부당이득 징수결정처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2017구단69673,1심
【주문】1. 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다.
2. 피고가 원고에 대하여 2017. 6. 9. 한 부당이득 징수결정 중 63,146,200원 부분을 취소한다.
3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 이 법원의 심판 범위
원고가 피고에 대하여, 피고가 2017. 6. 9. 원고에 대하여 한 부당이득 394,963,420원의 징수결정의 취소를 구하였는데, 제1심 법원은 소멸시효가 완성된 부분 즉, '63,146,200원을 초과하는 부분인 331,817,220원(=394,963,420원-63,146,200원)의 부당이득 징수결정 부분'에 대한 청구를 인용하고, 나머지 63,146,200원의 부당이득 징수결정(이하 '이 사건 쟁점 징수결정'이라 한다) 부분에 대한 청구를 기각하였다.
이에 원고만이 패소한 이 사건 쟁점 징수결정 부분에 불복하여 항소를 제기하였으므로, 이 법원의 심판 범위는 원고가 항소한 위 부분에 한정된다.
2. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 9. 8. 발생한 업무상 재해로 요양 중 2008. 4. 17. 상병보상연금을 신청하여 2008. 4. 23. 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부개정되기 전의 것, 이하 '구 산재법 시행령'이라 한다) 제39조 제1항, 별표 4의 폐질 등급 표에 따른 폐질 등급 제2급 2호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람)에 해당한다는 결정(이하 '이 사건 폐질 등급 결정'이라고 한다)을 받아 2008. 5. 1.부터 2017. 2. 28.까지 위 폐질 등급에 해당하는 상병보상연금 및 간병료, 이송비(택시 이용)를 지급받았다.
나. 피고는 2017. 5. 17. 원고에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 사건 폐질 등급 결정을 취소하는 결정(이하 '이 사건 폐질 등급 취소 결정'이라고 한다)을 하는 한편, 부당이득 징수결정을 할 예정임을 알렸다.

진료기록 및 운전면허 정기적성검사, 일상생활 모습 조사 등을 토대로 우리 공단 보험조사부가 조사한 결과 고객님은 독립 보행, 일상생활 동작이 가능하고 인지 기능은 정상이며 정신 상태는 명료하다는 진료분석 내용과 스스로 자택 4층 계단에서 내려와 1층 주차장을 들아다니며 쓰레기를 치우는 모습, 스스로 호출한 택시 앞문을 열고 탄 다음 의료기관에 도착하고 난 이후 배우자가 밀어주는 휠체어를 타고 다니는 모습 등의 일상생활 모습이 확인되어 폐질 진단 당시 폐질 등급 기준에 미달하므로 폐질 등급 원처분 취소 결정을 하고자 하며, 이에 따라 폐질 등급 결정 후 2008. 5. 1. ~ 2017. 2. 28. 기간에 대하여 지급된 상병보상연금, 간병료 및 이송비를 아래와 같이 부당이득으로 징수결정할 예정임을 알려드립니다.

부당이득 내역

비고

보험급여

지급기간

지급액

정상지급액

부당이득금액

징수율

상병보상연금

2008. 5. 1 ~ 2017. 2. 28.

344,179,800

301,741,690

84,876,220

배액

일부취소
(휴업급여 차액분)

간병료

2008.5.1. ~ 2017. 1.31.

142,483,430

0

284,966,860

배액

전액취소

이송비

2008. 5.17.~ 2017.1. 31.

15,399,370

2,839,200

25,120,340

배액

일부취소
(버스비용 차액분)

합계

394,963,420

배액

또한 폐질 진단 이전부터 진료기록상 정신 상태가 명료하고 양하지 및 양상지 근력은 4등급 상태로 독립 보행이나 일상생활 동작이 가능함에도 불구하고 폐질 신청 당시 고객님의 증상 호소(보행 곤란, 정신 기능 장애, 기억력 장애, 배뇨 장애, 시력 장애, 청력 및 어지러움증 등으로 일상생활을 영위하기 어려운 상태)에 의하여 폐질 등급이 결정된 점, “보행 곤란, 정신 기능 장애 등으로 일상생활을 영위하기 어려운 상태”라는 거짓된 진술과 상병상태를 과장하는 점 등 종합해 볼 때, 상 기간 지급된 보험급여는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 지급받았다 판단되므로, 상기 법령에 따라 부당이득 배액징수결정 대상임을 알려드립니다.

다. 피고는 2017. 6. 9. 원고에 대하여, 부당이득금 394,963,420원을 징수하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였는 바, 그 내역과 이유의 요지는 다음과 같다.

부당이득 내역

비고

보험급여

부당관리번호

부당이득기간

부당이득금액

징수율

상병보상연금

2017-001182

2008.5.1.~
2014.5.31.

56,344,420원

배액

일부취소
(휴업급여차액분)

2017-001575

2014.6.1.~2017.2.28.

28,531,800원

간병료

2017-001182

2008.5.1.~2014.4.30.

194,820,220원

배액

전액취소

2017-001576

2014.5.1.~2017.1.31.

90,146,640원

배액

일부취소
(버스비용차액분)

이송비

2017-001182

2008.5.17.~2014.4.30.

17,506,380원

2017-001575

2014.5.1.~2017.1.31.

7,631,960원

고객님은 2017. 5. 26. 의견서 제출을 통해 보행 곤란, 정신 기능 장애, 기억력 장애, 배뇨 장애, 시각장애, 청력 및 어지럼증이 심한 상태를 유지한 사실이 진료기록부 및 간호일지에 입증되며, 이후 재활 훈련을 통해 호전되어 약 2년 전부터 약간의 거리의 단독 보행은 가능하나 현재까지도 간헐적 간질발작, 정신 장애, 기억력 장애로 인하여 보호자가 항상 지켜봐야 하는 상태라는 의견이고 자택 4층 계단에서 스스로 내려오는 모습이 목격된 일상생활 모습 조사 내용에 대해서는 4층 주택으로 거주 이전한 시점은 2013. 8. 21.로 폐질 등급 원 처분 취소 및 이에 대한 부당이득 배액징수는 부당하다는 취지의 의견을 우리 지역본부에 제출하였습니다.
그러나 우리 공단 보험조사부의 조사결과, ○○대학교병원 진료기록지에 정신 상태 명료하고 근력정도가 상하지 및 양상지 근력이 4등급 상태로 확인되며 보행 정도를 보면 2006년 3월 ~ 2007년 5월 간호기록지상 걸어서 독립 보행이 가능한 것으로 확인되나 2007년 6월 이후 걸음도 심하게 못 걷는다고 되어 있으며 현재까지 의학적 악화 소견 없이 휠체어 보행이 기록되어 있는 등 일반적인 치료 경과와 일치하지 않는 점, 고객님의 거주지 인근에서 스스로 독립 보행을 함에도 병원 내원 시에는 상병상태를 과장하여 보호자가 밀어주는 휠체어를 이용하여 진료 및 물리치료를 받는 점, 2010. 10. 11. 운전면허 적성검사 시 신체검사서(신체장애 여부 상하지 정상) 및 병력신고서(정신 분열증·간질 등 치료사실 없음)상에 특이사항 없는 점 등을 종합해 볼 때, 2008. 4. 17. 폐질 진단 당시 고객님의 폐질 상태는 폐질 등급 기준에 미달하므로 폐질 등급 원 처분 취소 결정된 사항이고, 이에 따라 상 기간 지급된 보험급여는 고객님이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 주치의, 물리치료사 등 병원관계자 및 공단 담당자를 기망하여 지급된 것으로서 상기 법령에 따라 부당이득 배액징수 결정하였으니 ...... (중략) ...... 위 부당이득금이 완납되지 않은 상태에서 향후 고객님께 지급될 보험급여가 있는 경우 10% 범위 내에서 충당됨을 알려드립니다.

[인정 근거] 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
1) 이 사건 처분은, 이 사건 폐질 등급 결정을 취소하는 결정 없이 내려진 처분이어서 위법하다. 설령 이 사건 폐질 등급 결정을 취소하는 결정이 있었다 하더라도, 원고는 이 사건 폐질 등급 결정을 받은 후 10년 가까운 시간 동안 요양을 하면서 상태가 호전된 것이므로 취소 사유가 없다. 또한, 취소 사유가 있다 하더라도 취소로 인하여 당사자가 입게 될 공익상의 필요와 취소로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등 불이익보다 취소하여야 할 공익상의 필요가 더 크지 아니하므로 수익적 행정행위의 취소 요건을 갖추지 못하여 취소 결정은 위법하다. 한편, 피고는 상병보상연금을 받는 근로자의 폐질 상태 변동 여부를 확인하여야 하므로 피고의 정상적인 요양관리가 이루어지는 동안 원고의 폐질 상태는 호전되지 않았다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 폐질 등급 취소 결정을 전제로 한 이 사건 쟁점 징수결정은 위법하다.
2) 설령 이 사건 폐질 등급 취소 결정이 적법하다 하더라도 이 사건 쟁점 징수결정을 해야 할 공익상의 필요가 그로 말미암아 원고가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등 불이익을 정당화할 만큼 크지 아니하므로 이 사건 쟁점 징수결정은 위법하다.
나. 관계법령: 별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 산재처리 내역
가) 재해일자: 2005. 9. 8.
나) 재해경위: 가로등 설치공사 현장에서 보수작업 중 허리에 묶은 줄이 풀어지면서 추락함.
다) 상병명: 두개골 복합함몰(두정부), 뇌경막하 출혈, 두피열상, 좌측 요골 및 척골 골절, 제3요추 방출성 골절, 요추 제2번 횡돌기 골절, 흉골 골절, 좌측 제6번 늑골 골절, 흉추 제12번 압박 골절
라) 요양승인기간: 2005. 9. 8. ~ 2017. 4. 30(입원981일, 통원 3,272일)
○○병원, ○○○○○○병원, ○○○○의료원 ○○○○병원, ○○대학교병원, oooo의료원 ○○중앙병원
마) 폐질등급: 제2급 2호 (2008. 4. 23. 결정)
바) 보험급여 지급액 (기준일: 2015. 8. 28.)(단위: 원)

총계

요양급여

휴업급여

상병보상연금

간병료

711,614,710

201,624,830

78,252,630

277,070,030

154,667,220

2) 폐질 등급 처분 처리 경과
- 폐질상태 신고서(이하 '이 사건 폐질상태 신고서'라 한다) 접수: 2008. 4. 17.
- 주치의 소견: 개두술 및 혈종 제거술 후 상처부위의 염증으로 창상에 치료가 지연되고 후유증으로 보행 곤란, 정신 기능 장애, 기억력 장애, 배뇨장애, 시력 장애, 청력 및 어지러움증 등으로 일상생활을 영위하기 어려운 상태임. 간헐적으로 간질발작이 있어 항상 개호인이 요구됨.
- 결정일 및 결정내용 : 2008. 4. 23. 폐질 제2급 2호 결정
3) 주요 검사결과
① 간이 정신상태검사(MMSE)

구분

총점
(30)

지남력

기억등록
(3)

기억회상
(3)

주의집중 및 계산
(5)

언어기능 등(9)

시간(5)

장소(5)

2006.09.27

28

5

5

3

1

5

9

2007.02.06.

29

5

5

3

3

5

8

2007.10.25.

28

5

5

3

1

5

9

2008.04.28.

29

5

5

3

2

5

9

2009.09.25.

17

1

3

3

2

1

7

2009.12.14.

29

5

5

3

2

5

9

2010.09.15.

28

5

5

3

1

5

9

2011.06.20.

23

5

5

3

0

3

7

2012.08.29.

23

4

4

3

1

2

9

2012.12.10.

16

5

5

3

0

0

3

2015.01.12.

25

5

5

3

0

5

7

② 기능적 독립성 척도 FIM

일상생활 동작

(1) 항목

'06.03.06.

'06.09.27.

'07.02.06.

전체(126점)

자기관리
(self care)

식사

4

5

4

몸치장

3

4

4

목욕

1

3

1

착탈의 상체

3

5

6

착탈의 하체

3

4

2

화장실 이용

4

4

1

괄약근 조절

방광 관리

7

7

7

대장 관리

7

2

7

이동

침대, 의자, 의자차

4

6

5

화장실 출입

4

6

5

욕조, 샤워장

3

3

5

보행

보행, 의자차

4

5

5

계단

4

1

2

의사소통

이해력

7

7

6

표현력

7

7

4

사회적 인식

사회적 상호작용

7

7

6

문제해결

6

6

6

기억력

6

6

4

총점

84

88

80

③ 심리평가 보고서

구분

내용

비고

2009. 10. 14.

1. 웩슬러 지능검사(K-WAIS) : 전체 IQ=92로 보통 수준에 해당하는 지능 보유
2. 언어성 지능 : 수계산 능력은 보통 수준으로 적절, 단순한 수나열을 기억 체계에 등록하는 주의력이 떨어지며, 정신적인 조작을 가하며 주의력을 지속하는 능력 떨어짐. 주의 집중력을 발휘하는데 어려움 있음
3.시-지각 개념 관련 검사 : BGT검사상 건강한 도형을 모사하는 단계에서 폐쇄곤란, 퇴영, 고집화, 운동불협응 등의 4개의 오류 범하여 뇌의 기질적 장애의 진단 기준에 미치지 못함.
4. 간이 정신 상태 검사(MMSE) : 단기 기억력에 비해 장기 기억력이 더욱 떨어지는 양상, 환자의 기억 기능이 저하되어 있음.
5. 사회성숙도검사 : 사회지수 76점
6. 치매검사(GDS) : 경미한 인지장애

○○병원

④ 보행수준 등

일자

주요 상병상태

비고

2006.03.09.

워크 없이 걷는 연습함

oooo병원
간호기록지

2006.08.28.

보조기구 없이 걷는 중임

상동

2006.12.26.

걸어서 물리치료실 다님

상동

2007.02.25.

지팡이나 휠체어 없이 걸어서 혼자 다님

상동

2007.05.27.

걸어서 물리치료 감

상동

2007.06.02.

집(외출 중)에서 경기도 하고, 걸음도 더 심하게 못 걷는다고 함

상동

2007.07.07

휠체어 보행 중

상동

2008.04.18

우측 반신마비 상태, 가끔씩 어지러움, 휠체어 밀고 걸어 다닐 때 주의하도록 교육함.

상동

4) 운전면허 갱신 여부 조회 결과
- 2010. 10. 11. 운전면허 적성검사 응시(1종 보통)

구분

세부내역

비고

병력신고서
(2010. 10.11.)

-정신분열증·간질 등 치료사실: 없음
-경련성 질환(간질) 치료 유무 없음

원고 직접 기재

신체검사서

-시력: 좌(0.5) / 우(0.5)
- 청력 : 정상
-신체장애 여부: 상하지 정상

○○의원장

5) 피고 보험조사부 일상생활 조사 결과
원고는 2016. 12. 12. 엘리베이터가 없는 빌라 4층에서 타인의 도움 없이 스스로 계단을 내려와 1층 주차장을 걸어 다니면서 바닥에 떨어져 있는 담배꽁초, 휴지 등을 집게를 사용하여 치우는 모습이 관찰되었고, 쓰레기를 줍고 난 후에 혼자 걸어서 조사자가 탄 차량에 다가와 창문을 두드리더니 차량 이동을 요구하기도 하였음. 이후 의료기관 통원진료를 위해 호출한 택시가 도착하자 앞문을 스스로 열고 탄 다음(배우자는 좀 늦게 내려와 뒷좌석에 승차) 의료기관에 도착하였는데, 이후부터는 배우자가 밀어주는 휠체어를 타고 다니면서 진료 및 물리치료를 받는 모습을 확인함.
6) 피고 보험조사부 주변 탐문 조사
가) 요양의료기관 물리치료사 면담: 면담자는 수상 초기부터 현재까지 원고의 운동치료 및 물리치료를 담당하였던 요양 의료기관의 물리치료사로 요양 초기에는 1 대 1 물리치료 및 재활치료를 하였고, 현재는 주 2~3회 내원하여 물리치료 및 운동기구를 이용한 자가운동을 하고 있으며, 수상 초기에는 지팡이를 사용한 짧은 거리의 보행이 가능한 정도의 상태였으나 현재는 내원 시 휠체어를 사용하고 있고 부인의 도움을 받아야만 물리치료 베드에 누울 수 있는 등 자력으로 일어서거나 보행을 할 수 없는 상태로 알고 있다고 진술함. 또한 원고는 수상 초기부터 현재까지 치료와 관련한 지시를 이해하고 따르는 데 무리가 없고 일상적인 대화에서 특이한 점을 느낀 적이 없는 등 일반적 수준의 정신 능력 상태이며 시력 이상이나 어지럼증을 호소한 적은 없다고 진술함. 이후 피고 측에서 확보한 사진(바지주머니에 손을 넣고 서 있는 자세) 속 인물이 원고임을 확인하였으며 자연스럽게 기립해 있는 원고의 사진 속의 자세를 보며 매우 놀라워 함.
나) 지역 주민과의 면담: 원고의 자택 인근에 거주하고 있는 다른 진술인에 따르면, "원고가 약 3년 전에 이사 왔는데, 휠체어를 타는 모습을 보지 못했고 신체적 특이사항은 없다. 그리고 손자를 유모차에 태우고 동네를 산책하는 모습을 가끔 보았다."고 진술함.
7) 의학적 소견
가) 피고 자문의들의 의학적 소견
(1) 피고 자문의1(신경외과)의 2015. 8. 24.자 소견: 사고 이후 폐질 평가 시점인 2008년 4월까지는 MMSE는 28~29로 양호하였고 2006. 3. 9. ~ 2007. 5. 27.까지의 간호기록지 참조 시 워크 없이 걷는 연습함. 지팡이 없이 휠체어 없이 혼자 걸어 다님 등이 진료기록상 확인되고, 2007. 6. 2. 기록은 걸음도 심하게 못 걸으며, 휠체어 보행을 한다는 기록은 있으나 일반적 두부손상 후 회복되던 운동근력 및 보행상태가 상병의 객관적인 악화 없이 못 걷는다는 것은 의학적 타당성이 부족하고 보상적 심리가 작용했을 가능성이 높음. 따라서 폐질 결정 당시 폐질 등급에 미달하고 간병 인정기준에 미달하는 것으로 봄.
(2) 피고 자문의2(신경외과)의 2015. 8. 26.자 소견: 방사선 영상 확인 결과, 두개골 절제술 상태, 요추 제2-4번 척추후방 고정술 시행 받은 상태임. 의무기록상 간이정신상태검사(MMSE) 28~29 정상소견임. 2009년 10월에 실시한 심리평가 검사 결과에도 뇌의 기질적 장애 진단 기준에 미치지 못할 것으로 확인됨. 수상 당시 MRI상에 좌측 진단 기준에 출혈성 뇌좌상 소견 보이며 경도의 우측 하지 근력 약화가 가능한 소견으로 인지되나 보행 등은 가능한 정도의 소견으로 보이며, 의식 저하나 중증 뇌 손상을 유발할 정도의 병변은 없음. ○○대학교병원의 진료기록을 참조해 보면, 정신 상태 명료, 근력 정도는 양상하지 4등급으로 확인되며, oooo병원의 2006년 ~2007년 6월 이전 간호기록지 내용에도 독립 보행이 가능한 것으로 기록되어 있음. 2008년 손 조작 검사결과에도 우측은 손상되지 않음. 기존 질병인 전립선 비대증이 있어 약물치료 하였고 간헐적 간질발작은 확인됨. 이를 종합하면 폐질 당시 생명유지에 필요한 일상생활 동작은 가능한 상태로 판단되며 폐질 결정 당시 폐질 등급에는 미달하고 간병 대상으로 보기 어려운 것으로 추정됨.
(3) 피고 자문의3(재활의학과)의 2015. 8. 25.자 소견: 상기인의 종합적인 자료들을 검토해 본 결과, 폐질 진단 당시 다리의 근력 및 상지의 근력은 3등급 이상으로 평가되며, 균형 능력 및 상지 동작 능력도(우측) 좋은 편이다 판단됨. 간질발작이 있었다고 하나 조절이 되고 있는 상태로 보여 폐질 제2급 제5호에 해당되지 않는다고 사료됨. 또한 증상은 고정되었을 가능성은 높으므로 치료 종결 여부 판단도 함께 고려해 보시길 바람.
(4) 피고 자문의4(정신건강의학과)의 2015. 8. 26.자 소견: 2005. 9. 8. 재해로 인하여 2005. 9. 9. 개두술을 하였으며 그 후유증으로 정신 기능 장애, 기억력 장애 등으로 2008. 4. 17. 폐질 등급 제2급 제5호 결정 받음. 의무기록지에 의하면 2008. 4. 28. 간이정신상태검사 결과 29/30점으로 정상 수준으로 측정되었으며, 2009. 10. 14. 심리평가 보고서 결과, 전체 지능 92, 언어성 95, 동작성 89로 정상 수준의 지능, 장기 기억력이 저하되는 등 기억력 저하 소견을 보임. 따라서 폐질 진단 당시 상기인의 상병상태는 폐질 등급 제2급 제5호에 미달되는 것으로 판단됨.
나) 제1심 법원의 진료기록감정의
- 2008. 4. 28. 검사한 간이정신상태검사(MMSE)는 29점으로 정상 소견으로 인지 기능은 정상으로 보이고, 기능성 독립성 척도(FIM)는 2007. 2. 6. 80점으로 어느정도 독립적으로 보이며, 일상생활 동작(MBI)은 2008. 8. 4. 검사에서 78점으로 도움이 경한 정도로 필요한 경우임. 운동 기능도 2008. 8. 21. 검사에서 우측 하지에 일부에서 3단계를 보이고 그 외 우측 상지와 좌측 상하지에서 정상으로 보여 약간의 운동 장해만 잔존하는 것으로 보임. 그러므로 일상생활에 약간의 지장이 잔존하여 재활 치료가 필요하였던 것으로 보임.
- 개요의 내용과 상기 의무기록 중 인지 기능, 일상생활 능력, 운동 기능, 간질 증상과 뇌영상을 종합적으로 판단하건대 2008년 4월 당시에는 수시 간병이 필요한 상황으로 보이지 않음.
- 객관적인 자료인 MMSE, FIM, MBI, 운동능력 평가를 볼 때 의무기록상으로는 항상 개호가 필요한 경우로 보이지 않음.
- (2008년 4월 폐질 등급 어디에 해당되는지) 폐질 등급 1, 2급은 아닌 것으로 추정됨. 폐질 등급 3급인지 아닌지는 의무기록만으로 판단하기 어려움.
- (2006. 11. 7. ~ 2006. 11. 20. ○○대학교 진료기록지상 근력 정도가 양하지 및 양상지 근력 4등급 상태로 확인되며 보행 정도를 보면 2006년 3월 ~ 2007년 5월 간호기록지상 걸어서 독립 보행이 가능한 상태인 것으로 봄이 타당한지) 의무기록으로 볼 때 타당하다고 보임.
[인정 근거] 갑 제5호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 이 사건 쟁점 징수결정의 위법 여부에 관한 판단
1) 이 사건 폐질 등급 취소 결정이 없었다는 주장에 관한 판단
원고는, 피고가 원고에게 발송한 '폐질 등급 원 처분 취소 결정 및 부당이득 징수결정 사전 알림'이라는 제목의 문서(갑 제2호증)는 향후 이 사건 폐질 등급 결정을 취소할 예정임을 알리는 취지일 뿐이고, 달리 피고가 이 사건 폐질 등급 결정을 취소하지 않았다고 주장하면서 이 사건 폐질 등급을 취소하는 결정이 없었다고 주장하나, 위 1의 나항에서 인정한 위 문서의 내용을 살펴보면, 피고는 위 문서로써 이 사건 폐질 등급 결정을 취소하는 한편, 이에 따라 향후 부당이득 징수결정을 할 예정임을 알리는 내용인바, 앞서 인정한 바와 같이 피고는 2017. 5. 17. 원고에 대하여 이 사건 폐질 등급 취소 결정을 하였다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 이 사건 폐질 등급 취소 결정의 적법 여부에 관한 판단
가) 원고는 이 사건 폐질 등급 취소 결정이 위법하므로 이 사건 쟁점 징수 결정도 위법하다고 주장한다. 따라서 먼저 이 사건 폐질 등급 취소 결정의 위법 여부를 살펴본다.
나) 관련 법리
(1) 이 사건 폐질 등급 취소 결정은 종전 이 사건 폐질 등급 결정 당시 존재하였던 하자를 사유로 하고 있고, 피고는 이 사건 폐질 등급 취소 결정에 의하여 이 사건 폐질 등급 결정의 효력이 소급하여 소멸함을 전제로 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 폐질 등급 취소 결정의 법적 성질은 행정행위의 직권취소라고 할 것이다.
일정한 행정처분으로 국민이 일정한 이익과 권리를 취득하였을 경우에 종전 행정처분을 취소하는 행정처분은 이미 취득한 국민의 기존 이익과 권리를 박탈하는 별개의 행정처분으로 취소될 행정처분에 하자 또는 취소해야 할 공공의 필요가 있어야 하고, 나아가 행정처분에 하자 등이 있다고 하더라도 취소해야 할 공익상 필요와 취소로 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등 불이익을 비교·교량한 후 공익상 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있는 것이며, 하자나 취소해야 할 필요성에 관한 증명책임은 기존 이익과 권리를 침해하는 처분을 한 행정청에 있다(대법원 2012. 3. 29. 선고 2011두23375 판결 참조).
(2) 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부개정되기 전의 것, 이하 '구 산재법'이라고 한다) 제56조 제1항은 이미 지급된 보험급여 상당액을 부당이득으로 징수하여야 하는 경우를 규정하면서 보험급여를 받은 자가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우(제1호)'에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하여야 한다고 규정하고 있다. 그 문언 및 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우'에 급여액의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 취지에 비추어 보면, 구 산재법 제56조 제1항 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 의미한다고 보아야 한다(대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결 참조).
다) 이 사건에 관한 판단
(1) 앞서 인정한 사실이나 앞서 든 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 앞서 인정한 사실만으로는 원고가 이 사건 폐질 등급 결정을 받을 당시에 폐질 등급 제2급에 해당하는 상태에 있지 않았다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(가) 원고는 2006. 11. 20.부터 2007. 11. 30.까지, 2007. 12. 4.부터 2008. 5. 6.까지 oooo관리원 oooo병원에 각 입원하여 치료를 받았는바, 원고에 대한 주치의인 위 병원 의사 소외1은 이 사건 폐질상태 신고서의 '상병상태'란에 '개두술 및 혈종 제거술 후 상처부위의 염증으로 창상에 치료가 지연되고 후유증으로 보행 곤란, 정신기능 장애, 기억력 장애, 배뇨장애, 시력장애, 청력 및 어지러움증 등으로 일상생활을 영위하기 어려운 상태임. 간헐적으로 간질발작이 있어 항상 개호인이 요구 됨'이라고 기재하였다. 당시 원고의 상태를 제일 잘 알 수 있는 의사의 의견에 의하면 '항상 개호인이 요구된다'는 것인 바, 피고가 보존기간 경과를 이유로 이 사건 폐질 등급 결정과 관련한 심사 서류를 전혀 제출하지 않은 이 사건에서, 이 사건 폐질 등급 결정 이후 상당한 기간이 경과한 이후에 당시의 진료기록만을 근거로 한 피고 자문의들이나 진료기록 감정인의 소견만을 이유로 직접 원고를 치료한 의사 소외1의 소견과 그 무렵 피고의 이 사건 폐질 등급 결정에 관여하였을 다른 전문가들의 소견이 잘못된 것이라고 단정하기 어렵다.
(나) 이 사건 폐질 등급 결정 무렵인 2007. 2. 6., 2007. 10. 25. oooo관리원 ○○○○병원에서 원고에 대하여 시행된 간이 정신상태검사(MMSE)는 간단한 질문 등을 하여 평가하는 방식의 검사인데, 의사 소외1은 위와 같은 검사 결과를 고려하여 앞서 본 바와 같은 소견을 기재한 것으로 보이는 점, 의사 소외1은 기능적 독립성 척도 FIM, 간호기록지에 나타나는 보행 수준 등에 관하여도 잘 알면서 앞서 본 바와 같은 소견을 기재한 것으로 보이는 점, 이 사건 폐질 등급 결정 이후의 심리평가 보고서를 가지고 이 사건 폐질 등급 결정 당시의 원고의 상태를 추단하기는 어려운 점 등을 종합하면, 위와 같은 여러 검사의 결과들을 고려하더라도 이 사건 폐질 등급 결정 당시 원고에게 간병의 필요성이 없었다고 단정하기는 어렵다.
(다) ○○○○병원 간호기록지 중 일부를 보면, 원고가 2006. 3. 9.에는 '워크 없이 걷는 연습을 함', 2006. 8. 28.에는 '보조기구 없이 걷는 중임', 2006. 12.26.에는 '걸어서 물리치료실에 다님', 2007. 5. 27.에는 '걸어서 물리치료 감'이라는 등의 기재가 되어 있는 사실은 알 수 있으나, ○○중앙병원 간호기록지 중 다른 부분을 보면, 위와 같은 기재 무렵이나 그 이후 이 사건 폐질 등급 결정 무렵까지 원고가 휠체어를 타고 운동을 다닌다는 기재가 많이 있는 사실 또한 알 수 있는바, 위와 같은 단편적인 기재 내용은 보조기구에 의한 걷기 운동이나, 짧은 거리의 걷기 운동을 기재한 내용일 개연성이 높아서 위 기재만으로 원고가 이 사건 폐질 등급 결정 무렵 간병의 필요성이 없을 정도로 호전된 상태였다고 단정하기 어렵다.
(라) 따라서 이 사건 폐질 등급 취소 결정이 적법함을 전제로 한 이 사건 쟁점 징수 결정은 위법하다. 설령 이 사건 폐질 등급 취소 결정이 적법하다 하더라도 아래에서 보는 바와 같이 이 사건 쟁점 징수 결정은 다른 점에서도 위법하다.
3) 이 사건 쟁점 징수 결정의 적법 여부에 관한 판단
가) 관련 법리
구 산재법 제56조 제1항의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 이 사건 폐질 등급 취소 결정이 적법하다고 하여 그에 기한 이 사건 쟁점 징수 결정도 반드시 적법하다 판단하여야 하는 것은 아니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결 참조).
나) 이 사건에 관한 판단
(1) 앞서 인정한 사실에 의하면, 피고는, 원고가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 보험급여를 받은 경우에 해당한다고 보아 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하였음이 명백하다. 그러나 앞서 인정한 사실과 그밖에 피고가 제출한 증거를 종합하여 보더라도, 원고가 이 사건 폐질 등급 결정을 받은 후 일정기간이 경과한 이후(신체검사 결과 상하지 정상 판정을 받은 운전면허 갱신을 기준으로 하면 약 2년 6개월 경과 후)부터는 원고가 의료기관에 적극적으로 자신의 호전된 상태를 알리지 아니하였다고 추인할 여지는 있으나, 원고가 위와 같이 호전된 것으로 추인되는 시점과 이 사건 폐질 등급 결정 시점과는 시간적 간격이 있기 때문에 위 사정만으로는 이 사건 폐질 등급 결정 당시의 상황을 추인하기는 어렵다. 따라서 설령 이 사건 폐질등급 취소 결정이 적법하다 하더라도 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당함을 전제로 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수한 이 사건 쟁점 징수 결정은 위법하다(피고는 구 산재법 제56조 제1항 제3호에 정해진 '그 밖에 잘못 지급된 보험급여를 지급받은 경위를 처분 사유로 추가하는 취지의 주장을 하였으나, 기본적 사실관계가 동일하다고 보기 어려우므로 처분사유 추가는 허용할 수 없다).
(2) 또한, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 사회 보장 급부를 내용으로 하는 행정영역에서 수익적 행정처분의 취소를 통해 달성하려는 공익이란 본질적으로 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 재정상 이익인 반면, 수익자는 수익적 행정처분의 취소에 의해 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등과 같은 사익의 침해를 입게 될 것이므로, 수익적 행정처분에 존재하는 하자에 관하여 수익자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 없는 한, 그 공익상 필요가 수익자가 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 함부로 단정할 수는 없는 점, ② 당초 이 사건 폐질 등급 결정에 설령 피고의 잘못된 판단이나 착오가 있었다고 하더라도 이는 피고의 내부 사정 또는 업무상 과실에 기한 것에 불과할 뿐이고, 달리 원고에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있다고 볼 수 없는 점, ③ 피고가 이 사건 폐질 등급 결정 후 상당한 기간이 경과하여 이 사건 쟁점 징수 결정을 하게 된 점, ④ 원고는 피고의 이 사건 폐질 등급 결정을 신뢰하고 상병보상연금을 수령한 것인데, 이 사건 쟁점 징수 결정을 통하여 그동안 수령한 급여를 환수하는 것은 원고의 상태나 반환해야 할 액수 등에 비추어 원고에게 상당한 경제적 불이익을 줄 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 피고의 재정적 손실 회복 등 공익과 비교하여 공익상 필요가 원고가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 쟁점 징수 결정은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 쟁점 징수 결정은 위법하므로 취소하여야 할 것인 바, 제1심 판결 중 이 부분 판단은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 인용하여 이 사건 쟁점 징수 결정을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2