최초요양상병 일부 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 3. 3. 원고에게 한 요양상병일부불승인처분을 취소한다(소장 청구취지란에 처분일로 ‘2017. 7. 27.’이 기재되어 있으나, 을 제1호증의 기재에 의하면, 이는‘2017. 3. 3.’의 오기로 보여 직권으로 정정한다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○호텔에서 청소부로 근무하던 중, 2017. 2. 18. 욕실 청소를 하다가 미끄러져 넘어지면서 좌측 무릎 부위를 다치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당한 후 ‘좌측 반월상 연골판 파열, 좌측 무릎 내측 측부인대의 파열, 좌측 무릎 부분의 염좌 및 긴장’ 진단을 받은 다음 피고에 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2017. 3. 3. 원고에게, ‘좌측 무릎 내측 측부인대의 파열, 좌측 무릎 부분의 염좌 및 긴장’에 대해서는 ‘재해 경위와 위 상병 사이의 인과관계가 인정된다’는 자문의의 의학적 소견을 이유로 승인하고, ‘좌측 내측 반월상 연골판 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대해서는 ‘영상 소견이 뚜렷치 않고 외상성이 아닌 퇴행성에 의한 것으로 판단된다’는 자문의의 의학적 소견을 이유로 불승인하는 일부 불승인 결정(이하 불승인 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 7. 27. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이전에 좌측 무릎 부위에 대해 치료를 받은 적이 없었던 점, 원고는 이 사건 사고 이후 이 사건 상병 진단을 받았고, 치료를 제대로 받지 못해 염증이 있는 상태에 있는 점 등을 고려해 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 기초사실
　1) 이 사건 사고 경위와 치료내역 등
　　가) 원고는 2017. 2. 18. 부천시 ○○동에 있는 ○○호텔 객실 내 욕실에서 청소하던 중 미끄러져 넘어지면서 좌측 무릎 부위를 다치는 이 사건 사고를 당했다.
　　나) 원고는 2017. 2. 20. ○○정형외과의원에서 이 사건 상병과 아울러 ‘좌측 무릎 내측 측부인대의 파열, 좌측 무릎 부분의 염좌 및 긴장’ 진단을 받고, 같은 달 21. 좌측 슬관절 내측 반월상연골판 부분절제술을 받았다.
　　다) 원고는 이 사건 상병 발병 전까지 좌측 무릎 부위의 질환으로 치료받은 적이 없다.
　2) 의학적 견해
　　가) 원고 주치의
　　　(1) 2017. 2. 27.자 소견서
　　-이 사건 상병으로 진단되어 좌 슬관절 내측 반월상 연골판 부분절제술 시행 후 현재 깁스 고정가료 중임. 창상 처치 및 깁스 제거 후 보조기 착용과 지속적인 물리치료, 약물치료 시행예정임.
　　-상병 부위 및 상병명: 내측 반월상 연골판 파열(좌측), 좌측 무릎 내측 측부인대의 파열
　　　(2) 2017. 5. 24.자 진단서
　　-상병명: ① 내측 반월상 연골판 파열, ② 좌측 무릎 내측 측부인대의 파열, ③ 좌측 무릎 부분의 염좌 및 긴장, ④ 무릎뼈 힘줄염(좌측), ⑤ 무릎의 상세불명의 내부장애, 내측곁인대(좌측), ⑥ 상세불명의 비타민D결핍
　　-소견: 상병①에 대해서 본원 2017. 2. 21. 수술적 치료 후 퇴원 후 통원치료 중인 환자로, 환자 좌측 무릎 내측 부위 통증 지속적으로 호소하여 상병②, ⑤소견 보여 증식주사 치료 권유하였음. 추후 증상 호전 없을 시 증식 주사치료 고려 중으로 환자 및 보호자 산재처리로 치료받기를 원하여 의사 소견서 첨부함.
　　나) 피고 자문의
　　-자문의1: MRI 검토한바, 내측 반월상 연골판 파열의 경우 뚜렷하지 않고 외상성이 아닌 퇴행성에 의한 것으로 판단됨. 그 외 상병은 재해경위와 인과관계 인정되어 승인 타당. 요양기간 타당. 이후 종결 검토.
　　-자문의2: 내측 반월상연골은 영상 소견상 명확치 않고 재해로 의한 소견이라 보기 어렵고, 염좌 및 긴장은 인대손상과 중복되는 상병으로 불필요함. 내측 측부인대 손상은 진료기록과 영상 소견상 재해 관련성 인정되고 요양기간 승인 타당함.
　　-자문의3: 원고의 관련자료 및 MRI 사진을 검토한바, 좌측 슬관절 내측 반월상 연골의 실질부 변성 변화 소견은 관찰되나 뚜렷한 파열 소견은 관찰되지 않은 상태로 이 사건 상병은 금번 재해와 관련이 없는 것으로 사료됨.
　　다) 이 법원의 감정촉탁의
　　-좌측 무릎 내측 측부인대 부분파열, 좌측 무릎 내측 반월연골판 수평파열 소견 관찰됨, 내측 측부인대 부분파열의 경우 외상에 의한 것으로 판단되며, 내측 반월연골판 수평파열의 경우 퇴행성 변화에 의한 것으로 판단됨.
　　-원인에 따라서 파열 양상이 달라질 수 있는데, 퇴행성의 경우 수평파열이나 부착부의 방사형 파열 등이 발생할 수 있으며, 외상성인 경우 수직파열이나 방사형 파열 등이 발생하게 됨, 따라서 파열 양상을 보면 원인을 예상할 수 있음.
　　-영상 소견상 퇴행성 파열의 가능성이 높음.
　　-퇴행성의 경우 갑자기 생기는 것이 아니라 오랜 기간 연골에 퇴행성 변화가 진행되게 되는데, 이때는 특별한 증상 없이 지낼 수 있음, 하지만 이러한 퇴행성 변화가 심해지면 파열로 진행하게 되는데, 이때 증상이 나타날 수 있음, 따라서 원고의 경우 상당 기간 증상 없이 지냈을 가능성이 있음.
　　-외상에 의하여 증상이 나타나거나 악화되었을 가능성은 생각해 볼 수 있음.
[인정근거] 위 거시증거, 갑 제2 내지 8호증, 을 제2 내지 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무 에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결 참조).
　위 기초사실과 위 거시증거에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는, 외상에 의하여 증상이 나타나거나 악화되었을 가능성은 생각해 볼 수 있으나, 원고의 경우 좌측 무릎 내측 반월연골판 수평파열 소견이 관찰되어 영상 소견상 퇴행성 파열의 가능성이 높다는 견해를 제시한 점, ② 피고의 자문의들은 영상 소견상 원고에게 이 사건 상병이 뚜렷이 관찰되지는 않고, 퇴행성에 의한 것으로 이 사건 사고와 관련성이 없다는 소견을 제시한 점, ③ 원고는 이 사건 사고로 이 사건 상병 이외에도 ‘좌측 무릎 내측 측부인대의 파열, 좌측 무릎 부분의 염좌 및 긴장’ 진단을 받았고, 2017. 2. 21. 좌 슬관절 내측 반월상 연골판 부분절제술을 받았음에도 2017. 5. 24. 무렵까지도 ‘좌측 무릎 내측 측부인대의 파열, 무릎의 상세불명의 내부장애, 내측곁인대(좌측)’로 계속하여 통증을 호소한 사정에 비추어, 이 사건 사고 이후 지속된 통증은 이 사건 상병이 아닌 ‘좌측 무릎 내측 측부인대의 파열’ 등에 의한 것일 가능성이 높아 보이는 점, ④ 이 사건 사고와 기존질환인 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되기 위해서는 이 사건 사고로 이 사건 상병이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되어야 하는데, 이 법원의 감정촉탁의 견해에 의하더라도 이 사건 사고로 이 사건 상병이 ‘악화될 가능성’이 있는 것일 뿐 ‘자연경과적 진행속도 이상으로 악화’된 것은 아닌 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
　그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1