추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 4. 29. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 1986. 8.부터 2008. 6. 30.까지 ○○○○ 등 광산에서 채탄, 굴진 등 업무에 종사하여 왔고, 2017. 9. 11.부터 2020. 1. 31.까지는 ○○○○○○○○○○에서 차량지원 등 업무를 담당하였다.
나. 원고는 2020. 7. 29. '양측 견관절 회전근개 건염, 양측 견관절 충돌증후군, 양측주관절 외측상과염, 양측 손목터널증후군'(이하 '이 사건 기승인상병'이라 한다) 진단을받고 피고로부터 이에 대한 요양승인을 받았다(함께 진단받은 '요추 제3-4번간 추간판탈출증' 및 '요추 제4-5번간 척추관 협착증'에 대해서는 요양불승인되었음).
다. 이후 원고는 2021. 4. 17. 추가로 '양측 슬관절 전방 십자인대 점액성 변성에 의한 만성 불안정증, 양측 슬관절 퇴행성 무릎관절증, 양측 슬관절 골연골 결손'(이하 '이사건 추가상병'이라 한다) 진단을 받고 피고에게 추가상병 승인 신청을 하였다.
라. 이에 대하여 피고는 2021. 4. 29. 아래와 같은 사유를 들어 원고의 위 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

 
 
 
○ 추가상병은 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정함
○ 피고 자문의는 '영상자료 상 양측 슬관절 전방 십자인대의 파열은 인지할 수 없으며,양측 슬관절 퇴행성 관절염은 경도로 확인은 되나 연령에 따른 정상적인 소견이고,슬관절의 골결손 또한 기존의 질환과 퇴행성 질환이 합쳐진 상태로 신청 상병 모두재해와 의학적 인과관계가 없는 것으로 사료됨'이라는 소견을 제시하였음
○ 따라서 관련 법령 등을 종합적으로 검토하여 추가상병 신청에 대하여 부득이 불승인결정하였음

 
 
 
마. 원고는 위 불승인 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 8. 26.심사청구가 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고 주장의 요지
원고는 약 22여 년간 광산 현장에서 광산노동자로 종사하는 과정에서 좁고 낮은갱내에서 부적절한 자세로 무거운 장비를 사용하여 작업하는 등 양측 무릎을 장기간반복적으로 무리하게 사용하였는바, 이 사건 추가상병은 업무로 인해 발생한 것으로서상당인과관계가 인정된다. 이와 배치되는 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 인정사실
아래 사실들은 앞서 든 증거들과 이 법원의 ○○○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
1) 원고 주치의의 의학적 소견
가) 의료법인 ○○○○○○○○○○○ 2021. 4. 17.자 진단서

 
 
 
○ 병명(최종진단):
- (주상병) 양측 슬관절 전방 십자인대 점액성 변성에 의한 만성 불안정증
- (부상병) 양측 슬관절 퇴행성 무릎관절증, 양측 슬관절 골연골 결손
○ 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견: 상병으로 본원 진단일(2021. 4. 17.)로부터 12주간 안정가료 및 경과관찰을 요하며, 합병증 및 미발견증시 추가진단을 요함, 단 정형외과 영역에 한함(특히 전방십자인대 점액성 변성에 의한 불안정성으로 사료되는바,향후 수술의 위험성이 높다고 생각됨)

 
 
 
나) ○○○○○○ 2021. 4. 22.자 산업재해보상보험 추가상병 소견서

 
 
 
○ 추가상병 신청 사유: 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어요양이 필요한 경우
○ 추가상병 최초 진단일: 2021. 4. 17.
○ 추가상병의 일반적 발병원인: 양측 무릎의 장기간 반복적이고 과다한 사용
○ 재해자(신청인)의 추가상병발병의 구체적인 원인: 약 30년 이상 광산현장에서 광산노동자(채탄선산부 등)로 종사하는 과정에서 좁고 낮은 갱내에서 부적절한 자세로 수시로 무거운 물건 이동, 항시 무거운 장비(착암기 등) 및 기구를 사용하여 작업하는 등상지를 비롯한 양측 무릎의 장기간 반복적이고 무리한 사용이 발병원인으로 사료됨
○ 환자의 업무상 재해(또는 승인 상병)와 추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부: 상당인과관계 있음
○ 추가상병 세부 상병명
- 양측 슬관절 전방십자인대 만성 불안정증
- 양측 슬관절 퇴행성 무릎관절증
- 양측 슬관절 골연골 결손

 
 
 
2) 피고 자문의의 의학적 소견

 
 
 
○ 추가상병 종류: 누락 또는 파생상병 아님
○ 의학적 상당인과관계 여부: 의학적 상당인과관계 없음
○ 구체적 사유: 영상자료 상 양측 슬관절 전방 십자인대의 파열은 인지할 수 없으며, 양측 슬관절 퇴행성 관절염은 경도로 확인은 되나 연령에 따른 정상적인 소견이고, 슬관절의 골결손 또한 기존의 질환과 퇴행성 질환이 합쳐진 상태로 신청 상병 모두 재해와 의학적 인과관계가 없는 것으로 사료됨

 
 
 
3) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과

 
 
 
○ 제출된 영상자료 상 이 사건 추가상병이 명확히 확인되지 않으며, 연령증가에 따른 자연경과적 변화 정도로 보이는 경미한 정도의 퇴행성 관절염 소견이 확인되므로, 업무로 인해 무릎 부위에 이 사건 추가상병이 발병하였다고 보기 어려움

 
 
 
4) 이 법원 감정의[○○○○○○○○○○○○○○○(정형외과)]의 의학적 소견

 
 
 
[원고 측 질의사항에 대하여]
○ 원고의 MRI 등 영상기록 상 이 사건 추가상병이 확인되는지
- 우측 및 좌측 무릎
？ 엑스레이: 경도의 연골하 경화, 골극형성 K-Lgr.2 에 해당하는 경도의 관절염(2021. 4. 16.)
？ MRI: 전방십자인대 특이 소견 안보임, 내측 반월상연골 국소 부분 결손(2021. 4.16.)
○ 이 사건 추가상병 상태 및 악화 수준
- 양측 무릎 모두 경도의 관절염이며 자기공명영상 상에서도 여기에 준하는 국소연골결손 소견임
○ 원고의 업무가 이 사건 추가상병 발생에 영향을 주었을 가능성
- 무릎을 구부린 상태, 무릎에 신체하중이 가해지는 자세로 지속작업을 하였다고 기술되어 있는바, 이는 무릎에 통상적인 일상생활에 비하여 더 무리를 주었을 가능성이있음, 그러나 환자의 영상소견은 경도의 관절염, 국소 내측 연골결손으로 이는 환자의 현재 연령을 감안 시 통상적으로 진행되는 노화에 의한 퇴행성 관절염의 범주에서 크게 벗어나지 않는 소견임
○ 이 사건 추가상병과 업무와의 상당인과관계에 대한 감정의의 종합적 소견
- 재해와의 인과관계 인정할 만한 소견 보이지 않음
- 따라서 신체부담 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 근거로 불충분함
- 이 사건 추가상병 관련 내용은 연령증가에 따른 자연경과로 보는 것이 타당함
[피고 측 질의사항에 대하여]
○ 의무기록과 영상자료 등에 의할 때, 이 사건 추가상병이 해당 '상병명'으로 '확진'이 가능한 정도인지
- 십자인대는 만성불안정증 소견 보이지 않음(양측 모두에 해당)
- 무릎 관절염은 양측 모두 K-Lgr.2의 경도관절염
- 양측 슬관절 골연골결손은 내측 대퇴과에 국소 부분 연골결손 소견 보임
○ 이 사건 추가상병은 신체부담 업무 등 직업적 요인과 무관하게 발병하기도 하는지
- 무관하게 발병하기도 함
- 연령의 자연증가에 따른 노화의 현상으로 발생할 수도 있음
- 직업적 요인과는 별개로 교통사고, 추락, 스포츠 손상에 의해서도 발생할 수는 있음
○ 비슷한 연령대 환자들에 비해 원고의 상병 상태는 어떠한지
- 인대 만성불안정증: 영상소견 상 보이지 않는 소견임
- 퇴행성 관절염: 64세 연령 감안 보통임, 통상적인 연령 증가에 따른 변화의 범주에해당함
- 골연골결손: 국소 부분 연골결손으로 관절염에 보일 수 있는 통상적 변화의 범주에속하며 보통임
○ 이 사건 추가상병이 원고의 업무력으로 인해 일반적인 자연경과적 변화(퇴행성) 이상으로 악화되었다고 볼 수 있는지
- 환자의 영상소견은 경도의 관절염, 국소 내측연골결손으로 이는 환자의 현재 연령 감안 시 통상적으로 진행되는 노화에 의한 퇴행성관절염의 범주에서 크게 벗어나지 않는 소견임
- 따라서 신체 부담 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 근거로 불충분함
- 일반적인 자연경과적 변화 이상으로 볼 수 없음

 
 
 
다. 판단
1) 관련 법령과 법리
가) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제49조는 '추가상병 요양급여의 신청'이라는 표제 하에 「업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한요양급여를 신청할 수 있다.」고 규정하는 한편, 그 각 호에서 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'(제1호), '그 업무상의재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한경우'(제2호)를 각 규정하고 있다.
나) 한편 산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 구체적인 판단
위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는, 애초에 이 사건 추가상병 중 '양측 슬관절 전방 십자인대 점액성 변성에 의한 만성 불안정증'의 경우 그 상병발생 사실 자체를 인정하기 어려울 뿐만 아니라, 나아가 이 사건 추가상병이 업무상의재해로 인해 발생하였다거나 또는 업무상 재해로 발생한 이 사건 기승인상병이 원인이되어 이 사건 추가상병이 새롭게 발생하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를인정할 증거가 없다. 이와 배치되는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
가) 이 사건 추가상병 중 '양측 슬관절 전방 십자인대 점액성 변성에 의한 만성불안정증'과 관련하여, 이 법원 감정의는 '십자인대는 양측 모두 만성불안정증 소견 보이지 않는다.'는 의학적 소견을 제시하였으며, 이 부분은 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과와도 일치한다.
나) 이 사건 추가상병 중 '양측 슬관절 퇴행성 무릎관절증' 및 '양측 슬관절 골연골 결손'과 관련하여, 이 법원 감정의는 '영상소견 상 경도의 관절염, 국소 내측 연골결손이 확인된다.', '무릎을 구부린 상태, 무릎에 신체하중이 가해지는 자세로 지속작업을하였다고 기술되어 있는바, 이는 무릎에 통상적인 일상생활에 비하여 더 무리를 주었을 가능성이 있다.'는 의학적 소견을 밝히기는 하였다. 그러나 위 감정의는 결론적으로'원고의 영상에서 확인되는 경도의 관절염, 국소 내측 연골결손은 환자의 현재 연령 감안 시 통상적으로 진행되는 노화에 의한 퇴행성 관절염의 범주에서 크게 벗어나지 않는다.', '이 사건 추가상병 관련 내용은 연령증가에 따른 자연경과로 보는 것이 타당하다.', '신체부담 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 근거가 불충분하다.'는 의학적 소견을 제시하였다.이에 따르면, '양측 슬관절 퇴행성 무릎관절증' 및 '양측 슬관절 골연골 결손'의 경우영상자료 상 그 상병 발생 사실이인정되기는 하나 , 그 상병 및 퇴행의 정도가 동일연령대에 통상적으로 진행되는 노화에 의한 퇴행성 관절염의 범주에서 크게 벗어나지않으므로, 원고의 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 이는 피고 자문의나 산업재해보상보험심사위원회의 의학적 소견과도 일치한다.
다) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 앞서 본 이 법원 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다.
3) 소결
따라서 이 사건 처분에 원고의 주장과 같은 위법이 있다고 할 수 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1