요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2009누5633,2심
【주문】1. 피고가 2008. 2. 11. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 일용근로자로서 2007. 11. 28. 부산 해운대구 이하생략 소재 ○○○○○○○○ 신축공사 현장에서 2층 주차장 배면부분 방수턱 도장작업을 하던 중 배면 난간대에 있던 마루봉 용접 부위가 떨어지는 바람에 옆으로 넘어지면서 기둥 모서리에 좌측 어깨 부위를 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하고, 다음날 ○○○○병원에 내원한 뒤 '좌측 견관절 회전근개(극상건, 극하건) 파열, 좌측 견관절 상방관절와순파열(외상성), 좌측 견관절 견갑하건 부분파열(외상성)' (이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다.
나. 원고는 2008. 1. 7. 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 피고에게 요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 2. 11. 원고에 대하여, 이 사건 상병은 퇴행성 질환으로서 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 없다는 자문의들의 의학적 소견을 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구를 제기하였으나 기각되었다.
[인정근거] 갑 제1, 2호증, 을 제1, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이전 어깨부위에 통원치료를 받은 사실은 있으나 그 증세가 경미하였고, 페인트 작업을 하는데 전혀 지장이 없었으나 이 사건 사고 이후 좌측 팔을 위쪽으로 움직일 수 없어 페인트 작업을 수행하기 현실적으로 불가능한 상태인바, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 치료 전력 등
(가) 원고는 2006. 11. 14. ○○○○○○○○○의원에서 '어깨 관절의 염좌 및 긴장'으로, 2006. 12. 29., 2007. 2. 20., 2007. 2. 21., 2007. 3. 2., 2007. 3. 6. ○○○○○○의원에서 '기타 어깨 병터', '어깨의 윤활낭염'으로, 2007. 5. 15., 2007. 5. 29., 2007. 6. 14., 2007. 7. 2. ○○○○○○○의원에서 '기타 활막염 및 건초염 - 어깨 부위'로, 2007. 8. 11., 2007. 10. 19., 2007. 11. 1., 2007. 11. 15. ○○○○○의원에서 기타 속 발성 관절증 - 어깨 부위'로 각 치료받은 바 있다.
(나) 원고는 이 사건 사고 후 ○○○○○○○의원에서 '어깨 및 팔죽지의 타박상'으로 물리치료를 받았고, 다음 날 ○○○○병원에 간 뒤 2007. 12. 3.부터 2008. 2. 12.까지 입원치료를 받았으며, 입원 중인 2007. 12. 4. 관절경적 회전근개 및 상방관절 와순 봉합술을 시술받았다. ○○○○병원 담당의사는 MRI 촬영 및 관절경 소견을 토대로 이 사건 상병을 진단하였다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의 (○○○○병원 정형외과 소외1)
1) 2008. 2. 15.자 소견서
관절경 소견 상 혈관절증의 소견이 관찰되었고 극상건 및 극하건의 파열 및 퇴축소견이 있었음에도 불구하고 쉽게 극상건 및 극하건이 정복되는 점으로 보아 외상성 파열의 가능성이 큰 것으로 판단된다.
2) 사실조회회신
- 견관절 방사선 검사나 MRI 검사를 통하여 퇴행성 변화는 관찰할 수 있다. 그러나 의학적으로 회전근개 파열의 원인이 외상임을 나타내는 직접적인 MRI 소견은 없다. 이전 견관절 통증의 과거력이 없고 최근 외상의 소견이 있는 환자에서 MRI 상 관찰되는 견갑하건 파열이나 상완골 대결절 골절은 외상에 의한 회전근개 파열의 가능성이 높다는 논문이 보고되고 있다.
- 원고의 경우에는 방사선 및 MRI 영상에서 퇴행성 변화의 소견이 관찰되지 않는다. MRI에서는 관절내 혈종, 극상건 및 극하건 파열과 상완 이두건 아탈구가 관찰되었다. 관절내 혈종은 최근 손상에 의한 출혈이 있었다는 소견으로 외상에 의한 회전근개 파열을 시사하는 소견이라 할 수 있다.
- 상완 이두건의 아탈구 또는 탈구는 일반적으로 견갑하건의 파열과 동반되어 발생하는데 견갑하건의 부분 파열은 MRI에서 잘 관찰되지는 않는다. 역시 원고의 MRI에서도 상완 이두건의 아탈구 소견은 보였지만 견갑하건의 파열은 정확히 관찰되지 않았다. 그러나 수술시 견갑하건의 부분 파열 및 이로 인한 상완 이두건 아탈구가 관찰되었다.
- 원고의 진술에 의하면, 내원 전 외상의 과거력이 있고 이전 어깨 통증이 없었으며 MRI 상 퇴행성 변화는 없고 외상성 파열임을 시사하는 소견들이 관찰되기에 외상에 의한 회전근개 파열이라고 진단하였다.
- MRI에서 관찰되었던 혈관절증이 수술시 관절경 소견에서도 관찰되었기에 원고의 회전근개 파열의 원인이 외상성이라고 진단하였다. 또한 회전근개 파열의 크기가 대범위 회전근개 파열임에도 불구하고 쉽게 정복되는 점으로 보아 파열의 시기가 최근이라고 추측할 수 있었다. 일반적으로 만성 대범위 파열의 경우 쉽게 정복되지 않고 건유리술을 시행해야 하는 경우가 많다.
(나) 피고 자문의
1) 지사 자문의 1. : MRI 상 회전근개의 대 파열은 인지되나 기존의 견봉하 충돌증후군, 견봉하 점액낭염, 회전근개의 충판형성을 동반한 퇴행성 변화, 파열된 회전근개 파열단의 내측으로의 퇴축소견 등이 더 저명하고, 또한 과거 수진내역상 동 부위의 수진내역이 다수 확인되는바, 이 사건 사고의 기여도는 미약하고 상당인과관계가 없다고 사료된다(제출된 관절경 사진에서 급성 파열의 소견보다는 진구성 소견을 시사하는 퇴행성 소견이 저명하다).
2) 지사 자문의 2. : 건강보험 수진내역상 견갑부를 치료받은 기록이 있고 이 사건 상병과 사고의 인과관계가 희박하여 기존질환의 경과로 사료되어 불인정함이 타당하다.
3) 본부 자문의 1. : 원고의 관련 자료를 검토한 바, 회전근개의 완전 파열 및 관절와순 파열은 원고의 경우처럼 단순 일회성 재해로는 의학적으로 발생되지 아니하고 과거력상 동일부위의 치료기왕력이 있었던 것으로 보아 비록 견관절 MRI 상 상병이 인지되나 이는 개인의 퇴행성 견관절염의 일환으로 판단되어 사고와의 관련성을 인정하기 어렵다.
4) 본부 자문의 2. : 관련 자료를 검토한 바, 이 사건 상병으로 요양 신청한 경우로 MRI 상 퇴행성 변화 및 극상건 내측 전이 및 근위축 등의 퇴행성 변화가 관찰되므로 사고에 의한 급성 소견보다는 퇴행성 변화에 의한 만성파열로 판단되므로 이 사건 상병은 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다.
(다) 진료기록 감정의 (○○○○○의료원 정형외과 소외2)
- 충돌 및 낙상 사고로 발생 가능한 병변으로 판단된다.
- 의학적으로 견관절 회전 근개 주변의 인체 환경은 30대 이후는 거의 모든 사람에서 퇴행성 변화가 시작되는 것으로 되어 있다. 그러나 원고의 경우 수상일 다음 날(2007. 11. 29.) 촬영한 MRI 소견상 관절 내 출혈로 보이는 영상 소견을 보이는 바 이는 외상의 직접적인 소견이 될 수 있다.
- 급성 손상으로 볼 수 있다. 대개 관절 내 출혈은 혈우병이나 다른 혈관형성 관절 내 종양환자가 아니라면 외상 기인으로 판단한다(이상 진료기록감정회신).
- 내과적인 질환(예 : 혈우병, 간경화, 장기 아스피린 복용 등)이나 진행된 퇴행성 관절염이 없는 경우, 외상 없이 관절내 출혈이 발생할 가능성은 거의 없다. 즉 외상 이전에 관절내 출혈 가능성은 적다고 판단된다.
- 일회성 재해가 해당질환의 증상을 초래하거나 악화시키는 경우는 빈번히 관찰된다.
- 관절경 사진 소견이 MRI 보다 진단적으로 더 정확하다(이상 사실조회회신).
[인정근거] 갑 제3호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3호증, 을 제4호증의 2, 을 제5 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, ○○○○병원장 및 ○○○○○의료원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 사고 이전에 어깨부위에 병원 치료를 받은 전력이 있고, 이 사건 상병이 퇴행성 질환으로 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 피고 자문의들의 의학적 소견이 있기는 하나, 한편, 위 인정사실 및 이 사건 변론에 나타난 다음과 같은 사정, 즉, 이 사건 사고 발생 이전에는 원고가 업무를 수행함에 있어 좌측 어깨 부위 병변으로 별다른 지장을 받은 것으로 보이지 아니한 점, 원고는 이 사건 사고 이전에는 이 사건 상병을 진단받지 아니한 점, 원고는 이 사건 사고일부터 병원에 내원하여 좌측 어깨 부위에 치료를 받았고, 다음날에도 다른 병원에 내원하여 좌측 어깨 부위에 치료를 받았으므로 이 사건 사고로 좌측 어깨 부위에 상당한 충격을 받았을 것으로 보이는 점, 원고의 좌측 어깨 부위에 수술적 치료를 하였던 원고의 자문의가 관절경 관찰을 토대로 이 사건 상병은 외상에 기인한 것이라는 소견을 제시하고 있고, 진료기록 감정의도 원고의 좌측 어깨 부위의 병변이 급성 손상이라는 소견을 제시하는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병 하였거나 기존질환이 자연진행적 경과 이상으로 급속히 악화되어 발현한 것으로 봄이 상당하다.
따라서, 원고의 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계가 인정되므로 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1