재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 12. 24. 및 2022. 2. 25. 원고에 대하여 한 각 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 7. 1. 공사현장에서 천정 석고보드 철거작업을 하던 중 천정에서 떨어진 석고보드에 머리를 충격하는 사고를 당하여, 경추 제4-5번 추간판탈출증 등으로 진단받고, 피고의 요양승인에 따라 2012. 8. 27.까지 요양하였다. 피고는 위 요양 중이던 2012. 2. 20. 경추 제4-5번 전방경유 척추 고정수술을 받았다.
나. 원고는 2017. 2. 28. 재차 업무 중 추락 사고를 당하여, 경추 제3-4, 5-6, 6-7번 추간판탈출증 등으로 진단받아 피고로부터 요양승인을 받고 2018. 11. 20.까지 요양하였다(이하 위 가, 나항 기재 상병을 통틀어 '최초요양상병'이라 한다).
다. 원고는 2019. 2. 21. ○○정형외과의원(이하 '원고 주치의'라 한다)에서 '신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 진단받았다.
라. 원고는 2021. 12. 14. 피고에게 최초요양상병이 재발, 악화하여 이 사건 상병에 이른 것이라면서 재요양승인을 신청하였다. 그러나 피고는 2021. 12. 24. 경추 제4-5번추체 완전 유합 및 부분적 퇴행성 골극 형성 소견이 있으나 추간판탈출증이 재발한 소견은 확인되지 않는다는 자문의사의 의견을 들어 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다).
마. 원고는 2022. 2. 9. 다시 이 사건 상병에 대한 재요양승인을 신청하였으나, 피고는 2022. 2. 25. 'MRI 영상 확인 결과 뚜렷한 경추 신경근 압박 증상이나 신경학적 징후가 없고, 2012년경 시행된 경추 제4-5번 전방경유 척추 고정수술로 인한 인접부위 증후로볼 수 있는 소견이 경추 제3-4, 5-6번에서 인지되지 않는다'는 자문의사의 소견을 들어 재차 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 제2처분이라 하고, 이 사건 제1처분과 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다).
바. 원고는 이 사건 각 처분에 대하여 각 심사청구를 제기하였으나, 2022. 3. 21. 이 사건 제1처분에 대한 기각결정을. 2022. 5. 4. 이 사건 제2처분에 대한 기각결정을 각각 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 10, 11호증, 을 제1, 2, 3, 9, 10, 11, 15, 16호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 위법 여부
가. 원고의 청구원인 주장의 요지
이 사건 상병은 당초 재해로 인하여 입은 업무상 질병과 같은 부위에 발생한 상병으로서, 원고는 원고 주치의로부터 이 사건 상병에 따른 통증으로 지속적인 치료를 받아왔고, 그 과정에서 수술치료가 필요하다는 진단서를 발급받았으므로, 이 사건 상병은 최초요양상병이 재발 또는 악화한 것으로서 재요양을 통하여 그 치료효과를 기대할 수있는 경우에 해당한다. 그럼에도 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 각 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2015. 3. 12. 선고 2014두14532 판결 참조). 그리고 산재보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를, '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
2) 앞서 든 증거, 갑 제4 내지 9호증, 을 제4 내지 8, 12, 13, 14호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 위 법리에 비추어 인정할 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하면, 이 사건 상병은 최초요양상병 치료종결시보다 그 증상이 악화되어 재요양으로 치료효과가 기대될 수 있는 경우에 해당하지 않고, 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우라고 봄이 타당하다.
가) 이 법원 감정의는 제3-4, 5-6, 6-7 경추간 경미한 척추관 협착이 있고, 제3-4, 6-7 경추간에는 추간공협착을 볼 수 있을 뿐, 최초요양상병이 재발한 것은 아니라고 보았다. 피고의 자문의도 제4-5 경추간 퇴행성 골극이 형성된 것 이외에는 추간판탈출증이 재발한 것은 아니라는 소견을 제시하였다. 따라서 이 사건 상병이 최초요양상병인 추간판탈출증이 재발 또는 악화한 것에 해당한다고 볼 수 없다.
나) 원고 주치의는 이 사건 상병의 원인이 원고가 2012년경 받은 제4-5 경추간 고정수술의 인접부위 후유증이라는 소견을 밝히기는 하였으나, 피고 자문의사는 위 고정수술에 따른 인접부위인 제3-4, 5-6번 경추에서는 인접부위 증후를 볼 수 없다고 판단하고 있으므로, 원고에게 위 척추고정수술에 따른 인접부위 후유증을 분명하게 진단할수 있는 상태는 아니라고 보인다. 이 법원 감정의도 원고가 보이는 상태에 관하여 수술 후 위, 아래 분절에서의 인접분절 후유증도 간과할 수는 없다는 소견을 밝힌 것일뿐, 위 후유증이 분명하게 인지된다는 소견은 아니다.
또한, 관련 문헌에 의하면, 경추 전방 감압 및 유합술 후 장기 추시에서 유합 인접분절의 퇴행성 변화는 비교적 높은 빈도로 나타나나, 이를 유발하는 원인은 확실치 않고,위 수술의 결과인지 아니면 경추증의 자연경과인지에 대해서도 논란이 많다고 알려져있는바, 위와 같은 내용에 비추어 보더라도 이 사건 상병이 반드시 수술에 따른 후유증이라거나 합병증이라 단정할 수 없고, 단지 자연적 경과로 발생하였을 여지도 있으며, 그 밖에 최초요양상병과 상당인과관계가 인정된다고 볼 만한 자료가 없다.
다) 원고 주치의도 이 사건 상병에 대한 치료방법으로 수술은 필요하지 않고, 경과관찰 후 재진하여 판정하여야 한다는 소견을 제시하였다. 이 법원 감정의도 원고가 보이는 목통증이나 상지 방사통과 같은 신경학적 증상이 이 사건 상병으로 인한 것인지는 객관적인 검사를 통해 확인하여야 하고, 연관성이 확인되면 '보존적 치료'를 통한증상 완화 치료가 필요할 것으로 판단된다는 소견을 제시하였다. 이러한 소견에 비추어 보면, 이 사건 상병에 대하여는 그 증상의 완화를 위한 치료 이외에 적극적인 치료가 필요하다는 사정까지 드러난다고 할 수 없고, 따라서 그와 같은 증상완화를 위한치료는 악화를 방지하기 위한 것일 뿐 그 치료에 따라 '호전가능성'이 있는 경우라고할 수는 없다.
3) 따라서 이 사건 각 처분에 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 있다고 할 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사