추가상병불승인처분 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누45733,2심
【주문】1. 피고가 2013. 10. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 5. 30. 09:30경 춘천시 온의동 이하생략 외 2필지 개인단독주택직영공사현장에서 소나무 채굴작업을 하던 중 포크레인 기사가 나무를 잘못 넘어뜨려 통나무로 몸통, 머리, 허리, 목, 무릎 등을 충격당하여 의식을 잃는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다. 원고는 위 사고로 '뇌진탕, 좌측 견관절부 좌상 및 염좌, 경추 부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 슬관절부 염좌, 좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절 외측 경골 근위부 골 연골 손상, 하악 우측 측절치, 중절치, 좌측 중절치, 우측 견관절부 염좌, 외상후 스트레스 장애의 상병(이하 '기승인상병'이라 한다)을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하였다.
나. 원고는 2013. 10. 4. 이 사건 사고로 '좌측 슬관절 외상후 관절염'이라는 추가상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2013. 10. 11. 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 갑 제1 내지 3, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 입은 기승인상병 중 좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절 외측 경골 근위부 골 연골 손상이 원인이 되어 발병하였다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 그 사이에 상당인과관계가 없다고 보고 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
■ 산업재해보상보험법
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. [···]
제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 인정사실
(1) 원고는 이 사건 사고 직후 ○○○정형외과에서 기승인상병 중 '좌측 슬관절부 염좌' 등으로 2012. 6. 4.부터 2012. 7. 10.까지 입원치료를 받았으나, 이후 좌측 슬관 절부 통증이 계속되어 2012. 11. 28. ○○○○병원에 내원하여 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절 경골부 연골 손상'의 진단을 받고 2012. 12. 14. 좌측 슬관절 관절경적 연골판 부분절제술 및 연골성형술을 시행받았다. 그런데 이후에도 보행 시 계속적인 통증을 호소하여 2013. 8. 9. ○정형외과병원에 내원하여 좌측 슬관절 부위에 대하여 다시 MRI 검사를 실시하였고, 2013. 8. 12. ○○○○병원에 내원하여 이 사건 추가상병을 진단받아 2013. 8. 19. 관절경 수술을 받았다.
(2) 원고는 이 사건 사고 이전까지 2010. 7. 7. 무릎 부분의 염좌 및 긴장으로 진료를 받은 것을 제외하고 좌측 슬관절 부위를 다치거나 그 부위에 질병이 발병한 적이 없다. 한편 원고는 기승인상병을 치료받는 동안(2012. 5. 30.부터 2013. 8. 7.까지 1년 2개월여 동안) 휴업급여를 받으며 입원치료(184일)와 통원치료(251일)를 받는 등으로 치료에만 전념하였다.
(3) 의학적 소견
㈎ 원고 주치의(○○○○병원)
- 이 사건 상병은 퇴행성 변화로 인한 것이 아니고, 원고의 외측 반월상 연골 제거 상태로 인한 2차적 관절염 발생으로 추정됨.
㈏ 피고 자문의
1) 방사선 검사에서 관절염 소견 없어 불승인.
2) 의무기록 검토상 외상성 관절염 소견 뚜렷하지 않음.
㈐ 이 법원의 진료기록감정의(○○○대학교 ○○○○병원)
- 관절염의 발생은 관절 연골면의 불일치에서 비롯된 염증반응에 의해 시작되고, 연골판은 관절로의 부하 분산 및 관절 연골의 항상성 유지의 기능이 있기 때문에 연골판의 파괴는 관절염을 악화시킴.
- 재해 당시 발견되지 않은 관절염이 추후 발병되는 경우가 있고, 원고가 이 사건 사고로 입은 반월상 연골판 파열 및 경골부 연골 손상의 후유증으로 외상성 관절염이 발생할 수는 있으나, 수상 전 좌측 슬부의 상태에 대한 정보가 없어 기존 발생 여부 및 기여도는 명확치 않음.
- 2012. 11. 28. ○○○○병원에서 촬영한 영상자료와 2013. 8. 12. ○○○○병원에서 촬영한 영상자료 상 좌측 슬관절 외측 구획의 관절염 소견이 확인됨.
- 2013. 8. 9. ○정형외과병원의 MRI 판독 소견에 의하면, 외측 경골부에 연골하 병변이 동반된 관절염 및 내외측 연골판의 퇴행성 파열 소견이 관찰된다고 기술되어 있음. MRI 촬영 시점이 이 사건 사고 후 1년 이상 경과한 시점이므로 급성 외상 소 견은 관찰되지 않음. 원고의 관절염 병변이 외상에 의한 것이라면 외상성 관절염으로 보아도 무방할 것이나 퇴행성 변화로도 발생은 가능함.
[인정근거] 갑 제3 내지 5호증, 을 제1, 6, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
라. 판단
산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나, 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강상태, 사고발생 경위 및 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두16640 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞에서 든 각 증거를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 기승인상병이 원인이 되어 발병하였다고 추단함이 상당하다. 따라서 이 사건 사고 또는 기승인상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 그 사이에 상당인과관계가 없다고 보고 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
① 이 사건 추가상병은 좌측 슬관절 부위에 발병한 상병으로 기승인상병 중 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절 외측 경골 근위부 골 연골 손상과 그 발병부위가 같다.
② ○○대학교 ○○병원의 2012. 10. 교자 진료기록 및 간호기록에서 "집에 내려 갔었다. 밖에 나가 잠깐 일을 하다가 쓰러졌다", "퇴원 후 생활에 대해 여쭈니 그 병원에 있다가 명절이라고 집에 가라고 하더라고. 오랜만에 집에 갔더니 집 앞에 풀이 무성하잖아. 그래서 쫌 뜯었는데 쓰러졌지. 어지러워서."라는 기재가 확인되나, 원고가 쓰러지면서 좌측 슬관절 부위에 충격이 있었는지 여부, 충격이 있었다면 그 정도는 어떠했는지에 관해서는 아무런 기재가 없어 이 사건 추가상병의 발병원인으로 보기에는 근거가 부족하고, 같은 병원의 2012. 11. 15.자 간호기록에서 "좌측 무릎에 파스를 붙여 드리니 게임하다가 넘어졌는데 이야기를 안했지. 수술할 줄 알고."라는 기재가 확인되나, 당시는 원고가 이 사건 사고 이후 계속적인 좌측 무릎 통증을 호소해오다 2012. 11. 28. ○○○○병원에서 기승인상병인 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬관절 외측 경골 근위부 골 연골 손상'의 진단을 받기 불과 13일 전 시점으로 위 기승인상병에 따른 통증을 호소한 것으로 볼 여지가 있다.
③ 원고는 이 사건 사고 이전인 2010. 7. 7. 무릎 부분의 염좌 및 긴장으로 진료를 받은 적이 있으나 경미한 수준의 치료를 받은 것에 불과한 것으로 보이고 이후 추가적인 진료나 치료를 받지 않은 것으로 보아 위 병력과 이 사건 추가상병과의 직접적인 연관성은 희박하다 판단된다. 그 외에 원고는 이 사건 사고 이전에는 좌측 슬관절 부위를 다치거나 그 부위에 질병이 발병한 적이 없다.
④ 관절염은 외상으로 인한 관절연골 또는 연골판의 손상이나 외상의 징후와 관계없는 관절연골의 퇴행적 마모 또는 연골판의 퇴행성 파열 등에 의하여 발병한다. 그런데 원고는 2010. 7. 7. 무릎 부분의 염좌 및 긴장으로 경미한 수준의 치료를 받은 것을 제외하고 이 사건 사고 이전까지 좌측 슬관절 부위를 다치는 외상을 입은 적이 없 었고, 이 사건 사고 이후 2012. 11. 28. ○○○○병원의 영상자료를 통해 이 사건 추가 상병이 최초로 확인되기 전까지 기간 동안에는 기승인상병의 치료를 위해 일을 하지 않고 치료에만 전념하는 등 좌측 족관절 부위를 과사용하지도 않았다.
⑤ 이 법원의 진료기록감정의도 재해 당시 발견되지 않은 관절염이 추후 발병되는 경우가 있고, 원고가 이 사건 사고로 입은 반월상 연골판 파열 및 경골부 연골 손상의 후유증으로 외상성 관절염이 발생할 수 있다는 의학적 소견을 제시하고 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
판사 판사1