요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2024누30061,2심
【주문】1. 피고가 2020. 2. 10. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위>
 가. 원고(생년월일 생략생)는 2006. 3. 20.부터 2017. 7. 7.까지 ○○○○○○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 전극생산팀 소속 생산직 과장으로 근무하였다.
 나. 원고는 이 사건 사업장에서 근무하던 중 메스꺼움, 열, 구토 증상 등이 발생하자 2017. 6. 30. ○○○○○ ○○병원에 내원하여 주치의로부터 ‘만성신장병 5기’(이하 ‘이사건 상병’이라 한다)로 진단 받아 2017년 7월경부터 복막 투석을 하고 2017년 12월경 신장이식 수술을 받았다.
 다. 원고는 2018. 11. 6.경 “2017. 6. 27. 아세톤을 이용하여 세척작업 중에 장갑이 찢어져 아세톤이 피부에 노출되는 등 장기간 유해화학물질에 노출된 것과 과도한 업무 및 맞교대근무를 통해 야간근무를 한 것이 원인이 되어 이 사건 상병이 발병하였다.”는 취지로 주장하면서 피고에게 최초요양급여신청을 하였다.
 라. 대전업무상질병판정위원회는 2020. 2. 5. “소수의 참석의원은 원고의 기초질환인신장병이 업무상 과로 및 유해화학물질 취급에 의해 악화되었으므로 이 사건 상병과업무와의 상당인과관계가 인정되어야 한다는 의견이나, 다수의 참석위원은 ① 원고의 기초질환으로 고혈압, 사구체 질환이 확인되는 점, ② 업무수행 중 아세톤과 같은 유해물질에 일정 부분 노출되었다고 하나 매쉬필터(Mesh Filter) 세척 시 사용하는 아세톤의 양이나 취급 빈도가 이 사건 상병을 유발할 정도라고 보기는 어려운 점, ③ 2016년경 야간근로에 따른 업무시간이 증가하였고 크레아티닌(Creatine) 수치 또한 상승하였다는 사실만으로 업무상 과로에 의해 이 사건 상병이 악화되었다고 볼 만한 시간적 연관성이 있다고 보기 어려운 점, ④ 기초질환인 사구체 질환이 자연경과적으로 진행하던 특정기간에 업무상 과로가 있었다는 사유만으로 업무상 과로를 원인으로 이 사건 상병이유발되었다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병이 업무에 의해 유발된것이라고 인정하기 어려우므로, 원고의 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계는 불인정된다.”는 이유로 이 사건 상병을 업무상 질병으로 불인정하는 판정을 하였다.
 마. 피고는 2020. 2. 10. 업무상질병판정 심의 결과를 근거로 원고에 대하여 요양급여불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 8. 31. “이 사건 상병은 원고의 기초질환인 IgA 사구체신염의 자연적인 임상 경과로 판단해도 무리가 없고, 아세톤이 사구체신염을 악화시키는 요인으로 작용할 가능성에 관하여아직 의학적으로 보고된 바가 없다.”는 자문의의 소견을 근거로 심사청구를 기각하였다.
 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 5. 21. “소수 위원은 원고가 1주간 약 70시간에 달하는 과중한 업무를 수행한 것이 기초질환을 악화시켰을 것으로 추정되므로 이 사건 상병을 업무상재해로 인정하여야 한다는 의견을 제시하였으나, 다수 위원들은 유해화학물질 노출 및업무 부담과 이 사건 상병과의 의학적 인과관계를 인정할 만한 근거가 부족하고, 원고가 2000년경 사구체신염으로 진단 받고서 약 17년이 지나 말기신부전으로 진행한 과정은 전형적인 IgA 사구체신염의 임상 경과로 보는 것이 타당하다는 의견이다. 따라서 이사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 부족하다.”는 이유로 재심사청구를 기각하였다.
 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1~5호증, 을 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 원고는 기초질환으로 IgA 사구체신염과 고혈압이 있기는 하나, 이 사건 사업장에서 근무하면서 아세톤 등 신장독성물질에 노출되었고, 2016년 6월경부터 업무가 증가하여 만성적인 과로를 하던 무렵에 원고의 신장기능이 급격히 악화되었다. 그렇다면 원고가 이 사건 사업장에서 만성적인 과로를 하고 유해화학물질에 노출된 것이 원인이 되어기초질환인 IgA 사구체신염이 자연경과적인 진행 속도 이상으로 악화된 것이므로, 이사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다.
 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 관계 법령
 별지 기재와 같다.
 다. 인정 사실
 1) 구체적인 업무내용과 근무형태 및 작업환경
 가) 원고는 이 사건 사업장의 전극생산팀 소속 생산직 과장으로서 생산 관리 및문서 작업을 수행함과 동시에 생산 업무에 관여하여 배터리 생산 시 문제 대응, 관리,원료 배합비율 결정, 품질 확인, 기계 설비의 해체와 세척 등 배터리 재료 생산 업무와관련된 다양한 제반 업무들을 수행하였다.
 나) 원고는 원료 제조 과정에서 용매로 NMP(N-Methyl-2-Pyrrolidinone)를 사용하였고, 설비 세척 시에 NMP와 아세톤을 사용하였다.
 다) 이 사건 사업장에서 직원들에게 방진복, 방독면, 안면 여과장치, 고글, 장갑 등보호 장구를 제공하여 아세톤을 사용한 세척 작업 시 이를 착용하게 하였고, 원료 제조및 세척이 이루어지는 현장에는 환기 시스템과 공조기가 설치되어 가동되고 있었다.
 라) 이 사건 사업장에 대한 2014년 상반기부터 2017년 상반기까지의 작업환경 측정결과, 아세톤의 최고 농도 측정치는 노출기준인 500ppm의 약 20% 정도로 측정되었고,코발트와 다른 유해화학물질의 농도는 각 노출기준의 10% 이하로 측정되었다.
 마) 원고는 주 5~6일 2교대 근무를 하여 주간에는 08:30부터 20:30까지, 야간에는20:30부터 익일 08:30까지 하루 평균 12시간(휴게시간 1시간)씩 근무하였다.
 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주간 업무시간은 약 69시간(이 사건 상병 발병 전날 어지럼증 증상 호소하여 3시간 조기 퇴근), 발병 전 4주간 주당 평균 업무시간은약 70시간, 발병 전 12주간 주당 평균 업무시간은 약 62.3시간으로 확인되고, 2006년부터2017년까지의 총 근무일수 및 야근근무일수는 아래 표 기재와 같다.
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 바) 이 사건 사업장에서 야간 근무자들을 위한 별도의 수면시간을 부여하지 않았고 수면장소는 마련되어 있지 않았다.
 2) 원고의 건강상태 및 기초질환
 가) 원고는 2000년경 일반건강검진에서 혈뇨와 단백뇨가 확인되었고, 2005년 1월경 ○○○○○병원에서 조직검사를 하여 IgA 신병증(IgA nephropathy)으로 진단 받았다.
 나) 원고는 2004년~2009년경 거의 매년 정기적으로 ○○○내과의원 및 ○○○○의원 등에 내원하여 검사와 진료를 받았고, 2014. 2. 3. ○○○○○○○병원에서 ‘기타재발성 및 지속성 혈뇨’에 대하여 진료를 받았으며, 2016. 9. 12.부터 2017. 6. 16.까지 ○○○○○ ○○병원에서 ‘상세불명의 만성신장병’에 대하여 수차례 진료를 받았다.
 다) 한편 원고는 건강보험요양급여내역 상 2008. 1. 6.부터 2016. 8. 27.까지 ‘본태성(원발성) 고혈압, 양성 고혈압’으로 100여회에 걸쳐 진료를 받은 내역이 확인된다.
 라) 원고가 매년 실시한 일반건강검진에서 측정된 크레아티닌(Creatine, 이하 ‘Cr’이라 한다)1), 사구체여과율(Glomerular Filtration Rate, 이하 ‘GFR’이라 한다)2)수치등 주요 검사항목 수치는 다음과 같다.
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 3)
 4)
 3) 이 사건 상병 및 사구체신염, 만성신질환에 관한 의학적 지식
 가) 만성신질환은 신장 기능의 저하 및 점진적으로 사구체여과율이 감소하는 질환이다. 만성신부전은 네프론 수가 비가역적으로 감소하여 만성신장질환 3~5단계에 해당하는 경우를 말한다. 만성신장질환은 단백뇨 및 혈뇨 등 신장 손상의 증거가 있거나 신기능을 나타내는 사구체여과율이 60ml/min 미만으로 감소한 상태가 3개월 이상 만성적으로 지속되는 상태를 의미한다. 만성신장질환의 단계 중 5단계, 즉 사구체여과율이15ml/min 미만으로 떨어지면 말기신부전으로 정의한다. 만성신장질환은 신장의 손상정도와 기능의 감소 정도에 따라 5단계5)로 나누고 잘 관리하지 아니할 경우에 마지막단계로까지 악화되어 결국 투석이나 신장이식과 같은 신장대체요법을 적용하여야 한다. 만성신부전에 이르는 주요한 원인으로는 당뇨병성 신증(48.4%), 고혈압성 사구체경화증 (20.2%), 만성 사구체신염(8.5%)의 순서로 알려져 있다.
 나) 사구체 질환은 염증성 혹은 비염증성 기전에 의해 사구체가 손상되어 발생하는 질환들을 총칭한다. 사구체 질환은 그 원인이 확실하지 않으면 일차성 사구체 질환이라고 하고, 전신 질환에 의하여 발생하는 경우에는 이차성 사구체 질환이라고 한다. 일차성 사구체 질환은 대개 특별한 증상이 없는 환자에게 소변검사 상 혈뇨나 단백뇨등의 이상이 발견된다. 그 중 만성 사구체신염은 수년에 걸쳐 지속적인 단백뇨와 혈뇨등의 소견을 보이고, 진행성 신기능 소실을 특징으로 하여 결국에 말기신부전에 이르는 질환군을 말한다. 거의 대부분의 사구체 질환은 치유되지 않고 진행하면 만성 사구체신염의 형태로 나타나게 된다. 대한신장학회 등록위원회의 자료에 의하면, 원발성 사구체신염은 1980년대 중반까지는 우리나라에서 말기신부전으로 진행하는 가장 흔한 질환으로서말기신부전 환자 의 약 40%를 차지하였으나, 1980년대 후반부터 약 20~25%로감소하였고, 2000년대 이후에는 10% 중반에서 서서히 감소하여, 2011년 사구체신염은 말기신부전의원인질환 중 10 .4%로 당뇨콩팥병(47.1%), 고혈압 신경화증(19.6%)에이어3번째로 흔한 질환이다. 다만 청소년부터 40대까지의 생산적인 연령에서는 사구체신염이말기신부전의 가장 흔한 원인이다.
 다) 면역글로불린 A형 신증(IgA 신증)은 사구체 메산지움에 IgA 침착을 특징으로하는 사구체 질환으로 우리나라에서 가장 흔한 사구체 질환으로 자리 잡았다. 그 발병기전으로는 음식 혹은 다른 외부 항원에 대해 비정상적으로 IgA의 형성이 증가되거나IgA 제거 과정에 장애가 있어 신조직 내에 IgA가 침착됨으로써 유발되는 것으로 추정하고 있으나 아직 확실한 기전이 밝혀지지 않은 상태이다. 대부분 환자들은 신기능이정상 상태로 유지되지만 신부전증까지 진행되는 환자들도 많다. 이 질환은 약 25%의환자에게 10년 후 만성신부전으로 진행하는 나쁜 예후를 가지고 있다. 단백뇨가 심한경우, 고혈압이 동반된 경우, 진단 당시 신기능 부전이 동반된 경우, 신조직 검사에서섬유화 등 나쁜 소견이 있는 경우 예후가 좋지 않다. 시간이 지날수록 점점 병이 악화되기 때문에 젊은 나이에 발병할 경우에 신부전증까지 진행되는 사례가 더 많다.
 4) 원고의 주치의와 피고 측 자문의 등의 소견
 가) ○○○○○의원의 의사 박○창은 2016. 2. 6. “원고는 사구체신염과 고혈압으로 본원에서 약물 치료 중인 환자로서 혈압은 잘 조절되는 상태이고, 사구체신염은 추적관찰 중으로 운동과 체중 조절 및 식이요법이 필요한 상태이다. 현재 일상적인 업무에지장이 없는 상태이나 지속적인 검사와 약물치료가 필요하다.”는 소견을 밝혔다.
 나) ○○○○○ ○○병원의 의료기록에는 “2016. 9. 12: 원고는 Cr이 1.5 전후로유지되었는데 2015년 6월경 Cr 2.1로, 2016년 8월경 Cr 3.6으로 상승하여 2016. 9. 12.내원하였다.”, “2016. 9. 26.: CKD(만성 신장질환) 4단계(eGFR 18), 혈압 130/70㎜Hg,IgA 사구체신염으로 진단 받은 분으로 신기능 저하가 진행되고 있는 것으로 생각된다.”,“2016. 11. 23.: 야근하고 오심. 소변에 거품. 혈압 150/90㎜Hg”, “2016. 12. 21.: 혈압130/90㎜Hg, Bun/Cr: 35/5.2, T-protein/albumin: 5.5/3.0”, “2017. 1. 20.: 야근하고 오심.혈압 160/100㎜Hg”, “2017. 6. 16.: 건강검진 Cr: 6.3, eGFR 9, 단백뇨(+), 조만간 투석필요할 듯”이라고 기재되어 있다.
 다) 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원은 “원고가 단백뇨가 있다는 사실을처음 인지한 시기는 2000년이고, IgA 사구체신염으로 진단을 받은 시기는 2005년이며,GFR이 60ml/min 미만으로 떨어진 시기는 2009~2012년경으로 추정할 수 있다. 원고의경우 기초질환인 고혈압, 사구체신염이 있기 때문에 기초질환의 자연경과에 의해 만성신장병이 발병하였다고 볼 수는 있다. 그러나 원고는 아세톤에 일정 부분 노출되었고과로 및 교대작업을 하였던 부분이 기초질환과 만성신장병의 악화에 일정 부분 영향을주었다고 볼 수 있다. 정량적으로 원고의 업무가 기초질환의 악화에 어느 정도 영향을주었는지 평가하기 어려우나, 통계청에서 발표한 2013년 우리나라 전체 근로자 월평균근로일수를 기준으로 비교해 보면 원고는 한 달 가량 더 근무한 것이고, 2015년 6월경이후 야간작업이 다시 시작되어 2015년 10월경부터 야간교대작업 일수가 증가하였는데,원고의 Cr 수치가 급격히 상승한 시기 또한 2015년~2016년 이후이다. 이러한시간적인연관성에 의하면, 과로 및 교대작업이 원고의 신장질환의 악화에 영향을 주었다고 볼수 있다. 이와 같은 사정을 종합하면, 이 사건 상병의 업무관련성에 대한 과학적 근거는상당하다고 판단된다.”는 취지의 역학조사 의견을 제시하였다.
 라) 피고 측 자문의는 “IgA 사구체신염은 장기간 서서히 진행하여 비교적 예후가 좋지 않은 질환으로 알려져 있다. IgA 사구체신염 환자들 중 약 14~40%는 10년 후에 말기신부전으로 진행되고, 결국 약 40% 이상의 환자들이 말기신부전에 이르는 것으로알려져 있다. IgA 사구체신염의 말기신부전으로의 진행을 악화시키는 요인으로 고혈압등이 있다. 원고는 2000년경 처음 혈뇨와 단백뇨를 시작하여 2017년경 이 사건 상병으로진단 받을 때까지 약 17년이 경과하였으므로, 이 사건 상병은 IgA 사구체신염의 자연적인 임상경과로 판단하여도 무리가 없다.”는 취지의 의학적 견해를 밝혔다.
 마) 산업재해보상보험재심사위원회 측의 신장내과 자문의는 “사구체신염은 당뇨와고혈압 다음으로 흔한 말기신부전증의 원인 질환은 IgA 사구체신염이다. 임상 경과는 다양하나 10년이 지나면 약 10~40%까지 투석 치료가 필요한 상태로 진행된다. 원고의 사구체신염은 2000년 처음 진단되어 신장기능이 비교적 잘 유지되다가 2015년~2016년경급격하게 악화된 후에는 회복되지 않았다. 결국 원고는 2000년 사구체신염으로 진단을받아 17년 후에 말기신부전으로 진행되어 복막투석 치료를 받기에 이른 것이고, 이와같은 일련의 과정은 전형적인 IgA 사구체신염의 임상경과로 이해된다. 그리고 업무상과로가 신장기능 악화를 유발할 수 있다는 점에 대한 의학적 근거가 부족하고, 아세톤,옥살산 등 유해화학물질의 노출로 인하여 신장손상이 발생하였다고 보기 위해서는 신장조직검사를 통해서 유해화학물질이 신장에 축적되었는지 여부를 확인하는 등의 의학적근거가 필요하다.”는 취지의 견해를 밝혔다.
 5) 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견
 가) ○○○○병원 소속 내과 감정의 박○늬는 “원고에게 2000년경부터 지속적으로 혈뇨 및 단백뇨가 검출되었다는 사실로부터 추정하면 당시 원고의 상태는 만성신장병1기 및 2기(사구체여과율 60~90ml/min)로 판단되고, 2005년 lgA 사구체신염으로 진단받았을 당시 만성신장병 3a기(사구체여과율 45~60ml/min)로 추정되며, 이 상태가 2012년까지 유지되다가(의료기록상 2004년~2012년에 Cr 수치가 0.9~1.4로 유지되어 신기능의변화가 뚜렷하지 않다), 2013년경 만성신장병 3b기(사구체여과율 30~45ml/min)로 다소악화되었으며, 2016년경에 만성신장병 4기(사구체여과율 15~30ml/min)로 진행되었다.상기 소견 등을 고려하면 원고는 2012년~2013년경 만성신부전 3a기에서 3b기로 진행되면서 신기능의 악화가 시작된 것으로추정되고, 2015 년경 이후 신기능 악화 속도가빨라져 2016년 12월부터는 만성신장병 5기에 합당하다. 원고가 주장하는 2017년 6월경발생한 아세톤노출사고 발생 이전에 이미 주치의가 원고에게 혈액투석을 권고한 기록이 있다. 만성신장병 5기 환자들은 요독증의 악화로 인하여 손발저림, 메슥거림, 구토,두통 등의 증상이 나타난다. 이를 고려하면 아세톤 노출사고와 원고의 신기능 악화는인과관계가 없는 것으로 사료된다. 원고의 Cr 수치는 2015년 ‘2.1’에서 2016년 ‘3.1’,2017년 ‘6.3’으로 상승하였는데, 원고는 lgA 사구체신염으로 진단 받은 이후 10년 이상경과한 상태이므로, 이와 같은Cr 수치 변화는 lgA 사구체신염의 자연경과에 합당하다.원고의 신기능 악화는 2013년~2014년경부터 시작된 것으로 사료되고, 2016년 12월경에이미 Cr ‘5.2’, 사구체여과율 ‘13’으로 측정되어 만성신장병 5기(말기신부전)로 진행되었으며 그 후에 발생한 신기능의 차이는 미미하다. IgA 사구체신염 환자들은 10년 내에15~20%, 장기적으로는 30%의 비율로 말기신부전으로 악화되어 신대체요법을 시행하게된다. 장기예우악화의 위험인자는 남자, 지속적인 단백뇨, 고혈압, 신장 조직검사상 경화소견 등이 있다. 원고와 같이 단백뇨 증상으로 내원하여 IgA 사구체신염으로 진단 받은이후, 만성신부전으로 진행하여 투석 및 신장이식을 시행하는 것은 임상진료에서 일반적으로 확인되는 해당 질환의 진행경과로 볼 수 있다. 교대근무가 신기능의 악화를 유발할 수 있다는 내용의 국내 논문이 있기는 하나, 교대근무 및 과로 이외에도 다양한원인이 신기능에 영향을 미치므로, 그 상호간 인과관계가 명확히 확인되었다고 보기는어렵고, 신기능의 악화에 영향을 미칠 수 있는 여러 요인들 중 하나로 볼 수는 있으나 그 영향력을 정량화하여 판단할 수 없다.”는 취지의 의학적 견해를 제시하였다.
 나) ○○○○○ ○병원의 직업환경의학과 감정의 강○규는 “국민건강영향조사를 분석하여 여성 야간 근로자에게 신장질환의 발병 비율이 높다는 결과를 도출한 최근의국내 연구가 있으나, 남성 야간 근로자에게 이와 같은 결과가 나오지 않았고, 신장질환발병 비율이 높은 것이 야간근무 때문인지는 알 수 없다. 야간교대근무가 신장 기능에악영향을 준다는 확정적인 연구 결과는 존재하지 않는다. 원고의 야간근무일수는 연도별로 증감을 반복한 반면에 Cr 수치는 증가하고 사구체여과율은 감소하였다. 원고의총 근무일수 및 야간근무일수와 Cr 및 GFR 수치의 변화만으로 이 사건 상병과 업무의인과관계를 알 수 없고 상관성도 없다. 리튬, 흑연, 코발트, NMP, 옥살산, 아세톤, 이소프로필알코올, 톨루엔과 같은 물질이 신장질환을 악화시킨다는 근거는 없다. 대부분의신장독성은 고농도의 유해물질에 노출될 때 급성 신장손상의 소견을 나타내고, 납이나카드뮴과 같은 물질은 만성 신장손상을 일으킨다. 원고의 신장질환은 급성질환이 아닌만성질환인데 원고는만성질환을 일으 킬만한 화학물질에 노출되지 않았다. 결국 원고가근무 과정에서 노출되었다고 주장하는 유해물질들이 신장질환을 악화시킨다고 볼 수는없다. 원고의 연도별 Cr 및 GFR 수치의 변화를 보면 2015년 이후 급격히 신장기능이악화된 것으로 보이는데, 이는 만성신부전의 자연적인 경과 소견이다. 따라서 이 사건상병은 IgA 사구체신염의 자연스러운 경과에 따라 발병한 것이고, 교대근무나 유해화학물질 노출과는 무관한 것으로 판단된다.”는 취지의 의학적 견해를 제시하였다.
 다) ○○○○○○ ○○○○병원 직업환경의학과 감정의 강○열은 “2020년 실시된 연구에서 국민건강영양조사자료(2007년~2017년)를 활용하여 노동자 20,851명을 대상으로주 평균 근로시간과 신장 기능과의 상관관계를 분석한 결과, 주 52시간 이상 장시간근로를 한 임금노동자는 근무시간이 증가할수록 신장 기능(신사구체여과율, eGFR)이저하되는 것으로 나타났고, 2021년에 후속으로 진행된 강북삼성코호트 자료를 분석한 연구에서 97,856명의 참가자들을 추적 조사한 결과, 주 35~40시간 근무자와 주 52시간초과 근무자를 비교하면 장시간 근로자에게 만성신장질환의 발병 위험이 1.99배 높은것으로 나타났으며, 특히 40세 이상 그룹에서 52시간 초과 근무와 만성신장질환의 발병사이에 유의미한 연관성이 일관되게 관찰되었다. 야간교대근무가 신장질환에 미치는영향에 관하여여러 연구들이 보고되고 있고, 이러한 연구 결과들을 종합하면 과로와야간교대근무는 신장 기능의 악화 및 만성신장질환의 발병 위험을 높이는 것으로 볼수 있다. 원고의 업무 일정과 의무기록을 검토한 결과 총 근무일수와 야간근무일수가많아지던 시기에 Cr 및 GFR 수치가 악화되는 소견을 보이므로, 과로 내지 교대근무가원고의 신기능 악화에 영향을 미친 것으로 보인다. 한편 리튬, 코발트, 아세톤, 톨루엔등에 노출되면 신장 기능에 영향을 미칠 수 있는 것으로 보고되고 있고, 원고는 업무중에 유해화학물질에 노출되었을 가능성은 있으나, 단독으로 이 사건 상병을 일으킬정도의 고농도 노출이 있었는지는 불확실하고, 유해화학물질의 장기간 노출로 인하여 원고의 기초질환이 자연경과적인 속도 이상으로 급격히 악화되었다고 보기에는 근거가부족하다. 다만 원고의 과로와 야간교대근무의 정황은 비교적 명확하고, 이것이 신장기능의 악화 및 만성신장질환의 발병에 기여하였을 것으로 판단된다. 원고의 경우 IgA사구체신염으로 진단을 받아 만기신부전으로 진행할 위험성이 높았고, 사구체신염에서 만성신부전을 거쳐서 이 사건 상병이 발병한 일련의 과정은 일반적인 IgA 사구체신염환자에게 나타나는 진행경과로 볼 수 있으나, 원고의 과로와 야간교대근무가 이 사건상병이 자연경과적인 진행 속도 이상으로 악화되는 데에 상당한 정도로 기여한 것으로보인다. IgA 사구체신염 환자인 원고에게 과로 및 야간교대근무를 수행하도록 한 것은적정한 업무배치와 보건관리의 측면에서 적절하지 않다고 볼 수 있고, 결론적으로 이사건 상병으로 진행할 위험을 더 높이게 된 것으로 판단된다. 정량적으로 평가할 수는없으나, 이 사건 상병의 발병에 기여한 주요 요인으로는 IgA 사구체신염, 고혈압, 야간교대근무, 과로가 있다고 볼 수 있다.”라는 의학적 견해를 밝혔다.
 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2~5호증, 갑 제6호증의 2, 갑 제7, 13~15호증, 을 제1~6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○○○ ○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, ○○○○병원장에 대한 진료기록보완감정촉탁 결과, ○○○○병원장에 대한 사실조회회신 결과, 증인김성중의 일부 증언, 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는 ‘업무상 질병’은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조).
 2) 위 인정 사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 살펴보면, 원고의 만성적인 과로와 잦은 야간근무가 원인이 되어 기초질환인 IgA 사구체신염이 자연경과적인 진행 속도 이상으로 악화되어 이 사건 상병이 발병한 것으로 추단할 수 있다.
 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정함이 타당하고, 이와 다른 전제에 서 있는 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
 가) 원고의 만성적인 과로 및 잦은 야간근무와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부에 대하여 여러 전문가들의 의견이 엇갈렸다. 피고의 대전업무상질병판정위원회에 참여한 소수 위원들, 산업안전보건연구원, ○○○○○○ ○○○○병원 직업환경의학과 감정의 강○열은 그 상당인과관계를 긍정하는 취지의 견해를 제시한 반면, 대전업무상질병판정위원회에 참여한 다수 위원들, 피고 및 산업재해보상보험재심사위원회 측 자문의사, ○○○○병원 내과 감정의 박○늬, ○○○○○ ○병원 직업환경의학과 감정의 강○규는 상당인과관계를 부정하는 취지의 견해를 제시하였다.
 상당인과관계를 부정하는 입장에서는그 주된 논거로서, ① 만성적인 과로와 야간교대근무가 신장 기능의 악화에 미치는 영향이나 그 인과관계에 관하여 명확한 의학적연구가 존재하지 않는다는 점, ② 원고의 경우 2000년 단백뇨가 관찰되어 2005년 IgA사구체신염으로 진단 받았고, 그 이후 시간의 경과에 따라 만성신장병(사구체여과율이60ml/min 미만인 상태가 3개월 이상 지속되는 상태)으로 악화된 뒤 2017년경 이 사건상병(만성신장병 5기, 말기신부전증)이 발병하였는데, IgA 사구체신염은 예후가 좋지않아 장기적으로는 사구체신염 환자들의 약 30~40%가 말기신부전으로 악화되는 것으로알려져 있으므로, 원고 또한 전형적인 사구체신염의 진행 경과에 따라 이 사건 상병이발병한 것으로 볼 수 있다는 점을 제시하고 있다.
 상당인과관계를 긍정하는 입장에서는 그 주된 논거로서, ① 만성적인 과로, 야간교대근무가 신장 기능에 악영향을 줄 수 있고 만성신장질환의 발병 위험률을 높일 수있다는 연구 결과들이 존재한다는 점(이하 ‘①항 쟁점’이라 한다), ② 원고는 기초질환인사구체신염을 가지고 있는 상황에서 상당한 부담이 되는 수준의 과로와 야간교대근무를하였고, 근무일수와 야간근무일수가 급증하던 시기인 2015년~2016년경 Cr 또는 GFR수치 또한 급격히 악화되어 그 시간적 연관성을 인정할 수 있다는 점(이하 ‘②항 쟁점’이라 한다)을 들고 있다.
 나) ①항 쟁점에 관하여 살펴본다. 상당인과관계를 긍정하는 입장에서 과로와 야근교대근무가 신장 기능에 악영향을 줄 수 있고 만성신장질환의 발병 위험률을높일 수있다는 결론을 도출한 연구를 제시하였다. 그 중 강북삼성코호트 자료를 분석한 2021년연구 결과에 의하면, 주당 35~40시간 근무자와 주당 52시간 초과 근무자를 비교하면 장시간 근로자들에게 만성신장질환이 발병할 위험률이 1.99배 높은 것으로 나타났고,Sasaki 등이 2014년과 2018년 수행한 연구에서 교대근무자들을 대상으로 분석한 결과수면시간이 짧은 근무자들에게 만성신장질환이 발병할 위험률이 유의하게 높았으며,수면유지 장애는 교대근무 여부와 관계없이 만성신장질환 위험률을 유의하게 높인다 는결론을 도출하였다.
 이와 같은 연구 결과들을 배척할 만한 근거는 찾아볼 수 없다. 또한 일반적으로 우리 신체는 자기회복 능력이 있어서 적절한 휴식을 취하면 자가 회복이 가능하지만,만성적인 과로로 인하여 적절한 휴식을 취하지 못할 경우 뇌심혈관계 질환, 우울증 등여러 가지 신체적, 육체적 문제들이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있고, 우리 신체는낮과 밤, 활동과 비활동으로 구분되는 일주기(日週期)에 맞춘 생체리듬이 존재하는데,이러한 생체리듬이 야간근무로 교란될 경우 수면장애는 물론 뇌심혈관계 질환, 우울증,각종 암 등을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다. 만성적인 과로와 잦은 야간근무가특히 생체시계가 있는 기관인 신장에 악영향을 줄 수 있다는 내용의 위 연구 결과들은 충분히 수긍할 수 있다.
 다) ②항 쟁점에 관하여 살펴본다. 상당인과관계를 부정하는 입장에서 장기적으로사구체신염 환자들 중에 약 30~40%가 말기신부전으로 악화되는 것으로 알려져 있고,원고와 같이 단백뇨가 관찰된시점으로부터 약 17년 동안 사구체신염에서 만성신장병(3기~4기)을 거쳐 이 사건 상병(말기신부전증, 5기)이 발병한 일련의 과정은 사구체신염의 전형적인 진행 경과에 부합한다는 점을 강조하고 있다. 원고가 과로와 잦은 야간근무를 하지 않았다고 하더라도, 기초질환인 사구체신염이 자연스럽게 악화되어 이사건상병이 발병할 가능성이 높다는 의미로 해석할 수 있다.
 그러나 원고의 만성적인 과로와 잦은 야간근무가 기초질환인 사구체신염을 자연경과적인 진행 속도 이상으로 악화시키는 데에 영향을 미쳤다고 봄이 합리적이다. 그구체적인 이유는 다음과 같다.
 ⑴ 앞서 본 바와 같이, 만성적인 과로와 야근교대근무가 신장 기능에 악영향을주고 만성신장질환의 발병 위험률을 높일 수 있다는 의학적 연구들이 존재한다.
 ⑵ 구 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부결정에 필요한 사항(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-117호로 개정되기 전의 것,이하 ’이 사건 고시‘라고 한다)은 뇌혈관 질병 또는 심장 질병이 발병하기 전 12주간주당 평균 업무시간이 60시간을 초과하거나, 발병 전 4주간 주당 평균 업무시간이 64시간을 초과하는 경우에는 업무와 뇌혈관 또는 심장혈관의 발병과의 관련성이 강한 것으로 보고 있는데, 원고의 이 사건 상병이 발병하기 전 12주간 주당 평균 업무시간은약 62.3시간, 발병 전 4주간 주당 평균 업무시간은 약 70시간으로서, 이 사건 고시에서정한 과로의 기준이 되는 업무시간을 초과하였다.
 원고가 상당한 수준의 과로를 하였다고 평가할 수 있다.
 ⑶ 원고는 2007년에 138일, 2008년에 127일, 2009년에 111일, 2010년에 134일,2016년에 116일 동안 맞교대 야간근무를 하였다. 이 사건 사업장의 영업내용상(배터리제조ㆍ판매) 주간근무와 야간근무의 업무내용이나 근로형태에 큰 차이가 없었고, 야근근무자들을 위한 별도의 수면시간이나 휴식공간은 제공되지 않았던 것으로 보인다.
 원고는 장기간에 걸쳐 맞교대 야간근무를 함으로써 생체리듬이 교란되고 수면의양과 질이 상당히 저하되었을 것으로 추정된다.
 ⑷ 한편사구체신염 환자 들 중 말기신부전으로 악화되는 비율이 장기적으로 볼 때약 30~40%에 이르는 것으로 알려져 있기는 하나, 반대로 사구체신염 환자들 중 약60~70%는 말기신부전까지 악화되지 않는다는 것으로 해석할 수 있으므로, 사구체신염환자에게 말기신부전이 발생한 경우라도 그 발병에 사구체신염 외에 다른 원인이 개입되었을 가능성을 배제할 수 없다.
 ⑸ 원고는 2005년경 사구체신염으로 진단 받은 후 매년 진료와 검진을 받아왔고, 사구체신염의 악화에 영향을 줄 수 있는 고혈압을 관리하기 위하여 100회 이상 병원에 내원하고 고혈압약을 꾸준히 복용한 것으로 보인다. ○○○○○의원의 의사 박○창은 2016. 2. 6. “원고는 사구체신염과 고혈압으로 약물치료 중인데, 혈압은 잘 조절되고있고, 사구체신염은 추적 관찰 중으로서 운동과 체중 조절 및 식이요법이 필요한 상태이며, 현재 일상적인 업무에 지장이 없는 상태이다.”는 의학적 소견을 밝혔다. 원고의Cr 수치도 2015년까지 매년 동일하거나 ‘0.1~0.3’ 정도만 상승하다가 2015년~2016년에 ‘2.1‘에서 ’3.1‘로 크게 상승하였고, GFR 수치도 2015년~2016년에 ’35‘에서 ’22‘로 크게 저하된 것이 확인된다. 원고의 신장기능이 2015년경까지 어느 정도 유지되다가 2016년경부터 급격히 악화된 것으로 볼 수 있는데, 원고의 총 근무일수와 야간근무일수 또한2016년 무렵부터 이 사건 사업장의 생산량 증대로 인하여 크게 증가한 것이 확인된다[2014년: 198일(근무일수)/30일(야근일수), 2015년: 236일/54일, 2016년: 242일/116일].
 그리고 ○○○○○ ○○병원의 의료기록을 살펴보면, 원고가 병원에 내원하기 전날 야간근무를 하였다고 진술한 날에 유독 혈압이 크게 상승한 것으로 보인다(전날야근한 날: 2016. 11. 23. 혈압 150/90㎜Hg, 2017. 1. 20. 혈압 160/100㎜Hg // 그 외의날: 2016. 9. 26. 혈압 130/70㎜Hg, 2016. 12. 21. 혈압 130/90㎜Hg).
 ⑹ ○○○○병원의 내과 감정의 박○늬는 “원고는 2012년까지 Cr 수치가 0.9~1.4로 유지되어 신장기능의 변화가 뚜렷하게 나타나지 않다가 2013년경 만성신장병 3a기에서3b기(사구체여과율 45~60ml/min)로 다소 악화되었고 2015년 이후부터 신장기능 악화의속도가 빨라졌는데, 일반적으로 만성신장병 3기에서 4기로 진행된 이후 신장기능 악화가 가속화될 가능성이 높다.”고 하여, 원고의 신장기능이 악화된 주요 시점을 2013년경으로볼 수 있다는 견해를 제시하기도 하였다.
 앞서 본 바와 같이 원고는 2007년~2010년에도 만성적인 과로와 잦은 야간근무를한 것으로 볼 수 있다[2007년: 272일(근무일수)/138일(야근일수), 2008년: 258일/127일,2009년: 218일/111일, 2010년: 275일/134일]. 그에 따른 악영향이 누적되어 2013년경원고의 기초질환이 만성신장병 3a기에서 3b기로 악화되었다고 볼 여지가 있다.
 라) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무와 질병 사이의 인과관계는 의학적ㆍ자연과학에 의한 명백한 증명이 아닌 법적ㆍ규범적 관점에서의 상당인과관계를 의미하고,여기서 상당인과관계는 사회 평균인이 아닌 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다.
 원고는 2005년경 사구체신염으로 진단 받아 신장에 대한 지속적인 추적 관찰 및꾸준한 치료와 관리가 필요한 상황에서, 이 사건 사업장의 지시에 따라 생산량을 증대하기 위해 기초질환이 없는 근로자도 감내하기 어려운 수준의 과로를 하였고, 2007년~2010년경 및 2016년경에는 전체 근무일수의 약 1/2에 해당하는 총 111~138일/년 동안야간근무를 함으로써 신장기능이 악화될 가능성이 있은 열악한 근무환경에 처해 있었다고 볼 수 있다. 그렇다면, 설령 원고의 업무와 이 사건 상병의 발병 사이에 의학적ㆍ자연과학적 인과관계가 명백히 입증되지 못한 측면이 있더라도, 법적ㆍ규범적인 관점에서는 그 상당인과관계를 인정함이 타당하다.
 3. 결론
 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 
 판사 판사1