미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누38443,2심
【주문】1.피고가 2020. 12. 2. 원고에게 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.
2.소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 고인 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 1982. 3. 3.피고 로부터 진폐장해등급 제11급[진폐병형 제2형, 심폐기능 경미장해(F1/2)] 판정을 받은 후 2014. 11. 21. 피고로부터진폐장해등급 제7급[진폐병형 제1형, 심폐기능 경도장해(F1)] 판정을 받고 요양하던 중 2020. 6. 6. 사망하였다.
나. 고인의 배우자인 원고는 고인의 2018. 6. 26. 자 심폐기능검사 결과에 따르면 고인의 심폐기능이 중등도장해(F2)로 악화되어 고인이 장해등급이 상향되어야 한다고 주장하면서 피고에게 미지급 보험급여 및 위로금 차액을 청구하였다. 그러나 피고는 2020. 12.2. 아래와 같은 이유로 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분‘이라 한다).
 
 
 
 
고인의 경우 진폐정밀진단이 종료되고 1년이 지난 2015. 11. 22. 이후 다시 정밀진단을 받을 수 있었음에도 이에 대한 신청을 하지 않았으며 진폐보상연금을 계속 수령하였다. 따라서 진폐정밀진단을 거치지 아니하고 제출된 검사 자료만으로 고인의 장해등급을 다시 결정할 수는 없다.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
고인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의6 내지 제91조의8에서 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다 하더라도, 심폐기능을 확인할 수 있는검사자료가 있으므로, 피고로서는 이를 바탕으로 진폐심사회의의 심사를 거쳐 그 결과에 따라 고인의 장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 위로금을 지급하여야 한다. 따라서 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 원고의 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구하여야 하고, 근로복지공단은 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호등에 관한 법률(이하 ‘진폐근로자보호법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 건강진단기관이 진폐에 대한 진단결과를 제출하면, 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 진폐근로자보호법 제24조 제3항에 의하면, 진폐재해위로금은 산재보험법 제91조의8의 진폐판정에따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급하도록 되어 있다.
이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과동시에 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 10. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.
2) 진폐위로금의 수급권자가 사망한 후 그 수급권자의 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 검사자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 장해급여 및 진폐위로금의 지급을청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 이에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 청구를 거부할 수는 없다. 그 이유는다음과 같다.
가) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8은 피고가 보험급여의 지급 여부 및내용 등을 결정함에 있어 그 절차를 정하는 규정에 해당하고, 산재보험법 제91조의 2내지 제91조의4가 보험급여의 실체적 요건에 대한 규정이다. 위 개정된 산재보험법은건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 규정하고 있는데,이는 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것이고 근로자가 사망한 후 그 유족이장해급여와 위로금의 지급을 청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 거치는 것이 불가능하다.
나) 산재보험법 제81조는 수급권자가 사망한 경우의 보험급여 지급에 관하여 규정하고 있다. 제1항은 ‘보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 구체적 수급권을 취득하였으나 아직 수령하지 못한 경우를 규율하고 있고, 제2항은 ‘제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 보험급여의 실체적 요건을 갖추어 추상적수급권을 취득하였으나 보험급여를 청구하지 못하여 구체적 수급권을 취득하지 못한상태에서 사망한 경우를 규율하고 있다. 만약 피고의 주장과 같이 고인이 생전에 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 장해급여 및 위로금 지급청구를거부할 수 있다고 한다면, 유족에 의한 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조 제2항의 취지에 위배될 소지가 크다.
다) 위와 같이 현행 법령상 근로자나 그 유족은 소멸시효가 완성되지 않은 이상,근로자의 사망 전후를 묻지 않고 언제든지 보험급여나 위로금을 청구할 수 있으므로(소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수없다), 고인이 생전에 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 위로금을 청구를 하지않았다거나 진폐정밀진단을 거치지 않았다고 하여 이를 탓하기는 어렵다.
라) 한편, 피고는 2018. 6. 26. 자 심폐기능검사 결과는 적합성과 재현성이 없어신뢰성 있는 검사에 해당하지 아니하므로 이를 근거로 장해등급을 상향할 수 없다는 취지의 주장도 한다. 그러나 처분청인 피고가 당초 처분사유와 기본적 사실관계의 동일성이 인정되지 않는 다른 사유를 취소소송 단계에서 처분사유에 추가 내지 변경하는 것은 허용되지 않으므로(대법원 2020. 12. 24. 선고 2019두55675 판결 참조), ‘진폐정밀진단을 거치지 않았다’는 이 사건 처분사유와 동일성이 인정되지 않는 위 주장을 뒤늦게 추가하는 것은 받아들일 수 없다.
3) 따라서 피고로서는 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고의청구를 거부할 수는 없으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사