진료비 일부 부지급 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 8. 27. 원고에 대하여 한 진료비 심사결정 중 일부 부지급 결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 상세주소생략에서 산재보험 의료기관인 ○○○○병원(이하 '이사건 병원'이라 한다)을 운영하고 있는 의사이다.
나. 재해근로자 ○○○는 2020. 3. 23. 상병명 '제4-5요추 추간판 탈출증, 제4-5요추추간판의 퇴행성 변성증'을 진단받아 업무상 질병으로 승인받았다. 이에 ○○○는 2020. 3. 24. 이 사건 병원에 내원하였고, 원고는 2020. 9. 7. ○○○에 대하여 '추간판제거술 및 고정기기를 이용한 척추유합술'(이하 '고정기기를 이용한 척추유합술'을 일컬어 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행하였다.
다. 원고는 2021. 3. 12. 피고에게 ○○○에 대한 진료비로 '수술료 N2470 척추후방고정[요추]-Cage를 이용한 추체간유합술×100%, N1493 추간판 제거술(요추)×50%, 치료재료, 마취료 등'을 산정하여 15,247,920원을 청구하였는데, 피고는 2021. 3. 24. '제4-5요추 추간판 탈출증이 확인되어 추간판 제거술은 100% 인정됨. 그러나 불안정성이 없고, 추간공 협착증이 심하지 아니하여 이 사건 수술은 과도한 치료에 해당되어 불인정되므로, 수술료, 마취료, 재료대를 조정한다'고 하면서 이 사건 수술과 관련된 진료비중 N2480 추체간유합술, 치료재료, 마취료를 인정하지 아니하고, 다만 N1493 추간판제거술(요추)×100%로 변경하기로 하여 원고가 청구한 진료비 중 2,929,080원에 대하여 부지급 처분(이하 '원처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 원처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였는데,피고는 2021. 8. 27. '이 사건 수술은 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)및 같은 법 시행규칙, 고용노동부 고시 및 보건복지부 고시 등에 규정된 척추유합술인정 기준에 부합하지 않지만, 추간판 제거술을 위해서는 마취료 지급이 타당하다고 판단된다'고 보아 원처분 중 전신마취료에 대한 진료비 부분(450,430원)만을 취소하기로 하는 결정을 하였다(이하에서는 이러한 피고의 결정 중 '이 사건 수술 관련 비용에대하여 진료비를 지급하지 않기로 한 결정' 부분을 '이 사건 처분'이라 한다). 이후 원고는 2021. 11. 25. 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험심사위원회는 2022. 6. 8. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 ○○○에 대하여 약 6개월간 신경차단술, 지속적인 약물요법과 물리치료등을 하다가 큰 호전이 없어 유합술이 필요한 상황이라고 판단되어 추간판 제거술과 이 사건 수술을 시행하게 된 것으로, 이는 관계 법령 등에 따른 요양급여 산정기준에 부합한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 관련 규정 및 법리
가) 산재보험법 제45조 제2항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 고용노동부령으로 정하도록 규정하고 있고, 그에 따른 산재보험법 시행규칙 제10조 제1항, 제2항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 국민건강보험법 제41조 제2항 등의 규정에 따라 보건복지가족부장관(현재 보건복지부장관)이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 국민건강보험법 제51조 제2항 등의 규정에 따른 건강보험 요양급여기준에 의하도록 하면서, 다만 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 산재보험법 제8조에 따른 산업재해보상보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따르도록 규정하고 있으며, 이에 따라 고용노동부 고시로 산업재해보상보험 요양급여 산정기준이 정하여지게 되었다.
또한, 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시 제2019-80호) 제2조 제2항은 업무상의 재해를 입은 근로자에 대한 요양급여의 비용은 보건복지부장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다고 규정하고 있고, 구 요양급여의 적용기준및 방법에관한 세부사항( 보건복지부고시 제2015-139호, 이하 '이 사건 고시'라한다)은 "척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 관하여 "고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함"이라고 규정하면서 적응증에 해당하는 항목으로 "척추전방전위증", "임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증", "광범위한후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불가피한 척추관협착증 또는 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증", "3개월 이상의 적절한 보존적요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중 MRI상 퇴행성 변화가1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우 또는 분절간 불안정성이 확인된 경우" 등을 들고있다.
나) 한편 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한인정기준에 맞는 경우에 한정되고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이있다고 하여 일 부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을하였다 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 것이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인ㆍ확정하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관은 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점을 증명할 책임을 진다.
2) 인정사실
앞서 든 증거, 갑 제2호증, 을 제2, 3호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다.
가) ○○○는 2020. 3. 23. '제4-5요추 추간판 탈출증, 제4-5요추 추간판의 퇴행성 변성증'을 진단받고, 이후 이 사건 병원에서 약물치료, 물리치료, 신경차단술을 받았으나 요통이 호전되지 않아 2020. 9. 7. 이 사건 수술을 받았다.
나) 원고의 ○○○에 대한 소견서에는 다음과 같이 기재되어 있다.
 
 
 
 
○ 소견: ○○○는 2020. 3. 24. 본원 외래 최초 내원하여 다양한 보존적 치료를 시행하였으나 증상 호전 없어 2020. 9. 7. 수술적 치료를 시행하였던 환자이며, 본원 외래 내원 이전 5년 전부터 지속적인 요통으로 고생하였다고 하였다.
- 환자의 주 증상은 axil low back pain이다. 물론 내원 당시 하지 방사통도 있긴 했지만, 오래전부터 지속되어온 환자의 힘든 증상은 요통이다.
ㆍ L4-5 disc의 degenerative change와 disc space narrowing이 진행되어 있고, 우측으로herniation 되어 신경근을 약간 압박하고 있지만, 신경 압박의 정도는 그다지 심하지 않다.
ㆍ disc의 퇴행성 변화가 상당히 진행되어 있었다.
ㆍ 5개월가량을 매우 적극적 보존적 치료를 시행하였으나 환자의 증상은 별로 나아지지않았고, 일상생활에 지장이 상당히 많아 수술적 치료를 고려하게 되었다.
- Discogenic back pain으로 추정되어 discography를 해볼 필요가 있었고, 만일concordant pain provocation이 된다면 interbody fusion이 필요할 것으로 생각되었다.
ㆍ 2020. 8. 13. discography 및 disc-CT 시행하였다.
ㆍ L4-5에 조영제 주입 시 환자는 매우 극심한 통증을 호소하였는데, 평상시에 느끼는 통증과 유사한 양상으로 전형적인 concordant pain이었다.
ㆍ 조영제 주입시 우측 하지로의 방사통과 저림도 동시에 유발되었다.
- 이는 전형적인 Discogenic back pain으로 유합술이 필요한 상황이라 생각한다.
ㆍ discography 및 disc-CT 소견도 추간판 퇴행성 변화가 심함을 알 수 있고, 의미 있는소견이 관찰된다.
ㆍ 이런 경우에는 유합술이 의학적으로 필요하며, 건강보험원의 유합술 기준에도 합당하다고 생각한다.
 
 
 
 
다) 피고의 자문의사는 '요추 4-5간 추간판 탈출증이 있어서 요추 추간판 제거술은 100%로 인정됨. 불안정성 없고 추간공 협착증이 심하지 않아 기구고정술(척추유합술)은 과도한 치료임'이라는 소견을 밝혔다.
라) 또한 산재보험심사위원회는 '관련법령, 진료기록 등 제반 심사청구 관련 자료를 종합적으로 검토한 산재보험심사위원회의 심의 결과, ○○○의 경우 척추 불안정성이 확인되지 않고, 추간공 협착 정도가 심하지 않아 척추유합술 인정기준에 부합하지 않는다'는 취지로 판단하였다.
3) 구체적 판단
앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 이 사건 고시 중 가. (4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판 질환의 경우 ① MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판 조형술(discography)상 병변이 확인된 경우 또는 ② 분절 간 불안정성이 확인된 경우에 이 사건 고시에서정한 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준을 충족하게 되는데, 피고의 자문의사 및 산재보험심사위원회는 '추간공 협착 정도가 심하지 않다'는 이유로 이 사건 고시의 인정기준을 충족하지 못하였다고 보았는바, 이러한 피고 자문의사의 소견 및 산재보험심사위원회의 심의 결과가 현저히 부당하다고 보이지 않고, 갑 제2, 3호증의 각 기재 등 원고가 제출한 증거만으로는 ○○○에게 이 사건 수술이 불가피한 뚜렷한 추간간격 협소가 동반된 퇴행성 추간판질환이 있다고 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고가 시행한 이 사건 수술이 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여(진료비)의 인정 기준에 합치된다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2