요양비부지급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2016누11738,2심-대법원,2017두68011,3심
【주문】1. 피고가 2014. 7. 3. 원고에게 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다
【이유】1. 처분의 경위
원고(1942. 5. 5.생)는 2006. 3. 17. 밀양시 상남면 예림리 ○○○○○ 신축공사현장 에서 방수작업을 하다가 5m 아래로 추락하는 사고로 '우측 제6, 7, 8, 9번 다발성 늑골 골절, 흉부 좌상, 경추 염좌, 흉추 염좌, 요추 염좌'의 상해를 입어 피고의 요양승인 아래 2006. 8. 31.까지 치료를 받았고, 피고로부터 장해등급 제14급 제9호(국부에 신경증 상이 남은 사람)로 결정되어 장해급여를 지급받았다.
원고는 2008. 10. 13.경 위 사고로 인하여 '늑간신경통(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'이 발생하였다고 주장하면서 이에 대한 추가상병승인신청 및 재요양신청을 하였는데, 피고는 이를 불승인하였다. 원고는 피고를 상대로 그 불승인처분의 취소를 구하는 소송(창원지방법원 2009구단1328)을 제기하였는데, 그 소송에서 2010. 2. 2. 피고의 불승인처분을 취소하는 판결이 선고되어 그대로 확정되었다. 이 판결의 취지에 따라 피고는 이 사건 상병에 대한 추가상병승인신청 및 재요양신청을 승인하였다.
원고는 피고의 요양승인 아래 이 사건 상병에 대한 치료를 받아 오던 중 2012. 6. 1. 부터 2012. 8. 31.까지 이 사건 상병에 대한 통원치료를 계속하는 내용의 진료계획 승인신청을 하였는데, 피고는 2012. 6. 11. 이 사건 상병에 대하여 2012. 5. 31.까지 요양한 후 치료를 종결하는 것이 타당하다는 이유로 위 진료계획을 불승인하였다 원고는 위 진료계획불승인처분의 취소를 구하는 소송(창원지방법원 2013구단544)을 제기하였고, 그 소송 계속 중에 피고는 법원의 조정권고를 받아들여 2014. 2. 20. 위 진료계획불승인처분을 취소하고 이 사건 상병에 대한 위 진료계획을 승인하였다.
그 후 원고는 2014. 6. 13. 피고에게 이 사건 상병에 대한 2012. 9. 1.부터 2014. 5.20.까지의 진료비 부담액 2,289,520원 상당의 요양비를 청구하였는데, 피고는 이 사건 상병이 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정된 상태이므로 2012. 9. 1. 이후로는 더 이상 요양의 필요성이 없다는 취지의 이유로 2014. 7. 3. 원고에게 요양비 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 갑 제1, 3, 5, 6호증 을 제2, 3호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정된 상태가 아니고 2012. 9. 1. 이후로도 계속적인 치료가 필요한 상태이므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정 사실
　1) 종전 소송의 진행경과 등
원고는 2012. 6. 1.부터 2012. 8. 31.까지 이 사건 상병에 대한 통원치료가 필요하다는 내용의 진료계획 승인신청에 대하여 피고가 2012. 5. 31.까지 요양한 후 치료를 종결하는 것이 타당하다는 이유로 이를 불승인하자 그 진료계획불승인처분의 취소를 구하는 소송(창원지방법원 2013구단544)을 제기하였다.
위 소송에서 신체감정의(○○○○○○○○병원 마취통증의학과)는 2013. 11. 14. 이 사건 상병은 만성적이고 완치가 불가능한 것으로 통증 경감을 치료목표로 하는데, 통증의 정도가 점점 더 증대되다가 2008. 5.경 이후 ○○대학교병원에서 후근신경절차단술과 고주파열응고술이 시행되고 약물치료가 함께 시행되면서 50% 정도의 통증 경감을 보이고 있고, 통증 경감이라는 치료목표를 달성하기 위해서는 향후 약물치료와 함께 주기적인 신경차단술, 고주파열응고술 등이 시행될 필요가 있으며, 이와 같은 치료를 중단하게 되면 증상의 악화가 예견된다는 의학적 견해를 제시하였다.
위 소송에서 법원은 신체감정의의 의학적 견해 등 제반사정을 고려하여 피고가 위 진료계획물승인처분을 직권으로 취소하는 내용의 조정권고를 하였고, 피고는 이를 받아들여 2014. 2. 20. 위 진료계획불승인처분을 취소하고 이 사건 상병에 대하여 2012.6. 1.부터 2012. 8. 31.까지 통원치료를 하는 내용의 위 진료계획을 승인하였다.
　2) 의학적 견해
　가) 원고 주치의(○○대학교병원 마취통증의학과)
2012. 9.부터 2014. 5.까지 이 사건 상병에 대하여 약물치료, 저출력 레이저치료, 4회의 흉부 경막외 신경차단술 등 통증 완화를 위한 치료를 시행하였고, 이를 통하여 일시적이고 부분적인 통증 완화 효과를 얻음. 이 사건 상병의 상태는 증상이 고정된 상태에 해당하는 것으로 보임. 이 사건 상병에 대한 치료가 시행되지 않으면 통증이 극심하여 정상적인 생활을 할 수 없으므로, 이 사건 상병에 대하여 향후 반영구적으로 지속적인 치료를 시행할 필요가 있음.
나) 피고 자문의사회의
이 사건 상병은 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정된 상태이고, 취업치료가 가능한 상태로 보임.
　다) 신체감정의(○○○○○○○○병원 마취통증의학과)
이 사건 상병은 우측 제6, 7, 8, 9번 늑골 골절로 인한 늑간신경의 손상에 의한 신경 병증성 통증으로 만성적이고 완치가 불가능한 것이어서 통증 경감을 치료목표로 함.
이 사건 상병은 약물치료와 물리치료에 따른 치료효과를 보이지 않고 통증이 더 심해지다가 2008. 5.경 ○○○○○병원에서 후근신경절차단술과 고주파열응고술 및 이에 병행한 약물치료가 시행되면서 50% 정도의 통증 경감 효과를 보였고, 이후 지속적인 약물치료와 간헐적인 흉부 경막외 신경차단술이 시행됨에 따라 숫자통증등급(NRS)4~6점의 통증 경감 상태가 유지되어 옴. 이 사건 상병은 위와 같은 치료를 통하여 통증 경감 상태가 계속 유지되고 있는 것이지 그 증상이 고정된 것이 아님.
이 사건 상병의 통증 정도를 경감시키고 통증이 경감된 상태를 유지하기 위해서는 향후 지속적인 약물치료와 간헐적인 신경차단술 또는 고주파열응고술이 시행될 필요가 있고, 이와 같은 치료가 중단되면 이 사건 상병의 상태가 곧 악화될 것으로 보임.
　라) 진료기록감정의(○○대학교병원 마취통증의학과) 이 사건 상병은 늑간신경의 손상이 의심되는 통증으로 근본적인 치료방법이 없고, 통증 경감을 위한 치료와 증상 악화 방지를 위한 치료가 일반적인 치료방법임.
이 사건 상병에 대하여 약물치료와 간헐적인 신경치료 및 필요한 경우 고주파열응고술이 병행하여 시행되면 통증 경감의 효과가 있을 것으로 보임.
[인정근거] 갑 제2, 5호증, 을 제4호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 2015. 11. 10.자 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법상 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하기 위하여 산재보험 의료기관에서의 요양 또는 이를 대신하는 요양비 지급의 형태로 근로자에게 지급되는 것이므로(산업재해보싱보험법 제41조 제1항, 제2항), 근로자의 부상 또는 질병이 치유되는 때까지 지급되어야 하는 것이고, 여기에서의 '치유'란 부상 또는 질병 이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다(산업재해보상보험법 제5조 제4호).
이 사건의 경우, 신체감정의와 진료기록감정의는 이 사건 상병은 2008. 5.경부터 약물치료와 신경차단술 및 고주파열응고술의 시행으로 통증이 경감되었고, 이후 지속적인 약물치료와 간헐적인 신경차단술의 시행으로 통증 경감 상태가 유지되어 오고 있으며, 그 통증 경감 상태가 향후 계속 유지되기 위해서는 지속적인 약물치료와 간헐적인 신경차단술 또는 고주파열응고술이 시행될 필요가 있다는 취지의 의학적 견해를 제시하고 있는 점, 이와 같이 이 사건 상병의 통증 정도를 경감시키고 경감된 통증 상태를 유지시킬 수 있는 치료는 이 사건 상병의 증상을 호전시키는 효과를 기대할 수 있는 치료방법에 해당하는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병이 2012. 8. 31. 당시 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 볼 수는 없다. 따라서 이 사건 상병이 2012. 8. 31. 당시 증상이 고정된 상태에 이르게 되었음을 전제로 하는 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
　
판사 판사1