보험급여청구권 소멸시효 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누71166,2심-대법원,2017두49850,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 2. 23. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 4. 11. 남해군 남면 소재 건설현장에서 옹벽콘크리트 설치물 해체 작업을 하던 중 추락하는 사고로 '제 11번 흉추체 압박골절'(아래에서는 이 사건 상병이라 쓴다) 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2010. 4. 11.부터 2011. 9. 30.까지 치료를 받았다.
나. 원고는 2012. 1. 30. 피고에게 '흉추 11번 골절 이후 수술 시행한 뒤 흉추 10번과 12번 사이에 뼈형성(유합)이 되지 않은 상태여서 이 사건 상병에 관하여 2012. 1. 1.부터 2012. 12. 30.까지 약물치료 등 통원치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2012. 2. 3. 이 사건 상병의 증상이 고정되어 2012. 1. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 이유로 2012. 1. 31. 이후의 진료계획에 대하여는 이를 승인하지 아니하는 처분(아래에서는 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분이라 쓴다)을 하였다.
다. 원고는 2015. 1. 30. 피고에게 2012. 1. 1.부터 2012. 1. 31.까지 기간에 대한 휴업급여청구를 하였으나 피고는 2015. 2. 23. 2012. 1. 1.부터 2012. 1. 29.까지의 휴업급여에 대하여는 소멸시효가 완성되었다는 이유로 지급을 거부하는 내용의 처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
(1) 원고는 피고의 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분에 불복하여 서울행정법원 2013구합1362호로 위 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 원고의 청구를 기각하는 내용의 판결이 선고되었고, 2015. 1. 29. 대법원에서 상고기각판결이 선고됨으로써 비로소 권리관계가 확정되었는바, 위 소송기간은 2012. 1월분 휴업급여청구와 관련한 권리행사를 행사할 수 없었던 기간에 해당하고, 따라서 소멸시효는 진행하지 아니하였다.
(2) 원고는 갑제4호증 각호의 기재와 같이 피고에게 수차례에 걸쳐 팩스를 통해 2012. 1.월분 휴업급여의 지급을 청구한 바 있으므로 그 무렵 소멸시효가 중단되었고, 가사 그렇지 않다고 하더라도, 당시 피고의 직원이었던 소외1은 원고의 2012. 1월분 휴업급여 청구에 대해 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인결정에 따라 2012. 1.월분 휴업급여에 대하여도 이를 지급하지 않겠다는 의사를 표시하였고, 원고는 이를 신뢰하여 2012. 1월분 휴업급여 청구를 하지 못한 것임에도 피고가 소멸시효완성을 주장하는 것은 신의칙에 위반된다.
나. 인정사실
(1) 원고는 2010. 4. 11. 남해군 남면 소재 건설현장에서 옹벽콘크리트 설치물 해체작업 도중 추락하는 사고로 '제11 흉추체 압박골절' 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2010. 4. 11.부터 2011. 9. 30.까지 치료를 받았다.
(2) 원고는 2011. 9. 30. 피고에게 2012. 3. 4.까지 치료가 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하면서 요양기간 연장신청을 하였으나, 피고는 2011. 10. 20. 이에 대하여 2011. 9. 도부터 2012. 1. 31.까지 요양 후 치료 종결하도록 하는 내용의 처분을 하였다.
(3) 원고는 피고로부터 승인받은 요양기간이 종료되자 2012. 1. 30. 다시 피고에게
'흉추 11번 골절 이후 수술을 시행하였으나 흉추 10번과 12번 사이에 뼈 형성(유합)이 되지 않은 상태여서 2012. 1. 1.부터 2012. 12. 30.까지 약물치료 등 통원치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나 피고는 2012. 2. 3. 원고에게, '증상이 고정되어 2012. 1. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다'는 이유로 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분을 하였다.
(4) 원고는 이에 불복하여 서울행정법원 2013구합1362호로 피고의 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 법원은 2013. 8. 30. 원고의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다는 전제에서 이루어진 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분은 적법하고 원고의 청구는 이유없다는 판결을 선고하였다.
(5) 원고는 이에 불복하여 항소하였으나 2015. 1. 29. 대법원에서 상고 기각되어 2015. 2. 2. 위 판결이 확정되었다.
(6) 원고는 2012. 1. 10.에 2011. 10. 1.부터 2011. 12. 31.까지 기간 동안의 휴업급여를 청구하였고, 피고는 2012. 1. 11. 3개월 동안의 휴업급여 3,875,770원을 지급하기로 하는 결정을 한 바 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증, 갑제5, 6호증, 갑제14호증의 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상의 보험급여를 받을 권리의 소멸시효기간의 기산점은 그 권리를 행사할 수 있는 때인데, 요양으로 인한 휴업급여지급결정청구권의 경우에는 요양으로 인하여 구체적으로 취업을 하지 못한 날의 다음날부터 매일매일 진행된다고 할 것이므로 그 근로자가 휴업급여를 청구한 때로부터 역산하여 3년이 넘는 부분에 대한 휴업급여지급결정청구권은 그 소멸시효가 완성되었다고 볼 것인바(대법원 1989. 11. 14.선고 89누2318 판결, 1996. 10. 25.선고 96누2033 판결 등 참조), 원고가 2015. 1. 30. 피고에게 2012년 1월분 휴업급여를 청구한 사실은 앞서 살핀 바와 같으므로 2012. 1. 1.부터 2012. 1. 29.까지의 휴업급여는 시효로 소멸한 것으로 보인다.
(2) 원고는, 서울행정법원 2013구합1362호 소송을 제기함에 따라 소멸시효가 진행하지 않았다고 주장하므로 살피건대, 휴업급여 청구의 경우 해당 기간 동안의 진료계획승인결정이 내려지는지 여부가 휴업급여청구권 발생 여부에 사실상 전제가 된다고 할 것이므로 휴업급여 청구기간 동안의 진료계획불승인처분에 대한 취소소송 판결 확정시까지는 휴업급여를 청구할 수 없었던 사실상 장애사유에 해당한다고 볼 것이다.
그러나 이 사건은 원고가 '2012. 1. 1.부터 2012. 12. 30.까지 약물치료 등 통원치료를 받을 필요가 있다'는 내용의 진료계획서를 제출한 데 대해 피고가 2012. 1. 31.까지의 기간 동안만 요양을 받은 후 종결하는 것이 타당하다는 내용의 진료계획 일부불승인처분을 한 것으로, 원고가 피고의 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분에 관하여 소송을 통해 다투었던 부분은 '2012. 2. 1.부터 2012. 12. 31.까지의 기간'에 한정된 것이므로, 피고의 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분에 의하더라도 2012. 1. 1.부터 2012. 1. 31.까지 기간에 대한 휴업급여를 청구하는 데에는 아무런 지장이 없었던 것으로 보이는바, 원고가 피고의 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분에 대하여 취소소송을 제기하였다는 사정은 2012. 1.월분 휴업급여청구에 대한 권리행사 장애사유에 해당한다고 볼 수 없다.
(3) 원고는 2012. 2. 7.부터 같은 달 14.까지 팩스를 통해 수차례 피고에게 2012. 1월분 휴업급여의 지급을 청구하였으므로 소멸시효가 중단되었다는 주장을 하나, 갑 제4호증 각호의 기재만으로는 원고가 위 일시에 피고에게 2012년 1월분 휴업급여 청구를 하였다고 보기 부족하다.
가사 원고가 전송한 팩스 내용에 2012년 1월분 휴업급여의, 지급을 구하는 의사가 일부 표시되어 있었다고 하더라도, 갑 제14호증의 기재에 의하면 원고는 2011. 12. 31. 까지의 휴업급여 청구와 관련하여서는 피고가 정한 서식에 따른 휴업급여지급청구서를 제출하는 방식으로 휴업급여 청구를 했던 것으로 보임에도, 2012년 1월분 휴업급여와 관련하여서는 이러한 서류를 제출하지 못하고 있는바, 갑제4호증 각호의 기재만으로 원고가 2015. 1. 30. 이전에 2012. 1월분 휴업급여와 관련한 적법한 청구를 하였다고 보기도 어렵다.
(4) 마지막으로 신의칙 위반과 관련한 주장에 대하여 살피건대, 채무자가 시효완성 전에 채권자의 권리행사나 시효중단을 불가능 또는 현저히 곤란하게 하였거나 그러한 조치가 불필요하다고 믿게 하는 행동을 하였거나, 객관적으로 채권자가 권리를 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있었거나, 일단 시효완성 후에 채무자가 시효를 원용하지 아니할 것 같은 태도를 보여 채권자로 하여금 그와 같이 신뢰하게 하였거나, 채권자를 보호할 필요성이 크고 같은 조건의 그 채권자들 중 일부가 이미 채무의 변제를 수령하는 등 채무이행의 거절을 인정함이 현저히 부당하거나 불공평하게 되는 등의 특별한 사정이 있는 경우에는 채무자가 소멸시효의 완성을 주장하는 것이 신의성실의 원칙에 반하여 권리남용으로 허용될 수 없는 것이지만, 갑제4호증 각호의 기재만으로는 피고가 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분에 의해 2012년 1월분 휴업급여도 지급하지 않겠다는 의사를 표시하였다고 인정하기 어렵고, 달리 원고의 휴업급여 청구에 대한 권리행사나 시효중단을 위한 행위를 방해하였다고 인정할 증거가 없다.
게다가 원고는 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분에 대한 취소소송의 대법원 판결이 선고된 다음날인 2015. 1. 30. 이 사건 휴업급여신청을 하였는데, 원고의 주장과 같이 피고가 2012. 1.월분 휴업급여를 지급하지 않겠다는 명시적인 의사를 표시한 바 있었다면 이와 관련한 피고의 별도의 의사표시가 없었음에도 2015. 1. 30.에 재차 2012. 1월분 휴업급여 청구를 할 이유가 없었을 것으로 보이는 점, 원고는 피고가 2012년 1월분 휴업급여를 지급하지 않겠다는 취지로 2012. 2. 14.에 2012. 2. 3.자 진료계획 일부불승인처분에 대한 처분서를 원고에게 다시 송달하였다고 주장하나 이를 인정할 증거도 없는 점, 앞서 살핀 바와 같이 원고는 2011. 9. 30.에도 피고에게 치료 기간의 연장을 구하는 청구를 한 바 있었고, 이에 대하여 피고는 이미 2012. 1. 31.까지에 대하여 치료기간으로 인정하겠다는 처분을 한 바 있었으므로 원고로서는 이 사건 진료계획 일부불승인처분 이전부터 2012년 1월분 휴업급여 청구가 가능하다는 사정을 알고 있었을 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면 신의칙위반과 관련한 원고의 주장도 받아들이기 어렵다.
(5) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
따라서 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1