유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2016. 11. 16. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 배우자인 망 소외1(1974. 9. 19.생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 통신케이블 가설원으로 근무하던 중인 2002. 11. 28. 작업 도중 머리가 무겁고 어지러운 증상으로 ○○대학교 ○○○○병원에 입원하였다가 2002. 12. 2. ○○의료원으로 이송되었다. 망인은 뇌경색 등 진단을 받고 ○○대학교병원, ○○대학교 ○○병원 등에서 입원 및 통원치료를 받았다.
나. 망인은 2003. 3. 10. 피고에게 뇌경색, 좌측 중뇌동맥 및 좌측 내경동맥 폐쇄, 고혈압, 발작성 심방세동에 대하여 요양신청을 하였는데, 피고는 그 중 뇌경색과 좌측 중 뇌동맥 및 좌측 경내동맥 폐쇄(이하 ‘이 사건 승인상병’이라 한다)에 대하여만 업무상 질병으로 인정하여 요양승인을 하였고, 고혈압과 발작성 심방세동에 대하여는 불승인 결정을 하였다. 망인은 요양종결 후인 2005. 5. 4. 장해등급 2급 5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 할 사람) 판정을 받았다.
다. 망인은 2012. 11. 11. ○○대학교병원에서 또다시 상세 불명의 뇌경색 진단을 받았다(이하 ‘2차 뇌경색’이라 한다). 망인은 피고에게 2차 뇌경색에 대하여 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2012. 11. 27. ‘두부 MRI를 검토한 결과 기승인 상병 부위에 뇌경색이 악화되었거나 재발한 근거가 없다’는 의학적 소견에 따라 불승인 결정을 하였다.
라. 망인은 2016. 9. 16. 폐렴으로 ○○병원에 입원하여 치료를 받던 중인 2016. 9. 25. 19:00경 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서에는 직접사인이 패혈증, 선행사인이 폐렴으로 각 기재되어 있다.
마. 원고는 망인이 사망하자 2016. 10. 10. 피고에게 요양급여 및 장의비 지급청구를 하였고, 피고는 2016. 11. 16. ‘망인은 2002. 11. 28. 이 사건 승인상병으로 요양하다 2004. 9. 30. 요양을 종결하고 장해등급 2급 5호의 결정을 받았으며, 이후 재요양 승인 받은 바 없이 2008. 1. 10.부터 심장질환으로, 2012. 11. 11.부터 뇌혈관질환으로 사망할 때까지 치료를 받고 있었음이 확인되었고, 의학적으로도 직접사인인 폐렴, 패혈증은 자연적 질병 악화로 판단되어 이 사건 승인상병과 사망원인은 인과관계가 인정되지 않는다는 소견이어서, 망인의 이 사건 승인상병과 사망원인과의 관련성을 인정하기 어렵다고 판단된다’는 이유를 들어 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였지만, 피고는 2017. 4. 11. ‘망인이 사망에 이르기까지 이 사건 승인상병과 관련하여 악화된 소견은 없었고, 개인질환으로 2008년 불안정성 협심증으로 스텐트 삽입술 시행, 2012년 이 사건 승인상병과 무관한 다른 부위에 뇌경색이 발병하여 입원 및 통원치료를 반복하던 중 2016. 9. 25. 폐렴 및 패혈증으로 사망한 것으로 볼 때, 망인의 사인은 협심증, 뇌경색 (이 사건 승인상병과 다른 부위) 등의 개인질환에 따른 것으로 판단된다’는 이유로 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 6호증, 을 제2, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　뇌경색이 발병하면 뇌는 국소적 또는 전체적인 손상을 입게 되고 뇌 구조물들의 기능적, 형태적 변형이 유발되기 때문에 뇌경색이 발병한 환자는 재발할 가능성이 매우 높고, 뇌 양측에 병변이 있는 경우 그 증상은 더 중한 상태로 나타나며, 뇌경색이 재발한 경우 더욱 치명적인 결과를 초래한다. 망인의 경우 이 사건 승인상병의 후유증으로 인한 오랜 와병생활과 2차 뇌경색으로 인하여 악화된 전신상태가 사망이 원인이 된 폐렴 및 패혈증의 발생 또는 악화에 영향을 주었다고 봄이 상당하다.
따라서 망인의 업무상 질병인 이 사건 승인상병과 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 보는 것이 타당하고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
　1) 이 사건 승인상병 발병 후 2차 뇌경색 이전까지 망인의 상태
　　가) 망인은 이 사건 승인상병으로 ○○대학교병원에서 2002. 12. 2.부터 2003. 1. 14.까지 입원치료를 받았는데, 퇴원할 당시 진단명은 뇌경색(cb infarction), 뇌교 경색(pons infarction), 고혈압(HTN), 당뇨(DM), 손발톱진균증(onychomycosis)이었다. 망인은 그 후부터 2004. 9. 30.까지 ○○대학교병원, ○○대학교 ○○병원 등에서 통원치료를 받았다.
　　나) 원고는 이 사건 승인상병의 요양이 종결될 무렵 망인의 상태에 대하여, 당시 망인이 우측 팔과 다리를 쓸 수 없어 혼자서는 서지도 못하였고 말도 어눌하게 하였으나, 부축하여 세워주면 혼자 서있는 정도였고 의식은 또렷하였다고 진술하였다.
　　다) 피고가 망인의 장해등급을 결정하면서 작성한 장해급여사정서에는 ‘망인은 좌측 중뇌동맥 및 내경동맥 영역의 뇌경색 진단 하에 가료받은 환자로, 두부 MRI 소견 상 좌측 측두엽 및 뇌기저핵부, 우측 뇌교부의 뇌경색 소견이 관찰되며 현재 고도의 언어장애 및 우측 편마비가 잔존하며 이로 인한 일상생활 동작의 수행이 어렵고 이로 인한 의사소통 등의 어려움으로 수시로 타인의 개호가 필요한 상태로 사료된다’는 내용이 기재되어 있다.
　　라) 망인은 이 사건 승인상병의 요양이 종료된 후인 2004. 10.경부터 2차 뇌경색 발병 전인 2012. 10.경까지 ○○대학교병원에서 뇌졸중 치료제, 혈압강하제 등을 꾸준히 처방받아 복용하였다.
　2) 망인이 기타 질병으로 진료 받은 내역 망인의 2006. 11.경부터 사망 전까지의 건강보험 요양급여내역에 의하면, 망인은 상세 불명의 편마비, 전립선증식증, 기타망막혈관폐쇄, 치주염, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 불안정협심증, 상세 불명의 뇌경색증, 상세 불명의 기관지폐렴, 중풍후유증, 강직성 편마비 등으로 여러 차례 진료를 받았다. 특히, 망인은 2008. 1.경 ○○대학교 병원에서 불안정협심증 진단을 받고 스텐트 삽입술을 받은 바 있다.
　3) 2차 뇌경색 발병 후 망인의 상태
　　가) 망인은 2012. 11. 9. 구토, 어지러움 증상으로 ○○대학교 ○○병원을 방문하였다가 2012. 11. 11. ○○대학교병원으로 전원하였다. 당시 망인은 좌측 허약감을 호소하였고, 뇌교 경색 진단을 받았으며, 2012. 12. 18.까지 입원 치료를 받았다.
　　나) 원고는 2차 뇌경색 발병 후 망인의 상태에 대하여, 좌측 다리도 쓰지를 못하여 부축을 해도 서지 못하는 등 침상생활을 하게 되었다고 진술하였다.
　　다) 그 후 망인은 2012. 12. 18.부터 2013. 3. 23.까지 ○○대학교 ○○○○병원에서, 2013. 3. 27.부터 2016. 8. 6.까지는 ○○○재활요양병원에서 각 입원치료를 받았고, 잠시 자택에서 요양하다가 2016. 8. 26.부터 2016. 9. 16.까지 oooo병원에서 입원치료를 받았다. 망인은 2016. 9. 16. 호흡곤란 증세로 ○○병원으로 이송되었으나 치료 도중인 2016. 9. 25. 폐렴과 패혈증으로 사망하였다.
　4) 의학적 소견
　　가) ○○병원 의사 소외2은 2016. 9. 26. 망인에 대하여 ‘상기환자 2016. 9. 16. 폐렴으로 입원하여 중환자실 치료 중에 패혈증으로 사망한 환자로 뇌병변장애로 인한 와병상태가 폐렴발생에 영향을 준 것으로 판단된다’는 소견서를 발급하였다.
　　나) 망인의 사망과 이 사건 승인상병의 관련성에 대한 피고 자문의 소견은 아래와 같다.

○ 자문의 소견1
망인의 경우 뇌경색의 승인상병과 치료병력이 있으나 승인상병과 무관한 자연경과의 다발성 심혈관 및 뇌혈관 질환이 발생한 병력이 있고, 직접사인인 폐렴, 패혈증은 망인 자연적 질병 악화로 판단되어 승인상병과 사망은 의학적 인과관계가 없는 것으로 판단됨
○ 자문의 소견2
패혈증으로 인한 사망으로 추정되나, 재해와의 의학적 개연성은 불명확함

　　다) ○○대학교 ○○○○병원은 입원 당시 망인의 상태와 망인의 사망원인 등에 관한 이 법원의 사실조회에 대하여 아래와 같은 내용으로 회신하였다.

○ 망인은 2002. 11. 28. 이 병원에 최초 내원하였고, 2002. 11. 28.부터 2002. 12. 2.까지, 2012. 12. 18.부터 2013. 3. 23.까지 두 차례에 걸쳐 입원하였으며, 마지막 외래진료일은 2013. 4. 24.이다.
○ 망인은 2002. 11. 28. 오전 기상 후 오른쪽 우측 마비 및 구음 장애가 있어 당일 오후 3시경 급실을 경유하여 이 병원에 입원하였는데, 내원 당시 혼자 걸을 수는 있으나 비틀거려 불안정한 상태였고, 발음은 약간 둔했지만 의사소통은 가능하였다.
○ 망인에 대하여 2002. 11. 28. 뇌 CT를 시행하였으며, 좌측 소뇌 경색(Lt. cerebellar infarction)으로 판단하였다. 2002. 12. 2. 증상 심화되었고, 보호자가 ○○대학교병원으로 전원 원하여 이송하였다.
○ 망인은 2002년 처음 뇌경색 증상이 발생하였고, 이후 2012. 11. 10.경 우측 부전마비와 구음장애로 충주 ○○병원에서 MRI, CT 촬영 결과 뇌경색 재발이 확인되었으며, 2012년 재발 이후 증상이 심화되었다고 볼 수 있다.
○ 망인의 운동기능 저하 정도로 판단해봤을 때, 2012년 뇌경색 재발로 상태 악화가 다수 진행되었다고 사료된다.
○ 망인은 오랜 기간 동안 신체 마비 상태 및 와병 상태로 지냄으로써 그렇지 않은 환자에 비하여 더 쉽게 폐렴에 이환될 수 있는 상태였다. 폐렴은 망인과 같이 뇌졸중에 이환되었던 사람, 누워만 있거나 마비된 사람에게서 흔히 발병한다고 알려져 있다.
○ 망인의 혈압은 2002년 입원 당시 130/80, 2012년 입원 당시 140/80이었고, 입원기간 중 혈압 130/80 정도로 유지되어, 혈압관리는 적절했다 사료된다.
○ 망인은 2차례 뇌경색 외에도 과거력으로 고혈압, 당뇨, 관상동맥협착증 등 있었고, 뇌경색으로 인한 후유증이 사망의 주요 원인일 가능성이 높으나, 기존 과거력의 만성질환도 악영향을 미쳤을 수 있다.
○ 환자를 직접 본 의사가 아니고 의무기록을 토대로 답변을 작성하는 것이므로 망인의 사망원인에 대해 정확한 소견을 쓸 수 없지만, 뇌경색 이후 후유증으로 흡인성 폐렴 이환 가능성이 높은 것은 사실이며, 이로 인한 패혈증 발생 가능성 있다.

　　라) ○○○ 재활요양병원 가정의학과 의사 소외3은 망인의 사망에 관하여 아래와 같은 의학적 소견을 표명하였다.

○ 망인은 2012. 11. 11. 발생한 뇌경색 후 사지마비(우측 편마비가 주)가 있어 재활치료 위해 2013. 3. 27.부터 2016. 8. 6.까지 1229일간 ○○○ 재활요양병원에 입원하였다.
○ 망인은 입원할 당시 우측편마비 상태로 서 있거나 앉은 자세는 가능하나 오래 유지 못하였고, 의사소통은 가능하였다. 걷기는 가능하나 타인의 상당한 도움이 필요하여 대개는 휠체어로 이동하였으며, 연하곤란, 인지기능 장애가 있었다.
○ 망인은 중추신경계 발달재활치료, 작업치료, 연하재활치료, 보행치료 등을 받았으나 경과는 호전 없이 유지되는 상태였다. 입원기간 중 망인의 상태는 간헐적인 호전과 악화가 있었으나, 장기적인 소견상 악화되었다고 할 수는 없다.
○ 망인의 뇌경색 및 후유증의 악화가 이 사건 승인상병에 의한 것인지 2012. 11. 11. 발병한 뇌경색에 의한 것인지 명확히 구별할 수 없다.
○ 망인은 오랜 기간 동안 신체 마비 상태 및 와병 상태로 지냄으로써 그렇지 않은 환자에 비하여 더 쉽게 폐렴에 이환될 수 있는 상태였다.
○ 폐렴은 망인과 같이 뇌졸중에 이환되었던 사람, 누워만 있거나 마비된 사람에게서 흔히 발병한다고 알려져 있다.
○ 망인이 내원할 당시 대체로 혈압유지는 잘 되었다.
○ 요양 당시 망인에게 뇌경색 및 그 후유증 외에 급작스럽게 사망에 이를 만한 기존질환은 없었던 것으로 사료된다. 그렇다고 다른 질환은 전혀 연관성이 없다고 볼 수 없다. 오랜 와병상태, 전신쇠약으로 인해 기존질환 또한 악화되어 사망에 이르렀다고 생각한다.
○ 망인의 사망은 뇌경색 및 그 후유증으로 인한 오랜 와병상태, 전신쇠약 등으로 발생, 악화된 폐렴, 패혈증으로 인한 사망으로 사료된다.

　　마) oooo병원 의사 소외4는 망인의 사망에 관하여 아래와 같은 의학적 소견을 표명하였다.

○ 망인은 뇌경색으로 인한 마비증상으로 재활 및 요양치료 위해 2016. 8. 26. 입원하여 2016. 9. 16. 퇴원하였다.
○ 망인이 입원할 당시 와상 상태로, 혼자 거동이 불가능하였으며 인지기능이 떨어지고 언어장애 등으로 의사소통이 불가능하였다.
○ 망인에게 뇌 CT, 인지기능평가검사(MMSE, CDR)등을 시행하였으며, CT 검사상 다발성 뇌경색 흔적 및 인지평가검사상 중증도 이상의 기억력 저하 및 지남력 저하 등이 보였다. 망인은 중추신경계 발달재활치료 및 특수작업치료 등을 받았다.
○ 망인은 오랜 기간 동안 신체 마비 상태 및 와병 상태로 지냄으로써 그렇지 않은 환자에 비하여 더 쉽게 폐렴에 이환될 수 있는 상태였다.
○ 폐렴은 망인과 같이 뇌졸중에 이환되었던 사람, 누워만 있거나 마비된 사람에게서 흔히 발병한다고 알려져 있다.
○ 내원 당시 혈압은 130/90으로 정상이었고, 망인이 이미 약을 가지고 있는 상태에서 본원에서는 항고제(자렐토정 20g)만 처방하였다.
○ 망인에게 뇌경색 및 그 후유증 외에 급작스럽게 사망에 이를만한 기존 질환은 없었다.
○ 망인은 뇌경색에 의한 오랜 와상 상태에서 면역력 저하, 전신 상태 악화 등으로 발생한 폐렴에 의한 패혈증으로 사망한 것으로 판단된다.

　　바) 망인의 의무기록을 감정한 ○○대학교 ○○병원 신경외과 의사 소외5은 망인의 사망에 관하여 아래와 같은 의학적 소견을 표명하였다.

○ 2002. 12. 3. ○○대학교병원에서 시행된 뇌 및 뇌혈관 MRI 검사에서 좌측 내경동맥부터 보이지 않는 것으로 보아, 2002. 11. 28. 발생한 뇌경색은 좌측 내경동맥의 폐쇄에 의한 뇌경색으로 진단할 수 있다. 위 검사결과에 의하면 좌측 측두-후두부 및 좌측 기저핵, 좌측 속섬유막뒷다리에 뇌경색 소견이 관찰되며, 좌측 전두엽 일부에 뇌경색 의심 소견이 관찰된다. 당시의 뇌경색 부위, 뇌혈관 상태 등으로 보아 우측 편마비, 구음장애, 의식장애, 삼킴장애 등의 후유증이 있을 수 있으며 망인의 진료기록에서도 이와 같은 후유증이 확인된다.
○ 2002. 12. 2. ○○대학교병원에서 시행된 뇌 CT 검사결과 기저동맥에 석회화병변 관찰되며 2012. 11. 11. ○○대학교병원에서 시행된 뇌 및 뇌혈관 MRI 검사에서 이전 뇌경색 부위에 신호변화가 관찰되며 좌측 측두 및 후두엽에 뇌연화 소견이 관찰된다.
○ 2002. 12. 3. ○○대학교병원에서 시행된 뇌 및 뇌혈관 MRI 검사에서 좌측 중대뇌동맥 영역의 전체부위의 뇌경색이 온 것은 아니고, 2012. 11. 11. ○○대학교병원에서 시행된 뇌 및 뇌혈관 MRI 검사를 보면 좌측 중대뇌동맥에 지연적으로 혈류가 가는 것으로 보인다. 그러므로 좌측 중대뇌동맥 영역에 관련된 부위에 뇌경색이 재발할 위험이 있다고 판단된다.
○ 2012. 11. 11. 발생한 뇌경색은 뇌교에 새로 발생한 것으로, 이전에 발생한 부위와 전혀 다른 부위이다. 일반적으로 뇌교경색은 아테롬성 동맥경화증에서 죽종에 의한 기저동맥의 폐색 및 혈전으로 발생할 수 있다.
○ 뇌경색의 원인이 비슷할 수는 있어도 뇌경색이 다른 뇌경색의 원인이라고 하는 것은 어폐가 있다. 다만, 2002. 11. 28. 뇌경색으로 환자가 와상 상태로만 있어 혈전 발생의 위험이 높았다면 이는 간접적으로 이전 뇌경색이 새로운 뇌경색에 영향을 주었다고 볼 수 있다. 하지만 그 정도를 수치화하기는 어렵다.
○ 일반적으로 혈전 또는 색전의 원인이 있는 경우에는 뇌졸중 재발의 위험이 크다고 알려져 있다.
○ 망인의 기존질환으로 심방세동이 있어 혈전 또는 색전이 잘 발생하여 뇌경색의 원인이 될 수 있다.
○ 와상상태 및 연하장애가 있는 뇌졸중 환자들은 이로 인해 흡인성 폐렴이 잘 발생한다고 알려져 있다. 망인도 와상상태 및 연하장애가 있어 이로 인해 흡인성 폐렴이 잘 발생할 수 있는 상태라고 판단된다.
○ 제시된 진료 기록상 2002. 11. 28. 뇌경색 발생 이후부터 연하장애 및 와상상태는 지속되고 있는 것으로 보이고, 2012. 11. 11. 뇌경색 발생 이후 상기 증상이 좀 더 악화된 것으로 판단되어 망인의 폐렴, 패혈증은 두 번의 뇌경색이 종합적으로 영향을 주었다고 판단된다.
○ 불안정성 협심증은 심장에 혈액을 공급하는 혈관인 관상동맥이 동맥경화증, 혈전 및 혈관 수축 등으로 심하게 좁아져서 발생한다고 알려져 있다.
○ 일반적으로 허혈성 뇌졸중의 원인이 아테롬성 동맥경화증과 혈전 또는 색전증으로 알려져 있고 특히 아테롬성 동맥경화증은 뇌혈관뿐 아니라 몸 전체 혈관에 같이 존재한다고 알려져 있다. 뇌혈관 질환이 심혈관 질환과 같이 존재하는 것으로 볼 수 잇으며 굳이 원인과 결과를 따지면 심방세동 같은 혈전 또는 색전이 잘 생길 수 있는 상태의 심장질환이 보통 원인이고 그로 인해서 허혈성 뇌졸중이 발생하는 것이 결과라고 할 수 있다.
○ 심방세동은 뇌경색의 원인으로 볼 수 있고 사망의 직접적인 원인이라고 볼 수는 없다고 판단된다.
○ 망인에 대한 2012. 11. 12.자 간호기록지에 의하면, 혈압은 160/90으로 혈압이 높은 상태이다. 망인에 대한 2002. 12. 2.자 입원기록지에 1년 전부터 약물 복용 중이라고 기재되어 있으므로 망인은 2001년경 고혈압을 진단받았다고 생각되며 발생원인은 알 수 없다.
○ 허혈성 뇌졸중의 가장 흔한 원인은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 아테롬성 동맥경화증이 발생하고 이로 인해 뇌혈류가 차단되는 경우이며 그 외에 심장부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증 등으로 인하여 심장에서 혈전이 생성되고, 이 혈전이 혈류를 따라 이동하다가 뇌혈관을 막아 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다. 그러므로 2012. 11. 11. 뇌경색이 고혈압에 의하여 새롭게 발생하였다고만 보기에는 기전이 복잡하다.
○ 망인은 뇌경색으로 와상상태 및 연하장애가 있는 상태에서 흡인성 폐렴이 발생하였고 이것이 패혈증으로 발전하며 사망까지 이르렀다고 판단된다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7 내지 11호증의 각 기재, 을 제2 내지 4, 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○ 재활요양병원, ○○대학교 ○○○○병원, oooo병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적ㆍ자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조). 아울러 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 인정되어야 할 것이다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조).
　2) 앞에서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 업무상 질병으로 인정된 이 사건 승인상병과 2차 뇌경색 사이에는 인과관계가 인정되고, 이 사건 승인상병과 2차 뇌경색이 복합적으로 작용하여 망인의 폐렴 및 패혈증을 유발 또는 악화시켰다고 판단된다.
　　가) 망인이 2003. 1. 14. ○○대학교병원에서 퇴원할 당시 진단명은 뇌경색, 뇌교 경색, 고혈압, 당뇨, 손발톱진균증이었고, 피고가 이 사건 승인상병의 요양 종결 후 작성한 장해급여사정서에도 좌측 측두엽 및 뇌기저핵부, 우측 뇌교부의 뇌경색 소견이 관찰된다는 내용이 기재되어 있음에 비추어 보면, 망인에게 최초로 뇌경색이 발병하였을 때 이미 뇌교 부분에도 뇌경색 소견이 있었음을 알 수 있다. 따라서 2012년경 재발한 뇌경색이 이 사건 승인상병과 전혀 관련이 없는 부위에 새로이 발병한 것이라고 보기 어렵다.
　　나) 망인이 2차 뇌경색 발병 후 피고에게 재요양 신청을 하였을 당시 피고의 자문의는 이 사건 승인상병 부위에 뇌경색이 악화되었거나 재발한 근거가 없다는 소견을 제시하였고, 피고는 그와 같은 소견에 따라 재요양 불승인 결정을 하였으며, 망인의 진료기록을 감정한 감정의 소외5도 2002년경 시행된 MRI 검사결과 좌측 측두-후두부 및 좌측 기저핵 좌측 속섬유막뒷다리 등 좌뇌 일부에서 뇌경색 소견이 관찰된 반면, 2012년경 시행된 MRI 검사결과 뇌교 부분에서 뇌경색 소견이 관찰되었으며, 기존의 발병 부위와 재발한 발병 부위는 전혀 다르다는 의학적 소견을 밝힌 바 있다. 그러나 위와 같은 소견들은 위 가)항과 같은 사정을 간과하고 이 사건 승인상병 중 뇌경색이 좌뇌 일부에서만 발병하였음을 전제로 한 것으로 보인다.
　　다) 망인은 폐렴으로 인한 패혈증으로 사망하였는데, 폐렴은 뇌졸중에 이환되었던 사람, 장기간 와상상태에 있거나 신체마비가 있는 사람에게서 더욱 쉽게 발병한다고 알려져 있다. 그런데 망인은 이 사건 승인상병의 요양 종결 당시 이미 우측 편마비로 우측 팔과 다리를 쓸 수 없어 혼자서는 서지도 못하는 상태였고, 구음장애, 연하장애 등의 후유증이 남았으며, 결국 피고로부터 장해등급 제2급 5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 할 사람) 판정을 받은 바 있다. 이와 같은 증세는 2차 뇌경색이 발병 후에는 더욱 악화되었던 것으로 보인다.
　　라) 망인이 2차 뇌경색 발병 후 ○○○ 재활요양병원에서 입원치료를 받을 당시 주된 증세는 우측 편마비였던 것으로 보이는데, 이는 이 사건 승인상병으로 인하여 발생한 후유증이고 2차 뇌경색으로 인하여 새로이 발생한 증세는 아니다. 다만, 망인은 뇌경색 재발 이후 좌측 다리도 쓰지 못하게 되면서 거의 침상생활을 할 수밖에 없었고, 2016년경 oooo병원에 입원할 무렵에는 혼자서 거동이 불가능하였으며 인지기능이 떨어지고 언어장애가 악화되어 의사소통이 불가능할 정도로 증세가 악화되었다. 결국 망인의 건강상태가 악화된 것은 이 사건 승인상병의 후유증과 2차 뇌경색으로 인한 증세가 복합적으로 작용한 결과라고 보는 것이 타당하다. ○○○ 재활요양병원에서도 망인의 뇌경색 후유증의 악화가 이 사건 승인상병에 의한 것인지 2차 뇌경색에 의한 것인지 명확히 구별할 수 없다는 견해를 표명한 바 있다.
　　마) 또한 감정의 소외5은 진료기록상 이 사건 승인상병으로 망인에게 우측 편마비, 구음장애, 의식장애, 삼킴장애 등의 후유증이 남았고, 2차 뇌경색 이후 상기 증상이 좀 더 악화된 것으로 보인다며, 망인이 이 사건 승인상병의 후유증으로 와상 상태로만 있어 혈전 발생의 위험이 높았다면 간접적으로 이 사건 승인상병이 2차 뇌경색에 영향을 주었다고 볼 수 있고, 망인의 사인인 폐렴과 패혈증은 두 번의 뇌경색이 종합적으로 영향을 준 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하였다.
　3) 결국 망인의 사망과 업무상 질병인 이 사건 승인상병 사이에는 상당인과관계가 인정되므로 망인은 업무상 재해로 사망하였다고 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
　그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
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