요양급여 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2018누468,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 9. 26. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2016. 7. 10.부터 2016. 7. 21.까지 ○○○○○ ○○공장 형석 부산물 투입설비 설치공사 중 토건 및 기계공사 사업장(이하 ‘이 사건 공사현장’이라 한다)에서 기계 설치 및 용접 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2016. 8. 5.경 피고에게, ‘원고가 2016. 7. 21. 에어슬라이드 설치 작업 중지렛대가 미끄러지면서 모서리에 무릎을 부딪친 사고로 ‘좌측 슬부 전방십자인대 파열’ (이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 입었다‘고 주장하며(이하 원고가 주장하는 경위의 사고를 ‘이 사건 재해’라고 한다), 이 사건 상병에 관한 요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 2016. 9. 26. 원고에게, ‘재해 사실에 대한 직접적인 목격자나 객관적인 자료가 없는 점, ○○병원과 ○○○○의원, ○○병원의 의무기록지 및 간호정보조사지에 진술한 재해 경위가 일치하지 않는 점 등을 고려할 때, 재해와 신청 상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양을 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2016. 12.경 기각되었다.
마. 원고는 위 기각결정에 불복하여 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2017. 3. 31. ‘ 원고가 주장하는 재해 경위와 의료기관에 기록된 재해 경위가 불일치하는 사실이 확인되고, 원고가 재해 당일 작업을 마치고 퇴근한 후 술자리 및 노래방에서도 특별히 이상 증상을 호소한 사실이 없고, 퇴행성의 변성 소견만 관찰된다는 원처분기관의 의학적 자문을 배척할 만한 특별한 사정이 확인되지 않는다’는 이유로 재심사청구를 기각하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
　이 사건 상병은 업무 수행 중 발생한 재해로서 요양급여의 대상이 됨에도 불구하고, 피고는 이 사건 재해 경위에 관하여 잘못 판단한 채 이 사건 상병의 요양을 승인하지 아니하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
　1) 원고는 2016. 7. 21. 오후 이 사건 공사현장에서 소외2의 지시를 받아 소외4과 함께 에어슬라이드를 이동시켜 재설치·타공하는 작업을 수행하였다.
　2) 원고는 퇴근 후 소외1, 소외2, 소외4 등 동료들과 인근 횟집에서 저녁을 먹으면서 술을 마셨고, 그 이후 노래방으로 자리를 옮겨 노래를 부르거나 춤을 추면서 회식에 참여하였다.
　3) 원고는 노래방에서 나와 소외2와 같이 직원 숙소로 복귀하여 잠을 잤고, 다음날인 2016. 7. 22. 이 사건 공사현장에 출근하였다. 원고는 2016. 7. 22. 출근 이전까지 소외1, 소외2, 소외3에게 2016. 7. 21. 작업 수행 도중 무릎을 다쳤다는 이야기를 하지 않았다. 원고는 2016. 7. 22. 오전에 소외2에게 전화를 걸어 몸이 아파서 일을 하지 못하겠다고 하였고, 소외2는 원고에게 차에 가서 쉬고 있으라고 하였다. 원고는 점심 무렵 소외1와 함께 ○○○○○○ ○○병원에서 진료를 받았다.
　4) 원고는 2016. 7. 22. ○○○○○○ ○○병원에서 재해 경위를 ‘어제(2016. 7. 21.) 고랑에 빠지면서 무릎 통증이 발생하였다’는 취지로 설명하였다. 원고는 위 병원에서 「1. 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 2. 좌측 슬관절 내측 측부인대 부분 파열, 3. 좌측 슬관절 혈슬관절증, 4. 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 5. 좌측 슬관절 염좌」로 진단받아 2016. 7. 22.부터 2016. 7. 23.까지 2일간 입원치료를 받았다.
　5) 원고는 2016. 7. 25. ○○○○의원에서 치료를 받았는데, 위 병원의 진료기록지에는 ‘7월 21일 일하다가 맨홀에 빠지면서 수상’이라고 기재되어 있다.
　6) 원고는 2016. 7. 26. ○○병원에서 외래 진료를 받았고, 2016. 7. 28. 무릎 수술을 받았다. 위 병원의 2016. 7. 27.자 간호정보조사지에는 ‘21일 작업 중 넘어져 물건과 바닥에 Lt Knee 부딪혀 pain 있어 ○○병원 tx 후 ○○○○병원 tx 후 본원 권유받아 금일 OPD 통해 내원’이라고 기재되어 있다.
　7) 피고 자문의사는 ‘원고의 관련 자료 및 MRI 사진을 검토한바, 재해 경위가 불분명하며, 수상 다음 날 촬영한 MRI에서 급성 인대 파열 시 수반되는 혈관절증을 보이는 관절 종창 소견이나 급성 골좌상 소견 또는 연부조직 손상 소견 등 주변 조직의 급성 손상 소견이 관찰되지 않고, 전방십자인대의 연속성도 관찰되어 신청 상병은 금번 재해와 관련이 없는 것으로 사료됨’이라고 소견을 밝혔다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제3호증, 을 제5호증의 2, 3, 을 제9호증의 각 기재, 증인 소외2의 증언, 변론 전체의 취지
다. 판단
　1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조).
　2) 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 갑 제5호증의 기재, 증인 소외2의 일부 증언만으로는 원고가 그 주장 일시에 이 사건 재해를 당하였고 그로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
　　가) 원고는 이 사건 재해를 당하였다고 주장하는 2016. 7. 21. 오후에 주변 동료나 상관 내지 현장관리자에게 사고 사실 또는 무릎 통증을 이야기하지 않았고, 정상적으로 근무를 마쳤다. 원고는 당일 병원 치료를 받은 사실이 없다[갑 제5호증(녹취서)은 원고와 소외4 사이의 2016. 8. 16.자 전화통화를 녹취한 것으로, 원고 자신의 진술 이상의 증명력을 가지지 못하고, 소외4의 일부 진술이 추상적이어서 그 진술만으로 이 사건 재해 발생 사실을 입증하기에 부족하다].
　　나) 원고는 앞서 인정한 바와 같이 이 사건 재해 발생 당일 늦은 시간까지 동료들과 회식을 하면서 술을 마시고 노래방에서 춤까지 추고, 2016. 7. 22. 출근 전까지 직원 숙소에서 같이 잠을 잔 소외2에게도 이 사건 재해 사실 또는 무릎 통증을 전혀 이야기 하지 않았다.
　　다) 원고가 2016. 7. 22. 일을 할 수 없을 정도의 통증을 호소하여 병원을 방문하였고, 이 사건 상병이 외과 수술을 받을 정도의 심각한 부상이었던 점을 고려하면, 원고가 이 사건 재해 발생 이후 다음 날까지 직장 동료들 내지 상사들에게 사고 사실이나 무릎 통증 사실을 전혀 이야기하지 않은 채 회식까지 정상적으로 참석하기에는 어려웠을 것으로 보인다. 따라서 이 사건 상병의 정도, 원고의 이 사건 재해 이후 행동 등에 비추어 볼 때, 이 사건 재해로 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어렵다.
　　라) 원고는 각 의료기관에서 재해 경위를 달리 설명하였는바, 이 사건 재해 발생을 주장하는 원고의 주장에 그 신빙성을 인정하기 어렵다. 이에 대해 원고는, ‘소외1가 산업재해로 처리하지 말아 달라고 부탁하여 재해 경위를 사실과 다르게 진술하였다’고 해명하였다. 그러나 원고가 2016. 7. 22. ○○○○○○ ○○병원에서 좌측 슬관절 전방십자 인대 파열 등으로 진단받아 본인의 부상 상태를 인지하였음에도 2016. 7. 25. 다른 의료 기관인 ○○○○의원에서 다시 맨홀에 빠져 다쳤다는 취지로 재해 경위를 달리 설명하였는바, 원고가 단순히 회사의 부탁을 받아 재해 경위를 다르게 설명했다는 주장은 납득하기 어렵다.
　　마) 피고 자문 의사가 원고의 진료기록 및 MRI 사진을 토대로 밝힌 소견에서도 이 사건 상병이 원고가 주장하는 이 사건 재해와 관련이 없다고 밝힌 바 있고, 특별히 위 자문의견에 의학적 오류가 있다는 점이 주장·입증된 바 없다.
3. 결론
　그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2