추가상병 요양불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산지방법원,2009구단4474,1심-대법원,2013두5500,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2009. 4. 21. 원고에 대하여 한 추가상병 요양불승인 처분을 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 3. 8. 주식회사 ○○○엔지니어링에 입사하여 근무하다가, 2005. 3. 10. 기존 설비를 철거하기 위하여 용접기로 절단 작업을 하던 중 4~5m 높이에서 추락 하는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다.)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 재해를 원인으로 좌측 종골 관절내 개방성 분쇄 골절, 우측 종골 골수염, 우측 하퇴부 절단, 좌측 전상방 장골극 골절의 각 상병(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아 2008. 6. 20.까지 치료받은 후 장해등급 제4급으로 결정받는 한편, 이후 종골 부위 금속제거술 등을 위한 재요양이 승인되어 2008. 11. 17.부터 다시 치료 중에 있었다.
다. 그 후 원고는 2009. 1. 15. 피고에게 만성 화농성 중이염(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다.)에 관하여도 추가로 요양신청을 하였으나, 피고는 2009. 4. 21. 원고에 대하여 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 이전에 발병하였던 기존 중이염이 급성 악화된 것으로 이 사건 재해와는 무관하다는 이유로 그 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다.)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장요지
원고는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나, 이 사건 재해로 인한 부상 또는 질병의 치료로 인하여 발생하였는데도 불구하고, 피고가 그 사이의 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 재해 및 치료 병력
원고는 2005. 3. 10. 위와 같이 작업 중 높이 4~5m에서 추락하여 피고로부터 요양승인을 받아 ○○○○○병원 등에서 그때부터 2008. 6. 20.까지, 다시 재요양승인을 받아 2008. 11. 17.부터 현재까지 치료를 받으면서 3차례에 걸친 다리 수술과 우측 다리 절단술을 시행하고 염증 치료를 위해 장기간 약물을 복용하였다. 한편, 2008. 9. 8. ○○○○○병원에서 후유증상 치료를 하던 중 좌측 중이염으로 진단을 받아 같은 해 10. 16. 좌측 고실 성형술 및 유양동 식개술의 수술을 받았다. 그러다가 위 병원의 원고 주치의로부터 이 사건 추가상병으로 진단을 받고 2009. 1. 15. 피고에게 이에 관한 요양신청을 하였다.
2) 이 사건 추가상병에 관한 의학적 소견
가) 원고의 주치의
(1) ○○○○○○○병원
-추가상병 사유 : 요양 중 중이염이 반복 발생되어 검사 중 고막천공 발생 확인
-추가상병의 일반적 발병원인 : 중이염의 고막 천공에 따른 반복 감염이 주원인
-환자의 추가상병 발병원인 : 고막의 천공은 주로 큰 외부충격으로 발생하므로 이 사건 재해 당시 추락에 의한 충격에 의한 것으로 추정
-이 사건 재해와의 인과관계 : 원고가 이 사건 재해의 추락에 의한 주 손상(골절 및 골수염, 절단 등)을 위주로 다수 의료기관을 거치며 치료를 해오다 재해 이후 이차적으로 발생한 이 사건 추가상병을 정확히 진단 및 치료를 받지 못한 것으로 보임.
(2) ○○정형외과의원
원고는 ○○○병원에서 우측 중골 거골하 관절유합술 및 아킬레스 연장술, 골이식술, 소파술 시행 후 본원으로 재전원된 환자로, 내원 당시 피부 결손이 심한 상태였으며 현재는 지속적 약물 및 항새제관류술, 염증성 처치를 통한 피부 복원은 어느 정도 호전된 증상을 보이고 있으나, 우측 종골부의 심한 골수염 및 화농성 염증 상태로 인한 배농이 장기간 지속이 되고 있으며, 또한 골이식부의 동통, 감각이상, 저림 증세 및 양측 이통을 지속으로 호소하므로, 상급의료기관에서 특별진찰을 통한 상기 증상에 대한 전문적 치료가 필요할 것으로 사료됨.
나) 피고의 자문의
-2005. 3. 10. 이 사건 재해 이전에 원고에게 중이염 발병 유무는 ○○병원 이비인후과 의무기록지로 정확히 판단할 수 없음. 그러나 2008. 9. 8. 위 병원에서 측두골 단층 촬영을 시행한 결과의 판독은 양측에 유양돌기염의 소견이 있다고 하고, 같은 병원의 기록에 의하면 우측 고막은 이전에 천공이 있다가 치유된 흔적이 있고, 좌측 고막은 소천공이 있으며, 3차에 걸친 순음청력 검사 결과는 3회 모두 양측에 중등도 내지 중등고도의 감각신경성 난청이 있는 것으로 보아 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 이전에 발병하였을 가능성이 높다고 사료됨. 따라서 이 사건 재해로부터 3년 6개월 후 이 사건 추가상병이 발생하였기 보다는 이 사건 재해 이전에 발병하였던 기존의 중이염이 급성 악화된 것으로 사료됨.
-통상 중이염은 상기도염 등의 진행으로 발생하는 중이와 유양동의 염증을 말하며 원고의 이 사건 재해와는 직접적인 인과관계가 있다고 인정하기 어려움. 또한 특정 약물이 중이염을 일으키지 않았나 하는 점도 인정할 수 없음.
다) 제1심 법원의 신체감정의(○○대학교 ○○병원 이비인후과)
원고에게 이 사건 재해 이전에 중이염 병력이 있었고 이 사건 재해 발생과 그 이후 악화요인(장기간의 입원가료, 신체상태 등)으로 인하여 기존의 중이염이 악화되어 이 사건 추가상병이 발생하였을 가능성이 높다(최초 신체감정결과에 의하면 이 사건 재해 이후 악화요인에 의하여 발병하였을 가능성이 가장 높다고 하였다가, 이후 사실조회결과에서 이 사건 재해도 이 사건 추가상병 발생에 기여하였다고 수정하였다). 이 사건 추가상병에 대한 기여도는 이 사건 재해 발생과 그 이후 악화요인이 75%(이 사건 재해 50%, 그 이후 악화요인 25%)라고 판단된다. 두부 손상이 없는 경우에도 고막 천공이 생기고 화농성 중이염이 발병할 수 있다. 다만, 이독성 약물은 내이의 손상을 일으켜 감각신경성 난청, 이명, 어지러움증 등을 주로 일으키므로 이 사건 추가상병의 직접적인 원인은 아니다.
라) 당심 진료기록감정의(○○○○협회)
-원고에게 확인되는 상병명은 만성화농성중이염(좌)이다.
-만성 중이염은 중이강 내에 일어나는 모든 염증성 변화 중에서 발병시기에 따라서 구분된 명칭이다. 만성 중이염은 염증 상태가 3개월 이상 지속된 상태를 의미한다. 일반적인 발병원인은 중이강 내의 환기를 담당하는 이관의 기능장애와 더불어 미생물에 의한 감염이 가장 중요한 요소이다. 또한 외상으로 인한 고막파열이 발생하고 이를 통한 2차적인 세균감염으로 만성화농성중이염으로 진행하기도 한다. 이관의 기능장애나 미생물 감염으로 인해 중이강 내에 염증성 병변이 발생한 이후에는 개인마다 다른 여러 가지 조건이나 면역반응, 생화학적 인자가 작용하여 병변의 양상이 다양하게 나타난다. 일반적인 증상은 중이와 유양동에서 발생한 고름이 천공된 고막을 통하여 흘러나오는 이루와 고막천공 및 이소골 주변의 염증성 병변으로 인하여 청력저하가 발생할 수 있다. 염증이 내이, 두개내, 안면신경을 침범하여 어지럼증, 감각신경성난청, 안면신경마비, 뇌수막염 등의 합병증을 유발할 수도 있다.
-고막천공은 외상으로 인한 천공, 급성중이염으로 인한 천공, 만성 중이염으로 인한 천공이 있을 수 있다. 천공으로 인한 청력장애는 대부분 경도의 전음성 난청이며 내이손상이 동반된 경우 감각신경성 난청과 어지러움이 발생할 수 있다.
-고막천공이 외부충격으로 발생하였다면 천공 발생 즉시 증상이 발생하여 고막천공과 관련된 청각증상은 고막천공이 치유되면 소실된다.
-외상성 천공의 경우 50% 이하의 천공은 대부분 자연 치유되어 3개월이 지나도 치유되지 않으면 수술적인 치료를 고려해야 한다. 원고가 추락사고로 고막천공이 되었는지 여부는 보내주신 자료로 알 수 없으므로 적절한 답변을 할 수 없다. 일반적으로 고막천공이 자연 치유되는 시간은 길어도 3개월 정도로 보고 있다.
-원고는 2008. 10. 16. 좌측 유양돌기절제술 및 고실성형술을 받았고 수술을 위해 입원하였을 때의 입원기록을 보면 좌측 난청과 이루는 2년 전부터 발생한 것으로 기록되어 있다. 그렇다면 외상 후 1년이 지나서 좌측 난청과 이루가 발생하였다는 것이다. 수술기록을 보면 고막천공 외에는 유양동 및 종이내에 만성화농성중이염으로 생각될 만한 병변은 없다. 그렇다면, 원고의 질환은 '신생발병'으로 보아야 한다. 기존의 중이염 병변이 악화되었다는 것도 충분히 가능하지만 첨부기록만으로는 추정으로 볼 수밖에 없다. 기존 병변이라면 이루 발생 및 난청 등의 증상이 이전부터 있었다고 할 텐데 의무기록에는 2년 전으로 기록되어 있다. 고막천공의 발생시점도 불분명하다. 외상 직후에 고막천공이 발생하였다는 객관적인 증거는 없으므로 원고가 치료받은 만성화농성중 이염이 2005년 3월 외상과 관계가 있다고 증명하기 어렵다.
-의무기록에 보면 2008. 10. 16. 수술받기 2년 전부터 만성 화농성 중이염 증상이 있였다고 하였으며 이루가 있었다면 항생제 투여 등의 치료가 필요하다. 하지만, 증상이 미약하였다면 치료 없이 지냈을 수도 있고 수술기록에서의 병변 정도를 본다면 일상생활에는 크게 지장이 없었을 것으로 생각된다.
-원고의 2005년 3월 추락사고 이후의 정형외과적 치료 이력과 그로 인한 신체상태가 기존의 중이염을 악화시켜 만성화농성중이염으로 발전하였는지에 관하여는, 기존의 중이염이 있었다는 근거가 없으므로 악화시킨 원인이라고 설명하기 어렵다.
-만성중이염이 악화될지 여부는 흡연력, 음주력만으로는 설명하기 어렵다. 추락사고 이전에 중이염이 있었다면 증상의 이환기간이 더 길었을 것으로 생각되고 2008. 10. 16. 수술소견을 보면 악화된 중이염이라고 보기 어려울 정도로 병변이 미약하다.
-첨부기록을 종합적으로 검토하였을 때 기왕증으로 중이염이 있었다고 보기 어렵다. 그러므로 악화 여부를 논하기 어렵다.
[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제2 내지 6, 8, 9호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 각 사실조회결과, 당심의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조에 의한 추가상병 요양은 ① 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 ② 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병 요양 중 위 ①의 경우에는 추가상병이 최초상병 요양시 발견되지 아니한 것이라는 점 외에는 최초의 요양과 성질을 달리하는 것은 아니고, 위 ②의 경우에는 요양의 요건 외에 최초 상병과 추가상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되어야 할 것이다.
2) 먼저 이 사건 추가상병이 이 이 사건 재해로 발생하였는지에 관하여 보건대, 원고는 2008. 9. 8. ○○○○○병원에서 후유증상 치료를 하던 중 좌측 중이염으로 진단을 받은 사실, 원고가 2008. 10. 16. 좌측 고실 성형술 및 유양동 식개술의 수술을 위해 입원하였을 때의 입원기록에는 좌측 난청과 이루는 2년 전부터 발생한 것으로 기록되어 있는 사실은 앞서 본 바와 같다.
위 인정사실에 의하면, 원고에게 이 사건 추가상병의 증상이 발현한 시기는 이 사건 재해일로부터 1년 6개월 가량 경과한 2006년 10월 무렵 이후로 보이는바, 원고가 이 사건 재해로 고막 천공을 입었음을 인정할 만한 객관적 근거가 없고, 설령 원고가 이 사건 재해로 고막 천공을 입었다 하더라도, 외상성 고막 천공은 일반적으로 3개월이 지나면 자연치유되어 이 사건 추가상병의 증상이 발현한 2006년 10월 무렵에는 이 사건 재해로 입었다는 고막천공도 치유되었을 때이고, 일상생활 중 미생물에 감염되어 중이염이 발생할 수도 있으므로, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 발생하였다고 단정할 수 없다.
3) 다음으로 최초상병과 인과관계가 있는지에 관하여 보건대, 위 인정사실에 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 앞서 본 사실만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인한 최초상병과 의학상 상당인과관계가 있음을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 이 사건 추가상병의 일반적인 발병원인은 중이강 내의 환기를 담당하는 이 관의 기능장애, 미생물에 의한 감염, 외상으로 고막 파열이 발생함으로써 2차적인 세균 감염이 발생한 경우이다. 그런데 원고가 이 사건 재해로 고막 천공을 입었음을 인정할만한 객관적 근거가 없고, 설령 원고가 이 사건 재해로 고막 천공을 입었다 하더라도,외상성 고막 천공은 일반적으로 3개월이 지나면 자연치유되는 점을 고려할 때, 결국 원고의 이 사건 추가상병은 2006년 10월 무렵에 신생 발병하였을 개연성이 높다.
나) 원고에게 이 사건 재해 이전에 중이염이 있었다는 일부 의학적 소견이 있으나(2013. 2. 5. 원고가 제출한 참고자료에도 원고가 1995. 2. 20.경 중이염 치료를 받았다는 내용이 들어 있다), 기존의 중이염 발생은 이 사건 재해와 10년의 간격이 있고, 중이염의 발병 원인이 다양하여 일상생활에서도 미생물에 감염되어 발생할 수도 있는 점, 원고가 이 사건 추가상병과 관련하여 2008. 9. 8. 진단을 받았고 당시 악화된 중이염이라고 보기 어려울 정도로 병변이 미약했던 점을 종합할 때, 이 사건 재해 또는 최초상병의 치료 때문에 원고의 기존 중이염이 자연경과적 이상으로 악화되어 이 사건 추가상병이 발생하였다고 단정할 수도 없다.
4) 따라서 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 자체로 인하여 발생하였다거나 기존 질환이 자연경과적 이상으로 악화되어 발생하였다거나 이 사건 재해로 인한 최초상병과 상당인과관계가 있음을 전제로 하는 원고의 주장은 이유 없고, 결국 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2