보험금 (민사, 대법원)
공포일: 2025.05.15 / 시행일:

【원고, 상고인】 원고 (소송대리인 법무법인 태율 담당변호사 조연빈 외 2인)
【피고, 피상고인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인(유한) 지평 담당변호사 배성진 외 2인)
【원심판결】 서울서부지법 2023. 8. 17. 선고 2023나43324 판결 
【주 문】
 상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다.

【이 유】 상고이유를 판단한다.
 1. 설명의무 위반 여부
 가. 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 관하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 진다. 여기서 설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’이란 사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하고, 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관하여는 일률적으로 말할 수 없으며, 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결 등 참조). 
 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에서 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정되는 것은 아니지만, 이와 같이 보험자에게 명시·설명의무가 면제되는 경우가 아니라면 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다91316, 91323 판결 등 참조).
 나. 원심판결 이유를 이러한 법리에 비추어 살펴본다. 이 사건 보험계약상 ‘암’의 분류기준을 정한 원발부위 기준 조항은 이 사건 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당한다고 볼 수 있다. 원발부위 기준 조항은 이 사건 보험계약의 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항이므로 이 사건 보험계약의 중요한 내용으로 보아야 하고, 피고로서는 이 사건 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 원발부위 기준 조항을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다.
 2. 갑상선암에 해당하는 보험금 지급의무의 존부
 가. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 등 참조). 
 나. 원심은 판시와 같은 이유로 원고가 진단받은 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.0)는 별개의 질병이 아니어서 독립한 별개의 보험금 지급사유라고 보기 어렵고, 원발부위 기준 조항은 갑상선암이 림프절로 전이된 경우 갑상선암 외에 림프절 전이는 별도로 발병한 것으로 분류하지는 않는다는 취지로서 문언상 그 의미가 명확하여 평균적 고객을 기준으로 다의적으로 해석될 여지가 없다고 판단하여 원고의 이 부분 주장을 배척하였다. 원심은 원고가 원발부위 기준 조항에 대하여 설명을 들었는지 여부 등은 이 사건 보험계약의 체결에 영향을 미치지 않았고, 이 조항이 거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 별도의 설명 없이도 충분이 예상할 수 있었던 사항이므로 설명의무 대상이 아니라고 판단하여 원고의 이 부분 주장도 배척하였다. 이러한 전제에서 원심은 피고가 원고에게 원발부위 기준 조항에 따라 갑상선암에 해당하는 보험금 600만 원만을 지급할 의무가 있는데, 이미 일반암에 해당하는 고액질병 보험금 3,200만 원을 지급한 이상 추가로 갑상선암 보험금을 지급할 의무는 없다고 보아 원고의 청구를 받아들이지 않았다.
 다. 원심판결 이유를 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 원심이 원발부위 기준 조항에 관하여 피고의 설명의무가 인정되지 않는다고 판단한 부분은 적절하지 않다. 그러나 이 사건 보험약관의 내용, 체계 및 이른바 일반암에서 일반암으로 전이된 경우에는 ‘최초 1회 한정’ 등의 약관 규정으로 그 보장을 제한하여 일반암 기준 보험금을 1회만 지급하면서 이른바 소액암인 갑상선암에서 일반암으로 전이된 경우에는 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 이중으로 지급하여야 한다고 보는 것은 갑상선암을 소액암으로 취급하여 일반암으로서의 보장대상에서 제외한 취지에 비추어 타당하다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 보험자가 보험계약 체결 시 원발부위 기준 조항에 대한 설명의무를 위반하여 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 된다고 해석함이 타당하다. 이에 비추어 이 사건에서는 피고가 이미 고액질병 보험금을 지급한 이상 갑상선암에 해당하는 원고의 추가 보험금 청구를 배척한 원심의 결론은 옳고 거기에 상고이유 주장과 같이 ‘암’의 정의에 관한 보험약관 해석에 관한 법리를 오해하거나, 약관의 작성자 불이익 원칙에 관한 대법원 판례를 위반하는 등으로 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.
 3. 결론
 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 이숙연(재판장) 오석준 노경필(주심)

[1] 보험계약을 체결할 때 보험자가 부담하는 보험약관의 명시·설명의무의 내용 및 여기서 설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’의 의미와 판단 기준

 [2] 보험자에게 보험약관의 명시·설명의무가 면제되는 경우 및 보험자가 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우, 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부(소극)

 [3] 보험약관의 해석에서 객관적 해석의 원칙

 [4] 甲이 乙 보험회사와 피보험자를 甲으로 하여 피보험자가 일반암 등 고액질병 진단 확정 시 고액의 보험금을, 갑상선암 진단 확정 시 소액의 보험금을 지급받는 보험계약을 체결하였고, 이후 보험기간 중에 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.0) 진단을 받았는데, 乙 회사가 甲에게 고액질병 보험금만을 지급하자, 甲이 乙 회사를 상대로 원발부위 기준 조항에 대한 설명의무 위반 등의 주장을 하면서 갑상선암에 대한 추가 보험금의 지급을 구한 사안에서, 보험계약상 ‘암’의 분류기준을 정한 원발부위 기준 조항은 보험계약의 중요한 내용이라고 보아야 하는데도 이에 관하여 乙 회사의 설명의무가 인정되지 않는다고 본 원심의 판단 부분은 적절하지 않으나, 보험약관의 내용, 체계 등을 종합하면 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우 보험자가 보험계약 체결 시 원발부위 기준 조항에 대한 설명의무를 위반하여 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 된다고 해석함이 타당하므로, 乙 회사가 이미 고액질병 보험금을 지급한 이상 갑상선암에 해당하는 甲의 추가 보험금 청구를 배척한 원심의 결론은 옳다고 한 사례