추가상명 및 재요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 6. 24. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 3. 14. 충북 괴산군 청안면 이하생략에 있는 ㈜○○○○병원에 일용직으로 입사하여 같은 날 13:00경 충북 괴산군 청안면 이하생략에서 톱을 이용하여 숲가꾸기작업(벌목작업)을 하던 중 다래덩굴에 걸쳐 있던 고사목이 아래로 떨어지면서 원고의 머리와 목 및 어깨를 충격하였고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), 원고는 다음 날 병원에서 ‘경추 염좌, 뇌진탕, 좌측 견관절 염좌 및 경추 제3-4-5-6번간 추간판 탈출증’으로 진단받았다.
나. 원고는 2012. 3. 22. 피고에게 이 사건 사고로 위 경추 염좌, 뇌진탕, 좌측 견관절 염좌 및 경추 제3-4-5-6번간 추간판 탈출증이 발병하였다는 이유로 요양급여를 신청하였고, 피고는 2012. 4. 3. 위 상병 중 경추의 염좌, 뇌진탕, 좌측 견관절 염좌에 대하여 요양승인처분을 하였으며, 원고는 업무상 상병으로 인정받은 위 상병과 관련하여 ○○대학교 ○○병원과 ○○신경외과의원에서 요양하다가 2012. 6. 30. 그 치료를 종결하였다.
다. 이후 원고는 2012. 7. 10.부터 ○○대학교 ○○병원에서 메스꺼움, 수면장애 등의 증상에 대하여 진료를 받으면서 2012. 8. 7. ‘기질성 뇌증후군’이라는 진단을 받고 약물치료 및 정신치료를 받았다.
라. 원고는 이 사건 사고로 기질성 뇌증후군이 발병하였다는 이유로 2012. 8. 21. 피고에게 추가상병 및 재요양을 신청하였으나, 피고는 2012. 8. 22. ‘뇌 컴퓨터 단층촬영(CT)상 정상이고 임상심리검사상 인지능력이 정상’이라는 자문의사의 소견에 따라 이를 불승인하였다.
마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2012. 10. 22. ‘임상심리검사 상 인지능력 등은 정상이며, 사고기간 경과를 고려해 볼 때 주의력 저하 및 우울감, 의욕저하 등의 소견과 스트레스 수준이 높은 것으로 관찰되나, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 상 정상소견으로 기질성 뇌병변의 증거를 찾을 수 없는 등으로 기질성 뇌증후군을 업무상 상병으로 인정하기 어렵고, 치료 종결 시와 비교하여 특별히 악화되었거나 적극적인 치료가 필요할 정도 수준으로 보기 어려워 재요양 요건에 해당하지 아니한다’는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과에 따라 원고의 청구를 기각하였다.
바. 이에 원고는 청주지방법원 2012구합2301호로 피고의 위 추가상병 및 재요양급여 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 위 법원은 2013. 5. 30. 원고에게 기질성 뇌증후군이 발병하였다고 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 청구를 기각하였고, 원고가 이에 불복하여 항소하였으나 원고의 항소가 기각됨에 따라 위 판결은 2014. 3. 4. 확정되었다.
사. 원고는 이 사건 사고로 적응장애(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)가 발병하였다는 이유로 2014. 4. 10. 피고에게 추가상병 및 재요양을 신청하였으나, 피고는 2014. 6. 24. ‘원고가 호소하는 증상 및 검사결과에 의할 때 원고에게 적응장애가 발병하였다고 보기 어렵고, 이 사건 사고 후 상당 기간이 경과된 점에 비추어 이 사건 사고와의 직접적인 관련성을 인정하기도 어렵다’는 자문의사의 소견에 따라 원고의 위 신청을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 머리를 다쳐 이 사건 상병이 발병하였고, 현재 이 사건 상병에 대하여 정신과 치료를 받고 있고 앞으로도 치료의 필요성이 있음에도 피고가 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조는 ‘업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무 상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다‘고 규정하고 있다.
한편 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서(산업재해 보상보험법 제51조), 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
2) 앞서 든 각 증거들과 갑 제4호증의1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 청주지방법원 2012구합2301호 사건에서 실시한 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 감정인 정신과 의사 소외1은 2013. 4. 10.자로 ‘원고의 현재 질환은 기질성 뇌증후군이라기 보다는 적응장애에 합당할 것으로 사료됨‘이라는 소견을 제시하기는 하였으나, ’원고는 이 사건 사고 후 경험되는 신체통증에 대한 치료를 원하지만 대우나 보상이 원활하지 않고, 적절한 조치를 취해주지 않는 상황에 강한 불만을 드러내고 있음. 현재 자아강도가 취약한 상태로 스트레스 상황을 효과적으로 다루지 못하고 있는 상태임. 원고의 현재 병력, 정신과적 관찰 및 검사 결과를 종합해 볼 때, 원고는 이 사건 사고에 따른 정서반응과 신체증상의 발발로 인해 야기된 생활상의 각종 스트레스에 대하여 일상생활 적응에 어려움을 겪고 있는 적응장애에 이환된 것으로 보임‘이라고 판단하였는바, 이에 비추어 보면 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어려운 점, ② 나아가 위 신체감정촉탁 당시 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 하더라도, 의사 소외1은 위 신체감정촉탁결과 ’적응장애의 질환 특성상 증상을 유발한 스트레스가 해소될 경우 증상은 이후 6개월 내에 사라지는 것으로 알려져 있음‘이라는 소견을 제시하였는바, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고일로부터 약 2년이 경과한 이 사건 처분일 당시 원고에게 이 사건 상병이 계속되고 있다고 보기도 어려운 점 등을 종합하면, 이 사건 처분일 당시 원고에게 이 사건 상병이 존재하고 있음을 인정하기 어렵고, 설령 이 사건 상병이 존재하고 있다고 하더라도 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어려우며, 달리 위와 같은 사정을 인정할 증거가 없으므로, 피고가 이와 같은 이유에서 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2