재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누31037,2심-대법원,2014두9769,3심
【주문】1. 피고가 2011. 1. 17. 원고에게 한 좌안 이차성 녹내장, 양안 포도막염에 관한 재요양 불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 2분의 1은 원고가 부담하고, 나머지는 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 주식회사 ○○○○ 소속 근로자인 원고는 1999. 7. 9. 상병명, 전부후부 포도막염, 망막·황반부 변성, 백내장 및 녹내장'(이하 '종전 상병'이라 한다)으로 피고에게 요양승인을 신청하였으나 1999. 7. 29. 위 상병이 업무와 상당인과관계가 없는 기존 질환임을 이유로 요양 불승인 처분을 받게 되자, 이 법원에 행정소송(서울행정법원 99구27886)을 제기하였고, 이 법원은 2000. 6. 16. '원고가 과중한 업무 수행으로 인하여 극심한 육체적 피로나 정신적 스트레스를 받아 기존 질환인 베체트병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급격히 악화되어 위 상병이 유발된 것으로 봄이 상당하다는 이유로 원고 승소판결(이하 '종전 판결'이라 한다)을 하였으며, 위 판결은 2000. 7. 6. 그대로 확정되었다.
나. 원고는 종전 판결에 따라 피고로부터 종전 상병을 업무상 재해로 인정받아 1997. 2. 21.부터 2002. 7. 31.까지 요양하였다.
다. 그 후 원고는 종전 상병이 악화되어 '좌안 이차성 녹내장, 양안 포도막염, 양안 인공수정체안, 베체트병'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 피고에게 재요양승인을 신청하였으나, 피고는 '치료를 요하는 주상병으로 언급된 베체트병은 자가면역질환으로 이는 업무와는 상당인과관계가 없는 개인적 소인에 의한 질환으로 알려져 있으므로 재요양 요건에 합당하지 않다는 자문의의 소견, 재요양 대상이 되는 상병인 베체트병은 기승인 상병이 아닌 점을 근거로 2011. 1. 17. 원고에게 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2011. 4. 13. 이 사건 소를 제기하였다.
[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1, 4, 5호증, 을 1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
① 이미 확정된 종전 판결은 원고의 베체트병 및 베체트병의 합병증을 업무상 재해로 보았음에도 피고가 이 사건 상병에 대해 재요양 불승인한 것은 확정판결의 기판력에 저촉되는 것으로서 위법하다.
② 이 사건 상병은 베체트병의 증상 내지 합병증인 종전 상병이 악화된 것이므로 상당인과관계가 있다. 즉, 기존 상병에 대한 요양 종결 이후에 양안의 포도막염이 악화되어 실명 위기에 이르렀고, 원고가 실명이 되지 않고 시력을 유지하기 위해서는 remicade 사용 등 적극적 치료가 필요할 뿐만 아니라 치료효과도 기대할 수 있다. 위와 같이 이 사건 재요양 신청은 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다)상 재요양 승인 요건을 모두 갖추었음에도 불구하고 이와 다른 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 건강상태 및 치료내역
가) 원고는 1997. 2. 21. 전안부 염증, 초자체 혼탁 등의 증세를 보여 ○○대학교○○○병원에서 전후부 포도막염으로 진단을 받아 치료를 하여 왔는데, 같은 해 3. 31.에는 우안 초자체의 출혈 소견이 나타났고 그 이후 망막침범의 소견을 보였다.
나) 원고는 그 이후 면역억제제 투여 등 적극적인 약물치료를 받았음에도 그 증세가 더욱 악화되어 1999. 7. 9. 전부후부 포도막염, 망막황반부 변성, 백내장 및 녹내장으로 진단받았고, 1999. 10. 12. 및 같은 달 14. 양안의 백내장 제거술 및 인공수정체 삽입술을 받았다.
다) 그 후 원고는 면역억제제 등 약물치료로 정상적인 안압 상태를 유지하여 왔고, 종전 판결에 따라 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받았는데 요양 종결일인 2002. 3. 31. 현재 양안에 경도의 포도막염이 있는 상태였고, 그 후 1~3개월 간격으로 정기적인 검진과 치료를 받았다.
라) 원고가 산재법상 치료를 종결한 2002. 3. 31. 당시에는 양안에 경도의 포도막염이 있었다. 그 후 2004. 8. 양안 포도막염이 악화되어 적극적인 치료가 필요하게 되었으며, 이후에도 수차례 재발하는 일이 있었다.
마) 원고는 2008. 5.에는 안압이 상승하여(녹내장) '백내장, 녹내장을 상병명으로 재요양 승인을 받아 2008. 6. 23. 녹내장 수술을 받았고, 수술 후 시력은 우안 0.04, 좌안 0.08, 좌안의 안압은 정상 수준으로 회복되었으며, 2008. 9. 24. 요양종결되었다.
바) 그 후 원고는 2010. 7. 13. 무렵 포도막염이 심해졌고, 고용량 스테로이드와 거의 모든 종류의 면역억제제를 사용하였으나 실명에 가까울 정도로 증세가 악화되어 remicade 사용을 시작하였으며, remicade 사용 후에는 시력을 유지하고 있다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○대학교 ○○○병원)
(1) 2010. 7. 13.자 소견서
？ 질병 또는 부상명 : 베체트병
？ 현 증상 : 상기 질환으로 본원에서 진단받고 안증상(포도막염)으로 고용량 스테로이드와 면역억제제들을 거의 모든 종류 사용하였으나 실명에 가깝게 심해져 remicade 사용을 시작했으며 사용 후 시력을 유지하고 있음
？ 향후 소견 : 현재 의학적 판단으로는 remicade 없이는 시력을 유지하는 것이 불가능하다고 생각됨.
(2) 2010. 9. 17.자 소견서
？ 질병 또는 부상명 : 이차성 녹내장(좌안), 베체트병, 양안 포도막염, 양안 인공수정체안
？ 현증상 : 2008. 6. 16. 상기 진단명 하에 입원하여 2008. 6. 17. 구후 마취하에 좌안 Ahmed valve 삽입술 및 홍채 절개술 시행함. 2008. 6. 24. 퇴원 조치함. 2008. 7. 8. 부분 마취하 좌안 valve tip 위치 교정함.
？ 향후 소견 : 향후 지속적인 안압 측정 및 외래 경과관찰이 필요.
(3) 이 법원의 사실조회에 대한 회신
？ 포도막염, 망막병성, 녹내장 등은 지속적 관리가 필요하고 언제라도 악화되어 수술 등의 적극적 치료가 필요할 수도 있는 질병임
나) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)
？ 베체트병은 눈을 포함하여 피부, 순환기, 중추신경계에 폐쇄성 혈관염을 일으키는 전신 질환으로, 폐쇄성 혈관염에 의하여 전부 및 후부 포도막염 및 망막염이 발생하고 이에 이차적으로 황반변경, 백내장 및 녹내장이 발생한 것으로 판단됨.
？ 원고 주치의가 2010. 7. 13.자 소견서에서 원고의 상병을 '베체트병'으로 진단하고 '베체트병에 의한 포도막염이 악화되어 실명에 가깝게 심해져 remicade 사용을 시작하였다고 밝혔는데, 이는 원고의 상병이 증상적으로는 베체트병에 의한 포도막염이지만 그 치료에는 유발원인인 베체트병 치료가 필수적이어서 베체트병으로 진단한 것으로 볼 수 있음.
？ 베체트병은 눈을 포함하여 피부, 순환기, 중추신경계에 폐쇄성 혈관염을 일으키는 전신 질환으로 원고의 포도막에 염증이 발생한 상태임. 치료방법에는 염증을 억제하는 약물치료가 있고, 치료를 하지 않을 경우 염증이 빠르게 악화하며, 녹내장, 황반변성, 시신경 위축 등으로 발전하여 실명하게 됨. 이 질환의 자연 경과는 적절한 치료에도 불구하고 재발과 완화를 반복하면서 전체적으로 악화되는 과정을 밟게 되는 경우가 많으며, 발병 후 수년 안에 상당수의 환자가 법적 실명상태에 이르게 된다고 알려져 있음.
？ 베체트병에 의한 전후부 포도막염이 악화되면 실명에 이를 수 있음
？ 원고에게 remicade 사용 등 치료를 하지 않는다면 포도막염이 악화될 가능성이 있음.
？ remicade 사용은 전후부 포도막염, 망막염을 포함한 베체트병의 치료로 볼 수 있음.
？ 원고가 처음에 치료를 받던 상병(전부후부 포도막염, 망막황반부 변성, 백내장 및 녹내장)이나 치료 종결한 후 현재 적극적으로 치료를 받아야 하는 상병이나 모두 근본 원인은 베체트병임.
[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 2, 3호증, 을 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 원고의 위 ① 주장에 관한 판단
갑 4호증의 기재에 의하면, 종전 판결에서 업무상 재해 여부가 다투어진 종전 상병은 베체트병 그 자체가 아니라 그 합병증인 전후부 포도막염, 망막황반부 변성, 백내장 및 녹내장인 사실, 판결문에서도 베체트병은 그 발생원인이 명확하게 밝혀진 것이 없어서 베체트병 자체를 원고의 업무에 기인한 것으로는 볼 수 없다는 전제 하에 업무상 과로 및 스트레스로 베체트병이 자연적 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 합병증인 종전 상병 유발된 것으로 판단한 사실을 인정할 수 있다.
그렇다면 종전 판결의 기판력은 법 제51조에서 정한 재요양의 요건, 즉, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한지 여부가 문제되는 이 사건에 미친다고 볼 수 없으므로 이와는 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 이유없다.
2) 원고의 위 ② 주장에 관한 판단
가) 법 제51조에서는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하고 있다. 이 때 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초의 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 하며, 재요양 요건으로서의 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결).
나) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고 종전 상병은 베체트병의 안구 증상으로 추정되고 있고, 이 사건 상병 중 좌안 이차성 녹내장 및 양안 포도막염 역시 베체트병의 안구 증상으로서 베체트병을 그 원인으로 볼 수 있는바, 그렇다면 원고의 종전 상병과 이 사건 상병 중 좌안 이차성 녹내장 및 양안 포도막염은 모두 베체트병에 기인한 것으로 의학상 상당인과관계가 있는 점, ② 원고는 요양 종결일인 2002. 3. 31. 현재 양안에 경도의 포도막염이 있는 상태였으나, 그 후 고용량 스테로이드와 거의 모든 종류의 면역억제제를 사용해도 효과가 없을 정도로 상태가 악화되어 실명에 가까운 수준에 이르게 되었는바, 결국 요양 대상인 종전 상병이 치유 후에 재발하여 치유 당시보다 상태가 악화된 것으로 보이는 점, ③ 앞에서 본 바와 같이 이 사건 상병 중 좌안 이차성 녹내장 및 양안 포도막염은 베체트병에 기인한 것인데, 베체트병은 적절한 치료에도 불구하고 재발과 완화를 반복하면서 전체적으로 악화되는 과정을 밟게 되는 경우가 많고, 발병 후 수년 안에 상당수의 환자가 법적 실명상태에 이르게 된다고 알려져 있으며, 원고 역시 요양종결 이후 포도막염의 상태가 실명에 가까울 정도로 상태가 악화되어 베체트병 치료제인 remicade 사용을 시작한 때부터 시력을 유지하고 있고, 진료기록감정의 역시 원고에게 remicade 사용 등의 치료를 하지 않는다면 포도막염이 악화되어 실명에 이르게 될 가능성이 있다는 소견을 제기하고 있는바, 결국 이 사건에서는 상태 호전을 위해서 적극적인 치료가 필요한 것으로 보이는 점, ④ 이 사건 상병 중 좌안 이차성 녹내장 및 양안 포도막염은 요양승인된 종전 상병에서 비롯된 것으로 보이고, 나이 또는 업무 이외의 사유에서 비롯되었다고 볼 만한 아무런 증거가 없는 점 등을 고려하면 이 사건 상병 중 좌안 이차성 녹내장 및 양안 포도막염은 법 제51조에서 정한 재요양 요건을 갖춘 것으로 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 처분 중 상병명 하안 이차성 녹내장 및 양안 포도막염'에 관한 재요양 불승인 부분은 위법하므로 취소되어야 한다.
다) 다만 이 사건 상병 중 베체트병은 종전 판결에서도 지적하고 있는 바와 같이 그 발생 원인이 명확하게 밝혀진 것이 없는 이상 원고의 업무로 인한 것이라 볼 수 없고, 이 사건 상병 중 양안 인공수정체안은 원고가 1999. 10. 12. 및 같은 달 14. 양안의 백내장 제거술 및 인공수정체 삽입술을 받은 결과로서 요양종결 이후 종전 상병이 재발하거나 악화됨에 따라 생긴 증상으로 볼 수는 없다. 따라서 이 사건 처분 중 상병명 '베체트병, 양안 인공수정체안'과 관련된 재요양 불승인 부분은 정당하다.
3. 결론
원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유있으므로 일부 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1