요양급여일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고는 2017. 4. 5. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2017. 2. 11. 피고에게 "2016. 12, 2. 17:30경 주식회사 ○○○○의 부산 신항만 ○○아파트 신축공사 현장에서 작업종료 후 퇴근하기 위해 계단을 내려오다가 실족하여 넘어지는 업무상 재해(이하 '이 사건 사고'라 한다)로，'제2-3요추간 추간판 탈출증, 제3-4요추간 추간판 탈출증(이상을 모두 통틀어，이하 '이 사건 상병'이라 한다)，요추부 염좌，우측 팔꿈치의 타박상, 우축 아래다리의 좌상'을 입었다."는 이유로, 요양급여 및 휴업급여지급 신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2017. 4. 5. 원고에게 ”요추부 염좌, 우측 팔꿈치의 타박상, 우측 아래다리의 좌상은 업무상 재해임이 인정되나，이 사건 상병은 업무상 재해와 상당인과 관계가 인정되지 않는다."는 이유로，신청상병 중 이 사건 상병에 대하여는 요양을 불승인하는 요양일부불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1，2호증(가지번호 포함)의 각 기재，변론전체의 쥐지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2016. 12. 2. 발생한 이 사건 사고로 인하여 허리와 다리의 부상을 입었고，당시 업무로 인하여 자가 치료룰 하면서 일을 하였으나, 허리의 통증이 계속되었으므로, 이 사건 상병에 대하여 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 산업재해 발생경위
원고는 ○○○○ 아파트 현장에서 2016. 11. 13.부터 세대 목문물을 설치하는 작업을 담당하였는데, 2016. 12. 2. 17:30경 작업종료 후 계단을 내려오다가 지하층 계단에서 넘어지는 사고를 당하였다고，그 다음날 병원을 방문하여 "허리가 아프다."고 말하였다.
위 사고에 대하여 회사에 보고되지 않았으나, 원고는 하지 타박상 및 좌상을 입은 사진을 촬영해두었고，2017. 1. 12, 까지는 위 ○○○○에서 근무하고 이후 2017, 1. 22.까지 타지역에서 근무하였다.
원고는 2017. 2. 3, ○○○○에 재해사실을 말하였으나, ○○○○ 측은 산업재해 사실을 보고 받지 않았고，기존 허리부상 경력 등을 이유로 산업재해 인정을 거부하였다.
(2) 원고의 건강보험 수진내역
- 2008. 4. 1. ~ 2009. 1. 6. ○○○○의원 4회，○○○한의원 3회(요통，요추부)
- 2012. 1. 9. ~ 2014. 3. 28. ○○○병원(4-5 요추간 추간판탈출)
- 2015. 7. 21. ~ 2016. 9. ○○○병원 5회 진료(신경뿌리병증을 동반한요추 및 기타장애)
(3) 의학적 소견
원고 주치의는 "원고는 2016. 12. 2. 계단에서 넘어져 수상하여 본원 내원한 자로 요추부，우측 팔꿈치, 우측 아래다리통증을 호소하였으며，요추통증이 지속되어 2017. 1. 27. CT촬영하여 상기 병명 확인 함. 요추부 통증 악화시 퇴행성 변화 동반되어 수술적 필요 설명하였으며 경과 관찰 후 재평가를 요한다."는 의견이다.
피고의 자문의사회의는 "이 사건 신청 이전인 2013. 7. 18. 요추 MRI상에서도 제2-3，제3-4 요추간판 추간판변성 및 탈출 소견 인지되는 상태로 금번 재해와 직접적인 인과관계가 없다. 재해로 인한 발병으로 보기보다는 퇴행성 변화 진행에 의한 발병으로 보아야 할 것이다"라고 판단하였다.
(4) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정결과
제2~3요추간 추간판 탈출증이 인지되나 제3-4요추부는 추간판 팽륜으로 인정되고, 이 사건 사고와 이 사건 상병과의 인과관계는 의학적으로 밝히기 어렵다, 단 이전에 제4-5요추부와 제5요추 및 제1천추부의 산재질환으로 고정유합술을 받은 경력이 있으므로, 산재라기보다는 이전 산재로 수술받은 부위의 인접분절 휴우증으로 판단된다. 제2-3요추부 추간판탈출증은 급성으로 보기 힘들며 퇴행성 소견이 지배적이다. 이 사건 사고 이후 나타난 제2-3요추부 추간판탈출증의 산재 인정 여부는 외상유무와 인과관계를 설명하기보다는 이전 산재 질환의 인접분절 후유증으로 일부 인정되는 것이 타당하다.
(5) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과
제2-3요추 구간은 2017. 3. 10. 본병원 요추 MRI를 참조하였을 때, 2013. 8. 29. 본병원 수술 후 MRI 소견에 비해 요추 2-3번간 추간판 탈출증이 악회된 소견이 확인되니, 재해일 이전에 촬영된 2016. 9. 9. 본병원 요추 굴곡/신전 X-ray에서의 퇴행성 변화 진행 소견과 2017. 1. 27. 본병원 요추 CT에서 탈출된 추간판 내에서 확인되는 석회화 소견이 급성 추간판 탈출증에 따른 윤상골단골절의 소견보다는 추간판 내의 만성 석회화에 해당하는 것으로 보이며, 2013. 8. 29. MRI 촬영 후, 2017. 3. 10. MRI를 촬영할 때까지 3년의 시간이 경과한 점, 요추 4번부터 천추 1번에 이르는 척추고정술이 시행되어 있는 점 등을 고려할 때，2017. 12. 2. 계단에서 넘어지는 1회성 재해로 인해 추간판 탈출증이 발병하였다고 볼 수 있는 의학적 근거는 없다.
[인정근거］ 을 제5호 내지 8증(가지번호 포함)의 각 기재，을 제9호증의 영상，이 법원의 신체감정결과 및 진료기록감정결과，변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고，이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며，그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
(2) 돌이켜 이 사건을 보건대，위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들，즉 ① 진료기록감정결과 및 피고 측 자문의사들의 견해 등에 의하면，이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없다고 보이고, 퇴행성 변화로 보인다는 다수 의학적 견해가 이를 뒷받침하고 있는 점，② 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 원고 측에서 입증하여야 하는데，원고의 건강보험 수진내역이나 원고의 나이 등을 고려할 때, 원고는 2008년경부터 퇴행성으로 인한 요추의 자각증상이 있었던 점，그때로부터 이 사건 사고 시점까지 퇴행성이 더 진전되었을 것으로 보이고, 이 사건 사고 후 직장에 제대로 보고되지 않았기에 충격의 정도를 지금에 와서 가늠하기도 어려운 사정，상당기간이 경과한 이후에야 산업재해임을 주장하기 시작한 사정에 비추어 보면，이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어려운 점，③ 인접분절이란，척추 유합술로 유합분절에서 운동능력이 소실되고，역학적인 응력 부하를 잔여 가동분절이 담당하게 되면서，유합하지 않은 인접분절에 퇴행성변화가 악화되면서 새로운 증상을 야기하는 증상을 말하는 것인데, 신체감정의는 유합분절로 인한 퇴행성변화라는 견해를 펼치고 있으나 이미 퇴행성 질환이 상당히 진행된 원고에게서 자연노화가 아닌 유독 유합분절로 발생한 것으로 보기도 어려운 점, 유합분절도 기본적으로 퇴행성 요소를 포함하고 있으므로，이 사건 사고로 인한 것으로 보기 어려운 점, ④ 설령 유합분절이 발생하였다고 하더라도，이는 지난 산업재해의 추가요양 인정 문제일 뿐이고，이 사건 사고로 이 사건 상병이 발생하였다는 것을 의미하지는 않는 점 등을 종합하면，이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 볼 수 없으므로, 요양불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여，주문과 같이 판결한다.
판사 판사1