추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2009누6124,2심-대법원,2010두13678,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 3. 31. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○(변경전 상호 : 주식회사 ○○○○○○○) 소속 일용근로자로서 일하던 2007. 4. 21. 15:00경 울산 소재 ○○○○○○ 울산 북점의 인테리어공사 현장에서 전기공사작업을 하던 소외1이 사다리에서 추락하여 원고의 머리와 우측 어깨 부위로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '우측 견관절 상부 관절순 및 전방 관절막 파열'의 상병(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받던 중, 2008. 2. 22. 피고에게 '우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병승인 신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2008. 3. 31. 원고에 대하여, 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인해 발병되었다고 볼만한 시간적·기능적 관련성이 의학적으로 인정되지 않는다는 이유로 추가상병을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고를 당한 충격으로 오른팔을 땅에 짚고 넘어지는 바람에 오른쪽 어깨부위에 상해를 입게 되었고, 그 후 계속하여 입원치료 등 병원치료를 받아왔으며, 그 사이에 다른 일에 종사하였다거나 추가로 다친 적이 전혀 없는데, 이 사건 승인상병으로 ○○○○병원에서 치료받는 동안에 이 사건 추가상병을 진단받게 되었으므로 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것임에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 요양경위 등
(가) 원고는 이 사건 사고를 당한 후 ○○○○병원, ○○○병원, ○○○○병원 등에서 이 사건 승인상병에 대하여 요양을 하다가 2008. 4. 23. 치료를 종결하였고, 2008. 9. 18. 피고에게 장해보상을 청구하여 장해등급 제10급 제11호를 판정받아 장해급여 17,344,800원을 지급받았다.
(나) 원고는 요양 중인 2007. 5. 2. ○○○○병원에서 이 사건 승인상병에 관하여 관절경하 상부 관절순 전방 관절막 봉합술을 시술받았고, 2007. 7. 31. ○○○○병원으로 전원하여 2007. 8. 7. MRI 촬영을 받고 '극상근의 부분 파열(의증)'을 진단받았다.
(다) 한편, 이 사건 승인상병에 대한 요양신청서의 재해원인 및 발생상황란에는 다른 작업자가 높이 270cm의 사다리 위에서 추락하여 원고의 머리 위로 떨어지면서 오른쪽 어깨를 강하게 타격하였다는 취지로 기재되어 있다.
(2) 의학적 소견
(가)원고 주치의
1) ○○○○병원 소외2 (2008. 3. 6.자 피고에 대한 회신)
- 원고는 2007. 4. 23. 최초 내원하여 우측 견부의 완고한 동통을 호소하였고, 견부의 운동범위가 제한적이었다.
- 이 사건 추가상병은 요양 당시 인지되지 않았다.
2) ○○○○병원 정형외과 소외3
- 이 사건 추가상병의 일반적 발병원인은 외상이고, 원고의 발병원인은 미정이며, 승인상병 또는 재해와의 인과관계는 유관하다(추가상병신청서상).
- 본원에서 2007. 7. 31. 시행한 MRI 상 극상근의 부분 파열(의증) 소견 보인다(2008. 3. 6.자 피고에 대한 회신).
(나)○○○○○병원 소외4 (2009. 4. 14.자 진단서)
임상적 추정으로 ,어깨의 회전근개의 힘줄의 손상이 진단된다. 원고는 2007. 4. 21. 작업장에서 우측 어깨를 깔리면서 다쳤다. 2007. 4. 24. 시행한 우측 견관절 MRI에서 극상근에 급성으로 보이는 부분 파열이 관찰된다.
(다) 피고 자문의
1) 지사 자문의 : 2007. 8.경 촬영한 MRI 상 회전근개 파열 관찰되지 않으므로 수상기전과 이 사건 추가상병 간의 인과관계는 없을 것으로 사료된다.
2) 지사 자문의사협의회 심의결과 : 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 및 이 사건 승인상병과 사이에 인과관계가 없다.
3) 본부 자문의 : 수상 후 2007. 5. 2. 수술소견서상 관절경하 상부 관절와순 및 전방 관절막 봉합술을 시행하고, 기타부위는 정상소견이며, 수상 후 촬영한 MRI(2007. 4. 24.)상 회전근개의 변성변화 외 특이소견이 없는 경우이어서 이 사건 추가상병은 요양의 타당성이 미흡하다고 사료된다.
(라) 필름 감정의
1) ○○○○○ ○○○병원 정형외과 소외5
- 2007. 4. 23. ○○○○병원에서 촬영한 단순 방사선 상 견봉하 경미한 골극이 관찰된다. 2007. 4. 24. 촬영한 MRI검사 상 상부 관절와순에서 파열로 의심되는 변화 소견이 관찰되나 극상건 등 회전근개에서 뚜렷한 파열의 소견은 관찰되지 않는다. 그러나 회전근개의 건 실질부위에서 음영이 증가되어 있어 건염 등의 퇴행성 변화는 동반되었을 것으로 추정된다.
- 2007. 8. 7. ○○○○병원 촬영한 MRI 검사상 우측 상부 관절와순의 수술 후의 상태가 관찰되고 관절내와 견봉하 관절에 경미한 삼출액의 소견이 관찰된다. 극상건 등의 회전근개의 음영에서 뚜렷한 파열의 소견은 관찰되지 않는다. 그러나 이전의 소견에서와 같이 음영 증가 소견이 관찰되어 건염 등의 퇴행성 변화가 있을 것으로 추정된다.
- 이러한 건의 음영 증가 소견은 건 실질의 퇴행성 변화에 의해 보여지기도 하고 건의 부분 파열로 보여지기도 한다. 정확한 감별은 관절대 조영제 투입후 촬영한 MRI 검사나 관절경으로 육안 관찰에 의해 이루어져야 한다. 양측 병원에서 관절대 조영제 주사를 한 MRI 촬영이 시행되지 않았다. 최초 관절경 시술을 한 의사의 소견이 가장 정확할 것이다.
2) ○○○○○ ○○병원 영상의학과 소외6
- ○○○○병원(2007. 4. 24.)과 ○○○○병원(2007. 8. 7.)에서 시행된 MRI 모두에서 회전근개에 뚜렷한 파열소견은 관찰되지 않는다. 하지만 두 병원에서 모두 관절강 내에 조영제를 투입한 MRI 촬영법을 시행하지 않아서 관절면에서 발생한 부분 파열의 가능성을 완전히 배제할 수 없다.
[인정근거] 갑 제6호증, 을 제1, 2, 3호증, 을 제4호증의 2, 을 제5호증의 2, 을 제6호증, 을 제7호증의 1 내지 5, 제8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○○병원장, ○○○○○ ○○병원장에 대한 각 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 원고가 이 사건 사고 발생 후 요양하던 중 ○○○○병원에서 이 사건 추가상병을 진단받은 사실, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고와의 인과관계가 인정된다거나 이 사건 추가상병 부위 중 극상근의 부분 파열이 인지된다는 일부 주치의 및 ○○○○○병원 의사의 소견이 있는 사실은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편, 위 인정 사실에 의하면, 원고가 이 사건 승인상병에 대한 요양승인 신청시 밝한 재해경위는 소외1이 원고의 우측 어깨 부위로 떨어졌다고만 되어 있는데, 이는 원고가 이 사건 소송에서 주장하는 재해경위와 다른 점, 이 사건 승인상병에 대한 관절경 수술을 담당한 ○○○○병원의 의사는 요양 당시 이 사건 추가상병이 인지되지 않았다는 소견을 제시하고 있고, 피고 자문의들 및 필름 감정의들도 이 사건 사고 직후 촬영된 MRI 필름에서 이 사건 추가상병부위에 뚜렷한 파열 소견이 보이지 않는다는 소견을 제시하는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 일부 인정사실 및 의학적 소견만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정 할 증거가 없다. 따라서 같은 이유에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1