요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.피고가 2021. 7. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '우측 견관절 견갑하건 파열'에 대한 요양불승인 부분을 취소한다.
2.원고의 나머지 청구를 기각한다.
3.소송 비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 7. 23. 원고에 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1997. 3. 1. ○○○○○○○○ 주식회사에 입사하여 1997. 4. 21.부터 2009. 9. 27.까지 약 11년 동안 특수용접 및 취부 업무를, 2009. 9. 28.부터 2021. 1. 17.까지 약11년 4개월 동안 선박구조물 블록 운반 업무 및 선박 운반기구인 트랜스포터 신호수업무를 각각 하였다.
나. 원고는 2021. 2. 22. ○○○병원에서 '양측 견관절 회전근개 증후군, 양측 견관절충격증후군' 등으로 진단(임상적 추정)받은 후 2021. 2. 25. 위 상병이 업무상 질병에 해당한다면서 피고에게 요양급여를 신청하였다.
다. 이후 원고는 2021. 6. 1. ○○○○○병원에서 '우측 견관절 견갑하건 파열, 좌측견관절 극상건 부분파열'로 진단받았고, 2021. 8. 9. ○○병원에서 '우측 어깨 극상건의파열'로 진단받았다.
라. 피고는 2021. 7. 23. 원고가 요양승인을 신청한 '우측 견관절 견갑하건 파열, 우측견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 극상건 부분파열' 중 ① '우측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 극상건 부분파열'(이하'이 사건 미인지상병'이라 한다)은 원고의 의무기록과 검사결과에서 상병이 인지되지않고, ② '우측 견관절 견갑하건 파열'(이하 '이 사건 인지상병'이라 한다)은 원고가 과거에 수행한 용접 등 업무가 어깨 부담 작업에는 해당하나 그 업무를 중단한지 오래되었고, 최근 수행한 트랜스포터 신호수 업무는 어깨 부분에 부담의 강도와 빈도가 높지않으므로, 위 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 업무상질병판정위원회의 소견을 들어 위 신청에 관하여 불승인 처분을 하였다.
마. 원고는 이에 불복하여 2021. 8. 17. 재심사청구를 하였으나, 2022. 3. 3. 청구기각의 재결을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 10, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고의 청구원인 주장의 요지
원고가 한 취부작업은 용접대상물인 철판이나 구조물을 무거운 장비를 이용하여 절단, 가공, 조립하거나 망치로 두드리는 작업이고, 특수용접은 선박 내 협소한 공간에서낮은 자세로 앉아 허리를 숙인 자세로 고개를 들어 무거운 용접기를 들고 구조물을 용접하는 작업이며, 블록 운반 및 트랜스포터 신호수 작업에는 중량물인 블록 운반을 위한 수동 준비작업과 트랜스포터 운행 전 반목, 족장, 사다리 등의 중량물을 싣거나 내리는 수동 준비작업이 포함되어 있어서 위 작업은 모두 원고의 어깨 부분에 상당한 부담을 주는 작업에 해당한다. 그리고 원고가 ○○○병원, ○○○○○병원, ○○병원 등여러 병원에서 반복하여 어깨 부분에 같은 상병으로 진단되었다. 그럼에도 피고는 이사건 미인지상병이 확인되지 않는다거나 이 사건 인지상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 없다는 이유를 들어 이 사건 처분을 하였는바, 위 처분은 위법하여 취소되어야한다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 미인지상병 부분에 관하여
가) 원고가 2021. 2. 22. ○○○병원에서 '양측 견관절 충격증후군' 등으로 진단받고, 2021. 6. 1. ○○○○○병원에서 '좌측 견관절 극상건 부분파열'로 진단받은 사실은 앞서 본 것과 같다.
나) 그러나 이 법원의 ○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에의하면, 이 법원 정형외과 감정의(○병원)는, ① 견관절 충돌증후군이란 팔을 거상하거나 회전하는 경우 견갑골 견봉의 전외측단에 발생하여 자라난 퇴행성 골극이 회전근개극상건과 부딪히는 현상을 말하는 것으로서 견관절 충돌증후군으로 진단하기 위해서는위와 같이 골극이 발생한 경우여야 하는데, 원고의 경우에는 우측 견관절에서 견갑골견봉하 골극이 관찰되지 않고, 좌측 견관절에도 충돌증후군의 소견은 불명확한 상태라는 소견과, ② 좌측 견관절에 퇴행성 건염이 존재하고 극상건의 관절면측에서 약 2mm정도 건의 연결이 불분명하나 위 상태가 파열인지는 명확하지 않고 크기가 너무 작아치료에 영향을 줄 수 있는 상태는 아니라는 소견을 밝혔다.
법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다.
오히려 앞서 든 증거, 갑 제6, 7, 8, 13호증, 을 제3, 4호증의 각 기재 및 변론 전체의취지에 의하면, ○○○○○○○병원이 작성한 작업관련성 평가에도 '좌측 극상근건 부분 파열은 명확하지 않다'고 기재되어 있는 사실이 인정되고, 이러한 점에 비추어 보더라도 위 감정의의 소견은 충분히 신빙성이 있다.
다) 따라서 이 사건 미인지상병이 확인되지 않는다는 업무상질병판정위원회의 의학적 소견에 어떤 잘못이 있다고 볼 수 없으므로, 이를 들어 위 상병에 대한 요양을 승인하지 않은 이 사건 처분에는 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다.
2) 이 사건 인지상병 부분에 관하여
가) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적,자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 참조).
나) 앞서 든 증거, 갑 제6, 7, 8, 13호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원, ○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 인지상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 원고의 업무가 자연적 경과 속도 이상으로 진행되어 악화된결과라 할 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 인지상병은 상당인과관계가 인정된다고할 것이다.
⑴ 이 법원 정형외과 감정의는 2021. 2. 22. 촬영된 원고의 우측 견관절에 대한 MRI영상을 검토한 결과 회전근개 견갑하건 부분파열이 존재하고 있는데, 2005. 3. 9. 촬영된 MRI 영상에서는 위와 같은 부분파열이 없이 온전한 상태였으므로, 위 촬영일 무렵부터 이 사건 인지상병이 진행되기 시작한 것으로 보인다는 소견을 밝혔다. 그리고 위감정의는 만약 어깨 부담 업무를 계속하는 경우 이 사건 인지상병의 진행속도가 일반적인 퇴행성 진행속도보다는 빠르게 진행될 수 있으나, 원고의 병변 정도는 동일연령대에서 볼 수 있는 범주에서 크게 벗어나지는 않고, 그 진행속도도 빠른 것은 아니지만 객관적으로 특수용접 및 취부업무는 어깨 관절에 부담이 되는 업무로서, 장기간 위와 같은 업무를 한 원고에게 나타난 이 사건 인지상병은 업무와 전혀 관련성이 없는것으로는 판단할 수 없다고 밝혔다.
⑵ 이 법원 직업환경의학과 감정의는 원고가 한 특수용접 및 취부작업은 어깨에 상당한 부담을 주는 작업이고, 원고가 위 작업을 중단한지 12년이 지났다고 하더라도 위작업에서 비롯된 이 사건 인지상병은 시간이 지남에 따라 회복되는 상병이 아니므로,현재 나타난 이 사건 인지상병은 원고의 작업이 자연경과 이상으로 악화시키거나 진행속도를 빠르게 한 결과라는 소견을 밝혔다.또한 이 사건 인지상병과 같은 회전근개 파열은 연령의 증가에 따라 퇴행성으로 발생할 수는 있으나, 원고와 동일연령대인 40대에서의 유병률이 0~6.7%에 불과하여 원고의연령대에서 퇴행성 변화만으로 회전근개 파열에 이르는 것이 흔한 경우는 아니라고 보았다.
⑶ 그 밖에 ○○○○○○○병원에서 작성한 작업관련성 평가에서도, 원고의 업무는어깨 부담 업무로서 이 사건 인지상병은 시간이 지남에 따라 회복되지 않으므로 현재나타난 상태가 퇴행성 병변이 진행된 결과이더라도, 업무로 인하여 그 병변의 진행속도가 빨라졌거나 자연적 경과 이상으로 악화된 결과로 보아야 한다는 의견이 제시되어있다. 나아가 피고의 직업환경의학과 자문의도 원고의 작업이 어깨 부담 작업에 해당하고, 근무기간이 길며, 작업의 내용과 기간을 고려하면 이 사건 인지상병은 원고의 업무와 관련성이 높다고 판단하였다.
⑷ 이 법원 감정의들의 소견을 비롯한 위와 같은 의학적 견해는, 이 사건 인지상병의 경우에는 원고의 업무와 관련이 있다는 공통적인 의견으로서 상당인과관계를 인정할 수 있다는 내용인바, 원고에게 나타난 이 사건 인지상병의 상태가 동일연령대에서보일 수 있는 퇴행성 병변의 범위에 있다고 하더라도, 개인마다 퇴행성 병변이 진행되는 정도와 속도는 다르므로, 위 인지상병이 원고의 업무에서 비롯되었음을 부정할 수없다면 위 상병을 업무상 질병이 아니라고 할 수는 없다.
다) 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 인지상병 부분은 위법하다.
3) 소결론
결국 이 사건 처분 중 이 사건 인지상병 부분은 취소되어야 하고, 나머지 이 사건미인지상병에 관한 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1