추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2015누6674,2심-대법원,2017두37208,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 4. 8. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 (합)○○○○ 소속의 택시기사로 근무하던 2013. 11. 2. 10:30경 집에서 회사로 가던 중 다른 차량과 충격한 교통사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)로 '경추염좌, 좌측어깨염좌, 우측어깨염좌, 요추염좌, 뇌진탕'의 상병(이하 '최초 상병'이라 한다) 으로 요양승인되어 2013. 11. 4.부터 2014. 1. 30.까지 요양치료를 받았다.
나. 원고는 요양 중 '뇌진탕후증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단 받고 2014. 3. 11. 피고에게 추가상병승인을 신정하였으나, 피고는 "현재 호소하는 증상이 요양 중 추가적인 2회의 교통사고, 파킨슨병의 기왕력, 임상심리학적 평가 결과 등을 종합할 때 '뇌진탕후증후군'의 특이 증상으로 보기 어려우므로 불승인함이 타당하다"' 는 자문의사회의 심의 소견에 따라 2014. 4. 8. 원고에게 추가상병불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 이에 불복하여 원고가 심사청구를 하였으나, 피고는 2014. 7. 17. 이를 기각하였다.
라. 이에 불복하여 원고가 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2014. 10. 30. 이를 기각 재결하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이전에 뇌진탕이나 뇌진탕후증후군의 증세로 진료를 받은 적이 없고, 이 사건 재해로 뇌진탕 등의 부상을 입고 뇌진탕 및 기타 병변이 발생하였다. 원고의 주치의는 현재 원고의 증세가 파킨슨병에서 비롯된 것이 아니라 뇌진탕에서 비롯된 것이라는 소견을 제시하였다. 또한, 원고가 요양 중 2회의 교통사고를 당한 사실이 있지만, 이는 모두 경미한 사고여서 뇌진탕을 일으킬 만한 정도가 아니었고, 뇌진탕으로 진단을 받은 적도 없다. 이 사건 상병은 최초 상병 중의 하나인 뇌진탕 후에 나타난 질환이므로 최초 상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 이와 다른 취지의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
[산업재해보상보험법]
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 인정사실
(1) 이 사건 재해 이전의 진료 내역(건강보험 및 의료보호)
㈎ 2006. 3. 6. 및 2006. 3. 10. '머리의 표재성 손상의 후유증'으로 진료
㈏ 2012. 8. 31. '머리의 얕은 손상의 후유증'으로 진료
(2) 이 사건 재해 직후의 상황
㈎ 2013. 11. 2.부터 같은 해 12. 13.까지 입원
- 2013. 11. 2.(이 사건 재해발생 당일) "핸들(조향장치)에 머리를 부딪친 것 같은데, 기억이 잘 안 난다"고 진술
- '상세불명의 뇌진탕(두개 내 열린 상처가 없는), 경추 염좌 및 긴장, 요추 염좌 및 긴장, 어깨관절 염좌 및 긴장'으로 진단
㈏ 2013. 12. 14.부터 2014. 1. 29.까지 입원
- 위 ㈎의 퇴원 다음날인 2013. 12. 14. '파킨슨병, 협심증, 뇌질환, 뇌손상 및 뇌기능 이상에 의한 기타 기질성 인격 및 행동장애'로 입원(본인 의료보호)하였다가 2014. 1. 29. 퇴원
㈐ 2014. 1. 30.부터 2014. 2. 3.까지 입원
- 2014. 1. 30. 발생한 교통사고(자동차보험으로 처리)에서의 부상으로 다시 입원(본인 의료보호)하였다가 2014. 2. 3. 퇴원
㈑ 2014. 2. 4.부터 2014. 3. 8.까지 입원
- 2014, 2. 4. 본인 건강보험으로 다시 입원하였다가 2014. 3. 8. 퇴원
(3) 의학적 소견
㈎ 원고의 주치의(○○○병원)
- 상병명 : 뇌진탕후증후군
- 추가상병 사유 : 2013. 11. 2. 교통사고로 뇌진탕 수상 후 두통, 어지럼, 건망증, 우울감 등 후유증 호소
- 재해 및 기승인 상병과의 인과관계 : 있는 것으로 사료됨
㈏ 피고의 자문의
○ 자문의1
- 요양 중 추가적인 사고, 파킨슨병의 기왕력, 임상심리학적 평가 결과 등을 종합할 때, 현재 호소하는 증상이 뇌진탕후증후군의 특이증상이라고 보기 어려우므로 추가상병은 불승인함이 타당
○ 자문의2
- 이 사건 재해 후 2회의 뇌진탕 상병을 일으킨 추가 교통사고가 있었고, 과거력 및 현재 약물치료 중인 파킨슨씨병을 기왕증으로 투약 중이며, 동영상에서 볼 때 이 사건 재해가 상병을 일으킬 만한 중한 재해로 보이지 아니하고, 재해 직후 뇌진탕 상병을 치료 중 뇌진탕후증후군 척도검사는 의미가 없으며, 1회의 검사이므로 상당히 과장된 검사결과로 사료되어 인과관계를 인정할 수 없음. 2차 재해일인 2014. 1. 30.까지 요양기간으로 인정함이 타당
○ 자문의3
- 이 사건 재해 후 2회의 추가 교통사고 발생, 기존의 파킨슨증후군의 병력 등으로 보아 현재의 뇌진탕후증후군 승인은 타당하지 아니함
○ 자문의4
- 요양 중 교통사고로 추가로 2회 수상한 적이 있다고 하며(원고 본인 진술), 이 사건 재해 이후에도 파킨슨증후군으로 투약 복용하는 기왕증이 있음을 고려할 때 불승인함
○ 지문의5
- 기존의 파킨슨증후군 병력이 있으며, 현 증상으로 보아 현재의 '뇌진탕후 증후군' 승인은 타당하지 아니함
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우이어야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인한 외상으로 발병되거나 악화하여 이 사건 재해와 상당인과관계가 존재한다고 인정하기 부족하다. 오히려, 을 제7호증(의료급여내역), 을 제8호증(원고1 사고 동영상)의 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사실 혹은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 재해 발생 이전인 2007. 6. 8.부터 ○○대학교병원 등에서 파킨슨병으로 계속 진료를 받아온 사실, ② 이 사건 재해인 2013. 11. 2. 10:35경의 교통사고는 원고 운전 택시의 원쪽 앞바퀴 부분이 상대방 운전 승용차에 충격된 사고였으나 각 차량들의 당시 속도는 높지 않았고(위 택시의 당시 속도는 약 25~30km/h, 위 승용차의 당시 속도는 약 15~20km/h에 불과하였다), 위 택시의 파손 정도도 심하지 않았으며, 따라서 당시 원고가 머리에 받은 충격 또한 크지 않았을 것으로 보이는 점, ③ 이 사건 재해 이후에도 원고는 2회의 뇌진탕 상병을 일으킨 교통사고를 추가로 당한 적이 있는 점 등에 의하면, 이 사건 상병과 이 사건 재해 또는 기존의 승인 상병 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 보기는 어렵다.
(3) 소결
따라서 이와 같은 취지의 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1