진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】창원지방법원,2009구단1830,1심-대법원,2011두24637,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 11. 10. 원고에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1990. 6. 19. ○○○○ 주식회사의 공사현장에 거푸집 해체작업을 하던 중 위에서 떨어지는 건축자재에 깔려 목과 허리를 심하게 다치는 사고를 입고, 1990. 6. 21. 경배부와 요추부 각 염좌를 상병으로 최초요양승인을, 1998. 10. 1. 제4-5 요추 추간판탈출증에 대하여, 1999. 5. 25. 제4-5, 5-6 경추 추간판탈출증에 대하여 각 추가상병승인을 각각 받아 아래 표 기재와 같이 합계 1,612일 동안 요양을 하였다.

요양기간의료기관입·통원 일수비고

1990. 6. 21. ~ 1990. 8. 1.○○ 정형외과통원 42일최초 요양

1990. 10. 26. ~ 1991. 2. 28.○○대학병원통원 126일1차 재요양

1992. 6. 4. ~ 1992. 10. 31.○○대학병원입원 8일, 통원 150일2차 재요양

1999. 3. 16. ~ 2000. 7. 31.○○○○병원통원 505일3차 재요양

2006. 5. 15. ~ 2008. 6. 18.○○병원 등입원 158일, 통원 623일4차 재요양

나. (1) 원고는 2008. 10. 22. 피고에게, 현재 목이 아파서 조금만 힘을 주어도 양쪽 팔이 마비되고, 샤워도 제대로 못하는 실정이라는 내용의 진료계획서를 작성·제출하여 통증완화를 위하여 제4-5, 5-6 경추 추간판제거술 등을 받아야 한다는 취지의 진료계획승인신청을 하였다.
25. ~ 2008. 6. 25.)를 제출하였다.
(나) 원고는 2008. 4. 28. ○○병원을 통하여 피고에게 척추기기삽입술 승인신청서를 반려해달라고 요구하였고, 이에 피고는 그 무렵 ○○병원에게 척추기기삽입술 승인신청서를 반려하는 한편 위 요양연기신청을 승인하였다.
(다) 원고는 2008. 6. 19. 피고에게 ○○병원 소속 주치의 소외1 발행의 장해진단서를 첨부하여 장해보상청구를 한 다음, 피고 산하 창원지사에 출석하여 장해등급심사를 마친 후 제8급 2호의 장해등급을 받았고, 2008. 6. 24. 피고로부터 장해보상금 53,612,020원을 지급받았다(원고는, ○○병원이 피고 측과 결탁하여 원고의 요양을 종결시킬 목적으로 원고 명의의 서류를 위조하여 앞에서 본 바와 같이 척추기기삽입술 승인신청서를 반려 받고 장해보상청구서를 제출하였다고 주장하나, 원고의 위 주장은 원고의 상병 상태가 경추 추간판제거수술을 받아야 하거나 허리 부분에 대한 치료 계속의 필요성이 있는지 여부가 쟁점으로, 원고에게 대한 진료계획을 승인하지 않은 이 사건 처분의 적법 여부를 따지는 이 사건에 있어서 그 진위 여부가 이 사건 처분의 적법 여부와 아무런 관련이 없을 뿐만 아니라 이를 인정할 만한 아무런 증거도 없다).
(2) 원고의 상병에 대한 원고 주치의 및 피고 산하 창원지부 자문의사협의회의의 의학적 소견
(가) 원고의 주치의(○○병원 소속 의사 소외2)
2008. 4. 17.자 소견서 : 원고는 목 부분 동통, 양팔의 방사통, 오른팔 위약감을 호소함. 원고가 호소하는 위 증상과 MRI 검사결과를 비교한 결과 제4-5, 5-6 경추 추간판제거술 및 전방고정술이 증상호전에 도움이 될 것으로 사료됨(갑 5호증)
2008. 8. 25.자 소견서 : 왼쪽 팔과 다리에 근육 경직(힘만 주면 마비가 생긴다고 함)이 심하게 발생한다고 호소하는 상태로 물리치료 및 보존적 치료 후 증상의 호전이 없으면 추가적인 검사 요할 수 있음(갑 10호증)
(나) 피고 산하 ○○지사 자문의사협의회
2008. 4. 16.자 요추부 MRI 검사결과상 재수술이 필요한 소견이 인지되지 않고 증상고정 상태이며, 2008. 4. 17.자 경추부 MRI 검사결과상 수술적 치료를 해야 할 소견이 인지되지 않음
(3) 제1심 법원의 ○○대학교 부속 ○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 원고의 증상은 목 부분 동통, 양팔 동통과 저림 증성, 양팔의 간헐적 운동위약, 요통, 양쪽 다리 방사통 등이다.
2006. 4. 4.자 경추부 MRI 검사결과상 경추 6-7번 사이 경도의 추간판탈출 소견을 보이는데, 충분한 보존적 요법에도 병명과 상응하는 증상이 호전되지 않고 지속된다면 수술 요법도 고려해 볼 수는 있을 것으로 생각된다.
2010. 2. 18자 요추 X-ray 검사결과상 요추 4-5번 추체 사이 게이지삽입술 및 후방고정술 상태로 기간적으로 증상은 고정된 것으로 생각되나, 통증이 지속되므로 통증완화를 위하여 약물요법이나 물리치료 등의 보존적 요법 도움이 될 것으로 생각된다.
(4) 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 필름감정촉탁결과
요추 4-5번 양측 척추경 나사못고정술 및 추간판절제술, 추간판 내 케이지삽입술이 시행되어 있는데, 수술 후 요추 4-5번 후방 신경포막의 뚜렷한 함입 소견 없고, 재수술을 요할 정도의 신경유착이 있다고 볼만한 상태가 아니어서 더 이상의 적극적 상태로 볼 수 있다.
를 인정할 만한 증거가 없다.
오히려 앞에서 본 제1심 법원이나 당심 법원의 신체감정촉탁결과, 필름감정촉탁 결과, 진료기록감정촉탁결과 등을 종합하면, 원고의 경추부 상병은 추간판탈출 소견이 없다거나 있어도 그로 인한 신경근 압박의 정도가 경미하다거나 퇴행성 병변이라는 것으로서 현재로서는 수술적 치료를 요할 정도가 아닌 사실이 인정될 뿐이다.
(2) 원고의 상병 중 요추부 부분에 관하여
(가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 같은 법 시행규칙 제16조 제1항 제1문은 '공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다'고 규정하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료 종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조).
(나) 위 법리를 토대로 이 사건으로 돌아가 살펴본다. 소외3 발행의 2008. 4. 17.자 소견서(갑 5호증)의 기재만으로는 원고의 요추부 상병이 재수술이 필요하거나 수술 후 특이소견이 발생하여 계속 치료(요양)를 받아야 할 정도로서 증상고정의 상태가 아니라는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
오히려 앞에서 본 제1심 법원의 신체감정촉탁결과, 필름감정촉탁결과 등을 종합하면, 원고의 요추부 상병은 요추 4-5번 양측 척추경 나사못고정술 및 추간판절제술, 추간판 내 케이지삽입술을 받은 것으로 재수술을 요할 정도의 신경유착이 있다고 볼만한 상태가 아니어서 더 이상의 적극적 치료가 요구된다고 보기는 어렵고, 증상고정 상태로 볼 수 있으며, 다만 통증완화를 위하여 약물요법이나 물리치료 등의 보존적 요법이 도움이 되는 정도인 사실이 인정될 뿐이다.
(3) 따라서 원고의 상병이 경추부에 대한 수술적 치료를 요하고, 요추부에 대한 계속적인 치료(요양)가 필요함을 전제로 하는 원고의 위 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2