유족보상및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2014구합4276,1심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 원고에게 한 2013. 12. 4. 유족보상 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 남편인 소외1(이하 '망인'이라 한다)은 1976. 3. 13.부터 1992. 8. 31.까지 약 16년 5개월동안 ○○탄광에서 근무하였다.
나. 망인은 2003. 10. 20.부터 2003. 10. 25.까지 진폐정밀검진을 받고, 2003. 12. 26. 진폐병형 제2형(2/1)형, 합병증 ca(원발성 폐암), 폐기능 F0(정상)으로 요양승인되어 치료를 받던 중 2013. 7. 22. 사망하였다(사망진단서상 사인은 호흡부전, 폐렴, 폐암, 진폐증이다).
다. 피고(○○지사장)는, 직업성폐질환연구소가 망인이 진폐와 무관하게 췌장암이 악화되어 사망하였다고 한 판단 등을 참고하여, 2013. 12. 4. 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자들의 주장
원고는 망인의 폐암이 진폐 합병증에 해당하고, 망인은 폐암의 췌장암으로의 전이 또는 폐암의 다발성 전이로 인하여 면역 기능이 극도로 저하된 상태에서 발병한 폐렴이 악화되어 호흡부전으로 사망에 이르게 되었다 할 것이어서, 망인의 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 인정되므로 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
이에 대하여 피고는 망인의 사망은 폐암과 무관하게 발병한 췌장암이 간, 근육, 뼈, 심장막 및 여러 림프절에 전이되어 보존적인 치료 중 췌장암의 일반적 경과로 인한 것이므로, 망인의 업무상 질병인 진폐증과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다고 주장한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 망인의 건강상태 및 사망의 경위
가) 망인은 사망당시 만 77세 4개월 남짓으로서, 2002. 9. 2.경부터 같은 달 7.경까지 ○○○○병원에서 진폐 건강진단을 받은 결과 진폐병형 제2형(2/1), 합병증 tbi(비활동성 폐결핵), 심폐기능 F0(정상)으로 장해등급 11급 진단을 받았고, 다시 2003. 10. 20.경부터 같은 달 25.경까지 ○○○○병원에서 진폐건강진단을 받은 결과 진폐병형 제2형(2/1), 합병증 ca(원발성 폐암), 폐기능F0(정상)으로 요양판정을 받았으며, 같은 해 9. 15.부터 위 병원에서 요양 치료를 하였다.
나) 망인은 다른 특이 증상 없이 지내다가 사망하기 3개월 전인 2013. 4. 27.부터 복부 통증이 있어 치료를 하였으나 통증이 호전되지 않자 같은 해 6. 5.경 조영증강 복부-골반 컴퓨터단층촬영을 한 결과 췌장암이 의심되어 추가적인 검사를 위해 ○○○대학교 ○○병원으로 전원하였다. 망인은 같은 달 11.자 위 병원의 컴퓨터 단층촬영에서 췌장의 몸통과 꼬리에 5cm 크기의 종괴(腫傀), 췌장 주변 다발성 림프절 종대(縱帶)가, 같은 달 17.자 양전자방출단층촬영에서는 췌장암 소견과 함께 간, 근육, 뼈, 심장막 및 양쪽 쇄골상부 림프절에도 전이가 각 관찰되었으며, 같은 달 12.경 촬영한 흉부 컴퓨터 단층영상에서는 폐문부, 대동맥주변, 좌측 쇄골상부 림프절 종대와 함께 좌상엽에 2.4cm 크기의 종괴가 관찰되었다.
다) 망인은 위와 같이 ○○○대학교○○병원에 입원하여 췌장암 진단을 받고 2013. 7. 2. 항암화학치료를 위하여 혈액종양내과에서 보존적인 치료를 하다가 산소포화도가 낮아지는 등 불안정한 모습을 보이자 같은 달 15.경 ○○○○병원으로 전원하여 치료를 받았으나 결국 같은 달 22. 사망하였는데, 위 병원은 망인의 직접사인으로 호흡부전, 호흡부전의 원인은 폐렴, 폐렴의 원인은 폐암, 폐암의 원인은 진폐증으로 기재된 사망진단서를 발급하였다.
2) 의학적 소견
○ ○○○대학교 ○○병원 종양혈액내과 주치의 소외2의 소견서(2013. 12. 16.자)

？ 상환 폐암(편평상피암)의 다발성 전이(간전이, 폐전이, 림프절 전이, 골전이, 근육전이, 부신전이 의증)가 있었고, 좌측 늑막 삼출액이 있고, 우측 폐엽의 폐렴이 있어 항생제 치료하면서 2013. 6. 10.부터 2013. 7. 15.까지 본원에서 입원치료 진행함.
？ 폐암(이 다발적으로 전이된 것)으로 판단한 근거는 6. 12. 흉부전산화 단층 촬영에서 좌측 폐상 엽에 2.4cm 크기의 폐암의 의심되는 병변이 있었고, 초음파 유도하의 조직검사상 편평상피암으로 결과가 나와 폐암으로 진단함.
？ 진폐증과 관련된 편평상피 폐암은 많은 연관 관계가 있고, 이 환자처럼 다발성 전이가 있을 때 전이된 부분의 크기가 커져, 복부 전산화 단층촬영상에서 췌장암에 대한 의견을 주셨으나 췌장암에서 편평상피암의 발생은 매우 드문 종양이라서, 임상적으로 가장 타당한 폐암의 다발성 전이로 진단

○ ○○○○병원 주치의 소외3의 일반소견서(2013. 12. 13.자)

？ 망인은 진폐증으로 본원 치료 중 췌장종양 관찰되었으며, 3차 병원 전원 후 폐암 c 다장기 전이 진단받으신 분으로, 2013. 7. 15. 본원 재입원 시 폐렴이 병발되어 있었으며, 약물치료 하였으나 호전되지 않고, 2013. 7. 22. 호흡부전으로 사망함.

○ ○○○○○○연구소의 진폐에 따른 사망 여부 자문 회신서(2013. 12. 3.자)

？ 2003. 1.부터 검토한 건강보험 요양급여내역에서는 다른 특이 사항은 없다.
？ 망인은 2003. 10. ○○○○병원에서 실시한 마지막 진폐 건강진단에서 2형(2/1) 진폐에 동반된 원발성 폐암(ca)으로 요양판정을 받았는데 사망하기 6년 4개월 전인 2007. 3. 17.에 ○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선영상에서는 좌폐상부에 2.0×3.3㎠ 크기의 종괴 이외에는 폐암으로 의심할만한 다른 소견은 없었고, 좌폐상부의 종괴는 사망할 당시까지 ○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선영상에서 크기 변화가 없었으며, ○○○대학교○○병원에서 이 종괴에 대한 경피흉부침생검결과 섬유화를 동반한 탄분증으로 확인되었기 때문에 망인의 요양 사유인 폐암은 사망과 관련이 없다고 판단된다.
？ 망인은 2013. 6. 복부 통증으로 방문한 ○○○대학교 ○○병원에서 사망하기 1개월 전에 이미 간/근육/뼈/심장막에 전이가 동반된 췌장암으로 확진을 받았는데 췌장암을 진단받고 사망하기까지의 임상경과를 감안하면 췌장암이 악화되어 사망하였다고 판단된다.
？ 한편 사망하기 2년 5개월 전에 ○○○○병원에서 시행한 폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC)이 3.50L(정상 예측치의 115%)이고, 1초간 노력성 폐활량이 2.02L(98%)로 무장해(F0) 심폐기능에 해당하는 정상 폐환기능이었는데 사망하기 6년 4개월 전인 2013. 3. 16.부터 사망하기 2개월 전인 213. 5. 15.까지 ○○○○병원에서 촬영한 총 33회의 흉부 방사선 영상에서는 폐환기능에 영향을 줄 수 있는 폐실질의 변화는 없었다. 이를 종합하면 망인이 사망하기 전에 사망에 영향을 줄 정도의 폐환기능장애는 없었다고 판단된다.
？ 따라서 다발성 전이가 동반된 췌장암이 악화되어 사망한 망인은 진폐와 무관하게 사망하였다고 판단된다.

○ 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 결과(2014. 12. 9.자)

？ ○○○대학교 ○○병원의 조직병리검사보고서의 내용으로 보아 망인은 폐암(편평상피암)의 다발성 전이에 의하여 췌장주위 림프절까지 편평상피암이 전이된 것으로 추정할 수 있음.
？ 망인은 폐암(편평상피암)의 다발성 전이가 있었고, 췌장주위 림프절의 조직 검사상에서도 폐암과 동일한 편평상피암의 소견이 보였던 바, 이러한 사실로 보아 망인은 폐암이 췌장암으로 전이된 것으로 추정할 수 있음.
？ 폐암의 위험인자에 규소(silica, 진폐증의 원인이 되는 물질)가 group 2B(발암물질의 위험도를 나타내는 지표로서 암을 일으킬 수 있는 가능성이 있는 물질 그룹, possible)로 분류되어 있어 암을 일으킬 수 있는 가능성이 있는 물질에 해당함. 진폐증 환자 모두에서 암이 나타난다는 것은 아님. 진폐증 합병증으로 폐암이 발생하였을 가능성이 있음.
？ 2013. 6. 12.자 흉부 전산화 단층 촬영의 판독을 보면 폐암이 기관지 중심부에 있지 않고, 크기도 약 2cm정도로 작은 크기이므로 폐의 구조적 변화를 일으키지 않으며 기도를 막지 않으므로 진폐증이 망인의 선행사인 이라거나, 진폐증 및 진폐증의 합병증인 폐암에 의하여 망인의 폐렴이 유발되었다거나, 진폐증으로 인하여 폐렴이 악화되었을 가능성이 없음.
？ 망인은 폐렴으로 사망하였고, 폐암과 진폐증은 폐렴과 무관하므로 진폐증과 사망은 관계없음

○ 제1심 법원의 ○○○○○○○○의료원에 대한 진료기록감정 결과(2015. 2. 5.자)

？ 망인의 췌장암은 세침흡인 세포검사 결과 선암으로 진단된 것으로 확인된다. 그러나 진단 당시 이미 다발성 전이를 동반한 근치적인 절제가 불가능한 말기 췌장암에 상당하였으므로 고식적인 치료를 하고 있던 중 폐렴으로 인한 호흡부전이 동반되었으므로 회복이 불가능한 상태에서 연고지인 ○○○○병원에서 보존적인 치료를 하였으나 경과 중 전신 쇠약이 지속되어 결국 사망한 것으로 사료됨.
？ 사망진단서상 피감정인은 폐렴에 따른 호흡부전으로 사망한 것으로 기록되어 있는데 첨부된 의무기록과 영상 자료를 인용하면 평소 기왕 질환으로 진폐증이 있었지만 방사선 검사상 폐렴의 발병 위험을 초래할 정도의 특별한 구조적인 이상 소견은 없었고, 폐기능 검사에서도 유의한 환기 장애 소견은 없었음. 반면 사망 당시 피감정인은 근치적인 치료가 불가능한 말기 췌장암에 의한 면역기능 장애 상태에 있었음을 감안하면 이로 인한 폐렴의 발병 및 악화 개연성이 높은 고위험군에 상당하였던 것으로 사료됨

○ 당심의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과(2015. 11. 18.자)

？ 망인의 사망 7일전인 2013. 7. 15.자 응급실 간호 정보 조사 기록에 의하면 환자는 호흡곤란으로 누워서 응급실을 방문하였지만 의식 등은 유지가 되었음. 이후 호흡곤란 및 악성 종양에 의한 악액질이 진행하면서 사망한 것으로 여겨짐
？ 환자의 사망 원인은 오랜 기간 앓고 있던 진폐증 상태에서 폐암 및 췌장암이 발생하고 이에 병발한 폐렴으로 인한 호흡곤란으로 여겨짐. 오랜 기간 앓고 있던 진폐증으로 폐 기능이 저하된 상태에서 암으로 인한 악액질로 발생한 폐렴을 견디지 못하고 사망함.
？ 2013. 6. 14. 시행한 췌장에 대한 조직검사는 '선암 의심'으로 나왔고 췌장 주위 림프절에 대한 조직검사는 비분화암·편평세포암으로 나왔으며 2013. 6. 18. 시행한 폐 조직검사는 anthracosis with fibrosis(섬유화를 동반한 탄분증), 2013. 6. 25. 시행한 좌쇄골상 림프절 조직검사는 편평세포암으로 면역조직화학검사 결과 췌장 주위 림프절과 같은 조직으로 판명되었다. 이러한 점을 고려하면 2013. 6. 29. ○○○대학교 ○○병원 소화기 내과에서 의뢰하여 호흡기 내과에서 답변한 내용과 마찬가지로 이 환자는 두 개의 종양(췌장암과 폐암)을 동시에 가지고 있다고 여겨진다.
？ 이러한 상황에서 영상에서 관찰되는 다양한 병변이 췌장암과 폐암 중 어느 암에서 기원했는지 확인하려면 각각의 조직을 얻어서 비교하여야 하나 이는 의학적 치료에 도움이 되지 않기 때문에 시행되지 않았고, 부검 또한 시행하지 않았기 때문에 명확한 판단은 어렵다.
？ 주어진 자료로부터 임상적으로 판단하자면 복강 내 림프절과 좌쇄골상 림프절에서 편평세포암이 발견되었는데 이 조직형은 폐암에서 발생되었을 가능성이 높다. 또한 이 환자의 췌장암이 선암이었다는 점을 고려하면 폐암(편평세포암)의 전신적 전이 가능성이 췌장암(선암)의 전신적 전이 가능성 보다 더 높다. 따라서 이 환자의 사망 원인으로 췌장암의 전신적 전이보다는 폐암의 전신적 전이일 가능성이 더 높은 것으로 사료된다.

○ 당심의 ○○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회 결과(2015. 12. 3.자)

？ 환자의 임상소견과 조직학적 검사를 종합하여 폐암의 다발성 전이로 판단하였다. 망인의 췌장주위의 림프절에 조직검사 한 것이 분화가 좋지 않은 암으로 나와 원발부위를 확인할 수 없어 추후 좌측 쇄골하에서 조직검사(초음파유도하에 침조직검사)를 시행하였고, 조직검사결과 편평상피암으로 나왔는데 이 조직과 췌장주위 조직을 면역화학조직검사를 통해서 비교하였을 때 동일하였기 때문에 같은 조직이라 판단하였다. 췌장암에서 편평상피암 조직은 WHO(세계보건기구) 분류에도 나와 있지 않아 폐암, 췌장암이 동시에 있는 암으로 판단하지 않았고, 원발성 폐암에서 다발성 전이된 것으로 판단하였다.
？ 망인은 2013. 6. 14. 췌장과 췌장주변 림프절에서 미세침흡인 검사를 시행하여, 조직은 조직병리로 접수되었고, 액체는 세침병리로 접수, 2가지 병리 검사를 시행하였다. 세침흡입검사는 세포의 수가 부족한 검사방법이었고, 선암이 의심된다고 하였다(세포의 수가 극히 적기 때문에, 더 이상의 면역화학 검사는 불가능하여 정확도가 떨어지므로 세침흡인보다는 조직검사 결과를 더 신뢰함).
조직병리검사는 췌장주변림프절에서 분화가 나쁜 암이라고 진단되었다. 2013. 6. 25.자 조직병리검사는 좌측 쇄골하 침생검검사로 조직을 생검한 결과이며, 면역화학검사상 P40, P63, CK5/6 같은 편평상피암 표지자를 이용하여 확진을 할 수 있었으므로, 좌측 쇄골에 분화가 나쁜 전이성 암이 있는데 아마도 편평상피암일 가능성이 가장 높다는 의미로 진단하였다.
？ 이전 2013. 6. 14.자 췌장주변 림프절을 다시 재검토하면서 P40,P63,CK5/6 같은 편평상피암 표지자의 면역화학검사를 시행하였고, 좌측 쇄골의 침생검과 동일한 조직학적 및 면역조직화학 결과를 얻어서 좌측 쇄골과 췌장주변 림프절에 편평상피암 전이가 있다고 판단하였다.
？ 진행된 폐암은 타장기 전이를 잘하는 암으로 혈액, 림프절을 거쳐 타장기 전이를 하게 된다. 망인은 폐암이 췌장주변의 림프절로 전이된 것으로 추정할 수 있다.
？ 망인에게서 진폐증의 합병증으로 직접적인 폐암 발생이 되었다는 인과관계를 단정하기는 어렵지만, 그 가능성은 있을 수 있다. 사망원인에 대해서는 폐암의 진행(전이)으로 인하여 사망하였다고 보는 것에 동의한다.

○ 당심의 ○○○○병원장에 대한 사실조회회신(2016. 4. 6.자)

？ 치명적인 췌장암으로 환자가 사망할 경우 대부분에 있어서 전이가 된 후 사망하며, 폐암은 호흡 부전 혹은 전이로 인하여 사망함. 전이된 암 부위의 조직검사 소견은 폐암과 같은 편평세포암 소견임. 따라서 이 환자는 다른 사망원인이 없다면, 췌장암보다는 폐암으로 사망한 것으로 임상적으로 추정을 할 수 있음.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 6, 9 내지 11, 13호증, 을 제1, 3, 6호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장, 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 당심의 ○○○○병원장 및 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 당심의 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에는 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려해야 한다(산업재해보상보험법 제91조의10, 같은 법 시행령 제83조의 3).
2) 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인은 진폐 합병증으로 폐암이 발생·전이되어 면역 기능이 극도로 저하된 상태에서 폐렴으로 인한 호흡 곤란이 원인이 되어 사망에 이르렀다고 볼 수 있으므로, 망인의 업무상 질병인 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다.
① 망인은 2003. 12. 26. 진폐병형 제2형(2/1), 합병증 ca(원발성 폐암), 폐기능F0(정상)으로 요양승인 판정을 받았다.
② 사망진단서에 기록된 망인의 직접사인은 호흡부전이고, 그 원인은 폐렴, 폐암, 진폐증이다.
③ 망인은 사망 전 췌장암 진단을 받았는데, 췌장 주위의 여러 림프절, 간, 근육, 뼈, 심장막, 양쪽 쇄골상부 림프절, 폐문부, 대동맥주변, 좌측 쇄골상부 림프절 등에 암 세포의 전이가 관찰되었다.
④ 그런데 망인은 편평상피암인 폐암과 선암인 췌장암 등 두 개의 종양을 동시에 가지고 있었다(○○○대학교 ○○병원 소견서, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 결과에 의하면, 췌장주위 림프절의 조직 검사에서 폐암과 동일한 편평상피암의 소견이 보여 기존의 폐암이 췌장암으로 전이된 것으로 추정할 수도 있다는 것이나, 췌장암에서 편평상피암의 발생이 매우 드물고, 2013. 6. 14. 위 병원에서 이루어진 췌장암 조직검사 결과도 '선암 의심'으로 나은 점에 비추어, 췌장암은 폐암과 다른 종류의 선암으로 봄이 타당하다).
⑤ ○○○대학교 ○○병원에서 2013. 6. 14. 및 같은 달 25.에 실시한 각 조직병리 검사에 의하면 복강 췌장주변 림프절과 좌쇄골상 림프절에서 편평상피암이 발견되었는 바, 편평상피암은 혈액, 림프절을 거쳐 전이가 잘되는 암이고, 면역화학조직검사에서도 위 조직병리검사와 동일한 결과가 나은 점 등에 비추어, 망인의 경우 폐암(편평상피암)의 전신적 전이 가능성이 췌장암(선암)의 전신적 전이가능성보다 높은 것으로 보인다.
⑥ 당심의 ○○○대학교 ○○병원 및 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과에 의하면 망인은 폐암의 진행(전이)으로 인하여 사망한 것으로 보이고, 이와 달리 망인의 사망이 다발성 전이를 동반한 췌장암으로 인한 것이라는 작업성폐질환연구소의 진폐에 따른 사망 여부 자문회신서의 기재와 제1심 법원의 서울특별시 ○○의료원에 대한 진료감정 결과는 앞서 본 각 조직병리검사 결과를 간과한 것으로서 받아들이기 어렵다.
⑦ 망인이 사망하기 6년 4개월 전인 2007. 3. 17. ○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선영상에 의하면 망인의 좌폐상부에 2.0×3.3㎠ 크기의 종괴 이외에는 폐암으로 의심할만한 다른 소견이 없었는데, 망인이 사망할 무렵 위 병원에서 촬영한 흉부 단순방사선영상에서도 위 좌폐상부의 종괴가 별다른 크기 변화 없이 비슷했던 점, 위 폐암이 기관지 중심부에 있지 않고, 크기도 약 2cm정도의 작은 크기여서 그 자체로는 폐의 구조적 변화를 일으키거나 기도를 막을 정도는 아닌 점 등의 사정만으로는 망인의 폐암이 림프절을 통해 췌장주위, 간, 근육, 폐, 대동맥, 양쪽쇄골상부 등 타장기에 다발성 전이를 일으켜 그로 인해 망인이 저하된 면역체계 하에서 병발한 폐렴으로 사망하였다고 사실인정을 하는데 어떠한 방해가 될 수 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2