진료계획 일부 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 2. 8. 원고에게 한 진료계획일부불승인처분을 취소한다(소장 청구취지 란에 처분일로 '2017. 2. 7.'이 기재되어 있으나, 을 제1호증의 기재에 비추어 보면, 이는 ‘2017. 2. 8.’의 오기로 보이므로 직권으로 정정한다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○건설 주식회사의 근로자로 2016. 6. 23. 아파트 신축공사 현장에서 경계석 절단 작업을 하다가 망치에 머리를 가격당하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 ‘뇌진탕’ 진단을 받았고, 이후 ‘뇌진탕’에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 요양하던 중 ‘자율신경계 이상으로 비정상적인 감각이상 및 통증 발한 증상으로 지속적인 연장 가료 요함’이란 주치의 소견을 근거로 2017. 1. 25. 피고에 ‘2017. 1. 1.부터 2017. 3. 26.(통원 13주)까지’의 기간에 대한 진료계획서를 제출하였다.
나. 피고는 2017. 2. 8. 원고에게 ‘두통을 호소하나, CT상 신경학적 특이소견이 없어 증세 고정된 것으로 판단되어 2017. 2. 15.까지 치료 후 종결함이 타당하다’는 의학적 소견을 근거로 위 진료계획 중 ‘2017. 1. 1.부터 2017. 2. 15.까지(통원)’의 기간에 대해서만 승인하고, 나머지 기간에 대해서는 불승인(이하, 불승인 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)하는 결정을 하였다.
다. 이에 원고는, 피고에 심사청구하였으나 피고로부터 심사청구 기각 결정을, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회로부터 재심사 청구 기각 재결을 각 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　원고는 이 사건 사고 이후 계속하여 사고로 인한 후유증으로 고통을 받고 있고, 통원치료를 받고 있는 점, 그럼에도 원고의 증상은 호전되지 않고 오히려 계속 악화되어 향후 치료비가 더 증가할 수 밖에 없는 상황에 놓인 점 등을 고려해 보면, 원고의 증상은 고정되지 않아 계속하여 치료가 필요함에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 기초사실
　1) 이 사건 사고 경위
원고는 2016. 6. 23. 아파트 신축공사 현장에서 경계석 결단 작업을 하면서 망치로 경계석을 내리쳤다가 반동으로 튀어 오른 망치에 오른쪽 이마 부위를 가격당하는 이 사건 사고를 당했다.
　2) 이후 치료내역 등
　　이 사건 사고 이후 원고의 치료내용 등은 아래 표 기재와 같다.

일자병원효소내용진단명검사결과와 치료내용

2016. 7. 8○○대
○병원
신경외과두통, 어지럼증 등경과관찰, 외래통원 교육

2016. 7. 11"두통, 어지럼증, 이명뇌진탕투약치료 및 경과관찰,진단적 검사 후 재검진

2016. 7. 12."CT결과, no remarkable findings on unenhanced head CT. no evidence of aneurysm or other vascular lesion, circle of Willis.

2016. 7. 18.신경외과,
이비인후과어지러움, 두통, 이명 더 심해짐.이명, 감각신경난청의심,
전정장애의심진단적 검사 후 재검진

2016. 7. 25신경외과오른쪽 두통 지속

2016. 7. 29이비인후과아직도 어지럼 지속됨

2016. 8. 1신경외과말이 어눌해졌다. 좋아졌다가 2일 전부터
다시 두통. 강도는 줄어듬. 전기 오듯이
전두부 통증. 어지러움은 지속(고개 돌릴 때)약물치료

2016. 8. 8"많이 좋아짐. 빈도, 강도 지속시간 감소, 우측 전두부 통증 잔존(전기 오듯이), 우 측 후두부 좋음, 어지러움 지속약물치료

2016. 8. 17.

〃

전두부 두통 심해짐, 변비도 심해짐.

2016. 8. 24.

〃

통증은 호전, 움직이는 것이 힘듬, 구름 위를 걷는 것 같 고 멍함. 이명 여전

약 변경

2016. 8. 31.

〃

lyria 중단 후 좋아짐, 두통도 호전, 전두부에 약간, 속쓰
림, 변비는 호전, 3일 전 코 출혈

2016. 9. 12.

이비인후과

이명이 더 심해졌다고 함.

검사

2016. 9. 27.

신경외과

두통이 제일 심한 상태임, 입맛은 별로 없음, 귀에서 소리는 여전히 남, 리도 이 후 증상의 개선은 있으나 여 전히 심함.

이마로 가는 안면신경
block-저린감 해소

2016. 10. 11

〃

증상의 개선, 아직 두통, 이 명과 어지럼증이 남아 있음.

2016. 11. 8.

〃

머리가 무거움, 증상은 개선

다음부터 약을 줄이기로
함.

2016. 11. 25.

〃

2016. 12. 30.

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두통이 심함.

2017. 1. 24.

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변비가 심함.

2017. 2. 14.

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어지러움.

2017. 2. 15.

뇌건강센터

두통, 현기증, 이명 등

뇌진탕 후 증후군

no remarkable findings on unenhanced head CT, no evidence of aneurysm or other vascular lesion, circle of Willis, 투약치료
및 경과 관찰

2017. 2. 17.

신경외과

정신과

2017. 3. 17.

뇌건강센터

어지럼증 지속됨.

2017. 3. 24.

신경외과

기억상실형 경도인지장애 의 가능성을 의심해야 하 겠음, 한편 원고가 유의한 수준의 우울감을 보고하고 있으며, 보호자도 유의한 수준의 치매 행동심리증상을 보고하고 있는 점에 충분한 주의를 요함.

2017. 3. 27.

〃

There is no el e c t r o p h y s i ol o g ic evidence of autonomic dysfuntion. 좌우측 BAEP
의 전달로에 전기생리적 이상 소견이 관찰되지 않
음.

2017. 4. 7.

뇌건강센터

depressed, 어지럼증

뇌진탕 후 증후군 의증, 진 정신경병증 vs 중추현훈 의증, 기억상실형 경도 인지장애 의증, 우울증 의증

2017. 4. 10.

〃

어지럼증, 구역, depressed

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2017. 5. 8.

○○병원

기질성 뇌 증 후 군 , 뇌 진 탕 후 증후군

개인정신치료(집중요법)

2017. 5. 11.

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머리가 더 욱신거리고 걱정이 많이 됨.

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개인정신치료(집중요법), 약물치료

2017. 6. 2.

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다친 이후 미래에 대한 걱정과 염려가 많음, 요즘에 잠을 많이 못 잠, 어지럽고 이명이 심해짐.

기질성뇌증후군, 뇌진탕후증후군, 비기질성불면증

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2017. 6. 9.

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기운이 없고 입맛이 없음, 어지러운 것은 많이 없어짐.

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〃

2017. 6. 16.

〃

〃

〃

2017. 6. 26.

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기운이 계속 없는 상태임, 식욕도 여전히 없는 상태임.

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〃

2017. 6. 30.

〃

어지러운 것은 많이 없어졌는데 그렇게 입맛도 없고 기 분이 아무래도 많이 가라앉고 그럼.

기질성 뇌 증 후 군 , 뇌 진 탕 후 증 후 군 , 비 기 질 성 불면증

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2017. 7. 7.

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몸이 기운이 하나도 없음, 숨이 쿡쿡 막히고 집에서 그냥 누워서만 있음.

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2017. 7. 17.

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몸이 처져 있고 어지럽기도 함, 앞 머리 이마 쪽이 아프고 땡기고 그럼, 잠은 잘자고 있음, 앞머리 땡기는 느낌 어지럽고 하루종일 그럼, 항상 기운이 다운되어 있고 기뿐게 별로 없음.

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〃

2017. 7. 27.

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맨날 그렇고 무슨 소리가 갑자기 나면 머리가 찡한 것이 있음, 최근에 아무것도 의욕이 없고 안 좋음, 술을 어쩌다가 먹으면 기억이 하나도 안 남, 머리가 좋지 않아진 것 같음.

뇌 진 탕 후 증 후 군 , 혼합형 불 안 및 우 울 장 애 , 비 기 질 성 불 면 증 , 기질성 뇌증후군

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2017. 8. 4.

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교통사고로 현재 입원 중

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2017. 8. 11.

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기억이 하나도 나지 않음, 지금도 겁이 나고 불안해서 아무 것도 할 수가 없음.

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〃

2017. 8. 17.

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교통사고로 입원을 하고 있다고 퇴원함.

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개인정신치료(지지요법)

2017. 9. 7.

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경찰서 일로 크게 스트레스를 받음.

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개인정신치료(지지요법), 약물치료

2017. 9. 15.

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운전을 하면 뭔가 흔들리는 느낌이 들어서 하면 안될 것 같음, 머리가 너무 아프고 진통제라도 먹어야지 어떻게 해도 견딜 수가 없음.

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개인정신치료(집중요법), 약물치료

2017. 9. 22.

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머리가 아프다가 코피가 났는데 그 뒤로 머리가 맑아 짐, 기억력이 깜빡하는 것은 아직도 많이 있음, 몸이 가끔 많이 떨리고 불안함, 잠 자는 것은 약을 먹으면 그럭 저럭 자는 편임.

〃

〃

2017. 10. 13.

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이명도 많이 심함, 하루종일 축 쳐지고 마음이 그렇게 가라앉고 많이 불안하고 그런 것 같음, 앞으로 어떻게 살아가야 할지도 막막함.

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　3) 의학적 소견
　　가) 원고 주치의(○○○○○병원 신경외과)
　-자율신경계 이상으로 비정상적인 감각이상 및 통증 발한 증상으로 지속적인 연장 가료 요함.
　-원고는 뇌진탕 후 증후군, 혼합형 불안 및 우울장애, 비기질성 불면증 진단하여 본원 정신과에서 입원치료를 포함하여 진료 중인 분임, 2016. 6. 23. 현장에서 연장에 의해 뇌진탕 소견을 보인 이후 여러 신체증상 및 인지기능의 저하, 기분의 변화, 불안, 불면 등의 증상으로 일상생활에 많은 불편감을 호소하는 상태로 ○병원 뇌건강센터에서 상기 진단으로 치료 및 검사, 처치를 받았고, 최근 연고지 관계로 본원에서 진료 중임, 증상의 조절 및 평가 위해 경과의 관찰 및 약물의 유지가 필요하다고 판단됨.
　　나) 피고 자문의사회의
　-자문의1: 두통 외 특이소견 없음, 2. 15.까지 치료 후 종결 타당. 증세 고정, CT상 특이소견 없음.
　-자문의2: 두통을 호소하나 신경학적 특이소견 없음, 증세 고정으로 2016. 2. 15. 이후 종결.
　-자문의3: 두통 호소하나 증세 고정 상태로 2017. 2. 15. 이후 종결 타당.
　-자문의4: 원고 진찰 결과 두통을 호소하나 증세 고정으로 특이소견 없어 2017. 2. 15.까지 통원, 이후 종결 요함.
　-자문의5: 두통 호소하나 증세 고정 상태로 2017. 2. 15. 이후 종결 타당함.
　　다) 이 법원의 감정촉탁의(신경외과)
　-2017. 2. 14. ○○대 ○병원 외래기록상 자각 증상으로 ‘어지러움’을 호소하고 있으며, 그 외의 타각 증상 및 신경학적 이상은 기록되어 있지 않음.
　-2016 7. 8. 망치에 우측 이마 부위를 수상한 이후 어지럼증 및 두통을 호소하였고, 두통에 대해서는 CT상 특이소견 없어 뇌진탕에 준해 보존적 치료를 받았으며, 어지럼증에 대해서는 우측 이석증으로 이비인후과 치료를 받은 것으로 되어 있음, 통상적으로 뇌진탕의 치료 기간이 2주, 뇌진탕 후 증후군이라고 하더라도 6~8주간 치료하며, 인지 저하, 정신과적 증상 등을 동반한 뇌진탕 후 증후군의 증상이 3~6개월까지 지속될 수 있음을 감안하였을 때에도, 적절한 요양기간을 초과하였다고 볼 수 있음. -2017. 2. 14. 외래 기록을 참고하였을 때 타각적인 증상 또는 신경학적 이상 없이 자각적인 비특이적 어지럼증만을 호소하는 상태로, 신경외과적인 치료는 종결된 상태이며 향후 치료로 증상의 호전을 기대하기 어려움.
　-뇌진탕 후 후유증과 동반된 불안 및 우울장애에 대해 정신건강의학과적 치료를 고려해 볼 수 있으나, 신경외과적으로 추후 증상의 호전을 기대할 수 있을 만한 향후 치료는 없음.
　-특히 뇌진탕 후 증후군으로 진행하여 비특이적인 두통 및 어지럼증, 정신과적 불안 등으로 진행하였을 때 치료에도 불구하고 지속되는 것으로 알려져 있음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 위 거시증거, 갑 제 2 내지 6호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를, ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조).
　위 기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의가 뇌진탕 후 후유증과 동반된 불안 및 우울장애에 대해 정신건강의학과적 치료를 고려해 볼 수 있다는 소견을 제시한 바가 있으나, 이는 정신건강의학과적 치료가 필요하다는 의미가 아니라 그 치료의 가능성을 언급한 것에 불과하고, 이 법원의 감정촉탁의는 종국적으로 “통상 뇌진탕의 치료 기간이 2주, 뇌진탕 후 증후군이라고 하더라도 6~8주간 치료하며, 인지 저하, 정신과적 증상 등을 동반한 뇌진탕 후 증후군의 증상이 3~6개월까지 지속될 수 있음을 감안하였을 때에도, 원고의 경우 적절한 요양기간을 초과하였다고 볼 수 있어 원고의 경우 증상이 고정되었다”는 소견을 제시한 점, ② 피고의 자문심사회의 자문의들도 모두 이 법원의 감정촉탁의 같은 취지의 소견을 제시한 점, ③ 원고는 피고로부터 요양승인을 받은 ‘뇌진탕’과, ‘뇌진탕 후 증후군’으로 볼 수 있는 두통, 어지럼증 등으로 2016. 7. 8.부터 2017. 2. 15.까지 약 7개월 동안 약물치료 등을 지속적으로 받아온 점, ④ 원고가 이 사건 처분이 있기 전까지 정신건강의학과 관련 증상으로 정신건강의학과 관련 병원에 내원해 치료받은 적이 없는 점, ⑤ 원고가 이 사건 처분 이후 우울증 의증 등의 추가 진단을 받은 바 있으나, 이는 의증에 불과할 뿐이고, 이에 관한 ○○병원 정신건강의학과 치료내용과 그 결과를 보더라도 정신건강 의학과에서의 정신치료와 약물치료로 원고의 증상이 호전되고 있었다고 보기도 어려운 점, ⑥ ‘뇌진탕 후 증후군’ 또는 ‘우울증 의증 등’은 원고가 요양승인받은 ‘뇌진탕’의 후유증 또는 합병증으로 볼 여지도 있어 합병증 등 예방관리의 대상이 되는 상병이 될 수 있고, 설령 치료로 그 증상의 호전가능성이 있는 것이라면 재요양의 대상이 되는 상병이 될 수도 있는 점 등에 이 사건 사고 경위, 그 치료 경위와 시기 등을 더하여 보면, 원고의 증상은 2017. 2. 15. 무렵에는 치료를 통한 호전가능성이 없는 상태로 고정되었다고 봄이 상당하므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
　그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1