요양비지급 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2016. 7. 20. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○에서 근무하던 중인 2005. 11. 23. 야근을 하기 위해 저녁식사를 하러 갔다가 갑자기 마비증세가 와서 병원으로 이송되었고, “뇌출혈, 수근관증후군(양측손목)”에 대하여 요양승인을 받아 2007. 9. 28.까지 요양을 하였으며, 그 후 장해등급 제7급 4호 판정을 받았다.
나. 원고는 2016. 7. 7. 전동휠체어를 2,090,000원에 구입하였다는 이유로 2016. 7. 12. 피고에게 요양비의 지급을 청구하였는데, 피고는 2016. 7. 20. “환자의 상태는 전동 휠체어가 필요치 않을 것으로 사료됨”이라는 자문의사의 소견에 따라 요양비를 지급하 지 않기로 결정하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
【인정근거】다툼없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 업무상 재해로 인한 요양종결 후 시간이 지남에 따라 근력이 약화되어 짧은 거리도 걷지 못하게 되자 의사의 처방을 받아 전동휠체어를 구입하게 되었는바, 이와 달리 원고의 상태는 전동휠체어가 필요하지 않다고 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
산업재해보상보험법 제40조 및 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조에 따른 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2016. 12. 30. 고용노동부 고시 제2016-55호로 개정되기 전의 것) 제2조 제3항은 “재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 「국민건강보험법」 제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조 제1항 및 [별표 7]에 의한다.”고 규정하고 있고, 국민건강보험법 제51조 제1항은 “공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 할 수 있다.”고 규정하고 있으며, 구 국민건강보험법 시행규칙(2016. 7. 27. 보건복지부령 제421호 로 개정되기 전의 것) 제26조 제1항 [별표 7] 제1항 자목은 “제2호에 따른 전동휠체어 등의 보험급여 대상자 및 진료과목 등 급여기준에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.”고 규정하고 있고, 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항(2015. 11. 10. 보건복지부 고시 제2015-194호) 제3조 제1항 [별표 2] 제1호는 전동휠체어에 대하여 보험급여를 받을 수 있는 대상자 기준에 관하여 규정하면서 뇌병변장애 의 경우 “1. 평지에서 100m 이상 보행이 어려울 것, 2. 팔의 기능장애로 팔에 대한 도수근력검사 결과가 최대근력 3등급 이하일 것, 3. 간이정신진단 검사(MMSE) 결과 24점 이상 및 일상생활동작 검사(MBI이용) 결과 적합에 해당할 것”의 요건을 모두 충족 하는 사람일 것을 규정(이하 ‘이 사건 요건’이라고 한다)하고 있다.
그런데 갑 제3, 4, 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 피고는 원고가 이 사건 요건을 충족하였는지 여부에 관하여 제대로 검토하지 아니한 채 원고에게 요양비를 지급하지 않기로 하는 이 사건 처분을 한 것으로 보이므로, 이 사건 처분은 위법하다.
① 원고는 “상기 환자는 좌측편마비로 인해 장거리 보행에 어려움이 있으며 휠체어의 이용이 필요하나 편마비로 수동휠체어 조작은 불가능하여 전동휠체어를 처방함”이라는 주치의 소견이 기재된 처방전을 첨부하여 피고에게 요양비 지급청구를 하였다.
② 원고의 주치의는 이 사건 처분 이후인 2016. 9. 29.에도 “상기 환자는 좌측 편마비로 평지에서 단거리 보행만 가능하며, 실외 보행은 어려움이 큰 상태로 실외 장거리 보행을 위해 수동휠체어의 이용이 필요하나 좌측 상지가 조력등급 2등급 미만으로 수동휠체어의 조작이 불가능함. 따라서 이동 동작 수행을 위해 전동휠체어의 이용이 필요한 상태임”이라는 소견을 밝혔다.
③ 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회회신에서도 원고의 주치의는, “원고의 전동휠체어 타당여부에 대해 피고측 자문의들의 자문 결과는 전동휠체어에 적합하지 않아 타당하지 않다는 소견인바, 이 결과와 감정의가 측정한 원고에 대한 처방이 차이가 나는 이유는 무엇인지요”라는 질문에 대하여 “현재 원고는 상하지의 상당한 경직과 근력 약화로 수동휠체어 조작은 어려운 상태로 전동휠체어를 처방하였음”이라고 답변하였고, “원고가 수동휠체어의 조작이 불가능하더라도 다른 사람의 도움없이 전동휠체어를 안전하게 작동할 수 있어야 하는데 이에 해당한다고 볼 수 있는지요” 라는 질문에 대하여 “우측 손의 기능은 보존되어 있으며 본원에서 시행한 간이정신상태 검사상 27점으로 평가되어 전동휠체어의 조작이 가능한 인지상태로 평가되었음”이라고 답변하였다.
④ 원고의 요양비 지급청구에 대하여, 피고는 원고에게 요양비를 지급하지 않기로 하는 이 사건 처분을 하면서 “상기 규정에 따르면 전동휠체어는 ‘보행이 불가능한 자로서 팔 기능이 약화 또는 전폐되어 수동휠체어를 혼자서 조작할 수 없는 사람 등이 다른 사람의 도움 없이 전동휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 경우’에 지급하도록 정하고 있습니다. ○ 고객님께서 제출하신 요양비청구서의 주치의 소견을 토대로 우리 공단 자문의사에게 자문을 구한 바, ‘환자의 상태는 전동휠체어가 필요치 않을 것으로 사료됨’이라는 자문의사의 소견에 따라 부득이 요양비를 부지급 결정하오니 이 점 이해 있으시기 바랍니다.”라는 내용의 결정사유를 제시하였는데, 피고측 자문의 소견서에는 “편마비 상태로 전동휠체어 대상이 아닐 것으로 사료됨(피고측 자문의 1)”, “편마비 상태로 전동휠체어 타당하지 않은 것으로 소견됨(피고측 자문의 2)”이라는 내용이 기재 되어 있을 뿐 원고가 이 사건 요건 중 어떠한 요건을 충족하지 못하였는지 등을 알 수 있는 구체적인 내용은 전혀 기재되어 있지 않고, 달리 피고가 이 사건 처분 당시 원고가 이 사건 요건을 충족하였는지 여부에 관하여 검토하였다고 볼 만한 자료가 없다[피고는 2017. 4. 14.자 답변서에서 2007. 9. 14.자 장해진단서(을 제4호증)의 내용을 언급 하고 있기도 하나, 을 제4호증의 기재만으로는 피고가 이 사건 처분 당시 원고가 이 사건 요건을 충족하였는지 여부에 관하여 검토하였다고 보기에 부족하다].
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2