추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2022. 12. 28. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생, 여)는 2022. 2. 21. 소속 사업장에서 근무 후 퇴근하는 과정에서 발목을 접질리면서 계단에서 굴러 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)가 발생하였다.
나. 원고는 2022. 2. 23. ○○○○병원에 내원하여 '좌측 제5중족골 골절'(이하 '이 사건기승인상병'이라 한다)로 진단받고, 이에 대하여 피고로부터 요양승인결정을 받았다.
원고는 ○○○○병원에서 2022. 2. 23. 금속나사고정술 및 정복술을, 2022. 7. 14.체내 고정용 금속제거술을 받은 것을 비롯하여 2022. 9. 23.까지 42일간 입원치료 및173일간 통원치료를 받고 요양을 종결하였다.
다. 원고는 요양 종결 이후 좌측 발 부위에 떨림 증상이 나타나 ○○병원으로 전원하였고, 주치의는 2022. 10. 18. '원고는 수술 부위와 발목을 중심으로 화끈거리고 칼로 찌르는 듯한 양상의 신경병증성 통증과 떨림 증상이 발생하고, 4개 범주의 증상 중 3개(① 감각이상: 감각과민, 이질통, ② 혈관 이상: 피부 온도 비대칭, 피부색의변화, ③ 부종), 4개 범주의 징후 중 3개(① 감각이상: 감각과민, 이질통, ② 혈관 이상:체온 비대칭, ③ 부종)가 관찰된다는 이유로 복합부위통증증후군Ⅰ형(이하 '복합부위통증증후군'이라 한다)으로 진단하였다.
라. 원고는 2022. 11. 18. 피고에게 복합부위통증증후군에 관한 재요양 및 추가상병신청을 하였다.
마. 피고의 자문의사회의 심의에서 자문의사 5인은 모두 '4개 범주의증상 중 2개(①감각이상: 감각과민, 이질통, ② 혈관이상: 피부색의 변화), 4개 범주의 징후 중 1개(감각이상: 통각과민)만이 관찰되어 복합부위통증증후군의 진단기준을 충족하지 못한다.'라는취지의 의학적 소견을 제시하였고, 피고는 2022. 12. 28. 자문의의사회의 심의 결과에따라 원고의 증상과 징후가 복합부위통증증후군 진단 범위에 해당하지 않는다는 이유로원고에게 재요양 및 추가상병 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1~6호증, 을 제1, 2호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
주치의의 견해와 발병 경위 등에 비추어 보면, 원고의 좌측 발 부위에 나타난 증상및 징후의 원인을 복합부위통증증후군으로진단할 수 있고, 이는 이 사건 기승인상병과상당인과관계가 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다 .
나. 관련 법령
피고는 복합부위통증증후군 업무처리지침(이하 '이 사건 업무처리지침'이라 한다)을 제정하였고, 그 내용 중 진단기준(이하 '이 사건 진단기준'이라 한다)은 다음과 같다.
 
 
 
 
1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.
2. 아래 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상이 있어야 한다.
1) 감각 이상: 감각과민, 이질통
2) 혈관운동 이상: 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형
3) 발한 이상 / 부종: 부종, 발한의 변화와 불균형
4) 운동 이상 / 이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동 부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화
3. 평가 당시 아래 4개의 카테고리 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한1개 이상의 징후가 있어야 한다.
1) 감각 이상: 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각 과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야한다.
2) 혈관운동 이상: 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가있어야 한다.
3) 발한 이상 / 부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.
4) 운동기능 이상 / 이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동 부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.
4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해 주는 경우에는 진단에서 배제한다.
 
 
 
 
다. 판단
위 인정 사실과 앞서 든 증거들에 갑 제7~13호증의 각 기재 내지 영상, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 원고의 증상과 징후는 복합부위통증증후군에 해당하고, 원고의 복합부위통증증후군은 이 사건 사고 및 이 사건 기승인상병과 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다.
이와 다른 전제에 서 있는 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.
1) 원고는 2022. 10. 18.경부터 2023. 7.경까지 ○○병원에서 복합부위통증증후군에 관하여 지속적으로 진료를 받았고, 혈액검사, NRS 검사 , 사진 촬영, 삼상골스캔 등 여러 검사를 받았다. 원고는 진료 당시 좌측 발의 수술 부위에 화끈거리거나 칼로 찌르는 듯한 양상의 통증과 발을 구부릴 때 떨림 증상 등을 호소하였다.
○○병원의 주치의는 2022. 10. 18. 원고는 4개 범주의증상 중 3개(① 감각이상: 감각과민, 이질통, ② 혈관 이상: 피부 온도 비대칭, 피부색의 변화, ③ 부종),4개 범주의 징후 중 3개(① 감각이상: 감각과민, 이질통, ② 혈관 이상: 체온 비대칭, ③부종)가 관찰된다고 평가하였고, 2023. 7. 7.에는 4개 범주의증상 중 4개(① 감각이상:감각과민, 이질통, ② 혈관 이상: 피부 온도 비대칭, 피부색 변화, ③ 부종, ④ 운동 또는이영양성 변화: 피부 위축 또는 피부 이영양성 변화), 4개 범주의 징후 중 4개(① 감각이상: 감각과민, 이질통, ② 혈관 이상: 피부 온도 비대칭, 피부색의 변화,③ 부종, ④운동 또는 이영양성 변화: 피부 위축 또는 피부 이영양성 변화)가 관찰된다고 평가하여 세계통증연구학회의 만성통증분류위원회에서 인정한 'Budapest Criteria'의 진단 기준에 따라 복합부위통증증후군Ⅰ형으로 진단하였다.
2) 반면 피고의 자문의들은 '원고가 4개 범주의 증상 중 2개(① 감각이상: 감각과민,이질통, ② 혈관이상: 피부색 변화), 4개 범주의 징후 중 1개(감각이상: 통각과민)만이관찰되어 복합부위통증증후군의 진단기준을 충족하지 못한다.'는 취지의 의학적 소견을제시하였는데, 앞서 본 ○○병원 주치의의 2022. 10. 18.자 진단과 비교할 때증상 중 '부종'이, 징후 중 '혈관 이상(체온 비대칭)'과 '부종'이 배제된 것이다.
그러나 피고의 자문의들이 ○○병원 주치의와 달리 일부 증상과 징후를 배제한 의학적 근거가 무엇인지, ○○병원에서의 검사？진단 결과와 자문의들이 심사할 당시의 검사？진단 결과 사이에 구체적으로 어떠한 차이가 발생하였는지여부를 확인할 수 있는 자료가 없다. 피고의 자문들의 의학적 견해가 ○○병원 주치의의 의학적 견해보다 신뢰도가 높다고 인정할 객관적인 근거가 부족하다.
3) 법원 진료기록 감정의는 "연구에 따르면 복합부위통증증후군으로 진단된 환자들중에 증상이 있다고 응답한 비율은 '발한 비대칭(63.2%)'을 제외하면 약 75.4~90.4%에 달하는 것으로 보고되고 있다. 원고가 호소하는 주관적인 증상을 누락하는 것은 진단기준에 합당하다고 볼 수 없다. 현재로는 복합부위통증증후군의 진단에 특이적인 혈액검사도 없고, 환자의 임상 증상과 징후에 따른 진단기준이 가장 중요하다. 의료인마다 판단이 다를 수 있고, 같은 환자를 어느 시점에 진료하였는지에 따라 진단이 달라질수 있다."는 의학적 견해를 제시하였다.
즉, 복합부위통증증후군으로 진단된 환자들은 주관적 증상이 존재한다고 응답하는 비율이 매우 높다는 것이고, 원고 또한 이 사건 소송 과정에서 좌측 발 부위의 부종이있다고 주장하면서 그 증거로서 좌？우 발의 붓기에 차이가 있는 사진을 제출하였다. 그럼에도 피고의 자문의들은 원고의 증상에서 '부종'을 제외하였는데, 이와 같은 진단이 원고가 호소하는 주관적 증상을 제대로 반영하여 이루어진 것인지 의문이 든다.
또한, 진료기록 감정의의 견해에 의하면 같은 환자를 어느 시점에 진료하였는지에 따라 복합부위통증증후군에 대한 진단이 달라질 수 있다는 것인데, ○○병원 소속 주치의는 약 9~10개월에 걸쳐서 원고의 상태를 지속적으로 관찰하면서 복합부위통증증후군으로 진단을 내린 반면, 피고의 자문의들은 단 하루 동안만 원고의 상태를 확인한 후 앞서 본 의견을 제시한 것으로 보이는바, 피고의 자문의들이 원고에게 발현되는 증상과 징후를 더 정확하게 평가하였다고 보기도 어렵다.
4) 나아가 법원 진료기록 감정의는 '○○병원의 진단서, 진료기록, 검사소견을 토대로 보면 원고에게 지각과민, 피부색의 변화, 부종(증상 3개), 이질통, 체온비대칭, 부종(징후 3개)이 확인된다. 하지만 pinprick, light touch에 의한 지각과민 여부, 양하지온도 차이가 얼마인지, 부종은 정확한 징후인지(사진 등)가 명시되어 있지 않아 평가에 한계가 있다.'는 의학적 견해를 밝혔다. 감정의의 위 견해는 비록 정확한 진단을 내리는 데 있어서 자료가 부족한 측면은 있으나, 진단서, 진료기록, 검사소견에 의하면 원고에게 4개 범주의 증상 중 3개, 4개 범주의 징후 중 3개가 확인되어 복합부위통증증후군으로 진단할 수 있다는 취지로 해석된다.
5) 그리고 진료기록 감정의는 '복합부위통증증후군의 발병에는 부동과 불활동성이 중요한 역할을 하고, 외상(65%), 수술(19%) 등의 원인들에 의하여 초래된 부동과 불활동성은 발병기전 중 하나로 여겨진다. 확진된 복합부위통증증후군 환자의 42~47%에서고정을 받은 과거력이 있었던 것으로 보고된다. 원고는 골절로 인한 수술 및 고정을하고서 3개월 후에 통증 등 증상이 발생한 것으로 보인다. 만약 원고가 복합부위통증증후군으로 진단된다면 기존 승인상병인 제5종족골 골절과의 연관성을 배제할 수 없다.'라는 의학적 견해를 밝혔다.
원고의 경우 이 사건 사고 발생 이전에는 감각과민, 이질통, 피부 온도의 비대칭, 피부색 변화, 부종 등의 증상을 원인으로 치료를 받은 적이 없었는데, 이 사건 사고로인하여 2022. 2. 23. 금속나사 고정술과 정복술을, 2022. 7. 14. 금속제거술을 받으면서 약 3개월간 좌측 발 부위에 깁스를 하게 되었고, 그 이후부터 복합부위통증증후군의 증상과 징후들이 나타나기 시작하였다. 원고에게 위와 같은 증상 및 징후들이 나타난 경위가 복합부위통증증후군의 전형적인 발병 기전과 부합한다.
6) 또한, 복합부위통증증후군은 일반적으로 병인론에 의한 확정 진단이 불가능하여 배제진단(다른 병인론적 진단명을 차례대로 배제한 후 진단)을 사용하는 것으로 알려져있는데, ○○병원에서 원고에 대하여 다수의 검사를 실시하였음에도 좌측 발수술 부위에 나타나는 극심한 통증 등의 원인이 될 만한 상병을 발견하지 못하였다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1