재요양및추가상병신청불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2022. 4. 19. 원고에게 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2019. 6. 27. 건설현장에서 작업을 하던 중 낙상하는 사고(이하 '이 사건사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 발생한 '좌측 5-7번 다발성 늑골골절, 우측 견관절 염좌, 우측 완관절 염좌, 좌측 손목 삼각섬유연골복합체 손상' 상병(이하 '승인상병'이라 한다)에 대하여 피고로부터 업무상 재해로 승인받아 2021. 2. 19.까지 요양하였다.
나. 원고는 2020. 8. 21. '적응장애'(F432, 이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2022. 4. 19. '관련자료 검토 및 재해자 면담 결과, 2017년도부터 임금 체불로 스트레스를 받으면서 불면증이 시작되었음이 확인되고, 이 사건 사고 이전 2019. 3. 12.부터 2019. 5. 16.까지 비기질적 불면증으로 정신과 치료를 받았음이 확인됨. 이 사건 추가상병은 이 사건 사고에 의한 적응장애라기 보다는 과거부터 존재했던 개인적인 금전적 스트레스 및 허리 등 개인질병 통증에 따른 불면 등에 의한 것으로, 이 사건 사고와 인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 재요양 및 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 심사 청구를 하였으나 2022. 8. 25. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과보다 악화된 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조 제1호는 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다'고 규정하고 있다.
산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적？규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이다. 이때 업무와 질병 사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결, 대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조).
2) 앞서 본 사실관계, 앞서 든 증거들, 을 제8호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병은 업무상 재해인 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 봄이 타당하므로, 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다(원고의 신청이 기존 승인상병에 대한 재요양을 구하는 취지가 아니라 이 사건 추가상병에 대한 승인을 구하는 취지임이 명백하므로, 이 사건 처분 중 '재요양 불승인 처분'은 그 문언 및 형식에도 불구하고, 실질적으로는 원고의 추가상병 승인신청에 대한 거부처분으로서 '추가상병 불승인 처분'과 일체로 기능하는 하나의 처분이라고 볼 수 있다).
가) 이 법원 진료기록 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.
 
 
 
 
○ 원고는 2019. 3. 12.부터 2019. 10. 23.까지 ○○○ 정신건강의학과에서 비기질성 불면증으로 치료를 받았고, 2019. 10. 24.부터 ○○병원 정신건강의학과로 전원하여 외상 후 스트레스 장애(의증), 기분저하증(의증)으로 치료를 받았으며 최종 진단은 적응장애로 내려졌던 것으로 보임
○ 적응장애와 외상 후 스트레스 장애 둘 다 스트레스 원인이 있다는 것은 공통적이나 외상 후 스트레스 장애의 경우 명확한 외상적 경험이라는 스트레스 요인이 있고, 보다 명확한 정서적, 자율신경조절계의 이상 증상들이 동반됨. 대체로 외상 후 스트레스 장애는 일상적인 경험이 아닌 누구에게 강한 충격이 될 만한 심한 스트레스가 원인이 되나, 적응장애에서는 스트레스가 심하거나 비일상적인 경험일 필요는 없음. 따라서 일상적 경험이 아닌 스트레스 요인에 의해 외상과 관련한 침습적 사고, 회피, 부정적 인지와 기분, 과각성 등의 증상이 존재한다면 외상 후 스트레스 장애를 진단할 수 있으며, 적응장애는 포괄적인 개념으로 외상 후 스트레스 장애 진단 기준을 충족하지 못할 때 진단하게 됨. 외상 후 스트레스장애 진단 기준을 만족시키지 않으나, 스트레스 이후 다양한 정신과적 증상(우울, 불안, 감정, 행동 조절의 어려움 등)을 보일 경우 적응장애로 진단함
○ 원고는 외상이라는 명확한 스트레스 요인이 있지만, 사고 이전에도 이미 불면, 불안 증상이 있어 정신건강의학적 치료를 받고 있었고, 사고 이후 우울, 불면, 불안, 다양한 신체증상이 명확히 악화된 것으로 보이지만 그 원인이 사고와 직접 관계되기보다는 사고 이전과 이후 발생한 삶의 변화들(통증, 경제적 문제, 주위 환경 등)과 관련성이 더 크다고 보여사고나 사고 이후 발생한 질병에 파생된 상병으로 보기 어려움
○ 이 사건 사고 이전에도 불면, 불안 등의 증상이 있었던 만큼 이 사건 사고로 인해 적응장애가 새롭게 발생하였다기 보다는 이전에 있었던 정신과적 문제가 더욱 악화된 것으로 보임
 
 
 
 
나) 이 법원 감정의의 위 의학적 소견에 따르면, 원고는 이 사건 사고 이전에도 불면, 불안 정신건강의학적 증상이 있어 치료를 받고 있었으나 이 사건 사고 이후 발생한 통증, 경제적 문제, 주위 환경 등 삶의 변화들이 원인이 되어 우울, 불면, 불안, 다양한 신체증상 등이 명확히 악화되었다는 것인바, 스트레스 요인이 있은 이후 다양한 정신과적 증상을 보이는 경우 적응장애 진단이 가능하다는 이 사건 상병의 특성과 이사건 사고 이후 원고의 증상들이 명확히 악화되었다는 소견을 종합적으로 고려하면, 이 사건 사고가 새로운 스트레스 요인이 되어 이 사건 추가상병인 '적응장애'가 발병되었다고 충분히 인정할 수 있다. 위 감정의는 '이 사건 사고 이후 우울, 불면, 불안, 다양한 신체증상이 명확히 악화된 것으로 보이지만 그 원인이 사고와 직접 관계되기보다는 사고 이전과 이후 발생한 삶의 변화들(통증, 경제적 문제, 주위 환경 등)과 관련성이 더 크므로 이 사건 추가상병이 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보기 어렵다'는 표현을 사용하기는 하였으나, 전체적인 의미는 이 사건 사고 이후 발생한 삶의 변화들로 인해 우울, 불안 등 감정적 증상이 명확히 악화되어 이 사건 추가상병을 진단받게되었다는 취지로 이해되고, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계 유무를 판단함에 있어서 이 사건 사고 그 자체가 스트레스 유발 요인이 된 것과 이 사고로 인한 통증, 경제적 변화 등 삶의 변화들이 스트레스 유발 요인이 된 것을 구분하는 것은 적절하지 않으므로, 감정의의 위와 같은 표현에도 불구하고 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 평가함이 타당하다.
다) 일반적으로 알려진 의학적 지식에 따르면, 스트레스를 유발하는 사건, 상황을 겪은 이후에 불안, 우울과 같은 감정적 증상이나 문제 행동을 보이는 경우 적응장애진단이 가능하고, 증상은 보통 스트레스 후 3개월 이내에 발생하여 스트레스가 사라진후 6개월 이내에 소실되며, 스트레스의 심각도 이외에도 개인의 취약성, 지지 체계, 사회문화적 기준과 가치 등이 스트레스에 대한 반응에 영향을 미칠 수 있다고 한다. 원고는 이 사건 사고일로부터 약 1년 2개월이 경과한 이후 이 사건 추가상병을 진단받았으나 기존 승인상병에 대한 요양기간이 2021. 2. 19.까지인 점, 이 사건 사고 이후 반복적인 수술과 치료로 일을 하지 못하는 상황이었던 점 등에 비추어 볼 때 승인상병으로 인한 통증, 경제적 변화 등의 스트레스 요인은 이 사건 추가상병 진단일 무렵에도 계속되고 있었다고 보인다. 또한 원고가 기존에 비기질성 불면증 등으로 지속적으로 치료를 받아온 이력이 있어 개인적인 취약성이 분명히 존재하나, 업무와 질병 사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하므로, 기존에 비기질성 불면증 등의 질환이 있었다는 사정이 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 인정하는 데 방해가 되지 않는다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.
판사 판사1