추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고는 2011. 5. 11. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○에서 청소 업무에 종사하던 중 2010. 11. 29. 시흥시 정황동 ○○도서관에서 청소를 하다가 3층 계단에서 넘어지면서 우측 팔을 땅에 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '우측 요골 원위부 분쇄골절, 우측 팔꿈치 염좌'의 부상을 입고, 2010. 12. 15. 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2011. 4. 29. 피고에게 추가로 복합부위통증증후군 1형'(이하 '이 사건 상병이라 한다)의 진단을 받았다며 추가상병 승인신청을 하였다.
다. 피고는 2011. 5. 11. 원고에게 복합부위통증증후군의 진단기준 11개 항목 중 8개이상에 해당하지 않는다는 피고 자문의사회의 자문결과를 고려하여 "이 사건 상병은진단기준에 미달한다"는 이유로 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였고,이에 불복한 원고의 심사청구에 대해 2012. 6. 27. 기각결정이 있었다,
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 4, 8호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병이 인정되고, 이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있다. 피고가 이 사건 처분 당시 적용한 A.M.A 제5판 진단기준은 피고의 일방적인 기준에 불과하고 이미 폐기된 것이므로 위 기준에 따라 이 사건 상병 인정 여부를 판단하여서는 아니 되며, 설사 위 기준에 따르더라도 원고는 그 기준을 충족한다.
또한 피고는 원고가 그 기준에 미달한 상태로 추가상병신청서를 제출하였다면 원고에게 자료의 보완을 요청하여 이 사건 상병을 인정받을 수 있도록 충분한 기회를 제공 하여야 함에도 이를 게을리 한 잘못이 있다.
따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
(1) 우선 이 사건 상병이 인정되는지에 관하여 본다.
갑 2, 5, 6, 7호증, 을 2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장및 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과와 이 법원의 ○○○대학교○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고의 주치의인 ○○정형외과 의사는2011. 7. 8. 진단일인 2011. 4. 25. 당시 원고에게 "우측 손목관절 동통, 관절강직 및손가락 근력약화, 피부색의 변화(얼룩얼룩함), 우측 팔의 피부온도 저하, 발한으로 인한촉촉함, 부종이 잔존, 피부결의 탄력저하, 털이 가늘고 빠지는 변화가 잔존한다"는 내용의 소견서를 발행한 사실, 원고 주치의인 ○○대병원 의사는 원고가 체열 촬영에서 온도차, 방사선 단순촬영상 골다공증, Bone scan에서 복합부위통증증후군 양성 소견을보이므로 복합부위 통증증후군 1형에 해당한다는 소견을 밝한 사실, 원고는 이후 ○○대병원에서 성산신경절차단술 등 복합부위통증증후군에 대한 치료를 받은 사실, 이 사건 처분 당시 피고의 자문의사회는 현재 이미 폐기된 진단기준인 AMA 제5판 진단기준에 따라 판단하였는데, A.M.A 제5관 진단기준은 의학적 근거가 없는 임의적 규정으로 많은 문제제기가 있었고 이에 따라 A.M.A 제6판은 국제통증연구학회에서 제정하고수정한 진단을 재택한 사실, 진료기록감정의는 ○○정형외과 의사의 소견서의 내용을신뢰한다면 원고의 증상은 위 AMA 제5판 진단기준에 부합한다는 의견을 밝힌 사실,신체감정의는 ○○정형외과 의사의 소견서를 참작하여 이 사건 처분 당시 원고의 증상은 A.M.A 제5관 진단기준과 A.M.A 제6판 진단기준을 모두 충족한다는 의견을 밝힌 사실이 인정된다.
그러나 앞서 본 각 증거와 갑 3호증, 을 3호증, 5호증의 1 내지 6의 각 기재에의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① ○○정형외과 의사는 2011. 4. 25. 발급한 소견서에는 "현재 우측 손목관절 동통 및 손가락 근력약화 소견이 관찰됨"이라고 의견을 밝였으나, 복합부위통증증후군의 진단기준에 미달한다는 취지의 이 사건 처분이 있은 뒤 발급한 2011. 7. 8.자 소견서에는 진단일을 2011. 4. 25.로, 향후 치료의견에 '우측 손목관절 동통, 관절강직 및 손가락 근력약화 소견, 피부색의 변화(얼룩얼룩함), 우측 팔의 피부온도저하, 발한으로 인한 촉촉함, 부종이 잔존, 피부결의 탄력저하, 털이 가늘고 빠지는 변화가 잔존하여 차상급 의료기관으로 진료를 요한다'고 밝혀 그 내용이 달라졌으며, ○○정형외과 의사의 2011. 7 8.자 소견서에 따르면 원고의 증상은 AM-A. 제5판 진단기준을 충족하는데 원고가 참석하여 열린 피고 자문의사회의에서 원고를 직접 관찰하고 관련 자료들을 검토한 자문의사들 모두 원고의 증상은 A.M.A. 제5판 진단기준을 충족하지 못한다는 소견을 밝혔는바, 이러한 2011. 7. 8.자 소견서의 발행 시기, 이전 소견서의 내용과의 차이점, 피고 자문의사들의 소견 등을 고려할 때2011. 7. 8.자 소견서의 내용은 그대로 믿기 어려운 점, ② ○○대병원의 진료기록과소견서에 따르면, 체열 촬영에서 온도차, 방사선 단순촬영상 골다공증, Bone scan에서복합부위통증증후군 양성 소견이나 이것만으로는 이미 폐기된 AMA. 제5판 진단기준을 충족할 수 없을 뿐만 아니라 A.M.A 제6판 진단기준도 충족할 수 없는 점(AMA.제6판 진단기준에 따르면, 4개 범주인 ㉠ 감각 이상, ㉡ 혈관운동 이상, ㉢ 발한 이상/부종, ㉣ 운동기능 이상/이영양성 변화 중 3개 범주 이상에서 반드시 적어도 1개 이상의 증상을 보여야 하고, 평가 시점에 2개 이상의 범주에서 적어도 1개 이상의 징후가있어야 하고, 이러한 증상들과 징후들을 더 잘 설명할 수 있는 다른 진단을 내릴 수없어야 하는데, 원고는 3개 범주 이상에서 1개 이상의 증상은 있으나 피부 온도 차이외에 다른 징후가 없어 위 진단기준을 충족하지 못하였다), ③ 진료기록감정의와 신체감정의 모두 ○○정형외과의 2011. 7. 8.자 소견서상의 원고의 증상을 근거로 소견을 밝힌 것인 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 각 증거나 인정사실만으로는 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 보기 부족하다.
따라서 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다는 전제의 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(2) 다음으로 피고가 충실의무에 소홀하였다는 주장에 관하여 보건대, 충실의무에 소홀하였다 하더라도 피고의 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 피고는 원고가 추가상병신청서를 제출한 후 자문의사회의를 열어 자문의사가 원고를 직접진찰하고 관련 자료들을 검토한 자문의사회의의 심의소견을 참작하여 이 사건 처분을한 것은 앞서 본 바와 같은바, 이러한 과정에서 피고가 충실의무를 소홀히 하였다는점을 인정할 사정도 엿보이지 않으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1