요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2011구단742,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2010. 4. 5. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1989. 4. 1. ○○○○○○공단에 입사하여 건강보험료 징수업무 등을 담당하였는데, 2010. 2. 1. 09:10경 근무 중 이상증세를 보여서 ○○○○병원을 경유하여 ○○○병원에 내원한 후 "뇌실질내 혈종, 고혈압, 좌반신 부전마비"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단되있다.
나. 그러자 원고는 피고에게 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 요양급여 신청을 하였는데, 이에 대하여 피고는 2010. 4. 5. 원고에게 이 사건 상병과 업무와의 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2009. 6. 18. 실시한 건강검진에서 '정상B'로 문제가 없었음에도, 2009. 3. 23. ○○지사에서 규모가 작은 ○○지사로 전근을 가게 되어 다양한 업무를 수행하게 되면서 업무환경이 변화되었고, 2010. 1. 25.경 원고가 근무하는 징수팀의 인원이 5명에서 4명으로 감축되었으며, 민원인들의 항의와 폭언 등으로 정신적·육체적으로 피로가 누적되고 스트레스를 받아 이 사건 상병이 발병되었거나 급격히 악화되었으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다.
따라서 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
(1) 원고의 근무 형태 및 발병 전 근무 상황
(가) 원고는 1989. 4. 1. ○○○○○○공단에 입사한 후 오랫동안 ○○지사에서 지역보험료 관련 업무를 담당하였고, 근무시간은 09:00부터 18:00까지이며, 점심시간은 1시간이고, 평소 수행하는 업무는 업무 계획에 따라 정해진 업무를 정해진 시기에 끝내야 하는 연속적인 업무이나 양이나 속도는 어느 정도 조절이 가능하다.
(나) 원고는 2009. 3. 23. ○○지사에서 ○○지사로 전보되었는데, 보통 08:00경 ○○시에 있는 집에서 직장동료인 소외1이 운전하는 차량에 탑승하여 08:40 출근하였고, 같은 차량을 타고 퇴근을 하였다.
(다) ○○○○○○공단에서는 보통 매년 11. 1.부로 지역보험료 산정 기초가 되는 과세표준이 변경됨에 따라 이로 인해 보험료가 인상되어 항의성 민원이 증가하고, 매년 1. 1. 정부 방침에 따라 보험료를 인상하게 되어 협박성 민원이 급격히 증가하였으며, 증가한 보험료 납입고지서 및 보험료 체납자에게 발송한 급여제한 안내문이 도달할 무렵인 2010. 1. 23. ~ 같은 달 25. 이후에도 항의성 민원이 증가하는데, 공단차원에서는 11월부터 민원대책반을 구성하여 운영하고 있다.
(라) 원고는 4급 직원으로, 2010. 1. 25. 징수팀에서 직장보험료 징수업무를 담당하던 소외2이 ○○지사로 발령나고, 징수팀 인원이 5명에서 4명으로 줄면서 소외2이 담당하던 업무를 그대로 인계받고, 자신이 담당하던 업무를 소외3에게 인계하였으며, 지역보험료 징수업무를 담당하는 소외4, 소외3의 업무대행자로 지정되었다.
(마) 최근의 원고의 업무 분장 내역은 아래 표와 같은데, 직장보험료 징수업무는 지역보험료 징수업무와 비교하여 부과요건이 다를 뿐 징수, 체납절차는 동일하고, 업무량이 많지 않다.

2008. 3. 1.자(○○지사)

2009. 3. 23.자(○○지사)

2010. 1. 25.자(○○지사)

- 지역 체납보험료 결손처분에 관한 사항
- 보험료 분할납부 접수처리 및 사후관리
- 건강보험료 미납확인서 발급
- 타 직원의 업무에 속하지 않은 사항 중 팀장, 부장이나 지사장이 지시하는 사항

- 일반서무
- 4대 사회보험 징수관련 업무에 관한 사항
- 보험료 분납 관리 및 징수독려
- 보험료 독촉고지 및 징수독려
- 보험료 수납 및 정산에 관한 사항 중 자동이체업무 및 징수 독려
- 저소득취약계층 업무지원(자동이체 및 과오납 환급)
- 타 직원에 속하지 않는 사항 중 차장 및 지사장이 지시하는 사항

- 직장보험료 체납처분 및 소송에 관한 사항
- 직장보험료 및 체납처분 관련 공시송달
- 보험료 체납사업장 징수독려에 관한 사항
- 기타 직장보험료 강제징수 및 독려에 관한 사항
- 보험료(직장, 지역) 결손처분에 관한 사항
- 타 직원에 속하지 않는 사항 중 차장 및 지사장이 지시하는 사항

(바) ○○지사와 ○○지사의 건강보험적용인구수와 2010. 1. 26. 현재 직원 정원 및 실근무인원 현황은 아래 표와 같다.

지사

건강보험적용인구수

정원

실근무인원

지역

공교

직장

합계

1급

2급

3급

4급

1급

2급

3급

4급

합계

○○

120,202

27,681

256,401

404,284

1

2

9

50

1

2

9

48

60

○○

45,055

12,574

46,868

104,497

1

6

29

1

5

29

35

(사) 원고는 시간외, 휴일근무 현황에 매월 8시간 시간외 근로를 한 것으로 기재되어 있으나 실제 초과근무 시간을 확인할 수 있는 자료는 없고, 2010. 1. 25. 인사발령으로 종전 원고의 업무를 인계받은 소외3와 업무인수인계를 하느라 1일 평균 1시간 정도 초과근무를 더 수행하였다.
(아) ○○○○공단 ○○지사의 정문개폐(close 상태) 내역은 아래 표와 같다.

일자

1.25.

1.26.

1.27.

1.28.

1.29.

1.30.

1.31.

2.1.

close 상태

20:08

20:33

20:00

20:31

21:31

휴일

휴일

발병일

(자) 원고는 업무상 보험료 체납자에게 납부독려 및 압류 등의 업무를 행하면서 민원인의 항의성 전화, 방문 등을 응대하는 것을 힘들어 했고, 특히 지역보험료 체납자의 경우, 생활고를 겪는 사람이 대부분이라서 빈번히 심한 욕설 등을 하여 심적으로 상당히 힘들어 했는데, 원고가 업무 분장이 바뀐 후 이 사건 상병이 발병할 때까지 체납처분과 관련하여 직접 압류 등의 절차를 추가 진행한 사항은 없다.
(2) 원고의 평소 건강상태 및 발병 당시의 상황 등
(가) 원고는 1962. 1. 17.생으로 이 사건 재해 당시 48세이고, 신장 168cm, 몸무게 68kg의 체격으로 과체중이며, 원고에 대한 건강검진 결과에 나타나는 혈압과 콜레스테롤 수치는 아래 표와 같다.

검진연도

혈압(mmHg)

총콜레스테롤

트리글리
세라이드

LDL
콜레스테롤

판정내용

2005년

130/95

259mg/dl

2007년

120/80

281mg/dl

171mg/dl

혈압관리,
고지혈주의

2009. 6. 18.

130/80

310mg/dl

219mg/dl

220mg/dl

정상B,
일반질환의심

정상기준치

120/80 미만

200 미만

100~150

100 미만

(나) 20년간 하루 담배 15개비 정도씩 흡연을 하였고, 음주는 주 3회, 회당 5잔 정도이며, 고혈압에 대한 치료기록은 없다.
(다) 원고는 이 사건 상병 발병 이후 최초 내원한 ○○○○병원 응급실에서 간호사에게 "혈압 높다는 이야기 들었으나 혈압약 복용하지 않는다."고 말하였고, 혈압은 170/110으로 측정되있으며, ○○○병원에서도 "건강검진시 (혈압) 150 정도 check 되었으나 약 복용하지 않는다."고 말하였다.
(라) 원고는 1주일에 1번 풋살, 1개월에 한 번 산악회, 그 외 여가시간에는 산책을 주로 하였으나, 2009. 6. 18.자 건강검진에서 지난 1주일간 숨이 차게 만드는 활동을 한 적이 한 번도 없었다고 기재하였고, 2010. 1. 30.(토요일)과 같은 달 31.(일요일) 에는 집에서 휴식을 취하였다.
(3) 의학적 소견 등
(가) 자문의사 소견
1) 원처분기관 자문의사 1
- 뇌실질내 출혈은 주로 고혈압에 의해 발생하는 것으로 알려져 있으며, 흡연, 고지혈증, 당뇨병 등 동맥경화의 위험요인이 기여할 수 있다.
- 재해발생 전 7개월 전 실시한 건강검진 자료상 고지혈증 및 흡연의 소견은 있지만, 혈압과 혈당은 위험범위에 있지 않았다.
- 재해경위상 재해발생 약 1주 이내 업무내용이 바뀌면서 기존에 비해 고객과의 갈등으로 심리적 스트레스가 증가될 수 있는 업무를 수행하게 되었으며, 인원감축에 따른 상대적 업무량 증가 등 분명한 직무스트레스 요인이 파악된다.
- 이상에 근거할 때, 원고가 흡연가이고 고지혈증의 소견을 가지고 있었지만 직무상의 스트레스 요인이 발병에 결정적 원인으로 작용한 것으로 보고 신청상병을 승인함이 타당하다.
2) 원처분기관 자문의사 2
뇌 CT상 우측 기저핵 부위에 뇌실질내 혈종 소견이 확인됨. 업무상 과로나 스트레스가 확인되지 않는다.
3) 피고 공단본부 자문의사 1
원고의 뇌출혈 증세가 발병 직전의 급격한 업무량의 증가나 작업환경의 변화와 같은 업무상 요인에 의하여 초래되었다고 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에, 발병 당시 48세이던 원고에게서 확인되는 고혈압, 고지혈증, 음주, 흡인력 등의 내재적 소인에 의하여 자연발생적으로 뇌출혈이 초래된 것으로 판단된다.
4) 피고 공단본부 자문의사 2
- 원고의 경우 발병 전 객관적이고 뚜렷한 업무상 과로나 스트레스는 인정되지 않으며, 또한 특별한 업무형태의 변화도 없었음
- 따라서 원고의 뇌실내 혈종 등은 기존질환(고혈압, 고지혈증, 흡연 등)의 자연경과적 악화로 발생하였다고 판단되어 업무관련성을 인정하기 어렵다.
(나) 신체감정의(○○○○대학교 산업의학과 소외5)
- 자발성 뇌실질내 출혈 발생의 가장 큰 원인은 고혈압인 것으로 알려져 있고, 그 외에도 항응고제 치료, 아스피린 사용, 혈전용해제 치료 등이 보고되었음. 그리고 젊은 사람에서는 고혈압보다는 뇌동정맥기형이 더 흔한 원인으로 알려져 있음. 그 외에도 흡연 및 고지혈증은 동맥경화를 악화시기는 요인으로서 동맥경화는 뇌출혈의 위험요인임. 직업적 요인으로서는 장시간 노동, 직무 스트레스, 교대근무가 가장 대표적인 요인이다.
- 4명이 해야 될 업무를 3명이 해야 한다면 명백한 업무량의 증가로 볼 수 있다.
- 원고의 업무를 보면 발병 전 수개월 전에 급격한 업무환경의 변화 및 업무량의 증가가 확인이 되고 업무의 성격상 대민 업무이며 그 중에서도 사람들이 기피하는 업무에 종사하였고 민원 업무로 인한 스트레스가 컸을 것으로 판단되는데 이런 요인은 뇌출혈의 직접적 요인 혹은 악화요인으로 작용했을 가능성이 높다고 생각된다. 설령 고혈압이 있었다고 하더라도 그 고혈압의 악화요인으로 직무 스트레스를 들 수 있고 과로는 단독으로도 뇌심혈관계 질환의 요인이 될 수 있으므로 최소한 악화요인으로 가능하다고 생각된다.
(다) 진료기록감정의(○○대학교 ○○의료원 신경외과 교수 소외6)
- 원고의 경우, 출혈 당시 외상 등이 없었고, 뇌 CT상 뇌기지부(고혈압성 뇌출혈의 가장 많은 호발 부위)에 출혈이 발생한 점으로 보아 자발성 뇌출혈 내지 고혈압성 뇌출혈로 보는 것이 타당하다.
- 원고의 경우, 상당한 고지혈증, 음주, 흡연의 경력이 있고 뇌실질내 출혈이 기저부(고혈압성 뇌출혈의 가장 많은 호발 부위)에 발생한 점 등은 고혈압이 기존질환으로 존재할 가능성이 높은 것으로 생각된다.
- 원고의 혈압을 ○○○병원의 진료 기록지상 나타나는 150/100이라 가정한다면, 정상인의 3 ~ 6배 정도, 원고의 하루 15개피 정도의 흡연은 정상인의 약 1.3배, 음주는 음주하지 않는 정상인의 약 3배 정도 뇌출혈의 위험도가 있는 것으로 보고 있으므로, 원고의 경우 정상인보다 상당한 정도의 뇌출혈의 발병 위험이 있다고 판단된다.
- 원고의 회당 1시간 내지 2시간, 월 10회 미만의 초과근무가 뇌출혈(뇌실질 내출혈) 발병의 원인이었다고 보기는 어렵다.
- 원고와 같이 ○○지사에서 ○○지사로의 전근, 발병 일주일 전 업무가 일부 변경된 사정만으로 토요일과 일요일 이틀을 휴무한 후 출근 직후 발병한 이 사건 뇌출혈이 업무로 인해 기존질환을 자연경과 이상으로 급격히 악화시켰다고 보기 어렵다.
[인정 근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제3호증, 갑 제6호증의 1 내지 3, 갑 제7호증, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9, 10호증, 갑 제11호증의 1, 2, 갑 제12 내지 18 호증, 갑 제19호증의 1 내지 5, 갑 제20호증의 1 내지 8, 갑 제21, 23호증의 각 1, 2, 을 제1, 4호증의 각 기재, 제1심증인 소외1의 증언, 제1 심법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 요양급여의 지급요건으로 정한 '업무상의 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하며, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).
(2) 이 사건의 경우, 원고가 2009. 3. 23. 인사이동으로 근무지가 변경되었고, 2010. 1. 25. 징수팀 근무 인원이 5명에서 4명으로 감축되어 원고의 업무가 이전보다 일시적으로 증가하였으며, 원고는 보험료 체납자의 항의 등에 응대하는 업무가 힘들었다고 진술하고 있고, 일부 자문의와 신체감정의가 과로, 스트레스가 원고의 뇌심혈관계 질환의 최소한 악화요인으로 가능하다는 의학적 소견을 나타낸 사실은 인정된다.
(3) 그러나 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 등을 종합하면, 원고의 기존 질환인 고콜레스테롤혈증 등이 적절하게 관리되지 아니한 채 자연경과 또는 음주, 흡연에 의하여 촉진되어 악화됨으로써 이 사건 상병이 발병하였다고 봄이 상당하고, 달리 원고의 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정할 증거가 없다.
즉, (가) 원고는 21년 이상 계속 지역보험료 관련 업무를 수행하여 옴으로써 그 업무에 상당히 적응하였을 것으로 보인다.
(나) 원고가 ○○지사에서 ○○지사로 전근하였다고 하여 업무환경이 급격히 변화하였다고 보기 어렵고, ○○지사에 인원이 감축된 사정과 담당하는 업무의 종류가 다소 달라졌다는 사정을 참작하더라도, ○○지사에 근무할 때에 비하여 업무량이 증가 하였다는 객관적 증거는 없으며, 오히려, ① 건강보험적용인구수가 ○○지사(104,497 명)는 ○○지사(404,284명)의 1/4 정도에 불과함에 반하여 실근무인원수는 ○○지사(60명)의 절반이 넘는 35명이나 되는 점, ② 4급 이하 직원 현황은 ○○지사의 인원이 1명 감축된 이후인 2010. 1. 26. 현재 ○○지사가 정원 50명, 실근무인원 48명으로 2명이 결원된데 반하여 ○○지사는 정원 29명에 실근무인원 29명으로 결원이 없는 점, ③ 원고는 종전에 소외2이 담당하던 업무를 그대로 인계받고, 자신이 담당하던 업무를 소외3에게 인계하면서, 소외4, 소외3의 업무대행자로 지정되었을 뿐이므로 징수팀 인원 감축에 따라 원고의 업무가 증가하였다고 보기 어려운 점, ④ 원고가 업무 분장 이후에 초과근무를 한 것은 소외3에게 종전 원고 담당업무를 인수인계하면서 생긴 것으로 보이는 점, ⑤ 정문폐쇄 시각에 비추어 초과근무시간도 많아 보이지 않는 점 등의 사정이 보인다.
(다) 원고가 새로 맡은 직장보험료 징수업무는 종전에 맡았던 지역보험료 징수 업무와 부과요건이 다를 뿐 징수, 체납절차가 동일하고 업무량도 많지 않아 적응하기 어려울 정도의 업무로 보기 어려울 뿐만 아니라, 원고가 업무 분장이 바뀐 후 이 사건 상병이 발병할 때까지 새로 맡게 된 체납처분과 관련하여 직접 압류 등의 절차를 추가 진행한 사항은 없었다.
(라) 평소 민원인의 항의가 많았으나 이는 원고의 업무에 수반되는 통상적인 범위 내의 것으로 보이고, 민원인의 항의가 증가하는 기간에는 공단 차원에서 민원대책반을 구성하여 운영하였으며, 오히려 새로 맡은 직장보험료 징수업무와 관련한 민원인의 항의는 지역보험료 징수업무보다 덜한 것으로 보인다.
(마) 원고는 발병 전 2일간 휴무하였고, 출근 직후 업무를 본격적으로 시작하기 전에 이 사건 상병이 발병한 점에 비추어 이 사건 상병 발병 무렵 예측곤란한 돌발적인 상황발생으로 인한 긴장, 놀람, 공포, 흥분한 사실은 없었던 것으로 보인다.
(바) 일부 자문의와 제1심법원 신체감정의의 의학적 소견은 징수팀 인원이 4명에서 3명으로 감축됨으로써 당연히 원고가 주장하는 과로가 있고, 민원인들을 대하면 당연히 스트레스가 발생한다는 전제하에 원고의 업무가 뇌심혈관계 질환을 악화하는 요인이 된다고 판단한 것으로서, 앞서 본 바와 같이 원고에게 객관적으로 과로나 스트레스가 있었음을 인정하기 어려운 이상 그 의견을 그대로 받아들이기 어렵다.
(사) 원고는 건강검진 결과 혈압이 정상보다 다소 높았고, 총콜레스테롤 수치는 2005년 이미 정상기준치를 넘은 이후 매년 수치가 증가하여 일반질환의심의 소견을 보였음에도 하루에 담배 15개비 정도를 흡연하고, 주 3회, 회당 5잔의 음주를 하는 등 적절한 건강관리를 하지 아니하였던 것으로 보인다.
(아) 다른 자문의와 당심의 진료기록감정의는 원고의 경우 상당한 고지혈증, 음주, 흡연의 경력이 있고 뇌실질내 출혈이 기저부(고혈압성 뇌출혈의 가장 많은 호발 부위)에 발생한 점 등을 들어 고혈압이 기존질환으로 존재할 가능성이 높고, 출혈 당시 외상 등이 없었던 점, 발생 부위 등을 들어 자발성 뇌출혈 내지 고혈압성 뇌출혈로 보면서, 이 사건 상병이 업무로 인해 발병하였거나 기존질환을 자연경과 이상으로 급격히 악화시켰다고 보기 어렵다는 의학적 소견을 제시하고 있다.
(4) 따라서 이와 같은 취지에서 원고의 요양급여신청을 불허한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구를 기각한 제1심판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2