요양 · 보험급여 일부 부지급처분 및 휴업급여 부지급처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단1623,1심
【주문】1. 당심에서 교환적으로 변경된 청구에 따라, 피고가 2012. 6. 25. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 이를 3분하여 그 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
주문 제1항 및 피고가 2012. 6. 15. 원고에 대하여 한 요양비 부지급처분을 취소한다 (원고는 당초에 피고의 2009. 11. 6. 요양 보험급여 일부 부지급처분 및 2009. 12. 1. 휴업급여 부지급처분 중 2007. 10. 1.부터 2009. 3. 31.까지의 기간 부분의 각 취소를 구하다가, 당심에서 위와 같이 소를 교환적으로 변경하였다).
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1. 처분의 경위
○ 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2003. 9. 6. 중량물을 운반하다가 계단에서 넘어지는 사고로 '좌 제5중족골 기저부 분쇄골절, 좌 족관절 거골, 박리성 골연골염,(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 부상을 입고, 피고로부터 요양승인을 받았다.
○ 원고는 이 사건 최초상병으로 요양하던 중, 2007. 8. 30. 피고에게 '동통성신경이영양증(복합부위통증증후군 1형)'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였음을 이유로 기간을 2007. 8. 1.부터 2007. 11. 31.까지로 정한 요양연기 신청 및 추가상병 승인 신청을 하였으나, 이에 대하여 피고는 2007. 9. 13. 이 사건 추가상병을 불승인하는 반면, 요양기간을 2007. 9. 30.까지로 한정하여 요양연기를 일부 승인하고 나머지 기간에 대하여는 요양연기를 불승인하는 처분을 하였다.
○ 그 후 원고는 2007. 10. 30. 피고에게 이 사건 최초상병 및 이 사건 추가상병에 대한 재요양 및 이 사건 추가상병 승인신청(이와 같이 원고는 이 사건 추가상병에 대한 재요양도 승인을 신청하였으나, 이전에 이 사건 추가상병에 대한 요양승인을 받은 적이 없다)을 하였으나, 이에 대하여 피고는 2007. 11. 13. 재요양 요건을 충족하지 않는 데다가 이 사건 추가상병은 기존에 승인되지 않은 상병이므로 이에 따른 재요양신청도 승인할 수 없다는 이유로 위 신청을 불승인하였다.
○ 이에 따라 피고는 이 사건 최초상병의 증상이 위 2007. 9. 30.자로 고정되었다고 보아 2007. 11. 26. 원고에게 장해급여를 지급하기로 결정하였고, 원고는 피고로부터 장해급여로 37,425,800원을 지급받았다.
○ 그 후 원고는 2008. 6. 19. 피고를 상대로 서울행정법원 2008구단9273 재요양 및 추가상병 불승인처분 취소사건으로 위 불승인 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였고, 소송이 진행되는 도중 위 법원으로부터 조정권고를 받아 2009. 9. 1. 피고로부터 이 사건 추가상병에 대한 요양승인을 받았다(이때 피고는 원고에 대한 치료가 종결되었다고 본 위 2007. 9. 30.까지로 이 사건 추가상병에 대한 요양기간을 결정한 것으로 보인다).
○ 원고는 2009. 10.경 피고에게 2007. 9. 12.부터 2008. 9. 11.까지 발생한 ○○대학교 통원치료비 합계 582,425원[=① 2007. 9. 12. 및 같은 달 14. 치료비 중 본인부담금 합계 115,870원 +② 2007. 9. 30. 이후의 치료비 중 비급여 355,000원(DITI, Current Perception Threshold) + ③ 선택진료비 111,555원]에 대한 요양 · 보험급여 지급 신청을 하였으나, 피고는 2009. 11. 6. 원고에 대한 치료가 종결되었다고 본 위 2007. 9. 30.까지의 치료비 중 본인부담금 합계 115,870원만을 지급하고, 나머지 치료비는 지급하지 않기로 하는 요양 · 보험급여 일부 부지급 처분(이하 '이 사건 요양 · 보험급여 일부 부지급처분'이라 한다)을 하였다.
○ 또한 원고는 2009. 11. 10. 피고에게 2007. 9. 12.부터 2009. 4. 13.까지의 기간에 대한 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 2009. 12. 1. 원고에게 위 행정소송의 조정권고안에 따라 이 사건 추가상병에 대한 요양은 2009. 9. 1. 승인되었으나 재요양은 불승인 되었고 이에 따라 요양으로 승인받지 못한 기간에 대한 휴업급여청구라는 이유로 위 기간에 대한 휴업급여를 지급하지 아니하기로 결정하는 처분(이하 이 처분 중 원고가 피고에게 그 취소를 구하는 2007. 10. 1.부터 2009. 3. 31.까지의 휴업급여 청구기간에 대한 부지급결정처분을 '이 사건 휴업급여 부지급처분'이라 한다)을 하였다.
○ 이에 원고는 2010. 2. 4. 이 사건 요양 · 보험급여 일부 부지급처분 및 이 사건 휴업급여 부지급처분의 각 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였고, 당심에서 소송이 진행되는 도중 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 재요양신청 및 2007. 10. 1. ~ 2012. 5. 8.까지의 기간 동안 ○○대학교병원에 납부한 진료비 합계 2,067,950원에 대한 요양 비지급신청을 하였으나, 피고로부터 전자에 대하여는 2012. 6. 25., 후자에 대하여는 2012. 6. 15. 각 불승인처분(이하 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 받았으며, 그 후 전자 의 처분(이하 '이 사건 재요양불승인처분'이라 한다) 및 후자의 처분(이하 '이 사건 요양비부지급처분'이라 한다)의 각 취소를 구하는 것으로 청구취지를 교환적으로 변경하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 갑 제9 내지 16, 18, 27, 28호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지.
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는, 2007. 9. 12. 이 사건 추가상병의 진단을 받은 이후에 계속되는 통증으로 당시는 물론 현재까지도 ○○대학교 병원 등에서 치료를 받고 있는바, 척수신경자극기 삽입술이나 척추강 내 약물 주입술 등의 수술을 받으면 원고의 증상이 호전되는 등 적극적인 치료효과를 기대할 수 있으므로 이 사건 재요양불승인처분은 취소되어야 하고, 또한 원고의 증상이 2007. 9. 30.자로 고정된 것이 아니고 그 후에도 계속하여 원고가 ○○대학교병원 등에서 치료를 받고 진료비를 지급하여 오고 있으므로 피고는 원고에게 2007. 10. 1. 이후의 진료비를 요양비로 지급하여야 한다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 판단
(1) 원고의 건강상태에 관한 의학적 소견
㈎ 1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회회신
향후 경구약물복용은 반드시 필요하며, 주기적 신경치료가 환자의 증상완화에 도움이 될 것으로 사료되며, 신경치료 등에도 통증의 감소를 유도할 수 없다면 척추전기 자극술이나 척수강 내 약물주입술 등의 보다 적극적인 시술 등을 고려해 볼 수 있다.
㈏ 1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과
현재까지 원고의 경과로 볼 때, 증세가 호전될 가능성보다는 악화될 가능성이 높다. 현재까지 이 사건 추가상병의 치료가 어렵고 난치성 질환으로 분류되는 이유는 병의 원인이나 기전이 명확치 않고, 현재까지 주로 시행되는 대다수의 치료법도 제한적인 치료효과만 있기 때문이다. 척수전기자극술이나 척수강 내 약물 주입술도 환자의 통증을 줄여줄 수 있는 의학적 근거가 있는 소수의 치료법 중 하나이다.
아직까지 이 사건 추가상병은 확실한 병태생리와 진단기준이 알려지지 않았으며, 잘 조절된 치료연구결과가 부족한 질환이다. 현재로서는 가능한 한 조기에 다과적 치료를 시행하는 것이 환자에게 최선의 결과를 가져다주는 길이다.
척수전기자극술의 경우 시험적 자극술을 시행한 이후 통상 50% 이상 통증이 개선될 경우에 한해서 배터리를 삽입하는 시술을 하는데, 한가지 치료로 50% 이상 통증이 개선되는 경우가 드물기에 통증이 조절되지 않는 이 사건 추가상병 환자들에게는 유용한 치료법이다(통증 개선과 삶의 질 향상에 도움이 된다는 치료 후 경과보고 연구들이 다수 존재).
㈐ 당심의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과 이 사건 추가상병은 난치성 질환이고, 호전될 가능성이 전혀 없는 것은 아니나 수년 동안 지속되어온 통증의 양상과 환자를 진료한 ○○대학교 병원 주치의들의 소견을 참고하여 보면 호전되기 어려울 것으로 생각된다.
이 질환은 일괄적으로 효과가 인정되는 특별한 치료법은 없다. 환자에 따라 병의 진행 양상과 치료에 대한 반응 정도가 매우 다양하고 만성적이므로 증상 악화 방지를 위한 다각적인 접근이 필요하다. 다양한 치료에도 일상생활에 지장을 줄 정도의 심한 통증이 지속될 시에는 주치의들이 추천하는 바와 같이, 척추신경자극기를 삽입하는 것이 궁극적인 치료 방안이 되겠으나 완치를 목표할 수 있는 치료는 아니다.
장기간 지속된 양상과 이 사건 추가상병의 일반적인 진행 양상을 ○○하였을 때, 악화될 가능성이 충분히 있다. 이를 막기 위해 기존 치료를 지속하는 것이 필요하다. 나열하면, 진통제와 항우울제를 포함한 경구 투약, 통증 유발점 주사와 신경 차단술, 교감 신경 차단술, 그리고 추천된 바와 같이 척추신경자극기 삽입술을 새로이 시도해 볼 수 있다. 또한 운동능력 제한이 같이 있으므로 작업 치료와 물리 치료가 병행되어야 한다.
원고의 통증 정도(VAS)는 2007년에 90-100/100, 2008년에 80-90/100, 2009년에 80/100, 2010년 및 2011년에 특이 변화 없고, 2012년에 여전히 80/100으로서 조금 감소되었다.
상병명과 현재 상태에 비추어 척수신경자극기 삽입술은 상태 호전을 위한 적극적인 치료방법이 되고, 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되는 시술이다.
척수신경자극 설치술은 보건복지부장관이 고시하는 "요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항"에서 정한 범위 내에서 인정되는데, 원고의 상태는 위 고시 중 '6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고 심한 통증(VAS 통증점수 7 이상)이 지속되는 불안성 통증'에 해당한다.
증세의 변화, 악화, 치료계획에 큰 변화가 없으나, 이러한 통증질환에서는 증상의 변화 없이 장기간 지속되는 것 또한 악화에 속한다고 볼 수 있으며, 2008년 기록에는 증세 악화 소견도 일부 관찰된다.
척수신경자극기 삽입술과 같은 침습적인 시술은 장기간의 치료에도 병의 호전이 없을 때 고려하게 되는 것이 임상적으로 일반적이다. 또한 척수신경자극기의 치료효과는 이 사건 추가상병과 같은 만성통증 질환에서 그 효과가 입증되고 있다. 따라서 현재 환자의 상태는 치유 당시보다 악화된 것으로 볼 수 있고, 신경자극기 삽입술과 같은 적극적인 치료가 필요하다고 인정되며, 이러한 치료로 효과를 기대할 수 있다고 생각된다.
[인정근거] 1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회회신, 1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과, 당심의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지.
(2) 이 사건 재요양불승인처분의 적법 여부에 관하여
㈎ 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제51조 제1항은 법 제40조에 따른 요양 급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다고 규정하고 있으며, 제2항은 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다.
법시행령 제48조 제1항은 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다고 규정하고 있다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
㈏ 구 법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전문 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 제5호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 제16조 제1항 제1문은 '공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다'고 규정하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 구 법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문개정되기 전의 것) 제40조 (요양급여), 제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 구 법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니라고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
㈐ 위 법령 규정 및 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 원고의 이 사건 추가상병은 위에서 본 바와 같이 난치성 질환으로서 비록 2007년에 비하여 현재 통증 정도의 수치가 조금 떨어졌으나, 보건복지부 고시에서 알 수 있는 바와 같이 척수신경자극 설치술이 필요할 정도로 여전히 통증 정도가 높은 상태에 머물러 있고, 또한 지난 수년간 지속되어온 통증의 양상으로 볼 때 앞으로도 증세가 호전될 가능성보다는 악화될 가능성이 다분히 높아보인다.
뿐만 아니라, 척수신경자극기 삽입술과 같은 침습적인 시술은 이 사건 추가상병과 같은 만성통증 질환에서 그 효과가 입증되고 있다.
따라서 피고의 주장과 같이 원고의 증세가 위 2007. 9. 30.경 고정된 후에도 원고가 수년에 걸쳐 만성통증으로 시달리고 있는 상태에서(위에서 든 증거들에 의하면, 원고는 이 사건 추가상병으로 인하여 사무직 종사가 가능할 뿐, 육체노동은 할 수 없다), 척수 신경자극기 삽입술과 같은 침습적인 시술을 통하여 치료효과를 기대할 수 있다는 것이므로, 비록 이러한 치료로 인하여 현 상태보다 현저한 치료효과는 기대할 수 없어도 경미한 호전이라도 기대할 수 있다면, 원고로 하여금 이러한 치료를 받게 하기 위하여 이 사건 추가상병에 대한 재요양을 승인해 주는 것이 타당하다(다만 척수신경자극기 설치술이 보건복지부장관이 고시에서 정한 범위 내에서 인정됨은 위에서 본 바와 같다). 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
(3) 이 사건 요양비부지급처분의 적법 여부에 관하여
살피건대, 원고는 자신의 증상이 2007. 9. 30. 고정되지 않았다는 전제하에 그 무렵부터 이 사건 요양비지급신청을 할 때까지 사이에 병원에 지급한 진료비를 요양비로 청구하고 있으나, ① 위에서 본 바와 같이 법원의 조정권고로 이 사건 추가상병에 대 한 요양승인이 이루어지는 과정에서 그 요양기간이 2007. 9. 30.로 정해진 것으로 보이는 점, ② 만약 이때 원고가 위 요양기간이 부당하다고 생각하였더라면 이에 대하여 지체없이 피고에게 어떠한 이의를 제기하는 등의 조치를 취하였어야 함에도 불구하고, 이 사건 소를 제기할 때까지 그러한 조치를 취하지 아니한 점 등에 비추어 볼 때, 요양기간을 벗어난 기간 동안에 지급한 진료비를 요양비로 청구할 수는 없다(위에서 인정한 이 사건 추가상병에 대한 재요양으로 인하여 향후 요양비를 청구할 수 있을 것 이다). 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 한다(이 사건 요양 보험급여 일부 부지급처분 및 이 사건 휴업급여 부지급 처분의 각 취소를 구하는 구소는 당심에서 이루어진 소의 교환적 변경으로 취하되어 이에 대한 1심 판결은 실효되었다).
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2