산업재해보상보험 요양급여신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 7. 26. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 1. 1. ○○○○○○○○ ○○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 회사'라 한다)에 입사하여 근무하던 중 2018. 1. 23. 08:15경 출근을 하기 위하여 ○○○○○○성당 앞에 있는 남부순환로 횡단보도 근처를 걸어가다가 넘어져(이하 '이 사건 사고'라 한다) ○○○병원에서 '우측 슬관절 박리성 골연골염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받았다고 주장하면서 2018. 6. 22. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2018. 7. 26. 원고에 대하여 '① 출근경로 중 담장을 넘어 출근하는 것이 사회통념상 인정되는 합리적인 방법에 따른 경로가 아니고 그곳은 시설보안보호구역 관리지역으로 담장을 넘는 것이 불법에 해당되어 출근 중의 이동경로 일탈 또는 중단에 해당하고, ② 이 사건 상병은 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 12. 6. 심사청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에게 재심사청구를 하였으나 2019. 5. 23. 재심사청구가 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
① 원고는 2018. 7. 6. 및 2018. 7. 10. 피고에게 ○○○병원 및 ○○○병원의 진료기록과 영상자료를 제출하였는데 이 사건 처분서에는 2018. 6. 22. 의무기록 및 영상 자료를 입수하여 2018. 6. 29. 피고 자문의의 자문을 받았다고 기재되어 있으므로 이 사건 처분서에 허위내용이 기재되어 있고, 위 자문의가 2018. 6. 29. 자문을 하였더라도 이는 원고가 2018. 7. 6. 및 2018. 7. 10. 제출한 자료에 대한 검토 없이 한 것이며, 산업재해보상보험심사위원회의 소견과도 다르다. ② 원고는 통상적인 경로와 방법으로 출근하다가 이 사건 사고를 당하였고 이 사건 처분에서 문제삼은 담장(이하 '이 사건 담장'이라 한다)은 이 사건 사고가 발생한 장소를 지나 출근경로로 예상되는 곳에 불과한데 그곳은 원고 뿐만 아니라 다른 근로자들도 장기간 출입구로 이용해와서 이미 담장으로서의 기능을 상실하였다. ③ 이 사건 상병은 원고가 이 사건 사고로 인하여 입은 우측 슬관절 내측 연골판 파열을 치료하는 과정에서 발생한 것이고 원고는 과거 양쪽 무릎관절증을 진료받았던 외에 우측 무릎에 대하여 별달리 진료받은 바도 없으며, 이 사건 상병으로 수술하기 전까지는 정상적으로 업무를 수행하였므로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분에는 위와 같은 위법이 있으므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 이 사건 처분서에 허위내용이 기재되어 있다는 등의 주장에 대하여
앞서 든 증거 및 갑 제8, 9호증, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정 즉, ① 원고는 2018. 6. 22. 피고에게 요양급여신청을 하면서 원고가 이 사건 사고 직후부터 진료받은 ○○○병원의 의무기록을 제출하였고 피고 자문의는 이를 바탕으로 의학적 소견을 제시한 것으로 보여 2018. 6. 22. 의무기록 및 영상자료를 입수하였고 2018. 6. 29. 피고 자문의의 자문이 있었다는 이 사건 처분서에 허위가 있다고 볼 수 없는 점, ② 원고가 2018. 7. 6. 및 2018. 7. 10.에 추가로 자료를 제출하였다고 하더라도 피고 자문의가 반드시 이를 검토해서 자문을 하여야 한다고도 보기 어려운 점, ③ 산업재해보상보험심사위원회의 심리 결과 원고의 심사청구를 기각하면서 '이 사건 사고 당일 시행한 MRI에서 이 사건 상병이 뚜렷하게 관찰되지 않을 뿐만 아니라 발병기전상 외상에 의한 급성 병변으로 보기도 어렵다'는 등의 이유를 제시하였는데 이는 아래에서 보는 피고 자문의의 의학적 소견과 다르지 않은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분에 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 있다고 할 수 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 원고가 통상적인 경로와 방법으로 출근하였다는 주장에 대하여
가) 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제3호는 '사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리 하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고, 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고'를 출퇴근 재해로서 업무상 재해로 인정하고 있고, 같은 법 제37조 제3항은 '통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고 중에서 출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우에는 해당 일탈 또는 중단 중의 사고 및 그 후의 이동 중의 사고에 대하여는 출퇴근 재해로 보지 아니한다'고 규정하고 있다.
나) 이 사건에서, 앞서 든 증거 및 이 법원의 직권조사, 을 제4 내지 6호증의 각 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정 즉, ① 원고는 이 사건 사고 발생 무렵 서울 영등포구 이하생략에 있는 자택에서 이 사건 회사의 건축부 사무실(위 사무실은 서울 강서구 이하생략에 있는 항공철도사고 조사위원회 건물 내부에 있는 것으로 보인다)로 출퇴근하였는데, 위 자택에서 위 사무실로 가기 위해서는 지하철을 타고 ○○공항역에서 하차하여 그곳에서 버스를 타고 ○○공항 화물청사역에서 하차하여 걸어갈 수 있으나, 원고는 출근시간을 단축하기 위하여 송정역에서 하차한 후 ○○○○○○성당을 지나 남부순환로를 가로지르는 횡단보도를 건너서 ○○○○○○ 경찰대와 항공철도사고 조사위원회 사이에 있는 이 사건 담장을 넘어 위 사무실로 가려다가 이 사건 사고가 발생한 점, ② 위 사무실은 ○○공항 내에 위치하고 있는데 한국공항공사의 보안업무규정에 따르면 ○○공항은 '비밀 또는 공사 재산을 보호하기 위하여 울타리 또는 경비원에 의하여 일반인의 출입에 감시가 요구되는 지역'인 제한지역으로 지정되어 있으므로 그 경계에 이 사건 담장을 설치한 것으로 보이는 점, ③ 이 사건 담장에 임의로 구멍을 뚫고 그 구멍으로 연결되는 발판을 가로질러 놓아 사람이 지나갈 수 있도록 해 놓았고 실제로 원고를 비롯한 다른 근로자들이 그곳으로 통행해왔다고 하더라도 여전히 이를 일반적인 통로로 보기는 어렵고, 이 사건 사고 이후로는 통행을 막기 위해 이 사건 담장의 구멍을 막고 이 사건 담장 위쪽으로 가시철망을 설치해 놓은 점, ④ 이 사건 회사에서도 이 사건 담장을 출입 통로로 허가해준 바 없는 점, ⑤ 원고는 이 사건 사고가 이 사건 담장에서 발생한 것이 아니라고 주장하나 이 사건 사고가 발생한 횡단보도를 건너면 곧바로 이 사건 담장이 나오고 실제로 원고도 이 사건 사고 후 위 횡단보도를 건넌 뒤 이 사건 담장을 넘어 위 사무실로 출근하였는바, 이 사건 사고는 원고가 이 사건 담장을 넘기 위하여 위 횡단보도로 가다가 발생한 것이므로 이 사건 사고가 이 사건 담장에서 발생하지 않았다고 하여 이 사건 사고를 통상적인 경로와 방법으로 출근하는 중 발생한 사고로 볼 수는 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고는 원고가 통상적인 경로와 방법으로 출근하는 중 발생한 것으로 볼 수 없거나 출근 경로에서 일탈하여 발생한 것으로 봄이 타당하므로 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3) 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다는 주장에 대하여
가) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).
나) 이 사건에서, 앞서 든 증거 및 갑 제5호증, 을 제3, 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정 즉, ① 원고가 이 사건 사고 직후 내원한 ○○○병원의 의무기록에는 '1주일 전부터 아팠다'는 원고의 진술이 기재되어 있는 점, ② 원고는 2010. 5. 15.부터 2015. 2. 6.까지 '양쪽 원발성 무릎관절증, 무릎의 전후 십자인대를 침범한 염좌 및 긴장, 내측 반달연골의 찢김, 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 장애(내측 반달연골)'로 다수의 진료를 받은 점, ③ 피고 자문의도 이 사건 상병은 외상과 관련 없는 상병으로 이 사건 사고와 무관한 기존 개인 질환이라는 의학적 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
4) 따라서 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1