요양급여 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2016구단53893,1심-대법원,2018두43132,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 원고가 이 법원에서 한
【청구취지】및 청구원인 변경신청은 허가하지 아니한다.
3. 항소 제기 이후의 소송 비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 8. 7. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다(원고는 이 법원에 이르러 항소장을 통하여 2017. 9. 13.자 요양 불승인 처분의 취소를 구하는 청구를 추가하였으나, 뒤에서 보는 바와 같이 위 청구 변경 신청은 허가하지 아니한다).
【이유】1. 처분의 경위 및 소송의 경과
가. 2015. 8. 7.자 처분의 경위
　1) 원고는 2010. 7. 10.부터 2012. 5. 9.까지 주식회사 ○○○○○○대리점에서 사료 배송업무를 하였고, 2012. 12. 3.부터 ○○○○○○○○○○○○○○연구소 방재실에서 시설기사로 근무하였는데, 2013. 12. 31.까지는 주식회사 ○○○○소속으로, 2014. 1. 1.부터는 주식회사 ○○○소속으로 위 근무처에 파견되어 근무하였다.
　2) 원고는 2015. 4. 23. ○○○병원에서 진료를 받았고, 같은 달 28. 같은 병원에서 ‘① 제1-2번 요추간 추간판탈출증, ② 제4-5번 요추간 추간판탈출증, ③ 제5번 요추-제1번 천추간 추간판탈출증, ④ 퇴행성 디스크 퇴행성 척추염’(이하 위 상병을 지칭할 경우 각각 '①~④ 상병'이라 한다) 진단을 받았다.
　3) 그 후 원고는 2015. 5. 7. 피고에게 이전 직장인 ○○○○○○대리점 근무 당시 왼쪽 골반부 방사통이 있어 2012. 4. 12. 처음 내원하여 진료받았고, 2012. 12. 3. 주식회사 ○○○○에 입사하여 근무하고 있는데, 2015. 4. 16. 작업 중 사고로 흉추부 통증, 오른쪽 다리 저림 증상, 왼쪽 다리 통증 등의 증상을 겪었다.“라고 주장하면서 요양급여 신청(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다)을 하였다. 위 요양급여 신청서에 첨부된 "재해원인 및 발생상황"의 구체적 내용은 아래와 같다.
『주식회사 ○○○○○○대리점에서 사료 운반 및 배달 업무를 일용직 형태로 하던 중 2011. 4. 21. 사료 배달차량의 적재함에서 발을 헛디뎌 왼발은 난간에 걸린 채 오른발이 적재함 외부로 떨어졌으나 간신히 버틴 일이 있고, 2011. 5. 중순경 점심 식사를 위하여 식당으로 가는 계단에서 넘어지는 사고를 당하였으며, 2011. 10.경 사료를 배달처에 내리던 중 사료 포대가 어깨 아래로 흘러내리려는 것을 강한 힘을 주어 떨어지지 않게 하여 왼쪽 골반에 약간의 통증이 발생하였고, 2012. 5. 6. 사료를 실은 일륜차가 오른쪽으로 쓰러지지 않게 하려고 버티고 작업을 마친 후 심각한 통증을 느꼈고, 2012. 5. 7.부터 척추 부위에 심각한 통증이 발생하여 2012. 5. 9. 퇴사하였다. 2012. 12. 3. 주식회사 ○○○○에 입사하여 근무하던 중 2015. 4. 16. 사고로 흉추부 통증, 오른쪽 다리 저림 증상, 왼쪽 다리 통증 등의 증상을 겪어 산재 신청을 하게 되었다.』
　4) 그런데 원고는 위 요양급여 신청서에 요양급여를 구하는 구체적인 상병을 특정하지 않았고, ○○○병원에서 2015. 4. 28. 발급받은 진단서(갑 제7호증)를 첨부하지도 않았다. 이에 피고 oo지사장의 의뢰를 받은 ○○업무상질병판정위원회 위원장은 “2015. 4. 23.자 ○○○병원 진료기록 및 MRI 사진, 원고의 발병 전 10년간 국민건강보험 수진내역”을 종합하여 “②, ③ 상병과 제4-5번 요추간 신경관 협착증”을 원고가 요양급여를 신청한 상병이라고 특정한 다음 위 각 상병은 산업재해보상보험법상의 업무상 질병으로 인정되지 아니한다는 판정을 하였다(을 제1호증).
　5) 피고는 위 업무상질병 판정에 따라 2015. 8. 7. 원고에게 ‘②, ③ 상병과 제 4-5번 요추간 신경관 협착증이 확인되나, 원고가 수행한 업무는 요추 부위의 누적 신체 부담 정도가 높지 않은 것으로 판단되어 ②, ③ 상병 및 제4-5번 요추간 신경관 협착증과 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다.’라는 이유로 요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
　6) 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2015. 11. 22. 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2015. 12. 11. 기각되었다.
나. 소송의 경과 및 2017. 9. 3.자 처분
　1) 원고는 2016. 3. 30. 이 사건 소를 제기하여 이 사건 처분의 취소를 구하면서, 그 청구원인으로 “원고는 피고에게 ②, ③ 상병과 제4-5번 요추간 신경관 협착증에 대하여 요양급여 신청을 하였으나 피고는 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하다”고 주장하였다.
　2) 제1심 법원에서 한 원고의 진료기록감정신청에 따른 회신서에 “2015. 4. 23. 자 MRI상 제1-2번 요추간, 제4-5번 요추간, 제5번 요추-제1번 천추간 추간판탈출증 및 협착증 소견이 관찰된다. 위 MRI상 제1요추에 압박골절이 의심되는 소견이 있는데 만성 질환인지 급성으로 발생 후 유지된 것인지 구분하기 힘드나 2012. 4. 12. 촬영한 요추 단순 방사선 검사상 제1요추 압박골절 의심 소견이 있으므로 그 시기 이전에 발생한 골절로 추정된다.”라는 내용이 포함되었다.
　3) 그러자 원고는 2017. 3. 17.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 통하여 “①~③ 상병 및 제4-5번 요추간 신경관 협착증”에 대하여 요양급여 신청을 하였는데, 피고가 이 사건 처분을 통하여 ① 상병에 대한 판단을 누락하였고, 그 밖의 상병에 대하여는 요양을 불승인하는 처분을 하였다고 하면서 그 취소를 구한다는 주장을 하기 시작하였다.
　4) 그 후 원고는 2017. 8. 11.자로 작성된 “요추부 요통, 요추부 염좌 및 긴장으로 ”2015. 4. 23.부터 2015. 5. 31.까지 통원치료가 필요하다“는 취지가 기재된 ‘산업재해보상보험 소견서(갑 제16호증)’를 첨부하여 2017. 8. 17. 피고에게 ① 상병을 포함한 요추부 요통, 요추부 염좌 및 긴장에 대한 요양급여 신청을 하였다. 위 요양급여 신청서에 첨부된 ”재해원인 및 발생상황“은 이 사건 신청서에 첨부된 내용과 대부분 유사하다.
　5) 이에 대하여 피고는 2017. 9. 13. “원고가 제출한 자료만으로는 재해 경위가 명확하지 않으며, 수상 후 즉각적이고 지속적인 치료 내용이 확인되지 않다’라는 이유로 요추부 요통, 요추부 염좌 및 긴장의 상병에 대하여 요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 후속처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 기록상 명백하거나 이 법원에 현저한 사실, 갑 제1, 2, 14, 16호증, 을 제1, 11호증, 을 제12호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 청구 변경신청의 적법 여부
가. 피고의 주장
　이 사건 후속처분의 취소를 구하는 청구취지를 추가하는 내용의 청구 변경은 종전의 청구와 청구 기초의 동일성이 없으므로, 이 사건 청구 변경신청은 부적법하다.
나. 판단
　1) 관련 법리
　 청구의 변경은 소송절차를 지연함이 현저한 경우가 아닌 한 청구의 기초에 변경이 없는 한도에서 사실심의 변론종결시까지 할 수 있다(행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제262조 제1항).
　2) 이 사건에 관한 판단
　 앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 처분은 2015. 5. 7. 원고의 ②, ③ 상병 및 제4-5번 요추간 신경관 협착증이 업무상 질병에 해당하지 않는다는 이유로 한 요양 불승인 처분인 반면, 이 사건 후속처분은 2017. 9. 13. 원고의 ① 상병을 비롯한 요추부 요통, 요추부 염좌 및 긴장이 업무상 질병에 해당하지 않는다는 점을 이유로 한 요양 불승인 처분으로 이 사건 처분과는 별개의 새로운 처분인 사실을 알 수 있다.
　 따라서 이 사건 후속처분의 취소를 구하는 것은 이 사건 처분의 취소를 구하던 당초 청구취지와 비교하여 볼 때 청구의 기초가 바뀌었음이 명백하므로, 원고의 청구취지 및 청구원인 변경 신청은 부적법하다. 행정소송법 제8조 제2항에 의하여 준용 되는 민사소송법 제262조 제1항 및 제263조에 따라 위 변경 신청은 허가하지 아니하고, 아래에서는 본래의 청구취지에 한정하여 그 당부를 판단한다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　1) 원고는 ① 상병에 대하여도 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 이에 대하여 아무런 판단을 하지 않았으므로, 피고의 이 사건 처분은 절차상 위법하다(원고는 ① 상병에 관하여 요양 불승인한 것이 위법하다는 취지의 주장도 아울러 하고 있다).
　2) 원고의 업무와 ②, ③ 상병 사이에 상당인과관계가 있다(원고는 ②, ③ 상병이 존재하지 아니하였다고 본 피고의 판단이 잘못이라고 주장하나, 피고는 ②, ③ 상병은 인정되나 ②, ③ 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다는 것을 처분사유로 들었으므로, 원고의 주장을 선해하기로 한다). 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
　1) 원고가 수행한 업무의 내용
　　가) 원고는 2010. 7. 10.부터 2012. 5. 9.까지 주식회사 ○○○○○○대리점에서 트럭을 이용하여 사료배달 업무를 담당하였다. 당시 원고는 1일 평균 사료 취급량은 250~300포이고, 사료 1포대의 무게는 약 25kg이었다.
　　 한편 원고는 1992. 6. 1.부터 2012. 10.까지 ○○○○○○회사를 운영하면서 가축 인공수정을 하였고, 농업을 영위하는 ○○농산의 대표로 2002년부터 2015년까지 농사도 지었다.
　　나) 원고는 2012. 12. 3.부터 ○○○○○○○○○○○○○연구소에 파견되어 방재실에서 기계실, 공조실 관리 등을 하였다. 당시 원고는 1일 주간 근무(08:00~17:00), 1일 24시간 당직 근무(08:00~다음날 08:00), 1일 휴식의 형태로 번갈아 가면서 1주 평균 5일, 45시간 정도 근무하였다.
　　 원고는 당시 월 3~4회 1~2시간 정도 약 20~80kg의 가구와 시멘트 등 폐기물을 운반하는 작업을 하였고, 8kg 정도 무게의 송풍기를 메고 연구소 내 도로 위의 낙엽을 청소하거나 제설하는 작업 및 예초기를 사용한 제초작업 등을 하였다. 도로 위 낙엽 제거나 제초작업은 조경업체가 매월 1회 정기적으로 실시하였으므로, 원고는 추가 작업이 필요한 경우 간헐적으로 위와 같은 작업을 하였으며, 미화원, 시설기사 등 5명이 위 작업을 지원하였다. 또한 무거운 물건을 옮길 때는 2인 1조로 작업하였다.
　2) 원고의 진료내역과 상병에 대한 의학적 소견
　　가) 원고는 2012. 6. 15.부터 2015. 3. 18.까지 사이에 ○○한의원에서 아래허리통증, 요추부 등으로 수차례 진료를 받았고, 2012. 4. 12.부터 2014. 8. 19.까지 사이에 ○○○○○병원에서 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애로 수차례 진료를 받았는데, 특히 2012. 5.에는 제1-2 요추 추간판 탈출증 진단을 받고 치료를 받았다.
　　나) 원고는 2015. 4. 15. 컨테이너 4동에 비치되어 있던 침대 등을 다른 작업자 2명과 함께 이동시키던 중 발목에 찰과상을 입었고, 흉추부 통증과 함께 오른 다리에 쥐가 나는 듯한 증상을 느꼈다. 그런데 원고는 2015. 4. 19. 경기마라톤대회 중 10㎞ 코스에 출전하여 완주하였다. 그 후 원고는 2015. 4. 23. ○○○○○병원에 내원하여 이 사건 상병을 진단받았고, 2015. 5. 13.까지는 정상 근무하였으나, 2015. 5. 14.부터 2015. 5. 25.까지 병가 신청을, 2015. 5. 26.부터 2015. 11. 25.까지 질병 휴직 신청을 하고 근무하지 않았다.
　　다) 제1심 법원의 ○○대학교 의과대학 부속 oo병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과는 다음과 같다.
　　　○ 2015. 4. 23. MRI상 제1-2번 요추간, 제4-5번 요추간, 제5번 요추-제1번 천추간 추간판 간격의 협소 및 신고강도 저하 등 퇴행성 병변이 뚜렷한 추간판탈출증 및 협착증 소견이 관찰되나, 수술적 가료가 당장 필요한 정도가 아닌 상태로 판단됨, 진구성 제1 요추 압박골절이 확인되며, 이로 인해 제1-2번 요추 추간판탈출증이 발생한 것으로 추정됨
　　　○ 제4-5번 요추, 제5번 요추-제1번 천추 추간판 간격 협소 및 신호강도 저하 등 퇴행성 추간판 변화가 뚜렷한 상태이며, 일회성 재해로 발생한 소견은 아니나, 기존의 퇴행성 변화가 있는 상태에서 요추에 충격이 갈 만한 충분한 재해가 있는 경우 증상이 발현 될 수는 있음
　　　○ 제4-5번 요추 추간판은 중심성 탈출 형태로 사료되고, 제5번 요추-제1번 천추 사이도 우측으로 다소 치우친 추간판 탈출로 판단되며 추관절의 비후 등 퇴행성 병변이 뚜렷하므로 기왕증으로 퇴행성 추간판탈출증은 있다고 판단하는 것이 적절하며, 요추에 충분히 충격이 갈만한 재해가 있었다면 증상 발현에는 재해가 영향을 줄 수 있음
　　　○ 2012. 4. 12. 이전에 제1요추 압박 골절이 발생되어 제1-2번 요추에는 같은 연령의 정상인보다 자연경과 이상 악화가 진행되었다고 판단됨. 그러나 제4-5번 요추, 제5번 요추-제1번 천추간 퇴행의 정도는 일반적인 50대 연령의 남성에 비해 자연경과 이상으로 급속한 악화가 진행되었다고 판단하기에 무리가 있음
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 10호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 oo병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　1) ① 상병에 관하여
　 피고가 ②, ③ 상병에 대하여는 요양 불승인하는 이 사건 처분을 하면서 ① 상병에 대하여는 아무런 판단을 하지 아니한 사실은 앞서 본 바와 같다.
　그렇다면, ① 상병에 대한 요양 불승인 처분의 취소를 구하는 것은 존재하지 아니하는 처분을 대상으로 한 것이어서 부적법하다.
　 (한편 원고는, ① 상병에 대한 요양급여 신청에 대하여 피고가 아무런 판단을 하지 않았다는 이유로 이 사건 처분이 절차상 위법하다는 취지의 주장도 하고 있다. 그러나 앞서 본 바와 같이 원고가 이 사건 신청 당시 ① 상병에 대한 요양급여 신청을 하였다고 단정할 수 없으므로, 원고의 위 주장은 나머지 점에 관하여 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 뿐만 아니라 설령 원고가 이 사건 신청 당시 ① 상병에 대하여 요양급여 신청을 하였다고 하더라도, 피고의 부작위에 대하여 부작위위법확인의 소를 제기할 수 있음은 별론으로 하고, 이에 관한 판단이 없다는 사정만으로 이 사건 처분이 절차적으로 위법해졌다고 평가할 것은 아니다).
　2) ②, ③ 상병에 관하여
　　가) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상의 재해라고 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 9. 9. 선고 2010두10372 판결 참조).
　　나) 앞서 본 사실관계에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 ②, ③ 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 ②, ③ 상병에 대한 이 사건 처분은 적법하다.
　　　① 원고가 2010. 7. 22.부터 2012. 5. 9.까지 ○○○○○○대리점에서 사료 배송업무를 할 당시 중량물이 무거워 다소 허리에 부담이 갔을 것으로 보이나 근무 기간이 1년 10개월로 비교적 길지 않았다.
　　　② 원고는 전 사업장에서 근무하던 시기인 2012. 4. 12. 전에 제1요추 압박골절을 입었으나, 그 부상 경위를 확인할 구체적인 자료가 없으므로 이를 업무상의 사유로 인한 부상이라고 단정할 수 없다. 나아가 제1요추 압박골절과 ②, ③ 상병의 발병 내지 악화 사이에는 상당인과관계가 있다고 볼 만한 증거가 없다.
　　　③ 원고가 전 사업장 근무 당시 사료 운반 및 배달 업무 수행 도중 배달차량에서 발을 헛디뎠다거나, 식당으로 가는 계단에서 넘어지거나, 흘러내리는 사료 포대를 막으려 힘을 주다 골반에 부상을 입었다거나, 사료를 실은 일륜차를 버티며 밀고 가던 중 척추 부위에 부상을 입었다고 볼 만한 객관적인 증거가 없다.
　　　④ 전 사업장에서의 원고의 작업이 허리에 부담을 줄 수 있었다고 하더라도, 원고는 2012. 5. 9.부터 2012. 12. 3.까지는 근로자로서 업무를 수행하지 않았으므로, 위 기간 동안 그로 인한 육체적 부담은 상당 부분 회복되었을 것으로 보인다.
　　　⑤ 원고가 현 사업장에서 주로 담당한 업무는 시설물 관리로 허리부담이 크지 않은 일이고, 가끔 중량이 나가는 물건을 옮기기도 하였으나 2인 1조 방식으로 하였으므로, 그로 인한 육체적 부담이 그다지 크지 않았을 것으로 보인다.
　　　⑥ 원고는 중량이 나가는 물건을 옮기다가 허리에 갑작스런 통증을 느꼈다고 하는 2015. 4. 15. 직후인 2015. 4. 19. 열린 마라톤대회 10㎞ 코스에 출전하여 완주하였다. 따라서 원고 주장과 같이 2015. 4. 15. 중량이 나가는 물건을 옮기는 작업을 함으로써 ②, ③ 상병이 자연적인 경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 판단되지 않는다. 또한 ②, ③ 상병은 오랜 동안 진행된 만성 질환인데 그 정도는 일반적인 50대 연령의 남성에 비해 급속히 악화가 진행된 상태인 것도 아니다.
　　　⑦ 원고는 ○○○○○○대리점에서 근무하기 시작한 2010. 7. 22.부터 2015. 4.까지 농업 관련 회사를 운영하면서 농사일을 하기도 하였고, 2012. 10.까지는 oooooo일을 하는 등 회사 업무와는 상관없는 개인적인 부업 활동을 아울러 하였다. 원고의 위 부업 활동에는 상당한 육체적 부담이나 스트레스가 수반되었을 것으로 보인다.
3. 결론
　이 사건 소 중 ① 상병에 대한 요양 불승인 처분 취소 청구 부분은 부적법하여 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것이다. 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2