요양비일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2014. 3. 27. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항과 같은 판결 및 피고가 원고에 대하여 한 2014. 2. 26.자 및 2014. 4. 4.자(청구취지에 기재된 "2014. 4. 14.자"는 명백한 오기로 보인다) 각 이송비 일부 부지급 처분을 모두 취소한다는 판결.
1. 처분의 경위
가. 원고는 2004. 11. 18. 진단된 "말기신장병"에 관하여 행정소송을 통해 2014. 2. 3. 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 그 후 원고는 피고에게, 2009. 7. 29.부터 2009. 10. 14.까지 자택인 구미시에서 ○○○○병원까지, 2009. 8. 25.부터 2013. 9. 9.까지 구미시에서 ○○○○○병원 까지 각 자가용을 이용하여 통원치료를 받으면서 지출한 교통비에 대한 이송비 청구를 하였다.
다. 이에 피고는 2014. 2. 26.에 ○○○○병원 관련 이송비 청구에 대하여, 2014. 4. 4. ○○○○○병원 이송비 청구에 대하여 각각 대중교통수단인 철도이용을 기준으로 한 이송비만을 지급하는 처분(이하 2014. 2. 26.자 처분을 '이 사건 제1처분'이라 하고, 2014. 4. 4.자 처분은 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였는데, 지급한 이송비 금액을 보면, 이 사건 제1처분은 284,800원이고, 이 사건 제2처분은 1,041,300원이다.
라. 또한 원고는 2009. 8. 25.부터 2013. 9. 위까지 ○○○○○병원에서 요양을 하면서 발생한 본인 부담금 8,846,750원에 대한 요양비 청구를 하였다.
마. 이에 대하여 피고는 2014. 3. 27. 위 청구금액 중 2,866,650원만을 지급하고, 나머지 5,980,100원에 대해서는 산재보험 요양급여 산정기준에 포함되지 않는 비급여 진료비라는
【이유】로 지급하지 아니하는 처분(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다)을 하였는데(피고는 처분 후에 심사청구과정에서 위 부지급 금액 중 468,410원에 대해서는 계산 착오임을 인정하여 이를 지급하는 것으로 처분을 경정함으로써 최종적으로 원고에게 요양비 중 5,511,690원이 지급되지 않았다), 그 상세한 내역은 아래의 표 기재와 같다.
(단위 : 원)

진료기간본인감면액(감면내역)실본인 부담금지급금액부지급
2009. 8. 25.~9, 3.(입원 8일)2,249,3891,096,281(선택진료료 100%, 급여 본인부담금 및 전액본인부담 20%, 비급여 20%)1,153,110675.080496,990(18,960 추가지급)
2009. 10. 21.(입원 1일)443,903364.191(선택진료료 100%, 급여 본인부담금 및 전액본인부담 50%. 비급여 50%)79,71079,7104710(4,710 추가지급)

2011. 8. 3.~8. 26.
(입원 23일)

11,017,533

4,604,994
(선택진료료 100%, 급여 본인부담금 20% 비급여 20%)

6,412,540

1,705,220

5,152,060 (444,740 추가지급)

2012, 3. 27.
(입원 1일)

448,212

310,621
(선택진료료 100%, 급여 본인부담금 및 전액본인부담 50%, 비급여 50%)

137,590

99,950

37,640

2009. 10. 13.~
2012. 2. 28.
(통원 18일)

1,193,160

946,094
(선택진료료 100%, 급여 본인부담금100%, 비급여 50%)

246,850

21,900

224,950

2012. 4. 12~4. 24.
(통원 2일)

142,935

40,934
(선택진료료 100%. 급여본인부담금
20%)

102,000

66,000

36,000

2012. 5, 22.~10. 4.
(통원 6일)

703,430

625,680
(선택진료료 100%, 급여 본인부담금100%, 비급여 50%)

77,750

50,000

27,750

2012. 11. 7 ~
2013. 9, 9.
(통원 9일)

905,355

268.153
(급여본인부담금 200%)

637,200

637,200

-

총계

17,103,917

8.256,948

8,846,750

3,335,060

5,980,100

※ 원고는 2011. 8. 교부터 같은 달 26일까지 신장이식수술을 위해 ○○○○○병원의 상급병실(1인실)에 입원하였는데, 위 기간 중 2011. 8. 3.부터 같은 달 9.까지 7일에 대해서만 상급병실 사용료를 지급하였고, 나머지 기간은 일반병실 사용료만을 지급 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 6, 8호증 제1 내지 5호증(가지번호『포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 이 사건 제1처분
원고는 ○○○○병원에서 요양 중에 신장이식을 위한 교차반응검사를 받았는데, 위 검사의 특성상 오전 8시까지 병원에 도착하여 시행하여야 하는 관계로 주거지인 구미시에서 ○○○○병원이 위치한 서울 송파구까지 대중교통을 이용하기 어려워 자가용을 이용할 수밖에 없었다. 따라서 자가용 이용을 기준으로 한 이송비가 지급되어야 한다.
2) 이 사건 제2처분
원고가 ○○○○○병원에서 2011. 8. 3.경 신장이식수술을 위해 긴급하게 병원에 가야하는 상황이었고, 위 수술 이후에도 매월 정기검진을 받으면서 면역억제제 농도 검사를 위해 오전 일찍 혈액검사가 필요하였다. 그런데 주거지인 구미시에서 울산시까지 병원일정에 맞추기 위해서는 자가용을 이용할 수밖에 없으므로, 이를 기준으로 한 이송비가 지급되어야 한다.
3) 이 사건 제3처분
원고가 2011. 8. 3.부터 23일간 신장이식수술을 위해 ○○○○○병원에 입원하였는 바, 위 병원에서는 이식환자의 감염예방의 목적으로 다른 환지들 및 내원객과의 접촉을 줄이기 위해 1인실을 사용하도록 하였다. 이에 따라 피고는 위 입원 전체 기간에 대해서 상급병실 사용료를 요양비로 지급하여야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 제1처분에 관한 판단
구 산업재해보상보험법 시행규칙(2015. 3. 24. 고용노동부령 제129호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제16조 제1항에 의하면 이송비의 지급기준은 산재보험 요양급여 산정기준에 따르게 되어 있고, 산재보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시 제 2012-144호) [별표] 제11절 이송료 관련 교통수단별 이용기준에 의하면 자가용은 원거리 이송 필요성이 인정되나 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고 다른 대중교통 수단 이용이 불가능하여 그 이용이유일한 수단이라는 의학적 소견이 있는 경우에야 인정되는바, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 위 병원에서 2009. 7. 29., 2009. 9. 8., 2009. 9. 30.에 각 통원치료를 받았고, 2009. 9. 14.부터 같은 달 18. 까지는 입원치료를 받았으며, 2009. 9. 21.에는 검사를 위해 내원하였는데, 위 각 내원 당시 상병상태가 대중교통 이용이 불가능하다고 할 만한 상태가 아니었고, 의학적으로 보호자 동행이 꼭 필요하였던 것으로도 볼 수 없었던 사실이 인정되는 이상, 자가용의 이용이 위 병원까지 원거리 이송을 위한 유일한 수단이었던 것으로 볼 수 없으므로, 이와 같은 취지의 이 사건 제1처분은 적법하고 원고의 이 부분 주장은 이유 없다(위 사실조회결과에 의하면 원고가 2009. 9. 21.자 검사 당시 오전 8시까지 검사를 받아야 하는 사정은 있었으나, 뒤에서 보는 바와 같이 상병상태가 아닌 검사의 특성에 따라 이른 시간에 병원을 방문하여야 하는 사정은 산재보험 요양급여 산정기준이 정하는 자가용 이용기준에 부합하지 않는다).
2) 이 사건 제2처분에 관한 판단
갑 제5호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과에 의하면 원고는 2011. 8. 3. 신장이식수술을 받은 후 면역억제제 농도 검사를 위해 오전 일찍 혈액검사가 필요한 상태라는 위 병원 주치의의 소견이 제시되어 있고, 실제 원고가 신장이식수술 후 2011. 8. 30.부터 2013. 7. 29.까지 사이에 모두 22회에 걸쳐 오전 9시 이전에 위 병원에서 혈액 검사 등을 받은 사실은 인정되나, 위에서 본 바와 같이 자가용 이용에 의한 이송비가 인정되기 위해서는 원거리 이송 필요성이 인정되고 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고 대중교통수단 이용이 불가능하여 자가용이 유일한 이동수단이라는 점이 인정되어야 하는바, 원고는 수술 후 정기검진을 위해 병원 일정에 맞추어 위 병원에서 각 검사를 받은 것으로 보이고, 상병상태가 대중교통수단 이용이 불가능한 상황이었다는 점에 대한 의학적 소견이 제시되지 않은 상황에서 검사의 특성 및 일정에 맞추어 오전 일찍 병원을 방문하여야 하는 사정만으로는 자가용 이용에 의한 이송비 지급 요건이 충족된 것으로 보기 어렵다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제2처분은 적법하고 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3) 이 사건 제3처분에 대한 판단
위 인정사실 및 앞서 든 각 증거, 갑 제2호증의 3의 기재, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 2011. 8. 3.부터 같은 달 26.까지 신장이식수술을 위해 위 병원에 입원하였는데, 일반적으로 신장이식환자의 경우 수술 후 면역이 저하되거나 감염이 발생할 경우 증상이 위중해질 수 있으므로, 수술 후 안정 및 의료진에 의한 수시 적절한 가료가 필요한 것으로 보이고, 위 병원 에서도 신장이식환자의 경우 집중치료실이 없는 관계로 면역 저하 및 감염 방지를 위해 1인 병실을 사용하도록 하고 있는 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 의하면 위 입원기간 전체에 대한 상급병실 사용료 차액이 요양비로 지급되는 것이 타당하므로, 이와 다른 전제에선 피고의 이 사건 제3처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1