요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누30880,2심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 7. 28.1)원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 6. 1. 상호를 '주식회사 ○○○○(이하 '○○○○'라 한다)', 업태 및 종목을 '건설업(토목건축)'으로 하는 사업자등록을 마치고, 그 무렵부터 ○○○○를 운영해온 사람이다.
나. 원고는 "2020. 5. 20. ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 근무하던 중 탄산병에 왼쪽 검지손가락이 눌리는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 제2수지 인대의 외상성 파열, 좌측 제2수지 근위지골 골절'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다"고 주장하면서 2020. 6. 24. 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 이에 대해 피고는 2020. 7. 28. '원고가 사업자로 판단되어 근로자의 업무상 재해로 보기 어렵다'는 이유로 요양불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였는데, 피고는 2020. 11. 9. '원고가 ○○○○의 사업주로서 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상의 근로자로 보기 어렵고, 원고가 주장하는 재해경위를 입증할 수 있는 근거자료가 부족하여 이 사건 사고의 경위를 객관적으로 신뢰하기 어려우며, 원고가 주장하는 이 사건 사고 이전에 손가락 부위에 대한 수진내역이 확인되는 반면, 2020. 5. 및 2020. 6. 검사한 영상에서 관찰되는 이 사건 상병은 급성으로 발생되었다고 볼 만한 소견이 관찰되지 않아 이 사건 사고로 인해 이 사건 상병이 유발되었다는 의학적 상당인과관계 또한 인정하기 어렵다'는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.
라. 이에 원고는 2020. 11. 13. 재심사청구를 하였는데, 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 4. 21. '원고가 근로기준법상 근로자에는 해당하나, 이 사건 사고와 관련하여 원고의 진술 외에 객관적인 자료가 없어 재해경위가 명확하게 확인되지 않고, 2020. 6. 촬영한 의학 영상에서 이 사건 상병 부위에 사고로 인한 급성 소견이 확인되지 않는다'는 이유로 원고의 재심사청구를 기각하였다.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지2)
원고가 2020. 5. 20. 이 사건 사고를 당한 사실이 분명하고, 그로 인해 이 사건 상병이 발생하였거나 기존의 좌측 제2수지 근위지골 골절이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 존재한다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 관련 법리
산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 법원 감정의는 이 사건 상병의 상태 및 업무 관련성에 관하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 '원고가 주장하는 이 사건 사고 이전에 손가락 부위에 대한 수진내역이 확인되는 반면, 2020. 5. 및 2020. 6. 검사한 영상에서 이 사건 상병이 급성으로 발생되었다고 볼 만한 소견은 관찰되지 않는다'는 피고의 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과와 부합하는 것으로서, 위 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다.
 
 
 
 
-2019. 9. 26. 단순방사선 및 MRI 소견상, 좌측 제2수지 근위지골 골두의 일부 요측의 골소실 관찰되고, 요측으로 유리된 약 1mm 골편 관찰됨. 관절면의 협소 및 일부 미미한 불규칙 등이 있어 관절통증이 지속될 것으로 판단함(2019. 9. 26. 이전의 과거 손상이며, 향후 외상성 관절염으로 진행될 가능성 높음). 또한 좌측 제2수지 골두의 고신호강도 소견으로 골부종 있음. 관절의 과거 손상 또는 급성의 타박 정도의 외상으로 인한 소견으로 판단됨
-2020. 5. 25. 단순방사선 및 2020. 6. 20. MRI 소견상, 2019. 9. 26. 촬영되었던 단순방사선 사진 및 MRI 영상과 같은 소견으로 급성으로 추가적인 손상을 의심할 소견 없음
-병력과 방사선 자료 및 진료기록을 확인한바, 2020. 5. 20. 작업 중 제2수지에 부상을 당하는 사고로 골절은 없고, 좌측 제2수지에 좌상(타박상) 및 염좌 정도의 손상이 있었던 것으로 추정됨
-원고의 진료기록 및 진술상 2020. 5. 20. 외상이 있었을 것으로 추정되나, 진료기록도 환자의 진술에 의존하여 작성된 것으로 정확한 외상 여부는 알 수 없음. 원고의 병적 증상은 과거에 발생된 진구성 좌측 제2수지 손상으로 인한 것이 주된 유발요인이고, 금번 외상이 있었다면 일부 악화된 통증이 더해질 수는 있음. 좌측 제2수지의 통증 및 부종에 대한 금번 외상의 기여도는 20% 미만일 것으로 판단됨
-원고에게 좌측 제2수지 근위지골 골절 없고, 인대의 외상성 파열은 불분명함
 
 
 
 
나) ○○○○○○ 정형외과나 ○○병원의 각 진료기록에 2020. 5. 20. 발생한 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발생하였다는 취지로 기재되어 있는 사실, 원고가 요양급여신청서에 동료인 ○○○○이 이 사건 사고를 목격하였다고 기재한 사실은 있다. 그러나 위 각 진료기록은 원고가 호소하는 증상 및 발병 경위를 그대로 기재한 것으로 보이는 점, 원고가 스스로 사고경위서(갑 제5호증)에 '(이 사건 사고가) 갑작스런 사항이라 목격자는 없다'는 취지로 기재하였던 점, ○○○○의 2021. 9. 6.자 진술서(갑 제12호증)의 내용에 의하더라도 ○○○○이 이 사건 사고를 직접 목격한 것으로 보이지 않는 점 등에 비추어 보면, 위에서 인정한 사실만으로는 이 사건 사고의 발생 여부가 명확하게 확인되지 않고, 달리 이를 확인할 수 있는 객관적인 자료를 찾기 어렵다.
다) 또한 원고가 주장하는 이 사건 사고의 발생사실을 인정한다고 하더라도, ①앞서 본 바와 같이 이 법원 감정의가 원고에게 좌측 제2수지의 외상성 인대 파열은 불분명하고, 좌측 제2수지의 근위지골 골절은 객관적으로 진단되지 않는다고 판단하였고, 이 사건 사고로 인한 외상 병력이 확실하더라도 좌측 제2수지 좌상 및 염좌 정도의 진단이 가능할 뿐이라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ② 원고는 2019. 9. 26. 이전의 손상으로 인해 좌측 제2수지 부위에 외상성 골소실, 관절손상 및 유리골편 등의 상병을 가지고 있었고, 이로 인한 관절 통증이 지속되어 왔을 것으로 보이는 점, ③ 2019. 9. 26. 촬영된 좌측 제2수지 부위의 영상자료와 2020. 5. 및 2020. 6. 촬영된 각 영상자료를 비교할 때, 추가적인 손상이나 급성 손상을 발견할 수 없는 점 등을 종합하면, 원고가 이 사건 사고 이후 호소하는 통증이 업무와 무관한 과거의 손상으로 인한 것일 가능성을 배제하기 어렵고, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병에 따른 증상이 급격히 악화되었다고 보기도 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1