재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누4438,2심-대법원,2014두14532,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1983. 9. 7. ○○○○○○ 주식회사에 입사하여 배관작업, 자재보급 등의 업무를 수행하여 오던 중 1997. 1. 14. 13:30경 쓰레기 분리수거 현황을 확인하기 위하여 자전거를 타고 비포장도로를 달리다가 바퀴가 돌부리에 걸려 자전거가 넘어지면서 안전모를 쓴 상태로 머리를 철판 끝에 부딪히는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당했고, 이로 인하여 발병한 '흉요추부 염좌, 12흉추 압박골절, 다발성 좌상, 2-3경추간과 4-5경추간의 추간판탈출증, 위염, 반응성간질환'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 1998. 2. 21. 요양을 마치고 회사에 복귀하여 근무하다가 이 사건 사고를 원인으로 발병한 '5요추-1천추간 추간판탈출증'에 대하여 1998. 8. 20.부터 2000. 9. 30.까지 재요양(1차)을 하였고, '외상성 뇌손상, 근막통증후군, 신경인성 방광, 신경인성 발기부전, 협심증'에 대하여 2001. 3. 6.부터 2006. 2. 28.까지 다시 재요양(2차)을 하였으며, 2차 재요양 종료 시 잔존하는 장해에 대해서 7급의 장해등급 판정을 받았다.
다. 원고는 2010. 8. 22. 다리에 힘이 빠져 일어나지 못하는 증상에 대하여 ○○병원을 내원하여 '3-4, 4-5경추간 다발성 추간판탈출증' 진단을 받은 후, 2010. 9. 1. 위 질병이 이전에 요양승인 받았던 상병의 악화로 발생된 것이라고 주장하며 피고에게 아래와 같은 내용으로 재요양신청(이하, '이 사건 재요양신청'이라 한다)을 하였다.
？ 재요양의 대상이 되는 상병: 3-4, 4-5경추간 다발성 추간판탈출증
？ 증상: 경추부 동통 및 다리의 통증(양측 다리에 힘이 없고 뻣뻣하며, 앉았다가 일어서질 못함.)
？ 의사(○○병원) 소견: 이학적 검사 및 MRI상 상기 상병이 진단되었고, 양하지의 경련(spasticity), 6-7경추간 신경근 분포지역의 통증(특히 견갑부 사이의 부위), 요실금(urinary incontinence) 등의 증상이 있고, 현재 통증 완화를 위한 약물치료 중이며, 수술이 필요하다.
라. 피고는 2011. 1. 19. 아래에서 후술하는 피고 통영지사 자문의 의견을 근거로 기존에 요양승인을 받았던 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증의 증상이 악화되지 않았고 이에 대한 적극적인 치료가 필요하지 않다는 이유로 재요양을 승인하지 아니하는 이 사건 처분을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2011년 5월경 기각결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2011. 8. 18. 기각결정을 받았다.
바. 한편 원고는 2011. 2. 16. '○○○병원'에서 자비로 4-5, 6-7경추간 미세현미경 추간판제거술, 4-5경추간 인공디스크 삽입술, 6-7경추간 케이지 사용 추체간 골유합술, 7경추-1흉추간 후방접근 부분 후궁절제술을 각 시행받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~6, 9호증, 갑 제18호증의 1, 제1, 2, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 저분의 적법 여부
가. 원고의 주장
목 부분에 있어서는 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증에 대해서만 피고로부터 요양승인을 받은 것은 사실이나, 2차 재요양 당시 그 외에 3-4, 5-6, 6-7경추간에 대하여도 추간판탈출증 진단을 받았고 이에 대하여 요양급여도 받았는데, 다만 행정적 편의를 이유로 요양 대상 상병에만 포함되지 않았던 것뿐이므로, 3-4, 5-6, 6-7경추간 추간판 탈출증에 대해서도 피고의 요양승인이 있었다고 보아야 한다.
2010년 8월경 원고에게 발병한 '3-4, 4-5, 5-6, 6-7경추간, 7경추-1흉추간 추간판 탈출증 및 경척수병증,(이하, '이 사건 재요양신청 상병'이라 한다)은 목 부위에 부담을 주는 용접와이어 재생작업 등을 수행하는 과정에서 기요양승인된 2-3, 3-4, 4-5, 5-6, 6-7경추간 추간판탈출증이 악화되어 발생한 것이다.
따라서, 이 사건 재요양신청 상병은 재요양의 대상이 된다고 할 것인데도 재요양을 승인하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.
나. 원고의 증상에 대한 의학적 견해
1) ○○병원
피고 oo지사는 이 사건 재요양신청을 심사하면서 ○○병원에 대하여 원고의 상태에 대한 의학적 소견을 조회하였는데, 그 회신 내용은 다음과 같다.
？ 3-4, 4-5, 5-6, 6-7경추간, 7경추-1흉추간 다발성 경추간판탈출증과 경척수병증이 발견되며, 귀부터 시작된 후경부 및 상지 전체의 방사통, 하지의 강직 및 힘이 빠지는 증상이 나타나고 있다.
？ 최근 촬영한 MRI상 악화 소견이 있고, 업무와 인과관계가 있다고 사료된다.
2) ○○○○대학교병원 피고 oo지사의 소견조회에 대한 회신 내용은 다음과 같다.
？ 3-4, 4-5, 5-6, 6-7경추간, 7경추-1흉추간 퇴행성 경추증, 다발성 추간판탈출증 소견이 있다.
？ 퇴행성 경추증, 다발성 추간판탈출증, 후종인대골화증 등으로 증상이 악화되었다.
3) ○○대학교병원
？ 피고 oo지사의 소견조회에 대한 회신: 전반적으로 경추부 협착증 및 7경추 -1흉추간 후종인대골화증 소견 보이나, 현재 증상과 연관성이 명확치 않아 수술 여부를 당분간 미루고 있는 상태이다.
？ 이 법원의 사실조회에 대한 회신: 2010년 10월부터 12월까지 수차례 원고를 진료하였는데, 최초 진료 시 사지가 저리고 근력이 떨어진다고 호소하였으며 경추 MRI상 협착증 소견 보이는 것 같아 경추척수증 진단 하에 수술을 권유한 바 있으나, 이후 추가적 치료에서 경추척수증이 특이한 증상을 보이지 않 았고 2차례의 근전도 검사에서도 이상 소견이 없었으며 본 병원과 타병원에서 시행한 MRI를 비교해 본 결과 협착증이 심하지 않고 경추척수증도 명확하지 않아 수술을 보류하였다.
4) 피고 자문의
가) 지사 자문의 1
？ MRI상 문제되는 부분은 7경추-1흉추간의 후종인대골화증이다.
나) 지사 자문의 2
？ MRI와 근전도 검사 소견상 디스크 탈출보다는 후종인대골화증 소견으로 최초 승인 상병과는 무관할 것으로 사료된다.
다) 지사 자문의사회의
？ 현재 원고가 호소하는 증상은 승인상병인 2-3, 4-5경추간의 추간판탈출증과는 관계없고, 7경추-1흉추에 걸친 후종인대골화에 의한 것으로 판단된다.
라) 본부 자문의
？ 이전 승인상병인 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증의 정도는 미미하여 이전 승인상병에 대해서는 수술적 치료가 꼭 필요한 상태가 아니다.
？ 2005년과 2010년에 촬영한 MRI상 이전 승인상병 부위인 2-3, 4-5경추간 추간판탈출 정도에 있어 유의미한 차이가 없다.
5) 이 법원의 감정의
가) ○○대학교병원 신경외과 전문의 소외1
？ 경추부 전반적인 척추증(전반적인 추간판 퇴행성 변화)을 보이나 저명한 디스크 탈출증은 없다.
？ 2010년 8월 이후 상태를 보면, 2005년에 비하여 뚜렷한 변화는 없으나, 전반적으로 조금 더 진행된 양상을 보인다.
？ 경추부는 최초 상병에서 (재요양 상병으로) 질병이 진행된 것으로 생각된다.
나) ○○대학교병원 정형외과 전문의 소외2
？ 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증의 경우 2010년 CT 및 MRI와 2005년 MRI를 비교해 보면 유의미한 차이가 없어 환자의 임상증상은 경추부의 전반적인 퇴행성 변화와 신경관 협착에 의해 발생한 것으로 판단된다. 따라서 2-3, 4-5경추간 추간판탈출과 원고가 호소하는 증상(우측 다리의 거동제한, 양 팔의 근력저하, 손가락의 감각이상 등) 사이의 인과관계는 낮다고 판단된다.
？ MRI에서 관찰되는 경추부의 퇴행성 변화 정도는 일반적인 자연적 경과 진행경과 이상의 급격한 악화에 해당하지 않아, 기존의 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증이 원고의 전반적인 경추부의 퇴행성 변화를 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화시켰다고 보기 어렵다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제14, 16호증, 을 제5, 6, 8호증의 각 기재(가지번호가 있는 서증의 경우 가지번호 각 포함), 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 사실조회 결과, ○○대학교병원에 대한 각 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 요양승인 받은 상병과 재요양 신청 상병의 확정
가) 요양승인 받은 상병 산업재해보상보험법 제51조 제1항은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있다. 이처럼 재요양은 기존에 요양승인을 받은 상병(이하, '기승인 상병'이라 한다)이 있음을 전제로 기승인 상병이 재발 또는 악화된 경우에 한하여 인정되는 것이므로 재요양의 대상이 되는지를 판단하기 위해서는 기승인 상병을 먼저 확정할 필요가 있다.
원고는 2차 재요양 시 3-4, 5-6, 6-7경추간에 대하여도 추간판탈출증 진단을 받고 요양급여도 받았다고 주장하나, 위 각 상병에 대한 피고의 요양승인이 없었던 이상 사실상 원고가 이에 대하여 요양의 일환으로 치료받은 사정이 있다 하더라도 위 각 상병이 재요양의 전제가 되는 기승인 상병에 해당한다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 재요양신청에 있어서는 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증만이 기승인 상병이 된다.
나) 재요양 신청 상병
원고는 이 사건 재요양신청서에는 재요양 대상 상병으로 '3-4, 4-5경추간 다발성 추간판탈출증'만을 기재하였으나, 피고는 ○○병원 등에 대한 소견조회를 통해 원고가 그 외에도 3-4, 4-5, 5-6, 6-7경추간, 7경추-1흉추간의 다발성 추간판탈출증과 척수증을 진단받은 사실을 확인하고 이러한 상병 전부에 대하여 재요양 심사를 한 후 이 사건 처분을 하였던 것이므로, 신청서에 기재된 '3-4, 4-5경추간 다발성 추간판탈출증'뿐 아니라 이 사건 재요양신청 상병 전체를 재요양 신청 상병으로 보아 그 각각에 대하여 기승인 상병인 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증과 상당인과관계가 있는지를 판단하여야 할 것이다.
2) 상당인과관계 존부
가) 4-5경추간 추간판탈출증
2014. 1. 20.자 ○○대학교병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과(감정의: 정형 외과 전문의 소외2)에 의하면, 4-5경추간 추간판 탈출의 정도는 미미할 뿐 아니라, 2005년의 상태와 비교해 보아 유의미한 차이가 없다는 것이므로, 2차 재요양 종결 후에 위 4-5경추간 추간판탈출증이 재발하였거나 악화된 것은 아니라고 판단된다.
나) 4-5경추간 추간판탈출증을 제외한 나머지 이 사건 재요양신청 상병
산업재해보상보험법상 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는데(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조), 재요양에 있어서도 이와 마찬가지로 기승인 상병과 재요양 신청 상병 사이의 상당인과관계가 있음은 이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다.
앞서 본 사실들과 증거들에 갑 제6, 11호증, 을 제4호증의 각 기재를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① ○○○○병원에서 2차 재요양 중이던 2001. 6. 12. 촬영된 경추 MRI에서 3, 4, 5경추에 골극(bony spur), 3-4, 5-6, 6-7경추간에 퇴행성 디스크와 척추체 종판의 퇴행성 변화가 발견되었고, ○○○○대학교병원도 3-4, 4-5, 5-6, 6-7경추간, 7경추-1흉추간 퇴행성 경추증이 발견된다는 의견을 제출하는 등 경추 전반에 있어 이미 퇴행성 변화가 상당히 진행되고 있었던 것으로 보이는 점, ② 진료기록을 감정한 ○○대학교병원의 정형외과 전문의 소외2는, 경추부의 퇴행성 변화 정도가 일반적인 자연적 경과진행경과 이상의 급격한 악화에 해당하지 않고 따라서 기존의 2-3, 4-5경추간 추간판탈출증이 원고의 전반적인 경추부의 퇴행성 변화를 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화시켰다고 보기 어렵다는 의견인 점, ③ 7경추-1흉추 간에 이 사건 사고와 무관한 후종인대골화증 소견이 있고, 이것이 원고가 호소하는 증상의 원인 중 하나일 가능성이 있는 점, ④ '상태가 치유 당시 보다 악화되었고, 업무와 인과관계가 있다는 ○○병원의 소견회신 결과와 '최초 상병에서 이 사건 재요양신청상병으로 진행되었다'는 ○○대학교병원 신경외과 전문의 소외1의 진료기록 감정 촉탁 결과는 구체적인 기전과 근거를 제시하지 않고 있어 이를 그대로 받아들일 수 없는 점 등을 종합해 보면, 이 사건 재요양신청 상병 중 4-5경추간 추간판탈출증을 제외한 나머지 상병들 또한 기승인 상병이 재발하였거나 악화된 것으로 보기 어렵다.
한편, 원고는 이 사건 재요양신청 상병이 목 부위에 부담을 주는 업무수행으로 인한 것이라는 주장도 함께 하고 있으나, 앞서 본 바와 같이 이 사건 재요양신청 상병이 기승인 상병이 재발하거나 악화된 것이 아닌 이상, 그 발병이 업무에 기인하였다 하더라도 이는 최초요양신청의 대상이 됨은 별론으로 하고, 재요양신청의 대상이 되지는 않으므로(원고는 이 사건 재요양신청과 별도로 2011. 3. 30. 이 사건 재요양신청 상병에 대한 최초요양신청을 한 바 있다), 원고의 주장은 이유 없다.
3) 소결
따라서 이 사건 재요양신청 상병이 재요양의 대상이 되지 않는다고 판단한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1