재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2009누6902,2심-부산고등법원,2010재누15,102심-대법원,2010두15216,103심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 4. 3. 원고에 대하여 한 재요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 1차 요양
(1) 원고는 1994. 4. 25. 소외 ○○○○에 근무하던 중 '제4-5요추간 수핵탈출증, 제12흉추 압박골절'을 상병으로 하여 요양승인을 받고(이하 위 상병을 '1차 요양승인 상병'이라 한다), 1994. 4. 26.부터 1995. 3. 24.까지 ○○대학교병원에서 입원 및 통원치료를 받았다.
(2) 원고는 1차 요양승인 상병의 증상이 악화됨에 따라 피고로부터 재요양을 승인받아, 1995. 5. 29.부터 1996. 2. 7.까지 ○○○○○○의원에서 통원치료를 받았는데, 1996. 3. 26. 척추에 기형이 남았다는 이유로 장해등급 11급 판정을 받았다.
(3) 원고는 1996. 5.경 위 증상에 관하여 다시 재요양을 신청하였으나, 피고는 기존의 증상이 악화되었다는 소견이 없고, 치료효과를 기대하기 힘들다는 소견에 근거하여 원고의 재요양 신청을 불승인하는 처분을 하였다.
나. 2차 요양
(1) 원고는 1996. 8. 19.부터 ○○○○○ 제2지구 관리사무소에서 경비원으로 근무하였는데, 1996. 9. 7. 가로등을 켜다가 계단에서 발을 헛디뎌 배수로 바닥에 떨어지는 사고(이하, 위 사고를 '2차 재해'라고 한다)로 인하여, '골절전자간 대퇴골 우측, 골절원위요골 수근관절 우측, 골절간부 제3, 4, 5번 중수지골 수부 우측, 우측 슬관절 경골외과 함몰골절, 우측 슬관절 내측 및 외측 반월상 연골판 파열, 우측 슬관절 유리체 형성 및 반흔 형성'을 상병으로 하여(이하, '2차 요양승인 상병'이라 한다) 요양승인을 받고, 1996. 9. 7.부터 2001. 12. 27.까지 ○○대학교병원 및 ○○○ 정형외과의원에서 치료를 받았다.
(2) 한편, 원고는 2차 재해를 원인으로 하여 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 요통 및 양측하지동통'에 관하여도 요양신청을 하였으나, 그 부분에 관하여는 불승인 처분을 받았다.
(3) 원고는 위 2차 요양 후에는 한쪽 팔과 한쪽 다리의 장해로 장해등급 7급 판정을 받았다.
다. 1차 재요양 신청 및 불승인 처분
원고는 2002. 12. 20. '만성요부염좌 및 진구성 제1요추 압박골절'을 상병으로 하여 피고 ○○지사에 재요양을 신청하였으나, 종전 재해와 무관하고 더 이상의 치료로 증상이 호전되기 어렵다는 사유로 불승인처분을 받았다.
라. 2차 재요양 신청과 그 불승인 처분에 대한 행정소송
(1) 원고는 다시 2004. 8. 24. '제1요추 압박골절, 제2요추 압박골절, 제1요추 불안정성'을 상병으로 하여 피고에게 재요양을 신청하였는데, 피고는 2004. 10. 27. 위 상병과 종전 재해 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 사유를 들어 재요양을 불승인하였다.
(2) 이에 대하여 원고는 울산지방법원 2005구합1675호로 위 재요양 불승인 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였으나, 기존 상병(1차 요양승인 상병 및 2차 요양승인 상병)과 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 청구기각 판결을 선고받고, 이에 대한 항소심(부산고등법원 2005누4977호)에서도 같은 이유로 항소기각 판결을 선고받은 후, 2007. 11. 29. 대법원에서 상고가 기각(대법원 2007두17342 판결)됨으로써 판결이 확정되었다(이하, 위 행정소송을 '이전 행정소송'이라 한다).
마. 이 사건 재요양 신청 및 불승인 처분
그 후 원고는 다시 2009. 2. 8. 피고에 대하여 '제1요추 압박골절 및 제2요추 압박골절(이하, '이 사건 상병'이라 한다)'을 상병으로 하여 재요양을 신청하였으나, 피고는 2009. 4. 3. 이 사건 상병과 제1차 요양승인 상병 내지 제2차 요양승인 상병 사이에 인과관계를 인정할 수 없고 그로 인해 수술 등 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견도 미흡하다는 이유로 불승인 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1, 2, 6호증, 제4호증의 1내지3, 제5호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 2차 재해에 기인하는 것으로서 업무와 인과관계가 있는데도, 그 인과관계가 없다고 보고 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
(1) 먼저 이 사건 상병은 결국 2차 재요양 신청 상병 중 제1요추 압박골절, 제2요추 압박골절과 동일한 상병이므로 특별한 사정이 없는 한 2차 재요양 신청 상병에 대한 의학적 소견 등과 인과관계에 대한 판단이 그대로 적용될 수 있다.
(2) 원고의 주장에 부합하는 듯한 의학적 소견으로는 다음과 같은 것이 있다.
(가) 2004. 8. 19.자 ○○대학교병원 발행 진단서(을 제1호증 요양신청서에 첨부된 것)
상기환자는 1996. 9. 7. 발생한 상기질환(제1요추 압박골절, 제2요추 압박골절, 제1요추 불안정성)에 대하여 보존적 치료 시행받은 환자로서 불안정성이 남아있고 계속적인 통증을 호소하여 향후 수술적 처치 등의 치료가 필요할 것으로 사료됨.
(나) 2007. 2. 22.자 ○○대학교 병원 신체감정서(갑 제5호증의 2)
- 제1요추의 압박골절은 그 정도가 심하여 불안정성이 예상될 수 있다.
- 척추체의 압박 형태로 이것이 1994년에 다친 것인지 1996년에 다친 것인지는 현 상태에서 알 수 없으나, 신체감정신청서의 기재내용과 2004년, 2005년 발급된 진단서들에 기술된 내용을 보면 제1요추의 압박골절은 1996년에 다친 것으로 사료된다.
- 엑스선상 제1요추의 심한 압박골절과 함께 제12흉추 및 제2요추의 경도의 압박골절이 인지되고 있다.
- 1998년 촬영한 엑스선에는 1994년 또는 1996년에 수상한 척추골절이 나타나야 할 것이다.
- 제1요추의 불안정성 압박골절의 경우 상하 인접 척추의 후관절 및 척추체에도 영향을 줄 수 있다.
- 현재의 척추에 대한 증상은 1994년이나 1996년의 사고에 따른 압박골절의 후유증으로 생각된다.
(다) 2006. 12. 7.자 ○○○병원 발행 진단서(갑 제2호증)
상기인은 2003. 3. 2. 본원에서 촬영한 요추부 MRI에서 상기 진단명(제1요추 압박골절, 제2요추 압박골절, 제1요추 불안정증) 인지되었음. 상기 진단명 제1요추 압박골절은 1996년 사고와 관련이 있었음. 당시 수술적 가료가 필요할 수도 있었으며, 수술후 약 3개월간의 안정가료를 필요로 하였을 것으로 사료됨.
(3) 그러나 위와 같은 의학적 소견은 모두 이전 행정소송 과정에서 발급받거나 증거로 제출된 것으로서, 을 제4호증의 1,2의 각 기재에 의하면, 이전 행정소송에서 이미 다음과 같은 사유, 즉 ① 2004. 8. 19.자 ○○대학교병원 발행 진단서에 대하여는, 원고의 진술 외에는 특별한 근거가 없는 것으로 보일 뿐 아니라 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과도 1994년과 1996년 촬영한 엑스선 필름이 분실된 상태에서 2차 재요양 신청 상병이 그 시기에 발생하였다고 단정하기는 어렵다는 점을 자인하고 있어 믿기 어렵다는 이유로, ② 이전 행정소송 항소심의 신체감정촉탁결과인 ○○대학교 병원 신체감정서에 대하여는, 원고 본인의 진술이나 2004년 2005년에 발급된 진단서(○○대학교병원이 발급한 진단서인 것으로 보임) 등의 기재내용을 참고한 것으로 보이고 특별한 근거가 없는 것으로 보일 뿐만 아니라, 오히려 위 신체감정촉탁결과에 대한 ○○대학교병원장에 대한 필름감정 및 사실조회결과에 의하면, 2000. 4. 8. 전에 촬영된 엑스선필름이나 MRI 필름상 특별한 사항이 발견되지 아니하고, 2000. 4. 8.자 ○○대학교의 요추부 MRI상에야 제12흉추 상연에 Schmol's 결절이 나타나며 신체감정을 위하여 촬영한 2007년의 엑스선 상으로 제1요추, 12흉추 압박골절이 인지되므로 이들 골절은 2000. 4. 8. 이후에 발생했다고 볼 수 있고, 위 시간대별 진단명을 볼 때 2차 재요양 신청 상병은 1996년이 아닌 다른 시기에 수상한 것으로 봄이 타당하다는 상반된 의견을 제출하고 있는 점에 비추어 그대로 믿기 어렵다는 이유로 각 배척되었고, ③ 한편 2006. 12. 7.자 ○○○병원 발행 진단서의 경우 위 진단서 내용만으로는 제1요추 압박골절이 1996년 사고와 관련이 있다고 본 근거를 알 수 없을 뿐만 아니라, 이전 행정소송에서 동일한 소견을 보인 ○○○병원에 대한 사실조회결과에 대하여, 이는 2003. 3. 2. 촬영한 요추부 자기공명영상에서 요추 1번 압박골절의 경우 골수 signal 변화가 없어 최근 골절이 아닌 오래된 병변으로 보이므로 1996. 9. 수상한 것으로 생각할 수 있다는 것인데, 이는 최근 골절이 아니어서 원고가 주장하는 1996. 9.이 수상일일 가능성도 있다는 의견에 불과하다는 이유로 배척되었을 뿐 아니라, 오히려 이전 행정소송에서는 위 병원들을 제외한 나머지 의료기관들은 2차 재요양 신청 상병이 2차 요양승인 상병과 무관하게 새로이 발생한 것으로 보인다거나 또는 그 점에 관하여 특별한 소견을 밝히고 있지 아니하며, 2차 요양승인 상병 치료기관인 ○○○ 정형외과의원에서 위 상병 요양기간 중 이 사건 상병을 진단한 바 없고, 1998년부터 2000년 사이에 행한 엑스선이나 CT 촬영 결과 이상이 발견되지 아니한 점, 2차 재요양 신청 상병 중 제1요추 압박골절은 2002년에 처음 진단되었고, 원고 또한 2002년에 처음으로 피고에게 제1요추 압박골절에 대한 요양승인신청을 한 점, 제2요추 압박골절은 2003. 3. 2.자 요추부 자기공명영상에서 골수의 signal 변화를 보이므로 위 촬영일 기준 6개월 이내에 발병한 것으로 볼 수 있는 점 및 2차 요양승인 상병의 부위는 오른손과 우측 대퇴골, 우측 슬관절로 2차 재요양 신청 상병의 발생 부위인 제1, 2요추와 인접한 부위가 아니고, 2차 요양승인 상병의 부위에 비추어 원고는 1996. 9. 7. 계단에서 추락할 당시 오른쪽 방향으로 넘어진 것으로 추단되는데, 그러한 사고로 2차 재요양 신청 상병이 발생할 것으로 보이지는 아니하는 점 등을 종합하면, 2차 재요양 신청 상병과 2차 요양승인 상병 또는 2차 재해 사이의 인과관계를 인정하기도 어렵다고 판단한 사실이 인정된다.
(4) 소결
따라서 이미 이전 행정소송에서 증거로서의 가치가 배척된 위 의학적 소견들 외에는 원고의 주장에 부합하는 증거가 달리 없는 이상, 이 사건 상병이 2차 재해에 기인한 것이라는 원고의 주장은 받아들일 수 없다.(원고는 2차 재해 당시 원고를 진료한 의사들이 진료차트와 방사선 사진 등 진료기록을 은닉·위조·변조하였다고 주장하나 이를 인정할 수 있는 증거가 없다)
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2