최초 요양신청 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 8. 24. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송 비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2017. 10. 25.부터 2017. 12. 15.까지 용인시가 운영한 가을철 산불전문예방진화대(이하 '이 사건 진화대'라 한다)에서 산불진화 및 예방활동, 산불방지업무 보조, 기타 산림사업 보조 및 지원 등의 업무에 종사하였다.
나. 원고는 2017. 11. 3.에 열린 경기도 산불진화 경진대회(이하 '이 사건 경진대회'라 한다)에 참가하였다.
다. 원고는 무릎에 통증이 있어 2017. 12. 22. ○○○○외과의원에 내원하여 진료를 받고, 2017. 12. 26. 위 병원에서 '좌 슬관절 내외측 반월상 연골판 파열, 좌 슬관절 내측 측부인대 부분파열, 좌 슬관절 대퇴내과 연골 결손'이라는 진단하에 연골판절제술을 받았다.
라. 원고는 2018. 8. 3. 피고에게 위 다항 기재 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 요양급여를 신청하였는데, 당시 원고가 제출한 요양급여신청서(갑 제4호증)의 '재해원인 및 발생상황'란에는 아래와 같이 기재되어 있다.

본인은 oo시청 소속으로 산림 예방 및 진화 작업을 수행하여 온 자로서 2017년 11월 3일경 열린 경기도 산불진화 경진대회 준비, 참가 훈련중 무릎이 찢어지는 듯한 통증을 느꼈고 그 후 통증이 지속되었고 2017년 12월 22일 근무 중 통증을 참을 수 없어 ○○○○외과의원에서 진료 받은 결과 수술을 받게 되었습니다.

마. 그런데 피고는 2018. 8. 24. 원고에 대하여 요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 이 사건 처분서(갑 제3호증)의 주요 내용은 아래와 같다.

2. 산업재해보상보험법 시행령 제21조 제2항에 의거 원고1 고객님의 요양급여신청서에 대하여 아래와 같이 결정하였음을 알려드립니다.
나. 관련법령 : 산업재해보상보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) 및 같은 법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)
마. 결정이유
○ '업무상 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 또는 질병등을 말하며 업무와 재해사이에 상당인과관계가 있을것을 요건으로 하고 있습니다.
○ 재해자는 oo시청 소속으로 「경기도 산불진화 경진대회」 준비를 위해 호수에 물을 담고 두 사람이 들고 200m를 달리는 연습을 하였고, 당시 물이 담긴 호수는 50kg정도로 상당히 무겁고 무릎에 부담이 갔으나, 이러한 연습을 대회날까지 매일 반복하였으며, 2017. 11. 3. 산불진화 경진대회에서 빨리 달리는 도중 무릎에 강한 통증을 느껴 신청상병을 진단받아 요양급여신청서를 제출하였습니다.
○ 신청상병과 재해와의 인과관계 여부 판단을 위해 우리공단 자문의사 2인에게 자문한결과, 『신청상병 '좌 슬관절 내외측 반월상 연골판 파열' 및 '좌 슬관절 대퇴내과 연골 결손'은 재해와 연관 없는 만성 퇴행성 병변임. 의무기록 및 MRI를 검토한 바, 재해와 연관된 '좌 슬관절 내측 측부인대 부분 파열' 소견은 관찰되지 않음』이라는 공통된 의학적 소견입니다.
○ 따라서, 업무상 재해의 인정요건 및 의학적 소견 등을 종합적으로 고려하여, 신청상병과 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어려워 부득이 요양 불승인 결정하였습니다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 5호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 업무상 사고와 업무상 질병의 구분
산업재해보상보험법 제37조, 제38조, 같은 법 시행령 제27조 내지 제35조, 같은 법 시행규칙 제7조, 제8조의 각 규정에 의하면, 업무상 재해는 업무상 사고와 업무상 질병으로 구분되고, 업무상 질병의 경우 진폐 등 산업재해보상보험법 시행규칙에서 규정한 질병을 제외하고는 원칙적으로 그 인정 여부를 결정하기 전에 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐야 한다.
나. 이 사건 상병이 업무상 사고로 발생하였는지
이 사건 처분서(갑 제3호증)에 기재된 관계법령과 결정이유 그리고 피고가 업무상질병판정위원회의 심의를 거치지 않은 점 등에 비추어보면, 피고는 원고가 이 사건 경진대회에 참가하였다가 무릎에 통증을 일으키는 사고를 당하였는지 그리고 위와 같은 사고로 이 사건 상병이 발생하였는지를 판단했던 것으로 보인다.
그리고 을 제1, 3, 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어보면, 이 사건 상병이 일회성 사고로 발생하였다고는 보기 어려운 바, 이러한 점에서는 이 사건 처분이 적법하다고 볼 여지가 있다.
？ 원고는 2017. 6. 19.부터 2017. 10. 24.까지의 기간 중 여러 차례 ○○정형외과의원에서 '상세 불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 아래다리', '양쪽 원발성 무릎 관절증', '무릎의 기타 윤활낭염' 등의 상병명으로 진료를 받았다.
？ 원고는 이 사건 경진대회를 마친 후에도 이 사건 진화대에 정상적으로 출근하여 일하였을 뿐만 아니라 2017. 12. 18.부터 2017. 12. 24.까지 이동단속요원으로 근무하였다.
？ 원고는 2017. 11. 21.이 되어서야 ○○정형외과의원에 내원하여 '무릎의 기타 윤활낭염'이라는 상병명으로 진료를 받았다.
？ 원고는 2017. 12. 22. ○○○○외과의원에 내원하여 진료를 받으면서 '이틀 전에 무거운 물건을 들고 계단을 오르는 과정에서 무릎통증이 더 심해졌다'는 취지로 말하였다.
다. 업무상 질병에 대한 판단은 필요 없었는지
1) 그런데 위 인정 사실과 갑 제4, 5호증, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고는 요양급여신청 당시 신체에 부담이 되는 업무를 반복적으로 수행하다 이 사건 상병이 발생하였다 즉, 이 사건 상병이 '업무상 질병'에 해당한다는 취지로도 주장했고, 피고는 이러한 사정을 알 수 있었다고 봄이 타당하다.
？ 요양급여신청서(갑 제4호증)에는, 신청 구분란을 두어 최초 요양신청의 경우 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해 중 어디에 해당하는지를 표시하도록 되어 있는데, 원고는 요양급여신청서에 아무런 표시를 하지 않았다.
？ 원고는 이 사건 경진대회를 준비하고, 참가하는 과정에서 무릎 통증을 느꼈고, 이후 통증이 계속되었는데 2017. 12. 22. 근무 중 더는 참을 수 없어 병원을 찾아갔다고 주장하였다. 그런데 2017. 12. 22.은 원고가 이 사건 진화대에서 근무를 마치고 이동단속요원으로 근무하던 때이다.
？ 원고는 피고의 재해조사과정에서 '이 사건 경진대회를 위해 50kg 정도의 물이 담긴 호수를 두 사람이 들고 200m를 달리는 연습을 매일 반복하였는데, 이는 무릎에 부담이 되었고, 2017. 12. 20. 산불예방감시작업에 필요한 물통에 물을 넣기위해 물통 2개를 들고 계단을 오르는 과정에서 무릎통증이 더 심하게 왔다라고 주장하였다.
[원고가 이 사건 소송에서 한 주장의 요지도 '원고는 이 사건 진화대에서 근무하기전(2016. 10. 26.~2016. 12. 24” 2017. 2. 15.~2017. 7. 6.)에도 산불 예방 및 진화 작업을 수행하면서 신체 특히 무릎에 부담이 되는 업무를 계속하였고, 2017. 6.경부터 ○○정형외과의원에서 무릎통증과 관련한 치료를 받아왔다는 것이다.]
2) 사정이 이와 같다면, 피고로서는 원고가 주장하는 업무상 재해가 업무상 사고인지 아니면 업무상 질병인지를 명확히 한 후 그에 대한 조사를 했어야 했다. 그런데 피고는 막연히 원고가 업무상 사고로 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하는 것으로 보아 원고가 이 사건 진화대 등에서 했던 업무의 구체적인 내용이나 신체에 부담이 되는 정도, 원고에게 기존질환이 있었다면 업무로 인하여 자연경과적인 속도 이상으로 악화되었던 것은 아닌지 등을 조사하지 않은채 이 사건 처분을 내렸다.
따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1