민원인 - 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”에 진찰·검사 등에 대하여 국민건강보험으로 그 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리가 포함되는지 여부(「국민건강보험법」 제91조제1항제3호 등) (법령해석례, 법제처)
공포일: 2017.06.05 / 시행일:

「국민건강보험법」 제41조제1항에서는 건강보험의 가입자(이하 “가입자”라 함)와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하는 요양급여의 내용으로 진찰ㆍ검사(제1호), 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급(제2호), 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료(제3호) 등을 규정하고 있고, 같은 법 제49조부터 제51조까지의 규정에서는 요양비, 부가급여, 장애인인 가입자 및 피부양자를 대상으로 하는 보장구(補裝具)에 대한 보험급여(이하 “부가급여등”이라 함)를 각각 규정하고 있으며, 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에서는 보험급여를 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 규정하고 있는바,「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”는 부가급여등을 받을 권리로 한정되는지, 아니면 부가급여등을 받을 권리 외에 가입자가 같은 법 제41조제1항 각 호에 따른 요양급여와 상관없이 진찰·검사 등을 받고 그 비용을 지급한 후 다시 국민건강보험의 요양급여에 따른 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함하는지?< 질의 배경 >○ 민원인은 손해사정사로 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호를 근거로 국민건강보험을 적용하지 아니한 치료 등에 대하여 그 치료 개시일로부터 3년 내에 건강보험을 소급 적용하여 치료비를 재정산받을 권리가 있다면서 보건복지부에 민원을 제기하였으나, 보건복지부에서 치료 등의 요양급여는 현물급여로 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호의 시효가 적용될 수 없고, 건강보험법의 소급 적용을 통해 치료비의 재정산을 받을 보험가입자의 권리는 법령상 근거가 없다고 회신하였고, 이와 의견을 달리하는 민원인의 법령해석 요청의뢰에 따라 보건복지부에서 법제처에 법령해석을 요청함.

「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”는 부가급여등을 받을 권리로 한정된다고 할 것이고, 가입자가 같은 법 제41조제1항 각 호에 따른 요양급여와 상관없이 진찰·검사 등을 받고 그 비용을 지급한 후 다시 국민건강보험의 요양급여에 따른 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함한다고 할 수는 없습니다.

「국민건강보험법」 제41조제1항에서는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하는 요양급여의 내용으로 진찰ㆍ검사(제1호), 약제ㆍ치료재료의 지급(제2호), 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료(제3호) 등을 규정하고 있고, 같은 법 제42조제1항 각 호 외의 부분 전단에서는 요양급여는 「의료법」에 따라 개설된 의료기관(제1호), 「약사법」에 따라 등록된 약국(제2호) 등 같은 항 각 호의 요양기관에서 실시한다고 규정하고 있으며, 「국민건강보험법」 제41조제5항에서는 같은 조 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다고 규정하고 있고, 같은 법 제44조제1항 전단에서는 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 함)를 본인이 부담한다고 규정하고 있으며, 같은 법 제47조제1항 전단에서는 같은 법 제42조제1항 각 호에 따른 요양기관은 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다고 규정하고 있습니다.그리고, 「국민건강보험법」 제49조에서는 요양비라는 조 제목으로, 같은 조 제1항에서는 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다고 규정하고 있고, 같은 법 제50조에서는 부가급여라는 조 제목으로, 공단은 같은 법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 제51조에서는 장애인에 대한 특례라는 제목으로 공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구(補裝具)에 대하여 보험급여를 할 수 있고(제1항), 보장구에 대한 보험급여의 범위·방법·절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있습니다(제2항).또한, 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제3항에서는 가입자나 피부양자가 「국민건강보험법」 제49조제1항에 따른 요양비를 지급받으려면 같은 항 각 호의 서류를 공단에 제출하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 조 제1항 각 호의 사유별로 별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제19호의2서식, 별지 제19호의3서식의 요양비지급청구서와 함께 요양비 명세서, 세금계산서 등 첨부서류를 제출하도록 규정하고 있으며, 「국민건강보험법 시행령」 제23조제1항에서는 「국민건강보험법」 제50조에 따른 부가급여는 임신·출산 진료비로 한다고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 임신·출산 진료비는 임신한 가입자 또는 비부양자가 같은 영 제24조에 따라 지정된 요양기관에서 받는 임신과 출산에 관련된 진료에 드는 비용으로 하고, 그 지급액은 하나의 태아를 임신한 경우에는 50만원의 범위에서, 둘 이상의 태아를 임신한 경우에는 90만원의 범위에서 임신한 가입자 또는 피부양자가 실제 부담한 금액으로 한다고 규정하고 있으며, 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제2항 및 제3항에서는 장애인보장구에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 보장구별로 별지 제21호서식, 별지 제24호서식의 보장구급여 신청서와 함께 보장구 제조·판매자가 발행한 세금계산서 등을 제출하도록 규정하고 있는 한편, 「국민건강보험법」 제91조제1항 각 호 외의 부문 및 같은 항 제3호에서는 보험급여를 받을 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다고 규정하고 있는바,이 사안은 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”는 부가급여등을 받을 권리로 한정되는지, 아니면 부가급여등을 받을 권리 외에 가입자가 같은 법 제41조제1항 각 호에 따른 요양급여와 상관없이 진찰·검사 등을 받고 그 비용을 지급한 후 다시 국민건강보험의 요양급여에 따른 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함하는지에 관한 것이라 하겠습니다.먼저, 「국민건강보험법」 제44조제1항 및 같은 법 제47조제1항에서는 요양급여를 받는 자는 본인일부부담금을 본인이 부담하고, 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다고 규정하고 있을 뿐, 국민건강보험을 적용하지 않은 치료 등에 대하여 요양급여에 상당하는 비용 등을 기준으로 가입자 또는 피부양자가 다시 국민건강보험을 적용하여 요양기관에 본인일부부담금을 납부하고, 공단은 요양기관에 요양비용을 지급하는 등 요양급여비용에 대한 재정산을 청구할 수 있다거나, 그러한 재정산을 예정하였다고 볼 수 있는 규정을 두고 있지 않습니다.그리고, 「국민건강보험법」상 가입자 또는 피부양자에 대한 보험급여는 의료비 등 그 비용을 가입자 또는 피부양자에게 상환하는 현금급여(이 사안의 부가급여등은 이에 해당함)와 가입자 또는 피부양자에게 치료, 수술, 처치 등 요양 그 자체를 보장하는 현물급여로 크게 구분되는바(1997. 12. 31. 법률 제5488호로 폐지되기 전 「공무원 및 사립학교교직원 의료보험법」상 요양급여 및 구상권과 관련된 대법원 1994. 12. 9. 선고 94다46046 판결례 참조), 요양급여를 받을 권리는 현물급여라는 요양급여의 성질상 소멸시효의 적용대상이 된다고 보기 어렵다 할 것입니다.더욱이, 국민건강보험법령에서는 건강보험증을 요양기관에 제출하도록 하고 있을 뿐 요양급여를 받기 위하여 가입자 또는 피부양자가 갖추어야 할 별도의 요건을 규정하고 있지 않고, 치료ㆍ수술ㆍ처치 등 요양은 질병이나 부상이 발생하였을 때에 즉시 이루어져야 하고 요양기관의 전문적인 판단에 따라 그 필요 여부가 결정되기 때문에 요양기관에서 실시하되, 요양기관이 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하도록 규정하고 있는 것에 비추어 볼 때(「국민건강보험법」 제12조제2항, 제42조제1항, 제42조제5항 등), 가입자 또는 피부양자의 의사와 달리 현물급여인 「국민건강보험법」에 따른 요양급여를 받을 권리를 행사하지 않는 상황은 발생할 수 없다고 할 것이므로 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 시효가 적용되는 “보험급여를 받을 권리”는 현금급여에 해당하는 부가급여등을 받을 권리를 의미하는 것이지, 같은 법 제41조제1항 각 호에 해당하는 진찰·검사 등에 대하여 국민건강보험으로 그 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함하는 것은 아니라고 할 것입니다.한편, 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여 수급권자 해당 여부가 결정되기 전에 우선 국민건강보험을 적용하여 치료 등을 받은 후에 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우, 국민건강보험 적용에 따라 원래 지급한 부담금 중 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 비용을 근로복지공단으로부터 지급받을 수 있고(「산업재해보상보험법」 제42조), 그러한 청구권은 「산업재해보상보험법」 제112조제1항제1호에 따라 3년의 시효가 완성되기 전까지 인정된다는 점에 비추어 볼 때, 국민건강보험을 적용하지 않고 진찰·검사 등을 마친 후 국민건강보험으로 그 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리가 「국민건강보험법」에 따른 요양급여를 받을 권리에 포함된다고 보아야 한다는 의견이 있을 수 있습니다.그러나, 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여는 근로자의 부상이나 질병이 업무 관련성이 있어야 하는 등 법령에서 정한 요건을 갖춘 경우에만 지급이 가능하다는 점, 그 수급권자 해당 여부의 결정에는 부상 등 발생 후 일정한 기간이 소요될 수 밖에 없어서 국민건강보험을 우선 적용하고 그 비용을 사후적으로 정산할 수 있도록 해야 할 필요성이 있기 때문에 「산업재해보상보험법」 제42조에서 별도의 비용 지급 규정을 둔 것이고, 최초 요양급여 결정 전에 근로자가 업무상의 재해로 요양을 받은 경우를 부득이한 경우로 보아 요양을 갈음하는 요양비를 지급할 수 있도록 규정하고 있는 점(「산업재해보상보험법」 제40조제2항 및 같은 법 시행령 제38조제1항제3호, 근로복지공단 「요양업무처리규정」 제21조제4항제1호 등 참조)에 비추어 볼 때, 그와 같은 의견은 타당하지 않다고 할 것입니다.이상과 같은 점을 종합해 볼 때, 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”는 부가급여등을 받을 권리로 한정된다고 할 것이고, 가입자가 같은 법 제41조제1항 각 호에 따른 요양급여와 상관없이 진찰·검사 등을 받고 그 비용을 지급한 후 다시 국민건강보험의 요양급여에 따른 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함한다고 할 수는 없다고 할 것입니다.