요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 4. 17. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분 경위
가. 원고는 2016. 11. 30.부터 2017. 3. 15.까지 한국도로공사 ○○○○ (이하 '소외 회사'라고 한다) 도로안전팀의 계약직 직원으로 업무를 수행하던 중 2016. 12. 14. 소외 회사 소금창고에서 호이스트로 소금톤백을 옮기다가 톤백에 의해 벽에 어깨를 심하게 부딪히고 톤백과 벽 사이에 왼쪽 팔이 끼이는 사고를 당하였고 2017. 2. 23. 워터콘을 내리다가 왼쪽 어깨가 삐긋하는 사고를 당하였으며, 2017. 2. 28. 도로변 경사로를 기어 올라가 대나무를 자르고 칡넝쿨을 잡고 내려와 칡넝쿨에 얽혀 있는 나무를 잡아 당기던 중 어깨에 급격한 통증이 발생하는 사고를 당했다며(위 3건의 사고를 통틀어 '이 사건 사고'라고 한다) '좌측 견관절 상부관절와순 손상, 좌측 견관절 극상건 파열'(이하 '이 사건 상병이라고 한다)을 진단받고, 2017. 3. 29. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2017. 4. 17. 급성 외상에 의한 소견보다는 퇴행성 병변으로 사고와 신청 상병간의 인과관계가 인정되지 않는다는 사유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 이에 원고는 2017. 4. 18. 다시 심사를 청구하였으나, 피고는 2017. 7. 3. 심사청구를 기각하였고, 원고가 이에 불복하여 2017. 7. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2017. 8. 25. 기각재결을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 7 내지 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 원고의 작업 환경과 업무 내용, 원고의 과거의 병력 및 원고가 수술을 받은 ○○○병원 담당의 소견서, 피고 본부 자문의의 의견 등을 종합하여 볼 때 원고는 상병 부위인 어깨에 일반인에 비하여 과중한 부하를 받아왔으며, 업무 중에 발생한 과거의 부상 등으로 인하여 특별히 더 상병부위가 악화되어 있는 상태에서 이 사건 사고를 당하여 상병에 이르게 되었으므로 이 사건 신청상병은 업무와 상당인과관계가 있다.
나. 인정사실
1) 근로관계 및 업무내용
가) 근로계약 관계
- 소속 : 한국도로공사○○○○ 도로안전팀
- 계약기간 : 2016. 11. 30. ~ 2017. 3. 15.
- 직종 : 계약직
나) 근무이력 및 근로조건
- 주로 함평군 ○○면에서 벼농사 짓고 있으며 시간 있을 때 ○○이나 ○○에서 일용직 근로자로 근무함.
- 소외 회사 통상 근무시간은 하루 8시간(점심시간 1시간을 포함하여 09:00부터 18:00까지), 주 5일(40시간) 근무.
다) 업무내용
- 도로안전팀 소속의 도로관리업무로 차량으로 이동하면서 도로 오물수거작업, 졸음쉼터 청소작업, 법면이나 도로변 잡목 및 넝쿨제거작업, 파손도로 보수작업, 제설작업, 기타 자재 운반작업 등 수행.
2) 건강보험 수진자료
- 2011. 11. 18. ○○한의원 '관절통, 어깨부위'
- 2012. 6. 27. ○정형외과 '어깨관절의 염좌 및 긴장'
- 2012. 6. 29. ○정형외과 '어깨관절의 염좌 및 긴장'
- 2012. 7. 4. ○정형외과 '어깨관절의 염좌 및 긴장'
- 2012. 8. 2. ○정형외과 '어깨관절의 염좌 및 긴장'
- 2013. 7. 23. ○정형외과 '상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 위팔
- 2013. 8. 2. ○정형외과 '상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 위팔
- 2013. 8. 16. ○정형외과 '상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 위팔
3) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견
가) 주치의 소견 :
- 2017. 3. 10. 광주○○병원 의사기록지 : 좌측 어깨 통증, 외상력, 2주 전 회사 업무 수행 중 무거운 물건을 들다가 극심한 통증 발생, 회전근개중 극상건 파열(좌측), 수술적 치료 시행 요함, 상기 환자 수 주 전부터 발생한 극심한 통증을 주소로 본원 내원, 신체 검사상 회전근개 손상 소견 관찰되어 이에 MRI 검사결과, 회전근개 중 일부인 극상건의 파열이 진단되어 이에 나이, 활동력을 고려하여 반드시 수술적 치료 시행을 요하는 상태
- 2017. 3. 14. ○○○병원 외래초진기록지 : 2016. 12. 14. 작업 중 톤백을 밀면서 벽에 부딪침. 이후 물건 내리고 작업하는 과정에서 두 차례 삐끗... night pain(+)
나) 피고 원처분기관 자문의 소견
- 자문의 1 : MRI에서 견쇄관절의 비후 및 견봉돌기의 골극형성을 동반한 회전근개(극상건)의 부분파열양상의 퇴행성 병변이며 관절와순도 세동 등을 동반한 파열 소견으로 급성 소견이 관찰되지 않는 퇴행성병변으로 재해와는 인과관계를 인정할 수 없음.
- 자문의 2 : 2017. 2. 28. 어깨로 잡아당기는 재해와 2016. 12. 17. 타박과 끼이는 재해 모두 즉시 진료받은 사실 없으며 2017. 3. 10. 촬영 MRI상 극상건 부분손상 등 소견 있으나, MRI 검사기간과 간격, 재해경위, 관절경 소견상 섬유세열 소견 등을 고려할 때 2017. 2. 28. 어깨로 잡아당기는 재해 등과 관련 타당성 결여됨.
- 자문의 3 : 2017. 2. 10. MRI상 출혈이나 부종 등급성 외상에 의한 소견이 보이지 않으며, 2017. 3. 17. 관절경 소견상에서도 견봉의 마모 등 퇴행성 소견이 확인됨. 회전근개 파열과 상부관절와순 파열소견은 급성 외상에 의한 병변보다는 퇴행성 병변으로 사료됨.
다) 피고 공단본부 자문의사 소견
좌측 견관절 MRI 상에 T2 및 TI 관상면 영상 소견을 비교해 볼 때 회전근개 부분층 파열로 판단됨. 상완골두 대결절에 골멍 등의 급성 외상 소견 관찰되므로 회전근개파열은 외상과의 인과관계가 있을 가능성이 있음. 관절와순병변은 명확히 관찰되지 않으며 급성소견 없는 되행성변화가 주된 소견임. 상기 환자의 외상과 회전근개 파열과의 상당인과관계를 인정함이 타당함.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재(가지 번호 포함), 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 정한 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과 관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조). 아울러 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 다리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복 하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실에 의하면 원고가 이 사건 상병 발병일 이전에 '관절통, 어깨부위', '어깨관절의 염좌 및 긴장', '상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 위팔'등으로 병원에서 여러 차례 치료를 받아 왔고, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정결과에 의하면, 진료기록감정의는 "견관절 MRI 관상면 영상에서 점액낭 액체가 차있는 소견이 있지만 일반적으로 급성기에 나타나는 출혈이나 상완골두대결절의 부종 등의 소견은 관찰되지 않아 급성 손상의 흔적은 없고 수술시 촬영한 관절경 사진 소견 상에서도 상부관절와순 손상 역시 전형적인 퇴행성 파열의 형태를 보인다는 소견을 제시한 사실은 인정된다.
그러나 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들, 즉 ① 회전근개 파열의 원인 및 그 발생과정은 다양해서 한 가지로 설명하기 어렵고, 일반적으로 단순한 일회성 외상에 의해서 발생하기 보다는 회전근개의 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 외상에 의해 발생하는 것으로 알려져 있는 점, ② 원고가 이 사건 사업장에서 1톤 이상의 소금 포대 및 20kg의 아스팔트 포대를 옮기는 제설작업이나, 도로의 통행을 방해하는 나무들의 제거작업 등 어깨에 과도한 부담을 주는 업무를 수행해 온 점, ③ 원고는 이 사건 발생 당시 어깨에 극심한 고통을 호소하였고, 2017. 2. 23. 및 2017. 2. 28. 사고 이후 얼마 되지 않은 2017. 3. 10. 광주○○병원에서 MRI를 촬영하였고, MRI 결과에 따라 2017. 3. 14. ○○○병원 에 내원하여 수술을 받는 등 이 사건 사고와 검사, 수술이 시간적으로 근접해 있는 점, ④ 진료기록감정의는 원고의 회전근개 파열에 관하여 원고의 수술전 견관절 MRI를 보면 심하지는 않으나 만성 파열에서 주로 관찰되는 극상건 근위축 등이 관찰되지만, 관절경 수술사진을 통한 육안관찰상 파열된 힘줄 자체의 가장자리가 지저분하게 해어지고 회전근개 종지부가 어느 정도 보존된 실질부 파열의 형태를 보여 외상성 급성 파열 소견도 같이 가지고 있는데, 원고의 경우 선행되어 있는 퇴행성 변화로 인하여 건강한 상태라면 아무렇지도 않을 작은 손상이나 충격에 병변의 악화가 일어난 것으로 추정할 수 있으며, 회전근개 손상와 사고와의 정확한 연관성 판정은 불가능해 각각의 기여도를 구분할 수 있는 객관적인 근거는 없으나 통상적으로 30~40% 정도의 사고기여도를 인정하고 있다는 소견과 함께 진료받은 시기나 횟수, 내용 등을 고려할 때 원고의 이 사건 사고가 이 사건 상병의 진행경과에 영향을 주었을 가능성이 있다는 소견을 제시 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 비록 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병한 것은 아니라 할 것이나, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병에 따른 통증 등의 증상이 발현, 악화되었을 가능성은 충분히 인정되고, 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고 후 원고가 이 사건 상병에 따른 통증을 호소하여 수술 등 치료에 나서게 된 점을 고려하면, 원고가 기왕에 가지고 있던 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 악화되었다거나 그 증상이 비로소 발현되었다고 볼 수 있다 할 것이므로, 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1