추가상병 및 재요양급여 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2013누469,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 8. 22. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양급여 불승인 처분을 취소한다.
1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 3. 14. 주식회사 ○○○○병원이 시행하는 '숲 가꾸기 사업'에서 벌목작업을 하던 중, 넝쿨에 결려있던 고사목이 떨어지면서 머리와 어깨를 충격하는 사고 (이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인한 '뇌진탕, 경추 염좌, 좌측 견관절 염좌'를 업무상 상병으로 인정받아 ○○대학교○○병원과 ○○신경외과의원에서 요양하다가 2012. 6. 30. 그 치료를 종결하였다.
나. 이후 원고는 2012. 7. 10.부터 ○○대학교○○병원에서 메스꺼움, 수면장애 등의 증상에 대하여 진료를 받으면서 2012. 8. 7. '기질성 뇌증후군'이라는 진단을 받고 약물치료 및 정신치료를 받았다.
다. 원고는 이 사건 사고로 기질성 뇌증후군(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다며 2012. 8. 21. 피고에게 추가상병 및 재요양을 신청하였으나, 피고는 2012. 8. 22. '뇌 컴퓨터 단층촬영(CT) 상 정상이고 임상심리검사 상 인지능력이 정상이라는 자문의사의 소견에 따라 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분이라 한다).
라. 이에 불복하여 원고는 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 2012. 10. 22. '임상심리검사 상 인지능력 등은 정상이며, 사고기간 경과를 고려해 볼 때 주의력 저하 및 우울감, 의욕저하 등의 소견과 스트레스 수준이 높은 것으로 관찰되나, 컴퓨터 단층촬영(CT)상 정상소견으로 기질성 뇌병변의 증거를 찾을 수 없는 등으로 이 사건 상병을 업무상 상병으로 인정하기 어렵고, 치료 종결 시와 비교하여 특별히 악화되었거나 적극적인 치료가 필요할 정도 수준으로 보기 어려워 재요양 요건에 해당하지 아니한다'는 산업재해 보상보힘심사위원회의 심의 결과에 따라 원고의 청구를 기각하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 갑 제5호증, 갑 제7호증, 을 제6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 머리를 다쳐 이 사건 상병이 발병하였고, 현재 이 사건 상병에 대하여 정신과 치료를 받고 있고 앞으로도 치료의 필요성이 있음에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정되는 의학적 소견
1) 원고 주치의 (○○ 신경외과의원 의사 ○○)
가) 2012. 7. 10.자 진단서
초진 이학적 겸사 및 방사선 소견 상 ,기타 명시된 두통 증후군으로 인지되며 약 2주간의 가료를 요함.
나) 2012. 8. 7.자 추가상병소견서
경추 염좌 및 뇌진당 증상으로 요양 중 두통 호소하여 ○○대학교○○병원에서 '기질성 뇌증후군'으로 진단됨. 발병원인은 고사목이 떨어지면서 머리를 충격한 사고에 기인할 수도 있으리라고 사료됨.
다) 초진소견서(재요양)
재요양 대상 상병 및 사유 - 증상 악화로 인한 요양. ○○대학교○○병원에서 정밀검사 후 상기 상병 소견으로 정신과적 약물치료 중이고 향후 약 6개월 이상의 지속적인 치료가 필요함.
2) ○○대학교○○병원의 원고에 대한 심리학적 평가보고서(2012. 7. 30.자)
원고는 심리평가 결과 평균 '상' 수준의 인지기능을 보이고 있고, 신경인지검사에서도 전반적인 인지능력
【이유】지되고 있으며, 다만 경미한 주의력 저하를 보임. 면담 결과 두통과 요통 등 신체적 통증과 앞날에 대한 걱정으로 우울한 기분을 느끼고 있다고 하며 수면의 어려움과 의욕 지하 1:: 6 보고하였는데, 이러한 심리적 불편감이 검사에서 두드러지지 않으나, 주관적인 스트레스 수준은 높을 것으로 짐작된다.
3) 원고 주치의 ○○대학교○○병원 정신과 의사 ○○○의 2012. 8. 7.자 진단서)
정신과적 평가 및 심리검사를 토대로 '기질성 뇌증후군'으로 진단함. 현재 정신과적 약물치료 중이며, 향후 6개월 이상의 지속적인 치료가 필요함.
4) 피고 측 자문의사(2012. 8. 14가 소견서)
뇌 컴퓨터 단층촬영(CT) 정상이고 임상심리검사 상 인지능력 등은 정상이나 다소의 주의력 저하 및 우울감, 의욕저하 등의 소견과 스트레스 수준이 높은 것으로 관찰되며, 이 또한 사고기간 경과를 고려해야 할 필요가 있으므로, 재요양 및 추가상병 불승인함이 타당한 것으로 사료됨.
5) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과(정신과 의사 ○○○)
가) 기질성 뇌증후군은 심인성 요인이 아닌 뇌 자체의 기질적 변화에 의한 정신행동장애를 총칭함. 발병원인은 ① 퇴행성의 경우 합병증이 있는 조로/노인성 치매(급성), 노인성 치매, 알츠하이머병 등(만성), ② 종괴병소로 인한 경우 뇌종양 등, ③ 외상으로 인한 경우 외상후성 정신병(급성), 외상후성 치매(만성) 등이 있음.
나) 원고는 뇌 자기공명영상(MRI) 및 뇌파검사 결과 정상소견을 보이고 있으므로 기질적 뇌증후군의 발생 원인은 관찰되지 않음. 일반적으로 뇌손상에 의한 기질적 뇌증후군의 심리검사 소견에서는 추상능력, 추리능력, 이해력, 지능, 인식력 등의 저하를 흔히 볼 수 있다고 하나, 원고의 경우 임상심리검사 상 위 능력들의 저하가 관찰되지 않음. 임상 증상, 뇌 자기공명영상(MRI) 소견, 임상심리검사 결과 등을 종합할 때 원고는 기질적 뇌증후군에는 해당하지 않음.
다) 다만 정신과적 검사, 임상심리검사, 신경인지기능검사 결과를 종합하여 볼 때 원고는 이 사건 사고에 따른 정서반응과 신체증상의 발발로 야기된 생활상의 각종 스트레스에 대하여 일상생활 적응에 어려움을 겪고 있는 적응장애(Adjustment disorder)에 이환된 것으로 판단됨. 과거 병력에서 두부 손상이나 정신질환의 병력은 없다고 하고 현재의 증상은 이 사건 사고 이후부터 보이고 있으므로, 이 사건 사고에 따른 것으로 봄이 타당할 것이고 기왕증은 없었던 것으로 사료됨.
라) 적응장에의 특성 상 증상을 유발한 스트레스가 해소될 경우 증상은 6개월 내에 사라지는 것으로 알려져 있으므로, 치료를 통해 스트레스가 적절하게 해소된다면 치료종결 후 후유증이 남을 가능성은 없음.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제4호증, 을 제2호증 내지 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 추가상병은 업무상 재해로 요양승인을 받은 후 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되이 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정된다(산업재해보상보험법 제49조).
한편 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서(산업재해보상보험법 제51조), 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되이 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
2) 앞서 인정된 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과에 따르면, 기질성 뇌증후군은 심인성 요인이 아던 뇌 자체의 기질적 변화에 의한 것인데, 원고에게는 그와 같은 뇌의 기질적 변화가 관찰되지 않고, 이는 컴퓨터 단층활영(CT) 결과가 정상이라는 피고 자문의사의 소견과도 일치하는 점, ② 외상성 뇌 손상이나 기질적 이상에 관한 객관적 소견 없이 원고가 호소하는 두통, 메스꺼움 등 증상만으로 이 사건 상병을 인정할 수는 없다고 할 것인데, 원고의 주치의인 ○○대학교○○병원 의사의 진단은 정신과적 평가 및 심리검사를 토대로 한 것이고, 의무기록을 보더라도 자기공명영상(MRI)이나 컴퓨터 단층활영(CT) 검사 등을 시행한 것으로는 보이지 아니한 점, ③ 또한 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과에 따르면, 심리김사 소견에서도 기질성 뇌증후군의 증상인 추상능력, 추리능력, 이해력, 지능, 인식력 등의 저하가 보이지 아니한다는 것인데, 이와 같이 임상심리검사 상 인지능력이 정상이라는 결과는 ○○대학교○○병원의 심리학적 평가보고서에서도 마찬가지인 점, ④ 원고의 주치의인 ○○신경외과의원 의사도 애초에 방사선 소견에 따라 '기타 명시된 두통 증후군으로 진단하였고, 이후 이 사건 상병을 추가 상병으로 하여 작성된 2012. 8. 7가 소견서나 초진소견서(재요양)는 ○○대학교○○병원의 진단서에 근거한 것인 점, ⑤ 원고가 상당 기간 입원 및 통원 치료를 받아 온 ○○신경과과의원이나 ○○대학교○○병원의 진단은 더욱 객관성이 인정되는 ○○대학교병원의 감정결과와 배치되고, 특히 ○○대학교○○병원의 진단서는 원고가 산업재해보상을 위하여 필요하다고 요청하여 발급된 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 각 증거만으로는 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으 므로, 이 사건 상병이 발병하였음을 전제로 하는 원고의 주장은 이유 없다.
3) 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다(다만 이 사건 사고 이후 원고가 주장하는 두통, 우울감, 의욕 저하 등의 증상에 대하여 별도의 추가상병이 인정되거나 재요양이 인정될 수 있는지는 별론으로 한다).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2