요양비청구서반려처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2007구단12777,1심-대법원,2010두19867,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2007. 9. 12. 망 소외1에게 한 요양비청구서반려처분을 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 소외1(1937. 3. 교생, 이하 망인'이라 한다는 ○○○○ 주식회사의 근로자로, 1984. 2. 15. 업무 중 추락사고로 우측 대퇴부 골절상' 등(이하, 최초 상병이라 한다)을 입고 피고의 승인하에 요양을 하다가, 1988.경 우측 인공고관절 전치환술을 시행받았다.
나. 그 후 망인은 최초 상병이 악화되자, 1996. 9. 5.경 재요양승인을 받아 재요양함과 동시에 '우측 고관절 인공관절 해리증, 인공고관절 전치환술 후 감염 및 인공삽입물 주위 골절, 우측 인공고관절 후 감염'으로 추가상병승인을 받고 재치환술 후 치료를 받아오다가, 2007. 3. 12. 요양종결을 하고 장해등급 4급 5호로 판정받았다.
다. 한편, 망인은 2006. 7. 26. ○○대학교 ○○○병원에서 '뇌경색증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고 2006. 8. 28. 피고에게 추가상병신청을 하였으나, 피고 2006. 9. 26. 'MRI필름상 뇌경색(의증) 소견은 급성여부가 불확실하며, 연령(1937년생) 과 고혈압이 있는 상태로 보아 개인질환의 자연경과로 봄이 타당하며 운동부족이 원인일 가능성은 매우 희박할 것으로 판단됨'이라는 의학적 소견 등에 의거, 이 사건 상병은 최초 재해 또는 기승인 상병과 상당인과관계가 없는 것으로 확인되었음을 사유로 불승인하였다(망인은 2006. 12. 22.경 위 불승인처분에 대하여 심사청구를 하였으나, 2007. 2. 14. 기각되었고, 위 기각결정에 대하여는 별도로 다투지 아니하였다).
라. 그 후 망인은 2007. 9. 7. 피고에게 이 사건 상병으로 인해 2006. 7. 27.부터 2007. 1. 8.까지 ○○대학교 ○○○병원에서 입원 치료를 받았음을 이유로 위 기간 동안의 입원진료비를 요양비로 청구하였고, 이에 피고는 2007. 9. 12. 위 입원진료비는 요양승인을 받은 상병과 무관한 진료비라는 이유로 요양비청구서를 반려하는 이 사건 처분을 하였다.
마 .망인은 2008. 9. 30. 사망하였고, 원고는 망인의 처이다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 3, 제1호증 내지 을 제4호증 제5호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
망인은 이 사건 상병이 발병할 당시까지 최초 상병으로 인하여 약 23년간 거동조차 할 수 없었을 뿐만 아니라, 최초 상병 부위의 감염으로 인한 극심한 통증으로 인하여 육체적, 정신적 스트레스가 누적되었고, 2006. 4.부터 위 상병 부위의 감염상태가 지속적으로 악화되어 다리 절단술이 필요하다는 주치의의 잇따른 소견에 깊이 절망하다가 2006. 7. 3.경 다리를 절단하지 않을 경우 사망에 이를 수도 있다는 주치의의 진단에 극심한 정신적 충격을 받고 이 사건 상병이 발생하였는바, 이 사건 상병은 우측 대퇴 부에 발생한 만성염증과 장기간의 운동부족으로 인하여 발병한 것으로서 업무상 재해에 해당함에도, 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상, 질병 등의 재해를 말하는 것이므로, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위하여는 적어도 동 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 할 것이고(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조), 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제2호증의 1, 갑 제3호증의 1, 2의 각 기재 및 제1 심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 운동부족과 만성적인 염증은 이 사건 상병의 위험인자의 하나이고, 망인의 경우 운동부족과 만성적인 염증이 지속된 기간이 장기간이므로 이 사건 상병을 발병시킬 위험의 정도가 더 크다는 의학적 소견이 있는 사실은 인정되나, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제5호증의 1, 을 제12호증의 각 기재와 위 진료기록감 정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 고령과 고혈압도 뇌경색의 주요 위험인자인데 망인은 2005. 4. 23.경 고혈압으로 진단받아 그때부터 고혈압약을 복용하였고(2002년에도 고혈압약을 복용한 사실이 있다) 이 사건 상병의 발병 당시 망인은 이미 만 69세로 고령이었던 점, 1996.경 우측 인공고관절 재치환술 후 망인은 왼쪽 다리를 이용한 목발보행 및 상체운동이 가능한 상태이어서 운동이 불가능한 상태가 아니었으므로(원고는 망인이 1984. 2. 15. 최초 상 병을 당한 때부터 거동이 상당히 제한되거나 거의 불가능하였다고 주장하나, 을 제11호증의 기재에 비추어 위 주장은 받아들이기 어렵다) 망인의 운동부족을 전적으로 최초 상병으로 인해 야기된 것이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 설령 일부 그 원인을 제공하였다고 하더라도 고혈압의 일반적인 발병원인에 비추어 망인에게 생긴 고혈압이 최초 상병 및 그로 인한 운동부족 때문에 발병한 것이라고 단정짓기도 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 최초 상병으로 인한 만성적인 염증과 그 치료과정에서의 운동부족에 의하여 이 사건 상병이 발병하거나 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵고, 그 밖에 이 사건 상병이 최초 상병을 치료하는 과정에서 그 부작용으로 인하여 발병하였다는 점을 인정할 아무런 증거도 없으며, 이 사건 상병과 최초 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정할 증거가 없다(오히려 이 사건 상병은 망인의 연령증가, 고혈압 등에 의하여 뇌혈관에 동맥경화성 변화가 진행되다가 자연경과적으로 악화되어 발병한 것으로 보인다).
3) 따라서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리 하여 부당하므로 이를 취소하고, 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2