추가상병 및 재요양 불승인처분취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 3. 20. 원고에게 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2016. 6. 6. 17:30경 공사현장의 2층 사다리에서 실족하여 1층으로 추락하는 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 입고 ‘외상성 지주막하 출혈, 외상성경막하 출혈, 혈흉, 견쇄관절의 탈구, 견갑골의 폐쇄성 다발 골절, 좌측 제3-4-5-6번 다발성 늑골 골절, 좌측 측두골 골절, 내사시, 오구쇄골 인대 및 견봉쇄골 인대 파열(이하 ’기승인 상병‘이라 한다)’에 대하여 요양승인을 받아 2018. 2. 28.까지 요양하였다.
나. 원고는 2020. 2. 24. 피고에게 ‘진구성 뇌좌상(우측 전두부 측두부), 대뇌경색(우전두부), 퇴행성 척추증(경추 및 요추, 다발성), 상세불명의 현훈(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2020. 3. 20. ‘뇌좌상은 기승인 상병에 포함되고 악화 소견이 없어 자연경과에 의한 범위 내 정도로 사료되며, 나머지 신청상병은 재해와 인과관계가 없다’는 이유로 추가상병 및 재요양을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2021. 1. 12. 이를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 이미 발생하였다가 추가로 발견된 것이고 치료의 필요성도 인정되므로 피고가 이를 추가상병으로 승인하여 원고가 재요양을 받도록 하여야 한다. 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조 제1호는 ‘업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다’고 규정하고 있다. 산업재해보상보험법 제51조는 ‘요양급여를 받은 사람이 치유 후요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 의한 요양급여(재요양)를 받을 수 있다’고 규정하고 있다.
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접 증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
한편 산업재해보상보험법상 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 든 증거들, 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회회신 결과, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무 또는 기승인 상병이 원인이 되어 이사건 추가상병들이 발생 내지 악화되었다거나 그 요양의 필요성이 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 진구성 뇌좌상(우측 전두부 측두부)에 대하여
원고의 주치의(○○○○병원)와 이 법원의 감정의는 뇌좌상이 이 사건 재해 당시 입은 기승인 상병으로 인한 후유증이고, 치유 당시보다 상태가 악화된 것은 아니라는 의학적 소견을 밝혔고, 피고 자문의들도 이와 같은 소견을 제시하였다. 따라서 이부분 상병은 별도로 추가상병이라고 보기 어려울 뿐만 아니라, 현재 요양의 필요성이 있다고 볼 수도 없다.
나) 대뇌경색(우전두부)에 대하여
이 법원의 감정의는 ’이 부분 뇌경색 진단은 실제 발생한 것일 수도 있고 뇌연화에 대한 언급일 수도 있으나, 판독 소견에 작은 뇌경색 부분이 있다고 되어 있는 것으로 보아서 열공경색 수준이라 요양이 필요하지 않다‘는 의학적 소견을 제시하였다. 피고의 자문의는 ’우측 전두 측두 부위 뇌연화증은 이 사건 재해로 발생한 것으로 안정되었고 새롭게 생긴 병변은 아니며 뇌경색으로 진단할 소견이 보이지 않는다‘는 의학적 소견을 제시하였고, 그 밖에 이 사건 재해로 인하여 위 상병이 발생하였다거나 요양이 필요하다는 점을 인정할 아무런 증거가 없다.
다) 퇴행성 척추증(경추 및 요추, 다발성)에 대하여
이 법원의 감정의는 ’이 사건 재해로 인해 퇴행성 척추증이 발생하였다고 볼 만한 기록이 없고 진단 및 치료과정에 대한 내용도 존재하지 않으며 현재 요양이 필요하다고 볼 수도 없다’는 의학적 소견을 제시하였다. 피고 자문의들도 위 상병과 이 사건재해 사이에 인과관계가 없다는 소견을 밝혔고, 그 밖에 이 사건 재해로 인하여 위 상병이 발생하였음을 인정할 아무런 증거가 없다.
라) 상세불병의 현훈에 대하여
① 이 법원의 감정의는 ‘위 상병의 경우 논란의 여지가 많을 것으로 판단된다.이 사건 재해로 인한 뇌손상으로 어지럼증이 발생하였을 가능성이 있다. 두부외상과 어지럼증의 관련성이 높은 것으로 알려져 있다. 어지럼증이 기왕증으로 존재하고 있었다고 하더라도 이 사건 재해가 증상을 악화시키거나 치료가 어렵게 만드는 상황에 대한 부분적인 원인을 제공하였을 것이라는 측면에서 재고가 필요할 수 있다. 기승인 상병 발생 이후 발생된 어지럼증 부분은 관련성이 충분히 존재하므로 재요양을 시행할수 있다’는 의학적 소견을 밝힌 사실이 인정되는바, 이 사건 재해로 인한 뇌손상이 위상병의 발생 또는 악화에 영향을 미쳤을 가능성이 있는 것은 사실이다.
② 그러나 일반적으로 어지럼증의 원인으로는 두부외상 뿐만 아니라 뇌간이나 소뇌 부분의 뇌졸중, 철분 결핍에 의한 빈혈, 기립성 저혈압을 포함한 심장 기능 부전, 뇌의 허혈성 장애, 달팽이관(와우)의 이상, 이석증을 포함한 전정기능 이상 등 이비인후과 분야 질병, 심인성 문제 등이 있을 수 있는 점, ○○대학교 ○○○○병원에서 원고에 대한 이비인후과 특진을 실시할 때 확인된 진료기록에는 ‘원고는 고혈압이 있고 2019. 6.초부터 일어날 때 시작되어 하루종일 지속되는 spinning type dizziness 호소함. ○○○ 병원 이비인후과에서 이석증이라고 들었음. 이 사건 재해와 어지럼증은 관련이 없는 것으로 사료됨’이라는 의학적 소견이 기재되어 있는 점, 원고에게는 이 사건재해로 인한 뇌손상 이외에도 이석증이나 와우기관의 이상 등 어지럼증을 유발할 수있는 다른 질환도 확인되는 점, 이 법원의 감정의도 ‘원고의 경우 와우기관에 문제가 있다는 진료기록이 확인되고, 기왕에 작은 혈관질환(small vessel disease)이 있었던 부분과 상관성이 있을 수 있다’는 소견을 밝힌 점, 원고가 기승인 상병으로 요양할 당시에는 어지럼증을 호소하지 않다가 이 사건 재해일로부터 3년이 경과한 2019. 6.경에야 증상을 호소하기 시작한 점, 이 법원 감정의가 이 사건 재해로 인한 뇌손상이 어지럼증과 관련성이 있을 수 있다는 의학적 소견을 제시한 것은 통상의 의학적·이론적 가능성을 제시하는 취지에 그치는 것이고 뇌손상이 아닌 다른 원인에 의하여 발생하였을 가능성보다 뇌손상에 의하여 발생하였을 가능성이 더 높다고 판단한 취지가 아니라고 보이며, 달리 원고가 호소하는 어지럼증의 증상이 이 사건 재해로 인한 신경외과적인 원인으로 발병한 것이라고 볼 만한 객관적인 근거가 부족한 점 등을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 위 상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 입증되었다고 보기 어렵다.
③ 또한 위 상병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있는지에 대한 질의에, 이 법원 감정의는 ‘의무기록상 확인되는 intractable dizziness의경우 현재 보존 치료 유지 단계이고, 그 호전 양상과 효과에 대한 명확한 답을 구하기어려운 소견이므로 시간이 더 지나고 상태가 고착된 경우에 최종적인 추가 판정이 수반되어야 한다’라고 답변하였는바, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 하는 점(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조)에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 현재 상태에서 위 상병을 호전시키기 위하여 요양을 하여야 할 필요성이 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사