장해급여 청구서 반려 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 3. 13. 원고에게 한 장해급여청구서반려처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위

가. 망 소외1(이하 ‘망인’이라 한다, 망인은 2017. 3. 11. 사망하였다)은 2004. 6. 18. 발생한 업무상 재해인 ‘뇌출혈(뇌간출혈), 우측 대퇴부 혈종’으로 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하던 중인 2017. 2. 2. 장해부위를 ‘신경계통의 장해, 사지마비’로 하여 피고에 장해급여를 청구하였다.

나. 피고는 2017. 3. 13. ‘상병명, 관련자료 및 망인 대면 확인결과-뇌출혈로 인한 사지마비, 인지 및 언어기능 등 신경계통의 현저한 장해상태, 기관지 절개관·위루 및 유치도뇨관 유지 중이면 배뇨배변장해, 폐렴 등 합병증이 호전 및 악화 반복 등 제반 증상이 미고정되어 계속 치료가 요한 상태’란 이유로 망인의 배우자인 원고에게 장해급여 청구를 반려하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

다. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 심사청구 기각결정을 받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법여부

가. 원고의 주장

업무상 재해의 내용, 발병 후 질병의 진행 및 요양 경위, 장해진단 시점의 치료 종류및 내용, 합병증 및 후유증의 종류, 진료기록 감정회신의 취지, 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보호법’이라 한다)상 각 보험급여의 체계 및 의의 등 제반 사정을 종합해 보면,2017. 1. 24. 장해진단서 작성 당시 망인의 상병 상태가 장해급여의 지급요건인 치유된
것으로 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

나. 기초사실

1) 업무상 재해의 발병 및 치료 경위 등

가) 망인은 2004. 6. 18. 발생한 업무상 재해로 병원에 입원하여 수술을 받은 후 사지마비 상태가 되었고, 이후에도 병원에 입원한 상태에서 이 사건 장해급여 청구 당시까지 폐렴, 심부정맥 혈전증, 배변, 배뇨 장해 등의 합병증 및 후유증에 대한 약물 및 보존적 치료와 장기 와상상태에서 발생할 수 있는 합병증과 후유증에 대한 예방적·보존적 치료를 받았다.

나) 망인은 피고로부터 폐질등급 제1급 결정을 받고 이 사건 장해급여 청구 당시까지 요양급여와 아울러 상병보상연금을 받았다.

다) 망인은 입원 요양 중인 2016. 9. 13. 피고에 ‘2016. 9. 22.부터 2017. 3. 8.까지
입원요양이 필요하다’는 주치의 소견서를 첨부한 진료계획서를 제출하여 피고로부터 진료계획 승인을 받았다.

라) 망인은 2017. 3. 11. ○○○○○병원에서 사망하였는데, ① 직접사인은 호흡정지 및 심정지, ② ①의 원인은 패혈증 의심, ③ ②의 원인은 폐렴 및 간질(다발성 장기부전), ④ ③의 원인은 뇌출혈 및 뇌경색이었다.

2) 의학적 견해

가) 주치의 소견

-2004. 6. 18. 발생한 뇌교출혈로 인한 사지마비 상태로 타 병원 입원치료 반복하신 분으로 2013. 9.경 혈전증으로 인한 뇌경색 발생하고 2017. 7. 30.부터 현재까지 본원
입원치료 중임, 현재 완전 와상상태로 모든 이동 및 일상생활 동작 수행 시 타인에게 절대적으로 의존적이며 타인과의 의사소통이 거의 불가능한 상태임.

-현재 환자의 상병상태: 완전 사지마비로 인해 모든 일상생활동작, 이동 동작 시 전적으로 타인에게 완전 의존적인 상태이며 의사소통이 거의 불가능함, 상병상태 고정여부(치료종결여부): 지속적인 후유증(각종 감염, 심부정맥혈전증 등)과 최근 발견된 대장 내 종양(악성 의심)등으로 인해 악화, 호전이 반복되는 상태, 현재 치료를 종결한다면 이후 단기간 내 악화 또는 재발 가능성: 사지마비의 재발 가능성은 매우 희박하나 기타 합병증 및 타 질환으로 인한 악화 가능성은 높음.

나) 피고 원처분지사 자문의

-상병명, 관련자료(주치의소견, 간호기록지) 및 망인 대면 확인결과 뇌출혈로 인한
사지마비, 인지 및 언어기능 등 신경계통의 현저한 장해상태, 기관지 절개관, 위루 및 유치도뇨관 유지 중이며 배뇨배변장해, 폐렴 등 합병증이 호전 및 악화 반복 등 제반증상이 미고정으로 계속 치료가 요하는 상태임(장해진단 대상에 포함되지 않음).

다) 피고 자문의

-원고는 2014. 6. 18. 업무상 재해로 뇌간출혈 등 발생하여 요양하다 2017. 3. 11.
사망하여 유족연금 지급받고 있는 상태로, 장해급여를 청구하였으나, 반려되자 이의신청을 하였음. 그러나 사망 당시 주치의 소견을 보면 지속적인 후유증이 반복되어 증세고정이 안 된 상태라고 회신하는 바, 산재보험법상 장해는 증세가 고정되어 지급함을 감안하면 장해급여 지급대상이 아니기에 반려처분함이 타당함.

라) 이 법원의 진료기록감정촉탁의

-2017. 1. 24. 당시 망인에게 폐렴, 심부정맥 혈전증, 배변, 배뇨 자애 등의 합병증 및 후유증을 확인할 수 있음.

-망인에게 발병한 폐렴, 갑작스런 호흡곤란, 체온변화 등의 것은 장기 와상상태에서 발생할 수 있는 합병증과 후유증으로 호전과 악화를 반복하며, 치료가 잘 되었을 경우
조절 가능한 합병증과 후유증임.

-장애 판정 당시 망인에 대한 주된 치료는 망인에게 발병한 폐렴, 심부정맥 혈전증,
배변, 배뇨 장애 등의 합병증 및 후유증에 약물 및 보존적 치료와 장기 와상상태에서 발생할 수 있는 합병증과 후유증에 대한 예방적·보존적 치료임, 이상의 치료는 장해 상태의 이유 및 증상 호전을 위한 적극적 치료는 아니고, 보존적 치료임.

-망인의 신경학적 장해 상태는 호전가능성이 낮은 영구장해로 판정받을 가능성이 높으며 장기 와상상태에서 발생할 수 있는 합병증과 후유증은 적절한 치료가 잘 되었을
경우 조절될 가능성은 있음.

-망인의 합병증과 후유증이 지속 반복되어 증세가 고정되지 않아 계속 치료가 필요한 상태로 판단됨. 망인의 경우 치료를 했음에도 증상이 악화될 가능성도 있어 사망가능성도 있음.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 위 거시증거, 갑 제5, 6호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

다. 판단

산재보험법 제57조 제1항은 ‘장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다’고 규정하고 있고, 같은 법 제5조 제4호는 ‘치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있으며, 위 규정을 비롯한 같은 법 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지를 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 산재보험법상의 치료종결 사유에 해당하고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 볼 수 있다(대법원 2009. 9. 10.선고 2009두7332 판결, 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 그런데, 장해급여의 주목적은 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것인데, 노동능력의 상실을 넘어 급속한 사망의 단계에 이르고 있는 근로자에게 장해급여를 지급하는 것이 무의미하고, 또한 산업재해를 당한 근로자에게 공백 없는 적절한 보호의 제공 등을 목적으로 하는 산재보험법의 입법취지 등에 비추어 보면, 앞서 본 증상의 고정은 인간으로서 최소한의 생명유지활동이 가능한 상태를 전제로 하는 개념이라 할 것이다. 따라서 상병의 상태가 위중하여 생명유지를 위해서는 의료기관에서 지속적인 치료가 반드시 필요하고, 치료를 중단하면 의학적으로 상병 상태가 급격히 악화되어 그로 인하여 급속한 사망까지 예견되는 경우에는 치료 등 요양이 지속됨으로써 상병의 상태가 사망에 이르지 않고 최소한의 생명유지활동이 가능한 상태가 유지되는 의학적인 효과가 발휘되는 것인 이상, 이 경우의 요양은 상병을 호전시키기 위한 치료에 해당한다고 봄이 상당하다.

위 기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 원고는 2004. 6. 18. 이 사건 상병으로 병원에 입원하여 수술한 후 그로부터 약 12년 이 지난 이 사건 장해급여 청구 당시까지도 사지마비 상태로 하루도 빠짐없이 입원치료를 받은 점, ② 원고는 이 사건 장해급여 청구 당시뿐만 아니라 병원에 입원한 내내 사지마비로 인하여 전혀 몸을 움직일 수 없어 기관지 절개관을 통해 호흡을 하고, 위루관을 통해 영양을 섭취하였으며, 유치도뇨관을 통해 배뇨를 하는 등 항상 타인의 개호를 받고 있었고, 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없는 인지장애까지 있었으며, 장기 와상상태로 인한 합병증으로 폐렴, 심부정맥 혈전증, 배변·배뇨장해 등의 합병증 및 후유증으로 치료를 받고 있었던 것으로 보이는 점, ③ 이 법원의 감정촉탁의는 망인의 신경학적 장해상태는 호전가능성이 낮은 영구장해로 판정받을 가능성이 높기는 하나, 망인은 합병증과 후유증이 지속 반복되어 증세가 고정되지 않아 계속 치료가 필요한 상태이고, 적절한 치료가 되지 않았거나 치료를 하더라도 증상이 악화되어 사망할 가능성이 있다는 소견을 제시한 점, ④ 원고의 주치의와 피고측 자문의들도 이 법원의 감정촉탁의과 같은 취지의 소견을 제시한 점, ⑤ 게다가 망인은 업무상 재해 이후 사망 시까지 요양급여를 받고 있었고, 해당 기간 중 폐질등급 제1급 결정까지 받아 그 이후부터는 사망 시까지 상병보상연금까지 수령하고 있었던 점 등을 종합해 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 사망 시까지 망인의 증상이 고정된 상태임을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.

판사 판사1