요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2015구단108,1심-대법원,2016두33926,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 2. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 2. 16.부터 ○○시 이하생략에서 시행되는 공공근로사업(지역공동체 일자리사업)에 참여하여 같은 해 6월까지 일하였다.
나. 원고는 2014. 1. 16. ○○병원에서 '좌 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상(좌 회전근개 부분파열)'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단을 받고, 같은 달 17. 피고에게「원고가 2011. 2. 16. 곡괭이로 얼음을 깨는 작업을 하던 중 왼쪽 어깨를 다치는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 병원 치료를 받아오다가 이 사건 상병으로 진단을 받았다」는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양급여신청을 하였다.
다. 피고는 2014. 2. 20. 원고에 대하여「이 사건 상병은 퇴행성 질환으로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다」는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사를 청구하였으나 2014. 5. 12. 기각결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였지만 2014. 10. 16. 다시 기각결정을 받았다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8, 10, 13호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 당시 일음을 깨기 위해 곡괭이를 내리치다가 어깨에 강한 충격을 받았고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다. 설령 원고에게 기왕증이 있었다고 하더라도, 이 사건 재해로 인하여 그 증세가 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화된 것이다. 따라서 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되고, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 치료경과 및 소견서 등
가) ○○○○의원
- 2011. 4. 26.자 진료기록부: 왼쪽 상완 저림(upper arm tingling)
나) ○○○○○통증의학과의원
- 2011. 7. 8.자 진료기록부: 왼팔, 어깨가 아프다. 움직일 때 아프다.
다) ○○○○영상의학과의원
- 2011. 8. 11. MRI 소견: 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상
라) ○○병원
- 2014. 1. 14.자 진료기록지: 2011. 2. 16. 눈 치우다가 다침
마) ○○대학교병원
- 2015. 12. 16.자 진단서: 회전근개의 건 손상, 2011년 곡괭이질 하다가 수상한 이후 발생함(본인 진술). 상기 질병에 대해 본원 외래 통해 치료 중임
2) 피고 자문의들 소견
① 2011, 8. 11. 촬영한 MRI 소견 상 극상건의 관절내 부분파열 소견이 보이고, 이는 일회성 재해보다는 만성 과사용으로 유발될 수 있는 손상으로, 2014. 1, 16. 추가 촬영한 MRI 소견상에도 병변의 특별한 변화 소견이 보지 않는바, 재해로 인하여 악화된 것으로 보기가 힘들 것으로 사료됨(자문의사 1)
② MRI 소견상 회전근개 부분파열은 있으나 퇴행성 변화가 동반된 것으로, 원고가 주장하는 재해와의 의학적 인과관계는 명확하지 않은 것으로 사료됨(자문의사 2)
③ 좌측 견관절 자기공명영상에서 회전근개 건염, 회전근개 부분파열의증, 견봉 골극 소견과 함께 이두근 장두의 아탈구, 변성소견을 확인함. 위의 소견들은 단일외상으로 발병하기 어려우므로 외상과의 상당한 인과관계를 인정하기 어려움(피고 본부 자문의사)
3) 제1심 신체감정의(○○대학교 ○○의료원)의 견해
- 원고의 나이, 재해 경위 및 MRI 소견 등을 종합할 때, 이 사건 상병은 퇴행성으로 판단됨
- 작업 강도, 진료기록 및 방사선 소견을 종합할 때, 이 사건 재해와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정하기 힘듦
- 이 사건 재해가 이 사건 상병의 발병에 기여한 정도는 5% 미만
- 이 사건 상병은 퇴행성일 가능성이 높기 때문에 기왕증일 가능성이 높고, 단 한 번 힘의 작용으로 발병하였다고 보기 힘들다고 판단됨
【인정사실】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 13, 14, 17, 18호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○의료원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조).
앞서 본 바와 같이 원고가 공공근로를 하는 기간 동안 왼쪽 어깨 통증으로 병원에서 치료를 받은 사실 및 이후 이 사건 상병으로 진단을 받은 사실은 인정된다. 그러나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① 제1심 신체감정의는 이 사건 상병이 퇴행성으로 기왕증일 가능성이 높고, 이 사건 재해가 이 사건 상병의 발병에 기여한 정도는 5% 미만으로 판단된다는 소견을 밝히고 있는 점, ② 피고의 자문의들 역시 이 사건 상병이 외상으로 발생한 것이 아니라 퇴행성 병변에 해당하고, 이 사건 재해로 인하여 증상이 악화된 것으로 보기 힘들다는 견해를 피력하고 있는 점, ③ ○○병원의 2014. 1. 14.자 진료기록지 및 ○○대학교병원의 2015. 12. 16.자 진단서에는 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병이 발생한 것으로 기재되어 있으나, 이는 이 사건 상병의 발생원인에 관한 원고의 진술을 그대로 기술한 것에 불과한 점, ④ 달리 이 사건 상병이 급성으로 유발되었다고 볼 증거가 없고, 원고가 공공근로를 하면서 어깨에 심한 부담을 주는 일을 하였다고 보기도 어려운 점 등을 종합하면, 제출된 증거만으로는 이 사건 재해(또는 이를 포함한 업무)로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적 경과 이상으로 악화되있다고 인정하기에 부족하다.
따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2