요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2014구단52094,1심-대법원,2017두30306,3심
【주문】원고의 항소를 기각한다.
항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고의 2013. 8. 23.자 원고에 대한 산업재해보상보험법에 기초한 요양급여를 지급하지 아니한다는 처분(불승인처분)을 취소한다는 판결.
【이유】1. 사안의 개요와 전제된 사실관계
가. 사안의 개요
이 사건은 ㈜○○(이하 '㈜'는 생략한다)의 팀장으로 근무하던 원고가 근무 중에 발생한 '해면성 혈관기형, 사지부전마비, 다발성 뇌신경마비, 뇌간출혈'이 업무상의 재해에 해당한다고 주장하면서 피고에 대하여 산업재해보상보험법에 기초하여 요양급여를 청구하였으나, 이를 지급하지 않는다는 처분을 받고 이에 불복하여 피고의 2013. 8. 23.자 원고에 대한 요양급여 부지급결정처분의 취소를 구하는 사안이다.
제1심판결은 원고의 뇌간출혈 등의 상병이 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 청구를 기각하였고, 원고가 이에 불복하여 항소를 제기하였다.
[관련법령] 별지 기재와 같다.
나. 전제된 사실관계
[증거] 갑1의 1, 2, 갑2에서 6, 을1, 2, 3과 변론 전체의 취지
(1) 당사자
원고는 2007. 1. 29. ○○에 입사하여 2010. 4. 1.부터 종암교육국 1팀장으로 근무하던 사람이고, 피고는 산업재해보상보험 사업을 고용노동부장관으로부터 위탁받아 수행하는 공법인이다.
(2) 원고의 뇌간출혈 등 상병의 발생
㈎ 원고는 2011. 6. 28. 09:00 무렵 종암교육국에서 아침회의를 마치고 자리로 돌아가던 중에 갑자기 어지러움을 느끼고 ○○○병원에 내원하여 '해면성 혈관기형, 사지부전마비, 다발성 뇌신경마비, 뇌간출혈'로 진단받았다.
㈏ 원고는 ○○○병원에서 보존적 치료를 받고 2011. 8. 1.자로 회사로 복직하였으나 다시 증상이 악화되어 2011. 10. 11. 휴직하고 통원치료 중 2011. 11. 13. 다시 출혈이 발생하였고, 그 후 ○○대학교 ○○○○ 병원에서 2011. 11. 29.과 2011. 12. 1.에 2회의 수술치료를 받아서 부분 절제된 상태이다.
(3) 원고의 요양급여신청과 피고의 거부처분
원고는 2013. 4. 9. 업무상의 사유로 '해면성 혈관기형, 사지부전마비, 다발성 뇌신경마비, 뇌간출혈'의 상병이 발생하였다는 이유로 피고에게 산업재해보상보험법에 기초한 요양급여를 신청하였다. 그러나 피고는 2013. 8. 23.자로 원고의 뇌간출혈 등의 상병은 원고의 선천성 기존질환의 자연경과에 따라 발생한 것으로 보이고 업무상의 과로나 스트레스가 확인되지 않아 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양급여를 지급하지 않는다는 처분을 내렸고, 원고는 그 무렵 그 처분서를 받았다.
(4) 원고의 심사청구과 피고의 기각결정
원고는 2013. 11. 15. 피고의 요양급여 불승인처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 피고는 2014. 2. 7. 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였으며, 그 결정이 그 무렵 원고에게 송달되었다.
2. 이 사건의 쟁점과 당사자의 주장
원고의 뇌간출혈 등의 상병이 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해에 해당하는지 여부
[원고의 주장]
원고는, 2010. 4. 1.부터 종암교육국 1팀장으로서 실적관리와 조직관리 등의 업무를 수행하면서 주중과 주말을 가리지 않고 장시간 연장근로를 하였으며, 원고가 팀장으로 발령받은 직후부터 회원 수가 지속적으로 감소하여 회원 모집 및 유지와 관련한 스트레스를 받았고 상병이 발생하기 전에 교육국 내 2팀장이 원고 소속팀 교사 소외1에게 폭언, 폭행을 하여 소외1이 유산하는 사건이 발생하여 원고가 2011. 6. 27. 이에 대한 공개사과를 하는 과정에서 두통을 느끼고 그 다음날 뇌간출혈 등 상병의 진단을 받았으므로 원고의 업무상의 과로나 스트레스가 원고의 뇌간출혈 등을 초래하였거나 원고의 기존질환을 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화시켜 원고의 뇌간출혈 등과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 주장한다.
[피고의 반론]
피고는, 원고에게 발병한 뇌간출혈 등은 원고가 수행한 업무와 관계없이 원고의 개인적인 선천성 질환인 해면상 혈관종의 자연경과에 따라 발생한 것이므로 원고의 뇌간출혈 등과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다고 다툰다.
3. 이 법원의 판단
가. 증거(갑5, 6, 7, 8, 갑9의 1, 2, 3, 갑24, 25, 을3, 5에서 10, 증인 소외2, ○○○○병원에 대한 진료기록감정, ○○대학교 ○○○○ 병원에 대한 사실조회결과)에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
(1) 원고가 수행한 업무의 내용
㈎ 원고는 2010. 4. 1.부터 '○○○ 교육사업'(회원모집 및 회원관리)을 하는 영업조직인 종암교육국의 1, 2팀 가운데 1팀의 팀장으로 발령받아 근무하였고, 1팀에 소속된 12명의 교사 관리, 회원 관리, 판촉을 위한 영업활동, 회원보충수업 등을 수행하였다.
㈏ 원고의 근무시간은 09:30부터 18:00까지이고, 주 5일 근무하였으며, 원고의 발병 이전 1주와 3개월 동안의 퇴근시간은 통상 22:00~23:00로서 매일 2~3시간의 연장근로가 있었던 경우가 많았다.
㈐ ○○는 직원들의 출퇴근기록이나 휴일근무기록을 관리하지 않는다.
(2) 상병 발생 전후의 상황
2011. 5. 무렵 종암교육국의 팀 사이의 실적 배분 문제로 2팀장이 1팀 소속 교사 소외1에게 폭언을 하였고 그로 인하여 소외1이 2011. 5. 23. 새벽 무렵 유산을 하는 사건이 발생하였다. 이에 원고와 2팀장이 2011. 6. 27. 팀원들에게 공개사과를 하였다.
(3) 원고의 건강상태와 생활습관
㈎ 원고는 2009년과 2010년 건강검진 결과 종합적으로 '정상B' 판정을 받았으나 세부적으로는 혈압 및 콜레스테롤 관리(2009년), 혈압 및 이상 지질혈증 관리(2010년)가 필요하다는 진단을 받았다.
㈏ 원고는 2011. 4. 21. 건강검진을 받은 결과 비만상태로서 이상 지질혈증(지방이 핏속에 유탁액의 상태로 많이 섞여 있는 증상) 및 간장질환이 의심되며 비만과 혈압 관리가 필요하여 종합적으로 '일반질환의심(R1)'에 해당한다는 판정을 받았고, 금연과 절주 등의 권고를 받았다.
㈐ 원고는 2011. 6. 21.과 2011. 6. 27. ○○○병원에서 두통 등 증상으로 진료를 받았다.
(4) 원고의 뇌간출혈 등에 대한 의학적 소견
㈎ 해면상 혈관종은 혈관기형으로 선천적 또는 발생학적 이상으로 생길 수 있고, 정확한 발생 원인은 알려져 있지 않으며 임상증상이 없는 경우도 많다.
㈏ 원고에 대한 2011. 6. 28.자 자기공명영상(MRI) 결과 교뇌 부위에 뇌출혈이 있고 그 출혈의 원인으로 해면상 혈관종이 의심된다. 해면상 혈관종의 발생이 선천적인지 후천적인지는 알 수 없으며, 후천적으로 발생하였다고 하더라도 그 원인은 알 수 없지만 혈관에 생긴 기형이므로 과로 또는 스트레스와 해면상 혈관종 발생과 연관성은 알 수 없다.
㈐ 원고는 2011. 6. 28. 혈관기형과 동반된 수일 전에 발생한 아급성(급성과 만성의 중간성질) 출혈이 있는 것으로 밝혀졌는데, 아급성 출혈은 교뇌의 해면상 혈관종의 출혈로 발생한 것으로 보이고, 교뇌의 출혈량이 많으며, 이 출혈로 인하여 두통 및 발음장애 등 증상이 발생한 것으로 추정된다.
㈑ 원고의 뇌출혈은 해면상 혈관종에 의한 뇌간출혈로 보이는데, 이러한 뇌혈관기형은 특별한 유발요인이 없더라도 터지면서 뇌출혈을 초래하기 쉽고, 원고의 경우에도 업무상 유발요인으로 이러한 선천성 뇌혈관기형의 파열을 초래하였다고 볼만한 특별한 사정을 찾을 수 없다.
㈒ 해면상 혈관종의 출혈 원인은 정확히 알려져 있지 않으나, 문헌에 따르면 환자가 여성이거나 해면상 혈관종이 뇌간 같은 천막하부 및 심부에 발생한 경우 등이 출혈의 위험인자에 해당하며, 원고의 경우에 해면상 혈관종이 뇌간에 발생하였으므로 그렇지 않은 경우보다 출혈의 위험성이 높다고 추정된다.
㈓ 원고는 2011. 11. 13. 다시 출혈이 발생하여 2011. 6. 28. 당시보다 증상이 더욱 악화되었으나, 해면상 혈관종의 재출혈 원인이 자연경과에 의한 악화인지 아니면 과로나 스트레스에 의한 것인지는 알 수 없다. 그리고 의무기록 중에서는 2013. 1. 24.자 ○○대학교 ○○○○ 병원 의사 소외3(이하 '원고의 주치의'라 한다)의 진단서(갑 13) 이외에는 육체적 과로나 정신적 스트레스 등이 뇌출혈의 발병에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는 자료는 발견되지 않는다.
㈔ 해면상 혈관종의 자연경과는 명확히 규명되지 않았지만, 연간 출혈 발생 확률은 약 0.7%로 보고되고 있다. 원고의 주치의는 반복적인 출혈은 해면상 혈관기형의 자연경과에 속한다는 소견이나, 1차 출혈시 보존적 치료가 이루어진 후 안정 및 요양을 필요로 하는 시기의 과로 및 스트레스는 이후 증상 악화에 영향을 주었을 것으로 추정하고 있다.
㈕ 원고의 출혈 발견 당시인 2011. 6. 28.의 상태와 다시 출혈한 후 수술 당시인 2011. 11. 29.를 비교하면, 반복적인 출혈로 해면상 혈관종의 긴쪽 지름이 약 2배 커진 상태였다. 이러한 악화속도가 해면상 혈관기형의 자연경과에 의한 악화 정도를 넘어서는지를 객관적으로 알 수 없다. 원고의 주치의는 임상 경험에 비추어 원고의 혈관종은 비교적 빨리 진행된 상태이고, 일반적으로 과로와 스트레스가 있었다면 혈압상승에 영향을 미치고 반복적인 혈압상승은 반복적인 출혈을 야기하여 기형이 커지는데 영향을 미쳤을 수 있다고 한다.
나. 산업재해보상보험법 5조 1호에 의하면, 업무상의 재해라고 함은, 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말하고, '업무상의 사유에 의한 부상이나 질병(상병)'에 해당하기 위해서는 해당 상병이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 상병 사이에 상당인과관계가 있어야 하며(대법원 1985. 12. 24. 선고 84누403 판결, 대법원 1989. 10. 24. 선고 89누1186 판결 등 참조), 이러한 근로자의 업무와 상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1989. 7. 25. 선고 88누10947 판결 참조). 그리고 산업재해보상보험법에 정해진 산재보상보험제도는 근로기준법에 정해진 사용자의 재해보상책임의 담보를 위한 제도로서 근로계약에 기초하여 사용자의 지배관리 아래에 있는 근로자에 대하여 노무를 제공하는 과정에서 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 상병 등이 발생한 경우에 사용자는 해당 상병 등의 발생에 대하여 과실이 없더라도 그 위험을 부담하고 근로자의 손실을 전보하여야 한다. 그러므로 상당인과관계의 존부는 해당 상병 등이 해당 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 발생하였다고 인정되는지에 따라 판단하여야 한다. 따라서 상당인과관계가 있다고 하기 위해서는 해당 업무에 위험이 내재되어 있거나 통상적으로 따른다는 사실과 해당 상병 등이 해당 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 발병하였다고 인정할 수 있어야 한다. 그런데 상병 등의 발생에는 여러 가지 원인이 경합하거나 서로 연결되어 조건관계를 이루는 경우가 적지 아니하고 발생한 사실과 관련되는 정도에도 강약의 차이가 있으므로 업무와 상병 등의 관련성을 판단함에도 어느 정도의 관련성을 가지고 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험의 현재화라고 인정할 수 있는지는 결국 개별적 구체적 사안에 따라 판단하여야 한다. 하지만 일반적으로 해당 업무가 해당 상병의 가장 유력한 원인이어야 할 필요까지는 없다고 하더라도 적어도 해당 업무가 해당 상병 등에 대하여 다른 원인에 비교하여 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계로 인정되어야 한다고 해석함이 적절하다. 그리고 이러한 인과관계의 입증은 한 점의 의심도 허용하지 않는 자연과학적 증명이 아니고 경험칙에 비추어 모든 증거를 종합 검토하여 특정한 사실이 특정한 결과발생을 가져온 관계를 수긍할 수 있는 고도의 개연성을 증명하는 것으로서 그 판정은 보통의 사람이 의심을 품지 않을 정도로 진실성을 확신할 수 있음을 필요로 한다. 따라서 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니며, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1992. 5. 12. 선고 91누10022 판결, 대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결 등 참조). 하지만 특정한 사실이 특정한 결과발생을 가져온 관계를 수긍할 수 있는 고도의 개연성에 대해서 보통의 사람이 의심을 품지 아니할 정도로 진실성을 확인할 수 없다면 인과관계를 부정하여야 하는 것이므로 과로나 스트레스가 일반적으로 상병 등의 발생이나 악화의 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로하고 또 스트레스를 받았다고 하더라도 현대의학상 그 발병이나 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단할 수는 없다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).
앞서 본 전제사실과 위 인정사실에 의하면, 원고는 1년 이상 종암교육국 1팀장으로 근무하면서 업무에 어느 정도 적응하고 있었던 것으로 보이고, 원고가 수행한 업무의 내용도 실적관리 및 보충수업 등으로 업무강도나 정신적 긴장의 정도가 높다고 단정하기 어렵다. 또 원고가 일정한 정도의 연장근무를 수행한 것으로 추인되지만 객관적으로 근무시간이나 그 업무량을 확정할 수 있는 객관적인 자료가 전혀 없고, 설령 일정한 정도의 연장근무 등을 하였다고 하더라도 원고의 업무량이 동료근로자와 비교하여 통상적인 수준을 넘는 정도로 과중하였다고 보기도 어렵다. 그리고 원고가 상병발생 전후로 팀 내의 갈등과 공개사과로 인하여 스트레스를 받았다고 하더라도 원고는 공개사과 이전인 2011. 6. 21.부터 두통 등의 증상을 보였고 2011. 6. 28. 당시 아급성 출혈의 흔적이 보이는 등 공개사과 이전부터 이미 출혈이 있었을 개연성이 높으며, 해면상 혈관종은 그보다 앞서 발병하였던 것으로 추인할 수 있다. 원고의 기존질환인 해면상 혈관종은 특별한 원인이 없이도 출혈이 발현되기 쉬운 질병에 속하고, 원고의 건강검진결과 이상 지질혈증이 의심되고 혈압 관리가 필요하다는 지적이 있었음에도 원고가 그러한 질환 등을 특별하게 주의 깊게 관리하지 않고 이 사건 발생 전까지 음주와 흡연을 계속하였다.
이러한 사정에 비추어 원고가 ○○에서 팀장으로 근무하면서 어느 정도 과로와 스트레스를 받았다고 하더라도 그러한 원고의 업무가 원고의 뇌간출혈 등의 상병에 대하여 원고의 선천성 해면상 혈관종의 기왕증과 비교하여 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계에 있다고 단정하기에 부족하다. 그보다는 원고의 업무상의 사유가 아닌 선천적인 이유 등으로 교뇌 부위에 해면상 혈관종의 기초질환을 가지고 있으면서 원고가 스스로 이러한 기초질환의 치료나 관리를 소홀히 하여 그 질환이 어느 정도의 연장근로와 스트레스로 자연적인 진행속도로 악화하여 뇌간출혈 등을 유발하게 되었다고 추인하는 것이 타당하다. 그러므로 원고의 뇌간출혈 등의 상병은 원고가 담당하던 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없으므로 업무상의 사유로 인한 상병에 해당한다고 볼 수 없다. 원고의 위 주장은 모두 이유 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 피고에 대한 요양급여청구권의 발생과 성립에 관한 입증이 부족하므로 피고의 2013. 8. 23.자 원고에 대한 요양급여를 지급하지 아니하기로 하는 처분(불승인처분)은 적법하고, 원고의 청구는 이유 없다. 이와 결론을 같이하여 원고의 청구를 기각한 제1심판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하며, 항소비용은 패소한 원고가 부담하기로 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
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