추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2010구단1717,1심-대법원,2011두28691,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2009. 6. 4. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○전력 주식회사 소속의 근로자인데, 2008. 12. 11. 11:30경 위 회사가 시공하는 평택세관 청사 전기공사현장에서 작업 중 접지봉 매설을 위해 천공작업 후 로드를 해체하는 과정에서 로드 윗부분을 잡고 있던 동료 근로자가 로드를 놓치는 바람에 로드를 잡은 채로 옆에 있던 함마 위로 넘어지고, 잡고 있던 로드에 엄지손가락과 왼손 손바닥이 충격을 입는 재해(이하 "이 사건 재해"라고 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2008. 12. 22. 피고에게 "우측 수부 임지 근위지골 및 원위지골 골절, 흉부좌"(이하 "이 사건 최초승인상병"이라 한다)에 대한 최초 요양급여 신청을 하여 피고로부터 위 상병에 대한 요양승인을 받았고, 그 후 2009. 2. 4. 피고에게 "좌측 전방십자인대 파열"(이하 "이 사건 추가승인상병"이라 한다)을 추가상병으로 신청하여 그 무렵 요양승인을 받았다.
다. 원고는 2009. 4. 24. 피고에게 '좌측 슬관절 후외측 불안정성'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병 승인신청을 하였다.
라. 이에 대하여 피고는, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와는 의학적 타당성이 없다는 등의 이유로, 2009. 6. 4. 원고에 대하여 위 신청을 거부하는 내용의 추가상병 불승인 통보(이하 '이 사건 처분'이라 한다)를 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 7, 8호증, 을 제9호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였으므로, 재해와의 사이에 상당인과관계가 있고, 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
(1) 이 사건 추가상병에 대한 진단 및 치료 경위
(가) 원고는 이 사건 재해 직후 ○○○병원에서 '이 사건 최초승인상병 및 좌측 슬부의 염좌 및 긴장'의 진단을 받고, 통원 치료를 받았는데, 좌측 슬부 휘장부위에 지속적인 통증이 남아 있었다.
(나) 원고는 2009. 1. 31. ○○방사선과의원에서 좌측 무릎에 대하여 MRI를 촬영 하였는데, 이 사건 추가승인상병 및 내측 무릎 반월상 연골의 뒤쪽 부분 타박상 (contusion in posterior horn of medial meniscus) 등의 진단을 받았고, 후방십자인대, 외측 측부 인대에 대하여는 정상이라는 소견을 받았다.
(다) 원고는 2009. 2. 2. ○○정형외과의원에 이 사건 추가승인상병을 치료하기 위해 입원을 하였다가, 같은 해 4. 16. ○○○○○병원에서 이 사건 추가상병의 진단을 받고, 같은 달 22. ○○정형외과의원을 퇴원한 후, 같은 날 ○○○○○병원에 입원하였다.
(라) 원고는 2009. 6. 4. 이 사건 처분을 받자, 같은 달 12. ○○○○○병원을 퇴원하고, 같은 날 ○○○병원에 입원하였다가, 같은 달 30. ○○○병원을 되원한 후, 같 은 해 7. 2. 다시 ○○○○○병원에 입원하였다.
(마) 원고는 ○○○○○병원에서, 2009. 7. 3. 이 사건 추가승인상병에 대하여 전방십자인대의 재건술을 받았고, 같은 해 8. 7. 이 사건 추가상병에 대하여 외측 측부 인대 재건술을 시술받았다.
(2) 의학적 소견
(가) 주치의(○○○○○병원)
1) 추가상병소견서(2009. 4. 24.자) : 이학적 검사 등에서 후외측 불안정성이 발견되있고, 동통부도 후외측에 존재한다. 이 사건 추가상병은 사고에 의해서 발병하였다. 재해에 의한 상병으로 최초 이학적 검사 등에서 확인이 되지 않았던 상병이다.
2) 소견 조회 회신서 : 이 사건 추가상병은 이 사건 최초승인상병 발생 시에 병발하였고, 요양기간 동안 외측부 및 후외측부 동통, 굴곡운동 제한이 있었으며, 진단을 위하여 이학적 검사를 실시하였다. 이 사건 추가상병은 재해 및 승인상병과 의학적 인과관계가 있다.
3) 2009. 8. 12.자 진단서 : 원고는 2009. 8. 7. 이 사건 추가상병(외측 측부 인대 파열)으로 외측 측부 인대 재건술을 받았는데, 술중 소견상 외측 측부 인대의 심한 이완의 소견을 보였고, 그 기능을 상실하여 후외측 및 외측 불안정성 소견이 심하였다.
(나) 피고 공단 자문의사협의회 심의 결과(2009. 5. 14.)
MRI 및 의학적 소견상 추가상병이 인지되지 않아 3차 병원 특진 후 재판정 함이 타당하다.
(다) ○○대학교 의과대학 부속병원
1) 특별진찰소견 회신서(2009. 5. 19.자)
좌 슬관절 후외측 회전 불안정에 대하여 스트레스 사진상 건측과 비교하여 외측 이완성은 없거나 경미한 상태이다.
2) 사실조회 결과
- 내반검사(stress test)에서 건측 10mm, 환측 11mm 정도였으며 외측 이완성은 없거나 경미한 상태이다.
- 후외측 불안정성은 X-ray로 측정하는 객관적인 검사는 어려우며 이학적 검사로 진단하는 것이 대부분이며, 초기 MRI 검사에서 진단될 수 있다.
- 내반검사로 슬관절 후외측 불안정증에 대한 정확한 판단이 어려우며 대개 단독손상의 경우는 이학적 검사로 판단하는 것이 타당하다. 타 외측 부위의 인대 손상이 동반된 경우는 내반검사가 도움이 된다.
- 이학적 검사상 30°, 90° Dial test에서 건측과 미약한 차이를 보여 불안정성은 심하지 않은 상태였다.
(라) 피고 자문의사회의 심의 결과(2009. 6. 2.)
○○대학교병원의 특진 결과 및 무릎 MRI 소견 검토 결과 이 사건 추가상병은 타당성이 없다.
(마) 신체감정의사
- 재건술 후라 후외방 관절 불안정성은 없다.
- 최초 손상 후 촬영한 MRI 판독 상(2009. 1. 31.) 후방십자인대나 외측 측부 인대 손상이 없었다. 그리고 2009. 5. 19. ○○대학교병원 의사의 소견에도 외측 이완은 경미하거나 없는 것으로 되어 있고, 처음 수술을 집도한 소외1 의사의 진단서 (2009. 7. 7.)에도 전방 십자인대 손상 병명으로 재건술을 시행하였다. 이로 미루어 보아, 2009. 8. 7. 사이에 추가 손상의 병력이나 손상이 없었다면, 후외방 불안정성에 대한 추가 병명 승인은 인정하기 어렵다. 현상태의 외측관절 이완은 2009. 5. 19자 ○○대학교 주치의사 소견과 별 차이가 없다.
- ○○○○○병원 소외1 의사의 2009. 7. 3가 수술기록지에도 후방십자인대, 슬와근(popliteus), 다른 구조물은 이상이 없다고 되어 있다. 그러나 2009. 8. 7. 같은 의사의 소견은 슬와근의 남은 부분에 건을 이동시키고...라는 문구와 휘황십자인대에 대한 기술은 없어 기록에 대한 신뢰성이 떨어진다.
(바) ○○영상의학과의원
- 좌슬관절 후외측 회전 불안전증처럼 관절의 불안전증 등은 심하지 않은 경우 영상에 의한 판독보다는 정형외과 전문의의 진찰과 검사에 의해 확인되는 병변이다.
- 경미한 경우 MRI 영상으로는 판단이 어려운 병변이다.
[인정 근거] 앞서 든 증거, 갑 제2, 3호증, 을 제2호증, 을 제3호증의 1 내지 5, 을 제4호증, 을 제5호증의 1 내지 5, 을 제6호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장(정형외과)에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완촉탁결과, 이 법원의 ○○영상의학과의원, ○○대학교 의과대학 부속병원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 추가상병은 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되므로(산업재해보상보험법 제49조 참조), 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다.
(2) 이 사건의 경우, 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 재해 직후 ○○○병원에서 좌측 슬부의 염좌 및 건장의 진단을 받았고, 좌측 슬부 후방부위에 지속적인 통증이 남아 있었으며, ○○방사선과의원에서 MRI 를 통해 이 사건 추가승인상병 및 내측 무릎 반월상 연골의 뒤쪽 부분 타박상의 진단을 받은 점, ② 원고는 2009. 2. 2. ○○정형외과의원에 입원한 후 이 사건 추가상병을 진단 받고, 이에 대한 재건술을 받는 동안 ○○○○○병원, ○○○병원에서 계속 입원 생활을 하여 또 다른 외상을 입을 상황이 아니었던 점, ③ 원고에게 이 사건 추가상병 으로 재건술을 실시한 주치의는 수술 중 외측 측부 인대의 심한 이완과 그기능을 상실하여 후외측 및 외측 불안정성 소견이 심하였다는 의학적 소견을 제시한 점, ④ ○○영상의학과의원은 당초 2009. 1. 31.자 원고에 대한 MRI상 후방십자인대, 외측 측부 인대는 정상이라는 소견을 제시하였지만, 또한 이 사건 추가상병처럼 관절의 불안정증 등은 심하지 않은 경우 MRI 영상으로는 판단이 어렵다는 의학적 소견을 제시한 점, ⑤ ○○대학교 의과대학 부속병원의 특진의사는 당초 2009. 5. 19. 실시한 특진에서 대반 검사(stress test)상 외측 이완이 없거나 경미하다는 의학적 소견을 제시하였지만, 또한 내반검사로 이 사건 추가상병에 대한 정확한 판단이 어려우며 대개 단독손상의 경우는 이학적 검사로 판단하는 것이 타당하고, 타 외측 부위의 인대 손상이 동반된 경우는 내반검사가 도움이 된다는 의학적 소견을 제시한 점, ⑥ 신체감정의사 및 피고 자문의들은 이 사건 추가상병 승인을 인정하기 어렵다는 의학적 소견을 제시하지만, 이는 앞서 본 ○○영상의학과의원과 ○○대학교 의과대학 부속병원 특진의사의 당초 의학적 소견을 근거로 한 점 등을 종합하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병 한 것으로 봄이 상당하다.
(3) 소결
따라서 이와 달리 보고 원고의 이 사건 추가상병 승인신청을 거부한 이 사건 처 분은 위법하므로, 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2