추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2011구단12446,1심-대법원,2013두1249,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2010. 5. 27. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속의 근로자로서, 2007. 12. 1. 작업을 마치고 체육관 현장 2층에서 1층으로 내려오는 가설계단 이동 중 작업발판에 미끄러지면서 1층으로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 오른쪽 무릎 위 대퇴골이 부러지면서 외부로 돌출되어 심한 근육파열 및 이물질 침투로 인하여 '관혈적 정복술, 금속판 고정술 및 근봉합술'을 시행받은 후 우측 대퇴골 원위부 및 과부 개방성 분쇄골절, 우측 대퇴사두근 파열, 제5요추-천추간 추간판탈출증 등'(이하 '최초상병'이라 한다)으로 요양하여 왔다.
나. 원고는 최초상병 이후 지속적으로 오른쪽 무릎관절 통증을 호소하여 오던 중, 2010. 1. 15. 내고정물 제거술 후 2010. 2. 5. 시행한 오른쪽 무릎관절 MRI 검사에서 우측 슬관절 외측 반월상 연골 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발견되어 2010. 5. 6. 피고에게 추가상병 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2010. 5. 27. 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 위 추가상병 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증 제1 내지 3호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장부
이 사건 상병은 오른쪽 다리가 심하게 골절되는 이 사건 사고 당시의 충격으로 인하여 발생하였거나 또는 최초상병의 재활치료 과정이나 보행 이상에 따른 비정상적인 회전력에 의하여 급격한 퇴행 및 반복손상이 진행되어 발생한 것이어서 이 사건 사고와 인과관계가 있으므로 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
1) 원고 주치의(○○○병원)의 소견
대퇴부 골절로 인한 수술 후 재활치료 중 그 영향으로 발병한 것으로 추정된다.
2) 원고가 의뢰한 한국의료분석원의 의료심사 회신결과
○ 2007. 12. 12.자 MRI에서 외측 반월상 연골에 변성이 있으나 파열은 없는 반면, 2010. 2. 교자 MRI상 복합파열이 있는데 이는 외상에 의한 손상이거나 일상생활에서 반복적 고도굴곡으로 인한 손상일 수 있다.
○ 이 사건 상병은 대퇴골 골절시 동반손상일 수 있고, 수술 후 오른쪽 무릎관절이 부자유스러운 상태에서 보행시 무릎관절에 비정상적인 회전력에 의한 반복 손상으로 인하여 발생하였을 가능성은 있으나, 통상적 수술시 발생할 가능성이나 최초상병의 치료 자체로 이 사건 상병이 발생하였을 가능성은 적다.
3) 피고 자문의들의 소견
2010년 MRI에서는 이 사건 상병이 인지되나, 2007년 MRI에서는 인지되지 않으므로 이 사건 사고와 이 사건 상병은 인과관계가 없다.
4) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)의 소견
○ 반월상 연골 파열은 외상이나 나이가 증가함에 따라 퇴행성 변화에 의해 뚜렷한 외상 없이 발생할 수 있다. 외상에 의한 경우는 주로 무릎이 굴곡 또는 신전된 위치에서 갑작스런 회전력이 가해질 때 발생할 수 있고 종파열(longitudinal), 사파열(oblique)이 흔한 반면, 퇴행성 변화에 의한 경우는 나이가 증가함에 따라 반월상 연골을 구성하고 있는 콜라겐 섬유의 퇴행성 변성이 발생하고, 특히 수평으로 배열된 중간 관통 콜라겐 섬유를 따라 축성 압박력에 이은 전단력에 의해 발생할 수 있으며 후각부의 수평파열 또는 복합파열이 흔해지고 후각부에서 주로 발생한다.
○ 원고의 경우 2007. 12. 12.자 MRI상 오른쪽 무릎관절 외측 반월상에 뚜렷한 파열이 관찰되지 않는 반면, 2010. 2. 교자 MRI상 후각부에 복합파열이 관찰되는데 이는 외상성 파열보다는 퇴행성 파열에 가깝다. 하지만, 2007. 12. 12.자 MRI상 외측 반월상 연골의 퇴행성 변화는 관찰되지 않는다.
○ 외측 반월상 연골은 내측 반월상 연골에 비하여 퇴행성 파열이 흔하게 발생하는 부위가 아니며, 원고가 이 사건 사고 이후 2년 2개월 동안 무릎에 상당한 부담이 갈 정도의 노동이나 파열을 일으킬만한 뚜렷한 외상은 없었으므로, 이 사건 사고 당시에 오른쪽 무릎관절 파열이 일어났다고 보기는 어려우나, 이 사건 사고 당시의 충격이 파열로 진행되는데 상당한 기여를 하였을 것으로 판단된다. 한편 이 사건 상병이 수술이나 이후의 재활과정으로 발병할 가능성은 극히 낮다.
[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제6 내지 8호증, 을 제2호증의 각 기재, 제1심 법원과 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회 결과
다. 판단
산업재해보상보험법 제49조에 의한 추가상병 요양은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ① 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 ② 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병 요양 중 위 ①의 경우에는 추가상병이 최초상병 요양시 발견되지 아니한 것이라는 점 외에는 최초의 요양과 성질을 달리하는 것은 아니고, 위 ②의 경우에는 요양의 요건 외에 최초상병과 추가상병과의 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다. 그리고 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증을 하여야 하지만 그 인과관계는 반드시 의학적자연과학적 으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반사정을 고려할 때 근로자의 업무, 최초 상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 인과관계의 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고 또는 요양승인받은 최초상병으로 인하여 발병하였다고 추단된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
가) 원고는 이 사건 사고 전 무릎관절과 관련한 기왕력이나 치료받은 경험이 없으며, 이 사건 사고 직후 촬영된 MRI에서 이 사건 상병이나 퇴행성 변성이 관찰되지 않았는데 2년 2개월 만에 급작스럽게 이 사건 상병이 발생하였다.
나) 원고의 파열부위는 외측 반월상 연골로 퇴행성 파열이 흔하게 발생하는 부위가 아니고, 이 사건 상병은 양측 무릎 중 최초상병이 발생한 오른쪽 부위에만 발생하였으며, 원고는 이 사건 사고 이후 지속적으로 위 부위에 대하여 통증을 호소하였다.
다) 뚜렷한 파열 및 퇴행성 변성이 관찰되지 않는 상태에서 2년 2개월 만에 퇴행성 파열이 발생하려면 무릎에 상당한 부담이 갈 정도의 노동을 지속적으로 하였던지 파열을 일으킬 만한 외상을 일으켰어야 하는데, 원고가 이 사건 사고 이후 위와 같은 퇴행성 파열을 가져올 만한 노동을 하였다거나 특별한 외상을 입었음을 인정할 자료가 없다. 이 때문에 진료기록감정의는 이 사건 사고 당시의 충격이 이 사건 상병으로 진행되는데 상당한 기여를 한 것으로 판단된다는 의학적 소견을 밝히고 있다.
라) 그 밖에 이 사건 상병은 이 사건 사고 이후 원고가 오른쪽 무릎관절이 부자연스러운 상태에서 보행하면서 무릎관절에 비정상적인 회전력을 가하여 반복손상을 일으켜 발생하였을 가능성이 있다는 의학적 소견도 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2