재요양급여불승인처분취소등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2017누46723,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 9. 9. 원고에 대하여 한 재요양급여 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 12： 14. 종이박스를 싣고 수레를 끌고 가던 중 눈이 많이 와서 바닥이 미끄러운 내리막길에서 넘어지는 재해로 "scalp abrasion, 양측 견관절 염좌 및 긴장，우측 손목 부위 타박상, 우측 손목 부위 건초염，우측 수근부 염좌，경추 제 4-5번 추간판탈출，양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대퇴골 대전자부 활액낭염"의 상병으로 2013. 5. 30.까지 요양한 후 치료를 종결하였다.
나. 원고는 2015. 1. 4. 피고에게 ''경추 제4-5번 추간판탈출증'에 대하여 재요양급여를 신청하였으나 피고로부터 재요양 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 불승인되었다.
다. 원고는 2015. 7. 27. 다시 피고에게 "경추 제4-5번 추간판탈출증, 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염''에 대하여 재요양을 신청하였고, 이에 대해 피고는 2015. 9. 9. 재요양 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2016. 2. 23. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실，갑 제2호증，을 제1 내지 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재，변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
제4-5번 추간판탈출증, 양측 중둔근 및 대둔근 상병은 재요양 인정기준을 충족한다 할 것임 위법하다.
가. 원고의 주장
이 사건 재해로 인한 상병 중 '경추 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염' 상병은 재요양 인정기중을 충족한다 할 것임에도, 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
[산업재해보상보험법]
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상아 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
[산업재해보상보험법 시행령]
제48조(재요양의 요건 및 절차)
① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.
다. 의학적 견해
1) 원고 측 주치의(○○○○대학병원)
○ 경추 제4-5번 추간판탈출증
- 현재 원고가 호소하는 증상 : 통증이 더 심해졌다，약을 먹어도 좋아지지 않는다, 목이 아프고 양쪽 팔이 저리다，고개 가누기도 힘들다.
- 상병 상태에 대한 종합소견 : spurting test(+), 약물 및 물리치료에도 반응 없는 상태로 신경차단술 또는 추간판 제거술 등의 수술적 치료를 요함(통원 예상기간 2015. 8. 21. - 2015. 11. 21.)
○ 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염(원고가 이 사건 재요양신청서에 주치의 소견서를 첨부하지 아니하여 피고 측에서 원고의 주치의에게 의뢰하여 소견을 받음)
- 상병의 상태 : 현재 양측 둔부의 통증을 호소함
- 상병의 악화 여부 : 변화 없음
- 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요한지 여부 : 수술 필요치 않음,
상병은 고관절 및 둔부 이외의 척추부 병변으로 발병할 수 있으며, 더 이상 적극적인 치료는 필요치 않음
2) 피고 측 자문의
○ 경추 제 4-5 번 추간판탈출증
- 자문의1 : 경추부 MR(2015. 7. 2.) 소견상 경추추체' 골극화, 후종인대배후 등 퇴행성 소견이 2012. 1. 22. 경추부 MRI와 비교시 변화 소견 없음，임상소견상 종결일(2013. 5. 30.) 이후 악화되지 않아 재요양 타당성이 없음
- 자문의2 ： 2015. 7. 2. MRI상 경추 4-5번간 추간판에 탈출이 확인되나 2013. 1. 22. MRI의 소견에 비하여 탈출의 정도가 감소함, 따라서 재요양 인정사유에 해당된다고 보기 어려움
○ 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염
- 자문의1 : 진료기혹 등 확인하였으며，상기 재요양 상병은 재해일과도 거리가 멀고，주치의 소견으로도 악화가능성 떨어져 재요양 승인 불가
- 자문의2 ： 기존 질환에 의한 치료는 이미 끝난 상태이고 다시 발생한 증상이 이미 상당기간 경과한 후 발생한 것이라 직접적인 연관성이 있다고 보기 힘들며，주치의 소견에도 악화 소견도 없고 특별한 치료 필요성도 없다고 기술되어 있어 불인정함이 타당함
3) 이 법원의 감정의(○○○○○○○○○○○병원장)
○ 경추 제4-5번 추간판탈출증
- 2013. 1. 23.자 MRI, 2014. 12. 3.자 MRI, 2015. 7. 2·자 MRI를 비교할 때, 경추 제4-5번 추간판탈출증은 악화되어 보이지 않음
- 경추 제4-5번 추간판탈출증은 2013. 1. 23.자 MRI 보다 2015. 7. 2.자 MRI에서 완화됨
- 2015. 7. 2.자 MRI를 볼 때，수술 등의 적극적인 치료를 요하지 않음
○ 양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염
- 의학적 인과관계를 인정할 수 있는지 여부 : 2013. 1. 22.자 MRI와 2015. 7. 10.자 MRI를 비교할 때，동일한 병변 소견이 보임, 따라서 당초 상병인 골반 및 대퇴부분의 윤활막 및 힘줄의 장애와 우 고관절 건염은 사실상 동일한 병명으로 사료되며， 인과관계가 없다고 단정지을 수 없을 것으로 판단됨
- 악화된 것인지 여부 : MRI 비교시 증상은 악화된 것으로 보임, 하부 요추의 병변을 가진 경우 상병을 동반할 수 있음, 첨부 자료에는 요추부에 관련된 자료가 보이지 않음
- 적절한 재요'양을 받는다면 치료효과가 기대되는지 여부 : 적절한 치료를 받는다면 치료효과는 기대되나 호전 정도는 예측하기 어려움
- 수술 등 적극적인 치료가 필요한지 여부 : 거의 대부분 보존적 치료로 족함
- 기타 참고사항 : 최초 고관절 MRI를 보면 좌측 병변이 심하지 않으며, 재해 경위를 볼 때 넘어져 수상하였다면 양측성으로 오기는 거의 불가능함, 또한 상병은 외상성보다는 둔건의 퇴행성으로 오는 경우가 대부분임，또한 MRI에서 보인다고 하여도 약 40%에서 무증상을 보임
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 본 증거, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양 승인을 받으려면 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우, 즉 '① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있고, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화 된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 의외 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되고，④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다.'는 요건을 갖춘 경우이어야 한다.
2) '경추 제4-5번 추간판탈출증' 상병에 대하여 보건대, 이 법원의 감정의，피고 측 자문의 모두 위 상병이 치유 당시보다 상태가 악화되지 않았다는 소견임은 위에서 본 바와 같은바, 원고 측 주치의의 소견만으로는 위와 같은 재요양의 인정기준을 충족하였다고 보기는 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3) '양측 중둔근 및 대둔근 건초염, 양측 대전자부 대퇴골 활액낭염' 상병에 대하여 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정，즉 ① 원고 측 자문의, 피고 측 자문의 모두 악화 소견 없고，수술 등 적극적인 치료가 필요치 않다는 소견인 점，② 반면, 이 법원의 감정의는 MRI 비교시 악화된 것으로 보이고 적절한 치료를 받으면 치료효과가 기대된다는 소견을 밝히면서도，호전 정도는 예측하기 어렵고 대부분 보존적 치료로 족하며 수술 등 적극적인 치료는 필요 하지 않다는 소견인 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 상병의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요한 것으로는 보이지 않으므로 위와 같은 재요양의 인정기준 모두를 충족하였다고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3·결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1