요양 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 11. 29. 원고에 대하여 한 요양 일부 승인 처분 중 요추 제3-4번간 추간판탈출증에 관한 부분을 취소한다(청구취지를 이와 같이 선해한다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(1960. 4. 8.생)는 2014. 11. 4. 원주-강릉 철도건설 공사 현장(강원 횡성군 둔내면 자포곡리 이하생략)에서 덤프트럭을 후진하던 중 덤프트럭이 구덩이에 걸려 4m 아래로 전복되는 사고(이하, ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2015. 1. 17. ‘요추 제3-4번간 추간판 탈출증(이하, ’이 사건 상병‘이라 한다), 요추부 염좌’ 진단을 받고, 2016. 10. 5. 피고에게 ‘이 사건 상병, 요추부 염좌, 경추부 염좌, 뇌진탕, 다발성 타박상(목, 허리, 어깨)’을 신청 상병으로 하여 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2016. 11. 29. 원고에게, 「‘요추부 염좌, 경추부 염좌, 다발성 타박상(목, 허리, 어깨)’은 이 사건 사고와의 인과관계가 인정되나, 이 사건 상병은 이 사건 사고 전인 2013. 8. 17. 촬영한 MRI 사진과 이 사건 사고 후인 2014. 12. 31. 촬영한 MRI 사진 비교 결과 탈출 정도가 비슷하여 이 사건 사고 전 이미 존재하였던 것으로 보이고, ‘뇌진탕’의 경우 이 사건 사고 당시 의식 소실이 없었다」는 사유로 원고가 신청한 상병 중 ‘요추부 염좌, 경추부 염좌, 다발성 타박상(목, 허리, 어깨)’ 부분에 관하여는 요양을 승인하고, 뇌진탕과 이 사건 상병에 관하여는 요양을 불승인하는 내용의 처분 (이하, ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 피고에게 이 사건 처분 중 이 사건 상병과 뇌진탕에 관한 부분의 취소를 구하는 내용의 심사청구를 하였으나, 2017. 2. 10. 청구가 기각되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 관한 부분의 적법성 여부
가. 원고의 주장
　원고는 이 사건 사고 전 이 사건 상병으로 치료를 받은 사실이 없는데, 이 사건 사고 후 요통, 방사통이 생긴 데다 이 사건 상병 진단을 받고 추간판절제술을 받았으므로, 설령 이 사건 상병이 이 사건 사고 전 이미 있었더라도 이 사건 사고로 인해 해당 상병이 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 경우에 해당한다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 인과관계가 존재하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계규정의 표시
　별지 기재와 같다.
다. 인정사실
　1) 원고는 2012. 5. 14.부터 2013. 6. 13.까지 요통, 척추협착 등으로 치료를 받은 사실이 있다.
　2) 원고는 2013년 6월 무렵 자전거를 타고 가다가 허리를 다친 후 요통과 좌하지 방사통을 느꼈고, 2013. 7. 3. ‘제4-5 요추간 전방전위증, 요추염좌’ 진단을 받은 뒤 7. 4. ‘제4-5 요추간 감압술 및 기기고정술’을 시행받았다. ○○대학교 의과대학 의사 소외2는 2013. 7. 3. ○○병원의 MRI 촬영 결과 ‘제4-5 요추간판의 미만성 탈출 및 제 4-5 요추간 경도의 전방전위증’ 소견이 있다고 밝혔다.
　3) 원고는 이 사건 사고 직후 구급대원에게 허리 통증을 호소하였고, ○○○○병원으로 이송되어 치료를 받았는데, ○○○○병원의 2014. 11. 4.자 진료기록부에는 ‘원고에게 3년 전 요통(LBP, Low Back Pain)이 있었다’고 기재되어 있다.
　4) 원고는 2014. 11. 6.부터 11. 25.까지 ○○○○○병원에서 입원 치료를 받았는데, 허리가 아프고 다리가 저리다고 여러 차례 호소하였다.
　5) 원고는 2014. 12. 31.부터 2015. 1. 17.까지 ○○병원에서 입원 치료를 받았고, 2015. 1. 3. 미세현미경하 수핵제거술을 시행 받았다.
　6) 원고는 2015. 1. 19.부터 2015. 2. 17.까지 이 사건 상병으로 입원 치료를 받았고, 2015. 1. 2.부터 2017. 1. 31.까지는 ‘요추경추의 염좌 및 긴장’으로 여러 차례에 걸쳐 통원 치료를 받았다.
　7) 원고에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.

○ 피고 자문의1
- 이 사건 사고 전인 2013. 8. 17. 찍은 MRI와 이 사건 사고 후인 2014. 12. 31. 찍은 MRI 비교 결과 이미 존재하였던 디스크 탈출이고, 탈출 정도가 서로 비슷함.
○ 피고 자문의2
- 이 사건 상병은 2013. 8. 17. 시행한 MRI와 2014. 12. 31. 시행한 MRI를 비교하였을 때 디스크 정도의 차이가 없음.
○ 피고 자문의3
- 2013. 8. 17.자 MRI와 2014. 12. 31.자 MRI 상 요추 제3-4번에 추간판 돌출과 척추관 협착증 소견이 확인되나 뚜렷한 급성 추간판탈출증에 합당한 소견은 확인되지 않고, 두 개의 MRI 사이에 유의미한 차이가 확인되지 않음.
○ 감정의 소외1
- 일반적으로 추간판탈출증은 노화에 의한 퇴행성 변화에 의해 추간판의 섬유륜이 약화되어 발생하는데, 단일 외상 및 만성적인 누적 손상 모두 이러한 섬유륜의 약화에 기여할 수 있으며 경우에 따라 급성파열로 이어질 수 있음.
- 추간판탈출증은 형태학적으로 팽윤, 돌출, 탈출 및 격리의 단계로 구분할 수 있음. 일반적으로 돌출 이상의 단계부터 방사통의 증상이 발현되나 증상의 정도가 반드시 형태학적 단계와 일치하는 것은 아니며, 개인차가 큰 것이 질환의 특징임.
- 원고의 이 사건 상병은 돌출 단계에 해당함.
- 이 사건 사고 이전인 2013. 8. 17.자 MRI와 이 사건 사고 이후인 2014. 11. 8.자 MRI 및 2014. 12. 31.자 MRI를 비교하였을 때, 이 사건 상병은 뚜렷한 급성 외상성 변화 소견이 관찰되지 않고 있으므로, 이 사건 상병은 퇴행성 변화에 의한 것으로 판단됨.
- 원고의 이 사건 상병은 기왕증임. 다만 외상의 정도 및 외상 후 방사통이 발생한 점을 고려하였을 때, 이 사건 사고로 인해 일부 증세의 악화가 있었을 것으로 추정할 수 있으며 그 기여도는 25% 미만으로 판단함.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5, 6, 8호증, 을 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
　위 인정사실과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 의학적 인과관계가 인정된다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 관한 부분은 적법하므로 원고의 주장을 받아들이지 아니한다.
　1) 원고가 이 사건 사고 후 허리와 다리에서 통증을 느껴 수핵제거술을 시행 받고 여러 차례에 걸쳐 입원통원 치료를 받기는 하였으나, ○○○○병원의 2014. 11. 4.자 진료기록부에 따르면 원고에게는 이 사건 사고 전인 2011년 무렵 이미 요통이 있었고, 이 사건 이전인 2012. 5. 14.부터 2013. 6. 13.까지 요통, 척추협착 등으로 치료를 받았으며, 2013년 6월 무렵 허리를 다친 후 요통과 좌하지 방사통을 느꼈으므로, 이 사건 사고 이후 비로소 요통, 방사통과 같은 증상이 발현되었다고 보기 어렵다.
　2) 감정의 소외1은, 추간판탈출증은 일반적으로 노화에 의한 퇴행성 변화에 의해 발생한다는 의학적 소견을 밝혔는데, 원고는 1960. 4. 8.생으로 이 사건 사고 당시 만 54세였다.
　3) 피고 자문의들과 감정의 소외1은, 추간판탈출증은 외상에 따라 급성파열로 이어질 수도 있으나, 이 사건 사고 전인 2013. 8. 17. 촬영한 MRI와 이 사건 사고 후인 2014. 11. 8. 또는 2014. 12. 31. 촬영한 MRI를 비교한 결과 탈출 정도의 차이가 없고, 급성 외상성 변화 소견이 관찰되지 않으므로, 퇴행성 변화에 따른 것이라는 의학적 소견을 밝혔다.
3. 결론
　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2