요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 2. 7. 원고에게 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 8, 21. 수원시 장안구 장훈로 이하생략에 있는 ○○여객 운수 주식회사(대표자 소외1, 이하 '이 사건 사업장'이라고 한다)에 자동차 운전원으로 입사하여 버스를 운전하여 왔다,
나. 원고는 2011. 8. 12. 09:00경 화성시 병점동 느치미마을 이하생략인 자신의 자택에서 일어나보니, 말이 어눌해지고 우측 상하지에 힘이 빠져 제대로 서 있을 수 없는 증세를 보여(원고가 위와 같은 증세를 보이게 된 것을 이하 '이 사건 재해'라고 한다), 119 구급차로 화성시 진안동 이하생략에 있는 ○○○병원에 내원하여 뇌에 대한 CT 촬영결과 '좌측 기지핵 타원형 뇌내출혈'로 판단되어 같은 날 16:03경 ○○대학교 병원 응급실로 이송되었다.
다. 원고는 ○○대학교 병원에서 '자발성 뇌실진대 혈종 좌측 기저핵 부위(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 진단되었다.
라. 원고는 2013. 11. 5. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 최초요양신청을 하였으나, 피고는 2014. 2. 7. 원고에게 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유를 들어 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
마, 원고는 2014. 3. 11. 이 사건 처분에 대하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2014. 4. 18. 심사청구를 기각하는 결정(이하 '이 사건 결정'이라고 한다)을 받았다.
[인정근거] 당사자 사이에 다툼이 없는 사실, 갑제1, 2호증, 을제1 내지 5호증, 을제8,9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 원고는 12주간 1주 평균 업무시간이 60시간, 4주간 1주 평균 업무시간이 64시간의 기준에 따른 장기간의 초과 근무를 하였다는 점, 원고가 열악한 업무환경에서 과중한 업무를 수행하였다는 점 등을 감안하면, 이 사건 재해는 산업재해보상보험법에 정한 업무상 재해에 해당한다.
(2) 이 사건 재해는 원고의 근무 시간 및 근무 형태 등을 종합적으로 볼 때, 원고가 행한 업무에 의하여 바로 발생한 것은 아니라고 하더라도, 원고의 그 동안의 건강상태에 겹쳐서 유발된 것이나 악화된 것이고, 이에 원고의 업무와의 관련성을 배제할 수 없으므로 업무상 재해에 있어 업무기인성의 요건을 충족한 것이다.
나. 인정사실
앞서 든 증거에다가 갑제4, 5호증, 을제6호증의1, 2, 을제7, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 이 사건 사업장에 대한 사실 조회결과에 의하면, 아래의 각 사실을 인정할 수 있다.
(1) 원고의 근무내역
(가) 원고는 이 사건 사업장에 입사하기 전인,
○ 1999, 12. 30.부터 2001. 8. 31.까지 ㈜○○운수에서,
○ 2007, 6. 25.부터 2008. 6. 25.까지 ○○○○운수에서 각 버스운전업무에 종사 하였다,
(나) 원고는 이 사건 사업장에서 7-2번 노선비스를 운행하였는데, 운행구간은 수원 영통 - 성남 미금 - 수원 영통의 왕복 구간(이하 '이 사건 노선'이라고 한다)으로, 거리는 약 60km 정도이고, 1회 왕복시간은 3시간 전후이다.
(다) 원고는 격일제로 근무하는데, 가장 일찍 배차를 받은 경우에는 05:06경, 가장 늦게 배차를 받은 경우에는 07:54경 운전업무를 시작하였다.
(라) 원고는 가장 일찍 배차를 받은 경우 22:40경, 가장 늦게 배차를 받은 경우 익일 02:00경에 퇴근하였으므로, 통상 출근에서 퇴근까지의 시간은 18시간 전후가 되고, 근무일 다음날은 휴무하였다.
(마) 원고가 근무일에 이 사건 노선을 1회 왕복 운전 후 다음 회자의 출발시간까지는 최단 24분, 최장 3시간 6분(이 사건 상병 발병 전날인 2011. 8. 11. 1회차 운전 후 2회차 운전까지 사이의 대기시간임) 정도의 대기시간이 확인되나, 통상 1회 운행 이후 대기시간은 30분에서 40분 정도가 대부분이다.
(바) 원고는 위 대기시간과 막차 운행 종료 후 퇴근 전까지 운행일지 작성, 가스충전, 버스 내 청소, 요금통 반납 등 운전 외의 업무(이하『'이 사건 부수업무'라고 한다)를 수행 한다.
(사) 이 사건 사업장에서 관리하는 원고의 출퇴근카드 기록 내역에 위와 같은 이 사건 부수업무의 수행시간을 감안하여, 이 사건 결정에서 인정된 원고의 근무시간은,
○ 이 사건 상병 발병 전 4주 동안 237시간 29분으로, 1주당 평균 근무시간은 59 시간 남짓이고, 야간근무는 27시간 47분으로, 1주당 평균 야간 근무시간은 7시간에 조금 미치지 못한다.
○ 이 사건 상병 발병 전 12주(3가월) 동안 689시간 33분으로, 1주당 평균 근무시간은 57시간 남짓이다.
(아) 이 사건 사업장에서 관리하는 원고의 출퇴근카드 기록 내역상 이 사건 상병 발병 직전 1주일간의 근무내역(피고의 2014. 7. 28,자 답변서 참조)은,
○ 2011, 8. 5.(금) : 17시간 20분 근무
○ 2011. 8. 6.(토) : 휴무
○ 2011. 8. 7.(일) : 17시간 15분 근무 0 2011. 8 8 (월) : 휴무
○ 2011. 8. 9.(화) : 17시간 30분 근무
○ 2011. 8. 10.(수) . 휴무(단, 사무실에 잠시 출근)
○ 2011. 8. 11,(목) : 17시간 20분 근무
(2) 원고의 건강성께 및 진료내역
(가) 원고의 키는 175cm; 몸무게는 82kg이다(을제9호증 참조).
(나) 원고는 하루 2갑씩 20년간 흡연을 하여 왔고, 주 2회 정도 음주를 한다.
(다) 원고의 가족력으로, 아버지는 60대 초반 술로 인하여 사망하였고, 어머니는 이 사건 상병 발병 당시 65세로 고혈압을 앓고 있었다.
(라) 원고는 2007. 5. 7. 수원시 권선구 권선동 소재 ○○○내과의원에 내원하여 혈압이 190/140mmHg로 측정되이 본네성 고혈압으로 진단받았고, 아달라트연질캅셀을 처방 받았다. 위 의원 진료기독에는 피고에 대한 문진 내용으로 '15년 전부터 혈압 있었으나 치료는 안 하심'이라고 기재되어 있다.
(마) 원고는 2007. 5. 8. 수원시 팔달구 인계동 소재 ○○병원에서 이 사건 사업장 운전기사 채용과 관련한 채용신체검사를 받았고, 당시 혈압은 120/80mmHg로 측정되었으며 건강이 양호하다는 판정을 받았다
(바) 원고는 2008. 8. 13. 수원시 권선구 권선동 소재 ○○○의원에 방문하여 본태성고혈압으로 "아달라트오로스정, 다이크로짐정, 대원디아제팜정"을 처방받았다.
(사) 원고는 2008. 8. 13, ○○병원에서 신체검사를 받았는데, 검사 결과 원고의 혈압이 150/110mmHg로 측정되었고, 고혈압이 의심되므로 정밀 검진을 요한다는 소견을 받았다. ○○병원 의사 소외2은 2008. 8. 14. '원고는 건강 검진상 혈압 상승 소견이 있어 내원한 분으로 재진료를 실시한 결과 본태성 고혈압으로 진단된다. 합병증이 없는 상태이며 식이동요법 및 복약으로 조절이 가능한 상태이다. 전반적인 건강 상태는 양호하며 일반적 업무 수행에는 지장이 없을 것으로 사료된다'는 내용의 소견서를 작성 하였다.
(아) 원고는 2008. 8. 13. ○○○○정형외과에서 혈압이 200/140mmHg로 측정되었다
(자) 원고는 2009. 10. 7. ○○○내과의원에서 일반건강검진을 받았는데, 혈압이 135/85mmHg로, 총 콜레스테롤은 237mg/dL로 측정되었고, *비만관리 - 체중조절, 규칙적인 운동,·혈압관리 - 반복 혈압측정, 금주, 금연, 운동, *기타질환관리 - 혈색소 과다증, *고중성지방혈증 투약요망, *간질환 의심 진료요망'의 소견을 받았다.
(차) 원고는 2010. 10. 18. ○○○내과의원에서 일반건강검진을 받았는데, 혈압이 130/80mmHg로, 총 콜레스테롤은 242mg/dL로 측정되었고, 고지혈증에 대한 식이조절 및 약물치료가 필요할 수 있으니 의사의 진료를 받으시기 바랍니다.·경계치 혈압(전 고혈압)이므로 지속적인 혈압 측정과 함께 혈압관리를 위한 생활습관을 유지하시기 바랍니다'라는 소견을 받았다.
(3) 이 사건 상병에 관한 의학적 견해
(가) 경인업무상질병판정위원회 판정서
○ 위원회에서 재해조사 내용 및 의학적 소견 등을 확인하고 심의한 결과, 원고는 시내버스 운전기사로 근무하면서 사건 발생 1주일 전부터 운행시간 지체로 인한 민원과 이를 개인적으로 환불해주면서 발생한 상사와의 갈등과 불면 등 스트레스 요인이 일부 확인되나, 발병에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 스트레스라고 보기 어렵고, 근무시간, 근무랑, 강도 등을 고려시 발병 전에 통상적 업무수행 외 발병에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 과로가 확인되지 않는 점, 고혈압 등의 개인적 위험인자를 가지고 있었던 점 등을 종합하여 볼 때 업무와의 관련성이 낮다고 판단되기에, 업무상 사유로 인한 이 사건 상병의 발생 또는 자연경과 이상으로 급속히 악화되있다는 상당인과관계는 인정하기 어렵다는 소견이다.
○ 이상의 의학적 소견 및 사실을 종합하여 판단해 보면, 원고가 요양급여 신청한 이 사건 상병은 산업재해보상보험법상 업무상 질병으로 인정되지 않는다.
(나) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 자발성 뇌실질내 혈종의 원인은 보고자에 따라 비율에 다소 차이가 있으나 대략 고혈압(약 70%), 뇌동액류(약 20%), 뇌동정맥기형(약 5%), 뇌종양(약 3%), 전신성 출혈 소인이 있는 경우(약 2%) 등으로서, 주로 혈압이 높은 사람에게 많이 발병하는 고혈압성 뇌실질나 혈종이 대부분이다.
○ 원고의 경우, 2008., 2009, 2010. 일반건강검진에서 경계치 혈압(전 고혈압 단계), 고지혈증으로 판정받았으며, 기록지상 흡연, 음주를 오랫동안 한 것으로 기록되어 있다 이는 뇌졸중의 위험요소로 이로 인해 2011. 8. 12.에 발생한 이 사건 상병의 재해를 입었을 것이라고 단정할 수는 없지만, 연관성은 있는 것으로 보인다.
○ 원고의 경우, 과도한 스트레스성 사건이 뇌실질내 혈종이 발생하기 24시간 이전에 있었다고 보기 어렵고, 단기간의 한시적 과로는 자발성 뇌실질내 혈종 직전의 1주일간 근로시간이 60시간을 초과한 경우인데, 원고의 경우 재해 1주 전 총 업무시간이 72시간 46분(야간업무시간 : 7시간 35분)으로 기록되어 있고, 피고측 진료기록 감정서 에는 69시간 35분으로 기록되어 있는바, 단기간 한시적 과로가 있었던 것으로 보이며, 만성 과로는 이 사건 상병 이전에 적어도 3개월 이상 기간 동안 1주일에 평균 52시간 이상 근로한 경우로 원고의 경우, 발병 전 12주 동안 1주당 평균 근무시간이 57시간 정도로 만성 과로에 해당하는 것으로 보인다.
○ 원고는 이 사건 상병의 자연발생적 발병을 촉진할 위험인자인 경계치 혈압(전 고혈압 단계), 경계치 고지혈증 및 흡연, 음주를 오래 동안 한 결과, 혈관계에 상당한 악영향이 축적된 것으로 보이며, 이로 인해 이 사건 상병이 자연 발생적으로 발병하는 것이 가능하다 그 정도가 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화된 것이라고 볼 여지가 있는지는 원고의 업무시간, 야간근로 등의 근무형태, 정신적 스트레스, 수면시간, 작업 환경 등에 의한 업무과로 유무를 고려해 보아야 할 것으로 보인다.
○ 원고의 경우, 야간근무를 재해 전 4주 동안 1주당 평균 6 내지 7시간 근무하였는데 이는 주간근무에 비하여 더 많은 육체적, 정신적 부담을 유발시킬 수 있었던 것으로 보인다.
○ 원고는 2011. 8. 12. 입은 이 사건 상병의 자연발생적 발병을 촉진할 위험인자인 경계치 혈압(전 고혈압 단계), 경계치 고지혈증이 있고, 흡연, 음주를 오래 동안 한 결과 혈관계에 상당한 악영향이 축적된 것이 보이며, 이로 인한 자연발생적 발병에 대하여 원고의 업무시간, 야간근로 등의 근무형태, 정신적 스트레스, 수면시간, 작업환경 등이 발병과의 연관성을 완전히 배제하기는 어려울 것으로 보인다
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계의 입증 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있고 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두 8204 판결, 대법원 2002. 2. 5, 선고 2001두7725 판결 참조).
(2) 이 사건 상병에 관한 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준(산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 관련, 이하 ,이 사건 기준'이라고 한다)은 별지 [별표3]의 해당 부분과 같다.
(3) 판단
살피건대, 앞서 인정한 사실에다가 기록에 나타난 아래의 각 사정들
(가) 이 사건 기준과 관련하여, 원고에게 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장흥분공포놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우 또는 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적 정신적인 과로를 유발한 경우이거나 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적훪신적인 부담을 유발한 경우로 보기 어려운 점
(나) 원고가 이 사건 사업장 입사 이전에도 다른 사업장에서 버스운전 경력이 있는 점
(다) 원고가 이 사건 사업장에 입사한지 3년 정드 경과하여 수행하던 업무에 상당히 익숙해져 있는 상태에서 이 사건 상병이 발병한 점
(라) 이 사건 상병의 가장 주된 요인이 고혈압이고, 원고가 경계치의 고혈압을 앓고 있었으며, 고혈압에 관한 가족력도 있었던 점
(마) 원고는, ○○○○○○보험 주식회사(이하 '○○○○'라고만 한다)가 원고를 상대로 제기한 수원지방법원 2011가합21290호 채무부존재 확인사건에서 '원고가 의사 소외2 으로부터 고혈압 진단의 소견을 1회 받은 것이 보험(보험자 : ○○○○, 피보험자 및 보험계약자 : 원고, 보험종목 : 무배당 프로미라이프 훼밀리라이프 보험 1004, 보험기간 2010, 7. 5.부터 2073. 7. 5.까지로, 이하 '이 사건 보험'이라고 한다)계약 청약서의 계약 전 알릴 의무사항 제8항 고혈압의 확정진단에 해당한다고 볼 수 없고, ○○○○는 원고 에게 이 사건 보험계약 체결 전 위와 같은 고혈압 진단의 소견을 1회 받은 사실을 고지하지 아니하였다는 이유로 이 사건 보험계약을 해지할 수 없다는 이유로 청구를 기각하는 판결을 선고받았고, 동부화재는 위 제1심 판결에 대해 서울고등법원 2012나 51549호로 항소하였으나, '원고로서는 자신이 정상범위 내에서 다소 혈압이 높았고 또한 일시적으로 혈압이 정상범위보다 높았을 때가 있었으나 고혈압으로 질병확정진단 을 받았거나 그로 인한 치료, 투약을 받았다고 생각하지 않을 수 있었다 할 것이어서, 원고가 이 사건 보험계약과 관련하여 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하였다고 보기는 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다는 이유로 항소기각판결을 선고받았으며, 동 판결은 그 무렵 확정되었으나, 위 서울고등법원 판결의 취지는 원고가 고혈압 진단을 받은 바 없다는 것이 아니라 이 사건 보험계약을 체결 하면서 고지의무를 위반함에 있어 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기 어렵다는 것인 점
(바) 원고가 20년 동안 하루 2갑의 담배를 피워온 점{일반적으로 흡연은 관상동맥 질환의 주요한 위험인자로 그 질환을 2배 정도 증가시기고 사망률도 50% 정도 증가 시키며, 이러한 위험도는 나이가 많을수록 또한 흡연을 많이 할수록 증가한다(대법원2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 참조)}
(사) 원고가 위와 같이 이 사건 상병 발병의 자연발생적 촉진요인인 경계치 고혈압, 경계치 고지혈증, 흡연, 음주 등의 인자를 보유하고 있었던 점
(아) 원고는, 이 사건 상병 발병 1주일 전 버스운행 지연으로 기차를 놓친 승객이 원고에게 기차요금의 환불을 요구하는 민원이 제기되어 이로 인해 스트레스를 받았다고 주장하나, 을제9호증의 기재에 의하면, 원고가 이 사건 상병 발병 직후 ○○대학교 병원에서 이루어진 '지난 1년 동안 과도한 스트레스나 정신적 어려움으로 인해 정신건강 서비스의 도움을 받아야 할 필요성을 느낀 적이 있습니까'라는 문진에 '없음'이라고 답변 한 점(원고가 주장하는 위와 같은 스트레스도, 원고가 버스 운행 도중 교통신호 위반 으로 경찰검문을 받느라 수원역에 지연 도착하게 된 점에 원인이 있는 것으로 보이고, 이를 업무로 인한 스트레스라고 보기는 어렵다)
(자) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 기재된 바와 같이 이 사건 상병이 원고가 보유한 위험인자에 의한 자연발생적 발병에 더하여 원고의 업무 시간, 야간근로 등의 근무형태, 정신적 스트레스, 수면시간, 작업환경 등이 발병과의 연관성을 완전히 배제하기는 어렵다는 정도의 판단만으로는, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음이 입증되었다고 보기는 어려운 점(이 사건 상병의 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있고 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우에 해당한다)
(차) 산업재해보상보험법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하는 것을 목적으로 하는바(산업재해보상보험법 제1조 참조), 수급권자가 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 피고는 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니하는 점(산업재해보상보험법 제80조 제1항), 원고가 이 사건 상병과 관련하여 이 사건 보험계약에 따른 보험금 을 지급받을 수 있는 점 등을 종합적으로 감안하여 보면, 원고가 제출한 각 증거 및 이 법원의 서울의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 이 사건 사업장에 대한 사실조회결과만으로는 원고의 주장을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1