요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누64454,2심-대법원,2015두49269,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 10. 25. 원고에 대하여 한 요양보험급여불승인처분을 취소한다는 판결.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 6. 4. 21:20경 작업장 내 철선외장기에서 외장 작업을 수행하던 도중 송출기 근처에서 쓰러져 '뇌출혈(이하 이 사건 상병이라고 한다)'로 진단받자, 2013.8. 7.경 피고에게 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다며 요양승인을 신청하였다.
나. 피고는 2013. 10. 25. 원고에게 「원고는 고혈압 및 고지혈증 등의 병력이 있고 발병 이전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화가 객관적으로 확인되지 않으며, 발병 1주일 이내에 업무량, 업무 강도, 책임 및 업무 환경 등의 변화, 3개월 이상 과중한 육체적, 정신적 부담이 있었다고 인정할 만한 업무적 요인 등이 객관적으로 확인되지 않아 업무와 신청 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다」는 이유로 원고의 요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 대하여 전심절차 없이 이 사건 소를 제기하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
원고는 원래 3조 3교대로 근무하다가 2013. 5. 4.부터 2조 2교대로 근무하게 되면서 근무시간이 매일 4시간씩 추가되었고, 1주일 단위로 밤과 낮의 생활리듬이 변경됨에 따라 정신적, 육체적 과로가 누적되었다. 원고에게 고혈압이 기왕증으로 존재하였다고 하더라도 성실한 치료로 호전되어가고 있었음에도 위와 같이 업무량이 급격히 증가하고 근무 패턴이 갑자기 변화하면서 생긴 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 기존의 고혈압이 자연경과 이상 급격히 악화되어 이 사건 상병이 발생한 것이므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있음에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 처분의 적법 여부
가. 인정사실
1) 원고의 업무 내용 및 근무 형태
○ 원고는 1987. 8. 6.경부터 소외 ○○○전선 주식회사 구미공장에 입사하여 이 사건 당시 배전케이블연합공정 및 부식방지 외장업무팀에서 근무하면서, 설비운전, 원자재 투입 및 잔량 소요량 감시, 설비 이상 유무 확인, 전체 공정확인 업무를 담당하여 왔다.
○ 2013. 5. 4. 이전의 근무 형태 원고는 2013. 5. 4. 이전에는 3교대로 근무하는 것을 원칙으로, 1근 06:00~14:00, 2근 14:00~22:00, 3근 22:00~익일 06:00로 1주일에 한 번씩 근무조가 바뀌었고, 수주량에 따라 간혹 2교대로 근무하기도 하였다.
○ 2013. 5. 4. 이후 근무 형태 원고는 2013. 5. 4.부터 팀내 파견인원 미복귀 및 작업량 증가로 인해 2교대로 근무하였다. 1근 06:00~17:30, 2근 17:30~06:00로 1주일에 한 번씩 근무조가 바뀌었다.
○ 휴일은 사업장 규정상 평일과 공휴일 구분 없이 월 2일을 무작위로 사용할 수 있다.
2) 원고의 건강상태
○ 원고의 건강검진결과 2004년 혈압 160/95mmHg, 2005년 혈압 160/105mmHg, 2006년 175/110mmHg, 2007년 160/105mmHg, 2008년 145/95mmHg, 2009년 136/80mmHg, 2010년 160/100mmHg, 2011년 150/90mmHg, 2012년 140/95mmHg, 2013년 135/77mmHg로 측정되었다.
○ 2004년부터 2013년 7.까지 원고의 국민건강보험 요양급여내역에 따르면, 2004. 12. 14. 인슐린 비의존 당뇨병, 2013. 4. 19. 및 5. 24. 각 고지혈증으로 진료를 받았고, 본태성 고혈압으로 아래와 같이 진료받은 기록이 나온다.
[2004년] 12/28
[2005년] 8/8, 8/15, 9/7
[2006년] 7/14, 7/20
[2007년] 5/11
[2010년] 4/20, 8/18, 8/31, 9/6
○ 원고의 응급기록에는 원고가 평소 흡연(1갑/30년) 및 음주(소주 2병/daily)를 하였다고 기재되어 있다.
나. 의학적 소견
1) 주치의
○ 2013. 6. 4. 자발성 뇌출혈로 인한 좌측 마비 발생하여 내원. 2013. 6. 5. 혈종 제거술 시행하였고, 현재 재활치료 중이며 좌측 편마비 있는 상태이다.
2) 피고측 자문의
○ 우측 자발성 뇌내혈종 발생한 환자로 고혈압, 고지혈증 등의 기존 질환이 있고, 이 사건 상병을 초래할 만한 업무적 요인이 객관적으로 확인되지 않는다.
3) 진료기록 감정의(○○○○병원)
○ 과로나 스트레스에 관한 이론은 현재까지 논란의 여지가 많은 것으로 알려져 있다. 그러나 발병전 1개월과 1년간의 스트레스는 만성 고혈압을 유도하고 이로 인한 고혈압성 뇌출혈을 유발한다는 보고도 있다. 통상 스트레스타 업무는 개개인의 일의 순응도, 본인의 상태에 따라 반응도 각기 다르게 되므로, 이를 척도로 표현하거나 관련성에 대해 언급하기는 힘든 것으로 보고되며, 스트레스가 업무가 기존 질환의 악화를 trigger 한다고 봄이 옳다.
○ 2013년 건강검진 이후 고지혈증(리피토), 항혈소판제(아스피린) 복용 기록이 있다.
○ 원고는 고혈압, 고지혈증, 담배, 술 등 위험인자를 보유하고 있어 자연 경과에 의한 출혈 가능성이 높다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑6, 7호증, 을4호증의 각 기재(가지번호 있는 경우 각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록촉탁 결과, 이 법원의 ○○○전선 주식회사 구미공장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 위 인정사실에 기초한 다음 사정들에 비추어, 원고의 이 사건 상병이 업무에 내재하는 위험이 현실화됨으로써 비로소 발병하였다고 추단하기는 어렵고, 달리 업무상재해로서 위 상병이 발병하였다고 볼 만한 증거가 없다.
① 원고가 3교대로 근무하다가 이 사건 상병이 발병하기 1개월 전부터 2교대로근무하면서 업무량과 근무시간이 증가하여 어느 정도 과로 상태에 있었다고 보이지만, 원고는 이미 25년 가까이 근무한 숙련된 경력자로서 근무하는 동안 업무 자체에 익숙해졌을 것으로 보이고, 이 사건 상병 발병 전 급격한 업무량 증가나 환경적인 변화가있었던 것도 아니며, 원고의 근무 내용이나 강도가 같은 직종 종사자들 또는 원고의종전 업무시간 및 내용과 비교하여 특별히 과중하거나 극심한 스트레스를 유발할 정도였다고 볼 만한 사정은 찾을 수 없다.
② 오히려 의학적으로 나이, 흡연, 음주, 고혈압 등이 뇌출혈의 위험 인자로 거론 되고 있는데, 원고에게는 이미 2004년 이후로 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등에 관한 관리나 주의 소견이 제시된 바 있음에도 수년간 간헐적으로 고혈압 관련 진료를 받은 것을 제외하고는 그에 관한 별다른 치료나 관리가 이루어지지 않았던 것으로 보여, 이 사건 상병을 유발할 만한 개인적 소인이 내재됨으로써 사적인 생활에 속하는 요인이 발병에 관여하였을 가능성이 충분하다.
4. 결론
그러므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1