요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누57156,2심
【주문】1. 피고가 2013. 11. 25. 원고에게 한 산업재해보상보험 요양급여신청 불승인처분을 취소한다.
2, 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 8. 28.부터 ㈜○○○ 종합건설의 일용직 근로자로 근무하던 중 2013. 9. 16. 18:30경 좌측 무릎 통증으로 인해 부천시 이하생략 소재 ○○○병원(이하 '○○○병원'이라 한다)에 방문하여 의사 소외1으로부터 X-Ray 및 MRI 검사를 받았는데, 소외1은 원고의 좌측 슬관절에 전방십자인대 부분파열 및 외측 측부인대파열 등이 존재하는 것으로 판단하고 2013. 9. 27. 13:30경 원고에게 좌측 슬관절 외측부 인대 봉합수술 및 관절경적 세척수술을 시행하였다.
나. 원고는, 원고가 2013. 9. 16. 10:00경 ㈜○○○ 종합건설의 건설현장에서 근무 하던 중 H빔을 밟고 있던 왼쪽 발이 미끄러져 무릎이 지면에 부딪히고, 이로 인하여 좌측 슬관절 전방십자인대 부분파열, 좌측 슬관절 외측 측부인대 파열 등의 상하를 입 게 되었다는 이유로 2013. 11. 5. 피고에게 산업재해보상보험 요양급여신청을 하였다
다. 피고는 'MRI상 원고에게 신청상 병명에 해당하는 소견이 없다는 근로복지공단 ○○지사 자문의의 소견에 따라 2013. 11. 25. 원고의 요양급여신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다하였다.
라. 이에 원고는 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였고, 근로복지공단 이사장은 2014. 3. 10. 원고의 심사청구를 기각하였다.
[인정근거]갑 제1, 3 내지 7호증, 을 제1 내지 3호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 관계법령
별지 '관계법령' 기재와 같다.
나. 당사자의 주장
1) 피고의 주장
원고가 주장하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)가 발생하였는지가 불분명하고, 원고는 좌측 슬관절 전방십자인대 부분파열 및 외측 측부인대 파열 등의 상해(이하 '이 사건 상해'라 한다)를 입은 사실이 없으며, 가사 원고가 이 사건 상해를 입었다 하더라도 이는 원고의 기존 질환으로 인하여 발생한 것이지 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이 아니다.
2) 원고의 주장
원고가 이 사건 사고 발생 전에 좌측 슬관절 관련 질환이 있었던 것은 사실이나, 이 사건 사고로 인하여 그 질환이 악화되어 원고에게 이 사건 상해가 발생하였다.
따라서, 원고의 요양급여신청은 인용되어야 한다.
다. 인정사실
1) 원고의 기존 질환
원고는 2013. 7. 15.경 무릎 통증으로 인한 보행장애가 발생하여 부천시 이하생략 소재 ○○○ 마취통증의학과의원(이하 '○○○ 마취통증의학과의원'이라 한다)에 내원하여 일차적 무릎 관절증의 진단을 받고, 2013. 8. 1.까지 ○○○ 마취통증의학과의원에서 신경차단술, 부종의 주사흡입술 등의 치료를 받아 그 무렵 원고의 통증이 감소하고 보행능력이 호전되었다.
2) 이 사건 사고의 발생
원고가 ○○○병원에 방문하여 의사 소외1으로부터 X-Ray 및 MRI 검사를 받은 날인 2013. 9. 16. 10:00경 원고는 ㈜○○○ 종합건설의 고양시 강매역 선로 공사현장에서 소외2과 함께 작업하다가 H빔을 밟고 이동하던 증 왼쪽 발이 미끄러지면서 왼쪽 무릎이 지면에 부딪히는 사고가 발생하였다.
3) 이 사건 상해에 대한 의사들의 소견
가) 근로복지공단 ○○지사 자문의사들이 작성한 원고에 대한 소견서에는 '신청 병명에 해당하는 병변 및 소견 없어서 불승인 사항', 'MRI 판독 결과 정상소견으로 불승인함'이라고 기재되어 있고, 원고의 심사청구에 의한 심사 과정에서 근로복지공단 본부의 자문의사도 MRI 소견상 원고에게 전방십자인대 및 외측 측부인대의 파열이 관찰 되지 아니한다는 소견을 제출하였다.
나) ○○○병원의 의사 소외1이 2013. 9. 25. 작성한 원고에 대한 진단서에는 MRI 검사상 원고에게 좌측 슬관절 전방 십자인대 부분파열 및 외측 측부인대 파열이 발견되므로 수술적 치료가 필요한 것으로 생각된다는 취지로 기재되어 있고, 이 법원의 진료기록감정촉탁에 대하여 ○○대학교병원 정형외과 교수 소외3은 ○○○병원에서 찍은 MRI 소견상 원고에게 좌측 슬관절 전방 십자인대 및 외측 측부인대의 부분파열이 관찰된다고 회신하였다.
다) 한편 원고의 이 사건 상해에 대하여, 소외4 마취통증의학과의원 원장 소외4은 충격이 가해지지 않는 한 인대의 파열은 나타나지 않을 것으로 사료된다는 소견을, 위 교수 소외3은 일차적 무릎 관절증에 의한 만성 인대 부분파열의 가능성이 높으며 무릎 충격으로 증상이 악화된 것으로 판단된다는 소견을 각 이 법원에 회신하였다.
[인정근거] 을 제3, 4, 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○ 마취통증의학과 의원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 증인 소외2의 증언, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 2013. 9. 16. 원고에게 이 사건 상해가 존재하였는지 여부 앞서 본 바와 같이 근로복지공단의 자문의사들은 원고에게 이 사건 상해가 발견 되지 아니한다는 취지의 소견을 제시하였으나, 의사 소외1과 교수 소외3은 원고에게 이 사건 상해가 발견된다는 소견을 제시한 점, 특히 의사 소외1은 원고를 직접 진찰 하고 MRI, X-Ray 검사를 시행하였으며, 교수 소외3이 이 법원에 회신한 진료기록감정회신서에 원고의 상태가 자세히 기술되어 있이 의사 소외1 및 교수 소외3이 제시한 소견이 더 신빙성이 있는 점, 원고는 2013. 9. 27. 실제 이 사건 상해로 인하여 좌측 슬관절 외측부 인대 봉합수술 및 관절경적 세척수술을 받은 점 등에 비추어 보면
2013. 9. 16. 원고에게는 이 사건 상해가 존재하였다고 봄이 상당하다.
2) 이 사건 상해가 이 사건 사고로 인하여 발생한 것인지 여부
우선, 앞서 본 바와 같이 2013. 9. 16. 이 사건 사고가 발생한 사실이 인정된다. 한편, 산업재해보상보험법의 규율 대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나, 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의해 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 원고가 이 사건 사고 발생 전에 일차적 무릎 관절증으로 인하여 ○○○ 마취통증의학과의원에서 치료를 받은 사실은 있으나, 2013, 8. 1.까지의 치료에 의해 원고의 통증 및 보행능력이 호전된 점, 그 후부터 이 사건 사고가 발생한 2013. 9. 16. ○○○병원에 방문하여 무릎 검사를 받기 전까지는 원고가 병원을 방문한 사실이 없는 점, 의사 소외4은 충격이 가해지지 않는 한 인대의 파열은 나타나지 않을 것으로 사료된다는 소견을 이 법원에 회신하였고, 교수 소외3은 무릎 충격으로 원고의 증상이 악화된 것으로 판단된다는 소견을 이 법원에 회신한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인하여 원고의 기존 증상이 악화되어 이 사건 상해가 발생되었다 할 것이다.
3) 소결론
따라서, 원고가 ㈜○○○ 종합건설의 고양시 ○○역 선로공사 현장에서 작업하던 중 이 사건 사고가 발생하였고, 그 당시 원고의 건강상태, 부상 경위, 부상 내용, 치료 경과 등 제만 사정을 고려할 때, 원고의 업무와 이 사건 상해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단함이 상당하다. 그러므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2