요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】전주지방법원,2013구합1888,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한, 2013. 2. 20.자 추가상병 및 재요양 불승인 처분과 2013. 4. 19.자 최초요양급여 불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 이 사건 처분의 경위
가. 원고는 2011. 11. 1. (유)○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 소속 근로자로 일하다가 2012. 9. 7. 21:00경 이 사건 사업장에서 공구대에 놓여 있는 드릴에 팔꿈치를 찍히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 2012. 9. 21.까지 ○○○○에서 요양을 한 후 2013. 2. 8. 피고로부터 '좌측 전완부 신전건 파열, 좌측 전완부 열상(이하 '기 승인상병'이라 한다')에 대하여 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2013. 2. 12. 피고에게 이 사건 사고 당시 손목도 함께 다쳤다고 주장하면서 ,좌측 손목 삼각연골 복합체 파열, 좌측 수근골간 인대 퇴행성 변화(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다),에 대하여 재요양을 신청하였으나, 피고는 2013. 2. 20. 이 사건 제 1상병에 대하여 재요양 및 추가상병 불승인처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 2013. 2. 27. 이 사건 사업장에서 손목을 사용하는 일을 계속적, 반복적으로 수행하여 '좌측 손목 삼각연골 복합체 파열, 좌측 손목 원위 요척관절 퇴행성 변화 (이하 '이 사건 제2상병'이라 한다기가 발병하였다고 주장하면서 피고에게 요양을 신청 하였으나, 피고는 2013. 4. 19. 이 사건 제2상병에 대하여 최초요양급여 불승인처분(이 하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 이 사건 각 처분에 대하여 심사를 청구하였으나, 제2처분에 대하여는 2013. 6. 4” 제1처분에 대하여는 2013. 6. 20. 각 기각결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 1 내지 5, 8, 9, 27호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고 주장의 요지
이 사건 제1상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였음에도 불구하고 피고는 재요양 및 추가상병 불승인처분을 하였고, 이 사건 제2상병은 이 사건 사고 또는 이 사건 사업장에서 원고가 미끄러져 넘어지는 등의 다른 사고로 인하여 발병하였거나, 원고가 2008. 3.경부터 동일 업종에서 이 사건 사업장에서의 작업과 유사한 작업을 수행하여 왔고 그 이전에 전기공사업무에 종사한 기간까지를 포함하면 7년 넘게 손목을 사용하는 업무에 종사한 바, 위와 같은 반복된 작업 등으로 인하여 이 사건 제2상병이 발병 한 것임에도 피고는 최초요양급여 불승인처분을 하였다. 따라서 이 사건 각 처분은 위법하다.
3. 관련 규정
별지와 같다.
4. 이 사건 각 처분의 적법여부에 대한 판단
가. 관련 법리
산업재해보상보험법 제51조에서 정한 재요양급여는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 지급되는 것으로, 재요양의 요건으로는 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 그 업무상의 재해로 발생한 부 상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 각 요양이 필요한 경우에 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다.
한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적자연 과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니라고 하더라도 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).
나. 인정사실
1) 원고는 2011. 11. 1.부터 2012. 11. 25.경까지 이 사건 사업장에서 08:30부터 17:30까지 주 5일 생산직에 근무하였는데, 수요일을 제외하고 평균 1일 2시간 정도 초과 근무를 하였다.
2) 원고는 이 사건 사업장에서 머시닝센터(MCT, 이하 'MCT'라 한다)1) 작업(이하 'MCT 작업'이라 한다)을 담당하고 있었고, MCT 작업은 MCT 프로그램 조작, 가공되는 제품이 변경될 경우 공구 및 원소재 교환작업 등으로 이루어져 있는데, 당시 원고는 3명의 부하직원을 둔 MCT 팀장으로서 MCT 작업 중 주로 MCT 프로그램 조작 업무를 수행하였으며, 이 사건 사업장에 구비된 호이스트와 지게차를 이용하여 기계 셋팅을 하였고, 5kg 이상의 제품은 주로 호이스트를 이용하여 업무를 수행하였다.
3) 이 사건 각 상병에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.
가) 이 사건 제1상병에 대한 의학적 소견
○ 피고 전주지사 및 피고 본부 자문의 소견
- 이 사건 제1상병의 소견이 있으나, 수근부의 통증 등에 대한 진료기록 소견이 없고, 신청 상병과 발생기전이 맞지 않으며, MRI 소견에서 퇴행성 변화 소견으로 재해와 인과관계가 없음
- 이 사건 제1상병은 재해경위와 맞지 않고 MRI 상 진구성 소견으로 재해 및 승인 상병과 관련이 없는 개인의 질환으로 판단되어 추가상병 인정기준에 미흡함
○ 산업재해보상보험심사위원회의 소견
- MRI 및 x-ray상 좌측 손목 삼각연골 복합체 부분에 음영변화만 관찰되어 이는 퇴행성 기여에 의한 것으로 판단되고, 재해 경위를 고려할 때 이 사건 제1상병의 일반적 발생기전과 맞지 않아 이 사건 제1상병을 업무상 상병으로 인정하기 어려움
나) 이 사건 제2상병에 대한 의학적 소견
○ 주치의 소견
- 이 사건 제2상병이 인정되고, 좌측 손목 삼각연골 복합체 파열로 인해 좌 원위 요척관절의 퇴행성 병변이 진행된 것으로 보이는 증상에 대하여 척골 절골술 및 내고 정술 시행 필요함
○ 광주업무상질병판정위원회 소견
- 원고의 업무 내용, 근무 기간, 진료 기록, 영상 자료, 주치의 소견, 자문의 소견 등을 검토한 결과 이 사건 제2상병은 확인되나 작업 종사 기간이 짧고 작업시 왼손의 손목 부담 정도가 미흡하여 개인적 소인에 따른 자연경과적 악화 소견으로 판단되어 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 아니함
○ 피고 본부 자문의 소견
- 이 사건 제2상병이 인정되나, 작업력 및 손목부담 정도가 미흡하여 재해 및 업무 와의 인과관계는 없는 것으로 사료됨
- 청구인의 작업내용 검토 결과 하루 2-3 시간 정도 중량물(공구)을 취급하는 작업을 하여 일부 손목 부담이 있을 수 있으나 근무기간을 고려하였을 때 왼쪽 손목에 이 사건 제2상병을 유발할 정도의 과도한 부담을 주었다고 판단하기 어려움
다) 당심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 감정의뢰회보결과
- 이 사건 각 상병이 확인되나, 이 사건 각 상병 중 수근골간 인대의 퇴행성 변화, 원위 요척관절 관절염은 사고로 발생할 수 있는 상병이 아니며, MRI에서 확인되는 원고의 삼각연골 복합체 천공은 만성적으로 마멸되어 발생하는 기전에서 주로 나타나는 형태로서 이 사건 사고로는 발생하기 어렵고, 작업동영상에서 파악한 원고의 업무특성 상 손목을 반복적으로 강한 힘으로 외회전하는 동작보다는 손목의 굴곡 및 내회전 동작이 많아 인간공학적으로 삼각연골 복합체에 누적 외상을 줄만한 부담이 많지 않음
- ○○의 의무기록에는 원고가 손목 부위에 통증을 호소했다는 기록은 발견되 지 않고, 작업동영상의 MCT 작업은 손목에 대한 인간공학적인 부담은 있으나 상병을 유발할만한 인과관계는 상당수준 미만임
- 원고의 MCT 작업을 동영상으로 보고 직업력을 고려할 때 원고의 업무가 왼쪽 손목에 이 사건 각 상병을 유발할 가능성은 다소 낮음
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 6, 8, 11, 17, 18 내지 22, 25, 27호증의 각 기재, 당심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 감정의뢰회보결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
위 인정사실에 의하면, 원고는 이미 기 승인상병에 대하여 최초요양승인을 받은 상태에서 이 사건 제1상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 주장하면서 재요양을 신청하였는데, 재요양급여는 요양급여를 받은 자가 치유 후 '요양의 대상이 되었던' 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 인정되는 것인데 이 사건 제 1상병은 기존에 요양의 대상이 되었던 부상이 아닌 점, 더구나 원고가 최초요양승인을 받았던 기 승인상병의 부위는 팔꿈치이고, 재요양신청을 한 부상의 부위 즉 이 사건 제1상병의 부위는 왼쪽 손목으로서 구 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 제1호가 정하는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없는 점, 이 사건 각 상병 중 수근골간 인대의 퇴행성 변화, 원위 요척관절 관절염은 퇴행성 질환이고 삼각연골 복합체 천공 또한 영상자료에서 확인되는 형태는 만성적으로 마멸되어 발생하는 기전에서 주로 나타나는 것으로서 이 사건 사고로 발생하기 어려우므로 이 사건 각 상병은 이 사건 사고로 발생한 부상이나 질병이라고 볼 수 없고, 원고가 기 승인상병으로 요양을 받은 ○○병원 의무기록지에도 원고에게 손목 부위의 통증이 있었음을 인정할 아무런 기록이 없는 점, 기 승인상병인 좌측 전완부 신건전 파열, 좌측 전완부 열상이 원인이 되어 이 사건 각 상병이 발생하였다고 보기도 어려운 점, 원고의 업무내용과 직업력을 고려하여 볼 때 원고의 업무특성이 왼쪽 손목에 부담을 주어 이 사건 각 상병을 유발할 가능성이 낮으므로 이 사건 각 상병이 원고의 업무와 관련성이 있다고 보기 어려운 점, ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과는 이 사건 사고의 경위나 이후 경과 및 조치 등에 관하여 원고의 진술을 기초로 의학적 소견을 기재한 것으로 보이는 바 이를 그대로 믿기 어려운 점, 그 밖에 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 각 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 이 사건 사업장에서의 반복된 업무에 기인하여 발생한 것으로써 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다는 점을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 또한 원고는 이 사건 사고 이전의 동종 업무경력, 업무내용, 이 사건 사업장에서의 다른 사고 등이 이 사건 각 상병을 유발하였거나 악화시켰다고 주장하므로 살피건대, 을 17, 18, 26호증의 각 기재 및 변론전체의 취지에 의하면, 원고가 이 사건 사업장에 입사하기 이전에 ○○○○○○(2009. 11. 2=2011. 2. 24.), ○○○○(2011. 3. 2=2011. 9. 23.) 및 아파트 건설현장(2005.경-2009.경 사이, 주식회사 ○○○○○ 등, 일용직) 등에서 근무하였고, ○○○○○○ 및 ○○○○에서는 원고의 이 사건 사업장에서의 업무와 동종 업무인 MCT 작업에 종사한 사실은 인정되나, 을 12호증의 기재 및 당심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 감정의뢰회보결과에 의하면, 원고가 이 사건 사고 이전에 손목 통증을 이유로 병원에서 진료 받은 내역은 확인할 수 없고, MCT 작업은 손목의 굴곡 및 내회전 동작이 많아 삼각연골 복합체에 누적 외상을 줄만 한 부담이 많지 않으므로, 원고의 위와 같은 업무경력과 업무내용이 이 사건 각 상병을 유발하였거나 악화시켰다고 볼 수 없고 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 원고가 아파트 건설현장에서 어떠한 업무에 종사하였는지를 확인할 객관적인 자료가 없을 뿐만 아니라, 을 16, 22호증의 기재만으로 원고가 업무와 관련하여 이 사건 사고 이외에 다른 사고를 당하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 원고의 위 주장도 이유 없다 따라서 피고의 이 사건 각 처분은 모두 적법하다.
5. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2