재요양 및 추가상병신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2009누12404,2심-대법원,2009두23495,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 3. 31. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
갑 제1 내지 3호증, 을 제6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.
가. 원고는 주식회사 ○○종합건설 소속 잠수부로서 2001. 11. 8. 11:40경 삼척시 장호항 소재 ○○○○○○공사 현장 수중에서 인공어초 설치 위치를 확인하던 중 갑자기 인공어초가 투하되어 인공어초와 해저바닥 사이에 깔리는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 비구 골절, 고관절 탈구'의 부상을 입고, 피고로부터 요양승인을 받아 2005. 6. 30.까지 치료를 받았다.
나. 그후 원고는 2008. 2. 28. '좌측 슬관절 내측 반월상 연골파열 및 좌측 슬관절 염좌'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 재요양 및 추가상병승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는, 원고의 좌측 슬관절 반월상 연골파열은 이미 불승인된 상병이고, 좌측 슬관절 염좌는 재해 시점으로부터 시간이 경과되어 인과관계가 없다는 이유로 2008. 3. 31. 원고의 위 재요양 및 추가상병승인신청을 불승인하는 취지의 이 사건 처분을 하였다.
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 승인 상병의 치료 과정에서 발생한 것으로서 원고의 업무와 상당 인과관계가 있으므로, 이 사건 추가상병에 대한 요양승인은 물론이고 그 치료를 위한 재요양도 승인되어야 함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다는 취지로 주장한다.
나. 인정사실
갑 제2 내지 7, 10 내지 12호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3, 4호증, 을 제5호증의 1 내지 5의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.
(1) 사고 이후의 경과 등
(가) 원고는 2001. 11. 8. 이 사건 사고를 당하여 '좌측 비구골절 및 고관절 탈구' 의 부상을 입고 2001. 11. 13. ○○○○병원에서 비구골절 재건술 및 고관절 전치환술을 시행받는 등 2005. 6. 30.까지 치료를 받았다.
(나) 피고는 요양이 종결된 후 2005. 7. 29. 원고의 장해등급을 제8급 제7호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람)로 결정하였고, 원고는 2005. 8. 4. ○○○○병원에서 MRI 등 정밀검사를 받아 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골파열' 진단을 받은 후 좌측 슬관절 장해도 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이므로 이를 포함하여 장해등급이 결정되어야 한다고 주장하면서, 2005. 7. 29.자 장해등급결정처분에 대하여 피고에게 심사청구를 제기하였다.
(다) 위 심사청구와 관련하여 피고는 2005. 10. 5. 좌측 슬관절의 심한 운동장해를 초래할 만한 근거가 없다는 이유로 심사청구를 기각하였고, 원고가 위 심사청구에 불복하여 재심사를 청구하였으나 산업재해보상보험심사위원회는 2006. 3. 13. 심사결정과 같은 이유로 재심사청구를 기각하였고, 원고가 이에 불복하여 서울행정법원에 행정소송을 제기하였으나 서울행정법원은 2006구단 4243호 사건에서 2008. 1. 31. 원고의 좌슬관절 부위의 질환이 이 사건 사고나 사고 이후의 치료과정에서 발생하였다고 볼 여지가 있다고 보이기는 하나, 좌 슬관절 부위의 손상이 완치되거나 그 증상이 고정된 상태에 있었다고 보기 어렵다는 이유로 원고의 청구를 기각하는 판결을 하였고, 그 판결은 그대로 확정되었다.
(라) 원고는 2006. 4. 6. 좌측 슬관절 반월상 연골파열에 따른 관절경적 수술이 필요하다는 등의 이유로 재요양을 신청하고, 2006. 4. 18. 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열에 대하여 추가상병승인 신청을 하였으나 피고는 2006. 4. 25. 원고의 재요양 및 추가상병신청에 대하여 기존상병과 인과관계가 없다는 이유로 불승인하였고, 원고가 다시 2008. 2. 28.에 이 사건 추가상병에 대한 관절경적 수술이 필요하다고 하면서 재요양 및 추가상병승인신청을 하자 2008. 3. 31. 이 사건 처분을 하였다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의(○○병원)
재요양신청서(갑 제2호증)-좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열 의심되어 관절 경적 수술이 필요하다.
추가상병신청서(갑 제3호증)-'좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 좌측 슬관절 염좌'이다. 상기 병명으로 진단되어 추가상병 신청한다. 기승인상병 또는 재해와의 인과관계가 있을 것으로 사료된다.
(나) 서울행정법원 2006구단 4243호 사건에서의 의학적 소견
1) ○○○○병원
2005. 8. 4. 타 병원에서 촬영한 자기공명영상 사진상 좌측 슬관절 내측 반월상 연골파열이 관찰되어 내시경적 수술이 필요하다. 좌측 슬관절 손상은 원고가 이 사건 사고 후 연골 손상이 발생할 수 있는 스포츠 활동이나 작업 등을 수행하지 않았을 것으로 보아 이 사건 사고 당시 동반된 손상으로 보는 것이 타당하다.
2) ○○병원
반월상 연골파열이란 외력에 의해 반월상 연골이 찢어지는 것을 말하는데, 일반적으로 축구 등의 스포츠에 의한 손상이 가장 흔하다. 2005. 8. 4.자 MRI 소견상 내측 반월상 연골파열이 의심되는 정도이고 심하지는 않다. 이 사건 사고 당시 반월상 연골파열이 동반되었다면, 당시 슬관절의 동통, 종창 등의 증상을 호소하였을 것이라고 생각되며, 오랜 기간의 요양 중 슬관절의 치료기록이 없다면 이 사건 사고 당시 손상 되었다고 보기는 어렵다. 근전도 검사상 신경 눌림 증상을 일으킬 만한 소견은 없고, 신경눌림이 없으므로 고관절 수술의 후유증이라고 보기는 어려우며, 연골파열에 의한 동통은 가능할 것으로 사료된다.
3) ○○대학교병원
2005. 8. 4.자 MRI 사진 및 2007. 10. 19. 시행한 MRI 소견상 좌 슬관절 내측 반월상 연골파열이 관찰된다. 타 병원에서 시행한 신경 근전도 검사상 특이 소견이 관찰되지 않고, 이학적 검사상 신경증상의 특이 소견이 관찰되지 않는다. 슬관절 강직 및 반월상연골 파열은 사고로 인한 것으로 사료된다.
(다) 2006. 4.경 피고 강릉지사 자문의들
수상 당시 발생된 상병이 아니고 재해 당시 인정된 상병과 연관성이 없을 것으로 사료된다.
(라) 2008. 3.경 피고 강릉지사 자문의들
좌 슬관절 병변은 기 불승인된 상병이고, 좌측 슬관절 염좌는 재해 일자와 시간적 차이가 많아 인과관계가 없을 것으로 사료된다.
(마) 진료기록감정의(○○○대학교병원)
MRI 필름상 좌측 슬관절 내측 반월상 연골파열 소견이 잔존한다. 좌측 슬관절부 MRI를 2005. 8. 4.과 2007. 10. 19. 시행하였으며, 그 소견은 퇴행성 병변이 있으며 횡파열 소견을 보이고, 두 기간 사이에 특별히 더 심해진 소견은 없는 것으로 판단 된다. 수술적 가료를 요한다. 2001. 당시의 외상이 현재의 좌측 슬관절부 반월상 연골 파열 병변을 일으켰다고 100% 단정할 수는 없다. 100% 외상 및 퇴행성으로 판단할 수는 없을 것으로 보이나 외상 후 발병 혹은 진단 시기까지의 기간 등을 고려하여 볼 때, 외상기여도보다는 기왕증 기여도가 높을 것으로 추정되는 것이 적절하다고 판단되는 바, 외상 기여도를 25%로 적용한다.
다. 판단
살피건대, ① 을 제6, 7호증의 기재에 의하면, 이 사건 사고와 관련한 형사 약식명령에 이 사건 사고로 인하여 원고가 슬관절 부위를 다쳤다는 사실이 나타나 있지 않고, 이 사건 사고 무렵 ○○○○○병원에서 촬영한 슬관절 방사선 사진에서는 슬관절 이상 소견이 나타나지 않은 사실이 인정되는바, 이와 같은 사실과 위 다항의 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ② 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다면, 그 무렵 통증 등의 호소나 치료가 이루어졌을 것인데 원고의 경우에는 그러한 흔적 없이 이 사건 사고일인 2001. 11. 8.로부터 3년 이상이 경과한 2005. 8. 3.경에 이 사건 추가상병에 대한 진단을 받은 점, ③ 위 인정의 피고 강릉지사 자문의들이 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이의 인과관계를 부정하고 있고, ○○병원이 오랜 기간의 요양 중 슬관절의 치료기록이 없다면 이 사건 사고 당시 손상되었다고 보기는 어렵다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ④ ○○○대학교병원이 이 사건 추가상병에 대한 외상기여도를 25% 정도라고 하고 있는바, 이는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인한 것일 가능성이 그러하지 않을 가능성보다 훨씬 적은 경우인 점, ⑤ ○○병원, ○○○○병원, ○○대학교병원이 반월상 연골파열이 이 사건 사고로 인한 것으로 보인다는 취지의 소견을 보이고는 있으나 위 ①내지 ④의 각 점에 비추어 위 소견들만으로 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라고 인정하기 어려운 점, ⑥ 2006. 4.경 피고 강릉지사 자문의들이 재해 당시 인정된 상병과 연관성이 없을 것이라는 의학적 소견을 제시하고 있고, ○○병원이 신경눌림이 없으므로 고관절 수술의 후유증이라고 보기는 어렵다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있어 이 사건 추가상병이 기승인상병과 인과관계가 있다고 보기도 어려운 점, 서울행정법원의 2006구단 4243호 사건 판결이 좌 슬관절 부위의 질환이 이 사건 사고나 사고 이후의 치료과정에서 발행하였다고 볼 여지가 있다고 판결 이유를 설시하였으나 이는 그럴 여지가 있다는 것에 불과하여 위 판결이 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 또는 승인상병 사이의 인과관계를 인정한 것으로 보기는 어려운 점 등 제반 사정을 참작하면, 위 다항의 인정사실만으로 이 사건 추가상병이 이 사건 사고 또는 승인상병의 치료 과정이 원인이 되어 발생한 것이라고 인정하기는 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 사고 또는 승인상병과 이 사건 추가상병 사이의 상당 인과관계를 인정하기 어렵고 같은 이유로 원고의 위 추가상병승인신청 및 그 치료를 위한 재요양 승인신청을 각 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1