요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 3. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
원고는 2015. 9. 25. 15:00경 공사현장에서 H빔 작업 중 1.5m 높이에서 발을 헛디뎌 떨어지면서 양쪽 무릎을 빔에 부딪쳤다(아래에서는 ‘이 사건 사고’라 하겠다).
원고는 그 후 ‘우측 내측 반월상 연골판 파열, 우측 전방십자인대 재파열, 좌측 내측 반월상 연골판 파열’ 진단(아래에서는 ‘이 사건 각 상병’이라고 하겠다)을 받고 2016. 2. 3. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
피고는 2016. 3. 9. 원고에게 “2015. 10. 28. 우측 슬관절 MRI상 기존에 수술하였던 전방십자인대 파열 및 내측 연골판 파열 병변은 급작스런 외상에 의한 재파열보다는 기존 질환이 진행하여 십자인대 파열, 근위경골 골결손, 연골판 파열(십자인대 불안정성으로 인한) 소견 보인다. 재해와 인과관계 없어 불인정하는 것이 타당하다. 2015. 10. 28., 2015. 12. 16. 좌측 MRI 2차례 시행하였으며, 연골판 파열 소견이 연골판 후각부 수평파열 및 방사형 파열로 퇴행성 변화에 의한 소견이다. 재해와의 인과관계가 명확하지 않아 불인정하는 것이 타당하다.”라는 이유로 요양불승인 결정을 통보(아래에서는 ‘이 사건 처분’이라고 하겠다)하였다.
원고가 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2016. 6. 28.경 기각되었고, 다시 재심사 청구를 하였으나 2016. 11. 14. 역시 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 12호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
　원고가 이 사건 사고 이전에 무릎에 전혀 이상이 없었다. 이 사건 사고 당시 현장소장 겸 반장으로 근무했었기 때문에 무릎이 많이 아팠지만 공사일정상 치료도 제대로 받지 못하고 계속 일했다. 파열 소견이 보이지 않는다거나 이 사건 사고 후에도 원고가 계속 근무한 것을 들어 만성적 질환이라고 보고 원고의 요양신청을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 산업재해보상보험 승인 이력
　원고는 이 사건 사고 이전에 2013. 4. 22. 10:30경 공사현장에서 지붕 마무리 작업 도중 미끄러지는 사고로 ‘우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬관절 내외측 인대 부분 파열, 우측 슬관절 내외측 연골파열, 요추부 염좌, 우측 슬관절 염좌’로 진단받고 피고에게 요양급여를 신청했다.
　이에 대해 피고는 “우측 슬관절 MRI상 내측 반월상 연골 수평파열 및 복합파열 소견이 보이고, 전방십자인대 파열소견은 보이지 않는다. 상기 반월상 파열은 기존자가 질환으로 판단되어 인정하기 어렵고, 재해 경위상 우측 슬관절 염좌, 요추부 염좌만 승인 타당하다”라는 이유로 요추부 염좌, 우측 슬관절 염좌만 요양승인하고, 우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬관절 내외측인대 부분파열, 우측 슬과절 내외측 연골파열은 불승인하였다.
(2) 이 사건 사고 후 원고의 진료기록
　① 2015. 9. 26. 10:30 ○병원: 어제 일하다가 허리 높이 작업대에서 떨어짐. 왼손, 양 무릎 타박상
　② 2015. 10. 7. ○병원: both knee pain, Rt. 3년 전 ACL reconstruction(인대 재건술)
　③ 2015. 10. 27. ○○○○○○정형외과의원: both knee pain 일하다 부딪히고 나서 아픔, ACL 3년 전 ○○○○○병원
　④ 2015. 12. 15. ○○○○○○정형외과의원: 추석 전에 일하다가 떨어진 후 C.C 발현. 동네병원에서 약 먹었는데 호전 없어 수술 위해 입원. 2-3년 전 Rt Knee ACLOR(○○○○○병원)
　⑤ 수술내역
　　- 2015. 12. 15. arthroscopic meniscus repair(medial) Rt. Knee(root repair)/ a/s debridement of ACL, Rt/ hw removal/ chip bone allograft Rt(연골판봉합술) - 2016. 1. 19. arthroscopic meniscus repair(medial) Lt. Knee(root repair)(연골판 봉합술)
(3) 원고의 건강보험상 치료 내역
　2013. 4. 2. ○병원, ‘사지의 통증, 아래 다리’
　2013. 4. 25. ○○○정형외과의원, ‘기타 원발성 무릎 관절증’
　2013. 5. 27. ~ 2013. 9. 24. ○○병원, ‘전십자인대의 파열’
　2013. 12. 27. ○○○재활의학과의원, ‘전십자인대의 파열’
　2014. 1. 7. ~ 2014. 1. 22. ○병원, ‘관절의 삼출액, 아래 다리’
　2015. 9. 26. ○병원, ‘무릎의 기타 및 상세 불명 부분의 염좌 및 긴장’
　2015. 10. 7. ~ 2015. 10. 21. ○병원, ‘관절통, 아래다리’
　2015. 10. 28. ○○○○○○정형외과의원, ‘내측반달연골의 찢김’
(4) 의학적 소견
　① 주치의(○○○○○○ 정형외과의원) : 우측 내측 반얼상 연골판 복합 파열 및 전방십자의 재파열 소견. 우측 전방십자인대 재파열 부분에 대하여는 겅골부위 골 손실, 골이식 후 약 6 ~ 12개월 후 재수술 요함
　② 피고 원처분기관 자문의 : 원고 2015. 10. 28. 우측 슬관절 MRI상 기존에 수술하였던 전방십자인대 파열 및 내측 연골판 파열 병변은 급작스런 외상에 의한 재파열보다는 기존 질환이 진행하여 십자인대 파열, 근위경골 골결손, 연골판 파열(십자인대 불안정성으로 인한) 소견 보인다. 재해와 인과관계 없어 불인정하는 것이 타당하다. 2015. 10. 28., 2015. 12. 16. 좌측 MRI 2차례 시행하였으며, 연골판 파열 소견이 연골판 후각부 수평파열 및 방사형 파열로 퇴행성 변화에 의한 소견이다. 재해와의 인과관계가 명확하지 않아 불인정하는 것이 타당하다. 최초 재해 2015. 9. 25. 후 한달 반 동안 근무하였던 점으로 미루어 볼 때 급성기 증상보다는 만성적 질환으로 사료된다.
　③ 피고 근로복지공단 본부 자문의 : 2015. 10. 28. 우측 슬관절 MRI 소견상 전방십자인대는 이전 재건술 시행한 상태로 뚜렷한 파열 소견 보이지 않으며 내측 반월상 연골판의 파열은 복합 파열 양상으로 퇴행성 양상으로 사료됨. 좌측 MRI 소견상 내측 반월상 연골판은 뚜렷한 파열 소견 보이지 않으며 내측 내퇴과에 골타박상 소견만 보여 신청 상병들과 재해와의 인과관계를 인정하지 않는 것이 타당함.
　④ 피고 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 : 원고의 영상자료 소견상 우측 전방십자인대 및 양측 내측 반월상 연골판 모두 만성적인 퇴행성 변화 소견 외에 외상에 의한 파열 소견은 확인되지 않는다. 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다.
　⑤ 피고 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과 : 좌측 MRI 소견상 내측 반월상 연골판은 퇴행성 변화가 관찰되며, 우측 슬관절 MRI 소견상 전방십자인대는 이전 재건술 시행한 상태로 뚜렷한 파열 소견 보이지 않는다. 1.5m 높이에서 떨어진 경위로는 발병 하기 어렵고, 내측 반월상 연골판의 파열은 복합 파열 양상으로 퇴행성 변화가 관찰된다. 신청상병과 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다.
(5) 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 따른 법원 감정의 소견
(가) 원고에 대한 MRI 영상 소견 정리
　① 2013. 5. 27. 우측 MRI: 내측 반월상연골 수평 및 복합파열과 전방십자인대 정상 소견
　② 2013. 6. 25. 우측 관절경 소견: 전방십자인대 연속성 보임. 뚜렷한 파열 확인 안 됨. 인대 재건술 시행함.
　③ 2015. 10. 28. 우측 MRI: 이전 재건술 시행 후 뚜렷한 파열 소견 안보임. 내측 반월상 연골 복합파열 양상으로 퇴행성 양상 시사 소견임.
　④ 2015. 12. 15. 우측 무릎 관절경 소견: 전방십자인대 재건술 후 소견으로 연속성 잘 유지되고 있으며 뚜렷한 파열 소견 안보임. 내측 반월상연골 후각부 찢김 소견으로 봉합술 시행함.
　⑤ 2015. 10. 28. 좌측 MRI: 내측 반월상연골 기질 내 불완전수평파열 소견이며 대퇴내측과 골타박상 소견 관찰됨.
　⑥ 2015. 12. 16. 좌측 MRI: 내측 반월상연골 기질 내 불완전수평파열 소견이며 대퇴내측과 골타발상 소견이 이전보다 호전양상 보임.
　⑦ 2016. 1. 19. 좌측관절내시경 소견: 내측 반월상 연골 봉합술
(나) 원고의 우측 무릎 관절에 대한 종합적인 소견
　① 2013년 당시 내측반월상연골 수평 복합파열양상으로 관절경 소견상 닳아 헤어짐 동반한 퇴행성 시사소견임. 전방십자인대는 MRI/관절경 소견 모두 뚜렷한 파열 확인 안됨. 인대재건술 시행함.
　② 이후 2015년 2차 수술 이전 영상 소견에서도 전방십자인대는 뚜렷한 파열 관찰되지 않으며 내측 반월상연골 찢김 소견으로 역시 닳아 헤어짐 동반한 퇴행성 시사 소견임.
　③ 연골판봉합술 시행함. 연골판은 찢김 확실히 있어 절제술 또는 봉합술 필요하였을 것으로 판단되나 퇴행성 시사 소견이지 외상에 의한 것으로 보기는 어려움.
　④ 인대는 추후 재건요한다는 기술하에 골이식만 한 것으로 확인됨. 그러나 이 영상 소견으로 반드시 필요하다고 인정하기는 힘들 것으로 판단됨.
(다) 원고의 좌측 무릎 관절에 대한 종합적인 소견
　① 내측 반월상 연골 기질 내 수평파열이며 골타박상이 내측대퇴과에 존재하나 호전 양상.
　② 반월상연골 봉합술 시행하였고 관절경 소견으로는 닳아 헤어짐 동반한 퇴행성 시사하는 찢김 뚜렷하게 존재하여 절제술 또는 봉합술 필요할 수 있었을 것으로 판단되나, 외상에 의한 것으로 보기는 어려울 것으로 판단됨.
　③ 골타박상은 외상에 의한 것으로 사료되며 이후 호전 상태이며 보존적 치료 이외 특별한 치료 필요 없을 것으로 판단됨.
(라) 2013년 영상검사에서 우측 무릎 관절 전방십자인대 파열 확인되는지 여부
　2013년 우측 무릎 전방십자인대 뚜렷한 파열은 확인되지 않는다.
(마) 2015년 영상검사에서 우측 무릎관절 전방십자인대 파열, 우측 내측 반월상 연골판 파열 및 좌측 내측 반월상 연골판 파열 확인되는지 여부
　① 전방십자인대는 뚜렷한 파열 확인되지 않는다.
　② 내측 반월상연골은 닳아 헤어짐 동반된 퇴행성 변화 시사하는 찢김 소견으로 보는 것이 더 적정할 것으로 판단된다. 급성 외상을 시사하는 골좌상, 인대급성파열, 부종 팽창 등의 소견 보이지 않는다. 추락, 무릎 빔 부딪히는 사고로도 연골판 손상 발생할 수는 있으나 영상/관절경 소견이 이를 지지하지는 않는다.
　③ 급성 인대 파열의 경우 근무하기가 쉽진 않을 것으로 판단된다.
[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제10, 11호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체 취지
다. 판 단
　산업재해보상보험법상 ‘업무상의 재해’라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상· 질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는, 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결, 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).
　원고의 이 사건 각 상병들이 원고가 업무를 수행하면서 발생한 사고로 인하여 발병한 것인지에 관하여 본다.
　원고는 이 사건 사고 발생 이전에도 무릎 부분의 치료를 받아 왔다. 이 사건 사고 전 2013.경에도 무릎 부분 수술을 받았으나, 그 당시에도 전방십자인대 파열은 확인되지 않고, 반월상 파열 부분은 퇴행성 질환으로 판정되어 피고로부터 그 부분 요양급여을 받지 못했다.
　이 법원 감정의도 피고 측 자문의 소견과 마찬가지로, 이 사건 사고로 이후 원고의 우측 전방십자인대 파열이 뚜렷하게 보이지 않고, 우측 내측 반월상 연골 파열 부분도, 닳아 헤어짐을 동반한 퇴행성으로 보이며, 반월상 연골이 찢기긴 했으나 이 역시 퇴행성으로 인한 것이지 외상으로 인한 것이라 보기 어렵다고 하였다. 좌측 내측 반월상 연골 파열 역시 닳아 헤어짐을 동반한 퇴행성으로 인한 것이고 연골이 뚜렷하게 찢기긴 했으나 이 역시 외상에 의한 것으로 보기는 어렵다고 하였다.
　이와 같은 사정들을 종합하면, 원고의 이 사건 각 상병들은 원고의 업무나 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나, 자연경과 이상으로 악화되었다고 단정하기 어렵다. 달리 업무와 이 사건 각 상병 간의 상당인과관계를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결 론
　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1