추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 2. 3. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2020. 8. 13. 공사현장에서 작업을 하던 중 바닥에 추락하는 사고(이하 '이사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 요골 원위부 분쇄 골절, 좌측 척골 경상돌기 골절, 좌측 골반 타박상'을 진단 받아 피고로부터 승인받고 요양하였다.
나. 원고는 요양 중이던 2021. 1. 22. '좌측 견관절 회전근개 부분파열'(이하 '이 사건상병'이라 한다)을 진단 받고 피고에 추가상병을 신청하였으나, 피고는 2021. 2. 3. 이 사건 상병이 퇴행성 병변으로 확인된다는 자문의 소견에 따라 원고의 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 재심사를 청구하였으나 2021. 12. 22. 기각 결정이 내려졌다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고가 있기 전 상병 부위에 아무런 질병이나 사고 이력이 없었고 사고 당시 넘어질 때 팔을 뻗어 바닥을 짚으면서 어깨에 무리가 가 이 사건 상병이 발생하였다. 또한 원고의 지속적인 업무 부담이 기존 질병을 악화시켜 이 사건 상병의 발병의 원인이 되었을 수 있다. 그럼에도 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
(1) 갑 제1 내지 6호증, 을 제1 내지 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 다음 사실을 인정할 수 있다.
(가) 재해경위 및 요양내역
○ 재해경위
원고는 상세주소생략에 있는 ○○○신축공사현장에서 일용직으로 근무하던 2020. 8. 13. 14:00경 사다리를 타고 올라가 물이 새는 유리 창문에 실리콘 작업을 하다 넘어져 바닥으로 추락하였다.
○ 요양내역
원고는 '좌측 요골 원위부 분쇄 골절, 좌측 척골 경상돌기 골절, 좌측 골반 타박상'을 업무상 재해로 승인받아 2020. 8. 13.부터 2021. 12. 11.까지 요양하고{2020. 8. 14. 골절 정복술(요골,전완골) 시행함}, 제14급 제10호{국부에 신경증상이 남은 사람(좌측 손목관절)}의 장해등급을 받았다.
(나) 건강보험 수진 내역
- 2015. 10. 19. ~ 2015. 11. 16.(2일), '기타어깨병변'
- 2015. 12. 1.(1일), ○○한의원, '근근막통증후군, 어깨부분'
- 2016. 9. 1. ~ 2016. 12. 9.(4일), '어깨의 유착성 관절낭염', '어깨의 윤활낭염'
- 2016. 9. 1. ~ 2016. 11. 24.(3일), '근근막통증후군, 어깨부분'
- 2016. 9. 13. ~ 2016. 9. 17.(2일), '어깨의 유착성 관절낭염'
- 2016. 9. 22. ~ 2016. 10. 24. (18일, 입원14일), '어깨의 유착성 관절낭염'
- 2016. 10. 28. ~ 2016. 11. 11. (3일), '어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타및상세불명의 손상-관절의강직증, 어깨부분'
- 2017. 7. 17.(1일), '근근막통증후군, 어깨부분'
- 2019. 2. 28. ~ 2019. 10. 18.(6회), '근근막통증후군, 어깨부분', '근육 긴장, 아래팔'
- 2019. 3. 15. ~ 2019. 4. 3.(3회), '견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장-사지의 통증, 아래팔'
(다) 의학적 소견
○ 주치의 소견(2021. 1. 22.)
- 상병명 : 좌측 견관절 회전근개 부분파열
- 추가상병 사유 : 최초 수상시 어깨 통증 있었으나 환자가 괜찮아질 줄 알고 특별한 호소하지 않다가 이후 증상 지속되어 2021. 1. 18. 좌측 견관절 MRI 검사 후 상기 상병 인지됨.
- 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상 및 질병시 모두 회전근개 손상 가능한 것으로 되어있습니다.
- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 인과관계 있을 것으로 보이며, 보존적 치료에 반응 없을시 수술 고려
○ 피고 자문의 소견
- 자문의(정형외과) : 누락 또는 파생상병 아님, 진료기록과 영상자료 검토 상 좌측 견갑하건 관절면 측에 퇴행성 부분파열 소견 있으며 재해와 무관함. 추가상병 불승인 타당함.
- 자문의(정형외과) : 영상자료상 좌측 견관절 회전근개 부분파열 소견이 인지되나 급성 파열 소견이 확인되지 않음.
○ 산업재해보상보험심사위원회 소견
제출된 영상자료 소견 상 좌측 견관절 회전근개의 부분파열 소견이 관찰되긴 하나, 연령 증가에 따른 만성적인 퇴행성 변성 변화에 의한 파열 양상으로 외상에 의한 급성파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않으므로 업무상 재해와 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단된다.
(라) 감정의 소견
- 회전근개 파열의 경우는 외상으로도 퇴행성 질환으로도 발생할 수 있다. 대부분의 경우 퇴행성 질환으로 발생한다.
- 좌측 견관절 견갑하건의 부분 파열 소견은 인지된다. 극상건의 부분 파열 소견 인지되나 경미하다. 견갑하건 및 극상건 파열의 영상은 관절면 파열이며, 퇴행성 질환에 의한 파열의 대부분이 관절면 파열의 소견을 보인다. 파열은 퇴행성 및 외상성 상관 없이 고음영의 시그널을 보인다.
- 따라서 주위 골성 부종 및 연부조직의 부종이 있는 점으로 외상성 충격 여부를 판단하게 되는데 회전근개 부분 파열이 관절면 파열인 점, 골성 부종의 소견이 없는 점, 주위 연부조직 부종의 소견이 없는 점 그리고 환자의 나이를 고려할 시 기존 재해와는 관련이 없는 퇴행성 변성에 의한 파열로 판단된다.
(2) 위 인정사실에서 알 수 있는 다음 사정, 즉 원고는 이 사건 사고 당시 및 치료과정에서 어깨 부분의 통증을 호소하거나 검사·진단·치료 받은 사실이 없고, 이 사건 사고 발생 4개월이 지난 이후에야 어깨 통증을 호소하면서 이 사건 상병을 진단 받은 점, 원고의 건강보험 수진 내역을 보면 사고 이전부터 오랜 기간 퇴행성 질환인 '유착성 관절낭염'(이른바 오십견) 등으로 진료 받은 사실이 인정되고, 위 질환들과 이 사건상병 발병의 의학적 인과관계를 확인할 수 없는 점, 원고가 주장하는 건축공사 현장에서의 업무 내역이나 원고의 작업이 어깨 부위에 신체적 부담을 가하였음을 인정할 근거를 구체적으로 확인할 수 없는 점, 진료기록을 살핀 전문의들은 원고의 이 사건 상병을 연령 증가에 따른 만성적인 퇴행성 병변으로 판단하였고, 법원 감정의 역시 진료기록에 나타난 구체적인 자료를 근거로 외상과는 관련이 없는 퇴행성 병변이라는 소견을 밝힌 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고 때문에 발생하였음에도 최초 요양 승인 당시 누락되었다거나 원고의 업무로 인한 신체적 부담 때문에 발생하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
라. 따라서 이 사건 상병에 대한 원고의 추가상병신청을 승인하지 않은 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 한다.

판사 판사1