추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누3701,2심
【주문】1. 피고가 2012. 3. 26. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1985. 9. 20.경 ○○○○○○ 주식회사에서 생산직(용접)으로 근무하던 중 2008. 1. 15. 넘어지는 용접기를 잡아 세우다 오른쪽 팔에 부상을 입고 "우측 완관절 삼각섬유 연골손상, 우측 견관절 상완구순부 파열, 우측 회전근개 부분파열, 수근관절 수부에서의 척골신경손상"(이하 '이 사건 당초승인상병'이라고 한다)으로 진단받았으며, 이에 대해 피고로부터 요양승인결정을 받았다. 원고는 2010. 12. 15. 요양종결 후 2011. 1. 25. 장해 8급 결정을 받았다.
나. 원고는 2012. 1. 11. "적응장애, 혼재성 불안 및 우울반응"(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)으로 진단받고 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양신청을 하였으나, 피고는 2012. 3. 26.「이 사건 추가상병은 재해 후 사고와 직접 인과관계가 없는 개인적인 질환 등으로 발생한 2차적인 우울증으로 판단된다」는 이유로 요양을 불승인 하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 관하여 심사 청구 및 재심사 청구를 하였으나, 모두 기각 되었다.
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 당초승인상병으로 통증이 심하여 여러 차례 수술을 받았고, 2009. 6. 10. 척골단축술 시행 중 의료진의 과실로 손목의 말초 신경이 절단되어 신체적 고통이 더욱 심화되었으며 그 이후 신경이식술과 신경종양 절제술까지 받아 현재 손목을 전혀 사용할 수 없는 상태에 이르러 복합부위통증증후군으로 진단받는 등 일련의 치료 과정 및 합병증으로 인해 극심한 스트레스를 받아 이 사건 추가상병이 발생하였다. 이는 이 사건 당초승인상병 및 그로 인한 장해가 원인이 되어 발생한 추가상병이므로, 피고가 이와 다른 전제에서 이 사건 추가상병에 관하여 추가상병요양신청을 불승인한 것은 위법하다.
3. 처분의 적법 여부
가. 인정사실
1) 원고는 이 사건 당초승인상병으로 요양을 받으면서 2008. 7. 30. 관절구순복원술을, 2008. 12. 24. 삼각연골복합체 번연전제술을 2009. 1. 2. 견봉하 점액낭 절제술을, 2009. 6. 10. 척골단축술을 받았고, 척골단축술을 받던 중 척골신경 감각분지가 손상되어 신경봉합수술을 받았으며, 2010. 3. 5.에는 신경이식술 및 신경종양절제술을, 2011. 5. 12.에는 체내 고정용 금속제거술을, 2011. 7. 6.에는 인대성형술 및 관절고정술을 받았다
2) 원고는 2010. 12. 16. 복합부위통증증후군(상세불명 부위)으로 진단받고 피고에게 요양승인을 신청하였으나 피고가 불승인하자, 이에 대해 이 법원 2013구단13528호로 요양불승인처분 취소소송을 제기하였다가 2013. 7. 12. 취하하였다.
3) 원고는 2004.경부터 만성 바이러스 B형 간염으로 진단받아 치료를 받아왔다
나. 의학적 소견
1) 원고 주치의(○○대학교병원)
- 진단명 . 적응장애, 혼재성 불안 및 우울반응
- 원고는 불안, 불면, 우울금 등의 증상으로 인해 위 진단 하에 2011. 11. 8.부터 약물치료 중임
- 직장 내 사고 이후 전환 및 통증, 일상생활의 장애 등으로 스트레스에 의해 발생한 것으로 향후 부정 장기간동안 정신건강의학과적 전문적인 치료를 요함
2) 피고 원처분기관 자문의
- 원고의 정신증상은 이 사건 재해보다는 개인적인 취약성(성격, 가정 및 경제 문제, 2004년부터 현재까지 매월 치료받고 있는 만성 바이러스 간염, 2011. 위부터 치료 받은 골반부위 및 허벅지의 힘줄집 농양 등)과 인과관계가 인정되므로, 추가상병 승인은 어려움
3) 피고 자문의회의
- (3인) 산재 후 치료과정에서 생긴 2차적 문제로 상해 자체와는 크게 연관되지 않는다 판단됨
- (1인) 사고 이후에 발생한 치료 합병증으로 인한 우울, 불안 등으로 사고와의 연관성이 있는 것으로 판단되어 추가 상병 인정이 타당함
4) 진료기록 감정의
- 현병명 : 적응장애, 혼재성 불안 및 우울반응
- 발병원인 : 일반적으로 적응장애는 스트레스 사건 이후 발생함, 원고의 경우 2008년도 산업재해 이후 치료과정에서 증상이 발생한 것으로 보아, 신체질환 및 치료 과정의 스트레스, 개인의 심리적 감수성 등을 종합적으로 작용한 것으로 보임
- 원고의 당초 승인 상병 및 상병 치료 중에 발생한 의료사고로 인한 신체적 고통과 정신적 스트레스로 적응장애, 혼재성 불안 및 우울반응이 발병하여 우울감, 불안, 불면 등의 증상의 발생에 기여했을 가능성이 있음,
- 적응장애는 개인적인 소인이나 심리적, 성격적 취약성이 적응장애를 발생시킬 위험성과 그 증상의 표현 양상을 결정하는데 큰 역할을 한다고 알려져 있으므로, 개인의 유전, 생물학적 소인과 더불어 심리적 요인이 발병에 함께 작용하였을 가능성은 있으나, 원고의 경우 스트레스 요인이 없이 증상이 발생한 것은 아니므로 개인적인 소인이나 취약성만이 장해의 원인이라고 할 수 없음
- 적응장애의 발병은 스트레스 사건이나 생활변화가 일어난지 1개월 내에 있는 것이 보통이며, 증상의 기간은 스트레스(또는 그 결과)가 종결된 후 6개월을 넘지 않는 것이 통례이나, 스트레스 요인이 지속되는 경우 만성적인 경과를 보일 수 있음 원고의 경우 통증과 신체 장해로 인한 기능손실이 지속적인 스트레스 요인으로 작용하고 있어 우울, 불안 등의 증상 지속에 영향을 주었다 판단됨
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14-1, 14-2, 16-1, 16-2, 18
을1, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법상 업무상 재해란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이 경우 근로자의 업무와 재해간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이나, 업무와 재해사이의 상당인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고 또한 인과관계의 입증정도에 관하여도 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다.
살피건대, 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음의 사정, ① 즉 원고는 당초승인상병으로 요양종결 및 장해등급결정을 받은 때부터 약 1년이 지 날 무렵에야 이 사건 추가상병으로 진료를 받기 시작한 것은 피고가 지적하는 바와 같으나, 원고가 당초승인상병으로 요양을 받은 후 요양을 종결할 때까지 모두 6차례 수술을 받았고, 요양종결 후에도 2차례 수술을 받았으며, 그 과정에서 손목 부위의 신경이 절단되는 의료사고를 당하기도 하였던 점, ② 치료 종결 후 장해가 남은 부분은 오른쪽 어깨, 손목, 손가락 부위로 원고가 원래 종사하던 용접업무는 오른손의 사용이 중요하므로(원고가 왼손잡이라고 볼만한 자료가 없어 오른손잡이로 보인다), 원고가 장해를 입은 이후 원래 업무에 복귀하기는 쉽지 않아 보이고 이러한 사실이 원고에게 큰 스트레스 요인으로 작용할 가능성이 높은 점, ③ 원고가 이 사건 재해 전부터 만성 간염으로 치료를 받아오는 등 개인적인 스트레스 요인이 있었을 수도 있으나, 이 사건 재해 전에는 원고가 이를 이유로 정신과 치료를 받았다거나 정신과 관련 질병이 발생하였음을 인정할 아무런 자료가 없는 점, ④ 진료기록 감정의도 원고의 통증과 신체 장해로 인한 기능손실이 지속적인 스트레스 요인으로 작용하여 이 사건 추가상병이 발생하였고, 이러한 스트레스 요인이 없이 개인적인 소인이나 취약성만으로 이 사건 추가상병이 발생한 것은 아니라는 의학적 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 해당된다고 할 것이므로, 이 사건 추가상병에 관하여 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다
4. 결론
그러므로 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.
판사 판사1