추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 2012. 3. 13. 한 추가상병불승인 처분 및 2012. 3. 20. 한 재요양불승인 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 3. 17. 업무상 추락사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 "제2요추 압박골절(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)" 진단을 받고, 피고의 승인을 받아 요양한 후, 2010. 6. 7. 치료를 종결하였으며, 피고로부터 장해등급 13급의 판정을 받았다.
나. 원고는 2011. 6. 17. 피고에게 이 사건 최초상병에 대하여 재요양을 신청하였으나, 피고는 2011. 6. 30. 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 이를 불승인하였다.
다. 원고는 2011. 8. 19. 피고에게 "근막통증증후군"에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2011. 9. 2. 이 사건 사고로 인한 상병이 아니라는 등의 이유로 이를 불승인하였다.
라. 원고는 2012. 3. 6. 피고에게 이 사건 최초상병에 대하여 재요양을 신청하였으나,피고는 2012. 3. 20. 특별한 악화나 적극적인 치료대상 소견이 없다는 등의 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다).
마. 원고는 2012. 3. 8. 피고에게 "제5요추 신경근병증(우측)(이하 '이 사건 제1추가상병'이라 한다)", "근막통증증후군(이하 '이 사건 제2추가상병'이라 한다)"에 대하여 요양을 신청하였으나, 피고는 2012. 3. 13. 이 사건 제1추가상병은 업무와 상당인과관계가없다는 이유로, 이 사건 제2추가상병은 이미 불승인처분을 받은 사실이 있다는 등의 이유로 위 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1-1 내지 6, 을 2-2, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 원고는 현재 이 사건 최초상병으로 인한 허리통증 등에 대하여 적극적인 치료가 필요한 상황이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분은 위법하다.
(2) 이 사건 사고 당시 허리에 가하여진 충격 및 이 사건 최초상병에 대한 미비한 치료 등에 의하여 이 사건 각 추가상병이 발생하였으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제2처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지와 같다.
다. 의학적 소견
(1) 원고 주치의(의료법인 ○○병원) 소견
○ 2011. 7. 27. 진단서 : 장기적으로 치료를 필요로 하는 상태임.
○ 2011. 10. 12. 소견서 : 급성통증을 조기에 제대로 관리하지 못하여 급성 통증이 만성통증으로 이행되면서, (중략) 결과적으로 근막통증증후군의 발생을 초래하였다고 사료됨.
○ 2011. 11. 30. 진단서 : 골절된 제2번 요추는 유합의 소견을 보이나, (중략) 양하지의 심한 저림과 허리의 굴곡과 신전, 측굴, 회전운동이 통증으로 인하여 제한이 뚜렷함. 약물치료, 주사치료, 물리치료 등 꾸준하고도 지속적인 치료를 받아왔으나 특별한 증상의 호전이 없음.
○ 2012. 3. 5.자 소견서 : 심한 압통이 등 전체 및 요부에 있고, 이학적으로 척추의 굴곡, 신전 등 운동제한이 뚜렷하고, 다리의 감각에 심한 저하가 있으며, 하지직거상 검사에서 뚜렷한 제한이 있음. 근력의 저하도 있음. 통원치료예상기간 : 2012. 2. 19.부터 2012. 4. 10.까지.
○ 의료법인 ○○병원에 대한 사실조회결과 : 보존적 치료(비수술적 치료, 척추 보조기 착용, 약물치료, 안정가료 등)를 시행하였으며 제2요추 압박골절은 골유합이 되였음. 그러나 원고가 호소하는 증상은 더욱 악화되고 호전이 없었음. 2009. 3. 17. 추락 사고 등과 관련하여 이 사건 추가상병은 인과관계가 있을 수 있다고 사료됨.
(2) 피고 지사 자문의 소견
○ 이 사건 최초상병 관련 : (치료)종결시점과 비교하여 특별한 악화나 적극적인 치료 대상 소견이 없어 재요양요건에 미달함.
○ 이 사건 제1추가상병 관련 . MRI 및 근전도 확인한바, 제2요추 압박골절 상태로, 제5요추 신경근병증을 유발하기 어려울 뿐만 아니라, 근전도 검사상 제5요추 신경근 지배근육이 아닌 요추 주변 근육에서만 이상소견이 보여 기승인상병과 관련된 이상이라 보기 어려움.
(3) 피고 본부 자문의 소견
○ 이 사건 제1추가상병 관련 : 2011년 촬영한 MRI상 요추 4-5번 우측으로 신경 압박을 동반한 추간판 탈출증이 확인되며 2009년 촬영한 MRI에 비해 다소 악화된 소견으로 근전도상 요추 5번 경도의 신경근증과 일치함. 2009년 MRI에서도 이미 퇴행성 추간판 돌출 및 척추관 협착증 확인되는바, 제5요추 신경근병증(우측)은 재해와 상당한 인과관계를 인정하기 어려움.
○ 이 사건 제2추가상병 관련 : 근막통증증후군 다발부위를 객관적으로 입증할 만한 의학적 근거가 없음.
(4) ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 이 사건 제1추가상병 관련 : 제5요추 신경병증은 4/5 추간판 탈출증 지속시 발생할 수 있음. 대개는 퇴행성 질환에 의함.
○ 이 사건 제2추가상병 관련 : 근막통증증후군은 환자가 신체 다발부위 만성통증을 호소할 때 진단할 수 있는 병으로서, 발병원인은 외상보다는 반복적 사용시 가능함.
○ 추락사고로 제2요추에 압박골절이 생길 정도로 허리 부위에 큰 충격을 받을경우 이 사건 추가상병이 발생할 수 있음. (원고의 추락사고와 이 사건 추가상병의 인과관계에 대하여) 사고시 수상부위와 다르며 사고 당시 진단되지 않은 것으로 보아 관련 있다고 보기 어려음.
[인정근거] 갑 2, 5, 7-1 내지 7-3, 을 2-2, 을 4-1 내지 4-4, 위 사실조회결과, 위 진료기록감정촉탁결과
라. 판 단
(1) 이 사건 제1처분의 적법 여부
요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우 재요양을 받을 수 있다(산업재해보상보험법 제51조 참조).
이 사건에 돌아와 살피건대, 갑 7호증의 1 내지 3의 각 기재만으로는 이 사건 최초상병이 치유 후 재발하였다거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 점을 인정하기에 부족하고, 오히려 의료법인 ○○병원에 대한 사실조회결과에 의하면, 제2요추 압박골절 부위에 이미 골유합이 이루어진 사실, 원고 주치의는 이 사건 최초상병에 대하여 보존적 치료를 주로 한 사실, 그 치료에도 불구하고 원고의 증상이 호전되지 아니한 사실 등을 인정할 수 있을 뿐이다.
따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분은 적법하다.
(2) 이 사건 제2처분의 적법 여부
① 이 사건 제1추가상병과 관련하여, 제5요추 신경병증은 제4-5요추 추간판 탈출증이 지속될 경우 발생할 수 있고, 대개 퇴행성 질환에 따른 것인 점, 원고는 퇴행성추간판 돌출 및 척추관 협착증 등 병력이 있었던 것으로 보이는 점, 이 사건 최초상병과는 그 발생 부위가 달라 위 최초상병이 위 추가상병의 원인이 되기는 어려운 점, 원고는 이 사건 사고 발생일로부터 상당한 기간이 경과한 후 위 추가상병을 진단받은바, 이 사건 사고로 인한 외상이 위 추가상병의 원인으로 작용하였을 가능성은 낮아 보이는 점 등을, ② 이 사건 제2추가상병과 관련하여, 근막통증증후군은 외상보다는 근육의 반복적 사용에 의하여 발생하는 질병인 점, 근막통증증후군은 환자의 주관적 통증 호소 등을 고려하여 진단하는데, 원고 주치의가 작성한 '외래환자 진료기록지(을 3호증)'에는, "2011. 6. 2. 산재처리 원하심. 관련성이 없음을 설명드림", "2011. 6. 10. 현재의검사가 증상에 대해 설명 못하니 증상 지속시 3차 병원 권유", "2011. 6. 14. 산재재요양신청서 작성요구 관계 언성 높임" 등의 내용이 기재되어 있어, 원고 주치의가 원고에 대하여 이 사건 제2추가상병을 진단한 경위, 그리고 이 사건 사고와 위 추가상병사이의 인과관계를 추정한 근거에 대한 신뢰성이 현저히 떨어지는 점 등을 각 고려하여 보면, 갑 5호증, 7호증의 1 내지 3의 각 기재만으로는 이 사건 사고와 이 사건 각 추가상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 어렵다.
따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 제2처분은 적법하다.
3. 결 론
그렇다면, 이 사건 각 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1