부당이득징수처분 등 취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.피고가 2021. 2. 16. 원고에 대하여 한 중증요양상태 제2급 결정 및 간병료 3등급 결정의 각 취소처분, 부당이득징수처분을 모두 취소한다.
2.소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 0000에서 근무한 근로자로서 2011. 3. 5. 회식 중 화장실에서 미끄러져 뒷머리를 부딪혀 쓰러지는 업무상 재해(이하 '이 사건 사고'라 한다)가 발생하여, '경부 척수 손상, 경추 제4-5-6번 추간판 탈출증, 뇌진탕, 신경인성 방광, 기타 우울병 에피소드, 우측 제4수지 골수염, 우측 발목 윤활막염, 욕창, 머리와 목의 급성 림프절염'을 진단받고, 피고로부터 위 상병에 관한 요양승인을 받았다.
나. 원고는 위와 같이 요양 중이던 2014. 7. 9. 피고 ○○○○ 주치의부터 '사지부전마비와 보행장애, 일상생활동작수행 제한, 배뇨장애(성기능장애 동반), 우울증'의 사유로'신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람'에 해당한다는 소견을 받았다. 피고는 2014. 8. 20. 위 주치의 소견을 들어 원고를 중증요양상태등급(당시 '폐질' 또는 '폐질등급'이라는 용어가 사용되었으나, 2018. 6. 12. 법률 제15665호로 산업재해보상보험법이 개정되어 '폐질'이라는 용어가 '중증요양상태'라는 용어로변경되었으므로, 이하 위 개정 전후 '폐질'이나 '중증요양상태'를 통틀어 '중증요양상태'라고만 지칭한다) 제2급 제5호로, 요양급여 중 간병료에 대하여 간병 3등급으로 각 결정하여(이하 '이 사건 결정'이라 한다), 원고에게 그에 해당하는 상병보상연금과 간병료를 지급하였다.
다. 피고는 원고가 상병보상연금 및 간병료를 부정수급하고 있다는 제보를 받아 조사를 실시하였고, 그에 따른 피고 자문의사회의의 재심의 결과 '중증요양상태 진단 당시인 2014. 7. 9. 당시 원고의 상태는 일부 독립보행(지팡이 등)이 가능하였으며, 강직이있지만 손의 움직임도 어느 정도 가능하였던 것으로 판단되는바, 중증요양상태 및 간병 등급 기준에 미달된 상태였던 것으로 판단됨'이라는 의견을 들어, 2021. 2. 16. 이사건 결정을 취소하고, 중증요양상태등급 취소에 따른 상병보상연금과 휴업급여의 차액분 13,124,820원 및 이미 지급한 간병료 43,228,500원 합계 56,353,320원을 부당이득으로 징수하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이에 불복하여 2021. 5.경 심사청구를 하였으나, 2021. 7. 30. 기각결정을받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 11, 12호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 위법 여부
가. 원고의 청구원인 주장의 요지
1) 피고는 이 사건 결정 당시가 아니라 사후적으로 조사된 이 사건 처분 무렵 원고의 일부 호전된 상태만을 근거로 이 사건 결정에 취소사유가 있다고 판단한 잘못이 있다. 그러나 피고는 이 사건 결정 당시부터 현재까지 계속하여 보행능력이 없었고, 원고의 어머니와 원고의 조카로부터 실제로 계속 간병을 받아왔다. 따라서 피고가 이 사건각 처분사유로 든 독립보행이 가능하였다는 등의 처분사유는 위법하다.
2) 이 사건 결정은 당시 원고의 상태에 대한 피고의 잘못된 판단으로 이루어진 것이지 그에 관하여 원고가 직접 허위의 자료를 제출하는 등과 같은 고의ㆍ중과실로 이루어진 것이 아니다. 또한 피고가 이 사건 처분을 통하여 얻는 공익은 재정상 이익인 반면 원고는 이로 인하여 생활비와 치료비 등으로 모두 소비한 상병보상연금과 간병료를징수당하게 되는 불이익을 입게 되는데, 원고가 입게 되는 불이익보다 피고가 달성하려는 공익이 더 크다고 할 수도 없다. 따라서 이 사건 처분은 신뢰보호원칙과 비례원칙에 위배된다.
나. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 진료기록에서 나타난 원고의 상태
가) 원고는 이 사건 사고를 입고 경부 충격에 따른 추간판 탈출, 경부척수 손상으로사지마비상태로 ○○○○○○으로 후송되었다. 원고는 2011. 3. 7. 응급수술로 경추 제4-5-6번 유합술을 시행하고, 위 병원 신경외과에서 보존적 치료를 받으면서 보행 등재활치료를 시작하였다.
나) 원고는 위 병원에서 재활치료를 받으면서, 2011. 4.경까지는 보호자의 동행 하에바퀴가 달린 손잡이 보행기(워커)를 잡고 병실에서 화장실을 다녀오는 정도의 보행은가능하였으나, 손가락 강직 등으로 양 손의 미세동작 등이 불가능하여 식사, 용변 등에서 독립적인 수행이 불가능하였다. 이후 원고는 2011. 5.경부터는 보호자 동행 아래30~50m까지는 보행을 할 수 있게 되었고, 식사, 옷 입기 등도 보호자 도움으로 일부수행할 수 있었으나, 여전히 용변이나 목욕은 독립적 수행이 불가능하였고, 허리 및 사지에서 위약감과 통증을 호소하였다.
다) 원고는 2011. 6. 10. ○○○○○○에서 피고의 ○○○○ 재활의학과로 전원하여재활치료를 계속하였다. 원고는 2012. 12.경까지 입퇴원을 반복하면서 재활치료를 거쳐보호자 감독 아래 지팡이 보행과 식사 등은 가능한 수준이 되었으나, 목욕, 용변처리,옷 입기(하의) 등은 보호자의 도움으로만 수행할 수 있었다. 피고 ○○○○ 의료진은 2012. 12. 28. 원고 보호자와 상담하면서, 원고에게 기능호전은 더 이상 기대하기 어렵고, 최소한의 보조로만 일상생활을 하는 것이 목표임을 설명하였다.
라) 원고는 2013. 3. 31. 피고 ○○○○에서 퇴원하였고, 외래를 통해 재활치료를 계속하였다. 원고는 그 이후 2013년경에는 지팡이 보행이 가능하였으나 낙상 위험 등을이유로 휠체어를 타고 다녔고, 목욕, 용변은 여전히 불가능한 상태가 지속되었다.
마) 원고는 2014. 1.경에는 지팡이 보행이 가능한 상태가 되었으나, 오히려 전체적근력이 약해져 보행시 낙상위험이 올라가고, 2014. 2.경 주거지에서 화장실이나 일상생활 중 넘어져 낙상을 입는 경우가 빈번해졌으며, 2014. 3.경부터는 배뇨장애와 허리 부위 등에 통증을 호소하여, 2014. 4.경부터 배뇨장애 및 토증에 대한 치료를 시작하였다. 그 무렵 원고는 보호자의 감독 아래 지팡이로 보행할 수는 있었으나, 고관절, 슬관절, 족관절 근력이 약하여 발을 끌면서 회전 보행을 하는 상태였고, 일어났다가 앉기또는 앉았다가 일어나기 동작, 계단 오르고 내리는 동작 등은 보호자의 도움이 필요한상태로 나타났다.
바) 피고 ○○○○ 재활의학과 의료진은 2014. 7. 9. 원고가 '사지부전마비와 보행장애, 일상생활동작수행 제한, 배뇨장애(성기능장애 동반), 우울증'의 진단을 받은 상태로서, 현재 사지부전 마비로 독립보행이 불가능하여 휠체어를 이용하고 있고, 상지와 손가락을 쓰지 못하여 일상생활동작의 수행을 보조받은 상태이며, 뇨저류와 배뇨장애 및우울증이 심한 상태로서 위와 같은 상태가 평생 지속될 것으로 예견되어 '수시간병'을필요로 하는 정도의 중증요양상태라는 소견을 밝혔다(피고는 위 소견을 토대로 2014. 8. 20. 원고를 중증요양상태로 판정하고 상병보상연금을 지급하는 이 사건 결정을 하였다).
사) 원고는 2014. 8. 8. 지팡이 보행은 가능하나 아랫배 통증으로 보행을 어려워하는상태가 되었다가 2014. 11.경부터는 양하지 강직이 진행되고 균형 감각이 저하되어 보행이 불가능한 상태가 되었고, 일시적으로 호전되더라도 낙상 위험으로 독립 보행은어려운 상태가 되었다. 원고는 2015. 10.경 배뇨장애가 악화되고, 중등도 인지장애가나타났으며, 집에서 낙상을 입기도 하는 등으로 2015. 11.경에는 근력저하와 강직상태가 계속되어 기존에 가능하였던 일상생활동작이 불가능해졌다.
아) 원고는 2016년 상반기까지도 통증 등으로 휠체어 이동을 하고 보행이 불가능하였고, 2016. 11.경 둔부 욕창이 나타났다. 원고는 2017. 9.경부터는 근력과 균형감각이다소 회복되면서 근력 강화를 위한 재활치료를 받았고, 2017. 11.경 일부 보조를 통해서는 것은 가능하게 되었으나, 보행은 하지 못하였다.
자) 원고는 2018. 3.경 피고 ○○○○ 재활의학과 검사에서 세수, 양치 등 개인위생에 보호자의 최대 도움을 필요로 하고, 식사는 숟가락, 포크사용이 가능하나 식기와 반찬뚜껑 여닫기가 어렵고 흘리는 음식이 많아 보호자의 도움을 필요로 하는 것으로 나타났다.
차) 원고는 2020. 2.경까지도 낙상의 위험으로 독립 보행이 불가능하였고, 근력저하손기능 저하 등으로 일상생활동작을 독립적으로 수행하지 못하는 것으로 나타났다.
2) 피고의 조사 및 이 사건 처분의 경과
가) 피고는 원고가 엘리베이터가 없는 아파트에 거주하면서 스스로 계단을 오르내리고 휠체어는 경비실에서 보관시켰으며, 간병인으로 등록된 어머니는 본인 몸도 가누기어려운 상태로서 원고를 간병하는 것은 거짓이라는 제보를 받고 조사에 착수하였다.피고는 위 제보를 한 신고자와 면담을 하려고 하였으나 신고인이 이를 거부하였다.
나) 피고는 2020. 6. 18. 원고의 주거지 주변을 탐문하면서 원고의 일상생활 동작을관찰한 결과 원고의 휠체어가 1층 현관에 보관중인 사실을 확인하고, 2020. 8. 18. 원고가 아파트 앞 지상주차장 보행로를 지팡이를 사용하여 약 40~50미터를 보행하였고,바닥에 있는 물건을 웅크려 집는 동작과 계단을 올라가는 동작을 하는 것을 확인하였다.
다) 피고의 부정수급예방부 자문의들은 2020. 10.경 이 사건 결정 당시 진료기록에서보이는 원고의 보행능력, 수지근력의 정도 등에 비추어 볼 때 중증요양상태에 해당한다거나 간병이 필요한 상태는 아닐 것으로 사료된다는 소견을 밝혔다.
라) 피고는 2020. 11. 11. 원고와 원고의 가족들과 면담하였고, 위 가족들은 원고가현재 근거리는 걸어 다닐 수 있으나 많이는 걸을 수 없고, 손가락을 구부리기 어려우며, 욕창이 발생한 상태인데다가 자가도뇨가 되지 않아 배뇨관을 착용한 상태라고 진술하였다. 또한 목욕, 통원, 식사, 세안 등 전반적인 일상생활이 어려워 가족의 도움을받고 있고, 식사의 경우 숟가락질만 할 수 있어 반찬을 얹어 주어야 하고 대변 후 뒤처리를 도와주어야 하는데, 계단 오르기 정도는 타인이 돕는 경우 부분적으로 가능하고 가족들도 원고가 스스로 하기를 독려한다고 진술하였다.
마) 피고의 보험조사자문위원회는 2020. 12. 4. 이 사건 결정이 그 당시 원고가 중증요양상태라고 잘못 판정한 하자는 있으나, 원고에게 고의ㆍ중과실은 없으므로, 이 사건결정을 취소하고 초과 지급한 연금액만 징수함이 상당하다는 심의 의견을 밝혔다.
바) 피고 자문의사회의는 2021. 1. 28. 진료기록 검토 결과 이 사건 결정 당시 원고를 중증요양상태라거나 간병이 필요한 상태였을 것으로 보기 어렵다는 심의 의견을 밝혔다.
라. 이 사건 처분의 처분사유 위법에 관한 주장에 관한 판단
1) 행정행위의 '취소'는 일단 유효하게 성립한 행정행위를 그 행위에 위법한 하자가있음을 이유로 소급하여 효력을 소멸시키는 별도의 행정처분을 의미함이 원칙이고, 그'취소 사유'는 원칙적으로 행정행위의 성립 당시에 존재하였던 하자를 말한다(대법원 2018. 6. 28. 선고 2015두58195 판결 참조). 따라서 행정행위의 성립 당시에 하자가 존재하였음을 들어 그 행정행위를 취소하는 행정처분에 있어서는, 처분사유로 들었던 성립 당시에 하자의 존재가 인정되지 않는다면 그와 같은 취소 처분은 위법하다고 볼 수밖에 없다.
2) 피고가 이 사건 결정을 한 사유는 그 당시 원고가 '신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람'에 해당하는 중중요양상태에 있었다는 것인 반면, 이 사건 결정을 취소하는 이 사건 처분을 한 사유는, 부정수급 조사 결과 사실은 원고가 그 당시 독립 보행이 가능하였던 정도로서 수시로 간병을 받을 정도에는이르지는 않았음에도 이 사건 결정 당시 그와 같이 평가한 하자가 있다는 것이다.따라서 이 부분의 쟁점은 이 사건 결정 당시 원고의 상태가 산업재해보상보험법(이하위 법률명을 '산재보험법'으로 약칭한다) 제66조 제1항 제2호 및 산재보험법 시행령 제65조 제1항, [별표8] 제1호 나목의 5)가 규정한 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람'에 해당하여 산재보험법 제66조 제2항, [별표4]에서 정한 중증요양상태 제2급의 사유가 있었는지 여부 및 산재보험법 제40조 제4항, 제5항, 산재보험법 시행규칙 제11조 제2항 각호의 사유가 정한 요양급여중 간병료 지급사유가 있었는지 여부가 된다.
3) 살피건대, 앞서 본 사실을 위 법리와 관련 법령에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고는 이 사건 결정 당시 신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 상태로서 중증요양상태 제2급의 사유와 요양급여 중 간병료 지급사유가 있었다고 할 것이다. 따라서 그와 같은 사유가 없었다는 하자를 들어이 사건 결정을 취소한 이 사건 처분의 처분사유는 위법하다.
가) 원고가 2011. 3. 5. 이 사건 사고를 당한 후 ○○○○○○에서 수술치료를 받고및 피고의 ○○○○으로 전원하여 2013. 3.경까지 재활치료를 받은 결과, 보호자 감독아래 지팡이 보행과 식사 등은 가능하되, 목욕, 용변처리, 옷 입기 등은 보호자의 도움으로만 수행할 수 있는 상태까지 되어 입퇴원을 반복하다가 2013. 3. 31. 퇴원한 이후로는 외래로 재활치료를 받게 되었다. 그러나 원고는 그 이후 오히려 양하지 근력이저하되고 욕창이 발생하였으며 배뇨장애로 일상생활이 어려워지게 되었다. 위와 같은진행 경과를 보면, 원고는 위와 같이 위 퇴원할 당시가 상태가 가장 호전된 상태였던것으로 보이는데, 그럼에도 원고는 여전히 보호자의 도움으로만 일상생활동작을 수행할 수 있었고, 피고 ○○○○ 의료진도 위 퇴원 무렵 원고의 보호자에게 독립적인 일생생활은 어렵되 최소한의 보조로만 생활하는 것이 목표임을 밝혔다. 이러한 점에 비추어 보면 원고는 계속하여 보호자의 도움 즉, 타인의 간병으로만 일상생활을 유지할수 있는 상태였던 것으로 보인다.
나) 피고 ○○○○의 의료진이 원고가 중증요양상태에 해당한다는 소견을 밝힐 무렵이었던 2014년경 원고의 상태는, 독립적 보행과 균형감각의 저하로 넘어져 낙상하는경우가 많았고, 사지 강직이 더욱 진행되거나 손가락 근육기능이 저하되어 기초적인신체활동 이외에 사지나 손가락의 복합적 운동기능을 요구하는 식사, 용변, 목욕 활동은 독립 수행이 불가능한 상태였다. 원고가 위와 같이 보행시 낙상의 위험이 높았다면설령 스스로 보행하는 것 자체는 가능하였더라도 낙상위험예방을 위한 보호자의 감독이 계속 필요하였다고 봄이 타당하다. 또한 원고가 독립적으로 수행할 수 없었던 식사,용변, 목욕 등의 활동은 인간의 생존과 존엄을 유지하기 위한 근본적이고 기초적인 일상생활활동이므로 이를 독립적으로 수행하지 못한 원고에게는 모든 일상에서 타인의도움, 즉 간병을 필요로 하는 상태였다고 보아야 하고 그 사유는 간병이 필요한 사유에 관한 규정인 산재보험법 제40조 제5항 및 산재보험법 시행규칙 제11조 제2항 제7호가 정한 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하는 사람에 해당한다고평가할 수 있다.따라서 당시 원고가 불완전하나마 일부 보행을 할 수 있었다고 하더라도, 그것이 낙상의 위험에 노출된 보행이었고, 그 밖의 다른 기초적인 일상생활활동을 독립적으로하지 못하는 상태였으므로, 독립적 보행의 가능성만을 들어 원고가 당시 간병을 필요로 하지 않은 상태였다고 볼 수는 없다.
다) 오히려 피고가 이 사건 결정을 한 이후에도 원고는 계속하여 식사, 용변 등의 일상생활활동을 독립적으로 수행할 수 없는 상태였고, 보행능력은 오히려 양하지 강직의진행으로 불가능한 상태가 되어 더욱 악화되었음을 알 수 있는데, 이러한 경과에 비추어 보면, 원고의 보행능력 등은 재활치료 동안 호전과 악화를 반복하였던 것으로 보이고, 따라서 어느 시점에서 원고에게 다소 보행능력이 향상되었다는 사유만으로 그 시점 이후 원고가 모든 일상생활동작 능력을 회복하여 간병이 필요하지 않게 되었다고보기는 어렵다.
라) 이 법원 감정의도 원고의 진료기록에 따를 때 2014. 8. 8.까지는 지팡이 보행이가능하였으므로 2014. 7. 9. 당시 중증요양상태로 결정한 것은 과한 것이라는 소견을밝혔다. 그러나 위 감정의도 원고가 2014. 8. 8.까지는 어느 정도 보행이 가능하였지만그 이후 2020. 11. 17.까지는 보행이 불가능하였던 것으로 보았던 점, 위 감정의가 중증요양상태가 과한 것이라는 소견을 밝힌 사유는 '보행가능성'만을 들었던 것이지 그밖에 원고가 일상생활동작을 다른 사람의 도움을 필요로 하는 상태였는지는 고려하지않은 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 단지 보행을 할 수 있었다는 사유만으로 보호자의 감독이나 도움과 같은 간병의 필요성이 없었던 것으로 볼 수는 없다.
마) 피고가 부정수급 제보를 받고 조사를 실시할 당시 원고가 보행능력이 있었고, 신체활동을 어느 정도 독립적으로 할 수는 있었다고는 하나, 원고의 가족들과 면담한 결과를 보면 원고는 다른 기본적인 일상생활활동에서는 보호자의 감독을 필요로 하는 상태였던 것으로 봄이 상당하므로, 피고의 면담조차 거부하는 신고인의 일방적인 신고내용을 근거로 원고가 당시 간병을 필요로 하지 않은 상태였다고 인정하기는 어렵다.
마. 신뢰보호의 원칙 및 비례원칙의 위반 여부
1) 산업재해보상보험제도는 재해 근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위해 보험가입자인 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 근로자에게 발생하는업무상 재해라는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처하는 사회보험제도이므로, 이제도에 따른 산업재해보상보험 수급권은 이른바 사회보장 수급권에 속한다(헌법재판소 2012. 3. 29. 선고 2011헌바133 결정 참조). 그런데 이와 같은 사회보장 급부를 내용으로 하는 행정영역에서 수익적 행정처분의 취소를 통해 달성하려는 공익이란 본질적으로 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 재정상 이익인 반면,수익자는 수익적 행정처분의 취소에 의해 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등과 같은 사익의 침해를 입게 될 것이므로, 수익적 행정처분에 존재하는 하자에 관하여 수익자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 없는 한, 그 공익상 필요가 수익자가 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 함부로 단정할 수는 없다.그리고 산재보험법 제84조 제1항은 "공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조 제2항에 따라 국민건강보험공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다."라고 규정하면서 제3호에서 '그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우'를 들고 있는바, 이러한 규정의 내용과취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면,위 조항에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 함에 있어서는 그 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 용이하게 원상회복할 수있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 그 처분으로 말미암아 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는금액을 징수하는 처분을 하여야 할 공익상 필요와 그로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교ㆍ교량한 후, 그 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 한다고 봄이 상당하다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결 참조).
2) 앞서 본 인정사실을 위 법리에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정에 의하면,이 사건 처분으로 달성하고자 하는 공익이 이 사건 처분으로 원고가 입을 불이익보다크다고 단정할 수 없고, 그 밖에 이 사건 결정에 대한 원고의 신뢰를 상실시킬 정도로반드시 이 사건 처분을 하여야 할 공익적 필요성이 있다고 볼 수 없다.
가) 앞서 본 인정사실에서 나타난 이 사건 사고의 내용이나 진료경과 및 진단 내용등에 비추어 보면, 원고가 중증요양상태로 진단받기 위해서 허위의 증상을 호소하거나그 밖의 거짓된 자료를 통해 실제 상태보다 더 나쁜 상태를 가장한 것으로 보기는 어렵다. 피고의 보험조사자문위원회 심의 의견도 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 이 사건 결정을 받은 것은 아니라고 보았다. 이 법원 감정의도 중증요양상태에관한 판정은 의학적인 판단으로서 비의료인인 원고가 그에 대한 이의를 제기하기는 어렵다는 의견을 제시하였다. 따라서 이 사건 결정에 있어 원고에게 고의ㆍ중과실이 그밖의 부정한 방법이 있었다고 할 수는 없으므로, 그와 같은 잘못이 없는 원고에게 이사건 결정에 따른 보험급여를 지급한 후 다시 이를 환수하는 불이익을 정당화하기 위해서는 그보다 더 큰 공익상의 필요가 인정되어야 한다.
나) 원고는 이 사건 사고로 노동능력을 전면적으로 상실하여 그 이후 아무런 소득을얻지 못하였다. 반면, 원고는 지속적으로 재활치료 및 통원치료를 받고, 보행, 식사, 목욕, 체위 변경 등의 동작에 필요한 보조기구를 사용하여 일상생활을 유지하여 이를 위한 지출이 필요하였을 것으로 보인다. 또한 원고의 어머니 등은 원고의 일상생활유지와 간병을 하기 위해서 별다른 소득활동을 하기가 어려웠을 것으로 보인다. 이러한 사정에 비추어 보면, 원고는 이 사건 결정에 따라 피고로부터 지급받은 보험급여를 대부분 생활비로 소비하였을 것으로 보이므로, 이미 소비한 보험급여를 다시 환수하게 되는 경우 원고가 받을 불이익은 매우 크고, 그것이 설령 피고가 앞으로 원고에게 지급하여야 휴업급여에서 공제하는 방식이라고 하더라도, 소득활동을 하지 못하는 원고에게 지급되는 휴업급여를 감액당하는 불이익은 결코 작다고 할 수 없다.
다) 피고가 이 사건 처분으로 달성하고자 하는 공익은 보험급여의 재정상 이익의 회복이라 할 것이나, 원고가 이 사건 처분으로 받게 될 불이익은, 이 사건 결정에 따른보험급여의 중단으로 원고를 부양하는 가족 등이 소득활동을 하여야 하는 생계유지의부담 및 그에 따라 원고에 대한 간병의 중단되는 불이익 및 이미 소비하여 산일된 금전상 이익을 장래의 수입에서 공제당하는 불이익으로서, 이 사건 처분으로 달성되는재정상의 이익이 원고의 이러한 불이익을 정당화할 수 있을 정도로 충분히 크다고 보기는 어렵다.
바. 소결론
따라서 이 사건 처분은 어느 모로 보나 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1