요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 4. 6. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 조림업, 숲가꾸기업, 벌채업 등을 영위하는 ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속의 근로자이다.
나. 원고는 2012. 3. 14. 피고에게, '2012. 1. 2. 여수시 화양면 나진지구 ○○○○사업 현장에서 경계작업 중 언덕에서 굴러 넘어지면서 허리를 삐끗하게 되었고, 이로 인해 "요추염좌, 요추 4-5번 추간판탈출증(파열형, 재발형)(이하 '이 사건 상병'라 한다)" 이 발병하였다'는 이유로 요양급여신청을 하였다.
다. 이에 대해 피고는 2012. 4. 6. '요양급여 신청서와 의무기록지의 상병원인이 일치하지 아니한 점, 신청 상병 부위에 대하여 계속적으로 치료받아 온 점, 우리 지사에 2012. 1. 27. 제출하였다가 반려신청된 요양급여신청서의 진단명이 퇴행성을 의미하는 "추간판변성증 4-5 요추"인 점, MRI 영상 등에서 4-5번 요추 부위에 파열소견이 아닌 퇴행성변성 소견이 관찰되는 등 재해경위에 부합하는 급성소견이 없다는 의학적 소견이 제시된 점, 재해경위를 확인할 수 있는 통화기록내역이 제출되지 아니한 점 등을 종합적으로 고려할 때, 신청인의 재해경위가 불분명하고, 설명 재해경위가 분명하다 하더라도 의학적으로 재해경위와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 없다'는 이유로 이 사건 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 2012. 1. 2. 언덕에서 굴러 넘어지는 사고로 허리를 다쳐 이 사건 상병이 발생하였으므로, 이 사건 상병과 업무수행 사이에는 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 치료경과 등
(가) 원고는 2012. 1. 14. ○○병원에 내원하여 치료를 받았는데, 그 당시 작성된 외래경과지에는, '2주 전 산에서 일하다가 허리를 삐끗한 후 증상 다시 발생'이라고 기재되어 있다.
(나) 원고는 그 후에도 통증이 개선되지 않자 2012. 2. 2. ○○○○○병원에 내원하였고, 2012. 3. 5. 후방경유를 통한 요추 제4-5번 척추체유합술, 금속기구 고정술을 받았다.
(다) 한편 원고는 2010. 12. 21., 2011. 1. 1., 2011. 1. 6., 2011. 2. 10., 2011. 3. 17., 2011. 7. 9.에도 ○○병원에서 "신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애”로, 2010. 3. 15., 2011. 9. 14., 2011. 9. 19., 2011. 9. 25. ○○○○의원에서 "아래허리통증, 허리부위"로, 2011. 11. 25. ○○의원에서 "좌골신경통을 동반한 허리통증, 허리엉치부위"로 치료를 받은 적이 있으며, 2010. 12. 22. ○○병원에서 요추 제4-5번에 대하여 관혈적 레이져 추간판제거술을 받은 바 있다.
(2) 의학적 소견
(가) 담당 주치의 소견(○○○○○ 병원)
MRI상 요추 제4-5번 재발소견 보임. 보존적 처치하여 통증 조절 시도하였으나 호전 없어 2012. 3. 8. 수술적 처치 시행하였다.
(나) 피고 자문의 소견
자기공명영상 소견상 제4-5번 요추 추간판탈출증은 파열 소견은 보이지 않고 돌출형으로 판단되며 술 후 제4-5번 요추간 퇴행성 변성 소견이 보이고 있어 급성소견에 의한 소견으로 보기 어렵다. 상기 재해자의 자료 및 MRI 사진 등을 검토한 바, MRI상 디스크 퇴행성 변화가 있고 파열소견보다는 제4-5번 요추간부 디스크 팽윤소견이고, 재해경위도 명확하지 않으며 과거력상 다수의 요추부위 치료병력이 확인이 되어 이 사건 상병과 업무와의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다.
(3) 관련 의학지식(요추부 추간판탈출증) 요추부 추간판탈출증이란 척추체 사이의 추간판이 척수강 및 신경근 내로 파열 또는 돌출되어 척추 신경을 누르는 증상질환으로 연령증가에 따른 퇴행성 변화 진행 중에도 외상 등 외부 자극에 의해서 요부에 급격한 외력이 가해지는 경우 급성 파열 및 퇴행성 변화가 가속될 수 있으며, 추간판에 퇴행성 변화가 심한 상태에서는 일상 생활하는 도중에도 쉽게 탈출될 수 있다. 파열형 요추부 추간판탈출증의 증상은 하부 요통 및 돌출부위 신경근 압박에 의한 하지 방사통, 하지 근력 및 감각저하가 나타날 수 있으며, 약물치료, 신경치료 등 보존적 처치에도 불구하고 증상이 지속되는 경우 추간판절제술 등 수술적 처치가 필요할 수 있다.
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 이 사건으로 돌아와 살피건대, ① 원고는 2012. 1. 2. 언덕에서 굴러 넘어지는 사고가 있었다고 주장하나, 갑 제4, 5호증의 각 기재만으로는 위와 같은 사고가 발생하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 2012. 1. 14가 ○○병원의 외래경과지에는 원고가 산에서 일하다 허리를 삐끗하였다는 내용만이 기재되어 있는 바, 원고에게 추간판탈출증을 야기할 정도의 특이한 외상력이 있었다고는 보이지 않는 점, ② 원고는 2010년경부터 허리통증 등으로 지속적으로 치료를 받아 왔으며, 2010. 12. 22에는 이 사건 상병과 동일한 부위에 대하여 추간판제거술을 받기도 한 점, ③ 원고를 진료하였던 주치의는 자연적인 퇴행성 경과 중에 원고가 주장하고 있는 외상 후 증상의 재발현 혹은 악화가 인정된다면 외상에 의한 악화가능성을 배제할 수 없으나, 한편 수술 시야상에서도 동일 부위 재발된 추간판탈출로 인한 신경근 압박이 확인되었으며, 추간판의 퇴행성변화는 진행된 상태였다는 의견인바, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정하기에 부족한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병이 업무로 인해 비로소 발병하였다거나 기존 질병이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격히 악화되었다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다는 원고의 주장은 이유 없고, 이와 결론을 같이 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2