진료비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 9. 29. 원고에 대하여 한 진료비부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고 법인 소속 ○○○○○ ○○○○○(이하 '○○○○○'이라 한다)은 산업재해보상보험법에서 정한 산재보험 의료기관이다.
나. 소외1은 2007. 11. 14. 산업재해로 화상을 입어 상병명 '전신 3도 화상(45%)'으로 산업재해보상보험 요양승인을 받고 2007. 11. 15. ○○○○○에 입원하여 2008. 6. 9.까지 치료를 받았다.
다. ○○○○○은 주치의의 소견에 따라 소외1의 화상범위가 체표면적의 70% 이상이고, 3도 화상의 범위가 체표면적의 40% 이상이라고 판단하여, ○○○○○○ 주식회사로부터 화상환자 치료재료인 자가유래배양피부(Holderm, 이하 '홀로덤'이라 한다) 5㎤짜리 111장 87,024,000원(장당 784,000원) 상당을 공급받은 다음, 2008. 1. 2. 및 같은 달 30. 위 공급받은 홀로덤을 이용하여 피부이식수술을 실시하였다.
라. 원고는 피고에게 소외1에 대한 진료비로서 위 홀로덤 대금 87,024,000원을 포함한 206,846,040원의 진료비 지급을 청구하였으나, 피고는 2008. 9. 29. 원고의 진료비 청구금액 중 119,820,040원만을 지급하기로 결정하면서, 소외1의 경우 산업재해보상보험 요양급여산정기준(2007. 3. 6. 노동부고시 제2007-7호, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에서 정한 홀로덤의 인정기준(화상의 범위가 체표면적의 70% 이상이고, 3도 화상의 범위가 40% 이상일 것)에 해당되지 아니한다는 이유로 홀로덤 대금에 해당하는 87,024,000원의 진료비는 지급하지 아니한다는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5호증, 을 제1, 2, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) ○○○○○에서 홀로덤을 사용하여 피부이식수술을 할 당시 소외1의 화상범위가 2도 화상부위는 22%, 3도 화상부위는 48%로 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용기준을 충족하므로, 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 설령 소외1의 화상범위가 체표면적 70%에 이르지 않는다고 하더라도, 이 사건 고시 중 홀로덤의 사용기준으로 화상범위가 체표면적 70% 이상일 것을 요구하는 부분은 불명확하여 효력이 없으므로, 3도 화상범위만을 기준으로 하여야 하고, 이 경우 이 상철의 화상범위는 홀로덤 사용기준을 충족하므로, 이 사건 처분은 위법하다.
(3) 나아가 예비적 주장으로서, 설령 소외1의 화상범위가 이 사건 고시 중 홀로덤 사용인정기준을 충족하지 아니한다 하더라도, 동종유래배양피부(Kaloderm, 이하 '칼로덤'이라 한다)의 사용인정기준(화상범위가 체표면적의 50% 이상, 3도 화상의 범위가 체표면적의 30% 이상)을 충족하는 이상, 칼로덤을 사용하였더라면 지급받을 수 있었던 진료비 금액 38,756,760원(칼로덤 56㎤짜리 1장당 가격 349,160원 x 111장)은 인정되어야 하므로, 이 사건 처분 중 38,756,760원을 초과하는 부분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 소외1은 2007. 11. 14. 사고 발생 직후, ○○○○○으로 후송되어 응급조치를 받은 다음, ○○○○○○○○병원으로 후송되었다가 ○○○○으로 옮겨 입원치료를 받았고, 2007. 11. 15. ○○○○○ 응급실에 입원하였다.
(2) 소외1의 화상범위에 관하여, ○○○○○ 담당의사가 작성한 2007. 11. 14.자 응급환자 진료기록지에는 'Flame burn 2~3° degree, 40%'라고 기재되어 있고, ○○○○○○○○병원 담당의사가 작성한 같은 날 응급의료센터 초진기록지에는 'Flame burn,Deep second to third degree, 약 40% T. B. S. A.라고 기재되어 있으며, ○○○○의 같은 날 진료기록지에는 'Flame burn, T. B. S. A total 47.5%(신체 부위별로 면적 비율이 기재되어 있다)', ○○○○ 담당의사가 같은 날 작성한 소견서에는 'flame burn(47% of T. B. S. A., 3rd degree)'라고 각 기재되어 있다.
(3) ○○○○○의 2007. 11. 15.자 응급일지에는 머리와 손 부위는 2도 화상, 하반신 부위는 3도 화상으로 표시되어 있고, 화상범위에 관하여 '2~3°, 45%'라고 기재되어 있다. 한편, ○○○○○ 담당의사가 작성한 화상기록지 3장에는 소외1의 화상범위에 관하여 인체 그림에 음영으로 표시되어 있고, 사진도 첨부되어 있는데, 화상범위에 관하여 45%, 57%, 70%라고 각 기재되어 있다(화상기록지의 작성일자가 기재되어 있지 아 니하나, 위 각 화상기록지의 취지에 의하면 시간의 경과에 따라 화상범위가 확대된 것으로 보인다).
(4) ○○○○○에서 작성된 2007. 11. 20.자, 2007. 11. 21.자, 2007. 12. 12.자, 2007. 12. 14.자 경과일지, 2007. 12. 12.자, 2008. 1. 2.자, 2008. 1. 30.자, 2008. 3. 4.자, 2008. 4. 4.자 수술기록지에는 화상범위가 각 '2~3°, 70%'로 각 기재되어 있다.
(5) 피고 공단 자문의사 3명은 피부이식수술 당시 소외1의 화상범위에 관하여 진료 기록을 검토해 볼 때 소외1의 화상범위는 체표면적 50% 정도에 해당하는 것으로 보여 홀로덤 사용기준에 부합하지 아니한다는 취지로 소견을 밝혔다.
(6) 진료기록을 감정한 ○○○○병원 화상외과 소속 외과전문의 소외2은, 통상 화상범 위에 1도 화상의 경우는 포함되지 아니한다고 하면서, 진료기록에 첨부된 사진으로는 2008. 1. 2.경 피부이식수술 당시 화상범위가 전체 체표면적 중 몇 %인지 정확한 평가가 어렵고, 진료기록에 의하여 판단하여 보면, ○○○○○에서 진료를 시작한 시점은 수상(受傷) 후 24시간이 경과한 이후로 환부의 경계가 비교적 뚜렷해지는 시기인데, 이후 환부가 57%, 70%로 20% 이상 늘어나는 것은 이해하기 어렵고, 초기 3일 이내 환부 측정에 오류가 있을 경우 범위가 늘어날 수 있다 하더라도 오차가 너무 크므로, 이상 철의 경우 화상범위가 60% 초과하기는 매우 어렵다고 보이며, 그 내용이 유사한 ○○ 병원과 ○○○○○의 화상범위에 대한 각 기록지에 비추어 보면 소외1의 화상범위는 체표면적의 45~50%에 해당하는 것으로 판단된다는 취지로 의견을 회신하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증, 을 제2 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원(화상외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 소외1의 화상범위가 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용인정기준을 충족하는지 여부
(가) 먼저, 이 사건 고시에서 홀로덤 사용인정기준으로 화상범위가 체표면적 70% 이상일 것으로 요구하고 있는 부분이 명확하지 아니하여 그 효력이 없는 것인지 여부에 관하여 본다.
구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 개정되기 전의 것) 제17조 제1항 및 이 사건 고시는 그 성질 및 내용으로 보아 재량준칙 내지 행정청 내부의 사무처리준칙에 해당하는 것으로 법원이나 일반국민을 기속하는 효력이 없는 것이지만, 재량준칙이나 행정청 내부의 사무처리준칙의 경우 그 기준이 객관적으로 합리성을 결여한 것이라는 등의 사정이 없는 한 이를 존중함이 원칙이다. 특히, 이 사건 고시와 같은 요양급여산정기준의 경우는 한정된 재원으로 운영되고 있는 산업재해보상보험제도의 운영 특성상 일정한 기준을 정할 것이 불가피하게 요구되는 측면이 있고, 따라서 그 기준의 설정이 현저히 부당하다거나 객관적으로 합리성을 결여하고 있다고 명백히 인정되지 아니하는 이상 존중되어야 할 필요성이 있다.
이 사건의 경우, 이 사건 고시가 화상치료재료인 홀로덤의 사용인정기준으로 화상범위가 체표면적의 70% 이상일 것을 요구하고 있는 것은, 자가유래배양피부인 홀로덤의 가격이 56㎠ 짜리 1장당 784,000원에 이르는 고가라는 점, 체표면적의 70% 이상일 것을 요구하는 화상범위에는 1도 화상은 포함되지 아니하고 있어 요건에 해당하는지 여부가 비교적 명백하다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 그 기준이 부당하다거나 합리성을 결여한 것이라고 단정하기 어렵고, 따라서 산재보험의료기관이 환자에게 사용한 홀로덤 대금을 진료비(요양급여비용)로서 청구하기 위해서는 이 사건 고시에서 정한 산정기준에 부합하여야 함이 원칙이라 할 것이다(화상환자들이 겪는 고통이나 후유증 이 매우 심각하다는 점, 동종유래배양피부보다 자가유래배양피부가 더욱 효율적인 치료재료로서 치료의 예후가 좋다는 점 등을 고려하면, 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용인정기준이 너무 엄격하다고 보이기도 하지만 이는 산재보험의 재정확충 등을 통하여 입법적 내지 정책적인 차원에서 해결되거나 치료재료의 연구개발을 통한 단가 인하 등 다른 방법으로 해결되어야 할 것으로 보인다. 이 사건 고시는 2008. 12. 31. 개정되었는데, 홀로덤 사용인정기준에 관하여 화상범위가 체표면적의 60%, 3도 화상범위가 체표면적의 30% 이상일 것으로 완화되었다).
(나) 다음으로, 소외1의 화상범위가 홀로덤을 사용하여 피부이식수술을 한 당시 이 사건 고시에서 정한 기준인 화상범위가 체표면적의 70% 이상, 3도 화상의 범위가 체 표면적의 40% 이상인 경우에 해당하는지 여부에 관하여 본다.
살피건대, 위 인정사실에 의하면, 소외1의 화상범위(1도 화상을 제외한 2도 이상 화상의 범위)가 체표면적의 70% 이상에 해당하는 것으로는 보기 어렵고, 이에 부합하는 듯한 ○○○○○에서 작성된 일부 화상기록지, 일부 경과일지, 각 수술기록지의 각 기재는 믿기 어려우며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(다) 따라서 소외1의 화상범위가 이 사건 고시에서 정한 홀로덤 사용인정기준을 충족한다는 원고의 주장은 이유 없다.
(2) 원고의 예비적 주장에 관한
판단 원고는, 소외1의 화상범위가 홀로덤 사용인정기준에 해당하지 않는다 하더라도 칼로덤 사용인정기준에 해당하므로 최소한 칼로덤을 사용하였다면 지급받을 수 있었던 진료비(요양급여비용)는 인정되어야 한다는 취지로 주장하나, 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제45조는 산재보험 의료기관이 제40조 제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(진료비)을 피고 공단에 청구할 수 있도록 정하고 있는바, 여기에서 산재보험 의료기관이 피고 공단에 청구할 수 있는 요양급여비용(진료비)이라 함은 실제로 요양을 실시한 경우의 비용을 의미하는 것으로 산재보험 의료기관이 실시한 요양이 요양급여산정기준에 해당되지 아니하는 경우 가정적으로 다른 요양방법을 선택하였더라면 받을 수 있는 비용까지 포함되는 것으로 해석 할 수는 없다. 따라서 원고의 이 부분 예비적 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2