평균임금정정불승인및보험급여차액부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누30640,2심-대법원,2021두60861,3심
【주문】1.원고 의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 3. 7. 망 ○○○에게 한 평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 ○○○은 1975. 2. 19.부터 1993. 6. 18.까지 ○○○○○○○○○광업소에서 근무하다가 퇴직하였고, 2007. 10. 26. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 : 제2형(2/2), 합병증(tbi)’로 확인되어 장해등급 제11급 결정을 받았다.
나. 망 ○○○은 2008. 5. 23. ○○병원에서 외래진료 후 2008. 9. 8.부터 같은 달 12.까지 ○○병원에서 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 : 제2형(2/2), 합병증 : 활동성폐결핵(tba)’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)으로 진단받고 피고로부터 휴업급여를 수령하였다.
다. 망 ○○○은 2019. 2. 13. 피고에게 ‘이 사건 상병의 진단일은 2008. 5. 23.이므로 개정 전 산업재해보상보험법령에 따라 망 ○○○의 최초 평균임금에 관련 규정이정한 변동률로 증감한 금액을 적용한 휴업급여를 지급하여야 한다.’는 이유로 평균임금정정 후 보험급여 차액의 지급을 청구하였다.
라. 피고는 2019. 3. 7. 망 ○○○에 대하여 ‘망 ○○○은 요양대상이 되는 활동성폐결핵의 초진일이 의학적 연속성에 따라 2008. 5. 23.이라고 주장하나, 해당 일의 의학적연속성을 판단할 진단서 또는 소견서 등의 객관적 자료가 없고, 2008. 9. 2. 소견서 및요양신청서에 의해 응급정밀검사가 진행되었으므로 최초 진단일은 2008. 9. 2.이고, 진폐보상급여의 경우에는 추가적인 단서조항 없이 청구 당시에 발급된 진단서나 소견서의발급일로 사유 발생일을 산정하도록 하고 있다. 따라서 망 ○○○은 2008. 7. 1. 이후 재요양을 받은 자로 해당 규정에 따라 적법하게 처리되었고, 따라서 재해자의 재요양시 평균임금을 현 적용 평균임금과 달리 정정해야 할 이유가 없다’는 이유로 평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
마. 망 ○○○은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 이에 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2019. 9. 27. 기각되었다.
바. 한편, 망 ○○○은 2020. 8. 26. 사망하였고, 원고는 망 ○○○의 배우자로서 이사건 소송절차를 수계하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 을 제1호증의 각 기재,변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
업무상 질병으로 인한 보험급여 지급사유 발생일은 해당 직업병이 보험급여의 지급 대상이 된다고 확인될 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일로 되어 있으나, 이는 형식적으로 진단서나 소견서가 발급된 날이 아니라, 그 질병으로 처음 병원에 내원한 날인 초진일을 의미한다. 따라서 망○○○이 활동성폐결핵으로 진단받은 날은 2008. 5. 23.이라고 할 것이어서 피고는 망 ○○○에게 개정 전 산업재해보상보험법령에 따라 산정한 휴업급여를 지급하여야 한다. 그럼에도 평균임금을 정정하지 아니하고 휴업급여 차액도 지급하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 판단
살피건대, 위 각 증거와 을 제1 내지 3호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회 회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 망 ○○○의휴업급여의 평균임금 산정시점이 2008. 5. 23.이라거나 기존 결정과 달리 산정하여야한다고 보기 어렵고, 이를 인정할 증거도 없으므로, 이를 전제로 한 원고의 주장은 나머지 점에 관하여 더 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
1)원고는, 개정 산재보험법 제56조를 적용한 것은 위법하고 망 ○○○에 대한 휴업급여의 산정시 2007. 10. 26. 최초로 진폐증 진단을 받을 당시의 최초 평균임금을 관련규정에 따라 증감하여 지급하여야 한다는 취지로 주장하고 있다. 그러나 개정 산재보험법 제56조는 재요양시 평균임금 산정의 기준시점에 관하여 신설된 규정이고, 개정 산재보험법 시행령 제52조 역시 신설된 규정이나, 이는 기존에 재요양시 평균임금 산정의 기준시점에 관한 해석론을 재요양의 경우에 구체적으로 적용한 것을 명문화한 것이고, 위 규정의 신설로 재요양시의 평균임금 산정의 기준시점이 달리 정해진 것이라고 보기는 어렵다.
2) 즉, 휴업급여 등 보험급여의 기초인 평균임금 산정의 기준시점은 '사상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 의하여 질병이 발생되었다고 확정된 날'이 되고 한편, 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이다를 바 없으므로, 재요양 중에 지급되는 휴업급여 등 각종 보험급여의 기초인 평균임금 산정의 기준시점은 '진단에 의하여 재요양의 대상이 되는 상병이 발생되었다고 확정된 날'이라고 할 것이다(대법원 1998. 10. 23. 선고 97누19755 판결 등 참조).
3) 망 ○○○은 호흡곤란, 기침, 가래 등으로 2008. 5. 23. ○○병원에 내원하여 당시 요검사, 혈액학검사, 일반화학검사 등을 받은 사실을 인정할 수 있으나, 망○○○은 이후 2008. 6. 30. 미생물검사와 기타 검사를 받아 2008. 8. 27. 그 검사 결과[‘Positiv(+2)]를 확인하였고, ○○병원은 위와 같은 객담배양검사결과를 확인한 후 2008. 8. 29. ○○병원으로 망 ○○○에 대한 정밀진단을 의뢰하였다. 위와 같은 검사과정 등에 비추어 본다면, 망 ○○○에 대하여 2008. 7. 1. 이전에 보험급여의 지급대상이 되는 이 사건 상병이 발병된 것으로 확정되었다고 보기 어렵다.
4) 나아가 개정 산재보험법 시행령 제52조 제2호에서 같은 조 제1호와 달리 ‘해당질병의 특성으로 재요양 대상에 해당하는지를 노동부령으로 정하는 절차에 따라 판정하여야 하는 질병은 그 판정 신청을 할 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일’로 평균임금 산정사유 발생일을 특정하여 규정하고 있다. 망 ○○○은 2008. 9. 9.에 이르러 근로복지공단 ○○병원에서 작성한 2008. 9. 2.자 소견서[1. 진폐의증, 2. 활동성폐결핵,상기환자는 객담배양검사상 결핵균 양성(+)으로 활동성폐결핵이 의심되어 응급정밀검사를 요함]를 첨부하여 진폐요양신청서를 제출하였고, 진폐심사협의회는 2008. 10. 27.에 이르러 망 ○○○에 대하여 ’진폐병형 제2형, 활동성폐결핵(tba)‘으로 판정하였다.
5) 원고는, 개정 산재보험법 부칙 제5조에 의하여 개정 산재보험법 제56조는 재요양 시작일이 개정 산재보험법 시행일인 2008. 7. 1. 이후인 경우에 적용된다고 할 것이고, 요양급여 신청인이 해당 상병의 초진일부터의 진료나 검사에 대하여도 요양급여를받을 수 있는 점에 비추어 보면, 망 ○○○이 이 사건 상병의 진단을 위하여 처음 내원한 날을 평균임금 산정의 기준시점으로 삼아야 한다고 주장한다. 그러나 요양급여의 대상이 되는 진료 내지 검사의 포함 여부와 휴업급여 등 산정을 위한 평균임금 산정사유 발생일의 기준이 동일하다고 볼 수도 없으므로, 원고의 위 주장은 그대로 받아들일수는 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다.
판사판사