진료계획서거부처분등취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누63275,2심
【주문】1. 이 사건 소 중 재요양승인처분의 취소를 구하는 부분을 각하한다.
 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
 3. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2021. 5. 6.자 진료계획서반려처분 및 2019. 10. 15.자 재요양승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 ○○○○○○ ○○○○○에서 근무하다가 발생한 업무상 재해로 ‘우측 족관절 및 거골하 관절 관절염, 양측 어깨 회전근개 대파열, 우측 어깨 퇴행성 관절염(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 승인받아 요양하였다.
 나. 원고는 2019. 9. 5. 피고에게 ‘회전근개가 하던 일을 삼각근 혼자 해야 하므로 재활에 시간이 필요하여 2019. 9. 15.부터 2020. 2. 29.까지(24주간) 통원치료가 필요하다’는 내용의 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2019. 9. 16. ‘영상자료 및 의무기록검토 결과 증상 고정으로 사료되어 2019. 9. 14. 이후 치료 종결’을 이유로 위 진료계획을 불승인하는 결정(이하 ‘1차 진료계획불승인처분’이라 한다)을 하였고, 이는 2019. 9. 25. 원고에게 송달되었다.
 다. 한편, 원고는 1차 진료계획불승인처분서 송달 전인 2019. 9. 23. 피고에게 ‘좌측어깨 회전근개 파열에 따른 통증이 지속되어 수술적 치료가 필요하므로 2019. 11. 4.부터 2019. 11. 18.까지(2주간) 입원치료 및 2019. 9. 15.부터 2020. 3. 15.까지(24주간)통원치료가 필요하다’는 내용의 진료계획서(이하 ‘2차 진료계획서’라 한다)를 제출하였는데, 피고는 2019. 10. 7. 위 진료계획서를 제출한 의료기관인 ○○○○병원에 ‘원고의 경우 요양이 종결되었으므로 진료계획 제출 대상이 아니다’라는 사실을 안내한 뒤 위 의료기관으로부터 ‘진료계획 신청 반려 요청서’를 제출받아 위 진료계획서를 반려 처리하고, 위 의료기관으로부터 이 사건 상병 중 ‘양측 어깨 회전근개 대파열’ 부분에 대한원고 명의의 재요양 신청서를 제출받아 2019. 10. 15. 재요양을 승인하는 결정(이하‘이 사건 재요양승인처분’이라 한다)을 하였다.
 라. 피고는 이 사건 소송 계속 중이던 2021. 5. 6. 원고에 대하여 ‘1차 진료계획불승인처분의 이유와 같이 이 사건 상병은 이미 요양기간이 종결되어 진료계획 연장을 할수 없고, 이후 부상이 재발하거나 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양 신청을 하여야 하며, 이에, ○○○○병원에서 2차 진료계획서에 대해 반려 요청서를 제출하였다’는 이유로 2차 진료계획서에 대한 반려 결정(이하 ‘이 사건 진료계획서반려처분’이라 한다)을 하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제3 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 진료계획서반려처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 원고는 1차 진료계획불승인처분서를 송달받기 전 피고에게 2차 진료계획서를 제출하였는바, 행정절차법 제15조에 의하여 1차 진료계획불승인처분에 따른 치료 종결의 효력이 발생하기 전에 2차 진료계획서를 제출하였으므로, 피고는 산업재해보상보험법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조에 따라 2차 진료계획서를 심사하여 그 결과를 원고에게 알려야 하는 점, 설령 원고에 대한 요양이 종결되었다 하더라도 1차 진료계획불승인처분으로 인하여 원고가 요양 종결된 자로서 진료계획서에 의한 요양급여청구권이없다는 내용의 법률관계까지 확정된 것은 아니므로 소멸시효에 걸리지 아니한 이상 원고는 다시 진료계획서에 의한 요양급여를 청구할 수 있고, 따라서 피고는 2차 진료계획서의 타당성 여부를 판단하였어야 하는 점 등을 종합하면, 2차 진료계획서에 대한실체적 판단 없이 이를 반려한 피고의 이 사건 진료계획서반려처분은 위법하다.
 나. 판단
 살피건대, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 진료계획서반려처분은 ‘신청 반려’의 형태를 띠고 있기는 하나, 그 실질은 형식적·절차적 요건의 흠을 이유로 한 것이 아니라‘1차 진료계획불승인처분과 같이 이 사건 상병은 증상이 고정되어 2019. 9. 14. 이후치료가 종결되었다’는 실체적 사유를 근거로 하여 신청된 내용의 처분을 하지 않을 뜻을 표시하고 있는 것으로서 거부처분의 성격을 갖는 것으로 봄이 타당하므로, 이 사건진료계획서반려처분의 적법 여부는 실체적 사유, 즉 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2019. 11. 4.부터 2019. 11. 18.까지 입원(수술)치료 및 2019. 9. 15.부터 2020. 3. 15.까지 통원치료를 할 필요가 있었는지 여부에 따라 가려져야 한다.
 그런데 갑 제3호증의 기재만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2차 진료계획서에 기재된 입원(수술)치료 및 통원치료의 필요성이 인정된다고 보기 부족하고 달리이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고의 자문의들은 ‘원고에 대한 영상자료 및 의무기록 검토 결과 증상이 고정된 것으로 사료되어 2019. 9. 14. 이후 치료를 종결함이 타당하다’는 의학적 소견을 제시하였고, 원고의 주치의이자 진료계획을 제출한 의료기관(○○○○병원)도 이를 받아들여 2차 진료계획서에 대한 반려 요청서를 제출한 사실을 인정할 수 있을 뿐이다.
 따라서 그와 같은 취지에서 피고가 한 이 사건 진료계획서반려처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
 3. 이 사건 소 중 재요양승인처분의 취소를 구하는 부분의 적법 여부
 가. 피고의 본안 전 항변
 이 부분 소는 소의 이익이 없어 부적법하다.
 나. 판단
 살피건대, 원고의 주장은 ‘진료계획서에 의한 요양의 경우 휴업급여액과 재요양에 의한 요양의 경우 휴업급여액의 차이가 커, 원고의 요양이 재요양으로 처리될 경우 상당한 불이익을 받게 되므로, 재요양승인이 아니라 2차 진료계획서에 따른 진료계획이 승인되어야 한다’는 것일 뿐이고, 이 사건 진료계획서반려처분이 적법한 경우에도 이사건 재요양승인처분이 취소되어야 한다는 취지는 아니다. 그런데 앞서 본 바와 같이이 사건 진료계획서반려처분이 적법한 이상, 원고로서는 별도로 이 사건 재요양승인처분의 취소를 구할 소의 이익이 없으므로, 이 부분 소는 부적법하다.
 4. 결론
 그렇다면 이 사건 소 중 재요양승인처분의 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
 
 판사 판사1