요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 4. 14. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 7. 17.부터 ○○○병원에서 간호사로 근무하였다.
나. 원고는 2020. 2. 10. 16:25경 출근하기 위해 자신의 차량을 이용하여 골목길에서 출발하다가 뒤에서 오던 차량과 측면으로 충돌하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘좌측 어깨 관절낭 및 이두장건 파열, 경추간판 외상성 파열 C5/6/7, 좌측어깨 탈구, 경추부 염좌, 우측 어깨 염좌, 우측 어깨 타박상’ 진단을 받고 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2020. 4. 14. 그 중 ‘경추부 염좌, 우측 어깨 염좌, 우측 어깨 타박상’에 대하여는 요양을 승인하고, ‘좌측 어깨 관절낭 및 이두장건 파열, 경추간판 외상성 파열 C5/6/7, 좌측 어깨 탈구(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)’에대하여는 피고 자문의의 소견 등을 근거로 요양을 불승인하는 처분을 하였다(이하 이사건 상병에 대한 요양불승인처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 7. 16. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고 주치의의 소견 등에 의하면 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병 내지 악화된 사실을 충분히 인정할 수 있으므로, 이 사건 상병과 출퇴근 재해인 이 사건사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 살피건대, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 사건 사고 당시의 블랙박스 영상(을 제1호증)에 나타나는 사고의 경위 및내용, 충격의 정도 등을 고려하면, 위 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였을 가능성은 크지 않다고 판단된다.
나) 피고의 자문의(정형외과)는 “원고의 MRI검사 검토 결과 좌측 어깨 관절낭의 이완은 확인되나, 관절낭 및 이두장건의 파열은 해당 구조물의 비연속성, 음영 증가 등의 파열을 시사하는 소견이 확인되지 않고, 사고 이전과 이후의 경추 MRI를 비교하면 기저질환인 경추 5/6번의 추간판탈출증 이외에 경추 6/7번의 병적 증상을 야기할 만한 추간판의 탈출은 확인되지 않는다. 또한 사고 경위상(블랙박스 영상 참조) 좌측 어깨관절낭 및 이두장건 파열, 경추간판 외상성 파열 C5/6/7의 발생 가능성은 낮고, 최초내원 당시 촬영된 영상자료 및 의무기록상 탈구 및 탈구에 대한 정복의 기록이 없어좌측 어깨 탈구는 확인되지 않는다.”는 소견을 제시하였다.
다) 이 사건 상병 중 ‘경추간판 외상성 파열 C5/6/7’과 관련하여, 이 법원의 감정의(신경외과)는 “이 사건 사고 전인 2019. 6. 22.과 위 사고 후인 2020. 2. 25. 경추MRI를 비교하여 볼 때, ① 경추 5/6 부위 추간판탈출증이 소량 진행하였으나 외상성파열의 소견은 뚜렷하지 않고, 사고 상황(블랙박스 영상), 원고의 나이, 치료병력, MRI등 영상검사 소견, 원고의 상태 등을 고려해 보면 위 상병에 대한 이 사건 사고의 기여도는 20% 정도로 추정되며, ② 경추 6/7 부위 추간판은 좌측으로 미량의 탈출 소견이 새로이 발생하였으나 외상성 파열의 소견은 뚜렷하지 않고 질병으로 인지할 정도의 의미 있는 탈출 소견은 아니므로, 위 증상과 이 사건 사고와의 관련성은 낮을 것으로판단되고, 위 병변은 기존 경추질환에 의한 퇴행성 변화에 기인하였을 가능성이 더 크다.”는 소견을 제시하였다. 위 감정의의 소견 및 원고가 이 사건 사고 이전 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애로 추간판 수핵성형술, 신경차단술 등 여러 차례에 걸쳐 치료를 받은 점 등을 감안하면, 이 사건 상병 중 경추간판 외상성 파열 C5/6/7에 관하여 상당인과관계를 인정할 정도로 이 사건 사고의 기여도가 크다고 보기는 어렵다.
라) 이 사건 상병 중 ‘좌측 어깨 관절낭 및 이두장건 파열, 좌측 어깨 탈구’와 관련하여, 이 법원의 감정의(정형외과)는 “원고의 관절경 사진에서 좌측 어깨 전방 관절낭의 이완과 관절 와순의 파열 및 마모의 소견은 보이나, 관절낭 파열 및 이두장건 파열은 보이지 않고, 좌측 어깨의 경미한 하방 이동은 보이나 관절면의 전반적 접촉은유지되어 있으므로 아탈구의 정도까지는 도달하지 아니한 상태이며 어깨 탈구로 진단할 수 없는 상태이다. 좌측 어깨 전방 관절낭의 이완과 관절 와순의 파열 및 마모는이 사건 사고 이전부터 존재하고 있었을 것으로 사료되고, 관절경 소견에서 급성 외상성 손상의 소견이 보이지 않으며, 전방 관절 와순 파열 부위의 퇴행성 변화가 보여 수술일(2020. 3. 11.)로부터 한 달 이전의 손상으로 보이지 않고, 전방 관절낭의 이완 소견이 있는 것으로 보아 좌측 견관절의 전방 불안정성이 그 인지 여부를 떠나 이 사건사고 이전부터 존재하였을 것으로 사료된다. 2020. 3. 11. 시행한 관절낭 중첩술은 기왕증인 견관절 이완, 불안정성에 대한 치료를 위한 것이고, 이두장건의 변연 절제술은 이두장건의 마모 부위를 다듬어 정리하기 위한 것이며, 방카르트 병변 복원술은 관절낭 중첩술과 일맥상통한 수술로서 관절낭 이완에 대한 수술적 치료로, 이 사건 사고로 인한 외상으로 관절낭 및 이두장건의 파열이 존재하였던 것은 아니고, 수술 당시 관절낭 및 이두장건에 대한 파열 병변이 있었다고 추정할 수 없다. 관절낭 및 이두장건의 병변은 관절 이완과 이에 따른 퇴행성 변화로 사료되고, 기왕증에 대한 퇴행성 변화이기는 하나 당시 영상 및 관절경 소견에서 급성 외상의 소견이 없어 기왕증의 악화 소견은 아닌 것으로 사료된다.”는 소견을 제시하였다.
한편 원고는, 위 감정의(정형외과)는 2020. 9. 21.경 진료기록감정촉탁서를 송달받은후 원고의 독촉에도 불구하고 약 6개월 동안 감정결과를 회신하지 않고 감정촉탁서를반송하지도 않고 있다가, 원고가 2021. 3. 15.경 병원 원무과 담당 직원에게 반송을 요청하자 불과 이틀 후인 같은 달 17. 감정서를 제출하였는바, 이는 반송 요청을 받고 하루 만에 진료기록을 검토한 후 감정서를 제출하였다는 것으로서 정확한 감정이 이루어진 것인지 의문이 있고, 감정서 내용도 단답식 답변으로만 이루어져 있는 등 성의 있는 감정이 이루어졌다고 볼 수 없으며, 다른 사건에서는 자신의 전문분야가 아닌 ‘말초신경’ 부분에 대한 신체감정을 진행한 사례도 있는바, 그 소견을 믿기 어렵다는 취지로주장한다. 그러나 감정인의 감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의가 원고로부터 반송 요청을 받은 후에서야 진료기록을 검토하기 시작하여 하루 만에 감정서를 작성·제출하였다고 볼 아무런 근거가 없고, 위 감정의는 전문적인 학식과 경험을 갖춘 정형외과 의사로서 원고의 진료기록을 검토하여 이 사건 상병 중 ‘좌측 어깨 관절낭 및 이두장건 파열, 좌측 어깨탈구’의 존재 여부 및 이 사건 사고와의 인과관계 유무 등에 관한 소견을 제시하였는바, 그 감정 결과에 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 있음을 인정할 자료도 없는 점, 위 감정의의 의학적 소견은 피고 자문의의 의학적 소견과도 대체로 일치하는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 위 주장은 받아들일 수없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1