요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】창원지방법원,2010구단1294,1심-대법원,2012두24283,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2009. 11. 23. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 주식회사 ○○에너지(이하 '소외 회사'라 한다)의 근로자로서 2009. 9. 3.경 위 회사에서 동료 근로자와 함께 재활용 밸브박스(약 60kg)를 운반하다가 무게 중심이 한쪽으로 쏠렸고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 그로 인하여 '요추부 염좌, 우측 견관절 극상건 파열'(이하 후자를 '이 사건 상병'이라 한다)의 상병이 발병하였다고 주장하면서, 2009. 9. 17. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2009. 11. 23. '요추부 염좌'에 대하여는 요양을 승인하고, 이 사건 상병에 대하여는 상병은 인지되나, 급성파열 소견이 보이지 않고 원고의 연령 등에 따른 퇴행성 변화로 보여 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 이 사건 상병에 대한 불승인처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고와 그 동안 원고가 소외 회사에서 담당한 LPG가스통 운반 및 제조 작업으로 인하여 발병하였거나 자연적 경과 이상으로 현저히 악화되었으므로, 업무상 재해에 해당함에도 불구하고 그와 달리 보고 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내용 및 치료내역 등
가)원고는 2002.경부터 ○○○○아파트에서 보일러 담당으로 근무하다 2007. 8. 1. 퇴직한 후 2008. 10. 1.부터 소외 회사에서 근무하였다.
나)원고는 소외 회사의 공정 중 에어방출 2차작업을 담당하였는데, 구체적인 작업 내용은 1.5-2m 떨어진 1차 작업장에서 LPG가스통을 굴려 작업장소로 가져와 허리 높이 정도의 LPG가스통 방출구에 에어건(약 2kg)을 꽂아 에어방출작업을 하고(소요시간은 용기당 4~5초 정도), 작업이 완료된 LPG가스통을 1~10m 굴려 적재장소에 적재하는 것이었다.
다)원고가 작업하는 LPG가스통은 3종류로 종류별 무게는 10kg(높이 50m), 20kg (높이 1.5m), 50kg (높이 2m)이고, 용기를 한번에 2개씩 굴려서 운반하거나 끌어서 운반하는데, 원고는 일일 500개 정도를 취급하였다. 그리고 적재된 가스통을 운반차량 운전자가 하루 평균 6차례, 1회 당 약 180개의 LPG가스통을 상차하는데, 원고가 그중 3~4 차례정도 상차작업을 도왔다.
라) 원고는 소외 회사에서 월요일부터 금요일까지는 1일 8시간(08:00~17:00, 그 중 12:00~13:00는 점심시간), 토요일은 4시간(08:00~12:00) 동안 근무하였고, 일요일은 휴무하였다.
마) 원고는 피고 직원과의 문답에서 이 사건 사고 발생일 16:00경 재활용 밸브 약 60kg 상자를 동료 직원과 함께 차량에 적재하는 작업을 하던 중 중심이 맞지 않아 몸이 기울어지면서 허리와 어깨에 통증을 느꼈으나, 작업을 계속하여 16:40경 작업을 마쳤다고 진술하였다. 원고는 이 사건 사고일에는 병원을 방문하지 않았고, 그 다음날 ○○○병원을 방문하여 어깨 및 허리 통증을 호소하면서 "어제 무리한 후" 증상이 나타났다고 진술하였다.
바) 원고는 2002. 5.경 및 2004. 4.경 각 한성견비통으로 ○○한의원에서 진료받은 기록이 있다.
2) 의학적 견해
가) 원고 주치의
단순방사선촬영 및 자기공명영상 촬영상 이 사건 상병 인지되어 현재 지속적인 수상부 동통으로 인한 물리치료 및 약물치료 등의 보존적 치료 시행중인 환자로 초진일로부터 향후 약 5주간의 안정가료 및 경과관찰 요할 것으로 사료됨.
나) 피고 자문의들
(1) 피고 창원지사 자문의
MRI상 이 사건 상병은 인지되나 급성파열소견 보이지 않고 재해경위 및 환자의 연령으로 보아 진구성 파열로 사료됨.
(2) 피고 본부 자문의들
- 재해 다음날 촬영한 MRI상 급성파열을 시사하는 소견들이 관찰되지 않고, 원고의 작업력 및 작업환경상 회전근개 파열을 유발할 만한 과도한 부하가 없었으므로, 재해 및 작업력과의 인과관계를 인정하기 어려움.
- 원고가 수행한 업무과정에서 견관절부에 대한 근골격계질환 부담요인으로는 부적절한 작업자세와 일부 중량물 취급이 나타나나, 직접적으로 견관절에 대한 부담이라 할 수 있는 거상작업 및 과다한 힘의 사용 등은 미약하고, 근무기간(11개월)을 감안할 때, 업무 이외의 원인에 의해 이 사건 상병이 유발된 것으로 봄이 타당함.
다. ○○대학교 복음병원장에 대한 감정촉탁결과
(1) 원고 신청의 신체감정 및 진료기록감정 촉탁결과
2009. 9. 4. 촬영한 MRI상 견봉하 골극 및 전반적인 퇴행성 변화가 관찰되고, 극상건의 완전 파열 및 약 1.5cm의 퇴축, 액낭 측의 퇴행성 변화가 관찰되어 진구성 파열이 합당한 것으로 판단됨. 하지만 원고의 경우 2002년 및 2004년 견관절부 동통으로 진료를 받았던 기록 외에 견관절의 통증은 없다고 하였고, 수상 이후 통증이 발생된 점으로 미루어 볼 때, 우측 견관절에 기왕증으로 존재하던 퇴행성 병변이 수상 이후 악화된 것으로 판단됨.
이 사건 상병의 발병인자들은 외상, 퇴행성 변화, 선천적 이상 및 발육부전, 불안정, 신경기능 이상, 염증성 질환 등으로 매우 다양하고, 내재적 원인으로는 회전근개 자체의 혈액순환 저하, 외재적 원인으로는 충돌 현상이 가장 많이 인정되고 있으며, 40~60세의 무증상 견관절의 28%, 60세 이상의 54%에서 회전근개 파열을 관찰할 수 있다고 보고되어 있음.
견관절 극상건의 파열은 퇴행성 파열이나, 단순 반복 업무와 수상으로 인한 것으로 판단되는 관절강 내 종창 및 혈(血)관절증으로 보이는 소견이 자기공명영상 사진에서 관찰되며, 수상 이후 발생된 견관절부 동통의 발생은 이러한 반복된 업무와 수상으로 인해 발생된 관절강 내 종창이 원인으로 사료되며, 증상의 악화에 기여했다고 판단됨.
(2) 피고 신청의 진료기록감정 촉탁결과
견관절의 퇴행성 변화, 주변 근육의 위축 등의 소견은 극상건이 급성파열이 아닌 퇴행성 파열임을 나타내는 소견이며, 이는 업무와의 관련성은 낮을 것으로 판단됨. 그러나 견관절 내의 심한 종창은 최근의 심한 수상 및 업무로 인한 악화와 관련이 있는 것으로 보임.
라) ○○대학교 ○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 원고의 병명을 종합적으로 판단하면 우 견관절 회전근개 중 극상건의 완전 퇴축성 파열로, 골극이 존재하는 견관절 단순방사선 사진, 2009. 9. 3. 특별한 사고가 없었던 점, 2002. 5.경과 2004. 4.경 ○○의원에서 우 견관절 통증에 대한 진료를 받은 과거력, 원고가 62세로 장년층임을 고려할 때 이 사건 상병은 기왕증의 퇴행성 파열로 사료됨.
종창이란 연부조직이 부어있는 상태를 말하고 혈관절증은 관절 내 출혈이 발생하여 관절 내 고인 상태를 말하는데, 1일 정도 경과된 시점에서는 일반 관절 내 증가된 수액과 MRI에서 구별하기 어려운 상태임. 따라서 2009. 9. 4. 촬영된 상기인의 우 견관절 MRI상 견봉하 점액낭의 수액의 증가가 마치 연부조직 종창인 것처럼 나타났고, 관절내 수액의 증가는 보이나 이를 혈관절증의 소견으로 보기에는 다소 무리가 있는 상태로, 회전근개 전층파열이 중범위 이상으로 있는 경우에 견봉하 점액낭이나 관절 내 수액의 증가는 흔히 관찰되는 단순 소견임.
원고와 같이 증상이 없이 이 사건 상병이 존재하다가 급격한 사고 없이도 증상이 발생할 수 있음. 약 11개월간의 작업이 우 견관절에 무리가 되어 증상을 유발할 수 있지만, 급격히 악화시켰다고 볼 수는 없고, 일반인에게도 나타날 수 있는 퇴행성 병변의 자연경과적 현상으로 보는 것이 더 합리적일 것임. 만일 원고가 작업 도중 우 견관절에 예기치 못한 큰 사고(추락사고 등)나 20-30kg 이상의 물건을 들어올리는 도중 뚝 소리와 함께 증상이 악화되었다면, 이는 사고에 의해 증상을 악화시켰다고 볼 수 있음.
[인정근거] 갑 제1, 2, 4, 5, 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 복음병원장에 대한 신체감정 및 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 제1심 법원의 국민건강보험공단 ○○지사장, ○○○병원장, 소외 회사에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 먼저 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나, 자연적인 경과 이상으로 악화되었는지 여부에 대하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 나타난 다음과 사정들, 즉 ① 피고 자문의들 및 법원의 촉탁을 받은 감정의들 모두 이 사건 상병이 사고로 인한 급성 파열이 아닌 퇴행성 파열이라는 소견을 제시하고 있는 점, ② 원고가 이 사건 사고 이후에도 업무를 계속하였고 정상적으로 퇴근한 후 다음날에야 병원을 방문하였으며, 병원에서도 전날 무리하였다고만 하였을 뿐 부상경위에 대한 특별한 언급이 없었던 점에 비추어 볼 때 이 사건 상병을 유발할 만한 특별한 사고가 있었다고 보기 어려운 점, ③ ○○대학교 복음병원 감정의는 이 사건 상병이 퇴행성 파열이라고 하면서도 원고에게 관절강 내 종창 및 혈관절증이 관찰된다는 이유로 이 사건 사고가 증상의 악화에 기여하였다는 견해를 제시하였으나, ○○대학교 ○병원 감정의가 그 관절강내 종창 및 혈관절증은 관절 내 수액 증가를 오인한 것으로 보인다는 견해를 제시하였고, 원고에게 특별한 외상경위가 확인되지 않는 점 등에 의할 때 ○○대학교 복음병원 감정의의 위 견해는 신빙성이 떨어지는 것으로 판단되는 점 등을 종합적으로 고려하면, 앞서 본 원고 제출의 각 증거들 및 갑 제9, 10호증의 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
2) 다음으로 이 사건 상병이 원고가 소외 회사에서 중량물을 취급하는 업무를 반복적으로 수행하는 과정에서 발병하였거나 자연적인 경과 이상으로 악화되었는지 여부에 대하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 나타난 다음과 사정들, 즉 ① 원고의 이 사건 상병의 발병일까지 소외 회사에서의 근무기간이 약 11개월 정도로 비교적 짧은 점, ② 원고의 업무 중 무거운 가스통을 옮기는 작업이 포함되어 있으나, 가스통을 주로 굴려서 운반하는 것으로서 어깨에 특별히 무리가 가는 작업은 아닌 점, ③ 이 사건 상병 발병 당시 원고의 나이가 62세로서 특별한 원인 없이도 연령에 따른 퇴행성 변화로서 이 사건 상병이 흔히 관찰되는 나이인 점, ④ 원고가 2002년경 및 2004년경 어깨 통증으로 진료를 받은 기록이 있는 점 등을 종합하여 보면, 앞서 본 원고 제출의 모든 증거들에 의하더라도 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 앞서 인정한 사실에 의할 때 이 사건 상병은 원고에게 이미 존재하고 있던 퇴행성 병변으로서 자연경과적 진행에 의하여 증상이 발현된 것이라고 봄이 상당하다.
3) 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 않아 업무상 재해로 볼 수 없고, 그와 같은 취지에서 이 사건 상병에 관한 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2