요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2015. 11. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2015. 12. 7. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
　가. 원고는 2009. 5. 11. ○○시청에 입사하여 저소득복지대상자들에 대한 복지업무를 수행하고 있는 통합사례관리사이다. 원고는 2015. 3. 18. 학습교구가 필요한 저소득 부자세대에 중고책상 및 의자를 지원하는 과정에서 비가 오는 날씨에 위 집기가 젖을 것을 우려하여 대상 아동과 함께 이를 2층까지 옮기게 되었고, 좌측 팔과 어깨, 허리 등에 통증을 느끼게 되었다(이하 ‘이 사건 재해’라 한다).
　나. 원고는 다음날인 2015. 3. 19. 좌측 날개뼈 부위와 허리, 엉덩이 부위 등의 통증을 호소하며 ○○병원을 방문한 결과 ‘추간판 퇴행성 변성증-경추 제2, 3, 4, 5, 6번간, 아래허리통증-허리부위, 요추부염좌, 경추부염좌’ 진단을 받고, 2015. 3. 25.까지 입원하였다.
　다. 원고는 2015. 6.경 ○○○○○○병원을 방문한 결과 ‘좌측 견관절 건병증, 좌측 견관절 윤활막염’ 진단을, 2015. 7.경 ○○○○○병원을 방문한 결과 ‘좌측 견관절 회전 근개 건염, 좌측 견관절 회전근개 부분파열’ 진단을 각 받고, 2015. 8. 25. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
　　피고는 2015. 11. 3. 원고에게 ‘좌측 견관절 건병증, 좌측 견관절 윤활막염, 좌측 견관절 회전근개 건염, 좌측 견관절 회전근개 부분파열(이하 ’이 사건 제1상병‘이라 한다)에 대하여 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)을 하였다.
　라. 한편 원고는 2015. 5. 15. 요통과 왼쪽 견갑골통을 주 호소로 ○○○○○병원을 내원하여 ‘흉추 제3-4번간 추간판탈출증, 흉·요추부염좌’ 진단을 받고, 2015. 5. 18. 피고에게 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2015. 6. 26. 흉·요추부염좌는 승인하고, 흉추 제3-4번간 추간판탈출증은 불승인하는 처분을 하였다.
　　원고는 2015. 11. 27. 다시 피고에게 위 2015. 5. 15.자 요양급여 신청내용과 동일한 재해경위에 대하여 신청상병을 ‘흉추 제3-4번간 추간판탈출증, 흉·요추부 염좌’로 하여 요양급여신청을 하였고, 피고는 2015. 12. 7. 다시 종전 처분과 동일하게 흉·요추부염좌에 대하여는 요양을 승인하고, 흉추 제3-4번간 추간판탈출증(이하 ‘이 사건 제2 상병’이라 한다)에 대하여는 업무상 재해경위와 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하, 흉추 제3-4번 추간판탈출증에 관한 불승인한 처분 부분 을 ‘이 사건 제2처분’이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3, 5, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 관한 판단
가. 원고의 주장
　1) 이 사건 재해일 당시 110kg에 달하는 중량물을 운반하였고, 이로 인하여 손목, 어깨, 허리 등에 충격이 가해져 상병이 발현되게 된 것이므로, 이 사건 제1, 2상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다 할 것이다.
　2) 이 사건 제2처분과 관련하여, 피고가 이 사건 제2처분을 할 당시 설시한 불승인 사유는 ‘인과관계가 인정되지 않는다’는 것뿐이었으므로, 이 사건 소송에 이르러 이 사건 제2상병이 인지되지 않는다고 주장하면서 상병의 존재 자체를 다투는 것은 처분 사유의 추가·변경에 관한 한계를 일탈하여 위법하다.
나. 판단
　1) 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
　2) 이 사건 제1처분의 적법 여부
　　살피건대, 을 제11, 15호증의 각 기재 및 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료 기록감정촉탁결과에 의하면, 원고에 대한 2015. 8. 7.자 좌측 견관절 MRI 영상에서 급성 외상성 파열을 시사하는 근육 및 골의 부종이나 혈종 등이 관찰되지 않은 사실, 원고는 이 사건 재해 당시 회전근개파열 등이 호발하는 연령이었던 사실, 원고가 팔을 어깨 높이 이상으로 드는 등 어깨에 부담을 줄 수 있는 작업을 수행한 것은 주 3회, 회당 20분 정도에 불과하고, 중량물 취급이 원고의 주된 업무도 아니었던 사실은 인정된다.
　　그러나 한편, 갑 제3 내지 6, 16, 22호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 원고에 대한 일반방사선 검사에서 견봉 및 상완골 대결절의 퇴행성 변화 소견이 뚜렷하게 관찰되지 않았던 바, 이 사건 제1상병에 따른 원고 의 증상을 퇴행성 변화만에 의한 것으로 단정하기는 어려운 점, ② 진료기록감정의는 원고의 회전근개 부분파열이 퇴행성 변화에 의한 것인지 외상에 의한 것인지 명확히 구분할 수는 없으나, 퇴행성 변화 만에 의한 회전근개 파열로 보기에는 그 근거가 미약하고, 이전에 없던 증상이 이 사건 재해 후 발현되었다는 점에 비추어 일정 부분 사고로 인해 손상의 정도 및 범위가 커져서 증상이 발현되었을 가능성이 있다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 원고는 이 사건 재해 다음날 바로 병원을 내원하여 어제 힘든 일을 하고 난 이후 심하게 아프다고 하면서 좌측 날개뼈 부위와 좌측 팔, 엉덩이 등 이 사건 제1상병 부위의 통증을 호소하였던바, 비록 당시 이 사건 제1상병을 진단하지 못하였다 하더라도 그러한 사정만으로 이 사건 제1상병과 이 사건 재해와의 연관성이 단절된다고 보기는 어려운 점, ④ 이 사건 제1상병 중 건염은 갑작스럽고 과도한 부하가 근건 단위에 가해졌을 때 건의 미세 파열에 의해 발생하는 건 자체의 급성 염증을 말하는 것으로 일반적으로 외상으로 건이 경미하게 손상된 경우, 건 자체와 원인 미상 의 염증성 반응이 발생한 경우에 진단할 수 있는 점, ⑤ 외상에 의한 파열시 초기에는 혈종 등의 소견을 볼 수 있으나 시간이 경과함에 따라 급성 소견은 소실될 수 있으므로, 이 사건 재해일로부터 약 5개월이 경과한 후 촬영된 MRI 영상에서 급성 손상을 시사하는 소견이 관찰되지 않았다는 사정만으로 이 사건 제1상병이 오로지 퇴행성 변화에 기인한 것이라고 단정할 수는 없는 점 등에 비추어 보면, 비록 원고에게 이 사건 제1상병과 관련된 일부 퇴행성 변화가 시작되었더라도 아직 그 증상이 발현되지 않은 상태에서 이 사건 재해로 인하여 이 사건 제1상병 부위에 급격하거나 과도한 충격을 받게 되었고, 이로 인하여 이 사건 제1상병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단함이 상당하다 할 것이다.
　　따라서 이 사건 제1상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 제1처분은 위법하다.
　3) 이 사건 제2처분의 적법 여부
　　가) 먼저 원고는 피고가 이 사건 소송에서 이 사건 제2상병이 인지되지 않는다는 사유를 처분사유로 추가할 수 없다고 주장하므로 이에 관하여 본다.
　　　살피건대, 피고가 이 사건 제2처분사유로 삼은 ‘업무상 재해경위와의 인과관계를 불인정한 의학적인 소견’에는 위 상병이 인지되지 않고, 상병이 존재한다 하더라도 원고의 업무로 인하여 발생한 것으로 보기 어렵다는 의미가 포함된 것으로 봄이 상당하고, 설령 그렇지 않더라도 양자 사이에는 기본적 사실관계가 동일하다 할 것이며, 나아가 갑 제1호증, 을 제3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지에 의하면, ① 원고는 이 사건 제2처분 이전에 이미 피고에게 동일한 상병에 관하여 동일한 내용으로 요양급여 신청을 하였고, 이에 대하여 피고가 요양불승인처분을 하면서 결정사유에 의학적 소견 으로 ‘흉추 제3-4번간 추간판탈출증은 인지되지 않는다’는 내용을 설시하고, 결정이유에서 ‘흉추 제3-4번간 추간판탈출증은 업무상 재해경위와의 인과관계를 불인정한 의학적인 심의결과에 따라 요양불승인결정을 한다’고 설시한 사실, ② 그 후 원고가 다시 위 ①항과 동일한 내용의 요양급여신청을 하였고, 이에 피고가 이 사건 제2처분을 하 면서 신청내용과 관련법령에 ‘2015. 5. 18. 접수한 요양급여신청과 동일내용(중복민원) 임’을 표시하면서, 결정사유에 이전 처분과 동일하게 ‘흉추 제3-4번간 추간판탈출증은 업무상 재해경위와의 인과관계를 불인정한 의학적인 소견에 근거하여 불승인한다’고 설시한 사실이 인정되는바, 위와 같은 처분의 경위 등에 비추어 보면 원고로서는 피고가 이 사건 제2처분을 하면서 언급한 의학적 소견에는 추간판탈출증이 인지되지 않았다는 사실이 전제되었다는 점을 충분히 알 수 있었다 할 것이다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
　　나) 다음으로 살피건대, 을 제2, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들, 즉 진료기록감정의는 원고에 대한 2015. 5. 15.자 흉요추 MRI상 ‘흉추 제3-4번간 추간판탈출증을 의심할 만한 소견이 관찰되지 않는다’는 의견을 명확히 밝히고 있고, 피고 자문의 역시 원고에게 흉추 제 3-4번간 추간판탈출증이 인지되지 않는다고 하여 진료기록감정의와 동일한 소견을 제 시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고에게 이 사건 재해로 인하여 위 흉추 제3-4번 간 추간판탈출증이 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 제2처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
　그렇다면 이 사건 제1처분은 위법하므로 취소하고, 이 사건 제2처분은 적법하므로 이 부분 청구는 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1