유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누60089,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 3. 26. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 고 ○○○(1952. 6. 6.생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 1993. 11. 23.경부터 1995. 9. 30.경까지 약 1년 10개월간 주식회사 ○○에서 근무하면서 분진 작업에 종사하였고, 2003. 4. 28. 진폐증을 진단받았다. 고인은 2018. 6. 20. 정밀진단 결과에서 ‘진폐병형:1형, 합병증: 원발성 폐암, 심폐기능: F1/2(경미장해)’로 확인되어 요양 판정(장해등급11급 16호)을 받고 2019. 11. 5.부터 요양하였다.
 나. 고인은 2020. 1. 18. 09:58경 갑자기 거리에서 의식을 잃고 쓰러져 사망하였고,고인에 대한 시체검안서에는 사망원인이 ‘심근경색(추정)’으로 기재되어 있다.
 다. 고인의 배우자인 원고는 고인의 사망이 진폐로 인한 것이라고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 이에 대해 피고는 2020. 3. 26. “관련 법령,고인의 과거 병력 및 직력, 의무기록, 건강보험요양급여 내역, ‘급사한 환자로 진폐 및폐암 악화로 인한 사망으로 보기 어렵고, 기저질환(고혈압, 당뇨) 고려 시 급성 심근경색, 뇌출혈 또는 저혈당 등이 의심된다’는 자문의사 소견 등을 종합적으로 검토한 바,고인이 업무적인 사유로 사망에 이르게 되었다고 인정하기 어렵다”는 이유로 유족급여및 장의비 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 라. 원고는 이 사건 처분에 대해 심사를 청구하였으나, 피고는 2020. 8. 4. “고인에게 진폐나 폐암과 관련하여 급사에 이를 정도의 특별한 증상 악화 소견은 관찰되지 않으며, 고혈압·당뇨 등의 기저질환이 있었고, 갑자기 거리에서 쓰러져 사망에 이르게 된경과 등을 종합해 볼 때, 승인상병인 진폐나 폐암의 악화에 의해 고인이 사망에 이르게 되었다고 보기 어렵다”는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과에 따라 원고의 심사청구를 기각하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장 요지
 고인은 2003년 진폐증을 진단받은 후 사망 전까지 지속적으로 상태가 악화되었고,그 합병증인 원발성 폐암에 이환되어 항암치료 등을 받으면서 신체상태가 극도로 쇠약해진 점, 다른 합병증인 만성폐쇄성폐질환(COPD)도 중등도 이상으로 악화되어 혼합성폐기능장애가 발생한 점, 고인의 주된 사망원인이 심혈관질환이라 하더라도 장기간 진폐증 및 폐암, 만성폐쇄성폐질환으로 요양하면서 극도로 악화된 면역력 및 장기 기능이 복합적인 영향을 미친 점, 심혈관질환과 진폐증 및 합병증(만성폐쇄성폐질환, 폐기종)의 인과관계를 인정하는 다수의 연구 사례가 존재하는 점, 직업환경의학과 및 호흡기내과 진료기록 감정의는 진폐증 및 그 합병증(폐암, 만성폐쇄성폐질환)과 고인의 관상동맥질환 사이에 연관성이 있다고 판단한 점 등을 고려하면, 진폐증 및 그 합병증이직·간접적으로 기여하여 고인을 사망에 이르게 한 것이므로, 고인의 사망은 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 관계 법령
 별지 기재와 같다.
 다. 인정사실
 1) 진폐정밀진단 및 폐기능 검사 결과
 가) 2003년부터 2018년까지 고인에 대한 진폐정밀진단 결과는 다음과 같다.
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 나) 고인이 2017년부터 2019년까지 받은 폐기능 검사 결과는 다음과 같다.
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 2) 건강보험 요양급여내역 등
 가) 고인의 건강보험 요양급여내역 및 의료급여내역에 따르면, 고인은 2010년경부터 2019. 11.경까지 ‘기타 다발성 합병증을 동반한 2형 당뇨병’, ‘합병증을 동반하지않은 2형 당뇨병’, ‘확정된 당뇨병성 신장병증을 동반한 2형 당뇨병’, ‘기타 및 상세불명의 혼수를 동반한 2형 당뇨병’, ‘상세불명의 저혈당’, ‘본태성(원발성) 고혈압’ 등으로 지속적인 진료를 받아왔고, 그 외에 ‘기타 뇌경색증’, 상세불명의 협심증’, ‘상세불명의 흉통’, ‘상세불명의 간질환’, ‘상세불명의 고지질혈증’, ‘급성하기도감염을 동반한 만성폐색성폐질환’, ‘급성후두기관염’, ‘급성후두인두염‘ 등으로 진료를 받은 내역이 확인된다.
 나) 고인은 2018. 5.경 폐암(편평세포암)을, 2018. 6. 진폐정밀진단에서 ‘원발성폐암(ca)’을 각 진단받았고, 2018. 7.경부터 방사선요법 등 항암치료를 받았다. ○○○○○ ○○○○○○○○이 2018. 8. 3. 및 2018. 9. 13. 각 발행한 진단서에는 고인의 병명이 ‘폐암(편평세포암), 만성폐쇄성폐질환’으로 기재되어 있고, “호흡기내과 입원하여 동시적 항암화학방사선요법 시행 받은 환자로 추후 지속적인 추적관찰이 필요하다”는 취지의 소견이 기재되어 있다.
 다) 근로복지공단 ○○○○의 고인에 대한 의무기록지에 의하면, 고인은 ① 2017. 1. 21. 23:00경 고인의 집 앞에서 넘어져 2017. 1. 24.경 좌측 경골 골절로 정형외과 수술을 받았고, ② 2018. 7. 22., 2018. 8. 12., 2019. 12. 6. 각 변비 및 복통을 호소하며 응급실에 내원하였다가 치료를 받고 귀가하였으며, ③ 2019. 5. 14. 08:00경 저혈당으로 의식을 잃었다가 08:44경 걸어서 응급실에 내원한 후, 증상이 호전되어 같은날 09:34경 퇴원하였다. 또한 위 의무기록지에는 2019. 8. 6.경까지 “dyspnea so so”,“dyspnea on off”, “그럭저럭”, “특이적인 증상 변화 없음” 등으로 고인의 호흡곤란 증세가 큰 변화 없이 유지되거나 나타났다 없어지기를 반복하였다는 취지가, 2018. 1. 11.경까지 “Education not to smoke” 등으로 고인에게 금연할 것을 지도하였다는 취지가 각 기재되어 있고, 2017. 1. 22.자 응급실 간호정보조사지에는 고인의 흡연력이“유”로 표시되어 있다.
 3) 의학적 소견
 가) 피고 자문의 소견
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 ○자문의1: 관련 의무기록 검토 결과, 급사한 환자로 진폐 및 폐암 악화로 인한 사망으로보기는 어려움, 기저질환(고혈압, 당뇨) 고려시 급성심근경색, 뇌출혈 또는 저혈당 등이의심됨.
 ○ 자문의2: 관련 의무기록 검토 결과, 고인의 사인을 특정할 수 없으므로 진폐증이나 폐암과의 인과관계를 확인할 수 없음.
 
 
 

 나) 서울특별시 ○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과(직업환경의학과)
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 ○ 본 감정의는 고인의 사망원인은 확정할 수 없는 급성 심근경색(추정)으로 판단되나, 이를 피고의 의견처럼 ‘고인의 사인이 진폐 및 폐암과 관련이 없으며 고인의 기저질환(고혈압, 당뇨)에 의한 비업무적인 사유로 사망’에 이르게 되었다고 판단되지는 않는다.
 ○ 고인의 병력을 보면 직업성 폐암의 중요한 원인이 되는 진폐증 진단을 받은 바 있고, 진폐증의 대표적 합병증인 혼합성 폐기능장애(제한성 폐기능장애 + 폐쇄성 폐기능장애)가있었다. 또한 고인은 고혈압과 심전도 검사상 진폐증 환자에서 흔하게 볼 수 있는 심혈관계질환인 고혈압과 심전도검사상 좌심방 확장 및 관상동맥질환인 허혈성 심장질환을가지고 있었다.
 ○ 2010년부터 고인의 의료급여내역에서 확인되는 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등의 상병과 고인의 연령(1952년생)을 고려하였을 때 심근경색으로 인한 급성심장사의 가능성은 높
 다. 그러나 고인이 비록 이러한 위험요인을 가지고 있다 하더라도 진폐증 발생 이후의 상병이며, 대표적인 진폐합병증인 1) 호흡기계합병증(만성폐쇄성폐질환, 폐결핵, 폐암,흉막질환 등), 2) 심혈관계합병증(고혈압, 심근경색증, 심부전증, 뇌졸중 등)의 위험, 즉심한 호흡곤란증을 동반한 만성폐쇄성폐질환(폐기능검사상 혼합성 폐기능장애), (직업성) 폐암, 고혈압, 좌심방확장 및 심근허혈(심전도상 언제든지 급성 심근경색을 일으킬수 있는 전병변)을 가지고 있어 약간의 운동량/활동량이 늘어났을 때, 혈액 내 산소부족이 초래되어 급성 심근경색으로 이어질 수 있는 조건이 충족되었다고 보인다. 이는 사체검안서에서 보이듯이 급성 심근경색으로 사망하였을 가능성이 크다고 판단된다.
 ○ 고인의 사망 전 당뇨병 치료에 대한 자료가 없어 (저혈당으로 사망하였을 가능성을) 판단하기 어렵다. 고인의 사망 당일 저혈당이 아주 심하였고 오래 지속된 상태라면 사망에 이를 수 있으나 부검을 하지 않은 상태여서 저혈당으로 인한 사망 가능성 추정은 어렵다(2018. 1. 18. 근로복지공단 ○○○○의 시체검안서상 직접사인으로 심근경색을 추정하고 있음).
 ○ 고인은 분진(광산) 작업장에서 작업한 직업력이 있고 이로 인한 진폐증 진단 하에 요양치료를 받아왔다. 고인의 진단 초기 흉부 영상 소견을 참고할 수 없었으나, 의무기록지에 따르면 2003. 6. 진폐증(진폐병형 1/1) 판정 하에 요양 치료와 2007. 3. 진폐병형1/2로 상향 조정을 받았다. 고인은 진폐증 환자에서 올 수 있는 거의 모든 폐합병증을가지고 있었는데, 폐합병증인 만성폐쇄성폐질환(흉부영상에서 다발성 폐섬유증과 대상성 폐기종과 폐기능 검사상 혼합성 폐기능장애 확인)과 심한 호흡곤란 증상을 가지고있었으며, 직업성 폐암(2018년 진단 하에 항암치료 받고 있었음)과 그 외 흉막질환, 그리고 진폐증의 심혈관계 합병증으로 심전도상 진폐합병증으로 판단되는 관상동맥질환인심장확장과 심근허혈 소견을 가지고 있었다. 사망 전(2019년) 흉부영상을 보면 진폐증이 더 진행된 소견을 보여주고 있고(진폐병형 2/1), 또한 이 과정에서 각종 폐의 합병증과 심혈관계 합병증 등이 동반되어 나타나고 있었다. 따라서 고인의 사망의 주원인이진폐증과 진폐증의 합병증(호흡기 및 심혈관계 합병증)으로 판단되며, 진폐증과 별개의다른 질환(고혈압, 당뇨, 고지혈증 등)이 있었더라도 고인의 진폐증과 결합(동반)하여 심근경색의 발생 위험을 높여 사망에 이르게 되었다고 판단된다.
 
 
 

 다) 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(호흡기내과)
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 ○ 고인의 2019. 12. 9. 심전도에서는 심장 리듬은 규칙적이나, V4-V6에서 비특이적인 ST분절 변형이 확인되는데, 과거 협심증, 기저질환 및 60대 후반의 나이를 고려할 때 좌측 심장 허혈 가능성을 시사할 수 있는 소견으로 볼 수 있다.
 ○ 2017. 4. 시행된 폐기능검사에서 고인은 FVC(강제호기량)가 정상 예측치의 약 69% 가량의 폐기능 상태였던 것으로 확인되며, 2019. 6. 시행된 폐기능검사에서는 정상 예측치의 약 67%로 확인된다. 그러나 이 당시 CT상에 폐암 및 이에 동반되는 이상 병변 등으로 인해 폐쇄성 폐기능 장애 소견이 동반되어 있음이 확인된다. 또 하나의 가능성은고인의 경우 흡연을 해 온 것으로 (의무기록에서) 확인되며 CT에서도 폐기종 소견이 확인되는바, 이는 만성폐쇄성폐질환(COPD)이 기저에 깔려 있음을 시사한다. 그래서FEV1/FVC 감소와 더불어 FEV1(1초 강제호기량)이 정상예측치의 57%(2018. 11. 68%와 비교)로 감소된다. 그러나 이와 같은 수치의 변화는 어느 정도의 호흡곤란 증상이 증가할 수 있으나, 갑작스런 급사를 일으킬 정도의 저하는 아닌 것으로 보인다.
 ○ 의무기록 및 영상자료를 볼 때, 고인의 2019. 6. 소견은 악화된 것으로 보인다(흉수등). 그러나 응급시술 등이 필요할 정도의 소견은 확인되지 않는다. 흉부 X-ray에 대한소견도 응급시술이 필요할 정도 혹은 급사에 이를 정도의 소견은 보이지 않는다.
 ○ 심한 진폐증으로 인해 우측 심부전이 발생할 수 있다. 대개 이런 경우는 폐기능 자체가매우 낮게 측정되고 안정 시에도 호흡곤란이 동반되어 산소 없이는 생활이 어려운 경우이다. 고인의 경우 진폐증 및 폐암으로 인한 우측 심부전의 가능성은 매우 낮다. 환자의과거력(협심증, 고혈압, 당뇨병, 당뇨병성 신증, 고지혈증), 개인 습관(흡연력 등), 심전도의 변화를 볼 때, 다른 원인이 심부전을 일으켰을 확률이 더 높아 보인다.
 ○ 상기 사례(고인)의 경우는 진폐증 자체에 의한 사망 가능성은 매우 낮다고 보인다. 폐암자체의 경우는 다량의 객혈이 동반되어 사망할 수 있으나, 객혈의 증거가 없다면 그 또한 가능성이 매우 낮다. 개인적으로는 사인은 여러 가지로 추정해 볼 수 있는데, 기흉,저혈당, 급성 뇌졸중 등도 가능할 수 있다.
 ○ (고인은) 진폐증 및 폐암이 없어도 급작스런 죽음에 이를 수 있다고 볼 수 있다. 뇌경색, 조절되지 않는 저혈당 상태, 허혈성 심장질환은 급사의 원인으로 잘 알려진 질환이다. 그러나 그렇다고 해서 이런 것들이 상기 사례의 원인이라고 단정 지을 수는 없다.
 ○ 고인의 경우 약 2년간 광부로서의 근무가 심폐기능을 악화시킬 수 있고 그 위험도 및 합병증의 발생을 높였을 가능성은 있다. 단, 고인이 지속적으로 흡연을 하였고, 당뇨병및 고혈압이 있었다는 점에서 어느 정도의 영향을 미쳤는지, 속도를 얼마나 빠르게 가속화시켰는지는 측정 불가능하다.
 ○ 진폐증이 각종 합병증의 발병 가능성을 높이고 이미 발생된 질환의 악화 요인으로 작용할 수 있겠다. 그러나 급사와 관련된 기저 질환이 있었고, 과거 1년 10개월의 근무 이후 지속적인 분진 노출 없이 흡연력 및 각종 기저질환은 그대로 남아 있었다는 점에서 진폐증이 어느 정도 악화와 사망에 기여했는지는 확인이 어렵다.
 ○ 고인의 사망원인을 현장에서도 추정으로만 판정을 낸 사안에 대해 의무기록만으로 판단하는 것은 매우 어렵다. 기저질환 및 과거력 등을 감안할 때, 심장질환에 의한 사망 가능성이 가장 높다고 판단한다. 그러나 이외에도 기흉, 저혈당, 급성 뇌경색 등도 가능한 사망원인이다. 의무기록만으로 가지고 판단하는 입장에서는 피고 의견에 대해 찬성, 반대의 의견을 표할 수 없어 개인경험과 문헌 등에 나와 있는 기록 등을 바탕으로 말씀드릴 수밖에 없다. 기흉은 만성 폐질환을 가지고 있는 환자에서 흔히 동반될 수 있는 합병증이다. 특별한 원인이 없이도 발생할 수 있으며, 기저 폐질환을 가지고 있고 흡연력이 있으면 더 쉽게 동반된다. 고인은 폐기종이 있었고, 진폐증 환자에서 기흉이 잘 동반된다는 연구가 있다. 저혈당 역시 당뇨병이 오래된 환자 등에서는 저혈당과 연관된 증상없이 찾아올 수 있는데, 저혈당이 심한 경우 의식 저하가 발생하여 방치될 경우 사망에이를 수 있는 합병증이다. 고인은 과거 뇌경색을 진단받았는데, 심장혈관질환처럼 뇌혈관질환 역시 당뇨, 고령의 나이, 고혈압 등에서 흔히 동반되는 합병증이며 심한 경우 사망에 이를 수 있다.
 ○ (진폐증과 그 합병증이 고인의) 직접적인 사망원인은 아니지만, 기저질환을 악화시키는데 일정 부분(얼마 만큼인지는 알 수 없으나) 영향이 없다고 볼 수는 없다.
 
 
 

 라) ○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과[순환기내과(심장)]
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 ○고인의 2019. 12 . 9. 심전도는 좌심방비대와 비특이적 ST변화를 보인다. 심전도는 심장의 전기적 변화를 체표면에서 관찰하여 심장의 이상소견을 전기적 변화로 확인하는 검사법이다. 심전도로는 심기능을 정확히 알 수 없으며, 심장초음파 등 추가적인 소견이 필요하다.
 ○ 고인의 2019. 12. 9. 폐기능 검사 결과는 중등증의 폐쇄성폐기능장애와 경증의 제한성폐기능장애를 보이는 상태로, 폐기능 장애가 있는 경우 갑자기 쓰러지며 급사의 형태로사망에 이르는 양상을 보이기는 어렵다. 영상자료 및 의무기록에서는 고인이 갑자기 사망에 이르게 될 정도의 진폐증 및 폐암 악화 소견은 확인되지 않는다.
 ○ 고인의 근로복지공단 ○○○○ 의무기록 및 건강보험 요양급여내역상 진폐증과 폐암 및당뇨와 고혈압 등은 확인되나 심부전이 있었다고 할 만한 근거자료나 정황은 없다.
 ○ 고인은 2020. 1. 18. 갑자기 거리에서 쓰러져 사망한 것으로, 이러한 상황은 통상 급성심장사로 설명된다. 고인의 폐기능검사 소견으로 급사를 할 만한 정황은 보이지 않으며,폐암은 진행 정도를 알 수 없어 평가하기 어렵다. 다만, 일반적으로 폐기능 장애나 암의진행으로 인한 사망은 갑자기 사망하는 경과를 보이지는 않으며, 저혈당의 경우에도 의식을 잃고 응급실로 실려 오게 되나 갑작스럽게 사망하는 경과를 보이기는 어렵다. 고인의 병력(당뇨, 고혈압, 고지질혈증, 흡연, 협심증, 뇌경색증 등) 및 나이를 고려했을때, 관상동맥 죽상경화증(급성심근경색증 등)이 가장 가능성이 높은 것으로 판단된다.
 ○ 고인은 급성심장사 및 심근경색의 고위험군으로 판단된다. 사망의 직접적인 원인은 심근경색증의 가능성이 가장 높다고 판단된다. 심근경색 발생 시에 폐질환과 폐암이 심근경색을 악화시킬 수 있는 요인은 될 수 있으나, 직접적인 사망원인으로 보기는 어렵다.
 ○ 폐질환이 있는 환자들의 경우 일반인들에 비해서 심혈관질환의 악화가 있을 수 있는 개연성은 있다. 다만, 내과학에서 확립된 관상동맥경화, 심근경색, 협심증의 기전이 되는죽상경화증의 위험인자들로는 높은 LDL콜레스테롤, 흡연, 고혈압, 낮은 HDL콜레스테롤, 당뇨, 조기 심혈관 질환 가족력, 나이(남자 45세 이상, 여자 55세 이상), 비만, 운동부족, 식이습관 등이 있다. 이 위험인자들은 견고하게 지지되고, 전 세계적으로 이루어진 비슷한 관찰에 근거한 연구들이 심혈관질환의 ‘위험요인들’로 개념이 강화되었다.
 ○ 분진노출에 의한 심혈관질환의 사망위험과 탄광 분진의 노출 농도나 실리카 분진의 노출은 심혈관질환에 의한 사망 위험을 증가시킬 수 있다는 개연성에 동의한다. 다만, 고인은 심혈관질환의 확립된 위험인자인 고령, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연 등이 확인된
 다. 고인이 심근경색으로 사망하였다고 추정한다면 심근경색 발생, 악화의 원인은 진폐증으로 보는 것보다는 확립된 위험인자인 고령, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연력 등으로보는 것이 타당하다고 판단된다. 원고가 제시한 논문에서도 ‘본 연구는 전향적으로 시행되었지만 진폐 소견에 대한 관상동맥 석회화 및 전통적인 심혈관질환 위험 평가의 관계를 명확하게 규명하기에는 대상자 수가 충분하지 못했다. 하지만, 연구결과에서 경향성은 확인된 만큼 향후 검정력을 가질 수 있는 연구 대상자를 확보하여 수행된다면 의미있는 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단된다’는 다소 제한적인 결과를 제시하고 있다.
 ○ 고인은 급성심장사한 것으로 판단되며, 가장 가능성이 높은 원인은 급성심근경색이라고 판단된다. 협심증, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등의 기저질환과 고인의 연령, 흡연력을 고려하면 고인은 급성심장사 및 심근경색의 고위험군이었던 것으로 판단된다. 고인은급성심근경색(추정)이 발생하지 않았다 하더라도 폐암으로 인해 기대여명이 높지 않았을 것으로 판단된다. 심근경색(추정)에 대한 진폐의 기여는 개연성은 있으나, 확립된 주요 위험인자인 고령, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연력 등이 발병의 주 원인으로 판단되며, (이 사건 처분의 근거가 된) 피고의 의견에 동의한다.
 
 
 

 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○○○○○, 대한의사협회 의료감정원장, ○○○○○에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이므로 근로자의 사인이 분명하지 아니한 경우에는 업무에 기인한 사망으로 추정된다고 할 수 없다. 한편, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결, 대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조). 또한 의학적 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 고인의 사망에 대하여 조건관계에 있을 뿐만아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻으로, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 등 참조).
 2) 구체적 판단
 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 들고 있는 사유만으로는 진폐증 및 그 합병증과 고인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 고인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 주장은 받아들이지 않는다.
 가) 고인이 2003년 진폐증을 진단받았고, 2018년 그 합병증인 원발성 폐암으로요양 판정을 받은 사실, 2019년경까지 지속적으로 진폐증 관련 검사 및 진료, 원발성폐암으로 인한 항암치료 등을 받았던 사실, 고인의 심폐기능이 2003. 4. 28. 검사에서는 ‘정상(F0)’이었으나 2018. 6. 20. ‘경미장해(F1/2)’로 진행된 사실 등은 앞서 본 것과같다. 그러나 진폐증이나 그 합병증이 원인이 되어 사망할 경우에는 통상적으로 호흡기 증상의 급격한 악화가 동반되는데, 고인은 2017. 4. 18.부터 사망하기 약 1개월 전인 2019. 12. 9.까지의 폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC) 67~74%, 일초량(FEV1)57~71%, 일초율(FEV1/FVC) 61~71% 정도의 중등증의 폐쇄성 폐기능 장애와 경증의 제한성 폐기능 장애 상태가 비교적 일정하게 유지된 것으로 보이고, 고인에 대한 의무기록지에는 2019. 8. 6.경까지 고인의 호흡곤란 증세에 별다른 변화가 없었다는 취지가 기재되어 있으며, 달리 진폐증이나 그 합병증이 급격히 악화되고 있었다고 볼 만한 검사 결과나 입원, 산소호흡기 치료 등을 받은 내역 등은 발견되지 않는다. 이 법원의 호흡기내과 감정의는 “고인의 폐기능검사상 수치의 변화로 어느 정도의 호흡곤란 증상이 증가할 수 있으나, 갑작스런 급사를 일으킬 정도의 저하는 아닌 것으로 보이고, 2019. 6.경 의무기록 및 영상자료에서 흉수 등 악화 소견이 보이기는 하나, 응급시술이 필요하거나 급사에 이를 정도의 소견은 보이지 않는다”는 의견을, 순환기내과 감정의는 “영상자료 및 의무기록에서는 고인이 갑자기 사망에 이르게 될 정도의 진폐증 및 폐암 악화 소견은 확인되지 않는다”는 의견을 각 제시하였다. 이에 비추어 고인이 진폐증 및그 합병증으로 인한 호흡곤란이나 급격한 폐기능의 저하 등으로 사망에 이를 우려가있는 상태였다고는 보이지 않는다.
 나) 피고 자문의 및 이 법원의 진료기록 감정의들은 모두 고인의 사망원인이 관상동맥 죽상경화증(급성심근경색) 등 급성심장사일 가능성이 높다는 소견을 밝혔다. 고인은 1952년생으로, 2010년경부터 당뇨병, 고혈압 등 기저질환으로 지속적인 진료를받아왔고, 뇌경색증, 협심증, 상세불명의 흉통, 고지질혈증 등으로 진료를 받은 내역이있으며, 의무기록에서 흡연력이 있음이 확인되는바, 급성심장사 및 심근경색의 고위험군으로 분류된다. 원고는 진폐증 및 합병증이 고인에게 심혈관질환을 유발하는 원인이 되었다고 주장하나, 순환기내과 감정의는 “고인의 심근경색 발생·악화의 원인은 진폐증으로 보는 것보다는 확립된 위험인자인 고령, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연력 등으로보는 것이 타당하다”는 소견을, 호흡기내과 감정의는 “고인의 경우, 진폐증 및 폐암으로 인한 우측 심부전의 가능성은 매우 낮고, 고인의 과거력(협심증, 고혈압, 당뇨병, 당뇨병성 신증, 고지혈증)과 개인 습관(흡연력 등), 심전도의 변화 등을 볼 때, 다른 원인이 심부전을 일으켰을 확률이 더 높아 보인다”, “고인은 진폐증 및 폐암이 없어도 급작스런 죽음에 이를 수 있다”는 소견을 각 제시하였다. 따라서 고인이 진폐증 및 그 합병증과는 직접적인 관련이 없는 기존에 지니고 있던 체질적·내재적 요인에 의하여 사망에 이르게 되었을 가능성을 배제하기 어렵다.
 다) 이 법원의 진료기록 감정 결과에 “고인이 약 2년간 광부로 근무한 것이 심폐기능을 악화시킬 수 있고 그 위험도 및 합병증 발생을 높였을 가능성은 있다”, “진폐합병증으로 인한 폐질환이 우측 심부전을 유발할 수 있다는 의견에는 동의한다”, “분진노출, 폐질환과 폐암 등이 심근경색을 악화시키거나 심혈관질환의 사망위험을 증가시킬 개연성은 있다”는 등 원고의 주장에 부합하는 듯한 내용이 일부 포함되어 있기는하다. 그러나 이는 고령, 흡연 등과 같은 위험인자를 공유하는 질환이 함께 발병하거나상호 영향을 끼칠 수 있다는 통상의 의학적·학술적 이론 내지 가능성을 언급한 것으로보일 뿐이므로, 이를 근거로 고인의 경우에 있어 사망원인으로 추정되는 급성 심근경색 등이 진폐증 및 그 합병증에 내재하는 고유한 위험이 구체적으로 현실화된 것이라고 인정하기는 어렵다. 또한 앞서 본 바와 같이 고인의 진폐증 및 그 합병증, 심폐기능등이 급격히 악화되었다고 볼 만한 증거가 부족한 점, 고인이 사망 당시 병원에 입원하거나 산소호흡기 치료 등이 필요한 상태였던 것으로 보이지 않고 정상적인 일상 활동 중 갑자기 길에서 쓰러진 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 고인이 진폐증 및그 합병증으로 인해 신체기능이나 면역력 저하 등을 겪었다 하더라도 그로 인해 고인이 사망에 이르게 될 정도였다고 보기 어렵고, 이와 달리 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 설령 진폐증 및 그 합병증으로 인한 신체기능 저하 상태가 고인의 사망에 대하여 조건관계를 갖는다고 볼 여지가 일부 존재한다고 하더라도, 나아가 고인의 사망에 있어 유력한 원인으로 작용하였다고 인정하기는 어렵다.
 3. 결론
 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2