요양비청구부지급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 11. 28.부터 ○○○건설 주식회사에서 근무를 하던 중 2007. 12. 4. 12:00경 용인시 흥덕구에 있는 ○○○○○○○ 아파트 공사 현장에서 작업을 하다가 높이 약 1.8m에서 떨어지는 사고를 당하여(이하 '이 사건 재해'라 한다), '좌측 종골 분쇄 골절 및 요추 염좌'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 진단을 받았고, 2008. 8. 21. 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 그 후 원고는 2008. 9. 19. 피고에게 '요추 제3-4번, 제4-5번 추간판 탈출증'이 발생하였다고 주장하면서 추가상병 요양급여 신청을 하였으나 2008. 10. 31. 피고로부터 불승인처분을 받았으며, 원고가 이에 불복하여 전주지방법원 2009구합505호로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 2010. 6. 22. 위 불승인처분 중 요추 제4-5번 추간판 탈출증에 관한 부분을 취소한다는 내용의 일부인용판결을 받았고, 이에 대하여 피고가 항소하였으나 2010. 11. 5. 광주고등법원 전주부 2010누981호로 항소기각 판결이 선고되어 위 판결이 2010. 11. 23. 확정되었다(이하 위 일부인용판결을 받은 '요추 제4-5번 추간판 탈출증' 상병 부분을 '이 사건 추가상병'이라 한다).
다. 이에 원고는 2010. 11. 30. 피고에게 2009. 1. 2.부터 2010. 11. 30.까지 이 사건 추가상병에 관하여 요양비를 지급하여 줄 것을 청구하였는데, 피고는 2010. 12. 22. 원고의 요양비 청구기간 중 2009. 1. 2.부터 2009. 12. 31.까지에 대하여는 요양기간으로 인정하여 요양비를 지급하고, 나머지 기간인 2010. 1. 1.부터 2010. 11. 30.까지에 대하여는 요양비를 지급하지 아니하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3, 갑 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 좌측 하지 부위에 방사통 및 요통이 지속되고 있을 뿐만 아니라 요추신경근의 병증을 보이고 있어 이 사건 추가상병에 대한 계속적인 치료가 필요하므로, 피고가 자문의사회의의 자문결과만을 토대로 원고의 이 사건 추가상병에 대한 증상이 고정되었음을 전제로 원고의 요양비 청구기간 중 2010. 1. 1. 이후 부분에 대한 요양비를 제외한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 치료경과 등
원고는 이 사건 재해를 입은 이후 2007. 12. 4.부터 2008. 1. 23.까지 ○정형외과의원에, 2008. 3. 27부터 2008. 8. 21.까지 ○○정형외과에 각 입원하여 치료를 받았고, 그 이후에는 ○○정형외과에서 통원치료를 받았다.
2) 의학적 소견
가) ○○병원(2010. 12. 9.자 소견서)
- 병명: 제4-5요추 추간판 탈출증(좌측)
- 소견: 2010. 12. 9. 촬영한 MRI상 상기 병명에 대하여 지속적인 좌 하지로의 방사통 및 요통이 지속되어 보존적 치료가 필요할 것으로 사료된다(물리치료 약 3개월간). 근전도 검사상 요추 신경근의 병증 소견을 보이고 있다.
나) ○○정형외과(소견서)
- MRI 등 정밀검사 후 수술적 가료가 요하는 상태이다. 소송 관계로 일반물리치료와 약물치료로 통증 완화만 진행하여 왔다. 향후 정밀검사가 필요하다. 그 이후에 치료방법에 대해서 논의하여야 한다.
다) 피고의 자문의사회의 심의소견
(1) 위원 1
- 요양기간 인정범위: 환자진료기록에 의거하여 2008. 3. 27.이후부터 2009. 12. 31.까지 치료기간으로 인정.
- 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 인정.
- 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): MRI(2008. 6. 20., 2009. 9. 4.)와 MRI(2010. 12. 9.)를 비교 후 진료기록을 참고할 때, 현재의 호소증상은 고정된 것으로 판단되며, 향후 수술 등의 적극적인 치료가 필요할 경우에만 재요양이 인정된다고 판단된다.
(2) 위원 2
- 요양기간 인정범위: 2008. 3. 27. 이후 2009. 12. 31.까지 환자의 증상 호소한 바, 요양기간 인정함.
- 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 요양비 지급을 인정함.
- 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): 2008. 6. 20.과 2010. 12. 9. 촬영한 Lumber MRI상 L5-S1 Left에서 Disc Protrusion, farlateral 소견 큰 변화 보이지 않음. 수술적 치료 필요한 경우 수술일자 확정 후 그 시점으로부터 재요양 인정함.
(3) 위원 3
- 요양기간 인정범위: 병력지 및 검사결과에 의거하여 2009. 12. 31.까지 요양기간을 인정함이 타당.
- 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 요양비 지급이 타당.
- 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): 최근 촬영한 MRI(2010. 12. 9.)와 과거 MRI를 비교한바 증상악화소견이 없어 현재의 호소증상은 고정된 것으로 판단되어 향후 수술 등 적극적인 치료를 하지 않을시 재요양을 불인정함(단, 수술이 필요한 경우에는 인정함).
라) 신체감정의(○○대학교 의과대학병원)
- 이 사건 추가상병 부분의 현재 상태는 어떠한지: 요추 제4-5번 추간판의 경우 퇴행성의 변화를 보이고 있으며, 추간판 탈출증이 있으나 그 정도는 심하지 않다. 2008. 4. 2. ○○○○병원에서 촬영한 사진, 2008. 6. 20. ○○대에서 촬영한 사진, 2009. 9. 4. ○○대에서 다시 촬영한 MRI 사진 역시 이전에 촬영한 사진들과 특별한 차이가 없는 소견이다. 2010. 12. 9. 마지막 촬영한 MRI 역시 요추 제4-5번 추간판 탈출증은 심하지 않은 상태이며 수년동안 큰 변화가 없는 사진소견으로 판단하는 것이 맞다.
- 원고의 현재 증상은 치료가 종결되어 증상이 고정된 것인지: 현재 증상은 치료 종결되고 고정된 것으로 봄이 타당하다.
- 원고의 증상이 치료 종결되지 않았다면, 개선 또는 호전시킬 수 있는 치료방법은 무엇인지: 원고에 대해서는 치료 종결로 봄이 타당하고, 개선 또는 호전시킬 수 있는 치료방법은 없을 것으로 본다. 현재 원고가 호소하는 증상은 추간판 탈출증에 의한 증상이라기보다는 단순 요통으로 간주하는 것으로 봄이 타당하고 이는 대부분 일상생활의 가벼운 운동이나 시간이 지나면 호전될 것으로 판단된다.
- 원고의 증상이 고정되지 않았다면 그 증상을 치료 종결하기까지 적정한 요양기간은 어떻게 되는지: 원고의 증상은 고정된 것으로 판단된다. 원고의 경우 수상 후 2년이면 증상이 고정되고 치료 종결이 된 것으로 판단된다.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제3호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 법 제47조, 법 시행령 제41, 43조에 의하면 진료 계획의 제출에 대하여 자문의사가 또는 자문의사회의에서 요양 중인 근로자의 치료종결 여부를 심의하도록 하고 있으며, 위 규정들을 비롯한 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 시행령 제41, 43조에 따라 치료를 종결해야 할 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).
돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 처분의 경위 및 인정 사실에다가 갑 제3호증의 1, 2, 을 제3호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학병원장에 대한 신체감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 피고 자문의들은 모두 원고의 경우 증상이 고정되었다는 전제에 서서 2009. 12. 31.경까지의 요양비를 지급함이 타당하다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 이 법원의 신체감정의도 원고의 증상이 고정되어 치료가 종결되었다고 봄이 상당하다는 의학적 소견을 밝한 점, ② ○○병원 및 ○○정형외과의 각 의학적 소견에 의하면 원고에게 이 사건 추가상병 증세 또는 이에 따른 통증이 확인된다거나 향후 MRI 촬영 등이 필요하다는 것이나, 이러한 통증 증세도 이 법원의 신체감정결과에 비추어 보면 이 사건 추가상병인 추간판 탈출증이 악화됨에 따른 증상이라기보다는 단순 요통으로 봄이 타당하다는 것인 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 2009. 12.경 증상이 고정되어 그에 대한 치료가 종결되었다고 봄이 상당하므로, 이를 전제로 원고의 요양비 청구기간 중 2009. 1. 2.부터 2009. 12. 31.까지의 부분에 대하여만 요양비를 지급하고 나머지 부분은 지급하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 따라서, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2