추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2009. 1. 30. 원고에 대하여 한 추가상병불승인결정처분 중 '뇌진탕후 증후군'에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 1. 30. 원고에 대하여 한 추가상병불승인결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 10. 4. 09:00경 광주시 목현동 소재 공동주택(다세대) 신축공사현장에서 인조타일 시공을 하던 중 중심을 잃고 약 3.5m 높이에서 추락하는 업무상 재해를 당하여(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 피고로부터 상병명 '두피열상, 늑골골절-8번째 좌측, 경추염좌, 요추염좌'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)에 대하여 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2009. 1. 19. 피고에게 '뇌진탕후 증후군, 외상후 스트레스 장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2009. 1. 30. 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 및 최초상병과 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증 내지 갑5호증, 을1호증, 을2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고의 후유증으로 발병한 것으로 상당인과관계를 인정 할 수 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 치료경위 등
(가) 원고의 2008. 10. 24.자 최초요양신청서에 첨부된 ○○○○병원의 초진소견서에는 내원방법란에 '걸어서', 재해당시 의식소실란에 '없었음', 상병명에 '뇌진탕 등'으로 기재되어 있고, 피고는 2008. 10. 27. '뇌진탕은 확진 후 재판정 요하고 기타 상병은 타당하다'는 자문의 소견에 따라 이 사건 최초상병만 승인하였다.
(나) 한편, ○○○○병원의 2008. 10. 4.자 응급실 의무기록지에는 '의식수준 : Alert, LOC(±) : 떨어지는 순간 기억 안 난다 함'으로 기재되어 있고, ○○○병원의 2008. 12.자 정신과 진료기록에는 '기억력이 떨어짐, 수면장애 1시간 이상 못잔다, 잠 못자서 술 1잔, headache'로 기재되어 있다.
(2) 의학적 소견 등
(가) 의학적 지식
- '뇌진탕후 증후군'은 외상후 증후군, 뇌외상후 증후군, 경도 뇌진탕 증후군 등 외상후 발생한 비정신병적인 정신증상을 포함하는 것으로, 뇌외상후 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 집중곤란, 정신적 업무수행의 곤란, 기억장애, 불면증 등의 다양한 정신증상을 보이는 증후군이다. 두부외상의 정도는 꼭 그래야 하는 것은 아니지만 대개는 의식소실이 있을 정도이다. '뇌진탕후 증후군'은 검사상 뇌의 기질적 손상을 의심할 만한 소견이 없는 경우라도 의식소실이 있을 정도의 머리에 충격이 가해지고 두통, 어지러움, 기억력 저하, 불면증 등의 특징적인 증상이 있는 경우 진단을 내릴 수 있다. 뇌진탕후 증후군을 진단하기 위해서는 사고 당시 의식소실이 있었는지 확인하는 것이 매우 중요하고, 사고 당시 의식소실을 초래할 정도의 뇌진탕이 없었다면 사고와 관련 없는 다른 요인이 관여되었을 가능성을 고려해야 한다.
- '외상후 스트레스 장애'는 통상적인 상황에서는 겪을 수 없는 극심한 위협적인 사건을 경험한 다음 일으키는 특수한 정신과적 증상군을 뜻하는 것으로, 외상후 스트레스 장애에서의 '외상'은 강간, 폭행, 전쟁, 홍수, 지진, 교통사고, 화재 등과 같이 통상적인 상황에서는 경험할 수 없는 것이라고 하며, 사고현장이 반복하여 강박적으로 회상되거나 꿈을 꾸든지 또는 갑자기 사고가 다시 일어나는 것처럼 느끼게 되는 불안장애의 한 형태로 나타난다.
(나) 주치의 소견(○○정형외과의원)
- 추가신청 상병명 : 뇌진탕후 증후군, 외상후 스트레스 장애
- 원고의 추가상병 발병원인 : 사고로 인하여 발병
- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 인과관계 있음
(다) 2008. 10. 29.자 진단서(○○○○병원)
원고는 본원에 내원하여 검사상 '뇌진탕, 두피열상, 경추/요추부 염좌, 제8늑골 골절-좌, 다발성 좌상'으로 판명되어 향후 결과가 좋고 미발견증이 없는 한 진단일로부터 약 4주 정도 가료를 요할 것으로 사료됨
(라) 2009. 1. 16.자 소견서(○○○○의대 ○○○병원)
원고는 2008. 10. 4. 추락사고 이후 기억력 저하, 수면장에, 이자극성, 두통, 불면, 불안, 재경험, 회피 등의 증상으로 '뇌진탕후 증후군, 외상후 스트레스 장애' 진단 하에 2008. 12. 5.부터 2009. 1. 16. 현재까지 본원 외래치료 중이며, 향후 3개월 이상의 치료가 더 필요하리라 사료됨
(마) 피고 자문의 소견
- 자문의 1 : 원고의 주치의 소견을 검토한 결과, 초진 소견에 뇌진탕의 상병명이 없어 뇌진탕후 증후군의 상병명은 타당하지 않으며, 두피열상, 염좌 정도의 다친 소견으로는 '외상후 스트레스 장애'가 오기가 어렵다고 판단됨. 추가상병 모두 불승인 타당함
- 자문의 2, 3 : 관련자료 검토한 결과, 재해와 인과관계 인정 어려워 추가상병 불승인함이 타당함
(바) 피고본부 자문의 소견
- 추가상병신청서 및 소견서(○○정형외과의원, 2009. 1. 19.)에 의하면, 재해에 의하여 뇌진탕후 증후군, 외상후 스트레스 장애가 발병하였다고 하였을 뿐, 추가상병 진단 기준에 부합되는 의학적 소견의 제시가 없음
- 응급실 의무기록지(○○○○병원, 2008. 10. 4.)에 의하면, 두피열상이 있었으나, 정신이 명료하였으며, 추락 후 의식상실 여부(LOC ±)가 확실치 않아서 상기 최초 상병 승인시 뇌진탕이 배제된 것으로 판단됨
- 진단서(○○○○병원, 2008. 10. 29.)에 의하면, 뇌진탕, 두피일상, 경추요주부 염좌, 제8번 늑골골절(좌), 다발성 염좌 등으로 진단하고 약 4주간의 가료를 요한다고 하였음
- 소견서(○○○○의대 ○○○병원, 2009. 1. 16.)에 의하면, 원고는 추락사고 후 기억력 저하, 수면장애, 이자극성, 두통, 재경험 회피 등의 정신증상으로 2008. 12. 5. 부터 2009. 1. 16. 현재까지 외래 통원가료 하였고, 향후 3개월 이상의 가료가 필요하다고 하였을 뿐 의학적·객관적 근거를 제시하지 않고 있음. 병명은 뇌진탕후 증후군과 외상후 스트레스 장애이었음
- 정신과 진료기록(초진 포함/○○○병원, 2008. 12. 5. ~ 2009. 1. 16.)에 의하면, 초진시 기억력 떨어짐, 수면장애, 두통 등을 호소한 바 있으나, 총 7회 통원 가료하는 과정에서 신청 추가상병 진단에 부합되는 임상증상을 찾아볼 수 없음
- 위의 내용을 종합 검토할 때 최초 승인상병과 추가상병간에 상당인과관계가 있다는 의학적 근거가 없으므로 원처분의 타당성이 인정됨
(사) 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과
CT 판독결과 뇌진탕의 소견은 확인되나, 기존 승인상병은 3개월이면 충분히 치료되었다고 판단되며, 신청 상병인 뇌진탕후 증후군 및 외상후 스트레스 장애를 인정 할 만한 뚜렷한 증상은 없다고 하므로 기각함이 타당하다고 의결함
(아) 산업재해보상보험재심사위원회의 심의결과
원고의 방사선 영상, 의무기록 등 관련자료를 직접 검토한 바, '뇌진탕후 증후군' 은 초진 의무기록상 재해 후 의식상실 여부가 뚜렷하지 않고, '외상후 스트레스 장애' 는 이 사건 사고경위 및 최초상병에 비추어 볼 때 이 사건 사고와의 의학적 인과관계가 낮고 객관적 진단근거 및 임상증상 등이 미흡하여 이 사건 추가상병과 최초재해와의 상당인과관계를 인정할 만한 근거가 희박함
(자) 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 이 사건 추가상병 중 '뇌진탕후 증후군'은 두부 충격을 받은 후에 나타나는 주의력이나 기억력 손상, 수면장애, 두통, 어지럼증, 인격변화, 과민성 등의 증상으로 진단되고, '외상후 스트레스 장애'는 생명을 위협할 정도의 심각한 외상성 사건을 경험한 개인에게 나타나는 재경험, 회피, 반응의 마비, 증가된 각성 반응 등으로 진단됨
- 진료기록부상 사고 이후로 원고는 지속적인 기억력의 손상 및 수면장에, 두통, 불안을 호소하였고 이는 뇌진탕후 증후군의 진단에 합당함. 외상후 스트레스 장애에 대해서는 흔한 증상인 재경험, 회피, 증가된 각성 반응 등을 호소하지 않아 진단이 적절하지 않다고 판단됨
- 원고의 정신과적 증상에 대해 뇌진탕후 증후군으로 진단함
- 뇌진탕후 증후군을 유발할만한 원인으로는 의식소실 또는 기억상실증을 유발할만한 심각한 두부 충격이 필요함. 별침된 진료기록지상 사고 이후 초진시 기록 및 사고 직후 원고상태에 대한 근거자료가 불충분하지만, 3.5m의 추락으로 뇌진탕후 증후군의 발생가능성은 충분함
- 뇌진탕후 증후군은 사고와 인과관계가 가능하지만, 다른 요인은 근거자료가 불충분하여 파악할 수 없고, 추락사고 및 뇌에 대한 충격 외에 다른 요인이 현재의 진단에 필요하지 않음
(차) 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 사실조회결과
- 뇌진탕후 증후군의 ICD-10 진단기준에 따르면, 뇌외상의 과거력과 그 후에 따르는 여러 개의 개별적인 증상으로 진단내릴 수 있으며, 영상학적 검사상 뇌부위의 기질적 손상의 존재 여부가 진단의 필수적 사항은 아님
- 뇌진탕후 증후군의 ICD-10 진단기준에 따르면, 뇌외상(대개 의식소실을 유발 할 정도로 충분히 심각함) 후에 나타나는 두통, 어지러움, 피로, 난폭함, 집중이나 정신 업무수행의 어려움, 기억력 장애, 불면, 스트레스나 감정적 흥분, 알콜에 대한 내성지하 등의 여러 개의 개별적인 증상을 포함하는 증후군으로 명시되어 있음. 원고는 뇌외상 이후 지속적인 기억력의 손상 및 수면장애, 두통, 불안을 호소하였고 이는 뇌진탕후 증후군의 진단에 합당하지만, 뇌에 상당한 충격이 가해졌느냐를 판단하는데 단서인 의식 소실은 당시 주치의사(○○○○병원 신경외과)의 '재해당시 의식소실 없었음'이라는 표현에서 근거가 부족함. 뇌진탕의 근거로 제시되는 의식소실이나 뇌 충격후 기억소실 등은 향후의 연구로서 확립되어야 할 여지가 있는 사항임. 결론적으로 원고의 경우 뇌진탕후 증후군의 진단도 근거가 미약하고 기발부된 감정서의 진단내용을 수정하여 판단함
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑3호증, 갑6호증 내지 갑11호증, 을3호증의 1 내지 을5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 먼저 이 사건 추가상병 중 '뇌진탕후 증후군'에 대하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 ○○○○병원의 초진소견서 중 재해당시 의식소실란에 '없었음'이라고 기재되어 있고, 뇌진탕후 증후군을 진단하기 위해서는 사고 당시 의식소실이 있었는지 확인하는 것이 매우 중요하고 사고 당시 의식소실을 초래할 정도의 뇌진탕이 없었다면 사고와 관련 없는 다른 요인이 관여되어있을 가능성을 고려해야 한다는 등의 의학적 소견이 있으나, 한편 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 뇌진탕후 증후군은 두부외상 후에 발생하고, 두부외상의 정도는 꼭 그래야 하는 것은 아니지만 대개는 의식소실이 있을 정도의 충격이 머리에 가해지는 것인데 원고의 경우 약 3.5m의 높이에서 추락하면서 두피열상을 입은 점에 비추어 상당한 정도의 충격이 머리에 가해졌을 것으로 예상할 수 있는 점, ○○○○병원의 초진소견서에 '뇌진탕'이 기재되어 있었음에도 '뇌진탕은 확진 후 재판정을 요한다'는 자문의 소견에 따라 이 사건 최초상병만 승인되었으나, 이후 CT 판독결과 뇌진탕의 소견이 확인된 점, ○○○○병원의 2008. 10. 4.자 응급실 의무기록지의 내용(떨어지는 순간 기억 안 난다 함)에 비추어 볼 때 이 사건 사고 당시 원고에게 의식소실이 있었을 가능성을 배제할 수 없고, 또한 의식소실의 유무가 뇌진탕후 증후군을 진단하는 유일한 기준이라고는 보이지 않는 점, 원고가 지속적으로 호소하고 있는 기억력의 손상 및 수면장애, 두통, 불안 등의 증상은 뇌진탕후 증후군의 진단에 합당한 점, 이 사건 사고 이외에 뇌진탕후 증후군의 발병에 다른 요인이 관여되었다고 볼 만한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때 원고의 이 사건 추가상병 중 '뇌진탕후 증후군은 이 사건 사고 또는 최초상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있다.
따라서, 이 사건 추가상병 중 '뇌진탕후 증후군'에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
(2) 다음으로 이 사건 추가상병 중 '외상후 스트레스 장애'에 대하여 보건대, 앞서 본 이 사건 사고의 경위나 상해부위 및 정도, 의학적 소견 등에 비추어 볼 때 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 사고로 인하여 외상후 스트레스 장애가 발병하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이에 대하여 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 추가상병 중 '뇌진탕후 증후군'에 대한 원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1