요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2010. 1. 21. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분 중 우측 주관절 외상과 염, 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 5분의 4는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 1. 21. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 9. 8.부터 2009. 10. 9.까지 ○○○○식당에서 일식요리사로 근무하였는데, 업무와 관련하여 ,경추 추간판 탈출증, 경추부 신경근 병변, 요추부 퇴행성 척추증, 우측 슬관절 반월판 연골 손상, 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군, 우측 주 관절 외상과염,(이하, '이 사건 상병,이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 2009. 10. 28. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2010. 1. 21. 이 사건 상병은 모두 업무와 상당한 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 약 20년간 일식 조리업무에 종사하면서 생선 운반, 생선 손질, 회 썰기, 주방정리, 청소 등을 하느라 팔, 목, 허리 등을 강도 높게 사용하였고, 그로 인하여 이 사건 상병이 발병하였으므로, 그와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 경력, 요양신청경위
(가) 원고는 2009. 9. 8.부터 위 ○○○○식당의 요리사로 근무하였는데, 위 식당에 는 2명의 요리사가 있었고, 원고는 9.하순경까지 17:00부터 익일 05:00까지 근무하다가 그 이후에는 10:00부터 22:00까지 근무하였다.
(나) 원고는 2009. 9. 17.부터 오른쪽 팔꿈치 통증을 호소하여 ○○정형외과의원에서 진료를 받다가 2009. 10. 19.부터 ○○대학교 ○○○병원에서 진료를 받았고, 그 후 위 병원에서 이 사건 상병의 진단을 받았다.
(다) 원고는 2006. 4.경부터 2007. 5. 15.경까지 '○○○'라는 일식집에서 요리사로 근무한 적이 있는데, 2007. 12. 11. 위 일식집에서의 근무와 관련하여 '제4-5, 5-6, 6-7 경추간 추간판 탈출증, 좌측 제8경수, 제1흉수 부위 경추부 신경근 병변, 요추부 퇴행성 척추증, 우측 슬관절 반월판 연골 손상, 좌측 주관절 외상과염, 좌측 완관절 수근관 증후군'의 상병이 발병하였다고 주장하며, 피고에게 요양신청을 하였는데, 피고는 2008. 2. 1. 위 각 상병은 업무로 인하여 발병한 것이 아니라 2002. 11. 3., 2005. 3. 15” 2007. 1. 6. 3차례의 교통사고로 인하여 발생한 상병이라는 이유로 원고의 요양신 청을 불승인하였다.
(라) 원고는 2008. 7. 7.경 ○○○○에서 근무하던 중 접시를 들고 계단을 내려오다 엉덩방아를 찧었다는 이유로 2008. 11. 26. 다시 피고에게 '요추부 염좌, 요추부 추간 판변성(제5요추-제1천추), 근막동통증후군,에 대하여 요양신청을 하였는데, 피고는 그 중 요추부 염좌만 승인하고, 나머지 상병에 대하여는 불승인하였다.
(마) 원고는 2002. 11. 3. 교통사고로 목부분을 다쳤고, 2005. 3. 15. 교통사고로 목, 허리와 오른쪽 무릎을 다쳤으며, 2007. 1. 6.자 교통사고로 목과 허리를 다친 사실이 있는데, 2002. 11. 교자 사고와 관련하여서는 손해배상금으로 3,000만 원을, 2007. 1. 6. 자 교통사고와 관련하여서는 손해배상금으로 450만 원을 각 수령하였으며, 2005. 3. 15.자 교통사고의 손해배상과 관련하여서는 2007. 12.경까지 소송이 진행 중에 있었다.
(바) 원고는 1990년대부터 일식집이나 횟집에서 요리사로 일하다 그만두고, 쉬었다가 다시 일하기를 반복해 왔는데, 근로소득세 원천징수내역이나 사회보험 가입내역이 확인되지 않아 정확한 근무기간을 알 수는 없다.
(2) 의학적 견해
(가) 원고 주치의
- 본 환자는 2002. 11월 및 2005년 3월 두 차례 교통사고 후 경통, 요통, 양측 견 갑부 통증, 양측 상지 및 하지 방사통 등의 증상으로 본원에서 통원치료 받아오던 환자로 금년 9. 8.부터 작업 후 우측 견갑부 통증 및 상지 방사통, 요통 등의 증상이 발 생하여 10. 19. 재활의학과 외래에 내원함. 본 환자는 과거력상 경추부 및 요추부 질환이 있어 요리사라는 환자의 직업을 고려할 때 상기 증상이 수시로 재발할 가능성이 높 으며, 앞서 서술한 금년 9월 8일부터 발생한 증상들도 기왕력의 영향일 가능성이 높고, 장시간 기립자세로 상지를 많이 사용하는 현재의 작업내용에 의해 기존 질환이 악화되거나 연관 질환이 발병할 가능성이 높음(○○대학교 ○○○병원).
- 과거력상 2002년과 2005년에 두 차례 교통사고로 요추 및 경추의 추간판탈출증 진단받았었고, 2007년 교통사고로 우측의 슬관절 반월판 연골손상 및 제8경수, 제1흉 수의 신경근병증으로 외부 병원에서 진료받은 병력 있음. 우측 주관절 외상과염, 우측 경부 및 견갑부의 근막통증후군 및 요추부 만성염좌는 업무와 관련하여 발생하였을 가 능성이 있을 것으로 판단되며, 그 사유로는 장시간 선 채로 작업을 하면서, 심한 반복
성과 손과 팔의 부적절한 자세가 작용함이 분명한 것으로 판단됨(○○○대학교 ○○병원).
(나) 피고 자문의
- 제출된 관련자료 확인검토. 신청상병 '경추 추간판 탈출증, 경추부 신경근 병변, 요추부 퇴행성 척추증, 우측 슬관절 반월판 연골 손상은 교통사고 및 기왕증으로 2007년 불승인된 상병임. '우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군은 업무관련성을 인정 하기 어려움. 근무기간이 짧음. 우측 주관절 외상과염' 또한 인정하기 어려움. 근무경력이 짧으며 업무관련성이 인정 안됨.
'경추 추간판 탈출증, 경추부 신경근 병변, 요추부 퇴행성 척추증, 우측 슬관절 반 월판 연골 손상은 교통사고 및 개인적 소인에 기인한 것으로 2007년 불승인받은 상병임. 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군'에 대해서는 근무기간이 짧고 작업종사기간 을 볼 때 계속 근무가 아니라 이직기간이 많았던 것으로 보아 직업상 요인에 의한 발 병으로 볼 구체적 정황이 나타나지 않아 업무관련성을 인정하기 어려움. 우측 주관절 외상과염'은 단회적 무리한 동작이나 힘에 의해 초래될 수 있는 상병으로 의무기록 검 토상 시간 관련성이 있는 것으로 보여 업무상 상병으로 봄이 타당.
- 제출된 자료에서 상기 사업장 입사전 이미 있었던 상병만 언급되어 있고 의무기록에서 '경추 추간판 탈출증, 경추부 신경근 병변, 요추부 퇴행성 척추증'과 연관된 증 상도 모호하여 업무상 재해라기보다는 기존 질환으로 봄이 타당.
(다) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)
경추 추간판 탈출증으로 인한 경추부 신경근 병증, 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군 및 우측 주관절 외상과염은 오랜 시간 목을 굴곡하거나 팔의 반복적인 운동에 의하여 재발 및 악화될 수 있음.
'경추 추간판 탈출, 경추부 신경근 병변, 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군, 우측 주관절 외상과염'의 진단은 환자의 업무와 인과관계가 있을 수 있다.
근무기간이 짧아도 강도가 높은 업무에 의해 위 상병이 발생할 수 있으나 위 진단들은 모두 만성질환으로 평상시 환자가 하는 업무 뿐만 아니라, 다른 일상생활에서 하는 모든 팔과 목의 움직임에 의해서 증상 발현 및 완화가 지속적으로 나타날 수 있음 또한 만성통증은 환자의 기분에 의해서도 악화 및 완화될 수 있음
'경추 추간판 탈출' 경추부 신경근 병변, 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군은 이전 교통사고의 영향을 받았을 수 있으나, 정확한 추정은 당시 환자를 직접 진료한 의사에 의해서만 가능하다.
[인정근거] 갑 제1 내지 10, 13 내지 21호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다 판단
(1) 먼저 이 사건 상병 중 '경추 추간판 탈출증, 경추부 신경근 병변, 요추부 퇴행성척추증, 우측 슬관절 반월판 연골 손상, 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군'이 원고의 요리사로서의 업무와 관련하여 발병하였는지 여부에 관하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 나타난 다음과 같은 사정들 1) 경추 추간판 탈출증, 경추부 신경근 병변, 우측 슬관절 반월판 연골 손상, 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군은 원고의 3번에 걸친 교통사고에 의하여 생겼을 가능성이 높은 점, 2) 위 각 상병들이 일식 요리사로 서의 업무와 직접적인 관련성이 높지 않을 뿐 아니라, 원고가 위 ○○○○식당에서 일한 기간이 짧고, 그 전 근무장소에서의 근무기간이나 업무내용이 명확히 확인되지 않 아 업무 부담 정도를 확인할 수 없는 점, 3) 원고가 일식 요리사로서 일하기 시작한지 오랜 시간이 경과하였다 하더라도 계속 취업과 휴업을 반복한 점에 비추어 보면, 과다한 업무 때문에 위 각 상병이 발병하였다고 보기는 어려운 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고가 제출한 각 증거들만으로는 위 각 상병이 원고의 업무와 상당인과관계 가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(2) 그러나, 이 사건 상병 중 우측 주관절 외상과염'은 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 점들, 즉 1) 위 상병은 통상 주관절을 과다하게 사용함으로써 발생하는 것으로서 원고의 교통사고들과 관련이 없고, 원고의 일식 요리사로서의 업무와 밀접한 관련이 있는 것으로 보이는 점, 2) 원고가 ○○○○식당 에서 일한 기간은 짧지만 그 전에도 적지 않은 기간 동안 일식 요리사로서 근무해 온것으로 보이고, 달리 업무외적 요인으로 위 상병이 발병할 정도로 오른팔을 과다하게 사용하였다고 볼 정황이 없는 점, 3) 피고 자문의들 중 한 명을 포함하여 앞서 본 의학적 견해 대부분이 위 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 인정한 점 등에 비추어 보면, 위 상병은 원고의 업무로 인하여 발병한 것으로 추단된다.
(3) 그러므로, 이 사건 처분 중 우측 주관절 외상과염'이 업무상 재해에 해당하지 아니함을 전제로 요양급여를 불승인한 부분은 위법하고, 나머지 각 상병에 대하여 양급여를 불승인한 부분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분 중 우측 주관절 외상과염' 부분은 취소되어야 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1