요양(추가상병)불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2013구단1143,1심-대법원,2014두15696,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2012. 5. 2. 원고에게 한 추가상병요양 불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 1. 1.부터 ○○○○ 소속 환경미화원으로 일을 하다가, 2012. 3. 21. 05:00경 가로청소를 하던 중 도로 경계석에 걸려 넘어지면서 신호등 기둥에 좌측 어깨를 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '좌측 7, 8 다발성 늑골 골절, 좌측 견갑부 염좌, 좌측 회전근개 파열 의증을 진단받고 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2012. 4. 20. '좌측 7, 8 다발성 늑골 골절, 좌측 견갑부 염좌'에 관하여 요양승인을 하면서 '좌측 회전근개 파열 의증'에 관하여는 확진 후 신청할 것을 안내하였고, 원고는 '좌측 극상근 파열'(이하 '추가상병'이라 한다) 진단을 받아 2012. 4. 25. 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2012. 5. 2. '극상근의 지방변성이 심한 것으로 보아 진구성 (퇴행성)으로 판단되어 이 사건 사고와 추가상병 사이에 인과관계가 인정되지 않는다.'라는 이유로 원고의 추가상병요양을 불승인하였다.(이하 '이 사건 처분'이라 한다)
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
추가상병은 이 사건 사고 또는 어깨에 무리를 주는 원고의 업무로 인하여 발병되었거나, 원고에게 기존질환이 있었다 하더라도 이 사건 사고 또는 업무수행으로 인하여 급속히 악화된 경우에 해당하므로 업무상 질병으로 인정되어야 한다. 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 원고 주치의
○ ○○정형외과의원의 2012. 4. 25.자 소견서
- 외상에 의한 것으로 사료됨. 재해와 인과관계가 있는 것으로 사료됨.
○ ○○○○○○병원의 2012. 12. 18.자 소견서
- 원고는 '좌측 견관절 회전근개 재파열(외상성)'로 본원에서 2012. 8. 20. 수술 적 치료를 시행한 환자임.
- 관절내시경 소견상 힘줄 파열 양상이 퇴행성 변화는 경미하며, 힘줄 부위가 닳아지지 않고 전층으로 파열된 양상으로 보아 외상성 파열로 판단됨. 또한 약 3년 전에 이 부위에 회전근개 파열로 수술한 적이 있으며, 당시 봉합한 실이 뽑혀있는 상태로 보아서 외력이 작용하여 힘줄이 파열된 것으로 판단됨.
2) 피고 자문의
○ 피고 안양지사 자문의
- 자기공명영상(MRI)상 극상근 파열이 확인되나 극상근의 지방변성이 심한 것으로 보아 진구성(퇴행성)으로 판단됨.
○ 피고 서울관악지사 자문의
- 자기공명영상(MRI)상 파열한 근육의 지방변성이 관찰됨. 지연성 또는 진구성(퇴행성) 파열로 보는 것이 타당함.
○ 피고 본부 자문의
- 2012. 4. 24. 시행한 견관절 자기공명영상(MRI)상 과거의 수술(회전근개 파열로 판단됨) 소견이 확인되며, 회전근개 파열은 수술 후의 재파열로 보임. 회전근개가 상당히 단축되어 있으며, 급성 외상을 의심할 만한 소견이 없는 상태로 과거의 기존 상병으로 판단됨.
3) 제1심 법원 진료기록감정의(○○○대학교○○○○병원 직업환경의학과 전문의 소외1)
- 자기공명영상(MRI) 등의 영상에서 외상에 의한 급성 파열과 퇴행성 변화에 의한 만성 파열을 정확하게 구분하기는 어려우며, 또한 자기공명영상(MRI)이 희미하여 외상에 의한 파열인지 여부를 정확하게 판단하기는 어려우나, 퇴행성 변화가 동반되어 있고 급성 파열은 아닐 가능성이 높음.
- 정확한 판단이 어렵긴 하나, 원고가 당하였던 정도의 외상만으로 회전근개 힘줄의 완전 파열이 발생하였을 가능성은 높지 않음. 원고의 회전근개가 재해 이전에 약해져 있던 상태(힘줄염이나 부분 파열)에서 2012. 3. 21. 발생한 외상으로 인하여 힘줄의 완전 파열이 촉발되었다고 보는 것이 타당함.
- 원고는 과거 회전근개 손상으로 수술을 하였으며, 이런 경우 시간이 지남에 따라 외상이 없어도 회전근개가 재파열될 수 있음. 또한 원고의 업무내용으로 보아 어깨에 부담이 되는 업무와는 거리가 멀고, 재해경위로 보아 사고가 회전근개 파열에 기여한 정도는 그리 높지 않은 것으로 판단됨.
4) 당심 법원 신체감정의(○○병원 정형외과 전문의 소외2)
○ 추가상병에 대한 업무 형태의 기여도에 대하여
- 지금 문제가 되고 있는 회전근개 재파열은 업무 형태에 의하기보다는 2012. 3. 21. 발생한 사고에 의한 것으로 보임. 업무 형태의 기여도는 없다고 생각함.
○ 추가상병에 대한 이 사건 사고의 기여도에 대하여
- 2012. 4. 24. 촬영한 자기공명영상(MRI)만을 놓고 판단하였다면 퇴행성 변화가 동반되어 있으므로 외상의 기여도를 낮게 평가하였을 것임. 그러나 원고의 경우 최초 회전근개 파열을 확인한 2009년부터 극상근의 근위축은 경증 이상이었음. 하지만 2012. 8. 촬영한 자기공명영상(MRI)에서 극상근의 근위축과 지방변성이 2009년과 비교하여 차이가 없는 것을 볼 때 2009년 회전근개 봉합 이후 회복이 되어 회전근개의 상태(극상근의 위축, 지방변성)가 악화하지 않은 것으로 판단할 수 있음. 만약 수술 후 조기에 재파열이 이루어졌다면 극상근의 위축과 지방변성은 진행하였을 것이나, 일련의 자기공명영상(MRI)에서 그 진행이 뚜렷하지 않기 때문임. 관절경 사진이 없는 상태에서 문서와 이전 영상으로만 판단을 하는 것에 어려움이 있지만 환자의 나이(이 사건 사고 당시 49세)가 통상적으로 회전근개 파열이 발생하는 연령대보다는 젊고 수상 당 시 늑골의 골절이 발생할 정도로 상당한 외력이 있었으며, 수상 후 5개월이 경과한 시점에서의 자기공명영상(MRI)에서도 근위축과 지방변성이 진행하지 않은 점으로 볼 때 좌측 견관절 회전근개 재파열은 2014. 3. 21. 사고에 의하였을 것으로 보임.
- 이전 자기공명영상(MRI)이 없고 수술 과거력이 없다면 피고 자문의사의 의견에 동의할 수 있음. 일반적으로 회전근개 파열은 퇴행성 변화에 의하고 외상에 의한 경우가 드물기 때문임. 그러나 원고의 지방변성은 심한 상태라 할 수 없고, 회전근개 단축은 2009년 최초 수술 전부터 있었으며 지방변성과 회전근개 단축이 2012년 자기 공명영상(MRI)에서 진행하지 않고 있으므로 수술 후 재파열이 일어난 시점이 2009년 수술보다는 2012년 자기공명영상(MRI) 촬영 시점에 더 가깝다고 보아야 함.
- 정상적인 극상근보다 봉합된 극상근이 외상에 의해 파열될 가능성이 더 높은 것으로 생각할 수 있음.
- 외상과 관계 없는 상병(퇴행성 변화, 수술 과거력)과 외상에 기인되는 상병이 서로 경합하여, 그 한쪽만 가지고는 후유장애를 일으키지 않을 가능성이 있는 경우로 판단하여 사고 관여도를 50%로 답할 수 있음.
[인정근거] 갑 제1, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 당심 법원의 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하는 것은 물론이지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라 하더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 다른 재해로 말미암아 더욱 악화되었다면 기존 질병의 악화와 업무 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야한다(대법원 2004. 2. 27. 선고 2003두11650 판결 등 참조).
2) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건을 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고의 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나, 원고의 기존질환이 이 사건 사고로 말미 암아 자연적인 진행경과 이상으로 악화된 것이라고 봄이 상당하므로 이 사건 사고와 추가상병 사이의 인과관계가 인정된다. 따라서 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
① 원고는 이 사건 사고 이전인 2009년경 교통사고를 당한 후 최초로 '좌측 그 상근 파열'의 진단을 받고 회전근개 봉합술을 받았다.
② 피고 자문의들은 이 사건 사고 후에 촬영된 2012. 4. 24.자 자기공명영상 (MRI)만을 기초로 하여, ㉠ 극상근의 지방변성이 심하고 ㉡ 회전근개가 상당히 단축되어 있으며 ㉢ 급성 외상을 의심할 만한 소견이 없는 상태이므로, 추가상병은 진구성(퇴행성)으로 2009년경 발생하였던 기존질환이 자연경과적으로 악화되었다 판단하였다.
③ 그러나 위 2009년 교통사고 당시 자기공명영상(MRI)과 이 사건 사고 후의 2012. 8. 20.자 자기공명영상(MRI)을 비교하여 보면 두 시점 간에 원고의 좌측 극상근위축과 지방변성에는 차이가 없는바, 당심 신체감정의는 이에 비추어 2009년 최초의회전근개 봉합술 이후 기존질환은 회복이 되어 회전근개의 상태가 악화되지 않았다는 소견이다. 지방변성의 정도는 정상(0단계), 지방변성이 약간 있는 경우(1단계), 지방변성이 있지만 지방변성보다는 근육이 더 많은 경우(2단계), 지방변성이 근육과 비슷한 경우(3단계), 지방변성이 근육보다 더 많은 경우(4단계)로 분류하는데, 당심 신체감정의에 의하면 원고의 경우 1단계에 해당하거나, 엄격하게 판정한다 하더라도 2단계로 볼 수있고 이것을 심한 지방변성이라고 볼 수는 없다.
④ 제1심 진료기록감정의는 이 사건 사고만으로 회전근개 힘줄의 완전 파열이 발생하였을 가능성은 높지 않다고 보았으나, 이미 한번 파열되어 봉합된 극상근은 정상적인 극상근보다 외상에 의하여 파열될 가능성이 더 높고, 원고는 2009년경 파열된 극상근을 봉합하여 근위축이 경증 이상이었던 상태에서 이 사건 사고를 당하였으므로, 기존질환과 이 사건 사고가 경합하여 추가상병이 발생하였을 개연성이 있다. 제1심 진료기록감정의 역시 원고의 회전근개가 이 사건 사고 이전에 약해져 있던 상태에서 이 사건 사고로 인하여 힘줄의 완전 파열이 촉발되었다는 점에 대하여는 당심 신체감정의와 견해를 같이 하고 있다.
⑤ 당심 신체감정의는, 이 사건 사고 당시 원고의 나이(49세)가 통상적으로 회전근개 파열이 발생하는 연령대보다는 젊고 수상 당시 늑골의 골절이 발생할 정도로 상당한 외력이 있었으며, 수상 후 5개월이 경과한 시점에서의 자기공명영상(MRI)에서도 근위축과 지방변성이 진행하지 않은 점에 비추어, 원고의 좌측 극상근 재파열, 즉 추가 상병은 이 사건 사고에 의한 것으로 보인다 판단하였다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2