추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2015누21872,2심-대법원,2016두43107,3심
【주문】1. 피고가 2012. 10. 5.에 원고에게 한 재요양불승인처분 중 '좌측 슬부 내측 복재신경 손상 부분'을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 10. 5.에 원고에게 한 추가상병일부불승인 및 재요양불승인처분을 취소한다
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 근로자로서 2011. 9. 7. 작업현장에서 기계톱을 사용하여 나무를 베다가 위에서 나무가 떨어지면서 톱을 가격하여 그 톱에 무릎을 베이는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 '좌측 슬관절 심부열상, 좌측 대퇴골 연골 골절'을 진단받았고, 2011. 9. 30. 피고에게 요양신청을 하여 2012. 6. 15.까지 요양치료를 마쳤다.
다. 이후 원고는 2012. 7. 11. 피고에게 '좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬부 내측 복재신경 손상(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'에 대한 치료를 위하여 추가 상병 및 재요양신청을 하였다.
라. 그러나 피고는 2012. 10. 5. 원고에게 '좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열은 퇴행성 병변으로 재해 및 기승인 상병과 무관하여 추가상병으로 인정되지 않고, 좌측 술부 내측 복재신경 손상은 추가 상병으로는 인정되나 수술을 위한 재요양은 불필요하다'는 자문의사회 심의결과에 따라 추가상병일부불승인 및 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제11호증, 을 제1호증 내지 제5호증, 제7호증, 제8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법성
가. 원고의 주장
이 사건 사고 당시 나무가 쓰러지면서 톱을 쳤고, 그 톱이 원고의 좌측 무릎을 베는 동시에 나무가 좌측 무릎 쪽으로 쓰러지면서 무릎을 강타당하였는데, 최초 요양급여를 신청할 당시 재해경위서에서는 톱에 무릎이 베인 사실만이 기재되었던 것으로, 실제로는 이 사건 사고로 인하여 좌측 무릎의 연골이 파열되고 복재신경에 손상을 입었고, 이는 적극적인 치료를 통해 치료 효과를 기대할 수 있다. 따라서 피고가 이 사건 상병에 대하여 추가상병으로 인정하고 재요양을 승인해야 함에도 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.
나. 인정 사실
1) 사건의 경위
가) 원고는 1955. 9. 10.생 남자로, 이 사건 사고발생 당시 만 56세였고, 2000. 9. 2.부터 이 사건 사고 발생일까지 약 11년간 농림어업 관련 벌목업 작업을 해왔다.
나) 원고는 2010. 6. 24. ○○○○병원에서 상세불명의 관절염, 아래다리를 주상병으로 하여 요양 치료를 받은 사실이 있다,
다) 원고는 2011. 9. 7. 김해 생림 간벌을 하기 위해 기계톱을 사용하여 나무를 베다가 위에서 큰 나무가 떨어지면서 톱을 가격하여 원고의 무릎이 베어지는 이 사건 사고를 당하였다.
라) 이 사건 사고로 인하여 입은 좌측 슬관절 심부열상, 좌측 대퇴골 연골 골절 등에 대하여 업무상 재해가 인정되어, 원고는 2011. 9. 7.부터 2012. 6. 15.까지 요양치료를 받았다.
마) 이후 원고는 슬관절의 동통 및 운동제한과 감각 이상을 호소하며 2012. 7. 2. ○○○○병원에 내원하였고, 술부 자기공명영상 촬영 및 근전도 검사 결과 이 사건 상병이 인지되었다.
2) 의학적 견해
가) 주치의 견해
(1) 추가상병 및 재요양소견서(2012. 7. 5.자, 같은 달 11.자 ○○○○병원 정형외과 의사 소외1)
- 원고는 요양치료 종결 후 지속적인 동통과 이상감각을 호소하고 있는바, 이러한 추가상병 발현에 대한 수술적 가료를 위해 재요양 신청한다.
- 2012. 7. 31. 관절 내시경으로 반월상 연골 부분절제술, 신경탐험술 후 유착 박리술을 시행하려고 하고, 경과 관찰 및 약물 치료를 위해 입원 가료를 요한다.
(2) 소견서(2012. 8. 16.자 ○○○○병원 정형외과 의사 소외2)
- 2012. 7. 2. MRI 및 근전도 검사결과 추가상병 진단되었고, 심부열상으로 인해 내측 복재 신경손상이 왔을 것으로 보이며, 내측 반월상 연골판 파열은 퇴행성 변화 소견은 인지되나 사고로 인하여 악화되었을 것으로 생각된다.
- 일반적으로 복재신경 손상은 적극적인 대중치료 후에도 증상의 호전이 없을 경우 수술적 가료가 필요할 수 있고, 반월상 연골 파열도 관절경을 이용한 수술적 가료가 필요하여, 재요양이 필요한 상태이다.
나) 피고 자문의 소견
(1) 자문의 1
- 내측 반월상 연골 파열의 소견은 뚜렷하지 않고, 있다고 하더라도 퇴행성 병변일 가능성이 높다
- 내측 복재신경 손상은 근전도 검사로 확인되고, 최초 상병으로 인해 좌측 술부 내측 복재신경 손상 발현 가능성 있으며, 복재신경 손상에 대하여 재요양이 타당하다.
(2) 자문의 2
- 좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열은 퇴행성 변화로 인지되어 재해와 무관할 것으로 보이고, 내측 복재신경 손상은 수상 당시 누락되었을 가능성 있다.
- 반월상 연골판 파열은 기존 질환이므로 재해의 연관성 인정되지 않고, 복재신경 손상은 재해와의 연관성이 인정되기는 하나 재요양이나 수술 등과 같은 적극적 치료는 필요하지 않을 것으로 보인다.
다) 피고 자문의사회의 심의결과
- 좌즉 슬부 내측 반월상 연골판 파열은 퇴행성 병변이므로 불승인함이 타당하고, 좌측 슬부 내측 복재신경 손상은 추가상병으로 인정하나 증상 고정 상태로 수술적 가료를 위한 재요양은 불승인함이 타당하다.
라) 진료기록감정촉탁결과(○○대학교병원장)
(1) 좌측 슬부 내측 반월상 연골 파열 관련
- 감정대상 MRI 상 내측 반월상 연골 부위에 음영 변화는 보이나, 급성 파열 소견이 인지되지 않고, 파열이 있더라도 급성 손상에 따른 파열보다는 퇴행성 파열에 해당한다.
- 재해에 의해 발생하였을 가능성 적고, 악화의 가능성은 있으나 퇴행성 변화로 보인다.
(2) 좌측 슬부 내측 복재신경 손상 관련
- 근전도 검사 결과 내측 피복신경 손상 인지되나 적극적인 치료보다는 경과 관찰 후 증상 호전이 없을 경우 근전도 검사를 통한 확진이 필요하다.
- 신경손상이 있을 경우에는 신경 봉합술이 원칙이나 내측 피복신경인 경우에는 감각신경이라 운동 기능에 있어 큰 장애가 없고, 자제 봉합이 어려울 수 있으며, 최초 수상 당시 인지되지 못한 병변이므로 적극적인 치료는 할 수 없었을 것으로 보이고 필요하지도 않다고 생각한다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제7호증, 제11호증, 제12호증, 을 제1호증 내지 제8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열 관련
위 인정 사실에 다음과 같은 사정 즉, ① 좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열은 파열 자체도 명확하게 드러나지 않을뿐더러 만일 파열이 있다고 하더라도 급성 손상에 의한 것이라기보다는 퇴행성 변화로 보인다는 것이 원고의 주치의를 비롯하여 이 사건 소송과정에서 나타난 전반적인 의학적 견해인 점, ② 위 연골판 파열이 이 사건 사고로 인해 발병한 것이라면 사고 당시 통증이 야기되었어야 할 것인데도 10개월이나 지난 시점에서야 위 상병으로 인한 통증이 발생하였다고 보는 것은 무리가 있는 점, ③ 원고가 2010. 6. 24.경 상세불명의 관절염으로 아래다리에 대한 치료를 받아왔던 것을 보면(갑 제4호증 참조), 이 사건 사고 이전부터 다리에 퇴행성 변화가 진행되고 있었던 것으로 보이는 점(원고는 위 상세불명의 관절염은 해당 병원에서 두통을 잘못 기재한 것이라고 주장하나, 이를 인정할 증거가 없다) 등을 종합하면 이 사건 상병 중 좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열은 이 사건 사고로 인해 발생한 것이라거나 기존 질병이 이 사건 사고로 악화되었다고 보기 어렵다.
2) 좌측 슬부 내측 복재신경 손상에 대한 재요양 인정 여부
가) 산업재해보상보험법 제51조에 따르면, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여(이하 '재요양'이라고 한다)을 받을 수 있고, 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항에 따르면, 재요양의 요건으로 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것을 모두 요구하고 있다.
나) 그런데, 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 참조).
다) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정사실에 다음과 같은 사정을 종합 하면, 이 사건 상병 중 좌측 슬부 내측 복재신경 손상부분은 재요양의 요건을 모두 갖추었다고 할 것이다.
① 위 복재신경 손상과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음은 당사자 사이에 다툼이 없다.
② 위 복재신경 손상은 이 사건 사고로 인해 발생한 것임에도 원고가 최초 요양을 할 당시 누락된 채 2012. 7. 2.에야 인지되어, 이 부분에 대한 치료가 전혀 이루어지지 않았다.
③ 원고는 이 사건 사고로 이후 최초 요양신청에 따른 요양을 종결한 이후에도 무릎의 동통 및 운동제한과 감각 이상을 느끼고 있으므로, 이에 대한 적극적인 치료가 요구된다.
④ 원고의 주치의 소견에 의하면 위 복재신경 손상에 대한 적극적 대중 치료 후에도 증상의 호전이 없을 경우 수술적 치료가 필요하다는 것이고, 일부 피고 자문의도 재요양이 타당하다는 의학적 소견을 보이고 있으며, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하더라도 신경 손상이 있는 경우 신경 봉합술이 원칙이라는 것이므로, 위 복재신경 손상은 최종적으로 수술을 통해 치료 효과를 기대할 수 있을 것으로 보인다.
3) 따라서 피고가 한 이 사건 처분 중 좌측 슬부 내측 연골판 파열 부분은 적법하고, 좌측 술부 내측 복재신경 손상 부분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2