진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 12. 20. 원고에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 6. 15. ○○○○에 근무하다가 호이스트에서 떨어진 물건에 충격을 당하여, 「골절탈구 흉추 제5, 6번 및 완전척수신경마비, 골질경골근위부. 제4흉추손상, 제7흉추손상, 척수공동증, 신경인성방광 및 대장, 방광결석, 장폐색증, 욕창」 (이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 산업재해로 승인받아, 23년 동안 요양해 왔다.
나. 원고의 주치의인 ○○대학교 ○○○병원에서는 2018. 8. 28. 피고에게 2018. 9. 5.부터 2019. 3. 4.까지의 진료계획을 제출하였다. 피고는 2018. 10. 29. '증상고정된 상태로 2018. 12. 31.까지 통원요양하고 이후 치료 종결함이 타당하다.'는 이유로 2018. 12. 31.까지 통원요양을 인정하는 취지로 진료계획을 단축승인하였고 이후 치료종결한다는 취지로 결정하였다.
다. 원고의 주치의는 201.8. 12. 12. 피고에게 원고를 위하여 2019. 1. 1.부터 2019. 3. 31. 기간 동안 약물치료, 재활치료, 물리치료 등 보전치료를 통하여 통원이 필요하다는 내용으로 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획'이라고 한다)를 다시 제출하였다.
라. 피고는 2018. 12. 20. '증상고정 상태로 진료계획 타당하지 않는다'는 의학적 소견에 따라 이 사건 진료계획을 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 23년 동안 의료기관에서 입·통원 치료를 받으면서, 신경인성 대장에 의한 변비, 방광염의 빈번한 재발, 자율신경기능 항진증으로 인한 경직악화, 호흡곤란, 고혈압 등 증세가 발생하여 수시로 응급실에서 조치를 받아 왔다. 현재도 교정되지 않은 신경증상으로 인한 위급 상황이 빈번히 발생하여 규칙적이고 지속적인 치료가 요구되고, 물리치료를 받지 않으면 경직이 악화되고, 통증 완화를 위한 약물 치료가 필요하다. 아울러 원고는 비뇨기과 신경인성 방광의 위험한 형태로 적극적인 치료가 필요하고, 소화기 내과의 치료가 필요하다. 따라서 원고에게 이 사건 상병으로 인한 증상이 고정되어 치료가 더 이상 필요하지 않다고 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 진료계획서 및 진료기득지에 기재된 치료 내역
○ 원고의 주치의는 2016. 10. 17. 원고에게 괴사조직제거술을 시행한 후 2017. 3. 8.에서 2017. 9. .1.까지는 약물치료, 창상치료, 재활치료, 작업치료를 하는 진료계획서를 제출하였다. 위 진료계획서상 ADL은 모든 항목에 완전 도움을 요하는 정도로, 욕창과 특수처치요구도 있다고 표시하였다.
○ 그 이후 원고의 주치의가 제출한 진료계획서에 따르면 2017. 9. 2.부터 2019. 3. 4.까지 ADL은 전항목 모두 부분도움이 필요한 것으로, 욕창과 특수처치요구는 없는 것으로, 통원치료사유는 약물치료, 물리치료, 재활치료 정도에 한정되어 있다.
○ 원고의 2018. 4. 10.부터 2018. 12. 6.까지 진료기록을 보더라도. 위 기간 진료계획에 명시된 이외의 치료를 받은 사정이 보이지 않는다.
2) 전문가들의 소견
가) 비뇨기과 주치의의 소견(2018. 10. 10.)
○ 현재까지 치료 내역: 한 달 간격 도뇨관 교체 및 방광결적 재발여부 CT 검사
○ 최근 상병상태는 특이소견 없고, 증상 고정
○ 증상고정 치료 종결 후 합병증 등 예방관리로 전환할 경우 상병상태 악화 가능성이 있는지 여부: 신경인성 방광 장기간 지속시 방광위축, 방광염, 방광결석 등 합병증 가능성 있음.
○ 치료종결 가능하며 악화시 치료계획 재지정 가능함.
나) 재활의학과 주치의의 소견(2018. 9. 10)
○ 현재 하지완전마비(양쪽), 상지 불완전마비(양쪽) 상태임. 대소변 조절 불가하여 유치도뇨(Foley Catheterization) 중임. 양쪽 하지의 경직상태는 경직평가정도 MAS(Modified Ashworth Scale)로 1+에 해당됨. 최근 감각저하 범위 늘어나는 추세.
○ 향후 예견되는 상병상태는 경직, 구축, 욕창, 소화, 배변기능의 악화 등이 가능하다.
○ 최근 3개월간 치료내용: 양하지의 경직 완화를 위한 PT, 욕창, 배변기능, 관절 구축 경직성 기능장해 완화 및 예방을 위한 치료 시행
○ 최근 6개월간 정밀검사 시행 하지 않았으며 18. 8. 1. 시행한 도수근력검사 상 양상지 근력 3-4 양하지 근력 0 확인됨.
○ 근력은 고정 상태, 경직은 물리치료 빈도 줄이면 악화됨. 합병증 예방관리로 전환할 경우 경직, 구축 악화가능
○ 위 주치의는 2018. 12. 18. 진단서를 발급하여 '하지 마비지반 상부 흉수손상으로 앉은 자세 유지가 힘들어 기대지 않으면 안 됨, 경직에 의한 만성통증있어 약물 복용 중임. 신경인성 대장에 의한 변비, 방광염의 빈번한 재발, 자율신경기능 항진증으로 인한 경직악화, 호흡곤란, 고혈압 등 증세가 발생하여 즉각적인 조치가 필요한 때가 자주 있었음. 향후에도 교정되지 않은 신경증상으로 인해 위급한 상황을 자주 초래할 수 있어 규칙적인 병원 방문 및 치료가 지속적으로 필요함'이라는 소견을 밝혔다.
다) 피고 측 자문의사회의 심의 소견
○ 자문의사1: 증상고정, 2018. 12. 31.까지 통원치료 이후 치료종결. 중증요양상태는 두 다리 못쓰므로 등급 변동 없음.
○ 자문의사2: 증상고정 상태로 사료됨. 2018. 12. 31.까지 치료 후 종결요함. 중증요양상태 변동 없음.
○ 자문의사3: 증상고정 상태, 2018. 12. 31.까지 요양 후 종결요함. 중증요양상태 변동 없음.
○ 자문의사4: 하지마비 상태, 증상고정 상태, 2018. 12. 31. 이후 종결. 중증요양 상태 변동 없음.
○ 자문의사5: 증상고정, 2018. 12. 31. 통원인정 그 이후 종결, 중증요양상태 변동 없음.
라) 이 법원의 신체감정촉탁 및 사실조회 결과
(1) ○○대학교 ○○병원장(비뇨기과)
○ 원고에 대한 요역학검사 및 배뇨성방광촬영을 시행한 결과 고도의 신경인성 방광이 인정되고, 치골상부 방광루 카테터 삽입 상태이다. 원고의 척수손상부위는 천수 배뇨중추 상부이며, 이로 인한 상부운동신경세포병변으로 배뇨근과반사가 나타나는 상태로서, 신경인성 방광의 종류 중 가장 위험한 형태이다.
○ 치료가 종결되지 않았음. 원고는 향후 여명동안 치료가 필요한 것으로 사료됨.
○ 원고는 생명을 위협하는 자율신경반사이상이 있고 급성신우신염 등 합병증 발생가능성이 높은 상태로 사료된다. 따라서 방광내압을 감소시키고, 생명에 치명적인 합병증을 방지하기 위한 적극적인 치료가 필요한 상태이다.
○ 원고에게 2017. 9. 2. ~ 2018. 12. 31. 비뇨의학과에서 받은 치료방법은 치골 상부 방광루 카테터 삽입(및 교체)으로 요배출이었고, 그 기대효과는 요배출 뿐이었음. 재활의학과에서는 방광넓히는 약(BUP-4 10mg)의 투약기록이 있음.
○ 교과서적으로 원고에게는 요저장기능을 향상시키는 약물치료(항무스카린제, 복합작용약제, 베타3작용제, phosphodiesterase inhibitor, 항우울제, cyclooxygenase inhibitor, 에스트로겐, toxin제)와 수술치료(방광과팽창술, 천수신경조정술, 신경차단술, 방광확대성형술, 경요도방광전기자극, 선택적신경자극 치료) 등의 적극적 치료를 할 수 있다. 우선적으로 요저장기능을 향상시키는 치료로서 방광기능을 안정화시킨 다음, 요배출을 향상시키는 치료(약물치료와 수술적 치료)를 추가로 시행할 수 있다. 실제 치료 법은 각 의료기관의 치료역량에 따라서 달라질 수 있다.
○ 원고의 의무기록에는 적절한 비뇨의학과적 정밀검사기록과 그에 따른 치료기록이 없으므로, 치료하더라도 의학적 효과를 기대할 수 있는 '증상 고정'의 상태라고 판정하기 어렵다.
○ 원고의 비뇨기과적 장해는 골절탈구 흉추 제5, 6번 및 완전척수신경마비의 2차적 합병증이다. 따라서 비뇨기과적 증상 장해가 향후 치료경과에 따라 향상될 가능성은 1차적 질환 전문의의 소견을 참고하는 것이 우선이며, 그 후 주기적인 비뇨기과적 정밀검사 및 적절한 치료를 받은 후 향상될 가능성을 제시할 수 있다.
(2) ○○대학교 ○○병원장(소화기내과)
○ 원고는 현재 배변감각과 자발적 배변이 불가능하여, 수지를 이용한 관장요법 등이 지속적으로 필요하다. 담낭염, 상부위장관출혈, 췌장염, 충수돌기염 등이 병발할 위험성이 있으나 이전 보고에 의하면 수상 후 수개월 이내에 주로 발생한다고 함.
○ 배변기능과 관련하여 2018. 12. 31. 사이의 상병상태와 비교하였을 때 감정 당시 특이한 차이가 없다.
○ 보전치료로서 전반적인 상태가 더 이상 호전되지 않을 것으로 판단되고, 대증 치료는 지속되어야 한다. 현재 소화기내과적으로는 증상고정되어 치료 종결되었다는 소견에 동의한다.
(3) ○○대학교병원(신경외과)
○ MRI 검사상 원고는 흉추 3~7번까지 척수 손상을 보이고, 수술적인 처치를 시행받았으며, 흉추 5~6번에는 약간의 척추 기형도 보인다. 이로 인하여 하지와 하복부의 감각장애와 하지의 운동장애를 보이고 있다.
○ 척수 신경 손상으로 인한 합병증은 여러 가지가 있을 수 있으나 원고는 이에 대하여 충분한 기간 동안 치료를 받았고, 치료 종결 후 합병증이 발생하였을 경우에 치료를 시행하면 된다. 지금으로서는 통상적인 투약이나 경과관찰이 필요한 정도이고 적극적인 치료 개념은 필요 없다. 지금까지의 경과로 미루어 생명유지를 위한 필수적 치료는 없어 보인다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 축탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 2.6. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재법'이라고만 한다) 제5조 제4호는 "치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다"고 규정하고 있고, 산재법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한 지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산재법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 아울러 산재법 제77조에 따르면, 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있고, 같은 법 시행령 제72조의2에서는 합병증 등 예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 조치비용의 인정 범위 등은 피고가 마련하도록 하고 있으며, 피고는 위 사항을 정한 '합병증 등 예방관리업무 처리규정(이하 '합병증 예방규정'이라고만 한다)'으로 합병증 등 예방관리대상자의 범위 및 제공되는 조치를 구체적으로 규정하고 있다.
이러한 규정의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화룔 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산재법에서 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
2) 앞서 인정한 사실들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병으로 인한 증상은 이미 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
① 원고는 이 사건 상병으로 23년 6개월 이상 요양하였고, 이 사건 처분 전 15개월 간 이루어진 치료는 도뇨관 교체 및 삽입, 약물치료, 물리치료, 재활치료 정도로 증상의 악화를 방지하기 위한 처치만을 받았다고 보인다.
② 원고의 신체감정을 하였던 신경외과, 비뇨기과, 소화기내과 전문의 중 비뇨기과 전문의는 약물치료와 수술치료 등을 하는 경우 호전될 수 있는 이론적 가능성에 대하여 언급하기는 하였으나, 원고의 비뇨기과적 증상인 신경인성 방광이 흡추골절과 완전 척수신경마비의 2차적 합병증이어서 구체적인 치료방법은 원인질환인 신경외과의 소견을 참고하여야 한다는 취지로 소견을 밝혔다. 그런데 신경외과 감정의는 원고의 상태를 더 이상 질병의 완치나 치료의 효과를 기대하기 어려운 증상 고정 상태로 판단하였고, 이 사건 처분 전 15개월간 원고가 특별히 신경외과적 처치를 받은 것으로 보이지도 않는다. 아울러 원고의 비뇨기과 주치의를 포함하여, 전문가들의 의견은 대체로 이 사건 상병으로 인한 원고의 증상이 고정상태라고 판단하였다. 이 사건 상병 중 골절탈구 흉추 제5, 6번 및 완전척수신경마비로 인하여 신경인성 방광증상, 하지마비로 인한 경직 등이 동반되는 것으로 보이는데, 척수 손상이 더 이상 호전가능성이 없다면, 그로 인한 부수적 증상도 더 이상 호전되기 어렵다고 보인다.
③ 원고의 재활의학과 주치의는 원고의 경직 상태는 치료하지 않으면 악화될 수 있다는 의견을, 이 법원의 비뇨기과 감정의는 자율신경반사이상, 급성신우신염 합병증을 방지하기 위한 적극적인 치료가 필요한 상태라고 하였다. 그러나 증상의 호전이 아니라 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 남았다면, 증상 고정상태로 보아야 함은 앞서 본 바와 같다. 원고의 합병증과 관련해서는 합병증 예방규정 [별표 1] 6. 신경계통의 기능 또는 정신기능장해에 따른 예방관리에 정한 조치를 신청할 수 있으며, 실제로 합병증이 발생하여 합병증의 호전을 위한 치료가 필요하거나 승인상병으로 인한 증상 악화로 위급상황이 발생하는 경우 재요양을 신청하는 것이 타당하다.
3. 결론
따라서 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1