요양급여일부부지급결정처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2014누5629,2심-대법원,2017두47458,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 2. 7. 원고에 대하여 한 요양급여청구에 대한 일부 부지급결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○○에서 운전기사로 근무하던 중 1999. 12. 31. 승용차를 운전하다가 전방에 정차 중인 다른 승용차를 뒤에서 충격하는 사고를 내어 발병한 경추부 염좌 및 요추부 염좌를 피고로부터 업무상 재해로 인정받았고, 그 후 약 5년간의 소송(광주고등법원 2004누755호 추가상병불승인결정처분취소 청구사건에서 재판부의 조정권고에 따라 피고는 2005. 7. 7. 추가상병을 승인하고 2006. 7. 31.까지의 보험급여를 원고에게 지급) 끝에 제5-6경추간 추간판핵탈출증, 제4-5요추간 추간판핵탈출증을 추가상병으로 인정받아 2005. 6.경부터 요양을 시작하였다.
나. 원고는 5년간의 소송 기간 동안 경제적인 이유 등으로 주로 한방치료 등의 보존적 치료를 받아오다가 2006. 2. 14. 제4-5요추간 협착증에 대하여 후방감압술을 시행받았고 그 후에도 지속적으로 입원 및 통원치료를 받아오던 중 2006. 7. 24. 피고에게, 2006. 7. 15.부터 2006. 10. 31.까지 요양기간을 연기하여 줄 것을 신청하였으나 피고는 2006. 7. 31. 원고의 상병상태는 증상이 고정된 상태이므로 2006. 7. 31.자로 치료를 종결함이 타당하다는 자문의사협의회의 심의결과를 이유로 2006. 7. 15.부터 2006. 7. 31,까지의 요양은 승인하되 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지의 요양연기는 불승인하였다.
다. 이에 원고는 피고를 상대로 광주지방법원 2007구합4766호로 요양연기 일부 불승인처분 취소 청구소송을 제기하였으나 2009. 5. 14. 원고 청구 기각 판결이 선고되었고, 이에 불복하여 다시 항소를 제기한 결과 2010. 10. 14. 광주고등법원(2009누989호) 에서 원고 승소판결을 선고받았으며 이에 대하여 피고가 대법원 2010두24999호로 상고하였으나 상고기각판결이 선고됨으로써 위 판결은 2011. 3. 14. 확정되었다.
라. 한편 원고는 2009. 7. 27. 피고에게 장해급여를 청구하여 피고로부터 10,070,280원을 지급받았다(피고는 원고가 국부에 완고한 신경증상이 남은 사람에 해당한다고 보아 장해등급을 제12급 제12호로 결정함).
마. 피고는 위 판결에 따라 2006. 7. 31.자 치료종결처분을 취소하고 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지의 기간에 대하여 요양연기를 승인하는 내용의 재처분을 하였는데 원고가 2011. 3. 24. 피고에게 2011. 3. 23.부터 2011. 5. 31.까지 통원진료를 내용으로 하는 진료계획서를 제출하자 피고는 2011. 5. 13. 위 진료계획서는 진료계획서로서 부적합하고 원고가 적극적인 치료가 필요한 경우에는 재요양을 신정하여야 한다는 이유로 이를 불승인처분하였고, 이에 대하여 원고는 피고를 상대로 광주지방법원 2011구합 1740호로 위 진료계획서불승인처분 취소소송을 제기하였으나 2011. 12. 8. 원고 패소 판결이 선고되었으며, 원고가 이에 불복하여 광주고등법원 2012누26호로 항소하였으나 2012. 7, 19. 항소기각판결이 선고되었고, 다시 원고가 이에 불복하여 대법원 2012두18653호로 상고하였으나 2012. 11. 15. 상고기각판결이 선고되었다.
바. 한편 원고는 피고의 치료종결처분에 따라 요양신청 등을 하지 못한 만큼 대법원 확정판결시까지의 요양급여를 지급하여야 한다고 주장하면서 2013. 2. 16. 피고에게 치료기간 2006. 8. 1.부터 2011. 3. 4.까지 원고가 부담한 진료비에 대하여 요양비청구서를 진료비영수증과 함께 제출하였으나 피고는 2013. 2. 7. 원고에 대하여 요양승인기간(2006. 8. 1.~2006. 10. 31.)에 한하여 요양급여를 지급하고 이후분에 대하여는 요양승인이 없었다는 이유로 지급하지 아니하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제4 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2006. 2. 14. 제4-5요추간 협착증에 대하여 후방감압술을 시행하였으며 이로 인하여 척추불안정증이 악화되어 그에 따른 요양이 필요함에도 불구하고 피고가 2006. 7. 31.자로 치료를 종결하도록 하여 이후 요양신청을 하지 못하였다.
피고가 부당하게 2006. 7. 31.자로 치료를 종결함에 따라 원고가 적극적인 치료를 받지 못하였는바 그에 따른 책임은 피고가 부담하여야 할 것이며 2006. 7. 31.자로 치료가 종결된 상태에서 원고가 이를 취소하는 소송을 진행하면서 이와 별도로 피고에게 2006. 10. 31. 이후의 치료에 대한 요양연기신청은 불가능하므로 원고가 2006. 10. 31. 이후에 대해 요양연기신청을 하지 아니하였다는 이유로 이를 부지급하는 것은 부당하다.
종전의 행정소송을 계속하는 기간 동안 재요양을 신청할 수 없음에도 불구하고 피고가 원고에게 재요양을 신청하여 승인받은 후에 요양급여를 청구하여야 한다는 주장은 권리남용에 해당한다.
피고는 원고가 요양불승인처분취소 청구소송을 제기하였다는 이유로 원고에게 요양 연기신청을 안내하지도 않았고 대법원의 확정판결 이후에도 원고에게 2006. 10. 31. 이후에 대해 요양연기신청을 하도록 안내한 적도 없을 뿐만 아니라 기 요양이 이루어진 때에는 요양신청이 아닌 요양급여청구를 하고 있음에도 불구하고 요양신청을 하지 아니하여 요양이 승인되지 아니하였으며 그로 인하여 요양급여를 지급할 수 없다는 이 사건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
을 제1 내지 3, 5호증의 각 기재에 의하면, 피고는 원고에게 요양급여(입원 145일, 통원 1248일/ 진료비 10,805,040원, 2종요양비 743,030원), 휴업급여(2000. 1. 3.~2006. 10. 31. 45,182,700원), 장해일시금(장해등급 제12급 제12호, 10,070,280원) 합계 66,801,050원의 보험급여를 지급한 사실, 관련사건 행정소송(광주지방법원 2011구합 1740호) 판결에서 '원고가 최종적으로 요양승인을 받은 2006. 10. 31. 당시 이 사건 각 상병으로 인한 원고의 증상은 이미 고정되어 이에 대한 악화를 방지하는 것이 주된 치료 목적일 뿐 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하므로, 이 사건 각 상병에 대한 치료는 종결되었고, 이 사건 각 상병에 대한 치료를 이미 종결한 원고로서는 척추불안정증 등에 대한 치료를 받기 위하여 진료의 연속선상에 있음을 전제로 한 진료계획서를 제출할 것이 아니라 재요양을 신청하여야 할 것이다'라고 판시된 사실 등을 인정할 수 있고, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 원고의 증상이 이미 고정되어 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없는 상태로 2009. 7. 27. 피고에게 장해급여를 청구하여 지급받은 점, 당시 원고는 이미 치료가 종결되었기에 피고에게 요양연기신청에 대한 고지의무가 있다고 볼 수 없는 점, 산업재해보상보험법상 산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 피고에게 제출하도록 규정되어 있어 원고의 진료계획서(요양연기신청서)는 피고가 고지하는 것이 아니라 원고가 진료받는 의료기관에서 제출하는 것인 점, 피고는 원고의 요양승인기간인 2006. 10. 31. 내에서 원고가 부담한 진료비 24,500원을 지급한 점, 관련 행정소송 판결 이유 중 '원고의 제4-5요추간에 척추불안정증이 발생한 시기는 적어도 2008년 이후라고 보이는데, 원고는 위와 같이 치료가 종결된 이후 그 상태가 악화되어 척추불안정 증이 발생하였거나 제4-5요추간 추간판탈출증이 재발하였고 이를 치유하기 위하여 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당할 여지가 있어 보인다.'라는 부분은 원고에 대한 치료가 진료의 연속선상에 있는지 여부를 판단하기 위해 원고의 척추불안정증 발생시기를 명시한 것으로 보이는 점, 피고가 척추불안정증을 업무상 상병으로 승인한 바가 없는 점 등을 비추어 볼 때, 원고의 요양비청구에 대해 치료종결일인 2006. 10. 31. 기간 내에서 원고가 진료받고 직접 부담한 진료비에 대해서만 지급한 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1