유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누56437,2심
【주문】1. 피고가 2020. 4. 3. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 송상준(1950. 9. 8.생, 남자, 이하 '망인'이라 한다)은 2016. 2. 16. 업무상 사고로 낙상하였고, 이로 인하여 발생한 다발성 늑골 골절-좌측 1, 2, 3, 4, 5번, 외상성혈흉-좌측, 외상성 뇌 경막하 출혈, 외상성 뇌 지주막하 출혈, 폐쇄성 척추 횡돌기 골절-좌측, 흉추 2-6번 11, 12번, 좌 근위부 비골골절, 기질성 정신장애, 혈관성 치매(이하 '기존 승인상병'이라 한다)에 관하여 요양승인을 받았다.
나. 망인은 기존 승인상병으로 인하여 2019. 1. 14.까지 요양하다가 2019. 10. 31. 장해등급 2급 5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을받아야 하는 사람) 판정을 받았다.
다. 망인은 2019. 12. 13. 기침, 가래 등 증상을 호소하여 ㅇㅇ의원에 내원하였다가, 폐렴 소견이 있어 ㅇㅇ병원에 전원하여 치료를 받던 중 2019. 12. 15. 04:54 사망하였다. 사망진단서에는 (가) 직접사인 폐렴, (나) (가)의 원인 폐렴, (다)
(나)의 원인 폐렴으로 기재되어 있다.
라. 망인의 배우자인 원고는 2020. 2. 3. 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 2020. 4. 3. '망인의 사망은 2016. 2. 16. 재해로 승인된 상병과 인과관계가 인정되지 아니한다'는 이유로 부지급 결정하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 절차적 위법
망인은 기존 승인상병으로 장해판정을 받은 후 합병증관리대상으로 재활치료를하던 중 폐렴으로 입원하였다가 심장질환으로 사망하였다. 피고는 업무상 질병에 의한사망 여부는 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐야 함에도 불구하고, 업무상질병판정위원회의 심의 없이 이 사건 처분을 하였다.
2) 상당인과관계 존재망인에 대한 요양이 더 필요한 상황에서 요양을 종결하여 망인의 건강이 더 악화된 점, 사망 당시 망인의 담당의사의 소견, 의학적 사망원인이 폐렴인지 심장질환인지 명백하지 않으나 망인이 혈관성 치매로 아스피린을 복용하는 상태로 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 자신의 건강을 스스로 돌보기 어려웠던 점 등을 고려할 때 망인의 사망은 기존 승인상병과 관련이 있으므로, 망인의 사망은 업무상재해에 해당한다.
나. 관련 법령 등
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 이대목동병원 의사의 소견

1.201 9. 12. 13. 입원 당시 망인의 신체상태(호흡기 관련)는 어떠하였는지
기침, 가래, 39도의 고열로 입원하였고 폐렴으로 진단받음. 입원당시 흉통은 없었다고 되어있고 혈액검사에서 proBNP가 상승되어 있으나 다른 심근효소 수치는 정상이었고 심전도검사에서 허혈성 심장질환이 의심됨.
2. 망인에 대한 의료행위(산소포화도 측정, 산소공급, 추가검사, 처방, 전원 등)는 적절하였는지
폐렴에 대하여 항생제 치료하였고 산소 적용함. 원래 산소 2L 적용할 것을 처방하였으나 입원 당시 동맥혈가스검사에서 산소 95%, PaO2 67로 반드시 산소 적용이 필요한 상태는 아니었음. 2019. 12. 15. 보호자가 숨쉬기 힘들어하는 것 같다고 하였을 때 환자가 산소를 하지 않고 있었고 즉시 산소포화도를 측정하여 79%로 감소된 소견을 보여 원래대로 산소 2L적용한 이후 5분 후에도 호전되지 않아 5L로 증량한 것은 적절한 처치였음. 이후 산소포화도 회복되었으나 의식 쳐지는 소견 관찰되어 의사가 왔고 혈압감소 소견 보여 수액 주입및 갑작스러운 저산소증의 원인으로 천식이나 만성폐쇄성폐질환을 의심하여 스테로이드를사용한 것으로 보이나 이후 심정지 발생하여 심폐소생술 시행하였음. 산소공급의 최선의 방법은 기도 삽관을 하는 것이나 의료진이 한명이어서 심장마사지를 할 인력확보가 되지 않는 경우에는 적절한 자세를 취해서 기도를 확보하고 산소를 적용해야 하나 본 경우 그러하지 못하였음. 심폐소생술은 총 10분 동안 시행하고 사망 선언한 것으로 되어 있는데 심폐소생술을 너무 짧게 한 것으로 판단됨. 전원은 불가능한 상황이었음. 심폐소생술 당시 심전도검사는 불가능하나 심전도 모니터링은 하였다고 하는데, 이미 심정지가 발생하였고 이후 회복되지 못한 채 사망했다면 심전도소견을 통하여 심장 상태를 판단할 수는 없으며 혈액검사를 시행하지 않아 정확한 악화 원인을 파악하는 것이 불가능함.
7. 사망에 대한 망인의 기왕력 기여도는
당뇨가 있던 환자로 심근경색의 위험요소가 됨. 당뇨가 있는 환자는 정상인에 비하여 심혈관계 질환발생 위험도가 2-4배 높은 것으로 알려져 있음. 이미 허혈성 심질환 치료제 중 하나인 아스피린을 복용하고 있던 상태이기는 하나, 폐렴이 발생하면서 허혈성 심질환이 악화된 것으로 판단됨.

2) 아름다운강산병원 담당의사 소견

1.2019. 12. 13. 내원경위
개인의원에서 상세불명의 폐렴으로 2019. 12. 13. 전원 옴.
2. 치료기간, 치료내용, 검사내용 및 검사결과 등
치료기간 2019. 12. 13. ~ 2019. 12. 15. 입원치료시행, 피검사 및 흉부 CT 검사 시행함. 항생제 (주사) 치료 및 수액치료 시행함.
3. 사망 직전 상병상태 및 사망에 이르게 된 것으로 추정되는 원인
폐렴으로 입원중인 환자로 2019. 12. 15. 새벽 갑자기 호흡곤란을 호소함. 호흡곤란 발생 후 갑자기 심정지 발생함.
4. 산재승인상병과 사망과의 인과관계 여부
평소 지병(산재승인상병)이 있던 분으로 전신쇠약이 심한 상태에서 폐렴이 발생한 환자분으로 호흡곤란이 발생하면서 갑자기 심정지가 발생하면서 사망.
5. 산재승인상병 외에 사망의 원인이 될 만한 질병 등 다른 사유가 있는지 여부
승인 상병이 환자 상태 및 악화 사망 등에 영향을 주었다고 사료됨.

3) 피고 자문 의사회의 심의 소견

자문의사 1 : 기질성 동반되어 외상성 뇌손상으로 인한 후유장해 2급 상태로 요양종결하였으며 폐렴증상으로 의료기관 입원시점까지 보행가능한 상태였고, 사망진단서 및 의료기관의무기록 검토결과 2019. 12. 당시 바이러스성 폐렴에 의한 급성호흡부전으로 사망에 이르게 된바, 요양받던 상병과 인과관계 없는 호흡기계 감염증으로 사망한 건임. 승인상병과 사망 간의 의학적 인과관계 인정되지 아니함.
자문의사 2 :기 질성 뇌병변이 있으나 자립보행가능하고, 사망한 2019. 10. 의무기록 등에서 내과적인 상태 악화는 확인되지 않는 상태임. 사망원인은 급성 폐렴 악화로 판단되나 승인상병으로 인한 전신악화 소견이 확인되지 않아 사망원인과 승인상병은 의학적 인과관계가 없음이 타당함.
자문의사 3 : 진료기록을 확인하여 망인의 사망원인인 폐렴이 기 승인상병과 인과관계 있는지 검토하였으나 인과관계 없는 또는 낮은 것으로 판단됨 → 2019. 12. 13. 개인의원에서전원될 당시 39℃ 발열, 기침, 가래 등의 증상 있으나 화장실 갈 때 휘청이며 헤매는 모습보이는 등 안정됨. 폐렴이 갑자기 악화된 것이 업무상 질병과 관계있다고 판단할 의학적 근거 없음.

4) 건강검진결과(2016. 11. 30.)

일반질환의심, 유질환자(당뇨)
신장 152cm, 체중 55Kg 혈압 110/61 mmHg
문진내역 : 금연 중 과거 30년간 하루 30개비, 음주 안함

5) 건강보험 요양급여 내역

2010. 1. 2. ㅇㅇ의원 합병증을 동반하지 않은 2형당뇨병
2016. 2. 16. ㅇㅇ병원 열린 두개내 상처가 없는 외상성 경막하출혈
2017. 4. 18. ㅇㅇ병원 열린 두개내 상처가 없는 외상성 지주막하출혈
2019. 12. 13. ㅇㅇ의원 상세불명의 폐렴
2019. 12. 13. ㅇㅇ병원 상세불명의 폐렴

6) 법원 감정의 소견

[원고 질의]
가. (1) 2019. 12. 13. 망인이 ㅇㅇ병원에 입원 당시 흉통이 없고, 혈액검사에서proBNP가 상승되어 있으나 다른 심근 효소 수치는 정상이었고, 심전도검사에서 허혈성 심장질환이 의심되었는지
혈액 검사상 NT-proBNP 7,716으로 상승되어 있고, Troponin-I도 0.583/0.604로 약간 상승되어 있으나 다른 심근효소수치는 정상이었다. 의무기록에 심전도상 허혈성 변화가 있다고 기록되어 있는데 심전도는 제출되지 않아 확인할 수 없다. 하지부종도 있었고 흉부사진(폐부종) 및 모든 혈액검사결과들을 참고하면 심장질환이 의심되는데 정밀검사가 시행되지 않아심장질환 진단명을 정확히 설명할 수 없다.
(2) 망인이 허혈성 심질환 치료 중 하나인 아스피린을 복용하고 있는 상태에서 폐렴이 발생하면서 허혈성 심질환이 악화된 것으로 볼 수 있는지제출된 자료로는 아스피린 복용이유는 알 수 없고, 사망 당시 폐렴 및 심장질환이 발생된것으로 판단되는데 정밀검사가 시행되지 않아 심장질환 진단명을 정확히 설명할 수 없다.
(3) 망인의 사망원인이 급성 허혈성 심질환, 즉 심근경색이라고 볼 수 있는지심장질환으로 사망하였을 것으로 판단되나 정확한 사망원인 및 심장질환 진단명은 설명할수 없다.
나. 혈관성 치매는 혈관계 질환 중 주요 질병인 고혈압, 허혈성 심장질환, 관상동맥질환, 협심증, 심근경색증, 동맥경화증, 뇌혈관질환, 뇌졸중, 부정맥 등이 원인이 되며, 하나의 질환이 나타나면 다른 하나의 질환이 나타나는 등 연관성이 매우 밀접하다고 알려져 있는지해당과에 문의 바람
다. 망인의 사망원인이 허혈성 심질환이라고 보는 경우 망인의 상병 중 혈관성 치매와 허혈성 심질환이 연관성이 있는지해당과에 문의 바람
라. ㅇㅇ병원장은 근로복지공단 ㅇㅇ지사장의 소견조회에 대한 회신에서 "망인이 평소 지병(산재 승인병명)이 있던 분으로 전신 쇠약이 심한 상태에서 폐렴이 발생한 환자분으로 호흡곤란이 발생하면서 사망하심, 승인 상병이 환자 상태 및 악화, 사망 등에 영향을 주었다고 사료됩니다"라고 기재하고 있다.
(1) 망인의 사망원인을 폐렴으로 보는 경우 2016. 2. 16. 낙상사고가 망인의 사망에 영향을미쳤다고 볼 수 있는지제출된 흉부사진상 사망 당시 폐렴은 있었으나 폐렴으로 사망할 정도는 아니라고 판단되고,가능성이 거의 없지만 사망원인이 폐렴이라고 하더라도 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이없을 것으로 판단된다.
(2) 망인의 사망원인을 허혈성 심질환으로 보는 경우 2016. 2. 16. 낙상사고가 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지사망원인이 허혈성 심장질환일 경우에도 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이 없을 것으로 판단된다.
(3) 망인의 사망원인을 정확히 판단할 수 없는 경우 2016. 2. 16. 낙상사고가 망인의 사망에영향을 미쳤다고 볼 수 있는지사망원인이 무엇이든지 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이 없을 것으로 판단된다.

[피고 질의]
1.감정 시 판단의 근거로서 주로 참조한 주요 검사기록과 그 의미를 간략하게 기술바람
망인의 영상자료 4매(ㅇㅇ병원 CD 1매, ㅇㅇ병원 CD 1매, ㅇㅇ병원 CD 1매, ㅇㅇ병원 CD 1매)가 제출되어 있다. ㅇㅇ병원 CD에는 2016. 8. 4.부터 2018. 5. 10.까지의 흉부사진이 제출되어 있는데 흉부사진상 폐자체에는 특이 이상소견이 없다. ㅇㅇ병원 CD에는 2019. 12. 13., 2019. 12. 14. 흉부사진 및 2019. 12. 13. 흉부 CT가 제출되어 있는데 좌하폐 폐렴/좌측 흉수 및 폐부종소견이 관찰된다. ㅇㅇ병원 CD에는 2016. 2. 16.부터 2017. 10. 26.까지 흉부사진 및 2016. 2. 16.흉부 CT가 제출되어 있는데 폐자체에는 특이 이상소견이 없다. ㅇㅇ병원CD에는 2016. 3. 14.부터 2016. 4. 20.까지의 흉부사진이 제출되어 있는데 폐 자체에는 특이이상소견이 없다.
2.망인 의 주된 사망원인을 폐렴으로 볼 수 있는지
제출된 흉부사진을 참고하면 사망 당시 폐렴이 있기는 하나 폐렴으로 갑자기 사망할 정도는 아니라고 판단된다. 심장질환으로 사망하였을 것으로 판단되나 정확한 사망원인 및 심장질환 진단명은 설명할 수 없다.
3. 기록을 살펴보면, 폐렴이 급속도로 악화되어 사망에 이르게 된 것으로 보여지는데, 이와같이 폐렴이 급속도로 악화되는 원인은 무엇이 있는지
제출된 흉부사진을 참고하면 사망당시 폐렴이 있기는 하나 폐렴으로 갑자기 사망할 정도는아니라고 판단된다. 심장질환으로 사망하였을 것으로 판단되나 정확한 사망원인 및 심장질환 진단명은 설명할 수 없다.
4. 망인의 폐렴을 호발하거나 자연경과 이상으로 악화시킬 정도로 이 사건 승인상병으로 인한 폐환기능장애가 있었다고 인정할만한 소견이 있는지
제출된 흉부사진 및 흉부 CT를 참고하면 폐자체에는 특이 이상소견이 없는 분으로, 폐렴이호발하거나 자연경과 이상으로 악화시킬 정도로 이 사건 승인상병으로 인한 폐환기기능장애는 없다고 판단된다.
5. 2019년 사망원인 통계에 따르면 폐렴 사망률이 암, 심장질환에 이어 3위에 이른 것으로 확인되는바, 망인은 사망 당시 만 70세로 비교적 고령이었던 점을 고려하면 이 사건 상병을제외하더라도 폐렴에 이환되고 이로 인해 사망하였을 가능성이 높다고 생각된다. 이러한 생각은 의학적으로 타당한지
타당할 수 있으나 망인의 경우 제출된 흉부사진을 참고하면 사망당시 폐렴이 있기는 하나폐렴으로 갑자기 사망할 정도는 아니라고 판단된다.
6. 망인은 당뇨, 신장질환(의증) 등의 개인질환이 있었던 것으로 확인된다. 또한 과거 30년간 하루 30개비(1갑 반)의 흡연력이 있는데, 이와 같은 요인을 고려하면, 망인은 자연적으로건강이 악화되어 사망에 이르게 되었을 가능성이 높았다고 생각된다. 이러한 생각은 의학적으로 타당한지
타당하다고 판단된다.
7. 2016. 2. 16. 업무상 사고와 이후 산재요양 및 장해등급 제2급에 상당하는 장해상태 등업무적 요인과 사망당시 만 70세라는 연령적 요인, 흡연력, 개인적 질환의 발병, 악화 및그 자연경과, 사망진단서상 망인 사망의 직접적 원인으로 평가되는 폐렴 발병의 경위 등 업무 외적 요인을 구분한다면, 의학적 측면에서 망인의 사망에 관여한 여러 요인들 중 상대적, 비교적으로 유력한 원인은 무엇이고, 그 판단의 구체적 근거는 무엇인지
심장질환으로 사망하였을 가능성이 높은데 폐렴으로 갑자기 사망할 정도는 아니라고 판단된다. 하지부종도 있었고 흉부사진(폐부종) 및 모든 혈액검사결과들을 참고하면 심장질환이의심되는데 정밀검사가 시행되지 않아 심장질환 진단명을 정확히 설명할 수는 없다. 그리고사망원인이 무엇이든지 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이 없을 것으로 판단된다.
[인정근거] 갑 제7, 10호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, ㅇㅇ에 대한 진료기록감정촉탁결과
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제38조 제1항은 "법 제37조 제1항 제2호에 따른 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위하여 공단 소속 기관에 업무상질병판정위원회(이하 "판정위원회"라 한다)를 둔다"고 규정하고, 제2항은 "판정위원회의 심의에서 제외되는 질병과 판정위원회의 심의절차는 고용노동부령으로 정한다"고 규정하고, 제3항은 "판정위원회의 구성과 운영에 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다"고 규정한다.
2) 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2021. 2. 1. 고용노동부령 제309호로 개정되기전의 것, 이하 '구 산업재해보상보험법 시행규칙'이라 한다) 제7조는 업무상질병판정위원회의 심의대상에서 제외되는 질병으로, 진폐(제1호), 이황화탄소 중독증(제2호), 유해,위험요인에 일시적으로 다량 노출되어 나타나는 급성중독 증상 또는 소견 등의 질병(제3호), 그 밖에 업무와 그 질병 사이에 상당인과관계가 있는지를 명백히 알 수 있는경우로서 공단이 정하는 질병(제4호)을 규정한다.
3) 피고의 규정인 업무상질병판정위원회 운영규정 제5조는 산업재해보상보험법 제 49조에 따른 추가상병 요양급여를 신청한 질병(제1호), 소음성 난청(제2호), 석면폐증(제3호) 등을 업무상질병판정위원회의 심의 제외 질병으로 규정하고 있다.
4) 원고는 망인의 기존 승인상병 중 하나인 혈관성 치매와 사인이라고 주장하는심장질환 등 사이의 상당인과관계를 주장하면서 유족급여 및 장의비를 신청하였다. 피고는 업무상질병판정위원회 운영규정 제5조 제1호에 따라 업무상질병판정위원회를 거치지 아니하고 자문의사의 자문을 거쳐 이 사건 처분을 하였다고 주장하고 있다. 그러나 다음과 같은 이유에 비추어 볼 때 이 경우에는 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐야 한다고 봄이 타당하다.
가) 업무상질병판정위원회 운영규정 제5조 제1호는 업무상질병판정위원회의 심의대상에서 제외되는 질병으로 산업재해보상보험법 제49조에 따른 추가상병 요양급여를 신청한 질병을 규정하고 있다. 그런데 산업재해보상보험법 제36조 제1항에 의하면,유족급여(제5호)와 장의비(제7호)는 요양급여(제1호)와 구별되므로, 유족급여 및 장의비의 경우 추가상병에 의한 것이라도 하더라도 추가상병 요양급여를 신청한 경우에 해당한다고 볼 수 없다.
나) 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제7조 제4호는 업무와 질병 사이의 상당인과관계가 있는지를 명백히 알 수 있는 경우에 피고가 업무상질병판정위원회의 심의에서 제외할 수 있도록 규정하였다. 그런데 망인의 경우에는 기존 승인상병과 사망원인으로 기재된 폐렴이나 사망에 영향을 끼친 것으로 추정되는 심장질환과의 인과관계,이러한 사망원인과 사망 사이의 인과관계가 문제되고 있으므로, 상당인과관계 여부를명백히 알 수 없다.
5) 결국 피고는 스스로 정한 업무상질병판정위원회 운영규정에 위반하여 업무상질병판정위원회의 심의를 거치지 아니하고 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분에는 절차적 위법이 존재한다. 원고의 나머지 주장에 대하여 더 나아가 살펴 볼 필요없이 이 사건 처분은 위법하다.

3. 결론
따라서 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사재판장 판사
판사판사1
판사판사2