유족보상및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누32658,2심-대법원,2015두2932,3심
【주문】1. 원고들의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고들이 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 9. 22. 원고들에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처문을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 소외1(1941. 12. 21.생, 이하 '망인'이라 한다)은 1973. 5. 10.부터 1982. 8. 31.까지 ○○탄광 주식회사에서 광원(후산부)으로 근무하였다.
나. 망인은 2003. 12. 8. 실시된 진폐정밀진단에서 '진폐병형 : 0/1(의증), 합병증: tbi(활동성 폐결핵), 기타 합병증: cv(동공)' 요양판정을 받고, 2003. 12. 4.부터 2011. 4. 29.까지 ○○산재병원에서 입원 및 치료를 받았다.
다. 망인은 2011. 4. 25. 실시된 진폐정밀진단에서 ,진폐병형: 0/1(의증), 합병증: ef(흉막염), em(폐기종), bu(기포), 음영크기: p/s(음영직경 1.5mm 이하 / 음영너비 1.5mm 이하)'로 '폐종괴 의심, 심폐검사 요망'의 재검판정을 받았다.
라. 망인은 2011. 5. 26. 23:20경 사망하였다. 망인의 직접사인은 패혈증, 중간선행사인은 진행성 폐렴 및 호흡부전증, 심폐소생술 후 상태, 선행사인은 폐암(의증) 및 늑막염, 선행사인의 원인은 진폐증, 폐결핵, 폐기종이다.
마. 망인의 자녀인 원고들은 "망인의 사망은 업무상 질병인 진폐증으로 인한 것이다."는 이유로, 피고에게 유족급여 및 장의비 지급청구를 하였다. 이에 대하여 피고는 2011. 9. 22. 원고들에게 유족급여 및 장의비 부지급결정을 하였다(이하 '이 사건 처분' 이라 한다).
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1, 3, 5호증, 을 6 제1, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들의 주장
망인은 약 27년간 탄광에서 근무하면서 발병한 진폐증으로 치료를 받아오던 중 사망하였다. 따라서 망인의 사망과 진폐증은 상당인과관계가 있으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 진료계획서 제출 및 요양종결 등
(가) 망인은 2010. 3. 23. 요양 중 산업재해보상보험법 제47조 제1항에 따라 피고에게 '2010. 4. 1.부터 2010. 6. 30.까지 입원이라는 진료계획서를 제출하였다. 그 후 망인은 "현재 호흡기 증상은 없으나, 입원기간 중 낙상으로 거동 불편한 상태이므로, 3 개월 동안 재활치료 후 종결하라."는 피고 자문의 소견에 따라 피고로부터 진료계획 승인결정을 받았다.
(나) 망인은 2010. 6. 28. '2010. 7. 1.부터 2011. 1. 31.까지 입원'이라는 진료계획서를 제출하였다. 그러나 망인은 2010. 6. 30. 피고로부터 ''단순흉부 X-선 사진 및 흉부 CT상 0/1(의증), 비활동성 폐결핵, 심폐기능 F0(정상기라는 이유로, 진료계획 불승인처분을 받았다.
(다) 망인은 진료계획 불승인처분에 불복하여 심사청구를 하였다. 피고는 2010. 11. 9. 아래와 같은 의학적 소견에 따라 기각결정을 하였다.

○ ○○산재병원 주치의
망인은 진폐증과 기관지염에 의해 호흡기 증상이 심하고, 잦은 기도 감염과 이에 의한 증상악화를 보인다. 망인은 식이곤란 및 전신 근력 감소로 인한 증상으로 적절한 영양관리도 요구되어 입원안정 치료가 필요하다.
○ 피고 자문의 회의
폐결핵은 요양종결대상으로 2010. 3. 31.까지 요양연기하되, 요양종결 전 신규요양 대상 판정을 위한 정밀검진이 필요하다.
○ ○○산재병원 특별 진찰 소견
망인은 진폐증 폐결핵으로 요양받고 진폐정밀 시행한 환자로서 흉부방사선상의 변화로 Pcol/l, o/s(음영직경 1.5mm 이하 / 음영너비 1.5mm 이하). aa(재생불량성 빈혈), tbi(비활동성 폐결핵)을 보이고, 객담도발검사상 음성이었으며, 고해상도 CT상에서 CWP(광부진폐증)-A, 1/1, p/q(음영직경 1.5mm 이하 또는 1.5mm 초과 3mm 이하), ax(진폐성 소음영의 유착), bu(기포), em(폐기종), aa(재생불량성 빈혈), tbi(비활동성 폐결핵)의 소견을 보였다.
○ 피고 자문의
① 단순흉부 X-선 사진 및 흉부 CT상 0/1, p/s(음영직경 1.5mm 이하 / 음영너비 1.5mm 이하), tbi(비월동성 폐결핵)이며, 심폐기능 FO의 소견으로 요양을 종결함이 타당하다.
② 활동성 폐결핵이 완치되어 2010. 6. 30. 요양종결이 적절하다.
③ 의무기록 등 검토 결과 활동성 폐결핵으로 볼 증거가 없고, 2010. 1. 29. 폐기능검사상FⅤC(강제폐활량) 126%, FEV1(1초당 노력성 호기량) 119%, 강제폐활량/1초당 노력성 호기량 71%로 폐기능이 F0(정상)에 해당한다.
④ 2010. 1. 26. 활영한 흉부 X-선 사진상 0/1, p/x(음영직경 1.5mm 이하), tbi(비활동성 폐결핵) 으로 판정 된다.
○ 진폐심사회 자문의
2010. 1. 19.자 단순흉부 X-선 사진상 0/1, p/s(음영직경 1.5mm 이하 / 음영너비 1.5mm 이하), tbi(비활동성 폐결핵)으로 요양을 종결함이 타당하다{2010. 1. 20. 심폐기능은 Fl/2(경미한 장해)와 F0(정상)으로 판정결과가 나뉜다}.

(2) 의학적 소견
(가) ○○산재병원 주치의 소견
① 망인은 진폐증에 동반된 폐결핵으로 요양관리를 받던 중 결핵 완치 판정을 받고 진폐종결을 받은 한자로, 통원관리 중 점차적인 발열, 식욕부진, 호흡곤란이 계속 되어 2011. 4. 14. 본원에 입원하여 경과를 관찰하였다. 망인은 초기 흉부방사선의 변화로 1/1형의 변화에 동반된 우상부의 변화, 좌하부의 변화가 있었고, 경과 관찰 중 우상부의 폐렴성 변화 및 양측 하부의 늑막변화가 악화되고 2011. 4. 25. 추적 검사에서 우상부 기관지 인접부의 종괴 또는 무기폐가 의심되어 흉부 CT 스캔을 시행하였다. 망인은 이 검사 당시 조영제 주입 후 호흡마비가 발생하였고, 즉각적인 구급처치 후 회복되었다(이는 과거에도 조영제 투여 경험이 있어 조영제 부작용일 가능성은 적고, 객담 등의 흡인일 가능성이 가장 높은 것으로 판단되었다). 망인은 정밀검사시 1/1, ax (진폐성 소음영의 유착), bu(기포), co(심장의 모양, 크기의 이상), od(무기폐), tbi(비활동성 폐결핵)을 보였고, 2010. 1. 29. 진폐 특진 결과와 비교할 때 새로이 우상엽의 종괴음영(3.7cm)가 발견되었고, 점차적인 폐렴성 변화(객담검사 상에서 슈도모나스균이 배양됨)가 악화되는 소견을 보이며, 호흡부전(산소 분압〈55mmHg, 이산화탄소 분압〈50mmHg, 혈액 내 산소포화도〈90%의 변화가 찾음)이 악화되고 전신적 염증반응에 의한 다장기 기능부전으로 이환되어 패혈증으로 사망하였다.
망인은 사망 전 점차적인 양측 폐의 폐렴성 음영의 현저한 증가를 보였고, 사망 즈음의 동맥혈가스분석(ABGA) 결과는 산소 분압 55 ~ 73mmHg, 이산화탄소 분압 68 ~ 797mmHg의 변화를 보였다.
망인은 고혈압, 당뇨, 고관절 수술 등의 과거력이 있어 거동에는 부분적 문제가 있었으나 자력으로 거동 가능한 상태였고, 당뇨로 인한 신장 변화는 있었으나 전신에 영향을 줄 정도의 변화는 아니었다. 오히려 폐질환의 악화로 전신적 염증 반응으로 신장에 영향을 준 것이 더 크다 할 것이다. 망인은 진폐증과 연관된 질환의 질환으로 사망하였다.
② 진행성 폐렴 및 호흡부전이 망인의 사망에 가장 직접적으로 영향을 주었고, 여기에 진폐증에 관련된 합병증, 즉 폐결핵에 의한 폐의 파괴, 폐기종, 늑막염, 결핵종(의증) 혹은 폐암(의증) 등이 관련되었다고 판단된다. 임상적으로 판단할 때 망인의 당뇨 상태는 경미한 합병증을 동반하고는 있었으나 망인의 생체 사인에 영향을 주는 상태가 아닌 경미한 상태였고, 혈당의 상태도 안정적이었다. 따라서 망인에게 직접적으로 영향을 미친 질환은 진폐 관련된 합병증으로 판단하는 것이 타당하였다.
진료기록상 망인의 진폐요양 종결시 받은 정밀검사(2010. 1. 25.)에서 흉부 방사선상 1/0의 진폐병형, 흉부 고해상도 CT 스캔에서 1/1형, 대음영(A, 좌상부)의 소견을 보였고, 최종 입원시 받은 2011. 4. 25. 정밀검사에서는 1/1형으로 변화를 보였다.
입원 초기 발열에 대한 추적검사 결과 폐 우상부의 약 3.7cm 정도의 종괴가 발견되어 발열의 원인으로 추정하였다.
(나) 피고 자문의 소견
망인은 진폐의증으로 요양종결되었다. 진료 기록 및 주치의 소견 등으로 보아 직접사인은 불명열, 폐렴 등에 의한 패혈증으로 판단된다. 불명열, 폐렴의 발생 원인은 폐암의심과 지병인 당뇨 및 전신쇠약이 모두 영향을 미친 것으로 판단된다. 진폐는 의증으로 판정받은 상태이므로, 진폐증에 의한 사망으로 보기 어렵다.
(다) 진폐심사회 자문의 소견
망인의 진폐정밀진단판정기록 및 2010년, 2011년 촬영한 다수의 흉부 X-선상 0/1, 음영직경 1.5mm 이하 / 음영너비 1.5mm 이하, 비활동성 폐결핵의 경미한 진폐 소견으로, 망인의 사망원인은 진폐 및 그 합병증과는 무관하다.
(라) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
망인의 사원과 당시 진폐병형의 상태는 사망일인 2011. 5. 26.에 가장 근접한 기록인 2011. 4. 14.자 진폐건강진단구분소견서에 따르는 것이 타당하고, 이에 따르면 밀도 1/1, 유형 p/s로 진폐관리구분상 진폐병형의 제1형에 해당한다.
망인의 선행사인 또는 기저질환으로는 폐암이, 직접적으로는 폐렴이 가장 큰 영향을 미친 것으로 보인다.
일반적으로 진폐증 한자는 면역력 저하가 수반되는 것으로 알려져 있다. 당뇨 이와 큰 관련성은 없으나 폐렴은 관련성이 있을 것으로 판단되고, 망인의 경우에도 관련이 있다고 판단된다. 연구에 의하면 "진폐증의 발생기전은 염증세포를 활성화시켜 폐섬유화와 조직손상을 야기하고 면역세포를 통한 방어기전도 감소할 것으로 생각하게 되는바, 호흡기감염에 대한 감수성이 증가하게 될 것으로 생각된다."고 언급되어 있으므로, 망인의 사망 직전 나타난 폐렴성 변화 및 호흡부전의 악화는 진폐증 등으로 인한 면역력의 저하와 관련있다.
망인의 당뇨, 고혈압도 사망에 어느 정도 영향을 미쳤을 것으로 판단되나, 당뇨와 고혈압의 경우 70세 이상의 인구에서 각 50%와 15%의 유병율을 가지는 흔한 질환이므로, 진폐증과 그 합병증이 망인의 사망에 더욱 직접적인 영향을 끼쳤을 가능성이 많다.
(마) ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
망인은 2010. 1. 29.부터 2011. 4. 25.까지 진폐의증(0/1)으로 진폐병형의 차이가 없고, 원형의 소결절 밀도가 희박하다. 망인의 흉부방사선 영상자료에서 폐결핵을 앓은 흔적이 있는 주위에 관찰되는 결절은 폐결핵과 관련된 결절로, 진폐증에 의한 결절과 구분된다. 흉부방사선 영상자료상 2010. 1.경부터 망인의 사망시까지 진폐가 악화된 소견은 관찰되지 않고, 진폐가 심폐기능 악화에 관여하지 않았을 것으로 판단된다.
망인에게 사원까지 무렵 비활동성 폐결핵이 확인되는데, 2010. 1.경부터 2011. 5.경까지 변화가 없는 것으로 판단된다.
진폐증은 형태학적으로 단순형 진폐증과 복잡형 진폐증으로 분류되고, 단순형 진폐증의 경우 대부분 임상적으로 기능장애가 동반되지 않는다. 복잡형 진폐증의 경우 진행형 섬유화 병변이 양측 폐에 크게 분포하고 있을 때 심폐기능 장애의 증상과 소견이 나타난다. 망인의 경우 단순형 진폐증에 해당한다.
망인과 같이 고령으로 고혈압, 당뇨가 있으면서 거동이 불편하고, 전신이 쇠약하다면 폐렴의 발생가능성이 높다.
망인의 흉부 CT상 우폐 상업에 종괴가 보여 폐암으로 판단된다. 단순형 진폐증의 경우 영국, 독일, 호주 등에서 시행한 연구에서 폐암으로 인한 사망률이 진폐증이 없는 일반인과 비교해서 차이가 없었음을 고려한다면, 단순형 진폐증 이외의 원인으로 발생하였을 것으로 판단된다. 의무기록지에 흡연에 대한 기록은 없으나, CT에서 폐기종이 관찰되는 것으로 보아 흡연을 했을 것으로 추정되며, 흡연으로 인한 폐암 발생 가능성이 있다.
2011. 4. 25. CT 촬영 전부터 발열이 지속되있고, CT 촬영 직후 바로 심폐소생술을 시행하였다. 이때 급성호흡부전증후군이 발생하였고 이로 인해 사망한 것으로 판단된다. 따라서 직접 사인은 불명열, 급성호흡부전증후군으로 판단되고, 진폐 또는 그 합병증과는 무관하다.
[인정근거] 갑 제2호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 소외2에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○○협회장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로, 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과 관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 돌이켜 이 사건을 보건대, 위와 같이 망인은 1973. 5. 10.부터 1982. 8. 31.까지 9년간 광원으로 근무한 점(원고들은 망인이 1982. 8. 31. 이후에도 광원으로 5년, 석탄운반 및 개탄정리 업무를 12년간 하였다고 주장하나, 이를 인정할 만한 증거가 없다), 망인은 2003. 12. 8.부터 2010. 6. 30.까지 7년간 치료를 받아 왔고, 치료 도중 낙상사고로 3개월 동안 재활치료를 받은 점, ○○산재병원 주치의와 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면 진폐병형이 0/1형에서 1/1형으로 변화하였고, 폐렴 및 호흡부전이 사망에 가장 직접적인 영향을 주었으며, 여기에는 진폐증에 관련 된 합병증(폐결핵에 의한 폐의 파괴, 폐기종, 늑막염, 결핵종, 폐암)이 관련되어 있다고 되어 있는 점 등이 인정된다.
그러나 ① 진폐병형: 망인은 2003. 12. 8가 진폐정밀진단에 관하여 진폐의증 (0/1)으로 진단받은 점, ○○산재병원 주치의와 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과는 2011. 4. 25.자 전폐정밀진단에 관하여 진폐병형(1/1)으로 진단하였으나, 피고 자문의 및 진폐심사회 자문의, ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 진폐의증(0/1)으로 진단한 점, ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 감정서 기재(2011. 4. 14. 진폐건강진단구분소견서에 따른 것이 타당하다) 및 감정촉탁서 기재(의무기록 사본, 2011년 진폐정밀검진 기록지, 2009년 진폐정밀검진 기록지, 영상 의학과 판독 결과지, 사망진단서 및 소견서만 첨부되었고, 영상사진이 첨부되지 아니하였다)에 비추어 진폐정밀진단시 촬영된 영상사진 없이 판단된 것을 보이는 점, 한편 대한 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 진폐정밀진단시 촬영된 영상사진을 판독하여 이루어진 점 등을 고려할 때, 망인의 진폐병형은 2003. 12. 8.부터 사망시 까지 진폐의증(0/1)의 상태였다고 봄이 타당하다.
② 폐결핵 및 심폐기능: 활동성 폐결핵은 2010. 6. 30. 요양종결 당시 완치되어 비활동성 폐결핵(과거에 감염된 후 치유되어 흔적이 남아 있을 뿐 활동 중에 있지 아니한 폐결핵) 상태인 점, 망인은 2010. 1. 20.자 폐기능검사에 의하면 F0(정상) 또는 FI/2(경미한 장해)로, 2010. 1. 29.자 폐기능검사에 의하면 F0(정상)로 판정된 점, 망인 은 피고 자문의로부터 2010. 3. 23. "현재 호흡기 증상이 없다.", 2010. 11. 9. "진폐의증, 비활동성 폐결핵, 심폐기능 정상"이라는 각 판정을 받은 점 등을 고려할 때, 망인은 사망 당시 폐결핵이나 심폐기능 장해 상태에 있지 아니하였다.
③ 의학적 소견: 망인의 진폐증은 기능장해를 동반하지 않는 단순형 진폐증에 해당하는데, 단순형 진폐증은 일반적으로 사망원인으로 고려되지 않는 점, 폐암(의증)이 선행사인(○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과) 또는 발열원인(○○산재 병원 주치의)인데, ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면 흡연에 의한 폐암 발병 가능성, 발열이 직접사인인 점이 지적된 점, 진폐증 환자는 면역력 저하가 수반되어 폐렴의 가능성이 높으나, 망인의 나이(사망 당시 만 69세 7개월), 고혈압, 당뇨 상태에 비추어 면역력 저하만이 폐렴의 원인이라고 볼 수 없는 점, 망인은 퇴원 일인 2010. 6. 30.부터 재입원일인 2011. 4. 14가지 9개월간 폐활량, 폐결핵, 진폐병형의 이상 없이 생활한 점 등을 고려할 때, 진폐증 또는 그 합병증이 폐렴의 원인이라고 단정하기 어렵다.
(3) 위와 같은 사정에 비추어 ○○산재병원 주치의와 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과만으로는 망인의 진폐증 또는 그 합병증으로 폐렴이 발생하여 사망하였다고 인정하기 어렵고{산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2] 3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준에 의하면, 진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우에만 요양대상으로 보고 있다}, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 망인의 사망과 진폐증 사이에 상당인과관계가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2