요양급여및급여비용불인정처분취소청구 (일반행정, 서울행정법원)
공포일: 2021.01.14 / 시행일:

【원 고】 원고 1 외 3인 (소송대리인 법무법인 청률 담당변호사 김종운)
【피 고】 건강보험심사평가원 (소송대리인 변호사 유제형)
【변론종결】2020. 10. 29.
【주 문】
 1. 피고가 2020. 3. 6. 원고들에게 한 [별지1] 목록 기재 각 요양급여비용 및 의료급여비용 합계 106,569,600원의 불인정처분을 모두 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】 주문과 같다.
【이 유】1. 처분의 경위
가. 당사자 지위 및 일련의 행정처분 및 형사처벌 등
 1) 원고 1, 원고 2, 원고 3, 및 소외인 등 4명은 2011. 12. 1. 부산 중구 (지번 1 생략)에서 ‘○○정형외과병원’이라는 상호의 의료기관을 개설·운영하였다. 이후 2014. 2. 1.경 원고 4가 공동원장으로 추가되었다. 개원부터 2015. 9. 10. 폐업할 때까지는 소외인이 위 병원의 대표원장 겸 주개설자로 대외적 업무를 수행하였다(이하 원고들 4명과 소외인을 합하여 ‘원고들과 소외인 등 5명’이라 한다). 
 2) 부산광역시 중구청장은 2015. 6. 15.경 ○○정형외과병원의 공동개설자인 원고들과 소외인 등 5명에게 ‘의료인이 무자격자에게 의료행위 및 면허사항 외에 의료행위를 하게 하여 의료법 제27조를 위반하였다.’는 이유로 의료법 위반업소 업무정지 3개월에 갈음한 과징금 4,725만 원의 부과처분을 하였다.
 3) 2015. 9. 10.경 ○○정형외과병원은 폐업하였다. 이후 원고들과 소외인 등 5명은 2015. 9. 11.경 부산 서구 (지번 2 생략)을 소재지로 하여 정형외과 전문인 ‘○○병원’(국민건강보험법 제42조에 따른 요양기관 겸 의료급여법 제9조에 따른 의료급여기관에 해당함)이라는 상호의 의료기관을 새로이 공동개설·운영하였다.
 4) 원고들과 소외인 등 5명은 ‘이들이 ○○정형외과병원을 공동개설하여 운영하면서 2014. 3.경 간호조무사 등으로 하여금 수술 부위 봉합 등 의료행위를 하게 하여 의료법 제27조 제1항을 위반하고, 원고 4를 제외한 4명이 공모하여 2011. 12.경부터 2014. 11.경까지 국민건강보험공단으로부터 식대가산금 공단부담금 총 8,400만 원을 편취하여 형법 제347조 사기죄를 저질렀다.’는 이유로 2015. 12. 22. 부산지방법원 2015고단8403호로 공소제기되어, 부산지방법원으로부터 2016. 8. 11. 징역형의 집행유예를 선고받았다(사기죄 및 의료법위반죄의 원고 1: 징역 1년에 집행유예 2년 및 사회봉사명령 80시간, 사기죄 및 의료법위반죄의 원고 2: 징역 1년 6월에 집행유예 3년 및 사회봉사명령 160시간, 사기죄 및 의료법위반죄의 원고 3: 징역 1년 2월에 집행유예 2년 및 사회봉사명령 120시간, 의료법위반죄의 원고 4: 징역 6월에 집행유예 1년 및 사회봉사명령 40시간, 사기죄의 소외인: 징역 1년에 집행유예 2년 및 사회봉사명령 120시간). 이후 위 5명이 부산지방법원 2016노3100호로 항소를 제기하여 위 법원으로부터 2016. 12. 23. 벌금형을 선고받는 한편(원고 1: 벌금 500만 원, 원고 2: 벌금 2,000만 원, 원고 3: 벌금 1,500만 원, 원고 4: 벌금 1,000만 원, 소외인: 벌금 3,000만 원), 원고 1, 원고 2, 원고 3에 대한 사기죄에 대하여는 소외인과의 사기의 공모관계가 인정되지 않는다는 이유로 무죄가 선고되었다. 이에 대하여 원고 1, 원고 2, 원고 3 및 소외인이 대법원 2017도856호로 상고를 제기하였으나, 2017. 4. 7. 상고기각 판결이 선고되어 같은 날 위 항소심판결이 확정되었다. 
 5) 보건복지부장관은 위 형사판결이 확정된 후 2018년경 ‘위 형사판결의 범죄사실과 같이 소외인이 단독으로 진료비를 거짓 청구하여 의료법 제66조 제1항 제7호를 위반하였다.’는 이유로 소외인에게 2018. 8. 1.부터 2018. 10. 31.까지 3개월간의 의사면허 자격정지처분을 하였다. 이에 원고들은 2018. 9. 4. 소외인과 원고 4를 ○○병원의 공동원장에서 탈퇴한 것으로 하여 ○○병원의 공동개설자를 원고 1, 원고 2, 원고 3 등 3명으로 하는 허가사항 변경신청을 하였다. 
 6) 한편, 피고는 국민건강보험법 제62조에 따라 설립된 기관으로, 같은 법 제63조 제1항 제1호 및 제47조 제2항에 따라 요양급여비용의 심사와 의료급여법 제11조 제2항 및 같은 법 시행령 제11조 제1항 제1호에 따라 의료급여비용의 심사업무를 수행하는 공공기관이다.
나. 원고들의 비용심사청구 및 반송처리
 원고들은 2020. 3. 6. 피고에 대하여 [별지1] 목록 내역과 같이 2018. 8.~9.분 요양급여비용 및 의료급여비용에 대한 심사를 청구하였다. 이에 피고는 2020. 3. 6. ‘원고들의 급여비용청구는 소외인에 대한 자격정지처분 기간으로서 소외인이 ○○병원의 공동개설자로 등록된 기간인 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지의 진료분 청구에 해당하여 적법한 의료기관으로서 이를 청구할 자격이 없다.’는 취지로 원고들의 심사청구를 전산상 반송처리하였다(이하 ‘이 사건 반송 통보’라 한다).
다. 관련 소송의 취하
 원고들은 2019. 7. 2. 부산지방법원 2019구합22904호로 국민건강보험공단과 부산광역시 서구청장을 상대로 요양급여비용 지급거부처분 등 취소소송을 제기하였다가, 2019. 7. 25. 소취하로 종결되었다. 또한 원고들은 2019. 7. 24. 부산지방법원 2019구합22973호로 이 사건 피고 및 국민건강보험공단, 부산광역시 서구청장을 상대로 요양급여비용 지급거부처분 등 취소소송을 제기하였다가, 2020. 3. 26. 소취하로 종결되었고 같은 날 이 사건 소송을 이 법원에 제기하였다. 
 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 8호증, 을 제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 피고의 본안전항변에 관한 판단
가. 피고의 본안전항변 요지
 적법한 요양기관 또는 의료급여기관만이 요양급여비용과 의료급여비용의 심사를 청구할 신청권을 가지게 되는바, 원고들이 운영하는 ○○병원은 소외인에 대한 자격정지처분 기간으로서 소외인이 ○○병원의 공동개설자로 등록·유지된 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지의 기간에는 적법한 요양기관이라고 볼 수 없기에 위 기간만큼은 원고들이 적법한 신청권을 갖는다고 할 수 없다. 따라서 이 사건 반송 통보는 항고소송의 대상인 처분이라고 할 수 없어 이를 대상으로 하는 이 사건 소는 부적법하다.
나. 판단
 1) 거부처분의 처분성을 인정하기 위한 전제요건이 되는 신청권의 존부는 구체적 사건에서 신청인이 누구인가를 고려하지 않고 관계 법규의 해석에 의하여 일반 국민에게 그러한 신청권을 인정하고 있는가를 살펴 추상적으로 결정되는 것이고, 신청인이 그 신청에 따른 단순한 응답을 받을 권리를 넘어서 신청의 인용이라는 만족적 결과를 얻을 권리를 의미하는 것은 아니라고 할 것이다. 따라서 국민이 어떤 신청을 한 경우에 그 신청의 근거가 된 조항의 해석상 행정발동에 대한 개인의 신청권을 인정하고 있다고 보이면 그 거부행위는 항고소송의 대상이 되는 처분으로 보아야 할 것이고, 구체적으로 그 신청이 인용될 수 있는가 하는 점은 본안에서 판단하여야 할 사항이다(대법원 대법원 2009. 9. 10. 선고 2007두20638 판결 등 참조). 그리고 어떠한 처분에 법령상 근거가 있는지, 행정절차법에서 정한 처분절차를 준수하였는지는 본안에서 당해 처분이 적법한가를 판단하는 단계에서 고려할 요소이지, 소송요건 심사단계에서 고려할 요소가 아니다(대법원 2020. 1. 16. 선고 2019다264700 판결 참조).
 2) 요양기관과 의료급여기관은 피고에게 요양급여비용과 의료급여비용의 심사를 청구할 수 있고, 이러한 심사청구는 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용의 지급청구 및 시장·군수·구청장에 대한 의료급여비용의 지급청구로 각 의제되며, 피고는 그 심사 결과를 해당 요양기관과 의료급여기관에 통보하여야 한다. 그리고 이러한 심사 결과 내지 적정성 평가 등에 관한 피고의 통보에 이의가 있는 경우에는 피고에게 이의신청을 할 수 있으며, 심사청구와 심사통보는 공인인증서를 통한 정보통신망에 의해서도 가능하다(국민건강보험법 제47조 제1, 2항, 제87조 제2항, 같은 법 시행규칙 제20조 제2항, 제22조, 보건복지부고시인 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」, 의료급여법 제11조 제1, 2항, 제30조 제2항, 같은 법 시행규칙 제22조, 행정절차법 제14조 제3항, 제15조 제2항, 제24조 제1항). 위 각 규정의 내용과 취지 등에 비추어 보면, 요양기관과 의료급여기관으로서 국민건강보험법상 또는 의료급여법상 업무정지처분 또는 지정취소처분을 받은 사유로 요양급여나 의료급여를 적법하게 실시하지 못하게 되었다는 등의 특별한 사정이 없는 이상, 일단 적법하게 개설·유지된 의료법상 의료기관으로서 요양기관과 의료급여기관에 해당한다면, 피고에게 해당 급여비용의 심사를 청구를 권리를 갖는다고 봄이 타당하다. 이러한 권리행사가 관계 법령이 정한 정보통신망에 의하여 이루어졌다고 하여 달리 볼 것도 아니다.
 3) 이 사건에 관하여 보건대, 원고들이 운영하는 ○○병원은 적법하게 개설된 의료법상 의료기관으로서 국민건강보험법상 요양기관 및 의료급여법상 의료급여기관에 해당한다. 이와 같은 법적 지위를 누리는 원고들로서는 국민건강보험법과 의료급여법에서 정한 것과 같이 피고에게 요양급여비용 및 의료급여비용의 심사를 청구할 수 있는 신청권을 갖는다. 심사청구 대상의 진료기간이 소외인에 대한 자격정지처분 기간으로서 소외인이 ○○병원의 공동개설자로 등록·유지된 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지의 기간에 해당한다고 할지라도 달리 볼 수 없다. 그런데 원고들이 위 각 규정에 따른 급여비용 심사청구권 행사의 일환으로 ○○병원이 적법한 요양기관과 의료급여기관에 해당함을 전제로 피고에게 요양급여비용과 의료급여비용의 심사를 청구하고 있는 이상, ‘청구자격이 없어 심사불능.’이라는 이유로 심사 자체를 거부하는 취지의 내용(반송구분: 명세서 기재 반송)을 담은 이 사건 반송 통보는 원고들의 권익을 제한하는 불이익조치로서 항고소송의 대상이 되는 거부처분에 해당한다(이 사건 반송 통보가 단순히 원고들의 심사청구권 자체의 부존재를 알려주거나 종전에 심사불능의 뜻을 표명한 동일한 취지의 반송 통보의 결과를 재차 확인시켜 주는 이른바 관념의 통지에 불과하다고 볼 수 없다). 따라서 이와 전제가 다른 피고의 본안전항변은 이유 없다(이하 ‘이 사건 반송 통보’를 ‘이 사건 처분’이라 한다).
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들의 주장
 1) 절차상 위법
 이 사건 처분서에는 요양급여 등 불인정 사실 및 이유나 불복절차 등이 전혀 명시되어 있지 않고 사전통지도 하지 않았는바, 이는 행정절차법 제21조 내지 제26조, 의료관계 행정처분 규칙 제1, 2항에 위배되어 위법하므로 취소되어야 한다.
 2) 처분사유 부존재 내지 중복제재로서 위법하다는 주장 
소외인에 대한 의사면허 자격정지처분은 대인적 효력이 있을 뿐이어서 소외인은 요양급여비용이나 의료급여비용을 청구할 수 없으나, 원고들에게는 위 처분의 효력이 미치지 아니하여 원고들은 당연히 자신들이 한 의료행위에 대한 요양급여비용과 의료급여비용을 받을 수 있다. 만일 소외인에 대한 제재조치가 원고들에게까지 미쳐 원고들이 의료업을 영위할 수 없다고 가정하여 급여비용을 지급하지 않는다면 영업정지에 갈음해 과징금처분을 받았음에도 다시 사실상 영업정지를 부과한 것으로 이 사건 처분은 명백한 중복 제재조치에 해당하여 위법하므로 취소되어야 한다. 
 3) 제반 사정상 지나치게 가혹하다는 주장
 이 사건 처분으로 인하여 원고들은 월 매출액의 절반 정도에 해당하는 금전적 손해를 입고 있을 뿐만 아니라 직원들까지 막대한 어려움을 겪고 있어 이 사건 처분은 지나치게 가혹하여 부당하다.
나. 관계 법령
 [별지2] ‘관계 법령’ 기재와 같다.
다. 처분사유 부존재 내지 중복제재로서 위법하다는 원고의 주장에 관한 판단
 1) 관련 법리 등
 국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 질병의 치료 등에 적합한 요양급여 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 같다고 보기 어렵다. 따라서 국민건강보험법에 의하여 요양기관으로 인정되는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’의 범위는 이러한 국민건강보험법과 의료법의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하는 기관으로서 적합한지를 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 
 한편 의료급여법은 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서(제1조), 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대하여 ‘진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료 등’ 의료급여를 실시하며(제7조 제1항), ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’을 비롯한 의료급여기관에서 실시한 의료급여에 든 비용을 시장·군수·구청장이 지급하도록 정하고 있다(제9조 제1항, 제11조). 의료급여법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 그 목적이 같다. 그러나 의료급여법은 질병의 치료 등에 적합한 의료급여 실시에 관하여 규정하는 법률인 반면, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 의료인, 의료기관과 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 그 입법목적과 규율대상이 다르다. 따라서 의료급여법에 따라 의료급여기관으로 인정되는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’의 범위의 판단에 있어서도 의료급여법과 의료법의 이러한 차이를 염두에 두고 의료급여법에서 정한 의료급여를 실시하는 기관으로서 적합한지 여부를 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2020. 4. 9. 선고 2018두34008 판결). 
 그리고 비록 의료법 제66조 제3항이 의료기관 개설자가 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구하는 행위를 하여 자격정지처분을 받은 경우 해당 의료기관은 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없도록 제한하고 있으나, 그 의료기관도 처음에는 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 적법하게 개설·운영된 것이다. 또한 수인이 공동으로 의료기관을 개설·운영하다가 공동개설자 중 한 명의 의사가 부정한 방법으로 진료비를 청구한 사실로 자격정지처분을 받게 된 경우, 자격정지처분을 받은 공동개설자 중 한 명이 의료기관 공동개설자 지위에서 탈퇴하고 다른 공동개설자인 의료인들이 한 진료행위는 국민건강보험법과 의료급여법에서 정한 요양급여 및 의료급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한, 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여 및 의료급여로서 어떠한 질적인 차이가 있다고 볼 수 없다. 나아가, 의료법이 같은 법 제66조 제3항을 위반하여 자격정지 기간 중에 의료업을 영위한 의료인에게 면허취소의 행정제재를 가하는 대인적 성격의 규정만을 두고 있을 뿐, 해당 의료인에 대한 처벌규정을 두고 있지 않다. 그리고 의료기관 개설자가 진료비를 거짓으로 청구하여 금고 이상의 형을 받아 확정된 때에만 의료법 제64조 제1항 제8호에 따라 해당 의료기관의 1년의 범위 내에서의 업무정지 또는 개설허가 취소나 폐쇄 조치를 할 수 있고, 의료법 제66조 제3항의 위반을 이유로 해당 의료기관에 대해 대물적 성격의 제재조치를 할 수는 없다. 결국 수인이 공동으로 요양기관 또는 의료급여기관을 개설하여 운영하다가 자격정지처분을 받은 공동개설자 중 1인이 탈퇴한 경우에는 자격정지처분을 받은 공동개설자가 자격정지 기간에 요양급여 및 의료급여 제공에 실질적으로 관여하였는지 여부를 가지고 의료기관의 해당 급여비용 심사청구의 적정 여부를 판단하는 것이 합리적이다. 이와 달리 의료기관의 공동개설자 등록 여부 등 형식적인 사유를 가지고 그 급여비용 심사청구의 적정 여부를 판단할 것은 아니다. 
 위와 같은 관계 법령의 내용, 형식 및 취지, 관련 법리 등에 비추어 살펴보면, 적법한 의사 자격과 면허를 보유한 사람들이 의료법 제3조에 의한 병원급 의료기관을 공동으로 개설하였다가 공동개설자 중 한 명에게 의료법 제66조 제3항에 의한 자격정지처분이 내려져서 해당 처분상대방을 제외한 나머지 의사들이 국민건강보험법상 요양기관으로서 요양급여를 실시하거나 의료급여법상 의료급여기관으로서 의료급여를 실시하였다면, 설령 자격정지처분을 받은 공동개설자 중 한 명을 의료기관 공동개설자에서 제외하는 것으로 하는 의료기관 개설허가사항 변경신청 등 행정처리를 뒤늦게 하게 되었다 할지라도, 그러한 사정만을 가지고 위 의료기관이 국민건강보험법에 의한 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 및 의료급여법에 의한 의료급여를 실시할 수 있는 의료급여기관인 ‘의료법상 적법한 의료기관’에 해당하지 아니한다는 이유로 그 요양급여 및 의료급여에 대한 심사청구를 거부하거나 해당 급여비용 지급을 거부할 수 없다고 봄이 타당하다. 
 2) 구체적인 판단
 앞서 든 증거들과 갑 제9, 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고들은 ○○병원 공동개설자인 소외인에 대한 자격정지처분이 내려진 사실을 뒤늦게 알게 되어 소외인을 공동개설자에서 제외하는 것으로 하는 의료기관 개설허가사항 변경신청을 2018. 9. 4. 비로소 하게 된 사실, ② 그로 인하여 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지 소외인이 ○○병원의 공동개설자로 등록·유지된 사실, ③ 위 기간 동안 소외인이 ○○병원에서 의료행위를 수행하거나 ○○병원의 운영에 관여한 적이 없고 원고들의 피고에 대한 2020. 3. 6.자 급여비용 심사청구도 소외인을 제외한 나머지 공동개설자인 원고들이 수행한 의료행위를 전제로 한 사실이 인정된다. 
 위 인정 사실에 의하면, 2018. 8. 1.부터 2018. 9. 3.까지의 기간 동안 소외인을 제외한 나머지 ○○병원의 공동개설자인 원고들이 적법한 자격과 면허를 가진 의사로서 요양급여와 의료급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비 등을 유지한 채 환자의 치료에 적합한 요양급여 및 의료급여를 적정하게 제공한 이상, 피고에게 해당 급여비용의 심사를 청구하고 국민건강보험공단과 부산광역시 서구청장으로부터 그 적정한 급여비용을 지급받을 수 있다고 봄이 타당하다. 그럼에도 위 기간 동안 ○○병원이 요양급여 및 의료급여를 실시할 수 있는 요양기관 및 의료급여기관으로서 ‘의료법상 적법한 의료기관’에 해당하지 아니한다는 이유로 피고가 원고들의 그 심사청구를 거부한 것은 위법하다. 
 따라서 이를 지적하는 원고들의 주장은 이유 있는바, 피고의 이 사건 처분은 원고들의 나머지 주장에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 위법하여 전부 취소되어야 한다. 
3. 결론
 그렇다면 원고들의 청구는 이유 있어 모두 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 생략]

판사 박양준(재판장) 김병주 추진석