요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누24855,2심-대법원,2014두7930,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 5. 18. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 6. 28. ○○○○(주)(이하 '○○○○')에 일용근로자로 입사하여 배관 설치 등의 업무를 한 사람이다.
나. ○○○○은 ㈜○○○○○○로부터 ○○○○○병원 본관 지하 1층 기계실 바닥 보수 공사를 하도급받았고, 이에 원고는 위 공사현장에서 배관설치 업무를 수행하던 중, 2010. 9. 1. 11:00 경 사다리에서 미끄러져 2~3m 아래 콘크리트 바닥으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고')를 당하였다. 원고는 ○○병원에서 '우측 견관절 회전근개 인대파열, 좌측 견관절 회전근개 인대 부분파열' 진단을 받자 위 상병은 이 사건 사고로 인한 것이라고 주장하며 2010. 11. 11. 최초요양급여신청을 하였으나, 2010. 11. 30. '양측 견관절 타박상'의 상병명으로 변경승인되었고, 이에 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었다.
다. 그러자 원고는 어깨에 부담이 되는 업무를 수십 년간 지속적으로 수행하느라 직업성 요인으로 '우측 어깨 회전근개 힘줄손상, 완전파열, 좌측 어깨 회전근개 힘줄손상, 부분 파열'(이하 '이 사건 상병')이 발생하였다고 주장하며 2011. 3. 14. 다시 요양급여신청을 하였다. 그러나 피고는 '원고의 업무가 어깨근 파열을 유발할 만큼 부담 작업이 아니고, 업무 부담량과 질병과의 직접적인 관계가 명확하지 않아 업무와 인과관계를 인정하기 어렵다.'는 서울업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 2011. 5. 18. 원고에게 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 업무내용은 배관운반, 절단, 설치, 용접, 도색 등으로서 이러한 업무 전반에 걸쳐 근골격계 질환을 유발할 수 있는 요인이 있다. 배관은 어깨에 메고 운반하거나 여러 사람이 함께 들어서 운반하는데 배관의 무게는 약 165~200kg이며, 4명이서 함께 든다고 하더라도 1인당 하중이 40kg 이상이 되는 중량물로 이는 신체에 부담을 주는 무게이고, 공사현장에서 엘리베이터를 이용한 층간 이동 외에 작업동선에 따른 운반은 근로자들이 직접 해야 했으며, 설치과정에서도 배관의 특성상 천장과 같이 높은 위치에 설치하게 되는데, 이 또한 어깨에 부담을 주는 요인으로 작용하여 배관을 들어올리는 1차적인 부담과, 2차적으로 설치과정에서 팔을 들어 올려 작업을 하게 되어 어깨에 부적절한 자세가 유발되는 작업이다. 이처럼 원고가 수행한 업무는 중량물을 들고 이동하고, 작업도구를 이용하여 신체보다 상위에 위치한 곳에 설치를 함에 따라 어깨의 부적절한 작업자세로 인하여 업무 전반에 걸쳐 어깨에 부담을 주는 업무라 할 것이며, 어깨 부담 노출비중은 일일 4시간 이상이다. 원고가 이와 같은 업무를 10년 이상 지속적으로 수행하면서 어깨의 퇴행이 자연경과적 퇴행 이상의 속도로 진행되어 오다가 이 사건 사고의 충격으로 이 사건 상병이 발현되었음에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 근로관계, 작업내용 등
○ 사업장 개요 : (주)○○○○○○(원청), ○○○○(하청)
○ 채용일자 : 2010. 6. 28. ○○○○에 입사하였으며, 6월 총 6일 근무, 7월 총 29일 근무, 8월 총 31일 근무하였으며, 위 사업장 근무 이전에는 건설현장에서 일용직으로 근무함
○ 근무경력 아래 표와 같음(고용보험 일용근로내역서에 따름)
단위 : 일

구분

1월

2월

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

2000년

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2000.7.1.~2000.10.31.
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2001년

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2001.5.21.~2001.8.29.
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2002년

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2003년

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2004년

23

23

45

30

31

30

31

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2005년

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31

40

21

41

30

27

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2006년

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13

29

27

20

5

23

26

2007년

28

19

29

28

27

20

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12

22

36

29

27

2008년

26

23

26

16

23

27

27

26

24

27

20

10

2009년

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25

7

6

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-

2010년

28

30

30

31

36

39

29

31

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-

○ 담당업무 : 배관설치
○ 근로시간 : 07:00~18:00, 야간작업은 18:00~20:30 (1개월에 1주일 정도 야간작업을 하였으며, 병원 진료가 없는 야간이나 일요일에 작업을 하는 경우가 많았음)
○ 작업내용 : 배관운반, 절단, 설치, 용접, 도색 등
2) 이 사건 사고 발생 후 요양내역 등
- 원고는 이 사건 사고 발생일인 2010. 9. 1. ○○○○○병원에서 '상세불명의 신체부위의 얕은 손상'으로 엑스레이 촬영 및 약처방 등을 받았고, 이후 ○○○한의원 등지에서 어깨 부위에 대한 물리치료 및 침술치료 받았으며, 2010. 9. 17. ○○병원에서 MRI 검사결과 '우측 어깨 근육인대 완전파열, 좌측 어깨 근육인대 부분파열'을 진단받고 수술을 권유받아 2010. 9. 27. 서울 ○○병원에서 우측 어깨 부위에 대하여, 2011. 1. 6. 좌측어깨 부위에 대하여 각 수술을 받았다.
3) 이 사건 사고 이전 원고의 어깨 부위 진료내역아래 표와 같음

연번

상병명

급여개시일

요양기관명

입내원일
수

1

어깨 관절의 염좌 및 긴장

2006.02.22.

○○○신경외과의원

1

2

담음견비통

2006.03.04

○○○한의원

1

3

어깨 관절의 염좌 및 긴장

2006.03.13.

○○○신경외과의원

1

4

담음견비통

2006.03.14.

○○한의원

1

5

담음견비통

2006.03.15.

○○한의원

2

6

기타 관절염

2006.04.27.

○○○○병원

1

7

사지의 통증

2006.05.08.

○○○○병원

1

8

한성견비통

2008.03.21.

○○○한의원

1

9

담음견비통

2008.03.24.

○○○ 한의원강남

1

10

어깨관절의 염좌 및 긴장

2010.02.01.

○○○정형외과의원

1

11

근육통-어깨부위

2010.06.26.

○○○한의원

1

4) 의학적 소견 등
가) 주치의 소견 (○○병원)
○ ○○병원 2010. 10. 22. 및 2010. 12. 17.자 소견서 : 진찰소견 및 검사상 '우측 어깨의 회전근개의 힘줄의 손상. 완전파열, 좌측 어깨의 회전근개 힘줄의 손상. 부분파열' 관찰된 환자로 사다리에서 떨어져 수상후 본원에서 2010. 9. 27. 수술적 가료(전신마취하 우측 견관절 관절내시경 및 회전근개 인대 봉합술, 견봉성형술) 시행하였음. 좌측 견관절에 대해 수술적 가료가 필요한 상태임. 향후 합병증 및 후유증이 발생하지 않는 한 수술일로부터 약 16주간의 안정가료 및 재활치료가 필요할 것으로 사료됨. 수술 소견상 극상건 주위에 퇴행성 파열 소견이 병존하는 상태이나 급성 외상에 의해 견갑하건의 급성파열 소견이 분명하였음. 일반적으로 퇴행성 파열의 경우 극상건이나 극하건 일부에 국한되는 경우가 많으나 갑작스런 외력이 작용할 경우 국한된 파열이 중층 파열이나 견갑하건 파열을 동반하는 수가 있음. 원고의 직업 관련 병력 청취나 초진 관찰시에도 외회전을 하지 못했던 상태로 이는 급성 견갑하건 파열이 동반되었음을 암시하는 소견임.
○ ○○병원 2011. 1. 24.자 소견서 : 병명은 '어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상. 열상, 어깨의 충격증후군'이며, 본원에서의 진찰소견 및 MRI 검사상 상기 병명 관찰된 환자로 2011. 1. 6. 수술적 가료(전신마취하 어깨관절내시경 및 견봉성형 술, 회전근개 인대 변연절제술) 시행하였으며, 향후 합병증 및 후유증이 발생하지 않는 한 수술일로부터 약 6주간의 안정가료 요할 것으로 사료됨.
나) 업무관련성 소견서 (○○대 ○○○○병원 산업의학과)
원고의 병력과 타병원 진단서 및 견관절 MRI에서 회전근개 힘줄 파열을 확인할 수 있고, 원고는 (주)○○○○○○을 포함하여 약 25년 동안 건설현장에서 주로 손과 팔꿈치를 어깨 위로 올린 자세를 빈번하게 취하는 배관 설치 작업을 수행하였고, 원고가 수행하였던 작업은 미국 NIOSH 보고서에 명시된 어깨의 위험요인인 반복과 부적절한 자세가 포함되어 있다는 것을 확인하였음. 원고 나이가 48세로 일반적인 퇴행성 질병이 발병하기에 다소 이른 연령이며, 흡연력, 과거력, 여가활동 등에서 퇴행성 질병을 일으킬 수 있는 요인이 발견되지 않았으므로 원고의 회전근개 힘줄 파열은 원고가 수행하였던 업무로 인해 발병하였을 가능성이 높은 것으로 판단됨.
다) 서울업무상질병판정위원회 심의결과
상병의 업무관련성에 대해 살펴본 바, 사업주의 주장에 따르면 원고의 근무시간은 08:00~17:00이고, 중량물의 무게는 165kg으로서 혼자 들 수는 없고, 4인이 카트나 장비를 사용하여 운반하며, 작업시 체인블럭을 사용하므로 무리한 신체사용은 없었고, 원고가 근무하는 현장은 병원으로서 병원내 엘리베이터를 통하여 자재 및 도구(사다리)를 운반하며, 병원 내에서는 자재 등을 들고 다닐 수가 없으므로 카트나 장비를 이용하여 운반하고, 동 현장은 대부분 편한 자세에서 작업이 가능하였음. 또한 원고는 동 사업장 이전에도 주로 건설현장의 일용직으로 약 25년간 근무하였다하나 객관적인 근거는 확인되지 않았음. 상기 살펴본 바, 원고의 업무가 어깨부위에 무리한 힘을 가해야 하거나 반복동작이 많거나 부적절한 자세를 유지하는 신체부담업무로 인정하기 어렵고. 원고의 상기 업무내용, 작업자세, 업무강도 등을 고려한 정형외과, 산업의학, 영상의학, 신경외과 등 전문가의 의학적 소견에서 업무가 어깨근 파열을 유발할 만큼 부담을 주는 작업이 아니고, 업무 부담량과 질병과의 직접적인 관계가 명확하지 않아 업무와 인과관계를 인정하기 어렵다는 소견임. 이러한 사실 및 의학적 소견을 종합하여 판단해 보면, 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 아니함.
라) 심사기관 자문의 (2인)
○ 자문의 1 : 원고의 업무내용 검토결과, 업무 수행과정에서 견관절 근골격계질환 위험요인으로 부적절한 자세와 중량물 작업이 일부 나타나나, 주된 위험요인에 해당하는 거상작업과 과다한 힘의 사용은 미약하여 업무관련성을 인정하기 어려움.
○ 자문의 2 : MRI상우측 회전근개의 부분 파열, 좌측 회전근개의 건염 소견이 관찰되나, 양측 모두 상완 골두의 낭종 동반된 퇴행성 소견을 보여 업무와의 관련성을 인정하기 어려움.
마) 진료기록 감정의 (○○대학교병원 정형외과)
- 회전근개 파열의 경우 외상, 힘줄의 퇴행성 변화, 염증성 질환, 힘줄의 허혈성 변화, 견봉과의 충돌 등 여러 가지 원인에 의하여 발생할 수 있음. 따라서 배관 작업이라는 일반적인 작업 내용을 고려할 때 반복적인 하중, 천장 작업을 위한 상지의 잦은 거상 작업 등은 근골격계 질환을 유발할 수 있으나, 정확한 원인을 객관적으로 증명할 수 있는 경우는 드문 것으로 사료됨.
- 이 사건 상병이 사다리에서 떨어지는 낙상과 연관성을 갖기는 어려울 것으로 사료됨. 어깨를 별로 사용하지 않는 직업군에 비하여 퇴행성 변화가 가속될 수 있는 가능성은 있다고 판단됨.
- 직업과 관계없이 연령 증가에 따라 파열 빈도가 늘어나나 손을 어깨위로 올린 자세를 반복적으로 취하거나 부하작업을 할 경우 발생할 수도 있음. 그러나 병변과 작업과의 연관성을 객관적으로 밝히기는 어려운 점이 있음. 노령이 될수록 퇴행성 변화 및 허혈성 변화로 인하여 증상이 없이도 파열되는 경우가 많은 것으로 보고되고 있음.
- 좌우측 모두 X-ray 및 MRI 상에서 퇴행성 병변 (골낭종 등)이 관찰됨. 견봉쇄골 관절 및 견갑상완관절에서도 퇴행성 변화가 일부 관찰되고 있음.
- (이 사건 상병 발병 당시) 원고의 나이가 만 48세로서 비교적 젊어 자연경과적인 퇴행변화로 인한 회전근개의 완전파열이 발생하기에는 이른 나이이며, 배관작업의 특성상 천장 작업이 상당부분 있을 것으로 판단되므로 사업주의 확인에도 불구하고, 부적절한 손의 위치 및 반복(산업의학과 자문의 기술내용)이 있었을 것으로 판단되어 이 사건 상병에 작업 내용이 일정부분 기여하였을 것으로 판단하는 것이 합당하다고 사료됨.
- 위에 기술한 '일정부분'의 구체적인 파악은 객관적으로 어려울 것으로 생각됨. 원고의 경우 회전근개 파열을 사다리에서 떨어진 외상성으로 볼 객관적인 증거는 없으며, 단순 방사선 촬영 검사 및 자기공명영상 검사 상에서 보여지는 병변은 퇴행성과 연관성이 큼. 사다리 낙상으로 인한 외상성 상병은 기각하는 것이 옳으며 타박상으로 전환 승인된 부분은 합리적이라고 판단됨. 그러나 반복적인 작업으로 인한 퇴행 진행으로 인한 회전근개 파열이라는 것은 인과성이 있다고 사료되나 객관적으로 작업과의 연관성을 파악하기는 어려움이 있음.
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 3~6호증, 을 1~3호증(가지번호 각 포함), 증인 소외1의 일부 증언, ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 (주)○○○○○○에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
이 사건에 관하여 보건대, 원고가 위 ○○○○○병원 공사현장에서 천장 배관 설치와 중량물 작업 등을 함으로써 어깨에 다소 부담이 될 수 있었던 것으로 보이기는 하지만, 위 인정사실과 앞서 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음의 사정, 즉 ① ○○○○○병원 공사현장에서는 카트, 체인블록 등을 사용할 수 있었으므로, 원고가 견관절 근골격계 질환의 주된 위험요인에 해당하는 거상작업이나 과다한 힘을 사용하는 작업을 하지는 않은 것으로 보이는 점, ② 원고가 2000.경부터 구체적으로 어떠한 어깨부담 업무를 수행한 것인지가 객관적으로 확인되지 않으며, 그동안 원고의 업무가 계속적으로 이루어졌다고 보기도 어려운 점, ③ 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 48세의 나이였으므로 어깨 근육인대의 퇴행이 자연경과에 따라 상당히 진행되었을 것으로 보이는 점, ④ 진료기록 감정의 소견을 비롯한 대부분의 의학적 소견에 따르면, 원고의 좌우측 어깨 모두 퇴행성 병변이 관찰되며, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 연관성을 갖지 않는 점, ⑤ 원고는 이 사건 사고 이전인 2006. 2.경부터 '어깨 관절의 염좌 및 긴장' 등으로 정형외과 및 한의원 등에서 여러 차례 치료를 받아왔던 점, ⑥ 이 사건 상병의 업무관련성을 긍정한 ○○대 ○○○○병원의 '업무관련성 소견서'(갑 3호증)는 원고가 과거 25년 동안 건설현장에서 주로 손과 팔꿈치를 어깨 위로 올린 자세를 빈번하게 취하는 배관 설치 작업을 수행하였다는 원고의 진술을 토대로 한 것으로서 원고의 위 진술을 뒷받침할 객관적인 자료가 없으므로, 위 소견서 또한 그대로 신뢰할 수 없는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 업무는 이 사건 상병을 유발할 만큼 어깨에 부담을 주는 업무가 아니었던 것으로 보이므로 이 사건 상병의 주된 원인은 직업성 요인이 아니라 연령 증가에 따른 퇴행성 변화라고 봄이 타당하다.
따라서 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다고 할 것이므로, 이에 배치되는 원고의 주장을 받아들일 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1