진료계획 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 7. 24. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사의 시내버스 운전기사로 근무하던 2014. 7. 22. 오토바이를 타고 퇴근하다 교통사고(이하 '이 사건 교통사고'라고 한다)를 당하여 '좌측 경골 하단의 개방성 골절, 하지의 급성 골수염, 지라의 손상, 뇌진탕, 외상성 피하기종, 다발성 타박상, 경추 염좌, 양 복사 골절(좌측), 비골 몸통의 골절(좌측)'의 상병을 입고, 2016. 11. 3. 피고로부터 위 상병에 관한 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2016. 11. 9. 피고에게 이 사건 교통사고로 '우측 제6번 및 좌측 제3번-제9번 늑골 골절 및 어깨의 충격증후군'이라는 부상도 입었다고 주장하면서 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2016. 11. 22. 우측 제6번 및 좌측 제3번-제9번 늑골 골절은 추가상병으로 인정되나 어깨의 충격증후군은 이 사건 교통사고와 사이에 인과관계가 없어 추가상병으로 인정할 수 없다는 내용의 추가상병일부불승인처분을 하였다(이하 위 가.항 기재 각 상병에 위와 같이 추가상병으로 인정된 우측 제6번 및 좌측 제3번-제9번 늑골 골절을 통칭하여 '이 사건 상병'이라고 한다).
다. 원고는 2017. 5. 16. 위 추가상병일부불승인처분에 대한 취소의 소(서울행정법원 207구단60546)를 제기하는 한편 2017. 7. 12.경 피고에게 '어깨의 주사치료 및 늑간신경통의 통증조절로 마약성 진통제 투약 중이며 투약 중단 시 통증이 악화되어 지속적 치료 및 경과 관찰을 요하므로, 요양기간을 2017. 8. 1.부터 같은 해 10. 31.까지 연장할 필요가 있다.'는 내용의 진료계획(이하 '이 사건 진료계획'이라고 한다)이 기재된 진료계획서를 제출하였다.
라. 이에 대하여 피고는 2017. 7. 24. 원고에 대하여 '자문의사회의 심의결과 2017. 7. 31.까지 치료 후 증세 고정으로 요양종결함이 타당하다.'는 이유로 이 사건 진료계획에 관한 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
마. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 관한 심사청구를 하였으나, 2017. 10. 27. 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2, 갑 제2, 3호증, 갑 제4, 5호증의 각 1, 갑 제6호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 인한 통증이 매우 심하고 지속적인 치료가 필요한 상태임에도 불구하고, 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 종결되어 증상이 고정된 것으로 보아 이 사건 진료계획에 대하여 불승인한 것은 위법하므로, 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령의 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 진료계획 중 어깨 부위 통증 관련
가) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고 한다)에 의한 요양승인신청에는 상병부위 및 상병명을 기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병부위 및 상병명별로 이루어진다(대법원 2005. 2. 18. 선고 2004두12759 판결 참조). 한편 진료계획 심사를 통한 요양기간 연장은 요양승인된 상병으로 요양 중인 근로자를 위하여 그 치료기간을 연장할 필요가 있을 경우 인정되는 것이다. 산재보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 될요한 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 '추가상병'이라고 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 따라서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 요양승인된 상병이 원인이 되어 새로이 발생한 질병에 관한 요양이 될요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있을 뿐 추가상병에 관한 치료를 목적으로 하는 진료계획승인신청을 할 수는 없다고 봄이 타당하다.
나) 갑 제4호증의 1, 갑 제9호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁·결과(이하 '법원 감정결과'라고 한다)에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래 사실에 비추어 보면, 원고의 어깨 부위 통증은 이 사건 상병과는 별개의 질병인 어깨의 충격증후군(한국표준질병·사인분류에 따른 분류코드 M75.4)으로 말미암은 것으로 봄이 타당하다.
(1) ○○○대학교 부속 ○○병원장 작성의 2016. 11. 2.자 추가상병소견서에는 원고의 어깨 부위 상병명이 "어깨의 충격증후군(진단코드 M75.4)"으로 기재되어 있다. 위 소견서에는 추가상병 사유로는 '최초 내원 시 크게 호소하지 않던 증상이 기존 상병의 치료 중 심화되어 새로운 상병을 의심하게 됨.', 추가상병의 발병원인 및 기승인 상병 등과의 인과관계에 관하여는 '주변 부위의 지속적인 통증이 있는 경우에도 움직임이 제한받기 쉬우므로 발병에 영향을 줄 수 있음. 기존 늑골 골절에 의한 통증으로 움직임이 제한되어 있었으므로 인접한 견관절의 긴장도도 증가되어 있는 상태가 오랜기간 지속되었을 것이고 이것이 추가상병에 영향을 줄 수 있음.'이라고 각 기재되어 있다.
(2) ○○○대학교 부속 ○○병원장 작성의 2018. 4. 11.자 진단서에는 진단명에는 "어깨의 충격증후군(진단코드 M75.4)", 치료내용 등에는 '본 환자 경과관찰 중 왼쪽 어깨 통증이 심화되어 어깨의 충격증후군 진단 하에 약물치료 지속 중입니다. 지속적인 치료에도 통증이 지속되어 3개월 이상의 반복치료 및 경과관찰이 될요할 것으로 판단합니다.'라고 기재되어 있다.
(3) 법원 감정의(○○대학교 ○○병원 정형외과 전문의 소외1)는 '원고의 좌측 어깨 관절에 통증이 있는 상태이다. 현재 늑골의 골절과 어깨 관절의 충돌증후군에 관한 직접적인 과학적 연구결과는 발표된 바 없지만 견갑골 주위 근육 사용이 통증에 의해 줄어드는 기전 등에 의하여 견갑골의 움직임이 장기간 제한되어 최종적으로 어깨 관절의 구축(가동 범위의 제한)과 어깨 관절 위의 회전근개 힘줄의 견봉(견갑골의 골성 구조물)과의 이차적인 충돌 증후군은 생길 개연성이 있다고 판단된다. 이와 같이 2차 성 충돌증후군은 늑골의 다발성 골절에 의해 생길 수 있다고 판단이 되며 이에 대한 치료는 고정된 늑간신경통 증상과는 조금 다른 관점에서 접근할 수 있다. 한편 어깨 부위 통증의 경우 치료를 하지 않으면 증상이 악화되는 것이 늑간신경통(늑골의 다발성 골절에 병발증으로 생긴)에 의한 증상인지 어깨 관절의 자체 문제로 인한 것인지를 분별할 근거는 부족하다.'는 법원 감정결과를 도출하였다.
다) 따라서 원고로서는 어깨의 충격증후군이 '이 사건 상병이 원인이 되어 발생 한 새로운 질병'에 해당한다는 점 등을 입증하여 추가상병으로 요양승인을 받을 수 있을 뿐이지 이 사건 상병에 관한 기존 요양승인에 관하여 진료계획승인을 받아 어깨 부위의 요양을 받을 수는 없다고 봄이 타당하므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
2) 이 사건 진료계획 중 늑간신경통 관련
가) 산재보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 한편 산재보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 산재보험법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산재보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
나) 법원 감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 법원 감정인은 '늑간신경통은 늑골의 다발성 골절에 병발증으로 생긴 상태이다. 근전도검사 기록상 늑간신경통 및 견갑골 주위 신경 문제에 관한 언급이 없고 특이 소견이 없다고 되어 있다. 늑간신경통은 그 증상이 고정되었다.'는 취지의 감정결과를 도출하고 있는 사실을 알 수 있고, 이와 같은 법원 감정결과에 오류가 있다고 볼 아무런 자료도 없다.
다) 따라서 원고의 늑간신경통 증상은 '치유'된 상태로 볼 것이므로, 이와 다른 전제에서 하는 원고의 이 부분 주장 또한 받아들일 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사1