이종요양비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 11. 13. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분 중 ○○○○한의원, ○○○○병원의 진료비 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2018. 11. 13. 원고에 대하여 한 요양비부지급처 분 중 ○○한의원의 진료비 부분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○건설산업 주식회사 소속으로 2002. 10. 28. 초등학교 증축공사 현장 3층에서 작업을 하던 중 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘좌측 종골골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 우측 흉부 좌상, 제5-6번 경추간 추간판탈출증’(이하‘기승인상병’이라 한다) 진단을 받았고, 기승인상병에 관하여 피고로부터 요양승인결정을 받아 2006. 4. 30.까지 요양을 마친 후 피고로부터 장해등급 제7급 결정을 받았다.
나. 고인은 2018. 5. 20. 저녁식사 후 학업문제로 아들을 훈계한 후 1시간 정도 지나21:40 아들 방으로 들어가려다 갑자기 쓰러졌다. 고인은 119구급대에 의하여 인근의 ○○병원으로 이송되었다. 의료진은 고인의 심장마비(Cardiac Arrest) 증세에 대하여지속적으로 심폐소생술(CPR)을 실시하였으나 고인은 회복하지 못하고 2018. 5. 20.22:46경 사망하였다. 사체검안서 기재에 의하면 고인의 원인은 상세불명의 뇌출혈로 추정되었다.
다. 원고는 고인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비를 신청하였다. 피고는 2020. 7. 10. 고인의 업무 관련 자료, 재해조사 내용, 의무기록, 업무상질병판정위원회 심의결과(○○-2020-0000806) 등을 종합적으로 검토한 결과, 고인이 업무상의 사유로 사망에 이르렀다고 인정하기 어렵다고 판단하여 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 이 사건 처분에서 판단의 근거로 인용한 업무상질병판정심의위원회 심의결과는 아래와 같다.
나. 원고는 2012. 2. 13. ○○병원에서 ‘경추후관절증후군’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다) 진단을 받아 피고에게 추가상병 신청을 하고, 기승인상병 중 경추부염좌, 제5-6번 경추간 추간판탈출증 및 이 사건 추가상병에 관하여 재요양 신청을 하였다.
피고는 2012. 4. 2. 원고에 대하여 추가상병 및 재요양불승인처분을 하였고, 원고는 이에 불복하여 ○○법원 ○○구단○○호로 위 처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 2013. 10. 30. 위 각 처분을 취소하는 내용의 승소판결을 받았다. 피고는 이에 불복하여 항소(○○고등법원 ○○누○○호)하였고, 위 항소심 법원은 위 추가상병불승인처분에 관한 부분은 위 1심 법원에서 조정권고를 한 후 피고가 이를 직권으로 취소하고 이 사건 추가상병에 관하여 승인하는 처분을 하였다는 이유로 각하하며, 원고의 나머지 청구(재요양불승인처분의 취소청구)를 기각하였다. 원고가 이에 불복하여 상고(대법원 ○○두○○호)하였으나 2015. 3. 12. 상고기각판결을 받아 위 판결은 그 무렵확정되었다.
다. 원고는 2015. 4. 8. 피고에게 이 사건 추가상병에 관하여 2006. 6. 15.부터 2014. 10. 2.까지 원고가 지출하였던 병원비에 대하여 요양비 지급청구를 하였으나, 피고는 2015. 5. 8. 원고에 대하여 요양비부지급처분을 하였다.
원고는 이에 불복하여 ○○법원 ○○구단○○호로 위 처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 2017. 11. 29. ‘원고가 청구하는 요양비 중 이 사건 추가상병의 치료와 직접 관련이 있는 요양비를 가려내 지급해야 한다.’는 이유로 위 처분을 취소하는 내용의 승소판결을 선고받았고, 이에 피고가 항소(○○고등법원 ○○누○○호)하였으나 2018. 4. 3. 항소기각판결을 선고받아 위 판결을 그 무렵 확정되었다.
라. 원고는 2018. 8. 초순경 이 사건 추가상병에 관한 요양비를 지급받기 위해 피고에게 최초요양급여신청서를 제출하였으나 피고는 이를 반려하였고, 피고는 2018. 8. 10. 재요양기간을 2011. 2. 22.부터 2015. 4. 30.까지로 정하여 이 사건 추가상병에 관하여 재요양승인결정을 하였다. 원고는 2019. 5. 20. 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 최초요양급여신청을 다시 하였으나, 피고는 2019. 5. 30. 원고의 위 최초요양급여신청을 반려하였다.
원고는 ○○법원 ○○구단○○호로 위 재요양승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 2020. 1. 17. ‘피고는 원고에 대하여 위 다.항 기재 판결의 취지에 따라 이 사건 추가상병에 관하여 산업재해보상보험법 제49조에 따른 추가상병요양을 실시할 의무가 있고, 원고가 재요양신청을 한 바 없음에도 서로 다른 별개의 요양인 재요양을 승인하는 위 처분을 한 것은 위법하다.’는 이유로 승소판결을 선고받았고, 이에 피고가 항소(○○고등법원 ○○누○○호) 및 상고(대법원 ○○두○○호)하였으나 각 기각판결을 선고받아 위 판결이 확정되었다.
마. 원고는 2018. 8. 21. 피고에게 2006. 6. 15.부터 2008. 8. 14.(○○한의원, ○○○○한의원, ○○○○병원 진료비)까지 요양비 청구를 하였으나, 피고는 2018. 11. 13. 원고에 대하여 「요양비청구서 및 의학적 자료를 근거하여 자문의사회의에 상정 검토한결과 ‘2006. 6. 15. ○○한의원(담음요통), 2007. 2. 7. ~ 2007. 6. 1. ○○○○한의원(담음견비통, 총 6회 진료), 2008. 8. 10. ~ 2008. 8. 14. ○○○○병원 입원요양(두통을 주호소로 함)의 진료내역은 이 사건 추가상병(경추후관절증후군)과 관련 없는 것으로 판단된다.‘는 의학적 소견에 따라 산업재해보상보험법 요양급여 산정기준에 합당하지 않는다.」는 이유로 요양비부지급처분(을 제5호증, 이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 5.경 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2019. 12. 5. 기각되었다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8, 10, 11, 19, 20호증, 을 제1 내지 8, 14,15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 2007. 2. 7.부터 2007. 6. 1.까지 ○○○○한의원(담음견비통, 총 6회 진료)에서 지출한 진료비 및 2008. 8. 10.부터 2008. 8. 14.까지 ○○○○병원 입원요양(두통을 주호소로 함)을 하면서 지출한 진료비는 이 사건 추가상병으로 인한 치료 과정에서 지출된 것이므로 이 사건 추가상병에 관한 요양급여 지급대상에 해당함에도, 이와 그 전제를 달리한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제40조 제1항에 의하면, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하고, 같은 조 제2항에 의하면, 위 제1항에 따른 요양급여는 산업재해보상보험법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하는 것이 원칙이나, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정되어 있다.
2) 살피건대, 위 각 증거 및 갑 제9호증, 갑 제12호증의 1 내지 11, 갑 제13호증의1, 2, 갑 제14, 15호증의 각 1 내지 4, 갑 제16호증의 1 내지 6, 갑 제17, 18호증, 을 제9 내지 13호증, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 2007. 2. 7.부터 2007. 6. 1.까지 ○○○○한의원(담음견비통, 총 6회 진료)에서 지출한 진료비 및 2008. 8. 10.부터 2008. 8. 14.까지 ○○○○병원 입원요양(두통을 주호소로 함)을 하면서 지출한 진료비는 이 사건 추가상병으로 인한 치료 과정에서 지출된 것이라고 할 것이므로, 이와 그 전제를 달리한 이 사건 처분 중 ○○○○한의원, ○○○○병원의 진료비 부분은 위법하여 취소되어야 한다.
가) 경추후관절증후군은 척추관의 후방지지 구조물인 척추 후관절의 퇴행성 변화, 불안정성, 편타손상 등으로 발생할 수 있고, 이로 인해 인대손상이 오거나 관절면의 손상이 유발되어 기능적, 구조적 증상이 발생하는 것을 말한다. 경추후관절증후군이있는 환자들은 무거운 물체를 지고 있거나 목과 어깨에 무거운 물건이 타고 있는 듯한 묵직한 증상을 호소하는 경우가 많고, 목을 움직이거나 뒤로 젖힐 때 통증이 많이 나타나기도 한다. 전형적인 증상은 두통, 통증으로 인한 목 운동범위 제한이며, 어깨나 등, 때로는 견갑골 주위까지 통증이 방사되기도 한다.
나) 이 법원의 진료기록 감정의는, ① 원고가 2007. 2. 7.부터 2007. 6. 1.까지○○○○한의원에서 ‘담음견비통’으로 진료받은 요양비의 경우, ‘담음견비통’은 담이 든 위치가 어깨 부위라는 뜻으로, 이 사건 추가상병의 증상 중 하나가 경추성 두통이나 견관절 통증이기 때문에 위의 진단이 타당하고 이 사건 추가상병에 의한 증상일 가능성이 있다는 소견이고, ② 이 사건 추가상병은 그 증상이 경추 외 두통, 어깨 통증 등 다양하게 나타날 수 있고, 원인은 외상에 의해 발생할 수도 있으며 척추 후관절의 퇴행성 변화에 의해 발생하는 경우도 많으나, 원고에 대한 치료기록에 의하면 원고는 이사건 사고 이후에 지속적인 두통과 어깨 통증을 호소한 것으로 나오고 2006년 기승인상병에 관한 요양종결 이후에도 증상 호전이 없다는 소견을 보였으며 이후 위 병원들에 방문한 것에 비추어 보면, ○○○○한의원에서 담음견비통으로 진료받은 내역이나, ○○○○병원에서 두통을 주호소로 진료받은 내역이 척추 후관절의 퇴행성 변화로 인한 것이라고 단정할 수 없다는 소견이다.
다) 원고가 위와 같이 치료받은 시기가 이 사건 추가상병으로 진단받은 때로부터 4년 내지 6년 전이라고 하더라도, 앞서 본 바와 같이 원고는 기승인상병에 대한 요양종결 이후에도 계속적으로 두통 및 어깨통증을 호소하고 있었던 점, 원고가 2002. 10. 28. 이 사건 사고를 당한 후 2012. 2. 13.에서야 뒤늦게 이 사건 추가상병 진단을 받고 2013년경에야 피고로부터 추가상병승인결정을 받게 된 점, 원고가 피고로부터 이사건 추가상병에 관하여 승인받기 전에 특별히 다른 사고를 당하여 다친 적이 없는 점등에 비추어 보면, 위와 같은 사정만으로 이 사건 추가상병의 치료를 위한 것이 아니라고 단정할 수 없다.
라) 기승인상병으로 치료종결일 이후 새롭게 진단된 이 사건 추가상병이 증상고정이 되지 않았고 치료효과가 기대된다면 이 사건 추가상병과 관련된 요양비가 지급되어야 한다. 원고는 위와 같은 ○○○○한의원, ○○○○병원에서의 진료 이후에도 계속적인 두통, 어깨 통증을 호소하였고, 그 이후 이 사건 추가상병으로 ○○병원, ○○병원 등에서 진료받은 점에 비추어 보면, 원고가 위와 같이 진료를 받은 것은 이 사건 추가상병의 호전을 위한 치료라고 할 것이다.
마) 한편, 원고가 ○○한의원에서 진료받은 것은 요통을 원인으로 한 것이어서 이 사건 추가상병과 관련이 있다고 보기 어렵고, 원고도 이 부분은 이 사건 추가상병과 관련이 없다고 진술하고 있다(다만, 이 사건 청구취지를 변경하지 아니함).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사