요양불승인처분및장해등급결정처분취 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 2020.？12.？15. 한？ 추가상병 불승인처분, 통원기간 일부승인처분, 전원요양불승인처분을 각 취소하고, 2021. 2.？26. 한 장해등급결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2019. 11. 29. 공장 대형 탈수기 기둥 및 지붕 철거 작업 중 2.5m 높이에서 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하여 2019. 12. 27. 피고로부터 ‘요추 제2번의 방출성 골절, 우측 종골의 골절’(이하 ‘승인 상병’이라 한다)에 관하여 2020. 12. 31.까지 요양승인 결정을 받았다.
나. 원고는 피고에게 2020. 11. 2. ‘내측반달연골의 찢김’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)에 대해 추가상병 신청을 하고, 2020. 12. 2. 진료계획 연장신청(2020. 12. 13.~ 2021. 1. 13.까지 통원) 및 전원요양신청을 하였다.
다. 피고는 2020. 12. 15. 이 사건 추가상병은 퇴행성 병변으로 업무상 재해와 인과관계가 없다는 이유로 불승인하고, 진료계획은 증상 고정으로 기간을 단축하여 일부승인(2020. 12. 13. ~ 2020. 12. 31.까지 통원)하였으며, 전원요양은 치료종결시점에서 집중재활치료를 위한 전원요양은 불필요하다는 이유로 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 2020. 12. 18. 이 사건 제1처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 4. 7. 기각되었다.
마. 원고는 2021. 1. 27. 피고에게 장해급여를 청구하였고, 피고는 2021. 2. 26. 원고의 장해등급을 아래와 같은 이유로 제11급 제7호로 결정(이하 ‘이 사건 제2처분’이라한다)하였다.
 
 
 
 
- (척주) 요추 제1-3번 간 경피적 요추체 나사못 고정술을 시행한 상태로 운동가능영역제한 비율이 29%로 장해등급 제11급 7호 "척주에 경도의 기능장해가 남은 사람"에 해당
- (우측 발목관절) 운동범위는 90도로 장해등급 기준에 미달하나, 관절내 골절로 수상부위 동통이 잔존한 상태로서 "국부에 신경증상이 남은 사람"에 해당되어 장해등급 제14급 10호 해당
- 따라서 최종 장해등급은 조정 제11급 7호로 결정
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제2, 4, 5, 6호증의 각 기재(가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하거나 자연경과 이상으로 악화되었고, 종골, 척추, 무릎의 통증으로 주치의가 재입원을 권유할 만큼 상태가 심각하여 전원요양 및 진료계획이 필요한 상태이므로, 이 사건 제1처분은 취소되어야 한다. 또한, 이 사건 추가상병이 인정된다면, 원고의 장해등급 결정처분도 변경되어야 하므로, 이 사건 제2처분 역시 취소되어야 한다. 따라서 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 이 사건 제1처분의 적법 여부
1) 이 사건 추가상병 부분에 관한 판단
가) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바, 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이있다.
나) 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○학회에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출하는 증거만으로는 이 사건 재해와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 추가상병에 관한원고의 위 주장은 이유 없다.
① 이 법원의 감정의는, 원고의 진단명은 ‘우측 슬관절 퇴행성 관절염을 동반한내측 반월상연골판 후각부 파열 및 대퇴골내과와 슬개골 내측면의 연골화증’이고, 2020. 4. 28. 촬영한 우측 슬관절 MRI에 의하면, 내측반월상 연골판의 외상성 파열은 보이지 않고 후각부에 퇴행성 파열이 나타나고 있는바, 이는 이 사건 재해 이전에 장기간에 걸쳐 퇴행변화에 의해 서서히 진행된 것으로 이 사건 재해와 인과관계가 없는 기왕증이라는 소견을 밝혔다.
② 피고의 자문의사회의 심의에서도 자문의 5명 전원이 이 사건 추가상병이 퇴행성으로 이 사건 재해와의 인과관계가 없다는 소견을 제시하였다.
③ 원고는 ○○병원 외래진료에서 2020. 2. 23. 타인이 목발을 발로 차서 무릎통증이 발생하였다고 진술하였다.
2) 진료계획 및 전원요양 부분에 관한 판단
가) 앞서 본 바와 같이 이 사건 추가상병이 인정되지 않으므로, 기존 승인 상병에 관하여 진료계획 연장 및 전원요양이 필요한지 본다.
산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데(제40조 제1항), 여기에서 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(제5조 제4호), 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당한다(대법원2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
나) 을 제4호증의 기재에 의하면, ○○○○병원 의사는 ‘지속적인 재활치료가 필요하여 2020. 12. 13.부터 2021. 1. 13.까지 통원진료 기간을 예상하고, 집중재활치료를 목적으로 재활인증병원으로 전원이 필요하다’는 소견을 밝힌 사실은 인정된다.
그러나 을 제3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 산업재해보상보험심사위원회는 원고의 승인 상병에 대해 특이할 만한 증상악화 소견은 관찰되지 않는 등 추가적인 요양으로 더 이상 뚜렷한 호전을기대하기 어려우므로 2020. 12. 31.까지 통원요양 후 치료종결하는 것이 타당하다고 밝힌 점, ② 피고의 자문의사회의 심의에서 자문의 5명 전원이 2020. 12. 31.까지 치료후 증상고정에 의한 치료종결이 타당하다는 의견을 밝힌 점, ③ 위 자문의사회의 심의에서 자문의 2명이 전원보다는 기존 병원 치료를 하거나 요양기간이 얼마 남지 않아서 전원은 불승인함이 타당하다는 의견을 밝힌 점, ④ 이에 따라 피고는 진료계획은 일부승인(2020. 12. 13. ~ 2020. 12. 31.까지 통원)하고, 전원요양은 불승인하는 처분을 한점 등 종합하여 보면, 위 인정사실과 원고가 제출하는 증거만으로는 진료계획이 일부승인된 것보다 길게 연장되거나 전원요양의 필요가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 진료계획 및 전원요양에 관한 원고의 위 주장 역시 이유 없다.
라. 이 사건 제2처분의 적법 여부앞서 본 바와 같이 이 사건 제1처분이 적법한바, 이 사건 제1처분이 위법함을 전제로 이 사건 제2처분 역시 취소되어야 한다는 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
판사판사