요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 9. 30. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다(소장 청구취지 기재 "2011. 9. 29."은 착오 기재로 보인다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 7. 30. 주식회사 ○○○○○○(이하 '소외 회사'라고 한다)에 입사하여 환경미화원으로 근무하던 중, 2011. 8. 6. 호텔 청소작업을 하다가 욕실 문턱에 걸려 넘어져(이하 '이 사건 재해'라고 한다) '좌측 견관절 회전근개 부분 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다고 주장하면서, 2011. 8. 30. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나.피고는 2011. 9. 30. 원고에 대하여, 이 사건 상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이전에는 어깨 부위와 관련하여 치료받은 적이 전혀 없었고, 원고 측 주치의인 ○○○병원 의사의 소견서에 의하면 급격한 외상으로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 하며, '파열'이란 급격한 외상으로 인해 발생하는 것이지 퇴행성으로 인하여 발생할 가능성은 없다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 기존질환이 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되어 발병하였음이 분명하므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무이력 및 근무내용
- 근무이력 : ○○○호텔 경주 환경미화원(객실청소원)
- 근무기간 : 2011. 7. 30. ~ 2011. 8. 6.(출근일수 5일)
2) 이 사건 재해의 발생 및 치료 경위
-원고는 2011. 8. 6. 13:15경 경주시 신평동 이하생략에 있는 ○○○호텔 경주 223호 객실 안에서 욕실 청소를 한 후 밖으로 나오다가 욕실 문턱에 발이 걸려 앞으로 넘어지는 이 사건 재해로 부상을 입었다고, 관리팀장 소외1에서 이 사건 재해 경위를 보고하였다.
- 원고는 이 사건 재해 당일 경주시 황오동 이하생략에 있는 ○○○병원에 내원하여 2011. 8. 16.까지 통원치료를 받고, 2011. 8. 18.부터 2011. 11. 14.경까지 경주시 황성동 이하생략에 있는 ○○○병원, 대구 동구 아양로 이하생략에 있는 ○○○○○병원에서 입원치료를 받으면서, 2011. 10. 31. ○○○○○병원에서 어깨 부위에 수술을 받았다.
3) 의학적 소견
가) 원고 측 주치의
(1) 요양급여신청서상 ○○○병원 초진소견서
욕실 문턱에 발이 걸려 넘어짐. 좌측 견관절 통증 호소. 상기 수상으로 약 4 주간 보존적 치료를 시행하였으나, 통증이 지속되고 호전이 없어 수술적 치료를 시행키로 함
(2) 2011. 10. 2자 ○○○병원 의사 소외2의 소견서
원고는 2011. 8. 6. 회사에서 넘어져 수상하여 동통 및 운동장애로 본원에 내원하였으며, 상병명이 의심되어 2011. 8. 11. MRI 검사 결과 상병명으로 확진되어 수술적 가료가 필요함. 원고는 급격한 외상으로 인해 상병명이 발생하였다고 보임
(3) 2011. 9. 29.자 ○○○○○병원 소견서
- 좌 견관절 회전근개 파열 및 좌 견봉쇄골 관절염
- 좌 견관절 동통을 주소로 2011. 8. 23. 본원 정형외과 외래에 내원하여 이학적 검사 및 자기공명영상 검사상 상기 소견에 부합하는 소견이 보이고 원고의 동통 정도가 심하여 현재 수술적 치료를 권유한 상태임
(4) 2012. 1. 17.자 ○○○○○병원 소견서
- 좌 견관절 회전근개 파열, 상부 관절순 손상 및 견봉쇄골 관절염
- 상병의 임상적 진단 하 2011. 10. 30. 본원에 입원하여 상병의 수술적 치료로 2011. 10. 31. 관절경하 회전근개 봉합술, 상완 이두건 고정술, 쇄골 외측단 절제술을 시행 후 2011. 11. 14. 퇴원함.
- 상병의 손상 시점이나 손상 기전에 대한 정확한 경위는 알 수 없음
나) 피고 측 자문의
(1) 원처분기관 자문의
- 자문의 1 : 2011. 8. 11. MRI 상 극상건의 파열 소견, 견봉쇄골 관절의 비후, 견봉하, 삼각근하 점액낭염 등의 퇴행성 소견이 산재해 있음. 넘어지는 재해로 어깨에 충격이 가서 통증이 발생하였다고 하며 연령과 MRI 소견으로 보아 퇴행성 병변이 심하여 기존 퇴행성 질환으로 판단함이 타당함
- 자문의 2 : 2011. 8. 6. 넘어지는 발생한 상병으로 2011. 8. 11. MRI 소견상 견봉쇄골 관절염, 점액낭염 등의 퇴행성 소견이 보이며 회전근개의 퇴행성 파열도 관찰됨. 외력이 있었으나 기본 퇴행성에 의한 회전근개 파열로 보임
(2) 심사기관 자문의
MRI 상 좌측 견관절 회전근 파열이 관찰되나 주위 혈종 및 부종 등 급성 파열의 소견은 불명확한 상태임. 따라서 이 사건 상병의 재해와의 연관성을 인정하기 어려울 것으로 사료됨
(3) 산업재해보상보험심사위원회 심의내용
좌견관절 MRI 상 회전근개에 파열이 관찰되나 급성 소견이 명확하게 관찰 되지 않으며, 넘어지면서 바닥에 어깨를 부딪쳤다는 재해 기전과 신청 상병 간의 연관성 또한 미흡하므로 기각함이 타당함
(4) 산업재해보상보험재심사위원회 재결내용
MRI 상 좌측 견관절 회전근개 파열이 관찰되나 주로 퇴행성의 파열 소견이고, 혈종 및 부종 등 외상에 의한 급성 소견은 명확히 관찰되지 아니하여 이 사건 상병과 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 공통된 의견임
다)이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 원고의 경우 좌측 견관절 회전근개(극상건) 파열임
- 탈구와 같은 외상과 퇴행성 변화에 따른 파열 등이 원인이 될 수 있음
- 어깨 관절의 탈구 혹은 골절 등 강한 일회성 외상에 의해 회전근개 파열은 발병 가능함
-첨부된 의무기록, 관절경 수술사진 및 MRI, 사진 등을 참고할 때 급성 외상에 의한 파열보다는 만성 퇴행성 변화에 의한 파열로 사료됨
- 이 사건 재해와 관련하여 어깨 관절의 통증 유발은 인과관계가 인정되지만 파열 자체는 인과관계를 인정하기 어려울 것으로 사료됨
- 급성의 경우에는 회전근개 파열이 일어날 정도의 강한 외상의 병력(어깨 탈구 및 골절 등)이 존재하여 외상 후의 심한 통증, 운동장애 등의 증상이 있을 수 있음
- 퇴행성의 경우 어깨 부위의 만성 통증이 있을 수 있으며 파열 정도 및 범위에 따라 운동장애가 동반될 수도 있음
- 2011. 8. 11. 시행한 MRI 사진 상 회전근개 파열은 확인됨
- 2011. 8. 6. 단발성의 이 사건 재해로 인한 파열로 인정할 만한 근거는 없음
- 회전근개 파열 양상, 수술내용 등을 고려할 때 퇴행성 파열에 의한 것으로 사료됨
[인정근거] 갑 제3 내지 9, 13호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 · 질병 · 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉 ① 이 사건 재해에 의한 급격한 외상으로 이 사건 상병이 발병하였다면 일반적으로 어깨의 탈구나 골절 또는 관절강내삼출액 증가나 골·연부 조직 좌상(부종) 및 혈종이 동반될 가능성이 높은데 원고가 이 사건 재해 직후 촬영한 MRI에 의하면 이러한 증상이나 소견이 전혀 확인되지 않는 점, ② 원고 측 주치의인 소외2는 구체적인 근거 없이 막연히 급격한 외상에 의해 이 사건 상병이 발생하였다고 하고 있을 뿐이며 피고 측 다수의 자문의 등은 위 ①과 같은 이유 등을 제시하면서 일관되게 이 사건 상병은 퇴행성 병변으로 보인다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 위 병원의 전문의인 신체감정의사는 이 사건 상병과 관련하여, '어깨 관절의 탈구 혹은 골절 등 강한 일회성 외상에 의해 회전근개 파열은 발병 가능하나, 원고의 경우 급성 외상에 의한 파열보다는 만성 퇴행성 변화에 의한 파열로 사료된다. 첨부된 의무기록, 관절경 수술사진 및 MRI, 사진 및 회전근개 파열 양상, 수술내용 등을 고려할 때 이 사건 재해와 관련하여 어깨 관절의 통증 유발은 인과관계가 인정되지만 파열 자체는 인과관계를 인정하기 어렵다'라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출 내지 신청한 증거들만으로, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생되었거나 기존질환이 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화되어 이 사건 상병에 이르게 되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 본 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1