추가상병불승인처분취소등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2007. 12. 27. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분 중 우측 지연성 척골 신경마비에 관한 부분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 ○○○○ 소속 건물관리원으로 근무하던 중, 2007. 5. 4. 08:25경 공장문이 원고의 우측 어깨부위로 떨어지면서 그 아래에 깔리는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '우측 상완골 대결절 골절, 우측 회전근개 파열'의 상병(이하 '최초상병'이라 한다)을 입고, 2007. 5. 22. 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 위 상병에 대한 치료 중 '우측 견관절 유착성 관절낭염, 우측 지연성 척골 신경마비'의 진단을 받고, 2007. 12. 14. 피고에게 추가상병승인을 신청하였으나, 피고는 2007. 12. 27. "우측 견관절 유착성 관절낭염은 최초상병에 의한 합병증이며, 우측 지연성 척골 신경마비는 이 사건 재해와 인과관계가 없다."는 취지의 의학적 소견을 근거로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 위 상병 중 '우측 지연성 척골 신경마비'를 '이 사건 추가상병'이라 하고, 이에 대한 추가상병불승인처분을 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이에 불복하여 피고에 대한 심사청구를 거쳐 산업재해보상보험심사위원회에 재심사를 청구하였는데, 위 위원회는 2008. 7. 16. "우측 견관절 유착성 관절낭염은 업무상 질병으로 봄이 타당하므로 이에 대한 추가상병불승인처분을 취소하고, 이 사건 추가상병에 대한 불승인처분은 유지한다."는 취지의 재심사결정을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실 및 갑 제3, 4, 5호증, 을 제1호증의 1, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이후 15일만에 우측 팔과 어깨부위에 심한 통증과 마비증세가 나타나 정밀검사를 받은 결과 이 사건 추가상병의 진단을 받았으며, 기존질환을 앓은 전력도 없었으므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 추가상병의 진단경위 등
(가) 원고는 이 사건 재해로 인한 최초상병으로 재해 당일인 2007. 5. 4.부터 2008. 1. 30.까지 1차 요양을 받은 다음, 2008. 4. 11. 관절경하 견봉하 감압술과 회전근개 봉합술을 시술받고 2008. 6. 4. 재요양을 신청하여 2009. 1. 8.까지 요양기간이 연장되었다.
(나) 원고는 최초상병에 대한 치료를 받던 도중, 2007. 12. 12. 이 사건 추가상병을 진단받았는바, 진단일 이전에 신경 이상 등으로 치료를 받은 전력은 없다.
(다) 한편, 원고는 이 사건 재해로 인하여 요양급여 8,927,250원, 휴업급여 12,358,640원, 장해등급 제12급 제7호에 해당하는 장해급여 7,227,680원 등 합계 28,513,570원의 보험급여를 수령하였다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의(○○병원)
1) 추가상병승인신청서상 진료소견 재해발생시 어깨 및 우측 팔의 충격으로 이 사건 추가상병이 발병한 것으로 판단됨.
2) 2008. 12. 22.자 소견 : 이 사건 추가상병으로 우측 주관절 동통과 근력약화, 근위축이 있고, 근전도 신경전도상 척골신경마비가 확인되어 수술을 요함.
(나) 피고 울산지사 자문의
1) 자문의 1 : 첨부된 자료를 검토한 결과, 원고의 추가상병 신청은 의학적으로 비합리적인 것으로 평가됨.
2) 자문의 2 : 이 사건 추가상병은 재해경위와 무관한 상병으로 기존질환 혹은 퇴행성 질환으로 사료됨.
3) 자문의 3 : 이 사건 추가상병은 주관절부에서의 이상에 의한 소견이므로, 최초상병 요인과 인과관계가 없는 듯함.
(다) 피고 본부 자문의
1) 자문의 1 : 이 사건 추가상병은 재해경위와 최초상병과는 의학적 인과관계가 없는 것으로 판단됨.
2) 자문의 2 : 이 사건 추가상병은 최초 수상 당시 이를 유발할만한 특기사항이 없고, 근전도에서도 최초상병과의 발생학적 연관성이 없는 자연발생적 기존질환으로 사료되는 '큐비탈-터널 증후군'으로 나타나는바, 불승인함이 타당함.
(라) 법원 신체감정의(○○○○○ ○○○병원 정형외과)
- 이 사건 추가상병은 외상 후 15일만에 발생 불가능함.
- 2007. 11. 1. ○○병원에서 시행한 근전도검사와 2009. 7. 22. ○○○병원에서 시행한 근전도검사에서 우측 척골신경증이 인지되며, 발생부위는 주관절임. 이 사건 추가상병은 견관절 부상과 무관하게 주관절에서 발생되었으며, 증상으로 판단할 때 기왕증으로 사료됨.
- 상지를 많이 사용하는 육체노동자에게서 중년 이후 흔히 이 사건 추가상병의 증상이 보이며, 선천성 또는 외상으로 인하여 주관절 변형이 있는 경우에도 발생함.
[인정근거] 갑 제1, 6, 7,호증, 을 제1호증의 2, 을 제3호증의 1 내지 5, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
(라) 판단
(1) 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 최초상병을 입게 된 업무상 재해나 최초상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 재해나 최초상병과 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발병하였다는 점에 부합하는 증거로는 원고 주치의의 소견이 있으나, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 사건 추가상병이 퇴행성 질환이라는데 피고측 자문의와 법원 신체감정의의 의학적 소견이 일치하고 있는 점, 특히 법원 신체감정의는 "이 사건 추가상병은 외상성 질환이 아니며, 상지를 많이 사용하는 육체노동자의 경우 연령증가에 따라 흔히 발생할 수 있는 질환이다."는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점, 최초상병과 이 사건 추가상병의 발생부위가 전혀 다른 점, 이 사건 추가상병 진단 당시 원고의 나이가 만 58세로서 퇴행성 변화가 올 수 있는 연령대인 점 및 그 밖에 이 사건 추가상병의 진단경위 등에 비추어 보면, 원고 주치의의 소견만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발병하였다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 추가상병승인 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2