재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2012누1707,2심
【주문】1. 피고가 2010. 1. 21. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로 근무하다가 1993. 9. 15. 작업 중 3미터 높이에서 추락하는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '외상성 뇌실질내출혈, 제12흉추 압박골절'로 요양하다가 1994. 9. 16. 치료종결 후 장해등급 조정 4급으로 결정되어 장해일시금 31,845,060원을 지급받았고, 1995. 12. 5.부터 1996. 8. 27.까지 '발기부전증(혈관성)'으로 재요양 승인받아 재요양(이하 '1차 요양'이라 한다)하였다.
나. 원고는 위 재요양 후 1996. 9. 13. '발기부전'으로 인한 장해급여청구를 하였는데, 최초 장해등급 결정시 '발기부전'으로 인한 장해가 포함되었으므로 장해급여 지급 사유가 발생하지 않았다는
【이유】로 부지급처분을 받자 이에 대하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 모두 기각되었다.
다. 그 후 원고는 '발기부전증에 대한 음경보형물삽입수술'에 대하여 재요양승인신청을 하여 1997. 4. 29. 승인처분을 받았으나 취업문제로 위 수술을 받지 못하였다.
라. 원고는 다시 1998. 4. 1. 피고에게 이 사건 재해로 입은 제12흉추 압박골절상에 의해 발기부전증(기질성)이 발생하였다는 이유로 재요양승인신청을 하였고, 피고는 1998. 5. 12. 위 발기부전증이 이 사건 재해로 입은 직접적인 외상에 의한 것이 아니라 제12흉추 압박골절에 의하여 파생적으로 발생된 신경인성 발기부전이라는 이유로 재요 양불승인처분을 하였다.
마. 이에 원고는 이 법원 99구2254호로 요양불승인처분취소 소송을 제기하였으나, 2000. 1. 7. 행정소송 제기기간 도과를 이유로 각하판결이 선고되어 그 무렵 위 판결이 확정되있다.
바. 원고는 다시 2009. 12. 3. 피고에게 원고의 발기부전증에 대하여 음경보형물삽입술이 필요하다는 ○○○○○병원 주치의 소견서를 침부하여 재요양승인신청을 하였고, 피고는 2010. 1. 21. 원고의 발기부전증이 재요양요건(부상 등이 재발 또는 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경원에 해당하지 않고, 음경보형물삽입술은 순수 외상에 기인한 미세혈관폐쇄성 발기부전이 원인이 되었을 경우에 한하여 인정되고 원고와 같은 척추 상병의 파생적 발기부전에 따른 경우에는 산재요양급여대상이 아니라는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1 내지 4, 7, 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 발기부전(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 이 사건 재해로 인하여 발생한 것으로서 현재는 그 증상이 악화되어 약물치료로는 아무런 효과가 없고, 이 사건 상병을 치료하는 유일한 방법은 음경보형물삼입술밖에 없으므로 재요양요건에 해당함에도 이 사건 상병에 관하여 재요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 치료 경위
가) 원고는 이 사건 재해 직후 발기장애가 발생하여 진공장치를 통한 발기유도로 성관계를 유지하다가 1995. 5. 22. ○○대학교병원에서 시청각 발기능 검사, 약물 유도 발기능 검사, 수면중 발기능검사 등을 통하여 이 사건 상병을 진단받고, 1995. 12. 5. 음부동맥 결찰술을 받았으나 별다른 증상 변화가 없어 1996. 10. 16.경까지 위 병원에서 진료를 받았다.
나) 원고는 1996. 7.경부터 ○○대학교병원에서 이 사건 상병으로 진료를 받으면서 장해급여청구를 위한 장해진단을 받기 위해 1996. 8.경 검사를 받았는데, 위 병원의 1996. 8. 20.자 감정서에는 '비뇨기과에서 시행한 정밀검사상 기질성 발기부전을 나타 냄. 맥브라이드 장에 판정기준에 의하면 15%의 후유장에가 남을 것으로 사료됨'으로 기재되어 있다.
다) 그 후 원고는 2009. 4. 23.경 다시 ○○대학교병원에 내원하여 이 사건 상병으로 진료를 받기 시작하였고, 주치의로부터 음경보형물삽입술을 권유받은 후 이 사건 재요양신청을 하였다.
라) 원고에 대한 2002. 5월부터 2012. 4월까지의 건강보험급여내역에 의하면, 원고는 위 기간 동안 2009. 4. 23. ○○대학교병원에 내원하기 전까지 이 사건 상병에 관한 진료를 받은 적은 없으며, 한편 2004. 2. 23.경부터 2011. 3. 15.경까지 수십 회에 걸쳐 정기적으로 '인슐린-비의존 당뇨병'으로 병원 진료를 받았다.
2) 의학적 견해
가) 피고측 자문의 (을 5호증의 1)
척수신경 손상 후 발생한 발기부전은 신경성으로 생각됨. 즉 혈관성보다는 신경인성 발기부전(기질성)으로 판단하며 시간이 지나면서 악화되어 2009년 혈관인성 발기부전으로 진단되지 않았나 판단함. 위 환자의 경우 현재 나이(노화)에서 기질성 발기부전이 되는 경우는 경도장애로 600% 이상, 중증장애는 200/0 이상 정도의 기여가 있을 것으로 판단함. 현재 환자의 발기부전은 척수신경손상에 따른 이차적 발기부전으로 판단하며, 즉, 음부동맥이나 음부동맥의근위부 동액의 직접적 손상이라고 볼 수 있는 증거는 없음.
나) 주치의 소견(○○대학교병원 비뇨기과 전문의 소외1, 을 6호증의 1)
○ 2009. 4. 24. 내원시 발기장애를 호소하였고, 약물 유도 발기능검사에서 발기부전으로 진단되었으며, 음경 도플러 초음파에서 동맥 및 정맥 발기부전이 있는 것으로 확인되어 2009. 5. 15. 음경보형술 삽입을 권유한 상태임. 2009. 11. 27. 다시 내원하여 시행한 약물 유도 발기능검사에서 약물의 주입량을 증량하였음에도 발기능력이 없는 것으로 확인되었음.
○ 현재 상태를 1995년 내원 당시와 비교할 때 변화가 없거나 일부 악화된 상태이나 1997. 2월 이후 2009. 4월까지의 타병원 진료 및 치료에 대한 사실 확인이 힘들고, 사고 당시의 외상성 뇌실질내 출혈, 흉추압박골절 등이 신체적으로 중대한 결함 없이 현재 치료된 상태 이지만 환자는 여전히 발기부전을 호소하고 있으며, 환자의 연령에 따른 발기능력의 감퇴를 고려할 때 현재의 발기부전 상태의 원인으로 재해뿐만 아니라 노화현상도 고려할 수 있음.
○ 현재 약물치료는 효과가 거의 없는 상태이고, 음경보형물 삽입술을 권유하였음.
다) ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 및 사실조회결과
(1) 1997년 ○○대학교병원 진료 당시와 현재 상대에 관하여
○ 발기부전이란 남녀 모두 만족스러울 정도의 성행위를 할 수 있도록 발기가 충분하기 않거나 발기가 되더라도 유지되지 못하는 경우가 전체 성생활 중 25% 이상 일어날 때를 말함.
○ 진료기록 검토 결과 1997년 당시의 발기력은 발기유발제에 의해 완전발기가 이루어 지지는 않으나 성행위가 가능한 정도로 발기가 이루어진다는 기록이 있으며 당시에 진공장치(vaccum device)를 이용하여 성행위가 가능한 정도였던 것으로 보임.
○ 원고의 발기부전 정도는 강직도와 충만도로 볼 때 정상인의 약 40%에 해당함. 현재 발기유발제에 의한 발기가 잘 이루어지지 않고 야간발기 검사에서 발기가 관찰되나 강직도가 낮고 지속시간이 짧은 소견과 복합초음파검사 소견으로 혈관성 발기부전이 추정되고 근전도검사에서 양측 음부신경의 천수반사궁 이상소견이 있음. 천수반사궁의 이상소견이 사고와 직접적인 인과관계가 있는가는 판단이 어려움. 현재의 검사결과는 혈관성, 신경인성 및 심리적 원인이 복합적인 것으로 판단되는바 사고로 인한 손상과 인과관계가 없다고 볼 수 없음.
○ 혈관성 발기부전은 반드시 음경의 손상을 동반해야 하는 것은 아니고 골반 내 손상 에서도 발생할 수 있음. 외상성 뇌출혈과 제12흉추 압박골절만으로 혈관성 발기부전을 설명하는 것은 합리성이 떨어지나 93년 당시 손상 기전이 무거운 물체에 가슴을 충격 받아 3층 높이에서 추락한 것이므로 발견되지 않는 골반 내의 혈관 손상을 완전히 배제할 수는 없을 것임.
○ 1997년 당시보다는 발기력이 더 떨어진 것으로 판단됨.
○ 발기력의 차이는 연령에 따른 자연적인 노화, 당뇨병, 심리적 위축감 등이 복합적으로 작용할 수 있음. 나이가 하나의 요인일 수 있으나 이는 개인차가 많기 때문에 판단의 어려움이 있음. 나이만으로 발기력을 규정할 수는 없으나 60대에서 발기부전이 미국의 경우 약 57%, 한국의 경우 약 69%가 보고되고 있음.
○ 현재 환자의 상태는 경구약물이나 발기유발제의 자가주사요법에 의한 치료는 효과가 미흡하고 음경보형물수술이 가장 효과적일 것으로 판단됨.
(2) 1996년 ○○대학교병원 진료 당시와 현재 상태에 관하여
○ 1996. 8.경 ○○○병원 진료 당시 검사실 검사(일반혈액, 혈액화학검사, 호르몬검사)결과는 정상이었고, 발기력측정결과는 충만도 10% 및 강직도 30%로 발기력이 불량한 것으로 나와 있고, 강직도는 음경의 말단부와 기저부에서 차이가 크게 나는데 이것이 검사상 오류 인지는 판단할 수 없으며, 혈관검사는 시행한 기록이 있으나 결과는 찾을 수 없고, 신경과 및 정신과적 검사상 이상소견은 발견되지 않았음.
○ 현재는 위 진료 당시보다 환자가 호소하는 주관적인 증상이 악화되었고 검사상 측정되는 발기력은 큰 차이를 보이지 않으며 다만 현재는 음부신경의 이상소견이 관찰됨.
○ 증상의 악화는 연령증가에 따른 노화, 정신심리적 상태 및 신경학적 이상 등이 복합적일 것으로 추정됨.
○ 기질성 발기부전과 혈관성 발기부전의 구분과 치료방법 : 기질성 발기부전이란 심인성 발기부전을 제외하고 원인이 밝혀진 발기부전을 통칭하여 기질성 발기부전이라고 함. 따라서 혈관인성 발기부전은 기질성 발기부전의 한 종류임. 기질성 발기부전의 치료는 교정이 가능한 기저질환이 있으면 그것을 먼저 교정하는 것을 원칙으로 하고 경구약물, 발기유발제 주사, vaccum, 원인에 대한 교정수술, 음경보형물수술 등을 필요에 따라 시행하게 됨.
○ 원고의 발기부전 원인에 대해 발견되지 않은 골반내 혈관손상을 배제할 수 없다는 소견을 밝힌 이유 및 혈관성 발기부전의 원인 : 혈관성 발기부전은 검사결과에서 나온 결과이며 그 원인이 외상성인지는 판단할 수 없음. 발기부전을 일으킨 혈관의 이상이 외인성인지 내인성인지는 판단 불가함.
○ 원고의 연령대(60대 후반)에서 음경보형물삽입술을 시행한 사례가 있는지 : 국내의 최근 논문에서 음경보형물삽입술이 24-93세까지 이루어졌다는 보고가 있으므로 연령 자체가 수술의 금기는 아니라고 판단함.
[인정근거] 갑 2호증 0 5, 6, 10호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
2) 앞서 살펴본 의학적 견해에 의하면 원고는 이 사건 재요양신청 당시 1차 요양 종결시보다 이 사건 상병이 악화되었고, 현재 약물 등 다른 치료방법으로는 증상이 호전 되지 않으며, 음경보형물 삽입으로 치료효과를 기대할 수 있는 사실을 인정할 수 있다.
나아가 위 증상의 악화가 이 사건 재해로 인한 것인지 살펴보면, 원고가 이 사건 재요양신청 당시 만 65세로 적지 않은 나이이고, 이 사건 재해 발생 후 10여년 이상 시간이 경과하였으며, 오랫동안 당뇨병으로 치료를 받아온 사실 등을 고려하면 연령증가에 따른 노화나 당뇨병이 증상 악화에 영향을 미쳤을 가능성도 생각해 볼 수는 있다. 그러나 원고가 이 사건 재해 이전에는 발기부전 증상이 없었다가 이 사건 재해로 인하여 발기부전 증상이 비로소 발생한 것으로 인정되어 재요양승인을 받았던 점, 원고의 이 사건 상병의 증상 악화에 대하여, 피고 자문의는 척수신경손상에 따른 이차적 발기부전으로 보아 노화뿐 아니라 이 사건 재해로 인한 부상도 한 원인으로 판단하고 있고, 신체감정의 또한 혈관성, 신경인성 및 심리적 원인이 복합적으로 작용하는 것으로 판단하여 이 사건 재해로 인한 손상 사이에 어느 정도 인과관계를 인정하고 있는 점, 비록 10여 년 전이기는 하나, 피고가 이 사건 상병 치료를 위한 음경보형물삽입술 에 대하여 재요양승인을 하기도 하였던 점, 그 후 원고의 재요양승인신청에 대하여 직 접적인 외상이 아닌 제12흉추 압박골절에 의하여 파생적으로 발생된 신경인성 발기부전을 이유로 불승인하였던바, 위 처분 당시에도 이 사건 재해로 인한 부상과 이 사건 상병 사이의 관련성을 부정하지는 않았던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 재해와 이 사건 상병의 악화 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 상당하다.
3) 노동부 장관이 고시한「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」제2조에서 요양 급여의 비용은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지가족부 장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다고 규정하고 있고,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항에 의하면 발기장애(impotence)로서 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경원에 실시 또는 사용되는 행위 약제 및 치료 재료는 요양급여의 대상에서 제외되어 있으나, ① 원고는 업무상 재해로 인하여 발기장애에 이르게 되었고, 그 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요한 상태인 점, ② 발기장애 원만한 혼인생활 유지를 어렵게 하고, 심리적인 면은 물론 육체활동 전반에 걸친 욕망과 의지 및 기질에 부정적인 영향을 미치므로 발기장에가 업무 또는 일상생활에 지장이 없다고 단정할 수 없는 점, ③ 「산업재해보상보험법 시행규칙」제48조 별표 5 에 의하면 음위(발기장애)에 관하여 일정한 경우 여러 등급의 장해를 인정하고 있는 점 등을 종합하면, 원고의 발기장애가「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 규정하는 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경원에 해당하여 요양급여 지급대상이 아니라고 볼 수 없다.
또한, 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전과 그 밖의 발기부전을 구분하여 전자만을 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우라고 볼 수 없으므로, 원고의 발기장애가 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전이 아니라고 하더라도, '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우로서 요양급여 지급 대상이 아니라고 단정할 수도 없다.
4) 따라서 위와 같은 사정들을 종합해 보면, 원고가 재요양을 신청한 이 사건 상병은 업무상 재해에 기인한 것으로서 그 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요하고, 또한 그 치료 효과도 기대할 수 있으며,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 규정하는 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경원에 해당하여 요양급여 지급 대상이 아니라고 볼 수 없으므로, 피고가 원고의 이 사건 상병을 요양급여 지급대상이 아니라고 보아 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1