요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전지방법원,2014구단682,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 4. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1953. 10. 20.생으로 2014. 1. 21.부터 2014. 3. 12.까지 ○○건설 주식회사의 ‘행복도시 1-3 생활권 M1 BL 아파트건설공사 1공구’ 현장에서 하도급 회사인 주식회사 ○○건설 소속으로 토목 관로작업을 하였다.
나. 원고는 2014. 3. 3. ○○○정형외과의원에서 ‘좌측 견관절 회전근개 파열, 좌측 상완 이두건 장두 파열, 요부 염좌’의 상병(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)으로 진단을 받았다.
다. 원고는 2014. 3. 24. 피고에게 “원고가 2014. 2. 10. 10:00경 관로작업장 사각맨홀 설치 중 유로폼 600폼을 들어 동료작업자에게 건네는 과정에서 어깨로부터 쩡하는 통증과 함께 심한 고통이 일어났다(이하 ‘이 사건 재해’라 한다).”는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양급여신청을 하였다.
라. 피고는 2014. 4. 9. 원고에 대하여 “이 사건 재해는 재해 경위와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.”는 이유로 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
마. 한편, 원고는 2014. 4. 18. ○○○○○○병원에서 ‘좌측 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상’ 진단을 받고, 2014. 4. 29. 관절경 하 건봉합술, 견봉 성형술, 활액막 절제술, 윤활낭 절제술의 수술을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5 내지 8호증, 을 제1, 11, 12호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2014. 2. 10. 이 사건 재해를 입었으나 곧 회복될 줄 알고 약국에서 간단한 약품을 사서 바른 채 계속하여 일을 하였는데, 예상과 달리 회복이 되지 않아 2014. 3. 3. 병원에 가서 이 사건 상병 진단을 받고 관절경하 건봉합술 등의 수술을 받았다. 이 사건 상병은 이 사건 재해로 발병하였고, 설령 원고에게 기왕증이 있었더라도 위 재해로 인해 더욱 악화된 것이어서 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에는 상당인 과관계가 있다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 입증되어야 한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2010두4216 판결, 대법원 2007. 5. 10. 선고 2005두5994 판결, 대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 등 참조).
2) 살피건대, 다음과 같은 사정을 종합하면, 우선 이 사건 재해가 발생하였는지 여부가 불분명하고, 설령 이 사건 재해가 발생하였다고 하더라도 이 사건 상병은 주로 원고의 기왕증 및 퇴행성 변화로 인한 것으로 볼 수 있을 뿐 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인한 것이라거나 자연적인 진행 경과 이상으로 악화되었다고 보기에 부족하다. 따라서 이를 전제로 한 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
① 을 제6 내지 9호증의 각 기재에 의하면, 주식회사 ○○건설의 현장소장, 팀장, 동료 작업자들은 2014. 2. 10. 원고가 아프다거나 다쳤다는 말을 하지 않았다는 취지로 진술하였다.
② 을 제3호증의 기재에 의하면, 원고는 2014. 3. 3. 최초 내원 치료를 받은 ○○○정형외과의원에서 재해경위에 대해 ‘이번에 크레인에서 줄이 끊어진 후 줄잡고 좌 상완 이두건이 부어올라’라고 이 사건 재해 경위와 다르게 진술하였다(당시 의사의 이해를 돕기 위해 사실과 달리 진술하였다는 취지의 원고의 설명은 쉽사리 수긍하기 어렵다.).
③ 을 제11호증의 기재에 의하면, 원고는 이 사건 재해를 입었다고 주장하는 이후에도 2014. 3. 12.까지 휴일 등을 제외하고는 공사현장에서 무난하게 작업을 하였던 것으로 보인다.
④ 을 제2호증의 기재에 의하면, 피고 자문의는 이 사건 상병에 대하여 “2014. 3. 21. MRI 사진에서 극상조 기시부에서 파열 관찰되나 내측으로 약 2cm 정도의 전위 확인되며 건의 퇴행성 변화 관찰되어 이 사건 재해와의 의학적 인과관계 인정하기 어려움”이라는 소견을 밝혔다.
⑤ 제1심 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○○○병원에 대한 감정촉탁결과에 의하면, 감정의는 다음과 같은 의견을 밝혔다.
- 이 사건 상병은 나이가 들면서 부분적 파열이나 건증 등이 있는 경우에는 별로 힘든 일을 하지도 않은 일상 생활을 하다가도 파열이 가능하고, 무거운 것을 들거나 운동을 하거나 할 때에도 발생이 가능함
- 원고에게 기왕증으로 회전근개의 퇴행성 건증 및 파열과 이두장건의 건초염, 견봉하 점액낭염, 충돌 증후군의 소견이 있었던 상태로 추정됨
- 이 사건 상병은 퇴행성 변화로 볼 수 있는 상태임, 만일 인정한다면 일부 퇴행성 변화가 있다가 작업 중에 외상력에 의한 추가 손상으로 파열이 진행되었거나 한 경우로 부분적으로 외상력을 인정할 수 있는 정도임
- 원고의 경우 질병 분류코드 상에 ‘S’라고 분류가 되어 있다고 해서 반드시 외상과의 인과관계를 전적으로 인정하기는 어려운 상태임
⑥ 제1심 법원의 ○○대학교병원에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 감정의는 “환자의 수술시 관절경 사진 및 영상자료를 참고할 때 수술을 시행한 대상은 외상보다는 퇴행성 변화로 발생한 병변에 대한 수술로 사료된다.”는 의견을 밝혔다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2