추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누38590,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 4. 20. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1999. 10. 17. ○○○○○○강관추진공사현장에서 압입 그라우딩 작업 도중 시멘트 주입레버에 옷이 빨려 들어가면서 우측 다리도 같이 빨려 들어가는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하여, 피고로부터 ‘우측원위하퇴부좌멸창 하퇴부 전방외측 구획근육파열, 우측종골견열골절 표재비비골신경 우경골신경 손상, 우측 원위경비골 개방성분쇄골절 우측 아킬레스건 파열(이하 위 각 상병을 ’기승인 상병‘이라고 한다)’에 대한 요양을 승인받아 2002. 1. 11.까지 요양한 후 ‘한 다리의 3대 관절 중 1개관절과 한 발의 발가락을 모두 제대로 못쓰게 된 자’에 해당한다고 보아 제7급의 장해등급을 인정받았다
나. 원고는 2019. 7. 16. ○○○○○한방병원에서 ‘뼈의 특발성 무균괴사？골반？대퇴부위, 화농성 관절염？골반？대퇴부위, 관절의 구축？골반？대퇴부위, 요통？골반？대퇴부위’ 진단을 받고서 이에 관하여 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2020. 3. 30. 업무와 위 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 사유로 불승인처분을 하였다.
다. 그러자 원고는 다시 피고에게 2019. 7. 10. ○○대학교 ○○○병원에서 진단받은‘우측 화농성 고관절염, 우측 뼈의 특발성 무균성 괴사증(이하 위 각 상병을 ’이 사건상병‘이라고 한다)’에 대하여 재요양 및 추가상병을 신청하였고, 이에 대하여 피고는 2020. 4. 20. ‘이 사건 상병은 확인이 되나 퇴행성 질환으로 재해 및 기승인 상병과 상당인과관계가 없다’는 이유로 재요양 및 추가상병 불승인결정을 하였다(이하 ‘이 사건각 처분’이라고 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 기승인 상병으로 인하여 우측 다리가 불편한 상태에서 건설현장에서 장시간천공기 운전작업 등을 수행함으로써 우측 고관절에 지속적으로 과도한 체중 부하가 가해져 그로 인하여 우측 대퇴골두의 골조직이 병적 상태에 빠지거나 적어도 이미 병적상태에 빠진 대퇴골두 골조직이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되어 괴사가 발생하였다 할 것이다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고 또는 기승인 상병과 상당인과관계가 있어 재요양 및 추가상병승인의 필요성이 인정된다 할 것임에도, 이와다른 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 관련 법리
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초승인받은 상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 한다. 또한 산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초요양의 요건과 다를 바가 없으므로, 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양을 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
2) 한편, 산재보험법상 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해발생 사이에인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는데(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조), 추가상병의 신청 및 재요양의신청에 있어서도 이와 마찬가지로 상당인과관계의 존재 여부에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
다. 판단
살피건대 갑 제3, 5호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 갑 제2호증의 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 이사건 상병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우라거나 기승인 상병 또는 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 보기 어렵고, 기승인 상병의 치유 당시보다 상태가 악화되었다거나 그 호전을 위하여 적극적으로 치료가 필요하고 그로 인한 치료효과를 기대할 수 있는 경우라고 보기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분은 적법하다.
1) 원고가 수행한 작업이 고강도의 육체노동을 요하는 작업은 아니지만 작업하는 동안 주로 서서 수행을 하고 상당한 무게가 나가는 시멘트나 시멘트주입호스를 취급하는작업도 일부 포함되어 있는바, 기승인 상병으로 인하여 두 다리에 분산되어야 할 체중이나 작업상의 하중이 한 다리에 과도하게 집중됨으로 인하여 이 사건 상병이 발병 또는 악화될 가능성이 있는 것은 아닌가 하는 의심은 든다. 그러나 이 법원의 감정의는 ‘근골격계 노동작업과 대퇴골두 무혈성 괴사와의 인과관계 여부는 명확하게 규명되어있지 않고, 반복되는 작업상의 하중이 고관절에 작용하여 무혈성괴사, 퇴행성 고관절염, 외상성 고관절염을 발생시킬 수 있다는 개연성은 인정되나, 그렇다 하더라도 대퇴골두 무혈성괴사보다는 주로 퇴행성 고관절염이나 외상성 고관절염이 발생할 가능성이크며, 원고와 같이 한쪽 다리에 장해가 있는 경우에는 그 반대편 고관절(대퇴골두)에하중이 더 많이 실려서 퇴행성 고관절염이나 외상성 고관절염이 발생할 수 있다고 추정하는 것이 합리적’이라는 소견을 밝히고 있다.
2) ○○대학교 ○○○병원의 진료기록에 원고가 20년 동안 매일 하루 소주 반병 이상을 마셔왔다고 기재되어 있는바, 이는 원고가 이 사건 상병으로 인한 통증으로 위병원을 내원하면서 진술한 내용으로 달리 이를 뒤집을 만한 자료가 없는 이상 상당히 신빙성이 있고, 과도한 음주는 이 사건 상병의 주요한 원인인자 중의 하나인 바, 원고의 이와 같은 음주력은 이 사건 상병의 발생에 상당한 영향을 미쳤다고 보인다. 이 법원의 감정의도 ‘소주 1병은 360ml이고 알코올 도수는 25도로, 소주 반 병의 알코올 섭취량은 45ml[= 180ml(360ml × 1/2) × 0.25]이고, 1주일 동안의 알코올 섭취량은 315ml(= 45ml × 7일)로 계산되므로, ○○○ 대학의 ○○○○○○ 교수의 추론(대퇴골두 무혈성 괴사의 발생과 알코올 섭취량과의 연관성에 관하여 일주일에 400ml 이상인 경우 9.8배의 위험도와 1,000ml 이상인 경우 17.9배의 위험도를 보고하고 있다) 및 본 감정인이 참고한 최근 논문의 추론[알코올 관련성 대퇴골두 무혈성괴사는 ① 1주에 순수에탄올 400ml(320mg) 이상 마시는 음주력의 확인, ② 이런 용량으로 술을 마신지 1년이내에 진단, ③ 다른 위험인자가 없어야 하는 조건을 갖추어야 한다고 보고하고 있다]에 육박하고 있어 이와 같은 원고의 음주력은 이 사건 상병을 발병시키는 데 기여하는요소가 될 가능성이 있다’는 소견을 제시하고 있다.
3) 원고는 2011년 내지 2012년도부터 이 사건 상병 발생 무렵까지 ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압’, ‘상세불명의 간질환’, ‘상세불명의 만성간염’, ‘상세불명의 고지질혈증’으로 진료를 받아온 내역들이 존재하는데, 이 법원의 감정의는 이러한 질환들도이 사건 상병의 발병원인이 될 수도 있다는 소견을 제시하고 있는바, 앞서 본 원고의 음주력에다가 이와 같은 기저 질환들까지 감안하면 기승인 상병으로 인한 고관절에의 하중 부과와는 무관하게 원고의 개인적 생활습관과 소인으로 이 사건 상병이 발생하였을 가능성을 합리적으로 배제하기 어렵다.
4) 원고의 주치의(○○대학교 ○○○병원)는 2019. 4. 18. 내원한 원고에 대하여 2019. 4. 19. 대퇴골두 제거 후 관절세척 및 항생제 함유 시멘트충전물 삽입 수술을 시행하고, 2019. 6. 13. 인공고관절 전치환술을 시행한 후, 2019. 7. 10. 이 사건 상병에 관하여 진단(임상적 추정)을 하였을 뿐 이 사건 상병의 원인에 관하여 소견을 제시한바 없고, 피고의 자문의들은 이 사건 상병은 개인질환으로 이 사건 사고나 기승인 상병과 인과관계가 인정되기 어렵다는 소견이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1