휴업급여 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2013구단23778,1심-서울고등법원,2015누45276,2심-대법원,2017두36618,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소제기 이후의 소송 총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 4. 18.자로 원고에게 한 휴업급여 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 기초사실
가. 원고는 2003. 9. 28. 작업 중 재해를 당하여 '우측 상박부 혈종, 우측 수부혈종, 우측 견관절 상부와순파열, 우측 견갑하근부분파열, 비중격만곡증, 우측 견관절염좌, 우측 주관절염' 등의 상병(이하 '이 사건 최초 승인상병'이라고 한다)을 인정받고, 위 최초 승인상병에 관하여 2003. 9. 28.부터 2008. 4. 7.까지 최초 요양을 하였다.
나. 원고는 최초 요양 중인 2007. 7. 12. '경직성견관절 우측, 견봉쇄골관절염견관절 우측(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)'을 진단받고 피고에게 위 상병에 관한 추가상병 신청을 하였다. 그러나 피고가 이를 불승인하자, 원고가 위 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 2013. 2. 28. 원고 승소 판결이 확정되었다(서울행정법원 2009구단7342, 서울고등법원 2010누36512).
다. 이에 원고는 2013. 3. 27. 피고에게 최초 요양기간 종료일 다음날인 2008. 4. 8.부터 2013. 3. 25.까지(이하 '이 사건 청구기간'이라고 한다)의 휴업급여 지급을 청구하였고, 피고는 2013. 4. 18. 원고에게 휴업급여를 지급하지 않기로 하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 최초 승인상병으로 요양을 하던 2007. 7. 18. ○○병원에서 위 최초 승인상병의 치료를 위한 관절경 수술을 받으면서 이 사건 추가상병에 대한 진단을 받게 되었다. 원고의 ○○병원 주치의는 원고에 대하여 수술 후 3주간의 가료 및 약 6개월간의 재활 운동 치료가 필요하다는 진단을 하였다.
마. 원고의 ○○병원 주치의는 2008. 4. 7. 이 사건 최초 승인상병과 이 사건 추가 상병에 대한 치료를 종결하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑제1, 3, 5, 7 내지 10, 17호증(가지번호가 있는 경우 각 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
1) 원고의 주장
행정소송을 통하여 이 사건 추가상병을 인정받을 때까지 병원과 자택에서 이 사건 추가상병에 관한 치료를 받으며 요양을 하였고 이로 인하여 이 사건 청구기간(2008. 4. 8. ~ 2013. 3. 25.) 동안 업무에 종사할 수 없었으므로, 피고는 원고에게 위 청구기간 동안의 휴업급여를 지급하여야 함에도 이를 지급하지 않기로 한 이 사건 처분은 위법하다.
2) 피고의 주장
최초 요양기간 동안 원고가 충분히 요양을 하여 2008. 4. 7. 무렵 이 사건 추가상병의 증상이 고정되었고, 실제로 이 사건 추가상병으로 인하여 원고가 이 사건 청구기간 동안 취업이 곤란할 정도의 요양을 한 사실도 없으므로, 원고는 휴업급여 지급대상이 아니어서 이 사건 처분은 적법하다.
나. 이 사건 청구기간 동안 원고의 증세가 고정되지 않아 요양이 필요한 상태였는지 여부
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."라고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조).
산업재해보상보험법 제52조가 규정하고 있는 휴업급여는 업무상 부상으로 요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위한 것이다. 그리고 위 규정상 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조). 따라서 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 현재의 상태, 치료의 방법, 치료의 빈도 등에 비추어 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아니라 일부 노동력의 상실은 있을지 언정 실제 취업이 가능함에도 취업하지 아니한 것이라면 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2002. 7. 12. 선고 2002두3997 판결 참조).
위 각 규정들의 내용 및 법리 등을 종합하여 보면, 휴업급여의 지급을 위해서는 업무상 재해로 인한 상병이 존재한다는 사실뿐만 아니라 그 상병으로 인하여 실제로 요양을 하였고, 이로 인하여 취업하지 못하였다는 사실이 밝혀져야 한다. 따라서 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만을 한 경우에는 위 요양에 해당한다고 할 수 없어 장해급여의 지급 여부가 문제됨은 별론으로 하고, 요양을 전제로 하는 휴업급여의 대상이 된다고 할 수 없다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).
2) 인정사실
가) 원고는 ○○병원이 치료종결을 한 2008. 4. 7. 이후에도 2008. 6. 23.까지 ○○의료원에서 최초 승인상병인 비중격만곡증으로 통원치료를 받았다.
나) 원고는 2008. 8. 20.부터 2013. 3. 11.까지 ○○○보건소에서 월 3~5회 "상세 불명의 어깨병터"를 원인으로 적외선 치료 등을 받았고, 2012. 4. 25.부터 2013. 4. 27.까지 ○○정형외과에서 우측어깨 부위에 대한 치료를 받았다.
다) 환송 전 이 법원이 정한 진료기록 감정의는 "2008. 4. 7. 이후로도 원고의 이 사건 추가상병 증상이 고정되지 아니하여 증상의 개선을 위한 근본적이고도 적극적인 치료가 필요한 상태였고, 위 기간 동안 이 사건 추가상병으로 인하여 취업을 하지 못하였을 것으로 사료된다."는 의견을 밝히고 있다.
라) 원고를 진료한 ○○○대학교 ○○○○병원장은 2012. 12. 28.자 진단서를 통하여 이 사건 추가상병 등에 대하여 "수술적 치료를 요한다."는 의견을 표명하였고, ○○정형외과의원 의사는 2012. 7. 4.자 진단서를 통하여 "지속적인 약물치료, 물리치료를 요하며 증상의 호전이 없으면 재수술 가능성이 있고 현재 증상으로는 일상적인 생활이 불가할 것으로 사료된다."라는 취지의 의견을 제시하였다.
[인정 근거] 갑 제16, 22 내지 28, 43, 44호증(가지 번호가 있는 경우 각 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 환송 전 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 진료보완감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
3) 이 사건에 관한 판단
위 기초사실, 인정사실 및 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① ○○병원 주치의는 원고에 대하여 수술 후 3주간의 가료 및 약 6개월간의 재활운동 치료가 필요하다는 진단을 한 점, ② ○○병원 주치의는 실제로 위 기간이 지난 2008. 4. 7. 최초 승인상병과 이 사건 추가상병에 대한 치료를 종결한 점, ③ 제1심 법원의 진료기록 감정의는 '더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없고 증세가 고정된 상태에 이르러 ○○병원 의사가 치료를 종결한 것으로 사료된다'는 의견을 제시한 점, ④ 원고가 2008. 4. 7. 이후 비중격만곡증으로 통원치료를 받은 것은 이 사건 추가상병의 치유 여부와 무관하고, 그 내용도 수술 후 추적관찰에 불과하다고 보이는 점, ⑤ 원고가 ○○○보건소 및 ○○정형외과에서 어깨 부위에 대한 치료를 받은 내용 역시 통증의 완화 등을 목적으로 하는 물리치료로서 보존적 치료에 불과하다고 보이는 점, ⑥ 환송 전 이 법원의 진료기록 감정의는 '2007년 수술 후 3년간 적극적인 관절운동 치료가 필요하였으나 1년간만 치료를 받고 2010년까지 나머지 2년간 적절한 치료를 받지 못하여 2010년 이후로는 증상의 고정상태로 의학적 호전을 기대하기 어려운 상태'라는 의견을 제시하여, 수술 후 3년이라는 다소 이례적으로 긴 치료기간을 전제하고 있을 뿐만 아니라 이 사건 청구기간 내내 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요하다는 취지도 아니라고 보이는 점, ⑦ 2012. 7.경 및 2012. 12.경 수술적 치료가 필요하다는 다른 의사들의 의견은 이미 증상이 고정되어 치유상태인 이 사건 추가상병이 다시 악화됨에 따라 재요양이 필요하게 된 경우에도 가능한 것이어서 2008. 4. 7. 치유상태에 이르지 않았다는 근거가 되기 어려운 점 등에 더하여 원고가 당초 업무상 재해를 입은 경위, 최초 승인상병의 내용과 그에 대한 치료 경위 및 시기 등을 종합하여 보면, 원고에게 당초 요양기간이 종료된 2008. 4. 7. 이후에도 최초 승인상병 및 이 사건 추가상병의 증상이 고정되지 아니하였다거나, 그 증상의 악화 방지가 아닌 상병을 호전시키기 위한 재활치료가 필요한 상태였다고 인정하기는 어렵다.
달리 이 사건 청구기간 중 증상의 악화 방지가 아닌 상병을 호전시키기 위한 기간이 포함되어 있다는 점에 관하여 원고가 아무런 주장·입증을 하지 못하고 있으므로, 비록 원고가 이 사건 추가상병으로 노동력의 손실과 종사할 수 있는 업종의 제한은 받았을지 언정 원고의 위 진료내역만으로는 원고가 요양으로 인하여 취업할 수 없는 상태였다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 원고는 이 사건 청구기간 동안 휴업급여의 지급대상이 된다고 할 수 없으므로, 이와 같은 전제에서 내려진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 따라서 원고의 항소는 이유 없으므로 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2