유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 12. 27. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 주문 기재 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)의 경위
가. 000(생년월일생략 남자)은 2017. 4. 3. 주식회사 00건설에 입사하여 2017. 12. 14.까지 
‘일산 상세 생략 오피스텔 현장’의 철근팀 소장으로 근무한 자이다.
 000의 주된 업무는 ‘철근작업자 관리, 도면검토, 자재 관리, 작업공정 관리 등’이었다
[갑 제1, 2, 8호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 다른 서증에서도 가지번호를 특정하지 아니하는 한 같다)].
나. 000은 2017. 6. 24. 000내과의원에서 주치의에게 ‘밥맛이 없고,
 체중이 감소한다’, ‘1달 전, 3달 전 다른 병원에서 피검사를 하였는데 정상이라는 결과가 나왔다’는 취지로 설명하였고 
주치의는 ‘큰 병원에서 종합검진 받기를 권한다’는 소견을 밝혔다. 000은 2017. 8. 31.
 000내과의원에서 주치의에게 ‘기운 없다’, ‘영양제를 원한다’는 취지로 말하였고,
 주치의는 피검사를 권유하였다. 000은 2017. 10.경부터 계단 한 층 오르기 힘들 정도로 숨차고 
기운 없는 증상을 느꼈고, 000내과의원 주치의는 ‘증상이 계속될 경우 종합검사를 받아 보길 권한다’는 
소견을 밝혔다.
000은 2017. 12. 14. 00병원에서 ① 엡스타인바 바이러스
(이하 ‘EBV’라 한다) 감염, ② 상세 불명의 심장근육증, ③ 범혈구 감소증을 진단받았고, 2018. 1. 9. 급성 골수성 백혈병을 
진단받았으며, 2018. 1. 16. 지주막하 출혈로 준 뇌사 상태에 이르렀다가, 2018. 5. 23. 0000000000000병원에서 만 57세의 나이로 사망하였다. 사망진단서에 기재된 직접 사인은 ’뇌내 출혈‘이다
(갑 제3 내지 5, 9호증, 을제3, 4호증).
다. 망 000 (이하 ’망인‘이라 한다)의 배우자인 원고는 2018. 6. 25. 피고에게
 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2018. 12. 27. 서울업무상질병판정위원회의 심의 결과를 이유로 부지급 처분
(이 사건 처분)하였다. 위 심의 결과의 요지는 다음 글상자 기재와 같다(갑 제1, 6, 7호증).

○ 원고는 ‘망인의 직접사인인 뇌내 출혈은 과로 및 스트레스를 비롯하여 업무상의 여러 요인인 휴일부족, 
극심한 온도 변화 등이 복합？누적적으로 작용한 것으로 추정할 수 있으므로 업무상 질병으로 인정되어야 한다’는 취지로 주장한다.
 ○ 망인의 사망진단서상 사망원인은 뇌내 출혈이다. 원고는 사망의 원인이 되는 상병으로 ① 뇌내 출혈, ② 급성 골수성 백혈병, 
③ 호흡부전, ④ 요붕증, ⑤ 스트레스로 인한 심근병증, ⑥ 심부전, ⑦ Ⅱ형(고탄산성)을 업무상 질병으로 인정받고자 신청하였다.
사망진단서와 검사결과를 포함한 진료기록을 통하여 확인한 결과는 다음과 같다.
① 뇌내 출혈은 급성 골수성 백혈병을 원인으로 발병한 상병이다.
② 급성 골수성 백혈병은 ‘장시간의 근로사실이 확인되고, EBV 감염 전 건강한 상태였음’을 원고가 주장하고 있으나 
‘과로 여부와 관련이 없는 상병’이라는 소견이다. ③ 호흡부전, ④ 요붕증, ⑤ 스트레스로 인한 심근병증,
 ⑥ 심부전, ⑦ Ⅱ형(고탄산성)은‘의료기관에서 치료과정 중 발생된 이차성 질병으로 원인적 연관성이 없다’는 의학적 소견이다
○ 위 인정사실을 종합하면, 망인의 사망원인은 뇌내 출혈이고, 뇌내 출혈은 급성 골수성 백혈병이 원인이 되어 발생한 상병이다.
 급성 골수성 백혈병이 과로 및 스트레스가 원인이 되어 발병할 수 있다는 의학적 관련성이 확인되어 있지 아니하고,
 특별한 유해물질 노출력도 발견되지 아니할 뿐만 아니라 망인에게 급성 사망에 이를 정도의 업무상 부담요인이 있었다고 
인정할 만한 근거도 부족하다. 망인의 사망은 업무와의 상당인과관계가 인정되지 아니한다.

 [인정 근거] 갑 제1 내지 9호증, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
망인의 사망은 과로 및 스트레스를 비롯한 업무상의 여러 요인, 즉 휴일부족, 극심한온도 변화 등이 복합적으로 작용한 것인바, 
망인의 업무와 사망 사이에는 상당인과관계가 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 관련 법령
 별지1 관련 법령 기재와 같다.
4. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 인정 사실.
 1) 망인의 업무 내용 
 가) 망인은 늦어도 2010. 6.경부터 건설업에 종사해온 자이다(갑 제7호증).
 나) 망인의 근로계약상 근로시간은 07:00~17:00, 점심시간은 12:00~13:00, 휴게시간 1일 2회 각 30분씩(09:00~09:30, 15:00~15:30)이고, 주5일 근무였다.
 그러나 실제 출근 시간은 02:00~06:00이었고, 주말출근이 빈번했다. 망인의 출근기록을 기초로 산정한 근무시간의 내용은 다음 표 기재와 같고, 구체적인 내용은 별지2 근무시간표 기재와 같다(갑 제2, 7호증).
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 망인의 동료 근로자 2명은 ‘망인이 타워크레인 기사와 업무적으로 좋지 아니한 관계였다’, ‘망인이 공사 일정에 따른 압박감을 상당히 받아왔다’는 취지의 진술서를 작성하였다(갑 제8호증). 
주식회사 00건설 측은 ‘망인의 업무강도가 과중하다고 판단하기 어렵고, 육체적인 과로로 볼 수 없다’는 취지의 의견서를 작성하였다(을 제1호증).
다) ‘망인의 근무장소에서 벤젠, 포름알데히드 등 화학물질이 활용되었다’는 취지의 객관적이고 정량적인 측정결과는 존재하지 아니한다[동료 근로자의 진술서(갑 제8호증)에 관련 진술이 있기는 하나,
 그 진술 내용이 추상적인데다 해당 진술 내용을 뒷받침할 만한 객관적인 증거도 존재하지 아니한다].
2) 망인의 일반건강검진결과, 건강보험 수진 내역(갑 제7호증)
가) 망인에 대한 2016. 3. 4.자 일반건강검진 결과는 정상B, ‘일반질환 의심(고혈압 또는 당뇨병 질환의심 2차 검진 대상, 이상지질혈증, 저지방식이요법, 운동 및 추적관찰 요함)’이었다.
나) 망인의 건강보험 수진 내역을 보면, 변화성 간, 순수고글리세라이드혈증, 달리 분류된 질환에서의 구진비늘장애, 상세불명의 국소적부기, 종괴 및 덩이, 상세불명의 양성신생물, 표피낭, 기능성 소화불량, 무혈성 빈혈 등으로 진료 받은 내역이 있다.
3) 00병원 의사 000의 소견서(2018. 4. 26.)(갑 제3호증)
망인은 2017. 12. 14. 일반 혈액검사상 범혈구 감소증으로 내원하였고 내원 당시 스트레스성 심근병증과 범혈구 감소증 및 EBV 재활성화 상태 확인되었다. 이는 과도한 업무나 스트레스 상황과 연관성 있을 수 있다.
4) 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장(신경과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과

[원고 질의]
 1. 망인이 월 평균 27.4일, 주 평균 79시간 노무에 종사하였다면, 2018. 1. 16.자 지주막하 출혈이 망인의 업무와 전혀 인과관계가 없다고 할 수 있는지?
 → 과로가 지주막하 출혈에 미치는 영향에 대한 직접적인 대규모 연구는 많지 않다. 그러나 일반적인 뇌졸중에 대해서는 ‘주당 55시간 이상의 과로는 뇌졸중의 발생 가능성을 약 33%가량 높인다’는 취지의 연구(2015년 Lancet지)가 있다(뇌졸중은 뇌경색과 뇌출혈로 나뉘고, 지주막하 출혈은 뇌졸중의 한 갈래인데, 위 연구에서는 뇌출혈과 뇌경색을 구분하지 아니하였다). 지주막하 출혈은, 일반적으로 뇌혈관의 일부가 부풀어 올라서 약해진 혈관벽을 가진 뇌동맥류가 강한 압력 등에 의하여 터지면서 발생하는 것이다.
망인의 경우 혈소판 감소증(이를 포함한 범혈구 감소증)이 지주막하 출혈을 일으킬 가능성을 높이고 질병의 경과를 악화시켰다고 판단된다. 의무기록에 의하면, 지주막하 출혈 이외에도 망막, 폐 등 
뇌 이외의 여러 장기에 출혈이 있는 상태였는데, 이런 점을 고려해 보면 범혈구 감소증이 지주막하 출혈에도 직접적인 영향을 미쳤다고 보인다.
이런 환자에게서의 지주막하 출혈 발생 기전을 고려해보면, 과로가 직접적으로 지주막하 출혈을 일으켰을 가능성보다는,
과로가 EBV 감염과 범혈구 감소증(을 일으킨 급성 골수성 백혈병)에 미친 영향을 먼저 고려해야 할 것으로 보인다. 그런 사항은 내과 전문의가 판단해야 할 사항이다.
 2. 망인의 과로가 지주막하 출혈을 악화, 촉발하였을 가능성은?
 → 위 답변을 참조하길 바란다. 과로가 직접적으로 지주막하 출혈을 일으켰다기 보다는, EBV 감염과 범혈구 감소증(급성 골수성 백혈병)에 영향을 미쳐
 지주막하 출혈을 촉발하고 경과를 악화시켰을 가능성을 염두에 두어야 한다. 그러나 이러한 사항에 대한 판단은 신경과 전문의가 아니라 내과 전문의(혈액내과)의 소견이 필요하다고 보인다.
 3. 2018. 1. 16. 지주막하 출혈이 일어난 이후 망인의 신체상태는 구체적으로 어떻게 악화되었는지(뇌사상태에 이르렀는지 여부 및 어느 정도의 치료와 간병이 필요한 상태인지)
→ 지주막하 출혈 및 이에 동반한 뇌부종이 뇌간을 압박하여 이로 인하여 뇌사에 준하는 상태가 발생한 것으로 보이고,
 이후 점차 악화되어 사망하였다. 뇌사의 판정 자체는 장기이식을 고려하는 경우에만 하는 것으로 되어 있어, 법적인 뇌사 판정은 할 수 없으나,
 세브란스병원의 의무기록을 종합하여 볼 때 뇌간의 반사 기능이 소실된 점 등으로 미루어 뇌사의 기준에 준한 이상이 발생하였다고 봄이 합당하다.
 EBV와 범혈구 감소증, 심장근육병증, 세브란스 병원에서의 주상병 및 부상병 항목은 신경과 전문의의 진료 범위를 넘어서는 내용이다. 본 감정의가 판단을 내릴 사항이 아니고, 내과 전문의의 소견을 참조하시기 바란다.
 4. 망인의 사망진단서에는 직접사인이 뇌내 출혈로 되어 있는데, 동의하는지?
 → 지주막하 출혈, 뇌내 출혈 등으로 인한 뇌간 압박이 악화되어 사망한 것으로, 사망진단서에 기재된 사망원인에 동의한다.
 5. 망인에게 있었던 2018. 1. 16.자 지주막하 출혈이 망인의 사망에 미친 영향은?
 → 앞선 답변을 참조하기 바란다. 사망에 결정적인 영향을 미쳤다고 본다.
6. 망인이 사망에 이르기까지 진단받은 뇌내 출혈, EBV, 상세불명의 심장근육병증, 범혈구 감소증, 백혈병, 지주막하 출혈, 호흡부전, 요붕증,
 심부전, 스트레스로 인한 심근병증, 폐렴중 어떤 하나의 상병이 사망의 원인이 되었다고 보는지? 아니면 위 상병들이 시간을 두고 복합적, 누적적으로 작용하여 망인이 사망에 이르렀다고 보는지?
 → 과로와 지주막하 출혈에 관하여는 앞선 답변을 참조하기 바란다.
→ ‘EBV 감염 및 범혈구 감소증(급성 골수성 백혈병)’ ？ ‘지주막하 출혈 및 뇌내 출혈’의 경과를 보인다. 이외에 뇌동맥류가 존재하여 지주막하 출혈 발생에 영향을 끼쳤을 것으로 보인다.
7. 망인의 과로, 스트레스가 위 상병 중 일부를 직접 자연경과 이상으로 악화시켰다고 볼 수 있는지?
→ 과로, 스트레스가 EBV 감염 및 범혈구 감소증(급성 골수성 백혈병)에 영향을 끼쳤을 수는 있으나, 이는 신경과 전문의가 판단할 사항이 아니다.
 [피고 질의] 
1. ‘망인은 2018. 1. 9. 급성 골수성 백혈병 진단 이후 지속적인 혈소판 적극 수혈에도 혈소판 수치가 교정되지 아니한 상태에서 2018. 1. 16. 약물을 복용하다가 심한 기침으로 뇌지주막하 출혈이 발생하여 결국 사망에 이르게 되었다’는 소견에 동의하는지?
 → 동의한다. 급성 골수성 백혈병이 지주막하 출혈에 직접적인 영향을 미쳤을 것으로 보인다. 
 2. 백혈병으로 혈소판 수치가 교정되지 않는 경우에 뇌출혈의 위험성은 어느 정도로 높아지는지? 그 발병 기전은 어떠한지?
 → 혈소판은 혈관의 지혈을 담당하고 있고, 혈소판감소증이 있을 경우 출혈이 잘 조절되지 않는다. 
정상인에서는 대략 15만~45만/㎣의 혈소판이 있는데, 15만/㎣미만의 혈소판 수치가 확인되면 혈소판 감소증으로 판단한다.
 혈소판 감소증이 있는 환자는 쉽게 지혈되지 않는 경향이 있고, 일반적으로 2만/㎣ 미만의 혈소판 수치에서는 외부 충격 없이 저절로 출혈이 발생하기 쉽다. 망인과 같이 3천/㎣ 미만의 수치에서는 뇌출혈, 기타 여러 장기의 출혈이 매우 쉽게 발생할 수 있다.

5) 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장(감염내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과

 [원고질의]
 1. 망인이 월 평균 27.4일, 주 평균 79시간 노무에 종사하였다면, 2018. 1. 16.자 지주막하 출혈이 망인의 업무와 전혀 인과관계가 없다고 할 수 있는지?
 2. 망인의 과로가 지주막하 출혈을 악화, 촉발하였을 가능성은?
3. 망인의 과로가 다른 상병과 복합？누적적으로 작용하여 자연경과 이상으로 망인의 지주막하 출혈을 급격히 악화, 촉발시켰을 가능성은?
→ 망인의 과로 및 지주막하 출혈의 관계는 감염내과 혹은 내과적인 관점으로 설명하기에 적절하지 아니한 사안이다.
4. 2018. 1. 16. 지주막하 출혈이 일어난 이후 망인의 신체상태는 구체적으로 어떻게 악화되었는지?
→ 세브란스 병원에서 작성한 소견서 및 의무기록에 따르면 지주막하 출혈 이후 자가 호흡이 어려워 호흡 부전이 발생할 정도로 신경과적 소견이 악화되었던 것으로 판단된다. 
이에 따라 가정용 인공호흡기 호흡 보존에 의해 생존이 가능한, 일상생활이 전혀 불가능한 상태였을 것으로 추정된다. 뇌사에 대한 진단을 위해서는 신경과적 소견 및 EEG 등 다양한 검사의 해석이 필요하다. 이는 감염내과 혹은 내과적인 관점으로 설명하기에 적절하지 아니하다.
5. EBV의 증상과 바이러스 감염으로 인해 발생 가능한 질병에는 어떤 것이 있는지?
→ EBV는 유년시절 초회 감염을 일으켜 다른 바이러스 감염과 구별하기 어려운 증상을 보인다.
 이러한 초회 감염은 청소년기에 노출되는 경우 전염성 단핵구증으로 발생하기도 한다. 일반적으로 스스로 호전되는 질환이고, 이후 잠복감염의 형태로 존재하게 된다.
EBV가 목표로 하는 B림프구에 감염이 되면 이는 B림프구 세포의 증식을 유발하고, 연이어 비특이적인 T림프구의 자극을 유발한다.
 이렇게 자극된 T림프구는 비정형적인 림프구 형태를 보이게 되고, 이것이 말초혈액에 관찰되면서 전형적인 전염성 단핵구증을 유발하게된다.
 일반적인 경우 특이적인 T림프구 면역이 발달하여 감염된 B림프구 수를 줄이고, EBV 감염은 잠복기에 진입하여 극소수의 감염된 B림프구만 존재하게 된다.
 그러나 면역저하 등 특수한 경우 세포독성 T림프구에 의한 면역감시가 약화되고, 이는 일부 EBV 관련 ‘이식 후 림프증식성질환’, 모백색각화증 및 호지킨 림프종을 유발한다.
 그러나 버킷 림프종, 비인두암종, 위암은 대개 명백한 면역저하와의 관계가 없고, 지속적인 EBV 감염과 다른 인자 간의 복합적인 결과로 설명할 수 있다. 활성화와 관련이 있을 가능성은 배제할 수 없겠다.
 8. 극심한 과로？스트레스와 EBV 감염, 상세불명의 심장근육병증, 범혈구 감소증 사이의 연관성은?
→ 이 질의는 나중에 진단된 급성 백혈병과 관련한 고려가 필요하다. 세브란스 병원에서 진단받은 급성 백혈병이 이미 진단 전 진행하고 있었을 가능성이 가장 높아 보인다.
 환자에게서 진단된 급성 골수성 백혈병은 더 분화된 세포로 분화될 가능성이 있는 골수전구세포의 clonal proliferation(특정 세포 무리의 과도한 분열)에 의한 질환으로 범혈구 감소증을 특징으로 한다.
 이 질환은 여러 전신 증상의 하나로 심장근육병증을 유발할 수 있다. 따라서 범혈구 감소증, 상세불명의 심장근육병증 등은 급성 골수성 백혈병 진단의 선행 증상이었을 가능성이 가장 높다.
 그러나 EBV 감염에서도 범혈구 감소증 및 심근근육병증이 관찰될 수 있고, 이는 백혈병과 상호적으로 혹은 독립적으로 환자의 증상에 기여하였을 가능성을 배제할 수 없다.
9. 망인은 최초 병원에 방문하기 전 2달 동안 계단조차 오르기 어려울 정도로 숨이 차고 기운 없는 증상을 호소하였다. 이러한 증상은 망인이 진단받은 EBV 감염, 상세불명의 심장근육병증 또는 범혈구 감소증 중 어떤 상병과 관련이 있는지?
→ 망인이 최초 병원 내원 당시 심한 빈혈(Hb 7.1) 및 심장기능의 저하가 확인되었다. 이는 모두 환자의 호흡곤란 및 기운 없는 증상과 매우 밀접한 관련을 보일 수 있다.
 심장은 폐로부터 산소를 공급받은 동맥혈을 몸의 조직으로 혈관을 통해 공급하는 펌프 역할을 한다. 산소는 적혈구 내 헤모글로빈에 실어서 운반된다.
 따라서 범혈구 감소증의 한 요소인 빈혈과 심장근육병증은 환자의 증상과 매우 밀접한 관계를 갖는다. 상기 두 상병은 환자에서 진단된 백혈병에 선행하는 증상으로 볼 수 있고, EBV 재활성화로 인한 범혈구 감소증 및 심근침범으로 인한 가능성도 배제할 수 없다.
10. 망인은 휴일 없이 근무했고, 병원 방문이 어려웠다. 만일 망인이 병원을 조금 더 일찍 찾았다면 위 세 상병의 발병을 막거나 치료했을 가능성이 있는지?
→ 망인이 병원에 방문하기까지 2달가량 매우 지속적으로 심한 증상 호소를 보였고, 명지병원 방문 당시 심각한 수준의 범혈구 감소증이 확인되었다.
 망인의 병원 방문이 좀 더 빨랐더라면 조기 진단이 가능하였고, 이에 대한 원인질환(백혈병 혹은 EBV 감염)의 치료(항암화학요법), 범혈구 감소증과 심장근육병증에 대한 보존적 치료(수혈, 이뇨제 등)의 
적극적 조치로 환자의 최종 예후를 개선시킬 수 있는 가능성이 있었다고 추측할 수 있다.
11. ① 망인이 세브란스 병원에 입원할 당시의 주상병, 부상병? ② 그 사이의 관계는?
→ ① 소견서에 따르면 주상병은 지주막하 출혈, 부상병은 급성 골수성 백혈병, 만성 호흡부전, Ⅱ형(고탄산성), 요붕증, 스트레스로 인한 심근병증, 폐렴, 심부전이다.
→ ② 급성 골수성 백혈병이 기저 원인이 된 혈소판감소증(범혈구 감소증의 한 요소)으로 인해 주상병인 지주막하 출혈의 가장 큰 원인이 되었다고 판단할 수 있다. 
다른 부상병을 살펴보자면 백혈병과 EBV 감염으로 인한 가능성을 배제하기 어려운 심근병증으로 인해 심부전이 유발된 것으로 볼 수 있고, 지주막하 출혈로 인한 뇌의 병변으로 요붕증이 발생할 가능성이 있다.
 심장기능의 저하 및 뇌내 병변은 망인의 호흡에 장애를 주어 만성 호흡부전에 기여하였을 것으로 보인다. 망인의 백혈병으로 인한 면역 저하, 지주막하 출혈로 인하여 지속된 침상생활은 망인의 폐렴에 기여하였을 것으로 보인다.
12. EBV와 백혈병 사이에는 전혀 상관관계가 없는지?
→ EBV 관련 암종은 만성 림프구성 백혈병을 포함한 림프종과 상피세포 암종이다. 급성 백혈병과의 관계는 잘 정립되어 있지 아니하다. 그러나 급성 백혈병과 EBV 감염 사이의 관계를 살펴본 문헌을 확인할 수 있다.
① 급성 림프구성 백혈병(ALL), ② 급성 골수성 백혈병(AML), ③ 건강한 성인의 골수 검사 결과를 비교해 보면, ①의 경우 41%, ②의 경우 25.3%, ③의 경우 5.4%에서 EBV가 발견되었다. 이는 급성 백혈병이 EBV 감염과 어떠한 상호관계를 가질 수 있다는 점을 시
사한다.
13. 스트레스로 인한 심근병증의 구체적 원인은 무엇인지? 의무기록 등을 고려할 때 스트레스는 어떤 스트레스를 말하는지?
→ 스트레스성 심근병증이란, 좌심실의 일시적이고 국소적인 수축기 장애를 특징으로 한다. 이는 마치 심근병증과 비슷한 소견이지만,
 혈관조영술상 심혈관 질환의 증거가 없을 때를 의미한다. 그 기전으로는 스트레스 호르몬의 일종인 카테콜아민의 과다분비에 의하여 미세 혈관의 연축 혹은 기능장애가 나타나
 심근의 기능을 떨어뜨리는 것으로 알려져 있다. 망인의 경우 세브란스 내원 당시 국소적인 좌심실벽의 운동장애가 확인되었고, 이후 심장혈관 CT와 MRI상에서 이러한 심장병의 운동장애를 설명할 만한 뚜렷한 병변이 관찰되
지는 않았다. 원인이 될 수 있는 요소는 매우 다양하고 과도한 피로와 같은 감정적이고 정신적인 스트레스도 요인이 될 수 있으며, 망인의 질병과 같은 신체적인 스트레스 상황도 역시 스트레스성 심근병증을 유발할 수 있다.
14. 만성 호흡부전의 주원인은 무엇인지?
→ 만성 호흡부전은 4가지 형으로 구별할 수 있는데, 망인의 경우 고탄산혈증이 발생하는 2형으로 보인다. 2형 호흡부전은 폐포 내 공기 환기가 감소한 경우로, 신경근육질환으로 폐포 내 환기가 충분하지 못할 때와 심근질환으로 심부전 환자에서 폐부종이 발생하였을 때에도 발생할 수 있다. 따라서 망인의 지주막하 출혈 및 스트레스성 심근병증으로 인한 심부전이 망인의 만성 호흡부전의 주원인이 될 수 있다.
15. 폐렴의 주 원인은?
→ 망인의 지주막하 출혈로 인한 와상생활로 인해 객담 및 기도 분비물 배출이 원활하지 않고, 백혈병 및 이로 인한 항암치료로 망인의 면역수준이 떨어져 폐렴을 발생하게 하는 요인이 될 수 있다.
16. 심부전의 주원인은?
→ 심부전의 주원인은 스트레스 상황에서의 스트레스성 심근병증의 가능성이 가장 높다. 백혈병의 심장침범도 그 원인으로 가능할 수 있다.
17. 위 증상들 중 지주막하 출혈 이전에도 앓았을 것으로 추정되는 상병이 있는지? 아니면 지주막하 출혈 이후 진단된 상병들인지?
→ 심부전과 폐렴은 이미 명지병원에서도 확인되었던 상병이다. 심부전의 경우 세브란스 병원 내원 전 이미 백혈병, EBV 감염 혹은 환자의 과로로 인한 스트레스로 인해 심근기능의 저하가 발생한 상태였다. 폐렴은 명지병원 내원 당시에도 영상검사상 의심소견이 있었고 객담 내 폐렴사슬알균이 동정되어 이에 대한 항생제가 투약되었다. 폐렴은 세브란스 입원하여 치료받는 중에도 반복적으로 발생하였던 것으로 추정된다.
 18. 망인의 사망진단서에는 직접사인이 뇌내 출혈로 되어 있는데, 이에 동의하는지?
→ 망인은 뇌내 출혈 발생 이후 회복하지 못하였고, 뇌의 전반적인 기능저하로 인한 호흡부전, 생체 징후를 유지할 수 없는 상태가 되어 사망한 것으로 추정된다.
19. 망인에게 있었던 2018. 1. 16.자 지주막하 출혈은 망인의 사망에 어떤 영향을 미쳤는지?
→ 지주막하 출혈은 뇌내 출혈의 일종이다. 즉 사망에 직접적인 영향을 미쳤다.
20. 실질을 고려할 때, 망인이 사망에 이르기까지 진단받은 진단명 중 어떤 하나의 상병이 사망의 원인이 되었다고 보는지? 아니면 위 상병들이 시간을 두고 복합, 누적적으로 작용하여 망인이 사망에 이르렀다고 보는지?
→ 직접사인은 지주막하 출혈 혹은 뇌내 출혈로 볼 수 있다. 지주막하 출혈을 일으킨 가장 직접적인 원인은 범혈구 감소증의 원인으로 보이는 백혈병으로 판단된다.
21. 망인의 과로, 스트레스가 위 상병들 중 일부를 직접 자연경과적 경과 이상으로 악화, 촉발시켰다고 볼 수 있는지?
→ 현재까지 과로 및 정신적 스트레스와 질병의 연관이 객관적으로 증명된 것은 스트레스성 심근병증이다. EBV 감염을 포함하여 다른 질환도 스트레스가 상병을 악화시킬 수 있다는 증거는 자세히 기술된 바 없지만, 그 가능성을 배제할 수 없다.
22. 망인의 과로, 스트레스가 위 상병들과 복합, 누적적으로 작용하여 자연경과 이상으로 위 상병들을 악화시켜 망인을 사망에 이르게 했다고 볼 수 있는지?
 → 직접적인 원인은 뇌내 출혈이나, 뇌내 출혈의 선행인자이자 회복을 불가능하게 만든 망인의 백혈병 및 다른 질환들도 망인의 사망에 기여하였을 것으로 추정된다. 과로, 스트레스 자체로 인해 이러한 병의 발견이 늦었고, 그에 따라 회복을 더디게 하였을
가능성을 배제하기 어렵다.

[인정 근거] 갑 제2, 3, 7, 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 나. 관련 법리 및 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적ㆍ규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 증명이 있다고 보아야 한다. 산업재해의 발생원인에 관한 직접적인 증거가 없더라도 근로자의 취업 당시 건강상태, 질병의 원인, 작업장에 발병원인이 될 만한 물질이 있었는지, 발병 원인물질이 있는 작업장에서 근무한 기간 등의 여러 사정을 고려하여 경험칙과 사회통념에 따라 합리적인 추론을 통하여 인과관계를 인정할 수 있다. 이때 업무와 질병 사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조).
2) 판단
앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 망인의 사망과 업무 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
① 망인의 사망 원인
망인은 지주막하 출혈로 인하여 사망하였는데, 위 지주막하 출혈의 가장 큰 원인은 혈소판 감소증이었고, 위 혈소판 감소증은 급성 골수성 백혈병에서 기인하였다. 망인은 사망 무렵 만성 호흡부전(심장기능의 저하 및 뇌내 병변에 기인한 것 일 가능성이 있다), 요붕증(지주막하 출혈로 인한 뇌의 병변에서 기인한 것일 가능성이 있다), 스트레스로 인한 심근병증(심근병증은 백혈병과 EBV 감염에서 기인한 것일 가능성도 있다), 폐렴(백혈병으로 인한 면역 저하, 지주막하 출혈로 인한 침상생활에서 기인한 것일 가능성이 있다), 심부전(심근병증으로 인해 유발된 것일 가능성이 있다)을 앓고 있었지만, 이들은 직접적인 사인이 아니었다. 또한 이들 중 대부분은 앞서 본 지주막하 출혈. 급성 골수성 백혈병에서 기인하였다고 보이기도 한다. 결국 망인의 사망에 가장 큰 영향을 미친 것은 ‘급성 골수성 백혈병’이라고 할 것이다. 따라서 이 사건의 쟁점은 ‘망인의 업무와 급성 골수성 백혈병 발병 사이의 상당인과관계’이다.
 ② 망인이 앓았던 급성 골수성 백혈병의 원인
 먼저 백혈병 발병원인에 관한 일반론을 살펴본다. 백혈병은 암의 한 종류이기에 DNA 손상에 의해서 발생하고, 이러한 변이는 방사선이나 발암물질 노출에 의하여 발생할 수 있다. 좀 더 구체적인 원인으로는 유전적 요인, 방사선, 바이러스, 화학물질, 흡연 등을 생각해볼 수 있다. 나아가 망인의 경우를 살펴본다.
 망인에게 백혈병의 유전적 요인이 있었다거나, 망인이 작업현장에서 급성 골수성 백혈병의 원인이 될 만한 화학물질 또는 방사선에 과도하게 노출되었다거나 하는 객관적인 사정은 찾아볼 수 없다. 망인이 흡연을 하였다고 볼 만한 사정도 분명하지 아니하다. 이런 상황에서 망인에게 백혈병 발병원인으로 의심해 볼 수 있는 가장 유력한 사정은 2017. 12.경 재활성화된 ‘EBV 감염’ 정도뿐이라고 할 것이다. EBV는 국제암 연구소에서 ‘인체 발암성에 충분한 근거가 있는 발암물질’로 분류된바 있다. 물론 EBV와 관련이 있는 암종은 ‘만성 림프구성 백혈병’을 포함한 림프종과 상피세포 암종이고, 망인이 앓았던 ‘급성 백혈병’과 사이의 관계는 아직 제대로 정립되어 있지 아니한 상태이긴 하다. 그러나 ‘급성 골수성 백혈병 환자’와 ‘건강한 성인’ 사이의 골수 검사 결과를 비교해 보면 ‘급성 골수성 백혈병 환자’는 그중 25.3%에서, ‘건강한 성인’는 그중 5.4%에서 EBV가 발견되었다는 점에서, 급성 골수성 백혈병의 발병 및 EBV 감염 사이의 상관관계는 충분히 인정될 수 있다. 비록 EBV 감염과 급성 골수성 백혈병 사이의 ‘인과관계’가 명확하다고 보이지는 아니하지만, 달리 망인에게서 급성 골수성 백혈병의 발병원인을 찾기 어려운 상황에서, EBV 감염이 급성 골수성 백혈병을 발병케하였을 가능성은 적어도 법적ㆍ규범적 관점에서는 충분히 인정할 수 있는 수준이라고 할 것이다.
③ EBV 감염과 망인의 업무 사이의 상당인과관계 등
 망인은 2017. 12.경 EBV 감염을 진단받았는데, 이는 과거 감염되었던 EBV가 재활성화된 것으로 보인다. ‘EBV의 재활성화에 신체적인 스트레스가 기여하는지 여부’가 분명히 밝혀지지는 아니하였지만, ‘스트레스 호르몬이 높은 경우 EBV의 초회 감염이나 재활성화가 더 흔히 관찰되었다’는 보고가 있다는 점에 주목하여 보면, 양자 사이의 ‘상관관계’ 가 인정된다고 보이고, 명지병원 주치의의 소견 및 감정촉탁 결과의 내용에 비추어 보면, 그 수준은 법적ㆍ규범적 관점에서의 ‘인과관계’를 인정할 정도에 이르렀다고 보인다.
 이제 구체적으로 망인의 경우를 살펴본다.
 망인은 2017. 12. 14.에서야 EBV 감염, 범혈구 감소증 등을 진단받았고, 2018. 1. 9. 급성 골수성 백혈병을 진단받았다. 그러나 망인은 2017. 6.부터 2017. 12.에 이르기까지 ‘밥맛이 없고, 체중이 감소한다’, ‘기운 없다’, ‘계단 한 층 오르기 힘들 정도로 숨차고 기운 없다’는 등의 증상을 호소하여 왔는바, 실제 EBV 재활성화 등 관련 질환의 발병ㆍ악화는 2017. 6.경 무렵에도 계속 진행되어 왔다고 보인다. 그런데 별지2 근무시간표 기재 망인의 근무내역을 자세히 살펴보면, 망인이 2017. 4. 3. 최초로 일을 시작한 이후로 2017. 12. 13. 마지막으로 일을 하게된 때까지 휴일 없이 연속하여 근무하였던 일이 매우 빈번했던 점, 망인이 거의 대부분 02:00~05:00 사이에 출근하였던 점, 망인의 1주 근무시간은 대개 60~90시간에 이르렀던 점을 알 수 있다. 망인이 관리직으로 근무하기는 하였으나, 만 56, 57세의 나이에 야외 현장으로 새벽시간에 출근해 큰 기온차를 겪으며 근무하여왔던 점을 고려해보면, 망인이 업무 수행과정에서 받았을 신체적ㆍ정신적 스트레스는 상당한 수준이었으리라고 보인다. 이러한 업무 내용을 보면, 망인이 받은 업무 스트레스가 EBV의 재활성화에 충분한 기여를 하였으리라고 보이고, 이후 망인이 사망에 이르기까지 다른 상병들의 악화에서 상당한 정도의 간접적 기여를 하였으리라고 판단된다.
5. 결론
원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

 재판장 판사 판사1
 판사 판사2
 판사판사3