추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2013. 10. 23. 원고에 대하여 한 우견관절 와순손상에 관한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 3분의 2는 원고가 부담하고, 3분의 1은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문 제1항과 같은 판결 및 피고가 원고에 대하여 2013. 12. 20. 한 좌측 견관절 회전근개건병증에 관한 추가상병 불승인 처분, 2014. 1. 16. 한 좌측 주관절내상과염에 대한 추가상병 불승인 처분을 각 취소한다는 판결.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 1. 26.부터 청주시 상당구 탑동 주거환경개선 아파트 건설공사 1공구 현장에서 형틀목공으로 근무하던 중 「2013. 3. 4. 갱폼 인양 중 바림에 날아가려는 갱폼을 잡기 위해 밧줄을 잡아당기다가 팔과 어깨, 목에 통증이 발생하는 사고(이하 이 사건 사고라고 한다)로 '우측 팔꿈치 내상과염 및 외상과염, 경추 제6-7번 추간판탈출증'이 발병하였다」며 피고에게 이에 대해 요양승인신청을 하여 '우측 팔꿈치 내상과염 및 외상과염'에 관하여 요양승인을 받았으나, '경추간판탈출증'에 대하여는 불승인처분을 받았다.
나. 원고는 이 사건 사고 이후 어깨 및 목, 좌측 어깨 부위의 통증이 심해져 '우측견관절 와순손상'으로 진단받았다며 이에 관하여 추가상병승인신청을 하였으나 2013.10. 23. 「MRI에서 관찰되지 않으며 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다」는 이유로 불승인되었고, 그 후 다시 '좌측 견관절 회전근개건 병증'에 관하여 추가상병승인신청을 하였으나, 2013. 12. 20. 「MRI에서 관절의 퇴행성 변화가 동반되어 있으며, 회전근개파열의 양상이 급성이 아닌 것으로 판단된다」는 이유로 불승인되었으며, 그 후 다시 '좌측 주관절내상과염'에 관하여 추가상병승인신청을 하였으나 관찰되지 않으며 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다」는 이유로 불승인되었다(이하 각 추가상병에 대한 불승인처분을 이 사건 각 처분이라고 한다).
다. 원고는 이 사건 각 처분에 대하여 심사청구를 하였으나, 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 3, 6, 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전제의 취지
2. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 각 추가상병을 이유로 진단 또는 치료를 받은 사실이 전혀 없고, 이 사건 사고 이후 목 및 어깨 부위 통증을 치료하기 위해 병원에갔는데 처음 내원한 ○○○의원에서 어깨가 아닌 목 부위에 대한 통증으로 오인, 진단하는 바람에 이 사건 사고로부터 9개월 이상 경과한 후 추가상병 승인신청을 하게 된 것이며, 처음 승인된 '우측 팔꿈치 내상 및 외상과염'으로 진단받은 후 오른쪽 팔을 제대로 사용하기 어려운 상황에서 무리하게 작업을 계속하다보니 이로 인해 목과 어깨 부위에 상당한 통증을 동반하는 각 추가상병으로 진단받기에 이른 것이다. 또한 원고 2014. 1. 14. ○○병원에서 우측 견관절 내시경적 관절 와순 봉합술을 받아 '우 견관절 와순 손상'으로 진단받은 것임에도 피고는 위 상병으로 진단할 수 없다고 하였다.
따라서 이 사건 각 처분은 위법하다.
3. 처분의 적법 여부
가. 인정사실
1) 사고 후 근무 및 진료 현황
？ 원고는 이 사건 사고 후 2013. 3. 11.까지, 2013. 3. 16.부터 3. 21.까지, 2013. 4. 13.부터 2013. 5. 25.까지 공사현장에서 근무를 하였다.
○ 원고가 이 사건 사고 후 병원에 내원하여 치료한 것은 다음과 같다.
- 2013. 3. 20. ○○병원 : '우측 팔꿈치 내상과염 및 외상과염' 진단
- 2013. 4. 23. ○○병원 : 오른쪽 팔꿈치 통증, 20일전부터 아프다, 팔을 많이 사용한다. (2013. 5. 7.) 어깨 팔이 무겁다. 무거운 물건 들면 통증이 있다. (2013. 5. 30.) 오른쪽 팔꿈치 통증
- 2013. 5. 27. ○○○병원 : 오른쪽 팔꿈치 통증, 어깨까지 올라간다. (2013. 6. 7.) 어깨 팔이 무겁다. 3개월 전에 다친 적이 있다. '우측 주관절 내상괴볍 및 외상과염, 경추부 추간판탈출' 진단
- 2013. 9. ○○병원 내원 '우견관절 와순 손상' 진단
- 2014. 1. 14. ○○병원에서 관절경하 관절와순봉합술 시행
나. 의학적 소견
1) 원고 주치의
○ (우견관절 와순손상) 2013. 9. 4. 진찰시 우측 어깨 통증을 호소했으며, 원고 진술로 수상 후 지속적으로 통증이 있었다고 함. 보존적인 치료 후에도 불구하고 통증이 완화되지 않으며, 시행한 MRI 검사상 .와순손상으로 진단되었음. 수상후 발생한 통증으로 미루어 보아 재해와 상당인과관계가 있을 것으로 사료되어 추가상병 신청함. 무리한 동작 및 반복적인 동작 또는 외상에 의해 발생
○ (좌측 견관절 회전근개건 병증) 수상 후 기승인상병 치료 중 지속적인 견관절부 통증 호소로 인해 보존적 치료 시행하였으나 통증 완화되지 않아 시행한 정밀검사상 상기 소견 보이며 수상경위 및 재해 후 발생한 통증임을 미루어 볼 때 인과관계가 있다고 사료됨
○ (좌측 주관절내상과염) 사고일부터 9개월 이상 되어 판단하기에 무리가 있음
2) 피고측 자문의
○ (우견관절 와순손상) 초진기록상 통증을 호소한 바가 없고, MRI 결과 퇴행성병변 동반된 견관절로 와순손상 소견 확인이 힘들며, 추가 상병과 기승인병변 및 재해 경위와의 인과관계 성립 불가능함
○ (우견관절 와순손상) 자기공명영상검사 소견상 상부 관절와순 파열은 sublabral recess(정상 변이 소견)로 판단됨. 또한 원고의 나이를 고려할 때 추가 상병은 임상적 의미가 떨어지며 업무력과의 인과관계도 없음
○ (좌측 견관절 회전근개건 병증) 사고일로부터 6개월 이상 되어 판단하기 무리가 있음. 급성재해 소견 보이지 않고 퇴행성 변화가 동반되어 있으며, 발생기전상 외상과의 연관성을 인정하기 어려움
○ (좌측 주관절 내상과염) MRI상 좌측 주관절 내상과염 소견은 확인되지 않음. 이 상병은 일회성 외상으로 오는 질병이 아니며 재해 경위상 재해와 상당인과관계를 인정하기 어려움
3) 진료기록 감정의
[원고측 감정사항]
○ 좌측 주관절 내상과염에 대하여는, 2013. 12. 3.자 ○○병원 진료기록지에 "양측 주관절 통증 및 좌우 견관절 부위 이상"으로 기재되어 좌측 주관절 내상과염의 가능성을 시사하는 기록이 있고, 2013. 10. 30. ○○대학교 ○○병원에 내원하여 보존적 치료를 한 기록이 있다. 주관절의 내상과염은 일반적으로 일회성 외상으로 오는 질병이 아니며, 주관절 외상과염처럼 퇴행성 병리적 변화를 가지므로 발생시기는 급성은아닌 것으로 판단된다.
○ 2013. 9. 23.자(○○병원) 우측 견관절 MRI상 극상건의 부분파열, 관절와순의 후상방 파열이 의심되는 소견이 있으나 명확하지 않으며, sublabral recess 가능성도있다. 견봉하 점액낭염 소견도 있다. 관절와순의 파열여부는 2014. 1. 14.자 관절경하수술 소견으로 평가 가능하다. 우측 견관절 와순 파열의 발생시기를 정확히 판정하기는 어려우나, 우측 견관절 통증에 대하여는 2013. 6. 7.자 ○○○병원 진료기록지에 기록되어 있고, 2013. 9. 11.자 ○○병원 진료기록지에 의하면 "3월 일하던 중 수상 후 일할 때마다 통증이 있어 ○○○○병원에서 인대 늘어났다는 이야기를 들었다 함", "3달 전 우측 견관절 통증 있어 ○병원에서 목디스크로 인한 것이라 들었다 함" 등의 기록이 있으므로, 이 사건 사고일에 급성으로 발생하였을 가능성도 배제할 수는 없다. 그러나 2013. 10. 1.자 ○○병원 진료기록지에는 "우측 견관절 와순손상(추가소견서), 퇴행성 변화로 보임. 수상 후 약 6개월 지남, 과거력상 어깨 병변 없었음. 재해와 인과관계 있을 것으로 사료됨"이라는 기록이 있다. 2013. 9. 23.자 ○○병원 기록지에 관절와순의 후상방 파열이 의심된다는 소견이 있으나, sublabral recess 가능성도 있다. 2014.1. 14. ○○병원에서 수술(관절경하 관절와순봉합술)한 기록도 있다.
○ 이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 추가상병이 한꺼번에 발병할 가능성은 있으나, 가능성의 정도를 의학적으로 객관적으로 정확하게 평가하기는 어렵다.
○ 목 부위의 통증과 어깨 부위의 통증 원인에 관하여 오진할 가능성이 있으나 그 정도를 알기는 어렵다.
○ 원고는 이 사건 사고 이후 오른팔의 통증으로 인하여 작업을 하면서 갱폼의 무게(약 15 ~ 40kg), 작업의 태양(하루 평균 갱폼 150개 정도를 작업하며 천장형은 19~20개 정도로, 갱폼을 팔로 들거나 머리와 어깨 등으로 받혀 운반한 후 갱폼을 들어서 벽이나 천장에 부쳐서 조립한다)을 고려할 때 평상시보다 목과 어깨를 더 사용할 수밖에 없었다고 하는데 이러한 작업 과정에서 이 사건 각 추가상병들이 발생하였다고볼 수 있는지 : 가능성을 배제할 수는 없으나 일반적으로 주관절의 내상과염, 외상과염과 이 사건 각 추가상병과 직접적인 관련은 없을 것으로 사료된다.
○ 원고의 과거력에 대한 기록은 건강보험요양급여 내역 등에 비추어 없다.
○ 원고는 2014. 1. 14. ○○병원에서 우측 견관절에 대한 수술(관절경하 관절와순 봉합술)을, 2014. 4. 26. 좌측 견관절에 대한 수술(SLAP 병변에 대한 봉합술과 견봉성형술)을 시행하였다.
[피고측 감정사항]
○ 이 사건 각 상병의 발병일을 정확히 알기는 어렵다.
○ 좌측 회전근개 건병증과 (좌측) 주관절 내상과염은 외상에 의한 급성 소견이 발견되지 않고, 발생기전상 퇴행성 병리적 변화를 가지므로 외상과의 인과관계를 인정하기 어렵다. 우측 견관절 와순손상의 발생시기를 정확히 판정하기는 어려우나 우측견관절 통증에 대하여는 ○○○병원 진료기록지(2013. 6. 7.)에 기록되어 있고, 그 후 ○○병원 진료기록(2013. 9. 11.)에 의하면 3월 일하던 중 수상 후 일할 때마다 우측견관절 통증이 있어 ○○○병원에서 목디스크로 인한 것이라 들었다 한의 기록이 있으므로, 이 사건 사고일에 급성으로 발생하였을 가능성도 배제할 수 없다. ○○병원 경과기록지에 의하면 "우측 견관절 와순손상(추가소견서), 퇴행성 변화로 보임, 수상후 약 6개월 지남, 과거력상 어깨병변 없었음, 재해와 인과관계 있을 것으로 사료됨"이라는 기록이 있다.
○ 우측 견관절 관절와순손상의 발생시기를 정확히 판정하기는 어려우나, 급성으로 발생하였을 가능성도 배제할 수는 없을 것으로 사료된다. 다치기 전에 어깨통증의 증상이 없었고 이후 지속적으로 치료해도 증상호전이 없어 정밀검사 후 수술에 이른바, 환자 나이 및 관절와순 상태를 고려한다면 원래 지병이 약간 있다가 수상하면서 급격히 악화되었을 가능성도 있다.
○ 우측 견관절 와순손상에 대하여는 단순 방사선 사진과 일반 MRI로 병변을 찾기는 힘들며 대부분 세밀한 진찰과 MRI 조영검사(MRA)를 통하여 확진이 가능하다. 일반 MRI로는 다양한 의견이 있을 수 있으나, 2014. 1. 14. ○○병원에서 관절경하 관절와순 봉합술을 한 기록이 있는 것으로 보아 외상 가능성도 일부 인정할 수 있을 것으로 사료된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑4, 9, 10호증 을1 내지 11호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상 재해'라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를주장하는 측에서 입증하여야 한다. 이 경우 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용 및 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병과의 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 2001. 2. 23. 선고 2000두7285 판결 등 참조).
2) 우측 견관절 회전근개건병증 및 좌측 주관절내상과염에 대한 판단
위 각 추가상병에 대하여는 원고의 주치의, 피고측 자문의, 이 사건 진료기록 감정의 등 관련된 의사들이 소견이 퇴행성으로 인한 질병이라는 데에 대체로 일치하며, 원고가 제출한 모든 증거들에 의하더라도 위 각 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기존의 퇴행성 질환이 이 사건 사고로 인해 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고 달리 증거가 없다. 따라서 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.
3) 관절 와순 파열에 대한 판단
관절 와순 파열 상병에 대하여는 원고가 이 사건 사고 당시 52세인데다가 관절 와순에 퇴행성 변화가 동반되어 있으며 초진 기록에 어깨 통증에 관한 기록이 없기는 하나, 다른 한편 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 , ① 이 사건 사고 이전에 우측 어깨 부위에 관련 질환으로 치료받았음을 알 수 있는 자료가 없는 점, ② 원고가 이 사건 사고 직후에도 2013. 5. 25. 무렵 까지 현장에서 형틀목공으로 일을 하면서 팔 및 어깨 부위를 지속적으로 사용한 점,③ 관절 와순 파열로 진단받은 것은 이 사건 사고 후 약 6개월이 지난 시점이나 이미 2013. 5.말 어깨에 관한 통증을 호소하였던 점, ④ 피고의 자문의들이 MRI에서 위 상병이 확인되지 않는다고 하였으나, .견관절 와순손상에 대하여는 단순 방사선 사진과 일반 MRI로 병변을 찾기는 힘들며 원고가 실제 관절경하 관절와순 봉합술을 받은 점에 비추어 와순 손상 파열 병변이 있었던 것으로 보이는 점, 이 사건 진료기록 감정의도 우측 관절 와순 부분에 원래 지병이 약간 있다가 수상하면서 급격히 악화되었을 가능성도 있다는 소견을 밝한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병 중 관절와순 파열은 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상 급격히 악화되었다고 추단된다. 원고의 이 부분 주장은 이유 있고, 이 사건 처분 중 이 부분은 위법하다.
4. 결론
그러므로 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1