요양비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 1. 3. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다,
【이유】1. 처분의 경위
갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 4호증, 을 제6호증의 1, 2, 을 제7, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 목수로 근무하던 중 1995. 9. 25. 위에서 떨어진 각목에 머리를 맞고 약 3m 높이의 발판에서 추락하는 업무상 재해를 당하여 '척추강협착증, 뇌진탕, 기질성 인격 장애, 외상후 우울증, 신경인성방광, 경추 제3-4, 4-5 추간판탈출증, 요추 제3-4, 4-5 척추간협착증'을 상병으로 하여 피고로부터 요양 및 재요양 승인을 받아 치료한 다음 2006. 6. 30. 치료를 종결하였다.
나. 이후 피고는 2006. 9. 8, 원고의 척추기능 장애에 대하여 장해 제6급 제5호로, 신경인성방광에 대하여 장해 제11급 제9호로, 신경정신과 장애에 대하여 장해 제14급 제9호로 각 판정한 다음 조정하여 원고의 최종 장해등급을 제5급으로 판정하였고, 원고는 2007. 8.경 요추부위 나사못이 빠져 이를 제거할 목적으로 피고로부터 재요양승을 받아 ○○○대학교 ○○○○병원에서 입원치료를 받다가 2007. 12. 4.부터 2007. 12. 24.까지 위 병원 정신과로 옮겨 입원치료를 받은 후 2007. 12. 24. 피고에 대하여 위 정신과 입원치료에 대한 요양비 지급을 청구하였다.
다. 이에 대하여 피고는, 자문의사협의회 결과 정신과 입원은 불인정되었다는 이유로 2008. 1. 3. 원고의 위 요양비를 지급하지 아니한다는 취지의 이 사건 처분을 하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는, 1995. 9. 25. 재해를 당한 후 심한 두통, 기억력 감퇴, 수면장애, 기억력 및 집중력감퇴, 의욕저하, 충동조절장애 등으로 고통을 받다가 2007. 10. 18. 위 ○○○대학교 ○○○○병원에서 정신과 초진 후 기질성 정신장애 진단을 받고 그 증상이 심해져 2007. 12. 4.부터 2007. 12. 24.까지 입원치료를 받은 바 있고, 원고 주치의가 기질성 뇌증후군, 인지기능 저하, 중증의 기분장애(우울증) 등이 더욱 악화되고 있어 신과적 입원치료가 필요했다고 명확하게 소견을 제시하고 있음에도 불구하고, 피고 이를 무시한 채 자문의사협의회 심의결과에만 의존하여 이 사건 처분을 한 것은 위법·부당하다고 주장한다.
나. 의학적 소견
갑 제3호증, 을 제5호증의 1 내지 8, 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같 의학적 소견을 인정할 수 있다.
(1) 장해등급 판정 당시의 원고 주치의(의료법인 ○○병원)
특별한 언어 장해 없으며, 일상적인 의사소통에 문제가 없을 것으로 사료되고 타인의 조력없이 일상생활 가능한 것으로 사료되고 기분 변동, 충동조절약화, 기억력 저하, 두통 등의 증상 보여 향후 노동능력이 일반 평균인에 비해 50% 정도 감소할 것으로 사료된다.
(2) 장해등급 판정 당시의 피고 ○○지사 자문의
뇌진탕의 승인상병이 있으며, 주 호소증상은 두통이 우측 두부에 지속적으로 남은 상태로 신경계통의 장해로 두통의 자각 증상이 남아 있는 상태로 판단된다.
(3) 장해등급 판정 당시의 피고 본부 자문의
자문의 1-여러 가지 정신과적 증상 등을 호소하고 있으나 신빙성이 떨어지고 현상태는 두부손상으로 인하여 국부에 완고한 신경증상이 남아 있는 자에 해당될 것으로 사료된다.
자문의 2-뇌진탕, 기질성 인격장애, 외상 후 우울증 둥의 증상으로 장해보상 청구를 하였다. 현재의 정신과적 장해상태는 기억력 저하, 두통 등의 증상을 호소하나 특별한 언어 장해가 없고 타인의 조력 없이 일상생활 가능하므로 국부에 완고한 신경증 상남은 것으로 판단된다.
(4) 원고 주치의(○○○대학교 ○○○○병원, 갑 제3호증)
1995. 9. 25. 사고 후 두통, 기억력 감퇴, 수면장애, 집중력 감퇴, 의욕저하, 충동조절 장애로 본원에 2007. 10. 18. 초진 이후 치료 중으로 2년 이상 부정장기간 치료요한다.
(5) 치료연기 관련 피고 ○○지사 자문의
자문의 1-정신과적 문제로 입원 치료할 정도가 아니며, 주로 척추 수술과 관련된 문제로 입원 치료 타당하지 않다. 2008. 1. 31. 이후 종결함이 타당하다.
자문의 2-정신과적으로 입원 요할 정도 아니다. 2008. 1. 31. 이후 종결 요한다.
자문의 3-병력과 결과로 보아 반드시 입원 사유는 되지 않고 증상 고정으로 보아 2008. 1. 31. 이후 종결 타당하다.
자문의 4-재요양 요인이 정형외과적 문제였으며, 정신과 입원 치료를 요할 만큼의 기질적 문제가 없었다고 판단되며, 입원치료가 타당하지 않다. 2008. 1. 31. 이후 종결 요한다.
자문의 5-사고와 시간적 간격이 상당하고 기질적 뇌손상과 관련된 증거가 없는 상태로서 정신과적 입원치료와 재해의 연관을 짓기 어렵다고 판단된다. 2008. 1.까지 치료하고 종결하는 것이 타당하다.
자문의 6-정신과적 병인이 정형외과적 요인에 의한 것으로 기질적 문제와는 별개로 판단되고, 입원 치료는 타당하지 않을 것으로 사료된다. 2008. 1. 31. 이후 종결 요한다.
자문의 7-정신과적 입원치료 요할 만큼 기질적 문제 없었다고 판단되어 입원 치료 타당하지 않다. 2008. 1. 31. 이후 종결 요한다.
자문의 8-입원치료는 요하지 않는다(정신과 치료를 요할 만큼 기질적 손상이 없다). 2008. 1. 31, 까지 통원 타당하다. 그후 종결 요한다.
(6) 진료기록감정의(○○○○○○병원)
신경외과-원고의 상병 중 뇌진탕과 기질성 인격장애는 서로 상반되는 진단명으로 잘못된 진단명으로 판단된다. 뇌진탕은 뇌의 기질성 손상이 없는 것이고, 기질성 인격장애는 뇌의 기질적 병변에 의해 발생된 인격 장애를 뜻하는 상병이기 때문이다. 두통, 어지러움증, 우울증, 기억력 저하, 공격성 행동 등을 호소한다. 뇌병변 이상 소견을 인할 수 있는 자료는 없다. 원고에게 진단되는 정신과적 진단명은 인지장애, 우울증, 상후 스트레스장애(의증)이다. 원고의 진술에 의하면, 기억력 감퇴, 우울증 등이 2006.에 비하여 더욱 악화되었다고 하나 의학적 근거는 없다. 뇌진탕은 6개월 이내, 기질성 인격 장애와 외상후 우울증은 뇌의 기질적 병변의 심한 정도에 의해 좌우되나 보통은 5년 이내 증상이 고정된다. 원고의 나이가 63세이므로, 노화에 의한 뇌의 기질적 퇴행성 변화와도 증상의 악화가 상관이 있을 것으로 보이며, 이룰 확인하기 위하여 뇌 MRI 등의 촬영이 필요하다. 만약 뇌 MRI상 외상과 관계없이 뇌의 퇴행성 혹은 노화에 의한 다발성 뇌경색 등이 관찰된다면 이는 외상에 의한 것으로 보기는 힘들다.
정신과-위 재해로 인하여 원고에게 나타날 수 있는 정신과적 증상은 집중력 장애, 기억력 장애, 두통 등 다양한 증상이 나타날 수 있다. ○○○○병원 기록에 의하면, 기억력 장애, 집중에 어려움, 두통, 우울감, 의욕저하, 수면 장애를 호소하였다. 현재상태에서 이 사건 재해로 발생한 뇌에 기질적 후유증이 있는지 근거가 불명확하다. 뇌진탕에 의한 증상이라면 현재 환자가 호소하는 정신과적 증상은 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지 않는다. 단 현재에도 남아있는 뇌의 기질적 병변이 있다면 재해와 연관성이 인정된다. 원고의 정신과적 증상은 이 사건 재해와의 인과관계 기여도가 18% 정도로 보이고, 3년 한시 장애에 해당할 것으로 사료된다.
다. 판단
원고의 위 정신과적 치료에 대한 요양비지급청구는 원고가 당초 요양승인을 받은 바 있던 '뇌진탕, 기질성 인격 장애, 외상성 우울증' 대하여 다시 치료할 필요가 있다는 것으로서 그 실질은 재요양승인신청에 해당한다고 보이므로, 원고가 위 상병들의 치료를 위하여 재요양이 필요한지 여부에 대하여 살펴본다.
산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
그런데, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① 원고는 1995. 9. 이 사건 재해를 당한 후 2006. 6. 30.경 정신과적 질환에 대하여 장해등급 판정까지 받았는바, ○○○○○○병원의 '뇌진탕은 6개월 이내, 기질성 인격 장애와 외상후 우울증은 보통 5년 이내 증상이 고정된다'는 취지의 의학적 소견에 비추어, 원고가 치료받은 정신과적 질환들이 이 사건 재해와 인과관계가 있다고 하더라도 위 정신과적 질환들은 이미 그 증상이 고정되었을 가능성이 높은 것으로서 장해등급판정 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있는 상태라고 보기 어려운 점, ② ○○○○○○병원이 '원고의 나이가 63세로서 노화에 의한 뇌의 기질적 퇴행성 변화로 인하여 정신과적 질환이 발생하였을 가능성이 있다는 지의 의학적 소견을 보이고 있어, 원고가 주장하는 정신과적 질환들이 이 사건 재해 관련 없는 뇌의 퇴행성 변화로 인한 것일 가능성을 배재할 수 없는 점, ③ 피고 자문의들이 정신과적 질환으로 인한 입원 치료 필요성을 부인하고 있는 점 등 제반 사정 참작하면, 위 인정사실만으로 원고가 주장하는 정신과적 질환들이 위 업무상 재해와 인과관계가 있는 것으로서 장해등급 판정 당시보다 약화되어 그 치료가 필요하다는 실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서, 이와 같은 이유로 원고의 위 요양비지급청구에 대하여 이를 지급하지 아니한다는 취지로 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사1