요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 11. 24. 원고에게 한 요양급여일부불승인처분을 취소한다(2011. 3. 2.은 심사청구기각결정일자이다).
【이유】1. 처분의 경위
다음의 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다.
가. 원고는 2010. 8. 9. ○○○○○에 입사하여 일하던 근로자로서 2010. 10. 28. 11:00경 회사동료와 함께 제빙기를 운반하던 중 발이 출입문턱에 결리는 바람에 제빙기를 든 채로 넘어지는 이 사건 재해를 당하였다.
원고는 이 사건 재해로 '좌측 견관절 염좌, 좌측 상완부 및 전완부 좌상, 경추 염좌, 요추 염좌, 좌측 견관절 극상건 부분파열, 요추부위(제2-3 요추, 제5요추-제1천추) 추 간판탈출주이라는 상병을 입었다고 주장하면서 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2010. 11. 24. '좌측 견관절 염좌, 좌측 상완부 및 전완부 좌상, 경추 염 좌, 요추 염좌'에 대하여는 요양급여를 승인하였으나, '좌측 견관절 극상건 부분파열'(이하 '이 사건 제1 상병'이라고 한다) 및 '요추부위(제2-3 요추, 제5요추-제1천추) 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 제2 상병'이라고 한다)에 대하여는 이 사건 재해와의 인과관계가 존재하지 않는다는 이유로 요양급여불승인처분(이하 ,이 사건 처분이라고 한다)을 하였다.
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해를 당하기 전까지는 이 사건 제1, 2 상병과 관련된 질환을 앓은 적이 없었는데, 이 사건 재해를 당한 후 계속적으로 심한 어깨 및 허리 통증에 시달렸고, 병원에서 진료를 받은 결과 이 사건 제1, 2 상병이라는 진단을 받았다.
따라서 이 사건 제1, 2 상병은 이 사건 재해로 비로소 발병하였거나 자연적인 경과 이상으로 악화되어 발병한 것으로서 업무상 재해에 해당하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 의학적 소견
가) 주치의
○ 요추, 천추 부위의 동통, 좌측 둔부 및 하지의 방사통을 호소하고 있다.
○ 견관절은 동통과 운동제한을 심하게 호소하여 2010. 12. 3. 관절경적 내시경으로 이 사건 제1 상병이라는 진단 아래 견봉성형술 및 고주파 소각술을 시행하였다.
나) 피고의 동부지사의 자문의
○ 요추부위 추간판탈출증은 요추부 척수증, 추간판의 퇴행성 변화 및 팽윤 소견으로 이 사건 재해와 무관하다.
○ 좌측 견관절에 대한 MRI 결과 특이소견이 관찰되지 않으므로 '좌측 견관절 극 상건 부분파열'을 인정하기 어렵다.
다) 피고의 본부 자문의
○ 좌측 견관절에 대한 MRI 결과 급성외상에 의한 '좌측 견관절 극상건 부분파열'의 소견이 불명확하므로 이 부분 상병이 이 사건 재해와 연관되어 있다고 인정하기 어렵다.
0 요추부에 대한 MRI 결과 제2-3 요추 간 및 제5요추-제1천추 간에 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화를 동반한 추간판 팽윤소견이 있을 뿐이고, 신경근 압박 소견은 관찰되지 않으므로 이 부분 상병은 기존질환에 의한 퇴행성 변화로 보인다.
라) 진료기록감정촉탁결과(○○대학교 의과대학 부속병원 정형외과 전문의)
(1) 이 사건 제1 상병과 관련하여
○ 의무기록에 기왕증과 관련한 특별한 언급이 없다.
○ 2010. 10. 28.자 MRI 결과 특이소견이 없다.
○ 2010. 12. 3.자 수술과 관련하여 견갑골의 견봉 밑 부분을 다듬어서 극상건(상 완골두)의 움직임을 자유롭게 해주는 수술이고, 이 사건 제1 상병에 대한 수술에 관한 언급은 없다.
○ 2011. 7. 18.자 MRI 결과 이 사건 제1 상병에 대한 소견은 관찰되지 않고, 오히려 견갑하근의 수상이 관찰될 뿐인데 수술치료는 필요하지 않은 상태였다.
(2) 이.사건 제2 상병과 관련하여
○ 2010. 11. 4.자 MRI 필름에 대한 판독결과 광범위하게는 이 사건 제2 상병으로 진단할 수도 있으나, 자세한 관찰에서는 추간판 퇴행성 변화에 따른 추간판의 팽윤 및 돌출현상을 나타내고 있고, 제5번 요추와 제1번 천추에서는 척추외측공협소의 증상 이 보인다. 신경을 심하게 압박하는 것 같지는 않다.
○ 의무기록에 기왕증과 관련된 언급은 없으나, 위와 같은 MRI 소견으로 보아 증상발현의 선재요소가 존재하던 상태에서 이 사건 재해로 증상이 시작된 것으로 볼 수 있다. 2010. 11. 2. 진료당시 좌측다리가 저리다고 진술한 것으로 보아 증상의 발현과 이 사건 재해와는 관련이 있다고 볼 수 있다.
○ 2010. 11. 기자 ○○○○의원에서의 초진기록에 요추부 추간판탈출증으로 기재 되어 있으며 2010. 11. 4.자 MRI상 추간판탈출증 소견으로 기재되어 있는데, 때에 따라서는 염좌손상과 추간판탈출증 간의 구별이 어려울 수 있고 MRI 결과 추간판탈출증 소견이 나타난 경우에 이를 추간판탈출증으로 진단할 것인지, 아니면 염좌손상으로 진단할 것인지에 관하여 그 판단이 어려운 경우도 있다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 5호 증, 을 제1호 증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과, 각 사실조회결과, 변론전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.
2) 이 사건 제1 상병에 대한 원고의 주장에 관하여 살피건대, 앞서 살핀 진료기록 감정촉탁결과와 상병부위에 대한 MRI소견, 수술내용 등을 종합하면, 원고의 주장에 부합하는 갑 제1호 증의3(원고의 주치의 작성의 진단서)의 기재만으로는 이 사건 제1 상병이 발병하였다는 사실을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 이 사건 제2 상병에 대한 원고의 주장에 관하여 살피건대, 앞서 살핀 진료기록 감정촉탁결과를 비롯한 의학적 소견을 종합하면 원고에게 발병한 상병은 추간판 퇴행성 변화에 따른 추간판의 팽윤 및 돌출현상로서 기왕질환으로 판단된다. 한편 위와 같은 기왕질환으로 인한 증상(통증 등)의 발현은 이 사건 재해와 관련이 있을 수 있다는 진료기록감정촉탁결과가 있으나, 앞서 살핀 바와 같이 상병 자체는 외상과 관련된 소견이 없는 퇴행성 변화로 보이는 점, 증상의 발현과 관련하여 요추 염좌를 상병으로 한 요양급여승인이 이미 있는 점, 신경을 심하게 압박하는 것 같지는 않다는 소견이며 원고의 나이 등을 고려하건대 다른 의학적 증거가 없는 상태에서 위와 같은 가능성만으로 기왕질환이 이 사건 재해로 인하여 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 어렵다. 그밖에 이 사건 제2 상병이 이 사건 재해로 인하여 비로소 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었음을 인정할 증거가 없다.
3. 결 론
그러므로 원고의 이 사건 청구를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1