추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2010구단1212,1심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2009. 9. 30. 원고에 대하여 한 진료계획단축 승인 및 추가상병 불승인처분을 모두 취소한다.
2. 항소취지
제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각 한다.
【이유】1. 이 법원의 심판범위
원고는 피고의 2009. 9. 30. 원고에 대하여 한 진료계획단축 승인 및 추가상병 불승인처분 모두의 취소를 구하였는데, 제1심 법원은 그 중 ’추가상병 불승인 처분'에 대한 원고의 청구를 인용하고, 나머지 '진료계획단축 승인’에 대한 원고의 청구를 기각하였다. 이에 대하여 피고만이 불복하여 항소하였으므로, 이 법원의 심판대상은 '추가상병 불승인 처분'에 대한 부분에 한정된다.
2. 처분의 경위
가. ○○○○○○ 소속 근로자인 원고는 2009. 6. 24. ○○○○ 인테리어 목공사 벽체작업을 하던 중 작업대에서 PVC의자로 내려서다가 의자가 부서지는 바람에 바닥에 넘어지는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 재해'라고 한다).
나. 원고는 이 사건 재해로 입은 ’우측 제7, 8, 9, 10번 늑골골절, 우측 견관절 타박상(이하 '종전 상병'이라고 한다)’에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 ○○○○○○학교병원 등에서 요양치료를 받았다.
다. 그러던 중, 원고는 2009. 9. 29. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 '우측 견관절 회전근개 부분파열상'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)을 입었다고 주장하면서 추가상병 신청서를 제출하였다.
라. 이에 대하여, 피고는 '우측 견관절 MRI 확인 결과 회전근개 실질의 퇴행성 변화는 있지만 파열 소견은 없는 상태'라는 자문의사회의 심의결과에 따라 2009. 9. 30. 원고에게 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 2, 갑 제6, 14호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 재해를 입기 전에는 우측 견관절 부위에 아무런 치료를 받거나 자각 증상을 느낀 적이 없었으나, 이 사건 재해 이후 이 사건 추가상병으로 진단되었으므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나 적어도 자연적 진행경과 과정 이상으로 급격하게 악화되었다고 보아야 한다.
따라서 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
(1) 이 사건 재해 이전의 부상 및 치료 내역
(가) 원고는 이 사건 재해 발생 이전 아래와 같이 치료를 받은 적은 있으나, 이 사건 추가상병으로 치료받은 내역은 없다.

일자병원진단명

2005. 2. 28. 및 2005. 3. 12.○○○○병원‘한성 견비통’

2006. 10. 26. 및 2006. 11. 2.○○대학교 ○○병원‘어깨의 근육둘레띠의 힘줄의 손상’

2007. 5. 9.○○○○○병원‘어혈 견비통’

2008. 1. 24.○○○학교병원‘어깨의 근육둘레띠의 힘줄의 손상’

2008. 3. 3.○○○○○○○○병원‘어깨 및 팔죽지의 타박상’

2008. 11.5.○○○○○병원‘어깨 관절의 염좌 및 긴장’

(나) 원고는 이 사건 재해 발생 이전 아래와 같이 부상을 당하여 ○○○○화재보험 주식회사(이하 ’○○○○)이라고 한다), ○○○○해상보험 주식회사(이하 '동부화재'라고 한다.), ○○○○해상보험 주식회사(이하 '○○○○'라고 한다)로부터 치료비 등을 지급받았다.

일자진단명치료병원치료기간보험회사

2000. 10. 21.경부염좌, 뇌진탕, 안면부좌상○○○○○병원 등36일○○○○

2002. 3. 23.경추염좌 (교통사고)○○○○병원 등24일○○○○

2006. 6. 28.경요추염좌○○한의원50일○○○○

2006. 8. 7.경추부염좌○○병원1일○○○○

2006. 8. 14.경부좌상(교통사고)○○신경외과6일○○○○

2007. 12. 1.경추염좌(교통사고)○○○병원5일(입원)○○○○

2008. 5. 4.경추염좌, 흉부타박통(교통사고)○○○○○병원3일○○○○

2008. 10. 23.다발성 좌상○○○학교병원 등126일○○○○

2009. 4. 6.요추염좌○○○○○○학교병원 등28일○○○○

2009. 5. 21.다발성좌상○○○○○병원 등17일○○○○

2009. 5. 23.다발성좌상○○○학교병원 등21일○○○○

(2) 이 사건 재해의 발생 및 추가상병의 진단
(가) 원고는 2009. 6. 24. ○○○○ 인테리어 목공사 벽체작업을 하던 중 콤프레서 에어호스가 작업대에 걸린 상황에서 동료 근로자가 갑자기 호스줄을 당기는 바람에 놀라 작업대에서 PVC의자로 내려서다가 의자가 부서져 바닥에 넘어지는 이 사건 재해를 당하였고, 이로 인하여 우측 어깨, 우측 갈비, 우측 엉덩이 부분에 종전 상병(우측 제7, 8, 9, 10번 늑골골절, 우측 견관절 타박상)의 부상을 입었다.
(나) 원고는 이 사건 재해일로부터 13일이 지난 같은 해 7. 7. ○병원에 내원하여 MRI를 촬영하였는데, MRI상에는 회건근개내 신호이상과 부분파열의 소견이 없다는 진단을 받았으며, 그 때로부터 한 달 정도 지난 같은 해 8. 1. ○○○○○○학교병원에 내원하여 초음파검사를 받았는데, 검사결과 역시 회전근개 파열의 소견이 없다는 진단을 받았다.
(다) 원고는 이 사건 재해로 입은 종전 상병으로 ○○○○○○학교병원 등에서 요양치료를 받던 중 2009. 9. 26.경 ○○병원에 내원하여 이 사건 추가상병을 진단받고 같은 달 29. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다고 주장하면서 추가상병 신청서를 제출하였다.
(라) 한편, 원고는 2009. 11. 20. 피고에게 종전 상병에 대한 장해급여청구를 하였는데, 피고로부터 장해등급 14급 10호의 판정을 받자, 이에 불복하면서 대구지방법원에 위 판정의 취소를 구하는 내용의 행정소송을 제기하여(2010구단1960호), 위 법원 으로부터 2010. 12. 3. 승소판결을 선고받았고, 위 판결은 같은 달 23. 확정되었다.
(3) 이 사건 재해 이후의 부상 및 치료내역
원고는 이 사건 재해 이후 아래와 같이 부상을 당하여 보험회사들로부터 치료비 등을 지급받았다.

일자진단명치료병원치료기간보험사

2010. 1. 3.경추부염좌○○○○○병원 등68일○○○○

2010. 9. 5.경요추염좌, 요추간판탈출증(교통사고)○○○병원 등102일○○○○

(4) 의학적 소견
(가) 주치의

소견서 내역내용

○○병원(추가상병신청서)MRI 및 진찰 소견상 회전근개 부분파열에 대한 치료가 필요할 것으로 사료 됨. 2009. 6. 24. 상해 후부터 우측 견관절에 대해 동통이 생겼다고 함.

○○병원(2009. 9. 26.)병명은 우측 견관절 회전근개 부분파열임. 상기 환자 보존적 치료 후 증상 지속시 관절경적 봉합술 필요할 것으로 사료됨.

○○○○○병원(2009. 10. 1.)병명은 우측 견관절 회전근개건 부분파열임. 상기 환자는 상기 병명으로 관절경적 진단 및 수술적 치료를 요할 것으로 사료됨.

○○○학교병원(2009. 11. 25.)병명은 우 견관절 회전근개 부분파열임. 2009. 11. 23. 초음파 검사상 상기 병명으로 진단함.

○○○학교병원 (2009. 12. 30.)- 2009. 6. 24. 일하다가 1m 높이에서 떨어져서 우측 견관절 부딪힘. 당시 우측 늑골 골절 발생 및 우측 견관절 운동 제한 및 동통 발생.
- 통증 지속되어 2009. 7. 7. ○병원 MRI 촬영상 회전근개 내 신호 이상은 관찰되나, 회전근개 전층 파열은 관찰되지 않음.
- 현재 우측 견관절 운동제한 및 동통(외상 후 견관절 운동제한)으로 물리 치료가 요할 것으로 사료되고, 반드시 수술적 치료가 요할 것으로 사료되지는 않음.

(나) 자문의

자문의 내역내용

자문의 12009. 7. 31. 견관절 MRI상 회전근개 실질의 퇴행성 변화는 있지만 급성 파열 소견은 없는 상태이므로, 추가 신청 상병을 불승인함이 타당하다.

자문의 2우측 견관절 MRI 소견상 우측 극상근의 퇴행성 변화는 있으나, 극상근을 포함한 우측 회전근개의 파열 소견이 없어 추가 신청 상병은 타당하지 않다.

자문의 3MRI상 회전근개 실질의 퇴행성 소견은 있으나 현저한 부분 파열의 소견은 나타나지 아니하여 추가 신청 상병은 타당하지 않음.

자문의 4견관절 MRI상 퇴행성 변화는 있으나 급성 파열 소견은 확인되지 않으므로, 추가 신청 상병은 타당하지 않음.

공단 본부 자문의우측 견관절 MRI상 회전근개 부분 파열 관찰되나, 원고의 연령과 직업 및 재해 경위 등으로 판단할 때, 외상에 의한 부분파열이 아닌 자연경과에 의한 퇴행성 파열로 판단되므로, 추가상병을 불승인하며, 승인상병으로 충분한 기간 요양하여 추가적인 요양의 필요성이 없는 것으로 사료됨.

(다) 사실조회 결과(○○○○○○학교병원 정형외과)

- 2009. 7. 31. 초음파검사를 실시하였는데, 검사결과에 의하면 경도의 퇴행성 관절염 및 견봉 쇄골 관절염이다.
- 퇴행성 변화도 있으나, 사고 후 증상이 악화되었을 가능성도 있다.
- 초음파 기계마다 판독하는 방법의 차이는 없으나, 기계적인 성능이나 검사자의 숙련도에 따라 판독소견에 차이가 있을 수 있다. 특히 부분파열에 대해서는 전층파열에 비해 정확도가 떨어질 수 있다.
- 일반적으로 초음파는 간편한 검사로 사용하고, 법적 책임관계가 따르는 정확도가 필요할 경우 MRI 검사결과에 따르는 것이 보다 타당하다. 초음파 및 MRI 로 진단할 때 MRI가 가장 정확하다.
- 최초 MRI 소견에서 명백한 파열 소견이 발견되지 않았으며, 추가적인 검사인 본원 초음파 검사 소견상 회전근개 파열 소견이 발견되지 않았다.
- 본원 방문 치료 시점에서 MRI 소견 및 초음파 소견상 회전근개 파열이 확인되지 않았는데, 비슷한 증상을 나타내는 경미한 부분파열, 충돌 증후군 내지는 회전근개 건염 등은 초음 파검사 및 MRI 소견상에서도 명확하게 구별하기 힘든 경우가 있다.

(라) 신체감정의사(○○○학교병원 정형외과)

촉탁내역내용

제1심 법원의 신체감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과- 원고는 초음파 검사 결과 ‘우 극상건 부분 파열’ 소견을 보이고, 원고의 병명은 ‘우 극상건 부분 파열 후 우 견관절 부전강직’이다.
- 견관절의 회전근개 부분 파열은 외상, 질병, 퇴행성 변화 등에 의해 발병이 가능하고, 원고의 연령이나 직업을 고려해 볼 때, 퇴행성 변화에 의한 자연경 과로 발병할 수도 있다.
- 기왕증으로 갖고 있던 퇴행성 변화가 재해로 악화될 수 있으나, 의학적 근거는 어렵다. 재해의 기여도는 원고의 연령이나 직업을 고려해 볼 때 30% 정도로 인정된다.

당심 법원의 신체감정보완 촉탁 결과- 2009. 7. 7. ○병원에서 촬영한 어깨 MRI에서 부분파열이 없다고 되어 있고, 회전근개내 신호이상은 없다고 되어 있다.
- 하지만 MRI를 판독한 2009. 12. 30. 소외1의 소견서에 회전근개내 신호이상은 관찰되나, 회전근개의 전층파열은 없다는 소견을 기준으로 감정하였다.
- 2009. 8. 1. ○○○○○○학교병원에서 촬영한 초음파에는 회전근개 파열은 없다고 되어 있다.
- 2009. 7. 1. ~ 같은 달 31.사이의 MRI 나 초음파 소견으로는 회전근개 파열은 없다고 할 수 있다.
- 이후 ○○병원, ○○○○○병원, ○○○학교병원, ○○대학교병원 ○○○학교병원에서는 회전근개 부분파열이 있다고 되어 있는데, 2009. 7. 31. 이후 추가 사고가 있지 않았다면 당초 사고에 의한 것으로 판단되며, 기여도는 피감정인의 연령이나 직업을 고려하여 30%정도 인정된다.
- 2011. 6. 10. ○○○병원 MRI 판독 : 극상건 불완전 부분층 파열
- 2011. 6. 30. ○○○병원 수술기록지 : 극상건 관절내 부분 파열(50% 이상)과 견갑하근 건 완전파열

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 갑 제8호증 내지 갑 제13호증, 갑 제15, 16, 17호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○학교병원장(정형외과)에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과들, 이 법원의 ○○○학교병원장(정형외과)에 대한 신체감정보완촉탁 결과들, 이 법원의 ○○○○○○학교병원장(정형외과), ○○○○화재보험 주식회사, ○○○○해상보험 주식회사 ○○○○해상보험 주식회사에 대한 사실조회 결과들, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 추가상병은 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되므로(산업재해보상보험법 제49조 참조), 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다.
(2) 이 사건의 경우, 이 사건 재해 직후 촬영된 MRI 등에서 이 사건 추가상병이 발견되지 않으므로, 이 사건의 쟁점은 이 사건 추가상병이 원고의 연령이나 직업을 고려해 볼 때 퇴행성 변화에 의한 자연경과로 발병하였는지, 혹은 기왕증으로 갖고 있던 퇴행성 변화가 이 사건 재해로 인하여 자연적인 경과과정 이상으로 급격하게 악화되어 발병하였는지 여부이다(신체감정의).
(3) 살펴보면, 앞서 본 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정, 즉 ① 원고는 작업대에서 PVC의자로 내려서던 중 의자가 부서져 바닥에 넘어지는 이 사건 재해를 당하였고, 이로 인하여 종전 상병인 우측 제7, 8, 9, 10번 늑골골절, 우측 견관절 타박상’을 입었는데, 이 사건 추가상병(우측 견관절 회전근개 부분파열상) 또한 같은 부위에 발병한 점, ② 원고는 이 사건 재해 발생 이전에는 이 사건 추가상병에 대하여 치료받은 내역이 없는 점, ③ 사고일로부터 13일이 지난 2009. 7. 7. ○병원에서 촬영한 MRI 및 그로부터 한 달 정도 지난 같은 해 8. 1. ○○○○○○학교병원에서 촬영한 초음파에서는 비록 회전근개 파열이 없다는 소견을 각 제시하고 있으나, 한편 위 검사결과들은 기계적인 성능이나 검사자의 숙련도에 따라 판독소견에 차이가 있을 수 있으며, 특히 부분파열에 대해서는 전층파열에 비해 정확도가 떨어질 수 있고, 비슷한 증상을 나타내는 경미한 부분파열, 중돌 증후군 내지는 회전근개 건염 등은 조음파검사 및 MRI 소견상에서도 명확하게 구별하기 힘든 점{○○○○○○학교병원 사실조회 결과, 위 ○병원에서 촬영한 MRI를 판독한 ○○○학교병원 정형외과의도 회전근개내 신호이상은 관찰되나, 회전근개내 전층 파열은 없다는 소견(2009. 12. 30.자 소견서)을 제시하고 있어 이에 부합한다}, ④ 이 사건 재해 직후 촬영된 MRI 및 초음파검사에서는 파열이 없다는 소견을 제시하고 있으나, 그 후 ○○병원 등 주치의들은 모두 부분파열이 있다는 소견을 제시하고 있어 서로 상반된 소견을 제시하고 있는데, 이에 대하여 신체 감정의는 ○○○○○○학교병원에서의 초음파 검사일인 2009. 7. 31. 이후 추가 사고가 있지 않았다면 당초 사고에 의한 것으로 판단된다는 소견을 제시하고 있는데, 기록을 살펴보아도 2009. 7. 31. 이후부터 ○○병원에서 이 사건 추가상병으로 진단을 받은 2009. 9. 26.까지 추가적인 사고가 발생하였음을 인정할 아무런 증거가 없는 점(2010. 1. 3.에야 ○○○○○○○병원 등에서 경추부염좌로 진단받아 치료를 받았다), ⑤ 신체 감정의는 이와 같이 2009. 7. 31. 이후 추가 사고가 있지 않았다면 당초 사고에 의한 것으로 판단된다는 소견을 제시하면서 그 기여도에 관하여 원고의 연령이나 직업을 고려하여 30%로 평가하고 있는 점 등에 비추이 보면, 이 사건 추가상병은 종전 퇴행성으로 진행되어 오다가 이 사건 재해로 인하여 자연적 진행경과 과정 이상으로 급격히 악화되어 발병한 것으로 봄이 상당하고, 이에 반하여 자연경과에 의한 퇴행성 파열이라는 소견을 제시하고 있는 피고 자문의 소견들만으로는 이를 뒤집기에 부족하다.
(4) 따라서 이와 달리 보고 원고의 추가상병 승인신청을 거부한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
4. 결론
이 사건 추가상병 부분에 관한 원고의 청구를 인용한 제1심 판결은 정당하고, 피고의 항소는 이유 없으므로 기각한다.
재판장 판사재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2