진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누29119,2심-대법원,2014두13461,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 2. 3. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 4. 11. 남해군 남면 소재 건설현장에서 옹벽콘크리트 설치물의 해체작업을 하다가 추락한 사고로 '제11 흉추체 압박골절'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 피고로부터 요양승인을 받아 2010. 4. 11.부터 2011. 9. 30.까지 요양을 받았다. 원고는 위 요양기간 중인 2010. 4. 27. ○○병원에서 '척추성형술', ○○대학교 ○○○병원에서 2011. 1. 20. '흉추 11번 척추체 제거술 및 전방고정술', 2011. 2. 10. '척추후방고정술(흉추 10번 - 12번 구간 인공뼈 삽입술)'을 각 받았다.
나. 원고는 2011. 9. 30.경 피고에게 진료계획서를 제출하여 요양기간을 2011. 9. 5.부터 2012. 3. 4.까지로 하는 요양기간 연장신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2011. 10. 20.경 '2011. 9. 5.부터 2012. 1. 31.까지 요양 후 치료 종결'하도록 결정하였다.
다. 원고는 피고로부터 승인받은 요양기간이 종료되자 2012. 1. 30.경 피고에게 '흉추 11번 골절 이후 수술 시행한 뒤 흉추 10번과 12번 사이에 뼈형성(유합)이 되지 않은 상태여서 이 사건 상병에 관하여 2012. 1. 1.부터 2012. 12. 30.까지 약물치료 등 통원 치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하였다.
라. 이에 피고는 2012. 2. 3. 원고에 대하여 ,이 사건 상병의 증상이 고정되어 2012. 1. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 이유로 위 진료계획승인신청을 불승인 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 흉추 골절 부위가 유합되지 못하였고, 등 통증 및 움직임 제한으로 인하여 원고에게 추가적인 병원 치료가 필요하여 원고의 증상이 고정되었다고 볼 수 없음에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 원고 주치의(○○대학교 ○○○병원)
○ 진료계획서
- 진단명 : 흉추 골절
- 환자가 호소하는 증상 : 등 통증, 호흡 곤란
- 상병상태에 대한 종합소견 : 흉추 11번 골절 이후 수술 시행한 뒤에 흉추 10번과 12번 사이의 뼈형성(유합)이 되지 않은 상태이다.
- 예상기간 : 2012. 1. 1. ~ 2012. 12. 30.(통원)
- 사유 : 약물치료
○ 소견서(2012. 1. 9.)
- 질병 또는 부상명 : 흉추 11번 분쇄 골절
- 향후 소견 : 원고는 2010. 4. 11. 추락사고 이후 발생한 등 통증으로 외부 병원 방문 후 시행한 방사선학적 검사상 상기 병명 진단되었으며, 그 후 척추성형술을 시행하였으나 계속적으로 흉부 압박이 진행되면서 등 통증이 증가하여 본원에 내원 후 시행한 방사선학적 검사상 흉추 골절이 진행하여 2011. 1. 20. 본원에서 수술 치료(흉추 11번 골제거 및 전방 고정술)와 2011. 2. 10. 본원에서 수술 치료(흉추 10번과 12번 후방 고정술)를 시행하였다. 현재 등 통증이 지속되고 금일 촬영한 흉-요추 방사선 사진에서 불유합되어 있는 상태이다. 불유합으로 인한 등 통증과 움직임 제한으로 직장 복귀에 의한 업무진행은 어려울 것으로 판단된다.
(2) 피고 자문회의 등
○ 자문의사회의 심의소견서(2011. 10. 19.)
- 자문의 1 : 수술을 2011년 1월에 시행하여 현재 증상 호전되고 있으며, 2012. 1. 31.까지 치료후 종결함이 타당하다.
- 자문의 2 : 2012. 1. 31.까지 치료 후 종결함이 타당하다.
- 자문의 3 : 2012. 1. 31.까지 증세고정으로 치료 종결함이 타당하다.
- 자문의 4 : 2012. 1.말까지 치료 후 종결함이 타당하다.
- 자문의 5 : 2012. 1.말까지 요양연기 후 치료종결함이 타당하다.
○ 심사기관 자문의 소견
- 방사선상 수술부위의 가동성이나 불유합이 관찰되지 않고 증상고정 상태로 판단되므로 2012. 1. 31. 이후에는 계속 요양의 필요성이 인정되지 않는다.
○ 산업재해보상보험심사위원회 심의결과
- 방사선검사상 수술부위의 불유합 소견이 관찰되지 않고, 증상이 고정된 상태로 판단되어 2012. 1. 31. 이후에는 계속 요양의 필요성이 인정되지 않는다.
(3) 진료기록 감정의(○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원)
- 방사선학적으로 2012. 1. 9. 마지막으로 촬영된 역동적 사진 상 불유합은 관찰되지 않는다.
- 방사선학적으로 2011. 9. 26. 마지막으로 촬영된 흉추 CT 상 불유합은 관찰되지 않는다.
- 원고의 흉추 부위와 관련하여 불유합이나 불안정을 위한 치료는 다했다고 볼 수 있고, 불유합에 대한 의심은 주관적인 호소에 의한 추측이다.
- 향후의 치료는 보존적인 치료인데 큰 호전은 없으리라 사료되고, 약 2년의 치료기간이 경과하였으므로 증상은 고착되었다고 볼 수 있다.
[인정근거] 갑 제2 내지 4호증, 을 제1 내지 3호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
구 산업재해보상보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고, 법 제47조 및 법 시행령 제41조(2011. 12. 30. 대통령령 제23468호로 개정되기 전의 것)는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대 할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에 의하면, 원고의 주치의는 원고에게 수술부위의 불유합으로 인한 등 통증과 움직임의 제한이 있다는 취지의 의학적 소견을 제시하였으나, 그와 같은 사정만으로는 원고의 증상이 고정되지 않아 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 오히려 위 인정사실 및 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 이 법원의 진료기록 감정의와 피고 자문의들은 모두 방사선검사상 수술 부위의 불유합이 관찰 되지 않고 이 사건 상병의 증상이 고정되어 2012. 1. 31. 이후에는 치료적 개입으로 증상의 호전을 기대하기 힘들다는 취지의 의학적 소견을 제시한 점, 이 사건 재해가 발생한 2010. 4. 11.부터 2012. 1. 31.까지 약 1년 9개월이나 경과하여 원고가 위 기간 동안 충분한 치료를 받은 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 원고의 이 사건 상병은 적절한 치료에도 불구하고 호전되지 않는 상태로서 완치 내지 근본적인 치료는 어렵다고 보이므로, 원고의 증상은 고정되어 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 타당하다.
따라서 원고의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없다는 전제하에 요양기간 연장을 위한 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다(다만 원고로서는 신체 등에 장해가 남았다면 법 제57조에 따라 장해급여를 신청할 수 있고, 차후 이 사건 상병이 재발하거나 악화 되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있다면 법 제51조에 따라 재요양 신청을 할 수 있다).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2