요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】전주지방법원,2016구단568,1심-대법원,2020두47786,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2015. 9. 3. 원고에게 한 요양 불승인처분을 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 기초사실과 처분의 경위
가. 원고는 2013. 10. 7. '○○○병원'에서 '상세불명의 무릎의 내부 이상, 십자인대,측부인대, 후외측 구조물'로 진료를 받았다(갑 제13호증 3면).
나. 원고는 2015. 6. 11. '○○○ 정형외과의원'에서 '후십자인대의 파열(좌측), 상세불명의 만성 위염'으로 진단을 받고 치료를 받았는데, 진료기록에는 원고의 '무릎 통증'의원인이 '4~5일 전부터 작업하다가 손상'이라고 되어 있었다(갑 제6호증).
다. 원고는 2015. 6. 17. '○○○병원'에서 '상세불명의 무릎의 내부 이상, 복합손상(반달연골, 십자인대, 측부인대, 후외측 구조물), 상세불명의 위염 등'으로 진단을 받고치료를 받았는데, 진료기록에는 '2015. 6. 5. 일하다 철근 사이에 발이 끼어서 무릎이돌아감'으로 되어 있었다(갑 제8호증)
라. 원고는 2015. 8. 11. 사고발생일시를 '2015. 6. 5. 14:00경'으로, 사고내용을 '충남천안시 동남구 상세주소생략 ○○○ 신축 공사장에서 현장관리·감독을 위해 2층에서 1층으로 내려가던 중 1층에 거의 다다랐을 때 미끄러져 넘어지면서 철근 건설자재에 발이 끼어 무릎이 돌아가며 다침'(이하 '원고 주장 사고'라 한다)으로, 신청상병을'좌 슬부 전방십자인대 파열, 좌 슬부 외측 후각부 연골판 파열'(이하 '원고 신청 상병'이라 한다)로 하여 피고에게 요양급여신청을 하였다.
마. 피고는 2015. 9. 3. '원고 신청 상병은 퇴행성으로 판단되어 원고 주장 사고와 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하였다(갑 제12호증, 이하 '이 사건 처분'이라 한다).
바. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구를 하였으나 2016. 1. 11. 기각되었고, 재심사청구를 하였으나 2016. 6. 9. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 6, 8 내지 10, 12, 13호증의 각 기재, 변론전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
1) 주위적 주장
원고는 산악마라톤을 완주할 정도로 무릎에 아무런 이상이 없었는데, 원고 주장 사고로 인하여 원고 신청 상병이 새로이 발생하였다.
2) 예비적 주장
설령 원고의 무릎에 퇴행성 병변이 있었다고 하더라도 그 퇴행성 병변이 원고 주장사고로 인하여 자연발생속도를 훨씬 뛰어넘어 급속도로 악화됨으로써 원고 신청 상병에 이르게 되었으므로, 원고 주장 사고와 원고 신청 상병 사이에는 인과관계가 있다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 주위적 주장에 대한 판단
갑 제19호증의 기재에 의하면, 원고가 2015. 3. 7.경 13㎞의 산악마라톤 코스를 약 1시간 56분에 완주한 사실을 인정할 수 있으나, 갑 제1호증, 제14호증의 1, 2, 3, 을 제1호증의 각 기재, 제1심증인 (○○○(○○○병원 의사)의 일부 증언, 제1심법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 원고는 2013. 10. 7. ○○○병원에서 '상세불명의 무릎의 내부 이상 - 십자인대, 측부인대, 후외측 구조물'로 부목을 대는 등의 치료를 받았던 사실, 제1심법원 감정의, 피고 심사기관 자문의들, ○○○ 모두 일치하여 원고 신청 상병 부위에 퇴행성 병변이 있었다는 소견을 제시한 사실이 인정되므로, 갑 제19호증의 기재만으로는 원고의 주위적 주장을 인정하기에 부족하고 달리위 주장을 인정할 증거가 없다.
2) 예비적 주장에 대한 판단
원고의 예비적 주장은, ① 원고 주장 사고는 최초 요양신청을 하면서 원고가 사고발생일로 기재한 '2015. 6. 5.'이 아니라 '2015. 5. 9.'에 발생하였고, ② 원고는 원고 주장사고로 인한 통증에도 불구하고 2015. 5. 9.부터 2015. 6. 11.까지 공사현장일로 너무바빠 병원에 가지 못한 채 냉찜질을 하고 파스만 붙인 채 현장소장직을 계속 수행하였으며, ③ 이로 인하여 원고의 퇴행성 병변이 급격히 악화되어 원고 신청 상병에까지이르게 되었다는 것이다.
살피건대, 원고의 예비적 주장에 부합하는 증거로는 갑 제2호증[의사(○○○병원의사)이 2015. 11. 23. 작성한 소견서], 제15호증[원고와 ○○○(사업주)이 2015. 9.경작성한 산업재해조사표], 제16, 18호증[각 원고, ○○○, ○○○(사업주), ○○○(공사책임자), ○○○(공사장 인부)이 2015. 9.경 작성한 사실확인서], 제1심증인 ○○○, ○○○의 일부 증언, 제2심증인 ○○○의 일부 증언이 있으나, 앞서 본 인정사실, 아래에서드는 증거들과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 원고의 예비적 주장에 부합하는 위 증거들은 이를 그대로 믿기 어렵고, 달리 원고의 예비적 주장을 인정할 증거가 없다.
① 원고는 "2015. 5. 9. 14:00경 철근 건설자재에 발이 끼어 무릎이 돌아가면서 '빡'소리가 났고, 일어나지 못할 정도의 통증으로 20~30분 정도 누워 있었으며, 이후 무릎이 붓고 고통이 심하였다. 현장이 너무 바빠 2015. 6. 11.경에야 병원에 갈 수 있었다"고 주장한다. 그러나 원고가 실제로 위와 같이 심한 상해를 입었음에도 1개월 동안 병원에 가서 진찰조차 받지 않았다는 것은 대단히 이례적으로 보이고, 위 공사현장의 위치가 병원에 다녀오기에 별다른 어려움이 없던 곳이었으며, 원고가 병원에 다녀올 시간조차 없을 정도로 격무를 한 것도 아니었던 점에 비추어 보더라도 그러하다(제2심증인 ○○○은 1시간 정도면 공사현장에서 병원에 다녀올 수 있었을 것이고, 원고의 근무시간은 오후 5시까지라고 증언하였다). 그렇다면 원고 주장 사고가 실제 발생하였다고 하더라도 원고가 입은 부상은 그 주장에 미치지 못하는 것이었을 가능성이 있다.
② 원고는 이 사건 처분 전에는 피고에 대하여 원고 주장 사고가 2015. 6. 5.경 발생하였다고 주장하면서 그에 부합하는 증거들을 제출하였는데(갑 제6, 8 내지 12호증),원고 신청 상병이 퇴행성으로 판단된다는 이유로 이 사건 처분이 있자, 새로이 원고주장 사고가 2015. 5. 9.경 발생하였고 이후 퇴행성 병변이 급격히 진행된 것이라고 기존 주장을 번복하면서 이에 부합하는 증거들로 갑 제2, 15, 16, 18호증 등을 제출하였다. 그런데 위 증거들은 원고의 주장 변경 후 작성·제출된 것으로 원고가 작성하거나원고의 부탁으로 작성된 것인 점, 사고발생일에 관한 ○○○의 진술이 상충되는 점(갑 제11호증 대 갑 제16, 18호증 및 제1심증언), 이 사건 처분사유는 '원고의 연골 손상이급성이 아닌 진구성 손상으로 보이므로, 2015. 6. 12.자 MRI 검사에 나타난 연골 손상을 2015. 6. 5.자 사고로 인한 것으로 볼 수 없다'는 것이므로 원고가 이 사건 처분사유를 보고 기존 주장으로는 요양급여를 받을 수 없다고 판단하여 사고발생일을 소급하고 퇴행성 병변의 악화로 주장을 변경하기로 하였을 수 있는 점 등에 비추어 위 증거들을 그대로 믿기 어렵다.
③ 원고는 최초 사고발생일자를 실제 사고발생일자와 달리 2015. 6. 5.경으로 진술하게 된 이유에 관하여 '사고발생일로부터 1개월 이내에 산업재해조사표를 작성하여 지방고용노동청장에게 제출하도록 한 산업안전보건법 위반이 문제될까봐 공사책임자와사업주가 우려했기 때문이었다'는 취지로 주장한다. 원고의 주장에 따르면 ○○○, ○○○ 또는 ○○○이 사고발생일을 '2015. 6. 5.'로 하여 '2015. 7. 6.' 이전에 원고 주장사고에 관한 산업재해조사표가 지방고용노동청장에게 제출하였어야 할 것이다. 그러나 이러한 사실을 인정할 증거가 없고, 오히려 갑 제13, 15호증의 각 기재에 의하면 원고,○○○이 사고발생일을 '2015. 5. 9.'로 하여 '2015. 9.경'에야 산업재해조사표를 지방고용노동청장에게 제출한 사실이 인정된다.
④ 원고는 ○○○이 위 산업안전보건법위반을 은폐하기 위하여 ○○○ 정형외과의원담당 의사로 하여금 진료기록에 사고발생일을 허위 기재하도록 하였다고 주장한다. 그러나 ○○○은 이 법원에 증인으로 출석하여 산업재해조사표라는 것을 알지 못하고, 산업재해가 발생하면 1개월 내에 신고하여야 하는 제도가 있다는 것도 알지 못하였다고 진술하였다.
⑤ 원고는 ○○○ 정형외과의원 담당 의사와 ○○○병원 담당 의사에게 실제 사고발생일이 '2015. 5. 9.'이라고 말했음에도, 진료기록들에는 이와 달리 2015. 6. 초순경으로사고발생일이 기재되었다고 주장하나, 원고가 위 의사들에게 그 주장의 진술들을 하였음에도 위 의사들이 진료기록들을 허위 기재하였음을 인정할 증거가 없다.
⑥ 원고가 ○○○병원에서 2013. 10. 7. 진료 및 치료를 받은 퇴행성 병변은 '상세불명의 무릎의 내부 이상, 십자인대, 측부인대, 후외측 구조물'로 이는 원고가 원고 주장사고로 인하여 2015. 6. 17. 이후 ○○○병원에서 원고 신청 상병으로 인하여 진료 및치료를 받은 병변인 '상세불명의 무릎의 내부 이상, 복합손상(반달연골, 십자인대, 측부인대, 후외측 구조물)'과 거의 일치한다(갑 제8호증). 원고는 선행 퇴행성 병변의 진료및 치료 이후 산악마라톤 등 무릎에 상당한 충격과 손상을 줄 수 있는 행위들을 해왔던 것으로 보인다.
⑦ 전방십자인대 파열의 경우 MRI에서 전방십자인대 파열을 나타내는 직접 징후 외에도 전방십자인대가 파열될 정도의 외력을 받을 경우 나타나는 골과 주변 조직의 변화를 보는 간접 징후가 있고, 간접 징후에는 '관절 내 삼출액은 6주, 골부종은 3개월에걸쳐 감소하는 것' 등이 있다(제1심법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과). 그런데 2015. 6. 12.자 MRI에서 위 간접 징후인 관절 내 삼출액 및 골부종이 관찰된 바 없다. 그렇다면 설령 원고 주장 사고가 2015. 5. 9.에 발생하였다고 하더라도 원고 주장 사고로 인하여 원고 신청 상병이 발생하였다고 단정할 수 없다.
⑧ 원고는 공사책임자가 골조공사가 끝날 때까지 계속 현장에 상주할 것을 요구하여 원고 주장 사고가 발생한 때로부터 1달 이상을 병원에 가지 못한 채 육체적 고통을 참으면서 현장소장 업무를 수행하였는바 그로 인하여 퇴행성 병변이 급격히 악화되었다고도 주장하는바, 이는 사용자가 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상을 오랜 기간 치료하지 못하게 하여 업무상 재해가 발생하였음을 주장하는 취지로도 보인다. 그러나 원고가 별다른 어려움 없이 퇴근 후에라도 병원에 갈 수 있었을 것으로 보임은 앞서 인정한 바와 같고, 공사책임자 ○○○ 또는 사업주 ○○○, ○○○이 원고의 병원진료를 금지하였거나 방해하였음을 인정할 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하고 피고의 항소는 이유 있으므로 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 판사1
 판사 판사2
 판사 판사3