합병증등예방관리연장불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 7. 22. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방관리(연장신청) 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2017. 2. 3. 작업 중 사고로 ‘좌측전반골-요골, 척골 개방성 분쇄골절, 좌측 상박골 분쇄골절’ 상병에 관하여 업무상 재해로 승인받아 2019. 6. 29.까지 요양 후 장해등급 제12급 9호 결정을 받았다.
나. 피고는 위 사고와 관련한 원고의 ‘관절손상’ 증상에 관하여 유효기간을 ‘2019. 6. 30.부터 2021. 6. 29.까지(2년)‘로 하여 합병증 등 예방관리 승인 결정을 하였다.
다. 원고는 위 승인 결정에 따라 치료를 받았는데 유효기간이 종료될 무렵이 되자, ’골절 부위의 골유합은 진행되었으나 상완골에 내고정물이 삽입되어 있는 상태로 통증 및 부종이 남아 향후 추가적인 치료가 필요하다‘는 ○○○정형외과의 주치의 소견을 근거로 2021. 6. 23. 피고에게 위 치료(이하 위 주치의 소견에 따른 추가적인 치료를 ’이 사건 치료‘라 한다)를 위하여 합병증 등 예방관리의 유효기간을 연장하여 달라는 신청을 하였다.
라. 그러나 피고는 2021. 7. 22. 원고에 대하여, 자문의사회의의 심의를 거쳐 ’원고의 상병 상태를 확인한 결과 합병증 등 예방관리의 대상이 아닌 것으로 판단된다‘는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 11. 18. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2022. 6. 8. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 주치의가 원고의 관절손상 증상에 관하여 이 사건 치료가 필요하다는 소견을 제시하였음에도, 원고를 직접 진료하지 않은 피고 자문의의 판단만을 신뢰하여 합병증 등 예방관리의 유효기간을 연장하여 달라는 원고의 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제77조 제1항은 ‘공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다’라고 규정하면서, 제2항은 ‘제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다’라고 규정하여 예방관리에 관한 구체적인 사항을 산재보험법 시행령에 위임하고 있다. 이에 따른 산재보험법 시행령 제72조의2 제1항은 ‘산재보험법 제77조 제1항에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자(이하 ‘합병증등예방관리대상자’라 한다)는 공단이 자문의사의 자문 또는 자문의사회의 심의를 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람으로 한다‘라고 규정하면서, 제2항은 ’공단은 합병증등예방관리대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당비용을 지원할 수 있다‘고, 제3항은 ’합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위, 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다‘라고 각 규정하고 있다. 위와 같은 산재보험법령 규정에 의하면, 피고가 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람(합병증등예방관리대상자)은 산업재해보상보험 의료기관에서 진찰, 검사, 치료 등의 일정한 조치를 받을 수 있고, 해당 조치비용은 피고가 지원하며, 합병증등예방관리대상자 결정 기준과 절차, 조치비용의 인정 범위 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 피고에게 위임되어 있다.
산재보험법 제77조 및 산재보험법 시행령 제72조의2에서 위임받은 사항을 규율하기 위해 피고가 제정된 ’합병증 등 예방관리업무처리규정‘은, 그 규정의 적용대상이 되는 사람 및 조치의 범위를 위 규정의 [별표 1] ‘합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준’에서 제한적으로 열거하고 있고(제3조), 피고의 지역본부장 및 지사장은 위 ‘합병증등 예방관리를 위한 진료인정기준’에 따른 대상범위에 해당하는 자 중 합병증 등 예방관리를 위한 진료가 의학적으로 필요하다고 인정되는 자에 대하여 예방관리 대상자로 결정할 수 있다고 정하고 있다(제5조 제1항). 위 [별표 1] ‘합병증 등 예방관리를 위한진료인정기준’ 중 제2절 ‘예방관리 증상별 진료기준’에서는 부위별 장해를 제한적으로 열거하면서 각 장해에 대하여 합병증등예방관리적용대상자의 요건 및 관리내용 역시제한적으로 열거하고 있다.
합병증 등 예방관리에 관한 위와 같은 산재보험법, 산재보험법 시행령, ‘합병증 등 예방관리업무처리규정’의 각 규정내용을 종합하여 보면, 합병증 등 예방을 위하여 진찰, 검사, 처치 등의 조치를 받을 수 있는 사람은 ‘합병증 등 예방관리업무처리규정’에서 정한 조건에 부합하는 자 중 피고가 그 예방관리가 필요하다고 인정한 사람에 한하는 것으로 해석된다.
2) 이에 비추어 보건대, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 치료가 산재보험법 제77조, 산재보험법 시행령 제72조의2에 따라 인정되는 합병증 등 예방관리 조치대상에 해당한다고 보기 어렵다 할 것인바, 피고가 원고의 관절손상 증상에 관하여 합병증 등 예방관리의 유효기간연장신청을 불승인함에 있어 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제의 원고의 위 주장은 이유 없다.
① ‘합병증 등 예방관리업무처리규정’은 관절손상의 예방관리 범위에 관하여 ‘㉮ 관절내 손상에 따른 관절염에 대한 투약관리’, ‘㉯ 관절 불안정, 관절구축에 대한 투약처치관리’, ‘㉰ 무혈성괴사 조기발견을 위한 정기검진’ 및 ‘㉱ 진동장해에 대한 투약관리’를 제한적으로 열거 규정하고 있다.
그런데 원고의 주치의 소견에 의하면 원고의 관절손상 증상에 관하여 ‘골절 부위의 골유합은 진행되었으나 상완골에 내고정물이 삽입되어 있는 상태로 통증, 부종이남아 있어 향후 추가적인 필요가 필요하다’라는 것인바, 위와 같은 현재 원고의 증상에 따른 치료는 앞서 본 ‘합병증 등 예방관리업무처리규정’에서 정한 관절손상에 관한 예방관리 범위 대상 중 어디에도 해당하지 않는 것으로 보인다.
② 피고 자문의 4명(신경외과, 정형외과 전문의) 또한 위와 같은 원고 주치의 소견에 따른 원고에 대한 향후 추가적인 치료의 내용 등에 비추어 이는 합병증 등 예방관리의 대상에 해당하지 않는다는 의학적 소견을 밝혔다.
③ 원고는 피고 자문의가 원고에 대한 진료 없이 판단한 것을 문제 삼으나, 피고 자문의는 원고의 현재 증상 및 향후 필요한 치료의 내용 등에 관하여 원고 주치의와 다른 의학적 견해를 제시한 것이 아니라, 원고 주치의의 소견을 바탕으로 그 소견에 따라 원고에게 필요한 추가적인 치료의 내용이 합병증 등 예방관리의 대상에 해당하지 않는다고 본 것이다. 피고 자문의가 원고를 진료하지 않았다고 하여 피고 자문의의 의학적 소견을 신뢰할 수 없다거나 그것이 이 사건 처분의 적법 여부에 영향을 미친다고 볼 수 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사