추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2014누22205,2심-대법원,2016두45547,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 11. 5. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 이 사건 처분의 경위
가. 원고는 2009. 4. 21. 주식회사 ○○○○에 입사하여 택시운전원으로 근무하던 중 2010. 6. 8. 00:20경 경남 ○○시 이하생략에 있는 국도에서 운전하여 가다가 갑자기 튀어나온 야생동물을 피하려다 중앙분리대를 들이받는 사고(이하 ,이 사건 '사고'라고 한다)로 '좌측 경비골 간부 골절, 뇌진탕, 두피열상, 다발성 타박상, 좌측 비골신경 손상 (이하 '당초 상병'이라고 한다)의 부상을 당하게 되었고, 위 상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2011. 3. 하순경 이 사건 사고 후 깁스를 풀고 재활운동을 위해 발을 내디딘 결과 통증을 느끼게 되어 부상부위를 다시 검진해 보았는데, 좌측 후방십자인대 파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 판명되었다면서 2012. 9. 27. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 추가 상병 신청을 하였으나, 피고는 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분' 이라고 한다).
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 ① 2008. 8.경 후방십자인대재건술을 받았으나 병원에서 완치판정을 받고 퇴원하였고 이후 회사에서의 정기적인 신체검사를 모두 통과하였을 뿐 아니라 회사 내 등산동호회 활동도 해 온 점, ② 이 사건 사고의 충격부위는 경비골 하부 1/3지점이나 그로 인해서 후방십자인대 부위에 파열이 발생될 정도의 위력이 전해질 수 있는 점, ③ 원고는 이 사건 사고 이후 2011. 3. 하순경 깁스를 풀면서 이 사건 상병을 알게 되였으나 경비골 골절부분이 유합되지 않아 골 유합을 기다리느라 어쩔 수 없이 추가상병신청이 늦어지게 된 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 상당 인과관계가 인정됨에도 이와 달리 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다고 주장한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 요양경과 및 이 사건 사고 전후의 치료내역
가) 원고는 이 사건 사고로 인한 당초 상병으로 2010. 6. 8.부터 2013. 6. 15.까지 총 1104일(입원 504일, 통원 600일) 동안 요양하였는데, 피고는 원고에게 요양급여로 49,328,790원을 지출하고, 휴업급여로 37,375,240원을 지급하였다.
나) 원고는 이 사건 사고 이전인 2008. 8. 9. 좌측 무릎 후방십자인대 파열, 좌측 무릎 전방십자인대 부분파열, 좌측 무릎 반월상 연골 부분파열의 부상을 입고 ○정형외과의원에서 2008. 8. 26. 후방십자인대 복원술 및 반월상 연골 수술을 받았다.
다) 한편, 원고는 이 사건 사고 이후인 2011. 7. 14.경 좌측 정강이 외측에 폭행을 당하게 되어 좌측 무릎의 전방십자인대가 늘어나 십자인대재건술을 시술받았다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○○병원 의사 소외1) 소견
[2012. 9. 5. 진료증명서]
원고는 이 사건 사고 이전에 좌측 슬관절 후방십자인대 파열로 재건술을 시행하였는데, 좌측 경골 골절 이후 좌측 슬관절 통증 및 불안정감이 심해져서 2011. 12. 16. ○○의료원에서 MRI 검사를 시행한 결과, 재건된 후방십자인대의 대퇴골측 파열로 의심되며, 2012. 8. 29. ○○대학교병원에서 시행한 후방 스트레스 부하 방사선 검사에서도 좌측의 심한 후방불안정성이 확인되었다.
원고는 좌측 경골골절상을 입기 전에는 좌측 슬관절 불안정성이 없었다고 하며 골절 당시의 외상 외에 다른 외상을 받은 적이 없다고 하므로, 좌측 경골골절 수상 당시 재건된 후방십자인대의 재파열이 발생된 것으로 판단된다.
[2013. 7. 26. 사실조회 회신]
원고는 타 병원에서 수회 수술 후 좌측 경골 불유합 및 내고정물 파손으로 내원하였는데, 내원 당시부터 좌측 슬관절의 불안정성을 호소하였고, 이학적 검사상 심한 후방 불안정성 소견을 보였으며, 2012. 8. 29. 양측 슬관절 후방스트레스 부하 방사선 검사 상 좌측 슬관절에 재건술을 받은 후방십자인대가 재파열된 것으로 진단되어 2012. 12. 6. 아킬레스 동종건을 이용한 관절경하 후방십자인대 재건술을 시행하였다.
[2014. 3. 25. 사실조회 회신]
원고가 경골골절상을 입은 때로부터 ○○대학교병원에 내원할 당시까지 장기간이 경과하여 정확한 인과관계를 알 수 없으며 이 사건 사고로 인한 후방십자인대의 재파열인지를 정확히 알 수 없다.
나) 피고 원처분기관 자문의 및 자문의사회의 소견
원고는 2010. 6. 8. 촬영된 엑스레이(Ⅹ-ray)상 경비골 골절이 하부 1/3에 위치하여 후방 십자인대파열과의 인과관계를 인정하기 어렵다.
다) 피고 ○○ 자문의사 소견
원고의 좌측 슬관절에 대한 MRI상 과거 후방 십자인대재건술을 받은 흔적을 확인할 수 있으며, 이식건의 근위부에 부분적인 결손도 보이나 재해부위가 원위 경골이고, 골절이 발생한 재해이므로, 외력의 작용기전상 후방십자인대파열이 골절을 일으킨 것과 같은 외력에 의해 발생하였다고 판단하기는 대단히 어려우며, 수상 후 상당한 기간이 경과한 이후로 그 동안 슬관절의 이상을 호소하지 않았다는 것으로도 이 손상이 재해에 의한 것이 아니라 기존에 이미 있었던 것으로 보는 것이 더 타당하다.
라) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○○병원 의사 소외2) 소견
원고는 2008. ○정형외과에서 후방십자인대 재건술을 시행하였으며 2012. 12. 6. ○○대학교병원에서 후방십자인대 재건술을 시행하였다. 수술 소견상 좌측 후방 십자인대파열의 원인은 이 사건 사고보다는 기존 사고일 가능성이 높은 것으로 추정하여 어느 정도의 후방 불안정이 있을 것으로 되어 있어 기존 사고가 좌측 후방 십자인대파열의 원인으로 볼 수 있을 것으로 사료된다.
【인정근거】 갑 제2, 3, 4호증, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6, 7, 8호증, 을 제2 내지 6호증, 을 제7호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원, ○○○○○병원, ○○○○병원, ○정형외과의원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제49조는 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요 한 경우에 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다.
살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 당시 당초 상병 외에 이 사건 상병은 진단되지 않았을 뿐 아니라 원고가 주장하는 이 사건 상병의 발견시점인 2011. 3. 하순경으로부터도 1년 6개월여가 지난 2012. 9. 27.에야 비로소 피고에게 이 사건 상병에 대하여 추가 상병 신청을 한 점, ② 원고는 이 사건 사고 후 추가 상병 신청을 하기 이전인 2011. 7. 14. 좌측 정강이 외측을 폭행당한 사실이 있는 점, ③ 진료기록 감정의도 2012. 12. 6. ○○○○병원에서 실시된 후 방십자인대 재건술을 다시 받게 된 원인은 이 사건 사고보다는 기존 사고일 가능성이 크다는 소견을 제시하고 있는 점, ④ ○○○○○병원 의사 소외1은 당초 원고가 경골골절을 수상할 당시 재건된 후방십자인대가 재파열된 것으로 판단된다는 진료증명서를 작성하였다가 이 법원의 사실조회에 대해서는 원고가 경골골절상을 입은 때로부터 ○○○○○병원에 내원할 때까지는 상당기간이 경과하여 정확한 인과관계를 알 수 없으며, 이 사건 사고로 인한 후방십자인대 재파열인지 알 수 없다고 회신을 하였는데, 전자의 소견은 좌측 경골골절 이전에는 좌측 슬관절 불안정성이 없었고 골절 당시의 외상 외에 다른 외상을 입은 적이 없다는 원고의 진술만을 토대로 한 것으로 실제와는 차이가 있어 후자의 소견이 보다 타당할 것으로 판단되는 점, ⑤ 이 사건 사고로 인한 충격부위는 경비골 하부 1/3 부분인데, 파열된 후방십자인대 부위와는 차이가 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추기상병은 이 사건 사고로 인하여 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 것이라거나 당초 상병이 원인이 되어 새로이 발병한 것이라고 보기 어려우므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1