요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 6. 11. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위 등
 가. 원고(생년월일 생략생)는 2004년경부터 2020년까지 약 16년 동안 다수의 건설현장에서 석재 시공 작업을 수행하였다.
 나. 원고는 2020. 8. 1. ‘요추부 염좌, 요추간판탈출증 요추 1-2번간’ 진단을 받고 2021. 3. 11.경 피고에게 위 상병에 관한 요양급여 신청을 하였다.
 다. 피고는 2021. 6. 11. 위 상병 중 ‘요추부 염좌’에 대해서는 요양승인을 하였으나,나머지 ‘요추간판탈출증 요추 1-2번간’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)의 경우 상병이 확인되지 않는다는 이유로 요양불승인 결정을 하고, 이를 원고에게 통지하였다(이하 이사건 상병에 관한 요양불승인 결정을 ‘이 사건 처분’이라 한다).
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 
 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단
 가. 원고의 주장 요지
 원고의 주치의뿐만 아니라 피고 자문의 또한 이 사건 상병이 확인된다는 의학적 소견을 밝힌 바 있고, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 충분히 인정된다.이와 다른 전제에서 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 이유로 요양불승인을 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
 나. 인정사실
 아래 사실들은 앞서 든 증거들과 갑 제2, 4 내지 6호증, 을 제1호증의 각 기재 및이 법원의 OOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
 1) 2011. 10.부터 2021. 6.까지 건강보험요양 내역 중 요통 또는 요추에 관한 부분
 1016_서울행정법원_2021구단70755_3_0.jpg
 2) 원고 주치의(OOOO병원)의 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서 
 
 
 
 
 ○ 재해 후 최초 진료개시: 2020. 7. 28.
 ○ 재해자가 최초기관에 진술한 재해경위: 2020. 5.말 현장에서 무거운 물건 들고 허리통증 발생
 ○ 재해로 인한 최초 증상: 2020. 5. 아래 허리 통증
 ○ 현재 환자가 호소하는 증상: 아래 허리 통증
 ○ 상병상태에 대한 종합소견: 신경치료 등의 재발 방지 위한 운동교육 등 보존적 치료필요함, 추후 합병증 또는 추가 증상 발생 시 추가적인 검사 및 진단 요함
 ○ 상병명
 - 주상병: 요추 염좌
 - 부상병: 요추간판탈출 요추 1-2번
 
 
 
 
 3) 피고 자문의(정형외과) 소견서 
 
 
 
 
 ○ MRI 및 의무기록 확인됨, 척추체의 퇴행성 변화가 확인되며, 신청 상병 확인됨, 요양기간 타당
 
 
 
 
 4) 업무관련성 특별진찰 소견서 
 
 
 
 
 [종합적 소견]
 ○ 직업력
 - 석제품 시공업(대리석 부착)
 - 경력: 4년 5개월(고용보험상 874일 근로이력 확인)
 - 통장 입금내역 상으로 근무이력 확인은 5년 7개월(1,119일)
 - 원고 주장 근로기간은 약 29년으로 현금을 받고 일용근로 했음을 주장
 ○ 재해경위 / 치료경과 / 병력
 - 재해경위: 원고는 석공으로서 ㈜건국석재 공주 월송 퍼스트 타워 신축공사 등 여러 건설현장에서 석재 시공작업으로 석재절단, 연마, 운반, 설치 등 신체부담작업에 종사하여 신청상병 발생하였음
 - 치료경과: 보존적 치료
 - 병력: 요추부위 수진기록은 2016. 10.부터 확인됨
 ○ 상병확인
 - 신청상병은 확인되지 않으며, 영상 및 진찰 상 확인되는 상병코드 및 상병명은‘M518 추간판장애 요추 제1-2번간’, ‘M512 기타 명시된 추간판 전위, 요추 제1-2번간’이 타당하다고 판단됨
 ○ 신체부담요인
 - 일일 취급 총중량: 1,387kg
 - 시간당 신체부담 점수: 5.63점
 ○ 직업의학적 검토
 - 원고의 상병은 추간판 탈출증이 아닌 ‘M518 추간판 장애, 요추 제1-2번간’, ‘M512 기타 명시된 추간판 전위, 요추 제1-2번간’으로 봄이 타당함
 - 요추 질환과 관련이 있는 직업적 요인은 전신진동, 과도한 중량물 취급, 부적절한 자세 등이 있음, 원고의 신체부담조사 결과 석재 시공, 석재 가공시 중량물 취급과 허리의 굴곡/신전 상태에서 좌우 회전/꺾임이 동시에 작용하는 자세가 확인되며 이는요추부담작업임, 원고의 경우 작은 건축물(개인주택, 상가) 시공시 곰빵운반 업무도수행했음이 확인되는데, 이를 감안하면 실제 취급한 중량물은 조사된 1,387kg 이상이었을 것으로 판단되며 신체부담 점수 역시 5.63점 이상이었을 것으로 판단됨
 - 한편 원고의 요추 증상으로 수진한 이력은 2016. 10.로 확인되며 이는 요추부담작업에 종사한 이후임, 따라서 상병과 근골격계 유해요인 노출의 시간선후관계도 성립하여 원고의 업무와 확인된 상병과의 관련성은 높음으로 판단됨
 
 
 
 
 5) 대전업무상질병판정위원회의 업무상질병판정서 
 
 
 
 
 ○ 원고의 의학적 영상자료 및 의무기록을 통해 신청상병 ‘요추부 염좌’는 확인되나, ‘요추간판탈출증 요추 1-2번간’은 확인되지 않는다는 의학적 소견임
 ○ 원고의 신체부담작업 수행과 관련하여 회의에 참석한 의원들의 의견은 장기간 석재시공 업무수행하며 반복적인 요추부의 굴곡과 중량물 취급이 확인되어 상병 부위의지속적인 부담이 작용한 것으로 판단되므로 신체부담작업 및 업무기간을 고려하였을때 확인되는 상병과 업무 간의 상당한 인과관계를 인정할 수 있다는 것이 참석위원의공통된 의견임
 
 
 
 
 6) 이 법원 감정의[OOOO병원(정형외과)]의 진료기록감정촉탁결과
 
 
 
 
 [원고 측 질의사항에 대하여] 
 ○ 원고의 MRI 등 영상기록 상 이 사건 상병(요추간판탈출증 요추 1-2번)이 확인되는지
 - 2020. 7. 28. MRI 영상검사 상 제12요추의 퇴행성 변화(추간판 변성, 굴곡형성 등)는관찰되나 추간판 탈출증은 확인되지 않음
 - 영상판독 상 중심성 추간판팽윤이라 한 것은 제2요추의 상부 종판의 후방 굴곡으로추간판 탈출이 아님
 - 그러나 두 진단 사이에 임상적 의미의 차이는 없음
 - 단 상기의 검사 시점에서 추간판 탈출증이 인정되지 않는다는 것임, 영상검사 상 제1-2 요추의 병변은 이미 오래된 상황이고 과거에 추간판 탈출이 있었으나 시간이 지나면서 탈출된 수핵은 흡수 또는 사멸되고 추간판의 퇴행성 변성증의 형태로 남아있을 가능성은 충분히 있음
 ○ 이 사건 상병이 확인된다면, 그 상태 및 악화 수준은
 - 영상검사 시점에서 추간판 탈출증은 인정되지 않음
 - 과거에 있었다면 검사 시점에서는 추간판 탈출은 흡수되었으나 해당 분절의 퇴행성척추증과 추간판 변성증 그리고 불안정이 남아있는 상태임
 ○ 원고의 업무가 이 사건 상병 발생에 영향을 주었을 가능성이 있는지
 - 업무의 내용 중 부자연스러운 자세로 척추를 고정하고 해야 하는 작업이 다수 있었음, 이는 분명하게 척추에 부담을 주는 자세로 제1-2요추의 추간판 탈출증의 원인이될 수 있으며, 추간판 탈출증이 아니어도 해당 분절의 퇴행성 변화를 가속시켰을 가능성은 충분히 있음
 ○ 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계에 대한 소견
 - 영상검사 시점에서 제1-2요추의 추간판 탈출증이 인정되지 않는 것이 사실임
 - 그러나 제1-2요추의 퇴행성 병변이 분명하게 확인되는 것은 사실이고 이는 과거에추간판 탈출증이 있었던 흔적일 가능성이 있음, 그리고 이는 원고의 업무와 상당부분관계가 있는 것으로 판단됨
 [피고 측 질의사항에 대하여]
 ○ 2020. 7. 28. OOOO병원에서 촬영한 MRI 판독결과지 내용에 대한 해설
 - “임상정보: 허리통증”: 추간판 탈출증의 증상인 신경근 통증의 언급이 없음
 - “General overview: degenerative spondylosis”: 퇴행성 척추증으로 요추전반에 퇴행성 변화가 있다는 뜻임, 사지 관절의 퇴행성 관절염에 준하는 척추의 병변임
 - “Disc Level, L1/2 HIVD, mild protrusion, central zone; ventral duralsac indentation”: 제1-2요추의 추간판 돌출이 있고 경막의 전방부가 이로 인한함요를 형성했다는 뜻으로 임상가로서 추간판 돌출은 찬성할 수 없는 판독이고 경막의 함요는 임상적 의의가 없음, 추간판 돌출로 판독한 것은 제2요추의 상부 종판에형성된 굴곡임
 - “L23, L34: unremarkable”: 제2-3, 3-4 요추간 추간판은 이상소견이 없다는 뜻
 - “L45, L5S1: building disc”: 임상적으로 사용하지 않는 상태 묘사로 buildingdisc는 추간판 탈출이 아님, 정확한 진술은 추간판 변성증임
 ○ 일반적으로 이 사건 상병(추간판 탈출증 요추 제1-2번간)의 발병원인은 무엇인지, 호발 연령대, 상병 특징, 신체부담업무를 수행하지 않아도 발병할 수 있는지
 - 제1-2요추는 추간판 탈출증이 빈발하지 않는 분절임, 발병 원인은 퇴행성 변화이며퇴행을 가속시키는 모든 조건이 원인이 될 수 있음, 특히 해당 분절의 압력을 높일수 있는 자세에서의 작업이 원인이 될 수 있음
 - 호발연령대는 특정할 수 없고, 상병 특징은 상부 요추이므로 중추신경인 원추의 손상을 주어 원추증후군을 유발할 수 있어 통상의 하부요추 추간판 탈출증보다 위험할수 있음
 ○ 검토한 자료에서 이 사건 상병이 확인되는지
 - 확인되지 않음
 - 다만, 해당 분절의 불안정과 추간판 변성이 확인되는데 이는 과거에 추간판 탈출증이있었다가 회복된 흔적일 가능성은 있음
 ○ 신경외과 협진의의 ‘요추 제1-2번간 퇴행성 중심성 추간판 팽윤이 확인되며 신경근 압박 소견은 관찰되지 않음’, ‘최종 확인 상병명은 M518 추간판장애(요추 제1-2번간),M512 기타 명시된 추간판 전위(요추 제1-2번간)이 타당함’이라는 견해에 동의하는지
 - 추간판 팽윤이 아니고 제2요추의 상부 종판의 굴곡임, 신경근 압박소견이 없는 것에는 동의함, 실제 위 의견과 임상적 의미는 유사함
 - M518 추간판장애(요추 제1-2번간), M512 기타 명시된 추간판 전위(요추 제1-2번간)는 추간판의 탈출이 없는 퇴행성 병변이라는 의미이고 동의함, 그러나 이러한 병변의선행 병변이 추간판 탈출증이었을 가능성은 배제할 수 없음
 
 
 
 
 다. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
 2) 구체적인 판단
 가) 원고는 이 사건 상병(요추간판탈출증 요추 1-2번간)이 확인된다고 주장하고 있고, 이에 부합하는 원고 주치의와 피고 자문의의 의학적 소견이 있었던 것도 사실이다.
 나) 그러나 이 법원 감정의는 ’2020. 7. 28. 영상검사 상 제1-2요추의 퇴행성 변화(추간판 변성, 굴곡형성 등)는 관찰되나, 이 사건 상병은 확인되지 않는다.‘는 의학적소견을 밝혔다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 더구나 이 법원 감정의의 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 취지의 위 의학적 소견은 이 사건 처분의 근거가 되었던 업무상질병판정위원회의 심의 결과 및 업무관련성 특별진찰 소견과도 일치한다.
 다) 물론 이 법원 감정의는 ’제1-2요추의 퇴행성 병변이 분명하게 확인되고, 이는 과거에 추간판 탈출증이 있었던 흔적일 가능성이 있다.‘는 의학적 소견을 밝히기도하였으나, 이는 어디까지나 현존하는 원고의 MRI 영상자료 상 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 것을 전제로 한 추정에 불과하다. 따라서 이 법원 감정의의 위와 같은 의학적 소견만으로 이 사건 처분 시점에 이 사건 상병이 존재한다고 인정할 수는 없다.
 라) 위와 같은 사정을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 애초에 이사건 상병의 발생 사실 자체를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
 마) 따라서 이 사건 처분에 원고의 주장과 같은 위법이 있다고 할 수 없다.
 3. 결론
 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사