요양급여 환수 처분 취소 등 (일반행정, 대전고등법원)
공포일: 2020.02.06 / 시행일:

【원고, 항소인】 원고(소송대리인 법무법인(유한) 로고스 담당변호사 기문주)
【피고, 피항소인】 국민건강보험공단
【제1심판결】 대전지방법원 2018. 11. 29. 선고 2017구합101224 판결
【변론종결】2019. 11. 28.
【주 문】
1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한, 2016. 12. 29. 요양급여 환수결정 통보처분, 2017. 1. 25. 요양급여비용 환수결정 통보처분을 각 취소한다.
【이 유】1. 제1심판결의 인용
 원고의 항소이유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 아니하고, 제1심에서 제출된 증거에 이 법원에 제출된 증거를 더하여 당사자의 주장을 모두 살펴보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 인정된다.
 이에 이 법원의 판결이유는 제1심판결의 이유 중 일부를 아래와 같이 고치거나 원고가 당심에서 강조한 주장에 대한 판단을 추가하는 것 이외에는 제1심 판결문 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 
2. 수정하는 부분
○ 제7면 밑에서 제4행 “나목”을 “마목”으로 고친다.
○ 제8면 마지막행부터 제9면 제1행까지의 “응급의료법의 입법 취지에 정면으로 반하는 행위에 해당한다” 다음에 아래의 내용을 추가한다.
『[앞서 든 증거 및 갑 제24, 25호증(가지번호 포함)의 각 기재에 비추어 볼 때, 원고는 아래 표 기재와 같이 장기간에 걸쳐 응급의료기관에 필수적으로 요구되는 간호사 인력요건을 위반하였고 그 위반 정도도 가볍지 아니하다 할 것이다. 그리고 응급의료분야 의료취약지에 소재하여 간호사 인력요건을 충족하기 어려웠다는 등 원고가 주장하는 사정들을 고려하더라도, 위 판단에 장애가 되지 아니한다]
(표 생략)
○ 제9면 제11~12행의 “응급의료법령에 따른 응급처치 및 의료행위라고 볼 수 없다”를 “당초 응급의료법령에 따라 정상적으로 행해져 응급의료관리료를 청구ㆍ지급할 것으로 예정되었던, 그에 상응한 응급의료행위라고 평가할 수는 없다”로 바꾸어 쓴다.
○ 제10면 제6행의 “심사하지 아니하였다고 보일 뿐”을 “심사하지 아니하고 일응 지급한다는 업무체계 내지 관행을 의미하는 것일 뿐(응급의료기관으로 지정되어 있는 이상 일단 응급의료관리료가 지급된다는 것과, 추후 그것이 허위·부당한 청구임이 인정되면 환수한다는 것은 별개의 문제이다)”로 바꾸어 쓴다.
○ 제10면 제13행 아래에 다음의 내용을 추가한다.
『위 형사판결에서는 원고의 행위가 형사적으로 사기죄 등에 있어 기망의 수단이 될 수 있는지, 원고의 기망행위와 피해자인 국민건강보험공단 등이 응급의료관리료를 지급한 행위 사이에 인과관계가 인정되는지 여부를 판단하였던 것으로 보인다. 그런데 국민건강보험법 제57조 제1항의 요건은 사기죄 등의 구성요건인 기망행위, 인과관계와 반드시 일치하지 아니하고, 형사소송법에서 유죄 인정을 위한 증명의 정도와 행정소송에서 위반행위의 존부를 인정하기 위한 증명의 정도가 다르므로, 비록 원고가 위 형사판결에서 기망행위 또는 인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 무죄판결을 받았다고 하더라도, 그러한 사정이 원고가 국민건강보험법 제57조 제1항의 환수사유로서의 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 경우”에 해당한다는 위 판단과 모순된다거나 양립 불가능하다고 할 것은 아니다.』 
3. 추가판단 부분
가. 원고의 주장
 1) 응급의료법 등에 의하여 지급되는 응급의료관리료는 규정상 지역응급의료기관 지정요건 충족을 요건으로 하지 아니하고, 실제 응급의료가 이루어진 이상 간호인력 등 지역응급의료기관 지정요건을 일부 충족하지 못하더라도 응급의료관리료를 지급받을 수 있다고 봄이 상당하다. 그리고 원고가 간호인력표를 허위로 작성한 부분은 응급의료기관 보조금 수령에 필요한 요건일 뿐 응급의료관리료를 지급받는 것과 인과관계가 없다. 따라서 원고가 응급의료관리료를 청구하여 지급받은 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에 해당하는 것으로 볼 수 없다.
 2) 이 사건 처분에 의한 총 환수금액 171,894,060원(= 피고 공단으로부터 받은 응급의료관리료 137,515,248원 + 환자로부터 받은 응급의료관리료 34,378,812원)에는 원고가 수령하지 않은 응급의료관리료가 포함되었거나, 구체적인 금액계산이 잘못되어 위법하다.
나. 법리
국민건강보험법 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하고 있는데, ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 보험급여비용을 받은 경우라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 그리고 국민건강보험법 제41조 제1항 각호에 규정된 요양급여는 같은 법 제42조가 정하는 요양기관에서 행해져야 할 뿐만 아니라 의료법 등 관계 규정에 따라 자격이나 요건 등을 갖추어 행하여질 것을 당연한 전제로 하고 있는데(대법원 2004. 9. 24. 선고 2004두5874 판결 등 참조), 응급의료법 제23조 제1항 및 그 위임에 따른 응급의료수가기준에 따른 응급의료관리료의 경우에도 위와 마찬가지로 응급의료법령 등 관계 규정에 따라 적법하게 행하여질 것을 당연한 전제로 하고 있다고 보아야 할 것이다. 
다. 판단 
 1) 앞서 본 법리에 비추어 살피건대, 요양기관이 응급의료법 제23조 제1항 및 그 위임에 따른 응급의료수가기준에 따른 응급의료관리료를 지급받기 위해서는 응급의료법 제2조 제5호의 응급의료기관에서 응급의료 및 응급처치가 행해진 경우이어야 하고, 그러한 응급의료행위는 응급의료법령 등이 정하고 있는 인적·물적 요건을 갖춘 상태에서 적법하게 이루어질 것을 요한다고 할 것이다. 원고가 지역응급의료기관이 응급의료법상 갖추어야 할 간호사 인력기준을 갖추지 못한 중(重)한 위법상태에서 응급의료행위를 하였고 이것이 응급의료법의 입법취지에 정면으로 반하는 것임은 앞서 보았는바, 그러한 응급의료행위로는 응급의료관리료를 지급받을 수 없는 것임에도 원고가 이를 숨기고 청구하여 수령하였다면 국민건강보험법 제57조 제1항의 “속임수나 그 밖의 부당한 방법”에 해당한다고 보아야 할 것이다. 
 또한 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 요양급여비용 환수처분은 요양급여비용을 엄격하게 통제ㆍ관리하여 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하는 데에 그 목적이 있고, 위 조항에 근거한 부당이득징수처분은 민사상 부당이득반환과 성질을 달리하는 것으로서 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급된 경우에 이를 원상회복시키는 처분이므로, 실제 응급의료가 이루어졌다고 할지라도 응급의료법령이 정하고 있는 인적·물적 요건 등 응급의료행위로서의 자격을 갖추지 못하였다면 요양기관에게 지급된 응급의료관리료 전액을 징수할 수 있는 것으로 봄이 상당하다. 
 2) 앞서 든 증거 및 을 제13호증의 각 기재에 의하면 이 사건 처분에 의한 환수금액은 총 170,346,570원(= 2016. 12. 29.자 처분 62,638,980원 + 2017. 1. 25.자 처분 107,707,590원)일 뿐 원고가 주장하는 금액 171,894,060원이 아니고, 달리 이 사건 처분에 환수대상이 될 수 없는 항목이 포함되었다거나 금액이 잘못 계산되었다는 등의 사정을 발견할 수 없다.
 3) 따라서 원고의 위 주장은 모두 이유 없다. 
4. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 문광섭(재판장) 이혜성 도영오