요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단17789,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소하고, 피고가 2010. 1. 25. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다라는 판결
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 자동수리업을 하는 ○○○○○ 소속의 근로자로서, 2007. 10. 19. 오토바이로 배달 업무를 하던 중 택시와 충돌하는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 말미암아 양측 슬관절 외상성 점액낭염, 경부 염좌, 요부 염좌, 뇌진탕, 다발성 좌상 및 찰과상, 우측 견관절부 충돌증후군 및 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고, 피고로부터 이 사건 상병에 대하여 요양 승인을 받았다.
나. 원고는 2010. 1. 13. 피고에게 "원고가 이 사건 사고로 '외상 후 스트레스 장애, 인지장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)의 진단을 받았다"고 주장하면서 추가상병신청을 하였다.
다. 이에 피고는 2010. 1. 25. 원고에 대하여 '원고의 정신과적 증상 호소 시점이 이 사건 사고와 상관관계가 인정되지 않고, 외상 후 스트레스 장애에 대한 특이한 양상을 보이지 않으며, 인지기능의 저하가 객관적으로 인정되지 아니한다.'는 이유로 이 사건 추가상병을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제10 내지 12호증, 을 제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는, 원고가 이 사건 사고 이전에 이 사건 추가상병의 원인이 될 만한 외상적 사고를 경험한 적이 없는 점, 이 사건 사고로 두 차례에 걸쳐 수술을 받고 입원기간만 해도 180일에 달할 정도의 심한 외상을 입은 점, 이후 ○○대학교 ○○병원에서 원고에 대한 검사 등을 통해 증상을 확인하고 이 사건 추가상병으로 진단한 점, 이 사건 추가상병은 대개 사건을 경험한 후 3개월 이내에 나타나지만 길게는 30년 후에도 나타날 수 있어 원고가 이 사건 사고 후 2년이 지나 그 증상을 호소하였다는 사정이 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이의 인과관계를 부정할 사정이 될 수 없는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고로 인해 이 사건 추가상병이 발병하였다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다고 주장한다.
나. 관계법령
▣ 산업재해보상보험법
제5조 (정의)
이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. “업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다.
제49조 (추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 인정되는 사실관계
1) 원고의 치료경과 등
가) 원고는 2007. 10. 19. 이 사건 사고 직후 ○○○대학교병원으로 후송되어 양측 슬관절 외상성 점액낭염, 경부염좌, 요부염좌, 뇌진탕, 다발성 좌상 및 찰과상(우 견갑부, 둔부)으로 진단받고 통원치료를 받다가 같은 해 11. 23. 입원하여 같은 달 30일 좌측 슬부 관절경적 점액낭 제거술을 받았다.
나) 이후 원고는 2008. 2. 29.까지 ○○○대학교병원, ○○○○병원 및 ○○○정형외과의원에서 순차로 입원치료를 받다가 퇴원한 후 같은 해 6. 4.까지 ○○○정형외과의원에서 통원치료를 받았고, 같은 달 5일부터 같은 해 12. 2.까지 ○○○○정형외과에서 입원(13일간) 및 통원치료를 받던 중 피고로부터 우측 견관절부 충들증후군 및 회전근개 부분 파열에 대하여 추가상병을 인정받았으며, 같은 해 12. 3.부터 같은 달 9일까지 ○○병원에서 입원치료를 받다가 같은 달 10. ○○○병원으로 옮겨 같은 달 20. 상부 관절와순 봉합술, 회전근개 봉합술 및 견봉 성형술을 받은 후 2009. 1. 8.부터 같은 해 7. 17.까지 ○정형외과의원, ○○대학교 ○○병원에서 입원(52일간) 및 통원치료를 받고 이 사건 상병에 대한 치료를 종결하였다.
다) 원고는 ○정형외과의원에서 입원치료를 받던 2009. 2. 3. 및 같은 달 10일, 24일, 같은 해 3. 17.에 ○○대학교 ○○병원 정신과를 방문하여 치료를 받았고, 다시 같은 해 11. 12. 및 같은 달 26일에 같은 병원에서 치료를 받았는데, 그 외래기록지에 기재되어 있는 원고의 주된 호소 증상은 아래와 같다.
○ 2009. 2. 3. : 잠을 잘 못 잔다. 수면제를 먹어야 한다, 우물하고 가슴이 두근거린다. 꿈을 많이 꾸고, 머리도 아프고, 누굴 패고 싶기도 하고.
○ 2009. 24 10. : 지난 번 처방약을 먹었는데도 잠이 부족하다. 그래서 ○정형외과의원에서 신경안정제를 더 먹었다. 불안감도 여전하다. 사고 이후에는 발기가 안 된다.
○ 2009. 2. 24. : 여전히 잠이 안 온다. 밤에 차가 따라오는 꿈을 꾼다. 낮에도 가슴이 쿵쾅거리기도 한다. 약을 쓰기 전보다 조금씩 나아지는 것 같기는 한데... ○정형외과의원에서 약을 추가로 더 먹는다.
○ 2009. 3. 17. : 잠은 자는데 불안하고 누가 따라오는 꿈을 꾸고는 한다. 머리가 멍하고, 아직 약간 아프고, 왜 사나 하는 생각도 든다.
○ 2009. 11. 12. : 약을 안 먹어보려 했더니 잠을 못 자겠고 아침에 어지럽고 악몽을 꾼다. 머리 아프고, 누가 조금만 소리를 질러도 겁이 난다. 약을 먹었을 때는 조금 나았다. 집에서 주로 지낸다.
○ 2009. 11. 26. : 힘들고 어렵다. 밤이 되면 무섭다. 약을 먹으면 잠을 좀 잔다. 악몽을 꾸어서 힘들다.
라) ○○대학교 ○○병원 정신과의는 2009. 11. 12. 원고에 대한 심리평가를 거쳐 원고의 위와 같은 정신과적 증세를 이 사건 추가상병으로 진단하였다.
2) 관련 의학적 지식 및 견해
가) 원고 주치의
1 ○정형외과의원 : 원고는 두통 및 불면증으로 인하여 상급의료기관에서 정밀검사를 요한다.
2 ○○대학교 ○○병원 : 이 사건 사고 이후 불안, 악몽, 우울, 불면증 등을 호소하였고, 심리검사상 이 사건 상병의 진단에 부합되는 소견을 보였다.
나) 피고 자문의
(1) 자문의 1 : 직접 면담 및 관련 자료를 검토한 결과, 악몽이 나타난 시기가 사고 후 2년 정도 지난 시점이어서 시기상 이 사건 추가상병이 사고와 관련이 있다고 보기 어렵다.
(2) 자문의 2 : 이 사건 추가상병의 상태와 경과기록상 초기 응급실 내원기록에 대한 증거가 없고, 정신과적 증상의 호소시점과 치료기록에도 이 사건 사고와의 상관관계를 찾기 어렵다.
(3) 자문의 3 : 면담 및 관찰, 진료기록 검토 결과 인지기능의 저하가 객관적으로 확인되지 아니하고, 외상 후 스트레스 장애에 준하는 증상도 확인할 수 없다.
(4) 자문의 4 : 면담 및 자료 검토 결과 외상 후 스트레스 장애에 특이한 양상 보이지 않고, 인지기능이 이 사건 사고 이전에 비해 유의하게 저하되었다고 보기 어렵다.
(5) 자문의 5 : 인지기능은 정상이고, 최초 수상 당시 두부에 대한 부상 호소가 없어 이로 인한 검사가 없었다. 이 사건 사고 후 상당한 기간이 경과된 후 정신과 치료를 시작한 점에 비추어 추가상병을 불승인하는 것이 타당하다.
다) 진료기록 감정의
(1) 외상 후 스트레스 장애
심각한 외상을 보거나 직접 겪은 후에 나타나는 불안장애로, 이때 외상이란 전쟁, 사고, 자연재앙, 폭력 등 생명을 위협하는 충격적인 경험 등을 의미한다. 외상 후 스트레스 장애 진단을 위해서는, ① 치명적인 외상이 존재해야 하고, ② 그러한 사건에 대해 지속적으로 재경험을 해야 하며, ③ 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하려 하거나 이전에는 없었던 반응의 마비가 있어야 하고, ④ 이전에는 없었던 각성 반응이 증가하는 등의 항목을 모두 만족해야 하며, ⑤ 그 기간이 1개월 이상이어야 하고, ⑥ 이와 함께 그로 인해 심각한 고통을 겪고 사회적, 직업적 기능 수행에 장해를 초래해야 한다.
(2) 인지기능장애
과거의 기능수행 수준에 비교하여 유의미한 변화를 초래할 정도로 심한 기억이나 문제해결 능력 등의 인지능력 감퇴를 수반하는 질환으로서, 외상 외에도 약물, 감염, 신체적인 질환, 신경계 질환, 퇴행성 질환 및 치매 우울증과 같은 정신과적 장애, 비타민 부족 등의 대사성 질환, 암을 포함한 신생물, 심장 질환 등 그 원인은 매우 광범위하다.
(3) 혼합형 불안 우울 장애
불안과 우울감 모두를 갖고 있으나 불안장애 및 기분장애의 진단기준을 만족하지 못할 때 내릴 수 있는 진단이다. 아직까지 그 원인이 명확하게 밝혀지지 않았으나 이전의 우울증과 불안장애의 원인이 되는 요인들이 그 원인이 될 것으로 생각되고, 주증상은 지속적이고 반복되는 우울감으로, 이러한 증상이 1달 이상 지속되어야 하고, 집중력 저하, 수면장애, 피로, 짜증, 걱정, 쉽게 눈물을 흘림, 과잉 각성, 안 좋은 일에 대한 예상, 희망 없음, 가치 없음 등의 10가지 증상 중 4개 이상의 증상이 1달 이상 지속되어야 하며, 그로 인해 심각한 사회적, 직업적 기능의 이상을 초래하여야 한다.
(4) 원고의 경우
이 사건 사고가 생명을 위협받을 정도로 중증도였는지를 파악하기 힘들고, 주된 증상 중 하나인 과잉 각성으로서 불면증이 있으나 나머지 증상인 사건의 재현 및 회피에 대한 증거는 찾기 힘들어, 외상 후 스트레스 장애로 진단할 근거가 적고 적응장애에 해당하는 것으로 보인다. ○○대학교 ○○병원의 심리검사 상으로는 인지기능 저하가 일관되게 있는 것으로 보여 인지장애가 있을 가능성은 있고, 원고가 이 사건 사고로 인해 입은 뇌진탕이 장기적으로 기억력의 저하를 초래하였을 가능성을 배제할 수 없으나, 위와 같이 인지기능장애의 원인이 다양하므로 이 사건 사고로 인해 발생했다고 판단하기에는 자료가 충분하지 않다. 원고가 2009. 2. 3. 치료받은 혼합형 불안 우울 장애와 외상 후 스트레스 장에는 다른 질병이다.
[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제1 내지 6호증, 을 제2 내지 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 장해 등을 말하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으나, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.
살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 비록 ○○대학교 ○○병원의 원고 주치의가 원고에 대한 심리평가를 거처 이 사건 추가상병을 진단하기는 하였으나, 이는 주로 원고의 주관적인 호소에 기초한 것으로 보일 뿐만 아니라, 진료기록 감정의는 외상 후 스트레스 장애로 진단하기 위해서는, 생명을 위협하는 정도의 외상이 존재해야 하고 그러한 사건에 대해 지속적으로 재경험을 해야 하며 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하려 하거나 이전에는 없었던 반응의 마비가 있어야 하고 이전에는 없었던 각성 반응이 증가하는 등의 항목을 모두 만족해야 하는데, 원고의 경우 과잉 각성 증상(불면증)은 있으나 재경험 및 회피 증상에 대한 증거는 찾기 힘들어 외상 후 스트레스 장애로 진단하기 어렵고 적응장애로 보이며, 원고에게 인지장애가 있을 가능성이 있고 이것이 이 사건 사고시 입은 뇌진탕이 초래 하였을 가능성을 배제할 수는 없지만 그 원인이 다양하므로 이 사건 사고로 인해 발생했다고 판단하기에는 자료가 충분하지 않고, 원고가 2009. 2.경 보인 증세는 외상 후 스트레스 장애와는 다른 혼합형 불안 우울 장애라는 견해를 밝히고 있는 점, ② 피고 자문의들도 일치하여 원고에 대한 면담과 진료기록 검토 등을 통해 원고가 호소하는 정신과적 증상이 외상 후 스트레스 장애의 진단기준에 미흡하다는 취지의 의학적 견해를 밝히고 있는 점, ③ 원고가 이 사건 사고 발생 직후에는 별다른 정신과적 증상을 호소하지 않다가 그로부터 1년이 넘은 시점에 이르러서야 처음으로 정신과적 증상을 호소한 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이 존재한다거나 그것이 이 사건 사고나 이 사건 상병으로 인하여 발생하였다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 같은 전제에서 행한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2