추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 9. 15. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1995. 9.부터 2009. 12.까지 주식회사 ○○ ○○탄광업소에서 갱내굴진부로 근무하였다.
나. 원고는 2015. 7. 13. 진단받은 ‘우측 어깨 회전근육 힘줄 파열, 좌측 견관절 회전근개 전층 파열, 좌측 견관절 충돌증후군, 양측 주관절 외측 상과염(이하 ’기존 상병‘이라 한다)’에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았다.
다. 원고는 2020. 7.경 ‘양측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 양측 슬관절 퇴행성관절염, 양측 손목터널증후군(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’ 진단을 받아 2020. 9. 10. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양급여를 신청하였다.
라. 피고는 2020. 9. 15. ‘양측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열과 관련하여 내측 반월상 연골판의 후각부에 변성은 있으나 파열의 소견이 있다고 보기 어렵다. 양측 슬관절 퇴행성 관절염과 관련하여 골극은 미미하고 관절연골결손이 뚜렷하지 않아 연령을 초과한 정도의 소견이 있다고 보기 어렵다. 양측 손목터널증후군과 관련하여 근전도에서 소견이 있으나 재해경위와 인과관계를 인정하기 어렵다.’는 피고 자문의사의 의학적소견을 종합하여 원고에게 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 14년 이상 탄광에서 갱내굴진부로 근무하면서 상당히 무거운 중량물들을들고서 탄을 캐는 작업 등을 반복하였다. 이로 인해 장기간 신체적 부담이 누적되어이 사건 추가상병이 발생되었거나 자연경과적인 속도 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조).
한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들에 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무 또는 기존 상병으로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
○ 피고의 자문의(정형외과)는 2020. 9. 15. 다음과 같은 내용의 의학적 소견을 제시하였다.
- 양측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열과 관련하여, 각 내측 반월상 연골판의 후각부에 변성은 있으나 파열의 소견이 있다고 보기 어렵다(2020. 7. 27. MRI).
- 양측 슬관절 퇴행성 관절염과 관련하여, 골극은 미미하고 관절연골결손이 뚜렷하지 않아 연령을 초과한 정도의 소견이 있다고 보기 어렵다.
- 양측 손목터널증후군과 관련하여, 근전도(2020. 7. 20.)에서 소견이 있으나 재해경위와 인과관계를 인정하기 어려움.
○ 이 법원의 감정의(정형외과)는 진료기록감정결과, 이 사건 추가상병에 대해 다음과 같은 의견을 제시하였다.
- 2020. 7. 27.자 MRI 및 의무기록 검토 결과, 내측 반월상 연골판의 후각부 변성은 양측 슬관절 모두에서 관찰되고, 좌측 슬관절은 연골판 파열의 소견도 동반되며, 퇴행성 파열로 사료됨. 동일 나이대 평균인과 비교했을 때 퇴행성 정도가 유사한 것으로 보임. 내측 반월상 연골의 파열, 특히 만성파열은 뚜렷한 외상없이 흔히 발생하는것으로 알려져 있고, 오자 다리라고 알려진 내반슬 등이 요인으로 작용할 수 있음. 퇴사 후 12년이 지난 상태로 발병의 원인이 업무와 인과관계가 있다고 보기 어려움. 업무가 발병의 원인이 되는 수치는 20% 미만으로 사료됨.
- 양측 슬관절 퇴행성 관절염은 경도로 관찰되나, 골극이 미미하고 관절연골 결손이 뚜렷하지 않아 연령을 초과한 정도의 소견이 있다고 보기 어려움. 동일 나이대 평균인과 비교했을 때 퇴행성 정도가 평균상태로 사료됨. 퇴사 후 12년이 지난 상태로 발병의 원인이 업무와 인과관계가 있다고 보기 어려움. 업무가 발병의 원인이 되는 수치는 20% 미만으로 사료됨.
- 양측 손목터널증후군의 근전도 소견은 확인됨. 동일 나이대 평균인과 비교했을 때 퇴행성 정도가 평균상태로 사료됨. 손목터널증후군은 손목과 수지의 반복적인굴곡·신전과 진동기계의 사용이 원인이 될 수 있다고 알려져 있고, 원고의 재해경위 중굴착 업무는 진동기계 등을 사용하는 것으로 기록되어 있으나, 퇴사 후 12년이 지난상태로 발병의 원인이 업무와 인과관계가 있다고 보기 어려움. 업무가 발병의 원인이되는 수치는 20% 미만으로 사료됨.
- 기존 상병과 이 사건 추가상병과의 인과관계가 없는 것으로 사료됨. 기존 상병에서 발현되거나 악화될 수 있는 상병이 아닌 것으로 판단됨.
- 종합적으로 원고의 CD, 의무기록, 업무내용 등을 살펴볼 때, 퇴사 후 12년이 지난 상태를 고려하면 이 사건 추가상병은 모두 업무와 관련하여 유발될 수 있는 상병으로 보기 어려움.
○ 위와 같은 의학적 소견들을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열’의 경우 파열에 이르는 발병 사실 자체를 인정하기 어렵다. 나머지 상병들의 경우 그 발병 사실은 인정되나 동일한 연령대의 퇴행성 변화에 비하여 악화된 것으로 보이지 않는바, 위 상병의 발병 내지 악화에 있어 원고의 업무로 인한 영향을 배제할 수는 없다고 하더라도 상당인과관계를 인정할 정도로 원고의 업무 기여도가 크다고 보기는 어렵고 연령의 증가에 따른 퇴행성 변화만으로도 충분히 현재의 병증을 초래하였을 여지가 있다고 봄이 상당하다. 나아가 원고는 퇴직 후 밭에서 농사일을 해온 것으로 보이는바, 이 작업 또한 이 사건 추가상병 발병의 원인이 될 수 있다고 보인다.
○ 원고가 요양승인을 받아 요양한 기존 상병은 어깨, 팔꿈치 부위이고 이 사건 추가상병은 무릎, 손목 부위로서 상병 부위가 서로 달라 이 사건 추가상병이 기존 상병으로 인하여 발병하였다거나 악화되었다고 보기도 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사