최초요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2009. 11. 25. 피고보조참가인(이하 '참가인'이라 한다)에 대하여 한 요양 · 보험급여 결정처분을 취소한다.
1. 처분의 경위
가. 참가인은 원고의 하도급업체인 ○○○○○○ 주식회사에 입사하여 2009. 6. 29. 15:00경 원고가 시공하는 원당2차 재건축현장에서 청소작업을 하던 중 베란다선반에 눈썹과 이마 사이부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 입고 '각막열상(각막 이식부위 벌어짐), 각막혼탁(각막이식 후 상태)'(이하 위 두 질환을 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받아 피고에게 요양신청을 하였다.
나. 피고가 2009. 7. 29. 재해경위가 불분명하다는
【이유】로 최초요양불승인처분을 함에 따라 참가인이 이에 불복하여 ○○○○○○○○○○위원회에 심사청구를 하였는데, 위 위원회가 200911. 23. 참가인의 주장을 받아들여 위 2009. 7. 29.자 최초요양불승인처분을 취소함에따라 피고는 2009. 11. 25. 이 사건 상병에 대한 요양을 승인하고 보험급여를 지급하는 요양 · 보험급여결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
참가인이 이 사건 사고 당시 안전모를 착용하였고 베란다 선반의 높이가 1.46m인 점을 고려하면 참가인이 베란다에 부딪혔다 하더라도 그 충돌지점은 안전모이지 이마가 될 수 없으므로 참가인의 사고경위에 대한 주장을 믿기 어렵다.
그렇지 않다 하더라도 참가인이 각막이식수술을 받지 않았다면 이 사건 사고를 당하였다 하더라도 이 사건 상병 중 각막열상이 발생할 수 없었음이 명백하므로, 이 사건 사고와 각막열상 균의 인과관계를 인정하기 어렵다.
또한 이 사건병 중 각막혼탁 부분은 참가인이 어린 나이에 안질환을 앓은 후 그 후유증으로 발생 것이므로 최소한 각막혼탁 부분은 이 사건 사고와 인과관계가 없다.
나. 인정사실
1) 이 사건 사고일의 정황과 응급실 진료기록
- 참가인은 2009. 6. 29. 15:00경 이 사건 사고를 당한 후 눈물이 났으나 외상이 없어 작업을 마무리한 후 퇴근하여 ○○○안과의원을 거쳐 같은 날 18:40경 ○○대학교병원 응급실에서 진료를 받았다고 진술하였다.
- 동료근로자 소외1는 이 사건 사고 직후 참가인이 베란다 통로의 선반에 눈썹 위를 세게 부딪쳤다고 하면서 눈물을 흘렸고 계속 눈물을 흘리면서 작업을 하는 것을 목격하였다는 취지의 경위서를 제출하고 피고의 전화조사에서도 같은 취지의 진술을 하였다.
- 동료근로자 소외2은 피고의 전화조사에서 참가인이 이 사건 사고일의 퇴근 중 "작업을 하던 눈을 찔렸다"고 말하여 "안경을 쓰고 있는데 어떻게 눈을 다칠 수 있냐"고 묻자, "안경을 벗고 작업하였다"는 대답을 들었다고 진술하였다.
- 이 사건 사고일의 ○○대병원 진료기록지에 의하면, "눈물이 흘러요. o/s 4시간전, 상기 남자환자는 어렸을 적 열병을 앓고 난 이후 R)하얀 백태가 껴 잘 안보였지만 특별한 Mx없이 지내다가 2009. 1. local 안과(○○ ○○○ ○○○안과)에서 각막이식 받고, 이후 시력이 잘 안 나와 2009. 6. R)Cataract op 받으신 분으로, 내원 4시간 전 베란다 선반에 이마를 부딪친 이후 R)SNSANFDL 흐르는 증상 발생함. Local 안과 에서 R)rupture of eyeball impression하에 큰 병원 권유받고 ER 경유 본원 방문함"으로 기재되어 있다.
2) 참가인의 종전 안과 진료 이력
- 참가인은 2006. 4. 16. ○○○대학교 ○○병원에서 '유착선 백반', 2006. 5. 20. ○○○안과병원에 '노안, 기타 명시된 사시', 2008. 9. 26. ○○○○○○안과의원에서'상세불명의 각막 반흔 및 혼탁, 공동성 내사시', 2008. 12. 18. ○○○안과의원에서 '기타 시각 장애, 누던의 기타장애', 2009. 1. 15. ~ 같은 해 1. 17. ○○○안과의원에서,각막의 이식상태, 2009. 1. 20. ~ 같은 해 2. 2. ○○○○안과의원에서 '상세불명의 각막 반흔 및 혼탁,, 2009. 2. 17. '기타 각막부종, 각막 이식상태', 2009. 5. 1. 각막 이식 상태, 누선의 기타장애', 2009. 5. 20. '기타 노인성 백내장, 각막 이식상태'로 각 ○○○안과의원에서 치료받았다.
3) 주치의 소견
- ○○○안과의원 : 참가인이 우안 각막혼탁 및 합병백내장으로 2009. 1. 15. 전체측 각막이식, 2009. 6. 5. 백내장 수술하였으며, 각막이식의 경우 수술 후 6개월, 백내장 수술의 경우 1개월이면 수술에 의한 창상부위는 회복되어 일상생활이 가능하리라 사료된다. 단 상이 있을 경우 수술 부위는 파열될 수도 있다.
- ○○대학교병원 : 참가인은 2009. 6. 29. 응급실에 내원하였는데 베란다 선반에 이마 부딪친 후(본인 진술) 우안 눈물 나는 증상으로 개인병원 방문하여 우안)안구 파열(의증) 하에 내원하였다. 각막이식부위 벌어짐, 인공수정체 탈구, 홍채 탈출 및 감돈, 전방출혈 소견 보임에 따라 2009. 6. 29.부터 같은 해 7. 16.까지 입원치료하였고 2009. 6. 30. 우안 각막이식부위 1차 봉합술, 전안부 유리체절제술, 인공수정체 위치복원 및 공막 고정 받았다.
4) 피고 자문 소견
○ 지사 및 본부 자문의
- 이 사건 상병은 직접적인 외상으로 기인될 수 있는 질환이며, 다른 외인으로는 발생될 수 다. 안전모를 착용하고 있었으므로 직접적인 원인으로 볼 수 없어 불승인함이 타당하다.
- 진료기 검토결과 안구의 외상성 파열은 관찰되나, 이마만 부딪쳤다는 진술이어서 직접적인 안구의 외상이 아니므로 이 사건 사고와 관련 없는 다른 외상에 의한 것으로 판단된
○ ○○○○○○○○○○위원회 심의 결과
- 이 사건 사고로 눈썹부위 부딪치면서 눈 주위에 충격을 받을 가능성이 있어 재해기전이 인정되고, 재해로 인한 병변임이 초진기록 상 확인되는 점, 주장하는 재해기전 외 신청상병을 유발하였을 것으로 볼 만한 뚜렷한 이벤트가 없었던 점을 종합해 볼 때, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정된다.
5) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 각막혼탁이 각막이 투명성을 잃은 상태로 참가인이 초등학교 무렵부터 눈의 혼탁이 있었다는 으로 보아 더 어린 나이에 안질환을 앓은 후 그 후유증으로 발생하였을 것으로 보인다.
- 각막열상은 각막이 구조적 연속성을 잃어 안내용물(특히 방수나 홍채)이 외부에 노출되어 감염의 위험이 심각하게 높아지는 경우를 말한다. 각막열상의 주요한 발생기전은 주먹에 맞거나 뭔가에 부딪히거나 찔리는 경우이다.
- 각막이식 후에는 창상봉합이 완벽하다 하더라도 정상적인 각막보다 외상에 매우 취약하여 각막이식 후 25~30년이 지나도 외상에 의하여 이식부위에 각막열상이 발생할 수 있다. 참가인은 각막이식 5개월 후로서 비교적 수술 초기이고 눈썹 위 이마에 약한 충격을 받았더라도 각막열상이 충분히 발생할 수 있다.
- 참가인에게 기왕력이 없었다면 각막열상이 발생할 가능성은 거의 없다. 정상적인 각막이라면 안전모를 느슨하게 눌러 쓴 상태에서 눈썹 위 이마부위를 부딪히는 정도의 충격에 각막열상이 발생하지는 않는다. 그러므로 기왕증이 각막열상의 발생에 100% 기여한다고 볼 수 있다.
- 각막이식 후 창상부위는 충격에 매우 취약하고 몇 십년 후에도 발생할 수 잇는 점에 비추어 이 사건 사고와 상병 간의 인과관계가 인정된다. 눈썹 위 이마를 부딪친 후 눈물을 계속 흘렀다는 증언이 이를 입증한다. 이는 눈물이 창상파열 부위를 통해 계속 흘러나왔을 것으로 생각되고 당일 진료받은 ○○○ 안과의 소견서가 이를 입증한다.
6) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과
- 각막혼탁이라 함은 각막질환을 앓은 후 각막에 남는 흉터로서 더 이상 변화나 악화는 없다. 다른 장기라면 흉터가 남는 것으로 모든 병의 진행이 끝나지만 다만 각막이란 장기 자체의 특성상 투명성을 유지하여야 사물을 볼 수 있는데 흉터로 인해 사물을 보는데 시력장애가 생기므로 각막이식수술을 시행한다.
다. 판단
1) 이 사건 사고의 발생 여부
앞서 인정한 사실관계로부터 추단되는 다음과 같은 사정들, 특히 참가인 소외3의 일관성과 동료근로자들의 진술, 응급실의 진료기록, 참가인의 퇴근경로 및 시간관계에 비추어 참가인이 이 사건 사고 외에 달리 다른 장소와 시각에 외상을 입었음을 인정하기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유없다.
2) 이 사건 사고와 각막열상 간의 인과관계
평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(2003 11. 14. 선고 2003두5501 판결 참조).
살피건데 앞서 본 바와 같이, 참가인은 2009. 1.경 각막이식수술을 받아 증상이 호전되는 과정에서 이 사건 사고를 당하였고 각막이식 후 5개월은 비교적 수술 초기이어서 눈썹 위 이마에 약한 충격을 받았더라도 충분히 각막열상이 발생할 수 있다.
한편 일반인이 아닌 참가인의 건강과 신체조건을 기준으로 인과관계를 판단하여야 한다면, 참가인은 각막이식수술을 받았다 하더라도 평소에는 정상적인 근로가 가능한 상태였고 각막이식수술을 받은 참가인이라면 능히 이 사건 사고와 같은 충돌로 인하여 각막열상이 발행할 수 있음이 명백한 점에 비추어, 참가인이 이 사건 사고로 인하여 각막열상을 입은 것은 우연적 사정이라거나 예측불가능한 결과라고 볼 수 없으므로 이 사건 사고와 각막열상 간에는 상당인과관계가 인정된다.
3) 각막혼탁이 기왕증인지 여부
살피건대 위 사실조회결과에 의하면, 이 사건 상병 중 각막혼탁 부분은 '각막혼탁(각막이식 후 상태)'이고 당초 참가자인에게 각막혼탁이 있었는데 그것을 치유하기 위하여 각막이식수술을 받았으나 다시 이 사고 사고로 인하여 '각막혼탁(각막이식 후 상태)'이 발생하였다는 취지로 보이므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1