요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2023구단51604,1심
【주문】1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.
 가. 피고가 2022. 1. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 ‘좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’ 부분을 취소한다.
 나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
 2. 소송총비용 중 50%는 원고가, 나머지 50%는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
 피고가 2022. 1. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다(원고는 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’을 상병으로 요양승인신청을 하였다).
 2. 항소취지
 제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고(생년월일생략생)는 1994. 5.경부터 2021. 8.경까지 ○○○○○ 주식회사 ○○조선소(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 근무하면서 배관설치작업, 신호수 작업,현장 안전관리, 시설물 설치작업 등을 수행하였다.
 나. 원고는 2021. 8. 6. 무릎 통증을 호소하며 부산 상세주소생략 소재 ○○○○○○○병원에 내원하여 정형외과 의사 ○○○으로부터 진료를 받았고, 2021. 9. 8.부터 2021. 9. 10.까지 3일 동안 같은 병원에서 입원치료를 받은 후 2021. 9. 29. ‘양측 무릎관절연골의 찢김 및 연골판 파열, 우측 무릎관절연골의 찢김’의 진단을 받았다.
 다. 원고는 2021. 10. 21. 피고에게 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’(이하 ‘이 사건 각 상병’이라 한다)이 이 사건 사업장에서의업무와 상당인과관계에 있음을 주장하며 요양급여를 신청하였다.
 라. 피고는 2022. 1. 11. ‘좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열은 인지되나, 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열은 인지되지 않고, 진단일 이전 최근 10년간의 근무경력에서상당 기간 현장 안전관리 업무를 수행한 것으로 확인되는데, 동 업무수행 시 부담의강도와 빈도가 높지 않아 누적 신체 부담은 상당 부분 경감되었을 것으로 판단되어 이사건 각 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다.’는 이유로 요양급여 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 마. 원고는 2022. 3. 15. 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에재심사 청구를 하였으나, 2022. 10. 6. 재심사 청구가 기각되었다.
 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재(가지번호가 있는 것은 별도로 특정하지 않는 한 모두 포함한다. 이하 같다), 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 원고는 이 사건 사업장에서 배관설치업무, 신호수 작업, 블록운반과 시설물 설치 업무, 해양특수용접교육 등을 담당하면서 중량물을 취급하고 쪼그려 앉거나 계단 및 사다리를 오르내리는 등으로 무릎 부위에 부담이 되는 작업을 반복적으로 수행하였고,특히 2018. 9.경부터 2019. 2.경까지 해양특수용접교육 당시 하루 6시간을 무릎을 꿇은상태에서 용접실습을 받아 무릎에 상당한 부담이 가해져 치료를 받기 시작하였으며, 2021. 7.경 쪼그려 앉은 채 10kg 중량의 레버 블록을 이용하여 배관설치업무를 하던중 양쪽 무릎에 심한 통증이 발생하여 이 사건 각 상병을 진단받기에 이르렀다.이 사건 각 상병은 이 사건 사업장에서의 장기간 지속적이고 반복적인 업무로 인하여 발병했거나 그런 업무로 인하여 자연경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화되었다고 보아야 하고, 원고 주치의, 피고 자문의, 법원 감정의 등도 일치하여 원고에게 이사건 각 상병이 인지된다는 소견을 밝혔으므로, 이 사건 각 상병은 업무와 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에 있는 이 사건 처분은 위법하다.
 나. 관계 법령
 별지 관계 법령 기재와 같다.
 다. 인정사실
 1) 원고의 이 사건 사업장 근무력
 가) 근무 형태
 원고는 고정 주간 근무로, 1일 평균 8시간, 1주 평균 5일 근무하였고, 점심시간은 1시간, 휴식시간은 1일 2회 각 10분씩 주어졌다.
 나) 근무 이력(을 제3호증 업무상질병판정서 제3면)
 
 
 
 
 ○ 1994. 5. 23. ~ 2002. 6. 17.(약 8년 1개월) “현장 실습 및 배관 설치”
 ○ 2002. 6. 18. ~ 2004. 11. 24.(약 10개월, 산재 요양기간은 제외) “배관 설치”
 ○ 2004. 11. 25. ~ 2006. 6. 6.(약 1년 6개월) “신호수”
 ○ 2006. 6. 7. ~ 2010. 9. 30.(약 3년 10개월, 산재 요양기간은 제외) “시설물 설치“
 ○ 2010. 10. 1. ~ 2018. 9. 9.(약 7년 11개월) ”현장 안전관리“
 ○ 2018. 9. 10. ~ 2019. 2. 17.(약 6개월) ”해양특수용접 실습“
 ○ 2019. 2. 18. ~ 2019. 12. 29.(약 11개월) ”배관 설치“
 ○ 2019. 12. 30. ~ 2020. 5. 31.(약 5개월) ”현장 안전관리“
 ○ 2020. 6. 1. ~ 2020. 11. 1.(약 5개월) “배관 설치”
 ○ 2020. 11. 2. ~ 2021. 1. 28.(약 3개월) “해양특수용접 실습”
 ○ 2021. 1. 29. ~ 2021. 2. 15.(약 1개월) ”현장 안전관리“
 ○ 2021. 2. 16. ~ 2021. 8. 4.(약 6개월) “배관 설치”
 
 
 
 
 2) 이 사건 사업장에서의 신체부담업무 내용 등(을 제3호증 업무상질병판정서 제4, 5면)
 
 
 
 
 ■ 신청인 주장
 ○ 신호수 작업
 -블록 턴오 버 시 샤클 및 와이어 로프(25kg)를 이용하여 작업(6시간, 90%)-이동 걷기 작업(2시간, 10%)
 ○ 시설물 설치작업
 -판넬 설치 및 판넬 이동작업 시 어깨로 운반 및 설치작업(2시간, 25%)
 -바닥 타일 쪼그려 앉아서 작업(2시간, 25%)
 -야드 내 시 설물 제작 및 용접, 쪼그려 앉아서 작업(2시간, 25%)
 -이동 걷기 작업(2시간, 25%)
 ○ 현장 안전관리
 -현장 확인 시 계단 및 사다리 이용(5시간, 60%)
 -현장 확인 시 이동 및 걷기(2시간, 25%)
 -족장 상부 이동(1시간, 15%)
 ○ 배관설치(선행 블록, 해양 배관)작업
 -쪼그려 앉 아서 레바블럭이나 각종 공구류를 이용하여 파이프 배관 설치(4시간, 50%)
 -서서 파이 프 배관 설치(3시간, 40%)
 -상부를 쳐 다보면서 파이프 배관 설치(1시간, 10%)
 -바닥에 엎 드린 자세로 파이프 배관 설치(2시간)
 ○ 신체 부담 요인
 -신호수 작 업 시 블록 턴오버 시 샤클 및 와이어 로프(25kg)를 이용하여 작업하고, 시설물 설치작업은 판넬 설치 및 판넬 이동작업 시 어깨로 운반 및 설치 작업함
 -시설물 보 수 및 바닥 타일 작업/야드 내 시설물 제작 및 용접작업 시 무릎을 꿇거나 쪼그려 앉은 자세로 작업함
 -현장 안전 관리는 현장 확인 시 계단 및 사다리를 이용하거나 족장 상부 이동하며 작업함
 -배관 설치 작업 시 협소한 공간에서 무릎을 꿇거나 쪼그려 앉은 자세로 레바블럭이나 각종 공구류를 이용하여 작업하거나 서서 파이프 배관 설치 작업하며, 상부를 쳐다보면서작업하거나 바닥에 엎드린 자세로 작업하고, 계단 및 사다리 등을 오르내리며 작업을하였는데, 이러한 작업을 쪼그려 앉아서 작업하거나 중량물을 들고 쪼그려 앉아 이동하는 등 수행하여 무릎부위에 부담 발생함
 ■ 이 사건 사업장 주장
 ○ 작업 내용
 -배관, 의장 품, 기계 설치작업
 -서거나 쪼 그려서 작업
 -허리를 숙 이거나 엎드려서 작업
 -낮은 위치 의 의장품 설치 시 무릎을 꿇거나 쪼그린 자세로 작업
 ○ 신체 부담업무
 -배관, 의장 품, 기계 설치작업 시 서거나 쪼그려서 작업하고, 허리를 숙이거나 엎드려서작업하며, 낮은 위치의 의장품 설치 시 무릎을 꿇거나 쪼그려 앉은 자세로 작업함
 ■ 취급 도구(무게)
 -레바블럭( 10kg), 체인 블록(10kg), 용접 피더기(15kg), 산소절단기, 해머, 망치, 가스 호스, 에어호스, 레버 펌프(5kg), G클램프, 샤클, 에어 임팩트, 그라인더(5kg), 배관, 의장품(1~15kg)
 
 
 
 
 3) 요양 이력
 
 
 
 
 ○ 2002. 10. 23. 업무상 사고
 - 신청상병: 추간판탈출증요추5번-천추1번간, 추간판탈출증요추3-4, 4-5요추간
 - 승인상병: 추간판탈출증요추5번-천추1번간
 - 요양기간: 2002. 12. 20. ~ 2004. 6. 30.
 ○ 2008. 2. 16. 업무상 질병
 - 신청상병: 견관절염좌, 견관절 강직(우측), 견관절 관절와순 파열(우측)
 - 승인상병: 견관절염좌
 - 요양기간: 2008. 2. 16. ~ 2008. 6. 30.
 
 
 
 
 4) 원고의 건강상태 및 과거 진료 내역
 원고는 이 사건 각 상병 진단 당시 52세의 남성으로 신장 168cm, 체중 68kg이고,원고의 과거 진료 내역은 아래와 같다.
 
 
 
 
 ○ 2019. 2. 12. ~ 2019. 4. 25. ○○한의원/무릎의 기타 및 상세불명부분의 염좌 및 긴장
 ○ 2019. 2. 15. ~ 2021. 6. 25. ○○○○의원/상세불명의 무릎관절증
 ○ 2019. 4. 13. ~ 2019. 4. 20. ○○마취통증의학과의원/상세불명의 무릎관절증
 ○ 2021. 3. 12. ~ 2021. 3. 17. ○○한의원/기타 근통(아래다리)
 ○ 2021. 5. 3. ~ 2021. 8. 5. ○○○○병원/상세불명의 골부착부병증(아래다리), 반달연골의 상세불명 찢김
 ○ 2021. 7. 14. ~ 2021. 8. 2. ○○한의원/무릎의 기타 및 상세불명부분의 염좌및긴장
 
 
 
 
 5) 의학적 소견
 가) 주치의 의무기록 및 진단서 등(○○○○○○○병원, 갑 제5호증의 1, 2, 3)
 
 
 
 
 ■ 의무기록
 ○ 초진일시: 2021. 8. 6.
 ○ C/C: Both, knee pain
 ○ P/I: 3년전부터 통증 지속되었으며 타병원 치료 후에도 증상 지속되어 점점 더 심해져내원, 1달전부터 무릎 절룩 걸릴 정도로 통증
 ■ 진단서
 ○ 질병명: 양측 무릎관절연골의 찢김 및 연골판 파열, 우측 무릎관절연골의 찢김
 ○ 진단 연월일: 2021. 9. 29.
 ○ 치료 내용/향후 치료에 대한 의견: 상환 양측 무릎 통증으로 상기 병명 진단되어 수술적 치료가 필요한 상태입니다. 단, 합병증 및 미발견증에 대하여 재판정을 요구함
 ■ 수술기록지
 ○ 수술일: 2021. 11. 3.
 ○ 수술전 진단명: 퇴행 반달연골, 내측반달연골, 현존 무릎관절연골의 찢김
 ○ 수술명: (우측) 관절경하 내측 대퇴연골 미세천공술(A.S. Microfc Knee RT)
 ○ 소견 및 처치-내측 반월 상 연골(MM): 일반적인 퇴행성 변화(general degenerative change)-내측 대퇴 골 관절구(MFC): 연골 결손 아우터브리지 등급 2단계 2*2CM → 미세 고정술시행(chondral defect outerbridge Grade1)lv 2 *2cm → micro fx was done)
 ■ 수술기록지
 ○ 수술일: 2022. 1. 18.
 ○ 수술전 진단명: 퇴행 반달연골, 내측반달연골
 ○ 수술명: (좌측) 관절경하 내측 반월상 연골 부분 절제술(A/S MM Knee LT)
 ○ 소견 및 처치-내측 반월 상 연골(MM): 뿌리 부분에 파열이 발생하였고, 전반적인 퇴행성 변화가 동반된 상태에서 부분적 반월판 절제술을 시행함(tear in root area with generaldegenerative change - partial meniscectomy)-내측 대퇴 골 관절구(MFC): 연골 결손 아우터브리지 등급 1단계
 
 
 
 
 나) 주치의 소견서(○○○○○○○병원, 2021. 10. 21., 갑 제5호증의 4)
 
 
 
 
 ○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 내원 전부터 양쪽 무릎에 통증 있었고 작업 중에도 무릎에 통증이 있었다.
 ○ 재해로 인한 최초 증상: 2021. 7. 14. 최초 발생, 증상의 내용-양쪽 무릎이 아프다.
 ○ 현재 환자가 호소하는 증상: 아직 통증이 심하다.
 ○ 상병상태에 대한 종합소견- 상기인 양측 무릎 통증을 주소로 타 병원 경유 후 내원하신 분으로 시행한 방사선 및이학적 검사결과 상병명 소견 보여 경과관찰 및 보존적 치료 시행하였으나 증상 호전없어 2021. 11. 3. 관절경하 미세천공술 등의 수술적 치료가 필요한 상태이며 수술적치료 시행 전 경과관찰 및 보존적 치료 시행중이신 분입니다.
 ○ 상병명과 상병코드- 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열(주상병), 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열(부상병)
 
 
 
 
 다) ○○○○대학교병원 직업환경의학과 전문의(2021. 9. 23., 갑 제6호증)
 
 
 
 
 ○ 업무관련성 검토
 -먼저 MRI 등에서 신청상병이 확인이 된다. 반월상 연골 파열의 경우 퇴행성 파열로 판단이 된다. 무릎 반월상 연골 파열의 위험요인은 개인적 요인으로서는 비만 등이 가장중요한 요인이며, 직업적 요인으로는 쪼그려 앉기, 계단 오르내리기, 중량물 취급 등이다. 원고의 경우 몸무게가 65kg으로서 개인적 요인인 비만요인은 없는 상태이다.
 외국의 문헌검토에서도 조선소의 용접공, 취부공처럼 지속적으로 쪼그려 앉아서 작업하거나 지속적인 굴신업무에 종사했던 작업자의 경우에 퇴행성 반월상 연골파열도 업무상질병으로 인정했던 사례가 많으며, 영국에서 20-59세 사이의 남성 1404명을 대상으로한 연구에서 작업과 관련한 퇴행성 반월상 연골 손상은 하루에 1시간 이상 무릎을 대고기어다니는 작업에서 교차비가 2.5배(95% CI 1.3-4.8), 하루에 1시간 이상 쪼그려 앉아있는 작업에서 2.5배(95% CI 1.2-4.9), 무릎으로 기거나, 쪼그려 앉아 있다가 일어서는횟수가 하루에 30회 이상인 경우 1.9배(95% CI 1.0-3.8), 무릎으로 기거나, 쪼그려 앉는 작업과 연관된 직업의 경우 2.3배(95% CI 1.1~4.8)가 증가하였다고 보고한 바가 있다. 또한 McMillan 등이 광산부에 대한 여러 역학적 연구를 검토한 review논문에서 무릎을 쪼그리거나 무릎으로 기는 작업이 퇴행성 무릎 관절염의 위험을 높인다고 보고하였다. Vingard도 여러 논문을 review한 결과 퇴행성 무릎 관절염이 발생하는데 여러 가지 개인적 요인도 있지만 쪼그려 앉거나 무릎으로 기는 작업, 중량물 취급이 관절염의발생에 기여를 한다고 인정하고 있다. Manninen은 환자-대조군 연구를 통해 무릎에 대한 물리적 부하가 퇴행성 관절염의 발생위험을 3배이상 증가시킨다고 보고하였다.
 원고가 수행한 작업은 과거 10년간 배관설치 작업을 하였고 최근 3년간 배관설치 작업을 하여 총 13년간 배관설치작업을 하였다. 배관설치작업은 중량물 취급도 기본적으로많고 쪼그려 앉아서 작업을 해야 하는 경우가 많은 무릎 부담작업이다. 시설물 보수 및설치 작업의 경우에는 무릎 부담요인이 많지 않은 것으로 판단되며 현장안전관리 업무는 주로 계단을 오르내리거나 좁은 곳을 다니는 경우에는 쪼그려 가는 등의 일부 부담요인이 존재한다. 결과적으로 과거에, 그리고 최근 3년간, 총 13년간 수행한 배관 설치작업이 명백한 무릎 부담 작업이고 종사기간도 충분하며, 2011-18년까지 수행한 현장안전관리 업무도 일부 무릎 부담작업이 있는 작업으로서 현재의 상병 발생에 가장 큰기여를 했다고 보는 것이 타당하므로 업무관련성이 높다고 판단된다.
 부산업무상질병판정위원회에서는 최근 작업에서 부담이 이전에 비해 적은 경우 불승인처분을 하는 경우가 있는데 근골격계 질환은 퇴행성 질환의 형태로 나타나므로 과거 작업의 부담도 포함하여 작업 전기간의 부담여부를 가지고 판단을 해야 한다. 52세의 연령에 자연경과로서 상병이 발생할 수 있는지, 특히 증상이 있는 반월상 연골 파열이 동일 연령대의 사무직에서 얼마나 발생할 수 있는지 등에 대해 검토를 해야 하며, 비직업적으로 상병 발생위험이 높다는 것에 대해 증거를 제시하지 못한다면 업무관련성을 인정하는 것이 타당하다고 생각된다.
 ○ 종합의견
 - 이상의 조사결과를 통해 원고는 ① 양측 슬관절 MRI에서 신청 상병이 확인이 되는데,② 원고는 상당기간 무릎 부담작업에 종사하였으며, 이것만으로도 상병이 발생할 수 있는 종사기간으로 생각되고, 일부 작업이 부담이 적긴 하지만 없는 것이 아니며, 가장최근에는 배관설치 작업으로서 무릎 부담작업을 수행하고 있으므로, 따라서 원고의 상기 상병은 직무와 관련하여 발생하였을 가능성이 높을 것으로 판단됩니다.
 
 
 
 
 라) 피고 정형외과 자문의 소견(2021. 11. 17., 갑 제5호증의 5)
 
 
 
 
 ○ 신청 상병 인지되며 작업력 조사 요함
 
 
 
 
 마) 부산업무상질병판정위원회 판정결과(2022. 1. 6., 을 제3호증)
 
 
 
 
 ○ 의무 기록 및 검사 결과에서 신청 상병 ‘좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’은 상병인지되고, 신청 상병 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’은 상병 인지되지 않는다는의학적 소견이다.
 ○ 신청인이 과거 배관 및 시설물 설치, 특수 용접 등의 업무 수행 시 무릎 부위 신체부담이 확인되고 장기간의 근무경력을 고려할 때 누적 신체부담이 높은 것으로 판단된다는 참석위원 소수 의견이 있으나, 진단일 이전 최근 10년간의 근무경력에서 상당 기간동안 현장 안전관리 업무를 수행한 것으로 확인되는 바, 동 업무 수행 시 계단을 오르내리는 등 신체부담이 일부 있으나 부담의 강도 및 빈도가 높지 않아 누적 신체부담은상당 부분 경감되었을 것으로 판단되므로, 비록 장기간의 근무기간을 고려하더라도 전체적으로 신청 상병을 유발할 정도의 부담 업무를 수행한 것으로 보기 어려워 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석위원 다수 의견이다.
 
 
 
 
 바) 산업재해보상보험재심사위원회 심의 결과(갑 제3호증)
 
 
 
 
 ○ 먼저, 업무상 재해로 인정되기 위해서는 청구인이 신청한 상병이 확인되는 것이 우선되어야 하나, 신청 상병 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’은 상병 확인의 근거가명확하게 확인되지 않아, 업무와의 관련성을 평가할 수 없다.
 ○ 다음으로, 신청 상병 ‘좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’은 상병 인지되나, 진단일이전 최근 10년간의 근무경력에서 상당 기간 현장 안전관리업무를 수행한 것을 고려할때, 무릎 부담 강도와 빈도가 높지 않다는 의학적 소견인바, 원처분기관의 처분을 달리 볼만한 의학적 또는 특이 소견이 확인되지 않는다.
 ○ 따라서 청구인의 신청 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 부족하므로, 원처분기관이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 요양 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.
 
 
 
 
 사) ○○○대학교 ○○○○병원장(직업환경의학과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과
 
 
 
 
 [원고측 질의 및 답변]
 가. 붙임의 MRI 영상 등을 고려할 때 피감정인에게 이 사건 상병인 ‘좌측’ 슬관절 내측 반월상 연골 파열과 ‘우측’ 슬관절 내측 반월상 연골 파열이 각 확인되는지요?
 ？ 2021. 8. 4. ○○○병원 MRI 영상에서는 내측 후방 반월상 연골 파열이 확인됩니다.우측 무릎에 대해서는, 2021. 9. 8. ○○○○○○○병원 우측 무릎 MRI 영상에서 경증의내측 반월상 연골 파열이 확인되며, 그 자체로는 임상증상을 유발할 수준은 아니라고보여집니다.
 나-1. 피감정인이 1994년부터 2004년까지 약 10년간 수행한 ‘배관 조립’업무가 “신체부담업무”에 해당하는 것인지요? 1) 반복 동작이 많거나, 2) 무리한 힘을 가해야 하거나, 3)부적절한 자세를 유지하는 것으로 보아야 하는지요?
 ？ 질의에 표현된 “반복동작이 많거나, 무리한 힘을 가해야 하거나, 부적절한 자세를 유지하는 등"의 일반적인 신체부담 업무인지 여부보다는, 본 감정 사안의 경우에는 피감정인의 업무가 반월상연골 손상과 관련될 수 있는지 여부가 쟁점이 되므로, 해당 부담여부에 대하여 기술하였습니다. 무릎 꿇기(kneeling)와 쪼그리는 작업(squatting)은 알려진 반월상연골 파열의 위험요인입니다. Pollard 등(2011)은 직업적으로 무릎 병증이호발하는 직군에서 나타나는 자세인 무릎 꿇기와 스쿼팅 자세에서 무릎에 가해지는 힘을 측정하였습니다. 스쿼팅 자세는 깊은 무릎 굽힘과 경골의 내회전이 발생하였는데,이는 내반 방향의 힘(varus moment)과 관련되며, 무릎 내쪽(medial) 부분의 부하를증가시킵니다. 무릎 굽힘과 내회전 동작은 반월상연골의 파열과 관련되는 것으로 알려진 동작입니다. 또한 퇴행성 변화가 누적되어 있다면, 상대적으로 적은 힘으로도 반월상연골의 파열이 발생할 수 있습니다. 국내 농업인 코호트 연구에서는 누적 스쿼팅시간(cumulative squatting working time, CSWT)과 반월상연골 파열이 통계적으로 유의한 관련이 있다는 점을 확인하였습니다. 해당 연구에서는 CSWT 1만시간 미만인 군에 비하여 10,000-19,999시간의 경우 반월상연골 파열의 오즈비 2.16, 2만시간 이상일 경우 오즈비 2.35라고 밝힌 바 있어, CSWT가 상승할수록 반월상연골 파열의 위험이 상승하는 것과 관련된다는 점을 확인하였습니다. 또한 반월상연골 파열에 대한 최근의 메타분 석 연구에서는, 증상발생 전 12달 동안 하루 1시간을 초과하는 쪼그리기작업이 반월상연골 파열과 관련이 있다고 분석하였습니다. 이에 피감정인의 업무에서스쿼팅(쪼그리기) 작업의 CSWT를 확인하였습니다. 제출된 업무 중 스쿼팅 자세가 포함된 업무는 배관설치작업, 시설물설치 및 현장안전관리작업(시설물설치 작업에서 쪼그리기 발생), 해양배관설치작업, 용접실습작업입니다. 각 작업의 주당 발생횟수 사항은 피감정인의 사실확인서에 기술되어있어 해당 자료를 기반으로 CSWT를 추정하였습니다. 피감정인은 선행블록 배관설치 작업을 1994.5.~2004.12.(10년6개월) 기간 동안수행하였습니다. 쪼그리기 자세는 1일 4시간 발생하였고, 1주 3회 빈도로 수행되었습니다. 시설물설치 및 현장안전관리 작업을 2007년~2018년 8월까지 약 11년 수행하였습니다. 해당 작업에서 쪼그리기 자세는 1일 2시간 발생하며, 작업은 주 3회 발생하였습니다. 해양 배관설치 작업을 2018.9~2021.10월까지 수행하였습니다. 해당 작업에서쪼그리기 자세는 1일 4시간 발생하였고 작업은 주 3회 발생하였습니다. 또한 용접실습작업은 업무관련성평가서에 따르면 약 7개월간(2018. 9. 10.~2019. 2. 17., 2020. 11. 2.~2021. 1. 28.) 수행된 것으로 확인되는데, 원고 진료기록감정신청서 <감정할사항>에 기술된 바에 따르면 용접실습 작업 중 쪼그리기 작업은 하루 6시간 발생하였습니다. 작업 빈도는 명시되지 않았으나 피감정인의 근무일은 주 5일로 제출되어 있습니다. 이상의 작업에 대해 CSWT를 계산하였을 때, 12719.4시간으로 1만시간을 초과합니다.
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 CSWT = 시간/일 *근무일/주 * 4.3 *개월수 (1달은 4.3주로 계산함)
 <표1>에 제시된 12151.8시간은 1만시간을 초과하고 있습니다. 따라서 피감정인이 수행한스쿼팅 자세의 누적 시간은 반월상연골 파열과 관련된 것으로 알려진 범위에 있습니다.쪼그리기 작업 외 반월판 손상에 기여하는 작업으로는, Carolin 등(2021)의 메타분석 연구에서는 10kg 이상의 중량물을 들어올리기(Effect size 1.63), 25kg 이상의 중량물을 들어올리기(Effect size 1.56)가 반월상연골 손상과 통계적으로 유의한 관련이 있었습니다.
 또한 같은 연구에서 1일 2시간 초과하여 걷기는 통계적으로 유의하지 않은 결과를 보였습니다. 그러나 중량물을 들어올리는 자세는, Sigurd Mikkelsen 등의 코호트 연구(2016)에의하면, 쪼그리는 자세를 포함할 경우에는 반월상연골 손상과 관련될 수 있으나 선 채로중량물만 들어올리는 경우에는 반월상연골 손상과 유의한 관련성이 확인되지 않았습니다.
 따라서 피감정인의 자세 중 선 채로 중량물을 다루는 신호수 작업은 반월상연골과의 관련성은 그 근거가 제한됩니다. 또한 해양배관작업 등에서 확인되는 쪼그린 채 중량물을 들어올리는 작업은 반월상연골 부담작업으로 확인됩니다. 그 외에 Carolin 등(2021)의 연구 및Snoeker BA(2013) 등의 메타분석 연구에서 증상 발생 전 12개월 동안 하루 30계단 이상오르기는 유의한 관련성이 보고되었으며, Luvsannyam E(2022)등의 리뷰 논문에서도 반월상연골 파열에 대한 예방 가능한 유해요인으로 계단오르기를 포함하고 있습니다. 피감정인은 현장 안전관리를 하면서 사업장 곳곳의 계단과 사다리를 여러 차례 오르내려야 하였고,하루 약 5시간 정도 오르내리기를 반복하였다고 조사되어 있습니다. 따라서 해당 작업 역시 반월상연골 파열에 일정 부분 기여하였을 가능성이 있습니다.
 종합하면, 피감정인의 상병인 반월상연골 파열과 주로 관련성이 알려져있는 작업 자세는쪼그리기이며, 피감정인의 스쿼팅 자세(쪼그리기)의 누적 시간(CSWT)은 반월상연골 파열과의 관련성이 알려져 있는 시간인 1만시간에 준하는 것으로 확인됩니다. 또한 쪼그리기이외에, 쪼그린 상태에서의 중량물 들기 및 계단오르기 작업 역시 수행하였던 사실이 확인되는데, 해당 작업 역시 반월상연골 손상에 기여하였을 가능성이 있습니다. 따라서 피감정인에서 확인되는 반월상연골 파열은 피감정인의 업무가 기여한 것으로 판단됩니다.
 나-2. 피감정인이 2004년부터 2010년까지 약 4년간 수행한 ‘신호수 작업’이 “신체부담업무”에 해당하는 것인지요?
 ？ 신호수 작업은 중량물을 들어올리는 작업과 중량물을 들고 이동하는 작업이 확인되나,나-1에서 상술한 바와 같이 반월상연골 손상과의 관련성은 근거가 제한됩니다. 또한걷기 작업 역시 반월상연골 파열과의 관련성에 대한 근거가 제한됩니다.
 나-3. 피감정인이 2010년부터 2018년까지 약 8년간 수행한 ‘현장안전관리’가 “신체부담업무”에 해당하는 것인지요?
 ？ 현장 안전관리 업무에서 부담작업으로 주장된 것은 계단과 사다리를 오르내리는 작업을 하루 약 5시간 정도 수행하였다는 것입니다. 나-1에서 상술한 바와 같이 하루 30계단 이상, 1년 이상 수행된 계단오르기는 반월상연골 손상과 관련됩니다.
 나-4. 피감정인이 2018. 9.부터 2019. 2.까지 6개월 간 수행한 ‘특수용접교육’이 “신체부담업무”에 해당하는 것인지요?
 ？ 특수용접 교육은 하루 중 6시간을 쪼그린 채로 수행되었는데, 이는 반월상연골 손상과관련됩니다. 나-1에서 상술한 바와 같이 피감정인의 반월상연골 손상에 기여한 것으로추정됩니다.
 나-5. 피감정인이 2019. 2.부터 이 사건 상병 진단일인 2021. 8.까지 3년 6개월간 수행해온 ‘배관 작업’이 “신체부담업무”에 해당하는 것인지요?
 ？ 배관 작업은 하루 중 4시간의 쪼그린 작업자세가 포함되어 있는데, 이는 반월상연골 손상과 관련됩니다. 또한 작업공간의 제한으로 쪼그리기 및 무릎의 비틀림이 발생합니다.나-1에서 상술한 바와 같이 피감정인의 반월상연골 손상에 기여한 것으로 추정됩니다.
 다. 피감정인의 업무 내용과 건강, 신체조건을 기준으로 할 때 피감정인의 업무와 이 사건상병과의 인과관계는 어떻게 판단해야 하는지요? 피감정인의 업무로 ‘인하여’ 이 사건 상병이 ‘발생’하거나 ‘악화’된 것으로 보아야 하는지요? 이 사건 상병이 피감정인의 업무로‘인하여’ 연령 증가에 따른 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행된 것으로 인정되는지요?
 ？ 나-1에서 서술한 바와 같이, 피감정인의 작업 중 상병과 관련이 있다고 알려진 쪼그리기 작업 자세가 상병과의 관련성이 알려진 수준(CSWT 1만시간)을 초과합니다. 이외에, 문헌 검토 결과 반월상연골 파열과 관련성이 있는 쪼그린 채로 중량물을 들어올리는 작업과, 계단 오르는 작업이 피감정인의 작업에서 확인됩니다. 따라서 피감정인의상병 발병에 업무 관련성이 있다고 판단됩니다.
 
 
 
 
 아) ○○대학교병원장(정형외과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과
 
 
 
 
 [피고측 질의 및 답변]
 1. 피감정인(원고) 또는 피고가 제출한 영상자료에서 확인되는 대상자는 누구이며, 언제촬영된, 어떤 영상자료인지요?
 ？ 2021. 8. 4？부터 2021. 11. 9.까지의 원고의 x ray, MRI 영상자료들입니다. 촬영부위는좌측 또는 우측 무릎관절입니다. 2021. 11. 3. 우측 무릎 관절경수술사진도 있습니다.
 2. 피감정인에게 신청상병 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 좌측 슬관절 내측 반월상연골 파열’이 객관적으로 확인되는지요?
 ？ 2021. 8. 4.자 좌측 무릎 MRI검사상 내측 반월상 연골 파열(퇴행성)이 확인됩니다.
 2021. 9. 8.자 우측 무릎 MRI검사, 2021. 11. 3.자 관절경수술사진상 내측 반월상 연골 파열은 보이지 않습니다.
 3. 피감정인의 건강보험수진내역과 연령을 고려하였을 때, 피감정인의 좌측 무릎 부위 병변이 업무로 인해 발병한 것과 자연경과적인 악화(퇴행성) 중 어느 쪽에 더 가깝다고 판단하시는지요? 판단하신 근거도 기재 부탁드립니다.
 ？ MRI검사상 파열양상은 전형적인 퇴행성 파열로 판단합니다. 반월상 연골의 퇴행성 파열은 30대 이후에 주로 발생하며 평균 발생 연령은 51세입니다(참고문헌: 슬관절학 3판 389페이지). 대부분의 퇴행성 파열은 뚜렷한 외상의 병력이 없으며, 과도한 하중이나 반복적인 작은 외상의 병력이 2/3~3/4에서 관찰됩니다. 이와 관련된 동작이나 자세로는 계단을 반복적으로 다니거나 쪼그려 앉는 등이 해당합니다. 따라서, 피감정인의병변이 업무수행과 관련이 없다고는 할 수 없으나 일상적인 사적 활동으로도 충분히발생가능합니다. 저의 판단으로는 자연경과적인 악화에 가깝다고 판단합니다.
 4. 피고 업무상질병판정위원회에서 심의한 결과, ‘진단일 이전 최근 10년간의 근무경력에서 상당 기간 동안 현장 안전관리 업무를 수행한 것으로 확인되는바, 동 업무 수행 시 계단을 오르내리는 등 신체부담이 일부 있으나 부담의 강도 및 빈도가 높지 않아 누적 신체부담은 상당 부분 경감되었을 것으로 판단되므로, 비록 장기간의 근무기간을 고려하더라도 전체적으로 신청 상병을 유발할 정도의 부담 업무를 수행한 것으로 보기 어려워 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 사유로 요양 불승인 처분을 하였습니다. 감정의께서도 이러한 피고 기관의 불승인처분 의견에 동의하시는지요? 동의/비동의여부를 밝혀주시고 구체적 고견도 함께 부탁드립니다.
 ？ 동의합니다. 실제 임상경험상 비슷한 연령대의 가정주부에서도 동일한 병변을 보이는경우가 많으며, MRI검사상 50세 이상에서 퇴행성 반월상 연골 파열이 관찰되는 경우가 35% 가량 된다고 알려져 있습니다.
 
 
 
 
 자) ○○○○○○○병원(원고 주치의)에 대한 사실조회 결과(2024. 7. 16.)
 
 
 
 
 ○ 상병명: 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열
 ○ 환자 MRI촬영 결과 상기병명 관찰되어 2021년 11월 03일 본원에서 관절경하 내측대퇴연골 미세천공술 시행한 환자입니다. 관절경으로 우측 슬관절의 연골을 관찰했을 시, 퇴행성 변화에 의한 연골의 손상 관찰되었으며 무릎 관절은 대퇴골 아랫부분과 경골, 비골 윗부분으로 구성되어 있는데 그 중 대퇴골 내측 부분에 연골의 손상이 관찰되어 손상된 연골을 제거하고, 연골 재생 목적으로 미세 천공술을 시행하였습니다.
 
 
 
 
 차) ○○○대학교 ○○○○병원장(직업환경의학과)에 대한 사실조회결과(2024. 10. 17.)
 
 
 
 
 ○ 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열은 기존 감정서의 회신과 같이, 경증의 내측 반월상연골 파열이 있으나 그 자체로는 임상증상을 유발할 수준이 아니라고 보여집니다.
 ○ 피감정인의 업무력은 반월상연골 파열에 기여할 수 있는 수준의 업무력으로 보여집니다.좌측 슬관절 내측 파열은 명확하게 확인되며, 우측 슬관절 파열은 앞선 회신과 같이 영상 자료에서 보여지는 정도는 그 자체로 임상증상을 유발할 수준은 아니라고 보여집니다. 따라서, 우측 슬관절 파열은 논의 대상이 아니며, 좌측 슬관절 반월상연골 파열에대해서 업무관련성을 평가해본 바, 좌측 슬관절 반월상연골 파열에 대한 ○○대학교병원정형외과 교수님께서 제시해주신 NEJM 슬관절 파열에 대한 일반 인구 집단 연구에 대해서 해석하는 부분은 매우 조심스러워야함을 설명하고 싶습니다. 일반인구집단의 대표성을 가지는 집단이라고 되어 있지만, 연구대상자 모집 시에 업무에 대한 정보가 없는상태입니다. 즉, 일반 인구 집단 이라고 해서 아무런 육체적인 업무가 없는 사람들만 대상으로 연구를 수행하는 것이 아니라, 무릎을 쪼그린 상황에서 업무를 수행하는 사람들의 내용을 파악할 수 없는 상황이기 때문입니다. (중략)
 ○ 한편, 50대 이상의 여성의 경우, 일상생활에서도 상당히 많은 시간동안 무릎을 쪼그린상태로 지내고 있습니다. 특히 6-70대 이상의 한국 노년층 여성의 경우, 무릎의 질환이상당한데, 과거 좌식생활 및 논/밭일 작업 수행 시 발생하는 무릎에 대한 부하도가 매우높을 수 있습니다. 따라서 무릎 연골이 마모된 이후 무릎부위의 골관절염이 발생한 사례가 고령 여성층에서 자주 확인되는 부분입니다. 이들이 급여를 받고 업무를 하였다면이는 업무상 질병으로 검토될 수 있는 수준의 활동 부담으로 보여집니다. 따라서 고령층 일반인구집단에서 반월상 연골 파열의 빈도가 높다는 것이 업무로 인한 육체적 부담으로 인한 반월상 연골파열 여부보다 일반적인 생활을 한 것 때문이라고 판단하는 것은논리적인 비약일 수 있습니다.
 ○ 요약하자면, 제시된 연구 논문은 50세 이상의 업무를 하지 않고 쉬고 있는 사람들만 포함된 것이 아니라 업무적으로 육체적 부담이 있는 사람들을 포함하고 있는 인구집단이므로 본 재해자의 사건을 비교하는 데 적합하지 않습니다. 또한, 고령 여성의 경우, 일반적으로 가사일 뿐만 아니라 일상적으로 많은 무릎굽힘 작업을 수행하고 있다는 점에서 단순비교가 어려운 점을 고려해볼 때, 일반적인 사람들의 반월상 연골 파열의 발생에대한 평가결과로 재해자의 사건에 대해서 업무관련성을 비교 평가하기에 적합한 대조군이 아니라 할 수 있습니다.
 ○ 업무 자체에 대한 점을 고려해서, 좌측 슬관절 반월상연골 파열에 대해 평가 시 기존 진료기록 감정 소견에 합당한 업무관련성이 있으며, 좌측 슬관절의 4일 이상 요양치료가필요한 상태로 봄이 합당합니다.
 
 
 
 
 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 8호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재 및 영상, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장(직업환경의학과) 및 ○○대학교병원장(정형외과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○○병원 및 ○○○대학교 ○○○○병원장(직업환경의학과)에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
 라. 구체적 판단
 1) 관련 법리
 가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적·규범적관점에서 상당인과관계가 인정되면 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이다.이때 업무와 질병 사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결, 대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조).
 나) 감정인의 감정결과는 어디까지나 전문가로서의 소견을 제시한 것에 불과하고 법원은 반드시 그 의견에 기속되지 아니하나, 감정인의 감정결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 참조). 또한 법원은 감정인의 감정결과 일부에 오류가 있는 경우에도 그로 인하여 감정사항에 대한 감정결과가 전체적으로서로 모순되거나 매우 불명료한 것이 아닌 이상, 감정결과 전부를 배척하여야 할 것이아니라 그 해당되는 일부 부분만을 배척하고 나머지 부분에 관한 감정결과는 증거로채택하여 사용할 수 있다(대법원 2012. 1. 12. 선고 2009다84608, 84615, 84622,84639 판결, 대법원 2018. 10. 4. 선고 2015다49675 판결 등 참조). 한편 동일한 사항에 관하여 상반되는 수개의 감정결과가 있을 때 법원이 자유심증주의에 따라 그중 하나에 의거하여 사실을 인정하거나, 수 개의 감정결과를 종합하여 사실을 인정하는 것은 경험칙이나 논리법칙에 위배되지 않는 한 적법하다(대법원 1999. 7. 13. 선고 97다57979 판결, 대법원 2022. 7. 14. 선고 2022다212273 판결 등 참조). 동일한 사항에 관하여 상이한 여러 개의 감정결과가 있을 때 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 잘못이 없는 한, 그 중 어느 감정결과를 채택할 것인지는 원칙적으로사실심 법원의 전권에 속한다(대법원 2018. 10. 12. 선고 2016다243115 판결 참조).
 2) 이 사건 처분 중 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’ 부분
 위에서 인정한 사실에 더하여, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수있는 다음과 같은 사정들을 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정이나 제출한 증거들만으로는 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열(이하 편의상 ’우측 상병‘의 약칭을 혼용한다)’이 발병하였다거나 이 사건 사업장에서 원고의 업무로 인하여 우측 상병이 자연적인 진행경과 이상으로 급속하게 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고,달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’ 부분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
 가) 제1심법원의 ○○대학교병원 정형외과 진료기록감정의는 ‘우측 무릎 MRI 검사상및 관절경수술 사진상 내측 반월상 연골파열이 보이지 않는다.’는 의학적 견해를 제시하였다. 이러한 감정의의 소견은 원고의 우측 무릎 부위에 대한 MRI 등 영상물의 판독, 전반적인 진료기록에 대한 검토 등에 기초한 것으로서 신뢰성 및 객관성을 높게평가할 수 있고, 이는 의무기록 및 검사 결과에서 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열이 확인되지 않는다는 취지의 근로복지공단 부산업무상질병판정위원회의 심의 결과와도 부합하는 것으로서 그 합리성을 배척할 만한 객관적인 근거를 찾기 어렵다.
 나) ○○○○○○○병원의 MRI 검사 판독의는 2021. 9. 8.자 보고서에서 우측 내측 반월상 후방 부분에 수평파열2)이 있다는 소견[‘(RT) Knee MRI, horizontal tear inMMPH3)’]을 밝힌 바 있고(갑 제5호증의 2 제9면), 주치의도 진단서(갑 제5호증의 1)와소견서(갑 제5호증의 4)에서 원고에게 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열이 있음을밝힌 사실은 인정된다.
 그러나 ○○○○○○○병원의 주치의는 경과기록지를 작성하면서, 2021. 8. 6. 실시한좌측 무릎 MRI 검사 결과에 대해서는 반월상 연골 파열 소견이 있다는 취지에서 ‘MMtear’라고 기재한 반면 2021. 9. 8. 실시한 우측 무릎 MRI 검사 결과에 대해서는 대퇴내측 무릎연골에 경미한 손상이 있다는 취지에서 ‘MFC4)Def ect small’라고만 기재하였다(갑 제5호증의 2 제5면). 또한, 2021. 11. 3. 우측 무릎 부위에 대하여 관절경 검사를하면서 미세천공술을 실시한 이후에 작성한 수술기록지에도, 우측 슬관절 내측 반월상연골에는 일반적인 퇴행성 변화가 확인된다는 소견만 기재하였고, 대퇴 내측 무릎연골에는 연골의 결손이 확인되며 이러한 결손으로 인해 미세천공술을 실시하였다는 내용을 기재하였다(갑 제5호증의 2 제2면). 이처럼 관절경 검사나 미세천공술을 시행하는과정에서 작성된 의무기록상으로도 우측 슬관절 내측 반월상 연골이 파열되었음을 명확하게 인지할 수 있는 기재는 찾을 수 없다.
 다) ○○○○대학병원 직업환경의학과 전문의(갑 제6호증), 피고 정형외과 자문의(갑제5호증의 5), ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 감정의(진료기록감정촉탁결과)는 ‘원고의 우측 무릎에 경증의 내측 반월상 연골파열이 확인된다.’는 취지의 소견을 밝힌 바 있다.
 그러나 ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 감정의는 이 법원에서 ‘우측 슬관절 연골파열이 MRI 검사 결과에서 보이는 정도는 그 자체로 임상증상을 유발할 수준은 아니고, 우측 슬관절 연골파열은 논의 대상이 아니다.’라는 점을 명확하게 하였다.여기에, 직업환경의학과는 이 사건 각 상병의 상태를 확인하고 치료의 필요성에 관한의학적 견해를 밝히기보다는 근로자의 업무가 상병에 미치는 영향이 무엇인지 여부 등을 전문분야로 하고 있으며, 피고 정형외과 자문의의 소견에는 구체적인 판단 근거를확인하기 어려운 점, ○○대학교병원 정형외과 감정의(진료기록감정촉탁결과)는 원고의무릎 부위에 대한 MRI 검사 결과와 진료기록을 근거로 우측 상병에 대하여는 반월상연골 파열이 보이지 않는다는 의학적 견해를 밝혔고, 이는 ○○○○○○○병원에서 시행된 우측 무릎 부위에 대한 미세천공술의 시행 결과와도 부합하며, 그 진단 과정 및 감정 결과에 있어 특별히 합리성을 잃었다고 의심할 만한 정황도 보이지 않는 점 등을고려하면, 우측 상병과 같은 내측 반월상 파열이 있음을 수긍하기 어렵다.
 3) 이 사건 처분 중 ‘좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’ 부분
 위에서 인정한 사실에 더하여, 앞서 든 증거 및 갑 제9호증의 기재와 변론 전체의취지에 의하여 알 수 있는 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 관련 법리에 비추어살펴보면, 이 사건 각 상병 중 ‘좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’(이하 편의상 ’좌측상병‘이라 약칭한다)은 이 사건 사업장에서의 업무로 인하여 발병하였거나 적어도 그로인해 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 업무와 좌측 상병 사이에는 상당인과관계를 인정할 수 있으므로, 좌측 상병에 대하여 요양급여를 승인하지 않은 피고의 이 사건 처분은 그 범위 내에서 위법하다. 이에 대한 원고의 주장은 이유 있다.
 가) 원고는 이 사건 사업장에서 1994. 5.경부터 2004. 11.경까지 배관설치 업무, 2004. 11.경부터 2006. 6.경까지 신호수 업무, 2006. 6.경부터 2010. 9.경까지 시설물설치 업무, 2010. 10.경부터 2018. 9.경까지 현장안전관리 업무, 2018. 9.경부터 2021. 8.경까지 해양특수용접실습, 배관설치, 현장안전관리 업무 등을 수행하였다.
 원고는 배관설치 업무를 수행하면서 1일 4시간 정도, 시설물설치 업무에서는 1일 2시간 정도, 해양특수용접실습 당시 1일 6시간 정도 각각 쪼그리고 앉아 작업을 수행하였고, 현장안전관리 업무를 하면서도 1일 5시간 정도 계단 및 사다리를 오르내리는 작업을 수행한 것으로 보인다(갑 제7, 8호증). 위와 같이 원고가 이 사건 사업장에 입사한 이후 장기간 수행한 업무들은 그 특성상 무릎 부위에 상당한 부담으로 작용하였을것으로 추단된다. ○○○○대학병원 직업환경의학과 전문의와 ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 감정의도 위와 같은 업무들이 좌측 상병과 관련이 있다는 의학적견해를 제시하였다.
 나) 원고는 25세에 이 사건 사업장에 입사하였는데, 당시 좌측 무릎 부위에 질환이나 병변이 있었음을 인정할 만한 자료가 없는데다가, 당시 원고의 연령이나 그 이전에별다른 직업력이 없었으므로, 이 사건 사업장 입사 이전에는 좌측 무릎 부위에 반월상연골파열이 진행되었거나 이를 의심할 만한 정황은 없었던 것으로 보인다.
 원고는 이 사건 사업장에서 근무하던 기간인 2019. 2.경 무릎 부위의 통증이 나타나정형외과 병원에서 진료받기 시작하였고, 2021. 9.경 좌측 상병을 진단받기에 이르렀다. 원고가 무릎 부위의 진료를 받기 시작할 당시에는 1일 6시간 정도 쪼그려 앉은 자세로 해양특수용접실습을 수행 중이거나 1일 4시간 정도 쪼그려 앉은 자세로 배관설치업무를 수행한 직후였던 점을 고려하면, 원고는 이 사건 사업장에서 기존에 수행해 오던 업무들로 인하여 좌측 무릎 부위에 상당한 부담이 누적된 상태에 있다가 해양특수용접실습 및 배관설치 업무를 하면서 좌측 무릎 관절의 퇴행성 변화를 촉진시켜 좌측상병을 유발하였거나 자연적인 진행속도를 넘어 급격히 악화시켜 그 증상이 발현되었다고 볼 수 있다.
 다) ○○대학교병원 정형외과 감정의는 ’좌측 무릎 MRI 검사상 파열 양상은 전형적인 퇴행성 파열로 판단되고 일상적인 사적 활동으로도 충분히 발생가능하며, 자연경과적인 악화에 가깝다고 판단된다. 실제 임상경험상 비슷한 연령대의 가정주부에게서 동일한 병변이 다수 확인되고, MRI 검사 결과상으로도 50세 이상에서 퇴행성 반월상 연골 파열이 관찰되는 비율은 약 35%에 이르므로, 좌측 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 점에 동의한다.’는 견해를 밝힌 바 있다.
 그러나 위 감정의는 이와 동시에 ‘반월상 연골의 퇴행성 파열과 관련된 동작이나 자세는 계단을 반복적으로 다니거나 쪼그려 앉는 등에 해당한다. 원고의 좌측 상병이 업무수행과 관련이 없다고는 할 수 없다.’는 점도 명시적으로 언급하였다. 여기에 앞서본 바와 같이, 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 작업들 중에서 좌측 상병과 관련이있다고 알려진 ‘쪼그리기 작업 자세’를 취한 근무 이력이 통상적으로 신체가 감당하거나 부담할 수 있는 수준을 초과하였고, 원고는 좌측 상병과 관련이 있는 ‘쪼그린 채로중량물을 들어 올리는 작업’과 ‘계단 오르기 작업’ 등을 장기간 수행한 것으로 보이며,이는 좌측 상병의 발병이나 악화에 영향을 미친 것으로 볼 여지가 충분하다. 이는 ○○○○대학교병원 직업환경의학과 전문의, ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과감정의의 소견과도 일치한다. 일반적으로 반월상 연골 파열의 진단이나 그 치료와 같은 임상의학적 영역에서는 정형외과 전문의의 의학적 견해가 보다 중요하게 고려될 수있으나, 근로자의 업무가 위와 같은 상병에 미치는 영향이나 그 정도에 관한 쟁점에관해서는 직업환경의학과 전문의의 분석과 소견도 섣불리 배척할 수 없다.
 라) ○○대학교병원 정형외과 감정의는 원고와 동일한 연령대의 일반인구 또는 가정주부와 비교해볼 때 원고의 업무 수행과 무관하게 퇴행성 반월상 연골 파열이 발생할가능성이 있다는 점을 언급하였다.
 그러나 일반인구 집단에 관한 연구의 경우 비교대상이 된 연구대상자가 수행한 업무에 대한 정보 즉, 무릎에 부하가 발생하는 업무를 수행한 것인지 여부를 고려하지 않은 것으로 보이는 점, 50세 이상 가정주부의 경우에도 과거의 좌식생활, 가사노동 등으로 인해 일상생활에서 무릎에 대한 부하정도가 높은 작업을 수행하였을 가능성이 높은점 등을 고려하면, 위와 같은 비교집단에 비추어 원고와 동일한 연령대에서 퇴행성 변화로 인한 반월상 연골 파열이 발병하는 정도를 단정적으로 확인하기는 어렵다고 봄이상당하다. 이와 같은 취지에서 ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 감정의도‘정형외과 감정의가 제시한 슬관절 파열에 대한 일반인구집단 연구 및 고령 여성에서의 반월상 연골 파열의 발병비율은 일반적인 사람들의 반월상 연골 파열에 대한 평가결과로 적합한 대조군이 아니다.’라는 의견을 제시하였다. 또한 원고의 이 사건 사업장에서의 작업 자세 및 각 작업별 무릎 부하 정도, 관련 해외 의학자료 등을 근거로 삼아 좌측 상병의 업무관련성이 높다는 의학적 견해를 밝혔다. 이 사건 각 상병 중 ‘좌측슬관절 반월상 연골 파열’ 부분은 원고의 이 사건 사업장에서의 업무와 상당인과관계를 인정할 수 있다는 의학적 견해는 논리칙과 경험칙상 수긍할 수 있다.
 마) 한편, ○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 감정의는 원고에 대한 재해조사서와 업무상질병판정서에 근거하여 배관설치 업무의 경우 1일 4시간 주 3회, 시설물설치 및 현장안전관리 업무의 경우 1일 2시간 주 3회, 해양특수용접실습의 경우 1일 6시간 주 5회의 빈도로 이루어졌다는 전제 하에 작업시간을 계산하였는데, 그 결과 원고의 경우 누적 스쿼팅(Squatting, 쪼그리기 자세) 시간이 11,558.4시간으로 일반적으로반월상 연골 파열을 발병시킬 수 있다고 알려진 10,000시간을 초과하였다. 비록 직업환경의학과 감정의가 계산한 원고의 작업시간에는 공휴일이나 악천후로 인하여 실제작업이 이루어지지 않은 경우 등과 같은 사정을 고려하지 않았으나, 원고가 시간 외근로를 한 경우도 있었던 점(갑 제9호증)을 감안하면 위와 같은 사정만으로 원고의 작업시간이 실제 작업시간보다 과대평가되었다고 단정할 수는 없다.
 4) 소결
 따라서 이 사건 각 상병 중 좌측 상병은 이 사건 사업장에서의 업무로 인하여 발병하였거나 적어도 그로 인해 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이타당하므로, 원고의 업무와 좌측 상병 사이에는 상당인과관계를 인정할 수 있어 이 부분에 대하여 요양급여를 승인하지 않은 피고의 불승인 처분은 위법하다. 반면 우측 상병은 원고가 주장하는 사정이나 제출한 증거들만으로 연골 손상의 정도가 파열에까지이르렀다고 인정하기에 부족하고 달리 인정할 증거가 없으므로, 이 부분에 관한 피고의 요양급여 불승인 처분은 적법하다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2