요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 4. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 1986. 5. 29.부터 2020. 10. 28.까지 사이에 ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'라 한다) ○○공장 등에서 전기설비 유지보수 업무 등을 수행하였다.
나. 원고는 2020. 7. 31. ○○○병원에서 '좌측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건상병'이라 한다) 진단을 받고 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2021. 4. 22. 다음과 같은 사유로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
 
 
 
 
■ 결정내용: 불승인
■ 결정사유
○ 업무상 질병의 인정여부에 대한 심의 결과
- 신청 상병에 대하여 신청인의 연령, 신체조건, 재해경위, 경력, 작업환경, 작업 종사기간 및 근무기간, 작업내용, 과거병력, 진료기록 등의 자료를 검토하여 심의한 결과,
- 신청 상병 '좌측 견관절 회전근개 파열'은 의무기록 및 검사 결과에서 상병 인지된다는 의학적소견이며,
- 신청인의 작업력 및 업무내용에서 설비 등의 유지보수 업무를 수행하면서 공구를 사용하여 다양한 작업자세로 업무를 수행하나, 장기간의 업무 종사 기간을 고려하더라도 어깨거상적업, 지속적인 반복작업 등 어깨 부담작업의 정도 및 빈도가 높지 않아 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들의 다수 의견입니다.
○ 최종 판단
- 이상과 같이 관련법령, 우리지사의 재해조사, 의학자문 및 ○○업무상질병판정위원회 심의결과 등을 종합적으로 검토한바, 고객님의 신청 상병 '좌측 견관절 회전근개 파열'은 업무상 재해로 판단되지 않아 요양 불승인 합니다.
 
 
 
 
라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 4. 22. 심사청구가 기각되었으며, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2022. 4. 21. 재심사 청구도 기각되었다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 일상생활에서 이 사건 상병 부위인 어깨 손상을 일으킬만한 다른 활동을 한적이 없는 점, 원고는 약 34년 동안 신체에 과중한 부담이 가는 업무를 수행한 점, 그로 인하여 이 사건 상병이 발생하였고 원고가 수행한 업무를 통해 유발될 수 있는 점,○○○병원 주치의는 이 사건 상병이 확인된다고 판단한 점, 산업재해보상보험 자문의소견서상 직업환경의학과 자문의는 원고가 공구를 사용하고 다양한 작업을 하므로 어깨 부담 작업을 수행하였다고 인정한 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것인바, 이와 다른 전제에서 피고가 원고에 대하여 한이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 과거 직업력 등
가) 원고는 진단일을 기준으로 만 59세, 신장 176㎝, 몸무게 69㎏의 오른손잡이 남성으로서 1990. 6. 1.부터 2020. 7. 27.까지 사이에 ○○○○ ○○공장에서 다음과 같은 업무를 담당하면서 08:00부터 17:00까지(12:00부터 13:00까지 점심시간) 주5일제로 근무하였다.
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나) 원고는 위 사업장에서 근무하기 이전에는 1986. 5. 29.부터 1990. 5. 29.까지사이에 주식회사 ○○○○○○에서 전기설비 유지보수 업무를 담당하였다.
2) 원고의 업무내용
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3) 원고 주치의의 의학적 소견
 
 
 
 
[산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(○○○병원 정형외과)]
○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위
- 트럭에서 물건 내리다가 왼쪽 어깨에서 터지는 소리 나며 통증 발생
○ 재해로 인한 최초 증상(환자가 진술하는 대로)
- 2020. 7. 21. 08:50 최초 발생, 좌측 어깨가 아프다
○ 상병상태에 대한 종합소견
- 상기 환자 2020. 7. 30. 좌측 견관절 통증 및 운동 범위 제한으로 본원 내원하여 단순 방사선검사 및 타 병원 정밀검사 신청상병 확인되었고, 2020. 8. 5. 수술 위해 입원하여 2020. 8. 6.좌측 견관절 관절경적 회전근개 봉합술 시행할 예정임. 수술 후 좌측 견관절 통증 감소 및 운동범위 회복 위하여 지속적인 물리치료, 약물치료, 경과관찰 치료 필요할 것으로 보이며, 상기 기간 경과관찰 후 재평가 요함
○ 상병명
- 좌측 견관절 회전근개 파열
 
 
 
 
4) 피고 자문의의 의학적 소견
 
 
 
 
○ ①자문의
- 모터설비 유지보수 및 기타 시설물 유지보수 등 주로 수행하고, 조명설비 유지보수도 부분적으로 수행함. 공구를 사용하고, 다양한 작업을 하므로, 어깨 부담작업이 있다고 판단됨. 근무년수 26년을 고려하면 업무관련성이 높다고 판단됨.
○ ②자문의
- 의무기록 및 영상자료 확인 결과 신청 상병 인지되며 직업력 검토가 요망됩니다.
○ ③자문의
- MRI 및 관련 기록을 참고하였을 때, 좌측 극상건 완전 파열 소견이 관찰되며, 외상성 파열의 소견은 아니며 동일 연령 대비 상당히 진행된 퇴행성 파열 소견임
○ ④자문의
- 작업 동영상 및 업무내용을 볼 때, 좌측 윗팔의 거상이나 어깨에 힘을 가하는 동작의 빈도 및 강도가 높지 않은 것으로 판단되어, 어깨 부위의 누적 업무 부담이 상병을 초래할 정도라 보기 어려움. 따라서 신청 상병과 업무와의 관련성을 불인정함이 타당함.
 
 
 
 
5) ○○업무상질병판정위원회의 업무상질병판정서
 
 
 
 
○ 신청 상병 '좌측 견관절 회전근개 파열'은 의무기록 및 검사결과에서 상병 인지된다는 의학적 소견이다.
○ 신청인은 1986년도부터 ○○○○ 등에서 전기 유지보수 업무를 수행하였고, 과거 정제타워 사찰업무, 모터 수리 및 교체, 노후 및 불량 전등 교체, 소방설비 센서 교체 등의 업무를 장기간 수행하면서 어깨에 부담이 되어 신청 상병이 발병했다는 주장이며,
○ 신청인의 작업력 및 업무내용에서 설비 등의 유지보수 업무를 수행하면서 공구를 사용하여 다양한 작업자세로 업무를 수행하나 장기간의 업무 종사 기간을 고려하더라도 어깨거상작업, 지속적인 반복작업 등 어깨 부담작업의 정도 및 빈도가 높지 않아 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석위원들 다수의 의견이다.
 
 
 
 
6) 산업재해보상보험재심사위원회의 재결
 
 
 
 
○ 이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료와 심리 회의에 참석한 청구인의 진술을 종합적으로 살펴본 결과, 신청 상병은 확인되나, 이 사건 사업장에서 청구인이 수행한 업무의 작업 내용과 작업 자세 등을 고려할 때 신청 상병을 유발할 정도로 어깨 부위부담작업을 지속해서 강도 높게 수행하였다고 보기 미흡하다는 의학적 소견으로, 신청 상병과 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다는 원처분기관의 처분을 달리 볼 만한 의학적 소견 또는 특이소견을 확인되지 않는다.
 
 
 
 
7) 이 법원 감정의[○○병원(정형외과: 어깨)
 
 
 
 
[원고 측 질의사항에 대하여]
○ 피감정인의 MRI 영상기록 및 의무기록상 '좌측 견관절 회전근개 파열'이 확인되는지
- MRI 영상기록은 수술 후 MRI만 있었습니다. 그러나 첨부된 관절경 수술 소견과 의무기록상 좌측견관절 회전근개 파열이 확인되었습니다.
○ 피감정인의 업무가 '좌측 견관절 회전근개 파열' 발생에 영향을 주었을 가능성이 있는지
- 영향을 줄 수 있다고 생각되나 그 정도는 미미하다고 생각됩니다.
○ 만약 피감정인의 신체부담업무와 관련이 없다면 '좌측 견관절 회전근개 파열'은 어떠한 원인으로 발병한 것인지
- 노화로 인한 퇴행성 변화에 의한 것입니다.
○ 피감정인의 '좌측 견관절 회전근개 파열'의 발생을 업무와는 무관한 자연적인 퇴행성 변화로만볼 수 있는지
- 업무의 강도가 영향을 줄 수 있다고 생각되나 그 정도는 미미하다고 생각되고 주로 노화로 인한 퇴행성 변화라고 생각됩니다.
○ 피감정인의 '좌측 견관절 회전근개 파열'과 업무와의 인과관계에 대한 종합적인 소견은 어떠한지
- 인과관계는 거의 없다고 생각됩니다.
[피고 측 질의사항에 대하여]
○ 피감정인에게 '좌측 견관절 회전근개 파열'이 객관적으로 확인된다면 발병 원인은 무엇이라고 판단되는지, 피감정인의 연령(59세)에서 발생할 수 있는 자연경과적 수준인지, 아니면 피감정인 이행한 업무로 인해 자연경과 수준 이상으로 악화된 정도인지
- 발병원인은 노화로 인한 퇴행성 변화라고 생각되고, 피감정인에게서 발생할 수 있는 자연 경과적인 수준으로 생각되고 업무로 인해 자연경과 수준 이상으로 악화되었다고 생각하지 않습니다.
○ 업무상질병판정위원회의 심의 소견은 신뢰할 만한 것인지
- 신뢰할 만 하고, 감정인과 같은 의견입니다.
 
 
 
 
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5 내지 9호증, 을 제2, 3, 4호증의 각 기재,이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인해 발생하였다거나 그 상병의 진행 정도가 업무로 인하여 자연적인 진행경과수준 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 배치되는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 원고는 약 34년이라는 오랜 기간 동안 다수의 사업장에서 전기설비 유지보수 업무 등을 수행하는 과정에서 공구를 사용하는 등 다양한 작업을 반복적으로 하여 어깨에 부담을 주는 작업을 수행하기도 하였다. 그리고 이 법원 감정의는 원고의 업무가 이 사건 상병에 영향을 줄 수는 있다는 취지의 일반적 소견을 밝히기도 하였다.
나) 그러나 이 법원 감정의는 결론적으로 '원고가 수행한 업무가 이 사건 상병에준 영향의 정도는 미미하고, 이 사건 상병은 주로 노화로 인한 퇴행성 변화이며, 원고에게서 발생할 수 있는 자연 경과적인 수준으로서 업무로 인해 그 이상으로 악화되었다고 볼 수 없고, 인과관계는 거의 없다고 생각됩니다.'라는 의학적 소견을 밝혔다.
다) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 더구나 이 법원 감정의의 위 의학적 소견은 이 사건 처분의 근거가 되었던 업무상질병판정위원회의 심의 결과와도 일치한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1