진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누56101,2심
【주문】1. 피고가 2012. 3. 26. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 9. 10.부터 ○○○○ 주식회사에서 시공하는 '○○○ 계통 광역 상수도사업 제1공구 시설공사' 현장에서 근무하다가 1996. 9. 16. 업무상 재해로 '요부염좌 및 좌상, 우측 슬관절 염좌 및 좌상, 우측 슬관절 내측 반월판 연골 파열, 제2~3번 및 제4~5번간 추간판탈출증, 우측 슬관절 외상성 관절염' 등의 상병(이하 '기존 승인상 탕이라 한다)을 승인받았다. 원고는 기존 승인상병 등을 이유로 치료를 받다가 2005. 7. 31. 요양을 종결하였다.
나. 원고는 2006. 3. 13. 관절경하 연골판 절제 수술을 받고 재요양을 하였고 그 후 입원 및 통원 치료를 반복하다가 2011. 12. 6. 관절경하 무릎 수술을 받았다. 원고는 ○○○○○○병원에서 입원하여 치료를 받다가 2012. 1. 17. 피고 수원지사에 2012. 1. 16.부터 2012. 4. 16.까지 입원 요양이 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 수원지사 자문의사회의 심의결과에 따라 원고에게 '2012. 3. 31. 이후 요양 종결이 가능하다'는 이유로 이를 거부하고 2012. 3. 31. 이후 요양이 종결된다는 내용의 통보를 하였다.
다. 원고는 ○○정형외과의원으보부터 기존 승인상병을 상병명으로 하여 다음과 같은 내용의 진료계획서를 받아 2012. 3. 20 피고 인천국부지사에 제출하였다. 그러나 피고는 2012. 3. 26. 원고에게 '2012. 3. 31. 이후 요양 종결이 가능하다는 이유로 이를 거부하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

○ 통증 부위 우측 술관절. 동중 정도 : 매우 심한 통증
○ 상병 상태에 대한 종합 소견
기존 승인상병으로 2011. 3. 22. 우측 술관절 외상성 관절염 및 반월상 연골 파열로 절경하 부분 절제술 시행 후 상태이며, 업무상 재해 후 수 회에 걸쳐 우측 슬관절 수술 및 치료를 하였으며 현재 방사선 사진 및 자기공명영상(MRI) 검사상 내측 부분의 중등도의 관절염 소견으로 부종. 통증. 관절 강직으로 보행 제한이 심해서 인공관절 치환술이 요망되며 증상 호전이 기대된다.
○ 입원
예상기간 : 2012, 3, 28. - 2012. 5. 22. (8주)
○ 통원
예상기간 : 2012, 5. 23. ~ 2012. 6. 27.(6주)

라. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 실사를 청구하였으나 2012. 8. 10. 기각되 었고 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2012. 11. 30. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실; 갑 제1호증 내지 제4호증, 갑 제8호증, 을 제1호증 내지 제3호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자들의 주장
1) 원고의 주장
가) 절차상 하자
피고는 원고의 2012. 3. 20.자 진료계획서에 대하여 별도의 자문을 거치지 않고 피고 수원지사 자문의사회의 심의결과를 근거로 이 사건 처분을 하였으므로 이 사건 처분에 절차상 하자가 있다.
나) 실체상 하자
원고는 1996. 9. 10. 업무상 재해로 우측 슬관절 등에 상해를 입었고, 그 증상이 악화되어 2011. 3. 22. 및 2011. 12. 6. 2회에 걸처 관절경 수술을 받았다. 그 후에도 우측 슬관절 등이 치료되지 않아 원고는 현재 통증 및 부종 등으로 고통을 겪고 있고 걸을 때에도 상당히 고통스럽다. 원고가 우측 슬관절을 인공관절 치환술로 치료를 받게 되면 보행시 관절 통증 등이 완화되어 이러한 고통을 줄일 수 있다, 따라서 인공 관절 치환술은 단순히 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료가 아니라 상병의 호전가능성이 있는 치료로서 원고의 업무상 재해와 관련되어 있는 치료이다.
2) 피고의 주장
가) 절차상 하자
피고는 수원지사 자문의사회의 심의결과를 근거로 이 사건 처분을 하였으므로 이 사건 처분에는 절차상 하자가 존재하지 않는다.
나) 실체상 하자
원고는 업무상 재해 이후 상당한 기간 동안 요양하여 치료를 받았고 원고의 우측 슬관절 외상성 관절염은 외상성보다는 퇴행성 변화에 따라 발병한 것이므로 원고가 제출한 진료계획서에 기재된 상병은 업무상 재해 및 기존 승인상병과 직접적인 인과관계가 없다. 또한 원고는 현재 증상이 고정된 상태로서 우측 슬관절에 인공관절 치환술이 반드시 필요하다고 보기 어려우므로, 원고는 2012. 3. 31. 치료를 종결하고 이후 수술이 필요하면 재요양을 신청해야 한다.
나. 관계법령
■ 산업 재해보상보험법
제47조(진료계획의 제출)
① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 하에 따라 공단에 제출하여야 한다.
② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등”이라 한다)를 할 수 있다.
■ 산업재해보상보험법 시행령
제40조(진료계획의 제출)
① 산재보힘 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다.
1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭
2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태
3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성
4. 향후 입원통원 또는 취업치료 동 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간
5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항
제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치)
① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.
다. 인정사실
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 앞서 든 각 증거, 갑 제6호증, 갑 제7호 증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
1) ○○대학교 ○○병원 의사 소외1의 소견
방사선 및 자기공명영상 검사상 주로 내측 부분의 중등도 관절염 소견이 관찰되다 간헐적인 부종, 통증, 관절 강직 및 보행 제한이 있다. 증상이 계속될 경우 인공관절 치환술이 필요할 수 있다.
2) ○○대○병원 의사 소외2의 소견
양쪽 슬관절에 관절염 소견이 보이나 우측 슬관절이 심하고 통증을 호소하고 있다. 연골하 골날종 및 반월상 연골 결손 소견을 보이고 있어서 나이 등을 고려하였을 때 슬관절 치환술이 필요할 것으로 생각된다.
3) 피고 수원지사 자문의사희의 소견
원고는 증상이 고정되어 2012. 3. 31.까지 입원 요양 후 치료를 종결하는 것이 타당하다.
4) 피고 자문의 1 소견
인공관절 치환술이 지금 당장 꼭 필요한 수술인지에 대한 의문이 있다. 어떠한 치료를 한다고 해서 현재 상황의 증상이 해결되는 것도 전혀 아니기 때문에 치료가 필수적인 상황도 아니다. 따라서 현재 상황을 증상이 고정된 것으로 판단하는 데에 무리가 없을 것으로 생각된다.
5) 피고 자문의 2 소견
우측 슬관절 자기공명영상을 보면 퇴행성 골관절염 소견이 보인다 원고의 통증 및 부종 등의 증상이 계속될 경우 인공관절 치환술이 필요할 수 있을 것으로 판단된다. 현재 증상이 고정된 상태로 2012. 3. 31. 치료를 종결하고 이후 수술을 시행할 경우에 재요양을 신청하는 것이 타당하다.
6) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회 결과
2012. 2. 23.자 방사선 사진과 2012. 3. 13.자 자기공명영상에서 내측 관절 간격의 협소, 명확한 골극 형성, 내측 반월상 연골의 수평 파열 및 결손, 연골하골 결손, 골낭종 등의 소견이 관찰된다. 제출된 소견서 및 진단서에 의하면, 원고는 통증, 부종, 강직 및 보행 제한을 호소하고 있다. 감정인의 진찰시에도 우측 슬관절에 경도의 종창 및 관절면 압통, 부분 강직(약 20도 ~ 100도)을 보인다. 원고의 나이를 고려할 때 인공 관절 치환술이 치료 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 다만 인공관절 치환술을 여러 치료 방법 중의 하나의 방법으로 선택할 수 있다는 것이지 현재 상태에서 절대적인 치료방법은 아니다. 수술 후 증상 개선 정도는 정확히 예측할 수 없지만 보행시 관절 통증으로 거동이 제약되었던 것은 상당히 개선될 것으로 판단된다.
일반적으로 연령이 증가함에 따라 관절의 퇴행성 변화가 올 수 있지만 원고의 경우 이미 1996. 9. 16. 업무상 재해 후 우측 슬관절에 관하여 내측 반월판 연골 파열 및 의상성 관절염의 상병을 승인받았으므로, 나이에 따른 퇴행성 변화의 관여도를 완전히 부정할 수 없다고 하더라도 현재 증상은 상당 부분 기존 업무상 재해로 인한 증상의 속발증(纜發症) 및 합병증에 기인하는 것으로 추정된다.
7) 이 법원의 ○○○○○○병원에 대한 사실조회결과
보존적 치료를 충분히 하였으나 그 후 통증의 정도, 종창의 반복 여부 등으로 증상의 호전이 없을 때 인공관절 치환술이 고려된다. 원고의 위 병원 입원기간이 약 1개월밖에 되지 않아 원고에게 인공관절 치환술이 필요한지 여부는 판단하기 어렵다.
라. 판단
1) 절차상 하자에 대한 판단
산업재해보상보험법 시행령 제41조 제1항은 피고가 진료계획을 심사할 때 자문 의사에게 자문하거나 자문의사희의의 심의를 거칠 수 있다고 규정하고 있을 뿐 피고가 진료계획을 심사할 때 반드시 자문의사회의의 심의를 거쳐야 한다고 규정하고 있지 않다. 따라서 피고가 원고의 2012. 3. 20.자 진료계획서에 대하여 자문의사희의의 심의를 거치지 않은 채 이 사건 처분을 하였다고 하더라도 이 사건 처분에 절차상 하자가 존재한다고 볼 수 없다.
또한 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, 원고는 피고 수원지사에 2012. 1. 16.부터 2012. 4. 16.까지 입원 요양이 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나 피고는 수원지사 자문의사회의 심의 결과에 따라 원고에게 2012. 3. 31. 이후 요양이 종결된다는 내용의 통보를 한 점, 피고는 원고의 2012 3. 20.자 진료계획서에 대하여도 위와 같은 수원지사 자문의사회의 심의 결과를 근거로 원고가 2012. 3. 31. 이후 요양이 종결될 수 있는 것으로 보아 이 사건 처분을 한 점 등에 비추어 보면, 피고가 원고의 2012. 3. 20.자 진료계획서에 대하여 별도로 자문의사회의의 심의를 거치지 않았다고 하더라도 수원지사 자문의사회의 심의결과를 근거로 이 사건 처분을 한 이상 이 사건 처분에 절차상 하자가 있다고 보기 어렵다.
따라서 원고의 위 주장은 어느 모로 보나 이유 없다.
2) 실체상 하자에 다한 판단
앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하아 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, 원고는 1996. 9. 16. 업무상 재해로 ,우측 슬관절 염좌 및 좌상, 우측 슬관절 내측 반월판 연골 파열, 우측 슬관절 외상성 관절염' 등의 상해를 입은 점, 원고는 이 러한 상해가 포함된 기존 승인상병 등을 이유로 치료를 받은 점, 원고는 2006. 3. 13. 관절경하 연골판 절제 수술을 받았고, 2011. 12. 6. 관절경하 무릎 수술을 받은 점, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하면 연령이 증가함에 따라 관절의 퇴행성 변화가 올 수 있지만 원고의 경우에는 현재 우측 슬관절에 나타나는 증상이 상당 부분 기존의 업무상 재해로 인한 증상의 속발증 및 합병증에 기인하는 것으로 추정되는 점 등에 비추어 보면, 원고의 우측 슬관절 외상성 관절염은 기존 업무상 재해와 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다.
또한 앞서 본 사실들과 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, 원고는 현재 우측 슬관절에 경도의 종창 및 관절면 알통, 부분 강직(약 20도 - 100도) 등의 증상이 있고 이로 인해 상당한 고통을 겪고 있어 보행에 큰 어려움이 있는 것으로 보이는 점(원고가 인공관절 치환술을 받지 않더라도 일상생활을 하는데에 전혀 지장이 없다고 볼 만한 증거는 없다), 인공관절 치환술이 원고에 대한 절대적인 치료 방법은 아니지만 원고의 현재 상태를 호전시킬 수 있는 치료 방법 중의 하나인 것으로 보이는 점, 원고가 우측 슬관절에 인공관절 치환술을 받게 되면 관절 통증 등에 관하여 상당한 치료 효과가 있을 것으로 기대되는 점, ○○○대학교 ○○○○○○병원 의사 소외3, ○○대학교 ○○병원 의사 소외1과 ○○○○병원 의사 소외2 은 원고에게 인공관절 치환술이 필요하다는 취지의 의견을 제시한 점, 피고 자문의2도 원고의 통증 및 부종 등의 증상이 계속될 경우 인공관절 치환술이 필요하다는 취지로 의견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 원고에게 우측 슬관절에 인공관절 치환술을 함으로써 원고의 상병을 호전시킬 수 있을 것으로 보이고, 인공관절 치환술이 단순히 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 것에 불과하다고 보기 어렵다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
따라서 원고의 위 주장은 이유 있으므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2