추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누39094,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 5. 14. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 7. 30.경 주식회사 ○○○○○○○○○에 채용되어 근무하던 중 2012. 11. 30. 외부 업무 협의 후 택시의 뒷좌석에 타고 사무실로 복귀하다가 승용차가 갑자기 끼어들어 택시가 급정거한 상태에서 후행하던 승용차에 추돌당하는 교통사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 2013. 2. 7. 피고로부터 이 사건 사고로 입은 좌측 견관절 상부 관절순 파열, 요추부 염좌에 대하여 요양승인을 받아 요양을 하였다.
나. 그 후 원고는 2013. 5. 6. 피고에게 좌측 견관절 회전근개 부분파열, 요추 제4-5번간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2013. 5. 14. 원고에게 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 의학적 자문 결과에 따라 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 피고는 2013. 8. 19., 산업재해보상보험재심사위원회는 2013. 10. 31. 각 원고의 청구를 기각하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7, 10호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고 또는 그로 인하여 원고가 입은 부상 또는 질병이 원인이 되어 발생 악화된 것으로 상당인과관계가 있으므로 추가상병으로 인정되어야 한다. 그런데도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
？ 산업재해보상보험법
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다.
49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 판단
1) 갑 제5호증의 1 내지 6, 갑 제11, 12, 13호증, 을 제1, 2, 3, 8, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 사고 후 2012. 12. 4. ○○○○병원에 내원하여 좌측 견관절 통증과 함께 요통, 좌측 둔부 및 하퇴부의 방사통 등을 호소하였고, 2012. 12. 11. 요추부 MRI 검사 결과 요추부 염좌 진단을 받고 2012. 12. 14. 입원하여 위 방사통에 대하여 요추부 신경근 차단술을 시행받은 후 2012. 12. 18. 퇴원하였으며, 다시 2012. 12. 26. 입원하여 좌측 어깨에 대한 MRI 검사 결과 좌측 견관절 상부 관절순 파열 진단을 받고 2012. 12. 27. 좌측 견관절 부위에 대하여 관절경하 상부 관절순 봉합술을 받았고, 2013. 1. 22.에는 요추부 통증에 대하여 제4-5요추간판 수핵성형술을 시행받은 후 요추부 통증의 호전을 보여 2013. 1. 26. 퇴원한 사실, 그런데 원고는 ○○○○병원에서 우측 견관절 부위에 대하여도 우측 견관절 상부 관절순 파열과 우측 견 관절 회전근개 파열 진단을 받고 2013. 4. 11. 관절경하 견봉성형술, 회전근개 봉합술 및 상부 관절순 봉합술을 시행받은 사실, 한편 원고는 2013. 5. 3. 좌측 어깨에 대한 MRI 검사 결과 수술 부위인 좌측 견관절 상부 관절순의 봉합 후 재파열 소견을 보임과 아울러 좌측 견관절 회전근개 부분파열 소견이 관찰되자, 2013. 8. 21. ○○○○병원에 입원하여 2013. 8. 22. 좌측 견관절에 대하여 관절경하 상부 관절순 재봉합술 및 회전근개 봉합술을 시행받고 2013. 9. 14. 퇴원한 사실, 또 원고는 2013. 5. 1. 요추부에 대한 MRI 검사 결과 요추 제4-5번간 불안정증, 요추 제4-5번간 추간판 탈출증의 진단을 받고 2013. 6. 11. ○○○○병원에 입원하여 2013. 6. 12. 요추 제4-5번간 추간 판 절제술 및 해당 요추분절 추체간 유합술 및 후방감압술, 제5요추, 제1천추부의 나사 못 제거술 및 재삽입술, 제4-5요추-제1천추간 후방기기고정술을 시행받고 2013. 7. 12. 퇴원한 사실을 인정할 수 있다.
2) 위 인정사실에다가 위 1)항의 각 증거, 갑 제2, 3, 6, 8호증, 을 제5호증의 1, 2, 3, 제6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결 과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 갑 제5호증의 1 내지 6, 갑 제11, 12, 13호증 을 제1호증의 각 기재만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 이 사건 사고로 원고가 입은 부상 또는 질병이 원인이 되어 발생 · 악화되었다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 원고는 이 사건 교통사고 후 2012. 12. 14. 입원 당시 요추부의 이학적 검사 상 감각이상, 운동신경마비 등은 없었고, 양 하지 직거상 검사에서도 90도의 하지 직거상이 가능한 상태였는바, 당시 원고가 호소하는 방사통이 추간판 탈출증으로 인한 것이라고 볼 만한 객관적 자료가 없다. 다만 이 사건 사고 직후인 2012. 12. 11. 시행한 요추부 MRI 검사상 요추 제4-5번 사이에 추간판 탈출에 이르지 않는 추간판 돌출 소견이 관찰되기는 하였으나, 돌출의 형태, MRI상 음영의 변화 정도, 주변 조직의 퇴행 정도 및 외상성 파열 흔적을 발견할 수 없는 점, 제3-4요추간판, 제4-5요추간판의 T2영상에서 저신호강도 변화를 보였다는 점, 원고가 2006.경 및 2009.경 요추부 질환으로 진료받는 등 기왕병력이 확인되는 점 등으로 볼 때 원고의 당시 상태는 외상성 병변이라기보다는 이 사건 사고와는 무관한 퇴행성 병변으로 볼 여지가 많다.
나) 원고가 이 사건 사고 후인 2012. 12. 27. 좌측 견관절 부위에 대한 관절경하 상부 관절순 봉합술을 시행받을 당시 원고의 좌측 견관절 회전근개 부위는 파열이 없는 상태였다. 따라서 원고가 2013. 5. 3. MRI 검사 결과 진단받은 좌측 견관절 회전 근개 부분파열은 이 사건 사고로 인한 것으로 볼 수 없다. 또 이 사건 사고로 원고가 입은 좌측 견관절 상부 관절순 파열이 원인이 되어 그 치료과정에서 원고에게 좌측 견 관절 회전근개 부분파열이 발생하였다고 볼 의학적 근거도 없다.
다) 원고는 2013. 3. 7.경 욕실에서 넘어지는 사고를 당하였고, 그 이후 허리 통증 및 양쪽 어깨 통증이 심해져서 물리치료 등을 받았으나 증상의 호전을 보지 못하자, 2013. 4. 11. 위와 같이 우측 견관절 부위에 대하여 상부 관절순 파열과 회전근개 파열 진단을 받고 수술까지 받게 된 것인바, 이에 비추어 보면, 추가로 발생한 위 욕실 사고로 인하여 원고에게 우측 견관절 부위에 대한 수술을 요할 정도로 상당한 수준의 외력이 가해졌고, 그로 인해 이 사건 상병과 동일 부위인 원고의 허리와 좌측 어깨 부위의 통증이 발생 심화된 사실을 인정할 수 있다. 따라서 2013. 5. 1. 및 2013. 5. 3. MRI 검사 결과 원고에게 진단된 좌측 견관절 회전근개 부분파열, 요추 제4-5번간 추 간판탈출증, 즉 이 사건 상병의 발생 · 악화는 이 사건 사고나 그로 인하여 원고가 입은 부상이나 질병이 원인이 되었다기보다는 위 욕실 사고로 말미암아 발생 악화된 것일 가능성이 다분하다.
라) 진료기록 감정의도 위와 동일한 견해를 피력함으로써 의학적 견지에서 위 판단을 뒷받침하고 있다. 피고 자문의들도 같은 취지의 의학적 소견을 제시하였다. 다만 원고의 주치의인 ○○○○병원이 이 사건 사고가 이 사건 상병의 원인이 될 수 있다는 소견을 제시하고 있으나, 이 소견은 위 욕실 사고를 고려하지 않은 것으로 받아들이기 어렵다.
3) 결국 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1