진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 11. 27. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 이 사건 처분의 경위
가. 원고는 2010. 11. 23. 서울 이하생략 소재 공사현장에서 10m 높이에서 추락하는 업무상 재해로 '천골 우익골절, 천골 분쇄골절, 미골 분쇄골절, 우측 치골 상하지 분쇄골절, 치골 결합분리, 요배부 염좌, 좌골 신경손상(아래에서는 기승인 상병이라 쓴다)' 등 상해를 입어 피고로부터 요양승인을 받아 치골결합부 금속고정술, 경피적 천장관절 나사고정술 등을 받고 2012. 11. 30.까지 요양하였다.
나. 원고는 2013. 9. 12. 신경근전도 검사상 제5번 요추와 제1번 천추 사이 신경근에 병증이 발견되어 재요양승인을 받아 2014. 4. 5. 척추후궁절제술을 받았는데, 하지마비 및 발가락 통증 등이 지속되자 2014. 11. 24. "수술의료기관 마취통증의학과 병행진료 결과 지속적인 경막 내 주사치료, 경막 외 차단치료, 경구 치료를 요한다는 소견이 나온 상태로 보존적인 치료 및 마취통증의학과의 병행진료가 필요할 것이 사료됨"이라는 ○○병원 주치의 소견으로 진료기간을 2014. 12. 1.부터 2014. 12. 31.까지로 하는 진료계획서를 제출하였으나 피고는 2014. 11. 27. 자문의사회 심의결과 2014. 11. 30. 이후 치료 종결함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 진료계획을 불승인하는 처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 10호증 을제1호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 2010. 11. 23. 발생한 업무상 재해로 수차례 수술을 받은 후에도 통증이 지속되었고 2014. 4. 골편 제거수술 이후에도 척추관내 뼈 조각이 남아있는 상태로서 우측 하지의 저림과 통증, 좌측 발목 통증이 계속되고 있으며 보행이 곤란한 상황인바, 이를 위하여 마취통증의학과의 병행진료가 계속되어야 하는 상황이다.
원고는 ○○대학교 ○○병원에서 6차례에 걸쳐 약물주입 등 시술을 받았고, 위 시술 결과 통증이 감소하는 등 증상의 호전을 보이고 있으나 효과가 지속되는 것이 아니므로 계속적인 치료가 필요한 상황임에도 증상이 고정되었다는 전제 하에 내려진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제47조 제1, 2항, 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 규정에 의하면, "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 경우 산재보험 의료기관은 진료계획을 제출하고 피고는 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 치료예정기간의 단축, 입원？통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있다. 한편 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑제1 내지 10호증의 기재와 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, ① 원고는 2010. 11. 23. 10m 높이에서 추락하는 사고로 천골 우익골절, 천골 분쇄골절, 미골 분쇄골절, 우측 치골 상하지 분쇄골절, 치골 결합분리, 요배부 염좌, 좌골 신경손상을 입었고, 이와 관련하여 2012. 4. 30. 1골 결합부 금속고정수술, 경피적 천장관절 나사고정수술을 받았으나 2013. 9. 12. 시행한 신경근전도 검사상 척수관내 남아 있던 골편들로 인해 요천추신경총 병증이 나타나고 있었던 사실, ② 이에 원고는 2014. 4. 골편제거수술을 받았음에도 아직 신경관 내 골편이 남아 있는 상태로서 그로 인해 통증을 발생되고 있는 사실, ③ 원고는 2014. 10. 24. 피고로부터 2014. 11. 1.부터 같은 달 30.까지 마취통증의학과의 병행 진료를 받는 것으로 승인을 얻었고, 2014. 11. 1기부터 2014. 12. 15.까지 신경차단술 및 약물주입 등 통증 완화를 위한 시술을 받았으나, 통증완화의 효과가 지속되지 못하고 있는 상태인 사실이 인정된다.
그런데, ① 현재 원고에게 나타나고 있는 통증은 제 5요추 및 제1번 천추 사이에서 신경을 압박하고 있는 뼛조각으로 인한 것인데, 2014. 4. 시행한 수술에도 불구하고 위 골편이 신경에 붙어 있는 관계로 현실적으로 이를 다 제거할 수는 없는 상황인 점, ② 진료기록감정 촉탁결과에 나타난 바와 같이 원고는 2014. 11. 12. ○○대학교 ○○병원 마취통증의학과에서 caudal block 시술(신경차단술)을 받았으나 큰 효과를 얻지는 못하였고, 2014. 11. 17. 이후 6차례에 걸쳐 주사 시술을 받았는데 주사를 맞는 기간 동안 일시적으로 통증이 감소하였으나 증상이 호전되지는 않았고 주사 시술이 계속 될수록 그 효과는 감소하고 있으며, ③ 2015. 7. 22. 시행한 신경근전도 검사에서도 요천추신경총 병증이 이전과 비교하여 큰 변화가 없는 상태인 점 등을 고려하면 기승인 상병 및 척추관내 골편이 신경을 자극함으로 인하여 발생된 하지 저림 등 증상은 상태가 고정된 것으로 보인다.
(3) 또한, 원고가 제출한 진료계획서(○○병원)에 나타난 진료계획은 경막 내 주사 치료와 경막 외 차단치료, 경구치료 등을 계속 시행한다는 것으로 기승인 상병의 호전을 위한 목적으로 시행되는 치료가 아닌 증상 완화를 위한 보존적 치료에 해당하는 점, 앞서 살핀 바와 같이 신경차단술은 원고에게 별다른 효과를 나타내지 못하였고, 주사치료를 통해 통증이 일시적으로 완화되었으나 지속적인 효과를 보이지 않았는바 위 치료방법이 통증 자체의 제거를 위한 것으로 보이지도 않는 점, 갑제2호증의 기재에 의하면 ○○대학교 ○○병원 의사 소외1은 2015. 2. 9. 원고에게 척수자극기 삽입술이나 척수강내 약물주입기 삽입 등의 시술을 고려해 볼 수 있다는 소견서를 작성하였으나 '신경자극기삽입술(SCS)'은 약물중독과 정신과 치료 등 후유증상이 염려되는 치료법으로 의학계에서 보편적으로 통용되는 시술방법도 아니고, 척수강 내 약물주입기 삽입 역시 척수신경 주위에 약물주입기를 삽입하여 펌프를 통해 환자가 필요할 때 약물이 주입되도록 하는 방식으로 기존의 주사요법과 그 효과에 있어 크게 다르지 않으며 당초 원고가 제출한 진료계획서에 기재된 진료방법도 아닌 점, ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과에 의하면, 감정의는 원고가 원할 경우 치료의 기회를 갖도록 하는 것이 타당하다는 소견을 제시하였으나 그 이유는 원고의 증상이 약물주입을 통해 일시적이나마 호전되기 때문이라는 것인데 앞서 살핀 바와 같이 일시적인 통증의 완화를 목적으로 시행되는 시술이 증상의 '치료'를 목적으로 하는 시술로 볼 수 없는 점, 원고로서는 치료종결 후에도 잔존하는 통증에 대하여는 장해등급결정이나 합병증 등 예방관리를 통해 관리가 가능할 것으로 보이는 점을 고려하면, 증상이 고정되었다는 전제 하에 내려진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
판사 판사1