추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누23036,2심-대법원,2015두3706,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 일하던 중 1994. 1. 20. 공사현장에서 38kg 정도의 철재 전선관을 어깨에 메고 운반하다가 빙판 위에서 넘어지는 재해(이하 '이 사건 1차 사고'라 한다)를 당하여 '우 요골 및 척골 분쇄골절' 등의 상병으로 요양하고 치료를 종결하였다가, 1997. 5. 27. '외상후 신경증'으로 추가상병 및 재요양승인 되어 1998. 7. 31.까지 요양하고 치료를 종결하였다. 이후 원고는 피고로부터 제9급 제15호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람)의 장해등급을 받고 장해급여를 지급받았다.
나. 원고는 또 2005. 10. 2. 22:00경 주식회사 ○○○○가 시공하는 공사현장 지하 3층 변전실에서 250스퀘어 케이블(지름 약 5cm정도)을 바닥면 50cm 깊이의 트렌치에서 뽑아내는 작업을 하면서 일어났다가 다시 앉는 과정에서 1.5m 정도 높이에 설치되어 있는 부스의 앞쪽에 돌출된 볼트에 왼쪽 이마를 부딪히면서 바닥에 넘어지는 재해(이하 '이 사건 2차 사고'라 한다)를 당하여 피고로부터 '뇌진탕, 두피부 찰과상 및 좌상, 다발성 타박상, 경추부 염좌, 요추부 염좌'의 상병으로 요양승인을 받아 치료를 하다가 2006. 5. 12. 치료를 종결하였다.
다. 한편 원고는 2006. 3. 20. 이 사건 2차 사고로 '외상후 스트레스 장애'가 발생하였다고 추가상병 승인신청을 하였으나 2006. 5. 2. 피고에 의하여 불승인되었고(이하 '제1종전처분'이라 한다), 2006. 8. 23.에는 상병명을 '뇌진탕후 증후군'으로 바꾸어 피고에 대하여 재요양 및 추가상병 승인신청을 하였으나, 2006. 9. 1. 피고에 의하여 다시 불승인되었다(이하 '제2종전처분'이라 한다. 원고는 이 처분의 취소를 구하는 행정 소송을 이 법원 2007구단2121호로 제기하였으나 패소판결을 선고받아 확정되었다).
라. 원고는 2006. 9. 13. 이 사건 2차 사고로 '경추 5-6-7번간 추간판탈출증, 요추 3-4-5번간 추간판팽윤증'이 발병하였다고 추가상병 승인신청을, '뇌진탕, 두피부 찰과상 및 좌상, 경추부 염좌, 요추부 염좌'에 대하여 재요양신청을 하였으나 2006. 9. 26. 피고에 의하여 모두 불승인되었다(이하 '제3종전처분'이라 한다. 원고는 이 처분의 취소를 구하는 행정소송을 이 법원 2007구단4851호로 제기하였으나 패소판결을 선고받아 확정되었다).
마. 원고는 2007. 6. 20. 이 사건 1차 사고로 인하여 요양승인을 받은 '외상후 신경증'에 대한 재요양을 신청하였으나, 2007. 7. 23. 피고의 의하여 다시 불승인되었다(이하 '제4종전처분'이라 한다. 원고는 이 처분의 취소를 구하는 행정소송을 이 법원 2008구단13241호로 제기하였으나 패소판결을 선고받아 확정되었다).
바. 그러자 원고는 2011. 2. 28. 이 사건 제1, 2차 사고로 '외상후 기질성 정신장애, 우울증, 외상후 스트레스 장애'(이하 '추가상병'이라 한다)가 발병하였다고 주장하며 추가상병 승인신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2011. 8. 16. 원고의 추가상병 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제1호증, 을 제4 내지 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 추가상병은 이 사건 제1, 2차 사고와 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 주요 치료 내역 등
- ○○대학교 ○○○○병원 : 1995. 8. 10.부터 2000. 6. 3.까지 외상후 스트레스 장애 진단으로 치료. 2009. 9. 13.부터 통원치료
- ○○○○대학교 ○○병원 : 1998. 12. 1. 임상심리검사(원고가 자신에 대해 상당히 많은 부적절감을 느끼고, 타인과의 관계에서 회피, 철수되어 있는 것 같으며, 자신의 미래에 대해 부정적으로 생각하고 우울하여 일상생활에서 흥미나 관심이 현저하게 감소된 상태)
- ○○정신과의원 : 2004. 2. 2. 비기질적 수면장애로 치료
- ○○○병원 : 2006. 5. 12. 내원하여 뇌진탕후 증후군 진단
- ○○○대학교 ○○○○병원 : 2007. 1. 5. 초진
2) 의학적 견해
가) 피고 원처분기관 자문의사 협의회
○ 자문의 1 : 상당기간의 치료 요양기간(1차 재해 약 4년), 2차 재해 후 6년 지난 현재까지의 증상변화 등을 참고할 때 추가상병 인정하기 어려움
○ 자문의 2 : 자료검토 및 면담결과 현재의 주증상과 신청상병들과의 연관성도 부족하고, 재해 후 수년이 경과된 상황이며, 두 번째 재해와의 인과관계, 기여도 등을 인정하기 어려움
○ 자문의 3 : 면담 및 자료검토결과 외상후 기질성 정신장애는 두 번의 재해로 인한 뇌의 기질적 변화가 없으므로 불승인함. 현재 보이는 우울증은 특진결과 외상후 신경증과의 인과관계가 없다고 하였고, 재해 후 장시간 경과하여 원고의 생물학적 성격적 요인과 생활 스트레스에 의해 발병한 것으로 사료되어 불승인함
○ 자문의 4 : 뇌기질성 손상의 근거 없음. 외상 후 스트레스장애에 해당할 만한 심적 충격이 없음. 우울증의 경우에도 재해와의 시간적 경과가 오래되어 인과관계 인정하기 어려움
나) 피고 원처분기관 특별진찰결과
○ 외상후 기질성정신장애는 뇌의 기질적 병변이 두부영상검사 혹은 뇌신경생리검사 등에서 이상 소견이 있는 경우 진단할 수 있다. 원고는 입원 당시 시행한 자기 공명영상검사 및 뇌파검사에서 이상 소견을 보이지 않으므로 기질성 정신장애에 해당하지 않는다.
○ 원고는 우울증의 진단기준에 해당한다. 원고는 우울증을 진단받기 전인 2005.경 직업 활동을 재개하였으며 이는 당시 원고의 적응상태와 인지기능이 보존되어 있었다고 볼 수 있다. 2005. 10.의 두부 수상 이후 우울증 증상이 발생하였다고 사료되며 시간상으로는 선후관계이지만, 과거력과 검사 소견으로 외상후 신경증과 우울증의 인과관계를 증명할 수 없다.
다) 진료기록 감정의
○ 우울증은 심리적 및 스트레스에 의한 원인과 기질성 및 체질에 의한 원인이 모두 가능하다. 외상후 기질성 정신장애는 외상성 기질적인 원인에 의해 뇌가 영향을 받아 나타난 질병을 의미한다. 외상후 스트레스 장애는 정신적 충격을 받을 만한 사건을 겪고 나서 생기는 불안장애의 일종이다.
○ 원고의 경우 MRI와 뇌파검사에서 뇌손상의 증거가 분명하지 아니하다. 뇌혈류검사 등 기능성 뇌영상검사는 결과 해석에 모호성이 있어서 기질성 장애의 원인으로 전적으로 인정하지 않는 편이므로 인지기능평가 등 다른 검사와 연관하여 판단하는 것이 좋다.
○ 1994년 재해로 이미 승인된 상병과 2005년 재해로 인한 추가상병은 서로 독립적일 수 있다. 진료기록상 1994년 재해로 인한 증상들은 심하지 않은 것으로 판단된다. 우울증과 인지장애는 경과상 2005년 재해 이후에 나타난 것으로 보이며 심리검사 결과에도 보고되어 있다. 따라서 추가상병의 존재가 확실하다고 가정할 때 이 질병과 기승인상병과 연관성이 크다기보다는 2005년 재해로 인해 발생되었다고 판단된다.
라) 제2종전처분 관련
○ 피고 원처분기관 자문의들 : 뇌진탕후 증후군으로 볼 수 없다
○ 피고 본부 자문의 : 재해 경위상 작업 중 왼쪽 이마부위를 부딪혀 찰과상이 발생되었으나 특별한 의식 상실은 없기에 뇌진탕은 아니며, 설령 뇌진탕의 경우에도 대부분 수주에서 수개월이면 특별한 후유증 없이 회복됨이 일반적인데, 재해일로부터 1년 정도 경과된 시점에서 뇌진탕후 증후군으로 추가적 재요양을 하겠다는 것으로 의학적으로 타당성이 없다.
마) 제4종전처분 관련
○ 피고 원처분기관 자문의 1 : 사고 후 상당기간 경과한 후 증상을 호소하고 있고, 증상이 사고와 관련되었다고 할 수 없기 때문에 사고와 상당인과관계를 인정할 수 없다.
○ 자문의 2 : 현재 호소하는 증상은 보상성을 의미하며 재요양 불승인이 타당하다.
○ 자문의 3 : 원고가 호소하는 제 증상은 외상후 신경증에 관련된 증상이 적어 재요양 불승인이 타당하다.
○ 피고 본부 자문의 : 재요양신청서에서 뇌 영상검사에 의한 뇌손상 병변이 확인된 의학적 근거가 미흡하며, 원고의 주관적인 호소에만 의존한 결과로 판단된다.
IQ 93 평균하 수준, 기억지수 66, 전두엽 관리 기능지수 64 등의 정신지체 수준으로 이는 재해 내용에 합당하지 않는 결과로 원고의 보상심리에 의한 증세 과장을 의심케하는 현상이다. 현재 정신증상은 재해로 상당기간의 치료요양 후에도 호전 * 악화가 반복되는 것으로 보아 재해보다는 원고의 생물학적, 성격적 요인과 일상생활 스트레스에 의하여 영향을 받은 것으로 판단된다.
[인정근거] 을 제1, 2, 4, 5, 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무 또는 당초 승인받은 상병과 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여도 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그리고 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적*자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다.
2) 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, MRI 및 뇌파검사에서 뇌손상의 소견을 보이지 않는 점, 원고는 이 사건 1차 사고로 상당기간 요양한 후 치료를 종결하고 직업활동을 재개하였으며, 이 사건 2차 사고는 원고의 추가상병을 발병시킬 정도로 원고에게 심한 정신적인 충격을 주는 사고였다고 보기에 미흡한 점, 이 사건 처분에서의 피고 측 자문의들의 의학적 견해 및 특별진찰의사의 의학적 견해는 대체로 원고가 주장하는 증상이 이 사건 추가상병 진단기준에 해당하지 않거나 그렇지 않더라도 이 사건 사고 또는 기존 승인상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다는 견해인 점과 이에 더하여 이 사건 각 종전처분에서의 피고 측 자문의들의 의학적 견해 등에 비추어 볼 때, 원고를 치료한 의사들의 의학적 견해 등 원고가 제출 또는 신청한 증거만으로는 원고의 추가상병과 이 사건 사고 또는 당초 승인받은 상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가없다. 따라서 같은 취지로 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사1