진료계획 불승인 처분 취소 등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, 2017. 7. 27.자 진료계획불승인처분 및 2017. 9. 21.자 추가 상병요양불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2015. 12. 2. 도로건설 공사현장에서 작업 중 철제 구조물에 척추를 충격당하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '제4-5요추신경근증, 추간판수핵탈출증 제5요추-제1천추간 파열성, 요추부 염좌'에 관하여 요양승인을 받았다.
나. 원고는 요양 중이던 2017. 7. 12. '유착 제거 및 추간판 관련 적출술, 척추고정술'이 필요하다는 이유로 2017. 7. 19.부터 2017. 11. 18.까지 기간에 대한 진료계획서를 제출하였다. 이에 피고는 2017. 7. 27. '영상검사 소견상 척추협착, 불안정성이 현저하지 않은 상태로 수술적 치료가 필요하지 않을 것으로 사료되며, 2017. 8. 22. 이후 증상고정으로 치료종결 함이 타당하다'는 사유로 수술치료는 인정하지 않고 2017. 8. 22.까지 통원치료만을 승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 진료계획일부불승인처분'이라 한다).
다. 원고는 2017. 8. 17. 피고에게 '척추수술 후 증후군 제5요추-제1천추간, 척추협착증 제5요추-제1천추간'이 발병하였다고 주장하며 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2017. 9. 21. '2017. 6. 15. 요추 X-ray상 요추불안정증 소견 없으며, 2017. 2. 22. 요추 MRI상 요추 신경근 압박소견 및 특이한 이상소견 보이지 않아 척추 수술 후 증후군 제5요추-제1천추간 추가상병 인정하기 어렵다. 또한 제5요추-제1천추간 척추협착증 소견은 뚜렷하지 않으며, 경미한 협착증은 기왕질환으로 판단되어 추가상병은 인정하기 어렵다'는 사유로 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 추가상병불승인처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 진료계획일부불승인처분 및 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 각 처분'이라 한다)에 대하여 각 심사 청구를 하였으나, 피고는 2017. 12. 6. 이 사건 진료계획일부불승인처분에 대한, 2017. 12. 12. 이 사건 추가상병불승인처분에 대한 각 심사 청구를 모두 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 이 사건 진료계획일부불승인처분에 관하여
원고의 기승인 상병의 상태가 보존적인 치료만으로는 호전을 기대할 수 없고 증상이 계속적으로 악화되었으며, 원고의 주치의는 '유착 제거 및 추간판 관련 적출술, 척추고정술'이 필요하다는 소견을 밝혔다. 실제로 원고는 위 수술을 시행받은 후 통증이 감소되는 등 호전되었는바, 위 수술적 치료의 필요성이 인정된다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 진료계획일부불승인처분은 위법하다.
2) 이 사건 추가상병불승인처분에 관하여
원고는 업무상 재해 및 기승인 상병이 원인이 되어 요추불안정증, 요추신경근 압박소견, 척추협착증이 발병하였다. 원고에게 위 상병들의 소견이 명확히 확인됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 추가상병불승인처분은 위법하다.
나. 인정사실
가) 진단 및 치료 경과
- 이 사건 사고 후 ○○병원으로 이송되어 응급처치 후 퇴원하였으나 요통 및 우하지 방사통 등이 악화되어 2015. 12. 14. ○○병원 내원. 당시 실시한 요추 MRI 검사에서 '추간판수핵탈출증 제5요추-제1천추간(우측), 요천추간 협착증(제5요추-제1천추간, 우측)' 진단받음.
- 2016. 4. 13. ○○병원에 입원하여 실시한 근전도 검사 및 요추 CT 검사상 '추간판수핵탈출증 제5요추-제1천추간(우측), 요천추간 협착증(제5요추-제1천추간, 우측), 신경근병증(제4, 5요추 신경근 및 제1천추 신경근, 우측)' 확진 하에 디스크 제거술 시행.
- 2016. 10. 10. 수술 후 신경근 유착 등으로 인하여 편측 고정술 시행. 수술 후 추경나사못 골절로 인한 제거술을 시행한 후 경과관찰 중 증상 악화 소견 보여, 2017. 8. 31. 불안정 척추에 대한 좌측 추경나사못 고정술 및 추체간 고정술을 시행하였음.
나) 주치의(○○병원) 의학적 소견
○ 진료계획서 소견서
재발성 척추협착증(제5요추-천추1번간, 우측)으로 인한 신경근 압박소견이 잔존하는바, 이에 대한 유착제거 및 추간판 관련 적출술 필요하며 불안정 척추에 대한 척추고정술이 요망된다.
○ 추가상병소견서
- 상병명 : 척추수술 후 증후군 제5요추-제1천추간(우측), 척추협착증 제5요추-제1천추간(우측)
- 발병원인 : 수술 후 재발성 추간판 수핵제거술 후 신경근 유착으로 인한 신경근 압박소견(신경근증)에 의한 하지동통 및 저림증.
○ 2019. 10. 22.자 사실조회회신
- 2차례 척추 수술 이후 제5요추-제1천추간 우측 후관절 완전 적출술로 인한 불안정 척추 및 척추협착 소견 보임. 근전도 검사상 제5요추신경근 및 제1천추신경근증 소견 보임.
- 제5요추-제1천추간 좌측 추경나사못 고정술 및 추체간 고정술 이후 나사못 골절로 인한 핀 제거술 후 불안정 척추 소견의 치료 및 더 이상의 불안정 척추 방지를 위한 제5요추-제1천추간 우측 추경나사못 고정술 및 추체간 고정술 시행
- 제5요추-제1천추간 불안정 척추에 대한 적극적 치료 및 협착증으로 인한 신경근 유착의 완화로 인한 치료 기대
- 제3차 수술 후 증상의 전반적인 호전 및 고정 소견으로 진단됨.
다) 피고 자문의사회의 심의소견
○ 진료계획승인 여부
① 자문의1 : 척추협착증 악화 소견 없으며, 불안정성 없는 것으로 사료되어 수술적 가료(척추고정술)는 필요치 않을 것으로 사료됨.
② 자문의2 : 영상검사 소견상 척추불안정 소견 보이지 않음. 척추협착증 악화 소견 없음. 수술(기기 고정술 포함) 불인정함.
③ 자문의3 : 척추협착, 불안정성이 현저하지 않은 상태로 수술적 치료(척추고정술)가 필요하지 않은 것으로 사료됨.
○ 추가상병승인 여부
① 자문의1 : 2017. 6. 15. 요추 X-선상 요추불안정증 소견 없으며, 2017. 2. 22. 요추 MRI상 요추 신경근 압박소견 및 이상 소견 보이지 않아 '척추수술 후 증후군 제5요추-제1천추간' 불인정함. '제5요추-제1천추간 척추협착증' 소견은 뚜렷하지 않으며 경미한 협착증은 기왕 질환으로 판단되어 추가상병 불승인함.
② 자문의2 : 요추불안정증 없음(2017. 6. 15. 촬영 사진상). 2017. 2. 22. 요추 MRI상 요추 신경근 압박소견 뚜렷하지 않음. 척추수술 후 증후군 불인정함. '제5요추-제1천추간 척추협착증' 소견 뚜렷하지 않음. 척추협착증은 기왕증으로 판단되어 추가상병 불인정.
③ 자문의3 : 2017. 6. 15. 요추불안정증 없고, 2017. 2. 22. MRI상 신경근 압박 소견이 저명하지 아니함 → 척추수술 후 증후군은 기왕증으로서 불승인함. '제5요추-제1천추간 척추협착증' 소견 저명하지 아니함. 기왕증으로서 불승인함.
라) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(감정의 소외1)
○ 원고가 첨부한 CD상 제5요추-1천추간 척추협착증, 척추수술후증후군 제5요추-1천추간에 2차례 수술 후 요추불안정증과 신경근 압박 소견 관찰되는지.
- 관찰되며 기록에 의하면 신경압박 증세를 일으켰다고 판단됨.
○ 원고가 제출한 의무기록부 및 CD상 척추고정술로 인해 증상 호전을 기대할 수 있는지.
- 기대할 수 있다고 판단되나, 원고의 경우처럼 여러 차례 수술을 받은 경우 재수술이 반드시 필요한지, 재수술로 증상 호전을 기대할 수 있는지는 반드시 원고에 대한 대면 진찰이 필수적이므로 정확한 판단은 유보함. 보다 정확한 판단 위해서는 신체감정으로 진행하기를 권유함.
○ 원고의 제5요추-1천추간 척추협착증, 척추수술후증후군 제5요추-1천추간 상병 등은 이 사건 사고 및 수술 외 최초 승인상병이 주된 원인이 되어 척추의 누적된 외상 및 수술 등으로 인한 점진적인 손상이나 이에 비롯된 퇴행성 변화로 인해 발병할 수 있는 질환인지.
- 추간판 탈출증에 대한 2회 수술 후 연관되어 발생하였다고 사료됨. 그 간의 수술이나 치료 과정에서 발생한 것으로 사료됨. 정확한 것은 원고에 대한 직접 진찰이 필요함.
마) ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과(감정의 소외1)
○ 2017. 6. 15. ○○병원 CT, X-ray상 뚜렷한 불안정증은 없음.
○ 요천추간 척추협착증이 있었다고 하나 당시 영상 자료는 제출되지 않아 확인할 수 없음. 협착증은 퇴행성 변화로 이 사건 사고와 관계없는 질환임.
○ 이 사건 사고로 요천추간 추간판 탈출증이 발생하였던 것으로 인정되어 1차 척추 수술 받았으므로 이전에 요천추간 협착증이 있었다 하더라도 이 사건 사고로 발생한 2016. 4. 14. ○○병원 1차 수술할 때 감압을 통해 협착증은 소실되었음.
○ 2017. 8. 25. ○○대학교 ○○병원 MRI에서 뚜렷한 척추협착증이나 추간공 협착증은 관찰되지 않고 우측 제1 천추신경근 주위 유착만 관찰됨.
○ 요천추간 척추협착증은 2015. 12. 2. 재해사고와 상당인과관계를 인정할 만한 근거는 뚜렷하지 않다고 판단함. 3차 수술(2017. 8. 30. ○○병원 요천추간 유착 분리술, 일측 추체간 유합술)도 시행할 의학적 타당성이나 근거가 뚜렷하지 않다고 사료됨.
[인정근거] 갑 제5, 7, 9호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원에 대한 사실 조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 앞서 인정한 사실관계 및 갑 제5호증의 기재에 의하면, 원고가 진료계획의 승인을 구한 수술은 '재발성 척추협착증(제5요추-천추1번간, 우측)으로 인한 신경근 압박에 대한 유착제거 및 추간판 관련 적출술' 및 '불안정 척추에 대한 척추고정술'로서, 이는 원고가 신청한 추가상병인 '척추수술 후 증후군 제5요추-제1천추간, 척추협착증 제5요추-제1천추간'에 대한 수술적 치료로 보이므로 각 상병 및 그에 대한 수술적 치료의 필요성 여부에 관하여 함께 살펴보기로 한다.
2) 살피건대, 앞서 인정한 사실관계 및 갑 제9호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고 제출의 증거들만으로는 원고 주장의 추가상병 '척추수술 후 증후군 제5요추-제1천추간, 척추협착증 제5요추-제1천추간'은 그 소견이 확인되지 않거나, 이 사건 사고 또는 기승인 상병과 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 먼저 제5요추-제1천추간 불안정증으로 인한 척추고정술의 필요 여부에 관하여 본다. 원고의 주치의는 원고에게 이 사건 사고 후 척추불안정증으로 인하여 제5요추-제1천추간 좌측 추경나사못 고정술 및 추체간 고정술을 시행하였는데 나사못 골절로 인하여 핀 제거술 이후 척추불안정증 소견이 확인되었다는 견해를 밝혔다. 그러나 이 사건의 신체감정의는 원고의 제5요추-제1천추간 뚜렷한 불안정증이 없다는 소견을 밝혔고, 이는 피고의 자문의들의 소견과도 일치한다[이 사건 신체감정의가 신체감정에 앞서 이루어진 진료기록감정절차에서는 이와는 상반된 '원고에게 요추불안정증이 관찰된다'는 소견을 밝힌바 있기는 하나, 위 감정의는 진료기록감정에서 '이 사건 재판의 전반적 개요가 제시되지 않았고 추가상병이 무엇인지 정확히 알 수 없다. 다만 유추해 볼 때 원고가 요추불안정증과 신경근 압박을 추가상병 및 재수술 신청하였으나 불승인된 것으로 추정된다', '보다 정확한 판단을 위해서는 원고에 대한 직접 관찰과 문진이 필요하다'는 소견을 제시하였는바, 원고 신청의 추가상병이나 수술적 치료에 대하여 명확히 인지하지 못한 상태에서 명시적이고 최종적이고 판단은 유보하였고, 이에 따라 동일 감정인에 대하여 신체감정촉탁이 이루어진 점, 감정의는 '진료기록감정 당시에는 영상자료를 보고 요추불안정증이 있을 수 있다고 의심하였는데, 이후 신체감정에서 영상자료를 다시 본 결과 요천추간 추간판의 뚜렷한 불안정증은 확인되지 않았다'는 입장을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 진료기록감정에서 제시된 소견보다는 신체감정에서 제시된 의학적 견해가 더 신뢰할 만하다고 보인다].
따라서 원고에게는 제5요추-제1천추간 불안정증이 있다고 보기 어렵고, 그에 대한 수술적 치료인 척추고정술의 필요성은 인정하기 어렵다.
나) 다음으로 척추협착증으로 인한 유착제거 및 추간판 관련 적출술의 필요 여부에 관하여 본다.
원고의 주치의는 척추협착증(제5요추-천추1번간, 우측)으로 인한 신경근 압박 소견이 잔존하는바, 이에 대한 유착제거 및 추간판 관련 적출술 필요하다는 소견 밝히기는 하였으나, ① 이 사건의 진료기록 및 신체감정의는 척추협착증은 질병의 특성상 퇴행성 변화로 발병하는 것으로서 이 사건 사고와는 인과관계가 인정되지 않는다는 소견을 밝힌 점, ② 원고는 2011. 11월부터 같은 해 12월경까지 ○○○○병원에서 척추협착증으로 진료한 과거력이 있기도 한 점, ③ 위 감정의는 원고에게 기존에 척추협착증이 발생하였다 하더라도 이 사건 사고 이후 2016. 4. 14. 시행된 '일측 요천추간 고정술, 추궁절제술 추간반 절제술' 시행 당시 감압을 통해 협착증은 소실되었으며, 2017. 8. 25. 척추 MRI에서도 뚜렷한 협착증 보이지 않다는 소견을 밝혔고, 이는 피고 자문의들의 소견에 부합하는 점 등에 비추어 보면, 원고에게 뚜렷한 협착증의 소견이 존재한다고 보기 어렵고, 설령 협착증의 소견이 확인된다 하더라도 이는 원고의 기존 질병이거나 퇴행성 질환으로서 이 사건 사고와 기승인 상병과 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
다) 다만 이 사건 신체감정의는 원고에게서 '우측 제1천추신경근 주위 유착'이 확인된다는 소견을 밝힌바 있기는 하나, ① 원고 주치의는 진료계획서 및 사실조회에 대한 회신에서 원고에게서 나타난 신경근 압박, 유착의 원인은 '척추협착증'으로 인한 것이라는 소견을 밝힌 것으로 보이는데, 앞서 본 바와 같이 원고에 대하여 수술적 치료를 요할 정도로 뚜렷한 척추협착증이 존재한다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 설령 협착증의 소견이 확인된다 하더라도 이 사건 사고 또는 기승인 상병과 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없는 점, ② ○○병원의 진단서(갑 제9호증)의 기재에 의하면, 원고는 이 사건 사고 후 2016. 4. 13. ○○병원에서 실시한 근전도 검사 및 CT 검사 결과 이미 신경근병증(제4, 5요추 신경근 및 제1천추 신경근, 우측) 진단을 받았는바, 2016. 4. 13. 최초 수술 이전에 이미 우측 제1천추 신경근병증은 존재하고 있었던 것으로 이를 두 차례 수술로 인한 척추 수술 후 발병한 증후군으로 보기 어려우며, 이는 기존에 원고에게 존재한 척추협착증으로 인한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 신경근 유착으로 인한 추가상병(척추 수술 후 불안정증) 및 이에 대한 수술적 치료가 승인되지 않은 것에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다.
3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1