진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 6. 3. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 광주광역시 ○○ 소속 환경미화원으로 근무하던 중 2003. 7. 29. 03:00경 광주 이하생략 도로에서 청소작업을 하다가, 번호 불상의 차량에 충격되어 의식을 잃고 쓰러져 있는데 뒤따라오던 봉고 차량이 원고를 미쳐 발견하지 못하고 재차 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로, '뇌좌상, 두개골 골절, 경막하수종, 다발성 두피박열상, 혈흉, 기흉, 좌측 근위 상원골 분쇄골절 및 탈구, 늑골 골절, 좌측 족근-중족관절 골절 및 탈구, 간열상, 소장열상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다.
나. 원고는 이 사건 상병을 업무상 상병으로 인정받고 2003. 7. 29.부터 2010. 5. 31.까지 약 6년 10개월 동안 피고로부터 요양승인을 받아 산업재해보험 의료기관에서 이 사건 상병에 대한 치료를 받아 왔다.
다. 원고는 2010. 5. 7.경 피고에게, 같은 해 6. 1.부터 같은 달 30.까지의 통원진료를 내용으로 하는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 자문의에 대한 자문 결과 같은 해 5. 31. 이후 요양 종결함이 타당하다는 소견이라는 이유로 같은 해 6. 3. 원고의 위 진료계획서 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 현재 우 견관절 동통 및 운동제한으로 물리치료를 계속 받아야 하고, 이 사건 사고의 후유증인 심한 두통으로 인하여 뇌 정밀검사 및 지속적인 약물치료가 필요하며, 좌 견관절의 강직 및 통증이 있고 좌 견관절이 폐용된 상태로 이에 대한 보완 치료가 필요하다.
따라서 원고의 이 사건 상병이 2010. 5. 31. 이후에는 치료를 요하지 않을 정도로 호전되거나 증상이 고정되었음을 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
⑴ 이 사건 상병에 대한 의학적 소견
㈎ 원고 주치의 소견
- 2010. 4. 23. : 현재 좌측 견관절의 심한 외상성 관절염으로 인한 관절 유합수술 시행 상태로 견관절 주위의 심한 근위축과 동통 있어 지속적인 재활치료가 필요한 자료 사료됨
- 2010. 5. 26. 우 견관절 동통 및 운동제한으로 물리치료 중인 자로 현재도 증세 잔존하고 있으며 심한 두통 호소 있어 뇌 정밀검사 결과 향후 약 1개월간의 지속적인 약물치료 후 치료종결 요할 자로 사료됨
㈏ 피고 자문의 소견
- 자문의 1 : 견관절부 통증을 호소하나 고정술 후 상태로 고정된 증상으로 5. 31. 이후 종결 요함
- 자문의 2 : 현재 좌측 견관절 유합술 상태로 현재 통증을 호소하고 있으나 증상이 고정된 것으로 판단되어 2010. 5. 말까지 요양 후 치료 종결 요함
- 자문의 3 : 좌 견관절, 동통 2년 전 관절 유합술 시행, 현재 증상은 고정되어 있어 장애 평가 후 후유증상 치료 필요한 사항으로 2010. 5. 31.이후 종결함이 타당함
- 자문의 4 : 견관절 유합 상태, 충분한 치료 시행하여 2010. 5. 말로 종결 바람
- 자문의 5 : 현재 관절 고정술 시행되어 유합되어 5월말까지 치료 후 종결 요함
⑵ 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정결과(이하 '이 사건 신체감정 결과'라 한다)
㈎ 잔존 증상, 치료가 종결된 증상 : 좌 견관절 통증 및 관절 강직과 좌 제1족지의 통증 및 관절 강직이 있는 상태이고 우 견관절의 동통 및 운동제한은 관절 유합술을 실시한 상태에 의해서 발생하는 것으로 물리치료로 개선이 될 상태는 아닌 것으로 사료됨
㈏ 향후치료 : 보존적 치료는 의미가 없을 것으로 사료됨
㈐ 좌 견관절 폐용된 상태여부 : 좌 견관절은 폐용된 상태로 사료되며 견관절의 운동범위를 찾기 위해서는 인공 관절성형술을 실시할 수 있으며, 지금 좌 견관절 유합술을 실시한 곳에 유합상태가 완전하지 않아서 이곳에 대해 CT를 촬영하여 골 이식술을 실시하여 유합상태를 개선시킬 수는 있으나 물리치료는 의미 없을 것으로 사료됨
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제3호증의 기재, 이 사건 신체감정결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
⑴ 산업재해보상보험법 시행규칙(2006. 8. 31. 노동부령 제258호로 개정되기 전의 것) 제2조 제5호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 같은 시행규칙 제16조 제1항 제1문은 '공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다'고 규정 하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제40조(요양급여), 제제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008.9.25. 선고 2007두4810 판결 참조).
⑵ 살피건대, 이 사건 일부 신체감정결과만으로는 원고의 이 사건 상병의 상태가 진찰 및 검사, 수술, 재활치료 등이 더 필요한 상태로 그 증상이 고정되지 않았다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
오히려, 앞서 본 인정사실 및 을 제1호증의 기재 및 이 사건 일부 신체감정 결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 이 사건 신체감정을 담당한 감정의 는 좌 견관절 통증 및 관절 강직과 우 견관절 동통 및 운동제한은 물리치료로 개선될 상태가 아닌 것으로 판단하였고, 향후치료에 대하여 보존적 치료는 의미가 없을 것으로 판단한 점, ② 이 사건 신체감정결과에 따르면, 원고의 좌 견관절은 폐용된 상태로 견관절의 운동범위를 찾기 위해서는 인공 관절성형술을 실시할 수 있고, 좌 견관절 유합술을 실시한 곳의 유합상태가 완전하지 않으므로 골이식술을 실시하여 유합상태를 개선시킬 수는 있으나, 진료계획서 신청시 원고 및 원고의 주치병원인 ○○○○의원이 피고에게 제출한 진료계획서 상에는 입원진료를 필요로 하는 위 각 수술에 대한 진료계획은 없고, 단지 통원진료인 약물치료, 물리치료의 계획만이 기재되어 있었던 점, ③ 좌 견관절의 경우 부상이 치유되었으나 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 감소된 상태인 '장해' 상태로 보이는 점, ④ 원고는 이 사건 사고의 후유증인 심한 두통으로 하여 뇌 정밀검사 및 지속적인 약물치료가 필요하다고 주장하나, 원고의 두통 호소 외 에는 위 증상을 객관적으로 입증할 증거가 없고, 이 사건 사고 발생 이후 2003. 7. 29. 부터 2010. 5. 31.까지 약 6년 10개월 동안의 요양기간 동안 두통 관련 치료를 받았다는 아무런 증거가 없는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 상병의 증상은 고정된 상태에 이르렀다고 봄이 상당하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2