요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2016누5272,2심-대법원,2018두50789,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 6. 22. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분 경위
가. 원고는 소외 ○○공업(이하 '○○'공업이라 한다)에 가스용접공으로 고용되어 2009. 5. 21. 11:00경 용접작업을 하던 중 넘어지는 H-빔에 머리 등을 부딪쳐 머리 부분의 얕은 손상, 뇌진탕, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 등뼈의 염좌, 우측상지열상'의 상병을 입고(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 피고로부터 요양승인을 받아 2009. 9. 15.경까지 이에 대한 요양치료를 받았다.
나. 그 후 원고는 '비파열성 뇌동맥류, 고혈압, 고지혈증, 만성신장질환(이하 '이 사건 상병이라 한다)'을 진단받고 2012. 4. 25. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2012. 6. 22. 이 사건 상병은 업무 수행과 관계없이 발생할 수 있는 개인 질환으로서 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로, 요양급여 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이에 불복하여 심사칭구를 하였으나 2012. 11. 7. 그 청구가 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2013. 4. 3. 재심사청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 8호증, 갑 제19호증, 을제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 이 사건 사고의 발생시점인 2009. 5. 21.과 시기적으로 근접하여 2009. 6. 5. '비파열성 대뇌동맥류' 발생한 점에 비추어 보면, 이 사건 사고와 위 대뇌동맥류 발병 사이에는 상당인과관계가 있다.
2) 원고는 2008. 12. 26.경부터 2009. 5. 21.까지 ○○건설, ○○공업에서 철골 구조물 제작 및 설치 작업과 용접 등의 업무를 수행하였는데, 작업현장이 장성군, 곡성군, 고흥군, 이하생략 등 원거리에 위치하여 출·퇴근에 많은 시간이 소요되었고 때로는 인근 여관에서 숙식하며 업무를 수행하면서 과로가 누적되었다. 그리고 무거운 재료를 이용하여 철골구조물 등을 제작하고 설치하는 과정에서 과다한 힘을 쓰는 경우가 많았고, 1,000kg 이상 되는 H-빔을 용접하면서 면을 뒤집을 때마다 발생하는 '꽝, 꽝' 소리에 갑자기 놀라는 경우가 많았으며, 2~15m 높이에서의 고공작업 중 크레인으로 이동하는 500-3,000kg 상당의 철구조물과의 충돌 위험으로 긴장이 고조되는 등 작업강도와 업무긴장도가 높아 스트레스에 시달렸고, 그라인더 작업 시 발생하는 먼지와 분진, 용접 시 발생하는 이산화탄소, 아아크 불빛, 적외선, 자외선 등에 노출되고, 실내에서 작업할 때에는 납, 신나, 벤젠 등의 발암물질 성분이 있는 페인트 등 여러 유해물질과 유해환경에도 노출되었는바, 따라서 이 사건 상병은 신체에 과도한 부담을 주는 작업 내용, 소음, 유해한 업무환경이나 업무상 과로와 스트레스 등으로 인하여 발병한 것이므로, 이 사건 상병과 업무 사이에는 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 근로관계 및 기왕력, 치료경과
(가) 원고의 경력 및 근로조건
○ 원고는 이 사건 사고의 사업장인 ○○공업 이전에는 동일 업종인 전남 장성군에 소재한 ○○건설에 일용근로자로 채용되어 2009. 1.경부터 2009. 5.경 사이에 ○○시, ○○군, ○○군, ○○공단 현장 등에서 철골 구조물 제작, 용접업무 등을 수행하였다.
○ 이 사건 사업장인 ○○공업에서는 2009. 5. 7.경부터 일용근로자로서 용접업무를 시작하였고, 근무시간은 08:00~18:00경까지 9시간을 근무했으며, 2시간 작업 후 15분간 휴식을 취했으며, 일요일과 공휴일은 휴무하였다.
(나) 이 사건 상병의 진단일 전의 업무 내역
원고는 2009. 5. 21. 이 사건 사고 후 2009. 6. 5. '비파열성 뇌동맥류'를 진단받기 전까지 업무는 수행하지 않고 이 사건 사고로 인한 외상에 대한 요양치료를 받았다.
(다) ○○건설에서의 근로시간
2009. 1.경부터 2009. 5.경까지 ○○건설에서 수행한 업무에 관한 구체적인 근로일, 근로시간 등을 확인할 수 있는 자료는 존재하지 않다.
(라) ○○공업에서의 근로시간
2009. 5. 7.부터 ○○공업에서 일한 원고는 2009. 5. 21.까지 1일 평균 9시간, 13일 동안 작업을 하였다.
(마) 원고의 과거 건강보험 수진 내역
의료급여 내역에 의하면, 원고는 2002년경부터 '본태성 고협압', '고혈압성 심장병 및 신장병' 등으로 치료받았고, 2008. 7.경부터 '상세불명의 일과성 대뇌 허혈성 발작' 및 '관련 증후군' 등으로 치료받았다.
(바) 이 사건 사고 후 진단과 치료 경과
○ 원고는 2009. 5. 22. ○○○병원에서 본태성(원발성) 고혈압, 상세불명의 일과성 대뇌허혈성 발작을 진단받고, 2009. 6. 5. 비파열성 대뇌동맥류 진단을 받아 2009. 9. 17. 위 대뇌동맥류에 대한 수술치료를 받았는데, 위 대뇌동맥류와 관련하여 여러 차례 조영제를 투여한 후 CT 검사를 받았다.
○ 원고는 이 사건 사고로 인한 외상에 대하여 2009. 9. 15. 요양치료를 종결 하였고, 그 이후에는 ○○내과의원, ○○○○병원, ○가정의학과에서 위 비파열성 대뇌동맥류 등에 관한 진통제, 항생제 등의 약물치료를 계속 받았다.
○ ○○내과의사 소외1는 2012. 3. 28. 원고가 고지혈증, 만성신부전 3기라는 내용의 소견서를 발급하였다.
2) 이 사건 상병에 관한 의학정보
○ 본태성 고혈압 : 고혈압의 90-95% 정도는 원인 질환이 발견되지 않는 본태성(일차성) 고혈압임. 본태성 고혈압이 생기는 근본 이유는 명확하지 않으나, 심박출량 (심장이 한 번 수축할 때마다 뿜어대는 혈액량)의 증가나 말초 혈관저항의 증가에 의한 것으로 생각되고 있음. 고혈압과 관련된 위험인자는 음주, 흡연, 고령, 운동부족, 비만, 짜게 먹는 식습관, 스트레스 등 심리적 및 환경적 요인 등이 있음. 고혈압의 나머지 5~10% 정도는 신장 이상이나 혈관 이상, 부신질환, 갑상선 질환 등으로 협압이 높아지는 이타성 고혈압임.
○ 뇌동맥류 : 뇌동맥류가 발생하는 정확한 원인은 아직 모름. 다만 동맥 가지나 근위부에 주로 발생하는 것을 근거로 하여 혈역학적으로 높은 압력이 가해지는 부위에 후천적으로 혈관벽 내에 균열이 발생하여 동맥류가 발생하고 성장하는 것으로 추정하고 있음. 주로 40대에서 60대 사이에 흔히 발생하며 약 20%에서는 다발성 동맥류가 발견되고 있음. 흡연, 고혈압 또는 마약류 사용이 뇌동맥류를 발생시킨다는 보고들도 있으나 확실히 밝혀진 바는 없음.
3) 의학적 소견
(가) 주치의 소견(2012. 3. 12.자 ○○○병원)
- 비파열성 뇌동맥류는 혈압, 흡연, 유전 등의 복합요인에 의해 발병하고 고혈압이 주원인이라고 말하기는 힘들며, 이 사건 사고와도 무관함.
(나) 주치의 소견(2012. 3. 28.자 ○○내과의원)
- 고혈압, 고지혈증, 만성신장질환 : 원고의 진술에 의하면 동 상병에 따른 증상은 근무환경 및 작업량과 상당히 연관된다고 하고, 향후 이에 대한 인과관계 여부를 확인하기 위한 면밀한 연구 및 조사가 필요할 것으로 생각됨.
(다) 원 처분 기관 자문의 소견(3인)
- 비파열성 뇌동맥류는 개인적인 요인, 유전적 요인 등 여러 원인에 의해 발생하며 외상이나 재해 등과는 무관하고, 이 사건 사고 이전부터 존재한 기왕증 병변으로, 재해 및 작업환경이나 작업강도, 스트레스 등과도 인과관계가 없음.
- 고혈압, 고지혈증은 연령과 개인별 신체조건에 따른 질병으로 업무수행 중 발병하였다고 인정하기 어렵고, 기왕증성 개인질환이며, 만성신장질환도 업무 수행 중 질병의 발생과 관련된 요인에 노출되었다고 인정하기 어렵고, 고혈압 등 개인적 질병과의 관련성이 보다 의심되는 상황이므로 업무외 질병으로 인정함이 타당함.
(라) 심사기관 자문의 소견(2인)
- 비파열성 뇌동맥류의 정확한 발병원인은 아직 규명되지 않았으나, 대개 고혈압, 흡연, 체질적 소인 등 다양한 원인에 의하여 뇌혈관에 진행된 동맥경화의 결과로 추정함이 일반적임. 원고의 나이(진단 당시 49세), 고혈압, 고지혈증, 신장질환 등의 다양한 내적 소인에 의하여 자연발생적으로 비파열성 뇌동맥류가 발생한 것으로 판단되기에 업무 관련성을 인정할 수 없고, 고혈압, 고지혈증도 업무와 무관한 개인 질병임.
(마) 감정의 소견
○ ○○○○의학회 소견
- 원고의 비파열성 뇌동맥류는 철골 구조물의 제작과 설치, 조립 및 그 외 용접 작업 등의 업무상 과로나 정신적 스트레스에 기인하여 발생하지는 않음.
- 또한 철골 구조물의 제작과 설치, 조립 및 그 외 용접 작업 등 업무상 과로나 정신적 스트레스가 고혈압, 만성신부전, 고지혈증 등을 악화시켰다고 볼 수 없고, 위 업무상 과로나 스트레스가 위 고혈압 등에 겹쳐 원고의 비파열성 뇌동맥류를 유발 또는 악화시켰다고 볼 수 없으며, 위 업무상 과로나 스트레스가 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 볼 수 없음.
○ ○○대학교병원 소견
- 혈중 크레아티닌 농도의 정상수치는 남성의 경우 0.8~1.2mg/dl임. 본원에서 실시한 원고의 혈중 크레아티닌 농도는 2010. 10. 9. 1.20mg/dl, 2014. 5. 27. 1.48mg/dl, 2014. 6. 19. 1.89mg/dl, 2015. 8. 17. 1.64mg/dl로 만성적으로 상승되어 있는 만성신부전 3기 상태임.
- 원고의 만성신부전의 원인은 치료 도중 항생제나 진통소염제 계열의 약물을 장기간 복용하였고 조영제를 사용한 CT 검사 등으로 만성신부전이 발생하고 악화된 것으로 생각됨.
- 만성신부전(3기)은 항생제나 진통소염제 계열의 약물 그리고 조영제 등에 의한 콩팥 손상으로 발현된 것이고, 과로와 스트레스가 악화시킨 상태임.
○ ○○대학교병원 소견
- 원고의 직업, 즉 높은 곳에서 소음 등에 노출되고 무거운 것을 많이 들며, CO2 가스 용접 등 고혈압의 발생에 기여할 수 있고, 악화요인으로 작용할 수 있음. 그리고 업무상 과로나 수면부족, 스트레스 또한 마찬가지임.
- 고지혈증과 상기 원인의 인과관계는 뚜렷하지 않음.
- 업무상 과로나 스트레스가 고혈압증의 자연경과를 진행시켰을 가능성이 있음. 즉, 혈압을 더 높여서 합병증을 발생시키는 데에 기여했을 가능성이 있음. 그러나 고지혈증의 직접적인 원인, 악화인자, 자연경과에 영향을 주는 직접적인 원인은 아닐 것으로 판단됨.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 갑 제6호증(가지번호 포함, 이하 같다), 갑 제15호증, 갑 제26호증, 갑 제28 내지 30호증, 갑 제32호증, 갑 제33호증, 갑 제38호 6 제2 내지 9호증의 각 가재, 이 법원의 ○○○○의학회, ○○대학교병원장, ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며(대법원 1989. 7. 25. 선고 88누10947 판결 등), 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건 을 기준으로 하여 판단하여야 하며(대법원 1991. 9. 10. 선고 91누5433 판결, 1996. 9. 6. 선고 96누6103 판결, 1999. 4. 23. 선고 97누16459 판결 등), 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 2000. 5. 12. 선고 99두 11424 판결 등). 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여 하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 먼저 이 사건 사고가 '비파열성 대뇌동맥류'를 발생시키거나 악화시켰는지 보건대, 앞서 본 바와 같이 2009. 5. 21. 이 사건 사고 후 불과 얼마 되지 아니한 2009. 6. 5. 비파열성 대뇌동맥류를 진단받기는 하였으나, 원고는 이미 2008. 7.경부터 상세불명의 '일과성 대뇌 허혈성 발작과 관련 증후군' 등으로 치료받은 기왕증이 있어 이 사건 사고 이전 이미 대뇌동맥류가 발생하였을 가능성이 있고, 이 사건 사고와 위 대뇌동맥류 사이에는 인과관계는 없다는 데에 주치의와 감정의 등 전문가들의 의견이 모두 일치하는 점 등을 고려하면, 이 사건 사고로 인하여 비파열성 대뇌동맥류가 발병하거나 악화되었다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
3) 다음으로 업무상 과로나 스트레스 또는 업무에 기인하여 이 사건 상병이 발병하거나 악화되었는지 보건대, 위 인정사실에 의하면, ○○대학교병원과 ○○대학교병원 등 일부 감정의가 장기간의 약물복용과 CT 검사시 주입하는 조영제에 의해 만성신부전증이 발병되고, 업무상 과로와 스트레스가 만성신부전증을 악화시킬 수 있으며, 고공에서 하는 원고의 작업과 작업 시 노출되는 소음 등 작업환경과 업무특성이 고혈압의 악화에 기여하였을 가능성이 있다는 의견을 제시하였으나, 한편 앞서 살펴본 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정에 비추어 보면, 위 사실만으로 업무상 과로와 스트레스 또는 업무환경과 업무긴장도 등 업무에 기인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연 경과적 진행 이상으로 악화되었다고 인정하기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 원고의 주장사실에 부합하는 듯한 위 일부 감정의들의 의견은, 업무상 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생할 수 있는 개연성 정도의 일반적 가능성을 제시한 것에 불과하고, 그 과로나 스트레스도 원고의 주관적 진술을 토대로 한 것이지 객관적 자료를 토대로 한 것이 아니어서 이러한 감정의의 일부 의견만으로는 원고의 주장사실을 인정하기에 부족하다.
② 원고는 ○○공업에서 2009. 5. 7.경 업무를 시작한 이래 1일 평균 9시간 13일 동안 작업을 하였고, 휴일에는 휴무를 하였으며, 그 이전 ○○건설에서의 작업시간을 확인할 자료가 없어 만성적인 과로나 단기간의 과로가 있었다고 보기 어렵고, 업무강도나 책임 및 업무환경 등이 유사한 업무를 수행하는 다른 근로자라도 적응하기 어려울 정도로 바뀐 것도 아닌 점에 등에 비추어 보면, 원고에게 감내하기 어려울 정도의 업무상 과로나 업무상 스트레스가 있었다고 보기 어렵다.
② 고공에서의 작업시간, 노출된 소음의 정도와 시간 등을 확인할 만한 객관적 자료가 없고, 설사 업무에 긴장을 주는 위와 같은 작업환경에 일부 노출되었다고 하더라도 용접공으로 일해 온 원고의 경력에 비추어 보면, 위와 같은 작업환경에 어느 정도 익숙해져 그 환경에 적응되었을 것으로 보이므로, 그 스트레스 정도가 이 사건 상병을 유발할 정도라고 단정하기 어렵다.
③ 작업 시 배출되는 먼지와 분진, 용접시 발생하는 이산화탄소 등의 유해물질의 양 등을 확인할 만한 객관적 자료가 없을 뿐 아니라, 주로 실외작업을 한 원고의 작업 환경을 고려하면, 그 노출 위험이 밀폐된 실내에 비해 중하다고 보기 어려워, 위와 같은 유해환경이 이 사건 상병을 유발하였다고 인정하기 어렵다.
④ 원고는 2002년경부터 이미 본태성 고혈압, 신장병 등으로 치료를 받는 등 기왕증을 가지고 있었던 점을 고려하면, 이 사건 상병인 고혈압, 고지혈증도 원고의 내재적 소인으로 인한 것으로 보일 뿐이다.
⑤ 이 사건 사고로 인한 요양을 2009. 9. 15.경 종결하였고, 그 이후 재요양을 받은 것도 아닌 점에 비추어 보면, 진통제, 항생제 등의 장기간 복용이 이 사건 사고로 인한 부상의 치료를 위한 것이라고 보기 어렵다.
⑥ 오히려 위 약물의 장기간 복용은 원고의 기왕증인 위 '대뇌동맥류'의 치료와 관련된 것으로 보이고, 조영제도 이와 관련된 CT 검사를 위하여 주입된 것이며, 만성 신부전증의 중요지표인 혈중크레아티닌의 농도가 2010. 10. 9경에는 1.2mg/dl로 정상 수치였다가 2012년경에 위 수치가 악화되어 만성신부전 3기 진단을 받는 등 업무수행 시점 및 이 사건 사고로 인한 요양치료시점과 만성신부전증의 발병시기가 상당히 떨어져 있는 점 등에 비추어 보면, 만성신부전증이 업무나 이 사건 사고와 관련된 약물복용 등으로 인하여 발병하였거나 악화되었다고 보기 어렵다.
⑦ 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 없다는 점에 관하여 피고 자문의들의 견해와 감정의(○○○○의학회)의 견해가 일치하고, 이들 전문가들의 견해가 현저히 불합리하다가 부당하다고 인정할만한 자료가 없다.
4) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분에 위법이 있다고 볼 수 없으므로 원고의 위 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1