진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2022누12393,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 7. 10. 원고에게 한 진료계획 불승인처분을 취소한다1).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 소속 근로자로, 2017. 9. 22. 공사현장에서 타카총을 쏘는 작업을 하다가 발생한 업무상 재해(이하 '이사건 재해'라고 한다)로 '좌측 돌발성 난청 NOS(한쪽), 전정기능장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'를 승인받아 2019. 5. 24.까지 요양하였다.
나. 원고는 2019. 6. 10. 피고에게 '이 사건 상병을 치료하기 위해 2019. 6. 10.부터 2019. 11. 30.까지 통원치료의 연장이 필요하다'는 내용의 ○○한방병원 작성의 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획'이라고 한다)를 제출하였는데, 피고는 2019. 7. 10. '좌측 돌발성 난청은 현재 호전이 불가능한 상태 및 증상 고정된 상태이므로 청력 회복 및 이명, 어지러움에 대해 지속적인 한방 치료를 하는 것은 효과가 없어 보이므로 요양기간은 인정하기 어렵다'는 이유로 진료계획을 불승인하는 결정(이하'이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 및 판단
가. 원고 주장의 요지
원고의 이 사건 상병에 대한 증상이 고정된 상태라고 단정할 수 없고 원고의 주치의는 치료를 통해 일정 정도 개선된다는 소견인바, 이 사건 상병은 이 사건 처분일현재 고정되지 않았다고 할 것이므로 이 사건 상병의 증상이 고정되어 더 이상의 치료로 호전을 기대하기 어렵다는 전제 하에 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고에 대한 요양 내역
- 2017. 9. 22. ~ 2017. 9. 24.(통원 3일)
- 2017. 9. 25. ~ 2017. 10. 17.(입원 8일, 재가 15일) ○○병원
- 2017. 10. 18. ~ 2019. 5. 24.(통원 543일) ○○병원 등
2) 의학적 소견
가) ○○의 진료기록 감정 등 소견
(1) 2021. 7. 19.자 진료기록감정촉탁 회신

 
 
 
○ 원고의 현재 상병은 무엇인지
- 좌측의 청력장애, 이명, 청각과민과 어지럼을 호소하는 돌발성 청력손실 NOS 한쪽(H9120)과 진정기능의 상세불명 장애(H819)임.
○ 원고의 증상이 고정되어 증상이 호전되거나 악화될 가능성이 없는 상태인지
- 참고문헌 등의 논문은 환자군에 치료 전 발병으로부터의 기간이 2년 이상 길게는 5년 이상 경과한 돌발성난청 환자가 포함되어 있고 호전될 수 있음을 보고하고 있어고정된 상태로 단정할 수 없다고 판단됨.
○ 만약 원고의 상병이 고정된 상태가 아니라면, 치료를 하지 않는 경우에 어떻게 악화될 수 있는지
- 참고문헌 등의 논문에서와 같이 치료를 통해 개선될 수 있는 환자를 치료하지 않는경우 청력저하와 어지럼의 지속적 유지 또는 악화로 원활한 대화 및 자력의 일상생활에서 일부분 곤란할 것으로 판단됨.
○ 만약 원고의 상병이 고정된 상태가 아니라면 반대로 치료를 하는 경우에는 어떻게개선될 수 있는지
- 참고문헌 등의 논문에서 치료를 통해 청력의 회복, 이명 감소, 어지럼 감소 등과 같은 일정 정도의 개선이 나타날 것으로 판단됨.
○ 산업재해보상보험 진료계획서(을 제1호증) 제1항 일반사항 및 상태소견에 기재된내용에 관하여 7번에 기재된 원고의 주상병명과 부상병명이 무엇이고 구체적으로 어떤 증상을 보이는 병명인지
- 주상병인 좌측 돌발성 청력소실 NOS 한쪽(H9120)은 청력장애, 이명, 청각과민, 어지럼 등의 증상이 나타나고, 부상병인 전정기능의 상세불명 장애(H819)는 어지럼 증상이 나타남
○ 8번에 기재된 주요검사 내용은 무엇인지 및 그 검사를 시행하는 이유와 검사로 확인할 수 있는 내용은 무엇인지
- 순음청력검사로 청력장애를 호소하는 이과적 질환에 시행하는 검사이며, 청력의 정도를 확인할 수 있고 패턴의 양상을 통해 진단에 도움을 줄 수 있음.
○ 산업재해보상보험 진료계획서 제2항 진료계획 및 재활에 기재된 내용에 관하여 2번 통원 및 재가사항에 기재된 치료방법(침치료, 뜸치료, 약물치료 등 제반 한방치료및 탕약 복용 계획)이 통상적으로 한방병원에서 돌발성난청 및 전정기능장애를 위한치료방법으로 시행되고 있는 것인지
- 한의과대학 이비인후과 공통교재에 청력장애와 어지럼을 동반하는 돌발성난청 및전정기능장애 치료는 약물, 침구, 외치 등을 시행하는 것으로 되어 있고, 이와 같은치료를 통한 임상논문이 다수 보고되어 있음.
○ 위 각 치료 방법의 구체적인 시술 내용을 원고의 이 사건 상병과 연관지어 설명하는 경우
- 주상병인 돌발성 청력손실 NOS 한쪽(H9120)과 부상병인 전정기능의 상세불명 장애(H819)의 명확한 원인은 밝혀져 있지 않고, 바이러스 감염, 미세순환장애, 내이신경의 손상 등일 것으로 추측되고 있음. 경구투여인 약물치료와 경혈 자극요법인 침구치료는 모두 돌발성난청과 전정기능장애에 내이 신경생리기능의 재균형과 혈류개선을 통해 기능적 장애의 회복을 촉진할 수 있을 것으로 기대할 수 있음.
○ 위 각 치료 방법으로 원고의 증상이 어떻게 개선되었나 호전될 수 있는지를 원고의이 사건 상병과 연관지어 설명하는 경우
- 이명, 청각과민과 같은 주관적 증상은 제외하고 객관적 검사가 가능한 청력장애는순음청력검사를 통해, 어지럼은 현훈검사를 통해 치료 후 상태를 처음과 비교하여개선 여부를 판단할 수 있음.
○ 위 치료 방법의 필요성을 원고의 이 사건 상병과 연관지어 설명하는 경우
- 참고문헌 등의 논문은 환자군에 2년 이상 길게는 5년 이상 경과한 돌발성난청 환자가 포함되어 있고 침치료를 통해 호전될 수 있음을 보고하고 있으며 침 이외의 치료또한 돌발성난청을 개선할 수 있음을 한의과대학 이비인후과 공통교재와 논문이 보고하고 있음.
○ 위 치료 방법으로 통원치료를 하는데 예상되는 기간은 어느 정도인지
- 돌발성난청에서 경과에 따른 예후는 상당 기간 경과 후에도 개선될 가능성이 있지만 일반적으로 발병으로부터 기간이 길수록 불량하여 단순하게 예상 기간을 설정할수 없으며 경과관찰을 통해 3개월 단위로 반복적인 치료기간의 설정이 필요할 것으로 판단됨.
○ 취업치료가 가능한지 여부
- 청력저하와 어지럼이 있지만 청력저하는 한쪽에 국한되고 어지럼 또한 간헐적인 상태로 취업치료 가능할 것으로 판단됨.
○ 원고가 제출한 산업재해보상보험 진료계획서와 실제 그 계획대로 진료를 시행한 ○○한방병원의 진료기록부를 비교할 때 원고의 상병이 호전되고 있는지
- 돌발성 청력소실 NOS 한쪽(H9120)에 의한 청력저하와 전정기능의 상세불명 장애(H819)에 의한 어지럼증과 관련하여 진료기록상 청력저하는 개선의 변화를 보이지않고 어지럼은 20~60% 정도 개선의 변화를 보이고 있음.
○ 원고에게 시행한 치료 방법이 진료계획서에서 설명한 치료 방법과 일치하는지
- 진료기록상 침치료, 약물치료, 뜸치료, 물리치료 등이 시행되어 진료계획서의 치료방법과 일치함.
 
 
 

(2) 2021. 7. 29.자 보완감정촉탁 회신

 
 
 
○ 산업재해보상보험 진료계획서(을 제1호증) 제1항 8번에 기재된 2019. 6. 10. 순응청력검사 결과가 첨부된 진료기록지상 어디에 기재되어있는지
- 2019. 6. 10. 순음청력검사 결과 없음.
○ 2019. 6. 10. 순음청력검사 결과와 ○○의료원 진료기록의 청력검사 결과지들을 비교하였을 때 유의미한 변화가 있는지
- 2019. 6. 10. 순음청력검사 결과 없어 비교할 수 없음
○ 유의미한 변화가 있다면 호전되고 있는 것인지 악화되고 있는 것인지
- 2019. 6. 10. 순음청력검사 결과 없어 비교할 수 없음
○ 유의미한 변화가 없다면 증상 고정으로 볼 수 있는지
- 2019. 6. 10. 순음청력검사 결과 없어 비교할 수 없음
○ 진료계획서에 기재된 치료방법인 기타 침치료 등은 반드시 상병의 호전만을 위하여 시행되는 것인지 아니면 보전적 치료인 경우에도 시행되는 것인지
- 상병의 호전을 목적으로 시행하였을 것으로 판단됨.
○ 원고의 경우 이 사건 상병으로 인하여 입원 34일, 통원 561일, 재가 15일 치료를받은 후 치료 종결된 바 일반적으로 돌발성 난청의 경우 치료기간이 어떻게 되는지
- 2주 이내 회복을 보이는 경우는 약 60%이며, 2주 이내 변화가 없는 경우는 많은회복을 보이지 않고 치료기간도 일정하지 않음.
○ 원고의 경우 약 610일 가량 치료를 받은바 해당 기간이 이 사건 상병인 돌발성 난청의 경우 증상이 고정되기에 부족한 기간인지
- Lancet에 발표된 Sudden sensorineural hearing loss에서 혈관성 원인이 배재될 수없는 경우는 저농도의 아스피린이 유익할 수 있다고 보고하고 있으며 동시에Sudden sensorineural hearing loss and antiphosopholipid syndrome이라는 논문을 인용하면서 와파린의 지속적인 치료를 제안하는 것으로 보아 지속적 치료는 의미가있을 것으로 판단됨.
○ 만일 원고의 증상이 고정되지 않았다면 일반적인 치료기간과 다른 이유가 무엇인지
- 알 수 없음.
○ 원고의 경우 치료가 종결되었거나 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없는 상태인지 여부
- 알 수 없음
 
 
 

나) ○○에 대한 진료기록감정촉탁에 의한 소견

 
 
 
○ 좌측 돌발성 난청 NOS(한쪽) 관련하여, 첨부된 의무기록 중 원고가 산재로 승인받아 요양하였던 기간(2017. 9. 22. ~ 2019. 5. 24.) 및 진료계획서 제출 당시의 청력검사지(2019. 6. 10.) 등 순음청력검사 결과 및 청력검사 결과지들을 보시고 청력변화를 객관적으로 비교하여 청력변화에 유의미한 변화가 있는지, 유의미한 변화가 있다면 호전되고 있는 것인지 악화되고 있는 것인지
- 2017년 9월 25일에 좌측 전농 소견이었으며 이후 2018년 2월 18일 시행한 검사상73dB로 일부 호전된 소견을 보임.
○ 유의미한 변화가 없다면 증상 고정으로 볼 수 있는지
- 2018년 2월 이후 검사결과는 청력 변화가 없고 증상이 고정된 것으로 보임.
○ 원고의 경우 이 사건 상병으로 인하여 입원 34일, 통원 561일, 재가 15일 치료를받은 후 치료종결된 바, 일반적으로 돌발성 난청의 경우 치료기간이 어떻게 되는지
- 1주 정도의 입원 혹은 2달간의 외래 치료가 일반적인 치료 기간임.
○ 원고의 경우 약 610일 가량 치료를 받은 바, 해당 기간이 신청 상병인 돌발성 난청의 경우 증상이 고정되기에 부족한 기간인지
- 증상이 고정되기에 부족한 기간이라 보기 어려움.
○ 만일 원고의 증상이 고정되지 않았다면 일반적인 치료기간과 다른 이유가 무엇이기때문에 차이가 나는 것인지
- 난청은 고정됨. 일반적인 치료기간과 다른 이유는 확인하기 어려움.
○ 원고는 피고가 치료 종결이라고 판단한 이후에도 계속적으로 치료를 받고 있는바, 해당 치료가 상병의 호전을 위하여 시행되는 적극적 치료인지 아니면 증상 고정 이후의 보전적 치료인지 여부
- 증상 고정 이후의 보존적인 치료임.
○ 원고의 경우 치료가 종결되었거나 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없는 상태인지 여부
- 증상이 고정되고 추가 치료를 통해 치료효과를 기대하기는 어려움.
○ 전정기능장애의 경우 객관적으로 상태를 확인할 수 없는 검사 등이 있는지 및 첨부된 의무기록상 해당 검사를 원고가 받았는지 여부
- 전정기능장애에 대한 객관적인 검사 방법이 있으며 해당 검사를 원고가 받았음.
○ 원고가 전정기능장애 상태를 객관적으로 확인할 수 있는 검사를 받은 경우, 원고의전정기능장애의 증상이 호전 또는 고정되고 있는지 여부
- 2018년 2월 28일 전정기능 검사를 시행하고 이후 추가 검사소견이 없어 증상 호전혹은 고정 여부에 대한 판단이 어려움. 동적자세검사상 전정기능 감소소견이 있음.통상 일측 전정기능감소의 경우 2년 이내에 호전되고 이후 증상이 고정됨.
○ 만일 전정기능장애를 객관적으로 확인할 수 있는 검사가 없거나 원고가 해당검사를받지 아니한 경우 원고의 전정기능장애의 증상이 호전이 있는지 고정이 되었는지 어떻게 판단할 수 있는지
- 전정기능검사를 통해 증상 호전이나 고정을 판단.
○ 이 사건 원고의 승인상병의 경우 주상병이 좌측 돌발성 난청이고 전정기능장애인바, 부상병인 전정기능장애는 주상병인 돌발성 난청으로 인하여 발생한 것인지 여부
- 주상병인 돌발성 난청으로 인한 것으로 볼 수 있음.
○ 만일 돌발성 난청으로 인하여 전정기능장애가 발생하였던 것이라면 돌발성 난청이증상 고정으로 인하여 치료가 종결될 경우 전정기능장애 또한 치료 종결되는 것이타당한지 여부
- 난청은 2개월 이내 고정되나 전정기능의 경우 2년까지 호전을 관찰할 수 있어 돌발성 난청 증상 고정으로 인한 치료 종결 이후에도 전정기능장애는 치료종결이 되었다고 보기 어려움.
○ 일반적으로 전정기능장애의 경우 치료기간이 어떻게 되는지
- 일측 전정기능장애의 경우 대부분은 6개월 이내 호전되나 일부에서 1년 이상 지속될 수 있음. 임상적으로 최대 2년까지 경과관찰할 수 있음.
○ 원고의 경우 약 610일 가량 치료를 받은 바, 해당 기간이 신청상병인 전정기능장애의 경우 증상이 고정되기에 부족한 기간인지
- 질환 발생 후 2년이 지난 대부분은 6개월 이내 호전되나 일부에서 1년 이상 지속될 수 있음. 임상적으로 최대 2년까지 경과관찰 할 수 있음.
- 질환 발생 후 2년이 지난 시점으로 증상이 고정되기에 부족한 기간으로 보기 어려움.
○ 첨부된 의무기록상 원고는 전정기능장애 관련 치료를 받고 있는지 여부 및 치료를받고 있다면 원고가 치료받고 있는 전정기능장애의 경우 적극적 치료를 목적으로 하는 것인지 보전적 치료를 목적으로 하는 것인지 여부
- 전정 기능 장애에 대해 적극적 치료를 목적으로 하는 이석치환술과 보전적 치료를목적으로 전정재활훈련을 받았음.
○ 원고의 경우 치료가 종결되었거나 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없는 상태인지 여부
- 통상 질병 발생 후 2년 이상 경과한 시점으로 증상이 고정된 것으로 보임. 계속 치료하더라도 완치되거나 치료효과를 기대하기 어려울 것으로 보임.
 
 
 

[인정근거] 앞서 인정한 증거, 갑 제6호증, 을 제5 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정 및 보완감정 각 촉탁결과, 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하'산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
한편 산재보험법 제47조 및 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것) 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
2) 위 법리와 규정 내용에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 앞서든 증거와 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면이 사건 상병은 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 상당하므로, 기존 승인상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고보기 어렵다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 받아들이지아니한다.
① 우선 원고의 주장에 부합하는 듯한 ○○의 진료기록감정촉탁결과는 그 보완감정촉탁결과에서 보듯이 원고의 순음청력검사결과 없이, 원고의 상태와 동일하거나 적어도 비슷하게 볼 수 있는 환자군을 대상으로 연구하였는지조차 확인되지않는 논문을 토대로 한 판단으로 보이므로, 그 소견만으로 이 사건 상병의 증상이 고정되지 않았거나 이 사건 진료계획과 같은 진료가 이루어진다면 증상이 호전될 가능성이 있다고 인정하기는 부족하다.
② 반면, ○○의 진료기록감정촉탁은 원고의 진료기록 및 검사결과에기초하여 이 사건 상병 중 주상병인 좌측 돌발성 난청 NOS(한쪽)은 2018년 2월 이후검사결과 청력 변화가 없으므로 증상이 고정되었고, 주상병인 돌발성 난청으로 인하여발생한 부상병인 전정기능장애는 약 610일 가량 치료를 받았으므로 증상이 고정되기에부족한 기간으로 보기 어렵다는 소견인바, 그와 같은 판단은 이 사건 진료계획에 대하여 이 사건 상병의 증상이 고정되었다는 취지의 피고 자문의 및 자문의사회의의 의학적 견해와도 일치한다.
③ 한편, 원고의 주치의인 ○○한방병원이나 ○○ 한방병원 등에서는 원고의 주장에 부합되는 의학적 소견을 제시하였으나, 그와 같은 소견은 원고와의 관계 등에 비추어 이를 그대로 받아들이기는 어렵다.
④ 이 사건 상병과 원고의 예후 등에 비추어 볼 때, 원고로서는 이미 증상이 고정된 이 사건 상병에 근거하여 요양기간의 연장을 구할 것이 아니라, 이 사건 상병으로 산업재해보험법상 장해가 생겼음을 증명함으로써 그 장해급여(산재보험법 제57조 참조)를 구하는 방법 등을 강구해 볼 수도 있을 것이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
판사 판사