요양급여신청반려처분취소 (일반행정, 서울고등법원)
공포일: 2016.05.11 / 시행일:

【원고, 피항소인】 원고 1 외 3인 (소송대리인 변호사 신영훈 외 1인)
【피고, 항소인】 근로복지공단 (소송대리인 법무법인(유한) 태평양 담당변호사 장상균 외 1인)
【제1심판결】 서울행정법원 2014. 12. 19. 선고 2014구단50654 판결
【변론종결】2016. 4. 20.
【주 문】
 1. 제1심 판결을 취소한다.
 2. 원고들의 청구를 모두 기각한다.
 3. 소송총비용은 원고들이 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
 피고가 2013. 11. 6. 원고들에 대하여 한 요양급여 부지급 처분을 모두 취소한다.
2. 항소취지
 주문과 같다.
【이 유】1. 처분의 경위
 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결 이유 해당부분(2면 8행부터 4면 밑에서 2행까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 인용한다.
2. 2차 거부처분의 적법 여부
 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결 이유 중 해당부분(제2항)을 아래와 같이 고쳐 쓰는 외에는 제1심 판결의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 인용한다.
○ 7면 3항 다음에 아래 내용을 추가한다.
【 설령, 원고들 자녀에게 산재보험급여의 수급권이 있더라도 산재보험법은 산재보험급여의 수급권자만이 청구권을 갖는다고 규정하여 보험급여의 수급권자와 청구권자를 분리하여 해석할 수 없으므로 원고들의 청구는 이점에서도 이유 없다. 】 
○ 10면 밑에서 3행부터 38면 밑에서 8행까지 부분을 아래와 같이 고친다.
【 (나) 피고는 2차 거부처분의 처분사유를 명시적으로는 ‘산업재해보상보험 초진소견서 미제출’로 들고 있으나 앞서 든 증거 및 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 2차 거부처분의 처분사유는 실질적으로는 1차 거부처분의 처분사유와 같이 원고들이 아닌 자녀의 질병은 산재보험법상 원고들에 대한 업무상 재해에는 해당하지 아니한다는 것으로 볼 수 있다.
 ① 1차 거부처분의 처분사유는 근로자 본인이 아니라 자녀의 질병은 산재보험법상 업무상 재해에 포함되지 않는다는 것이다. 2차 거부처분의 처분사유는 원고들 본인의 초진소견서의 미제출과 함께 원고들 본인의 상병명 및 요양기간을 확인할 수 없음을 을 이유로 삼은 것인바, 이는 근로자 본인의 질병만이 업무상 재해에 해당한다는 1차 거부처분의 처분사유를 전제로 그 처분사유에 대한 판단을 위한 자료로서 근로자의 초진소견서의 제출을 요구한 것으로 볼 수 있다. 따라서 2차 거부처분의 처분사유는 1차 거부처분의 처분사유의 범위 내에서 그 판단 자료의 미제출을 문제 삼고 있는 데에 불과하므로 실질적으로는 1차 거부처분의 처분사유와 다를 바 없다. 
 ② 시행규칙 제79조 제1항은 “법, 영 및 이 규칙의 시행에 필요한 신고서·신청서·통지서 및 납부서 등의 서식은 고용노동부장관의 승인을 받아 공단이 정한다”라고 규정하고 있다. 이에 따라 피고의 요양업무처리규정은 제7조에서 ‘근로자가 최초로 요양급여를 신청하려는 때에는 그 근로자에게 별지 제2호의 요양급여신청서에 별지 제3호의 초진소견서를 첨부하여 신청하게 하여야 한다’고 규정하고 있다. 위 별지 제2호 서식은 ‘산업재해보상보험 요양급여 및 휴업급여 신청서’, 별지 제3호 서식은 ‘산업재해보상보험 초진소견서’인데, 위 요양급여 및 휴업급여 신청서의 요양급여신청 구비서류에는 ‘초진소견서(최초 요양 또는 재요양) 1부’가 기재되어 있고, 요양급여 및 휴업급여 신청서 서식에는 ‘재해자’란이 있으며, 초진소견서 서식에는 ‘성명, 주민등록번호’ 등 인적사항과 ‘재해일자’ 등을 기재하는 칸이 있다. 위 요양급여 및 휴업급여 신청서의 ‘재해자’와 초진소견서의 ‘인적사항’란은 근로자 본인을 당연한 대상으로 하고 있을 뿐 이 두 서식의 인적사항이 서로 다른 사람을 대상으로 하고 있다고 볼 수 없다. 이는 당시 원고들이 자녀의 선천성 심장질환에 관한 초진소견서를 제출하였음에도 피고가 근로자 본인의 초진소견서 제출을 요구한 것은 이러한 사정에서 비롯한 것으로 보인다.
 ③ 피고는 이 사건 소송에서 ‘원고들은 본인의 초진소견서를 제출하지 않았는데, 원고들 자녀에게 발생한 질병은 산재보험법의 보상범위에 포함되지 않으며, 원고들 본인의 상병명은 확인 불가능한 상황이므로 본인의 초진소견서 미제출을 이유로 한 2차 거부처분이 적법하다’고 주장하고 있다. 이처럼 피고도 2차 거부처분의 사유가 기본적으로 1차 거부처분의 사유와 실질적으로 같다는 전제에서 그 처분사유를 구체적으로 판단하기 위한 자료의 미제출을 처분의 직접적인 이유로 삼고 있음을 인정하고 있다.
 ④ 원고도 피고가 2차 거부처분에서 그 처분사유로 명시적으로 1차 거부처분의 처분사유를 내세우고 있지 않으나 이 사건 소송에서 1차 거부처분의 처분사유와 같은 주장을 반복하고 있으므로 2차 거부처분의 실질적인 처분사유는 1차 거부처분의 처분사유와 같다고 주장하고 있다.
 ⑤ 나아가 근로자 자녀에게 발생한 질병은 산재보험법의 보상범위에 포함되지 아니한다는 피고의 주장을 당초 처분사유의 추가 또는 변경이라고 보더라도 ‘초진소견서 미제출로 인한 청구인의 상병명 및 요양기간 등 확인불가’의 처분사유는 ‘근로자 본인이 아닌 자녀의 질병은 산재보험법상 업무상 재해에 해당하지 않는다’는 처분사유를 당연한 전제로 하고 있으므로, 이들 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실관계는 기본적인 점에서 동일하여 처분사유가 추가 또는 변경되었다고 볼 수도 있다.
 ⑥ 한편, 산재보험법은 제1조에서 ‘근로자의 재해’를 신속·공정하게 보상하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 하며, 제5조 제1호에서 ‘업무상 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망’이라고 규정하고 있으므로 산재보험법상 업무상 재해는 근로자 본인에 대한 것임을 전제로 하고 있다. 따라서 근로자가 아닌 자녀의 질병은 산재보험법상 업무상 재해에는 해당하지 않는다는 처분사유 역시 산재보험법상 업무상 재해, 즉 자녀들의 심장질환이 원고들에 대한 것이 아님을 당연한 전제로 하고 있다.
 (3) 쟁점 및 심리·판단 대상
 이처럼 2차 거부처분의 처분사유를 ‘근로자 본인이 아닌 자녀의 질병은 산재보험법상 원고들에 대한 업무상 재해에 해당하지 않는 것’으로도 볼 수 있는 이상, 이 사건의 쟁점은 여성근로자가 임신 중에 업무상 유해요소에 노출되어 선천성 심장질환아를 출산한 경우 그 자녀의 질병을 산재보험법상 근로자 본인에 대한 업무상 재해에 포함시킬 수 있는지 및 원고들 자녀의 선천성 심장질환과 원고들의 업무 사이의 상당인과관계의 존부이다. 후자는 전자에 대한 판단이 긍정적임을 전제로 하므로 먼저 전자에 관하여 살펴본다. 
 나아가 당심에 이르러 피고는, 설령 원고들 자녀에게 산재보험급여의 수급권이 있더라도 산재보험법의 해석상 수급권자와 청구권자는 분리될 수 없어 원고들에게 보험급여의 청구권이 없다고 주장하므로 이와 같은 처분사유의 추가가 가능한지 및 그 적법 여부에 관하여 살펴본다. 
 라. 출산아의 선천성 질병이 근로자 본인의 업무상 재해에 해당하는지 여부 
 (1) 산재보험수급권의 법적 성격 및 산재보험법의 규정
 ① 산재보험급여의 수급권은 국가에 대하여 적극적으로 급부를 요구하는 것이므로 헌법규정만으로는 이를 실현할 수 없고 법률에 의한 형성을 필요로 한다. 즉, 산재보험급여의 수급권의 구체적 내용인 수급요건·수급권자의 범위·급여금액 등은 법률에 의하여 비로소 확정된다. 산재보험법은 제3장에서 보험급여의 내용을 구체적으로 규정하고 있는바, 근로자의 부상·질병·신체장해 또는 사망 등에 대하여 보험급여를 한다고 규정하고, 그 내용으로 보험급여를 규정하고 있으며, 보험급여의 수급권자, 산정기준, 지급시기 등을 규정하고 있다. 따라서 산재보험급여의 수급권은 법률에 의하여 구체적으로 형성되는 권리이다(헌법재판소 2004. 11. 25. 선고 2002헌바52 전원재판부 결정 등 참조).
 ② 산재보험법에 의하면 보험급여에는 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장의비, 직업재활급여 등을 비롯하여 진폐에 따른 보험급여로 진폐보상연금 및 진폐유족연금이 있고(제36조 제1항), 이중 유족급여 및 장의비, 진폐유족연금을 제외한 나머지 보험급여는 모두 그 지급대상자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자이며(제40조 제1항, 제52조, 제57조 제1항, 제61조 제1항, 제66조 제1항, 제72조 제1항, 제91조의2), 유족급여 및 장의비, 진폐유족연금은 근로자가 업무상의 사유로 사망하거나 진폐근로자가 진폐로 사망한 경우의 보험급여로서 그 지급대상자는 유족이다(제62조 제1항, 제71조 제1항, 제91조의4 제1항). 
 ③ 따라서 산재보험급여의 수급권자는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 사람 본인에 한정되고 업무상 사유로 사망한 경우에는 그 유족이 된다. 
 (2) 출산아의 선천성 질병과 근로자 본인의 업무상 재해의 관계
 앞서 본 산재보험급여수급권의 법적 성격 및 산재보험법의 규정 등을 종합하여 보면 아래와 같은 논거에서 여성근로자의 업무상 사유로 생긴 태아의 건강손상으로 비롯된 출산아의 선천성 질병은 근로자 본인의 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없다. 
 ① 산재보험급여수급권의 구체적 내용은 산재보험법에 의하여 비로소 확정되는데 산재보험법이 사망의 경우를 제외하고는 보험급여의 수급권자에 관하여 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 사람 본인에 한정하고 있는 이상, 여성근로자에게 업무상 질병을 야기할 수 있을 정도의 유해요소로 인하여 태아에게 건강손상이 발생한 것을 보험사고로 본다고 하더라도 출산 이후에는 이와 같은 보험사고로 인한 보험급여의 수급권의 주체를 출산한 자녀로 볼 수 있음은 별론으로 하고 적어도 여성근로자 본인이 보험급여의 수급권자가 된다고 볼 수 없다. 
 ② 이 경우에 산재보험법이 여성근로자 본인을 보험급여수급권자로 인정하지 아니한 데에서 나아가 업무상 재해의 개념에서 업무에 기인하여 태아에게 발생한 건강손상을 아예 배제하고 있다거나 이를 보험사고로 포함시키면서도 그 보험사고에 대하여 태아 또는 출산한 자녀에게 보험급여수급권을 부여하지 아니하고 있다면 임신한 여성근로자와 태아를 합리적 근거 없이 차별하는 것이어서 헌법상의 평등의 원칙에 위반될 수는 있을지언정 여성근로자에게 출산한 자녀를 위한 보험급여수급권을 인정하지 아니한 것 자체만으로 임신한 여성근로자를 불리하게 차별하는 것으로서 헌법상의 평등의 원칙에 위반된다거나 국가의 모성보호의무 및 사회보장·사회복지증진 의무 등에 위반된다고도 할 수 없다.
 ③ 원고들의 주장은 태아는 모체와 단일체로서 태아의 건강손상은 모체의 질병이고, 산재보험법의 적용 여부는 근로자에게 질병이 발병할 당시를 기준으로 하므로 발병 이후 근로자 지위를 상실하였다 하여도 계속 산재보험이 적용된다는 것이다. 위 주장에 의하면 태아에게 건강손상이 발병할 당시에는 근로자인 모체의 질병으로 취급하였다가 출산으로 출산아의 고유한 선천성 질병이 되었을 때에는 모체에서 분리된 출산아가 근로자성을 상실하였더라도 당초 태아이던 때의 업무상 재해가 모체와 태아의 분리라는 사정만으로는 업무상 재해가 아닌 것으로 바뀔 수는 없으므로 출산아의 질병은 여전히 산재보험법상의 업무상 재해에 해당한다는 것이다. 그러나 업무상 재해가 업무상 사유로 입은 부상 또는 질병인데 출산 이후에는 어머니가 아닌 출산아가 지닌 선천성 질병으로 바뀌므로 그 업무상 재해는 원고들과는 독립된 법인격체인 원고들의 자녀에 대한 질병임이 분명하다. 
 ④ 더욱이 태아에게 생긴 건강손상을 모체의 질병으로 보아 업무상 재해로 보는 입장은 태아와 모체가 단일체라는 이유에서 비롯한 논리인데, 출산으로 모체와 출산아가 분리되는 이상 그 질병은 출산아가 지닌 것이므로 업무상 재해도 출산아에 대한 것으로 보아야 한다. 산재보험법이 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 그 근로자가 요양급여를 청구할 수 있다고 정하고 있는 이상 원고들의 앞서의 주장과 같은 논리에 의하더라도 원고들이 아닌 자녀에게 보험급여의 수급권이 인정될 수 있다는 것으로 해석될 뿐 원고들이 보험급여의 수급권자가 당연히 된다고는 할 수 없다. 
 ⑤ 유산 및 유산증후의 경우에는 여성근로자 본인의 신체의 완전성을 해하여 근로능력의 감소를 초래할 수 있는 측면이 있는 데에 반하여, 태아의 건강손상에서 비롯한 선천성 질병을 가진 자녀의 출산은 여성근로자 본인의 신체기능이나 노동능력의 감소에는 별다른 영향이 없다고 볼 수 있다. 이러한 점에 비추어 보면 임신한 여성근로자가 업무에 기인하여 ‘유산’하거나 ‘유산증후’가 발생한 경우와 업무에 기인하여 태아에게 생긴 건강손상에서 비롯한 선천성 질병을 가진 출산아를 출산한 경우는 여성근로자 본인의 신체의 완전성에 대한 침해 및 그 회복을 기준으로 할 때 본질적으로 다르고 일반적인 여성근로자의 출산 자체는 업무상 사유에 기한 것으로 보기 어려우므로, 보험급여의 수급권자를 여성근로자로 보는 경우에 있어서 이 두 경우를 달리 취급한다고 하여 합리적 근거 없는 차별이라고 볼 수 없다.
 마. 수급권자와 청구권자에 관한 처분사유의 추가 및 그 적법 여부
 (1) 처분사유의 추가 가능 여부
 앞서 본 바와 같이 2차 거부처분의 처분사유가 ‘근로자 본인이 아닌 자녀의 질병은 산재보험법상 업무상 재해에 해당하지 않는다’는 처분사유를 당연한 전제로 하고 있는바, 이는 원고들이 산재보험급여의 청구권자임을 근거로 한다. 당초처분의 사유인 원고들 자녀의 질병은 산재보험법상 원고들의 업무상 재해에 해당하지 아니한다는 사유와 새로이 추가된 처분사유인 원고들한테 자녀의 질병에 대한 산재보험급여의 수급권이 없다는 전제 아래 보험급여의 수급권자와 청구권자가 분리될 수 없어 원고들에게 보험급여의 청구권이 없다는 사유는 위와 같은 법률적 평가 이전의 구체적인 사실관계가 같음을 전제로 하고 있으므로 이와 같은 처분사유의 추가는 허용된다.
 (2) 새로운 처분사유의 적법 여부
 산재보험법은 ‘보험급여는 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 “수급권자”라 한다)의 청구에 따라 지급하고’(제36조 제2항), ‘보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없다’(제88조 제2항)고 규정하고 있다. 이처럼 산재보험법은 보험급여의 수급권자에게 그 청구권도 함께 귀속하고 보험급여의 수급권은 양도 등에 의하여 처분할 수 없는 전속적 권리로서 보호됨을 분명히 하여 수급권자와 청구권자의 분리로 수급권자가 요양급여 등을 받을 수 없는 경우의 발생가능성을 미연에 차단하고 있으므로 산재보험법상 보험급여의 수급권자와 청구권자는 동일인이어야 하고, 수급권과 청구권은 분리되지 아니한다.
 앞서 본 바와 같이 산재보험급여의 수급권자는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 사람 본인에 한정되고 업무상 사유로 사망하거나 진폐근로자가 진폐로 사망한 경우에는 유족이 된다. 또한, 여성근로자가 업무상 질병을 야기할 수 있을 정도의 유해요소로 인하여 태아에게 건강손상이 생겨 출산한 질환아의 선천성 질병은 출산아의 질병일 뿐 어머니의 질병은 아니므로 출산아에게 보험급여의 수급권이 있는지는 별론으로 하고 적어도 어머니에게는 그 수급권이 없다는 것도 앞서 본 바와 같다(따라서 원고들의 태아에게 생긴 심장형성의 장애를 진단할 당시에는 태아는 모체와 단일체로서 독립적인 인격이 없어 태아에 대한 법적 권리의무는 어머니에게 귀속되므로 태아의 심장질환은 어머니에 대한 업무상 재해로서 선천성 심장질환을 가진 자녀를 출산한 이상 재해발생 시점과 요양급여의 청구시점은 별개이어서 요양급여의 청구권이 어머니에게 인정된다는 원고들의 주장은 받아들이지 아니한다). 결국 원고들에게 자녀의 선천성 질병에 대한 산재보험급여의 수급권이 없는 이상 그 청구권도 있다고 할 수 없으므로, 피고가 당심에서 추가한 새로운 처분사유 역시 적법하다.
○ 40면 12행부터 41면 밑에서 5행까지의 관계 법령 중 산업재해보상보험법에 “별지 관계 법령 추가 부분”을 추가한다. 】
3. 결론
 이 사건 2차 거부처분은 정당하므로 원고들의 청구를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고, 원고들의 청구를 모두 기각한다.
[별지 생략]

판사 김용빈(재판장) 김경환 정승규