재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 5. 18. 원고에게 한 재요양신청에 대한 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2004. 1. 30. 택시운행을 마치고 정비고에서 택시를 세차하는 도중 갑자기 리프트가 작동하는 바람에 추락하는 사고를 당하여 ‘우측 족관절 염좌’를 진단받고 이를 업무상 재해로 승인받아 요양하였다.
나. 원고는 이후 ‘우족부 거골의 건초염, 우족부 거골의 박리성 골연골염, 우족 근관절의 만성 활액막염’을 추가상병으로 승인받았고, 2011년경 ‘복합부위통증증후군(1형)’을 추가상병으로 승인받아 2020. 2. 18.까지 요양하였다.
다. 원고는 ○○○○○○○○○○병원에서 복합부위통증증후군(1형, 이하 ‘이 사건상병’이라 한다)에 대하여 2020. 2. 24.부터 재요양이 필요하다는 진단을 받고 2021. 5.6. 피고에게 재요양을 신청하였다.
라. 이에 피고는 2021. 5. 18. 원고에게 ‘2020. 2. 18. 증세 고정으로 치료 종결함이타당하다’는 이유로 재요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 현재까지 이 사건 상병으로 인하여 통증이 지속되고 있어 계속적인 통증치료가 필요하므로, 이 사건 상병에 대하여 재요양을 인정하지 않은 이 사건 처분은위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 제51조 제1항은 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 규정하고, 같은 법 시행령 제48조 제1항은 ⑴ 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에상당인과관계가 있을 것 ⑵ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 ⑶ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것 모두에 해당할 때 재요양을 인정한다고 규정하고 있다.
산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등). 산재보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
2) 앞서 든 증거에다가 이 법원의 의료법인 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 치유 당시보다 악화되었다거나 그호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하고 그로 인한 치료효과를 기대할 수 있다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를다투는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 피고 자문의사회의 심의 결과 ’원고가 우하지 동통 호소하나 증세고정으로 2020. 2. 18.까지 요양 후 증세고정으로 치료 종결함이 타당하다‘는 소견이 제시되었다.
나) 원고는 이 사건 신청 이전에도 피고에게 ’이 사건 상병을 치료하기 위해 2020. 2. 19.부터 2020. 4. 13.까지 통원치료의 연장이 필요하다’는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 의무기록상 증상에 변화가 기재되어 있지 않고 펌프 삽입술 후에도VAS 9점의 통증이 일정하게 지속되고 있으며 관련 치료는 약물치료 및 펜타닐 패치, 펌프 주입을 하고 있고 기타 우측 하지에 대한 신경 차단술 등의 치료는 받지 않고 있어 증상의 변화가 없고 증상이 고정된 것으로 판단된다는 이유로 진료계획 불승인 결정을 받은 적이 있는바, 위 진료계획 불승인 당시와 비교하여 원고에게 별 다른 사정의 변경이나 추가가 있는 것으로 보이지 않는다.
다) 이 법원 감정의 또한 다음과 같이 원고에게 통증의 호전은 없고, 증상이 호전될 가능성은 거의 없어 재요양에 해당하는 상태가 관찰되지 않는다는 소견을 제시하고 있어 피고 자문의사회의 심의 결과와 부합하고 있다.
○ 복합부위통증증후군의 치료법은 물리？작업？정신의학적 치료, 약물치료, 교감신경차단술, 척추강내 약물주입 펌프 삽입술 등이 있고, 환자의 상태에 따라 치료 효과는 상이하나 대부분 통증 감소 정도가 일시적인 경우가 많음
○ 원고는 현대의학에서 효과가 있다고 알려진 모든 치료를 시행하였으나, 척수강내 펌프의 도움 없이는 통증이 심하여 지낼 수 없는 상황으로 증상의 호전을 기대하기 힘듦
○ 원고의 증상이 호전될 가능성은 거의 없을 것으로 생각됨
○ 시간이 경과하여 증상이 고정된 것으로 볼 수 있으나 이는 기존의 치료들을지속하고 있기 때문으로 약물치료나 척수강내 펌프를 중단할 경우 통증은 더 심해짐
○ 산업재해보상보험법 체계 안에서의 재요양에 해당하는 상태가 원고에게 관찰되지는 않고 있음
라) 원고는, 감정의가 치료를 지속하고 있기 때문에 증상이 고정된 것으로 보일뿐, 치료가 중단되면 통증이 악화되고 범위 또한 확산될 것이라는 소견을 제시한 점에비추어 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 볼 수 없다고 주장한다. 그러나 감정의가 원고에게 필요하다고 하는 치료는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 것이 아니라 증상의 악화를 방지하기 위한 것으로 보일 뿐만 아니라, 나아가 감정의가 2020. 2. 18.요양 종결 당시와 가장 최근의 진료기록(2021. 5. 18.)을 비교할 때 뚜렷한 악화는 보이지 않고, 2020. 2. 19.를 기점으로 증상이 호전될 가능성은 거의 없으며, 산재보험법상 재요양에 해당하는 상태가 관찰되지 않는다는 소견을 명확히 제시한 점에 비추어보면, 원고가 주장하는 사정만으로 이 사건 상병의 증상이 고정되지 않은 것으로 볼수는 없으므로 이 부분 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.
마) 원고가 이 사건 상병으로 인하여 지속적인 통증관리가 필요하다고 하더라도이에 대하여 합병증 등 예방관리제도를 통한 치료를 받을 수 있는지 여부는 별론으로하고, 그와 같은 사정이 이미 증상이 고정되어 치유된 것으로 평가되는 이 사건 상병의 재요양을 인정할 요건에 해당한다고 볼 수는 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사