요양급여신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누31477,2심
【주문】1. 피고가 2009. 2. 13. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 11. 1.부터 ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)의 일용직 근로자로 고용되어 강원 양구군 동면 팔당리 ○○○○○소방시설 공사현장에서 배관보조공으로 근무하면서 회사 숙소에서 현장까지 포터 차량의 짐칸에 앉아 약 3km의 거리를 오전과 오후 하루 2회 왕복하였다.
나. 원고는 위 차량이 노면불량으로 상하로 심하게 흔들려 그 반복된 충격으로 허리에 통증이 발생하고 그 후 무거운 소방장비를 옮기는 작업으로 인하여 '요추체골절(흉추 11-12번, 요추 1-2번, 이하 ,이 사건 상병'이라 한다)'의 진단을 받았다고 주장하면서 피고에게 요양신청을 하였다.
다. 피고는 2009. 2. 13. 부상부위의 음영상 척추체 변성이 확인되고 재해경위와 진단명 사이에 인과관계가 없다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 인정사실
1) 원고는 2008. 11. 1.부터 2008. 11. 12.까지 소외 회사의 ○○○○○ 소방공사현장에서 근무하였고 그중 11. 1.부터 11. 3.까지는 숙소에서 작업현장까지 소방자재를 운반하면서 포터 차량의 짐칸에 앉아 약 3km의 거리를 오전과 오후 하루 2회 왕복하였고, 그 후로는 소화전 파이프연결 및 소화전함 고정 볼트작업을 수행하였다.
2) 처음 2일간의 소방자재 운반작업은 원고를 포함한 2명이 약 80kg 정도의 길이 6m의 소방파이프를 하루 80~100개 정도씩 수레로 옮겨 터널에 나열하는 것이다.
3) 원고는 2008. 11. 3., 같은 달 4., 같은 달 8., 같은 달 10. ○○○○병원에 내원하여 2-3일 동안 무거운 물건을 들어서 요통이 있다고 호소하여 요추염좌 및 긴장의 진단 아래 물리치료, 투약 및 근육주사 처치를 받았으나 확실한 호전은 없었다.
4) 원고는 2008. 11. 14. ○○○병원에 내원하여 "지금까지 괜찮다가 일을 하면서 11. 2., 같은 달 3.부터 허리가 조금씩 아프기 시작하였다"는 취지로 요통을 호소하여 이 사건 상병으로 진단받은 후 입원치료를 받았다.
5) 소외 회사는 피고에게 "원고가 작업 첫날 업무 종료 후 근육통이 있어서 물리치료 받는다고 하여 작업 중 다친 곳이 있느냐고 물어보았으나 다친 곳은 없고 작업 첫날이라 그렇다고 대답하였으며 그 후로는 퇴사한 2008. 11. 12.까지 정상적인 업무를 하였다"고 답변하였다.
6) 건강보험수진내역에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로 진단받기 전 아래 표와 같이 치료를 받은 적이 있고 2007. 7. 12. 제4-5 요추간 전위증 및 협착증에 대한 후궁절제술 및 DIAM 기구삽입술을 받았다.

연번진료 일자내원일주상병명부상병명

12006.4.18.1요추의 염좌 및 긴장

22006.6.21.1요추의 염좌 및 긴장

32007.6.26.1요추의 염좌 및 긴장상세불명의 관절염

42007.7.4.2신경근병증을 동반한 요추골 및 기타추간판장애척추탈위증

52007.7.5.2신경근병증을 동반한 요추골 및 기타추간판장애척추협착-요추골

62007.7.1110신경근병증을 동반한 요추골 및 기타추간판장애

72007.3.31.1척추탈위증

82007.9.17.1신경관의 추간판협착-요추부위

92007.9.27.1신경관의 추간판협착-요추부위

102007.10.31.1척추탈위증

112008.2.2.1좌골신경통-요추골부분

122008.5.8.2기타 명시된 추간판전위

132008.5.16.1신경근병증을 동반한 요추골 및 기타추간판장애

[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제3 내지 6호증, 이 법원의 ○○○○○○ 주식회사, ○○○○의료원, ○○○○○○공단 ○○지사장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
나. 의학적 소견
1) 이 법원의 ○○○병원에 대한 사실조회결과
- MRI 소견상 최근에 발생한 골절로 보이고 과거에 발생하였다고 보기 어려운 점은 갑자기 요통이 생기면서 MRI 소견상 급성기 골절 소견을 보였기 때문이다.
- 추체 감소의 높이는 정도가 심하지 않으며 추체 높이 감소가 환자의 증상에 크게 영향을 주는 것은 아니다. 압박골절은 외상에 의하여 발생하는 것으로서 퇴행성으로 압박골절이 생기지 않는다. 자연압박골절이라고 표현하는 것은 의학적 오류이다.
2) 피고 자문의 소견(을 제2, 3호증)
- MRI상 급성압박 소견은 관찰되나 골밀도 검사상 골다공증이 없고 무거운 것을 들었다는 진술과 이 사건 상병 간의 인과관계가 맞지 않다.
- ○○○병원, ○○○○병원 초진시 병력기록을 보면 명확한 사고기전이 없다. 차량 탑승시 충격을 받았다는 주장은 압박골절 진단 후 추가된 진술이고, 그와 같은 충격이 중년의 특이질병 없는 성인에게 다발성 골절을 유발할 정도로 보이지 않는다. 원고의 상태는 척추체에 발생한 급성 압박골절이고 척추체에 급성 압박력을 발생시키는 외상이 그 원인이다.
3) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 이 사건 상병은 급성골절로 보이고 급성이 아니라고 볼 의학적 소견은 없으며 과거에 발생한 것이라고 보기 힘들다. 원고가 2008. 11. 1.부터 시행한 작업이 골절의 원인일 가능성이 있다.
- 일반적으로 흉추 제11-12번, 요추 제1-2번간 압박골절은 환자의 골다공증 상태, 충격받을 당시의 자세, 골절 추체의 레벨 등이 영향을 미치나 환자에 따라서는 기침을 하는 정도의 가벼운 충격에도 골절이 발생하는 등 그 범위가 매우 크다.
- 원고의 기존 질환 즉 '요추골 및 기타 추간판 장애, 척추탈위증, 요추추간판협착, 추간판전위' 등으로 진료받은 사실, 2007. 7. 12. 제4-5 요추간 전위증 및 협착증으로 후궁절제술 및 기구삽입술을 시술받은 사실은 골절된 추체의 레벨이 이전 수술의 범위와 거리가 있으므로 이 사건 상병과는 관계가 없을 것으로 보인다.
다. 판단
살피건대 원고가 소외 회사에서 근무한 기간이 그리 길지 않고 겨우 이를 근무한 후 통증을 호소하였으며 기존에 요추 부위와 관련하여 치료받은 경력이 다수 있어서 이 사건 상병의 발병 경위에 다소 의문이 있기는 하다.
그러나 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 이 사건 상병은 명백히 급성골절이고 일반적으로 흉추 제11-12번, 요추 제1-2번간 압박골절은 가벼운 충격에도 발생할 만큼 취약하며 원고의 기존 질환이 이 사건 상병의 발병과 무관하다는 점에서 위 진료기록감정촉탁결과 및 주치의(○○○병원)의 소견이 모두 일치하고 있는 점, 원고가 2008. 11. 2. 무렵부터 무거운 물건을 들은 후 요통이 있다면서 병원에 다닌 점에 비추어 원고의 작업 외에 달리 압박골절을 야기할 만한 다른 사정이 개입되었다는 점을 쉽게 인정하기 어려운 점, 비록 원고에게 기존 질환이 있어서 이 사건 상병이 발생할 만한 체질적 소인이 있었다 하더라도 이 사건 상병은 기존 질환과 다소 거리가 먼 압박골절일 뿐만 아니라 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하는 점을 아울러 종합적으로 고려하면, 이 사건 상병은 업무로부터 기인하였음을 인정할 수 있다.
따라서 원고의 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1