요양불승인처분 취소 등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산지방법원,2009구단1666,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 3. 30. 원고에 대하여 한 재요양급여신청 및 추가상병신청 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1953. 10. 10.생인 남자로서 주식회사 ○○중공업 소속 근로자로 근무하던 중, 1997. 11. 28. 15:00경 진주시 문산읍 이하생략 소재 사회복지법인 ○○복지원 신축공사현장에서 작업을 하다가 작업발판이 부러지는 바람에 아래로 추락하는 사고 (이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 피고로부터 제1경추체 골절, 경추부 편타성손상, 두피좌상 및 타박상, 뇌진탕, 경추부 척추증, 제1, 2 경수내 척수공동증, 양측 동견관절, 좌측 슬관절 내 반월상연골 파열, 두개골 Halovest고정술 상태, (의진방완신경총 마비 또는 경추 척수손상, (의진)제5, 6 경추부 추체아탈구(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)에 대하여 요양승인을 받았다.
나. 원고는 피고로부터 요양승인을 받은 후 1997. 11. 28.부터 요양치료를 받다가 2000. 7. 10. 그 치료를 종결한 후 장해등급 제5급 제8호의 판정을 받았는데, 경추 제 3/4/5/6 사이 척추간 협착증에 대하여는 1999. 4. 26., 경추 제3/4/5/6 사이 경추 수핵 탈출증에 대하여는 1999. 5. 15. 각 추가상병신청에 대해 불승인 처분을 받았다.
다. 원고는 2003. 5. 12. 경추부 척추증, 제1, 2 경수내 척수공동증에 대해 재요양 승인을 받고 그 무렵부터 재요양치료를 받다가 2004. 10. 22. 그 치료를 종결하였는데, 경추 제3/4/5/6/7번간 수핵탈출증에 대하여는 2003. 8. 1. 재요양신청에 대해 불승인 처분을 받았다.
라. 원고는 그 이후인 2005. 8. 29. 및 2006. 11. 29. 피고에게 재요양신청을 하였지만 피고는 원고의 위 각 재요양신청을 모두 기각하였다.
마. 그러나 원고는 2008. 12. 24. 다시 피고에게, 경추 제3/4/5/6/7번간 추간판탈출증 (제7번 상관절돌기 진구성 골절음영), 경추 제3/4/5/6/7/번간 척추간 협착증, 흉추 척추증, 흉추추간판 전체변형, 요추 척추증, 요주추간판 제1/2/3/4/5번간 전체굴극변형, 요추 제3/4/5번간 추간판 팽윤증 및 척추간 협착증, 양측 견관절 견봉하관절염, 우측 관절와순 부분소실, 좌측 관절와순 파열(병변), 양측견갑골-견갑하근, 대원근, 소원근, 주걱뼈(손상상태), 저체온증(전신)(이하 '이 사건 상당이라 한다)에 대한 추가상병 내지 재요양신청을 하였다.
바. 이에 피고는 2009. 3. 30. 원고에 대하여, 이 사건 상병이 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하거나 재요양 인정기준에 미달한다는 이유로 원고의 청구를 거부하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 추가상병이거나 재요양 인정기준에 부합하는 것인데도 불구하고 피고가 이와 견해를 달리하여 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령 별지 기재와 같다,
다. 인정사실(의학적 소견)
1) 주치의 소견
가) 주치의 소외1의 추가상병소견서(2008. 12. 30.자)
- 추가상병명 : 견봉하관절염 양측, 좌측 관절와순 파열, 우측 관절와순 부분소실
- 추가상병 사유 : 2006년 1월경 ○○대병원에서 검사한 MRI 및 관절내시경검사에서 진단되어 추가상병 요망됨
- 추가상병의 일반적 발병원인 : 반복적인 작업 등
- 환자의 추가상병 발병원인 : 상동
- 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 알 수 없음
나) 주치의 소외2의 추가상병소견서
- 추가상병명 : 경추 3/4/5/6/7번간 추간판 탈출증, 경추 제3/4/5/6/7번간 척추간 협착증, 흉추 척추증, 흉추추간판 전체변형, 요추 척추증, 요추추간판 제1/2/3/4/5번간 전체굴곡변형, 요추 제3/4/5번간 추간판 팽윤증 및 척추간 협착증
- 추가상병 사유 : 재해
- 추가상병의 일반적 발병원인 : 퇴행성 또는 재해
- 환자의 추가상병 발병원인 : 재해로 사료됨
- 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 재해로 사료됨
다) 주치의 소외2의 재요양소견서
- 진단명 : 제1경추체 골절, 제1, 2 경수대 척수공동증, 경추 척수증
- 환자가 호소하는 증상 : 경추부, 흉추부, 견관절, 요추부 통증
- 추가상병에 대해 치료(예상기간 : 2008. 12. 24.~2009. 3. 18.) 요함
2) 피고의 자문의 소견(2009년 1월)
가) 자문의 1의 소견
- 증상 호전 가능성 없음. 고정상태.
나) 자문의 2의 소견
- 골극형성, 후종인대 골화증 등과 동반되어 있는 추간판 팽윤, 국소 돌출 등의 소견으로서 퇴행성 변화이며, 기존질환으로 판단됨.
- 흉추 추간판 전체 변형 : 흉추 척추증, 경추와 마찬가지로 퇴행성 변화 및 기존 질환으로 판단됨.
- 요추 3/4/5간 추간판 팽윤증 및 척추간 협착증 : 퇴행성 변화이며 기왕증임.
- 재해자가 신청한 상기 추가상병들은 영상의학 소견 등을 참고로 할 때, 전체 척추에 퇴행성 변화가 진행되어 있으므로 환자 개인에게 소인이 있는 것으로 생각되고, 모두 퇴행성 기왕증에 해당되는 것으로 판단됨.
- 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절음영 : 2005. 10. 13. 경추 CT에서 발견됨. 재해 후 약 8년 후 처음 발견된 소견이며, 그 이전 검사에서는 발견 안되었으므로 1997. 11. 28. 재해에 의해 발생되었을 가능성을 배제할 수 없으나 확정할 수 없음. 영상의학 소견으로 볼 때 증상 고정되었으며 치료 대상은 아님.
3) 피고의 1차 ○○○○협의회 소견(2009. 1. 15. 개최)
가) 자문의 1 : 두개골에서부터 경추, 흉추, 요추, 양쪽 견관절과 견갑골 양측 상지와 하지에 모두 통증 있음. 저체온증이 등에서부터 양측 상재 양측 하지에 있다고 환자 진술. 환자 진술 시 흥분, 환자의 발음 정상, 양손 손가락 움직임, 양팔 움직임 정상, 들어 올릴 때 보행 정상, 견관절 움직임 정상.
나) 자문의 2 : 추가상병명이 광범위하여 특진의사에게 산재 여부와 인과관계가 인정되는지에 대해 질의 후 하는 것이 좋을 것으로 사료됨.
다) 자문의 3 : 심의해야할 내용이 많은 상태이며 신청인의 진술내용이 전체 몸의 동통만 이상장애를 호소하는바 각 항에 대한 특진 및 재해와 연관성 있는지에 대한 특진 결과 후 재심의 요망
라) 자문의 4 소견 : 추가 신청 상병과 승인 상병, 재해와 인과관계 있음을 입증할 자료 보완이 필요함.
마) 자문의 5, 6 소견 : 재심의
4) 특별진찰소견(○○대학교 ○○병원 정형외과 소외3, 2009. 3. 20.자)
가) 재요양 종결 후, 현재 환자의 구체적인 상병 상태
-주소 : 경추부, 흉추부, 요추부 동통, 양측 상지 및 하지 동통, 이상 감각, 근력약화
- 이학적 검사소견 : 경추부 운동장해, 양측 상하지 이상감각
- 근전도 검사 : 신경근 압박 소견 없으나 비정상적 SSEP(감각유발전위검사) 보임
- MRI 척추 : 제2경추부 척수연화증, 경추 및 요추부 다발성 척추증
- MRI 견관절 : 좌측 상완골두내 골하냥종 이외에 특이소견 없음
나) 현재 환자의 상병 상태가 승인상병과 관련된 기존증(또는 퇴행성 변화) 등이 있는지
- 경추부 및 양측 상지 증상 및 하지의 이상감각의 일부는 기존 승인 상병인 경추 척수공동증, 경추부 척추증, 경수손상 등과 관련이 있을 것으로 사료됨
- 요추부 동통성 운동장해, 하지 방사통, 이상 감각 등은 추가 신청 상병인 요추부 퇴행성 변화(척추관 협착증 포함)와 관련된 상태로 사료됨
다) 기존 승인 상병의 증상 악화로 볼 수 있는지 여부와 만약 기존 상병의 악화로 본다면 당시(2000. 7. 10., 2004. 10. 22. 장해 5급 8호)와 비교하여 악화된 정도나 증상 악화의 직접적인 원인 등
- 경추부 제증상, 양측 상지 근력약화 및 이상감각, 양측 하지 이상감각 일부는 기존 승인상병의 증상 및 증상 악화일 것으로 사료됨
- 증상악화부위 : 경추부
- 악화된 정도 : 평가 곤란함
- 악화원인 : 기 손상부의 자연경과적인 악화로 추정됨
라) 추가 신청 상병과 기존 승인상병과의 의학적 인과관계
- 경추 3/4/5/6번간 척추간 협착증은 기 승인된 경추부 척추증과, 양측 견관절 견봉하관절염은 양측 동결견과 중복될 것으로 사료됨
- 흉추 및 요추부 척추증, 척추관 협착증 등은 기왕증으로 사료됨
- 신청 추가 상병명 중 기 승인된 상병명으로 인하여 추가 발병된 상병은 없는 것으로 사료됨.
마) 기존 승인상병과 관련하여 수술 필요성 여부와 그 기대효과
- 기존 승인상병과 관련하여 경추부 후궁 성형술이 필요할 수 있으며 약 4주간 입원 및 약 3개월간 통원치료가 필요할 것으로 사료됨
- 추가 신청 상병명에 대한 수술가료는 불요할 것으로 사료됨
- 기타 : 경추부의 척추증 등의 증상으로 후궁 성형술이 도움이 될 것으로 추정되나 EMG(근전도)상 신경압박 소견이 없고 abnormal SSEP 보이며 또한 MRI상 척수공동종이 인지되는바, 수술에 따른 증상호전 정도여부의 판정은 불가한 상태임
5) 피고의 2차 자문의사협의회 소견(2009. 3. 26.개최)
가) 자문의 1 : 신청 추가상병과 재해와 상당인과관계 인정 안 됨, 재요양 불인정(재요양 인정 요건 안됨, 승인 상병에 대한 재요양 인정기준 미달)
나) 자문의 2 : 추가 신청 상병과 재해와 연관성을 인정키 어려우며, 기존 승인된 승인 상병이 종결 당시와 비교할 때 수술 등이 필요할 정도의 현저한 악화 소견이 없는바, 재요양 인정기준에 해당하지 않음.
다) 자문의 3 : 특진결과 및 영상자료료 참조할 때 추가상병 불승인함이 타당할 것으로 사료되며, 수술적 치료 필요한 상태 아닌 것으로 판단되어 재요양도 불승인함이 타당함(재요양 인정기준 미달임).
라) 자문의 4 : 특진의사 소견 및 검사소견 참조 시 승인 상병의 추가상병은 인정되지 않음. 또한 재요양은 고려되지 않음.
마) 자문의 5 : 추가신청 상병명은 재해경위와 관련성이 낮을 것으로 사료됨
바) 자문의 6 : 방사선 소견 및 특진 결과에 의거하여 추가 신청 상병명과 재해와의 인과관계 없는 것으로 사료되며, 종결 당시에 비하여 재요양을 할 정도로 악화소견 보이지 않아 재요양 요건에 합당하지 않음. 재요양 및 추가상병 불승인.
6) 제1심 법원의 진료기록 감정의 소견(정형외과)
- 기존 승인 상병의 증상악화 가능성은 있으나, 추가 신청 상병과 재해와 연관성을 인정키 어려우며, 기존 승인된 상병이 종결될 당시와 비교할 때 필름상으로는 현저한 악화소견은 보이지 않음.
- 경추 3/4/5/6/7번간 추간판 탈출증, 척추강 협착증은 기 승인된 경추부척추증과 양측 동견관절은 중복될 것으로 사료됨.
- 불승인 상병명 중 기승인된 상병명으로 인하여 추가 발병된 상병은 없을 가능성이 높음.
- 골극형성, 후종인대 골화증 등과 동반되어 발생한 추간판 탈출증, 척추강 협착증은 기왕의 퇴행성 변화에 인한 것으로 판단됨.
- 불승인 상병 중 주걱뼈(손상상태), 저체온증(전신기의 경우 의학적으로 상병명이라기보다 증상으로 보는 것이 타당함.
- 승인상병의 치료를 위한 요양기간은 충분하였다고 판단됨.
- 필름상으로는 재요양이 필요할 정도로 현저히 악화된 소견은 보이지 않음. 신경증상이 심할 경우에는 경추부의 척추증에 대하여 경추 후궁 성형술이 도움이 될 수도 있으나 EMG 소견상 신경압박 소견이 없고 비정상적인 SSEP 소견 등을 보이는 것으로 보아 수술에 따른 증상 호전 정도는 예측하기 어려움.
- 원고의 요양 후 잔존 증상의 경우 근로복지공단의 후유증상관리제도로 진찰이 가능할 것으로 판단됨.
- 필름과 관련 자료 등을 검토하였을 때, 추가 상병은 재해 경위와 관련성이 낮을 것으로 사료되며, 불승인은 타당한 것으로 판단됨.
7) ○○○○협회 진료기록감정 소견(신경외과)
- 이 사건 상병 중 이 사건 최조상병과 증상 등에서 중복되는 상병은 없음.
- 이 사건 상병 중 발병한 추가상병은 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절임.
- 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절은 산업재해보험법상 재요양의 요건을 충족하는 상병이 아닌 것으로 판단됨.
- 제7경추 좌측 상관절돌기 진구성 골절은 1997. 11. 28. 발생한 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 것으로 판단되나 사고 후 약 14년이 경과한 현재 상태에서 판단할 때 기왕의 치료로 치료조치가 종결되었다고 판단됨.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2, 갑 제11, 12, 13호중, 을 제1 내지 8호중의 각 기재, 제1심의 감정인 소외4에 대한 진료기록감정촉탁결과, 당심의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 위 기초사실 및 인정사실에서 살펴본 사실관계와 의학적 소견에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 상병 중 제7경추 상관절 돌기 진구성 골절음영은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보이나 이미 치료가 종결되어 증상이 고정된 것으로 보이는 점, 이 사건 상병에 대한 추가상병 내지 재요양신청은 이 사건 사고가 발생한 날로부터 무려 11년이 경과한 시점인 동시에 이 사건 최초상병에 대한 치료가 종결된 날로부터도 무려 8년 내지 4년이 경과한 시점에 이루어겼을 뿐만 아니라, 당시 원고의 나이도 55세 남짓에 이르렀던 점, 피고의 자문의들은 이 사건 상병이 퇴행성병변으로 기존질환에 해당하거나 증상호전의 가능성이 없다는 이유로 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않거나 재요양 인정기준에 미달한다는 점을 명백히 밝히고 있는 점, ㉭ 피고의 자문의사회의 소속 자문의들 역시 ○○대학교 ○○병원 소속 정형외과 전문의(소외3)의 특진결과를 참고하여 위와 같은 소견을 밝히고 있는 점, 정형외과 전문의 소외3과 제1심 감정인 모두 기존 승인상병인 경추부 척추증과 관련하여 경추부 후궁 성형술이 도움이 될 수도 있으나 EMG 소견 및 MRI 소견 상 수술에 따른 증상 호전을 예측하기 어렵다는 견해를 밝히고 있는 점, ㉭ 제1심 및 당심 감정의 모두 이 사건 상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않거나 증상호전의 가능성이 없다는 이유로 재요양 인정기준에 미달한다는 취지의 소견을 밝히고 있는 점, ㉭ 특히 원고의 주치의(소외1)도 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부를 알 수 없다는 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고의 주치의들의 일부 소견들과 갑 제1 내지 13호증의 각 기재만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 이미 발생한 부상이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 이 사건 최초상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 해당한다고 보기 어렵고, 또한 이 사건 최초상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당한다고 보기도 어려우며 달리 이 사건 상병이 추가상병 또는 재요양 요건에 해당함을 인정할 만한 증거가 없다.
2) 따라서 피고가 이 사건 상병에 대한 원고의 추가상병 내지 재요양 신청을 거부한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2