요양비지급거부처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누19252,2심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2009. 7. 6.자 요양비지급거부처분과 2010. 4. 10.자 이송비지급거부처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2005. 5. 24. 약 1.5m 높이에서 추락하는 사고를 당하여(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 피고로부터 2005. 6. 17. 상병명우측 견관절 회전근개 파열, 요추부 염좌, 경추부 염좌, 뇌진탕에 대하여 요양승인을 받았고, 2006. 5. 23. 상병명 '교감신경반사이영양증(복합부위통증증후군기에 대하여, 2007. 7. 9. 상병명 주요 우울증'에 대하여 각 추가상병승인을 받고 현재 요양 중에 있다.
나. 원고는 2009. 6. 2. 피고에게 2009. 1. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 요양비(간병료)와 2009. 5. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 요양비(이송비)의 지급을 청구하였으나, 피고는 2009. 7. 6. '원고가 우견관절 동통, 흉통, 요통으로 인한 심한 불편감을 호소하고 있으나, 현재 원고의 상태가 일상생활에 필요한 동작, 즉 배뇨 배변, 식사, 의사소통을 할 수 없을 정도에 해당한다고 인정하기 어렵고, 이송비는 상급 교통수단인 택시를 이용해야 할 정도의 상병상태에 해당되지 않아 대중교통수단으로 지급함이 타당하다는 이유로 간병료의 지급을 거부하고, 이송비는 버스요금으로 지급하기로 하는 처분을 하였다.
다. 원고는 2010. 4. 8.경 피고에게 2009. 5. 1.부터 2010. 3. 31.까지의 기간 동안 ○○대학교병원에 통원치료를 하기 위해 지출한 택시비를 이송비로 청구하였으나, 피고 2010. 4. 10. '비록 통원거리가 원거리라고는 하나 원고의 상태가 택시를 이용하지 않고는 통원치료가 불가능할 정도로 택시 이용이유일한 교통수단으로 볼 수 없어 대중교통수단 이용비용 지급이 타당하다는 이유로 택시이용에 따른 이송비의 지급을 거부하는 처분을 하였다(이하 위 다항과 다항 기재 각 처분을 통틀어 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증, 을1호증 내지 을3호증, 을7호증, 을9호 증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 복합부위통증증후군으로 인하여 현재 경추부에 척수신경자극기를 삽입하였음에도 불구하고 통증조절이 잘 되지 않고 극심한 통증이 지속됨으로써 보행이 힘들어 휠체어를 이용하는 등 혼자서는 일상생활을 영위하기가 어렵고, 자동차운전이 불가능하고 타인과의 신체적 접촉을 피해야 하는 상태로서 버스 등 대중교통수단을 이용하기 어려워 전남 영암군 소재 거주지로부터 광주 동구 서석동 소재 ○○대학교병원까지 통원치료를 하는데 택시를 이용할 수밖에 없는바, 원고는 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제1항 제8호에 준하는 상태로서 같은 항 제10호에 해당하므로 간병료와 택시 이용에 따른 이송비를 지급받아야 함에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 치료경과
(가) 원고는 피고에게 2008. 12. 31.까지의 간병료와 2009. 4. 30.까지의 택시이용에 따른 이송비를 청구하였고, 이에 대해 피고는 원고에게 '복합부위통증증후군으로 인해 활동에 지장 있고(간병인 필요), 오른쪽 어깨는 마비상태로 운전하기 어렵고 보행이 불편하며 또한 통증부위에 이질통이 심하여 다른 사람과 신체적인 접촉이 어려워서 대중교통을 이용하기에 불편할 것으로 사료된다(현재 경추부에 척수자극기 삽입상태임)'는 ○○대학교병원의 주치의 소견을 받아들여 간병료와 이송비를 지급하였다.
(나) 원고는 이 사건 사고 이후부터 현재까지 광주 동구 서석동 소재 ○○대학교병원 응급의학과, 마취통증의학과, 정신과에서 '복합부위통증증후군 2형/1형, 중증도의 우울성 에피소드 등의 진단 아래 치료를 받고 있는데, 전남 영암군 학산면 소재 원고의 거주지에서 위 ○○대학교병원까지의 거리는 약 94km 정도로서 자가용이나 택시를 이용하는 경우 약 1시간 30분 정도가 소요된다.
(다) 한편, 원고는 2008. 2. 1. 11:50경 전남 영암군 서호면 소재 도로에서 생략 레조 차량을 직접 운전하던 중 전방에 나타난 동물을 피하려다가 위 차량이 전복되는 교통사고가 발생하여 '안면부 타박상 및 찰과상, 치아의 탈구 등'의 상해를 입고 ○○○○병원 등에서 치료를 받기도 하였다.
(2) 의학적 소견 등
(가) ○○대학교병원 주치의 소견(2009. 6. 2.)
원고는 우측 어깨, 상재 목, 양측 하지의 지속적인 통증으로 인해 행동에 제약이 있고, 지속적인 치료가 필요할 것으로 사료됨
(나) 피고 자문의 소견
○ 자문의 1 : 우 견관절 동통, 흉통, 요통으로 인한 심한 불편감을 호소하고 있으나, 현재 원고의 일반상태가 일상생활에 필요한 동작, 즉 배뇨 배변, 식사, 의사소통을 할 수 없을 정도에 해당한다고 인정하기 어려워 2009. 1. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 간병료는 부지급함이 타당. 산재보험 요양급여기준의 교통수단별 이용기준상 상병 상태로 보아 상급 교통수단인 택시를 이용해야 할 정도의 상태에 해당되지 않아 대중 교통수단으로 지급함이 타당
○ 자문의 2 : 왼손 사용과 짧은 거리 보행 가능하므로 일상생활에 꼭 필요한 개인행동은 할 수 있게 보여 간병료 지급기준에 못 미침. 현 상병상태로 보아 상급 교통수단을 사용하기에는 기준에 미달할 것으로 사료됨
○ 자문의 3 : 원고와 보호자 면담 및 진료기록부 등의 확인상 간병료는 승인 불가함. 간호인 동반하여 대중교통수단을 이용하는 것이 불가능하지 않을 것으로 추정되어 이송비는 승인 불가함
○ 자문의 4 : 통증이 심할 때에 간병이 필요하다고 하나, 식사, 배변이 스스로 가능하고 보행이 어느 정도 가능하며, 때로는 운전도 가능한 상태로 간병료 지급 기준에 미달할 것으로 사료됨. 현 상병증은 상급 교통수단 이용이 타당하지 않을 것으로 사료됨
○ 자문의 5 : 일반 통증에는 5~10분 정도 지팡이 보조 하에 거동이 될 수 있다고 하고, 식사 스스로 가능, 화장실은 방 앞에 본인이 간다고 함. 간병을 80세 어머니가 한다고 하나, 일상생활 기본동작이 동통 조절 약물치료 후 단기간 가능한 상태라는 본인 진술과 승인 상병명을 고려할 때, 간병료 지급 기준에 적용되지 않음. 이송비 지급기준에 승인상병의 상태상 상급 교통수단 이용에 해당되지 않으리라 사료됨
○ 자문의 6 : 제한된 범위 보행이 가능하고 식사 가능하며, 간병 기준에 부합되지 않는 것으로 사료됨. 상기 병증으로 보아 상급 교통수단 이용기준에 미달할 것으로 사료됨
(다) ○○대학교병원의 주치의 소견(2010. 4. 8.)
원고는 복합부위통증증후군으로 현재 경추부에 척수자극기를 삽입하였음에도 불구하고 통증 조절이 잘 되지 않고 있고, 지속적으로 마약성 진통제를 사용하고 있음에도 하루 중 수차례 VAS 10을 호소하는 통증이 발생하며, 이런 경우 일상적인 활동에도 제한이 있고, 정상적인 수면을 취하기 힘들며, 본인 스스로 일상생활을 유지하기 힘들 것으로 생각됨. 또한 우측 어깨와 팔의 심한 통증과 이영양성 변화 및 마비상태로 운전하기 어려울 것으로 생각되고, 척추부 통증과 양쪽 하퇴부 통증을 호소하며, 장시간의 보행이 힘들어 휠체어를 타고 다니고 있고, 통증부위에 이질통이 심하여 다른 사람과 신체적인 접촉이 있을 경우 심한 통증이 발생하게 되어 증상 악화의 가능성이 있으므로 대중교통을 이용하기에 제한이 있을 것으로 생각됨
(라) 피고본부 자문의 소견
산업재해보상보협법 시행규칙 제24조(간병의 범위)의 규정에 의해서 판단해 보면, 시행규칙 1~10항목 중 원고의 경우 준용해 볼 수 있는 항목은 제8항목이라고 판단 되고, 이를 근거로 판단할 때 전혀 거동이 불가능한 자만을 선별적으로 간병을 인정해 준다고 명확히 정의되어 있기 때문에 의무기록 검토결과, 원고가 거동이 전혀 불가능하다고 볼 수 없기에 간병을 인정할 정도의 상태로는 판단되지 않음. 다만 본 자문의의 판단은 거동이 불편하다는 원고의 호소에 대해 인정하지 않는 것은 아니나 시행규 칙에 명기된 '전혀 거동이 불가능한 자는 아니라는 의견임. 경추부 염좌, 우측 회전근개 파열과 복합부위통증증후군 등의 상병으로 2005. 5. 24. 재해 이후 현재까지 요양중인 환자로 제증상 고정상태로 판단되며, 따라서 통원시 일반기동이 가능하였을 것으로 보이며 대중교통수단을 이용함이 합당함
(마) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 복합부위통증증후군으로 경추부에 척수자극기를 삽입, 지속적으로 마약성 진통제를 사용하고 있음에도 하루 중 수차례 VAS 10의 통증을 호소하며, 우측 어깨와 팔의 심한 통증과 이영양성 변화 및 마비상태였다면, 경우에 따라 다르나 통증을 심각하게 느끼는 경우 타인의 도움 없이 본인이 직접 자동차를 운전하는 것이 불가능할 수도 있다고 생각함
○ 일상생활 기본동작과 동통 조절은 약물치료 후 단기간 가능하지 않다고 보임
○ 원고가 간병의 범위에 해당하지 않는다는 피고 자문의의 소견에 대체로 동의
(바) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
○ 자각적 증상 : 감각증상(전신 통증 및 이질통), 혈관 운동이상 증후(피부색 변화 있다고 함), 땀분비 기능 이상 및 부종(부종 있다고 함), 영양상태 이상 및 운동기능 이상(근력약화 있다고 함)
○ 타각적 증상 : 감각증상(원고의 표현을 인정한다면 우측 팔과 양측 다리의 자발통 및 이질통), 혈관 운동이상 증후(양측 하지의 피부색 변화 및 양측 상하지의 피부 온도 차이, 최대 3.6도), 땀분비 기능 이상 및 부종(전체적으로 비만으로 생각되며 부종으로 보이지 않음), 영양상태 이상 및 운동기능 이상(우측 팔은 굴곡상태를 유지하고 있음. 통증 심하게 호소하여 관절 각도나 근력 측정 불가능)
○ 원고의 경우, 우측 어깨 수상 이후 우측 상지 통증에서부터 최근에는 전신의 통증을 호소하고 있고, 원고가 통증 및 이질통에 대한 표현이 과대한 것으로 보이며, 과거에 지속적으로 통증을 치료하여 왔던 선생님들의 의견을 존중하여야 할 것으로 생각되어 현재로서는 정확히 판단하기 어려움. 증상 발생 5년이 경과한 시간이고(일반적으로 외관상으로 보여지는 자율신경계이상증상은 시간이 경과할수록 줄어드는 경향을 보임), 원고의 외관상 보이는 변화만으로 복합부위통증증후군의 2004년 개정된 임상적 진단 기준으로는 원고의 경우 복합부위통증증후군으로 진단할 수 있으며, 가장 중요한 자발통과 이질통 부분에 있어 원고의 표현이 매우 극대화 되어 있어 그동안의 진료과 정으로 보아 우측 상지의 통증 이후 양측 하지로 확산되었다고 보아야 할 것임
○ 복합부위통증증후군은 뇌나 척수 즉, 중추신경계의 운동조절기능이 비정상적으로 작동하여 강직, 근력감소, 진전 등의 운동증상도 생기는 것으로 알려져 있고, 복합부위통증증후군의 증상 발생 기전은 다양함
○ 근육 운동성의 이상으로 시작되어 통증으로 인한 사지의 사용제한과 이환부다과절염증 등에 의하여 근육 위축 및 운동범위 제한이 동반될 수 있음
○ 원고의 과거 병의 진행을 고려하면 향후 지속적으로 만성적인 통증상태 지속될 것으로 생각됨
○ 원고는 상하지 통증 및 이질통을 극도로 표현하고 있으며, 원고의 표현대로라면 일상생활에서의 움직임에도 큰 어려움이 있을 것으로 생각됨
○ 복합부위통증증후군 환자뿐만 아니라 모든 만성 통증 환자의 반수 정도에서 불안 및 우울, 불면을 동반함
○ 만성통증환자의 경우 통증에 의한 신경계의 변화뿐만 아니라 장기간 사용할 수 밖에 없는 강력한 진통제들에 의하여도 내비장애 및 인지력 감퇴가 올 수 있음
○ 원고의 불면상태는 극심한 통증에 의할 가능성이 있다고 생각되고, 불면은 면역력의 약화와 통증의 악화를 가져올 수 있으며, 원고의 경우 심각한 수면장애, 우울, 불안 등으로 지속적으로 정신과 치료가 필요할 것으로 생각됨
○ 원고의 경우 우측 상지 통증으로 시작되어 현재는 양하지 통증 및 근력약화 호소하고 있고, 갑작스런 통증 발작 가능성이 있어 개호가 필요할 것으로 생각됨
○ 우측 팔을 굽히고 가슴에 부치고 있는 자세에서만 통증이 어느 정도 완화되는 상태라고 하며, 우측 상지의 이질통이 극심하여 일상생활에서의 세안, 목욕, 옷 입기 등이 쉽지 않을 것으로 생각됨
○ 실제로 감각과 운동기능 측정은 상당히 주관적인 것이고, 원고의 경우 하지도 극심한 이질통을 호소하면서 이학적 검사를 불가능하게 보호하고 있는 상태였으며, 현재 보여지는 상태로는 혼자 보행은 가능해 보이지 않음
○ 원고의 경우 수시 간병이 필요할 것으로 생각됨
○ 원고는 ○○대학교병원에서 입원 및 통원치료를 반복적으로 받고 있고, 그 치료내용은 정맥을 통하여 케타민 및 진통제를 주기적으로 투여하여 통증 조절을 하고 있으며, 우측 상지 통증 조절을 위한 척수신경자극기를 거치하고 있는 상태로 생각됨
○ 이질통을 포함하여 통증이라는 것은 다른 사람이 객관적으로 정량화시킬 수 있는 것이 아니고 지극히 주관적인 증상이며, 감정 당시의 원고 상태를 보았을 때는 좌측 상지를 제외하고 이질통이 극심해 보였으나 이러한 상태는 장기적인 관찰을 하고 치료를 하고 있는 주치의의 소견이 가장 정확할 것으로 생각됨
○ 이질통이라는 것은 '아프지 않은 자극에 대하여 통증을 느끼는 상태'를 말하는 것으로 이질통이 심한 상태라면 대중교통 이용시 주변 사람과의 무의식적인 가벼운 접촉에 의하여 통증이 발작적으로 심하게 발생할 수 있으며, 일단 심한 통증이 발생하면 강력한 진통제를 사용하여도 감소시키기 어려울 수 있음
○ 척수신경자극기 삽입술을 하였다고 해서 활동을 지나치게 제한하는 것은 바람직하지 않고, 이러한 시술을 받는 목적이 통증 경감으로 환자로 하여금 활동력을 증진시키는데 있기 때문에 척수신경자극기 때문에 다른 사람과의 접촉을 피한다는 것은 적합하지 않으며, 척추가 과도하게 굴곡되거나 신전되는 것, 혹은 회전되는 것과 같은 갑작스런 충격만 조심하면 됨
○ 원고가 표현하는 대로의 통증 정도와 이질통을 가지고 있고 운동능력의 감소를 동반한다면 대중교통수단 이용에는 어려움이 따를 것으로 생각되고, 자가용이나 택시를 이용하여야 할 것으로 생각됨
(사) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과
○ 원고에 대한 진료기록 등에 의할 때, 단거리의 독립보행은 때때로 가능하다고 추정됨
○ 통원치료를 받는데 대중교통을 이용할 수는 있으나, 동통이 심할 때는 부분적으로 지장을 받을 수도 있다고 생각됨
○ 장거리와 대중교통을 여러 차례 갈아타야 하는 문제는 정상인에게서도 쉬운 일은 아님. 원고의 자택에서 ○○대학교병원까지 반드시 가야 한다면 대중교통의 이용은 어렵다고 생각됨. 이 경우 원고의 자택 근처에 있는 병원에서 치료를 받을 기회가 주어진다면 대중교통을 이용할 수도 있을 것임
○ 원고는 일상생활에서 움직임에 부분적으로 제한이 있을 것으로 생각됨
○ 원고는 정상인보다는 부족하나 스스로 세면, 식사, 목욕 등의 일상생활이 가능하다고 추정 됨
○ 원고가 통원치료 중 자가용을 운전할 수 있었다면 진료기록에서 보이는 원고가 호소하는 통증의 수준이 실생활에서 느끼는 통증에는 다소 차이가 있었다고 추정됨. 중증의 복합통증증후군의 환자에서 사지의 극심한 동통은 수부나 족부에 사소한 접촉도 환자가 극심한 동통을 느낄 수 있으며 이 경우 자가용 운전은 어렵다고 봄
○ 일반적으로 환자가 호소하는 증상과 진료의가 시행하는 이학적 검사를 통하여 환자의 질병상태를 판단할 수 있으나, 때로 환자의 표현과 진료의의 판단이 일치하지 않는 경우가 있는데, 환자의 표현이 과대하다면 정확한 평가를 내리기 어려운 경우도 있음. 따라서 원고가 검사를 불가능하게 스스로를 보호하고 있는 상황에서의 신체 감정은 원고의 상병상태를 규명하기에 충분하지 않을 수도 있음
○ 원고의 실제 상병상태가 원고가 호소하는 수준과는 차이가 있을 가능성 또한 고려해 볼 수 있음
○ 원고의 경우, 간병료는 지급대상으로서 맞지 않고, 교통수단도 짧은 거리의 보행은 가능하므로 일반적으로 대중교통수단을 이용할 수 있다고 추정됨
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑3호증 내지 갑10증, 을4호증 내지 을9호증의 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉 탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고 스스로 일상생활을 유지하기 힘들어 수시 간병이 필요할 것으로 보이고, 원고가 표현하는 대로의 통증 정도와 이질통을 가지고 있고 운동능력의 감소를 동반한다면 대중교통수단 이용에는 어려움이 따를 것으로 보이고 자가용이나 택시를 이용하여야 할 것으로 생각된다는 의학적 소견(○○대병원, 신체감정 결과)이 있으나, 한편 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, 원고에게 항상 동통이 있는 것은 아닌 것으로 보이고, 생명유지를 위하여 일상생활에 필요한 동작, 즉 세면, 식사, 배뇨 배변 및 제한된 범위에서의 보행이나 자동차운전은 가능한 것으로 보이는 점, 위와 같은 신체감정결과는 이학적 검사나 근력 측정 등 객관적 검사 없이 원고가 과대하게 표현하고 있는 주관적 통증을 기초로 하여 판단되어 원고의 상태를 정확하게 반영하고 있다고 보기 어려운 점, 원고가 복합부위통증증후군으로 인하여 보행에 어느 정도 지장을 받고 있으나 짧은 거리의 보행은 가능하므로 통원치료를 받는데 일반적으로 대중교통수단을 이용할 수 있다고 보이는 점, 원고에게 원거리 통원 필요성이 인정되나 간호인의 동행에도 불구하고 다른 대중교통수단 이용이 불가능하여 택시 이용이유일한 수단임이 의학적으로 인정되지 아니한 점, 복합부위통증증후군의 일반적인 증상이나 이 사건 사고 후 원고의 치료경과 및 후유장해의 정도 등을 종합하면 원고의 상태가 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능하거나 택시 이용기준에 해당하지 않는다고 봄이 상당하고, 따라서 원고의 주장은 이유 없고 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1