미지급보험급여차액부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 5. 2. 원고에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 ○○○(생년월일생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 1978. 1. 5.부터 1998. 2. 17.까지 사이에 ○○석탄공사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람이다.
나. 망인은 2003. 9. 15. 진폐정밀진단 결과에 따라 진폐증 진단을 받고 피고로부터병형 제1형(1/0), 합병증 흉막염(ef), 제13급 제16호의 장해등급을 받았고, 진폐 진단으로요양 중이던 20 11. 7. 11. 사망하였다.
다. 망인의 배우자인 원고는 피고에게 보험급여를 청구하였고, 피고는 망인의 진폐장해등급이 제13급에 해당함을 전제로 원고에게 보험급여를 지급하였다.
라. 원고는 이후 ‘망인이 사망할 무렵에 망인의 심폐기능이 악화되어서 망인의 장해등급이 제7급으로 상향되었다’는 이유로 그 상향에 따른 보험급여의 차액 상당의 지급을 신청하였다(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다).
마. 피고는 2020. 5. 2. ‘원고가 제출한 심폐기능검사 결과는 신뢰도부족으로 기존최종결과(요양판정 당시 진폐정밀진단 결과에 따른 장해등급 제13급)를 유지한다’는 진폐심사회의 심의결과를 근거로 부지급 결정하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2, 갑 제3호증의 2, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인의 사망하기 전에 실시한 심폐기능검사 결과에 의하면, 경도 장해(F1)가 확인되므로 진폐 장해등급 제7급에 해당한다. 그럼에도 피고는 이와 다른 전제에서 위 심폐기능검사를 신뢰할 수 없다고 보아 원고의 보험급여 차액 지급신청을 거부하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제91조의2는 “근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석, 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업(이하 “분진작업”이라 한다)에 종사하여 진폐에 걸리면 제37조 제1항 제2호 가목에따른 업무상 질병으로 본다“고 규정하고, 제91조의8은 진폐판정에 필요한 기준 등에관하여 대통령령에 위임하고 있다. 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항은 ”법 제91조의8 제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다“고 규정하고 있다. [별표11의2] 중 심폐기능 의 정도 판정기준은 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)의 예측치를 기준으로 고도 장해, 중등도 장해, 경도 장해1), 경미한 장해를 나누고 있다.이에 따르면 진폐 장해등급 기준 중 제7급은 진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람이어야 한다.
2) 앞서 든 증거들 및 을 제3호증의 기재와 감정인 000에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면,망인의 심폐기능에 경도 장해(F1)가 남아 있다고 보기 어렵고, 이 사건 처분에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
① 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인 대한결핵 및 호흡기학회의「폐기능검사 지침」에 의하면, 폐기능검사의 적합성과 재현성이 보장되어야 그 검사 결과를 신뢰할 수 있다. 적합성 판단의 경우, 수용가능하고 재연 가능한 노력폐활량을 측정하는 방법으로 3회 실시되어야 하고, 기류~용적 곡선과 용적~시간 곡선을 직접 확인하여야만 적합성을 판정할 수 있다. 검사 과정에서는 FEV1 측정시 기류 방해(기침, 성대폐쇄)가 없어야 하고, 검사도중 숨을 들이마시거나 마우스피스를 혀로 막으면 안되며, 용적~시간 곡선에서 1초 이상 용적변화가 없는 상태를 유지하여야 하고, 10세이상 기준으로 6초 이상 호기 상태를 유지해야 한다. 이를 토대로 적합성 기준에 합당하게나온 검사를 3개 고르고 이중에서 FVC와 FEV1이 가장 높은 것을 선택한다. 재현성 판단의 경우 검사 결과가 최대한 재현될 수 있어야 한다는 것으로, 가장 높은 2개FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내, 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도150ml 이내여야 할 것 등을 규정하고 있다.
② 원고는 이 사건 신청 당시 망인의 심폐기능에 경도 장해(F1)가 있다고 주장하면서 심폐기능검사 결과지와 의무기록지 등을 제출하였고 ④기재와 같이 진료기록감정을 신청하기는 하였으나 그 결과만으로는 위 검사 결과가 적합성과 재현성을 충족하였다는 것을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
③ 실제로 원고가 제출한 망인의 심폐기능검사 결과에 따르더라도 2009. 11. 11. 및 2010. 7. 6.에는 검사 시도가 1회에 그쳤다. 나아가 2011. 1. 3. 및 2011. 2. 14.에는 3회 이상에 걸쳐서 검사가 이루어졌으나 위 각각의 검사 당시 위 ①항의 적합성을 확보하기 위한 조치가 이루어졌음을 확인할 수 있는 자료가 없다.
④ 이 법원 감정의도 위 심폐기능검사에 대하여, 기준이 되는 적합성과 재현성을충족하지 못하여 신뢰할 수가 없다는 취지로 감정하였다.
⑤ 망인은 요양판정을 받은 이후에는 진폐정밀진단을 받은 적이 없고, 원고가망인이 사망한 후 수년이 지나서 이 사건 신청을 하였기 때문에 피고로서는 건강진단기관에 심폐기능 판정에 필요한 진단을 의뢰할 수 없었다.
⑥ 한편 이 법원 감정의는 원고가 제출한 망인의 심폐기능검사 결과지에 의하면,200 9. 11. 11.부터 2011. 2. 14. 사이에 이루어진 심폐기능 검사 결과 망인의 FVC는56%~76%로, FEV1은 68%~80%로 측정되어 심폐기능 정도 판정기준상 경미한 장해(F1/2)에서 경도 장해(F1)에 해당할 수 있다고 보았다. 그러나 이는 심폐기능검사 결과지에 기재된 결과만을 토대로 한 의견이고, 심폐기능검사 결과지가 신뢰가 있음을 전제로 한 의견이 아니다.
⑦ 원고는 망인처럼 장기간 요양하는 경우 심폐기능 저하 및 쇠약 등으로 심폐기능 확인을 위한 검사를 실시하는 것 자체가 곤란하여 다른 일반인들처럼 지침에 완벽하게 부합하는 심폐기능검사를 실시하기가 어렵다는 점이 신뢰도 평가에 고려되어야한다고 주장하는데, 심폐기능검사의 신뢰도를 뒷받침할만한 객관적인 자료가 없는 상태에서 원고가 주장하는 위와 같은 사정만으로 심폐기능검사가 신뢰도를 갖춘 것으로평가할 수는 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2