미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 3. 8. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 ○○○○ 주식회사 ○○○○○에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 1985. 5. 20. 진폐증이 발병하여 1986. 8. 8. 2,212,100원의 장해보상일시금 및 장해위로금을 지급받았고1), 2010. 12. 1.부터 진폐보상연금을 수령하던 중 2020. 2. 22. 사망하였다.
나. 망인에 대한 진폐정밀진단 및 진폐장해등급 판정 내역은 다음과 같다.
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다. 망인의 배우자인 원고는 2020. 4. 29. ‘망인이 사망하기 전인 2017. 4. 17. 및 2018. 1. 4. 실시된 망인에 대한 심폐기능검사 결과에 따르면, 망인의 당시 심폐기능은 고도장해(F3)에 해당하므로, 망인의 진폐장해등급은 제1급으로 상향되어야 한다’고 주장하며 피고에게 상향된 진폐장해등급에 따른 미지급 보험급여 및 위로금의 지급을 청구하였다.
라. 피고는 2021. 3. 8. 원고에게 다음과 같은 이유로 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

 
 
 
1) 관련 법령상 분진작업에 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 진폐예방법에 따른 건강진단기관에서 진폐판정에 필요한 진단과 함께 진폐심사회의의 심의를 거쳐 진폐증 및 장해정도를 판정하도록 되어 있습니다.
2) 망인의 경우 2016. 4. 19. 진폐 정밀진단(최종) 결과 병형 2/2형, 심폐기능 F0로 장해 제11급 결정되었습니다.
3) 따라서 원고가 제출한 2017. 4. 17., 2018. 1. 4. 폐기능 검사기록은 산재보험법상 진단절차에 따라 실시한 진단결과가 아니므로 산재보험법상 진폐판정에 필요한 요건을갖추지 못한 것으로 보아 부지급 결정하였음을 알려드리니 이해있으시길 바랍니다.

 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
망인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에서 정한 진폐정밀진단절차를 거치지 않았다 하더라도, 고인의 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 심폐기능검사 자료가 있으므로, 피고로서는 이를 바탕으로 진폐심사회의의 심사를 거쳐 그결과에 따라 고인의 진폐장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 위로금을 지급하여야 한다. 따라서 산재보험법에서 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 아니하였다는 이유만으로 원고의 청구를 심사도 하지 않은채 거부한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행된 산재보험법(이하 ‘개정 산재보험법’이라 한다)에 의하면, 진폐보상연금은 업무상 질병인 진폐에 걸린근로자에게 지급하고(제91조의3 제1항), 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에게 청구하여야 하며(제91조의5 제1항), 피고는 근로자가 진폐보상연금을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘진폐예방법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고(제91조의6 제1항), 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여 그 결과에 따라 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의7 제1항, 제91조의8 제1항, 제2항).
한편, 진폐예방법 부칙(2010. 5. 20.) 제4조는 ‘2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행된 진폐예방법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법 시행후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다’고 정하고 있고, 구 진폐예방법(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 진폐예방법’이라 한다) 제24조 제1항 제2호, 제3항, 제25조 제2항에 의하면, 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른장해급여의 대상이 되는 경우 해당 근로자의 퇴직 당시 평균임금을 기준으로 산재보험법의 진폐에 따른 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금을 지급하도록 되어 있다.
2) 위 각 규정을 종합하여 보면, 개정 산재보험법에 따른 진폐보상연금 및 구 진폐예방법에 따른 장해위로금의 지급은 모두 개정 산재보험법에서 정한 진폐정밀진단 등 진폐판정절차를 거쳐 이루어지는 것이 원칙이라고 할 것이다. 그러나 진폐보상연금 및 장해위로금의 수급권자가 사망한 후 그 수급권자의 유족이 객관적인 검사 자료를 제출하면서 상향된 진폐장해등급에 따른 보험급여 및 위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고는 수급권자가 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 진폐장해등급의 변경을 위해 진폐정밀진단 등 개정 산재보험법에서 정한 진폐판정절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 미지급 보험급여 및 위로금 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다. 그 이유는 다음과 같다.
① 개정 산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4는 보험급여 지급을 위한 실체적 요건에 대해 정하고 있고, 제91조의5 내지 제91조의8은 보험급여의 지급 및 장해등급판정 등을 위한 절차를 규정하고 있다. 그런데 개정 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 정한 정밀진단 등 진폐판정절차는 종전에 법령의 위임 없이 시행규칙에서 정하고 있던 판정절차를 법에 명문화하고, 복잡한 진폐판정절차를 간소화？단순화하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위해 마련된 것으로, 위와 같은 절차를 거치지 않은 보험급여청구를 일률적으로 배제하기 위한 규정이라고 볼 수 없다.
② 앞서 본 바와 같이 개정 산재보험법은 건강진단기관의 정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 정하고 있는바, 근로자가 사망한 뒤 그 유족이 미지급 보험급여 및 위로금의 지급을 청구하는 경우에는 위 각 규정에 따른 진폐정밀진단을 거치는 것이 불가능하므로, 개정 산재보험법에서 정한 진폐정밀진단은 해당 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것이라고 봄이 타당하다.
③ 산재보험법 제81조 제1항, 제2항은 근로자가 보험급여의 구체적 수급권을 취득하였으나 아직 보험급여를 수령하지 못한 채 사망한 경우 및 근로자가 실체적 요건을 갖추어 추상적 수급권을 취득하였으나 보험급여를 청구하지 못해 구체적 수급권을 취득하지 못한 상태에서 사망한 경우, 유족이 이를 청구할 수 있도록 정하고 있다. 그리고 구 진폐예방법 제24조 제5항 및 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조 역시 장해위로금을 받을 근로자가 사망한 경우 유족이 위로금을 청구할 수 있도록 정하고 있다. 위 각 규정들에 비추어 보건대, 사망한 근로자가 생전에 개정 산재보험법에서 정한 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 미지급 보험급여 및 위로금 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면 이는 개정 산재보험법 제81조 등 위 각 법령의 취지에 위배될 소지가 있다.
④ 구 산재보험법(2010. 5. 10. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘개정전 산재보험법’이라 한다)은 진폐정밀진단 등 진폐판정절차에 대한 규정을 두지 않았고, 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제32조 내지 제39조는 법령의 위임 없이 진폐정밀진단 등 진폐판정절차를 규정하고 있었다.2) 이에 따라 피고는 사망한 근로자가 개정 산재보험법이 시행되기 전에 진폐진단을 받아 개정 전 산재보험법이 적용되는 경우에는 개정 산재보험법에서 정한 진폐정밀진단 등 진폐판정절차를 거치지 않았다고 하더라도 유족이 제출한 검사 자료 등을 실질적으로 심사하여 미지급 보험급여 및 위로금 지급 여부를 결정하고 있다. 그런데 사망한 근로자에 대해 개정 전 산재보험법이 적용되는 경우와 개정 산재보험법이 적용되는 경우를 구별하여 유족의 미지급 보험급여 및 위로금 지급청구에 대한 심사절차를 달리할 실질적？합리적인 이유를 찾기 어렵다.
⑤ 피고는 개정 산재보험법에서 정한 건강검진기관의 진폐정밀진단을 거치지 않고 근로자가 임의로 실시한 검사결과는 정확성과 신뢰성을 확보할 수 없다는 취지로 주장한다. 그러나 근로자가 제출한 검사자료의 정확성, 신뢰성은 장해등급의 상향 여부를 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 충분히 검토할 수 있으므로, 단지 그러한 사정만으로 실질적인 심사도 거치지 않은 채 유족의 미지급 보험급여 및 위로금 지급청구를 거부하는 것은 타당하다고 보기 어렵다. 또한 근로자가 개정 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 한 취지를 잠탈하기 위해 임의로 심폐기능검사를 받은 것으로 볼 만한 특별한 사정이 인정되지 않는 이상, 근로자가 건강진단기관에서 피고의 의뢰 없이 자체적으로 심폐기능검사를 받은 다음 유족이 그 결과를 근거로 미지급 보험급여 및 위로금을 청구하는 경우와 근로자가 먼저 피고에게 보험급여를 청구하여 피고의 의뢰에 따라 건강진단기관에서 심폐기능검사를 실시한 경우를 달리 볼 이유도 찾기 어렵다.
3) 따라서 피고는 원고가 제출한 검사자료 등을 실질적으로 심사한 뒤 원고의 미지급 보험급여 및 위로금 지급청구에 대한 결정을 하였어야 할 것인바, 피고는 단지개정 산재보험법에서 정한 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 이유만으로 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 그러므로 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있다(피고는 원고가 제출한 검사 자료는 신뢰성이 없다는 취지로도 주장하나, 이는 이 사건 처분의 근거로 삼은 당초의 사유와 기본적 사실관계의 동일성이 인정되지 않는 새로운 처분사유를 추가하는 것이어서 허용될 수 없다).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사