폐질등급취소처분등취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전지방법원,2008구단1547,1심-대법원,2011두1870,3심
【주문】1. 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.
2. 원고의 항소를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 원고에 대하여 한 2008. 6. 25.자 간병비 부당이득금 징수처분, 2008, 7. 7.자 간병비 부지급처분 및 2008. 7. 14.자 폐질등급취소처분 및 상병보상연금 부당이득금 징수처분을 각 취소한다.
2. 항소취지
원고 : 제1심 판결 중 원고 패소부분을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한 2008. 7. 7.자 간병비 부지급처분과 2008. 7. 14.자 폐질등급 취소처분을 모두 취소한다.
피고 : 주문 제1항과 같다.
【이유】1. 각 처분의 경위
가. 원고는 소외1이 운영하는 통신설비업체인 '○○○○'에서 근무하여 오던 중, 2005. 10. 19. 안성시 죽산면 이하생략 앞 전신주 4m 높이에서 전화가설을 위한 배선작업을 하다가 바닥으로 추락하여 요추 1-2번 굴곡 신연골절, 신경인성 방광(배뇨근 수축력 약화, 배뇨괄약근 협조장애), 척수원추 증후군, 양성 돌발성 체위성 현훈증, 우측 견봉하 점액낭염, 신경성 배변, 발기부전, 양측 고관절 대퇴-비구간 충돌 증후군 등의 부상(이하 "이 사건 상병"이라 한다)을 입었다.
나. 이에 원고는 피고로부터 이 사건 상병을 업무상 재해로 승인받고, 재해일인 2005. 10. 19.경부터 2008. 6. 30.경까지 아래와 같은 내역으로 요양 치료를 받았으며, 치료를 받은 2005. 10. 19.부터 2008. 4. 30.까지는 피고로부터 간병비를 지급받았다.

요양승인기간진료구분일수요양의료기간

2005. 10. 19. ~ 2005. 10. 21.입원3○○○○○○병원

2005. 10. 22. ~ 2005. 11. 14.입원24○○○○○병원

2005. 11. 14, ~ 2006. 1. 13,입원61○○○○○병원

2006. 1. 13. ~ 2006. 3. 26.입원73○○○○병원

2006. 3. 26. ~ 2006. 5. 12.입원48○○○○○병원

2006. 5. 12. ~ 2007. 2. 26.입원291○○○○병원

2007. 2. 26. ~ 2007. 3. 2.입원5○○○○○병원

2007. 3. 2. ~ 2008. 6. 30.입원487○○○○병원

다. 또한 원고는 요양을 시작한 때로부터 2년이 경과하였음에도 이 사건 상병이 치유되지 아니하자 상병보상연금을 지급받기 위하여 2007. 11. 15. 피고에게 폐질상태신고서를 제출하였고, 피고는 2007. 12. 17. 원고가 하반신 마비상대로 수시간병을 받아야 하는 경우에 해당된다고 보아 원고를 폐질등급 제2급으로 판정하고 원고에게 2007. 12. 1.부터 2008. 5. 31.까지의 상병보상연금 19,096,680원을 지급하였다.
라. 그런데 그 후 피고는 위와 같이 원고에게 간병비가 지급되고 제2급의 폐질등급에 따른 상병보상연금이 지급된 것은 원고가 이 사건 상병에 따른 하반신 마비의 증상으로 자력보행이 불가능하였음을 전제로 하였던 것인데, 사실은 증세의 호전으로 2005. 11. 1.부터는 자력보행이 가능하였음에도 원고가 이를 숨기고 거짓으로 간병비 및 상병보상연금을 청구하여 지급받았다는 이유로, ① 2008. 6. 25. 간병비에 대하여 2005. 11. 1.부터 2008. 4. 30.까지 지급된 36,698,010원의 2배인 73,396,020원을 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 간병비 부당이득 징수처분'이라 한다)을 하였고, ② 2008. 7. 7. 원고가 추가로 신청한 2008. 5. 1부터의 간병비 지급신청을 거부하는 처분(이하 '이 사건 간병비 부지급처분'이라 한다)을 하였으며, ③ 2008. 7. 14. 원고에 대한 폐질등급 제2급 결정을 취소하는 처분(이하 '이 사건 폐질등급 취소처분'이라 한다)을 함과 아울러 ④ 같은 날 기존에 지급되었던 위 상병보상연금 중 상병보상연금을 지급하지 않았더라면 해당 수급대상기간에 지급하였을 휴업급여액 16,812,980원을 공제한 2,283,700원의 2배인 4,567,400원을 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 상병보상연금 부당이득 징수처분'이라 한다)을 하였다.
2. 원고의 주장과 쟁점
가. 원고의 주장
1) 원고는 재해를 당한 이후 꾸준한 운동을 통해 조금씩 증상이 개선되어 오던 상황에서 2008. 3.경에 이르러서야 보조구를 사용하지 아니하고 50m 정도 자력보행이 가능해진 것일 뿐 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 바가 없다.
2) 그럼에도 피고는 합당하지 못한 관련자들의 진술만에 의존하여 원고가 2005. 11. 1.부터 자력보행이 가능하였다는 점을 이 사건 각 처분 사유로 제시하고 있는데, 이는 과학적이고 합리적인 근거를 결여하는 것이어서 이에 기초한 이 사건 각 처분은 모두 위법하다.
나. 쟁점
이 사건 각 처분의 위와 같은 처분사유와 원고의 주장을 종합하면, 이 사건의 쟁점은 다음 세 가지로 정리할 수 있다.
첫째, 이 사건 상병으로 원고에게 2005. 11. 1. 이후에도 간병이 필요한 상태였는지 여부(쟁점 1)
둘째, 이 사건 폐질등급 처분 당시 원고에게 폐질등급 판정이 가능하였던 상태였는지 여부(쟁점 2)
셋째, 원고가 피고로부터 간병비 및 상병보상연금을 수령한 것이 원고의 거짓 또는 부정한 방법에 따른 것이었는지 여부(쟁점 3)
3. 판단
가. 쟁점 1에 대하여
1) 관련 법령
■ 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것)
제40조 (요양급여 )
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해근로자에게 지급한다.
④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.
1. 진찰
2. 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급
3. 처치 수술 기타의 치료
4. 의료시설에의 수용
5. 간병
6. 이송
7. 기타 노동부령이 정하는 사항
⑤ 제2항 및 제4항의 규정에 의한 요양급여의 범위 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정한다.
제42조의3 (간병급여)
① 간병급여는 제40조의 규정에 의한 요양급여를 받은 자가 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다.
② 제1항의 규정에 의한 간병급여의 지급기준 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2007. 6. 29. 대통령령 제20142호로 개정되기 전의 것)
제31조의3 (간병급여 지급대상 기준 등)
① 법 제42조의3 제2항의 규정에 의한 간병급여의 지급대상 및 지급기준은 별표 2의2의 규정 에 의한다.
[별표 2의2] 간병급여 지급대상 및 지급기준(제31조의3 제1항 관련)

구분지급대상지급기준

상시간병급여1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 자
2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급하여 제1급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해 등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자법 제40조제4항 제5호의 규정에 의한 간병과 관련하여 노동부장관이 고시 하는 금액

수시간병급여3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 자
4. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기기능 장해외의 장해가 장해등급 제1급(조정장해 포함) 에 해당하는 자
5. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해 등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자
6. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자의 힘으로 식사 를 할 수 없는 자로서 수시간병을 받아야 하는 자
7. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 자상시 간병 급여액의 3분의 2에 해당하는 금액

■ 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2007. 7. 24. 노동부령 제281호로 개정되기 전의 것)
제24조 (간병의 범위)
법 제40조 제4항 제5호의 규정에 의한 간병은 요양 중인 근로자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 각 호의 1에 해당하는 자에 한하여 이를 인정한다. 다만, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외한다.
1. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 자
2. 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자
3. 두부손상 등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정을 요하는 자
4. 말하는 기능의 장해 등으로 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자
5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자
6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨 배변을 할 수 없는 자
7. 하반신마비등으로 배뇨 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위 를 변형시킬 필요가 있는 자
8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 자
9. 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자
10. 기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양 중인 자
③ 철야간병은 제1항 제2호 제5호 제7호 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력없이는 거동 이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원중인 자를 포함한다)에 대하여 인정한다.
2) 판단
가) 위 관련 법령에 의하면, 요양 중인 근로자는 요양 종료 후 근로자가 지급받을 수 있는 간병급여와 별개로 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨배변을 할 수 없거나 하반신 마비 등으로 배뇨배변을 제대로 가누지 못하거나 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없거나 또는 이에 준하는 상태인 놓인 경우 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 요양급여의 하나로 간병을 받을 수 있고, 여기서 이러한 배뇨배변을 제대로 할 수 없는 등 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우를 해석함에 있어서는 증상의 내용, 치료나 간병의 목적, 종 류 등을 다각도로 고려하여야 한다고 봄이 타당하다.
나) 그러므로 위와 같은 법령과 법리에 따라, 과연 원고에게 이 사건 상병에 따른 요양 당시 2005. 11. 1. 이후에도 간병이 필요하였는지 여부에 관하여 보건대, 갑 제4호증의 1 내지 3, 갑 제8호증의 1 내지 9, 20의 각 기재에 의하면, 원고가 전신주에서 추락하는 재해를 입은 직후인 2005. 10. 19.부터 같은 달 21.까지 원고를 치료한 ○○○○○○병원에서는 원고에 대하여 "요추골절로 인하여 절대적 안정이 필요한 상태로 보호자의 수시 개호가 필요하다"면서 ,철야간병, 소견이 제시된 사실, 그 다음 날부터 2005. 11. 14.까지 원고를 치료한 ○○○○○병원에서는 원고에 대하여 "요통 및 하지근력약화를 주소로 내원하여 2005. 10. 21. 흉추 제12번, 요추 제1, 2, 3번에 대하여 페디클 스크류(pedicle screw) 후방 나사못 고정술을 시행한 환자로 향후 3개월간의 안정가료 및 재활의학과 신경학적 관찰이 필요할 것으로 사료된다"면서 '철야간병' 소견이 제시된 사실, 또한 원고를 치료한 ○○○○○병원에서도 2005. 11. 14.부터 2006. 1. 13.까지 사이에 대하여는 원고가 "골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨배변을 할 수 없는 자" 또는 "하반신 마비 등으로 배뇨배변을 제대로 가누지 못하는 자"에 해당한다면서 '철야간병' 소견이 제시되었고, 2006. 3. 26.부터 같은 해 5. 12.까지 사이에 대하여는 "추락사고로 인한 척추원추 증후군, 양성 돌발성 체위성 현훈증, 신경인성 방광으로 인해 간헐적 도뇨법 시행 중이며, 일상생활 동작시 간병 도움 없이는 시행할 수 없는 상태" 또는 "보행에 장애가 있어 지속적인 간병이 필요함"이라면서 '일반간병' 소견이 제시되었으며, 또한 2007. 2. 26.부터 같은 해 3. 2.까지 사이에 대하여는 "우측 고관절에 대하여 관절경을 이용한 고관절 검사 및 파열된 비구순 절제술, 대퇴골 골융기 제거술 등을 시행하였고, 좌측 고관절 통증 증가로 수술이 필요하다"면서 '철야간병' 소견이 제시된 사실은 인정되나, 앞서 든 증거에 갑 제16호 증의 1 내지 4, 갑 제17호증의 4, 을 제3호증의 1 내지 4, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6 내지 8호증, 을 제10호증의 1 내지 25, 을 제11호증의 1 내지 31, 을 제12호증의 1 내 지 14, 을 제13호증의 1 내지 28, 을 제15호증의 1 내지 6, 을 제16호증의 1 내지 8, 을 제17호증의 1 내지 3의 각 기재 및 영상, 제1심 법원의 ○○○○○ 병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, ① 원고는 2005. 10. 21. ○○○○○병원에서 요추체 파열골절(요추2번), 요추 후궁 골절(요추1, 2번), 요추체 선상 골절(요추 1번)로 후방 나사못 고정술(pedicle scew)을 받았는데, 2005. 10. 24. 16:00경 혼자 5분 가량 걷기를 시도한 이후로는 거동시 또는 거동후 어지럼증 등을 호소하기는 하였으나 거동할 수는 있었던 사실, ② 원고는 재활치료를 위하여 2005. 11. 14.경 ○○○○병원에 입원하였는데 당시 워커(walker : 보행보조기구) 등의 보조구에 의지하여 혼자 걸어 들어가 입원하였던 사실, ③ 또한 원고가 2006. 1. 13. ○○○○병원으로 옮겨 입원하기 전까지 원고를 담당하였던 ○○○○병원의 의사 소외2는 원고가 위 전원 당시 grade 3 정도의 근력을 가지고 있었고(이는 위커를 이용한 독립보행이 가능한 수준이다), ○○○○병원에서의 입원기간 동안 워커를 이용한 보행이 가능한 정도까지 상태가 호전되었다는 소견이며, 원고는 통증완화를 위해 위 병원에서 2005. 12. 12. 양측천장관절 신경차단술, 2006. 1. 6. 미추차단술 및 우측 요추4-5번, 좌측 요추5번 후관절신경차단술을 받고 스스로 걷거나 혼자 병실 밖으로 나가 담배를 피우고 돌아올 수 있는 정도의 상태로 호전된 사실, ④ 원고는 ○○○○병원 입원 당시 휠체어에 의지하지 않고 도보를 통해 입원하기도 한 사실, ⑤ 그럼에도 불구하고 원고는 2008. 5. 21.경 ○○○○병원 입원 상태에서 혼자 시내를 걸어 돌아다니다 다른 환자의 제보를 받은 피고 소속 ○○○○본부 보상부 직원에 의하여 하지마비 상태가 아닌 것이 확인될 때까지 의사나 간호사에게 자신이 결을 수 있는 상태임을 알리지 않은 것은 물론 걷는 연습조차 전혀 하지 않고 휠체어에 의존해 생활하 였던 사실, ⑥ 한편 ○○○○병원 신경외과장인 의사 소외3은 원고의 상태가 ○○○○병원 입원 이후로부터는 더 이상 악화될 여지가 있었던 것은 아니라는 소견이고, ⑦ 원고는 2008. 5.경 아무런 보조구의 도움 없이 혼자서 온전한 보행을 하는 장면이 목격되었는바 기록에 드러난 여러 의학적 소견에 의하면, 걷지 못하던 자가 3년 만에 갑자기 걷게 될 수는 없다는 것이고, 그것도 원고 주장과 같이 2008. 3.경에 이르러서야 보조구를 사용하지 아니하고 50m 정도 자력보행이 가능한 이래 3개월만에 갑자기 정상적인 보행을 보일 수는 없다는 소견인 사실 등을 종합하면 앞서 본 ○○○○○병원 이나 ○○○○○병원의 소견 및 이 사건 요양기간 동안 실제로 원고에 대한 간병을 하였다는 간병인의 진술기재(갑 제17호증의 7, 을 제9호증의 2의 각 기재)만으로는 원고 가 2005. 11. 1. 이후에도 간병이 필요하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없을 뿐만 아니라, 오히려 앞서 인정한 제반사정에 의하면 원고가 적어도 2005. 11. 1.경에는 이미 자력보행이 가능하였던 것으로 보이므로 그 이후로는 이 사건 상병으로 침상에서의 상체기립, 이동, 식사, 배뇨배변 등에 있어 타인의 도움이 없어도 일상생활에 필요한 기본동작을 혼자 힘으로 수행할 수 있었다고 봄이 상당하다 할 것이다.
다) 따라서 원고에게 2005. 11. 1. 이후에는 이 사건 상병에 따른 간병이 필요하지 않았음을 전제로 한 이 사건 간병비 부당이득 징수처분 및 간병비 부지급처분은 적법하다 할 것이므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
나. 쟁점 2에 대하여
1) 관련 법령
■ 구 산업재해보상보험법(2007.12.14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)
제47조(상병보상연금)
① 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다. 이 경우 제40조제3항 단서에 따른 장해보상연금을 받고 있던 자가 재요양하고 있으면 요양을 시작한 후 2년이 지난 것으로 본다.
1. 그 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태일 것
2. 그 부상이나 질병에 따른 폐질(폐질)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당 할 것
② 상병보상연금은 별표 3에 따른 폐질등급에 따라 지급한다.
[별표 3] 상병보상연금표(제47조 제2항 관련)

폐질등급상병보상연금

제1급
제2급
제3급평균임금의 329일분
평균임금의 291 일분
평균임금의 257일분

■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것)
제31조 (장해급여의 등급기준 등)
⑤ 법 제42조 제3항 단서에서 "대통령령이 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급"이라 함은 [별표 2]의 제1급 내지 제3급의 장해등급을 말한다.
[별표 2] 신체장해등급표(제31조 제1항 관련)
제1급
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람
제2급
5. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람
제3급
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람
제39조 (상병보상연금의 등급기준 등)
① 법 제44조 제1항의 규정에 의한 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급기준은 별표 4와 같다.
[별표 4] 폐질등급표(제39조 제1항 관련)
제1급
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람
9. 제1호 내지 제8호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람
제2급
2. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람
6. 제1호 내지 제5호에 정하는 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람
제3급
3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람
6. 제3호 및 제4호에 정한 장해외의 장해로 상시 노무에 종사하지 못하는 사람
7. 제1호 내지는 제6호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람
■ 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 개정되기 전의 것)
제42조 (신체부위별 장해등급결정) 신체부위별 장해에 대한 장해등급결정은 별표 4의 기준에 의한다.
제43조 (폐질등급 적용시기) 영 별표 4의 규정에 의한 폐질등급의 적용시기는 요양이 개시된 후 2년이 경과되어도 치유되지 아니하고 상당한 기간을 같은 상태가 계속된다고 인정되는 경우에 그 2년이 경과된 후 폐질상태를 진단받은 날(폐질상태진단서 발급일)이 속하는 달의 다음 달부터 한다.
제44조 (폐질등급 결정기준) 법 제44조의 규정에 의한 상병보상연금의 지급을 위한 폐질등급 의 결정기준은 제43조의 규정에 의한 폐질상태진단 당시의 신체부위별 장해등급결정기준을 준 용한다. 다만, 요양이 개시된 후 2년이 경과되었으나 6월 이내에 폐질의 상태가 변경될 것으로 예상되어 폐질등급을 결정하기 곤란한 경우에는 과거 6월간의 폐질상태를 종합하여 해당되 는 폐질등급을 인정한다.
[별표 4] 신체부위별 장해등급결정(제42조 관련)
5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해
가. 중추신경계(뇌)의 장해
(1) 영 별표 2에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 개호를 받아야 하는 사람"이라 함은 중도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 인하여 개호 없이는 자력으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매 정의의 황폐 등의 정신증상으로 항상 감시가 필요한 자를 말한다.
(2) 영 별표 2에서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 개호를 받아야 하는 사람"이라 함은 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 인하여 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 개호를 필요로 하거나 치매 정의의 장해 환각망상발작 성의식장해의 다발 등으로 인하여 수시로 타인의 감시가 필요한 자를 말한다.
(3) 영 별표 2에서 "신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무 에 종사할 수 없는 사람"이라 함은 (기의 규정에 의한 정도에는 미치지 아니하나 고도의 신경 계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 인하여 대뇌소증상 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 자를 말한다.
2) 판단
가) 위 관련 법령에 의하면, 상병보상연금의 지급대상이 되는 신경계통의 기능 정신기능의 장해에 대한 폐질등급은 요양을 시작한 때로부터 2년이 경과된 이후 여전히 치유되지 않은 상병이 폐질상태진단 당시의 신체부위별 장해등급결정기준에 따를 때 제1급, 제2급, 제3급에 해당되는 경우라야 하며, 이때 위 제1급, 제2급, 제3급은 모두 노동력을 완전히 상실한 경우로서, 각각 항상 간병을 받아야 하는지, 수시로 간병을 받아야 하는지, 아니면 간병이 불필요한지에 따라 차등이 있게 된다.
나) 그러므로 이 사건에 있어, 먼저 피고에게 폐질상태신고서가 제출된 당시 원고의 폐질상태가 신체부위별 장해등급결정기준에 따를 때 적어도 노동력을 완전히 상실한 제3급 이상에 해당되었는지 여부에 관하여 살펴본다.
(1) 을 제2호증의 1 내지 4의 각 기재에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로 요양을 시작한 2005. 10. 19.로부터 2년이 경과한 2007. 11. 15.경 피고에게 상병보상연금을 지급받기 위해 폐질상태신고서를 제출하였는데, 당시 주치의이던 ○○○○병원 신경외과 의사 소외3은 원고의 폐질상태에 대하여 "하지의 부전마비로 보행장애를 보이고 있고, 배뇨·배변 및 성기능 장애를 보이고 있다. 간헐적인 어지러움증 및 수술부 위 통증 및 하지의 감각이상 소견이 보인다. 현 상태로는 상시 노무에 종사하지 못한다"는 견해를 제시하였던 사실, 피고의 자문의도 2007. 12. 17. 원고의 폐질상태에 대하여 "주치의 소견과 담당자 보고에 의해 신경손상에 의한 하반신 마비로 수시로 간병이 요하는 자"라고 견해를 제시하였던 사실, 이에 피고는 위 자문의의 견해를 받아들여 같은 날 원고의 폐질상태를 제2급 제2호로 결정하였던 사실을 인정할 수 있다.
(2) 그러나 갑 제9호증, 갑 제17호증의 7, 을 제13호증의 9 내지 28, 을 제16호증의 2, 3의 각 기재에 의하면, 원고는 2005. 10. 19. 재해를 입었을 당시부터 하반신 완전마비가 올 정도는 아니었던 사실, 원고는 2006. 3. 26.부터 2006. 5. 12.까지 ○○○○○ 병원에서 이 사건 상병에 대한 치료를 받았는데 위 병원에서 치료를 마칠 무렵에는 식사, 앉기 등 기본적인 침상 동작은 스스로 가능했으며, 당시까지 휠체어를 타고 이동은 하였으나 짧은 거리는 보행기를 이용하여 보행가능할 정도로 증상이 호전되었던 사실, 원고는 2007. 11. 15. 폐질상태신고서를 제출하기 이전부터 병원에서의 외출이 찾았고 귀원 시간도 자정 무렵 내지 새벽인 경우도 종종 있었으며, 병원 밖에서 술을 마시고 다녔고, 타인과 사이에 싸움이 있기도 하였으며, 제2급의 폐질등급 결정이 후에도 거의 매일 수시로 병원 밖으로 외출(무단 외출을 포함함)을 나갔던 사실, 2008년 말경 내지 2009년 초경에 원고에 대하여 시행된 신체감정에서도 신경외과, 일반의과, 정형외과 등의 영역에서 각각 노동능력상실률이 20~30% 정도에 불과한 것으로 나타난 사실 등을 인정할 수 있다.
(3) 위 인정사실을 종합하여 보면, 비록 원고가 주치의의 의학적 견해에 터잡아 자신의 폐질상태를 신고하였고, 피고 역시 이에 기초하여 원고의 폐질등급을 결정 하기는 하였으나, 당초 원고의 부상 상태, 그 이후의 치료 경과, 피고가 원고의 폐질등급을 결정한 2007. 12. 17.을 전후한 무렵에서의 이 사건 상병에 관한 원고의 증상 및 원고의 병상 생활, 그 이후의 원고에 대한 감정결과 등에 비추어 볼 때, 2007. 12. 17. 당시 원고의 노동력은 완전히 상실되었다고 볼 수 없다.
다) 행정청이 일단 행정처분을 한 경우에는 행정처분을 한 행정청이라도 그 행정처분을 자의로 취소할 수는 없는 것이기는 하나, 위에서 살펴본 바와 같이 원고에 대한 위 폐질등급결정은 사실관계에 부합하지 않은 원고 주치의 및 피고 자문의의 의학적 견해에 터잡은 하자 있는 행정처분에 해당하므로, 행정청인 피고에게는 하자 있는 위 폐질등급결정을 바로 잡을 의무가 발생하였다고 할 것이어서, 원고의 폐질상태가 상병보상연금을 지급받을 수 있는 폐질등급에 해당하지 않음을 전제로 한 이 사건 폐질등급 취소처분의 처분 사유는 결과적으로 정당하다.
다. 쟁점 3에 대하여
2) 관련 법령
■ 산업재해보상보험법
제84조 (부당이득의 징수)
① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 ○○○○○○공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.
1. 거짓이니 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우
2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조 제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고 의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우
3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우
제127조 (벌칙)
② 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처한다.
3) 판단
가) 위 관련 법령에 의하면, 보험급여를 받은 자가 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우 피고는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하여야 하는바, 이는 위 법에 따른 보험사업에 소요 될 재원을 충실히 확보관리하고, 그 적용대상자들의 도덕적 해이를 방지하여 공정한 보상이 이루어질 수 있도록 함으로써 공보험으로서의 신뢰성을 담보하며, 산업재해 보상보험급여의 절차적 특성상 피고가 허위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 등을 정확히 밝혀내기 어렵다는 사정을 악용하여 허위 기타 부정한 방법으로 보험급여 를 받은 근로자에게 이미 지급한 보험급여액의 배액을 징수하는 제재를 가함으로써 산재업무의 공정성을 확보하기 위한 규정이라 할 것이다.
한편, 산업재해보상보험법이 정한 보험사업은 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진함으로써 근로자의 보호에 이바지하는 것을 그 목적으로 하고 있고(산업재해보상보험법 제1조), 위 법은 그러한 목적을 수행하기 위하여 피고에게는 재해근로자에게 보험급여 지급여부를 결정함에 있어 사업장이나 산재보험 의료기관 등에 대하여 필요한 사항에 대하여 조사할 수 있거나 보험급여를 받으려 하는 자에게 산재보험 의료기 관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있는 등의 심사권한을 부여하고 있으며(위 법 제117조, 제118조, 제119조 등), 그러함에도 근로자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우는 형사처벌을 할 수 있도록 규정하고 있는바(위 법 제127조), 이와 같이 산업재해보상보험법이 보험급여가 잘못 지급되는 경우를 방지하기 위하여 행정적, 형사적 장치를 마련하여 두고 있음에도 더 나아가 잘못 지급된 보험급여를 부당이득으로서 환수함에 있어 그 보험급여를 지급받은 근로자에게 거짓이나 부정이 있는 경우 급여액의 2배에 해당하는 금액을 환수하도록 한 것은 앞서 본 바와 같이 위 법에 따른 보험사업에 소요될 재원을 충실히 확보관리하고 공보험으로서의 신뢰성을 담보하며 산재업무의 공정성을 확보하기 위한 것으로써, 그 결과 거짓이나 부정한 방법으로 보 험급여를 받은 근로자가 경제적으로 고통을 받게 된다고 하더라도 이는 그와 같은 방법으로 보험급여를 받은 재해 근로자에게 그 잘못이 있는 것이어서 부당하다고 할 수 없다.
나) 이 사건으로 돌아와 살피건대, 앞서 인정한 제반사정 즉, 원고는 이 사건 상병으로 인한 증세가 호전되어 2005. 11. 1.경부터는 거동이 가능하였음에도 의료진에게 이를 숨겼던 점, 이에 따라 원고가 2007. 11. 15.경 피고에게 상병보상연금을 지급받기 위하여 제출한 폐질상태신고서에는 당시 주치의이던 ○○○○병원 신경외과 의사 소외3으로부터 원고의 폐질상태에 대하여 "하지의 부전마비로 보행장애를 보이고 있고, 배뇨 배변 및 성기능 장애를 보이고 있다. 간헐적인 어지러움증 및 수술부위 통증 및 하지의 감각이상 소견이 보인다. 현 상태로는 상시 노무에 종사하지 못한다는 소견이 제시되었고, 피고의 자문의도 2007. 12. 17. 원고의 폐질상태에 대하여 "주치의 소견과 담당자 보고에 의해 신경손상에 의한 하반신 마비로 수시로 간병이 요하는 자"라고 견 해를 제시한 점, 피고는 이를 근거로 이 사건 상병보상연금지급 결정에 이르게 된 점 등에 비추어 보면, 원고는 이 사건 상병보상연금지급결정과정에서 폐질상태진단 당시의 원고의 폐질상태가 원고가 제출한 폐질상태신고서와 다른 사실을 인식하고서도 이를 숨기고 보험급여를 수령하였음을 넉넉히 인정할 수 있으므로, 원고는 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 보험급여를 받았다고 할 것이다.
다) 따라서 원고가 허위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 지급받은 것이 아니라는 취지의 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 일부 결론이 달라 부당하므로, 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2