요양불승인결정취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. ○○건설 주식회사의 일용직 근로자인 원고는 2011. 2. 25. 피고에게, 자신이 2010. 10. 16. 전남 구례군 용방면 일대 수해복구공사 현장에서 행배수관날개벽 거푸집 조립 및 레미콘 타설 작업을 하던 중 둑이 무너져 약 1미터 아래로 미끄러지면서 오른팔이 꺾이는 사고(이하 "1차 재해"라고 한다)를 당하여 치료를 받고 거의 다 나았다가, 2011. 2. 18. 구례 광의지구 ○○○○○○○ 조성공사 현장에서 경계석을 들던 중 어깨를 다치는 사고(이하 "2차 재해"라고 한다)를 당했다고 주장하면서 우측 견관절 회전근개 파열 및 견봉하 충돌증후군을 신청 상병으로 한 산재보험 요양급여를 신청하였다.
나. 원고는 2011. 3. 24. 위 신청을 철회하였다가 2011. 4. 4. 같은 취지로 재신청하였다.
다. 이에 피고는 2011. 5. 4. 재해발생 사실이 객관적으로 명확하게 확인되지 않고, 원고가 주장하는 1차 재해 발생 이전에 우측 견관절 통증으로 치료받은 사실이 있으며, MRI상 외상을 시사하는 병변이 확인되지 않고 퇴행성 변화가 관찰되는 등 재해와 신청 상병간 인과관계를 인정하기 곤란하다는 이유로 위 재신청을 불승인하였다.
라. 원고는 2011. 6. 27. 피고에게, 2010. 10. 16. 발생했던 1차 재해로 인하여 우측 어깨 힘줄의 손상(이하 "이 사건 상병"이라 한다)을 입었다고 주장하면서 산재보험 요양급여를 다시 신청하였다(이하 위 신청을 "이 사건 신청"이라 한다).
마. 이에 피고는 2011. 8. 16. 원고 주치의에 대한 소견조회 결과 진단서에 기재된 이 사건 상병은 확진 소견이 아니며, 이 사건 사고와 이 사건 상병간에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 피고 자문의들의 공통된 소견이므로 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하기 어렵다는 이유로 위 신청을 불승인하였다(이하 위 불승인 결정을 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재(각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 상병은 업무 중에 발생한 1차 재해로 인하여 발병 또는 악화된 것으로서 이 사건 상병과 1차 재해 사이에 상당인과관계가 존재한다고 할 것임에도 이 사건 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2010. 10. 16. 11:00경 근무 중 1차 재해를 입어 현장소장인 소외2과 함께 곧바로 ○○병원으로 가서 엑스레이 촬영을 하고 치료를 받았고, 같은 날 ○○○한의원에서도 치료를 받았다.
2) 원고는 그 후로 2011. 2. 10.까지 병원과 한의원에서 지속적으로 치료를 받았고, 2011. 2. 22. ○○○○병원에서 우측 견관절 견봉돌기 부분절제술(견봉 성형술) 및 우측 견관절 회전근개 봉합술을 받았다.
3) 원고는 이 사건 사고 전인 2010. 6. 21. ○○○한의원에서 우측 어깨 뒤편이 시리고 아픈 증상이 있음을 밝힌 적이 있고, 같은 해 9. 11.에도 양쪽 어깨가 결리는 증상으로 치료를 받았으며, 같은 달 28.에는 ○○병원에서 우측 어깨 통증으로 치료를 받았다.
4) 원고 주치의(○재활의학과의원)의 소견
가) 2011. 5. 12.자 소견서 원고는 2011. 11. 20. 초진한 환자로서 한 달 전 외상 있었는데 그 후로 우측 어깨 통증이 지속되어 내원하였다고 진술함. 초음파 소견상 극상근 힘줄 부착 부위에 파열 소견 보였으며 다른 곳은 정상적인 힘줄 소견 보였음. 2011. 2. 10.과 2. 19. 초음파 소견상 파열부위가 확장되어 있는 소견 보여 수술 의뢰함.
나) 2011. 6. 20.자 진단서
우측 어깨 힘줄의 손상(의증)으로 진단일로부터 약 3주간의 치료 요함.
상기 소견은 초진 소견이며, 추후 재평가 요할 수 있음.
5) 피고 자문의들의 소견
가) 1, 2차 재해를 원인으로 한 2011. 4. 4.자 요양급여 신청에 대하여
(1) MRI상 퇴행성 변화로 인한 소견이 관찰되고 있고, 1차 재해 발생 이전에 2010. 9. 28. 우측 견관절 통증으로 치료받은 기왕증이 관찰되고 있어서, 이는 개인의 기왕증으로 판단되고 MRI상 외상을 시사하는 병변은 관찰되지 않음.
(2) MRI 검토 결과 퇴행성 변화를 동반한 회전근개 파열 및 근위축, 퇴축 등이 관찰되는바, 일회성 외상에 의한 병변으로 볼 수 없는 장기간에 걸쳐 발생한 퇴행성 병소로 본 재해와의 인과관계를 인정할 수 없음.
(3) 퇴행성 소견으로 2010. 10. 16. 재해의 결과로 타당치 않음(이전 치료 병력 및 MRI 소견 고려)
(4) MRI 사진상 회전근개의 근육위축이 심한 상태로 본인은 사고와 연관성을 주장하나 퇴행성 변화로 추정되며 신청 상병은 불승인함이 타당함.
나) 1차 재해를 원인으로 한 2011. 6. 27.자 이 사건 신청에 대하여
(1) 원고가 제시한 사고기전으로 회전근개 파열이 발생하기 어려울 뿐 아니라 2011. 2. 19.자 MRI상 회전근개의 광범위 파열과 위축, 견봉하 및 대결정부 골극 등 퇴행성 병변이 동반되는 점 등으로 미루어 기왕증으로 사료됨.
(2) 관련 자료의 검토 결과 재해와 신청 상병 간의 의학적 근거가 미약한 확진소견이 아니라는 주치의의 소견이며, 원고는 본 재해 이후 2011. 2. 18. 작업 중 발생한 재해로 신청 상병과 유사한 회전근개 파열 및 충돌증후군에 대해서 요양 신청하였다가 불승인된 적이 있는 자로서 동일 부위 유사상병으로 2011. 2. 19.자 MRI에서 퇴행성 병변으로 관찰되어 본 재해와의 인과관계를 인정할 수 없음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 10호증, 을 제4, 6 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 관계법령
별지와 같다.
라. 판단
살피건대, 원고가 2010. 10. 16. 작업 중에 1차 재해를 입고 상당기간 우측 어깨 부위를 치료받은 사실은 앞서 본 바와 같으나, 한편 앞서 든 증거들과 위 인정사실 을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 점들 그 원고의 우측 어깨에 대한 MRI상으로 퇴행성 변화를 동반한 회전근개 파열 및 근위축, 퇴축 등이 관찰되고, 이는 장기간에 걸쳐 발생한 것이지 일회성 외상에 의한 병변으로 볼 수 없다는 것이 피고 자문의들의 공통된 소견인 점, 실제로도 원고가 1차 재해 전에 우측 어깨 부위의 통증으로 수차례 치료받은 내역이 확인되는 점, 이 사건 상병은 원고가 초진 시 진단받은 의증일 뿐 확진이 아닌 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실만으로는 이 사건 상병이 1차 재해로 인하여 발병하였거나 자연적 경과를 넘어 악화된 결과라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2