요양비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 5. 30. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○건설 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중인 2007. 10. 18. 발생한 업무상 재해로 “자발성 뇌실질 내 출혈(좌측 기저핵부)"의 상병을 입고 피고의 승인을 받아 산재지정의료기관인 ○○○○병원에서 요양을 하다가, 임의로 2008. 3. 10.부터 같은 해 5. 초까지 산재비지정의료기관인 ○○재활원에 입원하여 재활치료 등을 받으면서 진료비로 4,336,320원을 지출하였다.
나. 원고는 피고에게 위 진료비 상당의 요양비 지급을 청구하였으나, 피고는 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것. 이하 '구 산재법'이라 한다) 제37조, 구 산재법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것. 이하 같다) 제29조를 근거로, "구 산재법상 산재환자가 산재비지정의료기관에서 요양하고 부담한 요양비는 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우에 지급하도록 정하여져 있으나, 원고의 경우와 같이 재활치료가 필요한 상태는 응급진료 등 긴급하게 요양을 받아야 하는 상태가 아닌 것으로 판단된다."라는 이유를 들어, 2008. 5. 30. 요양비 전액에 대하여 부지급결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분의 취소를 구하기 위하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2008. 12. 16.경 기각결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2009. 3. 27.경 기각재결을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
나. 원고의 주장
원고는, 자신은 재활전문병원이 아닌 ○○○○병원에서 진료를 받았음에도 차도가 없어 부득이하게 재활전문병원인 ○○재활원에서 진료를 받고서야 증상이 호전되었고, 피고가 지정한 의료기관에서 진료를 받아야 요양비를 지급하는 것은 산재근로자의 의료기관을 선택할 자유와 양질의 치료를 받을 기회 등을 제한 내지 박탈하는 것으로서 부당하므로, 국립재활원이 산재비지정의료기관이라는 이유로 요양비의 지급을 거부한 이 사건 처분은 위법하다.
다. 관계법령
별지 기재와 같다.
라. 인정사실
을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원과 ○○재활원에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ？ 피고가 이 사건 처분 직전인 2008. 5. 28. 개최한 자문의사협의회에서 자문의 5명이 일치하여 "원고의 상병 상태로 보아 비지정의료기관에서 응급치료 등 긴급하게 요양을 해야 하는 상태는 아닌 것으로 판단된다."라는 내용의 소견을 제시한 사실, ？ ○○○○병원에는 뇌졸중 등을 전문분야로 하는 의사가 배치된 재활의학과가 개설되어 있으며, 운동치료실, 작업치료실, 통증치료실, 언어치료실 등 재활치료에 필요한 시설이 설치되어 있는 사실, ？ 영동지역의 산재지정의료기관으로는 ○○○○병원 외에 의료법인 ○○○○병원이 있는데, ○○○○병원에도 재활의학과가 개설되어 있고, 뇌졸중 등에 따른 재활클리닉센터가 운영되고 있는 사실, ？ ○○○○병원의 신경외과 전문의 소외1은 "원고는 수술 후 의식이 거의 정상에 가깝게 회복되었으며, 우측 반신마비 증상이 남아 있기는 하나 부분적인 독립보행이 가능한 수준에 이르렀다. 원고의 상병 상태는 비교적 예후가 좋았다고 평가할 만한 경우이고, 재활치료에 있어 동종의 질병이 있고 마비 증상이 있는 일반적인 환자들과 크게 다르지 않았다. ○○○○병원에서도 원고의 재활치료가 가능하지만, 재활치료에 시간이 많이 소요되고 매일 지속되어야 하는 경우가 많아 지역적 연고를 고려할 수밖에 없다."라는 취지의 회신을 보낸 사실, ？ ○○재활병원의 재활의학과 전문의 소외2은 "원고의 상병 상태는 긴급을 요하는 상태는 아니었던 것으로 사료되고, ○○재활원에서 제공하는 것과 유사한 정도의 재활의료를 제공하는 병원이라면 원고의 재활치료가 가능하였을 것으로 판단된다."라는 취지의 회신을 보낸 사실을 인정할 수 있다.
라. 판단
구 산재법 제37조 제2항은 "요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다."라고 규정하고 있고, 구 산재법 시행령 제29조 제2항은 "법 제40조 제2항 단서의 규정에 의하여 수급권자가 지급받을 수 있는 요양비는 다음 각호의 비용으로 한다."라고 하면서, 제1호에서 “공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관 외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비”를, 제3호에서 "기타 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비"를 각 규정하고 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 원고의 증상이 ○○○○병원에서 진료를 받을 당시는 호전되지 않다가 ○○재활원에서 진료를 받고서야 호전되었다는 원고의 주장사실을 인정할 증거가 없고, 그밖에 ○○재활원에서 진료를 받는 것이 부득이하였음을 인정할 증거가 없으며, 오히려, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ？ ○○○○병원은 원고와 같은 증상을 보이는 환자들의 재활치료를 담당하고 있어 원고의 재활치료도 충분히 가능하였을 것으로 보이고, 실제로 담당의사가 다른 환자들에 비하여 예후가 좋았다고 평가할 정도로 원고의 상병 상태가 호전된 것으로 보이는 점, ？ 영동지역의 또 다른 산재지정의료기관인 ○○○○병원에도 재활의학과가 개설되어 있고 뇌졸중 등에 따른 재활클리닉센터가 운영되고 있으므로, 원고는 ○○○○병원에서 재활치료를 받을 수 있었을 것인 점, ？ 원고가 굳이 서울에 있는 병원에서 재활치료를 받기를 원하였다면, 서울에 있는 다른 산재지정의료기관에서 재활치료를 받을 수도 있었을 것인 점, ？ ○○재활원의 담당의사도 ○○재활원과 유사한 정도의 재활의료를 제공하는 병원이라면 원고의 재활치료가 가능하다고 판단한 점, ？ ○○○○병원의 담당의사, 국립재활원의 담당의사, 피고의 자문의 5명이 모두 일치하여 원고의 상병 상태는 산재비지정의료기관에서 긴급하게 요양을 받아야 하는 정도가 아니었다는 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 원고가 산재비지정의료기관인 ○○재활원에서 진료를 받은 것은 부득이하지 않았던 것으로 보인다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2