요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 3. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2001. 4. 1.부터 2018. 1. 2.까지 ○○○○초등학교에서 조리사로 근무하였다.
나. 원고는 2018. 1. 2. 17:00경 자택에서 쓰러져 ○○○○○○○○○병원으로 이송되었고, 이후 ○○○○○○○○○병원으로 재이송되어 ‘뇌지주막하출혈, 뇌내출혈, 뇌실내출혈, 뇌수두증(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받았다.
다. 원고는 2019. 10.경 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 2020. 3. 13. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
이 사건 상병은 원고가 ○○○○초등학교에서 약 17년간 조리원으로 근무하면서 누적된 과로 및 스트레스 등으로 인하여 발병하였으므로 업무상 재해에 해당한다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무 등
○ 원고(생년월일 생략생)는 2001. 4. 1.부터 2018. 1. 2.까지 ○○○○초등학교에서 조리사로 근무하면서 급식 조리 및 배식, 급식실 청소 등의 업무를 수행하였다.
○ 사업주 및 동료 근로자의 진술 등을 기초로 피고가 조사한 원고의 근무시간은 이 사건 상병 발병 전 1주간은 32시간, 발병 전 4주간은 1주 평균 36시간, 발병 전12주간은 1주 평균 38시간 39분이다.
2) 원고의 건강상태 및 생활습관 등
가) 2014. 12. 31. 건강검진 결과
○ 고혈압, 이상지질혈증 의심
○ 최고혈압/최저혈압(mmHg): 160/100
○ 흡연력: 없음
○ 음주: 주 4일, 회당 1잔
나) 2015. 12. 31. 건강검진 결과
○ 고혈압 의심
○ 최고혈압/최저혈압(mmHg): 170/110
○ 흡연력: 없음
○ 음주: 주 3일, 회당 1잔
다) 2016. 12. 30. 건강검진 결과
○ 고혈압 의심
○ 최고혈압/최저혈압(mmHg): 136/90
○ 흡연력: 6년, 하루 3개비(현재는 금연 중)
○ 음주: 주 4일, 회당 4잔
라) 2017. 8. 16. 건강검진 결과
○ 키 162㎝, 몸무게 50㎏
○ 고혈압, 이상지질혈증 의심
○ 최고혈압/최저혈압(mmHg): 170/100
○ 흡연력: 없음
○ 음주: 주 4일, 회당 3잔
마) 건강보험 수진내역
원고는 2015. 12. 31. ‘상세불명의 원발성 고혈압’으로 치료받은 전력이 있다.
3) 의학적 소견 등
가) 원고 주치의의 소견(○○○○○○○○○병원)
본원에서 파열된 뇌동맥류에 대한 코일색전술을 시행하였음. 2018. 2. 13. 퇴원 당시 개안반응은 있으나 타인의 말을 이해하고 명령을 수행할 수 있는 능력은 없는 상태로, 능동재활치료는 불가능하고 수동적인 고관절 부위의 재활만 가능한 상태로 퇴원함. 2018. 4. 12. 뇌수두증으로 뇌실-복강 단락술을 시행하였으며, 현재 ○○○ 병원입원 중이며 해당 병원 기록상 2019. 10. 28. 현재 인지평가 MMSE 0점, 눈 깜박임으로 간단한 의사표시 가능한 상태임.
나) 피고 자문의의 소견
이 사건 상병의 경우 뇌혈관 질환의 일환으로 판단되며 업무상 상병 인정 여부는 질병판정위원회에서 판정 요함.
다) ○○업무상질병판정위원회의 2020. 3. 3. 심의 결과
○ 원고의 의학영상과 의무기록 등에서 이 사건 상병 모두 확인됨.
○ 원고는 중식만을 제공하는 초등학교 급식실 조리원으로, 사업주 및 동료근로자 진술을 근거로 업무시간을 확인한 결과 원고의 발병 전 1주일 동안 업무시간은 32시간, 발병 전 4주 동안 1주 평균 업무시간은 36시간, 발병 전 12주 동안 1주 평균업무시간은 38시간 39분으로 확인되어 고용노동부고시의 단기 및 만성 과로 기준을 충족하지 못하고, 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경의 변화도 확인되지 않은 것으로 보아 업무상 과로나 스트레스가 이 사건 상병을 유발할 정도로 과중하였다고 보기 어려움.
○ 또한 원고가 방학기간 중 ‘급식실 정리를 하라’는 내용으로 상사로부터 받았다고 주장하는 업무 지시의 사실 여부를 판단할 만한 객관적인 자료도 확인되지 않는바, 이 사건 상병은 고혈압, 고지혈증 등 개인 기저질환의 자연적 악화에 의해 발병된 것으로 판단하는 것이 타당하여 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들의 일치된 의견임.
○ 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항 제2호에 따른 업무상 질병으로 인정되지 않음.
라) 이 법원 감정의의 소견
○ 외상에 의하지 않은 뇌지주막하출혈의 80~90%는 뇌동맥류 파열 때문이며 흡연, 고혈압, 과도한 음주 등이 대표적인 위험인자임. 그 외에 가족력이 있거나, 뇌동정맥 기형과 같은 뇌혈관의 기형, 혈액응고 이상을 일으키는 약물의 사용, 남자보다 여자의 경우 이러한 뇌출혈의 위험이 높다고 알려져 있음.
○ 급격한 온도 변화나 추워진 날씨 변화와 비외상성 뇌동맥류 파열이 관련있다는 연구도 있으나, 관련성을 관찰하지 못한 연구들도 있어 아직까지 의학적으로 추운 날씨와 뇌동맥류 파열의 상관관계는 확실하지 않은 상태임.
○ 2011. 10. 29. 건강검진상 체질량지수는 정상으로 비만하지 않으나 혈압은 170/100mmHg으로 고혈압이 의심되는 상태였으며, 2013. 12. 31. 건강검진시 혈압 150/100mmHg, 2014. 12. 31. 건강검진시 혈압 160/100mmHg, 2017. 8. 건강검진시 혈압 170/100mmHg으로 고혈압이 있었던 것으로 확인됨. 하지만 건강보험 요양급여내역상 고혈압으로 투약을 시행했다는 기록은 확인되지 않음. 따라서 적어도 2011년부터 고혈압이 있으나 조절하지 않은 상태로 지내온 것으로 추정되며, 이러한 점을 고려할때 원고의 주 원인질환인 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈은 기초질병인 고혈압과 관련되어 발생하였다고 보는 것이 타당함.
○ 과도한 스트레스나 야간근무 등이 혈압을 상승시켜 뇌졸중을 포함하는 심뇌혈관질환의 위험을 높일 수 있다고 알려져 있으나, 원인이 되는 기저질환이 없는 상태에서 발생할 가능성은 매우 낮으며, 따라서 이로 인한 발생률을 보고한 근거 문헌은 찾을 수 없음.
○ 원고의 주 상병인 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈은 사건 재해일 당일 임상적 증상을 유발하는 뇌내출혈 사건이 발생하면서 진단되었으나, 뇌동맥류의 발생과 파열의 일반적인 경과를 고려할 때 상당 기간 조절되지 않은 고혈압으로 인해 기발생한 뇌동맥류의 크기가 커지면서 얇아진 동맥류의 벽 부분이 파열되어 발생했다고보는 것이 타당함. 따라서 원고의 평소 업무 내역과 근무시간, 사건 당일 환경이 원고의 상병을 유발 내지 급격히 악화시켰다고 보기는 어려움.
○ 이 사건 상병은 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈이 주 상병이고, 뇌내출혈, 뇌실내출혈은 출혈량 증가에 따라 동반된 상병으로 볼 수 있으며, 뇌수두증은 뇌지주막하출혈로 인해 뇌척수액 통로가 막혀서 발생한 이차적인 결과 상병임. 원고의 뇌지주막하출혈의 주요한 발병원인은 기왕증인 조절하지 않은 고혈압이라고 사료됨.
○ 같은 연령대의 고혈압이 없는 여성에 비해 원고의 뇌지주막하출혈의 발생가능성이 어느 정도 고위험군에 속하는지 추정할 수 있는 의학적인 근거는 부족함. 참고로 인종적으로 유사한 일본인에서 70세 미만이며 7㎜ 미만 크기의 뇌동맥류가 후교통동맥에 존재할 때 5년간 뇌지주막하출혈 발생률 추정치는 고혈압이 없는 경우 5년간 2.4%이며, 고혈압이 있는 경우는 3.2%로 30%가량 더 높다는 연구결과가 있음.
○ 최근 중국에서 시행된 연구에 따르면 50~59세 여성의 경우 수축기혈압 120mmHg에서 10씩 혈압이 올라갈수록 위험도가 18%씩 증가한다고 보고된 점을 고려할 때, 원고의 상병 발생 전년도 건강검진시 측정된 수축기혈압 170은 위험도를 2~3배정도 높다고 추정할 수 있음.
○ 원고에게 기왕증인 고혈압이 있으므로 해당 업무에 종사하지 않았더라도이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 있다고 판단되나, 가능성에 대한 확률을 의학적으로 추정하는 것은 불가능함.
○ ○○업무상질병판정위원회의 판단에 특별히 의학적인 오류가 있어 보이지않으며 판단에 동의함.
○ 비외상성 뇌지주막하출혈의 주 원인인 뇌동맥류의 발생과 파열은 여성과 유전적인 요인(가족력)과 같이 조절할 수 없는 요인과 흡연, 고혈압, 과도한 음주와 같이 조절 가능한 위험인자들이 알려져 있는 질환으로, 원고의 2011년부터의 건강검진및 진료내역 등을 고려할 때 조절되지 않은 고혈압이 주요 원인이 되어 상병이 발생하였다고 추정하는 것이 타당함.
[인정근거] 갑 제2호증, 을 제2, 4, 6 내지 10호증, 제3호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산재보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 한편, 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 업무상 과로 및 스트레스 등으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다.
가) 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주간 업무시간은 32시간, 발병 전 4주 동안 1주당 평균 업무시간은 36시간, 발병 전 12주 동안 1주당 평균 업무시간은 38시간 39분으로, 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-117호, 2018. 1. 1. 시행, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)에서 업무와 질병과의 관련성을 강하다고 평가하는 ‘발병 전1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 발병 전 12주간의 1주 평균 업무시간보다 30% 이상 증가한 경우’에 해당하지 않고, 발병 전 4주 및 12주 동안의 1주 평균 업무시간도 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하는 업무시간인 64시간(4주 기준), 60시간(12주 기준)에 미치지 못하여, 원고에게 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 만성적인 과중한 업무가 있었다거나 단기간의 업무상 부담 증가가 있었다고 보기 어렵다.
나) 원고에게는 2011년경 이후로 조절되지 않은 고혈압이 있어 주기적인 진료와 혈압 측정 등을 통한 혈압 관리가 필요한 상태였음에도, 지속적인 약물 복용 등을 통하여 위 질환의 치료 및 증상 개선을 위해 노력하였다고 볼 만한 사정은 발견되지 않는다. 또 원고는 2011년경 이후 꾸준히 주 3~4회 정도의 음주를 하였다. 그런데 이러한 고혈압 및 음주 등은 모두 이 사건 상병의 주 원인인 뇌동맥류의 발생 및 파열의 위험인자에 해당하므로, 업무상 과로나 스트레스 등과 관계없이 원고에게 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 충분하다.
다) 이 법원의 감정의도 “원고의 평소 업무 내역과 근무시간, 사건 당일의 환경이 이 사건 상병을 유발 내지 급격히 악화시켰다고 보기는 어렵고, 원고의 2011년부터의 건강검진 및 진료내역 등을 고려할 때 조절되지 않은 고혈압이 주요 원인이 되어이 사건 상병이 발생하였다고 추정하는 것이 타당하다. 원고에게 기왕증인 고혈압이 있으므로 원고가 조리원 업무에 종사하지 않았더라도 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 있다고 판단된다.”는 소견을 밝혔다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사