재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】울산지방법원,2011구합1973,1심-대법원,2014두14679,3심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다,
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2011. 3. 28. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
2. 항소취지
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984. 3. 21. ○○○○○ 주식회사 조선사업부에 입사하여 도장공으로 근무하던 중 2004. 2. 2. 좌측 견관절부 극상근 건염, 양측 주관절부 내상과염, 경부 만성 염좌로 피고에게 요양급여를 신청하여 요양승인을 받았다. 이후 원고는 '경추 제 5-6번간, 제6-7번간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가로 요양승인을 받아 2004. 2. 2.부터 2005. 8. 15.까지 요양하고, 장해등급 14급(9호)으로 인정받은 뒤 원직에 복귀하여 사상 및 도장작업을 계속하여 왔다.
나. 원고는 또다시 목의 통증과 양손의 저림 현상이 반복되어 ○○○○병원에서 경추 제5-6번간 수핵제거술 및 고정술이 필요하다는 진단을 받고 2008. 5.경 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2008. 7.경 종전 MRI와 비교하였을 때 수술적 치료를 위한 재요양이 필요할 정도의 악화 소견이 보이지 않는다는 사유로 불승인처분을하였다.
다. 원고는 ○○대학교병원과 ○○병원에서 추간공 협착이 심하여 경추 제5-6번간의 수술적 치료가 필요하다는 진단을 받고, 2011. 3. 11. 피고에게 요양급여를 신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)하였으나, 피고는 2004년과 2010년 두 차례 촬영한 MRI상 요양종결 후 경추 제5-6, 6-7번간 추간판탈출 정도에 뚜렷한 악화 소견이 없다는 사유로 2011. 3. 28. 이 사건 신청을 거부하는 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 2011. 6. 7. ○○대학교병원에 입원하여 경추 제5-6번간 디스크제거 및 금속케이지 삽입수술을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 12호증, 을 제2호증(가지번호가 있는 경우 이를 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
1) 원고의 주장 원고는 2005. 8. 15. 요양종결로 현장에 복귀하였으나, 증상이 재발하여 회사 내 건강증진실, ○○정형외과 등에서 6년간 보존적 치료를 받았음에도 통증이 계속되어 ○○대학교병원, ○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원 등에서 진료를 받고 모두 경추 제5-6번간의 수술적 치료 외에 달리 마비나 고통을 호전시킬 방법이 없다고 하여 수술을 받았으므로 재요양의 필요가 인정되어야 함에도, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
2) 피고의 주장
원고의 상병상태가 객관적으로 악화 소견이 보이지 않고, 2005년 치료종결 당시 통증으로 인하여 '국부에 신경증상이 남은 사람(장해등급 14급 10호)'으로 판정받아 2006년부터 2010년까지 지속적으로 통증치료를 받아왔는데, 이는 고정된 신경증상이 시간경과에 따라 자연적으로 변화되는 것이어서 증상의 악화라고 인정하기 어렵다. 또한 원고는 척추기기 고정술의 적응대상이 되지 아니하고, 2011년 수술 이후 2012년에 다소 호전되었다가 2013년 치료횟수가 급증하여 수술로 증상이 호전되었다고 볼 수도 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.
나. 관계법령
별지 '관계법령' 기재와 같다.
다. 인정 사실
1) 이 사건 상병에 관한 진료 경과
가) 원고는 2009년 7월경부터 2011년 6월경까지 ○○정형외과의원, ○○○○한의원 등지에서 이 사건 상병으로 인한 목 통증과 수부 저림을 호소하여 각각 수십여 회의 진료를 받았다.
나) 원고는 2011. 6. 7. ○○대학교병원에서 경추 제5-6번간 디스크제거 및 금속 케이지 삽입수술을 받은 후, 경추 통증과 수부 저림이 호전되었다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의
(1) ○○대학교병원(2010. 9. 6.자)
원고는 양 상지의 방사통 등의 소견을 보여 시행한 경추부 MRI상 이 사건 상병의 소견을 보임. 장기간의 보존적 처치에 호전이 없어 수술적 처치 등의 고려가 필요할 것으로 생각됨.
(2) ○○병원(2011. 3. 9.자)
원고는 향후 수술적 가료를 요함.
(3) ○○대학교병원 신경외과(2011. 4. 5.자)
원고는 경부통 및 양측 상지 저린감 등으로 내원하였으며 경추 MRI에서 경추 추간판탈출증 및 추간공협착증 진단되어 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨.
(4) ○○대학교병원(2011. 6. 17.자)
수년전부터의 양측 상지의 방사통 및 저린감으로 2011. 6. 3. 본원에서 시행한 경추부 자기공명영상에서 경추 제5-6구간의 추간판탈출증 진단받고 2011. 6. 7. 입원하여 2011. 6. 8. 전방접근법으로 경추 제5-6구간 디스크 제거술 및 금속케이지 삽입술 시행 후 2011. 6. 17. 타 병원 전원 예정임.
나) 피고 자문의
(1) 자문의 1: 2010. 8. 30.자 MRI상 경추 5-6번간의 탈출 정도는 2004. 5. 17. 자 MRI에 비해 악화된 소견 없어 재요양이 필요하다는 의견에 동의할 수 없음.
(2) 자문의 2: 이전 MRI와 비교하였을 때 수술적 치료 위한 재요양이 필요할 정도의 악화 소견은 보이지 않음.
(3) 자문의 3: 2004년도 MRI에 비해 2010. 8. 30. 촬영된 MRI상 악화된 소견이 보이지 않음.
(4) 본부 자문의: 2010년 촬영한 자기공명영상검사상 경추 제5-6, 6-7번에 추간판탈출증 소견 보이나, 2004. 5.에 촬영한 자기공명영상검사에 비해 악화된 소견 없으며, 수술을 요할 만큼 신경압박 소견의 병변도 아니어서 수술로 인한 재요양은 불승인함이 타당함.
다) ○○병원 신경외과
(1) 진료기록감정 결과
○ 상병명 : 경추 5-6간, 6-7간 디스크탈출증
○ 주관적 증상 악화 여부는 판단하기 어려우며, 영상의학적 소견은 2004년과 2011년 사이에 크게 변화 없음.
○ 원고가 2011. 6. ○○대학교병원에서 경추 5-6번 디스크제거 및 금속케이지 삽입수술을 받았는바, 수술의 필요성은 인정되며, 수술로써 치료효과가 발생할 수 있을 것으로 예상됨.
(2) 사실조회 결과
○ 2005. 8. 15. 요양종결 당시를 기준으로 원고의 증상이나 상태는 경부통증 및 상지 방사통 호소이다.
○ 진료기록상 2005. 8. 15.까지 원고는 이 사건 상병에 대해 보존적 치료를 시행하였으나 증상이 잔존하였다,
○ 영상의학적 검사에서 일정기간 경과 후 디스크의 악화가 없을지라도 디스크와 신경 주변의 관계(염증반응의 증가, 감소 혹은 디스크에 의한 신경압박 정도의 미세한 차이)에 의하여 증상의 변화가 있을 수 있음. 결국 영상의학적 검사에서 확인되지 못하는 미세한 차이에 의하여 증상의 변화는 충분히 발생할 수 있음.
○ 영상의학적 검사에서 변화가 없더라도 보존적 치료(약물, 물리치료, 기타 신경차단술)에 의하여 개선이 가능함.
○ 장기간 보존적 치료에도 불구하고 증상이 계속되면 외과적 감압(디스크에 의한 신경 압박을 풀어주는 행위)이 필요하며, 물리적 감압(수술)에 의한 신경학적 증상 개선을 기대할 수 있음.
○ 경추 5-6번간 디스크제거 및 급속케이지 삽입술 이후 상하위 마디(4-5번간 혹은 6-7번간)의 디스크 악화소견(ASD, adjacent segmental disease, 인접 마디질환, 불안정증)이 흔히 발생할 수 있으므로, 경추 6-7번 디스크도 경과 관찰 필요함.
라) ○○대학교병원 정형외과
(1) 제1심법원의 진료기록감정 결과
○ 2010. 8. 30.자 MRI상 제5-6 경추부의 퇴행성 추간판탈출 소견이 인지되며, 제6-7 경추부의 추간판 돌출은 인정 안 됨.
○ 송부된 자료에는 2010. 8. 30.자 MRI만 있으며, 경도의 추간판탈출이고 신경근 압박 소견은 없음. 증세와 MRI 소견이 일치하지는 않음
○ (경추 제5-6간 또는 제6-7번간 상병) 악화 소견 안 보이고, 수술이 아닌 보존적 약물 치료의 대상으로 판단됨.
(2) 이 법원의 진료기록보완감정 결과
○ 퇴행성 돌출소견이 6,7 경추, 퇴행성 탈출소견이 5,6 경추에서 각 보임. 이는 모든 자료에서 보이며 악화 소견은 안 보임.
○ 근막통이나 염좌 경우에도 통증은 있을 수 있음.
○ 퇴행성변화가 돌출 및 탈출로 연관되어 2분절에서 보임. 수술 적응이 되면 고정기기술은 필요하나 이 경우엔 수술적응이 안되므로 기기고정술 대상이 안 됨.
3) 2008. 5. 당시의 의학적 소견
가) 원고 주치의 ○○○○병원(2008. 5. 26.자)
경추부 및 견갑부 동통, 우수 1, 2, 3 수지 감각저하 및 수부저림 증상이 지속되어 제5-6 경추간 수핵제거술 및 고정술이 필요할 것으로 사료됨.
나) 피고 자문의
(1) 자문의 1: 2007. 12. 4.자 MRI, 2008. 5. 22.자 MRI 비교 검토한 결과 퇴행성 변화의 자연경과적 악화는 있을지라도 요양을 필요로 하는 추간판탈출증의 소견은 없는 것으로 평가되므로 원고의 재요양신청은 불승인함이 타당함.
(2) 자문의 2: 2007. 12. 4.자 MRI 소견에서는 경추부 추간판에 전반적으로 퇴행성 추간판 전위증의 소견이 있으면서 제5-6 경추체간의 추간판에는 신경근을 명확하게 압박하고 있는 추간판탈출증의 소견은 없으면서 전반적으로 퇴행성의 추간판장에 및 경추관내의 연부조직의 비후현상을 나타내고 있음. 2008. 4. 7. 작성된 진료기록부에는 제5-6 경추간 추간판탈출증이 이전 요양 당시보다 악화되었다는 객관적인 의학적 소견이 없으므로 재요양에 대해 불승인하는 것이 타당.
(3) 자문의 3: 2004. 5. 17.자, 2007. 12. 4.자 2008. 5. 20.자 경추 MRI에서 제 5, 6, 7간 추간판탈출증 악화 소견 관찰되지 않으며 수술적 치료의 대상 아님.
(4) 자문의 4: 2004. 5. 17.자 MRI에 비해 2008. 5. 22.자 MRI상 경추 제5, 6, 7간 악화된 소견 없음. 재요양 및 수술적 처치(고정술)가 필요하다는 의견에 동의할 수 없음.
4) 2011. 6. 8. 수술 전후 진료상황
가) 수술 전
원고는 2005. 8.경 요양이 종결된 이후 의료기관에서 손목터널증후군, 어깨 충격증후군, 신경뿌리병증 동반한 경추추간판장애 등의 상병으로 2006년 12회, 2007년 41회, 2008년 11회에 걸쳐 진료를 받았다.
2009년에는 ○○정형외과의원에서 '기타 명시된 추간판전위' 상병으로 2009. 7. 1.부터 2009. 9.경까지 총 32회 진료를 받았고, 2010년에는 '내측 상과염-위팔' 상병으로 2010. 4. 28.부터 2010. 11.경까지 총 10회 진료를 받은 후 ○○○○한의원에서 '목뼈의 염좌 및 긴장'으로 2010. 11. 3.부터 2010. 12.경까지 총 31회 진료를 받았다(2009년도 32회, 2010년도 41회).
2011년에는 2월까지 ○○○○한의원에서 같은 상병으로 20회 진료를 받고, 2011. 2.경부터 다시 ○○정형외과의원에서 주관절의 압통 등을 호소하면서 '기타 근통, 내측상과염, 신경관의 골성협착-목척추부위' 상병으로 2011. 5.경까지 총 53회 진료를 받았으나 손저림 증상이 개선되지 아니하였다(2011년도 5월까지 73회).
나) 수술 후
원고는 ○○대학교병원에 입원하여 2011. 6. 8. 디스크 제거 등의 수술을 받았는데, 수술 후 양손 저림 증상 및 통증이 수술 전보다 70% 호전 양상을 보이고 제반 상태가 양호하였다. 연고지 관계로 전원을 위하여 2011. 6. 17. 퇴원한 뒤 1개월, 3개월, 5개월, 1년 주기로 내원하여 검사를 받은 결과, 수술 전 심하던 손저림 증상은 모두 사라졌고, 기대거나 운전시 목 통증이 일부 남았다.
원고는 2011. 6. 18. ○○정형외과의원으로 전원하여 회복치료를 받은 뒤 2011. 7. 12. 퇴원하였고, 이후 2011. 11.경 회사에 복귀하기 전까지 지속적으로 경추 통증에 대한 물리치료를 받았으나 손저림 증상은 없었다.
원고는 사업장에 복귀하여 다시 도장공의 업무를 시작한 이후 2012. 1.경 '일하면 경추통과 견부통이 있다'고 하여 ○○정형외과의원에서 진료를 다시 받은 뒤 연말까지 '내측상과염, 신경관의 골성협착-목척추부위' 상병으로 총 14회 진료를 받았다(2012년도 14회).
원고는 2013년 1월경 ○○정형외과에서 '일함에 따른 양 주관절 내측통과 압통'을 호소하여 '내측상과염'을 주된 상병으로 2013. 9.경 까지 77회에 걸쳐 치료받았고, ○○병원에서 '경추간판장애' 상병으로 2013. 9.경부터 11.경까지 4회 내원한 이후 ○○한의원에 2013. 11.경 '상세불명의 어깨병변'으로 12회에 걸쳐 치료받았다(2013년도 93회).
[인정 근거] 앞서 든 증거, 갑 제7, 8, 11, 12호증, 제1, 3, 4, 5호증의 각 기재, 제1심법원의 의료법인 ○○의료재단 ○○병원, ○○대학교병원에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록보완감정촉탁 결과, 제1심법원의 의료법인 ○○의료재단 ○○병원, 이 법원의 ○○정형외과, ○○병원, ○○대학교병원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 재요양의 요건
산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 재요양을 받을 수 있다고 규정하면서, 재요양의 요건을 대통령령에 위임하고 있고, 같은 법 시행령은 제48조에서 재요양의 요건에 관하여, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 등의 요건에 모두 해당하여야 한다고 규정하고 있다(피고가 주장하는 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'은 재요양의 요건에 관한 규정으로 볼 수 없다).
2) 재요양 인정 여부
이 사건의 경우, 앞서 본 인정 사실과 앞서 든 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고는 2005. 8. 요양종결 후 요양의 대상이 되었던 이 사건 상병의 상태가 요양종결 당시보다 이 사건 신청 당시 더 악화되었고, 그 호전을 위하여 디스크제거수술 등 적극적 치료가 필요했다고 봄이 타당하다.
가) 영상의학적 검사에서 일정기간 경과 후 디스크의 악화가 없을지라도 디스크와 신경 주변의 관계(염증반응의 증가, 감소 혹은 디스크에 의한 신경압박 정도의 미세한 차이)에 의하여 증상의 변화가 있을 수 있다는 의학적 소견이 제시되어 있고, 원고는 이 사건 신청 전까지 수년간 이 사건 상병에 대한 보존적 치료를 받으면서도 경추통 및 수부 저림을 호소하였는데, MRI상으로는 요양종결 후 이 사건 신청 사이에 뚜렷한 증상의 악화가 보이지 않는다고 하더라도 경추통 및 수부 저림의 주관적 증상은 악화된 것으로 볼 수 있다.
나) 장기간 보존적 치료에도 불구하고 증상이 계속되면 외과적 감압수술이 필요하다는 의학적 소견이 제시되어 있고, 원고의 경우 목 디스크 수술 전 '추간판전위' 상병으로 2009년에 총 32회, 2010년에 '내측 상과염-위팔', '목뼈의 염좌 및 긴장' 등의 상병으로 총 41회 등 보존적 치료를 충분히 받았음에도 2011년에는 수술 직전인 5월까지 총 73회 진료를 받아야 할 만큼 통증이 지속되었으며, 원고의 증상에 대하여 ○○대학교병원, ○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원, ○○병원에서 모두 수술적 치료가 필요하다는 의학적 소견을 밝혔다.
다) 원고는 2011. 6. 8, 목 디스크수술을 받은 후 경추통 및 양손 저림 증상이 크게 호전되었고, 특히 손 저림 증상은 수술 다음날부터 크게 낮아져 다시 작업을 시작하기 전까지 모두 사라졌으므로 위 수술은 적절한 치료로 볼 수 있다.
라) 근로자가 장기간의 보존적 치료에도 불구하고 주관적 통증이 계속되는 경우, 수술 등 적극적인 치료를 받아 통증을 감소시킨 후 업무에 복귀하도록 하는 것이 재해 근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위한 산업재해보상보험법의 목적(제1조)에도 부합한다.
마) 피고는 원고의 진료 횟수가 수술 이후 2013년도에 다시 증가한 것을 들어 수술적응대상이 되지 않고 수술로 증상이 호전되지 않음을 방증한다고 주장하나, 만일 위 수술이 불필요하고 통증 완화에 도움이 되지 않았다면 수술 이후 2012년 말까지 진료 횟수가 현저히 적어진 이유를 설명할 수 없다.
또한 원고는 2013. 1.경부터 '일함에 따른 양 주관절 내측통과 압통'을 호소하며 진료 받는 횟수가 급증하였으나, 원고가 수술 이후 2011. 11.경 사업장에 복귀하였는데, 도장공으로서의 작업 내용이 목과 팔에 부담을 주는 것으로 보이는 점, 경추 5-6번간 디스크 제거 및 급속케이지 삽입술 이후 상하위 마디(4-5번간 혹은 6-7번간)의 디스크 악화가 발생할 수 있다는 의학적 소견 등에 비추어 보면, 2013년도의 진료 횟수 증가만으로 2011년에 실시한 수술의 필요성이나 효과를 부정할 수는 없다.
3) 따라서 원고가 재요양의 요건에 해당함에도 이와 다른 전제에선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하고, 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2