추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2019. 11. 25. 및 2020. 2. 27. 원고에 대하여 한 각 추가상병 불승인 처분을 모두 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○종합서비스 ○○○○○ 자동차 정비공장 직원으로, 2019. 10. 1. 자동차 정비작업을 마친 후 바닥 청소를 하고 있던 중 동료 직원이 차량을 운행하다가 원고를 충격하는 바람에 차량 보닛 위로 넘어졌다가 바닥에 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건사고’라고 한다)가 발생하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 ‘요추염좌, 골반의 타박상, 좌측 견관절부 염좌, 우측 슬부 염좌, 우측 대퇴부 타박상’의 진단을 받고, 위 상병에 대해 피고로부터 요양승인을 받았다.
다. 이후 원고는 ○○○○정형외과의원에서 ‘좌측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 우측 슬개골 골좌상, 우측 슬부 반월상연골 파열’ 진단을 받아 피고에게 추가상병신청을 하였는데, 피고는 ‘우측 슬개골 골좌상’에 대한 상병만을 승인하고, 2019. 11. 25. ‘좌측 어깨의 회전근개 근육 및 힘줄의 손상’(이하 ‘이 사건 제1상병’이라고 한다)에 관하여 ‘회전근개의 급성 파열 등의 손상을 입증할 만한 소견이 관찰되지 않는다’는 피고 자문의사회의 소견을 근거로 불승인 결정을 하였고(이하 ‘이 사건 제1처분’이라고 한다), 2020. 2. 27. ‘우측 슬부 반월상연골 파열’(이하 ‘이 사건 제2상병’이라 하고, 제1, 2상병을 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 상병’이라고 한다)에 관하여 ‘상병은 확인되나, 이는 퇴행성 파열로 이번 재해와 의학적 상당인과관계가 없을 것으로 판단된다’는 피고 자문의사회의 소견을 근거로 하여 불승인 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 제2처분’이라고 하고, 제1, 2 처분을 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 처분’이라고 한다).
라. 원고는 이 사건 각 처분에 관하여 불복하여 피고에게 심사를 청구하였으나, 심사청구는 모두 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제8, 9, 10호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 이 사건 각 상병 부위와 관련하여 일상생활이나 업무수행에 아무런 증상이 없었는데 이 사건 사고 이후 비로소 증상이 발현되었는바, 이 사건 각 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 기존의 퇴행성 병변이 자연경과 이상의 속도로 급속히 악화된 것으로서 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 위 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 살피건대, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 이 사건 각 상병은 기존의 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인해 그 증상이 발현된 것으로 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 있으므로, 이와 달리 본 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
가) 원고는 그 연령에 비추어 어깨나 무릎 부위에 어느 정도 퇴행성 병변이 존재하였을 것으로 보이기는 하나, 이 사건 사고가 발생하기 이전 약 10년 가까이 어깨나 무릎과 관련하여 치료받은 적이 없고, 일상생활이나 직업활동에 별다른 지장이 없었는데 이 사건 사고 이후 통증이 시작되었다.
나) 이 법원 진료기록 감정들은 이 사건 제1상병에 관하여 ‘좌측 견부 회전근개에 퇴행성 부분 파열의 소견은 보이나 기타 급성 파열 및 외상을 시사하는 소견은 없음. 다만, 건강 보험 과거 수진 내역을 볼 때 해당 부위에 대하여 과거 치료 받은 적이 없는 것으로 파악되므로, 본 건의 경우 좌측 견부 회전근개의 퇴행성 부분 파열이 기왕증으로 발생하여 있었으나 평소 증상이 없어 인지하지 못하고 있던 차에 해당 부위의 부상(좌측 견관절부 염좌)이 발생하였던 것으로 사료되며, 이는 이 사건 사고가 기왕증의 증상 발생 또는 악화에 일정부분 기여하였다고 보는 것이 의학적으로 합당할 것으로 그 기여분은 25%로 산정할 수 있을 것으로 사료된다’는 소견을 제시하고 있고, 이 사건 제2상병에 관하여 ‘우측 무릎 내측 반월상 연골판 후각부에 수평 파열 소견이 관찰되고, 이는 외상에 의한 것이라기보다는 퇴행성 변화에 의한 파열로 판단되어 기왕증의 가능성이 많은 것으로 보이나, 이전에 무릎에 대해서 수진받은 기록이 전혀 없던 상태에서 무릎에 증상이 발생한 것이므로 기존에 존재하던 파열이 사고 후 악화되거나 이전에 없었던 증상이 발현되었을 가능성도 생각해 볼 수 있다’는 소견을 제시하고 있는바, 원고에게 퇴행성 병변이 존재한다는 사정만으로 이 사건 각 상병과 이 사건 사고 사이의 인과관계를 배제할 수는 없다고 보인다.
다) 원고는 이 사건 사고 당시 차량에 부딪혀 보닛 위로 넘어졌다가 바닥으로 떨어졌는데, 차량에 무릎 뒤쪽을 충격당하고 떨어지면서 팔을 땅에 짚었다는 것이고, 이 사건 사고로 인한 상병으로 승인된 상병에 ‘좌측 견관절부 염좌, 우측 슬부 염좌, 우측 슬개골 골좌상’이 존재하는바, 이와 같은 사고의 경위 및 기승인된 상병에 비추어 볼 때, 이 사건 사고로 인하여 무릎 및 어깨에 상당한 충격이 가해졌을 것으로 보이고, 그에 의해 기존에 어깨와 무릎 부위에 존재했던 퇴행성 병변이 악화되어 그 증상이 발현되었을 가능성도 존재한다.
라) 원고는 이 사건 사고로 인하여 ‘요추 염좌, 골반의 타박상, 좌측 견관절부 염좌, 우측 슬부 염좌, 우측 대퇴 타박상, 우측 슬개골 골좌상’으로 2019. 10. 1.부터
2020. 1. 24.까지 요양(입원 14일, 통원 100일) 하였으나, 원고의 ○○○○병원 주치의는 2020. 1. 22.자로 ‘이 사건 사고 이후 좌측 어깨와 무릎 부위에 지속적인 통증을 호소하여 약물치료, 스트레칭, 열전기치료 등의 보존적 치료가 필요한 상황’이라는 소견을 밝히고 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1