요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누65652,2심-대법원,2016두55032,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 5. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 1. 14.부터 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 ○○○○ 주식회사가 시공하는 이하생략 신축건설현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 거푸집 설치공으로 근무하였는데, 2014. 4. 24. 피고에게, "원고가 2014. 1. 25. 16:00경 이 사건 공사현장에서 대형 거푸집을 위로 올리는 작업을 수행하다가 양손에 임팩트 드라이버를 들고 좁은 발판을 이동하던 중 쓰레기에 걸려 넘어지면서 어깨와 허리를 발판에 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '요추5번-천추1번 추간판 탈출증, 요추5번-천추1번 요추부 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 입었다"고 주장하면서 이 사건 상병에 대한 요양신청을 하였다.
나. 피고는 2014. 5. 22. 원고에게, "2014. 1. 28. MRI상 요추5번-천추1번 추간판 탈출증 소견이 관찰되나 퇴행성 기존 질환으로 보이고, 원고가 이 사건 상병을 입게 된 경위가 불분명하고 달리 재해사실을 인정할 만한 객관적인 근거가 없다"는 이유로, 위 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 또는 자연적 진행경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정되어 업무상 재해에 해당함에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고는 2014. 1. 25. 이 사건 사고에 관하여 사업주 측에 보고하지 않았고, 당시 이 사건 사고를 목격한 동료 근로자도 없다.
(2) 원고는 2014. 1. 27. ○○○○병원에 내원하여 치료를 받았는데, 그 당시 작성된 외래진료기록에는, '아침부터 증상 시작됨. 일하고 나면 아프다'라고 기재되어 있다.
(3) 원고는 2014. 1. 28. MRI 검사결과 이 사건 상병을 진단받고, 2014. 2. 5. ○○○○병원에서 요추5번-천추1번 요추간 현미경하 디스크 제거술을 받았다.
(4) 동료 근로자인 소외1, 팀장 소외2, 현장소장 소외3는, '2014. 1. 25. 당시 원고가 작업을 하면서 다친 적이 없었고, 2014. 1. 27.경 원고로부터 허리가 아프다는 말을 듣고 치료를 받으라고 한 사실은 있다'는 취지로 진술하였다.
(5) 2014. 1. 25. 작업일보 및 출역일보에는 소외2 등 4명이 대형 거푸집을 인양하는 작업을 하였고, 작업시간은 0.5일인 것으로 기재되어 있다. 팀장 소외2 및 ○○○○ 현장소장 역시 2014. 1. 25.에는 오전에만 작업을 하고 오후에는 작업이 없었다고 진술하였다.
(6) 한편, 원고는 2014. 3. 4. 최초 요양급여신청 당시에는 재해일시를 2014. 1. 23. 10:00로 기재하여 신청하였다가, 2014. 4. 24. 이 사건 요양급여 신청을 하면서는 재해일시를 2014. 1. 25. 16:00로 주장하기 시작하였다.
(7) 의학적 소견
㈎ 원고 자문의
원고에 대하여 2014. 2. 5. 요추5번-천추1번 요추간 현미경하 디스크 제거술을 시행하였으며, 수술 후 통증관리 및 경과관찰을 요한다.
㈏ 피고 자문의
2014. 1. 28. MRI상 요추5번-천추1번간 퇴행성 추간판 변성증 동반한 우측 추간공으로의 추간판 탈출증 소견이 관찰되고, 이는 퇴행성 기존 질환으로 사료된다. 업무상 재해경위가 불분명하여 '요추의 염좌 및 긴장'은 업무상 재해로서 타당성이 부족하다.
㈐ 법원 감정의
1) 2014. 1. 28. MRI상 요추5번-천추1번간 부종, 출혈, 멍 기타 급성병변은 확인되지 않는다.
2) 외상의 경위가 명확하다는 전제하에, 원고의 이 사건 상병의 외상 관여도는 40~50%로 판단되고, 외상에 의한 것 보다는 퇴행성 변화가 원고의 상태에 높은 관여를 하였을 것으로 판단된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 10호증, 을 제1 내지 5, 8, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원 신경외과 의사 소외4에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 이 사건에 관하여 보건대, ① 원고는 2014. 1. 25. 대형 거푸집을 위로 올리는 작업을 수행하다가 좁은 발판을 이동하던 중 쓰레기에 걸려 넘어지면서 어깨와 허리를 발판에 부딪치는 사고가 있었다고 주장하나, 갑 제5 내지 8, 11호증의 각 기재 또는 영상만으로는 위와 같은 사고가 발생하였음을 인정하기에 부족한 점, ② 2014. 3. 4.자 최초 요양급여신청서와 2014. 4. 24.자 이 사건 요양급여신청서에 기재된 재해발생일이 상이하고, 이 사건 사고의 목격자가 전혀 없으며, 당시 현장에서 근무하던 동료근로자들은 원고가 작업 중 다친 사실이 없다고 진술하고 있고, 당시 출역일보 및 동료근로자 진술에 의하면 원고가 주장하는 재해일시에 작업을 한 사실이 인정되지 않는 등 재해 발생 경위가 불분명한 점, ③ 이 사건 상병 부위에 외력에 의한 급성 손상 소견이 관찰되지 않는 점, ④ 이 법원의 감정의는 외상의 경위가 명확하다는 전제하에 이 사건 상병의 외상 관여도가 일부 인정된다는 취지의 의학적 소견을 밝혔으나, 앞서 본 바와 같이 원고가 주장하는 재해 발생 경위가 불분명한 이 사건에서 위와 같은 감정의의 소견을 그대로 받아들이기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병이 업무로 인해 비로소 발병하였다거나 기존 질병이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격히 악화되었다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다는 원고의 주장은 이유 없고, 이와 결론을 같이 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1