미지급보험급여차액부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2020. 11. 4. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. ○○○(생년월일 생략1생)은 1971. 10. 1.부터 1979. 3. 31.까지 주식회사 ○○○○○광업소에서 근무하면서 분진작업에 종사하였다.
나. ○○○은 2004. 9. 14. ‘진폐병형 1/0, 심폐기능 정상(F0)’으로 장해등급 제13급판정을 받아 2005. 1. 7. 장해보상일시금 7,893,730원을 지급받았고, 2011. 6. 13. ‘진폐병형 4A, 합병증 tba, 심폐기능 정상(F0)’으로 요양대상자로 결정되어 요양하던 중 2019. 9. 29. 사망하였다.
다. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)의 배우자인 원고는 ‘고인이 사망하기 전인 2016. 9. 6.부터 2019. 9. 3.까지 ○○○병원에서 실시한 폐기능 검사 결과에 의하면 고인의 심폐기능은 2016. 9. 6. 이후 중등도 장해(F2), 2018. 3. 6. 이후로는 고도 장해(F3)에 해당하므로, 고인의 진폐장해등급은 제1급으로 상향되어야 한다’고 주장하면서 2020. 3. 23. 피고에게 상향된 진폐장해등급에 따른 미지급 보험급여의 지급을 청구하였으나,피고는 2020. 11. 4. 아래와 같은 이유로 미지급 보험급여 부지급처분(이하 ‘이 사건처분’이라 한다)을 하였다.
 
 
 
 
○ 고인은 2010. 11. 21.부터 시행 중인 산업재해보상보험법의 적용을 받는 자로서 요양기간 중에도 정밀진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결된 때에 다시 요양급여를 청구할 수 있었음.
○ 그러나 마지막 정밀진단 종료일부터 1년이 지난 후에 다시 정밀진단을 받을 수 있었음에도 이에 대한 신청이 없었기에, 요양 의료기관의 검사자료를 근거로 한 진폐 장해 판정은 인정할 수 없다고 판단됨.
○ 따라서 청구한 미지급 보험급여 지급 신청서는 부득이 부지급 결정하였음.
 
 
 
 
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2021. 4. 12. 기각되었고, 이에 불복하여 2021. 7. 8. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2022. 1. 14. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5호증, 제2호증의 2, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
진폐를 원인으로 한 장해급여 청구를 받은 피고로서는 고인이 이미 결정된 장해등급(제11급)보다 상향된 장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지 여부를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 보험급여 청구에 앞서 별도로 진폐판정 또는 장해등급의 결정을 받지 아니하였다는 사정만으로 미지급 보험급여의 지급을 거부할 수는 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행된 산업재해보상보험법(이하 ‘개정 산재보험법’이라 한다)에 의하면, 진폐보상연금은 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자에게 지급하고(제91조의3 제1항), 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 청구하여야하며(제91조의5 제1항), 위 규정에 따라 근로자가 요양급여 등을 청구하면 공단은 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고(제91조의6 제1항), 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제1항, 제2항).
2) 위 개정 산재보험법 규정에 의하면, 원칙적으로 진폐보상연금의 지급은 위 규정에서 정한 진단 및 진폐판정 절차를 거쳐 이루어져야 한다. 그러나 산재보험법령의개정 경위, 규정 내용과 체계 및 취지 등을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전 진폐정밀진단등의 판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 그 유족의 미지급 보험급여 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다(대법원 2019. 7. 25. 선고 2018두42634 판결, 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결 등 참조).
가) 개정 산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4는 진폐에 따른 보험급여 지급을위한 실체적 요건을 규정하고 있고, 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐에 따른 보험급여의 지급 및 진폐판정과 진폐장해등급 결정 등을 위한 절차를 규정하고 있다. 그런데 개정 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 정한 정밀진단 등 진폐판정 절차는종전에 법령상 위임의 근거 없이 시행규칙에서 정하고 있던 진폐판정 절차를 법률에 명문화하고, 복잡한 진폐판정 절차를 간소화·단순화하고 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위해 마련된 것으로, 위와 같은 절차를 거치지 않은 보험급여 청구를 일률적으로 배제하기 위한 규정으로 볼 수는 없다.
나) 개정 산재보험법은 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 규정하고 있는데, 근로자가 사망한 후 그 유족이 보험급여의 지급을 청구하는 경우에는 위 규정에 따른 진폐정밀진단을 거치는 것이 불가능하므로, 개정 산재보험법에 정한 진폐정밀진단은 해당 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것이라고 보아야 한다.
다) 산재보험법 제81조에 의하면, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하고(제1항), 이 경우 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다(제2항). 또 산재보험법은 유족의 진폐유족연금 청구(제91조의4)에 관하여는 진폐판정 절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않다. 또한 산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다. 따라서 사망한 근로자가 생전에 개정 산재보험법에 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면, 이는 유족의 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 위 산재보험법 제81조에 어긋날 소지가 있다.
라) 피고는, 고인의 주치의가 시행한 임의검사 결과는 정밀검사를 통해 엄격히 판정되는 장해등급 판정의 근거로 삼기에는 그 신뢰도가 명확하고 객관적이라고 보기어려우므로, 이를 기초로 진폐장해등급을 결정할 수는 없다는 취지로 주장한다. 그러나 폐기능 검사 결과 등 자료의 정확성, 신뢰성은 진폐장해등급의 상향 여부를 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 충분히 검토할 수 있으므로, 단지 그러한 사정만으로 실질적인 심사도 거치지 않은 채 유족의 보험급여 등 지급청구를 거부하는 것은 타당하다고 볼 수 없다. 또한 근로자가 개정 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 한 취지를 잠탈하기 위해 임의로 심폐기능 검사를 받은 것으로 보이는 등의 특별한 사정이 인정되지 않는 이상, 근로자가 자체적으로 심폐기능 검사를 받은 후 사망하여 그 유족이 그 심폐기능 검사 결과를 근거로 보험급여 등의 지급을 청구하는 경우와 근로자가 먼저 피고에게 보험급여 등의 지급을 청구하여 피고의 의뢰에 따라 건강진단기관에서 폐기능 검사를 실시한 경우를 달리 볼 이유도 찾기 어렵다.
3) 살피건대, 앞서 본 것처럼 원고는 2016. 9. 6.부터 2019. 9. 3.까지 ○○○병원에서 실시한 고인에 대한 폐기능 검사 결과 등을 피고에게 제출하면서 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여의 지급을 청구하였으므로, 피고로서는 고인이 이미 결정된진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 개정 산재보험법에 규정된 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고의 미지급 보험급여 지급청구를 거부할 수는 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사