재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2009누5060,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 8. 21. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1999. 1. 4. 피고보조참가인(이하 '참가인이라 한다) 회사에 입사하여 1999년 8월경부터 공장자동화사업팀장으로 근무하다가 2001년 7월경 ○○○○○로, 2002년 4월경 경영지원실 제조물책임 담당으로 전보되었다.
나. 원고는 2002. 5. 25. 피고에게 참가인 회사에 근무하는 동안 주요우울장애(이하 '이 사건 상당'이라 한다)가 발병하였음을 이유로 요양신청을 하였고, 2002. 10. 2. 피고로부터 이 사건 상병에 관한 요양을 승인받은 다음 요양을 받아 오면서 위 상병이 치유되지 않았음을 이유로 피고로부터 지속적으로 요양연기를 승인받았다.
다. 한편 피고는 2007. 10. 25. 원고에 대하여 “원고의 증상이 고정된 것으로 판단되고, 2008. 1. 1.까지 치료한 후 요양을 종결함이 타당하다.”라는 취지의 피고 ○○○○ 협의회 심의의견을 이유로, 원고에게 “2008. 1. 1.까지 요양을 승인하고 2008. 1. 2.부터 치료를 종결한다.”고 알렸다(이하 '2007. 10. 25.자 치료종결처분'이라 한다).
라. 이에 대해 원고가 2007. 12. 12. 피고에게 2008. 1. 초부터 2008. 4. 초까지의 기간에 대하여 요양연기를 신청하자, 피고는 2007. 12. 14. 위 ○○○○협의회의 심의의견을 근거로 위 신청을 불승인하였다.
마. 그 후 원고는 2008. 4. 5.경 피고에게 이 사건 상병에 관한 재요양신청을 하였고, 이에 대해 피고는 2008. 8. 21. “원고의 증상이 고정된 상태로 재요양보다는 후유증상 관리가 필요하다.”라는 취지의 피고 자문의사협의회의 심의의견을 이유로, 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 2001. 12. 10.부터 2008. 1. 1.까지 약 6년 동안 요양을 하면서 피고로부터 요양급여로 9,333,990원을, 휴업급여로 195,145,020원을 지급받았다.
[인정 근거] 다툼 없거나 명백히 다투지 않는 사실, 갑 제1, 2호증 을 제1호증(각 가지 번호 포함)의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 주장 원고는, 2007. 10. 25.자 치료종결처분 후 원고의 증상이 악화되어 증상개선을 위한 치료가 필요하므로, 이에 대한 원고의 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.
나. 판단
(1) 의학적 소견의 요지
(가) 2005. 7. 28.자 ○○병원(특진의)의 소견
① 원고는 주관적인 불안과 초조, 주관적인 우울감 호소, 의욕 없음, 수면 장애 등의 증상을 호소하고 자신의 직장문제에 관련된 고소 및 소송사건으로 많은 스트레스를 받는다고 진술하였다. 정신과적 면담 및 정신상태평가와 우울증척도 검사, 원고의 사회적 기능평가 등을 종합하여 볼 때 현재 경도에서 중등도 사이의 우울증 상태에 있는 것으로 판단된다.
② 미국 정신의학회의 진료지침에 의하면, 우울증의 치료는 급성기 치료와 계속 치료기 및 재발방지 치료기로 나누어지는데, 급성기 치료에는 일반적으로 4~8주의 시간이 필요하고, 계속 치료기에는 급성기 치료기를 포함하여 약 16~20주의 시간이 필요하다. 우울증은 대부분 만성적인 경과과정을 거치는 질환으로 발병 뒤에 증상완화와 재발할 가능성이 많기 때문에 지속적인 치료 및 관찰이 필요하고, 치료기간을 예측하기 어렵다. 원고는 비교적 장기간의 우울증의 치료를 받은 적이 있기 때문에 향후에도 부정기간의 치료나 관찰이 필요할 것으로 판단되나 원고와 관련된 소송사건 등의 스트레스를 유발할 수 있는 문제들이 해결된 뒤에 다시 평가할 필요성이 있다.
(나) 원고 주치의(○○○○병원)
① 2007. 8. 7.자 의학적 소견 회신서
㉠ 우울감, 무력감, 불면, 불안 등의 증상으로 주요우울증에 해당되는 증상을 보이고, 외래 통원치료(약물치료 포함)에 제한적인 효과를 보이며 증상의 정도에 따라 월 1~2회 내원하고 있다.
㉡ 분사과정에서 사업자와의 갈등 및 재판과정이 주요 우울의 원인으로 보이며 이러한 원인이 해소되지 않는 한 증상은 지속될 것으로 보이며, 증상고정으로 보기 어렵고 진행 중인 재판종결 이후 증상고정의 결정이 가능할 것으로 보인다.
② 2007. 12. 12.자 요양연기신청서
원고는 우울, 불만, 의욕 및 흥미감소의 증상으로 인하여 일상적인 생활에 어려움이 있어 취업치료는 힘들 것으로 보이고, 이러한 잔여증상이 심하여 그 호전을 위하여 요양연기가 필요하며, 이전 작업장과의 소송문제가 지속적인 상태에서 재취업하는 것은 원고의 상병상태를 충분히 악화시길 소지가 있다고 보인다.
③ 2008. 4. 3.자 재요양신청서
원고는 직장갈등으로 인해 지속적인 불안, 불면, 대인관계의 어려움(사람과 만나기 싫다), 외출이 어려울 정도의 사회적 위축 등의 증상을 보인다. 증상의 형성에 영향을 미치는 직장 내의 갈등, 법적 문제가 지속되고, 우울증상이 심하여 재요양을 신청한다.
④ 2008. 5. 15.자 의학적 소견 회신서
㉠ 원고는 불안, 초조, 우울한 감정으로 인하여 사람 만나기를 꺼려하고 외출을 삼가고 있고, 정신운동성 활동도 저하가 심한 상태로 하루 중의 대부분이 누워 있는 시간이 많으며, 간헐적인 자살사고도 동반되는 것으로 보이는바, 고도의 우울증으로 판단된다.
㉡ 치료종결 전후에 있어 원고의 주 호소 내용의 뚜렷한 변화는 관찰되지 않는다. 경과관찰하면서 우울증의 정도가 심해질 경우, 입원치료도 고려해야 할 것으로 판단된다.
㉢ 원고의 증상악화를 판단한 근거로는 원고의 심한 정신운동활동도의 저하, 초조감의 증가, 부정적인 사고의 지속, 언어의 양과 속도의 감소 등이 있고, 필요한 경우 임상심리검사 등의 평가가 도움이 된다.
㉣ 원고에게 약물(paxil CR, valium, solian, gasmotin, alprazolam)을 처방하고 있고, 30일 주기로 내원한다.
(다) 피고의 2007. 10. 24.자 ○○○○협의회
① 현재 약의 반응이 좋지 않고, 충분한 기간 지속적으로 치료했으나 호전의 기미가 없으므로 증상이 고정된 것으로 사료되고, 2008. 1. 1.까지 요양 후 종결하는 것이 요망된다.
② 판결결과가 좋으면 나아지리라고 봅니다. 원고 면담과 심의소견자료에 의하면 원고는 뚜렷한 스트레스요인의 제거가 없으면 증상이 계속 나타날 가능성이 아주 높으며 현재로는 증상이 고정된 것으로 판단된다. 원고의 요양기간은 2007. 10. 24.까지로 하는 것이 타당하다.
③ 원고에게 보이는 증상은 약물치료를 충분한 기간 하였는데도 지속적으로 증상의 변화가 없어 증상이 고정된 것으로 판단되어 승인기간까지 요양한 후 종결하는 것이 필요하다.
(라) 피고 본부 자문의(2008. 2. 29.자 심사결정서)
최근 진료기록상에서 6개월 이상 약간의 증상변동은 있었으나 약물의 변동 없이 치료한 점과 계속적으로 2003년 이후 치료를 받으면서 소송을 진행하여 온 점 등은 우울증의 증상고정을 대변하는 상태로 볼 수 있어 요양연기 불승인이 타당하다고 사료 된다.
(마) 2007. 12. 18.자 ○○대학교병원(감정의)의 회신서
① 주요우울장애는 주요우울삽화가 존재하고, 주요우울삽화가 분열정동장애로 더 잘 설명되지 않아야 하고, 정신분열증, 정신분열형장애, 망상장애 또는 기타 정신장애에 중첩되지 않아야 하며, 조증삽화, 혼재성삽화, 경조증삽화가 없어야 한다.
② 주요우울장애의 치료법에는 약물치료, 정신치료, 인지행동치료, 전기경련치료, 뇌자기자극치료 등이 있다. 주요우울장애는 치료하지 않을 경우 평균 12개월 지속된다. 치료를 받는 경우 평균 4~6개월 지속되지만 실제 임상에서는 이보다 더 오래 지속되어 치료의 종결까지 11원 이상 걸리기도 하고 약 20%에서는 2년까지 증상이 지속된다. 주요우울장애는 1년 이내에 1/3이 재발하고, 5년내에 75~80%가 재발하는 것으로 알려져 있다. 일생 동안 평균 재발 횟수는 4~6회 정도가 된다. 예후는 대체로 양호하지만 1/10에서는 만성화의 경과를 거친다.
③ 원고가 1995. 12. 29.부터 약 11년 7개월 동안 치료를 받았다면, 장기간의 치료를 받은 편이라고 할 수 있다. 치료에 대한 반응이 좋지 않은 경우에는 장기간의 치료가 필요한 경우가 있다. 원고의 경우 피해의식 같은 정신병적 증상이 동반된 치료에 반응이 좋지 않은 우울증을 앓고 있는 것으로 보인다. 치료를 적극적으로 받지 않은 것도 우울증이 만성화되는데 기여한 것으로 추정된다. 또한 직장에서의 갈등이 지속된 점도 치료기간을 길게 한 원인일 수 있다.
(바) 2008. 8. 12.자 ○○대학교병원(특진의)의 소견
① 2008. 7. 16. 및 같은 달 23. 시행한 심리검사결과, 원고는 절망감, 분노, 적대감, 우울감, 불안, 낮은 자존감 등의 증상이 나타난다.
내원하기 한달전부터 약물을 복용하고 있지 않다는 말을 들었고, 약물현중농도는 측정하지 않았다.
② 원고는 ○○○○병원에서 약물치료와 함께 지지정신치료를 받아온 것으로 보이고, 이 치료 외에 인지행동치료를 추가로 시행해 볼 수 있으나, 효과는 불확실하다.
③ 1998년부터 계속 누적된 회사의 업무와 산재처리를 둘러싼 회사와의 갈등이 주된 스트레스 요인으로 보인다.
(사) 피고의 2008. 8. 20.자 ○○○○협의회
① 현재 원고는 불안, 초조, 기분장애 등의 증상들이 지속적으로 나타나고 있다. 현재 증상이 고정된 상태로 판단되고 재요양보다는 후유증상관리가 타당하며.
② 원고의 증상은 이전과 비교하여 특별히 변화된 점은 없다고 판단된다. 증상에 대한 관리(후유증상관리)는 필요하다.
③ 이전과 증상의 변화는 없으나 약물치료를 위한 후유증상관리는 필요하다.
(아) 2009. 4. 1.자 ○○대학교병원(감정의)의 회신서
① 원고의 현재 이 사건 상병의 정도는 증상으로 인해 직업적 기능이나 일상적인 사회 활동, 대인 관계에 경도 이상의 손상이 있는 것으로 판단되므로, 중등도에 해당한다.
② 이전 경과를 볼 때, 치료를 할 경우 일부 증상이 호전되지만 완전한 회복은 어려울 것으로 판단되고, 치료를 하지 않은 경우 증상의 악화가 있을 수 있다. 이러한 상태를 증상이 치유된 상태라고 본다면 현재 증상은 치유되었다고 볼 수 있다. 하지만 증상의 악화가능성이 없어야만 치유라고 한다면 치유되었다고 보기에는 무리가 있다. ㉠ 치료를 하여도 증상이 호전되지 않았으므로, '치료를 하여도 증상이 호전되지 않는 경우'는 충족하나, ㉡ 치료를 받지 않은 경우 증상의 악화가 있었으므로, '치료를 받지 않은 경우 증상이 악화되지 않는 경우'는 충족하지 못한다.
③ 원고의 경우 지속적인 치료를 통해 증상 악화를 방지할 수 있을 것으로 판단 된다. 주요 우울 장애 환자의 30~50%가 2년 이내에, 50~75%가 5년 이내에 재발한다. 그러나 약물 치료를 지속할 경우 재발율은 이것보다 감소할 수 있다고 알려져 있다.
원고의 경우 증상악화 방지 뿐만 아니라 재발의 방지를 위해서도 지속적인 치료가 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
④ 원고는 이전 자살 시도의 경험이 있고, 불안, 과각성, 우울감, 자살 사고 등의 증상이 지속되고 있는바 자살 및 자해의 가능성이 있는 것으로 판단된다.
⑤ 월 1~2회의 외래 통원치료가 필요하다. 만일 증상이 악화되거나 자살의 위험이 상당한 경우 입원치료가 필요할 수 있다. 만약 월 2회 및 입원치료가 가능하다면
후유증상관리를 위한 진료로도 충분할 수 있다. 하지만 월 1회의 외래 통원치료만을 원칙으로 하는 후유증상관리를 위한 진료의 경우 원고의 증상을 적절히 치료 및 유지 하는데는 다소 어려움이 있을 수 있다.
[인정 근거] 다툼 없거나 명백히 다투지 않는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 4, 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
(2) 판단
(가) 살피건대, 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니라고 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
(나) 이 사건에 관하여 보면, 원고의 위 주장에 부합하는 듯한 원고 주치의○○○○○병원) 및 감정의(○○대학교병원)의 의학적 소견이 제시된 사실이 인정된다.
그러나 한편 앞서 살펴본 의학적 소견들에 비추어 인정되는 여러 사정들 즉, ① 피고의 2007. 10. 25.자 치료종결처분 당시 이 사건 상병의 호전 가능성이 없어 이미 원고의 위 상병에 관한 증상이 고정되었다고 보이는 점, ② 원고 주치의(○○○○병원)의 2008. 5. 15.자 의학적 소견에서는 “치료종결 전 후에 있어 원고의 주 호소 내용의 뚜렷한 변화는 관찰되지 않고, 경과관찰하면서 우울증의 정도가 심해질 경우, 입원치료도 고려해야 할 것으로 판단된다.”고 밝히고 있어, 치료종결 후 원고의 증상이 악화되 었음이 명백하게 확인되지 아니한 점, ③ 또한 감정의(○○대학교병원)의 2009. 4. 1. 자 의학적 소견에서도 “이전 경과를 볼 때, 치료를 할 경우 일부 증상이 호전되지만 완전한 회복은 어려울 것으로 판단되고, 치료를 하지 않은 경우 증상의 악화가 있을 수 있다. 원고의 경우 지속적인 치료를 통해 증상 악화를 방지할 수 있을 것으로 판단 된다. 월 1~2회의 외래 통원치료가 필요하고, 만일 증상이 악화되거나 자살의 위험이 상당한 경우 입원치료가 필요할 수 있다.”라고 밝히고 있어, 주로 치료종결 후 증상 악화의 가능성을 제시하고, 이에 관한 치료방법에 관한 의견을 밝히는데 그친 것으로 보이는 점, ④ 나아가 “원고의 증상이 고정되었고, 이전의 증상과 특별한 변화가 없다.” 취지의 의학적 소견(피고 자문의 등)이 제시된 점 등을 종합하여 볼 때, 원고 주치의 등의 일부 의학적 소견들만으로는 '원고의 증상이 치료종결 당시보다 악화되었고 재요양을 함으로써 증상이 개선될 수 있다'는 점이 충분히 입증되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 뚜렷한 증거를 발견할 수 없으므로, 원고의 위 주장을 받아들이지 아니한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사1