요양비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, ① 2008. 7. 31.자 간병비 부지급 처분, ② 2009. 3. 9.자 상병보상연금 부지급 처분 ③ 2009. 3. 11.자 요양비 부지급 처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 9. 6. 주식회사 ○○○○이 시공하는 ○○공장 증축공사 현장에서 벽체 철거작업을 하던 중 1.5미터의 높이에서 떨어지며 착지하였으나 허리를 다치는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 재해'라고 한다), 그 무렵 피고로부터 이 사건 재해로 인한 '급성 요추부 염좌, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 요추 4-5번간 추간판탈출, 척추수술 후 실패 증후군, 신경인성 방광, 성기능 장애, 화농성 척추염, 적응장애, 좌하지 신경근병증, 출혈성 위염, 위축성 위염, 십이지장궤양' 등의 상병에 대하여 요양 승인을 받아 ○○○○○병원 등에서 치료를 받았다.
나. 피고는 2007. 9. 17.까지 원고에게 간병료를 지급하여 오다가 2007. 9. 18.부터 간병의 필요가 없다는 이유로 간병료를 지급하지 않았다.
그러자 원고는 2007. 12. 31. 피고에게 2007. 9. 18.부터 같은 해 12. 31.까지의 간병료 지급청구를 하였으나, 피고는 2008. 3. 20. 원고의 상병 상태는 자력으로 휠체어 보행을 하는 등 일상생활이 가능하였던 상태이며, 실질적인 보호자의 간병이 이루어지지 않은 점 등이 확인되어 간병료 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 간병비 부지급 처분을 하였다(위 2008. 3. 20.자 처분에 대하여는 원고가 이 법원 2008구단2649호로 취소소송을 제기하였다가 2008. 9. 16. 소취하 하였다).
다. 그 후, 원고는 2008. 6. 12. 다시 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안의 간병료 지급청구를 하였다.
이에 대하여 피고는, 종전 부지급 기간과 비교하여 증상 악화된 소견이 없고 자력으로 휠체어 보행을 하는 등 일상생활이 가능하였던 상태이므로 간병료 지급기준에 해당하지 않는다고 하면서, 2008. 7. 31. 원고에 대하여 간병비 부지급 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 한편, 원고는 2008. 4. 14. 피고에게 원고의 상병 상태가 폐질등급에 해당한다고 주장하면서 상병보상연금청구를 하였다.
이에 대하여 피고는, 원고의 상병 상태가 산업재해보상보험법(이하 '법'이라고 한다)에 의한 폐질등급 기준에 미달한다는 이유로, 2009. 3. 9. 원고에 대하여 위 신청을 거부하는 내용의 상병보상연금 부지급 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라고 한다)을 하였다.
마. 또한, 원고는 2009. 3. 9. 피고에게, 본인이 직접 (주) ○○○○○, ○○약국 등에서 구입한 '손 소독제, 드레싱세트, 거즈, 탈지면, 과산화수소, 반창고, 탄력붕대' 등의 구입비용을 요양비로 지급하여 줄 것을 구하는 요양비 지급청구를 하였다.
이에 대하여 피고는, 원고가 직접 구입한 위 품목은 요양급여 산정기준에 의한 요양 급여의 범위에 해당하지 않아 요양급여 대상이 아니라는 이유로, 2009. 3. 11. 부지급 처분(이하 '이 사건 제3처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 가 제1호증, 갑 나 제1, 3호증, 을 가 제1호증의 1, 2, 을 가 제4호증의 1 내지 제6호증의 2, 을 가 제11호증의 1, 2, 을 나 제1호증의 1, 2, 을 나 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 관계법령
별지 기재와 같다.
나. 이 사건 제1처분에 관하여
(1) 원고의 주장
원고는 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안 법 시행규칙 제24조 제7호(하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자)나 제9호(수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자)에 해당하여 간병이 필요하였다.
따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 제1처분은 위법하다.
(2) 인정사실
㈎ 원고는 2008. 1. 15.부터 ○○○○○에서 거주하였는데, 외출시에는 휠체어를 타고 다녔으나 ○○○ 내부에서는 목발을 짚고 다녔다.
2007. 12. 31.부터 원고의 간병을 하였다고 하는 소외1은 정신지체 2급 장애인인데, 소외1의 진술에 의하면 자신은 원고를 따라 병원에 함께 갔을 뿐 대소변 조절 및 식사는 원고 스스로 하였다고 한다.
㈏ 주치의(○○○○○병원)의 의학적 소견
- 하지마비로 인해 보행이 어렵고, 배뇨장애가 있어 간병이 필요하다.
- 2007. 9. 18.부터 2007. 12. 31.까지의 상병상태와 비교하여 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 상병 상태가 악화된 소견은 없다.
- 제4-5요추부 염증으로 현 증상을 일으킬 수 있는 상태로 환자의 증상과 의학적 연관성이 이해할 수 없는 부분이 있다.
㈐ 주치의(○○○병원)의 의학적 소견
- 2007. 9. ~ 2007. 12.까지 기간 동안 원고는 극심한 요배부 통증과 운동 제한 및 좌하지마비로 인한 보행 장애가 있었다.
- 배뇨, 배변이 가능하지만 어느 정도의 어려움은 있었고, 일상생활은 어느 정도 가능하였으며, 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경할 필요는 없었으며, 거동시 타인의 도움이 필요 없었으나 장거리 이동, 승하차시, 계단이나 오르막길에서는 필요하였다.
- 2007. 9.부터 2007. 12.까지 요양한 기간 동안 실제 간병한 사실은 없다.
㈑ 자문의사의 소견
- 원고의 증상이 악화된 소견이 없으므로, 간병료 지급기준에 미달된다.
- 하지마비로 인해 보행이 어렵고 배뇨장애가 있다는 주치의 소견이 확인되나, 조사결과 고시원 내부에서 목발을 주로 짚고 다니면서 휠체어를 타고 다니는 상병 상태로 확인됨을 감안하면, 기본적인 일상생활이 가능하므로 청구기간 동안 간병료 지급대상에 해당하지 않는다.
㈒ 신체감정의사의 의학적 소견
- 2005. 9. 6. 수상 후 2차례 척추유합술 수술과 2007. 5. 신경 전기자극술 등의 시술을 거치면서 하지마비로 휠체어 거동하는 상태로 실생활과 노동력에 심각한 제한을 받는 상태이다.
- 원고의 임상증상과 방사선 자료 등을 검토한 결과, 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안 1일 4시간 일반인의 수시간호가 필요한 것으로 판단되나, 위 기간 동안 원고의 상병 상태가 법 시행규칙에서 정한 간병의 범위에 해당한다고는 볼 수 없다.
[인정증거] 갑 가 제2호증 내지 제4호증, 갑 가 제6호증의 1 내지 제10호증, 을 가 제1 호증의 3 내지 을 가 제3호증, 을 가 제6호증의 3 내지 제10호증의 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지
[배척증거] 갑 가 제5호증의 1, 2의 각 기재
(3) 판단
위 인정사실에 비추어 보면, 원고가 제출한 자료만으로는 원고가 위 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안 '하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자'나 '수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자'라는 법 시행규칙 소정의 간병의 요건을 갖추었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제1처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
다. 이 사건 제2처분에 관하여
(1) 원고의 주장
원고의 상병 상태는 법에 정한 폐질등급 기준에 해당하므로, 이와 달리 보고한 이 사건 제2처분은 위법하다.
(2) 판단
원고가 상병보상연금을 지급받기 위해서는 원고의 상병 상태가 법 시행령 소정의 폐질등급 제1급 내지 제3급 중 어느 하나에 해당하여야 한다.
그런데, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 원고의 상병 상태는 위 폐질등급 기준에 미달하는 사실을 알 수 있다.
그렇다면 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제2처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
라. 이 사건 제3처분에 관하여
(1) 원고의 주장
원고가 직접 구입하여 처치한 손 소독제, 드레싱세트, 반창고 등의 구입비용은 치료의 필요성이 인정되므로 요양급여의 범위에 포함되어야 한다.
(2) 판단
법 제40조 제2항에 의하면, 업무상 재해를 당한 근로자는 원칙적으로 산재보험 의료기관에서 요양하여야 하고, 다만 부득이한 경우에는 피고에게 직접 요양비를 청구할 수 있으며, 한편 위 부득이한 경우란 법 시행령 제38조 제1항에 의하면, ① 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비, ② 산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 것으로서 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 드는 비용, ③ 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비이다.
위와 같은 법령의 규정에 비추어 보면, 원고가 개인적으로 구입한 위 품목들의 구입 비용을 요양비로 청구하기 위해서는, 지정된 산재보험 의료기관의 요양 외에 추가로 긴급한 요양(치료)의 필요가 있었다는 점이 입증되어야 할 것인데, 이 사건에서 갑 나 제2호증(소견서)의 기재만으로는 이를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제3처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1