진폐요양급여부지급처분 취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】전주지방법원,2020구단503,1심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
 2. 피고가 2020. 1. 28. 원고에게 한 진폐요양급여 부지급 처분을 취소한다.
 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사에서 석공으로 근무하면서 분진작업을 수행하였다. 원고는 2019. 11. 14. ○○○○내과영상의학과에서 ‘상세불명의 진폐증(의증)’ 진단을 받고, 같은 날 피고에게 진폐에 따른 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2019. 11. 25.부터 같은 해 11. 27.까지 ○○○○○○○○○병원에서 실시한 진폐정밀진단 결과에 대하여 진폐심사회의 심사를 거친 후 2020. 1. 28. 원고의 진폐병형이 정상이라는 이유로 원고에 대하여 진폐보험급여를 부지급하는 처분(이하 ’이사건 처분‘이라고 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단
가. 원고의 주장
원고의 진폐병형은 제1형에 해당하므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 원고의 진폐병형에 대한 의학적 소견
가) 원고는 2019. 11. 14. ○○○○내과영상의학과에서 흉부 단순방사선 촬영을 받았고, 위 병원 의사는 같은 날 원고에 대하여 ‘단순 흉부 방사선 촬영상 전형적인 진폐증 소견은 보이지 않으나 환자분의 구술이나 직업력상 진폐증 의심됨’이라는 소견으로 ‘상세불명의 진폐증(의증)’ 진단(임상적 추정)을 하였다.
나) 피고의 의뢰에 따라 원고에 대하여 진폐정밀진단을 한 ○○○○○○○○○병원 소속 판독의는 2019. 11. 25. 촬영한 흉부 단순방사선 영상을 기초로 ‘소음영 모양/크기: 없음, 밀도: 0/0, 대음영: 없음’의 소견을 밝혔다.
다) 원고는 이 사건 처분을 받은 후 2020. 2. 7. ○○○병원에서 흉부 단순방사선 및 흉부 CT 촬영을 하였고, 위 병원 소속 의사는 2020. 2. 17. 위 각영상을 기초로 원고가 진폐병형 제1형(p/p, 1/0, 2 lung zones)에 해당한다는 소견을 밝혔다.
라) 제1심법원의 ○○○○○○○○○에 대한 2020. 11. 6.자 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 위 의료감정원 소속 감정의는 ① ○○○○○○○○○병원 및 ○○○병원의 각 흉부 단순방사선 촬영 영상을 판독한 결과 ‘진폐의증(소음영 밀도 및 분포: 0/1, 2 lung zones, 소음영에 대한 기술: p/p, 대음영: 없음)’이라는 소견과 함께 ‘위 영상에서 양쪽 상엽 주로 폐첨 일부에 비교적 제한적 숫자를 보이는 미세결절음영이 의심된다. 하지만 결절의 모양과 분포 양상은 매우 비특이적인 소견을 보여 다양한 염증성 폐 질환(폐결핵 등)에 대한 감별이 필요할 것으로 보인다’는 소견을, ② ‘2019. 11. 25. ○○○○○○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상과 2020. 2. 7. ○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상 소견을 비교하였을 때 큰 변화나 차이가 없는 것으로 보인다‘는 소견을 각각 밝혔다.
마) 당심법원의 ○○○병원장에 대한 2021. 11. 2.자 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 위 병원 소속 감정의는 ① ○○○○○○○○○병원 및 ○○○병원의 각 흉부 단순방사선 영상을 판독한 결과 ’양쪽 폐 상엽 주로폐 첨부에 해당하는 영역 일부에 소결절 음영이 보이거나(특히 오른쪽 폐 첨부) 의심된다. 이러한 소결절 음영의 모양과 분포 양상은 비교적 비특이적이고 숫자 또한 제한적으로 분포하고 있다. 위 영상에 기타 폐 영역에 진폐증을 의심할 수 있는 폐 실질병변은 잘 보이지 않는다. 따라서 이러한 소견에 대하여 다양한 과거 염증성 폐 질환(특히 폐결핵)과 관련된 병변일 가능성에 대한 감별이 필요할 것으로 생각된다‘는 소견을 밝히며, 원고가 ’진폐의증(소음영 밀도: 0/1, 대음영: 없음)‘에 해당한다고 판단하였다. ② 한편 위 감정의는 ‘원고에 대한 흉부 CT 영상에 따른 소견 검토 및 이에 근거한 최종적인 진폐병형 판정은 진폐심사회에서 시행하여야 한다’는 의견을 밝히며 원고의 흉부 CT 영상을 기초로 진폐병형을 판단하지는 않았고, ③ ‘2019. 11. 25. ○○○○○○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상과 2020. 2. 7. ○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상 소견을 비교하였을 때 큰 변화나 차이가 없는것으로 보인다‘는 소견을 밝혔다.
바) 당심법원의 ○○○병원장에 대한 2022. 6. 3.자 진료기록재감정촉탁 결과에 의하면, 위 병원 소속 감정의는 ① ○○○○○○○○○병원 및 ○○○병원의 각 흉부 단순방사선 영상을 판독한 결과 ’양측 상부 폐야에 3mm 이하의 둥근 결절과 선상음영이 있으며 폐용적의 감소가 의심된다. 또한 양측 폐첨부 흉막에 불규칙적인 비후가 있다. 진폐결절이라 함은 둥글거나 불규칙적인 경계를 갖는 작은 병변들이 하얗게 보이며, 비슷한 크기로 고르게 분포하는 특징을 보인다. 비교적 림프관을 따라서 형성되기에 배수체계(drainage system)를 따라서 폐상부에 분포하는 것이 특징적이다. 원고의 경우 양측 상부 폐야에 분포하는 3mm의 작은 결절들은 진폐결절의 가능성이 있다‘는 등의 이유로 원고가 ’소음영 밀도: 1/0, 진폐병형: 제1형‘에 해당한다는 소견을, ② 흉부 단순방사선 영상과 흉부 CT 영상의 차이에 관하여,‘흉부 CT 영상은 흉부 단순방사선 영상에 비해 공간해상도와 대조도가 높아 미세한 병변의 발견과 병변의 정확한 위치, 크기를 확인하기 좋은 영상검사이다. 따라서 진폐의증이거나 다른 병변이 동반된 경우 흉부 CT 영상에서 특징적인 영상소견을 보이는 다른 질환을 감별하는데 도움이 된다’는 소견을, ③ 원고의 경우 위 각 흉부 단순방사선영상에 흉부 CT 영상을 보완적으로 고려하여 판단하였을 때, ‘흉부 단순방사선 영상에서 보이는 작은 둥근 결절 및 흉막 비후 병변들은 흉부 CT 영상에서 동일하게 보인다. 양상엽 뿐만 아니라 다른 엽에서도 매우 작거나 간유리음영 결절들이 더 많이 있으며, 폐실질 내의 혈관과 구분지어 보인다. 여전히 흉부 CT 영상에서조차 다른 폐포염을 일으킬 수 있는 감염에 의한 경우를 배제할 수는 없으나, 원고의 병변들은 원고가 40년간 석재공장에서 일한 과거력을 바탕으로 하였을 때 진폐결절을 강력히 시사한다’는 이유로 ’소음영 밀도: 1/0, 진폐병형: 제1형‘에 해당한다는 소견을, ④ ‘2019. 11. 25. ○○○○○○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상과 2020. 2. 7. ○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상 소견을 비교하였을 때 큰 변화나 차이가 없는 것으로 보인다‘는 소견을 각각 밝혔다.
[인정 근거] 갑 제1, 4, 5호증의 각 기재, 제1심법원의○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 당심법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 당심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록재감정촉탁 결과, 변론전체의 취지
2) 진폐판정의 기준
가) 「산업재해보상보험법」(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제91조의8 제1항은‘진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있고, 이에 따라 「산업재해보상보험법 시행령」(이하 ‘산재보험법 시행령’이라고 한다) 제83조의2 제1항 [별표11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따른다.”고 규정하고 있다. 위와 같은 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 원칙적으로 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야 한다.
나) 또한, 근로자가 진폐에 걸린 경우 그 질병이 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부에 대해서는 산재보험법 제91조의2에서 특례 규정을 두고 있고, 위 조항은 근로자가 ‘진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여’ 진폐에 걸린 경우 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있다. 나아가 산재보험법 제91조의8에 의하면 진폐로 인한 업무상 재해로 인정받기 위해서는 위와 같은 ‘업무상 사유에 의할 것’이라는 요건 이외에도 진폐판정을 받아야 하는데, 위 조항은 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령이 정하도록 위임하고 있고, 그와 같은 위임에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐판정을 위한 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등과 이에 따른 진폐장해등급의 기준을 구체적으로 규정하고 있는 것이다. 즉 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐가 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부를 판단하는 기준으로서 마련된 것이 아니라 보험급여를 지급하기 위한 최소한의 진폐병형과 심폐기능의 정도 등을 판정하기 위한 기준을 규정한 것으로서, 대법원이 업무상 질병을예시적으로 규정한 것이라고 판시한 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3]의 규정과는 규정 취지, 규율 대상과 성격을 달리하고, 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령으로 정하도록 한 산재보험법 제91조의8 제1항의 위임에 근거한 것으로서 이를 단순히 예시적인 규정이라고 보기는 어렵다.
다) 한편, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라 진폐병형을 판정하도록 정하고 있는데, 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 음영의 밀집도나 크기를기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀집도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선영상과 표준영상을 비교하여 진폐병형을 결정한다.
라) 진폐증은 흉부 단순방사선 영상에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경또는 너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은 결절로 나타나고, 진폐병형 제1형은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를 말하며, 진폐의증은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를말하고, 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐영역 내에서 소음영의 밀집도의 차이에서 비롯된다.
마) 위와 같이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형의 판정은 흉부 단순방사선 영상에 나타나는 폐영역 내 음영의 밀집도와 크기를 기준으로 이루어지는 것이다. 흉부 단순방사선 영상에서 관찰되지 않는 음영을 흉부 CT 촬영 영상에서만 관찰되는 결절로 대체하여 진폐병형을 판정할 수 있는지 여부는 별론으로 하더라도, 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않은 사안에서 흉부 CT 촬영을 통해 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절이라고 판별된다면, 그와 같은 보완적인 검사 결과를 바탕으로 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등을 진폐결절로 보고 그것이 ’완전분류‘에 따른진폐병형 중 어디에 해당하는지 판정하는 것 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 진폐병형 판정기준에 부합한다고 할 것이다.
3) 원고의 진폐병형에 대한 판단
위 인정 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합적으로 고려하여 보면, 원고의 진폐병형은 제1형에 해당하므로 이와 달리 원고의 진폐병형이 정상임을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
가) 원고는 2019. 11. 14. ○○○○내과영상의학과에서 ’상세불명의 진폐증(의증)‘ 진단을 받았고, ○○○병원에서 2020. 2. 7. 흉부 단순방사선 및흉부 CT 촬영 결과 ’진폐병형 제1형‘ 진단을 받았다.
나) ○○○ 소속 감정의와 ○○○병원 소속감정의는 각 흉부 단순방사선 영상만을 근거로 진폐병형을 판독하였는데, ’양쪽 상엽주로 폐첨 일부에 미세결절음영이 보이며, 결절의 모양과 분포 양상은 매우 비특이적인 소견을 보여 다양한 염증성 폐 질환(폐결핵 등)에 대한 감별이 필요할 것으로 보인다‘는 취지의 소견을 밝혔으므로, 앞서 본 진폐판정의 기준에 비추어, 흉부 CT 영상을 보완적으로 사용하여 각 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형 중 어디에 해당하는지 판정할 수 있다고 할 것이다.
다) 원고는 피고의 의뢰에 따라 ○○○○○○○○○병원에서 흉부 단순방사선을 촬영한지 약 3개월이 지난 이후에야 ○○○병원에서 흉부 단순방사선 및 흉부 CT 촬영을 하기는 하였으나, 제1심법원과 당심법원의 각 감정의는 모두‘2019. 11. 25. ○○○○○○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상과 2020. 2. 7.○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상 소견을 비교하였을 때 큰 변화나 차이가 없는 것으로 보인다’는 소견을 밝혔다. 따라서 원고의 진폐병형을 판단함에 있어서 위 ○○○병원에서 촬영된 흉부 CT 영상을 그 근거로 충분히 사용할 수 있다.
라) 당심법원의 ○○○병원 소속 감정의는 각 흉부 단순방사선영상을 판독한 결과 ‘양측 상부 폐야에 3mm 이하의 둥근 결절과 선상음영이 있으며 폐용적의 감소가 의심된다. 또한 양측 폐첨부 흉막에 불규칙적인 비후가 있다. 진폐결절이라 함은 둥글거나 불규칙적인 경계를 갖는 작은 병변들이 하얗게 보이며, 비슷한 크기로 고르게 분포하는 특징을 보인다. 비교적 림프관을 따라서 형성되기에 배수체계(drainage system)를 따라서 폐상부에 분포하는 것이 특징적이다. 원고의 경우 양측 상부 폐야에 분포하는 3mm의 작은 결절들은 진폐결절의 가능성이 있다. 따라서 원고의 진폐병형이 제1형에 해당한다’고 판단하였고, 각 흉부 단순방사선 영상과 흉부 CT 영상을 종합적으로 고려할 때에도 원고의 진폐병형은 제1형에 해당한다는 소견을 밝혔다. 이에 반하여 이 사건 처분의 근거가 된 ○○○○○○○○○병원 소속 판독의는 ‘음영이 없다’는 취지의 소견을 밝혔으나, 이는 제1심법원의 ○○○과당심법원의 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과에서 나타난 ‘양쪽 상엽 주로 폐첨 일부에 비교적 제한적 숫자를 보이는 미세결절음영이 의심된다‘는 취지의 소견들과 일치하지 않으므로, 이는 신빙하기 어렵다.
마) 앞서 본 바와 같이 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지않은 사건에서, 흉부 CT 영상을 종합하여 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절인지 판단할 수 있다. 그런데 대한의사협회 의료감정원 소속 감정의와 ○○○병원 소속 감정의는 각 흉부 단순방사선 영상만을 기초로 할 때 ‘양쪽 상엽 주로 폐첨일부에 비교적 제한적 숫자를 보이는 미세결절음영이 의심된다’고 보면서도, 제1심법원과 당심법원의 명시적인 감정촉탁 내용에도 불구하고, 흉부 CT 영상을 보조적 자료로 활용하는 것에 대해 극히 부정적인 입장을 표명한 후(이들이 내세운 이유는 산재보험법 시행령의 규정이나 피고 공단의 내부 규정 등이다) 흉부 단순방사선 영상만을 기초로 원고의 진폐병형을 판단하였다.
바) 반면, ○○○병원 소속 감정의는, ‘흉부 CT 영상은 흉부 단순방사선 영상에 비해 공간해상도와 대조도가 높아 미세한 병변의 발견과 병변의 정확한 위치, 크기를 확인하기 좋은 영상검사로서, 결절을 놓칠 확률을 줄일 수 있어 판독의 일치도, 일관성이 올라갈 수 있다’고 하였다. 그리고 진폐증의 경우에도 ‘진폐의증이거나 다른 병변이 동반된 경우 흉부 CT 영상에서 특징적인 영상소견을 보이는 다른질환을 감별하는데 도움이 된다’고 하였다. 다만, 진폐결절 자체를 진단하는 데에 있어서는 흉부 CT 영상이 흉부 단순방사선 영상보다 우월한 것은 아니라고 언급하는 등흉부 CT 영상이 가지는 한계에 대해서도 전문적이고 균형 있는 소견을 나타내었다. 비록 위 감정의가 ‘다행히, 본 감정인의 경우 흉부 단순방사선 영상 및 흉부 CT 영상에서 진폐결절로 의심된 병변들은 흉부 CT 영상에서도 비슷하게 관찰되었다’라고 하는등 흉부 CT 영상에서 새로운 결절을 발견하지는 않았던 것으로 보이기는 하지만, 흉부단순방사선 영상과 흉부 CT 영상을 종합적으로 비교, 고려하면서 ‘양측 상부 폐야에 분포하는 3mm의 작은 결절들’을 진폐결절로 판독한 후 원고의 상태를 ‘p/p, 1/0, 제1병형’으로 판단한 것은 충분한 합리성과 상당성이 있으며, 그 결과에 경험칙이나 논리칙에 위배되는 측면이 있다고도 보이지 아니하므로, 결국 위 감정결과는 가장 신빙할수 있다고 보인다.
사) 한편 피고는, 원고가 이 사건 처분이 이루어진 이후인 2020. 2. 7. 흉부 CT영상을 촬영하였으므로 이 사건 처분 당시 검토되지 않았던 흉부 CT 영상을 기초로 이 사건 처분의 위법성 여부를 판단하여서는 안 된다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 제1심법원과 당심법원의 각 감정의는 모두 ‘2019. 11. 25. ○○○○○○○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상과 2020. 2. 7. ○○○병원에서 촬영한 흉부 단순방사선 영상 소견을 비교하였을 때 큰 변화나 차이가 없는 것으로 보인다’는 소견을 밝혔으므로, 이 사건 처분의 위법 여부를 판단함에 있어 위 흉부 CT 영상을 보조적으로 참고할 수 있다고 보인다. 더욱이 당심법원의 ○○○병원 소속 감정의는 이 사건 처분의 기초자료였던 2019. 11. 25. 촬영된 단순 흉부방사선 영상에 의하더라도 원고의 진폐병형이 제1형에 해당한다는 것이므로, 위 흉부 CT 영상을 고려하지 않더라도 이 사건 처분이 위법하다는 결론은 동일하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 따라서 제1심판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2