의료기관지정취소처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누8092,2심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 2007. 5. 30. 한 부당이득환수처분, 2007. 6. 19. 한 산업재해보상보험 요양담당 의료기관지정 취소처분을 각 취소한다(소장에는 위 각 처분의 처분일자가 '2007. 6. 30.'로 기재되어 있으나, 을 제9호증의 1, 2, 제10, 11호증의 각 기재에 비추어 이는 오기로 보인다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1991. 8. 25. 서울 동대문구 이하생략에 '○○○○병원'(이하 이 사건 의원이라 한다)을 개설하여 운영하던 중 피고와 산업재해보상보험법에 의한 요양담당계약을 체결하여 계약서에 기재된 약정사항과 피고가 정한 '의료기관준칙', '산업재해 보상보험 요양급여 산정기준', '요양업무처리규정' 등을 준수하기로 약정하고 1995. 5. 1. 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받았다. 이 사건 의원은 2001. 6.경 요양담당 의료기관 지정신청을 취하하였다가 2004. 5.경 다시 요양담당 의료기관으로 지정받았다.
나. 서울 ○○경찰서는 이 사건 의원이 장해진단서를 허위로 발급하고 있다는 등의 피의사실을 제보받아 2006. 8. 중순경 이 사건 의원을 수색하여 진료기록부·물리치료일지 등을 압수하였고, 같은 달 23. 피고에게 이 사건 의원에서 건강보험 및 산재보험을 적용받아 진료받은 환자들의 진료비(2003년분부터)를 심사해줄 것을 의뢰하는 등 피고, 금융감독원, ○○○○협회 등과 장해진단서 허위발급사실, 산재보험자동차보험의 진료비 허위청구사실 등에 관하여 합동조사를 실시하기로 하였다.
다. 피고는 이에 따라 서울 ○○경찰서에 담당직원을 파견하여 2006. 9. 14.부터 같은 달 29.까지 2003. 8. 1.부터 2006. 7. 31.까지를 조사대상기간으로 삼아 요양급여내역에 대한 실사(이하 이 사건 실사라 한다)를 실시한 결과 아래와 같은 사실을 적발하였다.
(1) ① 동일한 상병으로 계속해서 진료를 받고 있는 환자의 진찰료를 초진료로 산정하여 합계 213,000원을, ② 입원환자가 24시간을 초과하여 외출한 경우 입원료 소정점수를 100%로 산정하여 합계 623,820원을, ③ 물리치료를 1일 1회 실시하였음에도 1일 2회 실시한 것으로 하거나 시행하지 않은 이학요법을 시행한 것처럼 하여 합계 16,452,170원을, ④ 시행하지 않은 처치를 시행한 것처럼 하여 합계 2,205,440원[투여하지 않은 주사 제제 및 처치료 합계 1,152,140원 + 시행하지 않은 처치료 합계 506,410원 + 촬영하지 않은 방사선사진 촬영 비용(영상진단료 및 필름대) 합계 356,180원 + 투여되지 않은 경구 약제비 합계 162,140원 + 물리치료시 사용되지 않은 재료대(맨소래담로션, 탄력붕대) 합계 28,570원]을, ⑤ 마치 식당을 실제로 운영한 것처럼 하여 산재보험 고시가로 입원환자의 식대를 청구하거나 환자들이 먹지 않은 식대를 포함시켜 합계 28,823,840원을 청구하는 등 48,318,270원의 진료비를 허위·부정청구하였다.
(2) 방사선사가 아닌 원무과장이 촬영한 방사선사진 촬영비용 합계 1,106,310원, 물리치료사가 아닌 간호조무사 실습학생이 실시한 표층열치료 실시비용 합계 1,931,370원, 약사가 아닌 간호조무사가 조제한 조제료·복약지도료 합계 3,872,690원을 청구하는 등 무자격자가 실시한 의료행위에 대하여 6,910,370원의 진료비를 착오·과잉 청구하였다.
라. 피고는 2007. 5. 30. 원고에게 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제56조 제1항, 요양업무처리규정 제46조에 따라 허위·부정청구 진료비의 배액인 96,636,540원(=위 48,318,270원×2)과 착오·과잉청구 진료비 6,910,370원의 합계액 103,546,910원의 부당이득금을 징수하고(이하 이 사건 제1처분이라 한다), 같은 해 6. 19. 위와 같이 진료비를 허위·부정청구하는 방법으로 진료기록부, 물리치료일지 등을 허위 기재하였고, 진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액이 200만 원 이상이라는 이유로 요양업무처리규정 제8조 제1항, 제2항 등에 따라 요양담당 의료기관 지정을 취소하였다(이하 이 사건 제2처분이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 제3호증의 1 내지 3, 제4호증, 을 제9호증의 1, 2, 제10, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 절차적 위법
피고는 서울 ○○경찰서에 압수되어 있던 이 사건 의원의 진료기록부, 식대 장부 등을 열람하여 이 사건 실사를 진행하였다. 그러나 피고는 강제조사 권한이 없으므로 원고에게 이 사건 실사의 시행사실을 통지하고 사전동의를 구하여야 했으며, 수사기관은 압수한 서류 등을 제3자에게 열람시키는 등으로 유출하여서는 안 된다.
따라서 이 사건 실사는 적법절차 원칙에 위배되어 위법하며 그에 기한 이 사건 각 처분도 위법하다.
(2) 실제적 위법
(가) 이 사건 제1처분
원고는 항상 물리치료사와 입원환자에게 1일 2회의 물리치료가 실시되어야 함을 강조해왔으며 실제로 이 사건 의원에서는 평일 2회, 토요일 1회의 물리치료가 충실하게 시행되었다. 또한, 표층열치료는 항상 물리치료사가 하였고 단지 가끔씩 이 사건 의원에 실습을 나왔던 간호대학 학생들이 이를 보조하였을 뿐이며 방사선사진 촬영 역시 방사선사만이 하였다. 이 사건 의원에서는 입원환자가 24시간을 초과하여 외박하는 일이 전혀 없었으며 설사 일부 환자가 무단외박을 한 사실이 있었다 해도 원고로서는 이를 알 수가 없었다. 이 사건 의원은 시행하지 않은 주사료, 처치료, 방사선사진촬영비, 약제비, 식대를 청구한 사실 역시 전혀 없다.
(나) 이 사건 제2처분
1) 피고는 요양업무처리규정 제8조 제1항, 제2항(이하 이 사건 조항이라 한다)에 따라 이 사건 제2처분을 하였으나 이 사건 조항의 근거규정은 2007. 12. 14.에야 산업재해보상보험법에 신설되었다. 따라서 이 사건 제2처분 당시 이 사건 조항은 상위법령에 아무런 근거가 없이 규정되어 있던 것으로서 효력이 없었으므로 이를 적용한 것은 위법하다.
2) 원고는 진료기록부나 물리치료기록 등을 허위기재한 사실이 전혀없다. 설사 그렇지 않다 해도 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표 1] 제4호는 '재해 일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재한 경우'라고 규정되어 있다가 2005. 12. 29.에야 '진료기록 등 의료행위에 관한 사항을 허위로 기재한 경우'라는 요건이 추가되었기 때문에 위 조항은 2005. 12. 29. 이후 발생한 사실에 대하여만 적용되어야 한다.
(3) 재량권의 일탈, 남용
원고는 17년 이상 서울 동대문구의 정형외과 진료를 담당해왔고, 서울북부지방검찰청 선도위원(1995.경~1997.경)과 서울북부지방법원 민사조정위원(1998.경~2004.경)으로 활동하였다. 이 사건 의원은 1998.경부터 화의절차가 진행되고 있는데 원고는 채무를 성실히 변제하기 위해 이 사건 의원에서 숙식하면서까지 이 사건 의원을 열성적으로 운영하고 있다. 또한, 이 사건 의원에는 현재 20여 명의 환자가 입원치료를 받고 있다. 위와 같은 점에 비추어 보면 이 사건 각 처분은 지나치게 가혹한 것으로서 재량권을 일탈·남용하여 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 실사대상기간 중 이 사건 의원의 요양급여 청구내역
(가) 원고는 2005. 12. 6.부터 2006. 1. 8.까지 입원치료를 받은 후 퇴원하였다가 같은 해 2. 15. 같은 상병으로 재입원한 환자 소외5의 진찰료를 재진료(12,380원)로 산정하여야 함에도 초진료(8,980원)로 산정하는 등 진찰료 10건에 관하여 합계 213,0000원을 초과청구하였다.
(나) 원고는 입원환자가 24시간을 초과한 외박일수에 대하여는 입원료 소정 점수 35%만을 청구할 수 있음에도 환자 소외2(입원기간 . 2006. 3. 31.부터 같은 해 6. 30.까지, 매주 토요일 17:00부터 다음 주 월요일 아침까지 정기적으로 외박), 환자 소외6(입원기간 : 2005. 8. 3.부터 2006. 2. 16.까지, 2005. 11. 2. 18:00부터 같은 달 6. 15:00까지, 2006. 1. 28.부터 같은 달 30.까지 외박) 등 19명에 관해 24시간을 초과한 입원일수를 입원료 소정점수 100%로 산정하여 합계 623,820원을 초과청구하였다.
(다) ① 원고는 환자 소외1(통원기간 : 2004. 1. 15.부터 같은 해 4. 12.까지) 에게 실시하지 않은 단순운동치료 46회, 환자 소외2(입원기간 . 2006. 3. 31.부터 같은 해 5. 31.까지, 통원기간 : 2006. 6. 2.부터 같은 해 31.까지)에게 실시하지 않은 간섭파 전류치료 92회, 환자 소외3(입원기간 : 2006. 2. 23.부터 같은 해 4. 25.까지, 통원기간 : 2006. 6. 3.부터 같은 해 7. 31.까지)에게 실시하지 않은 심층열치료 17회, 표층열치료 3회, 간섭파전류치료 2회, 환자 소외4(입원기간 : 2006. 2. 14.부터 같은 해 5. 31. 까지, 통원기간 : 2006. 6. 2.부터 같은 해 6. 30.까지)에게 실시하지 않은 간섭파전류치료 13회, 단순운동치료 9회 등에 관하여 이학요법료로 합계 16,452,170원을 청구하였다.
② 한편, 이 사건 의원은 입원환자에게 물리치료를 1일 1회(월요일~토요일) 실시하였으나, 1일 2회(월요일~금요일) 실시한 것으로 하여 이학요법료를 청구하였다. 물리치료사 소외7(근무기간 : 2003. 10. 10.~2004. 12. 31.), 소외8(근무기간 2005. 1. 3~2006. 9. 10.)은 물리치료일지에 모든 입원환자에게 물리치료를 월요일부터 금요일까지는 1일 2회, 토요일에는 1일 1회 실시한 것으로 일률적으로 기재하였는데, 이는 원고의 지시에 따른 것이었다.
③ 이 사건 실사 당시 이 사건 의원의 물리치료일지는 2004. 5.~2005. 2., 2006. 5.~2006. 8.에 관한 부분만 보존되어 있었고, 피고는 이 사건 의원에서 치료 받은 환자들에게 실시 받은 이학요법의 내역을 조사한 결과 물리치료 횟수를 제외한 나머지 치료내역은 물리치료일지에 제대로 기재되어 있는 사실을 확인하였다. 이에 따라 피고는 위 물리치료일지와 진료기록부 및 요양급여 청구서를 비교·대조하여 진료 기록부 또는 요양급여 청구서에만 기재되어 있던 간헐적 견인치료, 심층열치료, 간섭파 전류치료 등을 허위청구한 것으로 보고 부당청구한 이학요법료를 위와 같은 금액으로 산정하였다.
(라) 원고는 환자 소외9(입원기간 : 2004. 8. 31.부터 같은 해 12. 31.까지)에게 주사제 젝스타주 33회를 투여하였음에도 66회를 투여한 것처럼 청구하는 등 64건의 주사 제제 및 주사 처치료에 대하여 합계 1,152,146원, 환자 소외10(입원기간 2005. 7. 28.부터 2006. 4. 5.까지)에 대하여 11회의 염증성 처치를 한 것처럼 청구하는 등 12건의 처치료에 대하여 합계 506,417원, 환자 소외11(통원기간 : 2006. 2. 7.부터 같은 달 28.까지)에 대하여 족관절·수관절에 관한 방사선사진 촬영을 한 것처럼 청구하는 등 방사선사진 촬영비용에 대하여 합계 356,180원, 환자 소외12(입원기간 : 2004. 8. 31.부터 같은 해 12. 1.까지)에게 실제 투약하지 않은 엔젤시드 총 18정, 클로벤정 총 9정, 데나제정 총 9정을 투약한 것처럼 청구하는 등 68건의 경구 약제비에 대하여 합계 162,410원, 이 사건 의원에서는 심층열치료시 맨소래담로션을 사용하지 않았음에도 그 비용을 심층열치료 재료대에 산입하는 등 재료대 8건에 대하여 합계 30,822원을 청구하였다.
(마) 이 사건 의원에는 약사가 근무하지 않았는데, 원고는 간호조무사들에게 원고가 내린 처방에 따라 조제 및 투약행위를 하게 한 후 조제료, 복약지도료 79건에 대해 합계 3,872,690원을 청구하였다.
(바) 원고는 2003. 10. 10.부터 2005. 5.까지, 2005. 8.부터 같은 해 12.까지 당시 이 사건 의원에서 실습 중이던 간호대학 학생들에게 표층열치료를 실시하게 한 후 위 기간에 대한 표층열치료비 합계 1,931,370원을 청구하였다.
(사) 이 사건 의원에는 평일 08:00경부터 19:00경까지 방사선사가 근무하지 않았고, 원고의 지시에 따라 원무과장 소외13가 환자들의 방사선사진을 촬영해 왔다. 이 사건 실사가 실시되자 원고는 직접 방사선사진 촬영을 하기 시작하였고, 피고는 원고가 실사대상기간에 대하여 청구한 방사선료 중 70%(영상촬영료 비율)인 합계 1,106,310원을 착오·과잉청구액으로 산정하였다.
(아) ① 이 사건 의원은 요양담당 의료기관으로 지정된 후 의원 내에 취사시설을 설치하여 식당을 운영하다가 폐쇄하였고 2000. 1. 29.부터는 입원환자들에게 ○○○○○○, ○○○○, ○○○○, ○○○○ 등 인근의 식당 4곳에 전화주문하여 식사를 배달시켜 먹도록 하였다. 그러나 이 사건 의원은 계속하여 피고에게 보험수가를 적용한 식대를 청구하였고 위 각 식당에는 식사대금을 일괄하여 지급하였다. 피고는 2001. 5. 28.부터 같은 달 30.까지 이 사건 의원에 대해 실사를 한 결과 이러한 사실을 밝혀 내고 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 [별표] 제4절 식대 [산정지침](이하 식대산정지침이라 한다) 제1항을 위반하였다는 이유로 2001. 6.경 원고로부터 41,539,040원을 부당이득으로 환수하였다. 그 무렵 이 사건 의원은 요양담당 의료기관 지정 신청을 취하하였다.
② 이 사건 의원은 2004. 5. 7. '2004. 4. 23.부터 식당을 개설하였다'는 내용이 기재된 요양담당계약 기재사항 변경신고·신청서를 제출하면서 새로이 요양담당 의료기관 지정신청을 하였고, 피고는 이 사건 의원의 식당에 식탁식기 등이 구비된 사 실을 확인한 후 같은 달 11. 식당개설을 승인하였다. 그러나 이 사건 의원은 2004. 4. 23.부터 현재까지 식당을 운영한 사실이 전혀 없으며 다시 위 (아)의 ①항 기재와 같이 입원환자들에게 ○○○○○○, ○○○○ 등에서 음식을 배달시켜 먹도록 하였고 피고에게 식대를 청구한 후 위 각 식당에는 1끼당 3,000원의 식사대금을 지급하였다. 이 사건 의원은 위 각 식당에 식사대금을 지급하기 위해 전체 입원환자에 대한 식대장부 (이하 전체 식대장부라 한다)를 작성하였는데 2006. 4. 7.부터 같은 해 8. 10.까지는 이와 별도로 산재환자에 대한 식대장부(이하 산재 식대장부라 한다)를 따로 작성하였다.
③ 피고는 이 사건 의원이 피고에게 청구한 식대와 실제로 지출한 식사대금(3000원)의 차액[2003. 8. 1~2003. 12. 31. : 1,110원, 2004. 1. 1~2006. 현재까지 : 1390원(단, 식대를 3,390원으로 청구한 경우에는 390원)]을 환자 1인당 허위청구금액으로 산정하였고, 전체 식대장부와 산재 식대장부, 피고에게 제출한 진료비 지급청구 서, 산재환자 외출대장 등을 비교·대조한 후 전체 식대장부에는 기재되어 있지 않으나 산재 식대장부에만 기재되어 있는 식대, 각 식대장부에 진료기록부에 기재된 입원일수를 초과한 날 또는 산재환자 외출대장에 외출한 시간에 식사한 것으로 기재된 식대를 허위청구한 것으로 보아 허위청구금액을 총 28,823,840원으로 산정하였다.
(2) 서울 ○○경찰서는 이 사건 의원에 대한 수사결과 피고와 관련하여서는 별 지 피의사실 기재와 같은 혐의로 원고 등을 검찰에 송치하였고, 서울북부지방검찰청은 2008. 6. 20. 별지 피의사실 제1항 기재 사실에 대하여는 편취의 범위를 인정하기 어렵다는 이유로, 제2항 기재 사실에 대하여는 원고 등이 입원환자들에게 실제로 시행한 물리치료의 횟수를 특정하기 어렵다는 이유로, 제3항 기재 사실에 대하여는 위 기간 중의 방사선사진 촬영 건수가 6,000여 건에 이르러 공소사실을 특정하는 것이 사실상 불가능하다는 이유로 협의없음 처분(각 증거불충분)을 하였다.
(3) 그 밖의 사정
(가) 이 사건 의원에 대하여는 1998.경부터 화의절차가 진행 중이다.
(나) 원고는 2001. 6.경 피고로부터 위 (2). (아)의 ②항 기재와 같이 식대를 허위청구하고, 의사지시 없이 실시한 간헐적 견인치료비 443,370원을 허위청구하였으며, 물리치료일지를 작성하지 않은 사실을 지적받았고, 2006. 5. 25. 일부 통원환자에 대해 진료기록부를 작성하지 않고 허위 소견서를 작성하였으며, 물리치료일지를 전혀 작성하지 않은 사실에 관하여 경고처분을 받았다.
(다) 2006. 5.경 이 사건 의원의 병실 수는 총 42개였고, 이 사건 의원에서 치료 중인 산재환자는 총 12명이었다(입원환자 5명, 통원환자 7명).
(라) 원고가 조사대상기간 중 각 요양급여청구시마다 허위·부정청구한 금액의 합계액은 별지 허위청구내역 허위·부정청구액란 기재 해당 금액과 같고, 2005. 12. 29. 이후 이 사건 의원에 입원한 산재환자 중 이학요법에 관하여 진료기록부나 물리치료기록일지에 허위기재된 내역은 별지 산재환자내역 기재와 같다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7호증, 을 제6호증의 1 내지 11, 제7호증, 제8호증의 1 내지 5, 제9호증의 1, 2, 제10, 11호증, 제14호증의 1, 2, 제21 내지 25호증, 제30 호증의 1 내지 3, 제31호증의 1 내지 3, 제34호증의 1 내지 5, 제35, 38, 39, 41, 42호 제43호증의 1, 2, 제44호증의 1 내지 4, 제45호증의 1 내지 21의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 첫째 주장에 대하여
살피건대, 이 사건 실사는 수사기관이 합동조사를 의뢰함에 따른 것이었고 피고는 적법한 수사절차에 따라 압수된 이 사건 의원의 진료기록부 등을 열람하였을 뿐 이 사건 의원에 대하여 강제조사권한을 전혀 행사한 사실이 없는 점, 피고는 보험 사업을 효율적으로 수행하기 위해 필요한 경우 국세청·지방자치단체 등 관계 행정기관이나 관련 단체 등으로부터 필요한 자료를 제공받을 권한이 있는 점(산업재해보상보험법 제31조) 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사유만으로는 이 사건 실사절차가 위법하다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
(2) 둘째 주장에 대하여
(가) 이 사건 제1처분
1) 살피건대, 보건복지부 고시인 '건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치 점수' 및 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항', 노동부 고시인 '산업재해보상보험 요양급여 산정기준'에 따라 동일상병으로 진료를 받은 환자에게는 재진료를 청구하여야 하고, 입원환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하는 외박을 하는 경우에는 입원료를 병원관리료(입원료 소정 점수의 35%)만 산정하여야 하며, 지정의료기관이 취사시설을 갖추지 못한 경우 식대는 피재근로자에게 지급되어야 하고 지정의료기관은 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에서 정한 식대를 청구할 수 없다. 원고는 그럼에도 불구하고 앞서 본 바와 같이 재진환자에 대한 진찰료를 초진료로 산정하고, 24시간을 초과하여 외박한 환자에 대하여 24시간을 초과한 일수에 관해 입원료 소정점수를 100%로 산정하였으며, 식당을 운영하지 않았음에도 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에서 정한 식대를 청구하였고, 실제 시행하지 않은 물리치료·주사·처치·경구약 투여·방사선사진 촬영을 마치 시행한 것처럼 하거나 환자들의 식사 회수를 허위로 기재하여 이학요법료·주사 제제 및 주사 처치료·처치료·방사선사진 촬영비용·식대를 청구하여 지급받았다. 이러한 원고의 행위는 산업재해보상보험법 제56조 제 1항 제1호에서 정한 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우'에 해당한다.
2) 또한, 의료기사 등에 관한 법률, 같은 법 시행령, 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 전부 개정되기 전의 것)에 따라 의료행위는 자격 있는 의료인이 행하여야 함에도, 원고는 앞서 본 바와 같이 무자격자인 간호조무사에게 조제행위를 하게 하고 간호대학 학생에게 표층열치료를 실시하도록 하였으며, 원무과장에게 방사선사진을 촬영하도록 하였다. 위와 같은 무자격자에 의한 의료행위는 요양급여의 대상이 되지 않는다고 봄이 상당하다. 따라서 원고가 이에 대한 조제료 및 복약지도료·표층열치료비·영상촬영료를 청구하여 지급받은 행위 역시 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우'에 해당한다(다만, 피고는 위 행위에 대하여 '그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우에 해당하는 것으로 보아 산업재해보상보험법 제56조 제1항 제3호를 적용하였다).
3) 원고는 식대 청구가 다소 부적정했던 사실은 인정하지만 이는 2007. 2.경에 이르러서야 식대산정지침을 알게 되었기 때문이었고 환자들에게 실제로 식사를 제공하였으므로 식대 부분은 허위·부정청구가 아니라고 주장한다. 그러나 원고는 2001. 6.경 조사대상기간 중의 행위와 동일한 방법으로 식대를 청구하여 피고로부터 부당이득환수처분을 받은 경험이 있는 점에 비추어 식대산정지침을 잘 알고 있었을 것으로 보일 뿐 아니라 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 의무자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있으며(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), 달리 원고의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유를 인정할 자료도 없다. 또한, 피고는 위 부분에 대한 허위·부정청구 금액을 원고가 청구한 식대 전액이 아닌 식대산정지침에서 정한 수가와 실제 제공한 식대의 차액만을 산정한 사실은 앞서 본 바와 같으므로 원고의 위 주장은 모두 이유 없다.
(나) 이 사건 제2처분
먼저, 1) 주장에 관하여 보건대, 이 사건 조항은 이 사건 제2처분 당시 시행되던 산업재해보상보험법 시행령 제28조 제2항의 위임에 따라 규정되어 상위법령에 명확한 근거규정이 있었으므로 원고의 위 주장은 이유 없다.
다음으로, 2) 주장에 관하여 본다. 앞서 본 바와 같이 원고가 2004. 5~2005. 2.과 2006. 5~2006. 8. 진료기록부와 물리치료일지에 물리치료 횟수를 부풀려 기재하고 진료기록부에 실제 실시하지 않은 이학요법을 마치 실시한 것처럼 기재한 사실 자체는 인정된다. 그런데 요양담당 의료기관 지정의 취소사유를 정한 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표 1] 제4호는 '재해 일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재한 경우'(이하 개정 전 조항이라 한다)로 규정되었다가 2005. 12. 29. 근로복지공단 규정 제350호로 '재해 일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등 의료행위에 관한 사항과 소견을 허위로 기재한 경우'(이하 개정 후 조항이라 한다)로 개정되었고, 위와 같은 허위기재사실이 개정 후 조항에서 정한 '의료행위에 관한 사항을 허위로 기재한 경우'에 해당함은 명백하다.
피고는 개정 전 조항을 적용하여 2005. 12. 29. 이전에 발생한 위 사실에 대하여도 처분사유로 삼았으나, 위 [별표1]에서는 지정취소 이외에 진료제한이나 경고 사유를 구분하여 별도로 정하면서 진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액의 액수에 따라 진료제한 6월, 진료제한 3월, 경고처분을 하도록 규정하고 있고, 진료비의 허위·부정청구의 경우 대부분 진료기록부 등에 사실과 다른 기재가 발생하는 경우를 수반하게 될 것인데 개정 전 조항에서 정한 '소견'의 의미를 넓게 해석하여 진료기록부에 사실과 다른 기재가 발생하는 모든 경우를 포함하는 것으로 본다면 진료비의 허위·부정 청구가 있는 경우에는 그 금액과 상관없이 지정취소 사유로 보게 되는 불합리한 결과가 발생할 수 있는 점, 개정 후 조항에서는 '의료행위에 관한 사항'을 허위기재한 경우도 포함하는 것으로 명확히 규정한 점 등에 비추어 보면, 개정 전 조항에서 정한 '소견'은 요양급여 대상 여부를 결정짓는 중요한 요소인 재해 일자, 상병명, 상병상태 등에 관한 의사의 의학적인 견해만을 말하는 것으로 봄이 상당하다.
그렇다면, 이 사건 제2처분 중 2005. 12. 29. 이전의 행위를 처분사유로 삼은 부분은 잘못이라 할 것이나, 원고가 한 2005. 12. 29. 이후의 행위만으로도 이 사건 제2처분의 근거사유가 되기에 충분하므로 결국 이와 같은 잘못은 위 처분을 취소할 사유가 되지 못한다. 이 점에서 원고의 이 부분 주장 역시 받아들일 수 없다.
(3) 셋째 주장에 대하여
(가) 이 사건 제1처분
살피건대, 산업재해보상보험법 제56조 제1항은 '공단은 보험급여를 받은 자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 그 밖에 잘못 지급된 보험급여 가 있는 경우 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수한다'고 정하고 있고, 부당이득징수처분은 거짓이나 부정한 방법으로 지급받거나 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 이를 다시 환수하는 데 목적이 있으므로, 위 규정의 문언적 의미 및 목적이나 취지에 비추어 보면 이 사건 제1처분은 기속행위라고 봄이 상당하다.
따라서 이 사건 제1처분이 재량행위임을 전제로 한 원고의 위 주장은 이유 없다.
(나) 이 사건 제2처분
살피건대, 원고는 피고와 산업재해보상보험 요양담당계약을 체결하면서 요양업무처리규정 등을 준수하기로 약정하였으며, 원고의 위반행위는 지정취소 사유에 해당하는 점, 산업재해보상보험은 사회보장의 한 축을 담당하는 반면 민간보험과 달리 환자의 자기부담금이 없어 병원의 영리추구와 맞물려 도덕적 해이를 불러오는 경우가 생길 수 있으므로 이를 운영하는 피고로서는 투명하고 적정한 요양급여가 이루어지도록 요양담당 의료기관을 엄격히 관리감독할 공익상의 요청이 매우 큰 점, 진료기록 등에 의료행위에 관한 사항을 허위기재하는 행위는 산업재해보상보험 제도의 근간을 뒤흔드는 중대한 위법행위인 점, 이 사건 의원에서 진료 중인 산재환자는 총 12명으로 전체 환자에서 차지하는 비중이 그리 크지 않은 것으로 보이고, 요양담당 의료기관 지정이 취소되더라도 2년이 경과하면 다시 지정을 받을 기회가 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 제2처분으로 인하여 원고가 입을 영업상 불이익이 산업재해보상보험 업무의 공정하고 적정한 처리를 기하려는 공익 목적보다 더 크다고 볼 수 없으므로, 원고가 주장하는 제반사정을 감안하더라도 이 사건 제2처분이 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈남용하였다고 보기 어렵다.
따라서 원고의 위 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2