요양비(간병료)일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 9. 2. 원고에 대하여 한 요양비(간병료) 일부 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중인 1996. 4. 2. 발생한 업무상 재해로 '급성 심근경색에 의한 심장마비, 심장마비 동안의 무산소증으로 인한 뇌 손상, 흡인성폐렴으로 인한 균혈증, 허혈성 뇌손상에 의한 치매'의 상병을 입고 피고의 승인하에 요양을 하여 왔다. 원고는 2009. 8. 31.경 피고에게 2009. 8. 1.부터 2009. 8. 31.까지(31일간) 요양기간에 대한 1등급 간병료 지급청구를 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2009. 9. 2. 원고에게, 원고의 상태가 '뇌의 손상으로 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태'에 해당한다는 이유로 원고의 간병 필요등급을 2등급으로 결정하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거］ 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 뇌손상과 치매가 심각한 상태로 혼자서는 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없고, 돌발적이고 예측하기 어려운 위험한 행동과 난폭한 발작 증세 등을 수시로 보여 혼수·반혼수 상태에 있는 사람보다 간병하기 어려우며, 위와 같은 증세로 24시간 내내 원고 가족들의 간병을 받아야 하기 때문에 '정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 개호를 받아야 하는 자'에 해당한다고 할 수 있어 그 간병등급이 1급에 해당함에도, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 의학적 견해
(가) ○○○○○○병원의 주치의들
① 위 간병료 청구서상 소견(2009. 8. 31.자)
원고는 심장기능 저하 외에 뇌손상으로 인한 독립생활이 불가능한 상태이고, 허혈성 뇌손상 및 치매 증상도 있다. 간병 필요등급은 간병범위 3호(뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람)의 1등급이다.
② 피고측에 대한 2009. 8. 6.자 주치의 소견 회신
· 정신과 주치의 : 기질성 정신장애. 간병의 필요 정도는 간병범위 3호의 경우 2등급, 4호의 경우 3등급에 해당하겠다.
· 흉부외과 주치의 : 불안정형 협김증, 당뇨, 치매, 혈관성 치매, 상처감염 등으로 2002. 4. 24. 관상동맥이식술을 받았다. 당뇨로 인해 혈당 조절, 치매 및 정신질환으로 인하여 폭력적 성향 등을 보이고 독자생활이 불가능하다. 간병의 필요 정도는 간병범위 3호의 경우 3등급, 4호의 경우 4등급, 8호의 경우 3등급, 9호의 경우 3등급에 해당한다.
③ 피고측에 대한 2009. 8. 13.자 주치의 소견 회신
기질적 정신장애. 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(1등급, 철야 간병)
④ 2008. 8. 27.자 소견서
원고는 불안정형 협심증으로 2002. 4. 24. 관상동맥이식술을 받은 바 있고, 수술후 악화된 심기능 장애와 뇌기능 장애로 치료 중이다. 현재 정신과에서 치매 및 인지장애로 치료 중이다. 현재 심장의 상태는 요양간병 1급에 해당한다.
⑤ 2009. 11. 27. 자 소견서
원고는 손상에 의한 기질성 정신장애로 인한 고도의 인지기능저하, 충동적 행동, 공격적 행동, 자기 통제력의 상실, 판단력 및 현실 검증력의 소실, 불면, 불안, 초조 등 제반 정신증상이 심각하여 자 · 타해 및 사고의 위험이 대단히 높은 상태인바, 24시간 개호가 절대적으로 필요하다.
(나) 피고측 자문의들의 2009. 9. 1.자 소견서
·자문의 1 : 근래 임상적으로 악화된 소견이 없어 2등급 간병이 타당하다.
·자문의 2 : 뇌 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 위해 상당부분 다른 사람의 도움이 필요하다고 사료된다. 2등급 간병이 타당하다.
(다) ○○대학교병원의 진료기록 감정의
원고의 간병 필요등급은 간병범위 3항의 2등급에 해당한다. 원고는 정신장애가 심하여 간병 및 감시 보호가 필요한 상태이다. 1등급과 같이 혼수·반혼수 상태는 아니므로 2등급이 타당하다. 원고는 정신장애 및 다른 중증 질환에 대한 병력이 인정되지만 걸아다니는 정도의 신경학적 안정된 상태이므로 신경기능장애로 인한 1등급을 인정하기 어렵다.
(2) 한편, ○○○○○○병원의 진료기록에는, 원고가 2008. 11. 26. 내원 당시 폭력성과 행동적인 문제가 심하고 수면장애 등의 증상을 보였지만, 2008. 12. 12. 내원 당시 흥분·공격성이 다소 호전된 상태였고, 2009. 1. 2. 내원 당시 행동문제는 전반적으로 좋아졌으며, 2009. 7. 30. 당시 원고의 폭력 성향이 줄어들었다는 원고 가족의 진술 내용 등이 기록되어 있다.
[인정근거］ 갑 제1호증의 2, 갑 제3, 4호증의 각 1, 2, 갑 제5호증의 1 내지 4, 갑 제6호증, 을 제4호증의 1 내지 3, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제4항 제6호, 산업재해보상보험법 시행 규칙(이하 '법 시행규칙'이라 한다) 제11조(간병의 범위), 제13조(간병료) 및 노동부 고시 제2009-24호「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급 기준 〈별표〉 간병 필요등급의 각 규정에 의하면, 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 간병 1등급에 해당하기 위해서는 뇌의 손상으로 인한 신경가능장애로 인하여 의식의 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지에 필요한 기능 내지 동작을 혼자 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움을 필요로 하는 상태에 있는 사람이어야 한다.
(2) 그러므로, 원고가 위 간병료 청구기간 동안 뇌의 손상으로 인한 신경기능장애로 인하여 의식의 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지에 필요한 기능 내지 동작을 스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움을 필요로 하는 상태에 있었는지 여부에 관하여 본다.
위에서 본 바에 의하면, ① 원고는 뇌손상에 의한 기질성 정신장애로 인한 인지기능저하·충동적 행동·공격적 행동·자기 통제력의 상실 등으로 돌발적인 행동을 하고 폭력적 성향을 보이다가 지속적인 약물치료 등을 통하여 2008. 12. 이후 그 증세가 조금씩 호전된 것으로 보이고, ② 원고 주치의들은 2009. 8. 6.자로 피고측에 대한 주치의 소견 회신을 하면서 원고의 간병 필요 정도에 대하여 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 간병 2등급 내지 3등급에 해당한다는 취지로 의학적 견해를 제시하였다가, 그 후 원고의 정신기능 장애가 특별히 악화되었다고 볼 만한 자료가 없는데도 원고의 간병 등급을 1등급에 해당한다는 의학적 견해를 제시하고 있어, 원고 주치의들의 2009. 8. 13. 이후의 위 각 의학적 견해를 그대로 믿기 어려우며, ③ 원고의 상태가 뇌 손상으로 인한 정신장애 등이 있는 상태로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태라는 점에서 피고측 자문의들과 위 진료기톡 감정의의 각 의학적 견해가 일치한다고 할 수 있는 점 등을 알 수 있다. 위와 같은 여러 사정을 고려하면, 원고의 간병 필요 정도는 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 ’일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태'라 할 것이어서 그 간병 필요등급을 2등급이라고 함이 상당하고, 원고 주치의들의 위 의학적 견해와 갑 제7호증의 1의 기재, 갑 제7호증의 2 내지 12의 각 영상만으로는 이와 달리 볼 수 없다.
(3) 따라서 위 간병료 청구기간에 있어서 원고의 간병 필요 정도가 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 노동부 고시 제2009-24호 「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급 기준 〈별표〉 간병 필요등급 소정의 간병 2등급에 해당함을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1