요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2009구단13811,1심-대법원,2012두21000,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2009. 5. 19. 원고에게 한 요양신청상병 일부 불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
제1심판결 해당부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이전까지 아무런 불편 없이 목수 일에 종사하여 왔고, 경추 부위에 치료를 받은 적도 없는데, 이 사건 재해로 인한 충격으로 경추부위의 통증이 악화되어 수술까지 받았는바, 이 사건 상병부위에 기존의 퇴행성 병변이 있었다 하더라도 이 사건 재해로 인하여 비로소 이 사건 상병이 발현되었으므로 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 것이고, 따라서 이와 달리 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 주치의
○ 수술 소견상 경추 제5-6번은 중앙에서 우측으로 디스크 파열과 신경 압박 소견이 있었고, 경추 제6-7번은 우측 신경공쪽으로의 파열성 디스크 조각이 발견되었다.
MRI 등의 영상으로 볼 때 퇴행성 병변도 심하게 동반되어 있으나, 외상으로 인한 급성병변의 수술적 소견이 확실하다.
○ 사고로 인하여 증상이 갑자기 발현되있고, 수술 중 경추 제5-6-7간에 외상성 파열성 디스크 조각이 발견되어 외상성 디스크파열증으로 진단한 것이다. 필름으로만 보고 진단을 하기에는 환자의 입장에서 불합리하다. 원고를 수술한 주치의의 입장에서 수술소견 등으로 외상에 의한 디스크 조각이 발견됨이 확실한바, 이는 기존의 퇴행성 병변이 있다하더라도 주치의 수술소견이 확정적이고, 임상증상의 급성 발현이 이를 뒷받침하기 때문에, 외상에 의한 급성 디스크파열의 진단을 아니할 수 없다.
(2) 피고 평택지사 자문의
○ 경추부 MRI상 제5경추 하방 및 전방 골극 등 퇴행성 척추체 내 변화와 제4척추체와의 비교, 제6척추체의 만성변화, 후방의 골극과 추간판의 퇴행성 변화, 후종인대의 비후 및 부분적 황색인대의 비후를 고려하면 전형적 퇴행성 소견이다.
○ 2009. 4. 28. 경추부 MRI상 제5-6-7 경추간 퇴행성 추간판변성증과 퇴행성 골극 등 퇴행성 변화 동반한 추간판탈출 소견으로 이는 단일 외상에 의해 급성으로 발생되었다 보기 힘들다. 재해경위로 보아 경추염좌로 변경 승인이 가능하다.
(3) 제1심법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
[원고 신청]
○ 2009. 4. 28. 실시한 경추부 MRI상 추간판변성과 퇴행성 골극 등 퇴행성 변화가 있는 점을 고려할 때 기왕증이 존재하였다.
○ 경추 제5-6-7번 추간판변성과 제5, 6번 척추체에 퇴행성 골극, 후종인대 및 황색인대 비후 등이 관찰되나 사고로 인해 갑자기 증상이 발현한 점, 주치의가 파열성 조각이 발견되었다고 수술 소견을 밝힌 점 등을 고려할 때 기왕증의 기여도는 약 50%정도로 판단된다.
○ 추간판 탈출증을 기왕력으로 보고 이 사건 재해와 관련이 없다고 판단한다면 경추염좌로 변경 판단할 수도 있다. 경추 염좌로 변경 판단하려면 기왕증의 기여도는 최소 80 ~90% 이상이 되어야 합당하다.
[피고 신청]
○ 기존의 질환으로 판단되나 사고로 인해 갑자기 증상이 발현한 점, 주치의가 파열성 조각이 발견되있다고 수술 소견을 밝한 점 등을 고려하면 기존의 추간판탈출증이 있는 상대에서 사고로 인해 증상이 더욱 심해진 것으로 보아야 한다.
○ 원고의 필름 소견으로는 일회성 외상으로 악화 또는 증상이 발현되었다고 볼 근거는 없다. 필름에는 급성 연부 조직 손상이나 급성 추간판탈출증 소견은 보이지 않는다.
○ 후방골극형성, 추체 간격 감소, 수핵의 변성, 인대 및 골극 변화 등이 있고 제 5-6-7 우측 신경공이 좁아져 있고 추간판탈출증이 있어서 신경근 압박이 있을 것으로 판단된다. 후종인대골화증(OPLL)의 전구단계란 후종인대의 비후가 후종인대골화증의 전구단계가 될 수 있다는 근거에서 나온 말이다. 즉 골화가 없는 후종인대비후증이 나중에 후종인대골화증으로 진행될 수 있다는 의미이다.
○ 피고 자문의 의견도 타당하다. 하지만 단순히 경추염좌로 변경승인한다는 것은 원고의 임상증상을 고려하지 않고 필름으로만 판단하였다는 점에서 불합리하다고 판단된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1 내지 5호증, 을 제 1, 2호증, 제1심법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등 과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결 등 참조).
돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 재해 후 촬영한 MRI 상에서 경추 제5-6-7번 추간판변성과 제5, 6번 척추체의 퇴행성 골극, 후종인대 및 황색인대의 비후 등이 관찰되는 점에 비추어 이 사건 재해 이전부터 원고의 이 사건 상병부위에 퇴행성 병변(기존 질환)이 있었음에는 여러 의학적 소견이 일치하고 있고, 의문의 여지가 없어 보인다. 피고는, 자문의의 소견 또는 제1심 진료기록감정결과의 일부 내용을 근거로 원고의 이 사건 상병은 이러한 기존 질환일 뿐, 이 사건 재해로 인하여 비로소 발현된 상병은 아니라고 주장하나, 이 사건 재해 이후부터 줄곧 원고를 진료하고, 이 사건 상병에 대하여 수술까지 시행한 주치의의 임상소견 및 수술소견으로는 이 사건 상병부위에 대한 통증 등의 증상이 이 사건 재해 이후에 비로소 발현되있고, 수술도중 이 사건 상병부위에서 외상으로 인한 파열성 디스크 조각이 발견된 점에 비추어, 이 사건 상병은 외상으로 인한 급성 디스크파열이 분명하다는 소견을 견지하고 있는 점, 제1심 진료기록감정의의 소견 또한 원고에게 기존질환이 있었으나 이 사건 재해로 인하여 갑자기 증상이 발현되었고, 주치의가 파열성 조각이 발견되있다고 수술소견을 밝힌 점 등을 고려하면 기존의 추간판탈출증이 있는 상태에서 이 사건 재해로 인하여 증상이 더욱 심해진 것으로 보아야 하고, 기왕증의 기여도는 50% 정도로 본다는 것으로, 이 사건 재해와 이 사건 상병의 인과관계를 배제하는 취지는 아닌 점, 다만, 위 감정의는 MRI 상으로 급성 연부조직 손상이나 급성 추간판탈출증의 소견은 보이지 않고, 일회성 외상으로 악화 또는 증상의 발현되있다고 볼 근거는 없다고 하고 있으나, 위 감정의도 원고의 임상증상을 고려하지 않고 필름으로만 판단하여 이 사건 상병을 경추부염좌로 변경승인하는 것은 불합리하다고 하고 있을뿐더러, 주치의의 명확한 임상소견과 수술 소견이 있음에도 특별한 이유 없이 이를 배척하고 MRI 필름만을 판독한 소견을 더 취신할 수는 없는 점, 앞서 본 증거들에 의하면, 원고는 이 사건 재해 이전에 이 사건 상병부위에 통증을 호소하거나 병원치료를 받았음을 엿볼만한 자료가 없고, 별다른 불편없이 목수 일에 종사하여 왔던 것으로 보이는데, 공사현장에서 추락하는 이 사건 재해 로 말미암아 뇌진탕 등의 상해를 입고 병원에 입원한 후 비로소 이 사건 상병 부위에 통증을 호소하여 결국 수술에까지 이른 사실이 인정되는 점 등을 종합하면, 원고의 이 사건 상병은 기존의 퇴행성 병변이 있는 상태에서 이 사건 재해로 인하여 비로소 그 증상이 발현되었거나 기존의 질환이 더욱 악화된 것으로서 업무와 인과관계가 있다고 봄이 옳다.
3. 결론 그렇다면 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 피고의 이 사건 처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2