추가상병 및 재요양급여 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2016누10924,2심-대법원,2017두47366,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 7. 2. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양급여 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1992. 5. 26. 발생한 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라고 한다)로 ‘좌 견관절염좌, 좌 견관절동결, 경추간판탈출증(제3-4-5-6-7번), 경추간협착증(제3-4번, 제5-6번, 제6-7번), 목척수신경근이상(수술 후 일시적 발생)’의 상이를 입고, 피고로부터 위 상이에 관한 요양을 승인받아 1992. 5. 26.부터 2011. 10. 31.까지 요양하였다.
나. 원고는 2015. 5. 18. 피고에게 ‘경추 제6-7번 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 재요양 상병’이라 한다)에 대한 재요양급여 신청과 ‘경추 제7번-흉추 제1번 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)에 대한 추가상병 신청을 하였다.
다. 피고는 2015. 7. 2. 원고에게, 이 사건 재요양 상병 및 추가상병은 종결 당시보다 악화된 소견이 보이지 않고 최초 재해 및 기승인상병과의 인과관계가 인정되지 않는다는 등의 이유로 재요양급여 및 추가상병을 불승인처분(이하 ‘이 사건 재요양급여 불승인처분’ 및 ‘이 사건 추가상병 불승인처분’이라 한다)하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 이 사건 재요양 상병이 산업재해보상보험법 제51조의 ‘요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 때’에 해당함에도 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 재요양급여 불승인처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.
2) 이 사건 추가상병이 산업재해보상보험법 제49조의 ‘업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발상한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 해당함에도 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 추가상병 불승인처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 이 사건 재요양급여 불승인처분에 관한 판단
살피건대, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재에 의하면, 원고의 주치의들이 이 사건 재요양 상병과 관련하여 ‘보존적 치료에 반응 없을 경우 수술적 치료가 필요할 것으로 생각됨’, ‘약물치료에도 호전이 없어 수술적 치료가 필요할 것으로 판단됨’, ‘이전의 후방고정술로 인해 치유 당시(2011. 10. 31.)보다 악화되었음’이라는 소견을 제시한 사실이 인정되기는 한다.
그러나 산업재해보상보험법 제51조는 ‘요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을수 있다’고 규정하고 있고, 같은 법 시행령 제48조 각 호는 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것(제1호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것(제2호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것(제3호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것(제4호)의 요건 모두에 해당되는 경우에 인정하도록 정하고 있는데, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고 자문의는 이 사건 재요양 상병과 관련하여 ‘2010년, 2011년 MRI 소견과 2014년, 2015년 MRI에서 별다른 변화(악화)소견 보이지 않아서 재요양 요건에 해당하지 않음’, ‘(원고) 주치의 소견에 따른 수술이 필요할 정도의 인접 부위 변화는 없으며, 특히 신경압박의 정도가 악화된 소견 없어 재요양 요건에 해당하지 않음‘이라는 등의 의견을 제시한 점, ② 이 법원 신체감정의는 ‘2014. 6. 16. MRI에서 보다 2015. 5. 11. MRI 소견에서 추간판 팽윤이 악화된 소견이 관찰되기는 하나, 경추 척수증의 수술후 임상 경과는 예측하기 어렵고, 향후 치료로 인해 호전될 가능성이 적음’, ‘회복의 정도 기간 등에 대한 예측이 현대의학으로서는 불가능하고, 척수증의 증상이 주된 상태로 나타날 경우 수술은 고려되지 않음’이라는 취지의 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재만으로는 이 사건 재요양 상병이 치유 당시의 상태에 비하여 그 증상이 악화되었다고 단정하거나, 이 사건 재요양 상병의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하고 재요양으로 그 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 재요양 불승인 처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
라. 이 사건 추가상병 불승인처분에 관한 판단
산업재해보상보험법 제49조에 의한 추가상병 요양은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 재해 또는 당초 승인상병과 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
이 사건에 관하여 보건대, 갑 제4호증의 각 기재에 의하면, ○○○○병원 담당 의사가 이 사건 추가상병과 관련하여 이는 이 사건 재해 이후 후방고정술에 의해 인접 부위가 점차적으로 변화한 것으로 원고의 기승인 상병과 연관성이 있다는 취지의 소견을 밝힌 사실이 인정되기는 하나, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고 자문의는 이 사건 추가상병과 관련하여 ‘경추 제7번-흉추 제1번 MRI 소견에서 경추신경공협착소견이 주로 보이는 퇴행성 변화의 소견으로 2010년, 2011년, 2015년 MRI 소견과 차이가 없다’는 의견을 제시한 점, ② 원고는 2014. 3. 10. 이 사건 추가상병과 관련하여 피고에게 추가상병 신청을 하였다가 ‘MRI 소견상 경추 제7번-흉추 제1번간 만성적인 퇴행성 병변 소견만 관찰되고, 척추기기 고정술 전·후 비교한 영상자료 소견상 외상성 탈출 또는 인접분절 증후군으로 볼 만한 소견은 확인되지 않는다’는 이유로 불승인 처분을 받기도 하였던 점, ③ 이 법원 신체감정의 역시 ‘이 사건 추가상병이 원고의 최초 재해 이후 후방고정술 등으로 인하여 인접 부위가 점차적으로 변화하여 나타난 것이라는 연관성이 거의 없다’는 취지의 소견을 제시한 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 또는 당초 승인상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이와 같은 이유로 한 피고의 이 사건 추가상병 불승인처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2