진료제한등행정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015, 12. 10. 원고에 대하여 한 '진료 제한 3개월' 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위와 내용
가. 원고는 ○○시 이하생략에서 '○○○○'(산업재해보상보험법에 따라 산재보험 의료기관으로 지정된 종합병원, 이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 운영하는 의사이다.
나. 피고는 2013. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 '이 사건 병원의 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 진료비 내역'에 대하여 현지조사를 실시하고(이하 '이 사건 조사'라고 한다),
이 사건 병원이 진료비를 잘못 산정하여 청구한 사실을 적발하였다[아래 표는 그 내용을 간략히 요약한 것이고, 구체적인 내용은 갑 4호증의 2(을 2호증의 2와 동일)의 기재와 같다].

항목

부당 사유

비고

식대(영양사 가산·
조리사 가산)

○ 영양사 1명 건강검진업무 담당하고 영양사 가산 청구
○ 조리사 1명 간호조무사 자격으로 외래근무하고 조리사 가산 청구, 적시 급식 15시간 이상

？ 처분 사유

이학요법료

○ 비상근(아르바이트) 물리치료사 시행

？ 처분 사유

○ 실시하지 않은 항목 정구

？ 처분 사유

조제·복약지도료

○ 약사 부재 기간 조제료 청구

？ 처분 사유

기타(외박입원료·C-Arm이용료)

○ 24시간 이상 외박 시 입원료 100% 청구

？ 처분 사유

○ C-Arm 인정기준 미달 청구

？ 처분 사유

검사료

○ 실시하지 않은 항목 청구

？ 서분 사유

다. 피고는 2015. 12. 10. 원고에 대하여, 산업재해보상보험법 제43조 제5항, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표 2] 등에 따라 '월 평균 부당금액 313,715원, 부당 비율 6.4%'로 산정한 다음, '진료 제한 3개월(2016. 1. 11부터 2016. 4. 10가지)' 조치를 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 4호증의 2, 6호증, 을 1호증, 2호증의 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
원고는 당일에 피고로부터 이 사건 조사가 있을 것이라는 내용의 공문을 받았는데, 이는 산업재해보상보험법 제118조, 같은 법 시행규칙 제30조 등에 위배된다.
피고는 이 사건 조사 과정에서 환자의 동의와 원고의 허락 없이 진료기록부 및 관련 서류 등을 열람하고 이를 반출하였는데, 이는 의료법 제21조 제2항, 영장주의 원칙 등에 위배된다.
이 사건 조사 직후 작성된 확인서에 있는 원고의 서명날인은 원고의 동의 없이 이 사건 병원의 원무과장에 의해 이루어진 것으로서 그 확인서는 법적 효력이 없는 위조 문서이다. 따라서 그 확인서 등에 근거하여 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 판단
다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 적법하다고 판단한다.
가. 관련 법령
별지 기재와 같다.
나. 인정 사실
1) 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 2명의 영양사를 두고 있었는데, 그 중 1명(소외1, 소외2, 소외3 순으로 근무하였다)은 건강관리과에서 건강검진 관련 업무를 주로 담당하였다. 원고는 해당 기간 동안 소외1 등을 이 사건 병원의 영양사 전담 인력으로 산정하여 피고에게 진료비(입원환자 식대)를 청구하였다.
2) 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 2명의 조리사를 두고 있었는데, 그 중 1명(소외4, 소외5, 소외6, 소외7)은 간호사 또는 간호조무사로서 진료 및 간호 보조 업무를 주로 담당하였다. 원고는 해당 기간 동안 ○○○ 등을 이 사건 병원의 조리사 전담 인력으로 산정하여 피고에게 진료비(입원환자 식대)를 청구하였다.
3) 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 상근 물리치료사인 소외8이 휴가를 가면 그 기간 동안 대체 인력(시간제 근무)을 사용하였는데, 원고는 대체 인력이 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명을 초과하여 물리치료를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비(이학요법료)를 청구하였다.
4) 원고는 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 물리치료(단순운동치료, 레이저치료 등) 또는 총지질검사를 받지 않은 환자들에 대하여 그와 같은 치료 또는 검사를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비(이학요법료, 검사료)를 청구하였다.
4) 이 사건 병원에서 약사가 공석(2010. 2.부터 2010. 7. 11.까지) 또는 휴가(2013. 1.부터 2013. 2. 26.까지)를 이유로 근무하지 않은 기간 동안 입원환자, 퇴원환자, 외래 환자에 대하여 원고의 지시감독 아래 간호과장이 직접 약을 조제해 주었고, 원고는 피고에게 그에 대한 진료비(투약 및 조제료)를 청구하였다,
5) 원고는 2010. 6. 3부터 2013, 6. 5.까지 일부 입원환자들이 24시간을 초과하여 외박한 경우에도 입원료 점수를 100%로 산정하여 피고에게 진료비(입원료)를 청구하였다.
6) 원고는 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 Closed Pinning, 사지 체내고정용금속제기술을 시술하면서 C-Arm형 영상증폭장치 이용료를 별도로 산정하여 피고에게 진료비(영상진단 및 방사선치료료)를 청구하였다.
7) 원고는 위와 같이 진료비를 청구하여 피고로부터 진료비 합계 11,293,740원을 지급받았다.
8) 피고는 이 사건 조사를 실시하기 전인 2013. 5. 31. 원고에게 조사 일정, 대상, 요청자료 목록 등을 기재한 문서를 발송하였고, 피고 직원들은 2013. 6. 3. 이 사건 병원을 방문하여 원고에게 그와 같은 내용을 설명하면서 이에 협조해 줄 것을 요청하였다.
9) 피고 직원들은 2013. 6. 5. "본인은 2010 6. 3.부터 2013. 6. 2.까지 산재보험 요양환자에게 요양을 실시하고 그 비용을 청구하여 지급받음에 있어 아래와 같은 내용의 부당 처리 내역이 있음을 확인한다"는 내용의 확인서[갑 4호증의 1(을 2호증의 1과 동일), 이하 '이 사건 확인서'라고 한다]를 작성한 다음 원고에게 이를 교부하고 그 내용을 실명하였고, 원고는 소외9(이 사건 병원의 원무과장)으로 하여금 그 확인서에 원고의 서명날인을 대신하게 하였다
10) 피고 직원들은 2013. 6. 5. 추가적인 조사를 위해 소외9의 확인을 받고 이 사건 병원의 물리치료대장 7권을 외부로 반출하여 그 조사를 마친 다음 이를 다시 반환하였다.
[인정 근거] 다룸 없는 사실, 갑 1~3, 4호증의 1, 을 2호증의 1, 4~18호증의 각 기재』 변론 전체의 취지[원고는 이 사건 확인서가 법적 효력이 없는 위조 문서라는 취지로 주장하나, 그 확인서는 피고 직원들이 작성한 보고서로서의 성격도 가지고 있으므로 원고의 서명날인 유무에 따라 그 법적 효력의 유무 또한 전적으로 결정되는 것은 아닐 뿐더러(따라서 원고가 서명날인을 거부한 경우에도 증거로 사용될 수 있다), 오히려 을 18호증의 기재 등에 의하면 원고의 의사에 따라 그 확인서에 서명·날인이 이루어진 사실을 알 수 있으므로, 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다.
다. 이 사건 조사가 위법한지 여부
1) 산업재해보상보험법 제118조는 "피고가 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 보험급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관(의사를 포함)에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 그 진료에 관한 서류나 물건의 제출을 요구하거나 소속 직원으로 하여금 그 관계인에 대한 질문 또는 관계 서류나 물건 등을 조사하게 할 수 있다고 규정하고 있다. 같은 법 시행령 제116조, 시행규칙 제30조는 "법 제118조에 따른 보고 또는 관계 서류 등의 제출 요구는 문서로 하여야 하고, 피고가 산재보험 의료기관을 방문하여 법 제118조에 따른 보고의 요구, 서류나 물건의 제출 요구, 질문 서류나 물건의 조사를 하려면 조사의 일시, 내용 및 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기관에 알려야 한다"고 규정하고 있다.
피고가 이 사건 조사를 실시하기 전인 2013. 5. 31. 원고에게 조사 일정, 대상, 요청자료 목록 등을 기재한 문서를 발송하였고, 피고 직원들이 2013. 6. 3. 이 사건 병원을 방문하여 원고에게 재차 그와 같은 내용을 설명하면서 이에 협조해 줄 것을 요청 하였음은 앞서 본 바와 같다. 그러므로 이 사건 조사는 산업재해보상보험법령에 따라 적법하게 이루어진 것으로서 그 절차에 하자가 있다고 할 수 없다.
2) 한편 의료법 제21조 제1항은 "의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다"고 규정하고 있으나, 제2항 제8호는 "제1항에도 불구하고 의료인이나 의료기관 종사자는 산업재해보상보험법 제118조에 따라 근로복지공단이 보험 급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 서류 등 제출을 요구하거나 조사하는 경우 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다"고 규정하고 있다, 그러므로 산업재해보상보험법 제118조에 따라 이루어진 이 사건 조사가 의료법 제21조에 위배된다고 볼 수도 없다(또한 이 사건 조사를 영장주의가 적용되는 강제처분으로서 체포·구속·압수 또는 수색에 준한다고 볼 수도 없으므로, 영장주의 원칙에 위배되지 않는다).
라. 이 사건 처분의 사유가 인정되는지 여부
1) ？ 처분 사유에 관하여 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항, 국민건강보험법 제41조 제2항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항, 제8조 제2항에 따라, 보건복지부장관이 정하여 고시한「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수」(이하 '상대가치점수 고시'라고 한다), 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 '세부사항 고시'라고 한다)에 의하면, 영양사 가산 및 조리사 가산은 당해 요양기관이 병원급 이상일 경우 소속된 상근 영양사나 조리사가 2명 이상인 경우에 산정하고, 영양사 및 조리사가 환자식 제공 업무를 주로 담당하는 인력이어야 한다.
앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 영양사 및 조리사를 각 2명씩 두고 있었는데, 그 중 각 1명은 영양사 및 조리사의 업무를 전담하지 않은 점을 알 수 있다. 그럼에도 원고는 이들도 영양사 및 조리사 전담 인력으로 산청하여 피고에게 진료비를 청구하였는데, 이는 상대가치점수 고시와 세부 사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다.
2) ？ 처분 사유에 관하여
상대가치점수 고시와 세부사항 고시에 의하면, 이학요법료는 요양기관에 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정하고, 상근 물리치료사 1인 이상이 근무하는 요양기관에서 시간제, 격일제 근무자를 사용한 경우 0.5인으로 보아 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명까지 인정한다.
앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 병원은 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 상근 물리치료사 1명을 두고 있었고, 상근 물리치료사의 휴가 기간 동안 시간제 근무자를 사용하여 환자들에 대한 물리치료를 시행하였는데, 그럼에도 원고는 휴가 기간 동안 시간제 근무자가 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명을 초과하여 물리치료를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비를 청구한 점을 알 수 있다. 이는 상대가치점수 고시와 세부사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다.
3) ？, ？ 처분 사유에 관하여
산업재해보상보험법 제40조, 제45조 등에 의하면, 산재보험 의료기관은 실제로 요양을 실시하고 그에 드는 비용을 진료비로서 피고에 청구하여야 한다.
원고는 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 물리치료(단순운동치료, 레이저치료 등) 또는 총지질검사를 받지 않은 환자들에 대하여 그와 같은 치료 또는 검사를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비를 청구하였음은 앞서 본 바와 같다. 이는 산업재해보상보험 법령을 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다.
4) ？ 처분 사유에 관하여
의료법 제36조 제5호, 그 시행규칙 제2항 제1호 [별표 5의2], 약사법 제23조, 상대가치점수 고시와 세부사항 고시 등에 의하면, 병원급 의료기관에는 병상 수에 따른 방고용 약사 또는 한약사를 두어야 하고, 의약품 조제는 원칙적으로 약사가 하되 예외적인 경우(입원환자 등)에는 의사가 직접 조제를 하여야 하며, 그 조제료는 관련 규정에 따라 이루어진 경우에 산정한다.
앞서 인정한 사실에 의하면, 원고는 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 이 사건 병원에 약사가 근무하지 않은 기간(공석 또는 휴가 등) 동안에 간호과장으로 하여금 직접 조제행위를 하도록 하였고, 그럼에도 원고는 관련 규정에 따라 약사를 두고 환자들에 대한 조제가 적법하게 이루어진 것으로 하여 피고에게 진료비를 청구하였음을 알 수 있다. 이는 상대가치점수 고시와 세부사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다.
5) ？ 처분 사유에 관하여
세부사항 고시에 의하면, 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박했을 경우 입원료를 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우에는 입원료 중 입원 환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정한다.
원고가 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 일부 입원환자들이 24시간을 초과하여 외박한 경우에도 입원료 점수를 100%로 산정하여 피고에게 진료비를 청구하였음은 앞서 본 바와 같다. 이는 세부사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다.
6) ？ 처분 사유에 관하여
상대가치점수 고시에 의하면, C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 C-Arm형 영상증폭장치를 이용하여 '도수 또는 관혈적정복술' 등을 실시한 경우에 산정한다.
원고가 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 Closed Pinning, 사지 체내고정용금속 제거술을 시술한 경우에도 C-Arm형 영상증폭장치 이용료를 별도로 산정하여 피고에게 진료비를 청구하였음은 앞서 본 바와 같다. 이는 상대가치점수 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다.
4. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2