추가상병및재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2010누31586,2심-대법원,2012두607,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 1. 21. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○개발(주)의 근로자로 2008. 8. 8. 16:00경 ○○○○○○학교 신축 현장에서 떨어지는 유로폼에 머리를 맞는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '경추염좌, 뇌진탕'에 대하여 요양승인을 받고 요양하다가 2008. 11. 14. 치료를 종결하였다.
나. 원고는 2009. 1. 7. ○○○대학교 ○○○○○병원에 입원하여 같은 달 8. 제5-6 경추간에는 인공디스크치환술, 제6-7경추간에는 기구고정술을 시술받은 후, 2009. 1. 12. 피고에게 '제5-6, 6-7 경추간 경추간판탈출증, 수근관 증후군'(이하 '이 사건 추가 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병신청을 하고, 같은 날 위 수술로 인하여 입원 및 통원치료가 필요하다는 사유로 재요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2009. 1. 21. 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이의 인과 관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 추가상병 및 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이후 계속적인 두통과 경추부위의 통증에 시달리다가 이 사건 추가상병을 진단받은 것이므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있다 할 것이고, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 관계법령
■ 산업재해보상보험법
제49조 (추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
제51조 (재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
■ 산업재해보상보험법 시행령
제48조 (재요양의 요건 및 절차)
① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
다. 의학적 견해
(1) 원고 주치의(○○○대학교 ○○○○○병원)
제6-7경추간은 퇴행성변화가 심하지만 수상 전에는 전혀 경부통, 좌측 상지 동통이 없었고, 수상 후 발생된 것으로 보아 제5-6 경추간판탈출증은 수술소견상 연성디스크였으므로 수상에 의해서 발생된 것으로 사료됨.
(2) 피고 의정부지사 자문의들
- 사진자료 검토결과 제5-6 경추간에는 특이할 만한 소견이 없으며, 제6-7 경추간은 후방골극형성 및 추간간극감소 등 심한 퇴행성 변화만 관찰되어 최초 재해와의 개연성을 인정하기 어려우며, 수근관 증후군은 최초승인상병 및 최초 재해와의 인과관계가 없는 질환인바 개연성을 인정하기 어렵다.
- 경추부 CT, MRI 검토한바, 제6-7 경추간 추체간 간격 감소, 심한 골극 현상 등의 퇴행성 변화에 의한 소견이 있고, 제5-6 경추간 추간판은 탈출된 소견이 없는바 또 수근관 증후군은 재해성 질환이 아닌 것으로 미루어 추가상병 및 재요양에는 타당하지 않은 것으로 사료됨.
(3) 피고 공단본부 자문의
CT 및 MRI상 제5-6-7 경추간은 퇴행성 변화에 의한 뚜렷한 척추증에 의한 것으로 기존 질환의 자연경과적인 과정 이내의 것으로 특별히 시기적으로 2008. 8. 8. 재해와의 인과관계를 인정하기는 어려우며, 또한 수근관 증후군을 유발할 만한 장기간의 손목 이용, 중증 노동력이 전무하며 단순 추락재해였기에 수근관 증후군을 유도할 만한 의학적 인과관계가 불명하므로 추가상병 및 재요양은 불승인함이 타당함.
[인정근거] 갑 제2 내지 5호증의 각 기재
라. 판단
산업재해보상보험법 제49조 제1호 및 제2호에 의할 때 추가상병 신청을 위하여는 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우' 또는 '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'에 해당하여야 하므로, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 발생하였는지 여부에 관하여 살펴본다.
제5-6, 6-7 경추간 경추간판탈출증이 이 사건 재해로 인하여 발생하였다는 점에 부합하는 증거로는 앞서 본 원고 주치의의 의학적 견해(갑 제5호증의 기재)가 있으나, 원고가 위 상병으로 진료받은 시기와 이 사건 재해의 발생일과의 사이에 약 5개월 정도의 시간적 간격이 있고, 여기에 앞서 본 피고 자문의들의 의학적 견해를 고려하면, 갑 제5호증의 기재만으로는 위 각 추간판탈출증이 이 사건 재해로 인하여 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
그리고 수근관 증후군에 대하여는 그것이 이 사건 재해로 인하여 발생하였다고 인정할 아무런 증거가 없다.
따라서 이 사건 추가상병은 추가상병 신청의 요건에 해당되지 않고, 같은 이유로 원고의 추가상병 및 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1