진폐유족급여 및 장의비 부지급처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2020누51541,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 8. 3. 원고에 대하여 한 진폐유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)의 경위
 가. ○○○(생년월일생략 남자)은 1972. 1. 27.부터 1992. 10. 22.까지 주식회사 ○○에서 채선, 경석부, 궤도공으로 20년 1개월간 근무한 자이다(갑 제2, 8호증, 을 제2호증).
 나. ○○○은 1982년부터 2012년까지 다음 표 기재와 같이 여러 차례 진폐 정밀진단을받았고, 2012. 4. 19. 요양대상으로 결정되었다(갑 제2, 9호증).
 

진단일자

진단기간

병형

합병증

음영 크기

심폐기능

판정 결과

결과

1982. 04. 19.

2/2

장해

11급 9호

1997. 11. 12.

1997. 12. 15.-1997. 12. 20.

2/2

F0(정상)

장해

11급 9호

2000. 02. 14.

2000. 03. 20.-2000. 03. 25.

2/2

F0(정상)

장해

11급 9호

2001. 06. 01.

2001. 07. 09.-2001. 07. 14.

2/2

F1(경도)

장해

7급 5호

2003. 03. 29.

2003. 03. 31.-2003. 04. 05.

2/2

tbi, ax

F1(경도)

장해

7급 5호

2003. 06. 23.

2003. 08. 18.-2003. 08. 23.

2/2

ax

F1/2(경미)

장해

11급 9호

2005. 10. 10.

2005. 12. 05.-2005. 12. 10.

2/2

ax

F1(경도)

장해

7급 5호

2007. 12. 18.

2008. 02. 11.-2008. 02. 15.

2/2

tbi

F1(경도)

장해

7급 5호

2009. 06. 02.

2009. 07. 27.~2009. 07. 31.

2/2

tbi

판정불능

2012. 04. 19.

2012. 06. 04.~2012. 06. 08.

2/2

tbi

q/t

F3(고도)

요양

1급 9호

 다. ○○○은 2017. 6. 5. 상세주소생략에 있는 근로복지공단 ○○병원에서 만 77세의 나이로 사망하였다. 사망진단서상 사망원인은 다음 표 기재와 같고, 부검은 이루어지지 아니하였다(갑 제2 내지 5호증).
 

(가)

직접사인

진폐증, 만성폐쇄성폐질환

(나)

(가)의 원인

진폐증, 이산화탄소 중독증

(다)

(나)의 원인

진폐증, 만성폐쇄성폐질환

(라)

(다)의 원인

진폐증, 만성폐쇄성폐질환

 라. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 배우자인 원고는 2017. 6. 23. 피고에게 ‘망인의 사망이 진폐증 및 그 합병증과 상당인과관계가 있다’면서 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2017. 8. 3. ‘사망원인과 진폐증은 연관성이 낮은 것으로 사료된다’는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정(이 사건 처분)을 하였다(갑 제1, 5호증).
 마. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나 2018. 4. 6.기각되었고, 2018. 4. 25. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2018. 8. 23. 기각되었다(갑 제2, 3호증).
 [인정 근거] 갑 제1 내지 5, 8, 9호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 원고의 주장 요지
 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증과 사이에 상당인과관계가 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 3. 관련 법령
 별지 관련 법령 기재와 같다.
 4. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 인정 사실
 1) 망인의 건강보험 수진 내역(갑 제10호증)
 망인의 건강보험 수진 내역 중에는 2009. 2. 2. 이래 2017. 4. 1.에 이르기까지 상세 불명의 뇌경색증, 상세 불명의 빈혈, 상세 불명의 편마비 등을 상병으로 하여 진료받은 내역이 있다.
 2) 피고 자문의 6명의 소견1)(갑 제2, 3호증 제15, 16쪽, 을 제1호증)
 

[자문의 ①] 망인은 진폐증으로 요양 중이었다. 진료기록으로 보아 직접사인은 호흡부전으로 판단된다. 기록상 망인은 2012년 요양 당시부터 뇌경색으로 인해 거동이 제한되어 장기간 침상 생활을 하였고, 빈혈, 알부민 저하 및 전신쇠약이 심한 상태였다.
진폐증보다는 지병의 악화가 사망에 보다 큰 영향을 미쳤을 것으로 판단되므로, 진폐증과 사망은 연관성이 낮다고 사료된다.

[자문의 ②] 망인은 사망진단서상 진폐증, 만성폐쇄성폐질환으로 사망하였고, 건강보험기록에는 뇌경색, 편마비 등으로 진료받은 사실이 확인됨. 따라서 망인의 사망이 진폐의 합병증으로 인한 것인지, 뇌경색에 의한 경우인지는 구분할 수 없음.

[자문의 ③] 망인은 뇌경색으로 상당 기간 침상 상태였는바, 진폐증의 악화가 직접적인 사망원인인지 판단 어려움.

[자문의 ④] 망인은 2012. 4. 정밀진단 결과 진폐병형 2형, 심폐기능 F3으로 장해1급, 요양대 상으로 장기간 요양하다가 2017. 6. 5. 직접사인 진폐증, 만성폐쇄성폐질환으로 사망하였다. 망인의 의무기록에 의하면 망인은 뇌경색으로 장기간 와상상태로 지내던 환자였다. 망인이 근로복지공단 ○○병원에서 장기간 입원하던 중 반복적인 폐렴이 있었고 기관절개술 및 인 공호흡기 치료를 지속하였으나 녹농균이 동정되고 호전이 없어 2017. 6. 5. 사망하였다. 이러 한 임상결과를 종합하면 망인의 사망은 뇌경색으로 인한 전신상태의 악화가 주된 원인으로 생각된다. 진폐로 인한 폐기능 저하도 임상 경과에 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수는 없으나 인공호흡기를 사용하게 된 근본원인은 뇌경색으로 인한 기도유지 불능과 폐렴으로 판단된다. 결론적으로 망인의 사망은 진폐와 직접적인 관련이 적을 것으로 판단된다(호흡기내과).

[자문의 ⑤] 망인은 진폐증으로 요양 중 사망(직접사인-진폐증, 만성폐쇄성폐질환) 후 유족에 의해 유족급여가 요청된 경우임. 망인의 사망 전 임상 과정을 고려할 때, 2012년 요양결정 당시부터 뇌경색 후유증에 의한 거동제한이 발생한 것으로 판단됨. 따라서 뇌경색으로 인한 장기간의 침상 상태에 기인한 질병(폐렴, 전신쇠약)에 의한 사망으로 판단되고, 이에 진폐증의 기여부분은 판단하기 어려움. 다만, 사망시점에 진폐증 자체 및 합병증의 악화 소견이 불분명 함을 고려할 때, 진폐증 자체가 사망에 기여한 부분은 크지 않았을 것으로 판단됨. 따라서, 사망과 진폐증과의 관련성이 낮다고 판단되기에 업무관련성을 불인정함이 타당함(산업의학과).

[자문의 ⑥] 망인은 1982. 4. 진폐를 승인받고 요양하던 중 2017. 6. 5. 사망하였고, 이에 대한 유족급여 지급이 신청되었음. 그러나 제반기록을 보면 망인은 개인 질환으로 1996년 뇌경색, 2000년 외상성 뇌출혈, 2004년 뇌경색, 2009년 뇌경색 등 반복적인 뇌질환을 겪었고, 뇌기능 및 신체기능이 점차로 악화되다가 결국 무의식의 와상상태가 되었음. 망인은 기관절개술을 시행받았고, 사망 직전에는 인공호흡기 치료까지 시행받았으며, 영양공급을 위해 장기간 경비위 관을 삽입하고 있었음. 부검을 시행하지 않아 정확한 사인은 알 수 없지만, 임상기록으로 추 정할 때 반복적인 뇌질환의 영향으로 결국 무의식 와상상태로 발전하였다가, 사망 당시 77세의 고령이던 망인이 반복적인 폐렴 등을 겪으면서 신체 면역력이 저하돼 결국 사망에 이른 것으로 판단됨. 승인 상병인 진폐보다는 반복적인 뇌질환의 기여가 훨씬 큰 것으로 판단되기에 유족급여 부지급한 원처분기관의 판단은 적절한 것으로 보임(신경외과).

 3) 원고의 사감정(私鑑定) 결과 요지(○○○○○○○○○○○병원 직업환경의학과)(갑 제7호증)
 
 ○ 망인의 직접 사망원인은 폐렴, 선행사인은 진폐증으로 추정됨.
 ○ 진폐증 환자는 호흡기계의 방어면역기전이 손상되어 있고, 문헌고찰상 폐기능이 저하된진폐증 환자에서 폐렴 사망 위험이 높은 것으로 확인됨.
 ○ 망인의 기존질환인 뇌경색은 연하곤란, 우측 편마비 등의 후유증으로 흡인에 의해 폐렴의위험 증가에 일부 기여했을 가능성은 있으나, 망인은 사망 전 7개월 전부터 기관절개 부위의 기관튜브를 통한 인공호흡기를 유지하고 있던 상태로 흡인성 폐렴에 의해 사망했을가능성은 떨어지는 것으로 판단됨.
 ○ 만성 기관지염 및 진폐증으로 인해 호흡기계 방어면역기전이 손상되고 폐기능이 고도장해(F3) 수준으로 저하가 있었던 것이 반복적인 폐렴과 폐렴의 급격한 악화에 주된 영향을준 것으로 보는 게 합당함.
 ○ 망인의 사망은 기존 질환인 뇌경색에 의한 와상뿐만 아니라, 탄광 업무 이후 발생한 고도장해를 동반한 진폐와의 관련성이 있으며, 폐활량 고도장해와의 관련성이 더 높을 것이라고 사료됨.
 
 4) 이 법원의 근로복지공단 ○○병원장에 대한 사실조회 결과 요지
 
 1. 망인이 진폐증, 합병증으로 장기요양하면서 폐실질이 파괴되고 심폐기능이 악화되었는지
 → 가능하지만, 모든 병이 그렇듯이 어느 한 가지 요소로만 악화되는 것은 없다.
 정상인도 노화에 따라 매년 폐활량이 감소하고 간접흡연, 매연 등 여러 요소가 직간접적으로 폐기능 저하에 기여한다. 진폐증만이 전적인 악화원인은 아니고, 기여 정도의 문제다.
 2. 오래 앓아온 진폐증이 폐기능 저하, 폐렴발병, 사망에 기여할 수 있는지
 → 진폐증은 잦은 폐렴 발병의 원인이 될 수 있다. 그러나 폐렴은 고령 인구의 주요 사망원인이기도 하다. 앞선 답변과 마찬가지로, 결국 기여 정도의 문제다.
 3. 망인이 진폐증, 합병증 외에 갑작스럽게 사망할 만한 원인은?
 → 망인이 갑자기 사망에 이를 정도로 중한 개인 질환을 차트상에서 찾을 수는 없다.그러나 망인은 진폐증이 있는 상황이었기에 일반 노인보다 사망 가능성이 높았다. 충분히 예상 가능한 질병진행이다.
 4. 기관튜브로 인공호흡 중인 환자에서 흡인성 폐렴이 발생할 가능성?
 → 가능성이 낮지만, 발생할 수는 있다. 전혀 없다고 할 수 없다.
 5. 주치의의 종합적인 소견
 → 담당 주치의는 사직한 상태이고, 답변자는 근무한 지 3개월 남짓 된 상태이기에 망인의상태를 정확히 알 수 없다. 임상의사로서의 개인적 의견은 1, 2항 기재 답변과 같다. 만성적인 진행성 질환은 특정 질병 한 가지로 인해 사망에 이르는 경우가 없다. 특히 고령인경우, 노화에 따른 전반적인 면역 저하, 폐활량의 자연감소 등 신체기능의 저하가 동반되므로, 여러 가지 요소를 함께 고려해야 한다.
 
 5) 이 법원의 ○○○○○○○○○○○원장에 진료기록감정촉탁 결과
 
 [원고 질의]
 1. 망인의 사망 전 진폐증 및 합병증, 이로 인한 심폐기능의 상태?
 → 의무기록 중 심폐기능 상태를 평가할 직접적인 자료는 없다.
 그러나 간접적인 자료로 ‘정밀진단 과거병력 조회’를 보면, 망인은 ① 1997. 11. 12.F0 판정을 받았고, ② 2001. 6. 1. F1 판정 이래 2007. 12. 18.까지 F1 판정을 받았으며,③ 2009. 6. 2. ‘판정불능’ 판정을 받았고, ③ 2012. 4. 19. F3(고도장해) 판정을 받았다.심사결정서 등을 보면, FEV1는 정상 예측값의 46%, FEV1/FVC(일초율)는 70%였다. 폐기능이상당히 낮게 나온 결과값이다.
 그런데 심사결정서 등을 보면, ① 망인은 ○○○○○병원에서 2009. 1. 1.부터 2012. 5.까지다수의 진료를 받았고, 이때 ‘뇌경색증’, ‘폐렴’, ‘편마비’ 등의 문제가 있었다고되어 있다. ② 나아가 ‘2012년 요양 당시부터 뇌경색으로 인한 거동제한으로 장기간 침상생활’을 하였다고 기록되어 있다. ③ 또한 ‘2011년 겨울 이래 누워서 지냈다’는 내용도 있다.
 누워서는 폐기능 검사를 제대로 하기 어려울 가능성이 높다.
 즉, 2012. 4. 19.의 낮은 폐기능은 실제 폐기능이 나쁘게 나온 것이 아니라 망인이 여러다른 문제로 인하여 폐기능 검사를 제대로 시행하지 못해 안 좋은 결과값을 보였을 가능성을 배제할 수 없다.
 2012년 이후의 폐기능 정보는 확인할 수 없었지만, 망인의 상태(기관절개술 이후 의사소통불가)를 감안하면 폐기능검사 자체를 수행하기 어려웠을 가능성이 높아 보인다.다만 영상자료는 2012~2017년 자료를 확인할 수 있었다.
 영상을 보면, 망인의 폐기능은 2012~2017년 사이 나빠졌을 가능성이 있다. 그런데 이러한 폐기능의 문제는 진폐증이 나빠진 것 때문이라고 말하기는 어렵다고 생각한다. 만성폐쇄성폐질환의 진행, 반복되는 폐렴, 기흉의 발생 등이 영향을 미쳤을 것으로 보인다.
 감정인에게 전달된 자료에서는 폐기능 검사상 확실한 만성폐쇄성폐질환의 증거를 확인할수 없었지만(예컨대, 2012. 4. 19. 폐기능검사에서도 뚜렷한 증거는 보이지 아니하지만, 이때 검사는 앞서 기재한 바와 같이 제대로 검사가 이루어지 못한 때문이었을 수 있다),2012~2017년의 일련의 영상자료를 보건대, 만성폐쇄성폐질환은 거의 확실하게 있었을 것으로 판단된다. 2016년 이래 가슴 X-선 검사에서 폐과팽창이 보이고, 이것이 만성폐쇄성폐질환이 있을 확률이 높은 근거가 된다.
 2012~2017년 사이에 영상적으로 진폐증 자체가 뚜렷하게 더 악화된 것으로는 보이지 않는다.
 2. 현대의학상 진폐증에 대한 적극적인 치료방법이 있는지? 악화 가능성이 높은 질환인지?
 → 진폐증을 호전시킬 방법은 없다. 진행하는 경우가 많다. (생략) 다만, 망인의 경우는 영상적으로 2012~2017년 사이에 진폐증이 진행했다고 보기 어렵다.
 3. 망인의 진폐증 및 합병증에 관하여
 3-1. 망인의 심폐기능은 2012년 정밀진단결과 F3(고도장해)이었고, 사망 전 지속적으로 호흡곤란을 호소하였으며, 산소치료를 받아오는 등 심폐기능이 악화되고 있었는데, 이러한지속적인 진폐증 악화, 그에 동반한 심폐기능 악화가 폐실질의 파괴를 가져오는 것이맞는지?
 → ‘정밀진단 과거병력 조회’ 등을 보면 망인의 1997년 심폐기능은 F0, 2001년 심폐기능은 F1, 2012년 심폐기능은 F3으로 악화된 것으로 나오지만, 이 시기의 영상자료는 감정인에게 전달된 것이 없다.
 2012년 이후의 심폐기능 자료는 감정인에게 전달된바 없는데, 망인의 상태(예컨대, 2013년 기관절개술 이후에는 의사소통이 불가능)를 감안하면, 폐기능검사 자체를 수행하기어려웠을 가능성이 높아 보인다.
 영상자료로는 진폐증 자체가 특별히 더 악화되었다고 보이지 아니한다.
 따라서 ‘지속적인 진폐증 악화, 그에 동반한 심폐기능 악화’라는 문구 자체는 적절하지 아니하다.2016년 이후 영상에서 폐의 과팽창이 보이는 등 망인의 폐기능이 악화되었을 가능성이충분히 있기는 하지만, 이는 만성폐쇄성폐질환의 진행, 반복되는 폐렴, 기흉 발생 등의 영향이라고 보인다.
 3-2. 망인의 폐실질의 파괴 및 이로 인한 심폐기능의 악화가 확인되는지?
 → 진폐증으로 인한 폐실질의 이상은 가슴 X-선과 2013. 9. 4. CT에서 확인된다.
 이와 관련되어 폐기능 저하도 가능하고, 2001~2007년의 F1에 부합된다고 생각한다.
 4. 망인의 합병증과 관련하여
 4-1. 일반적으로 진폐증을 앓는 환자는 진폐증으로 인해 정상적인 면역 세포기능이 저하되고정상적인 폐 및 기관지 구조가 바뀌어 그만큼 세균 배출기능 역시 저하되어 각종 세균에 대한 저항력이 떨어질 수 있는 것으로 알려져 있는데, 이에 동의하는지?
 → 동의한다.
 4-2. 망인은 사망 전 지속적으로 호흡곤란을 호소하였고, 산소치료를 받아왔는데, 의무기록에비추어 망인의 호흡곤란 상태는 어떠한지?
 → 호흡곤란은 망인의 ‘주관적’ 증상이다. 그런데 산업재해보상보험 재심사위원회 재결서의 기록에 따르면 2016. 3. 17. 기관절개술 ‘이후 자발적으로 눈은 뜨나 정확한 의사소통이 안 되는 수준’으로 되어 있고, 2017. 3. 1.부터 사망일까지 ○○병원 간호기록에따르면 지속적으로 ‘eye contact만 되며, 입 계속 벌리고 있으며 obey 전혀 안 됨’이라고 되어 있는 환자의 상태를 고려하면, 주관적인 증상 상태평가는 불가능하였다고 보는게 맞다. 따라서 지속적으로 호흡곤란을 ‘호소’하였을지부터 의문이다. 아무튼 환자는호흡기계가 좋지 않았음은 영상자료에서 짐작할 수는 있다.
 4-3. 망인은 진폐증 및 합병증으로 비활동성 폐결핵을 앓고 있었는데, 이러한 망인의 진폐증및 진폐 합병증으로 인한 폐 기능 악화와 고도의 심폐기능장애가 망인의 호흡곤란에어떠한 영향을 줄 수 있는지?
 → 진폐증 자체로는 2007년까지 측정된 F1을 초과한 수준의 호흡 문제는 없었을 것이다.
 비활동성 폐결핵을 언급하는데(참고로 비활동성 폐결핵은 앓고 있는 병이 아니다. 과거에결핵을 앓았던 흔적 정도로 이해하면 된다) 그런 가능성까지 고려하자면 환자의 가슴 X-선검사와 CT에서 보이는 진폐증일 수 있는 이상의 일부는 실제로는 진폐증이 아니라 비활동성 폐결핵일 수도 있다. 진폐증과 비활동성 결핵을 명확히 구별하기는 어렵다. 둘을 다합쳐서 고려할 때 2007년까지 측정된 F1을 초과한 수준의 호흡 문제는 없었을 것이다.이후 비활동성 폐결핵일 수도 있는 부분은 모두 진폐증으로 가정하고 기술하겠다.
 4-4. 위와 같이 진폐증에 이환되고 합병증이 발생된 경우, 시간이 경과할수록 진폐증 및 합병증의 후유증으로 흉부(폐)상태가 더욱 악화되는 것인지?
 → 진폐증은 많은 경우 영상적으로 진행한다. 다만, 망인에서는 영상학적 진행이 확인되지는않는다. 반복되는 폐렴, 만성폐쇄성폐질환의 악화, 기흉 등으로 폐상태는 악화되었을 것으로 판단된다.
 4-5. 망인은 2012. 7. 27. 폐기능 검사에서 정상인의 46% 수준인 폐기능(FVC/FEV1/1초율:46/46/70%)이 확인되었다. 진폐증을 포함한 만성폐질환 환자는 폐조직의 만성적인 염증과비가역적인 변화로 인하여 호흡기계의 다양한 방어면역기전이 손상되어 있는 것으로알려져 있고, 따라서 기전적으로 폐렴 발병에 진폐증이 영향을 미치는 것으로 볼 수있는데, 망인의 경우 오랜 기간 진폐증으로 인하여 폐렴이 발병하였고, 이러한 폐렴에의하여 폐기능이 더욱 악화되었을 것으로 볼 수 있는지(즉 진폐증으로 인한 폐기능 저하가 폐렴 발병 및 사망에 기여했을 것으로 볼 수 있는지)?
 → ‘2012년 요양 당시부터(또는 2011년 겨울 이후) 뇌경색으로 인한 거동제한으로 장기간침상생활’이라는 기술이 사실에 부합하고, 폐기능검사를 시행한 시기도 이 시기라면,망인은 제대로 폐기능검사를 하기 어려웠을 것이고, 따라서 2012년 폐기능검사결과는 별의미가 없다. 다만, 이후 환자에게 직접적인 문제가 되었을 만성폐쇄성폐질환, 폐렴이 진폐증과 관련이 있을 수 있다. 즉, 진폐증은 만성폐쇄성폐질환과 폐렴의 위험을 높인다.단, 만성폐쇄성폐질환은 흡연력, 폐렴은 뇌졸중 등으로 인한 거동 제한과 장기간 입원이라는 중요한 다른 위험인자 역시 잘 알려져 있고 뇌졸중 등으로 인한 거동 제한, 장기간입원의 문제는 망인에서 확인이 된다.
 흡연력은 감정인에게 전달된 자료에서는 확인되지 않는다.
 결론적으로 이런 여러 위험인자가 동시에 있을 때 진폐증이 기여한 정도가 어느 정도될지에 대한 판단이 문제일 것이다(아래 5-5 참조).
 5. 망인의 사망에 관하여
 5-1. 의무기록에 비추어 보아, 진폐증 및 합병증 외에 망인이 갑자기 사망에 이를 정도의중한 개인 질환이 있었는지?
 → ‘갑자기’의 의미가 어느 정도 시간을 의미하는지 모호하다(아래 5-4 참조).
 아무튼 망인이 단기간에 사망에 이를 수 있는 문제로 ‘만성폐쇄성폐질환’, ‘폐렴’이실제로 있었을 가능성이 매우 높다. 또한 5-4에서 기술하겠지만, 망인의 마지막 경과에잘 부합한다.
 그리고 가능성만을 놓고 본다면, 장기간 와병 상태인데다 인공호흡기까지 하고 있어서그밖에도 여러 가지 문제로 단기간에 사망에 이를 수 있는 상태였다(예컨대, 호흡성 산증 악화, 혈압 저하, 폐색전증, 기흉 발생 등). 또한 뇌혈관질환이 있던 환자라 심장혈관이상도 있었을 확률이 있고, 이 경우 급사할 수 있다.
 5-2. 망인을 직접 진료한 주치의는 사망진단서에 직접 사인, 중간선행사인, 선행사인으로 진폐증을 기재하였는데, 이에 동의하는지?
 → 사망진단서는 진료한 의사의 고유권한이기에, 감정의가 동의할 문제가 아니다.단, 진폐증은 망인의 사망에 일부 기여했을 것으로 생각한다.
 5-3. 뇌경색을 포함한 뇌혈관질환 환자의 경우 음식물 흡인에 의한 폐렴의 위험이 높다고알려져 있으나, 망인은 2015. 12. 1.부터 경관식이를 하였고, 2016. 11. 19.(사망 7개월 전)부터 기관튜브를 통하여 인공호흡을 하고 있었다. 이러한 점을 고려할 때, 뇌경색으로인한 흡인성 폐렴의 가능성은 낮은지?
 → 흡인성 폐렴이란, 위나 장관의 음식물이 역류하여 기도로 흡인되었을 것으로 확인 또는추정되는 사건이 선행된 폐렴을 의미한다.
 감정인은 ‘위나 장관의 음식물이 역류하여 기도로 흡인되었을 것으로 확인 또는 추정되는 사건’을 찾지 못하였다. 다만, 사망 1개월 전(2017. 5. 5.)부터 간호기록을 살펴보았을때 ○○병원에서는 하루 2회씩 경관식이 후 위잔여물을 aspiration(흡인성 폐렴의 흡인과영어 단어가 같지만, 이때의 의미는 소화가 안 되고 위에 잔여된 음식물이 있는지 확인을위해 주사기 등으로 흡인하였다는 의미임)하여 확인하고 있었고, 매번 ‘위잔여물 없음’으로 기록되었다. 흡인은 위에 잔여물이 있던 것이 상기도로 이동하고 다시 기도로 들어가는 현상을 말하므로, ‘위잔여물이 없었다’는 것에서 흡인이라는 특별한 사건이 발생했을 개연성은 높지 않아 보인다.
 그러나 흡인은 흡인 사건이 목격되거나 강하게 의심되지 않은 채로 흔히 발생한다. 이를미세흡인이라 한다. 폐렴의 가장 흔한 발병 기전은 바로 이 미세흡인이다. 폐렴은 인공호흡기 치료기간이 길면 길수록 발생 확률이 점점 증가하게 된다.망인은 여러 상황을 고려할 때, 폐렴이 발생할 위험이 매우 높은 환자였다고 봐야 한다.
 5-4. 망인이 요양했던 근로복지공단 ○○병원의 내과의는 망인을 직접 진료하진 않았으나‘갑자기 사망에 이를 정도의 중한 개인 질환은 차트상에서는 찾아볼 수 없고, 진폐증이 있는 상황에서는 정상 노인보다 사망의 가능성이 높다고 말할 수 있으며, 기관튜브로 인공호흡 중인 환자는 흡인 폐렴의 가능성이 낮다’고 소견하였는데(이 법원의 근로복지공단 ○○병원장에 대한 사실조회 결과), 동의하는지?
 → 질문 내용이 실제 사실조회에서 작성된 답변의 취지와 일치하는 것으로 보이지는 아니하나,아무튼 이 질문을 그대로 받는다면, 일부는 동의하고 일부는 동의하지 않는다.
 (1) 단기간에 사망에 이를 정도의 중환 개인 질환은 있었다고 보아야 한다.
 퇴원요약지를 보면 망인은 ‘가능성 없는 상태로 유지 치료 중’이라고 되어 있다.의료진이 환자가 회복가능하다고 보지 않고 조만간 사망할 것임을 판단하고 있었다고이해된다.
 간호기록에도 사망 1일 전(6월 4일) 23:05 ‘보호자(부인)에 환자상태 알림 보호자 대기실사용하실 것 얘기함’이라고 되어 있어 곧 사망에 이를 수 있음을 알린 것으로 보인다.또한 아래에 기술하듯, 환자의 마지막 경과는 수시간-수일에 걸쳐 진행되었다. 이를‘갑자기’라고 표현함은 적절하지 아니하다.
 망인의 마지막 경과를 정리하여 보면, 망인은 사망 2일 전(6월 3일) 혈압이 60/40mmHg로떨어진 바 있고, 이후 불안정한 상태를 지속하다 사망에 이른다. 사망하기 최소한 9시간30분 전인 08:00 수축기 혈압이 80mmHg로 떨어졌고, 사망 7시간 30분 전인 10:00부터산소포화도 71%로 측정되었으며 이후 사망까지 이르는 경과를 밟는다.
 이 정도 시간(2일에서 7~10시간)은 만성폐쇄성폐질환이나 페렴으로 사망하는 마지막 경과와 특별히 다르지 아니하다.
 만성폐쇄성폐질환이 중증의 호흡성 산증이 조절되지 않을 경우 수 시간 이내 사망할 수있다. 폐렴도 악화되어 다발성 장기부전이 발생하면 수일 내 사망할 수 있다.
 (2) 진폐증이 있을 경우 진폐증이 없을 때보다 암이 아닌 호흡기계 질병으로 사망할 위험은 유의하게 증가한다는 보고가 있다.
 (3) 기관튜브로 인공호흡 중인 환자는 흡인폐렴의 가능성이 낮다고 할 수 없다. 오히려정상인보다 훨씬 위험이 높다고 보는 것이 맞다.
 경관식이를 하는 경우 그냥 입으로 일반적인 식이를 하는 것보다 흡인 위험이 낮다는것을 오해한 문구로 보인다.
 이 경우도, 뇌졸중으로 의사소통 전혀 안 되는 환자에게 무리해서 입으로 먹이는 것보다야경관식이를 하는 것이 흡인의 위험을 줄인다는 말이지, 정상적인 사람과 비교해서는 당연히 흡인의 위험이 높아진다.
 또한 5-3에서 상술하였듯이 흡인성 폐렴보다 미세흡인에 의한 폐렴이 더 흔한 원인이고,인공호흡기 치료 중인 환자에서 위험이 더 증가한다.
 5-5. 망인의 진폐증 및 진폐의 합병증인 비활동성 폐결핵이 결국 망인의 심폐기능을 악화시켜사망에 이른 것으로 볼 수 있는지? 망인의 다른 질환이 있더라도, 기존의 진폐증이 동반되면서 심각한 경과를 보이는 경우, 망인의 사망과 진폐증 사이의 상당인과관계에대한 감정인의 종합적인 의학적 소견은?
 → 진폐증 자체 및 비활동성 폐결핵은 큰 역할이 없었을 가능성이 높다. 그러나 진폐증은만성폐쇄성폐질환과 폐렴의 위험인자이기에, 일부 영향을 배제할 수 없다.
 (1) 진폐증이 만성폐쇄성폐질환 발생에 얼마나 기여하였을까?
 ‘진폐증이 만성폐쇄성폐질환의 발생 위험을 높인다’는 것은 널리 받아들여지고 있다.기여위험도를 산출한 연구에 따르면, 진폐증이 만성폐쇄성폐질환에 미치는 기여위험도는전체적으로 15%, 비흡연자에서는 40%(따라서 흡연자에서는 10% 정도로 추정 가능)로알려져 있다.
 (2) 진폐증이 폐렴 발생에 얼마나 기여할까?
 병태생리적으로는 위험을 높일 가능성이 있으나 실제로도 그러한지, 어느 정도 기여하는지에 대한 정보를 얻을 수 있는 자료는 없다.
 (3) 진폐증이 뇌졸중에 얼마나 기여할까?
 뇌졸중은 폐렴의 위험을 높인다. 진폐증이 뇌졸중의 위험과 관련 있다는 연구결과가 있으나, 진폐증이 뇌졸중으로 인한 사망의 위험을 유의하게 높이지 아니한다는 연구결과도있어서 진폐증이 뇌졸중에 기여하는 바를 산출하는 데는 무리가 있다.
 (4) 진폐증이 망인의 사망에 기여한 바
 망인의 폐렴 발생에 가장 큰 위험인자라면 인공호흡기 치료라 할 수 있다.
 그 다음으로는 장기간 입원, 뇌졸중으로 인한 거동 제한이 중요한 위험인자라 하겠다.
 인공호흡기 치료의 사유는 만성폐쇄성폐질환이라고 봐야 한다.
 망인의 퇴원요약지에 따르면 ‘진폐증 및 만성폐쇄성폐질환으로 급성 호흡부전 및 이산화탄소 중독증이 발생되어 인공호흡기 치료하였으나, 인공호흡기 제거가 되지 않는 상태로 지속되어 가능성 없는 상태로 유지 치료 중(장기간 6개월 이상 인공호흡기 치료)’이라고 되어 있는데, 이를 감안하면 만성폐쇄성폐질환이 인공호흡기를 유지한 가장 중요한이유가 되겠고 뇌졸중 등으로 인한 의식이 미약한 점이 다음 이유가 되겠다,
 정리하면, 다음 정도는 이야기할 수 있다.
 -1. 진폐증은 만성폐쇄성폐질환 발생에 기여(비흡연자 40%, 흡연자 10%)
 참고로 감정인은 망인의 흡연 여부를 확인할 자료를 찾지 못하였다.
 -2. 망인의 폐렴 사망에 기여한 4가지 중요 요인
 (1) 인공호흡기 치료: 인공호흡기 치료가 길어져서 장기간 입원하게 되고 폐렴의 위험이높을 수밖에 없었다. 인공호흡기 치료에는 만성폐쇄성폐질환, 뇌졸중, 폐렴이 영향을 미쳤을 것이다.
 (2) 장기간 입원 : 장기간 입원하여 폐렴의 위험이 증가했다. 장기간 입원의 이유는 뇌졸중, 인공호흡기치료, 폐렴이다.
 (3) 뇌졸중 : 뇌졸중으로 장기간 입원 및 인공호흡기 치료가 길어지고 폐렴의 위험이 올라갔다.
 (4) 만성폐쇄성폐질환 : 만성폐쇄성폐질환은 폐렴의 위험을 높이고 또한 인공호흡기를 장기간 하게 되는 원인이 되고 이로 인해 장기간 입원하게 되고 결과적으로 폐렴 사망의위험을 높인다. 상술한 대로 진폐증은 만성폐쇄성폐질환에 기여한다.
 + 진폐증 자체도 어느 정도 폐렴의 위험을 높일 가능성이 있다.
 -3. 즉 진폐증이 만성폐쇄성폐질환을 통해 망인의 폐렴 사망에 기여한바 어느 정도 있다고 볼 수 있음.
 [피고 질의]
 1. 주요 검사기록의 의미?
 → 2013. 9. 1. 가슴 X-선 검사에서 기흉이 확인된다.
 2013. 9. 4. 가슴 CT에서 망인에 실제 진폐증이 있었음이 확인된다.
 2016년 이래 가슴 X-선 검사에서 폐과팽창이 보인다. 만성폐쇄성폐질환이 있을 확률이높다는 점에 대한 근거가 된다,
 2017. 6. 5. 마지막 가슴 X-선 검사를 보면 우하폐야에 폐렴을 의심할 수 있는 음영증가가 보인다, 감정의가 확인 가능한 마지막 혈액 검사인 5. 31. 결과에서는 C-reactiveprotein이 15.9.mg/dL, 백혈구 10,530/uL으로 염증수치 증가가 보여 이를 종합하면 폐렴이있었다고 볼 수 있다.
 2. 망인 상병의 주요경과
 → 1982. 4. 19. : 진폐증 진단
 1996년 : 뇌졸중 최초 발병으로 보임
 1997. 11. 12. : 진폐증 심폐기능 F0
 2001. 6. 1. : 진폐증 심폐기능 F1
 2006. 1. 23. : 우측 근력 저하, 삼킴 곤란, 구음 장애, 보행 장애 발생
 ‘소뇌부위 뇌경색’ 진단
 2009년 : ○○대병원에서 뇌졸중 등으로 다수 진료받음
 (예, 2009. 1. 9.~2009. 1. 16. 흡인성 폐렴으로 입원 치료)
 2011년 겨울 이후 : 누워서
 2012. 4. 19. : 진폐증 심폐기능 F3
 2012. 7. 27. : 근로복지공단 ○○병원 장기입원 시작(~2017. 6. 5. 사망시까지)
 2013. 9. 1. : 기흉 발생하여 폐쇄식 흉관 삽입술 시행
 2015. 12. 1. : 경관식이 시작
 2016. 2. 29. : 폐렴 이후 중환자실에서 기관삽관, 인공호흡기 치료 시작.
 이후 폐렴과 인공호흡기 치료 반복하며 사망일까지 중환자실에 입원.
 2016. 3. 17. : 기관절개술 시행 이후 의사소통 어려움
 (“자발적으로 눈은 뜨나 정확한 의사소통이 안 되는 수준”)
 2016. 11. 17(또는 19). : 인공호흡기 치료 시작(~2017. 6. 5. 사망시까지)
 2017. 6. 5. : “진폐증 및 만성폐쇄성폐질환으로 급성 호흡부전 및 이산화탄소 중독증이발생되어 인공호흡기 치료하였으나 인공호흡기 제거가 되지 않는 상태로지속되어 가능성 없는 상태로 유지 치료 중(장기간 6개월 이상 인공호흡기 치료)”
 “2일 전(2017. 6. 3.)부터 … 혈압이 떨어지는 상태로 17:45 사망”
 3. 망인은 1997년부터 2012년까지 진폐정밀진단 결과 진폐병형 제2형이었고, 2012. 4. 정밀진단 후 진폐병형 제2형, 심폐기능 고도장해(F3)로 요양이 결정되었는데, 망인의 사망일까지 망인의 진폐병형 악화가 있었는지?
 → 진폐병형은 가슴 X-선 검사와 폐기능검사로 판단한다. 가슴 X-선 검사에서 2012~2017년사이 특별히 진폐증 자체가 나빠진 바는 없다. 폐기능 검사는 이 기간 동안 시행된 기록을 감정인이 찾을 수 없었다. 환자 상태를 감안할 때 폐기능검사 시행이 불가능했을 것으로 추정된다.
 4. 진폐증의 치료는 대증치료로 환자의 증상에 따라 그에 맞추어 치료를 진행하며 질병의완전한 치유가 아닌 증상의 완화가 목적이 되며 증상의 경중에 맞추어 지속적으로 치료하는 것으로 알고 있는데 망인이 호흡기질환 치료제의 지속적인 복용 및 치료 자체가 질환의 악화를 의미하는지?
 → 망인은 진폐증 자체를 위한 치료가 아니라 만성폐쇄성폐질환 및 폐렴 때문에 호흡기질환치료제를 쓴 것으로 보인다. 이런 치료를 했다고 질환의 악화를 의미한다고 보기는 어렵다.
 5. 건강보험 수진내역 상 망인은 2007년부터 뇌혈관 질환(수족탄탄, 뇌경색증, 편마비, 파킨슨증) 및 후유증 등으로 진료받은 사실이 확인되고, 근로복지공단 ○○병원 입원 후에도거동이 불편하고 다리에 힘이 없어 2012. 8. 8. 재활의학과 협진 기록상 2011년 겨울 이후누워서 생활한 것으로 확인되며, 간호기록지상 삼킴 곤란, 구음 장해 등 뇌경색 후유증이있었다. 망인이 의학적 측면에서 와상 상태 또는 전신쇠약에 이르게 된 시기는 언제인지,그 직접적인 원인은 무엇인지?
 → 감정인은 확인할 수 없었지만, 상기 내용을 바탕으로 볼 때 2011년 겨울 이래 전신쇠약및 와병 상태에 이른 것으로 보이고, 뇌졸중이 주된 원인으로 판단된다.
 6. 감염성 질환으로서의 폐렴 발병기전을 고려할 때, 망인의 연령과 의무기록에서 확인되는중증의 욕창 등과 폐렴의 발병 간 혹은 장기간의 와상(bed ridden) 상태 또는 전신상태와폐렴의 발병·악화 간 의학적 인과관계가 있다고 할 수 있는지?
 → 장기간 와상 상태, 장기간 입원, 장기간 인공호흡기 치료는 폐렴의 위험을 높인다.
 누워 있으면 폐용적이 감소하여 원활하게 분비물을 제거하기가 어려워지고 병원, 특히인공호흡기 치료를 하는 중환자실의 경우 폐렴 원인균이 상재해 있으며 이 균이 환자의상기도 및 위장관에서 증식한 뒤 미세흡인 등을 통해 폐로 전달되어 폐렴 발생의 위험이 높아진다.
 7. 망인이 인공호흡기를 사용하게 된 근본원인에 대해 피고 호흡기내과 자문의는 ‘뇌경색으로 인한 기도유지불능과 폐렴으로 판단된다’고 하였는데, 이에 동의하는지?
 → 감정의에 전달된 자료가 불충분하여 판단에 제한점은 있지만, 대체적으로 동의한다.
 본 감정인은 만성폐쇄성폐질환 때문에 인공호흡기 치료가 길어진 요인이 상당히 있을것으로도 생각한다.
 8. 망인의 사망과 관련한 전문가들의 공통 소견은 ‘망인은 뇌경색, 편마비 등 개인 질환을앓고 있었고, 뇌경색으로 인한 장기간 와상상태 및 사망 당시 만 77세의 고령으로 반복적인 폐렴 증상과 전신상태 악화로 기관절개술 및 인공호흡기 치료를 지속하였으나 호전없이 2017. 6. 5. 사망에 이르게 된 경과를 종합해 볼 때, 고령의 나이와 뇌경색 등 개인질환으로 인해 와상상태로 지내면서 반복적인 폐렴증상과 불량한 전신상태 등으로 사망에 이르렀다는 것으로 이해된다’는 것인데, 이러한 소견에 대해 동의하는지?
 → 모두 동의한다. 그리고 추가적으로 진폐증도 일부 영향을 미쳤다고 생각한다(5-5 참조).
 [인정 근거] 갑 제2, 3, 7, 10호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 근로복지공단 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○원장에 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 나. 관련 법리
 산업재해보상보험법 제91조의10은 “분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐, 합병증 등’이라 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다.”고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 “법 제91조의10에 따라진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능,합병증, 성별, 연령 등으로 한다.”고 규정하고 있다.
 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).
 다. 판단
 앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보건대, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 사망과 진폐, 합병증 등 사이에 상당인과관계가있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
 ① 망인의 입원 치료 경과(망인은 뇌경색을 앓았고, 2012년부터 사망시까지 침상상태로 장기입원하였으며, 2016년부터 사망시까지 인공호흡기 치료를 받았다)
 망인은 1996년경 뇌경색이 최초 발병하였는데, 2006. 1. 23. 우측 근력 저하, 삼킴 곤란, 구음 장애, 보행 장애가 발생하였고 ‘소뇌부위 뇌경색’을 진단받게 되었다.
 망인은 2009년부터 ○○○○○병원에서 뇌경색 등으로 다수 치료를 받았고,2011년 겨울 이후에는 거동이 불편하여 침상 생활을 하였다.
 망인은 2012. 7. 27.부터 2017. 6. 5.(사망시)까지 근로복지공단 ○○병원에서 장기입원을 하게 되었는데, 2013. 9. 1. 기흉이 발생해 폐쇄식 흉관 삽입술이 시행되었고, 2015. 12. 1. 경관식이를 시작하였으며, 2016. 2. 29. 폐렴 이후 중환자실에서 기관 삽관 및 인공호흡기 치료를 시작하였다.
 이후 망인은 폐렴 치료, 인공호흡기 치료를 반복하면서 사망일까지 중환자실에입원하게 된다. 2016. 3. 17. 기관절개술의 시행으로 의사소통이 어려워졌고, 2016. 11. 17.부터는 2017. 6. 5.(사망시)까지 6개월 이상 인공호흡기 치료가 이어졌다.
 ② 망인의 진폐증 관련 사정(2012년 이후 진폐증은 악화되지 아니하였다)
 망인은 1982. 4. 19. 진폐증을 진단받았고, 진폐병형은 2012년까지 계속하여 2/2형이었다. 2012년 이후로는 망인의 몸 상태가 좋지 아니한 까닭에 폐기능 검사가 이루어진 바 없어 진폐병형을 구체적으로 알 수 없지만, 가슴 X-선 검사 결과 등 영상자료에서 진폐증의 악화를 의심할 만한 내용을 찾아볼 수 없다는 점에 비추어 보면, 2012년 이후 망인이 사망할 때까지 진폐증이 악화된 것으로 보이지는 아니한다.
 ③ 망인의 심폐기능 변화(2012년 이후 사망시까지 폐기능이 저하되기는 하였으나,그 원인은 만성폐쇄성폐질환의 진행, 반복되는 폐렴, 기흉의 발생 등에 기인한것이고 진폐증의 악화에 기인한 것이 아니다)
 폐기능 검사에 나타난 망인의 심폐기능은 2000. 2. 14.까지 F0(정상) 상태를 유지하다가 2001. 6. 1. F1(경도장해) 상태가 되었고, 2012. 4. 19. F3(고도장해) 상태가되었다. 그러나 ㉮ 망인이 2011년 겨울 이후 침상 생활을 하였던 점, ㉯ 폐기능 검사결과가 침상 생활 상태에서는 제대로 이루어지기 어려운 점에 비추어, 2012. 4. 19.자폐기능 검사 결과는 실제 폐기능을 제대로 반영하지 못한 것으로 보이기도 한다.한편 2012년 이후의 폐기능에 관하여 보건대, 폐기능 검사가 이루어지지는 아니하였지만, 망인의 가슴 X-선 검사 결과 등 영상자료에 의하면, 2012년부터 사망시까지 폐기능이 저하되었다고 보인다.
 이러한 2012년 이후의 폐기능 저하를 위 ①에서 본 사정과 종합하여 본다면,‘망인의 폐기능이 2012년부터 사망시까지 저하되기는 하였지만, 이러한 폐기능 저하가진폐증의 악화에서 비롯된 것은 아니’라고 할 것이다.
 진폐증 자체로는 2007년까지 측정된 F1(경도장해)을 초과하는 수준의 호흡 문제가 없었을 것이다. 이는 진폐증의 합병증인 비활동성 폐결핵을 함께 고려하더라도 마찬가지이다.
 폐기능 저하의 원인이 될 만한 이유로는 아래에서 보는 바와 같은 만성폐쇄성폐질환의 진행, 반복되는 폐렴, 기흉의 발생 등을 들 수 있다.
 ④ 망인의 만성폐쇄성폐질환(망인은 만성폐쇄성폐질환을 앓고 있었다)
 2013년 이래 망인에 대하여 폐기능 검사가 이루어지지 아니한 까닭에 만성폐쇄성폐질환의 객관적인 증거는 찾을 수 없고, 2012. 4. 19.자 폐기능 검사에서도 만성폐쇄성폐질환이 발견되지는 아니하였다.
 그러나 앞서 보았듯 2012. 4. 19.자 폐기능 검사는 침상 상태에서 이루어진 검사여서 그 신뢰성이 낮다. 망인의 가슴 X-선 검사 결과 등 영상자료에 의하면, 망인은적어도 2016년경 만성폐쇄성폐질환을 앓았다고 보인다.
 ⑤ 망인의 폐렴(망인은 사망 당시에도 폐렴을 앓고 있었다)
 망인의 사망일(2017. 6. 5.)에 이루어진 가슴 X-선 검사 및 혈액 검사에 의하면,망인에게 폐렴이 있었음을 알 수 있다. 망인은 만성폐쇄성폐질환 및 폐렴의 치료를 위해 지속적으로 호흡기질환 치료제를 사용하였다.
 ⑥ 망인의 사망원인(가장 가능성 높은 사망원인은 만성폐쇄성폐질환, 폐렴이다)
 망인의 사망원인으로는 ㉮ 만성폐쇄성폐질환, ㉯ 폐렴, ㉰ 호흡성 산증 악화, ㉱혈압 저하, ㉲ 폐색전증, ㉳ 기흉 발생, ㉴ 심장혈관 이상 등을 추정해볼 수 있다. 그중망인의 사망 당시 경과에 잘 부합하는 것은 ㉮ 만성폐쇄성폐질환, ㉯ 폐렴이다.
 ⑦ 망인이 앓은 폐렴의 원인
 망인이 앓았던 폐렴의 발병 및 악화에 기여한 요소들을 추정해보면 다음과 같다
 ㉮ 오랜 인공호흡기 치료
 망인은 흡인성 폐렴(위나 장관의 음식물이 역류하여 기도로 흡인되었을 것으로 확인 또는 추정되는 사건이 선행된 폐렴), 특히 미세흡인에 따른 폐렴을 앓았을 가능성이 있는데, 그 원인은 오랜 인공호흡기 치료일 가능성이 있다.
 망인에게서 ‘위나 장관의 음식물이 역류하여 기도로 흡인되었을 것으로 확인또는 추정되는 사건’이 명시적으로 발생하였던 것은 아니지만, 흡인이 목격되거나 강하게 의심되지 않은 채로 발생하는 일, 즉 소위 ‘미세흡인’은 드물지 않게 발생하는 일이고, 미세흡인은 폐렴의 가장 흔한 발병 기전이다.
 망인은 오랜 기간 인공호흡기 치료를 받던 환자였고, 이러한 환자에게서는 흡인성 폐렴의 발생 위험이 정상인보다 훨씬 높다. 폐렴은 인공호흡기 치료기간이 길면길수록 발생 확률이 증가하는바, 망인은 폐렴 발생 위험이 매우 높은 환자였다.
 망인이 인공호흡기 치료를 받게 된 원인은 만성폐쇄성폐질환, 뇌경색으로 인한 의식 미약, 폐렴 등이 있다.
 ㉯ 오랜 침상ㆍ입원 생활
 사람이 누워 있으면 폐용적이 감소하여 분비물을 원활하게 제거하기 어려워지는데, 병원, 특히 인공호흡기 치료를 하는 중환자실에는 폐렴 원인균이 상재해 있다.이 균이 환자의 상기도 및 위장관에서 증식한 뒤 미세흡인 등을 통해 폐로 전달되면폐렴 발생의 위험이 높아진다.망인이 오랜 침상 생활을 하게 된 주된 원인은 기존질환인 뇌경색이다.
 망인이 오랜 기간 입원 생활을 하게 된 것은 뇌경색, 인공호흡기 치료, 폐렴 등이 원인이다.
 ㉰ 만성폐쇄성폐질환
 만성폐쇄성폐질환은 폐렴의 위험을 높이고, 만성폐쇄성폐질환의 발병에는 진폐증이 기여한다. 진폐증의 만성폐쇄성폐질환에 대한 기여도를 보면, 비흡연자의 경우는40% 정도, 흡연자의 경우는 10% 정도다. 망인이 흡연자였다고 볼 만한 증거는 제출된바 없다.
 ㉱ 고령
 망인은 사망 당시 만 77세의 고령이었는바, 노화에 따른 전반적인 면역력 저하, 폐활량의 자연감소 등으로 인해 신체기능이 저하된 상태였다, 이러한 사정들은 망인의 폐렴 발병 및 악화에 기여하였을 것으로 보인다.
 ㉲ 진폐증
 일반적으로 진폐증 환자는 진폐증으로 인해 정상적인 면역 세포기능이 저하되고 정상적인 폐 및 기관지 구조가 바뀌어 세균 배출기능이 저하됨에 따라 각종 세균에대한 저항력이 떨어질 수 있다. 진폐증이 있을 경우 진폐증이 없을 때보다 암이 아닌호흡기계 질병으로 사망할 위험이 유의하게 증가하기도 한다. 결국 병태생리학적으로진폐증 자체가 폐렴의 위험을 어느 정도 높일 수 있는 가능성은 있다고 보이지만, 그영향력이 구체적으로 밝혀지지는 아니한 것으로 보인다.
 ⑧ 정리
 망인에 대한 부검이 이루어지지 아니하여 사망원인을 확정할 수는 없으나, 폐렴,만성폐쇄성폐질환이 사망원인일 가능성이 비교적 높다고 보인다. 그리고 망인의 폐렴은㉮ 오랜 인공호흡기 치료, ㉯ 오랜 침상ㆍ입원 생활, ㉰ 만성폐쇄성폐질환, ㉱ 고령 등에서 비롯되었다고 보인다. 그런데 망인은 뇌경색으로 인해 오랜 기간 침상 생활(㉯)을하였고, 뇌경색에 따른 의식 미약으로 인해 오랜 기간 인공호흡기 치료(㉮)2)를 받아왔는바, 추정 사망원인 중 하나인 폐렴의 발병에는 망인의 개인 질환인 뇌경색이 상당한기여를 하였다고 보인다.
 이러한 전제에서 망인의 진폐증이 사망원인에 얼마나 기여하였는지 살피건대,진폐증이 만성폐쇄성폐질환의 발병 및 악화에 일부(비흡연자일 경우 40% 정도) 기여하였을 가능성이 있기는 하다. 그러나 망인의 사망원인을 오로지 만성폐쇄성폐질환만으로 특정할 수 있는 것도 아니고, 또 다른 사망원인인 폐렴이 오로지 만성폐쇄성폐질환으로부터만 비롯된 것도 아니다. 망인은 고령이었고, 뇌경색 등 개인질환을 앓아 왔으며, 오랜 침상ㆍ입원 생활을 거치면서 전신상태가 쇠약해졌고, 입원 중 기관절개술을 시술받기도 하였으며, 인공호흡기 치료도 오랜 기간 받아왔는바, 진폐증 및 만성폐쇄성폐질환 외에도 폐렴을 호발하게 할 만한 유력한 요소가 여럿 있었다.
 더구나 망인의 진폐증은 2012년 이후엔 악화되지 아니하였고, 그 합병증인 비활동성 폐결핵을 합쳐서 살펴보더라도 ‘진폐증 및 그 합병증으로 인한’ 호흡 문제는 F1(경도장해)을 초과하지 아니하기도 하였다.
 요컨대, 망인의 사망에는 ‘진폐증 및 그 합병증 외의 다른 요소들’이 상당히 유력한 기여를 하였을 것으로 보이는바, 제출된 증거들로써 알 수 있는 진폐증의 기여 가능성만으로는 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
 5. 결론
 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 재판장 판사 판사1
 판사 판사2
 판사 판사3