요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구고등법원,2011누1383,2심-대법원,2012두5251,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 1. 25. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 대구역점 점장으로서 2009. 6. 4. 산업재해보상보험법 제124조에 의한 '중소기업사업주에 대한 특례' 규정에 따라 산업재해보상보험에 가입하고 보험료를 납부하였다.
나. 원고는 "2009. 10. 25. 16:00경 케익을 배달하기 위해 차에서 내리다가 오른발이 차 문턱에 걸리면서 앞으로 넘어져 오른쪽 무릎이 땅에 부딪히는 업무상사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '우측 슬관절 전방십자인대 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입었다"고 주장하면서 2009. 12. 15. 피고에게 요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2010. 1. 25. 원고에게, 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 요양승인신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2009. 10. 25. 16:00경 케익을 배달하기 위해 원고 소유의 EF쏘나타 승용차 운전석에서 내리다가 오른발이 차 문덕에 걸리면서 앞으로 넘어져 오른쪽 무릎은 꺾이고 정강이는 타박상을 입은 사고로 말미암아 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병과는 상당인과관계가 있다.
따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 과거 병력
㈎ 원고는 2009. 3. 12. 자택 현관 입구 계단에서 미끄러지는 개인적 사고로 '우 슬관절 전방십자인대 파열'의 부상을 입었다.
㈏ 원고는 2009. 3. 13. ○○○○병원에서 '관절경적 전방십자인대 재건술'을 시행받았고, 2009. 5. 19. ○○○○병원에서 '관절경적 무릎 관주, 변연절제술, 활액막제거술'을 각 시행받았으며, 2009. 8. 11. ○○○○○병원에서 '활액막제거술 및 내고정물 제거술'을 각 시행받았다.
(2) 의학적 견해
㈎ 주치의(○○○○○병원, 요양신청서상 소견서, 을 제1호증)
- 진단명 : 우 슬관절 전방십자인대 파열
- 알고 있는 재해경위 : 차에서 내리다가 넘어지면서 무릎이 꺾임
- 호소하는 증상 : 슬관절이 어긋나는 증상 및 통증
- 상병상태에 대한 종합소견 : 전방십자인대 재건술이 필요함
- 입원사유 : 2009. 12. 12. 수술적 치료(전방십자인대 재건술) 시행하였으며, 지속적인 물리치료, 창상치료 및 약물치료가 필요함.
- 2009. 10. 30. 진료기록지(을 제11호증의 4)에 의하면 '일요일날 다쳤다. 일하다가, Rt knee effusion, Rt leg abrasion, rec)aspiration - bloody 40cc'로 기재되어 있다.
- 2009. 12. 10.자 진료기록지(을 제11호증의 5)에 의하면 '외래 통해 걸어서 780호로 입원함. 3주전 차에서 내리다가 주저앉으면서 통증 생겨 재수술위해 adm함'라고 기재되어 있다.
㈏ 주치의(2010. 2. 1.자 ○○○병원 의사 소외1 소견서, 을 제11호증의 7)
마지막 수술 후 약 일년간의 재활치료가 요하는 상태임. 우슬관절의 전방십자인대 재건술후 외상으로 인한 재파열로 사료됨.
(다) 피고 자문의들
① 2009년 3월, 5월 2차례에 걸쳐 ○○○○병원에서 우측 슬관절 전방십자인대 재건수술을 받았으며, 2009. 12. 12. ○○병원 수술기록지, 관절경 영상사진 등을 종합하면, 2009. 10. 25. 1회성 재해로 인한 재파열의 가능성보다 기존 전방십자인대 재건수술로 인한 재파열의 가능성이 훨씬 높습니다. → 따라서 재해와 신청상병의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵습니다(을 제8호증의 1).
② 원고의 재해경위 및 사고기전상 전방십자인대 파열이 발생될 정도의 심한 외력으로 판단키 어렵고 과거력상 2009. 3. 개인적 사고로 인한 전방십자인대 재건술 후 염증으로 치료를 받은 사실이 있어 우 전방십자인대의 취약함이 있는 상태에 있는 점, 2009. 10. 25. 사고 당시 신청 상병이 발생하였다면 슬관절의 부종 및 동통이 있어 보행 및 활동이 상당히 제한되었을 가능성이 있는데 2009. 12. 9.까지 정상적 업무를 수행한 점을 종합하면 2009. 10. 25. 재해로 인해 신청상병이 발생하였다고 볼 수 없어 재해와 상병과의 의학적 상당인과관계가 인정되지 않음(을 제8호증의 2).
③ 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과, 우측 슬관절 MRI 및 관절경에서 전방십자인대의 완전 파열 소견 및 슬관절 내부의 삼출액이 존재하며, 파열 양상으로 보아 급성의 파열 보다는 이미 재건된 전방십자인대의 마모 등에 의한 파열로 사료됨. 급성파열시에 동반될 수 있는 혈관증 등의 소견도 별무한 상태로서 원고가 주장하는 일과성의 충격과의 발생학적 연관성을 부여하기 힘든 즉, 과거의 비재해성 요인에 의한 진구성 파열에 시간적 경과에 따른 퇴행성 변화 및 후유증의 상태로 판단됨
㈑ 이 법원의 신체감정의(○○○○○대학교병원)
2009. 3. 전방십자인대 손상으로 십자인대 재건술을 시술받은 후 염증으로 수술한 병력이 있으며 2009. 10. 25. 넘어지면서 수술한 십자인대의 파열로 2009. 12. 12. 재재건술을 시술받았고 현재 경도의 이완이 존재하는 상태임. 관절운동의 제한이 경도(굴곡 : 110도, 신전 : 5도)로 존재함
사고 이전(2009. 8. 12.)은 수술 받은 십자인대가 유지되어 있고 2009. 10. 25. 사고 후(2009. 12. 12.)는 십자인대가 파열되어 있는 상태임. 2009. 3. 5. 수술 후 감염으로 인해 십자인대의 모양은 유지되어 있으나 정상적인 경우보다 강도의 감소가 있었을 가능성이 크며 2009. 10. 25. 외상 후 10. 30. 슬관절 천자에서 40cc 가량의 출혈 등이 있었고 계속적으로 치료를 받았던 점으로 봐서 10. 25.의 사고는 십자인대의 약화 등의 소견이 있었으나 약화된 십자인대의 재파열 가능성을 완전히 배제할 수는 없음.
[인정근거] 위 증거들, 갑 제2 내지 9호증, 을 제3 내지 15호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
이 사건의 쟁점은, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생 내지 급격히 악화 되었는지, 아니면 이 사건 상병이 원고의 업무와는 무관한 기존질환인지의 여부이다.
살피건대, 원고의 주치의사는 이 건 외상으로 인한 재파열로 사료된다는 소견을 제시하였고, 이 법원의 신체감정의는 사고 이전(2009. 8. 12.)은 수술 받은 십자인대가 유지되어 있고 2009. 10. 25. 사고 후(2009. 12. 12.)는 십자인대가 파열되어 있는 상태이고, 이 사건 사고로 기존 사고로 약화되었던 십자인대의 재파열 가능성을 완전히 배제할 수는 없다는 취지의 소견을 나타낸 사실은 인정되나, 한편 위 증거들 및 인정사실에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고 이전에 이미 존재하였던 원고의 기존질환으로 봄이 상당할 뿐 원고가 제출한 모든 증거를 종합하여 보더라도 그것이 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 추단하기 어려운 만큼, 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없어 받아들이지 아니한다.
① 원고는 개인적 사고로 인하여 2009. 3. 13. 전방십자인대 재건술을 받았고, 그 후유증인 활액막염 등으로 인한 수술 및 치료를 받던 중이던 2009. 6. 4. 산업재해보상보험에 가입하였으며(더구나 원고는 당시 사업주로서 보험가입이 강제되어 있지 아니하였다), 위 후유증에 대한 마지막 수술일인 2009. 8. 11.로부터 불과 2개월여 만인 2009. 10. 25. 동일한 부위에 이 사건 상병을 입었다고 주장한다.
② 무릎인대가 파열되었다면 상당한 통증과 운동제한으로 운전 등 정상적인 활동이 어려웠을 것임에도 원고는 이 사건 사고 후 바로 병원에 가지 않은 채 오후에 물품구매 등의 일을 처리하고 퇴근하였으며, 5일 후인 2009. 10. 30. 비로소 ○○○○○병원에 내원하여 진료받았고, 이후에도 2009. 12. 9.까지 지속적인 치료를 받으면서도 출근하여 업무를 수행하였다가, 수술을 위해 입원할 때에도 외래 통해 걸어서 입원하였다.
③ 원고의 주치의인 ○○○병원 의사 소외1가 '마지막 수술(2009. 12. 12. 다시 시행한 전방십자인대 재건술을 말한다) 후 약 일년간의 재활치료가 요하는 상태'라는 소견을 나타낸 점에 비추어 보면, 2009. 3. 13. 최초 실시한 전방십자인대 재건술로부터도 상당한 기간의 재활치료가 필요하였다 할 것이므로, 이로부터 불과 7개월여, 후유증에 대한 마지막 수술일로부터는 불과 2개월여만에 발병한 사건 상병은 기존의 전방십자인대 파열상이 관리소홀 등 업무 외적인 요인으로 수술 전 상태로 악화되어 발병하였다고 볼 여지가 많다.
④ 앞서 본 피고 자문의들의 의학적 소견에 의하면, 이 사건 상병은 급성파열시에 동반될 수 있는 혈관증 등의 소견이 없는 파열 양상으로 보아 급성의 파열보다는 이미 재건된 전방십자인대의 취약함, 마모 등에 의한 파열로 여겨진다.
⑤ 이 사건 사고 경위에 관하여 2009. 12. 10.자 진료기록지에는 '3주전 차에서 내리다가 주저앉으면서 통증 생겨'라고 기재되어 있고, 이 사건 소 제기 이후 원고는 '오른발이 차 문덕에 걸리면서 앞으로 넘어져 오른쪽 무릎은 꺾이고 정강이는 타박상을 입었다'고 주장하는 등 일관되지 못할 뿐만 아니라, 위와 같은 원고 주장의 사고 경위 즉 승용차 운전석에서 내리다가 오른발이 차 문턱에 걸리면서 넘어지는 등으로 인하여 이 사건 상병 즉 우측 슬관절 전방십자인대 파열이 일어날 수 있는지 의문이다.
⑥ 이 사건 사고를 직접 목격한 사람이 전혀 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1