요양비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 2. 14가 같은 해 4. 19. 원고에 대하여 한 각 요양비부지급처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 1999. 6. 3. 업무수행 중 5m 높이 에서 추락하여(이하, '이 사건 재해'라 한다) '제8흉추 골절 및 제9흉추 방출성 골절, 신경인성 방광 및 장불유합,대퇴경부 골절 우측, 이소성 골화증·대퇴경부 우측, 전위성 대퇴경부 골절 우측, 혈흉 및 척추측만, 기흉, 다발성 늑골 골절, 요도협착, 양하지 완전마비'(이하, '이 사건 상병'이라고 한다)의 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2009. 3. 31.까지 요양을 한 후 장해등급 제1급 판정을 받았다.
나. 원고는 2009. 12. 1. 피고에게 '이 사건 상병 중 양하지 완전마비로 인한 강직, 통증 등의 증상이 악화되어 수면장애, 우울증 등이 발생하였고 일상생활의 유지가 어렵게 되어 수술적 치료가 필요하다'며 재요양신청을 하였다. 그러나 피고는 2010. 1. 21. 원고에 대하여 '10년간 강직성 하지마비 상태로서 현 상태가 요양 종결 당시보다 악화되있다고 볼 수 없다는 이유로 원고의 위 신청을 받아들이지 아니하였다. 이에 원고가 서울행정법원에 피고에 대하여 재요양불승인처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였는데, 위 법원은 2011. 11. 22. '원고의 양하지 완전마비 증상이 악화되있고, 그로 인해 바글로펜을 경구로 복용하는 것이 한계에 이르렀으며 척수 내 바클로펜 펌프 삽입수술을 동해 바클로펜을 척수 내에 직접 주입하는 것이 강직을 조절·완화하는데 효과적이다'라는 이유로 재요양불승인처분을 취소한다는 판결을 선고하였고(서울행정법원 2010구단13619호), 항소심 계속 중 피고가 위 재요양불승인처분을 취소하자 항소심 법원은 2013. 2. 1. 원고의 소를 각하하였다(서울고등법원 2011누45599호).
다. 한편 원고는 2009. 9. 8.부터 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원(이하 '○○○○병원'이라고 한다)에서 바클로펜 펌프를 신체에 삼입하는 수술을 받은 후 위 펌프를 통하여 바클펜을 직접 척수강 내에 주사하여 주입하기 위해 입원 및 통원 치료를 받았다. 또한, 원고는 2009. 12. 연부터 2012. 12. 24.까지 ○○○○병원의 처방을 받아 한 국희귀의약품센터로부터 4,842,300원 상당의 바클로펜 약제를 구입하였다.

순
번

날짜

진료과(치료내역)

진료비(원)

급여

비급여

선택
진료비

합계

조합부담

본인부담

1

2009.
9. 8.

재활의학과

0

16,220

11,000

5,424

32,644

2

2009.
11. 3.

신경외과

0

16,220

21,000

5,424

42,644

3

2009.
12. 20. ~ 23.

입원(약물 테스트)

346,970

100,025

570,000

66,102

1,083,097

4

2009.
12. 29.

신경외과

0

12,570

0

3,418

15,988

5

2010.
3. 13. ~ 27.

입원
(바클로펜 펌프 삽입수술)

1,729,920

508,380

2,343,158

256,450

4,837,908

6

2010.
4. 20.

신경외과

0

12,750

0

3,465

16,215

7

2010.
4. 20.

신경외과

0

0

10,000

0

10,000

8

2010.
8. 17.

입원(펌프에 약물 주입)

39,050

11,660

510,000

6,520

567.230

9

2010.
11. 19.

신경외과

0

0

7.000

0

7,000

10

2010.
11. 19.

재활의학과

0

0

600

0

600

11

2010.
12. 28.

입원(펌프에 약물 주입)

39,050

11,660

510,000

6,520

567,230

12

2011.
4. 26.

"

36,856

9,214

520,000

6,582

572,652

13

2011.
8. 23.

"

36,856

9,214

520,279

6,582

572,931

14

2011.
12. 23.

"

36,856

9,214

520,000

6,582

572,652

15

2012.
2. 21.

신경외과

9,840

27,849

0

7,088

44,777

16

2012.
4. 20.

입원(펌프에 약물 주입)

37,480

9,370

535,000

6,694

588,544

17

2012.
8. 21.

"

37,480

9,370

200,000

6,694

253,544

18

2012. 11. 19.

신경외과

0

13,090

28,000

3,558

44,648

합계

2,350,358

776,806

6,306,037

397,103

9,830,304

라. 피고는 2012. 11. 30. 원고에게 진료비 합계 9,830,304원 중 본인부담금 상당인 776,800원을 지급하였다.
마. 원고가 2013. 2. 1. 피고에게 바클로펜 약제 구임비용 상당인 4,842,300원의 요양비 지급을 청구하였으나, 피고는 같은 달 14일 '위 약제비는 비급여대상이므로 지급 대상에 해당되지 않는다'는 이유로 지급을 거부하였다(갑 1호증 참조).
바. 원고가 2013. 4. 19. 피고에게 원고가 부담한 진료비 중 비급여액인 6,306,037원의 요양비 지급을 청구하였으나, 피고는 같은 날 '비급여액은 지급대상에 해당되지 않는다'는 이유로 지급을 거부하였다(갑 2호증 참조, 위 2013. 2. 1 가 처분과 같은 해 4. 19.자 처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라고 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4호증, 을 1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고 한다)상 요양금여는 그 구체적인 범위 및 내용에 관하여 법 규정에서 명확하게 규정하기에 현실적 한계가 있이 다툼의 여지가 있고 특히 비급여대상은 하위입법에 의하여 제한 없이 확대될 가능성이 있으므로 그 범위를 정함에 있어 요양급여 제도의 취지를 고려하여 합리적으로 해석하여야 한다. 그런데 피고는 원고의 양하지 완전마비 악화에 척수 내 바클로펜 펌프 삼입수술을 동해 바클로펜을 척수 내에 직접 주입하는 것이 강직을 조절 완화하는데 효과적이므로 재요양불승인 처분이 위법하다는 판결에 따라 위 처분을 취소하였음에도, 위 바클로펜 펌프 삼입수술, 바클로펜 약물주입을 위한 입원 및 통원치료 비용, 바클로펜 약제의 구입비용이 비급여대상이라는 이유로 그 비용의 지급을 거절하는 이 사건 각 처분을 하였다. 이는 결국 원고의 재요양을 불승인하는 것과 동일한 효과가 있이 피고의 재량권을 일탈 남용한 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험제도 아래에서는 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정수준, 사회 일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험급여의 우선 순위를 정하여야 할 것이고, 사회 경제적 여건에 따라 적절히 대치해야 할 필요성이 있기 때문에 요양급여의 범위 비용 등을 미리 법령에 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다고 할 것이다.
따라서 산재보험법 제40조 제5항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 고용노동부령으로 정하도록 규정하고 있고, 고용노동부령인 산재보험법 시행규칙 제10조 제1항, 제2항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 국민건강보험법 제39조 제2항(이는 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것을 기준으로 한 것이고 위 개정 후 국민건강보험법 제41조 제2항이 이에 해당한다) 등의 규정에 따라 보건복지가족부장관(현재 보건복지부장관)이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 국민건강보험법 제46조 제2항(개정 후 제51조 제2항) 등의 규정에 따른 건 강보험 요양급여기준에 의하도록 하면서, 다만 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되기나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 산재보험법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따르도록 규정하고 있으며, 이에 따라 고용노동부고시로 산업재해 보상보험 요양급여 산정기준(이하 '산재 요양급여 산정기준'이라고 한다)이 정하여지게 되었다.
그렇다면, '산재 요양급여 산정기준'은, 요양급여의 범위 비용 등 요양급여의 산정기준이 되는 구체적 사항을 고용노동부장관으로 하여금 정하도록 한 산재보험법의 위임에 따라 이를 정한 규정으로서, 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결 참조).
2) 그런데 산재 요양급여 산정기준 제2조 제6항은 '요양급여의 범위 및 비용산정 기준에 관하여 제1항부터 제3항까지의 보건복지부령 또는 보건복지부장관의 고시에서 정하지 않았거나, 이와 달리 정한 사항이 있으면 이 고시에서 정한 기준에 따른다'라고 규정하고 있고, 제3조는 산재보험법 제40조에 의한 요양급여의 범위에서 제외되는 사항으로서 '① 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약, ② 제2조 제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여, ③ 상급병실 사용료 차액, ④ 「선택진료에 관한 규칙」에 따라 실시한 선택진료'를 규정하고 있는바, 원고의 요양비 청구가 산재 요양급여 산정기준 제3조의 규정에 들어맞지 아니하여 피고가 그 지급을 거절하였다면 특별한 사정이 없는 한 그 결정은 적법하다고 봄이 타당하다.
3) 이 사건의 경우 위 처분의 경위에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항, [별표 2] 비급여대상 제4호는 '보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우를 비급여대상으로 정하고 있고, 구체적으로 같은 호 하목에서 '이 규칙 제11조 제1항 또는 제13조 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정 고시되기 전까지의 신의료기술 부을 규정하고 있는 점, ② 국민건강보험의 재정수준, 사회 일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험금여의 우선 순위를 정하여야 하는 국민건강보험의 현실을 고러하면, 바클로펜 펌프 삽입수술 및 그 후 위 펌프에 삽입하는 바클로펜 약제의 구입을 국민건강보험법상 급여대상으로 보아야 할 불가피한 사정이 보이지 않는 점, ③ 산재 요양급여 산정기준 제3조 제2호, 제2조 제1항 규정에 의하면 국민건강보험법령상 비급여대상은 원칙적으로 산재보험법상 요양급여의 범위에서도 제외되는 점, ④ 재요양을 승인하는 것과 그에 따라 실제 지급될 요양급여의 범위를 정하는 것은 별개의 문제이고, 피고가 원고의 치료비 중 본인부담금을 이미 지급한 점 등을 고려하면, 피고가 원고에 대하여 비급여 대상 진료비, 약제비 상당의 요양비의 지급을 거부한 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈·남용하였다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 각 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 각 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2