요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2016구단50108,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 7. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 이 사건 처분
가. 원고는 2012. 3. 4. ○○○○○○○주식회사(이하 ‘○○○○’이라고 한다)에 입사하여 시내버스 운전업무에 종사하여 왔다. 입사당시에는 계약직이었으나 2013. 4. 8. 정규직으로 전환되었다. 원고는 ○○○○에 입사하기 이전에 2004. 1.부터 2011. 10.까 지 ‘○○○○’에서 1톤 화물자동차 운전과 화물(빙과, 아이스크림) 상하차 업무에 종사 한 바 있다.
나. 원고는 2015. 4. 20. 피고에게 요양급여신청을 하였다. 2014. 11. 13. ○○○○의 생략번 시내노선버스를 운전하던 중 사거리 교차로에서 급정거 사고(이하 ‘이 사건 사고’ 라고 한다)가 발생하여 허리를 삐끗하였으나 근무여건상 치료를 미루다가 허리통증악화로 2015. 3. 19. ‘○○○○○○병원’에서 진단을 받은 결과 ‘요추 3-4번, 4-5번간 추간 판탈출증’으로 진단되어 요추 3-4-5번간 후방유합술 수술을 받고 입원치료 중이라는 것이 그 사유였다. 요양급여신청서에 첨부되어 함께 제출된 위 병원의 소견서에는 주 상병이 ‘요추 3-4-5번간 추간판 탈출증’(이하 ‘추간판탈출증’이라고 한다)으로, 부상병 이 ‘요추의 염좌 및 긴장’(이하 ‘요추염좌’라고 하고, 위 주·부상병을 모두 가리킬 때는 ‘이 사건 상병’이라고 한다)으로 표시되어 있었다.
다. 이에 대하여 피고는 2015. 7. 10. 이 사건 상병 모두에 대하여 요양불승인처분(이하 이를 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. 이는 MRI 등 영상의학자료상 신청상병은 확인되나 원고의 작업수행기간, 작업내용 및 강도, 신체부담업무 및 자세의 노출 정도 등을 종합적으로 고려할 때 원고가 수행한 업무는 요추 부위의 신체부담 정도가 높지 않은 것으로 판단되어 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 경인지역업무상질병판정위원회의 심의결과에 따른 것이었다.
[인정근거: 갑 제2호증, 을 제2 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
○○○○에서 계약직으로 근무할 당시 원고는 월 평균 20일, 1일 평균 15~16시간 근무하였고, 3일 또는 5일 연속 근무를 할 때도 있었다. 정규직으로 근무할 당시에도 1일 18~19시간, 월 평균 327시간 정도 근무하였다. 이는 결코 통상적인 운전업무가 아니었다. 원고는 2006년부터 2008년까지 사이에 허리통증 등을 이유로 치료를 받은 바 있으나, 2008년 이후에는 직접적인 치료를 받은 사실이 없어 이 사건 사고가 발생하기 이전에 회복된 상태였다가 이 사건 사고를 당하였고, 그 후 지정된 배차에 불응할 수 가 없어 5일 연속근무를 하는 등 제 때 치료를 받을 수 없었다. 그 결과 이 사건 상병 이 발병 또는 악화된 것이다. 기왕증이 있었다 하더라도 ○○○○○○병원에서 작성한 진단서(갑 제5호증의 2)에 의하면 추간판탈출증의 외상성 기여도는 약 60% 정도로 추정된다고 되어 있다. 이러한 평소 업무강도와 이 사건 사고로 인한 충격, 사고 발생 후 제때 치료를 받을 수 없었던 근무여건을 고려하면 장애급여와는 달리 주로 치료를 목적으로 하는 요양승인 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 살피건대, 갑 제5호증의 1, 2의 각 기재에 의하면, ○○○○○○병원에서 2015. 9. 24.자로 작성한 각 진단서에 원고의 추간판탈출증이 영구장애로서 외상성 기여도가 약 60% 정도 추정된다고 되어 있는 사실은 인정할 수 있다.
2) 그러나 을 제3 내지 5호증의 각 기재에 의하면, 원고의 이 사건 요양승인 신청에 대한 피고의 심사과정에서 제시된 피고측 자문의의 진단소견은, ① ‘추간판탈출증은 불안정증 소견 없는 퇴행성 병변’, ‘요추염좌는 만성통증’으로 되어 있거나, ② ‘추간판 탈출증은 퇴행성’, ‘요추염좌는 건강보험수진내역상 재해와 인과관계 없는 것‘으로 되어 있고, 경인지역업무상질병판정위원회의 심의과정에서 제시된 자문의 소견도, ③ ’○○○○○○병원에서 2015. 3. 19. 시행한 MRI 검사상 3-4요추간 수핵변경, 골극 형성, 우측 하방으로의 수액탈출, 4-5 요추간 수핵변성, 추체간 간격협소, 골극 형성 및 우측으로 의 수핵탈출이 관찰되어 급성보다는 퇴행성 변화에 의한 경과로 사료된다‘거나 ④ ’위 요추 MRI 및 병력상 급성외상 병력 및 방사선 소견이 확인되지 않고, 추간판의 퇴행성 변화와 추판의 변성 골극의 형성이 동반되어 급성외상 및 재해와 관련 없는 기존 질환 으로 보는 것이 타당하다’는 것으로 되어 있다.
3) 또한 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에서도, ’요추 추간판의 악화에는 일상생활의 모든 행동과 작업이 영향을 미칠 수 있으므로, 일반적으로 통상적인 운전업무가 추간판탈출증의 악화에 직접적인 영향을 미쳤다고 판단 하기에는 무리가 있고‘, 원고의 추간판탈출증은 ’○○○○○○병원에서 2015. 3. 19. 시행한 MRI 검사상 신호강도 저하 및 추간판 간격 협소, 그리고 골격의 형성 등 퇴행성 병변이 뚜렷‘하며, ’일회성 외부 충격으로 인해 발생하였다고 판단할 만한 병변은 확인되지 않으며‘ ’퇴행성 추간판탈출증이 급정거로 인하여 발생하였다고 판단하기에는 무리가 있다‘는 것으로 되어 있다.
4) 다만, 위 진료감정촉탁결과에서 ’원고가 급정거 이후 요부통증 등이 발생하였다면 요부염좌가 이로 인해 발생하였을 가능성이 있으며, 이 경우 기여도는 100%‘로 되어 있고, 또 을 제11, 12호증의 각 기재에 의하면, 원고는 2006. 5.에 3차례 요각통, 좌골신경통을 동반한 요통으로 진료를 받고, 2008. 10.과 11.에 9차례에 걸쳐 아래허리통증, 한요통, 좌섬요통 등으로 진료를 받은 사실도 인정되나, 을 제9호증의 기재에 의하면, 위와 같은 예전의 진료내역에 대해 원고는 1톤 화물자동차를 운전하면서 빙과 배달을 하던 중 가끔 허리통증으로 병원에 간 적이 있는 것으로 설명하였던 사실을 인정 할 수 있고, 이 사건에서도 위와 같은 종전 진료내역에 나타난 요통 등은 이미 회복되었다는 취지로 주장하고 있는 한편, 을 제11, 12호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 사고 발생일로부터 5개월 가량 전인 2014. 6.경부터 9.경까지 사이에 매월 4~5회씩 도합 17회에 걸쳐 집중적으로 요추염좌로 진료를 받았던 사실을 인정할 수 있고, 이에 의하면, 원고는 예전에 일시 허리통증증세가 있었으나 진료를 받은 후에는 별다른 증상이 없다가 이 사건 사고 발생 3개월 전에 다른 경위로 요추염좌 증상이 나타나 진료를 받게 되었다고 볼 수도 있다.
5) 그리고 갑 제3, 4호증과 을 제9, 10호증의 각 기재에 의하면, 원고가 이 사건 사고 발생 이전에 ○○○○에서 근무하면서 1개월 실근로시간 300시간 이상의 장시간 근로를 수행하여 왔고, 1주 간의 연장근로시간도 12시간을 초과한 사실을 인정할 수 있으나, 그 한편, 을 제4 내지 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고 근무내용이 시내버스 운전석에서 매 운행횟수당 2시간 이상 앉은 자세를 유지하여야 하는 운전업무이기는 하지만, 작업자세 등에서 지지되지 않은 상태 혹은 임의로 자세를 바꿀 수 없는 조건 하에서 허리를 구부리거나 트는 작업을 하여야 하거나 그 외 부자연스런 자세에서 반복동작이 많거나 무리한 힘을 가해야 하는 업무 등 요추부위에 지속적으로 영향을 미칠 수 있는 신체부담업무는 아닌 사실을 인정할 수 있으므로, 위와 같은 근무횟수와 시간이 이 사건 사고와 함께 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 상당한 영향을 미쳤을 것으로 단정하기도 어렵다.
6) 원고는 이 사건 사고 발행 후 5일 연속 배차로 제 때 치료를 받을 수 없었다고도 주장하나, 갑 제3호증의 기재에 의하더라도, 이 사건 사고 발행일인 2014. 11. 13. 이후 원고가 근무한 날은 11. 15.과 11. 17.이었고, 그 이후 5일 연속 근무한 것으로 되어 있을 뿐이므로, 근무여건상 치료 자체가 가능하지 않았다는 취지의 원고 주장도 받아들이기 어렵다.
7) 결국, 위와 같은 사실관계를 모두 종합하여 보면, 비록 요양급여가 장애급여와는 달리 주로 치료를 위한 것이라는 원고 주장의 타당성을 감안하더라도, 이 사건 상병은 어느 것이나 그 발병 또는 악화가 원고가 ○○○○에서 수행한 업무와 상당인과관계가 있다고 볼 수가 없고, 달리 이 점을 인정할 증거자료가 없다. 원고 주장은 이유 없다.
3. 결 론
그렇다면 이와 다른 전제에 서서 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하고, 이에 대한 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2