요양비 및 추가상병 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 한 2018. 5. 24. 추가상병 불승인 처분 및 2018. 7. 30. 요양비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○의 근로자로 2017. 7. 7.경 회사 워크숍에서 입수하다 좌측 발뒤꿈치를 수영장 바닥에 부딪혀, 좌측 종골골절을 업무상 재해로 승인받고 요양하였다.
나. 원고는 2018. 4. 18. '복합부위통증증후군 I형, 좌측(이하, '이 사건 신청추가상병'이라고 한다)에 관하여 진단서를 첨부하여 추가상병신청서를 제출하였다. 피고는 2018. 5. 24. 자문의사회의의 심의를 거쳐 '복합부위통증증후군 진단심의 기준상 이 사건 신청추가상병이 인정되지 않는다.'는 이유로 추가상병 불승인 결정(이하, '이 사건 추가상병 불승인 처분'이라고 한다)을 하였다.
다. 원고는 2018. 6. 28.경 피고에게 이 사건 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 2018. 9. 14. 위 청구가 기각되었다. 원고는 다시 2018. 10. 8. ○○○○○○○○○○○위원회에 동일한 내용으로 재심사 청구를 하였으나, 2019. 1. 7. 그 청구 역시 기각되었다.
라. 원고는 2018. 7. 24. ○○대학교 ○○○○병원이 작성한 '복합부위통증증후군 I형 추가상병 불승인됨, 추가상병위해 통증클리닉 진료비용, 요양비 청구 원함.'이라는 진료소견서를 첨부하여 '2018. 3. 22.부터 2018. 6. 14.까지 좌측 종골골절에 의한 통증 원인 확인 검사를 위한 입원치료비를 지출하였고, ○○대학교 ○○○○병원에서는 복합부위통증증후군으로 진단 가능하며, 적극적인 치료가 필요하다.'는 이유로 요양비(이하, '이 사건 신청 요양비'라고 한다)를 청구하였다.
마. 피고는 2018. 7. 30. 원고에게 '불승인 상병인 복합부위통증증후군의 진단과 치료를 위한 진료이므로 요양비 지급기준에 미달된다.'는 이유로 요양비 부지급처분(이하, '이 사건 요양비 부지급 처분'이라고 하고, 이 사건 추가상병 불승인 처분과 함께 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
바. 원고는 그 무렵 피고에게 이 사건 요양비 부지급 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 2019. 1. 3. 위 청구가 기각되었다.
사. 원고는 2019. 1. 22. '좌측 종골 골절부위로 통증 지속상태이며 능동관절운동범위 80도, 수동관절운동범위 110도로 측정된다'는 장해진단서를 첨부하여 장해급여를 청구하였다. 피고는 그 무렵 원고에게 좌측 발목관절 평균 운동각도 110도 대비 90도로 측정되어 운동범위제한으로는 장해에 해당하지 않으나, '국부에 신경증상이 남은 사람(좌측발목)'으로 일반 제14급 제10호에 해당한다고 결정하여 9,385,290원을 지급하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 10호증, 갑 제12 내지 16호증, 을 제 1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 복합부위통증증후군의 4개의 범주 중 증상 3범주 이상, 징후 2범주 이상에 해당하여, 복합부위통증증후군이 인정됨에도, 이 사건 처분을 한 것은 부당하다.
원고는 복합부위통증증후군 또는 승인상병인 좌측 종골골절로 인한 통증으로 치료를 받고 2018. 7. 24. 요양비 신청을 하였으나, 피고가 이 사건 추가상병 불승인 처분을 이유로 이 사건 요양비 부지급 처분을 한 것은 부당하다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 원고에게 이 사건 신청추가상병을 인정할 수 있는지
갑 제6 내지 8, 13 내지 15, 18호증, 을 제6, 7, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고에게 이 사건 신청추가상병인 복합통증부위증후군 I형이 있다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 추가상병 불승인 처분은 적법하다.
① 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS)은 사지말단 부위에 입은 종류와 무관한 상해 등으로 인해 신체의 말단 부위에 발작적이거나 지속적인 통증을 느끼다가 시간의 경과에 따라 통증을 호소하는 부위가 원래의 상처가 있던 곳보다 확산되고 임상증상이 여러 가지로 역동적으로 변화하는 형태의 만성 통증질환이다. 통증의 존부를 알아내는 직접적 방법이 없으므로 이를 진단하는 것은 어려우나, 수정된 국제통증학회(International Association for the Study of Pain)와 AMA 6판 기준에 따르면, (i) 감각기능 이상(자발통, 기계적 통각과민 열성 통각과민, 심부체성 통각 과민), (ⅱ) 혈관성 이상(혈관 확장, 혈관 수축, 비대칠적인 피부 온도, 피부 색깔 변화), (ⅲ) 부종·발한 이상(부기, 다한증, 저한증), (ⅳ) 운동기능 또는 영양상태 변화(근력 약화, 떨림, 근긴장 이상, 협응기능 장애, 손발톱의 변화 또는 털의 증가 및 감소, 피부 위축, 관절 강직, 연부조직 변화)의 범주 중 증상(본인이 자각하여 느끼는 주관적 상태)은 3개 이상, 징후(객관적으로 진찰하였을 때 보이는 상태) 2개 이상이 나타나야 한다.
② 이 법원의 감정의와 주치의에 의하면, 원고가 4개 범주 중 (i) 감각기능 이상, (ⅱ) 혈관성 이상, (ⅳ) 운동기능 또는 영양상태 변화 3개의 증상을 호소한 것으로 보인다. 원고의 주치의는 징후 역시 (i), (ⅱ), (ⅳ)의 요건을 만족시킨다고 판단하였고, (i)과 관련해서는 EMG/NCS 검사를, (ⅱ)와 관련해서는 삼상 골스캔과 체열촬영, (ⅳ)와 관련해서는 CT 촬영을 하였다고 기재하였다. 징후를 해석함에 있어서는 환자가 제공한 정보뿐만 아니라, 임상병력, 최근의 이학적 검사와 임상검사 결과에 의하여 뒷받침되어야 한다. 피고 측 감정의와 이 법원의 감정의는 원고의 주치의인 ○○대학교 ○○○○병원에서 시행한 검사결과를 바탕으로 하여, (i) 항목에서 2018. 3. 22. EMG/NCS 검사 결과 비정상 소견이 확인되지 않았고, (ⅳ) 항목에서 도수근력검사(MMT)와 관절가동검사(ROM) 검사에서 정상소견이었고 영상 소견에서 관절 가동을 방해할 만한 소견이 없음에도 능동관절 운동범위의 감소만이 관찰되었음을 근거로 (i), (ⅳ) 항목에서는 객관적 징후가 있다고 보기 어렵고, (ⅱ)의 객관적 징후만이 있다는 의견을 내었다. ○○대학교 ○○○병원 의료기록(을 제9호증) 2~5쪽, 16-18쪽의 기재내용은 이 법원의 감정의와 피고 측 자문의 소견과 일치할 뿐만 아니라, 원고가 장해등급신청시 좌측발목운동제한을 주장하였으나 운동범위제한은 인정되지 않고 동통 정도만이 인정된 사실을 더하여 보면, 이 법원의 감정의와 피고 측 자문의의 의견이 보다 설득력 있다.
③ 따라서 원고는 복합부위통증증후군 4가지 범주 중 1가지 항목의 징후만이 객관적으로 관찰되었으므로, 이 사건 신청추가상병이 있다고 보기 어렵다.
라. 이 사건 요양비 부지급 처분의 적법 여부
갑 제12호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 이 사건 신청 요양비가 승인받은 좌측종골 골절의 치료나 재활치료를 위한 비용에 해당한다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없고, 이 사건 요양비 부지급 처분은 적법하다.
① 원고는 좌측종골 골절의 치료를 위하여 ○○병원에 2017. 7. 8.부터 2017. 7. 22.까지 입원하였고, 그 후 2017. 7. 23.부터 2018. 3. 12.까지 통원하였으며, 2018. 3. 13.부터 2018. 6. 23.까지는 ○○대학교 ○○○○병원에서 통원치료를 받았다. 피고는 원고에게 ○○대학교 ○○○○병원에서 통원치료를 받은 기간 동안 재활의학과의 진료(2018년 3월 14일, 3월 22일, 3월 29일, 6월 7일)에 관한 진료비를 지급하였다.
② 요양비청구서(을 제2호증)에 첨부된 ○○대학교 ○○○○병원의 소견서에 의하면, 원고가 위 병원에서 2018. 4. 9.~2018. 4. 17.의 입원 후 2018. 3. 22.~ 2018. 6. 14.까지 17일 간 통원치료를 받은 사실은 인정된다. 그러나 원고의 주치의인 위 병원은 '복합부위통증증후군 I형 추가상병 불승인됨, 추가상병 위해 통증클리닉 진료비용 요양비 청구 원함'이라고 소견을 기재하였고, 위 청구된 요양비의 진료목적이 이 사건 신청 추가상병의 진단과 진료를 위한 검사라고 판단하였다. 위 병원에서 2018. 6. 28.과 2018. 8. 30.경 발행한 소견서에 의하더라도, 위 병원 통증클리닉에서는 복합부위통증 증후군의 진단을 전제로 한 치료를 하였다고 보인다. 피고의 자문의사 역시 위 청구 진료 내역이 복합부위통증증후군의 진단과 치료를 위한 것으로 판단하였다. 즉, 이 법원에 소견이 제출된 의학전문가들은 모두 이 사건 신청 요양비가 모두 복합부위통증증후군의 진단과 치료를 위한 것이라고 판단하였다. 원고는 이 사건 신청 요양비 이전의 진료계획이나 다른 전문가의 의견을 제출하는 등 다른 입증활동을 한 바도 없다. 앞서 본 바와 같이 원고에게 복합부위통증증후군이 인정되지 않는 이상, 그 진단과 치료를 위한 비용은 산업재해보상보험에서 지급될 요양비에 포함되지 않는다.
③ 원고가 청구한 요양비의 상당부분은 입원비와 검사료인데, 다른 추가상병이 진단되거나 원고의 상태가 극히 악화되었다고 볼 만한 사정이 없는데도 원고는 최종 퇴원일부터 8개월이 지난 시점에 9일간이나 입원한 것으로 보인다.
3. 결론
따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1