추가상병 불승인 결정 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전지방법원,2014구단1067,1심-대법원,2016두33506,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2014. 5. 27. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 결정 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 1. 13. ○○○○○ 주식회사에서 근무하던 중 전도된 시추기에 깔리는 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하였고, 이 사건 재해로 발생한 “우측 경-비골 간부 개방성 골절, 광대뼈 및 상악골 골절, 머리 열린 상처, 안와의 골절, 코뼈의 골절, 뇌경색, 좌 하지 후경골 동맥류”(이하 ‘승인상병’이라 한다)에 대하여 “2013. 1. 13. ~ 2014. 3. 31.”을 요양기간으로 하여 요양급여를 받았다.
나. 원고는 2014. 5. 10. 피고에게 “2014. 3. 20. 추락에 의한 머리 수상”을 이유로 “외상성 뇌출혈”(이하 ‘신청상병’이라 한다)에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2014. 5. 27. 원고에 대하여 “신청상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 인정되지 않는다.”는 이유로 추가상병 불승인 결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6호증, 을 1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 승인상병 중 뇌경색으로 인하여 보행이 상당히 불편한 상태였고, 사물이나 공간감각에 대한 인지능력의 저하로 발을 헛디딜 가능성이 높은 상태였다. 원고는 승인상병으로 통원치료를 받고 귀가하던 중 승인상병에 따른 장애로 자택 1층 계단에서 넘어지는 바람에 신청상병이 발병하였다. 따라서 신청상병은 이 사건 재해와 상당인과 관계가 있으므로 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 원고는 승인상병으로 ○○○○병원에서 2013. 5. 10. ~ 2014. 1. 10. 입원치료를 받았고, 2014. 1. 13. ~ 3. 20. 물리치료를 받았다.
(2) 원고는 위 치료기간 동안 승인상병 중 뇌경색으로 인하여 자주 어지러움을 호소하였고, 거동이 불편하여 넘어지기도 하였으며, 걸음걸이가 느리고 균형을 잘 잡지 못하였다.
(3) 원고는 2014. 3. 20. ○○○○병원에서 물리치료를 받고 집(4층 연립주택)으로 돌아와 1층 계단을 오르던 중 넘어졌고, 다음날인 3. 21.부터 ○○○○병원 중환자실에서 치료를 받다가 출혈량이 늘어나 수술을 받기 위해 ○○대병원을 경유하여 ○○○대학교 ○○○○병원 신경외과 중환자실에서 집중치료를 받았다.
(4) 원고는 이 사건 재해로 인하여 계단에서 넘어져 신청상병인 외상성 뇌출혈이 발생하였다는 이유로 2014. 5. 16. 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하였다.
(5) 의학적 소견
(가) 원고의 주치의 소견(○○○대학교 ○○○○병원)
- 원고의 신청상병은 이 사건 재해 또는 승인상병과 인과관계가 없다.
(나) 산업재해보상보험 자문의사들의 소견
① 요양기간 중이나 집 계단에서 넘어지는 외상으로 인한 뇌출혈은 요양 중 사고의 기준에 부합하지 않아 신청추가상병은 타당하지 않다.
② 자택에서의 사고로 신청상병이 발생하여 요양 중 사고 인정기준에 적합하지 않아 추가상병을 인정하지 않음이 타당하다.
(다) 제1심 법원의 사실조회결과
① ○○대학병원
- 승인상병(뇌경색)으로 의식변화 및 좌측 반신 감각저하 등의 증상이 있었음. 추가적으로 인지기능장애 등 복합적으로 뇌기능저하가 있어 사물인지 능력이 떨어져 있어 계단과 같은 위험한 지형에서 부상가능성이 있을 것으로 사료됨. 인지기능이 떨어져 있는 상태로 운동기능의 저하는 없지만 계단과 같이 사물인지능력 저하(공간감각 인지저하)로 평평하지 않은 곳에서 보행을 할 때 제대로 대처하지 못하고 발을 헛딛었을 가능성이 있음. 따라서 뇌졸중(뇌경색) 후 발생한 인지기능 저하가 원인이라 판단해서 최초 재해상병인 뇌경색이 부상의 원인이 되었을 가능성이 있다고 사료됨.
② 근로복지공단 ○○○○병원
- 뇌경색에 의한 낙상가능성을 배제할 수 없음. 2014. 3. 20. 사고와 이 사건 재해 사이에 인과관계가 있을 수 있음.
(라) 제1심 법원의 진료기록감정결과
- 뇌경색으로 인한 후유증상에 대한 기록이 없고, 보행에 대한 구체적인 기술이 되어있는 자료가 없으며, 승인상병 승인시의 뇌경색 영상자료가 동봉되어 있지 않아 원고가 넘어질 가능성에 대한 평가가 불가능함.
[인정근거] 갑 제1, 7호증, 제8호증의 2, 제11, 12호증, 을 제3호증의 1, 2, 3의 각 기재, 당심 증인 소외1, 소외2의 각 증언, 제1심 법원의 ○○○대학병원, ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ① ‘그 업무상의 재해’로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우와 ② ‘그 업무상의 재해’로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 위 법 시행령 제32조(요양 중의 사고)는, 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자가 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고 또는 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고에 대하여도 추가상병으로 보고 있다.
따라서 원고의 신청상병이 추가상병에 해당하기 위하여는 이 사건 재해와의 인과관계가 인정되거나 승인상병의 요양 중에 발생한 사고여야 한다(피고는, 원고의 신청상병이 이 사건 재해와 인과관계가 없다는 주장 이외에 원고의 신청상병은 자택에서 발생한 것이어서 의료기관에서 발생할 것을 요건으로 하는 산업재해보상보험법 시행령 제32조 소정의 ‘요양 중의 사고’에 해당하지 아니하므로 산업재해보상보험법 제49조 소정의 추가상병에 해당하지 않는다는 취지의 주장을 하나, 추가상병을 요양 중의 사고로 한정하여 축소해석하는 것은 관련규정의 체제 및 취지 등에 비추어 받아들이기 어려우므로, 피고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다).
(2) 앞서 본 인정사실과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 승인상병으로 인한 요양 중 자주 어지러움을 호소하였으며, 거동도 불편하고 균형을 잘 잡지 못하여 자주 넘어지기도 하였던 점, 승인상병인 뇌경색의 경우 사물인지능력이 저하되어 평평하지 않은 곳에서 보행을 할 때 제대로 대처하지 못하고 발을 헛디뎌 낙상할 가능성이 있는 점 등을 종합하여 보면, 계단에서의 낙상을 원인으로 한 신청상병은 이 사건 재해 및 승인상병(뇌경색)과 사이에 상당인과관계가 있다 할 것이다.
따라서 신청상병은 승인상병이 원인이 되어 발생한 추가상병으로 봄이 상당하므로, 이와 달리 신청상병이 추가상병에 해당하지 않음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2