요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 7. 20. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 11. 8.부터 ○○○○초등학교에서 청소원 및 환경미화원으로 근무하고 있다.
나. 원고는 2020. 4. 6. 피고에게 재해발생경위를 ‘2018. 11. 8.부터 ○○○○학교에서 청소보조로 일해 오던 중 2020. 3. 5. 지하창고에서 책상의자 정리 및 청소 후 왼손팔뚝에 약간의 통증이 있었으나 통증이 심하지 않아 대수롭지 않게 지내오다가 계속해서 재활용분리 등 청소를 하다 보니 점차 아프기 시작하여 2020. 3. 27.에는 참기 어려울 정도로 통증이 심하여 병가를 내고 병원에 감. 왼손 팔뚝에 힘줄염증이라고 진단함’으로 기재한 요양급여신청서를 제출했는데, 당시 신청서에 첨부한 ‘○○○ 정형외과 의원’의 2020. 4. 6.자 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서에는 상병명이 ’좌측 주관절염좌‘(이하 ’제1 상병‘이라 한다)로, 최초 진료일은 2020. 3. 27.로 각 기재되어 있었다.
다. 피고는 제1 상병에 대한 ○○업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 2020. 7. 20.원고에게 ’원고가 제출한 영상자료 및 의무기록 등에서 제1 상병은 확인되나, 1년 5개월의 작업종사기간과 1일 4시간 정도의 업무시간 등을 고려할 때 좌측 주관절 부위에 상병을 유발 또는 자연경과적 이상 악화시킬 정도의 누적 부담은 낮은 것으로 판단되어 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다‘는 이유로 요양불승인결정(이하 ’이 사건처분‘이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사를 청구했으나 피고는 2020. 10. 29. ’원고의 경우 제1 상병보다는 외상과염에 의한 변화로 확인되나, 관련기록상 재해경위가 확인되지 않고 주관절 부위에 지속적으로 부담이 초래되는 업무를 수행했다고 보기 어려워 제1 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다‘는 이유로 기각하였다.
마. 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 “○○○ 정형외과 의원에서 상병 신청 시 ’좌측 주관절 염좌‘가 아닌 ’좌측 주관절 외측 상과염‘(이하 ’제2 상병‘이라 한다)으로 상병 신청을 해야 했는데 진단의 오류가 있었다‘는 등의 이유로 재심사를 청구했으나, 2021. 4. 30. ’원고의 팔꿈치 부위 의학 영상자료에서 제1 상병이나 제2 상병 모두 뚜렷하게 확인되지 않는다는 의학적 소견이 있고 제1 상병과 업무와의 상당인과관계를인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하다‘는 이유로 기각되었다.
바. 한편 원고는 2020. 4. 21. ○○병원에서 MRI 검사 결과 좌측 주관절에 대해 제2상병을 진단받고 2020. 5. 15. ○○병원에서 관절경하 변연절제술과 관절경하 활액막 절제술을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 원고의 주장
원고는 2020. 3. 5. 지하창고에서 책상 및 탁자 해체 작업 중 처음으로 왼쪽 팔에 통증이 있었으나 대수롭지 않게 생각해 통증이 있는 채로 업무를 계속했는데, 그 후 계속된 업무로 2020. 3. 27. ○○○ 정형외과 의원에서 치료받게 되면서 이 사건 질환을 발견하게 되었다. 다만 2020. 4. 6. 최초 진단 당시 제1 상병으로 진단받았으나, 이후 산재심사 과정에서 ○○병원으로부터 MRI를 촬영해서 제출하라는 통지를 받고 2020. 4. 21. ○○병원에서 MRI 촬영 후 제2 상병을 진단받았고 그 MRI 영상을 ○○병원에 제출한 후 같은 병원에서 2020. 5. 15. 수술까지 받았는데 당시 진단명도 제2 상병이었으므로 제1 상병에 대한 최초 진단은 오진으로 원고에게 발병한 질병은 제1 상병이 아니라 제2 상병이다. 나아가 원고는 2016. 8. 19. 외측상과염으로 일회성 진료를 받고 물리치료를 받은 적은 있으나 오래 전의 일이고 별로 심하지도 않았으며 그 이후 이 사건 전까지는 동종 치료를 받은 적이 없으므로 제2 상병과 연관성이 없고, 일상생활에서 등산, 수영, 헬스 등 근골격계에 부담을 줄 만한 활동은 없었던 반면, ○○○○초등학교에서 청소보조 업무를 하면서 하루 4시간 동안 10kg 중량의 물체를 들고 가기를 총 16회, 들고 오기를 총 16회, 옆으로 옮겨 청소하기 위해 들고 가기를 총 10회 하는 등 신체부담작업을 반복하였으므로, 제2 상병은 업무와 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 앞서 본 바와 같이 이 사건 처분은 제1 상병에 대한 요양불승인 처분인데, 원고 스스로 제1 상병은 오진으로 원고에게 제1 상병이 존재하는 것은 아니라고 주장하고 있으므로, 제1 상병에 대한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 원고의 주장 자체로 적법하다.
2) 원고는 제1 상병과 제2 상병 둘 다 좌측 팔 부위에 염증이나 통증이 있을 때 진단되는 상병명으로 진단하는 의사에 따라 그 중 하나로 진단할 수도 있고 두 상병 모두 진단할 수도 있는 것인데, 원고는 요양급여신청 당시 주치의가 진단한 병명을 기초로 위와 같은 질환을 표현했을 뿐이므로 그 병명에 따라 소송물이 달라지는 것은 아니라고 주장한다. 그러나 업무상 재해는 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상？질병？장해 또는 사망을 말하고(산업재해보상보험법 제5조 제1호), 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 지급하는 것이며(산업재해보상보험법 제40조), 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병(이를 ’추가상병‘이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있으므로(산업재해보상보험법 제49조), 업무상 질병에 대한 요양급여의 신청 및 결정은 개개의 특정 질병을 대상으로 하는 것이지, 부상 또는 질병이 발생한 특정한 신체 부위에 존재하는 모든 질병을 대상으로 한다고 볼 수 없다. 그런데 앞서 본 바와 같이 원고는 2020. 3. 27. 의료기관을 내원하여 제1 상병을 진단받고 2020. 4. 6. 피고에게 요양급여신청서를 제출하면서 제1 상병을 명시한 주치의 소견서를 첨부해서 제출했으므로, 이로써 원고는 피고에게 제1 상병이 업무상 질병임을 전제로 제1 상병에 대한 요양급여를 신청한 것이고, 피고도 제1 상병을 신청 상병으로 보고 제1 상병을 업무상 질병으로 인정하여 요양을 승인할지 여부를 결정하여 제1 상병에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 나아가 원고도 제1 상병과 제2 상병이 별개의 질병임을 인정하고 있다. 따라서 이 사건 처분이 제1 상병 뿐만 아니라 제2 상병에 대한 요양불승인까지 그 내용으로 하고 있다고 볼 수는 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 이유 없다.
3) 원고의 주장이 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 제1 상병 뿐만 아니라 제2 상병에 대한 요양승인 여부까지 판단하여 결정했어야 한다는 취지라고 보더라도, 앞서본 바와 같이 원고는 피고에게 요양급여를 신청하면서 첨부한 소견서를 통해 제1 상병을 신청 상병으로 명시적으로 특정했고, 그 후 이 사건 처분이 있기 전에 제2 상병에 대한 요양급여를 신청하는 취지로 신청 상병을 변경？추가한 적이 없으므로, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 제2 상병에 대한 요양 승인 여부를 판단하여 결정하지 않았다고 하더라도 그것이 위법하다고 볼 수는 없다. 다만, 갑 2호증의 2, 을 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더해 보면, 피고는 제1 상병에 대한 요양 여부를 결정하기 위해○○업무상질병위원회 심의에 앞서 ○○병원에 제1 상병의 업무 관련성 평가를 의뢰했는데, 근로복지공단 ○○병원은 2020. 4.경부터 2020. 6. 15.까지 원고에 대한 특별진찰을 실시하면서 원고로부터 앞서 본 바와 같은 2020. 4. 21.자 ○○병원 MRI 검사자료를 제출받고 직접 수술까지 시행하여 원고에게 발생한 질병이 제1상병이 아니라 제2 상병임을 확인한 후 ’직업력상 종사기간과 확인된 상병, 총중량을 포함한 신체부담 등을 종합하여 판단한 결과 상병은 확인되나 직업적으로 유의한 유해요인이 확인되지 않고 이전의 추락사고 및 양측 손목 골절로 인하여 과도한 신체부담 작업을 수행하기 어려운 점을 감안하면 현재 직업은 노동강도의 측면에서 원고에게 적절한 것으로 판단되어 업무관련성이 낮다‘고 평가하고 위와 같은 내용을 기재한 업무관련성 특별진찰 소견서를 피고에게 제출한 것으로 보이나, 그러한 사정만으로 원고가 피고에게 신청 상병을 제2 상병으로 변경 또는 추가한 것으로 보아야 한다거나 피고가 산재보험 의료기관의 하나인 근로복지공단 ○○병원에서 시행한 특별진찰에서 확인된 제2 상병을 임의로 신청 상병으로 간주하여 제2 상병에 대한 요양 승인 여부까지 판단하여 결정했어야 한다고 볼 수는 없고, 향후 원고가 피고에게 제2 상병에 대한 요양급여를 새로 신청하는 방법으로 제2 상병에 대한 요양승인 여부에 대한 결정을 받는데 법률상 또는 사실상 장애가 될 만한 것도 전혀 없다.
4) 결국 원고의 주장은 모두 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사