요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 11. 27. 원고에 대하여 한 요양급여일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 2. 14. ○○○○ 주식회사 소속 택시기사로 근무하던 중 2015. 5. 27. 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2017. 8. 27. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 '뇌진탕, 제3-4-5-6-7 경추추간판탈출증, 척수손상'이 발생하였다고 주장하며 요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 2017. 11. 27. 원고에게, '뇌진탕'에 관하여는 요양승인을 하였으나, '제 3-4-5-6-7 경추추간판탈출증'에 관하여는 '제3-4, 4-5번 경추추간판구간의 팽윤, 제5-6, 6-7번 경추추간판구간의 불안정, 제6-7번 경추추간판구간의 석회화가 보이는 등 급성의 수핵탈출로 인한 신경압박이 확인되지 않는다'는 사유로, '척수손상'에 관하여는 '제출된 자료상 소견이 관찰되지 않는다'는 사유로 각 이 사건 사고와의 관련성을 인정하기 어렵다고 보아 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 4. 13. 원고의 심사청구를 기각하였고 , 원고의 ○○○○○○○○○○○위원회에 대한 재심사 청구도 2018. 10. 15. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 아래와 같은 사유로 위법하다.
1) '제3-4-5-6-7번 경추추간판탈출증'에 관하여는, ① 다소 퇴행성 변화가 확인되나 원고는 위 상병 부위와 관련하여 이전에 치료받은 사실이 없는 점, ○○대학교병원에서도 위 상병에 관하여 외상 관여도를 60%로 평가한 점 등에 비추어 볼 때, 위 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다 할 것이므로 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되고, ② 설령 위 상병이 퇴행성 변화에 따른 것이라 하더라도, 원고는 2003년경부터 택시 기사로 근무하였으며, 건강보험자격 득실확인서에 의하더라도 적어도 2005. 8월부터 10년 이상 택시기사로 근무하여 왔는데, 택시 운전 업무는 차량 급정지, 과속방지턱으로 인한 충격 등으로 목 부위에 잦은 충격이 가해지고, 사이드미러 등을 수시로 보며 장시간 운전을 하여야 하는 등으로 경추 부위에 무리가 가는 업무인바, 위 상병의 발병 또는 자연경과 이상의 악화와 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다.
2) '척수손상'에 관하여는, 원고는 이 사건 사고 이후 성기능 장애가 발생하였고, 목, 어깨가 뻐근하고 팔, 다리에 경직이 발생하였는데, 원고의 주치의는 이러한 증상이 척수손상으로부터 비롯된 것이라고 하였는바, 원고에게는 척수손상의 상병도 존재 한다.
나. 판단
1) '제3-4--5-6-7번 경추추간판탈출증'에 관한 판단
가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
나) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1, 6, 12호증, 을 제3호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 원고의 업무와 '제3-4-5-6-7번 경추추간판탈출증'의 발생 또는 악화 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
① 이 사건 진료기록감정촉탁의는 원고 주장의 '제3-4-5-6-7번 경추추간판탈출증'에 관하여 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다. 이에 따르면 원고에게 제5-6-7번 경추추간판탈출 소견은 확인되지 않는 것으로 보이고, 제3-4-5번 경추추간판탈출은 그 소견이 확인되기는 하나 급성 외상성 병변은 관찰되지 않고 만성적 병변만 보이는바 이는 사고 이전의 기왕증으로 봄이 타당하다.
○ 제3-4-5-6-7 경추추간판탈출증이 이 사건 사고로 인한 것인지 여부
- 이 사건 사고 이후 촬영된 외부 병원 경추 MRI(2015. 8. 17.) 및 경추 CT(2016. 2. 13.)상 경추 제3-4, 4-5번간 중심성 추간판탈출증이 관찰되나 급성 외상성 병변은 관찰되지 아니 함.
- ○○대학교병원 영상의학과 전문의 판독지에도 외상성 병변에 대한 언급은 없었으며 퇴행성 경추추간판탈출증 및 후종인대골화 소견이 서술되어 있었음. CT 영상상 경추 3-4번간 추간판탈출증 부위 골극 및 경추 4번 후종인대골화증이 관찰되어 급성 병변이 아닌 사고 이전의 기왕증임.
- 또한 경추 제3-4-5번 추간판 및 관절의 퇴행성 변성은 생략생인 원고의 나이를 고려할 때 과도하다고 판단할 수는 없으며, 추간판의 퇴행성 변화에 대한 객관적 평가인 Pfirmann 등급상 2015년 경추MRI 검사상 3등급으로 중등도 퇴행성 변성으로 관찰되어 사고 당시 2015년의 60세 나이를 고려할 때는 과도하다고 판단할 수 없음.
② 원고가 2016. 2. 28.부터 2016. 3. 16.까지 치료를 받은 '○○○○○의원'의 진단서에는 진단병명 '신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애', 한국질병 분류번호 'M501'로 기재되어 있는데 이는 외상성 분류코드가 아닌 '질병성' 분류코드에 해당한다.
③ ○○대학교병원의 2016. 3. 31.자 장해진단서에도, 검사소견으로 '2015. 8. 17. 경추 MRI 경추 제3-4-5번간의 중앙부로 추간판 탈출이 확인됨, 경추 제5-6번간의 추간판 팽윤이 관찰됨. 경추 제6-7번간 추간판탈출이 확인됨'으로 기재되어 있어 적어도 원고에게 경추 제5-6번간 추간판탈출 소견이 확인되는지 의문이 든다. 또한 위 장해진단서상 '만브라이드식 장해평가 또는 연금법상 장해내용'란에 '경추 검사결과 퇴행성 변화가 확인된다'는 언급이 있고, '외상의 관여도'를 60%로 평가하고 있으나 이는 과거 경추 관련 질환으로 치료받은 적이 없다는 원고의 주장을 기초로 한 것인데 아래에서 보는 바와 같이 원고가 기존에 경추 관련 질환을 보유하였던 점에 비추어 볼 때 위 관여도 평가를 그대로 신뢰하기 어렵다.
④ 원고는 2014. 9. 11.부터 2015. 1. 12.까지 5차례 경추상완증후군 등으로 진료를 받는 등 이 사건 사고 이전부터 경추 부위의 상병으로 진료를 받은 내역이 있다. 이에 대하여 원고는, 원고가 경추상완증후군으로 5회 진료를 받은 사실은 있으나 통증 완화를 목적으로 한 것이고, 단기간 치료를 통해 호전이 되었기에 이 사건 상병과 직접적 관련이 있다고 할 수 없으며, 이 사건 사고가 발생하지 않았더라면 보존적인 치료만으로 통증을 제어할 수 있었을 것이나 이 사건 사고로 증상이 악화되어 경추의 전방유합술까지 시행받기에 이른 것이라고 주장하나, 기왕증이 외상으로 인하여 자연경과 이상으로 악화되었을 경우에도 마찬가지로 상병 부위에 외상성 병변이 관찰되어야 할 것인데, 앞서 본 바와 같이 원고에게는 외상성 소견이 보이지 않는다.
⑤ 원고는 이 사건에서 택시기사로 장기간 근무하면서 누적된 신체부담을 원인으로 하여 이 사건 상병이 발병하였거나 기왕증이 자연경과 이상으로 악화되었다는 취지로도 주장한다. 그러나 원고는 이 사건 요양신청 당시 신청서상 재해원인에 이 사건 사고의 발생사실만 기재하였고, 요양급여신청서에 첨부된 원고 주치의 명의의 산업 재해보상보험 소견서 중 '재해자가 의료기관에 진술한 재해경위'란에도 '2015. 5. 27. 교통사고'라고만 기재되어 있는바, 원고는 피고에게 요양신청을 하면서 이 사건 사고로 인한 업무상 부상을 주장하였다 봄이 상당하고, 피고로서도 요양승인 여부를 판단함에 있어 이 사건 사고와 상병 사이의 인과관계 여부만을 판단하였으리라 보인다. 따라서 이 사건 처분의 적법 여부를 판단함에 있어 업무로 누적된 신체부담과 상병 사이의 인과관계 여부를 고려하는 것은 행정의 선결권을 침해하는 것으로서 타당하지 않다(더욱 이 앞서 본 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 원고에게 경추 제3-4-5번간 추간판탈출증이 확인되기는 하나 이는 원고의 연령을 고려할 때 과도한 정도라고 보이지 않는다는 것인바, 원고 제출의 증거들만으로는 원고의 업무력으로 인하여 위 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화되었음을 인정하기도 부족하다).
2) '척수손상'에 관한 판단
원고에게 '척수손상'의 소견이 확인되는지 여부에 관하여 보건대, 원고가 '척수손상'의 상병을 주장하며 여러 증상을 호소하고 있기는 하나, 위 상병으로 진단을 받은 내역이 존재하지 않는 것으로 보이는 점에 비추어 볼 때, 원고 제출의 증거들만으로는 원고에게 이 사건 사고로 인하여 '척수손상'의 상병이 발병하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3) 소결
따라서 위 판단과 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1