민원인 - 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지되는지 등(「국민건강보험법」 제54조제2호 등 관련) (법령해석례, 법제처)
공포일: 2024.12.16 / 시행일:

「국민건강보험법」 제49조제1항에서는 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(이하 “준요양기관”이라 함)에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받는 경우 등에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다고 규정하고 있고, 그 위임에 따라 마련된 같은 법 시행규칙 제23조제1항제7호에서는 “보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유” 중 하나로 “수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 양압기를 대여받아 사용하는 경우”를 규정하고 있으며, 같은 법 제49조제3항에서는 같은 조 제1항 등에도 불구하고 준요양기관은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 요양비의 지급을 직접 청구할 수 있고(전단), 이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 준요양기관에 요양비를 지급할 수 있다(후단)고 규정하고 있는 한편,「국민건강보험법」 제54조 각 호 외의 부분 본문에서는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 같은 조 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하면서, 같은 조 제2호에서 “국외에 체류하는 경우”를 그 중 하나로 규정하고 있고, 같은 법 제57조제1항에서는 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 등에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있는바,가. 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에도 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지되는지?나. 준요양기관으로부터 양압기를 대여받아 사용하는 수면무호흡증 환자가 「국민건강보험법」 제49조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 준요양기관에 요양비 지급 청구를 위임하여 해당 환자의 요양비를 준요양기관이 공단으로부터 직접 지급받은 경우로서 국외에 체류하며 국외 체류기간 동안 보험급여를 지급받은 경우, 그 수면무호흡증 환자가 같은 법 제57조제1항에 따라 부당이득 징수금을 납부해야 하는지1)1) 준요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양비를 지급받은 경우가 아닌 것을 전제함?

가. 질의 가에 대해수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에는 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지됩니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우, 그 수면무호흡증 환자가 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따라 부당이득 징수금을 납부해야 합니다.

가. 질의 가에 대해먼저 법령의 문언 자체가 비교적 명확한 개념으로 구성되어 있다면 원칙적으로 더 이상 다른 해석방법은 활용할 필요가 없거나 제한될 수밖에 없다고 할 것인데1)1) 대법원 2009. 4. 23. 선고 2006다81035 판결례 참조, 「국민건강보험법」 제54조제2호에서는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 국외에 체류하는 경우 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하면서, 보험급여의 특성에 따라 해당 보험급여가 정지되지 않는 경우 등의 예외를 별도로 규정하고 있지는 않은바, 이 사안과 같이 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 기간에 비례해서 요양비 지원을 받아 대여한 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에는 그 기간 동안에 계속해서 보험급여를 받은 것이므로, 해당 규정에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여는 정지되어야 한다고 해석하는 것이 문언상 명확합니다.또한 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험(이하 “건강보험”이라 함) 제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병·부상 등 사회적 위험을 보험방식으로 대처하는 사회보험으로서, 건강보험 수급권의 구체적 내용인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성·확정되어야 할 것이므로2)2) 대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결례 참조, 수면무호흡증 환자가 국외에 체류하는 동안 양압기를 휴대·사용한 경우 그 비용의 부담을 누가 하는지에 대해서는 법률에서 규정하는 바에 따라야 할 것인바, 같은 법 제54조제2호에서는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 “국외에 체류하는 경우” 보험급여를 정지하도록 하고 있으므로, 수면무호흡증 환자가 국외에 체류하는 경우에 해당하기만 하면 같은 법 제54조제2호에 따라 그 기간 동안의 보험급여가 정지되는 것으로 보험급여 제도를 형성·확정한 것으로 보아야 할 것입니다.그리고 「국민건강보험법」 제74조제1항 본문에서는 같은 법 제54조제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 경우 보험료를 면제하도록 규정하면서도, “같은 법 제54조제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 경우” 뒤에 괄호를 두어 “같은 법 제54조제2호에 해당하는 경우에는 1개월 이상의 기간으로서 대통령령으로 정하는 기간 이상 국외에 체류하는 경우에 한정한다”고 규정하고 있는데, 건강보험의 보험료 및 보험급여는 사회정책적 관점에 따라 정해지는 것으로서 양자가 반드시 대칭 관계를 이루어야 하는 것은 아니라는 점을 고려할 때3)3) 헌법재판소 2003. 10. 30. 선고 2000헌마801 결정례 및 법제처 2019. 10. 7. 회신 19-0037 해석례 참조, 해당 규정은 보험급여 실시를 통한 국민보건 향상을 목적(제1조)으로, 건강보험 제도의 합리적인 운영 및 재정 건전성을 균형 있게 고려하여 보험료의 면제 기간과 보험급여의 정지 기간을 규정하고 있는 것으로 보이는바4)4) 2020. 4. 7. 법률 제17196호로 일부개정된 「국민건강보험법」 개정이유 및 주요내용 참조, 같은 법 제54조제2호를 해석할 때에는 문언에 따라 수면무호흡증 환자가 국외에 체류하는 동안 양압기를 휴대·사용한 경우 그 기간 동안의 보험급여가 정지된다고 해석하는 것이 건강보험 제도의 취지에도 부합하는 해석입니다.따라서 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에는 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지됩니다.※ 법령정비 권고사항준요양기관으로부터 양압기를 대여받아 사용하는 수면무호흡증 환자가 일시적으로 국외에 체류하는 경우 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따른 보험급여의 정지에 예외를 인정할 필요가 있는지를 정책적으로 검토하고, 필요하다고 판단되는 경우 이를 법령에 명확히 규정할 필요가 있습니다.나. 질의 나에 대해「국민건강보험법」 제5조제1항 본문에 따르면 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 되고, 같은 법 제41조제1항 및 제49조제1항에 따르면 요양급여 및 요양비 등의 보험급여를 받을 수 있는 사람은 가입자 또는 피부양자이며, 같은 법 제54조에 따라 같은 조 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 그 기간 동안 보험급여가 정지되는 사람도 보험급여를 받을 수 있는 사람, 즉 가입자 또는 피부양자인데, 같은 법 제57조제1항에 따른 부당이득의 징수는 보험급여를 받은 사람 등이 보험급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용을 지급받는 경우에 그 급여비용을 원상회복하려는 데 그 취지가 있다는 점에서5)5) 서울행정법원 2019. 5. 2. 선고 2018구합77906 판결례(확정) 참조, 준요양기관으로부터 양압기를 대여받은 수면무호흡증 환자가 국외에 체류하는 경우 같은 법 제54조제2호에 따라 그 기간 동안 보험급여가 정지됨에도 불구하고 해당 보험급여를 지급받았다면, 같은 법 제57조제1항에 따라 그 부당이득 징수금을 납부하여야 하는 사람은 해당 급여비용을 원상회복해야할 의무가 있는 가입자 또는 피부양자인 수면무호흡증 환자 본인이라 할 것입니다.또한 「국민건강보험법」 제49조제3항 전단 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에서 요양비 지급의 청구를 준요양기관에 위임하고, 같은 법 제49조제3항 후단에서 공단이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 해당 준요양기관에 요양비를 지급하도록 규정한 취지는, 공단이 요양비의 수급권자인 가입자 또는 피부양자에게 요양비를 지급한 후, 그 가입자나 피부양자가 다시 그 요양비를 양압기 대여 등의 명목으로 준요양기관에 지급하도록 하는 대신에, 공단이 직접 해당 요양비를 준요양기관에 지급함으로써 요양비 지급절차의 편의성을 도모하려는 것인바, 이 사안과 같이 준요양기관으로부터 양압기를 대여받아 사용하는 수면무호흡증 환자가 같은 법 제49조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 준요양기관에 요양비 지급 청구를 위임하여 해당 환자의 요양비를 준요양기관이 공단으로부터 직접 지급받은 경우이더라도, 요양비의 수급권자는 같은 법 제49조제1항에 따라 가입자 또는 피부양자인 수면무호흡증 환자 본인인 것이지, 수급권자가 준요양기관으로 변경된 것이라고 볼 수는 없습니다.따라서 이 사안의 경우, 그 수면무호흡증 환자가 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따라 부당이득 징수금을 납부해야 합니다.국민건강보험법제49조(요양비) ① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다. 이하 “준요양기관”이라 한다)에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다.② (생 략)③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 준요양기관은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 요양비의 지급을 직접 청구할 수 있다. 이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 준요양기관에 요양비를 지급할 수 있다.④ (생 략)제54조(급여의 정지) 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다. 다만, 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실시한다.1. (생 략)2. 국외에 체류하는 경우3. · 4. (생 략)제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다.② ∼ ⑤ (생 략)국민건강보험법 시행규칙제23조(요양비) ① 법 제49조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.1. ∼ 6. (생 략)7. 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여받아 사용하는 경우② · ③ (생 략)④ 준요양기관이 법 제49조제3항에 따라 공단에 요양비의 지급을 직접 청구하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다.1. 제3항 각 호의 구분에 따른 서류2. 별지 제19호의6서식의 요양비 지급청구 위임장 1부3. 가입자나 피부양자의 신분증 사본 1부4. 삭제⑤ ∼ ⑨ (생 략)<관계 법령>