추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2009구단11013,1심-대법원,2011두22969,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2009. 5. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 요양급여 불승인 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 제1심 판결 인용
이 법원이 이 사건에 관하여 쓸 이유는 '1. 처분의 경위, 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장, 나. 관계법령, 다. 인정사실'까지는 다음과 같이 고치거나, 추가하는 외에는 제1심 판결문 해당 부분(제2쪽 2째 줄부터 제4쪽 아래에서 2째 줄까지) 기재와 같다. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 인용한다.
〈고치거나 추가하는 부분〉
○ 제2쪽 8째 줄 아래에 다음 내용을 추가한다.
원고는 2007. 12. 12. 요양종결 후, 우측 슬관절 부위 증상과 관련하여 별다른 치료를 받지는 않았는데, 2009. 1. 20. 빙판길에 미끄러지는 사고를 당한 이후, 우측 슬관절에 통증을 느끼고 그 무렵 치료를 받게 되었다.
원고는 2009. 3. 9. 피고로부터 우슬관절 내측측부 인대파열에 대한 수술을 위하여 재요양 승인을 받았다(우슬관절 전방십자인대 파열에 관하여는 파열소견이 없다는 이유로 재요양 불승인처분을 받았다).
○ 제2쪽 아래에서 7째 줄 [인정근거]에 "을 제2, 4호증 각 기재"를 추가한다.
○ 제2쪽 아래에서 4째 줄부터 맨 아래줄까지를 다음과 같이 고친다.
이 사건 상병은 당초 요양상병이 악화되어 발생한 것으로서 원고가 2009. 1. 20. 당초 요양상병에 대한 후유증상 진료를 받으러 가는 도중에 눈길에 미끄러지는 사고를 당하는 과정에서 확인되었다. 이 사건 상병은 업무상 재해 내지 당초 요양상병과 상당인과관계가 있다.
○ 제4쪽 위에서 10째 줄부터 아래에서 4째 줄까지를 다음과 같이 고친다.
(다) 피고 자문의들 피고 자문의 1: 퇴행성 변화가 동반되어 발생한 상병들로서 승인 상병 우측 슬관절 내측측부 인대파열과 인과관계를 인정하기 어렵다.
피고 자문의 2: 퇴행성 소견이 뚜렷하여 초진 상병(내측측부 인대파열)로 보아 초진 상병 악화로 보기 어려운 상태임. 원고 추가상병(우슬관절 골관절염 및 우슬관절 활막염)은 재해와 인과관계는 보이지 않으며 퇴행성 병변이 진행되는 과정이다.
(라) 제1심 ○○대학교 ○○병원 진료기록 감정의
관절경 사진은 영상이 희미하여 알아볼 수 없음. 2009. 2. 6. 엠알아이(MRI) 등 검사소견에서는 외측 슬개 대퇴 관절 연골 음영이 비정상적인 소견은 인정되나 외상성 관절염 소견은 명확하지 않음. 관절내 부종이 있어 활막염 소견은 가능한 진단으로 추정됨.
외상성 관절염은 관절연골 결손이나 인대파열에 의한 불안정성에 의하여 발생하게 됨.
(마) 당심 ○○대학교 ○○○병원 진료기록 감정의(사실조회회신 포함)
원고 내측 측부인대는 대퇴측에서 이전 파열에 대해 봉합술 후 상태이며 만성손상이 의심된다. 이전 우측 측부인대 파열에 의한 뚜렷한 내측 불안정성이 있다. 그러므로 대퇴활차 연골결손이 내측 만성 불안정성에 의하여 이차적으로 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다.
원고 활막염은 발생시점을 정확하게 알 수는 없지만 다른 소견(관절연골결손, 내측측부인대 만성손상, 후방십자인대손상)에 의하여 이차적으로 발생하였을 가능성이 크다. 대퇴활차 심부연골 결손에 의하여 이차적으로 발생할 수 있으며 내측측부인대 만성 불안정성에 의하여도 이차적으로 발생하였을 수 있다.
원고 슬관절 골관절염은 일차적인 골관절염보다는 외상 후 발생한 이차적인 외상성 관절염 가능성이 높을 것으로 판단됨.
정리하면, 원고 우측 슬관절 외상성관절염 및 우측 슬관절 활막염은 2009. 1. 20. 발생한 급성손상에 의하여 발생하였다기보다는 이전 내측 측부인대 만성손상에 의하여 이차적으로 발생하였을 가능성이 있다.
○ 제4쪽 아래에서 3~2째 줄 [인정근거] 중 "이 법원 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과"를 "제1심 법원이 한 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과로 고치고, "을 제1호증 1, 2 각 기재, 당심 법원이 한 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과"를 추가한다.
2. 새로 쓰는 부분
라. 판단
산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해란 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전 상태로 회복하기까지 또는 악화 전 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 증상이 고정되기까지 업무상 재해로 취급하여야 한다. 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학이나, 자연과학으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자가 취업할 당시 건강상태, 발병 경위, 질병 내용, 치료 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 증명이 있다고 보아야 한다.
법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결 참조).
2) 다음 각 사정을 종합하면 이 사건 상병은 당초 요양상병으로 인한 내측 측부인대 만성손상, 불안정성으로 인하여 발생한 것으로 보인다. 설사 피고 자문의 등 소견과 같이 퇴행성 변화로 볼 수 있는 면이 있다고 할지라도, 업무상 재해로 인하여 발생한 당초 요양상병과 그로 인한 내측 측부인대 만성손상, 불안정성이 기존 상병을 자연적인 진행경과를 넘어서 급격히 악화시켜 증상이 발현된 것이다. 이 사건 상병과 업무상 재해 사이에 상당인과관계가 인정된다.
가) 원고는 당초 요양상병인 우측 슬관절 내측측부 인대파열로 인하여 외반불안정성이 심한 상태로 보인다.
나) 외상성 관절염은 관절 연골 결손이나 인대파열에 의한 불안정성에 의하여 발생하게 되는데, 원고 우슬관절 골관절염은 일차적인 골관절염보다는 외상 후 발생한 이차적인 외상성 관절염 가능성이 높다.
다) 원고 우슬관절 활막염 역시 내측측부 인대파열로 인한 외반 불안정성, 만성손상 또는 그로 인한 대퇴활차 심부연골 결손이 지속되어 발생되었을 가능성이 높다.
라) 이 사건 상병은 2009. 1. 20. 빙판길 사고에 의하여 발생하였다기보다는 내측 측부인대 만성손상, 불안정성에 의하여 이차적으로 발생하였을 가능성이 크다.
3) 이 사건 처분은 부적법하다.
3. 결론
제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2