요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누60333,2심
【주문】1. 원고 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 4. 23. 소외1에게 한 요양불승인 처분을 취소한다(소장 청구취지 기재 "2015. 8. 12."은 "2015. 4. 23."의 오기로 보인다).
【이유】1. 이 사건 처분
원고의 배우자 소외1(2015. 12. 28. 사망, 이하 '망인')은 한국○○○공사 양주수도관리단에서 근무하였다.
망인은 2014. 5. 25. "감염성 심내막염, 심장성 쇼크, 뇌경색"(이하 '이 사건 상병') 진단을 받고 2015. 1. 20. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
피고는 2015. 4. 23. 망인에 대하여 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 위 신청을 불승인하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분').
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~4호증, 변론 전체의 취지
2. 본안전항변에 관하여
가. 피고 주장
망인의 배우자인 원고는 요양급여 수급권자가 아니고, 요양급여가 유족에게 자동으로 상속되는 것도 아니며, 원고가 이 사건에서 승소한다고 하여 원고에게 요양급여가 지급될 수 있는 것도 아니므로, 이 사건 소는 원고적격 또는 소의 이익이 없어 부적법하다.
나. 판단
산업재해보상보험법 제81조 제1항은 '보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다'고 규정하고 있고, 제2항은 '제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다'고 규정하고 있다.
산업재해보상보험법의 규정에 의한 보험급여의 수급권자가 사망한 경우 그에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여의 수급권은 산업재해보상보험법에 정한 순위에 따라 우선순위에 있는 유족이 이를 승계하는 것이고, 이 경우 보험 급여를 지급하지 않기로 하는 내용의 처분에 대한 취소를 구하는 소송에 있어서는 그 보험급여의 수급권을 승계한 유족이 그 처분의 취소를 구할 법률상의 이익을 실체법상 승계한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8461 판결, 대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조).
원고는 망인의 배우자로서 망인에 대한 미지급 보험급여가 있는 경우 이를 승계할 지위에 있으므로, 이 사건 소를 제기할 원고적격과 법률상 이익이 있다.
피고 본안전항변은 이유 없다.
3. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장
망인은 이 사건 상병 발병 7개월 전에 중앙조정실에 배치되어 망인을 포함한 4인의 직원이 주·야간 교대근무를 하며 시설을 감시, 제어하는 등의 업무를 수행하였는데, 주·야간 근무와 휴무를 반복하는 불규칙한 교대근무를 7개월간 수행하던 도중 업무에 따른 과로로 인하여 생체리듬이 훼손되어 입안이 헐고 기침을 심하게 하는 등 건강상태가 악화되고 면역기능이 저하되었음에도, 업무에 대한 사명감과 사업장 인력부족 등으로 병가를 내지 못하고 이 사건 상병 발병 전까지 20여 일간 혈관주사를 맞으며 무리하게 계속 근무하다가 이 사건 상병이 발병하고 증상이 악화되었으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.
막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2014. 10. 30. 선고 2014두2546 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 다음 점 등에 비추어, 갑 제5~9호증(가지번호 포함), 이 법원의 ○○의료원에 대한 진료기록감정촉탁결과만으로는 이 사건 상병이 업무로 인하여 발병하거나 기존질환이 자연적인 진행경과를 넘어 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 감염성 심내막염은 세균이나 곰팡이 같은 미생물이 심장의 내막, 특히 심장판막에 균체를 형성하여 염증을 일으키는 병으로 주로 포도알균, 사슬알균, 기타 그람양성 및 그람음성균, 곰팡이 등에 의해 발병하는데, 기저 심장판막질환이 있거나 인공판막이나 선천성 심장질환이 있는 환자에게 잘 발생한다(위 감정촉탁결과).
② 망인은 2014. 5. 25. ○○○○병원 응급실에 내원하여 감염성 심내막염 진단을 받았는데, 그 약 한 달 전에 기침이 시작되었고 약 20일 전에 가슴 통증이 발생하였다. 망인은 2014. 5. 5. ○○○대학교 ○○○○○병원 응급실에 내원하여 심부전[heart failure, 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 혈액을 받아들이는 이완기능이나 짜내는 펌프기능(수축기능)이 감소하여 신체조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생하는 질환군] 의증 진단을 받았는데, 심부전은 감염성 심내막염에 의해 발생하는 증상 또는 징후가 될 수 있다. 심부전이 의심되는 상황에서는 심장 초음파검사가 필수적인데 심장 초음파검사를 위해 반드시 입원해야 하는 것은 아니다(위 감정 촉탁결과).
망인에게 기침, 가슴 통증 등 이상 징후가 발생하였을 당시 조기에 감염성 심내막염 진단을 하였다면 망인의 경과가 달라졌을 수 있다(위 감정촉탁결과). 망인은 2014. 5. 5. ○○○○○병원에서 심전도 촬영결과 이상이 없어 초음파검사를 할 필요가 없다고 하자 심장 초음파검사를 하지 않았고 폐렴인 줄 알고 구강약만 1주일분 처방받았는데, 당시 ○○○○○병원에서는 입원을 권유하였으나 망인과 보호자가 연휴이고 구강 약으로 조절 희망하여 퇴원하게 되었다(갑 제2호증, 을 제1호증).
③ 교대근무와 감염성 질환의 이환에 대한 직접적인 연구가 거의 없고, 일반적인 감염성 심내막염 증례에서 면역력의 저하가 반드시 증명되지도 않는다(위 감정촉탁결과).
④ 위 감정을 수행한 ○○의료원 감정의사 소외2(이하 '감정의사')은 스트레스나 수면장애는 면역력 저하와 관련이 있다고 알려져 있다. 교대근무나 과로는 스트레스와 수면장애 등을 유발할 수 있고 이로 인한 면역력 저하가 감염성 질환의 이환에 영향을 줄 수 있다고 생각된다. 망인의 건강과 신체조건 및 근로조건을 볼 때, 면역력 저하가 감염성 심내막염을 자연적인 진행 속도 이상으로 발생시키거나 악화시킬 가능성이 있다. 망인의 근무여건에 따른 피로, 스트레스, 수면장애 등이 감염성 심내막염의 발생과 진행에 일정 부분 기여하였을 것으로 판단된다. 망인의 근무여건이 심장 초음파검사가 가능한 종합병원의 외래진료를 받는 데 제약을 주었다면 감염성 심내막염의 진행에 상당 부분 기여하였을 것으로 판단된다는 등의 의견을 밝히기도 하였으나, 뒤에서 보는 바와 같이 망인에게 미생물 감염을 초래할 정도로 면역력을 떨어뜨릴 만한 업무상 과로나 스트레스가 있었다고 보기 어렵고, 망인은 60분 단위로 감시시스템 수치를 컴퓨터에 입력, 저장하는 작업을 하였음에도(다툼 없는 사실), 감정의사는 망인이 10분 단위로 시스템을 감시하며 결과를 입력하는 작업을 한 것으로 오인한 상태에서 감정의견을 제시하였으며, 감정의사가 제시한 위와 같은 막연한 가능성만으로 업무와 감염성 심내막염 사이의 상당인과관계를 인정할 수는 없다.
망인은 2014. 5. 5. ○○○○○○의원, 2014. 5. 5. ○○○대학교 ○○○○○병원, 2014. 5. 7. ○○의원, 2014. 5. 8. ○○○○병원, 2014. 5. 10. ○○의원, 2014. 5. 14. ○○○○○의원, 2014. 5. 14. ○○○○병원, 2014. 5. 17. ○○의원, 2014. 5. 23. ○○의원, 2014. 5. 25. ○○○○병원에 내원하는 등 망인의 근무환경에 불구하고 병 ·의원을 방문할 시간을 낼 수 있었다.
감염성 심내막염은 발열과 피로, 체중 감소 등 불특정한 징후로 일차 발현하는 것으로 감염성 심내막염을 조기에 진단하기가 매우 어렵고(위 감정촉탁결과), 2014. 5. 5. ○○○○○병원에서 심장 초음파검사를 할 필요가 없다고 하여 심장 초음파검사를 하지 않은 것일 뿐 망인의 근무 여건상 종합병원 외래진료를 받는 것이 어려워서 심장초음파검사를 받지 못한 것이 아니다.
⑤ 이 사건 상병 발병 전 망인의 근무 형태는 09:00~18:00 / 18:00~24:00 / 00:00~06:00 순환근무 후 휴무하였고, 점심 및 저녁 식사 시간 60분은 휴게하였다. 망인의 업무시간은 별지 관계규정이 정한 기준에 미치지 못한다(갑 제2, 8호증). 망인은 이 사건 상병 발병 무렵 업무 내용에 별다른 변화가 없었고, 이 사건 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련하여 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등을 유발할 만한 사건도 없었다. 망인이 주야간 교대근무를 하였기는 하나, 발병 당시까지 약 1년 동안 같은 업무에 종사해 왔으므로 위와 같은 근무형태에 어느 정도 적응하였다고 볼 수 있다.
3) 망인의 업무형태, 업무시간 등 업무환경이 망인의 면역력을 저하시켜 미생물 감염을 초래하여 감염성 심내막염을 발병하게 하거나 자연경과를 넘어 악화시켰다고 보기 어렵다. 감염성 심내막염을 업무상 질병으로 볼 수 없는 이상 그 합병증인 심장성 쇼크와 뇌경색도 업무상 질병으로 볼 수 없다. 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과 관계가 있다고 볼 수 없으므로, 같은 전제에서 나은 이 사건 처분은 적법하다.
4. 결론
원고 청구를 받아들이지 않는다.
판사 판사1