최초요양상병일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 8. 3. 원고에 대하여 한 최초 요양 일부 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2016. 4. 23. 주식회사 ○○○○○에 입사하여 선박수리업무를 수행하였는데, 2016. 5. 31. 10:05경 생략 데크 상판에서 마킹 작업 후 계단을 이용하여 육상으로 내려오다 발이 미끄러지면서 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)가 발생하였다.
나. 원고는 2016. 6. 4.경 ○○○○병원에 내원하여 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순 파열, 다발성 염좌(경추, 요추, 양측 견관절 및 주관절), 다발성 타박상(양측 상하지, 등, 복부, 둔부)(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받고, 이두박건 부착술 및 회 전근개 봉합술 등을 시술받고 입원치료를 받았다.
다. 원고는 2016. 7. 11. 피고에게 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발생하였다는 이유로 최초요양신청을 하였으나, 피고는 2016. 8. 3. 이 사건 상병 중 다발성 염좌, 다발성 타박상은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있으나, 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순 파열은 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 요양급여 신청을 일부 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5 내지 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
　원고가 이 사건 사고 당시 3m 이상의 높이에서 추락하면서 좌측 어깨부위를 충격 하는 바람에 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순 파열이 발생하였으므로, 위 각 상병은 업무와 인과관계가 있다고 할 것이고, 설령 그렇지 않다고 하더라도 원고가 40년 이상 조선업에 종사하면서 무거운 철근을 어깨에 메거나 무거운 쇠망치질을 하는 등 신체부담업무에 종사하여 위 각 상병이 발병하였거나 악화된 것이므로, 위 각 상병은 업무와 인과관계가 있다. 그럼에도 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
　1) 원고의 진료내역 등
　　원고는 1951. 9. 1.생으로, 2007. 6. 8.부터 2015. 7. 18.까지 ○○○신경외과의원등에서 우측 회전근개 파열 및 활액막염 등 우측 어깨 부위와 관련한 치료받아 왔는데, 2014. 9. 15. ○○병원에서 진료받으면서 좌측 어깨 부위 통증을 호소하여, 병원에서 MRI 검사를 하려고 하였으나 원고가 거부하여 검사가 실시되지 않았다.
　2) 의학적 견해
　　가) 피고 자문의들
　　 원고의 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순 파열은 관절경 및 MRI 소견상 비 재해성, 진구성, 퇴행성 파열이라는 견해와 원고의 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순 파열은 관절경 소견상 신선손상(파열)이 보이지 않고, 이미 진행된 활액막염 등 소견으로 기존질환으로 봄이 타당하다는 견해 등을 제시하였다.
　　나) ○○○○협회
　　 원고의 좌측 견관절의 영상자료 및 병력 등을 검토한 결과 좌측 견관절의 회전근개와 관절와순의 병소는 이 사건 사고 이전에도 일부 존재하였을 것으로 판단되나, 위 사고로 악화되어 증상이 발현 또는 악화되어 수술적 치료를 요하게 되었을 가능성을 배제할 수 없으므로, 위 사고와 무관하다고 할 수 없다.
　　다) 진료기록감정의
　　　① 견관절을 가동시키는 근육과 인대군을 회전근개라고 칭하고, 회전근개에는 네가지 근육(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)으로 구성되어 있는데, 그 근육의 외상, 퇴행성 손상에 의해 파열이 일어나는 질환이 회전근개 파열이다. 회전근개 파열은 외상에 의해 근육과 인대의 직접적 손상에 의한 파열도 있지만, 회전근개를 감싸고 있는 삼두근, 대흉근 등 주변 근육이 매우 크기 때문에 흔하게 일어나지 않고, 일반적으로 퇴행성이나 진구성 손상에 의해 견관절의 역동학적 균형이 깨지면서 상완골의 운동형태가 특정방향으로 치우치고, 치우친 쪽의 근육이나 인대가 주변 구조물에 의해 충돌이 일어나 부분적으로 약화, 부분 파열이 발생하고, 같은 손상이 반복적으로 일어나 끝내는 완전 파열의 형태로 나타나는 병증이다.
　　　② 견관절을 이루는 골성 구조물은 상완골 골두와 관절와로 이루어져 있는데, 관절와 외연의 섬유 구조물이 관절와순으로, 상완 관절의 평행이동을 조절하는 shock block 역할을 한다. 관절와순에서 이두근 인대가 기시하는데, 이두근 인대의 반복적인 장력운동에 의해 관절와순의 상부로 스트레스가 가해져 상부 관절와순 파열이 일어나고, 견관절의 외상성 탈구나 반복적 습관성 탈구에 의해서도 관절와순의 전방부가 파열된다.
　　　③ 외상에 의한 회전근개 파열 및 관절와순 파열의 경우에는 파열면에 혈흔 및 부종, 수축으로 인한 덩어리 현상이 나타날 수 있는데, 원고의 경우 MRI 상에 극상근에 외상의 근거가 될 소견이 보이지 않고 있는바, 원고의 나이, 골극상태 등을 고려 하면 만성, 퇴행성, 진구성 파열을 의심할 수 있다.
　　　④ 원고의 MRI 소견상 극하근 몸통에 근육타박 및 혈종이 보이나, 근육 타박 부위에 혈흔으로 인한 부종이 극하근 인대 부위로 퍼져있을 뿐이고, 극하건 인대의 상완골 부착 부위의 파열은 급성 파열 보다는 만성, 퇴행성 파열 소견이 관찰된다(일반적 으로 극하근 중 상완골-인대 부착부의 파열을 회전근개파열이라고 한다).
　　　⑤ 원고의 경우 극상근 및 극하근의 상완골 부착부 인대의 MRI 영상에서 상완골의 골타박 소견이 관찰되지 않고, 파열된 극상근과 극하근 부위에 급성 파열 흔적이 보이지 않아 퇴행성 파열이 기왕증으로 있으며, 극하근 근육의 부분파열이 발생하면서 생긴 혈종과 붓기가 견관절 부위까지 퍼져 있는 것으로 보인다.
　　　⑥ 원고에 대한 관절경 영상에서 관절와순의 급성파열 소견은 확인되지 않고, 관절와순의 만성 파열 및 활액막염 소견이 관찰된다.
　　　⑦ 원고의 경우 기왕증인 극상근, 극하근 상완골 부착 부위 인대 파열, 관절와순 파열, 이두근 인대 손상에 대해서는 수술적 치료가 필요할 수 있으나, 극하근 근육 몸통파열은 수술적 치료가 필요 없다.
[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제5, 6, 7, 11호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 이
　법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
　2) 이 사건에 돌아와 보건대, 위 인정사실 등에서 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병 중 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순 파열이 원고의 업무로 인하여 발생되거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화 된 것임을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
　　① 대한의사협회에서는 원고의 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순의 파열은 이사건 사고 이전에도 일부 존재하였을 것으로 판단되나, 이 사건 사고로 발현 또는 악화되어 수술적 치료를 요하게 되었을 가능성을 배제할 수 없다는 의견을 밝히고 있으나, 이 법원의 진료기록감정의는 원고의 좌측 견관절의 회전근개와 관절와순의 파열은 이 사건 사고 이전부터 있었던 것으로 급성파열의 소견이 확인되지 않고, 다만 회전근개 중 극하근 몸통 부분에 근육타박 및 혈종이 있으나, 이는 수술적 치료가 필요한 회전근개 파열에 해당하지 않는다는 구체적인 의견을 밝히고 있으므로, 수술적 치료를 요하게 된 원고의 좌측 회전근개 및 관절와순의 파열은 모두 이 사건 사고 이전에 이미 존재하였던 상병으로 봄이 상당하다.
　　② 원고는 40년 이상 조선업에 종사하면서 무거운 철근을 어깨에 메거나 무거운 쇠망치질을 하는 등 신체부담업무에 종사하여 좌측 견관절 회전근개 및 관절와순의 파열이 발병하였거나 악화되었다고 주장하나, 원고가 수행한 업무가 위 상병을 발병하게하거나 자연경과적 진행 경과 이상으로 악화시킬 정도의 작업 빈도나 강도에 해당하였다고 볼 자료가 부족하고, 오히려 이 법원의 진료기록 감정의는 원고의 나이, 골극상태 등을 고려하면 만성, 퇴행성, 진구성 파열을 의심할 수 있다는 의견을 제시하였다.
　3) 따라서 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.
3. 결론
　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1