요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누46798,2심-대법원,2015두59815,3심
【주문】1. 원고의 결구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 2. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 7. 30.경 ○○○○○○○(대표 소외1, 이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 현장관리직으로 입사하여 근무하다가 2012. 10. 31.경 "우측 회전근개 광범위 파열"(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.
나. 원고는 2012. 12.경 이 사건 상병이 2012. 10. 8.경 작업장 정리를 위해 철강재 들다가 어깨 통증을 느끼면서 생긴 업무상 재해라고 주장하며 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2013. 2. 28.경 "원고는 최초요양급여신청서 상에는 재해일자를 2012. 10. 8.자로 기록하여 제출하였으나 이후 확인과정에서 재해일자를 변경하여 2012. 8. 10. 15:00경 H빔을 들다가 어깨에 통증이 발생하였고, 다음날 의료기관을 최초 내원하였다고 진술하고 있으나, 2012. 8. 11.자 ○○○한의원 진료기록에는 내원 1시간 전 무거운 물건을 들다가 통증이 발생하였다고 기록되어 있는 등 재해일자가 명확하지 않으며, '퇴행성 기존 질환으로 보이고, 재해 경위로 보아 금번 외상에 의한 것으로 보기에는 의학적 인과관계가 미약한 것으로 사료된다'는 의학적 소견에 따라 신청 상병은 업무와 관련 없는 상병으로 판단된다"는 이유를 들어 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 각 청구는 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2012. 8. 10. 15:00경 철강재를 들다가 어깨에 통증을 느끼는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 최초요양급여신청서에 사고일자를 2012. 10. 8.로 기재한 것은 의사전달과정에서의 잘못으로 잘못 적은 것일 뿐이다. 원고는 과거 어깨 부위에 통증이 있어 진료를 받은 사실이 있기는 하지만 2007. 11.경 이후에는 치료받은 사실이 없다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 그 증상이 비로소 발현되었거나, 자연경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화된 것이다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 사유에 따른 부상이라 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
○ 2012. 7. 30.경 이 사건 사업장에 입사
○ 담당 업무 : 현장 관리, 팔어깨를 주로 사용하는 업무 없음.
○ 2012. 10. 31. 이전 정상 근무함.
○ 최초요양급여신청서의 재해 경위는 원고의 진술만을 토대로 작성한 것이고, 2012. 11.초경 이전에 사업주에게 이를 보고한 적 없음.
○ 2005년경부터 2007년경까지 한성견비통 등으로 어깨 부분 관련하여 수차례 치료받은 내역 있음.
○ 2012. 8. 11.자 ○○○한의원 진료기록부 : 1시간 전 무거운 물건을 들어 올리는 데 견관절 뜨끔하는 느낌 나더니 이후로 우리한 느낌
[인정 근거] 갑 3, 4, 5호증, 을 5 내지 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 의학적 견해
1) 피고 자문의
가) 2012. 8. 10. 어깨 통증 호소한 후 2012. 8. 24.경까지 치료받은 기록이 있으나 그 후 2개월간 치료기록이 없었고, 2012. 10. 31. MRI 촬영하여 상기 진단 확인하였음. MRI 상 퇴행성 병변이 심함. 상기 소견을 종합하여 상기 병명은 퇴행성의 기존 질환으로 판단함이 타당함.
나) 2012. 10. 31. 시행한 우측 견관절 MRI 상 상당히 진행된 퇴행성 변화와 함께 회전근개 파열 및 파열건의 구축 및 전위도 많이 진행되어 있음. 재해 경위로 보아 금번 외상에 의한 것으로 보기에는 의학적 인과관계가 미약함.
2) 심사기관 자문의
○ 자기공명영상 검사 상 외상에 의한 파열의 근거는 없는 것으로 판단됨. 대결절 및 견봉하 경화, 골극 형성 등 만성적인 변화가 관찰되고 과거 수진 내역 상 견관절에 대한 진료의 기록이 있으며 회전근개파열을 유발할 정도의 수상 기전이 작용하였다고 보기 어려운바 신청 상병과 재해와의 연관성을 인정하기 어려울 것으로 사료됨.
3) 진료기록감정촉탁결과 (○○○대학교 ○○○○ 정형외과)
○ 외상에 의한 급성 파열 소견은 보이지 않으며, 우측 견관절의 만성적인 퇴행성 파열로 판단됨.
○ 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 사업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병으로 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계를 고려하여야 할 것으로 판단됨. 단 재해 및 업무와의 인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡한 것은 사실임.
[인정 근거] 을 2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
마. 판단
1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고 이와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 주장하는 이 사건 상병의 원인이 될 만한 사고가 있었다거나 그와 같은 사고로 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
○ 원고가 최초요양급여신청서에 2012. 10. 8. 15:00경 이 사건 사고가 있었다고 기재하였다가, 재해 조사 과정에서 2012. 8. 10. 15:00경으로 사고 일시를 바꾸어 진술한 데 반해, 2012. 8. 11.자 ○○○한의원 진료기록부에는 "1시간 전 무거운 물건을 들어올리는 데 견관절 뜨끔하는 느낌 나더니 이후로 우리한 느낌"이라고 기재되어 있는바, 이러한 점을 종합하여 볼 때 통증 발생 일시나 경위가 명확하지 않은 점(갑 3, 10호증의 각 기재는 이를 그대로 믿기 어렵다)
○ 원고는 이 사건 사업장에서 현장관리업무를 수행하였고, 팔이나 어깨를 주로 사용하는 업무를 하지 않은 점
○ 원고는 이 사건 사고 이전에도 어깨 관련 치료를 수차례 받은 적이 있고, 우측 견관절에 퇴행성 병변이 심하다는 의학적 견해가 있는 점
○ 원고 자신도 이 사건 사고로 어깨를 크게 다친 것이 아닌 줄 알고 바로 병원에 가지 않았다고 하고 있는 점, 2012. 8. 24. 이후부터 같은 해 10. 31. 이전까지 기간에는 어깨 관련 치료를 받은 내역이 없는 점, 같은 해 11.경 이전에는 사업주에게 사고나 부상 관련한 보고를 한 적이 없는 점 등에 비추어 볼 때 이 사건 사고가 이 사건 상병을 발병 내지 자연경과적 진행속도 이상으로 악화시킬 정도의 사고로 보이지 않는 점
3) 따라서 이 사건 상병의 발병 내지 악화와 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1