추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.피고가 2021. 12. 8. 원고에 대하여 한 각 추가상병 불승인처분 중 '양쪽 원발성 무릎관절증' 부분을 취소한다.
2.원고의 나머지 청구를 기각한다.
3.소송 비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 12. 8.1)원고 에 대하여 한 각 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984년부터 2018년까지 광업소에서 근무했던자로, 2018. 9. 20. 진단받은'좌측 견관절 회전근개 건염, 우측 견관절 회전근개 건염, 좌측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 충돌증후군, 좌측 주관절 외상과염, 우측 주관절 석회성 건염, 척추관 협착증(L4-L5)'에 대하여 피고로부터 2019. 1. 3. 요양승인을 받았다.
나. 원고는 요양기간 중인 2019. 8. 27. '양쪽 원발성 무릎관절증, 양측 퇴행성 반월상 연골파열(이하 '이 사건 무릎부위 추가상병'이라 한다)' 진단을 받고 2019. 9. 24. 피고에게 이에 대한 추가상병 신청을 하였으나, 2019. 11. 4. 불승인결정을 받았고, 이에원고는 동일한 신청자료로 2021. 11. 26. 재차 피고에게 이에 대한 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2021. 12. 8. '피고 자문의사는 영상자료에서 양측 슬관절 퇴행성 반월상 연골 파열은 확인되지 않고, 양측 원발성 무릎 관절증은 경도로 확인되나 같은 연령대에서 일반적으로 볼 수 있는 정상적 변화로 추가상병 불승인이 타당함이라는 소견을 제시함에 따라 관련 법령 등을 종합적으로 검토한 결과 이 사건 무릎부위 추가상병신청에 대하여 불승인 결정하였음'이라는 이유로 원고에 대하여 추가상병 불승인결정을 하였다.
다. 원고는 2021. 2. 24. '양측 손목터널증후군(이하 '이 사건 손목부위 추가상병'이라한다)' 진단을 받아 2021. 2. 26. 피고에게 이에 대한 추가상병 신청을 하였으나, 2021. 3. 4. 불승인결정을 받았고, 이에 원고는 2021. 11. 26. 재차 피고에게 이에 대한 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2021. 12. 8. '피고 자문의사는 원고가 장기간 광업소 일을 수행 후 요양승인 되었으며, 양측 손목수근관 증후군의 상병은 최초 내원 후 2년이지나서 불승인된 사실이 있고, MRI 영상에서 퇴행성의 추가상병이 확인되나 나이 증가에 따른 퇴행성 변화로 판단되어 재해와 의학적 인과관계를 인정하기 어려움'이라는소견을 제시함에 따라 관련 법령 등을 종합적으로 검토한 결과 이 사건 손목부위 추가상병 신청에 대하여 불승인 결정하였음'이라는 이유로 원고에 대하여 추가상병 불승인결정을 하였다(이하 위 나.,다.항의 원고에 대한 각 2021. 12. 8.자 불승인결정을 통틀어 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 34년 이상 탄광에서 광부로 보갱, 채탄 등 고강도 육체적 업무를 수행하면서 축적된 육체적 부담으로 기승인 상병 외에도 업무동작에 필수적 유관부위인 이 사건 각 추가상병이 발병되었다. 이 사건 각 추가상병은 기승인 상병과 유관하여 업무상질병으로서 상당인과관계가 인정됨에도 불구하고 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) 원고 주치의
가) 무릎부위
(1) ○○○신경외과의원(2019. 9. 24.자)
- 추가상병 신청 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증, 양측 퇴행성 반월상 연골파열
- 추가상병의 일반적인 발병원인: 1. 퇴행성 변화, 2. 재화로 인한 변화
- 추가상병 발병의 구체적인 원인: ○○○병원 진단서 및 MRI상 상기병명이 발견되어 추가상병을 신청함.
- 원고의 업무상 재해(또는 승인상병)와 추가상병간의 의학적 상당인과관계:재해와의 인과관계 충분할 것으로 사료됨.
(2) ○○○병원(2019. 8. 27.)
- 병명(임상적 추정): 양쪽 원발성 무릎관절증, 양측 퇴행성 반월상 연골판
- 소견: 본원에서 시행한 정밀검사상 상기병증 진단하에 보존적 치료를 요함
나) 손목부위
(1) ○○○정형외과(2021. 2. 26.)
- 추가상병 신청 상병명: 양측 손목터널증후군
- 추가상병의 일반적인 발병원인: 1. 퇴행성으로 인한 변화, 2. 재해로 인한변화
- 추가상병 발병의 구체적인 원인: 광업소 장기간 업무로 인한 반복적인 작업
- 환자의 업무상 재해(또는 승인상병)와 추가상병간의 의학적 상당인과관계:장기간 광업소 근무로 재해와의 인과관계 충분할 것으로 사료됨.
(2) ○○○○○의료원(2021. 2. 24.)
- 병명(최조진단): 손목터널증후군
- 소견: 양쪽 손저림 호소하여 검사한 신경전도검사 및 신경초음파 검사에서양쪽 손목터널증후군 진단되었음.
2) 피고 자문의 소견
가) 무릎부위
신청상병은 퇴행성 변화로 인한 것으로 승인상병명과 발생사유가 상이하므로최초상병명으로 최초요양급여신청서로 함이 타당할 것임.
나) 손목부위
- 신청 추가 상병명 '양측 손목터널 증후군'은 요양개시 2년 이상 경과한 후에발현된 질병으로 기승인 질환들과 인과관계가 있는 질병으로 인정되기 어려움.
3) 피고 자문의사회의 심의 소견(무릎부위)
- 정형외과 자문의 1: 2019. 8. 27. 영상 소견상 파열 소견 어려움(없을 것으로사료됨). 재해인과관계 인정 어려움.
- 정형외과 자문의 2: 2019. 8. 27. MRI상 연골판 파열 소견 관찰되지 않으며무릎관절증도 미미한 소견으로 불승인 타당하함.
- 신경외과 자문의: 2019. 8. 27. MRI 확인한 바 양측 반월상 연골 파열 확인되지 않음.
4) 무릎부위 법원 감정의 소견
- 2019. 8. 27. 촬영한 원고의 좌, 우측 슬관절 자기 공명 영상 촬영상 대퇴활차의 관절 연골 결손 소견 및 슬개 연골의 관절 마모 소견 확인됨. 내측 반월상 연골판의 퇴행성 변화 확인되어 좌, 우측 원발성 무릎 관절증은 확인됨. 좌, 우측 퇴행성반월상 연골파열은 확인되지 않음.
- 원고의 경우 대퇴경골관절보다 양측 대퇴 슬개관절에 뚜렷한 퇴행성 슬관절염 소견을 보이며 동일 연령에 비해 진행된 관절염 소견으로 무릎을 구부리고 펴는 반복적인 동작이 퇴행성 슬관절염을 악화시켰다고 볼 수 있음. 양측 원발성 무릎 관절증은 양측 퇴행성 슬관절염과 같은 질병명임.
- 원고의 경우 노화 60%, 업무 40%의 기여도로 판단됨.
5) 손목부위 법원 감정의 소견
- 2021. 2. 4. 삼척의료원에서 시행한 전기진단검사와 진단서상 원고의 손목터널증후군 진단 확인됨.
- 원고는 2018년까지 약 34년간 광업소 업무로 인하여 진동공구의 사용 및 손에 무리가 가는 작업을 한 것은 인정되고 작업력 또한 손목터널증후군의 발병원인이될 수는 있음. 하지만 손목터널 증후군이 확진된 시점을 보면, 2021. 2. 24. ○○○의료원에서 시행한 전기진단검사상 양측 손목터널증후군이 진단되어 검사 당시에는 손목터널증후군의 존재를 인정할 수 있겠으나 이 시점은 업무를 종료한 시점에서 약 3년 후의진단임. 첨부된 수진이력에서 2019. 12. 10. ○○○ 신경외과의원에서 손목터널증후군이 확인되나 이 또한 퇴사일로부터 1년여 경과한 시점이기에 작업기간의 과중한 업무로 인한 직접적 인과관계로 인정하기는 어려움.
- 레이노드 증후군 상병이 2017. 3. 20. 이후 요추 및 기타 추간판장애의 부상병으로 확인되나 이 당시에는 손목터널증후군의 진단 및 확진이 없어 레이노드증후군과 손목터널증후군의 직접적 연관성을 인정하기 어려움.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 관련 법리
가) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생과의 사이에 인과관계가 있어야하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 등 참조).
나) 산업재해보상보험법상의 요양급여는, 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조), 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2000. 3. 10. 선고 99두11646 판결 등 참조).
다) 한편, 산업재해보상보험법에 의한 요양승인신청에는 상병부위 및 상병명을기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병부위 및 상병명별로 이루어지므로,여러 개의 상병에 대한 요양불승인처분에 대한 취소소송에서 그 일부 상병이 요양의대상이 되는 것으로 인정되더라도 나머지 상병이 요양의 대상이 되지 아니하는 경우에는 요양불승인처분 중 요양의 대상이 되는 상병에 대한 부분만을 취소하여야 할 것이지, 그 불승인처분 전부를 취소할 수는 없다(대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결등 참조).
2) 살피건대, 앞서 본 증거들, 앞서 본 사실에 갑 제4호증의 기재 및 변론 전체의취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 이사건 각 추가상병 중 '양쪽 원발성 무릎관절증' 부분은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행 경과 이상으로 악화된 것으로 판단되므로, 위 상병과 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되나, 한편, 이 사건 각 추가상병 중 '양측 퇴행성 반월상 연골파열, 양측 손목 터널증후군' 부분은 원고가 제출한 증거들만으로는 상병 자체의 인정이나 원고의 업무와의 상당인과관계를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분 중 '양쪽 원발성 무릎관절증'에 대한 요양불승인 부분은 위법하므로 취소되어야 하고, 나머지 상병에 대한요양불승인 부분은 적법하여 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 받아들이지 아니한다.
① 원고는 1984년부터 2018년까지 광업소에 근무하면서 채탄선산부, 채탄후산부 업무 등을 수행하였다.
② 피고는 어깨, 척추 부위에 관한 기승인 상병에 대해서 요양승인을 하였는데,원고의 업무내용 및 종사기간 등을 고려했을 때 장기간 부적절한 작업 자세, 열악한작업 환경 등으로 인해 어깨, 척추 부위뿐만 아니라 무릎 부위에도 상당한 신체적 부담이 있었을 것으로 보인다.
③ 원고에 대한 건강보험 수진내역에 의하면, 무릎 부위와 관련하여 2019년경부터 여러 차례 진료를 받은 내역이 확인되고 있다. 이 법원 무릎부위 감정의는 원고에게 이 사건 무릎부위 추가상병 중 양쪽 원발성 무릎관절증은 인정되고, 그 상태가동일 연령에 비해 진행되었으며 무릎을 구부리고 펴는 반복적인 동작이 악화시켰다고볼 수 있다며 원고의 업무와 연관성이 인정될 수 있다는 취지의 의학적 소견을 제시하였는데, 이러한 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사정이 없다.
④ 한편, 이 사건 무릎부위 추가상병 중 양측 퇴행성 반월상 연골파열에 대해서는 이 법원 무릎부위 감정의가 이 사건 처분 당시 제출된 영상자료 등을 종합했을 때원고에 대하여 위와 같은 상병을 진단내릴 수 없다는 소견을 명확히 하였고2), 이 사건손목부위 추가상병에 대하여는 이 법원 손목부위 감정의가 원고의 업무로 인한 것이라고 보기 어렵다는 소견을 명확히 하였다. 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정결과가 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등의 사정을 찾아 볼 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1