요양보험급여 결정 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2017누54786,2심-대법원,2017두60994,3심
【주문】1. 피고가 2016. 3. 21. 소외1에 대하여 한 산업재해보상보험 요양보험급여 승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위 등
가. 당사자의 지위
○○○○ 주식회사는 토목건축공사업 등을 영위하는 법인으로 2017. 3. 14. 서울회생법원으로부터 회생절차개시결정을 받았고, 원고는 위 법원으로부터 위 회생회사의 관리인으로 선임되어 이 사건 소송을 수계하였다(이하 편의상 소송수계 전후의 당사자를 통틀어 '원고'라고 한다).
나. 처분의 경위
1) 원고는 ○○○○○○ 건설공사 제6공구(이하 '이 사건 사업장'이라고 한다) 공사(이하 '이 사건 공사'라고 한다)를 도급받은 회사로 이 사건 공사의 일부를 주식회사 ○○○○○에게 하도급 주었고, 소외1은 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로서 이 사건 사업장에서 근로를 제공하였던 사람이다.
2) 소외1은 2015. 11. 16. 피고에게 "2015. 10. 9. 15:30경 이 사건 사업장에서 샤보드 고정 작업을 하다가 핀이 빠지면서 샤보드와 같이 넘어져 어깨를 다치는 사고를 당하여 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 우측 어깨의 염좌'가 발병하였다"면서 요양승인 신청을 하였고, 그 후 사고일시를 2015. 10. 5. 15:30경으로 정정하였다(이하 소외1이 주장하는 사고를 '이 사건 사고'라고 한다).
3) 피고는 2016. 3. 21. 소외1에 대하여 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 우측 어깨의 염좌'에 관하여는 요양을 불승인하고, '우측 어깨의 좌상'에 관하여는 요양을 승인하는 처분을 하였다(이하 '우측 어깨의 좌상'을 이 사건 상병'이라고 하고 이 사건 상병에 관한 요양을 승인한 처분을 '이 사건 처분'이라고 한다).
4) 원고는 이 사건 처분에 불복하여 이 사건 소를 제기하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 다음과 같은 이유로 위법하다.
1) 피고는 소외1이 요양급여를 신청할 당시 신청하지도 않은 상병인 이 사건 상병을 승인하였으므로 이 사건 처분은 위법하다.
2) 소외1에게 이 사건 상병이 발병한 사실도 없는바, 이 사건 처분은 존재하지 않는 상병을 승인한 것이어서 위법하다.
3) 이 사건 사고는 실제로 발생한 사실이 없으므로 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상 · 질병 · 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 갑 제2, 5, 6, 7, 8, 10호증, 을 제 1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 또는 각 영상, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장 및 국민건강보험공단에 대한 각 사실조회 회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 각 사정을 종합하면, 소외1이 이 사건 사고를 당하였다거나, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
① 소외1이 작성한 요양급여신청서(갑 제4호증)에는 '샤보드와 같이 넘어지면서 어깨를 다쳤다'고 기재되어 있고, 소외1이 작성한 재해자진술서(갑 제7호증)에도 "샤보드와 같이 넘어졌고, 어깨, 팔, 오른쪽을 넘어지면서 다쳤다"라고 기재되어 있는데, 소외1은 피고 담당직원으로부터 재해 경위에 관한 질문을 받고, 이에 대하여 "넘어지는 샤보드에 우측 어깨를 충격당하였다", "잡고 있던 파이프가 우측 어깨를 내리쳤다"라고 진술하였다(을 제1호증). 그런데 '넘어져서 어깨를 다친 것'과 '넘어지는 샤보드 또는 파이프가 우측 어깨를 충격하거나 내리쳐서 어깨를 다친 것'은 사고를 당한 사람이 경험한 내용을 진술하면서 혼동할 수 있는 사항으로 보기 어렵다.
② 소외1은 2015. 10. 20. 내원한 의료기관에서는, '15일 전에 물건을 들다가 통증이 생긴 이후 계속 아프다고 진술하였는바, 전항의 진술과는 또 다른 경위를 진술하였다.
③ 소외1은 사고일자에 관하여도 요양급여 신청당시에는 2015. 10. 보이라고 주장하였다가(갑 제4, 7호증 등), 2015. 10. 5.이라고 정정하는 등(을 제1호증), 그 진술이 일관되지 않다.
④ 샤보드의 크기와 중량에 비추어 볼 때 샤보드가 넘어지는 사고가 발생하였다면 다른 근로자가 이를 목격하였을 가능성이 커 보임에도, 이를 목격한 사람은 없고, 목격자 진술서, 사실확인서 등을 제출한 소외2, 소외3, 소외4은 모두 소외1으로부터 이 사건 사고에 관한 이야기를 들었다고 진술할 뿐이다.
한편, 소외2는 소외1으로부터 '소외1이 2015. 10. 5. 오전 10:00경 작업 중 미끄러져서 넘어졌다는 이야기를 들었다고 진술하는데(갑 제5호증), 사고발생 시각, 사고의 내용은 소외1의 주장과 다르다.
④ 소외1은 의료기관으로부터 어깨 부위 통증에 관하여 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 우측 어깨의 염좌'를 진단받았을 뿐 이 사건 상병을 진단을 받은 사실도, 이 사건 상병에 관한 치료를 받은 사실도 없다.
⑤ 달리 소외1에게 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 확인할 수 있는 객관적인 자료는 없다(피고는 이 사건 사고 경위를 고려할 때에 이 사건 상병을 인정하는 것이 의학적으로 타당하다고 주장할 뿐인데, 앞서 인정한 바와 같이 이 사건 사고가 발생하였는지 여부도 분명치 않은 상황에서 이 사건 사고의 경위만으로 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기는 어렵다).
⑥ 한편, 소외1이 의료기관으로부터 어깨 부위 통증에 관하여 진단받은 '우측 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상'은 피고의 주장에 의하더라도 소외1의 연령대에 부합하는 만성적인 병변으로 일회적인 사고로 인한 것은 아닌 것으로 보인다.
3) 따라서 이 사건 처분은 위법하다(다만, 원고는 이 사건 처분은 근로자가 신청하지 않은 상병을 승인하였으므로 위법하다는 주장도 하고 있으나, 산업재해보상보험법 제41조 제1항을 비롯한 관련 규정들을 살펴보면, 근로자가 요양급여를 신청할 당시 특정한 상병에 대하여만 요양을 승인할 수 있다고 보기 어려우므로, 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다).
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1