요양급여 신청 반려처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 12. 19. 원고에 대하여 한 요양급여 신청 반려처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1992. 12. 17.부터 2016. 12. 31.까지 주식회사 ○○ ○○광업소(이하, '이 사건 광업소'라 한다)에서 굴진선산원으로 근무하였다.
나. 원고는 2017. 3. 23. '양측 손목터널 증후군(이하, '이 사건 기승인 상병'이라 한다)'을 진단받아 2017. 5. 26. 이를 업무상 질병으로 승인받았고, 2018. 7. 31. 요양을 종결하였다.
다. 원고는 2018. 8. 17. ○○○○병원에서 '양측 견관절 견갑하건 부분층 파열, 양측 견관절 이두장 건염, 좌측 견관절 견봉쇄골 골관절염(이하, '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받고, 2018. 10. 5. 피고에게 요양급여 및 휴업급여(최초분)를 신청하였다.
라. 피고는 원고에게 2018. 11. 12. 및 2018. 11. 29. 이 사건 상병은 추가상병에 해당하므로 서류를 보완하고 재요양·추가상병 신청서로 다시 제출할 것을 요청하였다.
마. 원고는 이에 응하지 아니하였고, 피고는 2018. 12. 19. 원고에게 '원고가 이 사건 광업소 퇴직 후 새로운 근무이력과 업무상 부담요인에 노출된 내용이 없고, 이 사건 상병은 과거 광업소에서 근무시 신체부담업무가 원인이 되어 발생한 상병이라고 주장하므로 추가상병 및 재요양 절차에 따라야 한다. 이 사건 상병은 업무에 추가로 노출되지 않은 상태에서 발견된 상병이며 이 경우 추가상병에 해당되기에 재요양·추가상병신청서 제출 등의 자료보완을 요청(2회) 드렸으나 기한 내 제출되지 않아 부득이 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청서를 반려한다'는 사유로 요양급여 신청 반려처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 산업재해보상보험법(이하, '산재보험법'이라 한다) 제49조는 추가상병 요양급여를 신청할 수 있는 근로자를 업무상의 재해로 '요양 중인 근로자'로 규정하였다. 그런데 원고는 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청 당시 이 사건 기승인 상병의 요양이 종결된 상태로 요양 중이 아니었으므로 추가상병 요양급여를 신청할 수 있는 지위에 있지 않았다. 또한 이 사건 기승인 상병 부위는 손목이고 이 사건 상병 부위는 어깨로서 그 부위가 상이하며, 근골격계부담작업이라 하더라도 손목 부담 작업과 어깨 부담 작업은 그 구분이 가능한 점, 산재보험법령에서 장해판정은 신체의 각 부위별로 이루어지는 점 등에 비추어 신체 각 부위의 부담 작업별로 별개의 재해원인으로 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 상병은 추가 상병에 해당하지 아니하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
2) 원고의 신청은 산재보험법 제40조에 기하여 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 하여 달라는 것이므로 피고는 이 사건 상병에 대하여 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 지급할지 여부, 즉, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있는지 여부를 판단하여 요양승인 또는 요양불승인의 처분을 하여야 할 의무가 있다. 피고가 이와 같은 의무를 이행하지 아니한 채 원고의 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청을 반려하고 원고에게 추가상병신청서의 제출을 요구한 것은 위법하다.
나. 판단
1) 첫 번째 주장에 관한 판단
가) 산재보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가로 발생한 부상 또는 질병에 대해 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 이 사건 상병이 이 사건 기승인 상병이 원인이 되어 발생한 질병이 아니라는 점에는 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 이 사건에서는 이 사건 상병이 이 사건 기승인 상병과 동일한 재해원인으로 발생된 것으로서 추가상병에 해당하는지 여부가 쟁점이라 할 것이다.
나) 위 인정사실 및 을 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 근로복지공단 ○○병원, ○○○○병원에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 기승인 상병과 동일한 업무상 재해로 인하여 이미 발생한 질병이 추가로 발견된 경우로서 추가상병에 해당한다고 봄이 상당하다.
(1) 원고는 이 사건 광업소에서 2016. 12. 31. 퇴사한 이후 2018. 8. 17. 이 사건 기승인 상병을 진단받았고, 퇴사 이후 추가로 신체부담업무에 노출된바 없다.
(2) 원고는 광업소에서 굴진선산원으로 근무하며 암반굴착작업, 폭약장전 및 발파작업, 경석처리작업, 지주시공작업 등을 하면서 착암기, 콜픽, 함마 등 진동공구와 삽, 괭이 등의 수공구를 자주 이용하였고, 지속적으로 중량물의 취급 및 운반작업을 수행하는 등으로 손, 팔, 어깨에 진동이 폭로되거나 부적절한 자세로 과도한 근력을 사용하는 업무를 하여 왔는데, 이러한 업무는 손부터 어깨에 이르기까지 전체에 걸쳐 신체적 부담을 주는 것으로서 이 사건 기승인 상병(양측 손목 부위)과 이 사건 상병(양측 견관절 부위)의 발병원인은 동일한 신체부담업무로 봄이 타당하다.
(3) 원고는 2017. 3. 23. 이 사건 기승인 상병을 진단받았는데, 그 이전인 2017. 3. 17.부터 지속적으로 '회전근개증후군'을 주상병명 또는 부상병명으로 하여 진료를 받아왔다. 원고는 2017. 3. 17. 근로복지공단 ○○병원에서 최초로 회전근개증후군으로 진료를 받았는데, 당시 양측 어깨 및 주관절 외측 통증이 6년 정도 지속되었다고 호소하며 내원하여 양측어깨부위 MRI 촬영을 하였다.
(4) 회전근개는 어깨의 봉우리 아래 상완골 머리를 둘러싸고 있는 힘줄들로 상완골의 외회전, 내회전, 들어올리기 등의 작용을 하는 근육들, 즉, 극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근으로 이루어져 있다. 상완이 움직일 때 봉우리 아래와 상완골 머리 사이에서 마모가 일어나면서 염증반응이 일어날 수 있고 오래 반복되거나 지속될 경우 파열도 일어날 수 있는데, 회전근개증후라 함은 회전근개의 통증성 상태를 통칭하는 것이며, 부분적으로 각 부위의 염증 또는 부분파열, 완전파열 등으로 세분화될 수 있다. '회전근개증후군'과 ○○○○병원에서 진단된 이 사건 상병명은 모두 회전근개 내 범주에 있는 유사상병으로 보이는바, 이 사건 상병은 이 사건 기승인 상병 진단 이전부터 발병하였던 것으로 보인다.
다) 한편 원고는 산재보험법상 추가상병은 '요양 중'에 있는 근로자인 경우에만 요양 신청을 할 수 있으므로 원고는 추가상병을 신청할 수 있는 지위에 있지 않다고 주장한다.
그러나 업무상 질병이 발생하였을 경우 이를 최초요양 대상으로 볼 것인지 추가 요양 대상으로 볼 것인지는 상병의 발생원인 및 발생시기를 살펴 결정되어야 하는 것이지 단순히 근로자가 요양 중인지 여부에 따라 결정할 것은 아니므로, 산재보험법 제49조에서 규정하고 있는 추가상병 인정의 요건인 '요양 중'의 의미는 형식적으로 요양이 승인된 기간 내를 의미하는 것이 아니라 기존에 요양이 승인된 상병의 원인이 된 재해로 인하여 발생한 상병에 대한 요양의 필요가 있는 기간을 포함하는 것으로 해석함이 타당하다.
따라서 원고가 이 사건 기승인 상병으로 인한 요양기간이 2018. 7. 31. 종료되었다 하더라도 그러한 사정만으로 그 후에 발견된 상병을 추가상병으로 인정함에 아무런 방해가 되지 아니하므로, 원고의 위 주장은 받아들이지 아니 한다.
2) 두 번째 주장에 관한 판단
위 인정사실에 의하면, 이 사건 처분은 '신청 반려'의 형태를 띠고 있기는 하나, 그 실질에 있어서는 형식적·절차적 요건의 흠을 이유로 한 것이라기보다는 '이 사건 상병은 최초 요양의 대상이 아니고 추가상병에 해당한다'는 실체적 사유를 근거로 하여 신청된 내용의 처분을 하지 않을 뜻을 표시하고 있는 것으로서 거부처분의 성격을 갖는 것으로 봄이 상당하다(원고도 처분서의 기재에 의하여 이 사건 처분의 실질적 사유를 충분히 파악할 수 있었고, 이 사건에서도 이 사건 상병이 추가상병이 아니라 최초 요양의 대상임을 주로 주장하였는바, 피고의 이 사건 처분이 반려의 형태를 띠고 있다고 하여 원고가 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장도 없었다고 보인다). 따라서 피고에게 원고의 최초요양급여 신청에 대하여 판단을 하지 아니한 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
또한 산재보험법은 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 최초요양과는 별도로 추가상병에 관한 규정을 두고 있고, 전자의 경우 업무와 상병 사이의 상당인과관계 존부가 심사대상이라면, 후자의 경우는 동일한 업무상의 재해로 이미 발생하였던 상병인지 또는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 발생한 상병인지 여부가 심사대상으로 그 심사의 내용도 달리하는바, 피고가 이를 구별하여 절차와 신청에 필요한 서류를 달리 정한 것에 어떠한 위법이 있다고 할 수도 없다(다만 피고는 최초 초요양인지 추가상병인지에 따라 재해근로자가 수령하는 휴업급여액에 차이가 발생하는바, 추가요양의 경우에는 산재보험법 제56조 제2항에 따라 요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없는 경우 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 지급한다고 주장한다. 그러나 산재보험법 제56조의 규정은 어디까지나 '재요양'의 경우 휴업급여에 관하여 규정한 것이고 산재보험법은 추가상병의 경우 휴업급여지급에 관하여 별도로 규정하고 있지 않으므로, 추가상병의 경우 휴업급여 산정에 위 규정을 적용하는 것은 타당하지 않고 휴업급여에 관한 일반규정인 산재보험법 제52조에 따라 휴업급여를 산정함이 타당함을 밝혀둔다).
3) 따라서 이와 같은 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1