추가상병 불승인 처분 취소 청구 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2019. 1. 23. 원고에 대하여 한 최초요양 일부 불승인처분 중 외상성 경막하 활액낭종 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 1. 23. 원고에 대하여 한 최초요양 일부 불승인처분 중 외상성 경막하 활액낭종, 양성 발작성 두위 현기증 부분, 2019. 5. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에서 근무하던 중 2018. 11. 21. 차량에 석회석을 싣고 이동하다가 제동장치가 작동하지 않아 차량이 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '네 개 또는 그 이상의 늑골을 포함하는 다발골절(좌측 6-12번 및 우측 3-4번), 우측 혈흉, 요추횡돌기골절(요추 1-5번), 외상성 경막하 활액낭종, 현기증, 양성 발작성 두위 현기증, 우측 어깨 타박상, 좌측 발목 인대손상, 안면의 열상, 두피 열상, 얼굴의 타박상, 우안 결막하 출혈, 우측 견봉쇄골관절의 탈구'를 진단받았다고 주장하면서 2018. 12. 12. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2019. 1. 23. 원고에 대하여 위 상병 중 '네 개 또는 그 이상의 늑골을 포함하는 다발골절(좌측 6-12번 및 우측 3-4번), 우측 혈흉, 요추횡돌기골절(요추 1-5번), 우측 어깨 타박상, 좌측 발목 인대손상, 안면의 열상, 두피 열상, 얼굴의 타박상, 우측 견봉쇄골관절의 탈구'에 관하여 요양승인하고 '좌측 발목 인대손상'에 관하여는 '좌측 발목 염좌'로 상병명을 변경하여 요양승인하였다. 또한 '외상성 경막하 활액낭종(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다)'에 관하여는 '양측 경막하 수종 소견은 보이나 아직 혈종상태는 아니므로 추후 혈종확인시 재청구를 요한다'는 이유로, '현기증, 양성 발작성 두위 현기증(이 중 양성 발작성 두위 현기증을 '이 사건 제2상병'이라 한다)'에 관하여는 '이는 증상 및 질병명으로 이 사건 사고에 의한 상병명으로는 타당하지 않다'는 이유로, '우안 결막하 출혈'에 관하여는 '이 사건 사고와 관련된 소견이 없으므로 인과관계가 없을 것으로 판단된다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
다. 이후 원고는 이 사건 사고로 인하여 '두개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하 수종(이하 '이 사건 제3상병'이라 한다), 미만성 축삭 손상(이하 '이 사건 제4상병'이라 한다)'을 추가로 진단받았다고 주장하면서 2019. 4. 15. 피고에게 추가상병승인을 신청하였다.
라. 피고는 2019. 5. 14. 원고에 대하여 '2019. 3. 12. 시행한 CT 소견상 경막하 수종이 소실되었고, 이 사건 제4상병에 대한 임상적 소견은 간호경과기록지를 검토한 결과 원고의 의식이 명료하고 특별한 신경학적 소견이 없다는 것이다'는 이유로 추가상병불 승인처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 하고 이 사건 제1처분과 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 을 제9, 11, 20호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이후 2회에 걸친 MRI 검사결과에 따라 이 사건 제1, 2상병을 진단받았고 이는 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이다. 또한 원고는 2019. 3. 12. 시행한 CT 검사결과에 따라 이 사건 제3, 4상병을 진단받았고 이 역시 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 이 사건 제1처분 중 이 사건 제1상병 부분
이 사건에서, 을 제7호증의 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 이 사건 제1상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있으므로 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 제1처분 중 이 사건 제1상병 부분은 위법하여 취소되어야 한다.
가) 이 법원의 감정의는 이 사건 사고 당일 시행한 뇌 CT상 경막하 활액낭종과 미세한 경막하 출혈이 의심되는 소견이고 2018. 11. 30. 시행한 뇌 CT상 경막하 활액낭종의 소견을 보이며, 2018. 12. 7. 시행한 뇌 MRI상 만성 경막하 출혈 및 경막하 활액낭종의 소견을 보이므로 이 사건 사고로 인하여 미세한 경막하 출혈과 경막하 활액낭종이 발생하였다고 보는 것이 타당하다는 소견을 제시하였다.
나) 2018. 12. 7. 시행한 뇌 MRI에 대한 판독결과에서도 담당의는 만성 경막하 혈종(chronic stage의 SDH)이라는 소견을 제시하였다.
다) 피고 자문의는 2018. 11. 30. 시행한 뇌 CT상 양측 경막하 수종 소견을 보이나 아직 혈종상태는 아니므로 추후 혈종 확인시 재청구를 요한다는 소견을 제시하였다. 그런데 이 사건 제1상병은 지주막이 찢어져 뇌 척수액이 경막하 공간에 모여 있는 것으로 반드시 혈종이 확인되어야 하는 것은 아니고, 피고 자문의의 의학적 견해에 의하더라도 아래에서 보는 것과 같이 경막하 활액낭종으로 볼 수 있는 양측 경막하 수종 소견이 보이므로 이 사건 제1상병은 이 사건 사고 직후 이미 나타난 것으로 보인다.
3) 이 사건 제1처분 중 이 사건 제2상병 부분 및 이 사건 제2처분 한편 앞서 본 증거에 을 제14, 19호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 제2 내지 4상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분 중 이 사건 제2상병에 대한 부분 및 이 사건 제2처분은 적법하다.
가) 이 법원의 감정의는 이 사건 제2상병은 경막하 활액낭종과 경막하 출혈에 의한 증상으로 두통과 어지럼증에 대하여 그 증상을 진단한 것으로 보인다는 소견을 제시하였다. 또한 이 사건 제4상병은 원고에게 의식의 저하와 같은 증상이 없었고 2018. 12. 7. 및 2019. 3. 27. 시행한 뇌 MRI상 이 사건 제4상병의 소견이 보이지 않으므로 원고에 대한 진단으로 보기 어렵다는 소견 역시 제시하였다.
나) 이 사건 제3상병에 대하여 이 법원의 감정의는 이 사건 제3상병은 경막하 활액낭종 및 경막하 출혈로서 2019. 3. 26. 시행한 뇌 CT 및 그 다음 날 시행한 뇌 MRI상 경막하 활액낭종 및 경막하 출혈이 시간이 흐름에 따라 흡수되어 보이지 않는다는 소견을 제시하였다. 위와 같이 이 사건 제1상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것인 이상 그와 별개로 이 사건 제3상병이 이 사건 사고로 이미 발생하였는데 추가로 발견되었다거나 이 사건 사고로 발생한 상병이 원인이 되어 새로 발생하였다고 보기는 어렵다.
다) 원고에 대한 간호기록지상 원고는 이 사건 사고 이후 대체로 의식이 명료하였던 것으로 보이고, 원고의 주치의(○○○대학교 부속 ○○병원)는 이 사건 사고 이후 의식소실이 수 주간 지속되었다는 원고의 진술에 따라 이 사건 제4상병이 추정된다고 판단하여 '미만성 축삭 손상 의증'을 진단하였을 뿐이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1