요양·보험급여결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 1. 18. 원고에게 한 요양·보험급여 결정 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 11.경부터 경남 고성군 부포리에 있는 주택공사 현장에서 주식회사 ○○○○ 소속 일용직 근로자로 근무하던 중，2009. 12. 7. 사다리 위에서 판넬 고정작업을 하다 사다리가 넘어지면서 9m 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다. 원고는 위 사고로 '우안 안와 골절，양안 복시，좌측 손목부위 열상， 요골동맥파열，외상 후 스트레스 장애, 좌측 수근관절 염좌, 뇌진탕,비골 골절，경추부 염좌，좌안 상안검 열상，좌측 안면부 심부 찰과상, 우측 수근관절 염좌 등의 상병을 입고，위 상병으로 피고로부터 요양승인을 받아 2015. 10. 31.까지 요양한 후 2015. 11. 11. 피고에게 장해급여를 신청하였다.
나. 피고는 원고의 장해상태에 대해 좌측 수부는 파지력이 2/3 정도 감소하여 준용 제9급，눈은 정면시에서 복시가 생겨 준용 제12급, 신경·정신은 국부에 신경증상이 남은 사람에 해당하여 제14급이라고 보고, 가장 중한 장해인 좌측 수부 준용 제9급을 기본으로 하고 나머지 장해를 중복장해로 인정하여 1등급 상향한 제8급을 원고의 장해 등급으로 판정하였다.
다. 피고는 2016. 1. 18. 위외- 같은 원고의 장해등급을 기초로 장해급여 일시금을 계산하여 원고의 급여액이 62,845,570이라고 결정·통지하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).
[인정 근가] 다툼 없는 사실，갑 제 1, 2，3호증，을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 원고의 장해등급에 관한 잘못된 판정에 기초한 것이므로 위법하여 취소되어야 한다. 이 사건 사고로 인한 원고의 장해상태는 이래와 같고, 가장 중한 장해인 외상 후 스트레스 장애 제3급을 기본으로 하되，제8급 이상에 해당하는 장해가 둘 이상 있으므로，2개 등급을 상향 조정하면 제1급이 최종적인 원고의 장해등급이 된다.
① 외상 후 스트레스 장애의 경우 원고는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람'이므로 제3급에 해당함.
② 양안 복시의 경우 원고는 '두 눈이 모누 안구의 조절기능에 뚜렷한 장해가 남거나 운동 기능 장해가 남은 사람'이므로 제11급에 해당함.
③ 시력저하 현상의 경우 원고는 '두 눈의 시력이 0.6 이하로 된 사람'이므로 제9급에 해당함.
④ 손가락 장애의 경우 원고는 '한 쪽 손의 5개의 손가락 또는 엄지손가락과 둘째 손가락을 포함하여 4개의 손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람'이므로 제7급에 해당함.
⑤ 좌안 눈썹 부위의 흉터의 경우 '외모에 경도의 흉터가 남은 사람'이므로 제13급에 해당함.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정 사실(장해 관련 의학적 소견)
1) 외상 후 스트레스 장애
가) 원고 주치의 소견
- 2010. 11. 29.부터 20.1.5. 11. 7.까지 본원 정신건강의학과에서 입원 및 외래 통원치료를 하고 있음. 심한 우울 기분, 반복되는 자살사고，수면장애，일상생활 관리능력 장해 등 증상을 보였고，이에 대해 항정신병 약물，항우울제，항불안제，수면제 등의 약물치료 및 정신치료룰 시행함.
- 위와 같은 증상으로 향후 직업적 능력을 발휘할 수 없을 것으로 사료되고，위 증상들의 악화 및 정신병적 증상의 발현도 있을 수 있음.
나) 피고 통합심사회의 소견
- (여성보호자 동행) 졸린 표정으로 불안정하게 걷고 발음이 불명확함. 약 부작용으로 추정됨. 혼자 있으면 불안해 하며 구석을 찾아가는 경향. 약을 안 먹으면 잠을 못 잠. 외상 후 스트레스 장애로 인하여, 국부에 신경증상이 남은 사람에 해당.
- 보호자 동반하여 방문함, 본인과 보호자 진술에 의하면 약을 먹고 취한 탓이라고 함. 불안감과 우울한 기분을 호소함. 비기질적 뇌손상으로 인하여 국부에 신경증상이 남은 사람에 해당함.
- 눈을 제대로 뜨지도 못하고 걷는 것도 엉거주춤하게 걸어 들어오심. 손이 시리고 아프다고 신체증상에 대한 호소가 과장되고 휴업급여를 못 받아서 생활고에 시달린다고 어눌한 말투로 말씀하심. 항상 불안하다 호소하신다고 하고 혼자 구석에 가서 있으려고 함. 오늘은 정신과 약을 먹어서 많이 가라앉은 상태라고 하심. 과거에 자해행동을 한 것은 미래가 불투명해서 그랬다. 국부에 신경증상이 남은 사람으로 판단됨.
- 손이 많이 아프다고 호소함. 혼자 있으면 불안해하고 구석으로 자꾸 감. 미래가 안보여서 자살시도 한 적 있음. 국부에 신경증상이 남은 사람으로 판단됨.
- 보호자 동반하여 방문함. 눈 뜨지 못하고 면담함. 졸립고 어지럽다고 호소함. 겨울되면 손이 시리고 아프다고 진술함. 휴업급여를 다달이 받다가 3개월간 못 받아서 생활고에 시달린다고 하심. 혼자 있으면 불안해 해서 함께 있어야 하고 무섭다며 구석으로 간다고 보호자가 진술힘. 과거 자살시도 한 것은 미래가 안보여서 그랬음. 국부에 신경증상이 남은 사람으로 판단됨.
2) 복시 및 시력저하
가) 원고 주치의 소견
- 2010. 3. 12.부터 2015. 11. 4.까지 경과관찰 시행함. 사시는 관찰되지 않고, 단안/양안 복시 지속적으로 호소하며 뇌손상으로 인한 가능성 있음. 최대교정시력 0.2(우안/좌안)으로 교정되지 않음. 안약，경구약 복용하면서 경과관찰 시행, 시력/복시 관련 호전 없음.
나) 피고 자문의 소견
- 의무기록상 시력저하의 원인을 알 수 없으며，정시인데도 복시를 호소하고 있는바 특진 의뢰 후 시력, 복시 재평가 요함.
다) 특별진찰 소견(○○○○○의료원 ○○○병원)
- 환자 2009년 작업 중 수상하여(환자 수장) 우안 안와골절 진단받은 분임. 2015. 12. 5. 최대 교정시력 우안 0.15 좌안 0.15로 측정됨. 환자 양안 복시, 단안 복시 호소 하고 있으며，프리즘 가림 검사상 경한 원거리 내사시(4PD)，근거리 외사시(2PD) 소견관찰됨.
라) 피고 자문의사 심의회 소견
- 특진결과 참조할 때 복시는 관찰되나(정면시) 승인상병과 시력저하는 무관함.
- 특진결과 참조할 때 정면시 복시는 관찰되나 시력저하는 수상상병과 무관한 것으로 보임.
- 2010년 VEP검사에서 우측 시신경의 이상 소견이 확인되지만，승인상병과의 인과관계가 뚜렷하지 아니하고, 안와골절 부위와 시신경이 해부학적으로 인접하지 아니 함. 확인되는 시력저하는 재해와 인과관계 없을 것으로 판단됨.
- 2009. 12. 19. 두부 CT상 우촉 안와골절 확인되나 양측 시신경 수상을 추정할 정도의 외상은 확인되지 않음.
3) 좌측 수지 기능장해 및 파지력 장해
가) 원고 주치의 소견
- 좌측 손목 부위의 정중신경 손상, 요골신경 손상，다발성 힘줄의 손상 등으로 좌측 수지의 악력이 저하되어 있음(중등도).
- 현재 좌측 수부의 파지력은 1/3 정도 감소된 상태임.

수지
운동
범위
제1지
제2지
제3지
제4지
제5지

굴곡
신전
굴곡
신전
굴곡
신전
굴곡
신전
굴곡
신전

중수지
절관절
정상
60
0
90
0
90
0
80
0
90
0

좌
40
0
60
0
60
0
60
0
90
0

근위지
절관절
정상
80
0
100
0
100
0
100
0
100
0

좌
60
0
85
0
85
0
70
0
100
0

원위지
절관절
정상

70
0
70
0
70
0
70
0

좌

60
0
60
0
60
0
70
0

나) 피고 통합심사회의 소견
- 좌즉 수부 파지 력은 우숙에 비해 2/3정도 감소 소견 보이며, 이는 손목부위 열상시 동반된 정중신경 파열의 결과임(수술기록지 및 근전도 검사에서 확인됨).

수지
운동
범위
제1지
제2지
제3지
제4지
제5지

굴곡
신전
굴곡
신전
굴곡
신전
굴곡
신전
굴곡
신전

중수지
절관절
정상
60
0
90
0
90
0
80
0
90
0

좌
40
0
80
0
80
0
80
0
90
0

근위지
절관절
정상
80
0
100
0
100
0
100
0
100
0

좌
60
0
85
0
85
0
70
0
100
0

원위지
절관절
정상

70
0
70
0
70
0
70
0

좌

60
0
60
0
60
0
70
0

4) 흉터 장해
가) 원고 주치의 소견
- 좌측 안와 상부에 7X1.2cm의 상처 반흔이 있음. 좌측 눈썹의 대부분이 소실된 상태임.
나) 피고 통합심사회의 소견
- 좌측 안와 상부 흉터는 7x1.2cm 면상 반흔 인정됨.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5，6，7호증，을 제1 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재，변론 전체의 취지
라. 판단
1) 외상 후 스트레스 장애에 관한 판단
가) 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] 장해등급의 기준 및 같은 법 시행규칙 제48조 [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준에 의하면, 장해등급 제3급 제3호는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람'으로서 '고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람'을 말하고，장해등급 제14급 제10호는 국부에 신경증상이 남은 사람'이며，외상 또는 정신적 외상이라고 할 수 있는 재해에 기인하는 심인반응으로서 정신의학적 요법으로서는 치료되지 않는 사람은 제14급을 인정한다.
나) 위 규정에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 위 인정 사실，앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고의 외상 후 스트레스 장애와 관련하여 의학적 소견 대부분이 원고는 장해등급 14급으로 규정된 '국부에 신경증상이 남은 사람'에 해당한다는 의견인 점, ② 이 사건 사고로 인한 요양 이후에도 원고에게 심인반응 이외에 뇌손상 또는 뇌위축, 뇌파이싱, 발작이나 사지마비 등의 증상이 남았다는 사정은 찾기 어려운 점，③ 원고에 대한 심리평가검사 결과에 따르면 원고는 전두엽 관리 기능 지수(EIQ)를 제외한 나머지 지적능력이나 인지기능에 특별한 문제가 없는 점 등에 비추어 보면，원고가 장해등급 14급인 '국부에 신경증상이 남은 사람'에 해당한다고 본 피고의 판단은 타당하고, 원고의 주장과 같이 장해등급 3급인 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동아 노무에 종사할 수 없는 사람'에 해당한다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장을 받아들이지 아니 한다.
2) 복시 및 시력저하에 관한 판단
가) 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] 장해등급의 기준 및 같은 법 시행규칙 제48조 [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준에 의하면，장해등급 제11급 제1호는 '두 눈이 모두 안구의 조절기능에 뚜렷한 장해가 남거나 뚜렷한 운동기능 장해가 남은 사람'이고，'안구의 조절기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람'이란 안구의 조절력이 통상의 2분의 1 이하로 감소된 사람을 말하며, 장해등급 제9급 제1호는 두 눈의 시력이 0.6 이하로 된 사람을 말하고, 안구에 뚜렷한 운동기능장해가 남은 경우에 해당되지 않거나 정면시에서 복시가 발생하여 두 눈으로 보면 고도의 두통·현기증 등이 생겨 노동에 뚜렷한 지장을 수는 경우에는 준용 제12급을 인정한다.
나) 위 규정에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 위 인정 사실，앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉，① 위 시행규칙에 따르면 '안구의 조절기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람'이란 안구의 조절력이 통상의 2분의 1 이하로 감소된 사람을 말하는데，원고가 이에 해당한다는 의학적 검사 결과는 찾아볼 수 없는 점，② 원고는 사고와 무관한 눈에 대해서도 복시와 시력저하 등을 호소하고 있는 점，③ 원고가 이 사건 사고로 우안 안와골절의 상병을 입긴 하였으니，해부학적으로 골절부위와 시신경과의 거리가 멀고, 시신경을 다칠 정도의 외상은 아니어서 이 사건 사고로 원고의 시력이 저하되었다고 볼 수 없다는 것이 대다수 의사의 견해인 점 등에 비추어 보면, 시력저하에 대해서는 장해 등급을 인정하지 아니하고 복시에 대해서만 '정면시에서 복시가 발생하여 노동에 뚜렷한 지장을 주는 경우'로 준용 제12급에 해당한다고 본 피고의 판단은 타당하고，원고의 주장과 같이 양안 복시로 장해등급 제11급인 '두 눈이 모두 안구의 조절기능에 뚜렷한 장해가 남거나 뚜렷한 운동기능 장해가 남은 사람'，시력저하로 제9급인 '두 눈의 시력이 0.6 이하로 된 사람'에 해당한다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장을 받아들이지 아니 한다.
3) 좌측 수부 장해에 관한 판단
가) 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] 장해등급의 기준 및 같은 법 시행규칙 제48조 [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준에 의하면，장해등급 제7급 제7호는 '한쪽 손의 5개의 손가락 또는 엄지손가락과 둘째 손가락을 포함하여 4개의 손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람'이고, 이 때 '손가락을 제대보 못 쓰게 된 사람'이 란 ’중수지관절 또는 제1수지관절(엄지손가락은 지관절)의 운동가능영역이 2분의 1 이상 제한된 사람'을 말한다.
나) 위 규정에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 원고 주치의와 피고 통합심사회의 소견 모두 원고의 좌촉 손가락 부분은 운동가능영역이 2분의 1 넘게 남아있는 것으로 보고 있다는 사정은 앞서 본 바와 같디. 따라서 원고의 장해 상태가 장해등급 인정 기준에 미치지 못한다는 이유로 원고의 주장과 같은 제7급을 인정히지 아니하고，다만 좌측 손의 파지력이 우측 손에 비해 2/3 정도 감소하였다는 이유로 내부적인 유권해석에 따라 준용 9급을 인정한 피고의 판단은 타당하다. 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다.
4) 흉터 장해에 관한 판단
가) 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] 장해등급의 기준 및 같은 법 시행규칙 제48조 [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준에 의하면，장해등급 제13급 제13호는 '외모에 경도의 흉터가 남은 사람'으로서 '안면부에 12㎠ 이상의 면상반흔，5cm 이상의 선상반흔이 남았거나 두부 또는 경부에 25㎠ 이상의 면상반흔, 10cm 이상의 선상반흔이 남은 사람을 말한다.
나) 위 규정에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 위 인정 사실에 의하면 원고의 경우 이 사건 사고로 좌측 눈썹 부위에 8.4㎠(=7cmx1.2cm) 면상반흔이 남았으므로，위 기준에 미치지 못함이 분명하다. 같은 취지에서 원고가 장해등급 13급인 '외모에 경도의 흉터가 남은 사람'에 해당되지 않는다고 본 피고의 판단은 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다(원고는 위 시행규칙이 아닌 산재보험법 시행령상 문언인 '외모에 경도의 흉터가 남은 사람'인지만을 기준으로 결정해야 한다고 주장하나，위 시행규칙은 시행령의 위임에 따라 그 세부적인 기준을 정하고 있는 것이고，기준이 특별히 합리성을 잃었다고 보이지 않는 점 등에 비추어 보면 원고의 위와 같은 주장을 받아들일 수 없다).
5) 따라서 피고기 원고의 장해상태에 대해 좌즉 수부는 준용 제9급, 눈은 준용 제12급，신경·정신은 제14급이라고 보고，가장 중한 장해인 좌측 수부 준용 제9급을 기본으로 하고 나머지 장해를 중복장해로 인정하여 1등급 상향한 제8급을 원고의 장해등급으로 판정한 것은 타당하다. 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 모두 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2