추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 9. 21. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1988. 3. 19. 발생한 업무상 재해로 진단받은 ‘뇌실질내출혈 및 우반신 부전마비’, ‘좌측 전두부 뇌실질내 혈종’, ‘뇌방실내 및 지주막하출혈’, ‘좌측전두부뇌실질내혈종, 뇌방실내및지주막하출혈, 개두술후상태’, ‘방광염(제12흉추, 제1, 2요추 압박골절)’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)에 대하여 피고로부터 요양 승인을 받아 2004. 8. 31.까지 요양한 뒤 장해등급 제4급 판정을 받았다.
나. 그 후 원고는 2004. 11. 15.부터 ‘마비에 따른 기능장해’ 증상으로 합병증예방관리를 받아오던 중, 2019. 7. 2. ‘우측 어깨-손 증후군 복합부위통증증후군(1형)’(이하‘이 사건 추가상병’이라 한다)을 추가로 진단받고 2020. 8. 12. 피고에게 추가상병 신청을 하였다.
다. 피고는 2020. 9. 21. ‘원고가 출석한 2020. 9. 17. 자문의사회의에서 재해경위, 기승인 상병, 주치의 소견, 의무기록 등으로 의학 자문을 받은 결과 “심의기준에 미달하여 신청 상병 불인정”이라는 소견을 받았다’는 이유로 원고에 대하여 추가상병 불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 2. 18. ‘원고의 경우 우하지에 복합부위통증증후군을 발생시킬 수 있는 침해성 요인을 확인할 수없고, 기승인 상병 및 치유 후 시간적 경과 등을 고려하면 기승인 상병인 뇌실질내 출혈 및 우반신 부전마비에 의한 운동이상 및 이영양성 변화에 따른 증상으로 사료되며,복합부위통증증후군으로 볼 수 없으므로 업무상 재해 또는 기승인 상병과 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.
마. 피고의 ‘복합부위통증증후군 업무처리 지침’ 중 진단기준(이하 ‘이 사건 진단기준’이라 한다)은 다음과 같다.
 
 
 
 
임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단 기준을 충족시켜야 한다.
1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.
2. 아래의 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상이 있어야 한다.
1) 감각이상: 감각과민, 이질통
2) 혈관운동이상: 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형
3) 발한 이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형
4) 운동 이상/ 이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화
3. 평가 당시에 아래의 4개의 카테고리 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개이상의 징후가 있어야 한다.
1) 감각이상: 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.
2) 혈관운동이상: 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가있어야 한다.
3) 발한이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.
4) 운동기능 이상/ 이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의이영양성변화에 대한 증 거가 있어야 한다.
4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해 주는 경우에는 진단에서 배제한다.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 6호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지원고를 직접 진찰, 치료한 원고의 주치의가 이 사건 추가상병의 존재 및 기승인상병과의 상당인과관계를 인정하고 있음에도, 피고는 피고 내부의 사무처리기준에 불과한 이 사건 진단기준에 기초하여 만연히 원고가 이 사건 추가상병의 심의기준에 미달한다고 판단하여 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야한다.
나. 인정사실(의학적 소견)
1) 원고 주치의 소견(○○○○○병원 재활의학과 전문의, 2019. 8. 22.)
- 추가상병명: M8904 우측 어깨-손 증후군 복합부위통증증후군(1형)
- 추가상병의 일반적 발병원인: 편마비(뇌출혈에 의함) 증상 지속되어 발생
- 재해자의 추가상병 발병의 구체적인 원인: 지속적인 우측 상지 위약, 비사용
- 환자의 업무상 재해와 추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부: 업무 재해(뇌출혈)의 합병증
〈복합부위통증증후군 진단기준 평가표〉
- 최초수상일: 2007. 9. 20.
- 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통), 혈관이상(피부색의 변화), 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소, 운동부전, 피부위축 또는 피부 이영양성 변화)에 해당하여 4범주 중 총 3범주에 해당
- 징후 중 감각이상(통각과민, 이질통), 혈관이상(피부색의 변화), 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소, 운동부전, 피부위축 또는 피부 이영양성 변화)에 해당하여 4범주 중 총 3범주에 해당
2) 피고 자문의사회의 심의 소견(2020. 9. 17.)
- 상병명: 복합부위통증증후군(CRPS) 1형
- 소견: 심의기준에 미달하여 신청 상병 불인정, 재요양 불승인함
〈복합부위통증증후군 진단 심의표〉
- 증상 중 부종 또는 발한(부종), 운동 또는 이영양성 변화(운동부전)에 해당하여 4범주 중 총 2범주에 해당
- 징후 중 부종 또는 발한(부종), 운동 또는 이영양성 변화(운동부전)에 해당하여 4범주 중 총 2범주에 해당
3) 이 법원 감정의(○○○○병원 마취통증의학과)의 진료기록감정촉탁 결과의 요지
 
 
 
 
-원고의 진 단기준 중 전제가 되는 ‘CRPS를 야기할 수 있는 침해성 요인이나 사지 고정의병인이 확실히 있어야 한다’가 명확하지 않다. 진단서에 의하면 최초 수상일이 2007년이라고 되어 있는데, 1988년 상해 이후 CRPS의 원인이 될 만한 다른 손상이 있었던 것인지에 대한 기록이 없어 판단하기 힘들다. 원고의 원 손상시점을 1988년으로 본다면 추가상병 신청시점인 2020년, 진료기록 기간인 2019년에 증상이 나타난 것인지, 이전부터 증상이 있었던 것인지 명확하지 않다[최초 손상부터 CRPS 발생시점에 대한 명확한 결론이있는 것은 아니지만, SHS(shoulder-hand syndrome, 어깨-손 증후군) 환자에서는 급성손상 후 2주~3개월 후 증상이 나타날 수 있다고 하며, 연구들에 의하면 65% 환자에서 3개월 이내, 95% 환자에서 5개월 이내 증상이 발현된다고 보고하였다].
-감각이상은 동반되었을 확률이 높지만 혈관이상 기준에서 주치의와 감정의의 소견이 차이가 있다는 것은 기준에 합당하지 않을 가능성을 배제하지 못한다. CRPS는 질환의 특성상 시간의 경과에 따라 다양한 진행 양상을 보인다는 점을 고려한다면, 원고의 경우 감각이상, 혈관이상, 발한 및 부종 항목에서 주치의와 피고 자문의 사이에 소견의 차이가있을 수 있다.
-원고의 의무기록으로 미루어 볼 때, 피부색의 변화 또는 부종 중 1. 운동부전(증상 ？ 4항목 중 2항목)과 부종, 운동부전(징후 - 4항목 중 2항목)이 해당하는 것으로 보이나 기록으로만 추정한 것으로 확신할 수는 없다.
-CRPS 진 단은 전적으로 임상 증상에 의존할 수밖에 없다. 흔히 시행되는 체열 측정, 삼상골스캔 등의 검사에서 양성이 나오지 않는다고 CRPS가 아니라고 할 수 없지만 원고의경우 NRS 또는 VAS, 체열촬영, QSART, QST, 사진 촬영 등이 있다면 도움이 되었을 것으로 생각된다. 그러나 명확한 것은 진단에 특이적인 혈액 검사도 없으며 임상 증상 징후에 따른 진단기준이 가장 중요하다.
-원고에게 이 사건 추가상병이 확인된다고 가정한다면, 진료기록 및 의무기록 등을 확인했을 때 공사장에서 발생한 뇌실질내 출혈로 인한 우측 편마비 증상으로 손상에 이은disuse syndrome(비사용증후군), 만성 통증에 따른 신경병증성 통증 발생 등을 유추해볼수 있겠으나 원고의 증상, 추가 손상 여부 및 그에 대한 치료 경위가 자세히 제시되어 있지 않아 원인 추정에 어려움이 있다.
-원고의 상태가 추가상병을 인정할 만한 의학적 상태인지에 대해 명백히 확신할 수 없다.원고의 이 사건 추가상병에 기승인 상병이 원인이 되었음을 배제할 수 없으나 그 상해가원인이 아니라면 현재로서는 뚜렷한 원인이 될 만한 사건이 기록상 확인되지 않는다. 다만, CRPS 발병의 유발 위험인자로 유전적, 심리학적 요소 등이 관여하는바, 이는 질환의진행 또는 재발에 영향을 미친다.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있고, 이 경우 재해자에게 새로운 상병이 존재한다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이 존재한다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
가) 복합부위통증증후군은 그 발병 원인과 기전이 정확하게 알려져 있지 않아진단 과정에서 환자의 주관적인 증상에 많이 의존할 수밖에 없는 질환이다. 그러나 환자의 주장에 지나치게 의존하게 되면 다른 질환을 복합부위통증증후군으로 오진할 가능성이 높다. 또한 ‘치료 목적’의 복합부위통증증후군 진단의 경우 실제 환자를 빠뜨리지 않는 것이 중요하므로, 민감도가 높고 특이도 등 객관성이 다소 부족한 진단기준을사용하여도 허용될 여지가 있으나, ‘배상 및 보상 목적’의 복합부위통증증후군 진단의경우에는 당사자 간의 이해관계가 대립하므로 객관성이 담보되는 기준을 마련할 필요가 더 크다.
이러한 관점에서 볼 때, 이 사건 진단기준은 의학계에서 통용되고 있는 세계통증학회(IASP) 수정 진단기준을 준용한 것으로서, 객관적으로 환자가 복합부위통증증후군에 해당하는지 여부를 밝히기 위하여 환자가 자각하여 느끼는 주관적 상태인 ‘증상’과 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태인 ‘징후’를모두 판단기준에 포함하여, 감각 이상, 혈관운동 이상, 발한 이상/부종, 운동 이상/이영양성 변화 등 총 4개의 카테고리 중에서 3개에서 1개 이상의 ‘증상’이 있는 경우, 2개이상의 카테고리에서 1개 이상의 ‘징후’가 있는 경우 복합부위통증증후군이 있다고 판단하도록 한 것인바, 위 진단기준에서 제시하는 각 징후의 카테고리별 진단방법과 필수 검사항목은 복합부위통증증후군 진단의 객관성을 높이는 데 기여할 수 있으므로,특별한 사정이 없는 한 이는 존중되어야 한다.
나) 원고의 주치의가 ‘원고에게 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민,이질통)이 존재하고, 징후 중 감각이상(통각과민, 이질통)이 존재한다’고 진단한 사실,이 법원 감정의가 ‘기승인 상병인 뇌실질내 출혈 및 우반신 부전마비와 관련하여 감각이상이 발생할 수 있고, 감각이상이 동반되었을 확률이 높다’는 소견을 제시한 사실은있다. 그러나 ① 이 사건 진단기준에 의하면, 감각이상의 징후를 진단하기 위한 방법에는 VAS(Visual Analog Scale), NRS(Numerical Rating Scale), QST(Quantitativesensory testing), EMG(Electro-Myo-Graphy)/NCS(Nerve Conduction Study)등이있고, 적어도 이 사건 추가상병에 관하여는 NRS는 필수 검사항목으로 보이는데, 원고주치의 소견서에 ‘감각이상’에 관하여 위와 같은 진단방법을 실시하였다는 사실이 기재되어 있지 않은 점, ② 통상 주치의는 주로 환자가 주관적으로 호소하는 증상에 대하여 이를 치료하여 호전시키는 것을 주된 목적으로 하게 되고, 특히 복합부위통증증후군은 그 특성상 환자의 주관적인 증상 호소에 의존하여 진단 및 치료가 이루어지는 경향이 있는 점, ③ 이 법원 감정의가 ‘원고에게 CRPS를 야기할 수 있는 침해성 요인이나 사지 고정의 병인이 확실히 있어야 한다는 점이 명확하지 않다(이는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 소견과도 부합한다)’, ‘CRPS의 질환 특성상 시간 경과에 따라다양한 진행 양상을 보인다는 점을 고려할 때, 원고의 감각이상, 혈관이상, 발한 및 부종 항목에서 주치의와 피고 자문의 사이에 소견의 차이가 있을 수 있다’는 소견을 아울러 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실만으로 원고에게 이 사건진단기준상 ‘감각이상’의 증상이나 징후가 존재한다고 인정하기 어렵다.
다) 신경외과 전문의들로 구성된 피고의 자문의사회의는 원고를 직접 대면하여삼상골스캔, 사진촬영, BMD, 단순방사선 및 CT촬영 등의 진단방법을 실시한 후 원고의 이 사건 추가상병과 관련한 증상 및 징후가 총 4개의 범주 중 각각 2개씩(부종 또는 발한 이상, 운동 또는 이영양성 변화)에 해당한다고 판단하였는바, 각 자문의의 전문성 및 객관성, 실제 시행된 진단방법의 종류 및 개수 등에 비추어 이러한 자문의들의 의학적 소견이 원고 주치의의 소견과 비교하여 신뢰성이나 합리성이 부족하다고 볼 근거가 없다.
라) 이 법원의 감정의는 ‘이 사건 진단기준을 확인하였을 때, 원고의 상태가 이사건 추가상병 진단이 아닐 가능성을 배제할 수 없다’, ‘원고의 의무기록으로 미루어볼 때, 피부색의 변화 또는 부종 중 1. 운동 부전(증상 ？ 4항목 중 2항목)과 부종, 운동부전(징후- 4항목 중 2항목)에 해당하는 것으로 보인다’는 의학적 소견을 제시하고 있는데, 위 감정의가 비록 원고를 직접 대면, 진찰하지는 않았다고 하더라도 원고의 의무기록, 원고 주치의 및 피고 자문의들의 각 의학적 소견들을 종합적으로 참조하여 내린위와 같은 소견을 합리적이지 않다고 배척할 특별한 사정을 찾기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사