요양비일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2021구단5195,1심
【주문】1.제1심판결을 취소한다.
2.피고가 2020. 6. 5. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다.
3.소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1.처분의 경위
가.원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 2017. 8. 21. 11:10경 주상복합건물 1층 폐기물 상？하차작업 수행 중 폐기물을 상차하고 차량에서 내려오다가 미끄러져 1.5m 높이에서 추락하여 인도 가드레일에 가슴 부위를 부딪친 재해(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 피고로부터 2017. 9. 1. '흉부좌상'에 관하여, 2017. 9. 5. '우측 늑골 제8, 9번 골절'에 관하여 각 요양승인결정을 받았다.
나.원고는 2017. 11. 10. '요추 제5번 신경병증'을 추가로 진단받아 피고에게 추가 상병 신청을 하였으나, 2017. 11. 24. 피고로부터 추가상병불승인결정을 받았다.
다.원고는 위 처분에 불복하여 ○○○○○로 위 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나 2019. 4. 3. 기각판결을 선고받았고, 이에 항소(○○○○○)하여 2020. 4. 9. 위 판결을 취소하고 피고가 2017. 11. 24. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다는 판결을 선고받았으며 위 판결은 그 무렵 확정되었다(이하 '관련 판결'이라 한다).
라.피고는 2020. 5. 7. 원고에 대하여 위 확정판결에 따라 '요추 신경병증'에 관하여 추가상병승인결정을 하였다(이하 '이 사건 추가상병'이라 하고, 위 가.항의 기승인상병인 '흉부좌상, 우측 늑골 제8, 9번 골절'과 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다).
마.원고는 2020. 5. 27. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2017. 9. 29.부터 2020. 5. 2.까지의 요양비 청구를 하였으나, 피고는 2020. 6. 5. '2017. 9. 29.부터 2018. 8. 31.까지'만 요양기간으로 인정하여 나머지 요양기간에 대한 요양비 일부 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
바.원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 8. 27. 기각되었고, 2020. 9. 2. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 2. 4. 기각되었다.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론전체의 취지
2.이 사건 처분의 적법 여부
가.원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 허리의 통증을 비롯하여 왼쪽 다리의 저림, 당김, 저는 증상이 여전히 존재하여 생활과 생계에 큰 지장을 겪고 있고 정기적인 병원 치료를 받아오고 있는바, 아직 원고의 증상이 고정되지 아니하였음에도 불구하고 2018. 8. 31.까지만 요양기간으로 인정한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나.인정사실
1)이 사건 추가상병에 관한 관련 판결의 내용
가)원고는 관련 판결에서, '원고는 이 사건 사고 당시 인도 가드레일에 가슴 부위를 부딪친 이후 인도 가드레일 아래 도로 경계석에 허리 부분을 부딪쳤다. 이로 인하여 원고는 이 사건 사고 이전에는 없었던 왼쪽 허리 및 다리 부위의 통증, 마비, 저림 등의 증상이 발생하였고 그에 따라 이 사건 추가상병을 진단받았다. 이처럼 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 추가상병불승인결정은 위법하다'는 취지로 주장하였다.
나)이에 대해 ○○○○○법원은 아래와 같은 사정들을 설시하면서, 해당 사정들을 종합하면 이 사건 사고로 기존 질환인 요추추간판 장애가 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되어 이 사건 추가상병이 발생한 것으로 볼 수 있으므로 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 판단하였다.
(1)원고는 1.5m 높이에서 추락하여 인도 가드레일에 가슴 부위를 부딪친 이 사건 사고로 '흉부 좌상, 우측 늑골 제8, 9번 골절'의 상해를 진단받았는데, 이 사건 사고로 직접 충격을 받아 골절된 우측 늑골 제8, 9번 부위는 이 사건 추가상병 부위인 요추 제5번 부위와 인접하여 있다. 또한 이 사건 사고 직후 작성된 ○○○○○○○병원 응급실의 진료기록에는 원고가 직접적으로 허리 부위 통증을 호소하였다는 취지의 기재는 없으나, 우측 옆구리 통증을 호소한 내용이 기재되어 있다. 이를 고려하면, 이 사건 사고 당시 이 사건 추가상병 부위인 원고의 허리 부분에도 강한 충격이 미쳤다고 볼 수 있다.
(2)원고는 2015. 6. 17.부터 2015. 9. 3.까지 약 4회에 걸쳐 '요추의 염좌 및 긴장' 등 병명으로 치료받았으나, 2015. 9. 3. 이후 이 사건 사고가 발생하기까지 약 2년 동안 허리 부위의 부상 내지 질병으로 치료받은 사실이 없다. 그런데 이 사건 사고 이후부터 갑자기 이전에는 느끼지 못하였던 왼쪽 허리 및 다리 부위의 통증, 마비, 저림 등의 증상이 발생하였다.
(3)진료기록감정의는 '요추신경병증은 척추신경이 압박 자극되어 발생하는 병증을 의미하고, 추간판탈출증 등 다양한 질환에 의하여 발생한다. 특히 낙상사고 등의 외상으로 인한 디스크 탈출 및 기존 디스크 질환의 악화로도 요추신경병증이 발생할 수 있다', '원고에게 이 사건 사고로부터 2년 전에 이미 추간판탈출증의 병력으로 치료 받은 이력인 기존 질환이 있었고, 이 사건 사고는 원고의 기존 질환인 추간판 장애의 상병이 악화되는데 일부분 정도(30%) 관여한 것으로 추정된다'라는 의학적 소견을 제시하였다.
2)마취통증의학과 주치의의 원고에 대한 진료기록
○ 2018. 6. 11. 진료기록
- 통증평가 : 무(없음)
- 통증 괜찮음. 다리 힘, 감각은 더디게 돌아오는 중
○ 2018. 7. 11. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS1)3점
- 좌측 다리 힘, 감각은 서서히 돌아오는 중, 갈비뼈 통증도 아직 남아있음
○ 2018. 8. 10. 진료기록
- 통증평가 : 무
- 많이 걷거나 오래 서있으면 허리, 다리 통증이 최근에 심하다. 전체적으로 점점 좋아지고는 있다.
○ 2018. 9. 7. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 3점
- 많이 좋아지긴 하였으나 통증이 지속
○ 2018. 10. 5. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 3점
- 통증은 완화 양상, 약 줄여보도록
○ 2018. 11. 9. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 3점
- 통증 비슷하다
○ 2018. 12. 7. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 3점
- 약 드시면 통증은 완화, 날 추우면서 통증이 더 오는 것도 같음
○ 2019. 1. 9. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 3점
- 약 드시면 통증은 다소 완화
○ 2019. 2. 15. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 3점
- 약 드시면 통증은 다소 완화
○ 2019. 3. 22. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 2점
- 약 드시면 통증 완화
○ 2019. 4. 19. 진료기록
- 통증평가 : 유, NRS 2점
- 조금씩의 호전은 있으나 약 복용 필요
○ 2019. 9. 6. 진료기록
- 통증은 많이 좋아짐, 다리 불편감은 있음
○ 2019. 10. 14. 진료기록
- 진통제 적게 드셔도 큰 차이 없음, 약 더 줄여서 한번은 드시도록 함
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다.판단
1)산업재해보상보험법 제40조에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
2)앞서 든 각 증거와 갑 제6호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 이 법원의 ○○○○○○○의료원장에 대한 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인한 원고의 상병은 2019. 9. 6.경 고정되었다고 봄이 타당하므로 위 상병이 2018. 9. 1.경 고정된 것으로 보아 그 이후의 요양비 지급을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
가)원고의 진료기록을 검토한 제1심법원 감정의는 '원고가 2017. 9. 27.부터 2020. 5. 2.까지 이 사건 상병 및 좌측 하지의 저림, 당김 증상에 대하여 물리치료를 하였고 약물 처방을 지속적으로 한 달에 한 번씩 받은 것으로 확인된다', '원고의 2018. 9. 7. 진료기록 결과에 비추어 볼 때 당시까지 증상이 존재하고 있으며 "완치"라는 증상의 소실까지는 아닌 것으로 판단되나 약물 변화도 없고 치료에 변화도 없는 상태임이 확인된다', '원고의 증상은 2018. 9. 1.경 어느 정도 고착화되고 있고 호전은 더디나 진료 내용상 서서히 좋아지는 내용이 확인된다'는 소견을 제시하였다. 위 감정의는 이 법원에서의 사실조회회신에서 '위와 같은 물리치료 및 약물치료가 상병을 호전시키는 치료라고 볼 수 있고, 악화 방지와 현재 상태 조절을 위해 적절한 약물이 처방된 것으로 판단된다'는 소견을 제시하기도 하였다.
또한 위 감정의는 '원고의 치료 내용을 분석한 결과 이 사건 처분이 인정한 기간보다 조금 더 기간이 추가되는 것이 타당할 것으로 보이는데, 이는 원인이 불명확한 2차 요양 승인 상병(요추 신경병증을 의미한다)이 존재하기 때문이다. 신경근병증에 대한 추가 승인 상병이 존재하므로 이를 고려한다면 2년 정도의 기간 설정이 타당해 보이며, 해당 기간은 이 사건 상병으로 인한 증상 고착과 안정에 충분한 기간으로 보인다'는 취지의 소견도 제시하였다.
나아가 위 감정의는 '2018. 9. 1.경 원고의 증상이 고정되었고 더 이상의 치료가 효과 없다고 판단하기는 어려우며 2019. 9. 6.이 오히려 종결시점으로 타당해 보인다'는 소견을 제시하였는데, 이는 원고에 대한 2019. 9. 6. 진료기록의 '통증이 많이 좋아졌고 다리 불편감이 없다'는 마취통증의학과 주치의의 소견을 반영한 것으로 보인다.
나)한편 위 감정의는 '요추 부위 영상 소견과 신경근 병증의 관계가 모호한 상태로 판단되며 좌측 하지 저림, 당김은 좌측 요추 5번 신경근 병증보다는 말초신경질환일 가능성이 높아 보인다', '이 사건 상병으로 인해 좌측 하지의 신경근 병증이 발생한 것으로 보기에는 관련성이 미흡하다', '진단이 불명확한 부분이 존재하며 원고가 이 사건 상병을 인정받은 상태이나 요추 부분에 염좌 소견이 오히려 타당하고 하지증상에 대한 정확한 진단이 안 된 것으로 보인다'는 취지의 의학적 소견을 제시하기도 하였다.
그러나 앞서 본 바와 같이 ① 이미 확정된 관련 판결에서 원고는 이 사건에서와 유사한 증상(허리 통증, 다리의 저림 등)을 주장하며 이 사건 추가상병이 승인되어야 한다고 주장한 점, ② 이에 대하여 관련 판결은 원고가 이 사건 사고 이후 이전에는 느끼지 못하였던 다리 부위의 통증, 마비, 저림 등의 증상을 겪었다는 점 등을 이유로 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하였고 관련판결이 확정된 점 등을 종합하여 보면, 위와 같은 관련 판결의 내용에 반하는 듯한 제1심법원 감정의의 '좌측 하지 저림 등이 이 사건 상병으로 인해 발생한 것으로 보기 어렵다'는 취지의 소견은 그대로 받아들이기 어렵다.
다)원고에 대한 통증평가는 2018. 6.경 '없음'으로 표시되었다가 2018. 7.경에는 NRS 3점, 2018. 8.경에는 다시 '없음'이었다. 이후 2018. 9.경부터 2019. 2.경까지 NRS 3점이었다가, 2019. 3.경 2점으로 감소하였으므로, 2019년 초까지도 원고에 대한 물리치료 및 약물 처방 등을 통해 원고의 상태가 호전되었다는 점을 인정할 수 있다(피고는 2018. 8.경 원고의 통증평가가 '없음'이었음을 근거로 2018. 8. 31.을 요양기간의 종기로 삼은 것으로 보이나, 진료기록에 의하면 2018. 1월, 4월 및 6월에도 통증평가가 '없음'으로 표시된 적이 있어 피고의 위와 같은 요양기간 산정은 임의적인 것으로 다소 납득하기 어려운 면이 있다). 결국 2018. 9. 1.경에 이 사건 상병의 증상이 고정되었다고 보기 어렵고, 당시에도 최소한 치료 효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한 상태였다고 봄이 타당하며, 피고 자문의들의 의학적 소견만으로는 위와 같은 진료기록의 내용과 이에 대한 제1심법원의 진료기록감정촉탁결과 및 이 법원의 ○○○○○○○의료원장에 대한 사실조회회신결과를 배척하기 어렵다.
3.결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여야 하는데, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2