재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2014누11406,2심-대법원,2016두31005,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 4. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○에서 청소 용역으로 근무하던 2011. 11. 12. 정수장 청소 작업 중 배충장에 오른쪽 다리가 빠지면서 왼쪽 무릎을 콘크리트 바닥에 부딪히는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '좌측 슬관절 내측 측부인대 파열, 좌측 슬관절 외측 반월상 연골 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 2012. 9. 27.까지 요양하였다.
나. 원고는 2013. 3. 13. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양 종결 후 동일한 부위가 재파열하는 재발 가능성이 있어 적극적 치료가 필요하다는 이유로 재요양신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2013. 4. 18. 원고에게 재파열 소견이 확인되지 않고, 원고가 호소하는 통증 부위와 이 사건 상병 부위가 일치하지 않으며, 이 사건 상병에 대한 적극적 치료가 필요한 상태가 아니라는 이유로 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2013. 6. 11. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2013. 7. 25. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증 제1, 2호증(일부 호증 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 요양 종결 당시 MRI 검사에서 좌측 슬관절 외측 반월상 연골 파열이 확인되므로 당시 치료가 필요한 상황이었음에도 치료를 종결한 피고의 처분부터가 매우 부당한 것이고, 여러 의학적 소견에서 원고에게 좌측 슬관절 반월상 연골 파열이 남아있는 것이 확인되고 원고가 호소하고 있는 증상도 반월상 연골 파열의 전형적인 증상이며, 요양 종결 당시의 파열 부위보다 그 범위가 확대되어 원고가 느끼는 통증이 확대되는 등 이 사건 상병이 악화된 것이 분명하고, 관절내시경 수술을 할 경우 충분한 치료 효과가 기대되었고 실제로 2013. 11. 27. ○○○○병원에서 관절경하 연골 성형술을 받은 이후 호전되는 양상을 보이고 있으므로, 원고는 이 사건 상병으로 재요양을 받을 수 있는 요건에 해당하여 이와 다른 전제에 있는 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 원고 측 소견
가) ○○○○○의료원 정형외과
○ 2012. 9. 14. 타병원에서 시행한 MRI 검사상 뚜렷한 재파열 소견은 없으나, 수술 후 흔적 또는 파열 가능성이 있음. 우선 대증치료 후 증상 지속시에는 관절 내시경을 통한 확인 및 치료가 요구됨
나) ○○○○병원
○ 2013. 11. 27. 원고에게 관절경하 연골 성형술을 시행함
○ 당시 좌측 슬관절 통증이 지속되었고 연골 손상이 잔존하여 치료를 필요로 하는 상태였음
○ 위 수술 이후 호전 중이나 추시 관찰이 필요함
○ 위 수술로 인하여 연골 손상 부위에 마모된 연골 정리 후 연골재생 효과를 기대함
2) 피고 측 소견
가) 피고 지사 2013. 3. 27. 1차 지문의사회의
○ 자문의 1 : 요양 종결 당시 MRI 검시장 외측 반월상 연골 파열 소견 보임. MRI 재검사 후 판정이 필요할 것으로 사료됨
○ 자문의 2 : MRI 촬영 후 재심의 요함
○ 자문의 3 : 특진 및 MRI 촬영 후 재심의 요함
○ 자문의 4 : 특진 및 MRI 재촬영으로 원고의 병변부 확인 요함
3) 피고 지사 2013. 4 17. 2차 자문의사 회의
○ 자문의 1 : 2013. 4. 4. 촬영한 MRI에서 이전에 수술받은 외측 반월상 연골의 수술 흔적으로 보이는 소견 있음. 재파열은 소견은 보이지 않으므로 재요양 타당하지 않음. 또한 증상이 외측 반월상 연골 파열의 증상이 아님. 퇴행성 질환의 증상으로 사료됨
○ 자문의 2 : 현재 환자가 동통을 호소하는 곳과 연골 파열 부위가 일치하지 않으므로(전내측 부동통) 수술적 가료가 필요한 상태가 아님. 최초 상병과의 인과관계 없음
○ 자문의 3 : 이학적 검사상 수술한 부위의 동통은 없는 점으로 입원 및 수술적 치료의 대상은 아님
○ 자문의 4 : 재해자 면담상 통증의 지속 부위 및 MRI상 파열 의심 부위의 상이성이 있으며, 적극적인 수술적 가료로 호전의 가능성이 희박하여 재요양을 불승인함
4) 피고 본부 자문의
○ 원고 주치의 소견과 같이 MRI상 뚜렷한 재파열 소견이 없거나 이전 시행한 추시 영상에서도 보이는 파열 소견이 다시 관찰되는 것이라면, 이 사건 상병의 치료 후 악화에 해당되지 않으므로 재요양 요건을 충족시키지 못하는 상황이라고 판단됨
○ 자문의사회의에서 청구인이 호소하는 증상이 이 사건 상병과는 일치하지 않는다는 일치된 의견을 고려한다면 재요양을 인정하지 않는 것이 타당함
5) 이 법원의 진료기록감정촉탁(○○대학교 ○○○병원 정형외과)
○ 진료기록 전반에 있어서 이 사건 상병이 관찰되고 있으나, 2013. 4. 4. MRI 영상에서 좌측 슬관절 내측 측부인대 파열은 치유가 된 것으로 보이고, 좌측 슬관절 외측 반월상 연골 파열은 인지됨
○ 2012. 9. 27. 요양 종결 당시와 그 이후의 진료기록을 비교하였을 때 원고의 이 사건 상병에 대한 상태가 더욱 악화되었다거나 재발하였다고 보기는 어려움. 다만 제출된 영상 검사 자료에만 의존해야 하므로 환자의 정확한 상태를 결론내리기는 어려움
○ 제출된 MRI 및 관절경 검사의 사진을 보고 판단한다면 원고가 2012. 9. 27. 요양 종결 이후 수술적 치료가 반드시 필요했다고 하기 어려울 것이나, 이는 수술을 시행한 후 결과를 보고 판단하는 것이며, MRI 결과가 관절의 상태를 완벽하게 대변하지는 못함. MRI에서 과거 영상과 큰 변화가 없었다고 할지라도 환자가 호소하는 증상이 지속적이라면 카메라를 통하여 정확한 진단을 하기 위하여 관절경 수술을 할 수는 있음
○ 제출된 자료만으로 2012. 9. 27. 요양 종결 당시와 2013. 4. 4. 재요양 신청 무렵 사이에 이 사건 상병 부위의 변화는 인지하기 어려움. 그러나 환자의 증상이 영상 검사만으로 전부 반영되는 것은 아니므로 상병의 상태가 어느 정도 변화가 있는지 알 수 없으며 좌측 슬관절의 외측 반월상 연골의 수평 파열 상태가 지속되었다면 증상의 변화는 올 수 있음
○ 최초 요양시 외측 반월상 연골의 상태는 수평파열이 광범위하게 형성되어 있는 상태이며 방사상 파열의 존재 여부는 명확하지 않음. 수술은 외측 반월상 연골의 부분 절제술이 이루어진 것으로 추정되며 수술 이후에도 반월상 연골의 수평파열은 완전히는 해결되지 못한 상태임. 광범위한 수평파열로 병변 부위를 모두 절제해 내는 것이 불가능하였을 것으로 보임. 이로 인하여 외측 반월상 연골 파열이 잔존하게 되었고 증상의 완전한 회복은 어려웠을 것이며 시간이 경과하면서 비록 MRI상 현저한 변화는 없다고 할지라도 증상의 악화가 발생할 가능성이 있었다고 사료됨
○ 2012. 9. 27. 요양 종결 당시와 2013. 4. 4. 재요양 신청 무렵을 비교할 때, 주관적인 통증 호소 이외에 객관적으로 명확하게 확인되는 좌측 슬관절 외측 반월상 연골 파열의 변화 또는 약화는 발견할 수 없었음. 다만, 각 MRI 사이에 해상도의 차이가 있어 동일한 조건에서의 비교는 할 수 없었음
○ 감정의가 언급한 증상의 변화 가능성은 MRI 등의 영상검사 결과와 환자가 느끼는 통증의 정도는 절대적인 대응관계가 아니기 때문에 일반적으로 나타날 수 있는 증상의 변화에 대하여 언급한 것임
○ 요양 종결 당시 장해등급 14급 10호에 해당된다고 판정을 받았다면 치료 종결 시점에 좌측 슬관절부 통증이 남아있었을 가능성이 있지만, 그 통증의 정도에 변화나 악화가 있었는지 객관적으로 확인하기는 어려움
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, ○○○○병원 강남점에 대한 사실 조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제51조에서는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있다. 이 때 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초의 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 하며, 재요양 요건으로서의 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신정한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결).
2) 이러한 법리에 기초하여 살피건대, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 상병이 요양 종결 이후 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요한 상태가 되었다고 인정하기에 부족하다. 오히려 앞서 든 증거들에 의하면, 원고는 이 사건 상병에 대한 요양 종결 당시 좌측 슬관절부 국소 동통에 해당하는 장해등급 판정을 받고 장해급여를 지급받은 사실이 인정되고, 이 법원이 선정한 감정의는 원고의 좌측 슬관절부 외측 반월상 연골 파열은 광범위한 수평파열로 요양 중 최초 수술시 병변 부위를 모두 절제해 내는 것이 불가능하였을 것이며, 이로 인하여 요양 종결 당시 장해등급 판정을 받았다면 좌측 슬관절 부위에 통증이 남아있었을 가능성이 있으며, 원고에 대한 요양 종결 당시인 2012. 9. 27.경과 재요양 신청 무렵인 2013. 4. 4.경 사이에 이 사건 상병 부위에 진료기록상 객관적으로 확인할 수 있는 악화 소견은 없다는 취지의 의견을 제시하고 있다. 따라서 원고에 대한 요양 종결 당시부터 좌측 슬관절부 통증의 잔존은 이미 예정되었고 이에 따라 장해급여가 지급된 것인데, 앞서 본 의학적 견해를 종합하여 보더라도 원고의 통증 호소 이외에 달리 이 사건 상병의 악화를 의학적으로 뒷받침할 수 있는 객관적 자료는 보이지 아니한다. 달리 이를 인정할 증거가 보이지 아니하는 이상 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1