요양결정불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누19778,2심-대법원,2014두4184,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010.6. 1. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 서울 양천구 목동 이하생략 소재 ○○○○○○○○○건물 관리사무소(이하 '소외 관리사무소')에서 야간경비원으로 근무하는 근로자로서, "2009. 1. 24. 22:20경 야간경비 근무 중 경비실 문을 발로 차고 도망가는 불량 청소년들을 뒤쫓다 눈길에 미끄러져 넘어지며 부상을 당했고, 이후 2009. 12. 5. 19:10경 지하 1층 계단을 내려가다가 넘어져 재차 부상을 당하였다."라고 주장하며 ○○○○병원에서 우측 반월상 연골 및 전방십자인대 파열, 요추 제1-2번 척수병증을 동반한 추간판장애'(이하 '이 사건 상병') 진단을 받아 2010. 4. 23. 피고에게 요양신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2010. 6. 1. "원고가 주장하는 사고와 관련된 목격자나 치료 사실이 확인되지 않고 있고, 위 상병과 관련된 진료는 2009. 10. 2.자 교통사고로 인하여 시작된 정황이 있는 점 등에 비추어 볼 때 위 상병은 업무와 상당인과관계가 없다."라는 이유로 요양불승인 결정(이하 '이 사건 처분')을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사 청구를 하였으나, 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~4호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 야간 경비업무를 수행하던 중이던 2009. 1. 24. 22:20경 눈길에 넘어지는 사고를 당한 후 무릎과 허리의 통증이 있었으나 참고 근무하다가 2009. 10. 2. 교통사고를 계기로 병원에서 치료를 받기 시작하였으며, 이후 2009. 12. 5. 계단에서 넘어지는 사고를 당해 무릎과 허리의 통증이 악화되어 이 사건 상병이 발병하였으므로 원고의 업무와 이 사건 상병 발병 사이에 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 근로관계 등
- 원고는 2007. 12. 16.부터 소외 관리사무소에서 야간경비원으로 근무하며 통상 19:00부터 익일 06:00까지 경비업무를 수행하였다.
2) 진료기록 등
○ ○○○○병원 응급기록 : 2009. 10. 2. 자전거를 타고 갓길로 가다가 골목에서 사람이 튀어나오면서 자전거 탄 채로 넘어짐
○ ○○○○병원 진단서(2009. 12. 26.자) : 2009. 10. 2. 자전거를 타고 가다가 우측에서 나온 자동차에 치인 후 넘어졌다고 함. 이후 우측 대퇴부 저린감, 우측 둔부 통증과 저린감 등이 있어 보행하기 불편하다고 함.
3) 의학적 소견
가) 원고의 주치의 (○○○○병원) : 경비실 근무 중 논길에 미끄러져 수상하였고 허리가 하지증상과 함께 있어 아프고 무릎 통증도 심함. 절대안정 및 보호가 필요함.
나) 피고 원처분기관 자문의
○ 자문의 1) : 요추 MRI에서 제1-2요추간 추간판탈출증 소견은 보이지만 업무재해 시점(2009. 1. 24.)과 MRI 촬영시점(2009. 11. 26.) 사이에 10개월여의 장기공백이 있어 업무상 재해라기 보다는 일반적 퇴행성 변화나 다른 외상과 관련이 있을 것으로 사료됨.
○ 자문의 2) : 우측 반월상 연골 및 전방십자인대 파열에 대한 의무기록, 수술기록, MRI 필름 등을 확인 검토한 바, 2010. 2. 25. 시행한 MRI 결과 진구성 파열 소견을 보이며, 2010. 3. 23. 수술 소견 또한 진구성 소견으로 확인됨. 2009. 1. 24. 재해일 부터의 경과를 검토한 바, 재해와의 인과관계가 있다고 볼 수 있는 타당성 있는 의학적 소견이 없어 위 상병과 재해와의 인과관계가 인정되지 않음.
○ 자문의 3) : 2009. 11. 26. 요추 MRI 촬영결과 제1-2요추간 추간판탈출증이 발견되어 수술을 시행함. 만약 상기 소견이 2009. 1. 24. 재해로 인한 탈출이라면 급성탈출로 인한 신경증상(배뇨장애, 보행장애 등)이 발생하였을 것으로 추정됨. 그러나 병상 기록에서 그런 기록이 없고, MRI 촬영 전후에도 악화된 기록이 없음. 추간판탈출증은 재해와 무관함.
다) 피고 심사기관 자문의
○ 자문의 1) : 요추 MRI (2009. 11. 26.)상 제1-2요추간 추간판탈출 및 신경압박 관찰되며, 추간판탈출의 양상으로 볼 때 검사일 직전에 발생한 급성 추간판탈출로 판단됨. 따라서 원고가 주장하는 재해일자와 차이가 크므로 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움.
○ 자문의 2) : MRI 상의 전방십자인대 파열은 진구성이며, 원고가 주장하는 재해 일 이후에 상당기간이 경과하여 MRI 상의 파열소견과 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움.
라) 진료기록 감정의 (○○대 ○○○○병원 정형외과 의사 소외1)
- ○○○○병원 발행의 진단서를 참고할 때 2009. 10. 2. 교통사고로 부상당한 부위는 요추부이며, 2009. 12. 18.까지 작성한 기록에는 슬관절에 대한 언급이 없다.
- 야간경비업무 수행 중 발생한 두 차례의 부상이 우측 반월상 연골 및 전방십자인대 파열에 자연경과 이상 급격한 악화를 초래하였을 가능성이 있다.
[인정근거] 앞서 증거들, 갑 5~14호증(가지번호 각 포함), 을 2, 3호증, 이 법원의 ○○대 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.
이 사건에서 보건대, 진료기록감정의는 원고의 야간경비업무 수행 중 발생한 두 차례의 부상이 우측 반월상 연골 및 전방십자인대 파열에 자연경과 이상 급격한 악화를 초래하였을 가능성이 있다는 소견을 밝힌 바 있다.
그러나 앞서 살핀 원고의 업무내용, 기존병력, 의학적 소견 등과 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음의 사정들을 종합하면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당 인과관계가 있다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.
○ 원고가 주장하는 사고 발생일인 2009. 1. 24.과 2009. 12. 5. 사고를 목격한 사람이 없고, 사고 직후 의료기관에서 치료를 받은 내역도 존재하지 않으며, 원고가 2009. 1. 24. 이후에도 계속 정상근무하다가 그 후 8개월 뒤 개인적 사고로 병원을 방문하여 치료를 받고난 뒤 2009. 11. 26. 요추 MRI를 촬영하였던 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 주장하는 사고의 발생사실 및 경위에 관한 원고 주장을 그대로 인정하기 어렵다.
○ 영상자료에 따르면 반월상 연골 및 전방십자인대 파열이 관찰되나 이는 외상과 무관한 진구성 파열로서 주위 연부조직의 변화가 없는 등 급성 소견으로 보이지 않으므로, 위 상병과 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다.
○ 의학적 소견에 따를 때 제1-2요추간 추간판탈출증은 MRI 촬영시점(2009. 11. 26.) 직전에 발생한, 업무와 관련 없는 사고로 인한 것으로 보인다.
○ 진료기록 감정의는 원고가 주장하는 2009. 1. 24.과 2009. 12. 도에 사고가 실제 발생하였다는 전제하에 위 사고가 증상 악화에 기여했다는 소견을 밝힌 바 있다. 그러나 원고가 주장하는 사고가 실제로 있었다면 무릎과 관련한 치료 내역이 진료기록에 남아있어야 할 터인데, 2009. 12. 18.까지 작성된 ○○○○병원의 의무기록에는 슬관절 에 대한 치료 내역이 전혀 없으므로, 원고가 주장하는 두 차례의 사고 자체가 존재하지 않았거나, 설령 사고가 있었다고 하더라도 이 사건 상병이 발병할 정도는 아니었다고 보인다. 따라서 위 감정결과를 그대로 채용할 수 없다.
3. 결론
따라서 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 한다.
판사 판사1