보험금 (민사, 대법원)
공포일: 2023.06.29 / 시행일:

【원고, 피상고인】 원고 (소송대리인 법무법인 리인 담당변호사 정재훈 외 2인)
【피고, 상고인】 삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 전재중 외 2인)
【원심판결】 서울중앙지법 2022. 10. 26. 선고 2021나72262 판결
【주 문】
 원심판결의 자동차보험계약에 의한 보험금 청구에 관한 피고 패소 부분 중 63,127,168원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울중앙지방법원에 환송한다.

【이 유】 상고이유를 판단한다. 
 1. 원심판결 및 원심이 인용한 제1심판결 이유와 기록에 의하면 다음과 같은 사실을 알 수 있다. 
 가. 원고는 보험회사인 피고와 사이에, 2011. 7. 15. 상해일반후유장해를 입은 경우 보험금을 지급받기로 하는 ‘무배당삼성화재통합보험수퍼플러스’ 각 보험계약(이하 ‘이 사건 상해보험계약’이라 한다)을 체결하였고, 이와는 별도로 2012. 9. 20. 자동차 사고의 상해로 인하여 장해를 입은 경우 3억 원을 최고 한도로 지급받는 등의 ‘개인용애니카’ 자동차보험계약(이하 ‘이 사건 자동차보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 
 나. 그 후 원고는 2013. 5. 4. 이 사건 자동차보험계약의 피보험차량을 운전하던 중 다른 차량을 뒤에서 들이받는 사고(이하 ‘이 사건 교통사고’라 한다)로 부상을 당해 입원치료 및 통원치료를 받고, 2013. 5. 10. 상세불명의 척수질환으로 수술치료 등을 받았다. 
 다. 원고는 피고를 상대로, 자신이 이 사건 교통사고로 인해 척수질환 등의 상해를 입어 후유장해가 발생하였다는 이유로 이 사건 상해보험계약 및 자동차보험계약에서 정한 각 보험금의 지급을 구하는 이 사건 소를 제기하였다. 
 라. 한편 이 사건 자동차보험계약의 보험약관에 의하면, 후유장해의 상실수익액 계산 시 노동능력상실률 인정 방법에 관하여 ‘맥브라이드식 장해평가방법에 따라 일반의 옥내 또는 옥외 근로자를 기준으로 실질적으로 부상 치료·진단을 실시한 의사 또는 해당 과목 전문의가 진단·판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음.’이라고 정하고 있다. 
 제1심은 2016. 2. 19. 가톨릭대학교 여의도성모병원장에게 원고의 노동능력상실률에 관한 신체감정을 촉탁하여, 2016. 8. 29. 여의도성모병원장으로부터 맥브라이드식 장해평가방법에 의하면 원고의 노동능력상실률이 21%에 해당한다는 신체감정촉탁 결과를 회신받았다. 
 2. 원심은 판시와 같은 이유로, 피고가 원고에게 이 사건 상해보험계약에서 정한 보험금을 지급할 의무가 있고, 이 사건 자동차보험계약에 의한 보험금 청구에 관하여는 보험약관의 해석상 맥브라이드식 장해평가방법이 아닌 다른 기준에 의한 판단자료에 근거하여 원고의 노동능력상실률을 인정할 수 있다고 보아 원고의 노동능력상실률을 44.72%로 인정하면서 피고의 기왕증 기여도 공제 주장에 대하여는 보험약관상 근거가 없다는 이유로 배척하여, 원고의 이 사건 청구를 일부 인용하였다. 
 3. 그러나 원심판단 중 이 사건 자동차보험계약의 보험금 청구 부분은 아래와 같은 이유로 수긍하기 어렵다. 
 가. 이 사건 자동차보험계약 관련 노동능력상실률 인정 방법에 관하여 
 1) 자기신체사고 자동차보험은 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 상해를 입었을 때에 보험자가 보험약관에 정한 사망보험금이나 부상보험금 또는 후유장해보험금 등을 지급할 책임을 지는 것으로서 인보험의 일종이기는 하나, 피보험자가 급격하고도 우연한 외부로부터 생긴 사고로 인하여 신체에 상해를 입은 경우에 그 결과에 따라 보험약관에 정한 보상금을 지급하는 보험이어서 그 성질상 ‘상해보험’에 속한다(대법원 2004. 7. 9. 선고 2003다29463 판결 등 참조). 
당사자 사이에 보험약관을 기초로 보험계약이 체결된 때에는 특별한 사정이 없는 한 그 보험약관은 계약 내용에 포함시키기로 합의된 것으로서 계약당사자에 대하여 구속력을 갖고(대법원 1999. 7. 23. 선고 98다31868 판결 등 참조), 이러한 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결, 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 등 참조), 보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위하여 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 그 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의적으로 해석하여서는 아니 된다. 
 2) 앞서 본 사실관계와 기록에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 교통사고로 인한 원고의 노동능력상실률은 당사자가 계약 내용으로 정한 이 사건 보험약관에 따라 ‘맥브라이드식 장해평가방법’에 의하여 정하여야 하고, 이를 다른 보험약관에서 정한 기준 등을 토대로 판단할 수는 없다고 봄이 타당하다. 
 가) 이 사건 자동차보험계약의 보험약관에 의하면, 원고와 피고는 피보험자의 후유장해의 상실수익액 계산을 위한 노동능력상실률은 원칙적으로 ‘실질적으로 부상 치료·진단을 실시한 의사 또는 해당 과목 전문의가 진단·판정한 맥브라이드식 장해평가방법’에 따르기로 약정하였음이 문언상 명백하다.
 나) 또한 위 보험약관에서 ‘그 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있다.’는 내용이 추가되어 있긴 하나, 이는 일방 당사자로부터 의뢰를 받은 의사 등의 진단·판정 결과에 대하여 상대방이 그 결과를 온전히 신뢰하지 못할 수도 있다는 측면 등을 고려하여, 그와 같은 다툼이 있는 경우에는 당사자들이 협의하여 다시 정한 제3의 전문의 등에게 재차 진단·판정을 의뢰할 수 있다는 취지로 해석된다. 
 다) 따라서 위 보험약관의 해석상 당사자 사이에 다툼이 있다는 사정만으로 노동능력상실률에 대하여 진단·판정을 담당하는 의료기관을 변경할 수 있는 외에, 나아가 그 판단 기준인 맥브라이드식 장해평가방법까지 변경하여 다른 방법 등으로 이를 진단·평가할 수 있다는 것으로 해석되지 않고, 이는 평균적인 보험계약자의 이해가능성 등에 비추어 보더라도 달리 보기 어렵다. 
 라) 특히 노동능력상실률은 단순한 의학적 신체기능장애율이 아니라 피해자의 연령, 교육 정도, 종전 직업의 성질과 직업경력 및 기능숙련 정도, 신체기능장애 정도, 유사직종이나 타직종에의 전업가능성과 그 확률, 기타 사회적, 경제적 조건을 모두 참작하여 경험칙에 따라 정한 수익상실률로서 법관의 자의가 배제된 합리적이고 객관성이 있어야 하는데(대법원 1990. 4. 13. 선고 89다카982 판결, 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015다8902 판결 등 참조), ‘맥브라이드식 장해평가방법’은 이를 평가하기 위하여 널리 통용되고 있는 장해평가방법 중 하나이다. 
 이러한 측면에서 보더라도 당사자들이 그 노동능력상실률 판단 기준을 맥브라이드식 장해평가방법으로 약정한 것이 어느 당사자 일방에게 현저하게 불리하다거나 불합리하여 이를 배제해야 한다고 보기도 어렵다. 
 마) 원심으로서는 만일 원고에 대한 신체감정촉탁 결과를 그대로 신뢰하기 어려웠다면, 다른 의료기관 등에 재차 신체감정촉탁 등을 하는 등 맥브라이드식 장해평가방법에 따른 증거자료 등을 토대로 원고의 노동능력상실률을 정할 수 있음은 별론으로 하고, 이와 달리 이 사건 자동차보험계약이 아닌 다른 보험계약에서 정한 장해분류표 등을 기준으로 원고의 노동능력상실률을 임의로 정하는 것은 당사자들이 약정한 보험계약 약관의 해석 범위를 벗어날 뿐만 아니라, 앞서 본 보험약관의 해석 원칙에도 부합하지 않는 것으로 보인다.
 나. 기지급 치료비 중 기왕증 기여도 해당 금액의 공제 주장에 관하여 
 1) 상해보험은 일반적으로 보험사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다. 
다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체 장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있으므로(대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결, 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결 등 참조). 피보험자에게 이미 존재하던 신체 장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 경우임에도 그 기여도가 반영되지 않은 채 보험금이 지급되었다면, 보험자로서는 기지급한 보험금에서 기왕증의 기여도가 적절히 반영되어 산정되었을 보험금을 공제한 차액에 대하여 반환을 구할 수 있다고 보아야 한다.
 2) 기록에 의하면, 이 사건 보험계약의 보험약관 중 특별약관 제132조는 ‘이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관에 따릅니다.’라고 정하고 있고, 보통약관 [별표 3]의 과실상계 등 부분에서 기왕증과 관련하여 ‘당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상은 보상하지 아니함. 다만 이미 가지고 있던 증상이라도 당해 사고로 인해 추가된 부분은 보상함.’이라고 정하였음을 알 수 있다.
 3) 이러한 기왕증에 관한 보험약관 내용에 따르면, 피보험자인 원고에게 기왕증이 존재하고 그로 인해 원고의 상해가 중하게 되어 치료비가 증가되었다면, 피고로서는 치료비 전액이 아닌 그와 같은 기왕증 기여도를 반영하여 감액된 보험금을 지급할 수 있고, 만일 피고가 원고에게 기왕증 기여도를 반영하지 않은 채 치료비를 모두 지급하였다면, 그 차액 상당을 원고로부터 반환받을 수 있다고 볼 수 있다. 
 4) 따라서 이 사건 자동차보험계약의 보험약관에는 피고의 기왕증 기여도 공제 주장과 관련한 당사자들의 약정에 따른 법률적 근거가 존재한다고 봄이 타당하다. 
 다. 그런데도 원심은 이 사건 자동차보험계약의 보험약관에서 정하지 않은 다른 기준으로 원고의 노동능력상실률을 정하고 피고의 기왕증 기여도 관련 공제 주장을 배척하였다. 이러한 원심판단에는 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의 한계를 벗어나거나 보험계약의 보험약관 해석 등에 관한 법리를 오해하고 필요한 심리를 다하지 아니하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 피고의 상고이유는 이유 있다. 
 4. 그러므로 원심판결의 이 사건 자동차보험계약에 의한 보험금 청구에 관한 피고 패소 부분은 파기되어야 할 것인데, 피고가 그중 일부에 대하여만 상고하여 파기 범위는 피고의 상고 부분에 한정되므로, 원심판결의 이 사건 자동차보험계약에 의한 보험금 청구에 관한 피고 패소 부분 중 피고가 다투는 63,127,168원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 

대법관 이동원(재판장) 조재연(주심) 민유숙 천대엽

[1] 자기신체사고 자동차보험의 법적 성격
 [2] 보험약관의 구속력 / 보험약관의 해석에서 객관적·획일적 해석의 원칙 / 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없는데도 법원이 보험약관을 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의적으로 해석할 수 있는지 여부(소극)
 [3] 상해보험의 약관에 계약체결 전 이미 존재한 신체 장해, 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는데도 그 기여도가 반영되지 않은 채 보험금이 지급된 경우, 보험자가 기지급한 보험금에서 기왕증의 기여도가 반영된 보험금을 공제한 차액에 대하여 반환을 구할 수 있는지 여부(적극)