요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 3, 25. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 6. 1. ○○○○ 합자회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 관리 차장으로 근무하던 2012. 9. 25. 15:30경 배차실에서 의자에 앉아 대화하다가 갑자기 말을 못하며 왼쪽으로 쓰러졌다. 원고는 ○○○○병원을 경유하여 ○○○대학교○○○○병원에 내원하여 "뇌실질내출혈"(이하 '이 사건 상병이라 한다) 진단을 받았고, 이후 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2013. 3. 25. 1원고의 업무수행에 있어 업무환경의 변화나 과로 및 스트레스를 인정할 만한 사항이 확인되지 않아 이 사건 상병과 업무와 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양급여 신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다) 하였다,
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 4호증의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 비록 고혈압이라는 기존질환이 있었으나, 소외 회사에서 약 16년 이상 배차 관리, 4대보험, 급여관리, 야간경비 등 업무를 하면서 하루 10시간씩 장시간 근로하였고, 월 2~4회의 야간업무 등으로 인한 만성적 과로와 새벽 출근으로 인한 수면 부족이 원고의 높은 혈압에 상당한 영향을 미치게 되었다. 이러한 혈압상승이 원고의 이 사건 상병을 유발하였다고 추단할 수 있으므로, 이 사건 상병은 업무와 상당한 인과관계가 있다
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 인정사실 앞서 든 증거에 갑 2, 3, 5 내지 11호증 1 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 사실조회결과 및 ○○의료원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합해 보면 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다.
가) 원고의 업무내역과 건강상태
(1) 원고는 택시운수업체인 소외 회사에 1996. 6. 1. 입사하여 재해일까지 약 12년 간 근무하였다. 원고는 관리부 차장으로서 배차관리, 급여지급 및 4대보험 업무를 수행 하였고, 근로시간은 1일 10시간(05:00~16:00, 휴게시간 1시간 제외)이고, 매주 토요일은 휴무하여 주 6일 근무하였으며, 월 2~4회 당직근무를 하였다.
(2) 원고는 발병 전일은 결근하였고, 발병 당일 오전 05시 출근하여 주간배차 업무를 끝내고 발병 전까지 통상적 업무를 수행하였으며, 당일 오후 2시경 원고는 오후배차를 하기 위하여 배차실에서 차량운행일보를 나눠주던 중 15:30경 의자에 앉아서 대화하다가 갑자기 말을 못하며 왼쪽으로 쓰러졌다.
원고의 발병 전 1주일간 근로현황은 아래와 같다.

날짜9. 24(월)9. 23.(일)9. 22.(토)9. 21.(금)9.20(목)9. 19.(수)9. 18.(화)1주간

1일전2일전3일전4일전5일전6일전7일전7일

근로시간휴무(결근)05:00~16:00 (10H)휴무휴무05.00~16:00 (10H)05:00~1600 (10H)05.00-16:00 (10H)40(H)

숙직(야간경비)----16:00~익일 05:00(12H)--12(H)

총 근로시간-10--22101052(H)

(3) 원고는 건강보험 요양급여 내역에 2007. 3. 6.과 3, 13. "본태성(원발성) 고혈압"으로 약을 처방받았는데, 그 이후 발병 전까지 고혈압에 대한 진료 또는 약 처방내역이 없다. 원고는 2010년 건강검진에서 혈압 160/95(2006년도 189/119)로 "혈압 높음 -2차 검진 요망 등" 소견으로, "정상 B: 비만관리, 당뇨관리, 일반질환의심: 이상지질 혈증, 간장질환, 질환의심: 고혈압" 판정을 받았다.
(4) 원고의 배우자는 '원고가 음주는 주 1회, 반 병정도 하고, 흡연은 하루 7개비정 한다.'라고 진술하였으나, 응급의료센터 기록에는 음주 ,1~2회/주, 소주 2병1으로, 흡연 '1갑？30년'이라고 기재되어 있다
나) 의학적 소견
(1) 주치의 소견(○○○대학교○○○○병원)
- 다량의 뇌실질뇌출혈로 의식 소실 및 반신 마비 보임. 후유증 있을 것으로 보임.
- 원고의 경우 당시 일교차가 심해 밤샘업무로 인하여 일시적 혈압 상승이 있을 수 있으나, 그보다는 조절하지 않았던 고혈압과 찾은 음주 및 흡연이 이 사건 상병의 큰 원인으로 보임. 업무 과로의 기여도는 10% 미만으로 보임.
(2) 피고 측 자문의 소견
○ 원처분기관 자문의 : 중년 이후 뇌실질내출혈은 동맥경화, 고혈압, 당뇨 등이 요인이 되며 특히 치료받지 않은 고혈압은 출혈의 주된 요인으로 작용하는바, 자연 경과적 악화로 인하였을 개연성도 있을 수 있어 과로 및 스트레스 등 업무역학적 판단이 필요할 것으로 사료됨.
○ 경인지역업무상질병판정위원희 : 2012. 9. 25., 2012. 9. 26. MRI 소견상 신청 상병은 확인되나, 신청인의 업무수행에 있어 업무환경의 변화나 과로 및 스트레스를 인정할 만한 사항은 확인되지 않아 업무와 관련 없는 기존질환의 자연 경과적 악화에 의한 발병으로 판단된다.
(3) 이 법원의 감정의 소견(○○의료원 신경외과 소외1)
- 원고의 경우 뇌실질내출혈의 원인은 상당 기간 계속된 조절되지 않은 고혈압이 주된 원인으로 판단되며, 음주와 흡연력도 장기간 지속될 시 뇌혈관의 변화로 뇌졸중 을 일으킬 수 있는 작은 위험인자이다,
- 원고의 혈압 변화를 보면 혈압이 조절되고 있지 않은 상태로 보인다.
- 수면 부족과 날씨 변화도 연관성이 있다.
- 원고가 담당한 업무는 일부 연구자료에 의하면 과중한 경우에 해당한다고 볼 수 있는데, 그 기여정도는 10%미만으로 보이고, 기존질환에 대한 관리소홀이 더 큰 원인으로 보인다.
2) 판단
산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 자연 과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선 고 2001두7725 판결 등 참조).
원고의 경우를 보건대, 위에서 살펴 본 원고의 업무내역과 이 사건 발병일 이전의 근무시간, 횟수, 휴무내역 및 원고의 기존 고혈압 등 유병기간과 그 관리상태, 여기에 이 사건 상병에 대한 의학적 소견 등 제반 사정을 종합해 보면, 원고에게 발병한 이 사건 상병이 원고의 업무에 내재하는 위험이 현실화되어 기존 질환을 자연경과적 진행속도 이상으로 악화시킨 결과라고 인정하기에 부족하고, 달리 이 사건 상병과 원고의 업무 수행 사이의 상당인과관계를 추단할만한 자료가 없다.
따라서 이와 같은 취지의 피고의 이 사건 처분에는 아무런 잘못이 없다.
3. 결론
결국 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다
판사 판사1