최초요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2010. 2. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '우측 견관절 상관절순 및 전방관절순 파열, 우측 극상건 파열'에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 20%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 2. 3.(소장 청구취지 기재 일자 2010. 2. 2.은 오기로 보인다.) 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제2호증, 제1호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
가. 원고는 1993. 11. 1.부터 ○○○○○ 주식회사 ○○○○(이하 소외 회사라 한다.)에 입사하여 의장부 및 도장부에서 근무하여 오던 중 오른쪽 어깨 통증이 발생하여 2009. 9. 4. ○○병원에서 '우측 견관절 상관절순 및 전방관절순 파열, 우측 극상건 파열, 우측 극하건 파열'(이하 이 사건 각 상병이라 한다.)로 진단을 받았다.
나. 이에 원고는 2009. 11. 18. 피고에게 이 사건 각 상병에 대한 요양급여를 신청하 였으나, 피고는 2010. 2. 3. 원고에 대하여, '2009. 9. 4. 촬영된 MRI에서는 극상건 파열 소견이 보이지 않다가 2009. 10. 2. MRI에서 극상건 파열 소견이 보여 이 기간 사이 외상 병력이 의심되는 소견으로 관찰되는데, 작업 내용 및 작업 동영상 자료 등에서 한 작업력 확인경력요양신청경위·챠트기록 등 소속기관에서 조사된 자료를 고려할 때 작업력에 의한 신체부담 정도가 동 신청 상병을 일으킬 정도의 신체부담 작업으로는 보이지 않아 상당인과관계가 인정되지 않는다.'는 부산지역 업무상질병판정위원 회의 심의결과를 근거로 위 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장요지
원고는 소외 회사에 입사한 이후 16년간에 걸쳐 팔과 어깨에 부담이 많이 가는 작업들을 장시간 반복적으로 하여 왔고, 이와 같은 부담 작업으로 인하여 이 사건 각 상병이 발병한 것이므로 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 견해를 달리 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제1호증, 갑 제3 내지 7호증, 을 제2 내지 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재와 이 법원의 현장검증결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○공단, ○○○○○ 주식회사 ○○○○에 대한 각 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
(1) 원고의 작업내용 등
(가) 원고는 1993. 11. 1. 자동차 제조 회사인 소외 회사에 입사하여 1998. 9. 1.까지 의장부 조립라인에서 엑셀 및 엔진 등의 장착 작업을 수행하다가, 1998. 9. 28. 도장부로 전환 배치되어 2009. 11.경 이 사건 각 상병으로 요양급여신청을 하기까지 실러, 지원, 파트교환, 수연마 작업 등을 수행하였고, 소외 회사에 근무하는 동안 1일 10시간 주·야간 교대근무를 하여왔다.
(나) 1993. 11. 1.부터 2009. 11.경까지 원고의 작업 내용을 정리하면 다음과 같다.
○ 의장부 자동차 조립 작업(1993. 10. 1. ~ 1998. 9. 1.)
- 자동차 조립라인에서 리어엑슬, 엔진, 안전벨트, 후드 쇼바 등을 장착하는 작업
- 리어엑슬과 엔진 장착 작업 시 볼트, 너트를 임펙트(10kg)로 조이는 작업, 안전벨트 고정을 위하여 상, 하에 볼트를 조이는 작업, 후드를 오른손으로 들고 고정막대를 고정한 후 볼트를 고정하고 쇼바를 장착하는 작업 등
○ 도장부 지원 작업(1998. 9. 28. ~ 1999. 10. 13.)
- 차체 스테일 정렬 후 박스에 담아 전달하는 작업, 의장 제품 불량 시 도어, 후드, 트령크 등 파트(약 15~17kg)를 패차에 장착하여 도색 후 다시 탈착하는 작업
○ 도장부 파트교환 작업(1999. 10. 14. ~ 1999. 12. 19.)
- 도어, 후드, 트령크 등 파트(약 15~17kg) 불량 발생 시 교체하는 작업
○ 도장부 수연마 작업(1999. 12. 20. 2007. 12.20. / 2008.4. 28. ~ 2009. 10. 12. )
- 샌딩 → 세척 → 1차 와이핑 → 에어블로우 → 2차 와이핑
- 샌딩 작업 : 진동 수연마기를 이용하여 차체를 문질러 광택이 없어지도록 하는 작업
세척 작업 : 수연마 후 스폰지로 세정하는 작업
와이핑 작업 : 수연마 후 물걸레로 물기와 오물을 제거하는 작업
에어블로우 작업 : 수연마 후 에어 호스로 물기와 오물을 제거하는 작업
- 각 작업 중 정면 혹은 측면으로 팔을 위로 드는 작업(90도 미만)을 반복하며, 샌딩 작업 중 진동 수연마기를 잡아당기거나 밀면서 어깨에 힘이 들어가게 되고, 와이핑 작업 중 후드 및 트렁크 내부 작업을 위하여 팔로 이를 들어 올리는 작업을 병행함.
- 센딩, 세척 및 1차 와이핑 작업을 6명이 3개조로 나누어 교대로 20분 동안 작업 후 40분 휴식하고, 에어블로우 및 2차 와이핑 작업을 4명이 2개조로 나누어 교대로 20분 작업 후 20분 휴식하며, 1일 평균 30~45대 작업함.
○ 도장부 실러 작업(2007. 12. 25. ~ 2008. 4. 27.)
- 자동차 도료를 자체 내부 등에 도포하는 작업으로 실러 도포, 스테이 탈장착 및 해라 작업으로 이루어 짐.
- 팔을 어깨 위로 드는 작업 포함.
(2) 원고의 건강상태 등
원고는 2009. 11.경 신장 158m, 체중 62kg, 오른손잡이의 만 44세 남성으로 2000. 8.부터 2009. 연경까지 사이의 국민건강보험 수진내역을 볼 때, 2001. 3. 12. 및 같은 달 17. ○○한의원에서 한성견비통(寒性肩臂痛)으로 진료를 받고, 2006. 10. 11. ○○한의원에서 한성견비통으로 진료를 받은 것 외에 견관절 부위와 관련하여 진료를 받은 내역이 없다.
(3) 의학적 소견
(가) 원고의 주치의 등 소견
① 요양신청서상의 소견서(○○병원 정형외과 전문의 소외1)
- 상병 : 우측 극상건 파열, 우측 극하건 파열, 우측 상관절순 및 전방관절순 파열
- 소견 : 원고는 우측 어깨 통증으로 인하여 타원에서 MRI 검사상 상기 병명이 인지되어 본원 내원한 환자로 우측 견관절 통증 및 관절 운동 제한을 주호소로 2009. 9. 4. 촬영한 MRA 소견에 비해 2009. 10. 9. 촬영한 MRA상 더 악화된 소견을 보여 수술적 치료가 필요한 상태로, 2009. 11. 3. 수술적 가료 후 통증 감소 및 관절 운동 회전 범위 증가를 위한 물리 치료 및 재활 치료가 필요할 것으로 사료됨.
② 업무관련성 평가서(○○○○○병원 산업의학과 전문의 소외2)
- 진단명 : 우측 극상건 완전 파열, 우측 견갑하건 완전 파열, 우측 상관절순 파열
- 소견 : 원고는 작업장에서 어깨 관절이 올라가는 작업 자세와 중량물 취급이 반복적으로 이루어졌으며 상기 질환을 유발할 수 있는 직업 외적인 요인이 없으므로 원고의 상기 상병은 작업과 관련하여 발생 및 악화되었을 가능성이 높다고 판단됨.
③ 작업관련성 평가서(○○○○대학교병원 담당의사 소외3)
- 진단명 : 우측 견관절 회전근개 파열, 관절와순 파열
- 소견 : 원고는 어깨 부담 작업에 종사한 것이 확인되며, 어깨에 부담을 줄 만한 취미 생활이나 개인력이 없으므로 위 상병은 직무와 관련하여 발생하였을 가능성이 높을 것으로 판단됨.
(나) 피고의 자문의 소견
○ 자문의 1 : 업무 내용이 견관절부에 심한 충격, 외력이 가는 업무가 아니며, 무거운 것을 들고 이동만 하는 작업으로 보여 업무에 의하여 신청 상병이 악화되었으리라 사료되지 않음.
○ 자문의 2 : 신청 상병과 작업 내용과는 인과관계가 없을 것으로 생각됨.
(다) 피고의 부산지역 업무상질병판정위원회 심의결과
2009. 9. 4. 촬영된 MRI에서는 극상건 파열 소견이 보이지 않다가 2009. 10. 2. MRI 상에 극상건 파열 소견이 보여 이 기간 사이 외상 병력이 의심되는 소견으로 관찰되는데, 작업 내용 및 작업 동영상 자료 등에서 한 작업력 확인·경력요양신청경위챠트기록 등 소속기관에서 조사된 자료를 고려할 때 작업력에 의한 신체부담 정도가 동 신청 상병을 일으킬 정도의 신체부담 작업으로는 보이지 않아 상당인과관계가 인정되지 않음.
(라) 법원의 감정의 소견
① ○○대학교 ○○병원 산업의학과 전문의 소외4
- 진단명 : 우측 극상건 완전 파열, 우측 견갑하건 완전 파열, 우측 상관절순 파열
- 극상건 및 견갑하건 완전 파열
·회전근개란 팔을 들어 올리거나 머리 위로 팔을 뻗칠 때 사용되는 근육 및 건을 총칭하는 명칭으로 구성하는 4개의 근육(건)은 극상건, 극하건, 견갑하근, 소원근이다. 회전근개 파열은 보통 완전 파열은 8~26%, 부분 파열은 13~37%의 유병률을 보이는 비교적 흔한 어깨 관절 손상이며, 주로 극상건 파열이 전체 발생의 50% 이상이다. 회전근개의 파열 발생에는 어깨 관절의 반복운동, 과다사용, 외상, 해부학적 이상 등의 원인이 있으나, 주로 반복적인 중량물 이동, 머리 위에서 반복적 또는 지속적 운동에 의해 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다. 어깨 관절(팔)의 60~120도 거상, 외전 및 외회전, 굴곡 및 신전으로 인해 회전근개 근육 및 건에 과다한 장력을 작용할 뿐만 아니라, 극상건의 견봉과의 마찰을 유도하여 장기적으로 근육의 완전(부분) 파열을 유도하게 된다. 이는 남자에서는 위험작업(어깨 위에서의 작업 등)에 노출된 시간이 비교적 짧은(1~3년) 경우에도 발생하고, 호발하는 직업군으로는 자동차공장 근로자, 건설현장 근로자, 도장공, 용접공, 벌목공 등과 수영, 테니스, 야구, 역도 등의 운동선수가 해당 된다.
·원고는 의장부에서의 작업 내용과 같이 조립라인 특성 상 어깨 위에서 팔에 장력이 가해지는 작업을 반복적으로 수행함으로 인해 회전근개 근육에 누적성 외상을 가했을 것으로 보이며, 이는 환자의 신장이 작은 관계로 더욱 무리가 되었을 것으로 판단된다. 이외에도 도장부에서 중량물 운반 작업이나 과다한 힘이 요구되는 반복 작업에 의해서도 어깨 관절에 미세외상을 가하는 장력이 작용한 것으로 판단된다.
- 상부 관절와순 파열
·상부 관절와순 파열은 어깨 관절에서 상완골두와 견갑골의 관절와 사이에 완충작용을 하는 섬유성 조직인 상부 관절와순 및 연결된 이두박근 건의 손상을 지칭한다. 상부 관절와순 병변은 상부 관절와순 및 이두박근 건 손상여부 및 위치에 따라 4가지 아형으로 구분되며, 제2형이 가장 많이 발생한다. 발생기전은 상부압박 또는 하부장력에 의한 것이 대부분이다. 어깨 관절로 급성 외상성 압박이 가해지거나, 팔을 잡아당기는 장력에 의해 발생한다. 또한, 대다수의 환자에서 특별한 외상력이 없이도 발생하기도 한다. 운동이나 팔을 사용한 반복작업(어깨 위로의 작업 또는 팔의 신전·굴곡 반복 등) 등에 의해 가해지는 누적성 장력에 의해 주로 발생하게 된다. 상부 관절와순 병변은 약 40%에서 회전근개 파열을 동반한다. 직업과 관련하여 팔의 회전 및 들어 올리는 행동을 반복적으로 수행하는 운동선수 및 유사행위(팔의 신전·굴곡 등을 반복하는)를 수행하는 근로자 등에서 흔히 발생한다.
·원고가 수행한 작업 대부분이 어깨 위로 들어 올리거나, 팔의 신전굴곡을 반복 하면서 어깨 관절로 강한 장력이 가해지는 것이었고, 이의 반복으로 관절의 퇴행성 변화와 탈구에 영향을 주었을 것으로 판단된다. 또한, 동반된 회전근개의 파열도 흔히 상부 관절와순 파열과 병발하는 것으로 알려져 있다.
- 결론적으로, 상기 질환이 2차례의 우측 어깨 MRI 촬영을 통해 진단되었고, 작업력 상 어깨 상부에서 이뤼지며, 어깨 관절에 현저한 힘이 반복적으로 가해지는 작업 및 중량물 운반 작업에 대한 노출이 1998년 이후 작업에서 분명하게 확인되는 등 10년 이상 장기간의 노출이 인정되고, 잔업·야간 등 일상적으로 10시간 이상의 작업시간을 고려할 때, 상기 질환 유발이 가능한 직업 외적 요인(취미생활 등)이나 이를 유발 혹은 악화시킬 개인 질환(통풍이나 류마티스 관절염 등)이 없으므로 원고의 상기 질환은 작업과 관련하여 발생했을 가능성이 높다고 판단된다.
② ○○대학교병원 정형외과 전문의 소외5
- 진단명 : 우측 회전근개 극상건 파열 및 견갑하건 파열, 우측 견관절 상 관절와순 전후방 병변
- 2009. 9. 4. MRI상 견갑하건 파열 및 상 관절와순 전후방 병변만 관찰되고, 2009. 10. 9. MRI상에서는 견갑하건 파열 및 상 관절와순 전후방 병변과 함께 극상건 파열도 인지됨. 회전근개 파열은 갑작스런 외상에 의하지 않을 경우에는 일반적인 퇴행성 변화에 의해 서서히 발생하고, 급성 손상의 경우에는 MRI상 관절대 출혈 등으로 인한 혈종 및 부종 등이 관찰될 수 있음.
- 회전근개 병변의 자연경과는 견관절의 증상이 없더라도 40세 이하에서는 약 4%, 40~60세 사이에서는 24~28%, 60세 이상에서는 26~54% 정도의 파열이 관찰된다고 보고되고 있음. 원고의 경우 자연 경과에 의하여 파열될 가능성은 고령에 비하여 낮으나, 환자의 일상생활, 운동 여부, 작업에 대한 집중력 등 한경적 요인을 확실히 알 수 없으므로 자연경과에 의하여 발병한 것인지, 혹은 작업력에 의하여 발병한 것인지에 관한 정확한 판단은 힘들 것으로 생각됨.
다. 판단
(1) 이 사건 각 상병의 발병 여부
원고가 2009. 11. 18. 피고에게 요양급여를 신청할 당시 이 사건 각 상병이 발병하였는지에 관하여 본다.
위 인정사실 및 위 증거들을 종합하여 볼 때, 이 사건 각 상병 중 '우측 극상건 파열, 우측 상관절순 및 전방관절순 파열'은 원고가 요양급여를 신청할 당시 발병한 것으로 봄이 상당하나, 이 사건 각 상병 중 '우측 극하건 파열'에 관하여는 법원의 감정의 모두 '우측 극하건 파열'이 아닌 '우측 견갑하건 파열'로 진단하고 있는 것으로 보아, 원고의 주치의 소견만으로는 원고에게 '우측 극하건 파열'이 발병하였다고 보기 어렵다고 할 것이다.
따라서, 이와 결론을 같이 하여 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분 중 '우측 극하건 파열'에 관한 부분은 적법하고, 원고의 위 상병에 관한 주장은 이유 없다.
(2) 업무와의 상당인과관계 여부
산업재해보상보험법 소정의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조).
이와 같은 법리에 비추어 이 사건 각 상병 중 '우측 극상건 파열, 우측 상관절순 및 전방관절순 파열'에 관하여 보건대, 위 인정사실과 위 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 소외 회사에서 16년간 수행하여 온 작업은 작업유형 별로 정도의 차이는 있으나, 대체로 어깨 관절의 굴곡·신전을 반복하거나, 팔을 어깨 높이 위로 뻗어 힘을 주는 작업, 또는 중량물을 취급하는 작업이 많은 부분을 차지하고 있어 장기간 어깨 관절에 큰 부담을 주었을 것으로 보이는 점, ② 위 각 상병은 일반적으로 퇴행성 질환이기는 하나, 위와 같이 어깨 관절에 부담을 주는 작업으로 인하여 발병할 수 있는 점, ③ 법원의 감정의 중 ○○대학교 ○○병원 산업의학과 감정의는 원고의 작업이 장기간 어깨에 부담을 주어 위 각 상병이 발병하였을 것으로 보고 있고, ○○대학교병원 정형외과 감정의도 원고의 환경적 요인을 확실히 알 수 없어 작업과의 관련성을 정확히 판단할 수는 없으나, 자연경과에 의하여 발병하였을 가능성은 고령에 비하여 낮게 보고 있는 점, ④ 원고에게 달리 위 각 상병을 유발할 만한 업무 외 개인적인 요인이나 생활습관 등이 드러나지 아니하였고, 오히려 원고의 상대적으로 작은 신장은 작업 중 어깨 관절의 부담을 더욱 가중시켰을 것으로 보이는 점, ⑤ 한편, 피고는 이 사건 각 상병 중 '우측 극상건 파열'에 관하여 2009. 9. 4.자 MRI에서는 관찰되지 아니하다가, 2009. 10. 9.자 MRI에서 관찰된다는 것을 근거로 다른 외상에 의한 발병 가능성을 주장하나, 회전근개 파열은 일반적으로 퇴행성 질환인데, 2009. 9. 4.자 MRI에서 같은 회전근개 중 하나인 견갑하건의 파열이 관찰되었고, 원고가 2009. 9. 4.부터 같은 해 10. 9.까지 사이에 어깨 관절에 외상을 입었다거나, 원고의 어깨 관절에서 급성 손상을 시사하는 혈종이나 부종이 관찰되는 등 외상에 의하여 우측 극상건이 파열되었다고 볼만한 사정이 드러나지 아니한 것으로 보아, 2009. 10. 9.자 MRI에서 관찰된 우측 극상건 파열이 다른 외상에 의하여 갑자기 발병한 것이라고 보기 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 각 상병은 원고가 오랜 기간 동안 수행하여 온 어깨 부담 작업으로 인하여 발병하였거나, 적어도 그로 인하여 퇴행성 변화인 위 각 상병이 자연경과적 진행 이상으로 악화된 것으로 볼 것이다.
따라서, 원고의 이 사건 각 상병 중 '우측 극상건 파열, 우측 상관절순 및 전방관절순 파열'은 업무와 상당인과관계가 있다 할 것이므로, 피고의 이 사건 처분 중 이와 결론을 달리한 위 각 상병에 관한 부분은 위법하고, 원고의 위 각 상병에 관한 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 각 상병 중 '우측 극상건 파열, 우측 상관절순 및 전방관절순 파열'에 관한 원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1