요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단4325,1심-대법원,2011두31499,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2009. 6. 24. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 '○○○○'(이하 '소외 회사'라 한다) 소속의 근로자로 근무하던 중 2009. 3. 30. 20:30경 의식을 잃고 쓰러졌다가 의식을 회복한 후 같은 날 21:10경 병원에서 '뇌지주막하출혈, 뇌동맥류파열'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는, 원고에게 발병의 직접 원인이 될 만한 심한 과로나 스트레스 증가가 있었다고 보기 어려워 이 사건 상병은 고혈압, 뇌동맥류 등 기존질환의 악화에 따른 발병이라는 이유로 2009. 6. 24. 원고의 위 요양급여신청을 불승인하는 사건 처분을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는, 중고 및 신간 도서 판매, 전자책 판매, 출판사에 작가를 소개해 주는 에이전시 사업을 하는 소외 회사에서 기획 영업 등 전반적인 업무를 총괄하여 왔고, 2009년에 들어서는 회사 소유의 인터넷 사이트 매각을 추진하였으나 결렬되었으며, 신인작가 발굴을 위한 인터넷 연재사이트 개설 준비, 판매대금 독촉을 받는 등 상당한 과로와 스트레스를 받아 이 사건 상병에 이른 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무 내용, 근무상황 및 건강상태
가) 원고는 2001. 6. 1.경 주식회사 ○○○의 인터넷 사업부에 입사하여 근무하여 왔고, 2006. 1. 1.경 사업주가 바뀌고 상호가 소외 회사로 변경된 후에도 계속해서 소외 회사에서 중고 및 신간 도서 판매, 전자책 판매, 출판사에 작가를 소개해 주는 에이전시 업무의 기획 및 영업 등 전반적인 업무를 총괄하였다.
나) 원고는 2009. 1.부터는 신인 작가 등용 발굴을 위한 인터넷 연재사이트를 개설하기로 하고 2009. 5.까지 홈페이지를 만들 계획으로 업무를 추진하였으나 작가들의 작품 지연 문제가 발생하였고, 2008. 10.부터 매출이 감소하여 2009. 2.부터 소외 회사 소유의 인터넷 사이트(온라인 서점) 중 하나의 매각 업무를 추진하였으나 매각대금 문제 등으로 순조롭게 진행되지 않다가 결국 결렬되었으며, ○○출판사와의 업무제휴계약 체결에 따른 계약금 입금이 지연되었고, 인터넷 판매가 부진하자 출판사로부터 판매대금 독촉을 받아왔다.
다) 소외 회사의 근무시간은 평일 10:00부터 18:00까지, 토요일 10:00부터 15:00까지였고, 일요일 및 공휴일은 휴무였는데, 원고는 평일에 보통 07:00~08:00에 출근하여 22:00~23:00까지 근무하는 경우가 많았다.
라) 원고는 2009. 3. 30. 오전 직원회의에서 신인 작가 등용 발굴을 위한 인터넷 연재사이트 개설과 관련하여 작자들의 작품 지연 문제로 인하여 원래 예정된 5월에는 개설이 어렵게 되었다는 문제로 상사와 마찰이 있었고, 같은 날 20:30경 야근을 하다가 소외4 작가와 업무로 통화를 하던 중 의식을 잃었다가 정신이 들어 옆 사무실에 있던 상사에게 도움을 요청하여 같은 날 21:10경 안산 ○○병원 응급실에 가서 영 및 뇌검사를 받은 후 ○○대학교병원으로 전원되어 이 사건 상병으로 개두술 및 동맥류 결찰술, 혈종제거술을 받았다.
마) 원고는 2007. 1. 19.부터 의료기관에서 본태성 고혈압, 불면증, 기타 신경성 장애로 진료를 받았고, 혈압은 2007. 1. 22. 160/100mmHg, 2007. 1. 26. 150/100mmHg, 2008. 9. 25. 180/130mmHg, 2008. 11. 20. 160/100mmHg였의가, 그로 인하여 특별히 치료를 받은 사실은 없고, 평소 흡연을 하지 않았다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○대학교병원)
과중한 업무나 스트레스에 의한 혈압의 급격한 변동으로 뇌동맥류 파열 및 뇌지주막하 출혈이 유발될 수도 있음
나) 피고 자문의
환자 기존질환으로 뇌동맥류 있는 상태로 판단되나, 근무 중 스트레스 및 과로로 인한 출혈 발생이 생겼을 것으로 사료됨.
다) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원)
- 과중한 스트레스는 혈압상승의 원인이 될 수 있고, 고혈압의 기왕증이 있는 경우 혈압상승의 가능성은 더 크다고 사료됨.
- 동맥류의 생성원인은 고혈압과 무관하나 혈압상승에 의해 기존의 동맥류파열이 일어날 수 있음. 동맥류파열은 고혈압이 없는 정상인에서도 파열되기 때문에 정기적으로 혈압관리를 받는다고 하더라도 파열될 수 있음.
- 뇌동맥류를 가지고 있는 사람은 혈압이 오르지 않도록 화를 내거나 격심한 운동, 배변시 힘을 주는 일, 성행위 등을 피해야 하나 이러한 모든 주의에도 불구하고 동맥류는 파열될 수 있음. 뇌동맥류는 혈압변화에 의해 파열되므로 혈압이 순간적으로 상승할 경우 파열되기 쉬우나 이러한 갑작스러운 혈압상승이 없더라도 정상적인 혈압 변화에 의해서도 파열될 수 있음.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증 제2, 3호증의 각 기재, 제1심 증인 소외1, 당심 증인 소외2, 소외3, 소외4의 각 증언, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하 여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위 가 결정되어야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같은 원고의 출·퇴근 시간 및 업무 내용, 특히 2009년에 들어와서 원고가 추진하던 업무의 진행 경과 등에 비추어 뇌동맥류 등의 기존질환을 가지고 있었던 원고를 기준으로 볼 때 그로 인한 과로나 스트레스가 적지 않았다고 볼 수 있고, 여기에 뇌동맥류 파열의 원인으로는 순간적으로 혈압을 올리는 행위를 할 때 파열되는 경우가 많으며 특히 고혈압의 기왕증이 있는 경우 혈압 상승의 가능성이 높고 과중한 업무나 스트레스에 의한 혈압의 급격한 변동으로 뇌동맥류 파열 및 뇌지주막하 출혈이 유발될 수도 있다는 의학적 소견, 원고는 평소 흡연을 하지 않았고, 건강검진결과에 의하더라도 혈압관리에 다소 문제가 있었으나 고혈압이 아주심한 정도에 이르지는 않았다고 보이며 업무에 별다른 지장을 초래하지 않았고, 기록상 원고의 혈압이 순간적으로 상승할 만한 다른 사정이 엿보이지 않는 점, 피고 자문의도 원고의 근무 중 과로 및 스트레스로 인한 출혈 발생이 생겼을 것으로 사료된다는 소견을 제시한 점, 이 사건 상병이 정상적인 근무시간이 경과된 후 계속하여 야근을 하던 중인 20:30경 발생된 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 위와 같은 과로나 스트레스로 인한 일시적인 혈압 상승이 뇌동맥류 등의 기존질환에 겹쳐서 이 사건 상병을 유발하였다고 추단함이 상당하다.
따라서 원고의 과로나 스트레스와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것이므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2