미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누40132,2심
【주문】1. 피고가 2020. 12. 17. 원고에 대하여 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○ 주식회사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2016. 11. 16. 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 중증도 장해(F2), 합병증 폐기종(em), 비활동성 폐결핵(tbi), 기포(bu)’로 판정받아진폐장해등급 제3급 결정을 받고 요양결정을 받아 요양하던 중 2020. 6. 19. 사망하였다.
나. 고인의 배우자인 원고는 피고에게 “ ○○병원에서 2019. 3. 22. 실시한 고인의 폐기능검사 결과가 ‘진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 고도 장해(F3)’로 확인되어 장해등급이 상향되어야 하므로, 미지급 보험급여(장해급여 및 진폐재해위로금)를지급하여 달라”는 청구를 하였다.
다. 피고는 2020. 12. 17. 원고에 대하여 “고인은 2016. 11. 16.을 진단일로 하여 진폐장해 3급 및 요양결정되었는데, 진폐정밀진단이 종료되고 1년이 지난 2017. 12. 16.이후 다시 정밀진단을 받을 수 있는 지위에 있었음에도 이에 대한 신청을 하지 않았으며, 장해급여청구권을 행사할 수 없는 장애 사유가 있었다고 보기도 어려우므로, 진폐정밀진단을 거치지 아니하고 제출된 검사 자료만으로 고인의 장해등급을 다시 결정할수는 없다”는 이유로 미지급 보험급여(장해급여 및 진폐재해위로금) 부지급 결정(이하‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 관계 법령
별지 기재와 같다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
고인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에서 규정한 진폐정밀진단절차를 거치지 않았다 하더라도, 고인의 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 폐기능검사 자료가 있으므로, 피고로서는 이를 바탕으로 진폐심사회의의 심사를 거쳐 그 결과에 따라 고인의 진폐장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 장해급여 및 진폐재해위로금을 지급하여야 한다. 그럼에도 피고의 내부적인절차에 불과한 진폐정밀진단 절차 등을 거치지 아니하였다는 이유만으로 원고의 청구를 심사도 하지 않은 채 거부한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에게 청구하여야 하고, 피고는 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 진폐근로자보호법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 그리고 진폐근로자보호법 제24조 제3항에 의하면, 진폐재해위로금은 산재보험법 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급하도록 규정하고 있다.
이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의것) 제33조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.
2) 살피건대, 위와 같은 관련 법령의 내용 및 취지 등을 종합하여 인정할 수 있는아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여 및 진폐위로금의 수급권자가 사망한 후그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 된다는 객관적인 자료(심폐기능검사 결과 등)를 제출하면서 변경된진폐장해등급에 따른 보험급여 및 진폐위로금의 지급을 청구하는 경우, 피고는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 진폐위로금의 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망하기 전에 기존의 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 그 청구를 거부할 수 없다고 봄이 타당하므로, 이와 그 전제를 달리한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야한다.
① 산재보험법은 제91조의5 내지 제91조의8에서 ‘진폐근로자의 진폐에 따른 보험급여의 청구와 피고의 진폐판정 및 보험급여 지급 여부 등의 결정’과 관련한 절차를규정하고 있다. 한편 산재보험법 제81조는 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면그 수급권자의 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급하고, 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급한다고 규정하고 있으며, 유족의 진폐유족연금 청구(산재보헙법 제91조의4)에 관해서는 진폐판정절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않다. 또한 산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다.
위와 같은 규정들과 진폐근로자가 사망한 후 그 유족이 보험급여 등의 지급을청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 실시하는 것이 불가능한 점을 종합하여 볼 때, 사망한 진폐근로자가 생전에 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 피고가유족의 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다면, 이는 유족의 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조에 어긋날 소지가 있다.
② 앞서 본 것처럼 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제33조 내지 제39조에 규정되어 있다가 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다. 이러한 개정의 이유는 법에 주요한 내용을 규정할 필요가 있었고, 진폐판정의 절차가 복잡하여 간소화, 단순화함으로써 관련 업무의신속성 및 공정성을 제고하기 위한 것으로 보이고, 위와 같은 절차를 거치지 않은 경우를 일률적으로 배제하기 위한 것이라고 보기는 어렵다.
③ 나아가 산재보험법 제91조의5 제2항은 ‘제1항에 따라 요양급여 등을 청구한사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다’라고 규정하고 있다. 그러나 위와 같은 규정도 진폐정밀진단 종료일로부터 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 다시 청구할 수 있다는 취지이지, 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 청구하지 않던 중 근로자가 사망하여 위와 같은 진폐정밀진단을 받을 수 없는 경우에 그 청구를 제한하려는 취지의 규정으로 해석하기는 어렵다.
④ 산재보험법 제91조의6 제1항은 ‘피고는 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여등을 청구하면 진폐근로자보호법 제15조에 따른 건강진단기관에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다’라고 규정하고, 진폐근로자보호법 제15조 제1항, 진폐근로자보호법 시행령 제12조의5 및 별표 1의3에서는 건강진단기관에 관하여 ‘일정 규모의 인력과 시설을 보유한 의료기관으로서 고용노동부장관의 지정을 받은 기관’으로규정하고 있다.이러 한 건강검진기관에 관한규정은 진단의 공정성 및 객관성과 진단결과의 신뢰성 등을 담보하기 위한 것이므로, 피고가 진단을 의뢰한 건강진단기관이아닌 다른 검진기관에서 검사한 결과 자체를 진폐심사회의 심의대상으로 삼을 수 없다고 볼 수 없다. 또한 고인이 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 규정한 취지를 잠탈하기 위하여 요양급여 등 청구를 하지 아니한 채 임의로 심폐기능검사를 받은 것으로는 보이지 않는 한, 고인이 건강진단기관에서 피고의 의뢰 없이 자체적으로 심폐기능검사를 받은 다음 유족이 그 결과를 가지고서 미지급 보험급여 등을 청구하는 경우와 고인이 피고에게 먼저 요양급여 등을 청구한 다음 피고의 의뢰에 따라건강진단기관에서 심폐기능검사를 받은 경우를 달리 볼 이유가 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사