재요양및추가상병신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 9. 14. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2021. 7. 30. 상세주소생략 소재 ○○○○○○ 골프텔 신축공사 현장에서 저수조 바닥 콘크리트 타설작업을 하던 중 장화 속으로 콘크리트가 들어와(이하 '이 사건 재해'라고 한다) '발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상, 아래 다리(양측), 체표면적 5%의 3도 화상'(이하 '기승인상병'이라 한다) 진단을 받았고, 피고로부터 요양승인을 받아 2022. 3. 18. 까지 요양하였다(입원 57일, 통원 168일).
나. 원고는 2022. 4. 7. '외상후 스트레스 장애, 적응장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)를 진단받고 피고에게 추가상병 및 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2022. 9. 14. '화상 사고 이후 심적인 어려움을 호소하고 있으나 신청 추가상병 진단기준에 부합하는 뚜렷한 증상을 호소하고 있지 않아 추가상병 인정하기 어렵고, 추가상병으로 인한 재요양도 인정하기 어렵다'는 이유로 추가상병 및 재요양불승인 처분(이 하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 원고를 실제로 진료한 주치의는 '기승인상병으로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였다'는 소견을 밝혔음에도, 피고는 주치의에게 사실관계를 확인하거나, 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제119조에 따라 다른 의료기관에서 진찰을 받도록 하는 절차를 거치지 아니한 채 자문의 소견만으로 이 사건 처분을 하였는바, 이는 처분에 필요한 절차를 거치지 아니한 것으로 위법하다.
2) 원고는 기승인상병으로 2차례에 걸쳐 수술을 받고 입원치료 중 통증이 심하여 불면, 불안, 우울 증상이 발생하였고, 퇴원 이후에도 취업이나 경제적 어려움, 이 사건재해 당일 일을 하러 간 것에 대한 후회 등의 감정으로 정신적으로 불안한 증상이 계속되었다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 내지 기승인상병으로 인하여 발병한 것으로 그와 상당인과관계가 있음에도, 이 사건 추가상병이 추가상병 및 재요양의 요건에 해당하지 않는다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 절차적 위법 주장에 관한 판단
산재보험법 제119조는 공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받은 사람 또는 이를 받으려는 사람에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있다고 규정하고, 같은 법 시행령 제117조 제1항은 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자에 대한 계속 요양의 필요성을 판단하기 위한 진찰'(제1호), '장해등급 또는 중증요양상태등급의 판정을 위한 진찰'(제2호), '업무상의 재해인지 판단하기 위한 진찰'(제3호), '재요양이 필요한지 판단하기 위한 진찰'(제4호), '법 제61조에 따른 간병이 필요한지 판단하기 위한 진찰'(제5호)의 경우에 공단이 진찰을 요구할 수 있다고 규정하고 있다. 위 각 규정의 문언에 비추어 보면 피고는 업무상의 재해에 해당하는지 여부 등을 판단하기 위하여 필요한 경우 보험급여를 받고자하는 사람에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받도록 요구할 수 있다는 것일 뿐, 반드시 보험급여를 받고자 하는 사람으로 하여금 진찰을 받도록 할 의무가 있다고 볼 수없다. 또한 피고가 보험급여를 받고자 하는 사람의 주치의에 대하여 별도로 사실관계를 확인하는 절차를 거쳐야 한다고 볼 만한 아무런 법률적인 근거가 없다. 따라서 피고가 원고로 하여금 산재보험 의료기관에서 진찰을 받도록 하지 않았다거나, 주치의에게 별도로 사실관계를 확인하는 절차를 거치지 않았다고 하여 이 사건 처분에 어떠한 절차상의 위법이 있다고 할 수 없다. 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다.
2) 실체적 위법 주장에 관한 판단
가) 관련 법리
산재보험법 제49조에 따르면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있고, 산재보험법 제51조, 산재보험법시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양급여는 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 '치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것'의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다.
한편 산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
나) 구체적인 판단
위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 내지 기승인상병과 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 아무런 증거가 없다. 따라서 이 사건 추가상병은 추가상병 또는 재요양 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로 이와 같은 취지의 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
가) 외상후 스트레스장애는 심각한 외상을 겪은 후에 나타나는 불안장애를 의미하는 바, 이 사건 재해는 원고가 콘크리트 타설작업을 하다가 장화 속으로 콘크리트가 들어와 화상을 입게 된 것으로, 그 자체로 명백한 외상성 사건에 해당한다고 보기 어렵고, 기승인상병 역시 외상후 스트레스장애의 원인이 될 만한 심한 부상에 해당한다고 보이지 않는다. 또한 적응장애는 뚜렷한 스트레스 요인 이후 정서적 또는 행동적 부적응 반응을 나타낼 경우 진단되는 병으로, 통상적으로 스트레스 요인 발생 후 3개월 이내에 일시적으로 증상이 발생하고 그 지속기간도 길지 않은 것으로 알려져 있다. 그런데 원고는 이 사건 재해 이후 약 8개월 간 입원 및 통원 치료를 받으면서 특별한 증상호소를 하지 않다가 2022. 3. 28.에야 불면증, 스트레스 등이 있다고 언급하여 정신건강의학과로 진료 의뢰되었는바, 이는 일반적인 적응장애의 증상 발현시기 내지 진단기준과는 부합하지 않는 것으로 보인다.
나) 이 법원 진료기록감정의는 다음과 같이 '원고의 경우 외상후 스트레스장애, 적응장애의 가능성은 낮은 것으로 판단되고, 이 사건 재해가 원인이 되어 위 각 상병이 발병하였다고 보기도 어려워 추가상병 요건에 부합하지 않는 것으로 보인다'는 의학적소견을 제시하였는바, 이는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고나 기승인상병으로 인한 것이 아니라는 취지의 피고 자문의의 판단과도 일치하는 것으로 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다.
 
 
 
 
○ 원고가 겪은 업무상 재해와 가피절제술은 외상후 스트레스장애의 원인이 될 정도의 외상으로 보기 어렵고, 화상치료를 받기 위하여 입원해 있는 동안 심각한 통증도 없었고 전반적으로 안정된 상태였던 것으로 보이며, 불면, 불안 등의 정신증상에 대한 기록도 보이지 않음. 2022. 3. 28.자 진료의뢰서에 '화상으로 본원 입원 및 통원치료 시행하였던 분으로 최근 불면증, 스트레스 장애 등을 호소하여'라고 되어 있어 그 이전까지는 정신증상이 없었던 것으로 추정됨. 기억력 감퇴를 호소하고 있으나 K-MMSE와 신경심리검사에서 인지기능은 양호한 것으로 평가되었고, 원고의 주관적 보고의 내용을 살펴보면 외상후 스트레스장애나 적응장애의 특이적인 양상으로 보기 어려움. 이상의 상황을 고려하면 적응장애, 외상후 스트레스장애의 가능성은 낮은 것으로 판단됨
○ 원고가 겪은 사고와 가피절제술은 외상후 스트레스장애를 유발할 정도의 외상으로 보기어렵고, 원고가 호소하는 증상은 외상후 스트레스장애에 특이적이지 않음. 원고가 ○○○○○○병원에서 화상치료를 받는 동안 적응장애에 해당할 만한 정서 또는 행동 증상을 보이지 않은 것으로 보이므로 적응장애의 진단에 부합하지 않는 것으로 판단됨
○ 원고가 호소한 증상은 시간적 관계로 보아 이 사건 재해와 연관성이 있다고 보기 어렵고, 이 사건 재해가 원인이 되어 외상후 스트레스장애, 적응장애가 발병하였다고 보기 어려움
○ 외상후 스트레스장애, 적응장애는 추가상병 인정요건에 부합하지 않는 것으로 판단됨
 
 
 
 
다) 위와 같은 이 사건 재해나 기승인상병의 내용이나 경위, 원고의 증상 호소 시기 등을 이 법원 진료기록감정의의 소견과 종합하여 볼 때, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해, 기승인상병으로 말미암아 유발 또는 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 보기는 어렵다고 판단된다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1