추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 11. 5. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략 생)는 1984. 6. 27.부터 2018. 5. 14.까지 ○○○○○○ ○○○○○ 등에서 굴진 보조원, 자동차 운전공 등으로 근무하면서 약 24년 7개월 동안은 굴진업무를, 약 3년 6개월 동안은 자동차 운전공 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2018. 4. 7. ‘우측 견관절 회전근개 전층파열, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 주관절 외측상과염, 우측 주관절 내측상과염, 좌측 견관절 회전근개 건증, 좌측 주관절 내측상과염(이하 ’기존 상병‘이라 한다) 진단을 받았고, 기존 상병에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아 2018. 4. 7.부터 2020. 11. 30.까지 요양하였다.1)
다. 원고는 2019. 9. 24. ’우측 무릎 골관절염, 우측 무릎 내측 반월연골판 손상(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다) 진단을 받아, 2019. 9. 27. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양급여를 신청하였다.
라. 피고는 2019. 11. 5. 다음과 같은 이유로 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

 
 
 
피고 자문의사회의에서 관련 의무기록 및 영상자료 등을 종합적으로 심의한 결과, ‘기불승인상병으로 2019. 9. 24. MRI 소견상 상병 확인되나 과거 업무와 연관성 입증 어려운바 불승인 타당함’이라는 의학적 소견을 제시하였고, 관련 법령 등을 종합적으로 검토하여 원고의 추가상병 신청에 대하여 불승인 결정하였음을 알려드립니다.

 
 
 
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 4. 21. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 12. 3. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 약 28년 동안 광업소에서 굴진 등의 업무를 담당하면서 신체에 상당한 부담을 주는 작업을 반복적으로 수행하였다. 이로 인해 장기간 신체적 부담이 누적되어 이 사건 추가상병이 발병되었거나 자연경과적 속도 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조).
한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실들 및 앞서 든증거들에 갑 제6 내지 9호증의 각 기재에 의하면, ○○○신경외과의원의 신경외과 전문의 ○○○이 2019. 9. 27. ‘(이 사건 추가상병과) 재해와의 인과관계 충분할 것으로 사료됨’이라는 소견을 제시한 사실, ○○대학교 ○○○병원 신경외과 전문의 ○○○이 2019. 9. 24. ‘원고는 광부로 근무하던 시절 반복적으로 무릎에 무리가 가는 활동, 무릎쪼그려 앉기 등을 하였던 과거력이 있는 환자로, 오랜 기간 동안 무릎을 사용하면서 관절증이 발생하였을 것이며 따라서 직업 관련성이 있을 것으로 판단됨’이라는 소견을 제시하였고, 2022. 1. 20. 다시 같은 소견을 제시하면서 ‘우측 무릎 내측부 관절염은 관절 간격이 완전히 마모된 말기 관절염 소견이며 내반 변형을 보여서 인공관절치환술이외에는 다른 치료 방법이 없는 상태임. 현재 주사 치료 및 약물 치료 등을 시행하지만 증세가 호전되지 않는 상태이며, 수술을 시행하지 않으면 증세가 악화될 수 있는 상태로 수술적 치료가 필요함’이라는 의견을 함께 제시한 사실, 원고가 2013년경부터 여러 차례에 걸쳐 무릎 부위에 대한 치료를 받아온 사실이 각 인정되기는 한다.
그러나 앞서 든 증거들에 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무 또는 그로 인해 발생한 기존 상병으로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
① 피고 ○○지사 자문의사회의(2019. 10. 30.자) 당시 소속위원인 전문의들은 다음과 같은 내용의 소견을 제시하였다.

 
 
 
- MRI 소견(2019. 9. 24.)상 이 사건 추가상병 소견. 재해 인정하기 힘듦.
- 기불승인상병으로 2019. 9. 24. MRI상 상병 확인되나, 과거 업무와 연관성 입증 어려운바, 불승인 타당함
- 2019. 9. 24. 우측 슬관절부 MRI 소견 검토한바, 이 사건 추가상병 확인이 어려움

 
 
 
② 산업재해보상보험심사위원회는 원고의 의무기록 등을 검토한 뒤 다음과 같은 의견을 제시하였다.

 
 
 
원고는 2018. 9. 12. ‘우측 슬관절염, 우측 슬관절 내측반월상 연골판 파열’에 대해 이미 추가상병 신청하여 불승인 처분받은 바 있으며, 영상자료에서도 연령 증가에 따른 만성적인 변성 변화에 따른 퇴행성 병변으로 판단됨에 따라 업무와 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단된다.

 
 
 
③ 산업재해보상보험재심사위원회는 원고의 의무기록 등을 검토한 뒤 다음과 같은 의견을 제시하였다.

 
 
 
제출된 의학영상 등 관련 자료를 검토한 결과, 이 사건 추가상병은 인지되나 퇴행성 변화소견으로 동일 연령대에서 통상 관찰될 수 있는 정도이고, 업무로 인하여 특별히 자연경과 이상으로 상병이 악화하였다고 볼 만한 소견은 확인되지 않는다는 의학적 소견이므로, 이 사건 추가상병은 이 건 업무상의 재해로 인하여 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 것이라거나 기존 상병이 원인이 되어 새로이 발병한 것이라고 보기 어렵다.

 
 
 
④ 이 법원의 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원 정형외과 전문의, 이하 ‘법원 감정의’라 한다)는 진료기록감정 결과, 이 사건 추가상병에 대해 다음과 같은 소견을 제시하였다. 법원 감정의의 이와 같은 소견은 앞서 본 피고 ○○지사 자문의사회의, 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의 소견과 대체로 일치하고, 이러한 법원 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않다고 볼 만한 근거가 부족하다.

 
 
 
- 굴진작업 및 채탄작업 등 약 28년간 시행하였음이 기록상 확인되며, 무릎 꿇는 자세, 포복 자세, 엎드린 자세 등 무릎에 좋지 않은 영향을 끼칠 수 있는 자세를 반복하였음이 확인됨.
- 제출된 자기공명영상에 따른 우측 무릎의 영상의학적 소견은, 내측 반월상연골 퇴행성복합파열, 내과 및 활차부위 국소 다발성 연골결손, 내측부 연골의 미만성 감소, 관절내 부종, 내측관절염 등의 소견이 보임.
- 2019년 영상 촬영 당시 대부분의 소견은 급성외상에 의한 소견보다는 만성적 퇴행성변화에 의한 소견임. 60세의 연령 감안시, 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적 퇴행성 병변 이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 단정하기 어렵다고 판단됨. 무릎 관절염 및 내측 반월상연골판 손상에 대하여 ○병원 소견서를 보면 내반변형이 동반되어 있다고 기재되어 있음. 이 소견서에 근거하면, 원고의 내반변형이 반월상연골판손상 및 관절염에 기여하였을 가능성도 있음. 또한 60세의 연령 감안시에는 통상적인 자연경과적인 퇴행성 변화에 의해서도 발생할 수 있겠음. 다만, 업무와의 상당한 인과관계는 인정하기 어렵다고 판단됨.
- 이 사건 추가상병은 업무상의 재해로 인하여 이미 발생한 부상이 추가로 발견된 것이라거나 기존 상병이 원인이 되어 새로이 발병한 것이라고 보기는 어렵다고 판단됨. 산업재해보상보험심사위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회의 각 심의소견은 신뢰할만하다고 판단됨.

 
 
 
⑤ 원고의 주치의들(○○○신경외과의원의 신경외과 전문의 ○○○, ○○대학교 ○○○병원 신경외과 전문의 ○○○)이 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다는 취지의 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 위 주치의들이 그러한 의학적 소견을 제시한 구체적인 근거를 확인할 수 없는 점, ○○대학교 ○○○병원 신경외과 전문의 ○○○은 2022. 1. 20. 우측 무릎 내측부 관절염에 대해 ‘인공관절치환술 이외에는 다른 치료 방법이 없는 상태이며, 수술을 시행하지 않으면 증세가 악화될 수 있는 상태로 수술적 치료가 필요하다’는 취지의 소견을 제시하였으나, 이는 이 사건 처분 당시가 아닌 2022. 1. 20. 당시 원고의 상태를 토대로 이루어진 소견인 점 등의 사정들을 종합하여 보면, 위 각 주치의들의 소견만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 어렵다.
⑥ 이와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병의 발병 내지 악화에 있어 원고의 업무로 인한 영향을 완전히 배제할 수는 없다고 하더라도, 상당인과관계를 인정할 정도로 원고 업무의 기여도가 크다고 보기는 어렵다고 판단된다. 또한 원고가 요양승인을 받아 요양한 기존 상병은 어깨, 팔꿈치 등의 부위에 발병된 것이고 이사건 추가상병은 무릎 부위에 관한 것으로, 상병 부위가 서로 달라 이 사건 추가상병이 기존 상병으로 인해 발병하였다거나 악화되었다고 보기도 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사