요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 6. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 2021. 3. 26. ○○인력사무소의 소개로 ○ 디자인이 시공하는 상세주소생략, 1층의 음식점 인테리어 공사현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 일용직으로 근무하게 되었다.
나. 원고는 2021. 3. 26. 11:00경 이 사건 공사현장에서 레미탈을 손으로 들어 옮기던 중 뒤쪽으로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하게 되었다.
다. 원고는 이 사건 사고 당일 ○○○정형외과의원에 내원하여 '어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상' 등으로 진료를 받았고, 2021. 4. 1. ○○○○병원에서 '우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받은 이후 2021. 4. 8. 우측견관절 회전근개 봉합술을 시술받았다.
라. 원고는 2021. 4. 29. 피고에게 이 사건 사고로 레미탈이 오른쪽 어깨를 덮쳐 이 사건 상병 진단을 받았다고 주장하며 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였고, 피고는 2021. 6. 22. 원고에 대하여 피고 자문의의 'MRI 영상자료 확인 결과 신청상병 확인되나, 퇴행성 파열 소견으로 보아 금번 재해로 인한 소견으로 보기 어려움'이라는 의학적 소견 등에 근거하여 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2021. 11. 2. 심사청구가 기각되었고, 원고가 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2022. 6. 29. 재심사청구가 기각되었다.
바. 한편 원고는 2021. 6. 26. 피고에게 이 사건 사고로 이 사건 상병과 '우측 견관절의 염좌 및 긴장' 진단을 받았다고 주장하며 위 각 상병에 대한 요양급여를 다시 신청하였고, 피고는 2021. 7. 5. 원고에 대하여 위 각 상병 중 '우측 견관절의 염좌 및 긴장'에 대하여는 요양승인하고, 이 사건 상병에 대하여는 요양불승인하는 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1 내지 5, 8, 9, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이후 이 사건 상병을 진단받고 그 치료를 위한 수술을 받았고, 원고가 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병이 발생한 어깨 부위와 관련하여 치료를 받은 사실이 없는 점, 원고 주치의인 ○○○○병원은 원고의 이 사건 상병은 급성 파열이 주된 원인이고 이 사건 상병 발생에 있어 외상성 파열 원인을 배제할 수 없다는 소견을 밝힌 점, 이 법원 진료기록감정의도 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 일정부분 연관성이 있다는 사실을 완전히 배제하기 어렵다는 소견을 밝힌 점, 이 사건 상병이 퇴행성 변화로 발병한 것이라 하더라도 어깨 부위 부담 작업의 수행과 그 과정에서 발생한 이 사건 사고로 기존 질병이 자연적 경과 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 보아야 하는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 있는 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 인정사실
다음의 사실은 앞서 든 각 증거들, 을 제6, 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다.
1) 최초요양신청서 및 진료기록상 기재된 재해경위
가) 최초요양신청서
「2021. 3. 26. 11:00경 ○○○○ 상호에서 누구나 ○○○○○○으로 변경하는 매장 공사현장에서 주방 방수 작업하기 위해 주차장에 있는 40키로 레미탈을 손으로 들어 나르는 일을 하였습니다. 한 파렛트가 50개인데 45개 정도를 날랐고 나머지 5개정도를 동료와 둘이서 옮기는 중에 내 뒤쪽으로 넘어지면서 레미탈이 오른쪽 어깨를 덮쳐 누르면서 쓰러졌습니다. 그 후 ○ 디자인 권○○ 사장이 카드를 주어서 ○○○정형외과를 갔습니다.」
나) ○○○정형외과 진료기록(2021. 3. 26.)
「조금 전 일하다가 무거운 물건 들고 넘어지면서 어깨를 세게 부딪힘」
다) ○○○○병원 진료기록(2021. 4. 1. 외래 Chart)
「3/26 작업 중 뒤로 넘어지며 레미탈에 오른쪽 어깨 부딪힌 후 통증」
2) 연령 및 건강보험 수진내역
원고는 이 사건 사고 당시 만 58세의 남성으로, 원고가 2011. 10.경부터 이 사건사고 발생일인 2021. 3. 26. ○○○정형외과의원에서 '어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상' 등으로 진료를 받기 이전까지 어깨 부위와 관련하여 의료기관에서 진료를 받은 내역은 없다.
3) 의학적 소견
가) 최초요양신청서상 주치의 소견(○○○○병원, 2021. 4. 13., 을 제1호증)
 
 
 
 
？ 재해 후 최초 진료개시: 2021. 3. 26., 타 의료기관(○○○정형외과의원)
？ 본원에 최초 도착일시: 2021. 4. 1. 09:47
？ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 작업 중 뒤로 넘어지며 레미탈에 오른쪽 어깨부딪힘
？ 신청상병명: 우측 견관절 회전근개 파열(S46)
？ 현재 환자가 호소하는 증상: 우측 어깨 통증
？ 상병상태에 대한 종합소견: 2021. 4. 8. 우측 견관절 회전근개봉합술 시행함
 
 
 
 
나) 주치의에 대한 사실조회결과(2023. 4. 19. 회신)
 
 
 
 
？ 원고의 상병에 대하여 우측 견관절 회전근개 파열로 진단하신 근거를 밝혀 주시기 바랍니다.
▶ 임상 증상 및 영상 자료를 토대로 진단함
？ 원고의 상병에 대하여 수술적 치료가 필요하다고 판단하신 근거를 밝혀 주시기 바랍니다.
▶ 상병의 치료 방법으로 비수술적 방법은 치료 불가능함
？ 귀 주치의께서는 2021. 4. 1. 진단 후 일주일 만인 2021. 4. 8. 원고에게 수술적 치료를 시행하셨는데, 이와 같은 수술적 치료는 '만성적인 변화가 동반된 퇴행성 파열'에 적절한 것인지 아니면 '(일회성) 외상에 의한 급성 파열'에 적절한 것인지 여부에 대하여 의견을 밝혀 주시기 바랍니다.
▶ 2가지 경우 모두 적절한 치료 방법임
？ 귀 주치의께서는 원고의 상병에 대하여 4주 간의 입원 치료 및 8주 간의 통원치료가 필요하다는 소견을 밝혀 주신 바 있는데, 원고의 상병에 대하여 위 기간 동안의 치료가 필요하다고 판단하신 근거를 밝혀 주시기 바랍니다.
▶ 수술 시 회전근개 파열 정도 및 수술 후 재활 치료에 소요되는 기간을 고려하여 작성함
？ 원고의 이 사건 상병에 대하여 정밀진단 및 수술적 치료를 시행하신 귀 주치의께서 판단하시기에 원고의 이 사건 상병이 '만성적인 변화가 동반된 퇴행성 파열'로 보이시는지요. 아니면 '(일회성) 외상에 의한 급성 파열'로 보이시는지요.
▶ 급성 파열이 주된 원인으로 퇴행성 파열도 부수적인 원인으로 생각됨
？ 설사 원고의 이 사건 상병을 '만성적인 변화가 동반된 퇴행성 파열'로 볼 수 있다고 하더라도 원고의 우측 견관절 상태가 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로 볼 수 있는 것이지요
▶ 외상성 파열 원인을 배제할 수 없음
 
 
 
 
다) 피고 자문의(정형외과, 2021. 5. 10., 을 제3호증)
 
 
 
 
？ 신청 상병 MRI상 확인되나, 퇴행성 파열로 보아 급성재해로 인한 소견으로 보기 어려움
 
 
 
 
라) 산업재해보상보험심사위원회 심의결과
 
 
 
 
？ 청구인은 2021. 3. 26. 레미탈을 나르던 중 넘어지면서 레미탈이 우측 어깨를 덮쳐 누르는 사고로 인한 상병병 '우측 견관절 회전근개 파열'을 진단받아 요양 신청한 것으로 제출된 영상자료, 관절경 소견상 주장하는 상병부위 주변부에 만성적인 변성 변화가 동반된 퇴행성 파열양상으로 일회성 외상에 의한 급성 파열을 시사하는 소견은 명확히 관찰되지 않는 상태이며 외상으로 유발된 급성병변으로 보기는 어려움. 따라서 주장하는 상병과 2021. 3. 26. 발생한 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
？ 위와 같은 이유로 원처분기관의 최초요양 불승인 처분은 위법하거나 부당하다고 할 수 없다.
 
 
 
 
마) 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과
 
 
 
 
？ 청구인의 신청 상병은 의학영상에서 급성 손상이 확인되지 않아 이 사건 재해로 인해 발병한 것으로 어렵다는 의학적 소견으로, 원처분기관의 처분을 달리 볼만한 의학적 또는 특이 소견은 확인되지 않는다.
？ 따라서 청구인의 불승인 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로, 원처분기관이 청구인에게 행한 요양 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.
 
 
 
 
바) 진료기록감정촉탁결과[○○○○병원 정형외과(어깨)]
 
 
 
 
[원고 질의에 대한 답변]
？ ○○○○병원에서 촬영한 MRI 영상을 검토한 결과 우측 견관절 회전근개 파열 진단은 타당한 것으로 판단됩니다.
？ ○○○○병원에서 2021년 4월 2일 촬영한 MRI 상 회전근 파열소견(정확히는 회전근중 극상건의 파열이 의심됨)이 확인되며 관절내시경 사진에서도 극상근의 파열이 관찰됩니다.
？ 회전근 파열에 대한 봉합술은 적절한 치료였다고 판단됩니다. 다만 진피보강술로 보이는 처치는 전문가에 따라 논의가 필요한 부분입니다.
？ 원고는 어깨의 심한 통증을 호소하고 있었으며 MRI 검사 상 극상건의 파열이 관찰되었습니다. 1962년생인 원고의 나이와 향후 어깨를 많이 사용하는 노동직에 더 종사해야됨을 고려할 때 회전근 파열을 방치하고 보존적 치료만 하는 것보다는 봉합술을 시행하는 것이 향후 환자의 예후에 더 도움이 될 것으로 판단합니다. 다만 진피 보강술은 완전 봉합이 어려운 광범위 회전근 파열에서 보조적으로 시행하는 술식으로 MRI 및 관절내시경 소견을 종합해보았을 때 완전봉합이 가능해보이고 광범위한 회전근 파열로도 보이지 않습니다. 따라서 본 감정촉탁을 받은 본인의 판단으로는 진피 보강술은 불필요한 술식이었다고 생각합니다. 하지만 진피 보강술에 대한 의견은 현재 의학계에서도 논쟁이 있는 부분으로 다양한 의견이 있을 수 있음을 분명히 밝히는 바입니다.
？ 보내주신 영상자료를 검토한 결과 급성 파열 시 보이는 골부종이나 출혈, 자기공명영상검사 상 신호 증가 등의 소견은 보이지 않습니다. 오히려 만성적인 퇴행에 의한 파열에 더 가까운 것으로 판단할 수 있을 것입니다. 또한, 회전근 파열 환자의 약 30% 정도가통증을 호소하지 않는다는 보고가 있으며 원고의 경우에도 만성적인 퇴행변화에 의한 회전근 파열이 존재하더라도 어깨 관련 치료를 받거나 건설현장에서 업무를 수행하는것은 가능하였을 것으로 판단됩니다.
？ 사고로 인한 외상이 만성적인 퇴행성 회전근 파열을 급격하게 악화시킬 수 있는 가능성은 많이 있습니다. 다만 2017년 발표된 퇴행성 변화가 진행된 회전근이 급성 외상으로 악화된 사례들을 분석한 논문(정증열 저, JSES 2017)에 따르면 관절내시경 상 회전근 주위 혈전, 거친 회전근 파열 경계, 회전근과 주위 뼈의 울혈 등의 급성 소견을 보여야 한다고 하였으나, 원고의 관절내시경 사진에는 이러한 소견을 확인 할 수 없었습니다. 따라서 이 사건 사고로 인하여 급격하게 악화되었다고 보기는 어려울 것으로 생각됩니다.
[피고 질의에 대한 답변]
？ 제출된 영상자료, 관절경 소견을 종합하였을 때 '우측 견관절 회전근개 파열, 소견이 확인됩니다.
？ 제출된 영상자료를 종합해볼 때 만성적인 파열이 더 의심됩니다. 급성 파열의 경우 관절경 소견 상 회전근 주위 혈전, 거친 회전근 파열 경계, 회전근과 주위 뼈의 울혈 등이 관찰되는데 원고의 자료에서는 이러한 급성 소견은 보이지 않습니다.
？ [만약 이 사건 상병의 파열 양상이 만성적인 퇴행성 파열에 해당한다면, 원고의 업무적요인을 배제한, 개인적이고 일상적인 요인으로 이 사건 상병이 발병할 가능성이 있는지요] 개인적이고 일상적인 요인이라는 표현은 애매한 표현이라 정확한 답을 드리지 못함을 양해바랍니다. 다만 대한정형외과학 교과서에 따르면 회전근 파열의 유병율은 32% 정도로 보고되어 있으며 60세 이상의 증상 없는 환자에서 회전근개 파열 유병율은 26%로 보고되고 있습니다. 따라서 원고의 업무적인 요인을 배제한 상병 발생가능성은 약 30% 정도로 추정할 수 있겠습니다.
？ 이론적으로 원고의 상병인 회전근 파열과 이번 사고는 일정부분 연관이 있을 수 있습니다. 대한정형외과학 교과서에 따르면 회전근 파열은 내인성과 외인성 요인이 복합적으로 작용하여 일어난다고 하였습니다. 다만 2017년 정증열 저자가 JSES에 발표한 논문 등에서 알 수 있듯이 급성 파열의 경우 관절경 소견 상 회전근 주위 혈전, 거친 회전근 파열 경계, 회전근과 주위 뼈의 울혈 등이 관찰되는데 원고의 자료에서는 상기 소견이 관찰되고 있지 않습니다. 따라서 원고의 경우 이 사건과 상병간의 인과관계는 다소 떨어진다고 판단됩니다.
？ 본 감정의는 피고 산업재해보상보험 심사위원회 심사 결과에 동의하는 바입니다.
？ 본 사건은 만성적인 퇴행성 회전근 파열과 급성 외상성 회전근 파열에 대한 감정을 요하는 것으로 현재까지의 의학적 근거 상으로는 만성 퇴행성 회전근 파열이 의심되는 바입니다.
 
 
 
 
나. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아,악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
앞서 본 사실관계에 의하면, 이 법원 진료기록감정의가 '원고의 관절내시경 상회전근 주위 혈전, 거친 회전근 파열 경계, 회전근과 주위 뼈의 울혈 등의 급성 소견이 보이지 않아, 이 사건 사고와 이 사건 상병간의 인과관계는 다소 떨어진다고 판단되고, 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과에 동의한다'는 취지의 소견을 제시한 사실이 인정되기는 한다.
그러나 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 회전근개 파열에 관하여 단순한 일회성 외상에 의해서 발생하기 보다는 회전근개의 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 외상에 의해 발생할 가능성이 높은 것으로 알려져 있는 점, ② 원고가 이 사건 사고 이전에 어깨 부위에 치료를 받거나 통증을 호소하였다고 볼 자료가 없는 점, ③ 원고는 이 사건사고 당일 어깨 부위에 통증을 호소하며 곧바로 ○○○정형외과의원을 찾아 '어깨의회전근개의 근육 및 힘줄의 손상' 등으로 진료를 받았고, ○○○○병원에서 MRI를 촬영하여 2021. 4. 1. 이 사건 상병을 진단받고 2021. 4. 8. 회전근개 봉합술을 시술받았는바, 이 사건 사고와 원고가 병원에서 이 사건 상병 부위와 관련하여 받은 진료 내역이 시간적으로 근접해 있는 점, ④ 원고 주치의는 '원고의 이 사건 상병은 급성 파열이 주된 원인이고, 퇴행성 파열도 부수적인 원인으로 생각되며, 외상성 파열 원인을 배제할 수 없다'는 소견을 밝힌 점, ⑤ 이 법원 진료기록감정의도 '사고로 인한 외상이 만성적인 퇴행성 회전근 파열을 급격하게 악화시킬 가능성은 많이 있고, 원고의 업무적인 요인을 배제한 상병 발생가능성은 약 30% 정도로 추정할 수 있겠다'는 소견을 제시하였고, 이 법원 진료기록감정의는 '이 사건 사고와 이 사건 상병간의 인과관계는 다소 떨어진다고 판단된다'는 소견을 제시한 것으로, 위 소견이 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 완전히 부정하는 의미라 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 비록 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병한 것으로 볼 수 없다 하더라도, 이 사건사고로 인하여 이 사건 상병에 따른 통증 등의 증상이 발현, 악화되었을 가능성은 충분히 인정되고, 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고 이후 원고가 이 사건 상병에 따른 통증을 호소하여 수술 등 치료에 나서게 된 점을 고려하면, 원고가 기왕에 가지고 있던이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 악화되었다거나 그 증상이 비로소 발현되었다고볼 수 있고, 그렇다면 장해급여는 별론으로 하더라도 요양급여신청을 하고 있는 이 사건에서 원고의 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 봄이 타당하다.
따라서 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1