추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 2. 28. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에서 근무하던 중 2016. 11. 7. 16:00경 그라인더 칼날에 손등을 베이는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '우측 수부 열상, 우측 수부 신전근 부분파열'을 진단받고 이에 대한 요양승인을 받아 요양을 하던 중 2017. 1. 4. 피고에게 '우측 복합부위통증증후군(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'에 대하여 추가상병신청을 하였다.
나. 피고는 2017. 2. 28. '원고의 임상증상 및 징후, 검사결과지 등에서 복합부위통증증후군에 해당하는 소견이 보이지 않아 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 의학적 인과관계가 없다'는 자문의사회의 심의결과에 따르면 이 사건 추가상병은 추가상병 인정 기준에 해당되지 않는다는 이유로 원고에 대하여 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병에 대한 원고 주치의의 진단과 달리 피고 자문의들은 원고가 이 사건 추가상병을 진단받은 이래 발생한 징후 등을 고려하지 않고 짧은 시간의 면담을 통해 만연히 원고의 증상이 이 사건 추가상병의 진단기준에 부합하지 않는다고 판정하였으므로, 이를 근거로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고 주치의(○○○○○○병원)
가) 2017. 1. 4.자 진단서
- 상병명 우측 복합부위통증증후군으로 이 사건 추가상병의 소견으로 생각되는 통증이 지속되고 핵의학검사, 체열검사상 이 사건 추가상병의 소견이 있음.
나) 2017. 1. 13.자 복합부위통증증후군의 진단기준 평가표
- 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민)에 해당하여 4범주 중 1범주에 해당.
- 복합부위통증증후군 징후 중 감각이상(통각과민), 혈관이상(피부온도의 비대칭, 피부색의 변화)에 해당하여 4범주 중 2범주에 해당(필수검사 중 EMG/NCS, 삼상골 스캔, 체열촬영란에 표시가 되어 있다).
다) 2017. 5. 2.자 복합부위통증증후군의 진단기준 평가표
- 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통), 혈관이상(혈관확장 또는 수축, 피부온도의 비대칭), 부종 또는 발한이상(부종)에 해당하여 4범주 중 3범주에 해당.
- 복합부위통증증후군 징후 중 감각이상(통각과민, 이질통), 혈관이상(혈관확장 또는 수축, 피부온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 또는 발한이상(부종)에 해당하여 4범주 중 3범주에 해당(필수검사 중 EMG/NCS, 삼상골스캔, 체열촬영란에 표시가 되어 있다).
2) 피고 자문의사회의
- 자문의 1: 임상증상 및 징후에서 복합부위통증증후군에 해당하는 소견이 보이지 않아 추가상병불승인함이 타당함.
- 자문의 2: 임상증상 및 징후, 검사결과지 확인한 바 추가상병불승인함이 타당함.
- 자문의 3: 임상증상 및 징후 등 고려할 때 복합부위통증증후군은 아님.
- 자문의 4: 임상증상 및 징후에서 복합부위통증증후군에 해당함이 없어 불승인함이 타당함(위 각 심의소견에 대한 복합부위통증증후군 진단 심의표는 3매가 제출되었는데, 그 중 1매에는 필수 확인자료 중 삼상골스캔, 사진촬영란에 비해당이라고 기재되어 있고, 나머지 2매에는 EMG/NCS, 삼상골스캔, 사진촬영란에 표시가 되어 있다).
3) 이 법원의 신체감정의
- 원고는 현재 오른쪽 손 전체가 3, 4번 손가락 마디에서 특히 아프고, 욱신욱신하고 찌르는 느낌의 통증이 있으며 찬바람을 쐬면 악화된다.
- 외상 및 고정은 복합부위통증증후군의 주요 발병 원인 중 하나로 원고에게 발생한 우측 수부 열상, 신전근 파열 등의 상해와 고정으로 복합부위통증증후군을 포함하는 신경병증성 통증이 발생할 수 있다.
- 복합부위통증증후군을 포함하는 신경병증성 통증은 통증의 정도나 양상이 매번 다르고 악화와 완화를 반복하며, 특정 시간에는 돌발통이 동반되기도 한다. 시간이 지나면 초기 증상들에 변화가 생기게 되므로 진단 초기에 복합부위통증증후군 진단기준에 부합했다면 이를 반영하여 진단하여야 한다.
- 복합부위통증증후군 진단을 위해 EMG/NCS, 삼상골스캔, 체열촬영 등을 시행하였는데, EMG/NCS 검사결과는 CTS(손목터널증후군)로 인한 것으로 볼 수 있으나 삼상골스캔, 체열촬영 검사결과는 복합부위통증증후군으로 인해 발생된 것으로 판단된다. CTS에 대한 수술 후에도 증상이 악화된 점이나 위 검사결과 등을 종합하면, 원고가 호소하는 증상은 CTS나 기왕력에 의해서만 발생하였다고 볼 수는 없을 것으로 판단된다.
- 원고의 경우 과거 진료기록 및 검사결과를 고려하면 통증치료가 필요하고, 복합부위통증증후군의 진단기준에 부합한다.
- 복합부위통증증후군의 진단기준 평가표
·복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통), 혈관이상(혈관 확장 또는 수축, 피부온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 또는 발한이상(부종), 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소, 운동부전)에 해당하여 4범주 중 4범주에 해당.
·복합부위통증증후군 징후 중 감각이상(통각과민, 이질통), 혈관이상(혈관확장 또는 수축, 피부온도의 비대칭), 부종 또는 발한이상(부종)에 해당하여 4범주 중 3범주에 해당(필수검사 중 NRS, EMG/NCS, 삼상골스캔, 체열촬영란에 표시가 되어 있다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제2 내지 4, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ 병원장에 대한 신체감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조는 "업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 및 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다."라고 규정하고 있다.
2) 이 사건에서, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 이 사건 사고 또는 그로 인해 발생한 부상으로 원고에게 이 사건 추가상병이 발생하였다고 보이므로 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
가) 원고 주치의는 2017. 1. 4.자 진단서에서 상병명 우측 복합부위통증증후군으로 이 사건 추가상병의 소견으로 생각되는 통증이 지속되고 핵의학검사, 체열검사상 이 사건 추가상병의 소견이 있다는 견해를 제시하였고, 2017. 1. 13. 실시한 복합부위 통증증후군 진단 결과 증상 중 감각이상(감각과민)에 해당하여 4범주 중 1범주에 해당하고, EMG/NCS, 삼상골스캔, 체열촬영검사를 통해 징후 중 감각이상(통각과민), 혈관이상(피부온도의 비대칭, 피부색의 변화)에 해당하여 4범주 중 2범주에 해당한다는 소견을 제시하였으며, 2017. 5. 2. 실시한 복합부위통증증후군 진단 결과 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통), 혈관이상(혈관확장 또는 수축, 피부온도의 비대칭), 부종 또는 발한이상(부종)에 해당하여 4범주 중 3범주에 해당하고, EMG/NCS, 삼상골스캔, 체열촬영 검사를 통해 징후 중 감각이상(통각과민, 이질통), 혈관이상(혈관확장 또는 수축, 피부온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 또는 발한이상(부종)에 해당하여 4범주 중 3범주에 해당한다는 소견을 제시하였다.
나) 이 법원의 신체감정의도 EMG/NCS 검사결과는 CTS로 인한 것으로 볼 수 있으나 삼상골스캔, 체열촬영 검사결과는 복합부위통증증후군으로 인해 발생된 것으로 판단되고 CTS에 대한 수술 후에도 증상이 악화된 점이나 위 검사결과 등을 종합하면, 원고가 호소하는 증상은 CTS나 기왕력에 의해서만 발생하였다고 볼 수는 없을 것으로 판단되며, 과거 진료기록 및 검사결과를 고려하면 복합부위통증증후군의 진단기준에 부합한다는 소견을 명확히 제시하고 있다. 이에 대하여 피고는 위 신체감정은 원고 주치의가 실시한 검사결과에 기초한 것으로 복합부위통증증후군을 진단하기 위한 필수검사를 실시하지 않았고, 별지1 복합부위통증증후군 진단기준에 따르면 혈관운동이상을 평가함에 있어서 양측 체온에 1도 이상의 불균형이 발생하여야 함에도 원고에 대한 체열촬영 검사결과 양측 체온이 최대 0.69도 차이에 불과하여 위 기준에 미치지도 못하는 등 신체감정결과를 믿을 수 없다고 주장한다. 그러나 위 진단기준에서 정한 필수검사가 복합부위통증증후군의 확진에 있어 절대적인 기준이 된다고 할 수는 없고, 신체감정의는 NRS 검사를 추가로 실시하고 원고 주치의의 진료기록 및 검사결과 등을 종합적으로 검토한 뒤 위와 같은 소견을 제시한 것으로 보이며 여기에 복합부위통증증후군은 통증의 경도나 양상이 매번 다르고 악화와 완화를 반복하며 특정 시간에는 돌발통이 동반되기도 하는데, 시간이 지나면 초기 증상들에 변화가 생기게 되므로 진단 초기에 복합부위통증증후군 진단기준에 부합했다면 이를 반영하여야 한다는 특성까지 고려하면, 신체감정의가 위 진단기준에서 정한 필수검사 중 일부를 시행하지 않았다거나 그 검사결과가 위 진단기준에 일부 미치지 못한다는 사정만으로 그 의학적 소견을 배척하여야 한다고 보기는 어렵다.
다) 피고 자문의사회의는 원고가 복합부위통증증후군에 해당하지 않는다는 소견을 제시하였으나 그 근거로 임상증상 및 징후에서 복합부위통증증후군에 해당하는 소견이 보이지 않는다고만 하였을 뿐 구체적인 이유가 제시되어 있지 않고, 심의과정에서 자문의사회의 위원 사이에 필수 확인자료를 확인한 내역도 서로 일치하지 않는 등 위 소견의 신뢰성이 높아 보이지는 않는다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1