보험급여비용삭감처분 (일반행정, 광주고등법원)
공포일: 2008.10.30 / 시행일:

【원고, 항소인】 
【피고, 피항소인】 건강보험심사평가원 (소송대리인 법무법인 화우 담당변호사 조영욱)
【제1심판결】 광주지방법원 2007. 2. 15. 선고 2004구합1926 판결
【변론종결】2008. 9. 11.
【주 문】
 1. 원고의 항소를 기각한다.
 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고가 별지 목록 ‘처분일자’란 기재 각 처분일에 원고에 대하여 한 ‘환자성명’란 기재 환자들에 대한 삭감처분 중 ‘취소를 구하는 부분’란 기재 각 요양급여비용삭감처분을 각 취소한다.
【이 유】1. 이 사건의 쟁점 및 제1심의 판단
 이 사건의 쟁점은, 원고가 별지 목록 기재 각 환자들에게 그라프시술, 척추기기고정술 및 케이지 삽입수술 등을 시술한 것이 국민건강보험법 및 같은 법 시행규칙의 위임을 받아 제정된 ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사·지급 업무처리기준‘, ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘ 및 진료의 일반원칙에 비추어 의학적으로 적정한 치료였는지 여부이다.
 이에 대하여 제1심은, 의사의 질병치료 방법 선택에 대한 재량이 인정되기는 하지만 그 재량성은 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면과, 공공복리의 증진이라는 외적 측면에서 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 하는 한계를 가지고 있고, 건강보험법 및 그 시행규칙 규정들에 의하면, 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편, 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다고 할 것인데, 원고가 이 사건 각 환자들에게 시술한 그라프시술, 척추기기고정술 및 케이지 삽입수술은 ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘인 (1) 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준, (2) 치료재료 케이지 인정기준, (3) 척추고정술(기기, 기구용 고정 포함) 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간 융합술 병용시 인정기준에 해당되지 않으므로, 피고의 요양급여비용 삭감처분이 정당하다고 판단하였다.
 그런데 이러한 제1심의 판단은 아래 2의 나.항에서 추가하는 부분을 포함하여 변론 결과를 종합하여 보면 모두 옳다고 인정된다.
2. 제1심 판결의 인용 및 추가판단
 가. 따라서, 이 법원이 이 사건에 관하여 쓸 이유는 아래와 같이 원고의 주장에 대한 판단을 추가하는 외에는 제1심 판결문 이유란과 같으므로,행정소송법 제8조 제2항,민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
 나. 추가 판단 부분
 (1) 원고의 주장 
 ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘인 (1) 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준, (2) 치료재료 케이지 인정기준, (3) 척추고정술(기기, 기구용 고정 포함) 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간 융합술 병용시 인정기준(이하, 병용인정기준이라 한다) 중 원고가 이 사건 환자들에 대한 척추 시술을 할 당시에 시행되고 있었던 것은 (3) 병용인정기준 뿐이고, 위 (1) 척추경 나사를 이용한 척추고정술인정기준은 2003. 4. 1., 위 (2) 치료재료 케이지 인정기준은 2003. 2. 1. 진료분부터 각 적용되었으므로, 병용인정기준이 적용될 수 있는 8명의 환자(순번 제2번소외 1, 제6번소외 2, 제9번소외 3, 제11번소외 4, 제13번소외 5, 제14번소외 6, 제15번소외 7, 제23번소외 8)를 제외한 나머지 17명의 환자들에 대하여는 그 시술 당시 적용될 수 있는 세부기준이 없었음에도 피고는 아무런 근거 없이 비용을 삭감하였다.
 (2) 판단
 살피건대, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 척수수술 사례에 대한 의학적 타당성에 대하여 척추전문심사위원회와 진료심사평가위원회 척추분과위원회에서 심사가 이루어지는 과정에서 척추강고정술과 케이지를 병용 시술하는 사례가 발생하여 이를 진료심사평가위원회 척추분과위원회에서 논의하게 되었고, 위 위원회에서는 관련 문헌, 전문학회, 의약단체, 전문가 의견 등을 요청·수렴하여, 척추강고정술과 케이지 병용시술은 추체가 비정상적으로 움직이는 것을 방지하고 추간공간격을 정상으로 유지시켜 신경근 압박을 방지할 수 있는 장점이 있는 시술이므로 병용수술을 인정하되 별도의 척추강고정술과 케이지의 병용시술에 대한 명시적인 심사기준을 마련할 필요성이 있어 위와 같이 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준과 치료재료 케이지 인정기준을 정립하여 2003. 2.과 같은 해 4.경 공개하게 된 점, 요양급여의 심사에 있어 ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘과 같은 명시적인 기준이 마련되기 이전에는 의학의 일반적인 원칙, 건강 보험법령에 의한 요양급여기준 및 고시 등의 규정 등이 심사 기준이 되는바, 이에 의하는 경우 피고는 진료심사평가위원회의 자문을 받아 의학의 일반적인 원칙에 따라 판단을 하면 족하고, 이러한 피고의 판단은 피고가 현저히 재량권의 범위를 넘거나 마음대로 행사한 사정이 없는 이상 적법한 것으로 인정되는 점, 비록 원고가 이 사건 각 환자들에 대한 시술을 할 당시 위 각 인정기준이 공개되지는 않았다 하더라도 사실상 위 각 인정기준의 내용이 의학의 일반적인 원칙으로 간주되고 있었을 것으로 보이고, 피고는 진료심사평가위원회의 자문을 받아 시술비용 중 일부를 삭감하는 이 사건 처분을 하게 된 점 등 이 사건 변론에 나타난 여러 가지 사정을 종합하여 보면, 원고가 이 사건 각 환자들(원고 주장에 의하면 17명)에 대하여 한 시술들 중 일부가 일반적 의료원칙이나 심사기준에 위반된 것이라고 보고 보험급여비용의 일부를 삭감한 피고의 이 사건 처분이 현저히 재량권의 범위를 넘거나 마음대로 행사한 것이라고 보이지는 않는다.
 더욱이, 원고가 위 기준이 적용되지 않는다고 주장하는 환자들 중 제17번소외 9 외 3인(제18번소외 10, 제20번소외 11, 제21번소외 12 환자)은 2003. 4. 1. 이후 척추경 나사를 이용한 척추고정술을 시행한 것으로 심사기준 (1) 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준이 적용된다 할 것인데, 위 각 환자에 대한 시술이 모두 위 인정기준에 해당되지 않음은 위와 같이 인용한 제1심 판결 해당란 기재와 같다.
 따라서 원고의 위 주장은 결국 이유 없다.
3. 결 론
 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 옳으므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 
[별지 생략]

판사 방극성(재판장) 송혜영 박현