휴업급여요양비장해급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누30894,2심-대법원,2012두11614,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 1. 19. 원고에 대하여 한 휴업급여, 요양비, 장해급여 부지급처분을 취소
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외1이 운영하는 ○○○○○ ○○○○○○○(이하 '○○○○○'라고 한다) 소속 근로자로 2004. 6. 8. 동료 근로자가 운전하는 화물차량에 동승하여 어닝 (awning) 설치작업(이하 '이 사건 어닝 설치작업'이라 한다)을 하러 가던 중에 위 화물차량이 선행하던 차량의 뒷부분을 추돌하는 교통사고로 부상을 입었고(이하 '이 사건 재해'라고 한다), 2008. 11. 10. 피고에게 위 교통사고와 관련하여 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 경추 제4-5, 5-6, 6-7간 추간판탈출증'을 상병으로 하여 요양신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2008. 11. 20. 원고에게, 이 사건 어닝 설치작업은 건설업면 허가 없는 사업자가 시공하는 총 공사금액 2천만 원 미만의 건설공사이므로, 산업재해보상보험법 적용제외사업에 해당한다는 이유로 위 요양신청을 불승인하는 처분을 하였다.
다. 원고는 위 처분에 불복하여 그 취소를 구하는 행정소송(서울행정법원 2009구단1023호)을 제기하였고, 위 소송에서 법원은 2009. 8. 25. 이 사건 어닝 설치작업이 도 · 소매업에 부수되는 것에 불과하고 건설공사라고 할 수 없어 산업재해보상보험법의 적용제외사업에 해당하지 아니한다는 이유로 위 처분을 취소하는 판결을 선고하였고, 그 판결은 그 무렵 확정되었다.
라. 피고는 2009. 10. 8. 원고의 요양신청에 대하여 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 경추5-6 추간판탈출증'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 요양기간 2004. 9. 4.부터 2005. 4. 1.까지(입원 28일, 통원 182일)로 정하여 승인하고, '경추 4-5, 6-7간 추간 판탈출증'에 대하여는 팽윤만 관찰되고, 탈출 소견이 없다는 의학적 견해를 근거로 불승인하는 처분을 하였다.
마. 원고는 2009. 12. 24. 피고에게 2004. 9. 4.부터 2005. 9. 12.까지 기간 동안의 휴업급여청구, 장해보상청구, 2004. 7. 14.부터 2007. 10. 9.까지의 입원 374일, 통원 20일에 대한 요양비청구를 하였는데, 피고는 이에 대하여 휴업급여청구는 최초요양급여 신청일인 2008. 11. 10.을 기준으로 하더라도 3년이 경과하여 소멸시효가 도과되었고 장해보상청구도 적정요양기간(2005. 4. 1.까지) 및 ○○○정형외과 요양종결일(2005. 9. 12.)로부터 3년이 경과하여 소멸시효가 도과되었으며, 2004. 7. 14.부터 2004. 9. 4.까 지의 ○○정형외과의 요양비 및 2004. 9. 4.부터 2005. 9. 12.까지의 ○○○정형외과의 요양비는 소멸시효가 도과되었고, 2006. 5. 31.부터 2007. 10. 위까지의 ○○○정형외과 의 요양비는 적정 요양기간을 초과한 기간에 해당한다는 이유로, 위 각 청구에 대하여 모두 부지급하기로 결정하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제1, 2, 4 내지 6호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 원고는 사고 발생 후 2004. 9. 4.부터 2005. 9. 12.까지 입원치료를 받았고, 그 후에도 2007. 10. 9.까지 통원치료를 받았으며 이 기간 동안 원고는 미취업상태였으며 경추부와 요추부의 통증으로 노동에 종사할 수 없어 휴업손해가 발생하고 있었다. 이 처럼 장기간의 치료가 필요하였는데도 4년 전의 의무기록지와 x-ray 사진만으로 원고의 부상정도를 파악하여 일방적으로 요양기간을 정하여 그 이후의 요양비에 대하여 부지급처분을 한 것은 위법하다.
(2) 최초요양급여 신청일인 2008. 11. 10.부터 3년 전인 2005. 11. 11. 이전에 발생한 휴업손해에 대하여만 소멸시효가 완성되고, 2005. 11. 11.부터 2007. 10. 9.까지 발생한 휴업손해는 소멸시효로 완성되지 않는다 할 것이므로, 그와 달리 보고 휴업급여를 부지급하기로 한 것은 위법하다.
(3) 2007. 2. 21.자 ○○대학교 ○○병원에서 발송한 신체감정서의 내용(6개월 - 1년간 주 2회 정도의 물리-재활치료는 도움이 될 것으로 봄)에 의할 때 원고의 장해상태는 2007. 2. 21. 이후에 확정되었고, 그 이전에는 원고가 자신의 장해상태를 알 수 없어 장해급여청구를 할 수 없었으므로, 그와 달리 보고 장해급여청구권의 소멸시효가 완성되었다고 한 것은 위법하다.
(4) 원고는 2009. 8. 25. 행정법원에서 피고의 요양불승인처분이 위법하다는 판결 선고를 받기 전까지 피고가 산재보험금의 청구대상임을 알지 못하였으므로, 위 판결 이전에는 휴업급여 및 요양비청구권의 소멸시효가 진행되지 않는다고 보아야 한다.
나. 관계법령
■ 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전부개정되기 전의 것)
제38조(보험급여의 종류와 산정기준등)
①보험급여의 종류는 다음 각호와 같다.
1. 요양급여
2. 휴업급여
3. 장해급여
3의2. 간병급여
4. 유족급여
5. 상병보상연금
6. 장의비
②제1항의 규정에 의한 보험급여는 제40조 제41조 제42조 제42조의3 제43조 제44조 및 제45조의 규정에 의한 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 의하여 이를 지급한다.
제40조 (요양급여)
①요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급한다.
②요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양 을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
제41조 (휴업급여)
①휴업급여는 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다.
다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내인 때에는 이를 지급하지 아니한다.
제42조 (장해급여)
①장해급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 당해 근로자에게 지급한다.
제96조 (시효)
①이 법에 의한 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 인하여 소멸한다.
②제1항의 규정에 의한 소멸 시효에 관하여는 이 법에 규정된 것을 제외하고는 민법의 규정에 의한다.
제97조 (시효의 중단)
제96조 규정에 의한 소멸 시효는 제38조 제2항의 규정에 의한 청구로 인하여 중단된다.
■ 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부개정되기 전의 것)
제79조 (시효)
①이 법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.
②제1항에 따른 소멸 시효에 관하여는 이 법에 규정된 것 외에는 「민법」 에 따른다.
제80조 (시효의 중단)
제79조에 따른 소멸시효는 제35조 제2항에 따른 청구로 말미암아 중단된다.
■ 구 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것)
제112조 (시효)
①이 법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.
② 제1항에 따른 소멸 시효에 관하여는 이 법에 규정된 것 외에는「민법」에 따른다.
제113조 (시효의 중단)
제112조에 따른 소멸 시효는 제36조 제2항에 따른 청구로 중단된다. 이 경우 청구가 제5조 제1호에 따른 업무상-의 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력은 제36조 제1항에서 정한 다른 보험급여에도 미친다.
■ 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되기 전의 것, 이하 같다.)
제2조(정의)
이 규칙에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각호와 같다.
5. "치유"라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.
제16조(치료종결)
① 공단은 요양중인 근로자의 상병이 계속치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다. 이하 생략
다. 인정사실
(1) 원고는 이 사건 재해 이후 2004. 7. 14.부터 2004. 9. 4.까지 '경추부 염좌, 제 4-5 요추부 추간판탈출증'의 병명으로 ○○정형외과의원에 입원하였고, 2004. 9. 4.부터 2005. 9. 12.까지 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 경추 제4-5, 5-6, 6-7간 추간판탈출증' 의 병명으로 남○○정형외과에 입원하였으며, 2006. 5. 31.부터 2007. 10. 9.까지의 기간 동안 20회에 걸쳐 '상세불명 추간판탈출증'의 병명으로 ○○○정형외과에서 통원치료를 받았다.
(2) 원고는 ○○○○○에 2004. 3. 1. 입사하였다가 2007. 4. 10. 퇴사하였으며, 2009. 5. 1. 재입사하였는데, 2004. 7. 14.부터 2005. 9. 12.까지의 기간 동안 휴직하였다.
(3) 원고는 이 사건 재해 당시 화물차량의 보험자인 ○○○○○○○○주식회사를 피고로 하여 손해배상소송(수원지방법원 안산지원 2005가단35912호)을 제기하였는데, 위 소송에서 법원은 2007. 12. 12. 손해배상금 중 산업재해보상보험법에 의하여 받을 수 있는 보상금 19,817,482원{ = 휴업급여 6,15이250원 + 장해급여 13,667,232원(12급 적용)}을 공제한 금액을 지급하라는 내용의 판결을 선고하였다.
(4) 의학적 견해
(가) 원고 주치의(○○○정형외과)
2004. 9. 4.부터 2005. 9. 12.까지 입원가료함. 입원 1개월 후 퇴원 권유하였으나, 교통사고 또는 산재인지 확실치 않아서 입원가료했음. 2006. 5. 31. 이후 통원치료는 경추부, 요추부 염좌 및 추간판탈출증에 준해서 치료. 요추부 제3-4, 4-5, 5-천추간 퇴행성 디스크 및 돌출증 진단. 당시 원고가 호소하는 증상이 2004. 6. 8. 교통사고 이후 남은 후유증상으로 볼 수 있는지는 불명확하며, 통증치료 목적으로 치료함.
(나) 수원지방법원 안산지원 2005가단35912호 사건의 신체감정의(2007. 2. 21.자 감정서)
내원 당시의 진찰 소견, 검사 소견, 임상 경과 등을 종합할 때 전문적인 치료는 요하지 않을 것으로 판단함. 단, 6개월-1년간 주 2회 정도의 물리-재활치료는 도움이 될 것으로 봄. 피감정인의 장애는 수상 후 약 5년간의 한시장애로 인정함.
(다) 이 법원의 진료기록감정의(○○○○병원)
경추부 염좌, 요추부 염좌의 경우 보통은 1-2개월을 치료기간으로 판단함. 경추 제5-6 추간판탈출증은 6개월에서 1년 정도를 치료기간으로 판단함.2004. 9. 7. 시행한 원고의 MRI에 의할 때 원고의 경추부 MRI 소견은 경도이므로 약 1년 정도 안정가료 및 물리치료를 예상함. 원고의 승인상병에 대한 예상치료기간이 입원치료 약 4주, 통원치료 약 6개월이라는 소견을 제시한 피고의 자문의사들의 소견은 의학적으로 타당함. 2006. 5. 31. 이후의 치료는 피감정인의 요통이 주대상으로 판단되고, 2006. 9. 28.자 요추부 MRI에서 확인된 요추 3-4간, 4-5간 추간판탈출증이 원인으로 판단됨. 따라서 2006. 5. 31. 이후의 통원이 이전의 치료와 연속성이 인정된다 고 볼 수 없음.
[인정근거] 갑 제1, 6, 7호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○에 대한 사실조회결과
라. 판단
(1) 먼저, 2009. 8. 25. 행정법원에서 피고의 요양불승인처분이 위법하다는 판결 선고를 받기 전까지 피고가 산재보험금의 청구대상임을 알지 못하였으므로, 위 판결 이전에는 휴업급여 및 요양비청구권의 소멸시효가 진행되지 않는다고 보아야 한다는 주장에 대하여 살피건대, 원고의 주장사실에 의하더라도 이는 권리행사를 하기 어려운 특별한 사정이 있는 경우에 해당한다고 할 수 없으므로, 위 주장은 이유 없다.
(2) 휴업급여청구 관련 부분에 대한 판단
산업재해보상보험법상의 보험급여를 받을 권리의 소멸시효기간의 기산점은 그 권리를 행사할 수 있는 때로서 휴업급여청구권의 경우에는 요양으로 인하여 구체적으로 취업을 하지 못한 날의 다음날부터 매일매일 진행된다고 할 것이므로, 원고가 청구한 2004. 9. 4.부터 2005. 9. 12.까지 기간 동안의 휴업급여청구권은 원고가 최초요양급여를 청구한 2008. 11. 10. 이전에 이미 3년의 소멸시효가 완성되었음이 명백하다.
원고는 2005. 11. 11.부터 2007. 10. 위까지 발생한 휴업손해는 소멸시효로 완성되지 않는다고 주장하나, 위 기간 동안에는 원고가 입원치료를 받거나 휴직한 사실이 없어 휴업손해가 발생하지 않을 뿐 아니라, 원고가 위 기간 동안의 휴업급여를 청구한 적도 없으므로, 이는 이 사건 처분과 관계 없는 주장이다.
따라서, 이 사건 처분 중 원고의 휴업급여청구에 대하여 부지급한 부분은 적법하다.
(3) 요양비청구 관련 부분에 대한 판단
원고의 2004. 7. 14.부터 2004. 9. 4.까지의 ○○정형외과의 요양비 및 2004. 9. 4. 부터 2005. 9. 1기까지의 ○○○정형외과의 요양비는 원고가 최초요양급여를 청구한 2008. 11. 10. 이전에 이미 3년의 소멸시효가 완성되었음이 명백하다.
2006. 5. 31.부터 2007. 10. 9.까지의 ○○○정형외과의 요양비에 관하여 살피건대, 앞서 본 바와 같이 위 요양기관의 주치의도 위 기간 동안 치료한 원고의 증상이 2004. 6. 8. 교통사고 이후 남은 후유증상으로 볼 수 있는지는 불명확하며, 통증치료 목적으로 치료하였다고 회보하였고, 진료기록감정의는 위 기간 동안의 진료가 피고가 요양을 승인한 이 사건 상병과 무관하다는 의학적 견해를 제시한 점 등을 고려해 볼 때, 이 사건 상병의 치료를 위한 것이었다고 볼 수 없다 .
따라서, 이 사건 처분 중 원고의 요양비청구에 대하여 부지급한 부분은 적법하다.
(4) 장해급여청구 관련 부분에 대한 판단
장해급여는 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 치유 후 신체에 장해가 있는 경우, 즉 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때에 지급하므로, 장해급여청구권은 부상 또는 질병의 증상이 고정된 상태에 이르렀을 때부터 소멸시효가 진행된다 할 것이다.
그리고, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).
앞서 인정한 사실에 나타난 다음과 같은 사정들, 즉 이 사건 상병의 치료기간은 일반적으로 1-2개월(경추부 염좌, 요추부 염좌) 또는 6개월에서 1년(경추 제5-6 추간판탈출증) 정도이고, 1년 이상의 치료가 필요했다고 볼 만한 특별한 사정도 없으며, 원고가 2005. 9. 14. 퇴원한 이후 증상의 악화를 방지하기 위한 것이 아니라 이 사건 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료를 받았다고 볼 자료가 전혀 없고, 진료기록감정의의 의학적 견해에 의할 때 원고가 2006. 5. 31. 이후 받았다는 치료들은 모두 이 사건 상병과 무관한 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 적어도 2005. 11. 9. 이전에는 치료가 종결되었고, 그 무렵에는 원고도 자신의 장해상태를 알고 장해급여청구를 할 수 있었다 판단된다.
따라서, 이 사건 처분 중 원고의 장해급여청구에 대하여 소멸시효가 완성되었다는 이유로 부지급한 부분은 적법하다.
(5) 소결
따라서 피고가 원고의 휴업급여청구, 요양비청구 및 장해급여청구 모두에 대하여 지급을 거부한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1