요양급여신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 3. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 10. 13.경 하남시에 있는 '○○○○○○'이라는 상호의 식당(이하 '이 사건 식당'이라 한다)에 입사하여 주방보조보 근무하였다. 원고는 2012. 11. 29. 19:00경 식당 주방에서 식기세척 중 다리에 힘이 없다면서 쓰러져서 병원으로 옮겨졌고, 이후 '대뇌반구 피질하의 뇌내출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다.
나. 원고는 2012. 12. 6.경 피고에게 업무상 재해를 주장하며 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2013. 3. 22, '업무 내용 등을 고려할 때 갑작스런 환경의 변화나 과로 및 스트레스를 인정할 만한 근거가 불충분하여 업무 관련성 없는 기존 질환(고혈압)에 의한 자연 발생적 경과로 판단되기에, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정되지 않는다는 이유를 들어 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다룸 없는 사실, 갑 3, 5호증, 을 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 식당은 업무량이 많았음에도 종업원이 5명에 불과하였다. 원고는 15:00에서 16:00 사이 1시간을 제외하고는 12시간 가까이 업무를 혼자 계속하여 육체적, 정신적 스트레스를 지속적으로 받아 왔다. 이 사건 상병 발병 1개월 전 남자직원 1명이 그만두는 바람에 원고가 그 업무까지 하게 되어 업무가 과중하였다. 따라서 단기간 동안 업무상 부담의 증가 또는 만성적인 과중한 업무로 인한 육체적, 정신적인 과로에서 이 사건 상병이 발병하였으므로 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 근무 환경 및 업무 내용
○ 근무시간 : 10:00~22:00
○ 식사시간 : 11:00(아침), 15:00(점심), 21:00(저녁)
○ 휴식시간 : 15:30~17:00
○ 휴무일 : 주 1회
○ 업무 내용 : 주방 보조(설거지, 찬모 보조)
2) 평소 건강상태 등
○ 고혈압 진단을 받았던 것으로 보임.
[인정 근거」갑 4호증, 3호증, 을 5호증의 1, 2, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 의학적 견해
1) 주치의 (○○○○대학교병원)
○ 2012. 12. 6.자 최초요양 초진소견서
- 진단명 : 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈
- 고혈압에 대하여 언급받은 과거력 있으나 치료하지 않던 자로 대원 당일 근무 중 좌측의 위약 및 의식 저하 호소하며 응급 입원함.
○ 2013. 5. 24.자 진단서
- 질병명 : 피각의 뇌내출혈
2) 피고 자문의
가) 자료 등 검토한바, 뇌 CT 상 뇌내출혈은 확인되나 발병 전 과로나 스트레스가 인정되지 않아 업무와 상당인과관계 인정하기 어려움
나) 뇌출혈로 진단됨. 발병 전 24시간 이내 급격한 작업환경 변화는 없으며, 발병 전 1주일 및 2개월 내 통상적 업무로 과로 수준은 높지 않음. 업무와의 관련성도 낮다 판단됨.
3) 진료기록감정촉학결과(○○○대학교 ○○병원 신경외과)
○ 피각의 뇌내출혈이 발생하는 원인은 대부분 고혈압에 의한 뇌혈관의 파열이 원인임
○ 자발성 뇌내출혈의 원인은 고혈압, 뇌동정맥 기형, 뇌동맥류 등이 있음. 제출된 건강보험 수진자료 입수결과 현황에는 고혈압의 과거력은 입증되지 않았음. 그러나 ○○○○대학교병원의 입원초진기록에는 고혈압의 과거력은 있으나 약은 복용하지 않은 것으로 기록되어 있음. 따라서 고혈압은 있었으나 특별한 치료는 하지 않은 것으로 추정됨.
○ 뇌내출혈의 위험인자에는 고혈압, 고지혈증, 비만, 흡연, 만성 신부전증 등이 있음. 업무상 과로나 스트레스 등도 뇌내출혈에 간접적인 영향을 미칠 수 있음. 원고의 경우에는 만성 고혈압에 의한 자발성 뇌출혈로 판단됨.
○ 평소 고혈압이 있었기에 고혈압성 뇌출혈이 주된 발병원인으로 판단됨. 그러나 과로나 스트레스가 심하였다면 이 또한 뇌출혈의 원인이 될 수도 있다 판단됨.
[인정 근거] 갑 2호증, 을 2호증의 1, 2, 을 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
마. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 재 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 앞서 든 증서들 및 앞서 본 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 고려하면, 원고가 주장하는 사정만으로는 원고가 이 사건 상병의 발병원인이 될 정도로 극심한 과로와 스트레스에 시달렸다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
○ 원고는 과거에 고혈압 진단을 받았던 것으로 보이나, 이에 대한 치료를 한 적은 없는 것으로 보이는 점
○ 원고는 이 사건 식당에서 40여 일 가량 업무를 하고 있었고, 그 전에도 이와 유사한 일을 하였던 것으로 보이는바, 기존 업무에 상당히 적응하였을 것이고, 이 사건 식당에서 일하기 시작한 직후 다소 업무량이 늘은 사실은 있으나 그 외 작업 내용이나 업무 형태의 변화는 없었으므로 예측이 곤란하거나 적응하기 어려운 정도로 급격한 업무환경 변화가 있었다고 보기 어려운 점
○ 발병 전 근무현황 등으로 보면 이 사건 상병 발병 3일 전 휴무였고, 이 사건 식당에서의 근무일수가 40여 일에 불과한 점 등에 비추어 볼 때 그러한 근무가 만성적으로 과중하다거나 그 전에 비해 현저하게 업무량이 증가하였다고 보이지 않는 점
3) 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1