부당이득징수결정및진료제한처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 2. 1. 원고에 대하여 한, 부당이득금 86,297,810원의 징수결정 및 9개월의 진료제한 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 6. 25.경부터 소외1과 함께 대구 서구 이하생략에서 산재보험의료기관인 ○○○병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 운영하여 왔다(다만, 소외1은 2010. 1. 1.경 이 사건 병원의 운영을 그만두었다).
나. 피고 공단 ○○○○지사 소속 공무원 3명은 2009. 8. 31.부터 2009. 9. 4.까지 5일간 이 사건 병원이 2007. 7.부터 2009. 7.까지 사이에 청구하여 지급받은 진료비('산재보험 의료기관이 산업재해보상보험법 제40조 제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용'을 의미한다. 산업재해보상보험법 제45조 제1항 참조) 항목에 관하여 현지조사를 하였고, 그 결과 아래 표 기재와 같이 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 허위 청구하였거나 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 청구하였다고 판단하였다.

구분지적금액(단위 : 원)

진료항목세부지적내용계허위청구금액부당청구금액

총계56,866,20029,431,61027,434,590

입원료계216,8000216,800

24시간 이상 연속하여 외출한 경우 입원료 100% 청구46,240046,240

중환자실료 착오청구170,5600170,560

약제계1,343,2001,343,2000

구입량보다 사용량이 더 많은 경우825,050825,0500

약제 사용에 따른 수기료518,150518,1500

이학요법계36,867,56014,046,36022,821,200

시행하지 않는 심층열14,046,36014,046,3600

1일당 2회 청구한 심층열92,690092,690

무자격 자가 시행한 표충열8,965,65008,965,650

시간 미달로 청구한 운동치료13,762,860013,762,860

식대계14,226,81014,042,050184,760

허위신고하고 영양사 가산14,042,05014,042,0500

치료식 조리사 가산 착오184,7600184,760

처치료계4,211,83004,211,830

치료사(응급구조사. 간호조무사)가 시행한 단순처치료4,211,83004,211,830

다. 피고는 2010. 2. 1. 원고에 대하여 진료비 현지조사 결과 밝혀진 허위 기타 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 진료비 29,431,610원의 2배에 해당하는 금액인 58,863,220원 및 부당하게 지급받은 진료비 27,434,590원 등 합계 86,297,810원을 구 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산재보험법'이라 한다) 제84조 제3항에 근거하여 부당이득금으로 징수한다는 결정을 하고, 납부를 고지하였다(이하 '이 사건 징수결정'이라 한다).
라. 또한, 피고는 같은 날 원고에 대하여 진료비를 거짓이나 부정한 방법으로 청구하거나 요양급여 산정기준을 위반하여 부당하게 청구하였다는 이유로 구 산재보험법 제43조 제3항 제2호, 제43조 제4항 제1호, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 시행규칙'이라 한다) 제25조, [별표 2]에 근거하여 합계 9개월의 산재보험 의료기관으로서의 진료제한처분을 결정하고, 이를 통보하였다(이하 '이 사건 진료제한처분'이라 하고, 이 사건 징수결정과 합하여 '이 사건 각 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 이 사건 징수결정의 위법성에 관한 주장
(가) 허위청구에 관한 부분
① 약제구입량(구매내역)보다 사용량(처방내역)이 더 많다는 이유로 약제비를 허위청구하였다고 하지만, 실제 처방내역대로 처방되었으나 다만 구매내역에 관한 근거자료가 일부 유실되었거나 업무상의 착오로 자료가 정리되지 않은 것에 불과하고, 설령 잘못 청구하였다 하더라도 착오에 의한 것에 불과하여 허위청구가 아니다.
② 이학요법 중 심층열 치료에 관하여 물리치료사 수 대비 환자 수가 많고, 치료에 사용될 젤의 수량이 적으며, 물리치료사 4명을 5명으로 허위신고하였고, 담당자가 인정하였다는 이유로 심층열 치료비를 허위청구하였다고 하지만, 일부 환자에 대하여 착오로 심층열 치료를 누락한 사실이 있을 뿐 대부분 심층열 치료를 실시하였고, 설령 잘못 청구하였다 하더라도 착오에 의한 것에 불과하여 허위청구가 아니다.
③ 식대 중 영양사 가산 부분에 관하여 영양사가 1명임에도 2명으로 허위신고하여 식대를 가산 청구하였다고 하지만, 허위 신고한 영양사로 인정된 소외6의 경우 영양사 자격증이 있고, 영양사로 채용되었으며, 이후 행정실에 근무하면서 행정업무를 담당하였지만 영양사 업무 일부를 여전히 수행하였으므로 허위신고가 아니다. 설령 소외6를 영양사로 인정할 수는 없더라도 영양사로 신고한 것은 착오에 기한 것이므로 허위 청구가 아니다.
(나) 부당청구에 관한 부분
① 이학요법 중 무자격자가 시행한 표층열 치료에 관하여 물리치료사가 아닌 무자격자인 치료보조사가 실시하였다는 이유로 부당청구라고 하지만, 물리치료사가 표층열치료를 실시하였고 보조사는 그 치료를 보조하는 역할을 하였을 뿐이므로, 부당청구가 아니다.
② 이학요법 중 시간미달인 운동치료에 관하여 실제 운동치료를 실시하였으므로 부당청구가 아니다.
③ 처치료 부분에 관하여 응급구조사나 간호조무사가 의사의 구체적인 지시·감독 없이 드레싱(상처소독) 등의 치료행위를 하였으므로 무자격자에 의한 처치로 부당청구에 해당한다고 하지만, 의사의 지시 감독 하에 이루어진 것이므로 무자격자에 의한처치 아니다.
(2) 이 사건 진료제한처분의 위법성에 관한 주장
이 사건 징수결정이 위법한 이상, 이를 전제로 한 이 사건 진료제한처분의 처분사유 또한 존재하지 아니한다. 설령 이 사건 징수결정이 적법하다 하더라도, 무려 9개월간 이 사건 병원의 진료를 제한하는 것은 치료를 받고 있는 환자들의 불이익을 초래하고, 환자들의 의사에도 반하는 점, 진료비를 부당하게 청구한 것은 개업 초기의 업무미숙이나 착오에 기한 것인 점, 부당청구로 인하여 이 사건 병원이 얻은 이익이 크지 않은 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 진료제한처분은 원고에게 지나치게 과중하여 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 현지조사 당시 이 사건 병원의 공동대표였던 소외1은 2009. 9. 3. '소외6의 경우 영양사 자격증이 있어 영양사로 등록하였으나 종합검진센터에서 근무하여 왔고, 소외9의 경우 물리치료실에 등록이 되어 있으나 실제 근무하지 아니하였으며, 소외3의 경우 병원직원(조리사)으로 등록되어 있으나 실제 근무하지 아니하였다'라는 취지의 내용이 기재된 확인서를 작성하여 제출하였는데, 확인서의 하단에는 소외1의 서명이 되어 있다.
(2) 소외1은 2009. 9. 4. 피고 공단에 아래와 같은 내용이 기재된 확인서를 제출하였는데, 각 부당청구항목 및 확인서 말미에 소외1의 서명이 되어 있다.

부당청구항목부당지적내역확인자(서명)>

식대(14,226,810원)-현지조사시 근무하지 않는 영양사, 조리사를 각 1명씩 허위로 신고하고 청구하였음이 확인됨.
-영양사 2명 이상인 경우 산정할 수 있는 영양사 가산 식대를 1명만 상근하고 청구하여 14,226,810원을 부당하게 지급받았으며, 치료식 식대의 경우 1등급 가산의 경우 조리사 5명 이상이어야 함에도 조리사 4명인 기간에 1등급으로 가산 식대를 청구하여 184,760원을 부당하게 지급받은 사실이 있음.

이학요법료(36,867,560원)-현지조사시 근무하지 않는 물리치료사 1명을 허위로 신고하고 물리치료비용을 청구하였음이 확인됨.
-물리치료사는 주로 전기치료, 운동치료, 정형도수, 견인치료, 맛사지 등을 실시하고. 표층열은 무자격자가, 심층열치료는 거의 시행하지 않음.
-심층열치료는 초음파치료기 1대, 극초단파치료기 1대를 보유하고 1일 150~225회 정도 실시하였다고 청구하였으나 확인 결과 환자가 많아 심층열치료는 거의 실시하지 않고 산재보험 진료비를 청구하여 14,046,360원을 부당하게 지급받은 사실이 있고, 1일당을 1일 2회 청구하여 92,690원을 지급받은 사실이 있음.
-표층열치료는 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 청구하여야 하나 무자격자가 실시하고 산재보험 진료비를 청구하여 8,965,650원을 부당하게 지급받은 사실이 있음.
-과다 청구한 운동치료비를 확인한 결과 시간을 단축하여 실시하였다는 것임. 운동치료 실시 시간 미달하여 실시하고 청구한 운동치료비 13,762,860원을 부당하게 지급받은 사실이 있음.

처치 및 수술료(4,211,830원)-현지조사 확인결과 치료사 2명이 근무하고 있음.
-이들의 주 업무는 수술실, 환자 회진시 의사를 보조하는 업무임. 주로 입원환자 단순처치 및 단순한 CAST, SPRINT 등을 보조하거나 직접 시행하고 있음.
-의료인이 아닌 무자격자가 시행하고 청구한 단순처치에 대하여 4,211,830원을 지급받은 사실이 있음.

약제(1,343,200원)-비경구 진통소염제인 페나카주, 다이크론주는 실제 구매내역보다 처방내역이 더 많음이 확인되어 청구수량의 초과량 회수.
-약가 825,050원, 수기료 518,150원 합계 1,343,200원을 부당하게 청구하여 지급받은 사실이 있음.

입원료(216,800원)-입원환자가 주치의 허락을 받아 외박시 연속하여 24시간을 초과하는 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정하여야 하나, 24시간 이상 연속하여 외출·외박함에도 입원료 100%를 청구하여 46,240원을 지급받은 사실이 있음.
-이 사건 병원은 중환자실료를 산정할 수 있는 시설, 장비를 갖추지 않았으나 담당 직원의 업무착오로 중환자실 입원료를 청구하여 170,560원을 부당하게 지급받은 사실이 있음.

(3) 물리치료사이자 현지조사 당시 이 사건 병원의 물리치료실장으로 근무하였던 소외8이 2009. 9. 1. 작성한 자필 확인서에는 '입·통원 환자가 오면 보조사가 핫팩을 대고(20분), 심층열의 경우 실시할 시간이 부족하여 일부 시행하고 대개는 시행하지 않음을 확인한다'라는 내용이 기재되어 있고, 2009. 9. 2.자 소외8의 자필 확인서에도 '심층열을 제외한 나머지 치료는 정해진 시간을 못 지켰어도 한 건 사실이다'라는 취지의 내용이 기재되어 있다.
(4) 물리치료사이자 현지조사 당시 이 사건 병원의 운동치료실장으로 근무하였던 소외4이 2009. 8. 31. 작성한 자필 확인서에는 '이 사건 병원의 물리치료사는 5명, 보조가 3명이고, 물리치료 3종은 물리치료사가 하며, 보조는 찜질(핫팩)을 한다'는 내용이 기재되어 있다.
(5) 현지조사 당시 이 사건 병원의 행정실에서 접수 업무를 담당하였던 소외6(영양사 자격증을 소지하고 있다)가 2009. 9. 3. 자필로 작성한 확인서에는 '업무:라이센스대여, 건강검진센터 접수업무'라고 기재되어 있고, 현지조사 당시 이 사건 병원에서 영양사로 근무한 소외2이 2009. 9. 2. 자필로 작성한 확인서에는 '2008. 7. 1. 입사하여 영양실장 소외11으로부터 업무를 인수 인계받았고, 2009. 9. 2. 현재까지 영양사 1명이 근무하였다'라는 내용이 기재되어 있다.
(6) 현지조사 당시 이 사건 병원의 간호과장으로 근무하였던 소외5이 2009. 8. 31. 자필로 작성한 간호사 확인서에는 'Dressing은 몇 시경에 누가 하는가요.'라는 질문에 '상처치료는 회진시, 수술후 상처가 심한 경우에는 외래 진료실에서 원장님이 하고, 그렇지 않은 경우는 치료사(간호조무사)가 시행하고 간호과장님 동행함'이라고 기재되어있다.
(7) 이 사건 병원의 총괄이사를 맡아 병원 행정업무 전반을 관리하여 온 소외7는 산업재해보상보험법위반죄로 수사기관에서 조사를 받으면서, 영양사 자격증을 가진 소외6를 채용하여 종합검진센터에서 근무하도록 하였고, 물리치료사로 5명을 신고하였으나 그 중 소외9의 경우는 정상적으로 근무하지 아니하였다고 진술하였다.
(8) 원고 역시 산업재해보상보험법위반죄로 수사기관에서 조사를 받으면서 소외6가 영양사인 사실을 몰랐고, 종합검진센터에서 일하는 것으로 알았다고 진술하였다.
(9) 소외7와 원고는 2010. 7. 2. ○○지방법원 ○○지원에서 '이 사건 병원의 영양사가 1명임에도 2명인 것처럼 진료비를 청구하여 영양사 가산금을 추가로 지급받고, 물리치료사가 4명임에도 5명인 것처럼, 심층열 치료를 실시하지 않았음에도 시행한 것처럼 진료비를 청구하여 이학요법료를 추가로 지급받고, 약제비의 경우 실제 구매수량을 초과한 수량을 초과하여 진료비를 추가 지급받아 부정한 방법으로 진료비를 지급받았다'라는 범죄사실에 관하여 산업재해보상보험법위반죄로 각 벌금 1,000만 원의 약식명령을 선고받았다.
(10) 이 사건 병원은 2009. 5. 28.경 '진료계획 거짓진단'으로 구 산재보험법 제43조에 따라 개선명령처분을 받았고, 2009. 7. 6.경에도 '원본과 다른 재요양신청'으로 개선명령처분을 받은 바 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제9, 10, 11호증, 을 제4 내지 9호증의 각 기재, 증인 소외10의 증언, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 이 사건 징수결정의 적법 여부에 관한 판단
(가) 먼저, 허위청구 부분에 관하여 본다.
위 인정사실 등에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정, 즉 ① 이 사건 병원이 처방하였다고 피고 공단에 청구하여 지급받은 약제비에 관하여 그 처방된 양이 구입한 양보다 많고, 현지 조사 당시 원고측이 구입량을 초과한 부분에 관하여 어떠한 자료를 제시하거나 소명을 하지 못한 점, ② 물리치료사로 신고된 5명 중 소외9이 실제로 근무하지 아니하였던 것으로 보이고, 이 사건 병원의 물리치료실의 인력과 시설로는 심층열 치료를 제대로 실시하지 아니하였던 것으로 보이며, 이 사건 병원의 물리치료실장인 소외8이 실제 심층열 치료를 거의 실시하지 아니하였다고 명백히 진술하고 있는 점, ③ 영양사로 등록된 2명 중 소외6는 실제 영양실이 아닌 행정실(건강검진센터)에 근무하면서 접수업무 등 행정업무를 담당하였던 것으로 보이고, 현지 조사당시 소외6와 영양사로 근무하였던 소외2이 이러한 사실을 확인하였으며, 원고 역시 검찰에서 소외6가 영양사인 줄 알지 못하였다고까지 진술하고 있는 점, ④ 이 사건 병원의 공동대표인 소외1이 현지조사 결과 밝혀진 진료비 허위청구의 구체적인 내역 및 금액을 시인한 점, ⑤ 원고와 이 사건 병원의 총괄이사인 소외7가 이 부분에 관하여 산업재해보상보험법위반죄로 형사처벌을 받은 점 등 제반사정에 비추어 보면, 이 부분에 관한 부당이득 징수결정에 어떠한 위법이 있다고 보이지 아니한다(한편, 이에 대하여 원고는 약제비의 경우 자료가 일부 유실되었고, 심층열 치료의 경우 대부분 실시하였다고 주장하나, 이를 인정할 아무런 증거가 없고, 영양사 가산 식대의 경우 소외6가 실제로 영양사의 업무를 수행하였다고 주장하나, 이에 부합하는 듯한 갑 제3호증의 각 기재는 믿지 아니하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 또한, 원고는 착오에 의한 청구일 뿐 허위청구가 아니라고 주장하나, 앞서 살펴본 사실 내지 사정에 의하면 이 사건 병원이 허위청구금액 부분에 관하여 허위임을 인식하고 진료비를 청구하여 지급받은 것으로 판단된다).
(나) 다음으로, 부당청구 부분에 관하여 본다.
위 인정사실 등에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정, 즉 ① 이 사건 병원의 운동치료실장인 소외4이 표층열치료에 해당하는 찜질(핫팩)의 경우 물리치료사가 아닌 보조들이 하고 있다고 명백히 진술하고 있는 점, ② 운동치료를 실시하였다고 주장하는 시간이 물리치료사들의 수나 근무시간에 비추어 과다하여 실제 실시한 운동치료시간보다 부풀려 청구된 것으로 보이는 점(이에 대하여 원고는 물리치료사들이 연장근무 등을 통해 실제 실시하였다고 주장하나, 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 앞서 본 바와 같이 신고된 물리치료사 중 1명은 실제로 근무하지 아니한 것으로 보인다), ③ 이 사건 병원의 간호과장인 소외5이 Dressing(상처소독) 등의 경우 의사나 간호사가 아닌 간호조무사가 실시하였다고 명백히 진술하고 있는 점, ④ 소외1이 부당청구의 구체적인 내역 및 금액을 시인한 점 등 제반 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 병원의 이 부분에 관한 진료비 청구 역시 요양급여의 산정기준을 위반한 부당청구로 봄이 상당하므로, 이 부분에 관한 부당이득 징수결정 역시 적법하다.
따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(2) 이 사건 진료제한처분의 적법 여부에 관한 판단
앞서 본 바와 같이 이 사건 징수결정이 적법한 이상, 이를 전제로 한 이 사건 진료 제한처분의 처분사유가 존재하지 아니한다는 원고의 주장은 이유 없다.
다만, 이 사건 진료제한처분이 재량권을 일탈·남용하였는지 여부에 관하여 보건대, 이 사건 진료제한처분은 구 시행규칙 별표2 '산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준'에 따라 이루어진 것으로, 위 별표2의 기준은 재량권 행사의 준칙에 해당한다. 행정청은 재량행위에 관하여 행정청 내부의 사무처리준칙의 형태로 재량권 행사의 기준을 마련할 수 있고, 이와 같은 기준이 객관적으로 보아 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 할 것이다.
이 사건의 경우, 산재보험 재정의 건전성을 확보하기 위하여 산재보험 의료기관의 진료비 허위청구나 부당청구를 엄격히 규제할 필요가 있는 점, 이 사건 병원에서 요양중인 산재환자는 약 12명으로 많지 아니하고 진료제한조치가 이루어지더라도 환자들에 대하여는 진료제한기간 이전에 타 의료기관으로 전원조치를 취하도록 하고 있고 중환자나 절대적 안정이 필요하여 이동과정에서 병세가 악화될 우려가 있는 경우에는 예외적으로 이 사건 병원에서 계속하여 진료가 가능하도록 하고 있는 점, 이 사건 진료제한처분이 재량준칙인 위 별표2의 기준에 따라 이루어진 점, 이 사건 진료제한처분으로 이 사건 병원의 모든 진료행위가 제한되는 것이 아니라 업무상 재해를 입은 근로자의 진료만이 제한되는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 이 사건 진료제한처분에 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다고 보기는 어렵다.
따라서, 이 사건 진료제한처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2