요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 12. 18
1) 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 8. 19. 주식회사 ○○○(이하 소외 회사라 한다)에 입사하여 근무 하던 중, 2009. 10. 7. 15:30경 ○○○○○ 주식회사 2공장 내 선박건조 작업장에서 선박건조 부분작업인 블록 도장작업 시 블록 위를 이동하던 중 약 1.8m 높이에서 떨어지면서 좌측 팔로 서포트에 매달린 후 다시 땅바닥에 떨어지는 사고(이하 ,이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2009. 12. 1. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 좌측 견갑골 골절, 좌측회 전근개 부분파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다며 요양급여신청을 하였으나 피고는 2009. 12. 18. 이 사건 상병이 엑스레이와 MRI상 확실하지 않고 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 8호증 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 당시 약 1.8m 높이에서 떨어지면서 왼쪽 팔로 서포트를 잡고 매달리다가 다시 땅으로 떨어졌다. 그 후 며칠간 치료를 받아본 후 검사를 해보자는 회사의 의견에 따라 자택에서 치료를 받다가 어깨의 통증이 계속되어 시행한 정밀 검사에서 이 사건 상병이 진단되었으므로, 이 사건 상병은 업무로 인하여 발생한 것이어서 상당인과관계가 있다.
따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
1) 원고의 이 사건 상병 관련 치료 내역
가) 원고는 2009. 10. 7. ○○정형외과의원에서 이 사건 사고 후 최초로 진료를 받고 엑스레이를 촬영하였고, 주 증상은 '떨어지면서 좌측 팔로 매달리면서 다침. 좌측 팔에 통증으로, 어깨 회전근개의 힘줄 손상을 진단받았으며, 같은 달 29.까지 같은 병원에서 치료를 받았다.
나) 원고는 2009. 10. 29. ○○영상의학과에서 초음파검사 결과 좌측 극상근 부분파열 진단을 받았다.
다) 원고는 2009. 11. 4. ○○○○병원에서 진료를 받았고 주증상은 한달 전에 추락으로 발병한 왼쪽 어깨 통증으로, MRI 촬영 결과 왼쪽 극상근의 부분적 파열로 판독되었다.
라) 원고는 2009. 11. 7. ○○○○병원에서 좌측 견갑골 골절, 좌측 회전근개 부분파열의 진단을 받고 치료를 받았다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○병원)
○ 2009. 12. 23.자 소견서 : 병명은 좌측 회전근개 손상, 좌측 전관절 판결와 및 연골골절. 원고는 일하다가 떨어지면서 다친 이후 좌측 견관절 동통이 지속되면서 가지고 온 MRI 영상 소견상 좌측 견관절 관절와 부분에 신호(signal) 증가되어 있는 소견이 보이며, 이는 최근의 외상에 의한 뼈 속의 출혈 소견으로 생각됨. MRI상에서는 정확한 진단이 되지 않아 실시한 관절경 소견상 연골(cartilage)의 최근 손상 및 피질(cortex)의 손상 보이고 있으며, 회전근개(rotator cuff) 역시 최근 손상된 소견을 보이 그 있음.
○ 2010. 4. 12.자 소견서 : 병명은 좌측 견갑골 골절. MRI 소견상 관절와 (glenoid)에 신호(signal) 증가 소견 보여 외상에 의한 뼈 내 출혈로 생각하고 한 달 정도 보존적 치료하였으나 통증에 호전이 없고 오히려 어깨를 움직일 때마다 무언가 결리는 느낌이 지속된다 하여 확인차 시행한 진단적 관절내시경(Diagnostic arthroscopy) 상 관절와 연(cartilage)의 일부가 파열(broken)되어 있으면서 아랫부분(sup)으로 밀려 마치 SLAP(어깨를 싸고 있는 관절막주머니 윗부분의 앞뒤 파열) 병변(lesion)이 생긴 것처럼 되어 있었고, 이는 관절경상 관절와 중(glenoid center) 부근에서 보이는 것으로 퇴행성으로는 생길 수 없는 병변이므로 외상에 의한 것으로 명확히 사료됨. 원고의 견갑골 골절의 경우 엑스레이 및 MRI에서 명확하지는 않으나 관절 경상 관절 내 출혈과 함께 명확한 연골골절이 있어 명확한 외상성 골절로 보임. 향후 이로 인해 관절염 발생의 가능성도 높음. 관절경상 보이는 활액막염의 경우 환자가 수 상 후 관절경까지 한 달 정도의 시간이 결렸으므로 이로 인하여도 발생할 가능성이 높다고 생각됨.
나) 피고 자문의
○ 자문의 1 : X-ray, MRI 소견상 신청 상병 모두 명확하지 않음.
○ 자문의 2 : MRI상 신청 상병 소견이 뚜렷하지 않음.
○ 자문의 3 : 신청 상병 확실하지 않으며 추가적인 자료 필요함.
다) 의료법인 ○의료재단 ○병원(2012. 10. 5. 필름감정촉탁 결과)
○ 2009. 10. 7. 사고 이후 2009. 11. 4. ○○○○병원에서 촬영한 원고의 좌측 견관절 단순방사선 사진상 견갑골에 뚜렷한 골절선은 관찰되지 않고, 같은 날 촬영 한 좌측 견관절 Ⅷ에서도 견갑골 골절을 의심할 만한 소견은 없으며, 관절연골이나 회전근개에도 특별한 이상 소견이 관찰되지 않음(○○○○병원에서 언급하고 있는 ○○○○병원에서 촬영한 원고의 MRI상 T2 관상면 5번 영상에서 신호강도가 증가되어 있어 급성 골절의 가능성이 있다고 한 내용은 MRI 사진을 확인한 결과 특이소견이 아닌 것으로 판단되고, 관절경 시술상 나타난 관절 연골 손상도 사고와 관련된 특이한 소견은 없는 상태임). 이상을 종합하여 볼 때 원고는 좌측 견관절 엑스레이 및 MRI상 이 사건 사고와 관련된 특이소견이 없으므로 이 사건 사고와 관련하여서는 좌측 견관절 염좌 정도로 판단툄.
○ 2010. 1. 29.자로 입력된 좌측 견관절 관절경 수술 사진상 정확한 병변이 관찰되지 않으나, 관절 내 관절막(활액막)에 전반적인 염증반응이 존재하며 회전근개 중 견갑하건으로 추정되는 건의 부분파열이 너덜거림 상태로 진행되어 있으나 이는 이 사건 사고로 인한 것이라기보다는 퇴행성 병변에 의한 경도의 부분파열로 판단됨. 이외에 이 사건 사고와 관련된 특이한 병변은 없음.
라) ○○○○○병원(2013. 7. 9. 진료기록감정촉탁 결과)
○ 2010. 1. 29. ○○○○병원 수술 관절경 소견상 극상건의 부분층 파열을 의심할 수 있는 소견을 보임. 정확한 진단은 어려우나 수술 기록지를 참고하면 회전근개 극상건의 관절측 부분층 파열로 진단할 수 있음(관절 내부의 구조물 일부가 파열된 소견을 볼 수 있음. 그러나 파열된 부위가 회전근개 극상건인지 명확하지 아니함).
○ 견갑골 골절로 진단할 수 있는 MRI 소견은 확인되지 아니함. 관절경 소견상 관절와의 연골이 결손된 소견을 보이나 이는 급성 외상성 병변으로 보기 어려움.
○ 관절경 소견을 참고한다면 파열된 구조물은 진구성(만성) 병변임. 파열단의 마모 형태나 너덜거리는 형태가 진구성에 부합하며 주변의 활액막염 소견도 이를 시사
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 필름감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 업무상 '재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 위 규정에서 정한 업무상 재해가 되기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증해야만 하는 것은 아니라고 할 것이나, 적어도 여러 사정을 고려하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 정도에는 이르러야 한다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결 등 참조).
2) 이 사건에서, 앞서 본 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 종합하여 알 수 있는“ 다음과 같은 사정들을 미루어 보면, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) X-ray와 MRI 촬영 결과 원고의 좌측 견갑골에 골절선이 관찰되지 않고, 이 사건 사고와 관련된 특이소견이 없어 좌측 견갑골 골절로 볼 수 없으며, 관절 연골 손상도 사고와 관련된 특이한 소견은 없는 상태라는 의학적 소견이 제시되어 있다.
나) 관절경상 관절와의 연골이 결손된 소견을 보이나 이는 급성 외상성 병변으로 보기 어렵고, 파열단의 마모 형태나 너덜거리는 형태 및 주변의 활액막염 소견으로 볼 때 회전근개의 부분적 파열은 진구성 병변이므로 급성 외상성으로 볼 수 없다는 의학적 소견과 관절경 수술 사진상 관찰되는 것은 퇴행성 병변에 의한 경도의 극상건 부분파열로 판단되고 이 사건 사고와 관련한 특이한 병변은 없다는 의학적 소견이 각 제시되어 있다.
다) 원고 주치의는 관절 내 출혈과 연골 손상이 있는 점으로 볼 때 명백한 외상성 견갑골 골절로 보인다는 소견이나 X-ray나 MRI 촬영 결과 사진상 골절 여부를 확 인할 수 없다는 의학적 소견이 다수 제시되어 있는 점, 원고 주치의도 X-ray와 MRI 상으로는 골절이 명확하지 않다고 인정하고 있는 점, 뼈의 골절 여부는 다른 병변에 비하여 영상 촬영을 통해 비교적 명확하게 진단해낼 수 있는 사항인 점 등을 고려해 볼 때 원고 주치의의 소견이 다른 의학적 소견들에 비해 신빙성이 있다고 보기 어렵다.
3. 결론
따라서 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2