재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 9. 11. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○ 소속 근로자로 용접 등의 업무를 수행하다가 2015. 11. 2. 진단받은 ‘간질성 폐질환(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 업무상 질병으로 승인받아 2018. 9. 30.까지 요양하였다.
나. 원고는 위 요양 종결 이후인 2019. 8. 22. “폐활량 검사 결과 FVC, FEV₁의저하를 보여 2019. 2. 7.부터 2020. 2. 6.까지 증상 완화를 위한 통원 치료가 필요하다.”는 주치의의 소견을 근거로 피고에게 이 사건 상병에 대한 재요양을 신청하였으나,피고는 ‘증상 악화로 인한 요양은 필요하지 않아 재요양 대상에 해당하지 않는다’는 피고 자문의의 소견 등에 따라 2019. 9. 11. 원고에 대하여 재요양불승인처분(이하 ‘이사건 처분‘이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 2. 13. 기각되었고, 이에 불복하여 2020. 3. 4. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 7. 16. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고의 주치의는 여전히 이 사건 상병에 대한 요양가료가 필요하다는 소견을 밝혔고, 원고에 대하여 업무적합성 평가를 실시한 ○○○○병원 담당의는 이 사건상병에 대한 적극적 치료가 필요하다는 소견을 제시한 점, 원고에 대한 폐기능검사 결과에 의하면 원고의 호흡기상태는 요양 종결 시점에 비하여 점차 악화된 것으로 확인되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병에 대한 재요양 요건이 충족된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결, 대법원 2017. 7. 11.선고 2014두14587 판결 등 참조).
2) 살피건대, 갑 제12, 13호증의 각 기재에 의하면, 원고의 주치의(○○병원)는 2019. 8. 14. ‘흉부 CT에 의하면 이 사건 상병이 확인되고, 폐활량 검사에서 FVC, FEV₁ 저하를 보인다. 이 사건 상병 및 만성폐쇄성폐질환에 대한 증상 완화를 위하여 2019. 2. 7.부터 2020. 2. 6.까지(52주) 통원 치료가 필요하다’는 취지의 소견을 밝혔고, ○○○○병원 담당 의사는 2019. 8. 22. ‘폐기능 검사 소견을 참고할 때현재 FEV₁(예측치) 70% 미만 소견이고, 본원에서 시행한 만성폐쇄성폐질환 삶의 질평가인 CAT(COPD Assessment Test) 20점, mMRC 호흡곤란 설문 점수 grade 2단계로 호흡곤란 등의 증상 완화 치료가 필요하며 심폐기능에 부담이 되는 업무를 수행할 수 없어 재요양이 필요하다고 판단된다’는 취지의 소견을 밝힌 사실은 인정된다.
그러나 다른 한편, 앞서 든 증거들과 갑 제22호증 및 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장 및 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 나머지 증거들만으로는 이 사건 상병의 상태가 치료종결 당시보다 악화되었다거나 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 사건 상병에 대한 요양 종결일인 2018. 9. 30.을 기준으로 그 이전과 이후의 진료 및 치료 내역에 뚜렷한 차이는 없는 것으로 보여, 이 사건 상병의 상태가 치료종결 당시보다 악화되었다고 보기 어렵다.
나) 피고의 자문의(내과)는 “이 사건 상병이 치유 당시에 비해 악화되었다고 보기 어렵고, 그에 대한 적극적 치료가 필요하지 않으며 치료 효과도 기대하기 어려우므로, 증상 악화로 인한 요양은 필요하지 않을 것으로 확인되어 재요양 대상에 해당하지 않는 것으로 판단된다.”는 소견을 밝혔다.
다) 이 법원의 감정의(직업환경의학과)는 “간질성 폐질환은 경과가 다양하기 때문에 증상이 고정된 상태를 정의할 수 없고, 일반적으로 시간 경과에 따른 점진적인 악화 경과를 보이는데, 원고의 폐기능은 급속한 악화가 관찰되지는 않으며 다소 안정된 질병 경과를 보이고 있다. 이 사건 상병에 대하여 증상 완화를 위한 지속적 치료가 필요하다는 원고 주치의 등의 소견에 동의하지만, 이러한 치료적 개입을 위하여 재요양이 필수적인 조치라 할 수는 없으며, 지속적으로 간질성 폐질환에 대한 관리가 이루어질 수 있는 조치가 필요하다. ‘합병증 등 예방관리제도에 의한 의료 지원으로 충분하고, 추후 상태의 악화가 있는 경우 재요양을 고려하는 것이 타당하다’는 피고 자문의의 의견이 이 사건 상병에 대한 의료적 관리 차원에서 부당하다고 할 수 없다.”는 소견을 밝혔다.
라) 이 법원의 감정의(호흡기내과-폐질환)는 “원고의 이 사건 상병은 급성 악화증상이 관찰되지 않는 이상 그 이상의 치료를 고려해야만 하는 상태라고 평가할 수 없다. 원고에게 호흡기 증상과 폐기능 저하가 관찰되어 지속적인 의학적 치료가 필요하지만, 치료 형태의 변화가 필요하지 않는 이상 합병증 등 예방관리제도에 의한 의료지원으로 충분하고, 추후 상태의 악화가 있는 경우 재요양을 고려하는 것이 타당하다.이 사건 상병은 그 상태가 ‘재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되는 경우’에 해당하지 않는다.”는 소견을 밝혔다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사