요양급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2021누11089,2심
【주문】1. 피고가 2018. 8. 8. 원고에게 한 요양급여 부지급처분 중 2014. 9. 15.부터 2017. 7. 5.까지 기간에 대한 부분을 취소한다.
 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
 3. 소송비용 중 30%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 6. 15. 원고에게 한 진료계획 일부 불승인처분과 2018. 8. 8. 원고에게한 요양급여 부지급처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 이 사건 재해와 최초요양승인
1) 원고는 ○○○○ 주식회사의 근로자로서 2011. 12. 14. 위 회사가 시공하는 ○○○○ 레미탈공장 신축공사현장에서 길이 6m의 쇠파이프 약 30개를 크레인에 매달아 공사현장으로 옮기던 중 쇠파이프에 부딪혀 지면에 있던 자재에 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 사고를 당했다(이하 ‘이 사건 재해’라 한다).
2) 원고는 2012. 3. 20. 피고에게 이 사건 재해로 “발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장”(이하 ‘최초요양 승인상병’이라 한다)을 입었다는 이유로 최초 요양신청을 하였고, 피고는 2012. 4. 9. 요양기간을 2011. 12. 14.부터 2012. 3. 31.까지로 하여 신청상병 전부에 대한 요양을 승인하였다.
나. 1, 2차 추가상병 승인
1) 원고는 2012. 4. 26. 피고에게 이 사건 재해로 “요추 제4-5번 척추협착증, 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증”을 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청하였으나, 피고는 2012. 5. 21. 위 추가상병은 이 사건 재해와 무관한 퇴행성 질환으로 추가상병인정요건에 해당하지 않는다는 이유로 위 추가상병 신청을 전부 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○로 행정소송을 제기하였는데, 그 항소심(○○○○법원 ○○○○)에서 2013. 9. 5. 위 추가상병 중 “경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증”에 대해 승소판결을 선고되고 피고의 상고가 기각되어 확정되자, 피고는 2013. 12. 27. 원고에게 “경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증”(이하 ‘1차 추가승인상병’이라한다)을 추가상병으로 승인하고 원고의 요양기간도 2013. 12. 24.까지로 승인하였다.
2) 원고는 2014. 1. 14. 피고에게 1차 추가승인상병에 대해 요양기간을 2014. 1. 14.부터 2014. 4. 12.까지로 한 진료계획을 제출했으나, 피고는 2014. 2. 12. 기존 요양승인으로 치료가 적절하다는 이유로 원고가 제출한 진료계획을 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○로 행정소송을 제기했으나 이 부분에 대해서는 패소판결이 확정되었다.
3) 원고는 2014. 10. 30. 피고에게 최초요양 승인상병과 1차 추가승인상병의 증상이 악화되었다는 이유로 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지 기간에 대한 재요양을 신청함과 아울러 이 사건 재해로 인하여 “요추 제3-4번 추간판탈출증과 발목관절 인대손상”을 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청했으나, 피고는 2014. 11. 28. 원고에게 재요양 및 추가상병 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 재요양 및 추가상병신청을 전부 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○로 행정소송을 제기했는데, 그 항소심(○○○○법원 ○○○○)에서 2020. 8. 20. 위 재요양불승인처분 중 “발목 삼각인대의 염좌 및 긴장”에 관한 부분에 대해 “원고의 좌측 발목 부위는 기존 요양기간 이후 통증이 악화된 데다 새로운 병변(좌측 발목관절증, 좌측 발목관절 내 유리체)도 발견되어 2017. 11. 7. 좌측 발목에 대한 수술을 받게 된 점에 비추어 보면, 최초요양 승인상병(발목 삼각인대의 염좌 및 긴장)은 치유 당시보다 상태가악화된 경우로서 재요양신청기간(2014. 10. 27.~2015. 1. 26.) 당시 수술 등의 적극적인 치료가 필요했던 것으로 보이고 그러한 치료로 원고의 좌측 발목 상태가 호전되기를 기대할 수 있었던 것으로 보여 재요양요건이 충족되었다”는 이유로 승소판결이 선고되고 피고의 상고가 기각되어 확정되었다.
4) 원고는 2015. 5. 15. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 “요추 제3-4번 추간판탈출증 및 신경병증”을 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청함과 아울러 재요양급여의 지급을 신청했으나, 피고는 2015. 6. 8. 위 추가상병과 이와 관련된 수술 및 치료는 인정요건에 해당하지 않는다는 이유로 추가상병 및 재요양 신청을 모두 불승인하였다.원고는 이에 불복하여 이 법원 2015구단177호로 행정소송을 제기했으나 이 부분에 대해서는 패소판결이 확정되었다.
5) 원고는 이 사건 재해 이후 2013. 12. 24.까지 요양을 받았으나 그 후에도 발목부위 통증이 지속되어 여러 의료기관에서 치료받던 중 2016. 9. 21. ○○대학교병원에서 영상검사 결과 발목 관절에 유리체가 발견되어 주사치료를 받았으나 증상이 악화되어 수술이 필요하다고 하여 2017. 7. 6. ○○○○○○병원에서 직립CT촬영 등 검사를받고 2017. 9. 4. “좌측 족관절 골연골 병변, 좌측 족관절 관절강 내 유리체, 좌측 족관절 다발성 골극(뼛조각)”을 진단받고 2017. 11. 7. 위 병원에서 관절경하 유리체 제거술 및 골극 절제술을 받았다.
6) 원고는 위 수술 전인 2017. 9. 15. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 “좌측 발목관절증 및 좌 발목관절 내 유리체”(이하 ‘2차 추가승인상병’이라 한다)를 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청함과 아울러 2017. 7. 6.부터 2017. 11. 15.까지 기간에 대하여 재요양을 신청하였고, 피고는 2017. 9. 27. 원고에게 “2차 추가승인상병은 퇴행성으로 인한 것으로서 외상과 연관성이 적다”는 이유로 추가상병 및 재요양 신청을 모두 불승인하였으나, 원고가 이에 불복하여 심사청구를 제기한 결과 2018. 2. 20. “원고는 지면에 있던 자재에 좌측 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 외상력이 있고, 수상 이후 좌측발목 부위 통증을 지속적으로 호소하면서 진료받은 내역이 확인되며, 2012. 4. 12. 시행한 단순방사선 영상 소견에서 좌측 발목관절 내 유리체 소견이 관찰되는데, 우측 발목 관절에는 특이할 만한 퇴행성 병변이 관찰되지 않는 점 등을 종합해 볼 때, 업무상재해와 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정함이 타당하고, 재요양 인정기준에 부합한다”는 이유로 피고의 위 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 모두 취소한다는 결정이 내려졌고, 이에 피고는 2018. 2. 23. 2차 추가상병 및 재요양(2017. 7. 6.~2017. 11. 25.)을 승인하였으며, 이후 진료계획 제출로 2018. 8. 31.까지 요양이 승인되었다.
다. 이 사건 각 처분 경위
1) 원고는 2018. 5. 21. 피고에게 “좌측 발목 통증으로 2017. 11. 7. ○○○병원 정형외과에서 수술 시행 후 해당 부위 통증 지속되어 만성통증으로 통증주사치료(신경차단술, 근막주사)가 필요하다”는 이유로 치료예상기간을 2018. 6. 1.부터 2018. 12. 31.까지로 하여 진료계획을 제출했으나, 피고는 2018. 6. 15. 원고에게 2018. 6. 1.부터 2018. 8. 31.까지의 기간에 한해서만 진료계획을 승인하고 나머지 기간에 대해서는 불승인 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 진료계획 일부 불승인처분’이라 한다). 원고는 이에불복하여 심사청구를 제기했으나, 피고는 2018. 11. 12. “원고는 2017. 7. 6.부터 재요양 승인되어 2017. 11. 7. 수술 후 보존적 치료 시행한 지 약 10개월 가량 경과한 시점으로 승인 상병과 관련하여 특이할 만한 증상 악화 소견은 관찰되지 않으며, 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 뚜렷한 상병 상태의 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단된다”는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.
2) 원고는 2018. 7. 17. 피고에게 좌측 발목 상병에 대해 재요양기간을 2013. 12. 25.부터 소급 적용해 줄 것을 요구하면서 2013. 12. 25.부터 2017. 7. 5.까지 기간에 대한 요양급여를 청구했으나, 피고는 2018. 8. 8. 원고에게 “2013. 12. 25.부터 2017. 7. 5. 기간에 대한 요양비 중 2015. 7. 19. 이전 청구기간은 시효로 말미암아 요양급여 청구권이 소멸되었고, 자문의사회 심의 결과 이 사건 재해로 2011. 12. 14.부터 2013. 12. 24.까지 상당기간 요양을 받아 증상이 고정된 상태로 판단되며, 2013. 12. 25. 이후 재요양 시작 이전까지의 진료기록상 요통, 좌측 발목통증 등으로 물리치료와 약물치료를 받았으나 이는 재요양 인정기준에 해당하지 않는다”는 이유로 원고의 요양급여 청구를 거부하였다(이하 ‘이 사건 요양급여 부지급처분’이라 한다). 원고는 이에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 피고는 2018. 11. 9. “원고의 2012년도에 시행한 단순방사선영상자료에서 좌측 발목관절 내 유리체 소견이 관찰되었다고 하더라도 이로 인해 적극적인 치료가 장기간 지속적으로 필요했다고 보기는 어려우며, 시간적 경과에 따라 점차적으로 진행되다가 뚜렷한 증상 악화로 인해 수술을 시행한 시점 이후부터 재요양을 인정함이 타당하다”는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.
3) 그동안의 요양승인 및 이 사건 처분 경위를 요약하면 다음과 같다(승인된 상병에 대해서는 일련번호를 붙였다).
0908_대전지방법원_2019구단100136_6_0.jpg
0908_대전지방법원_2019구단100136_7_0.jpg
4) 한편 원고는 2019. 2. 14. 피고로부터 치유일을 2018. 8. 31.로 하여 장해등급12급 10호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람)에 해당한다는결정을 통지받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 7, 10 내지 27, 29 내지 47호증, 을 1 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 진료계획 일부 불승인처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
2차 추가승인상병에 대해 수술적 치료를 행한 ○○○○○○병원의 장애진단서와소견서에 의하면 원고의 상병은 아직 증상이 고정되지 않았고 보행 중 좌측 발목이 자주 꺾이고 힘이 없는 증상과 만성 통증으로 약물치료, 재활치료 및 주사치료가 필요한 상태이므로, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2017. 7. 6. ○○○○○○병원에서 방사선 검사 등을 받고 2017. 9. 4.이 사건 2차 추가승인상병을 진단받은 후 2017. 11. 7. 위 병원에서 유리체 제거 수술등을 받은 후 2018. 8. 31.까지 위 병원, ○○신경외과의원, ○○대학교병원에서 계속치료를 받았고, 위 기간에 대해서는 요양승인이 이루어졌다.
2) 원고는 그 후에도 보행 중 좌측 발목이 자주 꺾여 2018. 8. 6.부터 2019. 10. 10.까지 총 6회에 걸쳐 깁스 치료를 받았고, 2020. 10. 27.까지 ○○○○○○병원, ○○대병원, ○○신경외과의원, ○○○신경외과의원, ○○○○마취통증의학과의원, ○○○○한의원, ○○○○○○○보건소 등 여러 의료기관에서 좌측 발목 통증에 대한 통원 치료를 계속 받아 왔는데, 대부분 정기적으로 약물을 처방받아 복용하는 내용이다.
3) ○○○○○○병원의 주치의가 2018. 12. 21. 발행한 원고에 대한 소견서에는 다음과 같은 향후소견이 기재되어 있다.
 
 
 
 
- 현재 증상 고정되지 않고 보행 중 보행장애: 좌측 발목이 자주 꺾이고 힘이 없는 증상 및 만성 통증으로 약물치료, 재활치료 및 주사치료(TPI, 프롤로주사) 예정
- 2018. 9. 1.~2019. 6. 30.까지 추가치료 및 관찰 필요함
- 보행장애로 발목보조기 추가 착용 필요함
 
 
 
 
4) 피고가 원고가 제출한 이 사건 진료계획에 대해 ○○지역본부 자문의사회의에 심의를 의뢰한 결과 자문의 전원이 “증상이 고정된 상태로 2018. 8. 31.까지 치료 후 종결함이 타당하다”는 의견을 제출하였다.
5) 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과
 
 
 
 
- 관절 내 유리체가 있다고 하더라도 증상이 없는 경우가 대부분이며 일반적으로 보존적인 치료방법으로 치료함. 그러나 유리체로 인한 발목 관절의 통증이 명확할 경우 절제하여 제거하는 방법이나 관절경적 제거 방법으로 치료함. 치료기간은 수술일로부터 대략 6개월 정도로 생각됨
- 환자의 증상이 관절 내 유리체로 인한 발목 관절의 통증이 명확하다면 관절 내 유리체 제거수술 이후에는 아픈 증상이 호전됨. 하지만 유리체가 존재하는 발목 관절은 발목 관절염이나 불안정증 등의 동반된 상병이 흔하게 혼재하고 있어 수술 이후에 통증을 호소하는 경우도 있음
- 관절경적 유리체 제거술 이후 재활 치료의 일관된 필요 기간을 명문화한 참고문헌은 없으나,통상적으로 관절경으로 유리체를 제거하면 정상조직에 손상이 적기 때문에 절개하여 제거하는 경우보다 훨씬 우수한 수술 후 결과를 얻을 수 있다고 보고하고 있으며, 절개하여 유리체를 제거하였다고 하더라도 수술 후 6개월이 경과한 시점에서는 추가 치료로 증상의 호전을 기대할 수 없다고 판단됨
- 원고가 2017. 11. 7. 관절경적 유리체 제거술을 시행하였다면 2018. 8. 31.까지의 치료로 충분한 기간 치료를 시행하였다고 생각되고, 관절 내 유리체로 인한 발목 통증의 증상에 대해서는 추가적인 치료가 필요하지 않다고 생각됨
- 증상이 고정된 시점은 합병증이 발생하지 않았다면 수술 후 6개월이 적절하다고 판단됨
- 원고의 경우 수술 이후 심하지 않은 창상 합병증이 있었고 증상의 일시적 호전이 있었으나다시 증상 지속 호소하는 것으로 판단됨. 관절 내 유리체에 대하여는 제거 수술 후 9개월이 경과한 시점에서 적극적인 치료는 필요하지 않음
- 후외상성 관절염을 포함한 관절증은 관절 간격이 완전히 소실된 상태에서는 인공관절 치환수술이나 관절 유합술이 필요할 수 있지만 그 외에 상병 상태의 호전을 기대할 수 있다고 입증된 치료는 현재까지 없음
- 2018. 8. 31. 이후에는 적극적인 치료가 필요 없고 적극적인 치료로 상병 상태의 호전을 기대하기 어려움
 
 
 
 
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 9, 19 내지 27, 29 내지 45호증, 을 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제47조, 같은 법 시행령 제40조, 제41조에 의하면, 산재보험 의료기관은 요양을 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있을 때에는 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태, 요양기간을 연장할 의학적 필요성, 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 등을 적은 진료계획을 제출하여야 하고, 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를할 수 있다. 한편, 산재보험법 제5조 제4호에 의하면, “치유”는 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.
2) 위 인정사실 및 그로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 2차 추가승인상병 등 발목 부위에 대하여 2018. 8. 31. 이후에도 추가적인 치료가 필요하다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 원고의 발목 통증은 최초요양 승인상병인 “발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장”과 2차 추가승인상병인 “좌측 발목관절증, 좌 발목관절 내 유리체”로 인한 것으로 보이는데, 최초요양 승인상병에 대해서는 2011. 12. 14.부터 2013. 12. 24.까지 거의 2년 동안 계속 요양(입원 15일, 통원 727일)을 받았고, 그 후에도 발목 통증이 지속되어 치료받던 중 뒤늦게 2차 추가승인상병을 확인하고 관절경적 유리체 제거술 등 적극적인 수술적 치료로 통증의 원인을 제거하였으므로, 그런 발본적인 수술 후 상당기간 치료를 받았음에도 여전히 발목 통증이 지속된다면 이는 승인상병으로 인한 것이 아니거나 더이상 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태로 볼 수밖에 없다.
② 원고는 피고가 진료계획을 승인한 요양기간의 종기인 2018. 8. 31. 이후에도 여러 의료기관에서 발목 통증에 대한 치료를 받아 왔으나, 대부분 정기적으로 약물을 처방받아 복용하는 정도에 그치고 있고, 그 치료기간과 치료내역 등에 비추어 보더라도 좀처럼 치료 효과를 보지 못하고 있는 것으로 보인다.
③ 원고에 대한 좌측 발목관절 내 유리체 제거술 등을 시행한 주치의는 2018. 12. 21.에도 원고의 증상이 고정되지 않고 있다는 소견을 밝혔으나, 그 의학적 근거가 명확하지 않고, 향후 치료방법에 대해서도 약물치료, 재활치료 및 주사치료 등 그동안 원고가 수년 동안 받아왔던 보존적 치료와 전혀 다르지 않는 치료방법을 제시하고 있을 뿐, 그런 치료가 원고의 승인상병을 완치하거나 치료 효과가 있다는 의학적 근거는 따로 밝히지 않고 있어 주치의의 소견만으로는 요양기간의 연장을 통해 그런 치료를 받을 의학적 필요성이 있는지 확실하지 않다.
④ 오히려 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과감정의는 관절 내 유리체 제거수술 후 6개월이 경과한 이후에는 추가 치료로 증상의 호전을 기대할 수 없고, 2018. 8. 31.까지 약 9개월간의 치료만으로 충분한 치료가 이루어졌으며, 더 이상 적극적인 치료는 필요 없고 적극적인 치료를 하더라도 상병 상태의 호전을 기대하기는 어려우며, 관절증에 대해서도 현재로서는 상병 상태의 호전을기대할 수 있다고 입증된 치료는 없다는 의학적 견해를 제출하였다.
3. 이 사건 요양급여 부지급처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 원고는 발목 부위 부상에 대해 최초요양 승인상병으로 여러 병원에서 계속 치료를 받았으나 증상이 호전이 없던 중 정밀검사 결과 2차 추가승인상병을 뒤늦게 발견하여 수술적 치료를 받았는데, 최초요양 승인상병에 대한 기존 요양기간(2011. 12. 14.~2013. 12. 24.) 이후부터 2차 추가승인상병으로 인한 재요양기간(2017. 7. 6.~2018. 8. 31.) 전까지 기간(2013. 12. 25.~2017. 7. 5.) 동안에는 원고를 진료한 의료기관에서 오진으로 2차 추가승인상병의 존재를 발견하지 못해 미처 수술과 같은 적극적 치료를 받지 못하고 보존적 치료만 받아 왔던 것일 뿐이고, 비록 그 치료가 유리체 제거술과같은 근원적인 치료는 아니더라도 발목 관절 내 유리체로 인해 유발된 좌측 발목 통증 등을 치료하기 위한 것으로서 이 사건 재해로 인한 상병이 원인이 되어 이를 치료한것임은 분명하며, 그 당시로서는 여전히 향후 수술 등을 통한 호전 가능성이 있었으므로, 피고는 원고가 위 기간 동안 받은 치료에 대해서도 요양급여를 지급해야 한다.
2) 산재보상법 제112조는 요양급여 등 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다고 규정하고 있으나, 그 소멸시효는 원고가 좌측 발목 통증이 2차 추가승인상병으로 인한 것임을 처음 알게 된 2017. 9. 4.부터 진행한다고 보아야 하므로, 그로부터 3년이 지나기 전인 2018. 7. 17. 원고가 요양급여를 청구함으로써 시효가 중단되었다.
3) 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 이 사건 재해로 발목을 다친 후 “발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장” 등을 최초요양 승인상병으로 하여 2011. 12. 14.부터 2013. 12. 24.까지 무려 2년 동안 요양(치료)을 받아왔으나, 여전히 발목 통증이 지속되거나 악화되어 위 요양(승인)기간 종료 후에도 자비로 ○○신경외과의원(2012. 10. 22~2020. 8. 12.), ○○○○마취통증의학과(2012. 12. 27.~2020. 4. 22.), ○○한의원(2013. 8. 2.~2018. 5. 18.), ○○대병원(2014. 11. 19.~2019. 10. 2.), ○○○○한의원(2015. 11. 2.~2020. 10. 24.)등 여러 의료기관에서 발목 통증에 대한 치료를 계속 받았다.
2) 2012. 4. 12. 단순 방사선 검사 결과 영상 소견상 좌측 발목관절 내 유리체 소견이 관찰되었으나, 원고는 그 이후에도 그에 대한 적절한 진단과 치료를 받지 못하였고, 2016. 9. 21. ○○대학교병원에서 영상검사 결과 발목 관절에 유리체가 발견되어 주사치료를 받았으나 증상이 악화되어 수술이 필요하다고 하여 2017. 7. 6. ○○○○○○병원에서 다시 검사를 받고 2017. 9. 4. 비로소 2차 추가승인상병을 진단받아 2017. 11. 7. 위 병원에서 관절 내 유리체 제거술 등 수술적 치료를 받았다.
3) 원고는 2014. 10. 30. 피고에게 최초요양 승인상병과 1차 추가승인상병의 증상이 악화되었다는 이유로 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지 기간에 대한 재요양을 신청했는데, 피고는 원고가 신청한 재요양을 불승인했으나, 행정소송 결과 위 재요양불승인처분 중 “발목 삼각인대의 염좌 및 긴장”에 관한 부분에 대해서는 “원고의 좌측 발목 부위는 기존 요양기간 이후 통증이 악화된 데다 새로운 병변(좌측 발목관절증, 좌측발목관절 내 유리체)도 발견되어 2017. 11. 7. 좌측 발목에 대한 수술을 받게 된 점에 비추어 보면, 최초요양 승인상병(발목 삼각인대의 염좌 및 긴장)은 치유 당시보다 상태가 악화된 경우로서 재요양신청기간(2014. 10. 27.~2015. 1. 26.) 당시 수술 등의 적극적인 치료가 필요했던 것으로 보이고 그러한 치료로 원고의 좌측 발목 상태가 호전되기를 기대할 수 있었던 것으로 보여 재요양요건이 충족되었다”는 이유로 승소판결이 확정되었다.
4) 위 소송에서 ○○에 진료기록감정이 촉탁되었는데, 그 감정의는 다음과 같은 의학적 견해를 제출하였다.
 
 
 
 
- 원고에게 좌측 발목관절 인대손상은 확인되나, 이는 기존상병인 발목삼각인대의 염좌 및 긴장에 포함되는 상병으로 판단됨
- 좌측 발목 관절은 통증이 악화되고 병변이 새로이 발견되었고 수술을 시행했음. 이를 고려할 때 좌측 발목 관절은 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등의 적극적인 치료가 필요하였다고 판단됨
- 좌 발목 삼각인대의 염좌 및 긴장, 좌 기타 및 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장 등(최초요양 승인상병과 1차 추가승인상병을 말함)의 통상적인 치료기간 및 회복기간을 고려할 때 재해일로부터 2년 이상 경과한 2013. 12. 25. 이후로는 추가 치료를 요한다고 볼 수 없으므로, 치료기간을 연장할 수 없음
- 좌측발목관절증 및 관절 내 유리체는 승인상병인 좌 발목 삼각인대의 염좌 및 긴장, 좌 요골측부 인대의 염좌 및 긴장과 연관되어 발생한 상병이므로 2013. 12. 25.부터 2017. 7. 5. 기간 사이에 실제로 좌측발목관절에 대해 치료받은 날짜에 한해 치료기간으로 인정할 수 있다고 판단됨
 
 
 
 
5) 피고는 2018. 2. 20. 2차 추가승인상병을 불승인한 처분에 대한 심사청구에서 “원고는 지면에 있던 자재에 좌측 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 외상력이 있고, 수상이후 좌측 발목 부위 통증을 지속적으로 호소하면서 진료받은 내역이 확인되며, 2012. 4. 12. 시행한 단순방사선 영상 소견에서 좌측 발목관절 내 유리체 소견이 관찰되는데,우측 발목 관절에는 특이할 만한 퇴행성 병변이 관찰되지 않는 점 등을 종합해 볼 때,업무상 재해와 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정함이 타당하고, 재요양 인정기준에 부합한다”는 이유로 2차 추가승인상병에 관한 피고의 불승인 처분을 취소하였다.
6) 피고는 원고의 이 사건 요양급여청구(소급)에 대해 ○○지사자문의사회의에 심의를 의뢰한 결과 다음과 같은 의견이 제출되었다.
 
 
 
 
- 원고는 2011. 12. 14.~2013. 12. 24. 상당기간 요양을 받아 당시 시점에서 증상 고정 상태로 판단됨
- 소급적용을 요청한 2013. 12. 25. 이후부터 재요양 시작 이전까지의 진료기록을 검토한 결과,요통, 좌측 발목 통증 등으로 물리치료와 약물치료 등을 받은 것으로 확인되나, 그 진료내역은 재요양 인정기준에 해당되지 않아 좌측 발목 관절 내 유리체 상병에 대한 수술 결정이 이뤄진 2017. 7. 6. 이전의 요양비에 대해서는 부지급함이 타당함
 
 
 
 
7) 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과
 
 
 
 
- 관절 내 유리체는 그 발생 원인이 족근관절의 염좌에서부터 골절에 이르기까지 다양하며, 족근 관절 내의 유리체는 통증, 부종, 잠김 및 운동 제한 등의 증상을 유발하게 되는데, 활막염이나 관절염이 동반되지 않는 한 신체검사상 특이 소견이 없는 경우가 대부분이며, 활막에붙어 있던 유리체가 관절 내로 들어올 때 증상이 발현되는 것이 특징이라고 기술하고 있음
- 다만 수술 후에도 환자의 증상이 뚜렷한 호전을 보이지 않는 점을 보면 수술 전부터 관절 내유리체로 인한 통증이 확실히 있었는지는 불분명함.
- 골성분이 많은 유리체는 단순 방사선 촬영으로 구별될 수 있으나, 연골성 유리체는 영상 검사로 알아채기 힘든 경우가 많으므로 주의해야 한다고 기술되어 있음
- 2013. 12. 25.~2017. 7. 5. 진료기록사본을 확인한 결과 통증에 대한 치료는 물리치료, 표층열치료, 심층열치료 및 소염진통제 처방을 했던 것으로 생각됨. 하지만 이 조차도 진료기록만으로는 좌측 발목에 대한 치료였는지 확인되지 않으며, 동일 치료에 대한 주호소 증상 및 기재상병명에 동일한 치료가 필요할 수 있는 우측 견관절 통증이나 요추부 통증, 경추부 통증 등이 혼재 기재되어 있어 상기 치료가 오직 좌측 발목 통증만을 위한 치료였다고 주장하는 데무리가 있어 보임. 특히 2015. 11. 2.부터 ○○○○한의원에서 시행한 치료는 안면마비와 경추 및 요추 추간판탈출증에 대한 치료였던 것으로 생각되며 안면마비는 본 사건의 사고와는 관련성이 없는 상병으로 판단됨
- 2013. 12. 25.~2017. 7. 5. 진료기록을 면밀히 살펴보면, ○○신경외과의 진료기록에 2014. 1. 27. “증상이 많이 심해져서 걷지도 못하겠다”, 2014. 3. 18. “허리 좌측 시술을 받아도 차도가없다”, 2016. 4. 27. “진료의뢰서: 좌측발목통증”, 2017. 5. 11. “무릎 발목 주사 맞음”, 2017. 9. 5. “2017. 10. 17. 좌측 족관절 수술 예정, 골연골병변, 관절강내 유리체, 다발성 골극”의 기록을 찾았음. 마음그린 한의원 진료기록에서 2015. 11. 2. “발목통증. 사고나면서 발목 뼈와인대 다친 상태. 뼛조각 돌아다닌다는 말 들음”. 이후에는 “발목통증”의 반복기술만 보임. 해당 기록 및 진료 차트를 종합했을 때 원고는 삼각인대의 염좌 및 상세불명의 발목인대 손상에 대하여 진통제를 포함한 약물치료 및 물리치료 등의 보존적 치료를 시행했던 것으로 판단됨. 관절 내 유리체에 대한 치료 내용은 없음
- 2013. 12. 25.~2017. 7. 5. 치료는 좌측 발목관절 통증에 대한 치료였는지 명확하지 않으나, 삼각인대의 염좌 및 상세불명의 발목인대 손상에 대하여 보존적 치료를 시행하였던 것으로 판단됨. 만약 일정기간 보전적 치료로 호전되지 않는 발목의 유리체로 인한 통증이었다면 경과 관찰보다는 제거 수술을 우선하는 것이 맞다고 판단됨
- 2015. 11. 2. ○○○○한의원의 진료기록 사본을 보면, “좌측 발목에 뼛조각 돌아다닌다”는 말을 들었다고 기재되어 있는데, 원고는 이미 이 시기 이전부터 관절 내 유리체의 존재를 알고 있었다고 판단됨
- 한편 관절염은 시간적 경과에 따라 점차적으로 진행하다가 뚜렷한 증상 악화로 병원을 찾는 경우가 많아 환자가 증상을 호소하였다고 진료기록상 남아 있는 2014. 1. 27.과 2016. 4. 27., 2017. 5. 11., 2017. 9. 5., 2017. 10. 14. 각 시점의 발목 관절 단순 방사선 사진에서 관절 간격의 협소 여부를 확인하는 것이 필요함. 다만, 관절 내 유리체의 원인은 다양하지만 이 사건과 인과관계가 있다는 가정 하에 각 상병의 의학적인 인과관계를 기술하자면 사고로 발목 인대 손상과 함께 골연골 조각이 탈락되었고, 이후 골연골 조각이 관절 내에서 증상을 유발하며, 관절염을 포함한 관절증을 악화시켰다고 기술할 수 있음
 
 
 
 
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 10, 15 내지 17, 28, 30 내지 32, 35 내지 40, 43 내지 45, 48, 49호증, 을 4, 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○에대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산재보험법상의 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 등 참조). 한편, 산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).
2) 위 인정사실 및 그로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 최초요양 승인상병에 대한 요양이 종료된 다음날인 2013. 12. 25.부터 2차 추가승인상병에 대한 요양이 시작되기 전날인 2017. 7. 5.까지 기간 동안 받은 치료는 최초요양 승인상병에 대한 요양 종결 후 그와 상당인과관계가 있는 2차 추가승인상병으로 인해 악화된 증상에 대한 치료로서 산재보험법상 요양급여의 지급대상이라고 봄이 상당하므로, 원고의 주장은 이유 있다.
① 원고의 좌측 발목 부위 통증은 최초요양 승인상병에 대한 요양(치료)이 종결된 후에도 호전되지 않고 오히려 악화되었으며, 그에 대한 치료 도중 그 통증 악화의 원인이 되는 2차 추가승인상병이 뒤늦게 확인되어 그로 인한 재요양이 시작된 점에 비추어 보면, 최초요양 승인상병에 대한 치료종결 이후의 좌측 발목 통증에 대한 치료는이 사건 재해로 발생한 2차 추가승인상병으로 인해 악화？발현된 증상에 대한 치료라고 볼 수 있다.
② 비록 위 기간 동안 원고의 좌측 발목 관절 내 유리체에 대한 적절한 의학적진단이 이루어지지 않은 바람에 2차 추가승인상병에 대한 수술 등 적극적이고 근본적인 치료는 이루어지지 못한 채 주로 최초요양 승인상병인 발목 삼각인대의 염좌 및 그에 포함된 상세불명의 발목인대 손상에 대한 진통제 등 약물치료와 물리치료와 같은 보존적 치료만 이루어지긴 했지만, 이는 원고를 진료한 의료기관이 발목 통증 악화의원인(관절 내 유리체)을 제대로 찾지 못해 기존 상병에 대한 치료와 대동소이한 보존적 치료만 계속했기 때문일 뿐 그것이 발목 부위의 악화된 증상에 대한 치료가 아니라고 할 수는 없고, 더구나 원고는 이 사건 재해로 발목 인대가 손상되면서 골연골 조각이 탈락되었고 이후 골연골 조각이 관절 내에서 증상을 유발하면서 관절염을 비롯한 관절증을 악화시킨 것으로 보이므로 2차 추가승인상병은 최초요양 승인상병과 의학적연관성이 높고 둘 다 비슷한 증상을 유발하는 같은 발목 부위의 상병인 점에 비추어보면, 위 기간 동안 발목 부위에 대해 이루어진 치료는 전체적으로 이 사건 재해로 발생한 상병 및 그로 인한 증상을 치료하기 위한 치료에 해당한다.
③ 비록 위 기간 동안 발목 부위 치료에 관절 내 유리체에 대한 치료는 찾아볼수 없으나, 증상의 원인에 대한 정확한 진단 및 그에 대한 적극적이거나 근원적인 치료가 없었다고 하여 그것만으로 치료 효과를 기대할 수 없는 불필요하거나 무의미한치료였다고 단정할 수 없고, 적어도 통증 및 보행상 불편과 장애 등 증상을 호전시키는 최소한의 치료 효과는 있다고 보이며, 다소 많은 시일이 걸리기는 했지만 보존적치료로 통증이 호전되지 않자 보다 정밀한 검사를 거쳐 2차 추가승인상병을 진단받고관절 내 유리체 제거술 등 적극적인 치료로 이어진 일련의 치료 경과에 비추어 보더라도 2차 추가승인상병 진단 전에도 발목 부위의 치료는 필요했다고 볼 수 있다. 더구나이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 연골성 유리체는 골성분이 많은 유리체와 달리 단순 방사선 촬영 등 영상검사로는 식별하기 힘든 경우가 많다는 것이므로, 이 점에 비추어 보더라도 발목 부위 통증의 원인을 정확히 규명하기 전까지 이루어진 치료가 전혀 불필요한 치료였다고 단정하기는 어렵다.
④ 원고가 2차 추가승인상병 진단 전에 최초요양 승인상병 등으로 피고에게 재요양(2014. 10. 27.~2015. 1. 26.)을 신청했다가 불승인되자 이에 불복하여 피고를 상대로 제기했던 행정소송에서도 ○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 “좌측발목관절증 및 관절 내 유리체는 승인상병인 좌 발목 삼각인대의 염좌 및 긴장, 좌 요골측부 인대의 염좌 및 긴장과 연관되어 발생한 상병이므로, 2013. 12. 25.부터 2017. 7. 5. 기간 사이에 실제로 좌측발목관절에 대해 치료받은 날짜에 한해 치료기간으로 인정할 수 있다”는 의학적 견해가 제출되었고, 그에 터 잡아 최초요양 승인상병인 발목 삼각인대의 염좌 및 긴장에 대해서는 재요양요건이 충족된다는 취지의 판결이 확정되었다. 이렇듯 이미 이 사건에서 원고가 요양급여 지급을 청구하는 기간에 대해서는 실제 좌측 발목 관절을 치료받은 날짜에 한해 치료기간으로 인정할 수 있다는 의학적 견해가 있고, 그 기간 중 일부 기간에 대해서 재요양 요건을 충족했다는 확정판결이 존재하는데, 그 취지는 원고가 요양급여를 청구하는 전체 기간에 대해서도 그대로 적용될 수 있다.
⑤ 원고가 요양급여를 청구한 전체 치료기간 중 일부 치료내역은 발목 부위 치료와 무관하거나 다른 부위의 치료와 혼재되어 있지만, 전체적으로 발목 통증에 대한치료가 계속 이어졌으므로, 피고로서는 전체 치료기간 중 발목 부위 상병에 대한 치료에 해당하는 부분에 대해서는 여전히 요양급여를 지급할 의무가 있다. 한편, 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 그 전체 기간의 치료가 좌측발목관절 통증에 대한 치료였는지 명확하지 않다고 하나, 그러면서도 발목 삼각인대의 염좌 및 상세불명의 발목인대 손상에 대한 보존적 치료는 맞다고 하였는데, 앞서 본바와 같이 발목 삼각인대의 염좌 및 상세불명의 발목인대 손상과 좌측 발목관절 내 유리체 및 관절증은 의학적 연관성이 높고 둘 다 발목 통증을 유발하는 상병인 점을 고려하면, 위 기간 동안 좌측 발목 부위에 대한 치료는 이 사건 재해로 인한 발목 부위의 상병에 대한 치료임을 부인할 수 없다. 피고도 원고의 심사청구로 2차 추가승인상병을 승인하도록 하면서 그 근거 중의 하나로 원고가 수상 이후 좌측 발목 부위 통증을 지속적으로 호소하면서 진료받은 내역이 있다는 점을 언급한 바 있다.
⑥ 비록 ○○○○한의원의 2015. 11. 2.자 진료기록(초진)에 “좌측 발목에 뼛조각이 돌아다닌다”는 환자의 진술이 기록되어 있으나, 그 이후 더 이상 그와 관련된 언급이 없고 그에 대한 변변한 검사나 진료도 없었으며, 이를 전후하여 장기간 동안 여러 의료기관에서 자비로 계속 치료받은 점 등에 비추어 보면, 그것 하나만으로 원고가이미 발목관절 내 유리체의 존재를 알고 있으면서도 이를 숨긴 채 이에 대한 적극적인 치료를 하지 않고 장기간 불필요한 보존적 치료만 받았다고 단정할 수는 없다. 지금까지 제출된 의무기록상 좌측 발목관절 내 유리체는 2016. 9. 21. ○○대학교병원에서 영상검사 결과 비로소 의학적인 진단이 내려졌을 뿐이고, 장기간의 보존적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않고 악화되어 도저히 견딜 수 없게 되자 보다 정확한 검사받고 수술적 치료에 이르렀을 수 있다.
3) 다만, 산재보험법 제112조 제1항은 요양급여 등 산재보험법 제36조 제1항에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다고 규정하고 있고, 같은 법 제113조는 위와 같은 소멸시효는 제36조 제2항에 따른 수급권자의 보험급여 청구로 중단되며, 이때 그 보험급여 청구가 업무상의 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미친다고 규정하고 있다. 그런데 원고는 2018. 7. 17. 이 사건 요양급여를 청구하기 전에 2017. 9. 15. 이 사건 재해로 인하여 2차 추가승인상병을 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청하였으므로 이는 2차 추가승인상병에 대하여 업무상의 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구로서 그 시효중단의 효력은 2차 추가승인상병에 관한 이 사건요양급여에도 미친다고 할 것이다. 따라서 2017. 9. 15.부터 역산하여 3년이 경과한 2013. 12. 25.부터 2014. 9. 14.까지 기간에 대한 요양급여를 받을 권리는 이미 시효로 소멸하였다.
4) 결국 피고는 2014. 9. 15.부터 2017. 7. 5.까지 기간 동안 원고가 발목 부위에 관하여 받은 치료에 대해서는 원고에게 산재보험법상 요양급여를 지급하여야 하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위 인정 범위 내에서 위법하고, 나머지는 적법하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사