요양급여신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누58685,2심-대법원,2016두51009,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 11. 19. 원고에 대하여 한 요양급여신청불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1986. 9. 1. 주식회사 ○○○○○○○(변경 전 명칭 : 주식회사 ○○○○, 이하 '이 사건 회사'라고 한다)에 입사하여 현재까지 근무하고 있는 사람이다.
나. 원고는 2012. 3. 5. ○○○○병원에서 뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라고 한다) 진단을 받고 2014. 7. 15. 피고에게 최초요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 11. 19. 원고에 대하여 이 사건 상병은 원고의 개인적 위험요인으로 인하여 발생한 질환으로 업무와의 관련성이 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제1호증, 을제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2011. 2.경부터 이 사건 회사 ○○사업장에서 프로젝트 매니저로 근무하였는데, 그 당시 신규 계약 건수의 발생으로 통상적인 업무를 넘어선 과도한 업무가 원고에게 집중되면서 원고는 감당하기 어려운 육체적인 과로와 정신적인 스트레스에 시달렸고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하게 되었다.
따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당함에도 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실 및 의학적 소견
(1) 원고는 1986. 9. 1. 이 사건 회사에 입사하여 2011. 기경부터 ○○사업장의 프로젝트 매니저로 근무하였다.
(2) 원고는 고객사 영업 지원 분야 프로젝트 개발과 관련된 제안서 작성, 고객의 요구사항 분석 및 설계, 프로젝트 일정관리 등의 업무와 사업발굴을 위한 고객미팅, 의견 조율 등의 업무 등을 담당하였다.
(3) 원고는 이 사건 회사에서 08:00 ~ 17:00(1시간의 휴식시간 제외하고 8시간) 동안 주 5일 근무하였고 이 사건 상병 발병 당시 4개의 프로젝트를 2-3명의 동료근로자들과 함께 수행하고 있었다.
(4) 원고는 2012. 3. 4. 일요일 점심을 먹고 책상에 앉아 있는 도중 왼쪽 팔다리가 저리는 느낌을 받았고, 다음날인 2012. 3. 5. 월요일 아침 자고 일어나니 왼쪽 팔다리에 힘이 빠지고 머리에 통증을 느껴 당일 ○○○○병원에 내원하여 이 사건 상병을 진단받았다.
(5) 원고는 2004. 8. 14.경부터 본태성(일차성) 고혈압, 상세불명의 심부전, 상세불명의 당뇨병, 상세불명의 고지혈증, 기타 형태의 협심증, 울혈성 심부전, 당뇨병 등을 진단받고 이에 관하여 다수 치료를 받아온 병력이 있다.
(6) 원고는 소주 한 병 반 정도씩 주 1~2회 음주를 하였고, 발병 당시까지 매일 2갑 이상의 흡연을 하였던 생활습관이 있다.
(7) 원고의 이 사건 상병은 우측 경동맥 폐색 및 우측 중대뇌동맥 영역 뇌혈관의 경색이 발생한 것으로, 위 상병의 가장 중요한 위험인자는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 심장병, 흡연, 음주 등으로 알려져 있다.
(8) 과로와 스트레스는 일반적으로 전신 건강에 안 좋은 영향을 미치기는 하지만 이 사건 상병 발생에 직접적인 영향을 미친다는 의학적인 근거는 알려져 있지 않다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제8 내지 15호증, 을제1 내지 6, 9 내지 12호증의 각 기재(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로, 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그리고 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 여러 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하다. 하지만 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행 과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단할 수는 없다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).
(2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거들로 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 원고의 기존 질환이 자연발생적으로 악화되어 발병한 것으로 보일뿐, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무상 과로 또는 스트레스로 인하여 발생하였다고 보기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
㈎ 이 사건 상병이 발병하기 12주 전 동안 원고는 주당 평균 약 40시간을 근무 하였고, 발병 1주일 전에는 야간근무나 연장근무를 한 사실이 없으며, 위 상병 발병 전1주일 동안 업무환경이 변화하였다거나, 업무량이 통상적인 수준을 넘어 급격히 증가 하였다거나, 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건이 발생한 사실도 없다.
㈏ 원고는 이 사건 상병 발병 당시까지 이 사건 회사에서 약 26년 이상 근무하였고, ○○사업장에서의 프로젝트 매니저 업무도 약 1년 이상 수행하여 근무환경과 자신의 업무에 충분히 익숙해졌을 것으로 보인다.
㈐ 이 사건 상병의 가장 중요한 위험인자는 고혈압, 고지혈증, 심장질환, 당뇨, 음주, 흡연 등인데 원고는 이미 오래전부터 이와 같은 위험인자를 모두 가지고 있으면서 이에 관한 치료를 오랫동안 받아왔다.
㈑ 육체적인 과로와 스트레스가 일반적인 전신건강에 안 좋은 영향을 미치고, 이로 인한 급격한 혈압의 상승이 이 사건 상병을 간접적으로 유발할 수 있기는 하나, 이러한 과로와 스트레스가 이 사건 상병의 직접적인 원인이 된다는 의학적인 근거는 없다.
㈒ 원고가 이 사건 상병을 진단받기 약 1주일 전부터 왼쪽 다리의 힘이 빠지는 느낌을 받았고, 일요일인 2012. 3. 4. 점심을 먹고 휴식 중 왼쪽 팔의 힘이 빠지는 증상을 경험한 점에 비추어 위 상병 진단 전에 이미 원고에게 전조증상이 나타났었다고 보인다. 따라서 이 사건 상병은 갑작스럽게 발병한 것이 아니라 원고에 내재된 위와 같은 위험인자들로 인하여 서서히 진행되었던 것으로 보아야 한다.
(3) 따라서 이와 같은 견해에서 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사1