유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 5. 18. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 소외1(생략생, 이하 '망인'이라 한다)는 2009. 8. 7. 숙소에서 수면을 취하던 중 의식장애를 보이며 쓰러졌고, 당시 발생한 '거미막 및 출혈(중뇌동맥동맥류), 기저핵의 출혈, 편마비, 인지기능 장애, 시각 무시 등'의 상병이 업무상 재해로 인정되어 피고로부터 요양결정을 받은 바 있다.
나. 또한 망인은 2010. 8. 20. '뇌 손상에 의한 치매'를, 2013. 3. 26. '간질중첩증'을, 2017. 8. 3. '흡인성 폐렴'을 피고로부터 업무상 재해에 해당하는 상병으로 각 추가 승인 받았다(이하 위 가항 및 나항에서와 같이 업무상 재해로 승인 받은 각 상병을 이하 '이 사건 승인상병'이라 하고, 그 중 위 가항의 승인상병을 이하 '이 사건 기존 승인상병'이라 하며, 위 나항의 승인상병을 이하 '이 사건 추가 승인상병'이라 한다).
다. 망인은 2011. 8. 31. 이 사건 승인상병 중 일부에 관한 요양치료를 종결한 후 장해등급 제2급 제5호 결정을 받아 장해연금을 수령해왔다.
라. 망인은 2018. 2. 5. 식욕부진, 보행장애, 말이 느려지는 증상 등을 이유로 ○○○○○대학교 병원에 내원하여 입원치료를 시작하였으나, 2018. 3. 2. 결국 사망하였다. 망인의 사망진단서상 직접사인은 다발성 장기부전이다.
마. 망인의 배우자인 원고는 2018. 3. 20. 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 2018. 5. 18. '망인 의 기존 질환인 당뇨병, 만성신장질환이 급성신부전, 울혈성심부전 그리고 다발성 장기부전으로 이어져 사망한 것이라는 피고 자문의사의 의학적 소견 등에 비추어 볼 때, 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다.'라는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구를 하였으나, 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심사를 거쳐 2018. 12. 10. 심사 청구 기각 결정을 하였다(위 심사 청구 기각 결정을 이하 '이 사건 심사 결정'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인의 주치의는 이 사건 승인상병이 망인 사망의 원인이라는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있다. 그리고 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과에서도 이에 일부 동의하는 취지의 의학적 소견을 밝힌 바 있고, 여러 의학 자료를 종합하여 보면 이 사건 승인상병이 망인의 중간사인인 급성신부전 및 울혈성심부전 등을 유발할 수 있는 것으로 볼 수 있다. 따라서 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 망인의 사망진단서
○○○○○대학교 병원의 의사 소외2이 작성한 망인의 사망진단서(이하 '이 사건 사망진단서'라 한다)상 사망 원인은 아래와 같다.

사망원인

(가) 직접사인다발성 장기부전

(나) (가)의 원인심장성 혈량감소성 쇼크

(다) (나)의 원인간질 지속상태, 급성신부전, 울혈성심부전

(라) (다)의 원인뇌내출혈, 지주막하출혈, 뇌혈관사고 후유증

(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황당뇨병

2) ○○○○○대학교 병원에 대한 사실조회 결과
이 법원은 ○○○○○대학교병원에 망인의 사망 원인 등에 대한 사실조회를 하였고, 위 병원의 신장내과 의사이자 망인 주치의인 소외3가 작성한 사실조회 회신 내용은 아래와 같다.

1. 망인이 ○○○○○대학교 병원을 최초 내원한 시기와 당시 진단된 병명은 무엇인지
○ 망인이 ○○○○○대학교 병원 신장내과를 최초 내원한 때는 2017. 9. 26.이고, 신장내과 초진 당시 진단된 병명은 만성신질환(제3기), 당뇨병, 통풍, 고칼륨혈증, 만성 빈혈, 심방세동이었다.
2. 그 이후 망인이 ○○○○○대학교 병원을 내원한 시기 및 사유
○ 망인은 2018. 2. 5. 본원 응급실로 내원하여 신장내과에 입원하였고, 2018. 3. 2. 사망시까지 신장내과에서 입원 치료를 받았다.
3. 망인이 2018. 2. 5. ○○○○○대학교 병원에 내원할 당시 응급을 요하는 신체 이상 증상들은 무엇이었는지
○ 망인이 2018. 2. 5. 본원 응급실에 내원할 당시 주된 호소증상은 전신 쇠약감이었다. 검사 소견에서 신기능 악화가 있었다. 당시 보호자 진술에 의하면, 평소 독립생활 가능하고 잘 걸어다녔으며 일상대화가 가능하다고 하였다. 그러나 내원하기 1주 전부터 부축을 받지 않으면 잘 걷지 못하고 식욕부진 증상이 있었으며 말이 느려졌다고 한다. 망인은 응급실 내원 당일 아침 9시부터는 일어나지 못하고, 식사를 아예 못 하였으며, 오심, 구토, 두통이 있었고, 또한 보행이 어렵고 서게 하면 좌측으로 넘어졌다.
○ 망인의 인지기능과 지남력 장애로 기저 뇌병변(이 사건 승인상병)과 관련된 합병증 악화와 경련이 의심되었으나, 본원 신경과에서는 대사성 뇌증 외 기존 약제를 유지하면서 경과 관찰을 권유하였다.
4. 당시 망인의 응급을 요하는 신체의 이상이 이 사건 기존 승인상병과 이 사건 추가 승인상병의 후유증으로 발현된 것이라면 의학적 근거가 무엇인지
○ 망인이 2018. 2. 5. 내원하여 입원하던 중 전신 상태가 불량하였고, 전신 경련이 지속되었다. 이들 모두 기존 질병(이 사건 기존 승인상병)과 관련된 합병증으로 사료되어 관련 과와 수차례 협진하였다.
○ 이 사건 추가 승인상병에 대한 의학적 근거는 일일이 서술하기 어렵다. 의학적 근거는 의무기록(협진 의뢰 내용과 답변, 영상의학과 및 검사실 소견)을 참조해야 한다.
5. 당시 망인의 응급을 요하는 신체의 이상이 이 사건 승인상병과 관련 없는 다른 질병에 의한 것이라면 진단내용 및 의학적 근거가 무엇인지
○ 망인이 가진 신장 문제는 입원 후 타과 협진과 보존적 치료에도 불구하고 신기능이 계속 악화되는 것이었다.
○ 망인에게 당뇨병이 있었으나, 신기능 악화의 임상 양상을 고려할 때 당뇨병(당뇨병성 신병증) 악화 가능성은 낮다고 생각하였다. 기존 질병과 관련 없는 다른 질환에 의해 신기능이 악화된 것으로 보기는 어렵다.
6. 이 사건 사망진단서상 사망원인 (라)항 기재의 의학적 근거는 무엇인지
○ 망인 사망의 최초 선행 요인은 기존 질병(이 사건 승인상병)과 관련된 후유증과 합병증으로 생각한다. 이 사건 사망진단서 (라)항에 기술된 뇌내출혈, 지주막하출혈, 뇌혈관 사고 후유증은 망인이 가지고 있었던 기존 질병(이 사건 승인상병)과 후유증을 의미한다.
7. 이 사건 사망진단서 사망원인 (다)항의 '간질 지속상태, 급성신부전, 울혈성심부전' 및 (나)항의 '심장성 혈량감소성 쇼크'는 (라)항의 '뇌내출혈, 지주막 출혈, 뇌혈관 사고 후유증'으로 인하여 2차적으로 발생된 것인지? 2차적으로 발생된 것이라연 의학적 근거는 무엇인지
○ 당시 망인의 혈압이 계속 감소되었고, 약제 조절에도 혈압이 증가하지 않았다. 이는 울혈성심부전과 심장성 쇼크를 시사하는 소견이다. 스트레스성 심근병증은 환자의 기존 질병(이 사건 승인상병)과 관련성이 높은 것으로 사료된다.
○ 망인의 신기능 악화는 기저 만성신질환에서 급성신부전이 합병된 형태로 생각하였다. 망인의 급성신부전은 입원 후 치료에도 불구하고 점진적으로 악화되었다. 신기능이 악화된 주요 요인으로는 식이섭취 부족, 간질중첩증, 만성 염증 및 다양한 약제 투여와 관련된 부작용 등으로 생각한다.
8. 망인은 이 사건 승인상병이 발병된 후 ○○○○○대학교 병원 등에서 정기적인 치료를 받아 미미한 간질 발작 증상 외에는 특이한 악화 증상이 없었는데 위 망인의 상태가 갑자기 악화되어 사망한 원인은 무엇인지
○ 기저 만성 질환과 후유증이 있는 상태에서 신장 기능 감소, 심장 기능 악화, 간질, 국소적 흡인성 폐렴 등으로 망인의 전신 상태가 악화되었다. 신기능은 더욱 감소되었고 의식도 악화되어 요도증, 요독성 뇌증을 의심하였다.
○ 이에 혈액투석을 시작하였으나, 시작 후 저혈압 및 투석 도관 상입 부위에서의 출혈이 관찰되었다. 2시간의 혈액투석 후에도 생체징후가 불안하여 중환자실로 전실하였으나, 심실성 부정맥도 관찰되었다. 30분 이상 심폐소생술을 시행하였으나, 심장정지가 수차례 반복적으로 발생하면서 망인은 소생하지 못했다.
○ 급성신부전, 만성신질환 환자의 주요 사망 원인으로 기저 질환의 악화, 심혈관계 합병증 및 심장성 급사 등이 있다. 망인의 사망에는 기저 질환과 함께 출혈, 심장성 위험요인 등 급성적 요인이 복합적으로 작용한 것으로 추정된다.
9. 망인이 ○○○○○대학교 병원에서 진료를 받을 당시 확인된 기존 질환, 즉 '고혈압, 당뇨병, 만성신질환(제3기), 고칼륨혈증, 통풍, 만성 심방세동'과 관련하여, 망인의 사망원인과 위 기존 질환은 관련이 없는지, 관련이 없다면 의학적 근거는 무엇인지
○ 만성신질환은 망인의 신기능 악화의 주요 원인이 될 수 있다. 고혈압, 당뇨병, 만성심방세동 등의 내과적 질환도 망인의 전신 상태 악화, 사망과 관련성이 있다고 추정되나, 직접적 관련성은 낮다고 판단하였다.
○ 망인의 사망원인과 위 기존 질환 사이에 관련이 없다고 보기 어렵다.

3) 이 사건 처분 당시 피고 자문의사의 의학적 소견
가) 자문의사1
이 사건 사망진단서상 사망원인(직접사인: 다발성 장기부전, 간접사인: 심장성 혈량감소성 쇼크, 간질, 급성신부전, 울혈성심부전)은 이 사건 승인상병과 직접적인 인과관계를 짓기 힘들다고 판단된다[사유: 병력기록지상 급성신장장애, 만성신장질환, 고혈압, 당뇨병, 신장 수치 감소, 지속적인 심방세동, 심부전 소견 및 평소 독립생활 가능하고 잘 걸었다는 기록 등으로 볼 때, 사망원인인 '심장성 혈량감소성 쇼크, 급성신부전, 울혈성심부전으로 인한 다발성 장기부전'은 이 사건 승인상병과 직접적인 인과관계를 짓기 힘들다고 판단된다].
나) 자문의사2
진료기록검토 결과, 망인은 기존질환인 당뇨병, 만성신장질환 등으로 인해 급성신부전 및 울혈성심부전이 발생하였고 이에 의한 다발성 장기부전으로 사망한 것으로, 이 사건 승인상병과는 인과관계를 인정하기가 어렵다고 판단된다.
4) 이 사건 심사 결정 당시 피고 자문의사의 의학적 소견
가) 자문의사1
망인은 이 사건 승인상병으로 인해 치료받은 바 있다. 망인의 기저질환으로 만성신장병, 심장병이 있었고, 2018. 3. 2. 사망하였다. 이 사건 사망진단서에 사인은 다발성 장기부전이고 원인은 심장성 혈량감소성 쇼크라고 되어 있으며, 간질 지속 상태, 급성신부전, 울혈성심부전이 그 원인이라고 되어 있다. 이 사건 사망진단서상의 내용으로 보아, 급성신부전, 울혈성심부전이 생겨서 심장성 혈량감소성 쇼크가 발생하고, 이로 인해 다발성 장기부전이 생겨 사망한 것으로 판단된다. 진료기록상으로 보이는 뇌병변으로 인한 망인의 상태를 보면, 망인은 독립보행이 가능하였고, 부부관계를 할 정도였으며, 2018. 2. 20. ○○○○○대학교 병원에서 시행한 CT에서 새롭게 생긴 뇌병변은 보이지 않았다. 따라서 뇌지주막하 출혈 등의 뇌병변은 전신약화 상태에 어느 정도 영향을 미쳤지만 사망의 주된 원인이라고 하기는 어렵다.
나) 자문의사2
망인은 2018. 3. 2. 심부전으로 인한 심인성 쇼크로 사망하였다. 망인의 경우 기존의 고혈압 및 당뇨병과 함께 만성신부전으로 이환 상태에 있던 중, 2018. 3. 2. 심부전 및 신부전에 의한 쇼크 상태에서 다발성 장기부전으로 사망한 환자이다. 망인은 새로운 뇌병변 출현이 아닌 망인의 내재된 원인에 의한 심혈관계 및 신장 질환의 진행에 의해 사망한 경우여서 이 사건 승인상병과는 그 인과관계를 인정하기 어렵다.
다) 자문의사3
망인의 의무기록을 조사한 결과, 망인은 1형 당뇨와 그로 인한 신부전증이 있었다. 뇌출혈로 인한 편마비는 있었으나 일상생활은 잘한 것으로 판단된다. 따라서 망인의 사망 원인은 2009년 발생한 뇌출혈(이 사건 승인상병 중 하나)의 합병증으로 발생한 것보다는 1형 당뇨와 신부전증으로 인해 발생한 것으로 판단된다. 이는 이 사건 사망진단서에서도 확인할 수 있었다. 따라서 망인의 사망 원인은 이 사건 승인상병 및 그 합병증으로 발생한 것보다는 개인적인 요인에 의해 발생한 것으로 판단된다.
5) ○○○○병원장(신경외과 소외4)에 대한 진료기록감정촉탁 결과
이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 아래와 같다.

▣ 원고 측 감정사항에 대한 답변
1. 망인의 건강보험요양급여 내역에 의하면, 망인은 2015. 4. 27. ○○○○병원 신장내과에서 처음으로 만성신장병 3기로 진단 받은 기록이 있다.
2. 위 만성신장병의 발병원인은 원인을 특정할 수 없는 사구체신염, 고혈압, 당뇨병, 소염 진통제 등의 약물복용 등이 있다.
3. 위 만성신장병의 발병원인과 이 사건 승인상병의 직접적인 관련성은 없다. 망인이 만성신장병을 진단받았을 당시 복용 중이던 약물의 부작용을 검토하면, 이러한 약물이 만성신장병의 발병원인으로 작용하였을 가능성은 높지 않을 것으로 판단된다.
4. 첨부한 ○○○○병원의 진료기록에 의하면, 망인은 2015. 4. 27. 처음으로 만성신장병 진단을 받은 이후 사망 당시까지 정기적인 외래진료와 약물치료를 받은 것으로 기록되어 있다. 또한 망인은 만성신장병 3기의 상태로 유지되다가 2018. 1. 8. ○○○○병원 기록지상 만성신장병 5기로 악화되었다는 기록이 있다.
5. 이 사건 사망진단서 등에 의하면, 망인은 이 사건 승인상병이 장기간 지속되다가 결국 그 합병증인 뇌기능장애, 환기장애 및 저산소증에 의한 다발성 장기부전으로 사망했다는 것이나, 위 견해에 전적으로 동의하기는 어렵다. 망인이 2018. 2. 5. ○○○○○대학교 병원에 입원하여 사망할 때까지의 진료기록을 살펴보면, 망인은 내원 당시 만성신부전이 심해진 상태였고, 이로 인한 심부전 상태로 발전하여 사망에 이른 것으로 봄이 타당하다. 이 사건 최초 승인상병 및 이 사건 추가 승인상병은 모두 후유증이 고착된 상태로 망인의 사망원인과 직접적인 관련이 있을 것으로 판단되는 신장병을 유발하였다고 보기 어렵다.
6. ○○○○○대학교 병원(신장내과 소외3)의 사실조회 회신 제6항의 '망인 사망의 최초 선행 요인은 기존 질병(이 사건 승인상병)과 관련된 후유증과 합병증으로 생각한다.'라는 내용에 동의하지 않는다. 그 이유는 위 제5항에서 설명하였다.
7. ○○○○○대학교 병원(신장내과 소외3)의 사실조회 회신 제7항의 '망인의 신기능 악화는 기저 만성신질환에서 급성신부전이 합병된 형태로, 신기능이 악화된 주요 요인으로는 식이섭취 부족, 간질중첩증, 만성 염증 및 다양한 약제 투여와 관련된 부작용 등으로 생각한다.'라는 의견에 일부 동의한다. 망인의 경우 만성신질환이 있는 상태에서 일부 항전간제의 부작용으로 신질환을 악화시켰을 가능성을 전혀 배제할 수는 없으나, 망인이 기존에 진단받았던 만성신질환 자체의 자연경과적 악화와 고혈압, 당뇨병 등의 지병으로 인한 신질환의 악화 및 부적절한 식이섭취 등이 기존의 만성신질환을 악화시켰다고 보는 것이 타당하다고 판단한다.
8. ○○○○○대학교 병원(신장내과 소외3)의 사실조회 회신 제8항의 '급성신부전, 만성신질환 환자의 주요 사망 원인으로 기저 질환의 악화, 심혈관계 합병증 및 심장성 급사 등이 있는데, 망인의 사망에는 기저 질환과 항께 출혈, 심장성 위험요인 등 급성적 요인이 복합적으로 작용한 것으로 추정된다.'라는 의견에 일부 동의한다. 망인의 경우 신질환자의 사망원인으로 거론된 기저 질환 자체는 망인의 사망원인인 신질환의 악화에 영향을 미치지 않는 고착된 후유증의 상태이다.
9. ○○○○○대학교 병원과 ○○○○병원의 진료기록, 이 사건 사망진단서 등을 종합하여 보면, 망인 사망의 주요 원인은 이 사건 승인상병과 관련된 후유증과 합병증으로 볼 수 없다.
▣ 피고 측 감정사항에 대한 답변
10. 망인이 2018. 2. 5. ○○○○○대학교 병원에 입원하여 사망할 때까지의 진료기록상 주진단인 급성신부전은 8년 전 발생하였던 뇌출혈(이 사건 최초 승인상병 중 하나)로 인하여 발병하는 질병이 아니다. 고혈압, 당뇨, 만성신장질환 등이 급성신부전의 원인이 될 수 있다.
11. 이 사건 최초 승인상병 중 하나인 뇌출혈(중뇌동맥동액류 출혈)의 후유증으로 만성신장질환이 발생하지도 않는다. 만성신장질환의 대표적인 원인은 사구체신염이며, 당뇨병도 그 원인 중 하나이다.
12. 이 사건 처분 당시 피고 자문의사1의 소견은 타당하다고 사료된다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○대학교 병원에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).
2) 판단
위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 승인상병과 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) ○○○○병원장(신경외과 소외4)에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 피고 자문의사들의 각 의학적 소견, 이 사건 사망진단서, ○○○○○대학교 병원에 대한 사실조회 결과 등을 모두 종합하여 보면, 망인은 급성신부전과 울혈성심장병이 주요 원인이 되어 직접사인인 다발성 장기부전에까지 이르게 된 것으로 보인다.
그리고 이 사건 처분 당시 피고 자문의사2, ○○○○병원 신경외과 소외4는 '망인은 이 사건 승인상병과 별개의 질환인 만성신부전 등이 주요 원인이 되어 급성신부전과 울혈성심부전이 발생하였으므로, 이 사건 승인상병을 망인 사망의 주요 원인으로 보기 어렵다.'라는 의학적 소견을 밝히고 있고, 피고의 나머지 자문의사 4명도 이와 동일한 견지에서 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 부정하고 있는 것으로 판단된다.
이와 다른 입장에 선 ○○○○○대학교 병원신장내과 소외3는 그 의학적 근거를 명확하고도 구체적으로 밝히고 있지 않는 등 다수의 의학적 견해를 뒤집고 위 신장내과 소외3의 의학적 소견을 받아들이기는 어렵다.
나) 그렇다면 이 사건 승인상병이 아닌 만성신부전이 망인을 사망에 이르게 한 주요 원인이 되는데, ○○○○병원장(신경외과 소외4)에 대한 진료기록감정촉탁 결과 제3항, 제11항 등에서 보는 바와 같이 이 사건 승인상병 및 그 치료제가 만성신부전의 발병 원인이 되었다고 인정하기도 어렵다.
다) 또한 이 사건 승인상병 및 그 치료제가 만성신부전·급성신부전·울혈성심부전의 경과에 유의미한 영향을 미쳐 자연경과적 속도 이상으로 악화시켰다고 인정할만한 구체적인 의학적 근거도 부족하다[○○○○병원장(신경외과 소외4)에 대한 진료기록감정촉탁 결과 제7항에서는 이를 사실상 부정하는 취지의 의학적 견해를 밝히고 있다].
3) 소결론
따라서 이 사건 승인상병과 사망 사이의 상당인과관계를 인정하기 어려우므로, 망인의 사망을 업무상 재해로 보기 어렵다. 그러므로 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2