진료계획불승인처분취소 및 요양비부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2019누10021,2심-대법원,2020두48123,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2014. 2. 12.자 진료계획 불승인처분, 2014. 11. 28.자 재요양 및 추가상병 불승인처분, 2015. 6. 8.자 추가상병 및 재요양 불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 업무상 재해로 인한 기존 요양승인 및 추가 승인상병
1) 원고는 2011. 12. 14. ○○○○(주)가 시공하는 ○○○○○○○ 공장 신축공사현장에서 길이 6㎝의 쇠파이프 30여개를 크레인에 매달아 공사현장으로 옮기던 중 쇠파이프에 부딪히면서 지면에 있던 자재에 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로 발생한 ‘발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의염좌 및 긴장’ 등의 상병(이하 ‘기존 승인상병’이라 한다)에 관하여 피고로부터 ‘2011. 12. 14.부터 2011. 12. 30.까지 입원, 이후 2011. 12. 31.부터 2012. 3. 31.까지 통원 요양 후 종결’의 내용으로 요양승인(이하 ‘기존 요양승인’이라 한다)을 받았다.
2) 원고는 2012. 4. 6. 피고에게 ‘요추 제4-5번 척추협착증, 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증’ 등의 상병에 관하여 추가상병을 신청하였다가 피고로부터 퇴행성이라는 사유로 불승인 처분을 받았으나 이에 불복하여 행정소송을 제기하여 ‘경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증’의 상병(이하 ‘추가 승인상병’이라 한다)에 대하여만 승소판결을 받은 후 피고로부터 추가상병으로 승인받았다.
나. 2014. 2. 12.자 진료계획 불승인처분
1) 원고는 2014. 1. 14. 피고에게 추가 승인상병으로 인해 경부통증과 운동제한, 좌상지 방사통(이하 ‘이 사건 진료계획상병’이라 한다)에 관하여 약물 및 물리치료가필요하다는 사유로 2014. 1. 14.부터 2014. 4. 12.까지 진료계획을 제출하였는데, 피고는 2014. 2. 12. 원고에게 자문의사회의 심의소견에 따라 기존 요양승인으로 치료가 적절 하다는 사유로 진료계획 불승인처분(이하 ‘이 사건 진료계획 불승인처분’이라 한다)을 하였다.
2) 이에 원고가 불복하면서 2012. 4. 1.부터 진료를 받았으므로 그때부터 2014. 4. 12.까지 요양기간이 인정되어야 한다는 내용의 추가 주장을 하면서 심사청구를 하였으나 2014. 6.경 기존 요양승인으로 적절하다는 사유로 기각되었고, 다시 이에 불복하여 재심사청구를 하였으나, 위 재심사청구는 2014. 11. 10. 기각되었다.
다. 2014. 11. 28.자 재요양 및 추가상병 불승인처분
원고는 2014. 10. 30. 피고에게, 기존 승인상병 및 추가 승인상병의 증상이 악화되었다는 사유로 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지 재요양신청과 함께 ‘요추 제3-4번추간판 탈출증, 좌측 발목관절 인대손상’ 등의 상병(이하 ‘1차 추가 신청상병’이라 한다)에 관하여 추가상병 신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2014. 11. 28. 원고에게 재요양 및 추가상병 인정기준에 해당되지 않는다는 사유로 재요양 및 추가상병 불승인처분(이하 ‘이 사건 2014. 11. 28.자 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 2015. 6. 8.자 추가상병 및 재요양신청 불승인처분
원고는 2015. 5. 15. 피고에게 ‘요추 4-5번 추간판탈출증 및 신경병증’ 등의 상병(이하 ‘2차 추가 신청상병’이라 한다)에 관하여 추가상병 및 재요양급여신청을 하였는데, 이에 대하여 피고는 2015. 6. 8. 원고에게 2차 추가 신청상병과 이와 관련된 수술 및 치료는 인정요건에 해당되지 않는다는 사유로 추가상병 및 재요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 2015. 6. 8.자 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1-1, 1-3, 1-4, 10, 11, 24, 51호증, 을 제3 내지 7, 12, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
1) 원고의 주장 요지
이 사건 재해로 인해 현재까지도 심한 통증으로 일을 할 수 없어 병원 치료 중에 있는 등 계속적인 진료가 필요함에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 진료계획 불승인처분은 위법하므로 취소되어야 하고, 이 사건 2014. 11. 28.자 처분 및 2015. 6. 8.자처분 역시 추가상병 및 재요양 요건에 해당함에도 이와 다른 전제에 선 위 처분들을 위법하므로 취소되어야 한다.
2) 이 사건 진료계획 불승인처분에 관한 판단
산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’이라 한다) 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고, 산재법 제47조 및 그 시행령 제41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있는 바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
살피건대, 앞서 든 증거들, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 감정촉탁 결과 및 보완감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이사건 진료계획상병에 대하여 피고의 자문의사회는 기존 요양승인으로 적절한 치료가 종결 되었다는 의견이고, 원고의 심사청구로 인한 심사기관 자문의 의견도 추가 승인상병 중 경추 제3-4번은 추간판의 탈출이 없고, 경추 제5-6번은 퇴행성 척추증이 경도로 확인되며 2012. 3. 31. 이후 경부 치료를 필요하지 않는 상태 즉 기존 요양승인으로 적절한 치료가 종결되었다는 의견인 점, ② 진료기록 감정의도 원고의 병변이 경미함에도 매우 심한 통증을 호소하고 있고, 이는 만성통증으로 인해 통증이 통증을 유발(즉통증 자체가 병증으로 작용) 하는 악순환에 빠진 것으로서 병증이 호전될 가능성이 낮고, 병변은 경미하여도 통증 등 증상은 조절되기 어려울 가능성이 있다는 의견을 밝힌점 등을 종합하면, 이 사건 진료계획상병은 치료가 종결되었거나 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없는 상태이므로, 원고가 제출한 증거만으로는 위와 동일한 사유를 이유로 한 피고의 이 사건 진료계획 불승인 처분이 위법하다고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3) 이 사건 2014. 11. 28.자 및 2015. 6. 8.자 처분에 관한 판단
가) 관련규정
산재법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여요양이 필요한 경우
산재법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
산재법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수있다고 인정될 것
나) 2014. 11. 28.자 재요양 불승인 부분
재요양은 앞서 본 산재법 시행령 제48조에 규정된 요건이 모두 인정되어야 하는바, 앞서 본 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정,즉 ① 진료기록 감정의가 추가 승인상병인 경추 제3-4번, 제5-6번에는 추간판 탈출증이 명확하지 않아 퇴행성 척추증 및 경미한 추간판 팽윤 정도에 있는 것으로서 급성병변에 의한 증상이라고 보기 어렵고, 주로 퇴행성 변화와 개인의 통증 민감도에 의한증상으로 추정되며, 기존 승인상병인 좌측 발목 인대손상은 이 사건 재해 직후에 있었던 것으로 보인다는 의견을 밝힌 점, ② 앞서 본 바와 같이 진료기록 감정의가 원고의증상은 만성통증으로 인해 통증이 통증을 유발하는 악순환에 빠진 것으로서 병증이 호전될 가능성이 낮거나 통증이 조절되기 어렵다는 의견을 밝힌 점을 고려할 때, 원고가제출한 증거만으로는 기존 승인상병 및 추가 승인상병이 치유 당시보다 더 악화되었다거나 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기 어려우므로, 이와 동일한 사유를 이유로 한 2014. 11. 28.자 재요양 불승인 처분은 위법하다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
다) 2014. 11. 28.자 추가상병 불승인 부분
살피건대, 진료기록 감정의는 1차 추가 신청상병 중 요추 제3-4번 추간판탈출증은 퇴행성으로 그 정도가 경미하고 산재 기여도는 0%로 추정되며, 좌측 발목관절 인대 손상은 기존 승인상병인 발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장에 포함되는 동일 상병이지 새로운 상병이 아니라는 의견을 밝힌 점에 비추어, 원고가 제출한 증거만으로는 1차 추가 신청상병이 산재법 제49조에서 정하고 있는 사유인 이 사건 재해로 이미 발생한 질병이 추가로 발견되었다거나 이 사건 업무상 재해로 발생한 질병이 원인이 되어발생한 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 동일한사유를 이유로 한 2014. 11. 28.자 추가상병 불승인 처분은 위법하다고 보기 어렵다.따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
라) 이 사건 2015. 6. 8.자 처분
살피건대, 원고가 추가상병 및 재요양을 구하는 2차 추가 신청상병에 대하여,진료기록 감정의가 ‘요추 제4-5번에 척추협착증과 추간판탈출증 및 신경병증이 확인되고, 요추부에 추간판 팽윤과 척추관협착증이 확인되나 급성 추간판 병변으로 확인되지않으며, 2차 추가 신청상병의 산재사고 기여도는 0%’라는 의견을 밝힌 점에 비추어, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 재해와 2차 추가 신청상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어려워 2차 추가 신청상병은 추가상병의 요건에 해당되지 않고, 따라서 이를전제로 한 재요양 역시 그 대상이 되지 않는다 할 것이므로, 이와 동일한 사유를 이유로 한 이 사건 2015. 6. 8.자 처분은 위법하다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1