미지급 장해급여 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 1. 17. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 피고는 1996. 3. 11.부터 1996. 3. 16.까지 망 소외1(이하 ‘망인’이라고만 한다)에 대하여 진폐정밀진단을 실시한 다음 망인의 진폐병형은 제4형, 심폐기능은 중등도 장해(F2)에 해당하고, 합병증으로 폐기종이 있어 요양대상자에 해당한다는 진폐판정을 내렸다. 한편, 망인은 피고로부터 진폐장해등급 제3급에 해당하는 장해보상일시금을 지급받았다.
나. 망인은 위 가.항 기재와 같이 진폐판정을 받아 요양하던 중 2017. 6. 22. 20:08경 사망하였는데, 직접사인은 폐렴과 COPD 급성 악화이고, 위 직접사인의 원인은 진폐증이라고 밝혀졌다.
다. 망인의 배우자인 원고는 망인이 사망한 후 ‘망인이 사망하기 전에 요양하던 근로복지공단 ○○병원에서 실시된 심폐기능검사에 의하면, 망인의 심폐기능은 고도 장해(F3)상태였고, 따라서 망인은 진폐장해등급 제1급에 해당하였다’면서 피고에게 위 진폐장해등급(제1급)에 해당하는 진폐보상연금액에서 망인이 생전에 지급받은 장해보상 일시금액을 뺀 나머지를 지급하여 줄 것을 청구하였으나, 피고는 아래와 같은 이유를 들어 2018. 1. 17. 원고에 대하여 미지급 보험급여부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

○ 산재법 제91조의8에 ‘공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 “진폐판정”이라한다)하여야 한다’ 라고 규정되어 있는 바, 공단에서는 망인에 대한 진폐판정을 위 관련 법령에 근거한 진폐심사회의의 심의결과에 따라 ‘요양’ 결정하였습니다.
○ 한편 산재법 제91조의5제2항에 의하면 ‘제91조의 6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다’라고 규정되어 있는 바, 망인이 입원요양 중 개별적으로 실시한 폐기능 검사는 산재법 91조 6의 따른 “진폐판정”이 따라서 고할 수 없을 것입니다.
○ 따라서 요양 중 진폐정밀진단을 실시할 수 없음에도 개별적으로 실시한 폐기능 검사 수치만으로 장해 제1급을 주장하는 것은 적법한 절차에 의한 진폐판정(진폐심사회의 심의결과)으로 볼 수 없어 동 청구는 부득이 부지급 결정하였습니다.

【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 망인이 진폐정밀진단 등의 절차를 거치지 않았음을 이유로 미지급 보험급여의 지급을 거부할 수 있는지 여부
산업재해보상보험법 제91조의6 제1항에 의하면, 진폐에 대한 요양급여 등의 청구를 받은 피고는 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고, 같은 법 제91조의8 제1항 전문은 “공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 한다.”라고, 같은 조 제2항 전문은 “공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다.”라고 규정하고 있는 바, 피고는 진폐에 대한 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 이에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하기 전에 건강진단기관의 진폐판정에 필요한 진단, 진폐심사회의의 심사를 거친 진폐판정 등의 절차를 거쳐야 하는 것으로 보인다.
그러나 한편, 산업재해보상보험법 제81조는 “미지급의 보험급여”라는 제목하에 제1항에서 “보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.”라고, 제2항에서 “제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.”라고 규정하고 있고, 유족이 청구할 수 있는 보험급여에 진폐보상연금 등 진폐에 따른 보험급여가 제외된다고 볼 아무런 근거가 없는 바, 위와 같은 규정의 형식과 내용에 비추어 보면, 피고가 진폐에 대한 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 이에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하기 전에 건강진단기관의 진폐판정에 필요한 진단 등의 절차를 거쳐야 하는 때는 근로자가 사망하기 전에 진폐에 따른 보험급여를 청구한 경우라고 보아야 하고, 근로자가 사망한 이후 그 유족이 청구한 경우에도 위와 같이 볼 것은 아니다.
따라서 근로자가 사망한 이후 그 유족이 미지급 보험급여를 청구한 경우 피고로서는 유족이 제출한 진료기록 등을 검토하여, 사망한 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여야 하지, 건강검진기관의 정밀진단 등의 절차를 거치지 않았다는 이유로 미지급 보험급여의 지급을 거부할 수는 없다고 할 것이다. 이와 다른 전제에 선 피고의 거부처분사유는 위법하다.
나. 망인은 요양 중이어서 진폐보상연금청구권 자체가 없었는지 여부
피고는, 산업재해보상보험법 제91조의5 제2항에 의하면 요양이 종결된 때에만 다시 요양급여 등을 청구할 수 있는데 망인은 사망하기 전까지 요양 중이었으므로 요양급여 등의 청구권이 없었다는 취지로 주장한다.
살피건대, 산업재해보상보험법 제91조의 5 제2항 본문은 “제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의 8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의 6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결 되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다.”라고 규정하고 있고, 위 규정은 ‘건강 진단기관의 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 그렇지 않더라도 요양이 종결된 때에는 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다’라고 해석되는데, 망인은 1996. 3. 11.부터 1996. 3. 16.까지 진폐정밀진단을 받았고, 이때로부터 1년이 지난 후 원고가 피고에게 미지급 보험급여를 청구한 사실은 앞서 본 바와 같은 바, 피고가 든 위 거부처분사유 역시 위법하다.
다. 기타 피고의 주장과 판단
피고는, 망인은 진폐증으로 사망에 이르는 과정에서 심폐기능이 악화와 호전이 반복되고 있었던 상태였을 뿐 사망하기 전 망인의 심폐기능이 고도 장해(F3)상태로 고정되었다고 볼 수 없다는 취지로 주장하기도 한다.
살피건대, 행정처분의 취소를 청구하는 항고소송에 있어서 행정청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되는 한도 내에서만 다른 처분 사유를 새로 추가하거나 변경할 수 있을 뿐, 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되지 않는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 할 것인데, 피고가 주장하는 ‘망인의 심폐기능이 고정된 상태가 아니었다’는 사유는 당초에 든 처분사유와 그 기본적 사실관계가 동일하다고 볼 수 없으므로 이를 새로운 처분 사유로 주장하는 것은 허용될 수 없다.
설령 이와 달리 보더라도, 갑 제6호증의 1 내지 6, 제7호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 망인의 심폐기능은 2011년경부터 고도 장해(F3)상태에 있었던 사실을 알 수 있는바, 망인의 심폐기능은 고정되어 있었다고 봄이 타당하다.
따라서 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
　
판사 판사1