재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 11. 7. 원고에게 한 재요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2017. 9. 30. 상세주소생략 신축공사 현장에서 미장작업 중 원고의 바지가 미장 믹서기 날개에 말려 들어가는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로① 좌측 슬관절부 피부괴사 및 거대 혈종 상병을 승인받고 요양하였다. 이후 원고는 추가상병을 신청하여 ② 좌측 슬관절 내측반월상 연골파열, ③ 좌측 좌골 신경손상 상병을 승인받고 요양하였다(이하 위 ①, ②, ③기재 상병을 ‘기존 승인 상병’이라 한다).
나. 원고는 2019. 10. 15. 피고에게 다음과 같은 내용으로 산업재해보상보험 재요양및 추가상병 요양 신청을 하였다(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다. 또한 아래 ④ 내지 ⑧기재 상병을 ‘이 사건 추가상병’이라 한다).
 
 
 
 
이 사건 사고로 기존 승인상병이 각 승인 되어 요양종료 후 장해급수 판정을 받았으나, 상병 부위의 무릎과 허리 등의 통증이 너무 심해 마약성 진통제를 복용하지않으면 일상생활을 유지할 수 없어 뒤늦게 상병 부위 좌 슬관절 부위와 요추부 특수검사 등을 한 결과 ④ 좌 족관절 강직증, ⑤ 다발성추간판 팽윤, ⑥ 좌골신경통, ⑦좌측 무릎관절증, ⑧ 요추관절증으로 재요양 및 추가요양의 치료를 하여야 합니다.
 
 
 
 
다. 피고는 2019. 11. 7. 원고에게 ‘기존 승인 상병과 의학적 상당인과관계가 없고, 치유당시에 비해 악화되었다고 보기 어려우며, 적극적 치료가 필요하지 않고, 치료 효과도 기대하기 어려운 상태로 관련 자료 검토 결과 재요양 요건에 미흡함’이라는 공단자문의의 의학적 소견을 토대로 재요양 불승인결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제3호증, 을 제9호증의 10의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 요양 치료 당시보다 관절, 허리 통증 등으로 후유증이 심각해져서 마약성진통제가 없으면 일상생활이 어려울 정도로 고통을 느끼고 있는 점, 원고는 기존 승인상병으로 치료를 받다가 ○○정형외과로 전원 하여 12일간 약물치료와 물리치료를 받았으며 그 곳에서 이 사건 추가상병 진단을 받은 점, 공단 자문의는 피고와 협력관계에 있는 자로서 피고가 요구하는 대로 소견서를 작성해줄 수밖에 없어 공단 자문의의 소견은 신뢰할 수 없는 점 등을 고려하면, 원고가 재요양 및 추가상병 요양 승인 요건을 갖춘 것으로 볼 수 있는데도, 이와 달리 요건이 충족되지 않았다고 보아 이 사건 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) ○ 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조에 의하면, ㈎ 재요양급여는, 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정되고, ㈏ 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 그 부상 또는 질병에 대하여인정되는 것이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에는상당인과관계가 인정되어야 한다. ○ 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명하여야만 하는것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조). 이러한 법리는 재요양급여 및 추가상 병 요양급여의 대상이 되는 부상이나 질병에 해당하는지여부를 판단할 때에도 마찬가지로 적용된다. ○ 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
2) 갑 제3호증, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제8, 9호증, 갑 제12호증의 1 내재 19, 을 제2, 7호증, 을 제9호증의 3, 4, 5, 12, 을 제10호증의 각 기재, 감정인 ○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 ‘이 사건 사고 및 기존 승인 상병’과 ‘원고의 무릎, 허리 통증이나 이 사건 추가상병의 발생’ 사이에 상당인과관계가 있다는점, 기존 승인 상병이 치유 당시보다 더 악화되었다는 점, 원고의 상태가 재요양을 통해호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것이라는 점 등이 증명되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 원고는 2019. 8. 12.부터 2019. 8. 23.까지 사이에 ○○○정형외과에서 물리치료및 약물치료를 받았고, ○○○정형외과 주치의는 원고에 대하여 좌측 무릎 내측 반월상연골 파열, 다발성 추간판 팽윤, 좌골신경통, 좌측 무릎 관절증, 요추 관절증 등을 진단하였다(갑 제3호증). 이에 대하여 피고는 ○○○정형외과에 의견을 조회하였고, ○○○정형외과 주치의는 ‘원고에게 좌측 무릎 내측 반월상 연골 파일 및 퇴행성 변화, 다발성 추간판 팽윤 및 퇴행성 변화가 관찰되나, 기존 질환의 악화 여부, 수술의 필요성, 재요양요건에 해당되는지 여부는 알 수 없다’는 취지로 회신하였다. 이처럼 원고를 직접 진단한 주치의조차도 원고가 재요양 요건을 충족하였다는 점에 관하여 뚜렷한 의학적 견해를 갖고 있지 못하다.
② 공단 자문의도 원고에 대하여 기존 승인 상병과 현재의 상태 사이에 의학적상당인과관계가 없고, 치유 당시에 비하여 악화되었다고 보기 어려우며, 적극적 치료가 필요하지 않고 치료효과도 기대하기 어렵다는 소견을 밝혔는데, 이러한 소견에 피고가 부당한 압력을 행사하는 등으로 허위나 과장이 개입되었다고 볼만한 정황도 없다.
③ ㉠ 원고는 2017. 10. 13. 기존 승인 상병인 ‘좌측 슬관절부 피부괴사 및 거대혈종’에 따른 혈종제거술을 받았다. 이에 관하여 이 법원 진료기록 감정의는 좌측 슬관절부 피부괴사 및 거대혈종은 ‘치유’ 되었다고 감정하였다. 그 밖에 위 상병이 치유되지 않았다거나 악화되었다고 볼만한 자료는 없다. ㉡ 좌측 슬관절 내측반월상 연골파열에 대하여는 원고가 수술 받은 기록은 없는 것으로 보인다. 다만 이 법원 진료기록 감정의는 이에 관하여 MRI검사에서 관찰되는 내츨 반월연골판 파열은 급성기 파열에서는 관찰되지 않는 반월연골판 골부착부의 낭종, 관절막부착부의 낭종이므로 외상성병변이라기 보다는 퇴행성병변이라고 판단하였다. 또한 원고에게 무릎관절의 골극 등 전반적인 퇴행성 관절염 소견이 관찰되는데 이 경우에 반월연골판의 퇴행성 파열이 동반되는경우가 흔하다는 의견을 개진하였다. ㉢ 좌측 좌골신경 손상에 대하여는 2018. 2. 1.신경검사 당시의 상태보다 2018. 12. 10. 신경검사 당시에 상태가 회복을 보이고 있어 자발적 완전회복을 기대할 수 있으나, 이후 추적 검사 자료가 없어 완전 치유가 되었는지는 판단할 수 없다고 보았다. 위와 같은 감정 의견에 의하더라도, 기존 승인 상병이치유된 이후 재발되었다거나, 악화되었다거나, 무릎, 허리 통증 등 발생에 직접적인 원인이 되었다는 점이 확인되지 않는다.
④ 원고가 복용하고 있는 진통제는 비스테로이드성 소염진통제로 통증의 억제를 위하여 투여되는 것이다. 이 법원 진료기록 감정의는 ㉠ 좌측 슬관절 내측반월상 연골파열에 대하여는 진통제 복용으로 증상을 억제하는 치료가 이루어지며, 이학적 검사결과 연골판파열에 의하여 발생하는 통증이 확실하다면, 관절경을 이용하여 반월연골판의 부분절제술을 시행해볼 수도 있겠으나 수술결과가 만족스럽지 못할 가능성이있다는 의견을밝혔다. ㉡ 좌측 좌골신경 손상에 대하여는 신경이 회복을 보이고 있으나 완전한 회복이 이루어지지 않더라도 수술적 치료 등 추가적인 조치는 불필요하다는의견을 보였다. 이러한 감정 의견에 비추어 보면, 원고가 ○○○정형외과에서 받은약물치료 및 물리치료나 진통제 처방 등은 현재의 고정된 상태를 유지하고 악화를방지하기 위한 보존적 치료인 것으로 보이고(이러한 치료는 산업재해보상보험법 제77조, 산업재해보상보험법 시행령 제72조의 2에서 규정된 합병증 등 예방관리의 조치대상이 될 수 있고, 원고는 이미 합병증 등 예방관리 대상으로 승인되어 진통제 등후유증상 치료비를 지원받고 있다), 이를 넘어서서 원고의 상태를 호전시키기 위하여 적극적인 치료가 필요하다고 인정할만한 사정은 찾기 어렵다.
⑤ 이 법원 진료기록 감정의는 이 사건 추가상병 중 다발성추간판 팽윤, 요추관절증에 대하여, ‘이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라고 판단할 수 없고, 2019. 8. 21. MRI검사에 의하더라도 퇴행성 병변으로 판단되며, ○○○○병원 진료기록에서 2001년이전부터 수년 동안 허리통증이 지속된 것으로 보아 이 무렵에 이미 위 병변이 있었을가능성이 있다’는 소견을 보였다. 또한 이 사건 추가상병 중 좌 족관절 강직증은 ○○○정형외과의 진단서에도 기재되어 있지 않다. 여기에 앞서 ①에서 본 사정 등을 보태어보면, ○○○정형외과가 작성한 진단서나 원고가 제출한 진료기록만으로는 이 사건 사고나 기존 승인상병이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생한 것이라고 단정할 수없다.
⑥ 원고는 1952년생으로 이 사건 사고 당시 64세였고 이 사건 신청 당시에도 66세였다. 여기에 원고에게 퇴행성병변이 관찰된다는 소견이 있는 점 등을 보태어보면, 원고에게 유발된 허리, 무릎 통증 등의 상태나 이 사건 추가상병이 이 사건 사고나 기존 승인 상병으로부터 기인한 것이 아니라 원고의 나이나 그 밖에 요인에 의한 것이었을 개연성도 배제할 수 없다.
3) 따라서 원고가 재요양 요건 및 추가상병 요양 요건을 충족하였다고 볼 수 없으므로, 이 사건 신청을 불승인한이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2