추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2014누6516,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 5. 9. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 1. 26. 전남 진도군 고군면 오산리 이하생략 소재 ○○○○ ○○지점 지막창고 하자보수작업 후 사다리 철거 중 사다리를 잡고 상부 안전밧줄을 철거하고 내려오던 중 갑작스런 돌풍으로 중심을 잃고 5-6미터 높이에서 추락하는 재해(이하 '이 사건 사고'라고 한다)로 인하여 발생한 비장손상, 좌측 신장손상, 좌측 장골 분쇄골절, 좌측 비구와 전방지부 선상골절, 다발성 늑골골절, 외상성 혈, 기흉 상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받고 요양을 하였다.
나. 원고는 요양 중 좌측 슬관절의 통증이 있었고 급성기 상태를 어느 정도 지나 보행을 시작하던 시점에 이르러 보행 중 과신전 및 어긋나는 느낌이 있어 MRI 검사결과 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 복합파열, 좌측 슬관절 전방십자인대 완전파열, 좌측 슬관절 후방십자인대 부분파열, 좌측 슬관절 십자인대의 염좌 및 긴장(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)이 추가로 진단되자, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것이라고 주장하면서 2013. 4. 23. 피고에게 추가상병승인신청을 하고 이 사건 추가상병으로 인한 경과관찰 및 수술이 필요하다는 소견으로 2013. 4. 26-5. 9. 기간에 대해 입원요양 진료계획신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2013. 5. 9. 원고에게 'MRI상 슬관절 전방십자인대 파열과 내측 연골판 파열이 확인되나 재해일로부터 3개월이 경과된 후 증상을 호소하였고 수상 당시 임상소견이 없으며 방사선 사진상 퇴행성 병변이 진행되어 있어 재해와 인과 관계를 인정하기 어렵다는 의학적 소견에 따라 추가상병을 불승인하고 위 입원 진료 계획 신청기간을 통원으로 변경승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 심사(MRI상 내측 반월상 연골 후각에 퇴행성 복잡파열 소견과 함께 전방십자인대의 만성파열로 인한 소실 소견, 이로 인한 후십자 인대의 이차적 변성 소견들로 판단되어 추가상병은 불승인함이 타당할 것으로 판단된다는 자문의사의 소견을 이유로 기각) 및 재심사청구(3개월이 경과하여 급성소견이 다소 사라졌을 수 있다고 하더라도 최소한 재해나 외상에 의한 골부종이나 혈종, 급성파 열에 따른 후방십자인대의 모양변형 등의 흔적이 없고 전반적인 퇴행성 변화에 의한 파열소견이라는 이유로 기각)를 하였으나 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제4호증의 1, 2, 3, 5, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6호 증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
골반(장골) 분쇄골절 등으로 침상에서 보행을 금지당한 채 골반 견인술의 치료를 받았다. 당시 주치의에게 무릎에 통증이 있다고 호소하였으나 견인술로 인하여 그러한 증상이 나타날 수 있는데 시간이 지나면 호전될 것이라는 설명을 들었다. 견인치료가 끝나고 사고발생 약 3개월이 경과한 시점에 검사한 MRI상 이 사건 추가상병 진단을 받았던 것인데 이는 오랜 시간동안 누워서 침상생활을 하였기 때문에 하지에 체중부하를 할 기회가 없어 단순히 통증만 느꼈을 뿐으로 당시 주치의의 설명과 같이 견인술 치료가 끝나면 호전될 것이라고 기대하였다.
그러나 막상 시간이 경과하여 하지에 체중을 부하하자 좌측 슬관절의 통증, 보행 중 과신전 및 어긋나는 느낌이 있어 2013. 4. 24. MRI 검사결과 이 사건 추가상병이 추가로 진단되었다.
원고는 이 사건 사고 당시 좌측으로 추락하여 비장손상, 좌측 신장손상 등을 상병으로 승인받았고 통상적으로 5-6미터 높이에서 추락하면서 좌측 무릎부위도 충격을 받아갔을 것이 넉넉히 추단되며 초기에 ○○대학교병원에서 골반골절로 골견인술을 하고 있는 상태에서 무릎통증을 호소하였으나 견인술로 인해 그럴 수 있다고 시간이 지나면 좋아질거라 말하였으며 무릎 통증이 여전하였음에도 불구하고 전원된 ○○병원에서 정밀검사를 통하여 좌측 슬관절 부위에 존재한 이 사건 추가상병을 진단받고 수술을 받았다.
○○병원 주치의, ○○대학교병원 수술의사, 사고 초기에 진료를 한 ○○대학교병원에서 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 발생한 수상과 관련 있는 것으로 보인다는 소견이고 이 사건 추가상병이 추가로 진단된지 약 1개월 만에 수술적 처치를 받았을 만큼 수술 적응증에 해당하였으며 수술 적응증에 해당하는 이 사건 추가상병이 만약에 이 사건 사고 이전에 발생한 것이었다면 진즉 병원에 내원하여 치료를 받았을 것이고 이 경우 건강보험급여내역이 현시되었을 것인데도 불구하고 그렇지 않았으며 급성기 상태에서 발견되지 않았다가 이 사건처럼 3개월이 경과하는 등 상당한 시간이 경과하여 발견되었을 경우 이미 상해부위가 아물었거나 하는 등으로 만성소견을 보일 수 있음에도 불구하고 만연히 이러한 사실들을 간과한 채 전반적인 퇴행성 변화에 의한 파열소견이라는 이유로 불승인처분 하였는바 이는 부당하다. 위와 같은 각종 의학적 소견 등에 의하면 이 사건 추가상병은 명백히 외상성 파열이다.
따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
원고가 제출한 증거들과 이 법원의 ○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원, ○ 정형외과의원에 대한 각 사실조회결과만으로는 아래에서 보는 점 등에 비추어 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
오히려 을 제1 내지 6호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재와 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ○○대학교병원에서 발행한 진단서 및 소견서는 이 사건 추가상병 중 좌측 슬관절 전방 십자인대 파열과 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열에 대하여 진단하고 향후 치료의견 및 치료소견을 제시하고 있을 뿐인 점, 2013. 4. 24. MRI를 판독한 결과 최소한 재해나 외상에 의한 골부종이나 혈종, 급성 파열에 따른 후방십자인대의 모양변형 등의 흔적은 남아 있어야 하나 상병 부위 영상자료상 외상의 흔적이 전혀 없이 전반적으로 퇴행성 변화에 의한 파열소견과 퇴행성 골관절염 소견만 관찰된다는 피고 자문의사의 의학적 소견이 제시된 점, ○○대학교병원의 의사소견서만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족한 점, 수상 직후 입원한 ○○대학교병원에서 인대손상의 징후들이 보이지 않은 점, 2013. 4. 24. ○○병원에서 촬영한 좌 측슬부 MRI 및 2013. 5. 30. 시행한 관절경 수술 소견상 전방십자인대의 만성파열로 인한 일부 소실이 관찰되는데 인대의 손실은 오랜 기간이 경과함에 따라 파열된 인대가 흡수되어 나타나는 증상인 점, 내측 반월상연골 부분파열은 후각부 복합파열 소견 인데 복합파열은 인대 손상으로 관절의 불안정성으로 연골판이 퇴행성변화를 일으켜 파열된 양상인 점, 2009년도에 ○정형외과에서 세 차례 슬관절 염좌 및 긴장으로 진료를 받은 점 등을 비추어 볼 때, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인한 것이 아니라 퇴행성병변인 원고의 기왕증의 자연경과적 악화로 발병하였다고 봄이 상당하다.
따라서 이 사건 처분은 적법하고 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1