요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누77911,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 6. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 빵 및 과자류 제조업체인 ○○○○○○○○ 주식회사(아래에서는 소외 회사라 쓴다)에서 근무하던 자인바, 2015. 3. 16. 지게차에서 제품을 내려 옮기는 과정에서 걸어가다가 얼음에 미끄러지는 사고(아래에서는 이 사건 사고라 쓴다)로 오른쪽 무릎을 다쳐 '우측 무릎 전방십자인대파열'(아래에서는 이 사건 상병이라 쓴다)이 발병하였다고 주장하며 2015. 5. 6. 피고에게 최초요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2015. 6. 4. MRI 소견상 원고의 우측 무릎에 이 사건 상병인 전방십자인대파열이 확인되지 않는다는 이유로 이를 불승인하는 처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1, 2호증 을제2, 3호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이후 ○○병원에서 MRI 검사를 시행한 결과 우측 무릎 전방십자인대파열 진단을 받았고, 원고 주치의는 시술에 앞서 이학적 검사를 통해 무릎관절의 전방불안정성을 확인하였으며 관절경적 전방십자인대 재건술을 시행하는 과정에서도 전방십자인대의 대퇴부 접합부위에 파열이 확인되었는바, 관절경 사진이나 MRI 영상을 통한 심사는 환부를 직접 눈으로 확인한 경우에 비해 정확도가 떨어진다고 보아야 할 것임에도, 영상자료만을 기초로 이 사건 상병이 진단되지 않았다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고는 이 사건 사고발생 후 2015. 3. 25. ○○○○○병원에 내원하여 x-ray 등 검사를 하였으나 무릎 타박상 외에 별다른 이상이 없어 약물치료만을 받았고, 같은 해 4. 6.에는 서울 이하생략에 소재한 ○○병원에서 MRI 검사를 시행한 결과 우측 무릎 전방십자인대파열이 의심된다는 진단이 내려져 같은 달 17.에 같은 병원에서 동종 건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술을 받았다.
(2) 원고는 이 사건 사고발생 전 무릎 부분의 염좌 및 긴장 등으로 다음과 같은 치료를 받은 바 있다.

진료기간입원일수의료기관상병명

2007. 1. 20. - 2007. 6. 19.4○○정형외과의원
○○○○○내과
○○외과의원기타 및 상세불명의 무릎
부분의 염좌 및 긴장,
상세불명의 무릎관절증

2008. 3. 24. - 2008. 9. 20.2○○외과의원
○○외과의원기타 및 상세불명의 무릎
부분의 염좌 및 긴장

2014. 8. 13. - 2014. 11. 12.6○○한의원무릎의 타박상

2015. 1. 20. - 2015. 2. 5.5○○한의원무릎의 타박상

(3) 원고는 2012. 2. 8., 2012. 8. 19., 2013. 3. 10. 차량접촉사고로 경추부 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장 등으로 치료받은 바 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을제1호증의 기재, 이 법원의 ○○한의원, ○○외과의원, ○○○○○병원장, ○○외과의원장, ○○정형외과, 주식회사 ○○○○○보험, ○○○○보험 주식회사에 대한 각 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지
다. 의학적 소견
(1) 자문의 1 : MRI 검사 소견상 우측 무릎 전방십자인대 단순 염좌 소견 보이나 파열은 없는 것으로 사료되어 재해경위와 신청 상병 사이에 인과관계 없는 것으로 보인다.
(2) 자문의 2 : MRI 검사 소견상 정상 인대소견이 확인된다.
(3) 주치의 : MRI 검사 소견상 전방십자인대의 신호강도가 증가되어 있는 상태로 전방십자인대 부분파열이 의심되었으며, 환자의 통증이 보존적 치료로 만족할 만한 효과를 얻을 수 없어 관절경 검사를 시행하였는바, 전방십자인대 전층 파열은 아니나 부분파열이 존재하였고 마취하에 시행한 이학적 검사상 우측 무릎 전방전위가 있었다.
(4) 감정의 : 전방십자인대파열의 일반적인 발병 원인으로는 무릎에 강한 외부 압력이 작용하는 외상에 의한 것이거나, 만성적 혹은 반복적인 스트레스가 가해졌을 때를 들 수 있다. 원고의 경우 2015. 4. 6. 촬영한 MRI 영상에 의할 때, 연부조직 부종 및 관절 내 부종 등이 동반되어 검사 무렵 급성 외상이 있었던 것으로 보이지만, 전방십자인대 부분은 인대 파열시 나타나는 소견인 조영신호증강 및 인대 부종, 연속성 소실 등의 소견이 나타나지 않아 인대가 파열된 것으로 보기는 어렵다. 2015. 4. 17.자 수술시행 당시의 관절경 사진에 의하더라도 전방십자인대의 연속성이 잘 유지되고 있었고, 인대의 급성 손상을 시사하는 혈흔이나 인대다발의 파열 소견도 보이지 않는다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제7, 8호증 각호, 을제3호증의 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 이 사건에 관하여 보건대, ① 피고 자문의들과 이 법원 감정의는 2015. 4. 6. 촬영한 원고의 우측 무릎에 대한 MRI 영상에서 전방십자인대 파열시 나타나는 조영신호증강이나 인대부종이 나타나지 않았고, 전방십자인대 연속성이 잘 유지되고 있어 인대 파열로 보기 어렵다는 견해를 제시하였던 점, ② 원고 주치의는 MRI 검사결과 우측 무릎 전방십자인대 음영이 증가되어 전방십자인대 부분파열 가능성이 있다는 판단 하에 동종건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술을 시행한 것으로 보이나, 이 법원 감정의는 수술 당시의 관절경 소견에 의하더라도 전방십자인대의 연속성 소실이 없고 인대의 급성 파열을 시사하는 혈흔이나 인대다발 파열 등의 소견이 보이지 않았으며, 수술이 필요하지 아니한 단순 염좌의 소견만이 확인된다는 견해를 피력하였던 점, ③ 원고는 관절경적 전방십자인대 재건술에 앞서 원고 주치의가 이학적 검사를 실시한 결과 전방 불안정성이 확인되어 재건술을 시행한 것이라고 주장하나, 이와 관련한 자료가 남아있지 않아 위 진단이 적절한 것인지를 사후적으로 확인할 수 있는 방법이 없는 점, ④ 원고의 주장처럼 시술 당시 혈흔이 보이지 않는 것은 식염수에 씻겼을 가능성이 있고, 대퇴부 접합부위 십자인대에 연속성이 나타나고 있는 이유도 파열된 십자인대가 다시 유착되어서일 가능성이 있다고 하더라도, 원고가 제출한 관절경 사진 외에 당시 상태(씻기기 전의 혈흔이나 유착된 인대)를 확인할 만한 영상 자료도 나타나 있지 아니한 바, 원고가 주장하는 가능성만으로 이 사건 상병이 입증되었다고 보기 어려운 점, ⑤ 앞서 인정한 바와 같이 원고는 2007년 무렵부터 수차례 무릎 부위의 통증으로 병원에서 진료를 받아온 사실이 인정되는바, 근전도검사에서 나타난 우측 무릎 부위 이상이나 원고가 호소한 통증은 과거 무릎 관절염, 무릎 염좌, 무릎 타박상 등의 질환으로 인한 것일 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고에게 이 사건 상병인 우측 무릎 전방십자인대에 파열이 있다고 인정하기 어렵다.
(3) 따라서 이 사건 상병과 업무관련성이 입증되지 않았다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1