추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 6. 23. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 신축건물 공사현장에서 근로자로 근무하다가 2017. 1. 7. 사다리에서 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당했고, 병원에서 ‘우측 안와골 내측벽 골절, 뇌진탕, 경추부 염좌, 좌측 족관절 염좌(전거골-거비인대), 우측 족관절 염좌(전거골-거비인대), 흉추부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 수관절 및 수부 염좌, 안면부 좌상’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다) 진단을 받은 후 위 상병에 대해 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하던 중 ‘경추부 척수증’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다) 진단을 받고 2017. 6. 13. 피고에 추가상병 신청을 하였다.

나. 피고는 2017. 6. 23. 원고에게 ‘이학적 소견상 척수증으로 인한 증상 발현 보이지 않고 경추 MRI상 척수의 신호강도 이상이 확인되지 않는다’는 자문의사회의 심의결과를 근거로 추가상병 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

다. 이에 원고는, 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 심사청구 기각 결정을, 다시 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사 청구를 하였으나 ○○○○○○○○○○○위원회로부터 재심사 청구 기각 재결을 각 받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

이 사건 사고 당시 머리와 목 부위가 바닥에 제일 먼저 떨어지면서 가장 심한 손상을 입은 점, 아직까지도 증상이 호전되지 않아 병원에서 치료를 받고 있는 점 등을 고려해 보면, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

나. 판단

위 거시증거, 갑 제2호증, 을 제1, 3호증의 각 기재에 의하면, 원고가 2017. 1. 7. 신축건물 공사현장에서 사다리에 올라 판넬작업 중 피스고정 작업을 하다가 사다리가 뒤틀려 넘어지면서 중심을 잃고 2m 높이에서 바닥으로 떨어지는 이 사건 사고를 당해 기승인 상병 진단을 받은 후 기승인 상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 2017. 1. 9.부터 2017. 8. 31.까지 요양한 사실, 원고가 2017. 6. 13. 피고에 추가상병 신청을하면서 제출한 ○○대학교 ○○병원의 2017. 6. 8.자 추가상병소견서에 ‘추가상병 신청 상병명: 경추부 척수증, 추가상병 사유: 통증 지속되어 시행한 추적 MRI상 발견됨, 추가상병 발병원인: 퇴행성, 환자의 추가상병 발병원인: 퇴행성+외상, 추가상병의 기승인 상병 또는 이 사건 사고와의 인과관계: 외상 기여도 50%’라 기재되어 있는 사실이 인정되기는 한다.

그러나, 위 거시증거, 을 제2, 4, 5, 7, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의료원 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는, 제출된 의무기록과 영상 자료를 모두 검토하였을 때, 경추부 척수증을 의심할 만한 증세가 명확하지 않고, MRI 영상에서도 척수 내 음영 변화와 같이 외상과 관련된 척수증을 시사하는 영상 소견이 뚜렷하지 않아 이 사건 추가상병은 그 객관적 근거가 부족하다고 사료된다는 견해를 제시한점, ② 피고측 자문의사회의 자문의들도, ‘임상검사상 척수증의 이학적 소견은 없음, MRI상 척수의 신호강도 이상이 확인되지 않음, 추가상병도 타당하지 않음’ 또는 ‘영상 확인 및 이학적 소견상 척수증으로 인한 증상 발현 보이지 않고 경추 MRI상 척수손상 소견 보이지 않아 추가상병 인정되지 않음’ 또는 ‘2017. 6. 1. MRI 소견상 퇴행성 병변에 대한 소견으로 척수증으로 인정할 만한 소견이 없어 불승인 타당함’ 또는 ‘MRI 검사결과 확인한바, 퇴행성 질환과 척추관 협착증에 의한 증세로 사료되며 척수증으로 보기에는 무리가 있을 것으로 사료됨’ 또는 ‘환자의 증상은 Neck pain이 main이며 myelopathy(척수병증)에 의한 radiating pain(방사통)이나 하지의 신경증상이 없음, 신경학적 진찰에서 myelopathy에 의한 DTR 증가, Hoffman sign, ankle clonus(발목 클로누스), Barbinski 등의 sign은 없음, MRI 영상에서 myelopathy의 cord signal 변화도 없음, C5/6, C6/7의 degenerative change(퇴행성 변화)에 의한 spine의 골극 등의 변화는 있으나 이 사건 사고에 의한 경추 주위 조직 손상이 주된 병변이며 spine cord 손상에 의한 것은 아닌 것으로 사료됨’이란 각 견해를 제시한 점, ③ 이 사건 사고 직후 촬영된 CT 영상에 관해서, ‘C5-6 및 C6-7 level에서 diffuse disc bulging 및 bilateral uncovertebral joints의 degenerative bony change에 의한 bilateral neural foramina의 stenosis 소견 보이고 있음, 이 이외의 C-spine disc 및 bony structures의 abnormal density lesion 또는 morphological abnormality 보이지 않음, 그 외 다른 특이 소견 보이지 않음’이란 판독소견이 제시된 점, ④ 원고는 이 사건 사고 이전인 2011. 7. 25.부터 경추통 또는 경추간판장애 또는 척추증(경부) 등으로 치료를 받아온 점, ⑤ 원고가 제출한 추가상병소견서에 의하더라도 이 사건 추가상병은 퇴행성 질환이고, 원고가 최초 요양급여를 신청할 당시 이 사건 추가상병 진단을 받지 않았다가 그로부터 약 5개월 정도 지나서 이 사건 추가상병을 진단받은 사정 등을 감안해 보면, 적어도 이 사건 사고가 이 사건 추가상병을 발병 내지 자연경과적 진행속도 이상으로 악화시켰다고 보기는 어려워 보이는 점, ⑥ 원고가 제출한 증거들만으로는 기승인 상병과 이 사건 추가상병 사이에 의학적 인과관계가 있음을 인정하기도 부족한 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였음 또는 이 사건 사고 및 기승인 상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.

판사 판사1