요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 5. 14. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(1947. 2. 8.생)는 2011. 1. 1.부터 2016. 2. 1.까지 주식회사 ○○○○○○에서, 2017. 1. 1.부터 2017. 5. 24.까지 ○○○○ 주식회사에서, 2017. 5. 24.부터 2018. 3. 1.까지 ○○○○○○ 주식회사에서 각 아파트 경비원으로 근무한 사람이다.
나. 원고는 2018. 1. 31. 아파트 계단에서 미끄러져 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 원고는 2018. 3. 7. 피고에게 좌측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 이두근 장두 부분파열, 좌측 이마 부위 열상, 경추부 염좌에 대하여 최초 요양급여신청을 하였다. 피고는 2018. 11. 1. 원고에게 좌측 견관절 이두근 장두 부분파열, 좌측 이마 부위 열상, 경추부 염좌에 대하여는 요양승인하고 좌측 견관절 회전근개파열(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여는 좌측 견관절의 좌상 및 염좌로 변경하여 요양승인하는 결정을 하였다.
다. 그 후 원고는 2018. 12. 31. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 재차 요양급여신청을 하였다. 피고는 2019. 5. 14. 원고에 대하여 ‘상병은 확인되나 극상건의 퇴행변화 및위축상태에 비추어 노화성 질병으로 보이고, 원고가 수행한 분리수거 작업의 경우 물건을 압착할 때 어깨의 굴곡, 반복동작이 관찰되기는 하나 그 작업빈도가 낮고, 낙엽쓸기나 청소작업의 경우 어깨에 대한 부담정도가 높지 않으므로, 결국 업무와 이 사건상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 서울업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고가 아파트 경비원으로서 수행한 업무에는 막대로 분리수거 마대를 쑤셔 압착하고 마대 등을 상차하는 분리수거 정리작업, 낙엽쓸기, 청소작업 등이 포함되어 있었다. 원고는 위와 같은 아파트 경비원 업무를 장기간 수행하면서 어깨에 상당한 부담이누적된 상태에서 2018. 1. 31. 일어난 이 사건 사고가 촉발요인이 되어 이 사건 상병의진단을 받게 된 것이므로, 이 사건 상병은 원고의 업무 내지 이 사건 사고로 인하여발병하였거나 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 볼 수 있다. 따라서 원고의 업무 내지 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내역
원고는 이 사건 사업장에서 24시간 격일근무를 하였다. 원고의 업무에는 아래와 같은 내용이 포함되어 있다.
？분리수거 정리 작업: 경비원 4명이 한 조를 이루어 플라스틱 막대(0.3kg)를 이용하여 분리수거 마대에 적재된 물품을 쑤셔 압착하고, 병과 캔을 분리하며, 마대와 폐지 상자 등을 폐기물차에 상차하는 작업이 포함된다. 분리수거 정리작업은 한 달에 2회 실시하되 중간에 1시간씩 교대로 초소업무도 하였다.
？낙엽쓸기 및 청소작업: 매일 아침 7시반부터 10시반경까지 0.6kg 상당의 빗자루로 낙엽을 쓸고 청소하는 작업이다.
2) 원고의 이 사건 상병 부위에 대한 이전 치료내역
？2014. 8. 25. ~ 2014. 12. 19. 어깨관절의 염좌 및 긴장 등으로 총 16회 치료
？2015. 10. 13. ~ 2015. 11. 20. 어깨의 유착성관절낭염 등으로 총 10회 치료
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의
？ 2018. 3. 27.자 진단서(○○○○병원): 2018. 3. 8. 좌측 견관절 관절경적 회전근개 봉합술 시행, 2018. 3. 23. 촬영한 우측 견관절 MRI상 우측 견관절 회전근개 파열 및 관절염이 진단됨
？ 2019. 11. 22.자 진단서(○○○○병원): 2018. 1. 계단에서 떨어진 후 발생한 좌측 견관절 통증으로 수술받았으나 통증 지속되어 내원하였고, 본원에서 회전근개 재파열 소견관찰되어 좌측 견관절 역 인공관절치환술을 시행하였으나, 사고 후 1년이 지나 본원 진료를 받은 이상 사고와 이 사건 상병 사이의 기여도 판정은 어려움
나) 피고 자문의들
？ 2018. 3. 13.자 소견서: 의무기록 및 영상자료 검토결과 이 사건 상병은 만성 퇴행성 파열의 소견이 있어 인과관계가 인정되지 아니함
？ 2019. 3. 4.자 소견서: 분리수거 정리작업 중 막대로 재활용품을 압착하고, 마대 등을상차하는 작업은 어깨에 부담이 되는 작업이나 2주 1회 수행하는 작업이고, 청소작업은어깨의 부담이 높지 않으므로 업무 관련성이 다소 낮다고 판단됨
다) 이 사건 감정의
？ 진료기록 및 영상자료상 양쪽 견관절에 퇴행성 회전근개파열이 관찰되나, 과거 수진 내역 및 파열의 양상 등을 볼 때 기왕증으로 사료됨
？ 영상자료상 이 사건 상병부위에 외상의 흔적이 발견되지 않으므로 이 사건 상병이 이 사건 사고와 같이 넘어지는 충격(외상)으로 발병한 것이라고 보기 어려움
？ 이 사건 사고 및 원고의 업무가 이 사건 상병 발병에 미치는 영향은 제한적일 것으로 생각되고 퇴행성(만성)으로 보임
？ 원고의 건강보험 요양급여 수진자료상 류마티스 관절염을 앓고 있는 사실이 확인되는데류마티스 관절염이 있는 환자는 일반인에 비하여 회전근개 파열이 흔하게 발병하고 류마티스 관절염 환자에게서는 통증이 없이 내재된 회전근개 파열도 상당수 있다는 의학적소견이 있음
？ 또한 원고는 당뇨병으로 치료받은 내역이 있는데 당뇨병은 견관절 질환에 영향을 미칠수 있음
？ ‘원고의 업무가 이 사건 상병을 유발할 정도로 좌측 어깨 부위에 부담을 주는 업무로 보기 어렵고 업무와 이 사건 상병 사이의 관련성을 인정하기 어렵다’는 피고 자문의의 소견은 의학적으로 합당함
[인정근거] 갑 제5 내지 11호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
앞서 거시한 증거에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무 또는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
1) 원고의 업무 중 분리수거 정리작업은 어깨에 일부 부담을 줄 수 있는 작업으로보이기는 하나 경비원 4명이 한 조를 이루어 2주에 1회만 실시한 것이고 중간에 1시간씩 교대로 초소업무를 한 점에 비추어 볼 때, 이 사건 상병을 유발할 정도로 어깨에과중한 부담을 누적시키는 작업이었다고 보기 어렵다. 낙엽쓸기와 청소작업은 상시적으로 수행되기는 하였으나, 하루 3시간 정도 빗자루로 낙엽을 쓸고 청소하는 업무인이상 이 또한 어깨에 과중한 부담을 주는 작업으로 보기 힘들다. 피고 자문의의 소견도 원고의 업무의 빈도, 어깨 부담 정도에 비추어 볼 때 이 사건 상병은 업무 관련성이 낮다는 것이다.
2) 이 사건 사고가 2018. 1. 31. 발생한 후 한 달 이상 경과한 2018. 3. 8.에 이르러 이 사건 상병에 관한 수술이 시행되었고, 수술 후 2018. 3. 23. 촬영된 MRI에서는이 사건 상병 뿐만 아니라 우측 견관절의 회전근개 파열 및 관절염도 진단되었으며,위 수술 당시 원고의 나이는 만 71세였다. 그렇다면 이 사건 사고 발생 직후 급성으로이 사건 상병이 발병하였다고 단정하기 어렵고, 원고가 이 사건 상병이 호발할 수 있는 고령이고 이 사건 상병 부위(좌측 어깨)가 아닌 우측에도 뒤늦게 이 사건 상병과동일한 회전근개파열과 만성 퇴행성 질환인 관절염이 진단된 점에 비추어 볼 때 이 사건 상병이 이 사건 사고로 촉발된 것이 아니라 노화에 따른 만성 퇴행성 질환이 아닌지 의심된다.
3) 이 사건 감정의는 원고의 과거 이 사건 상병 부위에 관한 수진 내역(이 사건사고 전 어깨 부위에 총 26회의 치료 이력이 있음), MRI 영상 검토 결과 관찰되는 파열의 양상, MRI 영상에서 이 사건 상병 부위에 외상의 흔적이 발견되지 않는 점에 비추어 이 사건 상병이 업무나 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 보기 어렵고 만성퇴행성 질환으로 봄이 타당하다는 의학적 소견을 제시하였다. 피고측 감정의도 만성퇴행성 파열이라는 소견으로 이와 일치한다.
4) 아울러 이 사건 감정의는 원고의 기저질환인 류마티스 관절염, 당뇨병이 견관절 질환의 발병에 영향을 미칠 수 있다는 의학적 소견도 밝히고 있다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1