추가상병및재요양휴업급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2008구단4186,1심-대법원,2011두15992,3심
【주문】1. 제1심 판결 중 다음에서 인용하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다.
피고가 2007. 12. 17. 원고에 대하여 한 기타 외상후 무릎관절증에 대한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 이 사건 소 중 당심에서 추가한 휴업급여 청구 부분을 각하한다.
4. 소송총비용 중 80%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2007. 12. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소하고, 피고는 원고에게 2,000만 원을 지급하라(원고는 당심에서 휴업 급여 청구를 추가하였다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 1984. 4. 14. 서울지하철 ○○○○○ 전철역 공사 현장에서 추락하는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 피고의 요양 승인하에 '뇌진탕, 뇌진탕증후군, 뇌외상증후군, 외상성신경증, 외상후 신경증, 외상후 스트레스장애, 발기부전, 안면부 좌상, 우측 제4늑골골절, 우측 흉부 염좌, 요추부 퇴행성 관절염, 척수강 협착증, 우측 제7, 8경추신경병변, 양안표층정상각막염, 망막변성(양안), 고도근시(양안), 하악우측측절치흔들림, 만성치주염, 상하악전치부탈구, 상악구치부치아탈구, 상악전치부 및 구치부치아흔들림'(이하 '당초 상병'이라 한다) 등으로 요양을 하다가 1996. 2. 5. 치료를 종결하였다.
나. 그 후 원고는 1998. 5. 18.부터 1998. 6. 7.까지 치아질환으로 재요양을 하였고, 1999. 6. 9.부터 2001. 5. 8.까지 경추부 감압술을 위해 재차 재요양을 하다가 2001. 5. 8. 치료를 종결하였으며, 그 무렵 장해등급 제7급 결정을 받았다.
다. 원고는 2007. 10. 18. 피고에게, 당초 상병의 치료종결 후 그 증상이 재발 내지 악화되었거나 이 사건 재해 내지 당초 상병으로 인하여 추가상병이 발생하였다고 주장하며 '머리대 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증, 뇌외상후 증후군, 정신증(의증), 편집성 정신분열증, 기타 외상후 무릎관절증'(이하 '이 사건 각 상병' 이라 한다)에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.
라. 이에 피고는 2007. 12. 17. 원고에 대하여, 이 사건 재해와 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않고 원고의 상병상태도 치료종결 당시와 비교하여 적극적 치료가 필요한 특별한 상병은 없다는 이유로 위 추가상병 및 재요양 신청을 모두 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제2호증, 을 제1 내지 3호증 제4호증의 1 내지 4의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 각 상병은 이 사건 재해 내지 당초 상병으로 인하여 발생하였거나 당초 상병의 증상이 치료종결 후 재발 내지 악화된 것이어서 추가로 치료를 할 필요가 있음에도, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
1) 원고의 주치의들
가) ○○의료원 정신과 의사 (2007. 11. 29.자 주치의사 소견조회서, 을 제5호증의 1)
- 뇌외상후 증후군은 뇌외상이 그 발병원인이고 기존의 승인상병인 뇌외상후 증후군과 그 증상 및 치료방법이 같다.
- 편집성 정신분열증은 그 정확한 원인이 알려져 있지 않고 뇌외상이 그 발병원인이라는 근거는 없다.
나) ○○의료원 신경과 의사 (2007. 11. 26.자 주치의사 소견조회서, 을 제5호증의 2)
- 허혈성 뇌병변과 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증은 거의 유사한 의미로 사용되고, 일반적인 발병원인은 알 수 없으며, 원고의 경우 그 위험인자로는 흡연이 있다.
- 일반적인 상식으로는 원고의 수상 경위 또는 기존의 승인상병이 위 각 상병의 발병에 기여한 바가 없을 것으로 여겨지나, 뇌경색은 매우 복합적인 요인에 기인하므로 알 수는 없다.
- 치료는 이차 예방적 치료(뇌경색의 재발 방지)만이 가능하다.
다) ○○의료원 정형외과 의사 (2007. 11. 28.자 주치의사 소견조회서, 을 제5호증의 3)
- 무릎관절증의 일반적인 발병원인은 미상(원발성)이나, 원고의 진술(병력)에 의하면 수상 후 점진적으로 발병하였다고 하고, 초진일(2001. 9. 20.) 당시 수상 후 상당한 시간이 경과하여 원발성인지 후외상성인지 여부를 감별하기 어려워 원고의 진술(병력)에 의존하였다.
- 이학적 소견이나 단순 방사선 사진으로는 수상 경위가 위 상병 발병에 전적으로 기여하였는지 감별하기 어려우나, 원고의 병력에 일관성이 있고 수상의 정도가 심했으므로 위 상병 발병에 기여한 것으로 보는 것이 타당할 것이다.
2) ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원 (제1심 법원의 신체감정촉탁결과)
가) 신경과 전문의
- 원고는 현재 두통, 어지럼증, 머리가 좌측으로 기울어지는 증상, 배뇨장애 등을 호소하고 있고, 그 증상의 정도는 경도이다. MRI 결과로 보아 신경학적 소견 중 허혈성 뇌병변이 인정되지만, 위 병변은 외상이 없이도 관찰될 수 있는 소견이고 원고의 사고가 24년 전에 발생한 점을 감안할 때 인과관계를 판단하기 힘든 상태이다.
- 원고의 신경학적 증상에 해당되는 머리내 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색 등은 추락사고와 관계가 있을 수 있지만 20여 년이 지난 후에 새로운 증상이 생겼다고 판단하기 힘들고, 현재의 의무기록이나 영상사진 결과, 진단서 등으로는 원고의 2001년부터 2007년까지의 과거력을 알 수 없어 현재 증상이나 소견이 기존 상병으로 인한 것이라고 단정할 수 없다.
나) 정형외과 전문의
- 원고는 5m 높이 추락사고 후 타부위의 증상 때문에 슬관절 증상을 호소하지 않다가 2001년과 2003년에 양측 슬관절 퇴행성 관절염 및 후외상성 관절염 진단을 받은 과거력이 있고, 2008년 현재 이학적 소견이나 단순 방사선 소견상 경도의 퇴행성 관절염 소견이 보이나 이것은 원고의 연령대의 다른 사람과 무릎의 퇴행 정도는 그리 차이가 나지 않는다.
다) 신경정신과 전문의
- 본원에서 시행한 뇌파 검사상 정상 소견이고 MRI 검사상 뇌 위축증을 보이나 사고와의 연관성을 밝히기는 어렵다.
- 원고는 현재 피해망상, 환청 등의 정신증 내지 정신분열증의 증세를 보이고 있으나, 이러한 증상이 1984년 사고와 직접적인 관련이 있는지에 대하여는 명확히 밝히기 어렵다. 병력 청취에 의하면 원고는 수상 이전부터 편집증적인 사고 패턴을 가지고 있었을 가능성이 있다. 그러나 사고로 인한 정신적인 스트레스와 불안을 경험함으로써 기존에 내재되어 있던 편집증적인 사고 패턴이 더욱 악화되었을 가능성은 있다.
- 원고의 현재 뇌외상후 증후군은 1984년 사고로 인한 뇌외상후 증후군으로 사료되나 요양승인 당시보다 악화되었다고 보기 어렵고 만성 경과를 보이고 있으므로 증상의 근본적인 개선을 위한 치료효과를 기대하기는 어렵다고 사료된다.
3) ○○중앙의료원 정형외과 전문의 (이 법원의 사실조회결과)
- 2003년 MRI 판독문상 우슬관절의 전방십자인대의 부분 파열 소견이 확인되고, 이 사건 재해 당시는 26년 전으로 원고 나이 40세 11개월로 전방십자인대의 손상이 외상 이외의 퇴행성 변화나 자발적인 다른 기전으로 생겼을 가능성이 매우 적었을 것으로 전방십자인대 손상은 외상으로 기인하였다고 볼 수 있고 이 사건 재해로 인하여 우슬관절의 전방십자인대의 부분 파열이 생겼을 인과관계가 있다.
- 2010. 1. 19. 외래방문시 시행한 X-ray 검사상 양측 슬관절의 퇴행성 변화 소견이 관찰되었고, 우슬관절의 전방십자인대의 부분 파열이 우측 슬관절의 퇴행성 변화에 50% 이상 기여하였을 가능성이 있으며, 우측 슬관절의 통증으로 인하여 좌측 슬관절에 무리한 하중을 싣고 지내왔기 때문에 퇴행성 변화가 가속화되었을 가능성이 충분히 있으므로 좌측 슬관절의 퇴행성 변화에도 40% 이상 기여하였다고 할 수 있다.
- 약물치료로 평지 보행은 통증 없이 할 수 있을 가능성이 있고, 후외상성 관절염에 대한 치료로 보존적 치료를 시행하다가 증상의 호전이 없이 악화될 경우 수술적 치료를 시행할 예정이다.
[인정근거] 을 제5호증의 1 내지 3의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○의료원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 추가상병은 업무상 재해로 요양승인을 받은 후 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정된다(산업재해보상보험법 제49조).
한편, 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서(산업재해보상보험법 제51조), 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
2) 이 사건 각 상병 중 머리내 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증, 뇌외상후 증후군, 정신증(의증), 편집성 정신분열증에 대한 이 사건 처분의 적법 여부
앞서 본 사실관계에 의하여 알 수 있는 다음의 사정, 즉 ① 원고의 허혈성 뇌병변과 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색은 그 발병원인이 명확하지 않을 뿐만 아니라 외상이 없이도 발병할 수 있고, 원고에게는 그 위험인자의 하나인 흡연이 있었으며, 이 사건 재해 발생 내지 치료종결시로부터 상당한 기간이 경과한 후에 이르러서야 신경학적 증상에 해당되는 머리내 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색의 진단을 받은 사정 등에 비추어, 원고의 머리내 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색이 이 사건 재해 내지 당초 상병으로 인하여 발생하였을 가능성은 낮아 보이는 점, ② 원고의 뇌외상후 증후군은 당초 상병 중 하나인 뇌외상후 증후군이 악화되었다고 보기 어렵고 만성 경과를 보이며 근본적인 개선을 위한 치료효과를 기대하기 어려운 점, ③ 정신증과 편집성 정신분열증은 그 정확한 발병원인이 알려져 있지 않고, 특히 원고는 이 사건 재해 이전부터 이미 편집증적인 사고양식을 가지고 있었을 가능성이 있으며, 한편 이 사건 재해로 인한 정신적인 스트레스와 불안을 경험함으로써 기존에 내재되어 있던 편집증적인 사고양식이 더욱 악화되었을 가능성이 있다는 ○○○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원의 신경정신과 전문의인 신체감정의의 위 의학적 견해는 그 가능성을 단순히 추정한 것에 불과한 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 갑 제3호증의 1 내지 4의 각 기재만으로는 이 사건 각 상병 중 위 각 상병이 이 사건 재해나 당초 상병으로 인하여 발생하였거나 당초 상병이 치료종결시 또는 장해급여 지급당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 위 각 상병에 대한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3) 이 사건 각 상병 중 기타 외상후 무릎관절증에 대한 이 사건 처분의 적법 여부 산업재해보상보험법 소정의 업무상의 재해가 인정되기 위해서는 업무와 부상 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 부상 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야만 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 부상 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다.
앞서 본 사실관계에 의하여 알 수 있는 다음의 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 재해로 인하여 상당히 중한 정도의 다발성 손상을 입고 오랫동안 치료를 받아온 점, ② 비록 원고가 이 사건 재해 발생시로부터 상당한 시간이 경과한 2001년도와 2003년도에 양측 슬관절 퇴행성 관절염 및 우슬관절 전방십자인대 부분파열, 우슬관절 후외상성 관절염의 진단을 받았으나, 이 사건 재해 발생시로부터 위와 같이 진단을 받을 때까지 사이에 원고가 다른 외상을 입었다고 인정할 만한 아무런 자료는 없는 반면, 원고는 비교적 일관되게 이 사건 재해 이후 우측 슬관절에 동통이 발현되었다고 주장하고 있는 점, ③ 2003년도에 MRI 검사상 확인된 우슬관절 전방십자인대 부분파열은 이 사건 재해와 인과관계가 있고, 위와 같은 우슬관절 전방십자인대 부분파열이 양측 슬관절의 퇴행성 변화에 기여하였다는 의학적 견해가 있는 점 등을 종합하여 보면, 기타 외상후 무릎관절증은 이 사건 재해로 인해 발병한 것으로서 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다 할 것이므로, 위 상병에 대한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 당심에서 추가한 휴업급여 청구 부분에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해로 인하여 당초 상병을 입어 취업을 하지 못하였으므로 피고는 원고에게 휴업급여를 지급할 의무가 있다 할 것인바, 그 휴업급여의 일부로서 우선 2,000만 원의 지급을 구한다.
나. 판단
직권으로 살피건대, 산업재해보상보험법 제52조 본문은 '업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급한다'고 규정하고 있고, 같은 법 시행령 제21조에 의하면 휴업급여를 받으려는 사람은 ○○○○공단에 보험급여에 대하여 신청하거나 청구하여야 하며, 그 신청이나 청구를 받은 ○○○○공단은 보험급여의 지급여부와 지급 내용 등을 결정하여 청구인에게 알려야 하고, 산업재해보상보험법 제103조, 제106조, 제111조는 '○○○○공단의 보험급여에 관한 결정에 대하여 불복이 있는 자는 ○○○○공단에 심사청구를 할 수 있으며, 위 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구를 할 수 있고, 위 재심사청구에 대한 산업재해보상보험심사위원회의 재결에 대하여도 불복이 있으면 ○○○○공단을 상대로 행정소송을 제기할 수 있다'고 규정하고 있는바(다만, 심사청구 및 재심사청구를 거치지 아니하고 바로 행정소송을 제기할 수 있고, 임의적으로 심사청구만을 하여 그 결정을 받은 후 바로 행정소송을 제기할 수도 있다 할 것이다), 원고로서는 위 규정에 따라 피고에 대하여 휴업급여를 청구하고 피고가 그에 대하여 거부(불승인)처분을 하면 그 거부처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하여야 할 것이고, 위와 같은 절차를 거침이 없이 곧바로 피고를 상대로 휴업급여를 구할 수는 없으므로, 이 부분 소는 부적법하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구 중 기타 외상후 무릎관절증에 대한 추가상병 불승인처분 취소 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 각 상병에 대한 추가상병 및 재요양 불승인처분 취소 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결 중 기타 외상후 무릎관절증에 대한 추가상병 불승인처분에 관한 원고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 이 부분 항소를 받아들여 이를 취소하고, 원고의 나머지 항소는 이유없어 이를 기각하기로 하며, 이 사건 소 중 당심에서 추가한 휴업급여 청구 부분은 부적법하여 이를 각하하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2