추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 7. 26. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 소속 근로자로서, 2016. 6. 4. 오토바이를 운전하여 카드배송 업무를 마치고 귀가하던 중 차량과의 접촉사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)가 발생하였다. 원고는 이 사건 재해로 인한 '발의 입방뼈 골절, 중족골 골절'(이하 '기승인 상병'이라 한다)에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 2016. 6. 6.부터 2016. 12. 16.까지 요양하였다. 이후 원고는 2017. 4. 28. 피고로부터 기승인 상병에 대하여 재요양(금속 내 고정물 제거)을 승인받아 2017. 3. 17. 및 2017. 3. 23.부터 2017. 7. 9.까지 재요양하였다.
나. 원고는 재요양 중이던 2017. 3. 30. ○○병원에서 '요추부 염좌, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애(4-5요추간), 척추협착-요추부(4-5요추간)'를 추가상병(이하 요추부 염좌를 제외한 나머지 부분을 '이 사건 추가상병'이라 한다)으로 진단 받았다. 이에 원고는 2017. 7. 20. 피고에게 요양종결 후 지속적인 요통이 있다고 주장하면서 요추부 염좌 및 이 사건 추가상병으로 요양급여신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고(원처분기관: 근로복지공단 ○○지사)는 '재해 경위상 요추부 염좌는 이 사건 재해와 인과관계가 있을 것으로 판단되나, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애(4-5요추간)는 척추관 협착증의 증상으로 퇴행성·진구성(陳？性) 병변이 뚜렷하고, 척추협착-요추부(4-5요추간)도 퇴행성 병변으로 외상과 무관한 개인의 만성적 질환이므로 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 의학적 소견에 따라, 2017. 7. 26. 원고에게 '요추부 염좌'에 대하여는 추가상병으로 승인하면서 '이 사건 추가상병'에 대하여는 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불북하여 2017. 9. 14, 피고에게 이 사건 처분의 취소를 청구하였으나, 피고는 2017. 11. 28. 원고의 청구를 기각하였다. 이에 원고는 2018. 2. 23. 산업재해보상보험 재심사 위원회에 재심사를 청구하였으나, ○○○위원회는 2018. 5. 11. 역시 원고의 청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 14호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제4, 5호증의 각 기재, 변론 전채의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 이미 발생한 것이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나, 기승인 상병이 원인이 되어 발생하여 요양이 필요한 것인 바, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
앞서 든 증거들에 갑 제15 내지 17호증, 을 제1 내지 3, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁회신결과, 이 법원의 ○○ 대학교병원장에 대한 신체감정촉탁회신결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
1) 원고의 진료 내역
가) 건강보험수진자료(을 제3호증)에 의하면 원고가 이 사건 재해 이전에 척추 부위에 대하여 진료받은 내역이 확인되지 않는다.
나) 원고는 이 사건 재해 직후에는 주증상인 발등골절에 대하여만 진단 및 치료를 받았고, 이 사건 재해 이후 2016. 8. 17. ○○○○ 정형외과에서 요추부에 대하여 진료를 받았는데, 당시 '재해 이후로 허리가 좀 아프다'라고 진술하였다. 그 후 원고는 2017. 4. 12. ○○ 병원 신경외과에서 요통과 관련하여 진료를 받았다.

○○병원 진료기록
· 정형외과 초진기록(2016. 8. 17.)
- C.C.: LBP c Lt. buttock pain
- PI.: 6월 4일 교통사고로 lisfranc injuiy op 했음
사고 난 이후로 허리가 좀 아프다.
20분 이상 걸으면 왼쪽 다리가 아프다.
· 신경외과 초진기록(2017. 4. 12.)
- C.C: 2016. 4. 4. 오토바이 교통사고
병원 입원상태에서 협진 온 자료 협작증 등의 허리에 대한 약물, 물리치료 등의 치료를 받고 싶다.

다) 원고는 2017. 3. 23. ○○병원에 입원하여 발등핀 제거 수술을 하였고, 2017. 3. 30. 요추부에 관하여 MR1 촬영을 한 후 앞서 본 바와 같이 이 사건 추가상병을 진단받았다.
2) 이 사건 추가 상병에 대한 의학적 소견
가) ○○병원 원고 주치의 소견(2017. 7. 20자)

· 추가상병명: 요추의 염좌, 이 사건 추가상병
· 추가상병 신청사유: 2016. 6. 4. 수상 후 간헐적인 요통 있었음. 증상에 대하여 2016. 6. 8. 및 2016. 8. 16. 요추부 단순촬영 시행함. 이후로도 요통이 지속적임
· 환자의 추가상병 발병원인: 기 존재하던 추간판의 퇴행성 변화에 외상으로 인한 통증유발 악화 가능성
· 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와 인과관계: 기승인 상병과 연관 없으며 재해로 악화 가능성 없다고 하기 어려움.

나) 피고 자문의 소견
· 자문의1: 기승인 상병인 족부 손상과 그 후 추가상병으로 제출한 허리퇴행성 디스크 및 협착 등은 재해와 인과관계가 없을 것으로 사료되며, 처음 수상시 허리 엑스선 촬영한 것으로 보아 허리문제인 요추부 염좌는 추가상병으로 타당
· 자문의2: 환자의 MRI에서 관찰되는 제4-5요추간 협착증은 퇴행성 질환으로 상해와 무관함. 요추부 염좌는 재해와 관련 있을 수 있으나, 수상 후 약 1~2주의 보존적 치료를 대부분 완치되는바, 환자가 호소하는 요추부 통증은 척추관 협착증 및 퇴행성 변화로 인한 것으로 판단되어 재해와 무관함. 척추관 협착증은 퇴행성 병변으로 재해와 무관하며, 신경뿌리병증 역시 척추관 협착증의 증상이므로 재해와 무관함
다) 이 법원의 감정촉탁의 소견
(1) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 회신결과

척추관협착증은 퇴행성 질환으로 의학적으로 이 사건 사고와 관계는 없다고 사료됨. 요추부 MRI에 제4-5 요추간 척추관 협착소견과 추간판이 탈출된 소견이 의심되는데, 사고 9개월 후 촬영된 것으로, 이는 급성 외상성 파열 소견보다는 퇴행성으로 탈출되었을 가능성이 상당함. 사고로 파열된 것이라면 이 사건 사고 직후 심한 요통을 호소하였을 것임. 원고의 경우 요추부 추간판이 퇴행되어 있으며, 이 사건 사고로 파열, 탈출되었을 가능성보다는 퇴행에 의한 가능성이 더 큰 것으로 사료됨.

(2) ○○대학교병원장에 대한 신체감정 회신결과

요추부 협착증 및 신경뿌리병증은 모두 퇴행성 질환으로 사고와 무관. 요추부 MRI상 급성 외상 소견은 보이지 않고 요추 4-5번의 퇴행성 변화에 의한 추간판의 저신호 강도 소견 및 높이 감소 보임. 4-5번 후관절과 인대의 비후 소견은 모두 퇴행성 변화 소견이며 협착도 당연히 퇴행성 변화에 의한 것임. 영상자료 및 진료기록상 이 사건 상병의 원인은 퇴행성으로 사고와 무관함.

라. 이 사건 처분의 적법(適法)
1) 관련 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)이 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 참조).
한편, 산재보험법에 의한 추가상병 요양은 근로자가 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'(제49조 제1호)나 ' 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'(제49조 제2호)에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여도 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.
2) 판단
위 법리를 토대로 이 사건을 보건대, 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 ' 이 사건 재해로 인하여 이미 발생한 것으로 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'(산재보험법 제49조 제1호)나 '기승인 상병으로 발생한 것으로 요양이 필요한 경우'(같은 법 제49조 제2호)라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
가) 산재보험법 제49조 제1호 요건 비(非)해당
(1) 비록 원고가 이 사건 재해 발생 이전에 이 사건 추가상병과 관련하여 치료받은 기록이 없고, 이 사건 재해 이후인 2016. 8. 17. ○○병원에서 진료를 받으면서 요통을 호소하였던 것도 사실이며, 이 법원의 감정의들은 '요추부 MRI 소견상 원고의 요추부 추간판의 퇴행 정도가 원고의 연령(감정 당시 50세)의 일반적인 상태에 비하여 심한 편이다'는 소견을 밝히고 있기는 하다(이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 회신결과 제4면, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정 회신결과 제3면).
(2) 그러나, 이 법원의 감정의들은 앞서 정리한 바와 같이 모두 일치하여 영상자료 및 진료기록상 이 사건 추가상병의 원인이 이 사건 재해와 무관한 퇴행성 병변에 해당된다는 소견을 밝히고 있다. 특히, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 회신결과에 따르면, '이 사건 재해 발생 9개월 후 촬영된 요추부 MRI에서 척추관 협착과 추간판 탈출 소견이 있으나 연령증가에 따른 만성적인 변화를 동반한 기왕증 소견만이 관찰될 뿐 급성 외상 소견은 없었는데. 이 사건 재해로 인하여 척추관 협착과 추간판 탈출이 된 것이라면 원고가 재해 직후 심한 요통을 호소하였을 것'이라는 소견을 제시하고 있다(위 진료기록감정 회신결과 제4면).
(3) 나아가 달리 원고의 이 부분 주장을 뒷받침할만한 객관적인 근거나 의학적 소견이 없다. 이와 관련 정리한 바와 같이 원고의 주치의도 기본적으로 이 사건 추가상병을 추간판의 퇴행성 변화로 인한 것으로 보면서, 다만 이 사건 재해로 인한 악화가능성을 언급하고 있는 것에 불과하다.
나) 산재보험법 제49조 제2호 비해당
기승인 상병인 '족부 손상'과 '이 사건 추가상병'은 상병 부위가 상이한데다, 앞서 본 것처럼 이 법원의 감정의들은 일관하여 이 사건 추가상병이 기승인 상병으로 발생한 것이 아니라 퇴행성 병변에 해당된다는 취지의 소견을 제시하고 있다. 나아가 달리 원고의 이 부분 주장을 뒷받침할만한 객관적인 근거나 의학적 소견이 없고, 이와 판련 원고의 주치의도 기본적으로 이 사건 추가상병이 추간판의 퇴행성 변화임을 전제로 이 사건 재해로 인한 악화가능성을 언급하고 있는 것에 불과하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1 
판사 판사1
판사 판사2