요양급여불승인 처분취소의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2024누10330,2심-대법원,2024두53819,3심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
 2.소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 2. 28. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고(생년월일 생략생, 남자)는 2010. 1. 1.부터 ○○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건사업장’이라 한다)에서 근무하던 자이다.
 나. 원고는 2021. 8. 6. 점심식사 후 이 사건 사업장 내에서 동료들과 배드민턴을 치던중 쓰러져 ○○대학교병원 응급실에 후송되어 ‘대뇌의 거미막하 출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라한다) 진단을 받았고, 2021. 11. 17. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가있다는 주장을 하며 피고에게 요양급여신청을 하였다.
 다. 피고는 2022. 2. 28. 원고에 대하여 이 사건 상병은 업무보다는 개인적인 소인에따라 자연경과적으로 발생한 것으로 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)이 정하는 업무상 질병으로인정되지 아니한다는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 통보하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 이 사건 상병 발병 무렵 폭염 속에서 만성적인 과로에 노출되어 육체적·정신적 업무부담이 가중된 상태였고, 이 사건 상병을 유발할 만한 기왕증, 가족력 등 위험인자가있었던 것도 아니었는바, 이와는 다른 전제 하의 이 사건 처분은 위법하다.
 나. 인정사실
 1) 망인의 업무 및 근무형태
 ？ 원고는 이 사건 사업장에 2010. 1. 1. 제조업 정규직으로 입사하였고, 이 사건 재해 발생 당시제조 1팀 A라인(조립라인)/조장으로 근무하였음.
 ？ 근무시간: 월요일 ~ 금요일 주간근무(08:00 ~ 17:00), 1일 평균 근무시간 8시간, 1주 평균 40시간1)
 ？ 휴게시간: 09:50 ~ 10:00(오전), 14:50 ~ 15:00(오후)
 ？ 점심시간: 12:00 ~ 13:00
 ？ 이 사건 사업장은 산업용 냉장·냉동 장비 제조업체로 상시 근로자 수는 193명이고, 원고 소속제조팀에 소속된 근로자는 총 10명임.
 ？ 작업은 개방되어 있고 대형 선풍기가 설치되어 있는 공장 내부에서 주로 하고, 냉난방기기가갖춰진 별도의 휴게실이 있음.
 ？ 원고는 이 사건 사업장 내 A라인에서 제조에 필요한 자재 확인, 생산 자재 조달 및 라인 공정에자재 배치, 작업자 분배·배치, 신규 입사자 생산 공정 분배 및 작업교육 실시, 생산 활동 참여, 일일생산목표·실적 관리, 자재 적재용 빈 파레트를 지게차 운전하여 야외 적치장으로 운반 등 업무를하였음.
 2) 업무부담 관련
 ？ 발병 전 24시간 이내: 급격한 업무환경 변화나 돌발상황은 없었음.
 ？ 발병 전 1주 동안의 업무: 발병 전 7일 중 3일 동안 30시간 근무.
 ？ 발병 전 4주간 평균 업무시간: 28일 중 18일 동안 주당 평균 39시간 30분 근무.
 ？ 발병 전 12주간 평균 업무시간: 84일 중 63일 동안 주당 평균 51시간 20분 근무.
 3) 건강검진 내역 등
 - 2020. 11. 11.자 건강검진 : 정상B, 혈압 120/80mmHg, 공복혈당 113mg/dl
 - 신체조건, 생활습관, 음주, 흡연 여부 등 : 185cm(신장), 75kg(체중), 총 20년, 1일 평균 12개비(흡연력), 월 2회, 회당 소주 1병, 맥주 2캔(음주), 점심시간에 약 20~30분 정도 배드민턴 운동(운동·여가활동).
 4) 원고 주치의 소견
 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈로 현재 침상 생활 중이며 지속적 침상 안정 생활 필요할 것으로사료됨.
 5) 피고 자문의 소견
 2021. 8. 6. 시행한 뇌 CT 및 혈관 검사상 뇌의 자발성 지주막하 출혈 및 기왕증으로 뇌출혈의원인인 전교통동맥의 뇌동맥류가 확인되고 있음.
 6) 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과
 ？ 뇌동맥류는 전체 인구의 3 ~ 5%에서 발견되는 질환으로 뇌동맥의 혈관벽의 부분적인 구조이상으로발생함. 뇌동맥류의 형성에 영향을 미치는 요인으로 혈류역학적 요인, 염증 반응, 가족력 등 유전적인요인이 있고, 가족력, 여성, 고령, 흡연, 고혈압, 심장 판막 이상 등이 주요한 위험인자이며, 특히흡연, 고혈압은 뇌동맥류 발생의 강력한 위험인자임.
 ？ 여성, 고혈압, 흡연, 다발성 뇌동맥류, 후방순환계 뇌동맥류, 발견 초기 동맥류의 크기, 비정형의동맥류의 모양 등이 동맥류 성장의 위험인자로 알려져 있고, 통계적으로 증명된 것은 아니나 가족력,당뇨, 고지혈증, 과도한 음주도 위험인자로 볼 수 있음.
 ？ 비파열성 뇌동맥류의 연간 파열률은 0.25%로 보고되고 있고, 뇌동맥류 발생은 40 ~ 60세 사이에가장 많으며, 여성에서 2배 정도 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있음. 그 외 동맥류 파열에 의한지주막하 출혈에 대한 독립적이고 수정 가능한 위험 요인으로 흡연, 고혈압, 과도한 알코올 섭취를들 수 있음. 고혈압은 연령, 성별, 흡연 및 알코올 섭취 등의 인지에 대한 보정 후에는 고혈압의 병력이지주막하 출혈의 위험을 크게 증가시키지는 않음.
 ？ 뇌동맥류의 발생 및 출혈의 가장 주요한 원인은 흡연인바, 원고의 경우 매일 1/2 이상의 흡연이20년 간 이루어졌고, 월 2회, 회당 소주 1병, 맥주 2캔 정도의 음주력 역시 확인됨.
 ？ 폭염 속에서의 근무형태가 뇌동맥류의 발생, 성장, 출혈의 과정에 영향을 주었다는 의학적 근거는매우 부족하나, 심뇌혈관에 영향을 미치는 것은 인정되므로 그 관여도를 20%로 판단함.
 ？ 원고는 혈당, 혈압, 연령, 성별 등에 있어서 동일 연령대의 다른 사람들에 비해 뇌심혈관계 질환의발생 가능성이 상대적으로 낮은 경우에 해당되는 것은 맞음.
 ？ 2021. 8. 6.자 CT 혈관 검사의 소견을 보면 뇌동맥류의 크기는 12mm인바, 일반적으로 12mm뇌동맥류 발생과 성장까지는 상당 시간이 있었을 것으로 추정됨. 업무량이 급격히 증가한 기간인 2021. 5.경부터 2021. 7.경까지보다 길었을 가능성이 높음. 따라서 뇌동맥류의 발생 및 파열을 일으킬정도의 충분한 기간에 노출되었다고 보기는 어려움.
 ？ 업무량의 증가로 인한 과로와 피곤함이 기존의 뇌동맥류 파열에 영향을 준다는 의학적 근거는부족하나, 일부 영향을 주었을 가능성이 있었다고 보아 관여도를 20%로 판단함.
 ？ 피고 측 업무상질병판정위원회 심의 소견 및 자문의의 소견에 동의함.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 8, 10, 11호증, 을 제1 내지 6, 17, 18, 20호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 다. 판단
 1) 산재보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 해당근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의 증명 정도에관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조). 산재보험법상의업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는데, 이러한인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 여러사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조).
 2) 앞서 본 사실 및 앞서 거시한 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과같은 사실 및 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 내세우는 사정 및 제출한 증거만으로는원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.
 ○ 원고는2010. 1. 1. 이 사건 사업장에 입사하여 이 사건 재해 발생 당시까지 약10년 이상 근무하여 업무에 충분히 숙달된 상태로서 특별히 과도한 스트레스를 유발할 만한난도 높은 업무를 수행한 것으로 보기 어렵고, 객관적으로 확인된 근무시간에 비추어보더라도 원고가 이 사건 재해 발생 전에 특별히 과로했다거나 과도한 스트레스를 유발할만한 특이사항은 없었으며, 평소와 다름없는 업무를 수행하였을 뿐 돌발상황이나 근무환경의 급격한 변화도 없었으므로, 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 주어 뇌혈관질환을 자연경과 이상으로 악화시키거나 급성으로 뇌출혈을 유발시킬 정도의 업무상과로나 스트레스에 노출되어 있었다고 보기도 어렵다.
 ○ 고온에 노출된 상태에서 근무하는 것이 뇌동맥류의 발생 및 성장, 출혈의 과정에영향을 준다는 의학적 근거는 매우 부족한 반면, 흡연 및 음주력은 가장 주요한 원인인데,앞서 본 바와 같이 원고는 20년 동안 매일 1/2갑 이상의 흡연력이 있을 뿐만 아니라음주력도 있어, 뇌동맥류의 발생 및 성장, 출혈의 과정에 가장 주요한 위험인자에 노출되어있었다.
 ○ 이 법원의 감정의의 소견도 피고 측 자문의의 소견과 동일하다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다.
 판사 판사1