진료계획서불승인처분 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2012구단2613,1심-대법원,2015두4037,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2011. 12. 30. 원고에게 한 진료계획서 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 3. 12. 공사현장에서 작업 중 사고를 당하여 '우측 대퇴골 경부 골절, 우측 족근관절 염좌, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 외상성 퇴행성 관절염(우측 고관절)' 등의 부상을 당한 후 피고로부터 요양기간을 2011. 12. 31.까지로 하여 위 상병들에 대한 요양승인을 받아 요양을 하다가, 2011. 12. 23. 피고에게 위 상병들 중 '우측 대퇴부 경부 골절(이하 "이 사건 상병"이라고 한다)'에 대한 추가적인 약물치료 및 물리치료가 필요하다면서 요양기간을 2012. 3. 17.까지 12주간 연장해 달라는 내용의 진료계획(이하 "이 사건 진료계획"이라고 한다)서를 제출하였다.
나. 이에 피고는 2011. 12. 30. '2011. 12. 31.까지 치료 후 증세 고정(종결)'이라는 피고 자문의사회의 심의결과에 따라 이 사건 진료계획에 대하여 불승인 처분(이하 "이 사건 처분"이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 13, 16, 21, 23, 27호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 인한 통증이 매우 심하고 지속적인 치료가 필요한 상태임에도 불구하고, 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 종결되어 증상이 고정된 것으로 보아 이 사건 진료계획에 대하여 불승인한 것은 위법하므로, 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 의학적 소견
가) 원고 주치의의 2011. 12. 21.자 진료계획서
① 진단명 : 우측 대퇴부 경부 골절
② 호소하는 증상 : 우측 고관절, 슬관절이 쑤시고 아프다. 다리를 딛기 어렵다. 통증이 심할 때는 잠을 자기 어렵다.
③ 주요검사 : 삼상골스캔상 우측 고관절 부위 복합부위통증증후군 의심 소견.
x-ray 검사상 뼈의 명확한 이상 소견 없음. 근전도 검사상 양하지 말초신경계 이상 소견 없음. 자율신경계 검사상 정상 소견.
나) 피고자문의의 2011. 12. 29.자 소견서
복합증후군에 합당한 증상은 보이지 않는 상태로 2011. 12. 31.까지 요양함이 타당
다) 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과
원고가 불특정한 증상을 호소하고 있음. 2011. 12. 31. 기준으로 원고의 증상이 고정되었다고 봄이 타당함.
라) 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과
우측 대퇴골 경부 골절, 우측 족관절 염좌, 경추부 및 요추부 염좌의 증상은 없으며, 외상성 퇴행성 고관절염의 증상은 의심되고 있음. 우측 대퇴골 경부 골절에 대하여 수술적 정복 및 내고정술을 받은 후에 내고정물 제거술을 받음. 골절부는 합병증 없이 정상적으로 유합된 것으로 보이나 고관절의 통증이 잔존하고 있어 외상과 관련된 관절염이 동반된 것으로 추정됨. 외상성 퇴행성 관절염을 제외한 상병은 치료 종결되었음.
마) 제1심 법원의 ○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과
우측하지 전체가 아프다고 호소함. 2015. 1. 29. 단순방사선 검사결과 외상성 퇴행성 관절염과 현재 호소하는 증상과의 연관성은 명확하지 않음. 외상성 퇴행성 관절염의 치료는 종결되었고, 향후 치료를 요하는 이상 소견이 없음.
[인정근거] 갑 제2호증 을 제2호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
2) 판단
가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
나) 위 법리에 따라 이 사건에 관하여 보건대, 위에서 인정한 사실과 갑 제4호증의 1, 2, 제3호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 주치의가 시행한 X-ray, 근전도 및 자율신경계 검사상 원고의 뼈, 말초신경계 및 자율신경계가 모두 정상이고, ○○○○대학교 병원에서 2011. 12. 13. 시행한 전기진단 및 QST 검사상 하지 부위의 말초신경계 이상이나 감각 저하 등이 관찰되지 아니하였던 점, ② 제1심의 진료기록감정의는 2011. 12. 31. 기준으로 이 사건 상병으로 인한 원고의 증상이 고정되었다고 봄이 타당하다는 소견을 제시하고 있고, 제1심의 신체감정의(○○대학교 ○○병원) 또한 이 사건 상병에 대하여 수술적 정복 및 내고정술을 받은 후 금속 내고정물 제거술을 받아 골절부는 합병증 없이 정상적으로 유합되었다는 소견을 보이고 있는 점, ③ 원고는 이 사건 소송 계속 중에 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급받는 장해급여를 청구하여 피고로 부터 19,717,230원의 장해급여(12급 10호)를 이미 지급받은 점, ④ 원고가 치료가 필요하다고 주장하는 복합부위통증증후군은 이 사건 진료계획상의 이 사건 상병과 전혀 다른 질병으로서 기승인된 상병들에 포함되지 아니하는데, 만약 원고 주치의의 소견과 같이 이 사건 상병으로 인한 복합부위통증증후군이 의심되거나 발병하였다면 요양기간 연장 신청을 할 것이 아니라 복합부위통증증후군에 대한 추가상병 신청을 하여야 할 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 처분 당시 원고가 이 사건 상병의 증상 호전을 위하여 2011. 12. 31. 이후까지 적극적인 치료를 필요로 하는 상태였다고 보기는 어렵다. 따라서 이 사건 상병에 대한 치료가 종결되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 제1심 판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2