진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구고등법원,2023누11291,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 2. 22. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 상세주소생략 소재 주식회사 ○○○○○○에서 2015. 4. 1.부터 생산직 근로자로 근무하던 중, 2020. 8. 17. 사업장 내에서 직장동료가 기계안에 녹아 있는 플라스틱이 잘 나오지 않는다며 고쳐 달라고 하여 기계를 살펴보다가기계 내에 있던 녹은 플라스틱이 터지면서 얼굴, 다리 등에 화상을 입었다(이하 '이 사건 재해'라 한다).
나. 원고는 피고로부터 '안면부 2도 화상 1% 미만, 우측 어깨팔 심재성 2도 화상1%, 우측 어깨팔 3도 화상 1% 미만, 우측 아래팔 2도 화상 1% 미만, 우측 손 2도 화상 1% 미만, 우측 발 심재성 2도 화상 1% 미만' 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을승인받아 2020. 8. 17.부터 2021. 2. 8.까지 ○○○병원에서 요양하였다. 원고는 피고로부터 요양급여 14,020,820원, 휴업급여 16,682,550원, 장해급여 7,490,090원 합계38,193,460원의 보험급여를 지급받았다
다. 원고는 2021. 2. 3. 피고에게 예상기간을 '2021. 2. 29.부터 2021. 3. 8.까지', 사유를 '물리치료'로 하여 진료계획서를 제출하였는데, '예상요양기간이 필요한 사유(기대효과) 향후 치료계획'에 관하여 "상기환자에 대한 추가적인 진료 소견은 없으며, 이의제기 목적으로 진료계획서 접수하는 바입니다"라는 내용의 ○○○병원 주치의 소견이기재되어 있다.
라. 이에 대하여 피고는 "주치의 소견상 추가 진료계획 없으며, 환부사진 등 검토 결과 추가적 진료는 필요 없을 것으로 판단된다"라는 내용의 자문의 소견을 바탕으로 2021. 2. 22. 원고에 대하여, 위 진료계획을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 4. 21. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 12. 23. 기각되었다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재, 을 제1, 4 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
산재보험 의료기관인 ○○○병원 주치의는 이 사건 상병에 관하여 추가적인 진료소견은 없다고 하였으나, ○○○성형외과(의사 ○○○)에서는 '손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상' 관련 레이저 및 주사 치료가 1년 이상 지속적으로 필요하고, '비대성 흉터' 관련 6개월 이상 레이저 및 주사 치료를 받아야 한다고 각 진단하였다. 원고는 ○○○병원 주치의의 잘못된 소견으로 인하여 더 이상 치료받지 못하고, 사비를들여 ○○○성형외과에서 종전과 같이 계속적으로 레이저 치료 등을 받고 있다. 이 사건 상병에 대한 계속적인 치료가 필요하다 할 것인바, 이와 달리 원고의 추가적인 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유'의 의미를'부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
한편, 산재보험법 제40조 제5항은 '요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다'고 규정하고 있고, 그에 따라 산재보험법 시행규칙 제10조는 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험 요양급여 기준에 따르되, 일정한 경우 산재보험 요양급여기준을 따로 정하여 그 기준에 따를 수 있도록 하고 있다. 국민건강보험법 제41조 제4항의 위임에 따라 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항, [별표 2]는 요양급여의 대상에서 제외되는 '비급여대상'에 관하여 정하고 있는데, 제2호 마목은 '관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술등 외모개선 목적의 반흔제거술'을 들고 있다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제3호증, 을 제2, 3호증의 각 기재또는 영상, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 ○○○병원에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 타당하고, 기존 승인상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의주장은 이유 없다.
① 원고는 이 사건 재해로 인한 이 사건 상병의 치료를 위해 2020. 8. 17.부터 2021. 2. 8.까지 6개월여 동안 화상전문병원인 ○○○병원에서 요양하였다. 요양기간을연장할 필요가 있을 때에는 우선 '요양기간을 연장할 의학적 필요성', '향후 입원ㆍ통원또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간' 등의 사항을 적은 진료계획을피고에게 제출하여야 하는데(산재보험법 제47조, 산재보험법 시행령 제40조 참조), 원고에 대한 치료를 담당한 산재보험 의료기관인 ○○○병원의 주치의도 추가적인 진료소견이 없다고 하였다.
○○○병원은 사실조회 회신에서, 원고의 상태를 증상고정 상태로 판단한 근거에 대해 '화상부위 상피화 완료 후 일정 시기 동안 재활 저출력레이저 치료 및 적외선치료, 레이저 시술을 시행하였으며, 약 4개월 가량 경과관찰 결과 치료의 기대효과가미비하였고, 비후성 반흔의 경우 치료의 끝이 없으므로 의학적 판단으로 증상고정 상태로 판단하였다'고 회신하였다. 아울러 원고에게 미용적 피부이식술과 반흔 성형술 치료가 필요한지에 대하여 '관절 부위 비후성 반흔으로 인한 운동제한은 없는 것으로 판단되는 바, 미용적 피부이식술과 반흔성형술은 필요 없을 것으로 사료되나, 원고 본인이 원할 경우 수술적 치료가 가능하다'라고 하면서, 위 수술의 기대 치료효과에 대하여'수술적 치료로 인해 비후성 반흔 상태 개선은 가능할 것으로 사료되나, 비후성 반흔이영구적으로 사라지지 않을 것으로 판단된다'라고, 위 수술이 산재보험 요양급여 대상포함 여부에 대하여 '관절 부위 운동제한이 있는 재해자의 경우 산재보험 요양급여 범위 적용하여 반흔구축성형술 등을 시행한다'이라고 회신하였다.
○○○병원에서의 요양에도 불구하고 원고의 좌측 안면부, 우측 상환부, 우측 전완부, 우측 허벅지, 우측 발에 반흔이 남아 있는 상태이다. 앞서 본 바와 같이 '관절운동 제한이 없는 반흔구축설형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술'은 산재보험 요양급여범위에 포함되지 않는데, 망인에 대하여 미용적 피부이식술, 반흔성형술을 시행할 경우반흔 개선은 가능할 것으로 것이나, 원고의 경우 관절운동 제한이 없는 상태로 이는외모개선 목적의 반흔제거술에 해당한다는 취지이다.
② 피고 자문의 또한 그간의 요양 경과 및 원고의 환부 사진 등을 검토한 결과추가적인 치료는 필요하지 않다는 소견을 제시하였다
③ 이 법원의 진료기록 감정의(○○ 성형외과 전문의 ○○○ 교수)는 다음과 같은 의학적 견해를 밝혔다.

 
 
 
- 이 사건 상병에 대한 일차적인 화상 치료는 종결되었다고 사료됨. 심재성 2도나 3도 화상의 치료 후에는 비후성 반흔이나 화상 반흔 구축이 발생하는 경우가 많으며, 대개는수상 후 3개월-6개월에 걸쳐 반흔이 형성되고, 또 6개월에서 수년에 걸쳐 서서히 회복되는 경과를 보이기도 하지만 사라지지는 않음
- 반흔 구축과 비후성 반흔 부위에 대해서는 주기적인 레이저 치료가 도움이 되기도 하고,심한 부위는 수술적 치료로 반흔 상태를 호전시킬 수 있음. 레이저 치료의 횟수와 기간,종류에 대해서는 다양한 옵션이 존재하여 한마디로 정의하기는 어려우나 원고의 상완부의 반흔에 대해서는 초기 치료시에 레이저 치료를 이미 여러 번 시행하였으므로 추가적으로 레이저 치료를 지속적으로 시행하는 것보다는 수술적 치료가 가능한 부분에 성형술을 하고나서 일정 기간 레이저를 추가로 시행하는 것이 적절하다고 사료됨. 이러한 수술적 치료 및 수술 후 레이저로 반흔 상태는 개선이 가능하지만 앞서 언급한대로 반흔이 사라지는 것은 아님
- 반흔의 치료는 끝이 없는 것이라고도 볼 수 있으므로 의학적으로 적절한 수준의 치료를치료 종결점으로 보는 것이 타당할 것임. 감정인의 의견으로는 화상에 대한 상처 치료가완료된 후에 장해판정시 추후 치료 및 증상의 고정 여부를 고려하여 판정을 하게 되는데, 수상 후 상당한 시일이 경과하였고, 원고가 이미 장해급여까지 수령한 상태라면 추가 치료는 환자의 필요에 의해 임의로 시행하는 것으로 봄이 적절한 것으로 사료됨
 
 
 

수술적 치료로 반흔 상태의 개선이 가능하나 이는 산재보험에 따른 요양급여를통해서가 아닌 원고가 임의로 시행하는 것이 적절하다는 것이다. 위 감정서상의 반흔상태 개선을 위한 수술적 치료 등은 요양급여 대상이 아닌 '관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술'에 해당하는 것으로 볼 수 있다.
④ 원고는 ○○○성형외과의 2021. 3. 22.자 및 2021. 6. 23.자 진단서(갑 제3호증의 1, 2)를 근거로 요양기간 연장이 필요하다고 주장한다. 그러나 위 각 진단서는 원고가 산재보험 요양기관이 아닌 개인적으로 진료받은 의료기관의 진단서로서, 최종진단이 아닌 임상적추정에 따른 것일 뿐만 아니라, 치료 방법(횟수) 및 그 치료 효과에관한 구체적인 기재 없이 막연히 레이저 및 주사 치료가 필요하다는 '향후 치료의견'이기재되어 있을 뿐이다. ○○○성형외과에서 필요하다고 본 위 레이저 및 주사 치료는앞서 본 바와 같이 요양급여 대상이 아닌 외모개선 목적의 반흔제거술에 해당하는 것으로 봄이 상당하다.
⑤ 한편, 원고는 2021. 3. 22. 피고에게 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 전제로 장해급여를 청구하였고, 피고는 원고의 장해등급을 제14급 10호(국부에 신경증상이 남은 사람)로 결정하고 원고에게 그에 따른 장해급여(7,490,090원)를 지급하였다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사