추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누30299,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 8. 7. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다(원고는 청구취지에 재요양에 관한 부분은 기재하지 아니하였으나 청구원인에 비추어 위와같이 선해한다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 1. 17. ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 주소생략 스튜디오공사현장에서 근무하던 중 사다리에서 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 재해로 인하여 ‘우측 슬관절 대퇴내과 연골결손, 우측 슬관절 내측측부인대 염좌, 좌측 슬관절 전방십자인대파열’(이하 ‘이 사건 기승인상병’이라한다) 진단을 받고, 피고로부터 요양승인을 받아 2013. 1. 18.부터 2013. 9. 15.까지 요양한 다음 재요양승인을 받아 2018. 2. 24.부터 2018. 9. 27.까지 재요양하였다.
나. 원고는 발목 관절 압통을 호소하여 2019. 3. 19. 시행한 MRI 검사항 관절병증 소견 확인되어 2019. 5. 27. 발목 관절 유합술을 시행받은 후 ‘우측 발목관절의 외상성관절염’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)을 추가로 진단받고 2019. 7. 23. 피고에게 재요양 및 추가상병 신청을 하였다.
다. 피고는 2019. 8. 7. 원고에 대하여 ‘이 사건 재해 이전인 2012. 3. 5. X-ray상 퇴행성 소견으로 이 사건 재해와 관계없는 개인 질환이고, 추가상병 및 재요양 요건에 해당하지 않는다.’는 이유로 추가상병 및 재요양 불승인처분(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고가 이 사건 각 처분에 불복하여, 피고에게 제기한 심사청구는 2019. 11. 15. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 제기한 재심사청구는 2020. 6. 5. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5, 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해로 우측 무릎 부위에 연골이 끊어질 정도로 엄청난 충격을 받았는바, 낙상으로 인하여 우측 다리에 받은 충격은 우측 발을 지탱하고 있는 우측 발목에 고스란히 흡수되었을 것이다. 따라서 X-ray상 퇴행성 관절염 증상이 있었다고 하더라도, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나 자연적인 진행 경과이상으로 급속하게 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 재해와 이 사건 추가상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 달리 판단한 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 이 사건 각 처분 중 추가상병 불승인 부분에 관하여
가) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
여기서 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).
나) 살피건대, 갑 제2 내지 4호증의 각 기재에 의하면, ○○병원의 정형외과 전문의가 2019. 11. 28. 작성한 장애 정도 심사용 진단서의 장애상태란에 ‘장애원인은 외상, 장애 발생 시기는 수년 전’, 진단의사 소견란에 ‘2019. 5. 27. 우측 족관절 유합술이후 6개월이 지난 상황으로 현재 우측 족관절의 완전 강직 소견이 확인됨’이라는 기재가 있는 사실, 원고가 장애정도 경증의 장애인으로 등록되어 있는 사실은 인정되나, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래 사실, 사정들에 비추어보면, 위 인정사실과 원고가 제출하는 증거만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 부족하다.
① 피고의 자문의 6명은 모두 ‘이 사건 재해 이전인 2012. 3. 5.자 X-ray상 우족관절 퇴행성 관절염이 확인되어 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 관계없는 개인질환’이라는 취지의 의학적 소견을 밝혔다. 위 합치된 의학적 소견에 오류가 있음을 인정할 만한 증거나 자료가 없다.
② 원고는 이미 퇴행성 관절염이 있던 2012. 3. 5.경으로부터 7년이 경과하고나서 발목 관절 압통을 호소하고 발목 관절 유합술을 시행받았는데, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 자연적인 진행경과 보다 얼마나 급격하게 악화된 것인지를 확인할 수 있는 의학적 근거 등 객관적이거나 구체적인 증거나 자료가 전혀 없다.
③ 원고는 2011. 12. 2. 공사현장에서 구덩이 속으로 뛰어내리다 사고를 당하여 좌측 무릎 십자인대 재건술을 받은 적이 있으나 당시 사고에 관하여 산업재해 신청을 하지 않았다고 하면서 위 2011. 12. 2.자 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다는 취지로도 주장하나, 그 사고에 대하여 최초 요양승인 신청을 하지 아니하여 업무상 재해로 인정받지 아니한 이상 이를 이유로 산업재해보상보험법 제49조1)가 정하는 이 사건 재해에 관한 추가상병으로 인정될 수는 없다고 할 것이다.
다) 따라서 이 사건 각 처분 중 추가상병 불승인 부분에 관한 원고의 주장은 이유 없고, 위 부분 불승인 처분은 적법하다.
2) 이 사건 각 처분 중 재요양 불승인 부분에 관하여
가) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).
나) 살피건대, 기승인상명과는 다른 부위와 다른 상병인 이 사건 추가상병은 요양의 대상이 되었던 기승인상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화된 것이 아니고, 이 사건 추가상병과 기승인상병 사이에 상당인과관계가 있다고도 볼 수 없으므로,추가상병은 산업재해보상보험법 제51조 제1항, 같은 법 시행령 제48조 제1항2)이 정하는 재요양의 대상이 되지 아니한다.
다) 따라서 이 사건 각 처분 중 재요양 불승인 부분에 관한 원고의 주장은 이유없고, 위 부분 불승인 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1