장해급여 부지급처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 6. 28. 원고에 대하여 한 장해급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1963. 10. 1.부터 1981. 5. 1.까지 ○○광업소, ○○산업개발에서 채탄부 등으로 근무하였다.
나. 원고는 1992. 11. 13. 진폐증이 업무상 질병으로 승인되어 장해등급 11급 9호가 인정되었고, 이후 장해등급이 1996. 10. 14. 7급 5호로 변경되었으며, 2004. 7. 16.부터 진폐증의 합병증인 폐기종으로 요양 중이다.
다. 피고는 원고에게, 1993. 2. 27. 장해일시금으로 6,796,590원을, 1997. 3. 3. 장해일시금으로 18,003,360원을 각 지급하였고, 2008. 1. 1.부터 상병보상연금을 지급하고 있다.
라. 한편 원고는 2016. 11. 9. 및 2017. 5. 17. 폐기능 검사를 받았는데 구체적인 결과는 아래와 같다.

검사일시노력성 폐활량(FVC)일초량 (FEV1)일초율 (FEV1/FVC)심폐기능검사기관

2016. 11. 9.61%45%46%F2(중등도장해)근로복지공단 ○○병원

2017. 5. 17.59%42%45%F3(고도장해)근로복지공단 ○○병원

마. 원고는 2017. 12. 11. 피고에게 위 검사결과에 기하여 원고의 심폐기능이 악화되었으므로 기존 장해등급인 7급과 악화된 장해등급 3급 또는 1급과의 장해급여의 차액을 청구하였다.
바. 그러나 피고는 2018. 6. 28. 원고에게 '진폐산재근로자에 있어서 진폐증의 인정과 장해정도에 대한 심사는 산업재해보상보험법(이하, '산재보험법'이라 한다) 제91조의7 및 같은 법 시행규칙 제38조에 따라 진폐심사회의 심사를 거치도록 규정하고 있고, 같은 법 제91조의8에 따라 피고는 진폐심사회의에서 심사한 진폐병형과 심폐기능 정도를 근거로 요양급여의 지급 여부, 진폐장해 등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급여부 등을 결정하고, 합병등 증으로 심폐기능의 정도를 파악하기 곤란한 경우에는 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정하도록 하고 있다. 원고의 경우 폐기능검사 결과치만을 근거로 진폐장해등급 1급을 주장하나 상기 관련 법령에 따른 진단 및 심사절차를 거치지 아니하여 진폐장해등급을 결정할 수 없다'는 사유로 장해급여 부지급처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
사. 이에 원고가 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 11. 27. 같은 이유로 원고의 심사 청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 장해등급은 2016. 11. 9.자 폐기능 검사결과에 의하면 3급, 2017. 5. 17.자 폐기능 검사결과에 의하면 1급에 각 해당한다. 산재보험법상 이미 장해급여를 수령하고 있는 자가 상태가 악화되어 장해급여를 다시 판정하는 경우에는 별도로 진폐정밀진단절차를 요하는 명시적인 규정이 없는바, 진폐근로자가 심폐기능검사결과 등 객관적인 증거자료를 제출하면서 변경된 장해등급에 따른 보험급여를 청구하면 피고는 증거자료를 기초로 원고의 진폐증이 장해등급에서 정한 기준에 해당하는지 여부를 심사하고 보험급여의 지급에 대하여 결정을 하여야 할 의무가 있다.
설령 진폐정밀진단절차가 필요하다 하더라도 산재보험법상 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하고, 진폐심사회의에 심의를 요청하며, 그 결과를 기초로 진폐장해등급을 재판정하여야 할 의무는 피고에게 있는바, 피고는 원고가 장해급여 청구에 앞서 진폐정밀진단을 받지 않았다는 사유로 장해급여의 지급을 거부할 수 없으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에 청구하여야 하고(산재보험법 제91조의5 제1항), 제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있으며(같은 법 제91조의5 제2항), 피고는 제91조의5에 따라 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하, '진폐근로자보호법'이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고(같은 법 제91조의 6 제1항), 건강진단기관은 제1항에 따라 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 피고에게 제출하여야 한다(같은 법 제91조의6 제2항). 피고는 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여야 하고(같은 법 제91조의8 제1항), 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(같은 법 제91조의8 제2항).
따라서 진폐를 원인으로 한 진폐보상연금의 청구를 받은 피고로서는 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하고, 그 진단결과를 받아 진폐심사회의의 심사를 거쳐 진폐판정을 하며, 진폐판정결과에 따라 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 할 의무가 있는바, 이와 같은 의무가 있는 피고는 근로자가 진폐보상연금청구에 앞서 별도로 진폐판정 또는 장해등급의 결정을 받지 아니하였다는 사정만으로 진폐보상연금의 지급을 거부할 수 없다 할 것이다(원고는, 산재보험법 제91조의5는 진폐로 인하여 최초요양을 신청하는 경우에만 적용되는 것이고, 이 사건과 같이 기존에 진폐로 인한 요양결정 및 장해등급의 결정을 받은 사람이 상태가 악화되어 장해등급을 다시 판정받는 경우에는 진폐정밀신단절차를 요한다는 명시적인 법령의 근거가 없으므로 원고의 경우 진폐정밀진단의 대상이 아니라고 주장한다. 그러나 산재보험법 제91조의5 제2항은 '제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결된 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다'고 정하고 있고, 산재보험법 제91조의6 제1항은 피고의 진폐판정에 필요한 진단 의뢰 의무에 관하여 규정하면서 '근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하는 경우'라고 규정하여 제91조의5 제1항에 따른 최초요양급여 청구로 그 대상을 제한하고 있지 않은 점에 비추어 보면, 앞서 본 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8의 규정이 최초 요양신청의 경우에만 적용된다고 볼 수 없으므로, 원고의 위 주장은 받아들이지 아니 한다).
2) 이에 대하여 피고는, 산재보험법 제91조의5 제2항은 진폐 장해등급의 변경은 '요양급여의 청구'에 의한다고 명시하고 있는바, 원고는 산재보험법 제91조의5 제1항, 같은 법 시행규칙 제33조에 따라 의학적 소견서 또는 진단서 등을 첨부하여 요양급여 신청을 하였어야 함에도 심폐기능검사결과지만을 첨부하여 장해급여 청구를 하였으므로, 이는 피고에게 진폐정밀진단을 의뢰할 의무가 있는 적법한 요양급여 등의 청구가 아니라는 취지로 주장한다.
그러나 산재보험법 제91조의5 제2항은 '제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다'고 규정하고, 같은 조 제1항은 '분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다'고 정하고 있는바, 산재보험법 제91조의5 제2항에서의 '요양급여 등'은 같은 조 제1항의 '요양급여 또는 진폐보상연금'을 의미함이 문언상 명백하므로, 장해등급 변경 청구의 경우 반드시 요양급여 청구의 절차에 의하여야 한다고 볼 아무런 근거가 없다. 또한 산재보험법 시행규칙 제33조는 법 제91조의5 제1항에서 '고용노동부령으로 정하는 서류'에 관하여 정하면서 '진폐에 관한 의학적 소견서 또는 진단서'는 요양급여 신청을 하는 경우만 해당한다고 명시적으로 기재하고 있어, 장해등급의 변경을 전제로 장해급여를 청구할 때 반드시 소견서 또는 진단서를 첨부하여야 할 의무도 없으므로, 피고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.
3) 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1