요양비 일부 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 7. 26. 원고에게 한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○ 주식회사 소속으로 기계배관공사 중 쓰러져 2016. 11. 15. '상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈'(이하, '이 사건 상병'이라고 한다)을 업무상 질병으로 승인받아 요양하였다.
나. 원고는 2019. 7. 2.경 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로 피고에게 2019. 6. 5.부터 2019. 6. 30.까지 기간 동안 간병등급 2등급에 해당한다는 사유로 해당하는 요양비를 청구하였다.
다. 피고는 2019. 7. 26. 자문의사의 소견에 따라 원고를 간병 3등급으로 결정하여 이를 적용한 간병료를 요양비로 지급하였다[이하, 위 간병 3등급 결정 및 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 '이 사건 처분'이라고 한다].
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법성 여부
가. 원고의 주장
원고는 의사소통이 불가능하고, 심한 우측 편마비 상태로 근력이 크게 감소하여 체위를 변경하거나 일상생활에 필요한 동작을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 또는 상당부분 다른 사람의 도움이 필요하여 간병 1 내지 2등급에 해당한다. 이와는 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제4, 5항에서는 간병료를 요양급여의 일부로 정하고, 같은 법 시행규칙 제11조 제1, 2항은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태, 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여, '신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람'(제2항 제4호), '하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람'(제2항 제7호)으로서 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 간병을 제공하도록 하고 있다. 같은 법 시행규칙 제10조 제1항은 요양급여의 범위, 비용, 산정기준 중 '건강보험 요양기준'에 없거나 있더라도 근로자 보호를 위하여 적당하지 않은 때에는 고용노동부 장관 고시로 정하도록 위임하였는데, 이에 따라 고용노동부 고시 제2017-39호로 「산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준」을 정하고 있다. 위 고시에 따르면 간병 1, 2, 3 등급을 나누어 간병료를 구분지급하도록 하고 있는데, 위 시행규칙 제11조 제2항 제4호에 해당하면 항상 간병 3등급으로 정하고, 제7호의 경우 체위변경 등을 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람을 간병 1등급, 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 훨체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람을 간병 2등급, 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 훨체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람을 간병 3등급으로 정하고 있다. 아울러 위 고시에는 부상·질병 상태가 둘 이상 있는 경우, 달리 의학적으로 명백하지 않으면, 가장 중한 부상·질병의 상태에 필요한 간병등급을 부과하도록 하고 있다.
2) 갑 제2, 3호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제4호 '신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람'에 해당하여 간병등급 3등급, 제2항 제7호 '하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람' 중 간병등급 3등급에 해당함을 인정할 수 있다. 결국 위 고시에 따라 원고에게 가장 중한 등급을 적용하면, 원고가 간병 3등급에 해당한다고 판단되고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
① 원고의 진료기록에 의하면, 2019. 6. 5.자 원고의 간이 정신상태검사(K-MMSE)는 25점에서 30점 만점 정도로 정신상태가 거의 정상이고, 정신이 혼미하거나 착란상태에 있다고 보기는 어렵다. 다만 2019. 2. 21.자 언어평가 보고서에 따르면, 원고는 언어이해부분인 알아듣기 영역에서 수용언어지수 31.5(100 기준), 언어표현부분인 스스로 말하기/따라말하기/이름대기 영역에서는 15.5(100기준)로 낮게 평가되어 지속적인 언어 중재가 필요한 상태였던 것으로 보인다. 원고에게 언어장해가 존재한다.
② 원고는 이 사건 상병으로 청구기간 동안 좌측 반신마비 상태였다. 2019. 6. 5. 검사한 수정바델지수 검사내용에 따르면, 원고는 계단오르내리기는 수행할 수 없으나, 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 옷입기, 의자차 보행은 중등도의 도움이 필요한 상태, 용변처리, 의자/침대이동은 최소한의 도움이 필요한 상태, 배변, 배뇨조절은 완벽히 독립적인 경우로 59점을 받았다. 2019. 5. 23. 검사한 버그 밸런스 척도는 '앉은 자세에서 일어나기, 보조없이 서 있기, 등받이지지 없이 앉기' 항목에서 만점인 4점, '서 있는 자세에서 앉기' 항목에서 지지물건을 잡아야만 천천히 앉을 수 있는 3점, '이동' 항목에서 손을 사용해야 안전하게 옮겨 앉을 수 있는 3점, '두발 모으고 서 있기' 항목에서 혼자서 두발을 모으고 감독하게 1분 동안 서있기가 가능한 3점, '서 있는 자세에서 팔 앞으로 뻗기' 항목에서 12.3cm이상 안전하게 뻗을 수 있는 3점, '서 있는 자세에서 뒤에 있는 물체 보기' 항목에서 한쪽으로만 잘 돌아보고 다른 쪽은 체중이동이 적게 나타나는 3점, '서 있는 자세에서 바닥에 있는 물체 집어 올리기' 항목에서 집어 올릴 수는 없으나 균형을 유지하여 신발근처 2~5cm까지 이르는 2점, '360도 회전하기' 항목에서 동작수행시 감독이나 언어적인 지시가 필요한 1점, '지지 없이 서 있는 자세에서 발판 위에 교대로 발바꾸기' 항목에서 최소한의 도움으로 2번 바꿀 수 있는 1점, '지지 없이 서 있는 자세에서 한발 앞으로 내밀어 지지하기' 항목에서 발을 내딛기 위해 도움이 필요하나 15초 동안 유지할 수 있는 1점, '한발로 서 있기' 항목에서 동작을 수행 하거나 넘어지지 않게 도움이 필요한 0점을 기록하였다. 또한 원고의 주치의였던 의료법인 ○○의료재단 ○○○병원의 2019. 8. 6.자 소견서에 의하더라도, 원고는 마비가 오지 않는 건강한 우측 이용한 훨체어 이동을 할 수 있다고 기재되어 있다. 이러한 사정을 고려하면, 원고는 편측 마비로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 훨체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나, 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로 봄이 타당하다.
④ 원고의 주치의인 의료법인○○의료재단 ○○○ 병원에서는 '좌측 편마비로 인하여 상하지 근력이 매우 저하되어 있어 훨체어 보행 중이고, 보호자의 중등도 이상의 도움이 필요하다.'는 이유로 청구기간 동안 원고의 간병등급을 2등급으로 판단하였다. 그러나 피고의 자문의사회에 속한 신경외과 전문의 2인, 정형외과 전문의 2인, 이 법원의 감정의는 모두 원고의 간병등급을 3급으로 평가하였다. 앞서 본 검사결과에 의하더라도, 원고는 의사소통이 안 되지만, 어느 정도의 밸런스를 유지하면서 일상생활에 필요한 동작을 일부 수행할 수 있는 상황이므로, 원고의 주치의의 판단만으로 간병등급을 달리 볼 수 없다.
3. 결론
따라서 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1