재요양및추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 6. 23. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 ○○○○ 주식회사에서 시공하는 ○○○정형외과 신축공사 현장에서 미장공으로 근무하던 중 2003. 8. 14. 창틀마감공사를 하면서 발판에서 내려오다가 미끄러져 약 2m 아래로 추락하는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '슬관절 우측 내측부인대 파열, 슬관절 우측 내측반월상연골 파열, 우측 회전근개 손상, 수술후 경추, 요추부 통증, 근막통증후군, 긴장형 두통'(이하 '당초 상병'이라 한다) 등의 상병을 입고 피고로부터 이에 대한 요양 및 추가상병 승인을 받아 2003. 8. 16. ~ 2007. 6. 29.까지 요양을 한 후 치료를 종결하면서 팔과 다리의 잔존 장해에 대하여 장해등급 7급 결정을 받아 피고로부터 장해급여를 받았다.
나. 한편, 원고는 이 사건 재해 후 사회 미적응 및 직업적 기능제한 등으로 심한 '우울증을 동반한 적응장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)를 보여 이 사건 추가상병에 대한 추가상병 승인 및 재요양이 필요하다고 주장하면서 피고에게 추가상병 및 재요양승인 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2008. 6. 23. 원고의 현재 상태가 당초 재해나 상병과 인과관계를 밝히기 어렵고, 통상 적응장애는 6~12개월을 넘기지 않으며, 후유장애 없이 회복되는 질병이라는 이유로 원고의 추가상병 및 재요양 신청을 모두 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해 또는 당초 상병이 원인이 되어 발병한 새로운 질병으로 업무와 상당인과관계가 있고, 당초 상병 중 긴장형 두통에 대한 재요양이 필요함에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 인정사실
(1) 재해 내용 및 요양경과
(가) 원고는 2003. 8. 14. 창틀마감공사를 하면서 발판에서 내려오다가 미끄러져 약 2m 아래로 추락하는 이 사건 재해를 당한 후 2003. 8. 16. ○○○○병원에 내원하여 당초 상병 중 우측 슬관절 내측부인대 파열, 우측 슬관절 반원상연골파열' 진단으로 같은 달 27. 내시경을 이용한 우측 무릎 수술을 받은 후 2003. 11. 5. 까지 위 병원에서 입원치료를, 다시 2003. 11. 5. ~ 2004. 3. 22.까지 ○○정형외과에서 입원치료를 받았고, 그 후에도 인천 ○○○의원 등에서 입원 및 통원치료를 받았는데, 2003. 10.경 당초 상병 중 수술 후 경요추부 통증, 긴장형 두통에 대하여, 그 후 '근막통증증후군, 우측 회전근개 손상'에 대하여 각 추가상병승인을 받았다.
(나) 원고는 2004. 7. 9. 피고에게 '제5-6경추간 디스크팽윤증, 제1-2, 2-3흉추 추간판탈출증'에 대하여 추가상병승인신청을 하였으나 피고가 불승인하였고, 이에 대하여 원고가 행정소송을 제기하였으나, 1심(서울행정법원 2005구단8811)에서 원고패소판결이 선고되었고, 그에 대한 항소 및 상고도 모두 기각되었다.
(다) 원고는 2007. 8. 2. '좌측회전근개파열, 제3-4-5-천추1번간 요추추간판탈출증'에 대하여 피고에게 추가상병승인신청을 하였으나 피고가 이를 반려하였고, 원고가 이에 대하여 행정소송을 제기하여 1심(서울행정법원 2007구단12142)에서는 일부 승소하였으나, 항소심에서 전부 패소하였으며 그에 대한 상고도 기각되었다.
(라) 원고는 ○○대학교 ○○병원, ○○○○정형외과의원 등에서 당초 상병에 대하여 입원 및 통원치료를 받다가 2007. 6. 29. 치료를 종결하였는데, 2007. 7. 26. 우울, 불안, 무기력, 두통, 외로움, 초조 등의 증상을 호소하면서 ○○○○○○○의원에 내원하여 이 사건 추가상병에 대한 진단을 받았다.
(2) 의학적 소견
(가) 주치의
① ○○○○정신과의원 소견서 및 진단서 사고 이후 발생한 우울감, 의욕저하, 무력감, 정신기능 수행능력저하, 기억력 및 집중력 저하, 이자극성, 수면장애 등의 증상을 주증상으로 하는 '긴장형 두통, 적응장애, 우울증 에피소드' 병명으로 2007. 8. 30. ~ 2008. 1. 14. 현재까지 본 병원에 입원치료중이며, 현재에도 위에 열거한 증상이 계속되어 향후 3개월 이상 상당기간 지속적인 집중적인 입원치료가 필요할 것으로 사료된다(2008. 1. 14.자).
산재 종결 이후 찾아온 사회적직업적 기능 제한으로 스트레스, 우울감, 무력감, 의욕상실, 수면장애 등의 증상을 호소하고 있으며, 본원 정신과 외래 통원치료를 받는 과정에서 사회적 미적응에 따른 우울감으로 자살시도(약물 과다복용) 등의 위험적인 행동 및 사회적, 신체적으로 적응장애의 증상을 보여 입원치료를 받고 있다. 원고의 증상으로 보아 추가상병 및 재요양이 필요할 것으로 사료된다(2008. 6. 2.자).
② ○○○정신과의원에 대한 사실조회 결과
2006. 2. 23. 첫 내원 당시 경부 경직감, 두통, 이자극성, 불쾌기분, 만사가 귀찮다 등의 호소를 하였고, 2007. 8. 7.까지 치료하는 과정 중 거의 대부분의 증상은 두통, 의욕저하, 불쾌기분, 이자극성, 사회부적응, 간헐적 불면, 긴장 및 다양한 신체동통 등이다.
내원 후 지속적으로 상기의 증상 및 산재처리에 대한 관심만 표명한바, 정확한 진단은 애매한 상황으로 우울, 불안증으로 인한 적응장애를 잠정적인 진단명으로 고려하고 치료를 하였고, 위 상병의 일반적인 발병원인은 사회환경적인 요인, 생물학적인 요인 등으로 일반적으로 감당하기 힘든 스트레스로 인해 발병한다고 되어 있다.
2003. 8. 14.이 수상일인 점을 감안할 때 환자가 보였던 증상의 원인으로 보기에는 무리가 있다. 단 장기간의 치료과정(타과영역)이 환자에게 부적응적인 스트레스를 주었다고 사료된다.
일반적으로 원인과 상관없이 부적응적인 양상을 보이는 적응장애는 교과서적으로 6~12개월 이내에 소실되는 것으로 되어 있다.
2006. 2. 23.~2007. 8. 7.까지 치료기간 중 거의 반복되는 신체증상과 의욕저하, 이자 극성을 호소하는 이외에는 어떠한 지지적인 조치나 약물치료에도 반응이 없었던 완고한 상태였다.
(나) 원처분기관 자문의사협의회 소견
재해 발생은 2003년으로 현재의 문제와 초기 승인 상병명과의 인과관계를 밝히기 어렵고, 통상 적응장애는 6~12개월을 넘기지 않고, 후유장애 없이 회복되는 질병으로 추가상병 및 재요양은 불승인함.
(다) 진료기록감정
① 원고 측 감정사항에 대하여
원고의 경우 사고 전에 미장공으로서의 역할을 적절히 하고 있었다고 가정하면 사고 후의 정형외과적 문제 및 그에 따른 입원, 재판 등의 스트레스로 인하여 우울, 불면, 신경과민, 두통 등의 증상이 있고 이러한 증상으로 인해 통상적으로 기대되는 정도 보다 심한 고통을 가지고 있으며 사회적, 직업적 기능의 심각한 장애를 보이고 있어 적응장애의 진단이 의심되나 그 기간이 통상의 기간보다 긴 점 등으로 보아 현재의 진단을 명확히 해야 할 필요가 있으며 재평가가 필요하다.
원고의 발병시기는 2003. 8. 이후로 보는 것이 합당하고 현재 중증도는 중등도이고, 1년 이상의 꾸준한 정신과적 치료를 받아왔음에도 불구하고 우울감이나 불안, 불면 등에 큰 호전이 없어 진단의 재평가 및 치료의 재평가가 이루어져할 것으로 보인다.
원고의 경우 산재사고 혹은 그 치료과정에서의 스트레스가 병의 원인 또는 악화의 원인일 가능성이 있다.
적응장애의 경우 치료결과 및 예후가 환자에 따라 크게 다르므로 치료기간과 예후에 대한 정확한 추정은 거의 불가능하고, 자연치유의 여부에 대한 예측도 불가능하다.
② 피고 측 감정사항에 대하여
사고 후 발생한 정형외과적 문제를 비롯하여 그에 따른 입원, 재판 등 스트레스로 인하여 적응장애가 발생하였을 가능성이 있다. 다만 적응장애의 경우 발병시점 3개월 이내에 확인 가능한 사회적 스트레스에 대한 반응으로 발생하는 것으로 환자의 경우 사고 후 상당기간이 지난 2007년부터 정신과치료를 받기 시작하였으며, 현재 진료기록 상으로는 환자의 우울감을 비롯한 정신과적 증상이 언제 발생하였는지 입증하기 어려우므로, 환자의 진단의 타당성을 명확히 입증하기 어려울 것으로 사료된다.
환자의 증상이 이 사건 재해로부터 3개월 후 발생하였으면 이 사건 재해를 증상의 직접적인 원인으로 보기 어렵고, 사고 및 그로 인한 치료, 재판 등의 여러 가지 요소가 복합적으로 작용하고 있다고 보인다.
[인정근거] 갑 제3, 5, 8, 을 제1 내지 3, 5, 7, 8호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○ 정신과의원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 추가상병 요양급여의 신청은 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에, 재요양 신청은 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 각 허용 되므로(산업재해보상보험법 제49조 제1호, 제51조 제1항), 이 사건의 쟁점은 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 발생하였거나 혹은 당초 상병이 원인이 되어 발생한 것인지 여부라 할 것이다.
(2) 그런데, 앞서 인정한 각 사실들에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 모든 증거에 의하더라도 원고에게 이 사건 추가상병이 존재하고 그것이 이 사건 재해나 당초 상병이 원인이 되어 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
첫째, 앞서 본 의학적 견해 중 ○○정신과의원의 소견서 및 진단서를 제외하고는 원고의 현재 상태를 적응장애로 명확히 진단하고 있지 않다. ○○○정신과의원에서는 정학한 진단은 애매한 상황으로 우울, 불안증으로 인한 적응장애를 잠정적인 진단명으로 고려하고 치료를 하였다고 하면서도, 적응장애의 경우 6~12개월 이내에 소실되는데 원고의 경우 11년 반 정도의 치료기간에도 반복되는 신체증상과 의욕저하, 이자극성을 호소하는 이외에는 어떠한 지지적인 조치나 약물치료에도 반응이 없었던 완고한 상태라 고 하고 있고, 진료기록감정의도 원고가 1년 이상의 꾸준한 정신과적 치료를 받아왔음에도 불구하고 우울감이나 불안, 불면 등에 큰 호전이 없어 진단의 재평가 및 치료의 재평가가 이루어져할 것으로 보이고, 적응장애는 발병시점으로부터 3개월 이내에 어떠한 스트레스가 있어야 하는데 원고의 우울감을 비롯한 정신과적 증상이 언제 발생하였는지 입증하기 어려우므로, 진단의 타당성을 명확히 입증하기 어려울 것으로 사료된다 는 의견이다.
둘째, 원고가 이 사건 추가상병의 증상을 호소하기 시작한 시기는 명확하지 않으나, ○○○○○정신과의원에서 진료를 받기 시작한 2006. 2.경 무렵으로 추정되는바, 앞서 본 의학적 견해에 의할 때 이 사건 재해와의 직접적인 관련성은 없는 것으로 판단되고, 다만 치료과정에서의 스트레스가 원인이 되었을 가능성은 있으나, 통상은 재해발생 및 수술 직후 스트레스가 가장 크다 할 것이고, 그로부터 수년이 지나서 치료과정에서 심한 스트레스를 받아 이 사건 추가상병이 발병하였고 그 스트레스가 현재까지 진행되고 있어 이 사건 추가상병이 호전되지 않고 있다고 주장하려면, 치료과정에서 어떠한 치료방법이나 치료경과로 인하여 계속적인 스트레스를 받고 있다는 점에 대한 구체적인 주장, 입증이 있어야 할 것인데 그 점에 대한 아무런 주장, 입증이 없다.
셋째, 적응장애의 진단은 그 성질상 환자의 주관적인 증상호소에 의존하는 것이고 그 원인도 환자의 진술을 참고할 수밖에 없는바, 앞서 본 바와 같이 원고가 이 사건 재해 이후 수차례에 걸쳐 이 사건 재해와 무관한 상병에 대하여 추가요양을 신청하고, 피고가 거부처분을 하자 행정소송까지 제기하여 패소하는 등 산업재해로 인한 요양에 강한 집착을 보여왔고, ○○○정신과의원에 대한 사실조회에서도 원고가 내원 후 지속적으로 산재처리에 대한 관심만 표명하였다고 회신하고 있으며, 원고의 증상이 적응장애로서는 이례적일 정도로 장기간의 치료에도 불구하고 전혀 호전 없이 지속되고 있는 점 등에 비추어 보면 원고가 추가상병 요양승인을 받기 위하여 허위로 또는 과장해서 증상을 호소하고 있을 가능성도 충분하다.
(3) 따라서 이 사건 추가상병에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 모두 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1