재요양및추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누32330,2심
【주문】1. 피고가 2007. 11. 2. 원고에 대하여 한 재요양, 추가상병 및 척추기기고정술 불승인 처분을 모두 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 1995. 12. 17.경 공사현장에서 작업을 하다가 5m 높이에서 추락하는 사고로 '제12흉추 압박골절'(이하'당초 재해 또는 당초 상병'이라 한다)을 입고 1997. 7. 20.까지 요양을 한 후 장해등급 제11급 5호에 의한 장해급여를 받았는데, 2007. 10. 26. 피고에게 기존에 승인받은 상병이 악화되어 '흉추 제11-12번간 추간판내장증'(이하 '이 사건 상당'이라 한다)이 발생하였다는 이유로 이에 대한 재요양, 추가상병 및 척추기기고정술 승인신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2007. 11. 2. MRI상 흉추 제11-12번간 추간판탈출증을 확인할 수 없고, 척추기기삽입술의 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 각 승인신청을 모두 불승인하는 이 사건 각 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 당초 재해 및 상병 후에도 통증이 호전되지 않아 추간판조영술을 통해 이 사건 상병에 대한 확진을 받은 후 척추기기고정술이 필요하다는 주치의의 소견에 따라 이 사건 각 승인신청을 하였는바, 당초 재해나 상병의 정도 및 주치의의 소견에 비추어 보면, 이 사건 상병과 당초 재해 또는 당초 상병과 상당인과관계가 있고, 이에 대한 척추기기고정술의 필요성이 인정됨에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 각 처분은 부적법하다.
나. 인정사실
　(1) 추간판 내장증 일반
　　- 추간판 내장증은 추간판 내부구조 및 대사 기능의 이상에 의한 추간판 자체에 의한 요통과 연관통이 유발되는 척추질환으로, 일반적인 발병원인은 디스크 퇴행에 의한 섬유륜 파열이며 드물게 무거운 물건을 들거나 고속의 순간적인 외력에 의한 추간판의 외상이 원인이다.
　　- 추간판 내장증에 의한 통증 발생 기전은 외상에 의해 손상된 추간판 내부에서 생성된 자극성 물질이 척추관 내로 유출되면서 신경근을 직접 자극하거나 섬유륜 파열에 의하여 추간판 안에 존재하는 내용물이 섬유륜에 존재하는 신경을 자극하여 통증이 발생하는 것으로 알려져 있고, 추간판조영술에 의한 통증유발 정도 및 섬유륜 파열 정도에 의하여 진단한다.
　(2) 의학적 소견
　　　　(가) 주치의
　　　① ○○○○병원
　　　 - MRI상 제11-12흉추간 추간판에 grade 2-3 이상의 추간판 내장증을 시사하는 소견을 보이고 추간판조영술상에도 위 소견을 보이며, 흉요부의 통증으로 지속적인 보전적 치료에도 일상생활을 영위하기 힘들 정도의 통증을 호소하고 있어 척추고정술을 요함.
　　　 - 1995년에 발생한 압박골절 부위인 제12번 흉추 상부종판에 함몰이 발생하고, 함몰된 부위로 제11-12흉추간 추간판이 탈출되면서 추간판의 변성이 발생한 것으로 사료됨.
　　　 - 추간판의 발생원인을 ㉠ 추락사고 자체의 충격으로 인한 추간판 내장증 발생의 가능성, ㉡ 흉추 제12번 상부종판의 균열 이후로 인하여 2차적으로 추간판 내 장증이 발생하였을 가능성, ㉢ 디스크의 자연적인 퇴행성 변화로 발생하였을 가능성으로 분류할 때, 원고의 추간판 내장증의 발병(또는 악화)의 주된 원인은 ㉡에 의하여 발생한 것으로 사료되고, 기여도를 비율적으로 산정하면, ㉡의 경우가 60%, ㉠의 경우가30%, ㉢의 경우가 10% 정도로 추정됨.
　　　② ○○대 ○○○○○병원 : 외부 MRI상 흉추12번 상부 종판의 균열 사이로 흉추 11-12번 추간판탈출이 동반되어 있고, 흉추 12번 추체 내로의 추간판탈출로 인해 흉추 11-12번 추간판은 기능적으로 취약한 상태로 퇴행성 변화가 자연적 경과보다 가속되었을 것으로 사료됨. 2007. 7. 26. 추간판조영술상 추간판 섬유륜의 파열 소견과 평소 환자가 가지고 있는 통증의 재현으로 보아 흉추 11-12번 추간판이 환자의 통증을 유발하는 것으로 판단되고, 보존적 치료에도 반응하지 않아 수술적 치료가 필요하며, 추간판제거술 및 골유합술이 필요하리라 사료됨.
　　(나) 자문의 소견
　　　① 원처분기관 자문의
　　 　- 2007. 2. 13. 시행한 흉요추부 MRI상 흉추 11번 및 12번 추간판탈출증이 확인되지 않으므로 추가상병은 불인정하며, 재요양 요건이 되지 않음.
　　 　- 흉추 11-12번간 추간판탈출증 소견은 보이지 않고 Schmorl's nodule 소견처럼 보이며, 12년 전의 재해로 현상태에서 수술적 치료(골유합)에 적응증이 될 가능성이 희박함.
　　　② 심사기관 자문의
　　　- MRI상 제12흉추 압박골절이 과거에 경도로 발생한 이후 재요양이 필요할 정도로 측만증이나 복만증 등이 진행하는 소견이 없으므로, 척추고정술을 포함한 재요양은 불승인함이 타당하다고 사료됨. 흉추 11-12번 추간판 내장증은 상태 변화가 없는 기존 승인상병의 증상으로써 추가상병의 인정에 대한 임상적 의의가 없다고 사료됨.
　　(다) 진료기록감정의
　　　① 원고 측 감정사항 내용
　 　　- 원고가 2007. 7. 11. ○○○○○병원, 2007. 11. 29. ○○○○병원에 내원할 당시 주증상은 배부 통증이었고, ○○○○○병원에서 디스크조영술을 통하여 추간판 내장증을 진단하였으나 추간판 내장증보다는 Schmorl's nodule의 가능성이 높은 것으로 판단되며, 흉추 12번 상부 종판에 Schmorl씨 결절이 관찰됨.
　 　　- 진료기록, 방사선 필름 등을 종합하여 볼 때 추간판 내장증의 발생원인은 추간판 퇴행 및 외상에 의한 Schmorl씨 결절에 의한 것으로 추측되고, 의학적으로 흉추 제12번 상부 종판의 균열로 인해 제11-12흉추간 추간판이 균열로 흘러들었고, 이로인해 추간판 내장증이 발생하였을 연관성이 있을 것으로 판단됨.
　　 　- ○○○○병원은 2007. 11. 30. 원고에게 실시한 제11-12흉추간 후방척추기기를 이용한 후방척추 유합술은 증상을 호전시키기 위하여 적절한 것으로 판단됨.
　　 　- 1995년 추락사고로 인한 흉추 제12번 상부 종판 균열 이후 Schmorl씨 결절이 진행되고 악화되어 증상이 유발되었을 가능성이 있는 것으로 판단되고, 이에 의한 추간판 내장증으로 외상과의 연관성은 약 50%로 추측됨.
　　 　- 피감정인의 영상검사상 기왕증인 흉추 12번 골절 소견과 이와 연관된 Schmorl씨 결절이 확인되며, 디스크조영술에 의하여 Schmorl씨 결절에서 통증이 유발되는 것이 확인된 것을 근거로 상기 피감정인의 배부통증은 Schmorl)씨 결절에 의한 것으로 판단되며, 이에 대한 고정술은 이와 유사한 질환에 대한 고정술이 효과가 있는 것으로 보고된 자료를 근거로 적절한 것으로 판단함.
　　　② 피고 측 감정사항 및 사실조회 회신 내용
　　 　- Schmorl's nodule은 수핵이 척추체 종판을 뚫고 척추체로 탈출된 상태를 말하며, 원인은 아직 정확히 알려지지 않았으나, 퇴행, 외상, 골다공증, 선천성 변형 등과 연관된 것으로 알려져 있음
　 　　- 1995년 외상에 의해 Schmorl's nodule이 발생 또는 악화되었을 가능성이 있으며, 이에 대한 사항은 1995년도 외상 당시 영상소견이 없어 정확히 판단할 수 없으나 Schmorl's nodule이 외상과 연관되어 발생 또는 악화될 수 있는 것으로 알려져 있으며, 압박골절 부위에 발생된 것을 근거로 50%로 추정하였음.
　 　　- 추간판 내장증은 수핵 탈출 없이 섬유륜 파열에 의하여 섬유륜에 존재하는 통증신경을 자극하여 증상이 발생되는 질환이며, Schmorl's nodule은 수핵이 척추체 종판을 뚫고, 척추체로 탈출된 상태를 말함.
[인정근거] 갑 제3 내지 6호증 0 제4 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병 원장, ○○○대학교 병원장에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
나. 판 단
　위 인정사실에 의하면, 비록 이 사건 당초 사고 및 상병에 대한 요양이 종결된 후 10년 이상 경과하였고, 추간판 내장증은 상태변화가 없는 기존 승인상병에 의한 증상으로 재요양 및 추가상병승인 요건이 되지 않는다는 일부 자문의의 소견이 있기는 하나, 다른 한편, ① 원고는 이 사건 당초 사고로 인한 상병으로 장기간 요양을 받았고, 그로 인하여 당초 상병 부위에 심한 후유증상이 남게 된 것으로 보이는 점, ② 원고 측 주치의는 모두 원고의 제12흉추 부위에서 이 사건 상병이 진단되고, 이는 이 사건 사고에 의하여 흉추 제12번 상부 종판에 함몰이 발생하고, 함몰된 부위로 제11-12 흉추간 추간판이 탈출되면서 추간판의 변성이 발생한 것으로 사료되며, 그로 인한 기 여도는 60%, 이 사건 당초 사고 자체의 충격으로 인한 추간판 내장증 발생 가능성이 30%라는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 진료기록 감정의의 소견에 의하더라도, 이 사건 상병의 발생원인은 추간판 퇴행 및 외상에 의한 Schmorl씨 결절에 의한 것으로 추측 되고, 당초 사고로 인한 외상과의 연관성은 약 50%로 추측된다고 하고 있는 점, ④ 나아가 원고의 주치의들이 모두 원고의 경우 보전적 치료에도 반응하지 않아 척추기기고정술 등 수술적 치료가 필요하다고 하고 있고, 진료기록감정의 또한 2007. 11. 30. 실시한 제11-12흉추간 후방척추기기를 이용한 후방척추 유합술은 증상을 호전시키기 위하여 적절한 것으로 판단된다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 당초 사고나 상병으로 인하여 발병한 것으로 양자 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있고, 한편 이에 대하여 척추기기고정술의 필요성도 인정된다고 할 것이다.
　따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 상병에 대한 재요양, 추가상병 승인신청 및 척추기기고정술에 대한 사전 승인신청을 불승인한 이 사건 각 처분은 부적법하다.
3. 결 론
　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1