추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2009누5176,2심-대법원,2009두21116,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2007. 9. 17.(소장 청구취지의 '2007. 9. 18.'은 오기로 보인다) 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 주차관리요원으로 근무하던 중 2005. 12. 26. ○○○○ ○○○ 지점 주차장에서 주차타워의 모서리에 머리를 부딪히면서 넘어져 오른손을 땅바닥에 짚는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당한 후 2007. 7. 2. 피고에게 요양승인 신청을 하여 2007. 7. 19. 피고로부터 '두정부 열창, 우견갑부 염좌상'에 대하여 요양을 승인받았고, 2007. 8. 29. 피고에게 '우측 극상건 파열상, 우측 견부 동통성 운동장애, 회전근개근육의 위축'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병승인 신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2007. 9. 17. 원고에 대하여, 이 사건 상병은 외상과는 무관한 퇴행성 변화에 의한 기존질환으로서 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구 및 재심사 청구를 순차 제기하였으나 모두 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 16, 17, 18, 19호증, 을 제1호증, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이전에는 우측 어깨에 아무런 불편 없이 정상적으로 직장생활을 하였는바, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 퇴행성 변화가 있었더라도 이 사건 사고로 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당함에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
(1) 치료 경과, 진단 경위 등
(가) 원고는 2005. 12. 26. 이 사건 사고를 당한 후 ○○○의원에서 '열창 두정부, 염좌상 우견갑부'의 진단하에 2007. 6. 5.경까지 총 46일의 통원치료를 받았고, 위 병원에서 2006. 3. 10.부터 2006. 9. 11.까지 '상세불명의 관절염 - 어깨부위'의 진단하에 통원치료를 받았다. 한편 원고는 이 사건 사고일인 2005. 12. 26.부터 5일간 및 2006. 1. 4. 위 병원에서 위 상병 외에도 '상세불명의 급성 기관지염, 상세불명의 급성 상기도 감염'으로 치료받았다.
(나) 원고는 2006. 3. 17. 및 3. 18. ○○○정형외과의원에서 '어깨의 충돌증후군, 어깨의 점액낭염'의 진단하에 치료를 받았고, 2006. 5. 6. 위 병원에서 상세불명의 '경추골원판 장애, 어깨의 충돌증후군'의 진단하에 치료를 받았다.
(다) 원고는 2006. 4. 13. ○○마취과의원에 내원하여 '우측 견관절염'의 진단하에 2007. 1. 15.경까지 통원치료를 받았다.
(라) 원고는 2007. 8. 11.경 ○○종합병원에서 MRI 촬영을 통해 이 사건 상병을 진단받았다.
(마) 원고는 2007. 10. 10. ○○의료원에 내원하여 '우 회전근개 파열'의 진단하에 2007. 12. 18.까지 통원치료를 받았다.
(바) 원고는 2008. 2. 26. ○○○○병원에 내원한 후 '우측 견관절 회전근개 파열'의 진단하에 2008. 3. 17.부터 2008. 4. 15.까지 입원치료를 받았고, 입원 중인 2008. 3. 25. 우측 견관절 회전근개 파열 복원술 및 견봉성형술을 시술받았다.
(사) 한편, 원고는 ○한의원에서 '한성견비통'의 진단하에 2005. 1. 22., 2006. 2. 11., 2006. 2. 21. 치료를 받았고, 위 한의원에서 2007. 1. 25.부터 2007. 4. 7.까지 위 진단하에 치료를 받았으며, 2006. 11. 1. ○○○의원에 내원하여 '견갑골의 골절'의 진단하에 2006. 11. 24.까지 치료를 받았고, 2007. 12. 17. ○○○○병원에서 '좌측 견부 극상건 파열'을 진단받고, 그 무렵부터 2008. 2. 29.경까지 통원치료를 받은 바 있다.
(아) 원고는 이 사건 사고 후에도 위 주차장에서 주차관리요원으로 계속 일하다가 2007. 7. 31. 퇴사하였다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의
1) ○○○의원 소외1
이 사건 상병은 외상으로 인하여 발병할 수 있는 상병으로 추가상병의 발병 원인은 외상으로 올 것 같다. 외상에 의하여 파열 가능하며, 대결절과 견봉의 충돌에 의해서도 파열 가능하다. 원고의 경우는 외상으로 추정된다(요양신청서상).
2) ○○의료원 소외2
우견관절 회전근개 파열로 진단되고, 퇴행성 변화보다는 손상에 의한 병으로 생각된다. 수술적 치료를 요하는 상태이다(2007. 11. 30.자 소견서).
3) ○○○○병원 소외3
회전근개 파열은 외상에 의해 파열가능하고, 분명한 외상 병력이 있기 때문에 이 경우 상병의 원인은 외상으로 추정된다(2009. 5. 25.자 소견서).
(나) 특진의 (○○종합병원 소외4)
정확한 상병명 및 현재의 상병상태는 우측 극상건 파열상, 우측 견부의 동통성 운동장애와 회전근개 근육의 위축을 보이며 압통이 잔존한다. 원인은 외상에 의하여 파열 가능하며 대결절과 견봉의 충돌에 의해서도 파열 가능하다. 원고의 경우는 외상으로 추정된다. 증상의 지속시는 수술적 요법으로 극상건 봉합이 요망된다(2007. 8. 22.자 소견서).
(다) 피고 자문의
1) 지사 자문의 1 : 퇴행성 골관절염이 잔존하는 회전근개 부분파열로 기왕증에 의한 증상이다.
2) 지사 자문의 2. : 퇴행성 소견이다.
3) 지사 자문의 3. : 퇴행성 변화에 의한 극상건 파열로 사료된다.
4) 본부 자문의 1. : 원고의 관련 자료를 검토한 바, 2005. 12. 26. 이래 우측 견관절 염좌의 장기요양 중 상태로, 극상건 파열, 회전근개 근위축의 추가상병을 신청한 경우로, 요양중 증상 호발한 경우로 보아 초진 산재와는 무관한 개인질병, 특히 연령에 따른 퇴행성 견관절증의 일환이어서 추가상병대상에 미흡하다.
5) 본부 자문의 2. : 원고의 관련 자료를 검토한 바, 2007. 9. 6.자 우측 견관절 MRI상 우측 견관절 극상건의 부분파열 및 견봉 변연부의 골극 형성, 견봉하 점액 낭염의 소견이 관찰되며, 이는 퇴행성 병증의 진행소견으로 2005. 12. 26.의 외상으로 초래되었을 가능성은 희박하다.
(라) 필름 감정의
1) ○○대학교병원 정형외과 소외5
- 극상건 파열, 회전근개 근위축, 견봉하 골극형성, 충돌 증후군이 보인다. 일반적인 발병 원인은 퇴행성, 외상성 둘 다 해당된다. 원고의 경우 주어진 자료만으로 추정하건대 퇴행성과 외상성이 복합적 원인으로 작용했다고 보는 것이 타당할 것으로 사료된다.
- 이 사건 사고와의 인과관계를 부정할 수 없다. 퇴행성 변화가 상당히 진행된 노인층에서는 경미한 외상에도 심한 파열이 올 수 있다.
- 피고 자문의의 소견에 동의하지 않는다. 원고의 나이를 고려(당시 53세) 퇴행성 변화는 당연히 있는 상태로 사료되며 외상이 파열에 기여를 하였는지가 주된 핵심사항이다. 앞서도 밝혔듯이 외상의 기여를 완전히 부정할 수는 없을 것으로 사료된다.
- 사진만으로 발병의 시점을 정확히 예측하는 것은 불가능하다고 사료되나 원고의 경우, 파열된 끝부분의 모양이 날카롭지 않고 등근 것으로 보아 급성 파열은 아닌 것으로 사료된다(MRI를 찍은 시점보다 적어도 3개월 이전에 파열되었을 가능성이 높다).
- 이 사건 상병은 외상이 없었다고 하더라도 증상발현은 언제라도 가능하고, 자연경과상 악화 내지는 일상생활 영위중에도 악화될 가능성은 있다.
- 원고의 상병상태는 중에 해당한다. 외상에 의해 급격히 악화된 것으로 보는 것이 타당하다고 사료된다(이상 필름감정회신).
- 원고의 경우 견봉하 골극 등에 의해 퇴행성으로 마모되어 약해져 있는 상태에서 외상에 의해 가중되어 파열이 일어났다고 생각된다.
- 사고와 MRI 촬영과 시점의 차이가 있으므로 사고의 크기(심한 외상을 입었다고 생각된다)로 미루어 짐작하건대 외상에 의해 파열이 되었을 개연성이 있으며 그 상태로 시간이 흘렀을 경우 파열된 부분이 떨어진 채로 있으면서 퇴행성 변화가 생기거나 당시 즉각적인 파열이 없었다고 하더라도 약해진 상태로 지내는 도중에 기존 퇴행성 견봉하 골극 등에 의해 마모되어 파열되었을 가능성이 크다고 사료된다.
- 정확하게 사실여부를 판단하는 것은 불가능하다고 사료되며, 어느 정도 사건의 기여도는 인정하는 것이 사리에 맞다고 사료된다. 원고의 경우 임광세법에 의거 50%정도 된다(이상 사실조회회신).
2) ○○대학교병원 정형외과 소외6
- 원고의 우측 견관절부에 확인되는 상병은 우 견관절 퇴행성 관절염, 우견관절 견봉하 충돌 증후군, 우 견관절 회전근개 파열이다. 퇴행성 병증이다.
- 이 사건 사고와의 상당인과관계는 없다고 사료된다. 피고 자문의의 소견에 동의한다.
- 필름상 이 사건 상병의 진행정도는 상당히 진행된 상태이며 발병시점 추정은 어렵다.
- 원고의 상병 상태는 중 정도이며, 자연적 경과 과정상 나타날 수 있는 정도이다.
- 이 사건 사고가 이 사건 상병의 직접적인 원인이 되었다면 이 사건 사고 후 보다 적극적인 치료를 요하였을 것이다.
- 퇴행성 변화에 의한 파열은 동반된 퇴행성 변화가 회전근개건, 견봉하면, 근위 상완골 대결절 및 견봉 쇄골 관절 등에서 인지된다.
[인정 근거] 갑 제4, 5, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 21, 22, 24호증, 을 제1호증, 을 제3호증의 2, 3, 4, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 감정촉탁결과, ○○대학교병원장, ○○○○○○공단 ○○○○지사장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다.
(2) 이 사건에서 보건대, 앞서 본 바와 같이, 이 사건 상병의 원인이 외상으로 추정된다는 원고 주치의들의 소견이 있고, 퇴행성 변화가 있는 상태에서 외상에 의해 급격히 악화되었다는 일부 필름감정의의 소견이 있기는 하나, 다른 한편 위 인정사실 및 이 사건 변론에 나타난 다음과 같은 사정, 원고는 이 사건 사고일 이전에도 한의원에서 어깨 부위 질환으로 치료를 받았던 점, 이 사건 사고일과 이 사건 상병 진단일인 2007. 8.경까지는 1년 8개월가량의 시간적 간격이 있는데, 그 사이에 원고는 어깨 관절염, 충돌증후군, 점액낭염 등 어깨 부위의 각종 질병으로 치료를 받았고, 2006. 11. 1.에는 견갑골 골절의 치료까지 받았던 점, 원고는 이 사건 상병 부위인 우측 어깨 외에 좌측 어깨 부위에도 '극상건 파열'을 진단받아 치료받은 점, 원고의 이 사건 상병이 퇴행성 병변이라는 데에 피고 자문의들 및 ○○대학교병원 소속 필름감정의의 소견이 일치하는 점, 앞서 본 일부 필름 감정의의 소견에 의하더라도 급성 파열은 아니라는 점, 이 사건 상병을 진단받을 당시 원고의 나이가 55세인 점 등에 비추어 보면, 위 일부 의학적 소견들 및 갑 제1호증의 기재만으로는 원고의 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 기존 질환이 자연적 경과 이상으로 급격히 악화되어 발현되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서, 원고의 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1