요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 6. 9. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분 중 '좌측 견관절 회전근개파열, 우측 견관절 회전근개 파열'에 대한 부분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 1990. 11. 21.부터 2021. 7. 1.까지 ○○광업소에서 조차원, 기관차 운전원 등으로 근무하였다.
나. 원고는 2021. 7. 5. ○○○○병원에서 '좌측 견쇄관절 원발성 관절염, 우측 견쇄관절 원발성 관절염, 좌측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 주관절 외측상과염, 우측 주관절 외측상과염, 좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 파열, 좌측슬관절 힘줄염, 우측 슬관절 힘줄염, 경추 6-7번 추간판탈출증, 경추 7-흉추1번 추간판탈출증, 요추 1-2번 추간판탈출증, 요추 4-5번 추간판탈출증, 요추 4-5번 추간공 협착증, 요추 5-1번 추간공 협착증'으로 진단을 받아 피고에게 요양급여신청을 하였다.
다. ○○업무상질병판정위원회에서 2022. 5. 31. 의무기록과 의학 영상자료 등을 검토한 결과, '좌측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 주관절 외측상과염, 우측 주관절 외측상과염, 좌측 슬관절 힘줄염, 우측 슬관절 힘줄염, 경추 6-7번추간판탈출증, 경추 7-흉추1번 추간판탈출증, 요추 5-1번 추간공 협착증'(이하 '이 사건불승인 상병들'이라 한다)은 그 의학적 소견이 명확하지 않거나 질병 자체가 확인되지않아 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 업무상 질병으로 인정하지않는 판정을, 나머지 신청상병인 '좌측 견쇄관절 원발성 관절염, 우측 견쇄관절 원발성관절염, 좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 파열, 요추 1-2번 추간판탈출증, 요추 4-5번추간판탈출증, 요추 4-5번 추간공 협착증'(이하 '이 사건 승인 상병들'이라고 한다)은 의학적으로 확인이 되고, 원고가 탄광에서 기관차 운전원 및 조차원으로 근무하면서수공구를 반복적으로 사용하였으며, 근무기간이 장기간이고 업무 중 전신 진동에 노출되었으며, 기관차 운전 시 반복적인 레버 사용과 낙탄 처리, 광차 연결, 탈선작업 과정에서 과도한 요추 굴곡과 부담 작업에 노출되었다는 사실을 종합하면, 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 이유로 업무상 질병으로 인정하는 판정을 하였다.
라. 피고는 2022. 6. 9. 위 업무상질병판정 결과에 따라 이 사건 승인 상병들에 대하여는 요양승인을, 이 사건 불승인 상병들에 대하여는 요양불승인을 하는 결정(이하 '이사건 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 2022. 8. 31. 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에재심사 청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2023. 3. 31. 이 사건 처분사유와 같은 이유로 재심사 청구를 기각하는 결정을 하였다.
【인정근거】갑 제1~4, 6~8호증, 을 제1~3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
○○○○병원 주치의는 원고의 상태를 직접 관찰하고 검사를 시행하여 '좌측 견관절회전근개 파열,우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 등으로 진단하였음에도, 피고 측 자문의사는 원고를 직접 관찰하지 않은 채 MRI 영상자료와 의무기록만을 확인하여 요양이 필요하지 않은 상태라고 달리 판단하였다. 특별한 사정이없는 한 의무기록과 영상자료만을 사후적으로 판단한 피고 측 자문의사의 소견보다는 원고를 실제 진료한 주치의의 임상적 소견이 더 존중되어야 할 것이다. 나아가 원고는 장기간 광업소에서 근무하면서 어깨 부담이 누적되었고, 2020년 11월경부터 '기타 어깨병변', '회전근개증후근' 등 어깨 부위의 질환을 원인으로 진료를 받아 왔는바, 이 사건상병과 원고의 업무와의 상당인과관계를 인정함이 타당하다.
결국 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 관한 부분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).
2) 위 인정 사실과 앞서 든 증거들에 이 법원의 ○○병원장에 대한진료기록감정촉탁 결과와 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들,즉 ① 앞서 본 바와 같이 주치의는 원고의 어깨 증상을 이 사건 상병으로 진단한 반면, ○○업무상질병판정위원회의 위원들 전원은 이 사건 상병에 대하여 의학적 소견이 명확하지 않거나 확인되지 않는다는 취지의 상반된 의학적 견해를 제시한 점, ② 법원진료기록 감정의는 "원고의 2021. 8. 27.자 MRI 영상에서 양측 견관절 회전근개 파열이 명확하게 보이지 않고, 급성 파열을 시사하는 근육 및 연조직 출혈 소견이 없다. 다만 회전근개를 포함한 견관절에 아주 경미한 퇴행성 변화 소견만 확인되고, 동일 연령대와 비교하여 더 심한 퇴행성 변화가 발생하였다고 보기도 어렵다. 설령 원고에게 경미한회전근개 파열이 있다고 하더라도 원고의 업무와의 상당인과관계는 없다."라는 의학적견해를 제시하였고, 그 감정 내용이 합리성이 없다거나 일반적으로 알려진 해당 분야의의학 지식에 반한다는 등의 사정을 찾아볼 수 없으므로 그 견해를 존중함이 타당한 점,③ 이와 같이 피고 측 자문의를 포함한 위원들 전부와 법원 감정인의 견해가 일치되는상황에서, 원고의 상태를 직접 관찰하였다는 사정만으로 주치의의 의학적 견해가 더우위에 있다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고의 주장 및 제출한 증거들만으로는 원고에게 의학적으로 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 설령이 사건 상병의 발병 사실을 인정하더라도 그 정도가 동일 연령대에 발생할 수 있는아주 경미한 퇴행성 변화에 불과한 것으로 보이는바, 이 사건 상병과 원고의 업무와의상당인과관계를 인정하기 어렵다.
따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1