요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 9. 26. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○조합 제2공장 소속 근로자로서 2016. 1. 27. 무거운 카톤박스의 꼭지점 부분이 얼굴을 강타한 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)로 '만성전신성치주염, 측두하악관절 질환, 근막통증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 그러나 피고는 2016. 9. 26. 원고에게 '이 사건 상병이 확인되나, 개인의 기존질환으로 보여, 이 사건 상병과 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다' 는 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2017. 1. 2. 기각 결정을 받았고, 다시 2017. 3. 17. 재심사를 청구하였으나, ○○○○○○○○○위원회는 2017. 4. 27. 기각 재결을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 제2호증의 4, 을 제1 내지 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였음이 명백하고, 이 사고로 인하여 음식물을 씹을 때 고통스럽고, 식사시간마다 끔찍했던 사고의 악몽이 떠오르며,팔과 다리 경련이 자주 발생하고, 대장 아래쪽에서 피가 자주 나며, 사고 당시 다친 오른쪽 눈은 시력 장애가 있는 등 신체의 중요한 신경계통을 다쳤음에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 그런데 을 제1 내지 10호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고가 이 사건 상병을 유발한 것으로 추단하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 원고는 이 사건 사고 후 별다른 병원치료 및 약 복용 없이 연고와 반창고로 처방을 하였으며 2016. 5. 11.에서야 ○○대학교 ○○대학병원에 내원하였다.
나) ○○대학교 ○○대학병원의 2016. 5. 11. 초진기록지에는 '2016. 1.경 일하는 중 무거운 박스의 꼭지점 부분에 오른쪽 광대뼈 부위를 맞은 이후로 두통이 자주 발생 한다는 주소로 금일 내원하여 "오래전부터 이와 잇몸이 약해 잇몸에서 피가 잘 났는데 사고 이후로 더 잘 나는 것 같다.", "사고 당하기 전부터 질긴 음식을 잘게 썰어서 먹어야만 씹을 수 있었다."고 말하였다'는 취지로 기재되어 있다.
다) 한편 대한산업보건협회가 2013. 5. 8. 원고에 대하여 실시한 검진 결과서에는 '원고의 제3대구치(사랑니): 이상, 치석 제거를 받아야 함. 치주질환(잇몸병)의 치료가 필요함. 이를 빼야 함'으로 기재되어 있다.
라) 의학적 소견
(1) ○○대학교 ○○대학병원(치주과) 주치의의 2016. 6. 17. 소견
- 상병명: 만성 전신성치주염
- 소견: 잇몸이 붓고 아프다는 주소로 2016. 5. 11. 내원. 임상 및 방사선검사 결과 상기 진단명으로 치석제거술 시행함. 2016. 5. 20. 좌우측 상악 제1, 2대구치, 제1, 2소구치, 견치, 측절치, 중절치에 대한 치근활택술 시행함. 2016. 6. 3. 좌우측 하악 제1, 2대구치, 제1, 2소구치, 견치, 측절치, 중절치에 대한 치근활택술 시행함. 추후 주기적인 경과 관찰이 필요할 것으로 사료됨
(2) ○○대학교 ○○대학병원(구강내과) 주치의의 2016. 6. 24. 소견
- 상병명: 측두하악관절질환, 근막통증
- 소견: 2016. 1. 무거운 박스의 꼭지점 부분에 오른쪽 광대뼈 부위를 맞은(청구인 진술에 의함) 후 발생한 두통을 주소로 2016. 5. 11. 내원. 구강안면통증 검사 및 방사선사진 검사 시행하였으며 양측 교근, 측두근, 흉쇄유돌근, 숭모근, 두판상근의 근막통증과 이갈이, 이 악물기 소견을 보이는 상기 병명으로 진단되어 주의사항 및 행동요법 교육, 약물치료·물리치료 등 시행하였음. 향후 지속적인 하악의 운동제한을 통한 안정이 필요할 것으로 사료됨
(3) 피고 자문의사 소견
- 자문의1): 의료기록상 신청상병(만성 전신성 치주염, 측두하막관절 질환, 근막통증)은 있는 것으로 확인됨. 만성 전신성치주염은 개인 기존질환으로 판단되며 측두하악관절 질환 및 근막통증 또한 재해와 인과관계는 없는 것으로 사료됨
- 자문의2): 신청상병은 확인되나 업무상 재해와의 인과관계는 없는 것으로 사료됨
(4) 심사기관 자문의 소견
2016. 1. 재해 이후 동년 5월 치과 초진기록상 측두하악관절질환, 근막통증, 만성 전신성치주염 등이 인정되나. 만성치주염의 경우 과도한 치석에 의한 개인질환이므로 재해와 연관성이 없고, 측두하악관절질환 및 근막통증은 발생 원인이 거대 외상 및 미세 외상 등으로 알려져 있으며 일상생활에서도 흔히 발병할 수 있는 질환이고, 재해 당시 안면부 외상 관련 진료기록이 없는 것으로 보아 재해로 인해 발생하였다고 보기 어려움
마) 이 법원이 6회에 걸쳐 변론기일마다 원고에게 진료기록감정촉탁 신청 등을 통한 증명을 촉구하였으나, 원고는 이 사건 처분에 대한 재결서(갑 제1호증), 이 사건 상병에 대한 소견서(갑 제2호증의 4)외에 이 사건 사고나 이 사건 상병과 직접 관련이 없어 보이는 치핵 소견서 및 진단서들(갑 제2호증의 1, 2, 3)과 사진(갑 제3호증), ○안과 의원 담당의사 소외1가 2017. 11. 1. 발급한 안과 진료의뢰서, 의료법인 ○○의료재단 ○○○병원이 2018. 10. 15. 발급한 외래진료비계산서를 증거로 제출한 것을 제외하고 별다른 증거를 신청하지 않았다.
3) 따라서 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1