판단됨.
○ 2009년 내지 2010년 동안 원고는 주로 정신치료 및 약물치료를 받았음.
치료를 종결한 후 후유증상진료로 전환이 가능한 상태로 보임.
㈏ 신경외과 감정의
0 2010. 7. 17. 진료기록에 의하면 흉부CT상 척추 주위의 농양이 많이 감 소한 것으로 되어 있고 항생제를 사용하다가 퇴원한다고 되어 있음. 원고의 상태는 반복되는 칙추농양 및 척추골수염이 완치되었다고 보기는 힘든 것으로 판단됨. 적극적인 호전보다는 악화 방지 차원에서 지속적인 치료가 요구된다고 할 수 있음. 신경외과 관 점에서 추가적인 수술적 치료로 적극적 호전을 기대하기는 어렵지만 수술 부위에 농양 이 재발한다면 그에 대한 적극적인 치료가 필요할 것으로 판단됨.
○ 최근 2010. 6. 4.경 수술 부위에 재발된 농양으로 농양제거술을 시행하였는데, 치료를 계속 받았다고 하더라도 재발로 인한 수술 과정을 거치지 않고 호전되었 을 것이라 장담할 수는 없음. 농양이 치료를 통해 제거되었다고 하더라도 전체적인 신 경학적 증상은 큰 변화가 없었을 것으로 생각됨.
○ 치료 종결 후 후유증상진료로 전환 가능하리라 판단되고, 산재 요양으로 치료하였더라도 적극적 호전보다는 악화 방지 위한 치료가 되었을 것이라고 판단됨.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 1 내지 4, ○○대학교○○병원장에 대한 각 진료기록 감정 촉탁 및 사실조회 결과
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병1을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화1황지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
(2) 살피건대, 위 의학적 소견을 종합하여 알 수 있는 아래의 사유들, 즉, 원고의 척수 또는 폐 부위 농양은 요양 기간 중 여러 차례 재발하여 수술적 치료를 받았던 상태로 완치가 어렵기 때문에 악화 방지에 중점을 두고 치료가 행해져 왔던 것으로 보이는 점, 신경외과 부분 진료기록 감정의도 원고의 치료 내용 및 경과에 대하여 같은 의견이고, 나아가 요양이 계속 행해졌다고 하더라도, 요양 종결 이후 2010. 6. 4.경 농양의 재발에 따른 추가 수술을 피할 수 있었다고 장담하기는 어렵고, 농양의 제거 정도 에 따라 원고의 전체적인 신경학적 증상에 큰 변화는 없었을 것이며, 치료 종결 후 후유증상진료제도에 따라 같은 수준의 진료를 받을 수 있으리라는 취지의 소견을 제시한 점, 원고 주치의도 이 부분에 관하여 농양이 여러 차례 재발되어 수술적 치료를 받은 외에 만성적 염증 상태가 계속되어 현상유지를 목적으로 하는 치료가 주로 이루어져 왔다는 소견을 제시하여 종결 당시 원고의 상태에 대하여 큰 이견이 없어 보이는 점, 이 사건 처분 당시 농양의 증상이 고정되어 적극적인 치료의 필요성이나 이를 통한 의 학적 호전가능성이 없었던 것으로 보이는 이상, 향후 재발 가능성이 있다는 이유만으로 종결 당시 원고의 상태를 달리 평가할 수는 없는 점, 원고의 외상 후 스트레스장에, 우울증 등의 정신 증상은 오랜 요양 기간 동안 별다른 차도를 보이지 않아 치료를 통한 의학적 호전을 기대하기 어려운 상태로 보이고, 이에 대한 치료도 증상의 악화 방지를 목표로 행해져 온 것으로 보이는 점, 정신과 부분 진료기록 감정의는 지속적인 치료의 중요성을 강조하고 있는데, 이는 향후 증상의 급속한 악화를 방지하기 위한 지 지적 정신치료가 필요하다는 취지로 보이고, 후유증상진료제도를 통해서도 이러한 치료가 가능하다는 소견을 밝히고 있는 점, 원고 주치의도 이 사건 처분 무렵 원고의 정신 증상의 상태가 고정되어 있어 의학적 호전가능성이 없는 상태였다는 데에 동의하고 있는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 원고는 척수나 폐 부위 농양이나 외상 후 스트레스장에, 우울증 등의 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이른 것으로 봄이 상당하다. 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1