요양급여결정처분등 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2014누12688,2심-대법원,2015두53145,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2014. 3. 13.자 요양보험급여결정처분, 2014. 9. 18.자 휴업급여결정처분을 각 취소한다(소장에서 2014. 4. 28.자 요양보험급여결정처분 및 2014. 7. 24.자 휴업급여결정처분의 취소를 구하다가 1차 변론기일에서 “2014. 4. 28.자 요양보험급여결정처분”을 “2014. 3. 13.자 요양보험급여결정처분”으로 정정하였고, 2차 변론 기일에서 “2014. 7. 24.자 휴업급여결정처분”을 “2014. 9. 18.자 휴업급여결정처분”으로 소 변경하였다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 2. 18. 피고에게 “○○토건 주식회사(이하 ‘○○토건’이라 한다)에 일용근로자로 채용되었고, 2013. 4. 9. 공사현장에서 추락하는 재해를 입었다.”는 이유로 요양급여를 청구하였고, 피고는 2014. 2. 19. 원고에게 “요추의 염좌, 좌측 슬관절 염좌”에 대하여 “요양기간: 2013. 4. 17.~5. 5., 통원 19일”을 내용으로 하여 요양승인 처분을 하였다.
나. 원고는 2014. 2. 27. 피고에게 “2013. 4. 17.~2014. 2. 24.”에 대한 요양비를 청구하였고, 피고는 원고에 대하여 ① 2014. 3. 10. “2013. 4. 17.~5. 3.” 기간 중 발생 요양비 55,900원의 지급결정, ② 2014. 3. 12. “2013. 4. 18.~5. 3.” 기간 중 발생 요양비 71,800원의 지급결정, ③ 2014. 3. 13. “2013. 5. 5.” 발생 요양비 13,700원의 지급결정을 각각 하였다(원고가 요양비 청구를 한번 하였음에도 피고는 2014. 3. 10., 3. 12., 3. 13. 3차례에 걸쳐 지급결정을 하였는바, 피고가 2014. 3. 13. 마지막으로 “2013. 5. 5.” 발생 요양비 지급결정을 함으로써 2013. 5. 6. 이후 발생 요양비에 대한 부지급결정을 하였다고 봄이 타당하고, 원고가 취소를 구하는 2014. 3. 13.자 요양보험급여결정처분은 2013. 5. 6. 이후 발생 요양비에 대한 부지급결정을 의미한다 할 것이다. 이하 2014. 3. 13.자 요양보험급여결정처분을 ‘이 사건 요양보험급여결정처분’이라 한다).
다. 원고는 2014. 7. 22. 피고에게 “2013. 4. 9.~12. 24.”에 대한 휴업급여를 청구하였다. 피고는 원고에게 2014. 7. 24. “2013. 4. 10.~5. 5. 26일”에 대하여 1,010,880원의 휴업급여 지급결정을 하였다가, 2014. 9. 18. 같은 기간에 대하여 1,076,160원{= 평균임금 59,130원(=일당 81,000원 × 통상근로계수 0.73) × 0.7 × 26일, 1원 단위 버림}의 휴업급여 지급결정(이하 ‘이 사건 휴업급여결정처분’이라 하고, 이 사건 요양보험급여결정처분과 합하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 10호증, 을 1호증의 1, 을 2, 5호증, 을 6호증의 1, 2, 을 7, 8, 10, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안전항변에 대한 판단
가. 피고의 본안전항변
요양급여액이 2014. 3. 11., 3. 13., 3. 14. 각각 원고의 계좌에 입금되었고, 요양급여 결정통지서가 2014. 3. 19.경 원고에게 도달하였으므로 이 사건 소 중 이 사건 요양보험급여결정처분의 취소청구 부분은 제소기간을 경과하여 부적법하다.
나. 판단
살피건대, 을 9호증의 기재에 의하면 피고가 2014. 3. 11. 55,900원을, 2014. 3. 13. 71,800원을, 2014. 3. 14. 13,700원을 원고의 계좌에 입금한 사실을 인정할 수 있으나, 계좌입금만으로 원고가 이 사건 요양보험급여결정처분을 알았다고 볼 수 없고, 갑 5호증의 1의 기재에 의하면 피고가 2014. 4. 29. 원고에게 “고객님이 2014. 2. 27. 우리 공단 ○○지사에 제출한 요양비청구서에 대하여도 요양비를 지급하면서 결정통지서를 발송하였으나 어떤 사유로 고객님이 받지 못하신 것으로 사료되며”라고 기재한 공문에 요양보험급여결정통지서 3부를 첨부하여 발송한 사실을 인정할 수 있는바, 이에 의하면 원고는 2014. 4. 29. 이전 요양보험급여결정통지서를 수령하지 못한 것으로 보이며, 달리 이 사건 소 중 이 사건 요양보험급여결정처분의 취소청구 부분이 제소기간을 경과하여 제기되었음을 인정할 증거가 없다.
따라서 피고의 본안전항변은 이유 없다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 이 사건 요양보험급여결정처분 부분
원고는 2013. 4. 17.~2014. 5. 30. 허리 등의 염좌 및 통증으로 치료를 받았다. 2013. 5. 6. 이후 발생한 요양비를 지급하지 아니한 이 사건 요양보험급여결정처분은 위법하다.
2) 이 사건 휴업급여결정처분 부분
원고의 1일 임금은 90,000원이고, 2013. 5. 6. 이후 기간에 대한 휴업급여도 지급되어야 하므로 이 사건 휴업급여결정처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 요양보험급여결정처분 부분
갑 6호증의 1, 2, 갑 7호증의 각 기재에 의하면 원고가 요양비를 청구한 기간인 2013. 5. 6.부터 2014. 2. 24.까지 의료기관에서 요추의 염좌 및 긴장으로 치료를 받은 사실을 인정할 수 있다.
그러나 원고의 계속된 치료가 다른 질병이 아닌 업무상 재해로 인한 것이라는 점에 관하여 갑 4호증의 1의 기재만으로 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 설령 원고의 계속된 치료가 업무상 재해로 인한 것이라 하더라도, 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우 산업재해보상보험법 제5조 제4호의 “치유”에 해당하고, 이는 요양종결사유라 할 것인데(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조), 갑 4호증의 1의 기재에 의하면 원고 주치의가 이 사건 재해일로부터 약 10개월이 지난 2014. 2. 14. “지속적 통증 호소하여 보존적 치료 요하며, 증상지속시 MRI 검사 요함.”이라는 소견서를 작성한 사실을 인정할 수 있고, 이에 의하면 원고는 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료를 받는 상태에 있는 것으로 보인다.
따라서 이 사건 요양보험급여결정처분은 적법하다.
2) 이 사건 휴업급여결정처분 부분
앞서 본 바와 같이 2013. 5. 6.부터 요양급여가 인정되지 않으므로 휴업급여 기간은 2013. 5. 5.까지만 인정된다. 그리고 원고가 2013. 2. 5.~4. 9. 중 38일 동안 ○○토건에서 일용근로자로 일을 한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없고, 갑 9호증, 을 11호증의 각 기재에 의하면 원고의 일당이 81,000원인 사실을 인정할 수 있으므로, 산업재해보상보험법 제36조 제5항, 동법 시행령 제23조 본문, 제24조 제1항, 통상근로계수(노동부고시 제2009-38, 2009. 9. 25. 일부개정)에 의하여 원고의 평균임금은 59,130원(=일당 81,000원 × 통상근로계수 0.73)이 된다. 산업재해보상보험법 제52조에 의하여 원고의 휴업급여액을 계산하면 1,076,160원(= 평균임금 59,130원 × 0.7 × 26일, 1원 단위 버림)이 된다.
따라서 이 사건 휴업급여결정처분은 적법하다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1