미지급보험급여반려처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2016누21800,2심
【주문】1. 피고가 2013. 11. 21. 원고들에게 한 미지급 보험급여 반려 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고들의 아버지인 망 소외1(1953. 6. 11.생, 이하 '망인'이라 한다)은 주식회사 ○○ 소속 근로자로 2011. 11. 23. 15:05경 울산 울주군 온산읍에 있는 주식회사 ○○○○○○ 사업장에서 벨트컨베이어 중간에 위치한 안전작업대에서 지게차 받침대에 적재되어 있던 백상지 파지 끈을 제거하던 중 약 3m 높이에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, ○○○○○병원 응급실로 후송되었다가 ○○대학교병원으로 이송되어 치료를 받았다.
나. 망인은 이 사건 사고로 피고로부터 '양측성 전두부 뇌출혈, 양측성 전두부 뇌좌 상, 좌측 폐쇄성 측두골의 골절, 배뇨곤란, 좌측 난청, 뇌질환 뇌손상 및 기능 이상에 의한 인격 및 행동장에(이하 이 사건 상병들이라 한다기 등에 관하여 요양승인을 받아 ○○대학교병원, ○○○○병원, ○○병원에서 요양하였다.
다. 망인은 2013. 7. 21. ○○병원 신경외과, 이비인후과, 비뇨기과에서 이 사건 상병들에 대한 각 장해진단서를 받았고, 피고는 같은 날 망인에 대하여 요양종결처분(이하 요양종결이라 한다)을 하였다.
라. 망인은 2013. 8. 12. 비외상성 뇌실질내 출혈을 사인으로 하여 사망하였다.
마. 원고들은 2013. 10. 8. 피고에게 망인에 대한 미지급 보험급여(장해급여)의 지급을 청구하였으나, 이에 대하여 피고는 2013. 11. 21. 요양종결 당시 이 사건 상병들에 관하여 지속적인 치료가 필요하였으므로, 증상 고정상태로 볼 수 없다는 사유로 미지급 보험급여 반려 처분(이하 ,이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
바. 원고들은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2014년 2월경 심사청구를 기각하였다. 그 후 원고들은 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회 역시 2014. 5. 30. 재심사청구를 기각하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 제5호증, 제6호증, 제9호증, 을 제1호 증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 의료법인 동강의료재단 ○○병원장에 대한 사실 조회결과, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들의 주장
망인은 이 사건 상병들로 1년 6개월 이상 치료를 받아 요양종결 당시에는 이 사건 상병들의 증상이 고정된 상태였고, 피고 역시 이 사건 상병들의 증상이 고정되었다는 망인의 주치의들의 각 소견에 따라 2013. 7. 21. 망인에 대한 요양종결처분을 하였다.
따라서 이 사건 상병들의 증상이 고정되지 않았음을 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 사고 발생 후 사망 전까지의 경과
가) 망인은 2011. 11. 23.부터 2012. 1. 8.까지 ○○대학교병원에서 입원치료를 받았다.
나) 망인은 2012. 1. 5. ○○○○병원에 내원하여 2012. 1. 위부터 2012. 3. 16.까 지 입원치료를 받은 후 통원치료를 받다가 2012. 12. 4. ○○병원으로 전원하였다.
다) 망인은 2012. 12. 5.부터 2013. 7. 21.까지 ○○병원에서 통원치료를 받았다.
라) 망인은 이 사건 사고로 피고로부터 '양측성 전두부 뇌출혈, 양측성 전두부 뇌좌상, 좌측 폐쇄성 측두골의 골절, 배뇨곤란, 좌측 난청' 등에 관하여 요양승인을 받은 뒤 2013. 2. 20. 피고에게 '뇌질환 뇌손상 및 기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 (이하 '추가상병'이라 한다)'에 관하여 추가상병승인신청을 하여 2013. 3. 14. 피고로부터 요양승인을 받았다.
2) ○○○병원의 2012. 12. 21.자 심리학적 평가
망인은 평균 수준(전체 IQ = 108)의 지적능력을 유지하고 있으나, 일상생활을 함에 있어서 평소 조금 전에 들은 말을 잊거나 물건을 잃어버리는 등 잦은 건망증이 나타나고 있고, 전산화된 기억력 검사를 통해서도 언어적 기억력에 어려움을 경험하고 있는 것으로 나타난다. 또한 망인은 사고 후유증으로 인해 심한 우울감과 불안감을 느끼고 있는 상태로 정서적인 불안정감의 지속으로 인해 주관적 불편감이 상당히 증가해 있는 것으로 보인다. 이에 사고기능에 있어서도 생산성이나 효율성의 저하를 보일 것으로 생각되어 스트레스 상황에서 유연하게 대처하지 못하고, 사소한 자극에 대해서도 예민하게 반응하며 때때로 충동적인 감정표출이 나타난다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○병원)
망인이 2012. 12. 4. ○○병원으로 전원할 당시 경도 인지장애, 청각장애, 어지럼증, 배뇨장애(신경인성 방광) 등이 잔존하였다. 기능적 보행은 가능하였고, 일상생활에서 다소간의 타인의 관찰 등 필요하였으나, 거의 대부분 독립적으로 시행 가능하였다. 전원 당시 정신과, 이비인후과, 비뇨기과, 재활치료에 대한 치료 및 평가가 더 필요한 상태였다.
나) 원고 주치의(2012. 12. 교자 ○○대학교병원)
○ 병명: 중등도의 우울병 에피소드
○ 망인은 이 사건 사고 후 의식을 회복한 뒤 사고 당시의 기억뿐만 아니라 10년 전까지의 기억이 모두 나지 않고, 정신이 멍해 혼란스러워 했다고 한다. 그 후 멍해지는 시간이 늘어나고 우는 모습이 자주 관찰되며, 수면장애, 기억력과 집중력 저하가 현저한 모습을 보였다고 한다. 이에 정신건강의학과에 의뢰되어 경과 관찰 중이고, 현재 정신건강의학과 약물 복용 중이다.
다) 원고 주치의(○○병원)
(1) 신경외과
○ 장해의 원인이 되는 상병명: 양측성 전두부 뇌출혈, 양측성 전두부 뇌좌상, 좌측 폐쇄성 측두골의 골절, 뇌질환 뇌손상 및 기능 이상에 의한 인격 및 행동 장애
○ 초진일(장해의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날): 2012. 12. 5.
○ 치유일(상병이 완치된 날 또 치료 효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날): 2013. 7. 21.
○ 치료내용: 2012. 12. 5. 초진 후 지속적인 약물치료 및 경과관찰 등의 보존적 치료 시행함.
○ 장해상태: 두부외상 후 감정조절의 문제, 인지기능의 저하, 의욕의 저하, 우울감, 무기력, 환경에 대한 무관심, 감정의 불안정, 성격의 변화, 자기관리능력저하 등의 증상으로 향후 지속적인 약물치료 등의 보존적 치료를 통한 경과관찰 요하는 상태로 '신경계통의 기능 또는 정신기능장해가 남아 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람에 해당할 것으로 사료된다. 영구장해로 단기간 내에 증상악화 및 재발의 가능성은 낮으나 지속적인 약물치료가 필요하다.
(2) 이비인후과
○ 장해의 원인이 되는 상병명: 좌측 난청, 양측 감각신경성 난청
○ 초진일: 2012. 12. 5.
○ 치유일: 2013. 7. 21.
○ 장해상태: 순음청력 검사상 우측 귀는 60dB(6분법), 좌측 귀는 92dB(6분법)의 난청 소견 관찰된다. 청성뇌간유발반응 검사상 양측 귀가 자극에 반응이 없다.
영구장해로 지속적인 소음노출시 악화 가능성 있다.
(3) 비뇨기과
○ 장해의 원인이 되는 상병명: 배뇨곤란
○ 초진일: 2012. 12. 6.
○ 치유일: 2013. 7. 21.
○ 치료내용: 2012. 12. 6. 비뇨기과 초진 후 지속적인 약물치료 시행
○ 장해상태: 현재 요도협착 관찰되어 지속적인 약물치료를 통한 경과관찰 중으로 배뇨시 단속뇨 동반되고 방광 내압 지속적인 증가 소견 관찰된다. 영구장해로 단기간 내에 증상악화 및 재발의 가능성은 낮으나 지속적인 약물치료가 필요하다
라) 피고 자문의
○ 자문의 1(정신건강의학과): 망인은 추가상병에 관하여 인지력 저하, 우울감, 무기력, 어지럼 등의 증상으로 지속적인 치료가 필요하고, 2013. 3. 14. 상병승인이 난 것으로 판단되므로, 증상 고정이 되지 않았던 것으로 판단된다.
○ 자문의 2(신경외과): 망인은 요양종결 당시 인지저하, 현기증 등의 단순신 경증세 외에 특별한 신경학적 후유 증세는 없었고, 사망 직전인 2013. 7. 17. 시행한 두부 MRI 검사에서도 양측 전두엽의 뇌연화증 외에 특이한 소견이 없었음을 감안하면, 신경외과적으로 증세고정에 이른 것으로 추정되고, 이러한 상태를 종합하여 뇌신경계 장해상태를 추정하면, 뚜렷한 편마비와 같은 운동장해는 없었기에 기본적인 노동능력은 보존하고 있으나, 인지저하, 현기증 등의 국부에 완고한 신경증세가 남은 자에 해당 한다.
○ 자문의 3(비뇨기과): 망인의 증상 중 요도협착과 사고와의 관련성이 희박하고, 배뇨곤란의 원인과 요도협착과의 연관이 희박하다. 배뇨곤란은 치료가 필요한 것으로 판단된다.
○ 자문의 4(비뇨기과): 망인의 요도협착은 수상 초기부터 말기까지 일관성이 없어 증상 고정이 되지 않음(요도협착에 관한 추가상병은 승인하기 어려울 것으로 사료됨).
마) 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(신경외과)
망인에 대하여 2013. 7. 17. 시행한 두부 자기공명영상촬영상 양측 전두엽의 뇌연화증 소견이 보이고, 수상일로부터 경과한 시간 등을 고려하여 보면 신경외과적으로 치료를 시행하여도 증상의 호전을 기대할 수 없는 증상 고정상태로 판단된다.
바) 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(정신건강의학과)
○ ○○병원 정신과는 마지막 진료일인 2013. 7. 17. 망인에 대한 정신과 치료 종결 여부나 장해정도에 대한 평가를 하지 않았으나, ○○병원 신경외과가 2013. 7. 21. 발행한 장해진단서에는 장해의 원인이 되는 상병명 난에 '뇌질환 뇌손상 및 기능 이상에 의한 인격 및 행동장해'가 포함되어 있고, 장해상태도 신경계통 증상에 대한 언급은 거의 없으며, 정신계통 증상을 기술하였다.
○ 망인은 이 사건 사고 직후에는 섬망, 기억장애, 공격성과 충동성이 뚜렷하다가 점차 회복되는 경과를 보였다. 2012. 1. 19.부터 치료종결 직전인 2013. 7. 17.까지 외래 기록에서는 충동성, 어지럼, 멍함 등은 조금씩 호전되었고, 우울, 불안, 짜증, 사회적 위축 등의 정신증상이 지속되었는데 그 정도의 변화는 거의 없었다.
○ ○○병원 정신과에서는 2012. 12. 5.부터 2013. 7. 17.까지 망인에게 항우울제 2종과 항불안제 1종을 처방했는데, 약의 종류, 용량, 용법이 모두 같았고, 단지, 2013. 2. 4.경과 2013. 3. 5.경에만 항불안제가 1/4개에서 1/2개로 증량되었을 뿐이다.
○ 망인은 2011. 12. 30.부터 2013. 7. 17.까지 약 1년 6개월 이상 항울제를 주로 한 약물치료와 지지적 정신치료 등 정신과 치료를 계속 받았는데, 이는 통상 두부 외상 후 정신증상이 고정되었다고 할 수 있는 최소 치료기간을 만족한다. 따라서 요양종결 시점에서 망인의 정신과 증상도 고정된 것으로 판단된다.
사) 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회 결과(비뇨기과)
○ 망인은 치료를 중단할 경우 배뇨곤란이 악화될 가능성이 있었다. 하지만 배뇨곤란에 대한 지속적인 약물 치료로 증상이 완화된 상태를 장기간 유지하고 있다면 증상이 고정된 것으로 판단할 수 있다.
○ 수상 후 18개월 이상 경과하여 망인에 대한 장해판단이 가능할 것으로 생각되고, 망인의 증상이 고정된 것으로 판단할 수 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 본 증거들, 갑 제7호증, 제8호증, 제10호증, 제11호증 의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장, ○○대학교 병원장에 대한 각 진 료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제57조 제1항은 '장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다'고 규정하고 있고, 같은 법 제5조 제4호는 '"치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'라고 규정하고 있다. 이때 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ①망인의 ○○병원 신경외과, 이비인후과, 비뇨기과 주치의들은 이 사건 상병들의 증상이 고정되었음을 전제로 이 사건 상병들을 영구장해로 판단하고 이 사건 상병들에 관한 장해진단서를 작성한 점, ② 피고는 2013. 7. 21. 위 장해진단서에 따라 망인의 이 사건 상병들에 대한 요양종결처분을 한 점, ③ 피고의 신경외과 자문의 및 이 법원의 신경외과 진료기록감정의는 이 사건 상병들 중 신경외과적인 부분은 증상 고정상태라는 취지의 소견을 제시한 점, ④이 법원의 정신건강의학과 진료기록감정의는 '망인은 2011. 12. 30.부터 2013. 7. 17.까지 약 1년 6개월 이상 정신과 치료를 받았는데, 이는 두부 외상 후 정신증상이 고정되었다고 할 수 있는 최소 치료기간을 만족하고, 망인의 정신증상이나 약 처방 내용의 변화가 거의 없었다'는 이유로 망인의 정신과적 증상이 고정되었다는 취지의 소견을 제시한 점, ⑤ 피고의 정신건강의학과 자문의는 요양종결 당시 망인의 정신과적 증상이 고정되지 않았다고 판단하 였으나, 이는 추가상병에 대한 요양이 2013. 3. 14. 승인되었음을 고려하여 치료기간이 짧았음을 근거로 한 것으로 보이는데, 망인은 앞서 판단한 바와 같이 이 사건 사고 후 1년 6개월 이상 정신과 치료를 계속 받았으므로, 피고의 정신건강의학과 자문의의 소견을 그대로 받아들이기 어려운 점, ⑥ 피고의 비뇨기과 자문의들은 망인의 요도협착과 사고와의 관련성이 희박하고, 망인의 배뇨곤란의 증상이 고정되지 않았다는 취지로 판단하였으나, 피고의 비뇨기과 자문의 중 일부는 '망인의 배뇨곤란의 원인과 요도협착과 사고와의 연관이 희박하다,는 취지의 소견을 제시한바 있고, 원고들도 요도협착이 아닌 망인의 신경인성 방광에 의한 배뇨장에에 대한 장해급여를 청구하는 것으로 보이는 점, ⑦이 법원의 비뇨기과 진료기록감정의는 요양종결 당시 배뇨곤란에 관한 약물 치료를 중단할 경우 증상이 악화될 수 있으나, 수상 후 18개월 이상 경과하였으므로, 증상이 고정된 것으로 판단되고, 장해판단이 가능할 것으로 생각된다라는 취지의 소견을 제시한 점 등을 종합하면, 망인의 이 사건 상병들은 요양종결 당시 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 개선 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 할 것이다.
따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2