추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2016. 12. 19. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 9. 8. 가로등설치 공사현장에서 보수작업을 하던 중 허리에 묶인 줄이 풀어지면서 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 '두개골 복합함몰골절(두정부), 제3요추 방출성골절, 좌측 요골 및 척골골절, 뇌경막상출혈, 두피열상, 흉골골절, 좌측 제6번 늑골골절, 흉추 제12번 압박골절, 요추 제2번 우측횡돌기 골절'(이하 '기승인 상병'이라 한다)의 부상을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 요양 중 2008. 4. 23. 폐질등급 제2급 제5호 결정을 받아 상병보상연금을 수령하였다.
나. 원고는 2016. 10. 11. '기질성 인격장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다) 진단을 받고, 2016. 11. 29. 피고에게 위 추가상병에 관한 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2016. 12. 19. 원고에게 '원고가 호소하는 주 증상(허리통증)은 요추문제에 기인한 것이고, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 연관성이 없다'는 이유로 위 추가상병신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 기각되었고, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 기각되었다.
라. 한편, 피고는 2017. 2. 21. 원고에게 '폐질등급 진단 당시 원고는 정신상태가 명료하고 독립보행이나 일상 생활동작이 가능하여 폐질등급 기준에 미달하는 것으로 확인되므로, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다고 판단된다'는 이유로 원고의 폐질등급을 취소하고, 원고가 수령한 보험급여의 배액 상당의 부당이득징수처분을 하였다. 원고는 위 처분에 불복하여 서울행정법원 2017구단69673호로 위 부당이득징수처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 2018. 5. 30. 위 법원으로부터 '위 폐질등급 취소결정 및 소멸시효가 완성되지 않은 부분에 해당되는 부당이득징수처분은 적법하다'는 이유로 원고 일부 승소 판결을 선고받았으며, 현재 위 사건은 항소심 계속 중에 있다.
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 2, 3, 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 관한 판단
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 이후 인지저하, 충동성, 비논리적 사고 등의 증세를 보이기 시작하여 정신과 외래진료 및 약물치료를 지속적으로 받아왔다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 기승인 상병과 인과관계가 있다 할 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
살피건대, 갑 제11호증, 을 제5호증의 각 기재에 의하면, ① 원고가 2008. 4. 17. '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람'에 해당하는 폐질등급 제2급 제5호 판정을 받았으나, 그 무렵 실시한 간이정신상태검사(MMSE, 치매선별검사) 결과 총점 30점에 29점으로서 정상 수준으로 측정되었고, 2007. 2. 6.자 기능적 독립성 척도 검사(FIM) 결과 80점으로 어느 정도 독립적인 상태로 평가되었으며, 2008. 8. 4.자 수정바델지수(MBI, 일상생활동작의 수행능력 평가검사) 결과 78점으로 경도의 도움이 필요한 상태로 측정되는 등 객관적 검사결과상 수시로 간병이 필요한 상태였다고 보기 어려운 사실, ② 원고에 대하여 2009. 10. 14. 시행된 심리검사결과 원고가 뇌의 기질적 장애진단기준에 미치지 못하는 것으로 평가된 사실, ③ 원고는 2010. 10.경 운전면허를 갱신하였고, 2013. 8.경부터 엘리베이터가 없는 빌라 4층에서 거주하면서 타인의 도움 없이 스스로 계단을 내려와 휠체어 없이 산책을 하였으며, 손자를 돌보고 있었던 사실, ④ 원고에 대하여 2015. 1.경 실시한 간이정신상태검사 결과 총점 30점에 25점으로서 정상 수준으로 측정된 사실, ⑤ 원고에 대한 정신건강의학과 진료는 대부분 원고의 아내의 진술에 의존하여 이루어졌던 사실 등이 인정되는바, 이에 따르면 원고의 인지기능은 정상에 가까운 수준으로 원고에 대하여 이 사건 추가상병을 진단할 수 있는지 의문이 들기는 한다.
그러나 한편, 갑 제8 내지 11호증(각 가지번호 포함), 을 제5호증의 1, 2의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고에 따른 뇌손상 후 원고에게 이 사건 추가상병에 따른 증상이 나타난 것으로 판단되므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인한 뇌손상과 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.
㉮ 기질성 인격장애란 뇌질환, 뇌손상 혹은 뇌기능 이상 등으로 인하여 성격 및 행동의 변화를 보이는 기질성 정신장애의 일종으로 두부손상이 상병이 전제가 되는 질환이다. 기질성 인격장애는 확인된 병력 혹은 뇌질환, 뇌손상, 뇌기능 부전 등의 증거에 부가하여 목표 지향적 활동을 견디어 나가는 능력의 감소, 쉽게 변하는 정서, 피상적이고 근거 없는 즐거움 및 자극 과민성, 무감정, 결과나 사회적 관습을 고려하지 않는 욕구의 표현과 충동의 표현, 인지의 장애, 특정 주체 혹은 추상적인 주제에 과도하게 골몰함 등의 증상이 동반될 때 진단이 가능하다.
㉯ 원고의 경우, 이 사건 사고 이후 뇌 MRI상 좌측 전두엽 일부분의 뇌연화가 관찰되었고, 2015. 1. 14.자 MRI 영상에서도 같은 소견인바, 원고의 인지기능저하 양상이 이 사건 사고로 인하여 손상된 해부학적 영역에 부합하는 것으로 보이고, 2008. 5. 30. 이후 현재까지 계속하여 정신건강의학과에서 인지저하, 충동성, 비논리적 사고 등에 대하여 약물치료 등을 받고 있으므로, 위 ㉮항 진단기준에 일응 부합한다.
㉰ 진료기록감정의는 원고의 경우 두부손상에 따른 뇌손상의 증거가 있고, 뇌손상 부위와 원고가 호소하는 인지기능 저하, 충동적 및 공격적 표현 등의 증상들이 임상적으로 연관성이 있는 것으로 판단되며, 경도의 인지기능 저하, 관리기능 저하, 충동성, 자극과민성, 흥미제한, 무력감, 피로, 수면 곤란 등 이 사건 추가상병을 진단하기에 적합한 증상이 확인되고 있으므로, 원고에 대하여 이 사건 추가상병 진단이 가능하다는 소견을 제시하고 있다.
㉱ 원고는 2009. 10. 14. 이루어진 심리검사에서 주의집중력을 발휘하는데 어렵고, 기억기능이 저하되어 있으며, 경미한 인지장애가 확인되었고, 2016. 9. 20. 이루어진 심리평가에서 흥미 제한, 무력감, 피로, 수면곤란, 중등도의 불쾌감 등을 경험하고 있으며, 신경학적 손상에 의해 인지기능이 전반적으로 저하되어 있는 상태에서 심리적 문제로 인해 주의집중이 곤란하고, 의사결정의 어려움 등이 현저해지고 있다는 평가를 받았는바, 이 사건 추가상병에 따른 증상을 겪고 있는 것으로 볼 수 있다.
㉲ 뇌손상에 의해 발생한 인지 및 행동, 기분 증상이 이 사건 추가상병인 기질성 인격장애의 중요한 진단 근거라 할 것이나, 뇌손상 정도와 부위에 따라 그 증상에는 차이가 있을 수 있으므로, 기질성 인격장애로 진단되었다 하더라도 그 증상이 경한 경우 일상생활 및 사회적 기능의 일부는 가능할 수 있다. 원고의 경우 인지기능에서 기억 및 주의집중력의 저하와 전두엽 관리기능의 저하가 확인되었지만, 지적능력이 전반적으로 보존되어 있어 간단한 업무를 할 수 있는 상태였던 것으로 추정되고, 이에 따라 단순한 관리, 감독 수준에서 손자를 돌보는 일을 할 수 있었던 것으로 볼 수 있는 바, 원고가 손자를 돌보고 있었다는 사정만으로 이 사건 추가상병 진단이 방해되지는 않는다 할 것이다.
㉳ 원고가 그 동안 병원 진료 과정에서 자신의 증상을 일부 과장한 측면이 있고, 이로 인하여 피고가 원고에 대한 폐질등급 판정처분을 취소하고 그동안 수령한 보험급여에 대하여 부당이득징수처분을 하였다 할 것이나, 이는 주로 원고의 운동기능장해 부분을 중심으로 한 수시 간병필요성에 관한 판단으로 보이므로, 이를 이유로 이 사건 추가상병 진단가능성을 완전히 배제할 것은 아니다.
㉴ 원고에 대한 근로복지공단 ○○병원의 정신건강의학과 진료기록에 의하면, 원고를 진료함에 있어 원고 배우자의 진술이 상당한 비중을 차지하고 있는 사실은 인정되나, 당시 원고가 동석한 상태였던 것으로 보이고, 진료기록감정의는 일련의 심리검사결과와 원고 배우자의 보고가 일관되고 있는 점 등에 비추어 위 진료기록의 객관성을 인정할 수 있다는 소견을 제시하면서 원고에 대하여 이 사건 추가상병을 진단하고 있는바, 원고가 오랜 기간 약물치료 중이나 치료 전반에 걸쳐 인지저하, 충동성, 공격성, 행동문제 등이 지속적으로 관찰되고, 최근 시행한 심리검사상 신경학적 이상과 심리상태에 현저하게 영향을 받는 정신운동속도와 처리속도 및 기억력, 전두엽 관리 기능 등에서 다소 저하된 상태를 보이고 있고, 정서적으로도 불안한 상태를 보이는 점에 비추어 보면, 진료기록감정의의 위 소견을 수긍할 수 있다.
따라서 이에 반하는 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1