부당이득금징수결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2020. 12. 14. 원고에 대하여 한 부당이득금 71,245,080원의 징수결정을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○ ○○○○○에서 근무하다가 발생한 업무상 재해(이하 ‘이사건 사고’라 한다)로 ‘흉추 제11/12골절 탈골, 척수손상, 말총의손상, 뇌진탕, 복부좌상, 다발성 늑골골절(우측 4, 5, 6번), 무반사신경병증성방광, 적응장애, 강직성하반신마비, 달리분류되지않은신경성장’을 진단받았고, 2016. 2. 1.부터 2019. 5. 13.까지 피고로부터 위 각 상병에 대한 요양을 승인받았다.
나. 원고는 요양 중이던 2018. 5. 9. 피고에게 폐질상태 및 상병보상연금 청구서를 제출하였는데, 피고는 피고의 ○○병원 재활의학과 주치의 및 신경외과 자문의의 소견에 따라 2018. 5. 17. 원고에 대하여 중증요양상태등급 조정 제1급 결정 및 간병료 제3등급 결정(이하 ‘이 사건 결정’이라 한다)을 하였으며, 이후 원고에게 위 각 등급에 해당하는 상병보상연금 및 간병료를 지급하였다.
다. 피고는 원고가 상병보상연금 및 간병료를 부정수급하고 있다는 제보를 받아 조사를 실시하였고, 그 조사 결과 및 피고 자문의사회의의 재심의 결과에 따라 2020. 12. 14. 원고에 대하여 중증요양상태 1급을 취소하고, 아래 표 기재와 같이 중증요양상태등급 취소에 따른 상병보상연금과 휴업급여의 차액분 33,409,850원 및 2018. 4. 27.부터 지급한 간병료 37,835,230원 합계 71,245,080원(이하 ‘이 사건 부당이득금’이라 한다)을 부당이득으로 징수하는 결정(이하 위 각 처분 중 부당이득금 징수결정을 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
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[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
1) 처분사유의 부존재
이 사건 결정 당시 원고는 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 제65조 제1항 [별표 8] 제1항 가.목 8)에서 정한 ‘두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람’ 및 같은 시행령 제59조 제1항 [별표 7] ‘수시간병급여’ 중 ‘신경계통의기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람’에 각해당하였으므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 처분사유가 존재하지 아니하여 위법하다.
2) 재량권 일탈·남용
이 사건 결정은 피고의 판단 오류로 인한 것이고 원고가 이 사건 결정을 받기 위해 적극적으로 피고를 기망하거나 사실을 은폐한 적이 없는바, 원고에게 보험급여수급에 관한 고의 또는 중과실이 인정되지 않는 점, 원고가 이 사건 부당이득금을 생활비로 사용하였고, 원고의 노동능력 상실을 고려할 때 이를 쉽게 원상회복하기 어려운 점, 이 사건 처분으로 달성하고자 하는 공익이 원고가 입는 불이익을 정당화할 만큼 강하다고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분은 신뢰보호원칙이나 비례원칙에 반하여 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 이 사건 결정 당시의 결정내역
가) 중증요양상태 등급 : 조정 제1급
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나) 주치의 및 자문의 소견
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2) 피고의 부정수급예방부 조사보고서의 주요 내용
가) 진료기록 분석 결과
(1) 진료기록 분석 : 2016. 1. 9. 사고로 ‘흉추제11/12골절 탈구, 척수손상, 말총의손상 등’의 상병 승인 하에 약 4년 6개월간 요양 중으로, 2016. 1. 13. 흉추10-요추1번간 후방고정술 시행하였고, 재해당일 양하지 불완전마비(고관절＆슬관절GII)였으나 이후 근력 회복하여 2016. 5. 10. 워커보행 가능, 2016. 7. 12. 최소 도움으로 1회 보행가능거리(쉬지 않고) 150m까지, 10m 보행검사는 30초까지 회복, 2017. 12. 12. 버그균형검사 34/56점, 2019. 1. 10. 수정바델지수 77점으로 개인위생 독립적 가능 등 확인. 자동차 보유 중이고 2019. 12. 5. 도로교통법위반(속도위반) 내역 확인됨
(2) 의학적 자문
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나) 간병인 김○○ 조사(2020. 8. 19.)
- 원고와 동네에서 자연스럽게 알게 된 지인으로, 간병료로 매월 50만 원을 계좌이체로 받고 있고, 원고가 병원 통원 시 휠체어를 끌어주거나 소변을 볼 때 뒤에서 부축해주는 정도의 간병을 하고 있으며, 식사를 별도로 챙겨주거나 하지는 않는다.
- 원고는 현재 피고 ○○병원에서 하지 재활훈련을 받고 담당 물리치료사와 상담 및 상태 확인 등을 하고 있으며, 한 달에 한번 약을 처방받고, 두 달에 한번은 ○○○○병원에서 정신과 약을 처방받고 있다.
- 병원에 갈 때 원고가 직접 자가용을 운전하여 간병인을 데리러 오고 있으나, 보행 시 한쪽 다리를 저는 등 정상보행은 힘든 것으로 안다.
다) 재해자 조사 및 상태 확인(2020. 8. 19.)
- 현재 원고가 거주하고 있는 상세주소생략 내 주차장에서 원고 소유의 차량 E300에서 원고가 운전하여 주차 후 내려서 걸어가는 모습을 목격하고 촬영한 후 원고 자택에서 문답을 실시하였고, 자택 내에서 워커를 이용하여 보행하는 것을 확인
- 원고와의 문답 내용
- 원고는 이 사건 결정 당시 발목을 움직일 수 있으며 운전도 가능함을 피고 ○○병원 원무과에 말하였으나 운동을 자제하라는 조언을 들었고, 자신이 생각해도 중증요양상태 1급은 과한 것이 아닌가 하는 생각이 들었다.
- 다리를 아직 저는 상태이므로 휠체어를 이용할 때가 있고, 휠체어에 타고 내릴 때 간병이 가장 필요하고 현재도 다리 재활치료를 받고 있지만 근육이 생기지 않고 관절염 진단을 받아서 보행 및 이동 시 조심하고 있다.
- 2019. 12. 5. 도로교통법위반(속도위반) 당시 원고가 운전한 것이고, 피고 ○○병원 통원 시 원고가 직접 자가용을 운전해서 간병인과 동행하였다.
- 2016. 1. 9. 재해 당시보다 상병상태가 많이 좋아진 것은 맞고, 워커 보행은 2016년 6~7월부터 가능했으나 약 10~20분 정도 오래 걸으면 많이 힘들기는 하다.
- 과거 거주지인 엘리베이터 없는 3층 연립주택에서는 계단 손잡이를 붙잡고 오르내리며 생활하였고, 비뇨기과 재료대는 매일 사용하는 것은 아니고 가끔씩 사용하고 있으며 마지막 신청은 2020. 5.경이다.
- 제보내용에 대해서는, 최근 정신과 진료를 위해 원고가 운전하여 누나와 함께 서울을 다녀온 적이 있으며, 보행이 가능한 점은 인정하나 간병인을 허위로 기재한 적이 없고 간병이 필요한 부분이 있다.
3) 2020년 제3차 보험조사자문위원회 심의 결과(2020. 9. 25.)
- 이 사건 결정은 진료기록분석 및 원고의 일상생활동작 확인 결과에 비추어 하자 있는 결정이므로, 이를 직권취소하고 그에 따른 부당이득 원액을 징수함이 타당함.
4) 이 법원 감정의(○○병원 재활의학과 전문의)의 진료기록감정촉탁 결과의 요지

 
 
 
- 제출된 기록상 2016년 5월 이후로 평지에서 워커를 이용한 기능적 보행이 가능하고 보행거리 증가 및 시간적 단축 등 호전이 있었고, 2017년 2월 간호기록상 병동에서 보행 운동하는 모습이 관찰되었다는 기록이 확인된다. 2017. 12. 12. 평가한 버그균형척도상 독립적 일어서기, 5~10초간 한발서기가 가능하고, 관리·감독 하에 도구 없이 계단식 발판을 4걸음 완벽하게 할 수 있다는 기록이 확인된다. 이는 이 사건 결정이 있었던 2018. 4.경 및 2018. 5.경에 일어서기 및 어느 정도의 보행이 가능한 정도로 판단된다.
- 일상생활동작의 독립적 수행 여부를 판단하는 수정바델지수 검사상 원고는 77점(2019. 1. 10.)으로 평가되었다. 이는 일상생활동작 대부분 정상 수행이 가능하나 완벽하게 수행하지 못하는 경증의 일상생활동작 수행 장애에 해당한다. 본 감정인의 평가상 도움이 필요한 부분은 계단 오르기, 목욕하기 수행 시 수행 전/후 최소한의 도움 등으로 익숙한 환경에서 독립적인 일상생활동작 수행 시 개호의 필요성은 없을 것으로 판단되며, 이는 간병 3등급 기준인 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 미달하는 것으로 사료된다. 또한 원고는 신경계통 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람(장해등급 제1급) 혹은 수시로 간병을 받아야 하는 사람(장해등급 제2급)의 기준에는 미달하는 것으로 판단된다.
- 원고에 대한 2018. 4. 19. 평가에서 1회 보행가능거리 최대 50m, 10미터 보행시간 37초로 2017년 평가(최대 보행거리 150m, 10미터 보행시간 평균 26.33초)에 비하여 보행능력의 저하 소견이 관찰되나, 이것이 고의로 기망하는 방법을 사용하였는지는 판단하기 어렵다. 원고의 경우 사고 발생일인 2016. 1. 9.부터 상당기간 지속적인 치료 평가 및 수행, 기능 회복이 관찰되며, 이러한 경과는 의료진을 기망하는 행위를 한 것으로 사료되지 않는다.
- 부정수급조사 시 진료기록 분석에 따른 피고 자문의 및 자문의사회의의 의학적 소견에 동의한다.

 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 처분사유 부존재 주장에 관한 판단
앞서 인정한 사실에 의하면, 원고는 2018. 5.경 무렵 일어서기 및 어느 정도의 보행이 가능하였고, 일상생활동작 대부분의 정상적인 수행이 가능한 경증의 수행 장애상태로서 독립적인 일상생활동작 수행 시 간병이 필요하지 않은 상태였다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 결정 당시 원고가 산재보험법 시행령 제65조 제1항 [별표 8] 제1항 가.목 8)의 ‘두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람’이나 같은 시행령 제 제59조 제1항 [별표 7] ‘수시간병급여’ 중 ‘신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람’에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이와 다른 전제에서 이 사건 처분의 처분사유가 존재하지 않는다는 원고의 이 부분 주장은 이유없다.
2) 재량권 일탈·남용 주장에 관한 판단
가) 관련 법리
산재보험법 제84조 제1항 제3호의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합해 보면, 위 법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 때에는 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 처분으로 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 할 공익상 필요와 그로 말미암아 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교·교량한 후, 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 한다.
나아가 산재보상법상 각종 보험급여 등의 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분과 처분에 터 잡아 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분이 적법한지를 판단하는 경우 비교·교량할 각 사정이 동일하다고는 할 수 없으므로, 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분이 적법하다고 하여 그에 터 잡은 징수처분도 반드시 적법하다고 판단해야 하는 것은 아니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결 등 참조).
나) 구체적 판단
앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여의 착오 지급을 이유로 원고에 대하여 피고가 이미 지급한 보험급여를 부당이득금으로 징수하는 이 사건 처분으로 얻게 될 공익상의 필요가 원고가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해등 불이익을 정당화할만큼 강한 경우에 해당한다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하고, 이를 지적하는 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
(1) 원고의 보행능력이 이 사건 사고 이후부터 점진적으로 호전되는 추세에 있었던 점, 원고 스스로 조사과정에서 ‘본인이 생각해도 중증요양상태 1급은 과한 것같다’고 진술한 점 등을 고려하면, 이 사건 결정 무렵 원고의 보행능력이나 일상생활동작 수행능력이 저하된 것이 다소 자연스럽지 않고, 원고의 보상심리가 일부 개입된 결과가 아닌가 하는 의심이 들기도 한다.
그러나 ① 이 사건 사고 후 약 1개월이 경과한 무렵부터 이 사건 결정 당시까지 원고를 지속적으로 진료하면서 관찰·평가한 피고의 ○○병원 재활의학과 주치의가 2018. 4. 27. 원고가 양 하지마비(하지근력 1~2단계) 상태로서 휠체어로 이동하고있고, 상기 증상은 영구적일 것이라고 판단하였고, 2018. 5. 17. 피고의 신경외과 자문의도 ‘양측하지의 완전마비에 가까운 부전마비 상태를 확인함’이라는 소견을 밝힌 점, ② 이 법원 감정의가 이 사건 결정 무렵의 원고의 보행능력 저하가 원고가 의료진을 기망한 것으로 보이지 않는다는 소견을 제시한 점, ③ 불완전 하지마비의 경우 증상이 호전되다가도 내·외과적 요인이나 정신적 요인으로 인하여 다시 악화될 가능성을 배제할 수 없는 점, ④ 설령 이 사건 결정이 피고의 잘못된 판단이나 착오에 기한 것이라고 하더라도 이는 피고의 내부 사정 또는 업무상 과실에 기한 것에 불과한 점 등에 비추어 보면, 위에서 본 일부 사정들만으로 원고에게 이 사건 결정 및 그로 인한 보험급여 부당수급에 관하여 고의나 중과실의 귀책사유가 있다고 보기 어렵다.
(2) 원고는 조사과정에서 ‘이 사건 결정 당시 보행이 일부 가능하였으나 여전히 간병이 필요한 부분이 있다’는 취지로 일관되게 진술하였는바, 산재보험법령 관련지식이 부족한 원고로서는 자신이 적어도 수시 간병급여의 지급대상에 해당한다고 생각하였을 가능성을 배제하기 어렵다. 또한 원고가 실제 간병을 받지 않고도 허위로 간병인을 등록하는 등의 방법으로 간병료를 개인적으로 유용하였다고 볼 만한 사정도 찾기 어렵다.
(3) 원고는 이 사건 사고에 따른 신체장해로 인하여 노동능력을 상당부분 상실하였을 것으로 예상되는바, 이 사건 부당이득금을 포함한 보험급여를 대부분 생활비로 충당하였을 것으로 보인다. 따라서 피고가 이 사건 부당이득금을 원고에게 매월 지급되는 휴업급여의 10% 상당액을 차감 지급하는 방식으로 충당하고 있는 점을 고려하더라도, 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입는 불이익이 경미하다고 단정하기 어렵다.
(4) 앞서 본 바와 같이 이 사건 결정 과정에서 원고의 고의 또는 중과실을 인정하기 어렵고, 피고의 착오나 업무상 과실이 상당 부분 개입되어 있다고 보는 이상, 이 사건 처분에는 잘못 지급된 보험급여액을 부당이득금으로 징수함으로써 형성되는 재정상 이익 이외에 특별한 공익상 필요가 있다고 보기 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사