추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2009누988,2심-대법원,2009두20052,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2007. 4. 24. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 1. 19. 충남 부여군 이하생략 ○○교회 부근 도로에서 은산 방명으로 이동 중 차량추돌사고(이하 이 사건 사고라 한다)로 좌측 대퇴골 원위부골절, 좌측 경비골 분쇄·분절골절, 좌측 슬개골골절 등의 상병명으로 요양 중 발병한 급성 뇌경색 및 혈관성치매(이하 이 사건 상병이라 한다)를 업무상 재해로 인정하여 달라는 취지의 추가상병 신청을 하였다.
나. 피고는 2007. 4. 24. '급성 뇌경색의 일반적인 발병원인으로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 동맥경화 등이 있으며, 원고의 경우 뇌경색의 주요 위험인자인 고혈압과 약 20년 전부터 당뇨의 기왕증이 있었던 것으로 확인되었고, 발병전일까지 흡연한 사실이 있었으며, MRI 사진 및 검사결과지상 이미 과거에 발생되었던 뇌경색 부위가 다수 발견되었고, 기존 질병인 고혈압과 당뇨가 확인되는 외상에 의한 것이 아니라 자연 경과적으로 기존 질병이 악화되었다'는 사유로 추가상병을 불승인하는 결정(이하 이 사건 처분이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 을 제1호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
원고는 급성뇌경색의 일반적인 발병원인인 고혈압, 당뇨 등 기왕증이 있었으나 고혈압 및 당뇨에 대하여 정기적이고 지속적인 치료를 받아 적절히 통제되고 조절되어 왔으므로 이 사건 상이는 업무상 재해로 인하여 자연적인 경과를 넘어서 발생한 것이어서, 단지 기존의 질병인 고혈압과 당뇨가 있었다는 이유로 추가상병신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
(1) 원고는 이 사건 상이의 발병 2년 전부터 하루에 1갑 정도의 흡연을 하였고, 20년 전부터 당뇨가 있었으며, 당뇨에 대하여는 치료를 받아 왔으나 고혈압에 대하여는 수진자료에 진료를 받았다는 기록이 없다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고의 주치의 (○○대학교병원 정형외과 소외1, 신경과 소외2)
- 원고는 2007. 1. 19. 발생한 교통사고로 '좌측 경비골의 심한 분쇄골절, 좌측 슬개골 골절, 좌측 대퇴골 원위부 외과 골절, 좌측 하퇴부 골수염' 등의 진단명으로 내원하였는데, 수상직후에 발생한 신경학적인 증상(배뇨, 배변장애, 실어증 등)이 있어서 같은 달 23. 뇌 CT 및 MRI를 시행하여 뇌의 불완전골절 진단을 받았다.
- 원고는 2007. 2. 9. 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 시행받았고, 수술 후 2개월 무렵 갑작스럽게 좌측 하퇴부에 열감 및 부종이 발생하였으며 급성 골수염 진단하에 2007. 5. 4. 배농술 및 소파술을 받았고, 같은 달 25. 체내 금속물 제거술을 받았다. 이 당시에 뇌경색이 심해졌고 항생제치료 및 뇌경색에 대하여 치료를 받았다.
- 2007. 12. 6. 무렵의 원고 상병상태는 골수염은 상당히 호전되었고, 골유합이 되었으며 뇌경색으로 인하여 우측부의 마비로 어려움이 있었다.
- 원고의 뇌경색은 이 사건 사고로 발생하였으며 뇌경색이 진행된 것도 골수염으로 발열이 나면서 발생한 것이므로 관련이 있다.
- 이 사건 상병은 보호자 의료진 진술에 의하면 2007. 1. 20.또는 같은 달 21.에 발생된 것으로 추정된다.
- 급성뇌경색, 혈관성치매의 발병원인 및 위험인자로 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등의 동백경화유발위험인자, 심방세동, 부정맥, 관상동맥 질환등의 심질환이 있고, 원고에게는 입원이전부터 고혈압과 당뇨 소견이 있었다.
- 재해 및 물리적 스트레스와 뇌졸중과의 연관성에 관한 인과관계를 퍼센트로 설명할 만한 기존 자료는 없다. 원고가 고혈압, 당뇨의 기존질환이 있었으나 비교적 젊은 나이였고, 뇌졸중 소견이 색전증의 가능성이 많이 의심되었다.
(나) 피고 자문의사협의회 및 본부 자문의 소견
- 입원 중 발생한 뇌경색으로 고혈압, 당뇨병 등 위험인자를 가지고 있던 경우로서 뇌 MRI 사진상 진구성 뇌경색 부위로 관찰된다. 상기 소견으로 보아 외상으로 발병하였다기 보다는 위험인자 발현 또는 기존질환의 자연 발생적 악화에 기인한 것으로 사료된다.
- 최초 재해로부터 2-3일 후 급성뇌경색과 혈관성치매가 발생하여 사고로 인한 스트레스나 색전증에 의한 발병가능성도 생각할 수 있으나 그런 예가 드물며 이 질환들의 일반발병원인인 고혈압이 있었으나 투약을 하지 않고 20년 이상 당뇨를 앓아 왔다는 기록이 있었으며 2007. 1. 23. 촬영한 MRI와 같은 달 26. 촬영한 MRI 판독지를 참조하면 과거 발생된 뇌경색 부위가 여러 곳에 있는 것으로 보아 승인상병명 보다는 기존질환의 자연적 경과로 인한 악화가 더 큰 것으로 사료된다.
- 원고의 재해경위, 의무기록, 수진내역 조회, CT 및 MRI 사진 및 판독지 검토를 한 결과 원고는 고혈압과 당뇨 등 뇌졸중 위험인자를 기왕증으로 가지고 있었던 것으로 판단되며 이미 오래 경과된 뇌경색의 흔적이 보이고, 상기 승인 상병명과 뇌경색 발병의 직접적인 의학적 인과관계를 규명하기는 어려울 것으로 사료되어 이 사건 상병을 불승인함이 타당하다.
- 원고는 대퇴골 골절 등 부상 후 발병한 뇌경색으로 발병 전 뚜렷한 과로 및 스트레스를 인정할 만한 객관적인 증거가 없으며, 업무형태의 변화도 인정되지 아니하고, 두부나 경부 등 뇌내혈관이나 경동맥에 영향을 미칠 만한 외상은 없었으며 골절에 의한 뇌색전증을 인정할 만한 증거도 없어 기존질환의 악화에 의하여 발병된 것으로 보인다.
(다) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과
- 뇌경색은 뇌혈관 폐쇄로 인해 뇌에 산소가 부족해지고 이로 인해 뇌세포가 파괴가 일어나서 신체적 또는 정신적 장애를 일으키는 병으로 입원후 2-3일만에 발생한 의식 장애, 무언, 무동증 등이 급성뇌경색 증세인 것으로 판단된다. 진료기록지에 언급되어 있는 여러 가지 인지기능 저하 및 일반적 치매 증상은 뇌경색에 의하여 발생한 혈관성 치매(뇌혈관의 폐쇄나 파괴로 인해 뇌세포의 손상으로 나타나는 인지기능 및 기억력 감소를 말한다)에 해당한다.
- 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 심장질환 등이 급성뇌경색, 혈관성 치매의 발병원인이다.
- 대퇴골절 등과 같은 골절 후에 골조직내에 있던 지방질이 혈액 속으로 들어가 뇌혈관을 막는 지방 색전증으로 뇌경색을 일으킬 수 있으나 이를 증명할 방법은 없다. 지방 색전증에 대한 다른 증상이나 방사선학적 소견에 이를 뒷받침할만한 명확한 소견은 기술되어 있지 않으나 그 가능성을 100% 배제하기 어렵다. 지방색전증후군은 골절 발생 이후 급성기에 약 0.9-2.2%에서 나타나는 질환으로 뇌기능 부전 등을 포함한 다발성 장기 손상을 일으킬 수 있으며 조직 검사에서는 주로 뇌와 폐에 광범위한 지방색전으로 인한 미세혈관 폐쇄를 관찰할 수 있다.
- 진료기록지 및 방사선학적 소견에 의하면 다발성 골절로 입원후 2-3일 정도에 이 사건 상병이 발생한 것으로 추정된다.
- 원고는 고혈압, 당뇨병 등의 뇌경색의 위험인자를 가지고 있고 과거력상에 협심증 (심장의 관상동맥의 동맥경화증)이 있어 치료를 했으며 뇌자기공명혈관조영술에도 뇌혈관 협착소견이 있다고 되어 있어서 뇌경색의 고위험군으로 생각된다. 따라서 기존 질환으로 뇌경색이 발병하였을 가능성이 높으나 지방색전증에 의한 뇌경색도 완전히 배제할 수 없다.
- 모든 뇌경색이 고혈압이나 당뇨병으로 발생하는 것은 아니므로 이를 철저하게 관리하였다고 하여도 뇌경색은 발생할 수 있다.
- 혈당과 혈압에 대해 적절한 치료를 하더라도 고혈당과 고혈압의 위험성이 전혀 없는 일반인 보다는 뇌경색의 위험성은 높으나 장골의 골절로 인해 지방색전증에 의한 뇌경색을 완전히 배제하기는 어렵다.
(라) ○○○○○○학회
뇌경색의 주요 위험인자인 고혈압은 고혈압이 없는 일반인에 비하여 4-5배의 위험성을 가지고 당뇨병은 2-3배, 흡연은 1.5배-3배의, 고지혈증, 심장질환은 약 2배 정도의 위험성을 가진다.
[인정근거] 갑 제2호증, 제3호증의 1 내지 3, 갑 제4호증의 9, 을 제1호증 내지 7호증, 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
위 인정사실에 의하면 원고의 이 사건 상이가 이 사건 사고후 2-3일 이내에 무언증, 무동, 의식장애가 발생하여 이 사건 사고로 인한 대퇴골절 등으로 인하여 지방색전증에 의하여 발생할 가능성을 완전히 배제할 수 없다는 의학적 소견이 일부 있으나, ① 원고는 이 사건 상이가 발병하기 2년 전부터 하루에 1갑 정도의 흡연을 하였고, 20년 전부터 당뇨가 있었으며, 당뇨에 대하여는 치료를 받아 왔으나 고혈압에 대하여는 수진자료에 진료를 받았다는 기록이 없는 점, ② 뇌경색의 주요원인인 고혈압은 고혈압이 없는 정상인에 비하여 발병가능성이 4-5배 더 많은 점, 당뇨병은 2-3배, 흡연은 1.5배-3배, 고지혈증, 심장질환은 약 2배 정도의 위험성을 가진다는 의학적 견해가 있는 점, ③ 대퇴골절 등으로 지방색전증에 의한 뇌경색을 일으킨다는 것을 증명할 방법이 없고, 방사선학적 소견이나 다른 증상에 의하여도 이를 뒷받침할 명확한 소견이 없으며 다만 골절 등으로 인하여 지방색전증이 발생할 가능성은 0.9%-2.2%로 지극히 낮은 점, ④ 원고는 협심증으로 치료를 받았으며 뇌자기공명혈관조영술에도 뇌혈관 협착 소견이 있었던 점 등에 비추어 보면 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이 아니라 기존질병이 자연발생적으로 나타난 것이라고 봄이 상당하므로, 이와 같은 전제에서 원고의 이 사건 상이에 대하여 추가상병승인신청을 거부한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1