추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누41576,2심-대법원,2023두57982,3심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
 2.소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 5. 4. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 업무상 재해 발생 및 최초 요양신청 승인 경위
 1) 원고(생년월일 생략생)는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 2013. 5. 27. 10:00경 협력업체 면담 중 입이 돌아가고 말을 잘 못하는 증세가 나타나 병원을 찾았고, ‘뇌경색, 우측편마비, 실어증’ 진단을 받았다.
 2) 원고는 피고에게 ‘뇌경색, 우측편마비, 실어증’에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2013. 9. 30. 위 각 상병이 업무와 관련성이 낮다는 이유로 불승인처분을하였고, 원고가 이에 대하여 재심사청구를 하였으나 기각되었다.
 3) 원고는 이에 불복하여 서울행정법원에 위 불승인처분의 취소를 구하는 소송을제기하였는데, 서울행정법원은 2015. 2. 11. ‘원고의 업무와 위 각 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다’는 이유로 위 불승인처분을 취소하는 판결을 선고하였고(서울행정법원 2014구단51732), 피고가 위 판결에 불복하여 항소하였으나, 서울고등법원은 2015.9. 17. 피고의 항소를 기각하는 판결을 선고하였으며(서울고등법원 2015누37152), 그무렵 위 1심 판결이 그대로 확정되었다.
 4) 피고는 2015. 10. 27. 위 확정 판결에 따라 원고에게 발병한 ‘뇌경색, 우측편마비, 실어증’(이하 ‘기 승인상병’이라 한다)을 승인하였다.
 나. 1차 추가상병 신청 및 일부 추가상병 승인 경위
 1) 원고는 기 승인상병으로 치료를 받던 중 2015. 8.경 ○○대학교병원에서 ‘뇌경색 우측, 삼킴곤란, 조음장애 및 무조음증‘ 진단을 받은 후 2016. 1. 8. 피고에게 추가상병을 신청하였다.
 2) 피고는 2016. 3. 4. 위 추가신청 상병 중 ’조음장애 및 무조음증‘은 승인하고, ’뇌경색 우측, 삼킴곤란‘은 불승인하는 결정을 하였고, 원고가 이에 불복하여 심사청구및 재심사청구를 하였으나 각 기각되었다.
 3) 원고는 이에 불복하여 서울행정법원에 위 추가요양 불승인 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 서울행정법원은 2017. 11. 30. 원고의 청구를 기각하는 판결을선고하였으나(서울행정법원 2017구단54084), 원고가 위 판결에 불복하여 항소하였고,서울고등법원은 2020. 1. 15. ’원고의 추가신청 상병 중 우측 뇌경색은 기 승인상병으로 발병되었음을 인정하기 어려우나, 삼킴곤란은 업무상 재해로 발생한 기 승인상병인좌측 뇌경색이 하나의 원인이 되어 발생한 것으로서 기 승인상병과 위 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다‘는 이유로 피고의 위 추가요양 불승인처분 중 ’삼킴곤란‘에 대한 부분을 취소하고 원고의 나머지 항소를 기각하는 판결을 선고하였고(서울고등법원 2017누89157), 위 항소심 판결은 그 무렵 그대로 확정되었다.
 4) 피고는 2020. 2. 18. 위 확정 판결에 따라 원고에게 발병한 추가상병 ’삼킴곤란‘(이하 ’삼킴곤란 추가상병‘이라 한다)을 승인하였다.
 다. 원고의 추가 뇌경색 발병에 따른 2차 추가상병 신청 및 피고의 불승인처분
 1) 원고는 2015. 12.경 삼킴곤란 추가상병으로 인하여 경피적 내시경하 위루술[PEG(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), 경구로 식이 섭취가 어려운 환자들에게위에 구멍을 뚫어 복부 피부를 관통하는 관(위와 복부 피부를 연결하는 인공관으로 위루관, PEG tube라고도 한다)을 삽입하여 고정하고 그 관을 통해 급식을 시행하기 위한시술] 등을 받아 치료를 하여 왔고, 2018. 4. 18. 10:40경 ○○대학교병원에서 위루관교환술(PEG tube 교체술)을 시술받게 되었는데, 위 시술 이후 21:10경부터 저혈압 및위장관 출혈 등의 증상으로 의식저하가 발생하였으며, 이후 2018. 4. 23. 양측 전대뇌동맥 및 중대뇌동맥의 저혈량 저산소성 뇌경색(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다) 진단을 받게 되었다.
 2) 원고는 2021. 3. 10. 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 추가상병 승인을 신청하였으나, 피고는 2021. 5. 4. 원고에 대하여 ‘2018. 4. 23. 뇌 MRI에서 뇌경색 인지되나, 최초 승인 상병 당시 다른 타부위에 새로 발생된 것으로 업무나 기 승인상병과 인과관계가 인정되지 아니한다’는 자문의들의 의학적 소견 등을 근거로 추가상병 불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 3) 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2022. 4. 28. 기각되었다.
 [인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 원고의 주장 및 관계 법령
 가. 원고의 주장 요지
 원고가 2018. 4. 23. 삼킴곤란 추가상병으로 인한 처치 및 수술에 해당하는 위루관교환술을 시술 받을 당시 위장관 출혈 등의 사고가 발생한 것이 원인이 되어 이 사건추가상병이 발병하였고, 원고는 기 승인상병 중 뇌경색을 치료하기 위해 항혈전제인아스피린을 장기 복용하여 왔는데, 아스피린 장기 복용이 위장관 출혈의 위험성을 높여 이 사건 추가상병이 발병하게 된 측면도 있다. 위와 같이 이 사건 추가상병은 원고가 기 승인상병 및 삼킨곤란 추가상병의 요양 중 발생한 사고 또는 의료사고로 인하여새롭게 발생한 추가상병에 해당하므로, 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항 제1호 바목, 제49조, 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법 시행령’이라 한다) 제32조 제1호, 제2호, 제45조에 따라 추가상병으로 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
 나. 관계 법령
 별지 관계 법령 기재와 같다.
 3. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 인정사실
 1) 진료기록상 확인되는 이 사건 추가상병 발병 전후 경위
 
 
 
 
 - 2017. 9. 3. PEG balloning site가 맞은 편 위장벽을 압박 궤양발생으로 보이는 위궤양출혈, 이에 ○○○○대학교병원에서 PEG tube 교체술 받음
 - 2018. 3. 26. 우측 흉수로 타병원 입원 치료 반복
 - 2018. 4. 9. 흉막박리술 위해 양산○○대학교병원 입원
 - 2018. 4. 11. 흉막박리술 수술
 - 2018. 4. 12. 호흡이 원활하지 아니하여 기관 절재술
 - 2018. 4. 16. 일반병동으로 이동, 심전도, 산소포화도 모니터링 및 기관절개관 유지
 - 2018. 4. 18. 10:40경 내시경실에서 PEG튜브교체(위루관교환술), 직후 120/80mmHg, HR 71회,호흡 20회, 체온 36.4도
 -2018. 4. 18. 20:18 혈압 40/16mmHg
 - 2018. 4. 18. 21:10 붉은 빛의 가래와 기관절개 부위 주위로 출혈 소견
 - 2018. 4. 18. 21:12 입과 코를 통해 약 300cc 토혈？ 혈액검사 및 수액과 약물주입
 - 2018. 4. 18. 21:51 토혈, 혈압 저하로 수액주입/ 혈색소 9.7g/dL 수혈(P-RBC 2), 혈압42/13mmHg
 - 2018. 4. 18. 23:06 응급 상부위장관내시경 시행？ 전정부 앞벽에 위루관 관찰되고 출혈없으나, 위루관 위치하는 반대편인 전정부 뒷벽에 대량출혈의 피덩어리 관찰 ？ 중환자실이동
 -2018. 4 . 19. 02:30 혈압 71/34mmHg
 - 2018. 4. 19. 00:50 혈색소 6.6g/dL로 수혈시행, 혈압저하로 약물주입, 토혈 및 혈변
 -2018. 4 . 19. 03:09 혈압 85/38mmHg
 - 2018. 4. 19. 08:00 위내시경 시행 후 시야확보 어려움
 -2018. 4 . 19. 08:20 혈압 86/38mmHg
 -2018. 4 . 19. 08:30 복부CT
 - 2018. 4. 19. 09:10 색전술 이후 수혈 및 중환자실 치료
 - 2018. 4. 20. 16:30 위내시경 검사-전정부 뒷벽에 넓은 궤양과 중심부 노출 혈관 관찰되고, 전정부 앞벽 위루관이 위치하는 부위에도 활동성 궤양이 관찰
 - 2018. 4. 20. 23:00 경련 유사 증상, eyeball deviation(동공 뒤집힘) 1분
 - 2018. 4. 21. 00:35 뇌 CT 검사상 허혈성 변화/ 의식 stupor(혼미)상태
 - 2018. 4. 23. MRI상 뇌손상(hypoxic ischemic encephalopathy) 확인/ 다발성 대혈관 협착 확인
 
 
 
 
 2) 주치의 소견 (○○○○대학교병원 재활의학과, 2021. 2. 22., 갑 제9호증)
 
 
 
 
 ○ 승인상병명 및 분류기호: 삼킴곤란(R13)
 ○ 추가상병신청 상병명 및 부류기호: 상세불명의 뇌경색증(I639)
 ○ 추가상병 사유: 요양기간 중에 발생한 의식저하 및 사지마비로 뇌경색 진단됨
 ○ 추가상병의 일반적 발병원인: 일반적인 뇌경색의 발병원인은 혈관순한을 저하시키는위험인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등)에 의해서 혈관이 막혀 발생함
 ○ 환자의 추가상병 발병원인: 환자는 기승인된 삼킴장애에 대한 치료로 위루관 교환 중에 허혈발생, 혈압저하로 인하여 뇌혈관이 막혀 발생한 것으로 추정됨
 ○ 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계: 기승인된 삼킴장애의 요양기간 중에발생한 시술 후 의료사고(신체손상을 유발을 의미)에 의한 결과로 판단됨
 
 
 
 
 3) ○○ 감정결과(2018. 11. 21., 갑 제10호증)
 
 
 
 
 3. 과실 및 인과관계 판정의 근거 및 이유
 가. 과실유무
 1) PEG 튜브 교체시기 및 시술방법의 적절성
 - 환자기록에 의하면 마지막 교환시기는 2017. 9. 4.로 교체시기는 적절하였다고 판단되며 진료기록상으로는 무리한 시술 결정은 아니었다고 판단됨
 - PEG tube는 비풍선형과 풍선형으로 구분되는 데 교체시에는 대부분 풍선형이 선택됨. 비풍선형은 내시경을 통해서 시행하기 때문에 풍선형에 비해 복잡하고 환자에게더 고통을 주는 시술임. 환자에게 풍선형을 선택한 것이 부적절하였다고 할 수 없음.통상적으로는 풍선형을 삽입한 후 내시경을 통해서 위치를 확인하는데 시설이 갖추어지지 않은 곳에서는 내시경 확인 없이 시술이 이루어지기도 함. 내시경을 통해서 확인하지 않았다고 해서 부적절하였다고 하기는 어려울 것으로 판단됨
 2) 4. 18. 위장관 출혈에 따른 조치의 적절성
 - 위내시경 재검을 통해 출혈 확인하였으며 다량의 출혈로 인해 혈관조영술을 통한 지혈술이 시행되었음. 출혈 징후는 4. 18. 21:12경 보고되었고 수혈 지시가 내려지고nexium(proton pump inhibitor)이 정주되었으며 이후에 수액 공급 및 중심정맥관 삽입이 되는 등 출혈에 대한 응급조치는 적절하게 시행되었다고 판단됨
 - 출혈원인은 환자의 기저질환인 전정부 뒷벽(antrum posterior wall) 중심부에 노출혈관이 관찰되었던 위궤양으로 판단됨
 나. 인과관계
 1) 위장관 출혈 발생 원인
 - PEG tube 교환 이후 출혈이 발생이 되었으나 PEG tube 교체 당시 위 내시경 소견이 없어서 기저 병변의 유무에 대해서는 확인할 수 없음, 혈관조영술 검사에서 혈관출혈이 전정부 뒷벽으로 보임. PEG 교환부위는 아닌 것으로 판단됨. 또한 PEG tube교환 시에는 이미 경피위간(피부와 위 사이에) 관(tract)이 형성되었기 때문에 삽입과정에 의한 출혈 가능성은 희박하다고 판단됨. 기존에 가지고 있었던 전정부(antrum) 뒷벽(posterior wall) 위궤양에서 출혈이 발생하였을 가능성이 가장 크고,PEG 삽입부위 반대편에서 출혈이 발생하였으므로 그 원인은 환자의 기저질환 악화로 여겨짐. 위장관 출혈은 위궤양의 출혈로 발생하였으며, PEG 삽입부위와의 관련성을 확인할 수 없음
 2) 뇌손상 발생 원인
 - 이전에 이미 양측 대뇌에 뇌경색이 발생했었던 환자로, 이전 병변은 왼쪽이 더컸으며 이로 인해 의사소통이 불가능했었던 것으로 추정됨. 양측 내경동맥에 심한 협착이 있어 혈압저하 시 뇌 혈류공급 저하를 일으키면서 국소부 다발성 대혈관 협착이심한 상태였던 부위에 뇌손상이 악화된 것으로 추정됨. 뇌손상의 위험이 일반적인경우보다 더 높은 상태였고, 뇌경색 발병 위험이 매우 높은 상태였음
 4. 종합소견
 - 뇌경색의 기저병변을 가지고 있는 환자에서 위장관 출혈로 뇌손상이 악화된 경우임.환자는 58세 남자로, 2013년, 2015년 이미 두차례의 뇌경색으로 뇌졸중 후유증을 가지고 있던 자로, 삼킴장애로 2016년 이후 위루관을 이용하여 영양공급을 받고 있었음.2017. 위궤양 출혈로 피신청인 병원에 입원하여 PEG 교체술 받은 적 있음. 환자의 뇌경색 치료 및 예방을 위해서는 Aspirin(AStrix) 100mg 항혈소판제제 사용이 필수적이므로 그동안 복용하고 있었음. 아스피린과 같은 NSAID(nonsteroidalantiinflamatory drug)의 부작용은 소화불량과 드물게 나타나는 위장관 출혈이고, 환자의 경우에는 이미 위궤양과 UGI bleeding 병력이 있었음. 환자는 이번에 늑막 시술을 위해 입원하면서 불가피하게 aspirin을 중지하였고, 또한 수술이라는 스트레스 상황 때문인지 불행히 위장관 출혈이 재발하면서 대량출혈이 일어났었으며, 혈압감소가 초래되었고, 기저 뇌혈관장애가 있던 양측 내경동맥에 심한 협착이 있었으며, 혈압저하 시 뇌 혈류공급 저하를일으키면서 국소부다발성 대혈관 협착이 심한 상태였던 부위에 뇌손상이 악화된 것으로 추정됨. 환자의 PEG 시술 과정은 부적절하였다고 판단되지 않으며 PEG 삽입 후출혈 소견이 관찰되었고 출혈이후 일련의 응급 조치 과정에서 문제는 발견되지 않음.출혈의 원인은 기저 전정부 뒷벽 궤양성 병변에서 출혈이 발생하였다고 판단하는 것이타당할 것으로 판단됨. 하지만 PEG tube 교체 삽입 과정 및 이후에 궤양 부위의 접촉에 의한 출혈 악화 가능성은 배제할 수 없다고 생각됨(노출된 혈관 접촉가능성)
 
 
 
 
 4) 이 법원 감정의 소견
 
 
 
 
 [원고 감정사항 답변]
 ○ 경피적 내시경적 위루관(PEG) 삽입술은 내시경을 이용하여 부드러운 재질의 튜브를 위로부터 복벽을 통하여 체외까지 연결되도록 위치시키는 시술로서 튜브를 통해 바로 위장으로 연결되어 장기간의 영양 공급을 가능케 하는 것이다.
 ○ 아스피린 복용이 소화성 궤양의 위험도는 올리는 것은 맞지만 모든 출혈성 궤양의 원인이 아스피린 단독인 것은 아니라고 생각한다. 궤양의 원인은 아스피린 말고도 매우많다.
 ○ 장기간 아스피린을 복용하면 위장관 출혈의 위험성을 높인다. 다만 위루관 교체시 대량출혈의 원인이 되는지는 감정인이 알기 힘들다. 모든 시술에서 아스피린은 출혈의위험성을 높이는데, 시술전 항혈전제 중단을 권고하는 시술이 있고, 그렇지 않고 유지하는 시술이 있다.
 ○ 뇌경색 환자라고 해서 저산소성 허혈성 손상에 더 취약하지는 않다. 피가 안가면 뇌가죽는 건 남녀노소 관계가 없다. 다만 혈압이 떨어져서 전반적으로 머리에 피가 덜가게되서 생기는 저산소성 뇌경색의 경우 뇌혈관/경부 혈관이 좋지가 않다면 혈압이 많이떨어지지 않아도 뇌 손상이 올수 있다.
 ○ 아스피린은 위장관 출혈 혹은 소화불량, 위궤양의 위험을 높이는 것으로 알려져 있다.아스피린의 장기간 복용이 이 환자에게서 위장관 출혈을 만들었을 가능성이 충분히 있지만 한가지 원인으로 단정짓기는 어려워 보이고, 소화기내과 선생님의 의견을 추가로참고하는 것이 좋겠다.
 ○ 상당히 낮은 수준의 저혈압이 지속되어 뇌관류압이 저하되어 저산소성 뇌손상이 발생한 것으로 보인다. 이미 양측 중대뇌동맥 영역의 상당부위에 이전에 뇌경색이 왔었고,이 부위들은 이미 죽은 부분이기 때문에 저산소성 뇌손상과는 관계가 없다. 즉 새롭게발생한 부분만이 이번에 저혈압으로 추가 손상을 받은 부분이라고 할 수 있겠다.
 [피고 감정사항 답변]
 ○ 추정컨대 약물치료로 흉수가 조절되지 않아 (2018. 4. 11. 원고에게) 흉막박리술까지진행된 것으로 생각한다. 다만 필수불가결한 수술이었는지는 피고께서 언급하신 대로호흡기내과 혹은 흉부외과 영역의 질문으로 생각한다.
 ○ 피고 원처분기관 자문의 및 본부 자문의들의 의학적 소견에 대하여 특별히 의학적 오류가 있어 보이지 않는다.
 ○ 그간의 뇌영상 자료를 모두 면밀히 검토하였다(2018년 이전의 판독은 없어 뇌혈관 시술을 주로 하는 자신의 의견을 첨부한다). 2018년 MRA 영상에서 대부분은 동맥경화로발생하는 양측 내경동맥의 폐색에 가까운 소견이 발견되었다. (2018년 MRI/MRA에는조영제를 써서 잘 나온다) 내경동맥은 일측 뇌의 2/3정도를 공급하는 매우 중요한 혈관인데 여기가 막히더라도 측부 순환(collateral circulation) 이 발달되어 있으면 (반대측에서 온다거나, 머리 밖 (외경동맥)에서 도와주러 들어온다거나) 내경동맥의 영역 전체가 죽지 않는 경우는 비교적 흔하다. 다만 측부순환(국도라고 보통 저는 표현합니다)의 경우 대부분의 경우 원래 혈관 (고속도로)을 완전히 대체할 수 없고, 환자처럼 저혈압 이벤트가 있다고 하면 당연히 더 허혈에 취약하다. 2013년에 뇌경색 이후 약물 치료를 하더라도 동맥경화가 진행하는 수가 있으며, 금연을 못했다는 것은 환자에게 불리한 부분이다. 즉 양측 경동맥의 폐색 직전으로 말미암아 환자는 머리에 측부순환으로 버티고 있는 상황에서 저혈압, 실혈이 발생하여 허혈성 뇌손상이 온 케이스로 생각한다.
 ○ 위장관 출혈로 인한 대량 실혈, 저혈압은 임상에서 심심치 않게 발생하는 문제이다. 혈관이 정상에 가까웠어도 저산소성 뇌병증이 발생할 수도 있는 상황에서, 혈관이 안 좋은 특히 양측 경동맥이 막히기 직전이고 측부순환으로 버티는 환자였으므로 저산소성뇌손상은 피하기 어려웠을 것으로 생각한다. 최초 재해 및 기승인상병과는 인과관계는적을 것으로 생각한다.
 
 
 
 
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 9, 10호증의 각 기재, 이 법원의 학교법인 ○○학원 ○○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
 나. 판단
 1) 산재보험법 제49조는 “업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 다음 각 호의 어느하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 ’추가상병‘이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다”고 규정하면서 제1호로 “그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우”를, 제2호로 “그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우”를 각들고 있다. 또한 구 산재보험법 시행령 제32조는 “업무상 부상 또는 질병으로 요양을하고 있는 근로자에게 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사고가 발생하면 법 제37조제1항 제1호 바목에 따른 업무상 사고로 본다”고 규정하면서 제1호로 “요양급여와 관련하여 발생한 의료사고”를, 제2호로 “요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고”를 각 들고 있고, 같은 시행령 제45조는“제32조에 따른 요양 중의 사고는 요양급여의 신청에 관하여 법 제49조에 따른 추가상병으로 본다”고 규정하고 있다.
 2) 위 관련 법령에 비추어 보면, 이 사건 추가상병이 산재보험법 제49조가 정한 추가상병에 해당하기 위하여는 이 사건 추가상병이 업무상 재해와의 인과관계 내지 기존상병이 원인이 되어 발생하였음이 인정되거나 기존 상병의 요양 중에 발생한 사고가원인이 되어 발생하였음이 인정되어야 한다. 그런데 원고의 주장 내용상 원고는 ’이 사건 추가상병이 기존 상병의 요양 중에 발생한 사고가 원인이 되어 발생하였으므로 추가상병에 해당한다‘는 취지로만 주장하고 있는 것으로 보이므로, 이를 전제로 이 사건처분의 적법성을 판단하기로 한다.
 3) 그러므로 살피건대, 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 주장 및 제출된 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 기존 상병의 요양 중에 발생한 사고가 원인이 되어발생한 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
 가) 원고가 삼킴곤란 추가상병으로 인한 요양과 관련하여 2018. 4. 18. 10:40경위루관교환술을 받았는데, 이후 위 시술 부위 부근에 대량출혈이 발생하였고, 혈압감소등이 초래되어 뇌손상 등의 이 사건 추가상병 진단을 사실은 인정된다. 그런데 2018.4. 18. 23:06경 실시된 위장관내시경 결과 위 위루관교환술로 인해 위루관이 삽입된 위전정부 앞벽에는 출혈이 없고, 그 반대편인 위전정부 뒷벽에 대량출혈의 피덩어리가관찰되는 것으로 확인된 점, 2018. 4. 20. 16:30경 시행된 위내시경검사상 위전정부 뒷벽에 넓은 궤양과 중심부 노출 혈관이 관찰되고, 위루관이 위치하는 위전정부 앞벽 부위에 활동성 궤양이 관찰되는 것으로 확인된 점, 위루관교환술을 시행한 의료기관인양산부대학교병원이 그 시술 과정에서 위전정부 뒷벽의 출혈 부위를 건드렸다거나 시술을 잘못하여 위전정부 뒷벽에 출혈이 발생하게 된 것이라고 볼 객관적 의학적 자료가 없는 점, 원고는 이미 위궤양과 그로 인한 출혈의 기저질환을 가지고 있었던 점 등의 사정에 비추어 보면, 2018. 4. 18. 시행된 위루관교환술로 인하여 원고의 위전정부뒷벽 부분에 출혈이 발생한 것이라 단정하기 어렵다.
 나) 원고의 신청으로 진행된 의료사고 감정절차에서 ○○○○○○○○○○○은 2018. 11. 21. ‘PEG 시술 과정은 부적절하였다고 판단되지 않으며 위루관 삽입 후 출혈 소견이 관찰되었고 출혈이후 일련의 응급 조치 과정에서 문제는 발견되지 않는다,출혈의 원인은 기저 전정부 뒷벽 궤양성 병변에서 출혈이 발생하였다고 판단하는 것이타당하다’는 의학적 소견을 제시하였다. ○○이 ‘하지만 PEG tube(위루관) 교체 삽입 과정 및 이후에 궤양 부위의 접촉에 의한 출혈 악화 가능성은 배제할 수 없다고 생각됨(노출된 혈관 접촉가능성)’이라는 의학적 소견도 제시하였으나,위 소견 내용에 의하더라도 ‘가능성을 배제할 수 없다’는 것일 뿐이므로, 달리 이를 뒷받침할만한 객관적 의학적 자료가 없는 상황에서 위 소견만으로 2018. 4. 18. 시행된위루관교환술로 인하여 원고의 위전정부 뒷벽 부분에 대량 출혈이 발생하였다고 인정하긴 어렵다.
 다) 이 법원 감정의는 ‘아스피린 복용이 소화성 궤양의 위험도는 올리는 것은 맞지만 모든 출혈성 궤양의 원인이 아스피린 단독인 것은 아니라고 생각한다’, ‘2018년MRA 영상을 검토한 결과 원고에게 동맥경화로 발생하는 양측 내경동맥의 폐색에 가까운 소견이 발견되었고, 2013년에 뇌경색 이후 약물 치료를 하더라도 동맥경화가 진행하는 수가 있으며, 금연을 못했다는 것은 환자에게 불리한 부분인데, 양측 경동맥의폐색 직전으로 말미암아 환자는 머리에 측부순환으로 버티고 있는 상황에서 저혈압,실혈이 발생하여 허혈성 뇌손상이 온 케이스로 생각한다’, ‘위장관 출혈로 인한 대량실혈, 저혈압은 임상에서 심심치 않게 발생하는 문제이다. 혈관이 정상에 가까웠어도저산소성 뇌병증이 발생할 수도 있는 상황에서, 혈관이 안 좋은 특히 양측 경동맥이막히기 직전이고 측부순환으로 버티는 환자였으므로 저산소성 뇌손상은 피하기 어려웠을 것으로 생각한다, 최초 재해 및 기승인상병과는 인과관계는 적을 것으로 생각한다’는 의학적 소견을 제시하였다. 위와 같은 의학적 소견 및 앞서 본 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병이 기승인상병 중 ‘뇌경색’ 또는 삼킴곤란 추가상병의 요양 중에발생한 사고가 원인이 되어 발병한 것이라 보기 어렵고, 오히려 원고의 기저질환인 양측 내경동맥의 폐쇄가 이 사건 추가상병의 발병에 기여를 하였다고 볼 여지가 크다.
 4. 결론
 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
 판사 판사1