요양비승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 8. 2. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처부을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 20 6. 10. 16. ○○○○공업(주)(이하 소외 회사라 한다)에 입사하여 단조공으로 근무해 왔다.
나. 원고는 2010. 5. 12. ○○병원에서 '좌측 견관절 상부관절순 파열, 전방관절순 파열, 충돌 증후군, 활액막염 및 견봉하점액 낭염, 좌측 견관절 골연골 병변(이하 이 사건 견관절 관련 상병이라 한다), 요추부 염좌(이하 이 사건 요추부 관련 상병이라 한다)'의 진단을 받은 다음, 피고에게 이 사건 각 상병이 업무시 재해라며 요양신청을 하였다.
다. 피고는 2010. 8. 12. 원고의 위 신청에 대하여 "이 사건 각 상병은 인지되나 퇴행성 변화이며, 원고의 업무 상완 이두근 및 어깨를 과사용하는 업무로 볼 수 없고, 허리에 뚜렷한 외상이 없으므로 이 사건 각 상병은 업무와 상당인과관계가 없다"는 이유로 불승인하는 이 사건 처분을 하였다
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 14~16호증의 각 기재(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분 적법 여부
가. 원고 주장 요지
1) 원고는 2)항에서 보듯이 업무상 사고로 인하여 재해를 입었다는 이유로 요양급여신청을 하였는데, 피고는 업무상 질병으로 인한 재해가 있었는지 여부를 판단하였는바, 업무상 질병으로 인한 재해인지를 판단할 때 상당인과관계를 더 쉽게 인정할 수 있음에도 이를 구별하지 아니하고 한 이 사건 처분은 위법하다.
2) 원고는 2010. 5. 12. 09:30경 소외 회사의 작업장에서 지게차로 완제품을 떠내기 위해 지게차에 탑승하려다가 왼쪽 어깨를 지게차 손잡이 부분 파이프에 부딪혔을 뿐만 아니라 그 충격으로 떨어지면서 왼쪽 팔로 바닥을 짚게 되었고 그 결과 이 사건 각 상병에 이르게 된 것이어서 위 사고와 이 사건 각 상병 사이에 인과관계를 인정할 수 있으므로 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 원고의 1) 주장에 관하여
산업재해보상보험법 제37조 제1항은 "근로자가 업무상 사고 또는 업무상 질병으로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다"라고 규정하고 있다. 즉, 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다는 것이다.
위와 같은 법리에 비추어 보면, 업무상 사고로 인한 상병 발생이나, 업무상 질병으로 인한 상병 발생이 업무상 재해로 인정되기 위한 요건으로 모두 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있을 것을 요구하고 있고 그 상당인과관계 인정 정도에 차이를 두지 아니하고 있으므로, 이와 다른 견해에 입각한 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
2) 원고의 2) 주장에 관하여
가) 사고의 경위 및 내용
(1) 갑 제 1~5, 8, 9, 12호증, 을 제1, 2. 5의 각 기제(각 가지번호 포함) 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 2010. 5. 12. 09:30경 소외 회사의 작업장에서 지게차로 완제품을 퍼내기 위해 지게차에 탑승하려다가 왼쪽 어깨를 지게차 손잡이 부분 파이프에 부딪친 사실은 인정된다.
(2) 이에 나아가 원고가 그 충격으로 떨어지면서 팔로 바닥을 짚었는지에 관하여 살피건대, 갑 제1, 3호증, 제14호증의 1, 2, 을 제1호증 3, 제5~7호증의 각 기제 및 영상, 원고 당사자 신문결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, 원고는 피고에게 요양급여를 신청할 당시 그 신청서(갑 제1호증) 사고 경위란에 '2010. 5. 12. 09:30경 지게차로 완제품을 떠내기 위해 지게차에 탑승하다가 어깨를 지게차 손잡이 부분 파이프에 부딪쳐 심한 통증을 느꼈습니다'라고만 기재한 점, 원고가 사고 후 내원한 ○○병원의 정형외과 의사 소외1이 2010. 6. 9. 작성한 초진소견서(을 제1호증의 3)에 의하면 재해경위란에 '지게차 탑승하다 지게차 손잡이 파이프에 왼쪽 어깨 부딪쳤다.'라고만 기재되어 있는 점, 원고가 2010. 6. 10. 작성한 진술서(을 제5호증)에도 재해당시 상황란에 '오전 작업 중 지게차로 완제품을 떠내려고 지게차를 타다 왼쪽 어깨를 부딪쳤습니다.'라고만 기재한 점, 원고의 심사청구이유서(2010. 9. 17.자)에도 '2010. 5. 12. '지게차에 승차하다가 손잡이에 부딪침'이라고 기재되어 있는 점, 그 이외에 ○○병원의 경과기록지, 간호경과기록지 등에도 원고가 사고 당시 지게차에서 떨어지면서 왼쪽 손으로 바닥을 짚었다는 기재가 전혀 없는 점 등을 종합하면, 갑 제17호증의 1~4, 제19호증의 각 일부 기재 및 원고 당사자본인신문의 일부 결과만으로, 원고가 지게차에서 떨어지면서 왼쪽 팔로 바닥을 짚었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
나) 나머지 인정사실
(1) 원고의 업무내용 등
(가) 원고는 앞서 본 바와 같이 2006. 10. 16 소외 회사에 입사하여 소외 회사 1공장 2톤 AIR HAMMER 파트에서 단조 작업등을 수행하여 왔다.
○ 원자재(철덩어리) 20~30개를 지게차에 적재. 40㎏이상은 2인 1조로 집게로 들어서 적재하고, 40㎏미만은 1명이 집게로 들어 적재
○ 원자재를 가열로 안에 투입(12, 15, 17시)하고, 약 30분에서 1시간 동안 1100~1300도로 가열
○ 가열된 원자재를 집게나 지게차를 이용하여 AIR HAMMER 위에 올려놓고 치구로 쳐서 제품을 생산
○ 간혹 가열된 원자재를 동료 1인과 지렛대를 걸고, 뒤집고, 밀고, 당기는 작업을 하기도 함
○ 통상 1일 10~30개 정도 완제품을 생산하고 소형 완제품의 무게는 20~50㎏ 정도이고, 차구, 집게 등의 도구의 무게는 3~5㎏ 내외
○ 소형 완제품은 집게를 이용하여 들어냄(통상 완제품의 무게가 100㎏이상이면 지게차 이용)
(나) 원고는 평소 8:00부터 17:00까지 근무하며, 토요일 근무는 유동적이다.
(다) 한편, 피고가 한 '업무관련성 현장조서'에 의하면, 원고의 작업내요앙 업무 부담정도는 '① 매우 부담됨. ② 어느 정도 부담됨, ③ 업무부담 정도가 1/2정도임, ④ 어느 정도 부담 없음, ⑤ 거의 부담 없음' 중에서 '③ 업무부담 정도가 1/2정도임'에 해당되는 것으로 조사되었다.
(2) 과거 치료전력
원고는 2007. 1. 2., 2008. 3. 24 ○○병원에서 '기타 명시된 추간판 장애' '허리뼈의 염좌 및 긴장'으로 2007. 11. 26., 2008. 8. 13. ○○한의원에서 '담음요통, 항강증'으로 2008. 8. 20. ○○내과의원에서 '목뼈의 염좌 및 긴장'으로 2010. 2. 11. ○○○ 병원에서 '목뼈의 염좌 및 긴장'으로 각 치료를 받았다.
(3) 의학적 소견
(가) 원고 주치의
○ 원고는 경추, 요추 및 좌측 견관절 통증으로 내원하여 방사선 검사 및 이학적 검사 시행 후 견관절 구조물 손상 의심되어 2010. 5. 14. 관절경 검사 시행하였고, 이 사건 각 상병이 확인되어 관절경적 관절순 수복술, 활액막 및 점액낭 제거술, 견봉성형술, 연골 성형술 시행 후 안정가료 중임. 요통 및 골반통 동반되어 물리치료 및 보존적 치료 중인 환자로 합병증 및 미발견증이 없는 한 상기간 치료 후 재평가 요함.
(나) ○○업무상질병판정위원회 심의내용
○ 심의위원 ① : 상병명 인지되나 업무상 상병에 발생원인이 되었다고 보기는 어려우며 정상적인 나이에 따른 퇴행성 변화의 범위 내에 있을 것으로 사료됨.
○ 심의위원 ② : 상병은 인지되나 상완이두건과 어깨가 과사용되는 업무로 볼 수 없음(상완과 팔꿈치가 능히 굴곡되거나 어깨선 이상으로 거상되는 작업내용을 확인할 수 없음)
○ 심의위원 ③ : 상병 중 견관절 관련 상병은 발병 형태가 주장하는 외상관련성 낮고 작업력 또한 상당 부담 작업으로 볼 수 없으므로 퇴행성 기왕증으로 판단불인정, 요추부 관련 상병은 뚜렷한 외상관련성 없으므로 불인정.
○ 심의위원 ④ : 견관절 관련 상병은 급성병변 아니며 만성적으로 발생된 기존병변임.
○ 심의위원 ⑤ : 사고와 이 사건 각 상병은 관계가 없으며 작업자세로 연관성을 인정하기 어려움
○ 심의위원 ⑥ : 의학적 소견상 급성파열의 소견은 없으며 견관절 관련 상병은 모두 퇴행성 변화로 외상과 인과관계가 없다는 소견이며, 요추부 관련 상병도 재해내용과 관계 낮음.
(다) 피고 자문의사 소견
○ 원고는 수행업무과정에서 요추부와 견관절에 대한 근골격계질환 부담요인으로는 부적절한 작업자세나 중량물 취급이 일부 나타나나 노출되는 강도가 심하지 않으며, 위험요인에 노출되는 시간 및 근무기간 등을 감안할 때 업무와 이 사건 각 상병과의 상당인과관계는 매우 낮다고 판단됨. 재해사실은 인정되나 정밀검사에서 급성병변보다는 퇴행성 병변이 주임. 요추부와 관련된 재해는 확인되지 않음. 따라서 노출된 위험요인의 강도 및 재해와의 관련성이 낮은바 업무관련성을 불인정함이 타당함
(라) ○○○○협회장의 진료기록 및 필름감정결과
○ 원고의 '넘어지면서 왼쪽 팔로 바닥을 짚는' 수상으로 견관절 상부 관절순 파열은 가능함. 요추부 염좌를 비롯한 긔 이외 상병은 특이적이지 아니함.
○ 회전근개 파열이 동반된 고령의 이상견갑골 환자에서는 퇴행성 상부관절와순 파열이 일부 가능함.
○ 원고의 나이는 고령이 아니므로 위 견관절 상부 관절순 파열이 일반적이지는 아니하나, 원고의 직업에 over head activity가 많다면 가능함.
○ 정황상 상부관절와순 파열은 외부적 충격에 의한 것으로 일부 간주할 수 있으나 관절경 소견 참고시 퇴행성에 의한 마모의 가능성이 있음.
○ 관절경 사진상 관절면의 마모 정도가 심해보이며 급성파열에서 흔히 보이는 파열면의 신선출혈의 증거가 없어 보임.
○ 발생기전상 외상의 기여도가 100%일 개연성이 있으나 관절경 소견상 퇴행성 파열의 소견에 가깝기 때문에 외상의 기여도를 가늠할 수 없음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~11, 14~16호증, 을 제 1~7호증의 각 기재 및 영상(각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○○○협회 정형외과에 (원본안보임) 진료기록 및 필름감정결과, 원고 당사자본인신문결과, 변론 전체의 취지
다) 앞서 살펴본 바와 같이 산업재해보상보험법상의 업무상 재해로 인정되기 위해서는 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하고 이 경우 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
이에 보건대, 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 원고 주장의 사고 경위 및 내용 중 원고가 소외 회사의 작업장에서 지게차에 탑승하려다가 왼쪽 어깨를 지게차 손잡이 부분 파이프에 왼쪽 어깨를 부딪친 사실만 인정될 뿐 더 나아가 원고가 그 충격으로 떨어지면서 왼쪽 팔로 바닥을 짚었음을 인정할 증거가 부족하고 요추부 재해사실도 인정할 증거가 없는 점, 원고는 이 사건 각 상병 진단 당시 만 45세로 어깨 부위에 상당한 정도의 퇴행성 변화가 진행되었을 연령대인 점, 피고 원처분기관 자문의 ○○업무상질병판정위원회 심의위원들 모두 원고의 업무는 어깨가 과사용되는 업무로 볼 수 없고 이 사건 견관절 관련 상병은 퇴행성 변화로 보이며 요추부 관련 상병도 업무관련성이 없다고 판단한 점, 이 법원의 ○○○○협회 정형외과에 대한 진료기록감정결과는 이 (원본안보임)가 상병 중 좌측 견관절상부관절순 파열은 외부적 충격에 의한 것으로 볼 여지가 있다고 하면서도, 관절경 소견 참고시(관절면의 마모정도가 심해 보이며 급성파열에서 흔히 보이는 파열면의 신선출혈의 증거가 없음) 퇴행성에 의한 마모의 가능성이 있다고 하고 있을 뿐 아니라, 그 소견은 원고가 '넘어지면서 왼쪽 팔로 바닥을 짚은' 주장을 전제로 한 것으로 보이는데 앞서 보았듯이 지게차에서 떨어지면서 왼쪽 팔로 바닥을 짚었음을 인정할 증거가 부족한 점 등을 종합하면, 앞서 본 일부 사실이나 일부 의학적 소견만으로는 원고 주장의 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발생되었거나 (원본안보임) 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화되어 이 사건 각 상병에 이르게 되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2