추가상병 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 6. 25. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 5. 6. 서울 중랑구 이하생략 소재 공사현장에서 시스템 동바리를 해체하던 중 동바리가 원고 쪽으로 넘어지면서 머리, 목 및 어깨를 가격당하는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 2018. 5. 15. 피고로부터 '열린 두 개내 상처가 없는 진탕, 경추의 염좌 및 긴장, 좌측 견관절의 염좌 및 긴장'으로 요양승인을 받고, 2018. 8. 10.까지 요양하였다.
나. 원고는 2018. 6. 16. 피고에 대하여 이 사건 사고로 인하여 '좌측 견관절 회전근개 파열(이하, '이 사건 상병'이라 한다)'이 발생하였다고 주장하며 이 사건 상병에 관하여 추가상병신청을 하였다.
다. 피고는 2018. 6. 25. 원고에 대하여 '영상검사에서 대결절부의 골극 소견이 관찰되어 진구성(퇴행성) 회전근개파열로 판단된다'는 이유로 추가상병 불승인처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 이에 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나, 2018. 9. 12. 심사청구가 기각되었고, 2018. 9. 20. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2018. 12. 7. 재심사청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나, 설령 원고에게 퇴행성 병변이 존재하였다 하더라도 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상으로 급속히 악화되어 유발된 것이므로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있고, 추가상병과 업무상 재해 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 을 제2호증의 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 이 사건 진료기록감정의는 이 사건 상병에 관하여 아래와 같이 '원고의 회전근개 자체에 퇴행성 변화로 인한 소견이 관찰되고, 퇴행성 변화의 정도 또한 자연경과 이상으로 급속히 악화되었다고 보기 어려운바, 이 사건 상병은 이 사건 사고와는 무관하고 원고의 연령 증가에 따른 자연경과적인 변화에 불과하다'는 취지의 의학적 소견을 밝혔다.
○ 현재 원고의 신체에 존재하는 질환 및 신체 장해의 병명, 부위 및 정도
-좌측 견관절에 회전근개 파열의 상병이 확인된다. 2018. 6. 13. 촬영된 원고의 좌측 견관절 MRI를 보면 회전근개에 뚜렷한 전층 파열은 관찰되지 않고 점액낭측 및 관절면측에 부분 파열이 관찰된다.
○ 회전근개 파열의 발생 원인이 되는 요인은 어떠한 것들이 있는지 여부
- 노화 및 해부학적 구조의 이상으로 인한 퇴행성 변화와 외상이다.
○ 원고와 같이 공사현장에서 무거운 물체에 타격당하는 사고를 당하는 경우 회전근개 파열과 같은 질병이 발생할 수 있는지 여부
- 사고의 기전에 따라 회전근개 파열이 발생할 수 있다.
○ 진료기록상 이 사건 사고 이외에 원고의 좌측 견관절 부위 회전근개 파열을 일으킬 수 있는 요인을 찾을 수 있는지 여부
- 2018. 6. 13. 촬영된 원고의 좌측 견관절 MRI를 보면 회전근개에 뚜렷한 전층 파열은 관찰되지 않고 점액낭측 및 관절면측에 부분 파열이 관찰된다. 사고 당시 원고의 나이가 60세인 점을 감안하면 사고보다는 노화로 인한 퇴행성 변화가 회전근개 파열의 주요 원인으로 보인다.
○ 원고의 좌측 견관절 부위에 퇴행성 병변의 요인이 발견되는지 여부
- 회전근개 자체에 퇴행성 변화로 인한 건 병증(tendinosis)의 소견이 보이고 견봉쇄골관절에 관절염 소견이 관찰된다.
○ 퇴행성 병변 요인이 발견된다면 원고와 같이 무거운 물체에 타격을 당하는 경우 퇴행성 병변이 자연경과 이상으로 급속히 악화될 수 있는지 여부
- MRI에서 관찰되는 회전근개 파열의 양상으로 볼 때 퇴행성 병변이 자연경과 이상으로 급속히 악화된 것으로는 보이지 않는다.
○ 이 사건 사고와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 있는지 여부
- 없다.
○ 급성 회전근개 파열의 경우에는 파열단이나 건이 붙어 있던 대결절 부위에 혈종이 있는 경우가 대부분이며 이러한 혈종은 상당기간 남아있는 것으로 알려져 있는데, 위 견해에 동의하는지 여부
- 동의한다.
○ 원고에게서 급성 회전근개 파열시 관찰되는 혈종 또는 부종의 소견이 관찰되는지
- 원고는 2018. 5. 6. 사고를 당하였고, MRI는 2018. 6. 13. 촬영되었다. 수상 후 상당한 기간이 경과하였으므로 혈종이나 부종 등의 급성 소견은 관찰되지 않을 것으로 보인다.
○ 원고가 일반 환자들에 비하여 퇴행성 진행 정도가 급격히 진행된 소견이 확인되는지
- 확인되지 않는다.
나) 원고의 건강보험 요양급여내역에 의하면, 원고는 2010. 3. 19.부터 2017. 6. 12.까지 '어깨의 충격증후군, 근육의 구축-어깨 부위, 근긴장-어깨부위, 관절통(증)-위 팔, 기타 어깨병변, 기타 근통-어깨부분, 근근막통증후군-어깨부위, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 근육긴장-어깨부분' 등의 상병으로 45회 이상 진료를 받은 사실이 확인되는 바, 원고는 어깨 부위와 관련하여 퇴행성 병변 등의 기존 질병을 가지고 있었던 것으로 보인다.
다) 원고에게 기왕증이 있었다 하더라도 이 사건 사고로 인하여 기왕증이 자연경과 이상으로 악화되어 상병이 발생한 경우라면 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있을 것이나, 사고 당시 원고는 60세로서 어깨 관절의 퇴행성 병변의 호발연령인 점, 원고의 회전근개 파열의 정도 및 양상이 점액낭측 및 관절면측의 부분 파열에 그치는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 퇴행성 병변이 자연경과 이상으로 악화된 것으로 보기 어렵고, 이 사건 진료기록감정의도 이와 같은 소견을 밝혔다.
3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1