장해급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 2. 8. 원고에게 한 장해급여 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2015년 7월경 원주시 이하생략에 있는 음식점인 '○○○ ○○○'에서 배달원으로 근무하던 중, 2015. 7. 17. 음식 배달을 위해 오토바이를 운전하다가 넘어지는 사고를 당했다(이하 '이 사건 사고'라 한다).
나. 원고는 이 사건 사고로 '외상성 경막외 출혈, 측두골 골절, 우측 견관절 염좌상, 우측 견관절 찰과상, 안면부 찰과상(우측 이마와 눈 주위), 우측 족관절 염좌상'을 입고, 이에 관하여 2015. 7. 18.부터 2016. 1. 16.까지 피고로부터 요양급여를 받았다.
다. 원고는 2018. 1. 3. ○○○○○○○○○○○○○○○병원 재활의학과 의사 소외1로부터 다음과 같은 장해진단을 받고(이하 '이 사건 장해'라 한다), 이에 관하여 피고에게 장해급여를 청구하였다.
○ 장해의 원인이 되는 상병명: 외상성 뇌손상
○ 장해상태
1) 지속적인 의식 수준의 변화로 일상생활 동작 수행에 전적으로 타인의 도움이 필요함(K-MBZ 32/100점)(MMSE-K:10/30점) → AMA 평가 시 50% WPI
2) 주의, 집중, 기억, 구조적, 고위 인지기능에서 ADL 수행이 불가능한 정도의 장해. AMA상 50% WPI
3) 의식소실: 투약 거를 경우 발생예측 가능한 수준에서 ADL 수행 방해하는 전간증 발생.
AMA상 20% WPI
4) 정서 및 행동장애: 대부분의 영역에서 기능수행 어려움. AM상 30% WPI
5) 언어: 중등도의 언어장해 AMA상 20% WPI
6) 1~5의 병합결과 89% WPI
라. 피고는 2018. 2. 8. 「2018. 1. 31. 우리 공단 서울지역본부 통합심사회의 심의 결과, '상기 환자는 2015. 7. 17. 재해로 발생한 뇌경막상 출혈 상 신경학적 결손 소견은 없음. 현재 양하지 운동 마비는 2015. 7. 17. 재해와는 상관관계 없음'이라는 의학적 소견에 따라 장해등급 기준 미달」 을 이유로 원고에게 장해급여 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 장해를 입었다. 그럼에도 원고의 장애급여청구를 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 관계 법령
■ 산업재해보상보험법
○ 제5조(정의)
이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다.
5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다.
○ 제57조(장해급여)
① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
4. 판단
가. 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
나. 인정사실
1) 원고는 이 사건 사고 발생 전 다음과 같이 발작 등으로 ○○○○○○○○○○○○○○○병원에 내원하였다.

순번일자내원이유비고(진료기록부 기재)

12014. 2. 5.발작

22014. 9, 24.발작？ "투약 권함 - 상의 후 결정하겠다 함"(2014. 10. 1.자 외래재진기록)

32015. 2. 17.외상？ "'모르는 사람에게 주먹으로 맞았다'는 본인 진술"

42015. 3. 8.발작？ "발생기전 모르는 상태로 finger tip skin defect 존재"？ "환자 분 및 보호자 분 mental 평소와 다름없다며 퇴원 강력히 원하시는 상태입니다. seizure(발작) 1주일 내로 다시 재발할 수 있음을 몇 차례에 걸쳐 설명하였으며, 재발 시 즉시 응급실 재 내원 교육하였습니다."？ "환자분 이전에도 seizure 발생하여 내원하신 분으로, 외래에서 투약 권유받았으나 f/u loss된 분입니다."

2) 이 사건 사고 당시 원고 오토바이의 뒤쪽에서 사고를 목격한 택시운전사는, '원고가 60km/hr 정도의 속도로 달리다가 쓰러졌다'고 말했다.
3) 원고는 이 사건 사고로 2015. 7. 17. ○○○○○○○○○○○○○○○병원에 입원하였다가, 2015. 7. 23. ○○병원으로 전원하였다. 원고에 대한 퇴원요약지 중 "치료 및 효과" 란에는 "CT Brain 상 Hemorrhage(출혈) 크기 변화 없으며 경과 관찰 가능할 것으로 사료되는 상태로 금일 ○○병원으로 보존적 가료 위해 전원합니다."라고 기재되어 있다. "경과" 란에는 "현재 수술적 치료 필요치 않은 상태로 보존적 가로 가능한 condition으로 재활병원에서의 치료 결정한 상태로 금일 ○○병원으로 전원합니다."라고 기재되어 있다.
4) 원고는 이 사건 사고 발생 후 다음과 같이 발작으로 ○○○○○○○○○○○○○○○병원에 내원하였다.

순번일지내원이유비고(진료기록부 기재)

12015. 8. 8.발작？ "2015년 7월 traumatic EDH(외상성 경막외혈종) 이전에도 신경과에서 AED 복용 중이었던 분으로, 금번 입원 시에 d/c 되고, 약이 다시 시작이 안 되었던 것으로 사료됩니다. seizure 재발 가능성 설명하였으며, 약물치료 다시 시작할 것임을 설명하였습니다. 현재 계신 병원에서도 약 처방이 가능하여, 퇴원 시에 기존 처방약 다시 처방하였습니다." (2015. 8. 9.자 경과기록)

22017. 1. 3.발작

32017. 1. 19.발작？ "Trileptal 300mg 2T #2 본원 NM에서 복용하는 중으로, 내원 당일 05:30경쯤 옆집에 사는 동반 보호자(가끔씩 가서 돌봐준다고 함)에 의해 post-Seizure status로 발견되어 본원 내원함.

42017. 7. 12.발작？ "0711 19:00경에 문앞에서 쓰러져 있는 것을 발견하고 그 이후에 생긴 mental change로 본원 응급실 내원하였습니다"？ 환자의 아버지 면담: "다른 가족들과 지내기 어렵다고 판단하여(어린 아이들이 있다) 따로 혼자 지내도록 한 것이고, 약을 잘 먹었는지 여부는 모른다고 하심"？ "보호자 분 진술 상 약이 많이 남으셨다 하여 복약 순응도 떨어졌던 것으로 보입니다. trileptal 300g 4T #2로 증량하였으며 현재 증상 안정화되었습니다." (2017. 7. 18.자 경과기록)

52017. 10. 4.발작？ "본 환자분 seizure로 본원 신경과 f/u 하시던 분으로 내원 전에 발생한 seizure로 응급실 내원하였음. 외래 약이 없어서 며칠간 못 먹었다고 하여 약 처방만 받고 싶다고 하심"

62017. 10. 31.발작

【인정 근거】 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 갑 제5, 6호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 상당인과관계에 대한 판단
앞서 인정한 사실과, 앞서 든 증거, 갑 제3호증, 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 감정촉탁에 대한 ○○○○○○○○○○○○○병원장의 각 회신, 이 법원의 사실조회에 대한 ○○○○○○○○○○○○○○○병원의 회신 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무와 이 사건 장해 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
1) 이 사건 사고로 인한 상병과 이 사건 장해의 관련성
가) 이 사건 사고 당시 원고에게 생긴 상병 중 이 사건 장해의 원인이 될 여지가 있는 것은 '외상성 경막외 출혈'이다.
나) 그러나 앞서 본 것처럼 ○○○○○○○○○○○○○○○병원 주치의는, 이 사건 사고 발생 6일 후인 2015, 7. 23. 원고의 외상성 경막외 출혈에 관하여 '수술적 치료가 필요하지 않고 보존적 가료가 가능한 상태'라고 판단하고 원고를 요양병원에 전원하도록 하였다는 점에서, 당시 원고의 외상성 경막외 출혈은 신경학적 의미에서 경미한 정도의 손상이었던 것으로 보인다. 이후 원고는 물리치료 위주의 치료를 받았다. 원고의 증상이 악화되어 중증도의 지적장애 진단을 받은 것은 이 사건 사고일로부터 약 1년 6개월이 지난 2017년 2월경이었고, 원고는 적어도 그 무렵까지는 가족이나 다른 보호자의 보호 없이 혼자 생활할 수 있는 신체적·정신적 상태에 있었다.
다) 이러한 사정을 종합할 때, 이 사건 사고로 인한 외상성 경막외 출혈이 이 사건 장해의 원인이 되었을 개연성은 낮다.
2) 뇌전증과 이 사건 장해의 관련성
가) 뇌전증(epilepsy, 간질)은 여러 원인인자로 인해 신경세포의 과도한 흥분이 일어나 생기는 갑작스러운 발작이 반복되는 질환을 의미한다. 1, 2회 정도의 발작은 큰 장애 없이 회복되는 경우가 많으나, 뇌전증이 적절히 치료되지 않고 지속되는 경우 과흥분으로 인한 뇌 손상이 지속되어 영구적인 신경학적 손상이 생길 수 있다.
나) 원고는 뇌전증으로 이 사건 사고 전까지 적어도 3회, 이 사건 사고 후 2017, 10. 31.까지 적어도 6회의 발작을 겪었다. 원고는 2014. 2. 5. 의료기록상 나타나는 첫 번째 발작 이후 2015. 3. 8. 세 번째 발작으로 인한 병원 방문 당시까지, 의료진의 권유에도 불구하고 뇌전증에 관한 약물 복용을 제대로 하지 않고 있었다. 원고는 이 사건 사고 이후로도 복약을 하지 않다가 2015. 8. 8. 또다시 발작을 겪었으며, 2017. 7. 12.까지 여러 차례 발작이 반복되었음에도 제대로 복약을 하지 않았다. 원고는 이 사건 사고 후 약 1년 6개월의 기간 동안 독립하여 혼자 생활할 수 있는 상태에 있다가, 갑자기 증상이 악화되어 이 사건 장해를 갖게 되었는데, 그와 같이 장해가 악화된 시기는 뇌전증으로 인한 발작 빈도가 잦아진 시기와 일치한다.
다) 이러한 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 장해는 뇌전증에 따른 신경손상으로 인해 발생한 것이라고 볼 여지가 크다.
3) 사실조회 결과에 대하여
가) ○○○○○○○○○○○○○○○병원 재활의학과 의사 소외1은 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였다(이하 '사실조회 결과'라 한다).
○ 사고 이전인 2014년 의무기록 참조시에, 원고는 본원 응급실 및 외래로 간질발작에 대하여 수차례 방문하였으나 간질 발작 끝난 이후의 평가에서 시간/장소/인물에 대한 인지기능 모두 온전하였고, 직장 생활을 하고 있었던 점과 정기적 방문일에 맞추어 직접 방문하여 항전간제를 처방받은 것에 비추어 볼 때 간질발작 있으나 사회생활 정상적으로 하고 있던 분으로 사료됨
○ 2015. 7. 17. 재해 이후의 평가에서 2017. 2. 17의 장애진단서 내용과 같이 "중증도의 지적장애수준으로, 전체 지능 47, 언어성 지능 51, 동작성 지능 47, 사회성숙도 검사상, 사회적 연령 5.08세, 사회지수 약 17점의 수준임. 이동행동, 자조일반행동, 자기관리행동 등에서 3-4세의 수준에 머물고 있음. 시각운동 통합발달 검사에서 13점의 원득점에 인물화 수행도 1점의 인지기능 수준에 해당됨. 독립적인 일상생활이 어렵겠고 보호자의 지도 감독이 필요하다고 사료됨"으로 지적장해와 이동동작 포함한 보행장해가 았으며 상기일의 재해가 감소된 이러한 인지기능 및 자조능력의 원인이라 사료할 수 있음 → 장애원인임
○ 이전 병력인 뇌전증이 현재의 장해내용 중 관여하는 부분은 투약을 거를 경우 발생 예측 가능한 수준에서 ADL 수행 방해하는 전간증 발생 정도가 있겠음. 하지만, 뇌전증에 의한 ADL 수행 능력의 상실 20%를 모두 제외한 그 외의 장해정도만 병합하여도 86%로 기타 장해에 의한 노동능력 상실이 이미 크며, 사고 이후 이전보다 횟수 및 강도, 시간 등에서 전간증이 증가하였기에 이에 대한 판단은 법리에서 다투어야 할 것으로 보인다.
○ 이전 병력의 뇌전증은 의식소실을 동반한 불수의적 움직임이 수분~수십분 지속되는 상태를 의미하며 원고는 이에 대해 항전간제를 복약하며 사회생활 유지하고 있던 분임. 현재의 인지기능 저하 및 보행장해는 이러한 전간증에 의한 것이 아니며 외상에 의하여 사고 능력, 운동능력을 담당하는 뇌실질의 뇌손상에 의한 것임
나) 그러나 앞서 본 것처럼, 원고는 뇌전증으로 인한 반복적 발작을 겪어 왔음에도 이에 대한 복약을 제대로 하지 않고 있다가 뇌전증으로 인한 발작이 잦아졌고, 이 사건 사고 후 약 1년 6개월 후에야 중증도의 지적장애 진단을 받은 점 등을 종합할 때, 뇌전증의 악화에 따른 신경손상으로 이 사건 장해가 발생하였다고 볼 여지가 크다. 사실조회 결과는 이 사건 장해 중 '의식소실' 부분만을 뇌전증에 의한 장해라고 판단하였으나, 다른 장해, 즉 '일상생활 동작 수행, 주의, 집중, 기억, 구조적, 고위 인지기능, 정서 및 행동장애, 언어 등 장해, 역시 뇌전증 악화에 따른 신경손상으로 생긴 것이라고 볼 개연성이 충분하다.
다) 이 법원의 감정촉탁에 대하여 ○○○○○○○○○○○○○병원 신경외과 의사 소외2는 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였다. 앞에서 본 원고의 병력과 장해의 악화 경위에 비추어 볼 때 이와 같은 소견은 타당성을 인정할 수 있다.
○ 이 사건 사고 당시 ○○○○병원에서 입원 6일만에 수술적 치료나 이전과 다른 장애 없이 퇴원한 점을 미루어 볼 때 당시의 손상은 뇌경막상 출혈이 있었다고 하나 신경외과적으로는 경미하였다고 판단됨
○ 또한 재해 후 상당기간이 지난 2017년 1월까지도 환자는 독립된 생활을 했던 것으로 보여 2015. 7. 17.자의 상해가 현재의 상태에 주된 원인이 된다고 보기에는 근거가 희박함
○ 따라서 현재의 상태는 사고 이전부터 있었던 본인의 기왕증으로 인해 발생했다고 보는 것이 합리적이며 일부 외상이 기왕증을 악화시켰을 수도 있으나 그 기여도는 높지 않을 것으로 사료됨 (기왕증 기여도 90% 이상으로 추정함)
○ 반복적인 뇌손상으로 인해 기존 간질발작으로 인해 증상 악화가 있을 수는 있으나, 2년 전 1회성 사고와 연관되어 원인이라고 생각할 만한 근거는 매우 희박함
○ 뇌전증이 지속되고 적절히 치료되지 않으면 간질 발작 지속상태 등으로 악화되어 영구적 신경손상이 오는 경우를 임상에서 흔하게 볼 수 있음
라) 결국 이 사건 사고로 인한 뇌손상이 이 사건 장해의 원인이라는 사실조회 결과는 받아들이기 어렵다.
라. 소결론
이 사건 처분은 정당하다. 원고의 주장은 이유 없다.
5. 결론
원고의 청구를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사2
판사 판사1
판사 판사2