추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 11. 25. 원고에 대하여 한 추가상병신청 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 6. 8. "○○○○ 조성사업 건축공사 현장"에서 작업 중 2m 아래로 추락한 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로, 상병명 "제1요추압박골절, 우측 슬관절 슬내장증, 우측 반월상 연골 파열, 우측 슬관절 외측측부인대 파열, 우측 슬관절 후반슬, 우측 슬관절 후외측 회전 불안정성(이하 '승인상병'이라고 한다)"으로 요양승인을 받아 2006. 3. 3. 요양종결 하였으며 장해등급 제5급의 처분을 받았다.
나. 원고는 그 후 무릎 부위의 승인상병이 재발하여 재요양 승인을 받아 재요양 중이고, 무릎 부위에 여러 차례 수술을 받았는데, 원고는 그러한 재요양과정에서 "우울증 에피소드 및 적응장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"가 발생하였다고 주장하면서 2009. 10. 12. 이를 추가상병으로 하여 요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2009. 11. 25. "최초 재해와 적응장애의 발생기간이 너무 차이가 길어 적응장애를 인정하기 어렵고, 우울증 에피소드의 의학적 기준을 충족시킬만한 근거가 없다는 자문의사회의 심의결과에 따라 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 무릎 부위 승인상병의 증상이 악화되고 재요양 과정에서 여러 차례에 걸쳐 수술을 받으면서 정서가 불안정해졌다. 그리고 병원에서 장기간 치료를 받다보니 사람 들과의 접촉이 불가능하고 약물에 의존하게 되어 심신이 나약해짐에 따라 이 사건 상병이 발생하였다. 그러므로 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 승인상병과 상당인과관계가 있으므로 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하지 않은 피고의 이 사건 처분은 위법 하다.
나. 관계법령
■ 산업재해보상보험법
제49조 (추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병” 이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 의학적 소견
(1) 주치의(○○○ 정신과의원)
(가) 진단서(2009. 10. 1.)
임상적 추정으로 적응장애, 중등도의 우울성 에피소드로 진단되며, 향후 약물 치료 및 지지적 정신치료가 일정기간 필요하다고 사료됨.
(나) 사실조회결과
- 2009. 9. 16. 실시한 임상심리검사 및 신경정신과적 면담결과를 종합할 때 중등도의 우울성 에피소드로 사료됨
- 적응장애는 스트레스가 없어지면 6개월 이내 소실됨. 원고는 2009. 4. 16. 처음 내원시 여러차례 반복되는 수술과 입원생활로 인한 스트레스로 인한 증상으로 파악되었음.
- 우울성 에피소드는 원고의 경우 체질적인 것보다는 환경적인 원인(사고 이 후의 투병생활 및 부적응적인 양상의 지속)으로 보임.
- 이 사건 사고일과 이 사건 상병을 연관시킬 수는 없음. 그보다는 사고 이후에 수술 및 장기간에 걸친 투병생활로 인한 부적응적인 양상이 이러한 결과를 낳았다고 사료됨.
(2) 자문의
앞서 본 자문의사회의 심의결과와 대동소이함.
(3) 신체감정의(○○대학교 의과대학 부속병원)
- 이 사건 상병의 일반적 발병원인
◆ 중등도의 우울증 에피소드 : 유전, 신경생화학적 원인, 내분비 이상, 수면 및 생체리듬 장애, 신경 면역학, 신경 해부학적 이상, 심리사회적 요인
◆ 적응장애 : 발병시점 3개월 이내 확인 가능한 스트레스 요인으로 발생. 심리적 취약성, 체질, 성격 구조, 기질
- 우울증 및 적응장애의 원인에는 심리사회적 요인이 포함되어 있으며 원고의 여러 차례의 수술력은 그러한 요인으로 작용할 수 있을 것으로 생각됨. 그러나 사고 이후 약 4년이 지난 시점(2009. 4. 16.)에서 정신과적 ,치료를 받은 경위는 사고 및 수술 이외에 다른 가능성이 포함될 수 있음이 시사됨.
- 이 사건 상병에 대한 이 사건 사고의 기여여부를 판단하기는 어려움. 원고의 경우 소송 또한 우울증상의 심리사회적 스트레스 원인이 될 수 있어, 우울증상은 소송이 진행되는 동안 지속될 가능성이 높은 것으로 판단됨.
- 이 사건 상병은 모두 개인적 취약성이 관련 요인으로 작용할 수 있음. 원고의 개인적 소인은 현재 사고 및 소송과 관련하여 이해관계가 관련된 상황에서 객관적으로 판단하기 어려움.
- 진단을 위해 정신과적 면담, 심리검사 및 관련 기록을 검토하였음. 하지만 이러한 기분 변화는 자기보고에 의한 평가가 포함되므로, 이러한 소송 및 이해관계와 관련된 상황에서는 객관적이고 신뢰있는 해석 및 판단이 어려움. 하지만 평가 결과만을 토대로 할 때 심리적 불쾌감이 지속되고, 우울증상의 일부 진단기준을 만족하는바, 불특정한 우울증 에피소드라고 진단할 수 있음.
- 소송 및 이해관계와 관련된 상황에서 신뢰있는 해석에 제한이 따르며, 원고가 증세를 과장하거나 속이려고 하는 의도에 대해서는 단정짓기 어려움. 다만, 고 차원적인 주의집중력이 저하되어 있으며, 시각기억과제 및 장소 지남력 과제 에서도 상대적으로 저조한 수행을 보였는데, 이는 실질적인 해당 인지기능의 저하라기 보다는 과제 수행에 대한 주의나 관심의 협소화, 동기 저하를 반영한다고 여겨짐.
- 승인상병으로 인한 신체적 손상 및 불편감은 정신과적 질병에 직접적인 원인 보다는 간접적으로 기여하며, 승인상병만으로는 일반적으로 정신과적 질환에 까지 영향을 미친다고 할 수 없음.
- 승인상병과 이 사건 상병의 시간적 의학적 관련성에 관하여 객관적 근거는 부족함. 하지만 선후 관계 및 스트레스 유발 가능성은 분명하므로 승인상병과 이 사건 상병간의 연관성을 부정할 객관적 의학적 근거 역시 부족함.
- 이 사건 사고가 이 사건 상병의 직접적인 원인이라고 단정할 수 없음.
- 이 사건 사고 및 이와 관련된 수술 및 소송과정 또한 원고의 우울증상 유발 원인 중 하나로 작용할 수도 있을 것임.
- 원고의 경우 주요우울증에는 합당하지 않으나, 경도의 불특정한 우울증 에피 소드에 해당한다. 판단됨
[인정근거] 을 제1호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○ 정신과의원에 대한 사실조회결과, ○○대학교 의과대학 부속병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 구체적 판단
(1) 산업재해보상보험법이 정한 추가상병에 대한 요양급여를 신청하기 위해서는 추가상병이 업무상 재해 또는 승인상병과 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 그러한 상당인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측인 원고가 입증하여야 할 것이다.
(2) 앞서 본 사실관계와 든 증거들에 갑 제4호증의 1 내지 6의 각 기재를 더하면, 원고는 이 사건 사고로 요추와 우측슬관절을 다쳐 수술적 치료를 받았으나 우측슬관절 부분은 재발하여 아직까지 요양 중이고, 이 사건 사고일인 2005. 6. 8.부터 2009. 11. 신까지 사이에 춘천 ○○병원에서 요추부의 척추 수술 1회, ○○○○병원, ○○대학교 병원, ○정형외과의원 등에서 슬관절 부위 수술 10회 가량을 받은 사실을 인정할 수 있으며, 원고의 주치의는 이 사건 사고 이후 승인상병에 대한 수술 및 장기간에 걸친 투병생활로 이 사건 상병이 발생하였다는 취지로 그 의학적 소견을 밝히고 있음을 알 수 있다.
그러나 앞서 본 사실관계와 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정 즉, ① 원고의 주치의는 사실조회회보에서, 심리평가검사 및 임상적 진료 후 진단한 원고에 대한 정확한 상병명을 묻는 조회사항에 대하여 이 사건 상병 중 중등도의 우울성 에피소드만을 언급하였을 뿐 적응장애에 관하여는 언급하지 않았고, 다른 조회사항과 관련하여 적응장애를 원고의 상병으로 진단하였는지 여부를 명확히 할 기회가 있었음 에도 이를 명확히 하지 않은 점, ② 원고 주치의의 위 진단서는 최종 진단이 아니라 임상적 추정에 따른 것인 점, ③ 신체감정의의 의학적 소견은 뚜렷하지는 않으나 대체로, i) 원고에 대한 정신과적 면담, 심리검사 및 관련 기록을 검토할 때 "경도의 불특 정한 우울증 에피소드라 진단할 수 있으나("적응장애"를 원고의 상병으로 진단할 수 있는지에 관하여 역시 언급하지 않고 있다) 그러한 판단 근거에는 원고의 자기보고에 의한 평가가 포함되어 있으므로 객관적이고 신뢰성 있는 해석 및 판단을 하기 어렵다는 것, ⅱ) 원고가 증세를 과장하거나 속이려고 하는 의도에 대해서는 단정짓기 어려우나 일부 평가에서 저조한 수행을 보였고 이는 실질적인 인지 기능의 저하라기보다는 과제 수행에 대한 원고의 주의나 관심, 동기가 낮은 데 따른 것으로 보인다는 것, ⅲ) 이 사건 사고 및 이와 관련된 수술 및 소송과정이 원고의 우울증상 유발 원인 중 하나로 작용할 수도 있을 것이나, 이 사건 사고가 우울증상의 직접적인 원인이라고 단정할 수는 없고, 승인상병만으로는 일반적으로 정신과적 질환에까지 영향을 미친다고 할 수 없는 반면, 소송과정이 원고의 우울증상의 원인으로 될 수 있어 우울증상은 소송 진행 동안 지속될 가능성이 높다는 것으로 요약할 수 있는데, 이는 이 사건 상병의 발생, 이 사건 상병과 이 사건 사고 또는 승인상병과의 상당인과관계의 인정 모두에 대해 대체로 소극적이거나 회의적인 태도로, 앞서 본 주치의의 의학적 소견보다는 이 사건 상병의 발생 자체를 인정하지 않는 피고 측 자문의사회의 및 자문의들의 의학적 소견에 가까운 것으로 볼 여지가 많은 점을 모두 고려할 때, 앞서 본 원고의 요양 및 치료내역과 원고 주치의의 의학적 소견만으로는 원고에게 이 사건 상병이 발생하였고, 그러한 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 승인상병과 상당인과관계가 있다는 점을 모두 입증하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
(3) 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1