요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 3. 3. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 1. ○○○○○ 주식회사 ○○공장(이하 ‘이 사건 회사’라 한다)에 입사하여 2010. 4. 9.까지는 조립2부 의장3B반, 2015. 2. 1.까지는 조립2부 완성2B반, 2017. 7. 16.까지는 차체2부 차체과 차체1B반에 근무하였고, 2017. 7. 17.부터는 차체2B그룹에서 근무를 하였다.
나. 원고는 2019. 11. 4. ‘우측 관절의 재발성 탈구 및 불완전탈구, 어깨부분’(이하‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고, 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 2020. 3. 3. ‘이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 원고에 대하여 요양불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 6. 19. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고가 이 사건 회사에 2005. 1. 1. 입사하여 약 14년 11개월 동안 자동차 부품장착 및 체결등의 작업을 하면서 어깨, 팔 등에 부담이 많이 발생하였고, 이로 인해 이 사건 상병이 발병하였거나 자연적인 진행 속도 이상으로 급격히 악화되었다. 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 근로관계
？ 입사일: 2005. 1. 1.(진단일 기준 14년 10개월 근무)
？ 근로시간 및 근무일수 : 주간 2교대 근무, 1일 평균 8시간(주 5일)
2) 원고 업무내용
가) 현재 업무: 차체 2반, 2017. 7. 17. ~ 현재(진단기준 2년 4개월)
？ 15개 공정으로 1일 1공정별 순환 작업(uph: 65.3)
- 수정 작업: QL/PS 차종 외판 확인 후 요철, 굴곡 수정, 도어 간단차 작업, QL/PS차종 각종 BOLT/NUT 누락, 미모임, 마모 작업
- 도어 간단차 조정: 도어＆펜더 간단차 조정, QL/PS 차종 도어＆펜더 간단차 작업, 서서 허리를 숙이거나 옆으로 약간 비틀면서 도구를 사용하여 도어 단차 조정
- 후드 간단차 조정: QL/PS 후드 좌우 간격 확인 후 조정 작업
- 도어 치구장착: QL/PS 도어 열림 방지 치구 장착, 사용되는 치구를 직접 운반도함(1박스 10kg), 몇 개의 박스를 쌓아서 끄는 도구를 이용하여 끌어서 작업장소로 이동시킴, 치구 장착시에는 허리를 옆으로 약간 비틀어서 도어에 치구를 한쪽 면에 2개씩 장착
- 크리닝: 하루 450대 작업, 차체 전체를 닦는 작업, 한달에 2일 작업
- 후드 치구 확인: QL/PS 차종 후드장착 확인, PS 차종 펜더액받이 치구장착
- 테일게이트 치구 운반 및 장착: QL/PS 차종 테일게이트 치구 장착, 하루 1~2회8~10박스, 1박스 20~30kg 대차로 밀면서 이동시켜 손으로 들어서 작업 장소에 놓은 후 차량 테일케이트에 치구를 장착, 장착시 우측 팔을 들어 테일게이트를 지지하면서 치구장착(한달에 2일 작업)
- 도어 치구 제거: 도어 찍힘 방지 치구 제거
- 차체 리페어: 차종 중 불량 바디 수정, 하루 5~7대 작업하며 한달에 4일 작업 수행, 차량을 대차에 실어야 약 30m를 양손으로 밀어서 작업 장소로 이동시켜서 작업(차량 무게 240kg), 도어 하루 3~4개(개당 15~18kg), gnem3~4개(개당 10kg) 취급
나) 과거 작업내용
？ 2015. 2. 2. ~ 2017. 7. 16 차체 1B반: 힌지볼트, 휀더장착 작업
- 눈높이 이상에서 에어공구를 사용하여 볼트(4개)로 차체에 부품 장착, 징착시 전동 공구 진동이 발생함
？ 2010. 4. 10. ~ 2015. 2. 1. 완성2B반: 시트장착, 범퍼장착
- 시트(6.8kg) 및 범퍼(5.4kg)를 들어 차체에 볼트로 고정하는 작업, 진동공구진동있음, 2인 1조 작업
？ 2005. 1. 1. ~ 2010. 4. 9. 의장3B반
- 하네스 멀티박스 체결: 의자에 앉아 허리를 비틀어 차량 안쪽에 팔을 뻗은 상태에서 하네스 체결
- 크레쉬패드 장착: 차량에 크레쉬패드를 고정하여 장착, 고정시 팔을 90도로 유지하여 장착하고 에어공구로 볼트 체결
- 헤드라인 센터 작업: 차량 안에 들어가 상부에 카바 장착, 한손으로 카바를 받치고 다른 한손으로 카바 체결
3) 건강보험수진내역 및 진료기록 등
？ 건강보험 수진내역
- 2019. 10. 17. ~ 28(2회) 어깨관절의 염좌 및 긴장
- 2019. 10. 16. ~ 26.(3회) 어깨 및 위팔의 타박상
- 2019. 10. 15. 어깨 및 위팔의 타박상
- 2016. 7. 29. / 2018. 6. 1. / 2018. 5. 31. 상세불명의 어깨병변
- 2017. 6. 17. 상세불명의 어깨병변
- 2014. 3. ~ 2016. 1.(4회) 견갑대의 기타 및 상세불명부분의 염좌 및 긴장
- 2014. 9. 24. 견쇄관절의 염좌 및 긴장
- 2014. 3. 11. 상세불명의 어깨병변
- 2013. 12. 9. ~ 2014. 1. 7.(5회) 어깨 및 위팔부위의 근육 및 힘줄손상
- 2011. 12. 22. ~ 2012. 8. 17.(12회) 관절통, 어깨부분
？ ○○○병원 진료기록
- 2019. 10. 15. 외래경과기록지
· Rt sh. pain, 내원 전 자전거 타다 넘어짐
· x-ray) glenoid bony frag.
- 2019. 11. 16. 입원
- 2019. 11. 18. 수술
4) 의학적 소견
가) 주치의 소견(○○○병원, 2019. 12. 3.)
· 우측 관절의 재발성 탈구 및 불완전 탈구, 어깨부분
· SLAP(+), r/o, SSc tear(+), A/S SLAP biceps tenodesis. 2019. 11. 18. 관절경적 방카르트병변 봉합술 및 유리체 제거술 시행함
나) 피고 자문의 소견
· 제출된 MRI에서 재발성 견관절 탈구에 의한 것으로 보이는 골성 변화와 인대파열이 있음, 작업의 견관절 부담 작업에 대한 고려가 필요하다.
· 원고의 제출된 초진 자료에서 ‘자전거 타다 넘어졌다’라는 내용이 있고, 어깨의 재발성 탈구는 업무적인 영향보다는 개인적 소인이 더 크게 작용하는 바, 업무와 관련성이 낮을 것으로 판단된다.
다) ○○업무상질병판정위원회 심의 결과
원고는 소속사업장에 2005. 1. 1. 입사하여 진단일 기준 약 14년 11개월 정도의장반, 완성반, 차체부 등에서 업무를 수행하였던 점, 원고의 업무 내용, 작업강도, 작업 자세 등을 종합적으로 고려하여 볼 때, 부적절한 작업 자세를 취하거나 중량물 취급 및 반복되는 작업동작 등으로 인한 이 사건 상병을 유발할 정도의 신체 부담 작업을 장기간 지속적으로 강도 높게 수행하였다고 보기 미흡하며, 이 사건 상병은 외상혹은 개인적 소인으로 인한 상병으로 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석한 위원들의 공통된 의견이다. 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호에 의한 업무상 질병으로 인정되지 아니한다.
라) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
원고의 심사청구에 대하여 관련 자료를 종합적으로 재검토한 근로복지공단 본부 자문의사들의 공통적인 의학적 소견은, 원고의 작업내용 등을 볼 때 어깨 부위의 업무 부담은 어느 정도 인정되나, 2013. 12. 의무기록상 탈구를 의심할 수 있고, 2019. 10. 자전거를 타다가 넘어진 사고력 후 어깨 부위에 상당기간 진료받은 사실이 확인되는 점, 2019. 11. 14. 떨어지는 도어를 잡던 중 어깨 통증이 발생하였다고 주장하나 어깨 통증을 느낀 후 즉시 의료기관에 내원하지 않고 작업을 계속 진행한 점, 2019. 10. 29. 초음파 결과 관절 내 유리체 및 활액막염 등의 소견이 확인되어 이미 상당한 정도의 기왕증이 있었음을 시사하는 점 등으로 볼 때, 호소하는 증상과 이 사건 상병이 일치하지 않아 이는 업무보다는 개인적 요인이 상병 발생에 주로 영향을 미쳤을 것으로 판단되어 업무와 신청 상병과의 상당인과관계를 불인정함이 타당하다.
마) 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과
 
 
 
 
○ 원고의 진단명이 무엇인지
- 원고의 진단명은 ‘방카르트(Bankart) 병변(관절와순의 파열에 의한 불안정인 경우는 방카르트 병변이라고 하며, 관절와 골절도 동반하고 있는 경우는 골성 방카르트병변이라고 한다)에 의한 우측 견관절 전방불안정성’ 이라고 명명할 수 있고, 불안정이 심해져 자주 탈구가 일어나면 ‘우측 견관절 재발성 탈구(recurrentdislocation)’라고 한다.
- 원고의 MRI에서 위와 같은 소견외에도 견관절의 탈구가 발생되면 동반되는 소견으로 Hill-Sach병변(상완골도의 후외측으로 뼈가 일부 파이는 소견)도 나타나고 있어, 이와 같은 소견은 전형적인 견관절 전방 탈구에서 보이는 소견으로 단 한번의심한 외상에 의해 발생되며, 주로 20대초반(10대후반~30대초)에 운동에서 많이 발생하며, 한번 발생하면 견관절의 불안정이 있게 되므로, 수술이 반드시 필요하다.즉, 원고는 위와 같은 손상이 발생한 그 때에 수술이 반드시 필요하였던 것으로, 그동안 원고가 어떤 일을 얼마나 하였는가는 현재 견관절의 병변과는 관련이 없는 것이고, 또 그동안의 어떤 진료를 하였든지 간에 정확히 진단하였다면 수술을 바로 권유했어야 하는 상태로 판단되는데, 그동안의 치료에서 그러한 정밀 검사도 없었고 따라서 수술을 권유할 수도 없었기 때문에 그동안 진료에 따른 증상과 정도를 파악하는 것은 의미가 없다.
- 이와 같은 사고가 발생되는 경우 골절로 인해 견관절내 피가 가득차게 되어 어깨가 몹시 아프며, 조그만 움직여도 통증이 극심하고, 너무 아파서 집에 누워있기도 어려워 병원 응급실을 찾을 수밖에 없다는 점과, 이번 MRI만으로는 이 골절이 오래된 골절로 적어도 몇 년 된 것이지만 10~20년 이상 된 것인지는 알 수 없다는 점을 고려하면, 원고가 주장하는 2019. 10. 15. 집에서 자전거 운동하고 내려오다 바닥에 주저앉은 것과는 관련이 없는 것이고, 2019년 11월 14~15일 작업 중 도어가파레트에 걸려 떨어지는 도어를 잡는 과정에서 통증을 느낀 것과도 인과관계가 없다. 2013. 12. 9. 의무기록상 2013. 12. 3. 근무 중 무거운 것을 들다가 우측 어깨통증 발생과도 인과관계가 없고, 2011. 11. 22. 어깨통증 발생과도 인과관계가 없는 것으로, 이렇게 어깨 통증이 주기적으로 발생하였다면 이것은 우측 견관절 관절와 골절과 관절와순 파열로 인한 견관절 전방 불안정에 의한 것으로 판단되며, 따라서 그 외상은 그 보다 훨씬 이전에 있었고 그 이후 계속해서 어깨에 힘이 들어갈때마다 통증이 있었을 것으로 사료된다. 우측 견관절 병병의 원인인 외상의 발생은 제출된 수진자료현황에서 최초로 어깨관절염좌 및 긴장의 진단명으로 ○○한의원에서 치료받은 2011. 7. 11. 이전이라고 사료되며, 그 이전이라면 그 이전 어느 시점인지에 대하여는 원고의 10대 후반부터 전체 보험 수진내역과 관련 의무기록을 검토하기 전에는 짐작하기 어렵다.
○ 위 증상에 대한 발병 원인은 무엇인지
- 원고의 증상 발생은 원인은 우측 견관절이 탈구되는 외력에 의한 외상이다.
○ 위 증상에 대한 원인이 되는 기왕증이 있었는지
- 원인이 되는 기왕증은 없다.
○ 업무상 인과관계의 여부는 어떻게 되는지
- 업무와는 관련이 없는 외상에 의한 병변이다.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 한국배상과학회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 살피건대, 갑 제6호증의 기재에 의하면, ○○대학교병원 직업환경의학과 담당의사들은 ‘어깨탈구의 업무관련성을 평가할 때, 무리한 힘이 가해지거나, 어깨에 충격이 발생할 수 있는 상황이 어깨의 반복적인 신체부담 작업 여부보다 중요하다. 원고는 2013. 12. 3. 무거운 물건을 들던 중 발생하여, 업무 중 간헐적으로 어깨통증이 있어 물리치료를 받아오다가, 2019. 11. 14. 떨어지는 도어를 잡던 중 발생한 어깨 염좌로 인해 통증이 발생하여 정밀진단을 받아 이 사건 상병명이 확인되었다. 또한 2013. 12. 이전이나 군대에서 어깨에 충격이 가해지는 사고를 경험한 적이 없었다고 하였다. 따라서 진단된 상병은 과거의 무리한 힘을 가했던 상황에서 발생하였고, 최근 작업 중 갑작스럽게 무리한 힘을 사용하던 중 악화되었기 때문에 원고의 오른쪽 견관절탈구는 업무관련성이 높다’는 소견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 위 인정사실과 앞서 본증거에 갑 제4호증의 영상을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다.
가) 법원 감정의는 ‘원고의 MRI에서 방카르트 병변에 의한 우측 견관절 전방불안정성과 힐삭 병변이 나타나고 있는바, 이는 전형적인 견관절 전방 탈구에서 보이는 소견으로 단 한 번의 심한 외상에 의해 발생된다. 즉, 그동안 원고가 어떤 일을 얼마나 하였는가는 현재 견관절의 병변과는 관련이 없다. 원고의 증상 발생은 원인은 우측 견관절이 탈구되는 외력에 의한 외상이다. 업무와는 관련이 없는 외상에 의한 병변이다.’는 소견을 제시하였다.
나) 또한, ○○업무상질병판정위원회는 ‘원고의 업무 내용, 작업강도, 작업 자세 등을 종합적으로 고려하여 볼 때, 부적절한 작업 자세를 취하거나 중량물 취급 및 반복되는 작업동작 등으로 인한 이 사건 상병을 유발할 정도의 신체 부담 작업을 장기간 지속적으로 강도 높게 수행하였다고 보기 미흡하며, 이 사건 상병은 외상 혹은 개인적소인으로 인한 상병으로 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 않는다.’는 의견이다.
다) 산업재해보상보험재심사위원회 역시 ‘원고의 작업내용 등을 볼 때 어깨 부위의 업무 부담은 어느 정도 인정되나, 2019. 10. 29. 초음파 결과 관절 내 유리체 및 활액막염 등의 소견이 확인되어 이미 상당한 정도의 기왕증이 있었음을 시사하는 점 등으로 볼 때, 호소하는 증상과 이 사건 상병이 일치하지 않아 이는 업무보다는 개인적요인이 상병 발생에 주로 영향을 미쳤을 것으로 판단되어 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계를 불인정함이 타당하다’는 의견이다.
라) 어깨탈구의 업무관련성을 평가할 때, 무리한 힘이 가해지거나, 어깨에 충격이 발생할 수 있는 상황이 어깨의 반복적인 신체부담 작업 여부보다 중요한데, MRI상이 사건 상병 원인은 우측 견관절이 탈구되는 외력에 의한 외상으로 업무와는 관련이 없는 점, 더욱이 원고의 업무내용에 비추어 볼 때, 이 사건 상병을 유발할 정도의 신체부담 작업을 장기간 지속적으로 강도 높게 수행하였다고 보기도 어려운 점 등을 종합하면, 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 어렵다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사