재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누56468,2심-대법원,2022두46831,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 1. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1991. 10. 30. 발생한 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로 ‘다발성늑골골절(우측 제2-5번), 요추 제5번-천추 제1번 추간판탈출증, 경추 제6-7번 추간판탈출증, 좌측 치아 동요(#21, #22, #23)(이하 좌측 21번부터 23번 치아에 대해 ’이 사건치아‘라 한다), 좌ㆍ우측 감각신경성 난청, 좌측 귀 만성중이염 등’(이하 ‘기승인상병’이라 한다)을 진단받아, 피고로부터 요양을 승인받았고, 2010. 5. 31. 요양 종결 후 장해등급 제5급 판정을 받아 장해급여를 수령하였다.
나. 원고는 2018. 11. 5. 피고에게 ‘의치의 동요(#21, #22, #23), 동요도 2도 이상’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받아 기존 치과 보철물의 제거 및 제작 등을 이유로 재요양을 신청하였으나, 피고는 다음과 같은 이유로 이를 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

 
 
 
○ 치과보철에 관한 요양급여의 단서규정 : 「고용노동부 고시 제2000-34호, 2008. 8. 19.시행, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에서는 ‘치과보철은 총 2회에 한하여 지급하되‘라는 규정이 신설되었으나, 부칙 제2호의 단서 조항에 따르면 개정규정은 이 고시시행 당시 요양 중에 있는 자부터 적용한다고 명시되어 있음
○ 원고는 1991. 10. 30.자 재해와 인과관계 인정되어 #21, #22, #23 치아동요 상병으로 1992. 3. 20.자 추가상병 승인되었고, 1995. 8. 31.자 추가상병 부위에 대한 요양이 종결됨.
○ 원고의 재요양신청은 2000. 8. 19. 개정 이전 규정인 치과보철 1회 지급 규정에 따라 인정요건에 해당하지 않기에 불승인 결정함.

 
 
 

다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사를 청구하였으나, 피고는 ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준 고시 개정에 따라 2008. 8. 19. 고시 시행 당시 요양 중에 있는자부터 총 2회에 한하여 치과보철을 지급하도록 하고 있으나, 원고는 1991. 10. 30. 재해로 1993. 10. #21, #22, #23, #24 치아에 대해 보철치료를 받은 것으로 확인되고,보철 시행 후 약 25년이 경과하여 의학적으로 재해와 상당인과관계를 인정하기 어려우므로 재요양 인정 요건에 해당하지 않는다’는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.
라. 원고는 재심사를 청구하였으나, 다항 기재와 같은 이유로 재심사 청구 역시 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제3, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 기승인상병 중 좌측 치아 동요(#21, #22, #23)에 대해서는 당시 치과에서 진료를 받지 않고, 의사가 아닌 자로부터 개인적으로 치료를 받았다. 그럼에도 피고는 원고가 1993. 10.경 ○○○○병원에서 보철치료를 받았다는 이유로 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 위법하다. 또한 설령 원고가 피고 주장과 같이 1회 보철치료를 받은 것이 사실이라 하더라도, 원고는 고용노동부 고시 제2000-34호 2000. 8. 19. 시행된 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 부칙 2조 ‘이 고시 시행 당시 요양 중에 있는자’에 해당하므로, 총 2회 치과보철을 받을 수 있는 자에 해당한다. 따라서 이와 다른전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2015. 3. 12. 선고 2014두14532 판결, 대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).
2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제3, 4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 재해로 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
가) 이 사건 처분 당시 원고의 치아 상태는 좌측 21번부터 24번 치아 브리지가 동요하고, 이차 우식(충치)이 진행된 상태였는데, 이 법원의 신체감정의는 원고가 호소하는증상은 21번 치아의 이차우식으로 인하여 발생한 것일 가능성이 높고, 원고의 연령, 식습관, 치주질환 등에 기인한 것으로 이 사건 재해와 인과관계가 적다는 소견을 밝혔다.
나) 이 법원의 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과의 주요 내용은 다음과 같다.

 
 
 
○ 이 사건 치아의 동요와 이 사건 재해와 상당인과관계가 있는지 여부.
- 임상 및 방사선 영상 결과 위 증상의 경우 21번 치아의 이차우식으로 인해 발생한 가능성이 높고, 이 사건 재해와 인과관계가 적은 것으로 보임.
○ 원고는 1993. 10. #21, 22, 23, 24 치아에 대해 ‘4본의 전장도재 브리지 치료’를 받은것으로 확인되는데, 원, 피고가 제출한 자료 및 이 사건 치아의 상태상 보철치료를 한 사실이 확인되는지 여부 .
- 이 사건 치아의 상태를 고려하면 브리지 치료를 받은 것으로 확인되고, ○○○○병원의 차트가 존재하지 않아 직접 확인할 수는 없으나, ○○의료원 기록상 1993. 10.경 ○○○○병원 치과에서 보철치료를 받은 것으로 기록되어 있어 이를 간접적으로 확인할 수 있음.
○ #21, 22, 23, 24 치아의 악화소견이 확인되는지 여부 및 확인된다면 그 원인이 무엇인지 여부.
- 악화 소견이 확인되고, 원고의 연령, 식습관, 치주질환 등 업무 외의 사유로 악화된 것으로 보임.

 
 
 
다) 산업재해보상보험심의위원회는 심의 결과 원고의 상태에 대하여 ‘원고의 경우 보철 시행 후 약 25년이 경과하여 의학적으로 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정하기어렵다’는 소견을 제시하였다.
라) 결국 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되지 않으므로, 원고가 1993. 10.경 보철치료를 받은 것인지 여부와 무관하게, 재요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 한편 피고는 이 사건 처분 당시가 아닌 심사결정 시에 처음으로, 이 사건 상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 없다는 내용을 처분의 근거로 삼기는 하였으나, 산재보험법 규정의 내용, 형식 및 취지 등에 비추어 보면, 산재보험법상 심사청구에 관한 절차는 보험급여 등에 관한 처분을 한 피고로 하여금 스스로의 심사를 통하여 당해 처분의 적법성과 합목적성을 확보하도록 하는피고 내부의 시정절차에 해당한다고 보아야 하므로, 처분청이 스스로 당해 처분의 적법성과 합목적성을 확보하고자 행하는 자신의 내부 시정절차에서는 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계의 동일성이 인정되지 아니하는 사유라고 하더라도 이를 처분의 적법성과 합목적성을 뒷받침하는 처분사유로 추가·변경할 수 있다고 봄이 타당한바(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012두3859 판결 등 참조), ‘이 사건 상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 부존재한다’는 것은 이 사건 소송에서 판단대상이 되는 처분사유에 해당한다고 볼 수 있다.
마) 원고는, 원고가 1993. 10.경 보철 치료를 받은 사실이 없다는 사실에 관한 증거제출을 이유로 2021. 7. 13. 변론재개를 신청하였으나, 이 사건 상병과 이 사건 재해사이의 상당인과관계를 부정하는 이상, 원고의 변론재개신청은 받아들이지 아니한다. 한편 원고는 기승인상병 중 좌측 치아 동요(#21, #22, #23) 부분에 대해 의사가 아닌자로부터 보철치료를 받았다고 주장하나, 원고가 이 사건 재해일인 1991. 10. 30.부터 2010. 5. 31.까지 최초요양승인부터 수회에 걸쳐 재요양 및 추가상병승인을 받았던 점에 비추어 보면, 유독 좌측 치아 동요(#21, #22, #23) 부분에 대해서만 치과에서 진료를 받지 않았다는 이 부분 원고 주장은 원고의 요양승인 내역에 비추어 도저히 믿기어렵다.
3) 따라서 이를 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사