추가상병불승인처분취소등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구고등법원,2021누3999,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 4. 26. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분 및 요양계획일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○ 소속 근로자로, 2018. 8. 2. 공사현장에서 철거 작업을 하던 중 폐콘크리트가 발등을 찍어 넘어지면서 발목을 접질리는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 피고로부터 ‘좌측 족근부 전방거비인대 파열, 우측 족부타박상(이하 ’기승인 상병‘이라 한다)’에 관하여 업무상 재해로 승인을 받아 2018. 8. 2.부터 2019. 5. 17.까지 요양을 하였고, 장해급여 14급 판정을 받은 후 피고로부터 휴업급여 19,182,530원, 요양급여 9,981,880원, 장해급여 5,219,500원을 지급받았다.
다. 원고는 2019. 4. 8. 피고에게 ’다리의 복합부위통증증후군 제2형(이하 ‘이 사건상병’이라 한다)‘에 관하여 추가상병신청을 하면서 2019. 4. 26.부터 2019. 6. 19.까지의 통원진료가 필요하다는 진료계획서를 제출하였다.
라. 피고는 원고에 대하여 이 사건 상병의 진단 및 인정기준에 해당되지 아니하며증상이 고정된 것으로 보인다는 이유로 이 사건 상병에 관하여 추가상병 불승인 결정(이하 ’이 사건 추가상병 불승인 처분‘이라 한다)을 하였고, 진료계획에 관하여는 2019. 5. 17.까지 요양한 이후 종결하도록 하는 결정(이하 진료계획 중 일부 불승인 된 부분을 ’이 사건 진료계획 불승인 처분‘이라 한다)을 하였다.
마. 피고의 ‘복합부위통증증후군 업무처리지침’ 중 진단기준(이하 ‘이 사건 진단기준’이라 한다)은 다음과 같다.

○ 전반적 정의
복합부위통증증후군은 어떤 외상이나 병소에서 일반적으로 예견되는 시간적인 경과나 통증의 정도와는 부합하지 않는 국소적인 지속적 자발통이나 유발통이 있는 특징을 보이는 일련의 통증의 상황들을 말한다. 이러한 통증은 특정한 신경의 영역이나 피부분절을 따르지 않고 국소적으로 나타나며 감각이상, 혈관운동 이상, 운동이상, 발한기능 이상, 이영양성 변화 등이 나타나면 병기가 진행됨에 따라 다양한 경과를 보인다.
○ 임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단기준을 충족시켜야 한다.
1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.
2. 아래의 4개의 범주들 중 최소한 3개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 증상1)이 있어야 한다.
1) 감각 이상 : 감각과민, 이질통
2) 혈관운동 이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형
3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형
4) 운동 이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의이영양성 변화
3. 평가 당시에 아래의 4개의 범주들 중에 최소한 2개 이상의 범주에서 각각 1개이상의 징후2)가 있어야 한다.
1) 감각 이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.
2) 혈관운동 이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다.
3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.
4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.
4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서배제한다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2, 3, 5, 6, 7호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이후 족부에 통증이 계속되고 발목이 굳어지는 등 증상을 겪고 있고 이 사건 상병으로 진단을 받은 후 계속 약물 및 운동치료를 받아오고 있다. 따라서 원고가 겪고 있는 질병은 이 사건 상병에 해당하고, 이 사건 상병은 이 사건사고 또는 기승인 상병과 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 원고의신청을 거부한 이 사건 추가상병 불승인 처분 및 진료계획 불승인 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 업무상의 사유에따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 대법원 2010. 3. 25. 선고 2009두14163 판결 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 증거들 및 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로 원고에게 이사건 상병이 발병하였다는 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
① 이 사건 진단기준은 객관적으로 환자가 이 사건 상병에 해당하는지 여부를 밝히기 위하여 환자가 자각하는 주관적인 상태인 ‘증상’과 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태인 ‘징후’를 모두 판단기준에 포함하여, 감각이상, 혈관운동 이상, 발한 이상/부종, 운동 이상/이영양성 변화, 총 4개의 범주 중 3개의 범주에서 1개 이상의 ‘증상’이 있는 경우, 2개의 범주에서 1개 이상의 ‘징후’가 있는경우 이 사건 상병이 있다고 판단하도록 한 것으로, 그 기준이나 방법에 불합리한 점있다고 보이지 않으므로, 이 사건 진단기준에 따라 원고의 증상 및 징후를 각각 평가하여 원고가 이 사건 상병에 해당하지 아니한다고 판단하였다면 특별한 사정이 없는한 이를 부당하다고 보기 어렵다.
② 피고의 자문의사회의는 ‘환자 진찰, 참고자료 등 검토 결과 이 사건 상병 증상의 4범주 중 총 3개 범주(감각과민, 피부색의 변화, 운동 가동역 감소)에 해당되며, 징후는 4범주 중 총 1개 범주(운동 가동역 감소)에 해당되어 이 사건 상병으로 인정할만한 소견은 없음’이라는 내용의 심의의결을 하였다.
③ 이 법원의 진료기록 감정의 역시 다음과 같은 이유로 원고가 이 사건 상병에 해당하지 아니한다는 소견을 밝히고 있다.

○ 증상
1) 감각 이상 : 감각과민(심한 통증 호소)
2) 혈관운동 이상 : 없음(의무기록상 확인 불가)
3) 발한 이상/부종 : 없음(의무기록상 확인 불가)
4) 운동 이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전(○○대의무기록상 보행장애, 관절 가동범위장애 호소)
○ 징후
1) 감각 이상 : 발견되지 않음(객관적으로 평가한 의무기록 및 검사지 없음)
2) 혈관운동 이상 : 발견되지 않음(2019. 1. 8.자 ○○병원 적외선체열진단은 온도가 기록되어 있지 않아 검사결과로 인용될 수 없음. ○○대병원에서 2019. 2. 8.자 촬영한 사진상 발목의 피부색 차이가 발견되지 않음)
3) 발한 이상/부종 : 발견되지 않음(발한검사 시행되지 않음)
4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 발견되지 않음
운동가동영역 평가하는 수동적관절가동범위검사를 3차례 시행했으나 결과의 편차가 매우 크기 때문에 임상적 의미가 없다고 판단됨
운동부전을 평가하는 도수근력검사를 3차례 시행하였으나, 결과의 편차가 매우크기 때문에 임상적 의미가 없다고 판단됨
2019. 2. 9. ○○대병원 사진상 모발, 손발톱 변화, 피부의 이영양성변화가 관찰되지 않음

3) 그렇다면, 이 사건 사고로 원고에게 이 사건 상병이 발병하였음을 인정할 수 없으므로 이와 같은 전제에 선 이 사건 추가상병 불승인 처분은 적법하다. 나아가 원고가 피고에게 통증과 관련한 별도의 질병에 관하여 추가상병 또는 재요양 신청을 하면서 진료계획을 제출하는 것은 별론으로 하더라도, 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하지 아니하는 이상 이 사건 상병의 치료를 위한 요양기간의 연장 또한 인정되기 어렵다고 할 것이므로 이 사건 진료계획 불승인 처분도 적법하다고 할 것이다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1