요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 12. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 10. 1.부터 충북 이하생략 소재 ○○○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다) 소속 덤프트럭 운전기사로서 근무하던 중 2018. 10. 22. 피고에게, 원고가 2018. 10. 11. 12:00경 덤프트럭에 설치된 계단을 이용하여 위 트럭에서 내려오던 중 위 계단에 왼쪽 무릎을 심하게 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌 슬관절 전십자인대의 파열, 좌 슬관절 후십자인대의 파열, 좌 슬관절 혈관절증, 좌 슬관절 염좌 및 타박상, (이하 '이 사건 상병' 이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서, 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.
나. 그러나 피고는 2018. 12. 28. 원고에게, "이 사건 사고를 입증할 객관적인 자료가 없으며, 의학적 소견에 비추어 보더라도 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다."라는 이유로 원고의 위 요양급여 신청을 승인하지 않기로 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 그 후 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2019. 4. 5. 심사청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 6호증, 을 제2, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
여러 가지 정황에 비추어 볼 때 원고에게 2018. 10. 11. 이 사건 사고가 발생한 사실이 인정되고, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계 역시 인정되므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 이 사건 사고의 발생 여부에 대한 판단
살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 을 제3, 4, 8, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고가 발생한 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
가) 원고가 이 사건 사고의 발생 일자라고 주장하는 2018. 10. 11. 이후 원고는 2018. 10. 14. 13:12경 이 사건 상병과 관련하여 ○○○○○병원 응급실을 최초로 내원하였는데, 2018. 10. 14.자 위 병원의 응급실 초진기록에는 '소견 및 계획'란에 원고에 대하여 "특이병력 없는 분으로 3일 전 점심에 양 다리 무릎 운동을 했다고 하며 이후 저녁부터 무릎 위 부위가 말랑말랑하게 붓기 시작해 내원함."이라는 내용이 기재되어 있었고, 이 사건 사고와 관련된 내용은 위 2018. 10. 14.자 초진기록에 기재되어 있지 않았다.
나) 우선, 의료인이 작성하는 진료기록부 등은 허위 기재의 가능성을 전혀 부정할 수는 없으나, 의료법 등 관계 법령에 따라 의료진이 의무적으로 작성·보존하여야 하고, 허위의 내용을 기재한 경우에는 형사처벌도 가능한 문서인 점 등을 감안하면, 경험칙상 원고를 진료한 위 병원의 응급실 담당의사가 형사처벌 등의 위험을 감수하면서 까지 원고가 진술한 내용과 다르게 2018. 10. 14.자 응급실 초진기록을 기재하였을 가능성은 극히 낮다(대법원 2017. 12. 5. 선고 2017두57363 판결 등 참조).
다) 그렇다면, 위 2018. 10. 14.자 응급실 초진기록의 내용은 원고의 진술대로 기재되었을 가능성이 큰데, 위 2018. 10. 14.은 원고가 이 사건 사고의 발생 일자라고 주장하는 2018. 10. 11.로부터 불과 3일 밖에 경과하지 않은 시점이므로, 시간적 경과로 인하여 이 사건 사고에 관한 원고의 기억이 명확하지 않아 원고가 위 병원의 응급실 내원 당시 이 사건 사고의 발생 사실을 진술하지 않았다고 이해하기는 어렵다. 더욱이 이 사건 사고는 일상적인 사건이 아니고 원고의 입장에서는 이 사건 상병의 가장 유력한 발병 원인으로 진술한 만한 사건임에도 불구하고, 만일 실제로 이 사건 사고가 발생한 것이라면, 원고가 위 병원의 응급실 내원 당시 이 사건 사고의 발생 사실을 진술하지 않고, 그 대신 '양 다리 무릎 운동'을 한 것만을 이 사건 상병의 발병 원인이 될 만한 사건으로 진술한 점은 쉽게 납득하기 어렵다.
라) 원고는 이 사건 사고의 발생 일자가 '2018. 10. 11.'이라고 주장하나, 원고의 주치의 병원인 ○○○○○○의 2018. 10. 16.자 의무기록(수정 전 기록)에는 이 사건 사고의 발생 일자가 '2018. 10. 12'로 기재되어 있었고, 원고가 피고에게 제출한 요양급여신청서에도 이 사건 사고의 발생 일자는 '2018. 10. 12'로 기록되어 있는바, 이러한 사정에 비추어 보면, 이 사건 사고의 발생 일자에 관한 원고의 진술은 일관되어 있지 않다. 시간적 경과에 따라 이 사건 사고의 발생 일자에 관한 원고의 기억이 다소 부정확해질 수 있는 가능성도 생각해볼 수 있겠으나, 원고가 이 사건 사고의 발생일이라고 주장하는 2018. 10. 11. 저녁에 자신의 무릎 부위가 부었는지 확인하기 위해서 사진까지 촬영해 두었다고 주장하고 있는 점을 감안한다면, 원고가 위와 같이 이 사건 사고의 발생 일자에 관하여 일관된 진술을 하지 못하였던 사정도 쉽게 납득하기 어렵다.
마) 이 사건 사업장에서 원고와 함께 근무한 동료 근로자 등이 작성한 진술서에는 다음과 같은 내용이 기재되어 있었다.
○ 진술서 1 : 2018. 10. 16. 아침 6시 20분경 작업을 준비하려고 가는 도중 원고가 와서 병원을 가면 좋겠다고 하면서, 그 전에 축구를 하다 무릎에 공을 맞아서 병원에 가서 치료를 하고 주사를 맞은 적이 있어서 (이번에도) 병원 가서 주사를 맞으면 될 것 같다고 하였다.
○ 진술서 2 : 2018. 10. 16. 아침 6시 40분경 출근하여 지나가는데, 원고가 불러 세워서 오늘 오후 2시까지 작업하고 병원에 간다고 하였고, 갑자기 병원에 왜 가냐고 물어보니 예전에 다친 무릎이 많이 아파서 주사도 맞고 한다고 하였고, 그럼 "○○○○(가까운 병원)에 가보세요."라고 하니, 예전에 다녔던 병원(○○○○○○)에 간다고 하였다.
○ 진술서 3 : 원고가 2018. 10. 16. 오후 2시 30분에 병원에 간다고 전하면서 하는 말이 전에 축구공에 무릎 관절을 맞아서 치료를 받은 일이 있다는 것이었다. 그리고 2018. 10. 16. 원고가 병원에 갔을 때 전화 통화를 해보니 그 때 처음으로 본인 차량 계단에 부딪혔다고 하였다.

바) 위와 같은 각 진술서의 내용에 의하더라도, 원고가 동료 근로자 등에게 이 사건 상병의 발병 원인으로서 최초로 진술한 내용은 이 사건 사고의 발생이 아니라 예전에 원고가 축구를 하다가 무릎 부위에 공을 맞았다는 사실이었을 뿐이고, 원고는 2018. 10. 16. ○○○○○○에 내원한 이후에서야 동료 근로자 등에게 이 사건 사고의 발생 사실에 대하여 언급하였다. 아울러 위와 같은 동료 근로자 등이 작성한 진술서가 특별히 허위로 작성되었음을 인정할만한 자료도 없다.
사) 한편, 원고는 월요일부터 토요일까지(일요일은 휴무) 주 6일 동안 저녁 7시까지 근무하고 다음날 아침 일찍 출근하므로, 월요일부터 토요일까지 업무 외적인 원인으로 부상당할 가능성이 없으므로, 이 사건 사고의 발생 사실을 인정할 수 있다고 주장하나, 원고가 월요일부터 토요일까지의 기간 중 퇴근 이후 시간에 업무 외적인 원인으로 인하여 무릎 부위에 부상을 당하였을 가능성을 배제할 수 없고, 원고의 위와 같은 주장을 인정할만한 특별한 사정이 있음을 인정할 자료도 없다.
2) 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계 인정 여부에 대한 판단
가) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두 13055 판결 등 참조).
나) 설령, 원고의 주장처럼 이 사건 사고의 발생 사실을 인정한다고 하더라도, 앞서 든 증거에 더하여 을 제6, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 결국 어느 모로 보나 이 사건 처분은 적법하며 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
(1) 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다.

○ 상병의 원인, 증상 및 치료 방법
① 전방 및 후방 십자인대의 파열 : 원인은 외상성 파열과 비외상성 퇴행성 파열이 있음. 외상성 파열은 추락 등 심한 충격으로 발생하며 비외상성 파열은 무릎 관절의 장기간 퇴행성 관절염, 반월상 연골판 파열 등과 동반되어 서서히 만성적으로 발생함. 증상은 슬관절 동통과 부종은 동일하며 외상성 파열에서는 관절 불안정이 관찰되나, 퇴행성 파열은 불안정성이 없는 경우도 많음. 치료는 외상성 파열의 경우 나이, 슬관절 불안정 정도, 직업 등을 고려하여 인대 재건술과 보존적 치료 중에 선택함. 퇴행성 파열은 보존적 치료를 우선 시행하며 퇴행성 관절염이 진행될 경우 인공 관절 치환술도 시행할 수 있음.
② 슬관절 혈관절증 : 반월상 연골판 손상, 인대 손상, 활액막염 등이 원인이며, 동통, 부종, 관절 운동 제한이 주요 증상이며, 치료는 관절 천자, 보조기, 부목, 소염 진통제 등 보존적 치료를 우선 시행함.
③ 슬관절 염좌 및 타박 : 슬관절 외상이 원인이며, 동통, 부종, 관절 운동 제한이 주요 증상이며, 치료는 보조기, 부목, 소염 진통제 등 보존적 치료를 우선 시행함.
○ 원고가 ○○○○○병원 응급실에 간 2018. 10. 14. 이전에, 2014. 5. 27. ○○○○○병원 외래 초진기록상 "예전부터 양쪽 무릎 불편함. 최근 일을 많이 한 뒤 좌측 술관절 통증 더함. 타병원에서 양측 슬관절염 진단."이라는 기록이 있음. 또한, 2015. 1. 2. "계단 내려가기 힘들고 평지 걷는 것도 불편하다."라는 기록도 확인됨.
○ 원고의 2018. 10. 14.자 ○○○○○병원 응급 초진기록상 "3일 전 양다리 무릎 운동 후 왼쪽 무릎 붓기 시작. 퇴행성 관절염으로 개인병원에서 주사 치료 자주 받음."으로 기록 확인됨. 2014년 ∼ 2015년 ○○○○○병원 단순 방사선 영상에서 양측 퇴행성 슬관절염이 관찰됨. 이상의 병원 기록과 영상 소견을 종합하면, 원고는 2014년 이전부터 양측 슬관절 퇴행성 관절염으로 주사 치료를 받은 바 있고, 2018. 10. 11.경 무릎 운동 후 증상 악화로 내원한 것으로 판단됨.
○ 원고의 전방 및 후방 십자인대의 파열은 만성 퇴행성 기존 질환이며, 슬관절 혈관절증, 슬관절 염좌 및 타박의 진단명은 2018. 10. 11.경 무릎 운동이 원인일 가능성이 높다고 판단됨. 2018. 10. 18. 좌 슬관절 MRI에서 외측 연골판 퇴행성 파열, 전방 및 후방 십자인대 부분 파열 및 인대 위축 소견 관찰됨. 급성 손상에 의한 인대 손상, 인대 주변 부종은 확인 안 되어 만성 퇴행성 부분 파열로 판단됨.
○ 2018. 10. 18. 좌 슬관절 MR1 소견이 외부 충격이나 외상일 경우 국소적 연부 조직 부종과 파열된 인대 주변 부종이 관찰되지 않기 때문에 전방 및 후방 십자 인대 부분 파열은 급성 외상보다는 만성 퇴행성 파열로 판단됨. 슬관절 혈관절증, 슬관절 염좌 및 타박은 외부 충격에 의한 가능성을 배제할 수는 없지만 수상일 추정은 불가능함.
○ 통상적으로 급성 외상성 십자인대 파열은 통증이 심해 보조기나 부목 등으로 4 ~ 6주간 무릎 관절 고정을 함. 수일간 운전 가능 여부는 판단할 수 없음.
○ 급성 인대 파열의 경우 수상 후 수일 동안 정상적인 보행은 불가능함.
○ 급성 십자인대 파열은 파열된 인대 주변 부종 및 인대의 불연속성이 관찰됨. 만성 십자인대 파열은 인대의 위축과 섬유화가 동반되고, 반월상 연골판 파열이 동반된 경우가 흔함. 원고의 영상 소견은 만성 파열에 합당함.

(2) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 이 사건 상병 중 좌 슬관절의 전방 및 후방 십자인대의 파열은 국소적 연부 조직 부종이 관찰되지 않은 점 등에 비추어 볼 때, 급성 외상성 파열보다는 만성 퇴행성 파열로 판단되고, 만일 원고의 주장처럼 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발병 원인으로 작용하였다면, 좌 슬관절의 전방 및 후방 십자인대의 파열은 급성 외상성 파열의 형태로 발병하였을 가능성이 크므로, 위 감정의의 의학적 소견에 비추어 보면, 이 사건 상병 중 좌 슬관절의 전방 및 후방 십자인대의 파열과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 있음을 인정하기 어렵다.
(3) 또한, 원고가 이 사건 사고의 발생일이라고 주장하는 2018. 10. 11. 이전부터 원고는 이미 무릎 관절증 등 이 사건 상병이 발병한 무릎 부위에 관련된 질환으로 수차례 치료받은 내역이 존재할 정도로 무릎 부위의 건강상태가 좋지 않았는바, 이러한 사정에 비추어 보더라도, 좌 슬관절의 전방 및 후방 십자인대의 파열이 만성 퇴행성 파열에 해당한다는 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견을 수긍할 수 있고, 피고 측 자문의 또한 원고의 좌 슬관절의 전방 및 후방 십자인대의 파열에 대하여 급성 손상으로 보이지 않는다는 의학적 소견을 제시한 바 있다.
(4) 한편, 앞서 본 바와 같이 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 상병 중 좌 슬관절 혈관절증, 좌 슬관절 염좌 및 타박상에 대하여는 외부 충격에 의한 가능성을 배제할 수 없다는 의학적 소견을 제시하였고, 피고의 심사결정서에도 경골 부위에 급성 외상 소견이 있는 점 등에 근거하여 좌 슬관절 혈관절증, 좌 슬관절 염좌 및 타박상이 사고성 상병에 해당한다는 판단이 기재되어 있다. 그런데, 원고는 이 사건 사고의 발생일이라고 주장하는 2018. 10. 11. 이전부터 이미 무릎 부위의 건강상태가 좋지 않았던 점, 이 법원의 진료기록 감정의가 좌 슬관절 혈관절증, 좌 슬관절 염좌 및 타박 상의 수상일 추정은 불가능하다는 의학적 소견도 함께 제시하였던 점, 원고는 앞서 본 바와 같이 ○○○○○병원 응급실 내원 당시 2018. 10. 11.에 양 다리 무릎 운동을 했다고 진술한 바 있는 점, 따라서 평소 원고의 무릎 상태가 좋지 않았던 차에 원고의 위와 같은 무릎 운동의 결과로 인하여 좌 슬관절 혈관절증, 좌 슬관절 염좌 및 타박상이 발병하였을 가능성도 있는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병 중 좌 슬관절 혈관절증, 좌 슬관절 염좌 및 타박상과 이 사건 사고 사이에도 상당인과관계가 있음을 인정하기 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1