요양급여 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 12. 6. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 2017. 7. 3. ○○건설에서 시공하는 수원시 권선구 이하생략소재 다세대주택 신축공사 현장(이하 ‘이 사건 공사현장’이라 한다)의 형틀 목공으로 채용되어 근무하던 중, 2017. 8. 19. 13:10경 약 4m 높이인 이 사건 공사현장 주차장 천정의 슬라브하디(각목 구조물 받침대) 철거 작업을 하는 과정에서 갑자기 슬라브하디 앞면이 바닥으로 떨어지며 원고의 머리 부위를 충격하였고, 이로 인해 원고의 앞면 두정 부위가 10cm ~ 12cm 정도 찢어지는 사고(이하 ‘이 사건 1차 사고’라 한다)를 당하였다.

나. 그 후 원고는 ○○○○병원 응급실에서 봉합수술을 받았고, 이 사건 공사현장에 잠시 복귀하였다가 ○○병원에서 보다 정밀한 검진을 받기 위하여 이동하던 중 2017. 8. 19. 17:45경 서울 지하철 8호선 천호역 내에서 쓰러지는 사고(이하 ‘이 사건 2차 사고’라 한다)를 당하였는데, 그 후 원고는 ○○○○병원에서 ‘우측 경막외 출혈, 우측 두개골 골절, 좌측 경막하 출혈, 좌측 대뇌좌상’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)의 진단을 받았다.

다. 원고는 이 사건 상병에 대하여 2017. 10. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 ‘이 사건 상병은 근무시간 이후 업무와 무관한 퇴근 중 지하철역 사고로 인하여 발생한 것으로 판단되므로, 작업 현장에서 발생한 재해와는 상당인과관계를 인정하기 어렵다.’는 이유로 2017. 12. 6. 원고의 위 요양급여 신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고 주장의 요지

원고는 이 사건 1차 사고 이후 ○○병원에서 보다 정밀한 검진을 받고자 이동하는 과정에서 이 사건 1차 사고에 따른 후유증으로 어지러움을 느껴 천호역에서 쓰러졌고, 그 결과 이 사건 2차 사고를 당하여 이 사건 상병이 발생한 것이며, 이 사건 2차 사고 발생 당시 원고는 주취상태가 아니었으므로, 이 사건 1차 사고와 이 사건 상병 사이에도 상당인과관계가 인정된다.

나. 인정사실

1) 이 사건 1차 사고로 인한 상병의 발생

원고는 이 사건 1차 사고 이후 ○○○○병원에서 ‘뇌진탕, 안면부심부열상’의상병을 진단받았고, 위 상병에 대하여 2018. 1. 12. 피고로부터 최초요양 승인을 받았다.

2) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견

가) 원고 자문의(○○○○병원)

CT상 외상성 뇌출혈 진단되어 응급수술 시행함.

나) 피고 자문의

(1) 피고 자문의 1 : 이 사건 1차 사고 후 찍은 두부 CT에는 특이점 발견되지 않음. 지하철역에서 넘어진 후 찍은 두부 CT상 우측 측두, 두정부에 뚜렷한 두개골 골절과 함께 경막상 출혈 및 좌측 전두, 측두 두정부에 경막하 출혈과 출혈성 뇌좌상소견 관찰됨. 이 사건 상병은 이 사건 2차 사고 후 발생되었다고 보는 게 합리적이라고 사료됨.

(2) 피고 자문의 2 : 이 사건 1차 사고 당시의 CT 소견에서는 특이 소견(골절 소견) 없음. 두개골 골절이 지연되어 나타날 수 없음. 이 사건 2차 사고에서 발생한 사고에 의한 두개골(우측 측두부) 골절로 진단됨.

(3) 피고 자문의 3 : 최초 병원에 CT 촬영 두개골 골절 보이지 않음. 6시간 뒤 넘어짐. CT상 골절과 혈종 보임. 최초 수상과의 관계가 없다고 사료됨.

(4) 피고 자문의 4 : 제출된 자료 검토상 1차 열상 입었을 당시 찍었던 CT상 특이 소견 없음. 지하철역에서 취중에 넘어져 다친 후 찍은 CT상 완연한 두개골 우측 측두부 골절 동반한 경막상 출혈과 반대쪽 경막하 출혈 소견 확인됨. 이 사건 상병은 이 사건 2차 사고와 연관 있다 사료됨.

(5) 피고 자문의 5 : 이 사건 1차 사고 및 2차 사고 당시 시행한 각 CT를 비교하였을 때, 원고의 우측 두개골 및 경막외 출혈, 좌측 출혈성 뇌좌상은 이 사건 1차 사고와는 뚜렷한 인과관계가 없는 것으로 사료됨.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 8, 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

다. 판단

1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 ‘업무상의 재해’는 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 뜻하므로 이에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).

2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 거시한 증거들에 갑 제5 내지 7, 10, 15 내지 18호증, 을 제2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들을 모두 종합하여 보면, 이 사건 상병은 이 사건 2차 사고의 직접적인 결과로 발생한 사실, 그런데 이 사건 2차 사고는 이 사건 1차 사고가 원인이 되어 발생한 사실을 인정할 수 있어, 결국 이 사건 상병과 이 사건 1차 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 있으므로, 이 사건 상병과 이 사건 1차 사고의 상당인과관계가 없음을 전제로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

가) 이 사건 1차 사고로 인하여 원고는 뇌진탕, 안면부 심부열상의 상병이 발생하였고, ○○○○병원 응급실에 내원하였을 당시 두통 및 안면부통증을 호소하기도 하였다.

나) 이 사건 1차 사고 당시 원고와 함께 이 사건 공사현장에서 근무하였던 동료 근로자 소외1,소외2은 문답서(을 제2호증)에서, “원고는○○○○병원 응급실에서 봉합수술을 받고 이 사건 공사현장에 돌아온 이후 ‘미식거리는 것 같다‘라고 말하였고, 원고는 이 사건 1차 사고 발생일의 점심시간에 음주를 하지는 아니하였다.”라고 진술하였다.

다) 이 사건 1차 사고 발생 당일 ○○○○병원에서 작성된 진료사실 확인서(갑 제10호증)에 의하면, 원고의 상태를 하루 정도 관찰할 필요가 있지만, 만일 원고에게 현기증(Nausea), 구토(Vomitting)가 발생할 경우에는 즉시 ○○○○병원에 내원하도록 권고하는 주치의의 의학적 소견이 기재되어 있었는바, 이러한 점에 비추어 보면, 원고에게는 이 사건 1차 사고로 인하여 현기증이나 구토와 같은 추가적인 증상의 발생이 예상되었음을 알 수 있다.

라) 이 사건 1차 사고 이후 원고는 ○○○○병원에서 봉합수술을 받은 후 같은날 15:00경 이 사건 공사현장에 돌아왔고, 그 후 ○○병원으로 이동하기 위해 같은 날 15:50경 수원역에서 광역버스를 타고 16:39경 지하철 모란역에서 하차하여 같은 날 16:51경 모란역에서 지하철을 탄 후 이동하던 중 같은 날 17:45경 천호역에서 이 사건 2차 사고가 발생하였다. 이러한 원고의 이동 경로와 그 소요 시간, 또한 설령 원고가 평소 자주 음주를 하는 편이었다고 하더라도 이 사건 사고 발생 당시 원고가 평소와 달리 정상적인 신체 상태가 아니었던 점 등을 고려할 때, 원고가 이 사건 1차 사고 이후 대형병원으로 이동하던 중 음주를 하였을 가능성은 희박해 보인다.

마) 한편, 원고의 ○○○○병원 주치의는 재해진료 소견서(갑제17호증)에서 원고가 ○○○○병원 응급센터에 내원하였을 당시 위 응급센터 진료기록에 원고에 대하여 ‘Drunken 상태로 문진 불가능함, 내원 당일도 drunken 상태임’이라는 내용이 기재된 경위와 관련하여, 이 사건 2차 사고 당시 원고에 대한 혈중 알콜농도 음주측정 기록이 없었고, 이 사건 2차 사고 당시 원고의 음주상태는 명확하지 않다는 소견을 제시하였다.

바) 피고 측 자문의들의 의학적 소견을 검토하더라도, 이 사건 상병은 원고가
이 사건 2차 사고로 인하여 쓰러지면서 바닥에 머리 부위 등을 충격한 결과 발생한 것 임을 알 수 있다.

사) 그렇다면, 이 사건 2차 사고는 원고의 음주 때문이 아니라, 원고가 이 사건 1차 사고의 영향으로 현기증, 두통 등을 겪게 된 결과 천호역 내에서 쓰러짐으로써 발생한 것이라 봄이 타당하고, 이 사건 1차 사고가 아닌 그 밖의 다른 원인이 이 사건 2차 사고의 발생에 영향을 주었음을 인정할 증거가 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1