재요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 5. 30. 원고에 대하여 한 재요양일부불승인처분은 이를 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○에 근무하던 2019. 5. 15. '경추부 추간판탈출증(4/5), 경추부 추간판탈출증(6/7), 우측 어깨 관절증, 우측 어깨 관절와순파열(SLAP병변), 우측 어깨 이두근 파열, 좌측 어깨 관절증, 좌측 어깨 관절와순파열(SLAP병변), 좌측 이두근 건병증'을 진단 받고 피고로부터 업무상 질병으로 승인받아 요양하였다.
나. 원고는 요양 중 피고에게 진료계획(2020. 10. 1. ~ 2020. 12. 31. 통원, 우측 인공관절치환술, 좌측 관절경 수술 고려함)을 신청하였고, 피고는 2020. 9. 24. '인공관절치환술 불승인, 진료계획 단축승인(2020. 10. 1. ~ 30. 통원) 및 이후 종결'을 결정하였다. 원고는 심사청구를 거쳐 위 일부불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 재판부의 조정 권고에 따라 피고는 위 일부불승인처분을 취소하였고 원고는 위 소를 취하하였다.
다. 원고는 2022. 5. 17. 우측 견관절 인공관절 치환술이 필요하다는 주치의 소견을 토대로 우측 어깨 관절증, 좌측 어깨 관절증(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)에 대해 치료기간 2021. 1. 13 ~ 2022. 9. 30.(통원 74주, 입원 2주, 통원 14주)으로 재요양을 신청하였다.
라. 피고는 2022. 5. 30. '재요양 및 우측 견관절 인공관절 치환술 타당, 신청요양기간단축승인(2022. 5. 11. ~ 2022. 6. 14. 통원, 2022. 6. 15. ~ 2022. 6. 28. 입원, 2022. 6. 29. ~ 2022. 9. 30. 통원)'을 결정하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7, 10, 11, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 보존적 치료에 호전이 없는 진행된 관절염으로 인해 인공관절 치환술이 필요하다는 주치의의 소견에 따라 재요양신청을 하였음에도 피고는 부당하게 위 신청을 거부하였고, 이는 종전 소송의 조정권고와 재처분의 취지에도 부합하지 않으며, 원고를 치료한 의료진의 판단에도 어긋난다. 나아가 이 사건 처분으로 원고는 자신의 비용으로 치료하느라 큰 어려움을 겪고 있다. 따라서 이 사건 처분은 위법하고 부당하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
(1) 갑 제1 내지 15호증(가지번호 포함), 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 다음 사실을 인정할 수 있다.
(가) 최초요양내역
1) 승인 상병명 : 경추부 추간판탈출증(4/5), 경추부 추간판탈출증(6/7), 우측 어깨관절증, 우측 어깨 관절와순파열(SLAP병변), 우측 어깨 이두근 파열, 좌측 어깨 관절증, 좌측 어깨 관절와순파열(SLAP병변), 좌측 이두근 건병증
2) 불승인 상병명 : 경추부 추간공협착증(5/6), 경추부 추간공협착증(6/7), 요추 추간판탈출증(4/5), 좌측 무릎 관절증, 우측 무릎 관절증
3) 요양내역 : 2019. 5. 15. ~ 2020. 12. 31.(입원 35일, 통원 562일)
4) 수술내역 : 2019. 11. 28. 관혈적 추간판제거술 및 C4-5, C6-7 경추전방융합술
(나) 재요양신청내역
○ 재요양신청상병 : 우측 어깨 관절증, 좌측 어깨 관절증
○ 입원 예상 기간 : 2022. 6. 15. ~ 2022. 6. 28. (입원 14일)
○ 통원 예상 기간 : 2021. 1. 13. ~ 2022. 6. 14. (통원518일)2022. 6. 29. ~ 2022. 9. 30. (통원 94일)→ 재요양 신청 기간 : 2021. 1. 13. ~ 2022. 9. 30.
○ 수술(예정)일 : 2022. 6. 16.
○ 수술명 : 우측 견관절 인공관절 치환술
○ 주치의 소견
현재 환자가 호소하는 증상 : 견관절 통증(중증도 이상), 부전강직
상병상태에 대한 종합소견 : 보존적 치료에 호전이 없는 진행된 관절염으로 인해 인공관절 치환술 필요함.
(다) 피고 자문의 소견
○ 심의위원 1(신경외과) : 재요양 및 우측 견관절 인공관절치환술 타당, 2022년 5월11일 ~ 2022년 6월 14일 통원진료 타당하며, 이후 신청 요양기간 타당함.
○ 심의위원 2(정형외과) : 영상 자료 및 진료 계획 참조시 2022. 5. 11.일 진료 이후부터 2022. 6. 14.일까지 통원요양 타당. 이후 신청요양기간 타당. 재요양 및 우측 견관절인공관절 치환술 타당.
○ 심의위원 3(정형외과) : 보존적 치료에 호전이 없는 진행된 관절염으로 인해 우측견관절 인공관절 치환술 및 재요양 타당함. 2022. 5. 11.부터 2022. 6. 14.까지 통원 타당. 이후 신청 요양 기간 타당.
○ 심의위원 4(신경외과) : 재요양 타당하며 우측 견관절 인공관절 치환술 필요한 상태로 판단됩니다. 2022. 05. 11.부터 2022. 06. 14. 까지 통원 타당, 이후 신청 요양기간 타당하다고 판단됩니다.
○ 심의위원 5(마취통증의학과) : 2022년 5월 11일부터 2022년 6월 14일까지 통원 진료 타당하며 이후 신청 요양기간 타당. 재요양 및 우측 견관절 인공관절치환술 타당.
(라) 법원 진료기록감정
○ 피감정인의 우측 견관절 인공관절 치환술과 관련하여 어떤 치료가 행해졌는지요?- 보존적 치료를 시행하다가 2022. 6. 우측 견관절 전치환술 시행
○ 진료기록지에서 2021. 1. 13. ~ 2022. 5. 10. 기간 동안 우측 어깨 상태가 기존보다 악화되어 이를 위한 적극적인 치료가 행해졌다고 볼 수 있는지요?- 그렇지 않음. 2022. 3. 16. 외래 재진기록지에서 우측은 경과 보고 향후 인공 관절 고려라고 되어 있어 극심하게 악화된 상태는 아닌 것으로 판단됨.
○ 상담, 엑스레이 촬영, 패치류 처방은 우측 견관절 인공관절 치환술에 대한 적극적인 치료라고 볼 수 있는지요?- 통상적인 보존적 치료이지 적극적인 치료라고 보기는 어려움.
○ 2021. 5. 11. 및 2022. 1. 19. 엑스레이 촬영 사진 확인 시, 우측 견관절 인공관절치환술이 필요한 상태라고 볼 수 있는지요?- 당장 해야 할 정도는 아님.
○ 피고 측 자문의사회 심의 소견에 대하여 대체적으로 동의하시는지요?- 대체적으로 동의합니다. 2022. 5. 11.부터 2022. 9. 30. 요양 기간만 승인하는 일부승인 처분은 타당하다고 생각합니다.
(2) 위 인정사실에서 알 수 있는 다음 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 처분이 위법하거나 부당하다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
○ 재요양은 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있을 경우 신청할 수 있는데, 원고가 제기한 이 사건 소는 종전에 소취하 종결된 진료계획일부불승인처분취소소송 기간 동안의 요양급여 및 휴업급여를 받기 위한 목적이므로 산업재해보상보험법상 재요양의 취지와 요건에 맞지 않는다.
○ 원고는 종전에 진행한 진료계획일부불승인처분취소소송에서 사실상 승소하여 이미 경과한 해당 진료계획기간에 대하여 약 1년 6개월 이후 사후적으로 구제(승인처분) 받았으므로 그 해당 기간 동안의 요양비, 휴업급여가 지급되어야 함에도 피고는 위 기간 적극적 치료가 요하지 않았던 기간으로 간주하여 지급하지 않았고, 원고로서는 위 기간 동안 발생한 요양비, 휴업급여를 보전 받기 위해 어쩔 수 없이 재요양을 신청할 수밖에 없다고 주장한다.그러나 종전 소송에서 진행된 진료기록감정촉탁결과에 의하면 감정의는 "○○○○○병원 의무기록 참조확인 시, 피감정인이 일상생활 불가할 정도의 중등도 이상의 통증 호소하였으며 양측 견관절 운동범위제한 호소하였음을 미루어 볼 때 증상 고정되지 않으며, 수술적 처치 필요여부에 관한 추가적인 치료가 필요했을 것으로 사료됨"이라는 소견을 밝히면서도 "2019. 5. 20. 촬영한 우측 어깨 자기공명영상 및 2020. 9. 29. 촬영한 단순 방사선 사진 상 '우측 어깨 인공관절치환술'이 당장 필요한 상태라고 보기는 어려우며, '좌측 관절경 수술'은 고려할 수 있음"이라는 소견을 제시하였고, 이를 근거로 한 조정권고 역시 원고가 주장한 진료계획 전부를 승인하도록 하는 취지라 보기 어렵다.
○ 원고의 진료기록을 감정한 이 법원 감정의는 원고가 2021. 1.경부터 우측 견관절전치환술을 시행하기 전인 2022. 5.경까지는 상담, 엑스레이 촬영, 패치류 처방 등 보존적 치료를 시행하였고, 우측 견관절 인공 관절 치환술 시행이 있은 2022. 6.경까지도 극심하게 악화된 상태는 아닌 것으로 판단하였고, 이는 피고 자문의들의 소견과 대체로 일치한다.
○ 피고는 의무기록을 검토하여 2022. 5. 11.자 의사처방 기록지(외래)에서 확인되는MRI 촬영일을 원고의 재요양 시작일로 정하였는데 이러한 판단이 부당하다고 보이지 않는다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.

판사 판사1