유족보상및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누29126,2심
【주문】1. 피고가 2010. 2. 2. 원고에 대하여 한 유족보상 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 부(父)인 소외1은 1973. 12. 1.부터 1994. 3. 28.까지 ○○광업소에서 광원으로 근무하였다.
나. 소외1은 2009. 11. 28. '직접사인 호흡부전, 중간선행사인 다발성 장기부전, 선행사인 간암 및 진폐증으로 사망하였다.
다. 원고는 2009. 12. 16. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2010. 2. 2. 원고에게 '망 소외1(이하 '망인'이라고 한다)의 사망은 진폐와 무관한것으로 판정되었다'는 이유로 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사를 청구하였으나 위 청구는 2010. 6. 1. 기각되었고, 위 심사 결정에 불복하여 재심사를 청구하였으나 위 청구는 2010. 10. 8. 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인은 진폐증 및 그 합병증으로 진료를 받아오던 중 호흡부전으로 사망하였는바, 망인은 진폐증 및 그 합병증으로 사망에 이르게 되었거나 진폐증 및 그 합병증이 간암의 진행 경과에 악영향을 미쳐 사망에 이르게 되었으므로, 망인의 사망과 진폐증 사이에는 상당인과관계가 인정된다.
나. 인정 사실
1) 망인의 병력
가) 망인은 2003. 10. 6.부터 10. 11.까지 정밀 진단을 실시한 결과, '진폐병형1/1, 심폐기능 F0(정상), 장해등급 13급 12호'라는 판정을 받았다.
나) 망인은 2004. 11. 22.부터 11. 27.까지 정밀 진단을 실시한 결과, '진폐병형1/1, 심폐기능 F1(경도 장해), 합병증 tbi(비활동성 폐결핵), 장해등급 7급 5호'라는 판정을 받았다.
2) 의학적 소견
가) 주치의들의 소견

○ ○○산재병원 의사 소견
1) 진료 기간 : 2003. 3. 25.부터 2009. 11. 28.까지
2) 진료 상병 : 탄광부 진폐증
3) 진행 경과 및 치료 내용
간암 및 진폐증이 있었던 상태에서 폐렴 등이 병발하여 중환자실에서 치료함
4) 사망 사유
다발성 장기부전 및 호흡부전으로 사망하였고 폐렴 소견 보였으며, 그 원인이 간암 및 진폐증 두 상병 다 해당될 수 있을 것으로 생각됨
5) 종합 의견
직접 및 중간 사인에 대한 원인이 간암으로 인한 것인지 진폐증 및 폐렴으로 인한 것인지 단정하기 힘듦
○ ○○○○병원 의사 소견
1) 진료 기간 : 2001. 12. 10.부터 2009. 11. 25.까지
2) 진료 상병 : 간경변, 식도 및 위 정맥류, 진폐 및 홉인성 폐렴, 간성혼수
3) 발병 일시 및 발병 사유
간 관련 질환 : 과거력상 음주에 의한 간경변(발생 일시 미상, 2001. 12. 내원 시부터 진단됨)으로 사료되며, 간경변에 의한 합병증으로 위 및 식도 정맥류(내원 시에도 관찰됨), 간암(2006. 12.), 간성혼수(2007. 12.)가 발생됨
폐 관련 질환 : 기존의 진폐 질환이 있었으며 이와 연관이 있을 것으로 사료됨
4) 종합 소견
망인은 최종적으로 본원에서 2009. 10. 4.부터 10. 10.까지 간암에 대한 7자 경동맥색전화학술을 시행하고 특이 이상 소견 없이 퇴원한 분으로, 퇴원 당시의 생체 징후 및 혈액 검사상 이전에 비하여 급격한 악화 등의 소견 없이 안정 상태였고, 스스로 일상생활을 영위할 수 있었으며 사망을 초래할 상태는 아니었음. 전원 당시의 기록을 보면, 증상과 혈액 검사 결과는 간부전에 합당하나 흉부 사진상 이전에 관찰되지 않던 양측 폐에 결절성 병변들이 산재하여 관찰되어 타원 입원 시 다른 원인(예: 폐렴 등)에 의한 급성 악화로 2차적으로 간부전이 발생한 것인지 원래 간경변 및 간암이 급속히 진행한 것인지 감별하기 어려우며, 이에 대해서는 최종 1달간 입원 중이었던 ○○병원 주치의 소견이 중요할 것으로 판단됨

나) 자문의들의 소견

○ 자문의 1 소견
- 망인은 진폐 1형, 폐기능 F1으로 장해 7급을 받았음
- 검사 소견 및 진료 기록상 직접사인은 지병인 간경변 및 간암의 악화에 의한 간성혼수, 간부전으로 판단되어 진폐증 및 그 합병증의 악화에 의한 사망으로 인정할 수 없음
○ 자문의 2 소견
- 의무기록, x-ray 변화, 주치의사 소견 등을 종합 검토할 때 진폐증(1/1형)은 가지고 있으며, 지병인 간암, 간경변증, 식도 정맥류, 간성혼수 등의 병력을 지니고 있었던 상태였음
- 2009. 10. 10.까지 ○○○○병원에서 색전술을 시행하고 ○○○○병원에서 중환자실 요양할 당시까지 흉부 방사선의 변화가 크게 없었으며, 간암에 대한 치료 불능 및 간기능 부전이 진행되어 와상 상태에서 다발성 장기기능 부전으로 진행된 것으로 보아 진폐 합병증보다는 간암 및 간질환에 의한 합병증으로 사망한 것이 타당할 것으로 판단됨
○ 자문의 3 소견
- 사망 전 흉부 방사선상 진폐증과 폐렴의 급격한 변화가 관찰되며 간암에 의한 간부전 소견도 관찰되고 있어 사인에 대하여 이 두 가지가 모두 작용하였을 가능성이 있으며, 주치의 소견상 간경변은 인정되어 있다고 할 때 진폐 및 그 합병증에 의하여 사망하였을 가능성이 더 크다고 판단됨.
○ 자문의 4 소견
- 망인은 2004년 진폐병형 1/1, 심폐기능 F1으로 장해 7급 5호의 판정을 받았고, 알콜성 간경변(2001년), 간암(2006년), 간성혼수(2007년)로 진단받고 계속 치료하던 환자임
- 망인은 평소 심한 간기능 저하가 있었으며, 특히 2009. 10. 16. 사망 한 달 전 ○○○○병원 중 환자실 입원 당시부터 말기 간기능 부전이 있었던 것으로 판단됨. 당시 의무기록상에 호흡 곤란이 기록되어 있기는 하지만 진폐에 의한 호흡부전 상황은 아니었고, 주된 임상 문제는 간기능 부전에 의한 것이었다고 판단됨
- 흉부 방사선 사진에 폐렴 등 새로운 병변이 나타나기는 하지만 망인의 사망을 초래한 직접 원인이라기보다는 이차적으로 생긴 현상으로 보임
- 따라서 망인의 주된 사망 원인은 간암과 간경화에 의한 간기능 부전으로 보이며, 진폐에 의한 폐기능 장애에 의한 것으로 보이지 않음

다) ○○산재병원에 대한 사실조회결과

○ 기초 사실
- 망인은 호흡곤란, 기침, 객담 등 탄광부 진폐증 및 그 합병증으로 인한 증상으로 내원하였으며, 최종 내원 시는 의식 저하로 내원함
- 망인은 2003. 10. 6.부터 본원에서 치료를 받았고, 통원과 입원을 반복하다가 2009. 11. 28. 본원에서 사망함
○ 간암에 대하여
- 망인은 최종 내원 시 토혈을 주소로 의식 저하가 동반되어 내원하였는데 본원에서 실시한 검사상으로는 간암으로 인한 식도 정맥류 등의 합병증으로 증상이 발현되었는지 혹은 탄광부 진폐증으로 인한 합병증으로 증상이 발현되었는지 명확한 구분이 어려움
- 본원에서는 폐렴, 간부전에 대한 치료를 동시에 하였고, 치료와 투약에 있어서 일반적인 환자와 사이를 두지는 않았음
○ 진폐증, 폐렴에 대하여
- 망인의 사망 전 진폐병형 및 심폐기능 등에 있어서 큰 변화는 없었음
- 폐렴은 균에 의한 감염의 결과로 생겼을 가능성과 토혈에 의하여 흡인성 폐렴이 생겼을 가능성이 있음
- 진폐병형의 변화가 없다고 하더라도 증상이 급격히 악화되는 경우가 있고, 토혈이 간암에 의한 것이 아니라 진폐증에 의한 객혈이라는 가정을 무시할 수 없어 진폐증이 사인으로 기여했을 가능성이 있다고 판단됨

라) ○○대학교병원에 대한 진료기록감정결과

○ 일반적으로 진폐증에 이환되었을 때 면역기능 부전으로 폐렴이 쉽게 발병하는 것으로 여겨지고 있음. 또한 폐렴은 급성 호홉증후군의 원인 중 하나로 알려져 있음
○ 망인의 사망 시 진폐병형은 1/1로 추정되나, 각종 합병증이 병발한 상태로 정확한 해석에 어려움이 있음. 합병증은 폐렴, 폐기종, 진행성 종괴성 섬유화(PMF) 등이 발견되었음
○ 진폐증의 합병증을 치료하기 위한 약제에 의하여 간질환의 진행 경로가 악화될 가능성이 있음. 다만, 의무기록에서 구체적인 근거를 확인하지는 못했음
○ 항암 또는 수술 요법은 환자의 세력 부담을 크게 요구하며 면역 기능의 상태가 좋을수록 치료가 성공할 확률이 높아지는데, 진폐 환자의 경우 체력 및 면역 기능의 저하로 간암 및 간질환 치료에 어려움이 따르게 됨
○ 망인이 간암 치료를 받으면서 투약받은 약물 중에 급성 호흡부전을 유발할 수 있는 약물로 뚜렷하게 지목할 만한 것을 발견하지 못했음
○ 제공된 의무기록만으로는 갑작스러운 결절성 병변에 대한 확실한 진단을 내리기 어려우며, ① 폐병, ② 진행성 종괴성 섬유화, ③ 악성 종양 전이 등으로 추정할 수 있음. 이 중 ①, ②는 진폐증에 의한 합병증으로 볼 수 있음
○ 망인의 간부전은 진폐증과 기존 간질환의 악화가 동시에 기여한 것으로 생각되며, 기존 간암 및 간질환의 급성 악화만으로 사망하였다는 의학적 근거를 제시하기는 힘들다고 생각됨
○ 진폐증 및 그에 따른 합병증이 없었다고 가정하면 간부전에 대한 치료의 성공 또는 사망 시기의 지연 등이 가능하였을 것으로 추정됨. 진폐증이 망인의 사망에 일정 부분 이상 기여하였다는 추정은 타당하다고 사료됨
○ 망인의 사망에는 ① 진폐증 및 폐렴, ② 간암 및 간질환이 동시에 기여하였다고 생각됨. 환자의 직업력을 고려할 때 진폐증 및 이에 따른 합병증이 간질환에 시간적으로 선행되었을 것으로 추정되며, 비록 간암 및 간질환이 진폐증과는 독립적으로 발생하였다고 하더라도 진폐증이 간질환의 진행 경과에 악영향을 미쳤다는 것은 부정할 수 없다고 사료됨. 따라서 망인의 사인에 대해서는 시간적으로나 인과적으로 진폐증의 기여도가 일정 부분 이상일 것으로 사료됨

마) ○○○○병원에 대한 진료기록감정결과 등

○ ○○○○병원에 대한 진료기록감정결과
- 사망 시 진료기록만으로는 진폐증이 급격히 악화된 소견이 있는지 여부를 확인할 수 없음
- 사망 시 의무기록에서 폐렴 진단을 확인할 수 있는 소견이 없음. 하지만, 2007. 8. ○○○○○병원 흉부 CT에서 폐기종과 진행성 종괴성 섬유화 소견은 분명히 관찰되고, 이후 영상에서도 유사한 소견이 지속적으로 관찰됨. 폐기종과 진행성 종괴성 섬유화는 진폐증과 의학적인 인과관계가 있음
- 망인은 2004년 진폐병형 1/1, 심폐기능 F1으로 판정을 받았으나, 2007년 이후 대음영 및 진행성 종괴성 섬유화가 양폐야에서 관찰되어 진폐병형 4형에 해당하고, 2009. 6. 18. ○○○○병원에서 시행한 폐기능 검사 결과 1초간 노력 성호 기량이 예측치 대비 30%(0.75t)로 측정되어 최소한 중등도(F2) 또는 고도(F3)의 심폐기능 장해가 있었을 것으로 추정됨. 장해등급으로는 최소 3급에 해당하는 소견임
- 폐렴 자체가 진폐증의 합병증은 아니겠지만, 일반인이 폐렴에 이환된 경우와 진폐증에 폐기종과 진행성 종괴성 섬유화가 동반된 환자가 폐렴에 이환된 경우는 경과 및 예후에 있어 차이를 보일 수 있음. 따라서 중등도 이상의 장해를 가진 진폐증 환자가 폐렴에 이환되어 사망할 경우 그 사망에 진폐증이 일정 정도 기여할 가능성이 있을 것으로 사료됨
- 진폐증과 폐기종의 중증도를 고려하면 호흡 곤란과 근력 저하가 현저했을 가능성이 높고, 이것이 전신 상태의 악화에 기여할 수 있을 것으로 판단함
○ ○○○○병원에 대한 사실조회결과
- 진폐심사회의에서 망인의 사망이 진폐증과 인과관계가 없다고 판단한 이유는 다음과 같음
· 2004년까지 진폐병형이 1/1형으로 경미하였고 2009년 흉부 단순촬영에서도 변화가 없었음
· 진폐증은 심하지 않았고 자제가 급격하게 악화된 사례가 없음
· 폐렴-호흡부전으로 사망하였고 간질환의 상태 악화가 사망에 기여하였을 가능성이 더 큼
- 위 의견에 전반적으로 동의하기 어려운 이유는 다음과 같음
· 2007년 ○○병원 흉부 단순촬영과 CT에서 폐기종과 진행성 종괴성 섬유화가 양폐에서 관찰되어 이미 진폐병형 4형으로 진행한 상태였고, 2009년 6월 ○○○○병원 폐기능 검사에서 FEVI(1초간 노력 성호 기량)이 0.75t(30%)로 중등도 이상의 심폐기능 장애를 시사하는 소견을 보임. 따라서 진폐병형은 4형으로 진폐증은 경미하지 않았고 점차 악화되는 경과를 보였다고 할 수 있음
· 폐렴에 의한 호흡부전으로 사망하였다고 가정하면, 망인은 진폐증과 이에 합병된 만성 폐쇄성 폐질환으로 현저한 심폐기능 장애를 가지고 있었던 환자였음을 고려할 때 간질환의 상태가 폐렴 발생에 더 크게 기여하였을 것이라고 판단하기 어려움
· 요약하면 망인은 20년 이상 분진노출력이 있는 진폐증 환자로 2004년 진폐병형 1형으로 판정 받은 후 추가 심사를 받지 않았지만, 2007년~2009년 검사 결과로 보아 진폐병형 4형 및 중등도 심폐기능 장애를 보이는 진폐장해 3급으로 진행하였으며, 이후 폐렴에 의한 호흡부전으로 사망한 것으로 추정됨. 다른 동반 질환이 있었다고 하더라도 폐렴의 발생에 진폐증이 기여하였을 가능성이 충분히 있을 것으로 판단함

바) ○○○○병원에 대한 진료기록감정결과 등

○ ○○○○병원에 대한 진료기록감정결과
- 현재까지 진폐증이 간암, 간경변증을 유발하거나 악화시키는 원인이 된다고 볼 수 있는 의학적 근거는 없음
- 망인의 사망 당시 간암 진행 정도는 한쪽 간엽에 국한된 1기(가벼운 진행 상태)였음
- 토혈 등의 증상은 간암, 간경변 환자에게서 흔히 나타나는 위, 식도 정맥류 출혈에 의한 것으로 보는 것이 합리적임
- 망인의 사망 당시 간암, 간경변 진행 경과로 보아 그 자제만으로도 급작스런 출혈 등으로 사망에 이르게 될 수 있음
- 망인의 주된 사망 원인은 간암, 간경화에 의한 간기능 부전으로 판단된다는 의학적 소견은 합리적임
○ ○○○○병원에 대한 사실조회결과
- 망인의 기저 상태(진폐증 및 합병증)를 고려해도 망인과 일반적인 간암 환자 사이의 상병 진행, 치료 경과에는 크게 차이가 없음
- 토혈은 간암, 간경변에서 흔히 발생하는데 망인은 내시경상 특히 위 정맥류가 심하였고 출혈이 반복되었음
- 망인은 2001년 간경변이 진단되어 악화되었고, 2004년 및 2006년 두 차례에 걸처 500cc 정도의 토혈이 발생하여 내시경 지혈술을 시행하였으며, 2009년 4월 및 6월 내시경 사진으로 정도가 심한 식도 및 위 정맥류를 확인하였음. 따라서 2009년 10월 및 11월 토혈 및 의식 저하(간성혼수)는 간암, 간경변의 합병증이 반복 및 악화된 것임
- 상기 경과 및 사진 등을 근거로 볼 때 망인은 정맥류 출혈(토혈)이 최종적으로 간 혼수, 다장기 손상 등으로 진행되어 사망한 것임. 진폐증에서는 객혈도 드물고 객혈이라는 근거도 불확실함
- 망인의 기저 상태(진폐증 및 합병증)은 급작스런 출혈 및 호전의 악화에 직접적인 영향이 없음
- 급작스런 출혈은 특별한 원인 없이 발생하는데 간경변증 정맥류는 혈류가 과다하여 혈관 벽이 팽창되어 터지기 일보 직전 상태로 있다가 저절로 터지거나 가벼운 자극에도 파열되면 대량 출혈이 됨
- 진폐증과 간암이 동반된 환자가 간암만으로 치료받는 환자보다 폐렴에 이환될 가능성이 높으나 사망의 원인은 아님

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제2 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원, ○○○○병원, ○○○○병원에 대한 각 진료기록감정결과, 이 법원의 ○○산재병원, ○○○○병원, ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과
다. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결, 대법원 2002. 1. 25. 선고 2001두8933 판결 등 참조).
살피건대, 앞서 거시한 증거와 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 ① 망인은 2003년경부터 2009년경까지 진폐증, 폐렴 등으로 치료를 받아온 점, ② 망인은 2003년 '진폐병형 1/1, 심폐기능 F0', 2004년 '진폐 병형 1/1, 심폐기능 FI, 합병증 비활동성 폐결핵으로 판정받았으나, 2007년경부터 대음영, 폐기종, 진행성 종괴성 섬유화 등이 발견되었으며 2009. 6. 18. ○○○○병원에서 시행한 폐기능 검사에서 1초간 노력 성호 기량이 예측치 대비 30%(0.75l)로 측정되는 등 사망 당시에는 중등도 이상의 심폐기능 장해가 있었던 것으로 보이는 점, ③ 망인은 사망 당시 폐렴이 병발한 것으로 보이는바, 진폐증, 폐기종, 진행성 종괴성 섬유화 폐렴에 이환될 가능성을 높이고, 그 경과 및 예후 등에 영향을 미칠 수 있는 점, ④ 망인은 2009. 10. 10. ○○○○병원에서 퇴원할 때에는 스스로 일상생활을 영위할 수 있는 상태였고, 사망 당시 간암이 한쪽 간엽에 국한된 1기였던 점, ⑤ 환자의 체력, 면역 기능 등이 저하되어 있는 경우 항암 또는 수술 요법의 시행에 어려움이 있을 수 있는데, 망인은 진폐증과 폐기종의 중증도를 고려할 때 호흡 곤란, 근력 저하 등이 현저하였을 것으로 보이는 점, ⑥ 망인의 주치의들은 망인의 사망이 간암, 간경변으로 인한 것인지 폐렴 등으로 인한 것인지 단정하기 어렵다는 취지의 소견을 제시하였고, 한 자문의도 망인이 진폐증 및 그 합병증에 의하여 사망하였을 가능성이 더 크다는 취지의 소견을 제시한 점, ⑦ ○○대학교병원, ○○○○병원 감정의들은 진폐증이 망인의 사망에 일정 부분 기여한 것으로 추정된다는 취지의 소견을 제시한 점 등을 종합하면, 망인은 진폐증 및 그 합병증이 간암, 간경변 등과 복합적으로 작용하여 사망에 이르게 되었다고 봄이 상당하다. 따라서 망인의 사망과 진폐증 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니함을 전제로 하는 이 사건 처분은 위법하므로, 원고의 위 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2