요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 12. 1. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고(생년월일생략)는 2017. 7. 26. ‘만성폐쇄성폐질환(COPD, 이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)’ 진단을 받아 2017. 8. 18. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2017. 12. 1. 원고에 대하여 ‘특별진찰 의료기관에서 실시한 폐기능 검사결과 1초율(FEV1/FVC)이 72%, 1초량(FEV1)이 정상 예측치의 73%로 측정되어 이 사건상병에 대한 업무상 질병 인정기준에 미달한다’는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 4. 6. 기각되었고, 이에 불복하여 2018. 6. 21. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를하였으나 2018. 9. 7. 기각되었다.
라. 피고의 ‘만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침(이하 ’이 사건 지침‘이라 한다)’의 주요내용은 별지 기재와 같다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 1968년부터 2012년까지 약 44년 동안 광업소에서 채탄, 채굴, 굴진 작업,지하철 굴착 작업 등을 수행하였고, 그 과정에서 석탄 및 유리규산 분진 등에 노출되어 이 사건 상병이 발생하였다. 그런데 피고는 원고의 상태를 고려하지 않은 채 대외적 구속력이 없는 이 사건 지침에 따라 이 사건 처분을 하였고, 설령 위 지침에 따르더라도 원고에 대한 2017. 7. 26. 및 2018. 8. 3.의 폐기능 검사 결과는 이 사건 상병에 대한 업무상 질병 인정기준에 부합하므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 든 증거들 및 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이사건 상병이 요양급여의 대상이 되는 만성폐쇄성폐질환에 해당한다거나 원고의 업무와이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 사건 지침은 그 형식 및 내용 등에 비추어 재량권 행사의 기준으로 마련된 행정청 내부의 사무처리준칙, 즉 재량준칙이라 할 것이므로, 위 지침은 피고 내부의사무처리 기준에 불과하고 국민에 대한 대외적인 구속력은 없다고 보아야 하나, 위 지침이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이라고 볼 수 없어 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 이는 가능한 한 존중되어야 한다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두28783 판결 등 참조). 만성 폐쇄성폐질환은 만성 염증에 의한기도와 폐 실질의 손상으로 인한 회복 불가능한 기류 제한을 특징으로 하는 질병으로,적절한 치료를 하더라도 치유되지 않고 시간이 가면서 악화될 수 있으며, 일상 활동이가능한 경증부터 요양이 필요한 중증까지 증상이 다양하므로, 합리적인 요양 및 보상기준이 필요하다. 피고는 만성폐쇄성폐질환의 중증도에 따른 요양 대상 및 장해급여지급기준을 정하는 것을 목적으로, 대한결핵 및 호흡기 학회의 만성폐쇄성폐질환 진료지침 등 의학적 판단기준을 고려하여 이 사건 지침을 제정하였다. 위와 같은 만성폐쇄성폐질환의 특성과 의학적으로 통용되는 기준 등을 고려하면, 이 사건 지침이 객관적으로 합리적이지 않다거나 현저히 부당하다고 보이지 않는다.
나) 원고는 1968년부터 2012년까지 약 44년간 광업소에서 채탄, 채굴 및 굴진작업, 지하철 굴착 작업 등에 종사하였다고 주장하나, 피고의 노동보험시스템 전산자료에 의하면 원고는 1986. 5. 1.부터 1988. 4. 1.까지 ○○산업개발(합자)에서 채탄 업무를 수행한 것으로 확인될 뿐이고, 이를 제외한 나머지 기간에도 원고가 주장하는 업무를 하였다고 볼 만한 객관적인 자료는 없다.
다) 원고는 아래 표 기재와 같이 총 5회의 폐기능 검사를 받았다. 그런데 그 중3회(2017. 9. 5., 2017. 10. 10. 및 2020. 9. 10.)는 이 사건 지침에 따른 만성폐쇄성 폐질환 진단기준[1초율(FEV1/FVC)이 70% 미만이면서 1초량(FEV1)이 정상 예측치의 80%미만일 것]에 미치지 못하고, 나머지 2회(2017. 7. 21. 및 2018. 8. 3.)만이 위 진단기준을 충족하는 점, 이 사건 지침에 의하면 폐기능의 판정은 급성 악화 등이 없는 안정된상태에서 1개월 이상 간격으로 2회 이상 실시한 폐활량 검사 중 더 양호한 결과를 적용하도록 되어 있는데, 이에 부합하는 검사로서 적합성, 재현성이 모두 인정되어 신뢰성이 인정되는 특별진찰 결과에 의하면 이 사건 상병은 위 만성폐쇄성 폐질환 진단기준에 미치지 못하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병이 위 지침에 따라 요양급여의대상이 되는 만성폐쇄성폐질환에 해당한다고 보기는 어렵다.

검사일시
1초율(FEV1/FVC)(%)
1초량(FEV1)(%)
비고(검사기관)

2017. 7. 21.
67
75
원고 주치의 (○○○대학교 ○○○○병원)

2017. 9. 5.
72
73
특별진찰 결과(○○○○병원)

2017. 10. 10.
71
74

2018. 8. 3.
66
75
원고 주치의 (○○○대학교 ○○○○병원)

2020. 9. 10.
69
86
신체감정촉탁결과 (○○○대학교 ○○○○병원)

라) 만성폐쇄성폐질환은 흡연, 직업성 분진과 화학물질, 실내외 대기오염, 사회·경제적 상태, 호흡기 감염 등에 의하여 발생하고, 고령은 만성폐쇄성폐질환의 흔한 위험인자로 알려져 있다. 그런데 원고는 2014년경까지 30년간 하루 20개비의 흡연을 하였고, 이 법원의 감정의는 ‘30갑년 이상은 만성폐쇄성폐질환 발병의 유의한 흡연력으로판단된다’는 소견을 제시하였다. 또한 원고는 이 사건 상병의 진단 당시 만 66세로 만성폐쇄성폐질환의 호발 연령에 해당하였다. 이에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병 내지 악화에 있어 원고의 직업상 노출된 분진 등 유해물질로 인한 영향을 배제할 수 없다고 하더라도, 그 영향이 상당인과관계를 인정할 정도로 크다고 보기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1