재요양 및 추가상병 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2019누12492,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 10. 31. 원고에게 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○종합건설 소속 근로자로서 2010. 3. 12. ○○○○○테크노밸리 상가 신축공사 현장에서 작업을 하던 중 사방 1m 정도 크기의 개구부에 빠지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였고, 그 결과 발병한 ‘요추부 염좌, 팔꿈치 타박상, 천골 골절’에 대하여 피고로부터 요양을 승인받아 요양을 하던 중, 2011. 2. 15.‘외상 후 스트레스 장애’에 대하여도 추가상병으로 승인을 받아 2014. 12. 10.까지 요양을 하였다.
나. 원고는 2017. 10. 23. 피고에게 ‘우울장애’를 추가 신청 상병으로, ‘외상 후 스트레스 장애’에 대하여는 재요양을 승인 신청하였으나, 피고는 2017. 10. 31. 원고에게 “‘외상 후 스트레스 장애’에 대하여는 증상의 특이한 변화가 없고 재요양으로 호전가능성이 없으며, ‘우울장애’는 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다."는 이유로 재요양 및 추가상병을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
다. 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 3. 27. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2018. 8. 16. 기각되었다.
라. 한편, 원고는 2016. 11. 14. 피고에게 ‘외상 후 스트레스 장애’와 관련하여 장해급여를 청구하였고, 피고는 2017. 1. 23. 원고에게 “원고의 정신장해는 비기질적 정신장해로서 합병증 예방관리를 요한다.”는 피고 자문의사회의 심의 소견 등에 근거하여, 원고의 장해등급을 제14급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)로 정하는 결정을 하였다. 이에 원고는 서울행정법원 2017구단58932호로 위 결정의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 2019. 5. 29. 기각되었고, 위 판결이 그 무렵 확정되었다(이하 ‘관련 행정이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고 후 원고의 직장동료들이 원고에게 불리하고 원망하는 말을 하는 등을 이유로 원고는 극심한 스트레스를 받아 ‘우울장애’가 발병한 점, ‘외상 후 스트레스장애’에 있어서 ‘우울장애’는 일반적인 합병증 및 공존 질환인 점, 원고는 2010. 6. 9.경부터 ‘우울장애’로 치료를 받은 점 등을 고려하면, 이 사건 사고로 원고의 ‘우울장애’가 발병하였으므로, ‘우울장애’와 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다. 따라서 ‘우울장애’는 추가상병으로 인정되어야 한다.
또한 원고는 이 사건 사고로 ‘외상 후 스트레스 장애’가 발병하였고, 현재까지 그증상이 계속되고 있으며, 치료가 필요하고 치료 효과가 있을 것으로 충분히 예상되므로 ‘외상 후 스트레스 장애’에 대하여는 재요양이 승인되어야 한다.
따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
다음의 각 사실은 앞서 든 각 증거, 갑 제10호증, 을 제2호증의 각 기재 및 변론전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
1) 원고 주치의 소견
가) ○○○대학교 ○○○○병원 주치의 소견(2017. 8. 21.자)

① 상병명 : 외상 후 스트레스 장애
② 재요양 사유 : 증상 악화로 인한 요양
③ 환자가 호소하는 증상 : 의욕 저하, 우울감, 자살충동, 무기력, 수면 장애
④ 종합소견 : 지속적 정신과 치료에도 불구하고 호전증상 없으며 증상에 따라 입원치료가 필요할 수 있다.

나) ○○○대학교 ○○○○병원 주치의 소견(2017. 10. 16.자)

① 병명 : 주로 발작, 두통
② 소견 : 원고는 상기 시각 발생한 경련발작으로 본원에 내원하여 2017. 4. 3.부터 4. 8.까지 입원치료 받았다. 향후 상기 질환에 대한 지속적인 약물치료와 경과 관찰이 필요할 것으로 사료됨.

다) ○○○대학교 ○○○○병원 주치의 소견(2017. 12. 22.자)

① 진단명 : 주로 정신병적 증상을 가진 주요 우울병의 단일 에피소드
② 내용 : 원고는 근무 중 사고 후 비롯된 우울증상을 주소로 상기 진단 하에 2010. 6. 29.초진 이후 본원 정신과에서 통원치료 받고 있으며, 현재 우울 감정, 의욕저하, 사회성 위축, 자살사고 등의 증상이 잘 조절되지 않고 있는 상태이다. 향후 6개월 이상의 정신과 치료가 필요할 것으로 사료된다.

2) 피고 자문의 소견
가) 자문의 1 : ‘외상 후 스트레스 장애’에 대한 증상의 특이한 변화가 없어 재요양을 불인정한다. ‘우울장애’에 대하여는 인과관계가 인정되기 어려워 불인정한다.
나) 자문의 2 : 원고의 임상 증상 지속은 이 사건 사고와는 연관성이 없어 ‘우울장애’를 승인하기 어렵다. ‘외상 후 스트레스 장애’에 대해서 한시적 치료가 필요하나 자살 가능성이 크다는 것이 입증되면 가능하다고 본다.
다) 자문의 3 : 현재 원고의 상태는 재요양으로 호전 가능성이 없으므로 불승인한다. ‘우울장애’는 이 사건 사고와 상관이 없어 불승인한다.
라) 자문의 4 : ‘외상 후 스트레스 장애’에 대한 증상의 특이한 변화가 없어 재요양 불인정한다. ‘우울장애’에 대해서는 인과관계 인정하기 어려워 추가상병 불인정한다.
3) 관련 행정소송에서의 진료기록 감정의의 의학적 소견

- 원고에게 이 사건 사고 발생 이전 정신과적 과거력 및 발병 이력이 없으므로, 원고의 ‘중등도의 우울성 에피소드, 외상 후 스트레스 장애, 주요 우울증, 양극성 정동장애, 재발성 우울장애, 정신병적 우울증 등 정신과적 질환의 발병은 이 사건 사고와 유관할 것으로 생각된다.
- 원고의 최근 의무기록에 근거하면, 원고에게 우울감, 식욕 저하, 사회적 위축 등의 증상이 지속되고 있다.
- 정신병적 우울증은 정신병적 증상을 동반한 우울병 에피소드를 의미하며 중등도의 우울병 에피소드에 비교하여 악화된 상태로 볼 수 있다.
- ‘우울장애’는 흔하게 재발하는 질환이며, 일부에 있어서는 우울증상이 남아서 만성화되기도 하고, 재발이 반복되는 경우가 많다.

라. 판단
산업재해보상보험법 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제48조에 의하면, ① 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 그부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이고, ② 재요양급여는, 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다. 위와 같은 관계법령의 내용에 비추어 보면, 추가상병 요양급여및 재요양급여의 대상이 되는 상병이 근로자의 업무수행 또는 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있는 경우에만 위와 같은 각 요양급여가 인정된다고 볼 것이다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두16640 판결 참조).
한편 산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상ㆍ질병ㆍ신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있는바(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결 참조), 이러한 법리는 추가상병 요양급여 및 재요양급여의 대상이 되는 부상이나 질병에 해당하는지 여부를 판단할 때에도 마찬가지로 적용된다고 볼 것이다.
살피건대, 원고는 이 사건 사고 발생 이후 지속적으로 정신과적 치료를 받아 왔고 우울장애’가 있는 사실, 관련 행정소송에서의 진료기록 감정의는 “원고에게 이 사건사고 발생 이전 정신과적 과거력 및 발병 이력이 없으므로, 원고의 ‘중등도의 우울성에피소드, 외상 후 스트레스 장애, 주요 우울증, 양극성 정동장애, 재발성 우울장애, 정신병적 우울증 등 정신과적 질환의 발병은 이 사건 사고와 유관할 것으로 생각된다.”는 취지의 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 원고의 주장에 의하더라도 원고의 ’우울장애‘는 이 사건 사고로 직접 발병한 것이 아니라, 이 사건 사고 후 원고의 직장 동료들이 원고에게 불리하고 원망하는 등의 말을 하여 발병하였다는 것이고, 관련 행정소송에서의 진료기록 감정의는 이 사건 사고와 ’우울장애‘의 단순한 연관성에 관한 소견을 제시한 것에 불과하므로, 위 인정사실과 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 ’우울장애‘와 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 보기에 부족하고,달리 이를 인정할 증거가 없다.
또한 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 ‘외상 후 스트레스 장애’에 대하여 ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것’, ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것’, ‘재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것’이라는 재요양의 요건이 모두 증명되었다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할증거가 없다.
따라서 원고의 위 주장은 모두 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1