추가상병신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단4356,1심-대법원,2011두18267,3심
【주문】1. 제1심 판결 중 다음에서 인용하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다.
피고가 2009. 12. 30. 원고에 대하여 한 우 슬관절 외상성 관절염에 대한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 12. 30. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 ○○종합건설에서 일용직 근로자로 근무하던 중, 2007. 7. 6. ○○시 이하생략 소재 ○○○○○○ 기숙사 개보수공사 현장에서 설비 배관공사를 하다가 무너지는 조적벽의 일부에 상체를 가격당하여(이하 '이 사건 사고'라 한다) '우측 대퇴골 골절, 골반골 다발부위 골절, 좌측 대퇴골 개방창, 요도파열, 우측 상지 적출성 창상, 안면부 찰과상, 우측 슬관절 좌상, 두피 좌상'(이하 '최초상병'이라 한다)을 입었다.
나. 원고는 그 후 최초상병으로 요양승인을 받아 요양을 하던 중에 '우측 대퇴골 원위부 골절 및 관절면 침범, 우 슬관절 외상성 관절염'(이하 '이 사건 추가상병'이라한다)의 진단을 받고 피고에게 추가상병 승인신청을 하였으나, 피고는 2009. 12. 30. 원고에게 '우측 대퇴골 원위부 골절'은 기존 승인 상병인 '우측 대퇴골 골절'과 동일소견이고, '우 슬관절 외상성 관절염'은 퇴행성으로 사료된다는 의학적 소견에 따라 원고의 추가상병 승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기존질환이 자연적 경과 이상으로 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당함에도 피고가 이와 달리 보고한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
1) 원고의 주치의들
가) ○○○○병원 정형외과 의사 (제1심 법원의 사실조회결과)
- 2008. 11. 21. 촬영한 단순 방사선 사진과 타병원 진단서(2009. 12. 10. ○○대 병원 정형외과 의사 소외1) 확인 결과 치료 수상 당시 대퇴골 원위부 관절면 침범하였던 것으로 보이며 2차적으로 기존의 관절염을 악화시켰을 가능성이 높으며, 수상 당시 골절이 관절면을 침범하였기 때문에 이로 인한 시간경과에 따른 관절변화(관절염) 초래 가능성이 높음.
- 원고의 경우 골절염이 관절부분을 침범한 상태로 어느 정도의 관절염 발생은 필연적인 것으로 볼 수 있음.
- 우 슬관절 관절염에 대한 사고기여도는 약 50% ~ 74% 사이가 적정할 것으로 판단됨.
나) 근로복지공단 ○○산재요양병원 (제1심 법원의 사실조회결과)
- ○○신경외과에서 촬영한 기존 방사선필름 및 ○○대학교에서 촬영한 방사선필름을 비교해 보면, ○○대학교병원에서 촬영한 x-ray상 연골하골까지 침범할 정도로 깊이 확인되므로 사고로 인해 증상을 악화시킨 것으로 판단됨.
다) ○○대학교 의과대학병원 정형외과 의사 [2009. 12. 10.자 진단서(갑 제3호증) 및 제1심 법원의 사실조회결과]
- 원고의 우측 대퇴골 골절 수술 후 유합된 상태로 수상 당시 골절이 관절면을 침범하였으며, 기존의 관절염을 악화시키는 원인이 되었을 가능성도 있는 상태로 현재우측 슬관절의 관절염이 심해 수술적 치료가 필요한 상태임.
- 외상성 관절염은 체중부하되는 하지관절에 흔하며, 원인으로는 관절면의 부적절한 정복, 하중 전달에 의한 연골 손상, 부정 정렬, 반복되는 손상 등에 의하여 유발됨. 외상 후 관절염은 정도의 차이가 있겠지만 골절 후에 필연적으로 나타남.
- 사고로 인해 원고의 기존 질환이 악화된 경우로 생각됨. 원고가 당시 63세이고 사고 후 본원 내원한 단순 방사선 검사상 양측 슬관절에 osteophyte, subchondral sclerosis 소견이 있어 관절염이 보였으나, 우측 대퇴골 골절이 관절 내 골절인 것을 감안하여 외상의 기여도는 10% 정도로 평가할 수 있음. 기존의 관절염을 악화시켰다고 생각됨.
- 외래 재진 기록상 우측 슬관절이 외상 후 관절염 증상이 심한 것으로 기록되어있는 것으로 보아 외상 후 우측 슬관절은 수술적 치료가 필요할 수 있다고 사료됨.
2) 피고 자문의
- 우측 대퇴골 골절과 추가상병 우측 대퇴골 원위부 골절과는 동일 소견으로 보이며 우측 슬관절 외상성 관절염은 퇴행성으로 사료됨.
- 대퇴부 골절은 기 승인 상병에 해당되는 추가상병이고, 외상성 관절염은 퇴행성병변으로 판단됨.
3) ○○대학교병원 정형외과 의사 (제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과)
2006. 2. 13. ○○신경외과에서 촬영한 사진에서는 Kellgren-Rawrence grade I 정도의 경한 퇴행성 변화가 보임. 사고 후 ○○대학교에서 촬영한 사진에서는 우측 슬관절 주변부 영역에서 보았을 때 관절면을 침범한 원위 대퇴 내과 골절 소견이 관찰됨.
- 외상성 관절염은 외상 후 발생하게 되며 일반적으로 관절면을 침범하는 골절은 정확한 정복과 고정이 되지 않으면 외상성 관절을 유발할 수 있고 정복 및 고정이 잘 되어도 외상성 관절을 피할 수 없는 경우도 있음.
- 원고의 골절 양상은 관절 내 골절이기는 하지만 주 체중부하 부위를 침범하지 않았으며 ○○신경외과 사진과 2009. 12. 촬영한 x-ray 사진상 관절간격이나 주변의 변화는 비슷한 양상임.
[인정근거] 갑 제3호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○병원, 근로복지공단 ○○산재요양병원, ○○대학교 의과대학병원에 대한 각 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기 까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백하게 입증되어야하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
2) 이 사건 추가상병 중 우측 대퇴골 원위부 골절 및 관절면 침범에 대한 이 사건 처분의 적법 여부
이 사건 추가상병 중 '우측 대퇴골 원위부 골절 및 관절면 침범' 가운데 '우측 대퇴골 원위부 골절'은 최초상병 중 '우측 대퇴골 골절'과 동일한 상병으로 보이고, '관절면 침범'은 골절 부위가 관절면을 침범하였다는 임상 양상을 나타내는 것에 불과한 것으로 보이는 점 등에 비추어, 이를 이 사건 사고 또는 최초상병으로 인하여 발생한 독립적인 추가상병으로 인정하기는 어렵다 할 것이므로, 위 추가상병에 대한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3) 이 사건 추가상병 중 우 슬관절 외상성 관절염에 대한 이 사건 처분의 적법 여부
갑 제4호증의 기재에 의하면, 원고는 2001. 6. 14., 같은 달 15., 같은 해 7. 14. ○○○○의원에서 '무릎의 내 이상'으로, 2003. 2. 3. ○○의원에서 '무릎관절증'으로, 2003. 12. 12., 2004. 1. 12. 사단법인 ○○○○○○○의원에서 '무릎관절증'으로, 2006.1. 19. ○한의원에서, 2006. 1. 20., 같은 해 2. 6. ○○○한의원에서 각 '슬안풍'으로, 2006. 2. 13., 같은 달 16., 같은 해 4. 3., 같은 해 7. 12. ○○신경외과의원에서 각 '양쪽성 외상 후 무릎관절증'으로, 2007. 3. 29. ○○○한의원에서 '슬안풍'으로 각 치료를 받은 사실이 인정되고, 앞서 본 바와 같이 진료기록 감정의는, 2006. 2. 13. ○○신경외과에서 촬영한 x-ray 사진상 퇴행성 변화가 보이고 원고의 골절 양상은 관절 내 골절 이기는 하지만 주 체중부하 부위를 침범하지 않았으며 이 사건 사고 이전에 촬영된 ○○신경외과 x-ray 사진과 이 사건 사고 이후인 2009. 12. 촬영된 x-ray 사진상 관절간격이나 주변의 변화는 비슷한 양상을 보인다는 의학적 소견을 제시하고 있으며, 피고 자문의도 원고의 우 슬관절 외상성 관절염은 퇴행성으로 사료된다는 소견을 제시하고 있고, ○○대학교 의과대학병원 정형외과 의사도 원고의 우측 대퇴골 골절이 관절내 골절인 것을 감안하여 외상의 기여도는 10% 정도로 평가할 수 있다는 소견을 제시하고 있으며, 이 사건 사고 당시 원고의 나이가 63세인 점을 보태어 보면, 원고의 이 사건 추가상병 중 우 슬관절 외상성 관절염이 피고 자문의 등의 소견과 같이 질병의 자연경과에 의한 퇴행성 변화로 볼 수 있는 면이 없지는 않다.
그러나 앞서 본 사실관계에서 알 수 있는 다음의 사정, 즉 원고 주치의들은 이사건 사고로 인한 원고의 우측 대퇴골 골절이 관절면을 침범하였던 것으로 보이고 이러한 관절면 침범으로 인하여 기존의 관절염을 악화시켰을 가능성이 높으며 그 사고기여도가 50% 이상이라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, 비록 원고가 이 사건 사고이전에 무릎관절증 등으로 치료를 받은 것은 사실이나 약 6년 동안에 걸쳐 10여 회 정도 치료를 받은 것에 불과하고 원고는 이 사건 사고 당시까지도 건설현장에서 일용직근로자로서 설비 배관공사를 하면서 특별히 불편함을 호소한 것으로 보이지 않는 점, 2006. 2. 13. ○○신경외과에서 촬영한 x-ray 사진상 퇴행성 변화의 정도는 경한 것이었는데 반하여 이 사건 사고 이후 ○○대학교 의과대학병원에서 촬영한 x-ray 사진상으로는 관절염이 연골하골까지 침범할 정도로 깊이 확인되고 현재는 관절염 증상이 심해 수술적 치료가 필요한 상태에까지 이른 점 등에 비추어 보면, 원고의 우 슬관절 외상성 관절염은 이 사건 사고로 발생한 골절 및 관절면 침범으로 인하여 기존질환이 자연적인 진행경과를 넘어서 급격히 악화된 것으로서 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다 할 것이므로, 위 추가상병에 대한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구 중 우 슬관절 외상성 관절염에 대한 추가상병불승인처분 취소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 우측 대퇴골 원위부 골절 및 관절면 침범에 대한 추가상병불승인처분 취소청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결 중 우 슬관절 외상성 관절염에 대한 추가상병불승인처분에 관한 원고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 이 부분 항소를 받아들여 이를 취소하고 이 부분 청구를 인용하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2