미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 7. 6. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 남편 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)는 주식회사 ○○ ○○광업소 등에서 광원으로 근무하는 등 20년 2개월 가량 분진작업에 종사하였던 자로 2005. 2. 23. 최초로 진폐증(1/0형) 진단을 받은 이래 아래와 같이 진단 및 장해등급 판정을 받았다.

진단일자병형합병증심폐기능장해등급

2001. 5. 23.0/0tbi, ptF0(정상)-

2003. 10. 30.0/1tbi, ptF1/2(경미장해)-

2005. 2. 23.1/0tbiF0(정상)13급 12호

2006. 5. 22.1/2tbiF0(정상)13급 12호

2007. 9. 6.2/1tbi, ptF0(정상)11급 09호

2009. 2. 23.2/1tbi, ptF1/2(경미장해)11급 16호

2010. 4. 12.2/1tbi, ptF1/2(경미장해)11급 16호

2011. 8. 22.2/1tbi, buF1(경도장해)07급 15호

2014. 5. 20.2/1tbi, bu, ptF1/2(경미장해)11급 16호

나. 망인은 2015. 9. 21.자로 이직자 건강진단을 받아 피고에게 요양신청을 하였고, 2015. 10. 20.부터 같은 달 22.까지 진폐정밀진단(이하 '이 사건 진폐정밀진단'이라 한다)을 받았다. 피고는 위 진단결과를 기초로 진폐심사회의 심의를 거쳐 2016. 1. 25. 망인에 대하여 '진폐병형 : 제2형(2/1), 합병증 : 활동성폐결핵'으로 요양승인 결정을 하고, 장해등급은 기존의 11급 16호를 유지하였다(이하 '이 사건 선행처분'이라 한다).
다. 망인은 위 요양 판정에 따라 근로복지공단 ○○병원에서 요양하던 중 2017. 3 . 2. '직접사인 - 패혈증, 중간선행사인 - 폐기흉, 선행사인 - 진폐증'으로 사망하였다.
라. 원고는 2017. 6. 22. 피고에게 이 사건 진폐정밀진단 당시 망인의 심폐기능이 F2(중등도 장해)에 해당하였으나 이 사건 선행처분에서 그에 대한 판단을 누락하여 망인의 장해등급을 11급 16호로 판정하였고, 심폐기능의 정도를 반영한 망인의 진폐장해 등급은 3급에 해당한다고 주장하며 3급에 해당하는 보험급여 중 미지급 부분의 지급을 청구하였다.
마. 피고는 2017. 7. 6. 원고에 대하여 '망인은 2015. 10. 20. ~ 2015. 10. 22. 기간에 산업재해보상보험법 제91조의6에 따른 진폐정밀진단을 실시하였고, 같은 법 제91조의7에 따라 실시된 진폐심사회의 심의결과 기존과 동일한 장해급수로 요양[진폐병형(2/1), 합병증(tba, pt)] 판정을 받았다. 이에 피고는 진폐요양신청에 대한 결정통지서를 통해 요양안내 및 이의제기할 수 있음을 통지하였으나, 망인은 같은 법 제103조에 따른 심사 청구를 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하지 않았다. 따라서 진단일 2015. 9. 21.에 대한 진폐판정은 적법·타당하며, 망인의 장해등급 11급은 기존과 동일하다'는 사유로 미지급 보험급여 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고는 이에 불복하여 피고에 대하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 12. 5. '이 사건 선행처분에 대하여 심사청구가 제기되지 아니하였으나 민원 제출시마다 처리 결과를 통보하고 이에 대한 불복절차를 진행할 수 있도록 판단함이 타당하므로 원고의 2017. 7. 6. 미지급 보험급여 부지급 처분에 대한 심사청구 제기는 적법한 심사청구로 판단되나, 망인의 진폐 장해정도에 대하여 살펴보면, 망인의 장해등급을 판단하기 위해 심폐기능에 대하여 진폐심사회의에 심사 의뢰한 결과 관련 자료를 검토한 피고 본부 자문의사의 의학적 소견에 의하면 심폐기능 검사자료에 대한 신뢰도가 부족하여 심폐 기능 장해를 인정할 수 없다'는 사유로 원고의 심사청구를 기각하였고, 이에 원고가 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2018. 6. 12. 재심사청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안전 항변에 관한 판단
가. 피고 주장의 요지
망인은 이 사건 선행처분을 고지받고도 이에 대하여 불복하지 않았는바, 이 사건 진폐정밀진단에 대한 피고의 장해등급 판정 처분에는 불가쟁력이 발생하여 그에 대하여는 더 이상 다룰 수 없으므로 이 사건 소는 부적법하다고 주장한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법은 제112조 제1항에서 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다고 규정하는 외에 그 권리의 행사를 제한하는 별다른 규정을 두지 않고 있고, 산업재해보상보험법은 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자가 거쳐야 할 불복 절차, 심사기관 등에 대하여 일반 행정처분에 관한 행정심판법과 다른 특별규정을 두고 있을 뿐 보험급여에 관한 처분이나 그 처분에 대한 심사(재심사 포함) 결정의 효력에 대하여 행정심판법과 다른 어떤 특별규정을 두고 있지 않으므로, 산업재해보상보험금 관련 처분이라 하여 그 처분이나 그에 대한 심사결정이 불복기간의 경과로 확정된 경우 그 확정력에 있어서 일반 행정처분이나 행정심판 재결이 확정된 경우와 다른 특별한 효력이 있는 것으로 볼 수 없다.
그런데 일반적으로 행정처분이나 행정심판 재결이 불복기간의 경과로 인하여 확정될 경우 그 확정력은, 그 처분으로 인하여 법률상 이익을 침해받은 자가 당해 처분이나 재결의 효력을 더 이상 다툴 수 없다는 의미일 뿐, 더 나아가 판결에 있어서와 같은 기속력이 인정되는 것이 아니어서 그 처분의 기초가 된 사실관계나 법률적 판단이 확정되고 당사자들이나 법원이 이에 기속되어 모순되는 주장이나 판단을 할 수 없게 되는 것은 아니므로, 종전의 산업재해요양급여 불승인처분이 불복기간의 경과로 인하여 확정되었더라도 요양급여청구권이 없다는 내용의 법률내용까지 확정된 것은 아니며 원고로서는 소멸시효에 걸리지 아니한 이상 다시 요양급여를 청구할 수 있고, 그것이 거부된 경우 이는 새로운 거부처분으로서 그 위법 여부를 소구할 수 있다고 보아야 한다. 그리고 거부처분은 관할 행정청이 국민의 처분신청에 대하여 거절의 의사표시를 함으로써 성립하므로 그 이후 동일한 내용의 신청에 대하여 다시 거절의 의사표시를 한 경우에는 새로운 거부처분이 있는 것으로 봄이 타당하다(대법원 1993. 4. 13. 선고 92누17181 판결, 대법원 1998. 3. 13. 선고 96누15251 판결, 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000두6084 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 법리에 비추어 비록 이 사건 선행처분에서 피고가 이 사건 진폐정밀진단 결과를 기초로 망인의 장해등급을 11급 16호로 판정하였고, 망인이 이에 대하여 불복하지 아니하여 불복기간의 경과로 이 사건 선행처분이 확정되었다 하더라도, 망인의 유족인 원고가 피고에 대하여 다시 이 사건 진폐정밀진단 결과에 의한 망인의 장해등급이 3급에 해당한다고 주장하며 이를 전제로 보험급여를 청구하였고 이에 대하여 피고로부터 거부처분을 받은 이 사건에 있어 이 사건 처분은 이 사건 선행처분과는 별개의 새로운 처분이라 할 것이므로, 그 취소를 구하는 것이 이 사건 선행처분에 발생한 확정력에 반하는 것은 아니다.
따라서 피고의 위 본안전 항변은 이유 없다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 진폐정밀진단에서 실시한 망인의 심폐기능 검사자료가 존재하였음에도 피고는 망인의 심폐기능 장해에 대한 판단을 누락하는 위법을 범하였다. 또한 이 사건 진폐정밀진단 당시 망인의 심폐기능검사 결과는 충분히 신뢰할 수 있고, 그에 따르면 망인의 심폐기능은 F2(중등도 장해)에 해당하는바 이를 반영한 망인의 진폐장해등급은 3급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) 진폐건강진단 소견서(근로복지공단 ○○병원, 2015. 10. 21.)
○ 흉부영상검사(2015. 10. 20.) : 소음영 q/t, 밀도 2/1
○ 폐기능검사(2015. 10. 22.)
- FVC(노력성폐활량) 49%, FEV1(일초량) 66%, FEV1/FVC(일초율) 90%
- FVL(Flow Volume Loop) Error Code '001000'
2) 피고 본부 자문의
2015. 10. 22. 시행한 폐기능 검사의 경우 정확한 폐활량을 측정할 수 있도록 충분한 숨을 불어내지 못하는 등 에러로 표시되어 결과를 신뢰할 수 없음.
3) 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
○ 이 사건 진폐정밀진단 당시 심폐기능 검사결과 오류 코드의 의미
- 망인에 대한 오류코드는 '001000'으로 세 번째 숫자가 1인 것은 peak flow와 다음 peak flow 간의 차이가 10% 이상을 의미한다. 그러나 이 요소는 폐기능 장애판정에 영향을 끼치는 FVC, FEV1 및 6초 이상의 호기와는 상관없는 요소로 환자의 폐기능 판정에 영향을 끼치지 않는다. 실제로 많은 환자에서 폐기능 검사 후 '000000'으로 나오지 않는 경우가 많이 있지만 그렇다고 이 경우는 의미가 훼손될 수준은 아니다. 적합성 판정에서는 1, 2, 6번째 숫자가 중요하다.
○ 망인의 심폐기능 장해 정도의 판정 - 심장 기능의 객관적인 지표는 환자로부터 구할 수 없다. 단지 폐기능 소견이 객관적인 지표가 될 수 있다. 망인의 마지막 폐기능 검사인 2015. 10. 22. 자료를 보면 FVC 49%, FEV1 66%로 각각 51%, 34% 감소하였다.
- 장해 판정은 이 중 큰 것을 기준으로 중등도 장해(F2)에 해당한다. 망인의 진폐증 형은 대음영이 관찰되는 제4A형이 된다(2016. 1. 28. 기준. 대음영 존재는 CT로 확인됨). 이를 합친 진폐 장해등급은 3급에 해당한다.
○ 2015. 10. 22. 망인의 폐기능 검사는 대한 결핵 및 호흡기학회의 폐기능검사 지침에서 정한 적합성, 재현성 요건에서 문제가 없어 보인다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 9, 10, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 따르면 피고는 근로자가 진폐로 인한 요양급여 등을 청구하면 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하고(제91조의6 제1항), 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여야 하며(제91조의8 제1항), 이와 같은 판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제2항). 나아가 산업재해보상보험법 및 동법 시행령에 의하면 진폐증으로 인한 장해등급은 '진폐병형(제1, 2, 3, 4형)'과 '심폐기능의 정도{경미한 장해(F1/2), 경도 장해(F1), 중등도 장해(F2), 고도 장해(F3)}'의 두 가지 요소를 기준으로 판정하게 되는데, '심폐기능의 정도'는 진폐병형의 등급과 결합하여 그 장해 정도가 심할수록 높은 장해등급이 부여되도록 기능하는 보조적·가중적 지표로 사용된다.
따라서 피고는 근로자의 진폐로 인한 요양급여 등의 청구가 있으면 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하고, 그 진단결과를 기초로 진폐심사회의의 심사를 거쳐 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도를 반드시 '판정'하고, 판정 결과에 따라 요양 급여의 지급 여부, 진폐장해등급 등을 결정하여야 할 의무가 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 피고는 이 사건 선행처분을 함에 있어 망인에 대하여 심폐기능의 정도에 대한 판단 부분은 공란으로 둔 채 '진폐병형 : 제2형(2/1), 합병증 : 활동성폐결핵'만 인정하여 요양승인 결정을 하였고, 이 사건 처분을 하면서 이 사건 선행처분의 판정 결과를 그대로 기재하고, 이에 대하여 망인이 심사 청구를 하지 않아 위 판정은 적법·타당하다고 밝힌 사실은 앞서 본 바와 같은바, 위 인정사실에 의하면 피고는 망인의 심폐기능의 정도에 대하여 판단을 하지 않은 위법을 범하였다 할 것이다.
2) 더욱이 망인에 대한 2015. 10. 22.자 폐기능 검사에서 FVL(Flow Volume Loop) Error Code가 '001000'로 기재되어 있는 사실은 앞서 본 바와 같으나, 한편 이 사건 진료기록감정의는 망인에 대한 오류코드는 '001000'으로 세 번째 숫자가 1인 것은 peak flow와 다음 peak flow 간의 차이가 10% 이상을 의미하나 이 요소는 폐기능 장애 판정에 영향을 끼치는 FVC, FEV1 및 6초 이상의 호기와 상관없는 요소로 환자의 폐기능 판정에 영향을 끼치지 않고 위 심폐기능 검사결과는 적합성과 재현성에 문제가 없어 신뢰할 수 있으며, 그에 따르면 망인의 심폐기능 장해는 F2(중등도 장해)에 해당한다는 소견을 명백히 밝히고 있는바, 달리 위 감정결과가 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 있다고 볼 아무런 근거가 없다.
따라서, 망인의 진폐장해등급은 산업재해보상보험법 시행령 제53조에 따른 별표6에 의하면, '진폐증의 병형이 1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람'으로서 3급에 해당한다고 봄이 상당하다.
3) 따라서 이 사건 처분은 위법하다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1