요양급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 9. 25. 원고에 대하여 한 요양급여(요양비) 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 '○○○○○' 소속 근로자로 일하던 2004. 1. 24. 회사 차량을 이용하여 출근하다가 빙판길에 차량이 미끄러지면서 담벼락과 충돌하는 사고(이하 '이 사건 사고"라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 입은 '뇌진탕, 요추 염좌, 경부 염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부 좌상 및 다발성 좌상, 뇌진탕 후 장애, 기타 목뼈원판 전위(제3, 4경추부)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 신청 상병으로 하여 피고에게 요양승인 신청을 하였고, 피고로부터 '뇌진탕, 요추 염좌, 경부 염좌, 좌측 주관절 염좌, 흡부 좌상 및 다발성 좌상'에 관하여서는 2004. 9. 30., '뇌진탕 후 장애'에 관하여서는 2005. 5. 18., '기타 목뼈원판 전위(제3, 4경추부)'에 관하여서는 2005. 7. 20. 각 요양승인을 받았다.
다. 원고는 이 사건 상병에 관하여 2004. 1. 24.부터 2009. 3. 1.까지 요양을 하였고, 이 사건 상병 중 '기타 목뼈원판 전위(제3, 4경추부)'에 관하여서는 2009. 5. 27. 재요양 승인을 받아 2009. 6. 5.부터 2014. 2. 28.까지 1차로 재요양을 하였으며, 2016. 7. 29. 재요양승인을 받아 2016. 12. 20.부터 2017. 11. 30.까지 2차로 재요양을 하였다.
라. 원고는 위 2차 재요양 기간 중인 2016. 12. 20.부터 2016. 12. 30.까지 11일간 ○○○○병원에 입원하여 치료를 받았는데, 2016. 12. 21. 척수신경자극기 시험적 거치술을 받았다가 2016. 12. 28. 위 척수신경자극기를 제거하였다. 이와 관련하여 발생한 진료비 4,727,120원은 피고가 2017. 2. 6. 위 병원에 지급하였다.
마. 한편, 원고는 2016. 12. 28. 위 척수신경자극기 제거 외에 추가로 경피적 경막외강 신경성형술(이하 '이 사건 시술'이라 한다)을 받았다.
바. 원고는 2017. 9. 5. 피고에게 이 사건 시술로 인한 진료비 913,730원(마취료, 재료대, 약품비 등 포함)을 요양급여(요양비)로 청구하였는데, 피고는 2017. 9. 25. '청구한 요양비는 이미 산재보험의 적용을 받은 상태로 지급 가능한 내역이 없는 것으로 확인된다'는 이유로 요양급여(요양비) 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
사. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나, 2017. 12. 29. 원고의 심사 청구를 기각하는 결정이 내려졌고, 2018. 2. 23. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2018. 5. 17. 마찬가지로 원고의 재심사 청구를 기각하는 결정이 내려졌다.
아. 이에 원고는 2018. 7. 2. 이 사건 소를 제기하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 피고로부터 재요양승인을 받은 상병인, 기타 목뼈원판 전위(제3, 4경추부)'의 치료를 위한 목적으로 주치의의 판단에 따라 이 사건 시술을 받았다. 이 사건 시술은 원고의 위 상병을 치료하는 데 반드시 필요한 시술로 볼 수 있는바, 피고가 원고에 대하여 이 사건 시술에 관한 진료비 상당의 요양급여(요양비)를 지급하지 않는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.
나. 판단
산업재해보상보험법 제40조 제5항의 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항은 "법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은「국민건강보험법」 제41조 제2항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조 제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 '건강보험 요양급여기준'이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다."고 규정하고 있다.
한편, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시) 제10조 제1항 본문은 "국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다."고 규정하면서, 별표로 '산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준'을 두고 있다. 또한 같은 조 제3항은 "공단이사장은 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에 요양급여로 인정할 수 있다. 이 경우, 공단 이사장은 요양급여 승인 결과를 고용노동부장관에게 보고하여야 한다."고 규정하고 있다.
이 사건 시술의 경우 건강보험 요양급여기준에 따른 요양급여 지급 대상에 해당하지 않고, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 [별표]에서 정하고 있는 추가 인정 요양 급여 지급 대상에 해당하지 않는다는 점에 관하여서는 원고와 피고 사이에 특별한 다툼이 없다. 그렇다면, 이 사건 시술이 요양급여 지급 대상에 해당하기 위해서는 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제10조 제3항에서 규정하고 있는 '산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우'임이 인정되어야 한다.
살피건대, 이 법원의 ○○의료원, ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 이 사건 시술을 받은 것은 '산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우'로서 건강보험 요양급여기준에 따른 요양급여 지급대상, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 [별표]에서 정하고 있는 추가 인정 요양급여 지급 대상에 해당하지 않더라도 요양급여 지급 대상으로 인정받을 수 있는 경우에 해당한다고 보기 어렵다.
① 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 원고의 진료기록을 감정한 ○○의료원 신경외과 전문의 소외1는 '원고의 경우 통증의 거의 말기 상태로, 척추 통증 자극기를 고려할 정도라면 통증으로 장애가 유발될 정도의 수준으로 판단된다', '척추 통증 자극기 사용 수술을 위해 테스트를 하는 환자에게 단순히 경막외 시술 등의 효과를 기대하는 것은 적절하지 않은 방법으로 판단된다', '원고의 경우 통증 자극기 이식을 한 경우라 다른 보조적인 치료 방법의 효과는 미흡할 것이라는 견해이며, 경막외 신경차단술과 경피적 경막외강 신경성형술 중 어느 하나가 더 적절하다고 판단하기는 어렵다'는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있다. 위와 같은 의학적 소견에 의하면, 원고의 경우 이 사건 시술의 효과를 크게 기대할 수 있는 상황이 아니었던 것으로 보이고, 가사 그와같은 효과를 기대할 수 있다 하더라도 요양급여 지급 대상인 경막외 신경차단술로 대체할 수 있었던 것으로 보인다.
② 다만, 위 법원 감정의는 '실제 사용된 재료대가 저렴한 것으로 보여, 경막외신경성형술이라는 코드(SZ634)가 타당한지 확인이 필요하다'는 의견을 제시하였고, 이에 실제 원고가 받은 시술이 '경피적 경막외강 신경성형술'이 아닌, 경막외 신경차단술'에 해당하는 것이 아니었는지 다소 의문의 여지가 있었다. 그러나 원고가 시술을 받았던 ○○○○병원은 이 법원의 사실조회에, 원고가 받은 시술에 경피적 경막외강 신경성형술 코드(SZ634)를 적용한 것은 타당하다'는 취지의 답변을 하여 왔고, 달리 원고가 받은 시술이 실제로는 요양급여 지급 대상에 해당하는 '경막외 신경차단술'이었다고 볼만한 아무런 증거가 없다.
따라서 피고가 원고의 이 사건 시술에 관한 요양급여(요양비)를 지급하지 아니하는 이 사건 처분을 한 것은 적법하다 할 것이므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1