요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 8. 16. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생략생)는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 ○○ ○○○○○○○○공사 현장에서 공사 시설 점검 및 관리 등 업무에 종사하던 중, 2017. 7. 18. 공사현장에 비가 내려 경사면에 설치된 1톤 용량의 토사를 담는 천으로 된 주머니가 무너지자 이를 재설치하기 위한 작업을 하다 경사면에서 미끄러져 팔을 뻗은 상태로 오른쪽 어깨를 법면에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2017. 8. 4. 피고에게 요양급여신청(이하 '이 사건 요양급여신청'이라 한다)을 하였고, 위 신청서에 첨부된 산업재해보상보험 소견서상에는 상병명이 '우측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'으로 기재되어 있다.
다. 피고는 2017. 8. 16. 원고에 대하여, 원고의 진술, 동료근로자의 진술, 의무기록 및 영상자료 등을 종합적으로 검토하였을 때 재해경위 인정되나, 신청상병이 퇴행성 파열 소견으로 재해와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 사유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나, 2018. 1. 15. 원고의 심사청구가 기각되었고, 원고가 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2018. 6. 22. 원고의 재심사 청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 7 내지 12, 14, 15호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
가) 원고의 주치의는 이 사건 상병이 퇴행성 질환이 아닌 외상성임을 명백히 확인하여 주었고, 원고는 이 사건 사고 발생 이전에는 어깨 부위와 관련하여 통증이 발생하거나 진료를 받은 적이 없다. 이러한 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이거나, 설령 원고가 기존에 어깨 부위에 퇴행성 질환을 가지고 있었다 하더라도 이 사건 사고로 인하여 악화되어 비로소 증상이 발현된 경우에 해당하여 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나) 원고의 주치의 및 이 사건 진료기록감정의는 원고에게 관절와순 파열이 발생하였고, 이는 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다는 소견을 밝혔다. 한편 원고는 피고에 대하여 요양급여를 신청하면서 관절와순 파열에 대하여도 주장한 사실이 있으므로 관절와순 파열도 신청상병에 포함된다 할 것인데, 피고는 합리적 근거 없이 관절와순 파열이 퇴행성 병변이라고 단정하여 원고의 요양을 불승인하는 위법을 범하였다.
나. 인정사실
가) 주치의 소견(○○○○병원, 2017. 10. 30.)
○ 병명
- 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상
- 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상
○ 향후 치료의견
- 조영제를 사용하지 않은 MRI 검사를 하여 상부와순 파열은 수술 과정에서 진단되었음. 수술소견상 회전근개 손상이 심하여 전층으로 변연 후 재봉합하였으며 외상으로 인한 손상으로 보이는 상부와순의 파열이 발견되어 치료를 위해 이두건 장두를 절단하였고 힘의 5% 정도의 결손이 발생할 것으로 생각됨.
나) 피고 자문의 소견
○ 자문의사 1 : MRI 소견상 퇴행성 변화로 인한 관절와순 손상과 진구성 골결 손부가 보이고 골극 소견도 관찰됨. 회전근개의 퇴행성 파열로 기존 개인 질환으로 보여 불승인함.
○ 자문의사 2
- ○○병원 외래기록지 2017. 7. 21. 초진일 우측 견관절 통증으로 내원. 3일 전 일하다가 옆으로 미끄러지는데 팔을 뻗고 미끄러짐. 진찰 소견상 양측 충돌소견.
우측 견관절 MRI 소견 상부전후방관절와순 파열(SLAP LESION) 방카르트손상, 힐삭스병변, 견봉하골극소견, 견쇄관절의 퇴행성 관절염 소견 등이라 기록됨.
영상자료 및 판독소견 2017. 7. 22. 우측 견관절 MRI 영상 및 판독소견 확인. 우측 견관절 MRI 소견 상부전후방관절와순 파열(SLAP LESION) 방카르트손상, 힐삭스병변, 견봉하골극소견, 견쇄관절의 퇴행성 관절염 소견 확인됨. 2017. 8. 17. 우측 견관절 CT 영상 및 판독소견 확인. 방카르트 병변, 힐삭스 병변, 견쇄관절의 퇴행성 관절염 소견.
- 건강보험 수진자료 입수 결과 근근막통증증후군, 근육긴장 어깨부분으로 치료받은 사실 확인됨.
- 신청상병은 재해일 이전에 이미 발생한 것으로 판단되고, 골부종, 출혈 등 급성소견이 보이지 않고, 영상자료상 MRI 퇴행성 소견으로 신청상병은 재해와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다고 판단됨.
다) 산재심사위원회 심의 결과
MRI 및 관절경 등 관련 영상자료를 검토한 결과 우측 견관절 회전근개의 파열 소견은 관찰되나, 견봉하 골극, 견쇄관절의 퇴행성 관절염 등 주변부에 연령 증가에 따른 만성적인 변성 변화가 동반되어 있고, 외상에 의한 급성 파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않으며, 파열의 위치나 양상 등을 감안해 볼 때 금번 일회성 외상에 의해 유발된 급성 파열 소견으로 보기는 어려우며 만성적인 진구성 병변으로 판단된다.
라) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과

○ 2017. 7. 22. 시행한 MRI에서 회전근개에 뚜렷한 파열의 소견은 관찰되지 않으나 관절와순 파열은 확인된다. 이러한 소견은 우측 견관절 MRI 판독지에서도 확인된다. 수술 소견에서도 회전근개에 미세한 파열 이외에는 확인되지 않으나 관절와순 파열은 확인된다. 따라서 원고는 우측 견관절에 염좌의 손상을 받았고 팔이 옆으로 많이 올라간 손상기전을 고려할 때 외상으로 인한 관절와순 파열의 가능성이 많다.
○ 수술 소견에서 회전근개에 미세한 파열 이외에는 확인되지 않아 외상으로 인한 파열은 관찰되지 않는다.
○ 회전근개 파열은 노하, 외상, 해부학적 구조의 이상, 반복되는 작업 등으로 인해 발생할 수 있고, 관절와순 파열은 스포츠 손상 또는 외상 등으로 인해 발생한다.
○ 관절와순은 혈액 순환이 잘 안 되는 부위로 관절와순 파열시 팔을 들기 힘든 증상이 있을 수 있으나, 혈종, 골, 멍 등의 급성 소견은 동반되지 않을 수 있다. 이 사건 사고로 인해 비로소 염좌와 관절와순 파열의 증세가 발병되었다고 평가할 수 있다.

[인정근거] 갑 제6, 11호증, 을 제1호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 이 사건 상병에 관한 판단
가) 이 사건 상병의 존재 여부
원고는 이 사건 진료기록감정의가 원고에게 회전근개 손상이 존재하는지 여부에 관하여 불분명하다는 소견을 밝히고 있다는 전제에서 이 사건 상병의 존재에 관하여 여러 주장을 하고 있으므로 먼저 원고에게 이 사건 상병이 인정되는지 여부에 관하여 살펴본다.
앞서 인정한 사실관계에 의하면, 이 사건 진료기록감정의가 '원고의 회전근개에 뚜렷한 파열의 소견은 관찰되지 않는다'는 소견을 밝힌 것으로 보이기는 하나, 한편 ① 이 사건 진료기록감정의는 뚜렷한 파열의 소견은 관찰되지 않으나, '회전근개에 미세한 파열은 확인된다'는 취지의 견해를 제시한 점, ② 피고 자문의들도 이 사건 처분을 위한 검토 과정에서 원고에게서 회전근개 파열은 확인된다는 전제 하에 회전근개 파열이 퇴행성인지 이 사건 사고로 인한 것인지에 관한 소견만을 밝혔고, 산재심사위원회도 '원고의 MRI 및 관절경 등 관련 영상자료를 검토한 결과 우측 견관절 회전근개의 파열 소견은 관찰된다'고 하여 이 사건 상병의 존재는 인정하였던 점 등에 비추어 보면, 원고의 회전근개에 원고의 주장과 같이 이 사건 사고로 인한 외상성의 뚜렷한 파열은 인정되지 않는다 하더라도 미세한 파열은 존재하는 것으로 보인다.
나) 이 사건 사고와 이 사건 상병 간 상당인과관계 인정 여부
산업재해보상보험법이 정한 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.
이 사건에서 관하여 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사정들, ① 이 사건 진료기록감정의는 '원고의 회전근개에 미세한 파열 이외에는 확인되지 않아 외상으로 인한 파열은 관찰되지 않는다'는 소견을 밝힌 점, ② 이 사건 상병 발병 당시 원고의 나이는 만 53세로서 회전근개의 근육이나 힘줄의 퇴행성 변화가 발생할 수 있는 연령이고, 원고의 회전근개에 발생한 파열의 형태 및 정도가 동일 연령대의 일반인에 비하여 중하다고 볼 근거가 없는 점, ③ 이 사건 사고 이후 원고에게 어깨 부위의 통증과 팔을 들 수 없는 증상이 발생하기는 하였으나, 이 사건 진료기록감정의의 소견에 비추어 보면 이는 아래에서 보는 바와 같이 이 사건 사고로 인하여 발생한 관절와순 파열로 인한 증상으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하지 않는다.
2) 관절와순 파열에 관한 판단
가) 관절와순 파열이 업무상 재해에 해당하는지 여부
앞서 인정한 사실관계에 비추어 보면 인정되는 다음의 사정들, ① 원고에 대하여 2017. 7. 22. 시행된 MRI 영상에서 관절와순 파열이 확인되고, 피고 자문의들도 원고에게 관절와순 파열이 확인된다는 소견을 밝힌 점, ② 이 사건 사고 이후 원고에게 어깨 부위 통증이 발생하였던 것으로 보이고, 관절와순은 팔이 올라간 상태에서 견관절에 손상을 받는 경우 파열의 가능성이 높은바 이러한 발병기전은 이 사건 사고의 발생경위와도 부합하는 점, ③ 원고의 견관절 부위에 급성 소견이 보이지 않는다 하더라도, 관절와순은 혈액 순환이 잘 안 되는 부위로 혈종, 골, 멍 등의 급성 소견이 동반되지 않을 수 있어 위와 같은 사정만으로 원고의 관절와순 과열이 퇴행성 병변이라고 볼 수 없는 점, ④ 원고가 과거 어깨 부위의 근근막통증증후군, 근육긴장 등으로 진료 받은 내역이 있기는 하나, 치료받은 부위, 증상 및 치료 내역 등이 확인되지 않아 관절와순 파열의 과거력이 있다고 단정할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고에게는 관절와순 파열의 상병이 존재하고, 이는 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로서 업무와 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다.
나) 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 관절와순 파열에 관하여 요양승인을 하지 않은 위법이 있는지 여부
(1) 관절와순 파열이 신청상병에 해당하는지 여부에 관하여 본다. 갑 제4호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 요양급여신청을 하면서 신청서에 첨부한 산업재해보상보험 소견서상 '상병명과 상병코드'란에 '상병코드 : S4600, 세부상병명 : 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상(우측)'으로만 기재되어 있고, 관절와순 파열에 관하여는 기재되어 있지 않은 사실은 인정된다.
그러나 산업재해보상보험법은 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하고, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하는 것을 그 목적으로 하는바, 재해 근로자의 요양급여 신청에 있어 신청상병은 단지 요양급여신청서에 첨부된 소견서상의 상병명에 한정되는 것이 아니라, 요양급여신청에 대한 심사과정에서 재해근로자가 주장한 상병도 포함되는 것으로 봄이 타당하다. 그런데 갑 제13, 23호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 피고는 이 사건 요양급여신청에 관하여 재해조사를 하면서 원고로부터 진술서를 제출받았는데, 원고가 2017. 7. 24. 작성하여 제출한 진술서에는 '7월 21일 ○○병원 MRI 검사 회전근개, 연골 와순 손상 수술필요'라는 기재가 있는 사실, ② 피고가 원고의 요양급여신청서, 자문의 소견서, 의무기록 등 관련 자료들을 검토한 후 2017. 8. 16.자로 작성한 재해조사서에도 '신청내용'란에 7월 21일 ○○병원 MRI 검사결과 회전근개 연골 와순 손상 확인 외상에 의한 손상으로 수술 필요'의 기재가 있는 사실이 인정되는바, 이에 비추어 보면 원고는 요양급여신청절차에서 관절와순 파열에 관하여도 주장하였고, 피고도 원고가 회전근개파열 외에 관절와순 손상도 업무상 재해로 주장하고 있음을 인지하였다고 봄이 상당하므로, 원고의 신청상병에는 관절와순 파열도 포함된다 할 것이다. 나아가 앞서 본 바와 같이 원고에게 관절와순 파열의 상병이 존재하고 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있다고 인정되는 바, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 관절와순 파열에 관하여 요양승인을 하지 않은 것은 위법하다.
(2) 설령 원고가 피고에 대하여 명시적으로 '관절와순 파열'에 관한 요양급여를 신청한 것으로 볼 수 없다 하더라도, 앞서 인정한 사실관계 및 갑 제21호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 관절와순 파열에 관하여 요양승인을 하지 않은 것은 위법하다.
① 신청상병이 아니라 하더라도 요양급여신청에 관한 심사 과정에서 신청상병과 부위, 발생원인 및 증상 등에 있어 밀접한 관련이 있는 다른 상병의 존재가 뚜렷하게 확인되고, 재해근로자가 주장하는 재해발생경위가 상병의 발생 기전에 부합하는 등으로 그 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있는 경우에는 그 상병에 관하여 요양급여를 지급함으로써 재해근로자의 업무상 재해를 신속하게 보상하고 재활을 돕는 것이 앞서 본 산업재해보상보험법의 취지와 목적에 부합한다.
② 이러한 견지에서 피고의 '요양업무 처리규정' 제10조 제3항도 재해근로자가 보험급여를 신청한 질병명이 착오임이 명백하여 질병명을 변경할 필요가 있는 경우, 보험급여를 신청한 질병 외에 해당 신청과 관련한 다른 질병이 발견되어 그 질병에 대한 판정위원회의 심의가 필요하다고 인정되는 경우에는 신청인에게 그 변경 또는 추가된 질병에 대하여도 신청할 뜻이 있는지를 물어 신청할 뜻이 있는 것으로 확인되면 당초 신청한 질병과 함께 변경 또는 추가된 질병에 대하여도 판정위원회에 심의를 의뢰하여야 한다고 정하고 있다.
③ 회전근개는 어깨와 팔을 연결하는 4개의 근육(극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근) 및 힘줄을 의미하고, 관절와순은 어깨 관절을 이루는 뼈 중 견갑골의 관절과 가장자리를 둘러싸고 있는 섬유질의 연골을 의미한다. 특히 위쪽 관절와순은 팔에 있는 이두박근 장두건과 연결되어 있어 어깨와 팔을 연결하는 역할을 하고, 위쪽의 관절와순이 이두박근의 장두건과 함께 뼈에서 떨어지는 것을 상부관절와순 파열이라 하는데, 이와 같이 회전근개와 관절와순은 밀접한 위치에 존재하고, 상부관절와순의 경우 회전근개와 수행하는 기능이 유사하며 증상 또한 팔을 들거나 등 뒤로 했을 때 심한 통증이 느껴지는 등으로 비슷하여 밀접한 관련이 있다.
④ 피고 자문의 2인 모두 이 사건 요양신청에 대한 소견을 밝히면서 '관절와순 손상 또는 파열이 확인된다'는 소견을 제시하였는바, 원고의 관절와순 파열은 원고 제출의 영상자료, 의무기록 등을 통하여 뚜렷하게 확인되는 병변이었던 것으로 보인다(다만 피고 자문의들은 원고의 관절와순 손상이 이 사건 사고로 인한 것이 아니라 퇴행성 병변이라는 소견을 밝혔다). 또한 피고는 이 사건 사고의 발생사실은 인정하였는데, 원고는 이 사건 사고 이후에 어깨 통증, 팔을 들 수 없는 증상 등이 발생하였고, 관절와순 파열은 퇴행성보다는 주로 외상에 의하여 발생하는 상병이며 특히 팔을 뻗은 상태에서 어깨에 강한 충격이 가해진 이 사건 사고의 경위는 관절와순 파열의 발생기전과도 부합하는 등 관절와순 파열이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 볼 만한 여러 정황들이 존재한다.
⑤ 이와 같은 사정들에 비추어 보면, 피고는 이 사건 요양급여신청에 대하여 심사를 하는 과정에서 원고의 관절와순 파열에 관하여도 심사·결정하였어야 함이 마땅함에도 이와 같은 의무를 다하지 않았다.
3) 소결
따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1