요양비 일부 부지급 처분 취소 등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 6. 26. 원고에 대하여 한 요양비일부부지급처분 및 휴업급여부지급처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○ 소속으로 난방입상관 부분교체공사를 수행하던 중 2012. 9. 26. 발생한 업무상 재해로 인한 '두정골 골절(개방성), 두피열상, 경추염좌(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 2013. 11. 11.까지 요양(이하 '1차 요양'이라 한다)을 하였다.
나. 이후 원고는 2016. 6. 22. 피고에게 혈관미주신경성실신(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 재요양 및 추가상병신청을 하였는데, 피고는 2016. 7. 20. 이를 불승인하였다. 그러나 원고가 이에 불복하여 제기한 행정소송(이 법원 2016구단26884)에서 위 불승인처분을 취소하는 내용의 조정권고가 있었고, 이에 따라 원고는 2017. 4. 10. 추가상병 및 재요양승인을 받아 2016. 4. 11.부터 2017. 4. 20.까지 재요양을 하였다.
다. 원고는 피고에게 2012. 9. 26.부터 2017. 4. 20.까지의 기간에 대한 요양비 및 2013. 12. 1.부터 2016. 3. 31.까지의 기간에 대한 휴업급여를 청구하였다. 피고는 2017. 6. 26. 원고에게 요양비에 대하여는 ① 1차 요양기간 동안의 요양비는 이미 지급되었다는 등의 이유로, ② 1차 요양기간 종료 이후 재요양기간 이전까지의 요양비는 요양기간이 아니라는 등의 이유로, ③ 재요양기간 동안의 순환기내과, 신경과에 대한 부분은 일부지급하고, 이비인후과에 대한 부분은 비급여대상이라는 이유로, 신경외과에 대한 부분은 요양종결 후 합병증 예방관리를 받고 있다는 이유로, 정신건강의학과에 대한 부분은 승인상병이 아니라는 이유로 부지급하고(이하 부지급 부분에 한하여 '이 사건 요양비일부부지급처분'이라 한다), 휴업급여에 대하여는 요양기간이 아니라는 이유로 부지급하는 결정(이하 '이 사건 휴업급여부지급처분'이라 하고, 이 사건 요양비 일부부지급처분과 함께 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다. 원고가 청구한 재요양기간 동안의 요양비에 대한 지급내역은 아래 표와 같다.

항목진료일자청구액(원)지급액(원)부지급이유

순환기내과(심장초음파)2016. 4. 11.264,000101,060요양급여기준 인정범위 초과 또는 과잉진료

순환기내과2016. 4. 11.89,50089,500

정신과2016. 4. 11.18,6000미승인사항

순환기내과2016. 4. 11.4,4204,420

신경과(CD복사수수료)2016. 4. 18.13,00010,000요양급여기준 인정범위 초과 또는 과잉진료

신경과2016. 4. 19.17,50014,500비급여대상

신경외과2016. 4. 22.27,3800미승인사항

신경외과2016. 4. 29.17,2800미승인사항

순환기내과2016. 5. 9.14,50014,500

순환기내과2016. 5. 9.2,7802,780

순환기내과2016. 5. 10.24,50014,500비급여대상

순환기내과2016. 5. 10.2,7802,780

신경외과2016. 5. 13.-2016. 6. 4.61,8400미승인사항

순환기내과2016. 6. 7.28,50014,500비급여대상

순환기내과2016. 6. 7.2,7802,780

신경과2016. 6. 8.14,50014,500

신경외과2016. 7. 2.-2016. 8. 2.17,2800미승인사항

이비인후과·순환기내과·신경외과·신경과·정신건강의학과2016. 8. 29.40,0000비급여대상

신경외과2016. 9. 6.-2016. 12. 13.45,4000미승인사항

순환기내과2016. 12. 16.17,10017,100

순환기내과2016. 12. 16.2,7802,780

신경외과2016. 12. 20.-2017. 1. 16.73,5600미승인사항

순환기내과2017. 1. 23.27,40017,400비급여대상

순환기내과2017. 1. 23.2,8302,830

순환기내과(장해급여진단서비용)2017. 4. 20.40,00040,000

라. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 10. 26. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 5, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 추가상병이 이 사건 상병 요양 당시 이미 발생하였고, 2013. 11. 11. 이 사건 상병에 대한 치료가 종결된 것도 아니어서 이 사건 상병 및 추가상병에 대하여 재요양승인을 받기까지 치료를 계속하면서 취업하지 못하였으므로, 피고는 재요양기간 이전의 요양비 및 휴업급여를 지급하여야 한다. 또한 재요양기간 동안의 이비인후과, 신경외과, 정신건강의학과 진료는 이 사건 상병 및 추가상병의 진단 및 치료 등을 위하여 필요한 것이므로 피고는 그로 인한 요양비를 지급하여야 한다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 추가상병의 발생시기에 대하여 살펴보면, ① 위에서 본 이 법원 2016구단26884 사건의 진료기록감정촉탁에 대한 회신(갑 제4호증)에 '원고가 2013. 4. 23. 부터 2016. 8. 2.까지 수회에 걸쳐 쓰러졌다는 기록이 있는데, 이러한 실신 증상이 혈관미주신경성실신이라고 한다면 2012. 9. 26. 두부외상 이후에 점차로 더 많은 실신증상이 발생하고 있는 것으로 추정되고, 사고 전에는 혈관미주신경성실신이 있었다는 기록이 없으므로 사고 후에 한정하여 혈관미주신경성실신이 발생하였을 것으로 추측된다'는 취지의 기재가 있으나, 위 감정서의 전체적인 내용은 원고가 2012. 9. 26. 업무상 재해를 당한 이후 이 사건 추가상병이 발생하였고, 위 업무상 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였거나 그 발생이 촉진되었다는 것이므로 이를 근거로 이 사건 추가 상병이 2016. 4. 11. 이전의 특정 시점에 발생하였다고 보기는 어려운 점, ② 원고에 대한 ○○대학교병원 신경외과 외래기록지(갑 제5호증, 제6호증의 1)에는 2014. 7. 31. 원고 본인이 쓰러진다고 호소하나 기질적 병변은 확인되지 않았다고 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 나머지 증거만으로는 이 사건 추가상병이 2016. 4. 11. 이전에 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이를 근거로 한 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
2) 이 사건 상병에 대한 치료가 2013. 11. 11. 종결되었는지 여부에 대하여 살펴보면, 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조). 이 사건에서, 원고가 제출한 증거만으로는 2013. 11. 11. 이후 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 있어 그 치유에 이르지 않았다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이를 근거로 한 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장도 받아들일 수 없다.
3) 이 사건 추가상병에 대한 요양기간 중 요양비일부부지급처분의 위법 여부에 대하여 살펴보면, 갑 제6호증의 3, 제10호증, 을 제6 내지 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 청구한 요양비 중 이비인후과 부분에 대한 것은 2016. 8. 29. 발생한 증명료 기타 7,400원으로 이는 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-116호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준'이라 한다) 제3조에서 규정한 비급여대상에 해당하는 점, ② 신경외과 부분은 원고가 약을 처방받아 발생한 진료비에 대하여는 합병증 등 예방관리를 위한 진료비로 지급되었고(2016. 4. 22. 발생한 진료비도 합병증 등 예방관리를 위한 진료비로 지급되어야 할 것으로 보인다), 그 외에는 원고가 병원에 방문하여 진단서 발급을 지속적으로 요구하고, 증상을 반복적으로 호소하는 등으로 인하여 발생한 것으로 이 역시 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제3조에서 규정한 비급여대상에 해당하는 점, ③ 정신건강의학과 부분은 원고가 관련된 상병인 신체화 장해 및 외상 후 스트레스 장애에 대하여 승인받은 바가 없는 점, ④ 피고 자문의들도 위와 같은 소견을 제시한 점(이비인후과 부분에 대하여는 진단 및 증상완화에 필요하므로 지급함이 타당하다는 소견을 제시하였으나, 이는 위에서 살펴본 것과 같이 비급여대상이다) 등에 비추어 보면 이 사건 추가상병에 대한 요양기간 중 이비인후과, 신경외과, 정신건강의학과 부분에 대하여 요양비를 지급하지 않은 처분에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.
4) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분에 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1