미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누68789,2심
【주문】1. 피고가 2021. 4. 13. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 배우자 ○○○은 ○○○○ 주식회사에서 분진작업에 종사하였고, 2011. 2. 18. 진폐 진단을 받아 2011. 2. 23. 피고에게 진폐요양급여를 청구(이하 '선행 청구'라 한다)하였다.
나. 피고는 선행 청구에 대하여, '진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 정상(F0)'이라는 진폐심사회의 심사결과에 따라 2011. 7. 18. ○○○에 대하여 진폐장해 제13급 제16호로결정(이하 '선행 등급결정'이라 한다)하였다.
다. ○○○은 2018. 5. 2. 근로복지공단 ○○병원에서 진폐진단을 받고, '진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 경미장해(F1/2)'라는 진폐심사회의 심사결과에 따라 진폐장해 제9급판정을 받고 2019. 10. 16. 피고에게 진폐보상연금을 청구하여 2018. 6. 1.부터의 진폐보상연금을 수령하던 중 2021. 2. 14. 사망하였다(이하 ○○○을 '고인'이라 한다).
라. 원고는 고인이 사망하기 전 2011. 2. 18. 진단받은 진폐장해등급 제13급에 대한진폐보상연금(2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 것)을 피고의 선행 등급결정 통지 누락으로 인하여 지급받지 못하였다는 이유로 2021. 4. 9. 피고에게 미지급보험급여청구를 하였으나, 피고는 다음과 같은 이유로 2021. 4. 13. 원고에게 부지급 결정(이하 '이사건 처분'이라 한다)을 하였다.

 
 
 
○ 업무상 질병인 진폐로 진폐보상연금을 받으려면 공단에 이를 청구해야 하며, 진폐보상연금을 받을 권리는 5년(2018. 12. 13. 법령 개정 이전에는 3년)간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸되는데,
○ 고인은 2011. 2. 18. 진단 이후 2011년도 제14회 진폐심사회의 심의결과 「병형1/0, 심폐기능 F0(정상)」에 따라 우리공단 ○○○지사에서는 진폐장해 제13급 결정후 고인에 대하여 2011. 7. 18. 심의결과 및 진폐보상연금 청구서 제출을 안내한 사실이 있으나 이후 고인이 해당 등급에 대해 진폐보상연금을 청구한 내역은 없었음.
○ 원고는 2011. 2. 18. 진단에 대해 고인이나 원고, 사업장 관계자 등이 결정통지서를수령하지 못하였고 진폐보상연금에 대한 안내 역시 받지 않았다는 점을 들어 고인이진폐보상연금을 청구하지 못한 사유는 공단의 과실이며, 유사 사례의 행정심판재결및 국민권익위원회 의결에서도 적법한 통지가 입증되지 못한 경우에는 공단의 소멸시효 주장은 부당하다고 한 사례를 들어 미지급된 진폐보상연금을 지급하여 줄 것을요청하고 있지만,
○ 현재 시점에서는 우편물관리대장이 보존기간 도과로 인해 폐기되어 우편물 수령인을객관적으로 확인할 수 없으며, 위 행정심판재결 및 국민권익위원회 의결은 수기원부상 기록부재 및 산업재해보상보험법상 장해등급 미결정에 의한 진폐위로금 부지급등에 해당하는 점에서 이번 민원에 직접 적용할 수 없고,
○ 고인의 2011. 2. 18. 진폐증 진단에 따른 진폐심사결과를 2011. 7. 18.에 안내하였음에도 진폐장해연금을 청구한 사실이 없는 상태에서 산재보험 소멸시효가 완성되었기에 부득이 부지급 처분을 하게 되었음.
 
 
 
 
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2021. 6. 15. 기각되었고,재심사청구를 하였으나 2022. 1. 26. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제3호증, 을 제1호증 내지 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
고인은 선행 청구에 대한 피고의 선행 등급결정을 통지받지 못하여 진폐보상연금 수령대상에 해당하는지를 전혀 몰랐고, 고인이 사망한 후 원고가 유족급여 청구과정에서선행 등급결정의 존재를 알게 되었다.그렇다면 고인은 피고의 선행 등급결정 미통지로 인하여 선행 등급결정에 따라 발생한 진폐보상연금 청구권의 존재를 알지 못한 법률상·사실상 장애사유로 인하여 진폐보상연금을 청구할 수 없었으므로, 피고는 유족인 원고에게 고인이 최초로 진폐 진단을받은 2011. 2. 18.이 속한 달의 다음 달인 2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 진폐보상연금을 지급하여야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 진폐보상연금 청구권의 소멸시효완성 여부
가) 진폐보상연금 등 청구 및 지급 절차와 고인의 구체적 수급권 발생
분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 피고에게 진폐에 따른 보험급여를청구하면[산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제91조의5 제1항], 피고는고용노동부장관 지정 건강진단기관에 진폐진단을 의뢰하고, 그 결과가 통보되면 진폐심사위원회의 심사를 거쳐 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 등을 결정하여 그 내용을 해당 근로자에게 알리게 된다(산재보험법 제91조의6, 91조의8).앞서 든 증거 및 을 제4호증의 기재에 의하면, 고인은 위 절차에 따라 피고에게 진폐보험급여를 청구하였고, 피고는 2011. 7. 18. 고인에게, '고인의 장해등급을 제13급 제16호로 결정하였으니 장해급여1)청구서 서식을 작성하여 제출하라'는 내용으로 선행등급결정 통지서를 등기우편으로 발송한 사실이 각 인정된다.
그렇다면, 뒤에서 살피는 것과 같이 위 선행 등급결정 통지서가 고인에게 송달되었는지 여부는 별론으로, 고인의 선행 청구에 따라 피고가 선행 등급결정을 함으로써 고인의 진폐보상연금의 추상적 수급권은 진폐장해등급 제13급에 대한 진폐보상연금의 구체적 수급권으로 변경되었고, 이와 같은 구체적 수급권은 2011. 3. 1.부터 매월 발생하였다고 할 것이다. 따라서 피고의 선행 등급결정 이후에는 고인의 추상적 수급권의 소멸시효는 더 이상 문제되지 아니하고, 2011. 3. 1.부터 매월 발생한 구체적 수급권의소멸시효만이 문제된다.
나) 고인의 2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 진폐보상연금 구체적 수급권의소멸시효가 완성되었는지 여부
(1) 소멸시효 미완성 부분의 존재 여부
2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되어 2018. 12. 13. 시행된 산재보험법 제112조 제1항은진폐보상연금의 소멸시효기간을 3년에서 5년으로 변경하였고, 위 개정 산재보험법 시행 당시 종전의 규정에 따라 3년의 소멸시효가 완성되지 않은 2015년 12월분이후부터의 기초연금에 대하여는 위 개정 산재보험법에 따른 5년의 소멸시효기간이 적용된다.
따라서 이 사건에서 문제되는 고인의 2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 진폐보상연금 청구권 중 ① 2018. 12. 13.부터 3년 이전의 것은 개정 전 산재보험법 제112조 제1항에서 정한 3년의 소멸시효기간이 경과하였음이 역수상 명백하고, ② 개정 후 산재보험법 제112조 제1항에 따라 5년의 소멸시효가 적용되는 진폐보상연금 청구권 중에서도 원고가 피고에게 미지급보험급여청구를 한 2021. 4. 9.로부터 역산하여 5년 이전에 해당하는 진폐보상연금 청구권 역시 개정 후 산재보험법 제112조 제1항에서 정한 5년의 소멸시효기간이 경과하였음이 역수상 명백하며, ③ 다만 2021. 4. 9.로부터역산하여 5년 이내의 기간 중에 매월 발생한 진폐보상연금 청구권은 소멸시효가 완성되지 아니하였다고 할 것이다.
그렇다면 이 사건 처분 중 위 ③ 부분의 진폐보상연금 청구권(2016년 4월~2018년 5월분)에 관한 부분은 그 소멸시효가 완성되지 아니하였음에도 불구하고, 소멸시효완성을 이유로 피고가 그 지급을 거부하였다는 점에서 위법하다.
(2) 법률상 장애사유의 존재 여부
소멸시효는 객관적으로 권리가 발생하여 그 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행하고 그 권리를 행사할 수 없는 동안만은 진행하지 않는바, '권리를 행사할 수 없는' 경우라 함은 그 권리행사에 법률상의 장애사유, 예컨대 기간의 미도래나 조건불성취 등이 있는 경우를 말하는 것이고, 사실상 권리의 존재나 권리행사 가능성을 알지 못하였고 알지 못함에 과실이 없다고 하여도 이러한 사유는 법률상 장애사유에 해당하지 않는다(대법원 2004. 4. 27. 선고 2003두10763 판결 등 참조).
따라서 고인이 피고로부터 진폐진단에 따른 선행 등급결정을 통지받지 못하였다고하더라도 이는 진폐보상연금 청구권의 행사에 있어 사실상의 장애에 해당하는지 여부는 별론으로 하고 법률상의 장애사유에 해당한다고 보기는 어렵다.그렇다면 고인의 진폐보상연금 청구권 중 일부(2011년 3월~2016년 3월)는 일응 소멸시효가 완성되었다고 할 것이다. 다만, 아래 2)항에서 보는 것과 같이 피고의 소멸시효완성 주장이 권리남용에 해당하는지 여부를 검토한 후 이 사건 처분의 최종 위법 여부를 판단하여야 한다.
2) 피고의 소멸시효완성 주장이 권 리남용에 해당하는지 여부
가) 채무자의 소멸시효에 기한 항변권의 행사도 우리 민법의 대원칙인 신의성실의 원칙과 권리남용금지의 원칙의 지배를 받으므로, 채무자가 시효완성 전에 채권자의권리행사나 시효중단을 불가능 또는 현저히 곤란하게 하였거나 그러한 조치가 불필요하다고 믿게 하는 행동을 하였거나, 객관적으로 채권자가 권리를 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있었거나, 일단 시효완성 후에 채무자가 시효를 원용하지 아니할 것같은 태도를 보여 채권자로 하여금 그와 같이 신뢰하게 하였거나, 채권자를 보호할 필요성이 크고 같은 조건의 그 채권자들 중 일부가 이미 채무의 변제를 수령하는 등 채무이행의 거절을 인정함이 현저히 부당하거나 불공평하게 되는 등의 특별한 사정이 있는 경우에는, 채무자가 소멸시효의 완성을 주장하는 것이 신의성실의 원칙에 반하여권리남용으로서 허용될 수 없다(대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 전원합의체 판결 등 참조).
나) 앞서 든 증거들과 을 제4호증의 기재 및 변론 전체의 취지, 관계 법령에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고의 소멸시효완성 주장은 신의성실의 원칙에 반하는 권리남용으로 허용될 수 없다.
① 앞서 살핀 것과 같이 진폐에 따른 보험급여 지급절차의 경우, 근로자로부터 급여지급청구를 받은 피고가 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하고, 건강진단기관은 그 결과를 피고에게 제출하며, 피고는 위 진단결과에 대하여 진폐심사회의심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을판정하고 이러한 판정결과에 따라 요양급여의 지급여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급여부를 결정하여 그 내용을 해당 근로자에게 알리도록 되어 있다(산재보험법 제91조의6, 제91조의7, 제91조의8). 이에 따라 피고는 해당 근로자가 진폐보상연금 등 지급대상에 해당한다고 인정한 경우에는 해당 근로자에게 장해등급을 결정하여 통보하면서, 급여청구서를 작성하여 제출하도록 안내하고 있다.이처럼 진폐에 관한 보험급여의 경우 피고가 그 절차의 상당부분을 주도하는 특징이있고, 급여청구를 한 근로자로서는 피고로부터 장해등급 결정과 그에 따른 급여 대상해당여부 및 청구서 제출 안내를 받아야 구체적 수급권의 발생사실을 알고 피고에게보험급여청구를 할 수 있는 구조이다.따라서 만일 고인이 피고로부터 2011. 7. 18.자 선행 등급결정을 통지받지 못하였다면, 구체적 수급권의 발생사실을 알지 못하여 진폐보상연금의 지급을 청구하지 못하였다고 할 것이므로 권리를 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 존재하였다고 볼 수 있다.
② 피고가 선행 등급결정을 원고에게 통지하였다는 사실을 입증하기 위하여 제출한 증거로는 을 제4호증 우편물 영수증이 있다. 그런데 위 우편물 영수증에는 고인이수취인으로 되어 있는 등기번호 아래에 "반송불요"라고 기재되어 있고, 이에 비추어 볼때면 피고의 2011. 7. 18.자 선행 등급결정은 고인이 선행 청구서에 기재한 주소로 "반송불요"의 등기우편으로 발송되었다고 보아야 한다.한편 우편법 제31조, 같은 법 시행령 제42조 제1항에 의하면, 우편물은 그 표면에기재된 곳에 배달하게 되고, 우편법 시행령 제42조 제3항에 의하면 등기로 취급하는우편물은 수취인？동거인(동일 직장에서 근무하는 자를 포함한다) 또는 제43조 제1호(동일 건축물 또는 동일 구내의 수취인에게 배달할 우편물로서 그 건축물 또는 구내의관리사무소, 접수처 또는 관리인) 및 제5호(수취인이 동일 집배구에 거주하는 자를 대리수령인으로 지정하여 배달우체국에 신고한 경우에는 그 대리수령인)의 규정에 의한수령인으로부터 그 수령사실을 확인받고 배달하여야 하도록 규정하고 있으므로, 우편물이 등기취급의 방법으로 발송된 경우 그것이 도중에 유실되었거나 반송되었다는 등의 특별한 사정에 대한 반증이 없는 한 그 무렵 수취인에게 배달되었다고 추정할 수있다(대법원 2017. 3. 9. 선고 2016두60577 판결 참조).이처럼 등기취급의 방법으로 우편물이 발송된 경우 송달된 것으로 추정하는 이유는수취인 등으로부터 그 수령사실을 확인받고 배달을 하고, 배달이 되지 않는 경우 반송이 되므로 그 송달여부를 확인할 수 있기 때문인데, 이 사건과 같이 "반송불요" 조건의등기우편으로 선행 등급결정을 발송한 경우에는 그 우편물이 고인에게 송달되지 아니할 경우에도 피고에게 그 등기우편이 반송되지 아니하고 그대로 폐기되기 때문에 피고로서는 그 송달여부를 확인할 수 없고, 그 무렵 수취인에게 배달되었다고 추정하기 어려우며, 그 밖에 선행 등급결정이 원고에게 송달되었다는 사실을 인정할 만한 증거가없다.한편 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면, 비록 고인의 주민등록상 주소 및실제 거주지가 고인이 선행 청구서에 기재하였던 주소와 동일한 것으로 보이기는 하나, 그와 같은 사정을 더하여 보더라도 반송불요 조건으로 발송된 등기우편물이 고인에게 도달하였을 것으로 추정하기에는 부족하므로, 고인은 선행 등급결정을 송달받지못하였다고 봄이 타당하다.
③ 고인은 진폐진단을 받아 선행 청구를 하였음에도 피고로부터 진폐장해등급결정및 급여청구 안내 등 후속절차에 관한 통지를 받지 못하자 자신의 청구가 요건을 갖추지 못하여 거절당한 것으로 짐작하였던 것으로 보이는바, 이는 권리를 행사할 수 없는사실상의 장애사유에 해당하고, 고인이 피고에게 그 진단 결과에 대하여 전화 등으로문의하거나 별도의 확인절차를 거치지 아니하였다고 하더라도 이를 탓하기는 어렵다.
3) 소결론
결국 선행 등급결정에 따라 발생한 고인의 피고에 대한 2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 진폐보상연금 청구권 중 일부는 소멸시효가 완성되지 아니하였고, 일부는 소멸시효가 완성되었으나 고인이 진폐보상연금 청구권을 행사할 수 없었던 사실상의 장애사유가 존재하였으므로 피고의 소멸시효 완성 주장은 권리남용에 해당한다고 보아야한다.이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1