재요양 및 추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 1. 14. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 5. 30. 09:30경 단독주택 공사현장에서 소나무 채굴작업을 하다가 토목공사를 하던 포크레인이 잘못 넘어뜨린 통나무에 몸통, 머리, 허리, 목, 무릎 등을 동시 다발적으로 가격당해 의식을 잃는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘뇌진탕, 좌측 견관절부 좌상 및 염좌, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 슬관절부 염좌, 좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절 외측 경골 근위부 골 연골 손상, 상세불명의 치아의 탈구[하악 우측 측절치, 중절치, 좌측 중절치(#42, #41, #31)], 우측견관절부 염좌, 외상후 스트레스 장애, 외상후 관절염(좌측)’(이하 ‘기승인상병’이라 한다) 등의 진단을 받았고, 피고로부터 이에 관하여 요양승인을 받아 2017. 6. 4.까지 요양을 하였다.
나. 원고는 2019. 10. 25. ‘기질적 뇌 증후군(기질성 정신장애)’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받아 2019. 11. 7. 피고에게 재요양 및 추가상병 신청을 하였다.
다. 피고는 2020. 1. 14. 원고에 대하여 ‘이 사건 상병을 인정할 만한 객관적인 근거가 없으며, 기승인상병 또한 뇌진탕으로 기질적 병변이 아니고, 2016년 영상에도 특이한 이상이 없으므로, 추가상병 및 이에 따른 재요양은 인정하기 어렵다’는 피고 자문의사회의 심의소견에 근거하여 재요양 및 추가상병불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
① 원고는 피고에게 제반 자료를 제출하였으나, 피고는 이 사건 사고일부터의 제반 영상자료, 의무기록부 전체를 취합하여 주치의에게 의학적 소견을 듣는 절차를 행한 후 위촉한 자문의들에게 의학적 자문을 구하는 절차를 밟아야 함에도 이를 다하지 않았고, 원고가 정신건강의학과 치료 종결 이후 계속하여 입원 및 통원 치료를 받은 이유 등에 대한 확인 없이 피고 자문의에게 일방적으로 자문을 구하였는바, 공정한 자문으로 볼 수 없으므로 이 사건 처분은 부당하다.
② 원고에게 이 사건 상병이 확인되고 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라한다)상 추가상병 및 재요양 요건을 갖추었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) ① 주장에 대한 판단
갑 제3호증, 을 제1호증의 각 기재에 의하면, 원고가 이 사건 상병에 대하여 추가상병 신청을 하면서 ‘두부 손상 후 우울감, 분노, 충동성 및 공격성, 인지기능 저하,불면, 두통 등의 신체 증상 발생하여 일상생활 및 사회적 기능 저하가 뚜렷하게 나타남. 정신과적 증상에 대한 지속적인 요양 필요’라는 내용의 주치의(○○○병원)의 소견서를 함께 제출한 사실, 원고에 대한 피고 자문의사회의 심의소견서에 위와 같은 주치의 소견이 기재되었고 참고자료로 ‘○○○병원 의무기록지(심리검사결과평가서, 경과기록지 등), 과거자료-경과기록지, 판독지(○○병원, ○○○○병원), ○○○○○병원 의무기록지(심리평가보고서, 경과기록지는 정신건강의학과자료), 영상자료, 건강보험 수진내역 등’이 기재된 사실을 인정할 수 있는바, 원고가 제출한 증거들만으로는 피고가 자문의에게 자문을 구하는 절차나 내용에 하자가 있다고 인정하기 어려우므로, 원고의 ① 주장은 이유 없다.
2) ② 주장에 대한 판단
가) 산재보험법 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항에 따르면, ㉠ 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 그 부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이고, ㉡ 재요양급여는, 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다.
산재보험법에 정한 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 의미하므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 이러한 법리는 추가상병 요양급여 및 재요양 급여의 대상이 되는 부상이나 질병에 해당하는지 여부를 판단할 때에도 마찬가지로 적용된다고 볼 것이다. 그러므로 추가상병의 존재 및 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.
나) 갑 제3호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고의 주치의(○○○병원)가 원고에 대하여 2018. 6. 18. 및 2018. 7. 16. ‘뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 상세불명의 정신장애(F069)’ 등으로 진단하여 각 입원 치료를 하였고, 2019. 10. 25. 이 사건 상병으로 진단한 사실, 원고에 대한 ○○○병원의 2019. 10. 14.자 심리검사결과평가서에 ‘검사 결과를 종합해 보면 이 사건 상병으로 사료된다’는 내용이 기재된 사실은 인정된다.
다) 그러나 앞서 든 증거들과 을 제2호증의 기재 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무수행 중 일어난 이 사건 사고 또는 기승인상병으로 인하여 발생하였다고 인정하기 어렵고 달리 이를 인정한 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병이 추가상병 또는 재요양 승인의 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로 원고의 ② 주장 역시 이유 없다.
㉮ 이 법원의 진료기록 감정의는 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.

 
 
 
○ 2012. 5. 30.부터 2016. 8. 24.까지 원고가 총 9차례 입·퇴원한 ○○병원, ○○대학교 ○○병원의 의무기록부, 심리평가보고서 등에서 이 사건 상병이 확인되지 않았음.
○ 두부에 대한 직접적인 충격이 발생하고 의식 상실, 외상 후 기억 상실, 지남력 장애와 혼돈 또는 신경학적 징후들이 발견되는 경우 이 사건 상병이 발생할 수 있음. 원고의 경우 통나무로 몸통, 머리, 허리, 목, 무릎 등 동시 다발적으로 충격을 당하여 의식을 잃는 사고를 당한 것으로 진술되어 있어 원고의 사고 경위와 같은 재해 경위로 발병할 가능성을 배제하기는 어려워 보임. 그러나 이 사건 상병의 증상의 발현 시기를 고려 시 해당 재해로이 사건 상병의 발병 설명에 어려움이 있음.
○ 이 사건 상병의 증상은 외상성 뇌손상 발생 직후 또는 의식 회복 직후 발현되고, 후유장애가 시간이 갈수록 점점 적어지고 호전을 보이는 경과를 고려하였을 시 재해 약 7년 이후 추가로 신경인지장애가 해당 재해로 발생하였다고 보기는 어려워 보임.
○ 2012. 5. 30. 두부에 대한 충격 이후 의식 상실, 외상 후 기억 상실, 지남력 장애와 혼돈, 신경학적 징후가 관찰되지 않아 진단기준에 충족되지 않으며, 외상성 뇌손상 발생 직후 시행한 2012. 7. 31. ○○대학교 ○○병원에서 시행한 심리평가보고서상 추상능력, 추리능력, 지능, 인식력 등의 저하 징후가 명확하게 드러나지 않아 이 사건 상병을 진단하기 어려워 보임.

 
 
 
㉯ 피고의 자문의는 ‘의무기록상 2012. 5. 30. 시행한 뇌 CT 검사 판독에서뇌 기질적 병변 없는 소견 관찰된다고 기록되었고, 2016. 11. 11. 뇌 CT 영상자료에서뇌 기질적 병변 소견 보이지 않는다’는 내용으로 위 감정의와 유사한 소견을 제시하였고, 앞서 본 것처럼 피고 자문의사회의 심의소견 역시 위 감정의의 의학적 소견과 일치하며, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다.
㉰ 원고의 주치의는 원고에 대하여 ‘뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 상세불명의 정신장애(F069)’ 또는 이 사건 상병으로 진단하면서 그와 같이 진단한 근거에 대하여 자세한 의학적 소견을 밝히지 않았다. 또한 원고의 주치의는 원고의 추가상병 신청서에 첨부된 소견서의 ‘추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계’란에는 ‘두부 손상 후 우울감, 분노, 충동성 및 공격성, 인지기능 저하, 불면, 두통 등의 신체 증상 발생하여 일상생활 및 사회적 기능 저하가 뚜렷하게 나타남’이라고 기재하였으나, ‘이 사건 상병의 증상이 외상성 뇌손상 발생 직후 또는 의식 회복 직후 발현되고 1년째에는 개선 가능한 증상의 90%가 호전된다’는 위 감정의의 소견에 비추어 볼 때,이 사건 사고가 발생한 후 약 6~7년이 경과하여 진단받은 이 사건 상병이 이 사건 사고나 기승인상병으로 인하여 발생하였다고 단정하기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 ㅇㅇㅇ