유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 7. 13.1)원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 ‘망인’이라고 한다)은 1997. 12. 4.경‘뇌실질내출혈, 뇌실내출혈’(이하 ‘최초 승인상병‘이라고 한다)을 업무상 질병으로 인정받아 피고로부터 요양승인 결정을 받았다. 망인은 2005. 2. 1. 기존 승인상병의 치료를 종결한후 장해등급 1급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상간병을 받아야 하는 사람)로 판정받았다.
 나. 망인은 2005. 12. 13. 피고에게 ’흡인성 폐렴 및 패혈증, 급성신부전, 간염, 견관절병변, 흉벽의 농양, PEG site infection, 폐색을 동반한 기타 담석증, 미골 욕창, 간농양, 뇌간경색, 만성호흡부전, 만성신부전, 심낭삼출액‘에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 하였고, 피고는 위 상병들을 추가상병으로 인정하여(이하 위 추가상병과 최초 승인상병을 통틀어 ‘기존 승인상병’이라고 한다) 재요양 승인결정을 하였다.
 다. 망인은 요양병원에서 재요양 중이던 2020. 12. 20. 사망하였는데, 망인에 대한 사망진단서에 기재된 사망원인은 아래와 같다.
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 라. 원고는 망인의 사망이 기존 승인상병과 인과관계가 있어 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나 피고는 2021. 7. 13.망인의 사망과 기존 승인상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 10. 28. 심사청구를 기각하였다. 원고는 이에 불복하여 2021. 11. 10. 산업재해보상보험재심사위원회 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2022. 6. 13.위 재심사청구 역시 기각하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 관련 법령
 별지 기재와 같다.
 3. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 망인은 최초 승인상병으로 오랜 기간 와병 생활을 이어오다가 만성신부전 등을 추가상병으로 승인받고 혈액투석을 하여 왔다. 만성신부전 환자는 요독에 의한 혈액응고장애, 혈액투석시 사용되는 항응고제 및 항혈소판제로 인한 혈소판 기능 부전으로 출혈성 경향이 증가하고, 이로 인해 위장관 출혈 역시 자주 동반된다고 보고되고 있는바, 결국 망인에게 발생한 급성 위장관 출혈은 기존 승인상병으로 인한 것이다. 따라서 망인의 사망과 기존 승인상병 사이에 상당인과관계가 없다는 전제에서 이루어진 이 사건처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 인정사실
 1) 망인은 최초 승인상병으로 1997. 12. 4.경부터 2005. 1. 31.까지 요양(656일의 입원 및 1,960일의 통원)하였고, 상태가 악화되어 2005. 12. 13.부터 사망시점인 2020. 12. 20.경까지 재요양(입원 5,488일) 하였다.
 2) 망인은 2018. 12. 5. 전신부종 및 소변량 감소로 ○○대학교 ○○○병원 응급실을 방문하였다가 심낭삼출액의 배액술 시행을 위해 심장내과에 입원하였고, 만성신질환이 악화된 급성신부전 상태로 확인되어 혈액투석을 시작하게 되었으며, 2019. 1. 13.경 혈액투석을 지속하면서 퇴원하였다.
 3) 망인은 2019. 1. 17.경 ○○○○병원에 입원하여 최초 승인상병의 합병증 및 후유증 예방치료를 위해 약물치료를 받고 신장 기능 저하에 따른 혈액투석 역시 진행하였다. 망인은 2020. 12. 20. 12시경 두 차례 피를 토하였고, 잠시 생체징후가 안정적이다가 같은 날 18시경 안색이 창백해지고 산소포화도가 90%로 떨어졌다. 망인은 중환자실로 이동하였으나 혈압과 산소포화도가 떨어지면서 사망하였다.
 4) 망인의 사망과 관련한 의학적 소견은 다음과 같다.
 가) 주치의 소견(○○○○병원 신경외과)
 
 
 
 
 ○ 고인의 사망사인을 “(직접사인)급성 위장관 출혈 (선행사인)두개내뇌출혈”로 사망진단 하셨는데, 귀원에서 선행사인은 ‘두개내뇌출혈’로 진단한 사유(요양과정에 재출혈이 있었다는 의미인지?)
 - 요양과정에서 재출혈이 있었다는 의미가 아니고 1997년 뇌출혈이 있었다는 의미입니다.
 
 
 
 
 나) 피고 자문의 소견
 
 
 
 
 ○ 자문의 1(내과, 2021. 6. 17.) : 신장내과적 상병명은 급성신부전과 만성신부전임. 상기 급성 위장관 출혈은 위장 자체 문제에 의해서 발생할 가능성이 있음. 신장내과적 상병이 급성 위장관 출혈을 일으켰다는 근거는 부족함.
 ○ 자문의 2(내과, 2021. 7. 8.) : 2020년 10월 위내시경 판독지 없으나, 내시경사진과 투약기록을 참고할 때 뇌출혈과 위장관 출혈은 특별한 인과관계가 없을 것으로 판단됨. 선행사인으로 추정할 수 있는 상병은 내과 주치의 소견 조회 요함
 
 
 
 
 다) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과(신장내과)
 
 
 
 
 [원고 측 질의]
 ○ 망인의 직접사인의 원인을 급성/만성 신부전으로 볼 수 있는지?
 - 급성/만성신부전 환자 특히 혈액투석이 요구되는 말기신부전증환자에서 위장관 출혈의위험이 증가해있는 것은 맞는 사실이나 망인에서 발생한 급성 위장관 출혈의 원인을 말기신부전증에만 국한하기에는 무리가 있겠습니다. 말기신부전증이 위장관 출혈에 어느정도 기여했다고 할 수는 있겠으나 직접적인 인과관계를 증명하기에는 제한이 있습니다.
 ○ 망인의 직접사인의 원인을 두개내출혈 또는 신부전으로 볼 수 있다면 그 인과관계(관여도)는 어느 정도로 보시는지?
 - 급성 위장관 출혈은 위염, 위궤양 등 위장관계 질환에 의해 1차적으로 발생하는 질환임.말기신부전증 등은 출혈의 위험도가 증가하기는 하나 직접적인 원인이었다고 말하기에는 제한이 있음.
 [피고 측 질의]
 ○ 망인의 사망진단서에 직접 사인은 ‘급성 위장관 출혈’임을 밝히면서 그 원인으로 두개내뇌출혈(발병으로부터 사망까지의 시간 : 24년)을 기재하였고, 이에 대한 소견조회서에서“요양과정에서 재출혈이 있었다는 의미가 아니고 1997년 뇌출혈이 있었다는 의미입니다.”라고 하였습니다. 이에 대하여 기승인 상병 ‘두개내뇌출혈’은 사망원인인 ‘급성 위장관 출혈’의 직접적인 원인으로 볼 수 있는지요.
 - 사망당시 새로 발견된 뇌혈관계 질환이 없는 상태에서 24년전 두개내뇌출혈이 급성 위장관 출혈의 직접적인 원인으로 보기에는 근거가 부족합니다.
 ○ 망인에 대한 내과 자문의사들의 심의결과에 대한 귀 감정의 종합적 의견은 어떠하신지요.
 - 자문의1과 자문의2의 의견에 동의하며 특별한 이견은 없습니다.
 
 
 
 
 라) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과(소화기내과)
 
 
 
 
 [망인의 직접사인에 대해]
 ○ 망인의 직접사인이 급성 위장관 출혈이라는 주치의의 의견에 동의합니다.
 - ○○○○병원 신경외과 주치의의 의학적 소견 조회서에 의하면 두 차례 토혈 이후 환자가 pale하고 산소 포화도가 떨어지고 혈압이 떨어지면서 사망한 경과를 보인 것으로 보아 급성 위장관 출혈에 의한 저혈량 쇼크를 직접사인으로 추정합니다.
 ○ 상부 위장관 출혈의 가능성이 매우 높습니다.
 - 토혈 증상 및 유족 문답 내용에서도 뱃줄에서도 피가 나오는 것을 확인함(위루관에서 출혈 추정)을 고려할 때 상부 위장관 출혈의 가능성이 매우 높습니다. 다만 대량의 근위부소장 출혈(하부 위장관 출혈에 해당)에서도 혈액이 근위부로 올라오면서(역류하면서) 위의 증상이 나타날 수 있습니다
 .[위장관 출혈의 원인에 대해]
 ○ 망인의 급성 위장관 출혈은 상부 위장관 출혈로 추정되는바, 일반적인 상부 위장관 출혈의 원인은 소화성 궤양, 위식도 정맥류, 식도염, 미상, 상부 위장관 종양, 혈관 병변 등이 있습니다.
 ○ 망인의 위장관 출혈의 원인은 미상입니다.
 - 정확한 위장관 출혈의 원인을 확인하기 위해 일반적으로 내시경 검사를 시행하여 그원인을 명확히 진단할 수 있으나 망인의 경우 증상이 발생할 당시 내시경 검사를 시행하지 않아 그 원인을 특정하기 불가능합니다. 다만 2020년 10월 6일 시행한 내시경 검사 결과 및 대량 출혈을 일으키는 상부 위장관 출혈을 고려할 때 소화성 궤양에 의한출혈의 가능성을 우선 고려할 수 있고 그 외 혈관성 병변, 듀라포이병변 등에 의한 대량출혈 가능성을 고려할 수 있습니다.
 ○ 망인의 직접사인의 원인을 급성/만성 신부전으로 보기는 어렵습니다.
 - 2020. 10. 6. 상부 위장관 내시경 검사에서 위내 혈액이 없었고 뚜렷한 출혈 의심 부위가 발견되지 않았으며 복부 CT에서 뚜렷한 출혈 원인 병소가 없으며 목에 트라를 바꾸고 나서 괜찮아짐(Tracheostomy Tube로 추정됨)의 기록을 볼 때 10월에는 위장관 출혈이 없었을 것으로 추정할 수 있습니다. 혈액투석환자에서 위장관 출혈의 위험이 증가하는 것은 사실입니다. 다만 이런 사실이 망인의 급성/만성 신부전으로 인해 위장관 출혈이 발생했다는 인과관계를 증명하기 어려우며 또한 위장관 출혈의 원인으로 국한하기어렵습니다. 망인의 위장관 출혈의 원인으로 가장 가능성이 높은 소화성 궤양에 의한출혈의 가장 흔한 원인으로 헬리코박터 필로리 감염, 아스피린, 비스테로이드성 소염제등의 약제 등이 알려져 있습니다. 다음 표와 테이블에서 소화성 궤양의 원인에서 급성/만성 신부전에 대한 직접적 언급은 없습니다.
 ○ 망인의 직접사인의 원인을 두개내출혈 또는 신부전으로 보기 어렵습니다.
 [원고 측 질의]
 ○ 망인의 상부 위장관 출혈의 원인에 대해서 망인의 23년 간의 장기 와상 상태가 위장관출혈에 기여한 바가 있다고 볼 수 있는지?
 - 망인에게 상부 위장관 출혈의 발생이 명확하나 정확한 출혈 원인 병소를 확인할 수 있는 내시경 검사 등을 시행하지 않아 정확한 상부 위장관 출혈의 원인을 알 수 없음. 장기 와상상태가 소화성 궤양 발생에 기여한다는 내용은 없음.
 ○ 망인의 장기간의 약제, 항생제 복용이 위장관 출혈에 기여한 바가 있다고 볼 수 있는지?
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 - 위의 약제 중 위장관 출혈의 부작용이 있거나 위험을 올리는 것으로 알려진 약제는 없음. 또한 일반적으로 항생제가 위장관 출혈의 위험을 증가시킨다고 알려진 바 없음.
 ○ 망인의 뇌경색 치료 및 예방 목적의 항혈소판제 복용이 위장관 출혈에 기여한 바 있다고 볼 수 있는지?
 - 환자의 상태에 따라 뇌경색의 치료 및 2차 예방 목적으로 항혈소판제를 복용함. 아스피린과 Clopidogrel 등의 항혈소판 효과가 소화성 궤양의 발생 위험을 증가시키는 것으로알려져 있으나 망인의 의무기록에 항혈소판제 사용에 대한 기록을 확인할 수 없으며 위그림의 복용 약제에 항혈소판제가 포함되지 않음.
 [피고 측 질의]
 ○ 급성 위장관 출혈이 급성 또는 만성신부전으로 인해 발병했다거나 상당인과관계가 있다고 보는지
 - 망인의 급성 위장관 출혈이 급성 또는 만성신부전으로 인해 발병했다거나 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다고 봄.
 
 
 
 
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증, 을 제3내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
 다. 판단
 1) 관련법리
 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이므로 근로자의 사인이 분명하지 아니한 경우에는 업무에 기인한 사망으로 추정된다고 할 수 없다. 한편, 근로자가 업무상 재해를입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결,대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조).
 2) 구체적 판단
 위 인정사실과 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로 망인의 사망과 기존 승인상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다.
 가) 이 법원의 진료기록 감정의들을 비롯하여 피고의 감정의들은 망인의 직접적인사망원인을 ’급성 위장관 출혈‘로 보았고, 망인의 최초 승인상병이나 기존 승인상병 중하나인 급성 또는 만성 신부전증이 위와 같은 사망원인에 영향을 미친 것은 아니라는취지의 소견을 제시하였다. 망인의 주치의가 작성한 사망진단서에 위장관 출혈의 원인이 두개내뇌출혈인 것으로 기재되어 있음은 앞서 본 바와 같으나, 주치의의 소견에 비추어 볼 때 이는 망인이 치료를 받아온 최초 승인상병을 기재한 것에 지나지 않는 것으로 보이고, 이를 넘어서 망인의 두개내뇌출혈(최초 승인상병)이 급성 위장관 출혈을일으켰다는 의미까지 포함되어 있다고 볼만한 근거가 없다.
 나) 이 법원의 진료기록 감정의들에 따르면, 혈액 투석이 요구되는 말기신부전증환자에서 위장관 출혈의 위험이 증가하는 것은 사실이라는 내용이 포함되어 있기는 하다. 그러나 그와 동시에 위 감정의들은 공통적으로 ’망인의 급성 또는 만성신부전을 급성 위장관 출혈의 원인으로 국한하기 어려우며 둘 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 봄에 제한이 있다‘는 취지의 견해를 밝히고 있는바, 위와 같은 의학적 소견의 신빙성을 특별히 의심할 만한 사정은 없다.
 다) 원고는 망인의 장기간 와상 상태와 복용하여 온 각종 약제가 급성 위장관 출혈에 기여한 바가 있다고도 주장한다. 그러나 이 법원의 진료기록 감정의 중 소화기내과 감정의에 따르면, 망인의 증상 등에 비추어 볼 때 망인의 급성 위장관 출혈은 상부위장관 출혈으로 추정되고, 그 원인은 주로 소화성 궤양, 위식도 정맥류, 식도염, 미상,상부 위장관 종양, 혈관 병변 등이며, 망인의 기존 승인상병 또는 그에 따른 장기간 와상상태가 위장 출혈을 일으켰다고 볼 근거는 부족하고, 망인이 복용하였던 약제 중 위장관 출혈의 부작용이 있거나 그러한 위험을 증가시키는 것으로 알려진 약제는 없다는취지의 의견인바, 위와 같은 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
 4. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2