미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, 서울행정법원)
공포일: 2017.10.20 / 시행일:

【원 고】 원고 (소송대리인 변호사 서수완)
【피 고】 근로복지공단
【변론종결】2017. 9. 15.
【주 문】
 1. 피고가 2017. 7. 12. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】 주문과 같다.
【이 유】1. 처분의 경위
가. 원고의 남편 소외 2(이하 ‘망인’이라 한다)는 1970. 1.경부터 1983. 10. 20.경까지 ○○광업소에서, 1985. 1. 10.부터 1986. 3. 14.까지 △△광업소에서 채탄부로 근무하였다.
나. 망인은 1986. 8.경부터 2011. 8.경까지 진폐증 정밀진단을 받았는데, 구체적인 진단결과는 아래 표와 같다.
진단시기진단기관진폐병형합병증심폐기능장해등급1986. 8. 6.□□□□병원2/2-미상11급2002. 1. 14.~1. 19.◇◇◇◇병원2/2tbiF17급2004. 4. 6.~4. 10.☆☆☆☆병원2/2tbiF1/211급2005. 6. 20~6. 25▽▽병원2/2tbiF1/211급2006. 9. 25.~9. 29.▽▽병원2/1tbiF17급2011. 8. 8.~8. 12.☆☆☆☆병원2/1tbiF17급* tbi : 비활동성 폐결핵
다. 망인은 2005. 6. 20.부터 2012. 5. 23.까지 폐기능 검사를 받았는데, 구체적인 결과는 아래 표와 같다.
검사 일시노력성 폐활량(FVC)일초량(FEV1)일초율(FEV1/FVC)심폐기능2005. 6. 20.89%71%55%경미한 장해(F1/2)2006. 9. 26.76%52%46%중등도 장해(F2)2011. 8. 8.83%67%52%경도 장해(F1)2012. 5. 23.49%31%47%고도 장해(F3)* 노력성 폐활량과 일초량은 정상예측치에 대한 비율로 표시
라. 망인은 진폐증과 관련하여 2002. 1. 14.부터 2002. 1. 19.까지 6일 동안 ◇◇◇◇병원에서 입원 치료를 받았고, 2015. 1. 12. ◎◎◎◎◎◎◎대학 부속병원에서 1회 통원 치료를 받았다. 망인은 2002. 2.경 피고로부터 요양 승인을 받았고, 위 각 진료비를 요양급여로 받았다.
마. 피고는 망인에게 1987. 4. 9.에 3,562,940원, 2002. 3. 18.에 20,038,990원, 2002. 4. 23.에 15,412,590원 합계 39,014,520원의 장해보상일시금을 지급하였고, 1987. 4. 21.에 1,781,479원, 2002. 5. 18.에 21,270,950원 합계 23,052,420원의 장해위로금을 지급하였으며, 2010. 10. 22.부터 망인이 사망한 2014. 11.까지 매월 진폐보상연금(망인의 사망 당시 월 760,660원)을 지급하여 합계 33,074,640원의 진폐보상연금을 지급하였다.
바. 망인은 2014. 11. 13. ◁◁◁◁병원에 입원하여 치료를 받던 중 2014. 11. 19. 19:50경 사망하였다.
사. 원고는 2014. 11. 30.경 피고에게 진폐유족연금 및 장의비의 지급을 신청하였으나, 피고는 2015. 6. 16. 망인에 대한 폐기능 검사 결과와 사망 당시 망인의 임상경과 등을 감안할 때 망인은 진폐와 관련된 호흡기 질환으로 사망한 것으로 볼 수 없다는 이유로 위 신청을 거부하였다(이하 ‘선행 처분’이라 한다).
아. 원고는 선행 처분에 대하여 이 법원에 취소소송을 제기하였는데, 이 법원은 2016. 5. 20. 선행 처분을 취소하는 판결(2015구합73385, 이하 ‘선행 판결’이라 한다)을 선고하였고, 선행 판결은 그 무렵 확정되었다. 선행 판결은 위 ‘처분의 경위’의 나, 다항과 같은 사실인정과 더불어, ‘이 법원의 감정의는 2012. 5. 23.자 흉부 영상에 따르면 망인의 진폐병형은 2/2에 해당하고, 망인에게 비활동성 폐결핵, 좌측 흉막삼출 및 폐렴, 심장비대가 관찰되며, 2012. 9. 11.자 흉부 영상에 따르면 망인의 진폐병형은 2/2에 해당하고, 망인에게 비활동성 폐결핵, 좌측 흉막삼출 및 폐렴, 울혈성 심부전증을 동반한 심장비대가 관찰되며, 2012. 9. 14. 실시된 폐기능 검사에 따르면 망인은 경증의 제한성 및 중증의 폐쇄성 폐기능장해를 동반한 혼합성 폐기능장해가 있던 것으로 판단되고, 2014. 4. 24.자 흉부 영상에 따르면 망인의 진폐병형은 2/3에 해당하고, 망인에게 비활동성 폐결핵, 양측 흉막비후, 심장비대가 관찰되며, 2014. 11.경의 흉부 영상에 따르면 망인의 진폐병형은 2/3에 해당하고, 망인에게 비활동성 폐결핵, 양측 흉막비후, 심장비대가 관찰된다는 소견을 밝혔다‘는 사실인정 등을 한 뒤, 다음과 같이 판단하며 선행 처분 취소의 이유를 들었다. 
〈판결이유 중 일부발췌〉2. 이 사건 처분의 적법 여부 라. 판단 2) 실체상 하자의 존부 나) 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 고려하면, 망인은 업무상 질병인 진폐증이 사망의 한 원인이 되었거나 적어도 진폐증 및 그 합병증인 만성폐쇄성폐질한 등으로 인하여 폐의 정상적인 방어기능이 약화된 상태에서 위 질병들이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되어 호흡곤란 등으로 인하여 사망에 이르렀다고 볼 수 있으므로, 망인의 업무상 질병인 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. (1) 진폐증 환자의 경우 폐의 정상적인 방어기능이 떨어지므로 병발된 폐질환이 자연적인 진행속도보다 빨리 진행될 여지가 있다. 그런데 망인은 광산에서 약 15년 동안 채탄작업을 하면서 분진 등을 흡입함으로써 진폐증이 발생하였고, 진폐병형은 1986년경부터 2005년경까지는 2/2형, 2006년경부터 2011년경까지는 2/1형이었으나 2014. 4. 촬영된 흉부 방사선 영상에 의하면 망인의 진폐병형은 2/3형으로 악화된 것으로 보이고, 폐렴 발병전인 2011. 8. 8. 실시한 폐기능 검사결과에 따르더라도 일초율이 52%로서 폐 환기 능력이 좋지 않았다. (2) 망인은 2005년경부터 2014년경까지 급성기관지염, 급성기관염, 만성폐쇄성폐질환, 폐렴, 폐성심, 천식 등으로 수십 회 치료를 받았는데, 위 질병들은 모두 호흡기 질환으로서 망인의 진폐증으로 인한 폐기능 저하와 상당한 관련이 있는 것으로 보이고, 이들 질병들이 서로 영향을 주고 받으며 상승작용을 일으킴으로써 망인의 폐 기능은 사망 무렵 현저히 약화되었을 것으로 보인다. (3) 망인은 2014. 11. 13. ◁◁◁◁병원에 입원한 후 기침, 객담, 천명음, 호흡곤란, 산소포화도 저하, 청색증 등의 증상을 보이다 사망하였는데, 이와 같은 증상은 만성폐쇄성폐질환이 갑자기 악화될 경우 나타나는 증상들이다. 한편 망인이 사망 7개월 전에 급성 충수염 수술을 받았고 사망 무렵 복통을 호소하기는 하였으나, 복무팽만, 구토 등 다른 마비성 장폐색 증상은 전혀 보이지 아니하였으므로, 망인이 마비성 장폐색으로 인하여 사망하였다고 단정하기 어렵다. (4) 망인은 사망 무렵 만성 허혈성 심장병, 고혈압 등을 앓고 있었는데, 진폐증에 의한 폐기능 저하와 이로 인한 저산소혈증이 장기간 심장에 부담을 주어 망인의 심장질환 악화에 영향을 준 것으로 보인다. 망인은 호흡기 질환과 심장 질환 외의 질환으로 치료를 받은 적이 있으나, 이는 망인의 사망 일시와 상당한 시간적 간격이 존재하거나 고령의 남성에게 빈번하게 나타나는 경미하거나 만성인 질환에 불과하다. 따라서 호흡기 질환과 심장 질환을 제외한 망인의 기존 질환은 망인의 사망에 직접적인 영향을 미쳤다고 볼 수 없다. (5) 이 법원의 감정의는 망인은 진폐증과 그 합병증인 만성폐쇄성폐질환이 계속 진행되는 과정에서 운동능력이 제한되고 건강상태가 저하되어 이로 인하여 회복불능 상태에 빠져 사망에 이르렀고, 진폐증의 합병증인 폐성심으로 인하여 심폐기능 저하가 발생한 점에 비추어 진폐증이 환자의 사망에 기여한 것으로 보인다는 소견을 제시하였다. 한편 직업성폐질환연구소는 2005년부터 2011년까지 망인의 폐기능이 악화되지 않았고, 이후 호흡기 질환으로 진료를 받은 적이 없으며, 사망 당시 호흡기 질환 증상을 호소하지 아니하였다는 이유로 망인이 진폐와 관련된 호흡기 질환으로 사망하지 않았다는 자문결과를 제시하였으나, 앞서 본 바와 같이 망인의 진폐병형은 사망 7개월 전인 2014. 4.경 2/3형으로 악화되었고, 2012. 5. 23. 실시된 폐기능 검사에 따르면 망인의 노력성 폐활량은 49%, 일초량은 31%, 일초율은 47%에 불과하여 심폐기능에 고도 장해(F3)가 있었는바, 당시 망인이 폐렴을 앓고 있었던 점을 감안하더라도 앞서 본 망인의 진폐병형 악화, 호흡기 질환 병력 등에 비추어보면 사망 무렵 망인의 폐기능은 상당히 저하되어 있었을 것으로 보이며, 망인은 2011. 11. 13. 입원한 날부터 사망시까지 지속적으로 호흡곤란, 기침, 객담 등의 호흡기 질환 증상을 보였으므로 직업성폐질환연구소의 위 자문 결과를 따르기 어렵다.
자. 피고는 원고에게 2016. 6. 14. 선행 판결에 따라 유족위로금 137,094,250원, 장의비 13,459,060원을 지급하였고, 망인의 사망 시점부터의 진폐유족연금(2017. 3. 1. 기준 월 944,620원)을 매월 지급하고 있다.
차. 원고는 2016. 6. 14. 피고에게 확정된 선행 판결의 이유 중 ‘망인의 진폐병형은 사망 7개월 전인 2014. 4.경 2/3형으로 악화되었고, 2012. 5. 23. 실시된 폐기능 검사에 따르면 망인의 노력성 폐활량은 49%, 일초량은 31%, 일초율은 47%에 불과하여 심폐기능에 고도 장해(F3)가 있었다’는 부분을 근거로 망인의 2014. 4.경 진폐장해등급이 제1급의 기준에 해당한다고 주장하며 기존 진폐등급(제7급)과의 차액분 상당의 미지급 보험급여(2014. 5. 1.부터 2014. 11. 30.까지 214일 분의 진폐보상연금 중 등급차액 부분) 및 미지급 위로금을 지급하여 달라고 청구하였다(이하 ‘이 사건 보험급여 청구’라 한다).
카. 피고는 2016. 7. 28. 망인이 최종 정밀진단일인 2011. 7. 14. 이후에 산업재해보상보험법에서 정하고 있는 진폐요양신청 및 판정절차를 거치지 않았으므로 망인의 진폐장해등급이 제1급으로 결정되었다고 볼 수 없다(이하 ‘이 사건 1 처분사유’라 한다)는 이유로 원고의 위 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 신청을 거부하였다(이하 ‘제1처분’이라 한다).
타. 이에 불복하여 원고는 피고에게 제1처분 중 미지급 보험급여 거부처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나 2016. 11. 21. 기각결정을 받았다.
파. 그 후 피고는 2017. 6. 26. 제1처분 당시의 이유와 함께 망인이 2012. 5. 23. 실시된 폐기능검사 결과 고도장해(F3)이고, 병형 1형 이상이면서 심폐기능이 고도장해인 경우에는 진폐장해등급 제1급 상태이므로 이 사건 보험급여를 청구한 시점인 2016. 6. 14.에는 이미 3년의 소멸시효가 완성되었다(이하 ‘이 사건 2 처분사유’라 한다)는 이유로 원고의 위 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 신청을 거부하였다(이하 ‘제2처분’이라 한다).
하. 최종적으로 피고는 2017. 7. 12. 제1처분과 제2처분을 직권취소하고, 제2처분과 동일한 이유로 원고의 위 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 신청을 거부하였다(이 중 미지급 보험급여 신청 거부 부분을 이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7, 14호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
 이 사건 처분은 망인이 사망 전인 2014. 4.경 진폐병형은 2형(2/3), 심폐기능은 고도장해(F3)에 해당하였다고 판시한 확정 판결인 선행 판결의 기속력에 반하고, 산업재해보상보험법상 진폐정밀진단 실시의무 내지 진폐장해등급 재판정의무를 해태한 것이며, 진폐심사회의에의 심의 요청 내지 청구를 할 수 없는 근로자 내지 유족에게 심의 요청 내지 청구하라는 것으로 산업재해보상보험법에 규정된 절차에 반하여 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 이 사건 1 처분사유에 대한 판단
1) 현행 산업재해보상보험법 제36조 제1항은 보험급여의 종류를 제1호부터 제8호까지 규정하면서(본문), 다만 진폐에 따른 보험급여의 종류는 “제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금”으로 정하여(단서), 제3호의 장해급여를 명시적으로 제외하고 있으나, 위 단서 부분이 신설되기 전의 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행되기 전의 것, 이하 ‘구 산업재해보상보험법’이라 한다) 제36조 제1항에 의하면 진폐에 따른 보험급여의 경우에도 제3호의 장해급여가 포함되어 있었다. 
구 산업재해보상보험법은 제57조에서 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급하도록 하고(제1항), 장해급여는 장해등급에 따라 [별표 2]에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정하도록 규정하고(제2항), 그 위임에 따라 구 산업재해보상보험법 시행령(2010. 11. 15. 대통령령 제22492호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행되기 전의 것, 이하 ‘구 산업재해보상보험법 시행령’이라 한다) 제53조 [별표 6]은 법 제57조 제2항에 따른 장해등급의 기준을 정하고, 제35조 제2항 [별표 4]는 진폐증에 걸린 근로자에 대한 보험급여를 지급할 때 고려하는 진폐증의 병형(病型) 및 심폐기능 장해의 판정 기준에 관하여 규정하고 있다.
구 산업재해보상보험법 제36조 제2항, 구 산업재해보상보험법 시행령 제21조 제1항 제2호, 제2항에 의하면, 공단은 장해보상일시금 또는 장해보상연금 등 보험급여를 지급받고자 하는 자의 청구를 받으면 보험급여의 지급 여부와 지급 내용 등을 결정하여 청구인에게 알려야 한다. 
 그리고 구 산업재해보상보험법 제81조는, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하도록 규정하고(제1항), 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하도록 규정하고 있다(제2항). 
 앞서 본 관련법령의 문언·체계·취지 등에 더하여, ① 구 산업재해보상보험법 시행령 제21조 제1항 제2호에 따라 장해급여의 청구를 받은 공단이 결정하여야 할 사항인 ‘장해급여의 지급 여부와 지급 내용 등’에는 ‘장해등급의 결정’도 포함된다고 보아야 하는 점, ② 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것)은 제32조부터 제39조에서 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차 등에 관하여 규정하면서, 제39조에서 “공단은 제37조 제1항에 따라 정밀진단 결과를 받으면 지체 없이 진폐심사회의의 심사를 거쳐 진폐증에 걸렸는지 여부와 그에 따른 요양의 필요성 및 장해 정도를 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)”하도록 정하고 있는데, 이러한 규정은 법령상 위임의 근거 없이 공단이 보험급여의 지급 여부 및 내용 등을 결정함에 있어 내부적인 절차를 정한 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 구 산업재해보상보험법에 따라 진폐를 원인으로 한 장해급여 청구를 받은 공단으로서는, 장해급여의 요건에 해당하는지 여부와 함께 구 산업재해보상보험법 시행령이 정한 장해등급에 해당하는지도 아울러 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 보험급여청구에 앞서 별도로 진폐판정 또는 장해등급의 결정을 받지 아니하였다는 사정만으로 장해급여청구를 거부할 수는 없다고 보아야 한다(대법원 2016. 9. 28. 선고 2014두14297 판결).
2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 진폐에 따른 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 이후 그 수급권자의 유족이 그 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 증거자료를 제출하면서 변경된 장해등급에 따른 진폐보상연금의 청구를 하는 경우 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 그 수급권자가 사망 전에 기존에 결정된 장해등급을 변경하는 결정을 미리 받지 아니하였다거나 이를 위하여 장해등급의 재판정절차나 진폐정밀진단 신청절차 등을 거치지 않았다는 사정만으로 그 수급권자의 유족의 위와 같은 변경된 장해등급에 따른 진폐보상연금의 청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다.
 그런데 망인은 2011. 8. 8. ~ 8. 12.에 있었던 마지막 진폐정밀진단 결과에 따라 진폐장해등급 제7급에 해당하는 진폐보상연금을 받아왔던 사실, 확정된 선행 판결의 이유에 의하면 망인의 진폐병형은 사망 7개월 전인 2014. 4.경 2/3형으로 악화되었고, 2012. 5. 23. 실시된 폐기능 검사에 따르면 망인의 노력성 폐활량은 49%, 일초량은 31%, 일초율은 47%에 불과하여 심폐기능에 고도장해(F3)가 있었던 사실은 앞서 본 바와 같고, 산업재해보상보험법 시행령 [별표11의2] 2. 진폐장해등급 기준에 의하면 진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도장해가 남은 사람의 진폐장해등급은 제1급에 해당한다. 따라서 원고가 확정된 선행 판결을 근거로 망인이 이미 결정된 장해등급(제7급)과 다른 장해등급(제1급)이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 이유로 그 차액 상당의 진폐보상연금을 청구하고 있는 이상 피고로서는 망인이 이미 결정된 장해등급(제7급)과 다른 장해등급(제1급)이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 함에도 망인이 진폐요양신청 및 판정절차를 거치지 않아 진폐장해등급이 제1급으로 결정되었다고 볼 수 없다는 이유만으로 원고의 청구를 거부한 것은 위법하다.
다. 이 사건 2 처분사유에 대한 판단
1) 산업재해보상보험법 제36조 제2항은 요양급여, 휴업급여, 장해급여 등의 보험급여는 보험급여를 받을 수 있는 자의 청구에 따라 지급한다고 규정하고, 같은 법 제82조에 의하면 보험급여는 지급결정일부터 14일 이내에 지급하여야 하며, 같은 법 제112조 제1항은 요양급여, 휴업급여, 장해급여 등의 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 소멸한다고 규정하고 있다. 그런데 장해급여청구권은 업무상 부상 또는 질병으로 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없어 치유된 때 발생하는 것이고(대법원 1997. 8. 22. 선고 97누6544 판결 참조), 산업재해보상보험법 제5조 제4호에 의하면 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 
2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하면 2012. 5. 23. 실시된 폐기능 검사 결과 망인의 노력성 폐활량은 49%, 일초량은 31%, 일초율은 47%에 불과하여 심폐기능에 고도장해(F3)가 있었던 사실은 인정되나 그 이후에 심폐기능 측정이나 진폐정밀진단이 다시 이루어진 바 없고 망인의 진폐병형은 사망 7개월 전인 2014. 4.경 2/3형으로 악화되었는바 2012. 5. 23. 당시 망인의 증상이 고정된 상태였다고 인정하기 어렵다. 따라서 위 2012. 5. 23.을 소멸시효의 기산점으로 하여 이 사건 보험급여 청구를 한 2016. 6. 14.에 이미 3년의 소멸시효가 완성되었다고 볼 수 없고, 2016. 6. 14.로부터 역산하여 3년이 경과되지 않은 미지급 보험급여(2014. 5. 1.부터 2014. 11. 30.까지 214일 분의 진폐보상연금 중 등급차액 부분)에 대하여는 소멸시효가 완성되지 않았다고 봄이 타당하다. 
3. 결 론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 김정숙(재판장) 권수아 김지건