요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2014. 3. 31. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 10. 10. 주식회사 ○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 아웃소싱으로 근무하다가 2013. 11. 21. 정직원으로 입사하여 근무하고 아래의 사건 발생 후 2014년경 퇴직하였다.
나. 원고는 2014. 3. 18. 피고에게 「작업 도중 미끄러지면서 어깨를 부딪쳐(이하 '이 사건 사고'라 한다) '우측견관절 상방관절순 파열'(이하 '신청상이'라 한다)의 상해를 입고, 수술을 하였다」는 이유로 요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 2014. 3. 31. 원고에 대하여 「제출된 자기공명영상검사 및 관절경 사진에서 외상성 소견은 확인되지 않으며, 퇴행성 변화에 의한 것으로 판단되어 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다」는 취지로 요양급여 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 2014. 4. 29. 심사청구를 하였으나, 2014. 7. 4. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
원고는 과거 어깨 부위에 관한 치료받은 전력이 없었고, 이 사건 사고로 인하여 업무 수행 중 외상성 파열에 해당하는 신청상이를 입었으며, 가사 신청상이가 퇴행성 병변이라고 하더라도 업무 수행으로 인한 사고로 인하여 기존질병의 증상이 발현되고 급격하게 악화되었다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 이 사건 처분의 적법성 판단
가. 인정사실
다음의 사실은 갑 제2, 3, 5 내지 13호증(가지번호 포함), 을 제4 내지 8호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 각 감정결과(2015. 2. 13.자, 2015. 6. 22.자, 2016. 7. 4.자), 이 법원의 ○○○○○정형외과에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○병원에 대한 각 사실조회결과(2014. 10. 22.자, 2015. 10. 5.자)에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정할 수 있다.
(1) 이 사건 사고의 경위
소외 회사는 2014. 1. 2. 화재가 발생하였고 그 후 화재복구 작업으로 내부 시설을 새로 설치하는 등의 업무를 진행하고 있었으며, 원고는 2014. 2. 19. 신규라인을 설치하는 과정에 지원을 나가서, 사업장 성형실에서 성형기의 뚜껑을 들고 성형기 안에 있는 롤러를 걸레로 닦는 작업을 하고 있었다. 당시 성형기 뚜껑에는 기름이 분사되어 있어 미끄러웠고, 성형기 뚜껑은 무거웠다. 원고가 2014. 2. 19. 15:00경 위와 같이 성형기를 청소하는 과정에서 성형기의 뚜껑을 놓치면서 뚜껑이 우측 손목 위로 떨어져 부딪쳤고 위 우측 손목이 뚜껑 밑에 끼인 상태에서 이를 빼기 위하여 몸을 피하려다가 우측 어깨가 뒤틀렸다.
(2) 원고의 치료 과정
① 원고는 우측 어깨 등의 통증을 호소하였고, 2014. 2. 19. 소외 회사의 직원과 함께 ○○○○○정형외과의원에 가서 진료를 받고 귀가한 후, 2014. 2. 20., 2014. 2. 24. 위 병원에 가서 각 물리치료를 받았다. ○○○○○정형외과에 대한 사실조회결 과, 『우측 손목 관절과 우측 견관절 통증 호소함, 통증을 호소하였으나, 외부 상처는 없었음, 원고 진술에 의해 부딪친 후 증상을 호소하여 급성 소견이라 판단됨, 약물치료 및 물리치료 시행함』이라고 회신하고 있다.
② 원고는 그 후 2014. 2. 26. ○○○병원에서 우측어깨의 계속된 통증을 이유로 진료를 받았고, 2014. 3. 4. 위 병원에서 MRI 촬영한 결과, 신청상이로 판명되어, 2014. 3. 6. 위 병원에서 우측 견과절 수술(관절경하 상방관절순 봉합술)을 받았다. ○○○병원에 대한 사실조회결과, 『신청상이는 어깨 관절의 관절와의 상부, 이두건이 부착하는 부분에서의 관절와순의 파열소견이고, 진료 당시 원고의 어깨 부분에 관하여, 관절내 손상으로 혈종, 부종, 골좌상, 삼출액 증가 등의 급성 소견은 육안상 관찰이 힘들고, MRI상 견관절 외측부에 부종 소견이 관찰되고, 관절와순 손상이 관찰되었다. 7일 동안이면 급성 소견이 소실될 수 있는데, 급성소견이 소실되는 기간은 병변의 위치, 정도, 치료 정도에 따라 다양하다, 외상 전에 특이 소견이 없었고 상부관절와순이 다치기 쉬운 손상 기전, MRI상에서 병변이 확인되어 급성으로 판단하였다, 관절경 영상에서 어깨관절의 관절과의 상부, 이두건이 부착하는 부분에서의 파열소견이 명확하게 구분되어 있어 type Ⅲ로 판단하였다, 상부관절와순이 다치기 쉬운 손상기전이라는 것은 통계에 의하여 결정한다, 급성인지 여부는 MRI 소견상으로 정확하게 급성소견을 판단하기에 정확한 이론적 근거에 의한 것은 없으므로 관절경 영상으로 판단하는 것이 정확하다』고 회신하고 있다.
(3) 원고의 과거 치료전력
원고는 이 사건 이전에 2006. 8. 22.부터 2006. 8. 24.까지 담음견비통으로, 2008. 12. 15. 어깨부분에 대한 상세불명의 근육염으로, 2009. 2. 19. 어깨 부분에 대한 거짓육종성 섬유종증으로 각 진료를 받았다.
(4) ○○○○협회장에 대한 감정결과
『신청상이는 일반적으로 압박력이나 굴곡력 혹은 반복적인 비틀림 동작에 의해 발생할 수 있다. 비틀림의 동작 외상이 아주 강력하고 충격의 강도가 높았다고 발생가능하다. MRI 등의 진료기록에 의하면, 원고의 어깨 부분의 상병은 SLAP lesion(상부 관절와순 전후 병변)이다. 원고의 과거 치료전력만으로는 어깨 좌우를 구분할 수 없고, 그 당시의 어깨 상태 및 통증 발생 원인을 알 수 없어 우측 어깨의 기왕력을 정확히 판단할 수 없다. 수술기록지에 의하면, SLAP type Ⅲ로 기재되어 있는데, 동봉된 관절경 사진만으로는 정확한 type를 판단할 수 없으나, 통상적으로 type Ⅱ는 기본적으로 퇴행성 변화에 의한 병변을, type Ⅲ은 외상과 관련이 있다고 알려져 있다. 하지만 원고의 경우 MRI와 관절경 사진상 혈종, 부종, 골좌상, 삼출액 증가 등의 외상에 의한 급성 소견이 뚜렷하지는 않습니다만, 외상의 정도에 따라 뚜렷하지 않는 경우도 많다. 수술 기록지상 type m는 외상에 의한 병변 발생을 예측할 수 있다. 급성 소견의 여부는 수술 기록지 상으로는 인정할 수 있고, 기록지에 의해서는 이번 사고로 인한 것으로 평가가 가능하다. 관절경 사진만으로는 type 구분이 부정확하다』
나. 판단
우선, 이 사건 사고로 신청상이가 발생하였다는 점에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 사고가 발생하여 원고의 어깨에 상당한 충격을 가한 것으로 보이고, 그 후 원고는 어깨의 통증으로 인하여 소외 회사의 직원과 함께 ○○○○○정형외과에 가서 우측 손목과 어깨에 관한 진료를 받고 계속하여 어깨 부위에 관한 물리치료를 받았으나 통증이 나아지지 않자, 다시 ○○○병원에 가서 MRI를 촬영한 결과 신청상이로 진단받아 우측 견관절 부분에 관한 수술을 진행하였으며, 수술과정에서 신청상이는 급성소견으로 판명되었다. 그 외에 원고의 기왕치료 전력만으로는 원고가 우측 어깨에 관하여 치료받은 것인지, 그 당시의 치료가 신청상이와 관련되어 있는 것인지 알 수 없고 또한 신청상이가 퇴행성 병변에 해당한다고 볼 만한 자료도 없다. 따라서 원고는 업무상 재해에 해당하는 이 사건 사고로 인하여 신청상이가 발생하였다고 봄이 상당하다. 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1