요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2012구단28837,1심
【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다. 피고가 2012. 10. 25. 원고에게 한 요양불승인처분 중 '복합부위통증증후군 제1형'에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】체1심 판결을 취소한다. 피고가 2012. 10. 25. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 부천시 원미구 소재 '○○○○○○' 배달원으로, 2011. 10. 15. 배달 중에 오토바이로 횡단보도를 횡단하다가, 보행자신호를 위반하고 진행하는 차량에 충격 당하였다(이하 '이 사건 사고라 한다). 이후 원고는 2011. 10.26. ○○○대학교 ○○병원 에서 복합부위통증증후군 제1형(임상적) 진단을, 2012. 2. 3. ○○○대학교 ○○○○병원에서 복합부위통증증후군 제1형(최종진단, 이하 '복합부위통증증후군'이라고만 한다) 진단을 받고, 2012. 6. 12. 척수자극기 삽입술을 받았다.
나. 원고는 2012. 7. 9. 피고에게 요추 염좌, 우측 다리 타박상, 만성중이염 및 복합 부위통증증후군이 모두 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 10. 25. 요추 염좌와 우측 다리 타박상에 대하여만 요양승인을 하고, 만성중이염과 복합부위통증증후군은 기왕증과 관련된 것으로 보일 뿐 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 이유로 불승인처분(이하 ,이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다름 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
복합부위통증증후군은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이지 원고의 기왕증인 결절성 다발성 동맥염 등으로 인하여 발생한 것이 아니고, 가사 기왕증이 복합부위통증증 후군과 관련이 있다 하더라도 이 사간 사고도 함께 경합하여 복합부위통증증후군을 발병 또는 악화시킨 것이어서 그 상당인관관계가 인정되므로, 이 부분 불승인처분은 위법하다.
나. 원고의 상태에 대한 의학적 소견
1) 원고 주치의 등
가) ○○○대학교 ○○병원
[2011. 10. 26.자 진단서]
- 상병명: 복합부위통증증후군 제1형(임상적)
- 원고는 3차례 경학의 스테로이드 주입법과 케타민 정맥주입을 시행 받았으며 향후 추가적인 치료를 요함.
[2011. 11. 3. 류마티스 내과 담당의 소외1의 소견서]
- 기왕증에 대한 치료는 일정 정도 이루어진 상태로 보이며, 통증 및 감각이상은 사고에 기인하였을 가능성이 높으므로 교통사고에 대한 치료의 비중이 더 높다고 보임.
나) ○○○대학교 ○○○○병원(마취통증의학과 전문의 소외2, 소외3)
[2012. 2. 교자 진단세
- 상병명: 복합부위통증증후군 제1형(최종진단)
- 향후 통증관리 및 조절을 위해 최소 1년 이상의 통원치료가 필요하며, 통증이 심할 경우에는 수주간의 입원치료를 병행해야 할 것으로 사료됨. 이로 인한 통학 및 학업활동에 지장이 있을 것으로 사료됨.
[2012. 7. 신자 소견서]
- 종합소견: 우측 다리에서 시작된 통증이 전신으로 퍼져 있는 상태로 2012. 6. 12, 척수자극기를 삽입하였고, 이후 25~30% 정도 통증이 호전되었음. 현재 약물치료와 신경치료 병행하면서 경과를 관찰 중임.
- 기왕증과의 관계: 원고는 2010. 10.부터 결절성 다발성 동맥염에 대해 류마티스 내과 진료를 받은 기왕력이 있으나, 복합부위통증증후군과의 인과관계는 전혀 없다고 할 수 있음.
[2013. 6. 27.자 소견서]
- 원고는 차가운 자극(에어컨 바람 등)에 의한 이질통은 심하지 않으나 동적 자극이나 가벼운 피부자극만으로도 통증점수 9 이상의 극심한 이질통 증상이 있으며, 피부색 변화, 발한기능 변화, 부종, 관절가동범위(ROM) 및 근력 감소, 근긴장이상. 발톱 과 털이 빠지는 등의 이영양성 변화 소견이 모두 있고, 적외선 체열겸사(DITI)상 2.3도 이상의 온도차이, 3상골스캔상 복합부위통증증후근 소견이 있는 점 등이 복합부위통층 증후군 진단 기준에 합당함. 즉, 차가운 자극에 의한 이질통은 심하지 않으나 다른 모 든 증상과 징후에 의거하여 복합부위통증증후군 진단에 합당함.
2) 피고 자문의
가) 피고 원처븐기관 자문의
- 과거 결절성 다발성 동맥염, 다발성 관절질환으로 치료받았던 환자로, 복합부위통 증증후군은 기존 질환에 해당하여 재해 경위상 인과관계가 없음.
나) 피고 부천지사 자문의사회
- 다발성 관절질환으로 장기간 치료받았던 환자로 교통사고의 강도로 보았을 때 복 합부위통증증후군이 단기간에 발생하기 어려우므로 업무상 질환이 아님, 최초 사고시의 상병(요추염좌, 다리의 타박상)으로 10일 만에 복합부위통증증후군의 증상이 발생하기 어려워 기존질환(다발성 동맥염, 류마티스 관절염 등)의 자연경과적 악화로 판단됨.
3) 제1심 신체진료기록감정의(○○대학교 ○○병원 마취통증의학과 전문의 소외4)
- 증상: ○○○대학교 ○○병원의 진료기록만을 참고한다면 복합부위통증증후군이라고 진단할 수 있음. 그러나 현재의 상태로는 요추부 추간판병변, 우측 상하지의 근육 근막통증증후군으로 볼 수 있을 뿐, 피부색 변화, 부종, 이질통, 손발톱 변형 등을 보이지 않고 있으므로 복합부위통증증후군으로 볼 수 없음.
- 원고는 요추부 추간판병변, 다발성 동맥염, 류마티스 관절염 등 기존의 질환이 신체전반에 걸친 통증을 나타낼 수 있는 여건에 있었고 그로 인하여 신체 각 부위의 통증유발점이 활성화되어 있는 상태에서 이 사건 사고로 인한 충격이 가중되어 스트레스 증가로 통증의 악화와 자율신경기능변화가 오게 되었으며, 이는 다시 복합부위통증증후군으로 발전할 수 있었던 것으로 해석할 수 있음. 이렇게 본다면 결국 본인의 신체적인 소인과 교통사고로 인한 스트레스가 함께 작용하였다고 할 수 있음. 그러나 현재의 소견은 복합부위통증증후군이라고 보기 어려움.
- 일반적으로 복합부위통증증후군은 손상을 받은 몇 주 후부터 시작해서 제1기(교감신경 기능 저하는 3개월까지, 2기(교감신경 기능 항진)는 6개월까지, 3기(위축기)는 2년까지 나타나는 것으로 알려져 있음. 교통사고, 골절, 수술 등 후 3~4주면 나타날 수 있음. 원고는 이 사건 사고 이전부터 상하지, 목 등의 통증이 있었던 것으로 미루어 근육근막통증증후군이 비교적 심하게 와 있었던 상태에서 교통사고로 인한 충격으로 더 빠른 시기에 더 쉽게 그러한 증상이 나타나게 된 것으로 볼 수 있음(그 당시 복합 부위동증증후군이 사실이었다면). 평소에 이상이 없던 사람이라면 몇 주가 지나서 나타 날 수 있는 증상이 기존에 근막통증증후군을 가지고 있었던 경우에는, 그로 인한 증상의 경중에 따라 나타나는 시기가 빨라질 수도 있음.
4) 당심 신체감정의(○○대학교 ○○○병원 마취통증의학과 전문의 소외5)
- 원고의 현재 상태는 분명 일부 과장된 부분이 있어 보이긴 하지만 신경병증성 통증이 실제하는 것으로 판단됨.
- 2010. 1. 4. 이후 2010. 5. 7. ○○○ 대학교 ○○병원에서 결절성 다발성 동맥염으 로 치료받은 기록이 있고, 주요 증상은 양 하지의 홍반결절, 통증, 좌측 견갑부 및 전 박부의 홍반결절, 좌측 허벅지 부위의 통증이었으며, 피부증상을 동반하는 전신적인 증상(열과 혈약학적 검사상 염증소견)이었음을 확인할 수 있음. 그러나 이 사건 사고 이후 발생한 통증부위가 기왕증의 부위와 차이가 있으며, 만약 자가면역질환의 악화를 의심하는 경우라면 질환에 부합하는 검사소견(악화된 경우 염증반응의 증가 등)이나 임상증상(피부병변의 발현유무 위의 확인이 있었을 것으로 생각되나 이에 대한 기록이 없는 상태임. 이 사건 사고 후 초기 결절성 다발성 동맥염 의심 하에 치료하였으나 통증이 지속됨에 따라 의료진도 통증 위주의 질환으로 판단하고 있었음. 통증치료를 위해 통증클리닉 치료와 물리치료를 병행하는 등 통증에 대한 치료를 위주로 시행하였 기에 단순히 기왕증의 악화로 철재 원고의 증상을 설명하는 것은 어려움.
- 원고는 이 사건 사고 이전에는 현재와 같은 증상이 없었음. 만약 기왕증의 악화로 인한 것이라면 전신적인 증상(피부증상이나 염증소견 우의 악화 내지는 전신적인 증상이 나타나야 하는 것이 일반적이나 현재 원고의 진술이나 진료기록 등을 참조하는 경우 우측 하지와 상지에 원고가 호소하는 증상과 징후는 이 사건 사고 이후에 발생하였음. 또한 이 사건 사고 이후 ○○○ 대학교 ○○병원 류마티스 내과에서 치료받았음에도 불구하고 현재의 상태까지 이르게 되었으며, 단지 현재의 증상이 기존질환(결절성 다발성 동맥염)의 악화로 발생이 가능한 비특이적인 증상이라고 하여 이를 기존질환의 악화로 단정해서는 안 된다고 판단됨. 따라서 이는 이 사건 사고로 인해서 발생되었다고 보는 것이 더 타당함.
5) 관련 민사사건1) 감정의(○○○○협회)
- 일반적으로 다발성 타박상에 의한 통증은 결절성 다발성 동맥염이 악화된 것이 아니므로, 원고의 통증에 결절성 다발성 동맥염이 악화되어 관여한 정도는 0%에 가까움. 진료기록상 결절성 다발성 동맥염 등의 혈관염 증상이 악화되었음을 시사하는 소견은 없음. 이 사건 사고 후 결절성 다발성 동맥염이 악화된 것이라고 볼 수 없고, 원고가 호소하는 여러 증상은 복합부위통증증후군 혹은 보상심리로 생각됨.
[인정근거] 갑 제2 내지 6, 8, 10호증, 을 제4, 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체 및 진료기록감정촉탁 결과, 당실 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 신체같정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 관계법령
별지 '관계법령' 기재와 같다.
라. 판단
1) 관련 법리 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정올 고려할 때 업무와 질병 사이에 상 당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조)
2) 이 사건 처분 중 복합부위통증증후군에 관한 부분에 관한 판단 위 1)항의 법리를 기초로 살피건대, 위 인정사실과 앞서 는 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고의 복합부위통증증후군 질환은 기존 질병의 자연경과적 악화에 따라 발병한 것이 아니라 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 봄이 상당하다. 따라서 피고의 이 사건 처분 중 복합부위통증증후군에 관한 부분은 위법하다.
① 복합부위통증증후군에서 '복합'은 환자의 임상 증상이 시간의 경과에 따라 여러 가지로 역동적으로 변화하는 성질을 뜻하는 것으로, 환자의 상태는 시간에 따라, 날짜에 따라 변화할 수 있다. 따라서 환자의 전반적인 상태에 대해 단지 하나의 순간적인 상태만을 반영할 뿐인 객관적인 징후들보다도 환자가 진술한 증상들이 더욱 환자 상태 를 전반적으로 평가해줄 수 있다고 알려져 있다.
② 원고를 치료해온 ○○○대학교 ○○○○병원 담당의는 이학적 검사뿐 아니라 적외선 체열검사, 3상골스캔검사 등을 통하여 원고의 객관적 징후를 관찰하고 이와 함께 원고가 진술하는 통증의 정도를 종합하여 원고의 증상이 복합부위통증증후군의 진단기준을 만족한다 판단하였다. 또한 당심 신체감정의 역시 "원고의 현재 상태는 분명 일부 과장된 부분이 있어 보이긴 하지만 신경병증성 통증은 실재하는 것으로 판단된다"고 평가하였다.
③ 반면 제1심 신체진료기록감정의는 원고가 최초에 진료를 받은 ○○○대학교 ○○병원의 진료기록만을 참고한다면 원고의 증상을 복함부위통증증후군으로 진단할 수 있다고 하면서도, 신체감정 당시인 2013. 5.경 당시의 상태로는 피부색 변화, 부종, 이 질통, 손발톱 변형 등을 보이지 않고 있으므로 복합부위통증증후군으로 볼 수 하다 판단하였다. 그러나 위와 같은 감정 당시의 평가는 육안으로 그 당시의 순간적인 상태 만을 관찰한 것으로 진료기록상 나타난 검사결과 등 기타 객관적 징후를 반영하지 않은 것인데다가 원고가 호소하는 증상을 전혀 고려하지 않은 것으로, 앞서 ①항에서 살펴본 복합부위통증증후군의 특성을 감안하면 원고의 전반적인 상태를 반영하고 있다고 보기 어려우므로 부정확한 측면이 있다.
④ 복합부위통증증후군이라는 질환은 그 자체가 경미한 사고로 인하여 발생할 수도 있는 특성을 가지고 있다 그리고 복합부위통증증후군의 증상들은 손상 후 수시간 만에 나타날 수도 있지만 수개월 후에 나타날 수도 있고, 대개 유발 손상 후 수일에서 1개월 내에 시작된다고 알려져 있다. 또한 평소에 이상에 없던 사람이라면 몇 주가 지나서 나타날 수 있는 증상이더라도 기존에 근막통증증후군을 가지고 있던 사람이 사고를 당할 경우 복합부위통증증후군의 증상이 나타나는 시기가 빨라질 수도 있다. 따라서 이 사건 사고가 경미하였다거나 복합부위통증증후군의 증상이 사고 후 10여일 만에 발생하였다는 것이 이 사건 사고와 복합부위통증증후군 사이의 상당인과관계를 인정하는데 장애가 되는 것은 아니다.
⑤ 이 사건 사고 이전부터 원고에게 결절성 다발성 동맥염 등의 기왕증이 있기는 하였으나, 피고의 자문의를 제외한 모든 의학적 소견은 위 기왕증이 복합부위통증증후군과 인과관계가 없다는 것이거나, 또는 이 사건 사고가 위 기왕증과 결합하여 복합부위통증증후군을 촉진하화시켰다는 것이다.
(가) ○○○대학교 ○○○○병원 담당의는 "결절성 다발성 동맥염과 복합부위통증 증후군 사이에 인과관계는 전혀 없다."고 하였다.
(나) 관련 민사사건에서 ○○○○협회는 "일반적으로 다발성 타박상에 의한 통증은 결절성 다발성 동맥염이 악화된 것이 아니므로, 원고의 통증에 결절성 다발성 동맥염 이 악화되어 관여한 정도는 0%에 가깝다."고 하였다.
㉰ 당심 신체감정의는, 원고가 이 사건 사고 이전에는 현재와 같은 증상이 없었던 점, 만약 기왕증의 악화로 인한 것이라면 전신적인 증상이 나타나거나 악화되어야 하는 것이 일반적이나 현재 원고가 호소하는 증상과 징후는 이 사건 사고 이후에 발생한 점, 이 사건 사고 이후 류마티스 내과에서 치료받았음에도 불구하고 현재의 상태에 이르게 된 점 등을 고려하면 복합부위통증증후군은 이 사건 사고로 인해서 발병되었다고 보는 것이 더 타당하다는 취지의 소견을 밝혔다.
㉱ 원고의 진료를 담당했던 ○○○대학교 ○○병원 류마티스 내과 담당의는 "기왕증에 대한 치료는 일정 정도 이루어진 상태로 보이며, 통증 및 감각이상은 이 사건 사고에 기인하였을 가능성이 높다."고 하였다.
(마) 제1심 신체진료기록감정의 역시 원고의 증상이 복합부위통증증후군인 경우에 원고가 결절성 다발성 동맥염, 류마티스 관절염 등 기존질환으로 인하여 신체 각 부위의 통증유발점이 활성화되어 있는 상태에서 이 사건 사고로 인한 충격이 가중되어 통증의 악화와 자율신경기능 변화가 오게 되었고, 이는 다시 복합부위통증증후군으로 발전할 수 있었던 것으로 해석할 수 있다면서, 결국 원고 본인의 신체적인 소인과 이 사건 사고로 인한 스트레스가 함께 작용한 것으로 볼 수 있다고 하였다,
3) 이 사건 처분 중 만성중이염에 관한 부분에 대한 판단
원고는 이 사건 사고와 만성중이염 사이의 인과관계에 대하여 아무런 주장을 하고 있지 않을 뿐만 아니라 그 인과관계를 뒷받침할 아무런 증거가 없으므로, 피고의 이 사건 처분 중 만성중이염에 관한 부분에는 위법이 없다.
3. 결론
 그렇다면 이 사건 청구 중 복합부위통증증후군에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용 하고, 나머지 청구(만성중이염에 관한 부분)는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것이다 제1심 판결은 복합부위통증증후군에 관한 부분에 대하여 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 위 부분을 취소하고, 이 사건 처분 중 복합부위통증증후군에 관한 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2