추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구고등법원,2010누2587,2심
【주문】1. 피고가 2009. 9. 30. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 이를 2분하여 그 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 9. 30. 원고에 대하여 한 진료계획단축 승인 및 추가상병 불승인처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위 등
가. 원고는 2009. 6. 24. 가요주점 인테리어 목공사 벽체작업을 하던 중 콤프레스 에어호스가 작업대에 걸린 상황에서 동료 근로자가 갑자기 호스줄을 당기는 바람에 놀라 작업대에서 PVC의자로 갑자기 내려서게 되었고, 이로 인하여 의자가 부서져 바닥에 넘어지는 바람에 우측 엉덩이, 우측 어깨, 우측 갈비뼈 부분을 다쳤다(이하 '이 사건 재해'라고 한다).
나. 원고는 피고로부터 이 사건 재해로 인한 "우측 제7, 8, 9, 10번 늑골골절, 우측 견관절 타박상"(이하 '종전 상병'이라고 한다)에 대하여 요양승인을 받아 ○○○○○대학교병원 등에서 요양치료를 받았다.
다. 그러던 중, 원고는 피고에게, ① 2009. 9. 28. 갈비뼈 골절로 통증이 심하여 2009. 9. 6.부터 2009. 12. 5.까지 운동요법 및 약물치료 등의 규칙적인 치료가 추가로 필요하다는 내용의 진료계획서를, ② 2009. 9. 29. 이 사건 재해로 인하여 추가로 "우측 견관절 회전근개 부분파열"의 상병(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)을 입었다고 주장하면서 추가상병신청서를 각 제출하였다.
라. 이에 대하여, 피고는 2009. 9. 30. 원고에게, 위 ①에 대하여는, 2009. 9. 29.자 자문의사회의에서 검토한 결과 '증상 고정으로 2009. 10. 31.까지 요양 후 종결함이 타당하다'는 심의결과에 따라 진료계획기간을 2009. 10. 31.로 단축 승인하였고(이하 '이 사건 제1처분'이라고 한다), 위 ②에 대하여는, 2009. 9. 29.자 자문의사회의에서 '우측 견관절 MRI 확인 결과 회전근개 실질의 퇴행성 변화는 있지만 파열 소견은 없는 상태'라는 심의결과에 따라 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라고 한다)을 하 였다.
마. 한편, 원고는 2009. 11. 20. 피고에게 종전 상병에 대한 장해급여청구를 하였는데, 피고로부터 장해등급 14급 10호의 판정을 받자, 이에 불복하여 이 법원 2010구단1960호(이하 '관련 사건'이라고 한다)로 위 판정의 취소를 구하는 내용의 행정소송을 제기하여 현재 이 법원에 계류 중이다.
바. 건강보험 요양급여내역에 의하면, 이 사건 재해 발생 전 원고가 우 견관절에 대하여 치료받은 내역은 없다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제14호증, 갑 제17호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
① 종전 상병에 기인한 늑골의 통증은 그 증상이 고정된 상태가 아니므로 치료가 종결되었다고 볼 수 없다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 제1처분은 위법하다.
② 이 사건 재해 이후 이 사건 추가상병으로 진단되었고, 가사 그것이 퇴행성이라고 하더라도 이 사건 재해를 입기 전에는 우측 견관절 부위에 아무런 치료를 받거나 자각 증상을 느낀 적이 없었던 점으로 미루어 볼 때 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 촉발되었거나 악화되었다고 보아야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 제2처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
(1) 주치의
(가) 진료계획서(○○○○○대학교병원)
가슴에 통증, 숨 크게 들이쉬면 더 아프다고 함. 단순 촬영시 갈비뼈(골절) 보임. 현재 치유 상태임. 갈비뼈 골절로 통증 심하게 호소하는 상태임. 2009. 9. 6. - 2009. 12. 5. 기간 동안 운동요법 및 약물치료 등의 규칙적인 치료가 필요함.
(나) 추가상병신청서(○○병원)
MRI 및 진찰 소견상 회전근개 부분파열에 대한 치료가 필요할 것으로 사료됨. 2009. 6. 24. 상해 후부터 우측 견관절에 대해 동통이 생겼다고 함.
(다) 소견서(○○병원, 2009. 9. 26.)
병명은 우측 견관절 회전근개 부분파열임. 상기 환자 보존적 치료 후 증상 지속시 관절경적 봉합술 필요할 것으로 사료됨.
(라) 소견서(○○○○○병원, 2009. 10. 1.)
병명은 우측 견관절 회전근개건 부분파열임. 상기 환자는 상기 병명으로 관절경적 진단 및 수술적 치료를 요할 것으로 사료됨.
(마) 소견서(○○대학교병원, 2009. 11. 25.)
병명은 우 견관절 회전근개 부분파열임. 2009. 11. 23. 초음파 검사상 상기 병명으로 진단함.
(바) 소견서(○○대학교병원, 2009. 12. 30.)
2009. 6. 24. 일하다가 1m 높이에서 떨어져서 우측 견관절 부딪힘. 당시 우측 늑골 골절 발생 및 우측 견관절 운동 제한 및 동통 발생. 통증 지속되어 2009. 7. 7. ○병원 MRI 촬영상 회전근개 내 신호 이상은 관찰되나, 회전근개 전충 파열은 관찰되지 않음. 현재 우측 견관절 운동제한 및 동통(외상 후 견관절 운동제한)으로 물리치료가 요할 것으로 사료되고, 반드시 수술적 치료가 요할 것으로 사료되지는 않음.
(2) 자문의
(가) 자문의 1 : 2009. 7. 31. 견관절 MRI상 회전근개 실질의 퇴행성 변화는 있지만 급성 파열 소견은 없는 상태이므로, 추가 신청 상병을 불승인함이 타당하고, 증상 고정된 소견 보여 2009. 10. 31·까지 요양 후 종결함이 타당하다.
(나) 자문의 2 : 우측 견관절 MRI 소견상 우측 극상근의 퇴행성 변화는 있으나, 극상근을 포함한 우측 회전근개의 파열 소견이 없어 추가 신청 상병은 타당하지 않으며, 기존 상병은 증상 고정된 것으로 판단되어 2009. 10. 31.까지 요양 후 종결함이 타당하다.
(다) 자문의 3 : MRI상 회전근개 실질의 퇴행성 소견은 있으나 현저한 부분 파열의 소견은 나타나지 아니하여 추가 신청 상병은 타당하지 않음. 증상은 고정되었으며 2009. 10. 31.까지 요양 후 종결함이 타당함.
(라) 자문의 4 : 견관절 MRI상 퇴행성 변화는 있으나 급성 파열 소견은 확인되지 않으므로, 추가 신청 상병은 타당하지 않음. 증상 고정된 것으로 판단되어 2009. 10. 31.까지 요양 후 종결이 타당함.
(마) 공단 본부 자문의 : 우측 견관절 MRI상 회전근개 부분 파열 관찰되나, 원고의 연령과 직업 및 재해 경위 등으로 판단할 때, 외상에 의한 부분파열이 아닌 자연 경과에 의한 퇴행성 파열로 판단되므로, 추가상병을 불승인하며, 승인상병으로 충분한 기간 요양하여 추가적인 요양의 필요성이 없는 것으로 사료됨.
(3) 신체감정의사(○○대학교병원 정형외과)
- 원고는 초음파 검사 결과 '우 극상건 부분 파열' 소견을 보이고, 원고의 병명은 '우 극상건 부분 파열 후 우 견관절 부전강직'이다.
- 견관절의 회전근개 부분 파열은 외상, 질병, 퇴행성 변화 등에 의해 발병이 가능하고, 원고의 연령이나 직업을 고려해 볼 때, 퇴행성 변화에 의한 자연경과로 발병할 수도 있다.
- 기왕증으로 갖고 있던 퇴행성 변화가 재해로 악화될 수 있으나, 의학적 근거는 어렵다. 재해의 기여도는 원고의 연령이나 직업을 고려해 볼 때 30% 정도로 인정된다.
⑷ 관련 사건(2010구단 1960)의 신체감정의사(흉부외과)의 소견(갑 제18호증)
- 간헐적으로 우즉 흉통을 호소하며 특히 운전시 통증을 호소함. 흉부 X선상 진구성 우측 다발성 늑골골절이 보이고, 늑막비후의 소견은 없으며, 세분절 무기폐의 소견을 보임.
- 치료 종결되었으며, 향후 수술 및 치료는 필요 없을 것으로 사료됨.
[인정근거] 갑 제1호증의 1 내지 갑 제3호증의 2, 갑 제5호증의 1 내지 갑 제13호증, 갑 제18호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장(정형외과)에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 이 사건 제1처분에 관하여
요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우 치료종결사유에 해당한다고 할 것이다.
이 사건에서, 원고는 종전 상병 중 늑골 골절로 인하여 통증이 지속된다는 이유로 그에 대한 요양을 연장하기 위하여 진료계획서를 제출하였다.
그러나, ① 피고 공단의 자문의사들은 모두 종전 상병의 증상은 고정되었고 2009. 10. 31.까지 요양 후 종결함이 타당하다는 의견을 제시하고 있고, 위 진료계획서를 작성한 주치의의 소견에 의하더라도 원고의 늑골 골절은 현재 치유 상태라는 점, ② 위 의학적 소견과는 달리, 증상을 호전시키기 위한 적극적인 치료가 필요한 상태였다는 점을 인정할 만한 의학적 소견은 없고, 오히려 관련 사건의 신체감정결과에 의하더라도 원고의 늑골 골절에 대한 치료는 종결되었다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 더욱이 원고는 종전 상병의 치료가 이미 종결되었음을 전제로 장해급여청구를 하였고, 피고의 장해급여판정에 불복하여 소송까지 제기한 점 등에 비추어 보면, 원고의 종전 상병은 그 증상이 고정되어 치료가 종결되었다고 보아야 할 것이다.
따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제1처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(2) 이 사건 제2처분에 관하여
추가상병은 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되므로(산업재해보상보험법 제49조 참조), 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다.
이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 재해 발생 이전까지는 우 견관절 동통이나 운동제한의 증상이 없다가 이 사건 재해로 인하여 비로소 위 증상이 발현한 것으로 보이고, 초음파 검사 등을 통하여 이 사건 추가상병이 진단된 점, ② 이 사건 추가상병은 외상, 질병, 퇴행성 변화 등에 의해 발병이 가능하다는 것이 공통된 의학적 소견인데, 이 사건 재해의 발생 경위나 원고의 상병 부위, 재해 이후 원고의 치료 경과 등에 비추어 이 사건 재해로 인한 외상이 이 사건 추가상병의 촉발 내지 악화에 상당한 기여를 한 것으로 보이는 점, ③ 피고 공단의 자문의들은 보인상 퇴행성 변화는 있으나 급성 파열 소견이 없다는 것이나, 주치의 및 신체감정의사는 파열의 소견을 분명히 제시하고 있고, 또한 신체감정의사는 이 사건 재해의 기여도를 30%로 평가하고 있는 점 등을 종합하면, 적어도 이 사건 추가상병은 종전 퇴행성으로 진행되어 오다가 이 사건 재해로 인하여 자연적 진행 경과 이상으로 급격히 악화되어 발생한 것으로 봄이 상당하다.
그렇다면 이와 다른 전제에서 한 이 사건 제2처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1