유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누8948,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 5. 10. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 소외1는 2009. 7. 24. 주식회사 ○○건설이 시공했던 ○○여고 교실개축공사 현장에서 창호자재를 운반하는 일을 하던 중 발을 헛디뎌 1층 바닥으로 추락하는 재해 (이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 피고로부터 '경추 제3, 4, 5번 골절, 흉추 제8, 9번 골절, 목척수의 상세불명의 손상' 상병(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)으로 요양승인을 받아 ○○○○보라매병원(이하 '○○○병원'이라 한다)에서 요양 치료를 받다 가 2009. 9. 16. 사망하였는데, 사망진단서상에는 직접사인 간경변으로 기재되어 있다.
나. 소외1(이하 '망인'이라 한다)의 어머니인 원고는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비를 청구했으나, 피고는 2010. 5. 10. '망인의 사망과 이 사건 승인상병과 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 유족보상 및 장의비 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인은 이 사건 재해로 인하여 경추부 및 흉추부의 압박골절을 입어 사지마비가 된 상태에서 혈흉과 기흉이 동반되었고 이를 치료하는 과정에서 폐렴 등 합병증이 발병하여 사망에 이르렀거나, 이 사건 승인상병을 치료하는 과정에서 간독성 물질 등의 투여 등으로 인하여 망인의 기존질환인 간경변을 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화시켜 사망에 이른 것이므로, 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다.
나. 인정사실
1) 망인의 진료경과 등
가) 망인은 2009. 7. 24. ○○여고 교실개축공사 현장에서 창호자재를 운반하는 일을 하던 중 발을 헛디뎌 1층 바닥으로 추락하여 이 사건 재해를 당하였다.
나) 망인은 즉시 ○○○○병원으로 후송되어 긴급치료를 받았으나 경추부 및 요추부 골절로 척수의 완전마비와 함께 혈흉과 기흉이 동반되는 등 상태가 악화되자,2009. 7. 26. ○○○병원으로 전원조치 되었다. 한편, ○○○○병원에서 촬영한 복부 및 골반 CT 결과 망인은 비장종대를 동반한 간경변 증세를 보였고, 혈액검사결과 혈소판감소증 증세를 보였다.
다) 망인(사망당시 54세 11개월 가량)은 ○○○병원에 전원조치된 이후 이 사건 승인상병으로 보존적 치료를 받다가 2009. 9. 16. 사망하였는데, 주요 치료경과내역은다음과 같다.

일시치료경과내역

2009 7 29.복수를 동반한 간경변(B형간염, 알코올) 진단

2009. 8. 15.흉부X선 검사결과 폐렴 악화 소견을 보여 항생제 사용을 시작함

2009 8 24.균 검사결과 MRSA(OIIXIA린 내성 포도상구균)가 발견되어 반코마이신을 추가 처치항

2009. 8. 27.상부위장관출혈 의심 소견

2009. 8. 28.위내시경 검사결과 식도정맥류출혈이 관찰되어 식도정맥류결찰술을 시행하였는데, 당시 혈색소치가 8.6g/dl-에서 6.2g/dL로 감소하여 농축적혈구 4파인트를 포함한 혈액을 수혈할 정도로 상당한 양의 출혈이 있었음

2009. 9. 15.토혈 1차례(100cc)와 혈변 2~3차례가 관찰되고 혈색소치가 9.3g/dl-에서 6.7g/dL로 감소하였으며 수축기 혈압이 60대로 저하되는 등 식도정맥류출혈 증세가 관찰되어 위내시경을 시행하였으나 다량의 출혈로 시야가 불량하여 식도정맥류결찰술을 시행 하지 못하였고, 당시 출혈의 정도가 심하여 농축적혈구 10. 파인트를 포함한 다량의 혈액을 수혈하였고 S-B 튜브삽관, 혈관작용약물 등을 투여함

라) 또한 망인의 입원기간 동안 측정된 망인의 Child-Push 점수는 다음과 같다.

측정일자Child-Push 점수비고

2009. 7. 30.7점Child A등급 혹은 8등급

2009. 8. 24.9점Child B등급 혹은 Child C등급

2009. 9. 7.8~9점Child B등급

마) 한편, ○○○○병원 간호정보조사지에는 망인이 매일 맥주 2~3병을 30년간 마셨다고 기록되어 있고, ○○○병원 신경외과 입원기록지에는 'heavy alcoholism(심한알코올중독)'이라고 기재되어 있다.
2) 의학적 소견 등
가) ○○○병원 망인 주치의 소견
(1) 2009. 9. 14.자 소견서: 망인은 2009. 7. 24. 추락 이후 발생한 사지 위약으로 외부병원에서 management 시행받은 뒤 2009. 7. 26. 본원에 입원한 환자로서 내원 시 기저 질환으로 간경화가 확인되었고 수상 당시 혈흉, 기흉 동반되어 흉관 삽입 중 에 있었으며 기도 확보를 위해 기관절개술을 시행하였고 현재 흉관은 제거된 상태이다. 호흡보조를 위해 인공호흡기를 사용 중에 있고 현재 사지마비가 있으며 경추의 다발성 골절(제3번 내지 5번), 경추의 전위, 압박성 척수증, 흉추의 골절(제8, 9번)이 확인된다.
(2) 2009. 9. 21.자 소견서: 망인은 수상 후 경추부 및 흉추부의 골절로 척수의 완전마비가 왔고 이와 동시에 혈흉과 기흉이 동반되면서 전원되었으며 치료 경과 중폐렴이 진행되었고 보존적 치료 중에 사망하였다.
나) 피고 자문의 소견
(1) 자문의 1: 재해가 심하여 사지마비, 폐 혈흉 등 심한 외상이 있었지만, 기왕증인 간경변이 직접사인으로 재해와 간경변과는 인과관계가 없다.
(2) 자문의 2: 의무기록 검토결과 다발성 손상이 있어 중한 상태이나 환자의 기저질환인 간경화가 진행되어 식도정맥류 및 출혈이 발생하였으며 직접적인 사인이간경화(사망진단서상)이므로 재해와 상당인과관계는 없다.
(3) 자문의 3: 사망진단서에서 직접사인이 간경변인 점으로 보아 이 사건 재해 로 인하여 사망하였다고 보기 어려워 불승인함이 타당하다.
(4) 자문의 4: 회신서상 간경화가 사망원인이므로 불승인함이 타당하다.
(5) 자문의 5: 의무기록 검토결과 직접사인이 간경화인 점으로 미루어 이 사건 승인상병과 연관성을 입증하기 어려우므로 불승인함이 타당하다.
다) ○○○○병원 감정의 소견
(1) 간경변 진단의 가장 정확한 방법은 간조직 검사이지만 환자 진료시 이를 실제로 시행하는 경우는 드물고 환자의 혈액검사와 영상검사, 내시경 소견, 진찰 소견 등을 종합하여 간경변 진단을 하는 것이 일반적인데, 망인의 경우 CT 판독결과에 일관 되게 간경변 소견이 기술되어 있고, 혈소판감소증 등의 혈액검사 등에 근거하여 간경 변을 진단한 것으로 추정된다. 또한 간경변이 악화되어 합병증이 나타나기 전까지는 상당수의 간경변 환자에서 자각 증상이 없을 수 있으며, 증상이 있다고 하더라도 특이적이지 않아 환자 자신이 간경변을 인지하지 못하는 경우가 적지 않으므로 이전에 간경변 치료를 받은 바가 없다고 하더라도 기존에 간경변을 가지고 있었을 가능성을 배 제할 수 없고, 특히 망인의 경우 ○○○○병원에서 시행한 CT 검사결과(비장종대를 동 반한 간경변) 및 혈액검사결과(혈소판감소증 등)을 보면 망인은 내원 이전에 이미 간경변이 있었을 가능성이 높다.
(2) 망인의 경우 B형간염과 장기간의 음주가 간경변의 원인으로 추정되지만 첨부된 의무기록만으로는 망인의 B간염이 활동성이었는지 여부나 B형간염 자체가 악화되었는지 여부 등에 대해서는 정확히 파악하기는 어렵다. 다만, 의무기록상 B형간염에 대한 항바이러스제를 투여하거나 이를 고려하였다는 내용이 기술되어 있지 않음에 비추어 보면 망인에게 B형간염 치료를 위한 특별한 항바이러스제를 투여한 것으로 보이지는 않는데, 이는 망인의 경우 입원 치료 중 상당 기간 동안 금식으로 인하여 약물 투여가 불가능했기 때문인 것으로 추정된다. 또한 망인에게 발생한 간경변의 합병증인 식도정맥류출혈에 대해서는 수혈, 혈관작용약물 투여, S-B 튜브 삽관, 식도정맥류결찰술 등을 시행하였다.
(3) B형간염 바이러스에 의한 간경변이 진단된 성인에서 간암이 발생되는 비율은 5년 경과 후 13%, 10년 경과 후 27%, 15년 경과 후 42%로 보고되고 있으나, 임상에서는 간세포암으로 경과되지 않은 간경변 환자에서도 간기능의 심한 저하 혹은 간경변의 합병증으로 사망하는 경우를 상당수 볼 수 있고, 정맥류출혈, 간성뇌증, 자발성세균성복막염, 간신증후군 등이 직접사인이 될 수 있는 비교적 흔한 예들이다. 또한 연구에 따라 차이가 나기는 하지만 간기능 환자의 약 1/3 정도가 정맥류를 가지고 있고 그 중 매년 10~15% 정도가 출혈을 한다고 알려져 있고, 정맥류출혈이 발생한 환자 의 1년 사망률이 57%이고, 사망 환자의 절반 정도가 최초 출혈 6주 이내에 사망한다는 연구결과가 있으므로, 식도정맥류출혈이 다량으로 발생하는 경우에도 예기치 못하 게 갑작스럽게 사망할 수 있다.
(4) 일반적으로 환자를 치료하는 과정에서 투여된 약물에 의해 간기능이 악화될 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나, 망인의 경우 이 사건 승인상병을 치료하는 과정에서 간독성 약물(스테로이드제, 항생제, 진통제 등)의 처방에 의해 간경변이 급격히 악화되었을 가능성이 농후하다는 기록이나 이를 시사하는 명백한 증거는 찾아볼 수 없고, 간독성 약물에 의한 영향이 있었다고 하더라도 망인의 전신 상태가 불량하고 경과가 복잡하여 이러한 증상을 발견하기가 쉽지 않았으리라 추정된다.
(5) 2009. 9. 15. 망인에게 발병한 정맥류출혈은 망인을 사망에 이르게 할 정도로 위중한 경우로 판단되고, 이와 같은 정맥류출혈이 발병하게 된 원인으로 추정되는 것은 감염, 수혈과 연관된 용적 과부하, 간기능의 악화, 복수 등이 있으며, 의무기록에 는 알부민과 혈액제제 수혈 등으로 인하여 발생한 문맥압항진증이 정맥류출혈을 유발하였을 가능성이 있다는 당시 의료진의 기술이 있고, 본인 역시 이러한 가능성을 배제 할 수 없다고 생각한다. 또한 골절로 인한 전신상태의 악화와 치료과정에서 발생한 문제들로 인하여 상부위장관출혈의 위험성이 높아졌을 가능성도 배제할 수 없고, 다만 망인의 경우 어떠한 인자들이 실제 문제를 일으켰는지를 명백히 구별하기가 쉽지 않 다.
(6) 망인의 진료기록 및 치료경과 등을 종합해 보면, 망인의 직접사인은 상부 위장관출혈, 선행사인은 간경변으로 추정된다.
라) ○○대학교병원 감정의 소견
(1) 망인의 사망원인이 상부위장관출혈로 판단되므로 호흡기 질환이 직접적인 영향은 없을 가능성이 높다고 판단되지만, 폐렴 및 혈흉 등의 치료로 인한 부분은 사망에 간접적인 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다.
(2) 의무기록에는 알부민과 FFP의 사용으로 인한 문맥압상승이 상부위장관출혈의 악화요인이라고 기재되어 있고, 폐렴으로 인한 여러 싸이토카인의 분비 및 약제에 의하여 출혈의 위험도가 증가할 수 있으므로, 망인의 업무상 재해가 상부위장관출혈에 영향을 미쳤을 수 있다고 판단된다.
(3) 망인은 만성 간질환이 있는 상태에서 상부위장관출혈로 사망하였으나 사망에 이르게 한 출혈이 이 사건 재해로 인한 외상, 출혈에 의한 수혈 등에 의하여 간기능의 악화 및 출혈 소인의 발생에 영향을 미쳤을 것이므로 이 사건 재해가 사망에 영 향을 미쳤다고 판단되고 사망에 대한 기여도는 50%라고 추정된다.
마) 의학용어 등
(1) 간경변
 만성적인 염증으로 인해 정상적인 간 조직이 재생결절(regenerative nodules; 작은 덩어리가 만들어지는 현상) 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되는 것을 의미한다. 만성 B형간염이나 c형간염, 지속적인 과음과 간 독성 물질의 사용 등으로 간의 염증상태가 지속되는 경우에 간경변이 발생한다. 간경변은 한번 발생하면 대부분의 경우 계속 진행되어 간기능이 점차 떨어지게 되고, 이러한 과정에서 여러 가지 합병증이 발생하는데, 복수가 차고 다리가 부어 식사와 거동이 불편해질 수 있으며, 복수에 세균 감염이 일어나 복막염이 생길 수도 있으며, 식도정맥류나 위정맥류가 생기고 이로 인해 출혈이 발생할 경우 생명이 위협 받을 수 있다.
(2) 식도정맥류와 문맥압항진증
㈎ 식도정맥류는 문맥압 증가에 의해 식도정맥의 수와 크기가 증가하여 정맥이 혹처럼 부풀어 오르는 질환이다. 간경변 등으로 인해 간문맥(장과 간 사이의 혈관 으로 간에 영양을 공급하는 정맥계의 대혈관)에 혈액이 고여 문맥압이 높아질 경우 식도정맥 쪽으로 흐르는 혈류가 많아지면서 식도정맥의 수가 많아지고 정맥이 확장되어 크기가 증가한다. 혹처럼 부풀어 올라 확장된 정맥을 정맥류(varix)라고 하는데, 이 식도정맥류가 터지면 토혈(피를 토하는 것)이나 하혈(항문 등으로 피를 쏟음)이 발생하고 심할 경우 상부위장관출혈에 의해 사망할 수 있다.
㈏ 문맥압항진증(portal hypertension)이란 어떤 이유로든 문맥의 압력이 정상 이상으로 증가하는 경우를 말하고, 문맥압항진증의 가장 흔한 원인은 간경변이다. 문맥압이 증가하면 주변 혈관을 통해 식도 정맥계로 전달되고, 이에 따라 식도로 호르 는 혈류가 많아져서 식도정맥의 수와 크기가 늘어나게 되는데, 특히 하부 식도의 점막 고유층(lamina propria)에 있는 심층내재정백이 늘어나면서 정맥류가 형성된다.
㈐ 간경변이 의심되는 환자에서 임상적으로 의미 있는 상부위장관출혈이 있으면 혈역학적 교정과 약물요법을 시작한 후 가능한 한 빠른 시간 내에 상부위장관 내시경 검사를 시행하여 식도정맥류출혈이 확인되는 경우 정맥류 혈관들을 특수한 작은 고무 밴드로 묶어주는 내시경적 정액류결찰술이나 정맥류에 직접 약물을 투입하여 혈관을 굳히는 내시경적 주사 경화요법을 실시한다. 활동성 출혈이 없더라도 정맥류에서 출혈한 흔적이 있거나, 다른 출혈 징후 없이 정맥류가 존재하고 위내 혈액이 있으면 내시경 치료를 시행하는 것이 좋다.
(3) 알부민제제와 FFP 수혈
(가) 수혈된 혈액에서 제조한 혈장분획제제의 하나로 피를 많이 흘려 쇼크 상태에 빠졌을 때, 화상간질환신장병 등을 치료할 때, 혈액 내에 단백질이 부족할 때 투여한다. 후천성면역결핍증 및 B형간염 바이러스를 불활성화시키기 위해 60℃에서 10 시간 동안 열처리하므로 바이러스 감염의 위험성은 없다.
(나) FFP는 신선동결혈장(Fresh Frozen Plasma)의 약어로 채혈 후 6시간의 신선 혈액에서 혈장만 분리하고 응고인자로 보호된 상태로 동결된 것을 말하는데, 혈액응고 인자의 보충, 출혈에 의한 혈액량 감소, 간질환 등에 의한 응고인자의 결핍, 쇼크, 화상, 저단백증, 수술 및 외상에 의한 대량 출혈이 있을 때 혈액량 유지목적으로 사용된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원, ○○대학교병원에 대한 각 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 '업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실관계에 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인이 이 사건 재해로 인하여 발병한 이 사건 승 인상병 및 그 합병증으로 인하여 사망에 이르렀다거나 망인의 기존질환인 간경변을 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화시켜 사망에 이르렀다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 망인의 사망과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.
가) 우선 망인의 진료기록 및 이에 근거한 감정의들의 소견 등에 비추어 보면, 망인은 이 사건 승인상병과는 무관한 망인의 기존질환인 간경변의 악화로 식도정맥류가 파열되고 그로 인하여 상부위장관출혈이 발병하여 사망한 것으로 추정되므로, 이 사건 승인상병 및 그로 인하여 발병한 폐렴 등의 합병증이 망인의 직접적인 사인이라고 보기는 어렵다.
나) 다만, 이 사건 승인상병 및 그 합병증 치료과정에서의 면역력 저하, 간독성 물질 등의 약물투여 등으로 인하여 망인의 기존질환인 간경변을 급격히 악화시켜 식도 정맥류가 파열되어 출혈이 발병하였을 가능성도 배제할 수는 없으나, 망인의 진료기록 등 관련 자료를 보더라도 이 사건 승인상병 및 그 합병증이 구체적으로 간경변을 악화 시키는데 직접적인 영향을 주었음을 추론할 수 있는 내용은 없는 것으로 보이고[망인의 의무기록에는 'FFP나 알부민 투여에 의한 문맥압상승으로 정맥류출혈이 나타난 것으로 보인다는 취지로 기재되어 있고(의무기록 제126쪽) 이를 주요 근거로 삼아 ○○○병원 감정의는 이 사건 승인상병이 정맥류출혈의 유발요인으로 볼 수 있다는 의학적 소견을 피력하였으나, 알부민제제나 FFP 수혈은 간질환 치료나 대량 출혈이 발생하였을 때 주로 사용하는 치료방법이므로, 위 기재내용은 오히려 이 사건 승인상병과는 무 관한 망인의 기존질환인 간경변 치료과정에서 투여한 약물 및 수혈로 인하여 정맥류출 혈이 발병하였음을 추단할 수 있는 근거로 보일 뿐이다, 간경변의 진행정도를 알 수 있는 Child-Push 점수도 7점 내지 9점으로 입원치료기간 동안 급격하게 변동되지도 않았음을 고려하면, 이 사건 승인상병 및 그 합병증이 정맥류출혈의 직접적인 유발요인 이라고 단정하기는 어렵다(이 사건 감정의들도 위와 같은 상병 및 그 합병증이 망인의 기존질환인 간경변을 급격하게 악화시켜 출혈을 일으켰을 가능성이 있다는 취지로 의학적 소견을 피력하였으나, 이는 일반적이고 막연한 가능성을 개진한 데 불과한 것으로 보인다).
다) 반면에, 식도정맥류 및 그 파열로 인한 출혈은 간경변의 주요 합병증으로서 자연적인 진행경과에 따라서도 충분히 발생할 수 있고, 임상에서는 간세포암으로 경과 되지 않은 간경변 환자에서도 정맥류출혈 등 간경변의 합병증으로 사망하는 경우를 상당수 볼 수 있으며, 간기능 환자가 위와 같이 정맥류출혈로 사망하는 경우 사망 환자의 절반 정도가 최초 출혈 6주 이내에 사망한다는 연구결과가 보고되고 있는데 이 사건의 경우에도 2009. 8. 28. 식도정맥류에 1차 출혈이 발생한 후 2주 정도 지난 후인 2009. 9. 15. 2차 출혈이 발병하여 사망하였고, 입원치료 당시 측정한 Child-Push 평가 등급이 B등급에 이를 정도로 망인의 간경변은 이미 상당 부분 진행되었던 것으로 보일뿐 아니라 그 후 측정한 Child-Push 점수도 서서히 높아지고 있었던 추세였음을 고려하면, 망인은 기존질환인 간경변이 자연적인 진행경과로 악화되다가 그 합병증인 식 도정맥류출혈이 발병하였을 가능성이 더 많아 보인다.
라) 피고 자문의들과 ○○○○병원 감정의도 위와 같은 점을 근거로 하여 '망인 은 기존질환인 간경변이 자연적인 진행경과로 악화되다가 식도정맥류출혈이 발병하여 사망한 것으로 보인다는 취지의 의학적 소견을 피력하였다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2