요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누66056,2심
【주문】1. 피고가 2019. 11. 1.1)원고 에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고(상세주소생략생)는 2012. 6. 17. 주식회사 ○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 택시운전사로 근무하였다. 원고는 두통이 심해 2018. 7. 30. ○○병원에 내원하여 MRI 촬영을 한 결과 ‘상세불명의 뇌경색증’(이하 ‘이 사건 상병’이라한다) 진단을 받았고, 이후 2018. 10. 31. 승객을 태우고 이동하던 중 의식을 잃은 일이 있은 후 피고를 상대로 이 사건 상병을 업무상 질병으로 하여 요양급여 신청을 하였다.
 나. 피고는 2019. 11. 1. 경인업무상질병판정위원회의 다음과 같은 심의결과 등을 토대로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.
 
 
 
 
 원고의 경우 택시운전업무를 수행하면서 발병 전 12주 동안에 1주당 평균 87시간을 초과하여 근무한 점, 장시간의 운전업무 및 안전운전에 대한 정신적 부담이 있었던 점 등을종합적으로 고려할 때, 업무를 수행하는 과정에서 상당한 만성적 과로 및 스트레스를 받았던 것으로 확인되나, 제시된 관련 의학 자료를 검토한바 기존 질환의 자연경과적 진행이상의 악화 소견이 확인되지 아니하여 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
 
 
 
 
 다. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나,산업재해보상보험재심사위원회는 2020. 6. 22. 재심사청구를 기각하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 원고는 일일 사납금을 채우기 위해 장시간 운전을 하면서 차량 내에서 생활하였고, 승객과의 빈번한 다툼과 극심한 교통체증으로 인해 스트레스도 많이 받았으며 불규칙한 수면과 식사로 생활리듬이 파괴되었다. 이 사건 상병은 과도한 업무시간, 사납금의 압박, 승객과의 다툼, 불규칙한 수면 등 원고가 이 사건 사업장에서 근로하던 중발생한 과로 및 스트레스 요인으로 인하여 발병하였거나 적어도 자연적인 진행속도 이상으로 악화된 것으로서 업무상 질병으로 인정되어야 할 것임에도 이와 다른 전제에서한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
 나. 인정사실
 1) 원고의 근무내용 및 근무환경
 가) 원고는 오전 9시에 차고지에서 영업용 택시를 출고하여 택시운행업무를 수행한 후 다음날 오전 1시에 차고지에 입고하였고 점심시간 1시간, 저녁시간 1시간 총 2시간의 휴게시간을 가졌다.
 나) 피고는 원고에 대한 운행기록 자료가 없어 이 사건 사업장에서 제출한 기사별급료명세서와 원고의 주장을 근거로 원고의 업무시간을 산정하였는데, 이 사건 상병발병 전 1주 업무시간은 약 56시간, 발병 전 4주 평균 업무시간은 약 80시간 30분, 발병 전 12주 평균 업무시간은 약 87시간 30분이다.
 다) 2018년 6월과 2018년 7월의 급여명세서상 원고는 월 2회의 휴무를 제외하고나머지 날에 모두 근무하였다.
 라) 발병 전 24시간 이내 업무와 관련된 돌발적 사건　 또는 급격한 업무환경의 변화는 없었다.
 2) 원고의 건강상태
 가) 신체조건 등 : 신장 180cm, 체중 93kg
 나) 2015년도 건강검진결과(2015. 7. 15. 검진)
 - 기타 흉부질환, 이상지질혈증, 기타 질환 의심
 - 비만, 당뇨 질환 관리 요망
 - 혈압(mmHg) 110/70, 공복혈당(mg/dL) 119
 다) 2016년도 건강검진결과(2016. 7. 5. 검진)
 - 고혈압 약을 복용 중이나 혈압이 높아 엄격한 관리를 요함
 - 당뇨 질환 관리 요망- 혈압(mmHg) 160/90, 공복혈당(mg/dL) 106
 라) 2017년도 건강검진결과(2017. 7. 4. 검진)
 - 고혈압 약을 복용 중이나 혈압이 높아 엄격한 관리 요함
 - 1차 검진 결과 당뇨병 질환 의심, 2차 검진 요망
 - 혈압(mmHg) 150/90, 공복혈당(mg/dL) 222
 3) 의학적 소견
 가) 주치의(○○병원 신경과, 을 제3, 9호증)
 - MRI 검사상 이전 뇌경색 소견 보이나 방문 당시 급성기 병변은 없는 상태였고, 신경학적 검사에서 이상은 없는 상태로 경과 관찰 및 보존적 치료가 필요한 상태였음. 인지장애 및 사지근력 악화로 재활치료 예정임.
 - 우측 마비, 구음장애, 혈압약 복용 중, 하체가 무겁고 오래 걷지 못한다(외래기록지).
 나) 이 법원 진료기록감정의의 의학적 소견
 
 
 
 
 - 뇌경색은 주로 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 과도한 음주 및 비만, 흡연, 운동부족 등혈관위험인자가 원인이 되며, 이에 대한 적극적인 치료 및 관리에도 불구하고 발생하는경우도 있다.
 - 원고에 대한 영상검사 등 기록에서 신경학적 증상을 초래하는 급성기 병변 및 신경학적검사 이상은 없었다.
 - 과로, 야간근무 및 부족한 휴식 환경은 일반적으로 고혈압, 이상지질혈증 등 혈관위험인자 관리에 악영향을 미치는 것으로 알려져 있으나 얼마나 심각한 과로, 야간근무 및 부족한 휴식 환경이 그러한 영향을 보이는지에 대하여는 정확히 알려져 있지 않고 원고에게얼마나 악영향을 주었는지 파악하기 어렵다.
 - 원고는 금연, 절주, 체중감량 노력을 기울였으니 고혈압 관리에 적극적으로 노력하였다고 볼 수 있다. 그러나 2013년 악성 고혈압으로 인하대병원에서 진단받은 적이 있고2016년도 건강검진에서 혈압이 160/90, 2017년 건강검진에서 150/90으로 확인되는 등혈압이 충분하게 조절되지 않았을 가능성도 있다.
 - 원고가 노력하였으나 높은 혈압수치를 보였다면 이는 원고의 만성적 과로, 야간근무,부족한 휴식 및 스트레스가 영향을 주었을 수 있다.
 - 원고의 두 차례 뇌 MRI 검사 결과를 보면 미세출혈과 백질변성, 열공성 뇌경색 흔적이있는데 이러한 문제는 뇌소혈관질환(cerebral small vessel disease)으로 고혈압이 주요원인으로 알려져 있다. 다수의 다양한 뇌소혈관질환이 동반되어 있으면 장기적으로 고혈압에 노출되어 뇌소혈관의 만성적인 손상이 진행되었음을 시사한다. 그러나 원고는 이상지질혈증과 내당능장애도 의심되기 때문에 고혈압이 단독으로 뇌경색을 초래하였다고 단정할 수는 없다.
 - 이 사건 상병은 2018. 7. 30. 발병된 것이 아니라 과거 특정하기 어려운 시점에 발병하였고, 동반된 뇌소혈관질환 소견을 고려하면 고혈압에 의한 만성 혈관 손상이 원인으로추정할 수 있다.
 - 원고의 만성적 과로, 야간근무, 부족한 휴식 및 스트레스가 중성지방수치 상승에도 영향을 주었을 수 있다. 원고의 중성지방수치가 단독으로 뇌경색의 원인인지 단정하거나 얼마나 영향을 미쳤는지 판단하기는 어렵다. 관찰 연구를 보면 공복시 증가된 중성지방은뇌경색과 독립된 관련이 있고, 89mg/dL 이하와 비교할 때 89~176mg/dL인 경우 1.3배,177~265mg/dL인 경우 1.6배, 266~353mg/dL인 경우 1.5배, 354~442mg/dL인 경우 2.2배, 443mg/dL 이상인 경우 2.5배 가량 뇌경색 발병율이 높아지는 것이 보고된 바 있다.
 - 2017년 1차 검사에서 원고의 공복혈당이 유난히 높은 상태였으니 공복상태 미준수 등의 영향으로 일시적으로 높았을 가능성은 있다. 정상 공복혈당은 70~99mg/dL로 2015년도 모든 검사 결과는 내당능장애에 해당한다.
 - 원고의 공복혈당은 102~119mg/dL로 확인되는데 이는 내당능장애에 해당하는 수준으로 내당능장애는 뇌졸중의 주요 원인으로 알려져 있다.
 - 오래된 뇌경색은 뇌혈관의 폐색으로 해당 신경조직이 괴사되어 그 흉터 및 흔적이 영상검사에서 보이는 것으로 오래된 뇌경색 자체가 악화된다기보다는 그러한 흔적이 있는 경우 그렇지 않은 경우에 비해서 새로운 뇌경색 재발 위험성이 높다고 알려져 있다.
 - 뇌경색으로 손상된 신경조직은 재생할 수 없으니 다시 악화될 수 없고 원고의 영상 검사에서 뇌경색의 재발 소견은 보이지 않았다. 따라서 과거 어느 시점에 발생한 오래된 뇌경색이 그 크기가 크지 않고 그 위치가 중요한 곳을 벗어나서 평소에는 증상이 없이 지내다가 신체 나이가 들거나 전신 상태가 악화되는 상황에서 신경학적 증상이 발생한 것으로이해하는 것이 합리적이다. 2018. 7. 30.자 뇌경색 진단은 영상 검사를 통해서 기존에 발생한 뇌경색을 발견한 것으로 새로운 급성 뇌경색 소견은 없었으므로 오래된 뇌경색의 악화라고 보기는 어렵다.
 - 우측 마비 및 구음장애 등 당시 신경학적 증상은 다른 설명할 만한 원인이 없으면 Lt.frontal lobe area lesion 부위의 오래된 뇌경색증에 기인한 증상이라고 해석하는 것이 합리적이다.
 - 과로 및 스트레스가 오래된 뇌경색에서 갑자기 심한 두통, 우측 마비, 구음장애 등 신경학적 증상을 발현시키는 기전은 설명하기 어렵고 보고된 적이 없다.
 - 과로 및 스트레스, 혈압, 중성지방, 혈당수치 상승이 뇌졸중 발병을 초래할 수 있어도,원고의 이전 뇌경색 흔적을 새로운 신경학적 증상 발현의 직접적인 원인으로 보기에는 무리가 있다.
 - 2018. 10. 31. 주행 중 의식 상실 및 경련의 원인은 새로운 뇌경색 발병이 아닌 기존뇌경색에 의한 흉터조직에서 간질파가 발생하여 간질 발작이 발생하였으리라 판단한다.두부 외상이나 뇌경색에 의한 뇌손상이 있는 뇌전증에서 간질 발작의 위험 인자는 수면박탈, 과도한 음주 등으로 알려져 있다. 과로와 업무상 스트레스가 오래된 뇌손상에 의한흉터 조직에서 간질파 발생을 초래하여 주행 중 의식 상식 및 경련이 발생하였을 수 있다.
 - 2018. 7. 30. ○○병원 의무기록 및 영상 검사 결과, 뇌경색증이 확인되나 발병 시기는 정확하게 판단하기 어렵다는 피고 특진기관의 특진 소견과, 기존 질환의 자연경과적진행 이상의 악화 소견이 확인되지 않아 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 경인업무상질병판정위원회의 심의 소견에 동의한다.
 
 
 
 
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제2, 3, 4, 5, 7, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 다. 판 단
 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는 ‘업무상 질병’은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 사이의인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조).
 2) 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준을 정한 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것) 제34조 제3항 [별표 3] 제1호가목은 ’3) 업무의 양？시간？강도？책임 및 업무환경 변화 등에 따른 만성적인 과중한업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적？정신적 부담을 유발한 경우’를 원인으로 하여 뇌경색이 발병한 경우 업무상 질병으로보도록 규정하고 있고, 같은 호 다목의 위임에 따라 고용노동부장관이 고시한 ‘뇌혈관질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항’(고용노동부 고시 제2017？117호, 이하 ’이 사건 고시‘라고 한다)은 위 3)에 관하여 ’발병 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태‘로서, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하고, 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는업무시간이 길어질수록업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가하되, 유해한작업환경(한랭, 온도변화, 소음)에 노출되는 업무, 육체적 강도가 높은 업무 등 업무부담 가중요인이 있는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하며, 발병 전12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 위와 같은 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 규정하고 있다. 나아가 해당 근로자의 업무가 ’만성적인 과중한 업무‘에해당하는지 여부는 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간, 교대제 및 야간근로 등 근무형태, 정신적 긴장의 정도, 수면시간, 작업 환경, 그 밖에 그 근로자의 연령, 성별 등을 종합하여 판단하도록 규정하고 있다.
 3) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거들, 을 제8호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실내지 사정에 비 추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무상 부담으로 인하여 발병 내지 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로서 원고의 업무와 사이에상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 가) 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주 업무시간은 약 56시간, 발병 전 4주 평균업무시간은 약 80시간 30분, 발병 전 12주 평균 업무시간은 약 87시간 30분으로, 이사건 고시에서 단기(발병 전 4주 평균 64시간) 내지 만성(발병 전 12주 평균 60시간)과로의 기준으로 삼고 있는 업무시간을 훨씬 초과하였다. 비록 이 사건 고시가 대외적으로 국민과 법원을 구속하는 효력이 없고, 행정 내부적으로 업무처리지침이나 법령의해석ㆍ적용 기준을 정해주는 행정규칙에 불과하기는 하지만(대법원 2020. 12. 24. 선고 2020두39297 판결 등 참조), 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제1호다목의 위임에 따라 업무상 질병의 인정 여부 결정에 필요한 사항을 정하도록 위임받아 위 시행령이 정한 구체적인 기준을 해석？적용하는 데 고려할 사항을 규정한 것이므로, 업무상 과로 여부를 판단하는 데 고려요소가 되는 업무시간의 기준으로 충분히참고할 수 있다.
 나) 앞서 본 바와 같이 이 법원 감정의는 ’이 사건 상병은 2018. 7. 30. 발병된 것이 아니라 과거 특정하기 어려운 시점에 발병하였고, 동반된 뇌소혈관질환 소견을 고려하면 고혈압에 의한 만성 혈관 손상을 원인으로 추정할 수 있다. 원고의 이전 뇌경색 흔적을 새로운 신경학적 증상 발현의 직접적인 원인으로 보기에는 무리가 있고, 과로 및 스트레스가 오래된 뇌경색에서 갑자기 심한 두통, 우측마비, 구음장애 등 신경학적 증상을 발현시키는 기전을 설명하기 어렵고 보고된 적이 없다. 원고의 경우 과거어느 시점에 발생한 뇌경색이 신체 나이가 들거나 전신 상태가 악화되는 상황에서 신경학적 증상이 발생한 것으로 이해하는 것이 합리적이다. 2018. 10. 31. 주행 중 의식상실 및 경련의 원인은 새로운 뇌경색 발병이 아닌 기존 뇌경색에 의한 흉터조직에서간질파가 발생하여 간질 발작이 발생하였으리라 판단한다. 두부 외상이나 뇌경색에 의한 뇌손상이 있는 뇌전증에서 간질 발작의 위험 인자는 수면 박탈, 과도한 음주 등으로 알려져 있다. 과로와 업무상 스트레스가 오래된 뇌손상에 의한 흉터 조직에서 간질파 발생을 초래하여 주행 중 의식 상식 및 경련이 발생하였을 수 있다‘는 의학적 소견을 밝혔다.
 위 의학적 소견은,원고가 고혈압 등을 이유로 만성 혈관 손상 및 오래된 뇌경색을 기존부터 가지고 있었고, 2018년 7월이나 2018년 10월 즈음에 급성으로 신경학적 증상을 일으킬 수 있는 새로운 뇌경색이 발병되었다고 볼 수 없으며, 오래된 뇌경색이 과로나 스트레스로 인해 직접적으로 신경학적 증상을 발현시켰다고 보기는 어려우나, 과로로 인한 수면 박탈과 업무상 스트레스가 오래된 뇌손상의 흉터 조직에서 간질파 발생을 초래하여 이로 인해 원고에게 신경학적 증상을 초래하였을 수 있다는 취지로 이해되고, 앞서 본 것과 같이 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여야 하는바,원고가 과거 특정할 수 없는 시점에이미 뇌경색이 발병하였다 하더라도 12주 동안 1주 평균 87시간 30분을 근로하는 등과도한 근로시간으로 인한 수면 박탈과 스트레스 등의 업무상 요인이 오래된 뇌손상흉터 조직에서 간질파 발생을 초래하여 이로 인해 신경학적 증상이 발생하였을 가능성이 높다고 보는 것이 합리적이다.
 다) 이 법원 감정의가 피고 특진기관의 특진 소견과 경인업무상질병판정위원회의심사 소견에 동의한다는 의견을 밝힌 것은, 앞서 본 의학적 소견의 전반적인 취지에비추어 볼 때, 원고의 뇌경색이 새로 발병한 것이 아니라 오래된 것이고 그 뇌경색의흉터 및 흔적이 남아 있을 뿐 병변 자체가 악화된 것이 아니라는 의미로 보이는데, 뇌경색 병변 자체가 악화된 것은 아니라고 하더라도 신경학적 증상이 전혀 없었던 뇌경색의 흉터에서 과로, 스트레스 등 업무상의 요인으로 인해 간질파가 발생하여 신경학적 증상을 초래하게 되었다면 그 증상에 대하여 치료효과를 기대할 수 있어 요양이 필요한지 여부에 따라 기존의 질환도 업무상 질병으로 인정될 수 있다고 봄이 타당하다.
 라) 또한 원고의 근로형태와 근로시간은 원고가 2012년에 이 사건 사업장에 입사한 이후 계속 유사하였을 것이라고 보이고, 원고는 고혈압 약을 처방받아 복용하는 등적극적으로 혈압 관리에 노력을 하였던 것으로 보이는바, 원고의 혈압이 조절되지 못한 것도 이 사건 사업장에서 근로하던 중 겪은 만성적인 과로, 야간근무, 부족한 휴식,사납금의 압박 등의 업무상 요인이 상당한 영향을 주었을 것으로 봄이 타당하다.
 마) 결국 앞서 본 원고의 업무상 부담이 과거 원고의 고혈압 등 기저질환의 악화와 이 사건 상병 발병의 위험요소로 작용하였거나 영향을 미쳤을 가능성도 있었던 데다가 2018년 7월 무렵의 만성적인 과로, 야간근무, 부족한 휴식, 사납금의 압박 등 개선되지 않은 근로환경이 원고의 전신 상태를 악화시켰고 이로 인해 신경학적 증상이없었던 뇌경색으로 인한 뇌손상 흉터에서 간질파를 발생시켜 원고에게 신경학적 증상을 발현하게 하는 정도에 이르도록 자연경과 이상으로 악화시켰다고 봄이 타당하고,여기에 원고의 기존질환 등의 사적인 사정이 경합하였다고 하더라도 그것만이 주된 원인이 되었다고 보기는 어렵다.
 3. 결 론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.
 판사 판사1