진료계획불승인처분취소등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2012. 1. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분 중 '좌측 슬관절부 외측 반월상 연골 파열' 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 각 기각한다.
3. 소송비용 중 75%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다
【청구취지】피고가, 2011. 10. 26. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분 및 2012. 1. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 6. 8. ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 일하던 중 갑자기 위에서 떨어지는 나무에 왼쪽 무릎이 깔리는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하고, 2011. 7. 6. 피고로부터 '좌측 슬관절부 내측측부 인대 파열'(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)에 관하여는 요양을 승인하고 '좌측 슬관절부 내측 반월상 연골 파열'에 관하여는 요양을 불승인하는 처분을 받은 후, 2011. 10. 13.까지 이 사건 승인상병에 관하 여 요양치료를 받았다.
나. 원고는 2011. 10. 18. 피고에게 이 사건 승인상병에 관하여 2011. 10. 14.부터 2011. 11. 10.까지 추가 치료가 필요하다는 진료계획 신청을 하였으나, 피고는 2011. 10. 26. 이 사건 승인상병은 그 증상이 고정되었다는 이유로 위 신청을 거부하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
다. 또한, 원고는 2012. 1. 9. 피고에게, 원고가 이 사건 재해로 '좌측 슬관절부 전방 십자인대 및 외측 반월상 연골 파열'의 상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 입었다고 주장하면서 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2012. 1. 11. 이 사건 추가상병은 병상기록, 수술기록에 근거하여 불승인함이 타당하다면서 위 신청을 거부하는 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 9, 11호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 제1처분에 대하여
가. 원고의 주장
원고는 주치의의 소견대로 여전히 이 사건 승인상병에 관하여 계속적인 치료가 필요한 상황임에도 피고는 서류 심사의 관행에 따라 추상적인 견해만 밝히고 진료계획을 불승인하였으므로 이 사건 제1처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고 측 주치의 소견(○○의료재단 ○○병원, 경북 영양군 영양읍 서부리 이하생략)
가) 진료계획신청서
지속적인 통증이 있어 물리치료 및 전문적 치료가 필요
나) 진단서(2011. 10. 28.)
- 병명 : 좌측 슬관절부 내측측부 인대 파열
- 발병일 : 2011. 6. 8.
- 향후 치료의견 : 원고는 상기 질환으로 본원에서 물리치료 중인 환자로서 통증 부위의 지속적인 경과 관찰과 함께 필요에 따라 약물치료 및 전문적 치료, 물리치료가 필요할 것으로 사료됨
2) 피고 측 자문의 소견
가) 원처분기관 자문의사회의(4명 공통)
2011. 10. 13.까지 요양 후 종결함이 타당함
나) 원처분기관 자문의 자문의사회의 결과에 따라 2011. 10. 13.까지 요양 후 종결함이 타당함
다) 심사기관 자문의
좌측 슬관절 내측측부 인대 부분파열로 약 4개월의 충분한 치료 기간이 경과 하였으며, 이후에는 증상 고정 상태로 2011. 10. 13.자로 치료를 종결함이 타당함
3) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
이 사건 승인상병은 진단 후 4개월이 지난 시점에서 치료를 종결하는 것이 타당하다고 판단됨
[인정근거] 갑 제1, 2, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제40조는, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하고(제1항) 이에 따른 요양급여는 소정의 산재보험 의료기관에서 요양을 하게하며(제2항), 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는, 산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장 할 필요가 있다는 이유로 제출한 진료계획에 대하여 근로복지공단은 제출된 진료계획 이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있고, 같은 법 제51조 제1항은, 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있으며, 제57조 제1항은, 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우 그 근로자에게 지급한다고 각 규정하고 있다. 그리고 같은 법 제5조 제4호는 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있다.
위 각 규정의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양급여의 기간은 그 상병이 요양을 필요로 하지 않게 될 때까지 행해지나, 증상이 남아 있더라도 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 요양의 필요가 없어진 것으로 보고 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이며, 그런 경우 요양기간의 연장의 필요도 없다고 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고가 이 사건 승인상병과 관련하여 이미 4개월에 걸쳐 요양치료를 받은 점, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면 위 병원의 정형외과 전문의인 감정의사는, ,진단 후 4개월이 지난 시점에서 치료를 종결하는 것이 타당하다'라는 의학적 소견을 제시하고 있고, 피고 측 다수의 전문의 역시 치료기간이 충분히 경과하여 증상이 고정된 것으로 판단된다는 공통된 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 비록 원고에게 이 사건 승인상병과 관련하여 그 증상이 남아있다고 하더라도 그 증상은 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 보일 뿐이고, 앞서 본 원고를 치료한 주치의의 소견만으로는 이 사건 승인상병에 관하여 적극적인 치료의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하며 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 제1처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3. 이 사건 제2처분에 대하여
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해를 당한 후 이 사건 승인상병을 진료 받은 의료법인 ○○병원에서 최초 진단 시 이 사건 추가상병이 누락되었다는 진단 및 소견을 받았으므로, 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 제2처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2011. 6. 8. 이 사건 재해를 당하고 안동시 수상동 이하생략에 있는 의료법인 ○○병원에 입원하여 같은 달 15. MRI 촬영을 한 결과 전방십자인대 파열 소견은 없이 '복합 외측 반월상 연골이 찢어졌다'라는 진단을 받고 2011. 6. 16. 관절경 수술을 통해 이 사건 승인상병을 치료받았다.
2) 원고 측 주치의 소견(의료법인 ○○병원)
- 추가상병 신청 : 좌측 슬관절부 전방십자인대 및 외측 반월상 연골 파열
- 추가상병 사유 : 최초 요양 상병 신청 시 누락됨
- 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상으로 발병
- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 재요양과 직접적 인과관계가 있음
3) 피고 측 자문의 소견
가) 원처분기관 자문의사회의 병상기록, 2011. 6. 16. 수술기록에 근거하여 추가상병 불승인함이 타당
나) 심사기관 자문의
2011. 6. 16. 수술기록지에 전방십자인대는 정상이라고 기록되어져 있고, MRI 소견에서도 전방십자인대의 파열 소견은 없으며, 외측 반월상 연골에는 진구성 복잡파열 소견(수술기록지에도 동일한 소견)이 보여 이들 추가신청 상병은 인정할 수 없음
4) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 2011. 6. 16. ○○병원 정형외과 소외1 의사의 수술기록지에 의하면, 좌 슬관절 내측측부 인대 파열로 봉합술, 외측 반월성 연골판 후각 수평과 flap 양상의 복합 파열이 있어 부분 절제술을 시행했다고 되어 있으며, 이 기록이 MRI나 일반 진료기록보다 가장 정확한 것임
- 이 때 전방십자인대, 후방십자인대, 내측 반월상 연골은 '정상이다'라고 되어 있으므로 2011. 6. 16. 사고로 인한 것은 좌 슬관절 내측측부 인대 파열과 외측 반월성 연골판 후각 수평과 flap 양상의 복합파열로 인한 인대 봉합술과 외측 반월상 연골판 부분 절제술을 시행한 사실만 인정하는 것이 타당함
- 이후에 추가로 상병 신청한 좌측 슬관절 전방십자인대 파열에 대한 것은 이 사건 재해로 인한 것으로 인정하기 어렵고, 외측 반월상 연골판 파열은 부분 절제술을 시행한 상태로 이에 대한 장해평가를 하면 된다고 판단됨
[인정근거] 갑 제10호증 0 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 먼저 이 사건 추가상병 중 '좌측 슬관절부 전방십자인대 파열'에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고가 이 사건 재해를 당한 직후인 2011. 6. 15. 촬영한 MRI상 전방십자인대의 파열 소견은 없었고 2011. 6. 16.자 수술기록지에도 전방십자인대는 정상이라고 기재되어 있는 점, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의한 감정의사도 위와 같은 이유로 '원고가 추가로 상병 신청한 좌측 슬관절 전방십자인대 파열에 대한 것은 이 사건 재해로 인한 것으로 인정하기 어렵다라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 갑 제10호증의 일부 기재는 그대로 믿을 수 없고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 추가상병 중 '좌측 슬관절부 전방십자인대 파열'은 이 사건 재해와의 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다 할 것이고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 이 사건 추가상병 중 '좌측 슬관절부 외측 반월상 연골 파열'에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고가 이 사건 재해를 당한 직후인 2011. 6. 15. 촬영한 MRI상 '복합 외측 반월상 연골이 찢어졌다'라는 진단을 받고, 2011. 6. 16.자 수술기록지에도 '외측 반월상 연골판이 복합 파열 되었다'라고 기재되어 있는 점, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의한 감정의사도, '이 사건 재해로 인한 것은 좌 슬관절 내측측부 인대 파열과 외측 반월성 연골판 후각 수평과 flap 양상의 복합파열로 인한 인대 봉합술과 외측 반월상 연골판 부분 절제술을 시행한 사실만 인정하는 것이 타당하다. 외측 반월상 연골판 파열은 부분 절제술을 시행한 상태로 이에 대한 장해평가를 하면 된다라는 의학적 소견을 제시 하고 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 추가상병 중 '좌측 슬관절부 외측 반월상 연골 파열은 이 사건 재해로 발생하였거나 기존질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화되어 발생되었다고 봄이 상당하므로, 위 상병과 이 사건 재해 사이에는 상당인과 관계가 인정된다 할 것이고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
3) 따라서 이 사건 제2처분 중 '좌측 슬관절부 전방십자인대 파열' 부분은 적법하고, '좌측 슬관절부 외측 반월상 연골 파열' 부분은 위법하다.
4. 결론
그렇다면, 이 사건 제2처분 중 '좌측 슬관절부 외측 반월상 연골 파열' 부분은 취소하고, 원고의 나머지 청구는 각 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1