추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누18303,2심-대법원,2010두8089,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 9. 12. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위 등
가. 원고는 1999. 8. 5. 소외 ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 비계공으로 채용된 후 1999. 8. 7. 15:00경 ○○○○병원 증축공사현장에서 비계파이프 해체작업을 하던 중 1.8m 높이에서 발을 헛디뎌 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '요추부 염좌, 제2-3-4요추간 추간판탈출증, 제4-5요추간 척추불안정증(이하 ,'당초 상병'이라 한다)에 대한 요양승인을 받아 요양을 하였다.
나. 그 후 원고는 2008. 8. 19. 피고에게 이 사건 사고로 '인지기능장애, 외상 후 스트레스 장애, 기질성 정신장애'(이하 '이 사건 각 추가상병'이라 한다)가 발생하였다고 주장하면서 추가상병 승인신청을 하였는데, 피고는 2008. 9. 12. 이 사건 각 추가상병은 이 사건 사고로 인한 기질적 원인에 의하여 발병하였다고 보기 어렵고, 호소하는 증상도 고착된 상태로서 이 사건 사고 및 당초 상병과 인과관계가 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인한 당초 상병으로 2000. 2. 23.부터 2008. 3. 20.까지 수핵제거술 및 핀고정술, 나사못 제거술, 기기제거술 등 5차례의 수술을 시행받았는데, 이와 같은 사고 및 장기간의 치료와 수술에 따른 심리적인 불안, 불면증, 두부 불쾌감, 심계항진, 기억력 감퇴, 외상적 재경험, 성격변화 등으로 약물치료 및 정신치료를 받던 중 이 사건 각 추가상병에 대한 진단을 받았으므로, 이 사건 각 추가상병과 이 사건 사고 및 당초 상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 요양경과
(가) 원고는 이 사건 사고로 인한 당초 상병으로 1999. 8. 7. 요양을 시작하여 2000. 2. 23. ○○○○신경외과의원에서 요추간판 수핵제거술을, 2000. 12. 27. ○○대학교 ○○병원에서 척추기기(핀 6개) 고정술을 시행받은 후 2001. 9. 4. 치료를 종결하면서 피고로부터 제6급 제5호의 장해등급 결정을 받고 장해보상을 수령하였다.
(나) 그 후 원고는 피고로부터 최초 요양을 받으면서 수술한 척추기기를 제거하고 골이식이 필요하다는 사유로 2002. 12. 14.부터 2004. 3. 31.까지 재요양(1차 재요양)을 승인받아 요양하면서 2003. 3. 11. ○○○○신경외과의원에서 나사못 제거술(핀3개) 및 자가골 이식수술을 시행받았고, 다시 나머지 척추기기를 제거한다는 사유로 2005. 4. 6.부터 2008. 10. 4.까지 재요양(2차 재요양)을 승인받아 요양하면서 2006. 8. 31. 위 의원에서 기기제거술(핀 1개)을 받았으며, 다시 피고에게 요추 제2-3 및 3-4구간에 대한 척추전방고정술에 대한 사전승인신청을 하였으나 2007. 3. 22.과 4. 19. 각 불승인 결정이 되자 2008. 3. 20. 위 의원에서 수핵제거술을 시행받았다.
(다) 원고는 2007. 8. 22. ○○○정신과의원에서 처음으로 정신과 진료를 받기 시작한 후 2008. 8.경 위 의원에서 이 사건 각 추가상병에 대한 진단을 받는 한편, 2008. 9. 23.에는 '외상 후 스트레스 장애, 소견을 받았고, ○○○대학교 ○○○○병원 (의사 소외1)에서는 2008. 9. 22. '외상후 인지기능 장애, (배제진단)외상후 기질성 정신장애' 진단을 받았다.
(2) 의학적 소견
(가) 주치의
- 산업재해 후 발생한 불면증, 두부 불쾌감, 심계항진, 불안감 등을 주소로 본원에서 통원치료(정신과 전문적 약물치료 및 지지적 정신치료)를 받은 바 있으며, 현재의 상태로 보아 향후 부정 장기간 동안 정신과적 관찰 및 치료가 필요할 것으로 판단됨(○○○정신과의원).
- 1999. 8. 7. 사고로 머리, 허리를 다친 이후 두통, 기억력 감퇴, 불면, 불안, 와상적 재경험, 성격변화 등의 증상으로 치료받아 왔음. 사고로 인해 허리를 다쳐 5회에 걸쳐 허리수술을 받았으며, 사고 및 여러 차례의 수술이 인지기능과 정신기능 저하와 관련이 있음(○○○대학교 병원).
(나) 피고 측 자문의 등
① 신경정신과 자문의 1.
- 인지기능 장애의 경우 사고로 인한 뇌손상이 원인이 되어 나타난 것이라면, 최초 진료 당시 뇌손상에 대한 언급이나 기술이 있었어야 함에도 불구하고 전혀 없었던 점과 사고 후 8년여가 경과하여 처음 거론된 점 등을 종합하여 판단할 때 현재 인지기능 장애가 있다고 가정해도 사고와 무관하다고 할 것이며, 자연스럽게 발생된 인지기능장애라면, 더욱이 위 사고와 무관하다고 할 것임. 기억력 장애를 주증상으로 호소하여 내리진 인지기능장애는 주관적인 느낌이나 과장된 표현으로 판단되므로 불승인함이 타당하다고 사료됨.
- 기질성 정신장애는 충동적인 방뇨나 피해의식 등의 발언에서 인상지어진 일과성의 판단일 수 있으며, 실제로 가족들의 최초 제보 이후 정신증적 장애 증상이 기술된 바 없음, 또한 이는 뇌의 기질적 소견이 있었을 경우에 가능한 진단임. 따라서 불승인 판정이 타당함.
- 외상 후 스트레스 장애는 사고나 스트레스가 대부분의 사람을 압도하여 소위 질리게 만들 수 있는 정도의 것들로서 그 위협이나 심각한 정도가 전쟁, 고문, 자연 재해, 살인, 강도, 빌딩화재나 심각한 교통사고 등에서 겪을 수 있는 것들이어야 하는 데, 원고의 경우 1.8m 높이에서 추락한 점과 당시 나이가 49세 전후였던 점을 고려하면, 결코 외상 후 스트레스 장애를 초래할 사고로 보기에는 그 심각성이 현저히 떨어진다고 할 것임. 원고는 사건 초기 요추부 부상 이외에 정신의학적으로 문제를 호소한 바 없으며, 실제 정신과적 진료가 시작된 것도 8년이 경과한 2007년이어서 위 장애를 시사할 바탕이 매우 희박하다고 생각됨. 지연된 외상 후 스트레스 장애에도 해당하지 않는다고 판단됨. 따라서 외상 후 스트레스 장애의 경우도 불승인함이 타당함.
② 신경정신과 자문의 2.
- 재해 당시 신경외과 의무기록과 이후 인정된 상병에서 원고가 두부 외상을 받았다는 근거를 찾기 어렵고, 재해 이후 요양받았던 7년 동안 단 한 차례도 두부 외상과 관련된 증상 및 정신과적인 증상을 호소하지도 않았고, 진료를 받지 않았던 상태로 단지 1.8m 높이에서 떨어졌다는 것만으로 두부 위상이 의심된다고 보기에는 의학적 근거가 떨어짐. 재해로 인정된 상병의 치료가 종결 예정된 상황에서 정신과적 증상을 호소하며, 이것이 재해에 의해 발병했다고 추가상병 인정을 주장하고 있는데, 원고가 호소하는 정신과적인 증상을 인정하더라도 그 원인을 재해에 의한 것으로 판단하기에는 의학적 근거가 떨어져 추가상병을 불승인함. 인지기능장애는 주관적인 느낌이나 과장된 표현으로 판단되므로 불승인함이 타당하다고 사료됨.
③ 신경정신과 자문의 3.
- 기질성 정신장애로 판단할 근거가 없는 것으로 사료됨. 환자가 여러 가지 심리학적인 곤란을 호소하고 있으나 수상일과 증상 호소일이 너무 차이가 나는 외상 후 스트레스장애로 보기에는 어려움이 많으며, 외상 후의 적응의 어려움으로 인해 나타나는 증상으로 생각됨.
④ 신경정신과 자문의 4(산재의료 전문위원).
- 기질성 정신장애 진단은 뇌영상 의학적으로 뇌의 구조적 손상이 확인되고 그에 부합하는 정신 및 행동장애 증상이 있을 때 가능한 것인바, 원고의 경우 모든 사항이 확인되지 않았음. 외상후 스트레스 장애의 진단은 큰 재난이나 생명을 위협하는 급성 충격적 사건(사고)을 경험한 후 수주 혹은 6개월 내 발병하였을 때 가능한데, 원고는 재해 후 8년이 경과한 후 정신과 진료를 받았음, 또한 5회에 걸친 정형외과 수술로 스트레스를 받을 수 있고, 불안할 수 있으나 외상 후 스트레스 장애의 발병요인이 될 수 없음. 현재 증상은 업무외적 원인에 의한 것으로 판단됨.
[인정근거] 갑 제5 내지 10호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제2 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
나. 판단
(1) 살피건대, 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인을 받은 후 추가로 확인된 새로운 상병에 대하여 하는 요양신청으로서 당초의 상병을 입게 된 업무상 재해 또는 최초 승인상병과 추가상병과 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되어야 하고, 이러한 상당인과관계에 대하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 원고가 당초 상병으로 장기간 요양을 하면서 수차례 수술을 받았고, 이 사건 추가상병이 이 사건 사고 또는 당초 상병과 관련이 있다는 일부 주치의의 소견이 있기는 하나, 다른 한편 위 인정사실에 나타나는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 사고 자체는 1.8m 높이 정도에서 추락한 정도이고 당시 원고가 두부 외상 또는 뇌손상을 입지는 않았던 것으로 보일 뿐만 아니라 원고가 수차례 수술을 받았다고 하더라도 이는 척추기기 고정 또는 그에 따른 기기제거에 따른 수술에 불과한 점, 이 사건 각 추가 상병의 진단은 이 사건 사고로부터 8년이 경과하여 진단되었을 뿐만 아니라 그 진단 내용도 각 주치의에 따라 외상 후 스트레스 장에 또는 외상 후 인지기능 장애 등으로 그 진단명을 서로 달리하고 있어 이 사건 각 추가상병이 확진되었다고 보기도 어려울 뿐만 아니라 기억력 장애를 주증상으로 하여 내려진 인지기능 장애는 주관적인 느낌이나 과장된 표현으로 판단된다는 피고 측 자문의의 소견 등에 비추어 위와 같은 주치의의 소견을 그대로 신뢰하기 어려운 점, 이 사건 사고의 정도 및 이 사건 각 추가상병의 일반적인 발생원인, 발병기전 등에 비추어 이 사건 각 추가상병이 이 사건 사고 또는 당초 상병으로 발병하였다고 볼 의학적 근거가 부족하고 인과관계를 인정하기 어렵다는 데에 피고 측 자문의들의 의학적 소견이 일치하는 점에 원고의 나이 등을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병은 확진되지 않거나 원고에게 어떠한 정신병적 증세가 있다고 하더라도 이 사건 사고나 당초 상병과 상당인과관계가 있다고 할 수는 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1