유족보상및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누19163,2심
【주문】1. 피고가 2009. 5. 4. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 재해자 : 원고의 남편 소외1(1947. 12. 1.생, 이하 '망인'이라 한다)
1) 재해경위
망인은 주식회사 ○○○○○(이하 '소외회사'라 한다)에서 근무하던 근로자로서 2007. 11. 7. 12:20경 계룡시 두계리 '○○○ ○ ○ 아파트' 신축공사 현장에서 쓰러진 채 발견되어 '뇌실질내 출혈, 뇌실내 출혈(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'로 요양승인을 받았고 그 후 '기타 뇌손상 기능부전, 신체질환으로 인한 특정정신장애, 뇌졸중 후 간질(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'에 대하여 추가로 요양승인을 받았는데, 이 사건 상병 등으로 통원치료를 받던 중 2008. 9. 24. 손발이 떨리는 증상으로 ○○○○병원에서 입원치료를 받다가 2008. 10. 5. 03:00경 침대에서 떨어져 ○○대학교병원으로 후송되어 치료를 받았으나 2008. 10. 16. 02:20경 사망하였다.
2) 망인의 사인 : 사망진단서 상 직접사인 '심정지', 중간선행사인 '급성뇌압 상승증, 식도정맥류 파열에 의한 저혈압성 쇼크', 선행사인 '다발성 출혈성 뇌좌상, 외상성 뇌지주막하 출혈'
나. 피고의 유족보상금 등 부지급처분(2009. 5. 4., 이하 '이 사건 처분'이라 한다)
부지급사유 : 망인은 침대에서 떨어지면서 발병한 외상성 뇌출혈로 사망한 것이 아니라 지병인 간경화로 인한 식도정맥류 파열로 인하여 사망하였으므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당하지 않는다.
다. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였으나 2009. 9. 25. 기각결정을 받았고, ○○○○○○○○○○○위원회에 이 사건 처분에 대한 재심사청구를 하였으나 2009. 12. 28. 기각결정을 받았다.
[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 3호증, 갑 제4호증의 1, 2, 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인은 이 사건 상병 등의 후유증인 간질로 인한 낙상사고로 인하여 기존 질환인 간 경화로 인한 식도정맥류가 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되어 파열되는 바람에 사망하였으므로 망인의 사망과 요양 중 낙상사고 사이에 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 망인의 사고 경위 및 치료내역 등
가) 망인은 2007. 11. 17. '○○○ ○ ○ 아파트' 신축공사 현장에서 작업을 하다가 09:00경부터 약 30분간 간식을 먹은 다음 계속 작업을 하였는데, 12:20경 자재를 가지러 간 곳에 쓰러져 있는 채 발견되어 이 사건 상병 및 이 사건 추가상병에 대하여 요양승인을 받아 치료를 받았다.
나) 망인은 위와 같이 치료를 받던 중 2008. 9. 24. 손발 떨림 증상으로 ○○○○병원 응급실로 내원하여 입원치료를 받았는데, 정신이 온전하지 못하여 병실 침대에서 잠을 자다가 깨서 어디로 가야 한다고 하면서 움직이려고 하는 경우가 자주 있었다.
다) 망인은 2008. 10. 5. 03:00경 위 병실 침대에서 떨어지면서(이하 '이 사건 사고'라 한다) '외상성 뇌지주막하출혈'이 발생하여 의식이 없는 상태에서 ○○대학교병원으로 후송되어 치료를 받았으나 2008. 10. 16. 02:20경 사망하였다.
2) 의학적 견해 등
가) 피고 신경과자문의
망인에게 발생한 뇌출혈은 2008. 10. 5. 발생한 두부 외상으로 인한 것으로 보이나 ○○대학교병원 중환자실 입원 중 망인에게 간경화의 합병증인 식도정맥류 파열에 의한 출혈성 쇼크가 발생하였기 때문에 망인의 사망원인이 뇌출혈인지 식도정맥류 파열로 인한 출혈성 쇼크인지 분명하게 판단하기 어렵다.
나) 피고 내과자문의
(1) 2007. 11. 17. 망인에게 발생한 뇌출혈은 자발성 출혈이었고, 2008. 10. 5. 망인에게 발생한 뇌출혈은 이 사건 사고 당시 침대에서 떨어진 후 발생한 외상에 의한 출혈일 가능성이 있다고 하나 상황이 명확하지 않다.
(2) 선행사인인 외상성 뇌지주막하출혈이 기존의 승인 상병과 다른 부위이고 사고 후 뇌출혈 진행양상이 다발성으로 뇌의 여러 부위에서 출혈이 발생하였기 때문에 통상적인 단순한 외상에 의한 뇌출혈 보다는 출혈성 경향의 기저질환의 영향으로 인한 뇌출혈일 가능성이 높은데, 망인의 과거력상 이미 1998. 이전에 간경변증의 진단을 받았고 그 합병증으로 식도정맥류 및 지속적인 응고장애 등이 있었기 때문에 식도정맥류 파열의 가능성이 있다는 진료의사의 소견이 있다.
(3) 위와 같은 점을 종합하면, 승인상병 보다는 기존 만성질환이 망인을 사망에 이르게 한 다발성 뇌출혈 및 뇌압상승과 식도정맥류 파열에 의한 저혈압 쇼크 등에 의학적으로 인과관계가 높다고 판단된다.
다) ○○대학교병원 소견서
(1) 식도정맥류는 진행된 간경화의 합병증으로 나타나는 소견으로 출혈시 그 자체만으로도 사망할 확률이 높고, 뇌지주막하출혈시 발생하는 뇌압상승 등의 스트레스로 인하여 위점막 손상이 올 수 있으며 이는 위정맥류 및 식도정맥류 파열에 의한 출혈시 간접적으로 일부 영향을 미칠 수 있다.
(2) 망인에 대한 CT촬영결과 이미 위정맥류 및 식도정맥류가 있어 출혈가능성이 있었고 뇌손상으로 인한 위점막 손상으로 인한 출혈 가능성도 있었다.
(3) 심한 뇌출혈로 인한 뇌압상승으로 망인에게 의식이 없었던 상태에서 지병인 간경화로 인한 상부위장관 출혈이 발생하여 의식상태가 더 나빠져 사망한 것으로 보인다.
라) ○○○○병원 소견서
(1) 망인이 2008. 9. 24. ○○○○병원에 내원했을 당시 간경화에 대한 치료나 투약은 없었고 망인의 간질환 상태로 보아 식도정맥류 파열의 가능성은 낮았다고 판단된다.
(2) 간경화가 악화되어 식도정맥류 파열이 발생할 수 있으나 외상성 뇌지주막하출혈로 인한 간경화 악화로 식도정맥류가 파열될 수 있는지 여부는 잘 모른다.
마) ○○○대학교 ○○○○병원 소견서
(1) 망인은 1998. 10. 28. 전신 부종과 복수로 인하여 소화기내과에 최초로 내원하여 같은 해 11. 10.까지 입원치료를 받은 후 알코올성 간경변증으로 진단받고 퇴원하였고, 2008. 9. 20.까지 외래에서 약물 투약하며 경과를 관찰하였다.
(2) 망인이 1998. 처음 본원에 내원했을 당시 시행한 내시경검사에서 식도정맥류가 관찰되었고 진행된 간경변증(child-pugh 점수 B등급/C등급)으로 지속적인 응고장애를 동반하고 있었으므로 식도정맥류가 파열될 수 있는 충분한 개연성이 있었다.
바) ○○○○병원장에 대한 사실조회결과
(1) 망인은 2008. 1. 25. 최초로 내원하여 같은 해 8. 27.까지 통원치료를 받았고 같은 해 9. 24.부터 같은 해 10. 5.까지 간질로 입원치료를 받았는데 입원치료 당시 뇌 CT와 MRI 촬영결과 뇌경색 및 뇌졸중의 후유증이 있는 것으로 진단하였다. 2008. 9. 24. 시행한 검사결과에서 망인의 간기능은 AST가 34, ALT가 14, ALP가 73으로 정상 범위 내였고 혈액응고검사상 출혈시간(Bleeding time)은 1분 30초로 정상이었고 APTT는 34.1로 정상이었으며 프로트롬빈 시간(Prothrombin time)은 16.2로 증가되어 비정상인 상태였다.
(2) 망인의 손과 다리 떨림 현상은 응급실 기록지 및 뇌파검사결과에 의하면 간질로 인한 떨림으로 판단되고, 간호기록지에 의하면 망인은 2008. 10. 5. 뇌손상에 의한 뇌기능 저하로 침대에서 낙상하면서 양측 전두엽에 외상성 뇌지주막하출혈이 발생한 것으로 보이나 낙상한 경위가 불명확하고 정확한 출혈량은 알 수 없다.
(3) 외상성 뇌지주막하출혈로 인한 뇌압상승이 식도정맥류 파열과 인과관계가 있는지는 정확히 알 수 없다.
사) ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과
(1) 망인은 1998. 10. 28. 최초로 내원한 이래 2008. 초까지 주기적으로 내원하였고 1998. 10. 28.과 2001. 10. 11. 각 입원한 병력이 있다.
(2) 망인의 음주력, 초기 증상과 혈액검사 및 간초음파 검사를 통해 알코올성 간경변증으로 판단하였고, 망인에게 간경변증에 준한 간장약 및 이뇨제와 정맥류 출혈 예방약 등을 투여하여 치료를 하였으며, 망인의 간경변증 상태는 약제에 잘 반응하여 조절되고 있었기 때문에 지속적으로 악화되지는 않아 2008. 초까지 간기능이 어느 정도 유지되고 있었으나, 간경변증의 특성상 안정적이라고 보기는 어렵다고 판단된다.
(3) 망인이 2008. 초 마지막으로 내원했을 당시 식도정맥류가 중등도로 형성되어 있었고 혈소판이 정상의 절반 이하인 상태였으므로 예방치료에도 불구하고 식도정 맥류 파열 가능성은 높은 상태였다.
아) ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과
(1) 간경화는 혈액검사 및 환자의 복강내 복수의 유무, 전신상태 등을 고려하여 진단을 하는데, 2008. 10. 14. 촬영한 CT에서 망인에게 간경화 소견이 보이고 뇌출혈로 중환자실에 입원한 후 간경화가 진행됐을 것으로 판단된다.
(2) 망인이 2008. 10. 5. 내원했을 당시 의식이 혼미한 상태였고, 당시 발병한 상병은 다발성 출혈성 뇌좌상, 외상성 지주막하 출혈로서 2007. 11. 17. 발생한 자발성 뇌실질내 출혈 및 뇌실내 출혈과는 다른 외상에 의한 출혈이다.
(3) 망인이 내원했을 당시 발병한 다발성 뇌좌상 및 외상성 뇌지주막하 출혈은 수술적응증으로 판단되지 않았고 이러한 경우 뇌압상승을 막기 위하여 뇌압강하, 간질 예방, 뇌부종 억제, 출혈 억제를 위한 약물투여 및 전신상태에 맞는 보존적 치료를 병행한다. 망인은 간경화로 인하여 출혈성 경향이 높았던 환자로 내원 당일인 2008. 10. 5. 03:40경 ○○○○병원에서 촬영한 뇌 CT에 비하여 입원 후인 14:40경 본원에서 촬영한 뇌 CT상 출혈량이 증가한 소견이 보이는 등 상태가 악화되어 응급처치 후 망인을 중환자실로 옮겼고, 중환자실에서 위와 같은 집중치료 및 내과와의 협의진료를 시행하여 치료를 한 다음 촬영한 뇌 CT에는 출혈량이 증가되지는 않았다. 망인에게 2008. 10. 15. 지속적인 구강 내 출혈이 있어 이비인후과 및 소화기 내과와의 협의진료를 시행하는 등으로 치료를 하고 지속적으로 수혈을 하였음에도 저혈량성 쇼크로 진행되어 2008. 10. 16. 02:20경 사망하였다.
(4) 2008. 10. 14. 촬영한 CT는 뇌와 간을 확인하는 것이었고 이후 소화기 내과와의 협의진료를 하면서 촬영한 CT에는 정맥류에 의한 출혈은 많지 않은 것으로 보여 약물치료를 시행하였고 같은 해 10. 15. 출혈량이 증가했을 때에는 망인의 상태가 악화되어 검사는 진행하지 못하고 집중치료를 한 것으로 기록되어 있다.
(5) 망인과 같이 기존 뇌출혈이 있는 상태에서 다른 부위에 외상성 뇌출혈이 발생할 경우 혈압 상승으로 인하여 상부위장관 출혈이 발생할 수 있다고 보이나, 망인의 경우에는 갑자기 정상인이 출혈을 보일만큼 혈압이 높아진 적이 없었고 간경화에 의한 식도정맥류 및 이로 인한 출혈성 경향이 높았던 환자로 식도정맥류로 인한 출혈로 판단된다.
(6) 간경화가 있거나 신장질환, 혈액응고 장애가 있는 사람은 지혈이 잘 되지 않기 때문에 외상이 심하지 않는 경우에도 처음 출혈에 비하여 급격히 출혈량이 증가 하는 경우가 많고, 정상인에 비하여 같은 외상에도 출혈량이 증가할 수 있는데, 망인에 대한 사망 당시 처치기록을 보면 망인은 상부위장관 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 사망한 것으로 판단된다.
(7) 중간선행사인인 급성뇌압상승증에 대한 내용은 뇌부종이 진행하는 시기로 망인의 의식저하와 관련이 있는 내용이고 식도정맥류 파열은 2008. 10. 15. 망인에게 저혈량성 쇼크가 발생될 수 있는 직접적 원인이고 사망에 이르게 되는 원인이다. 뇌출혈 환자는 입원하는 동안 뇌출혈로 사망하는 경우도 있지만 의식이 저하된 상태이기 때문에 여러 감염질환에 취약하고 전신상태 악화, 여러 합병증의 동반 등으로 사망하는 경우가 많다.
(8) 입원기록상 망인은 2008. 10. 15. 상부위장관 출혈로 인하여 저혈압성 쇼크가 발생하여 지속적인 수혈 및 적극적인 치료에도 회복하지 못한 것으로 되어 있어 망인의 중간선행사인을 식도정맥류 파열에 의한 저혈압성 쇼크로 판단하였고, 입원 당시 소화기 내과와의 협의진료기록 및 CT 판독소견을 보면 망인에게 식도정맥류 출혈이 발생한 원인은 간경화로 판단된다.
자) ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
(1) 망인에 대한 2008. 9. 24. ○○○○병원 응급기록지상 좌측의 팔과 다리가 떨렸다고 기록되어 있어 우측 뇌출혈로 인한 후유증으로 간질발작이 발생하였던 것으로 추정된다. 뇌의 손상이 발생하면 이후 후유증으로 간질발작이 발생할 수 있고 뇌손 상과 반대측인 좌측의 떨림이 있으므로 뇌출혈의 후유증으로 간질발작이 발생한 것으로 판단된다.
(2) 망인은 뇌출혈의 후유증상으로 인지기능장애가 동반되어 있고 신경학적 증상이 남아 있을 것으로 추정되며 공간지각력 이상, 좌측 시야 장애가 있을 가능성이 있고, 간질발작을 주소로 내원하였고 항경련제를 투여 중이었으므로 이러한 요인들이 망인이 침대에서 낙상한 원인으로 작용할 수 있다고 판단된다. 뇌출혈에 의한 뇌간압박이 있을 경우 압박되는 부위에 따라 간질발작이 발생할 수 있으나 뇌간압박 자체로 간질발작이 발생하는 경우는 흔하지 않고 뇌간이 눌릴 경우 간질발작과 비슷한 형태의 운동을 보일 수 있다.
(3) 망인은 간질발작 자체로 낙상하였을 가능성은 적으나 간질발작 후 의식이 혼탁해 지면서 침대 밖으로 나오려다 낙상하였을 가능성은 배제하지 못한다. 망인이 낙상한 후 초기 CT에는 우측 측두엽과 좌측 전두엽에 출혈소견이 보이고 망인에게 간질이 자주 발생하는 상태였으며 항경련제가 투여되고 있었으며 출혈 직후 의식이 떨어졌고 점차 혼수상태로 진행한 것으로 보인다. ○○대병원에서 촬영한 CT에는 출혈부위가 확대되어 좌측 전두엽, 우측 측두엽, 좌측 소뇌에 출혈이 관찰되었고 양측 뇌실에 뇌실출혈이 관찰되었다. 망인과 같이 뇌손상에 의하여 뇌기능이 저하된 상태인 경우 의식이 명료하지 않아 정상인에 비하여 반사작용이 둔하고 반응시간이 느려질 수 있어 침대에서 낙상하는 경우 정상인에 비하여 큰 충격을 받을 수 있다고 판단된다.
(4) 낙상으로 인한 의식저하 내지 의식소실상태가 위장관출혈의 위험요소로 작용할 수 있고 기존의 위장관출혈이 있는 경우 치료의 장애요소가 될 수 있다고 보인다. 급작스러운 위장관출혈로 갑자기 쇼크사할 수 있고 내시경수술로 지혈을 할 수 없는 경우도 흔히 발생한다. 망인은 식도정맥류가 있는 간경화 환자인데, 간경화 자체로도 지혈이 안 되는 경우가 흔하고 뇌압 상승시 식도정맥류 파열의 가능성은 높아진다고 판단된다.
(5) 망인이 낙상 당시 많은 출혈이 있었고 지주막하 출혈과 뇌실출혈이 동반되었으며 뇌부종도 심하여 그 자체로도 사망에 이를 가능성이 없었다고 할 수 없다. 뇌출혈과 연관되어 의식의 장애가 발생하였고 기존의 간경화, 식도정맥류에 영향을 끼쳐 저혈압 쇼크로 사망하였으므로 서로 연관이 되어 있다고 보이고 정확한 기여도는 추정하기 어렵다.
[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제1, 3호증, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5호증의 1 내지 3, 을 제1, 3호증, 을 제2호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○대학교 ○○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지]
라. 판단
1) 살피건대, 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 그 재해가 질병 또는 질병에 따른 사망인 경우에는 업무와의 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 또는 위 질병에 따른 사망 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 또는 그에 따른 사망과의 사이에 상당인 과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결 등 참조).
2) 이 사건에 돌아와 보건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉, ① 이 사건 사고 당시 망인에게 요양승인을 받은 이 사건 상병 및 추가상병으로 인한 우측 시야장애 등의 인지기능장애가 있었던 점, ② 망인은 이 사건 상병 등으로 인하여 발병한 간질로 인한 손발 떨림으로 입원치료를 받던 중 간질발작 후 의식이 혼탁해지면서 이 사건 사고가 발생하여 외상성 뇌지주막하출혈이 발생한 점, ③ 망인과 같이 뇌손상에 의하여 뇌기능이 저하된 경우 의식이 명료하지 않아 정상인에 비하여 반사작용이 둔하고 반응시간이 느려질 수 있어 침대에서 낙상하는 경우 정상인에 비하여 큰 충격을 받을 수 있는 점, ④ 망인이 낙상할 당시 많은 출혈이 있었고 지주막하 출혈과 뇌실출혈이 동반되었으며 뇌부종도 심하여 그 자체로도 사망에 이를 가능성이 있는 점, ⑤ 망인과 같이 기존 뇌출혈이 있는 상태에서 다른 부위에 외상성 뇌출혈이 발생 할 경우 혈압 상승으로 인하여 상부위장관 출혈이 발생할 수 있고, 뇌출혈로 인한 의식저하 내지 의식소실상태가 내시경수술 등 위장관출혈 치료의 장애요소가 될 수 있는 점, ⑥ 망인은 1998.경 알코올성 간경화 진단을 받았고 그 합병증으로 2008. 초경 이미 중등도의 식도정맥류가 형성되어 있었으나 2008.경까지 간의 기능이 어느 정도 유지되어 2008. 9. 24. 시행한 간기능검사결과 망인의 간기능은 정상 범위 내였고 혈액응고검사결과 프로트롬빈 시간 외에는 정상이었으나 2008. 10. 5. 뇌출혈이 발생한 후 간경화가 악화되었던 점, ⑦ 뇌출혈 환자는 전신상태 악화, 여러 합병증의 동반 등으로 사망 하는 경우가 많고, 뇌출혈로 인하여 망인에게 발생한 의식장애가 지병인 간경화, 식도정맥류에 영향을 미쳐 식도정맥류가 파열되었으며, 이로 인한 저혈량성 쇼크로 망인이 사망하였다는 의학적 견해가 있는 점 등에 비추어 보면, 망인이 이 사건 상병 등의 합병증인 간질로 인한 손발 떨림을 치료받던 중 이 사건 사고로 인하여 발생한 외상성 뇌지주막하출혈로 인하여 지병인 간경화로 인한 식도정맥류가 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 파열되는 바람에 저혈량성 쇼크로 사망하였다고 추단할 수 있으므로, 망인의 사망과 업무 사이에는 상당인과관계가 있다 할 것이다.
3) 따라서 원고의 위 주장은 이유 있고 피고의 이 사건 처분은 결국 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2