재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2016누10988,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 8. 28. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 2012. 12.경 작업 중에 허리 통증이 발생 하여 '요추 제4-5번간 추간판 탈출증, 요추부 근막동통증후군'의 진단을 받았다고 주장하면서 2013. 4. 19. 피고에게 위 상병에 대한 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2013. 5. 23. 위 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 요양불승인처분을 하였다.
원고는 피고를 상대로 창원지방법원 2013구단957호로 위 요양불승인처분에 대한 취소소송을 제기하였는데, 2015. 6. 23. 위 상병 중 요추부 근막동통증후군과 원고의 업무 사이의 상당인과관계가 인정되어 위 요양불승인처분 중 요추부 근막동통증후군에 관한 부분을 취소하는 판결을 선고받았고, 이 판결이 그대로 확정되었다.
피고는 원고에게 위 판결에 따라 요추부 근막동통증후군(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양기간을 2012. 12. 24.부터 2013. 6. 21.까지로 하는 요양급여를 승인하는 처분을 하고, 그 요양이 종결된 후 원고의 요추부 동통에 대한 장해등급을 제14 급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)로 결정하여 장해급여 5,430,280원을 지급하였다.
원고는 2015. 7. 28. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양 종결 이후 요추부 동통이 지속적으로 반복되어 치료가 필요하다고 주장하면서 재요양을 신청하였는데, 피고는 20154 8. 28. 원고의 상태가 악화되지 않았고 재요양을 통한 치료효과가 기대되지 않는 등 재요양 요건이 인정되지 않는다는 이유로 재요양을 승인하지 않는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 갑 제1, 2, 3호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병에 대한 요양 종결 이후 상태가 악화되어 2015. 3. 12.부터 치료를 받고 있는 등으로 이 사건 상병에 대한 재요양 요건이 충족되었으므로, 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 원고 주치의(○○○병원)
원고가 이 사건 상병에 대한 요양 종결 이후 소송 진행, 경제적인 어려움 등으로 인하여 약 2년 동안 치료를 받지 못하다가 2015. 3. 12.부터 요추부 동통에 대한 약물치료, 물리치료 등 보존적인 치료를 받음.
2) 피고 지사 자문의사 및 자문의사회의 이 사건 상병에 대한 요양 종결 이후 원고의 상병상태의 악화 소견이 보이지 않고, 원고의 상병상태의 호전을 위한 수술 등의 적극적인 치료가 필요하거나 재요양을 통한 치료효과가 기대된다고 보기 어려움.
3) 진료기록감정의(○○○병원 신경외과)
근막동통증후군은 근육을 둘러싸고 있는 근막의 이상에 의하여 생기는 통증 및 이에 수반되는 일련의 증상을 가리키는 것으로, 근막이 어떤 원인으로 충분히 이완되지 않고 수축된 상태로 지속되면서 통증, 감각이상, 자율신경증상, 관절운동범위 감소 등의 현상이 나타나는 경우를 말함.
근막동통증후군의 진단은 주로 병력과 이학적 소견에 근거하여 이루어지고, 일반적으로 국소 통증, 통증유발점의 존재, 신경학적 검사상 정상 소견 등의 조건을 만족시켜야 함. 영상의학적 검사는 근막동통증후군의 진단에 도움이 되지 않음.
근막동통증후군의 원인은 근육 손상, 반복된 동작으로 유발된 염좌, 잘못된 자세, 골반과 척추의 변형, 스트레스, 우울, 불안, 내분비 장애, 영양 장애 등으로 다양함.
근막동통증후군은 초기 경증의 경우에는 찜질, 운동요법, 마사지, 물리치료, 약물치료 등으로 호전될 수 있지만, 만성 증상의 경우에는 통증유발점이 섬유화되어 잘 호전되지 않고 호전되더라도 자주 재발하게 됨.
원고의 증상은 의료기록 등에서 악화 소견이 확인되지는 않고, 상태가 어느 정도 장기화된 점에 비추어 물리치료, 약물치료 등 일반적인 치료를 하더라도 그 치료효과가 영구적이지 않고 증상이 반복적으로 나타날 것으로 보임.
[인정근거] 갑 제3호증, 을 제1, 2호증의 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료 기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제51조 제1항은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 제51조 제2항의 위임에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항은 재요양의 요건으로 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것을 규정하고 있다.
이 사건의 경우, 위 의학적 소견 등에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 이 사건 상병의 재요양 신청 당시의 상태가 요양 종결 시점인 2013. 6. 21.경의 상태보다 악화되었다는 의학적 소견이 없는 점(원고는 이 사건 상병에 대한 요양이 종결된 후 요추부 동통의 장해상태가 잔존하는 것으로 인정되어 장해급여를 지급받은 바 있고, 그와 같이 잔존하는 장해상태가 그 후 재요양 신청 당시에 더 악화되었다고 볼 만한 자료는 없다), 이 사건 상병이 재요양을 통하여 치료효과를 기대할 수 있는 상태라고 볼 만한 자료도 없는 점(이 사건 상병에 대하여 물리치료, 약물치료 등의 일반적인 치 하더라도 그 치료효과가 영구적이지 않고 증상이 반복적으로 나타날 것으로 보인다는 진료기록감정의의 의학적 소견에 비추어 이 사건 상병에 대한 물리치료, 약물치 료 등의 치료는 증상의 악화를 방지하기 위한 것일 뿐 증상을 개선시길 가능성이 있는 것으로 보기 어렵다) 등을 고려하면, 이 사건 상병에 대한 재요양 요건이 충족되었다고 볼 수 없으므로, 이와 같은 이유로 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1