추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2010누7682,2심-대법원,2010두25190,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2007. 12. 5. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 12. 26. 소외 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 생산직 근로자로 입사하여 근무하던 중, 2006. 9. 7. 13:00경 점심식사를 하다가 어지럼증과 구토증상으로 의식혼미 상태에 빠지는 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당한 후 ○○○○병원에서 "일과성 뇌허혈증, 전정미로 기능장애, 급성스트레스 반응상태" 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 자문의사협의회 심의 결과 신청 상병은 모두 의학적 검사에서 확인되지 않은 상병으로 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양불승인 처분을 하였고, 이에 원고가 심사청구를 하여 2007. 5. 2. '일과성 뇌허혈증'(이하, '최초상병'이라 한다)에 한하여 요양불승인처분이 취소되었다.
다. 원고는 그 후 최초상병으로 요양을 하다가 2007. 9. 13. ○○대학교 ○○병원에서 '적응장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다) 진단을 받고, 2007. 10. 24. 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 요양신청을 하였다.
라. 이에 대하여 피고는 2007. 12. 5. 원고에게 이 사건 추가상병을 인정할 만한 뚜렷한 증세가 없고 당초 재해와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 자문의사협의회의 의학적 소견이 있음을 이유로 위 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건을 처분하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 이 사건 재해 발생 후 심사청구를 거쳐 최초상병으로 요양승인을 받고 요양을 하는 기간에 산재업무를 처리하면서 겪은 사업주의 부당한 행위와 최초상병으로 인한 정신적 스트레스 등으로 인하여 정신질환인 이 사건 추가상병이 발병하였다. 따라서 이 사건 추가상병은 업무상 질병에 해당한다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 원고의 추가상병 요양신청을 불승인 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 재해 발생 후 최초상병의 요양승인 과정 등
(가) 원고는 2006. 9. 7. 13:00경 점심식사를 하다가 어지럼증과 구토증상으로 의식혼미 상태에 빠지는 이 사건 재해를 당한 후 ○○○○병원에서 '일과성 뇌허혈증, 전정미로 기능장애, 급성스트레스 반응상태' 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였으나, 피고는 자문의사협의회 심의결과 신청 상병은 모두 의학적 검사에서 확인되지 않은 상병으로 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양불승인처분을 하였고, 이에 원고가 심사청구를 하여 2007. 5. 2. 최초상병(일과성 뇌허혈증)에 한하여 요양불승인처분이 취소되었다.
(나) 원고는 최초 요양불승인 처분 이후 심사청구를 하는 과정에서 2006. 12. 18. 소외 회사에게 연장근로 등에 관한 자료를 제공해 달라고 요구하였고, 그 후 수차례 내용증명을 보냈으나, 소외 회사는 연장근로 여부를 기재한 서류가 없고 최초 요양신청 당시 소외1 이사가 근로복지공단에 출석하여 연장근로에 관한 진술을 충분히 하였다는 이유로 연장근로 관련 자료를 제공하지 않았다. 이에 원고는 연장근로 관련 자료를 얻기 위하여 2007. 1. 18. ○○지방노동청 ○○지청에 연장근로 수당 미지급을 이유로 소외 회사 사업주에 대한 진정을 제기하였으나, 근로감독관의 조사가 연기되어 결국 연장근로 관련 자료를 얻지 못한 채 2007. 3. 22. 체불금품확인원, 신고사건 중간 처리결과통지서 등만을 심사기관에 제출하게 되었다.
(다) 원고는 이 사건 재해 발생 후 2주간의 입원치료 후에는 통원치료가 가능함에도 무단으로 출근을 하지 않다가 2006. 12. 18. 소외 회사와 협의를 거쳐 건강검진결과에 따라 출근 여부를 추후 논의하기로 하고 소외 회사가 지정한 ○○정형외과에서 건강검진을 받았다. 그 후, 원고는 2007. 1. 10. 건강검진결과 서류를 소외 회사에 우편으로 보냈으나, 소외 회사는 원고의 사업주 진정 등으로 문제가 발생하자 2007. 2. 26. 원고의 통장으로 퇴직금 명목의 971,622원을 입금하고, 같은 해 4. 초순경 원고의 직장 의료보험 가입자 지위를 이 사건 재해 발생 직후인 2006. 9. 27.자로 소급하여 소멸시키는 자격상실신고를 하였다.
(라) 원고는 후 2007. 5. 29. 소외 회사로 찾아가 그동안 불편한 관계를 해소하고 휴업급여 청구서 등에 날인을 하여 달라고 요구하였으나, 소외 회사 사업주(소외4)는 연장근로수당 등을 포함한 임금을 모두 지불하여 체불금품이 없음에도 휴업급여 청구서에 체불금품확인서를 첨부하였다는 이유 등으로 날인을 거부하였다. 이에 따라 원고는 사업주의 날인을 받지 못한 채 같은 해 6. 14. 피고에게 휴업급여를 청구하였다.
(마) 그 이외 원고는 2006. 9. 25. 소외 회사의 감사인 소외2이 운전하는 소외 회사 소유의 차량(생략)에 동승하여 출근을 하다가 교통사고를 당한 후 같은 날부터 2006. 10. 22.까지는 입원치료를, 2006. 10. 23.부터 2007. 1. 22.까지는 통원치료를 각각 받고 피고에게 요양신청을 하였으나, 2007. 3. 5. 위 차량의 관리가 소외2에게 전속되어 있어 위 교통사고를 업무상 재해로 판단하기 어렵다는 이유로 요양불승인처분을 받았다.
(바) 원고는 2004년 및 2005년 건강검진에서 비만관리, 폐결핵 의심, 고혈압 의심, 간장 질환 의심, 당뇨 질환 의심 판정을 받은 적이 있고, 그 이외에 이 사건 재해 발생 무렵을 전후하여 고지혈증, 척추관협착증, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애, 위염 등의 질환을 앓고 있었다.
(2) 의학적 지식
적응장애는 어떤 정신사회적인 스트레스 요인이나 개인적 재난을 겪은 후 일정기간 이내(DSM-Ⅳ 기준은 3개월 이내, ICD-10 기준은 1개월 이내)에 일어나는 임상적으로 의미 있는 감정적 또는 행동적 장애나 비적응적 반응을 말한다. 이때 환자는 그 정신적 스트레스 요인의 크기에 비하여 사회적으로나 직업적으로 지나친 정도의 기능적 장애를 나타낸다. 그러나 원인이 해소된 후에는 비적응적 반응이 6개월 이내에 없어지고, 정신적 스트레스가 지속된 경우라 하더라도 새로운 차원에서 적응이 이루어질 수 있으면 그 장애도 없어질 수 있다.
적응장애는 정신적 충격을 받은 지 3개월 이내에(ICD-10 기준은 1개월 이내에) 시작하며, 6개월 이상 지속되지는 않는다. 만일 충격이 직업을 잃는 것과 같이 급성적 사건일 경우에는 장애의 발병은 수일 내에 일어나며, 스트레스가 소실되면 장애기간은 6개월을 넘지 않는다. 그러나 만성 신체질환과 같이 장기간 지속되는 스트레스가 있어서 정신적 충격이 지속된다면 적응의 새로운 단계를 성취하기까지 증상이 6개월 이상 지속될 수 있다.
(3) 의학적 소견
(가) 주치의 (○○대학교 ○○병원)
1) 추가상병신청서 첨부 소견서
- 본원에서 시행한 정신과적 면담, 임상심리검사 결과 불안, 우울, 어지러움 등의 증상을 보여 지속적인 정신과적 평가 및 치료가 필요할 것으로 사료됨.
2) 심리학적 평가보고서
- 환자의 지적 기능은 평균 수준에 해당함. 주의 집중력과 기억기능 및 실행기능에서 뚜렷한 변화는 나타나지 않음. 현재 자신의 증상에 대해 비관적으로 지각하고 불안해하고 있으며, 특히 신체적 능력에 대한 믿음이 적어 스트레스로 인해 부정적 정서를 경험하는 경우 사소한 신체적 증상에 대해서도 더욱 크게 지각할 수 있음. 우울감, 무망감, 무력감을 경험하고 있으며, 자기 효능감이나 문제 해결에 필요한 내적 자원이 고갈된 상태로 적응상 어려움이 예상됨.
3) 추가 소견
- 상기 환자는 2006. 9.경 일과성 뇌허혈증 발병 이후 어지러움, 두통 등의 증상으로 타병원에서 진료 받았음. 이후 신체증상과 만성 스트레스로 인한 불안, 우울, 수면장애, 비특이적 신체증상을 호소하며 2007년 본원 정신과에 외래로 내원하였으며, 2007. 12. 17.까지 외래 통원 중임. 본원에서 시행한 정신과적 면담 및 관찰, 임상심리 검사 결과 불안 및 우울, 무력감, 의욕저하 등의 증상이 지속되고 있어 향후 지속적인 정신과적 평가 및 치료가 필요할 것으로 사료됨.
(나) 피고 결정기관 자문의
1) 정신과
- 자료검토 결과 적응장애를 호소하나 뚜렷한 증세가 없어서 적응장애를 승인하기 어려울 것으로 경각됨.
2) 자문의사 협의회 소견
- 자문의 1 : 뚜렷한 증세가 없어서 추가상병으로 승인하기 곤란하다 판단됨.
- 자문의 2 : 적응장애를 나타내는 뚜렷한 증세가 없어 불승인이 타당할 것으로 생각됨.
- 자문의 3 : 적응장애에 대한 뚜렷한 증세가 없어 추가상병에 대하여 불승인함이 타당.
- 자문의 4 : 적응장애로 볼만한 뚜렷한 증세가 없어 추가상병 불승인함이 타당.
- 자문의 5 : 적응장애에 대한 뚜렷한 증세가 없어서 추가상병으로 불승인함이 타당.
- 자문의 6 : 적응장애에 대한 뚜렷한 증상이 없어 추가상병으로 타당하지 않음.
3) 피고 심사기관 자문의
- 일반적으로 적응장애는 어떤 큰 사건 후 6개월 이내에 증상이 소실됨에도 청구인의 추가상병은 수상 후 1년이 지난 시점에서 진단되었으므로, 이를 수상으로 인한 것으로 인정할 수 없고, 또한 호소하는 증상들은 청구인의 환경적, 개인적 취약성에서 나타나는 증상들로 보이므로, 추가상병 불인정함이 타당.
(라) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원)
- ○○○○병원은 원고가 2006년 작업장에서 뇌졸중으로 쓰러진 후 2주간 입원 치료를 받고, 곧이어 교통사고를 당해 4주간 입원치료를 받은 환자로서 그 후 산재 및 교통사고 문제로 스트레스를 받아왔고, 이후 최근 3개월 전 현기증이 나고 온몸에 힘이 빠지는 증상이 나타나면서 지속적으로 불안해하고 걱정하고 있어서 현 상태에 대한 정확한 이해 및 명확한 진단을 위해 2007. 9. 4. 진료의뢰서를 발급하였음. 이에 따라 원고는 2007. 9. 13. ○○대학교 ○○병원에서 심리학적 평가 등을 받았는데, 당시 평가 결과 원고는 인지적 자원에 비해 문제 해결에 필요한 심리내적 자원이나 스트레스 대응력이 유의미하게 떨어져 있고, 자신의 증상에 대하여 비관적으로 지각하며 불안해 하고 있고, 부정적 상황을 예측하면서 불필요한 불안과 공포가 늘어가고 있다고 하였고, 이를 통해 적응장해 진단을 받았음. 원고는 적응장애 발병 전에 정신과적 기왕력, 성격, 가족력, 개인력 및 현 병력에서 특이 사항은 발견되지 않았음.
- 원고가 호소하는 증상이 재해 발생 후 상당 기간 경과하여 발생하였으므로 재해와 상당인과관계 있다고 보기는 어려우나, 원고가 ○○대학교 ○○병원 방문 당시 호소한 증상들이 재해 발생 후 지속적으로 있어왔고 일과성 뇌허혈증으로 인해 심한 고통을 당하였다는 자료가 있다면 상당인과관계를 인정할 수도 있음
- 대부분의 정신장애는 생물학적 원인(소인)과 사회심리학적 원인이 합쳐져서 발생하므로 정신적 충격과 지속적 스트레스가 정신장애의 발병원인이 될 수 있음
- 적응장애의 진단 기준 상 지속기간이 6개월을 초과하지 않으나, 스트레스가 지속되는 경우에는 6개월을 초과할 수 있음.
- 임상학적 정신과적 면담 및 관찰, 임상심리검사 등을 거친 소견이 이러한 것을 거치지 않은 소견보다 더 존중되어져야 함
[인정근거] 갑 12 내지 9호증(가지번호 포함), 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 등을 말하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 상병과 재해 간에 인과관계가 인정 되는 경우 또는 요양 중 발생한질병이 요양승인 상병과 인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.
(2) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 재해 발생 후 '일과성 뇌허혈증, 전정미로 기능장애, 급성스트레스 반응상태, 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였으나, 불승인 처분을 받자 심사청구를 하여 2007. 5. 2. 최초상병('일과성 뇌허혈증')에 한하여 요양불승인 처분이 취소된 사실, 원고가 위와 같이 요양신청 및 심사청구를 거쳐 최초상병으로 요양을 하는 기간 중에 이 사건 추가상병(적응장애)이 발병하였고, 당시 산재업무를 처리하면서 사업주의 협조거부 등으로 어느 정도의 정신적 스트레스를 받았을 여지가 있는 사실, 대부분의 정신장애는 생물학적 원인(소인)과 사회심리학적 원인이 합쳐져서 발생하므로 정신적 충격과 지속적 스트레스가 적응장애를 포함한 정신장애의 발병원인이 될 수 있다는 진료기록감정의의 의학적 소견이 있는 사실 등을 인정할 수 있으나, 다른 한편, ① 원고의 증세가 적응장애로 진단 내리기에는 충분하지 않다는데 피고 자문의의 의학적 소견이 일치하는 점, ② 일반적으로 적응장애는 어떤 큰 사건 후 발생하였다가 6개월 이내에 증상이 소실되는데, 이 사건 추가상병은 수상 후 1년 정도 지난 시점에서 발병하였으므로, 위 추가상병이 이 사건 재해로 인해 발생한 것으로 인정하기 어렵다는데 피고 자문의 및 진료기록 감정의의 의학적 소견이 대체로 일치하는 점, ③ 만성 신체질환과 같이 장기간 지속되는 스트레스가 있어서 정신적 충격이 지속된다면 적응의 새로운 단계를 성취하기까지 적응장애 증상이 6개월 이상 지속될 수 있다는 일부 의학적 소견이 있고, 이와 관련해 원고는 이 사건 사고 후 산재업무 처리 과정에서 사업주의 부당한 행위 등으로 인하여 지속적인 스트레스를 받아 이 사건 추가상병이 발생하였다고 주장하나, 원래 산재보험은 근로자 본인이 근로복지공단에 신청하여 수급하는 형태이어서 사업주의 협조가 절대적으로 필요한 것은 아니고, 나아가 앞서 인정한 바와 같이 사업주가 산재처리에 협조를 하지 않은 이외에 어떠한 부당행위를 하였다고 인정할 자료가 없으므로, 이러한 소극적 비협조만으로 적응장해가 발병하였다거나 지속되었다고 인정하기는 부족하다는 점, ④ 소외 회사가 건강상태를 확인한 후 원고의 출근 여부를 논의 하기로 하고는 원고의 사업주 진정 등으로 문제가 발생하자 2007. 2. 26. 일방적으로 원고의 통장으로 퇴직금 명목의 971,622원을 입금하고, 같은 해 4. 초순경 원고의 직장의료보험 가입자 지위를 이 사건 재해 발생 직후인 2006 9. 27.자로 소급하여 소멸시키는 자격상실신고를 하였다 하더라도 원고가 이 사건 재해 발생 후 2주간의 입원치료 후에는 통원치료가 가능함에도 소외 회사와 상의 없이 무단으로 출근을 하지 않았다는 사정 등에 비추어 위와 같은 소외 회사의 행위를 부당해고나 부당노동행위로 단정하기 어렵다는 점, ⑤ 원고가 요양승인을 받은 최초상병은 '일과성 뇌허혈증'으로서 장기간 치료를 요하는 질병이 아니어서 이로 인해 지속적인 스트레스가 발생하였다고 보기 어렵다는 점, ⑥ 오히려, 원고는 이 사건 재해 발생 전인 2004년 및 2005년 건강검진에서 비만 관리, 폐결핵 의심, 고혈압 의심, 간장 질환 의심, 당뇨 질환 의심 판정을 받은 적이 있고, 그 이외에 이 사건 재해 발생 무렵을 전후하여 고지혈증, 척추관협착증, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애, 위염 등의 질환을 앓고 있었던 것으로 확인되어, 위 재해 발생 무렵에는 기존 질환으로 인한 정신적 스트레스가 상당하였을 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 위 인정사실만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 내지 최초상병 혹은 위 재해 발생 후 산재처리 과정에서 사업주의 부당한 행위 등으로 인해 받은 정신적 스트레스로 말미암아 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 별다른 증거가 없다.
(3) 따라서 원고의 이 사건 추가상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1