요양연기불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 7. 18. 원고에게 한 요양연기 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1982. 5. 10. 주식회사 ○○○○에 기능직 근로자로 입사하여 전력선 생산과 압출라인에서 주로 전선피복업무에 종사하여 오던 중, 1993. 6. 8. 경부터 몸에 이상 증세가 발생하였고, 그 후 '만성기관지염, 위 식도 역류증, 미란성위염, 십이지장염, 독성뇌병증'(이하 '기존 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.
나. 원고는 기존 상병에 대하여 피고에게 요양을 신청하였다가 불승인처분을 받자 행정소송을 제기하였고, 그 결과 기존 상병이 작업 중 노출된 유해물질에 의해 발병된 것으로 인정된다는 취지의 승소확정판결(서울고등법원 94구16528호)을 받았으며, 그에 따라 피고는 1996. 3. 12.경 기존 상병에 대하여 요양을 승인하였다.
다. 원고는 그 후 기존 상병에 대하여 요양을 받아 오다가 2006. 6. 1.경 ○○대학교 병원에서 '역류성 식도염, 미란성위염, 지방간으로 인해 향후 계속적인 약물치료, 경과 관찰, 추적검사가 필요한 상태라는 소견을 받아 피고에게 2006. 7. 1.부터 2006. 12. 31.까지 요양을 연기해 줄 것을 신청하였는데, 피고가 요양연기 불승인처분을 하자 이에 불복하여 행정소송을 제기하였고, 그 결과 기존 상병 중 '위 식도 역류증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대해서만 요양연기 불승인처분 취소판결이 선고되어 2008. 12. 4. 확정되있다(서울고등법원 2008누18504호).
라. 원고는 그 후 이 사건 상병에 대하여 요양을 받아오다가 피고에게 2011. 8. 1.부터 2011. 12. 31.까지 요양연기가 필요하다는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 원고의 증세가 고정되있다고 판단하며 2011. 8. 1.부터 2011. 10. 31.까지만 요양연기를 승인하고 그 이후에는 치료종결한다면서 2011. 7. 18.자로 2011. 11. 1. 이후 요양연기를 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
(1) 원고 주장의 요지
이 사건 상병의 증세는 고정되지 아니하였고, 이는 만성적인 고질병으로서 추후에도 지속적인 약물치료가 필요함에도 불구하고 이와 달리 결정한 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 피고 주장의 요지
원고는 기존 상병 발생 후 지속적으로 치료를 받아 온 것에 비추어 볼 때 향후 추가적인 치료를 한다 하더라도 뚜렷한 증세 호전을 기대하기 어려워 요양의 필요성이 인정되지 아니하므로 치료를 종결한 후 장해급여나 후유증상 관리 등 산재보험 의료기관에서 필요한 의학적 조치를 받도록 하는 것이 적정하다.
나. 인정사실
(1) 의학적 기초
위 식도 역류로 인한 증상 또는 조직병리학적 변화를 위 식도 역류질환이라고 하는데, 이는 하부식도조임근이 부적절하게 이완되면서 위의 내용물이 역류를 하는 경우로서 전형적인 증상으로는 가슴쓰림, 신물, 음식의 역류 등이 있다. 원인은 불명확하지만 자율신경 조절기능의 이상으로 추정되고 있고, 비만, 음식, 약물, 스트레스 등의 생활요인도 유발요인이 될 수 있다고 알려져 있다.
위 식도 역류질환은 개개인마다 양상이 다른데, 비정상적 역류가 반복적으로 발생하는 경우가 많아서 장기적인 약물치료를 필요로 하는 경우가 흔하다. 약물치료는 증상을 완화시키는 치료이지 근본적인 치료법이 아니어서 약물치료를 중단하는 경우 증상이 재발하는 경우가 흔하다.
약물치료는 증상을 호전시키는 것을 목표로 하고 있으나, 약의 투여로 완치될 수 있다는 것은 아니며, 불편한 증상이 있으면 약물치료를 하고, 증상이 없으면 약을 투여할 필요가 없다.
(2) 의학적 소견
① ○○대학교병원 주치의 (각 사실조회 결과)
- 원고는 이 사건 상병이 만성적으로 반복되어 일상생활이 불편한 경우이지, 역류성 식도염이 심한 경우는 아님
- 치료를 종결하는 경우에 증상으로 인한 불편감은 계속될 가능성이 높지만 식도협착, 식도암 등으로 발전할 확률은 낮을 것으로 보임
- 원고는 월 1회 내원하여 약물처방을 받고 있음, 원고가 약물을 중단하면 역류 증상이 다시 나올 것을 우려하고 있고, 현재 처방 약물 사용으로 증상이 잘 조절되고 있음.
- 약물치료의 목적은, 상병의 증상에 대한 치료로서 증상의 악화, 재발방지 또는 증상 완화의 목적이고, 증상에 따른 대증적 요법이 주된 치료임
- 이 사건 상병에 대한 약물치료는 증상의 근본적인 원인을 치료하거나 제거하기 위한 목적의 치료가 아님, 증상으로 인해 삶의 질이 나빠지는 것을 개선시키기 위한 것임
② 피고 소속 자문의사 회의
- 증세고정 상태로 2011. 10. 31.까지 치료 후 종결 요망 (자문의 3명의 의견이 동일함)
③ 이 법원의 ○○대학교 병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과
- 원고는 지속적으로 역류 증상이 악화와 완화를 반복하고 있어 약물치료를 포함한 의학적 치료는 필요할 것으로 생각됨, 예상 치료기간을 산출하기는 어려움
- 약물을 지속적으로 투여해도 호전되지 않고 증상이 일상생할을 하기 어려울 정도라면 추가 검사를 실시하여 수술요법까지도 고려하여야 함, 약물치료와 수술을 시행하여도 확실히 의학적 효과를 거둘 수 있다고 말하기는 어려움
- 약물치료를 중단할 경우 이 사건 상병 증상은 지속될 것으로 생각되며, 악화될 가능성도 있음
[인정근거] 갑 제2 내지 6호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교 병원에 대한 진료 기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제5조 제4호에서 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되기나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있다. 이에 따라 상병이 완치되거나 증상이 고정된 상태에 이르러 치유로 볼 수 있는 경우에는 치료를 종결하고 요양급여 지급을 중단하여야 한다(이후 장해가 남아 있으면 장해급여 지급을 하게 되고 휴유증상 관리 및 재요양 사유 발생시 재요양급여 지급을 하게 된다).
이 때 '치유(治癒)'의 의미에 대하여 살펴보면, 사전적 의미는 치료를 하여 병을 낫게 한다는 것인데(의학적으로는 치유와 관련하여 병을 완전히 낫게 하고 더 이상 치료나 요법이 불필요하다는 의미의 '완치(完治, complete cure)'라는 개념과 주로 완치가 불가능한 질병의 경우 증상의 발현을 막고 진정시킨다는 의미의 관해(貫角罕, remission, '완화'라고도 한다)라는 개념이 제시되고 있다), 법에서는 치유의 개념에 '완치' 이외에 '치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태를 포함하고 있는바, 이와 같은 법 제5조 제4호 규정 및 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해 급여), 제61조(간병급여), 제77조(합병증 등 예방관리), 법 시행령 제48조(재요양의 요건과 절차) 등 규정을 종합적으로 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 행해지기 어렵고, 단지 증상의 악화를 방지하거나 완화하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 경우로서 증상이 고정된 상태에 해당한다고 할 것이어서 법에서 정한 치유에 이르렀다고 보는 것이 타당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
(2) 이와 같은 점에 기초하여 이 사건으로 돌아와 보건대, 앞에서 본 사실에 따라 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 이 사건 상병은 그 증상이 비교적 가볍고 흔히 존재 하는 질병이지만 근본적인 원인제거나 완치는 어려운 유형의 질병인 점, ② 원고의 증상과 관련하여서도 원고는 약물치료를 지속적으로 받고 있는데 이는 상병의 증상에 대한 대증요법적 치료로서 증상의 악화, 재발방지 또는 증상의 완화가 목적이라는 취지의 의학적 소견이 주된 내용인 점, ③ 원고는 이 사건 상병에 관하여 1996년경부터 이 사건 처분시까지 약 15년 동안 지속적인 요양을 받아온 점, ④ 원고는 근래에도 월 1회씩 이 사건 상병에 관하여 진료를 받아오고 있으나, 증상의 악화나 호전도 없이 증상의 발현을 방지하는 약물치료만 지속적으로 해온 점, 달리 이 사건 상병에 대한 요양의 지속으로 증상의 악화를 방지하거나 완화하기 위한 치료를 넘어 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요한 상황이라고 인정할 만한 증거가 부족한 점 등을 종합하여 볼 때 이 사건 상병은 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 경우로서 증상이 고정된 상태에 해당한다고 할 것이어서 법에서 정한 '치유'에 이르렀다고 보는 것이 타당하다고 판단된다(원고는 이 사건 상병의 악화 방지를 위하여 지속적인 치료가 필요하고, 더구나 원고가 이 사건 상병 이외에 기존 상병의 증상이 남아 노동능력을 전부 상실하는 정도에 이른 점을 볼 때 이 사건 처분은 가혹하다는 취지의 주장을 하는 듯하나, 상병이 고정된 이상 후유증상 관리를 받거나, 장해가 잔존할 경우 장해급여를 지급받아야 할 것이며, 추후 증상이 재발하는 경우라면 재요양 승인을 받는 것은 별론으로 하고 이미 고정된 이 사건 상병에 관하여 지속적으로 요양승인을 허용하는 것은 타당하지 아니하다).
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1