요양급여 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 12. 18. 원고에게 한 요양급여불승인처분 중 ‘경추추간판탈출증 5-6번간 및 6-7번간’, ‘요추추간판탈출증 4-5번간’을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 1984. 3. 13. ○○○○○○주식회사(이하 ‘○○○○○○’이라 한다)에 입사하여 근무하다가 2016. 11. 1. 퇴직한 후 병원에서 ‘좌측 슬관절 외측반월상연골 중증파열, 좌슬관절 연골연화증, 우슬관절 전방십자인대 부분파열, 경추간판탈출증 5-6번간 및 6-7번간, 요추간판탈출증 4-5번간)’(이하 ‘경추간판탈출증 5-6번간 및 6-7번간, 요추간판탈출증 4-5번간’에 한하여 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받은 다음 피고에 요양급여를 청구하였다.

나. 피고는 ○○○○○○○○○위원회의 심의결과를 근거로, 2017. 12. 18. 이 사건 상병에 대해서는 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인하고, 나머지 상병에 대해서는 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 이유로 승인하는 결정(이하 불승인 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

다. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 원고의 심사청구를 기각한다는 결정을 받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고의 근무기간, 근무기간 중 수행한 업무의 내용과 정도, 근무 과정에서 최초 발현되어 이후 점차 악화되기에 이른 척추 부상의 상태 등을 종합해 보면, 이 사건 상병은 업무로 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화된 것이어서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

나. 기초사실

1) 원고의 근무형태 등

가) 원고는 1984. 3. 13. ○○○○○○에 기능직으로 입사한 후, 1998년까지는 철판 마킹과 절단 작업을 수행하였고, 그 이후부터는 사무기술직으로 직종을 전환하여 선내장비설치, 현장공정 관리와 감독, 안전점검, 컴퓨터를 이용한 행정 등의 업무를 2016. 10. 31.까지 수행하다가 2016. 1. 1. 퇴직하였다.

나) 원고는 주간 근무자로서 1주일에 평균 5일, 1일 평균 9시간{8:00~18:00, 중식시간 1시간(12:00~13:00), 휴식시간 1일 2회(각 10분씩)} 근무하였다.

2) 원고의 업무내용 등

가) 마킹과 절단 업무: 원고는 1984. 3. 13.부터 1998년경까지 하루에 5시간 정도 쪼그려 앉거나 허리를 앞으로 굽힌 자세에서 마킹용 먹물통, 절단기, 몽키 스패너, 체인블록 등을 이용하여 철판 마킹과 절단 업무를 하였다.

나) 자재이동 업무: 원고는 1984. 3. 13.부터 2016. 10. 31.까지 1주에 5회, 1회 약 1시간 정도 허리를 굽힌 상태에서 옆으로 돌리면서, 자재(철판 또는 기계장비)를 정리하거나 선내에서 장비를 옮기는 자재이동 업무를 하였다.

다) 장비 유지보수 업무: 원고는 2004. 1.경부터 2016. 10. 31.까지 1주에 3회, 1회 2시간 정도 허리를 굽힌 상태에서 몽키 스패너 등을 사용하여 바닥 아래 또는 안쪽에 있는 장비를 수리하는 업무를 하였다.

라) 크레인 작업관리 업무: 원고는 1998. 1.경부터 2016. 10. 31.까지 1주에 2회, 1회 2시간 정도 목을 뒤로 젖힌 상태에서 장비를 설치하고 검사하는 업무를 하였다.

마) 컴퓨터를 이용한 행정 업무: 원고는 1998. 1.경부터 2016. 10. 31.까지 하루에 약 5시간 정도 목을 약간 젖힌 상태에서 컴퓨터 모니터를 보면서 자료 등을 작성하는 업무를 하였다.

바) PE. DOCK 선내 장비설치 관리(공정 관리) 업무: 원고는 1998. 1.경부터 2016. 10. 31.까지 하루에 약 5시간 정도 공구가 들어있는 가방(약 3kg)을 어깨에 멘 자세로 서비스 타워 및 선재 계단을 오르내리면서 장비 설치 여부, 진행 여부, 이상 유무를 체크하는 업무를 하였다. 작업장, 선상과 야드(yard)를 하루에 약 2,000걸음(약 2~3km) 정도 이동하였다.

2) 이 사건 상병 발병과 진단내역

가) 생략생인 원고는 ○○○○○○에서 퇴직한 후 2017. 9. 1. ○○○병원에서 이 사건 상병 진단을 받았다.

나) 원고는 2017. 12. 29. ○○병원에서 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 기타 명시된 추간판전위, 기타 명시된 추간판변성, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 기타 경추간판전위, 기타 경추간판장애 진단을 받았다.

3) 이 사건 상병 발병 이전 건강보험 수진내역 등

가) 원고는 사내 의료센터에서, 2008. 9. 19., 2009. 7. 15., 2011. 7. 4. 및 2011. 7. 11.경 허리 부위 통증을 호소한 후, 2014. 9. 29. 어깨와 팔 저림 증상 등을 호소한 후, 2014. 10. 23.과 2014. 10. 30. 목 부위 통증을 호소한 후 각 물리치료를 받았다.

나) 2007. 9. 5.부터 2017. 7. 14. 까지 이 사건 상병과 관련하여 원고가 치료받은 내역은 아래 표 기재와 같다.

진료일자의료기관명상병명

2009. 7. 11.(1일)○○신경외과의원 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

2009. 10. 15.(1일)○○의원요추의 염좌 및 긴장

2009. 10. 15.~2009. 10. 16.(2일)○○한의원 담음요통

2009. 12. 3.의료법인 ○○의료재단 ○○병원 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애

2013. 4. 22.~2013. 5. 1.(4일)○○한의원분절 또는 신체의 기능장애, 요추 부위

2014. 9. 25.~2016. 11. 7.(8일) ○한의원경추통, 경부

2014. 10.10.~2014. 10. 20.(4일) 경추의 염좌 및 긴장

2015. 9. 16.~2016. 9. 18.(3일)요통, 요천부 

2016. 2. 11.~2016. 2. 12.(2일)요추의 염좌 및 긴장

2014. 9. 29. 의료법인 ○○의료재단 ○○○병원 경추의 염좌 및 긴장 

2014. 9. 30. 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 

2014. 10. 2. ~2015. 4. 2. (18일) 의료법인 ○○의료재단 ○○○○병원 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 

4) 의학적 견해

가) 원고 주치의

-증상: 우상지 및 우하지 심한 통증 및 왼쪽 무릎 통증

-상병 상태에 대한 종합소견: Bucket Handle tear LM Knee jt Lt. Spurling+, M-Rt grasp Gr 4+, HCD C5-6-7, HNP L4-5rt

-상병명: 경추간판탈출증 5-6번간, 6-7번간, 추간판탈출증 요추4-5번간, 좌측 슬관절 외측 반월상연골 중증 파열, 좌슬관절 연골연화증, 우슬관절 전방십자인대 부분파열

나) 피고 자문의

-자문의1: 2017. 8. 29. C-SPINE MRI상 경추 5/6, 경추 6/7에 우측으로 치우친 추간판탈출에 의해 추간공이 좁아진 소견, 추체간 간격도 좁아진 소견, 2017. 8. 29. L-SPINE MRI상 L4-5추간판의 퇴행성 변화(+), 우측으로 치우쳐 추간판탈출되어 신경을 압박하는 소견, 업무력 조사 후 판정요함.

-자문의2: 위험수준 평가에서 높음으로 평가하면서 종사기간은 총 33년이며 마킹의 경우 목, 무릎 부담이 있고, 1999년 이후 작업은 목과 일부 무릎 부담 요인은 있음, 따라서 경추간판탈출증의 경우 업무관련성은 높음, 요추의 경우 부담 내용이 적고 MRI에서 탈출증 명확하지 않음.

-자문의3: 원고의 첨부한 관련 자료를 검토한 결과, MRI상 경추 5-6번 및 6-7번에 추간판돌출 및 추간공 협착증 소견이 확인되며, 요추 4-5번에 추간판돌출 소견이 확인됨, 업무력상 경추 및 요추부에 추간판탈출증을 유발할 정도의 부담 작업이 아닌 것으로 판단되는바, 불승인 상병은 업무와 상당인과관계가 있다고 보기 어려움.

-자문의4:　 원고는 약 33년간 조선소 철판 마킹 및 절단 작업(입사~1998년), 엔진룸및 블록 내·외부 장비설치 관리 및 유지보수 작업(1999년~2016. 10월 퇴사) 등에 종사한 자로서 2017. 8.경 경추 5-6-7번간 추간판탈출증, 요추 4-5번간 추간판탈출증 등으로 진단받아 산재요양 신청하였음, 원고의 업무내용 및 업무 관련 등을 검토해 볼 때, 마킹 및 절단 작업은 발병 시점과 20년 이상 간격이 있어 발병에 영향을 미쳤다고 보기 어려우며, 장비설치 관리 및 유지보수 작업(현장 근무 약 50%, 사무실내 근무 약 50%로 조사됨)은 제한된 공간에서 일부 경추부를 과도하게 구부리거나 간헐적으로 요추부의 신전, 굴곡 또는 중량물을 거상하는 동작이 수반되나 경추 및 요추부에 상병을 초래할 정도로 누적 업무 부담이 높지 않은 것으로 판단됨, 따라서 업무상 요인과 불승인 상병과 관련성을 인정하기 어려움.

다) 피고 ○○○○○○○위원회 심의결과(이 사건 상병 부분에 한하여)

-신청 상병 ‘경추간판탈출증 5-6번간, 경추간판탈출증 6-7번간, 추간판탈출증(요추4-5번간)’에 대해서는 의무기록 및 영상자료를 통해 신청 상병 조사 결과, 목 부위 상병은 골극 형성에 의한 추간공 협착소견으로 추간판탈출증으로 진단하기 어려우며, 요추4/5번 퇴행성변화 확인되나 중심성으로 미만성 팽윤에 해당되고, 추간판의 퇴행성 변화(흑색변성, 추체간격 좁아짐, 미만성 팽윤 등)와 추체의 퇴행성 변화(골극 형성, 후관절 비후, 협착 등)가 관찰되며, 급성 파열성 수핵 탈출은 확인되지 않음, 입사초기에는 부담 작업이 있었으나, 이후 20년간 부담 작업이 없는 업무를 수행하여 업무가 신청 상병을 유발하였거나 악화시켰다고 보기 어려워 업무와 신청 상병과의 인과관계를 인정하기 힘들다는 것으로 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들의 공통된 의견임.

라) 이 법원의 감정촉탁의

-추간반의 퇴행은 근본적으로 노화에 의한 것임, 추간반 퇴행이 업무에 의한 것으로 판정되기 위해서는 업무량, 작업환경, 업무 수행자세, 진동 발생 작업 등 퇴행을 촉진하는데 관여될 수 있는 요인들에 대한 조사가 필요함, 그러나 업무수행이 아닌
다른 요인, 즉 체질적 요인, 체중, 운동량, 평소 자세, 일상생활 중 사고 등도 중요하게 관계된다고 사료됨, 체질적으로 외력에 대한 추간반의 내성이 강한 경우 신체 부담업무로 인해 추간반의 퇴행이 심하게 일어나지 않으며, 업무수행이 아닌 척추에 가해지는 다른 여러 요인들, 즉 체중, 운동량, 레져 활동량, 평소 자세, 진동 등 추간반에 물리적 외력을 주는 요인들도 업무수행 외에 추간반 퇴행에 중요한 원인이 될 수 있으므로 업무만이 퇴행을 촉진하였다고 판단할 수 없음.

-원고의 추간반탈출증과 업무와의 연관성 및 기여도를 보다 정확하게 판단하기 위해서는, 과거 근무이력, 업무상 작업 내용과 척추에 미치는 영향, 원고의 체중, 취미와 레져 활동 종류와 정도 등을 종합하여 판단하여야 함, 추간반탈출증, 협착증과 업무상 작업과의 연관성, 기여도를 보다 명확하게 판단해 보면, 원고는 173cm, 65kg의 표준 체격이며, 1984년 입사하여 오랜 기간 반복 동작이 많은 업무, 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 부적절한 자세를 유지하는 업무, 진동작업을 하지는 않았고, ○○○○○○○위원회에서 원고의 업무를 검토해 볼 때 원고의 작업이 척추에 누적되는 업무 부담이 크지 않을 것이라 분석되었으므로, 원고의 경추 추간반탈출증과 요추 4-5 요추간 추간반탈출증은 업무로 발생하였다기보다 기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타나는체질적인 소인과 척추 퇴행에 의한 것으로 판단됨.

[인정근거] 위 거시증거, 갑 제5 내지 17호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

다. 판단

산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 규정하는 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 등 참조). 한편, 상당인과관계는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결 참조).

위 거시증거와 기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의가, 원고는 표준 체격이고, 84년 입사하여 오랜 기간 반복 동작이 많은 업무, 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 부적절한 자세를 유지하는 업무, 진동 작업을 하지는 않았으며, 피고 ○○○○○○○위원회에서 원고의 업무를 검토해 볼 때 원고의 작업이 척추에 누적되는 업무 부담이 크지 않을 것이라 분석되었으므로, 이 사건 상병은 업무로 발생하였다기보다는 기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타나는 체질적인 소인과 척추 퇴행에 의한 것으로 판단된다는 소견을 제시한 점, ② 피고의 자문의들 중 대다수도 원고의 업무와 이 사건 사건 상병 사이에 상당인과관계가 없다는 소견을 제시한 점, ③ 원고는 1983년경 입사한 후 1998년경까지는 기능사원으로서 하루에 약 5시간 정도 쪼그려 않거나 허리를 앞으로 굽힌 자세에서 철판 마킹과 절단 작업을 함으로써 목과 허리에 어느 정도 부담을 받았던 것으로 보이기는 하지만, 해당 기간 동안 목과 허리 부위 통증으로 치료받았음을 인정할 만한 자료가 없어 철판 마킹과 절단 작업이 이 사건 상병을 초래할 정도의 신체 부담작업이라 단정할 수 없는 점, ④ 원고는 1999년경부터 ○○○○○○에서 퇴사할 때까지는 관리사원으로서 호선공정 관리업무와 컴퓨터를 이용한 문서작성 업무를 하루에 거의 비슷한 비율로 수행하였는데, 호선공정 관리업무를 수행하는 과정에서 자재를 이동하거나 장비를 유지보수하거나 크레인 작업을 관리하는 등의 현장작업을 하기도 했으나 각 작업의 횟수나 작업시간 등에 비추어 호선공정 관리업무 뿐만 아니라 컴퓨터를 이용한 문서작성 업무 역시 이 사건 상병을 초래할 정도의 신체 부담 작업이라 단정할 수 없고, 오히려 기능사원으로 수행하였던 철판 마킹과 절단 작업보다도 신체 부담 정도가 덜한 것으로 보이는 점, ⑤ 피고의 일부 자문의가 원고의 업무와 경추 추간판탈출증 사이에 연관성이 높다는 소견을 제시하기는 했으나, 원고는 목 부위 보다는 허리 부위 통증으로 치료를 먼저 받기 시작한 사정 등에 비추어, 그 소견을 그대로 받아들이기는 어렵고, 원고가 상대적으로 중한 신체 부담 작업으로 보이는 철판 마킹과 절단 작업을 하는 동안 목과 허리 부위 통증으로 치료받았음을 인정할 만한 자료가 없으며, 원고는 관리사원이 된 이후 약 9년 정도 지나 허리 부위 통증으로, 약 15년 정도 지난 목 부위 통증으로 각 치료를 받기 시작한 사정 등에 비추어, 철판 마킹과 절단 작업으로 이 사건 상병이 발병하였다고 보기도 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.

판사 판사1