추가상병불승인및변경승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누35651,2심-대법원,2015두53688,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 6. 18. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 및 변경승인처분을 취소한다.
1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○(주) 소속 근로자로 근무하던 중 2012. 11. 4.경 업무상 사고인 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '제7경추 골절, 비골 골절(폐쇄성), 뇌진탕, 다발성 안면부 열상'(이하 '기승인상병'이라 한다) 등 상해를 입고, 피고로부터 기승인상병으로 2012. 11. 4.부터 2013. 3. 31.까지 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2013. 5. 15.경 '간질, 외상 후 스트레스장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 관하여 피고에게 추가상병 승인 신청을 하였다.
다. 피고는 2013. 6. 18.경 원고에게, 주치의소견 및 위 자료들을 기초로 한 의학적 자문 등 종합적으로 검토한바, '간질'에 대하여는 제반 검사상 정상 소견으로 요양을 불승인하고, '외상 후 스트레스장애'에 대하여는 '적응장애'로 변경하여 요양을 승인'하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3, 14호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취취
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 후 이 사건 추가상병의 증상으로 치료받고 있는바, 이 사건 추가상병이 인정되지 않는다는 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 의학적 견해
1) 주치의
가) ○○○○○병원 신경외과 2013. 1. 9.자 소견서
○ 진단명 : 경추의 폐쇄성 골절 NOS, 뇌진탕, 간질
○ 내용 : 상기 환자는 2012. 11. 4. 외상 후 상기 병명 1), 2) 진단 하에 통원 치료 중인 환자로 2012. 12. 23. 간질 발작 증세가 있어 뇌 MRI, 뇌파 검사 등 정밀 검사가 필요할 것으로 사료됨.
나) ○○병원
○ 2013. 1. 9.자 소견서(담당의사 소외1)
- 진단명 : 간질
- 소견 : 본 환자는 2012. 11. 4. 외상을 받고 타병원에서 입원 가료 중 2012. 12. 23. 갑작스러운 의식 소실이 있어 2012. 12. 24. 본원으로 내원함. 본원에서 실시한 뇌파검사에서 비정상뇌파는 나타나지 않았으나 임상적인 소견은 간질 현상으로 사료되어 향후 약 삼개월간의 항경련제 복용 후 추적 뇌파 검사를 실시하여 그 이후 항경련제 복용 여부를 판단해야 할 것으로 사료됨.
○ 2013. 6. 5.자 소견서(담당의사 소외2)
- 진단명 : 외상 후 스트레스장애
- 소견 : 위 환자는 2012. 11. 교통사고 후에 발생한 정서적 불안정을 주소로 2013. 5. 30. 심리검사를 실시한 결과 상기 병명이 추정되었으며, 향후 지속적인(1~2개월 이상, 추후 재판정 필요) 관찰 및 치료가 필요할 것으로 사료됨.
○ 2013. 8. 14.자 소견서(담당의사 소외2)
- 진단명 : 외상 후 스트레스장애
- 소견 : 위 환자는 2012. 11. 교통사고 후에 발생한 정서적 불안정을 주소로 2013. 5. 30. 심리검사를 실시한 결과 상기 병명이 추정되었으며, 현재까지 외래 통원 치료 중임. 향후 지속적인(1개월 이상, 추후 재판 정 필요) 관찰 및 치료가 필요할 것으로 사료됨.
○ 2013. 12. 2.자 소견서(담당의사 소외3)
- 진단명 : 발작(경련성)
-소견 : 상기자는 2013. 11. 8. 발작을 주소로 본원 응급실 내원, 상병명 진단 하에 2013. 11. 14.까지 입원 후 현재 통원 및 약물 가료 중인 자로 과거 뇌파 검사 상 이상 뇌파 소견은 없으나 간질 여부를 확인하기 위해 2014. 1.경에 뇌파 추적 검사가 필요할 것으로 사료됨.
○ 2014. 2. 12.자 소견서(담당의사 소외3)
- 진단명 : 발작(경련성)
- 소견 : 상기자는 2014. 2. 1. 발작을 주소로 본원 응급실 내원, 상병명 진단 하에 2014. 2. 12.까지 입원 가료 및 보존적 치료 시행함. 2014. 2. 4. 뇌파 추적검사 상 이상뇌파 소견은 관찰되지 않으며 향후 약물 가료 및 경과 관찰이 필요할 것으로 사료됨.
○ 사실조회 회신
① 소외1
- 일반적으로 간질은 정상적인 뇌파 소견에서도 임상적 증상이 나타날 수 있고, 비정상적 뇌파 소견을 가졌음에도 간질의 임상 증상이 나타나지 않을 수 있음. 중요한 진단방법은 임상적인 병력임. 이상 뇌파 소견이 나타나지 않는다 하더라도 간질 진단이 가능하기 때문에 이상 뇌파 소견은 보조적인 진단 방법으로 간주함.
- 간질 환자 중 항경련제를 복용하고 있는 중에도 간질 발작이 있을 수 있음. 그렇기 때문에 투약 중 추적 관찰과 추적 뇌파 검사 등이 필요하며 발작 당시에 목격자 등의 소견과 병력이 중요함.
- 원고에게 향후 정확한 투약기간의 명시는 불명확하지만, 통상적으로 최종 간질 발작 시부터 약 2년여 간의 투약 및 이 기간 내에 추적 뇌파 검사 및 뇌 MRI 검사 등이 필요하리라 사료되나 이 기간 내 정확한 투약 내역이 필수적이라 사료됨.
② 소외3
- 간질의 진단에 있어 가장 중요한 소견은 병력이며 간질은 정상 뇌파 소견을 가진 환자에서도 나타날 수 있고 이상 뇌파 소견이 있더라도 간질이 나타나지 않을 수 있음. 따라서 간질의 진단에 뇌파 검사의 이상 뇌파 소견은 보조 진단 방법으로 이용해야 한다고 사료됨.
- 간질의 진단에 병력이 가장 중요한 소견이므로 2차, 3차 발작의 병력으로 간질로 진단할 수 있다고 사료됨. 통상 간질은 경련과 혼용되어 사용되기도 함.
- 향후 최소 2년 이상의 항경련제 투여 및 경과관찰이 필요하며 추후 뇌 MRI 검사 등의 추적 검사 요함.
2) 피고 자문의
가) 간질은 뇌파 검사 상 소견 없고, 증상으로 미루어 보아 불승인함. 외상 후 스트레스장애는 적응장애로 변경 승인함(신경외과).
나) 간질을 진단할 만한 근거가 없음. 적응장애로 변경 승인함.
다) 간질에 대한 부분은 제반 검사 상 정상으로 승인이 어려움. 외상 후 스트레스장애는 적응장애로 변경 승인함(신경외과).
라) 환자 면담 및 자료 검토 결과, 주된 증상은 적응장애에 부합되어 변경 승인함. 간질은 검사 결과 및 의학적 면담 상 승인할 근거가 희박하여 불승인함
(정신건강의학과).
마) 의무기록에서 간질을 진단할 만한 임상적인 소견이 없으며, 사고 내용이 간질을 유발할 만한 사고가 아님(신경외과).
3) 이 법원 감정의
가) ○○○○○ 신경외과
○ 피감정인은 2012. 11. 4. 승용차 정면충돌 사고로 이마를 앞 유리에 부딪혀 응급실 내원함. 응급실 병력지에는 전두부(앞이마)에 다발성 열상이 있고 경부 통증을 호소한 것으로 기록되어 있음. 이 때 시행한 뇌 CT에서는 이상이 없는 것으로 판독되어 있음
○ 피감정인은 2012. 12. 24. ○○병원 신경외과에서 외래 진료를 받았으며, 병록지에 의하면 피감정인은 2012. 12. 23. 타병원에 입원하고 있는 중 침대에서 떨어져 의식 소실이 10분 정도 있었고, 그 당시 혀를 깨물었다고 기록되어 있음. 2012. 12. 23. ○○병원에서 뇌파 검사를 시행받았으며, 결과는 이상 뇌파 소견은 없고, 벤조다아제팜(경구로 복용하는 진정제) 중독 뇌파 소견이 의심된다는 결과가 나음.
○ 2013. 7. 10. ○○병원에서 추적 뇌파 검사를 시행받았으며, 역시 이상 뇌파 소견은 없고, 벤조다아제팜 중독 뇌파 소견이 의심된다고 결과가 나음.
○ 피감정인은 2013. 11. 8. 발작을 주소로 응급실 내원하였으며, 2013. 11. 14.까지 ○○병원 신경외과에 입원하였고, 입원 시 시행한 뇌파 검사에서는 이상 뇌파 소견은 없으나 간질 여부를 확인하기 위해 추적 뇌파 검사를 2014. 1.에 하는 것이 필요하다고 2013. 12. 2.자 소견서에 기록되어 있음
○ 피감정인은 2014. 2. 1. 다시 ○○병원 응급실로 내원하였으며, 병력지 상 "피감정인이 실신한 후 경련을 하여, 현재 온몸에 힘이 없고 정신이 없다"고 기록되어 있음. 2014. 2. 1.부터 2014. 2. 12.까지 ○○병원 신경외과에 입원하여 치료하였으며, 2014. 2. 1. 뇌파 검사 상 이상 뇌파 소견 없었으며, 벤조다아제팜(경구 진정제) 중독 뇌파 소견이 의심된다고 기록되어 있으며, 이때 시행한 뇌 CT에서도 이상이 없는 것으로 판독되어 있음.
○ 간질의 진단에 있어 가장 중요한 근거는 자세한 병력인데, 이는 객관적인 의무 기록(자세한 발작의 임상 양상, 신뢰할 만한 목격자의 진술 등)으로 확인되어야 하는데, 피감정인의 간질에 대한 ○○○○○병원 및 ○○병원의 병력지의 기술은 자세하고 뚜렷하지 않은 것으로 보이며, 간질의 경우 가장 진단적 가치가 있는 검사는 뇌파 검사인데, 수차례 시행한 뇌파 검사에서 이상 뇌파 소견이 발견되지 않음. 수차례 시행한 뇌 CT 검사에서도 이상이 없었다고 기록이 되어 있는 것으로 보아 피감정인은 두부에 심한 뇌외상은 없었던 것으로 보임. 피감정인은 사고 당시 의식이 명료하였고, 신경학적 결손 소견도 없는 것으로 병력지에 기록되어 있음
○ 문헌에 의하면 두부 외상 후 간질의 발생 빈도는 경도 손상(의식 소실이나 외상 후 기억소실이 30분 이내, 두개골 골절이 없는 경우께 경우 0.5%로 매우 낮은데, 상기 사실을 종합할 때 피감정인의 간질 진단은 인정하기 어려운 것으로 보이며, 2012. 11. 4. 발생한 사고 및 기승인상병과 의학적 인과관계는 인정하기가 어려울 것으로 보임.
○ 피감정인은 신경학적 검사 상에서는 이상 소견이 없고, 뇌 CT에서도 정상 소견이나 경도의 두부 외상 및 경추 골절로 외상 후 스트레스장애 증상이 3개월 이상 지속되어 사회생활이나 직업의 적응에 어려움이 있는 것으로 보임. ○○병원의 신경외과 및 정신과 병력지를 참조하여 피감정인은 외상 후 스트레스장애가 있는 것으로 진단할 수 있으며, 이는 2012. 11. 4. 발생한 사고 및 기승인상병과 의학적 인과관계가 있는 것으로 보임.
나) ○○○○병원 정신건강의학과
○ 외상 후 스트레스장애를 유발할 수 있는 스트레스는 일반적으로 적응장애를 유발할 수 있는 스트레스보다는 그 강도가 훨씬 강함. 하지만 스트레스의 강도를 기준으로 두 장애를 분류하지는 않음.
○ 외상 후 스트레스장애를 유발할 수 있는 스트레스는 전쟁, 강도, 성폭행, 고문, 자연재해 등임. 적응장애를 유발할 수 있는 스트레스는 이혼, 실연, 경제적인 어려움, 은퇴, 자연재해 등임.
○ ○○○○○병원 진료 기록 및 ○○병원 진료 기록을 검토한 결과, 외상 후 스트레스장애 진단 기준을 만족시킬 만한 의학적 소견들이 충분하지 않음.
따라서 적응장애로 판단한 피고 자문의 소견에 동의하고 그와 같이 진단 하는 것이 타당하다고 사료됨.
○ 이 사건 사고와 적응장애의 의학적 인과관계는 인정됨.
[인정 근거] 갑 5, 12, 15, 16호증, 갑 7호증의 2, 을 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○의료원장 및 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 또한 '추가상병'이란 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병을 말한다.
따라서 추가상병으로 요양승인되기 위해서는, 추가상병이 발병하여야 하고, 나아가 기존 사고 또는 기승인상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다 할 것이다.
또한 행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실 상태를 기준으로 하여 판단하여야 하고, 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에 의하여 영향을 받지는 않는다(대법원 2002. 7. 9. 선고 2001두10684 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 처분 시에 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였다는 점 및 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 또는 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있다는 점이 인정되기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
[간질 관련]
○ 이 법원의 신경외과 감정의는, 원고는 이 사건 사고 당시 의식이 명료하였고, 신경학적 결손 소견도 없었던 점, 원고의 간질에 대한 주치병원 병력지의 기술이 자세하고 뚜렷하지 않은 점, 수차례 시행한 뇌파 검사 및 뇌 CT 검사에서도 이상이 없었던 점 등을 종합할 때 원고에 대한 간질 진단은 인정하기 어렵다는 견해를 밝힌 점
○ 원고의 신경외과 주치의 및 이 법원 신경외과 감정의 모두 간질 진단을 위해서는 발작 당시의 목격자 등의 진술과 자세한 병력 등이 중요하다는 견해를 밝히고 있는바, 이 사건 처분 당시 원고의 실신 내지 발작은 1회(2012. 12. 23.) 있었을 뿐이고, 당시 주치의도 간질 여부를 확인하기 위해 추적 검사가 필요하다는 취지의 의견을 밝히고 있었던 점
○ 이 법원의 신경외과 감정의는 이 사건 사고 내지 기승인상병과 간질과의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다는 견해를 밝히고 있고, 원고의 신경외과 주치의는 인과관계에 대한 의견은 밝히고 있지 않은 점
[외상 후 스트레스장애 관련]
○ 피고의 정신건강의학과 자문의와 이 법원 정신건강의학과 감정의는, 진료 기록 등을 검토한 결과 외상 후 스트레스장애 진단 기준을 만족시킬 만한 의학적 소견들이 충분하지 않아 적응장애로 진단하는 것이 타당하다는 견해를 밝히고 있는 점
○ 원고의 정신건강의학과 주치의는 원고에 대하여 외상 후 스트레스장애를 추정하였으나, 향후 재판정이 필요하다는 견해를 밝히고 있는 점
3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는
【이유】없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1