요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2007구단7201,1심-대법원,2009두4166,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2006. 4. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 10. 1. 소외 ○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○ (이하 '소외 조합'이라 한다)에 입사하여 보상지도부장으로 근무하던 중 2005. 12. 21. 19:15경 사업주의 업무지시에 따라 관계기관 직원들에게 음주접대를 한 후 21:30경 귀가하기 위하여 택시를 잡으려고 하던 중 갑자기 어지럽고, 토하려는 증세로 근처 약국에 들어갔다가 의식을 잃고 쓰러져 119구급대에 의하여 병원에 후송된 후 '뇌좌상, 외상성 뇌실질내출혈, 우측 뇌경막하 수종'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받자 2006. 3. 8. 피고에게 요양승인 신청을 하였다.
나. 피고는 2006. 4. 19. 이 사건 상병은 자발성이 아닌 외상에 의한 것으로 그 외상은 갑자기 쓰러지며 두부에 가해진 충격에 의한 것이며, 갑자기 쓰러지게 된 원인을 확인할 수 없고, 업무상으로 마신 음주, 음주로 인한 두드러기, 그 밖의 업무와 관련된 어떠한 유인이 실신의 원인이 되었다는 것을 발견할 수 없어 이 사건 상병과 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정 근거] 갑 제9호증의 1 내지 3, 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 소외 조합에 근무하면서 과중한 업무수행으로 인한 과로와 스트레스, 그리고 재해 당일 사업주의 업무지시로 인한 출장으로 관계기관 직원들에 대한 음주접대 자리에서 과음 후 회사로 복귀하려던 중 음주와 당시의 실내외의 기온차 등에 의하여 원고의 기존질환인 고혈압이 급격히 악화되어 이 사건 상병이 유발되었다고 할 것 이므로, 이 사건 상병은 출장 중에 발생한 업무상 재해로서 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 인정 사실
(1) 상병의 발병 경위 및 치료 경과
(가) 원고는 1996. 10. 1. 소외 조합에 입사한 후 보상지도부장으로 보상관련 기준 및 지침의 보완 또는 제정, 공제사고처리 지도교육, 보상관련 질의회신 및 민원사항 처리 등의 업무를 수행하면서 평소 08:40경 출근하여 19:30 이후 퇴근하였다.
(나) 원고는 재해 당일인 2005. 12. 21. 18:00부터 2005. 12. 22. 02:30까지 소외조합 총무부장인 소외1, 기획부장 소외2과 함께 소외 조합 업무와 관련된 건설교통부 관계부서 담당 직원 2명에 대한 업무협의 및 상호 유대강화를 위한 접대 목적의 출장명령을 받아, 2005. 12. 21. 19:15경 안양시 인덕원 소재 음식점에서 위 건설교통부 직원 2명을 만나 21:00경까지 5명이 함께 소주를 마시면서 저녁식사를 하였다(소외 조합의 법인카드 사용내역에 의하면 20:59분 183,000원이 사용된 것으로 되어 있다).
원고는 위 회식자리가 끝날 무렵부터 얼굴에 두드러기 같은 붉은 반점이 나타나자 위 회식이 끝난 후 2차를 가는 동료들과 헤어져 택시를 타고 집으로 가려고 하던 중 갑자기 어지러운 증상으로 인근의 ○○○약국으로 들어가 119구급차를 불러줄 것을 요구한 뒤 약국 바닥에 쓰러져 119구급대에 의하여 ○○ ○○대학교 ○○병원 응급실로 후송되었다.
(다) 원고는 2005. 12. 22. ○○병원으로 전원되어 뇌진탕, 소상성 뇌손상, 외상성 경막 및 출혈, 돌발성 특발성 난청 등의 진단 하에 보전적 치료를 받았고, 2005. 12. 27. ○○대학교 ○○병원 이비인후과에서 돌발성 감신경성 난청 좌측, 양성발작성 체위성 현훈 의증 등의 진단하에 입원 및 외래통원치료를 받았으며, 2006. 1. 10. ○○○병원에서 최종적으로 이 사건 상병에 대한 진단을 받고 이 사건 요양승인 신청을 하였다.
(2) 원고의 병력 및 건강 상태 등
(가) 원고는 재해 발생 이전인 2002. 10. 28. 이후 '본태성 고혈압, 울혈성 심부전을 동반한 고혈압' 등으로 지속적인 치료를 받아 왔고, 2004. 3. 4. ~ 11. 24.까지 뇌경색, 대뇌동맥의 폐색 및 협착 등의 상병으로 치료를 받았으며, 한편 2005. 7. 12. ○○의료원 응급센터에 전신 두드러기와 가려움증을 주소로 내원하여 항히스타민제와 스테로이드제제 근육주사, 약물 처방을 받은 후 귀가한 사실이 있는데, 당시 주치의의 소견(을제3호증)에 의하면, 병력청취상 과거 비슷한 경험이 있으며, 점심으로 설렁탕을 먹은 뒤 20분 후에 증상이 나타났고, 아나필락시스(Anaphylaxis) 반응은 가볍게 피부 두드러기부터 복통, 설사, 호흡곤란, 저혈압으로 인한 쇼크까지 다양한 형태로 나타날 수 있으나 원고의 경우 실신이 반드시 아나필락시스성 쇼크인지 여부는 알 수 없다고 되어 있다.
(나) 이 사건 재해 당일 인근 수원지역의 기온은 최고 -3.2℃, 최저 -9.3℃정도 였고, 원고는 평소 흡연은 하지 않았고, 주량은 소주 1.5병 정도이다.
(3) 의학적 소견
(가) 주치의
- 2005. 12. 21. 응급실에 내원하였으며, 당일 회식 후 상세불명으로 쓰러진 경우로 음주 후 나중에 실신한 것으로 응급 소견으로는 실신원인(뇌출혈)을 알 수 없다(○○대학교 ○○병원, 갑 제5호증의 1).
- 외상 후 타병원 진료후 2006. 1. 10. 내원하여 재해 당시 상황이 어떠하였는가에 대하여 판단하기 어렵고, 자발성 뇌출혈이 아닌 뇌좌상과 외상으로 인한 뇌손상으로 실신의 정확한 원인은 알 수 없다(○○○병원, 갑 제5호증의 2, 을 제2호증).
(나) 자문의
- 원고의 외상에 관련된 요인상 업무와의 인과관계가 있는 소인을 발견할 수 없어 업무상재해 불인정하는 것이 타당하다(원처분 지사 자문의).
- 2005. 12. 21. 접대관계로 음주 후 귀가하던 중 의식을 잃고 쓰러져 뇌좌상, 외상성 뇌실질내출혈 등이 발생한 경우로 원고의 상병 상태는 과로, 스트레스 등 업무상 요인과 어느 정도 관련이 있을 수 있는 자발성뇌출혈이 아닌 원인불명의 외상에 의하여 초래된 뇌출혈이므로 불인정함이 타당하다(공단본부 자문의 1).
- 뇌좌상, 외상성 뇌출혈 및 뇌경막하수종의 상병은 외상에 의하여 발생되는 질환으로 상병의 경과 및 정황상 그러한 두부외상을 유발할 수 있는 원인을 알 수 없는 경우에 해당한다. 다만 수상 직전의 음주, 두드러기의 발생, 기존질환으로서 뇌경색의 발병력, 고혈압 등의 기왕력이 확인되는바, 그러한 개인적 혹은 내인적 원인에 의하여 발병이 초래될 가능성이 큰 반면, 업무상 요인 즉, 업무상 과로나 스트레스로 인하여 그러한 실신이 발병할 가능성은 극히 드문 경우라고 판단된다(같은 자문의 2).
(다) ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원(제1심 법원의 진료기록감정촉탁 결과)
- 환자의 2005. 12. 21. 응급실 기록을 보면 술 마시고 쓰러져 내원한 것으로 기재되어 있는데, 쓰러지기까지 과정을 보면 술에 의한 정신을 잃거나 뇌경색이나 간질 등을 의심할 수 있으나, 환자의 뇌 MRI에서는 우측 전두엽에 뇌좌상, 좌측 소뇌로 경막하혈종이 보인다. 이는 외상으로 인한 소견으로 관찰되는바, 이는 실신에 의한 이차적 두부손상에 기인한 것으로 판단된다.
- 원고의 경막하수종은 두부 외상 후 올 수 있는 것으로 그 발생 원인은 확실치 않으나 손상으로 지주막이 파열되어 이를 통하여 지주막하강에서 뇌척수액이 유입되는 것으로 이해되고 있다. 이러한 수종을 유발하는 두부외상의 정도는 일정치 않으나 아주 경미한 경우에서 아주 심한 경우까지 다양하다.
- 음주상태에서 이전의 기왕병력으로 의식 소실을 일으키는 것을 어떤 스트레스나 기후 차이로 개연성을 두는 것에는 무리가 있다고 판단된다.
뇌좌상은 손상이나 직접적인 외상시에 나타나고, 그에 따른 출혈 또한 충격 이후 발생하며, 업무상의 과로 및 스트레스로 인하여 뇌좌상과 그에 따른 출혈이 병발하지는 않는다.
- 실신은 내과적 질환(심장의 병변 : 부정맥, 심근경색 등, 저혈당, 기립성 저혈압, 과음, 약물에 의한 반응, 알레르기에 의한 반응)과 간질, 일과성 뇌허혈 장해나 뇌경색 등의 병변에서 실신을 유발할 수 있다.
- 과음으로 인한 실신, 두드러기나 알레르기 반응으로 인한 실신, 고혈압이나 뇌경색, 간질 등의 기존 질환이 있다면 실신의 가능성은 있으며, 언제든지 유발할 수 있다.
- 원고의 경우 음주 상태로 이러한 경우 실신을 과거 기왕병력으로 원인을 찾고, 객관적으로 판단하기는 어렵다.
[인정 근거] 갑 제1 내지 8호증, 갑 제10 내지 13호증, 을 제2 내지 7호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○약국 대표, ○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사 실조회결과, 제1심 법원의 ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과,
다. 판단
위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 원고가 실신하여 쓰러지면서 나타난 외상에 의한 것임이 명백하다.
한편, 근로자가 사업장을 떠나 출장중인 경우에는 그 용무의 이행 여부나 방법 등에 있어 포괄적으로 사업주에게 책임을 지고 있다 할 것이어서 특별한 사정이 없는 한 출장과정의 전반에 대하여 사업주의 지배 하에 있다고 볼 수 있으므로 출장에 당연 또는 통상 수반하는 범위 내의 행위에 대하여는 일반적으로 그 업무수행성을 인정할 수 있다 할 것이고, 이때 그 출장명령의 내용, 출장업무의 성질, 출장에 제공된 교통수단의 종류 기타 당해 사업에 있어서의 관행 등에 비추어 시인할 수 있는 때에는 출장업무를 마친 후 출장지로부터 사무실을 들르지 않고 곧바로 귀가하는 경우에도 그 귀가행위까지 출장과정의 일부로 볼 수 있다 할 것이고, 그 경우 출장의 종료시점은 그 업무수행성 인정의 근거가 되는 사업주의 지배관리의 범위를 벗어나 근로자의 사적 영역 내에 도달하였는지 여부를 가지고 판단하여야 할 것인바(대법원 2004. 11. 11. 선고 2004두6709 판결 참조), 앞서 인정한 바와 같이 원고는 건설교통부 관계부서 담당직원 2명을 접대하라는 출장명령에 따라 위 담당직원들과 함께 회식을 하면서 술을 마셨고, 얼굴에 붉은 반점이 나타나자 2차를 가려는 다른 동료들과 헤어져 집으로 가려다 어지러운 증상을 느끼고 약국에 들렀다가 바닥에 쓰러진 것이므로 원고는 출장업무를 마친 후 귀가과정에서 실신한 것으로서 이는 출장과정 중 실신한 것으로 보아야 한다.
또한 원고가 실신한 원인을 알 수 없다는 데 의학적 소견이 일치하는 점, 원고는 재해 직전에 동료 직원들과 업무상의 음주접대 자리에 참석하여 음주를 하였고, 당시는 겨울로서 외부 기온이 상당히 낮은 상태였던 점을 종합하면 원고의 접대를 위한 회식 중 음주와 다시 실내외의 기온차 등에 의하여 원고의 기존 질환인 고혈압 등이 급격히 악화되어 원고가 실신하였다고 추단된다.
따라서, 이 사건 상병은 원고의 출장 중에 발생한 재해로서 업무와 사이에 상당한 인관관계가 있다고 할 것이므로 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 받아들여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 이를 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2