요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】창원지방법원,2011구단2140,1심-대법원,2014두13874,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2011. 3. 8. 망 소외1에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문 기재와 같다(망 소외1이 당심 소송 계속 중인 2014. 5. 28. 사망하여 그 상속인들인 원고들이 소송을 수계하였다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 소외1(이하 '망인'이라고 한다)은 2010. 3. 2.부터 주식회사 ○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라고 한다)에서 생산부장으로 근무하였다. 원고는 2010. 11. 8. 14:30경 오일쿨러를 제작하는 작업 도중 갑자기 쓰러져 병원으로 후송되었고(이하 '이 사건 재해'라고 한다), '편마비, 자발성뇌출혈'이라는 진단을 받았다(이하 '이 사건 상병'이라고 한다).
나. 망인은 2010. 12. 21. 피고에게 요양승인을 신청하였다. 피고는 부산지역 업무상 질병판정위원회의 심의를 거쳐 2011. 3. 8. 망인에 대하여, '발병 전일 휴무를 하였고, 장·단기간 동안 일상 업무보다 특히 과로한 사실이 없으며 뇌출혈 상태도 전형적인 뇌출혈로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다'라는 사유로 불승인하는 결정을 하였다. 망인이 이에 불복하여 재심사청구를 하였으나, 2011. 8. 19. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제11호증 제1호증의 각 기재
2. 원고들의 주장
망인은 이 사건 사업장에 자재가 제대로 공급되지 아니하여 상사와 다투는 등 스트레스가 누적되었고, 제품의 검사 및 납기 기일을 준수하기 위하여 이 사건 재해 3개월 전부터 상시적으로 연장근로를 하는 등 과중한 업무를 수행하였다. 망인은 이 사건 재해 이전 고혈압으로 인하여 치료를 받은 사실이 없으므로, 이 사건 상병은 업무상 과로 내지 스트레스로 인하여 발병하였다.
3. 판단
가. 인정사실
1) 과거 직력과 업무내역 등
가) 망인의 과거 직력

연번사업장명근무기간담당업무 등

1주식회사 ○○○1998. 07. 09. ~ 2000. 8. 12.약 2년 1개월생산직

2주식회사 ○○○2006. 1. 11. ~ 2010. 3. 1.약 4년 2개월생산직(소형용기)

3이 사건 사업장2010. 3. 2. ~ 2010. 11. 8.약 8개월생산직(냉동설비)

나) 업무내역
① 망인은 2010. 3. 2.부터 이 사건 재해 발생 전까지 약 8개월간 이 사건 사업장에서 냉동설비 제조 업무 중 냉동기 사이클의 한 부분인 열교환기 오일쿨러 제조 및 조립을 담당하는 착업조의 조장으로서 조원들에게 작업지시도 하고, 직접 도면을 보고 사상, 제관, 파이프 절단, 용접 작업을 수행하였으며, 이 사건 사업장 내의 공장설비인 에어배관 설치, 쇼트장대차 제작 등의 작업도 하였다.
② 이 사건 사업장에서 이 사건 재해 전 진행된 주요 제품 제작 프로젝트는 아래 표 기재와 같다.

연번프로젝트 명수주처계약일납품일

1○○○(○○○○○)PROJECT○○○○○2009. 11. 2.2011. 3. 31.

2○○ BR PROJECT○○○○2010. 3. 26.2010. 11. 30.

3○○ EI PROJECT○○○○2010. 3. 30.2010. 9. 5.

4○○○ PROJECT○○○○2010. 7. 12.2010. 11. 30.

③ 위 각 프로젝트는 중첩적으로 진행되었고, 망인은 이 사건 사업장에 입고되는 자재가 부족함에도 제품의 검사 및 납기기일을 준수하기 위하여 상사와 다투기도 하는 등 스트레스를 받았다.
2) 이 사건 재해 발생 전 근무상황
가) 망인의 근로시간은 월요일부터 금요일까지는 08:00부터 17:00까지이고, 토요일은 08:00부터 15:00까지 근무하였으며, 필요한 때에는 19:30까지 연장근무를 하였고, 점심시간은 12:00부터 13:00까지이다.
나) 이 사건 재해 전 1주일 이내 근무상황

1일전11.7.(일)2일전11.5.(토)3일전11.5.(금)4일전11.4.(목)5일전11.3.(수)6일전11.2.(화)7일전11.1.(월)

근무시간휴무일정상근무정상근무정상근무정상근무정상근무정상근무

초과근무4시간2시간30분2시간30분-2시간30분3시간

다) 이 사건 재해 전 1개월 이내 근무상황

1주전(11.7.~11.1.)2주전(10.31.~10.25.)3주전(10.24.~10.18.)4주전(10.17.~10.11.)

총 근무일6일5일5일6일

휴무일1일2일2일1일

초과근무14시간30분8시간9시간13시간

라) 이 사건 재해 전 3개월 이내 근무상황

1개월전(10.11.~11.7.)2개월전(9.10.~10.10.)3개월전(8.10.~9.9.)

총 일수28일31일31일

근무일수22일21일24일

휴무일6107

초과근무시간44시간 30분42시간 30분64시간

3) 이 사건 재해 전 망인의 건강 상태
망인은 2008. 12. 12. 일반건강검진을 받았는데 간장질환에 주의하여야 하고, 당뇨관리를 하여야 한다는 판정을 받았고, 2009. 및 2010.에는 건강검진을 받지 않았다. 망인은 만성치주염으로 인하여 2009. 4. 27. 및 2009. 5. 4. ○○○○치과의원에서 진료를 받았다. 망인은 월 1회 소주 반병 정도를 마시고, 30년간 1일 10개피가량 흡연하였다.
4) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견
가) 망인의 주치의
자발성 뇌내출혈로 신경외과 입원치료 후 재활의학과 전과하여 재활치료 중에 있다. 망인은 최근 몇 개월 동안 늘어난 과도한 업무 및 스트레스에 힘들어 했다고 하므로, 과로 및 스트레스에 의한 뇌내출혈의 가능성도 배제할 수 없다.
나) 원처분기관 자문의
2010. 11. 8. CT상 이 사건 상병이 인지되고, 망인의 업무내용을 고려할 때 과로 상태가 인정된다.
다) 업무상질병판정위원회
망인의 작업력, 작업 내용, 이 사건 재해 전 작업 현황, 관련 필름 등을 검토한 결과, 망인은 이 사건 재해 발생 전일에 휴무를 하였고, 이 사건 재해 전 장·단기간 일상 업무보다 특히 과로한 사실 없으며, 뇌출혈 상태도 전형적인 고혈압성 뇌출혈로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다.
라) 재심사위원회
① 업무와 관련하여 발병 전 24시간 이내에 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 생리적 변화나 급격한 업무환경의 변화가 발견되지 않고, 이 사건 재해 전 1주일 내에 14시간 30분의 연장근무가 확인되나, 평소 주당 일상근로시간이 약 51시간 20분인 점을 고려해 볼 때, 단기간 동안 업무상 부담이 급격히 증가하여 뇌혈관에 뚜렷한 영향을 주었다고 보기는 어렵다.
② 망인은 상시적으로 약 2시간30분의 연장근로를 하였으나, 이 사건 재해 전 3개월 동안 토요일, 일요일 합계 26일 중 23일을 휴무하였으므로 만성적인 과중한 업무로 인하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로가 있었다고 보기는 어렵다.
마) 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과
① 이 사건 상병인 '편마비'는 한쪽 즉, 우측 또는 좌측에 마비 증상이 오는 증상이고, '자발성 뇌출혈'은 외상의 요인이 아닌 자발적, 자연적으로 일어난 뇌출혈을 말한다.
② 자발성 뇌출혈의 원인은 대부분 고혈압이나, 드물게는 고혈압이 뇌혈관기형(뇌동맥류, 동정맥기형 등)이나 혈액응고반응이상증과 종양 등도 원인이 된다. 뇌혈 관벽의 변성 때문에 혈관벽이 저항에 약해져 있고, 순간적인 혈압상승이 있을 경우는 평소 고혈압이 없어도 드물게는 뇌출혈이 발생될 수도 있다. 뇌출혈이 일어나면 그 증상의 일부로 편마비가 일어날 수 있다.
③ 뇌출혈의 위험요인은 고혈압, 당뇨, 과로, 스트레스, 흡연, 과음 등이 있다.
④ 망인이 2010. 11. 8. ○○○○병원에서 받은 두부 CT 검사 결과, 우측 기저핵부 뇌실질내출혈(자발성)의 소견을 보인다. 외상의 소견 보이지 않는 점, 자발성 뇌출혈이 흔히 발생하는 부위인 우측 기저핵부위에 출혈이 보이는 점, 자발성 뇌출혈의 가장 혼안 원인은 고혈압인 점 등을 고려할 때, 전형적인 고혈압성 뇌실질내출혈의 한 형태라고 판단됨.
⑤ 망인이 2010. 11. 8. ○○○○병원에서 측정한 한 번의 결과로 망인에게 고혈압이 있었는지 여부를 판단하기는 어렵다. 망인이 2008. 12. 22. 수진한 일반건강검진 결과 정상이었다고 하더라도, 이 사건 상병은 2010. 11. 8. 발병되었으므로 약 2년 정도의 시간차가 있어 고혈압 유무에 대하여는 정확히 언급할 수 없다.
⑥ 산업의학적으로 망인의 근무조건상 과로와 스트레스가 인정된다면, 이 사건 상병의 발생과 망인의 업무와는 상당인과관계가 있다고 판단된다.
바) 당심의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회촉탁 결과
① 뇌혈관벽 변성은 어떠한 증상으로 나타나는 것이 아니라 혈관벽의 조직학적 용어이다. 혈관벽 변성의 원인은 고혈압, 혈중 고지혈증, 혈중 고 콜레스테롤치, 혈관염증, 혈액 내 이상 소견이 있다.
② 고혈압이 있던 사람에게 편마비, 자발성 뇌출혈이 발병한다고 하더라도 바로 혈압이 정상적으로 돌아오지는 않고, 지속적인 혈압관리가 필요하다.
③ 흡연과 음주가 자발성 뇌출혈을 일으키는 위험요인으로 알려져 있으나 망인의 경우 자발성 뇌출혈에 어느 정도 영향을 미쳤는지는 정확히 알 수 없다.
[인정근거] 갑 제1, 2, 4, 8, 10호증 제15호증의 1, 2, 을 제2호증의 각 기재, 제1심 증인 소외2 및 당심 증인 소외3의 일부 증언, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 당심의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과, 제1심 법원의 이 사건 사업장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
나. 판단
1) 산업재해보상보험법이 정한 '업무상의 재해'라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 근로자의 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 그 인과관계는 반드시 의학적·자연 과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 하며, 또한, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 된 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병과의 인과관계 여부는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 1. 28. 선고 2009두5794 판결 등 참조).
2) 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하면, 망인은 업무상 과로나 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하고, 원고들의 주장은 이유 있다.
① 이 사건 재해가 발생한 무렵 ○○○ 프로젝트, ○○ BR 프로젝트, ○○ EI 프로젝트, ○○○ 프로젝트 등이 중첩되어 진행되었고, 이로 인하여 망인은 이 사건 재해 발생 1개월 전에 44시간 30분, 이 사건 재해 발생 2개월 전에 42시간 30분, 이 사건 재해 발생 3개월 전에 64시간의 연장근무를 하였다. 위 업무의 시간과 강도는 평소에 비하여 과중하였다. 망인은 이 사건 사업장에 입고되는 자재가 부족함에도 제품의 검사 및 납기 기일을 준수하기 위하여 상사와 다투기도 하는 등 스트레스를 받았다.
② 자발성 뇌출혈의 원인은 대부분 고혈압이다. 그러나 망인은 2008. 12. 12. 실시한 건강검진 결과 고혈압을 앓고 있지 않았고, 이 사건 재해 전에 고혈압으로 인하여 병원에서 치료를 받거나 약물을 복용한 적도 없다. 고혈압이 있는 사람의 경우 이 사건 상병이 발병한다고 하더라도 혈압이 정상적으로 돌아오지 않는 반면, 망인이 이 사건 재해 발생 후 ○○○○병원에서 측정한 혈압은 정상 범위였다. 망인의 흡연력과 음주력이 이 사건 상병에 어느 정도 영향을 미쳤는지는 명확하지 않다.
③ 이 사건 상병에 대한 의학적 소견(망인의 주치의, 피고의 자문의의 소견, 당심의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과)에 의하면, 이 사건 상병이 망인의 업무상 과로 또는 스트레스로 인하여 발병하였을 가능성을 배제하지 않고 있다.
4. 결론
그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2