요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누12848,2심-대법원,2012두27572,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 재해의 발생 원고는 1985. 1. 7. ○○○○○에 입사하여 근무하였는데, 아래의 재해를 입을 당시 ○○○○○역 부역장이었다.
원고는 2007. 10. 3. 23:30경 마지막 지하철을 감시하려고 ○○○○○역 구내 계단을 내려가던 중 넘어져 의식을 잃고 쓰러지는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하였는데, 당시 왼쪽 머리와 앞 이마, 그리고 눈에 출혈이 발생하였고, 의식을 되찾았을 때 앞이 잘 안 보였다.
원고는 ○○안과의원에서 "양안 노인성 백내장"이란 진단을 받고, 2007. 10. 12. 좌 안에 대하여, 2007. 10. 15. 우안에 대하여 각 백내장수술을 받았는데, 수술 후에도 눈이 침침하고, 안구가 팽창되었으며, 초점이 잘 안 맞고, 물체와 글자가 깨지거나 여러 갈래로 보이는 등 시력이 현저히 저하된 증상(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이 남게 되었다.
나. 피고의 요양급여불승인처분 등
1) 요양급여신청과 불승인처분
원고는 2010. 9. 28. 피고에게 이 사건 상병이 "양측 기타 노인성 백내장으로서 업무상 재해에 해당한다"고 주장하며 요양급여신청을 하였다.
그러나 피고는 2010. 10. 21. 원고에 대하여 이 사건 상병은 노인성 백내장으로서 기존 질환에 해당한다는 이유로 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
2) 심사청구와 기각결정
이에 원고는 2010. 12. 1. 피고에게 이 사건 상병에 대한 정확한 병명은 "눈 피부 백색증, 근시성 황반변성"이고, 이 사건 재해로 발생하였다고 주장하면서 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였다.
그러나 피고는 2011. 1. 28. 위 질환 역시 외상과 무관한 퇴행성 변화에 따른 기존 질환으로서 이 사건 재해와 인과관계가 없다는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론의 전체취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 발생 전에는 안과질환으로 병원진료를 받은 적이 없고, 정상적으로 근무하였는데, 이 사건 재해 후 이 사건 상병과 같은 증상을 겪게 되었는바, 이 사건 상병은 이 사건 재해로 말미암은 질환이다.
그렇다면 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하는바, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 진료내역
가) ○○안과의원
○ 좌안에 대하여 2007. 10. 12. 백내장 수술을, 2010. 4. 16. 후낭절개술을 각 받았고, 우안에 대하여 2007. 10. 15. 백내장 수술을, 2010. 4. 15. 후낭절개술을 각 받음
○ 2007. 10. 4.자 진료기록 기재 : '좌안 흐리게 보임(일주일 전)', '어제 근무 중 넘어져 머리를 부딪쳤다고 함'
○ 과거병력에 관한 진료기록 기재 : '젊었을 때 교정시력이 0.7~0.8이었는데, 약 5년 전부터 교정시력이 저하됐고, ○○대학교 의과대학병원 2007. 11. 4.자 회신에 의하면 양안 근시에 의한 황반변성 의심, 뇌 병변 가능성 때문에 신경과에 자문'
나) ○○ ○ ○○ 안과의원
○ 2007. 10. 11.자 진료기록 기재 : '봄부터 한 단계 더 나빠지고, 황반변성으로 장애등급 1급으로 발급함'
다) ○○대학교 의과대학병원
○ 2007. 11. 7.자 진료기록 기재 : '원래 고도근시, 양안시력저하 호소, ○○안과의원에서 백내장 수술 후 교정시력 0.2 정도, 수술 후 1주일 지난 무렵부터 눈이 침침해짐, 정확한 진단을 위하여 내원함'
2) 의학적 소견
가) 원고의 주치의
○ ○○안과의원(2010. 9. 30.) : 상병명은 "양측 기타 노인성 백내장"이고 백내장 수술 후인 2007. 10. 27. 침침하다는 증상을 호소함에도 별다른 소견을 발견할 수 없어 ○○대학교 의과대학에 진료의뢰를 함
○ ○○대학교 의과대학 : 상병명은 "양안 근시성 황반 변성, 눈 및 피부 백색증"이고, 양안의 근시성 변성 및 황반 중심의 맥락막망막 위축 병변으로 시력저하가 초래 되었을 것으로 보이나, 현재 망막의 상태가 급격한 시력 저하를 충분히 설명하기 어려워 ○○○○대병원 신경과를 방문하였는바, 추후 검사결과에 따라 추가적인 평가가 이루어질 것임
나) 피고의 자문의
○ 이 사건 재해 발생 1일 후 이미 노인성 백내장이 진단되었는바, 기존질환으로 이 사건 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움
○ 원고 주장의 "양안 백색증 및 황반변성으로 인한 시력저하"(○○대학교 의과대학병원 진단)는 이 사건 재해와 관련이 없는 고도근시 등 기타 개인적인 눈 상태의 변화에 의한 것으로 판단됨
다) 진료기록감정의(○○○○병원 안과 전문의 소외1)
○ "양안 백색증 및 근시성 황반변성"과 관련하여
？ 백색증이란 앨비니즘(albinism)으로 몸의 색소가 없는 질환으로서, 안과에서는 눈의 홍채와 망막색소상피의 이상으로 선천적으로 망막이상을 동반하게 된다. 망막색소가 없어서 망막이 붉게 보이면서 맥락막이 비쳐서 보이고, 색소상피의 이상으로 황 반부에 변성이 동반되어 어려서부터 시력저하가 생기고 안구진탕을 보이게 된다.
？ 근시성 황반변성이란 근시가 심해서 안구가 앞뒤로 길어짐에 따라 망막과 맥락막이 늘어나 얇아지고 위축되는 질환으로 심한 경우 망막이 늘어나다가 결국 찢어지고, 그 사이로 맥락막신생혈관이 자라서 급격한 시력저하가 발생하고, 결국 실명하게 되는 경우도 있다.
？ 백색증은 유전적인 원인으로 발병하는 것으로 알려져 있다.
？ 근시성 황반변성은 고도근시가 있는 경우 생길 수 있는데, 그 발병원인에는 유전적인 영향이 큰 것으로 알려져 있다.
？위 각 질병은 모두 유전적인 질환으로 알려져 있으므로, 외상이 위 각 질병을 유발하기는 어려울 것으로 판단되고, 원고의 경우 진료기록감정결과 발병원인을 알기 어려우나 외상과의 연관성은 높지 않은 것으로 판단된다.
○ 사물이 깨져 보이는 현상과 관련하여
？ 황반변성이 있는 경우 사물이 깨져 보이거나, 선이 휘어져 보일 수 있는바, 근시성 황반변성 혹은 백색증과 동반한 황반변성으로 인한 증상으로 생각된다.
○ 시력이 급격히 저하되는 증상과 관련하여
？ 시력이 재해 이전보다 급격히 저하되었다면, 외상으로 인한 시력저하가 의심 되지만, ○○대학교 의과대학병원 진료기록상 급격한 시력저하의 원인을 명확하게 알 수 없다.
？ 원고의 현재 시력상태는 2010. 6. 21.자 ○○대학교 의과대학병원 진료기록기재에 의하면 양안 모두 0.02 이하로 실명상태인데, '보호자 없이 내원함, 저시력으로 혼자 다니는 것이 의아하여 보호자를 모시고 오라고 하였으나 모시고 오지 않음'이란 기재가 있는 것을 보면, 현재의 시력이 설명되지 않는다.
○ 노인성 백내장과 관련하여
？ ○○안과의원의 초진 당시 심하지 않은 상태였고, 이 사건 상병과는 관련성이 적다고 할 수 있다.
[인정근거] 앞서 든 각 증거, 진료기록감정결과
다. 판단
1) 원고가 피고에 대하여 요양급여신청을 하면서 이 사건 상병에 관한 진단서 등을 첨부하였는바, 요양급여신청당시 이 사건 상병에 대한 병명을 심사청구나 이 사건 소송에서 주장하는 병명과 다르게 기재하였다고 하더라도, 변경전후의 상병이름에 해당 하는 질병 모두를 이 사건 상병으로 기재한 요양승인신청과 이에 대한 이 사건 처분이 있는 것으로 좋게 해석하여, 이 사건 처분의 적법 여부를 판단하기로 한다.
2) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결).
3) 그러므로 원고의 주장과 같이 이 사건 상병이 이 사건 재해로 말미암은 것인지에 관하여 살피건대, 원고가 이 사건 재해 직후 시력저하를 호소하였다는 사실만으로 이를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
오히려 앞서 살핀 원고의 과거진료내역과 의학적 소견을 종합하면, 이 사건 상병은 원고의 개인적인 소인에 의하여 자연적 경과에 따라 발병한 것으로 판단된다.
따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그러므로 원고의 이 사건 청구를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1