요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2011구단24159,1심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2011. 6. 28. 소외1에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 인정사실
가. 소외1의 근무상황
1) 원고의 아들인 소외1(1967. 1. 2.생)는 2004.말경 음식점체인사업을 하는 주식회사 ○○○○○에 입사하여 위 회사가 운영하는 한국음식점 '○○○○○'에서 근무하다가 2006. 10. 30.부터는 위 회사가 중국에서 운영하는 중국음식점에서 근무하였고 2010. 5. 1.부터는 위 회사가 서울 강남구 논현동에서 운영하는 24시간 국수전문점 '○○○○'에서 근무하였다.
2) 소외1는 위 '○○○○'에서 6 내지 7명의 종업원 관리감독 식자재 매입 매출정산 재고관리 등 매장관리 업무를 하였다. 소외1는 1주일에 1일 휴무하고 근무하는 날에는 09:00부터 21:00까지 근무하되 14:00부터 16:00까지 휴식하여 1일 10시간(정상 근무 8시간 + 연장근무 2시간) 근무하기로 하였는데, 위 '○○○○는 주식회사 ○○○○○가 운영하는 다른 음식점들에 비해 매출실적이 저조하였던 관계로 소외1는 2010. 5. 1. 부임한 이래 매출실적 향상을 위해 신경을 많이 쓰면서 다음과 같이 연장근무와 휴일근무를 하였다. 소외1는 ① 2011년 2월에는 별지 1 기재와 같이 28일 중 27일을 출근하여(2. 3. 휴무) 총 244시간 50분{1일 평균 8시간 44분(244시간 50분+28일), 1주 일 평균 61시간 8분(8시간 44분？7일)} 근무하였고, ② 2011년 3월에는 별지 2 기재와 같이 31일 중 30일을 출근하여(3. 25. 휴무) 총 254시간{1일 평균 8시간 11분(254시간+31일), 1주일 평균 57시간 17분(8시간 11분？7일)} 근무하였으며, ③ 2011년 4월에는 별지 3 기재와 같이 30일 중 29일을 출근하여(4. 12. 휴무) 총 270시간 30분{1일 평균9시간 1분(270시간 30분/30일), 1주일 평균 63시간 7분(9시간 1분？7일)} 근무하였고, ④ 2011년 5월에는 별지 4 기재와 같이 5. 1.부터 5. 10.까지 10일 중 9일을 출근하여 (5. 8. 휴무) 93시간 30분{1일 평균 9시간 21분(93시간 30분/10일), 1주일 평균 65시간 27분(9시간 21분？7일) 근무} 근무하였다.
나. 이 사건 질병의 발생
1) 소외1는 2011. 5. 10. 09:00경 출근하여 23:00 퇴근한 다음 서울 강남구 논현동 이하생략에 있는 회사숙소에서 잠을 자다가 2011. 5. 11. 00:20경 가슴에 심한 통증을 느껴 119에 신고하였고 같은 날 00:36경 119구급차가 출동하여 01:00경 ○○○대학교병원으로 이송되었다.
2) 소외1의 혈압은 119구급차가 출동하였을 당시 129/83mmHg로 측정되었고 ○○○대학교병원에 도착하였을 당시 106/84mmHg로 측정되었는데, 소외1는 위 병원에서 급성 경벽(驚癖, 경기와 담)성 심근경색증, 관상동맥(심장을 둘러싼 동맥으로 심장의 좌우에 1개씩 2개가 있다) 질환 및 스트레스성 심장근육병증으로 진단받았다. 또한 소외1는 위 병원에서 위 질병의 치료를 받는 과정에서 심인성 쇼크(심장기능의 저하로 인 한 쇼크)와 폐렴이 발생하여 치료를 받았다(이하 위 5가지 질병을 '이 사건 질탕이라 한다).
다. 소외1의 건강상태
1) 소외1는 2010. 5. 15. 서울 성동구 옥수동에 있는 ○○○ 내과의원에서 혈압측정 과 혈액검사를 하였는데, 혈압이 130/80mmHg으로 다소 높게 측정되었고(120/80mmHg에서士10mmHg가 정상), 의사 소외2은 일단 고혈압 약을 처방하고 경과를 관찰하기 로 하였다. 당시 의사 소외2이 소외1에 대하여 고혈압(수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90mmHg 이상인 경원으로 진단하지는 않았다.
소외1는 2010. 5. 17. 혈액검사결과를 확인하기 위해 위 ○○○ 내과의원을 다시 방문하였는데, 중성지방이 245mg/dl로 다소 높게 측정되었고(200mg/dl 이하가 정상), 의사 소외2은 경과를 관찰하기로 하였다. 당시 의사 소외2이 소외1에 대하여 고지혈증으로 진단하지는 않았다.
소외1는 2010. 6. 26. 다시 위 ○○○ 내과의원을 방문하여 고혈압 약을 처방받았다.
2) 소외1가 ○○○대학병원으로 이송된 2011. 5. 11. 당시 작성된 진료기록부에 소외1가 기왕병력으로 당뇨병이 있다고 진술한 것으로 기재되어 있으나, 소외1가 당뇨 병으로 진단받았거나 치료받은 기록은 발견되지 않았다.
3) 소외1는 이 사건 질병이 발생하기 전에는 가슴 통증을 호소한 적이 없다.
4) 소외1는 지난 20년 동안 1일 1갑 가량의 담배를 흡연하였고, 음주는 거의 하지 않았다.
라. 요양급여의 신청 및 불승인
소외1는 2011. 5. 24. 업무상의 사유로 이 사건 질병이 발생하였다고 주장하면서 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2011. 6. 28. 이 사건 질병은 고혈압 고지혈증 당뇨병 흡연 등 소외1의 개인적 소인이 자연적으로 악화되어 발생한 질병으로 업무와 사 이에 상당인과관계가 인정되지 않으므로 업무상의 재해에 해당하지 않는다는 이유로 요양급여를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분,이라 한다)을 하였다.
마. 소외1의 사망
1) 소외1는 이 사건 질병으로 심근이 괴사되어 심장기능이 손상되었고, 2011. 9. 12. 직접사인 심부전, 중간선행사인 급성심근경색으로 사망하였다.
2) 원고는 소외1의 아버지로서 산업재해보상보험법 제81조 제1항에 따라 소외1가 지급받지 못한 요양급여를 지급받을 수 있는 자이다(소외1는 1997.경 혼인하였다가 1999.경 이혼하였고 자녀가 없다).
3) 원고는 2011. 9. 23. 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 소송을 제기하였다.
바. 소외1의 진료기록 감정촉탁결과
제1심 법원의 감정촉탁에 따라 소외1의 진료기록을 감정한 ○○대학교 ○○병원은 다음과 같은 의견을 제시하였다.
① 소외1의 진료기록만으로는 소외1가 고혈압 또는 고지혈증을 앓고 있었다고 확진할 수 없다. 소외1가 고혈압 또는 고지혈증을 앓고 있었다면 이 사건 질병의 발생과 연관이 있다고 할 수 있으나 그 연관성이 명백하다고 할 수는 없다.
② 소외1의 흡연 경력이 이 사건 질병의 발생과 연관이 있다고 할 수 있으나 그 연 관성이 명백하다고 할 수는 없다.
③ 과중한 업무와 극심한 스트레스가 심근경색의 유발 원인이 될 수 있다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 4호증 의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○ 내과의원에 대한 사실조회결과, 당심 법원의 ○○○○○○공단 ○○○○지사에 대한 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병 원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
2. 판단
가. 산업재해보상보험법 제40조는 근로자가 업무상의 재해를 입은 경우 요양급여를 지급하도록 규정하고 있다. 산업재해보상보험법이 규정하는 업무상의 재해라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 질병 등을 의미하는 것으로 업무와 질병 등과의 사이에 인과관계가 있어야 하고 그 인과관계의 존재는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 바, 인과관계의 존재는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 건강상태, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 발병 경위, 질병의 내 용 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 등과의 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164 판결 등 참조). 또한 질병 등의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병 등의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병 등을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과 관계가 있다고 보아야 하고, 이 경우 업무와 질병 등 사이의 인과관계 유무는 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2006두17956 판결, 대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164 판결 등 참조).
한편 산업재해보상보험법 제37조 제3항은 「업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다.」고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 별표 3 제1호는「① 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장 흥분 · 공포 · 놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우, ② 업무의 양 시간 강도 책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적 정신적인 과로를 유발한 경우, ③ 업무의 양 시간 강도 책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적 정신적인 부담을 유발한 경우에는 근로자에게 발생한 심근경색증은 업무상의 재해로 본다. 다만, 자연발생적으로 악화되어 발병한 경우에는 업무상의 재해로 보지 않는다. 위 업무상의 재해 인정 여부 결정에 필요한 사항은 고용노동부장관이 정하여 고시한다.」고 규정하고 있으며, 같은 별표 3 제13호는 「그 밖에 근로자의 질병과 업무와 의 상당인과관계가 인정되는 경우에는 해당 질병을 업무상의 재해로 본다.」고 규정하고 있다.
고용노동부장관은 2013. 6. 28. 고용노동부고시 제2013-32호로 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무-장 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」을 정하여 고시(2013. 7. 1.부터 시행)하였는데, 위 ③ 업무의 양 · 시간 · 강도 · 책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄수 있는 육체적 정신적인 부담을 유발한 경우에 관하여 기존의 고시가 「심근경색증이 발병하기 전 3개월 이상 연속적으로 일상적인 업무에 비해 과중한 육체적 정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태를 말한다.」 고 규정하고 있었던 것을 개정하여「심근경색증이 발병하기 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적 정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태를 말한다.」 이 경우 해당 근로자의 업무가 '만성적인 과중한 업무에 해당하는 지 여부는 업무의 양 시간 강도 책임, 휴일 휴가 등 휴무시간, 교대제 및 야간근로 등 근무형태, 정신적 긴장의 정도, 수면시간, 작업 환경, 그 밖에 그 근로자의 연령, 성별, 건강상태 등을 종합하여 판단하되, 업무시간에 관하여는 다음의 사항을 고려한다.
1) 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 발병과의 관련성이 강하다. 2) 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하지 않는 경우 라도 업무시간이 길어질수록 업무와 발병과의 관련성이 서서히 증가하며, 야간근무(야간근무를 포함하는 교대근무도 해당)의 경우는 주간근무에 비하여 더 많은 육체적 정신적인 부담을 발생시킬 수 있다.」고 규정하였다(위 개정 고시가 이 사건에 직접 적용되지는 않지만 소외1의 업무와 이 사건 질병 사이의 상당인과관계 유무를 판단함에 있어서 참고가 될 수 있다).
나. 살피건대, 다음의 사정을 종합하여 볼 때 소외1의 업무와 이 사건 질병의 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 추단함이 타당하다.
① 고혈압, 고지혈증 및 당뇨병이 이 사건 질병의 발생 원인이 될 수 있다. 그러나 소외1는 이 사건 질병 발생 전인 2010. 5. 15. ○○○ 내과의원에서 혈압이 130/80mmHg으로 다소 높게 측정되어 경과를 관찰하기로 한 적이 있을 뿐 고혈압으로 진단을 받은 적은 없다. 또한 소외1는 2010. 5. 17. ○○○ 내과의원에서 중성지방이 245mg/d1로 다소 높게 측정되어 경과를 관찰하기로 한적이 있을 뿐 고지혈증으로 진단을 받은 적은 없다. 소외1가 당뇨병으로 진단받았거나 치료받은 기록은 발견되지 않았다. 소외1는 이 사건 질병이 발생하기 전에는 가슴 통증을 호소한 적이 없다. 위와 같은 상황에서 소외1가 고혈압, 고지혈증 또는 당뇨병을 앓았다거나 그것이 이 사건 질병의 발생 원인이 되었다고 단정하기 어렵다.
② 반면 스트레스와 과로가 이 사건 질병의 발생 원인이 될 수 있는데, 소외1는 2010. 5. 1. 중국에서 귀국하여 위 '○○○○'의 관리업무를 맡으면서 매출실적 향상과 관련하여 지속적인 스트레스를 받아왔고 반복된 연장근무와 휴일근무로 과로가 누적되었다고 할 수 있다. 특히, 소외1는 2011년 2월에는 1주일 평균 61시간 8분, 2011년 3월에는 1주일 평균 57시간 17분, 2011년 4월에는 1주일 평균 63시간 7분, 2011년 5월에는 1주일 평균 65시간 27분을 근무하여 2011. 5. 11. 이 사건 질병이 발생하기 전 12주 동안 1주일 평균 60시간 내외로 근무하였고, 이 사건 질병이 발생하기 전 4주 동안 1주일 평균 64시간 내외로 근무하였다.
③ 따라서 업무로 인한 위와 같은 스트레스와 과로가 소외1의 건강상태(혈압과 중성지방이 다소 높음) 및 흡연 경력과 함께 작용하여 이 사건 질병이 발생하였다고 봄이 타당하다.
다. 따라서 소외1의 업무와 이 사건 질병의 발생 사이에 상당인과관계가 인정되지 않음을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2