요양급여지급거부처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 6. 23. 원고에게 한 요양급여지급거부처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주위적 청구취지: 주문 제1항
예비적 청구취지: 피고가 원고의 2017. 6. 21.자 최초요양신청에 대하여 요양급여 지급여부를 결정하지 않고 있는 부작위는 위법임을 확인한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○광업소 등에서 광원으로 근무하다가 퇴직한 후 ‘만성폐쇄성폐질환’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받고 피고에 요양급여를 신청(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다)하였다.
나. 피고는 2017. 6. 23. 원고에게 ‘원고는 ○○의료원에서 폐기능검사를 실시하여 이 사건 상병으로 진단(2017. 6. 19.)받고, 피고 원처분지사에 요양급여신청서를 제출하였음, 이에 원고의 진폐 관련 자료를 검토한 바, 진폐 장해등급 제11급으로 결정(진단일: 2007. 9. 10.)되어 있음을 확인하였음, 관계법령 및 지침에 의거 진폐 판정을 받은 경우에는 진폐에 대한 요양 및 보상기준을 적용하여 진폐증에 따른 재요양으로 신청하여 진폐정밀검사를 받으셔야 함, 따라서 원고가 제출한 이 사건 상병에 대한 요양급여신청서는 처리할 수 없어 반려함을 알려드린다’는 이유와 아울러 ‘진폐정밀검사는 정밀검사 종료일로부터 1년 후에 재검진을 신청할 수 있음을 알려드림, 위 결정에 이의가 있을 경우, 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 피고 원처분지사에 심사청구를 제기하거나, 관할 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있다’는 내용이 담긴 민원서류(요양급여 신청서) 반려 알림(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안 전 항변에 관한 판단
가. 피고의 항변
이 사건 처분은 원고가 진폐 장해등급 제11급의 진폐증 환자로서 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)상의 진폐증 특례의 대상에 해당하므로 진폐증에서의 재요양 신청 절차에 의함을 안내하고, 일반질병 요양급여 신청 절차에 의하여는 그 처리가 불가하여 부득히 민원서류를 반려함을 통지한 것에 불과하므로, 원고의 법률관계에 어떤 변동을 일으키는 것이라고 볼 수 없어 처분성이 인정되지 아니한다.
나. 판단
행정청의 어떤 행위가 항고소송의 대상이 될 수 있는지의 문제는 추상적·일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용과 취지, 그 행위의 주체·내용·형식·절차, 그 행위와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정의 원리와 당해 행위에 관련한 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다(대법원 2010. 11. 18. 선고 2008두167 전원합의체 판결 참조).
위 거시증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 민원처리에 관한 법률(이하 ‘민원처리법’이라 한다) 제35조 제1항, 제3항은 ‘법정민원에 대한 행정기관의 장의 거부처분에 불복하는 민원인은 그 거부처분을 받은 날부터 60일 이내에 그 행정기관의 장에게 문서로 이의신청을 하거나, 행정심판법에 따른 행정심판 또는 행정소송법에 따른 행정소송을 제기할 수 있다’고 규정하고 있는 점, ② 피고 역시 이 사건 처분 당시 원고에게 ‘본 처분에 대한 이의가 있는 경우에는 피고에게 이의신청을 제기하거나, 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있다’는 내용을 고지한 점, ③ 산재보험법 제41조 제1항에 ‘제40조 제1항에 따른 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다’고 규정되어 있어, 원고에게 요양급여 신청에 대한 피고의 응답을 요구할 법규상의 신청권이 있다고 보이는 점 등을 위 법리에 비추어 보면, 피고의 이 사건 처분은 이 사건 신청을 거부한다는 취지도 포함된 반려 처분으로서 항고소송의 대상이 된다고 할 것이므로, 피고의 항변은 이유 없다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
주위적으로, 이 사건 처분의 법적 근거가 없는 점, 요양급여 지급에 관한 행정행위는 기속행위이므로 원고가 광부로서 장기간·고농도의 석탄 등에 노출되어 이 사건 상병이 발병한 이상 피고는 원고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 지급하여야 하는 점, 이 사건 처분서에 근거 법령이 제대로 기재되지 않은 점 등을 고려할 때, 이 사건 처분은 위법하고, 예비적으로, 이 사건 처분의 처분성이 인정되지 않는 것을 전제로 원고의 이 사건 신청에 대한 피고의 부작위가 위법하다는 확인을 구한다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고는 이 사건 신청서의, 신청구분 란 ‘최초요양’에 체크하고, 재해원인 및 발생상황 란에 ‘원고는 충주 소재 ○○광업소에서 5여년, 삼척시 원동면 소재 ○○산업의 ○○○○광업소에서 10여년간 막장 굴진/착암/발파 등 업무를 수행하면서 폐기능 악화로 호흡곤란 증세가 심하여 병원진단결과 만성폐쇄성페질환 진단을 받음’이라 기재한 후 병명 란에 ‘진폐증, 이 사건 상병’이라, 병력 란에 ‘○○광업소-아연-약 10년 근무, 폐기흉력+, 폐결핵력’이라, 주증 및 결과 란에 ‘FEV1-45, FEV1/FVC-48'이 기재된 충청북도 ○○의료원장 명의의 환자소견서를 첨부하여 2017. 6. 21. 피고에 이 사건 신청서를 접수하였다.
2) 피고는 이 사건 신청서를 접수한 후 2일 만인 2017. 6. 23. 원고에게 보완 요구 없이 이 사건 처분을 하였다.
3) 이 사건 상병은 만성 염증에 의한 기도와 폐실질의 손상(폐쇄성 기관지염과 폐기종의 혼재)으로 폐쇄성 폐환기능장애(회복 불가능한 기류제한)가 특징인 폐질환으로, 폐활량 검사에서 속효성 기관지확장제 투여 후 1초율{FEV1(1초량)/FVC(노력성폐활량)} 이 70% 미만이면서 1초량(FEV1)이 정상 예측치의 80% 미만인 기류 제한이 있는 경우 진단된다. 이 사건 상병의 위험인자로 가장 잘 알려진 것은 흡연이고, 이외에 직업적 노출, 대기오염, 호흡기 감염 등에 의해서 발생하며, 직업적 원인물질로는 석탄·암석 분진, 카드뮴 흄, 결정형 유리규산, 곡물 분진, 디젤연소물질, 면 분진 등이 있다.
4) 원고는 2007.경 진폐 장해등급 제11급 결정을 받았는데, 그때로부터 이 사건 신청 직전까지 원고에 대한 진폐정밀진단결과는 아래 표 기재와 같다.

진단일

진단기관

판정결과

장해등급

병형

합병증

심폐기능

2007. 9. 10.

○○제일병원

2/1

tbi(비활동성 폐결핵)

F0(정상)

11급

2008. 11. 20.

〃

2/1

〃

〃

〃

2010. 3. 30.

〃

0/1

〃

〃

〃

2011. 5. 16.

〃

0/1

〃

〃

2012. 7. 9.

〃

1/0

tbi, ax(진폐결절융합)

F1/2(경미장해)

〃

2014. 1. 7.

〃

1/0

〃

〃

〃

2016. 12. 7.

〃

1/0

tbi

〃

〃

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
이 사건 처분의 법적 근거가 없다는 원고의 주장(이러한 주장 속에는 피고가 적법 절차에 의하지 않고 이 사건 처분을 하였다는 취지가 포함되어 있다고 볼 수 있다)에 대하여, 피고는 민원처리법 제22조 제1항, 제3항과 같은 법 시행령 제24조, 제25조를 이 사건 처분의 법적 근거로 들고 있다.
그런데, 민원처리법 제9조 제1항, 제22조 제1항, 같은 법 시행령 제24조 제1항, 제3항, 제25조 제1항에 의하면, 행정기관의 장은 민원사항의 신청을 받았을 때에는 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 그 접수를 보류하거나 거부할 수 없으며, 민원서류에 흠이 있는 경우에는 보완에 필요한 상당한 기간을 정하여 지체 없이 민원인에게 보완을 요구하고 그 기간 내에 민원서류를 보완하지 아니할 때에는 10일의 기간 내에 다시 보완을 요구할 수 있으며, 위 기간 내에 민원서류를 보완하지 아니한 때에는 반려의 이유를 분명히 밝혀 접수된 민원서류를 되돌려 보낼 수 있다. 위 규정 소정의 보완의 대상이 되는 흠은 보완이 가능한 경우이어야 함은 물론이고, 그 내용 또한 형식？적절차적인 요건이거나, 실질적인 요건에 관한 흠이 있는 경우라도 그것이 민원인의 단순한 착오나 일시적인 사정 등에 기한 경우 등이라야 할 것이다(대법원 2004. 10. 15. 선고 2003두6573 판결 등 참조).
위 거시증거와 관련 법령의 내용에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 피고는 이 사건 신청에 대하여 명시적인 거부처분을 할 수 있었음에도 민원처리법 제22조, 같은 법 시행령 제24조, 제25조를 근거로 이 사건 처분을 한 이상 민원처리법에 정한 절차를 준수하여야 하는 점, ② 그럼에도 피고는 이 사건 신청의 종류와 그 내용을 명확하게 확인하지 않은 채 종전에 진폐로 장해등급을 결정받은 자의 이후 이 사건 상병에 관한 요양 신청은 재요양 신청으로 보는 피고의 ‘만성폐쇄성 폐질환 업무처리 지침’(이하 ‘해당 지침’이라 한다)에 따라 이 사건 신청을 재요양 신청으로 단정한 후 원고가 착오로 이 사건 신청을 한 것으로 이해하고 별다른 조사 없이 곧바로 이 사건 처분을 한 것으로 보이는 점(실제로 원고는 이 사건 소송에서 이러한 내용의 피고 지침이 위법하다고 주장하면서 이 사건 신청은 이 사건 상병에 관한 재요양을 구하는 것이 아니라 최초요양을 구하는 것이라 주장하고 있다), ③ 설령 피고가 이 사건 신청을 재요양 신청으로 본 것 자체에 문제가 없다고 보더라도, 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초요양의 요건과 다를 바가 없고, 게다가 피고의 요양업무처리규정 제7조 제1항과 제14조 제1항에 의하면, 근로자는 최초 요양급여를 신청할 때에는 별지 제2호의 요양급여신청서에 별지 제3호의 초진의견서를 첨부하여 신청하여야 하고, 재요양을 신청할 때에는 별지 제2호의 요양급여신청서에 별지 제3호의 초진소견서, 산재보험법 시행규칙 제31조 제1항 제2호 (재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문？합의서 등의 서류) 또는 제3호의 서류(재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서) 중 해당하는 서류(이하 ‘해당 서류’라 한다)를 첨부하여 신청하여야 하는바, 피고로서는 원고에게 재요양 신청 의사가 있는지 여부를 확인한 후 그 의사가 확인되면 원고에게서 해당 서류만을 추가로 제출받아 재요양 요건에 해당하는지 여부에 대해 쉽게 판단 할 수 있었던 점, ④ 피고가 이 사건 처분을 하기에 앞서 원고에게 보완 요구를 한 사실이 없음은 피고도 스스로 인정하고 있는 점 등을 위 법리에 비추어 보면, 피고의 주장과 같이 이 사건 신청을 재요양 신청으로 보더라도 피고 역시 원고가 착오로 최초요양 신청을 한 것으로 본 것이라면, 피고로서는 원고에게 재요양 신청 의사가 있는지 확인하기 위한 보완 요구를 한 후 원고의 의사를 토대로 이 사건 신청에 대한 결정을 하여야 함이 상당하므로, 원고의 나머지 주장에 관하여 더 살펴볼 필요 없이 보완 요구를 하지 않고 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 주위적 청구는 이유 있어 인용한다.
판사 판사1