추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 11. 3. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 2018. 8. 25. ○○○○○○○○○ 민박에서 청소업무 중기둥에 허리를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이 사건 사고로 '요추의 염좌 및 과긴장, 허리아래 타박'을 업무상 재해로 승인받아 요양하였다.
나. 원고는 2019. 4. 22. '제3-4-5 요추간 추간판 탈출증'을 진단받고 피고에게 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나 피고는 2019. 5. 13. 이를 불승인하였다.
다. 이후 원고는 2021. 10. 1. '제4-5 요추간 외상성 추간판 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 재요양 및 추가상병 신청을 하였다.
라. 피고는 2021. 11 3. 원고에게 '외상으로 인한 원인보다는 퇴행성으로 인한 디스크 병변으로 생각되고, 기존 승인되었던 요추 염좌 및 과긴장, 아래허리 타박의 악화로요추 추간판 탈출증이 유발되기는 어려울 것으로 사료된다'는 의학적 소견을 이유로재요양 및 추가상병을 불승인하는 결정을 하였다(이하, 위 결정 중 원고가 다투는 추가상병 불승인결정을 '이 사건 처분'이라 한다).
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로악화된 것으로서 기존 업무상 재해인 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
갑 제20호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신에 따르면 다음과 같은 사실이 인정된다.
1) 원고의 건강보험 수진내역

 
 
 
○ 2010년 진료기록
- 2010. 8. 10. ~ 2010. 9. 4. (11회) ○○한의원 '아래허리통증-허리엉치부위'
- 2010. 12. 1. ○○의원 '골반의 후천성 변형'
○ 2011년 진료기록
- 2011. 10. 27. ○○한의원 '요추의 염좌 및 긴장'
○ 2012년 진료기록
- 2012. 7. 17. ○○○한의원 '천장관절의 염좌 및 긴장'
- 2012. 7. 18. ○○○정형외과의원 '요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장'
- 2012. 12. 18. ○○○○정형외과의원 '요추의 염좌 및 긴장'
- 2012. 12. 24., 2012. 12. 27. ○○마취통증의학과의원 '요통, 요천부'
- 2012. 12. 31. ○○○의원 '척수병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애'
- 2012. 12. 31. ○○재활의학과의원 '기타 명시된 추간판 변성'
○ 2013년 진료기록
- 2013. 1. 3., 2013. 1. 7. ○○한의원 '기타 등통증, 척추의 여러부위'
- 2013. 10. 7. ○○한의원 '근육긴장, 골반부분 및 대퇴'
- 2013. 10. 7. ○○○○정형외과의원 '근근막통증후군, 골반부위 및 대퇴'
-2013. 10. 8. ○○○○정형외과의원 '대퇴부위의 후근육군의 근육 및 힘줄의 손상'
○ 2015년 진료기록
- 2015. 12. 31. ○○○한의원 '요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장'
○ 2016년 진료기록
- 2016. 1. 2. ~ 2016. 1. 6. (3회) ○○○○○○○한의원 '요천추[관절][인대]의 염좌및 긴장'
○ 2017년 진료기록
- 2017. 5. 30., 2017. 7. 20. (2회) ○○○○○○○한의원 '요추의 염좌 및 긴장'
○ 2018년 진료기록
- 2018. 5. 18. 2018. 6. 8. ○○○○○○○한의원 '경추의 염좌 및 긴장'

 
 
 
2) 원고 주치의(○○○재활의학과의원)의 의학적 소견
- 상병명: L4~5 외상성 추간판 파열
- 추가상병 신청사유: 산재요양 종결 후에도 지속적으로 통증과 일상생활동작 및신체기능장애 소견
- 일반적 발생원인: 외상
- 재해자의 추가상병 발병원인: 산재 수상당시 외상
- 업무상 재해와 추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부: 인과관계가 상당할 것으로 사료됨.
3) 원고 주치의(○○○○○○○○병원 신경외과)의 의학적 소견
- 상병명: 허리척추원반의 외상성 파열, 요추의 염좌 및 긴장
- 상기 환자는 (환자의 진술에 따르면) 2018. 8. 25. 외상 이후 발생한 극심한 엉치 통증이 지속되어 외래 통해 내원하였으며, 상기 진단 및 소견에 대하여 통증차단술을 포함한 경과관찰을 요하는 상태임. 2018. 10. 4. 외부에서 시행한 요추MRI 상, 요추 4-5번 디스크의 섬유륜 파열 의증 소견 보임.
4) 피고 자문의 소견서
- 누락 또는 파생상병 아님. 외상으로 인한 원인보다는 퇴행성으로 인한 디스크병변으로 생각됨. 치유 당시에 비해 악화되었다고 보기 어려움. 적극적 치료가필요하지 않으며, 치료효과도 기대하기 어려움. 기 승인되었던 요추 염좌 및과긴장, 아래허리 타박의 악화로 요추 추간판 탈출증이 유발되기는 어려울 것으로 사료됨.
5) 이 법원의 진료기록감정의(신경외과)의 의학적 소견
- (L4-5 추간판 파열의 일반적 발병기전) 노화에 따르는 추간판 수핵 내부 수분및 탄력 감소, 뼈와 관절의 약화와 같은 퇴행성 변화와 잘못된 생활습관이나자세, 직업적 요인 등 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 발병에 영향을 끼치는 것으로 알려져 있으며 그 외 급작스러운 외력이 가해졌을 때에도 추간판 파열이 발생할 수 있다. 대부분의 추간판 병변은 단순히 외상만으로 발생하기는어려우며 기존의 퇴행성 변화가 기저질환으로 존재하던 상태에서 외상과 공동으로 병합하여 발생한다.
- (원고의 L4-5 외상성 추간판 파열이 확인되는지) 의무기록 및 영상자료 등을통해 요추 4-5부위 추간판 파열은 확진 가능한 정도이나 발병의 원인은 외상과 원고의 기질적 원인이 복합적으로 작용하여 발생하였을 것으로 판단된다.
- (원고의 추간판 파열은 퇴행성과 외상성 중 어떤 것으로 보이는지) MRI 소견상비교적 추간판의 간격이 잘 유지되어 있고 후관절 비후 골극 등 퇴행성 소견이관찰되지 않아 외상성일 가능성이 있다. 그러나 대부분의 추간판탈출증은 단일외상에 의해 발생하기보다는 기존의 퇴행성 변화와 외상이 공동으로 관여하여발생하며 외상의 관여도를 손상의 기전, 병소위치, 과거력, 추간판 변성여부, 의사의 진찰소견, 객관적 임상 검사소견 등을 종합적으로 고려하여 판정한다.
- (이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정될 만한 의학적 근거가있는지) 비록 재해 이전 최근까지 요추와 관련된 치료 내역이 있긴 하나 재해이후 요통 외에 좌측 하지 방사통, 발가락 부위 통증 등 추간판탈출증과 관련된 신경병증이 새로이 발현되었으므로 이 사건 사고와 상병간에 어느 정도 관련이 있을 가능성이 있다.
- (원고의 2018년 재해로 인하여 외상성 추간판 파열 진단이 타당한지) MRI 상추간판 파열과 동반되어 근육, 인대손상 또는 골절 소견이 관찰된다면 외상성추간판 파열로 비교적 명확히 판단할 수 있다. 그러나 대부분의 추간판 병변은 단순히 외상만으로 발생하기는 어려우며 기존의 퇴행성 변화가 기저질환으로 존재하던 상태에서 외상과 공동으로 병합하여 발생한다. 따라서 원고의 추간판 파열의 원인은 치료 경과 및 의무기록(경희정함한의원 의무기록상 사고이전 3개월 전후에도 요추관련 증상을 호소하였음), MRI 등 영상소견을 종합적으로 고려하여 외상의 관여도를 판정하였을 때 외상의 기여도는 20%, 기왕증의 기여도는 80%로 사료된다.
- (이 사건 상병에 대한 피고 자문의 및 심사위원회의 심의결과에 대한 의학적소견은 어떠한지) 의무기록 및 영상자료를 검토해 볼 때, 원고의 최초 신청상병인 요추 염좌 및 과긴장, 아래허리 타박 외에 요추 4-5부위 추간판 장애에대한 추가상병 인정 여부에 대한 재판단이 필요하다고 사료된다. 단, 원고의외상과 기질적 요인을 종합적으로 고려한 외상의 기여도에 따라 재판단을 시행하여야 한다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조에 따르면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 앞서 본 사실관계, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 원고가 청소 도중 허리를 기둥에 부딪쳐 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었거나 증상이 발현되어 발병되었다고봄이 타당하므로, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 이미 발병한 부상이나 질병이 추가로 발견되어요양이 필요한 경우로서 추가상병에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
가) 원고는 이 사건 사고로 '요추의 염좌 및 과긴장, 허리아래 타박'을 업무상 재해로 인정받고 요양하였으나 이후로도 요통 및 둔부통, 좌측 하지 방사통, 발가락 부위통증이 계속되어 지속적으로 관련 치료를 받고 있는 상태이다.
나) 이 법원 진료기록감정의는 '원고의 MRI 소견상 비교적 추간판의 간격이 잘유지되어 있고 후관절 비후 골극 등 퇴행성 소견이 관찰되지 않아 외상성일 가능성이있고, 사고 이후 요통 외에 좌측 하지 방사통, 발가락 부위 통증 등 추간판탈출증과 관련된 신경병증이 새로이 발현되었으므로, 원고의 최초 신청상병인 요추 염좌 및 과긴장, 아래허리 타박 외에 요추 4-5부위 추간판 장애에 대한 추가상병 인정 여부에 대한재판단이 필요하다. 단, 원고의 외상과 기질적 요인을 종합적으로 고려한 외상의 기여도에 따라 재판단을 시행하여야 하는데, 치료 경과 및 의무기록, MRI 등 영상소견을종합적으로 고려하여 외상의 관여도를 판정하였을 때 외상의 기여도는 20%, 기왕증의기여도는 80%로 사료된다.'는 의학적 소견을 밝혔다.
다) 위 감정의의 의학적 소견 및 원고의 진료내역에 따르면, 원고가 이 사건 사고이전부터 수차례 허리 관련 진료를 받거나 통증을 호소하는 등 요추 제4-5번간 추간판에 이미 퇴행성 병변이 있었던 사실은 인정되나, 통상 외상성 추간판 파열은 이미 추간판에 퇴행성 변화가 있는 환자에게 외상의 영향으로 인해 발생하는 것이 대부분인점, 업무와 상병 사이의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하는 점, 원고에게 이미 퇴행성 병변이 있었다 하더라도 이 사건 사고로 허리를 다치지 않았다면 당시 38세에 불과했던 원고에게 기존에 없던 좌측 하지 방사통, 발가락 부위 통증 등이 발현하였을 것으로 보이지 않는 점에 비추어 볼 때, 원고에게 이미 퇴행성 변화가 있었다고 하여 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 단절된다고 보기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이판결한다.
판사 판사1