요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 6.20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 10. 22.부터 부산 영도구 절영로 이하생략 소재 ○○○제과점에서 제빵기술자로 근무하였는데, 2013. 3. 26. 06:00경 제과점 지하탈의실에서 제빵준비를 위해 옷을 갈아입다가 갑자기 어지러워져 쓰러진 후 ○○대학교○○병원으로 후송되었고 검사결과 우측 뇌기저핵부 뇌내출혈(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 진단을 받았다.
나. 원고는 2013. 4. 29. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 원고의 요양급여신청을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 통보하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 ○○○제과점에서 제빵기술자로 평일 06:00경부터 19:00경까지, 토요일에는 06:00부터 16:00까지, 일요일은 06:00부터 09:00까지 근무하면서 반죽, 숙성, 굽기, 포장 등 다양한 작업을 수행하느라 지속적인 과로를 하였을 뿐 아니라 크리스마스와 연말연시 및 졸업, 입학시즌을 맞아 평소보다 과중한 업무를 함으로써 이 사건 상병이 발병된 것이므로, 이 사건 상병은 업무와의 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 달리 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다, 인정사실
1) 원고의 업무내용 및 근무상황 등
가) 원고는 ○○○제과점에 입사하기 전 약 20년 이상 빵집에서 빵 굽는 일을 해왔는데, ○○○제과점에 입사한 후 평일에는 06:00경부터 19:00경까지 근무하였고, 토요일에는 06:00경부터 16:00경까지 근무를 하였으며, 일요일은 쉬는 날이나 한 달에 세 차례 정도 06:00경부터 09:00경까지 출근하였다.
나) 원고는 ○○○제과점에서 제빵기술자이자 공장장인 소외1과 함께 제빵 재료의 준비작업과 망에 내용물을 넣는 작업 및 빵 굽는 작업과 뒷정리작업 등을 하였고, ○○○제과점의 주인과 매장직원은 포장 및 판매업무를 담당하였다.
다) ○○○제과점에서는 평소 고정적으로 20여 종류의 양을 적게는 120개, 많게는 200개 정도를 구워서 판매하므로, 통상 06:30경 반죽을 하여 11:00경부터 12:30경 사이에 오븐에서 한 번 굽게 되는데, 오븐은 종 3개로 한 오븐마다 철판이 4개씩 들어가서 총 12개의 철판을 넣을 수 있으며, 한 철판마다 12개의 빵을 구울 수 있다.
라) 공장장인 소외1은 대장암으로 인한 건강문제로 오후 1-2시경 퇴근을 하는데, 원고는 소외1의 퇴근 이후에는 야채빵에 쓸 재료나 소보루나 버터크림 등의 재료 준비, 오븐 등 식기 설거지, 청소 등을 하였는데, 이러한 작업에는 약 2 내지 3시간 정도 소요된다.
2) 발병 당시의 상황
가) 원고는 발병 전일 ○○○제과점에서 일을 마친 뒤 소주 반병을 마시고 퇴근 한 뒤 집에서 저녁식사를 하였고, 발병 당일 아침 05:30경 집에서 두유 하나를 먹고 하나를 챙겨서 출근하였다.
나) 원고는 2013. 3. 26. 06:00경 ○○○제과점 지하탈의실에서 옷을 갈아입다가 쓰러지게 되었고, 소외1이 이를 발견하여 곧바로 ○○○제과점 사장에게 전화를 하여 119로 신고를 하게 하였고 그에 따라 원고는 119 구급대에 의해 ○○대학교 ○○병원 응급실로 이송되어 응급치료를 받았다.
3) 원고의 종전 건강상태
원고의 2008. 10, 10.자 건강검진결과에 의하면, 혈압은 136/98mmHg, 총콜레스테를 은 186이고, 음주는 일주일에 3-4회로 1회당 소주 한 병 정도를 마시고 흡연은 하루 반 갑 이상, 한 갑 미만을 피운다고 되어 있고, 2010. 4. 26.자 건강검진결과에 의하면, 원고의 혈압은 160/100mmHg, 총콜레스테롤은 148이며, 음주는 일주일에 5회 하루에 13잔을 마신다고 되어 있고 고지혈증에 대한 식이조절 및 약물치료가 필요할 수 있다고 되어 있다. 그리고 원고의 2012. 3. 15.자 건강검진결과에 의하면, 원고의 혈압은 137/81mmHg이고, 총 콜레스테롤은 140으로 되어 있으며 간장질환이 의심된다고 기재 되어 있다.
한편, 원고는 2010. 4. 23. ○내과영상의학과의원에서 본태성 고혈압으로 진단을 받아 15일간 혈압강하제를 복용하였고, 2010. 5. 6. 같은 병원에서 한 달간 재처방을 받았다.
4) 의학적 소견
가) 원고 주치의 소견 (○○대학교 ○○병원 신경외과 의사 소외2)
원고는 빵집에서 쓰러져 있는 상태로 발견되어 응급실 내원하여 검사결과 우측 대뇌 반구 피질하의 뇌내출혈이 발생하여 혈종배액수술을 받은 상태로 지속적인 약물치료, 물리치료 및 경과관찰 등이 필요한 상태이다.
나) 피고 자문의 소견
원고에 대하여 2013. 3. 26. 촬영한 두부 CT에 의하면 전형적인 우측 뇌기저핵부 뇌내출혈이 관찰되었고, 업무로 인한 경우보다 기존질환에 의한 경우로 판단된다.
다) 업무상질병판정위원회 심의결과
원고의 해당 사업장에서의 작업내용이 이 사건 상병을 발생시킬 정도의 과중한 업무나 스트레스를 유발하는 작업이라고 보기 어려워 기존 질병의 자연경과적 악화로 발병 한 것으로 보인다. 원고에 대한 의학적 소견에서 이 사건 상병이 인지되나 업무내용상 통상의 업무를 수행하여 과로의 사실이 없는 점, 발병 전 상병을 유발할 정도의 돌발적이고 예측 곤란한 사건사고가 없었던 점, 건강검진결과 고혈압의 소견이 있었으나 이를 적절히 관리하지 않은 점, 음주 및 흡연습관 등을 고려할 때 업무와 상당인과관계가 없는 것으로 판단된다.
라) 진료기록감정의 소견 (○○대학교 ○○○병원 신경외과 의사 소외3)
원고의 CT 촬영결과에 의하면, 우측 뇌기저핵부 뇌내출혈로 진단되는데, 뇌내출혈의 일반적 발병원인은 고혈압, 나이, 고콜레스테롤혈증 등이며, 위험인자는 조절되지 않은 고혈압, 동맥경화증, 음주, 과로, 피로 등이 있다.
원고의 2008.경부터 2012.경까지의 건강검진내역상 혈압이 뇌내출혈을 일으킬 위험인자라고 보기는 어려워 자연경과적으로 이 사건 상병의 발병가능성이 높다고 할 수는 없으며, 지속적으로 조절하지 않는다면 발병할 가능성은 있다고 할 수 있으며, 음주의 조절은 연관성이 있을 수 있다.
원고의 이 사건 상병의 직접적 또는 가장 유력한 발병원인은 과로 및 스트레스 또는 음주로 추정되는데, 업무상 과로 및 스트레스에 대해서는 사실에 대한 조사와 확인이 필요할 것으로 보인다.
[인정근거] 갑 제3 내지 8호증, 갑 제11, 12호증 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 갑 제18호증의 1, 2, 3, 갑 제19호증의 1, 2의 각 영상, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 증인 소외1, 소외4의 각 증언, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 -상당인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관해서는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이나, 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인에 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까 지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).
살피건대, 위 인정사실에 비추어 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 20년 경력의 제빵기술자로 제빵 업무에 이미 숙달되어 있었고, ○○○제과점에서 근무한 지도 약 5개월 정도가 지나 업무환경 및 작업환경에 상당히 적응되어 있었던 것으로 보이는 점, ② 원고의 근무시간은 평일 06:00경부터 19:00경까지, 토요일 06:00경부터 16:00경 까지, 일요일 06:00경부터 09:00경까지로 다소 과다하지만, 원고가 수행하는 제빵작업은 오전시간에 반죽 및 숙성을 하여 오븐 3개에 넣어서 빵을 굽는 것이 주된 업무이고, 그 이후에는 다음날 작업의 준비를 위한 재료 준비, 오븐 등 식기의 설거지, 청소 등을 한 것으로 보이는데 ○○○제과점에서의 하루 생산량, 근무인원, 작업공정 등에 비추어 볼 때, 실제 업무시간 내내 제빵작업에 종사한 것은 아닌 것으로 판단되고 위 근무시간 중 틈틈이 자율적으로 휴식을 취할 수 있었던 것으로 보여 만성적인 과로에 시달렸다고 보기는 어려운 점, ③ 원고는 2010.경 고혈압 및 고지혈증의 진단을 받았으나 이에 대하여 약 한 달 보름 정도 혈압강하제를 복용한 외에는 별다른 치료를 받지 아니하였고 지속적으로 주 3회 내지 5회 정도 소주 1병 이상의 음주를 해온 점, ④ 이 사건 상병의 발병 전 업무량 및 작업 환경의 급격한 변화가 없었고, 업무로 인한 극심한 스트레스를 받을 만한 상황이 있었던 것으로도 보이지 아니하는 점, ⑤ 진료기록감정의도 원고의 이 사건 상병의 직접적 또는 가장 유력한 발병원인은 과로 및 스트레스 또는 음주로 추정되는데, 업무상 과로 및 스트레스에 대해서는 사실에 대한 조사와 확인이 필요할 것으로 보인다는 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 원고의 업무와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵다.
그렇다면 이와 같은 취지에서 원고의 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1