요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 12. 5. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 8. 6.부터 ○○○ 유치원(이하 '소외회사'라 한다)에서 청소업무를 하던 근로자로 2011. 8. 16. 청소업무 중 책상 모서리에 오른쪽 팔꿈치 부분을 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)로 인해 '우측 주관절 염좌', '우견관절 회전근개파열' 진단을 받고 피고에 대하여 요양급여 신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2012. 12. 5. '우측 주관절 염좌'는 요양승인하였으나, '우견 관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 '만성 충돌증후군에 의한 파열로 한 차례 외상으로 발생했다고 볼 수 없는 퇴행성 자가병변으로 사료된다는 자문의 소견을 근거로 요양불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제1 내지 3호증 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과를 넘어 급격히 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당함에도 불구하고, 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고는 2011. 8. 16. 15:00경 청소를 하다가 책상 귀퉁이에 부딪혔고, 같은 날 ○○○○병원에서 진료를 받은 후 2011. 8. 27. MRI 촬영을 하고, 2011. 8. 29. 관절경적 회전근개 봉합술을 받았다.
(2) 원고가 2011. 6. 21. 내원한 ○정형외과 진료기록에 "일하다 어제, 오른쪽 엘보"라고 기재되어 있고, 2011. 8. 17.자에는 "오른쪽 엘보"로 기재되어 있으며, 과거 어깨 부위 상병으로 치료받은 내역은 없다.
(3) 원고는 1961년생으로 이 사건 사고 당시 만 50세이다.
(4) 이 사건 상병에 관한 의학적 견해는 다음과 같다.
(가) 원고 주치의(○○○○병원)
2011. 8. 29. 관절경적 회전근개 봉합술 시행 당시 관절경상 견봉하 충돌 소견이 관찰되어 퇴행성 소견이 일부 인정되나 파열된 극상건의 변연이 매끄럽지 못하고 외상의 과거력이 있어 파열에 외상이 일부 기여했다 판단되고, 기여도는 나이 및 수술 소견을 고려할 때 약 40% 정도로 추정된다.
(나) 피고 자문의
① 자문의 1 : 우견관절 MRI상 회전근개 파열은 관찰되나 만성 충돌증후군에 의한 파열로 1회 외상에 의해 발생했다고 볼 수 없고, 수상부위도 주관절에 국한된 상태로 견부 회전근개 질환은 퇴행성 자가 병변이다.
② 자문의 2 : 외상기전과 상관관계가 없고, MRI상 급성외상으로 볼 수 없어 우견관절 회전근개 파열은 불승인함이 타당하다.
③ 자문의 3 : MRI상 우측 회전근 파열이 인지되나 수상기전상 부딪힘에 의해 발생할 경우 주위에 심한 부종 또는 혈종이 관찰되어야 하는데 이에 대한 소견은 관찰 되지 않아 재해와의 연관성을 인정하기 어렵다.
(다) 감정의
① ○○○대학교 ○○병원(정형외과 의사)
- 회전근개의 파열 중 강한 외력에 의한 파열은 비교적 흔하지 않은 기전이며, 단순한 일회성 외상에 의하여 발생하기 보다는 만성적인 반복 업무나 무리한 작업 또는 노화로 인한 퇴행성 질환으로 나타날 수 있다. 그러므로 이 사건 사고와 같이 팔꿈치 부분을 책상에 부딪히는 외상을 당하는 경우 견관절 회전근개가 파열될 가능성은 매우 낮다.
- 외상으로 인한 급성 파열은 수술 전 MRI상 외상에 의한 골좌상 혹은 관절 내 혈종 등이 관찰되며, 퇴행성 파열은 견관절 MRI상 근위축 지방변성의 퇴행성 변화, 상완골두 골극 및 주변 구조물의 심한 퇴행성 변화가 동반된 상태인 경우가 많다.
- 원고의 MRI 등을 참고하면 퇴행성 변화가 선행된 것을 확인할 수 있다. 다만, 이 사건 사고의 충격으로 인한 기존 질환의 악화 가능성을 배제할 수 없고, 그 기여도는 30% 정도로 추정된다.
- 회전근개 손상과 재해간의 인과관계는 불명확하나, 이 사건 사고가 아니라면 일정기간 무증상으로 지냈을 가능성이 있으므로 상당인과관계를 인정하여야 한다.
② ○○대학교 ○○○○병원(정형외과 의사)
- 일반적인 회전근개의 파열은 주로 40-50대 이후 발생하여 나이와 밀접한 관련이 있고, 퇴행성 변화가 선행하여 만성적으로 파열된다. 대부분 회전근개의 파열은 만성파열로 보며 그 경우 MRI에서 회전근개 파열부위의 골 낭종 형성, 대결절에 미란을 보이기도 하며, 견봉 돌기 골극 형성이나 견봉하면에 부착되어 있는 인대의 비후, 회전근개의 석회 침착 등의 소견이 보인다. 급성파열은 대부분 회전근개가 부착된 부위에서 골편과 함께 떨어지는 형태를 보여 견관절에 있는 상완골두 주변의 골절과 함께 발생한다.
- 진료기록과 사고경위 등에 비추어 원고의 회전근개 파열은 이 사건 사고로 인하여 급성으로 발생하였다고 볼 수 없고(2011. 8. 27.자 MRI에서 급성파열에서 나타나는 골좌상 또는 관절내 혈종이나 부종 등은 확인되지 아니한다), 이 사건 사고와 같이 팔꿈치와 물체가 큰 힘으로 부딪히는 경우에는 직접적인 회전근개 파열을 유발시키기보다 견관절의 동통과 같은 증상을 악화시킬 수 있다.
- 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후 증상이 나타나서 노령이 될수록 전층 파열의 빈도가 증가하고, 50대의 연령층에서는 견관절 부위의 치료내역이 없다고 하더라도 이미 일상생활을 통하여 회전근개 파열이 존재하는 경우도 있을 수 있다. 심각한 손상 후에 증상이 발생하기도 하지만 많은 경우 특별한 손상이 없거나 경미한 손상 후에 증상이 나타나기 때문에 회전근개 파열의 진단이 늦어지는 경우가 많다. 또한 많은 경우에 만성적인 양상을 보여 견관절에 간헐적이고 경미한 불편감 내지 통증이 있다가 경미한 손상이나 과도한 움직임 이후에 급격하게 증상이 악화되는 양상을 보이기 때문에 경미한 증상이 발생한 시기를 놓쳐서 급성으로 오인하기 쉽다(정형외과학 제6판 회전근개 질환 참고).
- 원고는 발병 당시 만 50세로 견관절 질환이 아주 흔한 나이이고, 직업으로 보아 상지를 일반적인 주부에 비하여 더 많이 사용했을 것으로 예상된다. 또한 팔꿈치를 부딪히는 정도의 부상으로 회전근개 파열이 발생하기는 어렵다고 보고 2011. 8. 27.자 MRI에서 보이는 견관절 만성파열의 소견을 참고할 때 원고의 회전근개 파열은 만성파열로 보인다.
[인정근거] 갑 제3, 5호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원에 대한 진료감정촉탁 및 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원에 대한 진료감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것 이므로 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증 하여야 한다.
(2) 앞서 본 증거들과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, ① 원고의 경우 MRI상 급성파열에서 나타나는 골좌상 또는 관절대 혈종이나 부종 등이 확인되지 않아 이 사건 상병은 퇴행성으로 추정되고 외상으로 보기 힘들다는 의학적 소견이 제시되어 있는 점, ② 통상 회전근개 파열은 증상이 없는 상태에서도 퇴행성으로 진행되고, 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후 증상이 나타나서 노령이 될수록 파열의 빈도가 증가하는데, 이 사건 상병 진단 당시 원고의 나이가 만 50세였던 점, ③ 이 사건 사고의 충격으로 인한 기존 질환의 악화 가능성을 배제할 수 없다는 취지의 감정의 소견이 있었지만(다만, 그 기여도는 30% 정도로 추정된다고 하였다), 이 사건 사고내용(오른쪽 팔꿈치를 책상 모서리에 부딪힘)에 비추어 주된 충격 부위는 주관절이고, 이 사건 상병 부위인 견관절에 위 사고의 직접적인 충격이 있었다고 보기는 어려울 뿐 아니라, 퇴행성 회전근개 파열의 경우 통증의 정도가 다양하고 이 사건 사고와 같이 팔꿈치와 물체가 큰 힘으로 부딪히는 경우에는 직접적인 회전근개 파열을 유발시키기보다는 견관절의 동통과 같은 증상을 악화시킬 수 있다는 또다른 감정의의 소견도 제시되어 있어, 전자의 소견만으로는 이 사건 사고 이후 나타난 원고의 증상(견관절 통증 등)을 기존 질환의 악화로 보기에 부족한 점 등을 종합하면, 원고가 제출한증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 그로 인해 원고의 기존 질병이 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1