재요양및추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누20556,2심-대법원,2014두13751,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 4. 28. 원고에게 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○(주)에서 근무하던 2009. 9. 18. 14:00경 동료근로자가 위에서 떨어뜨린 천장속고에 머리 등을 맞는 사고(이하 '이 사건 사고')를 당하여 '경추염좌, 요 추염좌, 후두부열상, 치아파절, 좌 완관절 염좌, 상악좌측중절치 치근파절, 기존보철물 파질, 치아탈구'(이하 '이 사건 승인상병')를 입고, 피고로부터 이에 대한 요양승인을 받아 요양하다가 2010. 3. 31. 치료를 종결하였다.
나. 원고는 2010. 4. 15. 피고에게 '좌측 어깨 관절와순 파열, 좌측 어깨 관절와순 낭종,(이하 '이 사건 추가상병')에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2010. 4. 28. 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 및 이 사건 승인상병과 사이에 상당인과관계가 인정되지 않으며, 재요양 또한 재해와 관련이 없는 상병에 대한 수술을 요하는 것이라는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하' 이 사건 처분')을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2010. 8. 23. 이를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고의 경위상 이 사건 추가상병이 발생한 어깨부위에 대한 충격이 있었던 것으로 보이는 점, 이 사건 승인상병 중 좌완관절 염좌가 있는 점, 원고는 이 사건 사고 이전에 어깨부위에 대해 치료를 받은 전력이 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 , 추가상병은 이 사건 사고로 승인된 최초상병인 염좌가 재발 또는 악화되어 발생한 것으로서 이 사건 사고 및 승인된 최초상병과 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2009. 9. 18. ○○○○(주)에서 시공하는 ㈜○○○○ 공장증축공사 현장에 일용근로자로 일하면서 천장 속고를 올려주는 작업을 하다가, 위에서 작업하던 동료가 속고에 묶인 줄을 당기 올리던 중 줄이 풀려 속고가 떨어지는 바람에 이 사건 사고를 당하였다.
2) 원고는 이 사건 사고 이후 ○○정형외과로 이송되어 이 사건 승인상병을 진단받고 치료(2009. 9. 23. ~ 2009. 11. 24.)를 받았으며, 이후 ○○정형외과의원 등지에서 치료를 받다가 2010. 3. 31. 치료를 종결하고 장해등급 제14급 판정을 받았다. 원고가 ○○정형외과에서 치료를 받던 기간 동안 좌측 어깨부위에 대하여는 진료를 받은 바없다.
3) 원고는 이 사건 승인상병에 대한 치료종결 이후 ○○○병원 주치의가 이 사건 추가상병에 대하여 수술이 필요하다는 소견을 밝혔음을 근거로 하여 재요양 및 추가상 병신청을 하였으나, 피고는 2010. 4. 28. 위 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
4) 의학적 소견
가) 원고 주치의 (○○○병원)
- 지속적인 어깨 통증을 호소하여 MRI 촬영결과 이 사건 추가상병이 확인되있으며, 외상으로 인하여 발병된 것으로 추정되므로 이 사건 사고와 인과관계가 있음.
- 원고는 상기 병명(좌측 어깨 관절내 낭종)으로 정형외과적 수술적 치료를 요함.
나) 피고 원처분기관 자문의
- 이 사건 추가상병 및 재요양 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 불명확하여 불승인함이 타당함.
다) 피고 본부 자문의
- 좌측 견관절 MRI상 관절와순 파열 및 관절와순 낭종은 관찰이 되나 외상에 의하여 발생되있다는 근기가 없으며, 재해경위로 볼 때 추가상병은 발생하기 어려운 것으로 사료됨.
라) 최초 진료기록 감정의 (○○○○병원 정형외과 전문의)
- 원고가 제출한 필름상 확인되는 상병은 좌측 어깨관절 관절낭종임.
- 견관절의 당종은 견관절의 염좌나 반복되는 손상으로 인하여 견관절을 싸고 있는 막의 일부가 파열되면서 그곳을 통하여 관절액이 누출되면서 발생하는 것으로 알려져 있음.
- 원고의 경우 견관절 전하방에 낭종이 있고, 인접한 관절와순에 파열이 있음. 따라서 손을 짚고 넘어지면서 어깨 관절의 막을 손상받았을 수 있으며, 이로 인한 관절액의 유출로 인한 당종이 형성되었을 가능성이 있음.
마) 진료기록 감정의 (○○○○대병원 정형외과 전문의)
- 원고의 수상 기전 및 수상 당시의 증상과 원고의 어깨 증상과는 상관이 없는 것으로 판단된다. 원고의 수술전 MRI상 관절순의 파열과 당종을 의심할 만한 소견이 관찰되며, 회전근개의 부분적 파열 및 되행성 변화가 관찰되지만, 외상과 관련지어서 판단할 만한 소견들이 관찰되지 않아, 기존에 가지고 있던 질병으로 생각된다. 그간의 진료기록도 주로 목과 경추에 관련된 치료만을 받았고, 어깨와 관련된 증상호소와 치료에 관한기록은 없는 것으로 보인다.
- 원고의 어깨 관련 질병은 외상이나 재해와는 상관없는 기존의 질병이라는 의견 이다.
[인정근거] 앞서 든 증거들, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○○○공단 성남 북부지사장, ○○정형외과의원에 대한 각 사실조회결과, ○○○○병원장 및 ○○○○대 병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과(사실조회결과 포함), 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서의 '업무상 재해라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 등을 말하고, '추가상병'이란 근로자가 최초요양을 할 당시에 발견되지 않았거나 진단되지 아니한 상병으로서 요양 중에 새로이 진단된 상병을 말하며, '재요양'이라 함은 요양은 종결하였으나 당초의 상병이 재발하여 악화되거나 그 상병에 기인한 합병증에 대하여 다시 요양을 하는 것을 말한다.
여기서 당초의 상병과 추가상병 및 재요양 상병 사이에 의학적으로 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이 경우 이러한 인과관계의 존재는 이를 주장하는 사람이 증명해야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고의 주치의와 최초 진료기록감정의(○○○○병원 정형외과)는 이 사건 추가상병(다만 최초 진료기록감정의는 '좌측 어깨관절 관절당종'에 국한된 소견을 제시하였다)은 사고로 인하여 발병된 것으로 추정되므로 업무와 인과관 계가 있다는 의학적 소견을 밝한 바 있다.
그러나 앞서 본 바와 같은 이 법원의 ○○○○대병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 원고의 수상 기전 및 수상 당시의 증상과 원고의 어깨 증상과는 상관이없는 것으로 판단되고, 원고의 수술전 MRI상 관절순의 파열과 낭종을 의심할 만한 소견이 관찰되며, 회전근개의 부분적 파열 및 퇴행성 변화가 관찰되지만, 외상과 관련지이서 판단할 만한 소견들이 관찰되지 않아, 기존에 가지고 있던 질병으로 생각되며, 그간의 진료기록도 주로 목과 경추에 관련된 치료만을 받았고, 어깨와 관련된 증상호소와 치료에 관한 기록은 없는 것으로 보이므로, 원고의 어깨 관련 질병은 외상이나 재해와는 상관없는 기존의 질병이라는 의학적 견해가 제시된 바 있다.
위와 같이 명확하게 제시된 의학적 견해에 더하여 최초 진료기록 감정의는 이깨관절 전공이 아니라는 이유로 피고의 사실조회신청에 대한 회신을 거부한 점, 원고가 이 사건 사고 당시 석고에 직접 어깨부위를 충격당하지 않은 점 등을 종합하여 보면, 앞서 본 원고 주치의와 최초 진료기록 감정의의 의학적 견해만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 또는 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하다. 따라서 이와 다른 전제에서 선 원고의 주장을 받아들이지 아니한다.
3. 결론
그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.
판사 판사1