요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누33032,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 5. 25. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 주식회사 ○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다) 소속 근로자로서 2020. 6. 16. 기계 분해·조립 등 수리 과정에서 발을 잘못 디뎌 기계 중심부 원 안에 빠지면서 골반 및 오른쪽 팔꿈치에 충격을 받았고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), 이틀뒤 병원에 내원하여 ‘무혈관성 고관절 골괴사(우측)’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받아 피고에게 요양급여를 신청하였다.
 나. 피고는 2021. 5. 25. 원고에 대하여 ‘이 사건 상병이 확인되고 직무 수행을 위해 중량물의 취급과 불편한 작업 자세 등 하지에 대한 작업 부담이 발생하지만, 이 사건상병의 경우 작업 부하보다는 개인적인 특성과 관련된 영향이 높은 질환으로 신체부담업무로 인하여 발병된 것으로 보기 어려워 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다’는이유로 요양불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 11호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 원고가 약 14년 7개월간 이 사건 사업장을 포함한 여러 회사에서 기계 제작·수리·배달 업무 등 고관절에 무리를 주는 작업을 수행하면서 지속적으로 고관절 부위에 통증을 느껴왔고, 이 사건 사고로 인하여 이러한 통증이 참기 어려운 수준으로 악화되었다. 또한 원고가 근무기간 동안 다양한 근골격계 질환으로 치료를 받으면서 다량의 스테로이드제 약물을 투여받아 이 사건 상병이 발병 또는 악화되었다. 이러한 사정들에비추어 보면 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정되는바, 이와다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다.
 나. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
 2) 구체적 판단
 갑 제5 내지 7호증의 각 기재 및 영상에 의하여 인정할 수 있는 원고의 장기간에 걸친 기계 제작·수리 업무 경력, 원고가 주장하는 신체부담업무의 내용, 작업 자세및 빈도 등에 비추어 보면, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병 부위에 신체적 부담이어느 정도 누적되었을 것으로 보이기는 한다.
 그러나 앞서 든 증거들, 갑 제2, 4, 10, 12호증(가지번호 포함), 을 제1, 2, 4 내지 6, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들을 모두 고려하더라도 원고가 수행한 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
 가) 이 법원 감정의는 이 사건 상병의 업무 관련성 여부에 관하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 ’이 사건 상병이 일반적으로 과도한 음주, 스테로이드 약물 등의 개인적 요인에 의하여 발생하는 질병으로서 신체부담 업무로 인하여 발병된 것으로 보기 어렵다‘는 업무상질병판정위원회의 심의 결과와도 부합하는 것으로서, 위 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다.
 
 
 
 
 -이 사건 상병은 대퇴골 골두의 혈액 공급에 방해가 생겨 골 괴사가 발생하는 질환으로,주로 25-50세의 남성에서 주로 발생하는 질환으로 알려져 있다. 이 사건 상병의 병인은잘 밝혀져 있지 않으나 주로 알코올 남용, 스테로이드 사용, 외상, 이압증, 그 외 특발적인 원인으로 발생하는 것으로 알려져 있다. 외상에 의한 골 괴사의 경우 비외상성 골 괴사보다 병인이 더 잘 알려져 있으며, 대퇴골두 주변의 혈관이 외상에 의해 손상되어 발생할 수 있다. 이 사건 상병을 초래하는 가장 흔한 외상에는 탈구와 골절이 있으며,15-50%의 대퇴골 경부 골절과 10―25%의 대퇴골 탈구가 이 사건 상병을 일으킨다고알려져 있다. 즉, 이 사건 사고로 인해 우측 대퇴골두 주변의 혈관이 손상될 만한 외상이 발생한 경우 원고에게 이 사건 상병을 초래할 수 있으나, 단순 타박상이나 염좌와 같은외상으로는 이 사건 상병이 발생하지 않는다.
 -원고의 진 료기록지에 의하면, 이 사건 사고 이전에 어깨 및 요추부, 발목 등에서 염좌,추간판 파열 등의 근골격계 질환 수진 이력이 관찰되나, 상병 부위에 외상으로 인한 골절및 탈구 등으로 진단 및 치료받은 내역은 관찰되지 않는다.
 -이 사건 사 고 이후 2020. 6. 18. 촬영한 X-Ray 영상으로 보아 외상 관련 소견은 관찰되지 않는다. 그리고 고관절 부위의 골절 및 탈구 등의 손상을 유발할 정도의 사고가 발생하지 않았다면, 근골격계 부위에 지속적인 부담을 주는 업무가 이 사건 상병을 초래하였다고 보기 어렵다.
 -원고의 사실관계확인서상 흡연력이 20갑년, 음주력이 1주당 1~2회, 소주 2병, 총 음주기간 8년으로 확인된다. 알코올 기인성 이 사건 상병 환자를 대상으로 한 역학 연구 결과에 따르면, 질환 발생에서 알코올 섭취와 이 사건 상병 발생의 용량-상관관계 및 흡연습관의 관련성이 보고된 바 있으며, 국내 역학 연구에 따르면 알코올 섭취의 기간보다 양이 더 중요하고 혈청 아미노산 전이 효소 수치가 증가하는 경우 질병 발생의 비교위험도가 높은 것으로 나타났다. 또한 흡연과 이 사건 상병의 상관관계에 대한 논문을 체계적문헌 고찰 및 메타 분석한 논문에 따르면 20갑년 이상 흡연을 한 경우 이 사건 상병의오즈 비가 2.26(95%CI 1.24-4.13)으로 확인된다. 즉, 원고의 음주량은 앞선 연구에 따를때 이 사건 상병의 발생 위험이 높은 것으로 추정되며, 흡연력 또한 이 사건 상병의 발병및 악화에 기여하였을 것으로 추정된다.
 -즉, 원고는 하지 및 고관절 부위에 부담이 되는 작업을 한 것으로 보이나, 해당 작업 및이 사건 사고로 인해 골절 및 탈구 등의 외상이 발생하여 이 사건 상병이 발병하였다고볼 근거가 부족하며, 직업력 이외의 음주력, 흡연력 등이 해당 상병의 발병 및 악화에 기여한 것으로 판단된다.
 
 
 
 
 나) 원고는 ’원고의 주치의가 원고의 대퇴골 경부(femur neck)에 피로 골절이 확인된다는 소견을 제시하였고 이 법원 감정의도 동일한 소견을 제시하였음에도, 위 감정의가 합리적 근거 없이 원고의 피로 골절이 이 사건 상병으로 인해 발생한 것이라고 잘못 판단하였다‘고 주장한다.
 그러나 ① 이 법원 감정의는 ’원고의 2020. 9. 18.자 골반 MRI 영상에서 확인되는 우측 대퇴골두 연골하 골절(subchondral fracture)은 비교적 드문 질환으로, 젊은 연령에서 정상의 골이 반복적인 과부하를 받아 피로 골절(fatigue fracture)로 인해발생할 수 있고, 노령에서는 골다공증, 골연화증 등으로 인해 악화된 골이 정상적인 부하를 받아 생긴 스트레스 골절인 부전 골절(insuffciency fracture)로 인해 발생할 수있다‘는 일반적인 의학적 설명을 하였을 뿐, 원고의 위 대퇴골두 연골하 골절이 피로골절이라고 판단하였다고 보이지 않는 점(오히려 위 감정의는 ’직업적 원인으로 인해발생한 피로 골절의 경우 일부 사례 보고는 확인이 되나, 주로 운동선수, 군인, 발레댄서 등에서 발생하고, 경골에 주로 발생한다‘는 소견을 제시하였다), ② 원고의 주치의가 2020. 9. 18.자 MRI 영상에서 확인되는 대퇴부 골절을 피로 골절로 판단한 의학적근거를 구체적으로 밝히지 않은 반면, 이 법원 감정의는 동일한 영상에서 확인되는 골절의 태양, 골수 부종 등을 근거로 ’이 사건 상병으로 인해 골수 부종이 나타났고, 그로 인해 뼈의 성상이 악화됨에 따라 대퇴골두 연골하 부전 골절이 발생한 것으로 추정된다‘고 명확한 판단을 내리고 있어 그 신뢰성 및 객관성을 높게 평가할 수 있는 점등에 비추어 보면, 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.
 다) 원고는 사실관계확인서에 스스로 ’흡연: 1일 1갑, 총 흡연기간 20년, 음주:주 1~2회, 소주 2병, 총 음주기간 8년‘으로 기재하였고, 2019년에 다른 상병에 대한 요양급여를 신청하면서 작성한 확인서에는 ’흡연: 1일 2갑, 음주: 1주일에 2~3일, 1회당소주 2~3병‘이라고 기재하였다. 그런데 과도한 음주로 인한 알코올 남용은 이 사건 상병의 대표적인 유발 요인으로 알려져 있고, 앞서 본 바와 같이 이 법원 감정의는 20갑년 이상의 흡연과 이 사건 상병 사이에 유의미한 상관관계가 있다는 소견을 제시하였다. 이러한 사정들에 비추어 보면, 원고의 직업적 요인보다는 흡연, 음주와 같은 원고의 개인적 요인이 이 사건 상병의 발병 및 악화에 더욱 크게 기여하였을 것으로 보인다.
 라) 원고는 장기간의 신체부담 업무로 인하여 생긴 다양한 근골격계 질환을 치료하는 과정에서 다량의 스테로이드제 약물을 투여받음으로써 이 사건 상병이 발병 및악화되었다는 취지로도 주장한다.
 살피건대, 취소소송의 소송물은 그 처분의 위법성인바, 그 처분의 위법성은 피고 행정청으로 하여금 그 처분을 발하게 한 원고의 신청과의 관계에서 판단되어야하는 것이므로, 소송에서 처분의 위법성을 다투던 중에 그 처분을 발하게 한 신청의내용을 변경하여서는 안 된다고 볼 것인바(대법원 2006. 4. 27. 선고 2006두859 판결 등 참조), ① 원고가 고관절 부위에 대한 장기간의 신체부담 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였을 뿐, 이 사건처분 과정에서 스테로이드제 약물로 인한 이 사건 상병의 발병 및 악화를 주장한 바없는 점, ② 그에 따라 피고 역시 업무상 질병 여부를 판단함에 있어서 원고의 신체부담 업무와 이 사건 상병 사이의 연관성 여부만 판단하였을 뿐이고, 달리 스테로이드제약물 사용과 이 사건 상병 사이의 연관성 여부는 조사 및 판단되지 않았던 것으로 보이는 점, ③ 이 사건 처분서에 ’이 사건 상병은 일반적으로 개인적 요인(과도한 음주,스테로이드 약물 등)에 의하여 발생한다‘고 기재되어 있으나, 이는 피고가 원고의 발병원인에 관한 주장을 배척하는 과정에서 일반적인 의학정보를 제시한 것에 불과하다고보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분사유에 원고의 스테로이드제 약물 사용 여부 및 이 사건 상병과의 연관성 여부가 포함되어 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 위주장은 더 나아가 살필 것 없이 받아들일 수 없다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 
 판사 판사1