폐질등급취소처분등취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2010누1949,2심-대법원,2011두1870,3심
【주문】1. 피고가 원고에 대하여 한 2008. 6. 25.자 간병비 부당이득금 징수처분 및 2008. 7. 14.자 상병보상연금 부당이득금 징수처분을 각 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 모두 기각한다.
3. 소송비용은 원고와 피고가 각각 절반씩 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 원고에 대하여 한 2008. 7. 7.자 간병비 부지급처분과 2008. 7. 14.자 폐질등급 취소처분을 모두 취소한다는 판결
【이유】1. 각 처분의 경위
가. 원고는 소외1이 운영하는 통신설비업체인 '○○○○'에서 근무하여 오던 중, 2005. 10. 19. 이하생략 전신주 4m 높이에서 전화가설을 위한 배선작업을 하다가 바닥으로 추락하여 요추 1-2번 굴곡 신연골절, 신경인성 방광 (배뇨근 수축력 약화, 배뇨괄약근 협조장에), 척수원추 증후군, 양성 돌발성 체위성 현훈증, 우측 견봉하 점액낭염, 신경성 배변, 발기부전, 양측 고관절 대퇴-비구간 충돌 증후군 등의 부상(이하 “이 사건 상병"이라 한다)을 입었다.
나, 이에 원고는 피고로부터 이 사건 상병을 업무상 재해로 승인받고, 재해일인 2005. 10. 19.경부터 2008. 6. 30.경까지 아래와 같은 내역으로 요양 치료를 받았으며, 치료를 받은 2005. 10. 19.부터 2008. 4. 30.까지는 피고로부터 간병비를 지급받았다.

요양승인기간

진료구분

일수

요양의료기간

2005. 10. 19 ~ 2005. 10. 21.

입원

3

○○○○○○병원

2005. 10. 22 ~ 2005. 11. 14.

입원

24

○○○○○병원

2005. 11. 14. ~ 2006. 1. 13.

입원

61

○○○○○병원

2006. 1. 13. ~ 2006. 3. 26.

입원

73

○○○○병원

2006. 3. 26. ~ 2006. 5. 12.

입원

48

○○○○○병원

2006. 5. 12. ~ 2007. 2. 26.

입원

291

○○○○병원

2007. 2. 26. ~ 2007. 3. 2.

입원

5

○○○○○병원

2007. 3. 2. ~ 2008. 6. 30.

입원

487

○○○○병원

다. 또한 원고는 요양을 시작한 때로부터 2년이 경과하였음에도 이 사건 상병이 치유되지 아니하자 상병보상연금을 지급받기 위하여 2007. 11. 15. 피고에게 폐질상태신고서를 제출하였고, 피고는 2007. 12. 17. 원고가 하반신 마비상태로 수시간병을 받아야 하는 경우에 해당된다고 보아 원고를 폐질등급 제2급으로 판정하고 원고에게 2007. 12. 1.부터 2008. 5. 31.까지의 상병보상연금 19,096,680원을 지급하였다.
라. 그런데 그 후 피고는 위와 같이 원고에게 간병비가 지급되고 제2급의 폐질등급에 따른 상병보상연금이 지급된 것은 원고가 이 사건 상병에 따른 하반신 마비의 증상으로 자력보행이 불가능하였음을 전제로 하였던 것인데, 사실은 증세의 호전으로 2005. 11. 1.부터는 자력보행이 가능하였음에도 원고가 이를 숨기고 거짓으로 간병비 및 상병보상연금을 청구하여 지급받았다는 이유로, 2008. 6. 25. 간병비에 대하여 2005. 11. 1.부터 2008. 4. 30.까지 지급된 36,698,010원의 2배인 73,396,020원을 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 간병비 부당이득 징수처분'이라 한다)을 하였고, ② 2008. 7. 7. 원고가 추가로 신청한 2008. 5. 1.부터의 간병비 지급신청을 거부하는 처분(이하 '이 사건 간병비 부지급처분'이라 한다)을 하였으며, ③ 2008. 7. 14. 원고에 대한 폐질등급 제2급 결정을 취소하는 처분(이하 '이 사건 폐질등급 취소처분'이라 한다)을 함과 아울러 ④ 같은 날 기존에 지급되있던 위 상병보상연금 중 상병보상연금 지급하지 않았더라면 해당 수급대상기간에 지급하였을 휴업급여액 16,812,980원을 공제한 2,283,700원의 2배인 4,567,400원을 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 상병보상연금 부당이득 징수처분'이라 한다)을 하였다.
2. 원고의 주장과 쟁점
가. 원고의 주장
원고는 재해를 당한 이후 꾸준한 운동을 통해 조금씩 증상이 개선되어 오던 상황에서 2008. 3.경에 이르러서야 보조구를 사용하지 아니하고 50m 정도 자력보행이 가능해진 것일 뿐 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 바가 없다.
그럼에도 피고는 합당하지 못한 관련자들의 진술만에 의존하여 원고가 2005. 11. 1. 부터 자력보행이 가능하였다는 점을 이 사건 각 처분 사유로 제시하고 있는데, 이는 과학적이고 합리적인 근거를 결여하는 것이어서 이에 기초한 이 사건 각 처분은 모두 위법하다.
나. 쟁점 이 사건 각 처분의 위와 같은 처분사유와 원고의 주장을 종합하면, 이 사건의 쟁점은 다음 세 가지로 정리할 수 있다.
첫째, 이 사건 상병으로 원고에게 2005. 11. 1. 이후에도 간병이 필요한 상태였는지 여부(쟁점 1)
둘째, 이 사건 폐질등급 처분 당시 원고에게 폐질등급 판정이 가능하였던 상태였는지 여부(쟁점 2)
셋째, 원고가 피고로부터 간병비 및 상병보상연금을 수령한 것이 원고의 거짓 또는 부정한 방법에 따른 것이었는지 여부(생점 3)
3. 판단
가. 쟁점 1에 대하여
1) 관련 법령
■ 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것)
제40조 (요양급여)
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해근로자에게 지급한다
④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각호와 같다.
1. 진찰
거 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급
3. 처치 수술 기타의 치료
4. 의료시설에의 수용
5. 간병
6. 이송
7. 기타 노동부령이 정하는 사항
⑤ 제2항 및 제4항의 규정에 의한 요양급여의 범위 비용등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정한다.
제42조의3 (간병급여)
① 간병급여는 제40조의 규정에 의한 요양급여를 받은 자가 치유후 의학적으로 상시 또는 시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다.
② 제1항의 규정에 의한 간병급여의 지급기준 및 방법등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2007. 6. 29. 대통령령 제20142호로 개정되기 전의 것)
제31조의3 (간병급여 지급대상 기준 등)
① 법 제42조의3 제2항의 규정에 의한 간병급여의 지급대상 및 지급기준은 별표 2의2의 규정에 의한다.
[별표 2의2] 간병급여 지급대상 및 지급기준(제31조의제1항관련)

구분

지급대상

지급기준

상시간병급여

1. 신경 계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부
장기 기능의 장하기 장해등급 제1급에 해당하
는 자 다리의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해와 함께 그 외
의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는
장해가 있는 자

법 제40조제4항제5호의 규정에
의한 간병과 관
련하여 노동부장
관이 고시하는 금액

수시간병급여

3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부
장기 기능의 장해가 장해등급 제2급에 해당하
는 자
4. 신경 계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부
장기 기능 장해외의 장해가 장해등급 제1급
(조정장해 포함)에 해당하는 자
5. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장
해등급 제2급에 해당하는 장해와 함께 그 외
의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는
장해가 있는 자
6. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자의 힘으
로 식사를 할 수 없는 자로서 수시간병을 받
아야 하는 자
7. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여
다른 사람의 도움없이는 거동이 전혀 불가능
한 자

상시간병급여액
의 3분의 2에 해
당하는 금액

■ 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2007. 7. 24. 노동부령 제281호로 개정되기 전의 것)
제24조 (간병의 범위)
① 법 제40조제4항제5호의 규정에 의한 간병은 요양중인 근로자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 각호의 1에 해당하는 자에 한하여 이를 인정한다. 다만, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외한다.
1. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자힘으로 식사를 할 수 없는 자
2. 두 눈의 실명등으로 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자
3. 두부손상등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 질대안정을 요하는 자
4. 말하는 기능의 장해등으로 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자
5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸진 화상등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자
6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕다등을 하여 혼자서 배뇨 해변을 할 수 없는 자
7. 하반신마비등으로 배뇨 배변을 제대로 가누지 못하거니 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는자
8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 자
9. 수술등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자힘으로 할 수 없는 자
10. 기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양중인 자
③ 철야간병은 제1항？제2호？제5호 ？제7호 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원중인 자를 포함한다)에 대하여 인정 한다.
2) 판단
가) 위 관련 법령에 의하면, 요양 중인 근로자는 요양 종료 후 근로자가 지급받을 수 있는 간병급여와 별개로 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배노배변을 할 수 없거나 하반신 마비 등으로 배뇨배변을 제대로 가누지 못하거나 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없거나 또는 이에 준하는 상태인 놓인 경우 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 요양급여의 하나로 간병을 받을 수 있고, 여기서 이러한 배뇨배변을 제대로 할 수 없는 등 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우를 해석함에 있어서는 증상의 내용, 치료나 간병의 목적, 다각도로 고려하여야 하고, 반드시 골절로 인한 견인장치, 석고붕대, 하반신 마비, 수술로 제한할 필요는 없다고 봄이 타당하다.
나) 그러므로 이 사건에 있어서도 위와 같은 법령과 법리에 따를 때, 원고에게 이 사건 상병에 따른 요양 당시 2005. 11. 1. 이후에도 간병이 필요하였는지 여부에 관하여 보건대, 갑 제4호증의 1, 2, 3, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제8호증의 1 내지 9, 20, 갑 제16호증의 1 내지 4, 갑 제17호증의 6, 7, 을 제9호증의 2, 을 제11호증의 3 내지 제16호증의 4의 각 기재(다만, 위 을 제11호증의 3내지 31, 을 제16호증의 4 중 뒤에서 증거로 삼지 아니하는 부분은 각 제외), 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 원고는 전신주에서 추락하는 재해를 입고 요추 제1, 2번이 골절되어 흉추 제12번, 요추 제1, 2, 3번에 대하여 고정술을 시행하여 허리에 심한 통증을 호소하였으며, 배뇨와 배변이 제대로 조절되지 않아 바지에 뇨와 변을 보는 경우가 잦았을 뿐만 아니라 보행시 어지러움증을 호소하여 제대로 걸을 수 없었고, 고관절에도 통증을 호소하였던 사실, 이로 인해 재해를 입은 직후인 2005. 10. 19.부터 같은 달 21.까지 원고를 치료한 ○○○○○○병원에서는 원고에 대하여 “요추골절로 인하여 절대적 안정이 필요한 상태로 보호자의 수시 개호가 필요하다"면서 '철야간병' 소견이 제시되었괴 그 다음 날부터 2005. 11. 14.까지 원고를 치료한 ○○○○○병원에서는 원고에 대하여 “요통 및 하지근력약화를 주소로 내원한 환자로 페디클 스크류(pedicle screw) 후방 나사못 고정술을 시행한 환자로 향후 3개월간의 안정가료 및 재활의학과 신경학적 관찰이 필요할 것으로 사료된다”면서 '철야간병' 소견이 제시되었던 사실, 또한 원고를 치료한 ○○○○○병원에서도 2005. 11. 14.부터 2006. 1. 13.까지 사이에 대하여는 원고가 “골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨배변을 할 수 없는 자" 또는 “하반신 마비 등으로 배뇨배변 을 제대로 가누지 못하는 자"에 해당한다면서 '철야간병' 소견이 제시되었고, 2006. 3. 26.부터 같은 해 5. 12.까지 사이에 대하여는 “추락사고로 인한 척추원추 증후군, 양성 돌발성 체위성 현훈증, 신경인성 방광으로 인해 간헐적 도뇨법 시행 중이며, 일상생활 동작시 간병 도움 없이는 시행할 수 없는 상태" 또는 “보행에 장애가 있어 지속적인 간병이 필요함"이라면서 '일반간병' 소견이 제시되었으며, 또한 2007. 2. 26.부터 같은 해 3. 2.까지 사이에 대하여는 “우측 고관절에 대하여 관절경을 이용한 고관절 검사 및 파열된 비구순 절제술, 대퇴골 골융기 제거술 등을 시행하였고, 좌측 고관절 통증 증가로 수술이 필요하다”면서 '철야간병' 소견이 제시되었던 사실, 원고가 ○○○○○ 병원 에서 치료를 받았던 2005. 11. 14.부터 2006. 1. 13.까지 사이에 작성된 간호기록지에 “환자가 현재의 상태를 못 받아들이고 있다(2005. 11. 19.자), 허리 통증으로 누워서 양치질을 하고 있고, 허리를 구부릴 수 없다(2005. 11. 22.자), 약간만 걷고 앉아 있어 허리가 아프다면서 주로 누워 있다(2005. 11. 24.자), 보행기(walker wheel) 가지고 보행하나 균형 유지 잘 안됨, 간병인 유지 중임(2005. 12. 10.자), 바지에 실변하여 목욕함(2005. 12. 12.자)" 등으로 기재되어 있는 사실, 원고를 2005. 11. 19.부터 2008. 6. 초까지 간병하였던 소외2은 원고에 대한 수사 및 재판 과정에서 “간병을 시작할 무렵에는 어지러워 침상에서도 식사, 상체기립 등을 제대로 할 수 없었고, 간병 기간 중 배뇨？배변은 원고 스스로 할 수 없었고, 지팡이를 가지고서도 걷지 못하였고, 재활치료도 제대로 받을 수 없었으며, 2005년과 2006년경도 원고가 손잡이를 잡고 걸으려 해도 자주 넘어지곤 하였다는 취지로 진술하고 있는 사실, 정상보행이란 근력약화와 감각저하 등의 신경학적 이상과 관절 구축 등의 근골격계에 이상 소견이 없고, 보조기구의 도움 없이 실내외 이동을 적당한 속도로 수행할 수 있을 때를 의미하는데, 보행패턴, 보행속도, 보행 안정성 등을 고려할 때 보조구나 간병인의 도움 없이 몇 십 미터 등을 이동한다고 해서 하지마비가 없다고 할 수 없는 사실, 그런데 원고의 경우 2008. 이전까지 휠체어나 보행기, 간병인의 도움 없이 이동할 수 있었다는 점을 밝힐 수 있는 자료는 찾아보기 어려운 대신 그 이후 감정에서 요추 골절에 의한 하지 불완전 마비상태로만 진단된 사실, 원고 주치의였던 ○○○○○ 재활의학과 의사 소외4는 “원고는 재해 이후 보행 훈련을 지속적으로 실시하였는데, 2006. 1. 13. 당시 흉요천추 보조기를 착용중 이었고, 보행기를 이용하여 보행이 가능하였으며, 소변을 스스로 보지 못하여 4시간마다 도뇨관을 이용한 간헐적 도뇨 중이었다. 당시 원고의 상태를 보아 퇴원 이후 언제부터 걷기 시작하였는지는 알 수 없다"는 취지의 소견을 제시한 사실 등을 인정할 수 있다.
다) 위 인정사실에 의하면, 원고의 부상은 요추 골절에 따른 고정술과 극심한 허리통증, 배뇨？배변 조절 어려움, 어지러움증, 고관절 통증 등만으로도 수 개월간의 치료를 요할 정도로서 결코 가볍지 아니하였고, 2005. 11. 1. 이후에도 원고를 직접 치료 한 ○○○○○병원과 ○○○○○병원으로부터도 각각 간병이 필요하다는 진단이 있었으며, 실제로 원고는 위 부상으로 상당한 기간 동안 침상에서의 상체기립, 이동, 식사, 배뇨배변 등에 있어 타인의 도움이 없으면 일상생활에 필요한 기본동작을 혼자 힘으로 수행할 수 없었던 것으로 보이므로, 원고에게는 적어도 위와 같은 상태가 지속되는 동안은 간병이 인정되어야 한다고 여겨진다.
이와 달리 2005. 11. 1. 이후부터는 원고에게 간병을 허용할 수 없다는 취지를 뒷받침하는 듯한 갑 제17호증의 4, 을 제3호증의 1 내지 4, 을 제5호증의 1, 2, 을 제 6, 7, 8호증, 을 제10호증의 1 내지 25, 을 제11호증의 1 내지 31, 을 제12호증의 1 내 지 14, 을 제13호증의 1 내지 28, 을 제15호증의 1 내지 6, 을 제16호증의 1 내지 8, 을 제17호증의 1, 2, 3의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○○○ 병원장에 대한 사실 조회결과 등은, 원고가 어느 정도의 자력보행이 가능하였던 2008. 5.경 당시의 상태를 염두에 둔 상황에서 2005년경 작성된 의무기록지에 원고가 10월경부터 간간히 거동할 수 있었다거나 11월경 ○○○○○ 병원에 도보로 입원하였다고 기재되어 있는 점을 근거로 2005. 11. 1. 당시 원고가 이미 자력보행이 가능하였을 것이라고 추정한 내용들인데, 위 인정사실에 비추어 볼 때 원고가 3개월간 안정가료를 요하는 중상을 입은 날로 부터 불과 13일이 경과한 2005. 11. 1.부터 자력보행이 가능하였다고 볼 수 있는지는 의문이고, 더욱이 그러한 추정만을 가지고 2005. 11. 1.부터 원고에게 간병이 필요하지 않았다고 단정할 수도 없는 노릇이므로, 위와 같은 증거만으로는 당시 원고에게 상당 기간 간병이 필요하였다는 위와 같은 판단을 번복하기에는 부족하고 달리 반증이 없다.
물론 간병이 필요하다고 볼 수 있는 원고의 위와 같은 증상이 2005. 11. 1. 이후 이 사건 각 처분이 있기까지 계속 유지되고 있었는지는 선뜻 단정할 수는 없고, 실제로 원고가 자인하고 있는 바와 같이 적어도 2008. 3.경부터는 어느 정도의 자력보행이 가능하였던 것으로는 보인다.
라) 따라서 원고에게 2005. 11. 1. 이후는 이 사건 상병에 따른 간병이 필요하지 않았음을 전제하고 있는 이 사건 간병비 부당이득 징수처분의 처분 사유는, 위에서 살 펴본 바와 같이 적어도 2005. 11. 1. 이후 상당 기간은 원고에게 일반 간병이 필요하였다고 볼 수 있는 이상, 더 이상 유지될 수는 없다고 하겠다.
그러나 2008. 5. 1. 이후 원고에게 간병이 필요 없다는 이 사건 간병비 부지급처 분의 처분 사유는 타당하다.
나. 쟁점 2에 대하여
1) 관련 법령
■ 구 산업재해보상보험법(2008. 2. 29. 법률 제8863호로 개정되기 전의 것)
제47조 (상병보상연금)
① 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다. 이 경우 제40조제3항 단서에 따른 장하보상연금을 받고 있던 자가 재요양하고 있으면 요양을 시작한 후 2년이 지난 것으로 본다
1. 그 부상이니 질병이 치유되지 않은 상태일 것
2. 그 부상이나 질병에 따른 폐질(폐질)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것
② (기 상병보상연금은 별표 3에 따른 폐질등급에 따라 지급한다.
[별표 3] 상병보상연금표(제47조제2항 관련)
폐질등급 상병보상연금
제1급 평균임금의 329일분
제2급 평균임금의 291일분
제3급 평균임금의 257일분
■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것)
제31조 (장해급여의 등급기준 등)
⑤ 법 제42조제3항 단서에서 "대통령령이 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급"이라 함은
[별표 2]의 제1급 내지 제3급의 장해등급을 말한다.
[별표 2] 신체장해등급표(제31조제1항관련)
제1급
3. 신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람 제2급
5. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람 제3급
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람
제39조 (상병보상연금의 등급기준 등)
① 법 제44조제1항의 규정에 의한 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급기준은 별표 4와 같다.
[별표 4] 폐질등급표(제39조제1항 관련)
제1급
3, 신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 상해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람
9. 제1호 내지 제8호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람 제2급
2. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람
6. 제1호 내지 제5호에 정하는 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람
제3급
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람
6. 제3호 및 제4호에 정한 장해외의 장해로 상시 노무에 종사하지 못하는 사람
7. 제1호 내지는 제6호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람
■ 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 개정되기 전의 것)
제42조 (신체부위별 장해등급결정) 신체부위별 장해에 대한 장해등급결정은 별표 4의 기준에 의한다.
제43조 (폐질등급 적용시기) 영 별표 4의 규정에 의한 폐질등급의 적용시기는 요양이 개시된 후 2년이 경과되어도 치유되지 아니하고 상당한 기간을 같은 상태가 계속된다고 인정되는 경우에 그 2년이 경과된 후 폐질상태를 진단받은 날(폐질상태진단서 발급일)이 속하는 달의 다음달 부터 한다.
제44조 (폐질등급 결정기준) 법 제44조의 규정에 의한 상병보상연금의 지급을 위한 폐질등급 의 결정기준은 제43조의 규정에 의한 폐질상태진단 당시의 신체부위별 장해등급결정기준을 준용한다. 다만, 요양이 개시된 후 2년이 경과되었으나 6월 이내에 폐질의 상태가 변경될 것으로 예상되어 폐질등급을 결정하기 곤란한 경우에는 과거 6월간의 폐질상태를 종합하여 해당되는 폐질등급을 인정한다.
[별표 4] 신체부위별 장해등급결정(제42조 관련)
5. 신경계통의 기능 또는 정신 기능의 장해
가. 중추신경계(뇌)의 장해
(1) 영 별표 2에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 개호를 받아야 하는 사람"이라 함은 중도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 인하여 개호 없이는 자력으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매 경의의 황폐 등의 정신증상으로 항상 감시가 필요한 자를 말한다.
(2) 영 별표 2에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 개호를 받아야 하는 사람"이라 함은 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 인하여 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 개호를 필요로 하거나 치매 정의의 장해 환각망상 말작 성의식장해의 다발 등으로 인하여 수시로 타인의 감시가 필요한 자를 말한다.
(3) 영 별표 2에서 "신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람“이라 함은 (2)의 규정에 의한 정도에는 미치지 아니하나 고도의 신경 계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 인하여 대뇌소증상 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 자를 말한다
2) 판단
가) 위 관련 법령에 의하면, 상병보상연금의 지급대상이 되는 신경계통의 기능 정신기능의 장해에 대한 폐질등급은 요양을 시작한 때로부터 2년이 경과된 이후 여전히 치유되지 않은 상병이 폐질상태진단 당시의 신체부위별 장해등급결정기준에 따를 때 제1급, 제2급, 제3급에 해당되는 경우라야 하며, 이때 위 제1급, 제2급, 제3급은 모두 노동력을 완전히 상실한 경우로서, 각각 항상 간병을 받아야 하는지, 수시로 간병을 받아야 하는지, 아니면 간병이 불필요한지에 따라 차등이 있게 된다.
나) 그러므로 이 사건에 있어, 먼저 피고에게 폐질상태신고서가 제출된 당시 원고의 폐질상태가 신체부위별 장해등급결정기준에 따를 때 적어도 노동력을 완전히 상실한 제3급 이상에 해당되었는지 여부에 관하여 살펴본다.
을 제2호증의 1 내지 4의 각 기재에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로 요양을 시작한 2005. 10. 19.로부터 2년이 경과한 2007. 11. 15.경 피고에게 상병보상연금을 지급받기 위해 폐질상태신고서를 제출하였는데, 당시 주치의이던 ○○○○병원 신경외과 의사 소외3은 원고의 폐질상태에 대하여 “하지의 부전마비로 보행장애를 보이고 있고, 배뇨ㆍ배변 및 성기능 장애를 보이고 있다. 간헐적인 어지러움증 및 수술부위 통증 및 하지의 감각이상 소견이 보인다 현 상태로는 상시 노무에 종사하지 못한다는 견해를 제시하였던 사실, 피고의 자문의도 2007. 12. 17. 원고의 폐질상태에 대하여 “주치의 소견과 담당자 보고에 의해 신경손상에 의한 하반신 마비로 수시로 간병이 요하는 자”라고 견해를 제시하였던 사실, 이에 피고는 위 자문의의 견해를 받아들여 같은 날 원고의 폐질상태를 제2급 제2호로 결정하였던 사실을 인정할 수 있다.
그러나 갑 제9호증, 갑 제17호증의 7, 을 제13호증의 9 내지 28, 을 제16호증의 2, 3의 각 기재에 의하면, 원고는 2005. 10. 19. 재해를 입었을 당시부터 하반신 완전 마비가 올 정도는 아니었던 사실, 원고는 2006. 3. 26.부터 2006. 5. 1기까지 ○○○○○ 병원에서 이 사건 상병에 대한 치료를 받았는데 위 병원에서 치료를 마칠 무렵에는 식사, 앉기 등 기본적인 침상 동작은 스스로 가능했으며, 당시까지 휠체어를 타고 이동 은 하였으나 짧은 거리는 보행기를 이용하여 보행가능할 정도로 증상이 호전되었던 사실, 원고는 2007. 11. 15. 폐질상태신고서를 제출하기 이전부터 병원에서의 외출이 잦았고 귀원 시간도 자정 무렵 내지 새벽인 경우도 종종 갔었으며, 병원 밖에서 술을 마시고 다녔고, 타인과 사이에 싸움이 있기도 하였으며, 제2급의 폐질등급 결정 이후에도 거의 매일 수시로 병원 밖으로 외출(무단 외출을 포함함)을 나갔던 사실, 2008년 말경 내지 2009년 초경에 원고에 대하여 시행된 신체감정에서도 신경외과, 일반외과, 정형외과 등의 영역에서 각각 노동능력상실률이 20~30% 정도에 불과한 것으로 나타난 사실 등을 인정할 수 있다.
위 인정사실을 종합하여 보면, 비록 원고가 주치의의 의학적 견해에 터잡아 자신의 폐질상태를 신고하였고, 피고 역시 이에 기초하여 원고의 폐질등급을 결정하기는 하였으나, 당초 원고의 부상 상태, 그 이후의 치료 경과, 피고가 원고의 폐질등급을 결정한 2007. 12. 17.을 전후한 무렵에서의 이 사건 상병에 관한 원고의 증상 및 원고의 병상 생활, 그 이후의 원고에 대한 감정결과 등에 비추어 볼 때, 2007. 12. 17. 당시 원고의 노동력은 완전히 상실되었다고 볼 수 없다.
다) 행정청이 일단 행정처분을 한 경우에는 행정처분을 한 행정청이라도 그 행정처분을 자의로 취소할 수는 없는 것이기는 하나, 위에서 살펴본 바와 같이 원고에 대한 위 폐질등급결정은 사실관계에 부합하지 않은 원고 주치의 및 피고 자문의의 의 학적 견해에 터잡은 하자 있는 행정처분에 해당하므로, 행정청인 피고에게는 하나, 위 폐질등급결정을 바로 잡을 의무가 발생하였다고 할 것이어서, 원고의 폐질상태가 상병보상연금을 지급받을 수 있는 폐질등급에 해당하지 않음을 전제로 한 이 사건 폐질등급 취소처분의 처분 사유는 결과적으로 정당하다.
다. 쟁점 3에 대하여
1) 관련 법령
■ 산업재해보상보험법
제84조 (부당이득의 징수)
① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 가 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우
2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의 무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우
3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우
제127조 (벌칙)
② 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처한다.
2) 판단
가) 우선 위 관련 법령에 의하면, 산업재해보상법상 보험급여를 받을 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 납부하도록 되어 있음을 알 수 있고, 이러한 제재는 위 법에 따른 보험사업에 소요될 재원을 충실히 확보ㆍ관리하고 수범자들의 도덕적 해이를 방지하여 공정한 보상이 이루어질 수 있도록 하며 공보험으로서의 신뢰성을 담보하여야 할 필요가 있다는 점에서 그 입법의 취지를 충분히 수긍할 수 있다.
그러나 잘못 지급된 보험급여를 부당이득으로서 환수함에 있어 그 보험급여를 지급받은 근로자에게 거짓이나 부정이 있는 경우 급여액의 2배에 해당하는 금액을 환수하도록 한 것은 위와 같은 입법의 취지를 고려하더라도 다음과 같은 문제점이 있을 수 있다.
우선, 산업재해보상보험법이 정하는 보험사업은 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진함으로서 근로자의 보호에 이바지하는 것을 그 목적으로 하고 있고(산업재해보상보험법 제1조), 위 법은 그러한 목적을 수행하기 위하여 피고에게는 재해근로자에 게 보험급여 지급여부를 결정함에 있어 사업장이나 산재보험 의료기관 등에 대하여 필요한 사항에 대하여 조사할 수 있거나 보험급여를 받으려 하는 자에게 산재보험 의료 기관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있는 등의 심사권한을 부여하고 있으며(위 법 제117조, 제118조, 제119조 등), 그러함에도 근로자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험 급여를 받은 경우는 형사처벌을 할 수 있도록 규정하고 있다(위 법 제127조). 이와 같이 산업재해보상보험법은 보험급여가 잘못 지급되는 경우를 방지하기 위하여 행정적, 형사적 장치를 마련하여 두고 있음에도 보험급여가 잘못 지급되는 경우를 방지하기 위하여 더 나아가 급여액의 2배에 해당하는 금액을 일률적으로 환수하도록 한 것은 지연손해금만을 가산하도록 규정하고 있는 일반적인 사보험등 민사상 부당이득제도(근로자 의 입장에서는 산업재해보상보험법상 보호를 받을 것인지 여부에 있어서는 선택의 여지가 없다)와 비교하여 볼 때 다소 지나친 결과를 초래할 여지가 있다.
또한 근로자가 산업재해보상법이 정하는 보험급여를 최대한 혜택받고자 하는 것은 인지상정이어서 과다 청구될 수 있는 개연성은 항상 존재하므로 피고로서는 보험급여가 잘못 지급되지 아니하도록 주어진 심사권한을 충실히 행사하여야 할 것임에도 이를 게을리 하여 잘못 지급된 경우에도 근로자의 입장에서 일시에 급여액의 2배에 해당 하는 금액을 반환하여야 한다면 이는 피고의 잘못을 경제적으로 열악한 지위에 있는 근로자에게 전가하는 결과를 초래할 여지가 있다. 이러한 결과는 급여기간이 장기이고 급여액이 다액일수록 근로자가 겪어야 할 경제적 고통은 더욱 커지게 된다.
이러한 문제점은 헌법상 보장된 비례성의 원칙에 위배될 수 있고, 비록 재해 근로자에게 1차적인 잘못이 있다고 하더라도 결과적으로는 재해 근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진함으로써 근로자의 보호에 이바지하고자 하는 산업재해보상보험제도의 취지에도 그다지 부합하지 않는다고 여겨진다.
따라서 위와 같은 문제점을 최소화하기 위해서는 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하는 것이 정당화될 수 있을 정도로 계획적ㆍ적극적ㆍ의도적이고 명백하며 사회상규에 반하는 거짓 또는 부정한 방법의 경우(예를 들면 재해나 부상을 의도적으로 조작하거나 의료인이나 근로복지공단 직원과 부정하게 통모하거나 뇌물을 제공하거나 의사가 발급한 의무기록 등 관련 자료에 조작을 가하는 경우 등을 들 수 있다)에 한하여 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수할 수 있도록 임격하게 해석함이 타당하고 이 것이 헌법상 요청에도 부합한다 하겠다.
나) 그러므로 위와 같은 입장에서 이 사건에 있어, 과연 원고가 피고로부터 간병비 및 상병보상연금을 지급받음에 있어 계획적 적극적 의도적이고 명백하며 사회상규에 반할 정도의 거짓이나 그 밖의 부정한 방법을 사용하였는지 여부에 관하여 보면, 피고가 제출한 모든 증거에 의하더라도 이를 인정할 만한 증거는 찾아보기 어렵고, 다만 원고가 원고 주치 병원에서 증세가 호전되고 있음에도 이를 의료진에 적극적으로 밝히지 않았을 개연성을 부정할 수는 없다고 하겠으나 이러한 개연성만으로 원고의 그와 같은 행위가 거짓 또는 부정한 방법에 해당한다고 평가하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다(한편 원고의 이러한 행위가 형사상 기망행위에 해당하여 사기죄를 구성한다 하더라도 이러한 사정만으로 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하기 위한 요건인 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법에 해당한다고 해석하여서는 아니됨은 위에서 밝힌 바와 같고, 이러한 경우는 보험급여가 잘못 지급된 경우에 해당함을 전제로 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 지급된 급여액에 해당하는 금액만을 징수할 수 있다고 하겠다).
다) 따라서 이 사건 간병비 부당이득 징수처분 및 상병보상연금 부당이득 징수 처분에서 이미 지급한 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 계산한 점에 있어서도 잘못이라 하겠다.
4. 결론
그렇다면, 이 사건 간병비 부당이득금 징수처분에는 2005. 11. 1.부터 원고에 대한 간병이 불필요하였다는 취지를 처분사유로 삼고 지급된 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 계산한 위법이 존재하고, 이 사건 상병보상연금 부당이득 징수처분에도 지급된 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 계산한 위법이 존재함에 따라 각각 부적법하므로 그 취소를 구하는 원고의 이 부분 청구는 모두 이유 있으므로 이를 받아들이기로 하고, 이 사건 간병비 부지급처분과 이 사건 폐질등급 취소처분에는 달리 위법사유를 발견할 수 없으므로 그 취소를 구하는 원고의 이 부분 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1