요양승인취소 및 부당이득징수결정취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2013구합12492,1심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2013. 3. 22. 원고에 대하여 한 요양승인 취소 및 부당이득금 징수 결정처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 이유 제1항 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용 한다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
피고는 원고 주치의의 소견 등 나름의 자료를 종합하여 판단한 결과 이 사건 사고와 이 사건 상병 및 추가상병의 인과관계가 인정된다고 보아 이 사건 상병 및 추가상병에 대하여 요양승인을 하였음에도 불구하고 소외1의 신청에 따른 징수처분 취소 재결 이후 아무런 합리적인 이유 없이 이 사건 사고와 이 사건 상병 및 추가상병의 인과관계를 부정하여 이 사건 처분을 하였으므로 이 사건 처분은 특별한 이유 없이 이루어진 것으로서 위법하다.
나. 인정 사실
1) 원고는 2010. 5. 13.부터 ‘○○○○○○’라는 상호의 중국음식점에서 배달 근무를 하였는데, 2010. 6. 8. 피고에게 “원고가 2010. 5. 16. 17:00경 음식을 배달하던 중 앞차의 순간적인 감속으로 기어 감속 작동을 하다 오토바이 기어 레버에 발뒤꿈치를 다쳤다.”고 주장하면서 요양급여신청을 하였다. 당시 원고는 위 재해와 관련하여 사고 다음 날인 2010. 5. 17. ○○○○병원에 내원하였는데 원고의 진료기록부에는 ‘5. 16. 저녁 6~7시경 철근에 찍힘, 종골부 심한 창상’으로 기재되어 있고, 원고의 요양승인신청서에 첨부된 ○○○○병원의 2010. 6. 8.자 산재보험 초진소견서에는 “재해경위: 오토바이 조작과정에서 발뒤꿈치를 오토바이 구조물에 찍혀 수상당했다고 함, 환자가 호소하는 증상: 수상부 동통 호소함, 진단명: 좌측 종골부 심부 열상”이라고 기재되어 있다. 원고는 위 재해에 관하여 피고의 요양승인을 받아 2010. 5. 17.부터 2010. 6. 7.까지 치료를 받았다.
2) 원고는 2010. 9. 19. 직업소개소를 통해 중국음식점인 ‘○○○’으로 출근하였는데, 첫 출근일인 2010. 9. 19. 오토바이를 타고 배달을 가다가 이 사건 사고를 당하였다.
3) 원고는 이 사건 사고 다음 날인 2010. 9. 20. 및 2010. 10. 5., 2010. 10. 11. ○○○○병원에 각 내원하였는데, 당시 진료기록부에는 “오토바이를 타다 접질렸다(2010. 9. 20.)”, “좌측 발등이 부었다가 가라앉음. 건초염(2010. 10. 5.)”이라고 기재되어 있고, 2010. 10. 11.자 진단서에는 “병명: 상세불명의 윤활막염 및 건초염-발목 및 발, 발병일: 2010. 9. 20., 향후치료의견: 오토바이 타던 중 발등이 접질리는 사고로 좌측 발등의 부종 및 압통으로 내원함. 수상 후 2주간의 안정가료가 필요하며 향후 통증의 지속이 있을 시 자기공명검사 등의 정밀검사가 필요할 수 있음”이라고 기재되어 있다.
4) 원고는 2010. 10. 15. 피고에게 이 사건 상병을 이유로 요양급여신청을 하면서 ○○○○병원의 산재보험 초진소견서를 첨부하였는데 위 소견서에는 “재해경위: 오토바이 타다가 발목이 꺾였다고 함, 환자가 호소하는 증상: 발목이 아프고 땅기고 부기가 가라앉지 않아 통증 계속, 진단명: 좌측 족관절 염좌, 좌측 족부 좌상, 종합소견: 단순 방사선 촬영상 골절은 없었으나 좌측 족부 동통 및 부종 잔존하여 약물 및 물리치료 처방함”이라고 기재되어 있다. 한편 위 요양급여신청서에 위 중국음식점의 사업자인 소외1은 날인을 거부하였고 이에 원고가 “다친 것을 보지 못해서 산재처리를 할 수 없다 합니다.”라는 확인서만을 첨부하고 사업자의 날인란을 공란으로 하여 제출하였다.
5) 위 소외1은 2010. 10. 25. 피고에게 ‘원고는 사고 당일 넘어져서 다쳤다고 했는데 오토바이도 멀쩡하고 원고의 신발이나 옷 상태도 멀쩡하였으며, 원고는 저녁 9시까지 멀쩡하게 일을 하고 일당도 받아갔고, 외관상 다친 흔적이 전혀 없었고 걸음걸이도 정상이었다.’는 취지의 날인거부사유서를 제출하였다.
6) 피고는 2010. 10. 29. 원고를 상대로 이 사건 사고의 발생 경위, 이 사건 상병의 정도 등에 관하여 문답을 진행한 후, 2010. 11. 8. 원고의 요양급여신청을 승인하였다.
7) 원고는 2011. 5. 16. 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였다고 주장하면서 2011. 5. 4.자 ○○병원의 추가상병소견서를 첨부하여 피고에게 추가상병신청서를 제출하였다. 위 추가상병소견서에는 “추가상병 신청 상병명: 좌측 족관절 골연골 결손, 추가상병 사유: 4개월 전 오토바이 5분만 걸어도 뒤꿈치 좌측 발목의 통증이 있었습니다. 본원에 내원하여 MRI 검사상 거골 골연골 결손 소견이 나왔습니다., 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계: 4개월 전 재해로 염좌 및 타박상이 나왔으며(환자진술) 본원 MRI 검사상 상기 병증으로 소견되며 재해와 관계가 있을 것으로 사료됩니다.”라고 기재되어 있다.
8) 피고는 원고의 추가상병 신청과 관련하여 위 ○○병원에 원고의 이 사건 추가상병이 급성인지 여부에 관한 판단 및 그 의학적 근거에 관한 주치의 소견서를 제출해 달라고 요청하였고, 이에 원고 주치의인 ○○병원의 소외2은 2011. 5. 20. “X-ray, MRI 검사상 퇴행성 병변이 보이지 않으며 재해 병력이 뚜렷하여 급성으로 사료된다.”는 취지로 회신하였다. 또한 ○○○○병원은 추가상병 타당 여부에 관한 피고의 자문 의뢰에 대하여 “자료 검토하고 MRI 확인한바 거골 후면에 골연골 골절의 소견 관찰되는바, 재해와 연관성 있을 것으로 사료됨.”이라는 취지로 회신하였다. 피고는 2011. 5. 30. “거골의 골절(폐쇄성)”을 추가상병으로 하여 재요양승인을 하였다.
9) 제1심법원의 ○○○○○ 의과대학 ○○○○병원장에 대한 원고의 진료기록 감정 촉탁에 대하여 감정의는, “환자에게서 발견되는 골연골 결손의 소견은 주변의 연골 부위 손상이 동반된 만성 소견으로 언제 발생하였는지는 알 수 없음. 다만 거골에 발생하는 골연골 결손의 특성상 한두번의 외상에 의하여 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 사료되어 환자에게 발생하였던 두 번의 외상과의 직접적인 연관 관계는 없을 것으로 사료됨.”이라고 회신하였다. 또한 위와 같이 판단한 구체적 근거에 관한 제1심법원의 사실조회에 대하여 “문헌에 의하면 거골의 외측에 생기는 경우 외상과의 관련이 보고되어 있으나 내측의 경우 외상과 관련 없는 것으로 보고되고 있음. 피감정인의 경우 골연골 결손의 모양이 내측에 발생하는 특징을 보이고 있어 외상과의 관련성은 드물다고 보는 것이 타당할 것으로 사료됨.”이라고 회신하였다.
10) 한편 이 법원의 사실조회에 대하여 ○○○○협회장은 “관련 문헌의 보고에 따르면 거골 외측에 발생하는 병변은 대부분 외상 관련성이 있고, 거골 내측에 발생하는 병변은 외상이 있는 경우, 없는 경우 모두 있었으며 약 64%에서 외상력이 있는 것으로 보고된다.”는 취지로 회신하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 6, 9, 11호증, 을 제1호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함하고, 이하 같다), 제1심법원의 ○○○○○ 의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 제1심법원의 ○○○○○ 의과대학 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 관련 법리
일정한 행정처분에 의하여 국민이 일정한 이익과 권리를 취득하였을 경우에 종전의 행정처분을 취소하는 행정처분은 이미 취득한 국민의 기존 이익과 권리를 박탈하는 별개의 행정처분으로 그 취소될 행정처분에 있어서의 하자 또는 취소하여야 할 공공의 필요가 있어야 하고, 나아가 행정처분에 하자 등이 있다 하더라도 취소하여야 할 공익상 필요와 취소로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활안정의 침해 등 불이익을 비교·교량한 후 공익상 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있는 것이며, 그 하자나 취소하여야 할 필요성에 대한 증명책임은 기존의 이익과 권리를 침해하는 처분을 한 그 행정청에 있다(대법원 2012. 3. 29. 선고 2011두23375 판결 참조).
한편 산업재해보상보험제도는 재해 근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위해 보험 가입자인 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 근로자에게 발생하는 업무상 재해라는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처하는 사회보험제도이므로, 이 제도에 따른 산업재해보상보험 수급권은 이른바 사회보장 수급권에 속한다. 그런데 이와 같은 사회보장 급부를 내용으로 하는 행정영역에서 수익적 행정처분의 취소를 통해 달성하려는 공익이란 본질적으로 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 재정상 이익인 반면, 수익자는 수익적 행정처분의 취소에 의해 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등과 같은 사익의 침해를 입게 될 것이므로, 수익적 행정처분에 존재하는 하자에 관하여 수익자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 없는 한, 그 공익상 필요가 수익자가 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 함부로 단정할 수는 없다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결 등 참조).
라. 판단
1) 이 사건 각 취소처분의 적법 여부
피고가 이 사건 사고 발생에 관한 원고의 진술이 신빙성이 없고 이 사건 사고와 이 사건 상병 및 추가상병의 인과관계에 관한 증명이 부족하다는 이유 등으로 이 사건 상병에 관한 요양승인을 취소한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그런데 이 사건 상병 및 추가상병에 관한 요양승인 취소처분(이하 ‘이 사건 각 취소처분’이라고 한다)은 이른바 수익적 행정행위의 직권 취소에 해당하고, 이 사건 부당이득금 반환납부 통보처분(이하 ‘이 사건 징수처분’이라고 한다)은 이 사건 각 취소처분이 적법함을 전제로 원고에게 잘못 지급된 산재보험급여 상당액을 징수하는 것을 그 내용으로 하므로, 이 사건 각 취소처분이 위법하다면 이 사건 징수처분 역시 위법하다고 할 것이다. 따라서 먼저 이 사건 각 취소처분이 적법한지 여부에 관하여 본다.
가) 이 사건 사고와 이 사건 상병과의 인과관계 여부
먼저, 피고의 주장과 같이 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 보기 어려워 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없는지에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실과 채택한 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 피고가 주장하는 사정만으로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 인과관계가 인정되지 않아 이 사건 상병에 관한 요양승인 처분을 취소하여야 한다고 볼 수 없다.
① 피고는 원고가 이 사건 상병에 관한 요양승인을 신청할 당시 소외1이 이 사건 사고 발생 및 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 인과관계에 관한 원고 주장의 신빙성을 의심하면서 요양승인신청서에 대한 날인거부사유서를 제출하였음에도 원고에 대한 문답을 진행하고 나름대로 수집한 자료에 근거하여 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 판단하여 원고의 위 요양승인 신청을 받아들였던 것으로 보인다.
② 이 사건 상병에 관한 원고의 진술에 다소 일관성이 없는 부분이 있기는 하나, 전체적인 취지는 오토바이를 타다가 접질려 발목 부분에 상처가 났다는 것으로서 일관성이 있고 이는 ○○○○병원의 진단서 및 최초소견서의 내용과 일치하며 달리 위 진단서 및 최초소견서의 신빙성을 의심할만한 자료도 없다.
③ 원고가 이 사건 사고 전인 2010. 5.경에도 좌측 발 부위에 대한 재해로 요양승인을 받은 사실이 있기는 하나, 위 2010. 5.경 재해는 ‘좌측 종골부 심부 열상’으로 발 뒤꿈치 부위에 발생한 것으로서 발목이나 거골(복사뼈) 부분에 관한 이 사건 상병 및 추가상병과 동일한 부위라고 보이지 않는다.
④ 원고의 이 사건 사고 발생 상황 등에 관한 진술에 일부 의문을 가질만한 점이 있기는 하나, 이러한 사정만으로 이 사건 사고가 실제로 발생하지 않았거나 이 사건 상병이 이 사건 사고와 인과관계가 없다고 보기 어려울 뿐 아니라, 피고는 이미 위와 같은 점을 고려하여 나름의 판단하에 이 사건 상병에 관한 요양신청을 승인하였다.
나) 이 사건 사고와 이 사건 추가상병과의 인과관계 여부
다음으로, 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 보기 어려워 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없는지에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 앞서 채택한 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계도 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 추가상병도 이 사건 사고로 인한 업무상 재해에 해당된다고 할 것이므로 이 부분에 관한 피고의 주장도 이유 없다.
① 제1심법원의 ○○○○○ 의과대학 ○○○○병원장에 대한 원고의 진료기록 감정촉탁 및 사실조회에 대하여 감정의는 ‘문헌에 의하면 골연골 결손이 거골 내측에 발생한 경우 외상과의 관련성은 드물다고 보고되고 있으므로, 거골 내측에 발생한 원고의 이 사건 추가상병은 외상과 관련성이 드물다고 보인다.’는 취지로 회신하였으나, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 사실조회 결과 및 관련 문헌에 의하면 ‘외상에 의하여도 거골 내측에 골연골 결손이 발생할 수 있고, 약 64% 정도의 경우 거골 내측에 외상력이 있다.’는 취지이므로, 위 제1심법원의 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과를 근거로 이 사건 추가상병이 외상에 의한 것이 아니라고 보기 어렵다.
② 이 사건 사고 당시 의료기관의 진료 과정에서 원고의 골절이 발견되지 않은 것은 사실이나, 당시 원고는 단순 방사선 촬영만을 한 것이고 당시 작성된 2010. 10. 11.자 진단서에도 “수상 후 2주간의 안정가료가 필요하며 향후 통증의 지속 시 자기공명 검사(MRI) 등의 정밀검사가 필요할 수 있다.”고 기재되어 있다. 그런데 원고가 2011. 1. 31. MRI 촬영을 한 결과 거골 골연골 결손이라는 이 사건 추가상병을 발견한 것이므로 이 사건 최초 상병 승인 당시 골연골 결손이 발견되지 않았다고 하여 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 발생한 것이 아니라고 단정할 수는 없고, 이 사건 사고 이후 약 4개월의 기간이 경과하여 이 사건 추가상병이 발견되었다 하더라도 위 기간 동안 원고가 별도의 상해를 입었다고 볼 만한 자료가 전혀 없으므로, 이 사건 사고 이후 4개월가량 경과한 후에 이 사건 추가상병이 발견되었다는 사정만으로 달리 보기는 어렵다. 오히려 이 사건 상병이 발생한 발등 또는 발목 부분은 이 사건 추가상병이 발생한 거골 부분과 거의 동일하거나 맞닿아 있는 위치로 보이므로 이 사건 추가상병은 이 사건 상병과 마찬가지로 이 사건 사고로 인한 것으로 봄이 타당하다.
③ 피고는 원고의 이 사건 추가상병 신청 처리를 위하여 최초 상병을 진단한 ○○○○병원 및 추가상병을 진단한 ○○병원으로부터 각 주치의 소견서를 받는 등 이 사건 추가상병 신청 승인에 앞서 나름의 자료를 수집하고 이를 종합하여 이 사건 추가상병을 승인한 것으로 보인다.
다) 소결
따라서 이 사건 사고와 이 사건 상병 및 추가상병 사이에 인과관계가 인정된다고 봄이 타당하고, 적어도 이 사건 상병 및 추가상병에 관한 피고의 요양 및 재요양승인에 하자가 있었다고 인정하기는 어렵다. 이와 전제를 달리하는 이 사건 각 취소처분은 위법하다고 할 것이다.
설령 피고의 주장과 같이 이 사건 사고와 이 사건 상병 및 추가상병 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다고 하더라도 앞서 본 법리에 비추어 보면 수익적 처분인 이 사건 각 요양승인을 취소하려면 이를 취소하여야 할 공익상 필요가 그 취소로 인하여 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있다고 할 것이다. 그런데 이 사건 각 요양승인을 취소함으로써 하자 있는 행정처분을 취소하여 행정의 적법성을 보장하고 산업재해보상 보험급여의 재원을 확충한다는 공익을 달성할 수 있다고 하더라도, 피고는 요양승인 당시 이미 사업주인 소외1이 이 사건 사고의 발생 등에 관한 원고의 진술을 의심하여 날인을 거부하였음을 알면서도 원고에 대한 문답 결과 및 원고의 주치의 소견서 등을 종합하여 나름의 판단하에 이 사건 각 요양승인 처분을 한 것이고 원고가 거짓으로 위 요양승인을 신청한 것이라고 인정할 증거도 없으며 각 요양승인 처분 이후 이를 취소해야 할 다른 사정의 변경이 있었다고 보기도 어려워 각 요양승인 처분을 취소함으로써 달성하게 되는 행정의 적법성 보장이라는 공익이 매우 중대하다고 보기 어렵다. 또한 피고가 이 사건 각 요양승인을 취소하면서 그로 인하여 달성할 수 있는 공익과 원고가 입게 될 신뢰보호 및 법률생활안정의 침해 등 불이익을 합리적으로 비교·교량한 후 위와 같은 판단에 이르렀다고 보이지 않고, 피고가 주장하는 사정들을 고려하더라도 이 사건 각 요양승인을 취소하여야 할 공익상의 필요가 원고가 입을 불이익을 정당화할 만큼 중대하다고 단정할 수 없으므로 이 사건 각 취소처분은 위법하다고 봄이 타당하다.
2) 이 사건 징수처분의 적법 여부
피고는 이 사건 각 취소처분이 적법함을 전제로 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 기하여 원고가 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우”에 해당한다고 보아 원고에 대하여 보험급여로 지급된 금액의 배액을 부당이득금으로 징수하는 이 사건 징수처분을 하였으나, 이 사건 각 취소처분이 위법함은 앞서 본 바와 같으므로 이와 전제를 달리하는 이 사건 징수처분은 위법하다.
나아가 산업재해보상보험법 제84조 제1항 1호에 의하여 징수처분을 하는 경우 보험급여를 받은 자가 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 말하는 것으로 보아야 할 것인데(대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결 참조), 피고는 원고가 위와 같은 경우에 해당하는지 여부에 관하여 아무런 증명 없이 위 조항에 근거하여 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수한다는 이 사건 징수처분을 하였으므로, 이 사건 징수처분은 이러한 면에서도 위법하다고 할 것이다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심판결을 취소하고, 피고가 2013. 3. 22. 원고에 대하여 한 요양승인 취소 및 부당이득금 징수 결정처분을 모두 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2