요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2017누61616,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 10. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○홀딩스 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로서 2013. 9. 16. 오전경 지방 출장을 마치고 서울로 오던 중 어지럼증을 주호소로 ○○병원을 내원하여 '비파열성 뇌동맥류, 뇌경색증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 피고에게 요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2014. 10. 22. 원고에 대하여 "비파열성 대뇌동맥류는 지병으로 업무와 관련성이 없고, 뇌경색증은 발병 전 1주일간 출장 업무에 대한 객관적 증명이 어려워 업무관련성이 없으므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다"는 이유로 요양불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 포함), 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병 발병 전 1주일 이내 원고의 업무량과 근무시간이 30% 이상 증가되었고, 장거리 지방 출장 업무로 극심한 피로에 시달리고 있었는바, 누적된 업무상 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 기존 질환이 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화되었다 할 것이므로, 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2012. 7. 1. 소외 회사에 입사하여 원물운영팀에서 원물구매 및 관리업무를 담당하였는데, 현지 농업법인을 설립하여 전남 ○○군에서 추진하는 ○○○○ 공장단지를 분양받기 위하여 2013. 7. 16.부터 같은 달 19.까지, 같은 달 22.부터 같은 달 26.까지, 같은 달 29.부터 같은 달 31.까지, 2013. 8. 26.부터 같은 달 31.까지, 2013. 9. 6.부터 같은 달 15.까지 전남 ○○으로 출장을 다녀왔다.
2) 원고는 2013. 9. 6.부터 2016. 9, 15.까지 9박 10일간 위 ○○○○ 공장단지 분양을 받기 위하여 ○○군청 투자정책과 담당자를 만나 사업계획을 설명하고 분양조건을 논의하였으며, 소외 회사의 투자자금 여력이 부족한 관계로 차순위 분양조건인 현지 생산자와의 원물 구매계획안을 준비하기 위하여 현지 생산자 및 지역 이장을 만나 생산량, 가격 등을 조율하는 등의 업무를 수행하였다.
3) 원고는 2008. 3. 27.부터 2009. 8. 24.까지 ○○병원에서 본태성 고혈압, 통풍, 고혈압성 신장질환으로, 2010. 7. 8.부터 2010. 8. 13.까지 ○○대학교 ○○○○병원에서 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증으로, 2010. 8. 17.부터 2012. 6. 13.까지 ○○○○병원에서 기타 뇌경색증으로, 2012. 6. 19.부터 2013. 4. 9.까지 ○○○○병원에서 파열되지 않은 대뇌동맥류로, 2012. 7. 10.부터 2012. 7. 26.까지 ○○요양병원에서 상세불명 부위의 색전증 및 혈전증, 상세불명의 뇌혈관질환으로, 2012. 7. 24.부터 2012. 11. 7.까지 ○○병원에서 파열되지 않은 대뇌동맥류로, 2012. 7. 27. ○○○대학교○○병원에서 상세불명의 뇌경색증으로, 2012. 7. 30. ○○대학교의과대학 ○○○○병원에서 파열되지 않은 대뇌동맥류로, 2012. 7. 11.과 2012. 8. 3. ○○○○대학교 병원에서 파열되지 않은 대뇌동맥류로 각 진단 및 치료를 받아왔다.
4) 의학적 소견
① 원고의 주치의는 원고의 상병을 비파열성 대뇌동맥류(기왕증), 뇌경색증으로 최종 진단하였다.
② 피고 자문의는 비파열성 뇌동맥류는 업무와 관련 없는 개인 질병이고, 뇌경색은 기저질환에 의해 자연경과적으로 발병한 상병으로서, 결국 이 사건 상병이 2010.경부터 있던 기존 질환의 자연경과적 악화로 인하여 발병한 것으로 판단되고, 여기에 업무상 요인이 상당 부분 기여하였다고 판단할 의학적 근거가 없다는 소견을 제시하고 있다.
③ 서울업무상질병판정위원회는 원고의 비파열성 대뇌동맥류는 지병이고, 뇌경색증은 발병 전 2주간의 출장업무에 대한 객관적 증명이 어려운 것으로 보아 업무관련성을 인정하기 어려운바, 이 사건 상병은 기존의 고혈압, 뇌경색증, 뇌동맥류 등 위험 인자에 의해 자연발생적으로 발병한 것으로 판단될 뿐 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 의견을 제시하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 9, 10호증(각 가지번호 포함), 갑 제7호증의 2, 4, 5, 7, 8, 9, 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 근로자성 여부
피고는, 원고의 업무수행이 소외 회사의 근로자로서의 업무수행과 농업회사법인 ○○○○ 주식회사의 대표이사로서의 업무수행이 혼합되어 있어 위 업무수행으로 인하여 이 사건 상병이 발병되었다 하더라도, 근로자성이 인정되지 않는다는 취지의 주장을 하므로 살피건대, 피고의 위와 같은 주장은 이 사건 처분 사유로 삼지 아니한 새로운 처분사유를 추가하는 것으로써 허용되지 아니할 뿐만 아니라, 갑 제6호증의 1 내지 6, 제7호증의 5의 각 기재에 의하면, 소외 회사가 ○○군의 ○○○○ 공장단지 분양을 받기 위한 영농법인 설립의 편의를 위하여 원고를 농업회사법인 ○○○○ 주식회사 대표이사로 등기한 것인 사실을 인정할 수 있으므로, 원고가 전남 ○○에서 수행한 업무는 소외 회사의 업무라 할 것이어서, 피고의 위 주장은 어느모로 보나 이유 없다.
2) 업무상 재해 여부
가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 그러나 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
나) 살피건대, 갑 제4호증, 갑 제7호증의 5의 각 기재에 의하면, 원고에 대한 재해조사서상에 원고에게 이 사건 상병이 발병되기 1주간 업무량 및 근무시간이 일상 업무량 및 근무시간보다 30% 이상 증가한 것으로 기재되어 있는 사실, 원고는 위 ○○ 출장 업무를 제외하고 지방 출장업무를 수행한 적이 없던 사실은 인정된다.
그러나 앞서 증거 및 이 법원의 ○○대학교의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 사건 상병은 원고의 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것이라기 보다는 원고의 건강상태 등 사적인 영역에서 발생한 원인이 관여하였을 가능성이 높아 보이고, 이와 달리 이 사건 상병이 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발생하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화됨으로 인해 발생하였다고 보기는 어려우므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계가 있다거나 추단된다고 할 수 없다.
① 원고에 대한 재해조사서상에는 원고의 재해 발생 1주간의 근무시간이 84시간으로 산정·기재되어 있으나, 이는 대부분 소외1의 진술에 의해 확인된 시간을 모두 원고의 근무시간으로 인정한 것에 기인한다. 그런데 소외1는 2013. 9. 15. 원고와 함께 ○○면, ○○○ ○○리, ○○○ ○○리, ○○면을 방문하였다고 진술하였으나, 원고는 같은 날 13:55경 복통, 위약감 등으로 ○○종합병원을 방문하여 17:00경 귀가하였던 바, 원고가 병원에 머문 시간을 제외한 나머지 시간에 위 지역을 모두 방문하였다고 보기 어렵고, 같은 날 원고와 함께 하였으나 병원에 간 적이 없다는 소외1의 진술에 모순이 있는 점 등의 사정에 비추어 볼 때, 소외1의 진술에 의존한 출장 기간 동안의 원고의 근무시간 전체를 그대로 믿기는 어렵다.
② 원고는 이미 기저동맥의 뇌동맥류가 존재하고 있었고, 이러한 뇌동맥류가 시간의 흐름에 따라 커지고 있었는데, 2012. 7. 24.경 촬영된 MRA 영상에 의하면 2010. 대비 뇌동맥류가 심하게 커진 상태가 관찰되었던 바, 2013. 9. 16. 이 사건 상병 진단 무렵에 관찰된 원고의 뇌동맥류가 기존 질환의 위와 같은 진행 속도 이상으로 급격히 악화되었다고 볼 자료가 없고, 원고의 ○○병원 주치의도 이 사건 상병 중 비파열성 대뇌동맥류에 대하여 기왕증이라는 소견을 밝히고 있다. 또한 업무상 과로나 스트레스와 뇌동맥류 발생 사이의 관련성을 인정할 만한 자료도 없다.
③ 원고는 2010.경 및 2012.경에도 이미 뇌경색 진단을 받은 바 있는데, 위 뇌경색 발생 부위가 이 사건 상병 중 뇌경색의 발생 부위와 같은 부위인 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 기존 뇌경색 질환과 이 사건 상병 사이의 연관성을 배제할 수 없다.
④ 원고는 비파열성 뇌동맥류가 발견되어 2012. 7. ○○대학교 의과대학 ○○○○병원에서 이에 대한 수술적 치료를 권유받았으나 치료하지 아니하고 그대로 생활하였던바, 기존 질환과 같은 위험인자에 대하여 체계적이고 유의미한 관리를 지속적으로 행하였다고 보기 어렵고, 진료기록감정의도 위와 같은 원고의 성장하는 기저동맥류 및 기저동맥류 내에 혈전이 형성됨으로 인한 뇌간 부위의 혈류 저하가 원고의 뇌경색 발생에 상당부분 기여하였을 것이라는 의견을 제시하고 있다.
⑤ 원고는 소외 회사가 위 ○○○○ 공장단지를 분양받기 어려운 조건에 있어 출장업무를 수행하는 과정에서 어느 정도 스트레스를 받았을 것으로 보이나, 그 스트레스의 정도가 감내하기 어려운 수준에 이르렀거나 오랜 기간 누적되었다고 평가하기는 어렵고, 원고가 위 기간 동안 통상의 업무시간 및 내용과 비교하여 특히 과중한 업무수행을 하였다고 볼 만한 객관적 자료도 부족하다.
⑥ 뇌경색의 위험인자에는 조절할 수 없는 것으로 나이, 유전적 요인이 있고, 입증된 조절 가능한 위험인자로는 고혈압, 흡연, 당뇨병, 심방세동, 이상지질혈증, 경동맥협착, 비만, 심장병, 식이와 영양, 신체활동 등이 있는 것으로 알려진바, 원고는 이 사건 상병 진단 당시 49세로 적지 않은 나이였고, 2008. 3. 고혈압 진단을 받은 이래 수차례 치료를 받아온 상태였던 점 등 뇌경색의 위험인자를 갖고 있었던 데다가(원고가 혈압강화제를 꾸준히 복용하는 등 관리를 하였다 하더라도 고혈압의 병력은 여전히 위험인자로 작용한다), 이미 이 사건 상병과 동일한 비파열성 대뇌동맥류, 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증, 상세불명의 뇌경색 등을 앓고 있었으므로, 이 사건 상병은 과로나 스트레스보다는 기존 질환이 고혈압, 관리되지 않은 뇌질환 등의 개인적 소인에 의하여 자연경과적으로 악화된 결과일 개연성이 농후하다.
다) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1