요양기간연장(진료계획)불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누4356,2심-대법원,2013두19547,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 10. 19. 원고에 대하여 한 요양기간연장(진료계획) 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○광업(주) ○○탄광에서 착암공으로 근무하던 중 1978. 12. 15. 탄광폭발사고로 '다발성 파편창(두부, 경부, 상지, 하지), 좌측 척골 개방성분쇄골절, 좌측 제5중족골 개방성골절, 다발성 열창·을 입어 수차례 수술을 받는 등으로 1977. 11. 10.부터 2011. 10. 17.까지(치료일수 총 2, 498일) 요양 및 재요양(5차)하였다(이하 위 상병 중 다발성 파편창을 '이 사건 상병'이라 한다).
나. 원고는 2011. 10. 17. 피고에게, "2011. 9. 20. 좌측 수부 이물 제거술 시행했으며 다발성 파편상으로 생긴 통증으로 약물치료 요한다"는 내용의 ○○○○병원 주치의 소견을 사유로 위 병원에서 2011. 10. 18.부터 2011. 11. 7.까지 3주간 통원 치료를 받겠다는 내용의 진료계획서를 제출하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2011. 10. 19. 원고에게, 현 상병상태는 급성 병변 소견 없는 상태로 적극적인 치료를 요하는 상태라고 보기 힘들다는 이유로 위 진료계획을 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
○○○○병원 주치의의 소견, ○○대학교병원 진단서, 근로복지공단 ○○산재병원 진단서상의 소견에 의하면, 이 사건 상병은 좌측 상하지에 산재한 파편을 제거하는 수술을 받는 등으로 계속적인 치료가 필요한 상태이다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) ○○○대학교병원 2011. 10. 19.자 진단서(정형외과 전문의)
○ 좌측 상지부와 하지부에 다발성 반흔과 이물이 존재하는 상태로 일부 이물은 근육 내에 존재하고 일부 반흔은 피하에 존재하며, 피하의 이물은 제거가 필요한 상태임.
2) 근로복지공단 ○○산재병원 소견서(정형외과 전문의)
○ 우대퇴부의 다발성 파편 잔존한 상태이며 특히 대퇴골전자부 주위와 대퇴골 간부 내측 부위에 파편 존재한 상태로 이로 인한 근육 및 신경자극으로 인한 증상 있는 상태로 제거 가능한 파편 제거하는 것이 증상 호전시킬 수 있다고 생각됨(2011. 10. 18. 자.).
○ 2012. 4. 30. 시행한 좌하퇴부 단순방사선 및 CT 촬영결과 '좌하퇴부 다발성 파편' 병명 보임. 좌하퇴부 동통 및 압통, 신경증상 있는 상태로 파편 제거 수술 필요할 것으로 사료됨(2012. 5. 2.자).
3) ○정형외과 2012. 3. 3.자 소견서(정형외과 전문의)
○ 좌즉 상하지 다편창으로 여러 차례 이물질 제거술 시행한 분으로 통증 지속적으로 호소하시며 물리치료 받을 시는 통증 일시적 완화 소견만 보이며 근본적인 치료는 수술적 치료를 고려해야 될 것으로 사료됨.
4) 피고 측 자문의
○ 의무기록 검토결과 의학적으로 급성 병변 소견 없는 상태임. 진료계획서 소견서와 2011. 9. 28. 자문의의사회의 심의소견과 특이 소견 없음. 추가 치료기간 인정 불승인함(자문의 1).
○ 방사선 필름, 의무기록 및 근전도검사를 검토한 결과, 2011. 9. 28. 자문의의 사회의 심의결과와 비교할 시 소견 내용상 적극적인 치료를 요하는 상태(수술 등)라고 보기 힘들어 자문의사회의 결과에 의해 종결함이 타당함.
○ 창상(수술창)의 치유 완료됐으며 2011. 10. 3.까지 입원요양 후 통원요망, 2011. 10. 17. 증상이 고정되므로 이후 종결 타당(피고 ○○지사 자문의사회의).
○ 원고의 수술기록지 검토결과 국소마취로 파편제거의 경우 4주간의 가료로 증상의 고정을 기대할 수 있을 것으로 판단되는바, 2011. 10. 17. 이후 치료 종결함이 타당할 것으로 사료됨(피고 공단본부 자문의).
5) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과(정형외과 전문의)
○ 부상의 부위 및 정도 : 다발성 파편상
○ 자각적 증상 : 신체 각 부위에 다발성 수술 반흔 및 이로 인한 통증 호소
○ 타각적 증상 : 본원에서 시행한 방사선 사진 상 좌 상완부, 좌 주관절부, 양측 대퇴부, 좌 하퇴부, 좌 수부에 다발성 이물질 관찰됨.
○ 2011. 9. 20.자 수술 관련
- 수술창 치유 완료됨.
- 우 대퇴부에 3개 정도의 작은 이물질 관찰됨. 매우 작고(약 3.8mm) 근육 내에 위치하여 특별한 치료는 필요 없을 것임.
- 좌 상완부, 좌 주관절부, 좌 수부, 좌 대퇴부 및 하퇴부에 다발성 이물질이 잔존하나 근육 내에 위치하고 있고 급성기 이물질이 아닌 관계로 현재 상태에서 수술 등 적극적인 치료는 필요하지 않음.
- 환자는 이물질로 인한 사지의 비 특이적인 동통을 호소하는 상태로 증상에 따라 간헐적 소염 진통제의 복용이 통증의 완화에 도움이 될 수 있겠으나 약물 복용은 증상에 따른 대증적 치료일 뿐 약물가료로 이물질이 제거되거나 증상이 완치되는 것은 아님.
- 환자가 호소하는 다발성 사지 동통은 다발성 이물질의 잔존에 의한 만성 통증으로 더 이상의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 생각되므로 현재 증상 고정 상태로 판단함이 타당함.
- 근육 내 이물질은 시간이 경과함에 따라 위치가 변동될 수 있음. 이물질의 위치변동으로 이물질이 만져지거나 피부 변형을 유발하는 경우 수술로서 제거할 필요가 있겠으나 근육 깊이 위치한 작은 파편을 일부로 제거하는 수술은 필요치 않음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
다. 판단
1) 산업재해 보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고, 같은 법 제47조 및 그 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 앞에서 인정한 사실 및 위 의학적 소견에 의하면, 원고 주치의 등 몇몇 의사는 이 사건 상병 중 다발성 파편창에 대하여 이물질 제거 등의 추가적 수술이 필요하다는 소견을 나타내고 있고, 원고가 근육 내에 존재하는 이물질로 인한 통증을 호소하고 있기는 하나, 다음과 같은 사정, 즉 원고가 이 사건 상병으로 재해 이후 약 34년에 걸쳐 6차례 요양 및 재요양을 하면서 2011. 9. 20.자 좌측 수부 이물 제거술을 받은 것을 포함하여 이미 수차례의 수술 및 장기간의 통원치료를 받아 온 점, 피고 측 자문의나 이 사건 신체감정의는 다발성 파편창에 대한 추가적 수술 등의 치료가 필요하지 않다는 소견을 보이고 있는 점, 그런데 다발성 파편창에 대하여 추가적 수술이 필요하다는 원고 주치의 등의 의학적 소견은 원고의 자각적 증상 호소에 중점을 두어 판단한 것으로 보이는 반면 피고 측 자문의나 이 사건 신체감정의의 의학적 소견은 방사선 사진 등 객관적인 검사결과에 중점을 두고 판단한 것으로 보이는 점, 원고가 호소하는 자각적 증상은 이물질의 존재로 인한 동통인데, 위 2011. 9. 20.자 이물질 제거술 등 수술 후에도 여전히 통증을 호소하고 있는 점과 그 통증은 다발성 이물질의 잔존에 의한 만성 통증으로 더 이상의 호전을 기대하기는 어렵다는 신체감정의의 소견에 비추어 볼 때, 추가적인 수술로 그 통증을 없애거나 눈에 띄게 해소시킬 수 없다고 보는 것이 합리적으로 보이는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병 중 다발성 파편창은 - 향후 근육 내 이물질이 이동하는 등으로 추가적 수술의 필요성이 생길 가능성을 배제할 수 없으나 - 현재 상태로는 적절한 치료에도 불구하고 호전되지 않는 상태로서 완치 내지 근본적인 치료는 어렵다고 보이므로 그 증상은 고정되어 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하다.
2) 한편 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 증상이 고정된 것으로 볼 수 있는바(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조), 이 사건 진료계획에서 들고 있는 약물치료 자체는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료가 아니라, 좌측 수부 이물질 제거술 후의 보존적 치료 또는 이 사건 상병에 대한 보존적 치료 내지 이 사건 상병으로 인한 통증 완화를 위한 치료에 불과한 것으로 보이므로, 이를 위한 별도의 요양기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다.
3) 위에서 본 바를 종합하면, 이 사건 상병은 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없는 상태이므로, 요양기간 연장을 위한 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1