요양급여신청 불승인 결정 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 5. 10. 원고에 대히여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는, 주식회사 ○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 2010, 10. 1, 입사하여 선반, 밀링 가공하는 업무에 종사하여 오다가 경기침체로 작업물량이 감소되자 한시적으로 선착장 바지선 발판 설치작업을 하였는데, 2013. 1. 8.부터 4일간 부여 ○○○ 선착장에서 발판 자재(합성수지, 약 8kg, 길이 2m) 2장을 어깨에 메고 강둑에서 강바닥으로 옮기는 작업을 약 50회쯤 수행하고, 발판을 조립하기 위하여 허리를 굽히거나 쪼그려 앉는 자세로 장시간 작업한 이후 허리에 무리가 와서 2013. 1. 14. ○○병원에서 "제4~5요추부 추간판 탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)" 진단을 받았다는 이유로, 2013. 2. 1. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
나. 피고는, 원고가 수행한 업무를 고려할 때 허리에 과도한 부담이 되었다고 보기가 어렵고, MRI 소견으로 볼 때 요추부에 만성 퇴행성 병변으로 판단되어 이 사건 상병과 업무 및 재해와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 2013. 5. 10. 원고에 대하여 요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 근 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 원고의 이 사건 상병이 만성 퇴행성 척추관 협착이라는 피고 자문의의 소견을 근거로 하고 하였으나, 원고의 2013. 1. 16.자 영상사진에 대한 영상의학과 전문의 판독에 따르면 척추관 협착이라는 소견이 전혀 없다. 또한 피고는 허리의 업무부담 정도를 1/2 정도로 하여 이 사건 처분을 하였으나, 이는 선착장 작업의 특수상황을 고려하지 않고 평소 소외 회사 내 작업에 한정하여 평가한 것이다. 그런데 원고가 부여 ○○○ 선착장에서 발판작업을 한 4일간은 가장 추운 동절기로서 작업장에 눈이 내려 얼어붙은 빙판이었고, 몸이 일어 충격이 가중되는 상황이었다. 이러한 악조건에서 강둑에서 미끄러운 비탈을 거처 강바닥으로 발판자재를 옮기는 작업을 수십 차례 하였고, 동결된 좁은 철재바에 양발을 고정하고 허리를 구부린 상태에서 몸의 균형을 유지하며 철재 드릴 천공 작업을 하고 나사를 조여 조립하는 일은 전적으로 허리에 힘을 요하는 작업이었다. 연 4일에 걸쳐 휴식 없이 하루 종일 공사가 진행되었다. 위와 같은 선착장 발판 설치작업을 고려할 경우 원고의 업무 정도는 매우 허리에 부담 가는 정도에 해당한다.
따라서 이와 다른 전제 아래에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무 내역
가) 사내 업무
- 2010. 10. 1. 소외 회사에 입사하였음. 그 전 30년 정도 사업주로서 선반, 밀링 작업을 하는 ○○○○을 운영하였음(2009. 6. 25. 폐업).
- 소외 회사는 섬유준비기계인 Sizing Machine을 제조하여 수출하는 업체이고, 상시근로자수는 13명(생산직 7명) 정도, 제조설비는 선반 4대, 밀링 4대, 유압절곡기, 유압절단기, 드릴, 호이스트 등을 갖추고 있음.
- 근무시간은 08:40~18:00(휴게시간 12:20~13:00)이고, 주 6일제 근무
- 선반 작업시 재료를 선반작업대에 올릴 때 25㎏ 이상은 호이스트를 이용하고, 그 이하는 직접 손으로 들어서 작업을 함. 원고는 주로 5㎏ 미만의 재료를 다룸.
나) 4일간의 ○○○ 선착장 바지선 발판 설치작업
- 길이가 긴 발판 자재(길이 2m, 무게 8㎏, 합성수지)를 2장씩 반복적으로 강둑에서 강바닥으로 옮김(약 50회 이상).
- 발판을 볼트로 조이는 작업을 할 때 앉았다가 일어서는 동작을 반복적으로 수행하고, 허리를 구부린 상태에서 힘을 주면서 조립함,
- 장시간 쪼그려 앉아 작업을 함.
2) 업무관련성 현장조사
- 조사대상 작업 : 섬유기계제조 2년 3개월(선반, 밀링작업), 바지선 선착장 발판 설치작업 2회(조립, 운반, 설치작업)
- 작업내용 분석결과 : 위험신체부위(허리), 업무부담정도가 1/2 정도임,
3) 의학적 소견
가) 요양급여신청서상 주치의 소견(○○병원)
- 최초내원일시: 2013, 1. 14. 14:50
- 상병명: 제4~5 요추부 추간판 탈출증
- 재해경위: 내원 4일전 무거운 물건 들고난 후 증상 발생
- 주소 : 요통 및 우측 하지 통증
- 과거시술내역 : 2001년 8월 본원에서 요추간판 탈출증 L4~5 좌측(HLD L4-5 Lt.)으로 수술 시행하였음.
나) 원처분기관 자문의(신경외과)
원고는 2001년 8월 요추 4-5번간 좌측에 추간판 탈출증 수술을 한 사람으로 이번에는 동일 부위 우측 하지 방사통을 호소하여 요추 MRI 촬영 소견상 요추 4~5번에 추간판팽윤, 척추관 협착증 및 이로 인한 우측 극외측 추간판 탈출 소견이 있으나, 이는 본인의 만성 퇴행성 소견으로 본인이 호소하는 재해와의 의학적 상당인과관계 인정하기 어려움.
다) ○○○○○○○판정위원회 판정 결과
- 원고가 수행한 업무를 고려할 때 허리에 과도한 부담이 되었다고 보기가 어려우며, MRI 소견으로 볼 때 요추부에 만성 퇴행성 병변으로 판단되므로 이 사건 상병은 업무 및 재해와의 상당인과관계가 인정되지 않음.
4) 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 2013. 1. 16.자 ○○병원 MRI에 추간판 탈출증 소견은 없음.
- 양측성, 외측 척추관 협착증 소견이 의심됨.
- 척추관 협착증의 원인은 퇴행성 변화로 추정됨.
[인정근거] 갑 제2호증, 갑 제3호증의 1 내지 3, 을 제2호증, 을 제6호증의 2, 을 제7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다. 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 이러한 법리에 비추어 위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 등을 종합하여 보면, 원고가 제출 및 신청한 증거들만으로 이 사건 상병이 원고의 업무나 재해로 인하여 발병 또는 자연적 경과 이상으로 악화되었다고 추단하기는 어렵다 할 것이다.
① 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 감정의는 2013. 1. 16.자 ○○병원 MRI에는 추간판 탈출증 소견이 없고, 양측성, 외측 척추관 협착증 소견이 의심되는데, 척추관 협착증의 원인은 퇴행성 변화로 추정된다는 소견을 제시하고 있다.
② 피고측 자문의의 소견도 위 감정의의 소견과 크게 다르지 않다.
③ 더구나 원고는 2001. 8. 1, ○○병원에서 이 사건 상병과 동일한 제4-5 요추부 추간판 탈출증으로 수술을 받은 사실이 있다.
3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1