진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2020누31509,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 11. 6. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1992. 3. 25. 발생한 업무상 재해로 ‘우측 슬관절 내측 측부인대파열, 우측 슬관절 골관절염(대퇴-슬개관절), 우측 슬관절 활막염(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 진단받고 피고로부터 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 받아 요양하였다.
나. 원고는 2017. 6. 26. 이 사건 상병에 대하여 ‘관절경적 활액막절제술, 연골판절제술, 변연절제술’을 시행하기 위한 재요양승인을 받고 ‘슬개대퇴관절연골 결손상태로 지속적으로 통증호소, 부종 및 심출액 유발, 내측 곁인대는 불안정성 잔존상태로 연골재생술, 내측인대재건술 시행 예정’이라는 원고 주치의(○○대학교병원)의 소견에 따라 2017. 8. 16.부터 2017. 9. 27.까지 입원치료, 2017. 9. 28.부터 2017. 11. 8.까지 통원치료를 하는 내용의 진료계획서를 피고에게 제출하였다. 그러나 피고는 2017. 8. 31.원고에 대하여 ‘피고 자문의사회의에서 원고의 연령이 64세로 연골재생술을 시행하기에 적합한 연령이 지난 상태로 보이고, 이학적 소견상 내측부인대의 손상도 그 정도가심하지 않아 내측인대재건술의 필요성이 인정되지 않으므로 2017. 9. 28.까지 요양 후증상고정으로 치료종결 결정 소견을 제시하였다’는 이유로 위 진료계획을 변경승인하는 처분을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 2017. 11. 15. 위 처분의 취소를 구하는 소송(이 법원2017구단34721)을 제기하였고, 이 법원은 2018. 9. 12. ‘피고는 위 처분을 취소하고, 원고는 소를 취하한다’는 취지의 조정권고 결정을 하였다. 이에 피고는 2018. 10. 15. 위조정권고 결정을 수용하여 직권으로 위 처분을 취소하고 원고가 제출한 진료계획을 승인하는 처분을 하였다. 한편 원고는 2017. 12. 21. ‘관절염에 대하여 통증조절 및 지속적인 관절운동, 근력운동이 필요하다’는 원고 주치의(○○대학교병원)의 소견에 따라 2017. 12. 30.부터 2018. 3. 24.까지 통원치료를 하는 내용의 진료계획서를 피고에게 제출하였고, 피고는 2018. 1. 11. 이를 승인하는 처분을 하였다.
라. 원고는 2018. 10. 30. ‘연골재생술 시행 후 근력운동 등이 필요하였고 수술 후 1년째 연골재생에 대한 경과관찰이 필요하였으며, 경과관찰시 연골재생이 미미한 상태로 약물, 물리치료 등의 지속적인 경과관찰이 필요하다’는 원고 주치의(○○대학교병원,○○○○외과의원)의 소견에 따라 2017. 11. 9.부터 2018. 12. 31.까지 통원치료를 하는 내용의 진료계획서를 피고에게 제출하였다.
마. 피고는 2018. 11. 6. 원고에 대하여 ‘원고는 이미 2018. 3. 24.까지 요양한 사실이 있고, 피고 자문의가 과거 우측 슬관절에 대한 MRI 소견과 여러 건의 관절경 소견상 질병부위의 특이한 변화소견이 발견되지 않고, 2017. 9. 14. 관절경적 수술 후 2018. 3. 24. 요양종결일까지 충분한 가료기간이 경과된 것으로 사료되며, 2018. 10. 5. MRI상 관절연골 재생상태가 불량한 것으로 보이지만 추가적인 치료로 더 이상의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 사료된다는 소견을 제시하였다’는 이유로 위 진료계획을불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5호증, 을 제1, 2, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 연골재생술 시행 이후에도 연골의 재생상태가 미약하고 슬개관절의 운동범위가 위축되어 있으므로 근력운동 및 약물, 물리치료를 시행하고 지속적으로 경과를 관찰하여야 한다. 또한 우측 무릎 골관절 연골병변에 대하여는 피고가 아무런 심의를한 바 없고 치유된 바도 없다. 그럼에도 불구하고 피고는 이와 다른 전제에서 원고를 직접 진료한 원고 주치의의 소견보다 피고 자문의의 소견에 따라 이 사건 처분을 하였으므로 이는 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
2) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 갑 제4호증, 을 제4, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 증상 호전을 위하여 2017. 11. 9.부터 2018. 12. 31.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
가) 이 법원의 감정의는 원고의 관절연골 병변에 대한 수술적 치료 후 충분한기간 동안 치료를 한 것으로 판단되고 약물이나 물리치료를 통하여 더 이상의 호전을 기대하기는 어렵기 때문에 치료를 종결하는 것이 타당할 것으로 판단되며, 현재 슬개대퇴관절에 퇴행성 관절염이 있으나 아직 인공관절수술을 할 정도로 진행된 것은 아니기 때문에 퇴행성 관절염의 치료에 대하여는 추후 판정하는 것이 타당할 것으로 보이고, 2018. 3. 24. 이후 이 사건 상병의 상태는 추가적인 치료로 상병의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단되며 2018. 3. 25.부터 2018. 12. 31.까지 원고가 이 사건 상병에 대하여 받은 치료는 증상의 완화를 위한 치료라는 소견을 제시하였다.
나) 원고가 2017. 11. 9.부터 2018. 3. 24.까지 이 사건 상병에 대하여 받은 치료역시 진통제 처방 등으로 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료로는 보이지 않는다.이 법원의 감정의도 원고 주치의는 수술적 치료 후 원고가 통증을 호소하여 외래에서약물, 주사, 물리치료를 시행하였는데 이는 증상을 완화하고 기능을 유지하도록 하는데에 주된 목적이 있다는 소견을 제시하였다.
다) 원고는 2017. 12. 30.부터 2018. 3. 24.까지 이미 관절염에 대한 통증조절 및지속적인 관절운동, 근력운동을 위한 진료계획을 승인받아 요양하였고, 그 외에도 2018. 3. 24.까지 이 사건 상병에 관하여 다수의 진료계획을 승인받아 요양하기도 하였다.
라) 우측 무릎 골관절 연골병변에 대하여는 원고가 요양승인을 받은 바 없으므로 이에 대한 치유 여부는 이 사건 처분의 적법 여부와 무관하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1