요양급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2020구단58321,1심
【주문】1. 제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고가 2020. 1. 31. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분 중 2018. 9. 19.자 MRI 검사비 709,330원 및 2018. 10. 1.자 진찰료 18,600원에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 가운데 90%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 1. 31. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.
【이유】1.처분의 경위
가.원고는 2016. 8. 31. ○○○○○ 주식회사의○○공장 내에서 작업을 하다가 약 2.5m 높이의 사다리에서 엉덩방아를 찧으며 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 피고로부터 '우측 요추 제2번 횡돌기 골절(폐쇄성), 요통 요천부'를 업무상 재해로 승인받아 요양을 하던 중, 2016. 10. 4. '기타 명시된 추간판 전위, 상세불명의 등 통증, 요추부, 요추의 염좌 및 긴장'을 추가상병으로 하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 이를 불승인하였다. 원고는 위 불승인처분의 취소를 구하는 항고소송을 제기하여 2018. 8. 30. 승소 판결을 선고받았고, 위 판결이 2018. 9. 28. 확정되었다(○○○○○).
나.원고는, ① 골반허벅지 명시된 관절장애, ② 골반부 및 허벅지 상세불명의 관절증, ③ 경추간판 장애, ④ 목 부위 신경근병증, ⑤ 어깨 부분 근막통증 증후군, ⑥ 어깨충돌증후군, ⑦ 뇌진탕, ⑧ 경추염좌, ⑨ 요추염좌를 추가로 진단받고 2018. 6. 28. 재요양 및 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 2018. 7. 20. 그중 ⑦ 뇌진탕, ⑧ 경추염좌,⑨ 요추염좌에 대하여만 추가상병으로 승인하고, 나머지 추가상병 및 재요양 신청은 불승인하였다.
다.원고 는 2018. 10. 1. ○○○○○병원에서 '양측 대전자1)동통 증후군'(이하 '이사건 상병'이라 한다)으로 진단받고 2018. 10. 10. 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2018. 10. 31. '재해 당시 MRI상 추가상병 소견이 보이지 않아 이 사건 사고와 인과관계가 없다.'는 이유로 위 신청을 불승인하였다.
라.원고 는 위 2018. 7. 20.자 및 2018. 10. 31.자 불승인처분의 취소를 구하는 항고소송을 제기하였는데(○○○○○), 위 법원은 2019. 10. 29. 이 사건 상병에 대한 2018. 10. 31.자 불승인처분은 취소하고, 나머지 청구는 기각하는 내용의 판결을 선고하였고, 위 판결이 2019. 11. 23. 그대로 확정되었다(이하 '종전소송'이라 한다).
마.원고 는 2020. 1. 6.경 피고에게 ○○○○○○병원, ○○○○○병원, ○○○○○○○○○○병원, ○○○○○병원 등에서 2016. 11. 16.부터 2019. 12. 30.까지의 기간 동안 발생한 검사 및 진단비용 합계 5,972,500원을 요양비로 청구하였으나, 피고는 2020. 1. 31. '의무기록지 및 MRI 확인 결과, 상병상태가 악화되어 진료방향을 결정하기 위한촬영의 필요성이 인정된다고 보기 어렵고 특이소견을 확인할 수 없다.'는 이유로 일부부지급 결정을 하였다(이하 부지급 결정된 요양비를 '이 사건 요양비',부지급 결정을'이 사건 처분'이라 한다).
1)대전자는 넙다리뼈 몸통과 넙다리뼈 목의 경계 부위 가쪽으로 크게 돌출한 부분을 말한다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 9, 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2.이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고 후 고관절(엉덩이) 부위에 통증이 계속되었음에도 2018. 10.1. 이 사건 상병으로 진단을 받기 전까지 제대로 된 병명을 진단받지 못하였는바, 원고가 청구한 이 사건 요양비는 고관절 부위의 통증에 대하여 정확한 진단을 받기 위한검사 및 진단비용이고, 종전소송에서 이 사건 상병에 대한 추가상병신청 불승인처분이 취소되었으므로, 이 사건 요양비 청구를 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나.관계 법령
별지 기재와 같다.
다.판단 
앞서 든 각 증거 및 갑 제1, 13호증, 을 제4 내지 7, 10, 11, 12호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 처분 가운데 2018. 9. 19. MRI 검사비 및 2018. 10. 1. 진찰비에 관한 부분을 불승인한 부분은 위법하다고할 것이고, 나머지 부분에는 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다. 결국 이 사건 처분은위 인정범위 내에서 위법하다.
1)산업 재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부고시 제2019-80호) 제9조 제2항에 의하면, 업무상 부상 또는 질병에 대하여 자기공명영상진단(MRI) 검사를 실시한 경우 영상진단료는 진단 시 1회 인정하고, 다만 상병상태가 호전되지 않거나 악화되어 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우 등에는 추가로 인정할 수 있다고정하고 있다.
2)원고는 2018. 9. 19. ○○○○○ 병원에서 조영제를 사용하는 등으로 상세한 검사를 거쳐 MRI 검사를 하였고, ○○○○○ 병원에서는 그 MRI 검사 결과를 바탕으로 원고의 이 사건 상병을 진단하였다(갑 제11호증의 1 참조). 제1심 감정의는 '이 사건 상병은 골반부 관절증 등과 관련된 것으로 볼 수 없고, 원고가 이 사건 상병에 대하여 치료를 받기 위한 기간의 기산점은 최초로 이 사건 상병을 진단받은 2018. 10. 1.이라고 보아야 하며, 2018. 9. 30. 이전 진료내역은 이 사건 상병과 무관한 골반부 관절증 등과 관련된 것으로 판단된다.'라는 의학적 소견을 밝혔다. 그렇다면 특별한 사정이 없는 한 원고가 2018. 9. 19. 받은 위 MRI 검사 및 2018. 10. 1. 받은 진찰내역이이 사건 상병의 진단에 필요한 진료내역이라 할 것이고, 원고가 위 MRI 검사 전에 받은 검사 및 진찰내역은 이 사건 상병과 관련이 없다고 봄이 타당하다. 이에 대하여 원고는 2016. 11. 16. 및 2017. 4. 12. 각 검사 및 위와 같은 이 사건 상병 진단 이전의진찰은 모두 이 사건 상병을 진단하기 위하여 필요한 촬영이었다는 취지로 주장하나,위 감정의의 감정결과에 반하고, 또한 그 촬영내용이 '고관절'에 관한 X-ray 또는 CT촬영인 점에 비추어 받아들일 수 없다(한편, 피고는 2016. 11. 16. 시행한 MRI 검사가이 사건 상병의 진단에 관한 검사였다고 보고 그 요양비 220,170원을 요양비로 승인하였으나, 이는 위와 같은 위 ○○○○○ 병원의 진단내용 및 제1심 감정의의 감정결과와 부합한다고 보기 어렵다).
3)원고는 이 사건 상병의 진단 이후 2019. 12. 30.경까지 이 사건 상병의 치료를 위한 진찰을 받았다는 취지로 주장한다. 그러나 제1심 감정의 감정결과에 의하면 이 사건 상병은 대부분 보존적 치료에 잘 반응하며 통상 약 6주 정도의 치료기간을 필요로 한다는 사실을 인정할 수 있는데, 원고는 위와 같은 이 사건 상병 진단일인2018. 10. 1. 이후 6주 이내에 아무런 진료를 받은 바 없고, 2019. 3. 18.부터 2019.12. 30.까지 3회에 걸쳐 진찰을 받기는 하였으나 이는 이 사건 상병 진단일로부터 6주가 지난 이후의 진료내역으로서 이 사건 상병의 치료에 해당한다고 인정하기는 어렵다.
3.결론
그렇다면 원고의 청구는 2018. 9. 19.자 MRI 검사비 709,330원 및 2018. 10. 1.자 진찰료 18,600원에 관한 부분에 관한 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로위 인정범위 내에서 제1심판결을 취소한다. 결국, 이 사건 처분 중 2018. 9. 19.자 MRI검사비 709,330원 및 2018. 10. 1.자 진찰료 18,600원에 관한 부분을 취소하고, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

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