추가상병,재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2008. 9. 9. 원고에 대하여 한 재요양 불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고와 피고가 각각 절반씩 부담한다.
【청구취지】주문 제1항과 피고가 2008. 9. 1. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에 소속되어 대전 오정동 ○○○○교회 증축공사현장에서 작업을 하다가 1999. 7. 14. 3m 높이의 사다리에서 추락하는 업무상 재해를 입음에 따라, “뇌좌상, 인대손상, 다발성좌상 및 찰과상, 경추염좌, 좌측 견관절 회전근개파열, 외상 후 스트레스성 장애” 등으로 요양을 받았고, 위 요양에 따른 치료는 2005. 5. 14. 종결되었다.
나. 그런데 원고는 위 좌측 견관절 부위와 관련하여 요양 종결 이후 운동범위의 제한이 심하고 회전근개 부분 파열 증상(이하 '이 사건 재요양 상병'이라 한다)이 있음을 이유로 2008. 7. 23. 재요양 승인신청을 하였고, 다시 위 뇌좌상으로 인하여 다발성 뇌경색 (이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발생하였음을 이유로 같은 달 31. 추가상병 요양 승인신청을 하였다.
다. 그러나 피고는 위 추가상병 요양승인신청에 대하여는 이 사건 추가 상병이 최초 재해인 위 뇌좌상과 무관하다는 이유로 2008. 9. 1. 위 추가상병 요양신청을 불승인하는 처분을 하였고, 위 재요양 승인신청에 대하여는 재요양을 하더라도 이 사건 재요양 상병에 대한 호전을 기대하기 어렵다는 이유로 같은 달 9. 위 재요양 신청을 불승인하는 처분을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 재요양 불승인처분 부문
이 사건 재요양 상병은 최초 요양 부위인 좌측 견관절 회전근개파열이 제대로 치료되지 않았거나 요양 종료 후 악화된 것으로서 수술 등의 치료를 통해 증상 호전이 있을것임에도, 피고는 이와 견해를 달리하여 증상 호전이 없을 것이라고 단정하고 재요양신청을 불승인하였으니, 위 불승인 처분은 위법하다.
(2) 추가상병 요양 불승인처분 부문
원고는 최초 우측 전두부 및 측두부에 외상성 출혈성 뇌좌상을 입은 후 치료를 받았음에도 별다른 증상 호전이 없는 상태에서 2004. 3.경 다시 좌측 기저핵부 아급성 뇌경색증, 소뇌, 뇌교, 양측 기저핵부 및 대뇌부 다발성 뇌경색증의 진단을 받았고, 그 이후 증상 호전 없이 더욱 악화되어 좌측 대뇌반구 백질부에서 다시 이 사건 추가상병이 발생한 것이므로 위 추가상병도 추가로 요양의 대상이 되어야 함에도 불구하고, 피고는 위 추가상병이 요양승인된 최초 상병과 무관하다고 보고 추가상병 요양신청을 불승인하였으니, 위 불승인처분 역시 위법하다.
나. 관련 법령
？ 산업재해보상보험법
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이니 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되여 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
？ 산업재해보상보험법 시행령
제48조(재요양의 요건 및 절차)
① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될것
② 재요양을 받으려는 사람은 노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.
다. 판단
(1) 재요양 불승인처분에 대하여
그러므로 과연 원고의 이 사건 재요양 상병이 관련 법령이 정하는 바와 같이 재요양의 요건을 충족하는지 여부에 관하여 살펴본다.
우선 갑 제10호증, 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ 병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 원고는 1999. 7. 14. 최초 재해를 입은 이후 ○○○○병원에서 좌측 견관절 견봉쇄골관절 인대 파열에 대한 1차 수술을 받았고, 수술 실패 후 다시 ○병원에서 2회에 걸쳐 인대재건술을 받은 사실, 2004. 5. 당시 원고의 증상에 대하여 통증 지속시 수술적 가료가 필요할 수 있고, 통증 및 운동제한을 해결하기 위하여 관절경적 견관절 해리술 및 회전근개 봉합술이 필요하며, 수술적 가료를 하지 않을 경우에는 견관절의 운동제한은 지속적으로 남게 된다는 소견과 함께, 관절경 수술전이어서 의증이기는 하였으나 자기공명영상(MRI) 검사상 관절낭 구축 등 동결견 및 회전근개 파열이라는 소견이 있었던 사실, 그 후 원고는 2005. 3. 15. ○○○○병원에서 회전근개 파열에 대한 수술을 받은 다음, 같은 해 5. 14. 치료를 종결 한 사실, 그럼에도 원고는 그 이후에도 계속 통증을 호소하면서 치료를 받았는데, 2008. 1. 25. ○○○○병원에서 좌측 견관절의 운동범위가 제한되어 있으므로 MRI 검사 시행 후 2차 관절경 검사가 필요하다는 소견과 함께 '좌측 견관절 술후 강직'이라는 진단을 받았으며, 2008. 2. 28. ○○○○○ 병원에서 시행한 좌측 견관절에 대한 MRI 검사상 회전근개 파열 상태라는 진단을 받은 사실, 이 사건 재요양 상병과 관련하여 원고를 치료 하였던 위 ○○○○병원 의사 소외1는 원고에 대한 의무기록상 2007. 1. 이전까지는 좌측 견관절의 운동범위가 정상이었으나 지속적으로 통증을 호소하는 상태에서 2007. 4. 이후부터는 이학적 검사상 운동범위 감소 등 강직 소견을 보였는데, 회전 근개 파열이 의심되어 2차 관절경 검사가 필요할 것으로 사료된다는 취지의 의학적 견해를 제시한 사실, 이 사건에서 2009. 7.경 이 사건 재요양 상병과 관련하여 신체감정한 ○○○○○병원 의사 소외2은 원고에게 발생되어 있었던 2004. 5.경의 회전근개 파열은 치료종결 직전 시행하였던 ○○○○병원에서의 수술에도 불구하고 현재까지 여전히 존재하고 있다고 판단한 다음, 현재 임상적으로 견관절의 강직 소견이 함께 보이고 있는 점으로 보아 보존적 비수술적 가료에 증상이 반응하지 않는 경우 수술적 가료를 요할 수 있고, 수술적 가료로 회전근개 봉합 수술 및 견관절 이완술을 고려할 수 있으며, 수술적 가료를 시행하는 경우 동통의 호전 및 관절 운동 범위의 향상을 어느 정도 기대할 수 있을 것으로 판단하나 정확한 결과 예측은 불가하다는 의학적 견해를 제시하고 있는 사실 등을 인정할 수 있다.
반면 이 사건 재요양 상병과 관련하여 치료가 종결된 2005. 5.경 이후 증상이 악화된 것이 없다거나 치료를 하더라도 증상 호전을 기대하기 어렵다는 취지의 을 제6호증의 1, 2, 을 제10호증, 을 제11호증의 1, 2는 위 인정사실에 비추어 받아들이지 아니한다.
위 인정사실에 의하면, 비록 원고가 최초 좌측 견관절 회전근개 파열이라는 재해를 입고 여러 차례 수술을 받은 다음 치료를 종결한 상태이기는 하나, 이 사건 재요양 상병은 최초 상병인 위 좌측 견관절 회전근개 파열이 있었던 곳과 동일한 부위에 발생한 것으로서 치료종결 당시 회전근개 파열이 제대로 치료되지 않았거나 계속되는 통증으로 치료를 받던 중 악화되어 재발하였다고 볼 수 있고, 이에 대하여는 의학적으로도 회전근개 봉합술 및 견관절 이완술 등 수술적 치료로 어느 정도 치료효과를 기대할 수 있다는 것이다.
위와 같은 사정을 종합하여 보면 이 사건 재요양 상병에 관하여는 재요양의 요건을 갖추었다고 판단된다.
(2) 추가상병요양 불승인처분에 대하여
산업재해보상보험법 제49조에서 말하는 '추가상병에 대한 요양은 기본적으로 같은법 제5조 제1호가 정하는 '업무상의 재해'에 대한 요양과 아무런 차이가 없다고 볼 것 이어서, 추가상병 역시 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
우선 갑 제3, 4, 5, 8, 9호증의 각 기재에 의하면, 원고는 최초 재해시 출혈성 뇌좌상을 입고 2000. 12. 5까지 ○○○○병원에서 치료를 받은 사실, 원고는 이후 2004. 3. 2. ○○○○병원에서 이 사건 추가상병을 진단받고 치료를 받아 왔으나 2007년 말경부터는 두통이 악화되고 2008년 초부터는 발음장애가 발생하였으며, 같은 해 3. 14. 있었던 뇌CT 검사에서도 좌측 대뇌반구 백질부에 뇌경색증이 재발되는 등의 증상을 보인 사실을 인정할 수 있다.
그러나 을 제3호증, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○○ 병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고를 치료하였던 ○○○○병원 주치의사는 물론 피고의 자문의사들 모두 원고의 이 사건 추가상병에 대하여는 자연경과에 의한 퇴행성(노인성) 질환으로 판단하고 있고, 이 사건 추가상병과 관련하여 원고를 감정한 ○○○○○ 병원 감정의사도 이 사건 추가상병이 원고가 최초 재해로 입은 뇌좌상과 관련 짓기에는 시간적 경과가 상당하며, 외상과 관련없는 성인에게도 흔히 발견되는 질환이라는 의학적 견해를 제시하고 있다.
사정이 이러하다면 위 인정사실만으로 이 사건 추가상병과 원고가 입은 최초의 재해와 사이에 상당한 인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 소결
이상과 같이 이 사건 재요양 상병은 재요양 요건을 충족하고 있으므로 이와 견해를 달리하여 행하여진 피고의 2008. 9. 9.자 재요양 불승인처분은 위법하고, 이 사건 추가 상병은 원고가 최초에 입은 재해와 상당한 인과관계에 있지 않으므로 이와 같은 취지에서 행하여진 피고의 2008. 9. 1.자 추가상병 요양불승인처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구 중 피고의 2008. 9. 9.자 재요양 불승인 처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있으므로 이를 받아들여 위 처분을 취소하고, 피고의 2009. 9. 1.자 추가상병 요양불승인 처분의 취소를 구하는 부분은 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1