추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 11. 19. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
1. 처분의 경위
가. 원고는 울산에 있는 ○○기업(이하 '소외 회사'라고 한다)에서 근무하였던 근로자로, 2009. 1. 5. 철제 사다리 위에서 용접작업을 하다가 경사진 철판에 넘어지면서 우측 어깨가 앵글 론지에 충돌하는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)로 우측 견관절 염좌, 경추부 염좌, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견갑하건 부분파열, 우측 극상건염, 우측 견관절 관절와순 전후방손상(SLAP 병변 2형)'이 발생하였다.
나. 원고는 2009. 2. 4. 피고에게 위 각 상병에 대하여 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2009. 2. 21. 그 중 우측 견관절 염좌, 경추부 염좌에 대하여만 요양급여 승인을 하였다. 이에 원고는 2009. 6. 12. 나머지 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견갑하건 부분 파열, 우측 극상건염(이하 '우측 견관절 부위 상병'이라고 한다)에 대하여 다시 요양급여를 신청하였으나 부산질병판정위원회 심의를 거쳐 2009. 10. 5. 불승인처분을 받았다.
다. 그러자 원고는 피고를 상대로 부산지방법원 2010구단1365호로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하였고, 피고는 2011. 11. 3. 위 법원의 조정권고에 따라 우측 견관절 부위 상병에 대하여 요양불승인처분을 취소한 후 2011. 11. 30. 위 상병에 대한 요양을 승인하였다.
라. 원고는 우측 견관절 부위 상병에 대한 요양으로 2011. 12. 14.과 2012. 7. 13. 두 차례에 걸쳐 어깨 수술을 받은 후 재활 프로그램을 받아왔다.
마. 이후 원고는 2012. 11. 8. 위 재활 프로그램 과정에서 재활치료사에 의한 무리한 치료가 원인이 되어 우측 주관절 외측부 인대손상, 우측 주관절 총신전근 손상(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이 발생하였음을
【이유】로 피고에게 추가상병을 신청하였다.
바. 그러나 피고는 2012. 11. 19. ,이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 부족하고 기존 퇴행성 질환으로 판단된다는 이유로 원고의 위 추가상병 신청에 대하여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제3호증, 제9호증의 1, 2, 을 제1호증, 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법성
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 기존 우측 견관절 부위 상병을 치료하는 과정에서 재활치료사가 굳어 있는 우측 팔 전체에 힘줄을 늘려야 한다고 하면서 원고의 우측 팔을 잡아당기고 비트는 과정에서 발생한 것으로 우측 견관절 부위 상병과 이 사건 상병의 발병 사이에 인과관계가 있고, 설령 그렇지 않다고 하더라도 이 사건 상병은 원고가 소외 회사에서 30년간 해온 용접 작업으로 인해 발생한 것이므로 업무상 재해에 해당한다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무 내용 및 근무 형태 등
가) 원고는 1958. 3. 30.생 남자로, 이 사건 상병 발병 당시 만 54세였다.
나) 원고는 2005. 11. 18. 소외 회사에 입사하여 2009. 1. 5. 퇴사하였는데, 1976년 2월 이후 소외 회사에서 근무했던 3년을 포함하여 약 30년간 선박, 각종 탱크 및 철 구조물에 대한 용접작용을 수행하였다.
다) 소외 회사에서 원고의 근무시간은 통상 정상근무시간이 08:00~18:00까지 이고, 잔업시간은 18:30~21:00까지며, 휴식시간은 오전 및 오후 각 10분씩이다.
라) 원고가 소외 회사에서 수행한 업무는 선박 블럭 제작을 위한 수동(C02) 용접 작업인데, 용접기 무게는 용접 와이어 15kg, 피더(feeder) 5kg을 포함하여 약 20kg 정도로, 1일 4회 정도 총 320m정도를 용접기를 들고 이동하였다.
마) 또한 용접 작업 형태는 쪼그려서 하거나 숙여서 하는 형태가 5% 이하이고, 95% 이상은 서서 어깨를 들어서 수동 용접을 하는 것이었으며, 스톨 불록의 맨홀 안에서의 용접 작업은 장소가 협소하여 팔을 들고 작업을 수행하였는데, 한 달에 10일 정도 이러한 작업을 하였다.
바) 원고는 평균 9일 정도 21:00까지 잔업을 하였고, 원고의 평균 작업일수는 28일 정도이다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의 소견(○○병원, ○○대학교병원)
이 사건 상병은 우측 견관절 부위 상병에 대한 2회 이상의 수술 가료 후 수동적 재활치료 중 발생한 상병이다.
나) 작업관련성 평가(○○대학교, ○○대 ○○○병원)
- 팔꿈치 MRI 검사 판독 결과 이 사건 상병 진단되었고, 용접작업을 30년간 수행하면서 퇴행성 변화가 진행되어 왔을 것으로 판단된다.
- 치료 도중 극심한 통증이유발되었고, 달리 이 사건 상병을 유발할 수 있는 질병이나 요인이 없으므로, 어깨의 치료 중에 발생 또는 악화되었을 가능성이 높다.
다) 피고 자문의사의 소견
- MRI상 외측부 인대 이상 신호 관찰되나 원위 상완골 및 요골두 관절부 퇴행성 골변화 동반되어 있으며, 최초 재해 후 약 2년 8개월 이상 경과하여 이 사건 상당 부위 호소하는 것으로 우측 견관절 부위 상병과 이 사건 상병은 의학적 인과관계 부족하고 기존 퇴행성 질환으로 판단된다.
- 테니스 엘보 소견으로 기존 병변일 가능성이 높다.
라) 피고 본부 자문의사 소견
- 영상자료 검토 결과 근육 손상 소견 관찰되지 않으며, MRI 소견으로는 근육 주위 삼출액 및 건염 소견으로 나이나 활동력으로도 자연적으로 관찰될 수 있는 양성 소견이다.
- 외상성 파열 혹은 이 사건 재해와 연관된 소견은 관찰되지 않는다.
마) 진료기록감정촉탁결과(○○대학교병원장)
- 우측 주관절 외측부의 인대부위 손상은 확인되지 않으며, 주관절 부위 약간의 퇴행성 변화 확인된다.
- 이 사건 상병이 이 사건 재해나 재활치료로 인해 발생하였다고 보기는 어려우나 원고의 30년간 용접업무와는 관련이 있을 가능성이 있다.
바) 진료기록감정촉탁결과(○○대학교부속 ○○○병원장)
- 우측 주관절 총신전근 손상, 우측 주관절 외측부 인대손상 확인되는데, 이는 주판질 고긴장 작업을 30년간 수행함으로 인해 우측 주관절에 퇴행성 변화 진행된 상태에서 무리한 재활치료로 그 손상이 더욱 심화된 것으로 볼 수 있다.
사) 사실조회결과(○○대학교병원장)
- 근육골격계 질환은 최초 수상 또는 증상 발생후 급성기가 지나면 영상검사에서 질병 발생시기를 알 수 없는 경우가 많아 병변이 치유 또는 만성화되는 과정에서는 발생시기를 영상으로 판단하기 어렵다.
- 외상과염의 진단은 영상소견이 필요없는 것으로, 환자의 증상이 있고, 신체 검사에서 압통이 있으면 진단할 수 있는 것으로 원고가 치료 당시 통증을 처음으로 느꼈고 신체검사에서 압통이 있었다면 영상소견에 관계없이 외상과염을 진단할 수 있다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제11호증, 제20호증 내제 제24호증, 제2호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교부속 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 추가상병 요양급여 청구 관련
산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ① '그 업무상의 재해'로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우와 ② '그 업무상의 재해'로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 위 법 시행령 제32조는 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자가 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고 또는 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고에 대하여도 추가상병으로 보고 있다. 그러므로 이 사건 상병이 추가상병에 해당하기 위하여는 이 사건 재해와의 인과 관계가 인정되거나 기존 상병의 요양 중에 발생한 의료사고가 원인이 되었음이 인정되어야 한다.
그런데 위 인정사실에 다음의 사정을 종합하면, 이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있다거나 기존 상병에 대한 요양 과정에서 발생한 추가상병으로 보기 어렵다.
① 이 사건 재해로 발생한 상병의 부위는 우측 견관절 부근이나 이 사건 상병은 우측 주관절 부근에 발생한 것으로 그 발병 부위가 다르다.
② 원고가 이 사건 상병 발생의 원인으로 주장하였던 물리치료사 소외1에 의한 재활치료 시점은 2012. 8. 9. 이후인데 원고가 우측 주관절 부위 통증을 호소하면서 내측 상과염 치료를 받기 시작한 시점은 2012. 3. 27.부터이므로(갑 제27호증) 우측 주관절 부위 통증이 위 물리치료로 인한 것임을 인정하기 어렵다.
③ 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하더라도 원고의 우측 주관절 외부의 인대 손상은 확인되지 않고 다만 내측 상과염만이 확인되는데, 위 상병이 이 사건 재해 또는 재활치료 과정에서 발생한 것으로 보이지는 않는다는 소견을 보이고 있다.
④ 이 법원의 ○○대학교 부속○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 원고에게 우측 주관절 외측부 인대 손상이 발견되고, 이는 원고가 주관절 고긴장 작업인 용접 업무를 30년간 수행함으로 인한 퇴행성 변화에 재활치료 과정에서 무리한 운동으로 인해 그 손상이 심화되어 발병한 것으로 보인다는 소견이나, 위에서 본 바와 같이 재활치료 시점 이전에 이미 우측 주관절의 내상과염에 대한 치료를 시작하였는바 그 발병 시점에 차이가 있는 점을 고려할 때 위 감정촉탁결과를 그대로 믿기는 어렵다.
따라서 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.
2) 업무상 재해 인정 여부
갑 제2호증 내지 제5호증, 을 제1호증의 각 기재를 종합하면, 원고는 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 청구하면서 이 사건 재해가 원인이 되었던 기존 우측 견관절 부위 상병에 대한 요양과정에서 발생한 추가상병임을 주장하였을 뿐, 이와 기본적 사실관계를 달리하는 전혀 별개의 원인인 30년간 용접 업무로 인해 발생한 업무상 재해라는 주장은 하지 않은 사실, 이에 피고 역시 이 사건 상병이 기존 우측 견관절 부위 상병에 대한 요양과정에서 과도한 물리치료 중에 발생한 것인지 여부에 대하여만 의학적 자문을 받고 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있다. 그런데 원고는 이 사건 소송을 제기한 후 이 법원의 ○○대학교병원장 및 ○○대학교 부속 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에서 이 사건 상병이 이 사건 재해나 재활치료과정 중에 발생한 것은 아닌 것으로 보이고, 오히려 30년간 무거운 망치를 내리치는 용접업무를 지속적으로 해옴으로 인해 발생한 업무상 재해라는 의학적 소견을 제시하자 그제서야 이 사건 상병의 발병 원인이 30년간 해왔던 용접 업무로 인한 것임을 주장하고있다. 그러나 이러한 주장은 행정청인 피고가 조사검토판단을 한 바 없는 처분 사유에 관한 주장으로서 이 사건 소송에서 그 위법 여부를 판단하는 것은 원칙적으로 허용될 수 없다.
설령 분쟁의 일회적 해결 및 소송 경제의 관점에서 소제기 이후 추가된 주장에 관하여 살펴보더라도 ① 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 이 사건 상병 중 우측 주관절 외측부 인대 손상은 확인되지 않고 우측 주관절 외측 상과염(통상 '테니스 엘보'라 칭한다)만이 확인되는데, 우측 주관절 외측 상과염의 발병 원인에 대하여 업무상 재해에 대해서는 그 가능성만을 언급하고 있을 뿐 기본적으로는 퇴행성 변화라는 소견을 보이고 있는 점, ② 원고는 이 사건 재해가 발생하기 전까지 이 사건 상병과 관련한 통증을 호소하거나 치료를 받은 적이 없는 점, ③ 이 사건 재해 발생 후 우측 주관절 내측 상과염으로 처음 치료를 받은 2013. 3. 27.까지 사이에 2009. 10.경 한달 반정도 용접 업무를 한 것 외에 이후 2년 4개월 가량 우측 견관절 부위 상병의 요양을 위해 휴식을 취하고 있었을 뿐, 우측 주관절을 사용하는 업무를 하지 않은 점, ④ 이 사건 상병이 발병하였을 당시 원고의 나이는 만 54세로 퇴행성 변화가 진행되는 것이 이례적이라 볼 수 없고, 30년 간의 용접 업무가 우측 주관절의 퇴행성 변화를 촉진시켰다고 볼 만한 증거도 없는 점 등을 종합할 때, 이 사건 상병은 시간의 경과에 따른 퇴행성 질환에 불과하다고 할 것이라서 원고의 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다.
따라서 이 부분 원고의 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2