요양비일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누50196,2심
【주문】1. 피고가 2012. 5. 16. 원고에게 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분 경위
가. 원고는 1981. 11. 30. ○○우체국에 입사한 이후 고객선로 시험운용 업무, 고객 시설 운용업무 등을 담당하였는데, 주식회사 ○○○ ○○○○마케팅단 ○○○지사에 근무 중이던 2009. 5. 25. 뇌경색(이하 '이 사건 상병') 진단을 받고 피고에게 요양급여 신청을 하였다가 불승인처분을 받자 그 취소를 구하는 행정소송을 제기하여, 2012. 3. 15. 대법원 2011두30663호로 원고 승소판결이 확정되었다.
나. 원고는 2009. 11. 28.부터 2012. 4. 13.까지의 기간(이하 '이 사건 청구기간')에 대하여 간병 2등급에 따른 간병료를 요양급여로서 청구하였으나, 피고는 2012. 5. 16. 원고에 대한 간호기록지 등 기재에 비추어 위 기간 중 원고의 의식이 청명하고 지팡이 등을 이용한 거동이 가능하였다고 보아 3등급을 적용한 간병료 38,672,640원의 지급결정(이하 '이 사건 처분')을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 2012. 8. 9. 및 2012. 12. 13. 각 심사기관으로부터 기각 결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제3호증(가지번호 포함, 이하 같다), 갑 제7호증, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 상시 타인의 도움을 받지 않고는 전혀 일상생활을 할 수 없어 간병 1등급에 해당함에도 착오로 2등급에 따른 간병료 청구를 한 것인데, 신빙성이 떨어지는 간호기록지 등만으로 거동이 가능하고 의식이 청명하다고 보아 3등급 판정을 한 이 사건 처분은 간병등급 판정기준을 잘못 적용한 위법이 있고, 재량권을 일탈남용한 경우에 해당하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
(1) 관련 법령
산업재해보상보험법상 요양급여의 범위에는 간호 및 간병이 포함되고, 시행규칙 제11조 제1항에 의하면 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공하도록 하되, 제2항에서 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 그 중 제3호에서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 제7호에서 하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람, 제8호에서 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 제10호에서 그 밖에 부상·질병 상태가 이에 준하는 사람을 규정한다.
시행규칙 제13조에서는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액을 간병료로 하고 있고, 당해 고시 제2009-24호에서는 다음과 같이 간병등급을 구분하고 있다.
㉧ 시행규칙 제11조 제2항 제3호에 대하여
○ 1등급: 뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람
○ 2등급: 1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
○ 3등급: 2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
㉧ 시행규칙 제11조 제2항 제7호에 대하여
○ 1등급. 사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람
○ 2등급: 1등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
○ 3등급: 2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
㉧ 시행규칙 제11조 제2항 제8호에 대하여
○ 1등급: 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 욕창방지를 위해 체위변경을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람
○ 2등급: 1등급에 미달하는 경우로서 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
○ 3등급: 2등급에 미달하는 경우로서 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
(2) 인정사실 앞서 본 각 증거에 갑 제4, 5, 6, 8호증, 을호증 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과를 더하여 보면, 다음 사실이 인정된다.
(가) 이 사건 청구기간 중 원고 측 주치의의 진료기록 등 기재 내용은 다음과 같다.
⊙ 2009. 11. 27.부터 2010. 1. 23.까지 ○○의료재단 ○○○○병원
1) 소견서 편마비, 삼킴 장애로 일상생활에서 타인의 도움이 필요함.
2) 간호기록지
① 보조기 착용 상태로 걸어서 이동 권하고 낙상 방지 위하여 안전수칙 준수하도록 함.
② 발음곤란, 언어장애 등이 있어 의사소통에 제한이 있는 상태로 손짓 및 입 모양을 통하여 대화 가능함.
③ 보호자 도움을 받아 휠체어로 이동함.
④ 간헐적 외출, 외박이 실시됨...(중략)
⊙ 2010. 1. 25.부터 2010. 2. 26.까지 ○○대학교병원
1) 소견서 실어증, 마비로 인하여 일상생활, 이동 동작에 장애가 있어 간병 필요함.
2) 간호기록지
① 오른쪽 어깨와 다리에 보조기 적용함.
② 허리에 손잡이 달린 복대 착용하고 지팡이 짚고 보호자와 함께 복도 걷는 연습 중임.
③ 오른쪽 사지 통증 없다고 의사 표현함...(중략)
⊙ 2010. 3. 초부터 2010. 8. 16.까지 의료법인 ○○○의료재단 ○○○○○병원
1) 소견서
뇌경색으로 인한 우측 편마비, 실어증, 연하장에 있는 상태로 독립보행이 불가능하고 일상생활 동작 수행시 타인의 도움이 대부분 필요함.
2) 간호기록지
① 간헐적 연하곤란임.
② 식사하기, 체위변경, 일어나 앉기, 화장실 사용하기에 상당한 도움 필요함.
③ 보호자와 함께 외출, 로비에 비치된 손발자전거로 운동함.
④ 표정과 몸짓으로 의사 소통함.
⑤ 언어치료 후 간단한 단어('안녕') 발성 가능하고 만족감 표현함.
⑥ 휠체어 이동하여 복도 다니는 모습, 인사하자 웃으며 손짓하는 모습 관찰됨...(중략)
⊙ 2009. 5. 25.부터 2012. 4. 12.까지 ○의과학대학교 ○○○병원
1) 소견서 뇌경색으로 인한 사지마비 상태로 2009. 6. 11. 재활의학과 초기 평가시 이동, 식사, 배뇨 등에 항상 보호자 및 간병인이 필요한 상태였고, 지남력이 심하게 저하되어 시간 및 공간 등 개념이 없었음. 지속적인 재활 후 2010. 10. 9. 평가 시 인지기능이 좋아지기는 하였으나 언어 의사소통이 이루어지지 않았고, 우측 상지 근력이 0~25%, 하지 근력은 0%이며, 심한 연하곤란으로 구강으로 음식 섭취 불가능하고 이동, 세수, 목욕 등에 항시 보호자 및 간병인의 도움이 필요한 상태로 회복이 어려울 것으로 보임.
2) 간호기록지
① 가능한 한 보호자 도움 받아 스스로 옷 입기 등 연습 중임.
② 병동 내 자가운동 시행 중임...(중략)
⊙ 2010. 10. 연부터 2012. 4. 13.까지 ○○○○병원
1) 소견서
뇌경색으로 인한 우측 상하지 근위약, 실어증, 연하곤란이 있는 자로서 일상생활 동작 수행시 타인의 도움이 필요한 상태임.
2) 간호기록지
① 식사하기 및 양치질, 세수하기에 약간 도움 필요함.
② 체위변경, 옮겨앉기, 화장실 사용하기, 방 밖으로 나오기, 일어나 앉기, 목욕 하기, 옷 벗고 입기 등에 상당한 도움 필요함...(중략)
(나) ○의과학대학교 ○○○병원에서는 2013. 2. 27. 원고에게 뇌경색으로 인한 완전 우측 편마비, 전실어증, 연하곤란, 인지 저하 등이 발생하여 식사, 옷 입기, 씻기 등 모든 자조 관리가 거의 전적으로 의존적이고, 의사소통이 불가능하며, 수정바델지수 측정치가 2012. 9. 6. 뇌병변 장애인등급 1급 판정 기준수치 32점 이하에 해당하는 16점 이었다가 2013. 2. 13. 12점으로 낮아져 상태가 악화되고 있다는 소견을 밝혔다.
(다) 원고는 수원지방법원 성남지원 2012가단16253호로 주식회사 ○○○를 상대로 손해배상을 구하는 민사소송을 제기하여 ○○대학교병원에서 신체감정을 받았는데, 2013. 7. 10. 위 병원으로부터 인지기능저하로 인해 의사소통이 불가능하고, 사지에 수의적 움직임이 없으며, 도수 근력검사 및 수정바델지수로 평가한 일상생활동작검사에서 0점으로 모든 일상생활에 타인의 도움이 필요한 상태이고, 100% 노동능력상실 상태로서 여생에 성인 1인의 항시 개호가 필요하다는 소견을 받았다.
(라) 감정의는, 원고에게 인지 장애가 있으나 의식이 혼미하거나 착란상태에 있다고는 보이지 않아 일상생활동작에 의사표시가 가능한 상태로서 간병 1등급에는 명백히 해당사항이 없을 것으로 보이고, 2등급에 미달하는 3등급 소견이나 전문의의 소견서 등과 간호기록지의 기내 내용이 세부적으로 일치하지 않는 사항에 관하여 환자의 의식 수준을 기준으로 2등급과 3등급 해당 여부를 재확인하여야 한다는 소견을 밝혔다.
(3) 판단
우선 앞서 본 각 병원별 간호기록지에 기재된 내용은 이 사건 청구기간 중 원고의 상태를 밀착하여 관찰한 담당 간호사들의 경과 보고지로서, 각 병원 전문의의 소견서 기재 내용과 세부적으로 일부 일치하지 않는 사항이 있다고 하더라도 특히 허위로 작성되었다고 의심할 만한 정황이 없는 이상 만연히 그 신빙성을 배척할 수 없다. 따라서 위 각 기재 내용 등을 종합한 앞서의 인정사실에 비추어, 원고가 이 사건 청구기간 중 인지기능 저하 및 언어장애 등의 상태에 있었다고 하더라도, 뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식의 혼수·반혼수 상태로서 생명유지에 필요한 기능 내지 동작을 스스로의 힘으로 할 수 없고 항상 또는 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태였다고 보이지는 않으므로, 시행규칙 제11조 제2항 제3호에 의한 간병 1등급 또는 2등급에 해당한다고 보기는 어렵다.
그러나 한편으로, 원고가 이 사건 청구기간 동안 우측 편마비 등으로 신체 전반의 제 기능을 유지할 수 없을 정도로 근력이 저하되어 식사, 배뇨·배변 등 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움을 필요로 하는 상태였음이 확인 되므로, 시행규칙 제11조 제2항 제7호 또는 제8호에 따른 간병 2등급에 해당할 여지는 충분하다 판단된다(감정의는 위 제3호에 대한 감정소견을 밝한 것으로 보인다). 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
원고 청구는 이유 있어 이를 인용한다.
판사 판사1