최초요양상병일부불승인처분등취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, 2011. 6. 30. 요양상병 일부 불승인처분을, 2011. 7. 1. 추가 상병 및 전원요양 불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 5. 4. ㈜ ○○○○에 입사하여 형들목공으로 근무하던 중 2011. 5. 14. 14:30경 거푸집을 조립하기 위해 유로폼을 운반하다가 약 1m 높이의 기계 작업대에서 떨어져 허리를 다치는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2011. 6. 1. 피고에게 "이 사건 사고로 '요추부 염좌, 골반부 염좌, 제3-4 및 4-5 요추부 추간판탈출증'의 상해를 입었다"고 주장하며 최초요양급여신청을 하였으나, 피고는 2011. 6. 30. 원고가 신청한 상병들 중 요추부 염좌와 골반부 염좌에 대하여는 요양신청을 승인하되, 나머지 제3-4 및 4-5 요추부 추간판탈출증(이하 '미승인 상병'이라고 한다)에 대하여는 "요추 제3-4 및 4-5에 전반적인 팽윤 소견이 보이나, 퇴행성 변화가 동반되어 있고 급성추간판 탈출증 소견이 보이지 아니하므로 미승인 상병과 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라고 한다)을 하였다.
다. 원고는 2011. 6. 23. 피고에게 "이 사건 사고로 '좌골 신경의 손상'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)의 상해를 입었고, 요추, 골반부위 지속적 통증, 좌하지 근육위축 및 근력저하 증상에 대하여 전문적인 치료를 받기 위해 3차 병원으로 요양할 필요가 있다"고 주장하며 추가상병 요양급여신청 및 전원요양신청을 하였으나, 피고는 2011. 7. 1. "이 사건 추가상병"과 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵고, 승인된 상병(요추부 염좌, 골반부 염좌) 치료는 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고 한다) 제48조에서 규정하는 전원 요양 요건에 부합되지 아니한다는 이유로 원고의 위 각 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 각 처분의 취소를 구하는 심사 청구 및 재심사 청구를 제기하였으나, 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 이 사건 제1처분에 대하여
원고 주치의가 작성한 소견서에 의하면, 원고에게 제3-4 및 4-5 요추부 추간판 탈출증이 발병한 사실을 인정할 수 있고, 위 상병들은 이 사건 사고로 인해 발병하였거나 악화된 것임에도, 이와 다른 전제에 선 이 사건 제1처분은 위법하다.
2) 이 사건 제2처분에 대하여
이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 악화된 것이고, 이 사건 추가상병을 전문적으로 치료하기 위한 전원의 필요성도 인정됨에도, 이와 다른 전제에 선 이 사건 제2처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 이 사건 사고 후의 경과 등
가) 원고는 2011. 5. 14. 이 사건 사고를 당한 뒤 작업을 마치고 같은 날 17:50 경 퇴근하였고, 2011. 5. 16. ○○○에 입원하여 제4-5 요추부 추간판 제거 수술을 받았다.
나) 원고는 2011. 6. 10. ○○○에서 근전도검사 결과 '좌측 하부 요천추부 신경 근병 및 엉덩위 부위에서 발생된 좌골신경 손상이 동반된 상태'의 진단을 받아 2011. 6. 23. 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 추가상병 요양급여신청 및 전원요양신청을 하였다.
다) 원고의 건강보험수진내역에 의하면, 원고는 2009년경부터 '아래허리통증을 원인으로 진료받은 기록이 있고, 2011. 3. 1.부터 2011. 4. 8까지는 한의원에서 '아래허리통증'을 원인으로 8차례 진료받은 기록이 있다.
2) 이 사건 제1처분 관련 의학적 소견
가) 원고의 주치의 ○○○○○○○ 의사 소외1의 2011. 8. 1.자 소견조회 의뢰에 대한 회신
- 원고의 2011. 5. 16.자 요추부 MRI 영상 판독 결과, 제4-5 요추부 좌측 하방으로 탈출 및 이동된 수핵이 관찰되는바, 이는 추간판팽윤보다는 추간판탈출증에 합당하다고 판단됨. 원고는 이 사건 사고 이후 좌하지 방사통이 발생하였다고 주장하므로, 이 사건 사고로 제4-5 요추부 추간판탈출증이 발생하였을 가능성이 높다고 사료됨.
나) 근로복지공단 ○○지사(원처분 기관) 자문의사회 심의 소견
- 원고의 2011. 5. 16.자 요추부 MRI 영상 판독 결과, 제3-4, 4-5 요추부 디스크에 전반적인 팽윤 소견이 보이나, 신호강도 저하 및 퇴행성 변화가 동반되어 있고, 급성 추간판탈출증 소견이 보이지 아니함.
다) 피고 ○○ 자문의사 소견
- 원고의 2011. 5. 16.자 요추부 MRI 영상 판독 결과, 제3-4, 4-5 요추부 추간판탈출증 소견이 관찰되나, 퇴행성 추간판 변성 및 척추관 협착증 소견이 함께 관찰 되는바, 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 것으로서 이 사건 사고와 인과관계가 없음.
라) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정결과
- 원고의 2011. 5. 16.자 요추부 MRI 영상 판독 결과, 다발성 추간판 신호음영 감소 소견, 제3-4, 4-5 요추부 추간판 탈출증과 협착증 등의 소견이 관찰되는바, 이는 모두 퇴행성 변화에 해당하는 것임. 급성 추간판 탈출 또는 급성 팽윤 소견은 관찰되지 아니함. 원고의 제3-4, 4-5 요추부 추간판 탈출증과 이 사건 사고는 상당인과관계가 없다고 판단됨.
3) 이 사건 제2처분 관련 의학적 소견
가) 원고의 주치의 ○○○ 소견서
- 원고의 근위축 진행 및 근력저하가 지속되어 2011. 6. 10. 근전도검사를 시행한 결과, 좌골신경 손상 가능성, 요천추 신경근 병변 소견이 관찰되었음. 이 사건 추가상병은 원고가 이 사건 사고 당시 넘어지면서 생긴 것으로 사료됨.
나) 근로복지공단 ○○지사(원처분 기관) 자문의사회 심의 소견 및 피고 ○○ 자문의사 소견
- 승인 상병인 요추부 및 골반부 염좌로 인해 이 사건 추가상병이 발생할 수 없고, 이 사건 사고에 의하여 이 사건 추가상병이 발생할 가능성은 희박하다고 사료되므로, 이를 전제로 하는 전원요양신청도 타당하지 아니함.
다) 재심사위원회 심사 결과
- 원고의 주장과 같이 약 1m 높이에서 떨어져 엉덩방아를 찧은 사고로 이 사건 추가상병이 발병할 가능성은 매우 낮고, 더욱이 승인 상병인 '요추부 염좌, 골반부 염좌'가 원인이 되어 좌골신경 손상이 발병할 가능성은 더욱 낮다고 판단됨.
라) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정결과
- 원고의 2011. 5. 16.자 요추부 MRI 사진 판독 결과, 좌골신경 손상 여부를 정확히 평가하기 어려움.
- 퇴행성 추간판 탈출증이나 협착증이 있는 상태에서 외상에 의해 압박되었던 신경근에 좌골신경 손상이 발생할 수는 있으나, 위 MRI 사진 판독 결과나 이 사건 사건 발생 경위 등을 고려할 때, 이 사건 사고가 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발병 할 가능성은 희박하다고 판단됨.
[인정근거] 갑 제8호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 갑 제7호증(가 지번호 포함)의 각 영상, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 이 사건 제1처분의 적법 여부
산재보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하는바(대법원 2009. 4. 23. 선고 2009두2160 판결 참조), 이 사건 사고 직후에 촬영된 원고의 2011. 5. 16.자 MRI 사진 판독 결과, 근로복지공단 ○○지사와 피고 ○○ 소속 자문의들 및 이 법원의 진료기록감정의가 모두 원고의 요추 제3-4, 4-5번 추간판탈출증은 퇴행성 변화에 기인한 것이라는 데에 의견이 일치하고 있음은 앞서 본 바와 같고, 달리 위와 같은 판정에 어떠한 오류가 있다고 볼 만한 아무런 자료가 없으므로, 원고가 제출한 증거들만으로 이 사건 사고와 미승인 상병 사이에 상당 인과관계가 존재한다고 보기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 제1처분은 적법하다.
2) 이 사건 제2처분의 적법 여부
가) 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초의 상병을 입게 된 업무상 재해 또는 당초의 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 이들 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 임종하여야 하는바, 근로복지 공단 ○○지사와 피고 ○○ 소속 자문의들 및 이 법원의 진료기록감정의가 모두 이 사건 사고 발생의 경위 등을 고려할 때 추가상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 데에 의견이 일치하고 있고, 달리 위와 같은 판정에 어떠한 오류가 있다고 볼 만한 아무런 자료가 없으므로, 원고가 제출한 증거들만으로 이 사건 사고와 추가상병 사이에 상당인과관계가 존재한다고 보기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
나) 또한, 산재보험법 제48조 제1항 제1호는 요양 중인 근로자가 공단에 전원 요양을 신청할 수 있는 사유 중 하나로 "요양 중인 산재보험 의료기관의 인력 시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우"를 규정하고 있는바, 원고가 '요추부 염좌, 골반부 염좌'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받은 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 원고가 제출한 증거들만으로 위 상병에 대한 전문적인 치료를 받기 위해 의료기관을 옮겨야 할 필요성이 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 아무런 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 내려진 이 사건 제2처분도 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2