요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2015누6483,2심-대법원,2016두31227,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 5. 14. 원고에게 한 최초요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사가 시공하는 ○○시 이하생략에 있는 ○○○○병원증축공사현지(이하 '이 사건 현장'이라 한다)에 2013. 12. 17. 일용목공으로 채용되었는데, 같은 달 23. 09:00경 이 사건 현장에서 유로폼을 운반하던 중 허리를 삐끗한 사고(이하'이 사건 사고'라 한다)가 발생하였다고 주장하면서 2014. 3. 22. '요추간판탈출증(제 3-4-5요추 및 제5요추-제1천추간), 요추추간판파열증(제2-3요추간)'(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)을 신청 상병으로 하여 피고에게 산재보험요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 '원고의 건강보험 수진내역 상 과거에 동일한 부위에 진료 받은 기록이 수차례 있고, 원고가 주장하는 허리통증이 2013. 12. 20부터 발병하였다는 기록이 있으며, 요추부MRI 상 요추간판탈출증(제3-4-5요추 및 제5요추-제1천추간)은 팽윤 소견으로 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 요추추간판파열증(제2-3요추간)도 이 사건 사고와 무관한 기왕력에 의한 발병에 해당하여 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 2014. 5. 14. 원고에게 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 이에 불복하여 원고가 2014. 6. 26. 심사청구를 하였으나, 2014. 8. 19. 기각되었다.
[인정근거] 타툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 갑 제4호증의 2, 갑 제5호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고 당시 우로폼을 운반하던 중 바닥에 돌출되어 있는 돌을 밟고 미끄러지면서 다리를 접질려 무거운 폼과 함게 우측으로 넘어져 허리를 다치게 되었다. 이 사건 상병은 업무와 관련하여 발생한 사고로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 사고 경위
현장소장 소외1가 2014. 3. 5. 작성한 재해발생보고에 의하면, 원고가 2013. 12. 23. 09:00경 이 사건 현장의 지하 조수조에서 0.6×1.2m 유로폼 2장을 양손에 들고 운반하던 중 허리를 삐끗한 것으로 기록되어 있다.
(2) 이 사건 사고 이후 진료기록
㈎ ○○한의원(2013. 12. 23.자 진료기록부)
○ 주소증 : 요각통, 동통-3, 운동장애-3, 퇴행성변화-3, L3P L4P, 허리 아프다, 잘 구부리기 힘들다.
○ 발병일 : 2013. 12. 20.
○ 주상병 : M5430, 좌골신경통, 척추의 여러 부위
㈏ ○○○○(2013. 12. 30.자 진료기록지)
○ 요추간판탈출증(제3-4-5요추-제1천추간), -요추추간판파열증(제2-3요추간)
○ Rec : MRI-open L23B/Idet L3-4-5L, 하요부 동통 하지방사통 우측(+), 좌측(+), 골반-허벅지
○ 발병일 : 최근 1주
○ 허리/목을 다치거나 삐끗한 등의 외상병력(-), 순천에서 허리고정 치료한 후 더 아프다.
(3) 이 사건 사고 이전 원고의 진료내역
○ 2005. 3. 23.~24. ○○○○○○한의원, 담음요통
○ 2005. 7. 28.~29 ○○○한의원, 담음요통
○ 2009. 9. 18. ○○○마취통증의학과의원, 상세불명의 추간판장애
○ 2009. 1 .4 ○○○한의원, 신허요통
○ 2009. 2. 2.~3. 27.(7회) ○○○○한의원, 담음요통
○ 2011. 1. 29. ○○○○한의원, 아래허리통증-허리부위
○ 2011. 3. 17.~18.(2회) ○○○한의원, 아래허리통증-허리엉치부위
○ 2011. 3. 18~24.(6회) ○○○○정형외과의원, 요추염좌및긴장
○ 2011. 3. 25. ○○○○한의원, 기타 상세불명 허리뼈 및 골반염좌및긴장
○ 2011. 3. 26. ○○한의원, 아래허리통증-허리부위
○ 2011. 4. 8. ○○○○한의원, 기타 상세불명 허리뼈 및 골반염좌및긴장
○ 2011. 5. 17. ○○○한의원, 아래허리통증-상세불명의 부위
○ 2011. 12. 13. ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2012. 1. 11~13.(2회) ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2012. 08 .22. ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2012. 10. 3. ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2012. 11. 21.~28.(3회) ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2013. 3. 21.~22.(2회) ○○병원, 요추의 염좌및긴장
○ 2013. 4. 13.~20.(2회) ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2013. 7. 1. ○○○한의원, 요추의염좌및긴장
○ 2013. 7. 4. ○○○한의원, 신경뿌리병증을동반한요추 및 기타 추간판장애
○ 2013. 7. 20. ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2013. 8. 14.~16.(3회) ○○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2013. 9. 21.~23.(2회) ○○○마취통증의학과의원, 아래허리통증 척추의 여러부위
○ 2013. 12. 9.~10.(2회) ○한의원, 아래허리통증 요추부
○ 2013. 12. 11.~13.(3회) ○○한의원, 요추의염좌및긴장
(4) 의학적 소견
㈎ 요양급여신청서상 주치의
'요추간판탈출증(제3-4-5요추 및 제5요추-제1천추간), 요추추간판파열증(제2-3요추간)' 병명으로 2014. 1. 6.Diskectomy 시행
㈏ 피고 원처분기관 자문의사
○ 자문의사1
재해자(원고)의 자료 및 MRI 사진 등을 검토한바, 제2-3-4-5요추 및 제1천추간 디스크 퇴행성 변화가 확인되고, 제3-4요추 제4-5요추, 제5요추-제1천추간 디스크 팽윤 소견이며, 제2-3요추간은 우측 제3요추 신경근을 압박하는 수핵탈출 소견이 있으나 재해 경위가 명확히지 않고, 과거력상 다수의 동일 부위 치료병력이 확인되어 신청 상병은 재해와의 의학적 인과관계가 인정되기 어려운 진구성 질환으로 사료됨
○ 자문의사2
- 제3-4요추 제4-5요추, 제5요추-1천추간의 추간판탈출증 소견은 요추부 MRI 상 팽윤 정도의 소견으로, 탈출증이라 보기 어려워 불승인함이 타당.
- 제2-3요추간 추간판파열은 2013. 12. 30. MRI 상 정중부위에서 우측으로 걸쳐 확인되나, 재해일로 주장하는 2013.12. 23. 내원한 한의원의 진료기록지상 우하지 방사통 등을 호소한 기록이 없고, 요통 등도 재해일 이전인 2013. 12. 20.부터 발병하였다고 기록되어 있으며, 2013. 12. 30. ○○○○에 내원하여 호소한 우하지 방사통 등의 증상은 재해일 이후 발생 및 발병하였을 가능성이 높아 기왕력에 의한 발병으로 판단함이 타당
㈐ 피고 본부 자문의사
- 요추부 MRI 상 제2요추 제1천추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 후관절 및 황색인대 비후, 추간판 탈출(제2-3요추간), 추간판 팽윤(제3요추-제1천추간)이 관찰됨.
- 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 소견으로 청구인(원고)이 주장하는 재해와 인과관계가 있다고 보기 어려움.
㈑ 피고 심사기관
영상자료 소견 상 요추 전반에 퇴행성 변화인 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 후관절 및 황색인대 비후, 추간판 탈출(제2-3요추간), 추간판 팽윤(제3요추-제1천추간)이 확인되며, 이는 개인의 연령 등 자연경과에 의한 퇴행성 변화로 보이는 외에 재해 및 업무로 인하여 자연경과 이상으로 악화되어 발병하였다고 인정할 만한 정도에는 미치지 못하는 상태이고, 또한 과거 수진 내역상 요추부 치료 병력이 지속적으로 확인되는 것으로 볼 때 재해와 상병 간의 상당인과관계를 인정하기 어려움.
㈒○○대학교 ○○○○ 정형외과(이 법원의 진료기록감정촉탁결과)
- 장기간에 걸쳐 요통 등에 대해 치료를 받았으며, 환자의 나이가 65세임을 감안할 때 기존의 퇴행성 변화가 심하게 있었을 것으로 판단되며, 외상으로 인한 급성 변화는 아닌 것으로 판단됨. 하지만, 제2-3요추추간판탈출증으로 인하여 심한 신경관의 협착이 유발되었으며, 증상이 외상 이후 악화된 점을 감안할 때 기존의 병변에 외상으로 일부 증세가 악화되었을 것으로 판단할 수 있음.
- 진단명은 제2-3요추간추간판탈출증으로 준용 가능하며, 외상의 기여도는 20% 정도임.
[인정근거] 갑 제1호증의 2, 갑 제5호증의 2, 갑 제7호증의 1 내지 4, 갑 제9 내지 15, 18호증, 이 법원의 ○○대학교○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁결과
다. 판단
(1) 산업재해보상보험범 제5조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 입증되어야 할 것이다(대법원 2007. 5. 10. 선고 2005두5994 판결 등 참조).
(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 발생일의 8년 이전인 2005. 3. 23.부터 이미 장기간에 걸쳐 요통 등에 대해 지속적인 치료를 받아온 점, ② ○○한의원의 2013. 12. 23.자 진료기록부에 의하면 원고는 이 사건 사고 발생일이라고 주장하는 2013. 12. 23. ○○한의원에서 "요각통, 동통-3, 운동장애-3, 퇴행성변화-3, L3P L4P, 허리 아프다, 잘 구부리기 힘들다"고 호소하면서 진료를 받았는데, 그 진료 당시 이 사건 상병의 발병일이 '2013. 12. 20.'라고 말한 것으로 기록되어 있는바, 이는 이 사건 사고 발생 이전으로서, 원고가 주장하는 이 사건 상병은 이미 이 사건 사고 발생 전에 발병한 것으로 확인되는 점, ③ 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, '원고의 나이가 65세임을 감안할 때 기존의 퇴행성 변화가 심하게 있었을 것으로 판단되며, 외상으로 인한 급성변화는 아닌 것으로 판단된다'는 것이 감정의의 의학적 소견인바, 원고의 이 사건 상병은 퇴행성으로서 급성(이 사건 사고로 인하여 갑자기 발생한)이 아닌 것으로 평가되는 점, ④ 한편, '제2-3요추추간판탈출증으로 인하여 심한 신경관의 협착이 유발되었으며, 증상이 외상(이 사건 사고) 이후 악화된 점을 감안할 때 기존의 병변에 외상(이 사건 사고)으로 일부 증세가 악화되었을 것으로 판단할 수 있는데, 외상의 기여도는 20% 정도이다'는 취지의 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감청촉탁결과에 의하더라도 이 사건 상병에 대한 이 사건 사고의 기여도는 20% 정도에 불과한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 자연적인 진행 경과 이상으로 급격히 악화되었다고 추단하기 어렵다.
(3) 따라서 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 없다고 보아 원고의 요양승인신청을 불허한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에서 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1