요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 10. 18. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 ○○○○○ 등의 사업장에서 광원 생활을 하여 온 자로서, 2017. 7. 11. ○○대학교 ○○○병원에서 '우측 주관절 외측 상과염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고, 피고에게 이 사건 상병에 대한 최초요양급여를 신청하였다.
나. 그러나 피고는 2017. 10. 18. 원고에게, "MRI상 경미한 외측 상과염 소견으로 동일 연령대와 비교하여 심한 상태로 보이지는 않고, 업무 종료 후 별다른 소견이나 해당 상병 부위의 치료 이력 없이 상당 기간(3년)이 경과된 시점에서 상병이 발병한 점을 종합적으로 고려하면, 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다."라는 피고 ○○○○○○○○○위원회의 판정 결과에 근거하여, 원고의 위 최초요양급여 신청을 승인 하지 않는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구를 제기하였으나, 2018. 1. 19. 심사 청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 ○○○○○ 등에서 갱내 굴진·채탄·보갱 등의 업무를 수행하는 과정에서 진동공구의 사용 등으로 팔 부위에 상당한 부담이 발생하였고, 이로 인해 이 사건 상병이 발병하였음이 분명하였으므로, 이 사건 상병의 발병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 적어도 1988. 1. 1.부터 2014. 6. 30.까지 약 27년 6개월 동안 ○○○○○ 등에서 채탄부 등으로 근무하였고, 근무기간 동안 진동공구를 사용하고 반복적인 망치 작업을 하는 등 팔 부위에 신체적 부담을 줄 수 있는 업무를 수행한 사실은 인정할 수 있다.
그러나 갑 제3, 8 내지 19호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과(보완 감정결과 포함) 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 발병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
1) 이 사건 상병에 대한 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다.

○ 우측 주관절에서 관찰되는 외상과염인 총신건의 건병증(tendinosis)과 부분 파열은 약한 부하일지라도 반복적인 사용이나 스포츠 활동 및 집안일 등 노동을 하지 않는 일상생활에서도 얼마든지 발생 가능함. 따라서 원고에게 발병한 원인은 업무와 관련이 없는 개인적인 질환으로 판단됨.
○ 원고가 2014. 2. 27. 외측 상과염에 대해 치료받은 적은 있으나 우측인지 좌측인지 알 수 없고, 2014. 6. 퇴직 이후 업무에 종사하지 않은 채 2017. 7. 11. ○○대학교 ○○병원에서 이 사건 상병에 대한 진료를 받았으므로, 이 사건 상병의 발병 시기는 2017. 7. 이전으로 보임.
○ 원고가 약 29년 7개월간 팔꿈치에 부담이 갈 수 있는 업무를 하면서 이 사건 상병이 발병하였을 수도 있으나, 원고는 2014. 6. 퇴직 이후 우측 팔꿈치에 부담이 갈만한 업무력이 없고, 우리 신체는 휴식을 취하거나 낮은 강도의 업무를 하게 되면 관절이나 사지에 누적된 부담이 점차 호전되게 됨. 견관절 주관절학 교과서 및 유명 학술지(The Lancet)에 의하면, 외상과염으로 진단된 환자의 약 80%가 특별한 치료 없이도 1년 내에 증상이 호전되는 것으로 알려져 있음.
○ 원고의 경우 퇴직 후 약 3년 정도 경과한 시점에서 이 사건 상병으로 진단되었는바, 일반적인 외상과염의 경과를 볼 때, 과거 업무와 인과관계가 없고, 업무력이 이 사건 상병을 악화시켰다고 볼 수 없음.
○ MRI 소견으로 볼 때, 원고가 이 사건 상병을 진단받을 당시 동일 연령대의 일반 환자들에 비해 이 사건 상병의 퇴행성 정도가 급격히 진행되었다고 볼 수 없음.
○ 원고가 파열과 호전을 상당 기간 동안 반복하여 만성적인 염증과 석회화 단계에 있었다면 지속적인 치료가 필요하였을 것이나, 원고의 경우 지속적으로 치료를 받은 기록이 없음.
○ 원고가 2014. 2. 27. 진단받은 외측 상과염은 호전이 되었고, 스포츠 활동 및 집안일 등 일상생활의 활동을 통하여 다시 외측 상과염이 발생되었다고 판단할 수 있음.

2) 이 법원 진료기록 감정의의 위와 같은 의학적 소견 등에 의하면, 발병된 환자의 약 80%가 특별한 치료 없이도 1년 내에 증상이 호전되는 것으로 알려져 있는 이 사건 상병의 특성을 고려할 때, 원고는 2014. 2. 27. 이 사건 상병에 대한 치료를 받은 이후 자연적으로 호전이 되었다가, 그 후 신체부담 업무 이외의 다른 요인에 의하여 이 사건 상병이 다시 발병하였을 가능성이 큰 것으로 보인다.
3) 그런데, 원고는 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견은 이를 신뢰하기 어렵다는 취지로 주장한다. 그러나 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 감정 과정 등에서 있을 수 있는 사소한 오류의 가능성을 지적하는 것만으로 이를 쉽게 배척할 수 없고, 감정인의 감정평가 결과는 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006 다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 진료기록 감정결과에 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 있음을 인정할 자료가 없고, 위 감정의의 의학적 소견과 피고 측 자문의들의 의학적 소견이 대체로 일치하는 점 등을 고려하면, 그 결과를 존중함이 타당하다.
4) 한편, 원고는 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과 관련하여, 이 사건 상병이 발병된 환자들의 일반적인 진행경과와 다르게 원고의 경우 자연적인 호전이 이루어지지 않아 만성화된 상태였다는 취지로 주장한다. 그러나 원고에 대한 건강보험 요양급여내역을 살펴보면, 원고가 광원으로 근무했던 기간 중 이 사건 상병 또는 그와 관련된 상병으로 치료받은 기간은 2014. 2. 27. 하루에 불과한 점, 원고는 퇴직 후 2015. 3. 6. '양측 수부 레이노드 증후군'에 대하여, 2016. 2. 19. '좌측 견관절 회전근개 파열'에 대하여 각각 피고로부터 요양승인을 받았는데, 위 각 상병들에 대한 요양승인 기간 중 원고는 피고에게 이 사건 상병을 추가상병으로 하여 요양승인을 신청한 사실이 없었던 점, 그 후 원고는 주식회사 ○○○○에서의 근무를 끝으로 광원으로서의 근무를 마친 2014. 6. 30.로부터 약 2년 6개월 이상이 경과한 2017. 2. 22.이 되어서야 상세 불명의 관절증(아래 팔)으로 치료를 받았던 점 등에 비추어 보면, 원고는 2014. 2. 27.부터 2017. 2. 22. 이전까지 이 사건 상병에 대한 치료를 받은 횟수가 2014. 2. 27. 1회에 불과하고 추가적인 치료를 받은 내역이 없음을 알 수 있으며, 원고가 이 사건 상병에 대하여 지속적으로 그 증상을 호소하였다고 볼만한 자료도 없어 원고의 주장처럼 2014. 2. 27. 발병한 이 사건 상병의 정도가 보존적 치료만으로는 증상의 호전이 이루어지지 않아 만성화된 상태였다고는 보이지 않는다.
그렇다면, 이 법원의 진료기록 감정의 뿐만 아니라 다른 사건에서의 진료기록 감정의들도 이 사건 상병은 대부분 보존적 치료만으로도 증상이 호전될 수 있다는 의학적 소견을 제시한 점에 비추어 보면, 이 사건 상병이 원고에게 최초로 발병한 시점을 2014. 2. 27.로 보더라도, 이 사건 상병에 대한 위와 같은 치료 내역과 그 정도 등을 고려할 때, 이 사건 상병은 2014. 2. 27. 발병한 후 2017. 7. 11. 다시 이 사건 상병을 진단받기 전까지 자연적으로 호전이 되었던 것으로 봄이 타당하다.
5) 또한, 다른 사건에서의 진료기록 감정의의 의학적 소견(갑 제18호증)에 의하면, 이 사건 상병은 일반인들에게도 특별한 원인 없이 퇴행적 변화의 형태로 자연스럽게 발생할 수 있는 질환임을 알 수 있는데, 원고(생략 생)는 2017. 7. 11. 이 사건 상병을 진단받을 당시에 만 60세로서 주관절 부위에 자연적인 퇴행적 변화가 나타날 수 있는 나이였다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1