재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누12056,2심-대법원,2012두5206,3심
【주문】1. 피고가 2009. 8. 13. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분 중 '외상후 스트레스장애'에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 3분의 2는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 8. 13. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○개발 주식회사가 시공하는 영등포구 양평동 공사현장의 근로자로 근무하던 중 2008. 1. 9. 지하 저수조 부분으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '좌측 견관절 견봉-쇄골, 쇄골-오구돌기 인대손상, 비장파열, 뇌진탕, 두피열상, 흉부타박상' 등의 상병을 입고 피고로부터 이에 대한 요양승인을 받아
2009. 1. 17.까지 요양을 한 후 치료를 종결하였다.
나. 원고는 2009. 6. 17. '외상후 스트레스장애, 기질성 인격장에, 뇌손상 및 뇌기능 이상에 대한 기타 기질성 인격 및 행동장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 피고에게 재요양 및 추가상병 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2009. 8. 13. 정신과 자문의사협의회 결과 기존의 승인상병과 이 사건 추가상병 간에 의학적 인과관계가 없고, 원고가 호소하는 증상과 정신과 추가상병과는 인과관계가 없다는 의학적 소견이라는 이유로 원고의 재요양 및 추가상병 신청을 모두 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 모두 이 사건 재해로 인하여 발병한 것이라 할 것이므로, 그와 달리 보고한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 요양경과 및 이 사건 추가상병의 진단경위
(가) 원고는 이 사건 재해 직후 ○○대학교 ○○○병원에서 진료를 받다가 2008. 1. 24. ○○병원으로 전원하여 2008. 2. 5. 좌측 견봉-쇄골간 및 오구-쇄골간 인대 고정술 및 인대 문합술 시행받고 입원치료하였고, 2008. 4. 30. 견갑골 부위 금속제거술 시행 받은 후 퇴원하였으며, 그 후 견관절부 회전근개파열 진단 하에 재건술 시행하여 입원치료받고 2008. 9. 24. 퇴원하였다.
(나) ○○대학교병원의 소견서 및 ○○병원의 진료기록부에는 원고가 15년 전부터 발작 전력 있는 환자로 불규칙적으로 약을 복용해 왔으며, 마지막 발작은 6개월 전 발생하였다고 기재되어 있다.
(다) 원고는 2009. 1. 29. ○○○○병원 정신과를 방문하여 2008. 5.경부터 잠을 못 자고, 땀을 흘리며 악몽을 꾸고, 화내고 폭발하며 소리지르고는 기억 못하는 등의 증상, 간질발작, 혼자서 중얼거림, 기억력의 장애, 얼굴에 열이 오르고 불안하고 과도하게 사고에 대한 걱정이 많고, 미래에 대한 절망감 등의 증상이 있다고 호소하였다.
(라) ○○○○병원에서 시행한 심리검사에서 원고는 시각운동성 기능의 장애, 시각적 즉시 기억의 손상, 현저한 지적 능력의 감소, 인지적 능력의 상당한 손상, 장ㆍ단기 기억의 손상, 주의집중력 및 단기 기억의 장애, 연상이나 사고 범위에 적절한 초점을 유지하지 못하는 사고기능의 저하, 현실 판단력과 예측력의 지하, 언어 유창성 및 실행 기능의 장애 등의 뇌기능 장애를 보였다. 그리고, 위 검사에서는 원고의 정서적, 성격적 측면에서 사회적 위축과 더불어 분노와 공포가 매우 강하고, 이는 강한 불안반응이 불수의적, 자동적으로 유발, 침투되기 때문으로 일부 중립적 대상이나 과거 사고와 연관된 자극이나 대상을 공격적, 위협적으로 지각하며, 신체적 상해 및 죽음에 대한 두려움이 유발되고 있기 때문으로 분석하였고, 전의식적 수준에서 상해와 죽음에 대한 두려움이 악몽 등의 증상으로 나타나고, 일상생활에서는 과잉각성, 이차적 예기 불안으로 나타나며, 일부 공격적 행동 등은 이러한 불안 및 자기상해의 두려움에 대한 이차적 반응으로 보인다 판단하였다.
(2) 의학적 소견
(가) 주치의(○○○○병원)
이 사건 추가상병은 사고로 인해 발생한 것으로 추정되며, 이에 대한 적극적인 정신과적 치료가 필요함(2009. 2. 26.자 추가상병소견서).
(나) 원처분기관 자문의들
- 정신운동성지체, 넘어져서 정신 잃고 전신발작, 지속적 중첩발작을 일으킨 적이 있음. 판단력, 기억력이 모두 저하됨. 일상생활의 민첩한 행동이 부족함. 제안된 추가상병에 해당하는 제증상을 발견하기 어려워 추가상병 불인정. 더 자세한 검진 및 평가 요망
- 자료검토 및 환자 면담 상 추가상병에 해당되는 증상을 볼 수 없어 추가상병 및 재요양을 불승인 함.
- 상기 재해나 기승인상병과 추가상병 사이에 인과관계가 없으므로 상기 추가상병을 승인하는 것은 타당치 않음.
(다) 진료기록감정의(ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원)
1) 최초감정서
현재 원고의 정신과적 증상은 이 사건 재해가 직접적인 원인이라고 생각한다.
진료기록을 볼 때 정신과적 증상이 2가지 진단에 의해 복합적으로 나타나는 것으로 생각할 수 있다. 첫째, '외상후 스트레스장애'로 인한 경우로 과각성, 악몽, 불면, 해리 증상, 감정둔마, 회피반응, 기억력 감퇴 등 특징적인 증상이 많이 나타나고 있으며, 둘째로 뇌손상 가능성에 의한 경련발작으로 인해 인격변화나 공격성, 충동성, 이해할 수 없는 언행 등이 가능하다.
2) 사실조회회신(2010. 7. 14.자)
경련발작에서 원인을 찾을 수 있는 경우는 별로 많지 않다. 원고의 경우 사고 이전 경련발작에 대한 기록이없이 사고 후 경련발작이 있었다면 사고로 인한 것으로 추정하는 것이 타당하다. 뇌외상의 기왕력과 현재 진행 중인 경련발작, 그리고 과거보다 현저하게 떨어진 인지기능은 뇌의 장애를 객관적으로 증명하는 자료이다. 원고의 증상은 외상후 스트레스장애의 진단 범주에 속하며, 이는 뇌의 병변 유무에 상관없이 가능한 진단이다. 정신과 진단체계는 복수진단을 허용하고 있는 상태로 뇌의 기질적 병변을 생각할 수 있는 기질성 인격장애도 가능하다. 감정의의 견해로는 우선순위는 오히려 기질성 인격장애가 아닌가 생각된다.
3) 사실조회회신(2010. 12. 15.자)
원고는 이미 간질에 대한 기왕력이 있는 것으로 나타났고, 따라서 기질성 인격장애 및 정신병적 증상은 사고와 무관하다고 본다. 다만 외상후 스트레스장애는 그 증상이 명백하여 사고와 관계가 있다. 따라서 외상후 스트레스장애를 배제하기보다는 외상후 스트레스장애만 사고로 인한 질병으로 보는 것이 타당하다.
[인정근거] 갑 제6호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장, ○○○○병원장, ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원장에 대한 각 사실조회결과
다. 판단
(1) 먼저, 이 사건 추가상병 중 '기질성 인격장애, 뇌손상 및 뇌기능 이상에 대한 기타 기질성 인격 및 행동장애'가 이 사건 재해로 인하여 발병 하였는지 여부에 관하여 살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고에게 이 사건 재해 이전부터 간질 발작이 있었던 점, 원고가 이 사건 사고로 인하여 뇌에 손상을 입었다고 볼 아무런 증거가 없는 점, 진료기록감정의도 원고에게 간질 병력이 있다면 기질성 인격장애 및 정신병적 증상은 이사건 재해와 무관하다는 의학적 소견을 제시한 점 등을 종합하면, 갑 제1 내지 6, 10호증의 각 기재 및 이 법원의 ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과만으로는 이 사건 재해로 인하여 위 각 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(2) 다음으로, 이 사건 추가상병 중 '외상후 스트레스장애'가 이 사건 재해로 인하여 발병하였는지 여부에 관하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 의할 때 이 사건 재해는 외상후 스트레스장애를 유발할 수 있을 정도로 원고에게 심각한 신체손상을 야기한 사고로 보이고, 이 사건 재해 이후 원고가 위 상병에 부합하는 증상을 보였으며, 원고의 주치의뿐만 아니라 진료기록감정의도 위 상병은 그 증상이 명백하고 이 사건 재해와 관계가 있다는 의학적 소견을 제시한 점에 의할 때, 위 상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였다고 인정되고, 을 제2 내지 4호증의 각 기재만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하며, 달리 반증이 없다.
(3) 따라서, 이 사건 처분 중 외상후 스트레스장애에 대한 재요양 및 추가요양을 불승인한 부분은 위법하고, 나머지 부분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분 중 외상후 스트레스장애에 대한 부분은 취소되어야 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1