요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누42316,2심
【주문】1. 피고가 2010. 11. 25. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 1. 5. 의정부시 자금동 이하생략에 있는 소외1 운영의 '○○'이라는 중국음식점에 입사하여 배달원으로 근무하였다.
나. 원고는 2008. 11. 18. 피고에게 "위 음식점에서 오토바이를 타고 음식배달을 하던 중 과속방지턱을 넘다가 넘어져 "우측 아래팔의 얕은 손상, 우측 위팔뼈 상단의 골절(폐쇄성), 우견관절 외상성 동결견, 우측 견괄절 유착성 관절낭염(위 각 상병을 합하여 '이 사건 각 상병'이라 한다)' 진단을 받았다"고 주장하면서 요양을 신청하였다. 이에 대하여 피고는 2010. 11. 25. 원고에게 ○○○○병원에서 '축구 중 넘어져'라는 경위가 확인되고, 목격자인 소외2도 직접 목격하지 않았다는 등 재해경위가 불분명하다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 갑 제3호증(가지번호 포함), 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2008. 1. 5. 오토바이를 타고 음식 배달을 하던 중 음식점 인근의 이면도로에서 과속방지턱을 넘어가다가 눈길에 미끄러져 오토바이가 전도되는 사고를 당하였고, 위 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발병하였으므로, 이 사건 각 상병은 업무상 재해에 해당함에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 치료 과정
(가) 원고는 2008. 1. 7. ○○○○병원에서 방사선 촬영을 한 후 '어깨 관절의 염좌 및 긴장이라고 진단받았고, 2008. 1.부터 같은 달 17.까지 ○○○한의원에서 '상지부염좌'라고 진단을 받아 한방치료를 받았다.
(나) 원고는 어깨 통증이 계속되자 2008. 1. 17. ○정형외과에서 방사선 촬영을 한 후 우측 위팔뼈 상단의 골절(폐쇄성), 우측 아래팔의 다발성 얕은 손상이라고 진단을 받아 석고붕대 치료를 받았다.
(다) 원고는 2008. 3. 27. ○○○○○방사선과의원에서 방사선 촬영을 한 후 '어깨의 유착성 피막염'이라는 진단을 받았다.
(라) 원고는 2008. 4. 22.경 ○○○○○병원에서 방사선 촬영을 한 후, 우측 견관절 유착성 관절낭염이라고 진단을 받고, 2008. 5. 15. 입원하여 2008. 5. 16. 관절 경하 견봉성형술 및 비관적 관절 수동술을 시행받았다.
(2) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견(진료기록 감정의)
○ 견관절 동결견은 어깨 관절 주위를 둘러싼 관절낭에 염증반응 등으로 증식이 되어서 관절낭의 운동범위가 제한되어 어깨가 움직일 때, 즉, 관절낭이 늘어날 때 극심한 통증이 발생하는 것이다. 이에 대한 진단 기준은 이학적 검사와 자기공명영상촬영 또는 관절조영술로 증식된 관절낭을 확인해야 한다. 확실한 발생기전은 알 수 없으나 고령에 많이 발생하며 어깨 관절의 관절막이 연골에 유착되어 관절용적이 감소되고 관절 운동의 장애가 초래된 것을 말한다 동결견 발생의 원인은 퇴행성이 대부분이다. 단, 반복된 미미한 외상이나 무리한 운동 후 어깨 통증을 느끼기 시작하게 된다. 즉, 증상은 이러한 가벼운 외상으로 시작될 수 있으나 질환 자체의 대부분 근본 원인은 퇴행성이다.
○ 2008. 1. 7. ○○○○병원의 방사선 필름 관련
○ 우측 견관절을 촬영한 것으로 골절소견이 보이지 않고 염좌에 해당한다. 필름상 뚜렷한 견관절 동결견의 소견은 보이지 않는다.
○ 2008. 1. 17. ○정형외과의 방사선 필름 관련
- 우측 견관절을 촬영한 것으로 우측 상완골두(견관절)의 대결절부의 골절선이 확인된다. 최초에 판독시에 골절 소견이 보이지 않는 이유는 첫째, 최초에는 골절선만 있고 골편의 전위가 없는 경우 방사선 사진의 찍는 각도에 따라 골절선이 명확히 보이지 않을 수가 있고, 둘째, 최초에는 골절이 없이 염좌였는데 이후 최초의 외상이 아닌 또 다른 외상의 기전에 의해 골절이 발생한 경우이다. 견관절동결견 소견은 보이지 않는다.
○ 2008. 3. 22. ○○○○○방사선과의 방사선 필름 관련
- 우측 견관절을 촬영한 것으로 우측 상완골두(견관절)의 대결절부의 골절이 확인되고, 유합되지 않았다. 어깨의 유착성 피막염 및 견관절 동결견 소견은 보이지 않는다. 염좌 소견은 관찰되지 않는다.
○ 2008. 4. 22. ○○○대학교 ○○○○○병원의 방사선 필름 관련
- 우측 견관절을 촬영한 것으로, 상완골두의 대결절 골절 소견이고, 골절 부위가 유합되어 석회화되어 있다. 견관절 동결견 소견은 관찰되지 않는다.
[인정근거] 갑 제1, 2, 5호증, 을 제 7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 국민건강보험공단 ○○○지사장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 원고에게 오토바이 사고가 발생하였는지에 관하여 보건대, 갑 제4호증, 을 제4, 5호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고는 2008. 1. 5. 18:00경 ○○에서 음식 배달을 하다가 점퍼 뒤에 흙을 묻혀 들어오면서 소외1의 처에게 오토바이가 미끄러져서 팔을 다쳤다고 이야기를 한 사실, 원고는 당시 우측 아래 팔 등에 찰과상이 있었고, 이에 소외1의 처는 원고의 상처 부위를 소독치료를 하고, 원고에게 병원 치료를 하라며 10만 원을 준 사실, 원고는 2008. 1. 7. ○○○○병원에서 어깨 통증의 발병 경위에 대하여 '축구 중 넘어졌다'고 진술한 사실, 원고는 ○○○○병원에서 방사선 촬영을 한 후 '어깨 관절의 염좌 및 긴장'을 진단 받은 사실을 인정할 수 있다.
앞서 본 인정사실 및 위에서 든 증거에 의하면, 원고의 오토바이 사고가 발생하였다는 2008. 1. 5.은 토요일 저녁으로 일반 병원의 경우 진료시간이 지나서 통증이 심하지 않을 경우 2008. 1. 7.경 병원에 내원할 수 있다고 보이는 점, 원고가 2008. 1. 5. 우측 아래팔 등에 상처가 있는 상태에서 겨울에 축구를 한다는 것은 이례적이라고 할 것인 점, 원고가 병원에서 교통사고로 인하여 상해가 발병하였다고 말하면 의료보험 혜택이 제한될 수 있다는 염려에서 허위의 진술을 할 여지가 있는 점, 원고가 고의 또는 다른 사고 등에 의하여 우측 위 팔뼈 상당의 골절 등이 있었다면 소외1의 처와 ○○○○병원의 의사에게 사고 경위에 대하여 다르게 진술할 필요가 없는 점, 원고는 2008. 1. 7. ○○○○병원에서 진료를 받은 후, 2008 1. 11.부터 2008. 1. 17.까지 ○정형외과에서 '우측 위 팔뼈 상단의 골절' 진단을 받을 때까지 ○○○한의원에서 비교적 가벼운 질환인 '상지부 염좌'라는 진단을 받고 한방치료를 계속하여 받아왔던 점, 원고가 2008. 1. 7.부터 2008. 1. 17. 사이 우측 어깨 및 아래 팔 부위에 별도의 상해를 입었다고 볼 아무런 자료가 없는 점 등을 종합하면 원고가 2008. 1. 5. 18:00경 음식을 배달하다가 오토바이가 넘어지는 사고를 당한 사실을 인정할 수 있다. 따라서 원고에게 2008. 1. 5. 오토바이 사고가 없었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 이에 대하여 피고는 원고에게 오토바이 사고가 있었다고 하더라도 이 사건 상병과 상당인과관계를 인정할 없다는 주장을 한다. 살피건대, 행정처분의 취소를 구하는 소송에 있어서는 실질적 법치주의와 행정처분의 상대방인 국민에 대한 신뢰보호라는 견지에서, 처분청은 당초의 처분사유와 기본적 사실관계에 있어서 동일성이 인정되는 한도 내에서만 새로운 처분사유를 추가하거나 변경할 수 있을 뿐, 기본적 사실관계와 동일성이 없는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장함은 허용되지 아니하는바(대법원 2001. 3. 23. 선고 99두6392 판결 등 참조) 원고의 재해 발생 경위가 불분명하다는 이 사건 처분사유와 오토바이 사고와 이 사건 각 상병과의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 처분 사유와는 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일하지 않다고 할 것이다.
따라서 피고의 위 주장은 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것이므로, 위 주장은 허용될 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 한다.
판사 판사1