추가상병불승인처분취소 등 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 9. 10. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 결정을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2018. 4. 20. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 결정을 취소한다.
【이유】1. 사건의 경위
가. 이 사건 사고의 발생 및 원고의 요양
① 원고(생략생 남성)는 제품 배송기사로 근무하던 사람으로, 2017. 9. 11. 13:47경 회사 3층 창고에서 거래처에 배송할 물건을 들고 철제 계단을 내려오다 미끄러지며 발을 헛디뎌 2.5m 아래 땅바닥으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 ○○대학교 ○○병원에서 "두개원개의 골절(폐쇄성)", "좌측 광대뼈 골절", "경추부 염좌"(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)를 진단받았다.
② 원고는 피고로부터 이 사건 최초상병에 대한 요양급여를 승인받아 2017. 9. 11.부터 2018. 3. 31.까지 ○○대학교 ○○병원에서 요양하였다(그 중 입원기간은 5일임).
나. 진료계획 일부 불승인 결정
① 한편 원고는 위 요양기간 동안 머리와 목의 통증, 우측 손가락의 저림 증상 등을 계속하여 호소하였고, 이에 ○○대학교 ○○병원 의사는 원고의 요양기간을 3개월 연장하기 위하여 2018. 3. 22. 피고 소속 ○○○○장에게 '약물 가료 및 경과관찰'을 사유로 '2018. 4. 1.부터 2018. 6. 30.까지의 통원치료'를 내용으로 하는 진료계획을 제출하였다.
② 피고 소속 ○○○○장은 자문의사회의의 심의를 거쳐 2018. 4. 20. 원고에 대하여 "원고의 현재 상태는 2018. 5. 31.까지 치료 후 증세고정으로 치료 종결 가능한 상태로 판단된다."는 이유로 치료예정기간을 2018. 5. 31.까지로 단축하는 결정을 하였다(이하 위 결정 중 불승인 부분을 '이 사건 진료계획 불승인 처분'이라 한다).
다. 추가상병 불승인 결정
① 원고는 위 요양기간이 종료된 후인 2018. 7. 31. ○○대학교 ○○병원에서 "경추 제4-5-6-7번의 척추관 협착증"(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다) 진단 아래 '경추 제4-5-6-7번간 전방 추체간 유합술 및 절제술'을 시행받은 후, 2018. 8. 24. 피고 소속 ○○○○장에게 이 사건 추가상병에 대한 요양급여를 신청하였다.
② 피고 소속 ○○○○장은 자문의사회의의 심의를 거쳐 2018. 9. 10. 원고에 대하여 "원고의 현재 상태는 추가상병 인정기준에 해당하지 않는다."는 이유로 불승인 결정을 하였다(이하 '이 사건 추가상병 불승인 처분'이라 한다).
라. 불복절차의 경과
① 원고는 이 사건 진료계획 불승인 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 ○○○○○○○○○○위원회의 심의를 거쳐 2018. 10. 12. "원고의 의무기록지를 검토하고 ○○○○○○○○○○위원회에 구술 참석한 원고의 신체 상태를 직접 확인한 결과, 원고가 호소하는 증상은 이 사건 최초상병으로 인한 것으로 볼 수 없으며, 원고의 이 사건 최초상병으로 인한 적정한 요양기간은 이미 경과한 것으로 보이며, 특이할 만한 증상의 악화 소견은 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단된다. 따라서 2018. 6. 1. 이후 기간에 대한 이 사건 진료계획 불승인 처분은 타당하다."는 이유로 원고의 심사 청구를 기각하는 결정을 하였다.
② 또한 원고는 이 사건 추가상병 불승인 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 ○○○○○○○○○○위원회의 심의를 거쳐 2019. 2. 19. "○○○○○○○○○○위원회에서 영상자료 및 의무기록지 등을 검토한 결과 이 사건 추가상병은 연령 증가에 따른 자연경과적 변화 소견으로 관찰되고 외상으로 인한 급성 소견은 보이지 않으므로 이 사건 사고 또는 이 사건 최초상병과 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다."는 이유로 원고의 심사 청구를 기각하는 결정을 하였다.
③ 원고는 위 ①의 결정에 불복하여 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사 청구를 하였으나, ○○○○○○○○○○○위원회는 2019. 4. 12. "제출된 영상자료, 의무기록 등을 검토한 결과, 원고는 이 사건 최초상병으로 6개월 이상 요양하였고, 주치의는 약물치료 및 경과관찰을 요하는 상태라는 소견이며, 특이할 만한 상병상태의 악화 소견은 관찰되지 않는바, 추가적인 치료를 통하여 뚜렷한 증상의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단되므로, 2018. 5. 31.까지 요양기간을 인정하고 치료 종결 결정한 이 사건 진료계획 불승인 처분은 타당하다."는 이유로 원고의 재심사 청구를 기각하는 재결을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 8호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
가. 이 사건 진료계획 불승인 처분에 관하여
원고는 이 사건 최초상병의 악화로 인하여 두통, 어지럼증, 호흡곤란 등의 어려움을 겼고 있었고, 원고의 위 증상은 2018. 6. 1. 이후 꾸준한 약물치료를 통하여 호전되기에 이르렀으므로, 원고는 2018. 6. 1. 이후에도 증상을 호전시키기 위한 적극적 치료가 필요한 상태였다. 따라서 2018. 5. 31.에 치료가 종결되었다고 본 이 사건 진료계획 불승인 처분은 위법하다.
나. 이 사건 추가상병 불승인 처분에 관하여
원고는 이 사건 사고 이전에는 경추부에 어떠한 통증도 겪은 적이 없었는데, 목과 어깨에 충격을 준 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다. 설령 이 사건 추가상병이 퇴행성 변화에 의한 것이라고 하더라도, 원고가 이 사건 사고 이후에 통증을 느끼는 등 기존의 질병이 악화 또는 촉발된 이상 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 추가상병 불승인 처분은 위법하다.
3. 판단
가. 인정사실
갑 제1 내지 10호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실이 인정된다.
1) 이 사건 사고 발생 전까지의 건강보험 수진자료
원고의 2007. 11. 26.부터의 건강보험 수진자료에 의하면, 원고는 이 사건 사고 발생 전까지는 이 사건 추가상병과 연관성이 있는 진료를 받은 내역은 없다.
2) 경추 MRI 검사결과
원고는 2017. 11. 14. ○○대학교 ○○병원에서 경추 MRI 검사를 시행받았는데, 그 검사결과는 다음과 같다.

〉 C3-4; 추간판 팽윤(bulging disc)
C4-5; 추간판 팽윤(bulging disc)
C5-6; 우측 구상돌기 관절 비대 및 우측 중앙 부분 추간판 탈출을 동반한 우측 신경 신경공협착(right neural foraminal stenosis with right uncovertebral joint hypertrophy and disc herniation, right central zone)
C6-7; 양쪽 구상돌기 관절 비대, 황색인대 비후 및 선행 추간판 팽윤을 동반한 중앙 척추관 후방전위 및 양쪽 신경 신경공 협착(retrolisthesis, central spinal canal and bilateral neural foraminal stenosis with bilateral uncovertebral joint hypertrophy, ligamentum flavum thickening and underlying bulging disc)
〉 중앙 척수 무손상(Intact central spinal cord)

3) 이 사건 최초상병에 대한 요양기간 연장 진료계획에 관한 ○○○○○○ 심의 결과
이 사건 최초상병에 대한 요양기간 연장 진료계획에 관하여 2018. 4. 19. 개최된 피고 소속 ○○○○○○○○○○에서의 자문의사들의 소견은 다음과 같다.

구분소견

자문의사 1(성형외과)증세고정으로 2018. 5. 31.까지 치료 이후 종결함이 타당하다.

자문의사 2(정형외과)증세 고정으로 2018. 5. 31.까지 진료계획 인정, 이후 종결.

자문의사 3(신경외과)2018. 5. 30.까지 통원 치료, 이후 증세 고정으로 종결함이 타당함.

자문의사 4(정형외과)이학적, 방사선학적 소견상, 증세 고정의 상태로 사료되는바 2018. 5. 31. 이후 종결 요망.

자문의사 5(신경외과)증세 고정됨. 2018. 5. 31. 이후 종결 요함.

4) 이 사건 추가상병에 관한 주치의 소견
원고가 2018. 8. 24. 이 사건 추가상병에 대한 요양급여를 신청하였을 당시에 제출된 주치의의 소견서 내용은 다음과 같다.

구분내용

추가상병 사유수상 후 보존적 치료 지속하였으나 증상호전 없어 수술적 치료 필요하였음.

추가상병의 일반적발병원인퇴행성 병변

환자의 추가상병발병원인낙상하며 수상(환자 주장)

추가상병의기승인상병 또는재해와의 인과관계기존의 퇴행성 병변이 악화된 것으로 사료됨.

5) 이 사건 추가상병에 관한 자문의사회의 심의 결과
이 사건 추가상병에 관하여 2018. 9. 6. 개최된 피고 소속 ○○○○○○○○○○에서의 자문의사들의 소견은 다음과 같다.

구분소견

자문의사 1(신경외과)경추의 척추관 협착증이 있으나(MRI) 퇴행성 변화에 의한 것으로 상병과 인과관계가 없어 불승인함.

자문의사 2(정형외과)방사선 소견(MRI) 참조상 최초 재해 경위와 무관하여 추가상병 불승인함.

자문의사 3(성형외과)추가상병은 불승인하는 것이 타당하다(퇴행성 병변임이 저명하게 관찰된다).

자문의사 4MRI에서 소견이 확인되나 퇴행성 소견이며 재해경위와 인과관계 인정되지 않음.

자문의사 5(신경외과)척추관 협착증은 퇴행성 질환으로 재해와 무관한 질환으로 추가상병 인정되지 않음.

6) 이 사건 소송에서의 진료기록 감정촉탁 결과
이 사건 소송에서의 두 차례에 걸친 진료기록 감정촉탁에 따른 진료기록 감정의들의 소견은 다음과 같다.

■ ○○○○○ 신경외과 의사
가. 이 사건 추가상병에 관하여
〉 척추 협착증은 추간판의 퇴행성 변성 및 골극의 형성과 후관절, 후궁, 황색인대 등의 퇴행성 변성에 의한 비후로 인하여 발생된다. 원고의 경추부 수술 전 영상 소견상 이러한 퇴행성 변성에 의한 경추 협착증으로 확인된다. 즉 외상으로 인하여 척추 협착증이 발생되었다는 것은 척추 협착증의 발생원인과 영상에 의한 판단으로 볼 때 가능성이 있다고 말할 근거가 없다.
〉 원고의 이 사건 추가상병이 어느 정도부터 시작되었는지는 정확히 알 수 없으나 영상으로 미루어 볼 때 금번 외상 이전의 오랜 시간에 걸친 퇴행성 변성에 의한 변화로 보인다.
〉 외상에 의해 척추 협착이 급격히 진행되었다는 것은 근거가 없다. 즉 척추 협착은 퇴행성 질환이고 영상에 의해서도 급성기 외상에 의한 영상의 악화 소견도 확인되지 않는다.
〉 이 사건 사고로 인하여 경추 협착의 악화, 촉발의 가능성은 없어 보인다.
나. 이 사건 최초상병의 치료기간에 관하여
〉 원고는 이 사건 사고 이후 두통, 어지럼증, 호흡곤란 등을 호소해왔다. 사고 후의 이런 증상이 두개골 골절, 광대뼈 골절, 머리 부위의 표재성 손상, 경추부 염좌에 기인되어 발생되었을 가능성이 있다. 그러나 상기 진단명의 요양기간 정도는 4주 정도로 보인다. 원고는 2019. 9. 11.부터 2018. 3. 31.까지 장기간 요양승인을 받아 치료한 경우이다. 그러므로 상기에 대한 치료기간은 충분하였다고 생각된다. 2018. 3. 31. 이후와 현재도 원고의 상기 증상이 잔존한다면 증상의 원인은 알 수 없다. 그리고 증상이 주관적 호소이므로 그 원인을 정확히 판정할 근거는 없다. 단지 상기 병명에 대한 치료기간은 4주 정도이었고 치료기간은 8개월이 넘는 기간이었으므로 충분하였다고 생각된다.
〉 원고는 통상적인 요양기간인 4주를 훨씬 넘어 8개월 이상 치료를 받은 경우이다. 두통, 어지럼증, 호흡곤란 증상이 잔존한다면 치료방법은 특별한 치료법은 없고 증상 잔존을 호소하므로 증상에 대한 약물 등 대증치료 정도로 생각된다.
■ ○○대학교 ○○병원 신경외과 의사
가. 이 사건 추가상병에 관하여
〉 (원고의 이 사건 추가상병 진행 정도는) 경추 제4-5 5-6 6-7번 간 추간판탈출증 및 협착증 소견이 관찰되며, 보존적 치료로 호전되지 않은 경우 수술적 치료를 고려할 수도 있는 정도의 상태로 사료됨.
〉 퇴행성 질환이 기왕증으로 존재하다가 충격이나 외상으로 악화될 수 있으며, 특히 두부 외상 이후 경추 증상이 악화되는 사례가 임상적으로 흔하게 존재함.
〉 원고의 나이, 사고의 기전과 수상 정도, 영상의학적 검사 소견, 의무기록을 모두 고려하여 종합하였을 때, 원고의 경추협착증의 증세 악화에 이 사건 사고가 일부 연관되었을 것으로 사료됨.
〉 통증이 없던 협착증이라고 하여도 외상이나 충격, 만성적 누적손상 등으로 상태가 악화 되면서 통증이 발생하게 될 수 있음.
〉 외상에 의해 환자의 증상이 악화되었으나 MRI에서 기존의 퇴행성질환의 영상의학적 악화소견이나 신경손상 소견이 명확하게 확인되지 않는 경우도 임상에서 존재하는데, 이러한 경우 보존적 치료를 먼저 시도하고, 증세가 호전되지 않을 경우 수술적 치료를 고려하게 되는 것이 일반적임.
〉 (이 사건 사고의 기여도는) 영상의학적 검사상 골절이나 탈구, 인대파열 등의 뚜렷한 외상 소견이 동반되지 않은 경우 추간판의 퇴행성변화나 통증 발생에 있어 외상이 얼마의 기여를 하였는지 직접적으로 증명하는 것은 현실적으로 한계가 있으며, 이는 질환의 특징임. 따라서 이러한 경우 원고의 나이, 사고의 기전과 수상 정도, 영상의학적 검사 소견, 의무기록을 고려하여 종합적으로 판단해야 하는데, 원고의 경우 이 사건 사고의 기여도는 약 25%가 적절하다고 사료됨.
나. 이 사건 최초상병의 치료기간에 관하여
〉 (원고의 '뒷머리가 뻣뻣하고 쑤시는 통증', '베개에 머리를 오래 대고 있기 힘들다'와 같은 증상은) 직접 진찰이 없이 의무기록의 증상 표현만으로 원인을 추정하는 것은 한계가 있음을 전제로, 상기 증상은 원고의 수상 기전을 고려하였을 때 경추부 염좌, 즉 뒷목의 근육이나 인대의 손상에 의해서도 발생할 수 있는 증상으로 사료됨.
〉 (두통, 어지럼, 호흡곤란 등이 수개월째 지속될 경우) 상기 증상과 관련한 뚜렷한 기질적 원인이 확인되지 않는 경우, 뇌진탕 후 증후군과 경추 염좌에 준하여 약물치료와 물리치료를 시도하면서, 외상 후 스트레스 장애 여부에 대해 정신건강의학과적 진료를 고려해 볼 수 있을 것으로 사료됨.
〉 (원고는 꾸준한 약물치료를 통해 최근에서야 증세가 호전되기 시작했는데 이러한 경우 최대 언제까지 치료가 필요할 것이라고 보는지?) 감정일 현재 이 사건 사고일자로부터 2년 이상 경과하였으므로, 원고의 수상 정도와 최근의 호전을 고려하였을 때 원고에 대한 치료는 종결되었다고 보는 것이 의학적으로 합리적이라고 사료됨.

나. 관계 법령
별지와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 진료계획 불승인 처분 취소청구에 대한 판단
구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제5조 제4호는 치유의 의미를, '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 구 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
위 인정사실 및 위 각 증거를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 2018년 3월경까지 ○○대학교 ○○병원에서 받은 치료의 내용은 주로 보존적 치료였고, 원고는 2018년 4월과 5월에도 같은 내용의 치료를 받은 점, ② 이 사건 최초상병의 내용을 감안할 때 2017년 9월경부터 2018년 5월경까지의 8개월 이상의 기간은 치료기간으로서 짧다고 보기 어려운 점, ③ 이 사건 소송에서의 ○○○○○ 진료기록 감정의는 '이 사건 최초상병에 대한 치료기간은 충분하였다'는 소견을, ○○대학교 ○○병원 진료기록 감정의는 '(증상이 수개월 지속된다면) 외상 후 스트레스 장애 여부에 대한 정신건강의학과 진료를 고려해 볼 수 있다'는 소견을 각각 제시한 점 등을 종합하여 보면, 요양기간이 종료된 2018. 6. 1. 이후에도 이 사건 최초상병의 증상이 고정되지 아니하였다거나, 그 증상의 악화 방지가 아닌 이 사건 최초상병을 호전시키기 위한 치료가 원고에게 필요한 상태였다고 인정하기 어렵다.
따라서 이 사건 최초상병이 적어도 2018. 5. 31.경에는 치유된다고 본 이 사건 진료계획 불승인 처분은 적법하다.
2) 이 사건 추가상병 불승인 처분 취소청구에 대한 판단
구 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 증명이 있다고 보아야 할 것이다.
그리고 구 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동 능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000. 3. 10. 선고 99두11646 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결, 대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결 등 참조).
앞에서 인정한 원고에 대한 경추 MRI 검사결과, 여러 의학적 소견들에 의하면, 이 사건 추가상병은 퇴행성 변화에 기인한 것으로서 이 사건 사고로 인하여 발병한 것은 아니라고 봄이 상당하다.
그러나 한편으로 위 인정사실 및 위 각 증거를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 이 사건 사고 전까지는 목 부위에 별다른 이상 증상을 보이지 않았다가 이 사건 사고 이후 지속적으로 목 부위의 통증 등을 호소하다가 수술을 받게 된 점, ② 이 사건 사고의 내용은 원고가 2.5m 아래의 땅바닥으로 추락하여 그 충격으로 두개골과 광대뼈가 골절된 것으로서 목 부분에 직접적인 충격이 가해졌다고 인정되는 점, ③ ○○대학교 ○○병원 진료기록 감정의는 '퇴행성 질환이 기왕증으로 존재하다가 충격이나 외상으로 악화될 수 있고, 특히 두부외상 이후 경추 증상이 악화되는 사례가 임상적으로 흔하게 존재하며, 원고의 경추협착증의 증세 악화에 이 사건 사고가 일부 연관되었을 것으로 사료된다'는 소견을 제시하고 있는 점 등을 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 기왕에 가지고 있던 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 악화되었다고 볼 수 있고, 그렇다면 장해급여는 별론으로 하더라도 요양 급여신청을 하고 있는 이 사건에서 원고의 이 사건 추가상병은 업무상 재해에 해당한다고 봄이 상당하다.
따라서 이 사건 추가상병이 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 본 이 사건 추가상병 불승인 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 추가상병 불승인 처분 취소청구는 이유 있어 인용하고, 원고의 이 사건 진료계획 불승인 처분 취소청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1