산재보험 의료기관 진료제한처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 2. 2. 원고에 대하여 한 진료 제한 3개월 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 2. 28. ○○○과 사이에 상세주소생략에 있는 ○○○○○병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)에 관하여 원고가 ○○○으로부터 이 사건 병원에 관한일체의 권리와 의무를 포괄적으로 양수하는 계약을 체결하고, 이 사건 병원의 상호를‘○○○○병원’으로 변경한 후 2018. 3. 1.부터 이 사건 병원을 운영하였다.
나. 피고는 이 사건 병원이 고압산소요법에 사용한 산소의 요양급여비용을 타 의료기관보다 10배~15배 과잉청구하고 있다는 내용의 신고를 접수하고, 2020. 11. 9.부터 2020. 11. 13.까지 이 사건 병원의 2018. 3. 1.부터 2020. 11. 8.까지의 요양급여 청구내역에 대한 현지 조사를 실시하였다.
다. 피고의 현지 조사 결과, 이 사건 병원이 피고에게 고압산소요법에 사용한 산소의요양급여비용을 청구하면서 전산프로그램에 산소량을 10L를 기준으로 입력해야 함에도 1L를 기준으로 입력하여, 고압산소요법에 사용한 산소량을 실제보다 10배 부풀려청구한 사실이 확인되었다.
라. 피고는 이 사건 병원이 실제 구입하지 않은 산소량을 허위로 청구하여 7,640,330원을 지급받았다고 보고, 사전통지 및 청문 절차를 거쳐 2021. 2. 2. 원고에 대하여 다음과 같은 사유로 진료 제한 3개월 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).

2. 지적금액

총지적금액

7,640,330원

허위(부정)금액

7,640,330원

부당금액

-

지적 내역

2008. 7. 1. 이후분

청구액

179,239,290원

지적액

7,640,330원

월 평 균

부정
금액

238,760원

비 율

4.36%

부정액

7,640,330원

지급액

175,183,670원

부당액

-

부당
금액

-

3. 현지조사에 따른 행정처분

구분

처분근거

제한처분

산업재해보상보험법

제43조 제3항 제2호
시행규칙 제25조 별표 2 가 2)
: 월평균 부정금액이 10만원 이상~50만원 미만, 부정비율이 4퍼센트 이상~6퍼센트 미만에 해당

진료 제한 3개월

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 9호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 원고는 ○○○으로부터 이 사건 병원의 전산프로그램 등 시스템과 인적ㆍ물적자원을 그대로 승계하여 ○○○이 운영하던 방식대로 이 사건 병원을 운영하였는바,피고의 현지 조사가 이루어질 때까지 전산프로그램에 고압산소사용량을 잘못 입력하여과다청구한 사실을 알지 못했다. 따라서 고압산소사용량을 잘못 청구한 것은 착오에 기한 부당청구에 해당할 뿐, ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 경우’에 해당한다고 볼 수 없다.
(2) 설령 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 경우’에 해당한다고 보더라도, 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제43조는 이 경우 ‘진료 제한조치 또는 개선명령을 할 수 있다’고 규정하여 재량권을 부여하고 있는바, 위반행위의 경위,부정수령액수, 원고가 산업재해 근로자에 대한 진료를 전문으로 하는 의료기관인 점등을 고려하면, 이 사건 처분은 원고에게 심히 가혹한 것으로 재량권을 일탈ㆍ남용하여 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
(1) 처분사유 존부
(가) 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 피고의 현지 조사 및청문 절차에서 일관되게 산소 사용량을 잘못 청구한 것은 전산프로그램 입력시 단위를1L로 착오한 것에 기인한 것으로 고의성이 없었다고 주장한 사실, 원고가 잘못 청구한금액이 월 238,760원으로 액수가 크지 않은 사실은 인정된다.
(나) 그러나 앞서 든 증거 및 갑 제6 내지 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고는 2018. 3. 1.부터
2020. 11. 8.까지 피고에게 고압산소요법 치료시 사용되는 산소 비용을 청구하면서 전산프로그램에 산소량을 부풀려 입력하는 방법으로 실제 구입하지 않은 산소량을 허위로 청구하였고, 이는 산재보험법 제43조 제3항 제2호의 ‘진료비를 거짓이나 그 밖의부정한 방법으로 청구한 경우’에 해당한다고 봄이 타당하다.
① 이 사건 병원에서 사용한 통합기록지와 진료비명세서의 양식, 처방 내용 입력시 사용한 전산프로그램의 화면을 살펴보면, 모두 고압산소요법 처치시 사용한 산소량이 ‘10L’ 단위임이 명확하게 기재되어 있다.
② 피고는 이 사건 병원이 산소 사용량을 10배 내지 15배 과잉청구하고 있다는 신고를 접수하고 이 사건 병원에 대한 현지 조사를 통해 원고의 허위청구 사실을확인하였다. 즉, 이 사건 처분의 기초가 된 피고의 현지 조사는 원고의 허위청구에 관한 내부고발 또는 제보에 의하여 실시되었다.
③ 원고가 ○○○으로부터 이 사건 병원의 인적, 물적 시설을 포괄적으로 양수하여 이 사건 병원을 운영하기 시작하였으나, ○○○은 원고가 2018. 3. 1. 이 사건 병원을 운영하기 시작한 이후에도 2018. 6.경까지 이 사건 병원에서 근무하였다. 또한 원고는 2019년 초순경 이 사건 병원의 산소 청구량과 타 의료기관의 산소 청구량을 비교해보기도 하였다. 원고로서는 이 사건 처분 이전에 ○○○ 또는 자체 점검 등을 통하여 이 사건 병원이 산소 사용량을 잘못 입력하여 요양급여비용을 허위청구하고 있는사실을 충분히 알 수 있었다.
④ 위와 같은 사정에 이 사건 병원의 위반행위가 상당 기간 지속된 점, 이 사건 병원은 고압산소치료센터를 운영하고 있고 위 치료센터가 주요 진료과 중 하나인점 등을 더하여 보면, 고압산소요법에 사용된 산소 비용을 잘못 청구한 것이 단순 업무상 착오에 불과하다고 볼 수 없다.
(다) 따라서 이 사건 처분사유는 존재한다. 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.
(2) 재량권 일탈ㆍ남용 여부
(가) 이 사건 처분의 근거 법률인 산재보험법 제43조 제3항 제2호는 “공단은 산재보험 의료기관이 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 12개월의범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료 제한 조치 또는 개선명령(이하 ”진료제한등의 조치“라 한다)을 할 수 있다.“고 규정하고 있고, 같은 조 제7항은 ”제3항에 따른 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 고용노동부령으로 정한다.“고 규정하고 있다. 그리고 같은 법 시행규칙 제25조, 별표 2는 ‘산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준’을 정하고 있다.
(나) 피고는 이 사건 처분이 기속행위에 해당한다고 주장하나, 위와 같은 관련 규정의 내용에 비추어 보면, 산재보험법 시행규칙 별표 2의 기준은 재량권 행사의 준칙에 해당하므로, 이 사건 처분은 재량행위에 해당한다고 봄이 타당하다. 다만, 행정청이재량행위에 대한 판단기준을 정하는 것 역시 행정청의 재량에 속하므로 그 설정된 기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 한다(대법원 1999. 2. 23. 선고 98두17845 판결 참조).
(다) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 처분에 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법이 있다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다.
① 원고는 이 사건 병원을 운영하기 시작한 이후부터 피고가 이 사건 병원의요양급여 청구내역에 관하여 현지 조사를 실시할 때까지 약 2년 8개월 동안 고압산소요법에 사용되는 산소량을 허위로 청구하였다. 이처럼 원고의 위법행위가 장기간 이루어진 점을 고려하면, 위법행위의 정도가 결코 가볍다고 보기 어렵다.
② 원고는 2018. 3. 1.부터 2020. 11. 8.까지 총 7,640,330원을 허위청구하였는바, 이를 월평균 금액으로 환산하면 238,760원이 되고, 이는 위 기간 동안 이 사건 병원이 청구하여 지급받은 진료비 총액 대비 4.36%가 된다. 산재보험법 시행규칙 별표 2는 현지 조사 결과 법 제43조 제3항 제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우, 월평균 부정금액이 10만 원 이상에서 50만 원 미만 사이이고, 부정비율이 4퍼센트 이상에서 6퍼센트 미만 사이인 경우 진료 제한 3개월 처분을 하도록 정하고 있다. 즉, 이 사건 처분은 재량준칙인 위 별표 2가 정한 기준에 따라 이루어졌는바, 위 재량준칙이 그자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 이에 따른 이 사건 처분이 현저히 부당하다고 인정할 만한 사유는 없다.
③ 이 사건 처분 때문에 원고가 경제적 불이익을 입게 되더라도, 산재보험 재정의 건전성을 확보하기 위하여 산재보험 의료기관의 진료비 허위청구는 엄격히 규제할 필요가 있는 점, 이 사건 처분으로 인하여 이 사건 병원의 모든 진료행위가 제한되는 것이 아니라 업무상 재해를 입은 근로자의 진료만이 제한되는데, 2021. 1. 29. 현재이 사건 병원에서 진료를 받는 업무상 재해를 입은 근로자는 3명에 불과한 점 등을 고려하면, 이 사건 처분이 원고의 위반행위의 정도에 비교하여 가혹하다고 보기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2