미지급 장해급여 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 10. 10. 원고에 대하여 한 미지급 장해급여 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)는 ○○○○○○ 소속 근로자로서 석재 가공 등의 작업을 수행하다가 2013. 7. 19. 만성폐쇄성폐질환의 상병(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)을 업무상 질병으로 승인받고, 2015. 8. 31.까지 진료계획을 승인받아 요양하던 중, '외상성 지주막하 출혈'을 선행 사인으로 하여 2015. 7. 26. 사망하였으며, 이에 망인의 배우자인 원고는 2016. 9. 21. 피고에게 망인의 치유일을 2015. 7. 21.로 하여 망인에 대한 미지급 장해급여를 청구하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2016. 10. 10. 원고에게, 2015. 7. 21. 당시 망인의 이 사건 승인상병의 상태는 치료를 지속해야 하는 상태로 증상이 고정되었다고 볼 수 없다는 의학적 소견 등에 근거하여 원고가 청구한 위 미지급 장해급여를 지급하지 않기로 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2017. 3. 14. 심사청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 재심사청구를 제기하였으나, 2017. 7. 20. 재심사 청구가 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제14, 15호증, 을 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 승인상병에 대한 업무상 질병의 인정 경위, 그 동안의 치료 과정 및 이 사건 승인상병의 특성 등을 종합하여 보면, 2015. 7. 21. 당시 망인의 이 사건 승인상병 상태는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태였으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 승인상병에 대한 망인의 요양내역

요양기간요양구분진료구분의료기관명

13. 7. 19. ~ 15. 5. 31.최초요양통원○○의료재단 ○○병원

15. 6. 1. ~ 15. 6. 21.진료계획통원○○의료재단 ○○병원

15. 6. 22. ~ 15. 6. 29.진료계획입원○○의료재단 ○○병원

15. 6. 30. ~ 15. 7. 2.진료계획입원○○의료재단 ○○병원

15. 7. 3. ~ 15. 7. 6.진료계획입원○○○○병원

15. 7. 7 ~ 15. 7. 13.진료계획입원○○○○병원

15. 7. 14 ~ 15. 8. 31.진료계획통원○○○○병원

2) 의학적 소견
가) 진료계획서상 망인의 주치의 소견
(1) ○○의료재단 ○○병원 2015. 5. 21.자 진료계획서

신청 요양기간2015. 6. 1 ~ 2015. 8. 31.(통원)

결정 요양기간2015. 6. 1. ~ 2015. 8. 31.(통원)

사유약물 치료

소견2차 예방을 위하여 약물 치료 중입니다.

(2) ○○의료재단 ○○병원 2015. 6. 24.자 진료계획서

신청 요양기간2015. 6. 22. ∼ 2015. 6. 29.(입원)
2015. 6. 30. ~ 2015. 8. 31.(통원)

결정 요양기간 2015. 6. 22. ~ 2015. 6. 29.(입원)
2015. 6. 30. ~ 2015. 8. 31.(통원)

사유입원 사유 : 안정 및 보호 / 통원 사유 : 약물치료

소견만성폐쇄성 폐질환의 급격한 악화를 보여 입원치료가 필요한 상태이며 약 7일 가량의 입원 기간이 예상됩니다.

(3) ○○의료재단 ○○병원 2015. 7. 2.자 진료계획서

신청 요양기간2015. 6. 30. ~ 2015. 7. 6.(입원)
2015 7. 7. ~ 2015. 8. 31.(통원)

결정 요양기간2015. 6. 30. ~ 2015. 7. 6.(입원)
2015. 7. 7. ~ 2015. 8. 31.(통원)

사유입원 사유 : 안정 및 보호 / 통원 사유 : 약물치료

소견만성폐쇄성 폐질환의 악화로 입원연장이 필요합니다.

(4) ○○○○병원 2015. 7. 9.자 진료계획서

신청 요양기간2015. 7. 7. ~ 2015. 7. 13.(입원)
2015. 7. 14. ~ 2015. 8. 31.(통원)

결정 요양기간2015. 7. 7. ~ 2015. 7. 13.(입원)
2015. 7. 14. ~ 2015. 8. 31.(통원)

사유입원 사유 : 절대안정, 안정 및 보호 / 통원 사유 : 약물치료

소견고용량의 약물요법에도 불구하고, 지속적인 호흡곤란 있어 산소 투여 중인 상태

나) 장해진단서상 망인의 주치의 소견(2015. 7. 22. ○○○○병원)
○ 치유일 : 2015. 7. 21.
○ 각종 검사 소견 및 치유일까지의 주요 치료 내용 : 폐기능 검사 및 흉부 X-ray, FEV1 검사에서 25%
○ 장해상태 : 만성적인 호흡부전으로 인한 일상생활에서도 호흡 곤란이 있으며, 평상시의 폐환기 기능이 30% 이하인 상태로 고정되어 있음.
다) 피고 원처분기관 자문의 소견
(1) 자문의 1
2013. 7. 19. 폐기능 검사를 보면 FEV1/FVC 0.24이고, FEV1의 예측치가 25%로 폐기능 증세가 있어서 요양대상으로 인정 후 치료 중이었고, 2015. 6. 30.부터 ○○병원 및 ○○○○병원에 호흡곤란을 주소로 입원치료를 받았음. 제출된 서류로는 장해를 인정하기 위한 증상이 고정 상태는 아닌 것으로 판단됨.
(2) 자문의 2
상기인(망인)은 '만성폐쇄성폐질환'으로 2015. 6. 30. ○○병원에 호흡곤란 증세로 입원치료 중 생활근거지 관계로 ○○○○병원에 전원하여 입원치료를 지속하던 중 고용량 약물요법에도 불구하고, 호전 없어 산소 투여 치료까지 적극적 치료를 요하는 상태인바, 상기 치료를 지속해야 하는 사항으로 장해급여 청구는 불가할 것으로 사료됨.
라) 피고 본부 자문의 소견
상기 환자(망인)의 의무기록과 폐기능 검사를 검토한 결과, 고도 중증의 만성폐쇄성폐질환 환자로서 지속적인 치료에도 불구하고 호전이 없어 산소투여 치료를 비롯한 적극적인 치료가 요하는 상태였으며 지속적인 요양 치료가 필요한 환자였다고 판단됨. 따라서 증상고정 상태로 볼 수 없고 향후 악화 가능성이 높다고 판단됨.
마) 이 법원의 진료기록 감정의
○ 만성폐쇄성폐질환의 경우 이미 손상된 폐병변을 회복 또는 치유시키기 위한 적극적인 약물치료는 존재하지 않으며, 기관지 확장제 및 거담제, 항생제 치료로써 환자의 증상을 개선시키고 삶의 질을 향상시키며, 합병증을 예방하여 생존율을 높이는 것이 목적임.
○ 망인에 대한 ○○의료재단 ○○병원 영상기록 판독지에 의하면, 망인의 이 사건 상병에 뚜렷한 변화가 없는 것으로 확인됨.
○ 망인에 대한 ○○의료재단 ○○병원 의무기록상 호흡기계 증상의 악화와 호전이 반복된 것으로 기록되어 있으나, 영상 및 폐기능 검사상 폐기능은 이미 중증으로 악화된 상태에서 유지된 것으로 보임.
○ 첨부된 의무기록의 입원 주진단에서 급성 악화를 동반한 상세 불명의 만성폐쇄성폐질환 및 지속적인 호흡곤란 증상이 확인되는바, 망인이 ○○○○병원에 입원할 당시 기존 폐질환의 급성 악화를 추정할 수 있음.
○ 이 사건 승인상병에 대하여 ○○○○병원에서 망인에게 처방된 약품으로 얻을 수 있는 효과는 기관지 확장 및 거담작용으로 인한 호흡곤란 증상의 개선임.
○ 망인이 ○○○○병원에서 입원 치료를 받는 동안 폐기능의 저하로 인한 호흡곤란의 악화를 확인할 수 있음.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 11 내지 13호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법이라 한다) 제57조 제1항은 "장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다."고 규정하고 있고, 같은 법 제5조 제4호는 "'치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있으며, 위 규정을 비롯한 같은 법 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 산재보험법상의 치료 종결 사유에 해당하고 그 증상이 고정된 상태에 이르렸다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
2) 이 사건에서의 판단
위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 더하여 을 제8, 9, 11호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 2015. 7. 21. 당시 망인의 이 사건 승인상병의 상태가 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태였음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 망인의 ○○○○병원 주치의는 2015. 7. 22. 이 사건 승인상병이 2015. 7. 21. 치유되었다는 장해진단서를 작성하였으나, 앞서 본 바와 같이 2015. 7. 9.자 ○○○○병원의 진료계획서에 의하면, 위 병원 주치의는 망인에 대하여 절대안정 및 약물 치료가 추가로 필요하다는 이유로 2015. 7. 7.부터 2015. 7. 13.까지는 입원 치료가, 2015. 7. 14.부터 2015. 8. 31.까지는 통원 치료가 필요하다는 소견을 제시하였고, 피고가 위 진료계획을 승인함에 따라 망인은 사망하기 전까지 위 기간 동안 위 진료계획에 따라 요양 중에 있었다.
나) 이 사건 승인상병의 치료방법에는 약물요법과 비약물요법이 있는데, 비약물요법 중의 하나인 산소 요법은 장시간의 산소 투여를 통하여 만성호흡부전 환자의 생존율을 높이고, 환자의 폐동맥압을 감소시키며, 운동능력, 폐기능 등에 좋은 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.
다) 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견처럼, 망인은 ○○○○병원에 입원할 당시 이 사건 승인상병이 급성으로 악화되었고 지속적인 호흡곤란 증상이 발생하였는바, 산소 요법의 위와 같은 효과를 고려할 때 망인의 지속적인 호흡곤란 증상의 치료를 위하여 산소 요법이 적절한 치료방법이었을 것으로 보인다. 실제로 2015. 7. 9.자 ○○○○병원의 진료계획서에도 망인의 위 병원 주치의는 망인에게 지속적인 호흡곤란 증상이 있어 산소를 투여 중이라는 소견을 기재하였고, 피고 측 자문의들도 망인이 ○○○○병원에서 산소 투여 치료를 계속 받아야 할 필요성이 있다는 의학적 소견을 제시하였다.
라) 망인의 ○○○○병원 주치의가 작성한 망인에 대한 장해진단서에도 '만성적인 호흡부전으로 인한 호흡 곤란'이 망인의 장해상태로서 기재되어 있었는데, 이러한 망인의 장해상태 및 그 당시 이 사건 승인상병의 정도가 고도 중증의 상태였던 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 만성 호흡부전 환자인 망인의 생존율을 높이기 위하여는 산소 요법에 의한 계속적인 치료의 필요성이 있었다고 보인다.
마) 발병 후 악화가 지속된 이 사건 승인상병과 같은 경우 치료에 의한 생명 연장이 가능함에도 치료를 통한 증상의 호전이나 완치를 기대할 수 없다는 사정만으로 치료를 종결하고 더 이상 요양급여를 지급하지 않는다면, 이는 근로자의 업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상함으로써 근로자를 보호하려는 산재보험법의 목적에 어긋나 실질적으로 장기 요양이 필요한 재해 근로자의 의료보장을 다하지 못하는 결과가 발생하므로 부당하다. 따라서 계속적으로 시행하여 오던 치료를 중단하게 되면 그로 인해 요양 중인 근로자의 상태가 악화되어 사망에 이를 수도 있어 생명 유지를 위한 치료를 계속해야 하는 상황일 경우, 비록 증상의 호전이나 완치를 기대할 수는 없다 하더라도 증상의 악화로 인한 근로자의 사망을 막을 수 있는 치료의 효과를 기대할 수는 있는 것이므로, 이와 같은 경우 이미 치유되어 증상이 고정된 상태로 평가할 수는 없다.
마) 한편, 근로자의 보호라는 산재보험법의 목적을 고려할 때, 업무상 재해로 인하여 망인과 같이 장기간 요양을 요하는 상태에 있는 근로자의 입장에서는 각종 진찰 및 검사, 입원, 간호 및 간병 등이 폭넓게 제공되는 요양급여(산재보험법 제40조 제4항 참조)를 받으면서 동시에 가족의 생활 안정에도 도움이 되는 상병보상연금을 받는 것이 요양 종결 후 장해급여를 지급받으면서 간병급여와 후유증 등 예방관리에 의한 조치를 받는 것보다 더 유리하므로, 근로자의 보호를 더 두텁게 한다는 측면에서 이와 같은 점 역시 치료의 종결 사유를 판단할 때 고려될 필요가 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1