요양급여비용 지급보류처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고 근로복지공단이 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단에 대하여 한 별지 3 목록 기재 각 산재보험 의료기관 지정취소처분의 무효 확인을 구하는 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단의 주위적 청구를 기각한다.
2. 피고 국민건강보험공단이 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단에 대하여 한 별지 1 목록 기재 각 요양급여비용 지급보류처분을 모두 취소한다.
3. 피고 국민건강보험공단이 원고들에 대하여 한 별지 2 목록 기재 각 요양급여비용 환수처분을 모두 취소한다.
4. 피고 근로복지공단이 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단에 대하여 한 별지 3 목록 기재 각 산재보험 의료기관 지정취소처분을 모두 취소한다.
5. 피고 근로복지공단이 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단에 대하여 한 별지 4 목록 기재 각 부당이득징수처분을 모두 취소한다.
6. 피고 국민건강보험공단은 원고 의료법인 ○○의료재단에게 14,887,110원 및 이에 대한 2019. 6. 14.부터 2022. 3. 21.까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
7. 소송비용은 피고들이 부담한다.
8. 제6항은 가집행할 수 있다.
【청구취지】주문 제3, 5, 6항 및 피고 국민건강보험공단이 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단에 대하여 한 별지 1 목록 기재 각 요양급여비용 지급보류처분을 모두 취소하고, 예비적으로 위 처분 중 ‘향후 청구하는 요양급여비용’ 부분은 무효임을 확인한다. 피고 근로복지공단이 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단에 대하여 한 별지 3 목록 기재 각 산재보험 의료기관 지정취소처분은 모두 무효임을 확인하고, 예비적으로 위 각 처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 당사자들의 지위
1) 원고 의료법인 ○○의료재단(이하 ‘원고 ○○의료재단’이라 한다)은 2008. 10. 14. 설립된 비영리 의료법인이고, 원고 의료법인 ○○의료재단(이하 ‘원고 ○○의료재단’이라 하고, 원고 ○○의료재단과 함께 칭할 때에는 ‘원고 의료재단들’이라 한다)은 2010. 1. 5. 설립된 비영리 의료법인이다. 원고 의료재단들은 아래 표 기재와 같이 의료기관을 개설·운영하였다(이하 원고 의료재단들이 개설한 의료기관을 통틀어 ‘이 사건각 병원’이라 한다).
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2) 원고 ○○○는 2008. 10. 14.부터 현재까지 원고 ○○의료재단의 이사장으로 재직하고 있고, 원고 ○○○는 원고 ○○○의 부인으로 2010. 1. 5.부터 2018. 3. 27.까지 원고 ○○의료재단의 이사장으로 재직하였으며, 원고 ○○○는 원고 ○○○와 ○○○의 딸로 2018. 3. 27.부터 현재까지 원고 ○○의료재단의 이사장으로 재직하고 있다.
나. 원고들에 대한 수사 및 행정처분
1) ○○경찰청은 2019. 5. 27. 피고 국민건강보험공단에 ‘원고들이 구 의료법(2019. 8. 27. 법률 제16555호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 제2항을 위반해 이 사건 각 병원을 개설·운영하여 의료급여를 편취하였다는 의료법 위반, 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기) 혐의가 인정되어 ○○지방검찰청에 기소 의견으로 송치하였다.’는 내용의 사건처리결과를 통보하였다(이하 ‘이 사건 통보’라 한다).
2) 피고 국민건강보험공단은 2019. 6. 4., 2019. 6. 7. 및 2019. 6. 10. 원고 의료재단들에게 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하같다) 제47조의2 제1항에 따라 별지 1 목록 기재와 같이 ○○○○병원을 제외한 이 사건 각 병원에 대한 요양급여비용의 지급을 보류하겠다고 통보하였다(이하 ‘이 사건 지급보류처분’이라 한다).
3) 이어 피고 국민건강보험공단은 2019. 6. 24.부터 2019. 8. 13.까지 원고들에게 구 국민건강보험법 제57조에 따라 별지 2 목록기재 와 같이 이 사건 각 병원에 대한 요양급여비용을 환수하겠다고 통보하였다(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 한다).
4) 피고 근로복지공단은 2019. 11. 12. 및 2019. 11. 14. 원고 의료재단들에게 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법’이라 한다) 제43조 제3항 제4호에 따라 별지 3 목록 기재와 같이 ○○○○요양병원, ○○○○요양병원을 제외한 이 사건 각 병원에 대한 산재보험 의료기관 지정을 취소하겠다고 통보하였다(이하 ‘이 사건 지정취소처분’이라 한다).
5) 이어 피고 근로복지공단은 2019. 12. 30. 및 2020. 1. 2. 원고 의료재단들에게 구 산재보험법 제84조 제1항 제1호에 따라 별지 4 목록 기재와 같이 ○○○○요양병원, ○○○○요양병원을 제외한 이 사건 각 병원에 대한 보험급여비용을 징수하겠다고 통보하였다(이하 ‘이 사건 징수처분’이라 하고, 이 사건 지급보류처분, 이 사건 환수처분, 이 사건 지정취소처분과 함께 칭할 때에는 ‘이 사건 각 처분’이라 한다).
다. 원고들에 대한 형사판결의 확정
1) ○○지방검찰청 검사는 2019. 6. 18. 이 사건 각 병원의 개설·운영과 관련하여 원고들을 의료법위반죄 및 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)죄로 불구속기소하였다. 그 공소사실의 요지는 아래와 같다.
 
 
 
 
1. 의료법위반
의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사가 아닌 사람은 의료기관을 개설할 수 없음에도, 피고인 ○○○, ○○○, ○○○는 외관상 의료법인을 설립하여 그 명의로 의료기관을 개설하여 운영하는 방법으로 비의료인의 의료기관 개설을 금지한 의료법을 잠탈하기로 마음먹고, 단독으로 또는 다음과 같이 서로 공모하여 의료기관을 설립·운영하였다.
가. 피고인 ○○○의 단독 범행(○○의료재단 관련)
1) ○○○○요양병원 개설·운영
2) ○○○○요양병원 개설·운영
4) ○○○○요양병원 개설·운영
5) ○○○○요양병원 개설·운영
나. 피고인 ○○○, ○○○, ○○○의 공동범행(○○의료재단 관련)
1) ○○○○요양병원 개설·운영
2) ○○○○요양병원 개설·운영
다. 피고인 ○○의료재단
그 이사장인 피고인 ○○○가 위 가.항과 같이 비의료인으로서 의료기관을 개설·운영하여 피고인 ○○의료재단의 업무에 관하여 의료법을 위반하였다.
라. 피고인 ○○의료재단
그 이사장인 피고인 ○○○, ○○○가 피고인 ○○○와 공모하여 위 나.항과 같이 비의료인으로서 의료기관을 개설·운영하여 피고인 ○○의료재단의 업무에 관하여 의료법을 위반하였다.
2. 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)
의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니면 국민건강보험법 및 의료급여법상 요양급여비용과 의료급여비용을 청구할 수 없다.…(중략)…피고인 ○○○, ○○○, ○○○는 의료법을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였음에도 의료법에 의하여 적법하게 개설된 의료기관인 것처럼 건강보험심사평가원에 건강보험·요양급여 비용심사를 의뢰하여 이를 진실로 믿은 피해자 국민건강보험공단으로부터 건강보험료, 의료급여를 지급받아 편취하였다.
 
 
 
 
2) 그런데 ○○법원은 2020. 12. 22. ‘검사가 제출한 증거들만으로는 원고 ○○○가 단독으로 또는 원고 ○○○, ○○○와 공모하여 실체가 없는 원고 의료재단들의 외관만을 이용하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였다는 취지의 공소사실이 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.’는 이유로 원고들에 대하여 각 무죄를 선고하였다(○○법원 ○○호, 이하 ‘관련 형사판결’이라 한다).
3) 이에 대해 검사가 항소하였으나, ○○법원은 2021. 11. 11. ‘원고 ○○○,○○○, ○○○가 원고 의료재단들의 형태를 빌리고 있으면서 실질적으로는 완전히 그법인격의 배후에 있는 위 원고들의 개인 의료사업을 운영했다거나, 그 의료재단을 의료기관 개설자격에 관한 법률 적용을 회피하기 위한 수단으로 함부로 이용하였다고 평가하기에는 부족하고, 그 밖에 검사가 제출한 증거들만으로는 위 원고들 개인이 이 사건 각 병원을 개설할 자격이 없는데도 이를 개설하여 운영하였다는 점을 인정하기 어렵다.’는 이유로 검사의 항소를 기각하였다(○○법원 ○○).
4) 이에 대해 다시 검사가 상고하였으나, 대법원이 2022. 8. 11. 검사의 상고를 기각함으로써 같은 날 관련 형사판결은 그대로 확정되었다(대법원 ○○).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7 내지 17, 20, 21, 25 내지 29호증, 을가 제1 내지 3, 21, 22, 28 내지 30호증, 을나 제7 내지 10호증의 각 기재, 이법원에 현저한 사실, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 관계 법령
별지 5 기재와 같다.
나. 이 사건 지급보류처분의 적법 여부
1) 원고 의료재단들 주장의 요지
가) 주위적 주장
원고 의료재단들은 구 의료법 제48조, 제33조 제2항 제3호에 따라 설립된 법인으로서 적법하게 이 사건 각 병원을 개설·운영하였으므로 구 국민건강보험법 제47조에 따라 피고 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있다. 따라서 원고 의료재단들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 전제로 구 국민건강보험법 제47조의2에 따라 이루어진 이 사건 지급보류처분은 위법하다.
나) 예비적 주장
구 국민건강보험법 제47조의2 제1항에 따른 요양급여비용 지급보류처분은 원고 의료재단들의 청구에 따른 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)의 심사통보가 있었던 부분에 한하여 가능하다. 그러나 피고 국민건강보험공단은 아무런 법적근거 없이 원고 의료재단들의 청구가 없었던 장래의 요양급여비용에 대하여도 지급보류처분을 하였는바, 이 사건 지급보류처분 중 ‘향후 청구하는 요양급여비용’ 부분은 법률유보원칙에 위배되어 그 하자가 중대·명백하므로 당연무효이다.
2) 판단
가) 구 국민건강보험법 제47조의2 제1항은 ‘제47조 제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 의료법 제33조 제2항 또는 약사법 제20조 제1항을 위반하였다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다.’고 규정하고 있다. 이는 국민건강보험의 재정건전성 등을 도모하기 위하여 의료법 제33조 제2항 위반 사실이 최종적으로 확인되지 아니하였음에도 잠정적인 지급보류를 하도록 정한 규정이므로, 그 요건은 ‘요양기관 또는 의료급여기관의 의료법 제33조 제2항 위반 사실을 입증한 경우’가 아니라‘위 의료법 규정 위반에 대한 수사결과를 확인한 경우’로 해석하여야 한다.
다만, ‘법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이 의료법 제33조 제2항 또는 약사법 제20조 제1항을 위반한 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다.’고 규정하고 있는 구 국민건강보험법 제47조의2 제3항에 비추어 보면, 법원의 무죄 판결에 의하여 요양기관이 의료법 제33조 제2항을 위반하지 아니하였음이 증명된 경우에는 구 국민건강보험법 제47조의2 제1항에 따른 요양급여비용 지급보류처분은 위법하다고 볼 수밖에 없다.
나) 살피건대, 피고 국민건강보험공단이 부산광역시지방경찰청으로부터 이 사건통보를 받고 이 사건 지급보류처분을 하였으나, 그 이후 ‘원고들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였다고 보기 어렵다.’는 취지로 원고들에 대하여 무죄를 선고한 관련 형사판결이 확정되었음은 앞서 본 바와 같고, 달리 피고들이 제출한 증거들만으로는 관련 형사판결의 판단을 뒤집고 원고들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 인정하기에 부족하며,달리 이를 인정할 증거가 없다.
그렇다면 원고들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하였음을 전제로 이루어진이 사건 지급보류처분은 위법하므로, 이 부분 원고 의료재단들의 주위적 주장은 이유 있다(주위적 주장을 받아들이는 이상, 예비적 주장에 대하여는 더 나아가 판단하지 않는다).
다. 이 사건 환수처분의 적법 여부
1) 원고들 주장의 요지
가) 무죄추정의 원칙 위반
이 사건 환수처분은 관련 형사판결이 확정되기도 전에 오로지 경찰의 이 사건통보에 근거하여 이루어졌으므로 무죄추정의 원칙에 위배된다.
나) 처분사유 부존재
원고들은 구 의료법 제33조 제2항을 위반한 사실이 없다. 원고 ○○○, ○○○, ○○○는 원고 의료재단들의 이사장으로서 의료기관의 시설 및 인력의 충원, 관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적인 입장에서 적법하게 처리할 수 있다. 결국 이 사건 환수처분의 처분사유는 인정되지 않는다.
다) 재량권 일탈·남용
이 사건 환수처분은 요양급여의 내용, 액수, 개설명의인의 역할, 불법성의 정도 등을 고려하지 않고 이 사건 각 병원의 개설명의인에 대해 요양급여비용 전액을 환수하도록 하는 등 재량권을 일탈·남용하였으므로 위법하다.
2) 판단
가) 무죄추정의 원칙 위반 여부
행정처분과 형벌은 각각 그 권력적 기초, 대상, 목적이 다르다. 일정한 법규위반 사실이 행정처분의 전제사실이자 형사법규의 위반 사실이 되는 경우에 동일한 행위에 관하여 독립적으로 행정처분이나 형벌을 부과하거나 이를 병과할 수 있다. 법규가 예외적으로 형사소추 선행 원칙을 규정하고 있지 않은 이상 형사판결 확정에 앞서 일정한 위반사실을 들어 행정처분을 하였다고 하여 절차적 위반이 있다고 할 수 없다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2015두59808 판결 참조).
위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 구 국민건강보험법 제57조는 요양급여비용 환수처분에 앞서 형사소추나 형사판결이 선행되어야 한다고 규정하고 있지 않으므로, 피고 국민건강보험공단이 관련 형사판결의 확정에 앞서 원고들에게 이 사건 환수처분을 하였다고 하더라도 그 자체로 무죄추정의 원칙에 위배된다고 볼 수 없다. 따라서 이 부분 원고들의 주장은 이유 없다.
나) 처분사유 인정 여부
이 사건 환수처분은 원고들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각병원을 개설·운영하였음을 전제로 하고 있다. 그러나 앞서 본 바와 같이 피고들이 제출한 증거들만으로는 원고들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건환수처분의 처분사유는 인정되지 않는다. 결국 이 사건 환수처분은 위법하므로, 이 부분 원고들의 주장은 이유 있다(처분사유 부존재에 관한 원고들의 주장을 받아들이는 이상, 재량권 일탈·남용에 관한 원고들의 주장에 대하여는 더 나아가 판단하지 않는다).
라. 이 사건 지정취소처분의 적법 여부
1) 원고 의료재단들 주장의 요지
가) 주위적 주장
이 사건 지정취소처분의 근거 법령은 구 산재보험법 제43조 제3항인데, 여기에는 ‘의료법 제33조 제2항을 위반한 경우’가 규정되어 있지 않다. 그렇다면 이 사건지정취소처분은 법률상 근거 없이 이루어진 것으로서 법률유보원칙에 위배되므로 당연 무효이다.
나) 예비적 주장
(1) 절차상 하자
피고 근로복지공단은 이 사건 지정취소처분을 함에 있어 근거 법령으로 구 산재보험법 제43조를, 처분사유로 구 의료법 제33조 제2항 위반을 각 적시하였을 뿐,구체적인 처분의 근거법령과 사유를 명시하지 않았다. 따라서 이 사건 지정취소처분에는 행정절차법 제23조 제1항에 따른 이유제시의무를 위반한 절차상 하자가 존재한다.
(2) 실체상 하자
이 사건 지정취소처분의 근거 법령이 구 산재보험법 제43조 제3항 제4호라고 하더라도, 원고들은 구 의료법 제33조 제2항을 위반하지 않았고, 이 사건 각 병원은 보건소에서 의료기관 개설허가를 취소하지 않아 소속 의사가 여전히 의료행위를 하고 있으므로 구 산재보험법 제43조 제3항 제4호의 ‘의료법 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우’에 해당하지 않는다. 따라서 이 사건 지정취소처분의 처분사유는 인정되지 않는다. 나아가 피고 근로복지공단은 직접 법위반 사실을 조사하지 않은 채 사실조회회신만을 근거로 이 사건 지정취소처분을 하였는데, 이는 무죄추정의 원칙에 반하고, 직업의 자유 및 재산권을 침해하는 것으로서 헌법에 위반된다.
2) 주위적 주장에 관한 판단
구 산재보험법 제43조 제1항 제3호는 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 ‘산재보험 의료기관’이라 한다) 중 하나로 의료법 제3조에 따른 의료기관으로서 고용노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관중 공단이 지정한 의료기관을 규정하고 있고, 같은 조 제3항 제4호는 같은 조 제1항 제3호의 산재보험 의료기관 지정취소 사유 중 하나로 ‘의료법 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우’를 규정하고 있다. 그런데 구 의료법 제33조 제2항은 각 호의 어느 하나에 해당하는 자 이외의 자에 의한 의료기관의 개설을 금지하고 있으므로, 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설한 경우 또한 위 구 산재보험법 제43조 제3항 제4호의 ‘의료법 위반’에 해당한다고 봄이 타당하다.
그렇다면 구 산재보험법 제43조 제3항 제4호는 원고 의료재단들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 전제로 하는 이 사건지정취소처분의 근거 법령이 될 수 있으므로, 이 부분 원고 의료재단들의 주위적 주장은 이유 없다(원고 의료재단들이 들고 있는 서울행정법원 2015. 11. 26. 선고 2015구합63845 판결은 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설·운영된 의료기관에 대하여 구 의료법 제64조 제1항에 따라 폐쇄명령을 할 수 있는지 여부가 문제된 것으로, 이 사건과 사안을 달리하여 원용하기에 적절하지 않다).
3) 예비적 주장에 관한 판단
가) 절차상 하자 존부
(1) 관련 법리
행정절차법 제23조 제1항은 ’행정청은 처분을 할 때에는 다음 각호의 어느하나에 해당하는 경우를 제외하고는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다.‘라고 정하고 있다. 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용, 관계 법령과 해당 처분에 이르기까지 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았더라도 이를처분을 취소하여야 할 절차상 하자로 볼 수 없다(대법원 2019. 12. 13. 선고 2018두41907 판결 등 참조).
(2) 판단
위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거들에 을나 제2 내지 11호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고 의료재단들로서는 이 사건 지정취소처분 당시 어떠한 근거로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 행정구제절차로 나아가는데 별다른 지장이없었다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 지정취소처분서에 근거법령이나 처분사유가 다소 개괄적으로 기재되어 있다는 사정만으로 이 사건 지정취소처분에 행정절차법 제23조 제1항을 위반한 절차상 하자가 존재한다고 볼 수 없다. 따라서 이 부분 원고 의료재단들의 주장은 이유 없다.
① 피고 근로복지공단이 이 사건 지정취소처분에 앞서 원고 의료재단들에 대하여 발송한 처분사전통지서에는 처분 근거로 ’구 의료법 제33조 제2항 및 구 산재보험법 제43조 제1항의 규정 위반한 불법개설의료기관에 해당‘이라고 기재되어 있다.특히 원고 ○○○에 대한 처분사전통지서의 위반 법 조항란에는 ’의료법 제33조 제2항, 제87조 제1항 제2호, 제97조‘, 비고란에는 ’검찰 송치‘라고 각 기재되어 있는바, 원고○○○로서는 이 사건 지정취소처분이 이 사건 각 병원에 대한 경찰의 수사 결과에 기초한 것임을 충분히 알 수 있었을 것으로 보인다.
② ○○○○요양병원에 대한 이 사건 지정취소처분과 관련하여 2019. 10. 16. 개최된 청문회에서 ○○○○요양병원 관계자는 ’좀 전에 산재보험법 제43조 위반이라고 하셨는데 구체적인 조항이 어떻게 되는지 궁금합니다.‘라고 질의하였는데, 이에대해 청문회 간사는 ’예 산재보험법 제43조 제3항 제4호에 의료법 위반이나 그 밖의사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우에 해당합니다.‘라고 답변하였다. 사정이이와 같다면 원고 의료재단들로서는 위와 같은 청문회 간사의 답변을 통해 이 사건 지정취소처분의 근거 법령이 구 산재보험법 제43조 제3항 제4호임을 명확히 인식할 수밖에 없었을 것으로 보인다.
③ 이 사건 지정취소처분서에도 ’귀 원과 관련하여 부산지방경찰청 및 부산지방법원 사실관계 조회 회신에 따라 귀 원은 의료법 제33조 제2항을 위반한 사실이 확인되며 이는 산재보험법 제43조 제3항 지정취소 처분에 해당된다.‘고 명확하게 기재되어 있다.
나) 실체상 하자 존부
이 사건 지정취소처분은 원고 의료재단들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 전제로 하고 있다. 그러나 앞서 본 바와 같이 피고들이 제출한 증거들만으로는 원고 의료재단들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 지정취소처분의 처분사유는 인정되지 않는다. 결국 이 사건 지정취소처분은 위법하므로, 이 부분 원고 의료재단들의 예비적 주장은 이유 있다.
마. 이 사건 징수처분의 적법 여부
1) 원고 의료재단들 주장의 요지
피고 근로복지공단은 이 사건 각 병원에 대한 이 사건 지정취소처분이 있었으므로 원고 의료재단들이 구 산재보험법 제84조 제1항 제1호의 ’거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우‘에 해당한다고 보아 이 사건 징수처분을 하였다. 그러나 원고 의료재단들은 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여 이 사건 각 병원을 개설·운영하지 않았으므로 이 사건 지정취소처분은 위법하고, 이 사건 지정취소처분이 위법한이상 이 사건 징수처분 또한 위법하다고 보아야 한다.
2) 판단
이 사건 징수처분 또한 원고 의료재단들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 전제로 하고 있다. 그러나 앞서 본 바와 같이 피고들이 제출한 증거들만으로는 원고 의료재단들이 구 의료법 제33조 제2항을 위반하여이 사건 각 병원을 개설·운영하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 징수처분의 처분사유는 인정되지 않는다. 결국 이 사건 징수처분은 위법하므로, 이 부분 원고 의료재단들의 주장은 이유 있다.
바. 소결론
결국 이 사건 각 처분은 위법하므로 모두 취소되어야 한다[한편, 피고 국민건강보험공단은 변론종결 후 제출한 참고서면을 통해 이 사건 지급보류처분 및 이 사건 환수처분이 각 취소되었으므로 원고들의 소 중 위 각 처분의 취소를 구하는 부분은 부적법하여 각하되어야 한다는 취지로 주장한다. 그러나 피고 국민건강보험공단이 제출한 자료에 의하면 피고 국민건강보험공단은 2022. 8. 26. 수신자를 내부기관(이사장, 본부장, 지사장 등)으로 하여 이 사건 환수처분을 취소하였다고 통보하고, 2022. 8. 29. 이 사건 지급보류처분을 해제하겠다는 내용의 내부결재를 한 것으로 보일 뿐, 달리 그 사실을 원고들에게 외부적으로 통지하였음을 인정할 아무런 자료가 없으므로, 원고들에 대한 관계에서 이 사건 지급보류처분 및 이 사건 환수처분이 각 취소되었다고 보기 어렵다. 따라서 피고 국민건강보험공단의 위 주장은 이유 없다].
3. 원고 ○○의료재단의 피고 국민건강보험공단에 대한 금전지급청구에 관한 판단
가. 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사를 청구하여야 하고, 그 심사청구는 피고 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용의 청구로간주되며(구 국민건강보험법 제47조 제1항, 제2항), 심사평가원으로부터 심사 내용을통보받은 피고 국민건강보험공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하여야 한다(구 국민건강보험법 제47조 제3항). 다만, 피고 국민건강보험공단은 보건복지부령이 정한 기준에 따라 심사평가원의 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급할 수 있다(구 국민건강보험법 제47조 제5항).
이와 같은 요양급여비용의 청구와 지급에 관한 규정 내용에 비추어 볼 때, 구 국민건강보험법상 요양급여비용지급청구권은 법령의 요건에 해당하는 것만으로 바로 구체적으로 발생하는 것이 아니라, 심사평가원의 적정성 심사 및 피고 국민건강보험공단의 가산·감액 조정을 거쳐 피고 국민건강보험공단이 그 지급결정을 함으로써 비로소피고 국민건강보험공단에 대해 확정된 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있는 권리,즉 구체적인 요양급여비용지급청구권이 발생하고(대법원 1999. 11. 26. 선고 97다42250 판결, 대법원 2020. 9. 3. 선고 2015다230730 판결 등 참조), 피고 국민건강보험공단의 요양기관에 대한 요양급여비용지급의무도 그에 상응하여 발생한다고 보아야 한다. 이러한 요양급여비용지급청구권은 피고 국민건강보험공단의 지급결정의 내용에 따라 요양기관이 피고 국민건강보험공단에 대해 확정된 금액을 지급해 달라고 요구할 수있는 권리이다. 또한 이미 지급결정이 확정되었기에 요양급여비용의 범위가 추후 변동될 가능성도 없으므로, 요양급여비용지급청구권은 성질상 일반 금전채권과 다르지 않다.
피고 국민건강보험공단이 확정된 요양급여비용의 지급을 지체하는 경우 지연손해금을 가산하여 지급하여야 하는지에 관해서는 명문의 규정이 없다. 그러나 앞서 본 바와 같이 요양급여비용지급청구권은 그 성질이 일반 금전채권과 유사한 점, 피고 국민건강보험공단은 심사평가원으로부터 심사 내용을 통보받은 후 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급해야 하는 점(구 국민건강보험법 제47조 제3항) 등을 종합해 보면,민법 의 이행지체 규정, 그중에서도 민법 제397조의 금전채무불이행에 대한 특칙이 그대로 적용된다고 보아야 한다(국가가 확정된 형사보상금의 지급을 지체한 경우 민사법정이율로 계산한 지연손해금을 가산하여 지급하여야 하는지에 관한 대법원 2017. 5. 30. 선고 2015다223411 판결의 취지 참조).
나. 앞서 든 증거들에 갑 제18, 19호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실이 인정된다.
1) 원고 ○○의료재단은 2019. 5. 20., 2019. 5. 22. 및 2019. 5. 23. 심사평가원에○○○○요양병원 및 ○○○○요양병원에서 2019. 4.경 이루어진 진료에 대한 요양급여비용의 심사를 각 청구하였고, 심사평가원은 2019. 6. 11. 및 2019. 6. 13. 요양급여비용의 지급을 결정하였다. 구체적인 내역은 아래 표 기재와 같다.
0815_서울행정법원_2019구합67708_19_0.jpg
2) 피고 국민건강보험공단은 원고 ○○의료재단에 대하여 2019. 6. 4. ○○○○요양병원에 관한 요양급여비용 지급보류처분을 하였고, 2019. 6. 10. ○○○○요양병원에 관한 요양급여비용 지급보류처분을 하였다.
3) 이 법원은 2019. 6. 14. 위 각 요양급여비용 지급보류처분을 포함한 이 사건 지급보류처분의 효력을 2019. 12. 16.까지 정지하는 집행정지결정을 하였고, 2019. 12. 9.이 사건 지급보류처분의 효력을 이 법원 2019구합67708호 사건의 판결 선고일로부터 30일이 되는 날까지 정지하는 집행정지결정을 하였다(이하 통틀어 ’이 사건 집행정지결정‘이라 한다).
4) 피고 국민건강보험공단은 이 사건 변론종결일 현재까지 원고 ○○의료재단에게 위 1)항 기재 표에 따른 요양급여비용 합계 14,887,110원을 지급하지 않고 있다.
다. 위 인정사실을 앞서 살펴본 법리에 비추어 보면, ○○○○요양병원 및 ○○○○요양병원에서 2019. 4.경 이루어진 진료에 관한 원고 ○○의료재단의 요양급여비용지급청구권은 심사평가원의 적정성 심사 및 피고 국민건강보험공단의 가산·감액 조정 절차를 거쳐 요양급여비용 지급을 결정한 2019. 6. 11. 및 2019. 6. 13.에 이행기가 도래하였다고 봄이 타당하다. 나아가 요양급여비용지급청구권이 구체적으로 발생하였음에도 구 의료법 제33조 제2항 위반을 이유로 구 국민건강보험법 제47조의2에 따라 그지급을 보류하고 있다가 법원의 무죄 판결 확정이나 불기소결정(혐의 없음 또는 죄가안됨) 등을 이유로 지급보류처분이 취소·해제되는 경우에는 피고 국민건강보험공단이 금전지급채무의 일반원칙에 따라 이행거부 내지 이행지체에 따른 채무불이행책임을 부담한다고 봄이 타당하다.
라. 따라서 피고 국민건강보험공단은 원고 의료법인 ○○의료재단에게 14,887,110원및 이행기 다음 날인(일부는 원고 의료법인 ○○의료재단이 구하는 바에 따라) 2019. 6. 14.부터 2022. 3. 16.자 청구취지 및 청구원인변경신청서 부본 송달일인 2022. 3. 21.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
그렇다면 이 사건 지정취소처분의 무효 확인을 구하는 원고 의료법인 ○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단의 주위적 청구는 이유 없으므로 이를 기각하고, 원고 의료법인○○의료재단, 의료법인 ○○의료재단의 나머지 청구 및 원고 ○○○, ○○○, ○○○의 청구는 이유 있으므로 이를 모두 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2