요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2020. 10. 14. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서 2018. 8. 7. 배우자인 ○○○ 소유의 생략 포터Ⅱ 차량(이하 ‘이 사건 차량’이라 한다)으로 퇴근하던 중 탑승하고 있던 조수석 밖으로 추락하여(이하 ‘이 사건 사고’라 한다) ‘열린 두개내상처가 없는 외상성두개내출혈’ 등의 상병(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다. 원고는 2018. 8. 8. ○○대학교병원에서 두개강 내압 측정기기 삽입술을 받고, 2018. 8. 24. ○○○○○병원으로 전원하였는데, 이후 완전 와상상태로 간병인의 보조를 받으며 현재까지 경관식이 및 재활치료를 받고 있다.
나. 원고는 2018. 8. 26. 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2018. 10. 31. ‘이 사건 사고가 원고가 퇴근하는 과정에서 발생한 재해에는 해당하나, 원고의 배우자가 사고 발생원인이 원고의 의지에 의한 것으로 분명히 언급하였으므로, 이 사건 상병을 업무상 재해로 볼 수 없다’는 이유로 원고의 위 요양급여 신청을 불승인하였다.
다. 그 후 원고는 2020. 10. 5. 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 재차 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 10. 14. ‘원고가 퇴근하는 과정에서 이 사건 차량에서 떨어진 것으로 확인되나, 원고 본인의 의지로 위 차량에서 뛰어내린 것으로 확인되므로 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하지 않는다’는 이유로 원고의 위 요양급여 신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6, 8 내지 11호증, 을가 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
○○○가 집으로 향하는 우회전 도로로 진입하기 위하여 중앙선을 넘어 S자 형태로 좌회전하던 중 원심력에 의해 이 사건 차량의 보조석 차문이 갑자기 열리면서 원고가 추락한 것인바, 원고의 고의나 자해행위로 인하여 이 사건 사고가 발생하였다고 볼수 없다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고는 2018. 8. 7. 18:00경 이 사건 차량의 보조석에 타고 회사를 출발하여 같은 날 18:50경 평소 퇴근경로에 위치한 주소생략 도로에 이르렀다. 당시 ○○○는 음주 상태에서 이 사건 차량을 운전하고 있었는데, 이로 인해 원고와 ○○○ 사이에 말다툼이 발생하였다.
2) ○○○는 이 사건 사고 발생 직후 119에 신고하면서 ”마누라가 내 차 타고 가다가 뛰어내려 버렸어“, ”사람이 도로에 누워 있다니까“라고 말하였다. 원고는 같은 날19:10경 119구급대에 의하여 병원으로 후송되었는데, 당시 ○○○는 사고 현장을 이탈한 상태여서 ○○○의 여동생인 ○○○이 소방관 ○○○와 함께 구급차 뒷좌석에 탑승하였다.
3) 이 사건 사고 경위와 관련하여, 구급활동일지에는 ‘원고가 달리는 차(더블캡)에서 남편과 다투다 뛰어내렸다 함’이라고 기재되어 있고, 원고가 1차로 후송된 ○○대학교병원 응급실기록지(2018. 8. 7.자)에는 ‘내원 전 달리는 차 안에서 남편과 다툰 후 달리는 차에서 뛰어내림’이라고 기재되어 있으며, 그 후 전원된 ○○대학교병원 응급초진기록지(2018. 8. 8.자)에는 ‘의도성 ？ 자해/자살’, ‘달리는 차에서 떨어졌다고 함’이라는 취지가 기재되어 있다. 그런데 그 후 작성된 ○○대학교병원 전원기록지에는 원고의 작은아들이 2018. 8. 17. 면담 당시 ‘원고가 우회전 도로에서 문이 열리며 낙상하였다’고 진술한 것으로 기재되어 있고, ○○○가 2018. 11. 12. 작성한 운행경위서에는 사고경위에 관하여 ‘커브길 도는데 원고가 문이 열리면서 추락한 사고’라고 기재되어 있다.
4) 한편, ○○○는 2018. 8. 8. 이 사건 차량이 가입된 자동차종합보험의 보험자인 주식회사 ○○○손해보험(이하 ‘이 사건 보험사’라 한다)에 전화하여 ‘원고가 약을 먹고 어지러운 상태에서 ○○○가 브레이크를 잡자 차문 손잡이를 눌러 이 사건 차량에서 떨어져 사고가 발생했다’는 취지로 말하면서 보험접수를 하였다.
5) 원고는 2019. 6. 23. 이 사건 보험사를 상대로 손해배상 청구소송을 제기하였는데(서울중앙지방법원 2019가단5142568호, 이하 ‘관련 민사사건’이라 한다), 그로부터 이틀 후인 2019. 6. 25. 이 사건 보험사가 ○○○를 보험사기미수 혐의로 경찰에 고소하여 수사가 진행되었다. 위 수사과정에서 ○○○와 이 사건 보험사가 각 주장한 이사건 사고의 발생지점은 아래와 같다[도로 윗부분 표시된 지점이 ○○○가 주장하는 사고 발생지점이고(이하 ‘제1지점’이라 한다), 도로 아랫부분 표시된 지점이 이 사건 보험사가 주장하는 사고 발생지점이다(이하 ‘제2지점’이라 한다)].
구급차 진행방향
이 사건 차량진행 예정 방향
제1지점
제2지점
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6) 공학박사 ○○○이 작성한 ‘자동차사고 공학분석 보고서’(갑 제39호증)에는 이사건 사고 발생지점이 제2지점이라는 전제 하에 ‘이 사건 차량이 우곡선부를 진행하고있었으므로 원심력은 운전석 쪽으로 발생하고, 이 때 원고의 머리와 상체 부위는 운전석 쪽으로 약간 기울어질 가능성이 있다. 원고가 차량 밖으로 이탈하기 위해서는 스스로 도어 핸들을 당겨야만 열릴 수 있고, 원고는 자신의 의지로 도어 핸들을 당기고 도어를 밀어 차량 밖으로 이탈하여 도로에 떨어진 것으로 판단된다’는 의견이 기재되어있다.
7) 이 사건 보험사의 직원 ○○○은 2019. 8. 8. 참고인조사에서 ‘○○○를 2018. 8. 9. 사고 현장에서 만났는데, 당시 확인한 사고 발생지점은 곡선도로상의 제2지점이아니라 그보다 조금 더 이동한 직선도로 위였다’는 취지로 진술하였다. 한편, 원고를 구조하였던 소방관 ○○○은 2019. 8. 14. 참고인 조사에서 ‘원고가 쓰러져 있던 지점이 곡선도로인지 직선도로인지 기억나지는 않으나, 구급차의 진행차로(이 사건 차량의 진행방향의 반대편) 위에 원고가 누워있었던 것으로 기억한다’는 취지로 진술하였고, 소방관 ○○○는 2019. 8. 26.자 참고인조사에서 ‘원고가 곡선부에 진입하기 전 직선도로에 쓰러져 있었고, 당시 도로 중앙선에 더 가까운 부분에 누워있었던 것으로 기억한다’는 취지로 진술하였다.
8) ○○○는 2019. 7. 25. 제1회 피의자신문에서 ‘원고가 추락한 이유를 전혀 모르고 조수석 문 손잡이를 당겼는지 여부조차 몰랐다’, ‘119에 신고하여 원고가 뛰어내렸다고 한 이유는 원고가 갑자기 없어져 뒤를 보니 도로에 누워 있길래 당황해서 그랬다’, ‘2018. 8. 8. 이 사건 보험사에 전화하여 사고 경위에 관하여 설명한 내용은 당시상황을 잘 몰라서 나름대로 추측해서 대답한 것이다’라는 취지로 진술하였다.
9) ○○○의 여동생 ○○○은 2019. 9. 4. 참고인조사에서 ‘원고를 후송하는 구급차 안에서 ○○○와 통화한 사실이 없고, 소방관에게 “원고가 달리는 차에서 ○○○와 다투다 뛰어내렸다”고 말한 사실이 없다’는 취지로 진술하였다.
10) 원고는 2019. 6.경 ○○○손해보험, ○○○생명, ○○생명 등을 상대로 이 사건사고와 관련한 보험금을 청구하였다. 위 각 보험금 청구에 관한 심사과정에서 ○○생명 담당직원이 2019. 7. 9. 작성한 확인서(갑 제57호증)에는 ‘말다툼 끝에 원고가 갑자기 타고 있던 차에서 문을 열고 뛰어내리는 사고가 발생하였다’는 취지가 기재되어 있고, 그 말미에 ‘상기 사실을 확인함’이라는 ○○○의 자필기재 및 서명이 되어 있다. 그리고 ○○○손해사정 주식회사의 손해사정사가 작성한 원고의 며느리 ○○○에 대한 문답서(갑 제61호증)에는 ‘원고와 ○○○가 차량에서 말다툼 후 원고가 차량에서 뛰어내려 발생한 사고’라고 기재되어 있고, 말미에 ○○○의 서명이 기재되어 있다.
11) 이에 대해 ○○○는 2019. 11. 15. 제2회 피의자신문에서 ‘이 사건 사고 당시○○○과 일체의 연락을 하지 않았다’, ‘○○생명 측이 미리 작성해온 확인서의 내용을 확인하지 못한 채 서명하였다’는 취지로 진술하였고, ○○○은 ‘손해사정사와 답변서를 작성하던 중 사고 경위에 관하여 이의를 제기하였으나, 손해사정사가 형식적으로 기재하는 것이니 괜찮다고 하여 그런 줄 알고 서명하였다’는 취지의 사실확인서를 제출하였다.
12) 관련 민사사건에서 1심 법원은 2020. 12. 17. ‘원고가 고의로 중상해에 해당하는 부상을 입었다고 보기 어려우나 원고의 과실을 참작하여 이 사건 보험사의 책임을 25%로 제한한다’는 이유로 이 사건 보험사가 원고에게 손해배상금으로 203,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라는 판결을 선고하였다. 위 판결에 대해 이 사건보험사가 항소하여 현재 항소심(서울중앙지방법원 2021나5323호)이 계속 중이다.
13) 한편, ○○○○검찰청은 2019. 12. 23. ‘원고가 고의로 운행 중인 차량에서 하차하여 이 사건 사고가 발생하였으므로 보험금을 지급받을 권한이 없었음에도, ○○○가 “원고가 약을 먹고 어지러운 상태에서 ○○○가 브레이크를 잡자 차문 손잡이를 눌러 차량에서 떨어졌다”고 거짓말하여 보험금을 취득하려다가 미수에 그쳤다’는 공소사실로 ○○○를 보험사기방지특별법위반죄로 기소하였다(청주지방법원 2019고단2867호,이하 ‘관련 형사사건’이라 한다). 이에 대해 1심 법원은 2021. 6. 3. 검사가 제출한 증거들만으로 ○○○가 보험사기행위를 하였다는 점이 충분히 입증되지 않는다는 이유로 무죄를 선고하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제12, 14 내지 21, 24 내지 29, 34 내지 46, 49 내지 57, 61 내지 63, 68, 74호증, 을가 제2호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이나, 그것은 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이므로, 재해발생원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이가능한 추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야할 것이다(대법원 2006. 9. 22. 선고 2006두8341 판결, 대법원 2008. 5. 29. 선고 2007두3077 판결 등 참조).
2) 앞서 인정한 사실과 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 원고가 고의로 이 사건 차량에서 뛰어내렸다고 쉽게 단정하기 어렵고, 설령 원고가 스스로 이 사건 차량에서 뛰어내렸다고 하더라도 이 사건 상병 정도의 중상해의 결과를 예견하거나 용인하였다고 볼 수 없으므로, 이 사건 상병이 원고의 고의 또는 자해행위로 인하여 발생한 부상이나 장해라고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 사고는 원고가 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하던 중 발생한 사고에 해당하는바, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되므로 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
가) 원고는 평소 ○○○가 운전하는 이 사건 차량을 이용하여 회사에 출·퇴근하였고, 이 사건 사고 당시에도 이 사건 차량에 탑승하여 집으로 퇴근하는 중이었으므로이 사건 사고는 통상적인 경로와 방법으로 퇴근하던 중 발생한 사고로 봄이 상당하다(피고도 이 부분에 관하여는 별도로 다투지 않고 있다).
나) 관련 형사사건에서 ○○○은 이 사건 사고 당시 원심력의 발생 방향에 비추어 원고가 고의로 뛰어내리지 않은 이상 원고가 차량에서 떨어질 수 없다는 취지의 분석보고서를 제출하였다. 그러나 이러한 ○○○의 분석은 이 사건 사고 발생지점이 제2지점(우곡선부)임을 전제로 하는 것인데, 관련 참고인들(○○○, ○○○, ○○○)의 각 진술에 비추어 이 사건 사고 발생지점은 제1지점으로 봄이 합리적이므로, 잘못된 전제에 기초하여 작성된 위 분석보고서의 신빙성을 인정할 수 없다.
다) ○○○가 119 신고 당시 원고가 차에서 뛰어내렸다는 취지로 진술한 것은사실이다. 그러나 이 사건 사고 당시 ○○○가 술에 취한 상태에서 원고가 추락한 경위를 알지 못하였을 가능성을 배제할 수 없고, ‘119 신고 당시 당황하여 원고의 추락경위를 나름대로 추측하여 답변하였다’는 ○○○의 피의자신문에서의 진술은 경험칙상 수긍이 가는 면이 있으므로, 앞서 본 ○○○의 진술만으로 원고가 고의로 이 사건 차량에서 뛰어내렸다고 단정하기 어렵다.
라) 원고가 ○○○와 말다툼하다가 이 사건 차량에서 뛰어내렸다는 취지의 2019. 7. 9.자 확인서(갑 제57호증) 및 문답서(갑 제61호증)에 ○○○와 ○○○이 각 자필로 서명한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 보험사 직원이나 손해사정사가 위 각서류의 주요 내용을 작성한 상태에서 ○○○와 ○○○은 위 내용을 확인하였다는 취지의 자필기재 또는 서명만을 한 것으로 보이는 점, 위 서류들의 작성시점은 원고가 관련 민사사건을 제기한 이후인데, ○○○나 ○○○이 원고에게 불리하게 사용될 수 있는 위 서류들의 기재내용을 수용할 의사로 위 서류들에 서명하였다고는 쉽게 납득하기 어려운 점, 따라서 위 확인서의 내용을 충분히 인지하지 못하였다거나(○○○), 이의를 제기하였으나 손해사정사가 형식상 기재에 불과하니 괜찮다고 하였다(○○○)는 당사자들의 주장을 함부로 배척하기 어려운 점 등을 고려하면, 위 각 서류들의 기재된 이사건 사고의 발생 경위를 그대로 믿기 어렵다.
마) 소방관 ○○○가 구급차 안에서 ○○○이 진술한 내용을 토대로 구급활동일지에 ‘원고가 ○○○와 다투다 뛰어내렸다’는 취지로 기재한 것으로 보이나, ○○○이 당시 ○○○와 통화한 사실이나 동승한 소방관에게 위와 같은 취지로 말한 사실을 모두 부인하고 있는 점, 앞서 본 바와 같이 ○○○의 119 신고 당시의 진술을 그대로 믿기 어려운 이상 이를 전해들은 것에 불과한 ○○○의 진술이 별도의 증명력을 가진다고 보기는 어려운 점 등을 감안하면, 위 구급활동일지에 기재된 사고 경위를 그대로믿기 어렵다. 나아가 각 병원의 응급기록지에 기재된 사고 경위 부분은 위 구급활동일지를 토대로 작성된 것으로 보이므로, 마찬가지로 그 증명력을 인정할 수 없다.
바) 물론 원고가 ○○○와 말다툼을 하던 중 홧김에 차문을 열고 이 사건 차량에서 내리려고 하였을 가능성도 적지 아니하고, 제반 사정들에 비추어 오히려 위와 같이 보는 것이 경험칙에 부합하는 측면도 있다. 그러나 이 경우에도 ○○○가 원고의 하차사실을 인식하지 못하고 말다툼으로 인한 흥분 상태에서 좁은 도로로 진입을 할 목적으로 큰 원을 그리기 위해 우선 급히 좌회전하는 바람에 원고가 예상치 못한 외력에 적절히 대응하지 못했을 가능성이 있는 점, 원고가 자신의 하차로 인하여 다소간의 위험이 발생하는 것을 넘어서 사망에 준하는 중상해를 입을 것까지 인식하거나 용인하였다고 보기는 어려운 점, 원고가 ○○○와의 말다툼으로 흥분하여 정상적인 경우에 비하여 의사판단능력이 저하된 상태에서 이 사건 차량에서 뛰어내렸을 여지도 있는 점등에 비추어 보면, 원고의 고의 또는 자해행위가 원인이 되어 이 사건 사고나 이 사건상병이 발생하였다고 인정하기는 어렵다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2