진료제한처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2008. 11. 25. 원고에 대하여 한 2009. 1. 1.부터 2009. 4. 30.까지 4개월간 진료제한처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 마취과 전문의로서 ○○시 이하생략에서 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조 제1항에서 정한 산재보험 의료기관인 ○○○○의원을 운영하여 왔다.
나. 피고는 2008. 10. 21.부터 2008. 10. 24.까지 사이에 ○○○○의원에 대한 2007. 4.부터 2008. 10. 20.까지의 진료비에 대하여 현지조사를 한 결과, 원고가 2008. 7. 1. 이후 피고로부터 69,068,110원의 진료비를 지급받았는데 그 중 ① 방사선 촬영 후 판독소견 없이 영상진단료 청구, ② 일부 환자에 대하여 무자격자인 간호조무사가 심전도 실시 후 청구, ③ 2008. 6. 21.부터 2008. 10. 16.까지 사이에 타 의료기관의 물리치료실 공동이용 후 청구로 인하여 합계 4,414,120원의 진료비를 피고로부터 부당하게 지급받았으므로, 이에 따르면 월평균 부당금액은 1,103,530원, 부당비율은 6.4%에 이른다고 판단하고, 2008. 11. 25. 청문절차를 실시한 다음 원고에게 산업재해보상보험법 제43조 제4항 제1호의 사유가 발생하였음을 이유로 2008. 11. 25. 원고에게 진료제한 4개월의 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제3 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 다음과 같은 사유로 위법하다.
(1) 원고는 ○○○○의원 물리치료실 위층 식당 바닥에서 누수가 되어 물리치료실을 사용하기 어렵게 되어 바로 옆에 있는 ○○○ 신경외과에 협조를 구하여 2008. 6. 21.부터 2008. 10. 16.까지 사이에 일시적으로 ○○○ 신경외과의 물리치료실을 이용하게 된 것인바, 의료법 제39조에 의하면 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있으므로, 위와 같이 원고가 일시적으로 ○○○ 신경외과의 물리치료실을 공동이용하였다고 하여 그 진료비를 부당청구하였다고 볼 수는 없다.
(2) 이 사건 처분의 근거인 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 2] 제2항에 의하면 월평균 부당금액은 피고가 ○○○○의원에 대한 조사를 개시한 2008. 10. 21.부터 3년전을 기산일로 삼아 계산되어야 함에도 피고는 조사대상 기간의 기산일을 2008. 7. 1.로 정하여 계산하였다.
(3) 원고가 ○○○ 신경외과의 물리치료실을 공동이용하게 된 경위, 원고가 기존에 진료비 부당청구로 불이익처분을 받은 전력이 없는 점 등을 고려하여 보면, 이 사건 처분은 그 재량권을 일탈남용한 위법이 있다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 판단
을 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 원고는 피고로부터, 2007. 4.부터 2008. 1. 31.까지는 175,735,140원, 2008. 2. 1.부터 2008. 6. 30.까지는 83,669,470원, 2008. 7. 1.부터 2008. 10.까지는 69,068,110원 총 합계 328,472,720원의 진료비를 지급받은 사실이 인정된다.
한편, 산업재해보상보험법 제43조 제4항 제1호는 피고는, 산재보험 의료기관이 요양급여의 산정 기준을 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행규칙 (2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) [별표 2] 제2의 나. 1)항은 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 개선명령부터 진료제한 7개월까지의 처분을 할 수 있도록 규정하고 있으며, 위 별표 제2의 가.항 및 나.항 비고에 의하면, 위에서 말하는 "월평균 부당금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년 동안을 말한다) 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 중 산업재해보상보험법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액을 그 기간의 월수로 나눈 금액이고, "부당비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 산업재해보상보험법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액이다. 또한, 산업재해보상보험법 시행규칙 부칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호)은 위 시행규칙 제25조 및 제26조의 개정규정은 위 시행규칙 시행 후 산재보험 의료기관이 한 위반행위부터 적용한다고 규정하고 있다.
그렇다면, 피고의 주장대로 원고가 2008. 7. 1.부터 2008. 10.까지 사이에 ① 방사선 촬영 후 판독소견 없이 영상진단료 청구, ② 일부 환자에 대하여 무자격자인 간호조무사가 심전도 실시 후 청구, ③ 2008. 6. 21.부터 2008. 10. 16.까지 사이에 타 의료기관의 물리치료실 공동이용 후 청구로 인하여 합계 4,414,120원의 진료비를 피고로부터 부당하게 지급받았다고 하더라도, 원고에 관한 월평균 부당금액은 122,614원(4,414,120원/36개월, 원 미만 버림, 원고는 4,414,120원을 2008. 7. 1.부터 2008. 10.까지 4개월의 월수로 나누어야 한다고 주장하나 이는 위 별표 제2의 가.항 및 나.항 비고의 문언에 명백히 반한다)이고, 부당비율은 1.34%(4,414,120원/328,472,720원 ×100, 소수점 셋째 자리 이하 버림, 원고는 4,414,120원을 2008. 7. 1. 이후의 지급 금액인 69,068,110원으로 나누어야 한다고 주장하나 이는 앞에서 본 바와 같이 위 별표 제2의 가.항 및 다항 비고의 문언에 명백히 반한다. 한편, 원래는 4,414,120원을 현지조사 개시일인 2008. 10. 21.부터 3년 전을 시점으로 합산한 총 지급금액으로 나누는 것이 보다 타당한데 그럴 경우 부당비율은 이보다 낮아지게 될 것이다)가 된다. 그런데 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 2] 제2의 나. 1)항에 의하면, 진료제한 4개월의 처분을 하기 위해서는 월평균 부당금액이 50만원 이상 150만원 미만이고 부당 비율이 6퍼센트 이상 8퍼센트 미만이어야 함을 알 수 있으므로, 결국 이 사건 처분은 위 별표상 진료제한이 가능한 범위를 벗어나 행한 처분으로서 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2