요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누4196,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2000. 7. 25. 18:00경 ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 ○○○○중학교 신축공사현장에서 외부옹벽 발판해체 작업을 하던 중 각재가 튀어 올라 머리를 가격하는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 피고로부터 2000. 9. 18. '뇌진탕, 경추부 염좌, 요추부 염좌'에 대하여 요양승인을, 2000. 11. 23. '뇌진탕 증후군'에 대하여, 2001. 6. 19. '외상후 우울증'에 대하여 각 추가상병승인을 받아 요양하다가 2001. 7. 25. 치료를 종결하였다.
나. 원고는 피고로부터 2002. 4.경 '제3-4, 4-5, 6-7 경추간 추간판탈출증'에 대하여 추가상병승인을 받아 요양을 하다가 2002. 9. 1. 치료를 종결하였고, 2005. 12.경 '제6-7 경추간 추간판탈출증에 대하여 재요양승인을 받아 요양하다가 2008. 3. 31. 치료를 종결하였으며, 피고로부터 장해등급 제6급 5호 판정을 받았다.
다. 원고는 2010. 12. 2. 피고에게 "외상후 스트레스 장애, 우울증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"에 대하여 재요양신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2010. 12. 13. 2008년 치료종결 당시 정신과적 상황에 비해 악화소견이 뚜렷하지 않아 재요양 사유에 해당되지 않는다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 갑 3호증 내지 갑 5호증, 갑 7호증, 갑 9호증, 을 1호증의 1 내지 을 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병의 증상이 치료종결 당시보다 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 치료경력 등
(가) 원고는 2007. 8.경 이후부터 2010. 11.경까지 월 1~2회 정도 ○○○병원 정신과에 지속적으로 내원하여 치료를 받다가, 2010. 12. 6.부터 2011. 1. 5.까지 위 병원에서 입원치료를 하였다.
(나) 한편, 원고는 2008. 3. 31. 피고에게 요양연기신청을 하였는데, 위 연기신청서의 '환자가 호소하는 증상'란에는 '요통, 경부통증, 상지 저린감', '추가연기사유'란에는 '경부통증 및 상지지린감·통증이 심해서 medial branch block'이라고 각 기재되어 있다.
(2) 의학적 소견 등
(가) ○○○병원(주치의)의 소견서 등
○ 외상후 스트레스 장애, 우울증으로 우울감, 자살사고, 자살시도가 높음
○ 외상후 스트레스 장애, 우울병 진단하에 2003. 6. 4.부터 2011. 1. 10.까지 외래치료, 최근 2010. 12. 6.부터 2011. 1. 5.까지 입원치료 받았으며, 현재 우울, 불안, 불면, 자살사고 및 자살시도 등의 증상이 계속되고 있어 주의관찰이 필요한 상태임. 입원 중에도 수차례 자해시도 있었음
○ 지속적인 두통, 현훈, 불면증 동반하는 상태로 만성적인 증상 지속으로 부정 장기간 약물치료를 요함. 향후 입원치료를 요함
(나) 피고 자문의 소견 등
○ 2008년 요양종결 당시와 비교했을 때 증상 악화의 소견이 뚜렷하지 않아 재요양을 인정하기 어려움
○ 현재 원고에게 나타나는 증상들은 환경적 요인 및 개인적 성향에 의한 증상으로 보아 현재 상태가 치료종결 당시 상태보다 악화되었다고 생각되지 않아 재요양이 필요 없을 것으로 사료됨
○ 2000. 7. 25. 사고일로부터 상당기간이 경과하였고, 원고는 우울증을 주장하고 있으나 호소하는 증상은 성격장해에 가까운 양상을 보이고 있으며, 의무기록상으로도 별다른 특이사항을 보이지 않으므로 개인의 성격적 특성에 의한 증상으로 요양종결 당시보다 악화되었다는 소견이 확인되지 않으므로, 재요양의 대상으로 인정하기 어려움
(다) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 원고는 2003년부터 통원 및 입원치료를 받은 ○○○병원 정신과에서 '외상 후 스트레스 장애 및 반복성 우울장애, 특정 불능'을 진단받음. 원고는 현재 자각적 증상으로 우울감, 불안감, 불면, 자살 사고 등을 호소하고 있고, 타각적 증상으로는 기분의 불안정성, 충동적이며 난폭한 행동, 불면, 대인관계의 불안정성, 자해행동 등이 관찰됨
○ 현재 주어진 자료를 통해 원고의 '외상후 스트레스 장애 및 우울증'으로 인해 야기된 모든 증상들이 2008. 3. 31. 당시보다 악화되었는지 여부를 판단하기는 어려움. 현재 주어진 자료를 통해서 원고가 업무 외의 사유로 증상이 악화된 것인지 여부는 판단하기 어려우나, 원고가 미혼인 점을 감안하면 현재 원고는 지지 체계가 부족할 것으로 예상됨. 따라서 원고가 독거 중이라면 외상후 스트레스장애의 만성화에 영향을 끼쳤으리라고 판단됨
○ 외상 후 스트레스장애의 증상은 사건 경험 후 대개 3개월 이내에 나타나지만 짧게는 1주에서 길게는 30년 후에도 나타날 수 있음. 시간이 지나면서 증상은 변화하며 스트레스 상황에서 악화됨. 예후에 영향을 주는 요인들로는 사건의 심각도, 증상 발병시 양상, 증상의 기간, 병전의 기능 수준, 사회적 지지체계, 그리고 다른 정신적·신체적·물질 관련 질환의 유무임
○ 환자 개개인에 따라 치료효과 및 반응의 정도가 다르기 때문에 현재 주어진 자료만으로 원고의 정확한 치료 효과에 대해 평가하기가 어려움
(라) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정보완촉탁결과
○ 주어진 자료만으로 판단하였을 경우, '외상후 스트레스장애 및 반복성 우울장애, 특정 불능' 진단을 내리는 것이 가능할 것으로 생각됨
○ 외상성 뇌손상이 발생하있다고 하여 필연적으로 외상후 스트레스 장애가 발생하는 것은 아니나, 원고가 2000. 7. 25. 사고로 인하여 외상성 뇌손상이 발생하였다면 이후 발생한 외상후 스트레스 장애와 부분적인 인과관계가 있을 수 있겠음. 주어진 자료만으로 판단한다면 인과관계의 관여도가 25~75%의 범위에 있다고 판단할 수 있겠음
○ 기록상 원고가 2010. 11. 다량의 약물을 복용하는 자살시도를 하였고, 2010. 12. ○○○병원 입원기간 중에도 병동 내에서 여러 차례 자해하는 모습이 관찰된 바, 이 사건 상병의 일부 증상이 2008. 3. 31. 요양종결 당시보다 악화되있다고 판단할 수 있겠음
○ 주어진 자료상, 원고가 자살, 자해 시도 등 심각한 증상을 보이고 있는바, 이에 대한 적극적인 치료와 증상 조절이 필요할 것으로 사료됨
○ 주어진 자료만으로 판단한다면, 원고가 약 7년간 지속적으로 다양한 종류의 약물치료를 받아왔음에도 뚜렷한 증상 호전을 보이지 않았으므로 치료 반응 정도가 낮은 환자군에 속할 가능성이 보다 높을 것으로 판단됨
○ 원고가 치료에 반응한다면 증세의 호전을 기대할 수 있겠음
○ 치료여부에 관계없이 약 30%의 환자들은 외상후 스트레스 장애의 증상이 완전히 호전되지 않는 것으로 알려져 있음
○ 현재까지의 관련 연구결과상으로 원고의 치료 반응 확률을 명확히 규명하기는 어려울 것으로 사료됨
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2호증의 1 내지 갑 4호증, 갑 6호증, 갑 8호증의 1 내지 5, 을 4호증, 을 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료 기록감정촉탁결과 및 진료기록감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양의 요건은 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하지만(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 "치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다"고 규정하고 있고, 위 규정을 비롯하여 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 같은 법 시행령 제43조 제3항 제1호 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두733 판결 참조).
(2) 위와 같은 법리에 비추어 치료종결 당시의 상태에 비하여 이 사건 상병의 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있는지에 대하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 원고가 ○○○병원에서 이 사건 상병의 진단하에 2003. 6. 4.부터 현재까지 통원 및 입원치료를 하면서 약물치료 등을 받고 있고, 현재 우울, 불안, 불면, 자살시도 등의 심각한 증상이 계속되고 있어 장기간 약물치료 등 적극적인 치료와 증상 조절이 필요하고, 이 사건 상병의 일부 증상이 2008. 3. 31. 요양종결 당시보다 악화되었다고 판단할 수 있으며, 원고가 치료에 반응한다면 증상의 호전을 기대할 수 있겠다는 의학적 소견도 있으나, 한편, 위 인정사실에 나타나는 다음과 같은 사정 즉, 원고가 이 사건 사고 이후 약 7년간 지속적으로 다양한 종류의 약물치료를 받아왔음에도 뚜렷한 증상 호전을 보이지 않았으므로 치료 반응 정도가 낮은 환자군에 속할 가능성이 보다 높을 것으로 판단된다는 의학적 소견이 있는 점, 원고가 2008. 3. 31. 이후 치료받은 내역에 의하더라도 그 치료로 인하여 이 사건 상병'이 호전되었다기보다는 같은 증상이 계속 반복되고 있는 것으로 보이는 점, 원고가 2008. 3. 31. 요양연기신청을 할 당시 이 사건 상병과 관련된 증상이 아닌 경부통증과 상지지린감 등을 주로 호소한점 등을 종합하면 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거만으로는 증상이 고정된 이 사건 상병의 악화방지를 위한 치료의 정도를 넘어서서 이 사건 상병을 호전시킬 수 있는 치료가 가능하여 그 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1