요양급여 신청 반려처분 등 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 12. 3. 원고에 대하여 한 재요양 불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주위적 청구취지 : 주문 제1항.
예비적 청구취지 : 피고가 2018. 8. 7. 원고에 대하여 한 요양급여 신청 반려처분을 취소한다.
[원고는 2020. 2. 3.자 청구취지 변경 신청서에서 위 양 청구를 선택적으로 병합하여 달라는 의사를 표시하였다. 그러나 병합의 형태가 선택적 병합인지 예비적 병합인지 여부는 당사자의 의사가 아닌 병합 청구의 성질을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2014. 5. 29. 선고 2013다96868 판결 참조). 선택적 병합이란 병합된 여러 개의 청구 가운데 어느 하나가 인용되면 나머지 다른 청구에 대하여는 심판을 바라지 않은 형태의 병합으로서 '양립할 수 있는' 여러 개의 권리에 기하여 구하는 것이다. 아래에서 보듯, 이 사건에서 2018. 8. 7.자 처분에 대한 취소 청구는 원고의 신청상병이 추가상병에 해당하지 않는다는 전제에 있고, 2018. 12. 3.자 처분에 대한 취소 청구는 원고의 신청상병이 추가상병에 해당한다는 전제에 있는 것으로서 논리적으로 양립이 불가능하다. 따라서 원고의 위 양 청구는 주위적·예비적 병합관계에 있다고 봄이 타당하고, 원고가 2018. 8. 7.자 처분에 대한 취소 청구에 대하여는 2019. 12. 6. 소취하서를 제출하였던 점(피고가 이에 부동의하였다)에 비추어 볼 때, 2018. 12. 3.자 처분에 대한 취소 청구를 주위적 청구로, 2018. 8. 7.자 처분에 대한 취소 청구를 예비적 청구로 보고 판단한다.]
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1989. 8. 24.부터 2014. 5. 15.까지 ○○○○○○ ○○광업소(이하, '이 사건 광업소'라 한다)에서 채탄선산부로 근무하였다.
나. 원고는 2014. 6. 17. '좌측 견관절 이두근 장두건 부분 파열' 진단을 받아 2014. 12. 4. 이를 업무상 질병으로 승인받았고, 2015. 12. 18.'우측 회전근개 파열'을, 2016. 12. 8. '좌측 주관절 총신건 부분파열, 우측 손목터널 증후군'을 각 추가상병으로 승인받아 2018. 3. 14. 요양을 종결하였다(이하, 위 각 상병을 '이 사건 기승인상병'이라 한다).
다. 원고는 2018. 7. 9. '좌측 무릎 외상후성 관절염, 우측 무릎 골관절염, 우측 무릎 내측 반달연골파열'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 피고에게 '요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서'를 제출(이하, '1차 신청'이라 한다)하였는데, 첨부한 산업재해보상보험 소견서에는 재해일자가 2017. 5. 22.로, 재해로 인한 최초 증상 발생일이 1999. 1. 16.로, 상병상태에 대한 종합소견으로 '양 무릎의 인공관절 치환술이 필요함'이라고 기재되어 있다.
라. 피고는 원고에게 2018. 7. 10. 및 2018. 7. 23. 이 사건 상병은 추가상병 및 재요양에 해당하므로 재요양·추가상병신청서로 다시 제출할 것을 요청하였다.
마. 원고가 이에 응하지 아니하자 피고는 2018. 8. 7. 원고에게 '원고가 이 사건 광업소 퇴직 이후 군무이력 및 부담요인에 추가로 노출된 직업이력이 없는 것으로 확인되고, 이 사건 상병은 과거 광업소에서 근무시 신체부담 업무가 원인이 되어 발생한 상병이라고 주장하므로 추가상병 및 재요양절차에 따라야 한다. 이 사건 상병은 업무에 추가로 노출되지 않은 상태에서 발견된 상병이며 이 경우 추가상병에 해당되기에 재요양·추가상병신청서 제출 등의 자료보완을 요청(2회)드렸으나 기한 내 제출되지 않아 부득이 요양급여 및 휴업급여(최초분)신청(청구)서를 반려한다'는 사유로 요양급여 신청 반려처분(이하, '1차 처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 2018. 11. 9. 이 사건 상병에 대하여 추가상병신청서를 제출(이하, '이 사건 신청'이라 한다)하였고, 피고는 2018. 12. 3. 원고에게 '재요양은 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로 나아가 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 하고, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다. 원고의 재요양신청서에 대하여 관련 의무기록 및 영상자료 등을 근거로 우리 공단 자문의에게 문의한 결과 「상병의 상태가 치유 당시보다 악화되었다는 객관적인 근거가 부족하고 수술 등의 적극적인 치료가 필요하지 않기 때문에 재요양이 타당하지 않음」이라는 소견에 따라 불승인 결정한다'는 사유로 '재요양 불승인' 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
사. 원고는 1차 처분에 대해서는 피고에 대한 심사청구를 거쳐, 이 사건 처분에 대하여는 전심절차를 거치지 아니하고 이 사건 소를 제기하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
가. 주위적 청구(이 사건 처분에 대한 주장)
산업재해보상보험법상 추가상병 요양과 재요양은 명백히 구별되고, 원고는 이 사건 신청 당시 그것이 추가상병 요양급여의 신청임을 분명히 하였다. 그럼에도 피고는 이 사건 신청을 재요양 신청으로 보고 재요양 요건에 해당하는지만을 살피 이 사건 처분을 하였는바, 이는 추가상병 요양과 재요양의 개념을 혼동한 데서 비롯된 위법한 처분이다.
나. 예비적 청구(1차 처분에 대한 주장)
(1) 산업재해보상보험법 제49조는 추가상병 요양급여의 신청을 '요양 중인 근로자'만 할 수 있도록 규정하고 있다. 그런데 원고는 1차 신청 당시 이 사건 기승인상병의 요양이 종결된 상태로 요양 중이 아니었으므로 추가상병 요양급여를 신청할 수 있는 지위에 있지 않았다. 또한 이 사건 기승인상병 부위는 어깨 부위이고 이 사건 시병 부위는 무릎 부위로서 그 부위가 전혀 다르고, 근골격계 부담작업도 어깨 부담 작업과 무릎 부담 작업은 구분이 가능하며, 산재보험법령에서 장해판정은 신체의 각 부위별로 이루어지는 점 등에 비추어 신체 각 부위의 부담 작업별로 별개의 재해원인으로 보아야 한다. 따라서 이 사건 상병은 추가상병에 해당하지 아니한다.
또한 산업재해보상보험법 제51조는 재요양의 대상을 '요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화'된 경우로 규정하고 있다. 그런데 이 사건 상병은 무릎 부위로서 어깨 부위인 이 사건 기승인상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화된 경우에 해당하지 아니하므로 재요양 대상에 해당하지 아니한다.
그럼에도 원고의 1차 신청에 대하여 추가상병 및 재요양신청으로 다시 제출할 것을 요청하고 이에 응하지 아니한 원고에 대하여 1차 신청을 반려한 1차 처분은 위법하다.
(2) 1차 신청은 산업재해보상보험법 제40조에 기하여 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 하여 달라는 것이므로 피고는 이 사건 상병에 대하여 산업재해보상보험법 제40조에 따른 요양급여를 지급할지 여부, 즉, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있는지 여부를 판단하여 요양승인 또는 요양불승인의 처분을 하여야 할 의무가 있다. 피고가 이와 같은 의무를 이행하지 아니한 채 1차 신청을 반려하고 원고에게 재요양·추가상병신청서와 제출을 요구한 것은 위법하다.
3. 주위적 청구에 관한 판단 : 이 사건 처분의 적법 여부
이 사건 처분은 재요양불승인처분이라는 형식을 취하고 있으나, 실질적으로는 추가상병 요양급여 신청에 대한 거부처분이라고 볼 수 있는바, 아래와 같은 이유로 이 사건 처분은 위법하다.
가. 산업재해보상보험법(이하, '산재보험법'이라 한다) 제40조는 요양급여에 대하여 "요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다."고 규정하고, 제49조는 "업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 '질병(이하, '추가상병'이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다."라고 규정하면서 제1호에서 "그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우"를, 제2호에서 "그 업무 상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우"를 규정하고 있다. 또한 산재보험법 제51조 제1항은 "제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하, '재요양'이라 한다)를 받을 수 있다."라고 규정하고 있다.
그리고 산재보험법 시행령 제48조는 "법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다."라고 규정하면서 제1호에서 "치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것", 제2호에서 "재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것", 제3호에서 "재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 될요하다고 인정될 것", 제4호에서 "재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것"이라고 규정하고 있다.
나. 위 규정 내용상 추가상병 요양의 대상은 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'이고, 재요양 대상은 '제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 될요하다는 의학적 소견이 있는 경우'로서 양자는 그 요건을 달리한다. 그럼에도 피고는 원고의 추가상병 신청에 대하여 추가상병의 요건에 해당하는지를 살피지 아니하고 재요양의 요건에 해당하는지만 살펴 이 사건 처분을 한 잘못이 있다.
다. 피고는 2018. 5. 17.자 '추가상병 및 재요양 업무처리 기준'을 이 사건 처분의 근거로 들고 있다. 이 부분 청구와 관련한 위 업무처리기준의 내용은, 추가상병에 있어 '요양 중'의 개념을 승인된 요양기간 내로 한정하지 않고 요양의 필요가 있는 기간으로 확장하고, 그에 따라 요양이 종결된 경우의 '요양이 필요한 경우'를 재요양 인정기준에 의거하여 판단하도록 규정하면서, 재요양에 있어 상태의 '악화'에 당초의 재해에 따른 추가상병을 포함시키고 치유 이후 발생한 새로운 상병을 직전 요양의 계속 및 연장으로 볼 수 없는 경우 재요양의 요건에 따라 요양 여부를 인정하도록 정하고 있다.
그러나 산재보험법 제51조, 산재보험법 시행령 제48조에 의하면 재요양은 '치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것'을 요건으로 하는데, 추가상병에 있어 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'는 위와 같은 요소를 포함하고 있지 아니하다. 그럼에도 불구하고 요양 중의 개념을 확장하면서 요양이 종결된 경우의 추가상병의 판단을 일괄적으로 재요양 요건에 의하는 경우에는 법령에서 인정되는 추가상병의 범위를 부당하게 축소하는 결과를 야기한다. 이 점에서 위 업무처리기준의 해당 부분은 산재보험법령에 위반한 내용을 담고 있어, 이 사건 처분의 적법성을 뒷받침할 수 없다.
라. 따라서 이 사건 처분은 산재보험법상 추가상병 요양과 재요양을 구분하고 있음에도 불구하고 재요양의 요건에 따라 추가상병 요양급여 신청을 판단한 나머지 이를 거부한 위법한 처분이므로, 이 사건 상병이 실제 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'라는 의미에서 추가상병에 해당하는지 여부와 관계없이 이는 취소되어야 한다[추가상병에 있어 '요양 중'의 의미를 요양의 필요가 있는 기간으로 확장하는 피고의 입장에서 이에 관하여 보면, 원고가 이 사건 광업소 퇴사 후 신체부담 업무에 종사하지 아니한 점, 이 사건 상병은 이 사건 기승인상병의 요양 중인 2017. 5. 22. 최초로 진단받았던 점, 이 사건 상병과 원고의 이 사건 광업소에서의 업무와의 관련성을 배제하기 어렵다는 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 견해 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 상병은 원고의 이 사건 광업소에서의 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우로서 추가상병에 해당할 여지가 커 보인다].
4. 결론
원고의 주위적 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 주위적 청구를 인용하는 이상 예비적 청구에 대하여는 나아가 판단하지 아니하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1