미지급보험급여차액부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고 들의 청구를 모두 기각한다.
2.소송 비용은 원고들이 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 4. 22. 원고들에 대하여 한 미지급보험급여차액부지급 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고 ○○○ 청구 부분
1) 원고 ○○○의 자(子)인 망 ○○○은 1976. 4. 1.부터 1977. 5. 30.까지 ○○○○○ ○○○○○[업종: 무연탄광업]에서 근무하였다. 망 ○○○은 1985. 7. 25. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 제1형(1/1), 합병증 활동성 폐결핵(tba)’을 진단받고, 피고로부터장해등급 제13급 결정을 받았으며, 요양 중 2015. 10. 12. 사망하였다.
2) 망 ○○○이 요양기관인 ○○○○에서 폐기능검사를 받은 결과는아래와 같다(이하 통틀어 ‘이 사건 제1 폐기능검사’라 한다).
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3) 원고 ○○○은 2019. 9. 30. 피고에게 이 사건 제1 폐기능검사 결과를 근거로 망 ○○○의 ‘진폐병형은 2형, 심폐기능은 중등도 장해(F2) 또는 고도장해(F3)’이고, 이에해당하는 장해등급은 제1급 또는 제3급으로서, 요양 결정 당시에 비하여 망 ○○○의심폐기능이 악화되었으므로, 장해등급 차액분에 해당하는 장해급여 및 장해위로금의지급을 청구하였다.
4) 이에 대하여 피고는 2020. 4. 22. 진폐심사회의 심의 결과 망 ○○○의 심폐기능에 대하여 판정이 불가하다는 이유로, 망 ○○○의 기존 장해등급 결정을 유지하고 장해등급 상향에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액에 대하여 부지급 결정을 하였다.
5) 원고 ○○○은 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 7.경 원고 ○○○의 심사청구 중 장해위로금 부분에 대하여는 각하, 장해급여 부분에 대하여는 기각하였다.
나. 원고 ○○○ 청구 부분
1) 원고 ○○○의 배우자인 망 ○○○(이하 망 ○○○과 통틀어 지칭할 때는 ‘망인들’이라 한다)은 주식회사 ○○○○○○○에서 근무하였다. 망 ○○○은 2002. 6. 21.진폐정밀진단결과 ‘진폐병형 제4형(A), 합병증 bu, 심폐기능 경도장해(F1)’를, 같은 해 10. 4. 진폐정밀진단결과 ‘진폐병형 제4형(A), 합병증 활동성 폐결핵(tba), 심폐기능 정상(F0)’을 각 진단받고, 피고로부터 장해등급 제5급 결정을 받았으며, 요양 중 2009. 1.29. 사망하였다.
2) 망 ○○○이 요양 중 요양기관인 근로복지공단 ○○○○에서 폐기능검사를 받은결과는 아래와 같다(이하 통틀어 ‘이 사건 제2 폐기능검사’라 하고, 이 사건 제1 폐기능검사와 함께 지칭할 때에는 ‘이 사건 폐기능검사’라 한다).
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3) 원고 ○○○은 피고에게 이 사건 제2 폐기능검사 결과를 근거로 요양 결정 당시에 비하여 망 ○○○의 심폐기능이 악화되었으므로 장해등급 차액분에 해당하는 장해급여 및 장해위로금의 지급을 청구하였다.
4) 이에 대하여 피고는 2020. 4. 22. 진폐심사회의 심의 결과 망 ○○○의 심폐기능에 대하여 판정이 불가하다는 이유로, 망 ○○○의 기존 장해등급 결정을 유지하고 장해등급 상향에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액에 대하여 부지급 결정을 하였다(이하 피고의 원고들에 대한 각 부지급 결정을 통틀어 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2, 3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들 주장의 요지
망인들이 사망 전 요양기관에서 시행한 이 사건 폐기능검사에 의하면 망인들의 심폐기능은 중등도 장해(F2)에 해당하며, 이에 따른 망인들의 장해등급은 모두 제3급에해당한다. 따라서 망인들의 기존 장해등급을 그대로 유지하고, 이를 전제로 장해급여및 장해위로금 차액의 지급을 거부한 이 사건 처분은 모두 위법하다.
나. 관계 법령
별지 ‘관계 법령’의 기재와 같다.
다. 원고 ○○○ 청구에 관한 판단
1) 인정사실
이 사건 제1 폐기능검사 및 망 ○○○의 장해와 관련하여 다음과 같은 의학적 견해 등이 각 제시되었다.
가) 피고 진폐심사회의 및 피고 본부 자문의사 소견
 
 
 
 
가. 진폐심사회의 심의 소견
1) 2020년 제2차 회신(2020. 2. 12.)
심폐기능 신뢰도 부족, 기존 자료 없음, 병형 판정
2) 2020년 제6차 회신(2020. 4. 17.)
병형 1/2(2015. 9. 23.), 합병증 tbi, pt, ec, od 심폐기능 판정불가
나. 피고 본부 자문의사 소견
1) 자문의사 1: 상기 환자(망 ○○○)의 자료를 참고할 때, 단순흉부사진(2015. 9.23.)의 진폐: 병형은 1/1, 합병증은 tbi로 판단됨.
2) 자문의사 2: 고인에 대해 사망 전 2008. 1. 17. 시행한 심폐기능검사 상 노력성폐활량 49%, 일초량 46%, 일초율 69%로 확인되나, 이를 포함한 청구인이 제출한 심폐기능 검사(이 사건 제1 폐기능검사)는 신뢰할 수 있는 검사라 보기 어려워 기존 최종 장해판정 유지가 타당할 것으로 판단됨.
 
 
 
 
나) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과요지
 
 
 
 
1. 망인이 사망하기 전까지 실시한 심폐기능검사 결과를 검토하였을 때, 의학적으로 망인의 심폐기능 장해 정도를 판단할 수 있는지 여부와 그 검사결과에 따를 때 망인이 사망하기 전 심폐기능의 장해 정도는 어떠하였는지 여부
답) 망 ○○○의 2006, 2007, 2008년 폐기능 검사 결과지 상 FEV1 35-49%, 장해정도: 경도장해 ~ 중등도장해임을 확인할 수 있습니다.
2. 망인의 영상자료를 검토하였을 때 망인의 진폐증 병형의 악화를 확인할 수 있는지 여부와 악화되었다면 그 정도는 어떠한지 여부
답) 송부된 의무기록을 바탕으로 2015. 7. 2, 9, 21., 2015. 8. 26., 2015. 9. 23.Pco, 2/3, r/r, inactive pul. tuberculosis로 변화 없으며, 2012. 1. 18.부터 2014. 12.17. 흉부방사선 사진 상 진폐증 병형의 악화를 확인하기 어렵습니다.
3. 첨부된 망인의 심폐기능검사결과, 영상자료, 기타 검사결과 및 입원기록 등 의무기록을 함께 고려할 때, 임상 의학적으로 망인의 요양 결정 당시 (2002. 10. 4.)의 상태와비교하여 망인이 사망하기 전까지 진폐증 및 심폐기능의 상태가 악화되었다고 볼 수 있는지 여부와 만약 악화되었다면 어느 정도로 악화되었다고 보아야 하는지 여부
답) 상기 의무기록 상 환자의 상태를 바탕으로 임상 의학적으로 망인의 요양 결정 당시(2002. 10. 4.)의 상태와 비교하여 요양기관 퇴원 전까지 진폐증 및 심폐기능의 상태가악화되었다고 볼 수 있는 근거는 없습니다.
 
 
 
 
다) 이 법원의 ○○○○○○○○○병원에 대한 사실조회결과 요지
 
 
 
 
1-1. 2021. 5. 7.자 감정서 중 망 ○○○에 관한 감정사항 1번에 관한 답변에서 ‘경도장해~중등도 장해임을 확인할 수 있다’는 부분의 의미가 무엇인지?
답) 송부된 폐기능 검사결과(이 사건 제1 폐기능검사)를 바탕으로 경도장해에서 중등도장해에 해당하는 검사결과가 있다는 의미입니다.
1-2. 망 ○○○에 대한 폐기능검사 결과에 비추어 망 ○○○의 심폐기능이 ‘경도장해~중등도 장해’로 평가할 수 있다는 의미인지? 경도장해~중등도 장해라고 평가할 수 있다면, 그 근거는 무엇인지?
답) 송부된 2006, 2007, 2008년의 검사 결과로 일반적으로 경도장해~중등도 장해로 평가할 수 있습니다.
2. 망 ○○○에 대한 폐기능검사들은 ○○○○○○○○학회의 페기능검사 지침에서 정한 적합성·재현성을 충족하여 신뢰할 수 있는 폐기능검사들인지?
답) 심폐기능 저하 및 쇠약 등으로 심폐기능 확인을 위한 검사를 실시하는 것 자체가 곤란하여 다른 일반인처럼 폐기능검사 지침에 완벽하게 부합하는 심폐기능검사를 실시하기가 어려운 경우가 상당히 많아서 망 ○○○에 대한 폐기능검사들(이 사건 제1 폐기능검사)은 신뢰할 수 있는 폐기능 검사라고 할 수는 없습니다. 따라서 종합적으로 판단해야합니다.
 
 
 
 
라) 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회결과 요지
 
 
 
 
1. 귀 병원은 진폐증으로 요양 결정을 받아 입원하고 있는 진폐증 환자에 대하여 정기또는 수시로 폐기능검사를 실시하는지요?
답) 호흡곤란이 심한 환자들의 객관적 판단을 위해 정기적인 검사를 실시하며, 분기 1회, 3월 마다 1회로 연 4회를 실시함.
2. 진폐증으로 입원 요양 중인 환자가 폐기능검사를 실시하지 못하는 경우가 있는지요?
답) 치매, 거동이 매우 불편한 사람, 검사자의 지시에 따르지 못해 검사가 제대로 이루어지지 않을 경우 실시하지 못하는 경우가 있음.
3. 위 폐기능검사는 진폐근로자에 대한 진폐정밀진단에서 하는 폐기능검사와 동일한 검사장비 및 동일한 검사방법으로, 동일한 검사자에 의하여 시행되는지요?
답) 동일한 검사장비, 동일한 방법으로 이루어짐. 다만, 검사실시자는 담당자 3명이 순번으로 실시함.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○병에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
2) 판단
위 인정사실, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음 각 사정들에 비추어 보면, 원고 ○○○ 제출의 증거들만으로는 망 ○○○의 장해등급이 제3급‘진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람’에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고 ○○○의 주장은 이유 없다.
가) 원고 ○○○은 이 사건 신청 당시 망 ○○○의 심폐기능에 중등도(F2) 또는고도(F3) 장해가 있다고 주장하면서 이 사건 제1 폐기능검사결과지와 의무기 록지 등을 제출하였고 이에 대하여 진료기록감정을 신청하기도 하였으나 그 결과만으로는 위검사 결과가 적합성과 재현성을 충족하였다는 것을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 망인들의 진료기록을 감정한호흡기내과의(이하 ‘진료기록감정의’라 한다)도 이 법원의 사실조회에 대하여 이 사건 제1 폐기능검사는 신뢰할 수가 없다는 취지로 회신하였다.
나) 진료기록감정의는 이 사건 제1 폐기능검사 결과지 외에도 망 ○○○에 대한의무기록 사본 및 영상자료를 모두 감정한 것을 바탕으로 요양 결정 이후 망 ○○○의진폐증 및 심폐기능의 상태가 악화되었다고 볼 수 있는 근거가 없다는 소견을 제시하였다.
다) 진료기록감정의가 이 법원의 진료기록감정촉탁에 대하여 ‘이 사건 제1 폐기능검사 결과에 기재된 일초량(FEV1) 35%, 49%에 해당하는 장해는 중등도 장해, 경도장해인 것으로 확인할 수 있다.’는 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 진료기록감정의가 위 소견의 의미에 관한 이 법원의 사실조회에 대하여 제시한 소견의내용 및 앞서 본 바와 같이 제시한 소견들의 내용을 종합하여 보면, 위 소견의 의미는신뢰성을 인정할 수 없는 이 사건 제1 폐기능검사 결과에 기재된 일초량(FEV1) 관련수치만을 기준으로 볼 경우 원고의 장해 정도는 중등도 또는 경도에 해당한다는 것이다.
라) ○○○○병원이 이 법원의 사실조회에 대하여 ‘같은 병원이 실시하는폐기능검사와 진폐근로자에 대한 진폐정밀진단 과정에서 실시하는 폐기능검사는 동일한 검사장비 및 검사 방법으로 실시한다.’고 회신한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나앞서 본 바와 같이 심폐기능 저하 및 쇠약 등으로 심폐기능 확인을 위한 검사를 실시하는 것 자체가 곤란하여 폐기능검사 지침에 완벽하게 부합하는 심폐기능검사를 실시하기 어려운 경우가 상당히 많은 점에 비추어 보면, 진폐정밀진단 과정에서 실시하는폐기능검사와 동일한 검사장비 및 방법에 의하여 폐기능검사를 실시하고 있다는 사정만으로 이 사건 제1 폐기능검사 결과의 신뢰성을 인정하기는 어렵다고 보인다.
라. 원고 ○○○ 청구에 관한 판단
1) 인정사실
이 사건 제2 폐기능검사 및 망 ○○○의 장해와 관련하여 다음과 같은 의학적 견해가 각 제시되었다.
가) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과 요지
 
 
 
 
1. 망인이 사망하기 전까지 실시한 심폐기능검사 결과를 검토하였을 때, 의학적으로 망인의 심폐기능 장해 정도를 판단할 수 있는지 여부와 그 검사결과에 따를 때 망인이 사망하기 전 심폐기능의 장해 정도는 어떠하였는지 여부
답) 송부된 사망전 2008년도에 시행한 폐기능 검사 결과지를 참고하면 일초량(FEV1)49-65%, 장해정도: 경도장해 ~ 중등도 장해가 확인됩니다.
2. 망인의 영상자료를 검토하였을 때 망인의 진폐증 병형의 악화를 확인할 수 있는지 여부와 악화되었다면 그 정도는 어떠한지 여부
답) 송부된 의무기록을 참고하면 2002. 10. 4. 4A tba, pt 5급 7호(요양) 판정을 확인할수 있으며 이후 2006. 2. 17.부터 2009. 1. 29. CXR 진폐증 병형의 악화를 확인할 수없습니다.
3. 첨부된 망인의 심폐기능검사결과, 영상자료, 기타 검사결과 및 입원기록 등 의무기록을 함께 고려할 때, 임상 의학적으로 망인의 요양 결정 당시 (1985. 4. 20.)의 상태와비교하여 망인이 사망하기 전까지 진폐증 및 심폐기능의 상태가 악화되었다고 볼 수 있는지 여부와 만약 악화되었다면 어느 정도로 악화되었다고 보아야 하는지 여부
답) 위 기록을 바탕으로 임상 의학적으로 망인의 요양 결정 당시(19854. 4. 20.)의 상태와 비교하여 망인이 사망하기 전까지 진폐증의 악화를 확인할 수 있는 근거는 없으며 심폐기능의 상태가 중등도 장해에서 악화되었다고 볼 수 있는 객관적인 근거는 없습니다.
 
 
 
 
나) 이 법원의 사실조회결과 요지
 
 
 
 
1-1. 2021. 5. 7.자 감정서 중 망 ○○○에 관한 감정사항 3번에 대한 답변에서 ‘심폐기능의 상태가 중등도 장해에서 악화되었다고 볼 수 있는 객관적인 근거는 없다’는 부분의 의미가 무엇인지?
답) 망인의 요양 결정 당시와 비교하여 객관적 검사인 영상의학 등을 바탕으로 진폐증에의한 심폐기능의 악화는 관찰되지 않음을 의미합니다.
1-2. 망 ○○○에 대한 폐기능검사 결과에 비추어 망 ○○○의 심폐기능이 중등도 장해로 평가할 수 있다는 의미인지?
답) 송부된 자료를 바탕으로 중등도 장해는 폐기능이 49%로 저하된 폐기능이 있기는 하나 그 밖의 소견(동맥혈 산소분압 및 포화도, 심장기능 이상 등) 및 호흡곤란의 정도, 기존 병력(기왕증) 등을 고려하여 판정해야하므로 이것만으로 중등도 장해로 평가하기는어렵습니다.
2-1. 망 ○○○에 대한 폐기능검사들은 ○○○○○○○○학회의 페기능검사 지침에서정한 적합성·재현성을 충족하여 신뢰할 수 있는 폐기능검사들인지?
답) 심폐기능 저하 및 쇠약 등으로 심폐기능 확인을 위한 검사를 실시하는 것 자체가 곤란하여 다른 일반인처럼 폐기능검사 지침에 완벽하게 부합하는 심폐기능검사를 실시하기가 어려운 경우가 상당히 많아서 망 ○○○에 대한 폐기능검사들(이 사건 제2 폐기능검사)은 신뢰할 수 있는 폐기능검사라고 할 수는 없습니다. 따라서 종합적으로 판단해야합니다.
3. 망 ○○○에 대한 2008. 4. 17.자 폐기능검사에 의하면, 노력성폐활량(FEV) 60%,일초량(FEV1) 49%이고, 위 검사 전후로 실시한 다른 폐기능검사에서는 일초량이64~65%로 학인되는데, 위 폐기능검사 결과를 토대로 망 ○○○이 중등도 장해 상태에있었다고 평가할 수 있는지? 위 검사 결과는 일시적으로 심폐기능이 악화된 것으로 보아야 하는지?
답) 망 ○○○의 심폐기능이 중등도 장해 상태에 있다고 평가하기 보다는 일시적으로 심폐기능이 악화된 것으로 보는 것이 타당할 것으로 판단됩니다.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 변론 전체의 취지
2) 판단
위 인정사실, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음 각 사정들에 비추어 보면, 원고 ○○○ 제출 증거들만으로는 망 ○○○의 장해등급이 제3급‘진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람’에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고 ○○○의 주장은 이유 없다.
가) 원고 ○○○은 이 사건 신청 당시 망 ○○○의 심폐기능에 중등도(F2) 장해가있다고 주장하면서 이 사건 제2 폐기능검사결과지와 의무기 록지 등을 제출하였고 이에 대하여 진료기록감정을 신청하기도 하였으나 그 결과만으로는 위 검사 결과가 적합성과 재현성을 충족하였다는 것을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.진료기록감정의도이 법원의 사실 조회에 대하여 이 사건 제2 폐기능검사는 신뢰할 수가 없다는 취지로 회신하였다.
나) 진료기록감정의는 이 법원의 사실조회에 대하여 이 사건 제2 폐기능검사 중중등도 장해 기준에 해당하는 ‘일초량(FEV1) 49%’의 폐기능검사결과 가 갖는 의미는위 검사 전후로 실시한 다른 폐기능검사에서 일초량(FEV1)이 64~65%로 확인되는 점등을 고려하면 망 ○○○의 심폐기능이 중등도 장해 상태에 있다고 평가하기보다는 일시적으로 심폐기능이 악화된 것으로 보는 것이 타당하다는 소견을 제시하였는바, 설령이 사건 제2 폐기능검사의 신뢰성을 인정할 수 있는 것으로 가정하더라도 위 검사결과만으로 망 ○○○의 심폐기능이 중등도 장해 상태에 있었다고 평가하기는 부족하다.
다) 진료기록감정의는 또한 이 사건 제2 폐기능검사 결과지 외에도 망 ○○○에대한 의무기록 사본 및 영상자료를 모두 감정한 후 요양 결정 이후 망 ○○○의 진폐증 및 심폐기능의 상태가 악화되었다고 볼 수 있는 근거가 없다는 소견을 제시하였다.
라) 이러한 진료기록감정의의 소견을 종합하면, 진료기록감정의의 망 ○○○의 장해 정도가 중등도에 해당한다는 취지의 소견(감정서 중 망 ○○○에 관한 감정사항 1,3번 각 답변)의 의미는 신뢰성을 인정할 수 없는 이 사건 제2 폐기능검사 결과에 기재된 일초량(FEV1) 관련 수치만을 기준으로 볼 경우 원고의 장해 정도가 중등도에 해당한다는 것에 불과하다.
3. 결론
원고들의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
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