요양.보험급여 신청서 불승인 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 9. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생략생)는 산업용 기계장치 제조업을 영위하는 주식회사 ○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다)에서 근무하던 사람으로, 2019. 5. 11. '만성복합성치주염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받아 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2019. 9. 3. 원고에 대하여, '이 사건 상병은 의학적으로 그 원인이 세균성 염증인바, 발병원인을 업무상 스트레스로 인정하기 곤란하며, 관련 자료에서 확인되는 상병 소견에서도 지병에 의한 치조골 손실이 명백하므로 재해일자와의 시간적 관련성도 인정하기 어렵다'는 자문의의 소견에 근거하여 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 사유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 회사에서 노무관리, 거래처 수금관리, 생산보조 및 거래처 납품 업무 등을 전반적으로 담당하면서 매일 08:00부터 22:00까지 근무하였다. 특히 원고는 2017. 10월경 윤축기 제작·납품을 의뢰받아 이를 부산에서 개최되는 전시회장으로 운송하는 과정에서 어려움을 겪었고, 2018.초경에는 회사의 매출이 급감하면서 직원들의 임금이 체불되어 직원들과 사이에 갈등이 발생하였으며, 2018. 3월경 사업장 이전 당시 화물차량을 이용하여 직접 기계설비 및 집기 등을 운반하고 배치하는 업무까지 담당하여야 한다. 이로 인한 과로 및 스트레스는 면역력 저하로 이어져 그 무렵 원고에게 치아가 흔들리고 시리는 증상이 발생하였으며 이 사건 상병을 진단받기에 이르렀다. 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화된 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과 관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등). 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결).
2) 이 사건에 관하며 보건대, 갑 제5, 7, 10호증, 을 제3호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 이 사건 상병의 발병원인은 치아에 지속적으로 형성되는 플라그와 치석으로 인한 염증으로서 과로나 스트레스는 직접적 원인에 해당하지 않는 것으로 보인다.
나) 과로나 스트레스가 이 사건 상병의 발병 또는 자연경과 이상의 악화에 간접적으로나마 영향을 미칠 수 있다 하더라도, ① 원고는 매일 08:00부터 22:00까지 근무하였다고 주장하나, 출퇴근 기록 등 원고의 근로시간을 확인할 만한 객관적인 자료가 존재하지 않는 점, ② 원고가 주장하는 윤축기 납품, 임금 체불 및 사업장 이전 등의 사건들과 관련하여서도 구체적인 업무의 양이나 강도를 알 수 있는 객관적인 자료들이 없는 점, ③ 원고 주장에 부합하는 듯한 피고의 출장복명서(갑 제8호증)상의 사업주 소외1와 동료 근로자 소외2의 진술 또한 주관적이고 추상적인 내용에 불과할 뿐만 아니라, 위 소외1와 소외2는 원고와 형제 관계에 있어 객관적인 진술을 기대하기 어려운 사정이 있는 점 등에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 원고의 업무 시간이나 내용이 특별히 질적으로나 양적으로 과도한 것이어서 이 사건 상병을 유발 내지 악화시킬 정도로 신체적·정신적 부담을 유발케 할 만한 것임을 인정하기에 부족하다.
다) 원고는 2015. 1. 29.부터 이 사건 회사에 상용직으로 입사하여 근무하여 왔는데, 그로부터 4년 전인 2011. 1. 17.부터 이 사건 상병 진단 이전까지 아래와 같이 20회 이상 이 사건 상병으로 진료를 받아 왔는바, 이 사건 상병은 원고의 기저 질환이 자연경과로 인하여 재발 또는 악화되어 발병하였을 가능성이 높다(원고는 2013. 1월경부터 이 사건 회사에서 일용직으로 근무하였고 1년이 경과한 시기부터 급격히 치아의 상태가 악화되었다고 주장하나, 원고가 2013. 1월경부터 이 사건 회사에서 일용직으로 근무하였다는 점 및 설령 일용직으로 근무한 사실 있다 하더라도 근무의 빈도 및 시간, 구체적인 업무의 내용 등을 알 수 있는 자료가 없다).

순번일시요양기관명상병명

12011. 1. 17.○○○○○치과의원만성복합치주염

22011. 1. 19.○○○○○치과의원만성복합치주염

32014. 3. 10.○○○치과의원만성복합치주염

42014. 7. 19.○○○○○치과의원상세불명의 치수염

52014. 7. 24.○○○○○치과의원만성복합치주염

62015. 3. 16.○○○병원기타 명시된 만성치주염

72015. 4. 25.○○○치과의원만성단순치주염

82015. 4. 28.○○○○○치과의원상세불명의 치수염

92015. 9. 9.만성복합치주염

102015. 9. 14.만성복합치주염

112015. 9. 16.만성복합치주염

122016. 5. 18.민감상아질

132016. 6. 10.상세불명의 치수염

142016. 6. 21.상세불명의 치수염

152016. 7. 4.상세불명의 만성치은염

162016. 10. 26.사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

172016. 10. 26.만성복합치주염

182016. 11. 3.만성복합치주염

192016. 11. 11.사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

202016. 11. 21.사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

212016. 11. 28.사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

222016. 12. 2.사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

라) 지나친 음주와 흡연은 이 사건 상병의 원인이 되기도 하는 것으로 보이는데, 원고는 피고에게 제출한 문답서에서 '공직생활 때는 스트레스로 인해 하루 소주 반 병씩 마셨고, 퇴직 후 2013년부터 금주 중이다', '50년 동안 하루에 두 갑을 흡연하였다'고 기재하였는바, 과도한 음주와 흡연이 이 사건 상병의 발병 및 악화에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.
마) 또한 이 사건 상병은 연령과도 관련이 깊고 노년층에서는 80~90%에서 잇몸 질환이 발생하는 것으로 알려져 있는데, 원고는 이 사건 상병 진단 당시 만 67세로서 잇몸질환의 호발연령에 해당하였다.
3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1