추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2020. 6. 30. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분 중 ‘우측 주관절 원발성 관절증, 양측 주관절 외상과염’에 대한 부분을 취소한다.
 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
 3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 6. 30. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 1984. 6. 27.부터 2018. 6. 30.까지 약 34년 동안 ○○○○○○○○○광업소에서 채탄부로 근무한 업무이력이 있는 자로, 2018. 7. 26. ‘우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 회전근개 건증, 제3-4 요추간 추간판 탈출증, 제4-5요추간 추간판 탈출증, 제5요추-1천추간 척추관 협착증’을 진단받아 피고에게 요양을 신청하였고, 피고로부터 ‘우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 회전근개 건증, 제4-5 요추간 추간판 탈출증’(이하 ‘기승인 상병‘이라 한다)에 대하여 요양승인을 받았다.
나. 원고는 기승인 상병으로 요양 중이던 2020. 5. 28.경 ‘우측 주관절 원발성 관절증, 양측 주관절 외상과염, 좌측 주관절 내상과염, 양측 수근관절 삼각섬유연골 복합체손상, 양측 수근관절 척수근 충돌증후군, 제4-5 경추 및 제5-6 경추간 추간판 탈출증’(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)을 추가로 진단받아 2020. 6. 23. 피고에게 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2020. 6. 30. ’양측 손목관절 및 양측 주관절 MRI에서 퇴행성의 추가상병이 확인되나, 원고의 연령으로 보아 재해 없이도 올 수 있는 병변으로 판단되고, 최초 내원 후 거의 2년이 되어 추가상병을 신청한 점과 기승인 상병과 같은 부위의 상병으로 보기 어려운 점을 고려하면 재해와 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 경추부도 영상에서 경도의 퇴행성 변화를 보이나, 연령을 고려할 때 치료를 요할 정도의 병적 소견은 없는 것으로 사료된다‘는 피고 자문의의 의학적 소견에 따라이 사건 추가상병을 전부 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 11. 19. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2021. 6. 2. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 약 34년 동안 광산에서 고강도의 육체노동을 수행하면서 부적절한 자세, 중량물의 취급 등으로 기승인 상병 부위뿐만 아니라 팔꿈치, 손목, 경추 부위에도 신체적 부담이 누적되어 이 사건 추가상병이 발생하게 되었다. 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조 제1호는 ‘업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다’고 규정하고 있다.
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 의학적 소견들
가) 이 법원의 손 부위 감정의(○○○○대학교병원)는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.
- 원고에 대한 MRI 영상기록에서 우측 주관절에 골절 치료의 흔적과 관절증이 보이고, 양측 주관절 외상과염이 다소 뚜렷하게 관찰되며, 좌측 주관절 내상과염, 양측수근관절 삼각섬유연골 복합체 손상, 양측 수근관절 척수근 충돌증후군과 제4-5 경추및 제5-6 경추간 추간판의 퇴행성 변화가 관찰된다.
- 우측 주관절 관절증과 양측 주관절 외상과염은 중등도, 나머지는 경도로 판단된다.
- 원고가 수행한 업무가 이 사건 추가상병들 발생에 영향을 미칠 수 있고, 주관절 관절증의 경우 외상의 흔적이 보여 업무력에 의한 것인지 외상의 후유증인지 알 수없으나, 외상과염의 경우 업무력이 인정될 수도 있겠다. 나머지 부위는 퇴행성 변화의 정도가 심하지 않아 업무의 영향이라고 보기 어렵다고 생각한다.
- 최초 내원 후 2년이 경과한 후에 추가상병을 신청했다 하더라도, 상병의 상태가 심하고 요양 전에 치료를 받은 병력이 있다면 인과관계를 인정할 수 있다. 원고가 외상과염으로 치료를 받은 병력이 확실하다면 비록 외상과염이 1~2년 내에 증상이 완화될 수 있는 흔한 상병이기는 하지만 증상이 오래 지속되었다고 볼 수도 있으므로 만성 경과를 거쳐 2년 후 악화된 상태로 볼 수도 있겠다. 나머지 추가상병으로 신청한 부위는 퇴행성 변화의 정도가 심하지 않아 만성으로 악화된 것이라고 보기에 다소 무리가 있다고 생각한다.
- 양측 삼각섬유연골 복합체 손상, 양측 척수근 충돌증후군은 동일 연령대 환자와 비교해 특별히 악화된 소견이 아니고, 퇴직 후 2년 정도 경과하여 진단된 점, 기존에 이 부위에 증상이나 치료 병력이 없는 점에서 업무와의 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 생각한다.
나) 이 법원의 경추 부위 감정의(○○대학교 ○○○병원)는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.
- 제출된 의무기록 및 경추 MRI상 원고에게 제4-5 경추 및 제5-6 경추간 추간판 탈출증이 확인되고, 진행 정도는 경도~중등도의 퇴행성 소견을 보인다.
- 원고가 수행한 업무가 제4-5 경추 및 제5-6 경추간 추간판 탈출증 발생에 영향을 주었을 가능성을 완전히 배제하기는 어려우나 의무기록과 영상을 종합적으로 판단해 볼 때 업무로 인한 것이라기보다는 일반적인 퇴행성 병변에 더 가깝다고 판단된다.
다) 이 법원의 팔 부위 감정의(○○대학교 ○○병원)는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.
- 원고에 대한 영상자료를 참고할 때, 우측 주관절 퇴행성 관절염, 양측 주관절 외상과염, 좌측 주관절 내상과염, 양측 삼각섬유연골 복합체의 퇴행성 파열, 척골충돌증후군이 확인된다.
- 우측 주관절 퇴행성 관절염은 골극의 형성, 관절연골의 결손 등의 중등도 퇴행성 변화가 관찰되고, 양측 외상과염은 총수근 신건의 파열 및 외측 측부 인대의 부분 파열이 보이는 등 만성적인 중등도 퇴행성 변화를 보인다. 좌측 내상과염은 내상과부위의 퇴행성 조직이 형성되어 있는 경도의 퇴행성 변화가 관찰된다. 양측 손목의 삼각섬유연골 퇴행성 파열 및 척골충돌증후군은 삼각섬유연골의 심한 퇴행성 파열 및 수근골의 골부종 소견을 볼 때 중등도의 퇴행성 변화로 사료된다.
- 원고 상병의 상태, 그 상병의 병태 생리(퇴행성 변화 정도에 따른 추정 유병기간), 과거 직력 및 업무내용, 강도를 볼 때, 우측 주관절염은 고령일지라도 잘 발생하지 않는 상병이고, 과거 장시간의 과도한 팔 사용시 발생하는 것으로 업무력과 인과관계가 있다고 보이고, 양측 외상과염의 경우 그 퇴행성 병변의 정도가 심하고 만성병변으로 보이므로 업무력과 인과관계가 있다고 보인다. 양측 손목 삼각섬유연골 복합체퇴행성 파열 및 척골충돌증후군은 삼각섬유연골의 심한 퇴행성 파열 및 수근골의 골부종의 소견을 볼 때 과거 만성적인 손목 사용에 따른 것으로 업무력과 상당인과관계가 있다고 판단된다. 좌측 내상과염의 경우 그 퇴행성 변화의 정도가 심하지 않고 단기간의 과도한 팔 사용으로도 발생할 수 있는 정도의 상태로 업무력과 상당인과관계가 성립한다고 볼 객관적인 근거가 없다고 보인다.
[인정근거] 이 법원의 ○○○○대학교병원, ○○대학교 ○○○병원, ○○대학교 ○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과
3) 살피건대, 앞서 든 증거들, 갑 제8호증 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병 중 ‘우측 주관절 원발성 관절증, 양측 주관절 외상과염’은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행속도이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이 타당하므로, 위 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정되나, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병 중 ‘좌측주관절 내상과염, 양측 수근관절 삼각섬유연골 복합체 손상, 양측 수근관절 척수근 충돌증후군, 제4-5 경추 및 제5-6 경추간 추간판 탈출증’이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이 사건 처분 중 ‘우측 주관절 원발성 관절증, 양측 주관절 외상과염’에 관한 부분은 위법하여 취소되어야 하고, ‘좌측 주관절 내상과염, 양측 수근관절 삼각섬유연골 복합체 손상, 양측 수근관절 척수근 충돌증후군, 제4-5 경추 및 제5-6 경추간추간판 탈출증’에 관한 부분은 적법하다.
가) 앞서 본 바와 같이, 이 법원의 팔 부위 감정의(○○대학교 ○○병원)는 ‘우측주관절 퇴행성 관절염의 경우 중증도의 퇴행성 변화가 관찰되고, 고령이라고 자연경과에 따라 당연히 발생하는 상병이 아니며 과거 장시간 과도한 팔 사용으로 발생한 것으로 보여 업무력과 상병 사이에 인과관계가 있고, 양측 주관절 외상과염의 경우도 만성적인 중등도 퇴행성 병변을 보여 업무력과 상병 사이에 인과관계가 있다’는 의견을 제시하였다. 또한 이 법원의 손 부위 감정의(○○○○대학교병원)도 ‘원고의 우측 주관절원발성 관절증, 양측 주관절 외상과염이 뚜렷하게 확인되고 중등도의 퇴행성 변화 소견으로서 업무력과 상병 사이에 인과관계가 있다’는 의견을 제시하였다. 위와 같은 이법원 감정의들의 의학적 소견은 그 과정 및 결과에 있어 특별히 합리성을 잃었다고 의심할 만한 근거가 없어 그 결과를 존중하여야 하는바, 이를 종합하면, 원고가 광산에서 수행한 신체부담업무가 ‘우측 주관절 원발성 관절증, 양측 주관절 외상과염’의 발병과 악화에 상당한 영향을 주었다고 보인다.
나) 한편 이 법원의 팔 부위 감정의(○○대학교 ○○병원)는 ‘원고의 좌측 주관절내상과염의 경우 퇴행성 변화의 정도가 심하지 않고 단기간의 과도한 팔 사용으로도 발생할 수 있는 정도의 상태로 업무력과 상당인과관계가 성립한다고 볼 객관적인 근거가 없다’는 의학적 소견을 제시하였다. 또, 이 법원의 경추 부위 감정의(○○대학교 ○○○병원)는 ‘제4-5 경추 및 제5-6 경추간 추간판 탈출증이 확인되나, 경도~중등도의 퇴행성 변화로서 업무력보다는 일반적인 퇴행성 변화에 가깝다’는 의학적 소견을 제시하였다. 이는 앞서 본 피고 자문의의 의학적 소견, 이 법원의 손 부위 감정의의 위 상병 부위에 대한 의학적 소견, ‘연령 증가에 따른 자연경과적인 퇴행성 변성 변화만이 관찰되어 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의 각 견해와도 일치하는 것으로서 달리 이들의학적 소견이 합리성과 타당성을 결여하여 배척하여야 한다고 볼 만한 근거가 없는바, 위 각 의학적 소견들에 따르면, 원고가 수행한 신체부담업무가 위 각 상병의 발생 또는 악화에 어느 정도 영향을 미쳤을 가능성이 있다 하더라도 상당인과관계를 인정할 정도로 업무 기여도가 크다고 보기는 어렵다.
다) 원고의 손목 부위 상병들(양측 수근관절 삼각섬유연골 복합체 손상, 양측 수근관절 척수근 충돌증후군)에 대하여, 이 법원의 팔 부위 감정의(○○대학교 ○○병원)는‘삼각섬유연골의 심한 퇴행성 파열 및 수근골의 부종 소견을 볼 때 중등도의 퇴행성변화로 보이고, 과거 만성적인 손목 사용에 따른 것으로 업무력과 상당인과관계가 있다’는 소견을 제시하였다. 그러나 한편 이 법원의 손 부위 감정의(○○○○대학교병원)는 ‘이 부위의 퇴행성 변화의 정도가 동일 연령대 환자와 비교해 특별히 심하지 않고,퇴직 후 2년 정도 경과하여 진단된 점, 기존에 이 부위에 대한 증상이나 치료 병력이없는 점 등에 비추어 볼 때 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 소견을 제시하였다. 이 법원 감정의들 사이에 손목 부위 상병에 대한 의학적 소견이 엇갈리고 있으나, 손 부위 감정의의 의학적 소견이 앞서 본 피고 자문의의 의학적 소견, ‘연령 증가에 따른 자연경과적인 퇴행성 변성 변화만이 관찰되어 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의각 의학적 소견과도 일치하는 점, 업무와 재해 사이의 상당인과관계에 대한 입증책임은 원고에게 있는데 원고의 병증을 살펴 본 이 법원 감정의들, 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의 전문의들 중 위 팔 부위 감정의를 제외한 나머지 전문의들이 원고의 손목 부위에 경도의 퇴행성 병변 이외에 특별히 업무로 인해 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정할 만한 뚜렷한 병변이 관찰되지 않는다는 견해를 공통적으로 제시한 점, 이 법원은 이 사건 추가상병에 대한 감정을 촉탁하면서 손, 팔, 경추 부위에 대하여 각각 별도로 감정촉탁을 하였고, 감정촉탁서에‘감정부위에 한하여 감정결과 회신을 부탁드립니다. 나머지 부위에 대하여 별도의 감정촉탁이 이루어진 사건임’이라고 기재하였는데, 손과 팔 부위의 각 감정의들이 임의로촉탁이 없는 부위까지 회신을 하여 감정 결과가 엇갈리는 결과가 발생하게 되었는바, 이 법원이 이 부위에 대하여 명시적으로 감정을 촉탁한 손 부위 감정의의 감정 결과를 신뢰하는 것이 보다 합리적이라고 보이는 점, 손목 부위 상병들은 퇴직 후 2년이 지난후 진단되었는데, 원고는 퇴직 전에 어깨, 경추, 팔꿈치 부위 등에 대한 증상을 호소하며 병원 진료를 받으면서도 손목 부위에 대하여는 진료를 받은 적이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 앞서 본 팔 부위 감정의의 의학적 소견만을 근거로 원고의 업무와 손목부위 상병 사이에 상당인과관계가 입증되었다고 보기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사