추가상병 및 재요양 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 12. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
원고는 1998. 9. 28. ㈜○○○○에서 시공하는 ○○경마장의 관람대 증축건설 현장 내에서 작업을 하던 중 후진하는 레미콘 차량의 뒤쪽에서 후진 신호를 하던 중 후방에 정차해 있던 펌프카의 파이프라인과 레미콘 뒷범퍼 사이에 몸이 협착되는 사고(아래에 서는 '이 사건 사고'라 하겠다)를 당했다.
원고는 이 사건 사고로 인하여 '골반부좌상, 요추부염좌, 우측장골분쇄골절, 추간판탈 출증 제5요추-제1천추간(아래에서는 '이 사건 기존 상병'이라고 하겠다)에 대해 피고로부터 요양승인을 받아 1998. 9. 2부터 2000. 1. 22.까지 요양급여를 받았다. 다시 2001. 8. 23.부터 2006. 4. 23.까지 재요양을 받았으며, 2006. 12. 5부터 2007. 6. 16. 까지 제2차 재요양을 받았다.
원고는 2006. 4. 23. 1차 재요양 종결 후 '척추에 뚜렷한 기형이나 기능장해가 남은 사람'인 장해등급 제6급 제5호 판정을 받았다.
원고는 그 후 2015. 11. 23. 피고에게 우측 슬관절 인공관절 수술 및 좌측 고관절 인공관절 수술이 필요하다는 주치의 소견을 첨부하여 우측 슬관절 외상성 관절염, 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사, 좌측 고관절 외상성 관절증, 좌측 하지부동(아래에서는 '이 사건 추가상병'이라고 하겠다)에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.
피고는 2015. 12. 11. 원고에게 "방사선상 좌측 고관절 및 우측 슬관절 외상성 관절염은 확인되나, 추가상병 신청한 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사, 좌측 고관절 외상성 관절증, 우측 슬관절 외상후 관절증 등은 승인상병인 골반부 좌상과 우측 장골 분쇄골절 등과는 다른 부위이며, 좌측 고관절 대퇴골 근위부 골절 및 우측 경골 고평부 골절에 의한 퇴행성 변화로 승인 상병과 인과관계가 없다는 이유로 추가상병 및 재요양 불승인 결정을 통보(아래에서는 '이 사건 처분'이라고 하겠다)를 하였다.
원고가 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2016. 5. 31. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인해 원고가 입은 부상이나 질병은 이 사건 기존 상병뿐만 아니라 이 사건 추가상병도 있었다. 다만 그때 ㈜○○○○에서 이 사건 추가상병 부분 에 대해서는 교통사고로 처리하여, 이 사건 기존 상병만 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 인정받아 요양을 받게 되었던 것이다. 이 사건 추가 상병 역시 이 사건 사고로 인해 발생한 부상 또는 질병으로서 추가로 발견된 것이거나, 요양 종결 후 재발하거나 그 상태가 악화된 것이다. 피고는 원고의 추가상병 및 재요양 신청을 승인하여야 함에도 불구하고, 이 사건 기존 상병과 인과관계가 없다는 이유로 이를 거부한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판 단
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조).
또 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 산업재해보상보험법 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다(산업재해보상보험법 제51조).
재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되어야 한다. 추가상병에 대한 요양에 있어서도 추가상병과 업무와 사이, 혹은 기존 승인 상병과 추가 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되어야 한다.
산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결, 2012. 5.9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).
(1) 인정사실
(가) 원고가 이 사건 사고로 받은 산업재해보상보험상 급여 내역 원고가 이 사건 사고로 인해 이 사건 기존 상병에 대해 요양 및 재요양 승인을 받았고 장해등급도 받았다. 원고는 요양급여로 49,062,800원, 휴업급여로 125,533,220원, 장해급여로 일시금 11,681,920원을 받았다. 원고의 장해등급 6급 제5호에 따른 장해급여는 일시금은 37,734,400원이었는데, 이 사건 사고가 교통사고로도 처리되어 원고가 손해배상액으로 수령한 26,052,480원을 공제한 나머지 11,681,920원이 지급되었던 것이다.
(나) 의학적 소견
① 주치의 소견(○○○병원) : 좌측 대퇴골 근위부 골절에 대한 수술적 치료 시행 후 대퇴골두 무혈성 괴사 합병증 발생 의심되며, 우측 슬관절부 경골 근위부골 골절 후 합병증으로 발생한 외상 후 관절증으로 사료됨. 추가 상병은 산재 승인상병과 인과관계는 없음.
피고 원처분기관(○○지사) 자문의 소견1 : 2015. 11. 20. 방사선 검토상 우측 경골 고평부 골절에 대한 퇴행성 관절염이 확인되며, 좌측 고관절대퇴부 근위부 골절에 의한 고관절 이상 소견이 확인되나, 상기 소견은 승인상병이 아닌 것으로 확인되며 추가상병 및 재요양은 불승인이 타당함.
② 피고 원처분기관(○○지사) 자문의 소견2 : 방사선 소견상, 좌측 대퇴부 전자한 골절 유합 상태 및 외상후 관절염 관찰되며 우측 슬관절 부위 골절 유합 후 외상성 관절염으로 관찰되나, 승인 상병인 골반부 좌상이나 우측 장골 분쇄 골절 등의 상병은 위 골절이나 외상후 관절염과는 인과관계 없는 다른 부위이므로, 추가상병 및 재요양 불승인함이 타당함.
③ 피고 근로복지공단 ○○ 자문의사 소견 : 원고의 영상 사진 등을 검토한 바, 금번 신청 상병은 좌측 고관절의 대퇴골 경부 골절과 우측 슬관절 경비골 골절에 따른 후유증으로 기존 승인상병과는 관련이 없음. 추가상병 및 재요양은 타당하지 않음. (다) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 따른 법원 감정의 소견
① 2008. 3. 1. 낙상으로 좌측 대퇴골 근위부 골절 발생. 2008. 3. 5. 정복 및 고정수술 시행함. 2014. 12. 30. 우측 근위 경비골골절 부정유합 진단
② 2015. 11. 20. 영상소견 : 유측 경골 고평부골절에 대한 퇴행성 관절염, 좌측 고관절 대퇴부 근위부 골절에 의한 고관절 이상 소견 확인되나, 상기 소견은 승인 상병이 아닌 것으로 확인.
③ 금번 추가 상병은 기승인상병인 골반부 좌상, 요추부 염좌, 우측장골분쇄골절, 추간판 탈출 요추5-천추1번간 등과 무관한 부위인 좌측 고관절의 대퇴근위부 골절과 우측 슬관절 경골고평부골절에 따른 후유증이므로 인과관계를 인정하기 어렵다.
④ 금번 추가 상병은 기 승인상병이 원인이 되어 발생한 것으로 보기 어렵다.
[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제8, 9호증, 을 제3호증, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체 취지
(2) 원고의 이 사건 추가상병이 이 사건 사고 내지 이 사건 기존 상병으로 인한 것인지 여부 원고 주장처럼 원고가 이 사건 사고로 인해 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 인정받아 요양승인에 따른 보험급여를 받고, 그 이외에도 교통사고 피해자로서 손해배상금을 수령한 것으로 보이기는 한다. 그러나 원고의 주치의, 피고의 자문의, 이 법원 감정의 모두, 이 사건 추가상병은 이 사건 기존상병과는 다른 부위로서, 이 사건 사고나 이 사건 승인상병과 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 의견이다. 특히 이 법원 감정의가 밝혔듯이, 원고는 이 사건 사고 이후 2008. 3. 1. 낙상으로 좌측 대퇴골 근위부 골절상을 입었고, 2014. 12. 30. 우측 근위 경비골 골절 부정유합 진단을 받았다. 원고의 이 사건 추가상병은 이처럼 이 사건 사고 이후, 이와 무관한 다른 낙상 사고 내지 퇴행성 변화에 따른 후유증으로 발생한 부상 또는 질병으로서, 이 사건 사고나 그로 인한 이 사건 기존 상병이 원인이 되어 발생하였다거나 악화되었다고 볼 수 없고, 달리 이 사건 추가상병과 이 사건 사고, 이 사건 기존 상병과의 상당인과관계를 인정할 증거가 없다.
따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결 론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1