진료비부당이득심사결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2013. 4. 5. 원고에 대하여 한 부당이득금 납부고지처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 기초사실
가. 원고의 지위
원고는 광주 남구 이하생략에 있는 ○○의원(아래에서는 '이 사건 병원'이라한다)의 대표자이다.
나. 이 사건 병원에 대한 수사결과 통보
광주지방경찰청은 2009. 6.경 이 사건 병원에 장기입원 중인 산업재해 환자(아래에서는 '산재환자'라 한다)들을 대상으로 보험급여 편취여부에 대한 수사를 실시하였는데, 그 결과 원고가 소외1 등 9명의 산재환자들(소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9)에 대하여 2008. 6. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 실제로는 입원치료를 실시하지 않았음에도 불구하고 입원료, 처치료, 식대 등을 거짓으로 기재한 진료비 내역서를 제출하는 등의 방법으로 입원치료를 실시한 것처럼 가장하여 피고로부터 진료비 명목으로 합계 1억 2,000만 원 상당(진찰료, 입원료, 투약처방, 주사료, 이학요법, 처치 및 수술료, 식대 등 위 기간 동안에 원고가 피고에게 청구한 산업재해 진료비 전액에 해당하는 금원이다)을 편취하였다는 수사결과를 도출하고 2009. 9. 14. 이를 피고에게 통지하였다.
다. 피고의 제1차 부당이득금 납부고지처분 및 원고의 취소소송 제기
1) 피고의 제1차 부당이득금 납부고지처분
피고는 위 수사결과에 따라 2009. 9. 18. 원고에 대하여 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 아래에서는 '구 산재보험법'이라 한다) 제84조 제3항 제1호를 근거로 원고가 2008. 6. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 피고로부터 지급받은 진료비 전액에 해당하는 101,848,460원의 2배인 203,696,920원(그 중 2008. 6. 1.부터 2008. 6. 30.까지의 기간에 대한 부당이득금은 19,220,500원 이고, 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 부당이득금은 184,476,420원이다)을 부당이득금으로 납부하라고 고지하였다(아래에서는 '종전 처분'이라 한다).
2) 종전, 처분에 대한 취소소송 제기
이에 원고는 피고를 상대로 종전 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 1심(이 법원 2011. 1. 20. 선고 2009구합4319 판결)에서 종전 처분 중 2008. 6. 1.부터 2008. 6. 30.까지의 기간에 대한 부당이득금 부분은 행정처분이 아니라는 이유로 그 부분의 취소 청구를 각하하고, 나머지 청구를 기각하는 판결이 선고되었는데, 2심(광주고등법원 2011. 8. 25. 선고 2011누418 판결)에서는 위 각하 부분에 대하여는 원고의 항소는 기각하고, 청구기각 부분인 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 부당이득금 부분에 대하여는 원고가 정당하게 지급받을 수 있는 진료비를 제외하고 부당하게 청구하여 지급받은 진료비의 액수가 위 기간 동안의 부당이득금 납부고지 액수에 이른다고 볼 증거가 없으므로 취소되어야 한다는 이유로 항소를 인용하는 판결이 선고 되었으며, 대법원에서 피고의 상고를 기각하는 판결이 선고되어 위 2심 판결이 확정되었다(대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두23269 판결).
라. 피고의 제2차 부당이득금 납부고지처분
피고는 2013. 4. 5. 원고에 대하여, 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 지급된 진료비 중 아래 표 기재와 같은 입원료 및 식대 부분은 원고가 허위 내지 부당하게 청구하여 지급받은 진료비로 구체적인 산출이 가능하다는 이유로, 구 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호, 제2호에 따라 31,855,680원을 부당이득금으로 납부하라고 고지하였다(아래에서는 '이 사건 처분'이라 한다).

산재환자명입원료(원액)식대(원액ｘ2)비고

소외4496,560원6,176,580원입원료는 1주당 6일 인정하여 나머지 1일 입원료의 65%와 식대 전액 부당이득산정

소외5496,560원6,176,580원입원료는 1주당 6일 인정하여 나머지 1일 입원료의 65%와 식대 전액 부당이득산정

소외36,176,580원식대 전액 부당이득산정

소외66,176,580원식대 전액 부당이득산정

소외16,176,580원식대 전액 부당이득산정

합계993,120원30,882,900원31,876,020원

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 및 관계법령
가. 원고의 주장
1) 적법한 처분사유의 부존재
피고는 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 원고에게 지급된 진료비 중 원고가 허위 내지 부당하게 청구하여 지급받은 산재환자 소외4, 소외5, 소외3, 소외6, 소외1(아래에서는 '이 사건 산재환자들'이라 한다)에 대한 입원료 및 식대 명목의 진료비 액수의 구체적 산출이 가능하다는 전제 아래 이 사건 처분을 하였으나, 원고가 이 사건 처분의 내역과 같이 이 사건 산재환자들에 대한 입원료 및 식대 명목의 진료비를 허위 내지 부당하게 청구하여 지급받았음을 인정할 증거가 없다.설령 원고가 허위로 청구하여 이 사건 산재환자들에 대한 식대 명목의 진료비를 지급받았다고 하더라도, 원고는 이를 이 사건 산재환자들에게 지급하였으므로 부당이득을 얻었다고 할 수도 없다.
2) 소멸시효의 완성
피고의 부당이득 징수권의 소멸시효 기간은 진료비 지급일로부터 3년이라고 할 것인데, 이 사건 처분의 대상은 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 이 사건 산재환자들에 대한 식대 및 입원료 명목으로 지급된 진료비에 대한 것이고, 이 사건 처분은 위 기간의 말일로부터 3년이 지난 이후에 이루어졌으므로, 피고의 부당이득 징수권은 시효로 이미 소멸하였다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
3. 판단
가. 구 산재보험법 제84조 제1항에 따른 부당이득 징수의 대상
구 산재보험법 제84조는 '부당이득의 징수'라는 제목 아래 제3항 제1호에서 피고 공단은 산업재해보상보험(아래에서는 '산재보험'이라 한다) 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우 그 진료비의 2배에 해당하는 금액(산재보험법 제44조 제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수하여야 하는 것으로 규정하고 있다. 구 산재보험법이 위와 같이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받는 경우 그 진료비의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정한 것은 그와 같은 방법에 의한 진료비의 수급행위를 엄단함으로써 그 재발을 방지하고 이를 통해 산재보험 재정의 건전성을 확보하는데 그 입법취지가 있다고 할 것이다. 이러한 입법취지와 함께 구 산재보험법 제84조의 제목 자체가 '부당이득의 징수'로 되어 있을 뿐만 아니라 제3항 제1호가 단지 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 징수하도록 규정하고 있음에 비추어 보면, 여기서 부당이득 징수의 대상이 되는 진료비는 실제로 치료를 받거나 입원을 하지 않았는데도 그러한 행위를 한 것처럼 거짓말을 하여 지급받은 진료비와 같이 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법을 사용한 결과 실제 지급되어서는 안되는데 지급된 진료비를 의미하고, 실제로 치료를 받거나 입원을 하여 발생한 치료비와 같이 정당하게 지급받을 수 있는 진료비는 포함되지 않는다고 할 것이다.
따라서 산재보험 의료기관이 지급받은 진료비에 위와 같이 정당하게 지급받을 수 있는 진료비가 포함되어 있다면 이는 구 산재보험법 제84조 제3항 제1호에서 정한 부당이득 징수의 대상에서 제외되어야 할 것이고(대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두23269 판결 참조), 이는 같은 항 제2호에서 정한 부당이득 징수의 경우에도 마찬가지라고 할 것이다.
나. 이 사건 산재환자들에 대한 식대 및 입원료가 부당이득 징수의 대상에 해당하는지
1) 산재보험의 요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았거나 요양급여 산정기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받았다는 사실을 증명할 책임은 근로복지공단에 있다(대법원 2011. 11. 24. 선고 2011두16025 판결 등 참조).
2) 입원료의 경우
피고는, 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)에 의하면, 입원료 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있고, 입원 중인 환자가 24시간을 초과하여 외박하는 경우는 입원환자 병원관리료만 산정하도록 되어 있는데, 원고는 입원기간 동안 외박을 한 산재환자 소외4, 소외5에 대해서는 입원료의 35%만 지급받을 수 있음에도 입원료 전액을 청구하여 입원료를 과다 지급받았고, 피고가 인정할 수 있는 소외4, 소외5에 대한 입원료는 1주당 6일로서 나머지 1일은 과다하게 지급된 입원료 소정점수의 65%(=100% - 35%)가 부당이득 징수의 대상이라고 주장하면서 이를 입증하기 위한 주요 증거로서 소외4, 소외5이 작성한 확인서(을 제1, 2호증), 소외4에 대한 증인신문조서(을 제7호증의 2)를 제출하고 있다.
그러나 피고의 주장과 같이 원고가 소외4, 소외5에 대한 입원료 명목으로 지급받은 진료비가 부당이득 징수의 대상에 해당하기 위해서는 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 적어도 1주당 1회씩 위 산재환자들이 24시간을 초과하여 외박을 하였어야 하는데, 위 각 확인서나 증인신문조서의 각 기재만 가지고는 소외4, 소외5이 위 기간 동안 1주당 1회 이상 외출을 하였고, 그 외출이 24시간을 초과하는 외박에 해당한다고 보기 부족하고, 달리 소외4, 소외5이 24시간을 초과하는 외박을 한 일수를 특정할 수 있는 증거도 없으므로, 피고는 소외4, 소외5에 대한 입원료 명목으로 지급된 진료비 중 일부를 부당이득으로 징수할 수 없다.
3) 식대의 경우
피고는, 위 상대가치점수에 의하면, 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정하도록 되어 있는데, 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 원고의 처방에 의하여 이 사건 산재환자들에게 식사가 전혀 제공되지 않았으므로, 위 기간 동안 이 사건 산재환자들에 대한 식대 명목으로 지급된 진료비 전액의 배액 상당의 금원이 부당이득 징수의 대상이라고 주장하면서, 이를 입증하기 위한 주요 증거로서 이 사건 산재환자들이 작성한 확인서(을 제1 내지 5호증)를 제출하고 있다.
그런데 위 각 확인서의 각 기재에 의하면, 이 사건 산재환자들이 원고로부터 매월 식대 명목으로 일정 금원을 지급받은 사실을 인정할 수는 있으나, 이 사건 산재환자들이 이 사건 병원에서 원고의 처방에 의하여 실제로 식사를 제공받았는지에 대한 구체적인 조사가 이루어진 자료조차도 제출되지 않은 상황에서, 위와 같은 사정만 가지고는 이 사건 산재환자들이 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 원고의 처방에 의하여 식사를 전혀 제공받지 않았다고 단정할 수 없고, 이 사건 산재환자들이 원고의 처방에 의하여 식사를 제공받지 않았음에도 불구하고 원고에게 지급된 식대 명목의 진료비의 액수를 특정할 수 있는 증거도 없으므로, 피고는 이 사건 산재환자들에 대한 식대 명목으로 지급된 진료비를 부당이득으로 징수할 수 없다.
다. 소결론
결국 이 사건 처분은 부당이득 징수의 대상이 될 수 없거나 그 금액을 특정할 수 없는 식대 및 입원료를 그 대상으로 하고 있으므로 소멸시효 완성 여부에 관하여 살펴 볼 필요도 없이 위법하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2