휴업급여 일부불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 5. 26. 원고에게 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○광업소에서 근무하던 중 1991. 4. 17. 발생한 업무상 재해로 인하여 피고로부터 '요추부 염좌, 제4-5요추 및 제5요추-제1천추 추간판탈출증'의 상병에 대한 최초요양을 승인받아 1997. 9. 30.까지 요양을 종결하였고, 2012. 5. 7.부터 2012. 12. 29.까지의 기간 동안 위 상병에 대한 재요양을 하였다.
나. 한편, 원고는 2012. 12. 10. 피고에게 '신경인성 방광'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 추가상병 승인신청을 하였는데, 2017. 5. 8. 피고로부터 이 사건 상병에 대한 추가상병 승인결정을 받고, 2017. 5. 25. 피고에게 2012. 12. 30.부터 2017. 5. 25. 까지의 기간(이하 '이 사건 청구기간'이라 한다)에 대한 휴업급여를 청구하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2017. 5. 26. "요역동학 검사를 시행하여 이전 검사와 동일한 소견을 보였던 2015. 10. 24. 이후 증상이 고정된 것으로 사료된다."는 자문의사회의 심의소견에 따라 이 사건 상병은 2015. 10. 24. 이후 증상이 고정된 것으로 판단하여 이 사건 청구기간 중 2012. 12. 30.부터 2015. 10. 24.까지의 기간에 대해서만 원고에게 휴업급여를 지급하기로 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2017. 11. 28. 심사청구가 기각 되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 이 사건 청구기간 동안 이 사건 상병에 대하여 계속 적극적인 치료를 하여야 했으므로, 이 사건 청구기간 전체를 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간으로 보아 이에 대한 휴업급여가 지급되어야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 청구 기간 중 일부 기간에 대하여만 휴업급여를 지급한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 피고 자문의의 의학적 소견
이 사건 상병은 1991. 4. 17. 외상 후 2012. 5. 9. 시행 받은 수술과 연관성이 있을 것으로 사료됨. 2012. 9. 10. 비뇨기과 진료 후 투여 중인 약제는 증상에 따라 조절되었으며, 2016. 3. 14. 이후 알파차단제(하루날D) 단독 투여로 증상 고정 및 조절되고 있는 것으로 사료됨.
2) 피고 자문의사회의의 의학적 소견
가) 자문의 1 : 상기 환자는 2012년부터 2015년까지 요역동학검사 시행하지 않아 증세 고정 여부를 판단하기 어려우나 환자가 계속 투약을 하였는바, 투약의 종류가 고정되고 요역동학 검사를 시행하여 이전 검사와 동일한 소견을 보였던 2015. 10. 24.을 증세 고정 시점으로 하는 것이 타당하리라 생각됨.
나) 자문의 2 : 2015. 10. 24.까지를 이종 요양비 지급 타당하고, 증상 고정 시점으로 판단하는 것이 옳다고 생각됨.
다) 자문의 3 : 2015. 10. 24. ○병원에서 시행한 요역동학 검사 결과를 보면 방광 저활동성이 확인되고 이후 변화 없을 것으로 판단되어 치료 종결 시점으로 보는 것이 객관적으로 판단할 근거가 될 것임. 그 이후 진료기록을 볼 때에는 증상의 큰 변화 보이지 않고 있음.
라) 자문의 4 : 2015. 10. 24.부터 증상 고정된 것으로 판단함. 2013년 ○병원 요역동학 검사에서 배뇨근 underactivity가 진단된 후 2015. 10. 24. 같은 검사를 통해 똑같은 진단을 내린 것에 근거함.
3) 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 소견
○ 원고는 2012. 6.부터 비뇨의학과의 진료를 받기 시작하였으며, 당시의 의무기록상 원고의 주된 증상은 주로 소변을 참기 힘든 점과 하복부의 통증을 호소하였음. 가장 최근의 의무기록에서는 비뇨의학과적 자각적 증상은 소변을 보고 나서 요도로 소변이 소량 배출되는 Terminal dribbling(요점적 : 소변을 다 보고 난 후에도 요도에 남아있던 소변이 나와 속옷을 적시는 등으로 불편함을 느끼게 하는 증상)만이 기술되어 있었음.
○ 2012. 6.에 시행한 요속 및 잔뇨 검사술에는 요속이 33이상으로 매우 좋은 결과를 보여주었고 배뇨 후 잔뇨도 측정되지 않아, 이 사건 상병에는 부합하지 않는 결과를 보여주었음.
○ 가장 최근의 비뇨의학과 의무기록상 원고의 주된 증상인 Terminal dribbling 은 특별히 치료를 요하지 않음. 마지막 시행하였던 전립선 초음파 검사에서는 전립선 크기가 나이를 고려해보았을 때 경도의 전립선 비대증만이 발견되어 현재 투약 중인 전립선 비대증에 대한 약물 치료만 지속하면 될 것으로 생각됨.
○ 원고가 호소하고 있는 증상은 일반인들에게서도 많이 발견되는 정도의 증상으로 특별한 수술적 치료를 요하지 않고, 원고는 과민성 방광의 증상이 심하지 않은 것으로 판단되며, 해당 증상만으로 취업이 불가능하였을 것으로 생각되지 않음. 비뇨의학과적 증상 및 상병명만으로는 취업이 가능했을 것으로 판단됨.
○ 2012. 6.에서부터 마지막 진료일자까지 비뇨의학과에서의 치료를 살펴보면 약물 치료 이외에 특별한 치료는 시행하지 않았으며, 해당 치료로 인하여 취업이 불가능하였을 것으로 생각되지 않음.
○ 원고의 증상을 기술한 기록에서 원고가 소변이 안 나와 힘들어한 기록은 찾아볼 수 없으므로, 이러한 상황으로 미루어 볼 때 원고의 방광 수축근의 수축력 저하 및 신경인성 상병은 임상적으로 큰 의미를 부여하기 어려움. 더불어 과민성 방광 상병에 대해서도 임상적으로 취업을 못할 정도의 중한 증상은 아니며 현재는 해당 증상도 호전된 상태임.
○ 요역동학 검사란 방광에 조금씩 식염수를 채워가며 어느 정도 방광이 충만 되었을 때 요의를 느끼고, 해당 방광 내부 압력이 어떻게 증가하는지를 측정하여 방광의 수축력을 알아보는 검사임. 2012. 6.에 원고에게 시행된 요속 검사에서 요속이 33이상으로 매우 양호한 결과를 보여주었고, 2015. 10. 24. 원고에게 시행된 요역동학 검사에서는 수축력이 다소 약하게 측정되었지만 그 이후 원고가 특별히 이 사건 상병에 해당하는 증상을 호소하지 않았기 때문에 위 요역동학 검사 이전과 이후에 원고의 증상 에 특별한 차이는 없었다고 가정할 수 있음.
○ 2015. 10. 4. 이후 이 사건 상병에 대한 수술 등 적극적인 치료를 한 내용은 확인하지 못하였으나, 전립선 비대증에 대한 약물을 지속 복용한 사실은 하부 요로의 폐색을 호전시키는 방식으로 간접적인 치료로 주장할 수는 있으나, 일반적으로 볼 때 해당 치료가 이 사건 상병에 대한 치료라고 보기는 어려울 것으로 보임.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 분당 ○○○학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."라고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 따라서 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만을 한 경우에는 장해급여의 지급 여부가 문제됨은 별론으로 하고, 요양을 전제로 하는 휴업급여의 대상이 된다고 할 수 없다.
2) 위 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 더하여 갑 제2호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 처분으로 원고가 휴업급여를 지급받기로 결정된 2012. 12. 30.부터 2015. 10. 24.까지의 기간을 초과하여 이 사건 청구기간의 나머지 기간까지도 이 사건 상병으로 요양을 하느라 취업할 수 없었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법 하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 앞서 본 바와 같이 피고 자문의사회의에서는 2015. 10. 24. 원고에게 요역동학 검사를 시행한 후 증상의 큰 변화를 보이지 않고 있어 2015. 10. 24.를 치료의 종결 시점으로 보는 것이 타당하다는 의학적 소견을 제시하였다.
나) 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 본 바와 같이 2012. 6.에 원고에게 시행된 요속 검사에서 요속이 33이상으로 매우 양호한 결과를 보여주었고, 2015. 10. 24. 원고에게 시행된 요역동학 검사에서 수축력이 다소 약하게 측정되었기는 하지만 그 이후 원고가 특별히 이 사건 상병에 해당하는 증상을 호소하지 않았기 때문에 위 요역동학 검사 이전과 이후에 원고의 증상에 특별한 차이는 없었던 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 이 사건 상병에 대한 치료의 종결 시점을 2015. 10. 24.로 보는 피고 자문의사회의의 위 의학적 소견과 일치한다.
다) 그렇다면, 2015. 10. 24. 이후에 원고가 이 사건 상병에 대한 치료를 받은 바 있다고 하더라도 이는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료에 불과한 것으로 보여 2015. 10. 24. 이후에 이루어진 이 사건 상병에 대한 치료는 요양을 전제로 한 휴업급여의 대상이 된다고 볼 수 없다.
라) 한편, 원고는 이 사건 상병 외에도 제4-5요추 및 제5요추-제1천추 추간판 탈출증에 대한 치료와 관련하여도 그 치료 기간이 휴업급여의 지급대상이 되는지 여부를 판단하여야 한다는 취지로 주장하나, 제4-5요추 및 제5요추-제1천추 추간판탈출증에 대한 치료는 당초 이 사건 처분의 사유와는 무관한 내용이었으므로, 원고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1