요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.피고 가 2019. 6. 12. 원고에 대하여 한 일부요양불승인처분을 취소한다.
2.원고 의 나머지 청구를 기각한다.
3.소송 비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2019. 8. 21.1) 원고 에 대하여 한 진료계획서불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2019. 1. 15. 건물 벽체 철거공사 현장에서 낙상사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 2019. 6. 3. ‘좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 좌측 경골 미세골절 의증, 양측 손목 골 타박’ 진단을 받고 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
나. 피고는 2019. 6. 12. 원고에 대하여 ‘원고에 대한 진료기록 및 영상자료 검토 결과, 좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 양측 손목 골 타박은 확인되고, 이 사건 재해와 인과관계도 인정되나, 좌측 경골 미세골절 의증은 확인되지 않는다.’는 이유로 ‘좌측무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 양측 손목 골 타박’(이하 ‘이 사건 승인상병’이라 한다)에 관하여는 요양승인결정을, ‘좌측 경골 미세골절 의증’(이하 ‘이 사건 불승인상병’이라한다)에 관하여는 요양불승인결정을 하였다(이하 위 일부요양불승인결정을 ‘이 사건 일부요양불승인처분’이라 한다).
다. 원고는 이 사건 승인상병에 관하여 2019. 4. 15.까지 요양을 한 후 피고에게 이사건 승인상병에 관한 요양기간 연장을 위하여 신청기간을 2019. 4. 16.부터 2019. 7.
31.까지(통원 16주)로 한 진료계획서를 제출하였다.
라. 피고는 2019. 8. 19. 원고에게 대하여 ‘면접 및 영상자료 검토 결과 증상고정된상태로 보존적 치료가 필요하다는 진료계획은 타당하지 않다.’는 이유로 진료계획서불승인결정(이하 ‘이 사건 진료계획서불승인처분’이라 한다)을 하였다.
마. 한편, 원고는 이 사건 일부요양불승인처분을 취소해 달라는 취지의 민원을 제기하였고, 국민권익위원회는 2019. 8. 12. ‘원고의 이 사건 재해 전후의 MRI 영상을 비교하고 현재 증상과 진찰 소견을 종합하여 볼 때, 이 사건 불승인상병의 진단은 의학적으로 적절하고, 이에 관한 불승인처분은 타당하지 않는 것으로 판단된다.’는 이유로 ‘피고에게 이 사건 일부요양불승인처분에 대해 재검토하여 처리할 것을 의견표명한다.’는의결을 하였다.
바. 피고는 2019. 10. 23. 원고에게 ‘위 마.항의 의결에 따라 의학적 자문을 거쳐 재검토한 결과, 좌측 슬관절에서 경골보평부외과에 광범위한 골좌상은 확인되나 뚜렷한골절선이 확인되지 않는다.’는 의학적 소견에 따라 이 사건 일부요양불승인처분을 유지한다는 내용의 ‘국민권익위원회 의결 관련 검토의견 회신서’를 송부하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5, 12, 13호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장이 사건 재해로 인하여 이 사건 불승인상병이 발병하였음에도 이와 그 전제를 달리하여 한 이 사건 일부요양불승인처분은 위법하여 취소되어야 하고, 원고는 계속적인 통증으로 생활에 어려움을 겪고 있어 증상이 고정된 상태라고 할 수 없음에도 원고의 신청을 받아들이지 아니한 이 사건 진료계획서불승인처분도 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 이 사건 일부요양불승인처분에 관한 판단
가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 2000. 5.
12. 선고 99두11424 판결 등).
나) 살피건대, 위 각 증거 및 갑 제2, 3, 6 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 이 사건 불승인상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 일부요양불승인처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
(1) 이 법원 진료기록 감정의는, X-ray 영상 및 CT에서 골절이 확인되지 않으나 골주사 검사나 MRI 영상에서 골절로 진단된 경우 미세골절로 정의할 수 있는데, 원고에 대한 2018. 10. 19.자 좌측 슬관절 MRI 영상과 2019. 1. 25.자 좌측 슬관절 MRI 영상을 비교할 때 좌측 경골 전외측 고원부에 골부종을 동반한 관절면의 압박 소견을 보이고 있고, 슬관절이나 고관절 등의 관절 부위의 경우에는 이런 관절면의 압박 소견을보일 때도 골절로 진단할 수가 있어 미세골절로 진단하는 것이 타당하다는 소견이다.
(2) 국민권익위원회가 원고의 민원신청에 따른 의결과정에서 자문한 ○○○○의료원의 자문결과에서도 ‘이 사건 재해 발생 전인 2018. 10. 19.과 이 사건 재해 발생후인 2019. 1. 25.에 각 촬영된 MRI 영상을 비교하였을 때 좌측 경골 근위부의 외측고평부 앞부분의 연골하 골절선과 함께 일부 피질골압박 소견이 관찰되고 위와 같은소견은 이 사건 재해 전에는 없던 것이었으며, 원고에 대한 신체 진찰에서도 무릎 외측동통이 관찰되고, 2019. 1. 25.자 MRI 영상에서 확인되는 골수 부종 소견이 비교적수상한지 오래되지 않았을 때 관찰되는 것이므로, 이 사건 재해로 이 사건 불승인상병이 발생했다고 보는 것이 합당하다.’고 이 법원의 진료기록 감정의와 동일한 소견을 밝히고 있다.
(3) 피고 자문의의 각 소견은 명확한 미세골절이 확인되지 않는다는 것이었으나, 그 근거 등에 대한 구체적인 기재가 없고, 이 사건 불승인상병과 이 사건 재해 사이의 인과관계에 대한 구체적인 내용도 포함되어 있지 않아서, 위 각 소견이 이 사건불승인상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 판단하는데 장애가 되지 않는다.
2) 이 사건 진료계획서불승인처분에 관한 판단
가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 ‘재요양’을 받을 수있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다.위와 같은 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
나) 먼저, 앞에서 본 바와 같이 원고는 이 사건 승인상병에 관하여만 요양승인결정을 받았는바, 이 사건 진료계획서불승인처분은 이 사건 승인상병에 관한 추가 진료계획서에 대한 처분이고, 이 사건 불승인상병에 관한 진료계획서에 관한 처분이 아니므로,위와 같이 이 사건 불승인상병에 관한 이 사건 일부요양불승인처분이 위법하여 취소되어야 한다는 사정만으로 이 사건 진료계획서불승인처분이 위법하다고 할 수 없다.다만, 위 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 증거만으로 이 사건 승인상병 뿐만 아니라, 이사건 불승인상병을 포함하더라도 원고가 고정된 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료를 넘어서 그 증상의 호전을 위해 2019. 4. 16.부터 2019. 7. 31.까지 적극적 치료를할 필요가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거도 없다. 따라서 이사건 진료계획서불승인처분은 적법하다.
(1) 이 법원 진료기록 감정의는 원고에 대하여 좌측 경골 미세골절로 진단된 경우에도 이 사건 승인상병인 좌측 무릎 골 타박이나 양측 무릎 염좌의 치료계획과 큰 차이가 없고, 좌측 경골 미세골절의 요양기간은 3개월 정도, 좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎염좌, 양측 속목 골 타박은 6주 정도로서 원고에 대한 3개월의 요양기간은 적절하다는소견이다.
(2) 좌측 경골 고원부 미세골절로 진단할 수 있다고 하더라도 일반 경골 골절과 같은 범주로 생각할 수 없고, 미세 골절 자체가 좌측 슬관절 골 부종과 비교하였을때 임상 치유 과정에서 큰 영향을 미치지 않는다. 원고에 대하여 좌측 경골 고원부 미세골절의 진단 주수를 적용한다고 하더라도 8주에서 길게는 12주 정도의 안정 가료기간 및 치료기간을 고려할 수 있어서 수상 후 3개월의 치료기간은 적절하다. 또한 원고에게 불유합 등의 합병증이나 미발견증이 추가로 발생했다는 근거도 진료기록에서 찾아 볼 수 없다.
(3) 원고가 이 사건 승인상병 및 이 사건 불승인상병을 포함하여 주치의로부터 6개월의 치료기간이 필요하다는 진단서를 받았다고 하더라도, 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 하는바, 원고 주치의의 진단서의 기재내용에 의하더라도 ‘보존적 치료 중인 상태’임을 확인할 수 있고, 또한 주치의 입장에서 환자가 호소하는 주관적인 증상을 간과할 수 없고 이에 반응하여 치료를 시행한 것으로 그와 같은 사정만으로 위 진단서의 기간 전부가 이 사건 승인상병 내지 이 사건불승인상병을 호전하기 위한 적극적인 치료기간이라고도 볼 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1