유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누37085,2심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 4. 1. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)의 경위
○○○(생략 남자)은 2013. 6. 17. 진폐증으로 산재승인을 받았고, 이후 진폐증, 만성폐쇄성폐질환, 호흡곤란 등에 대한 진료를 받았으며, 2019. 9. 3. 최종 진폐장해등급 3급 6호 결정을 받았고, 2019. 12. 12. 자택에서 만 84세의 나이로 사망하였다. 사망진단서에 기재된 직접사인은 '심근경색 추정'이다.
망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2020. 4. 1.'망인 이 진폐증으로 인해 사망에 이르렀다고보기 어렵다'는 이유로 원고에 대하여 부지급 결정(이 사건 처분)을 하였다.
[인정 근거]갑 제 1 내지 5, 7 내지 10호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
망인은 진폐 및 그 합병증으로 인해 사망에 이르렀거나, 그로 인하여 발병ㆍ악화된심장질환으로 인해 사망에 이르렀다. 망인의 진폐와 사망 사이에는 상당인과관계가 있다.
3. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
4. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 인정 사실
1) 망인의 과거병력 등(갑 제6, 13, 14호증, 을 제2호증)
가) 망인은 2010년부터 2018년까지 불안정협심증으로, 2010년부터 2019년까지 당뇨병으로, 2014년경 뇌졸중으로, 2015년 상세불명의 고혈압성 심장ㆍ신장병으로,2019년 죽상경화성심장병으로 각 진료를 받았다(건강보험 요양급여내역 참조).
나) 망인은 2004년 불안정협심증, 심장동맥폐쇄질환 등으로 좌전하행지에 관동맥 스텐트 시술을 받았고, 2019. 3. 스텐트 내 재협착이 관찰되어 재시술을 받았다.
다) 망인은 혈압약, 당뇨약, 심장약 등을 복용하였다.
2) 피고 자문의의 소견 요지(을 제1호증)

 [자문의 ①]
 ○ 사망원인은 심장 돌연사로 판단되고 진폐증이 확인된다.
 ○ 수년간 진폐증 악화 소견이 없고 심장 비대 등 호흡부전에 의한 심장합병증 소견이 없어 진폐증과 사망원인 간에 직접적인 관련은 없다.

 [자문의 ②]
 ○ 돌연사의 다른 원인(음식물로 인한 기도폐색, 뇌출혈 등)이 없다면 심장문제로 인한 돌연사일 가능성이 높다. 과거 2차례의 관상동맥 스텐트 시술을 받은 기왕력이 있어서 관상동맥 이상과 관련된 급성 사건이 일어날 가능성이 높기 때문이다.
 ○ 차트 리뷰상 사망의 원인으로 심근경색을 진단할 만한 근거는 없다.
 ○ 진폐증과의 인과관계는 진폐 전문 호흡기 자문의에게 의뢰 바란다.

3) 이 법원의 ○○○○시 ○○○○원장(호흡기 및 알레르기내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과

 [원고측 질의]
 1. 'dyspnea mMRC gr4'는 어느 정도의 호흡곤란을 말하는지?
 → 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 찬 상태를 의미한다.
 2. mMRC gr4 정도의 호흡곤란이 호흡정지를 유발할 수 있는지?
 → '갑자기 발생한 mMRC gr4의 호흡곤란'은 호흡정지를 유발할 수 있다.
 그러나 망인의 경우와 같은 '지속적인 mMRC gr4의 호흡곤란'으로는 호흡정지가 유발되지 않는다.
 3. 망인은 2017년부터 사망시까지 호흡곤란 및 만성폐쇄성폐질환을 주된 증상으로 하여 ○○○○병원, ○○대학교병원, ○○병원에서 지속적으로 통원·입원치료를 받았고, ○○○○병원에서 3차례에 걸쳐 측정한 망인의 폐기능은 다음과 같다.
 
 
 ① [2014. 03. 19.] FVC:67% FEV1:56% FEV1/FVC:53%
 ② [2016. 05. 19.] FVC:64% FEV1:54% FEV1/FVC:51%
 ③ [2017. 11. 13.] FVC:66% FEV1:53% FEV1/FVC:49% post bronchodilator*
 * post bronchodilator: 기관지확장제 후
 
 
 사망 전 마지막 진폐정밀진단(2019. 12. 9.)에서 망인의 폐 상태는 '진폐 4형(대음영B),호흡곤란 2, FEV1/FVC 52%'로 측정되었는바, 망인의 폐상태는 사망 전까지 지속적으로 악화되었다고 할 것인데, 이러한 폐상태가 망인에게 호흡정지를 유발하였을 수 있는지?
 → 2013년 최초 진 폐정밀진단시에 비해 진폐증(진폐병형, 심폐기능)이 악화되었다. 그러나 증상은 악화되지 않았다. 망인의 폐상태가 갑자기 호흡정지를 유발할 정도는 아니다.
 4. 만성폐쇄성폐질환의 유발원인은 무엇인지? 망인의 만성폐쇄성폐질환 유발원인은 무엇인지?
 → 외부인자: 흡연, 실내외 대기오염, 사회경제적 상태, 호흡기감염
 숙주인자: 유전자, 연령, 성별, 기도과민반응, 폐성장
 위 각 인자가 상호작용하여 발생하는데, 가장 중요한 발병인자는 흡연이다.
 망인의 만성폐쇄성폐질환의 원인은 ① 하루 5갑/35년의 흡연, ② 진폐증이다.
 5. 망인의 직접사인으로 추정되는 '심근경색'의 원인은 무엇인지?
 → 급성 심근경색의 가장 근본적인 원인은 동맥경화증에 의한 동맥경화반 파열, 혈전형성이다. 그 외에 관상동맥 수축, 관상동맥 색전증, 관상동맥 박리증 등이 있다. 위험인자로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만, 흡연, 연령, 가족력, 스트레스, 운동부족, 약물 등이 있다.
 6. 망인은 2004년 불안정협심증 등으로 ○○대학교병원에서 좌전하행지에 관동맥 스텐트 시술을 받았고, 2019. 3. 스텐트 재시술을 받았다. 망인은 퇴원 후 별 증상 없이 약물치료를 받으며 지속적인 추적관찰을 받아왔다.
 망인처럼 관동맥 스텐트 시술을 받고 지속적인 추적관찰을 받아온 경우라면, 불안정협심증이 약물치료를 통해 관리가 어려운 질병인지? 망인에게 진폐증 및 그 합병증, 만성폐쇄성폐질환이 발생하지 아니한 경우에도 그러한지?
 → 망인은 허혈성 심장질환의 위험인자로 고혈압, 당뇨, 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환, 고령 등이 있었다. 정확 한 것은 순환기내과에 문의바란다.
 7. 만성폐쇄성폐질환 환자들은 심혈관질환을 가질 가능성이 5배 높고, 만성폐쇄성폐질환은 전체 사망률, 심장관련 사망률, 심근경색증의 의미 있는 위험인자로 작용한다는 문헌[○○○(2018), "만성폐쇄성폐질환에서 심부전증과 관상동맥질환", 『폐쇄성폐질환』 6권1호, 15~21면]이 있다. 이에 대한 의견은 어떠한지?
 → 동의한다. 만성폐쇄성폐질환이 심장질환의 위험인자로 작용하는 것은 두 질환 모두 흡연이라는 공통된 위험인자를 가지고 있기 때문이다.
 8. '진폐증과 그 합병증(만성폐쇄성폐질환 등), 또는 이들로 인한 지속적인 호흡곤란'과'불안정협심증' 사이에 의학적인 상관관계가 있는지?
 9. 망인이 피고로부터 2014. 5. 22.부터 진폐요양급여를 지급받은 원인인 '진폐증과 그 합병증,만성폐쇄성폐질환'이 망인의 심근경색을 자연경과적인 속도 이상으로 급격하게 악화시키는원인으로 작용하였는지? 진폐증으로 요양받지 않은 일반인과 비교하면 어떤지?
 10. 망인의 진폐증과 그 합병증(만성폐쇄성폐질환 등)이 심근경색 유발원인 또는 위험인자로 작용하였는지?
 → 진폐증이 아닌 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환은 불안정협심증, 심근경색 등 허혈성 심장질환의 발병원인은 아니지만, 위험인자로 작용할 수 있다.
 11. 망인의 저산소증은 진폐증으로 인해 유발된 것인지?
 → 망인의 저산소증 은 흡연 및 진폐증으로 인한 만성폐쇄성폐질환, 불안정협심증 등의 허혈성 심장질환에 의해 복합적으로 유발되었다.
 12. 망인의 진폐증으로 인해 저산소증이 유발되고, 여기에 심근경색 등 허혈성 질환이 동반될 경우 사망할 가능성이 높아지는지?
 → 그렇다.
 13. 망인은
 2013. 6. 17. 진폐병형 2/3, 합병증 tbi, 폐기능 F1(경도장해), 장해등급 7급 15호로,
 2017. 4. 18. 진폐병형 2/3, 합병증 tbi, 폐기능 F2(중증도장해), 장해등급 3급 6호로,
 2019. 9. 3. 진폐병형 4B, 폐기능 F2(중증도장해), 장해등급 3급 6호로 판정받았다.
 망인은 2017. 2. 16. ○○○○병원에서 호흡곤란으로 치료받았고 2018. 9. 9. ○○○○병원에 입원할 당시 만성폐쇄성폐질환으로 진단받았으며, 2019. 2., 2019. 3. 5.~2019. 3. 11.호흡곤란을 주된 증상으로 하여 ○○대학교병원에 입원하여 O2 2L/min의 산소공급을 받았다. 망인은 2019. 3. 1. 빈호흡을 주된 증상으로 하여 ○○병원에 입원하였고, 2019. 9. 23. 호흡곤란을 주된 증상으로 하여 ○○병원 응급실에 내원하였는데, 당시 망인에게는'coarse breathing sound, Wheezing'가 있었고, Chest AP에서는 폐침윤 등의 의학적 소견이 제시되었다. >망인의 진폐증 또는 폐기능은 지속적으로 악화되었다고 볼 수 있는지?
 → 2013년 최초 진 폐정밀진단시에 비해 진폐증(진폐병형, 심폐기능)이 악화되기는 하였지만증상은 악화되지 않았다. 2018. 9. 9.자 ○○○○병원 입원, 2019. 3. 5.자 ○○대학교병원입원, 2019. 9. 23. ○○병원 응급실 내원은 진폐증보다는 허혈성 심장질환과 관련 있다.
 14. 위 제3항 질의에 기재된 폐기능검사결과, 진폐정밀진단(2019. 12. 9.) 결과에 나타난 폐상태를 보면, 망인의 폐기능은 지속적으로 악화되었다고 볼 수 있는지? 그러한 폐 상태를 만성폐쇄성폐질환으로 판단할 수 있는지?
 → 2013년 최초 진폐정밀진단시에 비해 진폐증(진폐병형, 심폐기능)이 악화되기는 하였지만 증상은 악화되지 않았다.
 2013년, 2017년 진폐정밀진단시 진폐병형은 제2형이었지만 2019년 진폐정밀진단시에는 제4형으로 진폐병형에 변화가 있었다.
 의무기록에는 mMRC gr4의 호흡곤란이 있다고 했는데, 2019. 12. 9. 진폐정밀진단 당시에는호흡곤란이 5단계 중 2단계라고 하였다. 2단계는 '오르막길이나 계단을 오를 때는 호흡곤란을 느끼지만 평지에서는 건강한 동년배와 비슷하게 걸을 수 있다'이다).
 2013년 진폐정밀진단시에는 심폐기능이 F1이었는데, 2017년, 2019년 진폐정밀진단시에는F2였다.
 2014년, 2016년, 2017년, 2019년 FEV1은 56%, 54%, 53%, 51%로 2013년 처음 진단시에 비해 심폐기능도 악화되고 있었다.
 증상 및 폐기능검사 결과를 보면, 망인에게는 만성폐쇄성폐질환이 있다고 진단된다.
 15. ① ○○○○병원의 2010. 12. 14. Chest PA상 심흉비: 50.7%(157.52mm/310.53mm)
 ② ○○○○병원의 2018. 9. 12. Chest PA상 심흉비: 53.5%(165.73mm/310.12mm)
 ③ ○○대학교병원의 2019. 3. 10. Chest PA상 심흉비: 59.6%(186.35mm/312.21mm)
 이처럼 망인의 심장은 지속적으로 비대해져 왔다. 이러한 심장 비대에 망인의 진폐증과그 합병증 또는 만성폐쇄성폐질환에 따른 저산소증이 원인으로 작용하였는지?
 → 망인의 심장비대는 진폐증보다는 고혈압, 허혈성 심장질환에 의한 것으로 판단된다.
 16. 망인은 사망 당시 만 84세로 고령이었는데, 이런 경우 진폐증과 그 합병증(만성폐쇄성폐질환 등)은 시간이 갈수록 호전되는 질환인지?
 → 진폐증, 만성폐쇄 성폐질환 등 합병증은 호전될 수 없는 질환이다.
 17. 망인의 진폐증과 그 합병증(만성폐쇄성폐질환 등)과 사망 사이에 상당인과관계가 있는지?
 → 사인을 정확히 알 수 없어 '진폐증과 진폐증의 합병증일수도 있는 만성폐쇄성폐질환'사이의 인과관계를 정확히 설명할 수 없다.
 만약 사인이 심장질환이 맞다면, 진폐증보다는 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환, 당뇨, 고혈압, 고령 등이 망인의 심장질환 발생과 관련 있을 것으로 판단된다.
 [피고측 질의]
 1. 망인의 직접사인은 무엇인지?
 → 망인은 병원 도착전 사망하였기에 사인을 정확히 알 수 없다. 그래서 사망진단서에도사인이 '심근경색 추정'으로 기록된 것 같다.
 2. 일반적으로 진폐증에 의한 사망이 급사의 형태로 나타나는지? 합병증 없는 진폐증이 사망의 단독적·직접적 원인이 될 수 있는지?
 → 진폐증이 급사의 형태로 나타나지는 않을 것이다. 합병증 없는 진폐증이 사망의 단독적·직접적 원인이 되지는 않을 것이다.
 3. 건강보험 수진내역 등을 참고할 때, 진폐증과 그 합병증 외에 사인이 될만한 기존질환 또는사인에 영향을 미칠 수 있는 기존질환이 있는지?
 → 건강보험수진 내역상 확인되는 망인의 허혈성 심장질환, 당뇨병, 뇌졸중, 고혈압, 만성 신장질환, 흡연에 의해서도 발생할 수 있는 만성폐쇄성폐질환은 사인이 되거나 사인에 영향을 미칠 수 있는 질환들이다.
 4. 사망진단서상 사인은 심근경색 추정이고, 피고 자문의의 추정사인은 심장 돌연사이다.
 가. 일반적으로 진폐증이 직접적으로 급성 심근경색을 발병시킬 수 있는지?
 → 진폐증에 의한 만성폐쇄성폐질환이 급성 심근경색 등 심장질환의 위험인자라고 할 수는없다. 만성폐쇄성폐질환이 심장질환의 위험인자로 작용하는 것은 두 질환 모두 흡연이라는 공통된 위험인자를 가지고 있기 때문이다.
 나. 진폐증이 급성 심근경색 등 심장질환에 영향을 줄 수 있다면 ① 그 기전은 일반적으로어떠한지? ② 망인이 2004년 진폐증 진단 이전 좌전하행지에 관동맥 스텐트 시술을받는 등 심장질환으로 치료를 받은 적이 있다면, 진폐증이 심장질환 발병에 영향을미쳤다고 할 수 있는지?
 → 위 가항 답변을 참고하기 바란다. 진폐증보다는 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환, 당뇨,고혈압, 고령 등이 망인의 심장질환 발생과 관련 있다.
 5. 망인이 '진폐증과 그 합병증 등 진폐 관련 사유'를 주된 사인으로 하여 사망하였다고볼 수 있는지? 망인의 진폐증이 기존질환을 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화시켜망인이 사망하였다고 볼 수 있는지?
 → 사인을 정확히 알 수 없어 '진폐증과 진폐증의 합병증일수도 있는 만성폐쇄성폐질환'사이의 인과관계를 정확히 설명할 수 없다.
 만약 사인이 심장질환이 맞다면, 진폐증보다는 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환, 당뇨, 고혈압, 고령 등이 망인의 심장질환 발생과 관련 있을 것으로 판단된다.
 6. 피고 자문의의 소견은 '제출한 의무기록과 영상자료를 확인한 결과 사망의 원인은 심장돌연사로 판단되고 진폐증은 확인됨, 그러나 수년간 진폐증의 악화 소견이 없고 심장 비대 등 호흡부전에 의한 심장합병증의 소견이 없어 진폐증과 사망 원인 간에 직접적인 관련은 없음'이다. 이에 대한 감정의의 소견은 어떠한지?
 → 위 5항 답변을 참고하기 바란다. 망인의 경우 2013년 처음 진폐정밀진단시에 비해 진폐증(진폐병형, 심폐기능)이 악화되기는 하였지만 증상은 악화되지 않았다. 심장비대는 진폐증보다는 고혈압, 허혈성 심장질환에 의한 것이다.

4) 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장(순환기내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과

 [피고측 질의]
 1. 사망진단서상 사인은 심근경색 추정이고, 피고 자문의의 추정사인은 심장 돌연사이다.
 가. 심장돌연사 및 심근경색은 각각 무엇인지?
 → [심장돌연사] 갑작스럽게 예상하지 못한 상태에서 의식소실 및 심장활동의 정지로 사망하는 것을 의미한다. 대부분 구조적 심질환, 특히 관상동맥 질환에 의하여 발생할 수 있다.
 [심근경색] 관상동맥이 혈전에 의하여 갑작스럽게 막혀 심장근육으로 산소와 영양분이 공급되지 않아 심장근육이 괴사, 손상되는 질환이다.
 나. 망인의 직접사인은 무엇인지?
 → 심장돌연사라고 생각된다.
 다. 망인의 사인을 심근경색으로 추정할 수 있다면, 그 근거는 무엇인지?
 → 심장돌연사의 70 ~80%는 관상동맥 질환을 원인으로 하는데, 망인은 심근경색 병력, 스텐트삽입 과거력 등 관상동맥 질환 재발 가능성이 매우 높은 위험군이었다.
 2. 망인의 사인이 심장질환과 관련 있을 경우,
 가. 사인과 관련된 심장질환(심장돌연사 또는 심근경색 등)의 일반적 발병원인은 무엇인지?
 → 고혈압, 당뇨, 고 지혈증, 흡연, 조기 심혈관질환 가족력 등이 위험인자다. 심근경색으로치료받은 병력 역시 높은 위험인자이다.
 나. 일반적으로 "진폐증"이 심장질환(급성 심근경색 등)의 직접적 원인이 될 수 있는지?
 → 진폐증과 관련하 여 우심부전이 발생하는 것은 잘 알려져 있다. 그러나 급성 심근경색과의 직접적인 연관성은 밝혀진 바 없다.
 다. 일반적으로 "진폐증"이 심장질환의 간접적 원인이 될 수 있는지?
 → 진폐증에 의하여 폐동맥 고혈압이 발생하고 우심실 비대를 동반한 우심부전이 발생할수 있다. 심부전이 발생하면서 심근의 리모델링이 발생하고, 간접적으로 관상동맥 질환에 영향을 미칠 가능성을 배제할 수 없기는 하나, 의학적으로 입증되지 않았다.
 라. 망인의 심장 관련 주요 치료내용, 경과 등은 어떠한지?
 → 2004년 ○○대학교병원에서 불안정협심증으로 LAD에 스텐트 시술하였고, 2015년 추적조영술에서 심한 재협착 소견은 없었으며, 2018. 9. 심근경색으로 ○○병원 입원하여 LCX에 스텐트 삽입 시술받았다. 심초음파에서 좌심실 수축기능은 정상이고, 경도에서 중등도 사이의 폐동맥 고혈압 관찰된다.
 마. 망인의 진폐증이 사망원인과 관련된 심장질환 발병에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지?
 → 직접적인 인과관 계가 있다고 보기 어렵다.
 바. 망인의 진폐증이 심장질환 발병에 영향을 미쳤다면 그 의학적 근거(진폐증으로 인해심장에 합병증 등이 발생하였는지 등)에 대한 자세한 설명 및 그 영향을 미친 정도가망인의 진폐합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 망인의 기존질환(심장질환 등)을 자연경과 이상 급속히 악화시켜 사망에 이른 것으로 볼 수 있는 정도인지?
 → 심초음파 소견에서 폐동맥 고혈압이 상승되어 있기는 하다. 그러나 우심실 비대, 우심부전의 소견은 관찰되지 않는다. 진폐증에 의하여 급성 심장사를 야기할 정도로 인과관계가 있다고 보기 어렵다.
 3. 망인의 진료기록, 건강보험수진내역에 비추어 '진폐증과 그 합병증' 외에 사인이 될만하거나 사인에 영향을 미칠 수 있는 다른 기존질환이 있는지? 진폐증이 없이 기존질환만으로 사인이 될 수 있는지?
 → 당뇨병, 고혈압 , 심근경색으로 인한 스텐트 시술 병력 등을 고려해볼 때, 진폐증이 없더라도 심장합병증이 발생할 수 있는 가능성이 높다.
 4. 피고 자문의는 '제출한 의무기록과 영상자료를 확인한 결과 사망의 원인은 심장 돌연사로판단되고 진폐증은 확인됨, 그러나 수년간 진폐증의 악화 소견이 없고 심장 비대 등 호흡부전에 의한 심장합병증의 소견이 없어 진폐증과 사망 원인 간에 직접적인 관련은 없음'이다. 이에 대한 감정의의 소견은 어떠한지?
 → 동의한다.
 [원고측 질의]
 1. 제4형의 고도 진폐증, 만성폐쇄성폐질환 등 중증의 심폐기능 장해, 심한 호흡곤란, 저산소증은 각 심장에 악영향을 미칠 수 있는지? 미칠 수 있다면 그 기전은 무엇인지?
 → 폐질환의 악화에 의하여 폐동맥 고혈압의 발생 및 우심실 비대, 우심부전으로 이어질 수있고, 저산소증은 동맥경화반 파열 및 혈전에 의한 혈관막힘이라는 TypeⅠ 심근경색이 아닌 수요-공급 불균형에 의한 TypeⅡ 심근경색을 유발할 수 있다.
 2. 망인은 2004년 불안정협심증 등으로 ○○대학교병원에서 좌전하행지에 관동맥 스텐트 시술을 받았고, 2019. 3. 스텐트 재시술을 받았다. 망인은 퇴원 후 별 증상 없이 약물치료를받으며 지속적인 추적관찰을 받아왔다.
 가. 불안정협심증은 무엇인지? 40년간의 분진작업이력과 그로 인한 진폐증 및 그 합병증(만성폐쇄성폐질환, 호흡곤란 등)이 불안정협심증을 유발하거나 자연적인 경과속도 이상으로 악화시킬 수 있는지?
 → 협심증이란 심장 근육의 전체 또는 일부분에 혈류공급이 감소하면서 산소 및 영양 공급이줄어들어 심장근육이 이차적인 허혈상태에 빠진 것을 의미한다. 주로 동맥경화나 혈전증에 의한 관상동맥의 급·만성 협착, 혈관의 수축 및 연축에 의해 발병할 수 있다. 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화는 심혈관질환 합병증의 위험성을 증가시킬 수 있다.
 나. 진폐증과 만성폐쇄성폐질환, 호흡곤란, 저산소증을 앓고 있는 불안정협심증 환자와 그렇지 않은 환자와 비교할 때 불안정협심증의 관리에는 유의미한 차이가 있는지?
 → 기관지 수축을 유발할 수 있는 베타차단제 사용의 제한 외에 유의한 차이는 없다.
 다. 망인의 불안정협심증 발병·악화·관리어려움에 40년간의 분진작업이력과 그로 인한 진폐증과 그 합병증(만성폐쇄성폐질환, 호흡곤란 등)이 영향을 미쳤을 가능성이 있는지?
 → 만성폐쇄성폐질 환과 심혈관 합병증의 관련성에 대한 논문들이 있다. 영향을 미쳤을 가능성이 있다.
 3. 만성폐쇄성폐질환 환자들은 심혈관질환을 가질 가능성이 5배 높고, 만성폐쇄성폐질환은전체 사망률, 심장관련 사망률, 심근경색증의 의미 있는 위험인자로 작용한다는 문헌[○○○(2018), "만성폐쇄성폐질환에서 심부전증과 관상동맥질환", 『폐쇄성폐질환』 6권1호, 15~21면]이 있다. 이에 대한 의견은 어떠한지?
 → 의미 있는 데이터라고 생각한다.
 4. 제4형 진폐증, 중증 만성폐쇄성폐질환 및 그로 인한 호흡곤란과 저산소증은 심장에 어떤영향을 미칠 수 있는지?
 → 만성적인 호흡곤란, 저산소증은 협심증 증상의 유발뿐만 아니라, 심실빈맥과 같은 급성심장사를 유발할 수 있는 부정맥의 발생과도 관련 있을 수 있다.
 5. ① ○○○○병원의 2010. 12. 14. Chest PA상 심흉비: 50.7%(157.52mm/310.53mm)
 ② ○○○○병원의 2018. 09. 12. Chest PA상 심흉비: 53.5%(165.73mm/310.12mm)
 ③ ○○대학교병원의 2019. 03. 10. Chest PA상 심흉비: 59.6%(186.35mm/312.21mm)
 이처럼 망인의 심장이 지속적으로 비대해져 온 것이 맞는지?
 → Chest PA 사진은 찍는 상황에 따라 심비대의 정도가 다르게 보일 수 있다. 이것만으로 심비대 악화를 판단하기는 어렵다.
 6. 망인의 심장이 지속적으로 비대해져 왔다면, 이는 심장 건강 등에 어떠한 점을 시사하는지? 망인의 심장이 비대해진 원인은 무엇인지?
 → 2018. 9. ○○병원 심근경색 시술 당시 심초음파 결과지에 따르면, 경도의 심방비대가 관찰된다. 고혈압, 판막질환, 부정맥 등 다양한 원인에 의하여 심비대가 진행될 수 있다.
 7. 망인의 심장이 지속적으로 비대해져 온 데에 제4형 진폐증과 그 합병증(중증 만성폐쇄성폐질환과 호흡곤란 등)이 영향을 미쳤을 가능성은?
 → 폐질환에 의한 심비대는 주로 우심비대로 나타난다. 망인에게서 우심비대는 관찰되지 않는다.
 8. 망인의 진폐증(제4형), 중증의 만성폐쇄성폐질환, dyspnea mMRC gr4의 호흡곤란과 저산소증이 심근경색을 유발하였거나, 자연경과적인 속도 이상으로 악화시켰을 가능성은?
 → 진폐증과 심근경 색의 연관성에 대한 자료는 별도 없다. 그러나 만성폐쇄성폐질환과 심혈관 합병증의 연관성을 제시하는 자료들이 많이 보고되고 있다. 망인의 만성폐쇄성폐질환진단이 맞다면, 가능성 있다.
 9. 망인의 사인은 무엇인지? 해당 사인과 망인의 진폐증(제4형)과 그 합병증(중증의 만성폐쇄성폐질환, dyspnea mMRC gr4 등) 사이에 상당인과관계가 있는지?
 → 중증 만성폐쇄성 폐질환과 망인의 급성 심장사 사이에 상당인과관계가 있을 수 있다.

[인정 근거]갑 제 6, 13, 14호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제91조의10은 '분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 "진폐, 합병증 등"이라 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다'고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 '법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다'고 규정하고 있다.
그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).
2) 앞서 인정한 사실, 갑 제13호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
① 망인은 병원에 도착하기 전에 사망하였기에 그 사인을 정확히 알 수 없다.
② 망인은 허혈성 심장질환, 당뇨병, 뇌졸중, 고혈압, 만성 신장질환, 흡연에 의하여 발생할 수 있는 만성폐쇄성폐질환 등 사인이 되거나 사인에 영향을 미칠 수 있는질환을 다수 앓고 있었다.
③ 망인은 진폐증을 앓고 있었고, 2013년 이래진폐병형, 심폐기 능이 악화되어 왔다.그러나 망인의 폐상태, 호흡곤란 증상이 갑자기 호흡정지를 유발할 만한 정도는 아니었다. 망인은 2019. 12. 9. 진폐정밀진단에서 '호흡곤란 2단계' 진단을 받았는데(갑제13호증), 이는 '오르막길이나 계단을 오를 때는 호흡곤란을 느끼지만 평지에서는 건강한 동년배와 비슷하게 걸을 수 있는 상태'를 의미한다. 망인은 그로부터 3일 뒤인 2019. 12. 12. 사망하였다.
이에 대하여 원고는 위 2019. 12. 9.자 호흡곤란 진단이 오진이라고 주장하나, 그와 같이 판단할 만한 객관적인 사정이 부족하여 위 주장은 받아들일 수 없다.
④ 망인은 만성폐쇄성폐질환을 앓고 있었다. 망인의 진폐증이 만성폐쇄성폐질환의 발병ㆍ악화에 일부 영향을 미쳤을 수는 있으나, 만성폐쇄성폐질환의 가장 주요한발병인자는 흡연이고, 망인의 흡연력(35년간 하루 5갑씩 흡연)을 고려해 보면, 망인에게서 발병한 만성폐쇄성폐질환의 주된 발병ㆍ악화요인은 흡연으로 보인다. 
이에 대하여 원고는 '망인이 생전에 흡연을 하기는 하였지만, 하루 5갑(100개비)이란 수치는 통상적으로 불가능한 수치이다', '소견서에 기재된 흡연량은 망인의 진술에 의존한 것인데, 의사소통 과정에서 오류가 있어 이와 같이 기재된 것으로 보인다'라는 취지로 주장한다.
살피건대, 갑 제13호증(진폐건강진단 소견)은 2019. 12. 9.자 진폐정밀진단에기초하여 작성된 소견서이고, 해당 소견서에는 '금연(하루에 5갑/35년, 20년 전 금연)'이라고 기재되어 있으며, 방사선사, 영상판독의, 폐기능검사자, 진폐담당의사 등 4명의서명이 있다. 
하루 5갑의 흡연량이 이례적이기는 하지만 물리적으로 불가능한 수치는 아니고 실제 하루 5갑의 흡연을 하는 흡연자가 존재하는 점에 비추어 보면, 다른 특별한객관적 사정없이 소견서에 기재된 문구를 부정하고 그와 다른 사실관계를 인정할 수는 없다.
이에 대하여 원고는 '망인이 1999년경부터 금연을 하였는데, 만성폐쇄성폐질환이 건강보험 요양급여내역에서 최초로 확인되는 시점은 금연일로부터 11년이 경과한2010년이다'라는 취지로 주장하기도 한다.
살피건대, 갑 제14호증(건강보험 요양급여내역), 을 제2호증(건강보험수진내역)으로 제출된 건강보험 요양급여내역 중 만성폐쇄성폐질환 관련 수진내역이 최초로 확인되는 시점은 2010. 3. 2.이므로, 이는 원고의 주장에 부합한다. 그러나 위 건강보험요양급여내역은 '급여기간을 2009. 1. 1.부터 2019. 12. 20.까지로 하는 내역'만을 담고있을 뿐이어서, 해당 시점 이전의 내역은 전혀 담고 있지 아니하다. 즉, 2010. 3. 2.자만성폐쇄성폐질환 관련 수진내역이 최초의 만성폐쇄성폐질환 관련 수진내역이라고 단정할 수 없는 것이다.
결국 원고의 위 주장들은 모두 받아들일 수 없다.
⑤ '급성 심근경색'은 망인의 추정사인 중 하나이다. 망인은 심근경색 치료 병력(스텐트 삽입 과거력), 고혈압, 당뇨, 흡연, 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환, 고령 등 급성 심근경색 위험인자를 다수 보유하고 있었는바, 관상동맥 질환 재발 가능성이매우 높은 위험군에 속하였다. 반면 진폐증과 급성 심근경색 사이의 직접적인 연관성은 밝혀진 바 없다. 즉, 망인은 진폐증 없이도 심장합병증 발생 가능성이 높은 상태였다.
또한, 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환이 심장질환의 위험인자로 작용하는 이유는, 두 질환 모두 흡연이라는 공통된 위험인자를 가지기 때문이다. 반면 진폐증에 의한만성폐쇄성폐질환은 급성 심근경색 등 심장질환의 위험인자라고 단정하기 어렵기도 하거니와, 설사 그렇지 않더라도 망인의 만성폐쇄성폐질환 발병ㆍ악화에는 진폐증보단흡연이 주요한 원인을 제공하였던 것으로 보인다.
나아가 2018. 9.경 심근경색 시술시 경도의 심방비대가 관찰되기는 하였지만,그 원인은 고혈압, 허혈성 심장질환 등으로 보인다. 폐질환에 의한 심비대는 주로 우심비대로 나타나는데, 망인은 심초음파 결과 폐동맥 고혈압 상승이 관찰되었을 뿐, 우심비대, 우심부전의 소견은 관찰되지 아니하였다.
그렇다면 망인의 사인을 심장질환에서 찾는 경우에도 그 원인을 진폐, 합병증등이라고 보기는 어렵다.
⑥ 진폐증, 만성폐쇄성폐질환, 호흡곤란, 저산소증은 불안정협심증의 관리에 있어 기관지 수축을 유발할 수 있는 베타차단제 사용을 제한되게 하는 것 외엔 유의한차이를 만들지 않는다.
⑦ 만성적인 호흡곤란, 저산소증이 급성 심장사를 유발할 수 있는 부정맥의 발생과관련 있을 수 있기는 하다. 그러나 망인의 저산소증은 주된 원인을 흡연으로 하는만성폐쇄성폐질환과 불안정협심증 등의 허혈성 심장질환에 의해 복합적으로 유발된 것으로 보인다.
5. 결론
원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 판사1
 판사 판사2
 판사 판사3