최초요양신청상병일부불승인처분등취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누2749,2심
【주문】1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고들이 부담한다.
【청구취지】피고가, 2009. 9, 11. 원고 원고1에 대하여 한 최초요양일부불승인처분, 2009. 12. 10. 원고 원고2에 대하여 한 최초요양일부불승인처분, 2009. 7. 10. 원고 원고3에 대하여 한 추가상병불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고들은 사단법인 ○○○○○○○○○○(이하 '소외 협회'라 한다) 소속의 서울 경마장 마필관리사로 근무하고 있는 자들이다.
나. 요양신청 및 불승인 경위
(1) 원고 원고1
① 원고 소외1은 1986, 9. 3. 소외 협회에 마필관리사로 입사하여 2009. 8. 26. 06:30경 ○○○○○내 경주로 결승점 지점에서 관리마필에 타고 동료 관리사와 함께 마필 병행조교를 하던 중 마필이 요동하여 이를 제어하다가 허리를 삐끗하는 사고(이하 '이 사건 제1사고'라 한다)로 '요추 염좌, 요추 제4-5-천추1번간 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다) 진단을 받았다.
② 원고 원고1은 2009. 9. 3. 피고에게, 이 사건 제1사고로 이 사건 제1상병의 진단을 받았다고 하면서 요양신청을 하였고, 이에 피고는 2009. 9. 11. 원고 원고1에 대하여 이 사건 제1상병 중 '요추 염좌'는 요양을 승인하고, 요추 제4-5-천추1번간 추간판 탈출증(이하 '이 사건 제1제외상병'이라 한다)은 요양을 불승인(이하 이 사건 제1 제외상병에 대한 불승인 처분을 '이 사건 제1처분'이라 한다)하였다.
(2) 원고 원고2
① 원고 원고2는 2005. 5. 20. 소외 협회에 마필관리사로 입사하여 근무하던 중 2009. 11. 15. 05:00경 ○○○○○ 내 마필 샤워장에서 관리마필이 갑자기 요동을 치며 넘어지는 바람에 마필에 상반신이 깔리는 사고(이하 '이 사건 제2사고'라 한다)뢰 '경부염좌, 흉요추부 좌상, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 제2상병'이라 한다)의 진단을 받았다.
② 원고 원고2는 피고에게, 이 사건 제2사고로 이 사건 제2상병의 진단을 받았다고 하면서 요양신청을 하였고, 이에 피고는 2009. 12. 10. 원고 원고2에 대하여, 이 사건 제2상병 중 '경부염좌, 요배부 염좌, 흉요추부 좌상은 요양을 승인하고, '제5요추 -제1천추간 추간판 탈출증'(이하 ,이 사건 제2제외상병'이라 한다)은 요양을 불승인(이 하 이 사건 제2제외상병에 대한 불승인처분을 '이 사건 제2처분'이라 한다)하였다.
(3) 원고 원고3
① 원고 원고3는 소외 협회의 마필관리사로 근무하던 중 2008. 12. 21. 업무상 재해로 '우측 제3-4번 수지골절'(이하 '이 사건 제3상병'이라 한다)로 요양승인을 받고 요양을 하던 중 '복합부위통증증후군'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였다는 이유로 추가상병 신청을 하였다.
② 이에 피고는 2009. 7. 10. 원고 원고3에 대하여, 이 사건 추가상병이 복합부위통증증후군의 진단에 부합하지 않는다는 이유로 추가상병을 불승인(이하 '이 사건 제 3처분'이라 하고, 이 사건 제1, 2, 3처분을 통칭할 때는 '이 사건 각 처분'이라 한다)하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1 내지 17, 25 내지 31호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고들의 주장
원고들은 아래와 같은 사유로 이 사건 각 처분이 위법하다고 주장한다. 즉,
(1) 원고 원고1은 ○○○○○에서 오랫동안 허리에 무리가 가는 업무를 해 왔고, 그러던 중 이 사건 제1사고로 이 사건 제1제외상병을 얻었다. 따라서 이 사건 제1제외 상병은 업무상 재해에 해당한다.
(2) 원고 원고2는 ○○○○○에서 허리에 무리가 가는 업무를 오랫동안 해오던 중 이 사건 제2사고로 허리를 다처 이 사건 제2제외상병을 얻었다. 따라서 이 사건 제 2제외상병은 업무상재해에 해당한다.
(3) 원고 원고3는 이 사건 제3상병으로 이 사건 추가상병의 진단을 받았다. 따라서 이 사건 추가상병은 재해 또는 이 사건 제3상병의 치료과정에서 발생한 것이고 복 합부위통증증후군의 진단요건에도 부합하므로 업무상 재해에 해당한다.
나. 인정사실
(1) 원고들의 사고 경위 등
(가) 원고 원고1 1986. 9. 3. 소외 협회에 마필관리사로 입사하여 2009. 8. 26. 06:30경 ○○○○○내 경주로 결승전지점에서 관리마필에 타고, 동료 관리사와 함께 마필 병행조교를 하던 중 마필이 요동하여 이를 제어하다가 허리를 삐끗하는 이 사건 제1사고를 당하였다.
(나) 원고 원고2는 2005. 5. 20. 소외 협회에 마필관리사로 입사하여 근무하던 중 2009. 11. 15. 05:00경 ○○○○○ 내 마필 샤워장에서 관리마필이 갑자기 요동을 치며 넘어지는 바람에 마필에 상반신이 깔리는 이 사건 제2사고를 당하였다.
(다) 원고 원고3 소외 협회의 마필관리사로 근무하던 중 2008. 12. 21. 업무상 재해로 이 사건 제3상병의 진단을 받고 요양을 하였다,
(라) 원고들은 소외 협회의 마필관리사로서 마방, 수건, 볏짚 하역, 마필 다리 들기 등의 업무의 업무를 하고 있고, 마필을 관리하고, 말의 주행시험 등의 업무도 하고 있다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 원고1
① 주치의
요통 및 방사통으로 입원, 물리치료 중에 있음 증세 악화시 추후 수술을 할 수 있음
○○○병원 : 2009. 84 26. 첫 내원시 촬영 등 검사 후 진단, 과거력상 내원 8년전에 디스크가 있다고 하였음
오랫동안 척추에 반복되는 하중이 가해지고 나이가 들면서 추간판의 퇴행성 변화에 의하여 점차적으로 진행되는 만성형과 급성형이 있음, 현재로서는 정확히 알 수 없음
② 자문의
요추부 MRI상 퇴행성 추간판 변성을 동반한 탈출이 관찰되며, 급성 외상 소견은 관찰되지 않음, 제4-5-요추-제1천추간 추간판 번성이 주된 이상으로 급성 재해와는 무관함
과거력 , 10년 전 허리디스크 치료받음. 2008. 12. 9. 담음요통
(나) 원고 원고2
① 주치의(○○○○외과)
상병 부위에 심한 통증과 운동장애, 압통을 호소하여 안정가료 중 2009. 11. 18. MRI 검사 시행
2009. 11. 18. 요추부 MRI 촬영결과 제5요추-제1천추 추간판 탈출증 진단되었음
환자의 내원시 상태나 입원가료 중의 증세 및 경과 과정으로 볼 때 상병명이 사고로 유발된 것으로 사료되며, 수상전에는 전혀 요부에 통증이나 운동장애 및 양하지 거상 장애가 없었으며 안정가료 및 물리치료, 약물가료 등으로 입원시 증세호전이 점진적으로 회복되었기 때문임
② 자문의
MRI 소견상 제5요추-제1천추간에 추간판 변성 및 팽윤 소견으로 퇴행성 질환임
과거력 : 2007. 4. 9. 저배통-요추골, 2008. 2. 19. ○○○○의원 요추의 염좌 및 긴장, 2009, 5. 15. 요추의 염좌 및 긴장
(다) 원고 원고3
① 주치의
○○○ ○○병원 : 수지 부위 골절 손상 후 복합부위통증증후군 발생으로 추가치료 요함, 골절 손상 후 회복 과정에서 복합부위통증증후군으로 이행, 2008. 12. 사고로 손가락 골절이 생겨 치료받은 후에 우측 수지부에 복합부위통증증후군이 발생하여 2009. 교부터 7.까지 물리치료와 신경차단치료, 약물치료를 병행하여 증상이 호전중에 있으나 아직 자발통과 부종, 색깔변화, 관절 운동체한 등의 증상이 남아 있어 추가적인 치료가 필요한 상태임
○○○ 병원 : 2008. 12. 사고 후 우측 제3-4번 손가락 골절로 치료받은 이후에 지속되는 통증과 손가락 관절의 굴곡 구축을 보이는 환자로, 이학적 검사상 우측 제2-5번 손가락 부위의 부종, 색깍 변화 보이고 있으며, 이질통 및 감각과민은 경미한 상태임. 체열검사상 21도, 실온에서는 양손의 차이가 없으나 교감신경계를 자극할 수 있는 한냉 부하 체열 검사상에서는 3도까지의 온도 차이를 보임. 삼상 골스캔상에서는 손가락 골절 후의 염증 소견 보임. 자각증세로는 손가락 부위의 자발통 및 부종, 피부 색깔의 변화, 관절 운동제한 소견 보임. 복합부위통증증후군의 임상적 진단 기준에는 합당하다고 할 수 있음
② 자문의
혈관변화(피부색, 피부온도, 부종) 등의 소견이 없고, 피부결, 연부조직 위축, 손톱변화, 털 성장 변화, 영양 변화 소견 등이 없으며, 골주사 검사에서도 합당한 소견이 관찰되지 않아 복합부위통증증후군의 객관적 진단기준 미달
환자의 현 상태(증상 : 물건을 자주 놓친다. 원만한 작업 못함. 마디가 아프고 아침에 뻑뻑하다 등)로 보아 수부 골절 후 회복 과정에서 나타나는 현상으로 복합 부위통증증후군에 합당하지 않는 것으로 사료됨
수상 후 단순 동통으로 사료되며, 전형적인 복합부위통증증후군 증상이 아님
골주사 검사상 복합부위통증증후군에 합당한 소견이 관찰되지 않고, 통증의 정도가 약하며 손톱 피부의 변화 등 영양변화 소견이 없음
③ 진료기록 감정의
자발통, 부종, 색깔변화, 관절운동제한 등은 피감정인을 직접 진찰, 관찰하지 않고 서류와 기록만으로 판단하는 것이 불가능함
자발통, 부종, 색깔변화, 관절운동제한 등은 진찰자에 따라 매우 주관적이고 모호하여 진찰의사에 따라 상이한 결과를 보임
④ 신체감정의
우측 제3수지 근위지골 및 제4수지 중수지골에 골절 발견됨
수지의 운동범위는 정상으로 굴곡 구축 보이지 않음
부종은 남아 있으나 색깔 변화는 명확하지 않음 피부의 이형증 소견 보이지 않고, 체열 검사상 상온이나 한냉 부하 검사에서 온도 차이가 1도씨 이하로 정상 소견으로 복합부위통증증후군으로 진단하기 어려움
[인정근거] 위 증거들, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 국민건강보험공단에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 원고 원고1
위 인정사실에 의하면, 원고 원고1이 이 사건 제1사고로 허리를 다치기는 하였으나, 한편 위 인정사실 및 위 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 위 원고는 요추부에 퇴행성 병변이 관찰된다는 의학적 소견이 있는 점, 위 원고는 오래 전에 허리 부분에 관하여 치료를 받은 적도 있는 점, 그 외 이 사건 제1사고의 경위, 위 원고의 업무 내용 등에 비추어, 위 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 제1사고 또는 허리에 무리가 가는 업무를 오랜 동안 함으로써 위 원고가 이 사건 제1제외상병을 얻었다거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(2) 원고 원고2
위 인정사실에 의하면, 원고 원고2가 이 사건 제2사고로 허리 등을 다치기는 하였으나, 한편 위 인정사실 및 위 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 위 원고는 요추부에 퇴행성 병변이 관찰된다는 의학적 소견이 있는 점, 위 원고는 이 사건 제2사고와는 별도로 허리 부분에 관하여 치료를 받은 적도 있는 점, 그 외 이 사건 제2사고의 경위, 위 원고의 업무 내용 등에 비추어, 위 원고가 제출한 증거만으로는 위 원고가 이 사건 제2사고 또는 허리에 무리가 가는 업무를 오랫동안 함으로써 이 사건 제2제외상병을 얻었다거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 원고 원고3
위 원고의 경우 복합부위통증증후군으로 진단하기 어렵다는 의학적 소견이 있는 점 등에 비추어, 위 원고가 제출한 증거만으로는 위 원고가 이 사건 제3상병으로 이 사건 추가상병을 얻었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
라. 소결론
따라서 이 사건 제1, 2제외상병 및 이 사건 추가상병은 업무상 재해에 해당하지 않는다 할 것이므로, 이와 같이 보고 한 이 사건 각 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1