추가상병불승인처분취소청구의소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누10521,2심-대법원,2009두21338,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2007. 7. 23. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
갑 제1호증, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제5호증 0, 제2호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 일하던 중 1994. 1. 20. 공사현장에서 38kg 정도의 철재 전선관을 어깨에 메고 운반하다가 빙판위에서 넘어지는 재해(이하 '이 사건 제1차 사고'라 한다)를 당하여 '우 요골 및 척골 분쇄골절, 완관절부 동통, 외상성 건초염, 외상후신경증'으로 1998. 7. 31.까지 요양하고, 피고로부터 장해등급 제9급 결정처분을 받았다.
나. 원고는 또 2005. 10. 2. 22:00경 주식회사 ○○○○가 시공하는 공사현장 지하 3층 변전실에서 작업을 하면서 앉았다 일어나는 과정에서 부스 앞쪽에 돌출된 볼트에 왼쪽 이마를 부딪히는 재해(이하 '이 사건 제2차 사고'라 한다)를 당하여 피고로부터 '뇌진탕, 두피부 찰과상 및 좌상, 다발성 타박상, 경추부 염좌, 요추부 염좌'에 대한 요양승인을 받았다.
다. 그 후 원고는 2006. 3. 20. 이 사건 제2차 사고로 '외상후 스트레스 장애'가 발생 하였다고 추가상병승인신청을 하였으나 2006. 5. 2. 피고에 의하여 불승인되었고, 2006. 8. 23.에는 상병명을 '뇌진탕후증후군'으로 바꾸어 피고에 대하여 재요양 및 추가 상병 승인신청을 하였으나, 2006. 9. 1. 피고의 의하여 다시 불승인되었다.
라. 그러자 원고는 2007. 6. 20. 이 사건 제1차 사고로 인하여 요양승인을 받은 외상후신경증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 재요양을 신청하였고, 이에 대하여 피고는, 사고 후 상당기간이 경과한 후 증상을 호소하고 있으며, 환자가 호소하고 있는 증상이 외상후신경증이라고 인정할 만한 근거가 부족하다는 의학적 소견이 있다는 이유로 2007. 7. 23. 원고의 위 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　원고는, 이 사건 상병은 이 사건 제1차 사고 당시 요양승인된 외상후신경증의 증상이 악화된 것으로서 적극적인 치료가 필요하다는 주치의 소견이 있어 재요양의 대상이 되어야 함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다는 취지로 주장한다.
나. 의학적 소견
　갑 제1호증, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4호증 0, 제1호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원, ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 의학적 소견을 인정할 수 있다.
　(1) 원고 주치의
　　(가) ○○○대학교 ○○○○병원
　　 요양신청서(갑 제1호증)-2007. 1. 15. 초진하였으며 당시 증상은 외상후신경증 및 기질성 정신장애에서 보이는 증상들(기억력 감퇴, 두통, 성격의 변화, 인지기능의 감퇴)이 있으며, 기능의 저하와 상기증상으로 일을 할 수 없으며, 입원 가료가 필요한 상태이다.
　　 사실조회결과-상병명은 외상후신경증 또는 외상 후 스트레스 장애, 외상 후 기질성 정신 장애의 범주에 속하며 발현 시기는 사고 이후에 1년 이내에 증상이 나타나며 대개 정신증상은 신체적인 손상이 어느 정도 치유되면서 두드러질 수 있으며, 치료기간은 최소 2년에서 증상이 지속될 때까지이며, 치료방법은 약물치료(항 우울제, 기분안정제 및 항불안제, 뇌기능개선제 등을 조합하여 치료함) 및 정신치료를 시행한다.
　　 외상후신경증에 대한 치료기간은 최소 2년에서 증상이 지속되는 동안 치료를 한다. 기존의 재해가 새로운 재해로 인한 증상 악화에 어느 정도 기여한다고 본다.
　　(나) ○○○○병원
　　 진단서(갑 제4호증)-1995. 8. 10.부터 2000. 6. 3.까지 외상후 스트레스 장애의 진단으로 본원에서 입원 및 통원치료를 한 바 있다. 현재는 상기 병명으로 2007. 9.13.부터 통원치료를 해왔으며 증상 조절되지 않아 2007. 11. 8.부터 2007. 12. 19. 입원 치료를 하였다. 주 증상으로 불안, 두통, 이명, 현훈, 불면이며, 이를 위하여 통원치료가 필요할 것으로 사료된다.
　　 사실조회결과-외상후신경증(보다 정확하게 외상 후 스트레스 장애)의 경우 치료 기간에 있어 개인적인 차이가 큰 편이다. 환자의 경우 병전의 인지기능의 수준이나 사고의 심각성, 치료에 대한 반응 속도, 적극적인 정신과적 치료를 받기 시작한 시점 등을 고려할 때 비교적 만성으로 진행할 가능성이 높은 상태이며, 최소 3년 이상의 적극적인 정신과적 치료가 필요할 것으로 사료된다. 기존질환과 사고에 관한 연관성은 비교적 직접적 관련성을 지닌다 할 수 있다. 외상후신경증 및 심한 스트레스에 대한 반응(이 환자의 경우 최종적으로 외상 후 스트레스 장애로 진단된다)은 통상 사건이 발생된 약 한달 이후 시점의 정신 상태에 대한 평가를 통해 진단할 수 있다.
　(2) 피고 ○○○○지사 자문의
　 자문의 1-사고후 상당기간이 경과한 후 증상을 호소하고 있고, 증상이 사고와 관련되었다고 할 수 없기 때문에 이 사건 재해와의 상당인과관계를 인정할 수 없다.
　 자문의 2-현재 호소하는 증상은 보상성을 의미하며 재요양 불승인이 타당하다.
　 자문의 3-환자가 호소하는 제 증상은 외상후신경증에 관련된 증상이 적어 재요양 불승인이 타당하다.
　(3) 근로복지공단 본부 자문의
　 재요양신청서에서 뇌 영상검사에 의한 뇌손상 병변이 확인된 의학적 근거가 미흡하며, 청구인의 주관적인 호소에만 의존한 결과로 판단된다. IQ 93 평균하 수준, 기억지수 66, 전두엽 관리 기능지수 64 등의 정신지체 수준으로 이는 재해 내용에 합당하지 않는 결과로 피검자의 보상심리에 의한 증세과장을 의심케하는 현상이다. 현재 정신증상은 재해로 상당기간의 치료요양후에도 호전악화가 반복되는 것으로 보아 재해보다는 원고의 생물학적, 성격적 요인과 일상생활 스트레스에 의하여 영향을 받은 것으로 판단된다. 재해와 외상후신경증과의 상당인과관계를 인정할 수 있는 의학적 근거가 미흡하다고 사료된다.
다. 판 단
　 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발 하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
　 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ①원고는 이 사건 제2차 사고로 인하여 외상후 스트레스 장애 또는 뇌진탕후증후군이 발생하였다고 주장하여 재요양 또는 추가상병승인신청을 하였다가 피고로부터 각 불승인처분을 받은 사실이 있는바, 외상후신경증이나 외상후 스트레스 장애 및 뇌진탕후증후군은 발생원인 및 증상이 비슷하여 사실상 구별하기 힘든 질환이므로, 원고에게 외상후신경증이 있었다면 그것은 이 사건 제2차 사고로 악화되었을 가능성이 높다고 보여 위 외상후 스트레스 장애 및 뇌진탕후증후군이 요양승인되었을 가능성이 높다고 보이는데 그러하지 않은 점, ② 피고 자문의들 일부가 현상태에서는 이 사건 상병이 인정되지 않는다거나 원고의 보상심리에 의한 증세과장이 의심된다는 취지의 소견을 보이고 있고, 위에서 인정한 원고의 반복되는 추가상병 또는 재요양신청 경위에 비추어 보면 이와 같은 소견은 어느 정도 타당성이 있다고 보이는 점 등 제반 사정을 참작하면, 위 인정사실만으로 원고에게 현재 이 사건 상병이 있다는 사실을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
　 그리고, 설사 원고에게 이 사건 상병이 있는 것이 사실이라 하더라도, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① 원고의 주장 취지는 1994. 1. 20. 재해로 이 사건 상병이 발생하여 1998. 7. 31.까지 요양하고 장해등급결정까지 받았는데 현재 이 사건 상병이 장해등급판정 당시보다 악화되어 치료가 필요하다는 것이나, 외상후신경증에 대하여 4년 정도 치료를 하고 장해등급 판정까지 받은 후 약 9년 후에 그 증상이 악화되었을 가능성은 원고가 2005. 10. 2. 이 사건 제2차 사고를 당하였다는 점을 감안하더라고 희박하다고 보이는 점, ② 피고 자문의들 일부가 이 사건 제1차 사고와 원고가 주장하는 현재의 이 사건 상병의 증상 사이의 상당인과관계를 부인하고 있는 점, ③ 원고 주치의들의 위 의학적 소견은 현재의 증상을 설명하고 있을 뿐 그 원인 및 장해등급판정 당시보다 악화되었는지 여부를 명확하게 설명하여 주는 것은 아니어서 원고가 주장하는 이 사건 상병의 현재 증상이 이 사건 제1차 사고로 인하여 발생한 것으로서 장해등급 판정 당시보다 악화되었다는 사실에 대한 입증자료로는 부족한 점 등 제반 사정을 참작하면, 위 인정사실만으로는 원고 주장의 이 사건 상병의 현재 증상이 이 사건 제1차 사고로 인하여 발생한 것으로서 장해등급 판정 당시보다 더 악화되어 추가 치료가 필요하다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
　 따라서, 원고의 위 재요양신청은 그 요건을 갖추지 못한 것이고, 이와 같은 이유로 원고의 위 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
　 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1