진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2015구단51968,1심-대법원,2016두46731,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 7. 3. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1986. 1. 26.경부터 ○○○○ 주식회사 ○○공장에서 근로자로 근무하던 중 2011. 11. 23. 11:00경 위 공장에서 손수레에 부품박스(1박스 당 12kg)를 싣고 운반 하다가 손수레에서 부품박스가 떨어지는 바람에 부품박스 모서리에 왼쪽 발 복숭아뼈를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 2012. 1. 9. '좌측 족관절 염좌'(이하 '최초승인 상병'이라 한다)의 상병으로 최초요양승인을 받아 2012. 4. 28.까지 요양하였다.
나. 원고는 2012. 3. 30. 이 사건 사고로 '좌족부 다발성 건초염'이라는 추가상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 4. 5. 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정 되지 않는다는 이유로 추가상병불승인처분을 하였다. 원고는 피고를 상대로 추가상병 불승인처분취소의 소를 제기하여 제1심(서울행정법원 2012구단21393)에서 패소하였으나, 항소심(서울고등법원 2013누10191)에서 이 사건 상병이 최초승인 상병의 치료 과정에서 최초승인 상병이 원인이 되어 발생한 것으로 보인다는 이유로 이 사건 상병에 대한 추가상병불승인처분을 취소하는 판결을 선고받았고, 상고심(대법원 2013두24815) 에서 2014. 3. 13. 상고가 기각되어 위 판결은 확정되었다(이하 '종전 사건'이라 한다). 피고는 2014. 5. 8. 이 사건 상병에 대하여 추가상병승인을 하였다.
다. 원고는 2014. 6. 20. 피고에게 '이 사건 상병으로 통증조절이 되지 않아 물리치료 중이며 지속적인 관찰이 요망된다는 주치의 소견을 근거로 진료계획서(통원 89일 2014. 3. 13. ~ 2014. 6. 9.)를 제출하였으나, 피고는 2014. 7. 3. '이 사건 상병에 대한 치료는 최초승인 상병에 대한 치료와 크게 다르지 않아 2012. 4. 28.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 이유로 위 진료계획을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 심사청구는 2014. 12. 5. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 8호증 을2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 최초요양승인을 받은 2011. 11. 23.부터 2012. 4. 28.까지의 기간 이후에도 이 사건 상병으로 통증이 지속되고 있어 진료계획에 통원예상기간으로 기재된 2014. 3. 13.부터 2014. 6. 9.까지의 기간(이하 '이 사건 진료계획기간'이라 한다)에 계속적인 요양이 필요함에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 원고 주치의 소견
가) 서울특별시○○○병원 2014. 4. 14.자 진료계획서
- 주요검사 : 없음
- 최근 내원주기 : 1개월이상 1~2회 정도
- 통증 조절이 되지 않아 물리치료 중이며 지속적인 관찰이 요망된다.
- 예상기간 : 2014. 3. 13. ~ 2014. 6. 9. 통원
- 사유 : 약물치료
- 치료종결 후 예상되는 후유증상 및 장해 여부 : 족관절 통증
나) 서울특별시○○○병원 2014. 10. 14.자 소견서
- 임상적 병명 : 최초승인 상병, 상세불명의 손가락 부분의 염좌 및 긴장, 이 사건 상병
- 진료기간 : 외래 2011. 11. 28.부터 2014. 10. 14.까지(총 1052일간)
- 지속적인 통증을 호소하고 있으며 이에 대하여 약물치료 및 물리치료를 고려할 수 있다.
2) 피고 자문의 소견
나. 자문의 1 : 이 사건 상병이 승인되어도 치료기간이나 방법에는 변화가 없어 2012. 4. 28.까지 치료기간 인정 이후 종결
나) 자문의 2 : 2012. 4. 28.까지 요양 타당. 2014. 5. 8. 이후 요양은 불승인(이 사건 상병 승인되었으나 치료방법의 추가나 기간연장이 타당하지 않음)
다) 자문의 3 : 2012. 4. 28.까지 요양 타당. 이 사건 상병에 대한 치료는 최초승인 상병에 대한 치료와 크게 다르지 않음
3) 종전 사건 진료기록 감정의
- ○○○ 병원의 진료 기록 및 영상 자료를 확인한 결과 초기 진단은 족관절 염좌였던 것으로 보이며 수상후 5일째 시행한 MRI 검사에서도 건초염 부위의 특별한 이상은 없는 것으로 되어 있으므로 산재 사고와 직접적인 연관성은 거의 없는 것으로 보임
- 수상후 3일째 시행한 MRI 검사에서 별 이상이 보이지 않다가 이후 증상이 발생하였으므로 치료 과정에서 상병이 발생한 것으로 판단할 수 있을 것임. 따라서 이 환자의 경우 산재와 연관된 가능한 원인을 찾는다면 산재 사고 당시에 건초 부위에 경미한 외상이 발생 후 염좌의 치료 과정 중에 악화되었거나 혹은 염좌의 치료 과정 중에 석고 고정을 한 것으로 보이는 바 그 후유증으로 발생하였을 가능성 등이 있음
- 건초염에는 여러 원인이 있을 수 있으므로 먼저 정확한 진단을 내리고 그 발생 원인을 찾는 것이 치료 과정에서 매우 중요함. 대부분의 경우는 외상이나 과사용 등에 의해 발생하므로 3-6개월 정도 안정 가료 및 투약 등으로 치료될 수 있으나 이 경우에도 경미한 부종 등의 증상은 남을 수 있음. 단 이러한 증상이 실제 기능에 큰 지장을 주지는 않으며 대부분의 환자들이 일상 생활에 별 무리없이 복귀하고 있음. 문제는 감염 또는 류마치스 관절염 등과 연관된 건초염으로서 이러한 경우는 원인질환을 치료하지 않는 한 계속 재발할 수 있음
4) 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 이 사건 상병에 대하여는 약물치료 및 물리치료를 병행하여 치료하고, 일반적으로 3개월 정도의 치료를 통하여 완치될 수 있으나 염증성 질환이나 외상에 의한 파열로 인하여 발생하였을 경우 지속적인 치료 혹은 수술적 치료를 요할 수도 있음
- 일반적으로 염좌의 치료에 적용되는 약물치료, 물리치료 및 운동치료를 통하여 다발성 건초염도 치료될 수 있으며 동일한 기간이 소요될 것으로 추정할 수 있음. 원고의 경우 2011. 11. 28. 촬영한 MRI 소견에 의하면 다발성 건초염의 소견이 관찰되나 그 정도가 심하지 않으므로 염좌의 치료기간을 적용하는 것이 타당할 것으로 사료됨
- 자연 치유의 가능성은 알 수 없음. 건초염의 경우에 진통 소염제 및 물리치료를 통하여 치료하는 것이 일반적임. 본 피감정인의 경우 경미한 건초염 소견을 보이고 있어 자연치유의 가능성은 높을 것으로 사료됨
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 3, 9 내지 11호증, 을1호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양 기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다.
위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하고(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 피고는 이러한 경우 치료의 종결 등 필요한 조치를 할 수 있다.
2) 이 사건 상병은 최초승인 상병의 치료과정에서 최초승인 상병이 원인이 되어 발생한 것이기는 하나, 위 인정사실 및 의학적 소견에 앞서 든 증거를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 진료계획기간 이전에 이미 이 사건 상병의 증상이 고정되어 치유된 것으로 봄이 상당하므로, 이 사건 상병이 이 사건 진료 계획기간 이전에 치유되어 치료가 종결된 것을 전제로 한 이 사건 처분은 정당하다. 원고의 주장은 이유 없다.
① 이 사건 상병의 치료방법에 대하여 제1심 법원 진료기록감정의는 일반적으로 최초승인 상병의 치료에 적용되는 약물치료, 물리치료 및 운동치료를 통하여 치료될 수 있으므로, 염좌의 치료기간을 적용하는 것이 타당하며, 원고의 경우 자연치유의 가능성도 매우 높을 것이라는 의학적 소견을 제시하고 있고, 종전사건 진료기록 감정의도 이 사건 상병은 대부분 3 내지 6개월 정도 안정가료 및 투약 등으로 치료될 수 있다는 의학적 소견을 제시하였다. 피고의 자문의들은 모두 이 사건 상병과 최초승인 상병의 치료기간이나 방법에 변화가 없다는 의학적 소견을 제시하였다.
② 원고가 제출한 소견서, 진료계획서에 의하면, 원고는 최초승인 상병의 요양종결일 이후에도 최초승인 상병 및 이 사건 상병 등의 치료를 위하여 약물치료 및 물리치료 등을 계속 받아왔던 것으로 보이고, 여기에 위 요양종결일로부터 이 사건 치료계획 기간까지 이 사건 상병의 치료기간을 훨씬 초과하는 2년 가까운 시간이 경과한 점, 이 사건 상병이 자연치유의 가능성도 매우 높은 점 등을 보태어 보면, 이 사건 치료계획 기간 당시는 이미 이 사건 상병의 의학적 치유기간을 충분히 지난 것으로 보인다.
③ 원고에 대한 진료기록에 의하면, 원고는 최초승인 상병에 대한 요양종결일까지도 부목을 대거나 석고로 고정한 외에는 물리치료 및 약물치료만을 받았던 것으로 보이고, 앞서 본 바와 같이 요양종결일 이후에는 수술 등의 적극적 치료가 아니라 물리치료와 약물치료 등의 소극적 치료만을 받아온 것으로 보인다.
④ 진료계획서에 기재된 원고의 증상은 객관적인 검사 없이 원고가 주관적으로 호소하는 통증을 기초로 한 것이고, 치료종결 후에도 족관절 통증의 후유증상이 예상된다고 기재되어 있어 원고가 치료를 통하여 어떠한 호전이 예상되는지에 대한 설명이 부족하며, 향후치료의 내용도 물리치료와 약물치료 등 소극적 치료에 국한되어 있어 위 진료계획은 이 사건 상병을 호전시키기 위한 진료계획이라고 보기도 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2