재요양불승인처분취소및장애등급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누30164,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 5. 3. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다(한편 원고는 이 사건 소 중 장해등급결정처분의 취소를 구하는 부분에 대하여 2012. 10. 26. 취하서를 제출하였고, 피고가 위 취하서를 송달받은 후 2주일 이내에 이의를 제기하지 아니함으로써 위 부분은 취하되있다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1998. 5. 18.경 주식회사 ○○○○○에 입사하여 근무하던 중 2004. 10. 29. 좌측 팔, 다리 등에 마비증세로 119 응급구조대에 의하여 ○○○병원으로 후송되어 '우측 뇌경색'(이하 '이 사건 상병') 등의 진단을 받고, 피고에게 요양신청을 하였으나 요양불승인 처분을 받자, 행정소송을 거쳐 요양승인을 받은 뒤 2008. 4. 10.까지 요양을 하고, 2008. 4. 22. 장해등급 제7급 제4호로 판정받았다.
나. 이후 원고는 ○○○병원에서의 후유증상 진료기간이 2012. 4. 10. 종결됨에 따라 피고에게 재요양신청을 하였으나, 피고는 『2004. 10. 우측 뇌경색으로 인한 좌측 편마비가 있는 상태이나, 이는 진단 당시부터 계속되어 온 것으로 재요양의 사유로는 적합하지 않을 것으로 보인다』는 의학적 소견에 따라 2012. 5. 3. 재요양 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분').
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2012. 7. 12. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~3호증, 을 1~5호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 인한 합병증으로 좌측 견관절의 아탈구로 인한 어깨통, 좌측하지 부종, 좌측무릎 통증, 좌측 족관절 관절통, 발가락 경직 등이 발생하였고 이에 대해 향후 포괄적 재활치료 및 약물복용 등이 필요하다는 주치의 소견에 따라 재요양 신청을 한 것임에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 이 사건 재해 관련 요양기간 및 보험급여

구분

지급내역

비고

요양기간

2004. 10. 29.~2008. 4. 10.

총 치료일수 1,260일
(입원 65일, 통원 1,195일)

휴업급여

107,065,610원

요양급여

42,392,530원

장해연금

87,740,610원

장해등급 7급4호

총계

237,198,750원

※ 위 급여총액에는 원고의 휴유증상진료(진료기간 : 2008. 5. 14.~ 2012. 4. 10.)와 관련하여 의료기관에 지급된 후유증상진료비 20,405,110원은 제외됨.
2) 의학적 소견
가) 원고의 주치의 소견 (○○○병원 재활의학과 교수 소외3)
- 좌측 편마비의 후유증으로 좌측하지 부종, 좌측무릎 통증, 심한 좌측 족관절 관절통, 심한 발가락 경직이 있는 상태로서 동원 치료 통한 포괄적 재활치료 및 약물복용 필요함.
- 어깨통증 : 뇌졸중으로 인한 편마비 환자에게 어깨통증이 아주 흔하게 나타남. 이에 대해 관절강내 주사치료, 물리치료, 약물치료를 해야 함. 원고처럼 종종 재발하므로 문제가 생길 때마다 상기 치료를 반복해야 함. 호전 반응도 잘 나타나지만, 재발도 잘 됨.
- 발목/발 통증과 부종 : 편마비로 인해 발목 조절능력이 떨어져 불안정성이 있고, 발목을 자주 삐게 되어 관절통증과 부종이 생김. 원고는 발목 관절강내 소염제 주사를 맞아서 60~70% 정도 통증이 사라졌음. 하지만 발목 불안정성과 근육기능 불균형으로 종종 재발할 수 있음.
- 발가락 꼬부라짐에 대해서 2012.경 주사치료로 엄지 발가락이 상당히 개선되었는지 여부와 치료로 호전 기대 가능성 : 2012. 3. 15. 발목 내번 경직과 발가락 굴곡 경직을 치료하기 위하여 알콜 운동점 차단술을 시행하였고, 위의 문제가 절반 가량 호전되었음. 그래서 보행할 때 나타나던 발가락 통증이 감소함. 이 치료는 영구적 신경차단술이 아니라서 1년 정도 지나면 신경이 다시 자라나와 근육과 연결되어 경직이 다시 증가함. 그래서 2년 정도 간격으로 반복적으로 운동점 차단술을 시행해야 함.
나) 피고 원처분기관 자문의 소견
- 2004. 10. 우측 뇌경색으로 인한 좌측편마비가 있는 상태임. 이는 진단당시부터 계속되어 온 것으로 재요양의 사유로는 적합하지 않을 것으로 보임.
다) 피고 ○○ 자문의 소견
- (자문의사 1) 자료를 참고한 결과 원고는 2004. 10. 29. 발병한 뇌경색 등으로 요양 후 치료종결 후 장해 제7급으로 판정되었음. 이후 재활치료를 위해 재요양을 신청하였으나 제반 기록상 뇌경색이 재발한 소견은 없으며 또한 뇌경색은 발병 후 2년 이상이 경과한 시점에서는 재활치료 받아도 증상의 호전을 기대할 수 없는 증상이 고정된 시기로 재요양 대상이 되지 않음.
- (자문의사 2) 첨부한 임상자료에서 인정 상병에 대하여 충분한 요양가료가 시행되었고, 현재 증상 고정상태이며 특기할 만한 적극적 치료를 요할 만한 임상적 소견도 없어 재요양 요건에 미흡함.
라) 신체감정의 소견
○ ○○○ 재활의학과 전문의 소외2
- 현재 수상 후 9년 이상 경과되어 후유증으로 우편부전마비 잔존 예상되며, 재활치료를 통하여 좌수지를 의미있게 기능적으로 사용할 정도의 개선가능성 없다고 판단됨.
- 좌 견관절의 아탈구 상태개선가능성 : 주사나 약물치료 등을 통해 증상호전의 가능성 있음. 다만 9년 이상 경과된 원고의 경우 상태고정가능성이 높다고 판단됨.
- 좌측 손가락과 발가락 경직(꼬부라짐) 관련 : 이런 경직의 후유증은 초기 적극 재활치료로 예방하는 것이 최선이며, 이미 발생된 경우 그대로 잔존하는 경우가 대부분임
- 좌하지 부종 및 통증 : 이런 증상은 대개 약물치료, 운동이나 물리치료 등으로 호전되고 일부는 지속된다고 함.
○ ○○○ 정형외과 전문의 소외1
- 어깨통증이 치료로 인해 호전을 기대할 수 있는지 여부 : 치료방법에 따라 일시적으로 통증을 조절할 수 있을 것으로 사료됨.
- 좌하지 부종과 통증이 치료를 통하여 호전을 기대할 수 있는지 : 어느 정도는 기대해 볼 수 있음.
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 4~8호증, 을 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과 및 ○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제51조에 정한 재요양 급여는, 같은 법 제40조에 따른 요양 급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 지급받는 것인바, 재요양의 요건으로 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 하는 등(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조) 재요양의 필요성이 있어야 한다.
2) 이 사건에서 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 2004년 이후 약 8년 동안 계속하여 이 사건 상병 등으로 인한 약물치료 등을 받아 왔으나 그 증상이 고정되어 뚜렷한 호전이 없어 보일 뿐, 위 상병이 재발 내지 악화되었다고 단정하기 어려운 점, ② 이 사건 상병 등으로 인한 일상생활 동작 수행의 어려움은 모두 완치 내지 근본적인 치료가 불가능하여 그 통증의 완화를 위해 약물치료, 물리치료 등이 필요할 뿐 현재로서는 적극적인 치료가 필요하다고 보기 어려운 점, ③ 재요양의 요건인 '치료효과의 기대가능성'의 의미는 산업재해보상보험법의 입법취지 및 보험재정 등을 고려할 때 엄격하게 해석함이 상당한 점, ④ 신체감정의들은 원고의 상태를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 명확한 소견을 밝히지 않았고, 오히려 추가적인 치료를 통한 개선가능성이 높지 않다는 소견을 밝한 점 등을 종합하면, 이 사건 상병은 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의미있는 개선효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 볼 수 있으므로, 원고에게 재요양을 할 필요가 있다고 보기 어렵다. 원고의 주장을 받아들일 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1