요양비 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2015구단11960,1심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소 비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2002. 10. 28. 공사현장에서 작업을 하다가 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 종골 골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 우측 흉부 좌상, 제5-6번 경추간 추간판탈출증(이하 '기존 상병'이라 한다.)' 진단을 받고, 그 무렵부터 2006. 4. 30.까지 피고의 최초 요양급여 승인하에 치료를 받았다.
나. 피고는 치료 종결 후에도 원고의 신체에 장해가 남았고 그 장해등급이 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것) 제42조 제2항 등에서 정한 제1~14급 중 제7급에 해당한다고 결정하고, 2006. 5. 10. 원고에게 장해급여 40,777,190원을 지급하였다.
다. 원고는 2012. 2. 13. ○○대학교 병원에서 '경추후관절증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 2012. 3. 28. 피고에게 이 사건 사고와 이 사건 상병의 관련성을 주장하며 이 사건 상병에 대한 추가상병 신청 및 경추부 염좌, 제5-6번 경추간추간판탈출증 및 이 사건 상병에 대한 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2012. 4. 2. '이 사건 상병'이 '이 사건 사고'와 관련이 없고, 종전 진단 증상이 재발되거나 또는 악화된것이라고 볼 수 없다'는 취지의 이유로 각 신청을 승인하지 아니하는 처분을 하였다.
라. 원고는 2012. 6. 26. 피고를 상대로 추가상병 및 재요양 불승인 처분의 취소를 구하는 소(서울행정법원 2012구단14760)를 제기하였는데, 피고는 제1심 소 계속 중이던 2013. 8. 20. 재판부의 조정권고에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였으나 재요양 불승인 처분은 그대로 유지하였고, 결국 원고는 2014. 10. 22. 항소심(서울고등법원 2013누31419)에서 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 부분에 대하여는 취소를 구하는 대상이 더 이상 존재하지 않아 소의 이익이 없다는 이유로 각하, 재요양 불승인 처분의 취소를 구하는 부분에 대하여는 원고의 요양신청에 대한 요양의 필요성이 인정되지 아니한다는 이유로 기각하는 내용의 패소 판결을 선고받았으며, 그 판결은 2015. 3. 12. 상고심(대법원 2014두14518)에서 그대로 확정되었다. (이하 위와 같이 확정된 판결을 '이 사건 전소판결'이라 한다.)
마. 한편 원고는 2015. 4. 8. 피고에 대하여, 피고가 2013. 8. 20. 제1심 재판부의 조정권고에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였음을 이유로 2006. 6. 15.부터 2014. 10. 2.까지 원고가 지출하였던 병원비 13,226,940원을 요양비로 지급 청구하였으나, 피고는 2015. 5. 8. 원고에게 '승인된 추가상병에 대한 재요양 부분은 대법원 2014두14518호로 청구가 기각됨에 따라 이에 대한 요양비는 부득이 부지급하기로 결정하였다'는 이유를 제시하며 요양비를 지급하지 않기로 하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1 내지 5, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 이 사건 소의 적법 여부
피고는, 원고가 이 사건 전소에서 이 사건 상병에 대한 재요양 불승인 처분을 취소하는 판결을 구하였으나, 위 판결에서는 '원고가 요양급여의 지급요건을 충족하지 못하였음을 이유로 한 이 사건 재요양 불승인 처분은 적법하다'라고 판단하였는바, 원고의 이 사건 처분에 대한 취소청구는 이 사건 상병에 대한 요양급여를 내용으로 하고 있으므로 전소의 기판력이 이 사건에도 미치므로 이 사건 소는 부적법하다고 주장한다.
앞서 든 증거들 및 을 제 8, 9호증에 의하면, 원고는 2012. 3. 28. 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병신청 및 재요양신청을 한 사실, 추가상병신청서의 병명은 이 사건 상병이고 재요양신청서의 병명은 기존 상병인 경추부 염좌, 제5-6번 경추간판탈출증 및 이 사건 상병인 사실, 이에 대하여 피고는 앞서 인정한 바와 같이 원고의 신청을 승인하지 아니한 사실, 원고가 위 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기한 결과 추가상병을 구하는 부분에 대하여는 조정권고가 성립하여 그 부분 소가 각하되고, 재요양 불승인의 취소를 구하는 부분에 대하여 원고의 청구를 기각하는 이 사건 전소판결이 확정된 사실, 이 사건 전소판결에서는 '원고의 재요양신청이 추가상병에 대한 최초 요양신청인지 재요양신청인지 명확하지는 않지만 이 사건 상병의 경우 지속적으로 치료를 받더라도 증상의 악화와 완화가 반복될 것으로 예상되는 등 질환 자체가 정체되어 있을 가능성이 있을 뿐 아니라 종전 요양의 대상이었던 부상 또는 질병이 재발하였다고 볼 수 없고, 통증 진행과정과 치료에 대한 반응에 비추어 볼 때 치유 당시보다 악화되었다고 보기도 어렵다'고 보아 재요양 신청임을 전제로 요양의 필요성에 대하여 판단한 사실을 각 인정할 수 있다.
위 인정사실에 의하면, 이 사건 전소판결의 대상이 된 소송물은 위 재요양신청 당시 원고의 전반적인 신체상태(기존 상병 및 이 사건 상병을 포함)에 대한 재요양 불승인처분의 적법여부라고 할 것임에 반하여, 이 사건 소의 소송물은 이 사건 상병이 추가상병으로 인정됨에 따라 그 치료를 위하여 지급한 치료비에 대한 요양비 부지급처분의 적법여부라고 할 것이므로 이 사건 소의 소송물과 전소 확정판결의 소송물이 동일하다고 볼 수는 없다. 따라서 위 전소 확정판결의 기판력이 이 사건 청구에 미친다고 볼 수 없으므로, 이 부분 피고의 주장은 이유 없다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
피고가 이 사건 상병을 추가상병으로 승인한 이상 피고는 원고가 이 사건 상병의 치료를 위하여 지출한 치료비에 대한 요양비를 지급하였어야 한다. 가사 그렇지 않더라도, 이 사건 상병은 이 사건 사고에 따른 추가상병으로서 요양의 필요성이 인정되므로 역시 피고는 원고가 지출하였던 이 사건 상병에 따른 요양비를 지급하였어야 한다. 그럼에도 피고는 요양비를 지급하지 않기로 하는 이 사건 처분을 하였으므로 이 사건 처분은 위법하다.
또한 원고는 피고가 한 추가상병 승인에 대한 요양비 지급 청구를 하였음에도, 피고는 원고의 청구와는 전혀 관련이 없는 이유로 원고의 청구를 받아들이지 아니하였는바, 결국 이 사건 처분은 처분의 근거와 이유가 실질적으로는 전혀 제시되지 아니한 처분으로서 행정절차법 제23조 제1항에 반하는 위법한 처분으로 보아야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 상병에 대한 요양의 필요성이 있는지 여부
가) 산업재해보상보험법 제40조, 제41조, 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제38조 제1항 제3호, 같은 법 시행규칙 제21조에 따르면, 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병, 즉, 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.그 경우 원칙적으로는 산재보험 의료기관에서 요양을 하는 방법에 의하되, 부득이한 경우 요양에 갈음하여 그 밖에 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비를 수급권자의 청구에 의하여 수급권자에게 지급하는 방법에 의한다. 이와 같이 피고는 '요양의 필요성'의 인정되는 경우에 원고에게 추가상병으로 인한 요양급여를 지급하여야 하는데, 해당 추가상병이 완치에는 이르지 못하더라도 요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있는 경우에는 요양의 필요성이 있다고 보는 것이 타당하다(대법원 2002. 4. 26.선고 2002두1762 판결 등 참조).
나) 갑 제3호증(가지번호 포함)의 기재 및 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에대한 진료기록감정 결과에 의하면, 이 사건 상병인 경추후관절증후군이란 척추관의 후방지지구조물인 척추 후관절의 퇴행성변화, 불안전성, 편타손상 등으로 관절낭에 염증이 발생하여 관절낭에 분포하는 신경에 자극을 주어 통증이 발생하는 질환인데, 이 사건 상병은 소염진통제 복용, 물리치료, 도수치료, 견인치료 등 일반적인 보존적 치료법으로는 호전되지 않는 경우가 많아 치료가 어려운 질환이지만, 후관절 내 주사치료 및 후신경 내측지 주사치료 등으로 증상의 개선이 가능하며, 주사요법으로 증상이 호전되기는 하나 얼마 가지 않아 재발하는 경우는 고주파 치료기로 신경을 치료하면 좀 더 오랫동안 치료효과를 유지할 수 있고, 만일 위 치료법이 모두 실패하는 경우는 수술을 고려할 수 있는 사실, ○○대학교병원 마취통증의학과 전문의 소외1은, 원고에 대하여2011. 10. 20.부터 2015. 4. 30.까지 약물치료 및 통증유발점 주사, IMS, TENS, prolotherapy, lidocaine infusion therapy, nerve block, 경막외유착제거술을 포함한 c-arm guided block 10회를 시행하였는데, 원고의 증상이 호전되고 있는 사실을 인정할 수 있다.
다) 앞서 인정한 사실들에 비추어 보면, 실제로 원고는 위와 같은 약물치료 등을 받고 증상이 일부 호전된 것으로 보이며, 이 사건 상병은 완치가 어려운 질병이기는하나 약물치료, 주사치료 등으로 증상을 완화시킬 수 있으므로 요양의 필요성이 인정된다고 봄이 상당하다. 따라서 피고는 원고가 한 요양비 지급청구에 대하여 이 사건 상병과 관련성이 있는 부분을 가려내어 그 부분에 대한 요양비를 지급하였어야 한다.그러나 피고는 이 사건 상병에 대하여 재요양 승인을 받지 못하였다거나 요양의 필요성이 없다는 등의 이유로 원고가 한 요양비 지급 청구를 승인하지 아니하는 이 사건 처분을 하고 말았으므로 이 사건 처분은 위법하다
2) 원고의 요양급여 청구권이 시효로 소멸되었는지 여부
피고는, 산업재해보상보험법 제112조에 따라 요양급여 청구권의 시효는 3년인데, 원고는 2015. 4. 8. 이 사건 소를 제기하였으므로 2012. 4. 7. 이전의 요양급여 청구권은 시효로 소멸되었다고 주장한다.
행정처분의 취소를 구하는 항고소송에서 처분청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일성이 있다고 인정되는 한도 내에서 다른 사유를 추가 혹은 변경할 수 있고, 여기서 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한지 여부에 따라 결정된다(대법원 2014. 10. 27. 선고 2012두11959 판결 등참조).
그런데, 피고의 소멸시효 주장은 피고가 당초 이 사건 처분의 근거로 삼은 "승인된 추가성상병에 대한 재요양부분은 대법원 2014두14518호로 청구가 기각됨"과 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한 것이라고 볼 수 없으므로, 위와 같은 처분사유의 추가는 허용되지 아니한다. 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.
그렇다면 제1심 판결은 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2