추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누32149,2심
【주문】1. 피고가 2009. 1. 28. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2004. 4. 17. ○○○○조합이 실시하던 ○○시 이하생략 소재 나무베기 작업을 위하여 차량을 이용하여 가파른 길을 올라가다가 차량이 구르는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '두부 좌상, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 제2-3요추간 수핵 탈출증, 제5요추-제1천추간 수핵탈출증'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받았다.
나. 원고는 2007. 4.경 '외상후증후군'에 대한 치료가 필요하다고 하면서 피고에 대하여 추가상병승인신청을 하였으나 피고는 위 추가상병을 불승인하는 처분을 하였고, 원고는 이에 불복하여 2007. 11. 9. 이 법원 2007구단14698호로 위 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였다.
다. 위 소송절차에서 ○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁을 한 결과 원고의 상병이 '외상후증후군'이 아니라 '뇌진탕후증후군'이라는 취지의 소견이 오자 원고는 2008. 12. 2. 피고에 대하여 '뇌진탕후증후군'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 다시 추가상병 승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 최초 재해 일자 이후 정신과적 증상을 2007년에 호소한바, 이는 통상적인 뇌진탕후증후군이 재해 후 4주 이내에 발생하고 12개월 내에 후유증 없이 호전되는 경과와 불일치하고 재해 경위와 요양과정으로 보아 추가상병 뒷받침할 수 있는 의학적 근거가 미흡하다는 이유로 2009. 1. 28. 이 사건 추가상병을 불승인하는 이 사건 처분을 하였고, 한편 원고는 2009. 5. 28.에 2007구단14698호 사건을 취하하였다.
[인정 근거] 갑 제1호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고가 원인이 되어 발생한 것이므로, 이 사건 추가 상병은 승인되어야 함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 원고 주치의들
추가상병소견서(○○○○의원, 을 제1호증의 2)-○○대학교 ○○○병원과 ○○○○○ 정신과의원에서 뇌진탕후증후군으로 향후 6개월 이상의 치료가 필요하여 그 후에 재평가가 필요하다는 소견이므로 추가상병을 신청한다.
산재환자 원고1에 대한 특별 진찰 회신(피고의 의뢰에 따라 2007. 5. 8.부터 2007. 5. 17.까지 ○○대학교 ○○○병원이 진찰한 결과, 갑 제3호증)-두통, 기억력 저하, 자극 과민성, 충동성의 증상을 보이며 심리검사결과 주의력 저하, 전반적 수행속도 및 능력의 저하, 무력감과 비관적 사고 등의 결과를 보인다. 현재 환자의 임상양상으로 보아 '뇌진탕후증후군'의 추가 상병이 타당할 것으로 판단된다.
(2) 피고 ○○지사 자문의
자문의 1-재해경위와 요양과정으로 보아 추가상병을 뒷받침할 수 있는 의학적 근거가 미흡하므로 불승인함이 타당하다.
자문의 2-사고후 3년이 경과된 이후 처음 정신과 진료를 받았으며 두부 외상의 증거도 부족하여 추가 상병 불승인한다.
자문의 3-최초 재해 일자가 2004. 4. 17.인데 재해자가 정신과적 증상을 2007.에 호소한바, 이는 통상적인 뇌진탕후증후군이 재해후 4주 이내에 발생하고 12개월 내에 후유증 없이 호전되는 경과와 불일치가 심하여 최초 재해와 뇌진탕후증후군의 의학적 연관성이 희박하므로 불승인이 타당하다.
자문의 4-사고 3년 이후 처음 정신과 진료를 받았으며 두부 외상의 증거도 부족하여 추가상병은 불승인한다.
(3) 2007구단14698호 사건에서의 진료기록감정의(○○○대학교병원)
진료기록감정촉탁결과(을 제3호증의 1)-환자가 주로 호소하는 증상이 두통, 기억장애, 자상 충동 등으로 뇌진탕증후군이 추가 상병으로 타당할 것으로 사료된다. 통상적으로 사고 후 3년 정도 치료를 하면 증상의 호전을 보이나 증상의 경과에는 사건의 심각도, 증상의 발병시 양상, 증상의 기간, 병전의 기능 수준, 사회적 지지체계, 그리고 다른 정신적, 신체적 물질관련 질환의 유무 등에 따라 예후에 영향을 미칠 수 있어 환자의 증상이 지속되므로 6개월 정도 외래 치료 후 최종적인 상태를 평가한다는 것은 타당하다. 향후 6개월 정도 외래 치료 후 최종적인 상태를 평가해야 한다.
진료기록감정촉탁결과(을 제3호증의 2)-뇌진탕후증후군은 가벼운 뇌손상 즉 뇌진탕 이후 발병하며 치료기간은 한시적이며 통상 1-3년이 요구되나 사건의 심각도, 증상의 기간, 병전의 기능 수준 등에 의해 영향을 받을 수 있으며 이에 치료 기간의 변동성이 있을 것으로 사료된다. 뇌진탕후증후군이 진단가능하며 치료기간은 위에서 언급한 대로 한시적이며 통상 1-3년이 요구되나 증상이 지속된다면 추후 재판정을 통해 치료기간을 연장할 수 있다.
(4) 2007구단14698호 사건에서의 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)
진료기록감정촉탁결과(을 제4호증)-2007. 4. 9. 추가상병신청서 기록에 외상후 증후군으로 진단하였다. 수상 후 인지기능장애와 우울 장애를 호소하며 다양한 정신과적 증상 있어 정신과 증상을 받아 추가상병을 신청하였다고 기록하고 있다.
[인정 근거] 갑 제2, 3호증, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
위 인정사실에 의하면, 피고가 이 사건 추가상병에 대한 요양을 불승인한 주된 이유는 원고가 사고 후 3년 뒤에서야 비로소 정신과 진료를 받았다는 것이다. 그러나, 2007구단14698호 사건에서의 진료기록감정의인 ○○○대학교병원이 '원고의 증상은 뇌진탕후증후군이고, 이는 통상적으로 3년 정도 치료를 하면 증상의 호전을 보이기는 하나 사건의 심각도, 증상의 발병시 양상, 증상의 기간, 병전의 기능 수준, 사회적 지지체계, 그리고 다른 정신적, 신체적 물질관련 질환의 유무 등에 따라 다른 경우도 있으며, 원고의 경우 6개월 정도 치료가 필요하다'는 취지의 소견을 보이고 있고 원고 주치의들이 6개월간 치료가 필요하다거나 추가상병 승인이 타당하다는 취지의 의학적 소견들을 보이고 있는 점 등 제반 사정을 종합하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로서 그 치료의 필요성도 인정되어 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것이고, 위 피고 자문의들의 의학적 소견만으로는 이러한 사실을 뒤집기에 부족하고 달리 반증이 없다. 따라서 이와 다른 전제하에서 피고가 이 사건 추가상병에 대한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하고, 이와 같은 점을 지적하는 원고의 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분은 위법하여 취소함이 상당하므로 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.
판사 판사1