미지급보험급여부지급처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 1. 10. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 남편 망 소외1는 ○○○○ 주식회사, ○○○○, ○○○○○ 등에서 근무하였고, 1984. 3. 19. 최초 진폐증 진단을 받아 2005. 6. 17. 진폐장해등급 제13급(진폐의 병형이 제1형인 사람)을 부여받았다.
나. 망인은 2015. 2. 24. ○○○○○병원에서 진폐증, 성인호흡곤란증후군, 급성간질성폐렴, 폐쇄성 동맥경화증, 아스페르길루스증, 폐색전증의 진단을 받아, 진폐증과 폐렴치료 중에 발생한 패혈증 쇼크를 치료받고자 투여된 승압제로 인해 사지에 괴사가 나타났고, 2015. 5. 7. 좌측 족부의 족지와 아래와 같이 양측 수부에 대해 절단술을 시행 받은 뒤, 2015. 8. 17. 수지·족지 절단부분에 대해 피고의 추가상병 승인에 의하여 요양을 계속받다가 2017. 7. 21. 사망하였다.

우측 수부절단 부위좌측 수부절단 부위

1수지원위지골 기저부1수지원위지골 기저부

2수지원위지골 기저부2수지근위지골

3수지3수지원위지 관절

4수지중위지골4수지원위지 관절

5수지중위지골5수지

다. 망인은 2005. 6. 17.부터 2017. 7. 21. 사망할 때까지 진폐장해등급 제13급에 상응하는 장해급여 또는 진폐보상연금만을 지급받았고, 원고는 망인의 배우자로서 피고에게 망인의 위 수지·족지의 기능장해에 대한 미지급 장해급여를 청구하였으나, 피고는 2018. 1. 10. 망인이 사망할 때까지 증세 미고정 상태로 치유 상태에 있지 않았기 때문에 장해급여지급 대상이 아니라는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증, 제2호증의 1 내지 8, 제3 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
진폐증의 병리학적 특성과 관계 법령을 종합해 보면, 망인은 2005. 6. 17. 진폐장해등급 제13급을 부여받았을 때 이미 더 이상 진폐증의 치료효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태였다고 보아야하고, 또한 망인은 수지 및 족지에 대해 절단술을 받은 이후 양손 모두 "3개 이상의 손가락을 제대로 못쓰게 된 사람"에 해당하는 상태로 증상이 영구적으로 고정되었음을 진단받았다고 보아야 하므로 망인의 수지 절단 장해에 대하여도 장해급여가 지급되어야 할 것이다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 진폐증의 병리학적 특성
진폐증은 폐에 분진이 침착하여 폐 세포의 염증과 섬유화(흉터) 등의 조직 반응이 유발되어 심폐기능 등에 장애가 초래되는 질병으로, 분진이 발생하는 근무환경을 떠나더라도 그 진행이 계속되고, 그 진행 정도도 예측이 어려우며, 현대의학상 진폐증 자체를 낫게 하는 치료법은 없다. 진폐증에 이환되면 심폐기능의 장애가 발생하는 경우가 많은데, 이 경우는 증상에 대한 보존적 치료가 시행되고, 진폐증에 이환되었으나 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 진폐증에 걸리면 활동성 폐결핵, 흉막염, 기관지염, 폐기종 등의 여러 가지 진폐합병증에 노출되기 쉬운데, 그 경우는 진폐합병증을 치료하기 위한 적극적인 처치가 시행된다(대법원 1997. 12. 26. 선고 97다28780 판결, 대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조).
2) 산업재해보상보험법 및 법 시행령상 진폐증으로 인한 장해등급은 '진폐병형'(제1, 2, 3, 4형)과 '심폐기능의 정도'{경미한 장해(F1/2), 경도 장해(F1), 중등도 장해(F2), 고도 장해(F3)}의 두 가지 요소를 기준으로 판정하게 되는데, '진페병형'은 장해 인정에 있어 필수적 요소로서 그 등급이 제1형 이상으로 판정되지 않는 한 장해등급이 부여될 여지가 없으나, '심폐기능의 정도'는 진폐병형의 등급과 결합하여 그 장해 정도가 심할수록 높은 장해등급이 부여되도록 기능하는 보조적·가중적 지표로 사용된다.
즉, 진폐장해등급에 있어 '심폐기능의 정도'가 무장해(F0)라고 하여도 진폐병형이 제1형이면 제13급, 제2 내지 4형이면 제11급의 장해등급이 기본적으로 부여되고, 심폐기능의 장해 정도가 경미한 장해(F1/2) 이상으로 인정되면 그 장해 정도에 따라 장해등급이 상향된다. 그리고 법 시행령 제83조의2 제1항 별표 11의2 제3호는, 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서, 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(胸膜炎), 기관지염, 기관지확장증, 기흉(氣胸), 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우[가목의 (1)] 등을 요양급여대상으로 규정하고 있는바, 이에 의하면 진폐증의 경우에는 요양급여는 지급받지 못하지만 장해급여는 지급받을 수 있는 경우와 요양급여와 장해급여를 모두 지급받을 수 있는 경우가 있다.
거기에다 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제2항과 별표 11의3은, 법 제91조의8 제3항에 따른 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우에도 진폐장해등급을 결정하도록 기준을 마련하고 있는데, 이는 진폐의 합병증에 대한 요양이 진행 중이더라도 진폐장해등급을 결정하게 한 것이다.
3) 이러한 규정들은 앞서 본 진폐증의 병리학적 특성을 반영하여 산업재해보상보험법과 법 시행령에 규정된 것으로 피고를 기속하는 법규적 효력을 갖는다. 이를 종합해 볼 때 결국 진폐증으로 인한 장해는 진폐병형이 제1형 이상으로 확인되면 더 이상 치료효과를 기대할 수 없어 증상이 고정된 상태에 있는 것으로 보고 당시의 '심폐기능의 장해정도'를 보조적 지표로 참고하여 판정하여야 한다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 참조). 그리고 진폐증과 진폐의 합병증은 논리적·규범적으로 명확히 구별되는바, 진폐의 합병증에 대한 요양을 이유로 치료 및 개선 가능성이 없는 진폐증에 대한 장해 인정을 거부함은 불합리하다.
4) 한편 앞서 든 각 증거들, 특히 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 망인의 양 수부 수지 절단은 절단술 직후 증상이 고정되었다고 인정된다.
5) 따라서 피고는 망인의 유족인 원고에게 제57조 산업재해보상보험법 제57조, 법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] 장해등급의 기준과 제2항에 따라 망인의 진폐장해등급 외에 양 수부 수지 절단에 따른 장해등급을 반영한 장해급여 중 미지급 부분을 지급하여야 한다.
6) 한편 피고는, 상병 부위가 둘 이상이고 그 중 일부 부위에 대하여 치료가 종결되어 증상이 고정되었으나 다른 부위는 치료가 종결되지 아니한 상태라고 한다면 신체 부위별로 치료가 종결되어 증상이 고정되었음을 이유로 별도로 장해등급을 판정하여 장해급여를 지급할 수는 없는바, 망인의 경우에도 진폐의 합병증에 대한 치료가 종결되지 않았으므로, 양 수부 수지 절단의 증상이 고정되었다고 하더라도 위와 같은 법리에 의하여 별도 장해등급을 판정하여 장해급여를 지급할 수 없다고 주장한다.
그러나 진폐증과 진폐증의 치료 중에 우연히 발생한 수지 절단이 모두 고정되었으면, 위 1), 2), 3)항에서 본 바와 같이 법 제91조의8 제3항, 제83조의2에 따른 합병증의 증상이 고정되지 않아 요양 중이라고 하더라도, 그 요양을 이유로 치료 및 개선 가능성이 없는 진폐증과 수지 절단에 대한 장해 인정을 거부함은 불합리한 것은 마찬가지이다.
7) 따라서 이와 달리 망인의 진폐합병증 증상이 고정되지 않아 수지 절단에 대한장해급여 지급사유가 발생되지 않았다는 이유로 원고의 미지급 보험급여 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 받아들여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1