요양비부지급처분취소청구의소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, 2013. 1. 31.자, 2013. 1. 25.자 및 2013. 1. 22.자 각 요양비 부지급 처분을 각 취소한다는 판결.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 6. 15. 13:00경 ㈜○○○정밀화학에서 근무하다가 업무 중 교통사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 2011. 6. 29. '좌견관절 상순전후방병변'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 최초 요양급여승인을 받은 후, 2012. 11. 8. 우측 견 관절 상부관절와순 파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 추가상병으로 승인받았 고, ○○대학교병원 등에서 치료(2010. 7. 7. 이 사건 상병에 대한 수술, 2010. 11. 17. 이 사건 추가상병에 대한 수술)를 받았는데, 피고는 전체 요양기간을 2009. 6. 15.부터 2011. 5. 31까지로 인정하였다.
나. 원고는 2012. 12. 20. 피고에게 ○○한의원 등 4개 의료기관의 요양비 874,970 원의 지급을 청구하였으나, 피고는 원고의 이 사건 상병 및 추가상병으로 인한 증상이 2011. 5. 31. 고정되었거나 비급여 비용에 해당한다는 이유로 아래와 같이 해당 요양비에 대한 각 부지급 처분을 하였다.
1) ○○한의원에서 2012. 11. 23.부터 2012. 12. 4.까지 발생한 요양비 39,100원에 대한 2013. 1. 31,자 부지급 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다).
2) ○○○○○정형외과의원에서 2011. 9. 15.부터 2011. 10. 도까지 발생한 요양비 366,180원 및 ○○○의원에서 2011. 11. 개부터 2012. 12. 20,까지 발생한 요양비 421,890원에 대한 2013. 1. 25.자 부지급 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).
3) ○○○○○○병원에서 2011. 3. 4.부터 2011. 11. 25.까지 발생한 요양비 47,800 원 중 2011. 3. 4.자 진료에 대한 본인 부담금 7,500원을 지급하고, 같은 날 진료에 대한 비급여 13,500원과 그 이후 발생한 나머지 진료비용 26,800원의 합계 40,300원 부분에 대한 2013. 1. 22.자 부지급 처분(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다).
다. 한편, 원고는 2013. 3. 15. 우측 견관절 부위의 통증으로 ○○대학교병원에서 MRI 검사를 받은 결과 이완 소견이 있어 2013. 3. 29. 이 사건 추가상병과 관련한 재 요양신청을 하여 2013. 4. 30. 피고로부터 불승인처분을 받았으나, 2013. 8. 19. 위 병 원에서 위 추가상병과 관련된 재수술을 받은 후, 2013. 10. 4. 심사청구절차에서 위 추가상병 부위의 파열이 재발한 소견이 관찰되고 재수술 기록에 의하더라도 수술 부위의 치료가 덜되어 재수술의 필요성이 인정된다는 이유로 위 불승인처분이 취소됨에 따라,
피고는 2013. 10. 8. 원고에 대하여 재요양기간을 2013. 3. 15.부터 2013. 7. 30.까지로 하여 위 추가상병에 관한 재요양을 승인하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제1 내지 4, 8호증,(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 추가상병과 관련하여 피고가 요양 종결 처리를 한 2011. 5. 31. 이 후에도 지속적인 통증이 있어 2013. 3. 15.경 ○○대학교병원에서 위 추가상병 부위와 관련된 이상 소견을 받은 후, 심사청구절차를 거쳐 피고로부터 이에 관한 재요양승인을 받아 2013. 3. 15.부터 2014. 3. 31.까지 재요양비용과 휴업급여를 수령하였다. 따라서 원고는 2011. 5. 31.부터 2013. 3. 14.까지의 기간 동안에도 이 사건 상병 및 추가 상병과 관련된 증상 고정이 없었다 할 것이므로, 2011. 5. 31.에 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다(원고는 비급여 부분은 요양비에서 제외됨을 인정하고 이 부분에 관하여는 이 사건 처분의 위법 사유로 주장하지 않고 있다).
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하는 것으로 규정하고 있는데, 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).
2) 이 사건 제1처분의 적법 여부
을 제1호증의 1, 을 제3, 5호증 제6호증의 1의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2012. 11. 23.부터 2012. 12. 4.까지 사이에 ○○한의원에서 "이두근 힘줄염"으로 7일 동안 위 증상에 대한 물리치료를 받은 사실만이 인정되고, 위와 같은 치료가 이 사건 상병 및 추가상병을 호전시키기 위한 치료에 해당함을 인정할 뚜렷한 증거가 없어 이 사건 제1처분이 위법한 것으로 인정되지 않으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3) 이 사건 제2처분의 적법 여부
을 제1호증의 2, 3, 을 제3, 5호증 을 제6호증의 2의 각 기재 및 이 법원의 ○○○의원, ○○○○○정형외과의원에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 ○○○의원에서 2011. 11. 28,부터 2012. 12. 20.까지 사이에 수술을 받은 견갑부 부위의 동통 완화 및 운동을 위해 물리치료와 간헐적인 약물치료를 받은 사실, 또한 원고는 길을 가다 발목을 접질려서 ○○○○○정형외과의원에서 2011. 9. 15.부터 2011. 10. 5.까지 사이에 좌측 발목 인대 염좌에 대한 입원 치료를 받은 사실을 각 인정할 수 있는바, ○○○의원에서의 치료는 이 사건 상병 및 추가상병에 대한 수술 후 고정된 증상인 동통의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료로 보이고, ○○○○○정형외과의원에서의 치료는 이 사건 상병 및 추가상병과는 무관한 발목 부위의 치료이므로, 피고의 이 사건 제2처분이 위법한 것으로 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
4) 이 사건 제3처분의 적법 여부
갑 제2호증의 3, 을 제1호증의 4, 을 제3, 5호증, 을 제6호증의 3의 각 기재에 변론 전제의 취지를 종합하면, 원고는 ○○○○○○병원에서 2011. 3. 4. 이 사건 상병에 관한 수술과 이 사건 재해와의 연관성에 대해 문의하고 이에 관한 소견서를 작성하였는데, 이에 관한 비용은 피고가 비급여 부분을 제외하고 모두 지급한 사실, 원고는 그 후 2011. 11. 25. 위 병원에서 오른쪽 어깨 부위에 관한 산재불승인과 관련해서 면담을 하고 영상진단자료가 담긴 CD를 복사하면서 진료비용으로 26,800원(본인부담금 14,800원 + 비급여 10,000원)을 지급한 사실을 각 인정할 수 있는바, 이러한 비용들을 이 사건 상병 및 추가상병을 호전시키기 위한 치료와 관련된 비용으로 보기는 어려우므로, 이 사건 제3처분의 위법성도 인정되지 않는다. 따라서 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다.
3. 결론
원고의 이 사건 각 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다.
판사 판사1