합병증등예방관리카드발급신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2012누1599,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 11. 9. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방관리카드 발급신청 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 5. 1. 업무상 재해로 '양측 종골 분쇄골절, 요추부 염좌, 양측 거골 하 관절염(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'의 상해를 입고, 피고로부터 이 사건 상병에 관한 요양승인을 받아 2009. 11. 30.까지 치료하다가 치료 종결 후 남은 장해(한쪽 다리의 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 자해 및 수상 부위 완고한 통증)에 대하여 장해등급 제9급 판정을 받았다.
나. 원고는 2009. 11. 30. 피고로부터 유효기간 2009. 12. 1.부터 2010. 11. 30.까지로 된 합병증 등 예방관리카드를 발급받았고, 유효기간 만료 후 1회 연장하여 유효기간이 2011. 11. 30.까지로 합병증 등 예방관리카드를 재발급받아 수상 부위 통증 관련 진료를 받았다.
다. 원고는 2011. 11. 7. 피고에게 이 사건 상병으로 인한 통증과 보행장애로 인하여 지속적인 약물치료가 필요하다고 주장하며 합병증 등 예방관리카드의 재발급 신청을 하였으나, 피고는 2011. 11. 9. 원고에 대하여 "이 사건 상병과 관련된 원고의 증상은 피고의 합병증 등 예방관리 업무처리 규정의 '수상부위의 손상에 따른 심한 신경증상(코드번호. 60401)'에 해당하는바, 위 증상에 대하여 진료받을 수 있는 최대 유효기간(2009. 12. 1.부터 2011. 11. 30.까지)이 이미 경과하였다"는 이유로 원고의 신청을 받아들이지 아니하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.
라. 원고는 2011. 11. 10. 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사 청구를 제기하였으나, 2012. 2. 1. 위 청구가 기각되었다.
(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 원고의 증상은 복합부위통증증후군(제1형)에 기인하는바, 원고에게 적용되는 합병증 등 예방관리 업무처리규정 제3조 [별표1] '60401. 수상부위의 손상에 따른 심한 신경증상'(이하 '이 사건 규정'이라고 한다)은 2007. 7. 1.부터 별다른 이유 없이 그 진료기간이 2년(1회 연장 가능)에서 1년(1회 연장 가능)으로 단축되었고, 복합부위통증증후군의 경우 다른 동통과 확연히 구별되는 심각한 질병으로 장기간의 후유증상관리가 필요한데도 독립적인 규정을 마련하지 않고 일률적으로 후유증상 진료기간을 제한하고 있어 국민의 건강권을 심각하게 침해하므로 위법하다. 따라서 이 사건 처분은 위법한 행정규칙에 근거하였을 뿐 아니라 평등원칙과 비례원칙에 위배되어 재량권을 일탈 · 남용한 것이어서 위법하다.
2) 원고의 증상은 '신경계통 또는 정신질환의 상해'로 인한 후유증이 아니라 '관절의 골절 등'으로 인하여 발생한 후유증상이므로, 합병증 등 예방관리업무 처리규정 [별표 1] 합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준의 '902 관절의 손상 또는 골절에 따른 후유증상' 관련 코드를 적용하여야 함에도, 피고는 원고에 대하여 '60401 수상부위의 손상에 따른 심한 신경증상' 코드를 적용하였으므로 이는 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 규정의 위법성 주장에 대하여
가) 이 사건 규정의 성격
(1) 상급행정기관이 하급행정기관에 대하여 업무처리지침이나 법령의 해석적용에 관한 기준을 정하여 발하는 이른바 행정규칙은 일반적으로 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적인 구속력을 가지는 것은 아니지만 법령의 규정에, 특정행정기관에게 그 법령내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한행사의 절차나 방법을 특정하고 있지 아니한 관계로 수입행정기관이 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있는 경우, 그러한 행정규칙, 규정은 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적인 구속력을 갖지 않는 행정규칙의 일반적 효력으로서가 아니라, 행정기관에 법령의 구체적 내용을 보충할 권한을 부여한 법령규정의 효력에 의하여 그 내용을 보충하는 기능을 갖게 되고, 따라서 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 그것들과 결합하여 대외적인 구출단이 있는 법규명령으로서의 효력을 갖게 된다(대법원 1998. 6. 9. 선고 97누19915 판결 참조).
(2) 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라고 한다) 제77조는 "공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다"고 규정하고 있고, 합병증 등 예방관리업무처리규정 제1조는 "산재법 제77조에 따라 산재장해자의 업무상의 부상 또는 질병의 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양사유가 발생할 우려가 있는 자에게 그 예방에 필요한 조치를 규정함을 목적으로 한다."고 규정하고 있으며, 그에 따른 위 규정 제3조 [별표 1]은 제2절 6. 신경계통의 기능 또는 정신기능장해에 따른 후유증상의 '수상부위의 손상에 따른 심한 신경증상(코드 60401)'이라는 항목으로 '관리내용에 통증에 대한 약제가 없는 경우 및 다른 후유증상 관리내용을 통해 투약 처치가 가능하지만 60401 코드를 추가해야 할 의학적 타당성이 있는 경우, 위 관리범위의 통증 관리가 반드시 필요한 자는 1년 동안 후유증상 관리를 받을 수 있되, 1회만 연장이 가능하다'고 규정하고 있는바, 관계 법령의 입법 취지, 내용 및 형식 등을 고려 할 때, 합병증 등 예방관리업무처리규정 제3조 [별표1]의 규정은 법령의 권한부여에 의하여 행정규칙의 형식으로 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 보충하는 규정으로서 대외적인 구속력이 있는 법규명령의 효력을 갖게 되었다고 보인다.
나) 평등원칙 및 비례원칙 위배 여부
살피건대, 산재법과 합병증 등 예방관리업무처리규정의 규정 취지와 내용 등을 고려하여 종합적으로 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 합병증 등 예방관리업무는 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 종결하고 장해급여를 받은 자가 요양이 종결된 후에도 상병 또는 장해의 특성으로 후유증이 악화되거나 그 후유증상으로 인해 합병증이 병발할 위험성이 있으므로 정기적인 관찰, 간단한 의학적 처치 등을 통하여 증상의 악화 또는 합병증의 예방을 목적으로 산재근로자 복지사업의 일환으로 시행하고 있는 제도인바, 이는 수익적 행정행위로서 사업예산이 제한될 수밖에 없는 점, ② 원고의 주장과 같이 원고의 증상이 '복합부위통증증후군 제1형'에서 기인하는 것으로 극심한 통증과 보행 장애로 인해 직업과 일상생활의 수행이 어려운 정도라면, 이는 이 사건 상병 상태의 악화를 방지하거나 합병증을 예방하고자 하는 합병증 등 예방관리제도의 근본 취지를 벗어나 상병 상태의 호전을 위한 적극적인 치료를 요하는 것이므로, 원고는 '복 합부위통증증후군 제1형'을 업무상 재해의 추가상병으로 신청하는 동시에 재요양신청을 할 수 있는 점, ③ 합병증 등 예방관리비용은 산재법상 요양급여에 해당하지 않고, 질병의 치료가 아니라 장해상태가 악화되지 않도록 관리 · 유지 · 관찰하는 것이 그 주된 목적인 점, ④ 피고는 산재법 제77조에 따른 구체적인 업무처리를 위해 후유증상 진료제도의 취지, 진료비용 및 사업예산, 우리나라 산업재해 환자의 복지수준 등을 종합적으로 고려하여 이 사건 처리규정에 그 진료대상이 되는 후유증상, 그 대상 인정기준 및 후유증상별 진료인정기준, 진료기간 등을 규정하였다고 보이며, 달리 합병증 등 예방관리규정에서 '수상부위의 손상에 따른 심한 신경증상'에 관하여 규정된 처리기준이 객관적이고 합리적이지 않거나 타당하지 않다는 사정을 인정할 증거가 없는 점 등을 고려하면, 이 사건 규정이 평등원칙이나 비례원칙에 위배되어 위법하다고 보기 어렵다. 또한, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 처분이 독립하여 비례원칙과 평등원칙에 위배된다고 보기 어려우며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
2) 다른 코드가 적용되어야 한다는 주장에 대하여
살피건대, 원고는 합병증 등 예방관리규정의 '관절손상에 따른 후유증상(코드번호 90102)' 또는 '골절에 따른 합병증(코드번호 90103)'을 적용받아야 한다고 주장하나, 관절손상에 따른 후유증상의 적용대상자는 '관절 내 손상 또는 관절 내 골절에 따른 후유증상이 있는 자, 불안정, 관절구축이 있거나 관절염 관리가 필요한 자, 진동장해에 따른 후유증상이 있는 자로서 각 장해등급 제12등급 이상인 자'이고, 골절에 다른 합병증의 적용대상자는 '골절 등으로 인해 생긴 불유합, 부정유합 등 합병증 관리가 필요한 자로서 장해등급 제12등급 이상인 자'인바, 이는 원고가 이 사건 신청 당시 주장하는 통증 및 보행장애 등의 증상에 부합되지 아니한다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2