보험금 (민사, 서울중앙지방법원)
공포일: 2022.06.13 / 시행일:

【원 고】 원고 (소송대리인 법무법인 천지로 담당변호사 김태현)
【피 고】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 우성 담당변호사 김민정)
【변론종결】2022. 4. 18.
【주 문】
 1. 피고는 원고에게 4,000만 원 및 그중 3,700만 원에 대하여 2021. 9. 3.부터, 그중 300만 원에 대하여 2021. 11. 18.부터 각 2022. 6. 13.까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 
 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 
 3. 소송비용 중 5%는 원고가, 나머지 95%는 피고가 각 부담한다. 
 4. 제1항은 가집행할 수 있다. 

【청구취지】 피고는 원고에게 4,000만 원 및 이에 대하여 2020. 3. 25.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
【이 유】1. 기초사실
 가. 원고는 2013. 7. 19. 피고와 사이에 피보험자 원고, 주보험과 관련하여 보험가입금액 2,000만 원, 보험기간 2013. 7. 19.부터 15년 갱신, 소액암 진단특약과 관련하여 보험가입금액 1,000만 원, 보험기간 2013. 7. 18.부터 15년 갱신인 (보험계약명 생략)계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 
 나. 이 사건 보험계약 중 주보험 약정에 의하면, 원고가 ‘고액암, 유방암, 전립선암 이외의 암’(이하 편의상 ‘일반암’이라 한다)으로 진단이 확정되었을 때 피고가 원고에게 보험금 4,000만 원을, 소액암 진단특약에 의하면, 원고가 갑상선암으로 진단이 확정되었을 때 피고가 원고에게 보험금 300만 원을 각 지급하도록 되어 있다.
 다. 이 사건 보험계약에 따른 약관 중 이 사건과 관련 있는 부분은 별지 약관내용 기재와 같다(이하 그 약관의 내용을 ‘이 사건 약관’이라 하고, 그 중 각 유의사항란에 기재된 내용을 ‘원발부위 기준 특약’이라 한다). 
 라. 원고는 보험기간 중인 2020. 3. 25. 분당 △△△병원 소속 의사 소외 1로부터 갑상선의 악성신생물(질병분류번호 C73)과 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류번호 C77) 진단을 받았는데, 원고는 2020. 3. 20. 위 병원에서 위 진단과 관련하여 갑상선 전 절제술 및 중심 림프절 절제술을 받았다. 
 마. 피고는 2020. 4. 8. 원고에게 소액암 진단특약에 따라 보험금 300만 원을 지급하였다. 
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 
2. 당사자들의 주장 
 가. 원고의 주장 
 피고는 이 사건 보험계약에서 주보험 약정으로 원고가 일반암 진단을 받을 경우 보험금 4,000만 원을, 소액암 진단특약으로 원고가 갑상선암 진단을 받을 경우 300만 원을 보험금으로 지급하기로 약정하였다. 원고는 보험기간 중 갑상선의 악성신생물(질병분류번호 C73)과 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류번호 C77) 진단을 받았다. 이와 관련하여 피고는 소액암 진단특약에 따라 300만 원의 보험금만을 지급하였는데, 아래와 같은 이유로 피고는 위 300만 원의 보험금 외에 별도로 주보험 약정에 따라 일반암 보험금 4,000만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하여야 한다. 
 (1) 약관의 뜻이 명확하지 않는 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류번호 C77)은 이 사건 주보험 약관 제16조 제1항, 별표2에 의하면, 일반암에 해당한다. 이 사건 약관에 원발부위 특약이 규정되어 있으나, 그 뜻이 명확하지 아니하므로, 갑상선암이 머리, 얼굴 및 목의 림프절로 전이된 경우도 질병분류번호 C77인 암이 진단된 이상 갑상선암 진단에 따른 보험금 외에 일반암 진단에 따른 보험금이 지급되어야 한다. 
 (2) 이 사건 약관에는 원발부위 기준 특약{질병분류번호 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다}이 포함되어 있으나, 원발부위 기준 특약은 보험계약 체결 여부에 결정적 영향을 미치는 중요한 사항으로 명시, 설명의무의 대상임에도 피고가 이를 명시, 설명하지 않았으므로, 피고는 원발부위 기준 특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 이 사건 약관에서 원발부위 기준 특약을 제외하는 경우 원고가 진단받은 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류번호 C77)은 일반암에 해당하므로, 피고는 원고에게 일반암 진단에 따른 보험금을 지급하여야 한다. 
 나. 피고의 주장 
 (1) 이 사건 약관 중 원발부위 기준 특약에 의하면, 질병분류번호 C77로 진단되었을 때, 원발부위에도 암이 확인되는 경우 그 원발부위를 기준으로 암을 분류하도록 되어 있는데, 원고의 경우 ‘머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물’(질병분류번호 C77)을 진단받았으나, 원발부위인 갑상선에도 암이 확인되었으므로 원발부위인 갑상선을 기준으로 분류하면 위 질병분류 C77인 암은 갑상선암으로 분류되어야 한다. 따라서 피고가 원고에게 일반암에 따른 보험금을 지급할 의무가 없다.
 (2) 원발부위 기준 특약은 보험금 지급의 근거가 되는 조항에 해당할 뿐만 아니라 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 단순히 의학적 판단 기준을 부연하는 정도에 불과한 사항이라서 피고에게 이에 대한 설명의무가 있다고 보기 어렵다.
 (3) 원발부위 기준 특약은 원고가 그와 같은 사정을 알았다고 하더라도 보험계약을 체결하지 아니하거나 더 이상 유지하지 않을 만한 것이 아니어서 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용이라고 볼 수도 없다.
 (4) 설령 피고에게 원발부위 기준 특약에 대한 설명의무가 있다고 하더라도, 피고는 원고와 보험계약 체결 당시 약관의 교부 및 설명의무를 모두 이행하였다.
 (5) 설령 피고의 일반암 진단에 따른 보험금 지급의무가 인정된다고 하더라도 피고가 기지급한 갑상선 암 진단비 3,000,000원이 공제되어야 한다. 
 다. 원발부위 기준 특약의 해석에 따른 보험금 지급의무의 유무 
 원고는 원발부위 기준 특약은 그 뜻이 명확하지 아니하므로, 작성자 불이익 원칙상 원발부위 기준 특약이 이 사건에 적용된다고 하더라도 원고가 진단받은 C77이 일반암에 해당한다고 주장하고 있다. 
 앞서 본 바와 같이 원발부위 기준 특약은 ‘질병분류번호 C77-C80[이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.’라고 규정하고 있다. 위 원발부위 기준 특약의 내용은 그 기재와 같이 피보험자가 질병분류번호 C77-C80인 암을 진단받는 경우 암이 최초 발생한 부위를 기준으로 암을 분류한다는 내용이다. 즉 위 원발부위 기준 특약에 의하면, 예를 들어 피보험자가 C77을 진단받더라도 그 진단된 암이 이차성 암으로 최초 암이 발생한 부위가 갑상선이라면 갑상선을 기준으로 암을 분류한다는 것인데, 이 사건 약관 중 주계약 제16조 제6항에 의하면, 갑상선암은 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병인바, 결국 C77을 진단받은 경우라도 최초 암이 발생한 부위가 갑상선암이라면, 이를 갑상선암으로 분류한다는 것이다. 그런데 이 사건 약관 중 주계약 제16조 제1항은 암을 정의함에 있어 C73(갑상선의 악성신생물)을 암에서 제외하고 있다. 따라서 C77로 진단되더라도 그 암이 최초 발생한 부위가 갑상선암이라면, 원발부위 기준 특약과 이 사건 약관 중 주계약 제16조 제1항 규정에 의하여 암에서 제외되게 된다. 그런데 앞서 본 바와 같이 원고가 C77을 진단받기는 하였으나, 이는 이차성 암으로 그 암이 최초 발생한 부위가 갑상선이므로, 이는 갑상선암으로 보게 되고, 갑상선암은 암에서 제외되므로, 원고는 일반암 진단에 따른 보험금을 지급받을 수는 없다. 위와 같이 원발부위 기준 특약의 뜻이 불명확하다고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 
 라. 설명의무 위반 주장에 관한 판단 
 (1) 원발부위 기준 특약이 설명의무의 대상인지 여부 
 피고는 원발부위 기준 특약이 보험금 지급의 근거에 해당하는 규정이므로, 원발부위 기준 특약이 설명의무의 대상이 아니라고 주장하고 있다(피고의 이 부분 주장은 보험금 지급 근거 규정이 설명의무의 대상에 해당하여 만약 설명의무를 이행하지 않았다는 이유로 그 규정을 약관의 내용으로 주장하지 못하게 되는 경우 보험금을 지급할 근거가 없게 되어 결국 원고가 피고에게 보험금의 지급을 구할 수 없다는 주장으로 선해된다). 그러나 원발부위 기준 특약의 내용을 보면, 이는 암진단에 따른 보험금의 지급 근거를 규정한 것이 아니라 암진단이 이루어진 경우 암을 분류하는 기준을 정한 것에 불과하고, 아래에서 보는 바와 같이 위 원발부위 기준 특약이 없더라도 나머지 약관 조항에 의하여 보험금 지급 여부를 충분히 결정할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 원발부위 기준 특약이 보험금 지급의 근거 규정이라고 볼 수는 없으므로, 피고의 이 부분 주장은 이유 없다. 
 위 인정사실과 앞에서 거시한 증거에 갑 제4, 5호증, 을 제5, 6호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 보험계약에서 ‘일반암’과 ‘갑상선암’ 등을 구별하여 보험금 지급금액을 달리 정하고 있고, 원발부위 기준 특약에 의하면, 이 사건과 같이 갑상선암이 전이되어 이차성 및 상세불명의 악성신생물 진단을 받은 경우 이를 갑상선암으로 분류하게 되어 일반암 진단에 따른 보험금은 지급받을 수 없고 갑상선암 진단에 따른 보험금만 지급받게 되므로, 원발부위 기준 특약은 피보험자가 지급받을 보험금액에 영향을 미치는 점, ② 원발부위 기준 특약은 전문적인 용어 등을 포함하고 있어 그 내용이 간단한 것이 아니고, 갑상선과 갑상선 외의 다른 부위에 악성신생물이 존재함에도 불구하고 이를 갑상선암이라고만 취급한다는 것은 별도의 설명 없이는 알기 곤란한 점을 고려할 때 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 ‘일반암’에서 제외된다는 내용이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 단순히 의학적 판단기준을 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 보기 어려운 점, ③ 비록 갑상선암은 다른 암보다 상대적으로 치료 가능성이 높고 예후가 좋은 편이나, 림프절이나 다른 장기로 전이된 경우에 그 예후가 전이되지 않은 경우에 비하여 나쁠 가능성을 배제하기 어려움에도 림프절이나 다른 장기로 전이된 경우를 전이되지 않은 경우와 동등하게 취급하는 것이 타당하다고 받아들이기 쉽지 않은 점, ④ 보험계약자 입장에서는 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결할 경우 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해서 그 내용을 구체적으로 설명할 필요성이 있는 점, ⑤ 금융감독원의 권고에 따라 보험회사들의 보험약관에 동일한 내용의 특약이 포함되어 있었다고 하더라도 보험업계 전문가가 아닌 통상적인 보험계약자들이 상식 수준에서 이러한 분류특약의 존재를 인식 또는 예상할 수 있었다고 보기도 어려운 점, ⑥ 원발부위 기준 특약에 의하면 보장범위가 축소되게 되는바, 이에 대한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 단정할 수도 없는 점 등에 비추어 보면, 원발암 기준 특약은 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당하고 피고는 이 사건 보험계약을 체결하면서 원고에게 이를 명시·설명하여야 한다고 봄이 상당하다. 
 (2) 피고의 설명의무 이행 여부 
 을 제11호증의 1, 2, 3, 4의 각 기재에 의하면, 원고는 피고와 이 사건 보험계약을 체결함에 있어 상품설명서의 ‘이 보험계약을 청약하면서 가입설계서 등을 수령하고, 그 중요 내용에 대하여 설명받았음을 확인합니다.’라고 기재된 옆에 v 표시를 한 사실, 원고는 ‘컨설턴트 소외 2로부터 상품설명서, 가입설계서에 대한 내용을 교부받고 설명을 들었습니다.’는 내용 중 ‘소외 2’와 ‘상품설명서, 가입설계서’ 부분을 자필로 기재하고 그 하단에 서명한 사실, 피고의 상품설명서에 유의사항이라는 소제목으로 원발부위 기준 특약이 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있다. 
 그러나 위 증거 및 갑 제6호증의 기재에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정, 즉 위 상품설명서는 총 16쪽으로 되어 있고, 대부분 작은 부동문자로 인쇄되어 있어 이를 모두 설명듣기 위해서는 아주 많은 시간이 소요될 것으로 보이는 점, 위 16쪽의 상품설명서 중 원발부위 기준 특약이 기재된 부분은 몇 줄 되지 않고, 원발부위 기준 특약을 강조하는 기재가 별도로 없는 점, 상품설명서에 원발부위 기준 특약의 내용이 약관에 기재된 내용과 동일하게 기재되어 있는데, 그 내용에 일반인이 이해하기 어려운 용어(한국표준질병사인분류 지침서, 사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침, C77-C80, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)가 사용되고 있는 점에 비추어 이 사건 보험계약 체결에 관여한 보험설계사가 그 내용을 제대로 이해하고 이를 설명하기 쉽지 않았을 가능성이 높고, 이 사건 보험계약 체결에 관여한 보험설계사가 원발부위 기준 특약의 내용을 알지 못하였기 때문에 원고에게 이를 별도로 설명하지 못하였다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 피고가 원발부위 기준 특약에 관한 설명의무를 이행하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고의 설명의무 이행 주장은 이유 없다. 
 (3) 소결 
 따라서 피고는 원발부위 기준 특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 
 마. 피고가 지급할 보험금의 범위 
 앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약 중 주보험 약정은 일반암 진단 확정 시 보험금 4,000만 원을, 소액암 진단특약은 갑상선암 진단 확정 시 보험금 300만 원을 지급한다고 정하고 있다. 
 그런데, 이 사건 약관을 모두 찾아보아도 피보험자가 일반암과 갑상선암 모두 진단된 경우에 피고가 그 보험금을 지급함에 있어 갑상선암 진단에 따른 보험금을 지급하지 않는다거나 보험금이 큰 보험사고에 따른 보험금만 지급한다는 등 보험금 지급 범위를 축소하는 규정이 없다. 따라서 위와 같이 별도로 지급 보험금의 액수를 제한하는 아무런 규정이 없는 이상 원고가 일반암 및 갑상선암 진단을 받았으므로, 위 주보험 약정 및 소액암 진단특약에 따라 피고는 일반암 진단에 따른 보험금과 갑상선암 진단에 따른 보험금을 보두 지급하여야 한다. 
 바. 소결 
 결국 피고는 원발부위 기준 특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으므로, 이를 제외한 나머지 약관 조항만으로 보험금 지급 사유의 존부를 판단하여야 할 것이다. 앞서 본 바와 같이 원고는 보험기간 중 ‘머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 상세불명의 악성신생물’(질병분류번호 C77) 진단을 받았는데, 이는 이 사건 약관 중 주보험 관련 제16조 제1, 2, 3, 4항에 의하면, 일반암에 해당하고, 그 경우 피고가 원고에게 4,000만 원의 보험금을 지급하기로 약정하였다. 따라서 피고는 원고에게 일반암 진단에 따른 보험금 4,000만 원과 그 중 3,700만 원에 대하여는 원고가 피고에게 일반암 진단에 따른 보험금 3,700만 원을 청구한 이 사건 소장 부본이 피고에게 도달한 날로부터 3영업일이 경과한 다음날인 2021. 9. 3.(이 사건 약관에서 보험금을 청구한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급한다고 규정하고 있다)부터, 그 중 300만 원에 대하여는 원고가 피고에게 일반암 진단에 따른 나머지 보험금 300만 원의 추가 지급을 청구한 이 사건 청구취지 및 청구원인변경신청서가 피고에게 도달한 날로부터 3영업일이 경과한 다음날인 2021. 11. 18.부터 각 피고가 이행의무의 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 사건 판결 선고일인 2022. 6. 13.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 
 원고는, 원고가 C77을 진단받은 2020. 3. 25.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금의 지급을 구하나, 원고가 일반암 진단을 받은 날이 피고의 보험금 지급의무의 이행기라고 인정할 아무런 증거가 없을 뿐만 아니라, 피고에게 이 사건 소장 부본이 송달되기 전에 원고가 피고에게 일반암 진단에 따른 보험금을 청구하였다고 인정할 아무런 증거가 없으므로, 위 인정범위를 초과하는 원고의 지연손해금 지급 주장은 이유 없다. 
4. 결론 
 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[(별지) 약관내용 생략]

판사 김진영