재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 7. 4. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○이라는 명칭의 사업장에서 근로자로 근무 중이던 2004. 6. 8. 5톤 차량에 철근을 싣고 운행을 하다가 차량이 넘어지는 사고로 인해 상해를 입었다.
나. 원고는 위 사고로 "양측 주관절 염좌, 좌측 왼관절 염좌, 좌측 지연성 척골신경 손상 및 마비, 경추 제6-7번 추간판탈출증"을 각 업무상 재해로 인정받았고, 이에 따라 2004. 6. 12.부터 2010. 6. 30.까지 요양을 받은 후, 치료종결에 따라 장해등급 제8급 제2호 판정을 받았다.
다. 원고는 2013. 6. 21. 피고에게 ○○○○○병원 정형외과 전문의 소외1이 작성한 "좌측 주관 증후군이 진단되고, 2004년 및 2007년 좌측 주관 증후군으로 2차례 수술을 받은 기왕력이 있는 상태의 환자로 저린감이 지속되고 증세가 호전되지 못하고 있는 상태이며, 2013. 7. 8.부터 2013. 7. 15.까지 1주일간 수술 및 입원 치료, 2013. 7. 22. 부터 2013. 9. 16.까지 8주 동안 신경 증세 호전 여부 관찰 및 운동치료가 예상된다"는 취지의 소견서를 첨부하여 재요양급여 신청(이하 "이 사건 청구"이라 한다)을 하였다.
라. 피고는 2013. 7. 4. 2012년 및 2013년 근전도 검사를 비교한 결과 악화 소견이 없고 과거 동일 증상으로 두 차례 수술적 치료를 시행하였으나 증상호전이 없었으며 수술적 치료로는 증상 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단된다는 의학적 자문 소견에 기초하여 재요양급여신청 불승인 결정(이하 "이 사건 처분"이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였고, 원 위 결정에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 위 위원회는 2013. 10. 25. 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
요지 원고는 2004. 6. 8. 사고로 인해 좌측 주관 증후군으로 2004년 및 2007년 척골신경 감압술, 전방전위술의 수술을 받았다. 그리고 현재 원고에게는 좌측 주관 증후군 증상이 진단되고, 좌측 제4, 5 수지 및 수부 척추의 저린감이 존재하며, 근전도 검사에 의할 때 주관 부위의 척골신경 표착 소견을 보이고 있으므로 신경증세 호전 여부에 대한 관찰 및 운동 치료 등이 필요하고, 원고는 2004년 및 2007년 수술 직후 몇 년 동안 증상이 호전된 바 있으므로, 적극적인 치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있다. 따라서 재요양의 필요성이 있으므로 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다(그 밖에 원고는 수술에 따른 증상호전이 없는 경우, 현 상태를 고려하여 장해등급을 다시 판단해주어야 한다는 취지의 주장도 아울러 하고 있는 것으로 보이나, 해당 부분은 이 사건 처분 및 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 청구와는 직접 관련이 없는 주장이므로 이에 대해서는 별도로 판단하지 아니한다).
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정 사실
1) 원고의 주치의 ○○대학교병원 의사 소외1은, 진단명인 좌측 주관 증후군은 기존에 승인 받은 좌측 지연성 척골신경 손상 및 마비에 대한 수술적 치료이고, 재요양의 대상이 되는 상병 상태가 종전의 요양 치료종결일인 2010. 6. 30. 이후 악화되었는지에 대하여는 언급을 하지 않고 수술 후 증세의 호전은 없었다고 판단하면서도 재요양(수술)으로 치료효과를 기대할 수 있다는 소견을 제시하였다.
2) 피고의 자문의인 정형외과 전문의 의사 소외3은 증상 및 근전도 검사에 비추어 볼 때 기존에 승인된 병명과 동일한 증상이고, 2012년 및 2013년 근전도 검사를 비교한 결과 악화 소견이 없으며, 과거 동일 증상으로 수술적 치료를 시행하였으나 증상 호전이 없었고, 수술적 치료로는 증상호전을 기대하기 어려울 것으로 판단된다는 소견을 제시하였다.
3) 이 법원으로부터 진료기록감정촉탁을 받은 ○○대학교 ○○○○병원의 정형외과 전문의 소외4은 원고가 2005. 3. 4. ○○대 ○○ 병원에서 척골신경 감압술 및 전 방전위술 시행 받았고 이후 증세호전이 있었으나, 2007년 ○○병원에서의 재수술 및 2013. 8. 6. ○○대학교 병원에서 척골신경 유착 박리술을 받은 이후에는 증세호전이 없는 것으로 보이고, ① 주관 증후군에 대한 수술 치료로 감압술 및 전방 전위술과 신경유착 박리술을 받았다면 더 이상의 적극적인 치료(수술 치료)는 오히려 신경손상을 악화시킬 가능성이 매우 높다고 할 수 있다고 보면서 치료는 종결된 것으로 보는 것이 타당할 것이라는 의견을 제시하였고, ② 한편 이 사건 처분 이후인 2013. 8. 6. ○○대학교병원에서 실시한 척골신경 유착박리술과 관련하여 위 수술을 받더라도 증세 호전을 기대하기는 어려웠다는 소견을 제시하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 7, 9, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제51조 및 같은 법 시행령 제48조 제1항의 규정을 종합하면 원고가 재요양을 받기 위해서는 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수 술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것"을 원고가 주장 및 증명하여야 한다.
2) 위 인정 사실 및 앞서 든 증거들을 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 의학적 소견을 표명한 의사들 중 종전 요양 종결 이후 증세의 호전이 없었다는 것을 넘어 증세가 악화되었다는 취지의 소견을 제시한 의사가 없었던 점, 원고 주치의는 수술로 치료 효과를 기대할 수 있다는 소견을 표명하였으나, 한편 의사소견서 (갑 제9호증의 일부), 진료기록(갑 제10호증)의 각 기재에 의하면 재수술과 관련하여 2013. 6. 20. 원고에게 종전 2차례 수술을 받은 점에 비추어 재수술시 신경 손상 가능성 및 증상 호전이 없을 가능성을 충분히 설명했음에도 환자가 수술을 원하였다는 취지의 기재도 있는 점을 고려할 때, 위와 같은 기존 수술의 기왕력 때문에 재수술에 따른 상의 호전이 없을 가능성 및 재수술 과정에서 신경 손상 등의 위험 우려를 인식하였음에도 원고의 요청에 따라 수술에 나아간 것으로 보이는 점, ② 이 법원으로부터 진료 감정촉탁 및 사실조회를 받은 ○○대학교 ○○○○병원의 전문의 소외4은 ○○대학교 병원에서 2013. 8. 6. 원고에 대하여 재수술이 있었으나 이에 따른 증세의 호전이 없었고, 위 수술로 증세의 호전을 기대하기 어려웠을 것이라는 소견을 명시적으로 표시한 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고가 제출한 증거들만으로 재요양의 대상이 되는 부질병의 상태가 치유 당시보다 악화되었다거나, 원고의 상태가 재요양의 대상이 되는 부상에 대한 수술 등 적극적인 치료가 필요한 상태이고, 재요양의 대상이 되는 부상의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있는 상태라고 단정할 수는 없다고 판단되고, 달리 이를 인정할 만한 증거도 없다.
마. 소결 따라서 앞서 본 재요양의 요건이 충족되었음을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2