요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2014구단56393,1심-대법원,2016두44575,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 7. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 1. 7. 스마트카드제조업체인 ○○○○○ 주식회사 진천지점(이하'이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 생산관리부장으로 근무하던 사람이다.
나. 원고는 2013. 4. 1. '뇌실내 뇌내출혈(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 진단을 받고 2013. 6. 19. 피고에게 이 사건 상병을 원인으로 한 요양급여승인신청을 하였다. 그러나 피고는 2013. 7. 23. 원고에게 위 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사업장에 입사한 이후 직원들과 협력이 원활하게 이루어지지 않아 생산공정 운영에 어려움을 겪으며 새로운 업무환경에 적응하기 위하여 노력하였고, 마스터카드 인증심사 등 중요한 업무를 준비하며 반복되는 연장근무를 수행하였다.
따라서 원고의 이 사건 상병은 원고의 과도한 업무로 인한 육체적 피로와 정신적 스트레스로 인하여 발병한 것이거나 기존 질환이 자연적인 진행 속도 이상으로 악화된 것이므로, 이 사건 상병과 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에 서서 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실 및 의학적 소견
1) 원고는 2013. 1.경 이 사건 사업장에 입사하기 전에는 주식회사 ○○○○○, ○○○○○○○ 주식회사에서 각 생산부장으로, ○○○ 주식회사에서 연구개발담당 이사로 재직하는 등 상당기간 동안 동종 업계, 유사 업무에 종사하여 왔다.
2) 원고는 2013. 1. 7. 이 사건 사업장에 입사하여 생산관리부장으로 주5일(근무시간 09:00 ~ 18:00, 점심시간 12:30 ~ 1330) 근무하며 영업부서와 협의하여 일간 생산계획을 작성하고, 계획에 따라 생산이 이루어질 수 있도록 생산과정 전반을 조율하고 책임지는 역할을 수행하였다.
3) 이 사건 사업장에서는 2013. 3. 12. ~ 2013. 3. 15. 마스터카드 제조보안인증심사가 예정되어 있어 원고는 약 1개월간 자료 및 서류 준비 등 이를 위한 준비를 담당하였다. 위 심사는 비자카드와 마스터카드가 생산관련 활동 및 재고 이동에 대한 보안 사항 위반이 일어나지 않도록 카드제조업체를 대상으로 매년 실시하고 있는 심사이다.
4) 이 사건 사업장은 카드를 직접 생산하지 않다가 2012. 7.경 ○○○○○을 인수하며 직접 카드생산에 나서게 되었는데, 이로 인하여 기업인수 전보다 약 6% 정도 카드생산량이 늘었으나 2013년 실적을 기준으로 동종 업계에서는 카드생산량이 제일 적었다.
5) 실제 카드 생산 작업은 단순작업이어서 이 사건 사업장은 아르바이트생을 고용하여 당일 09:00 ~ 18:00 및 당일 21:00 ~ 익일 06:00까지 2교대 시스템으로 생산 라인을 가동하였다.
6) 이 사건 사업장은 1시간의 점심시간과 오후 15분의 휴식시간을 보장하고 있으며 아주 특별한 사정이 없는 이상 이 시간 동안 생산라인을 가동하지는 않는다.
7) 원고와 같은 생산관리팀 3명은 생산직이 연장근무를 할 때 한 명씩 돌아가며 이 사건 사업장에 남아 대기 또는 순시를 하였는데, 이 시간에 구체적으로 어떠한 근무를 하는지를 확인할 수 있는 자료는 없다.
8) 이 사건 상병 발생일 직전인 2013. 3. 30. 및 같은 해 3. 31.은 주말이어서 원고는 근무를 하지 않고 자택에서 휴식을 취하였다. 원고의 처와 아들은 위 기간 동안 1박2일로 집을 비웠다가 2013. 3. 31. 19:30경 자택으로 돌아와 안방에 구토를 한 상태에서 누워있는 원고를 발견하였으나, 원고의 처는 원고가 과음하여 그런 것으로 생각하고 별다른 조치를 취하지 않았다가 다음 날인 2013. 4. 1. 출근시간인 06:00경이 되어도 원고가 기운을 못 차리는 등 이상 증상을 보이자 원고를 ○○○병원 응급실로 이송하였다.
9) 원고는 2008년 이전부터 160/120mmhg 정도의 고혈압증상을 보이고 있었고, 이로 인하여 2008. 6. 15. ○○내과의원에 내원하여 고혈압치료제를 처방받아 이를 복용 하였다. 원고는 2012. 11. 28. ○○내과의원에 마지막으로 내원하였고, 2013. 2. 2. 원고의 처가 내원하여 고혈압치료제를 처방받았다. 원고가 이러한 고혈압치료제를 복용한 상태에서 병원에 내원하여 측정한 혈압은 120/80 ~ 135/90mmhg 정도였다.
10) 원고는 평소 주 1회 정도 음주를 하고, 자주는 아니지만 주 2~3회 정도 흡연을 하였다.
11) 이 사건 상병인 뇌실내 뇌내출혈은 뇌실 주위 혈관이 파열되어 뇌실 속으로 출혈이 일어난 상태를 말하며, 원고의 경우 좌측 뇌기저핵 부위에서 고혈압성 출혈이 발생하였다. 원고의 가족이 원고를 발견하였을 당시를 전후하여 나타난 두통, 혼수상태, 구토 등의 증상은 뇌출혈이 일어나기 전 나타나는 전조증상이라기보다는 뇌출혈로 인하여 나타나는 동반증상이다.
[인정근거] 갑3 내지 14호증, 을1 내지 3호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○내과의원, ○○○○○ 주식회사에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다 판단
위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 주장하는 사유를 모두 참작하더라도 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 원고의 과도한 업무로 인한 육체적 피로와 정신적 스트레스로 인하여 발병하였거나 이로 인하여 기존 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 악화되었다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다. 따라서 이러한 전제에서 내려진 이 사건 처분은 적법 하다.
1) 원고가 주장하는 생산관리부장의 업무는 이 사건 사업장과 유사한 다른 사업장에서도 생산관리부장이라면 통상 수행하여야 하는 전형적인 업무로 보이고, 유독 이 사건 사업장에서만 특이하거나 과도하게 많은 업무를 요구하였던 것으로 보이지 않는다.
2) 원고는 이 사건 사업장 입사 전에도 동종 업체에서 수년간 생산부장으로 근무한 경력이 있으므로, 이 사건 사업장에서 생산관리부장 업무를 맡았다고 하여 원고가 상당한 육체적 · 정신적 부담을 가졌을 것으로 보이지는 않는다.
3) 원고가 제조보안인증심사를 위하여 평소보다 많은 업무와 그로 인한 스트레스를 받았을 가능성은 있으나, 이는 매년 실시되는 통상적인 심사로서 기존 심사를 통하여 축적된 자료와 심사를 대비한 노하우가 있었을 것으로 보여 원고가 감내하기 어려운 정도의 생소한 업무라고 보기는 어렵다. 또한 위 인증심사는 이 사건 상병이 발병하기 보름 전에 이미 종료되었고, 이로 인하여 이 사건 발병 1주일 동안의 원고의 업무량은 이전에 비하여 오히려 감소하였다.
4) 원고가 종종 연장근무를 한 사실은 인정되나, 앞서 인정한 바와 같이 생산관리팀원으로서 돌아가며 생산라인이 가동되는 동안 이 사건 사업장에 머물며 대기하여야 하는 통상적인 이유로 연장근무를 하게 된 경우도 상당 부분 있었을 것으로 보인다.
5) 이 사건 상병은 원고가 이 사건 사업장에 입사한 이후 약 4개월 못 미쳐 발생하였는데, 위 기간 동안 위 인증심사 이외에 급격한 작업환경의 변화나 업무량의 증가, 또는 뇌혈관의 정상인 기능에 명백히 영향을 줄만한 사건은 없었다. 특히 이 사건 상병 발생 직전일은 주말이어서 원고는 이틀 동안 근무를 하지 않고 집에서 휴식을 취하고 있었다.
6) 이 사건 상병의 가장 큰 발생 원인은 고혈압이고, 당뇨, 비만, 음주, 흡연, 과로, 스트레스 등이 복합적으로 영향을 미칠 수 있는데, 원고는 2008년 이전부터 상당한 정도의 고혈압 증세를 보이고 있었고, 고혈압치료제를 복용한 후 병원에서 측정한 결과는 정상이거나 경도의 고혈압을 나타내고 있었으며, 과음을 하는 경우도 종종 있었던 것으로 보인다.
7) 육체적 피로와 정신적 스트레스는 인체 전반에 좋지 않은 영향을 끼치기는 하나 이 사건 상병의 직접적인 발병 원인은 아닌 것으로 알려져 있으며, 오히려 원고가 평소 지병으로 앓고 있던 고혈압과 음주, 흡연 등의 습벽이 이 사건 상병 발병과 더욱 밀접한 관계에 있다는 것이 의학적인 통설이다.
8) 원고는 주당 평균 근무시간이 이 사건 발병 전 12주간은 약 66.67시간, 발병 전 4주간은 약 66.14시간, 발병 전 1주간은 약 64.65시간에 이르러 만성적인 과중한 업무를 수행한 경우에 해당한다고 주장하나, 원고가 제출한 자료만으로는 원고의 실제 근무시간이 위와 같다고 인정하기에 부족하고, 달리 원고의 정확한 근무시간 또는 출퇴근시간을 확인할 자료가 없다(또한 원고의 근무시간이 위와 같다고 하더라도, 앞서 인정한 여러 사정들에 비추어 보면, 근무시간이 통상적인 경우를 초과한다는 사정만으로 과중한 업무 또는 이로 인한 스트레스로 이 사건 상병이 발병하였거나 기존 질환이 악화되었다고 인정하기에 부족하다).
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2