요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2015누20138,2심-대법원,2016두43718,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 7. 5. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2006. 6. 22. ○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 목재상자 제작 및 나무판재 절단 작업을 수행하여 왔다.
나. 원고는- 2013. 5. 2. 피고에게, 원고가 2012. 8. 6. 10:20경 작업을 하다가 넘어져 나무더미에 우측 어깨를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하는 바람에 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 이두근 장두건 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다는 사유로 요양급여 승인 신청을 하였다.
다. 이에 피고는 2013. 7. 5. 원고에게 이 사건 상병과 원고의 업무 간에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 소외 회사에 입사한 이래 6년 간 톱질과 같은 반복 동작이 많은 업무, 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 진동 작업 등을 계속 수행하여 왔을 뿐만 아니라, 위와 같은 업무로 인해 어깨 부위의 퇴행이 진행되던 중 이 사건 사고도 인하여 이 사건 상병이 발병 내지 악화되었다 할 것이므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 간에는 상당인과관계가 있고 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정 사실
1) 원고의 업무 내용 및 근무 형태 등
가) 원고는 2006. 6. 22. 소외 회사에 입사하여 목재 상자 제작 및 나무판재 절단 작업 등을 담당하여 왔다.
나) 원고의 근무형태는 주 6일제(월요일 ~ 토요일, 단 공휴일 휴무)로 근무시간은 08:00 ~ 17:00, 점심시간은 12:00 ~ 13:00, 휴식시간은 10:00 ~ 10:20이고 그 외에 틈틈이 휴식을 취할 수 있으며, 초과 근무는 없다.
다) 원고는 소외 회사에 입사한 이래 2인 1조로 판재(가로 : 1.120㎜ × 560㎜, 세로 : 1,050㎜ × 560㎜)를 무게 약 2.5 ~ 3kg인 소형 네일 건으로 붙여 소형 목재상자(1,120㎜ × 1,050㎜ × 560㎜)를 제작하는 작업을 주로 하여 왔다. 목재상자의 1일 생산량은 약 50, 60개, 개당 제작시간은 약 2, 3분이고, 보통 2, 3일에 한 번씩 지게차를 이용하여 완성된 목재상자를 적재하였다.
라) 원고는 이 사건 사고가 발생하기 2, 3개월 전부터 반자동 톱으로 판재 절단 작업을 수행하여 왔는데, 판재의 두께는 1, 2㎜이고, 작업 내용은 편하게 선 자세에서 버튼을 누르면 톱이 아래에서 위로 올라와 나무판재를 절단하는 반자동 방식이다.
2) 이 사건 상병의 발병 경위 및 치료 경과
가) 원고는 2012. 8. 6. 10:20경 판재 절단작업을 마치고 주변에 흩어진 나무토막을 치우다가 앞으로 넘어지면서 이 사건 상병을 입게 되었는데, 이 사건 사고 당일 병원에 내원하지 않은 채 정상적으로 업무를 수행하였고, 그 이후로도 계속 출근하여 정상 근무하였다.
나) 치료 경과
○ ○○한의원 : 2012. 8. 24. ~ 2012. 11. 29.(총 3회), 어깨 관절의 염좌 및 긴장 내지 상세불명의 반응성 관절병증, 어깨 부분의 진단을 받고, 침, 부항 등 물리치료 시행
○ ○○○○마취통증의학과의원 : 2012. 8. 28. ~ 2012. 10. 2.(총 4회), 어깨관절의 염좌 및 긴장, 근육둘레띠증후군 진단받음.
○ ○○○○○○○○○병원
- 2013. 4. 15. 내원, MRI 촬영
- 2013. 4. 23. ~ 2013. 5. 23. 입원
- 2013. 4. 24. 관절경하 견봉성형술 및 건단절술 시행
3) 원고의 건강 및 과거 수진내역
가) 원고는 1951년생 남성으로 이 사건 상병 발병 당시 만 61세이고, 신장은 167㎝, 체중은 52.7kg이다.
나) 원고의 과거 수진내역은 아래 표와 같다.

요양기관명요양일일수주상병명부상병명비고

○○한의원2005. 6. 17.
2009. 9. 1.2일한성견비통 

2010. 8. 3.
2010. 10. 7.
2010. 10. 21.3일기타 연조직장애-상세불명의 어깨병변 며칠 전 교통사고로 입원한 후 어깨 앞쪽으로 많이 아프고 등 허리도 많이 아픔.

2011. 1. 5.
2011. 2. 12.
2011. 7. 23.
2011. 8. 1.
2011. 8. 3.5일상세불명의 반응성 관절병증-어깨부위 

○○한의원2010. 9. 24.
2010. 9. 27.
2010. 9. 29.3일기타 연조직장애-상세불명의 어깨병변 

○○○○○○○내과의원2012. 2. 15.
2012. 3. 7.2일당뇨병어깨의 유착성 피막염 

4) 업무관련성 현장조사 결과

작업주기거의 매일 수행하는 작업

부위위험요인노출비중평가

어깨상완이 몸통에서 벗어난 작업60도일일 4시간 이상

상완을 분당 몇 회 이상
반복하는 작업목재박스 1개당 20~40회

비고 : 작업 내용을 정확하게 계량화하기 힘듦. 목재 박스 1개를 만드는 경우
보통 한줄 9개씩 3회에 걸쳐 에어건을 사용함.

위험 신체부위 : 어깨, 업무부담 1/2 정도임.

5) 의학적 소견
가) 원고 주치의
(1) ○○○ 기념 ○○병원(정형외과)
(가) 진단서
2013. 4. 15. 우측 어깨 통증으로 내원하여 이 사건 상병을 진단함. 2013. 4. 23. 입원하여 2013. 4. 24. 관절경하 견봉성형술 및 건단절술을 시행함. 현재 어깨관절 운동제한 및 근력 약화로 물리치료를 시행 중이고, 향후 지속적인 경과 관찰이 필요함.
(나) 사실조회 결과
○ 회전근개 파열의 내부적 원인으로는 회전근개로 가는 혈액공급이 원활하지 않거나 힘줄을 구성하는 섬유의 변화 등이 있고, 외부적 원인으로는 힘줄을 둘러싼 뼈의 모양이 이상하거니 반복적인 사용이 있음. 또한 어깨를 부딪치거나 팔을 잘못 짚고 넘어지는 등 직접적인 외상에 의해 파열될 수도 있음.
○ 원고의 우측 어깨에 대한 MRI 검사결과 극상건의 건병증, 부분 또는 전층 파열, 견봉 골주 및 견쇄 관절증, 극하건 및 견갑하건의 건병증, 유착성 관절낭염의 소견이 보임.
○ 회전근개 파열의 일반적인 발생기전과 MRI 소견에 비추어 볼 때 이 사건 상병의 발병원인은 힘줄의 퇴행성 변화로 보임. 다만 종래 어깨 부위의 큰 통증없이 노무 활동을 하였고 어깨 통증에 대한 치료를 받은 이력이 없는 이상 이 사건 사고로 인한 직접적인 외상도 발병원인이 될 수 있음.
(2) ○○○○대학교병원
이두근 장두의 근육 및 힘줄 손상, 어깨 근육 둘레 띠의 근육 및 힘줄의 손상, 근육 둘레 띠 증후군 소견임. 2012. 8. 6. 넘어지는 사고로 우측 어깨의 통증이 발생하였고, 3개월 전 외부병원에서 관절경하 이두근 절제술을 시행 받고 2013. 7. 22. 본원에 내원함. 수술 당시 소견에 따르면 퇴행성 변화가 관찰되므로 사고 외에 퇴행성 변화에 따른 발병 가능성을 배제할 수 없음.
(3) ○○○○마취통증의학과의원
○ 2012. 8. 28. 22일 전 넘어지면서 다쳤다고 하면서 우측 어깨의 동통, 부음과 우측 4번 째 손가락의 동통을 호소함. 어깨 관절강내 주사, 진통제 및 소염제 주사, 견갑신경 차단술, 약물(진통소염제, 근육이완제) 처방
○ 어깨 관절의 염좌 및 긴장, 회전근개 증후군으로 임상적 추정됨. 일반적인 발병원인은 외상, 퇴행성 변화 선천성 이상 및 발육부전, 불안정, 신경기능 이상, 염증성 질환, 의인성 원인 등으로 다양한데, 원고의 경우 외상 및 퇴행성 변화로 보임.
나) 피고 자문의
MRI 소견상 이 사건 상병의 소견임. 견봉하 골극 및 충돌, 견관절 주위 관절염이 상당히 진행되어 있는 점에 비추어 볼 때 기존 질환으로 보임. 작업력에 대한 검토 필요,
다) ○○대학교병원(정형외과)
○ 이 사건 상병의 일반적인 발병 원인은 불확실하나 대개 퇴행성 병변이고 40, 50대에 많이 발생함.
○ 원고의 MRI 및 관절경 소견상 이 사건 상병 소견임. 극상건의 경우 관절 측 부분 파열이고 외상성이라기보다 퇴행성으로 보임. 상완 이두근 장두 역시 부분 파열이고 심한 변성이 존재하는 퇴행성 파열로 보임.
○ 원고의 작업 동영상 확인 결과 어깨부담 작업을 수행하였다고 보기 어려우나 네일 건을 이용한 작업의 경우 상완 이두근의 등속운동을 유발한다고 보임.
○ 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 발병하였다고 보기 어려움. 또한 이 사건 사고로 인해 기존에 있던 상완 이두근 장두의 변성 내지 변화가 악화되었을 가능성은 알 수 없음.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5, 6, 8 ~ 11호증 을 제3 ~ 10호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○목재, ○○○ 기념 ○○병원, 국민건강보험공단 ○○지역본부, ○○한의원, ○○○○○○○내과의원, ○○○○마취통증의학과의원에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 하고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).
2) 이 사건에서, 위 인정 사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 소외 회사에 입사하기 전인 2005. 6. 17.경 어깨 부위 통증으로 한의원을 내원하여 치료를 받은 적이 있고, 그 이후로도 이 사건 사고 이전까지 수년간 지속적으로 어깨 부위의 치료를 받아 온 점, ② 원고의 업무는 어깨 높이 이상의 거상이나 회전동작이 많다고 보기 어렵고, 업무 관련성 현장조사 결과상 어깨 부위에 대한 업무 부담의 정도 역시 1/2에 불과한 점, ③ 이 사건 상병의 주된 발병원인은 퇴행성 변화이고 어깨 부담 작업을 수행하지 않은 50대 이상의 성인에게도 흔히 발생하는 질병이며 원고에 대한 MRI 소견상 이 사건 상병의 발병원인은 힘줄의 퇴행성 변화로 보인다는 의학적 소견이 제시되어 있는 점, ④ 원고는 2010년경 교통사고로 입원한 후 어깨부분이 아프다고 호소한 적이 있는바, 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 위 교통사고가 기여하였을 가능성도 배제할 수 없는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 업무로 인해 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2