치료종결처분및휴업급여처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2015구단50392,1심
【주문】제1심판결 중 "2014. 9. 2. 이후 휴업급여 부지급처분 취소 부분"을 취소한다.
피고의 나머지 항소를 기각한다.
제1심판결 주문 제1항 중 "피고가 2014. 9. 4. 원고에 대하여 한 2014. 10. 31.자 치료 종결 처분을 취소한다."는 부분을 "피고가 2014. 9. 4.자로 원고에게 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다."로 경정한다.
소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2014. 9. 4.자로 원고에게 한 진료계획 일부불승인 처분을 취소한다는 판결[피고는 당초 소장에서 "피고가 2014. 9. 4. 원고에게 한 2014. 10. 31.자 치료종결 처분 및 2014. 9. 2.이후 휴업급여 부지급 처분의 취소를 구한다."라고 청구취지를 기재하였다가, 당심에서 "피고가 2014. 9. 4. 원고에게 한 요양연기단축승인(일부불승인) 처분을 취소한다."라고 청구취지를 정정하였는데, 그 정정의 주된 취지는 피고가 2014. 9. 4.자로 원고에게 한 처분의 취소를 구하는 것이고, 뒤에서 보는 바와 같이 피고가 2014. 9. 4.자로 한 처분은 그 성격이 진료계획 일부 불승인처분이므로, 청구취지를 이와 같이 선해하여 정리한다].
2. 항소취지
제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다는 판결
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 10. 1. ○○○○○○○ 주식회사에 입사하여 위 회사가 운영하는 대형할인마트 ○○○○○에서 계산원으로 근무하다가, 2013. 4. 16. 위 회사의 '매장관리부서'로 전직되어 그때부터 2013. 9. 30.까지 위 매장에 상품을 운반 진열 정리하는 업무를 수행하였다.
나. 원고는 위 업무를 수행하던 중 2013. 9. 초경 양쪽 손목 인대가 부어 오르는 상해 등을 입었고(이하 '이 사건 재해'라고 한다), 이로 인하여 피고로부터 ① 2013. 12. 2.경 양측 완관절 건초염에 대하여 최초요양승인을 받았으며, ② 2014. 4. 10.경 우측 손목 삼각섬유연골복합체 파열에 대하여 추가상병 요양승인을 받아 산재보험 의료기관 인 ○○○○○ 부속 ○○○○에서 요양을 하였다(이하 위와 같이 요양승인된 상병을 '이 사건 상병'이라 한다).
다. ○○○○○ 부속 ○○병원은 2014. 8. 28. 산업재해보상보험법 47조 1항, 같은 법 시행령 40조에 따라 원고에 대한 요양기간을 연장할 필요가 있다고 하여 피고에 게 "2014. 4. 1. 관절경적 변연절제술, 삼각섬유연골복합체 봉합술을 시행한 관절에 통증이 남아 있어 2014. 9. 15.부터 2014. 12. 7.까지 약물치료, 재활치료 등의 통원치료가 필요하다."는 진료계획서를 제출하였다.
라. 피고는 2014. 9. 4. 산업재해보상보험법 47조 2항, 같은 법 시행령 41조에 따라 원고 및 ○○○○○ 부속 ○○병원장을 수신자로 하여 "진료계획 일부승인, 2014. 10. 31.이후 종결(9. 2.이후 취업치료 소견)"이라는 결정내용이 적힌 "진료계획서 처리 결과 알림(원고)"이라는 문서를 송부하면서 결정사유로 "피고 자문의사회의 심의결과에 따라 '2014. 10. 31.까지 통원치료 후 (치료를) 종결'하기 바라며 2014. 9. 12.부터 휴업 급여는 부지급됨을 알려드립니다."라는 내용을 통지하였다(이하 이를 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 을1-1, 2, 3, 4, 6의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 직권판단: 이 사건 처분의 성격
원고의 주장에 관하여 판단하기에 앞서 직권으로 이 사건 처분의 성격에 관하여 본다.
기록에 의하면, 원고는 최초 이 사건 처분이 ① 2014. 10. 31.자 치료종결 처분과 ② 2014. 9. 2.이후 휴업급여 부지급 처분이 함께 있는 것이라고 보아 소장에서 청구취지로 위 각 처분의 취소를 구한 사실, 제1심법원도 이 사건 처분의 성격을 위와 같이 보아 원고의 청구를 인용하면서 그 판결 주문에서 위 각 처분의 취소를 명한 사실, 피고가 이에 불복하여 항소하였는데, 당심 계속 중 원고가 2016. 2. 26.자 청구취지정정 신청서를 통해 청구취지를 "피고가 2014. 9. 4. 원고에게 한 요양연기단축승인(일부불승인) 처분을 취소한다."로 정정하였고, 2016. 3. 3.자 준비서면을 통하여 이 사건 처분서 속에 2014. 9. 2.이후 휴업급여를 부지급한다는 내용이 들어 있어 그것이 부당하다는 취지에서 소장에 청구취지를 위와 같이 기재한 것이지 휴업급여부지급 처분 자체의 취소를 구하는 것은 아니라고 주장한 사실, 피고는 이에 대하여 2016. 3. 24.자 준비서면을 통하여 "원고의 2016. 2. 26.자 청구취지정정신청서는 '2014. 9. 2.이후 휴업급여 부지급처분'의 취소를 구하는 부분의 소를 취하하는 것이라며 이에 부동의한다."는 의사를 표시한 사실이 각 인정되므로, 이 사건 처분의 성격을 밝히는 것이 법원의 심판 대상과 소송관계를 명확히 하기 위하여 필요하다.
그런데 앞서 본 이 사건 처분의 근거법령, 제목, 결정내용, 결정사유, 수신자 등에 비추어 보면, 이 사건 처분은 산재보험 의료기관의 진료계획 승인신청에 대하여 피고가 산업재해보상보험법 47조 2항, 같은 법 시행령 41조 2항 1호에 따라서 행하는 진료 계획 변경조치 중 "치료의 종결 또는 치료예정기간의 단구에 해당하는 처분이라고 인정되고, 이 사건 처분의 내용 속에 2014. 9. 2.부터 휴업급여가 지급되지 않는다는 사실을 알리는 내용이 포함되어 있다고 하더라도 그 이전 ○○○○○ 부속 ○○○○의 진료계획서 제출행위를 휴업급여 신청으로 볼 수 없는 이상 이를 두고 휴업급여 신청을 기각하는 처분이라고 할 수는 없다. 따라서 이 사건 처분 속에 휴업급여 부지급 처분이 포함되어 있다고 본 이 부분 제1심의 판단은 위법하고, 앞서 본 소송경과에 비추어 보면, 원고의 진정한 청구취지는 이 사건 처분의 취소를 구하는 것이고, 비록 소장에서 이 사건 처분의 성격을 오해하여 일부 잘못된 표현을 사용하였다가 당심에서 이 사건 처분의 성격에 맞게 청구취지를 일부 정정하였다고 하여 이를 소의 일부 취하라고 할 수는 없으므로, 피고의 소취하 부동의 주장도 이유 없다.
한편 이 사건 처분은 "2014. 10. 31.까지 치료를 한 후 그 이후 치료를 종결한다."는 내용이 담긴 2014. 9. 4.자 진료계획 일부 불승인처분이지 이와 달리 2014. 10. 31.자로 행하여진 치료종결처분이라고 볼 수 없으므로, 제1심판결이 주문에서 "2014. 10. 31.자 치료종결처분"이라는 표현을 사용한 것도 부적절하다.
나아가 진료계획 변경조치(일부불승인)의 성격을 가지는 이 사건 처분에 대하여 원고가 취소소송을 제기할 수 있는지 여부에 관하여 본다. 진료계획서를 제출하는 주체가 산재보험 의료기관이고 피고가 이에 대하여 승인 여부를 결정한다는 측면에서 진료계획서 제출 주체가 아닌 원고가 이를 자신에 대한 처분으로 보아 취소소송을 제기 할 수 있는지 의문이 있을 수 있다. 그러나 ① 진료계획서 제출 제도는 산업재해보상보험법이 2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되면서 처음으로 도입된 제도인데, 그 이전에는 근로자가 요양연기를 신청하려고 하는 경우 직접 피고에게 요양연기신청서를 제출하고, 피고가 이에 관한 결정을 근로자에게 직접 통지하도록 되어 있었으나, 당시 요양연기가 관행적으로 이루어져 근로자 입장에서는 요양기간이 필요 이상으로 길어지고, 진료기관 입장에서도 치료계획대로 치료가 이루어지지 않아 위 제도의 개선이 필요하다는 비판이 꾸준히 제기됨에 따라, 대통령 소속 경제사회발전노사정위원회에서 2006. 12. 13. 합의·의결한 산업재해보상보험제도 개선안에 기초하여 근로자의 과도한 장기요양을 억제하고 진료계획서에 대한 심사의 실질화를 기하기 위하여 종전 근로자의 요양연기신청을 대체하는 제도로 진료계획서 제출 제도가 도입된 점, ② 이에 따라 산업재해보상보험법 47조 1항, 같은 법 시행령 40조 2항은 요양급여를 받고 있는 근로자에게 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 산재보험 의료기관이 피고에게 요양기간을 연장하는 내용의 진료계획서를 제출하도록 의무를 부과하고 있고, 산업재해보상보험법 41조 3항은 피고가 진료계획에 대하여 필요한 조치를 할 경우 그 내용을 산재보험 의료기관 뿐만 아니라 해당 근로자에게도 알리도록 규정하고 있는 점, ③ 피고도 홈페이지를 통하여 산재보험 의료기관이 진료계획서를 제출함으로써 요양기간을 연기할 수 있다고 안내하고 있고, 실무적으로도 근로자들이 별도의 요양기간 연장 신청서를 제출함이 없이 산재보험 의료기관이 진료계획서를 제출하고 피고가 이를 승인함으로써 근로자들에 대한 요양기간의 연장이 이루어지고 있는 점, ④ 대법원도 종전 근로자의 요양연기신청에 대하여 피고가 이를 단축승인한 행위에 대하여 그 처분성을 인정하여 왔고(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조), 위와 같이 진료계획서 제출제도가 도입된 이후에도 피고가 행하는 진료계획 불승인처분의 처분성을 인정해 오고 있는 점(대법원 2015. 4. 23. 선고 2015두417 판결 참조) 등에 비추어 보면, 피고의 진료계획 변경처분은 산재보험 의료기관에 대한 진료계획 일부승인 처분으로서의 성격뿐만 아니라 근로자에 대하여 승인하지 않는 기간에 해당하는 요양비의 지급을 거절하는 의사표시로서의 성격도 겸유하고 있다고 할 것이므로, 원고는 직접 이 사건 처분에 대하여 불복할 수 있다고 할 것이다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병에 대한 치료가 계속 필요한 상태이고, 치료를 통하여 이 사건 상병의 개선이 가능한 상태임에도 피고가 이 사건 처분을 한 것은 위법하다고 주장한다.
나. 판단
1) 인정사실 이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결서 4쪽 7행의 "원고가"를 "○○○대학교 부속 ○○병원이"로 고치고, 5쪽 17행부터 20행까지의 [인정근거]란에 "이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과"를 추가하는 것 외에는 제1심판결서 이유 중 해당 부분(3쪽 10행부터 5쪽 20행까지)의 기재와 같으므로, 행정소송법 8조 2항, 민사소송법 420조 본문에 의하여 이를 인용한다.
2) 판단
산업재해보상보험법 5조 4호, 47조 1, 2항, 산업재해보상보험법 시행령 41조 2항 규정에 의하면, "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 경우 산재보험 의료기관은 진료계획을 제출하고 피고는 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원·통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있다. 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 40조(요양급여), 51조(재요양), 57조(장해급여), 77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법상 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9, 10. 선고 2009두7332 판결 참조).
앞서 인용한 인정사실을 위 법리에 비추어 보면, 원고는 2014. 10. 31. 당시 이 사건 상병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없어 그 증상이 고정된 상태에 있었다고 볼 수 없고, 계속된 치료로 이 사건 상병에 대한 의학적인 개선효과를 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하므로[이에 배치되는 피고 자문의사들의 소견(을7-1~4)은 원고를 직접 문진하고 검사를 시행한 제1심 신체감정의 등의 견해에 비추어 그 판단의 구체성과 신뢰성이 떨어진다고 인정되므로 이를 믿지 아니한다], 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있다. 따라서 제1심판결이 원고의 청구를 받아들여 이 사건 처분을 취소한 것은 정당하다. 그러나 앞서 본 바와 같이 제1심판결이 이 사건 처분의 성격을 오해하여 주문에서 "2014. 9. 2. 이후 휴업급여 부지급 처분"을 취소한다고 판단한 것은 위법하므로 직권으로 이를 취소하고, 나머지 부분에 관한 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하나 앞서 본 바와 같이 "피고가 2014. 9. 4. 원고에 대하여 한 2014. 10. 31.자 치료종결 처분을 취소한다."는 부분은 그 표현이 부적절하므로 "피고가 2014. 9. 4.자로 원고에게 한 진료계획 일부불승인 처분을 취소한다."로 경정하며 소송총비용은 패소한 피고가 부담하기로 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2