요양비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누54044,2심
【주문】1. 피고가 2013. 2. 25. 원고에 대하여 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ㈜○○○○에 고용된 근로자로서, 2009. 9 10. 평소 이용하던 통근버스를 타고 퇴근을 하던 중 교통사고를 당하여, 요추부 염좌, 경추부 염좌, 좌슬부 좌상, 제4-5요추간 추간판 탈출증, 제6-7경추간 추간판 탈출증을 진단받았다.
나. 원고는 위 각 상병들이 업무상 재해에 해당한다며 2009. 11. 24. 피고에게 요양 급여를 신청하였으나, 피고는 2009, 12. 9, 원고가 교통사고 당시 탑승하였던 통근버스 는 ㈜○○○○이 소속 근로자를 위해 제공한 것이 아니라 그 협력업체인 ㈜○○○○가 소속 근로자를 위해 제공한 것이므로 ㈜○○○○의 지배 관리 하에 있지 않아 업무상 재해로 볼 수 없고, 또한 제4-5요추간 추간판 탈출증, 제6-7경추간 추간판 탈출증 퇴행성 질환이어서 교통사고와 인과관계도 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인 처분을 하였다.
다. 이에 대하여 원고가 피고에의 심사청구를 거처 재심사를 청구하였는데, 산업재해 보상보험자심사위원회는 2010. 10. 8. 위 교통사고를 사업주가 제공한 교통수단에 준하는 교통수단을 이용하던 중 발생한 것으로서 사업주의 지배 관리 하에 발생한 사고로 보아 요추부 염좌 경추부 염좌, 좌슬부 좌상에 다한 요양불승인 처분은 취소하고, 제 4-5요추간 추간판 탈출증 제6-7경추간 추간판 탈출증은 퇴행성 질환이어서 교통사고와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 재심사청구를 기각하였다. 피고는 이 재심사 재결의 취지에 따라 2011. 5. 20. 원고의 요추부 염좌, 경추부 염좌, 좌슬부좌상에 대하여 요양승인 처분을 하였다.
라. 원고는 2010. 11. 30. 제4-5요추간 추간판 탈출증, 제6-7경추간 추간판 탈출증에 대한 요양불승인 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였는데, 제4-5요추간 추간판 탈출증의 경우 중증도의 퇴행성 변화만이 관찰될 뿐이므로 기왕증이고 이러한 기왕증 이 교통사고로 급격히 악화되었다고 볼 증거도 없으나, 제6-7경추간 추간판 탈출증의 경우 경도의 퇴행성 변화만이 있는 상태에서 심한 경추부 만곡 소실이 관찰되며 교통 사고 직후부터 경추부 동통과 좌측 상지 방사통을 호소하였으므로 교통사고로 기존의 퇴행성 변화가 자연적 경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 추단된다는 이유로, 제6-7 경추간 추간판 탈출증 부분에 한하여 원고의 청구를 일부 인용하는 판결이 선고되어2012. 5. 15. 확정되었다(서울행정법원 2011. 9. 22. 선고 2010구단26240 판결, 서울고등법원 2012. 4. 25. 선고 2011누35417 판결).
마. 피고는 위 판결의 취지에 따라 2012. 6. 25. 원고의 제6-7경추간 추간판 탈출증에 대하여 요양승인 처분을 함과 동시에, 요양기간을 교통사고 다음날인 2009. 11. 21.부터 2011. 5. 21.까지로 결정하였다(요양기간을 2011. 5. 21.까지만 인정하여 그날 요양이 종결된 것으로 보겠다는 내용이므로, 이하 '요양종결 처분'이라 한다),
바. 원고가 요양종결 처분에 대하여 2012. 8. 9. 심사를 청구하였으나, 피고는 2012.10. 29. 심사청구 기각 결정을 하였으며, 원고가 2013. 1. 8. 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2013. 3. 21. 기각 재결을 하였다. 원고는 요양종결 처분에 대하여는 행정소송을 제기하지는 않았다.
사. 원고는 2013. 2. 5, 피고에게 자신이 제6-7경추간 추간판 탈출증과 관련하여2011. 5. 25.부터 2012. 6. 23.까지 지출한 통원치료비를 요양비로 청구하였으나, 피고 15:01.는 요양종결 처분에 의해 2011. 5. 21. 요양이 종결되었고, 그 후로는 증상이 고정되었다고 보아야 하고 계속 요양을 할 필요가 없다는 이유로, 2013. 2. 25, 요양비 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
아. 한편, 원고는 체6-7경추간 추간판 탈출증의 증상이 호전되지 않아 추간판 제거 및 전방유합술 시행이 필요하다며, 2013. 1. 15. 피고에게 2013, 1. 10.부터 12주간의 재요양을 신청하였으며, 피고는 2013. 5. 30. 원고에 대하여 2013. 1. 10.부터의 재요양 을 송인하여, 원고는 2013. 7. 22.부터 같은 해 8. 18.까지 ○○대학교 의과대학 부속 ○○병원에 입원하여 제6-7경추간 추간판 제기 및 전방유합술을 시술받았다. 그 후로 위 병원이 여러 차례 제출한 진료계획에 따라 피고가 매번 재요양기간 연장결정을 하여, 원고는 이 사건 변론종결일까지도 계속 재요양으로서 재활치료를 받고 있다.
[인정 근거] 갑 제1 내지 18호증』을 제3 내지 20호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 제6-7경추간 추간판 탈출증은 2011. 5. 21. 치유되거나 증상이 고정된 것이 아니라 계속적인 요양이 필요하였으며, 이는 피고가 2013. 5. 30. 재요양을 승인한 점에 의해서 분명히 알 수 있다.
나. 관계법령
별지와 같다.
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것이고 (법 제40조 제1항), 장해급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 근로자에게 지급하는 것인데(법 제57조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대 할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다(법 제5조 제4호).
(2) 원고의 2013. 2. 5.자 요양비 청구는 요양종결 후의 기간에 대한 요양기간 연장 신청의 실질을 갖고 있는 것이고, 피고도 그렇게 이해하여 추가로 요양기간을 연장할 필요가 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건의 쟁점은 요양 종결일인 2011. 5. 21. 기준으로 원고의 제6-7경추간 추간판 탈출증이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태이었는지 여부이다.
[이는 피고의 2012. 6. 25가 요양종결 처분이 정당한지와 직결되며, 원고가 요양종결 처분에 대해 행정소송을 제기하는 방식으로 다투는 것이 타당하지 않은가, 요양종결 이후에 재요양 신청을 할 수 있음은 당연하나 요양기간연장 신청을 하는 것도 산업재해보상보험법상 허용되는 것인가 라는 의문도 들지만, 요양비 청구일인 2013. 2.5. 및 이 사건 소제기일인 2013. 5. 15.을 기준으로 피고의 2012. 6. 25.자 요양종결 처분에 대한 재심사절차가 진행중이었거나 재심사 기각 재결일로부터 90일 이내이어서 피고의 2012. 6. 25.자 요양종결 처분에 대한 취소소송의 제기가 가능하여 불가쟁력이 발생하지 않은 상태이었던 점, 산업재해보상보험법 제47조 제1항, 동 시행령 제40조 제2항은 의료기관이 승인된 요양기간이 종결되기 7일 전까지 요양기간연장을 위한 진료계획을 피고에게 제출하도록 규정하고 있으나 이를 훈시기간이 아니라 제척기간이라고 해석할 근거는 없는 점, 피고도 요양종결 이후에 요양기간연장 신청이 가능함을 전제로 이 사건 처분을 하였던 점을 고려하여, 위와 같은 쟁점에 대해서만 판단한다.]
(3) 피고 자문의들의 소견서(을 제1, 2호증) 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 결과에 의하면, 추간판 탈출증의 경우 통상 수개월간 약물치료나 물리치료를 시행하면 통증이 호전되며, 그렇게 하여도 통증이 호전되지 않으면 수술적 치료방법을 채택하는 것이 일반적인 치료방법인 사실을 인정할 수 있으므로, 피고가 2012. 6. 25.자 요양종결 처분에서 교통사고 다음날인 2009. 9. 25.부터 2011. 5.21.까지 약 1년 8개월의 요양기간을 승인하였으므로 추가로 요양기간을 연장할 필요가 있는가, 그 이후의 치료는 증상 개선을 위한 적극적 치료가 아니라 단순한 보존적 치료가 아닌가에 대해 의문이 드는 것은 사실이다.
(4) 그러나, 앞서 인정한 사실들과 앞서 거시한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 요양종결일인 2011 5. 21. 기준으로 원고의 제6-7경 추간 추간판 탈출증이 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태이었다고는 볼 수 없고, 원고는 제6-7경추간 추간판 탈출증에 대하여 피고로부터 요양 불승인 처분을 받고 행정소송을 제기한 상태에서 자신이 승소하여 요양승인을 받으리 라는 것을 확신할 수 없는 상황이어서 비용이 많이 소요되는 수술적 치료방법을 적극적으로 선택하지 못하여 판결 확정 및 재처문 결과가 나을 때까지 부득이 비용이 적게 소요되는 물리치료, 약물치료, 침술치료만을 받았던 것으로 보이며, 피고가 위법하게 요양불승인 처분을 하여 치료기간 장기화의 원인을 제공하고선 치료기간이 길다는 이유로 요양비 지급을 거부하는 것은 신의성실의 원칙에 반하는 권리남용으로서 허용될 수 없으므로, 이 사건 처분은 위법하다 할 것이다.
① 원고는 교통사고 다음날인 2009. 9. 25.부터 제6-7경추간 추간판 탈출증으 로 2012. 6. 23.까지 ○○정형외과, ○○○○외과, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○의원에서 순차로 거의 중단 없이 계속 약물치료, 물리치료, 침술치료를 받았으나 종상이 호전되지 않고, 누적된 치료비용올 경제적으로 감당하기 어려워지자 2012. 6. 24.부 터는 의료기관에서의 치료를 중단하고 자가치료요법을 선택하였다, 그러나 자가치료요법도 효과가 없고, 행정소송 판결의 취지에 따라 2012. 6. 25. 요양승인 처분이 이루어 지자, 부득이 수술치료 가능성을 모색하기 위해 2012. 10. 4.부터 ○○○대학교 ○○○○병원과 ○○대학교 ○○병원에서 외래진료를 받기 시작하였다. 그러나 피고가 2012.6. 25. 제6-7경추간 추간판 탈출증에 대해 요양승인 처분을 함과 동시에 그 요양기간을 2011. 5. 21.로 제한하는 요양종결 처분을 함으로써, 당장 제6-7경추간 추간판 탈출 증에 대한 산재요양으로서 수술치료를 받을 수 없었고, 피고가 2013. 5. 30. 재요양승인 처분을 하고 나서야, 2013. 7. 말경 ○○대학교 ○○병원에서 수술치료를 받을 수 있었다.
② 원고의 증상은 줄곧 특별히 호전되지도 악화되지도 않은 상태이었다. ○○ 대학교 ○○병원 정형외과 전문의는 원고의 과거 진료기록을 검토하고 추가적인 자기 공명영상(MRI) 검사를 시행하여 2013. 1. 10. '제6-7경추간 추간판 탈출증을 치료하기 위해 보전적 치료를 하였으나 증세 호전 없이 추간판 제거 및 전방유합술의 시행이 필요하다는 재요양소견서를 마하였으며, 피고는 자문의에의 자문을 거쳐 제6_7경추간 추간판 탈출증에 대하여 수술치료가 필요하다는 점을 인정하여 2013. 5. 30. 원고에 대하여 재요양승인 처분을 하였다. 즉, 피고가 2013. 6. 30. 승인한 재요양은 2011. 5. 21』요양종결 후 악화된 증상을 치료하기 위한 것이 아니라 교통사고 후 호전되지 않고 계속 유지된 증상을 치료하기 위한 것이었다.
③ 피고는 2012. 6. 25. 원고의 제6-7경추간 추간판 탈출증에 대하여 요양승인처분을 함과 동시에 요양기간을 교통사고 다음날인 2009. 11. 21.부터 2011. 5. 21.까지로 결정하는 요양종결 처분을 하였는데, 요양종결일인 2011. 5. 21.은 원고가 ○○○○병원에서 마지막으로 치료를 받은 날, 다시 말해 ○○○○병원에서의 통원치료기간과 그 다음 ○○한의원에서의 통원치료기간의 경계선이 되는 날로서, 피고가 원고의 요양기간을 제한하고자 임의로 적당히 선을 그은 것일 뿐, 그날로서 증상이 고정되었다고 볼 의학적 근거가 있어서 그렇게 한 것은 아니다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 소송비용은 패소자인 피고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1