요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 3. 21. 원고에게 한 요양일부불승인처분 중 '경추 제6-7번 추간판 탈출증, 뇌진탕' 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 3. 21. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다(소장 청구취지란에는 '피고가 2017. 3. 20. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다'라고 기재되어 있으나, 갑 제1호증의 기재에 원고의 의사 등을 더하여 보면, '2017. 3. 20.'은 '2017. 3. 21.'의, '요양불승인처분'은 '요양일부불승인처분'의 각 오기임이 명백하므로, 직권으로 정정한다).
【이유】1. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고는 2016. 11. 22. 10:05경 서울 마포구에 있는 ○○○○○○○○ 주식회사 신축공사 현장에서 알루미늄 합금폼 작업을 하다가 넘어지는 알루미늄 폼에 머리 부위를 맞은 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당한 후 병원에서 '경추 제4-5번간, 6-7번간 외상성 추간판 탈출증, 경추부 신경근 손상, 뇌진탕, 두피의 열린 상처, 좌측 견관절부 염좌, 경추부 염좌' 진단을 다음 위 상병에 대하여 2017. 2.경 피고에 요양급여를 신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)하였다.
나. 피고는 2017. 3. 21. 원고에게 의학적 자문결과를 근거로 '뇌진탕, 경추 제4-5번 간, 제6-7번간 외상성 추간판 탈출증, 경추부 신경근 손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대해서는 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을, 나머지 상병에 대해서는 승인 결정을 하였다.
다. 이에 원고는, 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 심사청구 기각 결정을, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회로부터 재심사 청구 기각 재결을 각 받았다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 제5호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이전에 추간판 탈출증 진단을 받은 적이 없는 점, 원고의 수술과 치료를 담당한 의사가 추간판 탈출증의 외상 기여도가 70%란 소견을 제시한 점, 원고는 '경추 제5-6번 추간판 탈출증'에 관하여 수술을 받고 요양급여를 신청한 것임에도 피고는 이를 '경추 제4-5번 추간판 탈출증'으로 오해하고 이를 토대로 이 사건 처분을 한 잘못이 있는 점 등을 고려해 보면, 이 사건 사고와 '경추 제5-6번간, 제6-7번간 외상성 추간판 탈출증, 경추부 신경근 손상, 뇌진탕' 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 사고 경위
원고는 위 신축공사 현장에서 알루미늄 합금폼 작업을 하던 중 동료 근로자가 약 40kg 상당의 무게가 나가는 2400×600 크기의 알루미늄 폼을 건드리는 바람에 넘어지는 알루미늄 폼에 뒷통수를 맞았고, 곧바로 안전모가 깨지면서 벗겨진 상태에서 다시 폼에 머리 중앙 부위를 맞는 이 사건 사고를 당했다.
2) 이 사건 사고 후 치료내용
가) 원고는 이 사건 사고를 당하여 머리에 출혈이 나 곧바로 ○○○외과의원에 갔고, 그곳에서 '기타 머리 부분의 표재성 손상, 경추의 염좌 및 긴장' 진단을 받은 후 주사와 약물 치료를 받았다.
나) 원고는 ○○정형외과의원에 내원하여, 2016. 11. 23. 목도 아프고, 잠을 많이 잔다는, 2016. 12. 13. 좌측 목에서부터 좌측 손까지 저리다는 등의 각 호소를 하였고, 2016. 12. 15. 어지럽고 메스꺼움, 팔저림을 호소한 후 입원하여 같은 달 28.까지 입원 치료를 받았고, 2017. 1. 9.부터 2017. 11. 22.까지 저림 증상으로 물리치료, 심층열치료, 간헐적 견인치료 등을 받았다.
다) 원고는 2016. 11. 24.부터 2017. 12. 2.까지 총 4회에 걸쳐 ○○○○병원에 내원하여 잠만 자려 한다는 등의 호소를 한 후 이에 대한 약물치료 등을 받았다.
라) 원고는 ○병원에 내원하여, 2016. 12. 2. 하품하고 계속 잠자고 머리가 아프다고 호소하였고, 2017. 1. 4.부터 같은 달 30.까지 10회에 걸쳐 좌측 상지 저린감 또는 어깨 주위 통증 등에 대한 치료를 받았으며, 특히 2017. 1. 12.경에는 경추 제5-6번간, 제6-7번간 추간판 제거술과 전방유합술을 받았다.
3) 원고의 건강보험 수진자료
원고는 이 사건 상병 발병 이전에 이 사건 상병 및 이와 관련된 질환으로 치료받은 적이 없다.
4) 의학적 소견
가) 최초 요양신청 소견서(○○정형외과의원)
-재해경위: 일하다가 폼이 떨어져 머리에 헬멧이 부서짐.
-종합소견. 원고는 두통, 경부통, 상지방사통 등으로 MRI 검사 시행한 환자로 검사결과 이 사건 상병으로 본원에서 안정가료 및 태릉 소재 ○병원에서 수술적 치료 시행함.
나) 진단서(○병원)
-원고는 후경부 통증 및 좌측 상지 통증 및 운동 마비 증상으로 내원하여 시행한 진찰 소견 및 MRI 방사선 검사에서 '기타 경추간판 전위, 경추 신경근의 손상, 열린 두개내 상처가 없는 진탕'으로 진단되었음, 상기 진단 하에 수술적 치료(제5-6, 6-7 경추간 추간판 제거술 및 전방유합술) 시행받은 환자로 안정가료 및 추시관찰 필요할 것으로 판단됨, 원고의 추간판 탈출증에 대한 외상 기여도는 외상 병력 및 MRI 검사 소견, 수술소견(제6-7 경추간 추간판 파열)으로 종합하여 판단해 볼 때 70%로 판단됨.
다) 피고 원처분기관 자문의
-진료기록상 뇌진탕에 합당한 소견 확인되지 않아 불인정, 경추 제4-5번, 6-7번간 외상성 추간판 탈출증의 경우 퇴행성질환으로 판단되어 불인정, 경추부 신경근 손상의 경우 진료기록상 객관적 소견 확인되지 않아 불인정, 나머지 상병 인정.
라) 피고 자문의
-자문의1: 원고의 관련 자료를 검토한바, 자기공명영상검사상 경추 6-7번에 좌측으로 추간판 탈출증 및 신경근 압박 소견이 확인되며, 경추 4-5번에 추간판 돌출 소견이 확인됨. 경추 4-5번 및 6-7번에 추간판 높이 감소, 골극형성, 추간판 탈수현상 등 퇴행성 병변이 동반되어 있으며, 경추 6-7번에는 급성 추간판 탈출증의 소견도 확인됨. 경추 4-5번은 급성 추간판 탈출증의 소견이 확인되지 않아 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정할 수 없으며, 경추 6-7번은 급성 소견이 동반되어 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 판단됨. 경추 신경근 손상은 근력약화에 대한 기록이 없고 근전도 등객 관적인 자료가 없어 확인할 수 없으므로 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정할 수 없음.
-자문의2: 2016. 11. 22. 작업 도중 두부에 수상하였으나 재해기록상 작업 중 발생한 재해로 인하여 두부외상 및 이 사건 사고 이후 수분 이상의 의식상실이 발생하였다는 근거가 관찰되지 않기에 뇌진탕의 진단기준에 부합되지 않음.
마) 이 법원의 감정촉탁의
(1) 직업환경의학과
-경추 신경근 병증에는 추간판 탈출에 의한 연성 추간판 탈출증과 구추관절, 추체, 후방 관절에 형성되는 골극에 의해서 척수나 신경근이 압박되는 경성 추간판 탈출증이 있음, 연성 추간판 질환은 30~40대에서 호발하나, 경성 추간판 질환은 대체로 50세 이후에 많음.
-침범된 경추 분절에 따른 전형적인 신경근 증상은 제4, 5 경추간판 탈출 및 경추증일 경우에는 대개 제5 경추 신경근이 압박되며, 상박의 외측 및 주관절 외측의 감각이상, 삼각근 및 상완 이두근의 근력 약화가 나타나고 상완 이두근 건 반사가 저하됨, 제5, 6 경추간일 경우에는 제6 경추 신경근이 압박되며, 전박 외측, 제1, 2수지의 감각 이상, 상완 이두근 및 장, 단 요수근 신근의 근력 약화가 나타나고, 상완 이두근과 상완요근의 건반사가 저하됨, 제6, 7 경추간일 경우 제7 경추 신경근이 압박되며, 제3 수지의 감각 이상과 삼두근, 요수근굴근, 수지굴근 등의 근력 약화와 삼두근 건반사 저하가 나타남.
-경추 추간판 탈출증은 경추 신경근이 전위된 추간판에 의해 압박, 자극되어 경추와 상지에 지속적인 통증 및 신경증상을 나타내는 질환으로 경추간판의 퇴행성 병변이 존재하거나 여기에 외상이 가해졌을 때 잘 발생함.
-경추염좌는 근육, 건 또는 인대 등 경부의 연부 조직이 외상에 의하여 부분적으로 손상되었으나, 전체적으로는 주요 인대들의 구조가 유지되고 있는 것을 말하며, 경추부의 손상 중 가장 흔함, 경부의 국소적 통증, 압통 및 운동제한이 있고 때로는 신경근과는 무관한 상지의 방사통이 나타남.
-이 사건 사고의 발생 직후 진탕 소견과 기타 머리 부분의 표재성 손상, 경추의 염좌 및 긴장으로 진단받고 물리치료 및 약물치료를 받았으나 외상 이후 발생한 좌측 상지 통증 및 위약과 심해진 후경부 통증이 지속되었으며, MRI와 방사선 검사에서 기타 경추간판 전위, 경추 신경근의 손상으로 진단받아 2017. 1. 12. 수술적 치료를 시행받았다는 점에서 이 사건 사고가 경추부 신경근을 손상시켰을 개연성이 크다고 볼 수 있음.
-뇌진탕은 머리에 충격이 가해졌을 때 뇌 구조물에 변화를 초래하지 않는 뇌의 일시적인 기능 부전임, 대부분의 전형적인 뇌진탕은 의식소실을 동반하게 됨, 최근에 와서는 광범위한 뇌진탕의 정의에 의실소실이 없는 경우도 포함하고 있음, 의식소실이 주 증상으로 일부는 처음에는 증상이 없다가 수 분 또는 수 시간 후 증상이 나타날 수 있음, 혼수, 경련 또는 팔이나 다리의 마비 또는 위약감은 더 심각한 두부손상을 시사함. 의료기록을 살펴볼 때 뇌진탕으로 진단할 수 있음.
-영상의학적 진단상, 경추 4-5번간 추간판은 퇴행성 변화와 골극을 동반하고, 양측의 경미한 구상돌기 관절증을 보이는 경추 4-5번간 중앙 및 좌측 측방으로 수핵의 탈출 소견을 보이고 있음, 경추 6-7번간 추간판은 퇴행성 변화와 좌측의 경미한 구상돌기 관절증을 보이는 경추 6-7번간 중앙 및 좌측 측방으로 수핵의 탈출 소견을 보이고 있음. 원고의 경추 추간판 탈출증은 기존의 경추 부위의 근골격계 질환과 관련한 퇴행성이 있다 하더라도 관련 경추 신경근 병증의 증상이 발현되지 않은 상태에서 사고가 급성적으로 영향을 미쳤거나 가속화시키고 악화시키는 요인으로 작용하였다고 판단됨.
(2) 신경외과
-경추 6-7번의 미세 추간판 탈출의 경우 외상과 인과관계가 높다고 볼 수 있지만 매우 소량의 추간판이 신경근 주변으로 돌출된 것을 확인할 수 있음, 경추 4-5번의 경우 작은 중앙 좌 측방 돌출과 퇴행성 골극 형성 소견임, 퇴행성 변화에 기인할 것으로 보이며 기왕에 증상이 없었으므로 발견을 하지 못하고 있다가 사고의 영향에 의해 발견되는 경우가 대부분임. 사고 당시 자기공명영상검사 소견을 볼 때 급성기 증상을 보존치료로 조금 더 장시간 추적하는 것이 타당하였을 것으로 보임, 현재 경추 7번 신경근 증상도 모호했고 수술 이후 신경근 증상이 확인되는 것으로 보이며 경추 5-6번의 경우 추간판 문제가 없는데 좌측 1, 2번째 손가락 저림 증상이 남았다고 수술 이후 기록되어 있음. 자기공명영상검사 경추 4-5번 및 6-7번에 추간판 높이 감소, 골극 형성, 추간판 탈수현상 등 퇴행성 변화가 동반되어 있다는 피고 자문의의 소견에 동의함.
-경추 제5-6번간 추간판과 관련하여, 수술적인 치료가 필요하지 않은 것으로 판단됨, 수술 이후 증상은 경추 5-6-7번에 대한 것을 호소하고 있음.
-근전도 등 전기생리검사는 시행하지 않았으나 원고가 호소하는 상태로 근전도를 시행할 경우 신경근 병증이 확인될 수 있으며 그 증상으로 상지 저린 증상과 팔을 못쓰게 되었다는 호소를 하고 있는 것으로 보임, 재해로 인한 증상의 일부는 인정할 수 있음, 원인으로 경추부 진탕 등도 고려해 볼 만한 것인데 정확하게 영상소견에서 확인이 어려우며 원고의 임상상태를 통한 진단이 가능한 부분이며 의무기록지상에 근력평가 등에 대한 내용이 부재한 상태임, 추간판 탈출에 의한 증상으로 확정하기보다는 경부 진탕 소견이 타당할 수 있겠음. 경과관찰이 필요한 부분임. 경추부 신경근 손상은 근력약화에 대한 기록이 없고, 근전도 등 객관적인 자료가 없어서 확인할 수 없으므로 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 피고 자문의 소견에 동의함.
-뇌진탕으로 진단할 수 있음, 지속적으로 자려고 하고 이명이 들리는 정상적이지 않은 여러 가지 호소가 있는 것으로 보아 뇌진탕에 대한 부분은 진단이 타당할 것으로 판단됨. 두부 외상으로 인해 발생한 것으로 판단되며 외상 정도가 심하였던 것으로 보이나 안전모 착용 등이 많이 도움이 되어 뇌출혈 및 골절 등이 발생하지 않은 것으로 확인됨, 그러므로 뇌진탕 진단명이 더욱 합당할 수 있겠음.
【인정근거】 위 거시증거, 갑 제4 내지 9호증, 을 제2 내지 4, 6 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장(직업환경의학과)에 대한 일부 감정촉탁결과, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장(신경외과)에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 피고가 '경추 제5-6번간 추간판 탈출증'에 대한 원고의 요양급여 신청을 '경추 제4-5번간 추간판 탈출증'에 대한 신청으로 오해했다는 주장에 관한 판단
원고가 2017. 1. 12. ○병원에서 '경추 제5-6번간 추간판 탈출증' 등에 관하여 추간판 제거술 및 전방유합술을 받은 사실은 앞서 본 바 있으나, 위 거시증거에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 원고는 2017. 2.경 이 사건 신청을 하면서 '경추 제5-6번간 추간판 탈출증'은 기재되지 않고 '경추 제4-5번간 외상성 추간판 탈출증' 등만이 상병으로 기재된 소견서를 첨부한 사실, 이 사건 처분에 불복해 심사청구와 재심사 청구를 하면서도 '경추 제5-6번 추간판 탈출증'을 추가로 주장하거나 이 사건 처분에 있어 '경추 제5-6번 추간판 탈출증'에 대한 판단이 없는 것에 어떠한 이의도 제기하지 않은 사실을 인정할 수 있다.
위 인정사실에 의하면, 원고는 '경추 제5-6번간 추간판 탈출증'이 아닌 '경추 제4-5번간 추간판 탈출증'에 대하여 요양급여 신청을 한 것으로 보아야 하므로, 이와 다른 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 이 사건 상병이 업무상 부상에 해당하는지 여부에 관한 판단
가) 관련법리
구 산업재해보상보험법(1994. 12. 22. 법률 제4826호로 전문 개정되기 전의 것) 제3조 제1항 소정의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조).
나) 경추 제4-5번간 추간판 탈출증 부분
이 법원의 감정촉탁의(직업환경의학과)가 이 사건 사고로 위 상병이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다는 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바 있으나, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의들 모두 위 상병에 퇴행성 변화가 보인다는 사실 자체는 인정하고 있고, 특히 이 법원의 감정촉탁의(신경외과)는 위 상병은 외상과는 인과관계가 없다는 취지의 소견을 제시한 점, ② 피고 자문의들도 위 상병에 퇴행성 변화가 동반되어 있다는 소견을 제시한 점, ③ 원고의 주치의가 위 상병이 아닌 경추 제5-6번간 및 제6-7번간 추간판에 대해서만 추간판 절제술 및 전방유합술을 한 사정 등에 비추어, 원고에게 위 상병으로 인한 증상은 없었던 것으로 보이고, 원고 역시 위 수술 이후 위 상병과는 관계가 없는 것으로 보이는 경추 제5-6-7번에 의한 증상만을 호소하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로 이 사건 사고로 위 상병이 발병 내지 악화되었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 위 상병을 업무상 부상으로 보기 어렵다.
다) 경추 제6-7번간 추간판 탈출증 부분
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의들 모두 위 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 높다는 소견을 제시한 점, ② 피고의 자문의 중 일부도 위 상병에는 급성 소견이 보인다는 소견을 제시한 점, ③ 원고는 이 사건 사고 이전까지는 위 상병 및 이와 관련된 질환으로 치료받은 적이 없다가 이 사건 사고 이후 위 상병으로 인한 것으로 보이는 증상을 앓기 시작한 점 등을 종합해 보면, 이 사건 사고로 인하여 위 상병이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었음을 충분히 인정할 수 있으므로, 위 상병은 업무상 부상에 해당한다.
라) 경추 신경근 손상 부분
이 법원의 감정촉탁의들 모두 이 사건 사고로 원고에게 경추 신경근 손상이 진단될 가능성이 높다는 취지의 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바 있으나, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 일반적으로 진단이란 환자의 병의 실태를 모든 면에 걸쳐서 판단하는 일을 말하는데, 일단 문진을 하고, 이어서 신체의 상태를 모든 각도에서 검사한 다음 이것을 뒷받침하기 위한 필요한 검사를 한 후 이상의 결과를 모아서 최종적으로 내린 판단을 진단이라 할 수 있는 점, ② 원고가 상지 저림과 운동마비 증상을 호소하고 있기는 하나, 원고는 근전도 검사 등을 전혀 받지는 않은 점, ③ 이에 피고의 자문의들이 객관적인 자료가 없어 위 상병을 진단할 수 없다는 소견을 제시한 점, ④ 이 법원의 감정촉탁의(신경외과)도 종국적으로는 위 상병에 대해서는 근력약화에 대한 기록이 없고 근전도 등 객관적인 자료가 없어서 확인할 수 없으므로 이 사건 사고와 위 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 피고의 자문의들의 위 소견에 동의한다는 소견을 제시한 점, ⑤ 결국 이 법원의 감정촉탁의들의 앞서 본 소견은 원고에게 상지 저림과 운동마비 증상이 있어 위 상병이 진단될 가능성이 높다는 것일 뿐 현재 원고에게 위 상병 진단을 할 수 있다는 의미로 보이지 않는 점, ⑥ 이 법원의 감정촉탁의(신경외과)는 위 증상은 추간판 탈출에 의한 것으로 확정하기 보다는 경부 진탕에 의한 것으로 보는 것이 타당하다는 소견을 제시하기도 했고, 원고가 현재 앓고 있는 경부염좌의 증상으로 상지의 방사통이 나타날 수도 있는 사정 등에 비추어, 상지 저림과 운동마비 증상의 원인이 다른 상병일 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 위 상병이 발병하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정하기 부족하므로, 위 상병을 업무상 부상으로 보기 어렵다.
마) 뇌진탕 부분
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의들 모두 의식소실이 뇌진탕의 전형적인 증상이기는 하나 기억상실이나 의식소실 없이 일시적인 혼돈만 있는 가벼운 형태의 뇌진탕도 있을 수 있고, 원고에게 뇌진탕 진단을 할 수 있다는 소견을 제시한 점, ② 뇌진탕과 관련된 임상규칙에 의하면, 의식소실이 없더라도 관련 기준을 충족하면 뇌진탕 진단을 할 수 있는 것으로 보이는 점, ③ 원고는 이 사건 사고 이후로 지속적으로 자려고 하고 이명이 들리는 여러 가지 비정상적인 증상을 호소하고 있는데, 이러한 증상은 위 임상규칙에 정한 기준을 충족하는 것으로 보이는 점 등을 종합해 보면, 원고는 이 사건 사고로 뇌진탕이 발병하였음을 충분히 인정할 수 있으므로, 뇌진탕은 업무상 부상에 해당한다.
3) 소결론
따라서, 피고의 이 사건 처분 중, 경추 제6-7번간 추간판 탈출증과 뇌진탕 부분은 위법하고, 경추 제4-5번간 추간판 탈출증과 경추 신경근 손상 부분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1