장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누55042,2심
【주문】1. 피고가 2019. 11. 14. 원고에게 한 장의비부지급처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 남자, 이하 '망인'이라 한다)는 1980. 3. 6.부터 1981. 3. 27.까지 ○○광업소에서 채탄부로 근무하며 분진작업을 한 사람이다.
나. 망인은 1981. 3. 23. 시행된 진폐정밀검사에서 진폐병형 2형(2/2), 심폐기능F1/2(경미장해), 장해등급 11급을 진단받았고, 1997. 4. 1. 시행된 진폐정밀검사에서 진폐병형 4형(4A), 심폐기능 F0(정상), 장해등급 11급을 진단받았다. 이후 망인은 2000. 4. 6.부터 2006. 10. 30.까지 7회에 걸쳐 받은 진폐정밀검사에서 진폐병형 및 심폐기능의 변화가 없는 것으로 진단받았고, 2016. 8. 3. 시행된 진폐정밀검사에서는 진폐병형4형(4A), 심폐기능 F1(경도장해), 장해등급 5급, 합병증 pt(늑막비후)를 진단받았다.
다. 망인은 2017. 1. 15. '호흡곤란, 발열(상기도 감염 증상)'을 이유로 ○○요양병원에 입원하였다가 2017. 2. 1. 증상이 호전되어 퇴원하였고, 2017. 6. 1. '호흡곤란'을 이유로 ○○요양병원에 다시 입원하였다가 2017. 6. 17. 증상이 호전되어 퇴원하였다. 이후 다른 병원에서 파킨슨병 등의 진단을 받고 약물치료를 받다가 2017. 7. 28. 추가적인 치료를 위해 ○○요양병원에 입원하여 치료를 받던 중, 2017. 11. 1. 폐렴(선행 사인)에 따른 폐기능 부전(직접 사인)으로 사망하였다.
라. 망인의 아들인 원고는 망인이 진폐증으로 인하여 사망하였다고 주장하며 피고에게 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 '망인이 진폐증으로 인한 폐 손상이 다소 심하였으나, 지병으로 파킨슨병, 치매, 전신쇠약, 영양상태 저하 등으로 인한 면역기능 저하가 폐렴의 발생에 보다 큰 영향을 미쳤을 것으로 판단된다'는 피고 자문의의 소견등을 근거로 2019. 11. 14. 원고에게 장의비 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 6. 4. 위 심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 인정사실
1) 망인의 진폐정밀진단 이력(주요 변동이력 중심)
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2) 망인의 사망 전 입원치료 내역
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3) 망인의 건강보험 요양급여내역
○ 2009. 7. 1.경부터 상아질의우식
○ 2010. 6. 8.경부터 급성 비인두염(감기)
○ 2011. 5. 27.경부터 비가역적 치수염
○ 2011. 6. 17.경부터 급성 연쇄구균 치은구내염
4) 망인의 사망 원인에 관한 의학적 소견
가) 사망진단서
○ 직접 사인: 폐기능 부전
○ 선행 사인: 폐렴
나) 근로복지공단 ○○병원의 사실조회 결과
 
 
 
 
○ 망인이 근로복지공단 ○○병원에서 2016. 9. 6. ~ 2016. 9. 8.까지 받은 진폐정밀진단 결과, 망인의 진폐증은 PMF(진행성거대섬유화: Progressive massive fibrosis) 및 다양한 형태의 결절의 소견으로 보임.
○ 망인에게 있었던 경도의 심폐기능장해는 제한성 장해에 가까운 것으로 사료되고, 진폐증의 합병증으로는 폐기종 및 폐섬유증이 의심됨.
○ 망인의 폐기능 장해 및 호흡곤란의 가장 주요한 원인은 진폐증의 악화로 인한 것으로 판단됨.
 
 
 
 
다) ○○의료원 신경과 감정의(이하 '제1 감정의'라 한다)의 진료기록감정 결과
 
 
 
 
○ 망인은 2017. 6. 22. ○○○병원에 '점점 힘이 빠져 거동이 안 된다'는 것을 주소로 입원하여 검사하였음. 당시 보행이 어려워 의료진이 파킨슨병과 유사한 증후군의 일종으로 보았으나, 명확하게 파킨슨병으로 진단한 기록은 없음. 의무기록상 당시 파킨슨병으로 진단을 하지는 않았고, 다만 보행이 서서히 안 되는 것을 보고 파킨슨병과 유사한 증후군으로 보았으나, 뇌영상에서 경막하출혈이 관찰되어 이것이 보행 장애의 원인이 되는 큰 문제로 본 것임. 따라서 망인이 파킨슨병으로 진단되었다고 볼 근거는 미약함. 또한 파킨슨병은 서서히 진행하는 질환으로서 진단되었다고 하여 아주 진행된 상태가 아닌데도 단시일 내 감염의 부작용이 발생하는 것은 드묾.
○ 망인에 대하여 2017. 6. ○○○병원에서 진행된 신경심리검사 결과, 일부 이상은 있었으나, 당시에 경막하출혈이 있어 이것이 영향을 미친 것으로 보는 것이 합리적이고, 이 경우 저하된 인지기능은 경막하출혈이 안정되고 사라지면 회복을 보일 수 있으므로, 당시 명확히 치매가있다고 말하기는 어려움. 망인은 당시 치매로 확정된 것도 아니고 설령 인지검사 결과상 치매가있다고 하더라도 미약한 정도로 보여 감염에 취약하게 될 정도의 극히 진행한 치매가 있었다고보기는 어려움.
 
 
 
 
라) ○○병원 호흡기내과 감정의(이하 '제2 감정의'라 한다)의진료기록감정 결과
 
 
 
 
○ 망인의 진폐병형의 판독이 가능한 흉부 X선 영상의 마지막 촬영일자는 2016. 9. 6.임. 진폐증의영상 판독은 국제노동기구의 표준영상과 비교하여 판독하여야 하는 것이므로, 호흡기내과 임상의사로서 정확한 판독은 불가능함. 그러나 굳이 판독한다면, 소음영은 규칙성 음영으로 관찰되고 크기는 주로 3mm이하이나, 가끔 그 이상의 크기도 관찰되어 q/r로 판단할 수 있고, 다수 침윤이보이고 폐음영은 비교적 유지되므로 2/3로 판단되며, 위치는 주로 우상영역에 분포하고 있으며,합병증인 폐기포가 우상엽에 있으며 양측 흉막이 두꺼워진 소견이 관찰됨. 우상영역에서 약 7cm크기의 대음영이 관찰되는데 의무기록이나 진폐장해등급 판정기록에서 확인되는 것과는 달리 그크기가 50mm를 초과하므로 B로 판단되어 최종적으로 진폐병형 4B로 볼 수 있으나, 정확하지 않은 판독임을 고려하여야 함.
○ 망인의 진폐합병증으로는 우상엽의 폐기포 및 양측 흉막 비후 소견이 확인되며, 임상적으로 중요한 의미는 두기 어려운 정도의 진행 정도임.
○ 제한성 폐기능 장애는 주로 FVC(노력성 호기량)의 감소이고, FEV1(1초간 노력성 호기량)은 폐활량의 감소에 따라 이차적으로 다소 감소할 수 있으나, 비교적 정상을 유지하므로, FEV1/FVC 비가정상 또는 오히려 높아지는 소견을 보임. 망인의 2016. 9. 8.자 폐기능 검사 결과는 FVC는 62%로감소하여 있고, FEV1은 77%로 약간 감소하였으며, FEV1/FVC비는 78%로 정상 소견이므로, 제한성 폐기능 장애에서 보일 수 있는 소견임.
○ 2016년 발표된 한 연구에서 FVC 70% 미만인 진폐증 환자에서 발생한 폐렴의 사망위험은 그렇지않은 진폐증 환자들에게 발생한 폐렴과 비교하여 높은 것으로 보고되어 있으며, 망인의 폐기능검사 소견은 이에 해당하는 것으로 판단할 수 있음.
○ 국제노동기구의 영상판독기준에서 대음영으로 정의한 10mm 이상의 음영이 관찰되면 이를 진행성 거대 섬유증(PMF)이라고 하고, PMF가 확인되는 진폐증을 복잡형 진폐증이라고 함. 망인의 경우, 흉부 영상에 약 7cm 크기의 대음영이 관찰되므로, 이에 해당하는 것으로 볼 수 있음. 비교적최근 논문에 따르면, 단순형 진폐증의 경우 사망률에 차이가 없지만, 복잡형 진폐증은 호흡부전및 조기사망의 위험이 있음.
○ 망인의 사망을 일으킨 폐렴을 의심할 수 있는 흉부 X선 영상은 2017. 10. 10.자 영상이며, 폐렴의발병은 그 전에 일어난 일이겠으나, 명확하게 알 수는 없음. 2017. 10. 16.자 영상에서는 거의 변화가 없으나, 2017. 10. 20.자 영상에서는 우하폐의 악화소견이 보이고, 2017. 10. 30.자 영상에서는 음영이 더 짙어지고 넓은 범위로 증가하는 것이 관찰되어 폐렴의 악화가 명확함.
○ 망인의 복잡형 진폐증 및 폐기능 저하가 폐렴의 원인이라고 볼 명확한 의학적 근거가 없으므로, 진폐증 자체가 폐렴을 일으켰다거나 유인하였다고 보기는 어려움. 망인에게서 발생한 폐기능 저하는 제한성 폐기능 장애로 볼 수 있고, 폐렴의 위험인자인 만성 폐쇄성 폐질환 소견이 없으므로,망인의 폐기능 저하 역시 폐렴을 일으켰다거나 유발하였다고 보기는 어려움. 망인의 폐렴의 원인으로는 고령, 그로 인한 전신적 신체 기능 저하, 영양결핍 상태, 구강위생 불량, 잦은 상기도 감염및 기관지염, 반복적 입원과 항생제 치료, 파킨슨병과 치매에 의한 삼킴 장애, 의식 수준 저하 및기침반사 감소 등이 작용한 결과로 폐렴이 발생하였다고 볼 수 있음.
○ 단순 진폐증과 비교하여 복잡형 진폐증 때문에 폐렴의 치료 자체가 어려워진다고 볼 수는 없음.그런데 FVC 70% 미만인 진폐증 환자에서 발생한 폐렴의 사망위험은 그렇지 않은 진폐증 환자의폐렴에 비하여 6.6배 높은 것으로 보고되어 있어서 이를 고려한다면 망인의 폐렴으로 인한 사망에 진폐증으로 인한 폐기능 저하가 악영향을 주었을 것으로 볼 수 있음. 그렇지만 이 비교는 진폐증 환자 중에서 제한성 폐기능 장애 유무에 따른 것이고, 진폐증 환자는 모든 원인에 의한 사망률 자체가 높으므로, 진폐증 환자 내에서 제한성 장애 유무에 따른 사망 위험률을 망인의 제한성 폐기능 장애가 사망에 기여한 정도를 추측하는 데 적용할 수는 없음. 일반적으로 알려진 제한성 폐기능 장애와 관련 질환으로는 당뇨병, 대사증후군, 고혈압, 뇌졸중 및 심혈관 질환 등이며폐렴과의 상관성은 알려진 바 없음. 그러므로 제한성 장애가 있을 때 모든 원인의 사망률은 약 1.7배로 높은 것으로 알려진 연구결과를 고려할 때, 망인의 사망에 대한 제한성 장애의 기여는41%(0.7/1.7)로 추산해볼 수 있음. 그러나 이 자료 역시 사망원인이 진폐증이거나 폐렴으로 특정된 자료가 아니고 사망의 원인을 막론하고 최종적인 사망이라는 사건에 대해서만 산출한 것이기때문에 망인의 사망 전체에 적용하기에는 신뢰성에 한계를 가지고 있어서 평균적으로라는 정도의의미를 부여할 수 있을 정도임.
○ 망인에 대하여 진폐증 및 그 합병증에 의해서 또는 진폐증 및 그 합병증이 기저질환에 복합적으로 작용하여 폐렴이 발병하였다고 보기는 어렵고, 고령을 비롯한 여러 가지 폐렴의 위험인자가많았기 때문에 발생한 것으로 볼 수 있음. 사망에 대해서는 진폐증 자체보다 그로 인하여 발생한폐기능 저하가 악영향을 주었을 것으로 판단할 수 있으며 정확하지 않지만, 제한성 폐기능 장애의 사망에 대한 기여도는 41%로 추산해볼 수는 있겠음.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 6, 8, 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장, ○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○병원에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 관련 법리
분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고,그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며,근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조). 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 등 참조).
라. 판단
살피건대, 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인의 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고추단되고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
1) 망인은 1980. 3. 6.부터 1981. 3. 27.까지 약 1년 1개월간 채탄부로 근무하며 분진에 노출되었고, 그로부터 얼마 지나지 않은 1981. 3. 23. 실시한 진폐정밀진단 결과,진폐병형 2형(2/2), 심폐기능 F1/2(경미장해), 진폐장해등급 제11급을 받았다. 이후 망인은 1997. 4. 1. 진폐병형 4형(4A), 심폐기능 F0(정상), 진폐장해등급 11급을 받았으며, 2016. 8. 3.에는 진폐병형 4형(4A), 심폐기능 F1(경도장해), 진폐장해등급 5급을 받았다. 이후 망인의 사망일 무렵 심폐기능 및 진폐증의 악화 정도를 정확히 확인할 수있는 자료는 없으나, 제2 감정의는 '비록 정확성이 담보되지는 않으나, 2016. 9. 6.자흉부 X선 영상을 판독하면, 우상영역에서 약 7cm 크기의 대음영이 관찰되고 그 크기는 50mm를 초과하므로, 진폐병형 4B로 볼 수 있다'는 견해를 밝힌 점, 망인이 사망하기 수개월 전부터 호흡곤란 등을 이유로 여러 차례에 걸쳐 입원치료를 받은 점, 진폐증은 치료를 하더라도 이전의 상태로 돌아가지 않는 비가역적인 질환인 점 등에 비추어 볼 때, 망인의 심폐기능은 사망 무렵까지 악화되는 양상을 보였다고 할 수 있고, 망인의 진폐병형과 심폐기능장해의 정도가 경미한 수준이라고 보기 어렵다.
2) 특히 망인의 진폐증은 7cm 크기의 대음영이 관찰되는 복잡형 진폐증에 해당하고, 2016. 9. 8.자 폐기능 검사상 FVC가 62%로 감소하는 등 제한성 폐기능 장애가 있는 것으로 볼 수 있다. 그런데 최근의 연구결과에 의하면, 복잡형 진폐증의 경우 호흡부전 및 조기 사망의 위험이 있다는 것이고, FVC 70% 미만의 진폐증 환자에서 발생한폐렴의 사망위험이 그렇지 않은 진폐증 환자들에게 발생한 폐렴의 사망위험에 비하여 6.6배 높은 것으로 보고되었다.
3) 비록 제2 감정의는 '진폐증 자체가 폐렴을 일으키거나 유인하였다고 볼 명확한의학적 근거가 없고, 망인의 폐기능 저하는 제한성 폐기능 장애이지 만성 폐쇄성 폐질환의 소견이 없으므로, 망인의 진폐증이나 그에 따른 폐기능 저하가 폐렴을 유발하였다고 보기는 어렵다'는 견해를 밝혔으나, 앞서 본 망인의 진폐증의 특성과 제한성 폐기능 장애가 있을 경우, 폐렴 발병 시 사망위험이 증가한다는 연구결과, 제2 감정의도'망인의 사망에 대한 제한성 폐기능 장애의 기여는 평균적으로 약 41% 정도로 추산해볼 수 있다'는 의견인 점 등을 종합하여 보면, 망인이 사망 당시 84세로 고령인 점을 감안하더라도, 망인이 진폐증으로 인하여 폐의 정상적인 방어기능이 약화된 상태에서폐렴이 발생함으로써 폐렴이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되어 사망에이르게 되었다고 볼 수 있다.
4) 피고의 자문의는 망인의 건강보험 요양급여내역 등을 근거로 '망인의 지병으로 파킨슨병, 치매 등으로 인한 면역기능 저하가 폐렴의 발생에 보다 큰 영향을 미쳤을것으로 판단한다'고 보았고, 이에 기초하여 이 사건 처분이 이루어졌다. 그러나 제1 감정의는 '망인이 2017. 6.경 파킨슨병이나 치매로 진단되었다고 볼 근거는 미약하다. 당시 망인에게 있었던 경막하출혈로 인해 망인의 인지기능이 저하되었던 것으로 보는 것이 합리적이고, 인지기능은 경막하출혈이 안정되고 사라지면 회복을 보일 수 있다. 감염에 취약하게 되는 요인으로서의 치매나 파킨슨병은 상당히 진행된 단계의 것인데,망인에게 진행된 단계의 치매가 있었다고 보기도 어렵다.'는 견해를 밝혔고, 이러한 의학적 견해가 합리적이지 않다고 볼 만한 사정은 없다. 앞서 살펴본 사정들에 이 사건처분 당시 고려된 망인의 개인질환 중 상당 부분이 실제로는 망인에게 진단된 질환이아니라는 점까지 더하여 보면, 피고가 지적하는 사정들만으로 망인의 사망과 진폐증사이의 상당인과관계를 부정하기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

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