추가상병요양급여불승인처분취소청구의소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2008. 12. 24. 원고에 대하여 한 추가상병요양급여불승인처분 중 '우 고관절 관절염'을 불승인한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 12. 24. 원고에 대하여 한 추가상병요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○환경 소속 근로자로 2006. 7. 크럇샤 동축판 교체를 위하여 작업 중 동축판이 원고의 배와 허벅지에 떨어지는 재해를 당하여 2007. 7. 16. '우측 고관절부 원인대파열'에 대하여 피고로부터 요양승인을 얻어 치료 중 2008. 11. 24. 피고에게 우 고관절 관절염, 우 고관절 좌골신경염,(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병승인신청을 하였다
나. 이에 대하여 피고는, 인공관절 표면 치환술 시행 직전의 방사선 소견 및 수술 소견 등을 볼 때 초기 외상과 신청 추가상병과의 인과관계가 없다는 의학적 소견에 따라 2008. 12. 24. 원고의 위 추가상병승인신청을 불승인하는 취지의 이 사건 처분을 하였다.
[인정 근거] 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
위 재해로 인하여 수술을 받았고 그 수술 이후 지속적인 치료 과정에서 이 사건 추가상병이 새로 발생한 것으로서, 이 사건 추가상병은 위 재해 및 원고의 업무와 상당인과관계 있는 것으로서 그 요양이 승인되어야 함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 원고 주치의
(가) ○○○○병원
추가상병신청서(갑 제3호증)-우 고관절 관절염 및 우 고관절 좌골신경염은 재해로 인하여 발생하여 기승인상병 또는 재해와의 인과관계가 있다.
소견서(2008. 3. 12.자, 갑 제1호증)-첫 수상시의 articular cartilage 손상에 따른 이차적 고관절염의 가능성은 얘기한 상태이다.
소견회신(2008. 12. 기자 갑 제1호증)-우측 고관절 좌골신경통은 2006. 7. 철판에 깔린 역사가 있고 이후 진행하는 하지 감각 이상과 방사통으로 좌골신경통을 추정하였고, 우측 고관절염은 수상력이 뚜렷하여 수상으로 인한 관절염으로 추청된다.
(나) ○○병원
사실조회결과-2007. 4. 27.부터 2007. 5. 29.까지 우측 슬관절부 좌상, 슬개건건염에 대하여 약물치료, 부목 고정 등의 치료를 하였다.
(2) 피고 ○○지사 자문의들
상병을 인정할 의학적 근거가 없고, 상병은 타당성이 없다. 인과관계를 찾을 수 없어 불승인이 타당하다. 초기 외상과 추가상병과 의학적 인과관계가 없다. 관절치환술을 요할 의학적 인과관계를 인정키 어렵다.
(3) 피고 본부 자문의
추가상병으로 신청한 우측 고관절부의 관절염 및 좌골신경염의 발생학적 연관성은 재해인과성 혹은 최초 인정상병과는 무관하다. 우측 고관절부에 2008. 8. 7. 표면치환술을 시행하였는바, 시행 직전의 방사선학적 소견상 치환술의 적응증에 해당하는 소견이 별무하여 과잉적 치료가 시행되었음을 의학적 측면에서 논할 수 있다.
(4) 진료기록감정의(○○○○○ ○○병원)
진료기록감정촉탁결과-2007. 6. 15. 관절경 소견으로는 고관절 원형인대 부분 파열로 인한 부종 및 활액막 비후가 확인되며 이를 절제한 소견이다. 첨부 의무기록이나 방사선 사진상 고관절 좌골신경염을 시사하는 소견이나 기록은 없으며 2008. 8. 7. 수술 기록상에도 좌골신경은 이상이 없다고 기록되었다. 고관절 관절염은 최초 수상 당시의 충격으로 관절 연골의 부분적인 손상이 있었고, 이후 지속적인 대퇴골두와 비구의 마찰로 외상 후 관절염이 발생한 것으로 사료된다. 우 고관절 관절염은 재해와의 인과관계를 인정할 수 있을 것으로 사료된다. 좌골신경염은 이를 증명할 충분한 자료가 없어 인과관계의 판단이 불가하다.
사실조회결과-원고의 경우 재해로 인한 고관절 손상(원인대파열)이 있고, 이 진단이 수술(관절경)로 확인된 바 있고 재해 상병으로 인정받았으므로 최초 상해인 고관절 원인대 파열 당시의 충격이 이차적인 관절염의 원인이 된 것으로 추정할 수 있다.
사실조회결과-환자에게 시행된 대퇴골두 표면 치환술은 타당한 수술이라 생각된다.
[인정 근거] 갑 제1, 3호증, 을 제5호증의 각 기재, ○○병원, ○○○○○ ○○병원에 대한 사실조회결과, ○○○○○ ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
피고는 위 재해가 발생한 것이 사실인지 의심이 된다는 취지로 주장하나, 피고가 위 재해가 발생하였다는 것을 전제로 하여 '우측 고관절부 원인대파열'에 대한 요양승인을 한 점, 원고가 소장에서 재해 날짜 등을 잘못 기재한 것은 착오였다고 주장하고 있고 이는 신빙성이 있다고 보여지는 점 등 여러 사정에 비추어 보면, 원고가 위에서 인정한 바와 같이 재해를 당하였다고 인정되므로, 피고의 위 주장은 이유 없다.
이 사건 상병 중 '우 고관절 좌골신경염' 부분에 대하여 살피건대, 위에서 인정한 원고 주치의들의 의학적 소견 및 갑 제4 내지 6호증의 각 기재만으로 원고에게 우 고관절 좌골신경염이 있고 그 것이 당초 재해나 기존 승인상병과 인과관계가 있다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없고, 오히려, 위 인정의 ○○○○○○ ○○병원의 의학적 소견에 의하면, 우 고관절 좌골신경염은 이를 인정할 소견이나 기록은 없고, 2008. 8. 7. 수술 기록에도 좌골신경은 이상이 없었으며, 좌골신경염은 이를 증명할 충분한 자료가 없어 인과관계의 판단이 불가능한 사실이 인정되므로, 이와 같은 이유로 원고의 우 고관절 좌골신경염,에 대한 추가상병신청을 불승인한 이 사건 처분 부분은 적법하다.
다음으로 이 사건 상병 중 '우 고관절 관절염'에 대하여 살피건대, 위 인정의 원고 주치의들 및 ○○○○○ ○○병원의 의학적 소견에 의하면, 우 고관절 관절염은 최초 수상 당시의 충격으로 관절 연골의 부분적인 손상이 있었고, 이후 지속적인 대퇴골두와 비구의 마찰로 외상 후 관절염이 발생한 것으로 인정되어, 위 재해와 상당인과관계가 있다고 인정되고, 위 인정의 피고 자문의들의 의학적 소견만으로는 위와 같은 인정을 뒤집기에 부족하고 달리 반증이 없다. 따라서 '우 고관절 관절염,은 위 재해와 상당인과관계가 인정되는 것으로 추가상병이 승인되어야 함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 부분에 대한 추가상병을 불승인한 이 사건 처분 부분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분 중 '우 고관절 관절염'에 대한 추가상병을 불승인한 부분은 부적법하여 이를 취소하고, 나머지 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1