보험급여 부지급 처분 취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 1. 11. 원고에 대하여 한 진폐요양급여 부지급 처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 등 분진이 발생하는 사업장에서 착암공으로 근무하는 등 분진작업에 종사했던 사람으로서 2020. 11. 24. ‘진폐증’ 판단을 받고, 피고에게 진폐요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2020. 12. 7.부터 같은 달 9.까지 원고에 대하여 진폐정밀진단을 실시하였고, 진폐심사회의 심사를 거쳐 2021. 1. 11. 원고의 상병이 ‘진폐병형: 정상(0/0), 심폐기능: 정상(F0)’에 해당한다는 이유로 진폐보험급여 부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분 후인 2021. 2. 27. ○○의료재단 ○○병원에서 흉부 단순방사선 및 흉부 CT 촬영을 하였는데, 위 병원 소속 의사는 소음영이 나타나는 위 각 영상을 기초로 원고에게 ‘진폐병형: 제1형(1/0)’ 진단을 내렸고, 이에 원고는 위 진단결과 등을 토대로 이 사건 처분에 불복하여 2021. 4. 8. 피고를 상대로 이 사건 소를 제기하였다.
라. 한편, 원고는 이 사건 소송이 진행 중이던 2021. 12. 16. 재차 ‘진폐증’ 판단을 받은 뒤 피고에게 진폐요양급여를 다시 신청하였다.
이에 피고는 진폐정밀진단 및 진폐심사회의 심사를 거쳐 2022. 6. 24. 원고의 상병이 ‘진폐병형: 제1형(1/1), 심폐기능: 경미장해(F1/2)’에 해당한다는 이유로 진폐보험급여 지급처분(장해등급 11급 16호)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
1) 원고
이 사건 처분 당시를 기준으로 하더라도 흉부 단순방사선영상 외에도 흉부 컴퓨터단층촬영(이하 ‘CT 촬영’이라고 한다) 영상을 보완적으로 사용했어야 했고, 위 영상으로 보완하였을 때, 원고에게 진폐병형 제1형 이상이 인정됨에도 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.
2) 피고
산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의8 제1항, 법 시행령 제83조의2 제1항 별표 11의2에 따르면, 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야 한다. 다만 흉부 단순방사선영상 판독결과 ‘진폐의증’으로 진단되어 추가검사가 필요한 경우에 한하여 보조적으로 흉부 CT영상을 참조할 수 있을 뿐인데, 원고에 대한 흉부 단순방사선영상 판독결과 진폐병형에 관하여 ‘정상’으로 판정되었다.
비록 이 사건 처분 이후 원고에 대하여 피고가 진폐보험급여 지급처분(장해등급11급 16호)을 하였다고는 하나, 이 사건 처분 당시 기준으로 원고에 대한 흉부 단순방사선영상 촬영 결과 정상으로 판단된 이상 흉부 CT영상을 참조할 필요 없이 흉부 단순방사선영상 판독결과를 기초로 판단한 이 사건 처분은 적법하다.
나. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
다. 진폐병형의 판단기준
1) 산재보험법 제91조의8 제1항은 ‘진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있고, 이에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선 영상을 판독하여 결정한다. 흉부 단순방사선 영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따른다.”고 규정하고 있다.
위와 같은 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 원칙적으로 흉부 단순방사선 영상을 판독하여 결정하여야 한다.
2) 근로자가 진폐에 걸린 경우 그 질병이 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부에 대해서는 산재보험법 제91조의2에서 특례 규정을 두고 있고, 위 조항은 근로자가 ‘진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여’ 진폐에 걸린 경우 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있다. 나아가 산재보험법 제91조의8에 의하면 진폐로 인한 업무상 재해로 인정받기 위해서는 위와 같은 ‘업무상 사유에 의할 것’이라는 요건 이외에도 진폐판정을 받아야 하는데, 위 조항은 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령이 정하도록 위임하고 있고, 그와 같은 위임에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐판정을 위한 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등과 이에 따른 진폐장해등급의 기준을 구체적으로 규정하고 있는 것이다. 즉 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐가 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부를 판단하는 기준으로서 마련된 것이 아니라 보험급여를 지급하기 위한 최소한의 진폐병형과 심폐기능의 정도 등을 판정하기 위한 기준을 규정한 것으로서, 대법원이 업무상 질병을 예시적으로 규정한 것이라고 판시한 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3]의 규정과는규정 취지, 규율 대상과 성격을 달리하고, 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령으로 정하도록 한 산재보험법 제91조의8 제1항의 위임에 근거한 것으로서 이를 단순히 예시적인 규정이라고 보기는 어렵다.
3) 한편, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 국제노동기구의진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라 진폐병형을 판정하도록 정하고 있는데, 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 음영의 밀집도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀집도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선영상과 표준영상을 비교하여 진폐병형을 결정한다.
4) 진폐증은 흉부 단순방사선 영상에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경또는 너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은 결절로 나타나고, 진폐병형 제1형은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를 말하며, 진폐의증은 ‘원형 또는불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를 말하고, 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐영역 내에서 소음영의 밀집도의 차이에서 비롯된다.
5) 위와 같이 ‘완전분류’에 따른 진폐병형의 판정은 흉부 단순방사선 영상에 나타나는 폐영역 내 음영의 밀집도와 크기를 기준으로 이루어지는 것이다. 흉부 단순방사선 영상에서 관찰되지 않는 음영을 CT 촬영 영상에서만 관찰되는 결절로 대체하여 진폐병형을 판정할 수 있는지 여부는 별론으로 하더라도, 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에따른 흔적인지가 명확하지 않은 사안에서 흉부 CT 촬영을 통해 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절이라고 판별된다면, 그와 같은 보완적인 검사 결과를 바탕으로 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등을 진폐결절로 보고 그것이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형 중 어디에 해당하는지 판정하는 것 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 진폐병형 판정기준에 부합한다고 할 것이다.
라. 원고의 진폐병형에 대한 의학적 소견
앞서 든 증거들과 갑 제5호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속○○○병원장(영상의학과 전문의 ○○○)에 대한 진료기록감정촉탁결과와 변론 전체의 취지에 따르면, 원고의 진폐병형에 대해 아래와 같은 의학적 소견이 있었음을 인정할수 있다.
① 원고는 2020. 11. 24. ○○○○내과영상의학과에서 흉부 단순방사선 촬영을 받았고, 위 병원 의사는 같은 날 원고에 대하여 ’상세불명의 진폐증‘으로 진폐결절(진폐증)이라는 소견을 밝혔다.
② 피고의 의뢰에 따라 원고에 대하여 진폐정밀진단을 한 의료법인 ○○의료재단○○병원 소속 판독의는 2020. 12. 7. 촬영한 흉부 단순방사선 영상을 기초로 ’진폐병형: 제1형(1/2)‘이라는 소견을 밝혔는데, 피고의 진폐심사회의에서는 원고의 진폐병형을 정상으로 판정하였다.
③ 한편, 앞서 본 바와 같이 원고는이 사건 처분 후 인 2021. 2. 27. 의료법인 ○○의료재단 ○○병원에서 흉부 단순방사선 및 흉부 CT 촬영을 하였고, 위 병원 소속 의사는 소음영이 나타나는 위 각 영상을 기초로 원고에게 ‘진폐병형: 제1형(1/0)’ 진단을 내렸다.
④ 법원 감정의는 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다.
 
 
 
 
(흉부 단순방사선 촬영결과 기준)
- 2020. 11. 24. 및 2020. 12. 7. 및 2021. 2. 27. 흉부 단순방사선 전후와 좌측 측면사진에서 우측 상엽에 결절이 관찰되나, 비활동성 결핵에 의한 소견일 가능성이 높아 보인다.
- 진폐병형 0/0(정상), 합병증 tbi(비활동성 결핵).
(흉부 CT영상을 보완하여 판단하였을 때)
- 흉부 CT영상을 보완하여 판단하였을 때 더욱 일관적이고 객관적인 판단이 가능하다.
- 2021. 2. 27.자 흉부 CT영상으로 보완하였을 때, 피감정인의 진폐병형 1/0(제1형), 합병증 tbi(비활동성 결핵)
- (2020. 12. 7. 진폐정밀판단 진료시점과 2021. 2. 27. 진료시점과의 기간차이는 2개월로, 일반적인 진폐증의 진행경과로 미루어보았을 때 진폐병형의 변화로 인한 차이가 발생하는지?) 진폐병형의 변화가 발생하기 어렵다.
 
 
 
 
마. 원고의 진폐병형에 대한 판단
위 인정 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음과같은 사정들을 종합하면, 이 사건 처분 당시 원고에 대하여 이미 진폐심사회의의 판정과 다른 흉부 단순방사선영상 판독결과(가령 2020. 12. 7.자 ○○의료재단 ○○병원의 진폐병형 제1형 판독결과)가 있었으므로, 피고는 원고에 대한 흉부 CT영상 등의 자료를 활용하여 정확한 진폐병형을 판정했어야 했을 것으로 보이는바, 단순방사선영상 판독결과만으로 원고의 진폐병형이 정상에 해당한다고 단정한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
① 갑 제4호증(진료보고서)의 기재에 의하면, ○○의료재단 ○○병원 의사(판독의:고진규)는 2020. 12. 7. 원고에 대한 흉부 단순방사선영상 판독 결과 소음영의 크기를p/p(원형소음영의 직경이 1.5mm 이하인 경우를 p, 1.5~3mm인 경우를 q로 표기하고,먼저 가장 흔한 모양을 기술한 후 빗금을 긋고 두 번째 흔한 모양을 기술한다)로, 양적기술(profusion)을 1/2(진폐병형 제1형)로 판단하였다.
② 앞서 본 법원 감정의의 의학적 소견에 의하더라도, 원고에 대하여 흉부 단순방사선 영상을 촬영한 날짜는 2020. 11. 24.부터 2021. 2. 27.까지로 시간적 간격이 있기는 하나, 위 2개월 사이에 진폐병형에 변화가 발생할 가능성은 낮다.
③ 앞서 본 진폐판정의 판단기준에 비추어 볼 때, 이 사건 처분 당시 기준으로 원고에 대한 진폐의 발병 여부 및 진폐병형의 정확한 진단을 위하여 흉부 CT 영상을 보완적으로 사용해야 할 필요성이 충분히 인정된다.
3. 결론
그러므로 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사