재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2012누1418,2심-대법원,2013두5937,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 6. 20. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2003. 11. 22. 이양~능주간 도로 확장공사 현장에서 5.5m의 교각상판에서 철구조물을 묶는 작업을 하다가 바닥으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였고, 그로 인하여 흉추 제3, 4, 5번 압박골절, 흉추 제9번 압박골절, 다발성좌상의 상병으로 요양을 승인받아 2006. 5. 2.까지 요양한 후 치료를 종결하였다.
나. 원고는 2011. 4. 29. 이 사건 사고의 후유증으로 흉추 제1번 압박골절, 요추 척추관 협착증 등(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이 발병하였다고 주장하면서 재요양신청을 하였고, 피고는 2011. 6. 20. 이 사건 상병은 요양종결당시 승인되지 않은 상병일 뿐만 아니라 승인된 상병이 악화되거나 그로 인하여 발병하였다고 보기 어렵다는 이유로 위 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 요양을 종결한 이후에도 통증이 심하여 이 사건 상병에 대하여 지속적으로 치료를 받아 왔다. 따라서 이 사건 상병은 최초요양 승인된 상병으로부터 발병하였거나 요양종결 당시보다 악화되었다고 할 것이므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실(의학적 소견)
1) 원고 주치의
○ 2008. 12. 9.자 ○○○○병원 소견서
2008. 12. 9. 본원 신경외과를 오래 방문하였으며 제1-2 흉추 병변은 과거 척추 외상의 후유증으로 발생한 척수의 위축에 의한 것으로 판단됨.
○ 2011. 5. 18.자 ○○대학교병원 소견서
- 진단명 : 흉추압박골절, 요추 척추관 협착증
- 2003. 11. 22. 5m 높이에서 떨어져 의식소실 10분, 등줄기에서 엉덩이-다리에 이어지는 통증이 발생함. 당시 시행한 X-ray, 흉추(T-spine) MRI상 흉추 압박골절 확인됨. 2006. 7. 31. 흉추(T-spine) MRI상 흉추 제1번(TI)부위 뒤로 밀려보임.
○ 2011. 7. 20.자 ○○대학교병원 소견서
2003. 11. 22. 떨어져 발생한 경추 제7번-흉추 제1번 굴곡-신연손상(C7-T1 flexion - distraction injury)으로 2003. 11. 28. 및 2004. 3.경 MRI 소견과 2011. 7. 20. 현재
시행한 X-ray 소견과는 큰 차이가 없는 상태임.
2) 피고 자문의
○ 근로복지공단 ○○지역본부 자문의
2003. 11. 22. 재해당시 흉추 제1번 압박골절을 확인할 수 있는 자료미비로 추가상병을 불승인 함. 제출된 2003. 11. 28.자 방사선사진상으로는 흉추 제1번 압박골절을 확인할 수 없음.
○ 근로복지공단 ○○ 자문의
2004년 촬영된 요추부 MRI 사진상 요추 제4-5번에 경미한 책추관 협착증 소견이 관찰되나 재해와는 무관한 개인질환으로 판단됨. 2004년 촬영한 MRI 사진상 흉추 제1번 골절 소견은 없으며, 척수의 음영변화가 관찰되고 흉추 제4-5번에 대해서는 제출된 자료만으로는 압박골절이 있다는 명백한 증거는 관찰되지 않음. 이전의 골절부위인 흉추 제3-4-5번도 유합이 이루어지면서 제3번 흉추의 골절도 치유되어 2004년의 MRI에서는 골절을 시사하는 병변이 관찰되지 않음. 따라서 신청인이 제출한 자료로는 흉추 제1번 압박골절 소견을 찾을 수 없고, 설사 흉추 제1번에 미세한 압박골절이 있었다고 하더라도 이미 충분한 기간 동안 요양하여 치유가 된 것으로 판단되므로 재요양의 사유에 해당하지 않기 때문에 흉추 제1번 압박골절이나 요추 척추관 협착증에 대해서는 불승인함이 타당함.
3) 진료기록감정촉탁의
○ 신경외과
- 현재 흉추 제1, 2번 압박골절의 흔적은 찾기 어려움. 본원에서 시행한 요부 MRI, 근전도에서 보면 요추관 협착증은 현재 원고의 나이에 비해 더 심하다고 할 수 없는 상태임.
- 2003. 11. 22. 이 사건 사고 발생 이후 시행했던 방사선 검사와 의무기록을 검토해본 결과, 흉추 제1, 2번 골절이 관찰되지 아니함. 또한 경미한 흉추 제1, 2번 골절이 있었다고 하여도 다발성 흉추 골절에 의한 증상과 후유에 있어서 임상적으로 달라지는 소견이 없다고 사료됨. 다발성 흉추 골절 중 흉추 제5번의 골절은 유의하게 큰 소견(압박률 50% 이상)으로 척수(흉수)를 압박하였으며 이로 인한 신경근의 손상으로 장기간의 후유증이 있는 것으로 판단됨. 경미한 압박 골절 특히 늑골로 보호되는 상부 흉추는 증상이 없으며 그에 따른 후유도 별로 없음. 이 사건 사고와 이 사건 상병이 관련되어 있다고 볼 수 있는 부분은 관찰되지 아니함.
- 이 사건 사고 당시 흉추 제1, 2번에 경미한 압박골절이 있었다고 해도 유합되었을 것으로 보이고, 척추관 협착증은 나이가 들어감에 따라 퇴생성 변화로 보이므로 이 사건 사고 당시보다 현재 증상이 악화된 것으로 보기 어려움.
-
현재의 증상은 이 사건 사고 이후의 후유증이 일부 있는 상태로서 고착되어 영구적일 수 있음.
○ 정형외과
- 원고의 흉추 제1, 2번의 손상에 대해서는 MRI 촬영 사진이 없어 그 정도를 파악 하기 어려움. 2011. 7. 19. 시행한 요추부 MRI 검사상 추간판의 퇴행성 변화는 관찰되나 신경근을 압박하는 추간판이나 척추의 퇴행성 변화에 의한 골성 변화는 보이지 않음.
- 원고의 경부 통증은 이 사건 사고와 관련된 것으로 판단되나 좌측 하지 방사통은 이 사건 사고 당시 MRI 사진상 이를 일으킬만한 이상 소견은 발견되지 않음.
- 2004. 3. 2. 경추 MRI 사진상 경추 제7번 극돌기 골절, 경추 제7번-흉추 제1번 사이 굴곡-신연손상이 있고, 이로 이하여 흉추 제1, 2번 후면에 척수의 연화 소견이 관찰됨.
- 현재 외상성 흉수 좌상은 이 사건 사고 당시보다 많이 호전되었고, 요추 자체에 약간의 변화 이외에는 이상 소견이 없어 사고 당시보다 악화되었다고 보기 어려움.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4호증, 을 제1, 2, 3, 5, 7호증, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원 신경외과, 정형외과에 대한 각 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
재요양은 당초의 상병과 재요양신청한 상병과의 사이에 의학적 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 각 증거 및 을 제7호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 법원의 진료 기록감정촉탁의(신경외과)는 현재 MRI 사진상으로 명확한 흉추 제1번 압박골절이 관찰 되지 않고, 요추관 협착증은 원고의 나이를 감안할 때 심하다고 볼 수 없다는 취지의 소견을 밝히고 있는 점, ② 피고 자문의들은 물론 진료기록감정촉탁의(신경외과)도 이 사건 사고 무렵 촬영한 MRI 사진상 흉추 제1번 압박골절이 관찰되지 않고, 경미한 척 추관 협착증은 관찰되나 현재 상태와 비교하였을 때 악화된 것으로 보이지 않다는 소견인 점, ③ 원고는 요양 치료 종결 후 2006. 7. 12. 척주(脊柱)의 기능장해가 남아 장해 판정을 받았고, 그 후 이 사건 상병에 대해 한의원이나 재활의학과병원에서 주로 보존적 치료를 받은 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 원고 주치의들의 의학적 소견만으로는 원고에게 현재 이 사건 상병이 있다고 단정하기 어렵고, 가사 그렇지 않다고 하더라도 최초 요양 승인된 상병이 악화되었거나 그로 인하여 이 사건 상병이 발병하여 적극적인 치료가 필요한 경우에도 해당하지 않으므로 재요양의 요건을 갖추었다고 볼 수 없다.
따라서 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 이에 반하는 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2