추가상병등 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2012. 1. 18. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/4은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다,
【청구취지】피고가 2012. 1. 18. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 (주)○○○ 소속 근로자로서 2011. 6. 16. 실험장비 설치를 위한 작업 중 3m 높이에서 수조 바닥으로 떨어지는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 입었다.
나. 원고는 2011. 7. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였고, 피고는 2011. 8. 10. 원고에 대하여 우측 견관절 염좌, 우측 주관절 염좌, 요추 염좌 상병을 승인하였다.
다. 원고는 2011. 12. 28. 피고에게 우측 주관절 골연골염(이하 '신청상병'이라 한다)에 대한 추가상병 요양급여 및 재요양급여를 신청하였고, 피고는 2012. 1. 18. 원고에 대하여 "신청상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있다거나 기존 산재 승인 상병이 원인이 되어 발생한 경우가 아니라고 판단하여 추가상병의 사유가 되지 못하고, 원고의 상병상태가 치유 당시보다 악화되었다는 의학적 소견이 없다."는 이유로 추가상병 및 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 7호증, 을 1, 2, 7호증(을 1, 2호증은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 직후 1차 의료기관에서 보존적 치료를 받았으나 호전되지 않아 ○○대학병원으로 전원하여 치료를 계속하였고, 우측 주관절 박리성 골연골염 진단을 받았다. 신청상병은 외력에 의하여 발생할 수 있는 것으로 이 사건 재해 또는 승인상병과 상당인과관계가 있으므로 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조).
2) 살피건대, 을 5호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 사실조회 결과에 의하면 산업재해보상보험심사위원회가 "2011. 12. 20. 우측 주관절 MRI상 주관절 요골두 쪽의 퇴행성 변화가 확인되는데, 최초 연골상 파열될 경우 이후 골연골염으로 발전될 가능성이 전혀 없지는 않으나, MRI상 확인되는 정도의 상태가 급성 외상으로 인해 발생했다면 심한 통증 및 부종이 동반되어 있어 외상 당시 깁스를 했어야 할 정도임에도 깁스를 한 기록이 확인되지 않는 점, 최초 재해 당시 외상에 의한 연골손상 등의 객관적 근거가 없으며, 골연골염의 경우 외상 이외의 자연적 경과로도 발병할 수 있는 점 등을 감안하면 재해와의 연관성을 인정하기 어렵다."는 이유로 기각 의결을 한 점, ○○○○협회가 "박리성 골연골염의 주요 발병 원인이 무엇인지, 특히 추락 사고 등 외상도 박리성 골연골염의 발병 원인인지 여부" 질의에 대하여 "과사용에 의한 반복적인 압박 및 미세 외상으로 발생할 수 있음. 추락사고는 다소 고에너지 외상에 속하기 때문에 발병원인으로서 가능성은 떨어지나 전혀 연관이 없다고 할 수는 없음."이라 회신하였고, "진료기록상 위 환자에게 2011. 6. 16. 추락사고 이전에 우측 주관절 박리성 골연골염이 발병하였다고 볼 과거력이 있는지 여부 및 있다면 그 구체적 근거" 질의에 대하여 "단순 사무직이 아니라 오랫동안 주관절을 반복적으로 사용하는 직업이므로 과사용에 의해 발생할 수 있음. 다만 사고 이전에는 병변의 정도가 심하지 않아 특별한 증상을 느끼지 못했을 가능성도 있음. 또한 MRI상 T1, T2 모두에서 신호 강도의 변화가 있는 것은 초기 병변이 아니라 어느 정도 진행한 것을 시사함.(초기에는 T2 신호강도에 변화가 없음)"이라 회신하였으며, "위 환자의 우측 주관절 박리성 골연 골염은 추락사고의 충격으로 발현되었을 가능성이 적고 또한 그 충격으로 악화되었을 가능성도 적다고 판단한 진료기록상의 구체적 근거가 무엇인지?" 질의에 대하여 "반복적 작업과 미세 외상이 주요 원인인데 비해 3m 높이의 낙상은 고에너지 손상으로 보기에는 다소 연관성은 떨어진다고 할 수 있음. 따라서 기존에 과사용으로 인해 발생한 병변에 낙상으로 인해 악화되었을 가능성이 전혀 없다고 판단할 수는 없지만 큰 영향은 미치지 않았다고 생각됨."이라 회신한 점을 인정할 수 있다. 그러나 최초 재해 당시 깁스를 해야 하는지, 객관적 근거를 마련하기 위해 MRI 검사까지 해봐야 하는지 여부는 의료진의 판단에 따라 달라질 수 있고, 아래에서 보는 바와 같이 원고는 6개월 이상 우측 주관절 통증을 호소하다가 증상이 나아지지 않자 비로소 MRI 검사를 하였으므로 신청상병이 이 사건 재해 당시 발병한 것이라 보더라도 MRI 검사상 초기 병변 소견이 관찰되지 않을 수 있으며, 산업재해보상보험심사위원회나 ○○○○협회 모두 외상에 의한 신청상병의 발병이나 악화 가능성을 부정하고 있지 않다.
갑 6, 8호증, 갑 11호증의 1 내지 9, 을 6호증의 1, 2, 을 7호증, 을 8호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학병원에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 재해 이전에 우측 주관절 부위를 치료받은 내역이 존재하지 않는 점, ② 원고가 2011. 6. 16.~6. 23. ○○○정형외과의원에서, 2011 6. 27.~10. 11. ○○정형외과의원에서 각각 우측 주관절 부위를 계속하여 치료받다가 호전되지 아니하여 2011. 10. 17. ○○대학병원에 내원하여 "이 사건 재해로 3m 높이에서 떨어져 우측 주관절 통증이 생겼음"을 호소하였고, 2011. 11. 21. "하나도 나아진 게 없음"을 호소하였으며, 2011. 12. 19. 외부 MRI를 찍기 원한다고 한 점, ③ 원고가 2011. 12. 20. 우측 주관절 MRI를 찍고 2012. 1. 9.~1. 21. ○○대학병원에 입원하여 우측 주관절 박리성 골연골염으로 관절경하 평가술 및 다발성 골천공술을 받은 점, 박리성 골연골염은 반복적인 작업이나 외상, 혈액순환 장애 등에 의해 발병 가능하고, 많은 경우에 있어서 초기의 보존적 치료시 증상의 호전 및 기능의 회복 그리고 운동으로의 복귀가 가능하며, 보존적 치료로 호전되지 않을 때 수술적 치료가 고려되는 점 등을 종합하면 이 사건 재해로 인하여 신청상병이 발병한 것으로 볼 수 있고, 적어도 수술이 필요한 정도로 신청상병에 따른 통증 등의 증상이 발현·악화되었다 할 것이므로 이 사건 재해와 신청상병 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이다.
3) 따라서 이 사건 처분 중 추가상병 불승인처분은 위법하다. 다만, 재요양은 산업재해보상보험법 제51조 제1항에 따라 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어야 하는데, 원고의 기 승인 상병이 재발하였다거나 치유 당시보다 상태가 악화되었다는 점에 관하여 이를 인정할 아무런 증거가 없으므로 이 사건 처분 중 재요양 불승인처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1