요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 2. 20. 원고에 대하여 한 요양일부불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외1가 시공하는 경북 예천시 이하생략 소재 근린생활시설 단독주택 공사현장에 내부 인테리어공사를 시공하는 내장목수로 채용되어 공사를 시공하던 중, 2018. 12. 15. 10:15경 내부 천장 작업을 하다가 약 2m 높이 발판에서 낙상 하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).
나. 원고는 2019. 1. 9. 피고에게, 이 사건 사고로 '우측 주관절 척골 구상돌기 골절, 우측 주관절 척굴 외측부인대 부분 파열, 요추 염좌 및 둔부 좌상, 우측 완관절 염좌 및 수부 좌상, 좌 견관절 극상건 파열, 좌 견관절 견갑하건 부분파열'의 상해를 입었다고 주장하면서 최초요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 2019. 2. 20. 원고가 요양급여 신청을 한 상병 중 '우측 주관절 척골 구상돌기 골절, 우측 주관절 척골 외측부 인대 부분 파열, 요추 염좌 및 둔부 좌상, 우측 완관절 염좌 및 수부 좌상'에 대하여는 요양승인 처분을 하였으나, '좌 견관절 극상건 파열, 좌 견관절 견갑하건 부분파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 '좌측 견관절 MRI에서 극상건 및 견갑하건의 퇴행성 부분 파열 소견이 관찰되고 급성 소견이 보이지 아니하여 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다'는 이유로 요양일부불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2019. 5. 3. 원고의 심사청구를 기각하었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 작업장에서 추락한 다음에 구르는 과정에서 우측 팔 및 어깨 뿐 아니라 좌측 어깨 부분도 다치게 되었다. 따라서 이 사건 상병 역시 이 사건 사고로 인한 것이다.
설령 이 사건 상병이 기조의 질병이라고 하더라도 이 사건 사고로 증상이 발현되었거나 이 사건 사고로 인하여 증상이 악화되었기 때문에 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계가 인정된다.
그럼에도 이 사건 상병이 퇴행성 질환이라는 이유로 업무상 재해로 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
1) 원고의 주치의 소견(○○병원)
- 상병명 : 우측 주관절 척골 구상돌기 골절, 우측 주관절 척골 외측부인대 부분파열, 요추 염좌 및 둔부 좌상, 우측 완관절 염좌 및 수부 좌상, 좌견관절 극상건 파열, 견갑하건 부분파열
- 환자가 호소하는 증상 : 우측 팔꿈치, 좌측 어깨, 허리, 엉덩이 통증
- 상병상태에 대한 종합소견 : 상병 부위 검사 상 우측 주판절 척골 구상돌기 골절 소견 관찰되어 관헐적 정복술 및 고정술 후 안정가료 요함
2) 피고 자문의 소견
- 2019. 1. 3. 좌측 견관절 MRI에서 극상건 및 견갑하건의 퇴행성 부분 파열 소견이 관찰되나, 급성 소견은 보이지 않는 것으로 보아 이 사건 상병은 이 사건 사고와 의학적 상당인과관계가 없을 것으로 판단됨
3) 피고 자문의사회의 심의 소견
- 2019. 1. 3. 좌측 견관절 MRI에서 극상건 및 견갑하건 파열 소견 보이나 퇴행성 소견 관찰됨. 급성 소견이 없으므로 이 사건 사고와 인과관계 없는 것으로 사료됨
4) 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과
- 2019. 1. 3. 촬영된 견관절 MRI에서 견갑하근의 부착 부위에 관절면측으로 부분적인 파열의 소견이 관찰됨. 극상건에는 주로 관절면측으로 파열이 판찰되며 극상건의 점액낭측은 약간 극상건이 유지되어 있는 소견이 관찰됨
- 급성 손상을 의심할만한 연부 조직의 출현이나 부종, 골 멍, 관절 내 출혈이나 부종 등은 전혀 관찰되고 있지 아니함. 극상건 및 견갑하근에도 급성 손상을 의심할만한 근육 주위 부종이나 출현 등은 관찰되지 아니함. 따라서 기존 질병에 해당함
- 극상건 파열은 퇴행성 변화, 오구 견봉궁의 형태학적 이상, 과도한 인장력, 반복적 사용, 운동 역학의 이상, 외상 등으로 발생할 수 있고 견갑하건 부분 파열의 퇴행성 변화, 일회성 또는 반복적 외상성 충격으로 발생할 수 있음
- 극상건 파열, 견갑하건 부분 파열이 있어도 통증과 같은 자각 증상이 나타나지 않을 수 있음. 퇴행성 변화는 오랜 기간에 걸쳐 천천히 진행되기 때문에 증상이 없는 경우가 많음
- 극상건 파열, 견갑하건 부분 파열이 있어도 팔을 머리 위로 올려 천장 목수 작업을 수행할 수 있음
- 원고의 경우 기존 질병이 외상으로 인하여 더욱 악화되거나 증상이 비로소 발현되었다고 볼 수 없음
5) ○○병원에 대한 사실조회 회신 결과
- 원고가 ○○병원에 내원했을 초기 좌측 견관절 부위 통증이 있었으나 증상 경과 관찰 후 정밀검사를 고려하였으며 이 기간 중 좌측 주관절 척골 구상돌기 골절 수술이 있어 검사가 지연됨
- 일반적으로 급성 파열 진단 기준 중 하나인 골좌상 등은 19일 경과로 없어지지 아니함
- 급성 소견으로 판단할 수 있는 증상인 '연부 조직 출혈이나 부종, 골 멍, 관절 내 출혈이나 부종 등'은 사고일로부터 19일 정도 경과되었다고 하여도 호전되지 않는 경우가 대부분임
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나, 이 사건 사고로 인하여 자연적인 경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다.
① 피고의 자문의와 이 법원의 진료기록감정촉탁의는 원고의 좌측 극상건 및 견갑하근에 파열이 관찰되나, 급성 손상을 의심할만한 연부 조직의 출혈이나 부종, 골 멍, 관절 내 출혈이나 부종 등은 전혀 관찰되고 있지 아니하고, 극상건 및 견갑하근에도 급성 손상을 의심할만한 근육 주위 부종이나 출혈 등은 관찰되지 아니하여 퇴행성 질병에 해당된다고 일치하여 진단하고 있다.
② 원고는 기존 질병이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 증상이 비로소 발현한 경우 업무상 재해에 해당할 수 있다고 주장한다. 그러나 사고 이후 통증을 호소한 적이 없다가 사고 이후 통증이 발현되었다는 사실만으로 그 통증과 관련된 부위의 상병이 사고로 인한 것이라고 곧바로 추단할 수는 없다.
③ 원고가 이 사건 사고일 이전에 좌측 어깨 부위에 대하여 치료를 받은 내역은 없고, 사고 직후 좌측 어깨 부위의 통증을 호소하였다. 그러나 이 사건 사고로 인하여 원고가 직접 충격을 받은 부위는 골절이 된 우측 팔꿈치(주관절)와 염좌가 생긴 우측 손가락(완관절) 부위, 즉 원고의 우측 신체 부위라고 보여지고, 이 사건 사고로 인하여 좌측 어깨 부위에까지 직접적인 충격이 가하여졌음을 인정할 아무런 증거가 없다.
④ 원고의 주장은 추락 이후 구르는 과정에서 좌측 어깨를 다치게 되었다는 것이나, 원고가 주장하는 사고의 경위만으로 원고의 좌측 어깨에 이 사건 상병을 급격히 악화시킬 만한 충격이 가하여졌다고 단정하기 어렵고, 달리 기왕증으로 존재하던 이 사건 상병이 일회성인 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행경과를 넘어서 급격히 악화되었고 블만한 사정이 없다.
이 법원의 진료기록감정촉탁의도 기존 질병인 이 사건 상병이 외상으로 인하여 더욱 악화되거나 증상이 비로소 발현되었다고 붙 수 없다는 의학적 견해를 제시하고 있다.
⑤ 원고는 이 사건 사고 발생 이후 19일 뒤에 MRI를 찍었기 때문에 외상으로 인한 소견이 나타나지 아니하였다고도 주장하나, 원고의 주치의는 급성 소견으로 판단할 수 있는 증상인 '연부 조직 출혈이나 부종, 골 멍, 관절 내 출혈이나 부종 등'은 사고일로부터 19일 정도 경과되었다고 하여도 호전되지 않는 경우가 대부분이라는 의학적 소견을 제시하였음은 앞서 본 바와 같다.
⑥ 원고는 이 사건 사고 당시 만 60세로 노화로 인한 퇴행성 질환이 충분히 발병할 수 있는 나이로 보인다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1