요양급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2016. 4. 7. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다. 

2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 주식회사 ○○○○○(이하 ‘○○○○○’라 한다) 소속 근로자로서, 2015. 8. 7. 15:30경 신포항-북대구 철탑보강공사 현장(이하 ‘이 사건 현장’이라 한다)에서 작업을 하던 중 유도전류를 맞아 스텝 볼트에 딛고 있던 오른쪽 다리가 순간적으로 미끄러지면서 스텝 볼트에 무릎이 부딪히는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 ‘우측 대퇴슬개관절 골연골 열상’(이하 ‘이 사건 상병‘이라 한다)을 진단받았다고 주장하면서, 피고에게 이 사건 상병에 대한 최초요양급여를 신청하였다.

나. 그러나 피고는 2016. 4. 7. ‘원고가 최초에 이 사건 사고 발생 일자라고 주장하는 2015. 8. 7. 오후에는 휴무로 확인되고, 이 사건 사고 발생 당일 원고가 내원한 의료기관의 초진 기록지상 우측 무릎부위에 대한 언급 및 치료를 받은 사실이 없다.’는 등의 사정에 비추어 보아 원고가 주장하는 재해경위가 불명확함을 이유로 원고의 위 최초요양급여 신청을 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.

다. 원고는 이에 불복하여 이 사건 처분에 대한 심사 청구를 제기하였으나, 2016. 9. 28. 심사 청구가 기각되었다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고 주장의 요지

이 사건 사고는 ‘2015. 8. 9. 15:30경’ 실제로 발생하였고, 원고는 최초요양급여 신청 당시 위 일자를 ‘2015. 8. 7. 15:30경’으로 착오한 것에 불과하며, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계도 인정되므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

나. 인정사실

1) 원고의 근로계약관계

○ 사업장명 : ○○○○○

○ 채용일자 : 2015. 8. 4.

○ 직종 : 전기공

2) 이 사건 사고 발생의 경위와 관련한 목격자 진술서

가) 이 사건 처분 이전의 진술서(2016. 3. 29. 전○○)

2015. 8. 7. 15:30경 이 사건 현장에서 원고와 활선작업 도중 원고가 유도전
압을 맞아서 딛고 있던 오른쪽 다리가 스텝 볼트에서 미끄러져 스텝 볼트에 무릎을 부딪친 것을 목격하였음.

나) 이 사건 처분 이후의 진술서

(1) 2016. 7. 4. 전○○의 진술서

정확한 날짜는 시간이 경과되어 착각했던 부분도 있으며, 2015. 8. 7.은 원고가 오후에 작업 도중 더위로 인한 증상으로 병원에 간 것이며, 2015. 8. 9. 15:30경에 한 조로 작업(보강작업)을 진행하던 중 스텝 볼트에 무릎이 부딪쳐 고통스러워하는 상황을 목격하였음.

(2) 2016. 7. 4. 이○○의 진술서

이 사건 현장에서 원고와 보강공사를 같이 하였음. 2015. 8. 9. 15:30경 상부 작업 중 원고가 ‘악’소리를 내면서 오른쪽 무릎을 부여잡고 통증을 호소하는 것을 목격하였음.

3) 의학적 소견

가) 원고 주치의(2016. 3. 18. ○○○병원)

○ 신청 상병 : 우측 대퇴슬개관절간 골연골 열상

○ 종합 소견 : 상기자는 상기 병증으로 본원에서 2016. 1. 15. 관절경하 연골성형술 시행하고 동년 1. 20. 퇴원하여 수술 후 경과 관찰 중인 자로서 2016. 3. 28. 통원 결과 관찰 후 재진 여부 판단 예정임.

나) 피고 자문의

(1) 자문의 1

2015. 9. 3. MRI상 슬관절 전외측부에 경도의 부종 소견이 있으며 관절액 증가 소견과 외측 대퇴과부에 연골 손상의 소견이 관찰됨. 2016. 1. 15. 관절경 사진상 연골 손상과 유리체 등이 관찰되며 재해와 신청 상병은 인과관계가 있을 것으로 사료됨.

(2) 자문의 2

2015. 9. 3. MRI 및 수술소견서 확인 결과 대퇴골 외측과 슬개골 골연골 손상이 확인되는 바, 관절액 증가 등의 급성 소견 동반되어 이번 재해와의 인과관계가 인정됨.

(3) 자문의 3

첨부된 영상자료에서 유리체와 관절 내 삼출액의 증가 등을 보아서 재해와 인과관계가 있을 것으로 사료됨.

(4) 피고 본부 자문의

제출된 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 수상 후 촬영한 2015. 9. 3. 시행한 우측 슬관절 MRI 검사상 슬개골하 연골 결손 소견은 보이나, 주변에 뚜렷한 골타박상 소견 등이 보이지 않아 급성 손상 보다는 퇴행성 병변으로 사료되어 재해와의 인과관계를 인정하지 않는 것이 타당함.

다) 이 법원의 진료기록 감정의

○ 2016. 1. 15. 시행된 관절경 소견상 ‘우측 대퇴슬개관절 골연골 열상‘ 확인됨.

○ 슬관절 전방에 부종이 의심되는 소견 관찰되나, 이는 외상에 의한 것이 아닌 전슬개점액낭으로 판단되고, 관절액은 약간 증가되어 있으며, 관절경상 다발성의 연골 유리체가 관찰됨.

○ 관절경상 연골 병변의 주변 연골이 얇아져 있으며, 닳아 헤어진 듯한 소견으로 보아 이는 외상에 의한 소견보다는 퇴행성 소견으로 판단됨.

○ 일반적으로 연골 손상시 동통과 함께 삼출액이 점진적으로 증가하게 되는데, 경우에 따라서 잠김, 걸림 같은 기계적 증상이 나타나기도 함. 하지만, 급성 손상과 퇴행성 손상을 구별하는 명확한 기준은 없음.

○ 퇴행성 연골 손상의 경우 외부 충격에 의해 퇴행성 손상이 촉진되거나 악화될 가능성은 있음.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 위 거시증거, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지

다. 판단

1) 이 사건 사고의 발생 여부에 대한 판단

살피건대, 위 인정사실, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들, 즉, ① 원고는 최초요양급여 신청 당시 이 사건 사고의 발생 일자를 ‘2015. 8. 7. 15:30경’으로 진술하였으나, 이 사건 처분에 대한 심사 청구 단계에서는 기존의 이 사건 사고 발생 일자는 착오로 잘못 진술한 것이고, 이 사건 사고의 실제 발생 일자는 ‘2015. 8. 9. 15:30경’이라고 주장한 점, ② 이 사건 처분일 이전인 2016. 3. 29.경에 작성된 동료 근로자 전○○의 진술서에도 이 사건 사고의 발생일자가 ‘2015. 8. 7. 15:30경’으로 특정되어 있었으나, 2016. 7. 4.경 작성된 위 전○○의 진술서에는 이 사건 사고의 실제 발생 일자는 ‘2015. 8. 9. 15:30경’이고, 기존에 진술한 이 사건 사고의 발생 일자는 착오로 잘못 진술한 것이라는 취지의 내용이 기재된점, ③ 또 다른 동료 근로자 이○○ 역시 2015. 8. 9. 15:30경 이 사건 사고가 발생하였다는 내용의 2016. 7. 4.자 진술서를 작성한 점, ④ 원고의 최초요양급여 신청일 및 전○○의 최초 진술서 작성일은 이 사건 사고 발생일로부터 수개월 후이므로 시간적 경과로 인하여 원고와 전○○이 이 사건 사고의 발생 일자를 착오하였을 가능성이 존재하는 점, ⑤ 실제로 2016. 4. 7.경 작성된 재해조사서에도 원고 및 목격자는 조사자에게 이 사건 사고가 발생한 것은 사실이나 정확한 사고 일자는 기억하지 못한다고 진술하였던 점, ⑥ 목격자인 동료 근로자들의 진술이 허위라는 것을 인정할 다른 자료가 없는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고는 원고가 심사 청구 단계에서 주장하였던 것처럼 2015. 8. 9. 15:30경 발생하였다고 봄이 타당하다.

2) 이 사건 사고와 이 사건 상병과의 상당인과관계 인정 여부에 대한 판단

가) 산업재해보상보험법 제37조 제1항에 말하는 ‘업무상의 재해’란 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적· 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야한다. 또한 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결등 참조).

나) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거에 더하여 을 제4, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있음을 인정할 수 있다.

(1) 피고 본부 자문의를 제외한 나머지 피고 측 자문의들은 모두 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다는 의학적 소견을 제시하였다.

(2) 원고는 이미 이 사건 사고의 발생일 이전인 2015. 2. 12.부터 이 사건 상병의 발병 부위인 무릎 부위에 대하여 ‘무릎 뼈의 연골연화’로 진료를 받은 내역이 나타나는 등 무릎 부위의 건강 상태가 좋지 아니하였는바, 이 사건 사고로 인한 외부적 충격은 비록 그것이 이 사건 상병을 비로소 발병시킨 원인은 아닐지라도 기존의 무릎 부위 질병을 더욱 악화시키는 원인으로 작용하였을 가능성이 있다.

(3) 이 법원의 진료기록 감정의 역시 앞서 본 바와 같이 이 사건 상병은 퇴행성 연골 손상으로 보이는데, 이는 외부 충격에 의해 퇴행성 손상이 촉진되거나 악화될 가능성이 있다는 의학적 소견을 제시하였다.

(4) 원고는 ‘무릎 뼈의 연골연화’로 2015. 3. 9.까지 진료를 받은 이후에는 한동안 무릎 부위 질병으로 진료를 받은 적이 없다가 이 사건 사고의 발생일과 시간적으로 상당히 근접한 2015. 8. 11. ○○○○○○에서 ‘무릎의 기타 내부 장애, 상세 불명의 연골 또는 인대’의 상병으로 진료를 받은 것을 비롯하여, 2015. 8. 12.(기타 원발성무릎 관절증), 2015. 8. 13.(기타 원발성 무릎 관절증), 2015. 8. 25.(무릎의 기타 내부장애, 상세 불명의 연골 또는 인대), 2015. 9. 1.(무릎의 기타 내부 장애, 상세 불명의 연골 또는 인대), 2015. 9. 3.(무릎의 기타 내부 장애, 상세 불명의 연골 또는 인대) 등 이 사건 사고의 발생일로부터 불과 1달이 채 안 되는 시기에 위와 같이 6차례나 무릎 부위 질병으로 진료를 받은 내역이 나타난다. 이러한 점에 비추어 보면, 원고의 기존 무릎 부위 질병이 2015. 8. 11. 이전에 어떤 원인으로 인하여 급격히 악화되었음을 알 수 있고, 그 원인은 여러 정황상 이 사건 사고로 추단된다.

3) 소결론

따라서 이 사건 상병은 2015. 8. 9. 15:30경 발생한 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1