추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2019. 12. 30. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다1).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○ 소속 근로자로서, 2018. 7. 31. 발생한 업무상 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 인하여 진단받은 ‘우측 제1수지 근위지골 관절내 골절(인대손상)’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)을 피고로부터 업무상 재해로 승인받아 2019. 7. 13.까지 요양하였다.
나. 원고는 위 요양을 마친 후인 2019. 11. 15. ‘복합부위통증증후군 II형’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다) 진단을 받아 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2019. 12. 30. ‘이학적 검사 상 이 사건 추가상병의 진단기준에 부합하지 않는다’는 이유로 재요양 및 추가상병 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 5. 19. 기각결정을 받았고, 이에 2020. 7. 1. 재심사청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회로부터 2020. 11. 18. 기각결정을 받았다.
라. 피고의 ‘복합부위통증증후군 업무처리 지침’ 중 진단기준(이하 ‘이 사건 진단기준’이라 한다)은 다음과 같다.

 
 
 
임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단 기준을 충족시켜야 한다.
1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.
2. 아래의 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상2)이 있어야 한다.
1) 감각이상: 감각과민, 이질통
2) 혈관운동이상: 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형
3) 발한 이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형
4) 운동 이상/ 이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화
3. 평가 당시에 아래의 4개의 카테고리 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개이상의 징후3)가 있어야 한다.
1) 감각이상: 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.
2) 혈관운동이상: 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가있어야 한다.
3) 발한이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.
4) 운동기능 이상/ 이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성변화에 대한 증 거가 있어야 한다.
4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해 주는 경우에는 진단에서 배제한다.

 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증(가지번호 포함), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고에게 나타나는 증상 및 징후가 이 사건 추가상병의 진단기준에 부합하고, 원고의 주치의들도 이에 부합하는 의학적 소견을 제시하였다. 그럼에도 피고는 합리적인 근거 없이 원고가 위 진단기준에 미달한다는 전제에서 이 사건 처분을 하였는바, 이사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
앞서 인정한 사실과 앞서 든 각 증거, 갑 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고 또는 그로 인해 발생한 기승인 상병으로 인하여 원고에게 이 사건 진단기준에 부합하는 이 사건 추가상병이 발병하였다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
1) 이 사건 진단기준은 ‘① 감각 이상, ② 혈관운동 이상, ③ 발한 이상/부종, ④ 운동 이상/이영양성 변화’의 4개 범주 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상이 있어야하고, 2개 이상의 범주에서 최소한 1개 이상의 징후가 있어야 한다고 정하고 있다.
2) 원고의 ○○병원 주치의는 ‘원고의 증상은 이 사건 진단기준상 4개 범주중 감각 이상(감각과민, 이질통), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종또는 발한 이상(부종), 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소)에 모두 해당하고, 원고의 징후 역시 이 사건 진단기준상 4개 범주 중 감각 이상(통각과민, 이질통), 혈관이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 또는 발한 이상(부종), 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소)에 모두 해당한다’는 의학적 소견을 제시하였다. 그리고 원고의 ○○병원 주치의는 ‘원고의 증상은 이 사건 진단기준상 4개 범주 중 감각 이상(자발통, 기계적 통각과민, 심부 체성 통각과민), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭), 운동 또는 이영양성 변화(근력 저하, 근육 긴장 이상, 협조운동 부족, 관절 강직) 등 3개 범주에 해당하고, 원고의 징후는 이 사건 진단기준상 4개 범주 중 감각 이상(자발통, 기계적 통각과민, 심부 체성 통각과민), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭), 운동또는 이영양성 변화(근육 긴장 이상, 관절 강직) 등 3개 범주에 해당한다’는 의학적 소견을 제시하였다.
3) 이 법원의 신체감정의는 ‘원고의 우측 손에서 팔꿈치 아랫부분까지의 증상은 이사건 진단기준상 4개 범주 중 감각 이상(이질통, 기계적 통각과민), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 또는 발한 이상(부종, 다한증), 운동 또는 이영양성변화(운동 범위의 감소 ？ 엄지손가락 관절 강직)에 모두 해당하고, 원고의 위 신체부위의 징후도 이 사건 진단기준상 4개 범주 중 감각 이상(이질통, 기계적 통각과민), 혈관이상(피부 온도의 비대칭은 불확실함, 피부색의 변화), 부종 또는 발한 이상(부종, 다한증 ？ 축축함), 운동 또는 이영양성 변화(운동 범위의 감소 ？ 엄지손가락 관절 강직, 운동부전)에 모두 해당한다’고 판단하였다. 나아가 위 감정의는 위와 같은 판단을 전제로하여 ‘원고와의 면담, 진찰 결과, 타 의료기관에서 이미 시행한 검사결과 이 사건 추가상병이 충분히 시사되는 점 등을 종합하면, 원고의 증상 및 징후가 이 사건 진단기준에 부합한다고 사료된다’는 의학적 소견을 제시하였는바, 위 감정의의 소견이 합리적이지 않다거나 부당하다고 볼 만한 사정을 찾기 어렵다.
4) 피고 자문의사회의의 자문위원들은 원고에게 나타나는 증상 및 징후가 이 사건진단기준의 각 4개 범주 중에서 각 2개씩에만 해당한다고 판단하였다. 그러나 위 자문위원들이 위와 같이 판단한 구체적인 이유를 제시하지 않은 반면, 마취통증의학과 전문의인 원고의 주치의들과 이 법원 감정의는 각종 검사결과에 기초한 구체적인 판단이유를 들어 원고가 이 사건 진단기준을 충족한다는 의학적 소견을 제시하고 있는바, 피고 자문의사회의의 심의결과만으로 위와 같은 각 의학적 소견들을 선뜻 배척하기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사