요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2010. 8. 6. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '우측 견관절 회전근개 파열'에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 8. 6. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 3, 을 제1호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
가. 원고는 부산 중구 동광동 이하생략 소재 노상주차장 소속 근로자로서 2010. 6. 7. 10:20경 출고차량의 주차요금을 징수하고 뒤쪽 출고차량 방향으로 걸어가던 중 뒤에서 달려오는 자전거와 충돌하여 앞으로 넘어지는 사고(이하 이 사건 사고라 한다.)를 당하여 인근 ○○병원에 내원하여 검사를 받은 결과 '우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 상순 전·후방 파열'(이하 이 사건 각 상병이라 한다.)로 진단을 받았다.
나. 이에 원고는 피고에게 이 사건 각 상병에 관한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2010. 8. 6. 원고에 대하여 이 사건 각 상병은 기존 병증으로 이 사건 사고와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장요지
원고는 이 사건 사고 이전에 우측 어깨 부위에 통증이 있거나 치료를 받은 적이 전혀 없고, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발병한 것이므로 이 사건 각 상병은 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있음에도 이를 업무상 재해로 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제3호증의 1 내지 6, 갑 제4, 5호증, 을 제2, 3호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○공단 부산중부지사에 대한 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
(1) 원고의 과거 병력
(가) 원고는 2004. 11.경 ○○○○○○의원에서 '어깨 관절의 염좌 및 긴장'으로 진료를 받았다.
(나) 원고는 2006. 2.경부터 같은 해 4.경까지 사이에 ○○○○○○의원과 ○○병원에서 '어깨의 근육둘레띠의 힘줄 손상'으로 몇 차례 진료를 받았는데, 이는 등산을 하다 좌측 어깨 부위를 다쳐 치료를 받은 것이었다.
(다) 원고는 이 사건 사고 당시 만 58세의 남성으로 2000년 이후 위 (가), (나)항 외에 어깨 부위와 관련하여 병원에서 진료를 받은 적이 없었다.
(2) 원고에 대한 의학적 소견
(가) 원고의 주치의 소견(○○병원 정형외과 전문의 소외1)
- 병명에 수반되는 제증세로 본원 내원하여 관절조영촬영 및 MRI 촬영 소견상 상병명 소견 보여 2010. 7. 1. 관절내시경술 및 회전근개 파열에 대한 개방하 회전근개 복원술, 견봉하 감압술, 견관절 상순 전후방 파열에 대해 변연절제술 시행 후 창상 감염 예방을 위한 대중치료 중이고 제반 증상이 호전되면 관절 기능회복을 위한 단계적인 추가조치가 필요하나 견관절의 기능회복이 우려되고 동통이 잔존할 수 있음.
- 원고는 본원으로 2010. 6. 7. 내원하였으며 내원 전 자전거와 추돌 후 넘어지면서 견관절에 심한 동통과 운동제한이 발생한 환자임. 본원에서 촬영한 MRA상 피고 공단본부의 자문의가 판단한 대로 극상건의 큰 파열이 관찰되고, 건의 내측 전위, 파열면의 평편함이 관찰되고 있으나, 더불어 같은 Semi-coronal view에서 위의 소견이 나오는 이미지보다 극상건의 뒤쪽 부분을 보여주는 T2 image 7, 8번에서 찢어진 부분이 드러나며, 이는 수술상 소견에서 관절경 사진에서 관찰되는 관절경 7, 8번 사진의 극상건 뒤쪽의 붉은 출혈 소견과 일치함.
(나) 피고 처분지사의 자문의사 소견
- 자문의사 1: MRI 소견상 극상건의 큰 파열이 관찰되고 건의 내측 전위, 파열면의 평편함 등을 고려할 때 이전 재해와 관련이 없는 기존 병증으로 보여짐.
- 자문의사 2 : MRI 소견상 급성 외상 소견이 없고 근위측이 심한 기왕증의 소견임.
- 자문의사 3 : MRI 소견상 급성 병변으로 사료되지 않으며 극상건 위축 등의 소견이 있으므로 재해로 인한 병변이 아닌 것으로 사료됨.
- 자문의사 4 : 2010. 6. 7. 수상당일 촬영한 MRI상 심한 인대파열이 보이지만 극상건의 심한 위축이 확인되며 급성 출혈 소견은 보이지 않으므로 재해와 인과관계가 없는 것으로 사료됨.
- 자문의사 5 : MRI상 우 회전근개 파열이 인지되나 근 위축 소견이 보이고 있고 급성 파열 소견은 보이지 않으므로 퇴행성 병변으로 사료됨.
- 자문의사 6 : MRI 소견상 퇴행성 변화가 뚜렷하며 급성 외상을 입증할 만한 소견이 관찰되지 않아 재해성 병변으로 보기에는 곤란함.
(다) 피고 공단본부의 자문의사 소견
회전근개의 심한 위축 및 지방변성을 동반한 전층파열 소견으로 퇴행성 병변으로 사료되며 재해와의 연관성을 인정하기 어려움.
(라) 법원의 감정의 소견(○○○○○○병원 정형외과 전문의 소외2)
- 원고는 2010. 6. 7. 사고 이후 2010. 6. 7. ○○병원에서 촬영한 우 견관절 단순방사선사진상 우 견관절 견봉에 경도의 골극 및 경화, 대결절부에 경화 소견을 보이고 있고, 2010. 6. 7. 촬영한 우 견관절 MRI상 회전근개 중 극상근건 및 극하근건의 일부가 완전 퇴축성 파열(약 2.5cm이상 퇴축됨.) 되어 있으며 근의 위축도 심한 상태임.
- 상부 관전술 파열(SLAP 병변)은 뚜렷이 관찰되지 않으나 관절순 파열은 중장년기 또는 고령의 나이에 흔히 관찰되는 퇴행성 병변이므로 논의 대상이 되지 못함.
- 견관절 회전근개 파열은 일반적으로 여러 원인에 의해 발생되는 것으로 알려져 있으나 기본적으로 건의 퇴행성 변화가 파열을 유발하며, 나이의 증가, 과도한 반복적 작업, 체질적 요인 등이 원인이 될 수 있으며, 드물게 심한 외상에 의해 발생됨. 설령 외상에 의해 회전근개 파열이 발생되더라도 외상이 어깨 관절을 탈구시킬 정도의 큰 힘이어야 되며, 작은 외상의 경우에는 기존에 존재하고 있던 회전근개 퇴행성 병변이나 작은 파열 등이 있어 발생되는 것으로 알려져 있음.
- 일부 환자의 경우에는 견관절 회전근개 파열이 진행되더라도 경도의 증상 또는 무증상으로 진행되는 경우도 있으며, 이러한 상태에서 경미한 외상 또는 중등도의 외상이 작용하면 급격히 견관절 기능의 장해 및 통증이 발생함.
- 원고의 회전근개 파열에 대하여는 원고의 나이가 58세이며 파열된 것이 심하게 퇴축 및 위축 되어 과거에 발생하여 진행되었던 파열로 사료됨. 단, 파열 가장자리의 출혈 흔적은 이미 심하게 파열된 견관절 회전근개가 2010. 6. 7. 넘어지는 사고로 인해 조금 더 파열이 연장되었다고 이해하면 될 것으로 사료됨. 또한 원고가 2010. 6. 7. 사고 이전에는 우 견관절을 잘 사용하였으나 2010. 6. 7. 사고 이후 우 견관절에 심한 통증 및 능동적 운동이 어렵다고 호소할 수 있는 것도 회전근개 파열자체는 기왕증의 파열이며 이러한 파열이 다행스럽게 전후 힘의 균형이 유지도고 있어 견관절을 사용하였던 것이 사고로 인해 부분적으로 회전근개 파열이 연장되어 힘의 균형이 무너져 갑자기 견관절의 능동적 운동이 어렵게 된 상태임.
- 원고의 MRI상 나타난 회전근개 극상근 및 극하근 일부의 완전파열은 기왕증의 파열이며 그 근거는 퇴축성, 위축성으로 파열이 존재하고 있다는 점임. 다만, 사고 전에는 우 견관절에 아무런 증상이 없다가 사고 이후 우 견관절에 운동장해 및 동통이 발생하였다면 2010. 6. 7. 사고가 병세를 악화시켰고, 회전근개 파열의 크기를 조금이나마 증가시켰다는 점을 인정해 주어야 하므로 사고 기여도를 10% 정도 인정해 줌이 비교적 합리적이라 할 수 있음. 단, 기여도 10%의 판정은 객관적 자료는 없는 상태에서 가장 합리적 근거로 판단한 내용임.
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증있다고 보아야 한다.
그리고 위 법에 규정된 '요양급여'는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두120360 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
(2) 이와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 사고 당시 이미 견관절 부위에 퇴행성 변화가 올 수 있는 연령인데다가, 이 사건 각 상병 중 '우측 견관절 상순 전·후방 파열'은 원고에게 뚜렷이 관찰되지도 않을 뿐더러, 원고와 같은 중·장년기 또는 고령의 나이에 흔히 관찰되는 퇴행성 병변이고, '우측 견관절 회전근개 파열'도 원고의 나이가 많고 파열된 부분이 심하게 퇴축 및 위축되어 과거에 발생되어 진행되었던 파열로서 기왕증에 해당한다는 법원 감정의의 의학적 소견이 있으며, 이는 피고 자문의들의 소견과도 대체로 일치하고있다.
그러나 위 인정사실에다가 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 원고는 이 사건 사고 이전 우측 어깨 부위에 통증이나 운동제한이 있지 아니하다가 이 사건사고 이후 비로소 통증과 운동제한이 오게 된 것으로 보이는 점, ② 이 사건 각 상병 중 '우측 견관절 회전근개 파열'에 관하여 법원의 감정의는 파열 가장자리에 출혈 흔적이 있어 이 사건 사고로 인하여 파열이 더 연장된 것이고, 이 사건 사고 이전에는 파열이 되었더라도 힘의 균형을 유지하고 있다가 파열이 더욱 연장됨으로써 갑자기 견관절의 심한 통증과 운동제한이 오게 된 것이라는 소견을 제시하고 있고, 이는 원고 주치의의 소견과도 대체로 유사한 내용인 점, ③ 다만, 법원 감정의는 이 사건 각 상병 중 '우측 견관절 회전근개 파열'에 관한 이 사건 사고의 기여도가 10%에 불과하다는 소견이나, 법원 감정의가 제시한 위 기여도는 객관적 자료가 없는 상태에서 이루어진 것으로 주관적 판단에 의한 것으로 보일 뿐만 아니라, 무엇보다 산업재해보상보험법에 의한 산업재해보상보험 제도는 불법행위로 인한 손해를 배상하는 제도와 그 취지나 목적을 달리하는 관계로, 법률에 특별한 규정이 없는 한 산업재해보상보험법에 의한 급여지급책임에는 과실책임의 원칙이나 과실상계의 이론이 적용되지 않으므로 민사상 손해배상 사건에서 기왕증이 손해의 확대 등에 기여한 경우에 공평의 관점에서 법원이 손해배상액을 정하면서 과실상계의 법리를 유추적용하여 그 손해의 확대 등에 기여한 기왕증을 참작하는 법리가 산업재해보상보험법상 요양급여에도 그대로 적용된다고 볼 수는 없고(대법원 2010. 8. 19. 선고 2010두5141 판결 참조), 오히려 위 법에서 정한 요양급여는 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것으로 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급여부를 결정한다는 위 법리에 따르면, 원고의 회전근개 파열 가장자리에 출혈 소견이 보여 기존 질병이 이 사건 사고로 인하여 더욱 악화되었다는 근거가 비교적 명확한 이상 원고에게 위 상병에 관한 요양급여가 인정되어야 할 것인 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 상병 중 '우측 견관절 상순 전·후방 파열'은 퇴행성 변화로 인한 기존 질병으로서 위에서 본 사정만으로는 이 사건 사고로 인하여 위와 같은 기존 질병이 더욱 악화되었다고 보기 어려우나, '우측 견관절 회전근개 파열'은 비록 일부 의학적 소견과 같이 퇴행성 변화에 따른 것으로 볼 수 있는 면이 없지 않더라도, 이와 같은 기존 질병이 이 사건 사고로 인한 부상으로 말미암아 자연적 경과를 넘어 그 상태가 더욱 악화되었다고 봄이 상당다고 할 것이다.
따라서 원고의 이 사건 각 상병은 중 '우측 견관절 상순 전·후방 파열'은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 수 없어 피고의 이 사건 처분 중 이와 결론을 같이 한 부분은 적법하나, '우측 견관절 회전근개 파열'은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 수 있으므로 피고의 이 사건 처분 중 이와 결론을 달리한 부분은 위법하다고 할 것이다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분 중 '우측 견관절 회전근개 파열'에 관한 부분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 각 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1