미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2022구단56596,1심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2021. 4. 13. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 항소취지
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1.처분 의 경위
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 고치는 외에는 제1심판결의그것과 같다. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
[고쳐 쓰는 부분]
○ 3면 글상자 내 1행의 "진폐보상연금 청구서" 뒤에 "2011. 7. 18.자 진폐심사 결과안내문(을 제1호증)에는 진폐보상연금 청구서가 아닌 장해급여청구서 서식이 첨부되어있는 것으로 기재되어 있다."라는 내용의 각주를 추가한다.
2.이 사건 처분의 적법 여부
가.당사 자의 주장 요지
1)원고의 주장 요지
피고의 선행 등급결정은 고인에게 통지되지 않았는바, 진폐보상연금청구권의 소멸시효는 애초에 진행하지 않았고, 고인이 그 권리를 행사할 수도 없었다. 고인은 선행 등급결정을 통지받지 못하여 진폐보상연금 수령대상 해당 여부 또는 진폐보상연금청구권발생 여부를 알기 어려운 상황이었다. 고인은 이에 대하여 어떠한 과실이 없었다. 원고는 고인이 사망한 후 유족급여를 청구하는 과정에서 선행 등급결정의 존재를 비로소알게 되었다. 이는 진폐보상연금청구권을 행사하는 데에 법률상·사실상 장애사유에 해당하고, 이와 같은 상황에서 피고가 소멸시효 완성을 주장하는 것은 권리남용에도 해당한다.
따라서 피고는 선행 등급결정에 따라 유족인 원고에게 고인이 최초로 진폐 진단을받은 2011. 2. 18.이 속한 달의 다음 달 첫날인 2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 진폐보상연금을 지급하여야 한다. 이를 구하는 원고의 미지급보험급여청구는 정당하다.진폐보상연금청구권의 소멸시효가 완성되었음을 이유로 위 미지급보험급여를 지급하지않기로 한 이 사건 처분은 위법하다.
2)피고의 주장 요지
피고의 선행 등급결정은 2011. 7. 18. 무렵 고인에게 통지되었다고 추정된다. 원고는이로부터 소멸시효기간이 경과한 2021. 4. 9.에서야 피고에게 미지급보험급여청구를 하였다. 진폐보상연금청구권의 소멸시효가 완성되었음을 이유로 미지급보험급여를 지급하지 않기로 한 이 사건 처분은 적법하다.
나.관계 법령
별지 기재와 같다.
다.판단
1)진폐 에 따른 보험급여청구권의 취득에 관한 법리
사회보장수급권은 법령에서 실체적 요건을 규정하면서 수급권자 여부, 급여액 범위등에 관하여 행정청이 1차적으로 심사하여 결정하도록 정하고 있는 경우가 일반적이다. 이러한 사회보장수급권은 관계 법령에서 정한 실체법적 요건을 충족시키는 객관적사정이 발생하면 추상적인 급부청구권의 형태로 발생하고, 관계 법령에서 정한 절차·방법·기준에 따라 관할 행정청에 지급 신청을 하여 관할 행정청이 지급결정을 하면 그때비로소 구체적인 수급권으로 전환된다(대법원 2021. 3. 18. 선고 2018두47264 전원합의체 판결, 대법원 2021. 4. 29. 선고 2016두59683 판결 등 참조).
분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 피고에게 진폐에 따른 요양급여또는 진폐보상연금을 청구하면, 피고는 고용노동부장관 지정 건강진단기관에 진폐진단을 의뢰하고, 그 결과가 통보되면 진폐심사위원회의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정한다(이하 '진폐판정'이라 한
다). 피고는 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른진폐보상연금 지급 여부 등을 결정하여 그 내용을 해당 근로자에게 알려야 한다[산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제91조의5, 제91조의6, 제91조의8]. 위와같은 규정을 종합하여 보면, 진폐에 따른 보험급여를 받을 구체적인 권리는 산재보험법령에 의하여 직접 발생하는 것이 아니라, 보험급여 요건을 충족시키는 객관적 사정이 발생하면 추상적인 급부청구권의 형태로 발생하고, 보험급여를 받으려고 하는 근로자가 보험급여신청서에 소정의 서류를 첨부하여 피고에게 청구함에 따라 피고가 진폐판정을 하고 그 결과에 따라 진폐장해등급 및 그에 따른 보험급여의 지급 여부를 결정함으로써 그 권리가 구체적인 형태의 수급권으로 전환된다고 보아야 한다.
2)진폐보 상연금청구권의 소멸시효에 관한 법리
산재보험법 제36조 제1항은 단서에서 진폐에 따른 보험급여 중 하나로 제91조의3에따른 진폐보상연금을 정하고 있다. 구 산재보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산재보험법'이라 한다) 제112조 제1항 제1호는 '제36조 제1항에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.'고 정하고 있다(이후 2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되어 2018. 12. 13. 시행된산재보험법 제112조 제1항 제1호는 진폐보상연금을 받을 권리의 소멸시효기간을 5년으로 변경하였다). 구 산재보험법 및 2018. 6. 12. 개정되어 시행된 산재보험법 제112조 제1항 제1호에 따른 소멸시효기간은 ① 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자가 곧바로 취득하는 진폐에 따른 추상적 진폐보상연금청구권뿐 아니라, ② 해당 근로자가 산재보험법 제91조의5에 따른 청구를 하여 제91조의8조에서 정한 피고의 진폐판정 및진폐보상연금 지급결정을 거쳐 전환된 구체적 수급권을 취득한 근로자가 진폐 진단 다음 달부터 갖게 되는 월별 수급권에 대하여도 동일하게 적용된다. 구체적 진폐보상연금수급권을 구성하는 월별 수급권의 변제기가 매달 도래하여 월별 수급권 전부가 시효로 소멸하지 않는 이상 구체적 수급권만이 월별 수급권과 독립하여 시효로 소멸할 여지는 없다(대법원 2019. 12. 27. 선고 2018두46780 판결 취지 참조).
구체적 진폐보상연금수급권을 구성하는 월별 수급권은 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행한다(산재보험법 제112조 제2항, 민법 제166조 제1항). 앞서 본 바와 같이 구체적인 형태의 월별 수급권은 피고의 장해등급결정 및 진폐보상연금 지급결정에 의하여 비로소 행사할 수 있게 된다. 산재보험법 제91조의8 제4항은 '피고는 보험급여의지급 여부 등을 결정하면 그 내용을 해당 근로자에게 알려야 한다.'는 취지의 내용을정하고 있으므로 피고는 해당 근로자에게 행정절차법 제14조에서 정한 바에 따라 송달하는 등의 방법으로 장해등급결정 및 진폐보상연금 지급결정의 내용을 통지하여야 한다. 위 각 규정을 종합하여 보면, 구체적 진폐보상연금수급권을 구성하는 월별 수급권은 근로자가 보험급여 지급 청구에 대한 피고의 장해등급결정 및 진폐보상연금 지급결정을 통지받은 날로부터 진행하고(대법원 2021. 3. 18. 선고 2018두47264 전원합의체판결, 대법원 2021. 4. 29. 선고 2016두59683 판결 등 취지 참조), 그 이후에 변제기가도래하는 월별 수급권에 관하여는 기간 미도래의 법률상 장애사유가 해소되는 매달 연금지급일부터 진행한다.
3)구체적 판단
가)위 법리를 바탕으로 앞서 든 증거들에 을 제4호증의 기재 및 변론 전체의 취지 등에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 고인은 피고로부터 선행 등급결정을 통지받지 못하였다고 봄이 타당하고, 이에 따라 원고가 구하는 고인의 2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 월별 수급권은 당초부터 그 소멸시효가 진행하지 아니하였다고 보아야 한다.
① 피고는 2011. 7. 18. 고인에게, '고인의 장해등급을 제13급 제16호로 결정하였으니장해급여청구서 서식을 작성하여 제출하라'는 내용의 선행 등급결정 통지서를 등기우편으로 발송하였다. 우편물의 영수증에 고인이 수취인으로 되어 있는 등기번호 아래에는 "반송불요"라고 기재되어 있었다. 이에 비추어 볼 때 피고의 선행 등급결정은 고인이 선행 청구서에 기재한 주소로 "반송불요"의 등기우편으로 발송되었다고 볼 수 있다.
② 우편물은 그 표면에 기재된 곳에 배달하게 된다(우편법 제31조, 우편법 시행령 제42조 제1항). 우편법 시행령 제42조 제3항은 등기로 취급하는 우편물은 수취인·동거인(동일 직장에서 근무하는 자를 포함한다) 또는 제43조 제1호(동일 건축물 또는 동일구내의 수취인에게 배달할 우편물로서 그 건축물 또는 구내의 관리사무소, 접수처 또는 관리인) 및 제5호(수취인이 동일 집배구에 거주하는 자를 대리수령인으로 지정하여배달우체국에 신고한 경우에는 그 대리수령인)의 규정에 의한 수령인으로부터 그 수령사실을 확인받고 배달하여야 하도록 규정하고 있다. 우편물이 등기취급의 방법으로 발송된 경우 그것이 도중에 유실되었거나 반송되었다는 등의 특별한 사정에 대한 반증이없는 한 그 무렵 수취인에게 배달되었다고 추정할 수 있다(대법원 2017. 3. 9. 선고2016두60577 판결 참조). 이처럼 등기취급의 방법으로 우편물이 발송된 경우 송달된것으로 추정하는 이유는 수취인 등으로부터 그 수령사실을 확인받고 배달을 하고, 배달이 되지 않는 경우 반송이 되므로 그 송달여부를 확인할 수 있기 때문이다. 그런데"반송불요" 조건의 등기우편물이 발송된 경우에 그 우편물이 배달되지 아니한 때에는그 우편물이 반송되지 않고 배달우체국에서 일정 기간 보관되다가 폐기된다. 이 경우우편물 발송인은 등기우편물의 송달·반송 조회가 가능한 기간 동안 송달 여부를 조회하지 않는 한 등기우편물이 수취인에게 정상적으로 송달되었는지 또는 반송되어 배달우체국에서 보관되다가 폐기되었는지 확인할 수 없다. 따라서 "반송불요" 조건으로 등기로 취급하는 우편물이 발송된 경우에는 그러한 조건 없이 발송된 경우와 달리 우편물이 그 무렵 수취인에게 배달되었다고 추정할 수 없다.
③ "반송불요" 조건의 등기우편물로 발송된 피고의 2011. 7. 18.자 선행 등급결정은등기취급의 방법으로 발송되었다고 하더라도, 위 우편물의 송달·반송 조회 결과가 남아있지 않은 이상 고인에게 송달되었는지 여부를 전혀 확인할 수 없다. 피고의 2011. 7. 18.자 선행 등급결정이 고인에게 배달되었다고 추정하기 어렵고, 그밖에 피고의 선행등급결정이 고인에게 송달되었다는 사실을 인정할 만한 증거가 없다.
④ 피고는 고인이 계좌로 진폐이송료 및 진폐진단수당을 지급받았으므로 고인이 피고의 선행 등급결정 사실을 알지 못하였다고 볼 수 없다고 주장한다. 그러나 근로자에게 진폐이송료와 진폐진단수당을 지급하는 것은 보험급여의 지급결정을 위한 건강진단에 따른 비용을 지급하는 것으로, 고인에 대한 진폐이송료 및 진단수당의 지급결정 및고인 계좌로의 지급은 2011. 4. 15.경에 이루어졌고, 이는 고인이 2011. 2. 23. 선행 청구를 한 이후로서 피고의 선행 등급결정 이전이다. 피고가 주장하는 사정만으로는 고인이 피고의 선행 등급결정 사실을 통지받았거나 이를 알고 있었다고 볼 수 없다.
⑤ 피고는 고인이 2006. 9. 16. 작업장에서 석제품이 발등에 부딪히는 업무상 재해로휴업급여, 요양급여 등을 고인의 계좌로 수급받는 등 고인의 산재보험급여 수급 이력에 비추어 보면, 고인이 피고의 선행 등급결정을 통지받지 못하였음에도 만연히 통지를 기다리기만 하였다고 볼 수 없다고 주장한다. 그러나 고인의 산재보험급여 수급 이력은 고인이 피고의 선행 등급결정을 통지받았더라면 보험급여 지급을 청구하였으리라는 점을 뒷받침하는 사정으로도 볼 수 있는바, 고인이 피고로부터 진폐장해등급결정및 보험급여 청구 안내 등 후속절차에 대한 통지를 받지 못하였다고 판단하는 데에 방해가 되지 않는다. 위와 같은 산재보험급여 수급 이력이 있는 고인이 피고에게 그 진단결과에 대하여 전화 등으로 문의하거나 별도의 확인절차를 거치지 아니하였다고 하더라도 이를 두고 고인이 피고의 선행 등급결정을 통지받았다고 단정하기는 어렵다.
나)이처럼 고인의 2011. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 월별 수급권은 당초부터 그 소멸시효가 진행하지 않는다. 월별 수급권 전부가 시효로 소멸하지 않는 이상고인의 구체적 수급권만이 월별 수급권과 독립하여 시효로 소멸할 여지도 없다. 진폐보상연금청구권의 소멸시효가 완성되었음을 전제로 하는 이 사건 처분은 위법하다.
다)피고는 고인이 피고의 선행 등급결정 통지를 받지 못하였다고 한다면고인의 진폐보상연금청구권은 구체적 수급권으로 전환되는 효력도 발생하지 않아 여전히 추상적 급부청구권의 형태로 남아 있는데, 그 추상적 급부청구권의 소멸시효가 이미 완성되었다고 주장한다. 이와 같은 주장은 구체적 진폐보상연금수급권의 소멸시효가 완성되었다는 취지의 이 사건 처분의 처분사유와 일치한다고 보기 어렵다. 뿐만 아니라 구 산업재해보험법 제113조는 '제112조에 따른 소멸시효는 제36조 제2항에 따른청구로 중단된다.'고 규정하고 있는데 시효중단제도의 취지에 비추어 볼 때 산재보험법 제91조의5에 따라 진폐에 따른 추상적 급부청구권이 일단 행사되었다면 해당 청구에대한 피고의 결정이 있을 때까지는 시효중단의 효력이 계속된다고 보아야 하는 점, 앞서 본 바와 같이 피고는 근로자가 피고에게 진폐에 따른 보험급여 지급을 청구하면 진폐판정과 그 결과에 따른 진폐장해등급 및 진폐보상금 지급결정을 하여 근로자에게 그내용을 알릴 의무가 있고, 이 사건에서도 고인의 선행 청구에 따라 피고가 선행 등급결정을 하고 이에 관한 통지서를 고인에게 발송하였던 점 등을 고려하여 보면, 고인의선행 청구 이후 고인의 추상적 진폐보상연금청구권의 소멸시효가 별도로 진행된다고보기는 어렵다. 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3.결론
원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여정당하다. 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2