추가상병불승인결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2015. 10. 2. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분 중 제5요추-제1천추간 섬유륜 파열에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2015. 10. 2. 원고에게 한 추가상병 불승인결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 4. 8. 16:00경 광주 광산구 소재 ○○○○ 내 ○○공장 건설현장에서 캐노피 제거 작업을 하던 중 캐노피 구조물과 함께 지상으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.
나. 원고는 아래 표와 같이 2012. 4. 12. 우대퇴골 전자간 골절, 우척골주두 골절에 관하여 최초 요양신청을 하여 피고로부터 2012. 4. 17. 최초 요양을 승인받았고 그 이후 2012. 6. 11.부터 2015. 12. 18.까지 8회에 걸쳐 추가상병 요양승인을 받았다.

구분승인일자승인 상병

최초상병2012. 4. 17.우 대퇴골 전자간 골절, 우 척골주두골 골절

추가상병2012. 6. 11.다발성골반골 골절, 천골 골절, 양측상하치골지 골절, 우 제4, 5요추 횡돌기 골절

"2013. 5. 20.요천추신경총손상

"2014. 1. 16.우측 천장관절 골절, 우측 제3, 4, 5 요추 횡돌기 골절

"2014. 2. 26.요천추신경총손상

"2014. 10. 7.우측 외상성천장관절병증

"2015. 8. 10.마미증후군에 의한 신경성 방광

"2015. 12. 18.발기부전

다. 원고는 2015. 9. 4. 이 사건 사고로 인하여 '제5요추-제1천추 섬유륜파열, 제3-4-5 요추간 경도의 추간판 팽윤'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)이 추가로 발병하였다며 추가상병을 신청하였다.
라. 피고는 2015. 10. 2. 원고가 추가상병으로 신청한 제5천추-제1천추간 섬유륜 파열, 제3-4-5 요추간 경도의 추간판 팽윤은 외상성 질환이 아니라 퇴행성 질환으로 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 이유로, 위 추가상병신청에 대하여 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취 지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병 중 "제5요추-제1천추 섬유륜 파열" 은 이 사건 사고로 인한 충격 또는 이 사건 사고에 따른 수술로 인한 천골변형 등에 의해 제5요추-제1천추 섬유륜에 물리적 힘이 가해지거나 주변 조직의 손상이나 약화로 인하여, "제3-4-5요추간 추간판 팽윤" 은 낙상에 의하여 척추체에 가해진 강한 충격과 수술 이후 척추체의 불안정성에 의해 발생하였을 가능성이 매우 높은 것이므로 이 사건 상병이 기왕증에 의하여 발병한 것임을 전제로 하는 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고 주치의 소견
- ○○대병원 주치의 소견
"원고의 추가상병 발병원인 : 상해와 관련성 배제하기 힘듦"
"추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 수술 이후 환자 천골변형이 발생하였고, 이에 대하여 섬유륜 파열 및 경도의 추간판 팽윤이 발생할 수 있으리라 사료됨"
- ○○대학교병원 CT촬영 판독소견
2012. 4. 9.자 검사 : 천추날개 골절, 양측 상하 치골지 골절 등
2014. 3. 7.자 검사 : 수술 후 흉터, 우측 천골날개 변형골절의 유착 등
- ○○대학교병원의 소견서
원고는 우측 척골주두 분쇄골절, 우측 대퇴골전자간 골절에 대하여 2012. 4. 12. 수술적 치료(우측 척골주두 분쇄골절에 대하여는 금속판을 이용한 관혈적 정복술을, 우측 대퇴골전자간 골절에 대하여 관혈적 정복술 및 압박 고나사를 이용한 내고정술) 시행 후 우측 척골주두 분쇄골절에 대하여 2013. 3. 25. 수술적 치료(금속판 제거술)를, 우측 천장관절 골절, 우측 제3, 4, 5 요추 횡돌기 골절 및 우측 천장 관절 골절에 대하여 보존적 치료를 시행받았는데, 수술 이후 천골변형이 발생하였고 이에 대하여 섬유륜 파열 및 경도의 추간판 팽윤 등이 발생할 수도 있으리라 사료되고, 골반이 21mm 상방 전위되어 우측 하지 단축으로 인해 골반 통증 지속되어 주기적으로 검사 및 약물치료가 필요할 것으로 사료됨.
2) 자문의사회의 심의결과
2015. 9. 30. 개최된 피고 ○○지역본부 자문의사회의 심의소견은 다음과 같다.
- 자문의사 1
신청상병은 재해와 관계없고 퇴행성 질환으로 인과관계를 인정할 수 없음
- 자문의사 2
퇴행성 질환으로 외상과 관련 없을 것으로 사료됨. 추가상병 불승인 타당
- 자문의사 3
퇴행성 질환으로 사료되며 외상과의 연관성을 갖기가 쉽지 않음
- 자문의사 4
최초 재해후 약 2년 후 시행한 MRI 검사상 나타난 소견으로 주로 퇴행성 변화로 추가상병으로 승인하기 어려움
- 자문의사 5
추가상병은 본건 재해와는 무관한 퇴행성 변화이므로 불승인함이 타당. 수상부동통이 잔존함
3) 재검토 자문결과
원고가 피고의 위 자문의사회의 심의결과에 따른 추가상병불승인에 대해여 재검토를 요청함에 따라 피고는 2015. 10. 13. 피고 자문의 3인에게 자문을 받았는데, 자문결과는 아래와 같다.
- 자문의 1
2014. 8. 29. 요추부 MRI에서 제3-5요추간 추간판 퇴행 및 5요추-천추간 섬유륜 파열이 있는데, 이상의 소견은 정상인에서도 보일 수 있는 소견이며, 2012. 4. 이후 3년 이상 경과되어 재해와의 인과관계가 있다고 보기 어렵다
- 자문의 2
추가상병명은 퇴행성 질환으로 발생한 것으로 판단되어 불승인함이 타당함
- 자문의 3
2014. 4. 8. 촬영한 단순 방사선 사진상에서 요추3-4간, 요추4-5간의 척추체의 골극의 형성소견이 있는 것으로 보아서 2013. 5. 22.과 2014. 8. 29. 촬영한 MRI상 보이는 요추3-4, 요추4-5, 요추5-천추1간의 추간판의 팽윤은 원고의 기왕증으로 판단되며, 이 사건 사고와 직접적인 인과관계를 찾기가 어렵다.
[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4 내지 7호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 관계 법령

■ 산업재해보상보험법
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조에 의하면, 근로자는 '업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우' 또는 '업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'에 해당할 때. 그 새로운 부상 또는 질병에 대한 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다. 따라서 원고는 이 사건 사고 또는 그에 따른 기존의 상병이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생한 경우에 한하여 추가상병 요양급여를 신청할 수 있으므로, 이 사건 사고 또는 그에 따른 기존의 상병과 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 인정되는지 여부가 문제된다.
한편, 산업재해보상보험법에 규정된 업무상의 재해라고 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으 로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하는데(대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두16640 판결, 2010. 9. 9. 선고 2010두10372 판결 등 참조), 이러한 법리는 업무상의 재해 또는 그로 인한 기존의 상병과 추가상병 사이의 인과관계를 판단하는데도 적용된다.
2) 먼저 이 사건 추가상병 중 '제5요추-제1천추간 섬유륜 파열'에 대하여 살펴본다.
앞서 본 인정사실에다가 앞서 든 각 증거, 제1심 법원의 ○○○○협회에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 관련 법리에 비추어 보면, 이 사건 추가상병 중 제5요추-제1천추간 섬유륜 파열은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 추단할 수 있으므로, 그 인과관계가 인정된다. 따라서 이 사건 처분 중 제5요추-제1천추간 섬유륜 파열 부분은 위법하므로, 취소되어야 한다.
가) 이 사건 사고가 발생하기 이전에는 원고에게 위 섬유륜 파열과 관련된 증세가 없었던 것으로 보인다.
나) ○○○○협회는 위 섬유륜 파열 등에 대한 원고의 진료기록을 감정한 후, 제5요추-제1천추간 추간판 관련 구조물의 변형 및 손상은 이 사건 사고에 주로 기인한 것으로 추정된다는 점을 밝히면서, 6m 높이에서 추락하면서 가해지는 충격은 매우 크기 때문에 이 사건 사고와 위 섬유륜 파열은 어느 정도 인과관계가 있을 것으로 추정된다는 의견을 제시하였다.
다) 피고는 위 섬유륜 파열은 퇴행성 질환이므로 이 사건 사고로 인해 발병한 것이 아니라고 주장하나, 위 섬유륜 파열은 늦어도 2013. 5. 22.에는 발병한 것으로 보이는데, 당시 원고는 만 43세에 불과하므로 자연적인 노화과정이 위 섬유륜 파열의 발병에 미치는 영향은 크지 않았을 것으로 보인다. 게다가 이 사건 사고를 제외하면 위 섬유륜 파열이 발병한 만한 별다른 사정이 보이지 않으므로, 이 사건 사고가 위 섬유륜 파열의 주요 원인이 되었다고 봄이 타당하다.
설령, 자연적인 노화과정이 위 섬유륜 파열의 발병에 원인이 되었다고 보더라도, 이 사건 사고가 자연적인 노화과정 등과 복합적으로 작용하여 위 섬유륜 파열이 발병하였다고 봄이 타당한 이상, 이 사건 사고와 위 섬유륜 파열 사이의 인과관계를 부정할 수는 없다.
3) 다음으로 이 사건 추가상병 중 '제3-4-5 요추간 경도의 추간판 팽윤'에 대하여 살펴본다.
앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병 중 제 3-4-5 요추간 추간판 팽윤은 이 사건 사고 또는 그로 인한 기존의 상병으로 인하여 발병했다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 제3-4-5 요추간 추간판 팽윤에 대한 부분은 적법하고, 이와 반대되는 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.
가) 이 사건 상병을 담당한 주치의가 이 사건 사고에 따른 수술로 원고에게 천골 변형이 발생하였고 그에 따라 위 추간판 팽윤이 발생할 수도 있다는 의학적 소견을 밝힌 것은 사실이다. 그러나 위 수술 과정에 대한 영상자료나 수술기록지에서 수술 당시 수술 집기 등으로 척추에 충격을 가한 흔적이 발견되지 않는데다가 위 수술을 하면서 절개하는 부위와 척추는 멀리 떨어져 있기에 수술 집기 등으로 척추에 충격을 줄 수도 없는 점, ○○○○협회는 원고가 받은 대퇴골 수술이 척추체의 불안정을 유발하였다고 볼 수 없고, 제3-4-5 요추간 골극 변화나 주변 구조물 약화를 초래했다고 볼 수도 없으며, 위 수술은 천골 변형에 영향을 주기 어렵다는 취지의 의학적 견해를 밝힌 점 등을 고려하면, 담당 주치의의 위와 같은 소견을 근거로 이 사건 사고에 따른 수술과 위 추간판 팽윤 사이에 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다.
나) 이 사건 사고 자체와 위 추간판 팽윤 사이에 인과관계가 인정된다고 볼만한 아무런 증거가 없다. 오히려 ○○○○협회는, 이 사건 사고 시 제3-4-5 요추의 횡돌기 골절이 발생하면서 에너지가 골격에 흡수되어 제3-4-5 요추간 추간판에는 제5요추-제1천추간 추간판에 비해 상대적으로 충격이 훨씬 덜하였을 것으로 추정된다는 점을 밝히면서, 제3-4-5 요추간 추간판 팽윤은 자연경과적 병변으로 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 의학적 견해를 제시하였다.
다) 나아가 통상 추간판 팽윤은 추간판의 정상적인 퇴행성 변화로 수십 년 동안의 일상적인 활동이 원인인 점, 40대 후반이라면 거의 대부분의 일반인에게서 추간판 팽윤이 발견되는 점 등에 비추어 보면, 원고에게 발생한 위 추간판 팽윤은 자연적인 노화과정이 주요 원인이었던 것으로 보인다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 제5요추-제1천추간 섬유륜 파열에 관한 원고 패소 부분을 취소하고, 이 사건 처분 중 그에 해당하는 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2