요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단28048,1심-대법원,2012두16756,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2010. 7. 1. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분 경위
이 부분에 관한 이 판결의 이유는 제1심 판결 해당부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.
2. 이 사건 저분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 이 사건 제외 상병을 입었고, 설령 그렇지 않다 하더라도 기존 질환이 이 사건 사고로 자연적인 진행경과 이상으로 급격하게 악화되어 이 사건 제외 상병에 이르게 되었으므로, 이 사건 제외 상병은 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 5호증의 5, 제2호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○○공단 이사장, ○○○○한방병원장에 대한 각 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
1) 이 사건 사고 후 치료 경과
가) 원고는 이 사건 사고를 당한 후 처음에는 단순한 근육통으로 생각하고 파스를 붙이는 등의 조치만 취하다가 통증이 심해져 사고일로부터 5일 후인 2010. 4. 26. ○○병원에 방문하였는데 그 진료기록부에는 '오른쪽 어깨 통증이 최근 심해짐'이라고 기록되어 있다.
나) 그 후 원고는 2010. 5. 3. ○○대학교 ○○병원을 방문하여 진료 후 약물 처방을 받았는데, 그 진료기록부에는 '2주 전 짐 옮긴 후 오른쪽 어깨에 통증이 발생하였고, 이어 운동범위제한(LROM)이 생기고 지속적으로 통증이 있어 내원'이라는 취지로 기재되어 있다.
다) 원고는 위와 같이 ○○대학교 ○○병원에서 최초 진료를 받은 후 같은 병원에서 2010. 5. 13. MRI 촬영, 2010. 5. 19. 약물 처방을 받았고, 2010. 6. 7. 수술 전 최종 검사를 한 후 2010. 6. 18. 위 병원에서 회전근 봉합술 등 외과적 수술을 받았다.
라) 원고는 2010. 7.경 ○○대학교 ○○병원 및 ○○대학교 ○○병원에서 우측회전근개 파열의 진단을 받았다.
2) 의학적 견해
가) 원고 주치의
(1) ○○대학교 ○○병원
원고는 외상 이전 우측 견관절에 불편한 증상 없이 지낸 사람으로 2010. 4. 21. 명백한 외상의 기왕력이 있었고, 수술 소견상 견관절낭에 심한 구축 소견이 있었으며, 이는 외상으로 발생한 이차성 유착성 관절낭염으로 보이며, 우측 회전근개는 극상건의 관절부 부분 파열이 보였고 수술시 이를 봉합하였고, MRI 소견에서 근위축 등의 만성 소견이 없었고, 외상의 기전이 합당하여 외상성 부분 파열일 것으로 보임
(2) ○○○○병원
MRI상 우측 극상건의 부분 파열 소견이 있고, 근위축의 만성적 소견은 없으므로 외상성 소견의 잔존으로 평가하며 2010. 4. 21. 명백한 외상의 기왕력이 선행하므로 퇴행성 병변보다는 외상성 회전근개 부분 파열로 평가함
(3) ○○대학교 ○○병원
우측 어깨 부위에 특별한 증상 없이 지내다가 2010. 4. 21. 발생한 사고 이후에 통증이 시작된 점으로 미루어 보아 회전근개 파열은 퇴행성 병변에 의한 것이라기보다는 외상에 의해 발생한 것으로 보는 것이 타당함
나) 피고 자문의
MRI상 우 견관절 회전근개의 퇴행성 음영 변화 외 상부와순의 퇴행성 파열이 관찰되어 상병이 2010. 4. 21. 단일 외상에 의해 발생하였다고 보기 어려움
다) 진료기록 감정 결과
○ 회전근개 파열은 대개 외상 없이 발생하며 이는 견봉하 충돌 및 퇴행적 변성이 주요 원인으로 외상성 파열의 빈도가 퇴행적 파열에 비해 낮은 것으로 받아들여지는데, 원고의 외상 정도로 보아 파열을 일으킬 개연성이 높지 않음
○ MRI 필름만으로 회전근 파열의 급성 또는 만성 여부를 확진할 수 없음
○ 의무기록 및 수술기록에 의할 때 원고의 회전근개 부분 파열로 퇴행성 변화가 있는 회전근에 순간적인 힘이 전달된 것일 수 있고, 원고의 연령을 고려할 때 부분 파열은 통상적으로 관찰될 수 있는 소견이므로 퇴행적 병변에 외상이 추가된 것으로 판단되나, 외상보다는 퇴행적 현상의 기여도가 높을 것으로 추정됨
○ 회전근개 환자의 상당수에서는 외상의 과거력 없이 어깨 통증이 발생하기 때문에 외상이 필수조건은 아님
○ 원고 주치의가 급성 손상으로 판단한 것은 수술 소견을 통해서가 아니라 MRI상근위축과 같은 퇴행적 병변이 잘 보이지 않는다는 것을 근거로 하였는바, 근위축은 퇴행성 파열이 진행되었을 때만 보이는 것으로 근위축이 보이지 않는다는 이유로 급성이라고 판단하는 것은 적절하지 않고, 따라서 원고 주치의의 판단은 수술 소견에 의한것이 아니라 환자-의사 관계에서 비롯된 통상적인 진료 범위 내에서 이루어진 것으로 보임
○ 40대 후반부터 50대에 회전근개 파열이 시작되는데 외상 없이도 파열되는 경우가 더 많기 때문에 퇴행적 병변이 회전근개 파열의 선행조건이라고 받아들여지고 있고, 상부와순 부분 파열은 회전근개 파열 환자에서 흔히 동반되는 것으로 이 현상이 만성형 파열을 직접적으로 시사 하는 것은 아니지만 파열 양상에서 세동(fibrillation)만 있는 부분 파열이라면 외상보다는 만성형의 퇴행적 파열로 보는 것이 타당함
○ 원고는 유착성 피막염과 만성 활액막염 소견이 동반되어 있어 원고의 어깨 통증이 이로 인한 것인지 회전근개 부분 파열로 인한 것인지, 유착성 피막염이 외상에 의해 촉발된 것인지 아니면 원인 모르게 발생한 일차성 오십견인지 판단하기 어려운데 원고의 경우 급성과 만성이 혼재한 경우로 판단됨
3) 원고의 과거
어깨 부위 부상 및 치료 경력 원고는 2007. 1. 2. ○○○○한방병원에 방문하여 기혈응체 견비통(어깨 관절의 염좌 및 긴장 뒤의 진단을 받고 침, 물리치료 등 치료를 받았는데, 진료기록부상 어깨 통증은 2005년경 발병하였고 2~3개월 전부터 그 정도가 점점 심해진 것으로 기재되어 있다. 그 외 어깨 부위 치료 경력은 발견되지 않는다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해에 해당하기 위해서는 업무와재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화 되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다.
아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
2) 이와 같은 법리를 바탕으로 이 사건에 관하여 살펴본다.
위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 사고 경위 및 부상 부위에 비추어 볼 때, 원고가 이 사건 사고로 인하여 어깨 통증을 느껴 수술 등 치료를 받게 된 것은 비교적 명백한 점, ② 원고가 2007년 1월경 어깨 통증으로 치료를 받은 적이 있으나, 그 진단명은 어깨관절 염좌 및 긴장으로 약 2주에 걸쳐 6회 병원을 방문하여 침, 물리치료 등의 치료를 받았을 뿐 그 이후 이 사건 사고 당시까지 어깨 부분을 치료한 경력이 없음을 고려할 때, 위 치료경력만으로 원고의 이 사건 제외 상병이 이 사건 사고로 인한 것이 아니라고 단정하기 어려운 점, ③ 피고 주치의는 이 사건 제외 상병이 퇴행성이라는 견해를 보이고 있으나, 원고 주치의 3명은 일치하여 이 사건 제외 상병이 퇴행성이라기보다는 외상에 의하여 발생한 것으로 판단하였고, 진료기록감정의는 퇴행성에 더 무게를 두면서도 급성과 만성이 혼재된 것이라거나 퇴행적 병변에 외상이 추가된 것으로 판단하고 있는 점, 회전근개 파열은 퇴행성이 대부분이라고는 하나 외부 충격에 의해 파열될 가능성도 있으므로, 뚜렷한 자료가 없는 이상 이 사건 사고 이전 이미 원고가 이 사건 제외 상병을 입고 있었던 상태라고 단정할 수는 없고, 설령 원고가 오른쪽 어깨에 이 사건 제외 상병에 이르지 않은 다소의 퇴행성 변성을 가지고 있었다 하더라도 앞서 본 이 사건 사고의 경위 및 부상 부위, 원고의 이 사건 사고 이전 치료 경력 등에 비추어 볼 때, 그 증상이 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 악화되었다고 볼 수 있어 요양급여 신청을 하고 있는 이 사건에서 원고의 이 사건 제외 상병이 업무상 재해에 해당한다고 볼 여지가 충분한 점 등을 종합해 보면, 원고는 이 사건 사고로 이 사건 제외 상병을 입게 되었거나 기존에 가지고 있던 증상이 이 사건 사고로 인하여 급격히 악화되거나 비로소 발현된 것으로 볼 수 있어 원고의 업무와 이 사건 제외상병 사이에 인과관계를 인정할 수 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하여야 할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고, 피고가 2010. 7. 1. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2