보험급여 지급제한 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 4. 27. 원고에게 한 보험급여지급제한처분을 취소한다(소장 기재 2017. 4. 26.은 위 날짜의 오기로 보인다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 산재사고의 발생
원고는 주식회사 ○○○○물류의 근로자로 근무하던 중인 2006. 5. 9. 23:30경 부산 남구 소재 ○○부두 안에서 생략 트레일러에 부딪치는 산재사고(이하 이 사건 산재사고라 한다)를 당하여 뇌기저부 골절상 등으로 입원치료를 받았다.
나. 선행민사소송과 화해권고결정
1) 원고는 2007. 3. 9. 위 트레일러의 공제사업자인 ○○○○○○○○○○○연합회(이하 연합회라 한다)를 상대로 서울중앙지방법원 2007가단77141호로 위 산재사고로 인한 손해배상금의 지급을 구하는 소(이하 선행민사소송이라 한다)를 제기하였다.
2) 원고는 2008. 3. 24. 위 선행민사소송에서 연합회에 대하여 134,011,762원과 이에 대한 지연손해금의 지급을 구하는 것으로 청구취지를 변경하였는데, 그 계산근거는 아래와 같다.

[재산상 손해 158,136,030원(일실수입 120,489,530원 + 기왕치료비 6,461,230원 + 향후 치료비 3,049,000원 + 향후 보조구 2,950, 571원 + 기왕 개호비 25, 185, 972원) × 가해자 과실 80%] - 합의금 공제 14,800,000원 + 정신적 손해 22,302,720원

3) 위 법원은 2008. 3. 25. 원고와 연합회에게 연합회로 하여금 원고에게 62,000,000원과 이에 대한 향후 지연손해금의 지급을 명하는 화해권고결정을 하였다. 위 화해권고결정은 2018. 4. 16. 확정되었고, 연합회는 2008. 4. 25. 원고에게 위 금액을 지급하였다.
4) 한편 연합회는 위 화해권고결정 전에 치료비로 36,375,800원을 지급하였는데, 그 중 원고에게 지급한 금액이 929,330원이고, 의료기관에 직접 지급한 금액이 35,446,470원이다.
다. 이 사건 처분
1) 원고는 2008. 9. 16. 피고에게 이 사건 산재사고에 관하여 요양기간을 2006. 5. 10.부터 2006. 6. 23.까지로 하여 최초요양급여신청을 하였고, 피고는 최초요양급여신청을 승인하면서도 원고가 연합회로부터 치료비를 받았음을 이유로 요양비는 지급하지 않았다.
2) 원고는 피고로부터, 요양기간을 2010. 7. 12.부터 같은 해 11. 25.까지로 하여 제1차 재요양승인을, 요양기간을 2016. 8. 10.부터 2017. 10. 12.까지로 하여 제2차 재요양 승인을 받았다.
3) 가) 원고는 피고에게, ① 2017. 2. 8. 2차 재요양기간 중인 2016. 11. 22.부터 2012. 2. 2.까지의 ○○○○병원 진료비 274,170원을, ② 2017. 2. 13. 같은 기간 중인 2016. 8. 10.부터 2016. 9. 26.까지의 ○○○병원 진료비 853,040원을 각 요양비로 청구(이하 이 사건 요양비청구라 한다)하였다.
나) 이에 대하여 피고는 2017. 4. 27. 원고에게 아래와 같은 이유로 요양급여부지급처분(이하 이 사건 처분이라 한다)을 하였다.

① ○○○병원 진료비 853,040원 중 501,430원은 비급여 치료비이어서 요양급여대상이 아님.
② 원고가 연합회로부터 치료비로 받은 979,330원과 연합회로부터 받은 합의금 중 18,401,090원(원고가 연합회로부터 받은 합의금 80,401,090원 - 화해권고결정 금액 62,000,000원) 합계 19,380,420원은 요양급여에 해당하므로 나머지 ○○○병원 진료비 351.610원과 ○○○○병원 진료비 274,170원 합계 635,780원에 대하여는 다른 보상이나 배상과의 관계에 따라 보험급여지급이 제한됨.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호증, 을 제1호증의 1, 2, 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 절차적 위법사유 - 처분사유의 불명확
이 사건 처분의 사유는, 19,380,420원이 치료비 및 합의금 명목으로 지급된 것으로 합의금의 성격에 대하여 명확하게 구분되지 않았고, 원고가 화해권고결정에 이의를 하지 않았다는 것인데, 이는 그 개념이 불명확하여 합리적인 처분사유의 제시가 없는 경우에 해당하므로 이 사건 처분은 행정절차를 위반한 것이어서 위법하다.
2) 실체적 위법사유
화해권고결정 금액 62,000,000원을 포함하여 연합회가 지출한 116,776,890원 중 36,375,800원은 기왕 치료비로 지급된 것이고, 나머지 80,401,090원은 소송비용, 기왕치료비, 일실수입, 위자료로 지급된 것인바, 원고는 연합회로부터 향후 치료비를 받지 않았다.
설령 원고가 연합회로부터 향후 치료비를 받았다 하더라도 그 금액은 원고가 선행민사소송에서 향후 치료비로 청구한 향후 3,049,000원에서 원고의 과실비율 30%를 뺀 2,134,300원에 불과하다.
그럼에도 피고는, 원고가 연합회로부터 치료비로 받은 979,330원과 연합회로부터 받은 합의금 중 18,401,090원(원고가 연합회로부터 받은 합의금 80,401,090원 - 화해권고결정 금액 62,000,000원) 합계 19,380,420원이 모두 치료비로 지급된 것으로 보아 요양급여의 지급을 거부하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 절차적 위법사유 주장에 대하여
갑 제1호증, 을 제2호증의 각 기재에 의하면, 원고가 들고 있는 위 사유는 이 사건 처분의 사유가 아니라 이 사건 처분에 대한 심사결정서에 기재된 것으로 보인다.
그리고 이 사건 처분의 사유는 제1의 다. 3) 나)항 기재와 같은바, 그 의미는 원고가 제2의 가. 2)항 기재 기재와 같이 이해하고 있는 것과 마찬가지로 그 뜻이 명확하다.
따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 실체적 위반사유 주장에 대하여
가) 공제 기준 금액
갑 제4호증, 제6호증의 기재와 이 법원의 ○○○○○○○○○○○연합회에 대한 사실조회결과에 의하면, ① 연합회가 2006. 9. 11.부터 2008. 4. 25.까지 피고와 의료기관에 이 사건 산재사고와 관련하여 손해배상금으로 지급한 금액이 113,454,890원인 사실, ② 위 133,454,890원 중 화해권고결정금액으로 지급된 2008. 4. 25.자 62,000,000원과 합의금 명목으로 지급된 14,800,000원(2006. 9. 11.자 3,700,000원 + 2007. 1. 5.자 10,100,000원 + 2007. 2. 15.자 1,000,000원) 합계 76,800,000원을 제외한 나머지는 모두 기왕(이하 기왕은 화해권고결정일 이전을, 향후는 화해권고결정일 후를 각각 뜻한다) 치료비로 지급되었던 사실이 인정된다.
그런데 원고가 연합회로부터 받은 위 76,800,000원은 손해배상금의 일부로 지급된 것임은 분명하지만 손해의 대상이 구체적으로 특정되지 않은 이상 위 금액에는 재산적 손해(적극적·소극적 손해) 및 정신적 손해가 모두 포함되어 있다고 볼 수밖에 없는바, 위 금액에서 향후 요양급여에 대응하는 향후 치료비, 보조구비용은 정당한 전체 손해 배상금에서 향후 치료비, 보조구비용이 차지하는 비율에 따라 산정하여야 한다[산업재해보상보험법상의 요양급여에는 보조기의 지급도 포함되고(같은 법 제40조 제4항 제2호), 선행민사소송에서의 보조구비용 역시 향후의 적극적 손해에 해당하므로 향후 치료비와 함께 향후 요양급여에서 공제되어야 한다].
갑 제4호증, 제6호증, 을 제3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 산재사고로 인한 재산적 손해는 제1의 나. 2)항 기재와 같이 158,136,030원이고, 그 중 향후 치료비가 3,049,000원, 향후 보조구비용이 2,950,571원인 사실이 인정되고, 한편 이 사건 산재사고는 원고가 2006. 5. 9. 23:30경 부산 남구 소재 ○○부두 안에서 주차 후 다른 화물차들이 양쪽에 주차된 도로를 횡단하는 과정에서 생략 트레일러에 부딪쳐 생긴 것으로 사고의 경위, 피해자인 원고의 과실 정도(25%), 상해의 정도, 이 사건 산재사고 당시의 위자료 산정기준 관례 기타 제반 사정을 종합하면 정신적 손해에 대한 위자료는 10,000,000원으로 정함이 상당하다.
그렇다면 위 인정사실을 토대로 위 76,800,00원 중 향후 요양금여에 대응하는 것으로 공제되어야 할 향후 치료비와 보조구비용 명목으로 지급된 금액을 계산하면 2,740,442원[76,800,000원 × 향후 치료비와 보조구비용 5,999,571원 ÷ 전체 손해배상금 168,136,030원(재산적 손해 158,136,030원 + 정신적 손해 10,000,000원)]이 된다.
나) 공제 후 요양급여 잔존 여부
을 제10호증의 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 화해권고결정 확정 후 현재까지 피고에게 청구한 요양급여가 합계 2,336,670원인 사실을 인정할 수 있고 반증이 없는바, 위 금액은 원고가 선행민사소송을 통하여 연합회로부터 받은 향후 치료비와 보조구비용의 합계보다 적다(이 사건 처분 당시를 기준으로 하면 더 적음은 물론이다).
그렇다면 피고가 향후 요양급여에서 공제되어야 할 금액이 이 사건 처분의 사유로 든 위 19,380,420원이라고 본 것은 잘못이나, 위와 같이 원고가 선행민사소송을 통하여 연합회로부터 받은 향후 치료비와 보조구비용이 화해권고결정일 후 현재까지의 요양급여 대상 금액보다 더 많은 이상 이 사건 요양비청구를 거부한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
다) 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그러므로 원고의 이사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1