민원인 - 「산업재해보상보험법」 제51조제1항에 따른 재요양 대상자 해당 여부(「산업재해보상보험법」 제51조제1항 등 관련) (법령해석례, 법제처)
공포일: 2025.05.07 / 시행일:

「산업재해보상보험법」(이하 “산재보험법”이라 함) 제40조제1항에서는 요양급여는 근로자1)1) 「근로기준법」에 따른 근로자를 말하며(산재보험법 제5조제2호 참조), 이하 같음가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 같은 조 제1항에 따른 요양급여는 같은 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 함)에서 요양을 하게 하되(본문), 다만 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다(단서)고 규정하고 있는 한편,산재보험법 제51조제1항에서는 같은 법 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유2)2) 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하며, (산재보험법 제5조제4호 참조), 이하 같음후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 함)를 받을 수 있다고 규정하고 있는바,근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 요양을 하고 3년이 경과한 후 산재보험법 제41조에 따라 요양급여를 신청하여 근로복지공단(이하 “공단”이라 함)으로부터 요양급여 승인 결정의 통지를 받았으나, 같은 법 제112조제1항제1호에 따른 소멸시효가 완성되어 요양비를 지급받지 못한 경우, 같은 법 제51조제1항에 따른 재요양을 받을 수 있는 사람에 해당되는지?

이 사안의 경우, 산재보험법 제51조제1항에 따른 재요양을 받을 수 있는 사람에 해당되지 않습니다.

먼저 법령의 문언 자체가 비교적 명확한 개념으로 구성되어 있다면 원칙적으로 더 이상 다른 해석방법은 활용할 필요가 없거나 제한될 수밖에 없다고 할 것인데,1)1) 대법원 2009. 4. 23. 선고 2006다81035 판결례 참조산재보험법 제40조제1항에서는 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다고 규정하면서, 같은 법 제51조제1항에서는 재요양 대상자와 관련하여 같은 법 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있는 한편, 같은 법 제40조제2항에서는 같은 조 제1항에 따른 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하되(본문), 다만 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다(단서)고 규정하여 산재보험법에 따른 요양급여의 지급 방법 등을 구체적으로 한정하고 있는바, 이때 같은 법 제51조제1항에 따라 재요양을 받을 수 있는 사람은 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자로서 같은 법 제40조에 따른 “요양급여를 받은 사람”, 즉 재요양 신청 전에 같은 법에 따라 산재보험 의료기관에서 요양을 하였거나, 요양을 갈음하여 요양비를 지급받았던 사람을 의미한다고 봄이 타당하므로, 같은 법 제41조에 따라 요양급여를 신청하여 공단으로부터 요양급여 승인 결정의 통지만을 받았을 뿐, 실제 산재보험 의료기관에서 요양을 하지 않았거나, 요양을 갈음하여 공단으로부터 요양비를 지급받은 바가 없다면 문언상 같은 법 제51조제1항에 따른 재요양을 받을 수 있는 사람에 해당된다고 보기 어렵습니다.그리고 산재보험법 제36조제1항제1호에서는 보험급여의 종류 중 하나로 ‘요양급여’를 규정하면서, 같은 조 제2항에서는 같은 조 제1항에 따른 보험급여는 같은 법 제40조 등에 따른 보험급여를 ‘받을 수 있는’ 사람의 청구에 따라 지급한다고 규정하고 있고, 같은 법 제82조제1항에서는 보험급여는 지급 결정일부터 14일 이내에 지급하여야 한다고 규정하고 있는 점, 같은 법 제41조제1항 전단에서는 같은 법 제40조제1항에 따른 요양급여2)2) 진폐에 따른 요양급여는 제외하며, 이하 같은 조에서 같음를 ‘받으려는’ 사람은 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다고 규정하면서, 같은 법 제41조의2제1항에서는 같은 법 제40조제1항에 따른 요양급여를 ‘받은’ 사람은 자신이 부담한 비용이 같은 조 제5항에 따라 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 공단에 확인을 요청할 수 있다고 규정하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 산재보험법에서는 요양급여의 지급 결정 절차와 이에 따른 지급 절차를 나누어 규정하고 있는 한편, 요양급여를 ‘받을 수 있는’ 사람 또는 이를 ‘받으려는’ 사람과 요양급여를 ‘받은’ 사람을 각각 구별하면서 이 중 요양급여를 ‘받은’ 사람의 경우에는 요양급여의 신청에 대한 공단의 지급결정에 따라 실제 요양급여가 지급된 사안에 대해 적용하면서 이를 재요양 대상자의 요건으로도 규정하고 있는바, 이 사안의 경우 해당 근로자를 같은 법 제51조제1항에 따른 재요양을 받을 수 있는 사람에 해당된다고 보기는 어렵습니다.또한 ① 산재보험법에 의한 ‘재요양’은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양으로서,3)3) 대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결례 참조여기서의 재요양은 산재보험법에 따른 최초 요양의 실시 및 그 종결을 전제로 하는 점, ② 산재보험법 제51조제2항에서 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 규정하면서, 그 위임에 따라 마련된 같은 법 시행령 제48조제1항에서는 같은 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 같은 법 시행령 제48조제1항 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다고 규정하여 어떠한 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여 등을 받은 경우를 재요양의 요건으로 명시하고 있는 점 등을 고려하면, 공단으로부터 요양급여 승인 결정의 통지를 받아 최초 요양급여의 지급 대상임을 확인하는데 그친 이 사안의 경우에는 재발되거나 악화된 업무상 부상 또는 질병에 대하여 산재보험법상 관련 요건을 충족할 경우 같은 법 제40조에 따른 최초 요양급여의 대상으로 볼 수 있는지 여부는 별론으로 하더라도, 같은 법 제51조제1항에 따른 재요양의 대상에 해당된다고 보기는 어렵습니다.아울러 산업재해보상보험제도는 재해근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위하여 국가가 책임을 지는 의무보험으로, 원래 사용자의 「근로기준법」상 재해보상책임을 보장하기 위하여 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를 징수하여 그 기금(재원)으로 사업주를 대신하여 재해근로자에게 보상을 해주는 제도로서,4)4) 헌법재판소 2013. 9. 26. 선고 2012헌가16 결정례 참조입법정책상 새로운 보험급여의 신설 등을 통해 그 혜택의 범위를 확대시키는 것과는 별개로 산업재해보상보험제도의 원활하고 안정적인 운영 및 건전한 재정 관리를 위해서는 현행 산재보험법에 따른 재요양 등 관련 지급 대상 및 조건에 대하여 엄격히 해석해야 한다는 점도 이 사안을 해석할 때 고려할 필요가 있습니다.따라서 이 사안의 경우, 산재보험법 제51조제1항에 따른 재요양을 받을 수 있는 사람에 해당되지 않습니다.산업재해보상보험법제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.③ ∼ ⑥ (생 략)제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.산업재해보상보험법 시행령제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.<관계 법령>