요양비부지급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2009누773,2심
【주문】1. 피고가 2007. 2. 7. 원고에 대하여 한 요양비(철야간병료)부지급결정처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2004. 12. 21. 업무상 재해로 '제 1-2요추 전위성 손상, 우전완부 척골골절 및 요골두 탈구, 하지마비, 신경인성 방광, 이소성 골화증, 고관절 주위 농양, 적응장애' 등의 상해를 입고, 피고로부터 업무상 재해로 인정받아 치료를 받고 있으며, 2006. 12. 31.까지 계속하여 철야간병료를 지급받았다.
나. 원고는 피고에게, 2007. 1. 31.경 2007. 1. 1.부터 2007. 1. 31.까지 기간에 대한 철야간병료를 청구하였으나, 피고는 원고는 상부체위 변경이 가능하고 식사, 의사소통이 가능하며 단거리 휠체어 이동이 가능한 상태로, 자력에 의한 체위변경이나 기도 확보를 스스로 할 수 없어 간병인에게 24시간 의존하여야 하는 철야간병 대상에 해당하지 않는다는 이유로, 2007. 2. 7. 철야간병료 청구는 인정하지 않고 일반간병료로 변경 하여 지급처분을 함으로써, 원고의 위 철야간병료 청구에 대한 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 갑 제6호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 하지마비 외에 우전완부 척골골절 및 요골두 탈구, 우측 고관절부 이소성 골형성으로 우측 상지가 매우 불편한 상태이고, 하지의 극심한 강직 등으로 앉은 자세를 유지하기 어려워 자력으로 체위변경을 할 수 없고, 항문이 항상 열려져 있고 신경인성 방광으로 인하여 배변, 배뇨 처리를 혼자 할 수 없으며, 욕창 방지를 위하여 수면 중에도 간병인에 의한 체위변경이 요구되고, 자력으로 서거나 휠체어를 탈 수 없어 이동시에도 간병인의 도움이 필요한 상태인바, 이에 비추어 보면, 원고는 일반간병이 아닌 철야간병이 필요한 상태임에도 불구하고 원고의 철야간병료 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지와 같다.
다. 인정사실
(1) ○○○○병원의 지체장애용 소견서
위 소견서에 의하면, 원고는 잡기(신문지를 뽑아 낼 수 있다), 쥐기(둥글게 한 주간지를 빼낸다), 숟가락으로 식사하기는 좌측 5점(혼자서도 잘 할 수 있을 때), 우측 4점(혼자서 조금 할 수 없을 때)으로, 얼굴에 손바닥을 붙이기 등은 좌, 우측 모두 5점으로, 세수하기, 끈을 매기, 작은 단추끼기 4점으로, 수건을 싸기는 3점(혼자서 보통 할 수 없을 때)으로, 옷을 입고 벗는 것과 신을 신고 벗는 것은 2점(혼자서 거의 할 수 없을 때)으로, 바지의 앞 지퍼 열기, 엉덩이에 손 갖다 대기는 좌, 우측 모두 1점(혼자서 전혀 할 수 없을 때)으로 평가받았다.
(2) ○○○○병원 작업치료실의 기능점검
위 병원에서의 2007. 1. 29.자 원고의 기능 독립성 평가 (Functional Independence Measure)에 의하면, 이해 표현 등 타인과의 소통이나 상호작용·문제 해결·기억 등 사회적 인식능력에서는 7점(타인의 도움 없이 완전하게 수행함)으로, 식사·머리손질·휠체어 이동 등에 관하여는 6점(타인의 도움이 약간 필요함)으로, 침대·의자·휠체어에서의 체위변경에 관하여는 3점(타인의 도움이 어느 정도 필요함)으로, 옷을 입고 벗거나, 용변을 보는 경우, 목욕을 하는 경우에는 1점(전적으로 타인의 도움이 필요함)으로 평가되었다.
(3) ○○○○병원 정형외과 주치의 소견
원고는 하지마비 및 우측 고관절부 이소성골절로 앉은 자세를 취하기 어려운 상태로 체위변경시 간병인의 도움이 필요하고, 하지마비로 감각이 없는 상태이며, 양 상지는 우측 근력이 일부 감소된 상태로, 식사정도는 가능하나 일상생활에서 간병인의 도움이 절실히 필요한 상태이다. 체위변경(특히 침상), 배변, 배뇨 처리를 혼자 할 수 없고 간병인이 필요한 상태로, 간병인이 수면 중에도 간헐적으로 체위변경을 해 주고 있으며, 휠체어 이동에도 간병인의 도움이 필요한 상태다.
(4) 피고 자문의 소견
원고 주치의 소견에 의하면 원고는 제1-2요추 손상으로 인한 하지마비 등으로 체위변경, 위생처리가 어렵다고 하나, 상부체위 변경이 가능하고, 식사, 의사소통도 가능하며 단거리 휠체어 이동이 가능한 것으로 사료되어 철야간병대상에 해당되지 않는 것으로 사료된다.
(5) ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과
(가) 원고는 2004. 12. 21.자 재해로 제1-2번 요추 탈골과 골절로 ○○○○병원에서 수술적인 치료를 하였고, 하반신마비에 의한 배뇨와 배변 장애가 있다.
배변·배뇨능력과 관련하여서는, 원고는 배변 감각능력이 떨어지고 자발적인 배변을 하지 못하며, 자발적인 배뇨도 불가능하고 이에 방광루(cystostomy) 상태이다.
체위변경과 관련하여서는, 원고는 완전 하지마비 상태로 자력으로 상체를 돌릴 수는 있으나 하체의 체위변경은 어렵다. 원고는 경직이 없는 이완성 하지마비로 앉기, 휠체어 이동 등의 일상 생활동작에서 중등도의 타인의 도움이 필요한 상태로 보행은 불가능하다.
(나) 원고가 타인의 조력없이 자력으로 침상으로부터 활동할 수 있는 공간범위에 관하여 보면, 혼자의 힘으로는 앉을 수 없고, 앉은 자세에서의 균형감각 저하로 오래 유지하지 못 하는 상태이다. 활동할 수 있는 공간범위는 기대어 앉은 상태에서 식사와 간단한 개인 위생(머리 빗질, 면도 등)이 가능하고, 누운 자세에서 팔을 이용하여 옆의 침대난간을 붙잡을 수 있는 상태이며, 타인의 조력 없이 자력에 의하여 휠체어까지 이동하거나 탑승하는 일, 자력에 의한 거동 등은 불가능하다.
(6) 피고의 '간병료 지급기준 관련 업무처리지침'(지침 제2007-1호)
위 지침에 의하면, 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제1항 제7호(하반신마비 등으로 배뇨, 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 자)에 대하여는, 자력으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능한 경우는 일반간병을 적용하고, 자력에 의한 체위변경이나 기도확보를 스스로 할 수 없어 간병인에게 항시 의존하여야 하는 경우에는 철야간병을 적용하도록 하며, 하반신마비는 마비의 부위 및 범위를 나타내는 개념이므로 간병필요 여부는 마비 정도를 별도 검토하여 결정하도록 규정하고 있다.
[인정근거] 갑제3호증, 을제2, 3, 7호증의 각 기재, ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제1항, 제3항에 의하면, 철야간병은 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자, 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자, 하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자, 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자에 대하여 인정된다.
위 인정사실에 의하면, 원고는 완전 하지마비로 자발적인 배변, 배뇨가 불가능하고, 상체를 돌릴 수는 있으나 하체의 체위변경이 어렵고, 타인의 조력 없이 자력으로 침상으로부터 활동할 수 있는 범위는 기대어 앉은 상태에서 식사와 머리 빗질 등 간단한 개인 위생 정도이고, 누운 자세에서 팔을 이용하여 옆의 침대난간을 붙잡을 수 있지만, 자력으로 휠체어까지 이동하거나 탑승하는 것이 불가능한 상태이고, 현재도 간병인이 수면 중에 간헐적으로 체위변경을 해주고 있음을 알 수 있는바, 비록 상체의 거동이 일부 가능하다고는 하나 자력으로 앉거나 휠체어로의 이동 등을 할 수 없고, 욕창방지를 위하여 수면 중에도 타인에 의한 체위변경이 요구되고 있으므로, 이러한 원고의 상태는 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제1항 제7호의 '하반신마비 등으로 배뇨, 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우에 해당한다고 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1