요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 1. 20. 원고에게 한 ‘요추간판탈출증(L4-5)’에 대한 요양불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2020. 3. 21. ○○○○방문요양센터에 입사하여 요양보호사로 근무하던중 2020. 7. 5. 수급자 자택에서 LED TV를 옮기다가 허리를 삐끗하는 사고(이하 ‘이사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘요추부 염좌’, ‘요통’, ‘요추간판탈출증(L4-5)(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 진단받았다. 원고는 2020. 7. 29. 피고에게 위 각 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 9. 2. ‘요추부 염좌’에 대한 요양만 승인하고, 나머지 상병들에 대하여는 요양을 불승인하는 결정을 하였다.
나. 그 후 원고는 2020. 10. 16. 추가 MRI 검사를 거쳐 진단받은 요추부 염좌 및 이사건 상병에 대하여 요양급여를 재신청하였는데, 이에 대해 피고는 2021. 1. 20. 요추부 염좌에 대하여는 종전과 같이 요양을 승인하되, 이 사건 상병에 대하여는 장시간에 걸쳐 진행된 개인질환이라는 이유로 요양을 불승인하는 결정(이하 위 요양불승인결정을 가리켜 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2021. 4. 27. 피고로부터 기각결정을 받았다. 이에 원고가 불복하여 재심사청구를 하였으나 2022. 11. 3. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 기각재결을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고의 이 사건 상병은 업무상 재해인 이 사건 사고로 인하여 유발되었거나, 설령 그렇지 않더라도 기존의 이 사건 상병이 이 사건 사고로 말미암아 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 존재한다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법이 정한 ‘업무상 재해’라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건사고로 인하여 유발되었거나 자연경과적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이 상당하므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다.
가) 이 법원 감정의는 원고의 MRI 영상자료 및 의무기록 등을 종합적으로 검토하여 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였고, 이는 이 사건 사고의 이 사건 상병에 대한 기여도를 약 60%로 판단한 원고 주치의의 의학적 소견과도 대체로 부합하는 것으로서, 이러한 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않다고 보아 배척할 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다.
 
 
 
 
- 대부분의 추간판탈출증은 단일 외상에 의해 발생하지 않고 기존의 퇴행성 변화와 외상이공동으로 관여하여 발생하며 외상의 관여도를 손상의 기전, 병소 위치, 과거력, 추간판변성 유무, 의사의 진찰소견, 객관적 임상 검사소견 등을 종합적으로 고려하여 판정한다.
- 이 사건 상병은 기존의 퇴행성 변화 및 만성 질병이 존재하던 상태에서 외상에 의해 급성으로 더 심해진 것으로 사료된다. 요추 4-5번 부위는 연성디스크에 해당하며, 미만성팽윤 소견은 관찰되지 않고, 요통 및 하지방사통과 같은 특징적인 임상소견이 동반되어있으며, MRI 사진상 급성 추간판탈출증의 특징인 연성 돌출(protrusion) 소견이 관찰되고있다.
- 이 사건 상병은 원고가 TV를 들어올리는 과정에서 입은 부상에 의해 추가적인 추간판탈출증을 유발하였거나, 기존의 추간판탈출증을 자연경과적인 속도 이상으로 악화시켰을 가능성이 있는바, 외상의 기여도는 50%, 기왕증의 기여도는 50%로 판단한다.
 
 
 
 
나) 피고의 자문의는 ‘원고가 과거 요통으로 치료받은 기왕력이 확인되며, 2020. 10. 12. 시행한 MRI 검사에서 제4-5요추간판의 퇴행성 변성, 요추간극 협소화 등 장시간에 걸쳐 진행한 퇴행성 소견이 확인된다’는 이유로 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 관련성을 인정하지 않았다. 그러나 앞서 본 바와 같이 원고의 MRI 사진에서 급성추간판탈출증의 특징인 ‘연성 돌출’ 소견이 확인되고, 퇴행성 병변의 특징인 미만성 팽윤 소견이 관찰되지 않는 점, 원고가 요추부 통증 및 염좌, 긴장, 신경통 등으로 장기간 치료를 받아온 것은 사실이나 이 사건 사고 이전에 명시적으로 이 사건 상병을 진단받은 적이 없는 점, 이 법원 감정의가 ‘원고가 외상을 입기 전 원고의 척추 상태가 자연경과 이상으로 악화되지는 아니하였다가, 이 사건 외상으로 자연경과적인 속도 이상으로 악화되었다’는 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 피고 자문의의 소견만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고와 무관한 퇴행성 척추질환에 불과하다고 보기는 어렵다.
다) 피고는 원고가 이 사건 사고 직후 이 사건 상병의 가장 두드러진 증상인 방사통을 호소하지 않았다는 점을 들어 이 사건 처분이 적법하다고 주장한다. 그러나 원고 주치의가 2020. 10. 16. 작성한 소견서에는 요통과 함께 우측 하지 방사통의 소견이 명확히 기재되어 있는 점, 이에 대해 이 법원 감정의가 ‘추간판탈출증의 급성 유무는 환자의 증상 발생시기, MRI상 소견 등을 종합적으로 고려하여 판단하는 것으로 초진기록지상 방사통 호소가 없다는 이유만으로 퇴행성이라고 판단하는 것은 타당하지 않고,외상성 추간판탈출증의 경우 방사통 증상이 나타나지 않거나 외상 직후로부터 조금 시간이 지난 후에 증상이 나타날 수 있다’는 의학적 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 피고의 위 주장은 선뜻 받아들이기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사