요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누54393,2심-대법원,2016두30729,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 7. 26. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○건설산업 주식회사 소속 일용 근로자로서, 2010. 5. 6. 07:30경 주식회사 ○○건설의 성남시 이하생략 신축공사 현장에서 자재 정리 하는 일을 하던 중 동료근로자 소외1로부터 폭행을 당하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2010. 5. 12. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 '뇌진탕, 경추염좌, 흉추염좌, 요추염좌, 우측 제8번 특골골절, 우측 주관절 타박상' 등의 상해(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)를 입었다고 주장하면서 요양신청을 하였으나 피고는 2010. 6, 4. 원고에게 "쌍방이 직무의 한도를 넘어 서로의 감정을 자극하여 이 사건 최초상병이 발생한 것으로서 업무수행과 상당인과관계가 없다"는 이유로 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 최초처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 최초처분에 불복하여 서울행정법원 2011구단2708호로 요양불승인처분의 취소를 구하는 소를 체기하여 위 법원으로부터 이 사건 사고와 이 사건 최초 상병이 인과관계가 있다는 이유로 이 사건 최초처분을 취소하는 판결을 선고받았고 그 무렵 위 판결이 확정되었으며, 이에 따라 피고는 2011. 8. 12. 원고의 이 사건 최초상병에 대하여 요양승인을 하였다.
라. 원고는 2012. 6. 25. 피고에게 추가로 이 사건 사고로 인해 '편집성 정신분열병'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다며 추가상병신청을 하였다.
마. 이에 대해 피고는 2012. 7. 26. 원고에게 "이 사건 상병은 이 사건 최초상병과 인과관계가 인정되지 아니하고, 원고가 받은 심리스트레스가 이 사건 상명을 발병했다 보기 어려우며, 원고의 증상을 종합하면 이 사건 상병으로 진단하기 어렵다는 피고 자문의의 의학적 자문결과에 따라 원고의 이 사건 상병은 추가상병 인정기준에 미달한다는 이유로 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사칭구를 제기하였으나, 2012. 12. 14, 위 청구가 기각되었다.
[인정근거] 다룸 없는 사실, 갑 1, 3, 4호증, 을 1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고 당시 원고는 머리에 심각한 외상을 입었고, 이 사건 최초처분으로 인해 요양을 제대로 받지 못하면서 원고는 이 사건 최초상병인 뇌진탕의 합병증과 후유증으로 극심한 고통을 받았다. 또한 주식회사 ○○건설측과 피고 성남지사의 증거 조작으로 이 사건 최초상병에 대한 요양이 불승인되었고, 원고는 힘들게 이 사건 최초처분에 대한 법적 다툼을 하는 과정에서 원고 소유의 집에 경매되고 병원비가 없어 병원에 쫓겨나는 등의 일을 겪으면서 폐인이 되었고, 이러한 원고의 모습을 본 원고의 부친이 울화병으로 사망하는 등의 일이 있었는데, 이로 인해 원고는 감당할 수 없는 고통을 받았으며, 이후 이 사건 최초처분을 취소하는 승소판결을 받았음에도 위 판결을 무시하고 뇌진탕의 합병증을 치료해 주지 않는 피고로 인해 모욕감과 분노를 느끼는 등 스트레스가 극심하였다. 이 사건 최초상병인 뇌진탕의 합병증과 후유증에 위와 같은 스트레스가 더해져 이 사건 상병이 발생한 것이다. 따라서 이와 다른 전제의 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
(1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있으나(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.
(2) 갑 1, 6, 7, 8, 22, 23호증(가지번호 포함)의 각 기재에 의하면, 원고는 이 사건 최초상병에 대해 행정소송을 거처 피고로부터 요양을 받은 사실, 원고는 2011. 8. 10. ○○○신경정신과에서 적응장애로 진단받아 치료받다가 ○○○정신과에서 2011, 10.11. 이 사건 상병으로 진단받은 사실, 원고는 ○○○신경정신과의원에서 자신은 사고 후유증으로 인해 공포감과 고통 속에서 지내며 정상적인 생활을 하지 못하고 있고, 덩치가 컸던 사람, 비슷한 사람만 보면 공포감을 느끼며, 머리에 통증이 나타나고 뒷목이 아프다고 호소한 사실, 원고 소유 부동산에 관하여 2009 3. 12. 강제경매개시결정이 되어 경매절차가 진행되다가 2010. 7. 30. 매각된 사실, 원고는 병원비 지급으로 어려움을 겪은 사실, 원고의 부 소외2이 2010. 9. 16. 사망한 사실이 인정되나, 앞서 본 증 거와 갑 23, 25, 46, 48, 49호증 1호증의 12, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고 원처분기관 자문의사는 이 사건 최초상명과 이 사건 상병간의 인과관계가 없고, 일반적으로 정신분열증의 원인은 생물학적, 심리적 스트레스가 원인이 될 수 있으나 뇌진탕이 정신분열의 원인이 될 수는 없다는 소견을, 피고 원처분기관 자문의사회의는 원고가 받은 심리 스트레스가 이 사건 상병을 일으켰다고 보기 어렵고 원고의 증상을 종합하면 이 사건 상병으로 보기 어려우며 설사 이 사건 상명으로 인정하더라도 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 소견을, 피고 본부 자문의사는 이 사건 상병은 이 사건 사고와 관계없이 개인적 취약성에 의하여 발병하는 질환이므로 추가상병신청을 불승인함이 타당하다는 소견을, 피고 자문의사회의는 이 사건 상병은 이 사건 최초상병과 인과관계가 인정되지 아니하고, 원고가 받은 심리스트레스가 이 사건 상병을 발병하였다고 보기 어려우며, 원고의 증상을 종합하면 이 사건 상병으로 보기 어렵다는 소견을 각 밝힌 점, ② 뇌진탕은 일반적으로 특별한 합병증 없이 회복이 되는 점, ③ 스트레스로 인해 혼히 생길 수 있는 정신질환은 적응장애, 불안장애, 기분장애, 식이장애, 성기능장애, 수면장애, 신체 형장에 등이고, 망상이나 이상행동과 같은 정신분열병적 증상을 보이는 것은 개인적 소인의 발현으로 스트레스가 촉발 요인이 될 수는 있지만 근본 원인으로는 볼 수 없으며, 이 사건 상병과 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는데 대부분의 의학적 소견이 일치하고 있는 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 이에 기인한 원고 주장의 정신적 스트레스로 인하여 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1