추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누32546,2심-대법원,2018두43293,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 12. 7. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다는 판결
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 선박임가공업체인 소외 ○○기업 소속 배관공으로 일하던 중 2009. 8. 4. 추락사고(이하 이 사건 사고라고 한다)를 당하여 "제1, 2번 요추체 압박골절(10%), 경추 양측 견관절부 타박상(이하 당초 상병 이라고 한다)"을 상병으로 하여 2009. 8. 4. 부터 2010. 7. 15.까지 요양하였다.
나. 원고는 위 요양기간 중 2010. 4. 25. "요추 제3번 압박골절, 후관절증후군"에 관하여 추가상병 승인 신청을 하였으나, 피고는 2010. 5. 18.「요추 제3번 압박골절은 MRI상 확인되지 않고, 후관절증후군은 재해상병으로 보기 어렵다」는 이유로 불승인처분을 하였다. 또한 원고는 요양 종결 후인 2011. 2. 21. "복합부위통증증후군(제2형), 요추부신경뿌리병증"에 관하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2011. 4. 15.「추가상 병에 대한 특이소견 없고, 최초 재해 및 승인 상병과 의학적 상당인과관계가 없다」는 이유로 불승인처분을 하였다.
다. 원고는 2012. 6. 20. "요추 제3번 압박골절, 후관절증후군, 복합부위통증증후군 (제2형), 요추부 신경뿌리병증, 요추 및 골반의 다발성 폐쇄성 골절, 척추협착(척추의 다발 부위), 허리 척수의 기타 손상, 허리척추 원반의 외상성 파열, 흉추 제5-6번 및 11-12번 부위 폐쇄성 골절(이하 이 사건 각 추가상병이라고 한다)"에 대하여 다시 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2012. 12. 7.「최초 승인된 업무상 재해와 관계없는 본인의 척추 전반에 대한 만성 퇴행성 증상으로 최초 재해와 의학적 상당인과관계가 인정되지 않는다」는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 전심절차없이 이 사건 소를 제기하였다.
[인정근거] 다룸 없는 사실, 갑1호증 을1, 2, 3, 7, 8, 13, 14호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고 이전에는 척추 관련 어떠한 질환을 앓았거나 치료를 받은 바가 없었고, 일상생활이나 작업을 함에 거동의 불편함이나 어려움이 전혀 없었으므로, 이 사건 각 추가상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 처분의 적법 여부
가. 의학적 소견
1) 원고 주치의(2010. 4. 25자 추가상병승인신청, 2011. 2. 21.자 추가상병승인신청 당시)
○ (○○○○대학교 2010. 3. 24.) 요추3번 골절(압박), 후관절 증후군
- 발생 사유 : 지속적인 체중부하에 따른 통증, 압통 및 단순 사진상 변화
- 일반적 발병 원인 : 낙상
- 원고의 발병 원인 : 낙상
- 추가상병과 기승인상병 및 재해와의 인과관계 : 100%
○ (○○○병원 2011. 2. 16.) 복합부위통증증후군 제2형, 요추부 신경뿌리병증
- 추가상병 사유 : 양하지의 혈관이상증상, 감각과민, 발한이상, 이영양성 변화가 관찰되는바, 상기 병명이 의심됨
- 일반적인 발병 원인 . 제2형의 경우 동반된 신경손상으로 기인하는 바, 환자는 신경근손상(2010. 6. 25. 시행한 신경검사상 발견된 소견)으로 기인한 것
- 원고의 발병 원인 : 제1-2 요추 골절시 동반된 신경뿌리병증이 뒤늦게 입증 되었으며, 신경뿌리병증으로 복합부위통증증후군이 병발한 것으로 사료됨
2) 피고 자문의(이 사건 처분 당시)
○ (자문의 1) 최초 승인된 업무상 재해와 관계 없는 척추 전반에 대한 만성 퇴행성 증상에 대한 진료 및 소견서 이므로, 추가 신청한 상병과 최초 재해와의 의학적 상당인과관계 인정되지 않는다.
○ (자문의 2) 제3요추체 골절은 발견되지 않아 인정할 수 없다. 후관절증후군 및 요추부 신경뿌리병증은 만성 퇴행성 질환의 소견으로 사료되어 최초 재해와 의학적 인과관계가 인정되지 않으며, 복합부위통증증후군은 인정 요건에 해당하지 않아 재해와의 의학적 인과관계가 역시 인정되지 않는다. 요추부신경뿌리병증, 척추협착, 허리척수의 기타 손상은 만성 퇴행성 질환의 소견으로 판단되어 최초 재해와 의학적인 인과관계가 역시 인정되지 않는다. 요추 및 골반의 다발성 폐쇄성 골절은 최초 요추 1, 2번 골절은 승인된 소견이고, 모든 자료에서 골반의 다발성 골절은 찾을 수 없어 인정될 수 없다. 허리척추원판의 외상성파열(퇴행성 요추부 협착 소견은 보임), 흉추5-6, 11-12 골절은 진료기록부 및 영상자료 검토로도 확인되지 않아 재해와의 의학적 인과 관계가 인정되지 않는다.
○ 주치의 소견(2011. 3. 7.) 및 피고 특진 소견 조회(2011. 3. 31.) 비교

구분주치의 소견특진 소견

1. 복합부위통증증후군 진단을 위한 검사 내용이학적 소견으로 진단함①근전도검사:하흉추부 신경근병증 소견 있음 ②체성감각유발전위검사 및 운동유발전위검사 : 이상소견 없음

 ③이학적 검사상 기계적 이질통, 통각 관련 소견 관찰되지 않음 ④bone-SPECT 검사 : 이상소견 없음

2. 재해자의 현 상태에 대한 임상적 소견 

가. 국소 임상증상 

(1) 혈관변화 

① 피부색없음특이소견 없음

② 피부온도비대칭 있음특이소견 없음

③ 부종없음특이소견 없음

(2) 발한변화있음특이소견 없음

(3) 영양번화 

① 피부결변화있음이상소견 없음

② 연부조직위축있음이상소견 없음

③ 관절강직 또는 운동범위 감소있음이상소견 없음

④ 손, 발톱 변화없음이상소견 없음

⑤ 털 성장변화없음이상소견 없음

나. 방사선 소견 

(1) 단순방사선검사미시행제1,2요추 압박골절 후 추체성형술 시행한 상태

(2) 골주사 검사 이상소견 없음

3. 기타 참고사항 원고의 복합부위통증증후군의 증거는 없으나, 근전도 검사상 하흉추부 신경근병증이 확인되었음, 원고의 주 증상 허리를 숙일 때 나타나는 흉, 요추부 통증에 대하여는 지속적인 보존적 치료가 필요함

3) 진료기록 감정의
○ 2009. 8. 6. CT상 제1, 2요추체 전방부 압박골절 확인, 2009. 8. 31. MRI 상제2요추체 고강도 신호변화, 제4-5요추체간 후방 변연부 고강도 신호변화 관찰된다.추체의 고강도 신호변화는 압박골절의 소견을 강하게 시사하는 것이고, 추체간판 후륜의 고강도 신호변화는 급성 추간판 변연부 파열의 소견으로 판단할 수 있다.
○ 이 사건 각 추가상병 중
① 요추3번 골절은 최초 사건 발생 당시 확인되지 않고, 추체에 발견되는 혈종은 본 사건과는 무관하다.
② 후관절증후군이라 함은 척추체 뒤쪽에 위치하는 후관절 부위의 병변(퇴행성 또는 급성 골절)로 인한 다양한 통증을 유발하는 일련의 병적 상태를 의미하는데, 원고의 후관절 부위의 퇴행성 변화 등은 초진 소견상 확인되지 않고, 제1, 2 요추부 압박골절 후 비정상적인 요추부 굴곡/신전 기전, 비정상적인 보행과정에서 후관절부의 주로내측 신경근가지의 병적 변화는 생길 수 있다. 즉 초기 소견상에서는 확인할 수 없으나 사고 이후 진행과정에서 후관절 증후군이 생길 수 있는 가능성은 완전히 배제하기 어렵다.
③ 복합부위통증증후군 : 이 질환군은 객관적인 검사로 명백히 규명하기에 다소 어려움이 있으며, 단순 영상검사 결과만으로 판단하는데 상당한 제한이 있다. 사고 이후 발생할 수 있는 복합부위통증증후군은 이미 세계적으로 많은 보고가 있으며 교과서적으로도 이에 대한 기술이 있다. 즉 이 사건 사고 이후 복합부위통증증후군이 발생하였을 가능성은 많은 것으로 판단되며 특히 2012년 7월 16일 하위 요추부의 화끈거림 증상, 근위축, 척추 신전/굴국 제한 등의 상태로 미루어 복합부위통증증후군이 병발하였을 가능성이 많다고 판단된다. 다만 이는 이 사건 이후 시간이 다소 경과한 시점에서 판단한 것으로 사고로부터 판단 시점까지 요추부에 추가적인 손상 등이 없었다고 가정할 때 내릴 수 있다.
④ 요추부 신경뿌리병증 : 다수의 의료기관에서 기술이 없으나, 2009년 8월 자기공명영상 검사상 제4-5요추간판의 후방 변연부에 관찰되는 고신호 강도의 변화는 주로 급성 손상에서 확인되는 것으로 급성 추간판탈출증을 의심해 볼 수 있다. 다만, 요추 신경근에 직접 자극이 되는 상태는 아니었던 것으로 판단되나 추간판 탈출증의 진행과정을 통해 신경뿌리병증으로 나타났을 수 있다.
⑤ 요추 및 골반의 다발성 골절 폐쇄성 : 제1, 2요추체의 압박골절 소견 외에는 타 요추부, 골반부에 골절의 소견은 확인되지 않는다.
⑥ 척추협착-척추의 다발 부위 : 단순히 요추 압박골절이 있다고 하여 정상 퇴행성 변화에 상회하는 급속도로 척추협착증이 진행할 가능성은 많지 않다.
⑦ 허리척수의 기타 손상 : 급성 척수손상 등의 척수증을 시사하는 진료기록, 영상기록은 2009년, 2010년 기록상 확인되지 않는다. 2011년 8월 24일 시행된 근전도/신경전도 검사상의 척수증을 토대로 판단했을 가능성이 많아 보이지만, 이에 대해서는신경과, 재활의학과 검사기록의 재판정이 필요하다,
⑧ 허리척추원반의 외상성 파열 : 다수의 의료기관에서 기술이 없으나, 2009. 8.MRI상 제4-5요추간판의 후반 변연부에서 관찰되는 고신호 강도의 변화는 주로 급성손상에서 확인되는 것으로 급성 추간판탈출증의 의심을 해 볼 수 있다. 다만, 요추 신경근에 직접 자극이 되는 상태는 아니었던 것으로 판단되나 추간판탈출증의 진행과정을 통해 신경뿌리병증으로 나타났을 수 있다.
⑨ 흉추 5-6번, 11-12번 부위 폐쇄성 골절 초기 사고 당시 및 2년간의 기록을 토대로 판정할 경우 이 사건에 흉추골절이 직접 연관되어 있을 가능성은 낮다.
○ 이 사건 추가상병 중 복합부위통증증후군, 요추부 신경뿌리병증, 허리칙추원반의외상성 파열에 대해서는 이 사건과 관련성을 인정할 수 있겠으나, 그 외에 추가 상병들은 직접적인 근거 또는 관련성을 확인하기 어려우며, 이 사건 이전에 발병하였는지 역시 확인이 필요치 않은 상태이다. 2009년 진료기록상 사고 이전의 해당 진단은 없었던 것으로 판단되어 이 사건과 연관성이 많으며, 이후 시간이 경과하면서 병발하였을 가능성이 많다. 이러한 상병들은 퇴행성 진행여부가 본 건의 판단에 중요하게 작용하 지 않는다. 다만, 복합부위통증증후군의 경우 퇴행성 변화와는 무관한 자율신경계통의문제로 인한 통증군을 의미하며, 이 사건 이후 요추부 신경뿌리병증, 허리척추원반의 외상성 파열의 경우에는 자연경과 이상으로 악화가 있을 수 있다. 관련성 판단을 하자면 이 사건과의 연관성은 75%이다.
다. 판단
1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한요양급여 신청을 할 수 있으나(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.
2) 살피건대, 앞서 든 증거 및 인정한 사실에 의하면, 이 사건 추가상병 중 복합부위통증증후군, 요추부 신경뿌리병증, 허리척추원반의 외상성 파열을 제외한 나머지 상병은 발병 여부가 확인되지 않거나 만성 퇴행성 질환에 해당한다고 보이므로, 이 사건 사고나 당초 상병과 인과관계가 없다고 봄이 타당하다.
또한 복합부위통증증후군의 경우 원고의 주치의는 이학적 검사만을 시행한 뒤 위상병이 의심된다는 소견을 밝힌 바 있으나, 피고가 실시한 원고에 대한 특진(객관적 검사 포함) 결과는 대체로 이상이 없다는 소견이고, 진료기록 감정의도 복합부위통증증후군이 병발하였을 가능성이 많다고 하면서도 이 사건 사고로부터 시간이 다소 경과한 상태에서 판단한 것으로 판단 시점까지 요추부에 추가적인 손상 등이 없었음을 가정할 때 내릴 수 있다 판단하였는바, 이러한 감정 소견만으로는 원고에게 위 상병을 확진 할 수 있다거나 이 사건 사고 또는 당초 상병과 상당인과관계가 있다고 추단할 수 없다.
이 사건 각 추가상병 중 요추부 신경뿌리병증과 허리척추원반의 외상성 파열의 경우 진료기록 감정의는 이 사건 사고가 이러한 퇴행성 변화를 자연적 경과 이상 악화시켰을 가능성이 높아 그 기여도는 75%라는 소견을 밝히기도 하였으나, 한편 원고의 척추 다발 부위에 만성 퇴행성 변화가 진행되었다는 다수의 의학적 소견(피고 자문의)이 있고, 원고가 흉추부, 요추부 및 골반 다발 부위 골절, 급성 척수 손상에 관한 추가 소견을 받았다고 주장하였던 사정에 비추어 보면 위와 같은 감정의의 소견만으로는 요추부 신경뿌리병증이 이 사건 사고로 인하여 자연적 경과 이상 악화되어 발병한 것인지 의문이 들며, 허리척추원반의 외상성 파열이란, 그 진단명 자체로 외상에 의한 파열이 라는 진단인데, 진료기록감정의 소견(위 ③번 참조)만으로는 이 사건 사고로 인하여 당초 상병으로 인정된 요추 제1-2번 압박골절 외에 별도로 요추간판에 외상성 파열이 발생한 부위나 발생 여부를 확인하기에 부족하다.
따라서 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고 또는 당초 상병으로 인하여 이 사건 각 추가상병이 발병하였다거나 자연 경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화되었다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
4. 결론
그러므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1