요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2010구단4631,1심-대법원,2012두5251,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2010. 1. 25. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ ○○○○점 점장으로서 2009. 6. 4. 산업재해보상보험법 제124조에 의한 '중소기업사업주에 대한 특례' 규정에 따라 산업재해보상보험에 가입하고 보험료를 납부하였다.
나. 원고는 "2009. 10. 25. 16:00경 케이크를 배달하기 위해 차에서 내리다가 오른발 이 차 문턱에 길리면서 앞으로 넘어져 오른쪽 무릎이 땅에 부딪히는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '우측 슬관절 전방십자인대 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입었다."고 주장하면서 2009. 12. 15. 피고에게 요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2010. 1. 25. 원고에게, 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 요양승인신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 제2, 16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2009. 10. 25. 16:00경 케이크를 배달하기 위해 원고 소유의 승용차 운전석에서 내리다가 오른발이 차 문턱에 걸리면서 앞으로 넘어져 오른쪽 무릎이 꺾이고 정강이는 타박상을 입은 이 사건 사고로 말미암아 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병과는 상당인과관계가 있다.
따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
(1) 이 사건 사고 경위
(가) 원고는 2009. 10. 24. 소외1으로부터 이하생략에 있는 ○○○한의원에 케이크와 샴페인을 배달해 달라는 주문을 받고, 대금을 받았다.
(나) 원고는 같은 달 25. 14:00경 위 ○○○한의원에 케이크 등을 배달하기 위하여 타고 간 승용차에서 내리다가 넘어져 케이크 등을 배달해 주지 못하고, 결제된 돈을 되돌려 주었다.
(다) 원고는 같은 달 26. 목발을 짚고 출근한 후 그날부터 몸을 쓰는 업무는 하지 않고 서류작업만 하다가 같은 달 30. ○○○○○병원에 가서 이 사건 상병을 진단 받았다.
(2) 원고의 과거 병력
(가) 원고는 2009. 3. 12. 자택 현관 입구 계단에서 미끄러지는 사고로 '우 슬관절 전방십자인대 파열'의 부상을 입었다.
(나) 원고는 2009. 3. 13. ○○○○병원에서 '관절경적 전방십자인대 재건술'을 시행받았고, 같은 해 5. 19. ○○○○병원에서 '관절경적 무릎 관주, 변연절제술, 활액막 제거술'을 시행받았으며, 같은 해 8. 11. ○○○○○병원에서 '활액막제거술 및 내고정물 제거술'을 시행받았다.
(3) 의학적 소견
(가) 주치의(○○○○○병원)
1) 요양신청서상 소견서
- 진단명 : 우 슬관절 전방십자인대 파열
- 알고 있는 재해경위 : 차에서 내리다가 넘어지면서 무릎이 꺾임
- 호소하는 증상 : 슬관절이 어긋나는 증상 및 통증
2) 2009. 10. 30.자 진료기록지
일요일날 다쳤다. 일하다가, Rt knee effusion(유출물), Rt leg abrasion(찰과상), rec)aspiration(채취) - bloody 40cc로 기재되어 있다.
3) 2009. 12. 10.자 진료기록지
'외래 통해 걸어서 780호로 입원함. 3주 전 차에서 내리다가 주저앉으면서 통증 생겨 재수술위해 adm(입원)함'이라고 기재되어 있다.
(나) 주치의(2010. 2. 1.자 ○○○병원 의사 소외2 소견서) 마지막 수술 후 약 일 년간의 재활치료가 요하는 상태임. 우슬관절의 전방십자인대 재건술 후 외상으로 인한 재파열로 사료됨.
(다) 피고 측 자문의들
1) 자문의 1
2009년 3월, 5월 2차례에 걸쳐 ○○○○병원에서 우측 슬관절 전방십자인대 재건수술을 받았으며, 2009. 12. 12. ○○병원 수술기록지, 관절경 영상사진 등을 종합하면, 2009. 10. 25. 1회성 재해로 인한 재파열의 가능성보다 기존 전방십자인대 재건 수술로 인한 재파열의 가능성이 훨씬 높다. 따라서 재해와 신청상병의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다.
2) 자문의 2
원고의 재해경위 및 사고기전상 전방십자인대 파일이 발생될 정도의 심한 외력으로 판단키 어렵고 과거력상 2009. 3. 개인적 사고로 인한 전방십자인대 재건술 후 염증으로 치료를 받은 사실이 있어 우 전방십자인대의 취약함이 있는 상태에 있는 점, 2009. 10. 25. 사고 당시 신청 상병이 발생하였다면 슬관절의 부종 및 동통이 있어 보행 및 활동이 상당히 제한되었을 가능성이 있는데 2009. 12. 9.까지 정상적 업무를 수행한 점을 종합하면 2009. 10. 25. 재해로 인해 신청상병이 발생하였다고 볼 수 없어 재해와 상병과의 의학적 상당인과관계가 인정되지 않음.
3) 근로복지공단 본부 자문의 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과, 우측 슬관절 MRI 및 관절경에서 전방 십자인대의 완전 파열 소견 및 슬관절 내부의 삼출액이 존재하며, 파열 양상으로 보아 급성의 파열보다는 이미 재건된 전방십자인대의 마모 등에 의한 파열로 사료됨. 급성 파열시에 동반될 수 있는 혈관증 등의 소견도 별무한 상태로서 원고가 주장하는 일과성의 충격과의 발생학적 연관성을 부여하기 힘든 즉, 과거의 비재해성 요인에 의한 진구성 파열에 시간적 경과에 따른 퇴행성 변화 및 후유증의 상태로 판단됨.
(라) 제1심법원의 신체감정의(○○○○○대학교병원)
- 2009. 3. 전방십자인대 손상으로 십자인대 재건술을 시술받은 후 염증으로 수술한 병력이 있으며 2009. 10. 25. 넘어지면서 수술한 십자인대의 파열로 2009. 12. 재재건술을 시술받았고 현재 경도의 이완이 존재하는 상태임. 관절운동의 제한이 경도(굴곡 : 110도, 신전 : 5도)로 존재함.
- 사고 이전(2009. 8. 12.)은 수술 받은 십자인대가 유지되어 있고 2009. 10. 25. 사고 후(2009. 12. 12.)는 십자인대가 파열되어 있는 상태임.
- 2009. 3. 5. 수술 후 십자인대의 모양은 유지되어 있으나 감염으로 인해 정상적인 경우보다 강도의 감소가 있었을 가능성이 크며 2009. 10. 25. 외상 후 10. 30. 슬관절 천자에 40cc 가량의 출혈 등이 있었고 계속적으로 치료를 받았던 점으로 봐서 10. 25.의 사고는 십자인대의 약화 등의 소견이 있었으나 약화된 십자인대의 재파열 가능성을 완전히 배제할 수는 없음
(마) 이 법원의 진료기록감정 결과(○○대학교병원)
- 2009. 3. 13.자 ○○○○병원 수술기록지에 의하면 원고의 전방십자인대는 완전 파열이었고, 수술 시 재건된 전방십자인대를 확인하였다고 기술되어 있으며, 수술 후 2개월 동안 통증, 종창이 있어 여러 차례 관절 천자로 피나 삼출물을 뽑았다고 되어 있음.
- 아킬레스건을 이용한 재건 전방십자인대가 수술 후 1년 내 강한 외력이나 감염 등으로 녹아내리면 재파열될 수 있으나, 정상적으로 재건된 경우 위와 같은 원인 없이 마모로 인해 파열되기는 어려움.
- 2009. 5. 19. 시술한 관주법 및 활액막 절제술 당시 활액막염은 심했으나 2009. 3. 13. 시술된 재건된 전방십자인대는 잘 유지되어 있다고 기록되어 있음
- 활액막염이 계속되면 재건된 전방십자인대를 약화시킬 수 있으나 관주법 및 활액막 절제술로 염증이 조절된다면 재건된 전방십자인대가 마모나 약화될 가능성은 희박함.
- 2009. 8. 11.자 ○○○○○병원 수술기록지에 의하면, 재건된 전방십자인대는 잘 치유되고 있음.
- 염증이나 감염, 반복된 기계적인 자극, 급성 외상 등으로 스크루가 느슨할 때 제거하고, 스크루 제거 후에도 재건된 전방십자인대는 잘 치유되고 있다고 기록됨.
- 2009. 12. 12가 수술기록지에 의하면, 전방십자인대가 이완되어 있고, 경골 부착부위의 부분파열이 있다고 기록됨.
- 인대 재파열 원인은 외상의 병력을 알 수 없어 정확히 판단하기 힘들고, 재 수술시 염증에 대한 기록이 없었고 재수술을 시행한 것으로 보아 염증이 없었다고 판단되며 수술 후유증으로 인해 재파열되었다고 보기는 어려움.
- 전방십자인대 파열은 비틀림, 감속현상, 과신전 운동, 외전 등에 의해 발생됨.
- 외상이나 염증 등에 의해 약해질 때 재건된 인대가 재파열될 수 있음
- 인대재건술 시술을 받고 스크루를 제거한 상태에서 차에서 내리다가 발이 문턱에 걸려 넘어지면서 무릎이 꺾인 경우 재건된 인대가 재파열될 가능성이 있음.
[인정 근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제2 내지 9호증, 을 제3 내지 15호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에서 정한 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나(대법원 1989. 7. 25. 선고 88누10947 판결 참조), 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며(대법원 1999. 4. 23. 선고 97누16459 판결 등 참조), 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조).
(2) 이 사건 사고 발생 여부
위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 2009. 3.경 전방십자인대 손상으로 십자인대 재건술을 시술받았으나, 같은 해 10. 24가지 신체적으로 별다른 이상이 없었던 것으로 보이는 점, ② 원고는 소외1으로부터 케이크 등의 배달 주문과 대금을 받고, 이 사건 사고 당일 배달장소까지 갔다가 케이크 등을 배달해 주지 못하고 소외1에게 결제된 돈을 되돌려 준 점, ③ 원고는 이 사건 사고일 다음날 목발을 짚고 출근한 후 그날부터 몸을 쓰는 업무를 하지 않은 점, ④ 이 사건 사고일부터 5일 후인 2009. 10. 30.자 ○○○○○병원의 진료기록지에는 원고에 대하여 오른쪽 다리에 찰과상(Rt leg abrasion)이 있다고 기재되어 있는 점 등을 종합하면, 원고는 이 사건 사고 당일 케이크 등을 배달하다가 넘어져 오른쪽 다리에 찰과상을 입고, 그 다음날 목발을 짚고 다닐 정도의 상태가 되었다고 봄이 상당하다.
(3) 이 사건 상병의 업무상 재해 여부
(가) 먼저, 원고는 2009. 3.경 개인적인 사유로 오른쪽 무릎 전방십자인대 파열로 전방십자인대 재건술을 시술받은 적이 있고, 피고의 자문의들은 이 사건 상병은 이미 재건된 전방십자인대의 시간적 경과에 따른 퇴행성 변화 및 후유증으로 판단된다는 의학적 의견을 제시하였음은 앞서 본 바와 같다.
(나) 그러나 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고가 인정되는 점, ② 2009. 5. 19.자 ○○○○병원의 의료기록지에 의하면, 원고에 대하여 시술한 관주법 및 활액막 절제술 당시 활액막염은 심했으나 2009. 3. 13. 시술된 재건된 전방십자인대는 잘 유지되어 있다고 기록되어 있고 2009. 8. 11.자 ○○○○○병원 수술기록지에 의하면, 원고의 재건된 전방십자인대는 잘 치유되고 있다고 기록되어 있는 등 이 사건 사고일 이전까지 원고의 재건된 전방십자인대에 이상이 있다는 의학적 자료가 없는 점, ③ 제1심법원의 신체감정의는 이 사건 사고 후 10. 30. 슬관절 천자에서 40cc 가량의 출혈 등이 있었고 계속적으로 치료를 받았던 점으로 봐서 종전의 염증으로 십자인대의 약화 등의 소견이 있었으나 약화된 십자인대의 재파열 가능성을 완전히 배제할 수는 없다는 의학적 소견을 제시한 점, ④ 이 법원의 진료기록감정의는 이 사건 사고와 같은 형대로 재건된 인대가 재파열될 가능성이 있고, 원고에 대한 재수술시 염증이 없었다고 판단되어 수술 후유증으로 인해 재파열되었다고 보기는 어렵다는 의학적 견해를 제시한 점, 산업재해보상보험법 제124조 제2항의 위임에 의한 구 산업재해보상보험법 시행령(2010. 11. 15. 대통령령 제22492호로 개정되기 전의 것) 제123조는 중소기업 사업주에 대한 업무상의 재해의 인정 범위에 대하여 제27조의 규정을 준용하여 "근로자의" "근로계약에 따른 업무 수행 행위"에 의하여 발생한 사고를 "중·소기업 사업주의" "해당 사업에 필요한 업무수행 행위"로 보아 업무상 사고로 본다고 규정하고 있는데, 위 규정 취지에 비추어 보면, 근로자에 대한 업무상 재해 인정 기준과 중소기업 사업주에 대한 그것과의 차이를 두어야 할 이유가 없어 보이는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나, 적어도 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되있다고 봄이 상당하다.
(4) 소결
따라서 이와 달리 본 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2