합병증등예방관리결정변경청구 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 4. 5. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방관리비용부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○ ○○공장에서 근무하다가 2010. 10. 25. 출근길 사고로 뇌실질내출혈(좌측 기저핵), 뇌지주막하출혈, 뇌실내출혈, 동정맥기형, 혈관성치매 진단을 받고, 2015. 7. 7. 요양승인되어 2010. 10. 23.부터 2018. 3. 3.1 까지 요양한 후 치료를 종결하였다.
나. 피고는 원고의 요양 종결 후인 2018. 5. 10. 원고에 대하여 일반 제2급 제5호의 장해등급(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야하는 사람) 결정을 하였다.
다. 피고는 같은 날 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고 한다) 제77조 및 같은 법 시행령(이하 '산재보험법 시행령'이라고 한다) 제72조의2에 따라 원고에 대하여 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있다고 보아 중추신경(뇌)·척수손상에 따른 중증장해, 마비에 따른 기능장해, 요로증상, 기질적 정신장애의 증상(이하 '이 사건 장해'라고 한다)에 관하여 2018. 4. 1.부터 2020. 3. 31.까지 ○○병원에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 하는 내용의 합병증 등 예방관리 결정을 하였다.
라. 원고는 2018. 9. 1.부터 2019. 3. 12.까지 사이에 언어치료 및 인지치료(이하 '이 사건 치료'라고 한다)를 받은 후 피고에게 이 사건 치료에 대한 본인부담액 전액을 합병증 등 예방관리비용으로 청구하였으나, 피고는 2019. 4. 5. 위 비용에 대하여 부지급결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법성
가. 원고의 주장
원고의 장해상태를 고려할 때 이 사건 치료는 단순한 재활치료라고 볼 수 없다. 이 사건 치료를 실시하지 않을 경우 원고 상병의 악화, 재발 또는 합병증 등이 유발될 가능성을 배제할 수 없으므로 이 사건 치료는 의학적으로 반드시 필요한 것으로 보아야 한다. 피고가 이와 다른 전제에서 이 사건 치료에 관한 비용을 산재보험법 제77조 및 산재보험법 시행령 제72조의2에 따른 합병증 등 예방관리비용으로 인정하지 않고 부지급하기로 결정한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관련 법령
제1심판결문 별지 기제와 같다.
다. 판단
앞서 본 증거들 및 갑 제5호증의 기재, 제1심법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면 이 사건 치료가 산재보험법 제77조, 산재보험법 시행령 제72조의2에 따라 인정되는 합병증 등 예방관리에 해당한다고 보기 어렵고 원고가 이 사건 치료를 위해 지출한 비용에 관하여 피고가 이를 지원하지 않기로 결정하였다고 하여 거기에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
① 산재보험법 제77조는 "공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다(제1항)"라고 규정하면서 "제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다(제2항)"라고 하여 예방관리에 관한 구체적인 사항을 산재보험법 시행령에 위임하고 있고, 이에 따른 산재보험법 시행령 제72조의2는 "산재보험법 제77조 제1항에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자('합병증등예방관리대상자')는 공단이 자문의사의 자문 또는 ○○○○회의 심의를 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람으로 한다(제1항)"라고 규정하면서 제2항 및 제3항에서 "공단은 합병증등예방관리대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당 비용을 지원할 수 있다(제2항)", "합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위, 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다(제3항)"라고 각 정하고 있다. 위와 같은 산재보험법령 규정에 의하면, 피고가 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람(합병증등예방관리대상자)은 산업재해보상보험 의료기관에서 진찰, 검사, 치료 등의 일정한 조치를 받을 수 있고, 해당 조치비용은 피고가 지원하며, 합병증등예방관리대상자 결정 기준과 절차, 조치비용의 인정 범위 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 피고에게 위임되어 있다.
② 산재보험법 제77조 및 산재보험법 시행령 제72조의2에서 위임받은 사항을 규율하기 위해 제정된 합병증 등 예방관리업무처리규정은, 그 규정의 적용대상이 되는 사람 및 조치의 범위를 위 규정의 [별표 1] '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준'에서 제한적으로 열거하고 있고(제3조), 피고의 지역본부장 및 지사장은 위 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준'에 따른 대상범위에 해당하는 자 중 합병증 등 예방관리를 위한 진료가 의학적으로 필요하다고 인정되는 자에 대하여 예방관리 대상자로 결정할 수 있으며(제5조 제1항), 예방관리를 위한 진료 등을 시행한 의료기관 및 약국은 피고에게 예방관리를 위한 비용을 청구할 수 있는데(제13조 제1항), 이 때 예방관리비용의 인정범위는 위 '합병증 등 예방관리률 위한 진료인정기준'에 따르도록 정하고 있다(제16조 제1항). 한편 위 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준' 제1절 일반원칙 제2조(일반기준) 제6항은 "처치는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 처치가 있는 경우에 한정하며, 규정된 처치 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 인정할 수 있다."라고 규정하는 한편 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준' 제2절 예방관리 증상별 진료기준에서는 부위별 장해를 제한적으로 열거하면서 각 장해에 대하여 합병증 등 예방관리 적용대상자의 요건 및 관리내용 역시 제한적으로 열거하고있다.
③ 합병증 등 예방관리에 관한 위와 같은 산재보험법, 산재보험법 시행령, 합병증 등 예방관리업무처리규정의 각 규정내용을 종합하여 보면, 합병증 등 예방을 위하여 진찰, 검사, 처치 등의 조치를 받을 수 있는 사람은 합병증 등 예방관리업무처리규정에서 정한 조건에 부합하는 자 중 피고가 그 예방관리가 필요하다고 인정한 사람에 한하고, 그와 같이 예방관리가 필요하다고 인정된 사람이 정해진 의료기관 등에서 진찰, 검사, 처치 등의 조치를 받았더라도 피고가 그 조치비용을 지원하는 경우는 그 조치가 합병증 등 예방관리업무처리규정에서 정한 관리내용에 해당되는 경우에 한정되는 것임을 알 수 있다.
④ 피고는 2018. 5. 10. 원고에 대하여 이 사건 장해에 관한 합병증 등의 예방에 필요한 조치를 받도록 하는 합병증 등 예방관리 결정을 하였는데, 합병증 등 예방관리 업무처리규정은 원고가 합병증 등 예방관리 결정을 받은 이 사건 장해에 관한 관리내용으로 '언어치료'와 '인지치료'를 규정하고 있지 않다.
⑤ 산재보험법은 업무상 사유로 인해 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에는 요양급여를, 위와 같은 부상이나 질병이 치유된 후 장해가 남은 경우에는 장해급여를 각 지급하는 것으로 정하는 등 업무상 재헤의 종류에 따라 급여의 종류를 다르게 규정하고 있고, 합병증 등 예방관리는 '업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자' 중에서 합병증 등 재요양 우려가 있는 자에게 적용되는 것으로 규정하고 있는 점을 고려하면 부상이나 질병의 호전을 목적으로 이루어지는 치료 내지 처치는 재요양급여의 대상이 될 수는 있을지인정 그와 같은 부상이나 질병이 이미 치유된 상태임을 전제로 하는 합병증 등 예방관리의 대상이 된다고 볼 수는 없다. 그런데 이 사건 치료는 이 사건 장해와 관련하여서는 그 처치의 객관적 내용에 비추어 부상이나 질병의 호전을 위한 재활치료의 성격이 강하고, 부상 내지 질병의 악화 및 재발 또는 합병증의 예방과 직접적인 관련이 있다고 보이지 않는다.
⑥ ○○병원 소속 의사 소외1도 이 사건 치료에 대하여 원고의 '기능회복에 도움이 될 것이나 의학적으로 반드시 필요하다거나 미시행 시 상병의 악화, 재발 또는 합병증 유발 가능성과는 관련이 없다'라는 취지의 소견을 밝혔고, 달리 이 사건 치료가 이 사건 장해와 관련하여 '의학적으로 반드시 필요한 치료'에 해당한다고 인정할 만한 증거가 부족하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인데 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2