미지급 보험급여 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 7. 24. 원고에 대하여 한 요양비 부지급처분과 2018. 8. 27. 원고에 대하여 한 요양기간 불인정 및 요양비 부지급처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○의원 소속 근로자로서, 2014. 2. 24. 근무 시작 전 스트레칭을 하다가 허리 부위 틍증이 발생하였고, 그 후 '요추 제4-5번 파열성 추간판 탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받게 되었다.
나. 원고는 2015. 11. 6. 이 사건 상병의 치료를 위하여 인공디스크 전치환술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행 받은 이후, 피고에게 이 사건 수술을 위하여 소요된 인공디스크 재료(PRODISC-L-SM) 비용 6,000,000원을 청구하였으나, 피고는 2017. 7. 24. 원고에게, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 의할 때 원고가 청구한 위 인공디스크 재료 비용은 비급여 치료비로서 요양급여의 지급이 가능한 개발요양급여 대상에 해당하지 않는다는 이유로, 위 인공디스크 재료 비용에 대한 개별요양급여를 지급하지 않기로 하는 결정('이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
다. 한편, 원고는 2018. 7. 11. 피고에게, 2014. 9. 6.부터 2015. 11. 3.까지의 기간에 대한 요양급여 483,500원 및 2016. 5. 6.부터 2016. 12. 29.까지의 기간에 대한 요양급여 511,900원을 지급하여 줄 것을 청구하였으나, 피고는 2018. 8. 27. 원고에게, 원고가 요추 제4-5번 추간판 제거술을 시행 받은 2014. 2. 28. 이후 6개월까지의 요양급여만을 인정하는 것이 타당하다는 피고 자문의사회의 의학적 소견에 근거하여 원고가 청구한 위 요양급여를 지급하지 않기로 하는 결정('이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 제1처분에 불복하여 심사 청구를 제기하였으나, 2017. 12. 21. 심사 청구가 기각되었고, 다시 이 사건 제1처분에 대한 재심사 청구를 제기하였으나, 2018. 7. 6, 재심사 청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증, 을 제3 내지 6, 9, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고의 운동장해를 최소화하기 위해서는 인공디스크 재료를 삽입한 이 사건 수술을 시행하는 것이 필요하였기 때문에 위 인공디스크 재료 비용은 개별요양급여의 대상에 포함되어야 하고, 원고는 요추 제4-5번 추간판 제거술을 받은 2014. 2. 28. 이후에도 6개월을 초과하여 요양을 할 필요가 있었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 관계 법령

▣ 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)
제40조(요양급여)
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.
② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게한다. 다만, 부득이한 경우에 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.
▣ 산재보험법 시행령
제38조(요양비의 청구 등)
① 법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다.
1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 '산재보험 의료기관'이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비
2. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)
가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급
나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병
다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송
3. 그 밖의 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비
② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다.
▣ 산재보험법 시행규칙
제10조(요양급여의 범위 및 비용)
① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조 제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 '건강보험 요양급여기준'이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산재보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.
② 공단은 법 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위·비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 '산재보험 요양급여기준'이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.
▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 일부 개정되기 전의 것)
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)
② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제8조(요양급여대상의 고시)
② 보건복지부장관은 법 제41조 제2항에 따른 요양급여대상(이하 '요양급여대상'이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조 제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 '행위'라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조 제1항 제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다.
▣ 산재보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시 제2016-55호, 2016. 12. 30.)
제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)
① 업무상의 재해를 입은 근로자('이하 산재근로자'라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」 제49조 제1항에 따라 보건복지부령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조 제1항 제3호 및 제2항 제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 (이하 '행위 및 상대가치점수'라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.
제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정 기준 등)
③ 공단 이사장은 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에 요양급여로 인정할 수 있다. 이 경우, 공단 이사장은 요양급여 승인 결과를 고용노동부장관에게 보고하여야 한다.
▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-69호, 2016. 5. 11.)
인공디스크를 이용한 전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정접수를 준용 산정하며, 급여기준은 다음과 같이함.
2. 요추 추간판탈출증
가. 적응증
25세-60세의 환자에서 6개월 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통이 지속되며 L4-5 또는 L5-S1 중 단일 분절에 국한된 퇴행성 추간판질환이 MRI와 통증유발 추간판조영술에서 확인되는 경우(MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견이 L4-5 또는 L5-S1 중 단일분절에만 국한하여 확인되고 추간판조영술 검사상 동 분절에서 동형통증이 발생하는 경우)
나. 금기증
(1) 골다공증
(2) 신경근 압박 소견이 있는 경우,
(3) 척추분리증, 척추탈위증 또는 척추관협착증
(4) 후관절의 퇴행성 변화 또는 후궁 전절제술 후 상태
다. 치료재료 : 요추 인공디스크(Lumbar disc prosthesis)는 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표에 의한 비급여대상임.

다. 판단
1) 관련 법리
민사소송법의 규정이 준용되는 행정소송에 있어서 입증책임은 원칙적으로 민사소송의 일반원칙에 따라 당사자 사이에 분배되고, 항고소송의 특성에 따라 당해 처분이 적법함을 주장하는 피고에게 그 적법 사유에 대한 입증책임이 있다고 할 것이므로, 피고가 주장하는 당해 처분의 적법성이 합리적으로 수긍할 수 있는 일응의 입증이 있는 경우에 그 처분은 정당하다고 할 것이고(대법원 1984. 7. 24. 선고 84누124 판결 등 참조), 원고가 행정청인 피고를 상대로 수익적 행정행위의 신청을 하였는데 피고가 이를 거부하는 처분을 한 경우 수익적 행정행위의 요건에 관한 입증책임은 원고에게 있다고 할 것이다. 또한, 산재보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 갑 제3, 4호증, 을 제2, 7, 8, 10, 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 수술의 시행을 위한 인공디스크 재료 비용이 개별요양급여의 대상에 포함된다거나, 원고가 요추 제4-5번 추간판 제거술을 받은 2014. 2. 28. 이후에도 6개월을 초과하여 요양을 할 필요가 있었음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 각 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 앞서 본 관계 법령의 규정처럼, 이 사건 수술의 시행을 위한 인공디스크 재료는 원칙적으로 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표에 의한 비급여 대상으로서, 피고 측 자문의들은 이 사건 제1처분과 관련하여 원고에 대한 MRI 소견 등에 의할 때, 이 사건 상병의 치료를 위하여 인공디스크를 사용한 이 사건 수술의 시행이 필요한 상태로 보기 어렵다는 내용의 의학적 소견을 제시하였는데, 피고 측 자문의들의 위와 같은 의학적 소견에 특별히 오류가 있음을 인정할 자료가 없다.
나) 또한, 피고 측 자문의들은 이 사건 제2처분과 관련하여 원고가 요추 제4-5번 추간판 제거술을 시행 받은 2014. 2. 28. 및 이 사건 수술을 시행 받은 2015. 11. 6.로부터 각각 6개월 후인 2014. 8. 31.까지의 기간 및 2016. 5. 5.까지의 기간에 대하여만 원고에게 요양급여의 지급을 승인할 수 있다는 의학적 소견을 제시하였다. 그런데, 원고에 대한 요양비청구서 및 진료비 납입확인서 등을 살펴보면, 원고는 이 사건 수술 등을 시행 받은 때로부터 각각 6개월이 경과한 2014. 9. 6.부터 2015. 11. 3.까지의 기간 및 2016. 5. 6.부터 2016. 12. 29.까지의 기간 동안 ○○○○의원을 통원하며 주로 재활 및 물리치료를 받았던 사실을 알 수 있다. 아울러, 원고의 ○○○○의원 주치의는 2019. 2. 18.자 소견서에서 2014. 2.경 ○○○대학교 ○○○○병원에서 원고에 대한 요추 제4-5번 추간판 제거술을 시행한 이후 1~2년에 걸쳐 신경회복이 일어나기에 재수술은 피하고 경과 관찰하며 원고에 대한 재활 및 물리치료를 시행하였다는 의학적 소견을 제시하였다. 따라서 이와 같은 점에 비추어 보면, 원고가 2014. 9. 6.부터 2015. 11. 3.까지의 기간 및 2016. 5. 6.부터 2016. 12. 29.까지의 기간 동안 받았던 치료는 그 내용이 주로 보존적 치료로서, 상병을 호전시키기 위한 치료라기보다는 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료 내지는 수술 후 추적관찰로 보이므로, 이 사건 제2처분과 관련한 위와 같은 피고 측 자문의들의 의학적 소견이 일응 타당한 것으로 인정할 수 있고, 그 의학적 소견이 특별히 잘못되었음을 인정할 자료도 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1