요양급여 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 6. 23. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 5. 31.부터 유한회사 ○○○의 공장에서 근무하였는데, 2012. 10. 11. 25kg의 사료 포대를 차에 싣는 과정에서 허리를 삐끗하는 부상(이하'이 사건 부상'이라고 한다)을 입었다.
나. 원고는 피고로부터 이 사건 부상으로 인한 요추 염좌, 요추 제4-5번간 추간판탈출증에 대하여 요양승인을 받았다. 원고는 2013. 7. 15. 위 추간판 탈출증에 대하여 추간판 제거술을 받았으나 요통 등의 증상이 계속되자 요추 제3-4번간 추간판탈출증 진단을 추가로 받아 2014. 1. 21. 피고에게 요추 제3-4번간 추간판탈출증(이하'이 사건 상병'이라고 한다)에 대하여 추가상병 승인신청을 하였다.
다. 피고는 2014. 1. 29. 원고에 대하여 MRI 검사상 요추 제3-4번간 추간판 탈출증 소견이 보이지 않는다는 이유로 추가상병 불승인처분을 하였다.
라. 원고는 피고를 상대로 하여 전주지방법원 2015구단66호로 위 추가상병 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였다. 위 법원은 2017. 4. 12. 원고의 주장 중 '원고가 6개월 동안 유한회사 ○○○에서 수행한 신체부담업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재한다'는 주장에 대하여는 이 사건 부상을 발병원인으로 하는 기승인상병에 대하여 이 사건 부상과 기본적인 사실관계가 다른 위 신체부담업무를 원인으로 하여 추가상병 승인을 구할 수는 없고, '이 사건 부상과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재한다'는 주장에 대하여는 상당인과관계를 인정할 증거가 부족하다고 판단하여 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 위 판결은 2018. 2. 13. 상고기각으로 확정되었다.
마. 원고는 2017. 4. 14. 피고에게 재해원인을 "2012. 10. 초순경 유한회사 ○○○ 사업장 내 상차반에서 25kg 사료를 컨테이너 박스에 상차하는 과정에서 사료를 드는 순간 허리를 삐끗하였고, 6개월 동안 500kg 무게의 사료를 발로 차고 해머로 위쪽을 두드리는 일을 하였다"로 하고, 신청상병을 이 사건 상병으로 하여 요양급여신청을 하였다.
바. 피고는 2017. 6. 23. 원고에 대하여 "허리에 부담이 되는 중량물 취급 및 좁은 공간 등에서 장시간 허리를 굽히거나 비트는 작업 등이 확인되지 않고, 과거직력상 업무수행이력이 확인되지 않으며, 소속사업장에서 퇴직일 기준 약 7개월 정도 수행한 업무로 이 사건 상병을 유발하기에는 비교적 단기간 수행한 업무이며, MRI 검사상 요추 제3-4번간 추간판 변성 및 팽윤은 확인되나 저명한 신경근 압박소견은 관찰되지 않으므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다"는 이유로 요양급여 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3호증, 갑 제4호중의 1, 을 제 1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 6개월 이상 유한회사 ○○○ 공장에서 800kg의 사료포대를 발로 차가면서 사료를 포대에 담는 일을 하였고, 25kg 사료포대를 컨테이너 박스에 상차하는 일도 함께 병행하였으며, 2012. 10. 11.경 25kg의 사료 포대를 상차하는 과정에서 허리를 삐끗하는 부상을 입었다. 원고의 위와 같은 신체부담업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였으므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 존재하고, 이와 다른전제에서 원고에 대하여 요양급여 불승인을 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무형테 및 업무내용 등
가) 원고는 군복무를 마친 직후 2012. 5. 31.부터 유한회사 ○○○에서 근무하였다.
나) 원고는 고정 주간근무자로서 1주일에 평균 5일, 1일 평균 8시간 [08:00~17:00, 점심시간 1시간, 휴식시간 1일 4-5회(각 5-10분씩)]을 근무하였다.
다) 원고는 2012. 5. 31.부터 같은 해 12. 중순경까지 공장 내 기계 배출구에서 아래로 떨어지는 사료를 입구가 열린 사료포대(800kg 또는 500kg 용량)에 담아내는 작업을 담당하였고, 원고는 가만히 서있거나 구부린 자세에서 위 작업을 수행하였으며, 사료가 포대에 잘 들어가지 않는 경우에는 사료포대 아래 부분을 발로 차거나 흔들어 주고, 기계에서 사료가 잘 배출되지 않는 경우에는 배출구의 철통 부분을 해머(4-5kg)로 때려 뭉쳐진 사료가 잘 풀리도록 하였다. 원고는 위 작업과 별도로 가끔씩 인력이 부족한 경우 25kg 사료상자를 상차하는 작업을 하기도 하였는데, 그 작업을 위해서는 지게차로 옮겨진 사료상자를 허리를 굽혀 들어올린 후 1~2m 가량 떨어진 컨테이너로 옮기는 동작이 필요하였다.
2) 의학적 소견 등
가) ○○의료원 의사 소외1의 2014. 1. 21. 작성 소견서
■ 요추 제3-4번, 제4-5번 추간판 탈출증
나) ○○○○병원 의사 소외2의 2014. 2. 7. 작성 소견서
■ 병명(임상적 추정) : 요추 제3-4번간 추간판 탈출증, 요추 제4-5번간 추간판 탈출증
■ 향후 치료 의견 : 2012. 12. 17과 2013. 6. 17. 두 차례 촬영한 자기공명영상 촬영상 요추부 제4-5번과 제3-4번의 추간판 탈출증과 음영이 동일한 상태임. 현재 지속적인 통증과 일상생활에 어려움이 있는 상태로 경과 관찰과 치료가 요할 것으로 사료되어 필요시 수술적 치료도 고려해야 할 것으로 사료됨.
다) ○○병원 의사 소외3의 2016. 6. 28. 발행 소견서
■ 병명 : 제 3-4-5번 요추간 추간판 탈출증
■ 소견 : 본원에서 시행한 자기공명영상촬영상 상기병증으로 사료됨
라) ○○○○○병원 한의사 소외4의 2016. 7. 25. 작성 소견서
■ 질병명 : 상세불명의 추간판장애
■ 내용 : 상기의 상병으로 2016. 7. 11.부터 2016. 7. 25.까지 본원에서 입원치료하였으며, 요추부 척추질환으로 인한 굴곡시 통증, 우측 하지의 저림 등의 증상을 치료하기 위해 침구치료, 부항치료, 침전기자극술 등을 시행하였음. 2016. 6. 23. ○○병원에서 MRI상 요추 제3-4번, 제4-5번의 추간판 탈출증 진단 후에도 지속적인 허리통증이 있었음
마) 전주지방법원 2015구단66 사건의 2016. 10. 24.자 진료기록 감정의 소견
■ 섬유륜 균열은 섬유륜의 생물역학적 기능 상실을 뜻하는 것으로 대개는 수핵의 퇴행성 변화와 관련이 있다.
■ 추간판이 그 경계를 벗어나 변위된 것을 팽윤과 탈출로 나눈다. 팽윤과 탈출은 변위 범위의 차이에 따라 구분하기도 하나, 변위의 정도에 따라 팽윤을 탈출보다 덜심한 경우를 지칭하기도 한다.
■ 추간판은 섬유륜의 탄력 저하가 생기거나 손상에 의해 파손되는 경우 수핵이 탈출 하게 된다. 형태학적으로는 추간판 정상, 팽윤(bulging), 돌출(protrusion), 탈출(extrusion), 격리(sequestration)된 형태로 구분할 수 있다.
■ 원고에 대한 2012. 12. 17.자 MRI 영상 가운데 하나는 기저부에 비해 돌출된 부분의 높이가 높지 않으며, 주관적 판단에 따라 팽윤이 아닌 돌출로 판정할 수 있다. 다른 영상에서 2013. 7. 15. 수술을 받게 되는 요추 제4-5번간 추간판의 돌출부위는 기저부의 길이에 비해 약간 작은 정도이지만, 요추 제3-4번의 돌출부위는 기저부에 비해 현저히 작다고 판단된다. 따라서 팽윤으로 봄이 타당하다.
바) ○○대학교병원 의무기록
■ 2017. 2. 6. CT 검사 결과(판독의 소외5)
- L4-5, L5-S1 디스크 space가 좁아져 있고, L3-4에도 디스크 space가 좁아져 있음
- L3-4에 bulging(팽윤)과 함께 central protrusion(돌출)이 의심됨
- L4-5에 bulging(팽윤)과 함께 Lt. central protrusion(돌출)이 있음
- L5-S1 bulging(팽윤)이 있음
■ 2017. 3. 6.
- 진단명 : HLD L4/5, L3/4
사) 전주지방법원 2015구단66 사건의 2017. 2. 13.자 신체감정의 소견
■ 요추 제3-4번, 제4-5번에 대한 정확한 진단명 및 치료 방법
- 요추 제3-4번 : 추간판 팽윤 및 섬유륜 균열
- 요추 제4-5번 : 추간판 돌출
- 2016. 6. 23. ○○병원에서 시행한 MRI 결과
■ 윤상골단 골절
진료기록감정에서 언급된 윤상골단 골절은 골절이 아니고 섬유륜 파열로 인한 수핵탈출로 생각됨
아) ○○의료원 의사 소외6의 2017. 2. 27. 작성 진료소견서
■ 2012. 12. 17. 자기공영영상의 요추 제3-4번, 제4-5번의 추간판 탈출증을 진단받았고, 2013. 7. 15. 요추 제4-5번에 대하여 추간판 제거술을 받았고, 이후 추간판 탈출증과 관련하여 약물 치료 및 보존적 치료를 2016. 8. 9.까지 본원에서 시행해 왔음
자) ○○대학교병원 의사 소외7의 2017. 11. 22. 작성 진단서
■ 질병명 : 재발성 요추 추간판 탈출즐(HLD L4/5, Rt.), 요추 추간판 탈출증(HLD L3/4, Rt.)
차) ○○대학교병원 의사 소외8의 2017. 12. 11. 작성 진료소견서
■ 질병명 : 재발성 요추 추간판 탈출증(HLD L4/5, Rt.), 요추 추간판 탈출증(HLD L3/4, Rt.)
■ 소견
- 상기 환자는 요통 및 하지 통증, 하지 위약감이 있어 시행한 검사상 상기 소견 보여 2017. 12. 6. 요추 3/4/5번의 후궁 절제술 및 디스크 제거술 시행한 환자임.
- 근전도상 신경근병증 소견임
- 요추 4/5번은 이전의 수술로 인해 유착이 심하였고 신경근 주위에 많은 혈관들과 육아조직 등이 있어 신경근을 심하게 압박하고 있었음
- 요추 3/4번에서도 수술 소견상 디스크 팽윤과 함께 황색인대의 비후가 있어 신경근을 심하게 압박하고 있는 상태였음
카) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
■ 원고가 수행한 업무가 허리 근골격계 질환에 영향이 없었다고 할 수 없지만, 작업내용이 통상적으로 무리를 줄 정도의 과도한 수준은 아니라고 판단됨
■ 원고의 질병이 단순한 연령증가에 의해 초래된 퇴행성 질환으로만 판단하기 힘들지만, 요추 제3-4번은 디스크 돌출도 심하지 않고 신경을 압박하지도 않으므로 이를 업무상의 재해로 판단하기 어려우며, 또한 과도한 반복적으로 지속한 업무가 어느정도 영향을 미치긴 했겠지만 의미있는 인과관계가 있다고 판단하기는 어려움
타) 원고는 1990. 6. 20.생이고, 신장은 184cm. 체중은 85kg이다. 원고는 이 사건 부상을 입기 전까지는 요추부 질환으로 진료를 받은 적이 없었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제5호증의 1 내지 5, 갑 제7호증, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등). 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725판결).
2) 살피건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 2012. 12. 중순경 주식회사 ○○○의 공장에서 사료를 포대에 담는 등의 업무수행을 마친 무렵 요추 제3-4번간 추간판에 팽윤이 존재한 것으로 보이기는 하나, 원고가 제출한 증거들만으로는 당시 이 사건 부상으로 인하여 이 사건 상병인 추간판 탈출증이 발병하였다고 보기는 어렵고, 원고가 2012. 5.경부터 같은 해 12. 중순경까지 수행한 업무로 인하여 자연경과적 진행 속도 이상으로 요추 제3-4번간 추간판의 질병상태가 악화되어 이 사건 상병이 발병하게 되었다고 인정하기에도 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 이 사건 처분 전 ○○의료원 의사 소외1이 2014. 1. 21. 작성한 소견서, ○○○○병원 의사 소외2이 2014. 2. 7. 작성한 소견서, ○○병원 의사 소외3이 2016. 6. 28. 작성한 소견서 및 ○○의료원 의사 소외6이 2017. 2. 27. 작성한 진료소견서에서 위 의사들은 이 사건 상병이 존재하고 있다는 소견을 밝혔다. 위 소견들은 모두 2012. 12. 17.과 2013. 6. 17. 및 2016. 6. 23. 각 촬영된 MRI 영상을 기초한 것으로 보인다.
그러나 전주지방법원 2015구단66 사건의 진료기록 감정의는 2012. 12. 17. 촬영한 MRI 영상에 대하여 요추 제3-4번 추간판이 팽윤 정도에 불과하다는 소견을 밝혔고, 위 사건의 신체감정의 또한 ○○병원에서 2016. 6. 23. 촬영한 MRI 영상을 근거로 요추 제3-4번 추간판에 대하여 팽윤 및 섬유륜 균열로 진단하였다. 위 신체감정의가 작성한 의무기록에는 신체감정 이후 2017. 3. 6. 원고에 대하여 'HLD L4/5, L3/4' 진단을 한 것으로 기재되어 있기는 하나, 위 진단의 근거가 된 2017. 2. 6.자 CT 검사 결과상으로는 요추 제3-4빈 추간판의 경우에는 팽윤과 함께 돌출이 의심된다는 것이 판독의의 소견이고, 위와 같이 원고가 업무수행을 그만 둔 무렵인 2012. 12. 17. 촬영된 MRI 영상뿐만 아니라 2016. 6. 23. 촬영된 MRI 영상 모두에 대하여 법원의 감정의는 일치하여 추간판 팽윤 정도로 볼 수 있다는 소견을 밝히고 있으며, 위 감정결과를 배적할 만한 합리적인 근거를 찾기는 어려우므로, 원고의 요추 제3-4번 추간판은 적어도 2016. 6. 23. 무렵까지는 팽윤에 그쳤을 뿐 이 사건 상병에까지 이르지는 못하였다고 봄이 상당하다.
② 원고는 2017. 12. 6. ○○대학교병원에서 이 사건 상병 및 재발성 요추 제4-5번 추간판 탈출증 진단을 받고 후궁 절제술 및 디스크 제거술을 받았다. 그러나 위와 같은 진단 및 수술은 이 사건 처분 이후의 사정이고 앞서 본 2016. 6. 23. 이전에 이미 이 사건 상병이 존재하였다는 근거로 삼기는 어렵다.
③ 원고가 유한회사 ○○○의 공장에서 약 6개월 동안 주로 수행한 업무는 가만히 서있거나 약간 구부린 자세로 기계에서 내려오는 사료를 포대에 담는 작업이었고, 위 작업을 하면서 800kg 용량의 포대에 사료가 담겨진 채로 포대 아래 부분을 발로 차거나 기계의 배출구 철통 부위를 해머로 때리는 동작이 필요하였다고 하더라도 그 횟수와 시간이 작업에서 차지하는 비중이 크지 않았는바, 원고의 작업내용 자체가 요추부위에 부담을 주는 반복동작이 많거나 무리한 힘을 가해야 하는 업무 또는 부적절한 자세를 유지하는 업무로 보기는 어렵다.
④ 원고가 25kg 무게의 사료박스를 상차하는 업무를 함께 수행하기도 하였으나, 이는 작업인력이 부족한 경우 가끔씩 수행한 업무로서 원고의 주된 업무는 아니었으므로, 위 상차업무로 인하여 요추 부위에 부담이 누적되어 이 사건 상병이 발병하였다고 단정하기도 어렵다.
⑤ 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하더라도 감정의의 소견은 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 판단하기 어렵다는 것이다.
⑥ 원고는 피고에게 최초 요양급여 신청을 하면서 요추부 제4-5번 추간판 탈출증에 대해서만 진단을 받아 신청을 하였다.
3) 따라서 원고의 업무수행과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 피고가 한 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1