장해급여부지급결정처분취소등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누27195,2심-대법원,2013두8677,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 6. 24. 원고에 대하여 한 장해급여 부지급 결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○의원에서 근무하던 중 2007. 2. 12. 업무상 재해(교통사고)를 당하여 '경추 제5-6간 추간판탈출증, 요추 제4-5간 추간판탈출증, 경추부염좌, 요추 부염좌'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받고 요양하였다.
나. 원고는 경추 제5-6간 및 요추 제4-5간에 대하여 척추기기고정술 사전승인을 신청하였는데, 피고는 2007. 6. 5. 경추 제5-6간에 대하여만 승인하고, 요추 제4-5간에 대하여는 불승인하였고，이에 원고는 경추 제5-6간(1개분절) 척추기기고정술을 시행받은 후 2007. 12. 30. 요양을 종결하였으며, 피고는 원고의 장해등급을 제8급 2호(척추에 기능장해가 남은 사람)로 결정하여 장해일시금을 지급하였다.
다. 원고는 2008. 3. 25. 피고에게 요추 제4-5간 추간판탈출증에 대하여 상태가 악화되어 기기고정술이 필요하다는 이유로 재요양신청을 하였는데, 피고는 2008. 4. 28. 위 재요양신청을 불승인하였다.
라. 원고는 2008. 5. 7. 요추 제4-5간 척추기기고정술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행받은 후 피고에게 장해급여를 청구하였고，피고는 2009. 6. 24. 이 사건 수술에 대하여 요양을 승인한 적이 없다는 이유로 장해급여를 지급하지 않는다고 결정하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증，을 제1 내지 5호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
전문의들이 이 사건 수술이 필요하다는 의학적 소견을 제시하였고, 이 사건 수술 후 상태를 고려하면, 원고는 8급 이상의 장해가 경추 및 요추에 2이상 있는 경우로서 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25 대통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 '시행령'이라고만 한다) 제31조 제2항 제2호에 의하여 시행령 별표 2의 장해등급 제6급 5호에 해당하므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 견해
(1) 원고 주치의들
- 제4-5 요추간에 재발성 추간판탈출 소견이 관찰되어 척추고정술(제4-5요추간) 요합니다(○○○학교 ○○○병원).
- 2008. 3. 4. 검사한 외부 MRI에서 재발성 추간판탈출증의 소견이 관찰됨. 방사선 및 환자 이학적 검사 소견을 고려시 수술적 가료를 요하리라 사료됨(○○병원).
- 환자는 요추부 추간판탈출증 진단 받았으며 가능한 한 빨리 수술(척추유합술 가능) 받아야 할 것으로 사료됨(○○○○병원).
- 요추 4-5 사이 좌측 측방디스크의 수술을 위해서 좌측 후관절의 많은 부분의 제거가 필요하여, 수술 후 불안정성 유발할 수 있어서 척추기기 고정이 필요함. 현 증상을 개선시키기 위하여는 수술적 치료 외는 다른 방법이 없다고 판단한 것임(○○○○○○공단 ○○병원).
(2) 피고 자문의들
원고의 4-5 요추 악화 소견 없어 재요양 불승인하고, 척추기기고정술 불승인함이 타당함(자문의사 4인 공통의견)
(3) 진료기록 감정의(○○○학교 ○○○○병원)
원고는 2007. 7.경 타 병원에서 제4-5 요추간 수핵탈출증으로 후궁절제술 및 수핵제거술을 시행받은 환자로 수술 4개월 후부터 좌하지통증과 요통이 재발하였으며, 2008. 3. 4. MRI상 수술한 부위에 추간판 탈출이 재발한 소견이 관찰되고 2008. 4. 23. 시행한 근전도 검사상 좌측 4-5 신경근 이상 소견이 보였음. 증상이 재발한 후에 보존적 치료에 대하여 호전이 없는 상태로 판단되며 수술적 치료가 필요한 상태로 판단됨. 재수술을 시행함에 있어 단순 수핵제거술을 시행할 것인지 후방 기기고정술이 필요한 것인지는 수술을 담당한 의사의 판단이 중요하며 환자의 증상, 방사선 소견, 수술 소견 등을 종합적으로 판단하는 것이 옳음. 2008년 수술 담당의사의 소견을 보면 측방으로 재발한 디스크이고 이전의 수술 부위이어서 유착이 심한 것을 고려하면 광범위한 후관절 제거술이 필요한 상태이며 이 경우 불안정증이 발생하여 후방 기기고정술이 필요하였다는 소견인데 이는 타당한 결정이라고 판단됨(원고 신청).
MRI상 후궁절지술 부위에 추간판탈출증이 재발한 경우이고, 이 경우 신경근의 감압을 위하여 광범위한 후관절 제거술이 필요할 수 있으며, 후관절을 광범위하게 제거하는 경우 불안정증이 올 가능성이 높아 기기고정이 필요할 수 있다고 판단됨. MRI 소견만으로는 재발한 추간판탈출증으로 단순 수핵제거술만 요한다고 판단할 수 있으나 실제 수술 소견에서 유착이 심한 경우 광범위한 후관절을 제거해야만 하는 경우가 발생할 수 있음. 재발한 추간판탈출증이 있고 유착이 심한 경우 후관절 제거와 함께 후방기기고정이 필요할 것으로 보임(피고 신청).
[인정근거] 갑 제2, 3호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교 ○○○○병원 기록감정에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과
라. 판단
원고가 피고에게 이 사건 수술이 필요하다고 주장하면서 재요양신청을 하여 피고로부터 불승인결정을 받았음에도 불구하고 이 사건 수술을 받은 것은 앞서 본 바와 같으므로, 이 사건 수술 후 상태를 원고의 장해등급에 반영하기 위해서는 이 사건 수술이 반드시 필요하였다는 사정이 있어야 한다.
특히, 이 사건 수술은 신체장해등급의 상향 및 진료비 상승 등의 유혹 때문에 과잉 진료 내지 시술의 대상이 되기도 하므로, 피고의 사전승인 없이 시술이 이루어진 경우 수술 담당 의사의 판단과 권유에 따른 것이라고 하더라도 종전 불승인 결정을 뒤집을 수 있을 정도로 예외적인 경우에 한하여 수술 후 상태를 고려하여 장해등급을 결정하여야 한다.
이 사건 수술이 필요하였다는 점에 부합하는 증거로는 원고의 주치의들과 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있으나, 이는 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고 주치의들 중 이 사건 수술을 시행한 ○○○○○○공단 ○○병원 주치의 이외에는 이 사건 수술이 필요하다고 하면서도 그에 대한 구체적인 근거를 제시하지 않은 점, ② 진료기록 감정의의 견해는 MRI 등을 통해 확인되는 이 사건 수술 전 원고의 객관적인 상태가 이 사건 수술을 요하는 것이었다는 것이 아니라, 오히려 MRI 소견만으로는 재발한 추간판탈출증으로 단순 수핵제거술만 요한다고 판단할 수 있으나, 실제 수술 소견에서 유착이 심한 경우 광범위한 후관절을 제거해야만 하는 경우가 발생할 수 있고, 그 경우 이 사건 수술이 필요하다는 일반적이고, 가정적 판단인 점, ③ 그런데, 원고의 경우 이 사건 수술 이전 수회에 걸쳐 척추기기고정술 승인을 신청하였고, ○○○○○○공단 ○○병원에서 발행한 2008. 4. 22.자 진단서에서도 고정수술예정이라고 기재되어 있는 등 수술의사가 추간판 제거수술 도중 유착이 심하다고 판단해 척추기기고정술까지 시행한 것이 아니라，처음부터 원고와 척추기기고정술을 시행하기로 하고 수술을 하였던 것으로 보이는 점, ④ 피고 자문의들 4명 모두 이 사건 수술이 불필요하다는 의학적 소견을 제시한 점 등을 고려하면, 원고의 주치의들과 진료기록 감정의의 의학적 소견만으로 원고에게 이 사건 수술이 반드시 필요하였다고 인정하기 어렵다.
따라서 원고의 장해등급을 정함에 있어서 원고가 임의로 받은 이 사건 수술로 인한 장해상태를 제외하고 장해상태를 판정한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1