요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2012. 11. 15. 원고에게 한 요양불승인처분 중 '우측 견관절 상부 관절와순 파열' 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 11. 15. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2000. 11. 13. ○○○○○ 주식회사 시트공장 내 협력업체인 ○○기업(이후 ○○산업, ○○산업, ○○기업 순으로 사업주와 회사명만 변경되고, 작업 장소, 업무는 동일하다)에 입사하여 차량시트 조립업무를 수행하여 오던 중, 2012. 7. 3.경 우측 어깨 부위에 통증을 느꼈고, 2012. 9. 5. ○○○병원에서 우측 견관절상부관절와순 파열(이하 '이 사건 제1 상병'이라 한다), 우측 이두근 장두의 부분파열(이하 '이 사건 제2 상병'이라 하고 통틀어 '이 사건 각 상병'이라 한다)'의 진단을 받았다.
나. 원고는 2012. 9. 19. 피고에게 이 사건 각 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 11. 15. "업무로 인한 어깨 부담은 다소 있으나 원고의 연령, 작업 내용, 과거 병력, 이 사건 각 상병에 대한 검사 결과에 비추어 연령 등에 의한 퇴행성 변화가 주된 발병 요인으로 추정되므로 이 사건 각 상병과 업무 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 12년 간 차량시트 조립업무를 하여 왔는데 이는 어깨에 많은 부담을 주는 업무이므로, 원고의 업무와 이 사건 각 상병 간에는 상당인과관계를 인정할 수 있다.
따라서 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
1) 원고의 업무 내용 및 이 사건 각 상병의 발병 경위
가) 원고는 2000. 11. 13.경부터 차량시트 조립업무를 하여 왔는데, 그 중 주로 수행한 리어시트(자동차 뒷좌석에 장착되는 시트) 조립업무는 '시트 패널을 들어 작업 대로 옮김 → 시트 패널 위에 부직포, 스펀지 등을 올리고 시트커버를 씌움 → 작업 완료 후 완성품을 들어 옆 작업대로 옮김'의 순으로 이루어지는데, 패널을 옮길 때 어깨 높이로 들어 작업하고 시트커버를 씌우기 위해 패널 등을 뒤집거나 세우는 과정에서 어깨와 팔의 힘을 이용한다. 원고는 통상 하루 약 10시간 동안 260개 정도의 시트 조립업무를 하여 왔다.
나) 원고의 근무형태는 주 5일제로 1주일마다 주·야간 교대근무를 실시하는데, 주간근무는 08:00 ~ 18:50이고, 야간근무는 21:00 ~ 08:00까지이며, 매월 평균 약 2, 3일 특근(토요일 17:00부터 일요일 08:00까지 근무하는 것)을 한다. 작업 중 휴식시간은 2시간 작업 후 약 10 ~ 15분이고, 식사시간은 주간근무 12:00 ~ 13:00, 야간근무 01:00 ~ 02:00이다.
다) 업무관련성 현장조사 결과

부위위험요인노출비중평가업무 부담 정도

어깨위팔이 몸통에서 벗어난 작업50 ~ 100도매일,
1일 6시간
이상1/2 정도임

위팔을 분 당 몇 회 이상 반복하는 작업2분당 1회

팔을 뻗어 물건을 드는 작업18㎏

비고모든 작업이 수작업으로 이루어짐.
팔을 사용하여 중량물을 들고 뒤집는 작업으로 어깨 부위에 부담이 감.

라) 원고는 차량시트 조립업무에 종사한 이래 간혹 어깨 부위의 통증을 느꼈으나 물리치료, 침 시술 외의 별다른 치료를 받지 않은 채 업무를 계속 수행하여 오던 중, 2012. 7. 3.경 스펀지를 들어 올리는 순간 우측 어깨 부위의 극심한 통증을 느껴, 2012. 9. 5. 이 사건 각 상병을 진단받았다.
2) 원고의 건강 및 생활습관, 수진내역 등
가) 원고는 2011. 7.경 ○○정형외과의원 및 ○○○ 한의원에서 각 '어깨근육둘레띠 및 힘줄의 손상' 및 '어깨관절의 염좌 및 긴장'의 진단을 받고 약 처방과 침 시술을 받았다.
나) 원고는 약 12년 동안 차량시트 조립업무를 하면서 특별히 사고나 부상을 당한 적이 없으며, 어깨에 부담을 주는 취미생활이나 운동을 한 적도 없다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의
우측 견관절 부위의 심한 통증으로 내원함. MRI와 관절내시경 검사 결과 이 사건 각 상병이 진단됨. 이 사건 제1 상병에 대하여는 봉합술을, 이 사건 제2 상병에 대하여는 변연절제술을 시행함. 약 4주간의 안정가료를 요함. 기왕증, 퇴행성 변화는 관찰 안 됨. 직업상 반복적인 작업에 기인한 것으로 보임.
나) 피고 자문의
MRI 검사 결과 이 사건 제1 상병은 관찰되나 이 사건 제2 상병은 관찰되지 않음. 이 사건 제1 상병은 퇴행성으로 인하여 발병한 것으로 보임. 업무와의 연관성은 부족하므로 작업력에 대한 검토가 필요함.
다) ○○○○대학교병원
(1) 작업관련성 평가
- MRI 및 관절내시경 검사 결과 이 사건 각 상병이 진단됨.
- 상부 관절와순 파열이 발생하는 기전은 압박손상(예컨대 넘어지면서 팔로 땅을 짚는 과정에서 발생하는 손상), 견인손상(중량물을 들 때 중량물의 무게로 인해 어깨가 당겨지는 효과가 발생하는 과정에서의 손상), 반복손상(투구동작처럼 어깨 거상 자세가 반복적으로 발생하는 경우의 손상)인데, 원고의 작업 내용에 비추어 견인손상 및 반복손상이 의심됨. 이 사건 제1 상병은 업무로 인하여 발병하였을 가능성이 매우 높음.
- 이두박근 장두건 파열은 사고로 발생하는 경우가 많고 특히 중량물을 드는 작업에서 과도하거나 갑작스러운 힘이 가해져 발생하는 경우가 많음. 이 사건 제2 상병이 퇴행성으로 인하여 발병하였다고 판단하기엔 원고의 연령이 너무 젊고 이를 인정할 근거도 없음. 오히려 업무로 인하여 발병하였을 가능성이 매우 높음.
(2) 사실조회 회신
- 원고는 하루에 수백 번씩 팔을 올려 힘을 주는 작업을 매일 실시하였는바, 이는 어깨에 명백히 부담을 주는 작업이고, 회전근개 및 주변 구조물에 부하를 줄 수 있음.
- 이 사건 제1 상병은 일회성 사고로 발병하였다고 볼 수 없고 퇴행성 파열로 보아야 함. 다만 퇴행성 파열의 경우에도 업무관련성이 없다고 볼 수 없음. 즉 하루에 수백 번씩 팔에 힘을 주어 위에서 아래로 당기는 작업을 함으로써 이두박근 건에 힘이 가해지고 그에 부착된 상부관절와순에 반복적 부하가 걸려 퇴행성 파열이 진행될 수 있음. 원고의 나이에 비추어 이 사건 제1 상병은 업무로 인해 발병하였다고 봄이 타당함.
- 이 사건 제2 상병은 자연경과(퇴행)로 인하여 발생되는 경우는 거의 없고 갑작스러운 힘의 사용 등 사고로 인해 발생하는 경우가 대부분임. 원고는 2012년 이두박근건 파열로 수술을 받았고 이후 복귀하였는데 작업 도중 다시 이 사건 제2 상병이 발병하였음. 이는 원고의 작업이 이두박근 건에 명백히 부담을 줄 수 있음을 의미함.
따라서 이 사건 제2 상병과 원고의 업무 간의 관련성은 확실함.
라) ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과
- MRI 및 관절내시경 검사 결과 이 사건 각 상병이 진단됨.
- 이 사건 제1 상병은 나이에 따른 퇴행성 변화 내지 일회적인 외상으로 인해 발병하였다기보다 반복적인 부하 또는 외상으로 인해 발병한 것으로 보임.
- 이 사건 제2 상병은 일회적인 외상으로 인해 발병하였을 가능성이 있고 파열의 정도가 경미하여 특별히 치료가 필요하지 않음.
마) ○○대학교부속○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과
- MRI 검사 결과 이 사건 제1 상병은 관찰되나 이 사건 제2 상병은 그 발병 여부가 불분명함.
- 이 사건 제1 상병은 통상 30세 미만의 남자의 경우 스포츠 손상 등으로, 장년층의 경우 퇴행성 변화로 인해 발병하며 다만 외상이나 누적된 손상으로도 발병할 수 있음.
- MRI 검사 결과만으로는 퇴행성 병변인지 여부를 정확히 알 수 없음. 이 사건 각 상병이 발병하기 수년 전부터 어깨 통증이 있었다는 점에 비추어 새로운 병변으로 발생하였다기보다 기존 질환이 악화된 것으로 보임.
- 어깨에 부담이 갈 수 있는 작업을 10년 넘게 반복한 것은 사실이나 제출된 자료만으로 이 사건 제1 상병이 반복적인 작업에 기한 외상으로 발병하였다고 판단하기 어려움. 다만 업무로 인해 이 사건 제1 상병이 악화될 가능성은 있음.
[인정 근거] 다룸 없는 사실, 갑 제2 ~ 10호증 을 제2, 4 ~ 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교부속○○○병원, ○○대학교병원에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○대학교병원, ○○○병원, ○○기업에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체 의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 하고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).
2) 이 사건 제1 상병에 관한 판단
살피건대, 앞서 인정한 사실에 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 제1 상병을 진단받을 당시 만 36세에 불과하여 나이로 인한 퇴행성 변화가 진행되었다고 보기 어려운 점, ② 원고는 약 12년 동안 차량시트 조립업무를 하면서 무게 약 10 ~ 18kg의 패널, 스펀지 등을 어깨 높이 이상으로(약 50 ~ 100도) 들어 올리는 작업을 하루 수백 번 반복하였는바, 이는 어깨에 상당한 부담이 되는 작업인 점, ③ 이 사건 제1 상병은 일회성 사고가 아닌 어깨에 부담을 주는 반복적인 작업으로 인해 발병한 것으로 보인다는 의학적 소견이 제시된 점, ④ 비록 원고가 이 사건 제1 상병 발병 전 동일 부위에 관하여 치료를 받은 사실은 있으나, 원고가 평소 어깨에 부담을 주는 취미생활이나 운동을 한 바 없고 오히려 위와 같은 작업 내용 및 근무 기간 등에 비추어 볼 때 원고의 업무로 인한 기왕의 질환이 다시 악화되었다고 봄이 상당한 점 등을 종합하면, 이 사건 제1 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있음이 추단된다.
3) 이 사건 제2 상병에 관한 판단
가) 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것으로 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상에 대하여 최소한 치료 효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부가 결정되어야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
나) 이 사건에서, 앞서 인정한 사실에 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 이 사건 제2 상병은 대부분 일회성 외상으로 발생하는데 원고의 작업 수행이 이에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 외상을 입었다는 주장이 없는 점, ② 비록 원고는 이 사건 제2 상병으로 변연절제술을 받았으나, 이 사건 제2 상병은 MRI 검사 결과만으로는 그 발병 여부를 확인할 수 없을 정도로 그 정도가 경미하고, 특별한 치료도 필요치 않다는 의학적 소견이 제시된 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 제2 상병에 관하여 최소한의 치료를 위한 요양이 필요하다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 증거도 없다.
4) 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 제2 상병 부분은 적법하고, 이 사건 제1 상병 부분은 위법하여 취소하여야 한다.
3. 결론
원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2