요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2010. 6. 18. 원고에 대하여 한 진료계획일부불승인처분 및 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 중화요리 식당 ○○ 소속 근로자로서 2010. 1. 6. 오토바이를 이용해 음식을 배달하고 돌아오다가 눈길에 중심을 잃고 쓰러지는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고 발생 후 '요추부 염좌, 다발성 좌상, 뇌진탕(의증)'(이하, 최초상병이라 한다)의 진단을 받고 2010. 6. 10. 피고로부터 '요추부 염좌, 다발성 좌상'(이하, 최초 승인 상병이라 한다)에 대하여만 요양승인을 받았다.
다. 원고는 그 후 2010. 6. 16. 피고에게 '뇌진탕'(이하, 이 사건 추가상병이라 한다)에 대한 추가상병 승인신청과 함께 진료기간을 2010. 1. 29.부터 같은 해 6. 28.까지 (이하 '이 사건 진료기간'이라 한다)로 하여 최초 승인 상병에 대한 진료계획 승인 신청을 하였으나, 피고는 2010. 6. 18. 원고에게, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 관련성이 없다는 의학적 소견에 따라 이를 추가상병으로 불승인하고(이하, '이 사건 추가상병 불승인 처분'이라 한다), 최초 승인 상병인 '요추부 염좌, 다발성 좌상'에 대하여 수상일로부터 약 6주간의 요양 후 치료종결함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 2010. 1. 29.부터 같은 해 2. 18.까지의 기간에 한하여 진료계획을 승인하고, 그 이후의 기간에 대하여는 진료계획을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 진료계획 일부 불승인 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 7호증(가지번호 포함), 을 제1, 2호증, 을 5호증의 1 내지 5, 제8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분들의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였으므로, 위 추가상병은 업무상 재해에 해당함에도 이와 다른 전제에서 원고의 추가상병 승인신청을 불승인 한 것은 위법하고, 또한 최초 승인 상병 및 이 사건 추가상병에 대하여 이 사건 진료기간 동안 지속적인 치료가 필요함에도 이와 다른 전제에서 위 진료기간 중 일부에 대하여서만 진료계획을 승인한 것은 위법하다.
나. 의학적 소견 등
(1) 주치의 (○○병원, 2010. 1. 8.자 소견서)
- 외상 흔적은 없고 통증 호소함
(2) ○○○○ 병원
○ 2010. 6. 7. 차트 내용
- 엑스레이 상에 특이 두통 없음. 보존적 치료.
○ 2010. 6. 7.자 브레인 CT 판독 내용
- 뇌부위 해부학적 이상 없음
- 뇌 실질 및 공간에 이상 병변의 소견 없음
- 뇌실의 모양이나 크기가 정상 범위임
- 두개골에 특이 골 병변 소견 없음
- 기타 다른 부분 이상 없음
- 특이 발견되는 소견 없음
(3) 피고 자문의
- 재해 발생 당시 의식 소실이 없었고, 재해 발생 당일 병원을 방문하지도 아니하였으며, 2010. 6. 7. 시행한 brain CT 검사 결과 정상 소견이 확인되고, 재해 발생 시점으로부터 이미 5개월 정도 경과한 사정 등에 비추어 보아 뇌진탕 병변을 인정할 수 없음. 요추부 염좌에 대한 일반적 치료기간을 고려하여 수상일로부터 약 6주간의 요양기간 인정 후 치료종결 함이 타당.
[인정근거] 갑 제1호증의 1 내지 12, 갑 제 4 내지 6호증, 갑 제8, 9호증, 을 제2 내지 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 국민건강보험공단 ○○○지사장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 살피건대, 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 다만, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(산업재해보상보험법 제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있는바(산업재해보상보험법 제77조), 위 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다.
그리고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우 또는 요양 중 발생한 질병이 요양승인상병과 상당인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 상당인과관계는 앞서 본 바와 같이 이를 주장하는 자에게 입증책임이 있다.
(2) 그러므로 우선 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 내지 최초상병 사이의 상당인과관계 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 사고가 원고가 오토바이를 타고 가다가 중심을 잃고 쓰러지는 사고여서 허리, 무릎 등의 부위 외에 머리에도 상당한 충격을 가하였을 것으로 보이는 사실, 원고가 이 사건 사고 후 2010. 1. 8. ○○병원에 내원하여 최초 승인 상병 외에 이 사건 추가상병의 의증 진단을 받았다가 이후 확진 진단을 받은 사실을 인정할 수 있으나, 다른 한편, 위 인정사실 및 앞서 설시한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 뇌진탕은 두부 외상에 해당하나 기질적 이상 소견을 발견할 수 없는 경우 즉 구조의 이상을 초래하지 않는 뇌의 일시적인 기능부전이며 주로 의식 소실을 동반한다는 점, ② 원고가 이 사건 사고 당시 외상을 입지 아니하였고, 의식 소실이 없었으며, 사고 발생 당일 병원에 내원 하지도 아니한 사정 등에 비추어 위 사고는 경미한 교통사고였다고 보이고, 따라서 두부에 큰 충격을 주지는 아니하였을 것으로 보이는 점, ③ 이에 따라 원고가 2010. 1. 8. ○○병원에 최초 내원하여 엑스레이 검사 등을 거쳐 최초 승인 상병 외에 이 사건 추가상병의 의증 진단을 받은 후 약물치료만 하였고, 같은 달 15. 시민약국에서 통증 관련 약물을 구입한 외에 별다른 치료를 받지 않다가 2010. 6. 7. ○○병원에서 시행한 brain CT 검사를 받은 결과 정상 소견을 확인 받았다는 점, ④ 재해 발생 당시 의식 소실이 없었고, 재해 발생 당일 병원을 방문하지도 아니하였으며, 2010. 6. 7. 시행한 brain CT 검사 결과 정상 소견이 확인되고, 재해 발생 시점으로부터 이미 5개월 정도 경과한 사정 등에 비추어 보아 뇌진탕 병변을 인정할 수 없다는데 피고 자문의들의 의학적 소견이 일치하는 점, ⑤ 원고는 재해 발생 수개월 전인 2009. 5. 8. 및 같은 달 27. ○○병원에서 '머리내 열린 상처가 없는 뇌진탕'으로 치료를 받은 사실이 있는 점 등을 고려하면, 위 인정사실 및 앞서 설시한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였다고 추단하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 나아가, 이 사건 진료기간 중 2010. 2. 18. 무렵에 최초 승인 상병의 증상이 고정되어 치유가 되었는지 여부에 대하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 설시한 증거들에 의하면, 이 사건 사고가 원고가 오토바이를 타고 가다가 중심을 잃고 쓰러지는 사고여서 허리, 무릎 등의 신체부위에 상당한 충격을 가하였을 것으로 보이는 사실, 원고가 이 사건 사고 후 2010. 1. 8.부터 ○○병원, ○○○○ 병원 등에서 치료를 받았고, 2010. 6. 7.에는 ○○○○ 병원(의사 소외1)에서 '뇌진탕, 요추 염좌'로 향후 3주 이상의 안정가료가 필요하다는 소견서를 받은 사실을 인정할 수 있으나, 다른 한편, ① 앞서 (2)항에서 살펴 본 바와 같이 원고가 이 사건 사고 당시 외상을 입지 아니하였고, 의식 소실이 없었으며, 사고 발생 당일 병원에 내원하지도 아니한 사정 등에 비추어 위 사고가 큰 교통사고는 아니었다고 보이고, 따라서 두부에 큰 충격을 주지는 아니하였을 것으로 보여 이 사건 추가상병을 업무상 재해로 인정하기 어렵다는 점, ② 그렇다면 최초 승인 상병인 '요추부 염좌, 다발성 좌상'만이 요양 대상이 되는데, 위와 같은 상병들은 비교적 가벼운 상병으로서 단기간에 치료가 완결되어 증상이 고정될 것으로 보이는 점, ③ 실제 원고는 2010. 1. 8. ○○병원에 최초 내원하여 엑스레이 검사 등을 거쳐 최초 승인 상병 외에 이 사건 추가상병의 의증 진단을 받은 후 약물치료만 하였고, 같은 달 15. ○○약국에서 통증 관련 약물을 구입한 외에 별다른 치료를 받지 않다가 2010. 6. 7. ○○병원에서 시행한 brain CT 검사를 받은 결과 정상 소견을 확인 받았다는 점, ④ 요추부 염좌에 대한 일반적 치료기간을 고려하여 수상일로부터 약 6주 간의 요양기간 인정 후 치료종결 함이 타당하다는 피고 자문의들의 의학적 소견이 있다는 점, ⑤ 원고가 2010. 6. 7. ○○○○ 병원에서 '요추 염좌' 등으로 3주간 안정가료를 요한다는 소견서를 발급 받았으나, 앞서 본 사정들에 비추어 위와 같은 안정가료는 증상의 호전을 위한 것이 아니라 통증 감소를 위한 보존적 치료에 불과하다고 보이 점 등을 고려하면, 2010. 2. 18. 무렵 최초 승인 상병의 증상은 고정되어 계속적인 치료를 통해 의학적으로 치료의 효과를 기대하기 어려운 상태에 있었다고 봄이 상당하 다.
(4) 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분들은 모두 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분들이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 한다.
판사 판사1