진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2015누11724,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 2. 25. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1, 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○에서 근무하던 근로자로서, 2007. 1. 5. 사무실 내에서 자재를 정리하던 중 발을 헛디뎌 자재가 쌓여있는 쪽으로 넘어지는 사고로 '좌측 견관절 회전근개파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입고, 피고로부터 이 사건 상병에 관한 요양승인을 받아 2007. 2. 12. 및 2008. 1. 9. 두 차례에 결처 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 시행 받았고, 2009. 5. 11. 피고로부터 재요양 승인을 받아 2009. 7. 8., 2010. 11. 15., 2012. 2. 8. 및 2013. 4. 3. 네 차례에 걸쳐 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 시행 받았다.
나. 그 후 원고는 2013. 12. 18. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 물리치료 및 재활치료가 필요하다며 향후 13주간(2014. 1. 1.부터 2014. 3. 31.까지) 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하였으나, 2014. 1. 8. 피고로부터 '2014. 2. 28. 치료종결 결정(치료기간 단축승인)'을 통보받았다.
다. 원고는 2014. 2. 13. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 상부 관절낭 재건수술(이하 '이 사건 수술'이라 한다), 약물치료 및 물리치료가 필요하다며 재수술(2014. 2. 25.자) 및 향후 14주간(2014. 3. 1.부터 2014. 5. 31.까지) 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2014. 2. 25. "이 사건 상병은 수술 후에도 증상호전을 기대할 수 없어 현재 증상고정 상태로 판단되므로 수술의 필요성이 없다."는 이유로 위 진료계획을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2014. 5. 29. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지 번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2014. 2. 28. 이후에도 여전히 이 사건 상병으로 인한 통증에 시달리는 등 이 사건 상병에 대한 추가적인 치료와 수술이 필요한 상황이고, ○○대학교병원 및 ○○대학교병원 주치의와 피고 본부 자문의는 원고에게 이 사건 수술의 시행이 필요하다는 소견을 밝혔다. 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정되어 이 사건 수술로 인한 증상 호전을 기대할 수 없다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 요양경과
가) 최초요양: 2007. 1. 5. ~ 2008. 11. 10.
나) 재요양: 2009. 5. 11. ~ 2014. 2. 28.
다) 총 요양일수 2,405일(입원 366일, 통원 2,039일)
2) 원고의 상태에 대한 의학적 소견
가) 원고 주치의
(1) ○○대학교병원(2014. 1. 28.자 진료증명서): 2013. 11. MRI상 좌측 어깨 회전근 파열이 관찰되고 있으며 이로 인해 수술적 치료가 필요한 상태임.
(2) ○○대학교병원(2014. 2. 28.자 진단서): 2013. 11. MRI상 좌측 어깨 회전근 파열이 관찰되고 있으며 이로 인해 수술적 치료가 필요한 상태임. 원고의 수술은 좌측 견관절 상부 관절낭 재건이 필요함.
(3) ○○대학교병원(2014. 3. 13.자 진단서): 좌측 견관절의 능동적 거상이 불가능하고 광배건 이전술, 건이식술 등을 실시한 상태로 견관절의 기능 회복을 위해서는 통상적 수술방법으로는 기능적 회복을 이를 수 없을 것으로 판단하며, 환자의 연령을 고려해 볼 때 이 사건 수술을 고려해 볼 수 있을 것으로 판단함.
나) 피고 자문의
(1) 피고 원처분기관 자문의: MRI상 건 결손상태 넓으며 근육 위축 및 변성 심하여 수술 후 증상 호전 기대하기 어려울 것으로 사료됨.
(2) 피고 원처분기관 자문의사회의 심의소견서: 결손 범위가 넓고 근육 위축과 변성이 심하여 수술 후 증상호전 기대하기 어려울 것으로 사료되므로 추가 수술시행은 인정하지 않고 2월 28일 이후 요양 종결함이 타당함.
(3) 피고 본부 자문의: MRI 및 의무기록상 수차례의 수술 후에도 회전근개파열이 회복되지 않고 있으며, 인공관절치환술이 적응되는 상태이나 환자의 연령이 56세로 인공관절수술을 하기에는 너무 이른 나이임. 이에 현 상태에서 가능한 술식으로 이 사건 수술을 시행해 볼 수 있는 방법으로 사료됨.
다) 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과
- 소파열이나 중파열의 전충 파열은 적절한 치료를 하면 90% 이상에서 만족할 만한 호전을 보인다는 것은 큰 이견이 없으나, 광범위 파열의 예후에는 논란이 있으며 이 경우 수술 성공률이 70 ~ 80% 내외로 저하된다고 보는 견해가 보다 보편적이다. 광범위 파열의 경우 완전 봉합이 불가능한 경우에는 부분 봉합술로 근력의 균형을 다시 만들어주거나, 건 이전술을 사용하기도 한다. 견갑하근의 봉합이 어려운 경우에는 대흉근의 일부를 이전하는 방법이 널리 쓰이고, 극상근과 극하근의 봉합이 어려운 경우에는 광배근의 건 이전술이 많이 이용된다. 그 외에도 승모근, 삼각근 등의 건 이전술이 보고되어 있으며, 대퇴 근막 이식술, 동종 전 이식, 합성 물질의 이용 등의 보고가 있으나 널리 쓰이지는 않는다. 도저히 봉합이 불가능한 경우 통증만의 완화를 위한 제한된 목적으로 견봉성형술과 파열 부위 변연절제술을 시행하여 증상의 호전을 가져 왔다는 보고가 있으나 널리 쓰이고 있지는 않다. 회전근개 파열 관절증이라고 불리는 독특한 형태의 견관절 관절염은 광범위 회전근개 파열에서 비롯된 상완골두의 상방 전 위에 의해 발생하는 것으로 전술한 방법들로는 불가역적인 관절염을 해결하지 못하여 구제술로서 최근에 역행성 견관절 전치환술을 사용하여 좋은 결과를 보이고 있다.
- 원고의 경우 위와 같은 치료법을 고려해 볼 수 있어 반드시 증상고정 상태라고 보기에는 어려울 것으로 사료됨.
- 이 사건 수술의 경우 충분히 많은 수의 연구가 진행되지 않아 수술 후 증세 호전 가능성에 대해 언급하기는 어려울 것으로 사료됨.
- 원고가 이 사건 수술을 받게 되더라도 이 사건 상병의 증세가 호전될 가능성에 대해서는 알 수 없음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 제1, 4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009 두7332 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, ○○대학교병원 및 ○○대학교병원 주치의와 피고 본부 자문의가 원고의 이 사건 상병에 대하여 이 사건 수술의 시행을 고려해 볼 수 있다는 취지의 의학적 소견을 밝혔고, 신체감정의 역시 원고의 증상에 대하여 반드시 고정된 상태라고 보기는 어렵다는 취지의 의학적 소견을 밝힌 사실은 앞서 본 바와 같으나, 한편 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 상병으로 인하여 이미 총 6회의 수술을 비롯하여 입원 366일, 통원 2,039일의 요양 및 재요양을 받았는데, 사고 이 후의 기간경과와 이 사건 상병의 상태 등을 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분히 지난 것으로 볼 수 있는 점, ② 원고는 2013. 4. 3. 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 시행 받은 후 이 사건 처분 시까지 수술 등의 적극적 치료가 아닌 약물치료 및 물리치료 등의 소극적 치료를 받아온 것으로 보이는 점, ③ 원고는 위와 같은 치료에도 그 증상에 별다른 호전이 없어 다시 13주간의 요양기간 연장을 신청하겠다는 2013. 12. 18.자 진료계획서를 피고에게 제출하였고, 위 진료계획서에 기재된 향후 치료의 내용도 물리치료 및 재활치료 등 보존적 치료에 불과한 점, ④ ○○대학교병원 및 ○○대학교 병원 주치의와 피고 본부 자문의는 원고에게 이 사건 수술의 시행이 필요하다는 취지의 소견을 밝히고 있으나, 원고의 구체적 객관적인 증상 및 이 사건 수술을 통해 향후 이 사건 상병에 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 설명이나 근거가 부족하여 이를 그대로 받아들이기 어려운 점, ⑤ 신체감정의는 원고의 증상고정 및 호전가능성 여부에 대하여 회전근개 질환의 보편적인 치료방법 등을 언급하고 있을 뿐 이 사건 상병에 대한 구체적인 치료방법 등을 제시하지 못하고 있고, 특히 이 사건 수술에 대하여는 충분히 많은 수의 연구가 진행되지 않아 원고가 이를 시행 받는다고 하더라도 이 사건 상병의 증상이 호전될 가능성을 알 수 없다는 취지의 소견을 밝히고 있는 점, ⑥ 피고 원처분 기관 자문의 및 자문의사회의 소속 자문의 5명은 모두 원고의 경우 수술 후에도 증상 호전을 기대하기 어려워 2014. 2. 28. 이후로는 치료를 종결함이 타당하다는 일치된 소견을 밝히고 있는 점, ⑦ 원고는 2014. 2. 28. 요양종결 후 피고로부터 34,612,630원의 장해급여(10급 13호)를 지급받기도 한 점 등을 종합해 보면, 앞서 본 일부사실만으로는 원고가 2014. 2. 28. 이후에도 고정된 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료를 넘어서 증상호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병에 관한 치료가 종결되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2