휴업급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누8133,2심-대법원,2016두681,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 10. 8. 원고에게 한 휴업급여 일부 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 업무상 재해인 '우측 고관절 골절 및 탈구, 우측 경골 고평부 외과 골절, 우측 족관절 내과 골절, 우측 슬관절내 내외측 반월판연골 파열, 우측 골반 비구의 견열 골절, 좌측 치골 하지의 골절,(이하 의 사건 최초상병'이라 한다)로 피고의 승인 하에 2004, 5, 14.부터 2005. 7. 31.까지 요양을 하였고, 이후 피고로부터 2006. 4. 3.부터 2006. 7, 1.까지 기간 동안 재요양승인을 받으면서, 각 요양기간 동안의 휴업급여를 지급받았다.
나. 원고는 이 사건 최초상병으로 요양중이던 2004. 11. 보에는 '요추 3-4-5번 추간 판 팽휸증, 제5요추-제1천추간 추간판 돌출증'에 대하여, 2005. 7. 25.에는 ,경추 5-6번 추간판 탈출증'에 대하여 각 추가상병 승인 신청을 하였으나, 피고는 각 추가상병 신청을 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 행정소송올 제기하였으나, 받아들여지지 않았다.
다. 원고는 2009. 12. 11.경 '신경근병증 제5번, 요추 및 골반의 다발성 골절, 제 3-4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판 섬유륜파열 및 돌출증, 경추 제5-6간 추간판 탈출증'에 대하여 다시 추가상병 신청을 하였으나 피고는 이를 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 행정소송을 제기하였고, 위 추가상병 중 '신경근병증 제5번, 제3-4-5 요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판 섬유륜파열 및 돌출증, 경추 제5-6간 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대한 불승인처분을 취소하는 판결(대법원 2012두7837 상고기각 판결로 확정)을 받았다.
라. 괴고는 위 확정판결에 따라 처분을 함에 있어, 이 사건 추가상병의 증상은 이 사건 최초상병으로 인한 요양기간 동안 고정되있다고 보고, 이 사건 추가상병 중 경추 제5-6간 추간판 탈출증의 수술 필요성이 진단된 2008. 4. 23.부터 1년간 재요양이 필요하였다고 봄이 상당하다는 의학적 소견에 따라 2008. 4, 23.부터 2009. 5. 31.까지의 기간에 대하여만 재요양이 필요하다 판단하였다.
마. 원고는 2012. 9. 12.경 피고에게 2006. 7. 기부터 2012, 11. 15.까지 기간 동안에 대한 휴업급여를 신정하였는바, 피고는 2012. 10. 8.경 라.항에서 본 것과 같은 이유로 2008. 4. 23.부터 2009. 5. 31.까지의 기간에 대한 휴업급여만을 지급하고, 나머지 기간에 대한 휴업급여는 지급하지 않는 휴업급여 일부 부지급 처분(이하 '이 사건 처분' 이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 5, 11호증, 갑 6호증의 1, 2, 을 2호증의 1, 을 3 호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병과 관련하여 2006. 7. 초경부터 2012. 11. 15.까지 병원에서 물리 치료 등의 치료를 받아 왔고, 집에서도 요양을 하며 뜸질 등의 치료를 하여 왔으며, 위 기간 동안 치료를 받느라고 일용직 일을 할 수 없었으므로 위 기간 동안 휴업급여가 지급되어야 한다.
적어도 2005. 8. 1무터 2006. 4. 2.까지의 기간은 이 사건 최초상병으로 인한 요양기 간에 포함되지 않았고, 경추 부분의 증상이 고정되는 시점도 아니었으므로 피고 주장에 의하더라도 위 기간의 휴업급여는 지급되어야 한다.
따라서 2008. 4. 23.부터 2009. 5. 표까지의 기간만을 이 사건 추가상병에 대한 요양기간으로 보아 위 기간에 대한 휴업급여만을 지급하고, 나머지 기간에 대한 휴업급여를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 요양 및 재요양 내역
2004. 5. 14. 최초상병으로 인한 최초 요양 시작
？ 2005. 7. 31. 최초 요양 종결(제12급 제7호의 장해등급으로 장해급여 지급)
？ 2006. 4. 3. ~ 2006. 7. 1. 재요양(우측 경골 고평부 금속 제거술)
？ 2008. 5. 13. 경추 제5-6번 수술
？ 2008. 4. 23. ~ 2009. 5. 31. 이 사건 추가상병으로 인한 재요양
2) 원고의 이 사건 추가상병과 관련한 의료기관 방문 내역
가) 2005. 8. 1. ~ 2006. 4. 2.
？ 2005. 11. 272005. 11 3.(○○○○○○○○○병원, 2일)
나) 2006. 7. 2. ~ 2008. 4. 22.
？ 2006, 9. 11/2006. 12. 11/2007. 4. 2472007. 5. 2.2007. 9. 21./2008. 4. 1./2008. 4. 21.(○○○○외과내과, 7일)
？ 2006. 10. 124/2007. 10. 1572008. 3. 10.(○○○○○○○○○○○병원, 3일)
？ 2007. 4. 26.(○○○○○○○○○병원, 1일)
다) 2009. 6. 1. ~ 2012. 11. 15.
？ 2009. 6. 22.~ 2012. 8. 1. (○○정형외과내과, 22일)
？ 2009. 7. 8.경부터 '관절통(증)-상세불명 부위'로 ○○○ 보건소 수회
？ '기타 명시된 추간판 전위'로 기타 의료기관을 수회
[인정 근거] 갑 7호증의 1, 5, 6(갑 7호증의 4의 기재는 갑 7호증의 1의 기재와 중복됨, 갑 7호증의 2, 3의 각 기재는 다른 통원확인서와 일부 기재가 중복 되고, 건강보험 요양급여 내역과 일치하지 않아 병명을 알 수 없거나 다 른 상병명으로 치료받은 것으로 보임), 갑 8, 9호증』을 1호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지
다. 의학적 견해
1) 주치의
가) 2005. 6. 23.자 소견서(○○○병원)
？ 병명(임상적 추정) : 제5-6경추간반 탈출증
？ 향후 치료 의견 : 상기자는 우상지통, 저림, 근력 지하 등을 보이고 근전도 및 경부 MRI 상 상병명이 진단된바, 호전이 없을 경우 수술적 가료가 요구 될 상태로 판단됨.
나) 2012. 8. 16.자 산업재해보상보험 진료계획서(○○○○○○○○○○○○○○○○○○병원 신경의과)
？ 진단명 : 제5-6경추간 추간판 탈출증, 제3-4요추, 제5요추-제1천추간 추간 판 탈출증
？ 2012. 8. 16. ~ 2012. 11. 15. 요통 및 방사통에 대해 보존적 치료 요하고 증상 호전되지 않으면 MRI 촬영 후 수술할 수도 있음.
2) 피고 자문의
가) 2008, 4, 23. 이후 재요양 타당, 2009. 5. 31.까지 요양 타당(수술 후 1년)
나) 2008. 4. 23.부터 요양 타당하며, 2009. 5. 31.까지 요양 승인함(신경외과)
다) 2008. 4. 23. ○○○○○○○○병원 진료 및 수술한 시점부터 1년까지, 2009. 5, 31.까지 요양 타당함(정형외과)
라) 2008. 4. 23, ○○○○○병원 진료 및 수술한 시점부터 1년 후인 2009. 5. 31.까지 진료기간 인정
3) 이 법원 감정의(○○○○병원 신경외과)
？ 통상 수술 후 1년간 치료 후에도 증상 변화가 없는 경우 증상 고정된 경우로 보고 있음. 증세가 고정된 경우라는 것은 완치되거나 더 이상 악화 소견이 없는 경우임. 즉 원업무 복귀가 가능하다는 것은 아님. 원고의 영상 소견상 중증의 소견은 아닌 것으로 판단되고 이 상황으로만은 수술 후 1년간만 인정 하는 것이 타당하다고 봄. 단순히 목디스크, 허리디스크만 볼 것이 아니라 더 큰 사고인 골반, 슬관절 연골 파열 등 복합적인 요인에 의해 업무 복귀가 불가능하지 않았나 사료됨.
？ 척추 병증에 의한 만성 통증으로 지속적인 치료를 하였으나 통증이 지속되었 다는 소견이지만 대부분 증상의 악화와 호전을 반복하게 되는 경우가 많음.
노동강도가 높은 형틀 목공은 아니더라도 손쉬운 노무는 가능한 상황이라 판단됨(척추 병변에 한정함).
？ 대부분의 요통은 나이가 많을수록 흔하지만 88.2%가 2주 이내 증상이 소멸 되며 12주 이상 지속되는 경우는 흔치 않다고 보고됨. 통상 수술 후 1년간 치료 후에도 증상 변화가 없는 경우 증상 고정된 경우로 보고 있음(객관적 데이터는 없음). 원고의 경우 수술 후 1년간의 보존적 치료의 시한은 희복에 충분한 시한이라 판단됨.
？ 경추 손상은 외상에 의한 것이 아닌 것 같음(감정인 소견상 되행성이라 판단됨)
[인정 근거] 갑 4호증의 2, 갑 10호증 을 2호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과
라. 판단
1) 업무상 부상으로 요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최지생활을 보장하여 주기 위하여 휴업급여를 지급할 것을 규정한 산업재해보상보험법 제52조 소정의 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간이라 함은, 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실체로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함되나(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 등 참조), 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자에게 요양이 필요하다고 인정되지 아니하는 경우, 즉 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다.
한편 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전문 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 제5호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고 제16조 제1항 제1문은 '공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다고 규정하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373 호로 전문 개정되기 전의 것) 제40조(요양급여)』제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다 할 것인바(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 산업재해보상법상의 '치유의 개념은 의학상 '치료'의 개념과는 그 성질을 달리한다 할 것이다. 따라서 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 볼 경우에는 실제로 치료를 하고 있다기나 취업을 하지 못하였다고 하더라도 장해급여의 지급 여부가 문제됨은 별론으로 하고, 그 기간에 대한 요양급여 및 휴업급여는 지급할 수 없다.
2) 판단
가) 2006. 7. 2.부터 2008. 4. 22.까지 기간에 대한 판단
살피건대, 재해의 원인이 된 사고 시로부터 이 사건 추가상병의 증상이 발현 된 때까지의 시간적 간격, 이 사건 추가상병의 정도, 치료받은 횟수, 방법 등에 앞서 본 의학적 견해 등을 보태어 보면, 이 사건 추가상병은 늦어도 이 사건 최초상병에 대 한 재요양이 종결될 무렵에는 그 증상이 고정되었다고 봄이 상당하다(원고가 제출한 증거만으로는 위 기간 동안 원고가 이 사건 추가상병을 호전시키기 위한 치료를 하였 다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다).
나) 2009. 6. 1 부터 2012. 11. 15.까지 기간에 대한 판단
살피건대 앞서 본 사실들에 변론 전제의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 통상 수술 후 1년간 치료 후에도 증상 변화가 없는 경우 증상이 고정된 경우로 보고 있다는 의학적 견해가 있는 점, 원고는 수술로부터 1년이 지나서도 증상이 악화되었다거나 증상을 호전시키기 위한 적극적인 치료를 하였다는 점에 대한 자료를 제시하고 있지 않은 점 등을 종합하여 볼 때 이 사건 추가상병은 늦어도 수술 후 1년이 지난 2009. 5. 31.에는 그 증상이 고정되있다고 봄이 상당하다.
다) 기타 주장에 대한 판단
(1) 원고는, 피고 주장에 의하면 적어도 2005. 8. 1.부터 2006. 4. 2.까지의 기간에 대한 휴업급여는 지급되어야 한다고 주장하나, 이 사건 처분 당시 원고 스스로가 2006. 7. 기부터의 휴업급이의 지급만을 구하였던 사실은 당사자 사이에 다룸이 없고, 행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실 상태를 기준으로 하여 판단하여야 할 것이므로, 2006. 7. 2. 이전 기간에 대한 휴업급여에 대해서는 신청 및 처분이 존재하지 않아 이 사건 처분의 위법 여부를 판단함에 있어 위 기간 동안 휴업급여가 지급되어야 하는지 여부는 판단의 대상으로 삼을 수 없다.
(2) 원고는 이 사건 추가상병 증상의 고정 여부 즉 취업가능 여부를 판단함에 있어 이 사건 최초상병도 고려되어야 한다고 주장한다(원고는 증상의 고정 여부와 취업 가능 여부가 동일한 문제라는 전제 하에서 위 주장을 하고 있는 듯 하나, 상병 증상의 고정 여부는 취업 가능 여부와 별개로 판단되어야 할 문제인바, 그렇다면 위 주장은 근로제공이 가능한지 여부를 판단함에 있어 이 사건 최초상병을 고려해 달라는 취지로 보고 그에 대해 판단하기로 한다).
살피건대, 피고가 이 사건 최초상병에 관하여 그 증상이 고정된 것으로 판단하여 장해급여를 지급한 사실은 앞서 본 바와 같고(원고도 이에 대하여 다투고 있지 아니하다), 증상이 고정된 상병의 경우에는 그로 인하여 취업을 하지 못하였다고 하더라도 장해급여의 지급 여부가 문제됨은 별론으로 하고, 그에 대한 요양급여 및 휴업급여는 지급할 수 없음은 앞서 살펴본 바와 같으므로, 휴업급여의 지급 여부를 판단함에 있어 증상이 이미 고정된 이 사건 최초상병을 고려할 이유는 없다 할 것이다.
(3) 따라서 위 주장들은 모두 이유 없다.
라) 따라서 원고가 추가로 휴업급여를 구하는 기간 동안 이 사건 추가상병의 증상은 고정된 상태에 이르렀다고 보이고, 그렇다면 위 기간 동안 원고가 실제로 치료를 하였다거나 취업을 하지 못하였다고 하더라도 휴업급여를 지급할 수는 없으므로, 이와 같은 전제에선 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1