추가상병 및 재요양 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 12. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)소속 근로자로 2001. 7. 30. 작업 도중 프레임에 우측 무릎을 맞는 사고(이하 '이 사건사고'라고 한다)를 당하여 '우측 슬관절 근막동통증후군 및 관절염, 우측 슬부 내측 반월상 연골파열'(이하 '기승인상병'이라 한다) 진단을 받았고, 피고로부터 요양 및 추가상병 승인을 받아 2004. 4. 21.까지 요양하였다.
나. 원고는 요양종결 이후 반월판 연골절제술 및 근위경골절골술을 위하여 2018. 1. 3.부터 2018. 9. 14.까지 재요양을 하였고, 내고정물 제거술을 위하여 2018. 12. 19.부터 2019. 2. 21.까지 다시 재요양을 하였다.
다. 원고는 2020. 11. 12. '우측 외상후 무릎관절증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 인공관절 치환술이 필요하다는 사유로 추가상병 및 재요양신청을 하였으나, 피고는 2020. 12. 11. 원고에 대하여 '이 사건 추가상병은 영상소견상 퇴행성 관절염 소견 관찰되어 업무상 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 추가상병 및 재요양불승인 처분(이 하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 4.경 '제출된 영상자료 소견상 연령 증가에 따른 자연경과적 변성 변화를 동반한 퇴행성 병변이 진행된 소견 외에 특별히 업무상 재해나 기승인 상병으로 인해 자연경과 이상으로 상병 상태가 뚜렷하게 악화된 소견은 확인되지 않는다. 따라서 업무상 재해 및기승인상병과 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하기는 어렵고, 재요양 인정기준에 부합하지 않는다'는 이유로 위 심사청구를 기각하였고, 원고가 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 10. 27. 재심사청구를 기각하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 우측 무릎에 기승인상병을 진단받아 요양 및 재요양을 받았고, 1987. 10. 21.부터 2018. 3. 31.까지 장기간 이 사건 사업장에서 정비 업무를 담당하면서 우측 무릎에 지속적인 신체부담이 누적되어 이 사건 추가상병이 발병·악화된 것이므로, 이 사건 추가상병은 기승인상병 및 업무와 상당인과관계가 있음에도이 사건 추가상병이 추가상병 및 재요양의 요건에 해당하지 않는다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제49조에 따르면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있고, 산재보험법 제51조, 산재보험법시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양급여는 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 '치유된 업무상 부상또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것,재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것'의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다.한편 산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 구체적인 판단
위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면,원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여이미 발생한 이 사건 추가상병이 추가로 발견되었거나, 이 사건 추가상병이 기승인상병과 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 아무런 증거가 없다. 따라서 이 사건 추가상병은 추가상병 또는 재요양 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로 이와 같은 취지의 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
가) 이 법원 진료기록감정의는 '이 사건 추가상병(외상후 무릎관절증)은 외상에 의하여 뼈에 골절이 발생하거나 관절 연골에 직접적인 손상이 가해진 후 이차적으로 발생하는 관절염으로, 원고의 상태는 외상과는 무관한 원발성의 퇴행성 관절염(4기)으로판단된다. 기승인상병 중 우측 슬관절 근막동통 증후군은 현재 우측 무릎 상태의 악화요인으로 보기 어렵고, 우측 슬관절 관절염, 내측 반월상 연골파열 및 수술력은 이 사건 추가상병 진단 이전의 악화 요인으로 작용할 수는 있으나, 원고의 경우 해당 요인이 현재의 상태에 크게 관여하지 않은 것으로 보인다. 원고는 퇴행성 관절염이 동일연령대의 일반인에 비하여 빠르게 진행된 경우로서, 직업력(슬관절에 과도한 부담을 주는 반복적인 신체활동)으로 인하여 퇴행성 관절염을 앓게 된 것으로 판단된다'는 의학적 소견을 분명히 제시하였는바, 이는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고나 기승인상병으로 인한 것이 아니라는 취지의 피고 자문의의 판단, 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의 각 심의결과와도 일치하는 것으로 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다.
나) 원고는 신체부담업무로 인하여 우측 무릎의 관절염이 발병·악화된 이상, 이는업무상 사유에 따른 질병에 해당하므로 이 사건 추가상병에 관한 추가상병 및 재요양이 승인되어야 한다는 취지로 주장하나, 앞서 본 것과 같이 이 사건 추가상병과 최초업무상 재해인 이 사건 사고 내지 기승인상병과의 상당인과관계를 인정할 수 없는 이상 이 사건 사업장에서의 신체부담업무와의 관련성만으로는 추가상병이나 재요양의 요건에 해당한다고 보기 어렵고, 원고는 이 사건 상병이 이 사건 사고와는 별개의 업무상 재해(업무상 질병)임을 주장하여 별도의 요양급여신청을 하여 피고로부터 요양승인을 받아야 할 것으로 보인다. 또한 원고는 '내측반월상 연골 손상'에 관한 요양을 승인받았던 좌측 무릎 관절에 대하여는 인공관절 치환술이 필요하다는 사유로 추가상병 및재요양이 승인된 바 있으므로 같은 조건인 우측 무릎의 이 사건 추가상병에 대하여도추가상병 및 재요양이 승인되어야 하고, 좌측 무릎 관절의 악화로 우측 무릎에 상대적으로 힘을 싣게 됨으로써 이 사건 추가상병이 악화된 것이라고도 주장하나, 양측무릎관절에 대한 추가상병 및 재요양은 각 무릎의 상태, 현재 상태의 원인 및 기승인상병과의 관련성에 따라 독자적으로 판단되어야 하는 것이고, 이 법원 진료기록감정의는'좌측 무릎 상태가 우측 무릎 내지 이 사건 추가상병에 미친 영향은 없다'는 견해를 분명히 제시하였으며, 달리 좌측 무릎 관절의 상병과 이 사건 추가상병의 관련성을 인정할 만한 아무런 자료가 없으므로, 원고의 위 주장은 모두 받아들이기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
판사 판사1