재요양 및 추가상병 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 11. 3. 원고에게 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일생략, 여성)는 2019. 11. 15. 철판장비 정리 작업 중 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 발병한 '우측 발목의 내외측 복사뼈의 골절'(이하 '이사건 기승인 상병'이라 한다), '우측 하퇴부 찰과상'에 대하여 피고로부터 요양 승인을 받아 2019. 11. 15.부터 2020. 5. 31.까지 요양하였다.
나. 원고는 이후 위 각 상병에 대하여 '금속 나사 및 K-강선 제거술'을 이유로 재요양 승인을 받아 2020. 8. 4.부터 2020. 9. 14.까지 재요양을 하였다.
다. 원고는 요양 종결 후 2021. 3. 4. 피고에게 이 사건 기승인 상병 치료 과정 중에 합병증으로 '우측 발목 골절 외상후 관절증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하며 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나, 피고 원처분기관(광주지역본부)은 2021. 3. 9. '영상자료 및 의무기록 등을 검토한 결과 이 사건 추가상병이 확인되지 않아 누락 또는 파생상병으로 인정하기 어렵고, 이 사건 사고와 의학적 인과관계를 인정할 수 없으며, 요양 종결 당시에 비교하였을 때 재발 또는 악화로 보기 어렵다.'는 자문의 소견을 근거로 불승인 결정을 하였고, 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2021. 5. 25. 기각되었다.
라. 원고는 2021. 10. 6. 피고에게 재차 재요양 및 추가상병 신청을 하였고, 피고는 위와 동일한 근거를 이유로 2021. 11. 3. 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고로 인해 발병한 이 사건 기승인 상병으로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였다는 주치의 소견이 있음에도 불구하고 이를 고려하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
이 사건 추가상병 관련 진료내역 및 의학적 소견은 아래와 같다.
1) 피고 원처분기관 자문의 소견
가) 2021. 3. 9.자 소견서
- 의학적 상당인과관계 없음.
- 치유 당시에 비해 악화되었다고 보기 어려움.
- 적극적 치료 필요하지 않으며, 치료 효과도 기대하기 어려움.
나) 2021. 10. 28.자 소견서
- 누락 또는 파생상병 아님.
- 2021. 2. 및 2021. 8. MRI 소견 확인함. 우측 발목의 수상부위에 연골 손상은 확인되나, 6개월간의 기간 동안 병변의 변화 크지 않으며, 외상으로 인해 발생했다고 보기 어려움. 관절염이 아닌 관절증은 원고의 신체 특징으로 인해 발병한 것으로 판단되므로, 업무상 재해 또는 이 사건 기승인 상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어려움.
- 적극적 치료가 필요하지 않으며, 치료효과도 기대하기 어려움.
다) 2021. 11. 3.자 소견서
- 누락 또는 파생상병 아님.
- 2021. 8.에 시행된 영상 검토 상 이전 수상으로 인한 해당 골절부는 완전한 골유합 이루어진 상태이며, 관절면 정복 상태도 임상적으로 양호하며 유의한 족관절 관절면의 협소 소견은 관찰되지 않는바,이 사건 추가상병 및 재요양은 불인정하는 것이 합당하다고 판단됨.
- 적극적 치료가 필요하지 않으며, 치료효과도 기대하기 어려움.
2) 원고의 주치의 소견
가) ○○○○병원 2021. 4. 8.자 소견서
- 이 사건 기승인 상병에 대하여 2019. 11. 타 병원에서 수술적 치료 후 추가 치료 중인 환자임. 현재 우측 발목 통증 및 부종으로 보행에 어려움 있음. 2021. 2. 17. 본원에서 시행한 발목 MRI 검사 결과 발목관절 내 연골 손상 소견 보임. 환자 수술 받은지 1년 이상 경과되었고 본원에서 시행한 검사 결과등을 고려하였을 때 이 사건 추가상병 진단은 타당하리라 사료됨. 환자 증상을 보아 수술적 치료(관절경하 변연 절제술) 필요하리라 판단됨. 이 사건 추가상병은 이 사건 기승인 상병으로 인하여 발생한 것으로 판단됨.
나) ○○○○병원 2021. 10. 6.자 소견서
- 재요양에 대한 원고가 호소하는 증상 : 통증.
- 재요양에 대한 상병상태에 대한 종합소견 : 수술 및 안정가료.
- 이 사건 추가상병 신청에 대한 소견 : 신청사유는 외상 후 합병증으로 수술 및 안정가료가 필요하며 발생원인은 외상 후 합병증으로 이 사건 기승인 상병의 합병증으로 이 사건 추가상병과 이 사건 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 있음.
3) 이 사건 법원 감정의 소견
- 골절의 유합이 잘 이루어져서 이 사건 기승인 상병에 대한 치료가 완전히 종결되었다고 볼 수 있습니다. 종결 후에도 지속적인 통증과 보행장해의 원인은 연부조직 유착에 의한 통증이 가장 중요한 원인으로 생각되고, 부가적으로 연골손상도 일부 기여한다고 판단됩니다.
- 이 사건 추가상병은 실제로는 수상 전부터 가지고 있던 원고의 기왕증으로 생각됩니다.
- 이 사건 추가상병의 원인은 '거골의 골연골병변'이라는 원고의 기왕증으로 이 사건 기승인 상병이 원인은 아니라고 생각됩니다. 다만, 발목 골절이 되면서 증상이 악화되었을 가능성은 있습니다.
- 이 사건 기승인 상병 이후부터 이 사건 추가 상병을 받은 기간 동안 수상한 부위 통증이 관절증혹은 관절염을 유탈하거나 유발할 가능성은 적다고 생각됩니다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 9호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결 등 참조).
2) 앞서 본 사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 이 법원의 감정의 및 피고의 자문의들 모두 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 의학적 인과관계가 있다거나, 이 사건 추가상병이 이 사건 기승인 상병의 후유증으로 볼 수 없다는 취지의 동일한 의학적 소견을 제시한 점, 원고의 주치의의 소견서 내용이 원고의 주장에 부합하는 취지이기는 하나, 일반적으로 주치의는 환자가 호소하는 방향으로 진료 방향을 정하는 경향이 있다는 점을 고려할 때, 앞서 본 이 법원의 감정의 및 피고의 자문의들의 의학적 소견에도 불구하고 원고의 주치의의 소견을 근거로 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 의학적 인과관계가 있다든지 이 사건 추가상병이 이 사건 기승인 상병의 후유증으로 발병한 것이라고 단정할 수는 없는 점 등을 고려하면, 원고가 제출한 증거 및 원고가 내세우는 사정만으로는 이사건 사고 또는 이 사건 기승인 상병으로 이 사건 추가상병이 발병하였다거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1