요양급여신청 일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누25117,2심-대법원,2014두9394,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 7. 16. 원고에게 한 요양급여신청 일부 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 (주)○○○○○○○(이하 '회사'라 한다) 소속 근로자로서 2012. 5. 18. 1000경 약 160kg인 피클상자 더미를 밀어 적재하려는 순간 몸에 이상이 생겨 병원에 내원한 결과 '요추부 염좌, 제8-9 흉추간 외상성 흉추 디스크, 제4-5 요추간 추간판탈출증, 제3-4요추/제5요추-1천추간 추간판 변성'의 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였던바, 피고는 이 중 요추부 염좌에 대해서는 요양승인을 하고 이를 제외한 나머지 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대해서는 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 위 불승인 처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
나. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 했던바 2012. 10. 24. 기각되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 원고 주장의 요지
피고는 원고의 신청에 대하여 퇴행성이고 경미한 질환이라는 이유로 상당인과관계를 인정하지 아니하였으나, 이 사건 상병은 신체부담업무를 수행한 작업력이 있는 근로자에게 업무수행 중 발생한 사고로 인해 나타나는 근골격계 질환으로 원고는 현재까지 이 사건 상병에 대한 치료를 받고 있으므로 요양승인되어야 한다.
나. 인정사실
(1) 원고는 회사의 가맹점인 ○○○○○○ 레스토랑에서 2005. 2. 26.부터 2010. 2. 25.까지 재료준비 및 요리업무 등을 수행하다가, 위 레스토랑이 폐점하자 회사로 고용 승계되어 토마토소스 제조, 5~20kg의 토마토소스 포장, 피클 포장 및 적재, 돈가스 및 햄버거 준비작업 등의 업무를 하면서, 1주일에 2회 정도 약 160kg의 피클상자를 약 2m 이상 밀어 운반하였다. 원고는 주 5일을 근무하고 08:30 출근, 17:30퇴근하였으며, 연장근무는 거의 없었다.
(2) 원고의 상병에 관한 주요 의학적 소견은 아래와 같다.
(가) 주치의 소견
○ ○○○병원(2012. 5. 22. 및 2012. 7. 19.)
- 재해경위 : 무거운 것 들고 밀다 뚝소리 난 이후
- 환자가 호소하는 증상 : 허리 등이 심하게 아파 펼 수 없고, 양다리가 아프고, 저리고 시림, 우측 어깨 통증
- 원고는 무거운 것 들다가 발생한 요통 및 축성 통증, 하지통으로 내원
○ ○○재단 부설 ○○병원(2012. 5. 22.)
- 원고는 중량물을 들고 옮기는 작업을 8년간 지속한 환자로 근골격계 부담 작업에 종사하던 중 지난 5월 18일 허리가 삐끗하는 증상 있어 ○○○병원 방문하여 상기 진단 확진 받음
- 원고는 중량물을 들고 밀고 옮기는 작업을 8년간 지속함에 따라 요추부에 만성적인 병적 변화가 왔을 것으로 생각되고, 이와 같이 지속적으로 요추부에 무리가 간 상태에서 사고 당일 있었던 이벤트가 결정적 방아쇠 요인으로 작용하여 상기 질환에 이환된 것으로 생각되므로 작업과 질병과는 상당한 인과관계가 있다고 생각됨.
(나) 피고측 의견
○ 피고 자문의 소견
- 요추부 MRI상 제3-4, 제4-5, 제5요추-제1천추간 퇴행성 추간판변성증과 고경부증 소견으로 이는 외상이나 업무와 관련성이 낮은 퇴행성 개인 질환으로 사료됨
- 제8-9흉추간 우측 후방으로의 추간판탈출증과 퇴행성 추간판변성증 소건관찰되며 평소 부담 작업 정도에 대한 평가를 요함
- 재해일로부터 2주 입원 3주 통원가료 후 종결함이 타당하다고 사료됨
○ ○○업무상질병판정위원회 심의의견
- 요추부 염좌는 재해경위 및 증상 발현 등을 고려할 때 업무상 질병으로 인정되고, 나머지 이 사건 상병은 뚜렷한 추간판탈출 소견 없고 신경압박이 나타나지 않는 경미한 소견으로 재해경위 등으로 보아 외상이나 업무와 관련성이 낮은 퇴행성 개인질환으로 판단되기에 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어려움
○ 재심사위원회 심의의견
- 목격자 진술 및 사고 당시 CCTV상의 재해경위로 볼 때 요추부 염좌는 업무상 질병으로 인정이 되나, 나머지 이 사건 상병은 영상자료상 외력에 의한 추간판탈출 소견이 명확히 관찰되지 않고, 추간간격 감소, 퇴행성 추간판 변성 등 오래된 퇴행성 병변이 관찰되는 것으로 보아 이는 퇴행성 병변에 의한 기왕증으로 재해 및 업무와의 관련성을 인정하기는 어려우며, 또한 원고가 평소 수행한 업무의 내용(식자재 제조, 포장 등) 및 근로강도 등을 볼 때에도 이 사건 상병을 발병시킬 정도의 흉추 및 요추부위에 상당 부담을 주는 작업으로 보기는 어려움
(다) 이 법원의 ○○○대 ○○병원에 대한 사실조회촉탁 결과
- 이 사건 상병 중 흉추 8-9번 디스크 탈출은 외부의 충격에 의해 추간판탈출증이 발생하기는 어려운 곳임, 요추 4-5번 좌측 추간공의 추간판탈출증도 외상보다는 체질이나 노화에 의한 추간판탈출증의 가능성이 높음
- 급격한 외상을 주는 분명한 이벤트성 재해가 있었거나, 허리부담 작업이 만성적으로 수년에 걸처 있어 누적손상으로 발생하였다는 명백한 업무관련 연관성이 없다면 퇴행성 질환으로 사료됨, 특히 동시에 멀리 떨어진 두 부위에서 동시에 추간판탈출증이 발병하기는 어렵다고 사료됨
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과 관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 앞에서 인정한 사실에 따라 추단되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 재해 이전에는 이 사건 상병과 관련하여 치료를 받은 내역이 확인되지는 않으나, 이 사건 상병은 만성적이거나 퇴행성 변화로 보인다는 의학적 소견이 대부분인 점, ② 특히 이 법원이 선정한 감정인은 이 사건 상병이 모두 노화에 의한 퇴행성 질환이며 동시에 멀리 떨어진 두 부위에서 동시에 (외상성) 추간판탈출증이 발병하기는 어렵다는 의견을 제시하고 있는 점, ③ 원고의 작업 내용을 보면 다소 근골격에 무리가 가는 작업내용이 존재하는 것으로 보이기는 하나, 이 사건 상병 발병의 직접적인 외인적 원인이었다고 보기까지는 부족한 점, ④ 원고의 근무형태나 시간 등을 볼 때 달리 육체적으로 과로나 무리가 있는 상황이었다고 보기도 어려운 점, ⑥ 원고는 식자재 등 생산 업무를 담당하는 회사에서 일하게 된 2010. 2. 26. 이전에는 회사의 가맹점인 레스토랑에서 근무해왔고, 근골격계에 부담을 주는 생산업무를 담당하게 된 것은 그 이후 2년 남짓에 불과하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하면 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 직접 발생하였다거나 기존 질환이 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없고, 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1