손해배상(의) (민사, 서울남부지방법원)
공포일: 2014.03.18 / 시행일:

【원 고】 원고 1 외 1인 (소송대리인 변호사 박진석)
【피 고】 의료법인 ○○의료재단 외 1인 (소송대리인 법무법인 대산 외 1인)
【변론종결】2014. 3. 4.
【주 문】
 1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.
 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

【청구취지】 피고들은 각자 원고들에게 각 51,000,000원 및 이에 대하여 2011. 2. 19.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
【이 유】1. 기초사실
 가. 당사자들의 관계
망 소외 5(이하 ‘망인’이라 한다)는 피고 의료법인 ○○의료재단(이하 ‘피고 ○○의료재단’이라 한다)이 운영하는 ○○병원에서 치료를 받다가 피고 학교법인 △△학원(이하 ‘피고 △△학원’이라 한다)이 운영하는 ◇◇◇◇ ◇◇□□병원(이하 ‘□□병원’이라 한다)으로 전원(轉院)하여 치료 중 사망한 자이다. 원고들은 망 소외 5의 부모이다.
 나. 망인의 치료 및 사망 경위
 1) 망인은 2011. 2. 18.경부터 두통, 오심(惡心) 및 구토 증상을 일으켜 같은 날 20:22경 ○○병원에 내원(이하 ‘1차 내원’이라 한다)하였다. 당시 ○○병원에서 망인을 진료한 의사 소외 2는 망인에 대하여 혈액검사를 실시하였으나 특이소견이 없고 경도의 구토 증세만이 있다고 판단하여 수액과 진토제(鎭吐劑, 구토억제제)인 멕소롱을 투여하였다. 망인은 이후 증상이 호전되어 같은 날 21:43경 귀가하였다.
 2) 망인은 귀가 후 구토 증상이 재발하여 2011. 2. 19. 04:32경 ○○병원에 내원(이하 ‘2차 내원’이라 한다)하였는데, 소외 2는 망인의 생체징후(vital sign, 혈압, 맥박수, 호흡수, 체온)가 정상 범위 내에 있고 8시간 전인 1차 내원 당시 실시한 혈액검사 결과도 정상이었다는 이유로 수액과 멕소롱을 주사하는 외에 재차 혈액검사를 실시하지는 않고, 망인을 일반병실에 입실시켰다. 
 3) 그런데 망인은 같은 날 05:50경부터 안색이 창백해지며 호흡곤란 및 복통을 호소하였고, 이에 간호원이 반좌위 자세(semi-fowler's position)를 취하게 하고 심호흡을 유도하면서 산소를 투여하였음에도 증세가 호전되지 아니하여 07:45경에는 혼수상태(coma)에 빠졌다. ○○병원 의사 소외 6은 07:55경 망인에 대한 뇌 CT촬영을 실시하고 08:10경 중환자실에 입실시켰으며, 08:18경 실시된 혈액검사 결과 혈중 칼륨 농도가 7.6mmol/ℓ(참고치 3.5~5.0), pH 수치가 6.91(참고치 7.35~7.45), 혈중 크레아티닌(Creatinine) 농도가 2.4mg/㎗(참고치 0.6~1.2) 등으로 나타남에 따라 망인의 증상을 대사성 산증(metabolic acidosis) 및 급성신부전(acute renal failure)으로 진단하고 08:40경부터 비본(BIVON, 중탄산나트륨 제제)을, 09:00경부터 칼슘 글루코네이트(Ca. gluconate)를 각각 투여하였다. 그러나 망인의 증세가 호전되지 아니하고 혼수상태에서 회복되지 못하자, 소외 6은 망인을 11:00경 □□병원으로 전원시켰다.
 4) □□병원 의료진은 2011. 2. 19. 11:28경 망인에 대한 뇌 CT촬영을 실시하였으나 특이소견이 없다는 판정을 하였고, 이후 12:40경 망인에 대한 요추천자(腰椎穿刺, lumbar puncture) 검사를 실시하였는데, 검사 당시 측정된 뇌척수압은 200mmH₂O이었고, 세균감염은 확인되지 않았다. 이에 □□병원은 망인의 증상을 대사문제로 인한 의식저하로 판단하고 내과중환자실로 입원시켜 같은 날 18:47경부터 투석치료를 실시하였다. 
 5) 망인을 담당한 □□병원 의사 소외 7은 2011. 2. 20. 15:35경 망인에 대한 뇌 CT촬영 결과 전날보다 뇌부종 증세가 악화된 사실을 확인하고, 신경과와 상의하여 바이러스성 뇌염의 가능성이 있다고 판단하여 그 무렵부터 항바이러스제인 어사이클로비어(Acyclovir)를 처방하였다. 그러나 망인은 그 당시 이미 뇌 CT촬영에서 뇌사가 의심되는 상태로서 개두술(開頭術, craniotomy)을 실시하더라도 뇌탈출(뇌 헤르니아)의 가능성이 있어, 이후 □□병원 의료진은 망인의 생명유지를 위한 보존적 치료만을 계속하였다. 
 6) 망인은 의식을 회복하지 못한 채 2011. 3. 8. 19:43경 사망하였는데, 원사인(직접적으로 사망의 원인이 된 사인)은 간부전, 심부전, 호흡부전 및 다발성 장기부전이었다.
 다. 관련 의학지식
 1) 대사성 산증
 대사성 산증은 체내에 산성을 일으키는 대사성 물질이 과도하게 있는 상태로서, 동맥혈 내 pH 감소(수소이온농도 증가), 혈중 중탄산염(HCO₃-) 농도 감소 및 이를 보상하기 위한 과도한 호흡에 의한 동맥혈 이산화탄소 분압(PCO₂)의 감소를 특징으로 한다. 발생원인은 크게 ① 산(수소이온) 생성, ② 알칼리 소실, ③ 산 배설 장애 등으로 나뉘고, 그 중 ①로 인한 대사성 산증(이른바 고음이온차성 대사성 산증)의 원인으로는 심한 감염에 의하여 나타나는 유산증(乳酸症, lactic acidosis), 당뇨병성 케톤산증, 신부전, 중독증, 근괴사 등이 있다. 경도의 신부전이 대사성 산증을 유발하는 정도는 매우 미약하고, 구토를 동반한 탈수의 경우에는 반대로 위액 내 수소이온의 소실로 대사성 알칼리증이 나타날 수 있다.
 대사성 산증이 발생할 경우 세포 내의 칼륨(포타슘)이 외부로 유출됨에 따라 혈청 중 칼륨 농도가 증가되나, 이러한 칼륨 증가는 신부전으로 인한 대사성 산증에서 흔히 관찰되고 유산증이나 케톤산증에서는 이러한 증상이 나타나지 않는다. 
 동맥혈 pH가 7.2미만이거나 중탄산염 농도가 10mmol/ℓ 미만인 경우 대사성 산증이 심한 것으로 분류하여 증상을 완화시키기 위한 알칼리 대체요법을 실시하는데, 통상 중탄산나트륨(sodium bicarbonate, NaHCO₃)을 포도당 용액에 혼합하여 투여한다. 대사성 산증으로 인하여 동맥혈 pH가 7에 근접하면 호흡곤란이나 심정지 등이 동반될 수 있고, 이 경우 각 장기에 산소가 제대로 공급되지 아니하여 초래되는 다장기 기능부전이 주로 사망의 원인이 되나, 대사성 산증으로 인하여 뇌부종이 발생하는 경우는 드물기 때문에 대사성 산증 환자에 대하여 대부분 뇌부종에 대한 치료는 실시하지 않는다. 
 2) 급성신부전
 급성으로 신장이 손상된 것을 말하고, 발생원인에 따라 크게 ① 신장은 정상이나 신장의 저관류(신장으로 가는 혈액의 부족)로 인하여 발생하는 신전성 급성신부전, ② 신장실질을 침범하는 질환으로 인한 내인성 급성신부전, ③ 요로폐색을 동반하는 질환으로 인한 신후성 급성신부전으로 나뉘는데, 이 중 신전성 급성신부전은 출혈이나 구토, 설사, 탈수, 외상이나 염증으로 인한 혈관 외 장소로의 체액 저류 등 혈량의 감소를 일으킬 수 있는 다양한 원인으로 인하여 발생할 수 있다. 급성신부전의 임상증상은 소변량 감소이고, 발병 여부는 혈청 크레아티닌 농도를 측정함으로써 진단할 수 있다. 급성신부전의 흔한 합병증으로는 고칼륨혈증이나 대사성 산증 등이 있고, 급성신부전으로 인하여 뇌부종이 일어나는 경우는 매우 드물다. 
 3) 요추천자
 요추천자는 뇌척수액을 채취하기 위한 검사로서 뇌염이나 뇌수막염 등 중추신경계의 감염을 확인하기 위하여 주로 시행하고, 드물게는 지주막하출혈을 진단하기 위하여 시행하기도 한다. 요추 사이(주로 3번과 4번 요추 사이)에 바늘을 삽입하여 뇌척수액을 채취하고 뇌척수압을 측정하는 방법으로 이루어지는데, 정상적인 성인의 경우 요추천자를 통해 측정한 뇌척수압의 최대치는 200mmH₂O로서 평균은 80~180mmH₂O 정도이다. 요추천자 실시로 발생할 수 있는 주요한 부작용으로는 뇌탈출, 감염(뇌수막염), 출혈, 저압성 두통 등이 있고, 특히 뇌압상승이 의심되는 경우 천자된 구멍을 통하여 대량의 뇌척수액이 유출되어 뇌탈출을 야기할 수 있다. 따라서 심한 두통이나 구토 등으로 두개강 내 공간 점유병소(뇌종양, 두개강내혈종)가 존재할 가능성이 있다고 보이는 경우에는 뇌탈출을 일으킬 수 있어 요추천자를 실시하지 아니하여야 한다.
 요추천자로 인하여 발생될 수 있는 뇌탈출의 양상은 주로 소뇌편도탈출(cerebellar tonsillar herniation)로서 주된 임상증상은 뇌간압박으로 인한 호흡장애 및 의식소실, 소뇌편도의 압박으로 인한 경부 강직, 두부 후굴(後屈) 등이 있다. 
 4) 멕소롱(Mexolon)
 멕소롱은 염산 메토클로프라마이드(Metoclopramide) 성분의 약제 상표명으로 오심, 구토의 억제제로 사용된다. 성인의 경우 1회 10mg(1앰플 분량)을 1일 1-2회 근육주사하거나 1-2분에 걸쳐 정맥주사한다. 과다 투여할 경우 저혈압 및 빈맥과 같은 합병증이 나타날 수 있다. 또한 탈수, 영양불량 등을 수반한 신체적 피폐 환자에 투여할 경우 부작용으로 말린증후군(신경이완제 악성증후군, neuroleptic malignant syndrome)이 나타날 수 있는바, 위 증후군의 전형적인 증상은 의식변화, 근육(주로 다리쪽)의 경축(痙縮) 및 기타 운동이상, 연하(嚥下)장애, 구음(構音)장애, 고열, 자율신경이상(빈맥, 고혈압, 빠른 호흡 등)이다. 또한 위 증후군 발생 결과 고열이 지속되고 의식장해, 호흡곤란, 순환허탈과 탈수증상, 급성신부전으로 발전하여 사망한 사례가 있다는 보고가 알려져 있다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5, 8, 9, 11, 13, 22호증, 을가 1호증, 을나 1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 소외 9 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
2. 원고들의 주장
 원고들은 피고들이 운영하는 각 병원의 망인에 대한 진단 및 치료 과정에서 다음과 같은 과실이 있었으므로, 이로 인한 망인의 사망으로 발생한 손해를 피고들이 배상하여야 한다고 주장한다.
 가. 피고 ○○의료재단 소속 의료진의 과실에 관한 주장 
 주위적으로, 피고 ○○의료재단이 운영하는 ○○병원의 의료진은 1, 2차 내원을 통틀어 망인에게 정맥주사로 멕소롱과 수액을 과다 투여하여 약물중독으로 인한 의식소실, 급성신부전, 고칼륨혈증을 일으켰음에도 이를 대사성 산증으로 오진하고 잘못된 치료를 한 과실이 있다.
 예비적으로, 위 ○○병원의 의료진은 ① 1차 내원 당시 망인에게 탈수가 의심됨에도 이에 대한 진단 및 처치를 소홀히 하였고, ② 2차 내원 당시 조속히 응급검사 등을 실시하지 아니하여 조기에 급성신부전 및 대사성 산증을 진단하지 못하였으며, ③ 망인이 호흡곤란 및 의식저하를 호소한 05:50경 이후에도 동맥혈가스검사 등을 실시하고 그 결과에 따라 중탄산나트륨을 투여하는 등 적극적인 응급처치를 하였어야 함에도 이를 해태하였고, ④ 1, 2차 내원 당시 구토 및 탈수의 위험성을 제대로 알리지 아니한 설명의무의 위반이 있다(원고는 소장에서 위 ① 내지 ④의 과실만을 주장하다가 2014. 1. 9.자 준비서면에서부터 대사성 산증의 존재를 부정하면서 약물중독에 관한 주장을 주위적 주장으로, 2차 내원 당시의 치료 지연을 예비적 주장으로 추가하였는바, 원고의 소장 기재 주장은 망인의 대사성 산증을 전제로 한 것으로서 위와 같이 추가된 주위적 주장과는 내용상 양립될 수 없는 것이므로, 소장 기재 주장은 모두 예비적 주장으로 정리하기로 한다).
 나. 피고 △△학원 소속 의료진의 과실에 관한 주장
피고 △△학원이 운영하는 □□병원의 의료진은, ① 망인이 전원될 당시 급성신부전이 의심되는 상황에서 조속히 혈액투석치료를 실시하지 아니하였고, ② ○○병원의 약물 과다투여로 인하여 발생한 뇌부종으로 뇌압상승이 예상되는 상황임을 간과하고 망인에 대해 요추천자 검사를 시행하고 검사 이후에도 뇌압상승을 방지하기 위한 처치를 실시하지 않는 등의 치료상 과실로 인하여 뇌탈출을 일으켜 망인을 두개 내 열린 상처 없는 기타 미만성 대뇌 및 소뇌손상으로 사망에 이르게 한 과실이 있다.
3. 판단
 가. ○○병원 의료진의 과실 여부 및 인과관계의 존부에 관한 판단
 1) 원고들의 주위적 주장(망인에게 약물중독 및 고칼륨혈증을 유발한 과실의 존부)에 관한 판단
 살피건대, 갑 1호증의 기재 및 이 법원의 소외 9 병원장에 대한 보완감정촉탁결과에 의하면, ○○병원의 의료진이 망인의 1차 내원 당시 멕소롱 1앰플을 수액과 혼합하여, 1앰플을 직접 혈관주사로 각각 투여하였고, 21:43경 증상 호전으로 수액을 제거하고 망인을 퇴원시킨 사실, 망인의 2차 내원 당시 10% 포도당, 나트륨 2앰플, 칼륨 0.5앰플, 비타민 B1, C1과 함께 멕소롱이 혼합된 수액 1앰플을 투여하고 멕소롱 1앰플은 혈관주사로 투여하였다가, 이후 08:40경부터 도파민이 함유된 수액으로 교체한 사실, 1, 2차 내원을 통틀어 망인에게 투여된 멕소롱의 총량이 40mg(4앰플)인 경우 과다투여로 볼 수 있는 사실, 망인의 2차 내원 당시인 2011. 2. 19. 04:32경의 생체징후는 혈압 110/70mmHg, 맥박 분당 108회로 저혈압 및 빈맥을 보였던 사실을 인정할 수 있고, 한편 같은 날 08:18경 실시된 망인에 대한 혈액검사 결과 혈청 내 칼륨이 정상치 범위를 넘는 7.6mmol/ℓ이었던 사실은 앞서 본 바와 같다.
 그러나 같은 증거들 및 을나 1호증의 3의 기재, 이 법원의 소외 9 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① ○○병원 의료진이 망인에 대한 멕소롱이 혼합된 수액 투여 도중 증상 호전으로 인하여 수액을 제거하거나(1차 내원), 다른 수액으로 교체(2차 내원)하였으므로, 망인에게 수액 형태로 투여된 정확한 멕소롱의 양을 알 수 없는 점, ② ○○병원 의료진은 망인에게 고칼륨혈증이 있다고 진단하고 2011. 2. 19. 09:00경 칼슘 글루코네이트를 투여하였고, 이후 혈중 칼륨 농도는 같은 날 10:03경 실시된 검사에서는 5.1mmol/ℓ로, □□병원으로 전원된 후인 같은 날 14:07경 실시된 검사에서는 3.3mmol/ℓ로 각각 정상치 내에 있었던 점, ③ 고칼륨혈증이 발생할 경우 부정맥이 나타날 수 있으나 심전도검사 결과 그와 같은 증상이 나타나지 않았고, 단순히 검사 과정에서의 오류로 위와 같이 칼륨이 과다하게 나타났을 가능성도 배제할 수 없는 점, ④ 망인에게 나타난 저혈압 및 빈맥은 대사성 산증에 의하여도 초래될 수 있는데, 2차 내원 이후 망인이 혼수상태에 빠진 07:45경의 생체징후는 혈압 110/61mmHg, 맥박 분당 61회로 멕소롱을 추가 투여하기 전인 04:32경과 별다른 차이가 없었고, 당시 체온은 36.2℃로 망인에게 발열이나 근육 경축과 같은 말린증후군의 다른 증상은 나타나지 않았던 점을 알 수 있다.
 이러한 사정에 비추어보면, ○○병원 의료진이 멕소롱을 직접 혈관주사로 또는 수액에 혼합하여 투여함으로써 망인에게 약물중독이 초래되었다거나 고칼륨혈증이 발생하였다고 볼 수 없고, 가사 고칼륨혈증이 발생하였더라도 이에 관하여는 적절한 처치가 이루어진 것으로 봄이 상당하다. 따라서 앞선 인정사실만으로는 ○○병원 의료진의 진료상 과실로 망인에게 약물중독 및 고칼륨혈증을 일으켜 망인을 사망에 이르게 하였다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다. 
 2) 원고들의 예비적 주장에 관한 판단
 가) 1차 내원 당시 망인의 탈수원인 파악 및 그에 대한 처치를 소홀히 한 과실의 존부에 관한 판단
 살피건대, 망인이 1차 내원할 당시 ○○병원 의사 소외 2가 혈액검사를 실시한 후 별다른 이상이 없다고 판단하여 진토제를 처방한 후 귀가시킨 사실은 앞서 본 바와 같고, 한편 갑 1호증, 을가 1호증의 각 기재, 이 법원의 소외 9 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 1차 내원 당시 실시한 혈액검사 결과에서는 혈중 칼륨 및 크레아티닌 농도가 모두 정상이었고, 생체징후도 혈압 140/80mmHg, 맥박 분당 84회로 정상 범위 내에 있어, 앞서 본 대사성 산증이나 급성신부전을 의심할 만한 정황은 없었던 점, 망인은 21:43경 구토 및 오심 증세가 호전되어 귀가한 점, 당시 망인의 상태는 다음 날 외래진료를 보도록 지시하여도 무방한 정도였던 점 등을 알 수 있다.
 위와 같은 사실 또는 사정에 비추어보면, 망인의 1차 내원 당시 ○○병원 의료진이 망인의 탈수 증세에 대한 진단 및 처치를 소홀히 한 과실이 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.
 나) 1, 2차 내원 당시의 구토나 탈수의 위험성에 관한 설명의무 불이행 여부
 살피건대, 갑 1호증, 을가 1호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 1차 내원 당시 소외 2가 망인에게 진토제를 투여한 후 혈액검사 결과가 정상이고 구토 및 오심 증상이 호전되었다고 설명하고, 망인이 귀가의사를 표명함에 따라 퇴원 조치시키면서 퇴원 후 8시간 이상 금식할 것을 권유한 사실을 인정할 수 있으므로, 위 소외 2가 설명의무를 이행하였다고 봄이 상당하다. 
 또한 환자에게 발생한 중대한 결과가 의사의 침습행위로 인한 것이 아니거나 또는 환자의 자기결정권이 문제되지 아니하는 사항에 관하여는 의사의 설명의무 위반이 문제될 여지가 없다고 할 것인데(대법원 1995. 4. 25. 선고 94다27151 판결 등 참조), 뒤에서 보는 바와 같이 망인이 구토와 탈수로 인하여 대사성 산증 및 급성신부전을 일으켜 사망한 것으로 볼 수 없는 이상, 이 사건에서는 구토나 탈수의 위험성에 관한 ○○병원 의료진의 설명의무 위반이 문제될 여지도 없다고 할 것이다. 따라서 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다.
 다) 2차 내원 당시 조기에 대사성 산증 및 급성신부전을 진단하지 못하고 호흡곤란에 대한 응급처치를 해태한 과실의 존부
 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로, 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악하여야 하고, 해당 의사나 의료기관의 구체적 상황을 고려할 것은 아니다(대법원 2011. 11. 10. 선고 2009다45146 판결, 2000. 1. 21. 선고 98다50586 판결 등 참조).
 이러한 법리에 비추어 살피건대, 망인이 1차 내원 이후 약 8시간 만에 동일한 구토, 오심, 두통 등의 증상을 호소하며 2차 내원하였고 그 당시 저혈압 및 빈맥 증상을 보였던 사실, ○○병원 의사 소외 2가 2차 내원 직후 망인을 입원시키고 1차 내원 당시와 마찬가지로 멕소롱이 포함된 수액을 투여하는 외에 별다른 조치를 취하지 아니하였고, 망인이 호흡곤란을 호소한 이후에도 산소를 투여하는 외에 그 원인을 발견하기 위하여 혈액검사 등을 실시하지 않은 사실, 망인이 2차 내원 이후 약 3시간여가 지나 혼수상태에 빠진 이후 비로소 같은 병원 의사 소외 6이 망인에 대한 혈액검사 및 동맥혈가스검사 등을 실시하고 대사성 산증 및 급성신부전을 진단한 사실은 앞서 본 바와 같다. 
 나아가 갑 6호증의 기재, 이 법원의 소외 9 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 심한 대사성 산증이 발생할 경우 조직 내에 산소가 공급되지 않아 안색이 창백해지고 숨이 차는 등 호흡곤란 증세가 나타날 수 있는 점, ② 망인은 2011. 2. 19. 05:50경부터 호흡곤란 및 의식저하를 호소하였고, 그 무렵 이미 동공 산대(散大) 및 저산소성 뇌손상이 의심되어 응급조치를 요하였는데, 그 당시 동맥혈가스검사를 실시하였다면 대사성 산증의 존재를 확인할 수 있었던 점, ③ pH 7 정도의 대사성 산증은 다장기 기능부전을 일으킬 수 있어 매우 위험하며 조기진단 및 치료가 중요한 점 등을 알 수 있다. 이러한 사정에 비추어보면, ○○병원 의료진이 동일한 증상으로 약 8시간만에 재차 내원한 망인의 상태가 위중함을 인식하지 못하고 1차 내원 당시 실시한 정도의 치료만을 반복하였고 망인이 호흡곤란을 호소한 이후에도 그 원인을 확인하기 위한 검사 등을 실시하지 아니함으로써 적어도 2차 내원 이후 망인이 혼수상태에 빠지기까지 약 3시간 동안 적절한 검사 및 처치를 시행하지 아니한 업무상 과실이 있다고 할 것이고, 피고 ○○의료재단이 주장하는 바와 같이 망인에게 2차 내원 당시 신경학적 이상증세나 외상이 없었고 8시간 전 실시한 혈액검사 결과도 정상이었다거나, 망인과 같이 뇌염과 대사성 산증의 합병증으로 급속하게 사망하는 경우는 매우 이례적이어서 경험 없는 전문의로서는 이에 대처하기 곤란하였다는 등의 사정만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하다. 
 라) 인과관계의 존부
 이에 대하여 피고 ○○의료재단은, ○○병원 소속 의료진에게 망인의 2차 내원 당시 조기에 대사성 산증 등을 진단하고 응급처치를 시행하지 못한 과실이 있다 하더라도 이는 망인의 사망과 인과관계가 없다고 주장한다.
 그러므로 살피건대, 의료행위상의 주의의무 위반으로 인한 손해배상청구에서, 피해자가 일련의 의료행위 과정에 있어 저질러진 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실 있는 행위를 증명하고 그 결과와 사이에 일련의 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점, 이를테면 환자에게 의료행위 이전에 그러한 결과의 원인이 될 만한 건강상의 결함이 없었다는 사정을 증명한 경우에는 의료상 과실과 결과 사이의 인과관계는 추정된다고 할 것인바(대법원 1995. 2. 10. 선고 93다52402 판결 등 참조), 이러한 법리에 비추어보면 이 사건의 경우에도 망인의 사망은 ○○병원 소속 의료진들의 위와 같은 진단 및 처치 지연의 과실로 인한 것으로 일응 추정된다고 할 것이다.
 그러나 갑 2, 6, 7호증, 을나 1호증의 3, 8의 각 기재, 이 법원의 소외 9 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, ① 망인의 사인은 불명이나 부검 결과 뇌부종 및 뇌염을 동반한 허혈성 괴사가 확인되고, 의무기록상 대사성 산증 및 급성신부전 발병이 확인되는바, 바이러스성 뇌염에 의한 대사성 산증이 급성신부전 및 사망의 원인으로 추정될 수 있는 점, ② 망인이 혼수상태에 빠진 직후인 2011. 2. 19. 08:18경의 혈중 크레아티닌 농도인 2.4mg/㎗는 외래진료로 경과를 관찰하여도 무방한 정도로서 응급치료를 요하는 급성신부전의 증상에는 해당하지 않는 점, ③ 구토 및 탈수는 대사성 산증의 원인이나 증상과는 무관하고 바이러스성 뇌염의 증상일 수도 있는데, 망인이 □□병원으로 전원된 이후인 2011. 2. 19.부터 2011. 2. 23.경까지 혈중 유산(乳酸) 농도가 3.0~5.4mmol/ℓ로 참고치인 0.4~2.0을 현저히 상회하였고, 망인에 대한 면역혈청검사 결과 C-반응단백질(C-reactive protein, 이하 ‘CRP’라 한다) 농도가 2011. 2. 21. 11:03경 103.91mg/ℓ, 2011. 2. 22. 09:07경 219.53mg/ℓ(참고치 0.0~5.0)로 나타나는 등 감염의 증상이 있었던 점, ④ 대사성 산증으로 인한 혼수는 오랜 시간에 걸쳐 진행되는 것이 보통이고, 망인과 같이 하루 만에 전격적으로 발생한 혼수는 심한 바이러스성 뇌염으로 인한 것일 가능성이 높은 점, ⑤ 중탄산염 투여와 같은 알칼리 대체요법은 대사성 산증의 증상을 완화시켜 주는 데 그칠 뿐이고 대사성 산증의 치료를 위해서는 근본적으로 그 발생 원인이 되는 기저질환을 치료하여야 하고, 또한 유산증은 그 발생원인이 되는 감염이 치료되지 않을 경우 그 예후가 지속적으로 악화되는 경향을 보이므로 망인의 경우 조기에 바이러스성 뇌염을 진단하여 항바이러스제를 투여하였어야 하는 점, ⑥ 뇌염 또는 뇌수막염의 존재를 확인하기 위해서는 두부 CT촬영, 동맥혈검사 및 뒤에서 보는 요추천자검사 등을 종합적으로 시행하여야 하는 점, ⑦ 실제로 ○○병원 의사 소외 6이 망인의 대사성 산증을 확인한 08:40경부터 중탄산나트륨을 투여하였으나 전원 직전인 10:02경의 pH 수치가 7.14로 대사성 산증이 지속되었던 점 등을 알 수 있다. 
 위와 같은 사정에 비추어보면, 망인의 사망은 바이러스성 뇌염으로 추정되는 감염의 급속한 악화에 기인한 것으로 봄이 상당하고, ○○병원 의료진이 망인의 2차 내원 당시 혈액검사 등을 조기에 시행하여 대사성 산증을 발견하고 중탄산나트륨을 보다 일찍 투여하였더라도 위와 같은 감염 등을 발견하고 이에 적절히 대처할 수 있었을 것으로는 보이지 않는다. 따라서 ○○병원 의료진의 앞서 본 과실과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다고 봄이 상당하므로, 피고 ○○의료재단의 이 부분 주장은 이유 있다[한편 원고들은 2011. 2. 19. 당시 망인에게 목의 경직이나 발열 등 뇌염의 증상이 없었고, 같은 날 실시된 ESR 검사 결과가 1mm/hr, CRP 검사 결과가 10.65mg/ℓ에 불과하여 바이러스성 뇌염 기타의 감염이 망인의 사망원인이 될 수 없다는 듯이 주장하기도 하나, 모든 뇌염에서 일률적으로 발열이나 목의 경직과 같은 증상이 나타난다고 볼 자료가 없고, 원고들의 주장에 의하더라도 위 CRP 수치는 참고치의 상한인 5.0mg/ℓ의 2배를 상회하는 것이며, 또한 갑 1호증의 기재에 의하면 같은 검사 결과에서 산출된 백혈구(WBC) 수치가 18,290/㎕로 나타나 참고치(5,200~12,400/㎕)를 현저히 넘는 사실을 인정할 수 있는바, 위 ESR 검사결과만으로는 앞선 인정에 방해가 되지 아니한다].
 3) 소결론
 따라서 피고 ○○의료재단이 운영하는 ○○병원 소속 의료진의 과실로 인하여 망인이 사망하였다고 볼 수 없다. 
 나. □□병원 의료진이 요추천자검사로 망인의 뇌탈출을 초래하거나 투석치료를 지체한 과실의 존부에 관한 판단
 살피건대, 갑 2, 16호증, 을나 1호증의 7의 각 기재에 의하면 2011. 2. 19. 22:00경 망인에게 자가호흡(self RR) 소실이 나타났고, 다음 날 13:30경까지도 자가호흡이 없었던 사실, 2011. 2. 20. 13:40경 □□병원에서 망인을 진료한 의사 소외 7이 망인의 머리 뒤쪽에서 5×5cm 정도의 말랑거리는 부분을 관찰한 사실, 같은 날 실시된 뇌 CT촬영 결과 미만성 대뇌 부종의 악화가 관찰된 사실, 2011. 2. 22. 망인에 대하여 작성된 진단서에는 ‘상세불명의 혼수’, ‘두개내 열린 상처 없는 기타 미만성 대뇌 및 소뇌 손상’으로 증상을 기재하고 있는 사실이 인정되고, 한편 망인이 □□병원으로 전원된 당일 12:40경 요추천자검사가 실시되었고, 같은 날 18:47경에야 비로소 투석치료가 시작된 사실은 앞서 본 바와 같다.
 그러나 갑 6 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 소외 9 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 망인의 경우 뇌 CT촬영 당시 별다른 외상이 없었으므로, 임상경과에 비추어 전원 직후인 2011. 2. 19. 당시 뇌염 등 여부를 확인하기 위하여 요추천자검사를 실시할 필요가 있었던 점, ② 요추천자 실시 결과 측정된 뇌압이 250-300mmH₂O에 이를 경우 검사를 중단하고 뇌압강하를 위한 약물 투여 등의 조치를 실시하나, 당시 망인에 대하여 측정된 뇌압은 200mmH₂O로 성인의 정상 최고치 수준에 머물러 있었으며, 뇌압 증가시 나타나는 서맥(徐脈), 호흡수 저하, 고혈압 등의 증상은 나타나지 아니하였던 점, ③ 망인에 대한 부검결과 뇌부종 및 뇌염을 동반한 허혈성 괴사가 확인되나 이러한 뇌부종이 망인의 사인인지 혹은 사망경과 중 발생한 소견인지 단정할 수 없고, □□병원 소속 의사 소외 8이 작성한 망인에 대한 사망진단서에도 직접사인을 심부전으로 기재한 외에 다른 사인은 기재하지 않고 있는 점, ④ 요추천자에 의하여 발생할 수 있는 소뇌편도탈출의 경우 뇌간압박으로 인한 호흡곤란 등의 증상이 나타나는데, 2011. 2. 20.-21. 당시 뇌간압박의 징후(stem sign)는 나타나지 않았으며, 망인에 대한 2011. 2. 22.자 진단서에 기재된 소뇌손상이 반드시 뇌탈출을 의미한다고 볼 수도 없는 점, ⑤ 혈액투석이 지연될 경우 대사성 산증이나 다장기 기능부전을 일으킬 수 있으나 망인의 경우는 앞서 본 바와 같이 긴급히 투석을 실시하여야 할 필요가 있는 신부전에는 해당하지 아니하였던 점 등을 알 수 있는바, 이러한 사정을 종합하여 보면 원고들의 주장과 같이 □□병원 의료진이 뇌압 상승을 간과하고 요추천자검사를 시행한 과실로 망인에게 뇌탈출이 발생하였다거나 투석치료가 지연되어 망인의 증상이 악화되었다고 보기 어렵다.
 따라서 앞선 인정사실만으로는 망인에 대한 □□병원 의료진의 진단 및 치료에 어떠한 과실이 있다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고들의 위 주장 역시 이유 없다.
4. 결론
 그러므로 원고들의 청구는 손해배상의 범위에 관하여 더 나아가 살필 것도 없이 모두 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 김종원(재판장) 유형웅 이정현