산재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 12. 3. 원고에게 한 요양급여불승인처분 중 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열에 대한 부분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 2021. 3. 26.부터 2021. 4. 3.까지 ○○○○○○○○○개발의 ○○○○○○○○○정비사업 현장(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 일용직으로 골조공사 형틀목공 업무를 수행하였다.
나. 원고는 "2021. 4. 2. 11:00경 이 사건 사업장에서 1.2m 높이의 작업용 발판을 내려오다가 추락하면서 유로폼 벽체에 좌측 무릎이 부딪치고 바닥에 나뒹구는 재해(이하'이 사건 사고'라 한다)로 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 신경뿌리병증을 동반한 요추간판장애(L-5), 요추부 염좌'(그 중 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열' 부분을 이하 '이 사건 상병'이라 한다)가 발병하였다."고 주장하면서 2021. 10. 14. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2021. 12. 3. 원고에게 다음과 같은 사유로 이 사건 사고와이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양급여 신청을 불승인하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

 
 
 
■ 결정내용: 불승인
■ 결정사유
○ 신청인 주장
- 고객님께서는 2021. 4. 2.(금) 11:00경 작업 현장에서 업무 수행 중 높이 조정 발판(우마, 약1.2m 높이)을 내려오다가 발판 4개의 다리 중 1개가 안으로 줄어 길이가 짧아지는 바람에 몸의중심을 잃고 추락하면서 유로폼 벽체에 좌측 무릎이 부딪치면서 그대로 바닥에 나뒹구는 재해로신청 상병이 발생하였기에 업무상 재해에 해당한다고 주장함
○ 구체적 사실관계
- 고객님은 2021. 4. 2.(금) 11시경 재해를 입고, 오후에는 본인 재량으로 강도가 많이 낮은 업무로 전환하였으며, 2021. 4. 3.(토) 정상 출근 하였으나 당일 우천으로 오전 10시 30분까지만 근무하였고, 2021. 4. 4.(일) ○○○○ 총무에게 사고사실을 처음 보고하였으며, 2021. 4. 5.(월) 결근 후 2021. 4. 6.(화) 직접 ○○○○(형틀 팀장)을 찾아가 재해사실을 보고한 것으로 확인되었음
- 고객님의 2021. 4. 3. ○○○○병원 응급실 초진기록에 의하면, "보름 전부터 좌측 무릎 통증,두 달 전부터 무거운 것 들고 계단 오르락 내리락 한다."는 내용이며, 2021. 4. 5. ○○정형외과의원 초진기록에는 "좌측 슬부 동통, 발병일; 1-2주일전, 외상(-), 최근 한 달 반 정도 건설현장근무, 7-9㎞ 정도 걸으신다."는 내용임
○ 공단 자문의사의 의학적 소견
- 고객님의 신청 상병과 의학적 인과관계 타당성 여부에 대하여 자문의사에게 의학적 소견을 요청한 결과, "① 좌측 슬관절 MRI 상퇴행성 관절염과 함께 내측 반월상 연골판 파열도 퇴행성 파열소견 보이고 있고의무기록에도 수 상일 이전부터 통증이 있어 왔던 바 재해와 관련이 없을 것임.② 영상자료에서 요추 4-5간 추간판 탈출 및 이동 소견 확인, 요추부 염좌 의무기록 확인되나,재해와의 인과관계 불분명함."이라는 소견임

 
 
 
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 당시 동료인 ○○○○이 부축하여 주었고 이후 진통제를 먹고 쉬다가 일찍 퇴근하고, 다음날인 2021. 4. 3. ○○○○병원에서 진료를 받으면서 '이 사건사고로 왼쪽 무릎을 찍히게 되어 그때부터 왼쪽 무릎이 아프다.'는 말을 하였고 경과를지켜보자는 의사의 말을 듣고 귀가한 점, 2021. 4. 5. ○○정형외과의원에서 '무릎 관절내측 반달연골 손상(좌측), 좌측 일차성 무릎관절증' 진단을 받은 점, 이후에도 통증이지속되자 원고는 2021. 5. 14. ○○○○○○병원에서 왼쪽 반월상 연골판 부분절제 수술을 받고 치료를 받은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여발병하거나 급격하게 악화된 경우에 해당하므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 할 것인바, 이와 다른 전제에서 피고가 원고에 대하여 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) ○○○○병원 응급실초진기록지(2021. 4. 3.자)

 
 
 
○ 주상병: [M2556] pain in joint, knee joint
○ 주호소(C.C.): 좌측 무릎 통증
○ 현병력(P.L.): 보름 전부터 좌측 무릎 통증, 두 달 전부터 무거운 것 들고 오르락내리락한다.trauma Hx.(-)
○ 통증(pain): 유(NRS 3점), 부위(Lt. knee), 빈도(지속적), 양상(쑤시는듯한), 기간(1분)
○ 과거력: 특이사항 없음

 
 
 
2) ○○정형외과의원 의무기록(2021. 4. 5.자)

 
 
 
○ 좌측 슬부 동통
○ 발병일: 1~2주일전
○ 외상(-)
○ overuse(+) 최근 한달반 정도 건설현장 근무, 7-9㎞ 걸으신다.
○ float(+) mild
○ RPT(+)
○ Crepitus(+)
○ X-ray: Lt Knee marginal osteophytes(+)

 
 
 
3) ○○정형외과의원 진단서(2021. 4. 7.자)

 
 
 
○ 병명(임상적 추정)
- 무릎 관절 내측 반달연골 손상(좌측)
- 좌측 일차성 무릎관절증
○ 진단일: 2021. 4. 5.

 
 
 
4) ○○병원 진단서(2021. 4. 7.자)

 
 
 
○ 병명(임상적 추정)
- 좌측 슬관절 퇴행성 관절염
○ 초진 연월일: 2021. 4. 6.

 
 
 
5) 건강보험 수진내역

 
 
 
○ 2013. 1. 30. S800 무릎의 타박상, M5456 요통, 요추부
○ 2014. 1. ~ 2014. 2. L0311 다리의연조직염(11회)
○ 2015. 2. 7. M179 상세불명의무릎관절증
○ 2015. 2. 9. M2556 관절통, 아래다리
○ 2017. 1. 10. M5457 요통, 요천부
○ 2017. 8. 29. S3350 요추의염좌및긴장
○ 2021. 4. 3. M2556 관절통, 아래다리 M5456 요통, 요추부
○ 2021. 4. 5.(이 사건 사고 이후) M2381 무릎의기타내부장애, 내측반달연골 M171 기타원발성무릎관절증

 
 
 
6) 원고 주치의(2021. 8. 26.자 요양급여신청 소견서)의 의학적 소견

 
 
 
○ 재해 후 최초 진료개시: 2021. 4. 2. 타 의료기관
○ 본원에 최초 도착일시: 2021. 5. 14.
○ 재해로 인한 최초 증상(환자가 진술하는 대로): 2021. 4. 2. 최초 발생, 왼쪽 무릎에 통증이 심하였다고 함(환자 본인 진술)
○ 현재 환자가 호소하는 증상(환자의 표현대로): 무릎하고 허리에 통증이 있다(환자 본인 진술)
○ 상병상태에 대한 종합소견: 좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열로 수술한 환자로 지속적인 통증을 호소함
○ 상병명
- 좌측 슬부 내측 반월상 연골판 파열
- 신경뿌리병증을 동반한 요추간판장애
- 요추부 염좌

 
 
 
7) 피고 자문의의 의학적 소견

 
 
 
○ 정형외과 자문의
- 좌측 슬관절 MRI상 퇴행성 관절염과 함께 내측 반월상 연골판 파열도 퇴행성 파열 소견 보이고있고, 의무기록에서도 수상일 이전부터 통증이 있어 왔던 바 본 재해와 관련이 없을 것임
○ 신경외과 자문의
- 영상자료에서 요추 4-5간 추간판 탈출 및 이동 소견 확인, 요추부 염좌 의무기록 확인되나 재해와의 인과관계 불분명함

 
 
 
8) 이 법원 감정의[○○○병원(정형외과)]의 의학적 소견

 
 
 
[원고 측 질의사항에 대하여]
＜○○○○병원 진료에 관하여＞
○ 2021. 4. 3. ○○○○병원에 내원한 원고의 주 호소에 '좌측 무릎통증'이라고 기재한 것은 의사가 좌측 무릎통증에 대하여 확인한 것으로 볼 수 있는지
- 그러함
○ MRI, CT, X-RAY 등과 같은 검사를 받지 아니한 상태에서도 무릎의 기왕증(연골손상여부)을 판단할 수 있는지
- 영상 검사 없이 이학적 진찰 소견으로 연골 손상 여부 판단은 매우 제한적임
○ 진료차트상 '보름 전부터 좌측 무릎 통증, 두 달 전부터 무거운 것 들고 계단 오르락내리락 한다.'고 기재된 사실만을 가지고 기왕증으로 확정 판단할 수 있는지
- 기왕증 확정 판단 할 수 없음. 1.5미터 높이에서 낙상 충격으로 연골 파열이 발생하였을 가능성을 완전히 배제할 수 없음
○ 과거력에 '특이사항 없음'이라는 기재는 의사가 원고를 진찰하면서 기재하였는데, 토요일 16:31경 진료 시간이 끝나는 시간에 진료를 받게 되어 정확한 검사를 받지 못하였는데 이러한 진단만으로 기왕증의 여부가 판단될 수 있는지
- 기왕증 여부 판단은 불분명함
＜○○정형외과의원 진료에 관하여＞
○ ○○정형외과의원에서는 원고의 좌측 무릎에 대하여 MRI 상에서 '안쪽연골이 일부의 닳아 없어진부분이 있으나, 슬개골 능선에 연골결손이 있고 무릎 안쪽에 퍼진 피하부종의 형태로 보아, 왼쪽내측반월후각의 방사성 파열이 의심된다.'라고 하였는데, 이러한 MRI 결과는 외상에 의한 것으로보아야 하는지
- 2021. 4. 6. MRI 영상에서 내측 측부 인대 대퇴골 부착 부위 부분 파열 및 슬관절 삼출(물이 고임) 관찰되며 내측 반월상 연골판 방사성 형태 파열의 초기 소견 관찰됨. 상기 소견은 낙상으로인한 내측부 인대 손상으로 판단되며반월상 연골판 파열은 퇴행성 기왕증으로 판단됨
○ '무릎 관절 내측 반달연골 손상(좌측), 좌측 일차성 무릎관절증' 진단을 하였는데, 이러한 검사에의한 진단은 합당한 진단으로 보아야 하는지
- 무릎 연골 손상은 퇴행성 기왕증으로 판단되며, 내측 반월상 연골판 방사성 파열의 초기 소견 관찰됨. 무릎 안쪽의 피하 부종은 내측 인대의 손상에 의한 현상으로 판단됨. 좌측 무릎 내측부 인대 손상, 일차성 무릎 관절증 진단이 합당한 진단임
○ MRI의 무릎 상태는 외상에 의하여 발생한 것인지, 기왕증에 의한 것인지
- 연골 손상(일차적 관절증)은 기왕증 100%로 판단됨
- 내측 반월상 연골 파열은 초기 단계로 기왕력 90% 이상임
- 좌측 무릎 내측부 인대 손상은 외상 100%
＜○○병원 진료에 관하여＞
○ 2021. 4. 7. ○○병원에 내원한 원고는 의사를 만나 진료를 받은 사실이 없이 병원사무장만 만난후 검사를 받았는데, 검사 후 검사결과를 보거나 검사결과에 대하여 의사에게 설명을 들어본 사실도 없는데, 이러한 경우에도 MRI 결과를 신뢰할 수 있는지
- MRI 결과는 영상을 판독한 전문의가 판단함
○ ○○정형외과의원의 MRI의 결과와 ○○병원의 MRI결과와의 차이는 어떠한지
- 2021. 5. 6. 슬관절 MRI 영상에서 내측 측부 인대 파열 부위는 1달 전 촬영한 ○○정형외과MRI에서 관찰된 내측부 인대의 부종이 감소한 소견이며 관절 삼출액도 없는 상태로 낙상에 의한인대 손상은 호전 양상임. 내측 반월상 연골판의 퇴행성 파열 상태는 1달 전과 동일함
○ 원고의 무릎상태는 외부로부터 발생한 충격(작업용 발판에서 떨어짐)으로 인하여 발생한 재해(산재)의 원인으로 발생한 것인지, 아니면 재해와 전혀 무관한 기왕력에 의하여 발생한 것인지
- ○○정형외과 외래 진료기록지(2021. 4. 5., 1-2주 전부터 좌측 슬부 통증, 최근 1달반 정도 건설현장 근무, overuse+) 및 MRI 영상 소견을 종합하면, 낙상에 의해 좌측 슬관절 내측부 인대의부분 손상으로 슬관절 염좌 상병 인정이 타당할 것으로 사료됨. 무릎 관절증 및 반월상 연골판파열은 기왕증으로 판단됨
[피고 측 질의사항에 대하여]
○ 판단의 근거로서 주로 참조하신 주요 검사기록과 그 의미를 간략하게 기술
- 2021. 4. 6. MRI 영상소견: 내측 측부인대 대퇴골 부착 부위 부분 파열 및 슬관절 삼출(물이 고임) 관찰되며 내측 반월상 연골판 방사성 파열의 초기 소견 관찰됨. 낙상으로 인한 내측부 인대손상으로 판단되며 연골판 파열은 퇴행성 기왕증으로 판단됨
- 2021. 5. 6. 슬관절 MRI 영상에서 내측 측부 인대 파열 부위는 1달전 영상보다 부종이 감소된소견이며 관절 삼출액도 없는 상태로 호전 양상임. 내측 반월상 연골판 상태는 1달전과 동일함
○ 이 사건 상병인 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열'의 주요 발병원인과 급성 및 퇴행성을 구분 지을 수 있는 임상적 경과 및 증상(파열의 형태 등)에 대해 설명
- 반월상 연골판 파열은 급성 파열과 만성 퇴행성 파열로 구분됨. 급성 파열은 스포츠 활동 또는낙상 후에 자주 발생함. 무릎을 과도하게 구부리거나 무릎이 뒤틀리며 발생할 수 있고 태클과 같은 직접 접촉에 의해서도 발생될 수 있음
- 퇴행성 반월상 연골판의 파열은 50대 이후 누적된 연골판 손상으로 연골이 약해지고 연골판 내기질 변화로 점차 파열이 시작됨. 원고의 영상에서 관찰되는 방사성 파열은 초기 퇴행성 연골판파열로 판단되며 재해와 연관성은 매우 적다고 판단됨
○ 피고 자문의사의 소견에 대해 어떻게 보시는지
- 자문의 의견에 동의함

 
 
 
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제3 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의취지
라. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등참조).
2) 구체적 판단
위 인정사실 및 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 이 사건사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.
① 일반적으로 반월상 연골판 파열은 급성 파열과 만성 퇴행성 파열로 구분되는데, 급성 파열은 스포츠 활동 또는 낙상 후에 자주 발생하고, 무릎을 과도하게 구부리거나 무릎이 뒤틀리며 발생할 수 있고 태클과 같은 직접 접촉에 의해서도 발생될 수있으며, 한편 퇴행성 반월상 연골판의 파열은 50대 이후 누적된 연골판 손상으로 연골이 약해지고 연골판 내 기질 변화로 점차 파열이 시작한다고 알려져 있다. 이와 관련하여 이 법원 감정의는 '원고의 방사성 파열은 초기 퇴행성 연골판 파열로 판단되고재해와의 연관성은 매우 적다고 판단된다.'는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있다.
② 또한 이 사건 사고가 발생한 다음날인 2021. 4. 3.자 ○○○○병원 진료기록에는 "보름 전부터 좌측 무릎 통증, 두 달 전부터 무거운 것 들고 계단 오르락 내리락한다."는 내용이 기재되어 있고, 그 이후 2021. 4. 5.자 ○○정형외과의원 진료기록에는"좌측 슬부 동통, 발병일; 1-2주일전, 외상(-), 최근 한 달 반 정도 건설현장 근무, 7-9㎞ 정도 걸으신다."는 내용이 각 기재되어 있는바, 진료기록 상 발병일 등이 이 사건사고 전으로 확인되므로, 이 사건 사고가 이 사건 상병에 영향을 미쳤을 가능성이 높지 아니하다.
③ 이 법원 감정의는 결론적으로 '이 사건 상병은 초기 단계로 기왕력 90% 이상으로서 기왕증으로 판단된다.'라는 의학적 소견을 밝히고 있는바, 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 이 법원각 진료기록 감정의의 각 감정결과에 대하여 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등의 사정을 찾아 볼 수 없고, 이는 피고 자문의의 의학적 소견과도 일치한다.
④ 한편 원고는 '좌측 무릎 내측부 인대 손상'은 외부로부터의 충격으로 발생한 것으로 이 사건 사고로 인한 것이 명백하고, 이 사건 상병은 기왕증에 의해 발생하였다고 하더라도 원고의 지속적인 업무로 인한 것임이 명백하므로, 업무상의 재해로 인정되어야 한다는 취지로도 주장하나, ㉠ 원고는 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열,신경뿌리병증을 동반한 요추간판장애(L-5), 요추부 염좌'에 관하여 요양급여 신청을 하였을 뿐이므로, '좌측 무릎 내측부 인대 손상'에 관한 부분에 대하여는 요양급여 신청이나 그에 대한 처분이 이루어진 바가 없어 이 사건의 판단대상이 될 수 없는 점, ㉡또한 원고는 이 사건 상병이 업무상 사고에 의하여 발생하였다고 주장하면서 요양급여를 신청하여 이 사건 처분이 내려졌을 뿐이므로, 업무상 질병인지 여부는 이 사건의판단대상이 될 수 없고, 설령 그렇지 않더라도 원고가 제출한 자료만으로는 업무관련성이 있다고 단정하기 어려운 점 등을 고려하면, 원고의 이 부분 주장도 마찬가지로이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1