진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2010. 4. 30. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 ○○○○개발 주식회사 ○○광업소 소속 근로자로 근무하다가 1997. 5. 26. 업무상 재해를 당한 후 '제1요추 좌횡돌기 골절, 제1요추 압박골절, 좌우 호황돌기 골절, 좌측 제6, 7, 8 늑골 골절 신경인성 방광(추정), 양측 하지마비, 복부 및 신장 좌상'(이하, 이 사건 상병이라 한다)으로 1977. 5. 26.부터 1978. 7. 29.까지 요양 을 하고 1978. 8. 17. 장해등급 제1급 제6호 판정을 받았다.
나. 원고는 그 후 이 사건 상병으로 재요양 승인을 받아 1981. 10. 6.부터 재요양을 하던 중 2010. 3. 30. 피고에게 '둔부의 다발성 욕창으로 수술이 필요하다'는 사유로 추가 진료기간을 2010. 4. 1.부터 2010. 6. 1.까지로 하여 진료계획 승인 신청을 하였으나, 피고는 '욕창은 충분한 기간 치료하였으나, 수술 치료 여부의 판단을 위해 4. 30.까지 진료계획 승인하되, 상기 기간 이내 수술 가료 없을 때에는 치료종결 함이 타당'하다는 자문의의 의학적 소견에 따라 진료기간을 2010. 4. 30.까지로 한정하여 진료계획을 일부 승인하는 처분을 하였다.
다. 원고는 그 후 위 진료계획 일부 승인 처분에서 정한 추가 진료기간 만료 무렵인 2010. 4. 27.경 피고에게 '양측 둔부의 다발성 욕창, 신경인성 방광, 요로 감염의 치료가 필요하다'는 사유로 추가 진료기간을 2010. 5. 1.부터 2010. 7. 30.까지(이하 '이 사건 진료기간'이라 한다)로 하여 진료계획 승인 신청을 하였으나, 피고는 2010. 4. 30. 현재까지 보존적 가료를 충분히 받았으므로 진료계획 불승인함이 타당하다는 자문의의 의학적 소견을 이유로 위 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 2010. 4. 30.까지 재요양을 하였으나, 원고 주치의가 '양측 둔부의 다발성 욕창'의 경우 상처의 상태가 염증 및 감염을 동반하고 있어 수술 치료가 필요하다고 하고, '신경인성 방광', '요로 감염'의 경우 요로 감염이 발생할 가능성이 있어 투약 치료와 외래 추적 관찰이 필요하며 증상이 악화될 경우 입원 치료가 필요하다고 의학적 소견을 밝히고 있으므로, 이 사건 상병의 증상은 고정되지 않아 이 사건 진료기간에도 수술 등을 포함한 치료가 필요함에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 주치의 (○○대학교 원주의과대학 ○○○○병원)
(가) 2010. 4. 27.자 진료계획 승인 신청 당시 첨부 소견서 - 양쪽 좌골에 염증을 동반한 4도의 욕창 소견을 보여 입원 후 항생제 치료, 상처 치료를 통해 염증 조절한 다음 수술 필요함. 추가 치료기간 : 2010. 5. 1. ~ 2010. 7. 30.
(나) 2010. 3. 30.자 진료계획 승인 신청 당시 첨부 소견서 - 엉덩이에 대한 다발성 욕창(4도). 추가 치료기간 : 2010. 4. 1. ~ 2010. 6. 1.
(다) 2010. 3. 30.자 진료계획 승인 신청 당시 소견 조회
- 현재 욕창 상태 : 매우 오랜 기간 회복과 발생이 반복된 만성 창상 형태의 욕창으로서 조직의 건강성이 주변부와 함께 많이 훼손되어 있음
- 현재 욕창의 상태가 수술적 처치를 해야 되는 상태인지, 아니면 욕창의 지속적인 관리만 해도 되는 상태인지 여부 : 실제로 욕창의 자연적 치유는 매우 기대하기 힘든 것으로 알려져 있음. 현재 창상의 관리와 호전 방법을 통하여 균주의 제거와 육아조직의 생성을 통해 수술적 가료 상태로 만들기를 바라고 있음.
- 현재 욕창으로 입원하고 있는바, 구체적인 입원사유 : 상기 내용상, 욕창의 만성화에 따른 호전을 바라고 있음. 수술 시기는 약 2~3주 후 판단 요함.
(라) 2010. 5. 12.자 진단서 - 본 환자 상기 진단(양측 둔부의 다발성 욕창, grade 4)으로 입원 후 양측 둔부에 발생한 20Ⅹ10cm 10Ⅹ10cm 이상의 광범위한 욕창 및 감염으로 전신적 항생제 사용 및 경과 관찰 중이던 환자로 입원 후 상처 상태가 염증 및 감염을 동반하고 있어 먼저 보존적 치료로 상처에 육아조직의 형성을 유도하고 있는 상태임. 추후 상처 호전 상태를 관찰하여 3~4주 후 수술 치료가 필요함.
(마) 2010. 5. 11.자 진단서 - 상기 환자는 신경인성 방광, 요로감염을 앓고 있는 분으로 상기 질환에 의해 지속적인 요로 감염의 유발이 가능하고, 이로 인해 지속적인 투약치료 및 외래 추적 관찰이 필요로 하며, 증상 악화 시 입원치료가 필요함.
(2) 피고 결정기관 자문의사협의회
- 증상 고정 상태로 2010. 3. 31. 이후 치료종결 및 후유증상 치료 타당.
(3) 피고 결정기관 자문의
(가) 2010. 4. 27. 진료계획 승인 신청 당시 첨부 소견 - 현재까지 보존적 가료로 충분하였으므로, 상기 기간(2010. 5. 1. ~ 2010. 7. 30.) 진료계획 불승인함이 타당. 이후 후유증상 관리 요함.
(나) 2010. 3. 30. 진료계획 승인 신청 당시 첨부 소견 - 환자 상태 확인 결과 현재까지도 욕창이 낫지 않은 상태이므로, 향후 수술 후 가료위하여 3개월 연장치료 요망됨. 수술 가료가 없을 경우 4월말까지 요양 후 치료종결 요함(욕창 상태를 자문의사 회의 당시에는 확인하지 않음). 하반신 마비 등에 의한 반복적 욕창으로 이를 방지하기 위해서는 운동, 자세변경 등을 지속하여야 하며, 현재로서는 욕창의 지속적 치료 및 수술 가료 요하나, 4월말까지 수술 가료 시행하지 않을 경우에는 보존적 치료는 충분히 시행하였을 것으로 사료되어 치료종결 후 단순관리(간병 요양) 시행 요함. 수술 시에는 약 3개월의 연장 가료 후 관찰 치료 요함. 환자 상태로 확인할 경우 양쪽 둔부에 욕창 이 심한 경우로 이에 대한 가료는 후유증상 가료로 치료함이 타당할 것이므로, 치료경과보다 후유증상 가료가 타당함.
(4) 피고 공단 자문의
- 비록 척추골절로 인한 양하지 마비의 중증 재해이나, 1977. 5. 26. 이래 현재까지 장기 요양 중으로, 이는 의학적으로 마비에 따른 제 증상 고정 상태로 보이며, 특히 금번 요양 사유가 욕창의 보존적 또는 수술적 치료를 요한다는 소견이어서, 이는 치료 목적이 불완전하여 진료계획을 불승인하고, 현 상태로 치료종결 함이 타당.
(5) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
- 원고가 1977. 5. 26. 이후 양하지 마비로 장기간 요양한 것으로 확인되나, 원고의 현재 상태를 확인한 결과 만성적 욕창으로 수술적 치료가 필요한 상황에 해당하지 않고, 제 증상이 고정되었다고 판단되어 2010. 4. 30.까지 요양 후 치료종결 함이 타당.
(6) 신체감정촉탁결과 (○○대학교 ○○병원)
- 양측 둔부에 광범위한 만성 흉터 조직이 있고, 좌측 둔부에는 10X10cm 크기 이상의 궤양과 육아조직 증식을 관찰할 수 있음. 욕창은 궤양이 심하고 범위가 넓어 단순한 치료로는 호전을 기대하기 어려울 것으로 생각되므로, 현재로서는 수술 치료를 통해 불필요한 조직을 제거하고 새로운 조직의 생성을 통하여 궤양이 치유되도록 하고, 이후 궤양이 다시 발생하지 않도록 예방적 조치를 철저히 시행하는 것이 필요하며, 이와 같은 수술 치료를 통해 치료 효과도 기대할 수 있음.
- 1977. 업무상 재해로 '제1요추 좌횡돌기 골절, 제1요추 압박골절, 좌우횡돌기 골절, 좌측 제6, 7, 8 늑골 골절, 신경인성 방광(추정), 양측 하지마비, 복부 및 신장 좌상으로 요양 하던 사람으로 현재 자가 배뇨 감각이 없어 범람성 요실금 형태로 배뇨 중이고, 방광 기능은 수상 후 30년 이상 되었으므로 비가역적(고정적)인 것으로 판단되나, 방광 기능의 악화 방지 및 합병증 예방을 위한 추적 관찰 및 지속적 치료가 필요함. 신경인성 방광 환자의 57%에서 요로 감염이 관찰되고 재발성 요로 감염의 경우 예방적 항생제 적응증이 되므로, 신경인성 방광과 요로 감염의 경우 합병증 예방을 위한 추적관찰 및 지속적인 치료가 필요함. 신경인성 방광은 어떠한 방법이든지 간에 주기 적인 배뇨가 가장 중요하고, 요로 감염의 예방 역시 주기적인 소변 배출이 가장 중요 하며 감염 발생 시 즉각적인 치료가 중요함.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호 포함) 의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판 단
(1) 살피건대, 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 다만, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(산업재해보상보험법 제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있는바(산업재해보상보험법 제77조), 위 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 그러나 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병 증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것 아니라고 할 것이므로(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 치료종결의 전제로서의 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우는 제한적으로 해석할 필요가 있다고 할 것이다.
(2) 그런데, 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고가 1977. 5. 26. 이래 현재까지 척추골절로 인한 양하지 마비의 중증 재해로 장기 요양 중이고, 의학적으로 볼 때 마비에 따른 제 증상은 고정된 상태로 보이며, 특히 금번 요양 사유는 욕창의 보존적 또는 수술적 치료를 요한다는 소견으로서 치료목적이 불완전하여 현 상태로 치료종결 함이 타당하다는 피고 공단 자문의의 의학적 소견이 있기는 하나, 다른 한편, ① 원고가 양측 둔부의 다발성 욕창(grade 4)으로 입원 후 양측 둔부에 발생한 20Ⅹ10cm 10Ⅹ10cm 이상의 광범위한 욕창 및 감염으로 전신적 항생제 사용 및 경과 관찰 중이던 환자로 입원 후 상처 상태가 염증 및 감염을 동반하고 있어 먼저 보존적 치료로 상처에 육아조직의 형성을 유도한 후 추후 상처의 호전 상태를 관찰하여 3~4주 후 수술 치료가 필요 하다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있다는 점, ② 피고 자문의도 욕창의 지속적 치료 및 수술 가료가 필요하다는데 의학적 소견을 같이 하고 있다는 점, ③ 따라서 원고가 심하게 진행된 욕창으로 인해 항생제 투여 등을 통해 이를 관리하면서 수술에 적합한 육아 조직 생성 등을 기다려 수술 치료를 받을 예정에 있으므로, 그 관리 내지 대기 기간이 약간 길어진다고 하더라도 지나치게 장기간이 아니라면 그러한 관리 내지 대기 기간도 치료기간에 포함할 현실적 필요성이 있다는 점, ④ 양측 둔부에 광범위한 만성 흉터 조직이 있고, 좌측 둔부에는 10Ⅹ10cm 크기 이상의 궤양과 육아조직 증식을 관찰할 수 있는데, 이러한 욕창은 궤양이 심하고 범위가 넓어 단순한 치료로는 호전을 기대하기 어려울 것으로 생각되므로, 현재로서는 수술 치료를 통해 불필요한 조직을 제거하고 새로운 조직의 생성을 통하여 궤양이 치유되도록 하고, 이후 궤양이 다시 발생하지 않도록 예방적 조치를 철저히 시행하는 것이 필요하며, 이와 같은 수술 치료를 통해 치료 효과도 기대할 수 있고, 나아가, 신경인성 방광은 1977. 수상 후 30년 이상 되었으므로 증상이 고정되었을 것으로 판단되나, 신경인성 방광 환자의 57%에서 요로 감염이 관찰되고 재발성 요로 감염의 경우 예방적 항생제 적응증이 되므로, 신경인성 방광과 요로 감염의 경우 합병증 예방을 위한 추적관찰 및 지속적인 치료가 필요하다는 신체감정의의 의학적 소견이 있다는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 진료계획 승인 신청 당시 이 사건 상병으로 인한 증상은 아직 고정되지 않아 수술 등의 치료를 통해 의학적으로 치료의 효과를 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하다.
(3) 따라서 이 사건 진료계획 승인 신청 당시 원고의 이 사건 상병의 증상이 고정된 치유상태로 보아 진료계획 불승인 처분을 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결 론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 한다.
판사 판사1