요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】창원지방법원,2012구단1670,1심-대법원,2015두189,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2012. 2. 9. 망 원고1에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문 제1, 2항 기재와 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 원고1(이하 '망인'이라고 한다)는 2011. 10. 24.부터 창원시 성산구 성주동에 있는 다가구주택 신축공사 현장(이하 '이 사건 현장'이라고 한다)에서 일용근로자로 근무하였다. 망인은 2011. 10. 26. 07:00경 이 사건 현장에 출근하여 작업 준비를 마치고, 같은 날 08:00경 인근 식당에서 아침식사를 하던 중 말이 어눌해지고 컵을 떨어뜨리는 등 이상증세를 보였다. 망인은 2011. 10. 26. 09:10경 구급차량으로 이송되어 ○○○병원을 경유한 뒤 ○○○○병원에서 '급성 경막하 출혈, 외상성 뇌지주막하 출혈, 출혈성 뇌좌상'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 진단을 받았다.
나. 망인은 2011. 12. 1. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2012. 2. 9. '외상성 지주막하 출혈이 외상에 의해 발병한 것으로 판단되기는 하나, 이 사건 현장에서 이 사건 상병을 유발할 만한 객관적인 사고 정황이 나타나지 않는 점 등에 비추어 이 사건 상병은 업무와 무관하게 발생된 것으로 보인다는 사유로 망인의 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).
다. 망인은 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 2012. 6. 1. 피고로부터 기각 결정을, 2012. 8. 31. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 기각재결을 받았다.
라. 망인은 제1심 소송 계속 중이던 2012. 12. 29. 사망하였고, 망인의 아버지 원고2과 어머니 원고3이 이 사건 소를 수계하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3, 갑 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고들의 주장
이 사건 상병은 외상에 의하여 발생하였고, 망인은 이 사건 발생 전 이 사건 상병과 관련하여 아무런 치료를 받은 적도 없다. 망인은 평소와 다름없이 생활하다가 거주하던 집 앞에서 승합차를 타고 다른 장소를 경유하지 않고 이 사건 현장에 출근하였으며, 출근 후 아침식사를 하려고 식당으로 이동하여 식사를 하기까지 다른 장소에 간 일이 없다. 이 사건 상병은 망인이 이 사건 현장에서 작업을 하던 중에 발생하였으므로 업무상 재해에 해당하고, 따라서 이 사건 처분은 위법하다.
3. 인정사실
가. 망인의 근로관계 및 업무내용
망인은 2011. 10. 24.부터 ○○(대표자 소외3)이 건축공사를 시행하는 이 사건 현장에서 작업반장 소외1과 함께 강관 비계공으로 근무하였다.
나. 이 사건 상병의 발병 경위
1) 망인은 이 사건 상병 발병 전날인 2011. 10. 25. 저녁 집에서 TV 시청을 하다가 21:00경 잠들었고, 함께 거주하고 있던 동생인 소외2에게 아무런 증상도 호소하지 않았다.
2) 망인은 2011. 10. 26. 04:30경 자신이 거주하던 집에서 나와 소외1과 함께 승합차를 이용하여 이 사건 현장에 07:00경 도착하였다. 망인은 07:00경부터 약 20분간 안전모를 착용하지 아니한채 소외1이 쇠파이프로 공사 현장의 안전 발판(속칭 아시바)을 설치하는 작업을 하는 것을 지상에서 도와주는 작업을 하였다.
3) 망인은 위 '아시바' 설치 작업 후 이 사건 현장에서 약 200m 떨어진 식당으로 도보로 이동하여 동료 4명과 함께 식사를 하던 중 말이 어눌해지고 컵을 떨어뜨리는 등의 이상증세를 보였다.
4) 망인은 도보로 이 사건 현장에 복귀하여 휴식을 취하였으나 이상증세가 계속되 있고, 동료 근로자들의 신고에 인하여 2011. 10. 26. 09:10경 구급차량을 타고 ○○○ 병원을 경유하여 ○○○○병원으로 이송되었다.
다. 망인의 건강상태
망인은 1일 10개비가량 흡연을 하였고, 주 1, 2회 회당 소주 1, 2병가량 음주를 하였으며, 이 사건 상병과 관련하여 진료를 받은 사실이 없다.
라. 의학적 소견
1) 119 구급활동일지
- 구급대원 평가소견 : 의식 없는 상태, 보호자와 통화해본 바 과거력 없음
- 이송병원 : ○○○병원
2) ○○○병원 진료기록지(2011. 10. 26. 9:45)
- c.c) mental change, 차 뒷좌석에 쓰러져 있는 것 발견되어 119 통해 내원함.
3) ○○○○병원 진료기록지
- 2011. 10. 26. 08:00경 정상적인 모습을 직장동료가 확인하였고, 오전 8:30경 성산동 공사현장 근처 도로상에서 승합차 뒷좌석에 쓰러져 있는 것을 동료들이 발견하여 ○○○병원 경유하여 본원 응급실(ER) 내원함.
4) ○○○○병원 주치의 소견
- 쓰러진 재 발견되어 내원하였으며 내원 당시 반혼수 상태였음.
- 응급수술 시행하고 입원치료 중으로 반혼수 의식 상태에서 의식 호전 가능성 낮은 상태로 지속적인 입원치료 필요함.
- 이 사건 상병의 정확한 원인은 알 수 없으나, 일반적으로 두부외상이 원인이 되고, 정확한 시간은 알 수 없으나 수상 후 단시간 동안 급성으로 증상이 악화될 가능성이 충분히 있다고 판단됨.
5) 원처분지사 자문의사 소견
- 2011. 10. 26. CT상 이 사건 상병 인지되고, 외상에 의해 발병한 것으로 사료 됨.
- 2011. 10. 26. Brain CT에서 이 사건 상병 인지되고, 정밀한 검사가 되지 않은 상태라서 외상 외에 다른 원인을 감별하기 어려움. 외부 좌상 소견을 토대로 재해 경위가 인정된다면 재해와 인과관계가 인정됨. 2011. 12. 26. MRI에서도 출혈의 다른 원인은 관찰되지 않음.
6) 심사기관 자문의사 소견 발병 당일 병원에서 시행한 뇌 CT 사진을 보면 고음영과 저음이 혼재된 양상의 경막하출혈로 이는 acute on chronic SDH의 형태로 관계가 없는 개인 활동 중에 발생하였을 두부외상으로 인한 뇌출혈로 판단됨.
7) 산업재해보험심사위원회 및 재심사위원회의 심의 결과
가) 산업재해심사위원회 심의 결과
2011. 10. 26. 수상 당일 촬영한 뇌 CT상 이 사건 상병이 인지되고 외상으로 인한 뇌출혈로 판단되나, 이는 청구인의 출근 이후 제반 상황 경위 및 사고 여부와 관련한 동료근로자 및 친동생의 진술내용에서 볼 때 재해가 이 사건 현장에서 유발하였다고 볼 수 있는 근거가 전혀 없고, 또한 업무수행 과정에서 발생하였다고 볼 수 없어 산재보험법상 업무상 재해로 인정하기 어려워 기각함이 타당함.
나) 산업재해재심사위원회 심의 결과
이 사건 상병이 업무상 재해로 인정되기 위해서는 이 사건 상병이 두부 외상에 의해 발병하였다는 의학적 소견에 따라 두부 외상과 재해 경위와의 인과관계가 어느 정도 밝혀져야 하지만 청구인의 발병 당일 출근한 현장이 쇠파이프기둥을 세우는 현장이었고 청구인도 그 현장에서 주변 정리 작업을 한 사실은 있다고 하더라도 그 사실이 바로 청구인이 그 현장에서 외상을 입었다는 증거가 되는 것은 아니며, 청구인의 상병 상태가 의사소통이 불가능한 상태인 사정이 있기는 하나 청구인 측도 청구인이 언제 어디서 어떤 경위로 두부에 외상을 입었는지에 대한 사실관계를 주장하지 못하고 있고, 현장 동료 근로자들의 진술이 재해경위 확인의 단서가 될 수도 있겠으나 청구인 이 외상을 입는 것을 목격한 사람은 없다고 진술하고 있어, 청구인이 쇠파이프기둥이 많은 현장에서 근무하였다는 정황만으로 청구인의 두부 외상과 재해 경위와의 인과관계가 있다고 단정하기는 어려워 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않아 재심사청구를 기각함.
8) 당심의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 망인은 2011. 10. 26. ○○○○병원에서 두개골 감압술, 뇌경막 및 혈종 제거술을 시행받았음.
두부 외상으로 인하여 이 사건 상병이 발병할 경우, 대부분 수상 즉시 증상이 발생하나, 뒤늦게 증상이 발현하거나 악화되는 경우가 있음. 소요시간은 각 개인차 별의 변동폭이 커서 정할 수 없음.
[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 4 내지 12호증(가지번호 포함), 을 1 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 영상. 제1심 증인 소외2의 증언, 당심의 ○○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
4. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단
가. 산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이나, 그것은 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이므로, 재해 발생 원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한 추론에 의하여 업무 기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이며, 또한 사업주가 관리하고 있는 시설의 결함 또는 사업주의 시설관리소홀로 인하여 재해가 발생하거나 또는 그와 같은 시설의 결함이나 관리 소홀이 다른 사유와 경합하여 재해가 발생한 때에는 피재근로자의 자해행위 등으로 인한 경우를 제외하고는 이를 업무상 재해로 보아야 할 것이다(대법원 2006. 9. 22. 선고 2006두8341 판결 등 참조).
나. 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정에 의하면, 망인은 이 사건 현장에서 업무를 수행하다가 외상에 의하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정함이 타당하므로, 이 사건 처분은 위법하고, 원고들의 주장은 이유 있다.
1) 두부외상에 의하여 이 사건 상병이 발병된 경우에는 대부분 정확한 발병 시간은 알 수 없으나 수상 후 단시간 동안 급성으로 증상이 악화될 가능성이 높다(○○○○병원 주치의 소견, 당심의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과). 망인은 이 사건 현장에 출근하기 전까지 두부에 상처를 입었다거나 신체에 이상 증세가 있음을 전혀 호소한 적이 없다. 망인은 이 사건 상병 발병일에 04:30에 기상하여 승합차를 타고 곧바로 이 사건 현장으로 출근을 하였는데, 출근 당시에도 전혀 이상증세를 보이지 않았다. 망인은 이 사건 현장에 출근하여 작업을 하다가 아침식사를 하러 간 식당에서 처음으로 이상증세를 보였고, 출근 이후 이 사건 현장을 이탈한 적이 없다. 따라서 이 사건 상병은 망인이 이 사건 현장에 출근한 2011. 10. 26. 07:00부터 망인이 이상증세를 보이기 시작한 2011. 08:00경까지 사이에 발병하였다고 인정된다.
2) 이 사건 현장은 다세대 신축공사 현장이다. 망인은 안전모를 착용하지 않은 채 지상에서 다른 작업자가 쇠파이프로 안전 발판을 설치하는 작업을 보조하였다. 망인의 머리 위에서 쇠파이프 또는 건축자재가 낙하하는 것을 방지할 만한 안전시설이 이 사건 현장에 설치되어 있었음을 인정할 증거가 없다. 망인과 함께 이 사건 현장에서 작업한 근로자들은 ① 망인이 두부에 상처를 입을 일을 하지 않았다거나, 두부에 상처를 입은 일을 목격하지 못하였다고 진술하고 있으나, 이 사건 현장에는 쇠파이프 및 건축자재가 널려 있었던 점, 망인은 지상에서 작업을 한 점, 망인보다 높은 곳에서 작업을 하던 근로자들로서는 아래에서 작업하던 망인이 다치는 일을 목격하지 못하였을 수도 있는 점에 비추어 볼 때, 위 진술만으로는 망인이 이 사건 현장에서 외상을 입은 것이 아니라고 단정할 수는 없다.
3) 망인의 두부외상이 망인의 자해행위 또는 제3자의 상해로 인한 것임을 인정할 아무런 증거가 없다.
5. 결론
그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분의 취소를 명하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2