진폐유족연금및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2024누43135,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 7. 16. 원고에 대하여 한 진폐유족연금 및 장의비 부지급 처분을 취소한
 다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 망 ○○○(생년월일생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1983. 9. 14.부터 1990. 12.
 31.까지 ○○○○○○ 주식회사에서 광원으로 근무하였던 자이다.
 나. 망인은 2014. 1. 17.경부터 ○○○○병원 등에서 진폐 입원요양을 해오다가
 2020. 7. 22. 19:17경 ○○○○병원에서 사망하였다. 망인의 사망진단서에 기재된 사망원인은 아래와 같다.
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 다. 망인의 배우자인 원고는 2020. 8. 28. 망인의 사망이 진폐증 및 진폐의 합병증으로 인한 것이라고 주장하며 피고에게 진폐유족연금 및 장례비 지급을 청구하였다. 피고는 2021. 7. 16. 직업환경연구원의 자문 회신 결과 등을 토대로 ‘망인의 사망과 진폐증 및 그 합병증 간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 진폐유족연금 및 장례비 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2022. 1.
 27. ‘망인은 2019. 7.부터 사망하기 20일 전까지 촬영한 흉부 단순방사선 영상 등에서흉막염은 재발하지 않았고 진폐증과 관련한 악화소견은 관찰되지 않았던 반면, 사망 20일 전 총담관의 결석과 담낭염 및 소장 결장염에 의한 패혈증이 동반되어 이로 인한 폐출혈 발생으로 사망한 경과를 감안할 때, 승인상병인 진폐의 악화나 그 합병증에 의해망인이 사망에 이르게 되었다고 보기는 어려운 것으로 판단되므로, 망인의 사인과 진폐증 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 심사청구를 기각하였다.
 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함,이하 같다), 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 위법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 망인의 담관염 등 치료 과정에서 폐렴이 동반되고 악화되어 범발성혈관내응고증,다발성 장기부전 등이 자연적 경과 속도 이상으로 빠르게 악화되어 사망에 이르게 된것이고, 이러한 폐렴의 악화 및 사망에는 망인의 진폐가 상당한 영향을 준 것으로 봄이 타당하다. 그리고 망인에게 발병한 폐렴은 병원감염성폐렴으로 보이므로, 결국 망인은 산재보험 의료기관 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고로 사망에 이른 것이다. 따라서 망인의 사망은 업무로 인한 진폐 또는 그 합병증에 의한 것임과 동시에 요양기관 내에서의 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고로 인한 것임에도, 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였으므로 이는 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 관계 법령
 별지 기재와 같다.
 다. 인정사실
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 3) 직업환경연구원의 자문 결과(을 제1호증)
 
 
 
 
 망인은 평소 ○○○○병원에서 진폐 입원요양을 하고 있다가 사망하기 20일 전에 발생한설사와 복통으로 ○○대학교병원으로 전원하였는데 이 당시 ○○○○병원과 ○○대학교병원에서 촬영한 복부-골반 컴퓨터단층영상에서는 총담관에 결석이 확인되면서 급성 담낭염과 소장결장염에 합당한 소견이 확인되었다. ○○대학교병원으로 전원할 당시 의식이 저하된 채로 혈압이 낮고 전반적인 염증수치와 함께 Procalcitonin가 78.29 ng/㎗로 매우 높았고, 이 당시부터 사망하기 9일 전까지 D-이합체 수치가 계속 증가하였고, 경피경간 담낭배액술을 시행한 이후 사망할 때까지 총 빌리루빈 수치가 계속 증가하고 대량의 혈소판 투여에도 혈소판 수치 역시 계속 낮은 상태로 유지되었다. 이와 같은 임상경과와 각종 혈액검사결과들을 감안하면 망인은 사망하기 20일 전에 급성 담낭염 혹은 담관염으로 인해 패혈증이 동반되었고 이로 인한 파종성 혈관 내 응고(Disseminated intravascular coagulation,
 DIC)로 사망할 때까지 폐출혈이 지속되는 등 패혈증으로 사망하였다고 판단된다.망인은 사망하기 1년 6개월 전에도 사망 원인이었던 폐출혈에 의한 대량객혈이 있었는데이 당시 ○○대학교병원에서 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상(2019. 2. 13.)에서는 좌폐하엽에
 4.5*2.8㎝ 크기의 종괴 모양의 병변이 관찰된다. ○○대학교병원 영상 판독지에서는 2007년8월에 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상과 비교하여 종괴의 크기가 다소 증가한 것으로 기재되어 있다. 좌폐하엽 종괴가 이미 사망하기 13년 전부터 있었던 점을 감안하면 원발성 폐암보다는 진폐와 관련된 진행성거대섬유화(Progressive Massive Fibrosis, PMF)로 판단되는데원발성 폐암이나 PMF가 있을 경우에 객혈이 잘 발생한다. 이러한 점을 감안하면 사망하기1년 6개월 전에 발생한 대량객혈은 PMF에 의한 것일 가능성이 높다. 그러나 사망하기 보름 전에 객혈이 있을 당시 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서 폐출혈이 의심되는 소견이 있었던 부위는 우폐하엽과 좌폐상엽 혀구역이었던 점과 이 당시 폐출혈이 있기 전부터 패혈증으로 파종성 혈관 내 응고가 동반되어 있어 폐출혈을 포함한 전신 출혈성 경향이 매우높았던 상태라는 점을 감안하면 사망하기 보름 전부터 지속되었던 폐출혈은 PMF에 의한것이라기보다는 패혈증으로 인한 파종성 혈관 내 응고에 의해 발생하였을 가능성이 높다.한편 망인은 사망하기 6년 7개월 전에 ○○○○병원에서 마지막으로 실시한 진폐 건강진단에서 4형(4A) 진폐에 동반된 흉막염(ef)으로 진폐 요양판정을 받았는데 ○○○○병원에서2019년 7월 14일부터 사망하기 20일 전까지 촬영한 흉부 단순방사선영상과 흉부 컴퓨터단층영상(2019. 12. 8.)에서는 흉막염이 의심되는 소견이 없었다는 점을 감안하면 요양 사유였던 흉막염은 사망 당시 재발하지 않았다.따라서 급성 담낭염 혹은 담관염으로 인해 패혈증이 발생하였고, 이로 인해 동반된 파종성 혈관 내 응고로 폐출혈이 지속되는 등 패혈증으로 사망한 망인은 진폐와는 무관하게 사망하였다고 판단된다.
 
 
 
 
 
 4) 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(호흡기내과)
 
 
 
 
 [원고 측 감정사항]
 ○ 망인의 경우 사망 당시 진폐병형과 심폐기능이 어느 정도였나요.- 2020. 7. 22. 사망 당시 진폐병형은 제4형A입니다. 2013. 12. 30. 검사 기준으로 F1/2 경미한 심폐기능 장해에 해당합니다. 그 이후 심폐기능을 평가하지 않았지만, 2020. 7. 22.사망 당시에는 호흡기계 장기 부전도 동반되었습니다.
 ○ 망인의 경우 사망 당시 합병증을 앓고 있었나요.- 망인은 기저에 제2형 당뇨, 진폐증, 진행성거대섬유화 병력이 있었으며, 2020. 7. 22. 사망 당시 폐렴, 담낭염 및 담관염, 소장 결장염으로 인한 패혈증 및 범발성혈관내응고증으로 치료 중 사망하였습니다.
 ○ 망인의 경우 사망 당시 폐섬유화와 파괴폐가 어느 정도 진행되었다고 보이나요.- 사망 5일전 2020. 7. 17. 흉부 컴퓨터 단층 영상 상 5.0 x 3.5cm 크기의 진행성거대섬유화 소견과 경한 정도의 폐기종 소견이 보입니다. 다만, 폐섬유화의 정도는 주로 폐기능으로 평가하므로, 사망 당시 폐섬유화의 정도를 평가하기에는 제한이 있습니다.
 ○ 망인의 폐섬유화와 파괴폐는 진폐로 인한 것인가요.- 약 7년 3개월간 탄광에서 근무한 이력 및 진폐 정밀진단 결과 진폐증으로 진단된 이력을 바탕으로 흉부 컴퓨터 단층 영상에서 보이는 폐섬유화와 파괴폐는 진폐로 인한 가능성이 매우 높을 것으로 생각됩니다. 하지만 이러한 영상학적 소견은 흡연, 결체조직 질환 연관 간질성 폐질환 등에서도 보일 수 있어 감별이 필요할 수 있습니다.
 ○ 망인의 사망 원인은 무엇인가요. 범발성혈관내응고증 및 다발성장기부전인가요- 제공된 의료 정보를 바탕으로 망인의 사망의 직접 사인은 다발성장기부전으로 생각됩니
 다. 다발성장기부전의 원인은 패혈증 및 폐혈증으로 인한 범발성혈관내응고증으로 생각되며, 패혈증의 원인으로 폐렴, 담관 및 담낭염으로 생각됩니다.
 ○ 망인의 경우 폐렴으로 인하여 범발성혈관내응고증 및 다발성장기부전 등이 유발되거나악화되었나요.- 사망하기 20일 전인 2020. 7. 2. 복부 컴퓨터 단층 영상 및 혈액 검사, 임상 상황을 종합하였을 때 담관염 및 담낭염, 소장 결장염으로 인한 패혈증 소견이 보이며 범발성혈관내응고증이 의심되는 상태였습니다. 2020. 7. 2. 흉부 단순 방사선 검사에서는 폐렴 소견이저명하지 않으나, 다음날인 2020. 7. 3. 촬영한 흉부 단순 방사선 및 컴퓨터 단층 영상검사에서 폐렴, 폐부종이 동반된 소견이 보입니다. 망인의 경우 담관염과 담낭염, 하부위장관 염증 이후 폐렴이 발생하였을 가능성이 높은 상태로 판단됩니다. 따라서 1차적으로 범발성혈관내응고증 및 다발성장기부전의 원인은 담관염과 담낭염, 하부 위장관 염증으로 판단되나, 폐렴이 범발성혈관내응고증 및 다발성장기부전 진행에 영향을 끼쳤을 가능성도 있습니다.
 ○ 망인의 경우 진폐(폐섬유화와 파괴폐 포함) 및 그로 인한 합병증으로 인하여 폐렴이 발생하였나요. 또는 다른 원인에 의하여 발생한 폐렴이 좀 더 악화되거나 폐렴에 대한 치료가 효과를 보지 못하였다고 볼 수 있나요.- 망인의 경우 폐렴 발생의 가능한 원인으로 ① 진폐증으로 인한 오랜 병원 입원 생활 및폐기능 저하로 병원 감염성폐렴에 취약함, ？ 담관염 또는 담낭염으로 인한 패혈증, 범발성혈관내응고증으로 인한 의식 저하 및 폐출혈로 인해 흡인성 폐렴에 취약함 등이 있습니다. 명확한 폐렴의 원인을 파악하기에는 제한이 있습니다만, 망인은 2020. 7. 2. 복통과 설사를 호소하며 혈압이 저하된 소견을 보였으나 당시 기침, 가래 등 호흡기계 증상을 호소하였다는 의료기록은 없습니다. 이를 말미암아 담관염 또는 담낭염으로 인한패혈증이 폐렴보다 선행되었을 가능성이 높다고 판단됩니다. 다만, 심폐기능의 장해가동반된 진폐증 환자의 경우 폐렴으로 인한 사망률이 높은 것으로 보고되어, 망인의 경우진폐증으로 인해 폐렴이 더 악화되거나 치료 효과가 낮았을 가능성을 배제하기 어렵습니다.
 ○ 결론적으로 망인의 진폐(폐섬유화와 파괴폐 포함) 및 그로 인한 합병증은 폐렴을 발생시키거나 악화 또는 치료의 효과를 저해하였고, 나아가 폐렴은 범발성혈관내응고증 및 다발성장기부전을 일으켜 망인을 사망에 이르게 하였거나 사망을 늦추기 위한 치료의 효과를 저해하였다고 볼 수 있나요.- 폐렴의 발생 원인은 매우 다양하여 진폐로 인해 폐렴이 발생함을 입증하기에는 제한이있습니다. 또한, 폐렴으로만 인해 패혈증, 범발성혈관내응고증 및 다발성 장기부전의 발생함을 입증하기에도 제한이 있습니다. 하지만, 진폐로 인하여 폐렴의 악화 및 치료 효과의 저해를 가져올 가능성 또한 배제하기 어렵습니다.
 ○ 만약 망인에게 진폐(폐섬유화와 파괴폐 포함) 및 그로 인한 합병증이 없었다면 망인은총담관의 결석과 담낭염 또는 담관염에 관한 치료를 제대로 받아 건강을 회복하거나 최소한 사망 시기를 좀 더 늦출 수 있었다고 보이나요.- 망인에게 진폐 및 그로 인한 합병증이 없었다 하더라도 폐렴과 동반된 총담관의 결석과담관염 및 담낭염으로 인한 패혈증, 범발성혈관내응고증이 발생했을 시 다발성 장기부전으로 이어져 사망에 이르렀을 가능성 있습니다. 다만, 질병의 경증에 따라 건강 회복 여부 및 사망 시기는 다양하여 평가하기에 제한이 있습니다.
 [피고 측 감정사항]
 ○ ○○○○병원에서 2019. 7. 14. 부터 사망하기 20일 전까지 촬영한 흉부 단순방사선 영상과 흉부 컴퓨터단층영상(2019. 12. 8.)에서 흉막염 의심 소견이 발견되시는지요.- 흉부 컴퓨터단층영상(2019. 12. 08.) 소견에서 양측 폐야의 흉막의 비후 및 흉수 소견으로 흉막염 의심 소견이 보입니다.
 ○ 피감정인의 사망 당시 의무기록을 살펴보면 진폐증 및 그 합병증과 관련한 악화 소견이관찰되시는지요.- 사망 20일 전인 2020. 7. 2. 복부 컴퓨터단충영상에서 보이는 하부 폐 병변에서는 2019.
 12.의 흉부 컴퓨터단층영상의 폐 병변과 비교하여 폐섬유화 진행이 저명하지는 않으나진행성거대섬유화 악화 소견은 보이지 않습니다.다만, 2020. 7. 3. 흉부 컴퓨터단층영상에서는 양측 흉수 및 폐렴 동반 소견이 관찰됩니다. 이는, 담관염 및 담낭염으로 인한 패혈증, 파종성 혈관 내 응고 및 다발성 장기부전의 합병증의 가능성이 있습니다만, 진폐증으로 인한 합병증으로 발생한 폐렴의 가능성을 완전히 배제하기 어렵습니다.
 ○ 피감정인의 사인에 대한 직업환경연구원의 회신 내용을 보면 ‘사망하기 20일 전에 총담관의 결석과 함께 담낭염 및 소장 결장염이 확인되는 상태에서 패혈증이 동반되었고, 이로 인한 파종성 혈관 내 응고(DIC)가 있는 상태에서 폐출혈이 지속되면서 사망하였는데...' 라는 소견을 밝히고 있습니다. 일반적으로 총담관의 결석과 담낭염 및 소장 결장염이 호발하는 원인에는 무엇이 있는지요.- 담관염은 하부 담도 폐쇄로 인해 발생하는데, 담관 폐쇄의 주원인으로, 담석, 간흡충 및회충 감염, 선천적 담도 구조적 이상, 담관암 등이 있습니다. 담낭염의 주된 원인으로 담석, 외상, 선천성 기형, 당뇨병, 기생충 등이 있습니다.
 ○ 총담관의 결석과 담낭염 및 소장 결장염이 진폐증 및 그 합병증이 원인이 되어 발생했다고 보시는지요.- 진폐증과 관련된 흔한 합병증으로 폐결핵, 기흉, 폐기종, 기관지 확장증, 폐암 등이 있으나 담관, 담낭염 및 소장 결장염과 관련성은 잘 알려지지 않았습니다.
 ○ 피감정인은 사망 당시 77세의 고령으로 패혈증이 동반되어 이로 인한 폐출혈이 지속되면서 사망한 것으로 확인되는데 폐출혈이 발생한 원인이 담관염으로 인한 파종성 혈관내 응고에 의한 것인지 진폐증 및 그 합병증에 의한 것인지 감정의의 소견을 말씀해주십시오.- 폐출혈이 있기 전부터 패혈증으로 인한 파종성 혈관 내 응고가 동반되었던 상태이지만,
 2019. 2. 진폐와 관련된 진행성거대섬유화로 인한 다량의 폐출혈 소견이 있었던 환자로,사망 5일 전인 2020. 07. 17. 흉부 컴퓨터단층영상에서 2019. 2.에 비해 커진 진행성거대섬유화로 인해 다량의 폐출혈이 발생하였을 가능성을 완전히 배제하기는 어렵습니다.
 
 
 
 
 
 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2, 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법 제91조의10은 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐 및 합병증 등’이라고한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 산업재해보상보험법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다. 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐 및 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나,그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결등 참조). 또한 의학적 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 고인의사망에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는관계가 있다는 뜻으로, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결등 참조).
 2) 구체적 판단
 위 인정사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음 각사실과 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거와 주장하는 사정만으로는 망인의사망과 진폐 및 합병증 사이에 상당인과관계가 있다거나 망인의 사망이 요양 중의 사고라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분에는 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 존재하지 않는다.
 ？ 사망진단서에 기재된 사망원인, 망인에 대한 의무기록 내용, 이 법원의 진료기록 감정의(호흡기내과)의 소견 등을 종합하면, 망인의 직접적인 사망원인은 다발성장기부전이고, 그 원인은 패혈증 및 패혈증으로 인한 범발성혈관내응고증(Diffuse ordisseminated intravascular coagulation, 이하 ‘DIC’라 한다)으로 판단된다.
 ？ 망인은 사망하기 20일 전에 발생한 설사와 복통으로 인해 ○○대학교병원으로 전원하였고, 당시 촬영한 복부-골반 컴퓨터단층영상에서 망인의 총담관에 결석이확인되어 급성 담낭염 및 소장결장염에 합당한 소견이 확인되었다. 여기에다가 망인이○○대학교병원으로 전원할 당시 의식이 저하된 채로 혈압이 낮았던 점과 망인에 대한각종 혈액검사 결과들을 토대로 직업환경연구원은 ‘망인은 급성 담낭염 혹은 담관염으로 인해 패혈증이 발생하였고, 이로 인해 동반된 DIC로 폐출혈이 지속되면서 사망하였다고 판단된다’는 자문 의견을 제시하였고, 피고는 위와 같은 자문 의견을 기초로 이사건 처분을 하였다.
 ？ 이 법원의 진료기록 감정의(호흡기내과) 또한 패혈증의 원인으로 폐렴, 담관염 및 담낭염을 제시하면서, 특히 그 선후관계 내지 인과관계와 관련하여 ‘망인의 경우담관염과 담낭염, 하부 위장관 염증 이후 폐렴이 발생하였을 가능성이 높은 상태로 판단된다. 따라서 1차적으로 DIC 및 다발성장기부전의 원인은 담관염과 담낭염, 하부 위장관 염증으로 판단되나, 폐렴이 그 진행에 영향을 끼쳤을 가능성도 있다’는 취지의 의학적 소견과 함께 ‘망인은 2020. 7. 2. 복통과 설사를 호소하며 혈압이 저하된 소견을보였으나 당시 기침, 가래 등 호흡기계 증상을 호소하였다는 의료기록은 없다. 따라서담관염 또는 담낭염으로 인한 패혈증이 폐렴보다 선행되었을 가능성이 높다고 판단된다’는 의학적 소견을 제시하였다. 위와 같은 의학적 소견에 비추어 보면, 망인에 대하여는 담관염과 담낭염, 하부 위장관 염증이 먼저 발생하였고, 이것이 패혈증과 DIC 및그에 따른 다발성장기부전의 일차적 원인으로 작용하였을 가능성이 높다고 볼 수 있
 다. ？ 한편, 망인의 사망 무렵 발병한 폐렴과 망인의 기존 진폐 사이의 상관관계및 폐렴과 망인의 직접 사인 사이의 인과관계와 관련하여 이 법원의 진료기록 감정의(호흡기내과)는 진폐로 인하여 폐렴의 악화 및 치료 효과의 저해를 가져올 가능성을배제하기는 어렵다는 취지의 소견을 제시하면서도, ‘폐렴의 발생 원인은 매우 다양하여진폐로 인해 폐렴이 발생하였음을 입증하기에는 제한이 있다. 또한 폐렴으로만 인해패혈증, DIC 및 다발성 장기부전이 발생하였음을 입증하기에도 제한이 있다’는 취지의의학적 소견을 제시하였다. 특히 ‘망인의 진폐 및 그로 인한 합병증이 없었다 하더라도폐렴과 동반된 총담관의 결석과 담관염 및 담낭염으로 인한 패혈증, DIC가 발생했을시 다발성장기부전으로 이어져 사망에 이르렀을 가능성이 있다’는 소견을 제시하고 있는바, 위와 같은 소견에 비추어 보면 망인이 진폐 및 그 합병증이 있는 상태에서 요양중에 의료기관 내에서 병원감염성폐렴이 발병하고 악화되어 DIC와 다발성 장기부전 등이 유발되어 사망에 이르렀다는 취지의 원고의 주장은 인정하기 어렵다.
 3.결론
 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2