전원요양불승인처분취소등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○㈜에 관리과장으로 일하다, 1987. 4. 29.경 만성적인 과로로 만성 간염 및 급성 간염이 발병하여 피고로부터 요양승인을 받아 약 2년 6개월간 입원요양을 하였으며, 그 후 1995. 1. 20. 간경화, 고혈압에 대한 추가상병승인을, 2003. 8. 7. 당뇨병에 대한 추가상병승인을 받아 2009. 11. 30.까지 약 20년간 통원요양을 하였다.
나. 원고가 요양 중이던 '○○병원'은 2009. 11. 23. 피고에게 원고에 대하여 추가로 4개월간(2009. 12. 1. ~ 2010. 3. 31.) 통원요양 기간을 연장할 필요가 있다는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2009. 12. 7. 원고에 대하여 이미 증세가 고정되었으므로 2009. 12. 1.부터 2010. 2. 28.까지만 요양기간을 연장하고 그날로써 요양을 종결한다고 결정하였다.
다. 원고는 2010. 1. 4. 피고에게 상급병원에서 전문적인 입원치료가 필요하다며 ,○○대학교병원'으로의 전원요양을 신청하였고, 피고는 2010. 1. 19. 원고에 대하여 승인 상병은 안정된 상태이고, 불승인상병인 기관지 천식 치료를 위한 전원은 산업재해보상보험법상 전원사유에 해당하지 않는다는 이유로 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다).
라. 원고는 2010. 2. 3. 피고에게 당뇨병성 말초신경병증에 대한 추가상병을 신청하였고, 원고가 요양 중이던 ○○병원은 2010. 3. 3. 다시 피고에게 원고에 대하여 추가로 3개월간(2010. 3. 1. ~ 2010. 5. 31.) 통원요양 기간을 연장할 필요가 있다는 진료계획서를 제출하였다. 이에 대하여 피고는 2010. 3. 31. ① 당뇨병성 말초신경병증은 기승인상병인 당뇨병과 상당인과관계가 인정되어 추가상병으로 승인하되, ② 기승인상병들 및 당뇨병성 말초신경병증의 증상이 모두 고정된 상태이므로 2010. 3. 1.부터 2010. 4. 30.까지만 요양기간을 연장하고 그날로써 요양을 종결한다고 결정하였다(② 부분만을 이하 '이 사건 제2처분'이라 한다). 2010. 11. 17. 이 사건 제1처분에 대한 재심사청구 기각 재결이, 2011. 1. 14. 이 사건 제2처분에 대한 재심사청구 기각 재결이 내려지자, 원고는 2011. 2. 11. 이 사건 제1처분 및 제2처분의 각 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였다.
마. 한편, 원고는 2010. 11. 4. 피고에게 재요양을 신정하였으나, 피고는 2010. 11. 17. 불승인 처분을 하였다(이에 대하여 원고는 2010. 12. 24. 심사 청구를 하였다가, 피고가 2011. 3. 8. 심사 기각 결정을 하자, 더 이상 불복하지는 않았다). 원고는 2011. 1. 21.경 피고에게 장해보상급여를 청구하였고, 피고는 2011. 4. 12.경 원고의 흉복부 기능장해를 장해등급 제11급 제11호로 판정하여 장해보상일시금을 지급함과 동시에, 산업재해보상보험법 제77조에 의하여 합병증 등 예방관리를 위하여 원고를 '흉복부장기 이상 및 간경변증'의 후유증상 진료대상자로 결정하여 2011. 1. 21.부터 2012. 4. 30.까지 ○○대학교병원에서 약물처방 및 경과관찰을 하도록 하였다(그 후 후유증상 진료대상기간을 2차례에 걸쳐 2016. 4. 30.까지로 연장승인하였다).
[인정 근거] 갑 제1 내지 5호증 제1 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 원고가 요양 중이던 의료기관이 피고에게 기승인상병에 대한 진료계획서를 제출하면서 기관지 천식에 대하여도 요양이 필요하다는 내용을 포함시켰고, 이에 대하여 피고가 기관지 천식에 대한 진효계획을 승인하여 기관지 천식에 대한 진료비를 포함한 원고에 대한 진료비 일체를 의료기관에게 지급하였으므로, 피고가 원고의 기관지 천식을 추가상병으로 승인하였다고 보아야 한다.
(2) 원고가 ○○병원에서 요양하던 중 승인상병인 간질환, 당뇨, 고혈압의 증상이 악화된 데다가 기관지 천식이 심하고 폐기능이 저하되어 전문적인 치료를 받기 위해서는 상급병원인 ○○대학교병원으로의 전원요양이 필요하므로, 이 사건 제1처분은 위법하다.
(3) 원고가 승인상병인 간질환, 당뇨, 고혈압의 증상이 악화된 데다가 호흡곤란, 부종, 빈맥 등의 증상이 호전되지 아니하여 지속적인 약물치료와 경과관찰이 필요하며, 원고의 주치의도 최소 3년 이상의 지속적인 경과관찰과 요양이 필요하다는 소견을 제시하였으므로, 이 사건 제2처분은 위법하다.
나. 관계법령 : 별지와 같다.
다. 사실의 인정 및 의학적 소견
(1) ○○병원 현황 및 치료 경과
㈎ 원고는 1998. 8. 6.부터 ○○병원에서 기승인상병인 간질환, 고혈압, 당뇨병의 통원요양을 하였다.
㈏ ○○병원은 92병상, 8과목 13명의 의사(정형외과 4명, 내과 2명, 일반외과 1명, 신경과 1명, 산부인과 1명, 치과 2명, 영상의학과 1명, 통증의학과 1명)가 근무하는 2차 의료기관이다.
(다) ○○병원은 피고의 소견조회에 대한 2009. 11. 18.자 회신서에서, 현재 원고가 호소하는 주된 증상은 호흡곤란, 가래, 하지 부종이고, 월 3~4회 통원치료를 통해 약물치료를 하고 있으나 과거 6개월간 증상이 '고착'된 상태이며, 향후에도 사망시까지 증상의 현상유지를 위해 약물치료를 계속하는 것이 필요하다고 밝혔다.
(2) ○○대학교병원 주치의
㈎ 호흡기내과 : 원고는 2005. 9. 28. '기관지 천식'으로 인한 호흡곤란 증상으로 처음 내원하였다. 원고는 내인성 및 알레르기성 천식이 아주심한 상태로서, 천식이 제대로 치료되지 않을 경우 호흡곤란이 심해지고 갑작스런 천식발작으로 사망할 수도 있다. 원고에 대해 천식 흡입제, 천식 경구약, 경구 스테로이드제, 알레르기 비염 경구약을 처방하고 있는데, 장기간의 약물치료에도 불구하고 전혀 호전되지 않는 상태이다. 원고의 천식 치료를 위해서는 고용량의 스테로이드제 투여가 필요한데, 스테로이드제 의 부작용으로 고혈압과 당뇨 조절이 어려운 상태이며, 이 때문에 스테로이드제의 투여량을 줄이면 천식의 증상이 다시 악화되는 심한 스테로이드 의존성, 난치성 천식이다. 천식과 관련하여 복합적인 치료가 평생 동안 필요하다.
㈏ 소화기내과 : 원고는 2005. 9. 22. '간경변증'으로 인한 부종과 심한 피로감 증상으로 처음 내원하였다. 간경변증이 제대로 치료되지 않을 경우 간부전, 간암, 간성 혼수, 복막염, 출혈 등의 합병증이 발생할 수 있다. 원고는 천식 치료를 위한 스테로이드제의 부작용으로 2010년 이후로 간경변증의 증상이 악화되었다. 원고는 간경변증의 합병증 발생 여부를 확인하기 위하여 평생 동안 내시경검사, 혈액검사, 복부CT검사 등 을 반복적, 지속적으로 시행하는 것이 필요하다.
㈐ 심장혈관내과 : 원고는 2005. 9. 22. '고혈압'과 '동성 빈맥'으로 인한 숨찬 증상으로 처음 내원하였다. 혈압과 심박수 조절이 제대로 되지 않아 여러 차례 약물을 변경하고 투여량을 늘렸음에도 여전히 숨찬 증상과 심계항진을 호소하고 있으며, 간헐적으로 부종을 호소하고 있다. 2010년 이후로 악화와 호전을 반복하고 있으며, 고혈압은 평생 동안 치료가 필요하다.
㈑ 내분비내과 : 원고는 2005. 11. 9. '당뇨병성 말초신경염'으로 인한 손 · 발의 저림과 감각 저하 증상으로 처음 내원하였다. 원고는 2009. 12.까지는 경구약 Glimepiridet 단독 사용만으로도 혈당이 양호하게 조절되었으나, 2010. 1. 천식 증상의 악화로 고용량의 스테로이드제 투여를 시작하면서 인슐린 저항성이 증가하여 혈당 조절 상태가 악화되기 시작하였고, 인슐린 다회 요법을 적용하고 있음에도 혈당이 제대로 조절되지 않고 있다. 통원치료로는 혈당조절이 불가능하여 2010. 10. 20.부터 2010. 11. 9.까지 입원치료를 하였으나, 완전한 조절은 불가능하였다. 당뇨병으로 인한 증상은 현재 악화된 상태이고, 향후 완전한 조절은 힘들 것으로 보이며, 스테로이드제 용량의 증감에 따라 급성 합병증인 고삼투성 고혈당성 혼수가 발생할 위험성이 높아, 지속 적인 인슐린 투여 및 경과관찰이 필요하다.
(3) 법원 감정의
㈎ 호흡기내과 : 기관지 천식은 선천적으로 예민한 기관지를 갖고 있는 사람이 알레르기, 감염, 먼지 등의 원인물질에 노출되면 발생하는 것으로서, 산재요양 승인상병인 '만성 활동성 간염, 급성 간염, 당뇨병, 간경화, 고혈압, 당뇨병성 말초신경병증'과는 인과관계가 없다. 원고가 2010. 1. 4. 피고에게 ○○병원에서 ○○대학교병원으로의 전원요양을 신청한 주된 이유는 기관지 천식 치료 목적이었다. 원고는 2009년도에만 폐기능 검사를 하였고, 진료기록에 증상에 대한 구체적인 언급이 없어, 2008년부터 2011년까지 증상이 악화되었는지 여부를 정확히 판단할 수는 없으나, 다만 2008년부터 2011년까지 약제의 변화가 없는 것으로 보아 증상이 악화되었다고 평가하기는 어렵다. 원고의 상태로 볼 때 기관지 천식에 대한 지속적인 치료가 필요하다. 그러나 기관지 천식은 1년 이상 스테로이드 등을 투여하여도 폐기능에 변화가 없다면 증상이 고정된 것으로 볼 수 있다.
㈏ 소화기내과 : 원고의 간경변증(간경화)은 심하지 않은 경증으로서 향후 6~12 개월 간격으로 혈액(간수치) 검사 및 영상학적 검사(초음파 또는 CT)로 경과를 관찰하는 것으로 충분하며, 원고가 병원에 자주 내원한 이유는 간경변증이 아니라 호흡기 증상 때문이었다. ○○병원 및 ○○대학교병원에서도 원고의 간경변증에 대해 특별한 치료는 하지 않았고, 단지 경과관찰만 하였다. 따라서 원고의 간경변증과 관련하여 상급 병원의 치료는 필요하지 않다. 피고의 자문의가 원고의 상태를 '간기능은 거의 정상, 현재 증상이나 진행 소견 없음, 혈액검사 결과 양호, 영상학적 검사 결과 특별한 합병증 없음'이라고 판정한 것에 동의하나, 다만 이를 치유상태라고 보는 것은 적절하지 않고 진행의 정지 상태라고 보는 것이 타당하다. 간경변증은 기본적으로 회복이 되지 않는 질환으로서, 원인질환이 잘 조절되거나 치료되면 간경화의 진행이 정지하여 그 상태를 유지하는 질환이다. 원고의 간경변증은 비알콜성 지방간 질환으로서, 당뇨, 스테로이드 치료 등이 이에 영향을 미칠 수 있어 앞으로 진행할 가능성도 있으므로, 기저 질환의 치료 및 약제의 조절이 중요하다.
㈐ 내분비내과 : 원고는 ○○병원에서 치료를 받은 2008~2009년에 비해 ○○대학교병원에서 치료를 받은 2010~2011년에 당뇨 및 고혈압이 각각 악화되었다. 혈당 및 혈압의 조절은 전신 상태, 스트레스 등과 밀접한 관련이 있는데, 원고의 경우 천식의 악화로 인한 호흡곤란, 흉부 불편감이 당뇨 및 고혈압을 악화시킬 수 있으며, 천식 치료제인 스테로이드제의 고용량 투여도 당뇨 및 고혈압을 악화시킬 수 있다. 2010년 초경 혈당 조절이 악화되고 고혈당에 따른 체중감소, 입마름, 다뇨 등의 증상이 나타났으며, 혈압 조절도 충분치 않아 흉통 등이 발생한 점을 고려하면, 전문적인 치료를 위해 상급병원으로 전원이 필요하였다고 판단한다. 원고는 평생 동안 당뇨병과 고혈압에 대한 정기적인 진료가 필요하다.
[인정 근거] 갑 제10호증 을 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원, ○○대학교병원에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장, ○○의료원장에 대한 진료기록감정 결과
라. 판단
(1) 원고의 기관지 천식이 추가상병으로 승인된 상병인지
㈎ 산업재해보상보험법 제48조, 동 시행령 제41조는 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 산재보험 의료기관이 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 피고에게 제출하도록 하여야 하며, 이에 대하여 피고는 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원 통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 필요한 조치를 취할 수 있다고 규정하는 한편, 산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 최초 요양이 승인된 후에 업무상의 재해로 이미 발생한 부상 질병이 추가로 발견되거나 업무상의 재해로 발생한 부상 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 경우에는 근로자가 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하도록 규정하고 있다.
진료계획의 제출은 기승인상병의 치료기간 및 방법에 관하여 피고가 심사 · 결정할 기회를 갖도록 하려는 취지의 제도인 반면, 추가상병 요양급여 신청은 아직 요양승인을 받지 아니한 상병에 대하여 피고가 업무 또는 기승인상병과의 상당인과관계 존부를 심사 결정할 기회를 갖도록 하려는 취지의 제도로서, 제도의 목적을 전혀 달리한다.
㈏ 갑 제11 내지 14호증(가지번호 포함), 을 제10 내지 16호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 그간 피고에게 기관지 천식에 대하여 정식으로 추가상병 요양급여를 신청한 적이 전혀 없었고, 따라서 피고는 원고의 기관지 천식과 업무 또는 기승인상병과의 상당인과관계 존부를 정식으로 심사 결정한 적이 없었던 사실, ② 원고가 요양 중이던 '○○병원'과 '○○병원'은 1997. 12. 27.경부터 2010. 2.경까지 십여 차례에 걸쳐 피고에게 원고의 기승인상병에 대한 요양기간 연장이 필요하며 '기관지 천식'에 대해서도 함께 치료하는 것이 필요하다는 취지의 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 매번 기승인상병에 대한 요양기간 연장을 승인하면서도 ,기관지 천식을 추가상병으로 승인하는 것은 아니라는 취지임을 명시하였고{2001. 12. 7. 이후의 결정통지서에 "기관지 천식(불승인)[승인]"이라고 모순된 표현이 기재되었던 것은 피고의 담당자들이 기승인상병의 요양기간 연장만을 승인하는 것일 뿐 기승인상병이 아닌 기관지 천식에 대해서는 요양승인을 하는 것이 아니라는 취지에서 굳이 상병명 기재란 에 "기관지 천식(불승인)"이라고 입력하였는데, 피고의 문서작성시스템상으로 요양기간 연장결정을 할 경우에는 입력된 모든 상병명에 "[승인]"이라는 표시가 자동적으로 부가되도록 되어 있어 초래된 것으로 보인다}, 다만 의료기관이 청구한 진료비 중 기관지 천식에 대한 부분을 구분하기가 사실상 곤란하여 의료기관에게 청구진료비 전부를 그대로 지급해왔을 뿐인 사실을 인정할 수 있으므로, 원고의 기관지 천식이 추가상병으로 승인된 상병이라는 원고의 주장은 이유 없다.
㈐ 더욱이, 앞서 살펴본 바와 같이, 이 법원의 진료기록감정 결과에 의하면, 원고의 기관지 천식은 기승인상병인 간질환, 당뇨, 고혈압과는 인과관계가 없다고 하므로, 기관지 천식에 대하여 추가상병 요양이 필요하다는 원고의 주장도 이유 없다.
(2) 기승인상병에 대한 전원요양 및 요양기간연장이 필요한지
㈎ 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데(법 제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(법 제5조 제4호), 요양중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당하므로(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 산업재해보상보험법상 요양' 개념은 의학상 '치료'와는 전혀 법적 성질을 달리한다.
㈏ 한편, 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항은 재요양의 요건의 하나로서 "재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것"을 규정하고 있으므로, 승인상병이 증상이 고정되었다가 그 후 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없는 사적인 사유로 악화된 경우에는 산업재해보상보험법에 의한 (재)요양의 대상이 될 수 없다.
㈐ 앞서 살펴본 의학적 소견에 의하면, 원고는 2009. 11.경 승인상병인 간질환, 당뇨, 고혈압은 물론이고 업무와 관련 없는 개인질환인 기관지 천식까지도 모두 6개월 이상 증상이 고정된 상태이었는데, 2010. 1.경부터 기관지 천식의 치료를 위하여 스테로이드제 투여량을 늘리면서 그 부작용으로 당뇨, 고혈압의 증상이 악화되었으며, 기관지 천식의 심한 증상 및 조절되지 않는 당뇨, 고혈압에 대한 전문적인 치료를 위하여 상급병원의 치료가 필요하였음을 알 수 있다.
㈑ 따라서, ① 상급병원의 치료가 필요한 주된 이유는 기관지 천식의 심한 증상 때문이었던 점, ② 기승인상병인 당뇨와 고혈압이 다시 악화된 것은 기관지 천식 치료 위한 스테로이드제 고용량 투여 때문이므로, 기승인상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없는 사적인 사유로 악화된 것인 점을 고려하면, 원고의 상급병원에서의 치료는 산업재해보상보험법에 의한 요양의 대상이 될 수 없으므로, 피고가 이 사건 제1처분으로 원고의 전원요양을 불승인한 것은 적법하다.
㈒ 또한, 원고의 기승인상병들은 2009. 11.경 이미 증상이 고정된 상태이었으므로, 피고가 이 사건 제2처분으로 2010. 4. 30.까지 요양기간을 연장하고 그날로써 요양을 종결한 것은 오히려 원고에게 시해적으로 요양기간을 몇 개월 더 허용한 조치일 뿐이고 원고의 권리를 침해한 것은 아니다.
3. 결론
원고의 청구는 모두 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1