추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 10. 1. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1981. 10. 2.부터 1986. 2. 28.까지 주식회사 ○○에서 채탄 후산원으로 근무하였고, 1986. 8. 28.부터 2016. 12. 31.까지 주식회사 ○○에서 굴진 선산원으로 근무하였다.
나. 원고는 2017. 9. 15. 제5요추-제1천추 추간판탈출증을 진단받고, 이에 대하여 피고에게 요양급여 신청을 하여 승인 결정을 받았다.
다. 원고는 2018. 8. 17. '좌·우측 슬관절 퇴행성관절염, 좌·우측 슬관절 내측 반월 연골판 파열, 좌·우측 주관절 외측 상과염, 좌·우측 주관절 내측 상과염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 있다는 진단서를 받아, 이에 관하여 피고에게 추가상병으로 요양급여를 신청하였다.
라. 피고는 자문의사회의 심의를 거쳐 2018. 10. 1. "퇴행성병변으로 기승인 상병과 인과관계 인정하기 어려움",이라는 사유로 원고의 신청에 대하여 불승인 통지를 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
원고는 사업장에서 채탄 후산원, 굴진 선산원으로 장기간 근무하면서 슬관절, 주관절에 많은 부담을 주는 업무를 수행하였다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 질병에 해당하고, 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되므로, 이 사건 처분은 위법하다.
3. 관계 법령
별지 기재와 같다.
4. 판단
가. 관련 법리
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 여러 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).
2) 한편 산업재해보상보험법 제49조에 의하면, 추가상병에 대하여 요양급여를 신청하기 위해서는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'(제1호) 또는 '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'(제2호)에 해당하여야 한다. 이 경우에도 추가상병과 기존의 업무상의 재해 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이에 관한 증명책임은 이를 주장하는 측이 부담한다.
나. 업무상의 재해와 질병 사이의 상당인과관계에 관한 판단
앞서 든 증거, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 진료기록감정촉탁에 대한 ○○대학교 ○○○○병원장의 회신(이하 '법원 감정'이라 한다) 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 상병 중 '좌·우측 주관절 외측 상과염, 좌·우측 주관절 내측 상과염'이 있다고 보기 부족하고, 원고에게 인정되는 '좌·우측 슬관절 퇴행성관절염, 좌·우측 슬관절 내측 반월연골판 파열'이 기존의 업무상의 재해 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병과 인과관계가 있다고 보기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
1) 피고 자문의사회의에서 3명의 자문의는 이 사건 상병에 관하여 다음과 같은 의학적 소견을 각각 밝혔다.
가) 자문의 1: 승인상병과 신청 추가상병과의 인과관계 인정하기 어려우며, 요양승인 불가함이 타당(퇴행성 질환으로 진단함이 타당)
나) 자문의 2: 자기공명영상(MRI) 검토 결과, 작업력과 신청 추가 상병과의 인과관계를 입증하기 어려움
다) 자문의 3: 동일연령대 비해 상병 상태가 심하지 않은바(퇴행성 병변으로 사료됨) 불승인 타당함. 작업과의 연관성도 입증 어려운바 불승인 타당함
2) 법원 감정 결과는 다음과 같다.
가) 좌·우측 슬관절 퇴행성관절염, 좌·우측 슬관절 내측 반월연골판 파열
(1) 좌·우측 슬관절 퇴행성관절염의 경우, 장기적으로 고체중 부하의 반복 충격시에는 발병이 가능하나, 정상인에게도 발생하며, 여자, 비만인 경우 발생 빈도가 증가 한다. 60대부터 증상이 악화되어 병원에 내원한다.
(2) 좌·우측 슬관절 내측 반월연골판 파열의 경우 40대 이후 정상인에게도 퇴행성 변화가 나타나며, 경과에 따라 파열로 이어진다. 촉발 요인에 의하여 파열과 퇴행성 변화가 촉진될 수 있으며, 촉발 요인에는 고강도 활동, 반복된 충격, 체중 과다가 대표적이다. 이 부분 상병은 좌·우측 슬관절 퇴행성관절염의 부분적 소견으로서 이에 포함된다.
(3) 원고의 신장은 161cm로, 표중 체중은 55kg으로 추정되는데, 원고의 체중은 75kg으로서 병적 비만(고도비만)의 상태에 해당한다. 원고가 정상 체중이었다가 최근 약 5-10년 이내에 급격히 비만이 된 것이 아니라면(즉 원래 비만이었다면) 작업보다는 비만에 의해 발생한 것이라고 보아야 한다.
나) 좌·우측 주관절 외측 상과염, 좌·우측 주관절 내측 상과염
이 부분 상병은 일반인에게는 발생하지 않으며, 대개는 손목을 많이 쓰는 운동이나 작업 조건에 따라 발생한다. 급격, 반복, 진동, 무리한 힘의 작업 조건과 연관성은 충분히 있으나, 의무기록만으로는 진단의 적정성을 확인할 수 없고, 이 부분 병명은 진료의의 주관적 진단으로 사료된다. 영상소견에 의하면, 오히려 주관절의 일차성(퇴행성) 관절염(우측 2기, 좌측 1기) 소견이 관찰되며, 정밀검진 후 확정이 필요하다. 양측 주관절 상과염은 주관절염의 증상으로 발현된 것으로 사료된다.
다) 요추 추간판탈출증과 이 사건 상병은 무관하다.
3) 원고는 생략 생으로 이 사건 처분 당시 57세였고, 원고의 체중이 최근 약 5-10년 이내에 급격히 증가한 것이라고 볼 만한 자료는 없다.
4) 원고의 건강보험 수진내역에 의하면, 원고는 2013. 4. 20. 팔꿈치의 타박상으로 진료를 받았으나, 그 이후에는 상당한 기간 동안 팔꿈치에 관한 진료를 받은 내역이 없다. 원고는 2017. 8. 22. 회전근개증후군에 관하여 요양급여를 받았는데, 그 무렵부터도 팔꿈치에 관한 진료를 받지 않다가, 2018. 3. 30.에 이르러서야 '외측상과염' 및 '내측상과염'으로 진료를 받았다.
5) 위에서 본 것과 같이, 법원 감정의 취지는 원고에게 주관절의 외측 또는 내측상과염이 있다고 보기 어렵고, 단지 주관절의 일차성 관절염이 있을 가능성이 있으므로, 정밀신체검사를 거치면 주관절의 일차성 관절염이 업무상 질병 또는 추가상병으로 인정될 가능성을 배제할 수는 없다는 것이다. 그러나 위 질병은 원고가 요양급여를 신청한 추가상병에 포함된 것이 아니므로, 위와 같은 사정은 이 사건 처분의 적법 여부에 영향을 줄 수 없다.
다. 소결론
이 사건 처분은 적법하다. 원고의 주장은 이유 없다.
5. 결론
원고의 청구를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2