최초요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전지방법원,2011구단1110,1심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 원고에 대하여 2011. 4. 21. 한 최초요양급여 불승인처분과 2011. 6. 29. 한 최초요양급여 불승인처분을 모두 취소한다.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 모두 기각한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 실리가, 바라이트 등 광물을 분쇄 및 가공하는 주식회사 ○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에서 근무하던 중인 2011. 2. 9. 02:00경 야간작업을 하다가 허리 통증이 발생하였다는 이유로 입원치료를 받으며 2011. 3. 8. MRI 촬영을 한 결과 '제5요추-제1천추간 수핵탈출증'(이하 '이 사건 1차 상병'이라 한다)을 진단받았다.
원고는 2011. 3. 11. 피고에게 이 사건 1차 상병에 대한 요양급여신청을 하였다.
이에 대하여 피고는 2011. 4. 21. '근무력 및 작업내용상 요추부위에 지속적으로 과도한 신체적 부담을 받은 사실을 인정하기 어렵고, 입사 이전인 2009. 8. 5. 및 2009. 10. 6. "아래허리통증, 허리 부위"로 진료 받은 사실이 확인되어 위 기존질환이 자연경과로 악화되어 발병하였을 가능성을 배제하기 어렵다'는 이유로 요양불승인을 하는 이 사건 1차 처분을 하였다.
나. 그 후 원고는 2011. 5. 23. 피고에게 소외 회사에서 업무작업을 하면서 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 양측 수부 염좌, 우측 주관절부 염좌'(이하 '이 사건 2차 상병'이라 한다)가 발생하였다며 요양급여신청을 하였다.
이에 대하여 피고는 2011. 6. 29. '재해경위 및 작업내용상 허리와 손목 및 어깨 부위 등에 지속적으로 과도한 신체적 부담을 받은 사실을 인정하기 어렵다'는 이유로 요양불승인을 하는 이 사건 2차 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 갑 제2호증 을 제1, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고가 소외 회사에서 담당한 업무는 허리와 팔 등에 무리를 가하는 형태의 작업이었기 때문에 이로 인하여 이 사건 1, 2차 상병이 발생하였거나 기존 질환이 급격히 악화되어 이 사건 1, 2차 상병이 발생하였다.
따라서 이 사건 1, 2차 상병은 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것이므로 요양승인이 이루어져야 함에도 이와 다른 전제에서 이 사건 1, 2차 상병에 대한 요양승인을 불승인한 이 사건 1, 2차 처분은 위법하므로 모두 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무 이력 및 업무 내용
가) 원고는 2003년경부터 2005. 5월경까지 외부 경비용역업체에 소속되어 논산시 연무읍에 있는 소외 회사의 본점 공장(이하 '연무공장'이라 한다)에서 경비업무를 담당하다가 2005. 5. 20. 소외 회사에 정식 직원으로 입사하였다.
나) 원고는 2005. 5. 20부터 2009. 2. 28.까지 논산시 성동읍에 있는 소외 회사의 지점 공장(이하 '성동공장'이라 한다) 소속으로 근무하면서, 소외 회사 차랑 운전(소외 회사를 방문하는 외국고객 등을 공항에서 소외 회사까지 이동시킴) 및 관리, 조경관리(잔디 깎기, 가지치기, 제초작업, 연못 청소 및 물갈이 작업 등), 농작물 관리(1,300여 평의 공터에 콩, 보리 등 경작), 파레트 수리(연무공장에서 파손된 약 15kg 무게의 목재 파레트를 하루 평균 10여개씩 주 1~2회 수리), 기타 영선 업무(보일러 수리, 공장 청소, 사장 심부름 등 기타 잡업무 포함) 등을 담당하였다.
다) 원고는 2009. 3. 1.부터 2011. 2. 9가지 연무공장에 소속되어, 분쇄한 광물 원료를 계량하고 포장하는 업무를 담당하였다. 주 5일 근무 중 2일 정도는 계량작업을, 나머지 3일 정도는 포장작업을 하였다.
원고가 담당한 업무의 구체적인 내용은 다음과 같다.
○ 계량 작업(2인 1조 작업) : 1인이 600kg, 800kg 무게의 원료백을 호이스트에 걸고 사다리 계단을 올라가 백의 배출구 매듭을 풀고 내려오면, 다른 1인은 호피 밑에서 작업량에 맞는 백을 걸어주고 제품이 적재되면 백을 떼서 지게차를 운전하여 백을 운반함.
○ 포장 작업(2인 1조 작업) : 1인이 원료를 투입한 호퍼 밑에 가로 20cm, 세로 40cm 크기의 지대를 놓고 저울로 무게를 재어 25kg씩 원료를 담아 바로 옆 0.6m 거리의 수동미싱테이블로 옮겨 놓으면, 다른 1인은 발로 미싱기계의 스위치를 밟으면서 지대를 손으로 밀어 지대 입구를 포장하고, 약 2~3m 거리에 있는 파레트에 들어서 옮겨 한 파레트당 40개씩 적재함. 1인당 하루 작업량은 4톤(2인 1조 8톤 기준)으로 보통 하루 평균 지대 160장을 포장하여 적재함.
라) 원고는 주 5일제 근무로 1주일씩 교대근무를 하였다. 첫 1주일은 08:00 부터 16:00까지, 다음 1주일은 16:00부터 ~ 24:00까지, 마지막 1주일은 24:00부터 ~ 다음날 08:00까지 근무하였다.
원고는 2009년에는 총 489시간의 연장근무를, 2010년에는 총 542시간의 연장근무를 하였다.
2011년 기준으로 포장 및 계량작업을 하는 소외 회사의 근로자 중 원고를 제외한 5명 근로자의 평균 나이는 27세였고, 원고의 나이는 48세였다.
마) 소외 회사의 포장작업장은 철제구조물로 겨울철 추위에 노출된 상태였으며, 포장 및 계량작업은 계속 서서 하는 작업이다.
원고는 계랑작업 중 사다리를 오르내리면서 사다리에 신체 부위가 부딪쳐서 외상을 입는 일이 잦았는데, 겉으로 상처가 드러날 정도는 아니었다.
바) 소외 회사의 인사팀 과장 소외1은 피고로부터 이 사건으로 조사를 받으면서 '원고의 작업내용상 일반적으로 힘든 일이라고 생각하고, 허리에 무리가 갈 수도 있다고 생각은 하는데 소외 회사 측에서는 기존질환일 수도 있다고 생각한다. 소외 회사에서 다쳤을 가능성은 있다, 지대를 미싱해서 1m 정도 떨어져 있는 파레트에 옮기는 작업이 허리에 무리가 가는 업무인 것 같다, 중량물을 옮기는 반복 작업이기 때문에 디스크가 올 수도 있고, 아니면 원고의 연령에 의해서 기존부터 발병해서 진행된 것 같기도 하다'는 취지로 진술하였다.
사) 피고가 이 사건과 관련하여 실시한 업무관련성 현장조사시트에 의하면 '원고의 업무가 허리에 1/2 정도 부담된다'는 것으로 나타났다.
2) 치료 경과
가) 2011. 2. 10.부터 2011. 2. 23까지 입원치료(○○대학교 ○○병원)
원고는 2011. 2. 9. 02:00경 야간작업을 하던 중 25kg 무게의 제품을 미싱기 위에 올려놓다가 허리 통증으로 주저앉게 되자 같은 날 ○○대학교 ○○병원에 내원하여 X-ray 촬영 후 '추간판탈출증'이 의심된다는 진단을 받고, 2011. 2. 10.부터 2011. 2. 23.까지 위 병원에서 입원치료를 받았다.
나) 2011. 2. 23.부터 2011. 3. 8.까지 입원치료(○○○대학교 ○○○○병원)
입원 진료기록지 기재의 증상 : 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 아래허리통증 요천추부, 상세불명의 팔꿈치 부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 신경통 및 신경염 다발 부분, 근육긴장 다발 부분 등
다) 2011. 3. 8.부터 2011. 3. 31.까지 입원치료(○병원)
2011. 3. 30.자 진단서 기재의 병명 : 요추의 염좌 및 긴장, 추간판의 전위로 인한 요통, 상세불명의 추간판 장애
라) 원고의 건강보험요양급여내역(2001. 7월 이후)
2005. 8. 22.부터 2007. 1. 11.까지 4회 ○○한의원에서 '한요통'으로 진료
2007. 1. 12. ○○한의원에서 '요각통'으로 진료
2009. 3. 14.부터 2009. 7. 14.까지 8회 ○○한의원에서 '요각통'으로 진료
2009. 8. 5. 및 2009. 10. 6. ○○의원에서 '아래허리통증-허리부위'로 진료
3) 의학적 소견
가) 피고 자문의(2011. 4. 7.자 자문의뢰서 - 이 사건 1차 처분 관련)
MRI상 제5요추-천추부 추간판 탈출증이 있으나 급성파열 소견은 관찰되지 않으며, 재해경위상 재해와 이 사건 1차 상병 사이의 의학적 인과관계가 적다고 사료되며, 반복 작업에 의한 발병가능성에 대한 조사가 필요하다고 사료됨.
나) 피고 자문의(2011. 6. 10.자 자문의뢰서 - 이 사건 2차 처분 관련)
재해경위상 이 사건 2차 상병과 의학적 인과관계가 있다고 사료됨.
다) 제1심 진료기록 감정의
(1) 원고측 감정사항
○ 양측 수부 염좌, 우측 주관절부 염좌에 관하여
- 위 상병의 발병원인을 추정할 수 있는지, 업무와의 관련성은 어느 정도인지 : 관절 부위의 염좌는 외상에 의해 발생할 수 있으며, 불안정성을 동반할 정도의 손상이 아닌 경우, 보존적 치료에 의하여 단기간에 회복을 보일 수 있으며, 원고의 업무과정 중 사고로 인하여 손상을 입을 수 있으며 통상적인 일반 업무과정에서 항시 발생할 수 있는 것임.
- 2009. 3. 1. 이전에 위 상병에 대한 기왕증이 있었는지 여부 : 기록 및 진술상 기왕증은 없는 것으로 사료됨.
○ 요천추부 수핵탈출증, 요추 염좌 및 경추 염좌에 관하여
- 2011. 3. 8. ○○선병원에서 실시한 MRI 및 2012. 3. 26. 본원에서 시행한 요천추 MRI상 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증이 관찰됨.
- 위 상병의 발병원인과 업무와의 관련성은 : 일반적으로 추간판 탈출증은 반복적으로 들기 힘든 정도의 무게를 가지는 물건을 부자연스러운 동작으로 드는 동작에서 발생하는 것으로 되어 있으며 성인 남성이 25kg의 물건을 반복적으로 옮기는 작업을 2년 이상 수행시 기존 질병이 장재되어 있는 상태에서 외부 요인에 의해 증상이 악화되었을 가능성이 있을 것으로 판단되어 원고의 담당 업무와 어느 정도 관련이 있을 것으로 생각됨.
- 2009. 3. 1. 이전에 요천추부 및 경추부에 기왕증이 있었는지 : 기록 및 진술상 기왕증은 없는 것으로 사료됨.
- 기왕증이 있었다면 업무로 악화되었는지 여부 및 그 기여도는 : 기존질환이 있는 상태에서 업무로 증상 악화 요인이 되어 발생할 수 있는 가능성이 있으며 업무 기여도는 약 50% 정도로 판단됨.
(2) 피고측 감정사항
○ 요천추 부위 상병에 관하여
- 급성의 소견은 관찰되지 않음. 척추의 퇴행성 변화는 20대 초반부터 시작되며, 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력 및 염전력을 받아 수핵이 섬유륜에서 탈출할 수 있음.
○ 경추부 염좌, 양측 수부 염좌, 우측 주관절부 염좌 상병에 대하여
- 염좌는 인대의 손상을 의미. 원고의 경우 인대 섬유의 단절이 없는 1도 염좌를 의미하는 것으로 볼 수 있음.
- 위 상병의 발병원인은 무엇인지 : 외상에 의해 발생할 수 있음. 원고의 업무과정 중 사고로 인하여 손상을 입을 수 있으며 통상적인 일반 업무과정에서 항시 발생할 수 있음.
(3) 제1심 피고측 사실조소외 회사항
원고의 경우 포장·적재업무 수행 전부터 과거 요추부 기존질환이 있었고, 이미 2009. 3월경에는 요각통으로 수차례 진료 받은 내역도 있으며, 원고의 허리 부위 영상자료에 의하면 경미한 수핵탈출증이 있고 신경압박은 거의 없고 급성탈출 소견도 없다는 점을 종합하여 볼 때, 진료기록 감정회신상 원고의 업무 기여도가 약 50%라고 판단하는 의학적 근거가 있는지, 또한 원고의 포장·적재업무에 일부분 신체부담업무가 포함되었다 하여도 피고 자문의의 다수 소견이 신체부담정도, 직업력, 간헐적 작업(주 3일 포장 업무), 종사기간(1년 11개월), 질병의 상태로 보아 악화요인으로 판단하지 않았는데 원고가 수행한 업무가 지속적이고도 과도하게 신체에 부담을 주는 작업으로 볼 수 있는지(원고의 작업 동영상 자료 첨부) : 피고 측 다수 소견이 원고의 업무 형태를 질병 악화요인으로 판단하지 않았다고 하여 현재 상태를 100% 기존 기왕증으로 볼 수 없음. 그러나 업무종사기간이 비교적 짧은 점과 첨부한 작업 동영상의 내용, 기존 기왕증 잠재를 고려하여 업무 기여도를 약 20%로 재산정함.
(4) 당심 진료기록 감정의(피고측 감정사항)
○ 이 사건 1차 상병에 관하여 : 2011. 3. 8. ○○선병원에서 실시한 MRI상 제1-2 요추 및 2-3 요추간 추간판의 퇴행성 변화와 추간판 팽윤 소견이 관찰되며, 요추 5-천추 1번 사이의 추간판의 퇴행성 변화와 추간판 탈출증이 관찰됨. 급성파열이나 외상소견은 관찰되지 않음. 원고가 소외 회사에서 근무하는 동안의 작업내용 및 형태는 요추부에 지속적이고도 과도한 신체부담을 주는 작업으로 보기 어려움. 기왕증으로 추간판 질환이 있을 가능성이 높으나, 2011. 2. 9. 업무시 통증이 심하게 악화되었으며 통증 발생 직후 진료기록 등을 참고하였을 때 이후 심하게 악화된 통증에 대하여 업무의 기여도도 일부 있을 것으로 판단됨. 기여도는 20% ~ 30% 정도임.
○ 이 사건 2차 상병에 관하여 : 일반적으로 환자 진찰시 외상 부위의 통증, 부종 및 압통 등이 있는 경우에 의사의 진찰에 따라 염좌의 진단을 내릴 수 있음. 첨부된 의무기록지상 최초 내원 당시 경추부 통증과 양측 수부 통증에 대한 통증이나 진료에 대한 기록이 없음. 양측 주관절부 통증에 대한 기록은 있으므로 환자 상태에 따라 주관절부 염좌에 대한 진단은 가능할 것으로 보임. 양측 주관절부 염좌는 이전 통증이나 병력이 없었고, 사건 이후 발생한 증상이고, 다른 원인이 없었다면 외상이나 수행 업무 등으로 인해 발병된 것으로 볼 수 있음.
[인정근거] 갑 제1호증의 2, 3, 갑 제3, 5호증, 을 제2 내지 7, 10 내지 17, 21, 22호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 증인 소외2의 증언, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 당심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 등을 말하므로, 근로자의 질병 등과 업무 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 그런데 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것 이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
2) 원고의 업무와 이 사건 1, 2차 상병 사이의 상당인과관계 인정 여부
가) 이 사건 1차 상병에 관하여
제2. 나항의 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 2011년 당시 48세인 원고는 매주 3일 정도 25kg 무게의 물건을 약 3m 가량 하루 평균 160회씩 손과 허리를 이용하여 밀거나, 들어 이동시키는 작업을 함으로써 손목과 허리 부위에 상당한 부담을 받았을 것으로 보이는 점, ② 피고측 조사에 의하더라도 위와 같은 포장업무 등이 허리 부위에 부담을 주는 정도가 5단계 중 3단계(1/2 정도 부담)로 평가되었고, 소외 회사 측에서도 원고의 작업이 중량물을 옮기는 반복 작업이어서 허리에 무리가 가는 업무임을 인정하였던 점, ③ 제1심 진료기록 감정의도 포장업무 등과 같은 작업을 2년 이상 수행할 경우 요추부 추간판 탈출증의 증상이 악화되었을 가능성이 있다고 보아 업무와의 관련성을 인정한 점, ④ 원고가 포장업무에 투입되기 이전에 담당한 업무도 포장업무 만큼은 아니어도 허리 부위에 부담을 주는 작업들이 포함되었던 점, ⑤ 피고는 원고가 2005년경부터 이미 요추 부위 통증으로 진료를 받은 점을 근거로 이 사건 1차 상병이 기왕증이라고 주장하나, 원고가 요추 부위에 관하여 병원 치료를 받기 시작한 2005. 8월은 원고가 소외 회사에 입사한 이후이므로 위와 같이 진료를 받았다는 사정만으로 이 사건 1차 상병과 원고 업무와의 관련성을 배제하기 어려운 점, ⑥ 원고의 업무가 이 사건 1차 상병의 발병 내지 악화에 기여한 정도와 관련하여 피고측 자문의는 이를 인정하지 않거나 당심 진료기록 감정의는 20% ~ 30%로 산정하였으나, 이는 원고가 포장업무를 담당하기 이전의 업무내용이 제대로 고려되지 않았거나 피고측이 첨부한 자료의 기재만을 기준으로 판단된 소견으로서 이를 그대로 받아들이기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 1차 상병은 퇴행성 변화를 동반한 것이기는 하나, 원고가 소외 회사에서 수행하였던 여러 업무로 인하여 발병하였거나 기존의 퇴행성 병변이 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하다.
나) 이 사건 2차 상병에 관하여
제2. 나항의 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 제1심 진료기록 감정의는 이 사건 2차 상병과 관련하여 '경추부 염좌, 양측 수부 염좌, 우측 주관절부 염좌의 이 사건 2차 상병의 염좌는 인대 섬유의 단절이 없는 1도 염좌를 의미하는 것으로 볼 수 있는데, 원고의 업무과정 중 사고로 인하여 손상을 입을 수 있으며 통상적인 일반 업무과정에서 항상 발생할 수 있다'는 의견을 밝힌 점, ② 원고에게 이 사건 2차 상병과 관련한 기왕증은 없었던 점, ③ 원고는 계량작업 중 사다리를 오르내리면서 사다리에 신체 부위가 부딪치는 일이 잦았으므로 겉으로 드러날 정도의 외상은 아니더라도 경미한 염좌를 일으킬 정도의 외상을 입기 쉬운 작업 환경에서 근무하였던 것으로 보이는 점, ④ 원고가 2011. 2. 23.부터 2011. 3. 8.까지 입원치료를 받았던 ○○○대학교 ○○○○병원의 진료기록부에 의하면, 원고는 요추 및 기타 추간판 장애, 상세불명의 팔꿈치 부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 신경통 및 신경염 다발 부분, 근육긴장 다발 부분 등의 증상을 보였으며, 2011. 3. 30.자 ○병원 진단서에 의하면, 원고의 주요 병명은 '요추부 염좌 및 긴장, 상세불명의 추간판 장애 등'이었고, 원고가 계량 및 포장작업을 하기 위하여는 손과 허리 등 여러 신체 부위에 힘을 써서 무거운 물건을 밀고, 들어 옮기거나, 사다리를 오르내리면서 무거운 물건이 들어있는 백 하부의 매듭을 푸는 등의 신체동작을 반복하여야 했던 것으로 보아 계량 및 포장작업 수행 중에 수부 및 주관절부를 비롯한 경추부 등의 신체 다발 부위에 염좌가 발생하였을 가능성 충분한 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 2차 상병 역시 원고가 소외 회사의 업무를 수행하는 과정에서 업무로 인하여 발병하였다고 봄이 상당하다.
3) 소결
따라서 이 사건 1, 2차 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이므로 이 사건 1, 2차 상병에 대한 요양신청은 승인되어야 함에도 이와 다른 전제에서 이 사건 1, 2차 상병에 대한 요양신청을 불승인한 이 사건 1, 2차 처분은 위법하므로 모두 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고, 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2