최초요양급여 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2016. 4. 28. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
원고는 ㈜○○○○○○ 소속 형틀목공 담당 일용근로자로 2016. 1. 21. 17:00경 서울 중구 장춘단로 이하생략 소재 국립극장 건축 공사현장에서 처장슬라브 거푸집 해체작업을 하던 중 오른쪽 팔꿈치를 기둥에 부딪쳤다면서 2016. 3. 29. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
피고는 2016. 4. 28. "원고가 2016. 1. 21. ○정형외과에 방문한 시각은 원고가 주장하는 재해발생시각인 17:00 이후가 아닌 12:20경으로 확인된다. 원고의 재해를 목격했다는 목격자들 역시 재해발생시각을 오전이 아닌 저녁이라고 특정했다. 원고가 재해일 다음날인 2016. 1. 22. 내원한 의료기관에서 '5일 전에 일하다 다침'이라고 진술한 사실이 있다. 이를 종합해보면, 원고가 2016. 1. 21. 업무상 재해를 입었음이 명확히 확인되지 않는다."라는 이유로 요양급여 불승인결정(아래에서는 '이 사건 처분'이라 하겠다)을 하였다.
원고는 이에 불복하여 심사청구를 하면서 "사실은 2016. 1. 20. 16:20경 오른팔을 다쳤는데, 사고 발생 시간이 퇴근시간이고, 다음날이면 괜찮을 거라고 생각되어 당일에는 병원에 가지 않고 귀가했다. 다음날인 2016. 1. 21. 공사현장에서 근무하던 중 팔이 너무 아파서 같은 날 12:20경 작업반장과 함께 ○정형외과에 방문하게 되었다. 동료근로자들은 원고가 2016. 1. 21. 의료기관에 내원했기 때문에 목격자 진술서 작성시 재해일자를 2016. 1. 20.이 아닌 2016. 1. 21.로 기재하였다"라고 주장하였다. 피고는 2016. 8. 3. "원고는 2016. 1. 21. 17:00경 작업 중 팔꿈치를 기둥에 부딪치는 사고가 발생하였다고 기재했으며, 목격자 또한 2016. 1. 21. 저녁 무렵에 원고가 팔꿈치를 다친 것을 목격했다는 진술이나, 최초 내원한 병원접수시간은 2016. 1. 21. 12:20경으로 재해발생 시간보다 이전이다. 심사청구 후 원고는 2016. 1. 20. 16:20경 재해가 발생하였고, 다음날 병원에 내원한 것이라고 진술을 번복하였으나, 일용노무비지급명세서상 2016. 1. 20.에는 원고가 공사현장에서 근무하지 않은 것으로 확인된다. 2016. 1. 22. 내원한 병원 진료기록에는 '5일 전 일하다 다침'으로 기재되어 있다. 종합해보면, 재해경위가 불명확하며 원고의 주장을 객관적으로 신뢰하기 어렵다."라는 내용으로 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.
이에 원고가 재심사청구를 하였고, 재해일자를 '2016. 1. 18.'이라고 정정하였다. 원고의 재심사청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6호증, 을 제1 내지 4, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고 주장의 요지
원고는 실제 2016. 1. 18. 오후 4시가 넘어 일하다 다쳤는데, 퇴근시간이 다가와 집에서 쉬면 괜찮을 거라 생각하고 집으로 퇴근했다. 19일, 20일은 휴무여서 계속 집에서 파스를 붙이며 쉬었다. 21.에 출근하였는데, 일을 하다보니 통증이 너무 심하여 도저히 일을 할 수 없어 작업반장에게 말하여 그날 같이 12시경 ○정형외과를 내원했고, 다음날인 22. 원고 집근처 ○○병원에 내원해서 치료를 받았다. 그 후 피고에게 요양급여 신청을 할 때, 재해일자를 처음 병원에 간 날을 기재하면 된다고 안내를 받아 최초로 병원에 갔던 2016. 1. 21.로 기재했던 것이고, 동료 근로자들도 이에 맞춰 재해일자를 기재했던 것이다.
원고가 공사현장에서 일을 하다 다친 사실은 분명하고, 그 사고는 산업재해보상보험법상의 업무상 재해에 해당한다. 이와 달리 원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 처분의 적법 여부
가. 인정사실
(1) 원고 동료 근로자들의 진술
원고의 공사현장 동료근로자 소외1, 소외2은 모두, 원고가 일하던 중 저녁 무렵 팔꿈치를 부딪쳐 다쳤다고 진술하고 있다. 특히 소외2은 이 법원 증인으로 출석하여, 당시 원고와 함께 스라브 바라시(해체작업) 일을 같이 하고 있던 중, 원고 팔꿈치가 부딪쳐 다쳤던 것을 목격했고, 그때가 점심 먹고, 참 먹고 나서 4시가 넘은 시각이었으며, 사고 발생 후에는 원고가 아파서 일을 못했다고 진술하고 있다.
(2) 원고의 진료 내역
원고는 2016. 1. 22. 11:26경 ○○병원을 내원하여 치료를 받았고, '우측 팔꿈치 관절 염좌 및 외상과 인대 손상' 진단을 받았다. 진료기록부에는 '5일 전에 일하다 다침'이라고 기재되어 있다. 피고도 원고의 우측 팔꿈치 관절 염좌가 있음은 인정하고 있다.
원고가 우측 팔꿈치 통증으로, 2016. 1. 22., 같은 달 29., 같은 해 2. 5., 3. 4., 3. 8., 3. 15., 3. 22., 5. 4. 치료받은 내역이 있다.
(3) 원고 근무일
원고의 일용노무비지급명세서에는, 1월 15일 휴무, 16일 반일 근무, 17일 휴무, 18일 근무, 19, 20일 휴무, 21일 근무로 되어 있다.
[인정근거] 앞에서 본 증거, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3 내지 5호증, 을 제5, 6, 9 내지 11호증의 각 기재, 증인 소외2의 증언, 변론 전체의 취지
나. 판단
원고가 오른쪽 팔꿈치에 부상을 입어 계속 치료를 받았고, 다친 이후에는 공사현장에서 더 이상 근무하지 못했다. 동료 근로자들도 원고가 다쳤던 사실을 분명히 증언해 주고 있다. 원고가 공사현장에서 근무하던 중 오른쪽 팔꿈치를 다쳤음은 분명하다.
원고가 2016. 1. 22. 내원했던 ○○병원에서 '5일 전 일하다 다쳤다'고 경위를 말했고, 원고가 같은 달 17일은 휴무, 같은 달 18일 근무, 19일, 20일은 다시 휴무였으며, 원고가 다쳤다고 주장한 날 이후부터는 제대로 근무하지 못했다. 여기에 중국조선족 재외동포로서 의료보험 문제 등으로 자비로 치료받는 것이 쉽지는 않았을 것임을 감안 해보면, 원고가 다친 날짜는 원고 주장처럼 2016. 1. 18. 오후 늦은 시간으로 보인다. 원고가 최초 내원한 날짜를 재해일로 적으라는 설명을 듣고 재해일을 2016. 1. 21.로 적게 되었다거나, 그 후 심사청구를 하면서 날짜를 잘못 기억하여 2016. 1. 20.로 정정했다는 원고의 설명이 충분히 납득이 간다.
그러므로 원고가 실제 공사현장에서 일을 하다 다쳤고, 이는 산업재해보상보험법상 업무상 재해에 해당함에도 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1