재요양 및 추가상병 불승인처분 취소 청구 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 원고에 대하여 한 2016. 10. 13.자 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 원고에 대하여 한 2016. 6. 1.자 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 재해발생 및 요양 경위
원고는 주식회사 ○○○○에서 근무하였던 근로자로 2003. 4. 21. 업무수행 중 교통사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 우수부 및 우수근관절부 염좌, 경추부염좌, 늑골골절, 좌안 마비성 사시, 경추 제5-6 및 6-7번간 추간판탈출증, 외상성 양측 이명, 현훈증, 요추 추간판탈출증, 만성외상후 두통, 뇌진탕 증후군 등의 상병에 관하여 요양을 승인받아 요양한 사실이 있고, '신경병증성 안면통증'에 관하여는 재요양(재요양 시작일 2015. 2. 3.)을 승인받은 바 있다.
나. '경추 제5-6 및 6-7번간 추간판탈출증'에 관한 재요양불승인 처분의 경위
1) 원고는 2016. 5. 25. 피고에게 '경추 제5-6 및 6-7번간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 제1 상병'이라고 한다)에 대하여 재요양 신청을 하였다.
2) 피고는 2016. 6. 1. 원고에 대하여 "자문의에게 의학적 자문을 구한 결과 ' 이 사건 제1 상병은 추간판의 퇴행성 변성, 팽윤 이외 특이소견이 없어 수술적 가료 대상자가 아닌 것으로 판단된다는 소견이 있고, 재요양은 기존 승인상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 소견이 있고, 치유된 기존 상병과 재발 악화된 상병 사이에 상당한 인과관계가 있고, 치유 당시보다 악화된 경우로서 업무 외의 개인적인 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, 상태호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 하고, 재요양으로 치료효과가 기대되어야 하는데 이 사건 제1 상병은 이에 해당하지 않는다는 이유로 재요양을 불승인 하였다(이하 '이 사건 재요양불승인처분'이라고 한다).
3) 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었다.
다. '삼차신경병증'에 관한 추가상병불승인 처분의 경위
1) 원고는 2016. 9. 26. 피고에게 '삼차신경병증'(이하 '이 사건 제2 상병'이라고 한다)에 관한 추가상병승인 신청을 하였다.
2) 피고는 2016. 10. 13. 원고에 대하여 "자문 결과, 자문의의 '기승인 상병으로 신경병증성 안면통증이 승인된 상태이므로 추가로 신청한 삼차신경병증을 인정하기 어려우며(삼차신경통은 승인상병이 아님), 재해경위와 인과관계가 불명확합니다. 불승인함'라는 소견이 있고, 추가상병은 관련법령에 따라, 기존 승인상병 외 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 확인되어 요양이 필요한 경우이거나 기존 승인 상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 해당하여야 하는데, 이 사건 제2 상병은 이에 해당하지 않는다는 이유로 불승인 하였다(이하 '이 사건 추가상병 불승인처분'이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증의 1, 2, 3, 갑 제6호증의 1, 2, 갑 제10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 재요양불승인처분의 적법여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 이 사건 제1 상병에 관한 요양 이후 지속적으로 상태가 악화되어 결국 수술이 불가피하다는 진단을 받고 2016. 6. 초경 이 사건 제1 상병에 관한 척추기기고정술을 받았다. 위 수술은 피고로부터 이미 승인받은 이 사건 제1 상병이 악화된 것이 직접적인 원인이다. 따라서 이 사건 재요양불승인처분은 위법하다.
나. 관련규정
■ 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라고 한다)
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
■ 산재법 시행령
제48조(재요양의 요건 및 절차)
① 법 제51조에 따른 재요양(이하 ''재요양''이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
② 재요양을 받으려는 사람은,고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.
다. 판단
재요양의 요건으로서의 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 족할 것이지만, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발될 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 등 참조).
앞서 본 관련규정과 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다.
갑 제5호증의 1, 2, 3의 각 기재에 의하면, 원고 주치의는 치료계획서 및 재요양소견서에서 “치료기간 : 2016, 5. 13. ~2016. 9. 12” 입원사유 : 심한 경부통증 및 우측 상지 방사통 및 신경인성 통증, 사지 운동마비로 제5-6, 6-7 경추간판 제거 및 기구고정술 필요함. 술후 보존적 치료 및 재활요법 치료 필요, 재요양사유 : 증상악화로 인한 수술적 가로라고 의학적 소견을 밝히고 있는 사실이 인정된다.
그러나 이 법원이 ○○○○○ 의과대학 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정 즉 ① 진료기록감정의(신경외과)는 "(㈀ 승인 상병이 발생한 시기가 현재로부터 10년 이상 전인 2004년으로 지난 10여년 동안 증상이 연관되어 악화된 것인지 여부가 제출된 의무기록상 확인되지 않고, 추간판 탈출증의 초기에는 증상이 심하나 점차적으로 호전되는 것이 일반적이므로, 현재의 심한 경부 통증, 우측 상지 방사통 그리고 상지 운동마비 등의 증상이 기승인상병과 연관되어 발생하였다고 판단하기에는 무리가 있으므로 기승인상병의 후유장애라고 판단하기에는 무리가 있고, ㈁ 상기에 설명된 이유 외에 촬영된 2004. 2. 6. 경추 MRI상 수술적 가료가 필요할 정도의 추간판 탈출증으로 판단하기에는 무리가 있고 촬영 이후 경추에 대한 검사 및 추적관찰이 없다가 12년이 지난 2016. 4. 26.에 시행한 MRI 소견이 기존의 추간판 탈출증의 악화라고 판단하기에 무리가 있어, 현재의 증상이 기승인 상병의 악화로 발생하였다 단언하기에는 무리가 있으며, ㈂ 외상 이후 지속적으로 상기 증상을 호소하였는지 아니면 그 이후 상당기간 이후에 발현한 새로운 증상인지 여부가 승인상병과 인과관계 여부를 판단하는데 중요하다고 사료되고, 제출된 의무기록 및 영상자료 상기승인상병이 점차적으로 악화되어 상기증상이 발생하였다고 판단하기에는 무리가 있으으므로 상당한 인과관계가 있다고 추정하기에는 무리가 있다"는 등의 의학적 소견을 밝히고 있는 점, ② 외상 이후 10년이 넘는 기간동안 지속적인 증상호소 등이 있었는지를 확인할 만한 아무런 객관적인 자료가 없는 점 등에 비추어 볼 때 주치의의 의학적 소견만으로 이 사건 제1 상병이 종전에 요양을 마친 동일한 병명의 상병과 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 그 상당인과관계를 인정할 만한 증거가 없다.
따라서 이 사건 재요양불승인처분은 적법하다.
3. 이 사건 추가상병불승인처분의 적법여부
가. 당사자 주장의 요지
1) 원고
원고는 2005년경 이후 수차례에 걸쳐 '삼차신경통'에 관한 진단을 받았다. 그런데 피고는 '신경병증성 안면통증'만 승인하였고, '삼차신경통'과 다른 부위에 확대된 후유증인 이 사건 제2 상병은 승인하여야 함에도 이에 응하지 않고 있다. 따라서 이 사건 추가상병불승인처분은 위법하다.
2) 피고
'삼차신경통'은 기승인된 '신경병증성 안면통증'과 동일한 상병이고, 이 사건 제2 상병도 마찬가지로 기승인된 '신경병증성 안면통증'과 동일한 상병이므로 추가상병 인정요건에 해당하지 아니한다.
나. 관련규정
■ 산재법
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하니에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 판단
1) 먼저, 원고의 주장 중 '삼차신경통'을 추가로 승인하지 아니하여 이 사건 추가 상병불승인처분이 위법하다는 주장에 관하여 본다. 앞서 인정한 바와 같이 이 사건 추가상병불승인처분은 원고가 2016. 9. 26.자로 피고에 대하여 한, 이 사건 제2 상병에 대한 추기상병신청에 관한 것이지, '삼차신경통'에 관한 추가상병신청에 관한 것이 아니다. 따라서 원고는 2005년 이래 삼차신경통이라는 일관된 진단명이 있음에도 피고가 신경병증성 안면통증만을 승인하였으므로 삼차신경통 역시 승인해 주어야 한다는 주장은 원고가 취소를 구하는 이 사건 추가상병불승인처분의 위법에 관한 사항이 아니다. 따라서 이 부분 주장은 나머지 점에 관하여 더 나아가 판단할 필요 없이 이유 없다.
2) 다음으로, 이 사건 제2 상병에 관한 이 사건 추가상병불승인처분의 적법여부에 관하여 살펴본다.
이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁(보완감정 포함) 결과와, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고 주치의는 ㈀ '신경병증성 안면통증'(M5419, 기승인상병)은 경추신경근의 병증으로 인한 신경통증을 의미하며, '삼차신경병증'G508, 이 사건 제2 상병)과 다른 상병이고, ㈁ '신경병증성 안면통증'(M5419, 기승인상병)는 경추의 신경근 장애이고, '삼차신경통'(G500) 및 '삼차신경병증'(G508, 이 사건 제2 상병)은 뇌신경장애인 제5뇌신경인 얼굴감각신경인 삼차신경의 장애이며, ㈂ (원고에게) '삼차신경통'과 함께 '삼차신경병증'(G508, 이 사건 제2 상병)으로 확대 (또는 확장) 되었다고 판단된다는 의학적 소견을 제시한 사실, ② 진료기록감정의(신경외과)는 ㈀ '삼차신경병증'(trigeminal neuropahty, 이 사건 제2 상병)은 안면 퉁증이나 안면 이상감각 등을 모두 포함하며 삼차신경에 이상을 일으키는 질환 및 외상에 의해 발생 가능하고, '신경병증성 안면통증'(neuropathic facial pain)은 삼차신경 또는 그 외의 원인으로 인해 안면에 신경병증 성 통증이 발생한 경우를 뜻하고, ㈁ [주치의 소견은 '신경병증성 안면통증,(M54.19)은 경추의 신경근 장애이고 '삼차신경통' 및 '삼차신경병증'은 뇌신경 장애인 얼굴감각신경의 삼차신경 장애로써 서로 다른 장애라 하였는바 위와 같이 주치의의 다른 장애라는 소견에 대한 감정의의 소견은 무엇인지 참고로 임상적 진단은 주치의의 소견이 가장 중요함. 진단코드는 임상적 진단을 모두 나타내지 못할 수 있음. M54.19 코드는 '신경뿌리병증, 상세불명의 부위(Radiculopathy, site unspecified)'이며 일반적으로 말하는 '신경병증성 안면통증(neuropathic facial pain)'을 나타내는 진단은 아니나 주치의가 말하는 바는 '신경뿌리병증(M54.19)에 의해 발생한 신경병증성 안면통증'을 의미하는 것으로 생각됨. 이는 '신경병증성 안면통'(neuropathic facial pain)은 여러 원인에 의해 발생 가능하기 때문임. 경추 신경뿌리의 장애에 의해서도 얼굴 일부의 통증이 나타날수 있으며 이는 '삼차신경통' 및 '삼차신경병증'(이 사건 제2 상병)과는 다른 임상 양상 을 나타낼 것이며 서로 다른 장애라는 의학적 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있다 [한편, 피고는 원, 피고 사이의 종전 소송에서의 진료기록감정의의 소견(을 제3호증의 2)을 주장의 근거로 제시하나, 위 소견은 '신경병증성 안면통증'과 '삼차신경통'이 동일한 병증인지 여부와 관련된 것일 뿐 이 사건 제2 상병과 관련된 소견이 아니다].
이러한 의학적 소견이 의하면, 기승인된 '신경병증성 안면통증'과 원고가 추가상병을 신청한 이 사건 제2 상병은 서로 다른 상병이라고 봄이 상당하고, 갑 제10호증 을 제3호증의 각 기재만으로는 위 인정사실을 뒤집기에 부족하다.
그럼에도 피고는 이 사건 제2 상병과 기승인된 신경병증성 안면통증과 동일한 상병임을 전제로 하여 이 사건 추가상병불승인처분을 하였으므로 이 사건 추가상병불 승인 처분은 위법하다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1