진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 6. 2. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서 하수도 청소 등의 업무를 담당하던 중 2014. 5. 6. 업무상 재해를 당하여 '좌측 제2,3,4수지 압궤창, 좌측 제3,4수지 원위지골 분쇄골절'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입고, 피고로부터 이 사건 상병에 관하여 2014. 5. 6.부터 2015. 7. 13.까지 요양승인을 받았다.
나. 그 후 원고는 2015. 5. 11. 피고에게, 수상 부위의 골유합을 위해 골이식 및 K-강선. 고정술을 시행할 예정이고, 수술 후 관절운동 회복 및 통증 조절을 위한 대중치료가 필요하다는 이유를 들어 2015. 6. 10.부터 2015. 9. 1.까지 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하였다.
다. 이에 피고는 2015. 6. 2. 원고에게, 신청한 수술 및 진료계획으로 원고의 증상 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단되어 기 승인기간인 2015. 7. 13.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 이유를 들어 원고의 위 진료계획 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1,2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 현재 좌측 제3,4수지 원위지골 불유합 등에 따른 강한 통증을 느끼고 있고, 원고 주치의들은 모두 골이식 및 K-강선 고정술을 시행함으로써 원고의 통증을 줄일 수 있다고 보고 있는바, 피고가 아무런 근거를 제시하지 않은 채 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) 원고 주치의
가) ○○정형외과의원
○ 진료계획서
현재 수술 부위 불유합 상태로 운동기능 제한 및 지속적인 통증을 호소하는 바, 추후 수상 부위의 골유합을 위한 골이식 및 K-강선 고정술을 시행할 예정이다. 수술 후 관절운동 회복 및 통증 조절을 위한 대증치료가 필요할 것으로 사료된다.
○ 소견서
원고는 '좌측 제2,3.4수지 압궤창. 좌측 제3,4수지 원위지골 분쇄골절'에 수반되는 제증세로 본원에 내원하여 2014. 5. 14. 비관혈적 정복 및 금속물 내고정술을, 2014. 6. 25. 내고정 금속물 제거술을 각 시행한 후 수상 부위의 관절운동 회복을 위한 물리치료 및 골유합 추시관찰을 시행하였다. 그러나 현재 좌측 제3,4수지 원위지골 불유합 상태로 운동기능 제한 및 지속적인 통증을 호소하는 바, 추후 수상 부위의 골유합 및 통증 조절을 위해 수술적 가료가 필요할 것으로 사료되며, 수술 후 통증 호전 가능성이 있을 것으로 사료된다.
나) ○○대학교병원
원고는 좌측 수부의 압궤손상에 대하여 본원 외래 진료 중이고 추가 수술을 할 경우 통증이 줄어들 수 있을 것으로 보이며, 재활의학과적 치료가 경과에 도움이 될 것으로 보인다.
2) 피고 자문의
신청한 진료 및 수술계획으로 원고의 증상을 개선하거나 호전시키는데 도움이 되지 않을 것으로 판단되어 진료계획을 불인정하는 것이 타당하다.
3) 진료기록 감정의
○ 진료기록감정촉탁결과
방사선상 좌측 제3,4수지 원위지골 불유합 소견이 확인된다. 증상이 매우 심하다면 감별해내기 어려울 수도 있지만, 통증의 주요 요인이 원위지골 불유합 때문인지를 판단하는 것이 중요한 문제이다. 일반적인 경우를 생각하면 지속되는 통증이 대부분 불유합의 원인이 아닌 경우가 많기 때문에 대개는 이차적인 골이식술이 불필요한 경우가 많다고 생각된다.
○ 사실조회결과
원고가 현재 통증을 느끼는 이유의 앞으로의 대책을 명확히 제시하기 어렵다. 그리고 증상이 매우 심하다면 그 원인을 찾아내기 매우 어려울 수도 있다. 다만 감정의의 소견으로는 원고의 통증의 양상과 지속기간, 그리고 방사선 사진 등을 고려할 때 불유합과 통증의 명확한 인과관계를 인정하기 어려울 것으로 사료된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제3 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양급여의 기간은 그 상병이 요양을 필요로 하지 않게 될 때까지 행해지나. 증상이 남아 있더라도 그것이 안정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양의 필요가 없어진 것으로 보아야 할 것이고, 그런 경우 요양기간의 연장의 필요도 없다고 할 것이다.
2) 위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 인정한 사실과 증거들에 변론 전제의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들. 즉 ① 원고를 진단·치료한 주치의들은 원고가 주관적으로 호소하는 통증 등을 기초로 이 사건 상병의 치료를 위한 요양기간의 연장이 필요하다는 취지의 소견을 밝히고 있으나, 원고의 구체적·객관적인 증상 및 향후 치료를 통해 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 설명이나 근거가 부족하여 이를 그대로 받아들이기가 어려운 점, ② 피고 소속 자문의사들은 모두 원고가 신청한 진료 및 수술 계획으로는 증상 개선을 기대할 수 없어 치료를 종결함이 타당하다는 일치된 소견을 밝히고 있고, 진료기록 감정의 역시 방사선 검사 결과를 바탕으로 원고에 대한 수술이 불필요하거나 그 필요성을 판단하기 어려운 상태였다는 취지의 소견을 밝힌 점, ③ 원고가 느끼는 통증의 양상과 지속기간, 그리고 방사선 사진 등을 고려할 때 불유함과 통증의 명확한 인과관계를 인정하기 어렵고, 통상의 경우 지속되는 통증은 불유합이 원인이 아닌 경우가 많은 점 등을 종합하면, 비록 원고에게 좌측 제3,4수지 원위지골 불유합에 따른 증상이 남아있다고 하더라도 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렸다고 보일 뿐, 앞서 본 원고를 치료한 의사의 소견이나 원고가 제출한 증거만으로는 좌측 제3,4수지 원위지골 불유합에 따른 통증 개선을 위하여 신청한 바와 같은 치료의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
3) 따라서 이와 같은 전제에서 원고가 제출한 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법한 것으로 판단되고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1