휴업급여지급거부처분 등 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 제1심판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】청구취지
피고가 원고에 대하여 2017. 7. 17. 한 요양비일부분지급처분 및 2017. 7. 18. 한 휴업급여부지급처분을 취소한다.
항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 이 법원의 심판범위
원고는 제1심에서 피고가 원고에게 한 2017. 7. 17.자 요양비일부부지급처분, 2017. 7. 18자 휴업급여부지급처분의 각 취소를 구하는 청구를 하였는데, 제1심법원은 그 중 요양비일부부지급처분의 취소청구를 기각하고, 휴업급여부지급처분의 취소청구를 인용하는 판결을 선고하였다. 이에 피고만이 패소부분에 불복하여 항소를 제기하였으므로, 이 법원의 심판범위는 피고가 원고에게 한 2017. 7. 18자 휴업급여부지급처분의 취소를 구하는 청구부분에 한정된다.
2. 처분의 경위
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심판결 중 일부를 다음과 같이 변경하는 이외에는 제1심판결의 이유 중 제1항(제1심판결 제2쪽 제4행 내지 제4쪽 표 아래 제2행) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
다음
가. 제2쪽 제9행 내지 제11행을 아래와 같이 변경한다.
"나. 원고는 이 사건 사고와 관련하여 2012. 10. 8. ○○○병원에서 다발성 늑골골절, 후종인대골화증(경추 제3-4-5-6번간), 추간판탈출증(흉추 제7-8-9번간)을 진단받고 이에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2013. 1. 7. 원고의 신청 상병 중 다발성늑골골절에 대하여만 요양승인을 하고 나머지에 대하여는 요양불승인처분을 하였다. 이에 원고가 피고를 상대로 서울행정법원 2013구단53250호로 위 요양불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였다가 법원의 조정권고결정에 따라 2015. 3. 24. '경부 척수의 진탕 및 부종'에 대한 추가상병승인 신청을 하고 2015. 6. 26. 피고로부터 이를 승인받은 후 2015. 7. 16. 위 소를 취하하였다."
나. 제3쪽 제3, 4행의 각 "이 법원"을 "서울행정법원"으로 고친다.
다. 제3쪽 제9행과 제10행 사이에 아래 내용을 추가한다.
"사. 원고는 2017. 2.경 피고에게 기승인 상병인 다발성 늑골골절로 인하여 만성통증 질환 중 하나인 늑간신경통이 발병하여 지속적인 치료를 받아왔다고 주장하면서 이를 추가상병으로 승인해 줄 것을 신청하였으나, 피고는 2017. 3. 28. '위 상병의 발병원인 및 기승인 상병과의 인과관계 등이 확인되지 않는다'는 이유로 이를 불승인하였고, 이에 원고가 2017. 6. 27. 서울행정법원 2017구단63903호로 위 추가상병불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 위 법원이 2018. 6. 15. 원고 승소판결을 선고하였으며, 위 판결이 2018. 7. 10. 그대로 확정되었다."
라. 제3쪽 제10행의 "사."를 "아."로, 제4쪽 제1행의 "아."를 "자."로 각 고친다.
마. 제4쪽 표 아래 제1, 2행의 "갑"부터 "13호증"까지를 "갑 제1 내지 14호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)"으로 고친다.
3. 이 사건 휴업급여부지급처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 휴업급여청구권은 요양급여청구권과는 별개의 청구권으로서 요양승인을 받지 못하였다고 하더라도 휴업급여를 청구할 수 있는 것인데, 피고는 원고가 휴업급여를 청구한 2013. 9. 1.부터 2015. 12. 26.까지(이하 '이 사건 휴업급여 청구기간'이라 한다) 요양으로 취업하지 못하였는지를 심사하지 아니한 채 단지 해당 기간에 요양승인이 없었다는 이유만으로 이 사건 휴업급여부지급처분을 하였으므로, 이는 휴업급여 지급요건에 관한 심사를 결여한 처분에 해당하여 위법하다.
2) 원고는 요양승인을 받지 못한 이 사건 휴업급여 청구기간 동안에도 경부 척수의 진탕 및 부종, 늑간신경통 등으로 인하여 심한 만성 통증에 시달리면서 지속적으로 통증치료를 받았고 그로 인해 취업이 불가능하였으므로 휴업급여의 지급요건을 갖추었다 할 것임에도, 이와 달리 판단한 이 사건 휴업급여부지급처분은 위법하다.
나. 판단
1) 휴업급여 지급요건의 심사 결여 여부
앞서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 피고는 이 사건 휴업급여부지급처분 당시 휴업급여 지급요건에 관하여 실질적인 심사를 거쳤다고 봄이 상당하므로, 이와 다른 전제에서 제기하는 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
① 산업재해보상보험법 제40조 제1항에서 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하도록 규정하고 있고, 제52조에서 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하도록 규정하고 있는데, 형식적으로는 근로자가 요양급여청구권과 휴업급여청구권을 각기 별개로 청구할 수 있으므로 요양급여 신청의 승인 여부가 휴업급여 청구의 승인 여부의 법률상 전제가 된다고는 할 수 없으나, 근로자가 입은 부상이나 질병이 업무상 재해에 해당하는지에 따라 요양급여 신청의 승인 여부 및 휴업급여청구권의 발생 여부가 차례로 결정되고, 근로자의 요양급여 신청의 승인 여부는 사실상 근로자의 휴업급여청구권 발생의 전제가 된다고 볼 수 있다(대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 전원합의체 판결 참조). 따라서 근로자가 피고에 대하여 휴업급여청구의 사전 또는 휴업급여청구와 동시에 요양급여를 신청하였고, 그 요양급여 신청 사유와 휴업급여청구 사유가 업무상 재해에 해당하는 일정한 상병에 대하여 요양을 요한다는 것을 공통의 요건으로 하고 있다면, 요양급여 신청의 승인 여부에 관한 피고의 실질적인 심사를 통하여 휴업급여 지급요건에 대하여도 실질적인 심사가 이루어졌다고 보는 것이 타당하다.
② 원고는 2015. 11. 25. 피고에게 이 사건 휴업급여 청구기간과 일부 중첩되는 2012. 10. 15.부터 2015. 2. 12.까지의 경추 신경손상과 관련한 요양비 지급을 구하였으나, 피고는 2013. 8. 31. 해당 증세가 고정된 것으로 보는 것이 타당하다는 피고 자문의들의 의학적 소견을 근거로 2013. 8. 31.을 치료종결 시점으로 판단하였다(이에 대하여 원고는, 경부 척수의 진탕 및 부종의 경우 2015. 6. 25. 요양승인 되었고, 요양기간은 요양승인일 이후 시점까지 인정되어야 하는 것임에도 요양승인일 이전인 2013. 8. 31.까지를 요양기간으로 보는 것은 부당하다는 취지로 주장하나, 피고 자문의들은 경부 척수의 진탕 및 부종의 요양승인일인 2015. 6. 25. 이후에 위와 같은 사정을 종합적으로 고려하되 이 사건 사고로 발생한 경부 척수의 진탕 및 부종이 추가 상병으로 인정된다 하더라도 그 증세는 2013. 8. 31.에 이미 고정되었다는 소견을 밝힌 것이고, 위와 같은 추가 상병에 대하여 소송을 거치는 등의 사유로 재해 발생일로부터 상당기간이 경과하여 요양승인이 이루어진 경우 치료종결일이 요양승인일보다 앞서는 것이 논리적으로 문제가 있다고 보기 어렵다).
③ 다시 원고가 피고에게 2017. 6. 30. 및 2017. 7. 13. 두 차례에 걸쳐 이 사건 휴업급여 청구기간 및 재요양기간(2015. 12. 27. ~ 2016. 12. 31.) 동안 지출한 요양비의 지급을 청구하자, 피고가 2017. 7. 17. '요양종결일 이후 재요양승인기간 이전에 지출한 진료비에 대하여는 요양비를 지급할 수 없다'는 취지로 이 사건 요양비일부부지급처분을 하였는데, 이는 앞서 살펴본 바와 같이 2013. 8. 31. 당시 원고의 증상이 고정된 것으로 보아 일차적으로 치료가 종결되었고 그 후 재요양승인기간 이전까지는 요양의 대상이 아니라는 판단에 따른 것으로 볼 수 있다(제1심법원은 위와 같은 취지에서 원고의 이 사건 요양비일부부지급처분의 취소 청구를 기각하였고, 이에 대하여는 원고가 항소하지 아니하였다).
④ 원고는 전항에서 본 바와 같은 요양비의 지급을 청구한 날인 2017. 6. 30. 피고에게 이 사건 휴업급여 청구기간의 휴업급여도 청구하였고, 이에 피고는 이 사건 요양비일부부지급처분일 바로 다음날인 2017. 7. 18. 이 사건 휴업급여부지급처분을 하면서 그 처분서에 '이 사건 휴업급여 청구기간은 산재보험법상 요양승인된 사실이 없으므로 휴업급여 지급 기준에 해당하지 아니하여 부지급 결정한다'는 취지로 그 사유를 밝혔다. 이와 같은 이 사건 요양비일부부지급처분과 휴업급여부지급처분의 각 처분일과 처분 내용 등에 비추어 보면, 피고는 이 사건 요양비일부부지급처분 당시 원고의 기승인 상병이 2013. 8. 31. 치료종결 되었고 그 후 재요양승인기간 이전까지는 치료를 위한 요양의 대상이 아니라고 평가함으로써 결국 휴업급여 지급요건이라 할 요양의 요부에 관한 심사를 거쳤다고 할 것이므로, 피고가 이 사건 휴업급여 청구기간 동안 원고가 요양으로 취업할 수 없었는지 여부에 관하여 아무런 심사를 하지 아니하였다고 볼 수 없다.
2) 휴업급여 지급요건의 인정 여부
가) 산업재해보상보험법 제52조가 규정하고 있는 휴업급여는 업무상 부상으로 요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위한 것이고, 위 규정상 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료 받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조).
그러나 근로자가 업무상 부상의 내용에 비추어 재해 이전에 종사하던 동일 또는 유사한 직종에 취업할 수 없었거나, 그 밖에 근로자의 개인적인 사정이나 현실적인 취직의 곤란 등의 사유로 인해 실제 취업을 하지 않았거나 할 수 없었다 할지라도, 상병의 정도, 치유과정이나 치유상태, 요양방법, 노동능력의 상실정도 등 제반 사정에 비추어 보아 일반적으로 취업이 가능한 상태에 있었다면, 그 기간은 휴업급여의 지급대상이 되는 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 볼 수는 없고(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조), 또한 요양을 하느라고 취업을 하지 못하였다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있다.
한편, 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 규정 내용과 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
나) 앞서 본 사실관계와 증거, 제1심법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 휴업급여 청구기간 동안 요양으로 취업할 수 없었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 휴업급여부지급처분은 적법하다.
① 원고의 2015. 11. 2.자 요양비지급청구와 관련하여, 피고의 자문의들은 '2013. 8. 31. 이후에도 잔존하는 증상은 장해 판정시 고려하여야 할 것이다'라는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 제1심법원 감정의도 '원고는 2012. 10. 15. 경추후궁 절제술을 받은 후 통증 등의 증상이 호전되었다가 이후 호전과 악화가 반복된 것으로 보인다'면서도 '환자의 지속되는 통증이 척수 신경 및 신경근 손상 유발 만성 통증일 수는 있고, 만성 신경병증 통증 치료가 필요한 상태이기는 하나 2013. 8. 31. 당시 원고의 증상이 고정된 것으로 보아야 한다'는 의학적 소견을 제시하였다.
② 피고 자문의들 및 제1심법원 감정의가 위와 같은 의견을 제시한 것은 2013. 8. 31. 당시로서는 원고의 증상이 더 이상의 호전을 기대하기 어렵다고 판단하였기 때문으로 보이고, 그와 같이 고정된 증세의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당하여 휴업급여 지급대상에 해당하지 않게 된다. 원고는 이 사건 휴업급여 청구기간 동안 ○○○○의원, ○○○○○○○○○의원 및 ○○○대학교 ○○○○병원 등에서 치료를 받았다고 주장하나, 원고가 제출한 자료만으로는 위와 같은 치료가 통증의 완화 등을 목적으로 하는 치료, 즉 보존적 치료를 넘어서 상병을 호전시키는 데에 도움이 되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다{다만 증세가 고정되었더라도 그 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에는 재요양이 가능하므로(산업재해보상보험법 제51조), 원고가 2015. 12. 27.부터 그 이후의 기간까지 재요양을 승인받았다고 하여 위 판단과 모순되는 것은 아니고, 원고가 주장하는 사유나 제출한 증거들만으로는 재요양승인기간 이전에도 이미 승인된 상병의 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다}.
③ 위와 같이 이 사건 휴업급여 청구기간 동안 원고가 ○○○○의원, ○○○○○○○○○의원 및 ○○○대학교 ○○○○병원 등에서 치료를 받았다는 것 외에 달리 원고가 해당 기간 동안 기승인 상병으로 인한 만성 통증 등으로 취업을 할 수 없었다는 점을 뒷받침할 만한 별다른 의학적 소견이 제시되지 아니한 이 사건의 경우, 원고가 제출한 진료내역만으로는 원고가 이 사건 휴업급여 청구기간 동안 이 사건 사고와 관련하여 승인받은 상병으로 인하여 노동력의 손실과 종사할 수 있는 업종의 제한을 받았을 수 있음은 별론으로 하고, 치유를 위한 요양으로 취업할 수 없는 상태에 있었다고 인정하기 어렵다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 하는데, 제1심판결 중 피고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 이 부분 판결을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2