요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2012누650,2심-대법원,2012두17919,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 2. 23. 원고에 대하여 한 일부 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 1. 9. 18:00경 주식회사 ○○○(이하 '회사'라고만 한다)에 고용되어 근무하던 중 2010. 1. 9. 18:00경 회사의 사무실 이전 관계로 사무실 집기류를 옮기려다가 2층 계단에서 발을 잘못 딛는 바람에 뒤로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고 직후 , 경추부 염좌, 요추부 염좌, 안면부 찰과상, 양쪽 슬관절 좌상, 제5요추-제1천추 추간판탈출증' 등의 진단을 받고 ○○○○병원, ○○병원에서 치료를 받았으며, ○○대학교 의과대학 ○○○○○○병원에서 위 각 상병의 치료를 위하여 수술을 받았다.
다. 원고는 2010. 1. 26. 피고에 대하여, 위 각 상병이 업무와 관련하여 발생한 것이라고 주장하면서 최초요양신청을 하였으나, 피고는 2010. 2. 23. 원고에 대하여 '경추부 염좌, 요추부 염좌, 안면부 찰과상, 양슬관절 좌상은 이 사건 사고와 의학적 인과관계가 인정된다며 요양승인하였으나, '제5요추-제1천추 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병' 이라고 한다)은 퇴행성 병변에 해당되어 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보기 어렵다는 이유로 요양불승인한다는 내용의 청구취지 기재 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1호증의 1, 제3 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지.
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
1) 원고가 2009. 9. 4. 허리 부분에 대한 진료를 받은 사실이 있기는 하지만 수술적 치료가 필요하다는 소견은 아니었다.
2) 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이거나, 적어도 기존의 질병이 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상으로 악화된 것이다.
3) 따라서 피고는 원고의 이 사건 상병에 대하여 요양승인하여야 함에도 그 공무 관련성을 부인하여 이 사건 처분을 하였으니 이는 위법하여 취소되이야 한다.
나. 인정되는 사실관계 및 의학적 소견
1) 원고의 기왕력(을 제5호증)
원고는 이 사건 사고 발생 이전인 2007. 4. 17부터 4일간 ○○○○○○○의원에서 '신경뿌리병증을 동반한 허리칙추뼈 및 기타 추간판 장애'로 진료를 받았고, 2009. 9. 4. ○○대학교병원에서 '상세불명의 추간판 장애'로 진료를 받은 바 있다.
2) 의료기록
가) 2009. 9. 4.자 ○○대학교병원 초진기록지(을 제6호증)
- 진단명/임상진단: L-sprain(요추부 염좌), HNP L5-SI(추간판탈출증 제5요추-제1 천추간)
- 현병력(P. I.)
Onset(발병) 2009. 7. 24. / 7월 말 T. A(Traffic Accident: 교통사고)
- Recommendation: MRI(2009. 9. 2.) Dic degenerative L5-S1 HNP central(퇴행성 제5요추-제1천추간 추간판탈출증)
나) ○○대학교 ○○○○병원 의사기록지(을 제7호증)
- 객관적 징후(Objective): 2009. 7. 25. TA(직진 중 좌회전 차량과 정면충돌함). ○○병원에서 2009. 8. 17.까지 입원치료함. 요부 CT 상 L5-S1 쪽으로 안 좋다고 이야기 들음.
- 진단명(R/O): 1. Ankle sprain (발목염좌), 2. Both Knee Contusion(양쪽 무릎 타박상), 3. Lumbar sprain(요추 긴장), 4. Cervical Sprain(목 부위 긴장), 5. HNP of L spine(요추간판 탈출증).
- 과거력(P/H): 1989년 낙상으로 인해 위, 십이지장 절단, 접합수술.
- 주관적 호소(Subjective): “교통사고 이후 local 병원에서 입원치료하였으나 등배부를 제외하곤 증상이 별무 호전하였어요, 양쪽 무릎과 발목은 보행 시에 많이 아프고 안정 시에는 크게 불편하진 않아요, 지금은 허리가 많이 아프고 다리 쪽으로 땡기는 증상이 나타나는데 다리 뒤쪽으로 발끝까지 땡겨요, 양쪽 손발도 가끔씩 저린 증상이 나타나고 경항부 쪽도 뻐근하게 아프고 두통도 후두부 쪽에서부터 머리 전체적으로 아파요."
3) 의학적 소견
가) 주치의 소견(○○○○병원, 을 제3호증)
- 병명: 요추골 원판 전위 제5요추-제1천추 사이, 경·요추부 염좌, 양 슬관절 좌상.
- 위 환자는 허리 통증으로 치료받은 기왕증은 없었다고 하나, MRI 상 퇴행성 변화가 동반되어 있어 기왕증이 있었던 것으로 사료되며, 2010. 1. 9. 발생한 사고에 의해 심해진 것으로 사료됨.
나) 피고 자문의 소견(을 제2호증)
- 자문의 1: 시행한 MRI 상 제5요추-제1천추간 변성 및 탈출 관찰되나 과거력상 수진기록이 있으며, 재해 경위 상 경추 염좌, 요추부 염좌, 안면부 찰과상, 슬관절 좌상은 인정하는 것이 타당하나, 추간판탈출증은 기왕증으로 사료됨.
- 자문의 2: 제5요추-제1천추간 추간판 간격이 좁아지고 흑색변성이 관찰되어 퇴행성 병변이 존재하였고, 과거력상 이미 추간판의 장애로 인한 치료전력이 있어 금번 외상에 의하여 발생한 것으로 인정하기 어려움. 재해경위가 명확하다면 나머지 상병은 인정함이 타당함.
다) 서울영상의학과(을 제8호증)
-Degenerative diffuse bulging disc at L5-S1(퇴행성 요추간판 탈출증 제5요추제1천추간).
- Others unremarkable(다른 특이 소견 없음).
라) ○○○○병원
(1) 신체감정 결과
- 현재의 병적 증상이 2010. 1. 9.자 사고로 인한 것인지 여부: 2010. 1. 9. 사고 전후 타 병원 MRI 상 별다른 차이는 없으며 둘 다 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증 소견 관찰됨.
- 위 병적 증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부, 있었다면 기왕증이 위 일자 사고로 더 악화되었다고 볼 수 있는지 여부, 더 악화되있다면 그 내용 및 정도:
요추부 퇴행성 변화가 관찰되며 사고 전후 MRI 상 별다른 차이를 볼 수 없기 때문에 사고 관련성은 없는 것으로 사료됨.
- 2010. 1. 9가 사고와 관련된 후유증은 남지 않을 것으로 사료됨.
(2) 사실조회 결과
- 과거 기록 및 영상의 부재로 명확한 판단은 어려우나, 2009. 4. local clinic에서 '신경뿌리증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애'로 치료받은 기왕력이 있으며, 2009. 7. 교통사고 후 local 입원시 요통 및 하지방사통에 대한 기록이 없습니다. 따라서 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증은 퇴행성 변화로 사료되며, 2009년 교통사고와의 인과관계가 없는 것으로 사료됩니다.
마) ○○대학교 ○○○○병원(사실조회 결과)
-내원 당시1)의 요각통 테스트 상 환자는 60도 거상 시 좌하지방사통을 호소하였으며, 양하지를 6초 정도밖에 거상하여 버티지 못한 상태였고, 좌측 하지의 족저굴곡시 무력감을 동반한 상태로 사료됩니다. 이학적 검사 상급성 요부 염좌 혹은 추간판탈출로 인한 압박을 의심할 수 있는 상태로 사료됩니다.
바) ○○대학교 의과대학 ○○○○○○병원(사실조회 결과)
- 이 사건 상병은 이 사건 사고 이전의 2009. 7.경의 교통사고로 인해 자연경과적으로 나타난 증상인지 아니면 이 사건 산재사고와 관련하여 더욱 악화되어 발현된 것인지: 환자의 진찰 과정에서 2009. 7.의 교통사고에 대한 언급은 없었음. 따라서 교통사고로 인해 자연경과적으로 나타난 증상인지는 알 수 없음. 하지만 피감정인은 2010. 1. 9.자 사고 이후 통증이 발생하였다고 진술함. 그렇다면 이 사건 사고와 관련하여 악화된 것으로 사료됨.
- 이 사건 상병은 이 사건 사고나 이전의 교통사고로 인한 부상과 어느 정도 연관성이 있으며, 더 악화되었다면 그 기여도는 어느 정도인지: 이전의 교통사고에 관하여 환자가 전혀 진술한 적이 없으며, 또한 교통사고 당시의 자료(의무기록 방사선검사 등)도 검토한 적이 없음. 답하기 어려움.
- 이 사건 상병이 이 사건 사고와 인과관계가 있는지: 피감정인은 이 사건 사고 이후 통증이 발생하였다고 진술하였으며, 수술 소견에서 추간판은 파열되어 있었음. 다만 환자가 수술전 외부 병원에서 촬영한 MRI에서 제5요추-제1천추 사이 추간판의 음영이 감소되어 있으며, 추간 협소가 있는 점을 고려할 때, 산재 사고 이전부터 기왕증으로 만성 추간판 탈출증이 있었다고 판단됨. 따라서 기왕증으로 추간판탈출증이 있던중에 산재사고로 기왕증이 악화된 것으로 생각하였음. 사고의 기여도는 50~70%로 사료됨.
다. 판단
위 인정 사실, 의료기록, 의학적 소견들을 종합하여 보면, 원고가 이 사건 사고 이전에 이미 만성적인 퇴행성 추간판 질환을 앓고 있었던 것으로 보이고, 2009. 7.경 당한 교통사고로 인하여 요추 부위에 심각한 충격을 입어, 위와 같은 추간판 질환의 악화에 큰 원인을 제공했을 개연성이 있어 보인다. 즉, 이 사건 사고 이전에 원고는 이미 이 사건 상병의 증상을 가지고 있었을 개연성이 크고, 이 사건 사고로 인하여 위 상병이 자연경과 이상으로 악화되있음을 인정하기 위해서는 보다 특별한 사정이 뒷받침되어야 할 것이다.
○○○○병원에 대한 사실조회 결과에는 위 교통사고 당시 원고에게 하지방사통이 존재하지 않았음을 전제로 위 교통사고와 이 사건 상병과의 인과관계가 없다는 내용이 포함되어 있으나, ○○○○○○○○○○병원에 대한 사실조회 결과에 따르면 위 교통사고 당시 심한 하지방사통이 존재하였음을 알 수 있어 원고의 이 사건 상병이 위 교통 사고와 관련되어 있을 가능성은 오히려 높다고 판단된다. 게다가 위 ○○○○병원의 사실조회 결과 역시 원고의 이 사건 상병이 퇴행성 질환이어서 이 사건 사고와는 관련이 없다는 결론을 내리고 있다.
○○대학교 의과대학 ○○○○○○병원에 대한 사실조회 결과는 이 사건 사고 이전에 만성 추간판 탈출증이 있었음을 인정하면서도 이 사건 사고로 인하여 악화된 것으로 보인다는 의견을 표시하고 있으나, 이는 위 교통사고 기록을 검토하지 않은 것을 전제로 한 것이어서 전적으로 신뢰하기 어렵고, 따라서 이러한 자료만으로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 인과관계가 충분히 증명되었다고 보기는 어렵다.
나아가 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상의 악화가 있었을 것으로 추정하는 내용의 몇몇 의학적 소견들은 대체로 이 사건 사고로 인해 비로소 통증이 발생하였다는 내용의 원고 진술을 그대로 받아들여 결론을 내리고 있는바, 그것이 전적으로 객관성을 담보하고 있다고 보기는 어려울 것이다. 오히려 ○○대학교 ○○○○병원의 의료기록에 기재된 내용을 살펴 보면, 위 교통사고 당시 원고가 상당한 허리 통증을 호소했음을 알 수 있어 허리 통증이 그 당시부터 계속되었을 가능성이 제기되며, 이러한 사정은 위와 같은 의학적 소견들의 판단근거를 흔들고 있다.
따라서 기록상 드러난 다른 증거들만으로는 원고의 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이거나, 위 사고로 인하여 자연경과 이상으로 악화된 것이라는 점이 충분히 입증되었다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 자료가 없다. 따라서 같은 전제에서 내려진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 정당하지 아니하므로 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1