요양 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2015구단20902,1심
【주문】1. 제1심 판결 중 원고 패소부분을 취소한다.
피고가 2014. 12. 23. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분 중 둔부좌상 및 좌측 견관절 좌상에 관한 부분을 취소한다.
2. 소송 총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
　피고가 2014. 12. 23.과 2015. 6. 29. 원고에 대하여 한 각 요양 불승인 처분을 취소한다.
2. 항소취지
　주문과 같다(위 2014. 12. 23.자 요양 불승인 처분 중 좌측 견관절 충돌증후군에 관한 부분과 위 2015. 6. 29.자 요양 불승인 처분은 제1심 법원이 취소하였는데, 피고는 이에 대하여 항소하지 아니하였으므로, 이 법원의 심판범위는 원고가 항소한 위 2014. 12. 23.자 요양 불승인 처분 중 둔부좌상과 좌측 견관절 좌상에 관한 부분에 한정된다).
【이유】1. 처분의 경위
　이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 아래의 같이 제1심 판결문의 일부를 수정하는 것 이외에는 제1심 판결의 이유 중 해당부분(제2쪽 이유 제2행부터 제3쪽 제3행까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
　○ 제2쪽 이유 제2행의 "2013. 2. 23."을 "2013. 2. 13."로 고쳐 쓴다.
　○ 제2쪽 이유 제7행의 "좌상은" 뒤에 "초진차트(○○병원 2013. 4. 8.)에 증상을 호소하거나 진료소견이 없어"를 추가한다.
　○ 제2쪽 이유 제16~17행의 "이하에서는 하교를 "이하 위 2014. 12. 23.자 요양 불승인 처분을 '이 사건 처분'이라 하고"로, 제3쪽 제1행의 "한다."를 "하며, 그 중 둔부 좌상과 좌측 견관절 좌상을 '쟁점 상병'이라 한다."로 각각 고쳐 쓴다.
2. 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　이 사건 신청 상병 중 쟁점 상병도 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이므로 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분도 위법하다.
나. 인정사실
　갑 제1, 2, 7, 9, 14, 18, 23, 25, 26, 30 내지 32호증, 을 제1, 4, 8, 9호증의 각 기재와 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실이 인정된다.
　1) 원고는 이 사건 사고의 경위에 관하여 2014. 10. 30. 최초로 요양을 신청할 당시부터 이 서귄 소송에 이르기까지 일관되게 2013. 2. 13. 05:30경 당시 근무하던 ○○○○ 주식회사(이하 ,○○○○'라 한다) 사옥의 2층(기숙사)에서 1층으로 내려오던 중 결빙된 계단에서 미끄러져 넘어지면서 왼쪽 어깨와 엉치뼈를 계단 모서리에 부딪쳤다'는 취지로 진술하고 있다.
　2) 원고와 함께 ○○택시에 근무했던 소외1은 2014. 11. 3.자 사실확인서에서 이 사건 사고의 발생을 목격했다고 진술하였고, 2015. 6. 16. 피고측 직원의 전화 확인 과정에서도 동일하게 진술하였다.
　3) 역시 oooo에 근무하면서 원고와 기숙사 생활도 같이 했던 소외2은 ㉠ 2015. 12. 6.자 참고인 진술서에서 이 사건 사고 이후 자신이 지켜본 원고의 근무상황 및 치료과정 등을 진술하면서 사고의 경위에 관해서는 '이 사건 사고 당시 목격자인 소외1과 교대자로 함께 근무하게 되어 당시 상황을 물어보니 원고의 말대로 사고 당시 계단이 굉장히 미끄러워서 원고가 넘어져 다쳤다고 하였다고 진술하였으며, ㉡ 그 후 2016. 6. 9. 원고가 oooo를 상대로 제기한 관련 민사소송(서울북부지방법원 2016가단7026 손해배상청구 사건)의 증인으로 출석하여서도 '회사 건물이 3층짜리 건물인데 기숙사는 2층에 있고 사무실은 3층에 있다 2층에서 1층으로 내려가다가 사고를 당했다고 들었다, 1층에서 2층으로 올라가는 계단이 있는데 거기서 미끄러진 것 같다 그때 겨울이라 날씨가 영하 10도 이상 내려갔기 때문에 사실 물걸레질을 하면 안 되는데 청소하는 아주머니가 물걸레질해서 얼었다, 그래서 거기서 두 사람이 미끄러졌는데, 한 사람은 젊은 사람이고 한 사람은 나이 먹은 원고이다, 어깻죽지가, 팔이 꺾여서 엉덩방아를 찧으면서 미끄러져 내려왔다고 들었다는 내용으로 진술하였다.
　4) 원고는 이 사건 사고 이후 ○○병원에 2013. 4. 8. 처음 내원하였는데 그 날짜 진료기록지에는 왼쪽 어깨 통증 이외에 둔부의 통증에 대한 호소는 기록되어 있지 않으나, 그 후 2013. 5. 20.자 진료기록지에는 꼬리뼈 통증(COCCYGEAL PAIN), 3개월 지속(DU: 3MOS) - 넘어져 다침, 앉아 있을 때 통증(SITTING시 PAIN), 엑스레이상 특별한 이상 없음(X-RAY: NO DEFINITE ABNORMA니TY)'이라고 기재되어 있고, 위 병원에서는 2013. 5. 20.자로 '둔부좌상' 소견서를 발행하였다.
　5) 그밖에 ○○○○한의원에서 발행한 2013. 5. 30.자 소견서에도 '엉덩이 타박상'이 기재되어 있고, ○○내과외과의원의 진료기록지에도 2013. 6. 5. 13개월 전 계단서 미끄러져 다침, 꽁지뼈 아프다, ○○병원서 뼈에 이상없다 함, 한의원 다니심', 2013. 6. 8. '미추통', 2013. 6. 10. '장시간 앉아 있으면 꽁지 부위 아프다, 미추통' 등이 기록되어 있으며, ○○대학교 ○○병원의 진료기록에도 2015. 10. 5. '꼬리뼈 통증(coccyx pain, fall down 당시 같이 발생) 호소, 앉을 때만 통증 호소라고 기재되어 있다.
　6) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 감정의는 '둔부좌상은 엉덩이 부위에서 골절이나 탈구같은 골관절의 구조적인 손상 없이 단순 타박상을 의미하는 용어이며 주 증세는 통증이고 통상적인 발병원인은 외성이다, 2013. 5. 20. 의무기록상 미골부위 통증이 기록되어 있다', 초기 엑스레이에서 골절이나 탈구가 관찰되지 않았으므로 MRI 시행 여부의 관계없이 둔부좌싱이 적절하고 충분한 진단명이다, 이 사건 사고에 관한 원고의 진술에 근거할 때 둔부죄장과 외상과의 인과관계는 인정된다(가능한 한 %로 표기해 달라는 원고의 요청에 응하여 감정의는 100%로 표기하였다)'라는 감정의견을 밝혔다.
　7) 한편, 위 소외2의 진술에 의하면 원고가 이 사건 사고 이후 다시 근무하기 시작한 후에 접촉사고가 있었으나, 원고의 차량 운행일자가 나타나는 '운전자별 월계' 자료에 의할 때 원고가 병가를 낸 기간은 2013. 5, 20. ○○병원에서 둔부좌상 소견을 받은 이후이고, 피고가 입수한 원고의 2004. 12.경부터의 건강보험 수진 자료에 의하더라도 2013. 4. 8. ○○병원에 내원하기 전에 둔부, 꼬리뼈 부위의 진료를 받은 기록은 나타나지 않는다.
　8) 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 감정의는 '사고 당시 충격으로 장흉신경에 손상을 입고, 이후 이로 인한 통증과 익상견 증상이 있있으나 초기 진료 시 발견하지 못하다가 나중에야 발견했을 가능성이 있다, 익상견이 발생하면 이로 인하여 충돌증후군이 발생할 수 있는데 원고가 충돌증후군으로 진단받았었다는 점 등을 고려해 볼 때 익상견이 있었으나 놓쳤을 가능성이 있다는 감정의견을 밝혔고, 원고가 지속적으로 호소한 위약김,(weakness)과 견갑골 주위 통증은 단순 근육통 및 타박, 어깨주위 염좌일 때도 나타나는 증상이라고 하였다.
　9) 위 2013. 5. 30.자 ○○○○한의원 소견서에는 둔부 좌상 외에 '어깨 및 위팔의 타박상도 상병명으로 기재되어 있고, '좌측 견갑부의 긴장과 통증으로 침구, 물리치료를 시술 중'이라고 되어 있다.
다. 판단
　1) 살피건대, 위 인정사실에서 니타나는 다음과 같은 점, 즉, ① 이 사건 사고 당시 원고는 미끄러지면서 둔부도 계단에 부딪친 점, ② 이 사건 사고 후 원고는 곧바로 병원 진료를 받지는 않았고 또 2013. 4. 8. 처음 진료를 받을 당시에는 둔부 통증에 관하여 특별히 호소하지는 않은 것으로 보이나, 원고가 2013. 4. 8. 이전에 둔부에 어떠한 진료를 기록이 없고 이 사건 사고 이외에 다른 사고를 당했다고 볼 진료도 없는 점, ③ 당시 진료기록 감정의는 둔부좌상의 통상적인 발병원인은 외상이고 원고가 진술하는 사고의 경위를 고려할 때 인과관계가 인정된다는 감정의견을 밝힌 점, ④ 좌측 견관절 좌상은 제1심 진료기록 감정의의 의견에 의할 때 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 볼 수 있는 좌측 견관절 충돌증후군 및 좌측 견관절 견갑골 익상견과 동일한 부위에 발생한 것으로, 역시 위 감정의의 의견에 비추어 보면 좌측 견관절 좌상도 원고가 왼쪽 어깨와 관련하여 호소한 증상의 원인 중 하나로 볼 수 있는 점에 비추어보면, 쟁점 상병도 모두 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 보는 것이 타당하다.
　2) 한편, 원고는 단순한 '둔부좌성'이 아니라 '미골아탈구'에 관한 요양 불승인 처분을 취소하여 달라는 취지로도 주장하는 것으로 보인다.
　그러나 갑 제23, 26호증, 을 제1, 2호증의 각 기재의 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 요양승인을 신청한 이 사건 신청 상병에는 둔부좌상 이외에 미골아탈구는 포함되어 있지 아니한 사실, 당심 진료기록 감정의는 감정회신에서 '미골아탈구는 꼬리뼈(미골)가 부분적으로 탈구된 상태를 의미하는 용어로 주증세는 통증이고 발병원인은 외성이나 퇴행성, 발달성 등 여러 가지 원인일 수 있다고 설명한 사실이 인정되는 바, 이에 의하면 원고가 당초 요양승인을 신청한 둔부좌상은 비록 그 통증 부위가 비슷하다 하더라도 미골아탈구와는 구별되는 상병이라고 할 것이므로 이 사건 처분에는 미골아탈구에 대한 요양승인을 거절하는 취지는 포함되어 있지 아니하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다(위 감정의는 MRI상 미골아탈구의 소견이 분명하지 않다는 의견을 밝히고 있기도 하다).
　3) 따라서 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분도 위법하다.
3. 결론
　그렇다면 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분의 취소를 구히는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결 중 원고 패소부분은 이와 결론을 달리하고 있으므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결 중 원고 패소부분을 취소하고, 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2