요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2010. 8. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용의 30%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 8. 31.(소장 청구취지 기재 일자는 오기로 보인다.) 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제 1, 4호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2 내지 4호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로 2008. 8. 21. 부터 ○○○○ 주식회사에서 시공하는 154kw 수배전시설 교체 공사현장에서 형틀목공으로 근무하던 중 2008. 11. 4. 17:00경 위 공사현장에서 발판설치 작업을 하기 위하여 사다리를 타고 올라가 지지대와 파이프를 연결하려고 철사를 조이면서 힘을 가하는 순간 사다리가 미끄러지면서 약 2∼2.5m 높이에서 그대로 떨어져 왼쪽 발이 바닥에 닿으면서 넘어지는 사고(이하 이 사건 사고라 한다.)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고 이후 ○○○○병원에서 '요추부 염좌, 좌 슬내장, 좌 무릎내 이상, 좌 슬관절 내, 외측부 반월상 연골판 파열'로 진단을 받고 2009. 6. 15. 피고에게 위 각 상병에 관한 요양급여신창을 하였으나, 피고는 2009. 8. 7. 원고에 대하여, '좌 슬관절 내, 외측부 반월상 연골판 파열은 MRI상 좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골의 수평 신호강도 변화로 퇴행성 병변의 가능성이 높고, 좌 슬내장, 좌 무릎내 이상은 막연한 무릎의 증상으로 구체적인 질병으로 볼 수 없으며, 요추부 염좌만 사고와 관련이 있다'는 의학적 소견에 따라 위 각 상병 중 '요추부 염좌'만을 업무상 재해로 요양을 승인하고, 나머지 '좌 슬내장, 좌 무릎내 이상, 좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'(이하 이 사건 각 상병이라 한다.)에 관하여는 요양을 불승인하는 처분을 하였고, 원고는 2010. 8. 24. 다시 피고에게 동일한 내용의 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2010. 8. 31. 원고에게 같은 이유로 '요추부 염좌'외에 이 사건 각 상병에 관하여 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장요지
원고의 이 사건 각 상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있음에도 이를 업무상 재해로 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분 위법하다.
나. 인정사실
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제2, 3호증, 을 제6호 증, 을 제7호증의 1 내지 4, 을 제8, 9호증, 을 제10호증의 1 내지 3의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원, ○○병원에 대한 각 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
(1) 이 사건 사고와 치료 경위
(가) 원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 각 상병과 관련하여 병원에서 치료를 받은 사실이 없었다.
(나) 원고는 2008. 11. 4. 이 사건 사고를 당한 후 ○○○○병원 응급실에 방문하여 무릎 통증으로 치료를 받고 다음날도 출근하지 아니하고 위병원에서 치료를 받은 후 2008. 11. 6. 다시 출근하였다가 무릎이 계속 아파 작업을 하지 못하고 다시 위 병원에서 무릎 통증 및 부종 등의 증상으로 치료를 받고 '좌 슬관절 염좌' 소견서를 발급받은 후 2008. 11. 7.부터 위 병원에 입원하여 '좌 슬내장, 좌 무릎내 이상'으로 진단을 받아 무릎에 부목고정을 한 채 치료를 받다가 같은 달 27. 위 부목을 제거하고 2008. 12. 16. 퇴원하였다.
(다) 원고는 그 후에도 무릎 통증 등의 증상이 호전되지 아니하여 2008. 12. 17. ○○○○병원에 무릎 부위의 MRI 촬영을 예약하였다가 비용 문제로 이를 취소한 후 위 병원에서 주기적으로 좌 슬관절 부위의 물리치료나 약물 및 주사요법 등의 치료를 받아오다가 2009. 5.경에서야 자비로 MRI 촬영을 한 결과 2009. 5. 11. ○○○○병원에서, 같은 달 13. ○○대학교병원에서 각 '좌 슬관절 내, 외측부 반월상 연골판 파열'로 진단을 받고, 다시 이와 같이 물리치료 등을 받아오다가 2009. 9. 3. ○○○○병원에서 관절내시경 시술을 받았다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고의 주치의 소견
① 2008. 11. 6.자 소견서(○○○○병원)
원고는 2008. 11. 4. 미끄러지현서 좌 슬관절부 염좌가 있었음. 금일 외래에서 볼 때 관절 내 물이 차는 듯이 보였음. 3주가량은 무릎을 무리하여서는 안 될 것으로 사료됨.
② 2009. 5. 11.자 진단서(○○○○병원)
- 좌 슬관절부 내측부, 외측부솬원 연골판 파열
- 원고는 본원 내원하여 실시한 방사선 검사 및 제반적 검사 결과상 위 병명으로 진단되어 현재 본원 가료 중인 환자로 향후 미발견증이나 합병증 등이 없는 한 진단일로부터 약 4주간 안정가료를 요하고 동통이 계속될 경우 수술이 필요할 수도 있음.
③ 2009. 5. 13.자 진단서(○○대학교병원)
- 좌측 슬관절 외측, 내측 반월상 연골 파열
- 2008. 11. 4. 사다리에 떨어져 수상. MRI상 상병명 확진됨. 이학적 검사상 불안정감, 관절내삼출 심하며 통증 심하게 호소함. 수술 필요한 상태임.
④ 2009. 6. 15.자 요양급여신청서상 초진소견서(○○○○병원)
2008. 11. 4. 재해(원고 진술) 후 본원에 2008. 1 . 5. 내원하여 실시한 이학적 검사 및 방사선 검사상 신청 상병으로 진단받고 부목고정 하에 입원가료를 실시하였으며, 요추부 염좌는 매우 호전되었으나 좌 슬관절부의 부종 및 동통이 잔존하여 추가적으로 입원하여 통증관리와 기능회복을 위한 재활물리치료 후 통원가료 중 MRI 촬영결과 좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골 파열을 진단받아 지속적인 재활치료 후에도 호전되지 않을시 최종적으로 수술적 요법이 필요할 수도 있을 것으로 사료되며, 재해 후 공상처리로 치료하다가 원고 및 회사 측에서 산재처리를 요하여 부득이 늦게 산재신청을 하게 됨.
⑤ 2009. 9. 18.자 소견서(○○○○병원)
- 좌 슬관절부 내측부, 외측부반원 연골판 파열
- 원고는 위 병명이 관절경상 관찰되어 수술하였으며, 사고 경위 전, 후의 소견(본인 진술) 및 파열 양상으로 볼 때 외상성으로 보임.
⑥ 2011. 10. 11.자 사실조회결과(○○○○병원)
- 좌 슬내장, 좌 무릎내 이상은 정확한 진단명을 결정할 수 없을 경우에 적합한 병명임. 즉 관절내시경 검사나 MRI 촬영 등으로 보다 정확한 병명을 내리기 전의 포괄적인 진단명임.
- 2009. 5. 11. ○○영상의학과 MRI 판독소견서 2009. 5. 13. ○○대학교병원 MRI 및 진단서에서 퇴행성 변화에 대해서는 언급되지 않았고, 퇴행성 변화만으로 내측부, 외측부 반월상 연골판 파열이라는 상병은 일반적으로 사용하지 않음. 또한, 연골내 퇴행성 변화로 일상생활을 하는 도중 가벼운 동작으로 연골판 파열이라는 증상은 잘 발현되지 않을 것으로 판단됨.
- 원고는 2008. 11. 7. 입원 당시 좌측 슬관절부 부종이 보여 장하지 석고부목 고정하에 입원하였고, MRI나 관절내시경 검사상 퇴행성 변화나 진구성 반월상 연골판 파열이 없는 경우에는 급성 외상이라고 판단할 수 있음.
- 원고는 2008. 11. 4. 수상당하였다고 하였으며, 2008. 11. 7. 입원 당시 무릎 통증을 예사로이 생각하였으나 시간이 흐를수록 아프다고 하였으며 이 시기부터 좌 슬내장과 무릎내 이상을 확인할 수 있었음.
- 이 사건 사고와 연골판 파열의 인과관계가 있을 것으로 판단됨.
⑦ 2012. 8. 28.자 사실조회결과(○○○○병원)
- 원고는 2011. 11. 4. 재해 후 통원가료 중 통원치료하기에는 너무 힘이 들고 특히 저녁시간에는 통증이 극심하다며 ,입원을 원하였음.
- (원고는 2008. 11. 7.∼2008. 11. 10. 사이 외출기록이 확인되는 것에 대하여) 회사관계자와의 접촉을 위하여 자주 외출한다고 하였고, 부목을 풀고 나갔는지는 확인할 수 없음.
- 원고는 2008. 11. 27. 부목을 제거한 것으로 되어 있고, (2008. 11. 7. 입원하여) 같은 해 12. 16. 퇴원하였다가, 2008. 12. 20.부터 1 13.까지 위궤양, 역류성 식도염 등 을 주소로 다시 입원하였으며, (이 기간 동안 좌측 무릎 부위와 관련하여) 좌 슬관절 통증을 호소하여 좌 슬관절부 물리치료와 통증관리를 위한 약물요법, 근막통증 주사 등의 치료를 하였음.
- (원고가 재해 발생 후 6개월이 경과하여서야 MRI 촬영을 한 이유에 관하여) 좌 슬관절의 무릎내 이상을 진단받고 지속적 치료시행하였고 2008. 12. 27. MRI 촬영을 예약하였으나 경제적인 여건이 어려워 촬영하지 않고 입원, 퇴원 등으로 치료하다가 호전양상을 보이지 않아 추후 MRI 촬영을 하였음.
(나) 피고의 자문의 소견
① 피고 원처분지사 자문의
- 자문의 1 : 좌 슬관절 MRI상 좌 슬관절부 내, 외측부 반월상 연골판 파열이 확인되나 만성, 퇴행성 기존병변일 가능성이 높음. 좌 슬내장, 좌 무릎내 이상은 막연한 무릎의 증상을 의미하는 것으로 상병명으로는 타당하지 않음. 요추부 염좌만 인정함이 타당함.
- 자문의 2 : MRI상 내, 외측 반월상 연골의 수평 신호강도 변화로 퇴행성 병변의 가능성이 높으며, 좌 슬내장, 좌 무릎내 이상은 구체적인 질병으로 볼 수 없음. 요추부 염좌만 인정함이 타당함.
- 자문의 3 : MRI상 양 반월상 연골은 퇴행성 변화에 의한 소견으로 보임. 요추부 염좌만 금번 재해와 인과관계가 인정됨.
② 피고 공단본부 자문의
관련 자료를 검토한바, 좌측 슬관절 MRI상 내, 외측 연골판의 파열 소견이 관찰되나, 초진시 재해력이 상병을 유발한 만한 재해로 판단되지 않으며, 재해 후 상당기간 연골판 파열에 따른 급성 혈관절증 및 보행 장애 등의 병력이 불명하여 상기 연골판 파열과 재해 간의 의학적 인과관계가 불명함. 또한 좌 슬내장 및 무릎내 이상은 상기 연골판 파열의 상병 범주 내의 소견이어서 별도 상병으로 인정하기 어려움.
(다) 법원의 진료기록 감정의 소견(○○대학교병원 정형외과 전문의 소외1)
- 반월상 연골판의 파열이라 함은 반월상 연골판 내의 고신호 강도를 보이는 파열이 관절 내까지 연결된 상태를 말함. 슬관절 반월상 연골판의 손상 기전은 굴곡 및 회전력이 가해질 때 발생하는 것으로 외상 병력이 있는 경우도 있으나 특별한 외상 없이 발생하는 경우도 있음.
- 원고는 MRI와 관절경적 사진으로 보아 좌측 슬관절 내측 및 외측 반월상 연골판 파열로 사료됨. 주로 원고의 MRI에서 보이는 내측 반월상 연골의 수평 파열은 퇴행성 변화에 의한 경우가 대부분인 것으로 알려져 있음. 또한 외측은 원판형 반월상 연골판 소견(선천성 기형)보여 반복적인 풍격에 의한 퇴행성 파열로 생각됨. MRI상 퇴행성 파열을 의심케 하는 소견으로는 반월상 연골내 전반적인 퇴행성 변화가 관찰되며, 슬관절 내의 급성 의상을 의심할 만한 소견(골 좌상, 부종)이 관찰되지 않는 점 등임. 원고의 경우 손상 당시 외상의 기전, 관절경 사진과 MRI가 외상성인지 퇴행성인지를 구별하는 가장 큰 근거가 되겠으나 관절경 사진의 경우 화질이 저조하여 그 여부를 알기 어려우며, MRI상 내, 외측 반월상 연골판의 퇴행성으로 사료됨.
- 원고에게 기록상 특별한 기왕력은 없는 것으로 사료되나, 좌측 외측 반월상 연골판의 경우 원판형으로 정상적인 연골판보다 쉽게 파열되는 것으로 알려져 있음.
- (원고에게 진단된 '슬내장'과 '무릎내 이상과 관하여) 두 상병명 모두 슬관절에 통증이 생기는 증상 자체를 일컫는 말로 연골판 및 인대 손상 등이 주된 원인으로 정확한 진단명으로 보기는 어려울 것으로 사료됨.
- 원고의 재해 경위를 감안하여 요추부 염좌는 직접적인 상병으로 판단되며, 좌측 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 퇴행성 파열의 경우 가벼운 동작으로도 증상의 발현이 될 수 있으므로 이 사건 사고로 인해 증상이 발생할 수는 있겠으나 근본적인 원인은 연골판의 퇴행성 변화로 생각됨.
- 퇴행성 파열의 경우 가벼운 동작으로도 증상이 발현이 될 수 있으며, 일반인의 경우에도 특별한 손상 없이 많이 발생할 수 있음. 이 사건 사고로 인해 현재 상태에 이르렀다고 단정지어 판단할 수 없으나, MRI상 보이는 퇴행성 변화는 이미 존재하였던 퇴행성 변화가 이 사건 사고로 인하여 증상이 발현 또는 악화되었다고 판단할 수는 있겠음.
- 기존질환이 외상에 의해 악화될 수 있으며, 통증의 발생 시점과 외상의 시간상 연관성 이외에 할 수 있는 의학적 판단의 근거는 없을 것으로 생각되나, MRI나 관절경을 외상시점으로부터 며칠 이내에 시행했다면 추정에 도움이 될 것으로 생각됨.
- 원고의 경우 MRI상 좌측 슬관절 내측 및 외측 반월상 연골판에 전반적인 퇴행성 변화가 관찰되므로 일상생활 영위 중에도 파열될 수 있음.
- 원고가 통증을 호소한 정확한 시점은 알 수 없다고 생각됨. 반월상 연골판의 퇴행성 파열의 경우 환자가 증상을 누끼지 못하는 경우도 흔하며, 무릎의 사소한 사고에 의한 손상으로 증상이 발생하는 경우가 많으며 원고도 그 경우에 해당함.
- 원고는 슬관절 염좌와는 다른 손상으로 생각됨. 슬관절 염좌는 슬관절 내 인대의 가벼운 손상을 의미하나 원고의 경우 MRI상 인대 손상의 소견은 없어 슬관절 염좌보다는 슬관절 반월상 연골의 퇴행성 파열에 의한 증상이라고 생각됨. 그러나 파열의 원인에 대해서는 사고와 무관하다고 생각되며, 사고가 증상 악화의 원인으로 작용했을 가능성은 있음.
다. 판단
(1) 이 사건 각 상병 중 '좌 슬내장, 좌 무릎내 이상'에 관한 판단
앞서 본 사실에 비추어 볼 때, 이 사건 각 상병 중 '좌 슬내장, 좌 무릎내 이상'은 상병명이라기보다 좌 슬관절에 통증이 생기는 증상 자체를 일컫는 말이라고 보이고, 원고에게 있어 그와 같은 증상의 원인이라고 할 수 있는 '좌 슬관절 내, 외측부 반월상 연골판 파열'에 관하여 요양급여신청을 한 이상 이를 따로 업무상 재해로 인정할 필요도 없다고 할 것이므로 이와 같은 결론의 이 사건 처분 중 위 상병에 관한 부분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(2) 이 사건 각 상병 중 '좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'에 관한 판단
산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 법무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결, 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).
이와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 사실과 앞서 채택한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고의 자문의 및 법원의 진료 기록 감정의는 원고의 주치의 소견과 달리 원고의 '좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'이 퇴행성 변화에 기인한 것이라는 소견이나, 한편으로 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 사고가 위 상병의 근본적인 원인은 아니더라도 이미 존재하였던 퇴행성 변화가 이 사건 사고로 인하여 증상이 발현 내지 악화것으로 판단할 수 있다는 소견인 점, ② 원고는 이 사건 사고 이전에 무릎 부위의 통증과 관련하여 치료를 받은 적이 없을 뿐만 아니라 달리 무릎 통증을 호소하였다고 볼 만한 별다른 자료가 없는데, 이 사건 사고로 인하여 비로소 무릎 통증 등의 증상이 발생하여 바로 병원에서 치료를 받았으나 호전되지 아니하여 수 주간 부목고정 하에 입원치료를 받은 점, ③ 그 후로도 원고는 무릎 통증 등의 증상이 계속되어 MRI 촬영 등 정밀검사를 받으려고 하였으나 비용 문제로 받지 못하고 수개월 간 물리치료 등만 받다가 위 사고로부터 6개월가량 지난 시점에서야 MRI 촬영을 한 결과 병원에서 '좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'로 진단을 받고 이로 인하여 수술이 바로 필요하거나 증상이 계속될 경우 수술이 필요한 상태라는 소견까지 받았다가 그 이후로도 증상이 호전되지 아니하여 결국 수술을 받게 된 것으로 위 상병으로 인한 무릎 통증 등의 증상은 위 사고 이후 발생한 이래 위 상병으로 진단받고 수술 받기까지 호전되지 아니하고 지속되었다고 할 수 있는 한편, 이 사건 사고 이후 위 사고와는 다른 원인에 의하여 위 상병으로 인한 증상이 발현 또는 악화되었다고 볼 만한 자료는 없는 점, ④ 또한, 이 사건 사고는 원고가 상당한 높이에서 떨어지면서 왼쪽 발이 바닥에 닿아 다친 것으로 그로 인하여 원고의 무릎에 적지 않은 충격을 주었을 것으로 보이고, 비록 법원의 진료기록 감정의는 MRI 사진상 슬관절 내의 급성 외상을 의심할 만한 소견이 관찰되지 않는다는 소견이나, 위 MRI 사진은 이 사건 사고로부터 이미 6개월가량 지난 시점에 촬영된 것으로 원고의 주치의 소견을 볼 때 이 사건 사고 당시에는 원고에게 무릎 통증 외에 부종 등의 급성 소견이 있었던 것으로 보이는 점, ⑤ 법원의 진료기록 감정의는 원고의 좌측 외측 반 월상 연골판의 경우 원판형으로 정상적인 연골판보다 쉽게 파열되는 것으로 알려져 있다는 소견이나, 업무와 질병과의 인과관계 유무는보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조)고 할 것이므로 원!고에게 이와 같은 체질적 요인이 있었다고 하더라도 그것만으로 바로 이 사건 사고와의 관련성이 단절된다고 할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 각 상병 중 '좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'은 기존의 퇴행성 변화에 기인한 것이라고 하더라도 이 사건 사고 이전에는 별다른 증상이 없다가 위 사고로 인한 충격으로 말미암아 그 증상이 비로소 발현되어 지속되다가 결국 수술까지 받게 된 것이라고 볼 수 있고, 그렇다면 장해급여는 별론으로 하더라도 요양급여신청을 하고 있는 이 사건에 있이 위 상병이 업무 재해에 해당한다고 봄이 상당하다고 할 것이다.
따라서 원고의 이 사건 각 상항 중 '좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'은 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다고 할 것이므로 이와 결론을 달리 한 피고의 이 사건 처분 중 위 상병에 관한 부분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분 중 '좌 슬관절 내, 외측 반월상 연골판 파열'에 관한 부분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 각 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1