휴업급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2016. 5. 24. 원고에 대하여 한 휴업급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1989년경까지 ○○○○ 등 다수의 광업소에서 운반 작업을 하던 근로자로서 2013. 10. 8. 제천시 고암동 소재 ○○병원에서 최초로 만성폐쇄성폐질환{Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD), 이하 '이 사건 상병'이라 한다} 진단을 받았다.
나. 원고는 2013. 12. 24. ○○병원으로부터 발급받은 초진 소견서를 첨부하여 피고에게 요양승인 신청을 하였는데, 피고는 2014. 11. 4. 원고에 대하여 '2013. 10. 8.부터 2014. 4. 7.까지(통원 182일)'를 요양기간으로 하는 요양승인을 하였다(다만, 원고의 보험급여원부에 의하면, 원고는 이후 피고로부터 몇 차례 진료계획 승인을 받아 2015. 5. 31.까지 요양기간을 연장하였던 것으로 보인다).
다. 원고는 피고에게 별도로 휴업급여 청구도 하여 2014. 12.경 피고로부터 2013. 10. 9.부터 2014. 11. 30.까지 418일에 해당하는 휴업급여 합계 31,361,000원을 지급받았고, 2015. 1.경 피고로부터 추가로 2014. 12. 1.부터 2014. 12. 31.까지 31일에 해당하는 휴업급여 합계 2,355,340원을 지급받았다.
라. 한편, 원고는 2013. 10. 8. ○○병원에서 이 사건 상병에 대한 최초 진단을 받기 이전인 2012. 1. 20. 강원 영월군 영월읍 소재 ○○의원에서 이 사건 상병이 의심된다는 소견의 진료의뢰서를 발급받은 적이 있었는데, 이를 근거로 최초 요양승인을 받은 요양기간의 시기(始期) 이전인 2012. 1. 20.로 소급하여 휴업급여가 지급되어야 한다고 주장하면서 2015. 4. 29. 피고에게 '2012. 4. 27.부터 2013. 10. 7.까지'를 청구기간으로 한 휴업급여 청구를 하였다.
마. 그러나 피고는 2016. 5. 24. 원고에 대하여 "원고가 제출한 ○○의원 진료 소견 및 ○○의료원 검사 결과상 2012. 1. 20.부터 이 사건 상병의 의심 증상은 확인되나, 요양대상(휴업급여 지급 대상)으로 판단할 수 있는 신뢰할 만한 폐기능 검사 결과는 확인되지 않고, 검사·치료의 경과 등이 2013. 10. 8. ○○병원에서 발급한 진단서와 시간적·의학적 연속성이 인정된다고 보기 어려우며, 진료기록상 폐환기능 유지를 위해 적극적인 요양을 실시하였다고 볼 만한 객관적인 자료도 없다."는 취지의 이유로 휴업급여 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2016. 8. 5. 이 사건 소를 제기하였다.
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1 내지 5, 9호증, 을 제1 내지 4, 6, 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2012. 1. 20. ○○의원에서 이 사건 상병이 의심된다는 소견을 받았는데, 원고의 기존 폐기능 검사 결과 등에 비추어 볼 때 그 무렵 이미 이 사건 상병으로 진단할 수 있는 상태였음이 명백하다. 그리고 위와 같이 원고가 ○○병원에서 받은 소견은 2013. 10. 8. ○○병원에서 받은 진단과도 시간적·의학적 연속성이 있는 것이다. 따라서 원고는 2012. 1. 20. 이후 이 사건 상병의 요양으로 취업하지 못한 상태에 있었다고 봄이 타당하므로, 피고가 '2012. 4. 27.부터 2013. 10. 7.까지'를 청구기간으로 한 원고의 휴업급여 청구에 대하여 이를 지급하지 아니하기로 하는 이 사건 처분을 한 것은 위법한 것으로서 취소되어야 한다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 관련 법리
가) 산업재해보상보험법 제40조 제1항은 "요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다."고 규정하고 있고, 제52조는 "휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급한다."고 규정하고 있으므로, 근로자가 입은 부상이나 질병이 업무상 재해에 해당하는지에 따라 요양급여 신청의 승인 여부 및 휴업급여 청구권의 발생 여부가 차례로 결정되고, 근로자의 요양급여 신청의 승인 여부는 사실상 근로자의 휴업급여청구권 발생의 전제가 된다고 볼 수 있다. 그러나 형식적으로는 근로자가 요양급여청구권과 휴업급여청구권을 각기 별개로 청구할 수 있으므로 요양급여 신청의 승인 여부가 휴업급여 청구의 승인 여부의 법률상 전제가 된다고는 할 수 없다(대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 전원합의체 판결, 대법원 2014. 7. 10. 선고 2013두8332 판결 등 참조). 따라서 근로자는 요양승인을 받지 않은 기간에 대하여서도 휴업급여 지급의 요건에 해당할 경우에는 요양급여와는 별개로 휴업급여를 청구할 수 있다.
나) 산업재해보상보험법 제52조 소정의 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은, 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상 또는 질병을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다고 보아야 할 것이다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조). 다만, 근로자가 입은 업무상 부상 또는 질병의 정도, 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조).
2) 판단
가) 살피건대, 갑 제9호증, 을 제8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 2012. 1. 20. ○○의원에서 이 사건 상병이 의심된다는 소견의 진료의뢰서를 발급받은 뒤 2013. 10. 8. ○○병원에서 이 사건 상병의 최초 진단을 받기 전까지 이 사건 상병 또는 기타 호흡기 질환과 관련하여 의료기관에서 진료를 받은 내역은 아래 표 기재와 같은 사실을 인정할 수 있다. 즉 원고가 피고에게 휴업급여 청구를 한 청구기간인 '2012. 4. 27.부터 2013. 10. 7.까지'의 기간 동안 원고는 의료기관에서 이 사건 상병의 진단을 받고 그에 관한 적극적인 치료를 받았던 것으로 보이지는 않는다.

순번진료일자의료기관진료상병

12012. 1. 20.강원도 ○○의료원상세불명의 흉통

22012. 1. 20.근로복지공단 ○○병원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

32012. 1. 20.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

42012. 1. 21.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

52012. 1. 25.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

62012. 1. 27.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

72012. 1. 30.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

82012. 2. 1.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

92012. 2. 3.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

102012. 2. 6.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

112012. 2. 9.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

122012. 2. 11.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

132012. 2. 18.○○의원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

142012. 9. 10.○내과의원급성 비인두염(감기)

152012. 10. 9.○○○○의원기타 다발부위의 급성 상기도 감염

162012. 10. 18.○내과의원급성 비인두염(감기)

172012. 10. 24.○○의원상세불명의 천식

182012. 10. 26.○○의원상세불명의 천식

192012. 10. 29.○○의원상세불명의 천식

202012. 10. 31.○○의원상세불명의 천식

212012. 11. 2.○○의원상세불명의 천식

222013. 3. 4.○내과의원급성 비인두염(감기)

232013. 3. 5.○내과의원급성 비인두염(감기)

242013. 3. 7.○내과의원급성 비인두염(감기)

252013. 3. 18.○내과의원급성 비인두염(감기)

262013. 4. 3.○○의료재단 ○○○○병원기타 명시된 병원체에 의한 급성 기관지염

272013. 4. 10.○내과의원급성 비인두염(감기)

282013. 4. 18.○내과의원급성 비인두염(감기)

292013. 4. 19.○○○○의원기타 다발부위의 급성 상기도 감염

302013. 4. 22.○○○○의원기타 다발부위의 급성 상기도 감염

312013. 4. 25.○○○○의원기타 다발부위의 급성 상기도 감염

322013. 4. 29.○○○○의원기타 다발부위의 급성 상기도 감염

332013. 5. 1.○○○○의원기타 다발부위의 급성 상기도 감염

나) 그러나 갑 제4 내지 9호증(가지번호 포함), 을 제5 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 강원도 ○○의료원, ○○○○협회에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 ○○의원에서 이 사건 상병이 의심된다는 소견의 진료의뢰서를 발급받은 2012. 1. 20. 당시 이미 이 사건 상병으로 진단할 수 있는 상태에 있었고, 이는 원고가 2013. 10. 8. ○○병원에서 이 사건 상병의 최초 진단을 받을 당시의 상태와 시간적·의학적 연속성이 있다고 평가할 수 있으며, 원고가 피고에게 휴업급여 청구를 한 '2012. 4. 27.부터 2013. 10. 7.까지'의 기간 동안 원고는 이 사건 상병의 요양으로 인하여 일반적으로 취업이 불가능한 상태에 있었던 것으로 봄이 타당하다.
(1) 이 사건 상병은 일반적으로 40대 이후 발병하고, 증상이 느리게 진행되는 것으로 알려져 있으며, 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 원고에 대한 진료기록을 감정한 ○○○○협회에서도 '이 사건 상병은 완전히 회복되지 않는 기류 제한을 특징으로 하는 폐질환으로서, 이러한 기류 제한은 장기간에 걸쳐 진행된다'는 취지의 의학적 소견을 밝혀온 바 있기도 하다. 즉 원고가 ○○의원에서 이 사건 상병의 의심 소견을 받은 2012. 1. 20. 당시에 비하여 원고가 ○○병원에서 이 사건 상병의 최초 진단을 받은 2013. 10. 8. 당시의 상태가 급격히 악화된 것일 가능성은 그리 높지 않다.
(2) 원고는 2011. 4. 5., 2012. 11. 6. 및 2014. 8. 13. 근로복지공단 ○○병원에서 폐기능 검사를 받았는데, 그 검사 결과는 아래 표 기재와 같다. 이와 같은 원고의 폐기능 검사 결과에 의하면, 원고는 이 사건 상병의 일반적인 진단 기준 가운데 하나로 알려져 있는 GOLD(GIobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 지침에 언급되어 있는 기류 제한의 중증도 분류 가운데 GOLD 3(Severe) 또는 GOLD 4(Very Severe) 등급에 해당한다. 결국 원고는 2012. 1. 20. ○○의원에서 이 사건 상병의 의심 소견을 받을 당시 이미 GOLD 지침에 따라 이 사건 상병으로 진단할 수 있는 상태에 있었을 뿐만 아니라, 폐기능 특히 일초량(FEV1)과 일초율(FEV1/FVC)을 토대로 파악할 수 있는 기류 제한의 정도가 GOLD 3(Severe) 또는 GOLD 4(Very Severe) 등급의 중증인 상태였음을 알 수 있다. 한편, 원고가 2014. 5. 16. 이 사건 상병으로 인하여 입원 치료를 받은 강원도 ○○의료원 주치의 또한 이 법원의 사실조회에 대하여 '2014. 5. 20. 위 병원에서 실시한 폐기능 검사 결과 일초량(FEV1)은 정상 예측치의 32%로 중증의 만성폐쇄성폐질환 소견이며, 원고의 기존 진폐 정밀진단 및 폐기능 검사 결과를 살펴보았을 때, 2011년경부터 이미 고도 중증의 만성폐쇄성폐질환 상태에 있었다고 할 수 있다'는 취지의 의학적 소견을 밝혀온 바 있기도 하다.
(단위 : %)

순번검사일자검사기관노력성폐활량(FVC)일초량(FEV1)일초율(FEV1/FVC)

12011. 4. 5.근로복지공단 ○○병원692829

22012. 11. 6."903326

32014. 8. 13."792824

(3) 원고는 2011. 4. 4.부터 2011. 4. 8.까지, 2012. 11. 5.부터 2012. 11. 9.까지, 2014. 8. 12.부터 2014. 8. 14.까지 근로복지공단 ○○병원에서 진폐 정밀진단을 받았는데, 위 각 정밀진단 결과 발급된 소견서에는 원고의 자각증상, 그 중에서도 호흡곤란의 정도(1~5 사이의 숫자로 평가하는 방식)가 모두 3으로 기재되어 있다. 즉 원고가 ○○의원에서 이 사건 상병의 의심 소견을 받은 2012. 1. 20. 당시와 원고가 ○○병원에서 이 사건 상병의 최초 진단을 받은 2013. 10. 8. 당시 원고가 스스로 느꼈던 호흡곤란의 정도 역시 별다른 차이가 없었던 것으로 보인다.
(4) 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 원고에 대한 진료기록을 감정한 ○○○○협회는 '2013. 10. 8. 이 사건 상병의 진단이 있었으나, 진단일 이전에 이미 이 사건 상병은 존재하였던 것으로 보인다', '2012. 1. 20. 당시 원고는 이 사건 상병으로 진단할 수 있는 상태였다', '원고는 2012. 1. 20.경 및 2013. 10. 8.경 이 사건 상병의 상태가 같았던 것으로 볼 수 있다'는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있다.
(5) 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 원고에 대한 진료기록을 감정한 ○○○○협회는 2012. 1. 20. 당시 원고가 취업한 상태에서 치료가 가능하였을 것인지 여부를 묻는 질문에 대하여 "진단 시의 환자의 폐기능이 낮더라도 호흡곤란은 경미해서 일상생활이나 직업수행을 할 수도 있으며, 폐기능이 상대적으로 좋더라도 호흡곤란이 심해서 일상생활이나 직업수행을 못하기도 한다. 환자가 느끼는 호흡곤란 중증도 평가가 더 중요할 수 있는데, 2011. 4.경과 2012. 11.경 발급된 근로복지공단 ○○병원의 소견서에는 호흡곤란의 정도를 1부터 5까지의 단계 중 3단계로 구분하고 있다. 이는 평지를 걸을 때 숨이 차서, 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 하는 정도로, 일상생활에서 증상이 많음을 의미한다. 또한 2012. 11.경 발급된 근로복지공단 ○○병원의 소견서 중 담당의사의 종합소견 란에도 원고가 다소 심한 호흡곤란 증상을 호소하고 있는 상태라고 기재되어 있는 점을 보면, 일상생활이나 취업에 상당한 제약은 있었을 것으로 추정된다."는 취지의 답변을 하여 왔다.
(6) 피고도 원고가 2013. 10. 8. 이 사건 상병의 최초 진단을 받은 뒤인 2014. 8. 13. 근로복지공단 ○○병원에서 받은 폐기능 검사 결과{일초량(FEV1)은 정상 예측치의 28%, 일초율(FEV1/FVC)은 정상 예측치의 24%}를 토대로 피고의 내부 지침인 「만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침(근로복지공단 지침 2014-10호, 2014. 3. 31. 제정, 2014. 5. 1. 시행)」 에 의하여 원고의 요양을 승인하고, 2013. 10. 9.부터 2014. 12. 31.까지의 휴업급여를 지급한 바 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 원고가 피고에게 추가로 휴업급여 청구를 한 '2012. 4. 27.부터 2013. 10. 7.까지'의 기간 동안의 원고의 상태와, 위 기존 휴업급여 지급 기간 동안의 원고의 상태에 별다른 차이가 있다고 보기 어려운바, 위 각 기간 동안의 일반적인 취업 가능 여부 역시 달리 보기 어렵다. 한편, 위 기존 휴업급여 지급 기간 동안 원고가 이 사건 상병 또는 기타 호흡기 질환과 관련하여 의료 기관에서 진료를 받은 내역은 아래 표 기재와 같은바, 원고는 위 기존 휴업급여 지급 기간 동안에도 이 사건 상병의 최초 진단일 이전과 마찬가지로 의료기관을 자주 방문하여 이 사건 상병의 적극적인 치료를 받지는 않았던 것으로 보인다.

순번진료일자의료기관진료상병

12013. 10. 8.의료법인 ○○의료재단 ○○병원상세불명의 만성폐쇄성폐질환

22013. 10. 20.○○의료재단 ○○○○병원재발의 언급이 없는 기타 명시된 병원체에 의한 급성 편도염

32014. 2. 20.○○의원급성 비인두염(감기)

42014. 3. 16.○○의료재단 ○○○○병원재발의 언급이 없는 기타 명시된 병원체에 의한 급성 편도염

52014. 3. 18.○○의료재단 ○○○○병원급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염

62014. 4. 23.○○의료재단 ○○○○병원급성 하기도 감염을 동반한 만성폐쇄성폐질환

72014. 4. 24.○○의료재단 ○○○○병원급성 하기도 감염을 동반한 만성폐쇄성폐질환

82014. 5. 10.○○의료재단 ○○○○병원급성 하기도 감염을 동반한 만성폐쇄성폐질환

92014. 5. 11.○○의료재단 ○○○○병원급성 하기도 감염을 동반한 만성폐쇄성폐질환

102014. 5. 12.○○의료재단 ○○○○병원급성 하기도 감염을 동반한 만성폐쇄성폐질환

112014. 5. 12.○○○○의원혼합형 천식

122014. 5. 13.○○○○의원혼합형 천식

132014. 5. 14.○○○○의원혼합형 천식

142014. 5. 16.강원도 ○○의료원급성 악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성폐질환

(7) 이 사건 상병의 치료 방법으로는 호흡재활치료나 산소치료 등의 비약물치료 방법도 있으나, 그 중 산소치료의 경우 저산소증이 기준보다 심한 경우 실시되고, 통상적으로는 기관지 확장제 등의 약물치료가 실시되는 것으로 알려져 있다. 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 원고에 대한 진료기록을 감정한 ○○○○협회도 "급성 악화 시에는 환자 상태에 따라 안정 시 약물에 추가적으로 또는 변경하여 항생제, 전신성 스테로이드제, 주사제, 산소 등이 선택적으로 사용될 수 있다. 일반적으로 환자들은 통원 치료를 시행하고, 산소요법은 안정 상태에서도 중증 저산소혈증을 동반한 경우 필요한데, 이러한 저산소증 여부는 현재의 기록으로는 확인되지 않아 원고에게 산소치료가 필요한지는 확인할 수 없다."는 취지의 의학적 소견을 밝혀온 바 있다. 이와 같은 점들을 감안하면, 원고가 피고에게 휴업급여 청구를 한 '2012. 4. 27.부터 2013. 10. 7.까지'의 기간 동안 자주 의료기관을 방문하여 이 사건 상병과 관련한 적극적인 치료를 받지 않았다 하여 이 사건 상병의 요양을 전혀 하지 않았던 것으로 단정할 수는 없다.
다) 따라서 원고에게 '2012. 4. 27.부터 2013. 10. 7.까지'의 기간에 대한 휴업급여를 지급하지 아니하기로 한 피고의 이 사건 처분은 이와 전제를 달리하는 것으로서 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1