진료계획변경승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2020누44130,2심
【주문】1. 피고가 2019. 3. 21. 및 2019. 6. 24. 각 원고에 대하여 한 진료계획변경승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 업무상 재해의 발생 및 요양
 원고는 ○○시 소재 ○○주유소에서 유조차량 운전원으로 근무하던 중 2011. 6. 22. 유조차량을 운전하다 마주오던 트럭이 중앙선을 침범하여 오는 것을 피하려다 차량이 전복되는 사고를 당하여, 2011. 7. 4. 피고로부터 ‘제2요추방출성 압박골절, 제1요추 횡돌기골절, 폐좌상, 흉골골절, 경추부 염좌, 신경손상 요추부’ 등에 관하여 요양승인을 받아 요양 중이다.
 나. 2019. 4. 1.부터 2019. 6. 24.까지 기간에 대한 진료계획변경승인처분
 1) 원고의 진료병원인 의료법인 ○○의료재단 ○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라 한다)은 2019. 3. 18. 피고에게, 원고에 대한 2019. 4. 1.부터 2019. 6. 24.까지의 입원 진료계획신청을 하였으나, 피고는 2019. 3. 21. 요양기간은 승인하되 ‘의학적 소견에 의하면 통원 요양이 타당하다’는 사유로 요양의 방법을 ‘통원’으로 변경 승인하는 처분을 하였다.
 2) 이에 대하여 원고가 심사 청구를 하였으나, 피고는 2019. 5. 27. ‘원고는 2017. 12. 21. 척수신경자극기설치술을 시행하고 주기적으로 약물을 주입하여 복합부위통증증후군에 대한 통증을 조절하는 상태로 지속적인 입원치료가 필요할 만큼의 증상악화 소견이 없는 것으로 볼 때 통원 치료함이 타당하다’는 이유로 심사 청구를 기각하였다.
 다. 2019. 6. 25.부터 2019. 9. 11.까지 기간에 대한 진료계획변경승인처분
 ○○○○병원은 2019. 6. 17. 피고에게, 원고에 대한 2019. 6. 25.부터 2019. 9. 11.까지의 입원 진료계획신청을 하였으나, 피고는 2019. 6. 24. 요양기간은 승인하되 요양의 방법을 ‘통원’으로 변경 승인하는 처분{이하 위 나.의 1)항 기재 2019. 3. 21.자 진료계획변경승인처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다}을 하였다.
 라. 복합부위통증증후군의 추가상병승인
 한편 원고는 2019. 4. 23. 피고로부터 복합부위통증증후군 제2형에 관하여 추가상병승인을 받았다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 3, 갑 제8호증, 을 제1, 10 내지 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 원고는 우측 하지에 마비가 발생하여 보행 장애가 있고, 복합부위통증증후군으로 인한 극심한 통증으로 통원 치료가 불가능한 상황이다. 또한 원고의 요양기관인 ○○○○병원은 원고의 주소지로부터 상당히 먼 거리에 있는데, 원고는 보행 장애로 자가운전이 불가능하여 통원치료를 위하여는 항상 보호자가 동반할 수 밖에 없다. 이러한 사정들을 고려하면 원고는 입원치료가 필요한 상황이므로 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 위법하다.
 나. 인정사실
 1) 의무기록의 주요 기재1)
 
 
 
 일자
 기록 내용
 
 
 2019. 2. 23.
 지속되는 우측 하지의 근력약화, 양측 하지의 통증, 보행곤란, 일상생활동 작 수행 곤란 등에 대해 포괄적 재해치료 위하여 본원 입원함.
 
 
 2019. 3. 7.
 우측의 하지 근력약화로 인하여 보행시 가벼운 도움이 필요한 상태임. 양측 하지의 통증으로 하루에 2회 정도 tramadol IM inj 하고 있음. 재활치료 지속.
 
 
 2019. 4. 11.
 재활치료 잘 시행 중이며 우측 하지의 통증 지속. 통증 조절 위하여 tramadol inj 3-4회 정도 사용 중임. 보행훈련 지속 시행 중임.
 
 
 2019. 4. 19.
 s-cane 이용하여 단독보행 중이며 stair walking training 시행중임. 치료실에서 치료사의 가벼운 도움 하에 보행 훈련 중이다. 재활치료 지속.
 
 
 2019. 4. 25.
 우측 하지의 통증은 비슷한 수준이며 통증 조절 위하여 약물 사용 중임. tramadol IM inj 지속 사용 중이며 하루 3-4회 정도 사용하고 있다. 병동에서 s-cane 사용하여 단독 보행 중이지만 근력 약화 및 통증으로 단 거리 보행만 가능하다. 재활치료 지속.
 
 
 2019. 5. 3.
 우측 하지의 swelling 2), pain 지속되는 소견 보이고 있음. ankle motor power 감소로 인하여 AFO 지속 착용 후 보행 훈련 중임. 재활치료 지속.
 
 
 2019. 5. 20.
 주말에 좌측으로 균형 잃고 넘어졌다고 하여 좌측 손목, 좌측 하지의 통증 있다 함. 심한 편은 아니라 하여 physical exam 하였고 swelling 관찰되지 않음.
 
 
 2019. 6. 3.
 양측 하지의 통증 지속 호소 중이며 tramadol inj 2-3회 정도 사용 중임.
 
 
 2019. 6. 17.
 s-cane, crutch 이용하여 단독보행 중이며 stair walking training 시행 중임.
 
 
 2019. 7. 1.
 최근 통증이 조금 더 심해지는 소견 보임. 단독보행 지속 중이며 stair walking training 시행 중임. 통증으로 인하여 이전보다 운동은 많이 못하고 있음.
 
 
 
 2) 의학적 소견
 가) 주치의 소견(○○○대학교 ○○○○병원, 2019. 3. 12. 및 2019. 7. 2.)
 외상으로 인해 척수손상 불완전손상이 발생하여 부전마비와 함께 심한 감각장애, 불인성신경병성통증의 작열통이 있는 상태로 특히 제5요추, 제1천추신경근의 손상으로 인한 불인성 신경병성통증으로 본원 마취통증과에서 척수강내몰핀펌프이식술을 시행하였으나 불인성통증이 조절되지 않아, 본원 신경외과에서 2017. 12. 4. 척수후근진입부절제술, 2017. 12. 21. 척수신경자극술을 시행하였다. 척수후근진입부절제술 후 우측 하지의 부전마비가 악화되어 걸을 수 없는 상태로 마비가 심해지고 새로운 신경통이 발생하여 재활치료 및 약물치료 중에 있다. 현재 우측 하지의 신경장애로 인한 우측하지 마비 운동실조증상에 대해 지속적인 재활치료가 필요하며 발과 하지의 뜨거운 신경통 복합부위통증증후군의 통증이 극심해서 약물치료가 최대한 필요하다. 중증후유증에 대한 치료가 계속 필요한 상태이다. 운동실조증으로 인해 보행이 어려워서 도저히 통원가료가 불가능한 상태이다.
 나) 피고 자문의사회의(2019. 2. 21.) 심의결과
 치료경과 및 현재 상병상태로 보아 현재 집중치료(입원치료) 요하지 않음. 약물치료 및 재활치료 중으로 이는 통원 치료로 가능함. 2019. 3. 31.까지 입원요양 후 통원 전환함이 타당함.
 다) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과
 
 
 ○ 복합부위통증증후군의 증상 및 주로 어떠한 치료를 받는지.
 - 복합부위통증증후군 환자는 심한 통증, 특히 타는 듯하거나 박동성의 양상으로 나타나는 이질통이나 자발통, 과통각 반응, 이상 감각, 혈관 확장, 혈관 수축, 비대칭 체온 변화, 피부색 변화를 포함하는 혈관이상 소견, 부종, 다한증, 저한증, 근력 저하, 떨림, 근육 긴장 이상, 협조 운동 부족, 피부 손톱 발톱 등에 이영양성 변화(위축, 색변화, 각질화 등), 피부 위축,관절 부위 강직, 연부조직의 변화 소견들을 보일 수 있다. 그 외 환부에 골다공증이 동반될수 있고, 통증 등으로 인해 수면 장애, 우울증 등의 합병증이 발생할 수 있다.
 약물 치료, 정신적지지, 재활 치료 등 다각적 접근법이 필요하다. 약물 치료로 신경병증성 통증 전달을 차단하고 그 과정의 변이를 차단하기 위해 억제성 신경 전달물질인 가바 제제의 사용을 기본으로 하여 항경련제, 비스포스포네이트, 경구 스테로이드제, 마약성 진통제투여, 감각신경 차단술, 교감신경 차단술, 항우울제 그리고 관절의 강직을 막기 위한 재활치료 및 운동치료를 시행한다. 심한 통증이 지속되고 다른 치료법에 효과를 보지 못하면 척수 신경자극술도 시행한다.
 ○ 원고의 복합부위통증증후군은 어떠한 상태인지.
 - 원고가 호소하는 증상을 고려하였을 때 원고의 복합부위통증증후군은 고착 상태인 것으로 보인다. 증상의 극적인 호전을 기대하기 어려운 상황으로 심한 통증이 지속되는 상태이다.
 ○ 원고는 현재 보행을 하는데 아무런 문제가 없는 상황인지.
 - 원고는 보행하는데 부축이나 보조장비가 필요한 상황이다.
 ○ 원고가 2018년 및 2019년에 어떠한 치료를 받았는지. 치료의 적절성 여부.
 - 2018년과 2019. 1월까지 척수강내 약물주입펌프이식술을 반복적으로 받았고, 2018. 7월 물리치료 중 발생한 화상에 대한 치료로 변연절제술과 플랩커버 수술을 시행받았다. 2019.3월 이후 치료는 대부분 통증에 대한 진통제 주사였고 재활치료를 계속했다. 치료는 적절하다. 원고는 위 치료를 주로 입원 상태에서 받았다.
 ○ 원고가 2019. 3월까지 받은 치료 내역과 2019. 4월부터 받은 치료 내역에 뚜렷한 차이가 있는지.
 - 2019. 3월까지 받은 치료 내역과 4월부터 받은 치료 내역에 뚜렷한 차이는 없다. 2019. 4월 복합부위통증증후군을 추가 승인받기는 했지만 치료는 이미 2017년부터 하고 있었고, 2019년 이후로 원고 상태에 급격한 변화가 있지는 않다.
 ○ 원고가 2019년 계속해서 입원하면서 받은 치료 내역이 단순히 요양 혹은 재활만을 목적으로 한 것인지.
 - 2019년 입원하면서 받은 치료는 지속되는 통증에 대한 치료와 재활이다.
 ○ 원고의 각종 상병 및 복합부위통증증후군에 대한 치료가 이미 종결되었는지. 원고는 집중적인 치료를 통해 상태 호전을 기대할 수 있는지.
 - 원고의 상병들에 대한 치료가 종결되었다고 보지는 않는다. 그러나 집중적인 치료를 통해 호전을 기대할 수 있는 단계는 아니라고 사료된다. 만성통증 상태로 통증 조절과 유지가 필요한 단계이다.
 ○ 환자의 입원 여부를 결정하는데 있어 환자를 지속적으로 직접 관찰해 온 주치의의 소견이 어느 정도 영향을 미치는지.
 - 일반적으로 환자의 입원 여부를 결정하는데 있어 주치의 소견이 가장 중요하다고 볼 수 있다.
 ○ 원고의 주치의는 2019년 3월과 7월에도 ‘원고에게 운동실조증으로 인한 보행의 어려움이 있어 통원가료가 힘들고, 입원해서 약물 및 재활치료가 필요하다’라고 하였는데, 해당 판단에 동의하는지.
 - 이 환자에게 입원 치료가 필요한 상황이라는 점은 임상의로서는 충분히 동의하는 바이다. 그러나 급여 등의 문제를 다루기 위한 감정의 입장에서 객관적인 판단으로는 입원이 필수인 상황은 아니라고 본다. 입원이 필수였던 것이 아니고, 통증이 심하고 거동이 불편하며 거리가 멀어 통원이 힘든 환자의 상황을 고려하여 입원치료를 시행한 것이다.
 ○ 2019. 4월부터 9월까지 입원을 통한 집중치료가 부적절했다고 판단하는지.
 - 병의 진행상황으로는 입원 치료가 필수는 아니었으나 환자 개인적인 상황이 입원 치료를 할 수 밖에 없는 상황이었다고 본다.
 
 
 [인정근거] 갑 제2의 1호증, 갑 제3, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
 다. 판단
 살피건대, 앞서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고에 대하여 2019. 4. 1.부터 2019. 9. 11.까지 기간 동안 입원 치료의 필요성이 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 위법하다.
 1) 원고는 복합부위통증증후군으로 인하여 2017. 12. 21. 척수신경자극기설치술을 시행하고 주기적으로 약물을 주입하여 통증을 조절하기 위한 의학적 조치를 취하기는 하였으나, ○○○○병원의 경과기록지상 기재에 의하면 원고는 2019. 3월 이후에도 통증이 조절되지 않는 상태로 극심한 통증을 호소하여 매일 2회 내지 4회 가량 진통제 주사를 맞아온 것으로 보인다. 이러한 극심한 통증은 지속되어 ○○○○병원의 간호기록지상 원고가 위 병원에서 퇴원한 것으로 보이는 2019. 7. 13.부터 1주일 전까지 진통제 주사를 맞은 횟수를 보더라도 7월 6일부터 9일, 12일 및 13일에는 1일 4회, 7월 10일에는 3회 주사를 맞았고, 원고는 00:20, 00:50, 03:20, 05:20, 06:30, 23:20, 23:50 등 매우 이르거나 늦은 시간에도 통증을 호소하고 있다. 특히 2019. 7. 9.에는 ‘주치의 연락옴. 통증으로 prn inj 적용 중이며 최대 4회 적용 중이나 6회까지 적용하도록 하자함’이라는 기재도 보인다. 이러한 사정들에 비추어 보면 복합부위통증증후군으로 인한 원고의 통증은 호전되거나 적절히 조절되지 못하였고, 이른 새벽이나 늦은 밤에도 자주 극심한 통증을 호소하는 등 약물투여와 처치가 계속적으로 이루어질 필요가 있었던 것으로 보인다.
 2) 더욱이 원고는 척수 손상으로 보행 장애를 겪고 있어 보호자의 부축이나 보조구를 착용한 상태에서만 보행이 가능하고, 보조구를 착용하고 단독 보행을 하는 경우에도 근력 약화 및 통증으로 단거리 보행만 가능한 정도의 상태로서 통원을 하는 것은 보호자의 동행 없이는 사실상 불가능한 것으로 보인다. 여기에 앞서 본 바와 같이 원고에게 조절되지 않는 통증이 수시로 발현되었던 사정들을 더하여 보면, 원고가 통증 치료와 재활을 위하여 통원을 하는 것은 상당한 어려움이 있었을 것이다.
 3) 환자의 입원 여부와 입원 기간에 대한 결정에 관하여는 환자를 직접 대면하고 진료함으로써 상병의 상태와 제반 정황들을 파악하고 이를 기초로 의학적 판단을 내리는 주치의의 임상적 소견이 중요하다 할 것이며, 주치의의 소견이 특별히 부당하다고 볼 만한 사정이 없다면 이는 존중되어야 한다. 원고의 주치의(○○○대학교 ○○○○병원)는 원고의 입원 치료 필요 여부에 관하여 ‘현재 우측 하지 마비 운동실조증상에 대해 지속적인 재활치료가 필요하며 발과 하지의 뜨거운 신경통 복합부위통증증후군의 통증이 극심해서 약물치료가 최대한 필요하다, 운동실조증으로 인해 보행이 어려워서 도저히 통원가료가 불가능한 상태이다’는 소견을 제시한바 있고, 이 사건 진료기록감정의도 '일반적으로 환자의 입원 여부를 결정하는데 있어 주치의 소견이 가장 중요하고, 원고에게 입원 치료가 필요한 상황이라는 점은 임상의로서는 충분히 동의한다‘는 소견을 제시하였다.
 4) 이 사건 진료기록감정의가 원고의 입원 필요성 여부에 관하여 ‘병의 진행 상황으로는 입원 치료가 필수는 아니었다’라는 소견을 밝히기는 하였으나, 근로자의 업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회복귀를 촉진하고자 하는 산업재해보상보험법의 취지에 비추어 볼 때, 업무상 재해로 인한 요양의 형태를 결정함에 있어 단지 상병의 상태에 비추어 입원이 반드시 필수적인 경우, 즉 상병 자체의 호전을 위한 집중치료가 요구되는 경우에만 제한적으로 입원 요양을 인정할 것이 아니라 제반 사정들에 비추어 입원 치료의 상당한 필요성이 인정되는 경우라면 입원요양을 허용함이 타당하다.
 3. 결론
 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사1