유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누79528,2심-대법원,2017두51556,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 4. 9. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 남편 망 소외1(1934. 5. 9.생, 이하 '망인'이라 한다)은 1970. 5. 1.부터 1988. 11. 8.까지 ○○○○공사 ○○광업소에서 채탄부로 근무하였는데, 2012. 10. 29.부터 2012. 11. 2.까지 ○○○○병원에서 실시한 진폐건강진단에서 '1형(1/0) 진폐에 동반된 비정형 미코박테리아 감염증'으로 진단받아 피고로부터 요양승인을 받고 2013. 4. 22.부터 ○○○○병원에서 치료를 받던 중 상태가 악화되어 2014. 12. 19. ○○대학교병원으로 전원하여 치료를 받았으나 2014. 12. 27. 10:20경 사망하였다. 사망진단서상 망인의 직접사인은 폐렴, 폐렴의 원인은 황색포도구균에 의한 패혈증으로 기재되어 있다.
나. 원고는 2015. 2. 11. 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 신청하였으나, 피고는 2015. 4. 9. I망인은 ○○대학교병원 전원 당시 이미 신부전까지 동반된 패혈증 상태였고, 패혈증 확인 당시 폐렴 소견이 발견되지 아니하였으며, 망인의 폐환기능이 폐렴의 발생이나 경과에 영향을 끼쳤다고 보기도 어려우므로, 망인은 진폐와 무관하게 패혈증으로 인하여 사망한 것이라는 이유로 위 신청을 거부하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인은 진폐와 그 합병증인 비정형 미코박테리아 감염증으로 약 1년 7개월간 입원 치료를 받던 중 메타실린 내성 황색포도알균(이하 'MRSA'라 한다)에 감염되어 패혈증으로 사망하였는바, 망인이 입원시부터 사망시까지 지속적으로 진폐증의 악화로 인하여 기침, 가래, 호흡곤란 증상이 악화된 점, 장기간의 입원 자체가 MRSA 감염에 있어 가장 큰 위험요소에 해당하는 점 등을 고려하면 망인의 사망과 진폐증 및 그 합병증 사이에 상당인과관계가 인정된다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정 사실
1) 망인의 진폐병력 및 사망경위
가) 망인의 진폐 정밀진단 결과는 아래와 같다. 망인에 대하여 2012. 11. 1. 실시된 폐기능검사 결과는 노력성 폐활량(FVC)이 2.81L, 1초간 노력성폐활량(FEVI) 2.45L, 일초율(FEVI/FVC) 87%였고, 2014. 9. 19. 실시된 폐기능검사 결과는 FVC 2.83L, FEVI 2.55L, 일초율(FEVI/FVC) 90%였다.

진단시기진단기관진단(진폐검사) 결과
흉부 방사선 영상폐기능장해등급
진폐소견기타소견

2002. 6. 24.~6. 29.○○○○병원1/0-F0-

2004. 2. 23.~2. 28.○○○○병원1/0-F013급

2012. 10. 29.~11. 2.○○○○병원1/0NTMF0요양(13급)

나) 망인은 2008. 4. 28.부터 ○○○○병원에서 통원치료 또는 입원치료를 받았고, 2012. 10. 25. 진폐증 합병증인 비정형 미코박테리아 감염증으로 응급정밀검사를 실시하여 요양승인을 받은 후 2013. 4. 22.부터 2014. 12. 19.까지 ○○○○병원에서 입원치료를 받았으며, 당시 어깨, 허리, 다리 통증 및 전신 근육통으로 비경구용 진통제 및 위약(placebo)을 매일 정기적으로 투여받았으나 거동은 가능하였고, 가슴이 답답하여 증기흡입 치료를 받는 한편 하루 10시간 내지 13시간 분당 2L의 산소를 투여 받았다. 망인은 2014년 3차례의 폐기능 검사와 7차례의 심전도 검사를 받았으나 특이 소견은 발견되지 아니하였다.
다) 망인은 미골(coccyx) 부위의 딱지가 떨어지면서 출혈이 발생하여 2014. 11. 18. 변연절제술(debridement)을 받은 후 경구용 항생제를 투여하고 소독을 하였고, 2014. 11. 25.부터 같은 해 12. 8.까지 오른쪽 주관절의 농양 때문에 항생제 치료를 받았으며, 2014. 12. 13.경부터 오른쪽 허벅지와 요추부의 통증이 악화되어 2014. 12. 16. 요추 MRI 촬영을 하고, 오른쪽 요근의 염증 소견이 관찰되어 이를 치료하기 위하여 2014. 12. 19. ○○대학교병원 정형외과에 내원하였다가 의식 저하소견이 관찰되어 응급실로 이송되었다. 위 요추 MRI 영상에서 오른쪽 요근의 염증소견이 관찰되었고, 혈액 배양 결과 MRSA가 검출되어 MRSA에 대한 항생제를 지속적으로 사용하였으나 전신 컨디션이 점점 악화되어 MRSA에 의한 패혈증의 악화로 2014. 12. 27. 사망하였다. 한편, 2014. 12. 22. 및 같은 달 26. 채취한 망인의 기관 흡인물에서는 항산균이 검출되지 아니하였고, 2014. 12. 20., 같은 달 21., 23., 24., 26. 채취한 혈액 및 2014. 12. 22. 채취한 객담에서 MRSA의 동정이 관찰되었다.
라) 한편, 사망 전 10년간의 건강보험 요양급여내역에 따르면 망인은 경추부 척추분리증, 수화성 궤양, 척추후만증 및 척추전만증, 척골과 요골의 하단 골절, 상복부 통증, 위장염과 결장염, 경흉추부 경추삼완 증후군, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장에, 양쪽 일차성 무릎관절증, 협심증, 설사를 동반한 자극성 장증후군, 마비성 장폐색증, 십이지장의 장폐색증 등의 상병으로 치료를 받았다.
2) 의학적 소견
가) ○○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과
- 망인의 비정형 미코박테리아 감염증에 대하여 항생제 치료를 시행하였고, 악화와 호전을 반복하였음. 2012년 이후 객담검사에서 비정형 미코박테리아가 배양되지 않았으나, 재발가능성이 있어 종결되었다고 할 수는 없음.
- 망인이 요양하는 동안 진폐증에 의한 기침, 가래, 객담, 호흡곤란 증상은 악화와 호전을 반복하였고, ○○대학교병원 전원 당시 악화되는 양상이었음.
- 망인의 호흡곤란의 원인은 진폐증으로 사료됨. 망인은 안정시에도 호흡곤란이 심하였던 환자로 평소 새벽에도 거동시 극심한 호흡곤란을 호소하였는데, ○○대학교병원으로 전원할 당시 호흡곤란의 이유는 폐렴이나 기관지염의 발생으로 사료됨.
- 망인은 2014. 4. 14.부터 같은 해 12. 1.까지 한일후라시닐정, 크라옥신정, 레포신주500밀리그램, 텍스세픽심캡슐, 슈넬세프트악손주, 알지트리손주 등의 항생제를 투여받았고, 메티실린 계열의 항생제는 투여받지 않았으나, 위 항생제가 아니더라도 진폐환자의 특성상 장기간의 항생제 사용은 내성균 출현의 원인이 될 수 있음.
나) ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과
- 병원감염증에서 동정되는 황색포도상구균이 지역사회감염증에서 동정되는 황색포도상구균에 비해 메티실린내성률이 더 높은 것으로 알려져 있음. MRSA는 체내 균주의 양, 환자의 면역 상태 등에 따라 수 시간에서 수일 내에 패혈증으로 진행할 수
- 망인은 ○○대학교병원 내원 당시 균혈증이 있었고, ○○○○병원에서 촬영된 요추부 MRI에서 감염으로 추정되는 병소가 관찰되었으므로, ○○대학교병원 내원 전에 이미 MRSA 감염상태였다고 판단됨.
- 진폐증으로 지속적인 입원을 요하는 상태였다면 내성균주인 MRSA에 의한 감염이 발생할 가능성이 있을 것으로 추정됨.
다) ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 비정형 미코박테리아 폐질환의 경우 다양하고 비특이적이어서 만성 기침, 가래, 피로감 등이 주증상이며, 발열, 호흡곤란, 객혈, 무력감이나 체중감소 등도 나타날수 있음. 비정형 미코박테리아는 환경에 널리 분포하고 진폐증 환자같이 구조적 폐질환을 가진 환자에서 집락되어 있다가 질환을 일으킬 수 있어 재발의 가능성이 항상 있음.
- 망인은 진폐증의 합병증인 비정형 미코박테리아 감염증이 있었고, 이후 지속적으로 진폐증이 악화되어 기침, 가래 등 증상이 악화되었음. 망인이 ○○○○병원에서 입원 요양 중 호흡곤란이 악화된 것은 진폐증 악화에 의한 것으로 판단됨.
- 망인은 ○○대학교병원 전원 당시 의식저하와 다기관장기부전(multi-organ failure)으로 이미 패혈증이 발생한 상태였음.
- 황색포도알균은 다른 세균에 비하여 감염이 발생한 조직으로부터 제거하기가 어렵고, 적절한 항생제를 투여하더라도 균혈증이 지속되거나 장기의 감염이 호전되지 않는 경우가 자주 있음. 메티실린 내성의 비율이 증가하고 있고, 병원내 감염 뿐 아니라 지역사회감염인 경우도 있으며, 모든 항생제의 사용과 관련이 있고, 본인이 항생제를 사용하지 않아도 전파되어 감염될 수 있음.
- 2014. 6. 11. 망인에 대한 객담검사에서 황색포도알균이 분리된 것으로 보아 당시 망인에게 황색포도알균이 집락되어 있던 것으로 보이고, 2014. 11. 25.경 망인에게 발생한 오른쪽 팔꿈치 관절 농양의 원인균은 황색포도알균인 것으로 생각됨. 망인의 MRSA는 2014. 6. 11.자 객담검사 당시 망인에게 상재하고 있던 황색포도알균이 원인균일 수도 있고, 다른 환자에게서 전파된 원인균일 수도 있음.
라) ○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과
- 폐내의 대식세포가 면역 기능의 일부를 담당하고 있으므로 진폐증으로 인하여 폐내의 대식세포가 사멸된다면 면역기능도 감소할 수 있음.
- 2014. 6. 11.자 객담검사에서 분리된 황색포도알균은 망인의 호흡기(상기도, 하기도)에 집락되어 있었음.
- 황색포도알균 감염과 대상 환자의 면역력 사이에 관련이 있을 수 있지만, 입원, 항생제 사용, 침습적 치료, 침습적 상황(흡인, 면역저하, 의식상태 악화, 기저 폐질환 등 폐렴이 생길 수 있는 상황) 등 환경에 의하여 감염될 가능성이 많음, 항생제 치료과정에서 MRSA에 감염되는 비율은 환자의 면역 기능보다는 병원환경 노출 정도에 더 크게 좌우되는데 면역이 저하된 경우 입원기간이 더 길어져 내성균 감염의 비율이 높아질 수 있음.
- 황색포도알균은 정상적으로 피부에 상재하고 있는 원인균으로서 피부에 손상이 생기는 경우 농양이 발생할 수 있음. 망인의 객담에서 분리된 균은 호흡기에 상재하고 있던 균이고, 팔꿈치 관절 농양은 그 부위 피부에 상재하고 있던 포도알균에 의해 발생한 것임.
- 황색포도알균은 항생제의 종류에 상관없이 입원 등의 사유로 항생제가 사용되고 있는 병원 환경에 노출되어 있는 경우 내성이 획득되고, 입원 중인 환자에게 MRSA가 집락되는 경우가 많음. MRSA가 지역사회에서 감염되는 것도 가능하나 주로 병원내에서 감염되고, 입원하고 항생제를 사용하는 모든 의료기관은 MRSA의 분리비율이 높음.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로 증명되면 족하다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결). 그러나 근로자의 업무상 질병이 사망의 직접적인 원인이 아닌 경우에는 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 된 질병을 유발하였다거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 근로자가 사망하였다는 점이 증명되지 못한 경우에는 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 추단하기 어렵다고 할 것이다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).
한편, 산업재해보상보험법 제91조의10, 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3에 의하면, 분진작업에 종사하였던 근로자가 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 보고, 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에는 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 법원에 제출된 증거들만으로 망인이 업무상 질병인 진폐증이나 그 합병증으로 인하여 사망하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 망인의 사인은 MRSA 감염에 의한 패혈증 및 그로 인한 폐렴으로서 진폐증이나 그 합병증인 미코박테리아 감염증과는 직접적 관련이 없다.
나) 망인의 진폐병형은 2002년 1형(1/0)으로 진단된 후 2012년까지 악화되지 아니하였는바, 입원 후 망인의 기침, 가래, 객담, 호흡곤란 등의 증상이 악화와 호전을 반복하였다 하더라도 이러한 단순형 진폐증은 임상적으로 합병증 유발이나 기능장해를 동반하지 않는 경미한 질환이고, 망인의 폐기능 또한 2002년 최초 정밀진단시부터 2014. 9. 19.경까지 악화되지 아니하였으며, 2012년 이후의 객담 검사 및 2014. 12. 경 채취된 망인의 기관 흡인물에서 미코박테리아가 발견되지 아니하였으므로, 사망 무렵 망인의 진폐증 및 그 합병증이 MRSA 감염 및 그로 인한 폐렴 발병에 영향을 미칠정도로 악화된 상태였다고 보기 어렵다.
다) 망인은 사망 무렵 81세의 고령 남성으로서 감염성 질환에 취약한 나이였고, 경추부 칙추분리증, 척골과 요골의 하단 골절, 위장염과 결장염, 협심증, 마비성 장폐색증 등으로 치료를 받아왔는바, 이로 인하여 망인은 사망일 무렵 체력과 면역력이 상당히 약화되어 있었을 것으로 보인다.
라) 2014. 6.경 망인의 기도에 황색포도알균이 집락되어 있었으나 이후 약 5개월간 MRSA가 발견되지 않은 점에 비추어보면 망인이 기도에 집락되어 있던 황색포도알균에 의하여 MRSA에 감염된 것이라고 단정하기 어렵고, 2014. 11. 25. 망인의 왼쪽 팔꿈치에서 발견된 황색포도알균은 진폐증 및 그 합병증과 무관하며, 그밖에 망인이 MRSA에 감염된 경로가 밝혀지지 아니하였다. 나아가 MRSA가 병원 감염의 주요 병원균으로서 수술환자에 있어 주로 문제가 되는 점을 감안하면, 망인이 미골 부위에 변연절제술을 받고 치료받는 과정에서 MRSA에 감염되었을 가능성을 배제할 수 없다.
마) 원고는 망인이 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 입원치료를 받던 중 병원 내에 상존하는 MRSA에 감염되어 사망에 이른 것이므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 망인의 요양승인 상병인 진폐증 및 미코박테리아 감염증과 MRSA 감염 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하는 이상, 진폐증 및 그 합병증에 따른 입원치료 도중 MRSA에 감염되었다는 사정만으로 업무상 재해를 인정할 수는 없다.
3) 따라서 망인의 사망과 업무상 질병인 진폐증 및 그 합병증 사이에 상당인과 관계가 있다고 할 수 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2