요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 3. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1988. 1. 20.부터 1998. 12. 31.까지 약 3년 4개월 동안 ○○탄광 등에서 채탄, 굴진 등의 업무를 하는 광산근로자로 근무하였고, 2003년경부터 2016년경까지약 13년 간 다수의 건설공사현장에서 목공, 철거공의 현장근로자로 근무하였다.
나. 원고는 2021. 2. 1. ○○병원에서 '양측 견관절 회전근개건염 및 충돌증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 진단받고, 2021. 3. 16. 피고에게 이 사건 상병이 업무에서 비롯되었다면서 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2022. 3. 22. 원고에게 이 사건 상병이 확인은 되나, 이 사건 상병은 근골격계 부담 작업을 종료한지 5년이 지나 진단된 것으로서 5년 전 종료한 업무로 발병하였다고 볼 수 없으므로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 사유를 들어 원고의 요양급여 신청에 대한 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2022. 6. 27. 기각결정을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고의 청구원인 주장의 요지
원고는 광산근로자로 근무할 당시 갱내에서 무거운 장비 등을 들고 허리를 구부려 낮은 자세로 이동하거나 진동 발생 공구를 사용하는 등 어깨에 부담을 주는 작업에 종사하였고, 건설현장근로자로 근무할 당시에는 무거운 건설자재 등을 반복적으로 들고내리면서 어깨에 부담이 누적되었으며, 슬레이트 지붕 철거작업에 종사할 당시에는 무거운 슬레이트를 들어 올려 운반하고, 전동드릴로 슬레이트 고정나사를 제거하는 등과같이 고강도의 어깨 부담 작업을 하였다. 또한 원고는 이러한 작업을 하는 도중 발생한 어깨 부위 상병으로 수차례 치료를 받기도 하였다. 따라서 이 사건 상병은 원고가한 업무로 인하여 발병하였거나 적어도 자연경과적 진행속도 이상으로 악화된 결과라고 할 것임에도 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였으므로, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 참조).
2) 앞서 든 증거, 갑 제10호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무가 원인이되어 이 사건 상병이 발병하였다거나, 기존 질병을 자연경과적 진행 속도 이상으로 진행시켜 이 사건 상병으로 악화시키는 등 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 피고 ○○병원 의료진은 원고에 대한 특별진찰 결과 원고가 근골격계 부담 작업을 하였음은 인정되나, 2016년 이후 원고의 객관적 근무이력이 확인되지 않는 점을 감안하면 2021. 2. 1. 진단된 이 사건 상병의 업무관련성은 미흡하다는 의견을 제시하였다. 또한 피고의 자문의사는 이 사건 상병의 정도는 경미한 건염이거나 MRI 영상에서신호강도 이상의 건증 소견이 관찰되는 정도로서, 60대 후반인 원고의 연령을 고려하면 동일 연령대에서 볼 수 있는 자연적 경과 이상으로 악화된 상태가 아닌 퇴행성, 진구성 병변에 불과하다는 소견을 밝혔다. 또 다른 피고의 자문의사도 2016년 이후 신체부담작업이 확인되지 않으므로, 그로부터 5년이 경과하여 진단받은 이 사건 상병은 원고의 업무로 인한 것으로 보기 어렵다는 판단을 제시하였다.
이 법원 감정의는, 이 사건 상병의 경우 노화 등에 따라 발병하는 내인성과 급성외상이나 반복 작업에 따른 미세외상의 누적에 따른 외인성으로 나눌 수 있는데, 원고에게 나타난 이 사건 상병은 동일 연령대에서 볼 수 있는 평균적인 손상 수준과 비교하여큰 차이가 없고, 수술과 같은 적극적인 치료를 필요로 하는 상태도 아니어서, 원고의 근무이력은 이 사건 상병의 발생 원인으로 볼 수 없다는 소견을 밝혔다. 또한 신체부담 작업이 종료된 경우, 그 종료시로부터 상당한 기간이 지나서까지도 이 사건 상병이 발병할 수 있다는 의학적 근거는 없다고 밝혔다.
이처럼 피고의 원고에 대한 특별진찰 결과, 피고의 자문의사의 소견, 이 법원 감정의의 소견이 일치되어 있고, 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을 만한 다른 자료는 없다.
따라서 위와 같은 일치된 소견에 따라, 이 사건 상병은 연령 증가에 따라 동일 연령대에 볼 수 있는 퇴행성, 진구성 병변에 불과하다고 보는 것이 타당하고, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 악화된 것이라고 보기는 어렵다.
나) 이 법원 감정의에 따르면, 원고가 종사한 신체부담업무도 이 사건 상병의 원인이 될 수는 있으나, 이는 신체부담업무도 하나의 발병원인이 될 수 있다는 일반적인 의학적 설명일 뿐, 이 사건 상병이 거기에 해당한다는 취지는 아니다. 이 법원 감정의의 소견은, 원고에게 나타난 상태에 비추어 볼 때 이 사건 상병은 신체부담업무 등으로 발병한 외인성이 아닌 노화 등에 따른 퇴행성, 진구성 병변으로서 내인성에 해당한다는 소견을 밝혔다.
다) 원고가 근무 도중 어깨에 발생한 상병으로 치료를 받은 사실은 인정되나, 간헐적, 일회적인 진료를 받아 온 것으로 보이고, 그 진료 병명도 모두 일관되지 않아 이사건 상병에 대한 진료는 아니라고 보이는바, 원고의 연령을 감안하면 위와 같은 진료의 양상은 일반적으로 연령 증가에 따라 볼 수 있는 근골격계 질환에 대한 진료의 빈도나 횟수를 벗어나는 것이라고 보기는 어렵다.
3) 따라서 이 사건 처분에 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 있다고 할 수는 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1