추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 9. 15. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 10. 22. ○○군청에서 시행한 일자리창출사업의 산림가꾸기 근로에 참가하여 소나무 비료주기 작업을 하던 중 계곡 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여, '우측 요골 원위부 골절, 요추 제3번 횡돌기의 골절, 우측 갈비뼈 다발성 골절, 제5-6 흉추 압박골절, 두피열상, 비(코)부 타박상'의 상병을 입고 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 그 후 원고는 2009. 9. 9. 피고에게 '우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2009. 9. 15. 원고에게 이 사건 추가상병은 MRI상 급성파열 소견이 관찰되지 않고 극상근의 퇴화 정도 및 과거 건강보험수진내역 등을 감안시 장기간 진행된 기왕증으로서 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 추가상병신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분이라고 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2009. 9. 28. 피고에게 심사청구를 하였으나 같은 해 12.경 기각되었고, 이어 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2010. 4. 23. 기각되었다.
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 4, 7 내지 9, 제3호 증, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고에 기한 업무상 재해로 인하여 발병한 것임에도 피고가 이와 달리 보고 이를 추가상병으로 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 추가상병의 진단 경위 등
원고는 이 사건 사고로 요양하던 중 우측 어깨 부위에 통증을 느껴 2009. 8. 7. MRI 촬영 후, 2009. 9. 2. 우측 견관절 회전근개 파열의 진단 하에 관절경 하 회전근개 봉합술 등의 수술치료를 받았다.
한편, 건강보험 요양급여 내역상 원고가 이 사건 사고일 이전에 이 사건 추가상병으로 인하여 병원에서 진료를 받은 사실은 없다.
(2) 의학적 견해
(가) ○○○○병원 주치의
외상 후 발생(최초상병 신청시 누락)되었으며, 외상 후 우측 견관절 운동시 통증 및 운동 범위 장애 발생.
(나) 진단서(○○○○병원, 2010. 1. 28.) 원고는 우측 견관절 회전근개 파열로 진단되어 2009. 9. 2. 관절경 하 회전근개 봉합술 등의 수술적 치료를 받았으며, 상기 병변은 사고에 의한 병변일 가능성이 있으며 수술 후 경과관찰 중 우측 견관절 통증으로 2010. 1. 18. 입원 후 보존적 치료를 받았으며 향후 안정가료 및 경과관찰 필요할 것으로 사료됨.
(다) 피고 ○○지사 자문의들
1) 자문의 1 : 병력지상 2008. 10. 사고시 견관절에 대해 증상, 증후 전무함. 또한 기왕의 견관절 충돌 증후군 진료기록이 있음. MRI상 회전근개 완전파열과 극상근은 퇴화로 보아 오래 진행된 병변으로 보임. 그러므로 사고와 연관성을 찾을 수 없으며, 기왕증으로 판단됨.
2) 자문의 2 : MRI상 회전근개파열 소견이 보이나 급성파열의 소견이 없으며, 과거 수진내역 및 수상기전으로 보아 파열에 대한 기여도는 없을 것으로 판단됨. 기존증으로 사료됨.
(라) 피고 본부 자문의들
자문의 1 . 원고의 MRI 등을 확인한 결과, 2008. 10. 22. 재해가 발생하였고, 우측 어깨 관절의 증상 호소는 2009. 의로서 시간 차이가 매우 크며, MRI상 퇴행성 변화 소견이 뚜렷하고 최초 재해시 증상 호소가 없었음. 과거 수진내역상 동일 부위의 진료기록이 확인되는 바, 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움.
2) 자문의 2 : 우측 견관절 MRI상 회전근개 부분파열의 소견이 관찰되나 수상기전 및 수상당시 증상을 호소하지 않은 것으로 볼 때, 재해와의 연관성이 없는 퇴행성 변화에 의한 증상 악화로 판단되어 재해와 인과관계를 인정하기 어려움.
(마) 신체감정의 원고의 오른쪽 어깨 부분에 MRI상 극상근의 퇴행성 병변에 의한 파열이 관찰되고, 반면 대결절 주위 회전근개 부착부에 건의 일부가 남아 있는 것으로 보아 최근 사고가 동반되어 있음을 알 수 있다. 따라서 기존의 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인해 악화되었다고 보는 것이 합당하며, 기왕증을 감안할 때 이 사건 사고의 이 사건 추가상병에 대한 기여도는 50%로 인정된다.
(바) 진료기록감정의
원고가 이 사건 사고 발생일인 2008. 10. 22.부터 2009. 8. 7. MRI 촬영시까지 우견관절 증상을 호소한 기록은 없고, 위 MRI 판독결과 우측 견관절의 상완와순연골의 파열 및 극상근의 염증성변화, 견관절활액낭의 염증성 변화를 보이고 있으며, 이러한 소견은 견관절 회전근중 극상근의 파열 및 극상근의 퇴화 사실을 시사하는 소견이다.
첨부된 의무기록(수술기록지의 수술소견), 일반방사선 및 동위원소 사진, MRI 판독 결과 등을 근거로 볼 때, 원고의 견관절 상태가 이 사건 사고와 인과관계가 있다는 사실을 인정할 만한 객관적인 근거나 사실은 확인할 수 없다.
[인정근거] 갑 제2호증의 5, 6, 갑 제5호증의 2, 을 제3호증, ○○○○○○공단 ○○○○지사장에 대한 사실조회결과, ○○대학교 ○○의과대학 ○○○○병원장에 대한 신체 감정촉탁결과, ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상의 추가상병은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에게 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로이 발생한 질병을 말하므로, 추가상병과 업무상 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 등 참조).
(2) 이 사건에 관하여 살피건대, 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발병된 것으로 판단된다는 일부 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 피고 자문 의들은 원고의 이 사건 추가상병이 퇴행성 변화에 의한 증상이거나 기왕증으로서 이 사건 사고와 무관하고 그 인과관계를 인정하기 어렵다는 점에 관하여 의견을 같이하고 있는 점, 진료기록감정의도 원고의 우측 견관절 부위에 회전근중 극상근의 파열 및 극상근의 퇴화사실을 확인할 수 있는데, 이러한 견관절의 상태는 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 볼 수 없다는 소견을 밝히고 있는 점, 이 사건 추가상병의 진단 당시 원고의 나이는 51세로 자연적인 퇴행성 변화가 있을 수 있고, 회전근개 파열이 빈번하게 발생하는 연령대인 점, 원고는 이 사건 사고 당시 별다른 어깨 부위 통증을 호소하지 않았으며, 그로부터 9개월 이상의 기간이 지나서야 비로소 오른쪽 어깨 부위 통증으로 MRI 촬영을 하였고 이후 이 사건 추가상병 진단 하에 수술을 받은 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서, 원고의 이 사건 추가상병과 업무상 재해 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2