추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 11. 14. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○지점에서 주유원으로 근무하던 중 2004. 4. 6. 01:00경 강도들에게 폭행을 당하는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)로 '뇌진탕, 흉부타박상, 늑간신경통, 뇌진탕증후군'(이하 '최초 승인 상병'이라 한다)의 상병에 대한 요양 승인을 받아 요양 후 2007. 5. 31. 요양종결하였다.
나. 원고는 2012. 9. 6. 피고에게, '뇌진탕증후군'(이하 '재요양신청 상병이라 한다)에 관하여는 재요양신청을, '편집증(망상장애)'(이하 '추가상병신청 상병'이라 한다)에 관하여는 추가상병 요양신청을 각 하였으나, 피고는 2012. 11. 4. 이를 모두 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여, 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2013. 4. 19. 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호즈0 ′ 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 최초 승인 상병에 대한 치료 종결 이후에도 재요양신청 상병의 증상이 지속되고 있어 이에 대한 새로운 치료가 필요하고, 최초 승인 상병 및 그 치료과정이 결정적인 원인이 되어 추가상병신청 상병이 발병하였다. 따라서 재요양신청 상병은 재요양 요건에 해당하고, 추가상병신청 상병은 추가상병 요양 요건에 해당하므로, 이를 모두 승인하지 아니한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 의학적 소견
(1) 원고 주치의(○○대학교 병원)- 2012. 9. 5. 진단 당시 원고의 정신건강의학과적 증상은 두통, 주의집중력 저하, 불안, 불면, 분노감, 사건과 관련된 악몽과 이로 인한 자극과민성 등과 같은 뇌진탕증후군에 대한 증상이었고, 이에 대한 치료를 시행하였음
- 2007. 5. 31.경 원고의 뇌진탕증후군에 관한 상태는, 재해발생일로부터 3년 정도 경과한 시점이었고, 2005. 6. 17. 초진 이후 치료 중임에도 불구하고 두통, 주의집중력 저하, 불안, 불면, 우울감, 사건과 관련된 악몽과 이로 인한 자극과민성 등의 증상이 지속되고 있어 증상이 고정된 상태로 판단됨
- 2007. 5. 31. 이후 원고의 뇌진탕증후군에 관한 상태는 재발하거나 악화되었다고 보기보다는 증상이 고정된 상태에서 장기간 지속되고 있는 상태였음
(2) 피고 자문의
- 자문의 1 : 편집증은 사고로 인해 발생될 수 있는 진단이 아니고, 재해와 무관한 증상이며, 뇌진탕증후군의 증상으로 설명되지 않으므로 재요양과 추가상병 모두 불승인함이 타당함
- 자문의 2: 편집증(망상장애)은 재해와 인과관계 있는 것으로 보기 어려워 불승인함. 재요양 역시 불승인 함
- 자문의 3 : 편집증은 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지 아니하므로 승인하기 어려움
- 자문의 4 : (재해와 무관하나) 추가상병 및 재요양함이 타당함
- 자문의 5 : 편집증(망상장애)은 재해와의 인과관계를 인정할 수 없음
- 자문의 6 : 편집증(망상장애)은 개인적인 정신장애로 판단되고 재해와 인과관계가 없는 것으로 판단되므로 불승인하는 것이 타당할 것으로 판단됨
(3) 이 법원의 진료기록감정촉탁(○○대학교 ○○병원)
- 편집증(망상장애)은 사고나 재해로 발생할 수 있는 상병이 아니고 뇌진탕증후군이 원인이 되어 발생할 수 있는 상병 역시 아님. 따라서 원고의 추가상병신청 상병은 이 사건 재해로 인한 것으로 볼 수 없음
- 뇌진탕증후군과 관련하여, 진료기록 및 진단서에 의하면 원고는 두통, 분노감, 충동조절의 어려움, 망상 수준의 피해사고 등의 증상이 있는 것으로 판단되나, 위 자료들만으로는 원고의 증상이 뇌진탕증후군에 의한 증상인지, 망상장애의 증상인지 감별 할 수 없고, 치료 종결 유무를 판단하기 위하 근거가 불충분함
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제8, 10호증, 을 제3 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○의료원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 재요양에 대한 판단
㈎ 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양 승인을 받으려면 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화 되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우, 즉 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있고, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가필요하다고 인정되고, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다는 요건을 갖춘 경우이어야 한다.
㈏ 이 사건에 관하여 보건대, 이 법원에 제출된 증거만으로는 원고의 재요양신청 상병이 치유 당시보다 악화되어 상태의 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하고 치료효과를 기대할 수 있다고 보기에 부족하다. 오히려 원고 주치의의 의학적 소견에의하면, 원고의 재요양신청 상병은 요양종결 이후 증상이 고정된 상태에서 장기간 지속되고 있는 상태라는 것인바, 이와 같은 의학적 소견은 합리적 근거가 있는 것으로보인다. 따라서 원고가 주장하는 재요양신청 상병이 재요양의 요건을 갖추었다고 보기어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(2) 추가상병신청에 대한 판단
㈎ 산업재해보상보험법 제49조에 의하면, 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
㈏ 이 사건에 관하여 보건대, 이 법원에 제출된 증거만으로는 추가상병신청 상병과 이 사건 재해 또는 최초 승인 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 보기에 부족하다. 오히려 이 법원 감정의의 의학적 소견 및 피고 자문들의 소견에 의하면, 편집증(망상장애)은 사고나 재해로 발생할 수 있는 상병이 아니고 뇌진탕증후군이 원인이 되어 발생할 수 있는 상병 역시 아니어서 원고의 추가상병신청 상병은 이 사건 재해 또는 최초 승인 상병과 인과관계가 없다는 것인바, 이와 같은 의학적 소견은 합리적 근거가 있는 것으로 보인다. 따라서 원고가 주장하는 추가상병신청 상병이 추가상병 요양의 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로. 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1