유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누25179,2심
【주문】1. 피고가 2009. 9. 10. 원고에 대하여 한 유족보상 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 남편인 소외1은 1978. 8.경부터 1988. 12.경까지 ○○광업소에서 착암공으로 근무하였다.
나. 소외1은 2002. 4. 29. '진폐병형 4A, 합병증 활동성 폐결핵'으로 판정받고 요양 하던 중, 2008. 11. 15. '직접사인 간기능 부전, 선행사인 담관암'으로 사망하였다.
다. 원고는 2009. 8. 7. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2009. 9. 10. '망 소외1(이하 '망인'이라고 한다)의 사망은 간기능 부전에 의한 것으로 진폐증이나 그 합병증과는 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 그 지급을 기부 하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사를 청구하였으나 위 청구는 2010. 3. 2. 기각되었고, 위 심사 결정에 불복하여 재심사를 청구하였으나 위 청구는 2010. 6. 18. 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인은 기관지 동맥 파열에 의한 대랑 객혈, 활동성 폐결핵, 기관지 확장증 등 진폐 후유증이 심각한 상대에서 요양하다가 사망하였다. 또한 진폐증으로 인한 폐기능 지하로 근치절제술을 시행하지 못해 담관암이 급속히 악화되이 사망에 이르게 되었으므로 망인의 사망과 진폐증 사이에는 상당인과관계가 인정된다.
나. 인정 사실
1) 망인의 병력
가) 망인은 1986. 2. 17.부터 2. 22.까지 ○○병원에서 정밀진단을 실시한 결과, '진폐병형 2/2, 진폐장해 11급'이라는 판정을 받았다.
나) 망인은 2002. 4. 8.부터 4. 13.까지 ○○병원에서 정밀진단을 실시한 결과, 진폐병형 4A, 합병증 활동성 폐결핵이라는 판정을 받았다.
다) 망인은 2007. 8.경부터 2008. 도경까지 기관지 동맥 파열에 의한 객혈로 5차례에 걸쳐 기관지 동맥 색전술 등을 받았다.
라) 망인은 2008. 7. 27.경 ○○병원에서 '(간내) 담관암(2기)'라는 진단을 받았다.
2) 의학적 소견
가) 주치의들의 소견

○ 주치의 소외2 소견
2008. 7. CT에서 진단받은 담관암으로 op 계획하였으나 진폐증으로 인한 폐기능 저하로 전신마취가 불가능하여 항암치료 하려 하였으나 ECOG가 좋지 않아 시행할 수 없고, RTx. 시행하였으나 effect 없어 tumor progression하여 conservative care만 하면서 지내다 2008. 11. 15. 04:12 사망 하였음.
○ 주치의 소외3 소견
2008. 7. (간내) 담관암(2기) 진단을 받고 수술 및 항암 화학요법에 대한 가능성을 여러 과에 의견 타진하였으나 환자 상태가 현저하게 저하되어 수술에 있어서는 고위험군으로 분류되고 화학요법도 불가능하다는 종양내과의 답변을 듣게 되어 보존적인 요법을 통한 치료만을 시행하게 되었음. 여러 연구를 통해 담관암(2기)의 평균(중앙) 생존기간이 수술적인 조치를 받은 경우 약 16개월 정도로 알려지고 있는바, 합병증을 동반한 진폐증을 겪고 있던 망인의 경우 진단 후 사망시점(2008. 11. 15.)까지의 기간인 4개월은 수술적인 조치에 의한 생존기간을 약 1년 가량 단축시켰을 가능성이 있음.

나) 자문의들의 소견

○ 산업의학과 자문의 소견
망인은 2008. 7. 27. 복부 컴퓨터단층촬영에서 원위부에 전이되지 않은 담관암(2기)으로 진단되었음. 그러나 과거에 여러 번 대량 객혈이 있어 수술 및 항암 화학요법이 불가능하여(고위험군) 2008. 9. 11. 방사선요법으로만 치료하였으나 호전되지 않은 상태에서 2008. 10. 31. 우상복부 통증이 심해져 촬영한 복부 컴퓨터단층촬영에서 담관암이 급격히 악화된 소견을 보여 입원에 통증조절 및 대중요법을 시행하였으나 2008. 11. 15. 사망하였음.
진폐로 인하여 담관암이 새롭게 발생하거나 더 빨리 진행하여 사망을 촉진한다는 의학적 근거는 없음. 또한 폐기능 검사 결과를 확인할 수는 없으나 망인이 객혈 및 담관암으로 여러 번 입원하였던 ○○○대학교 병원의 입원 의무기록상 망인이 호흡곤란을 심하게 호소하지 않았고 동맥혈 가스분석검사에서 저산소증 소견이 없어 평소 폐기능 장애가 심하거나 호흡부전 상태는 아니었음.
그러나 망인은 진단 당시 담관암이 2기에 불과하여 일반적인 환자라면 수술이나 항암 화학요법으로 치료할 수 있었으나 1년도 되지 않는 기간 동안 총 5회에 걸쳐 기관지 동맥 색전술을 시행할 정도로 대량 객혈이 자주 발생하여 수술이나 항암 화학요법을 할 수 없었기 때문에 조기 사망한 것으로 판단됨. 기관지 동맥 파열로 인한 객혈의 주요 원인은 기관지 확장증, 폐결핵, 폐암 등 정상 폐조직을 파괴하는 질환인데 망인과 같이 진폐 또는 폐결핵 후유증이 심할 경우에도 정상 폐조직의 섬유화 등 병변으로 인해 대량 객혈이 일어날 수 있고 심하면 사망할 수도 있음.
결론적으로 망인이 직접적으로 담관암의 악화에 따른 간기능 부전으로 사망하였으나 진폐 및 그 합병증(폐결핵 후유증)으로 인한 대량 객혈로 인해 담관암(2기)을 적절히 치료하지 못함으로써 진단 후 4개월도 되지 않아 사망하였으므로 진폐 및 합병증이 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 판단됨.
○소화기내과 자문의 소견
망인은 2008. 7. CT 초음파에서 담관암 추정 2기로 진단되어 수술을 계획하였으나 폐기능 등 전신 상태의 이유로 전신마취가 어려워 방사선 치료를 시행하였고 경과 중 2008. 11. 15. 간부전으로 사망하였음.
담관암은 예후가 불량한 암종으로 2기라 하더라도 평균 생존기간이 16~18개월 내외이며 보통 CT 등 영상학적으로는 1~2기로 보여도 실제 수술시는 3~4기로 진단되는 경우가 많아 병기를 결정 하기 매우 어려운 특징을 지님. 이 점은 1개월 뒤 추적 CT에서 종괴가 5.4㎝에서 7.4cm인 사실이 뒷받침함. 진단 당시 폐 상태가 좋았다면 수술 등의 조치로 생존기간이 16~18개월 정도 증가하였을 수 있겠으나 3년 이상의 장기 생존 또는 완치까지는 기대하기 어려운 상태임.
결론적으로 진폐가 담관암의 경과에 다소 영향을 미쳤으나 결정적 생존기간의 영향을 미친 것으로 보기는 어려움.

다) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 2011. 2. 19.자 진료기록 감정결과

○ 망인의 진폐증은 지름 1cm 이상의 대결절이 존재하는 복잡형 진폐증으로 판단되며, 이 경우 진폐 증의 증상이 심하며 면역력 저하 및 합병증 발병이 많은 것으로 알려져 있음. 따라서 망인은 면역력이 지속적으로 저하되고 있던 상대로 볼 수 있음.
○ 망인의 폐결핵 치료 병력, 폐기종, 기관지염 등의 폐질환, 객혈 등은 진폐증의 합병증으로 판단됨. 객혈의 원인은 여러 가지가 있지만, 망인의 경우 과거 폐결핵의 후유증으로 폐에 구멍(cavity)이 생긴 곳에 곰팡이 덩어리(fungus ball)가 번식하여 폐 벽을 자극, 출혈로 인한 객혈이 발생하였을 가능성이 높은 것으로 판단됨.
○ 객혈이 담관암을 급격히 악화시길 수 있는지 여부는 판단이 어려움. 그러나 객혈과 폐기능 저하로 인한 전신 상태의 악화는 담관암의 치료에 어려움을 준 것으로 판단됨.
○ 폐기능 저하가 심한 경우 수술 중 저산소증, 수술 후 폐렴, 무기폐 등 합병증 발생의 증가가 예상되어 수술을 받지 못하는 경우가 있으며, 이는 의학적으로 타당함. 전신마취를 하게 되면 의식의 소실로 인하여 자발호흡이 불가능하게 되어 인공호흡기를 통하여 호흡을 하게 되는데 인공호흡기를 통한 호흡은 자발호흡의 경우보다 일반적으로 폐기능을 떨어지게 함. 망인의 경우 2002. 4. 진폐 심폐 기능 판정결과 F3로 고도장해에 해당함. F3란 폐기능 검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량 (FEVI)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우임.
○ 진폐증 및 그 합병증 또는 이로 인한 폐기능 저하로 인하여 담관암의 수술적 치료, 항암 화학요법 시료 등이 제한되었으므로 망인의 생존기간을 단축시켰을 것으로 판단됨.

라) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과

○ 망인의 상병과 그 진행 정도는 다음과 같음
- 진폐증 : 2002. 4. '진폐병형 ,IA, 심폐기능 F3'이었고, 폐결핵 등으로 요양대상이 되어 장기요양 중이었음
- 폐결핵 : 2002. 4. 폐결핵 진단받고 요양 판정받은 바 있음
- 대량 객혈 : 2007. 및 2008. 수자례 기관지 동액 색전술을 시행함
- 담관암 : 2008. 7. 담관암(2기) 진단을 받았고, 수술이 필요하였으나 수술 고위험군으로 수술 불가 판정을 받음. 따라서 수술, 항암치료 모두 시행하지 못하고 방사선 치료만 시행하였으나 이로 인한 부작용으로 방사선 치료도 지속하지 못하고 보존적 치료를 하다 2008. 11. 사망함
○ 객혈이 담관암을 급격히 악화시길 수 있는지에 대해서는 알 수 없음. 담관암 발견 이후 수술적 치료를 시행하지 못하게 된 임상적 상황에는 진폐증으로 인한 호흡기능 악화, 수차례 객혈로 인한 색전술 시행 후 폐기능 저하, 전신 상태 악화가 큰 기여를 하였을 것으로 보임. 담관암 치료를 위해서는 전신마취를 해야 하는데 이 경우 기도 삽관이 반드시 필요하며, 마취 후 회복에서 폐기능이 악화되거나 폐렴, 호흡 곤란 등의 부작용이 발생할 수 있음. 기존의 폐기능이 좋지 않거나 폐 출혈의 위험이 있는 경우에는 이러한 마취 위험도가 큼. 임상적으로 이를 감안하여 수술적 치료를 하지 못하고 고식적인 치료만 지속하였음.
○ 망인은 2008. 8. 외과에서 담관암을 진단받고 수술적 치료를 위해 수술 전 검사를 시행하있음. 그 결과 폐기능은 중증도 폐쇄성 소견을 보임. 또한 입원 중에도 객혈을 하여 산업의학과와 협진한 기록이 있음.
○ 진폐증 및 그로 인한 호흡기계 합병증으로 담관암의 근치적 수술 시료가 지연되있던 정황이 확실하며, 망인의 심폐 기능의 급격한 악화 및 이로 인한 사망에도 기여하였을 것으로 보임.

마) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 2013. 4. 29.자 진료기록 감정결과

○ 담관암과 객혈과는 직접적인 병의 상관관계는 없으나 망인의 경우 발견 당시 담관암 2기로 근시적 수술 등의 항암 치료를 진행함에 있어 고식적인 치료밖에는 진행할 수 없이 담관암 치료에 악영향을 미쳤다고 볼 수 있음.
○ 첨부된 자료 중 CT, MRI, PET-CT 등을 종합하여 볼 때, 망인의 담관암은 근육층 이상을 침범하지만 주변 림프절이나 원격 전이는 없는 상태로 2기에 합당함.
○ 담관암에 대한 수술적 치료를 받았다면 기대여명은 망인이 진단부터 사망까지 걸린 4개월 이상 되었을 것으로 생각됨. 수술적 시료를 할 경우 평균 생존기간은 16~18개월로 보고되고 있고, 담관암 자체에 대한 완치도 불가능하지는 않지만, 망인의 경우 고령과 저하된 전신 상태를 고려하면 평균 이상의 결과를 기대하기는 어려움.
○ 망인의 경우 폐기능 저하와 더불어 6차례의 객혈로 인한 입원과 5차례의 기관지 색전술의 병력을 보아 높은 기관지 출혈 가능성으로 인해 전신마취가 불가능했던 것으로 생각됨. 당시 망인의 폐기능은 연령 및 신장 등을 고려하여 기대한 폐활량의 63% 정도로 확인됨.
○ 담관암에 있이 항암 치료, 즉 항암 화학요법은 5-fluorouracil(FU), gemcitabine, cisplatin 등의 약물을 사용하게 되는데, 일반적으로 항암 시료와 관련하여 골수 기능 억제를 통해 혈소판 감소증, 백혈구 감소증 등의 부작용을 보일 수 있으나 폐혈관 파열의 부작용이 나타날 빈도는 높지 않음. 망인의 경우 항암 치료를 못하게 된 이유는 전신 상대가 나빠서 항암 치료의 적응이 되지 않은 것으로 판단됨. 다만, 담관암의 근치적 절제술에 있어서 망인의 폐기능이 떨어진 것 외에도 기관지 출혈의 가능성이 높아 높은 수술 위험도로 인해 전신마쉬가 불가능한 상태였던 것으로 판단됨.
○ 망인의 진폐증과 그와 관련된 폐결핵 합병증으로 인해 폐기능 저하, 나아가서는 잦은 기관지 출혈로 전신마취가 필요한 담관암 근치절제술을 시행하지 못하였고, 전신 상태가 나빠 항암 시료의 적응증이 되지 않은 상태로 보임. 담관암의 보존적 치료는 효과를 기대하기 어려움. 따라서 담관암의 진행을 막을 수 없었고 이에 따라 사망하게 된 것이 맞음.
○ 망인의 사망에 있어 진폐증과 폐결핵 후유증으로 인한 찾은 기관지 출혈과 감소된 폐기능으로 인해 근치적 수술을 할 수 없었던 상황에 대해서는 매우 안타깝게 생각함. 진폐증과 폐결핵 등으로 인한 합병증을 담관암의 직접적인 원인으로 보기는 어렵지만, 일반적으로 2기 담관암이 근치적 수술을 했을 경우 기대할 수 있는 평균 생존기간이 16개월임을 고려해 보면, 망인의 경우 진단 후 4개월만에 사망한 것은 수술적 시료를 통한 생존기간을 약 1년 정도 단축시켰을 가능성이 있음. 그러나 이 것은 평균적인 기간으로 고령과 망인의 저하된 전신 상태를 고려하면 이것보다 더 긴 생명 연장을 기대하기 어려움.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 각 진료기록 감정결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 구 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호가 정한 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병 한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결, 대법원 2002. 1. 25. 선고 2001두8933 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 거시한 증거와 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 망인은 2002. 4. 29. '진폐병형 4A, 합병증 활동성 폐결핵'으로 판정받고 요양하던 중, 2007. 8.경부터 2008. 5.경까지 기관지 동맥 파열에 의한 객혈로 5차례에 걸쳐 기관지 동맥 색전술 등을 받은 점, ② 망인은 2008. 7. 27. (간대) 담관암(2기)라는 진단을 받았으나, 진폐증으로 인한 폐기능 지하로 근치절제술을 받지 못하였고, 전신의 상태가 좋지 않아 항암 치료도 받지 못해 보존적 치료만을 받았던 점, ③ 담관암(2기)에 대하여 근치절제술을 시행하는 경우 평균 생존기간은 16~18개월로 보고되고 있고, 주치의 및 자문의 소견, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 각 진료기록 감정결과 등에 의하면, 망인에 대하여 근치절제술을 시행하였다면 망인의 기대여명은 4개월 이상 되었을 것으로 보이는 점, ④ 망인은 중증의 진폐증으로 면역력이 지하되고 폐결핵, 객혈 등의 합병증이 발병하여 전신의 상태가 좋지 않았던 것으로 보이는 점, ⑤ 담관암에 대한 보존적 치료만으로는 담관암의 진행을 막을 수 없는 점 등을 종합하면, 망인은 진폐증 및 그 합병증으로 인한 폐기능 지하와 전신 상태의 악화로 담관암에 대한 근치절제술 및 항암 치료 등 적절한 치료를 받지 못해 담관암이 급속히 악화되어 사망에 이르게 되었다고 봄이 상당하다. 따라서 진폐증과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니함을 전제로 하는 이 사건 처분은 위법하므로, 원고의 위 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2