요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누44028,2심
【주문】1. 피고가 2020. 5. 15. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 2015. 6. 1. 주식회사 ○○○○ ○○대리점(이하 '이 사건사업장'이라 한다)와 사이에 별도의 서류 형식의 근로계약 내지 위탁계약을 체결하지는않고, 원고가 이 사건 사업장으로부터 정수기의 설치 및 이전, 필터 교체 업무 등을 수행하는 내용의 계약을 체결하고, 이 사건 사업장의 본점으로부터 위 업무를 배당받아 수행하였다.
나. 원고는 2017. 12. 23. 정수기필터교환업무 수행 중 고객과의 약속시간까지 여유가 생겨 이발을 하고 같은 날 16:30경 이발소에서 나오다가 왼쪽으로 주저앉으며 쓰러진 후 말이 어눌해져 같은 날 17:38경 ○○대학교병원에 내원하여 진료를 받고 '대뇌반구피질하의 뇌내출혈' 진단을 받았고,요양 하던 중 2019. 4. 1. '대뇌반구의 피질하의 뇌내출혈, 혈관성 파킨슨증' 진단을 받았다(이하 '이 사건 상병'이라 한다).
다. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2020. 5. 15. '원고는 근로기준법상 근로자에 해당되지 않을 뿐만 아니라 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계도 인정되지 않는다'는 이유로 요양불승인결정(이하 '이사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 이 사건 사업장에서 종속적인 지위에서 근로를 제공한 근로기준법상 근로자에 해당한다. 원고는 매일 08:00경 출근하여 17:30분에서 18:00 사이에 1차적으로 고객을 방문하여 필터교환 등의 업무가 종료될 때까지 본사로부터 업무량을 할당받은 지점장의 지시에 따라 담당구역 내에서 업무를 수행하였다. 이후 원고는 집으로 돌아가본사의 지시대로 폐필터작업을 해서 본사로 보내주는 일까지 반복수행하였다. 이 사건사업장의 지점장으로부터 좋은 평가를 받으면 수리기사의 지위에서 정규직 직원으로 전환되는 사례도 있다고 하여 원고와 같은 수리기사들은 지역 배당 및 인사에 관한 전권을 가지고 있는 지점장으로부터 상당한 지휘·감독을 받고 종속적인 관계를 유지하였다. 원고는 2017. 12. 23. 고객을 방문하여 업무를 본 후 다른 고객의 집으로 가려던중 쓰러져 이 사건 상병을 진단받게 되었다. 따라서 이 사건 상병은 원고의 과다한 업무량 내지 정신적 스트레스로 인하여 발병한 것으로 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여청구를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 근로자성 인정 여부에 대한 판단
1) 산업재해보상보험법에서 '근로자'란 근로기준법에 따른 근로자를 의미한다(제5조 제2호 본문). 근로기준법상의 근로자에 해당하는지는 계약의 형식이 고용계약, 도급계약 또는 위임계약인지 여부보다 근로제공 관계의 실질이 근로제공자가 사업 또는 사업장에 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 사용자에게 근로를 제공하였는지 여부에따라 판단하여야 한다. 여기에서 종속적인 관계가 있는지 여부는 업무 내용을 사용자가 정하고 취업규칙 또는 복무규정 등의 적용을 받으며 업무수행과정에서 사용자가 상당한 지휘·감독을 하는지, 사용자가 근무시간과 근무장소를 지정하고 근로제공자가 이에 구속을 받는지, 근로제공자가 스스로 비품·원자재나 작업도구 등을 소유하거나 제3자를 고용하여 업무를 대행하게 하는 등 독립하여 자신의 계산으로 사업을 영위할 수있는지, 근로제공을 통한 이윤의 창출과 손실의 초래 등 위험을 스스로 안고 있는지,보수의 성격이 근로 자체의 대상적 성격인지, 기본급이나 고정급이 정하여졌고 근로소득세를 원천징수하였는지, 그리고 근로제공 관계의 계속성과 사용자에 대한 전속성의유무와 그 정도, 사회보장제도에 관한 법령에서 근로자로서 지위를 인정받는지 등의경제적·사회적 여러 조건을 종합하여 판단하여야 한다. 다만 기본급이나 고정급이 정하여졌는지, 근로소득세를 원천징수하였는지, 사회보장제도에 관하여 근로자로 인정받는지 등의 사정은 사용자가 경제적으로 우월한 지위를 이용하여 임의로 정할 여지가 크다는 점에서 그러한 점들이 인정되지 않는다는 것만으로 근로자성을 쉽게 부정하여서는 안 된다(대법원 2006. 12. 7. 선고 2004다29736 판결, 대법원 2017. 9. 7. 선고 2017두46899 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 갑 제2,3, 7 내지 14호증, 을 제4, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 내지영상에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합하여 보면, 원고는 이 사건 사업장에 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 근로를 제공한근로자의 지위에 있었다고 봄이 상당하다.
① 이 사건 사업장은 전월 22~25일경 본사에서 점검대상 고객 목록을 보내주면 원고에게 전달하여 배정하고, 원고는 이 사건 사업장으로부터 배정받은 전북 임실, 순창, 남원 일부 지역의 고객에 대한 정수기 설치, 수리 업무 등을 하였다. 원고가 어떠한 지역에서 어떠한 업무를 수행할 것인지 이 사건 사업장이 정하였다는 점에서 이 사건 사업장이 원고에게 구체적인 업무를 지시하였다고 볼 수 있다.
② 원고의 업무에 필요한 정수기, 필터, 아답터, 스팀기 등은 이 사건 사업장의 본사에서 지급하였다.
③ 원고는 이 사건 사업장의 상호가 기재되어 있는 작업복(셔츠, 조끼, 잠바)과가방을 착용하고서 업무를 수행하였고, 이 사건 사업장으로부터 원고가 이 사건 사업장의 팀장임이 기재된 명함을 받아 고객들에게 자신을 소개하면서 업무를 수행하였다.
④ 이 사건 사업장의 본사는 원고와 같은 기사들에게 업무와 관련하여 정기평가와 기술교육을 실시하였다. 참석의무가 강제되는 교육이었다고 볼 자료는 없으나, 불참자에게도 기술 교육 안내문을 교부해왔던 것으로 보인다(갑 제12호증).
⑤ 원고는 이 사건 사업장에 매일 출근한 것은 아니었으나, 작업내용에 대해'고객별 정기 관리 확인서'를 작성하였고, 이를 제출하러 이틀에 한번 정도 업무 종료후 이 사건 사업장에 들러 '고객별 정기 관리 확인서'를 제출하는 방법으로 업무보고를하였다.
⑥ 원고가 이 사건 사업장에 근무할 당시 ○○○○○○○○이라는 상호로 체육관을 운영하는 개인사업자로 등록되어 있기는 하였으나, a) 원고는 이 사건 사업장에서 배당받은 정수기 수리업무를 주 6일 상시 수행하였던 것으로 보여 다른 사업장이나 개인 고객을 대상으로 정수기 설치, 수리 업무를 하여 별도의 이윤을 창출할 수는 없는상황이었던 것으로 보이는 점, b) 원고가 2016, 2017년에 사업자로서 부가가치세 신고를 한 내역이 전혀 없었던 점, c) 원고에게 과거 체육관 장소를 임대해주었던 ○○○는 원고가 이 사건 사업장에서 일하게 된 이후에는 다른 시설로 활용하고 있다는 진술서(갑 제2호증)를 제출한 점, d) 재해 조사당시 원고의 배우자는 원고가 이 사건 사업장의 업무를 마친 후 위 체육관을 야간에 1타임만 운영하였다고 진술한 점(을 2호증), e)원고 명의의 위 체육관 관련 사업자등록이 말소되지 않은 것 외에 달리 원고가 이 사건 사업장에서 정한 업무시간에 체육관을 운영하였다는 사실을 인정할 객관적 자료도없는 점 등을 종합해보면 원고 명의로 체육관시설의 사업자등록이 있다는 사정만으로원고가 이 사건 사업장의 근로자가 아니라고 단정하는 것은 부당하다.
⑦ 원고는 고정급이나 기본급 없이 작업량에 따른 수당의 형태로 보수를 매달지급받았는데, 원고의 작업량은 이 사건 사업장에 의하여 사실상 결정된 점, 노무 외에필요한 자본적 수단이 대부분 이 사건 사업장에 의해 제공된 점 등에 비추어 보면, 원고가 이 사건 사업장으로부터 받은 보수는 노동의 양과 질을 평가한 것으로 실질적으로는 근로의 대가인 임금의 성격을 가진다.
⑧ 이 사건 사업장에의 출퇴근시간이 명확히 정해진 바 없이 다소 유동적이고, 원고가 기본급이나 고정급을 받지 않았으며, 원고가 이 사건 사업장에 4대보험이 가입되어 있거나 취업규칙이나 단체협약 등에 대한 근로계약을 체결한 사실은 없으나, 앞서 본 법리에 의하면 이러한 사정은 사용자가 경제적으로 우월한 지위를 이용하여 임의로 정할 여지가 큰 영역에 해당하므로, 이러한 사정들만으로 원고가 근로자에 해당하지 않는다고 단정할 수 없다.
다. 업무와 이 사건 상병간의 인과관계에 대한 판단
1) 인정사실
가) 원고의 업무내용
- 원고는 매일 늦어도 오전 8시 30분경 고객의 집에 도착하였으며, 오후 5시30분에서 오후 6시까지 정수기 필터교체 및 정수기 설치, 수리 등의 일을 하였다.
- 필터관리업무는 이 사건 사업장에서 전월 22~25일경 본사에서 점검대상 오더지가 내려오면 원고에게 전달해주고 이후 일정 및 스케줄은 원고와 원고의 배우자가고객에게 연락하여 방문을 하는 형태였다.
- 주 6일 근무했으며, 정해진 휴무일은 따로 없이 상황에 따라 휴무했고, 고객과의 일정에 따라 휴일인 경우에도 작업을 시행하였다.
- 원고는 만일 당일 업무 처리를 다 못하여 고객의 컴플레인이 있을 경우나, 서비스 불만족에 의한 고객 컴플레인이 있을 경우 추가 보수 없이 해당 고객을 방문하여업무를 처리했다.
- 방문 업무가 끝나면 집으로 돌아가 2차적으로 폐필터작업을 최소 2시간씩 수행하였고, 다음날 방문할 고객들과 방문 일정을 조율하고 나면 매일 오후 9시가 넘어야 업무가 종료되는 경우가 많았다.
나) 원고의 과거 수진내역 등
- 이 사건 상병 진단 이전 10년간 원고가 이 사건 상병과 관련된 병명으로 진료받은 내역은 없는 것으로 확인된다.
- 원고는 2019. 11. 7. 기준 과거 10년간 건강검진을 받지 않았다.
- 원고는 주 1회 소주 기준 0.3병 정도 음주하였고, 흡연은 하지 않았으며, 정상체중을 유지하여 왔다.
다) 업무상질병판정위원회 심의 결과
발병일 이전 원고의 업무내용은 평상시와 크게 다름없이 통상적인 근무를 수행하였던 것으로 여겨지는 점, 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화 등이 객관적으로 확인되지 않는 것으로 보여지고 있는 점, 고용노동부 고시에 의한 단기적 과로와 관련한 기준인 발병 전1주일간 원고의 업무시간 및 업무량은 30%이상 증가하지 않은 점, 발병 전 4주 및 12주 동안 1주당 평균 업무시간이 고용노동부 고시에 의한 만성적 과로와 관련한 기준인발병 전 4주 및 12주 동안 각각 1주당 평균 업무시간이 64시간 및 60시간을 초과하지않는 점 등을 종합하여 볼 때, 원고의 발병 당시 업무와 관련하여 이 사건 상병이 발병할 정도의 업무상 단기적 과로 및 만성적 과로가 확인되지 않고, 업무와 관련하여이 사건 상병이 발병할 정도의 돌발적이고 예측곤란한 상황이나 업무환경의 변화로 인한 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아 업무와 이 사건 상병간에 상당인과관계가 인정되지 않음.
라) 의학적 소견
1) 업무상질병판정위원회 자문의
2019. 12. 23. CT상 우측 기저핵부 많은 양의 뇌내출혈 소견이 보임.
2) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(직업환경의학과)
- 뇌내출혈은 여러 가지 원인과 위험요인들이 상호작용하여 발생하는 결과임.그 중 가장 큰 영향을 미치는 위험인자는 고혈압이고, 다른 위험인자는 흡연임. 그 외에도 다량의 음주, 이상지질혈증, 당뇨병, 항응고제 사용 등의 위험인자가 있음.
- 혈관성 파킨슨증은 비정형 파킨슨증후군의 한 종류로, 전형적인 파킨슨병과같이 천천히 진행되는 신경퇴행성 질환이 아닌 혈관의 문제로 인해서 발생하는 질환.일반적으로 뇌졸중이 가장 큰 위험인자로 알려져 있음.
- 원고의 의무기록 및 영상자료에서 뇌출혈이 발병할 만한 혈관이상 등의 소견은 확인되지 않음.
- 원고의 의무기록과 이전 건강보험급여내역을 기반으로 할 때 뇌내출혈의주된 원인으로 언급되는 고혈압, 다량의 음주, 흡연, 이상지질혈증, 당뇨병, 항응고제사용 등은 확인되지 않음. 원고의 업무적 요인 외 내재적, 개인적 요인에 의한 뇌내출혈의 발생 가능성은 일반인구에 비해서는 높지 않았던 것으로 판단됨.
- 뇌내출혈의 발생기전과 역학연구를 종합했을 때, 직무스트레스가 뇌내출혈의 발생에 영향을 미칠 가능성 있음. 피고 주장의 근로시간에 의하더라도 원고의 근로시간은 발병 전 12주간 1주 평균 45~49시간 이상으로 확인되어 주 40시간 내외로 인한 근로자에 비해 뇌내출혈의 발병가능성 높음.
- 정수기 기사는 기술적인 업무에 더해 고객응대업무를 동시에 수행해야 하기 때문에, 그 과정에서 정신적인 스트레스를 유발하기에 충분함.
3) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(신경외과)
- 뇌출혈의 가장 흔한 원인으로는 오랫동안 조절되지 않은 고혈압임. 원고의출혈 양상은 고혈압성 출혈이 가장 적합한 원인으로 생각됨. 원고가 출혈의 발생 전에 고혈압으로 진단받은 적은 없으나, 10년 이내에 건강검진 결과 내역이 존재하지 않아적절한 검사와 치료를 받았다고 할 수 없음. 2018. 1. 8. ○○대학교병원 퇴원시 처방약에 이잘탄 300mg(경구용 혈압약), 아달라타오로스 정 60mg(경구용 혈압약) 등이 처방된 것으로 미루어 보아, 입원 당시에 고혈압 소견을 보인 것으로 판단됨. 이는 원고에게 입원 전부터 확인되지 않았으며, 조절되지 않은 고혈압이 있었을 것임을 시사함.
- 원고에게 뇌출혈이 발병할 만한 혈관 이상은 관찰되지 않음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 6호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
2) 이 사건에서의 판단
가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 '업무상의 재해'에 포함되는 '업무상 질병'은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 하며, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결 등 참조).
나) 위 인정사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고의 업무상의 과로나 스트레스가 인정되고, 이러한 과로와 업무상 스트레스가 이 사건 상병을 유발 내지 자연경과 이상으로 급격히 악화시키는 원인이 되었다고 추단함이 타당하다. 따라서 원고의 이 사건 사업장에서의 업무와 이 사건 상병 사이에는 인과관계가 있다고 봄이 상당하므로, 이와 달리 판단한이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
① 피고는 원고의 경우 고용노동부고시에서 규정하고 있는 뇌혈관 질병 등의 업무시간 관련 기준에 부합하지 않는다는 이유로 원고의 요양승인 청구를 받아들이지않았으나, 위 고시는 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항, [별표 3] 중 제1항 다목의 위임에 따른 것이기는 하지만, 뇌혈관 질병 등에 관한 업무상 질병의 '인정기준'자체가 아니라 업무상 질병의 '인정 여부 결정에 필요한 사항'을 정하도록 위임받아 시행령이 정한 구체적인 기준을 해석·적용하는 데에 고려할 사항을 규정한 것에 불과하여 대외적인 구속력을 가지는 법규명령이라고 할 수 없다. 따라서 그 규정에 부합하지않는다는 이유만으로 이 사건 상병이 산업재해보상보험법 소정의 업무상 질병에 해당하지 않는다고 단정할 수는 없다.
② 한편, 피고는 원고의 업무시간은 발병 전 12주간 1주 평균업무시간 41시간5분, 발병 4주동안 업무시간 1주당 평균 48시간 52분, 발병 1주동안의 업무시간은 51시간으로(갑 제6호증, 을 제1호증), 고용노동부 고시에 의한 단기적 과로와 관련한 기준인 발병 전 1주일간 업무시간 및 업무량 30% 이상 증가한 경우에 해당하지 않고,원고의 발병 전 4주 및 12주 동안 1주당 평균 업무시간이 고용노동부 고시에 의한 만성적 과로와 관련한 기준인 발병 전 4주 및 12주 동안 각각 1주당 평균 업무시간이64시간 및 60시간을 초과하지 않았다고 판단하였다. 그런데 피고가 주장하는 위 근로시간은 원고에 대한 출퇴근시간을 확인할 수 있는 출퇴근카드나 작업일지 등이 존재하지 않아 2017. 9.부터 2017. 12.까지 원고가 작성한 작업일지를 근거로 산정된 것인데, 2017년 12월분만 고객명, 작업시간이 기재되어 있고, 이전 자료는 작업일과 작업수량만 확인되어 이를 토대로 작업일자만을 확인하고 작업시간은 통상적인 근무시간인 08:30부터 17:30으로 한 것인 점, 원고가 정해진 휴무일이 없이 업무를 하였던 점, 원고와 동일한 지위에 있는 이 사건 사업장의 정수기 설치, 수리 기사들에 따르면, 기사들은 거의 매일 아침 8시 전에 업무를 시작하여 6시경까지 일을 했고, 토요일까지 업무를 수행하고도 일요일에도 고객의 요청이 있으면 근무해야 했으며 저녁에는 폐필터작업을 해야 했다고 진술한 점 등 등을 고려했을 때 피고가 파악한 위 업무시간이 원고의 실제 업무시간과 일치한다고 보이지 않는다.
③ 원고의 업무는 상당한 무게의 정수기를 이동하여 배달, 설치하고 공구를 들고 고객을 방문하여 정수기를 수리하며, 전북 남원시내, 임실군, 순창군 등에 산재한 고객의 주소지를 차로 방문하는 업무로, 그 육체적 강도가 적지 아니하였을 것으로 짐작된다.
④ 또한 원고와 같은 정수기 설치, 수리 기사들은 종종 설치나 수리 서비스가 지연될 경우가 생기는데 다음 고객과의 예약일정을 맞추기 위하여 분주하게 움직일 수밖에 없었을 것으로 보이고, 할당된 서비스업무를 제때 마치지 못하거나 고객의 불만이 접수되면 본사에서 문책성 불이익을 받고, 기술적인 업무에 더하여 고객응대과정에서 생기는 트러블 때문에 상당한 스트레스를 받으면서 일하였을 것으로 보인다. 위와같은 원고의 업무내용 및 형태에 비추어 보면, 원고의 업무는 '정신적 긴장이 큰 업무'에 해당하는 업무부담 가중요인도 있었다고 봄이 상당하다.
⑤ 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수있고 직무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 곧바로 그 인과관계가있다고 추단하기는 어렵지만, 위에서 확인되는 원고의 업무량, 업무의 부담 및 강도,업무 환경의 특징 등에 비추어 보면, 원고가 직무를 수행함에 있어 이 사건 상병을 유발 내지 악화시킬 수 있는 정도의 누적된 과로와 고도의 스트레스가 있었다고 추인할수 있다.
⑥ 원고에게 이 사건 상병의 주된 위험요인인 고혈압의 기저질환이 있었음이 확인되지 않고, 음주습관과 흡연력 역시 없었던 것으로 보인다. 이 법원의 ○○대학교병원 신경외과 감정의는 원고가 2018. 1. 8. ○○대학교병원 퇴원시 혈압약을 처방받은 사실을 들어 입원 당시에 고혈압 소견이 있었을 것이라고 하나, 이 사건 상병 발병 이전 원고의 건강보험 수진자료상 고혈압 관련 진료 받은 내역이 없음에도 이 사건 상병발생 이후에 있은 혈압약 처방 사실만으로 원고에게 이 사건 상병 발병의 주된 원인이될 정도의 고혈압의 기저질환이 있었을 것이라고 단정하기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사