유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 9. 8. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. ○○○(생년월일생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 주식회사 ○○○○○○에서상무이사의 운전업무를 수행하였던 자이다.
 나. 망인은 2003. 1. 11. 01:00경 가슴 통증을 느껴 병원으로 후송되었고, 급성 심근경색을 진단받았다. 망인은 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형 협심증’을 업무상 재해로승인받아 요양을 한 후, 2004. 8. 4. 치료를 종결하였고, 장해등급 제7급 제5호의 결정을 받았다.
 다. 망인은 2021. 6. 3. 04:10경 심정지 증상을 보여 병원으로 후송되었고, 같은 날05:35경 사망하였다. 망인의 사망진단서에 기재된 사망원인은 아래와 같다.
 0246_서울행정법원_2022구합65245_01.jpg 
 라. 망인의 배우자인 원고는 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 2021. 9. 8. ‘자문의사의 자문소견 등을 고려할 때, 망인의 사망은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호에 의한업무상 질병에 따른 사망으로 불인정 된다’는 취지의 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2022.
 2. 8. 심사청구를 기각하였다.
 [인정근거]다툼없는사실,갑제1내지6호증의각기재,변론전체의취지
 2. 이 사건 처분의 위법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 ① 망인은 2003년경 심근경색을 치료한 후에 막힌 혈관 2곳이 완전히 해결되지않은 상태로 지내왔고, ② 망인에게는 2005년경 다발성 협착 혈관이 발견되었으며, ③망인의 기승인 상병 중 하나인 불안정형 협심증은 심근경색 발생빈도가 높은 질병에해당하는 점 등을 고려하면, 망인은 기승인 상병인 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형협심증’이 악화ㆍ재발함에 따라 사망에 이른 것이라고 봄이 타당하다. 따라서 기승인상병과 망인의 사망 사이의 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 피고가한 이 사건 처분은 위법하다.
 나. 관계 법령
 별지 기재와 같다.
 다. 인정사실
 1) 망인의 평소 건강상태 등
 가) 망인에 대한 2020. 8. 14. 자 건강검진 결과
 - 정상B, 일반질환의심(기타흉부질환, 이상지질혈증)- 계측검사: 키 169.7㎝, 몸무게 76.1㎏, 혈압 132/89㎜Hg(고혈압 전단계)- 혈액검사: 공복혈당 107㎎/㎗(공복혈당장애 의심), 총콜레스테롤 158㎎/㎗, 고밀도(HDL) 콜레스테롤 39㎎/㎗(낮은 HDL콜레스테롤 의심), 중성지방 188㎎/㎗(고중성지방혈증 의심), 저밀도(LDL) 콜레스테롤 81㎎/㎗- 금연 필요, 신체활동 필요, 근력운동 필요- 중간 정도 우울증 의심
 나) 망인에 대한 2019. 12. 23. 자 건강검진 결과
 정상B- 계측검사: 키 169.8㎝, 몸무게 76.4㎏, 혈압 130/80㎜Hg(고혈압 전단계)- 혈액검사: 공복혈당 80㎎/㎗- 금연 필요, 신체활동 필요, 근력운동 필요
 다) 망인에 대한 2018. 12. 15. 자 건강검진 결과
 : 키 170.6㎝, 몸무게 75.3㎏, 혈압 120/90㎜Hg(고혈압 의심)- 혈액검사: 공복혈당 95㎎/㎗- 금연 필요, 신체활동 필요, 근력운동 필요
 라) 망인의 건강보험 요양급여 내역(갑 제7호증)
 망인은 2011. 9. 8.부터 2021. 2. 4.까지 주기적으로 불안정협심증에 대한 진료를 받았다.
 2) 망인에 대한 2021. 6. 9. 자 ○○○대학교 부속 ○○병원 진단서(을 제2호증)
 
 
 
 
 상기 환자는 2003년 급성 심근경색증으로 본 병원에서 진료하였으며 당시 심혈관조영술상3혈관 질환으로 ○○병원으로 전원되어 관상동맥 우회로 수술 후 최근 2021. 5.까지 본 병원에서 정기적으로 검사 및 진료하였으며 환자 상태는 급성 심장마비(급성 심근경색증 포함)가 생길 위험은 항상 있는 상태였음.
 
 
 
 
 
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 4) 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(순환기내과)
 
 
 
 
 [원고 측 감정사항]
○ 망인은 2003년 승인 상병 발병 당시 심장 부근에 총 5곳의 혈관이 막혔으나 모두 수술하기는 어려워 2군데를 제외한 3곳만 관상동맥우회술(스탠스시술)을 시행하였습니다. 따라서 수술하지 않은 2군데 혈관은 막힌 채로 약물치료를 하였습니다. 이를 의무기록상확인할 수 있는지요.- 아니요. 망인은 2003년 승인 상병 발병 당시 심혈관조영술상 3혈관 질환(총 5곳: Leftmain 40% stenosis, mid LAD near total occlusion, Diagonal branch 90% stenosis,proximal LCX 70% stenosis, mid RCA 50% stenosis) 확인되어 수술적 치료를 위해
 2003. 3. 12. ○○○○병원 전원되어 관상동맥우회술(LIMA to LAD, TRA to Diagonal &OM, SVG to PDA)을 받았습니다. 관상동맥우회술과 스탠스시술은 같은 의미가 아니며,망인은 스탠스시술을 받은 기록이 없습니다. 관상동맥우회술은 관상동맥이 심하게 막힌부위를 우회하여 흉부의 내유동맥, 팔의 요골동맥 혹은 다리 부위의 복제 정맥 등을 이용하여 좁아진 동맥혈관의 아래쪽으로 혈관을 붙여주는 외과적 치료 시술입니다. 반면스텐스시술은 혈관을 통하여 카테터를 관상동맥이 협착된 부위로 삽입하여 통과시킨후 작은 풍선으로 막힌 혈관 부위를 확장하고 스텐트를 삽입하여 넓혀주는 시술입니다.망인은 스텐트를 삽입한 기록은 없으며 관상동맥우회술을 통해 3혈관(총 5곳) 모두에혈류 재개통을 시켜주었으며, 이후 2005. 5. 10. 및 2007. 5. 8. 2차례에 걸쳐 추적 심혈관조영술을 시행하여 수술 부위가 협착 없이 혈류가 잘 유지되고 있음을 확인하였습니다.
 ○ 망인은 2005년 다발성 협착 혈관이 발견되었습니다. 이를 의무기록상 확인할 수 있는지요.- 네, 망인은 2003년 승인 상병 발병 당시 심혈관조영술상 3혈관 질환(총 5곳: Left main40% stenosis, mid LAD near total occlusion, Diagonal branch 90% stenosis, proximalLCX 70% stenosis, mid RCA 50% stenosis) 확인되었습니다. 당시 경피적 관상동맥 성형술(스텐트 삽입술 혹은 풍선 확장술)을 시행한 것이 아니고 관상동맥우회술을 통해막힌 부위를 그대로 두고 우회하여 협착 이후의 혈관에 혈류를 재개통시켜 준 것이기때문에 5곳의 다발성 협착 부위는 그대로 지속됩니다. 그렇기 때문에 2005년 및 2007년 추적 심혈관조영술에서도 관상동맥의 기존 협착은 그대로 확인이 되며 우회혈관은협착 없이 혈류가 잘 유지됨이 확인됩니다.
 ○ 망인의 2005년 발견된 다발성 협착혈관은 2003년 발병한 승인 상병과 무관한지요.- 위에서 답변한 것과 같이 망인은 경피적 관상동맥 성형술을 시행한 것이 아니라 관상동맥우회술을 받았기 때문에 2003년 발병한 승인 상병 당시의 혈관 협착은 그대로 지속됩니다. 따라서 2005년 추적 심혈관조영술에서는 2003년도에 확인된 관상동맥의 다발성 협착이 그대로 보일 수밖에 없습니다. 우회혈관을 통해 협착 부위 이후로 혈류를재개통하여 준 것이며 우회혈관을 통한 혈류의 흐름은 2005년 관상동맥조영술상 이상이 없는 것으로 확인됩니다.
 ○ 2003년 발병하였으나 해결하지 못한 막힌 혈관의 혈관벽이 떨어져 혈전이 되어 2010년이후에도 심근경색을 유발할 위험이 있었다고 볼 수 있는지요.- 3혈관 모두에 관상동맥우회술을 시행하여 혈류를 재개통하였기 때문에 2003년 해결하지 못한 혈관이 있다는 표현은 잘못되었다 사료됩니다. 경피적 관상동맥 성형술로 막힌부위를 직접 넓혀준 것이 아니기에 기존 관상동맥의 협착 병변은 그대로 지속됩니다.
 ○ 망인은 2003년 승인 상병 발병의 원인인 막힌 혈관이 2010년 당시 완전히 치료된 상태였다고 볼 수 있는지요.- 2003년 관상동맥우회술을 받아 3혈관 모두를 재개통하였으며 2007년 추적 심혈관조영술 당시까지는 수술 부위 협착 없이 혈류가 잘 유지됨이 확인됩니다. 2010년 당시에는관상동맥에 대한 검사를 시행하지 않아 정확한 혈관 상태에 대한 평가가 어렵습니다.다만 2010년 ○○○대학교병원 외래진료기록 및 ○○대학교병원 흉부외과 외래경과기록 상에는 협심증 악화를 의심할 만한 망인의 증상은 확인되지 않습니다.
 ○ 2003년 발병한 불안정형 협심증이 2010년 당시 완전히 치료되었다고 볼 수 있는지요.- 협심증은 두 가지의 형태가 있는데 동맥경화증 때문에 만성적으로 협착되어 생기는 안정형 협심증과 죽상 동맥경화반의 파열, 혈전 형성으로 급작스럽게 협착이 심해져 생기는 불안정 협심증이 있습니다. 불안정형 협심증은 1) Resting angina: 휴식 시 발생하여보통 20분 이상 지속되는 흉통, 2) New-onset angina: 최근 2주 내에 새롭게 발생한CCS III(가벼운 일상생활 중 겪는 흉통) 이상의 흉통, 3) Crescendo angina: 이전과 비교하여 자주 발생하고, 오래 지속되며, 심한 흉통의 3가지 중 한 가지 이상일 때 진단할수 있습니다. 2010년 ○○○대학병원 외래진료기록 및 ○○대학교병원 흉부외과 외래경과기록에는 환자의 흉통에 대한 평가가 기재되어 있지는 않아 망인이 불안정형 협심증에 해당하는지 명확하지 않으며 기록상으로는 안정적으로 주기적인 외래 통원진료를지속한 것으로 추정됩니다.
 ○ 2010년 당시 망인은 언제든지 막힌 혈관으로 인해 심근경색증이 다시 발생할 수 있는상태라고 볼 수 있는지요.- 관상동맥우회술을 통해 막힌 혈관을 우회하여 협착 이후의 혈관을 재개통시켜 놓았기때문에 우회혈관이 막히지 않는 이상 기존의 막힌 혈관으로 인해 심근경색이 다시 발생할 가능성은 적습니다.
 ○ 2003년 발병하였으나 해결하지 못한 막힌 혈관의 혈관벽이 떨어져 혈전이 되어 2010년이후에도 심근경색을 유발할 위험이 있었다고 볼 수 있는지요.- 우회술을 통해 막힌 혈관 이후의 혈류를 재개통시켜 놓았기 때문에 우회혈관 자체가막히지 않는 이상 심근경색이 발병할 가능성은 일반적으로 적으나, 기존의 막힌 혈관에새롭게 혈전이 추가로 생기고 이것이 떨어져 나가 우회혈관 이하를 다시 막는다면 심근경색이 발생할 수도 있겠습니다.
 ○ 망인은 2003년 발병한 승인 상병으로 인한 후유증으로 인하여 승인 상병의 악화, 재발또는 합병증이 발병할 가능성이 있는지요.- 2003년 발병한 승인 상병에 대하여는 관상동맥우회술을 통하여 3혈관에 대한 혈류 재개통을 완료하여 이후 다시 승인 상병이 재발한다면 2003년 발병한 승인 상병과의 인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 사료됩니다. 다만 2003년 발병한 승인 상병으로인하여 심근의 국소벽운동장애가 발생하였고 심근수축력이 40% 내외로 떨어져 있어이는 허혈성 심근병증으로 인한 심부전에 해당한다 볼 수 있어 2003년 발병한 승인 상병으로 인한 심부전 합병증이 발병할 가능성은 있습니다.
 ○ 2021년 사망시까지 승인 상병인 심근경색, 불안정형 협심증의 관찰 및 치료를 위해 망인이 정기검진, 투약처방 등 의학적 처치를 받은 사실을 확인할 수 있는지요.- 네, 확인됩니다.
 ○ 2003년 발병한 승인 상병의 영향을 완전히 배제할 정도로 콜레스테롤, 비만도, 고혈압과같은 개인적 기전이 치명적인 정도였다고 볼 수 있는지요.- 망인의 건강검진에서 확인되는 개인적 위험요인에 대한 평가는 아래와 같습니다.① 흡연망인은 사망 직전까지 지속적으로 흡연을 하였습니다. 하루 한 갑, 총 23년 흡연한것으로 확인됩니다. 흡연은 심근경색을 포함한 관상동맥질환의 주요 위험인자이며 흡연자 중 담배를 하루 한갑 이상 피우는 사람 중 여성의 경우 심근경색의 발생률이 6배, 남성의 경우 3배 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 흡연 누적량 또한 관상동맥질환의 위험과 관련이 있지만 일일 흡연량이 적더라도 관상동맥질환의 위험이 여전히 존재하며 하루 4개비 이하의 흡연이더라도 심근경색과 같은 관상동맥질환의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 흡연은 심근경색증의 위험을 증가시킬 뿐만 아니라 급사, 대동맥류, 말초혈관질환, 허혈성 뇌졸중의 위험도 동반 증가시킵니다. 특히 망인처럼 급성 심근경색의 과거력이 있는 경우 금연은 심근경색증의 재발을 막기위한 이차 예방에서 가장 중요한 요소 중 하나입니다. 과거 많은 전향적 관찰 연구들이 심근경색증의 이차 예방에 있어 금연의 효과를 입증하였고, 한 메타분석에서는 심근경색증 후 금연이 병의 재발을 50% 가까이 줄일 수 있다는 연구 결과를 보여주어,금연은 심근경색증의 재발을 막는 가장 효과적인 전략이라 할 수 있습니다. 또한SAVE(Sleep Apnea Cardiovascular Endpoint) 연구에서는 심근경색증 후 좌심실 박출률이 감소되어 있는 환자에서 금연은 심근경색증의 재발, 심부전 및 사망률을 현저하게 감소시키는 것으로 나타났습니다.② 비만 및 복부비만망인은 2020년 건강검진에서 BMI 26으로 비만1(BMI 25-29.9)에 해당하며, 허리둘레95cm로 복부비만(남자 90cm 이상)에 해당합니다. 복부비만은 복강 내의 내장지방이여러 물질을 내어 혈당 조절 호르몬인 인슐린의 역할을 방해하여 고인슐린혈증, 인슐린 저항성, 혈당 상승을 초래합니다. 당뇨병과 심혈관 질환의 발생 위험을 높이고 혈관 내 염증과 응고를 유도하여 동맥경화를 유발합니다. 이렇게 유발된 고혈압, 당뇨병, 고인슐린혈증은 심뇌혈관 질환의 발생 위험성을 높여 삶의 질을 떨어뜨리고 생존율을 감소시킵니다. 이처럼 체중과다, 특히 복부 비만은 심혈관계질환의 위험을 증가시키기 때문에 심근경색증의 재발 방지를 위해서는 체중을 적정한 상태로 유지하고복부 비만을 줄이는 것이 매우 중요합니다. The Asia-Pacific perspective: redefiningobesity and its treatment 2000에서 동양인의 체질량 지수에 따른 정상, 과체중, 비만의 부류 및 그에 따른 심혈관계 합병증 발생 위험을 제시한 기준에 따르면 망인은비만1 이면서 허리둘레 90cm 이상으로 이 경우 심혈관계 합병증 발생 위험은 고도로 증가한다고 되어 있습니다.③ 대사증후군인슐린 저항성과 여러 동반된 인자들의 조합인 대사증후군은 심혈관 질환의 중요한위험인자입니다. 대사증후군의 정의는 1) 복부비만(신체 계측상 허리둘레가 남자90cm, 여자 85cm 이상), 2) 고중성지방혈증(150mg/dl이상), 3) HDL콜레스테롤 저하(남자 40mg/dl 미만, 여자 50mg/dl 미만), 4) 혈압(130/85mmHg 이상, 혹은 고혈압약 투여 중), 5) 공복혈당 100mg/dl 이상 혹은 당뇨약 투여 중의 다섯 가지 기준 중세 가지 이상에 해당하는 경우 진단합니다. 망인은 2020년 건강검진에서 허리둘레93cm, 중성지방 188mg/dL, HDL콜레스테롤 39mg/dL, 혈압 132/89mmHg(고혈압약복용 중), 공복혈당 107mg/dL로 다섯 가지 항목에 해당하여 대사 증후군으로 진단할수 있으며, 대사 증후군이 있는 환자는 심혈관계질환이 발생하여 사망할 확률이 대사증후군이 없는 사람에 비해 4배 정도 높은 것으로 알려져 있습니다.④ 전단계 고혈압고혈압은 심근경색증을 포함한 허혈성 심장질환의 주된 인자입니다. 관찰 연구에 따르면 관상동맥질환 및 뇌졸중으로 인한 사망은 수축기 115㎜Hg 및 확장기 75㎜Hg의 혈압 수준에서 점진적으로 증가하며 40~70세 환자의 경우 수축기 혈압 20㎜Hg또는 이완기 혈압 10㎜Hg 증가할 때마다 심혈관계질환 위험이 두 배 증가합니다. 고혈압 환자의 심뇌혈관 위험도를 평가함에 있어 동반된 심뇌혈관질환 위험인자, 무증상 장기손상 여부, 임상적 심뇌혈관질환 및 콩팥질환을 확인해야 합니다. 망인은2020년 건강검진에서 수축기 혈압 132㎜Hg, 이완기 혈압 89㎜Hg로 전단계 고혈압수준이 확인됩니다. 망인의 경우 임상적 심혈관질환을 동반한 전단계 고혈압으로 이경우 심뇌혈관 위험도 분류는 고위험군에 해당하며, 이는 10년 심뇌혈관질환 발생률이 15% 이상임을 의미합니다.⑤ 이상지질혈증망인의 최근 콜레스테롤 수치를 확인해 보면 2020년 건강검진에서 저밀도 콜레스테롤 81㎎/㎗, 중성지방 188㎎/㎗, 고밀도 콜레스테롤 39㎎/㎗로 확인됩니다. 이후2021년 4월 상세불명의 뇌경색으로 ○○○대학교 ○○병원에 입원할 당시 저밀도 콜레스테롤 97㎎/㎗, 중성지방 316㎎/㎗, 고밀도 콜레스테롤 32㎎/㎗로 확인됩니다. 이상지질혈증 진료지침 5판에 따르면 관상동맥질환이 있는 망인의 저밀도 콜레스테롤의 목표치는 <55㎎/㎗입니다. 저밀도 콜레스테롤 97㎎/㎗에 해당하는 망인은 목표치이하로 조절되지 않고 있음을 확인할 수 있습니다. 혈청 콜레스테롤 수치와 관상동맥질환에 의한 사망과의 관계는 이전부터 잘 알려져 있고, 저밀도 콜레스테롤을 낮추는치료가 관상동맥질환의 위험을 줄입니다. 여러 임상연구에서 위약과 비교하여 스타틴으로 저밀도 콜레스테롤을 20~60% 감소시킨 경우 5년간 관상동맥 사건의 3분의 1이 감소함이 보고되었으며 저밀도 콜레스테롤을 더 많이 낮출수록 임상적 효과는 더욱 큽니다.⑥ 운동 부족경도에서 중등도의 활동이 필요한 직업을 가진 사람이 주로 앉은 자세에서 일하는직업을 가진 사람보다 심근경색증의 위험도가 낮은 것으로 보고한 연구가 있고,INTERHEART 연구에서는 규칙적으로 운동하지 않는 것이 첫 번째 심근경색증 발생에서 12% 인구-기여 위험도를 차지하는 것으로 분석되었습니다. 남녀 모두 매일 30분간 걷기와 같은 경도의 운동만으로도 심혈관계 이득을 볼 수 있으며 규칙적인 운동은 격렬한 운동과 관련된 급사의 위험도를 줄이고 동맥경화 위험인자에 영향을 줄수 있습니다. 운동은 망인과 같은 기존 심근경색증 환자의 불안감 해소 및 자기 관리에 자신감을 심어 주어 육체적인 효과는 물론 심리적인 효과까지 기대할 수 있습니
 다. 운동은 혈관 내피세포 기능 향상, 관상동맥 병변 진행 둔화, 혈관 내 혈전 생성의위험도를 줄여주고, 관상동맥의 측부 순환을 증가시켜주는 효과가 있습니다. 또한 심근경색증 환자에서 운동은 사망률 감소 효과 이외에도 운동능력을 향상시키고, 심혈관계 건강을 증진시켜 결과적으로 삶의 질을 향상시키는 효과가 있습니다. 회당30~60분 정도의 중등도 강도 이상의 유산소 운동을 매일 하는 것이 권장되며 최소주 5회 이상은 할 수 있도록 하여야 합니다. 고령의 환자도 운동능력과 골관절계에무리를 주지 않는 수준에서 중등도 정도의 유산소 운동을 할 수 있도록 권장하여야합니다.
 ○ 2003년 발병한 승인 상병이 망인의 우울증 발병에 하나의 요인이 되어 비만 등 개인기전에 영향을 미쳤을 개연성이 존재하는지요.- 관상동맥질환에서의 우울증상 발생빈도는 암, 뇌혈관계 질환 등에서 나타나는 평균 빈도보다 훨씬 높으며 관상동맥질환과 우울증상 간의 상호관계는 뚜렷하다고 알려져 있습니다. 심근경색으로 사망한 환자들의 20~50%는 심근경색 발병 전에 우울증이 있다고 알려져 있으며, 새로이 진단받은 관상동맥 치료환자들에서 주요 우울장애가 있는 경우에는 12개월 이내에 심혈관계에 부정적 사건이 발생할 소지가 2배 증가하게 됩니다.이 예측치는 질병의 정도, 좌심실기능, 흡연 여부 등의 요인과 독립적이며 우울증은 허혈성 심장질환의 위험요인이자 예후인자로 알려져 있습니다. 내분비계, 면역계, 그리고자율신경계의 이상을 대표적인 병인론으로 설명하고 있습니다. 이러한 점을 고려할 때망인의 우울증이 심근경색으로 인한 사망에 영향을 미쳤을 가능성을 완전히 배제할 수는 없겠습니다.
 ○ 콜레스테롤, 비만도, 고혈압과 같은 개인적 기전이 2003년 발병한 승인 상병의 영향을완전히 배제하여, 망인 사망의 유일하고도 직접적인 요인이라고 볼 수 있는지요.- 그 어떤 요인도 완전하고 유일한 요인이 될 수는 없고 그 인과관계를 단정 지을 수는없습니다. 다만 위 문항에서 답변한 바와 같이 망인이 가진 개인적 기전이 망인의 사망에 영향을 주었을 가능성을 배제할 수는 없습니다.
 ○ ① 망인이 콜레스테롤 상태가 정상이거나 주의가 필요한 정도에 불과하였던 점, ② 망인은 초기 과체중 및 고혈압 전단계로 사망에 이를 정도는 아니었던 점, ③ 오히려 망인의승인 상병이 개인 질환인 우울증 발병의 요인이 되었고, 우울증이 망인의 생물학적 기전, 행동학적 기전에 영향을 주어 심혈관질환이 재발하였을 개연성도 존재하는 점을 고려할 때, 개인적 질환이 승인 상병과 사망 사이에 상당인과관계를 단절하여 사망의 직접적이고 유일한 요인이라고 할 수 있는지요.- 우선 어떤 요인이든 망인의 사망과 관련하여 직접적이고 유일한 요인이라는 극단적인표현 및 판단을 할 수는 없습니다. ① 망인의 콜레스테롤 상태는 정상이거나 주의가 필요한 정도에 불과하지는 않으며, LDL 콜레스테롤은 목표치 <55mg/dL보다 2배 가까이높은 수준으로서 관리가 잘 되었다고 보기 어려우며, ② 측정 혈압이 고혈압 전단계 수준이라 하더라도 망인은 임상적 심혈관질환을 가졌기 때문에 이 경우 심뇌혈관 위험도분류는 고위험군에 해당하며, 이는 10년 심뇌혈관질환 발생률이 15% 이상임을 의미합니다. ③ 우울증은 허혈성 심장질환의 위험요인이자 예후인자로 알려져 있으며 망인의우울증이 심혈관질환의 발병에 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수는 없습니다.
 ○ 망인의 의무기록 및 소견서, 건강보험 요양급여 내역, 건강검진 결과, 피고 공단의 합병증 예방 대상자 지정 사실, 2006년 이후에도 업무 지속 사실 등을 토대로 볼 때, 망인은2003년 승인 상병 발병 이후 합병증 예방 대상자로 지정되어 승인 상병에 관한 경과관찰 및 약물치료를 병행한 자로 언제든지 심근경색증, 심장마비가 발병할 수 있는 위험이있는 상태에서 ① 망인의 승인 상병 발병 당시 존재하던 두 개의 막힌 혈관 및 ② 2005년 발견된 다발성 협착 혈관, ③ 승인 상병인 불안정형 협심증을 하나의 요인으로 작용하여 승인 상병인 심근경색이 악화, 재발하여 사망에 이르렀다고 볼 수 있는지요.- 망인의 승인 상병 발병 당시 3혈관 질환이 존재하였으며 관상동맥우회술을 통해 3혈관모두에 협착 부위 이후의 혈류를 재개통하였습니다. 관상동맥우회술은 직접적으로 막힌혈관을 넓히거나 성형을 하는 것이 아니고 협착 부위를 그대로 두고 우회술을 통해 혈류를 재개통해주는 것입니다. 따라서 원활한 혈류 재개통이 된 이후에도 기존의 막힌다발성 협착 병변들은 그대로 지속되며 2005년 발견된 다발성 혈관 협착은 이것을 의미하는 것입니다. 2003년 발생한 업무상 재해는 당시 관상동맥우회술을 통해 3혈관 모두에 혈류 재개통을 시켜 치료 종결하였으며, 망인이 심근경색의증으로 사망한 것은2003년 승인 상병의 악화 및 재발로 인한 것이라 보기에는 상당인과관계를 인정하기어렵다 사료됩니다.
 [피고 측 감정사항]
 ○ 제출된 자료에서 확인되는 망인의 사망원인은 무엇인가요? 망인에게서 ‘심근경색’을 사망원인으로 볼 만한 상태가 확인되시는지요?- 제출된 자료에서 확인되는 망인의 사망원인은 ‘심근경색’입니다. …(중략)… 망인은 새벽4시 11분 흉통 이후 심정지 상태로 보호자에게 발견되었으며 응급구조사 현장 도착 후확인된 심정지 리듬에서 심실세동이 확인되었습니다. 망인이 사망 후 부검은 시행하지않아 정확한 사망원인 추정에 제한점은 있지만, 망인이 가진 심뇌혈관질환 위험인자(오래된 심근경색, 관상동맥우회수술 병력, 흡연, 이상지질혈증, 고혈압)를 고려하고 돌연사의 가장 흔한 원인이 심혈관질환으로 인한 치명적 심실 부정맥임을 고려할 때 망인의사망원인을 심근경색으로 우선 추정할 수 있겠습니다.
 ○ 망인은 2003. 1. 11. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘급성 심근경색증, (추가) 불안정형 협심증’을 승인받아 요양한 후 2004. 8. 4. 치료 종결하고 장해등급 제7급 제5호의 결정을받아 장해연금을 수령하던 자로서, 치료 종결 이후에도 피고 공단에서 심장질환 합병증예방관리 대상자로 지정되어 ○○○대학교 ○○병원에서 사망 전까지 주기적으로 치료를 받아왔습니다. 그렇다면 망인의 기승인 상병은 적절히 조절, 관리되고 있었다고 보시는지요?- 결과적으로 망인은 급성심근경색으로 사망하였다고 추정되기에 심혈관질환 자체의 조절 및 관리가 적절했다고 할 수는 없겠으나, ○○○대학교 ○○병원에서 받은 정기검진, 투약처방 등 정기적 관리는 적절했다고 사료됩니다.
 ○ 위 내용을 종합할 때, 망인의 사망원인 중 망인에게 주요하게 작용하였던 요인은 무엇이라고 보시는지요? 망인의 사망과 2003년 발생한 업무상 재해 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보시는지요?- 망인의 심근경색의증으로 인한 사망에 작용한 요인은 흡연, 이상지질혈증, 고혈압, 복부비만, 대사증후군의 개인적 소견이 더 주요했을 가능성이 높다 사료됩니다. 또한 2003년 발생한 업무상 재해는 당시 관상동맥우회술을 통해 3혈관 모두에 혈류 재개통을 시켜 치료 종결하였으며, 망인의 사망과의 상당인과관계를 인정하기는 어렵다 사료됩니다.
 
 
 
 
 
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 12호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○
 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가있음이 밝혀져야 한다. 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 그사이에 인과관계가 있어야만 새로운 상병을 업무상 재해로 볼 수 있다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조).
 2) 구체적 판단
 앞서 본 사실관계와 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음각 사실과 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거와 내세우는 사정만으로는 망인의 사망과 기승인 상병인 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형 협심증’ 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 처분에는 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 존재하지 않는다.
 ① 사망진단서에 기재된 사망원인, 망인에 대한 의무기록, 이 법원의 진료기록감정의(순환기내과)의 소견 등을 종합하면, 망인의 직접사인은 심근경색으로 추정된다.망인은 2003년경 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형 협심증’을 업무상 재해로 승인받아요양을 한 후, 2004년경 치료를 종결하고 장해등급 제7급 제5호의 결정을 받았는바,망인의 직접사인인 심근경색과 기승인 상병인 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형 협심증’ 사이에 상당인과관계가 있는지 여부가 문제된다.② 망인은 2003년경 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형 협심증’이 발생하여 3혈관 질환(총 5곳)이 발견되었고, 관상동맥우회술(협착이나 막힌 관상동맥으로 인하여 혈액 공급이 감소된 심근에 환자의 동맥이나 정맥 혈관을 이용하여 우회로를 만들어 주는 심근 재혈관화 수술 방법을 말한다)을 통하여 3혈관(총 5곳) 모두 혈류 재개통이 되었으며, 이후 2005. 5. 10. 및 2007. 5. 8. 2차례에 걸친 추적 관찰 결과 수술 부위에협착 없이 혈류가 잘 유지되고 있음이 확인되었는바, 망인의 직접사인인 심근경색은기승인 상병인 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형 협심증’이 발생한 부분과는 다른 부분에서 발생한 것으로 보인다. 또한 망인에게 2005년경 발견된 다발성 혈관 협착은 관상동맥우회술의 특성상 기존에 협착된 혈관이 그대로 유지되기 때문에 발견된 것으로 보일 뿐이다. 따라서 망인의 직접사인인 심근경색이 기승인 상병인 ‘급성 심근경색증, (추
 가)불안전형 협심증’이 악화ㆍ재발함에 따라 발생한 것이라고 보기는 어렵다.이 법원의 진료기록 감정의(순환기내과) 역시 ‘망인은 스텐트를 삽입한 기록은 없으며 관상동맥우회술을 통해 3혈관(총 5곳) 모두에 혈류 재개통을 시켜주었으며,이후 2005. 5. 10. 및 2007. 5. 8. 2차례에 걸쳐 추적 심혈관조영술을 시행하여 수술부위가 협착 없이 혈류가 잘 유지되고 있음을 확인하였습니다’, ‘망인의 승인 상병 발병 당시 3혈관 질환이 존재하였으며 관상동맥우회술을 통해 3혈관 모두에 협착 부위이후의 혈류를 재개통하였습니다. 관상동맥우회술은 직접적으로 막힌 혈관을 넓히거나성형을 하는 것이 아니고 협착 부위를 그대로 두고 우회술을 통해 혈류를 재개통해주는 것입니다. 따라서 원활한 혈류 재개통이 된 이후에도 기존의 막힌 다발성 협착 병변들은 그대로 지속되며 2005년 발견된 다발성 혈관 협착은 이것을 의미하는 것입니
 다. 2003년 발생한 업무상 재해는 당시 관상동맥우회술을 통해 3혈관 모두에 혈류 재개통을 시켜 치료 종결하였으며, 망인이 심근경색의증으로 사망한 것은 2003년 승인상병의 악화 및 재발로 인한 것이라 보기에는 상당인과관계를 인정하기 어렵다 사료됩니다’라는 취지의 소견을 제시하였다.③ 망인은 건강검진상 고혈압, 이상지질혈증 등이 의심되는 상태에 있었고, 흡연을 하고 있었으며, 이 법원의 진료기록 감정의(순환기내과)는 망인은 흡연, 비만 및 복부비만, 대사증후군, 전단계 고혈압, 이상지질혈증, 운동 부족이 심근경색의 개인적 위험요인에 해당한다는 취지의 소견을 제시하였다. 따라서 기승인 상병인 ‘급성 심근경색증, (추가)불안전형 협심증’이 아니라 망인의 체질적ㆍ내재적 요인에 의하여 직접사인인 심근경색이 발생하였을 가능성 또한 존재한다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2