추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 제1 심판결을 취소한다.
 2. 피고가 2020. 2. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문 제1, 2항 기재와 같다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고(생년월일 생략생)는 2001. 10. 30.경 위생 및 환경 용역업체인 ○○○○○○ 주식회사(이하 ’소외 회사‘라고 한다)에 입사하여 미화원으로 근무하다가 2017. 12. 31.퇴사하였다.
 나. 원고가 소외 회사에서의 재직기간 중 수행한 업무는, 생활쓰레기가 담긴 쓰레기봉투를 도로변에 모아두는 사전수거 작업, 모아둔 쓰레기봉투를 수거차량에 싣고 하치장에 버리는 작업 및 음식물쓰레기통을 끌고 와 수거차량에 상차하는 작업 등이었다.
 다. 원고는 퇴직 후인 2018. 5. 23.경 서울 동대문구에 소재한 ’○○○○‘에서 ‘양측슬관절 관절증’(이하 ‘기승인상병’이라 한다)에 관하여 진단을 받은 후 그 무렵 피고에게 산재보험 요양승인신청을 하였다.
 라. 피고는 심사를 거쳐 2019. 12. 10. 원고에게 기승인상병에 대하여 요양기간을 2018. 5. 23.부터 2019. 3. 31.까지(입원 33일, 통원 280일)까지로 한 요양승인결정을 하였다.
 마. 원고는 위 ‘날개병원’에서, 2019. 7. 4.경 ‘요추 제4-5번, 천추 제1번간 협착증’ 및‘우측 팔꿈치 관절증’에 관하여, 2019. 12. 23.경 ‘양측 대퇴부 무혈성’{을 제5, 6호증의 기재 등에 의할 때, 보다 일반적인 의학적 명칭은 “대퇴골두 무혈성 괴사(avascularnecrosis of the fermoral head)”인 것으로 보이는바, 이하 특별한 사정이 없는 한 ‘대퇴골두 무혈성 괴사’라고 한다}에 관하여 각각 진단을 받은 후 2019. 12. 26. 피고에게 당초의 요양승인결정 대상에서 이들 상병이 누락되었음을 이유로 위 3가지 상병에 관하여 추가상병승인신청을 하였다.
 바. 이에 대해 피고는 2020. 2. 4. ‘우측 팔꿈치 관절증’ 부분에 대해서는 추가상병승인을 하였으나(이하 해당 상병을 ‘추가승인상병’이라 한다), ‘양측 대퇴부 무혈성’ 및‘요추 제4-5번, 천추 제1번간 협착증’(이하 순서대로 ‘이 사건 제1추가상병’, ‘이 사건 제2추가상병’이라 하고, 이를 통틀어 ‘이 사건 각 추가상병’이라 한다) 부분에 대해서는‘이 사건 제1추가상병은 스테로이드 사용량 및 업무경력을 고려하여 추가상병 불승인하고, 이 사건 제2추가상병은 연령 증가로 인한 퇴행성 변화로 생각되어 추가상병 불승인한다’는 취지의 결정(이하 이 사건 각 추가상병에 대한 불승인결정을 통틀어 ’이사건 처분‘이라 한다)을 하였다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 7. 23. 그 청구가 기각되었다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증(가지번호 있는 경우에는 각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대하여
 가. 원고 주장의 요지
 1) 원고는 약 16년 2개월 동안 미화원으로 근무하면서 전신을 사용하여 무거운 중량의 쓰레기봉투나 음식물쓰레기통을 들거나 끄는 이른바 ’신체부담업무‘에만 종사하였고, 그 과정에서 기승인상병 또는 추가승인상병과 같은 여러 근골격계 질병을 앓게 되었다. 이 사건 각 추가상병도 동종의 근골격계 질병에 해당하는바, 신체부담업무와의 관련성이 강한 상병이거나 적어도 기승인상병 또는 추가승인상병으로 인하여 추가로발생된 상병에 해당한다.
 가) 특히 팔, 다리의 관절염 등 치료를 위해 스테로이드(steroid)1)약물 을 과도하게 사용할 경우 이 사건 제1추가상병이 발병할 수 있다는 점은 의학적으로 잘 알려진 사실이다. 원고는 기승인상병 또는 추가승인상병의 치료를 위해 약 2년 4개월 동안 ’메치론정‘ 등 여러 스테로이드 약물을 처방받아 알약으로 경구복용하거나 주사제로 투여를 받았고, 사용된 스테로이드 성분의 누적용량이 거의 4,000㎎에 달하는 상당한 양이다. 이 사건 제1추가상병은 이미 업무관련성이 인정된 상병인 기승인상병 또는 추가승인상병의 치료를 받는 과정에서 파생된 상병으로서 업무관련성이 인정되어야 한다.
 나) 2022. 4. 28. 고용노동부고시 제2022-40호로 개정되어 2022. 7. 1.부터 시행중인 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」(이하 ’이 사건 개정 고시‘라고 한다)의 관련 규정에 의할 때, 허리 부분의 근골격계 질병이 문제되는 경우, 원고와 같이 ’쓰레기 수거원‘으로서 근무한 기간이 10년 이상이고 해당 업무를 중단한 다음 날부터 최초 진단을 받기까지 소요된 기간이 12개월 이내인 경우에 대해서는 질병과의 업무관련성이 강한 것으로 평가하도록 정하고 있다. 이 사건 제2추가상병도 원고가 수행한 업무와의 관련성이 인정되어야 한다.
 2) 따라서 이 사건 각 추가상병은 신체부담업무인 미화원으로서의 업무에 장기간종사함으로써 직접 발생한 것이거나 파생된 것이므로 업무상 질병에 해당한다. 이 사건 각 추가상병의 업무관련성을 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.
 나. 관계 법령
 별지 1 관계 법령 기재와 같다.
 다. 인정 사실
 1) 이 사건 제1추가상병에 관한 의학적 지식2)
 가) 대퇴골두 무혈성 괴사란 대퇴골두3)로 가는 혈류가 차단되어(무혈성) 대퇴골두 대퇴골 원위부(아래쪽 끝부분) 등 뼈 조직이 괴사하는 질환이다.
 나) 괴사된 뼈에 압력이 지속적으로 가해지면 괴사 부위가 골절되면서 통증이 시작되고, 이어서 괴사 부위가 함몰되면서 고관절 자체의 손상이 나타난다. 대퇴골두에 혈액 공급이 차단되어 괴사가 일어나더라도 상당기간 아무런 증상이 없다가 괴사부에골절이 발생하면서 비로소 통증이 시작되고 보행에 불편을 겪게 된다.
 다) 괴사 발생의 원인뿐만 아니라 진행 과정에 대해 의학적으로 정확히 밝혀져있지는 못한 상태이지만, 적어도 ’과도한 음주‘와 ’고용량의 스테로이드 약물 사용‘이주된 발병원인 또는 위험인자라는 사실은 널리 알려져 있다. ’고용량의 스테로이드 약물 사용‘에 대해서는, 체내 지방대사 이상을 유발하여 골수강 내 지방세포 비대화, 전신 지방 색전을 일으키고 골수 내 전 단계 줄기세포에서 지방세포 유도를 증가시키는 반면, 골세포로의 분화는 감소시킴으로써 골내 말단부 정맥의 압박과 울혈, 골내 혈압의 증가로 대퇴골두 내 혈류 감소와 대퇴골두 내 압력을 증가시키게 되는 것이 그 발생기전으로 설명된다. 이와 유사하게 ’과도한 음주‘의 경우에 대해서도, 섭취된 알코올이 체내 지방대사에 이상을 유발하여 골수강 내 압력을 증가시키고 지방의 색전 현상이나 혈액 내 지방의 변화에 의한 미세혈관 내 응고 등을 초래함으로써 골수강 내 국소적인 허혈현상을 일으키는 것이 그 발생기전으로 설명된다.
 라) 고용량의 스테로이드 약물 사용과 대퇴부 무혈성 괴사 사이의 관계에 대해,국내 한 연구결과(을 제4호증 1면)에서는 ’장기간 스테로이드 약물 치료를 받는 환자의5~40%에서 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생한다‘고 기술하고, 국내 일부 정형외과 교과서(을 제6호증)는 ’대퇴골두 무혈성 괴사의 10~30%는 고용량{프레드니손(prednisone)4)성분으로 환산하였을 때 2~3개월 내에 1일 2gm(그램) 이상 사용}의 스테로이드 약물사용과 연관성을 갖는다’고 기술하고 있다.
 마) 한편 국내 3곳의 대학병원에서 스테로이드 약물 치료를 받았던 사람들 중에서 대퇴골두 무혈성 괴사로 진단된 환자들을 대상으로 그 발병기간을 역학적으로 조사한 연구결과(을 제4호증5), 이하 ’이 사건 연구결과‘라고 한다)에 의할 때 ’스테로이드약물 치료의 시작부터 대퇴골두 무혈성 괴사 진단을 받기까지 소요된 시간은 1개월부터 16개월(평균 5.3개월)이었고, 22명의 조사대상 환자 중 21명이 프레드니손 성분의 스테로이드 약물 용량을 기준으로 할 때 작게는 1,800㎎부터 많게는 15,505㎎(평균5,928㎎)의 스테로이드 약물 치료를 받은 상황에서 12개월 이내에 대퇴골두 무혈성 괴사 진단을 받았다‘는 보고가 있다.
 2) 이 사건 제2추가상병에 관한 의학적 지식6)
 가) 척추관 협착증이란 어떤 원인으로 척추 중앙의 척추관, 신경근관 또는 추간공이 좁아져서 허리의 통증을 유발하거나 다리에 여러 복합적인 신경 증세를 일으키는질환을 말한다. 요추부에서 주로 많이 발생하므로 통상적으로 척추관 협착증이라 하는 것은 요추 척추관 협착증을 말한다.
 나) 척추의 뼈와 뼈 사이에 있는 탄력적인 추간 조직을 추간판(디스크)이라 하는데, 내부는 부드러운 수핵으로 되어있고 겉은 단단한 섬유륜으로 싸여있다. 보통 30세이후부터 수핵과 섬유륜에 퇴행성 변화가 시작되어 이로 인해 추간판이 척추에 부착된부위가 떨어져 골극(가시 같은 모양으로 뼈가 튀어나온 것)이 형성된다. 동시에 척추관을 구성하는 후관절 돌기, 추궁, 황색인대 등에서도 변성이 오면서 두꺼워져서 척추관전후, 좌우 사방이 좁아지며 여기에 척추가 전방 또는 후방으로 휘어 척수와 신경근을직접 누르고 혈류장애를 일으켜 증상이 나타나는 것이다. 이런 퇴행성 척추관 협착증은 운동량이 많은 요추와 경추에서 잘 발생되고, 흉추에서는 드물다.
 다) 퇴행성 척추관 협착증은 그 증상이 50대와 60대에 시작되며 중심성 협착 외에도 외측 함요부 및 추간공 협착이 흔한 소견이다. ’제4-5 요추 간‘을 중심으로 ’제3-4 요추 간‘, ’제2-3 요추 간‘ 순서로 잘 발생하며 ’제5 요추-제1 천추 간‘ 및 ’제1-2요추 간‘에는 비교적 덜 발생하는 것으로 알려져 있다.
 3) 원고의 과거 치료 전력 및 스테로이드 약물 사용 내역
 가) 2009년부터 2018년까지 원고의 건강보험수진내역 중 정형외과와 관련된 주요 내역의 일부를 발췌한 것은 다음과 같다(을 제2호증).
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 나) 원고는 서울 성북구에 있는 ’○○○○○○○○○○‘에서, 2015. 10. 10.경부터 2018. 6. 9.경까지 총 63회에 걸쳐 경구 복용약인 ’메치론정‘ 누적용량 3,970㎎을 처방받거나 2016. 9. 14.경부터 2016. 10. 28.경까지 총 7회에 걸쳐 주사제인 ’덱사메타손앰플‘ 누적용량 총 35㎎을 투여 받는 방법으로 ’메틸프레드니솔론(methylprednisolone)‘성분의 스테로이드 약물 총 4,005㎎(=3,970㎎+35㎎)을 기타 근통, 요통 등의 치료 목적으로 사용하였다. 그중 일자별 ’메치론정‘의 처방 및 사용 내역은 별지 2 ’메치론정 사용 내역‘ 기재와 같다.
 다) 원고가 주로 사용한 스테로이드 약물인 ’메치론정‘의 용법, 부작용 등에 관하여 공시된 ’의약품 기본정보‘의 주요 내용은 다음과 같다(을 제9호증의 1).
 ⑴ 원료는 스테로이드의 일종인 메틸프레드니솔론 단일 성분으로서, 경구 복용을 위한 정제의 경우 1정당 메틸프레드니솔론 4㎎이 함유되어 있다. 메틸프레드니솔론 4㎎은 프레드니솔론 5㎎과 동일한 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다(한편 스테로이드 성분으로서 프레드니손은 체내에서 프레드니솔론으로 변환되는 이른바 프레드니솔론의 전구물질인바, 각각의 물질은 작용 단계를 달리할 뿐 약리기전, 부작용이 동일한 스테로이드 성분이다).
 ⑵ 대표적 효능으로는 내분비 장애, 피부 질환, 알레르기성 질환 등 염증성 질환 등이 있고, 외상 후 골관절염, 골관절염의 활막염, 급성 통풍성 관절염, 강직성 척추염 등 류마티스성 장애의 급성진행 또는 악화를 방지하기 위한 단기투여용 보조요법으로 사용된다.
 ⑶ 복용량은 특정 질병의 증상에 따라 메틸프레드니솔론으로서 1일 4㎎(1정)에서 48㎎(12정)까지 다양할 수 있다. 일반적으로 증상이 심하지 않은 상태에서는 저용량으로 충분하나 특별한 환자에 대해서는 초기 고용량이 요구될 수도 있다.
 ⑷ 부작용으로는 근골격계와 관련하여 근무력증, 대퇴골두 무균성 괴사, 장골의 병리적 골절, 골다공증, 관절통 등이 나타날 수 있다.
 4) 원고 주치의, 피고 자문의의 각 소견 및 진료기록감정결과의 요지
 가) 원고 주치의의 2019. 7. 4. 및 2019. 12. 23. 자 각 추가상병 소견서
 
 
 
 
 ■ 이 사건 제1추가상병
 - 최초 진단일 : 2019. 6. 18.
 - 최초진료 시작일: 2019. 7. 4.
 - 발병의 구체적 원인: 오랫동안 환경 미화원으로 근무하면서 과사용으로 인한 발병으로 판단됨
 - 업무상 재해와 추가상병간의 의학적 상당인과관계: 양측 무릎 및 이번에 신청한 추가상병은 과사용에 기인해서 발병
 ■ 이 사건 제2추가상병
 - 최초 진단일: 2019. 7. 4.
 - 최초진료 시작일: 2019. 7. 4.
 - 발병의 구체적 원인: 과사용에 의한 퇴행성이 심하게 온 것으로 보임. 업무적 특성상 과사용에 의해 생긴 것으로 보는 것이 합당하다고 판단됨
 - 업무상 재해와 추가상병간의 의학적 상당인과관계: 과사용에 의한 관절의 퇴행
 
 
 

 나) 피고 자문의의 2020. 1. 30. 자 심의소견서
 
 
 
 
 ■ 자문의 1
 - 이 사건 제1추가상병은 스테로이드 사용량, 업무경력 고려하여 추가상병불승인
 - 이 사건 제2추가상병은 연령 등으로 인한 퇴행성 변화로 생각되어 추가상병불승인
 ■ 자문의 2
 - 이 사건 제1추가상병은 추가상병승인 불가능(직업력, 인과관계 설명)
 - 이 사건 제2추가상병은 추가상병승인 불가능(일반적 퇴행성 변화로 판단하는 것이 타당)
 ■ 자문의 3
 - 이 사건 제1추가상병은 인과관계 없음. 스테로이드 사용력 많지 않음
 - 이 사건 제2추가상병은 인과관계가 높다고 하기 힘듦(퇴행성 변화)
 
 
 

 다) 제1심 법원의 ○○○○○○○에 대한 1차 진료기록감정촉탁결과(2021. 11. 20. 회신이 도착한 것으로서, 고관절과 척추의 두 부분으로 구성되어 있고 각각 서로 다른 감정의가 감정을 하였는데, 통틀어 이하 ’이 사건 제1차 감정촉탁결과‘라고 한다)
 
 
 
 
 ■ 이 사건 제1추가상병(고관절 부분 진료기록감정의)
 ○ 원고 측이 의뢰한 감정사항에 대하여
 - 이 사건 제1추가상병은 연령 증가로 인한 퇴행성 변화 및 업무상 발생할 가능성은 매우 적을것으로 사료됨(원인불명의 무혈성 괴사도 존재하지만 흔한 원인들이 모두 배제되었을 때 원인불명을 적용하는 것으로 그 발생빈도가 매우 적음)
 - 이 사건 제1추가상병은 신체부담업무가 없는 환자도 질병의 자연경과에서 악화되는 경우가 많으므로 신체부담업무로 질병이 악화되었다고 볼 수는 없음(신체부담업무가 이 사건 제1추가상병을 악화시킨다는 근거자료는 없음)
 - 스테로이드에 의한 이 사건 제1추가상병은 경구용 또는 혈관 주사제의 장기 복용시(예: 1년이상) 주로 발생하며, 한국에서 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사의 주요 원인임. 차트 기록상 2016. 7. 16.부터 2018. 6. 9.까지 경구 스테로이드 사용 이력이 있음. 이로 인한 이 사건 제1추가상병의 가능성이 있을 것으로 사료됨(특히 원고가 장기간의 과음 이력이 없다면 스테로이드 장기 복용이 이 사건 제1추가상병의 원인일 가능성이 높음). 다만 무릎 관절강 내 스테로이드에 의해서는 이 사건 제1추가상병 가능성이 높지 않을 것으로 사료됨(관절강 내 주사는전신 효과보다는 국소 효과가 강함)
 ○ 피고 측이 의뢰한 감정사항에 대하여
 - 한국에서 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사의 2대 주요 발병 원인은 장기간의 과음(예: 수년간),장기간의 스테로이드제 사용임. 최종적인 발생기전은 혈류 공급의 부족임
 - 2019. 6. 18. 자 MRI에서 원고에게 이 사건 제1추가상병의 발병이 확인됨. 동일 연령대에 이유 없이 양측 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생하는 경우는 극히 적음(아주 드물게 원인불명의 대퇴골두 무혈성 괴사가 존재하기는 함)
 - 이 사건 제1추가상병의 발병이 원고의 직력으로 발생할 수 있다는 증거는 찾기 힘듦. 따라서 발생의 직접적 기여도는 없다고 사료됨
 - 스테로이드로 인해 무혈성 괴사가 발생할 경우 국소적으로 파이는 양상이 나타나지만 무혈성괴사의 발생원인과 스테로이드 사용의 인과관계를 (피고 측의 주장처럼) 괴사 부위의 양상으로판정할 수는 없음(근거자료가 없음). 원고의 차트 기록에 1년 이상 경구 스테로이드 사용과 간헐적인 무릎 관절강 내 스테로이드 이력이 있어 이러한 스테로이드 장기 사용이 이 사건 제1추가상병의 주된 원인으로 추정됨
 ■ 이 사건 제2추가상병에 관한 부분(척추 부분 진료기록감정의)
 - 이 사건 제2추가상병은 신경이 지나가는 공간이 좁아져 신경을 누르는 질환임. 보통 나이가 들면서 후천성, 퇴행성으로 관절이나 인대가 비대해지고 불필요한 뼈가 자라나서 척추관을 눌러서 생기는 것이 주요 발병 요인임
 - 원고의 경우 MRI가 아닌 CT만으로 이 사건 제2추가상병의 정도를 명확하게 파악하는 데에 제한이 있으나 상병의 상태가 일부 확인되며 동일 연령대와 비교하였을 때 비슷한 수준으로 여겨짐
 - 원고의 직력 및 업무내용이 이 사건 제2추가상병의 발병에 심대한 영향을 주었다고 볼 수 없음. 다만 신체부담업무로 인하여 기존 질병이 악화되었을 가능성을 배제할 수 없음
 
 
 

 라) 제1심 법원의 ○○○○○○○에 대한 2차 진료기록감정촉탁결과(2022. 6. 22. 회신이 도착한 것으로서, 이 사건 제1추가상병에 관한 내용이고, 이하 ’이 사건 제2차감정촉탁결과‘라고 한다).
 
 
 
 
 ■ 감정사항(고관절 부분 진료기록감정의)
 - 원고의 ‘메치론정’ 하루 복용량은 약 6~12㎎이고 총 복용량은 2,758㎎7)으로 계산됨. 모두 기승인상병의 치료 목적으로 처방된 것으로 사료됨
 - 이 사건 제1추가상병의 발생에 영향을 줄 수 있다고 인정되는 경구 스테로이드제의 (평균)사용량 및 복용총량, 누적총량, 사용기간, 잠복기에 대해 정확히 알려진 바는 없으나 관련 논문에 의하면 누적용량 최소 1,800㎎, 스테로이드 사용 후 괴사 발생기간은 1개월부터 16개월까지 보고됨8)
 - 원고의 음주력은 약 5년 정도이며 이 사건 제1추가상병을 단독으로 발생시킬 수 있을 정도의 음주력임
 - 음주와 스테로이드제가 그 발병원인으로 차지하는 통계적인 비율은 아직까지도 정확히 알려진바가 없으나 관련 논문에 의하면 한국은 음주 32.4%, 스테로이드 14.6%에 해당하고(첨부 논문 3, 4번), 일본은 음주 31%, 스테로이드 51%에 해당함
 - 원고는 음주력과 경구 스테로이드제 사용이력을 모두 가지고 있으므로 두 가지 모두 이 사건 제1추가상병의 발생 원인으로 가능함. 기여도로 판정하는 것이 합리적이나 정확한 산정이 어려워 첨부된 논문들과 감정의의 임상경험으로 판단하였음. 그 기여도는 음주력 50%, 경구 스테로이드 50%로 보는 것이 타당하다고 사료됨
 
 
 

 마) 이 사건 제2차 감정촉탁결과에 근거자료로 첨부된 4번 논문9)의 본문 중에는’스테로이드 용량은 평균 일일용량, 최고 용량, 투약기간, 누적용량 등으로 표현하며,이중 평균 일일용량과 최고 용량이 이 질환의 발생에서 기간과 누적용량보다 더 중요한 요소로 알려져 있다. 최소역치(Threshold)에 해당하는 누적용량이 2,000㎎으로 보고된 바 있지만 단기간의 스테로이드 투약 후에 발생한 경우도 있다는 보고도 있다‘라는 취지의 기재가 있다.
 5) 원고의 직업력, 질병력 및 음주력
 가) 원고는 소외 회사에 재직하는 기간 동안 1주일 중 3일(화/목/토) 동안은 주택가를 돌면서 60리터 부피의 바퀴가 달린 생활쓰레기통을, 나머지 3일(월/수/금) 동안은 아파트 단지를 돌면서 120리터 부피의 음식물쓰레기통을 수거차량까지 끌고 가 상차한 후 수거차량을 타고 다음 장소로 이동하는 작업을 반복하였고, 그 과정에서 무릎쪼그리기, 오르내리기, 걷기, 중량물 취급, 일부 비틀림 자세, 뛰어내리기 등과 같은 상당한 신체부담업무를 수행하였다. 이에 피고는 기승인상병에 대한 요양승인결정 당시,원고의 직업력에 관하여 ’중량물 취급, 수거차량에서 뛰어내림과 올라탐을 반복하고, 비탈과 계단이 많은 작업구역의 지리적 특성을 감안할 때 무릎 부위의 신체부담이 상당하였다‘는 취지로 판단하였다(갑 제7호증).
 나) 2012년부터 2020년까지 원고의 건강검진문진내역을 통해 확인되는 원고의 질병력 및 음주력을 요약하면 다음과 같다(갑 제11호증).
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 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 9, 11 내지 14호증, 을 제1, 2, 4 내지 6, 8, 9호증의 각 기재, 이 사건 제1, 2차 각 감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○○○○○○○에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 관련 법리
 가) 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 제49조는 업무상의 재해로요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 그 부상이나 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 산재보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상？질병？장해 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해가 되는 질병의 발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하는데, 업무상 재해에 해당하는 질병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 위와 같은 의료과오나 약제 내지치료방법의 부작용과 새로운 질병의 발생 사이의 상당인과관계가 있다면 새로운 질병역시 업무상 재해에 해당한다고 할 것이다. 나아가 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009두14163 판결 등 참조).
 나) 한편 산재보험법 제37조 제1항 제2호, 제5항, 산업재해보상보험법 시행령(이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제34조 제3항 [별표 3]의 규정 내용？형식？입법 취지를 종합하면, 산재보험법 시행령 [별표 3] ‘업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준(이하 ‘인정 기준’이라 한다)’은 산재보험법 제37조 제1항 제2호에서 정한 ‘업무상 질병’에 해당하는 경우를 예시적으로 규정한 것이고, 그 기준에서 정한 것 외에는 업무와 관련하여 발생한 질병을 모두 업무상 질병에서 배제하는 규정으로 볼 수 없다. 나아가‘인정 기준’의 위임에 따른 이 사건 개정 고시는 대외적으로 국민과 법원을 구속하는효력이 있는 규범이라고 볼 수 없고, 피고에 대한 내부적인 업무처리지침이나 법령의 해석？적용 기준을 정해주는 ‘행정규칙’이라고 보아야 한다. 따라서 피고가 처분 당시에 시행된 기존의 고시를 적용하여 산재요양 불승인처분을 하였더라도, 법원은 해당불승인처분에 대한 항고소송에서 해당 불승인처분이 있은 후 개정된 이 사건 개정 고시의 규정 내용과 개정 취지를 참작하여 상당인과관계의 존부를 판단할 수 있다. 다만이 사건 개정 고시는 기존의 고시 규정이 지나치게 엄격하였다는 반성적 고려에서 재해자의 기초질환을 업무관련성 판단의 고려사항으로 보지 않도록 종전에 규정되어 있던 ‘건강상태’가 삭제되어 있으므로, 이와 같은 개정 경위와 목적을 고려할 필요가 있다(대법원 2023. 4. 13. 선고 2022두47391 판결 등 참조). 
 2) 이 사건 제1추가상병 부분
 위 인정사실을 위 법리에 비추어 보면, 비록 이 사건 제1추가상병이 원고가 장기간 미화원으로 수행한 신체부담업무로 인하여 직접 발생하였다고 보기는 어렵지만,적어도 이로써 발병한 기존승인상병 또는 추가승인상병을 치료하는 과정에서 사용된 다량의 스테로이드 약물 부작용으로 인하여 발생하였음이 넉넉히 인정된다. 따라서 이사건 제1추가승인상병은 기승인상병 또는 추가승인상병에서 파생된 상병으로서 원고가수행한 업무와 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하고, 피고가 제출한 을 제1, 3, 4, 6, 7호증의 각 일부 기재만으로는 이러한 인정을 뒤집기에 부족하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
 가) 대퇴골구 무혈성 괴사에 대해 의학적으로 그 발병원인이 명확히 밝혀지지는 아니하였으나, 현재까지 과도한 음주, 고용량의 스테로이드 약물 사용 등과 같이 의학계내부적으로 인정되는 발병원인 또는 위험인자가 있음은 앞서 본 바와 같다. 그런데 미화원으로서 생활쓰레기 수거작업을 하는 등 단순히 근골격계를 사용한 신체부담업무에 장기간 종사한 사실은 이러한 발병원인 또는 위험인자로 제시되어 있지 아니하다. 또한대퇴골두 무혈성 괴사는 체내 지방대사 이상, 혈액 내 지방의 변화 등으로 인한 대퇴골두 내 혈류 감소와 대퇴골두 내 압력 증가가 그 발생기전으로 설명되는바, 신체부담업무에 종사한 적이 있다는 사실만으로 이러한 내용의 체내 생리？화학적 신체적 변화가 초래될 것임을 예측할 만한 의학적 근거는 부족하다. 제1심 진료기록감정의(고관절 부분)도 이 사건 제1, 2차 감정촉탁결과에서 일관되게 신체부담업무에 종사한 사정만으로는 이 사건 제1추가상병의 발병원인이라고 볼 수 없다는 취지의 감정의견을 밝혔다. 따라서 이 사건 제1추가상병이 미화원으로서 원고의 직업력 자체에서 기인한 것으로 보기는 어렵다.
 나) 다만 원고는 2015. 10. 10.경부터 2018. 6. 9.경까지 약 2년 8개월에 걸쳐 총4,005㎎의 메틸프레드니솔론 성분인 스테로이드 약물을 알약으로 경구복용하거나 주사제로 체내에 투여 받았다. 이러한 스테로이드 사용 누적용량을 프레드니손 성분으로 환산하면 총 4,806㎎(=4,005㎎×1.2, ‘메치론정’에 함유된 메틸프레드니솔론 성분 1㎎은 프레드니손 성분 1.2㎎과 같다)에 해당하는 상당한 양이다. 또한 원고의 경우 2015. 10. 10.경부터 2016. 10. 12.경까지 총 12개월 동안의 스테로이드 사용 누적용량이 프레드니손 성분으로 환산하였을 때 총 2,260㎎(=1,884㎎×1.2, 소수점 이하는 버림)에 달한다.이에 제1심 진료기록감정의(고관절 부분)는, 스테로이드 사용 누적용량이 최소 1,800㎎이상인 경우 스테로이드 사용 후 1개월부터 16개월까지 대퇴골두 무혈성 괴사의 발병이 있었음을 보고하는 이 사건 연구결과의 보고 내용을 토대로, 원고가 1년 이상 경구스테로이드 약물을 복용하고 간헐적으로 무릎 관절강 내 스테로이드 주사를 맞은 이력이 이러한 발병사례에 부합함을 근거로 하여 ‘메치론정’ 등 스테로이드 약물 복용이 이사건 제1추가상병의 주된 원인이 되는 것으로 추정된다는 감정의견을 밝혔다.
 다) 이와 관련하여 피고는, ‘스테로이드 약물 사용과 관련하여서는 누적용량이나 약물을 사용한 전체 기간보다는 평균 일일용량, 최고 용량이 보다 중요한 요인이 된다’거나 ‘2~3개월 내 프레드니솔론 성분 기준으로 하루 2,000㎎ 이상 투여한 경우 또는 1개월 누적용량이 최소 1,800~2,000㎎인 경우 스테로이드 약물의 사용과 이 사건 제1추가상병과의 연관성이 인정된다’는 등의 다른 내용의 발병기준을 제시한 연구결과나 의학교과서의 기재가 있다는 점을 근거로 들면서, 원고의 경우에는 이러한 발병기준에미달하는 이상 ‘메치론정’ 등 스테로이드 약물 사용이 이 사건 제1추가상병의 발병원인이 된다고 볼 수 없다는 취지의 주장을 한다.
 그런데 스테로이드 약물 사용이 이 사건 제1추가상병의 주된 발병원인이 될 수 있음이 의학계 내부에서 인정된 사실이기는 하지만, 현재까지도 스테로이드 약물 사용과 관련하여 이 사건 제1추가상병의 발병을 위해 필요한 최소한의 평균 일일용량, 최고용량, 누적용량, 사용기간과 이들 사이의 관계 등에 대해, 의학계 내부적으로 그 기준이 정량적으로 명확히 규명되거나 보편적으로 정립되지는 아니한 것으로 보이고, 대개의 경우 대퇴골두 무혈성 괴사가 발병한 환자를 대상으로 스테로이드 투여량, 투여기간 등을 역학적으로 조사하는 방법으로 사례연구가 진행된 것에 불과하며, 그러한개별 연구결과를 토대로 대략적인 발병기준이나 연관성만이 제시되는 정도인 것으로보인다. 따라서 피고가 제시한 일부 연구결과나 의학교과서의 기재 내용도 스테로이드약물 사용에 따른 대퇴골두 무혈성 괴사 발병을 위해 필요한 일반적 기준에 관하여 기술한 것이라기보다는 발병원인에 관한 다양한 가능성 또는 발병을 위한 여러 충분조건들을 인용하고 있는 것으로 이해함이 타당하다. 그리하여 이러한 일부 연구결과나 의학교과서에서 제시된 발병기준에 미달한다고 하여, 원고의 스테로이드 약물 사용이 명백히 이 사건 제1추가상병의 발병원인이 될 수 없다거나 그 원인이 되기에는 부족한것이라고 단정할 수는 없다. 이 부분 피고의 주장은 받아들일 수 없다.
 라) 과다한 음주는 의학계 내부에서 이 사건 제1추가상병의 주요 발병원인이 되는 것으로 알려져 있는데, 원고는 2013년경부터 2018년경까지 약 5년에 걸쳐 1주 평균1~7회, 1회 음주 시 평균적으로 작게는 3잔에서 많게는 14잔까지 음주를 하였던 것으로 보인다. 이에 제1심 진료기록감정의(고관절 부분)는 이 사건 제1차 감정촉탁결과에서 이러한 과거 음주력은 이 사건 제1추가상병을 단독으로 발생시킬 수 있는 정도라는 감정의견을 밝히기도 하였다.
 그러나 원고의 음주력이 인정되는 기간과 원고가 스테로이드 약물 치료를 받은기간 중 상당 부분은 서로 중첩되는바, 설령 피고가 주장하는 바와 같이 과다한 음주가 이 사건 제1추가상병의 발병원인이 되는 것으로 보더라도, 적어도 앞서 본 바와 같은 상당한 양의 스테로이드 약물 치료가 있었던 사정은 이 사건 제1추가상병의 발병원인인 음주력과 겹쳐서 이 사건 제1추가상병을 유발하였거나 촉진？악화시켰을 가능성이 있다고 봄이 타당하다. 비록 원고가 스테로이드 약물 치료를 받는 상황에서도 기존의 음주 습관을 버리지 않고 상당한 양의 음주를 계속한 사정이 인정되지만, 달리 원고의 음주력만으로 이 사건 제1추가상병이 발병하였다고 볼 만한 뚜렷한 정황은 없고,이 사건 제1추가상병과 특정 발병원인 사이의 인과관계 존부는 원고의 건강상태와 신체조건은 물론, 독립하여 이 사건 제1추가상병의 발병원인이 될 수 있는 여러 요인의존재나 기여 정도 등을 종합하여 판단하여야 하는 이상, 음주 습관이 있었다는 사정만을 이유로 이 사건 제1추가상병과 스테로이드 약물 치료 사이의 상당인과관계를 부정할 수는 없다. 이 사건 제1추가상병의 발병을 초래할 수 있는 체내 지방세포의 이상등 신체적 변화가 2013년경 또는 그 이전부터 계속되어 온 원고의 음주력이 있는 상태에서 앞서 본 바와 같은 스테로이드 약물 사용이 원인이 되어 그 자연적인 진행경과이상으로 악화됨에 따라 이 사건 제1추가상병이 발병하기에 이른 것으로 볼 여지도 있다는 점에서도 더욱 그러하다.
 마) 제1심 진료기록감정의(고관절 부분)도 위와 같이 원고에게 상당한 음주력이 인정됨에도 불구하고, 원고가 음주력과 경구 스테로이드 약물 사용 이력을 모두 갖고있고, 이들은 모두 이 사건 제1추가상병의 발병원인이 될 수 있다고 하면서, 그 기여도는 음주력 50%, 경구 스테로이드제 50%라고 하여 원고가 ‘메치론정’ 등 스테로이드 약물 치료를 받은 사실이 이 사건 제1추가상병의 주된 발병원인 중의 하나라는 감정의견을 유지하였다.
 바) 한편 원고는 메치론정 등 스테로이드 약물 처방을 받아 복용하던 기간 중인 2016. 6. 11.경부터 2016. 9. 17.경까지 ○○○○○○○○○○에서 기승인상병 또는 추가승인상병 이외의 부위, 예컨대 ‘요통, 요추부’ 등의 진단을 받기도 하였는바, 스테로이드 사용 누적용량 중 일부는 기승인상병 또는 추가승인상병 이외의 신체 부위에 발생한 염증 관련 질병의 치료를 위한 것으로 볼 여지가 있다(을 제2호증). 그러나 원고가 이와 같이 ‘주상병’으로 요통, 요추부 등의 진단을 받았던 때에도 주치의로부터 ‘부상병’으로 최초 메치론정 처방을 받을 때의 진단명인 ‘기타 근통, 여러 부위’를 진단받았던 점, 전체 스테로이드 약물 사용 기간 중 ‘요통, 요추부’ 진단을 받은 기간은 길지아니한 점 등에 비추어 보면, 위와 같이 ‘요통, 요추부’ 진단을 받은 일부 기간의 스테로이드 약물 사용이 기승인상병 또는 추가승인상병과 무관한 것이라고 보기는 어렵고,단지 그와 같은 사정만으로 앞서 살펴본 스테로이드 약물 사용 누적용량과 기승인상병또는 추가승인상병과의 관련성을 부정할 수는 없다.
 3) 이 사건 제2추가상병 부분
 가) 이 사건 개정 고시는, 근골격계 질병을 특정 신체부위에 부담을 주는 업무로그 업무와 관련이 있는 근육, 인대, 힘줄, 추간판, 연골, 뼈 또는 이와 관련된 신경 및혈관에 미세한 손상이 누적되어 통증이나 기능 저하가 초래되는 급성 또는 만성질환을말한다고 정의하면서[2. 가. 1)], 근골격계 질병의 발생을 신체부위에 따라 팔(上肢), 다리(下肢) 및 허리 부분으로 구분하고[2. 가. 2)], 그중 허리 부분은 요추 및 주변의 조직을 지칭하는 것으로, 이와 관련된 대표적 질병으로는 요부염좌, 요추간판탈출증 등으로각각 정하고 있다[2. 가. 2) 다)]. 또한 신체부담업무와 근골격계 질병의 업무관련성 판단에 관하여는, 신체부담정도, 직업력, 간헐적 작업 유무, 비고정작업 유무, 종사기간,질병의 상태 등을 종합적으로 고려하여 판단하되[2. 라. 1)], [별표 1]에 해당하는 상병,직종, 근무기간, 유효기간을 충족할 경우에는 업무관련성이 강한 것으로 평가하도록 정하고 있다[2. 라. 3)]. 한편 그 위임에 따른 [별표 1]은 ‘허리’ 부분에서 ‘요추간판탈출증’에 한하여 ‘쓰레기 수거원(재활용 포함)’으로서 근무기간 10년 이상, 유효기간(신체부담업무를 중단한 다음 날부터 최초 상병진단일까지의 기간을 말한다) 12개월 이내인경우 업무관련성이 강한 것으로 평가하도록 정하고 있다. 한편 요추간판탈출증10)이란 척추뼈 사이의 추간판(디스크)에 무리한 힘이 가해지는 등의 사유로 추간판이 밖으로 돌출되어 신경을 눌러 요통 및 다리가 아프고 저린 증상을 나타내는 질병이다.
 나) 먼저 이 사건 제2추가상병은 ‘요추간판탈출증’이 아닌 ‘척추관 협착증’인데,앞서 살펴본 척추관 협착증의 질병에 관한 정의와 발병기전 등에 비추어 볼 때, 이 사건 개정 고시 [별표 1]에서 정한 요추간판탈출증과는 그 발병원인이나 증상에서 서로 비슷하기는 하지만 의학적으로는 일응 구별되는 질병이라 할 것인바, 이 사건 제2추가상병이 이 사건 개정 고시 [별표 1]의 ‘허리’ 부분에 열거된 질병임을 전제로 이 사건 개정 고시에서 정한 기준에 따라 우너고가 수행한 업무와의 관련성을 판단할 수는 없다.
 다) 따라서 이 사건 제2추가상병이 원고가 미화원으로서 소외 회사에 재직한 기간 중에 수행하였던 신체부담업무와의 업무관련성 내지 상당인과관계가 있는지 여부는이 사건 개정 고시에서 정한 기준에 의해서가 아니라, 원고가 수행한 업무의 신체부담내용 및 정도, 종사기간, 질병의 성질, 원고의 신체 상태, 발병 당시 원고의 연령 등과이에 관한 전문가의 소견 등을 토대로 합리적으로 판단되어야 할 것인데, 위 인정사실로부터 추단되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고가 기승인상병에 대해 요양승인결정을 하는 과정에서 조사？인정된, 원고가 수행한 미화원 업무의 내용 및 정도에 비추어보더라도 무릎 외에 이 사건 제2추가상병의 발병 부위인 원고의 허리 아래쪽에도 상당한 신체부담이 있었을 것으로 보이는 점, ② 비록 그 부위가 정확히 특정되어 있지는아니하나, 원고는 미화원 업무를 수행하던 2014. 3. 8.부터 2015. 2. 22.까지의 기간 중에 이미 ○○○○○○○○에서 이 사건 제2추가상병과 유사한 상병명인 ‘척추 협착, 요추부’를 주상병으로 하여 총 45회에 걸쳐 정형외과적 치료를 받은 전력이 있었던 점(그 외에도 원고가 2016. 6. 11.부터 2016. 9. 17.까지의 기간 중에도 ○○○○○○○○○○에서 총 9회에 걸쳐 ‘요통, 요추부’를 주상병으로 하여 치료를 받은 적이 있었던점은 앞서 본 바와 같다), ③ 제1심 진료기록감정의(척추 부분)는 이 사건 제1차 감정촉탁결과에서 ‘원고의 직업력 및 업무내용이 이 사건 제2추가상병의 발병에 심대한 영향을 주었다고 볼 수는 없더라도 신체부담업무로 인하여 기존 질병이 악화되었을 가능성을 배제할 수 없다’는 취지로, 결국 업무와 이 사건 제2추가상병 발병 사이의 관련성을 완전히 부정할 수는 없다는 취지의 감정의견을 밝힌 점, ④ 가사 이 사건 제2추가상병이 주로 연령에 따른 퇴행적 성질의 것이라고 하더라도, 위와 같이 그와 같은 퇴행성 질환이 발병하기 전부터 소외 회사에 장기간 재직하면서 지속적으로 요추, 천추부위와 관련된 신체부담업무를 수행한 것이 원인이 되어 척추관의 이상이나 변형이 그자연적인 진행경과 이상으로 악화됨에 따라 이 사건 제2추가상병이 발병하게 된 것으로 볼 여지가 있다는 점 등에 비추어 보면, 비록 피고의 자문의들은 추가상병에 대한 심사과정에서 이와 다른 소견을 제시하였으나, 이 사건 제2추가상병의 발병은 원고가종래 수행하였던 업무와 관련성 내지 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다. 이러한 점에서 원고의 이 부분 주장도 이유 있다.
 마. 소결
 이 사건 각 추가상병은 모두 원고가 기존에 수행한 미화원으로서 업무와의 직？간접적인 관련성이 인정되어 추가상병으로 승인되어야 하는바, 이에 관한 원고의 신청을불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 3. 결론
 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하여야 하는데, 제1심판결은 이와 결론이 달라 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2