최초요양신청일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누2537,2심-대법원,2010두5677,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2006. 8. 1. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
　갑 제1, 8 내지 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.
가. 원고는 ○○○○ 주식회사에서 시공하는 무릉-사북간 도로확장 및 포장공사 현장에서 2006. 4. 17. 거푸집 해체 작업 중 약 8m 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '외상성 척추전방전위증(요추5번-천추1번간), 좌측 비골골절, 좌측 슬관절의 슬내장증, 다발성 좌성'의 부상을 입었다고 하면서 2006. 7. 20. 피고에 대하여 요양승인신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는, 좌측 비골골절, 좌측 슬관절의 슬내장증, 다발성 좌성의 경우에는 사고와 인과관계가 인정되나, '외상성 척추전방전위증(요추5번-천취번간, 이하'이 사건 상병'이라 한다)은 재해로 인하여 발병하였다는 근거가 없다는 이유로 2006. 8. 1. 이 사건 상병에 대한 요양은 불승인하고 나머지 상병에 대하여는 요양을 승인하는 처분(이하 위 불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
　　원고는, 이 사건 사고 이전에는 이 사건 상병 부위에 아무런 이상이 없었는데, 이 사건 사고 이후 이 사건 상병이 발생하였으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무와 상당 인과관계가 있음에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
나. 의학적 소견
　　갑 제1, 10, 11호증, 을 제3호증의 1 내지 3, 갑 제4호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○병원에 대한 진료기록감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 의학적 소견을 인정할 수 있다.
　(1) 원고 주치의(○○○○병원)
　　요양신청서(갑 제1호증)-요추5번-천추1번 협부의 골절로 외상성 Type의 전방전 위증이 심해지고 있다. 디스크의 돌출로 신경압박 증상 보이고 있다.
　　2008. 9. 23.자 사실조회회보-2006. 6. 26. 방사선 사진상 외상에 의한 가능성은 떨어진다. 외상성의 경우 매우 심한 충격으로 발생 가능하다고 하며 이 경우 골절과 동시에 탈구가 잘 발생하여 매우 불안정한 골절의 형태를 보이게 되어 수술적 치료를 요하는 경우가 대부분이나 원고의 경우 불안정 소견은 없다. 원고의 경우 증상의 발생이 기존 질환이 악화되어 발생하였을 가능성이 높다. x-ray상 협부의 벌어진 정도가 약간 증가되어 있어 전위증은 더 심해졌을 가능성이 있다.
　　2008. 10. 23.자 사실조회회보-정확하게 협부골절인지 아니면 외상성인지 기존질환에 의한 것인지 판별하는 것은 힘들다. 단지 기존질환의 가능성이 높다는 것이다. 원고의 경우 협부 결손이 있는 상태이다.
　(2) 피고 ○○지사 자문의
　　자문의 1-외상성 척추전방전위증(요추5번-천추1번)은 MRI상 현재 발생한 정황없는 경우로 기존증에 해당한다고 보아야 할 것으로 재해 관련하여 불승인이 타당하다.
　　자문의 2-외상성 척추전방전위증(요추5번-천추1번)은 재해 경위 및 MRI 검사소견상 재해와 인과관계가 없는 기존증으로 판단되어 불승인이 타당하다.
　　자문의 3-단순요추부 엑스선 및 MRI 소견상 제5요추-제1천추간 협부 골절 소견 명확치 않으며, 척추전방전위 소견도 불명확한 경우로 외상성 척추전방전위증에 대하여는 불승인함이 타당할 것으로 사료된다.
　(3) 피고 본부 자문의
　　자문의 1-요추부 단순 방사선 및 MRI 검사상 제5요추-제1천추간 추체종판과 추간판의 변성을 동반한 척추전방전위증 관찰되나, 척추분리증의 선천적 결손 소견이 관찰되어 상기 병변은 재해와 인과관계가 없는 퇴행성 질환으로 판단된다.
　　자문의 2-요추부 MRI 및 단순 방사선 검사상 제5요추의 협부결손 및 제5요추제1천추간 척추전방전위가 관찰되나 이는 급성 재해와는 인과관계가 없으며, 유아기 또는 청소년기부터 발생하는 개인질환이다.
　(4) 진료기록감정의(○○병원)
　　상병명은 요추5번-천추1번간 협부결손형 척추분리증 및 척추전방전위증이다. 협부결손의 원인은 유전적인 이형성에 의해 발생하며, 대개 유아기에 발생한다. 따라서 퇴행성 및 외상성 원인이 아닌 기존질환이다. 급성으로 심한 외상을 받아 골절을 일으켜 척추전방전위증을 일으키는 경우도 있다. 이를 외상형 척추전방전위증이라고 하며협부 이외의 지지 부분이 골절을 일으켜 2차적인 현상으로 척추전방전위증이 발생한다. 대부분은 심한 외상에 의한 골절로 인하여 오랜 세월을 두고 점차적으로 전위가 심해진다. 따라서 원고의 경우에는 해당되지 않는다.
다. 판단
　　살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ○○병원이 원고의 요추5번-천추1번간은 협부결손형 척추분리증 및 척추전방전위증이고 협부결손의 원인은 유전적인 이형성에 의해 발생하는 것으로서 퇴행성 및 외상성 원인이 아닌 기존질환이라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, 요양신청 당시 원고의 요추5번-천추1번간의 질환이 외상성 척추전방전위증이라고 진단하였던 ○○○○병원 또한 이 법원의 사실조회에 대하여 사진상 외상에 의한 가능성은 떨어진다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ○○○○병원이 x-ray상 협부의 벌어진 정도가 약간 증가되어 있어 전위증이 더 심해졌을 가능성이 있으며 원고의 증상은 기존 질환이 악화되어 발생하였을 가능성이 높다는 소견을 보이고는 있으나 외상에 의하여 이 사건 상병이 발생한 것이 아닌 이상, 위 의학적 소견만으로 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 보이는 점 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정을 참작하면, 위 인정사실 및갑 제4 내지 7호증의 각 기재만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 새로 발생하였다거나 기존 질환을 악화시켜 발생하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정 할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니 하고, 같은 이유로 원고의 위 요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
　그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1