상병보상연금부지급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원제주부,2014누108,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 3. 7. 원고에 대하여 한 상병보상연금부지급결정처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 1) 원고는 2002. 9. 11. ○○종합건설 주식회사에 건설용기계 조립원으로 입사하여 근무하던 중 2002. 9. 12. 18:00경 ○○○○○○ 신축공사현장에서 H-Bim 조립 공사 작업을 하다가 약 3m 높이에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 업무상 사고'라 한다)를 당하였다.
2) 원고는 이 사건 업무상 사고로 인하여 우측 경골 하부골절(족관절면 포함), 좌측 후족부 좌상, 우측 외이 열상, 좌·우측 족관절 외상성 관절염, 제1형 복합부위통증 증후군, 중증도의 우울성 에피소드 등의 상병이 발생하였다는 이유로 피고로부터 요양 승인을 받아 요양급여와 휴업급여를 지급받아 왔다.
나. 원고는 이 사건 업무상 사고 이후 현재까지 제1형 복합부위통증증후군, 족관절 외상성 관절염, 주요 우울장애 등이 계속되고 있다면서 2010. 12. 22. 피고에게 상병보상연금 지급신청을 하였다.
다. 피고의 자문의사회는 그 심의결과 원고가 좌 족관절 고정술 시행상태(제8급 제7호), 국부에 심한 통증이 남아 있는 상태(제12급 제15호), 정신에 장해가 남아 종사할 수 있는 노무가 상당한 정도로 제한된 자(제9급 제15호)에 해당하여 폐질등급 기준에는 미흡하다는 의학적 소견을 제시하였고, 이에 피고는 2011. 3. 7. 관계법령에 따라 원고의 폐질등급을 조정하면 제7급이 되어 상병보상연금 지급대상인 폐질등급 제1 내지 3급에 미달된다는 이유로 원고에 대하여 상병보상연금을 지급하지 않기로 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 경우 이를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 이 사건 업무상 사고로 요양을 시작한지 2년이 지난 이후에도 이 사건 업무상 사고로 발생한 제1형 복합부위통증증후군 등이 치유되지 아니하여 원고는 현재 간병인 없이는 일상생활을 할 수 없고 현실적으로 노무에 종사할 수도 없으므로 위 부상에 따른 폐질의 정도는 상병보상연금을 지급받을 수 있는 산업재해보상보험법 시행령 제65조 제1항 [별표 8]의 제1급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람) 또는 제1급 제8호(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람), 제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람), 제3급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람), 제3급 제6호[제3급 제3호와 제4호(흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람)에 정한 장해 외의 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람]에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 주치의 의학적 소견
가) ○○대학교병원
- 폐질 진단서
○ 상병명 : 제1형 복합부위통증증후군, 족관절 외상성 관절염(좌, 우측)
○ 요양기간 : 2008. 5. 15.부터 2010. 12. 9. 까지
○ 상병상태 : 원고는 이 사건 업무상 사고 이후 발생한 양 족관절 부위의 통증으로 정형외과 수술을 받았으나 그 후에도 통증이 지속되고 하요부 등으로 통증이 번지며, 자발통, 이질통, 통각과민 및 이영양성 변화 등이 생겨 본과로 의뢰된 환자이다. 2009. 3.경 척수자극기 영구이식술을 시행하고 2010년 관절경 수술을 받았다. 현재도 증상이 계속 진행되고 호전이 없는 상태로 상기 통증에 대하여 지속적인 투약 및 침습적 통증치료가 필요할 것으로 사료된다.
- 2010. 9. 9.자 보장구 처방전 : 현재 지체, 정신장에 복합장애 2급으로 우측 거골하관절 유합상태 및 복합통증증후군으로 정상적 보행이 불가하고 휠체어를 이용한 보행이 필요하다고 사료된다.
- 2011. 4. 28.자 소견서 . 제1형 복합부위통증증후군으로 반복적인 약물치료, 신경차단술, 케타민 주사치료 등의 각종 신경차단술과 치료에도 불구하고 지속적으로 극심한 통증을 호소하고 통증조절이 거의 안되고 하루에도 수차례 진통제를 주사해야 통증이 견딜만한 정도로 조절되는 상황이다. 현재까지 치료 진행 과정이나 원고의 상태로 볼 때 외래 통원치료로는 치료 및 통증조절이 어렵고 지속적인 입원치료가 필요할 것으로 사료된다.
나) ○○대학교병원
- 2010. 12. 20.자 폐질 진단서
○ 상병병 : 주요 우울장애
○ 요양기간 : 2009. 6. 30.부터 2010. 12. 20.까지
○ 상병상태 : 원고는 이 사건 업무상 사고 이후 지속적인 자살 사고, 우울감, 의욕저하, 불면, 불안증상으로 본원에서 외래 치료 중인 환자로 지속적인 상담과 약물 치료에도 불면증상으로 호전 이외에는 큰 효과가 없는 상태이다. 현재 환자의 조절되지 않는 통증으로 인한 스트레스가 지속될 가능성이 많고 현재 지속적인 정신과적 증상이 조절되지 않아서 치료의 어려움이 예상된다. 향후 불특정 장기간의 정신과적 상담과 약물치료가 필요할 것으로 사료된다.
- 2011. 5. 13.자 소견서 : 응급실에서의 통증치료에도 통증 조절이 여의치 않은 상태여서 입원치료가 필요한 것으로 사료된다.
- 2012. 1. 7.자 폐질 진단서
○ 상병명 : 제1형 복합부위통증증후군, 관절염
○ 요양기간 : 2009. 6. 30.부터 2013. 1. 7.까지
○ 상병상태 : 이 사건 업무상 사고 이후 양쪽 족관절 부위의 수술을 받았으나 통증이 지속되고 이질통, 통각과민, 자발통 증상이 생겨 2009. 3. 타병원에서 척수 자극기 시술을 시행받았다. 이후 지속되는 통증으로 추가적인 치료가 필요하며 수시 간병을 필요로 하는 상태이다. 향후 지속적인 약물치료와 통증조절이 필요하다고 사료된다.
- 2013. 9. 보자 소견서
○ 임상적 병명 : 제1형 복합부위통증증후군
○ 원고는 상병명으로 진단받고 타 병원에서 척수 자극술을 시행받은 환자로 그 이후에도 지속적인 통증과 보행의 제한으로 휠체어 생활을 하고 있다. 현재 스스로 보행이 불가능한 상태로 간병인이 필요한 상태로 사료된다.
- 2013. 11. 26.자 사실조회 결과
○ 원고가 본원에 입원한 적이 없어 외래 내원시 일상생활을 할 수 있는가의 여부는 원고와의 상담과 진찰에 따른 추측에 의존할 수밖에 없지만 원고의 상태로 보아 스스로 "음식을 먹는 행위" 이외에는 간병인의 도움 없이는 불가능하거나 매우 힘들 것이라는 추측을 할 수 있다.
○ 원고는 하지의 통각 과민, 감각 이상, 이상 통각 등 감각이상이 심하며, 통증 발작시 상지의 사용에도 제한이 올 수 있어 극심한 통증에 의한 운동영역의 제한을 일으킬 수 있다.
○ 원고는 어깨, 허리 및 양측 하지의 극심한 통증으로 지속적인 약물치료 및 주사치료, 케타민치료 등이 없이는 일상생활을 할 수 없는 상태이다.
○ 원고는 극심한 통증으로 1주 수회 응급실을 방문하는 상태이고, 현재 스스로 보행이 불가능하며, 치료가 중단되거나 치료를 받지 못할 경우 극심한 통증이 재발할 가능성이 크기 때문에 통증을 조절하기 위한 치료는 병행되어야 하는 상태이다.
다) ○○정형외과의원 소견서
- 원고는 복합부위통증증후군(양측하지)으로 현재 보행이 불가능한 상태이며 통증이 심하여 지속적인 진통제 주사 치료로서 통증 조절 중인 관계로 외래 치료는 힘들 것으로 사료된다. 원고는 제1형 복합부위통증증후군, 족관절 외상성 관절염으로 폐질등급 제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람)에 해당된다.
라) ○○정형외과의원 소견서
- 원고는 관절의 외상 후 관절증(양측 발목 및 발), 복합부위통증증후군(양측하지, 족부)으로 현재 양측하지에 통증과민, 이영양성변화, 족관절 운동제한이 심하고, 체중부하할 수 없는 상태이며, 통증조절이 거의 안되어 외래 통원치료는 힘들고 입원치료가 필요한 것으로 사료된다.
2) 관련 사건의 신체감정의 의학적 소견(○○대학교병원)
- 양쪽 발바닥에서부터 시작되는 무릎 아래 부위의 뼈를 깎는 듯한 자발통, 이질통, 통각과민, 운동범위 제한 증상이 있으며, 이영양화 변화가 관찰되고 근육의 위축성 변화가 있어 제1형 복합부위통증증후군으로 진단한다.
- 제1형 복합부위통증증후군으로 인한 통증을 치료함에 있어 탁월한 치료 약물이나 치료방법이 없기 때문에 간병인의 개호가 영구적으로 필요하다.
- 원고는 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기 기능의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 자로서 수시로 간병을 받아야 하는 자에 해당한다.
3) 이 법원의 신체감정의 의학적 소견(○○대학교병원)
- 현 증상 : 양측 발끝부터 엉덩이, 허리, 등, 목까지 칼로 뼈를 깎는 듯한 통증
- 진단명 : 제1형 복합부위통증증후군
- 원고는 폐질등급 제1급 제8호(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람)에 해당하지 않으며 3대 관절의 운동가능 범위(관절 운동시 통증이 심하여 수면진정제 및 아편유사제를 정맥 내 주입하면서 원고의 의식이 소실된 후 검사 진행, 극심한 통증에 의한 운동영역 제한은 주관적 호소에 의한 것으로 객관적 판단 대상이 아님)는 아래 표 기재와 같다.

우측(%)좌측(%)Normal value
발목관절배굴5-2020
척굴35(87.5)50(125)40
고관절굴곡120(120)115(115)100
신전5(16.6)5(16.6)30
내회전30(75)30(75)40
외회전15(30)15(30)50
외전45(112)45(112)40
내전10(50)10(50)20
무릎관절굴곡125(83)130(83)150
- 원고는 폐질등급 제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람)에 해당하지 않는다(원고는 극심한 통증으로 인해 수시로 간병이 필요한 상태이기는 하나 노동능력의 완전한 상실에 해당한다고 볼 수 없다).
- 원고는 통증으로 인해 도움 없이는 일어설 수 없는 상태로 하지기능이 심각하게 제한된 상태이고, 극심한 통증 발작시에는 상지의 사용 또한 제한될 수밖에 없다는 점과 통증의 확산을 고려하여 폐질등급 제2급 제5호를 장해율 100%로 보았을 때 원고는 60%의 장해율에 해당한다.
- 원고는 폐질등급 제3급 제6호[제3급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람)와 제4호(흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람)에 정한 장해 외의 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람]에 해당하지 않는다.
- 원고에게 기타 폐질등급 제1 내지 3급에 해당하는 사유가 없다.
- 원고는 극심한 통증으로 1주에 2~3회 응급실 방문 및 진통제 투여가 필요하므로 그 만큼의 빈도로 간병이 필요하다고 볼 수 있다.
3) 복합부위통증증후군의 정의 및 증상
'복합부위통증증후군'이란 반복적인 외상 등으로 인해 신체의 말단 부위에 발작적이거나 지속적인 통증을 느끼는 만성 통증 질환의 일종으로, 그 증상으로는 이질통(붓 등이 살짝 닿기만 해도 통증을 느낌), 통각과민(통증에 대한 과민반응), 작열통(불에 타는 듯한 아픔), 부종(붓는 것), 이상발한, 국소피부변화, 운동장애 등이 있으며, 그 유형으로는 ① 이질통, 통각과민, 부종, 색깔변화, 운동제한, 근육위축 등의 증상을 보이며 신경손상은 없는 것이 특징인 '반사성 교감신경성 위축증' 또는 '복합부위통증증후군 1형'과 ② 이질통, 작열통 증상을 보이며 신경손상을 특징으로 하는 '작열통'(causalgia) 또는 '복합부위통증증후군 2형'으로 구분할 수 있다.
[인정근거] 갑 제1, 2호증, 갑 제5 내지 10호증, 갑 제12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교 병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
살피건대, 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제66조 제1항, 제2항, 법 시행령 제65조 제1항은 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한지 2년이 지난 날 이후에 당해 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태이고 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 법 시행령 [별표 8]에서 정하는 폐질등급 제1 내지 3급에 해당하는 경우에 한하여 상병보상연금을 지급하는 것으로 규정하고 있고, 위 [별표 8]은 제1급 제3호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사법을, 제1급 제8호로 '두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람을, 제2급 제5호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람'을, 제3급 제3호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'을, 제3급 제6호로 '위 제3호, 제4호(흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람)에 정한 장해 외의 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'을 들고 있다.
한편, 법 시행규칙(2011. 6. 7. 고용노동부령 제30호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제53조는 법 시행령 제65조 제1항에 따른 폐질등급의 기준에 대한 세부기준은 [별표 5]에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 준용하도록 하고 있고, 법 시행규칙 [별표 5]는 "다리를 완전히 못쓰게 된 사람"이란 3대 관절(고관절 무릎관절 발목관절)과 발가락의 전부의 완전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이상 제한된 사람이나 3대 관절 전부의 완전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이상 제한된 사람을 말하고, "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람"이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 다른 사람의 간병 없이는 혼자 힘으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매, 정의(情意)의 황폐 등의 정신증상으로 항상 다른 사람의 감시가 필요한 사람을, "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람"이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을, "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람"이란 장해등급 제2급 제5호의 장해 정도에는 미치지 않지만 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 각 말한다고 규정하면서 뇌신경과 척추신경의 외상이나 그 밖의 원인에 따른 신경통의 경우에 쉬운 일 외의 노동에 항상 지장이 있는 정도의 동통이 있는 사람은 제7급을, 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 동통 때문에 취업가능한 직종의 범위가 상당히 제한된 사람은 제9급을, 노동능력은 있으나 때로는 노동에 지장이 있는 정도의 동통이 있는 사람은 제12급을 각 인정하고, 작열통(灼熱痛)에 대하여는 앞의 기준에 준하여 결정한다고 규정하고 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면 원고는 현재 지속적인 통증으로 보행에 제한이 있고 통증조절을 위한 치료가 필요한 상태인바, 이 사건 업무상 사고로 인한 부상으로 요양 개시 후 2년이 경과한 날 이후 원고의 상병상태는 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 있고 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있어 보이기는 하나, 위 인정사실 및 을 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 관련 사건에서의 신체감정결과와 원고의 주치의 ○○정형외과의원의 소견은 원고 주장의 폐질등급에 부합하나, 이는 주로 원고의 주관적인 통증호소에 근거하였던 것으로 보이고, 이 법원의 신체감정결과 및 피고의 자문의사의 심의결과에서의 폐질의 정도와 그 차이가 현격하며, 원고의 처인 소외1은 2013. 2. 8. 경찰서에 이혼소송중인 원고가 같은 날 21:40경 주먹과 발로 소외1의 머리와 얼굴 등을 수회 폭행하여 2주간의 치료를 요하는 뇌진탕, 두피타박상의 상해를 입었다고 신고하기도 한 점 등에 비추어 이를 그대로 믿기 어려운 점, 관계법령에 따르면 동통 등 감각이상에 대한 장해의 경우 뇌신경과 척추신경의 외상이나 그 밖의 원인에 따른 신경통의 경우에 쉬운 일 외의 노동에 항상 지장이 있는 정도의 동통이 있는 사람은 제7급을 인정하는 점, 이 법원의 신체감정결과에 의하면 극심한 통증에 의한 운동영역의 제한 정도는 원고의 주관적인 호소에 따른 것으로 객관적으로 판단할 수 없고 원고의 의식이 소실된 후 검사를 진행한 결과 3대 관절의 완전강직 또는 운동가능영역이 3/4 이상 제한된 정도에는 이르지 않으며, 원고가 극심한 통증으로 1주에 2~3회 응급실 방문 및 진통제 투여가 필요하므로 그 만큼의 빈도로 간병이 필요하고, 원고가 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 위와 같은 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 정도에는 이르지 않는다는 것인 점 등에 비추어 보면, 원고의 폐질정도가 폐질등급 제1 내지 3급에 이르렀다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고에 대하여 상병보상연급 부지급결정을 한 이 사건 처분은 적법하고 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2