최초요양불승인및부당이득금결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2010. 6. 25. 원고에 대하여 한 요양승인취소 및 부당이득금 징수결정을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 6. 27. 피고에게, '○○○○○○중학교(이하 '이 사건 학교'라 한다) 에서 농구부 코치로 근무하던 중 2008. 6. 19. 농구부 학생들에게 농구시범을 보이기 위하여 점프하고 내려오다가 무릎을 다쳤다'(이하 '이 사건 재해'라 한다며 '좌슬관절 전방십자인대 및 내측 반월상 연골판 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양승인신청을 하여 이를 승인받았고, 2008. 6. 21.부터 2008. 11. 10.까지 요양하였다.
나. 피고는 원고에게 이 사건 상병에 대한 요양과 관련하여 휴업급여 1,517,700원, 진료/요양비 4,289,330원, 장해보상 7,227,680원 등 합계 13,034,710원(이하 '이 사건 요양급여'라 한다)을 지급하였다.
다. 그 후 피고는 2010. 6. 25. 원고에 대하여, 원고의 이 사건 상병은 기존질한으로 원고가 주장한 재해와 관련이 없음에도 이로 인해 발병한 것처럼 요양청구를 하여 이 사건 요양급여를 부당하게 지급받았다는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양승인을 취소 하고, 산업재해보상보험법 제84조 제1항에 따라 이 사건 요양급여 지급액인 13,034,710원을 납부하라는 징수결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 원고는 이 사건 재해로 무릎을 다친 후 응급처치를 하여 걸을 수 있는 상태였기 때문에 몇 시간 후에 있은 농구동호회 친선경기에 참가하였으나 참가 후 1분여 만에 무릎 통증이 심해져 병원 진료를 받게 되었는바, 원고의 이 사건 상병은 이 사건 재해로 발병한 것이므로 업무상 재해에 해당한다.
2) 원고의 이 사건 상병이 이 사건 재해로 발병한 것이 아니라 기존 질환이라고 하더라도, 원고는 농구부 코치로 매일 농구부원들을 지도하는 과정에서 무릎에 부담을 주는 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병한 것이므로 업무상 재해에 해당한다.
나. 인정사실
1) 원고의 경력 및 재해 경위
가) 원고는 농구선수 출신으로 2002. 3. 1.부터 2010. 12. 31.까지 이 사건 학교에서 농구부 코치로 근무하면서 일주일에 5~6일, 하루 평균 3~4시간 정도 농구부 소속 중학생들을 지도하였다.
나) 원고가 농구코치로서 주로 하는 업무는 선수들에 대한 체력훈련, 농구기술 지도 등이었는데, 선수들이 어린 학생이었기 때문에 기술을 가르쳐야 할 때는 직접 시범을 보여주어야 하는 경우가 많았고, 소년체전, 협회장기, 연맹기 등 큰 농구대회를 대비한 훈련을 할 때에는 실전을 위해서 선수들과 직접 경기 연습을 하는 경우도 종종 있었다.
다) 한편, 원고는 2006년경부터 '○○○'이라는 농구동호회(2007. 8.경 '○○○○'로 명칭이 변경되있다, 이하 '이 사건 동호회'라 한다)를 만들어 회원으로 활동하면서 월 2회 모여서 1회당 약 1시간 30분 동안 준비운동 및 경기를 하였는데, 원고가 직접 경기를 뛰는 시간은 5~15분 정도였다.
라) 원고는 2008. 6. 19. 19:00경 ○○○○초등학교 체육관에서 열린 이 사건 동호회와 다른 농구동호회간의 친선경기대회에 참석하여 3쿼터에 교체선수로 출전하여 뛰던 중 슛을 하고 착지하던 중 무릎 통증으로 주저앉았고, 바로 같은 동호회원인 소외1과 동행하여 ○○○○병원으로 가서 X-ray 촬영을 하였는데, 위 병원 진료기록부에 '왼쪽 무릎 통증, 8시경 농구하다가 점프 후 통증 시작으로 기재되어 있다.
마) 원고는 그 다음날인 2008. 6. 20. ○○방사선과의원에서 MRI 촬영결과 이 사건 상병을 진단받고, 2008. 6. 30. ○○○정형외과에서 '전방십자인대 재건술 및 내측반 월상 연골판 절제술을 받았다.
바) 원고는 2008. 6. 27. 피고에게, 2008. 6. 19. 농구부 학생들에게 농구시범을 보이기 위하여 점프하고 내려오다가 무릎을 다쳤다면서 이 사건 상병에 대하여 요양신청을 하여 요양승인을 받았다.
사) 한편, 원고는 ○○○○○○보험회사로부터 이 사건 상병과 관련하여 보험금 6,238,000원을 지급받았는데, 위 보험금지급현황에는 보험사고원인으로 '2008. 6. 19. 친구들과 체육관에서 농구시합을 하다가 미끄러져 넘어짐'이라고 기재되어 있다.
2) 의학적 견해
가) 주치의 (○○○정형외과)
내원 당시 부종, 동통 등 이학적 소견 및 MRI 소견상 좌측 슬관절 전방십자인대 및 내측 반월상 연골판 파열 진단하고, 2008. 6. 30. 슬개골건골을 이용한 관절경하 전 방십자인대 재건술, 내측 반월상 연골판 봉합수을 시행함. 수술소견상 전방십자인대는 대되부착부 인접 실질부 완전 파열로, 양단의 stump에 혈흔이 잔존하는 급성손상으로 판단됨.
나) 피고 측 자문의
재해 다음날 촬영한 좌슬관절 MRI소견은 전방십자인대가 중간 부위에서 완전 파열되어 있고, 파열된 인대 끝이 일부 후방십자인대와 유합되어 있음. 그러나 전방십자인대 급성파열시에 통상적으로 수반되는 국소의 출혈이 없고, 슬관절 내의 액체 소견도 대량이지 않고, 양상이 혈종보다는 부종으로 보임. 반월상 연골은 다발성 파열 상태로서 급성, 외상성이 아니고 퇴행성, 만성 소견임. 또, 관절 내에 두세 개의 연골 덩어리가 관찰됨. 위 소견들은 진구성(기왕증) 전방십자인대 파열과 이에 의한 불안정 슬관절의 만성적 변화인 것으로 판단됨. 단, 대퇴 외과에 크지 않은 골 울혈이 있는바, 이것은 재해 당일의 외상(슬관절 타박상)에 의한 것으로 볼 수 있음. 위 MRI 소견을 참작할 때 재해와 만성의 전방십자인대파열, 반월상연골파열 사이에는 의학적 인과관계가 인정되지 않음.
다) 진료기록 감정결과
피감정인에게서 확인된 전방 십자인대 파열 및 내측 반월상 연골판 파열 자체는 2008. 6. 19. 발생한 병변은 100% 아니고, 2008. 6. 19. 이전에 발생한 진구성 파열로 판단함. 이들 병변은 순서대로 전방십자인대 단독 파열이 일차적으로 발생하고, 이차적 현상으로 내측 연골판 후각부의 수직파열이 발생하였으며(단, 파열된 연골판의 단면이 비교적 날카롭고, 파열된 연골판 사이에 끼어있는 관절액 또한 많지 않으므로 그리 오래된 파열은 아니고 1-2년은 넘지 않은 병변일 것으로 판단됨), 2008. 6. 19. 피감정인이 점프 후 착지과정에서 있었던 일은 단순히 파열된 전방 십자인대와 주변조직과의 흉터 부위가 찢어지면서 급성 혈관절증과 부종이 발생한 것으로 판단함. 전방 십자인대 파열이 어떤 원인에 의해 발생되었는지는 알 수 없으나, 피감정인의 직업이 농구 코치인 점을 감안한다면 직업적 농구활동이 연골판 파열의 발생 및 진행에 매우 지대한 영향을 미쳤을 것으로 예상됨.
[인정근거] 갑 3, 4, 5, 8, 12, 13, 14호증 을 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 증인 ○○○의 증언, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 진료기록 감정의와 피고 측 자문의 등 다수의 의학적 견해에 의하면 이 사건 상병은 급성, 외상성이 아니라 만성, 퇴행성 병변으로 이 사건 재해 및 같은 날 있었던 동호회 농구경기에서의 부상으로 인하여 발병한 것은 아닌 것으로 판단된다.
2) 그러나 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인하여 발병한게 아니라 원고의 농구코치 업무로 인하여 발병하였다고 하더라도 이 역시 업무상 재해로 볼 수 있다.
앞서 살펴본 바와 같이 원고는 이 사건 상병이 발병할 때까지 6년여 동안 농구부 코치로 선수들을 지도하면서 슛 동작 등 농구기술을 직접 시범 보이거나 선수들과 경기를 같이 뛰기도 하는 등 무릎에 부담을 주는 동작을 일상적이고 지속적으로 해 왔던 점, 업무와 무관한 원고의 농구동호회 활동이 이 사건 상병의 발병에 어느 정도 영향 미쳤을 가능성도 배제할 수 없으나 원고가 동호회 활동에 참여한 기간이나 참여 정도를 볼 때 원고의 본업인 농구코치 업무에 비해 위 동호회 활동이 원고 무릎에 부담을 주는 정도는 그리 크지 않았을 것으로 보이는 점 등 여러 사정을 고려하여 보면, 원고의 이 사건 상병은 농구코치 업무로 인하여 발병하였거나 적어도 자연적인 진행경과 이상으로 악화되있다고 봄이 상당하므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.
3) 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있으므로 이를 받아들이기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1