진료계획서 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2012누26,2심-대법원,2012두18653,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
○ 원고는 ○○○○합자회사에서 운전기사로 근무하던 1999. 12. 31. 승용차를 운전하다가 전방에 정차 중인 다른 승용차를 뒤에서 충격하는 사고(이하 '이 사건 업무상 재해'라고 한다)를 내어 경추부 염좌 및 요추부 염좌(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'를 상병으로 인정받았고, 그 후 약 5년간의 소송 끝에 '제5-6경추간 추간판핵탈출증, 제4-5요추간 추간판핵탈출증(이하 '이 사건 추가상병'이라고 하고, 이 사건 상병과 통칭하여 '이 사건 각 상병'이라고 한다)'을 추가상병으로 인정받아 2005. 6.경부터 요양을 시작하였다.
○ 원고는 주로 한방 치료 등의 보존적 치료를 받아오다가 2006. 2. 14. 제4-5요추간 협착증에 대하여 후방감압술(이하 '1차 감압수술'이라고 한다)을 시행받았고, 그 후에도 지속적으로 입원 및 통원치료를 받아오던 중 2006. 7. 24. 피고에게, 2006. 7. 15.부터 2006. 10. 31.까지 요양기간을 연기하여 줄 것을 신청하였으나, 피고는 2006. 7. 31. 원고의 상병상태는 증상이 고정된 상태이므로 2006. 7. 31.자로 치료를 종결함이 타당하다는 자문의사협의회의 심의결과를 이유로 2006. 7. 15.부터 2006. 7. 31.까지의 요양은 승인하되, 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지의 요양연기는 불승인하였다.
○ 이에 원고는 피고를 상대로 광주지방법원 2007구합4766호로 위 요양연기 일부 불승인처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였으나, 위 법원은 2009. 5. 14. 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고가 위 판결에 불복하여 광주고등법원 2009누 989호로 항소하였고, 위 법원은 2010. 10. 14. 제1심 판결을 취소하고 위 요양연기 일부 불승인처분을 취소하라는 내용의 판결을 선고하였으며, 이에 대하여 피고가 대법원 2010두24999호로 상고하였으나, 심리불속행으로 상고기각 판결이 선고됨으로써 위 판결은 2011. 3. 14. 확정되었다(이하 이와 같이 확정된 위 광주고등법원의 판결을 '종전 판결'이라고 한다).
○ 그에 따라 피고는 원고에게 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지의 기간에 대하여 요양연기를 승인하는 내용의 재처분을 하였다.
○ 한편, 원고는 2011. 3. 24. 피고에게, 2011. 3. 23.부터 2011. 5. 31.까지 통원진료를 내용으로 하는 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획서'라고 한다)를 제출하였는데, 이에 대하여 피고는 2011. 5. 13. 이 사건 진료계획서는 진료계획서로서 부적합하고, 원고가 적극적인 치료가 필요한 경우에는 재요양을 신청하여야 한다는 이유로 이를 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실 및 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 종전 판결이 판시한 바와 같이 1차 감압수술로 인하여 경막외 섬유증식증이 발생하였고, 그것이 제5요추 신경근을 압박함으로써 척추불안정증이 발생하여 이에 대한 수술적 치료가 필요한 상태이므로, 이 사건 진료계획서를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
이에 대하여 피고는, 원고는 최종적으로 요양승인을 받은 2006. 10. 31. 이후 보존적 치료만을 받아오고 있는 점 등에 비추어, 원고의 증상은 위 날짜에 이미 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하여 그 치료는 종결되었고, 만일 척추불안정증에 대한 적극적인 치료가 필요한 경우라면 진료계획서가 아닌 재요양을 신청하여야 한다고 주장하면서 이를 다툰다.
나. 관련 법령
별지 관련 법령의 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 치료내역 등
○ 원고는 이 사건 업무상 재해가 발생한 1999. 12. 31.부터 2006. 10. 31.까지 피고로부터 요양승인을 받아 치료하여 왔다.
○ 원고는 그 이후에도 현재까지 요통 및 하지방사통 등을 호소하면서 매달 약제 복용 및 물리치료 등을 받아오고 있다.
○ 한편, 원고는 2009. 7. 27. 피고에게 장해급여를 청구하였는데, 이에 대하여 피고 자문의는 2009. 9. 23. '원고가 하부 요통 및 우하지 방사통, 근력저하를 호소하고 있으나, 저명한 근위축이나 근력약화는 없으며 하지직거상 검사상 양성'이라는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 그에 따라 피고는 그 무렵 원고가 국부에 완고한 신경증상이 남은 사람에 해당한다고 보아 장해등급을 제12급 제12호로 결정한 다음 장해보상금으로 10,070,280원을 원고에게 지급하였다.
2) 종전 판결의 요지 및 거시증거
가) 종전 판결의 요지
광주고등법원은 2010. 10. 14. 선고한 종전 판결문에서 '원고의 추가상병인 제4-5요추간 추간판핵탈출증으로 인한 부분은 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 고정상태에 이르렀다'고 봄이 상당하다. 그러나 한편, 원고는 추간판의 퇴행성 변화가 있던 중 이 사건 추가상병인 제4-5요추간 추간판핵탈출증에 대한 1차 감압수술로 인하여 경막외 섬유증식증이 발생하였고 그것이 다시 제5요추 신경근을 압박함으로써 주위 인대를 약화시켜 그로 인하여 척추불안정증이 증가되었음을 알 수 있다. 그리고 이와 같은 척추불안정증의 증가는 당초의 추가상병인 제4-5요추간 추간판핵탈출증과의 사이에 상당인과관계가 있다고 인정되고, 나아가 이는 아직 그 증상이 고정된 것이 아니라 그에 대한 수술 또는 치료를 통하여 호전을 기대할 수 있다고 판단된다. 따라서 피고가 원고의 이 사건 추가상병의 증상이 고정된 치유상태로 보아 이에 대한 요양연기를 일부 불승인한 처분은 위법하다'는 취지로 판시하였다.
나) 종전 판결문에 거시한 주요 증거
(1) 광주지방법원의 ○○대학교병원장에 대한 2009. 2. 2.자 신체감정촉탁결과
원고는 2006. 2. 14. 제4-5요추간 협착증에 대하여 후방 감압술을 시행받은 상태로 2006년과 2008년 각각 시행한 MRI상 저명한 신경 압박 소견은 관찰되지 않는다. 다만, 제4-5요추간 전방전위증이 경한 정도로 관찰되나 불안정성은 없는 것으로 판단된다. 이는 후방 감압술 시행후 시간 경과에 따른 퇴행성 변화 때문인 것으로 생각된다. 현재 증상이 고정되어 향후 적극적인 의학적 치료는 의미 없을 것으로 생각되므로 치료는 종결되었다고 보는 것이 타당하다.
(2) 광주지방법원의 ○○○○병원에 대한 2009. 4. 8.자 사실조회결과 2006. 2. 14. 후방 감압술을 시행받을 당시 제4-5요추간 척추불안정증은 관찰되지 아니하였다. 2009. 4. 3. 당병원 요추 단순방사선사진 소견상 제4-5요추간 척추전방전위증이 약 4mm 정도 관찰되며, 이는 2006. 6. 28. 당병원 요추 단순방사선사진에서는 관찰되지 않은 소견이다. 즉, 약 3년의 기간 동안 위 환자의 제4-5요추간에서 척추불안정증이 발생하여 점점 악화되고 있다고 볼 수 있으며, 적절한 치료를 지속하는 것이 필요하다고 판단된다.
3) 의학적 소견
가) 주치의
(1) ○○○○병원의 이 사건 진료계획서
○ 종합소견 : 상기 환자는 본원에서 지속적인 약물치료 시행한 환자로 현재도 요통 및 하지방사통 등이 심하여 경과관찰 및 치료가 필요한 상태이며, 증상 지속 및 악화시 수술적 치료가 필요한 상태이다.
○ 진료계획 : 2011. 3. 23.부터 2011. 5. 31.까지(10주간) 지속적인 보존적 치료(약물치료 및 물리치료)를 요한다.
(2) ○○○○병원의 2010. 6. 22.자 소견서
○ 병명 : 제4~5 요추간판탈출증 및 협착증
○ 내용 : 상기 환자는 2006. 2. 14. ○○○○병원에서 1차 추궁제거술을 시행하였다. 증세호전이 안되었고, 우측 하지근육력의 감소가 있고, 제4~5요추간 변질과 동요로 제4~5요추간 탈출증 제거수술이 요구될 것으로 사료된다.
(3) ○○○○병원의 2010. 7. 23.자 진단서
○ 병명 : 척추전방전위증, 제4-5요추간 추간판탈출증, 수술 후 상태
○ 의견 : 상기 환자는 내원 2년 전 타 의료기관에서 척추 수술을 받았다고 하며 요통과 하지의 통증과 이상감각을 주소로 내원하여 제반 신경학적 및 영상의학적 검사(외부 시행 척추 자기공명영상 검사 포함) 결과 상기 상병상태로 판명되었다. 수술적 치료가 필요할 것으로 판단되며 추후 재판정을 요한다.
나) 피고 자문의
원고는 장해진단서 발생 이후 적극적 치료 없이 보존적 요법으로 간혈적으로 요양을 한 자이고, 진료계획서상 보존적 치료만을 위한 요양 승인은 타당하지 않으며(적극적인 치료계획이 미흡하다), 추후 적극적인 요양이 필요시에는 재요양을 검토함이 타당하다고 사료된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지
라. 판단
㈎ 산업재해보상보험법(이하 '법'이라고만 한다) 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 하고(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 요양급여를 받은 자가 치료가 종결된 이후에 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치료 종결 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에는 법 제51조에 따라 재요양을 받을 수 있다.
㈏ 이러한 법리에 비추어 원고가 최종적으로 요양승인을 받은 2006. 10. 31. 당시 그 치료가 종결되었는지에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 위 당시 이 사건 각 상병으로 인한 원고의 증상은 이미 고정되어 이에 대한 악화를 방지하는 것이 주된 치료 목적일 뿐 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하므로, 이 사건 각 상병에 대한 치료는 종결되었다고 할 것이다.
○ 원고는 이 사건 업무상 재해가 발생한 1999. 12. 31.부터 2006. 10. 31까지 무려 1,393일(입원 145일, 통원 1,248일) 동안이나 요양승인을 받아 치료를 하였으므로, 이 사건 각 상병의 치료를 위하여 장기간에 결처 요양을 하였다고 볼 수 있다.
○ 원고는 최종적으로 요양승인을 받은 2006. 10. 31. 이후 지금까지 적극적인 치료 없이 물리치료 등과 같은 보존적 치료만을 받아오고 있다.
○ 원고는 2009. 7. 27. 이 사건 각 상병을 이유로 장해급여를 청구하였는데, 이에 대하여 피고는 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 증상이 이미 고정된 상태로 판단하고 장해보상금을 지급하였다.
○ 광주지방법원의 ○○대학교병원장에 대한 2009. 2. 2.자 신체감정촉탁결과에 의하면, 신체감정의는 2006년과 2008년에 각 시행한 MRI상 지명한 신경 압박 소견이나 척추불안정증은 관찰되지 아니하였고, 2008. 8. 당시 원고의 증상은 이미 고정되어 치료는 종결된 것으로 보는 것이 타당하다는 취지의 의학적 소견을 밝혔으며, 광주지방법원의 ○○○○병원에 2009. 4. 8.자 사실조회결과에 의하면, 원고 주치의는 위 1차 감압수술 무렵 제4-5요추간 척추전방전위증 및 척추불안정증은 관찰되지 아니하였고, 2009. 4. 3.에야 비로소 이러한 증상이 관찰되었다는 취지의 의학적 소견을 제시한 점에 비추어 볼 때, 원고의 제4-5요추간에 척추불안정증이 발생한 시기는 적어도 2008년 이후라고 보인다.
그런데, 앞서 본 광주지방법원의 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 그리고 원고가 제출한 주치의의 진단서 등을 종합하면, 원고는 위와 같이 치료가 종결된 이후 그 상태가 악화되어 척추불안정증이 발생하였거나 제4-5요추간 추간판탈출증이 재발하였고, 이를 치유하기 위하여 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당할 여지가 있어 보인다. 사정이 이러하다면, 이 사건 각 상병에 대한 치료를 이미 종결한 원고로서는 척추 불안정증 등에 대한 치료를 받기 위하여 진료의 연속상선에 있음을 전제로 한 진료계약서를 제출할 것이 아니라 재요양을 신청하여야 할 것이다(원고의 척추불안정증 등이 재요양의 요건을 충족하는지에 관하여는 별론으로 한다).
(다) 따라서, 원고가 신청한 이 사건 진료계획서가 진료계획서로서 부적합하다는 이유로 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2