요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2013누2532,2심-대법원,2014두5927,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 8. 20, 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 이 사건 처분의 경위
가. 원고는 1994. 5. 23. ○○○○주식회사(이하 '○○○○'이라고 한다)에 입사하여 부산 영도구 청학동 소재 제2공장에서 약 18년 동안 용접공으로 근무하다가 2012. 4. 9. 부산 사하구 다대동 소재 제○공장으로 발령을 받아 용접검사 업무를 담당하게 되었다.
나. 원고는 2012. 5. 29. 19:30경 퇴근 후 두통이 발생하여 집 근처를 30분 정도 산책을 하다가 귀가하였으나 두통이 지속됨에 따라 119구급대를 통하여 ○○대학교 ○○병원으로 후송되었는데, '뇌동맥류 전교통 동맥에 의한 지주막하출혈'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 진단을 받게 되었다.
다. 원고는 2012. 6. 13. 피고에게 연장근무와 휴일근무로 인한 육체적 과로와 담당업무의 변경으로 인한 정신적 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병 또는 악화되었다면서 요양급여신청을 하였으나, 피고는 '원고의 업무변동에 따른 업무부담이 확인되지만 재해 발생 직전 2일간 휴무하였고, 재해 발생 2주 전에 중국여행을 다녀오는 등 업무 외적으로 휴무가 많이 있었고, 흡연, 고지혈증 등 건강 유해요인이 있었던 점 등에 비추어 기존질환인 뇌동맥류 파열에 의한 것으로 업무관련성이 낮다'는 ○○업무상질병판정위원회의 판정결과에 따라 위 요양급여신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 용접검사 업무의 특성상 대체인원이 없었기 때문에 월차휴가도 사용하지 못한 채 계속 근무함으로써 발병 전 약 3개월 동안 업무상 과로와 스트레스가 계속적으로 누적되어 왔는바, 이 사건 상병은 이러한 과로와 스트레스로 인하여 발생한 것이거나 기존질병이 자연경과 이상으로 급속하게 악화된 것이므로, 업무와 이 사건 상병은 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 근무형태 및 업무내용 등
가) 원고의 근무시간은 08:00부터 17:00까지이며, 점심시간은 12:00부터 13:00까지이고, 휴게시간은 오전과 오후에 각 10분씩 주어지며, 주 5일제 근무이지만 토요일에도 근무를 하였고, 평소에도 통상 19:00까지 근무하는 경우가 많았다.
나) 원고는 2012. 4. 9.자로 부산 영도구 청학동 소재 제○공장에서 사하구 다대동 소재 제○공장으로 발령이 나면서 작업내용이 종전 용접업무에서 하청업체가 해놓은 용접에 대하여 직접 검사를 한 후 다시 선주와 함께 검사를 하는 업무로 변경되었고, 근무지의 변경으로 출퇴근시간이 약 2시간 정도 늘어났으나, 2012. 4. 30.부터 5. 29.까지는 영도구 봉래동 소재 제○공장에서 근무하였다.
2) 원고의 발병 당시의 상황
○○대학교 병원의 응급진료기록에는 원고가 19:00경부터 걷고 달리며 운동하다가 저녁 8시경부터 머리가 깨질 것 같고 뒷목이 뻐근하여 정로환을 복용하였으나 21:00쯤까지 계속 머리가 아팠는데, 저녁 21:20경 샤워를 한 후 팔과 다리에 힘이 빠지고 저린 증상이 나타나 119 구급대를 통하여 병원으로 후송되는 과정에서 약 10여차례 구토를 하였다고 기재되어 있다.
3) 원고의 발병 전 구체적인 근무상황
가) 발병 전 1주일 이내 근무상황

발병 1일전 2012. 5.28. (월)발병 2일전 2012. 5.27. (일)발병 3일전 2012. 5.26. (토)발병 4일전 2012. 5.25. (금)발병 5일전 2012. 5.24. (목)발병 6일전 2012. 5.23. (수)발병 7일전 2012. 5.22. (화)

퇴근 시간휴무휴무17:0019:0019:00휴무19:00

초과근무---2시간 연장2시간 연장-2시간 연장

나) 발병 전 1개월 이내 근무상황

발병 1주일 전(5.28-5.22.)발병 2주일 전(5.21.-5.15.)발병 3주일 전(5.14-5.8.)발병 4주일 전(5.7.-5.1.)

총일수7일7일7일7일

근무일수4일3일6일5일

휴무일3일4일(5.18.-5.21.중국여행)1일2일

초과근무6시간 연장근로6시간 연장근로8시간 연장근로8시간 연장근로

비고토요 근무(17:00까지) 토요 근무(17:00까지)토요 근무(17:00까지)

다) 발병 전 3개월 이내 근무상황

발병 1개월 전(5.28.-4.27.)발병 2개월 전(4.26.-3.25.)발병 3개월 전(3.24.-2.23.)

총일수32일33일31일

근무일수23일26일31일

휴무일9일7일0일

초과근무58시간88시간121시간

비고특근 24시간 포함특근 48시간 포함특근 84시간 포함

4) 원고의 건강상태 등
원고에 대한 2010.부터 2012.까지의 건강검진결과에 의하면, 정상 B(간기능 관리, 이상지질혈증 의심, 혈압관리, 비만관리)로 판정되었고, 2012. 5. 29. ○○대학교 ○○병원의 진료기록에 의하면, 원고는 음주를 주 4-5회, 1회 소주 1병 정도를, 담배를 하루 1갑 정도 피는 것으로 기재되어 있다.
5) 의학적 소견
가) 원고 주치의 소견(○○대학교 ○○병원 의사 소외1)
원고는 두통, 구토, 의식장에 등을 주소로 내원하여 전교통 동맥에서 기원한 지주막하출혈의 진단 하에 응급 코일 색전술 및 뇌실 배액술을 시행하고 현재 중환자실에서 집중 치료 중이며 혼수상태가 지속되고 있다.
나) 피고 지문의사 소견
원고에 대한 2012. 5. 30.자 두부 CT 촬영결과에 의하면, 전교통 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈이 관찰된다. 동맥류는 기존질환으로 기존질환의 파열에 의한 발병으로 기존증에 해당된다.
다) 진료기록 감정의 소견
원고의 병명은 자발성 뇌지주막하출혈인데, 이는 외상이 아닌 다른 원인에 의해서 뇌를 둘러싸는 3개의 막(경막, 뇌지주막, 연막) 중 뇌지주막의 아래에 연막과 사이에 출혈이 발생한 것이다.
자발성 뇌지주막하출혈의 원인으로는 외상을 제외하고는 뇌동맥류의 파열이 75-80% 로 제일 많으며, 그 외 뇌동정맥기형 파열, 뇌혈관염, 출혈성 뇌종양 등이 있는데, 원고는 뇌혈관의 전교통 동맥에 원래부터 존재하고 있던 뇌동맥류의 파열이 자발성 지주막하 출혈의 원인이다.
뇌동먝류의 발생 및 파열에 관계되는 인자로는 성별, 인종, 고혈압, 동맥경화, 당뇨병, 뇌혈관의 해부학적 변이, 흡연, 알코올, 지주막하 출혈의 가족력 등이 보고되고 있는데, 업무상 과로와 스트레스가 자발성 뇌지주막하출혈의 발생에 관계된다는 의학적 증거는 없다. 다만 뇌혈관질환의 경우 업무상 과로와 스트레스가 질병의 유발요인은 아니나 촉발요인으로 작용할 수 있다고 볼 수 있다.
원고의 경우 업무상 과로와 스트레스가 자발성 뇌지주막하출혈의 유발인자가 아니며 최근 1개월간의 근무시간이 그 이전 3개월간의 근무시간에 비해 증가하지 않고 오히려 감소한 점 등으로 업무상 과로와 스트레스가 자발성 뇌지주막하출혈의 촉발인자로 작용했다고 보기 어렵다.
[인정근거] 갑 제2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제5, 6호증, 을 제2 내지 5호증, 6호증의 1, 2, 3, 을 제7, 8, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결).
2) 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 발병 전 1주일 중 3일간 휴무였고, 2일 전에 이틀간 휴무였고, 발병 전 2주일 전에는 4일간 ○○ 여행을 다녀오기도 하는 등 발병 직전에 과중한 업무에 시달렸다고 보기는 어려운 점, ② 이 사건 상병이 발병한 시점부터 약 50일 전에 원고의 업무가 용접업무에서 용접검사업무로 변경되기는 하였으나 원고는 그 이전에 줄곧 용접업무를 수행해 온 경력에 비추어 과도한 업무환경의 변화가 있었다고 보기는 어려운 점, ③ 원고에 대한 건강검진결과에 의하면, 원고는 고혈압, 고지혈증 등의 증세가 있었으나 고혈압 등에 대한 관리를 제대로 받지는 않은 것으로 보이고, 뇌동맥류를 가진 사람에게 위험요인이 될 수 있는 음주 및 흡연을 지속적으로 해 온 점, 진료기록 감정의는 뇌동맥류의 발생 및 파열에 관계되는 인자로는 성별, 인종, 고혈압, 동맥경화, 당뇨병, 뇌혈관의 해부학적 변이, 흡연, 알코올, 지주막하 출혈의 가족력 등이 보고되고 있는데, 업무상 과로와 스트레스가 자발성 뇌지주막하출혈의 발생에 관계된다는 의학적 증거는 없다고 회신하면서 원고의 경우 업무상 과로와 스트레스가 자발성 뇌지주막하출혈의 유발인자가 아니며 최근 1개월간의 근무시간이 그 이전 3개월간의 근무시간에 비해 증가하지 않고 오히려 감소한 점 등으로 업무상 과로와 스트레스가 자발성 뇌지주막하출혈의 촉발인자로 작용했다고 보기 어렵다는 의견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고의 업무와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 없으므로, 결국 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1