유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원울산재판부,2021누10084,2심-대법원,2021두56237,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 9. 23.원고 에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. OOO은 OOOOO 주식회사의 근로자로 근무하던 중 1997. 10. 6.경 일어난사고로 인해 발생한 우측 슬관절 반월판 연골 파열 및 좌측 견관절 유착성 건막염에대하여 요양승인을 받고 우울증(이하 ‘이 사건 승인상병’이라 한다)에 대하여 추가로요양승인을 받았다.
 나. OOO은 이 사건 승인상병으로 OO병원에 입원하여 치료를 받다가 2012. 6. 30. 요양이 종결되자, 그 후 재요양급여승인을 받아 2014. 2. 26.부터 같은 병원에서입원 치료를 받아 왔다.
 다. OOO은 OO병원에서 입원 치료 중이던 2018. 8. 14. 저녁 복통, 설사, 호흡곤란 등의 증상이 발생하여 2018. 8. 16. OOOO병원에 전원되었다가 같은 날 다시 OOOOOOO병원에 전원된 후 2018. 8. 16. 22:50경 위 병원에서 사망하였다(이하 OOO을 ‘망인’이라 한다). 부검 결과 망인의 사인은 허혈성심장질환으로 밝혀졌다.
 라. 망인의 배우자인 원고는 2019. 7. 18. 망인의 사망이 산업재해보상보험법(이하‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’에 해당한다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2019. 9. 23. 원고에게 ‘망인의 사망과 이 사건 승인상병(투약 포함) 간에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵다’는 이유로 그 지급을 거부하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 망인은 이 사건 승인상병인 극심한 우울증으로 약 18년간 입원치료를 받았고, 장기간의 투병생활로 인하여 만성 스트레스에 시달렸으며, 사망 일주일 전 산재요양 종결예정 통보를 받고 극심한 스트레스를 겪었다. 그러다가 망인은 급성 심장성 질환인 허혈성심장질환으로 사망에 이르렀는바, 망인은 이 사건 승인상병 및 스트레스가 급성 심장성 질환의 독립적인 위험요인이 되어 급성 심장성 질환이 발병하였거나 이 사건 승인상병 및 스트레스로 망인의 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등이 발병하였고 그로 인해 급성 심장성 질환이 유발되었거나 또는 망인의 기존 질환인 당뇨, 고혈압, 고지혈증에 이 사건승인상병 및 스트레스가 겹쳐서 급성 심장성 질환을 유발 또는 악화시키는 등 이 사건승인상병으로 급성 심장성 질환이 발병 또는 악화되었거나, 망인이 사망 직전 염증성장염으로 처방받은 약(시프론정)이 망인이 이 사건 승인상병 치료를 위해 복용하던 약(주요성분이 올란자핀인 자이프렉사)의 독성을 증가시켜 급성 심장성 질환이 발병 또는악화된 것이므로, 망인의 사망은 이 사건 승인상병과 상당인과관계가 인정된다. 따라서이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
 나. 관련 법령
 별지 관련 법령 기재와 같다.
 다. 인정사실
 1) 이 사건 승인상병으로 인한 망인의 치료내역
 망인은 이 사건 승인상병으로 인하여 2001. 1. 15.경부터 2012. 12. 31.경까지 입원치료를 받고, 재요양급여승인을 받아 2014. 2. 26.부터 사망 무렵까지 계속하여 진료 및 치료를 받았다.
 2) 망인의 심장성 질환 관련 진료내역
 
 
 
 
 ① 2011. 4.경 OO병원 : 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 소견
 ② 2012. 5.경 OOOOOOO병원 : 경동맥의 폐쇄 및 협착 소견
 ③ 2012. 8. 21. OO병원 : 대뇌죽상경화증, 고지질혈증 등 소견
 ④ 2015. 11. 90. OOOOO의원 : 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 소견
 ⑤ 2016. 12. 12. OOOO의원 : 우측 동맥경화지표(CAVI 9.3), 경동맥초음파상좌측내경동맥증에코 경화반 소견, 협착율 70.4, 좌측에 1.7mm 크기의 고에코경화반 등 소견
 
 
 
 
 3) 망인의 사망원인에 대한 의학적 소견
 가) 부검감정의
 ○ 망인은 평소 고도의 심장동맥경화에 의한 허혈성심장질환을 앓고 있었던것으로 생각되며, 이러한 심장질환이 있는 상태에서 갑작스러운 심장기능 이상이나 급성심근경색증이 발생하면 급사할 위험성이 있음.
 ○ 약물 복용 약 40분 후 망인이 숨이 막히고 답답함을 호소하였다고 하고 산소포화도 및 혈압 등의 활력징후가 저하되었으므로 약물과의 관련성에 대해 생각해 보면 항정신병약물을 상당기간 투약한 경우에 약물농도가 높게 검출될 수 있는 항정신병약물 성분(올란자핀) 이외 사후 혈액에서 검출되는 약물들은 치료농도범위 이내이고,의무기록 중 약물 거부반응에서 관찰되는 피부반응(두드러기 등)이 기록되어 있지 않은 점, 약물 복용 후 증상 발현까지의 시간 간격 등을 고려할 때 약물 관련 사망의 가능성은 고려되지 않음.
 ○ 이상의 내용을 종합하면 망인의 사인은 허혈성심장질환으로 판단됨.
 나) 피고의 자문의
 ○ 진료기록 및 부검 결과지 검토 결과, 고도의 관상동맥 협착증이 발견되고이에 부합되는 소견이 보여 허혈성심질환에 의한 사망가능성 높아 보임. “우울증” 상병으로 인한 요양 또는 약물복용과 사망과의 일부 관계가 있는 논문은 있으나 명확한 인과관계를 파악하기는 어려움.
 다) 피고의 자문의사회
 (1) 자문의 1
 ○ 재해자의 사망 원인은 부검에서 관상동맥질환에 의한 심장사로 진단되었음. 혈액에서의 독, 약물 농도에서 복용 중인 약물이 이런 심장 질환을 악화시켜서 망인의 사망 원인이 되었을 가능성도 배제됨.
 ○ 망인은 2012. OOOOOOO병원에 내경동맥협착 소견 때문에 내원하였는데, 이는 관상동맥을 포함한 전심 혈관의 동맥경화가 상당히 오랜 기간 동안 진행되고 있음을 시사하는 소견임. 개인질환인 당뇨병, 고혈약, 고지혈증에 의한 것으로 생각됨.
 ○ 물론 기승인상병인 우울증이 관상동액질환의 위험인자가 될 수 있겠지만보다 더 밀접한 관계가 있는 당뇨병, 고혈압, 고지혈증에 비해 질환의 기여도는 매우낮을 것으로 판단됨.
 (2) 자문의 2
 ○ 기저질환인 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 병력과 2016. 12. 12. 검진자료상경동맥 동맥경화반 등의 소견으로 보아 허혈성심질환이 발생되었던 것으로 사료됨. 사망 당일 시프론 복용 후 40분 만에 심정지 소견이 나타나 약물과 직접적인 인과관계로보기에는 무리가 있음. 올란자핀의 혈중 농도가 0.19mg/L로 치사농도에 이르지는 않아약제 독성과 급성 심장사를 연결하기에도 타당하지 않다고 사료됨.
 ○ 우울증이 기존 허혈성심장질환을 악화시킬 수는 있다고 봄. 위험도는 놓지 않고 명확한 인과관계를 파악하기는 어렵다고 사료됨.
 (3) 자문의 3
 ○ 부검소견에서 우심실 파열이 있고 고도의 심장동맥협착(80%)이 있는 것으로 보아 망인은 급성심근경색에 의한 심장파열로 사망한 것으로 사료됨. 망인은 평소 고혈압, 고지혈증, 당뇨를 앓아 왔으며 이로 인해 급성심근경색이 발병하고 심장 파열까지 간 것으로 판단됨. 시프론과 자이프렉사는 치료 용량 범위 내 투약한 것으로판단되어 이로 인한 발병은 없는 것으로 판단함.
 (4) 자문의사회 심의결과
 ○ 기저질환인 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 병력과 2016. 12. 12. 검진자료상경동맥 동맥경화반 등의 소견으로 보아 허혈성심질환이 발생되었던 것으로 사료됨. 망인의 사망원인은 개인 질환으로 생각되어 업무상 재해로 판단되지 않음.
 라) 이 법원의 OOOOOOOO병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과
 ○ 우울증이 급성 심장질환의 위험요인이 될 수 있는지 : 우울증이 급성 심장질환의 위험요인이 될 수는 있으나 그 기여도는 기존 당뇨, 고혈압, 고지혈증에 비해서기여도는 낮을 것으로 판단됨.
 ○ 우울증이 위험요인이 될 수 있다면 어떠한 병태생리학적 기전으로 급성 심장질환 발생에 영향을 주는지 : 정신질환 및 그로 인한 운동 혹은 생활 활동의 제한등으로 인해서 인체 내 호르몬 혹은 자율신경계 변화를 초래할 수 있고 면역계, 염증계통 및 심혈관계 전반에 영향을 미쳐서 결국에는 심장과 같은 단일 기관의 기능 부전을 일으킬 수 있을 것으로 판단함.
 ○ 장기 입원한 상태로 투병하는 경우 만성적인 스트레스 상태에 있다고 볼수 있는지 : 장기 입원은 만성 스트레스 상태로 볼 수 있을 것으로 판단됨.
 ○ 만성 스트레스가 급성 심질환의 위험요인이 될 수 있는지 : 심질환에서도위험요일이 될 수 있을 것으로 판단됨.
 ○ 망인의 경우 사망 이주일 전 산재 종결에 따른 걱정 및 퇴원에 따른 두려움 등이 급성 심장질환에 위험요인으로 작용할 수 있는 정도의 스트레스 상황에 노출되었다고 할 수 있는지 : 걱정 및 두려움은 스트레스 일종에 해당되기에 위험요일 노출로 간주할 수도 있겠음.
 ○ 망인은 당뇨병, 고혈압, 고지혈증을 진단받았고 이후 약물치료를 하였음. 입원병력을 고려할 때 이들 기저질환이 우울증으로 장기간 입원 투병한 것과 관련 있다고 할 수 있는지 : 우울증과 같은 정신 질환, 그에 따른 장기간 입원 등은 상기 기저질환의 발생 혹은 악화 등과 관련성이 있을 수 있음.
 ○ 시프론정은 올란자핀과 상호작용으로 올란자핀의 독성농도를 증가시킬 수있다고 하는데 시프론정과 올란자핀의 상포작용으로 인하여 올란자핀의 혈중 농도가높아져서 급성 심장사가 유발되었을 가능성도 있다고 할 수 있는지 : “만성적으로 약처방을 받아온 경우 혈중 농도는 독성 농도와 유사할 수 있다“라는 국과수 의견을 고려해 본다면 비록 시프론정이 올란자핀 농도를 어느 정도 높였다고 하더라도, 만성적으로 올란자핀 약 복용을 해온 상태이기에 시프론 투약으로 인한 급성 심장사 유발의주장은 그 설득력이 낮을 것으로 판단됨.
 ○ 기저 심질환의 위험요인을 가지고 있는 경우 올란자핀의 독성으로 인해서급성 심장사에 이를 위험이 보통 평균인보다 더 높다고 할 수 있는지 : 기저 심질환의위험요인이 사건 발생을 더 높게 유발시키는 것에는 동의를 하는 편임. 하지만 올란자핀의 복용은 만성적인 경우였기에 평균인에 비해서 ‘급성 심장사’를 일으킬 위험은 판단하기 어려움.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제 1 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 OOOOOOOO병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법상의 업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는바, 이러한 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2015. 12. 10. 선고2015두49122 판결 등 참조).
 2) 판단
 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 승인상병 및 그로 인한 스트레스가 당뇨병과 고혈압, 고지혈증, 허혈성심장질환과 같은 심혈관계질환의 발병 및 악화에 기여하였다고 추단하기는 어려우며, 오히려 망인은 이 사건 승인상병과 무관하게 망인의 기존 질환(당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등)으로 인하여 발생한 허혈성심장질환으로 인하여 사망한 것으로 볼 여지가 크다. 결국 망인이 이 사건 승인상병으로 사망하였다는 점에 대한 증명이 되지 않았다 할 것이므로,망인 의 사망과 업무사이에는 상당인과관계가 없어 망인의 사망은 업무상 재해에 해당되지 않고, 이와 같은 취지에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
 가) 망인의 직접사인은 ‘허혈성심질환’, 즉 관상동맥질환에 의한 심장사인 급성심근경색인데, 망인은 사망으로부터 7년 전인 2011년경부터 당뇨병, 경동맥의 폐쇄 및협착, 고지혈증, 고혈압 등의 진단을 받은 바 있다. 당뇨, 고혈압, 고지혈증은 급성심근경색의 주요 위험인자로, 이들 질환은 관상동맥질환으로 인한 사망률에 기여하는 질병요인인바, 이에따르면 망인의 사망원인인 허혈성심장질환은 망인의 개인적 질환이 자연발생적으로 악화되어 발병한 경우라고 볼 여지가 크다.
 나) 피고의 자문의사회 소속 자문의들은 망인의 사인인 허혈성심장질환의 원인에 대해, ‘망인의 기저 질환인 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 병력과 2016. 12. 12. 검진자료상 경동맥 동맥경화반 등의 소견으로 보아 허혈성심질환이 발생되었던 것으로 사료됨‘, ’망인은 평소 고혈압, 고지혈증, 당뇨를 앓아왔으며 이로 인해 급성심근경색이 발병하고 심장파열까지 간 것으로 판단됨‘, ’개인질환인 당뇨병, 고혈압, 고지혈증에 의한것으로 생각됨‘이라는 소견을 제시하였다.
 다) 이 법원의 감정의는 우울증과 같은 정신질환, 그로 인한 장기간의 입원 등은당뇨병, 고혈압, 고지혈증의 발생 혹은 악화 등과 관련성이 있을 수 있다는 의견을 제시하기는 하였으나, 망인의 기존 질환인 당뇨병, 고지혈증, 고혈압 및 관상동맥질환이이 사건 승인상병 및 스트레스에 의해 발병하였거나 악화되었다는 점을 인정할 만한의학적 진료기록이나 소견이 전혀 없고, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 및 그로 인한 심장질환은 유전적·체질적 요인이 크게 작용하는 질환으로서 이 사건 승인상병과의 관련이높지 않다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 일반적인 가능성만으로는 이 사건 승인상병이 망인의 기존 질환인 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등을 유발하였다고 인정하기 어렵고, 이는 망인의 개인적？유전적 요인으로 인한 질환으로 보인다.
 라) 망인은 이 사건 승인상병으로 인한 장기간의 입원생활과 요양종료예정통보로 인해 심한 정신적 스트레스에 시달렸을 것으로 보이기는 한다. 이 사건 승인상병과같은 우울증이나 정신적 스트레스 자체도 허혈성심질환인 급성심근경색의 원인은 될수 있지만, 이는 심근경색 발생 직전 급격하게 발생하는 경우로서 망인과 같이 상당한기간 지속적으로 스트레스를 받아온 경우와는 차이가 있고, 또한 사망 전 몇 개월 동안의 망인에 대한 경과기록지를 살펴보더라도 망인은 특별히 심한 기분 변동이 관찰되지는 않았던 것으로 보이며 식사, 수면 등 병동생활 측면에서도 비교적 안정적인 모습이었던 것으로 보이는바, 이 사건 승인상병 및 위와 같은 정신적 스트레스가 망인의기존 질환인 고혈압, 관상동맥질환 등을 자연적인 진행 속도 이상으로 악화시켜 허혈성심장질환을 유발하는 결정적 요인으로 작용하였다고 보이지 아니한다.
 마) 이 사건 승인상병과 망인의 사망 원인인 급성 심장성 질환의 관계에 대해,피고의 자문의는 ‘우울증 상병으로 인한 요양과 사망과의 일부 관계가 있는 논문은 있으나 명확한 인과관계를 파악하기는 어려움’이라는 소견을, 피고의 자문의사회 소속 자문의들은 ’기승인상병이 관상동맥질환의 위험인자가 될 수 있겠지만 보다 더 밀접한관계가 있는 당뇨병, 고혈압, 고지혈증에 비해 질환의 기여도는 매우 낮을 것으로 판단됨’, ‘우울증이 기존 허혈성심장질환을 악화시킬 수는 있다고 봄. 위험도는 높지 않고명확한 인과관계를 파악하기는 어렵다고 생각됨‘이라는 소견을 각 제시하였는바, 위 소견에 의하더라도 이 사건 승인상병이 망인의 사망에 유의미한 영향을 미쳤다고 인정하기에는 부족하다거나 양자의 인과관계를 부정하는 소견이다.
 바) 망인이 처방받은 약(시프론정)으로 인해 망인이 이 사건 승인상병 치료를 위해 복용하던 약(자이프렉사)의 독성을 증가시켜 급성 심장성 질환이 발병 또는 악화된것인지에 관하여는 원고가 제출한 모든 증거들에 의하더라도 이를 인정하기 부족하고달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 이 법원의 감정의, 피고의 자문의들의 소견에의하면 위와 같은 투약과 사망 사이의 인과관계를 부정하는 소견이다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2