추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2013누607,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 3. 24.경 ○○○○○주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에서 ○○○○ 로타가공과에서 대형선반 작업 중 발판과 함께 미끄러져 약 30cm 아래로 떨어지면서 엉덩방아를 찧고 왼쪽 손을 바닥에 짚는 사고를 당하여 '요추염좌, 경추염좌, 좌측견관절염좌'의 상병에 대해 요양승인받아 2005. 11. 30.경까지 요양받은 후 같은 날 치료종결하였다.
나. 그후 원고는 2006. 7. 26. 피고에게, 위 사고 등으로 '제4-5요추, 제5요추-1천추 각 추간판탈출, 제2-3, 제3-4, 제4-5 각 경추 추간판탈출'이 발생하였다고 하면서 추가상병요양신청을 하였으나, 피고는 2006. 12. 8. 원고에게 '경추부 다발성 팽윤은 인지되나 재해와 인과관계 없고, 요추 부분 상병은 인지되지 않는다'는 이유로 위 요양신청을 승인하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 2006. 12. 8.자 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 그러자 원고는 2007. 12. 20. 피고에게, 위 사고 등으로 외상후 '통증증후군, 근근막통증증후군, 어깨충돌증후군, 이상근증후군, 경추부신경병증'이 발생하였다고 주장하면서 추가상병요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 2. 1. 원고에게 '위 각 추가상병과 재해 사이에 인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 이 부분 요양신청을 승인하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 2008. 2. 1.자 처분)을 하였다.
라. 그 뒤 원고는 피고에게 이 사건 2008. 2. 1.자 처분에 경추부신경병증에 대한 판단이 누락되었다고 주장하였고, 피고는 2008. 9. 26. 원고에게 '경추부신경병증이 인지되지 않는다'는 이유로 이 부분 요양신청을 승인하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 2008. 9. 26.자 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 이에 원고는 2010. 2. 23. 피고에게 '섬유근육통, 견관절 경직(양측), 상부전후방 관절순 파열 좌측, 기분장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병신청서를 제출하였으나, 피고는 2010. 4. 12. '상부전후방관절순 파열 좌측는 MRI상 인지가 되지 않고, 그 이외 상병들은 재해와 직접적인 인과관계가 인정되지 않는다 이유로 이 부분 요양신청을 승인하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
【인정근거】 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재(각 가지번호 포함)
2. 원고의 주장
원고는, 위 사고 이후 통증이 지속되어 계속하여 추가진단을 받고 추가상병신청을 하였으나 모두 거부되자 재차 업무상 재해로 인정되는 상병명을 찾고자 진료를 계속 받던 중 이 사건 상병을 진단받았고, 이 사건 상병은 위 사고로 인하여 유발된 것이므로 업무상 질병으로 인정되어야 한다고 주장한다.
3. 이 사건 처분의 적법 여무에 대한 판단
가. 인정사실
(1) 가. 원고는 '제4-5요추, 제5요추-1천추 각 추간판탈출, 제2-3, 제3-4, 제4-5 각 경추 추간판탈출'에 대한 이 사건 2006. 12. 8.자 처분, '외상후 통증증후군, 근근막통증증후군, 어깨충돌증후군, 이상근증후군, 경추부신경병증'에 대한 이 사건 2008. 2. 1.자 처분 및 '경추부신경병증'에 대한 이 사건 2008. 9. 26.자 처분에 대하여 모두 행정소송을 제기하여 1심에서는 모두 패소하였다.
(2) 이에, 원고가 불복하여 계속된 항소심(부산고등법원 2010누2647호)에서 나머지 청구는 모두 항소가 기각되었으나, 이 사건 2008. 2. 1.자 처분과 관련한 '외상후 통증증후군, 근근막통증증후군, 이상근증후군, 어깨충돌증후군'에 대하여는 ① 이 사건 사고로 다친 부위가 위 상병발생 신체부분과 같고, ② 원고가 담당한 작업이 어깨, 팔 부분의 근력을 많이 필요로 하고, ③ 위 사고 후 사지의 운동이 제한된 상태에서 장기간이 지난 후에도 위 각 상병이 발생할 수 있는 점 등에 비추어 보면 위 각 상병은 이 사건 사고로 발생하였거나 원고가 담당한 작업으로 악화되었다고 봄이 타당하므로 발생한 것으로 봄이 타당하다는 이유로 원고의 주장이 받아들여져 이 사건 2008. 2. 1. 처분은 취소되었고, 그 무렵 위 판결이 그대로 확정되었다.
나. 의학적 소견
(1) 원고의 주치의 (○○대학교병원)
○ 섬유근육통에 대하여 양측성 통증으로 두통과 손발 저린감, 수면장애와 우울증상이 동반되고 있으며 이학적 검사상 18부위의 압통점중 11개 부위에서 압통점 존재하며 위 상병의 일반적인 발병원인에 대하여는 원인은 아직 규명되지 않았으나 통증에 대한 지각이상 때문인 것으로 추정되고 있음, 중추신경계 내외 세로토닌 대상 이상, 내분비계 이상, 자율신경계 기능 부전등과 연관되어 있다고 생각되고 2005. 3월 발생한 상해로부터 시작하여 전신적으로 통증이 확산된 것으로 판단됨.
○ 상부전후방관절순파열 좌측, 견관절 경직 양측은 재활치료중으로 주기적인 추시관찰 중임. "상부전후방관절순파열 좌측"에 관한 수술적 치료는 향후 치료경과에 따라 결정 예정임
○ mood disorder d/t GMC (기분장애)는 사고후 발생한 통증과 이에 동반된 우울, 불안, 불면증 증상으로 정신과적 치료가 필요함, 재해와 연관되어 있을 것으로 판단됨
○ (심리학적 평가보고서) 사고이후 이러한 목표 지향적 활동이나 취미생활, 대인관계 모두가 위축되었으며, 사회적으로도 다소 고립되어 지내온 바, 타인을 매우 위협적으로 느끼는 동시에 심한 적개심을 표출하고 있으며, 특히 투사적인 검사시 사람과 관련된 반응이 거의 나타나지 않고 있는 바, 대인관계에서 친밀함을 경험하기는 매우 어려을것으로 여겨짐, 특히 자신자신에 대한 취약감으로 인해 protective concern이 증가되어 있는 바, 앞으로도 당분간은 사회적으로 위축되어 지낼 것으로 여겨짐.
○ (사실조회) 상부전후방관절순파열, 견관절경직은 각 외상과 전혀 관계가 없다고 할 수는 없으나, 이 사건으로 인해 생겼다고 단정할 수는 없음. 외상이 두 질환을 일으키는데 중요원인 중 하나이지만 반드시 이 환자에서 외상으로 인해 두 질환이 발생했다고 할 수 없음.
(2) 피고 측 자문의
○ (자문의1) 섬유근육통, 견관절 경직 양측은 추가상병 논의가 부적절한 것으로 판단되어 보류함, 상부전후방관절순 파열 좌측은 MPI상 인지되지 않음.
○ (자문의2) 상부전후방관절은 MRI상 인지되지 않고, 섬유근육통, 견관절 경직 양측은 이전 불승인한 상병과 유사한 상병이며 재해와 인과관계 인정할 수 없음
○ (자문의3) 추가상병명은 과거 불승인 상병과 유사한 질병으로 추가상병의 논의가 부적절함. 상부전후방관절순 파열좌측은 MRI상 인지되지 않고 재해와 연관성 없음.
○ (자문의4) 과거 불승인된 상병과 유사한 질병으로 추가상병의 논의가 부적절한 것으로 사료됨. 상부전후방관절순 파열 좌측은 MRI상 인지되지 않음.
○ (자문의5) 섬유근육통, 견관절 경직 양측은 과거 불승인 상병과 유사한 상병으로 논의 자체가 부적절하다고 사료됨, 상부전후방관절순 파열 좌측은 MRI상 인지되지 않음
○ (자문의사회) 현재 우울, 불면, 불안등의 증상으로 인한 어려움은 있으나 이전의 여러 스트레스가 많은 상황에 노출되면서 생긴 심리적 어려움으로 인한 것을 감별하기 어려움, 재해원인과 상당부분의 인과관계 인정하기 어려움 / 우울, 불면 등의 증상은 존재하는 것으로 보이나, 신청상병의 기질성 원인이기보다는 청구인의 사회전반적인 여건에 의한 것으로 보여 재해와의 인과관계는 없는 것으로 판단됨 / 우울 및 불면증인은 있는 것으로 인지되나 신청상병의 기질성 원인이 아닌 여러 가지 생활사건의 스트레스로 인한 우울증으로 보여 재해와의 직접적이고 일차적인 인과관계는 없는 것으로 보임.
(3) 진료기록 감정촉탁결과
(가) '기분장애'에 대하여 (○○대학교병원 신경정신과)
○ 일차성 기분장애와 일반신체질환에 의한 기분장애를 감별하는 것은 쉽지 않음. 일반신체적 상태와 기분장애의 시작, 악화 혹은 호전 사이에 시간적 관련성이 있거나 비전형적인 발병시기나 경과, 가족력의 부재 등과 같이 일차성 기분장애로는 판단하기에 비전형적인 특징이 있는 경우 일반신체질환에 대한 기분장애를 진단할 수 있다. 피감정인의 경우 우울장애의 일반적 발병원인이 되는 신체질환에 해당하는 부분은 현재 없는 것으로 판단됨.
○ 환자는 2008. 3. 31. ○○대학교 심리검사결과에 따르면 자신의 신체통증이나 이상감각으로 인한 과도한 걱정과 예민감으로 보이고 있으며 사고이후 겪은 일련의 상황(산재종료와 회사로부터의 해고)으로 인해 상당한 피해의식과 적개심, 배신감을 느끼고 있는 상황으로 판단이 됨. 따라서 피감정인에게 보이고 있는 우울장애는 2005. 3. 24. 재해로 인한 직접적인 결과로써의 우울장애로 보기에는 힘들며 사고 이후에 벌어진 환자의 일련의 사건 및 스트레스로 인한 우울장애로 판단이 됨.
○ 피감정인이 보이는 우울증은 재해로 인한 직접적 결과로 인한 우울장애로는 판단이 되지 않으며 사고이후 환자가 겪은 일련의 여러 가지 생활 사건의 스트레스로 인해서 생긴 것으로 판단이 됨.
(2) '섬유근육통, 견관절 경직(양측), 상부전후방관절순 파열 좌측'에 대하여(○○○○병원 정형외과)
○ 섬유근육통 : 신체 감정시 섬유근육통와 근근막통증증후군이 혼용되어 있으며 이는 만성적으로 전신 근골격계의 국소화되지 않은 통증과 연관통, 뻣뻣함, 감각이상, 피로감 등을 일으키고, 다양한 부위에 압통점이 나타나며 때로는 자율 신경 및 운동 기능 장애와 지각 이상을 보이기도 함. 원인 아직 밝혀지지 않았으며 근육의 과사용으로 인한 근수축에 따른 근세포의 에너지 대사에 대한 가설, 세로토닌 대사의 감소, 스트레스에 대한 부신 피질호르몬 분비 반응 감소, 자율신경계 기능 부전 등에 대한 가설들이 있음.
○ 견관절 경직 : 주로 견관절 강직으로 표현하며 이는 동통을 동반한 견관절의 능동적, 수동적인 운동 제한이 있을 때로 정의되며 유발인자가 없는 경우는 일차성 동결견이라고 하고 이차적 요인으로는 다양한 내인성 및 외인성 요인이 있으며 피감정인과 연관되는 충돌증후군이나 외상 후 견관절 경직이 발생할 수 있음.
○ 상부전후방관절순 파열 : 상 관절순의 후방부에서 전방부까지 상완 이두건 장두의 기시부를 포함하여 파열되는 병변이며, 특정한 위치에서의 동통, 염발음 및 불안감 등의 다양한 증상을 보이는 질환임. 손상기전은 주로 투구 동작에서 발생될 수 있으며 그외 팔을 뻗친 상태에서 넘어질 때 발생하는 압박 손상에 의해 유발될 수 있으며 직접적인 가격 등의 손상으로도 유발될 수 있음.
○ (객관적으로 진단하는 검사방법) 섬유근육통은 객관적으로 진단하는 방법은 없으며 만성적이고 다양한 부위에 압통을 호소하면서 근골격계 및 신경학적 검사에서 정상소견을 보일 때 임상적으로 진단됨 / 견관절 경직의 진단 기준은 저자에 따라 차이 있으며 동통을 동반한 견관절의 능동적, 수동적인 운동제한이 있을 때 임상적으로 진단 가능 / 상부 전후방관절순 파열은 단순 방사선 검사로는 확인되지 않고, 통상적인 MRI에 비해서 관절 조영 MRI에서 민감도가 높으나 특이도가 낮으며 위양성으로 판독되는 경우가 많아 확진에는 관절경 검사가 필요함
○ 2006/9/22 ○○○병원에서 검사한 MRI 검사는 수상 시점에서 약 1년 6개월 경과후 검사한 영상으로 관절 주위 부종의 흔적은 보이지 않아 MRI 검사로는 외상성의 징후는 관찰되지 않음. 상부전후방관절순 파열 또는 관찰되지 않음.
○ (사고와의 인과관계) 섬유근육통은 현재까지 정확한 발병 원인을 알 수 없으나 근근막 조직의 미세 손상에서 기인한다는 점에서 업무와 연관되어 발생할 수 있으나 1회성 외상 후 4년여가 경과한 시점에서 재해와의 인과 관계를 인정하기를 어렵다고 판단됨. 견관절 경직 또는 이전 불승인 상병과 유사한 상병이며 일반적인 상병의 원인 및 경과에 비추어 볼 때 재해와의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 판단됨. 상부전후 방관절순 파열은 MRI에서 인지되지 않음
○ 섬유근육통, 양측 견관절 경직에 대해서 재해와의 의학적인 인과관계를 인정할 수 없다고 판단되며, 상부전후방관절순 파열은 인지되지 않음. 자문 의사의 소견에 일치함.
【인정근거】 앞서 거시한 증거, 을 제4(가지번호 포함), 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과
다. 판단
1) 업무상 재해로 되는 업무상 질병이 되려면 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵고, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 이 사건 상병 중 '기분장애'에 대하여
앞에서 본 바와 같이 이 사건 진료기록감정촉탁결과 ① 환자는 사고 이후 겪은 일련의 상황(산재종료와 회사로부터의 해고)으로 인해 상당한 피해의식과 적개심, 배신감을 느끼고 있는 상황으로 판단이 된다고 하고, 따라서 ② 피감정인에게 보이고 있는 우울장애는 2005. 3. 24. 재해로 인한 직접적인 결과로써의 우울장애로 보기에는 힘들며 사고 이후에 벌어진 환자의 일련의 사건 및 스트레스로 인한 우울장애로 판단되는 점, 따라서 ③ 피감정인이 보이는 우울증은 재해로 인한 직접적 결과로 인한 우울장애로는 판단이 되지 않으며 사고 이후 환자가 겪은 일련의 여러 가지 생활 사건의 스트레스로 인해서 생긴 것으로 판단된다는 의학적 소견이 제출된 점을 종합하여 보면, 원고가 제출한 자료들 만으로는 '기분장애'가 원고의 이 사건 사고 및 업무로 인하여 발생 또는 악화된 업무상 재해로 인정하기 어려우므로 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다.
3) 이 사건 상병 중 '상부전후방관절순 파열'에 대하여
이 사건 진록기록감정촉탁결과 ① 상부전후방관절순파열을 객관적으로 진단하기 위하여는 단순 방사선 검사로 확인되지 않고, 통상적인 MRI에 비해서 관절 조영 MRI에서 민감도가 높으나 특이도가 낮으며 위양성으로 판독되는 경우가 많아 확진에는 관절경 검사가 필요한 점, ② 그런데 2006/9/22 ○○○병원에서 검사한 MRI 검사는 수상시점에서 약 1년 6개월 경과 후 검사한 영상으로 관절 주위 부종의 흔적은 보이지 않아 MRI 검사로는 외상성의 징후는 관찰되지 않고, 상부전후방관절순 파열 또는 관찰되지 않는다는 의학적 소견이 제출되었고, ③ (위 상병이 인정된다는) 원고의 주치의 조차 사실조회회신에서 상부전후방관절순파열이 각 외상과 전혀 관계가 없다고 할 수는 없으나, 이 사건으로 인해 생겼다고 단정할 수는 없다고 한 점, ④ 위 감정결과가 피고측 자문 의사의 소견에 일치하는 점 등을 종합하여 보면 원고가 제출한 자료만으로는 이 사건 사고로 인하여 원고에게 상부전후방관절순 파열이 발생하였다거나 악화되었음을 인정하기 부족하므로 이에 반하는 원고의 주장도 받아들이기 어렵다.
4) 이 사건 상병 중 '섬유근육통, 양측 견관절 경직'에 대하여
이 사건 진료기록감정촉탁결과에 의하면 ① '섬유근육통'은 신체 감정시 섬유근육통와 근근막통증증후군과 혼용되고, 만성적으로 전신 근골격계의 국소화 되지 않은 통증과 연관통, 뻣뻣함, 감각이상, 피로감 등을 일으키나 원인 아직 밝혀지지 않았으나, ② 근근막 조직의 미세 손상에서 기인한다는 점에서 업무와 연관되어 발생할 수 있으나 1회성 외상 후 4년여가 경과한 시점에서 재해와의 인과 관계를 인정하기를 어렵다고 판단된다는 것의 감정기관의 소견이고, ③ '견관절 경직'은 주로 견관절 강직으로 표현하며 이는 동통을 동반한 견관절의 능동적, 수동적인 운동 제한이 있을 때로 정의되며 유발인자가 없는 경우는 일차성 동결견이라고 하고 이차적 요인으로는 다양한 내인성 및 외인성 요인이 있으며 피감정인과 연관되는 충돌증후군이나 외상 후 견관절 경직이 발생할 수 있는데, ④ 일반적인 상병의 원인 및 경과에 비추어 볼 때 재해와의 인과관계를 인정하기는 어렵다는 의학적 소견이 제출된 점, ⑤ 원고의 주치의 조차 사실조회를 통하여 '견관절경직'이 외상과 전혀 관계가 없다고 할 수는 없으나, 이 사건 사고로 인해 생겼다고 단정할 수는 없다고 밝히고 있고, ⑥ 이는 피고 측 자문의의 소견과 일치되는 점에 비추어 보면 원고가 제출한 증거들만으로는 위 상병들이 이 사건 사고 및 원고의 업무로 인하여 발생 또는 악화되었음을 인정하기 부족하므로 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다(가사, 원고의 주장대로 위 두 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생 또는 악화되었다고 하더라도, 원고가 소장에서 주장한 바와 같이 위 상병에 대한 요양을 신청한 것은 종전에 원고가 피고에게 요양을 신청하였던 상병이 승인되지 아니하므로 산재로 승인받기 위하여 추가진료를 받았다는 것인데, 앞에서 인정한 바와 같이 당초 피고에게 승인되지 아니하였던 '외상후 통증증후군, 근근막통증증후군, 어깨충돌증후군, 이상근증후군' 상병에 대하여 2008. 2. 1.자 추가요양불승인처분이 원고가 제기한 소송에서 취소되어 산업재해로 인정받아 요양을 받게 되었으므로 원고의 기존 주장에 비추어 보면, 추가적으로 위 상병에 대해 다시 요양을 신청한 이유도 없다고 보인다).
4. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1