재요양불승인 취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2011누1107,2심-대법원,2011두32126,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2010. 2. 12. 원고에게 한 재요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
○ 원고는 2003. 12. 17. 주식회사 ○○○산업에 입사하여 청수업무를 수행 중 2004. 1. 31. 화장실 바닥의 물기 때문에 미끄러져 넘어지는 업무상 재해(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '제5요추-제1천추간 추간판 탈출증, 요추부염좌'(이하 '승인 상병'이라 한다)로 요양하다가 2006. 1. 31. 치료 종결하였고, 장해등급 제12급 제12호에 해당하는 장해일시금을 지급받았다.
○ 원고는 2009. 12. 31. ○○○○병원에서 '양하지 근력저하, 방사통, 요통, 대소변 불편(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고 피고에게 재요양신청을 하였다.
○ 피고는 2010. 2. 12. 원고에 대하여 '2007. 2. 7. 요추 MRI와 2010. 1. 19. 요추 MRI를 비교시, 승인 상병에 대한 악화 소견이 없으며, 현재 호소하는 증상만으로는 재요양 요건에 부족하다는 이유로 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증。제1 내지 6호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 2005. 3. 7. 제5요추-제1천추간 추간판 제거술을 시행 받았고, 현재 ○○병원에서 3일에 1번씩 진통제 주사 등의 치료를 받고 있으며, 혼자서는 잘 걷지도 못하는 상황인 점 및 이 사건 상병에 대한 ○○○○병원 등의 진단 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 상병에 대한 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
나. 인정사실(의학적 견해)
(1) 원고 제출의 의학적 소견
○ 원고 주치의(○○○○병원 의사 소외1 작성의 2009. 12. 29.자 진단서)
2007. 2. 7. 요추 MRI검사에서 경미한 제3-4, 4-5요추간 및 제5요추-제1천추 간 팽윤성 디스크 탈출소견 보임. 현재 이 사건 상병으로 인한 보행불가능 등의 후유 상태로 지속적인 재활치료 및 통증치료가 요할 것으로 사료됨.
○ ○○병원 2009. 12. 29.자 소견서
이 사건 사고로 넘어지면서 수상 후 '요추간판 탈출증 제5요추-천추간, 추간판 내장증 4-5, 3-4요추간'으로 제5요추-천추간에 대하여 내시경 수술시행 후 치료중인 환자로서 요통이 지속되어 물리치료 중입니다. 현재 지속적으로 통증을 호소하므로 약물 및 물리치료가 필요할 수 있음.
○ ○○○○병원 2009. 12. 31.자 소견서
수핵탈출증 수술 후부터 증상이 지속되었고, 원고는 이 사건 상병의 증상을 호소하고 있음.
(2) 피고 제출의 의학적 소견
○ 피고측 자문의 4인
2007. 2. 7. 및 2010. 1. 19. 촬영한 요추 MRI에 의하면, 악화 소견이 없으며, 현재 호소하는 증상만으로는 재요양 요건에 부족함. 환자 증상상 운동요법 등 본인의 적극적인 자세가 요할 것으로 사료됨.
○ 피고측 심사기관 자문의 요추부 MRI 소견상 제5요추-제1천추간에 수핵제거술 후의 상태로 뚜렷한 재발이나 악화의 소견이 관찰되지 않으므로 재요양을 인정하기 어려움.
(3) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 원고는 이 사건 사고로 2005. 3. 7. ○○○○병원에서 내시경적 추간공 확장술 및 추간판 제거술을 받았으며, 이후 양하지 방사통, 근력약화, 보행장해로 ○○○○병원 등에서 보존적 치료를 받고 있으나, 본원 내원시 이 사건 상병 등을 호소하며 휠체어 상태로 내원하였다.
- 현재 원고의 신경학적 검사상 양하지의 근력 약화는 정상근력의 65~75% 정도에 해당하는 근력등급 Ⅲ 또는 Ⅳ를 보이고 있으며, 요배부 통증 및 양하지 방사통을 호소하고 있으나 2007. 2. 7.과 2010. 1. 19.에 검사한 MRI상 제3-4, 4-5 요추간, 제5요추간-제1천추간의 경미한 추간판 탈출 소견외에는 특이소견 없다. 뿐만 아니라 ○○대학교병원에서 2007. 11. 12. 검사한 근전도 검사상에서도 특별한 이상소견은 관찰되지 않고 있다.
- 2007. 7. 2. 검사한 MRI 사진에 비해 2010. 1. 19. 검사한 MRI 사진은 제3-4 요추간 및 제4-5 요추간 추간판이 좌측 추간공 쪽으로 경미하게 더 탈출된 소견을 관찰되고 있으나, 이 정도의 추간판 탈출이 피감정인 호소하는 증상과는 일치한다고 보기는 무리가 있다. 원고가 호소하는 이 사건 상병은 객관적 검사 방법인 MRI 사진과 근전도 검사상에서 나온 결과와 일치하지 않는다고 해도 원고가 여러 병원에 다니면서 치료를 받았다는 점은 원고에게 분명한 통증이 있다는 것을 의미한다고 생각해도 될 것 같다. 이러한 점을 고려할 때 즉 척추 수술 후 객관적으로 설명할 수 없는 통증 또는 원인을 알 수 없는 증상이 5년여간 지속되는 것과 객관적인 검사상 원인을 찾을 수 없는 상태인 점으로 봐서 원고에게 척추 수술 후 실패 증후군 또는 복합신경통증 증후군이 의심되기도 한다.
[인정근거] 앞서 본 증거들이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 관계법령
■ 산업재해보상보험법
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 '재요양'이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
■ 산업재해보상보험법 시행령
제48조(재요양의 요건 및 절차)
① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
(2) 위 관계법령에 의하면, 이 사건 상병이 재요양의 요건을 충족하기 위해서는 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 각호에서 정하고 있는 요건을 모두 충족하여야 한다.
그러나, ① 원고가 제출한 진단서와 소견서에 의하더라도 이 사건 상병은 주로 원고의 주관적인 호소에 근거하여 물리치료 및 약물치료가 필요하다는 정도의 의견인 점, ② 그 밖에 승인 상병과 재요양 신청한 이 사건 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고 승인 상병이 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 수술 등 적극적인 치료를 포함한 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견을 찾아볼 수 없는 점, ③ 오히려 피고측 자문의의 의견은 모두 승인 상병이 악화되었다고 보기 어렵다는 것이고, 이 사건 상병은 운동요법 등 원고의 적극적인 자세가 필요하다고 하고 있으며, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 역시 승인 상병 외에 제3-4 요추간 및 제4-5 요추간 추간판이 좌측 추간공 쪽으로 경미하게 더 탈출된 소견을 관찰되고 있으나, 이 정도의 추간판 탈출이 원고가 호소하는 이 사건 상병과는 일치한다고 보기는 무리가 있다고 하고 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병이 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 각호에서 정하고 있는 재요양의 요건 즉, 위 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제 1항 제2, 3, 4호에 모두 해당되지 않아 이를 충족하고 있다고 할 수 없으므로, 원고의 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유가 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2