미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2019. 12. 26. 원고에게 한 미지급 장해위로금 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○에서 1988. 8. 1.부터 1990. 6. 25.까지 채광공으로 근무한 직업력이 있는 사람으로, 진폐증으로 진단받은 후 피고로부터 진폐장해등급 제11급의 판정을 받았다. 피고는 2006. 8. 1. 고인의 진폐 장해등급 제3급으로 상향 조정하였고, 고인은 요양을 받다가 2017. 2. 15. 사망하였다.
나. 고인의 배우자인 원고는 2017. 1. 12. ○○○○○○○병원에서 실시한 고인의 심폐기능검사(이하 ‘이 사건 심폐기능검사’라 한다) 결과에 따르면 고인의 심폐기능이 고도장해(F3)에 해당함을 이유로 고인의 장해등급을 제1급으로 상향하여야 한다고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 장해위로금의 지급을 청구하였다.
다. 피고는 2019. 12. 26. 아래와 같은 이유로 원고가 청구한 미지급 위로금을 부지급하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 
 
 
 
1) 진폐재해자에 대한 진폐증 악화 여부에 대한 판단은 악화의 원인이 진폐증이나 진폐합병증 때문인지 또는 다른 원인이 있는지, 진폐 합병증으로 심폐기능이 악화된 것이라면,진폐 합병증의 증상이 고정된 상태가 아니어서 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 상태인지 등 업무관련성을 종합적으로 판단하기 위하여 관련 법령에서 건강진단기관의 1？2차 건강진단을 거쳐 진폐심사회의 심의 후 그 결과에 따라 진폐요양 및 장해급여를 결정하도록 하고 있습니다. 또한 건강진단기관의 검사에 대한 신뢰성？타당성 등에 대하여 관련법령에 따라 관리하고 있습니다.
2) 청구(원고)의 신청서와 관련 의무기록을 첨부하여 진폐심사회의 심의결과 청구인은 관련법령에 따른 건강진단기관에서 건강진단을 받지 않아 심사대상이 아니라는 결정입니다.
3) 따라서 관련 법령에서 정한 건강진단기관이 아닌 의료기관의 진료기록 등을 근거로 한장해등급 인정은 타당하지 않아 청구하신 미지급 위로금은 부득이 부지급합니다.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
고인이 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 제91조의6 내지 제91조의8에서 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다 하더라도, 고인의 유족인 원고는 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 심폐기능검사 자료를 첨부하여 피고에게 고인의 장해등급 상향을 구하였으므로, 피고는 이를 바탕으로 진폐심사회의의 심의를 거쳐 그 결과에 따라 고인의 장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른미지급 장해위로금을 지급하여야 한다. 그럼에도 불구하고 관련법령에 따른 건강진단기관에서 건강진단을 받지 않았기 때문에 심사대상이 아니라는 이유만으로 원고의 미지급 진폐재해위로금 지급 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구하여야 하고, 근로복지공단은 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호등에 관한 법률(이하 ’진폐예방법‘이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 건강진단기관이 진폐에 대한 진단결과를 제출하면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 그리고 진폐예방법 제24조 제3항에 의하면, 진폐재해위로금은 산재보험법 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급하도록 되어 있다.
이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것)제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라 산재보험법이 2010. 5. 10. 법률 제10305호로개정되면서 신설되었다.
2) 진폐재해위로금의 수급권자가 사망한 후 그 수급권자의 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는객관적인 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 진폐재해위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 장해등급과다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 진폐재해위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 진폐장해등급의 변경을 위하여 관련법령에서 정한 건강진단기관에서 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로유족의 진폐재해위로금 지급청구를 거부할 수는 없다. 그 이유는 아래와 같다.
가) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8은 피고가 보험급여의 지급 여부 및내용 등을 결정함에 있어 그 절차를 정하는 규정에 해당하고, 산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4가 보험급여의 실체적 요건에 대한 규정이다. 위 개정된 산재보험법은건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 규정하고 있는데,이는 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것이고 근로자가 사망한 후 그 유족이진폐재해위로금의 지급을 청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 거치는 것이 불가능하다.
나) 산재보험법 제81조는 수급권자가 사망한 경우의 보험급여 지급에 관하여 규정하고 있다. 제1항은 ‘보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 구체적 수급권을 취득하였으나 아직 수령하지 못한 경우를 규율하고 있고, 제2항은 ‘제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 보험급여의 실체적 요건을 갖추어 추상적수급권을 취득하였으나 보험급여를 청구하지 못하여 구체적 수급권을 취득하지 못한상태에서 사망한 경우를 규율하고 있다.
다) 한편 진폐예방법 제15조 제1항은 ‘건장진단은 대통령령으로 정하는 ‘인력과시설’을 보유한 의료기관으로서 고용노동부장관의 지정을 받은 자가 실시‘하도록 규정하고, 이에 따라 마련된 같은 법 시행규칙 제12조의5 [별표1의3]은 건강진단기관의 인력과 시설에 관하여 규정하고 있는바, 이러한 건강검진기관에 관한규정은 진단의 공정성 및 객관성과 진단 결과의 신뢰성 등을 담보하기 위한 것이다.
라) 그런데 피고의 주장과 같이 고인이 생전에 지정된 건강진단기관에서 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 진폐재해위로금 지급청구를 거부할수 있다고 한다면, 유족에 의한 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조 제2항의 취지에 위배될 소지가 크므로, 고인이 산재보험법 및 진폐예방법령상 건강진단기관에서 진폐정밀진단을 받도록 규정한 취지를 잠탈하기 위하여 임의로 심폐기능검사를 받은 것이라고 인정되지 않는 한, 고인에 대한 심폐기능검사가고용노동부장관의 지정을 받은 건강진단기관이 아닌 다른 의료기관에서 실시되었다는 사유만으로 곧바로 진폐심사회의의 심의대상에 해당하지 않는다고 볼 수는 없다.
마) 현행 법령상 근로자나 그 유족은 소멸시효가 완성되지 않은 이상 근로자의사망 전후를 묻지 않고 언제든지 진폐재해위로금을 청구할 수 있으므로(산재보험법령및 진폐예방법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는규정은 찾아볼 수 없다), 고인이 생전에 장해등급 상향에 따른 미지급 진폐재해위로금을 청구하지 않았다거나 정해진 건강진단기관에서 진폐정밀진단을 거치지 않았다고 하여 이를 탓할 수는 없다.
3) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 증거들 및 갑 제6 내지 8호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 고인의 배우자인 원고는 적합성과 재현성이 인정되어 객관적 근거자료라고 볼 수 있는 이 사건 심폐기능검사 결과를 피고에게 제출하면서 장해등급 상향에 따른 진폐재해위로금을 지급해 달라고 청구하였으므로, 피고로서는 고인이 이미결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 진폐재해위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 관련법령에서 정한 건강진단기관에서진폐정밀진단을 받지 않았다는 사정만으로 원고의 청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다.
가) 원고가 제출한 이 사건 심폐기능검사는 의료법상 상급종합병원인 ○○○○○○○병원 폐기능검사실에서 실시된 것인바, 의료기관의 객관성을 인정할 수 있다.
나) 이 법원 감정의는 이 사건 심폐기능검사는 적합성과 재현성이 인정되고, 위검사결과를 기준으로 하였을 때 고인의 심폐기능은 고도장해(F3)에 해당한다는 의학적소견을 밝혔다. 또한 감정의는 고인의 2005. 4. 12.자 및 2009. 4. 6.자 심폐기능검사결과에 비추어 볼 때, 이 사건 심폐기능검사 결과 나타난 고인의 심폐기능장해등급(고도장해, F3)이 사망 직전의 일시적 악화로 단정할 수 없고, 고인이 심한 호흡곤란을 호소하였던 점에 비추어 당시 상태에서 시행할 수 있는 최선의 검사였다고 판단된다는소견을 밝혔는바, 이 사건 심폐기능검사 결과는 고인의 진폐장해등급 판정을 위한 객관적인 자료라고 인정할 수 있다.
4) 따라서 원고가 이 사건 심폐기능검사 결과를 제출하였음에도 정해진 건강진단기관에서 시행된 심폐기능검사 결과가 아니라는 이유로 고인의 장해등급에 관한 결정을하지 않은 채 원고의 진폐재해위로금 신청을 받아들이지 않은 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이판결한다.
판사판사