요양급여승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 4. 16. 소외 소외1에 대하여 한 요양급여승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 거제시 거제대로 이하생략 ○○○○○○ 주식회사 내에 있는 ○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다)의 대표자이고, 소외1는 2012. 12. 14. 이 사건 회사의 근로자로 입사하였다.
나. 소외1는 2013. 2. 13. 10:00경 이 사건 회사 내에서 작업을 위하여 전날 비가 온 상황에서 사다리를 올라가던 중 발이 미끄러져 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고' 라 한다)를 당하였다고 주장하면서, 2013. 3. 15. 피고에게 이 사건 사고로 '우측 족관절 염좌, 요추부 염좌'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 하면서 요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2013. 4. 16. 이 사건 상병에 대하여 요양을 승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 1, 2(가지번호 포함, 이하 같다), 을 1, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
소외1는 평소 허리 통증의 지병이 있었는데, 이 사건 사고 당시 이 사건 회사에게 사고 발생 사실을 전혀 고지하지 아니하였고, 점심시간에 반장에게 병원에 다녀온다고만 말하고 돌아와서 정상근무를 마쳤으며, 이 사건 사고를 목격한 직원도 아무도 없고, 오히려 이 사건 사고 다음날 현장소장에게는 퇴근 후 길에서 미끄러져 출근을 하기 어렵다는 취지로 말하였으므로, 이 사건 사고 자체가 발생한 사실이 없고 소외1 의 개인적인 원인으로 발병한 것으로 보인다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해로 인하여 발병한 것이 아니므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 담당업무 및 건강상태
○ 소외1는 2012. 12. 14. 이 사건 회사에 입사하여 이 사건 사고 당시까지 약 2개월 동안 근무하면서, 선박 내에서 배관 작업자를 보조하며 테이핑을 하는 작업 등을 담당하는 배관보조공 업무를 수행
○ 국민건강보험 요양급여내역상 소외1는 2012. 12. 21. ○○○○○에서 아래허리통증으로 1회 진료 받은 이외에, 이 사건 상병과 관련된 부위의 질환으로 치료받은 내역이 없음
(2) 요양급여신청서상 재해 및 진료 경위
○ 2013. 2. 13. 작업을 하기 위해 사다리를 올라가던 중 전날 비가 와서 발이 미끄러져 떨어짐. 사고 당시 허리통증을 느꼈지만 크게 생각하지 않고 일을 하다가 통증이 심해져 반장에게 조퇴를 신청하였으나, 점심시간에 병원에 다녀오라고 하여 ○○○○○병원에서 허리통증 주사를 맞고 회사에 복귀하여 작업을 진행. 작업 중 발목 통증 을 심하게 느꼈고, 숙소에 돌아와서도 통증이 너무 심하여 부모님이 계시는 진주로 이동
○ 당시 입사한지 얼마 되지 않은 상황에서 산재처리를 할 경우 회사 및 본인에게 피해가 있다는 말올 들어 사고에 관한 보고를 하지 않았음
○ 2013. 2. 14. 진주 ○○○○○외과에서 진료를 받고 우측 발목 종아리에 반깁 스를 함
○ 2013. 2. 20. 일주일이 경과하였으나 심한 통중을 참을 수 없어 다시 ○○○○병원 정형외과 내원하여 발목인대파열로 발목 통깁스를 하고, 그 이후 지속적으로 통원 치료룰 받음
(3) 주요 진료기록
○ 2013. 2. 13. 의료법인 대우의료재단 ○○○○
- 이 사건 사고 당일 내원하여 허리 통증 등을 호소하며 치료를 받음
○ 2013. 2. 14. ○○○○○외과
- 이 사건 사고 다음날 우측 발목 통증 등을 호소하며 치료률 받았고, 진료기록지상 일하다가 다친 것으로 기재
○ 2013. 2. 20. ○○○○병원
- 우측 발목 통증 등을 호소하며 치료를 받았고, 진료기록지상 2013. 2. 13. 사다리에서 떨어진 것으로 기재
(4) 진단 결과 및 주요 의학적 소견 진단 결과
- ○○○○○외과는 2013. 2. 28. 원고에게 우측 족관절부 염좌 및 경골타박상
을 진단
- ○○○○병원은 2013. 2. 28. 원고에게 우측 발목 전거비 인대 손상을 진단
○ 소외1 주치의(○○○○병원) 소견
- 이 사건 상병은 사다리에서 낙사하여 발병한 것으로 알고 있고, 환자는 우측 발목 통증, 부종, 압통, 요추부 통증, 관절운동 제한 등을 호소하였음
- 재해 발생 후 타병원을 경유하여 내원하였기에 석고 부목 고정 및 약물치료 등을 시행하고 있으며, 추후 증상 장과에 따라 추가적인 검사 및 치료를 요할 수 있음
○ 피고 원처분기관 자문의 소견
- 이 사건 상병이 원고가 주장하는 재해 경위와 상당인과관계가 있음
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 4, 7, 을 1 내지 8, 증인 소외1, 국민건강보험공단에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
나. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.
(2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 2013. 2. 13. 진료기록상 군대에 있을 매 허리 통증이 있었다는 취지가 일부 포함되어 있고, 이 사건 회사 직원들 중 일부가 소외1가 이 사건 사고 이전부터 허리가 좋지 않다는 취지의 이야기를 들은 사실, 소외1가 이 사건 사고 직후 이 사건 회사에게 사고 발생 사실을 정확히 보고하지 않았고 개인적인 사유로 부상을 당하였다는 취지로 말하기도 한 사실, 이 사건 회사에 서 이 사건 사고 발생 현장을 목격한 직원은 없는 사실은 각 인정된다(갑 5, 6, 을 2, 증인 소외2, 소외1). 그러나 이 사건 사고 시점인 2013. 2. 13. 이후의 주요 진료기록과 의학적 소견 등 앞서 든 증거들에 의해 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합적으로 고려하여 보면, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 사고 자체가 발생하지 아니하였다거나, 소외1가 개인적인 지병 또는 사고로 인하여 이 사건 상병을 입게 된 것이라고 인정하기에 부족하므로, 이와 다른 전제에 서 있는 원고의 주장은 이유 없다.
○ 소외1는 이 사건 사고에 대한 요양급여 신청 당시부터 이 법정에 이르기까지 일관하여, 이 사건 사고를 산업재해로 처리할 경우 향후 취업에 불이익이 있다는 이야기를 들어서 사고 직후 이 사건 회사에 사실대로 말하지 못하였다는 취지로 진술 하고 있다. 이 사건 사고 당시 소외1는 22세로 입사 2개월 경력의 임시직 보조공에 불과하였으므로, 사고 직후의 상병 상태를 비교적 경상으로 판단하여 스스로 치료를 하면 될 것으로 판단하였을 가능성이 있어 위 진술에 신빙성이 없다고 단정하기 어렵다.
○ 국민건강보험 요양급여내역을 보면, 소외1는 이 사건 사고 이전에는 2012. 12.경 한의원에서 허리 부위에 진료를 1회 받았을 뿐 이 사건 상병 부위에 지속적이거나 적극적인 치료를 받은 사실이 없고, 달리 업무 외적으로 사고를 당하였다거나, 기타 개인적인 발병 원인을 인정할 아무런 자료가 없다.
○ 소외1는 실제로 이 사건 사고 발생 직후 이 사건 회사에 조퇴를 신청하였고, 점심시간을 이용하여 병원 치료를 받았으며, 소외1가 주장하는 재해 경위가 이 사건 사고 발생 직후의 병원 진료기록들과 부합한다.
○ 피고 자문의의 의학적 소견도 원고가 주장하는 재해 경위와 신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정하고 있다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1