진료계획 일부 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 7. 25. 원고에 대하여 한 진료계획 일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○에서 근무하던 중 2013. 12. 17. 빙판에서 미끄러져 뒤로 넘어지는 사고로 '외상성 경막하 출혈, 외상성 뇌지주막하 출혈'을 진단받고 피고로부터 2014. 1. 9. 위 상병에 대하여 요양승인처분을 받았다.
나. 이후 원고는 이 사건 사고로 '발목 및 발의 복합부위의 통증증후군 제1형(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다고 주장하면서 피고에게 이 사건 상병에 대하여 추가상병승인을 신청하였으나, 피고는 2016. 10. 4. 이에 대하여 추가상병불승인처분을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 위 추가상병불승인처분의 취소를 구하는 소송(이 법원 2017구단56608호, 이하 '이전 소송'이라 한다)을 제기하였고, 이 법원은 2018. 6. 7. '피고는 위 처분을 취소하고, 원고는 소를 취하한다'는 취지의 조정권고 결정을 하였다. 피고는 2018. 6. 27. 이에 따라 직권으로 위 처분을 취소하고 이 사건 상병에 대하여 추가상병 승인처분을 하였다.
라. 원고는 2018. 7. 2. 피고에게 '이 사건 상병을 치료하기 위하여 2016. 12. 20.부터 2017. 1. 6.까지 입원치료, 2017. 1. 7.부터 2018. 9. 24.까지 통원치료가 필요하다 (이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)'는 진료계획서를 제출하였다. 피고는 2018. 7. 25. 이에 대하여 '양측 족부에 온도 차이가 없고, 관절 움직임도 양호한 증세고정 상태로 판단되어 2018. 7. 31.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다'는 이유로 이 사건 진료계획 중 2016. 12. 20.부터 2018. 7. 31.까지의 입원 및 통원치료에 대하여만 진료계획을 승인하는 결정(이하 진료계획이 불승인된 부분에 한하여 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 제기하였으나, 2018. 12. 12. 심사청구가 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고에게는 이 사건 상병으로 인한 통증이 남아 있었고 원고 주치의 및 이전 소송의 감정의도 지속적인 치료가 필요하다는 소견을 제시하였다. 또한 2018. 7. 31. 이후의 치료를 통해서 증상이 호전되었고, 향후 호전될 가능성도 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 "부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
2) 이 사건에서, 갑 제3호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교 의과대학부속병원장에 대한 2019. 8. 26.자 및 2019. 11. 22.자 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 24.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 원고는 2018. 6. 27. 이 사건 상병에 대하여 추가상병승인처분을 받고 2016. 12. 20.부터 2018. 7. 31.까지 요양을 하였는데, 그 과정에서 2016. 12. 21. 시험적 척수자극기 거치술 및 2016. 12. 29. 영구적 척수자극기 삽입술을 받아 VAS 7 이상이었던 통증이 VAS 4 정도로 경감되었다. 그러나 이후 치료를 종결할 때까지 받은 미추 경막외 차단술, 요추 경막외 차단술, 요추 추간관절 차단술 및 약물치료 등을 통해서는 증상의 호전이 없었다.
나) 이 법원의 감정의도 2018. 7. 31. 이후 원고에게는 만성 증상만이 남은 상태이고, 향후 약물치료나 물리치료를 병행하더라도 통증이 지속적으로 감소하는 것이 아니라 치료시에는 통증이 호전되었다가 치료를 하지 않을 경우에는 다시 통증이 발생하는 증상이 계속 반복될 가능성이 있다는 소견을 제시하였다. 원고 주치의(○○대학교 의과대학 부속병원)도 원고가 2018. 8. 1.부터 1~2주에 1회 정도 요추 경막외 차단술 및 약물치료를 받고 있는데 통증이 VAS 4~5 정도로 측정되고 있고, 적극적인 치료보다는 현재 시행하고 있는 약물치료, 신경차단술, 주사, 물리치료 등 보존적 치료와 경과관찰이 지속적으로 필요하다는 소견을 제시하였다.
다) 피고 자문의들은 2018. 7. 23. 자문의사회의에서 양측 족부에 동통이 있으나 온도 차이가 없고, 관절 운동도 가능하여 증상이 고정된 상태로 판단된다는 소견을 제시하였다.
라) 한편 이 법원의 감정의는 원고가 위와 같이 영구적 척수자극기 삽입술을 받은 이후에도 VAS 4 정도의 통증이 남아 있어 치료를 중단하면 통증이 증가될 것이고, 삽입한 척수자극기의 축전지도 일반적으로 5년 정도 지나면 교체해야 하므로 원고에 대한 치료가 2018. 7. 31. 종결되었다고 볼 수 없다는 소견을 제시하였다. 또한 2018. 7. 31. 이후에는 축전지 교체가 예상되는 2021. 12. 29.까지 남은 통증에 대한 외래 통원치료 및 축전지 교체가 필요하다는 소견 역시 제시하였다. 그러나 위 감정의가 원고에게 필요하다고 하는 치료는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 것이 아니라 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 것이고(이는 위 감정의가 위에서 본 피고 자문의들의 소견에 동의하지 않으면서 '원고는 약물치료와 중재적 통증치료들을 받아야 평균적으로 VAS 4 정도의 통증이 유지된다'는 소견을 제시하거나 '2018. 8. 1.부터 2021. 12. 29.까지 통증 치료, 신경차단술, 약물치료, 축전지 교체 등의 치료가 이루어졌을 때 원고의 통증이 VAS 4로 유지된다'는 소견을 제시한 점에서도 명확히 드러난다), 척수자극기의 축전지를 교체할 때까지 이 사건 상병에 대한 치료가 종결되지 않았다고 볼 것도 아니므로 위 감정의의 소견을 받아들이기는 어렵다. 원고 주치의도 위 감정의의 위와 같은 소견에 동의한다는 소견을 제시하였고, 이전 소송의 감정의 역시 유사한 소견을 제시하였으나 이들 역시 위와 같은 이유로 받아들일 수 없다.
마) 원고가 이 사건 상병을 진단받아 지속적인 통증관리가 필요하다고 하더라도 이에 대하여 합병증 등 예방관리제도를 통한 치료를 받을 수 있는지 여부는 별론으로 하고, 그와 같은 사정이 이미 증상이 고정되어 치유된 것으로 평가되는 이 사건 상병의 요양기간을 연장할 요건에 해당한다고 볼 수는 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1