요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누33568,2심
【주문】1. 피고가 2021. 6. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 2013. 1. 1.부터 주식회사 ○○○○○ 소속으로 ○○○○○○○○-○○○○○○ 일반동 구내식당(이하 ‘이 사건 식당’이라 한다)에서 조리원으로 근무하였다.
 나. 원고는 2021. 3. 11. 12:00경 이 사건 식당에서 근무하던 중 어지럼증을 느끼고 주저앉는 등의 증상을 보여 ○○대학교 ○○병원 응급실로 이송된 후 ‘상세불명의 지주막하 출혈(거미막하 출혈)(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받았다.
 다. 원고는 2021. 3. 30.경 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 2021. 6. 3. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장 요지
 원고는 이 사건 식당에서 음식 및 수저 등의 세팅, 홀 내부 정리 및 청소, 배식 등 신체적 부담이 상당한 업무에 종사하였고, 특히 2021. 3. 2.부터 메뉴 구성 및 배식 형태가 변경됨에 따라 원고의 업무가 급격히 증가하였다. 원고에게 과거 고혈압 및 고지혈증 병력이 있으나 이는 이 사건 상병의 단독 원인이라고 볼 정도로 중한 상태가 아니었고, 최근 원고의 건강검진 이력에는 고혈압 및 고지혈증이 나타나지 않았으며, 원고는 음주를 거의 하지 않고 비흡연자였으며 꾸준히 운동을 하는 등 평소 지속적으로 건강관리를 해왔다. 결국 이 사건 상병은 원고의 과중한 업무와 업무 증가로 누적된과로 등으로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이어서 업무와 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이사건 처분은 위법하다.
 나. 인정사실
 1) 원고의 업무 등
 ○ 원고(생년월일생략생)는 2006. 11. 17.부터 2009. 1. 1.까지는 ○○○○○○ 주식회사 소속으로, 2009. 1. 1.부터 2013. 1. 1.까지는 ○○○○○○ 주식회사 소속으로, 2013. 1. 1.부터 이 사건 상병 발병일까지는 주식회사 ○○○○○ 소속으로 각 이 사건식당에서 조리원으로 근무하면서 수저 세척 및 정리, 음식 준비와 배식 및 정리, 식기준비 등의 업무를 수행하였다.
 ○ 원고는 주 5일(월~금) 08:30부터 18:30까지 근무하였고, 14:00부터 15:00까지1시간의 휴게시간이 있었다. 출퇴근 기록부 등을 기초로 피고가 조사한 원고의 근무시간은 이 사건 상병 발병 전 1주간은 47시간 30분, 발병 전 4주간은 1주 평균 38시간7분, 발병 전 12주간(발병 전 1주일 제외)은 1주 평균 42시간 8분, 발병 전 12주간은1주 평균 42시간 35분이다.
 ○ 한편, 2021. 3. 2.부터 이 사건 식당에서 제공하는 메뉴의 반찬 가짓수가 늘어났고, 식판 대신 개별 식기를 사용하기 시작하였다. 이에 원고가 배식시간마다 세팅해야 하는 식기 및 음식의 종류와 수량이 증가하였고, 원고는 창고에 보관된 식기들을 종류별로 꺼내와 배식대에 세팅 및 보충하는 일을 추가로 담당하게 되었다.
 2) 원고의 건강상태 및 생활습관 등
 가) 2014. 12. 3. 건강검진 결과
 ○ 키 157㎝, 몸무게 64㎏, 허리둘레 82㎝, 체질량지수 26.0㎏/㎡
 ○ 혈압(최고/최저): 142/88mmHg
 ○ 총콜레스테롤: 193㎎/㎗
 ○ 신사구체여과율(GFR): 90㎖/min
 ○ 종합 판정: 정상B, 일반질환 의심, 고혈압 또는 당뇨병질환 의심
 ○ 음주 및 흡연: X
 나) 2015. 8. 31. 건강검진 결과
 ○ 키 158㎝, 몸무게 61㎏, 허리둘레 84㎝, 체질량지수 24.4㎏/㎡
 ○ 혈압(최고/최저): 116/76mmHg
 ○ 총콜레스테롤: 230㎎/㎗
 ○ 신사구체여과율(e-GFR): 77㎖/min/1.73㎡
 ○ 판정: 유질환자, 혈압 측정 및 관리 필요, 고지혈증 의심됨(내과 상담 권함)
 ○ 음주 및 흡연: X
 다) 2016. 12. 17. 건강검진 결과
 ○ 키 157㎝, 몸무게 61㎏, 허리둘레 80㎝, 체질량지수 24.7㎏/㎡
 ○ 혈압(최고/최저): 134/81mmHg
 ○ 총콜레스테롤: 147㎎/㎗
 ○ 신사구체여과율(e-GFR): 67㎖/min/1.73㎡
 ○ 판정: 유질환자(고혈압), 고혈압 치료유지 요망
 ○ 음주 및 흡연: X
 라) 2017. 10. 28. 건강검진 결과
 ○ 키 158㎝, 몸무게 61㎏, 허리둘레 80㎝, 체질량지수 24.4㎏/㎡
 ○ 혈압(최고/최저): 125/75mmHg
 ○ 총콜레스테롤: 237㎎/㎗
 ○ 신사구체여과율(e-GFR): 76㎖/min/1.73㎡
 ○ 판정: 정상B, 유질환자(고혈압), 고지혈증 및 고혈압 소견 있음(내과 상담권함)
 ○ 음주 및 흡연: X
 마) 2018. 8. 11. 건강검진 결과
 ○ 키 156㎝, 몸무게 60㎏, 허리둘레 84㎝, 체질량지수 정상(18.5~24.9)
 ○ 혈압(최고/최저): 115/72mmHg
 ○ 총콜레스테롤: 249㎎/㎗
 ○ 신사구체여과율(e-GFR): 75㎖/min/1.73㎡
 ○ 판정: 일반질환(이상지질혈증) 의심, 이상지질혈증 관리를 위한 약물 조절이 필요할 수 있으니 진료 요함
 ○ 음주 및 흡연: X
 바) 2019. 11. 2. 건강검진 결과
 ○ 키 156.5㎝, 몸무게 60㎏, 허리둘레 82㎝, 체질량지수 정상(18.5~24.9)
 ○ 혈압(최고/최저): 125/78mmHg
 ○ 총콜레스테롤: 비해당
 ○ 신사구체여과율(e-GFR): 59㎖/min/1.73㎡(산징기능 이상 의심)
 ○ 판정: 정상B, 일반질환(신장질환) 의심(진료 요함), 주기적인 혈압 측정, 운동, 저염식이 요함, 주기적인 혈당 검사 및 운동 요함
 ○ 음주: 1년 5회(1회 음주량 2), 흡연: X
 사) 2020. 11. 21. 건강검진 결과
 ○ 키 156.4㎝, 몸무게 60.7㎏, 허리둘레 85㎝, 체질량지수 정상(18.5~24.9)
 ○ 혈압(최고/최저): 133/83mmHg
 ○ 총콜레스테롤: 비해당
 ○ 신사구체여과율(e-GFR): 58㎖/min/1.73㎡(신장기능 이상 의심)
 ○ 판정: 정상B, 일반질환(신장질환) 의심(진료 요함), 규칙적인 운동과 식사조절로 체중관리 요함, 주기적인 혈압 측정, 저염식이 요함, 주기적인 혈당검사 요함
 ○ 음주 및 흡연: X
 아) 건강보험 수진내역
 원고는 2015. 4. 14.부터 2018. 5. 8. 사이에 ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압’으로 36회, ‘기타 고지혈증’으로 19회 각 진료를 받았다.
 3) 의학적 소견 등
 가) 2021. 3. 11.자 의무기록(○○대학교 ○○병원)
 ○ Vital Sign: BP 200/100, PR 120, RR 20, BT 36.3, SpO299
 ○ 도착일시: 2021. 3. 11. 12:32
 ○ 발병일시: 2021. 3. 11. 11:30
 ○ Chief Complaints: dizziness, mental change으로 내원함.
 ○ Present illness: 상기 시각 발현된 주증상으로 내원함.
 ○ HTN: 3YA, po med quit → 병원에서 약물 복용하지 않아도 된다고 했다고 함.
 ○ 금일 일하던 중 headache 호소, 배식하던 중에 주저앉았다고 함, 의식 처져 119 신고.
 나) 피고 자문의의 소견
 ○ 2021. 3. 11. 뇌 CT상 지주막하 출혈 확인되며 자발성으로 사료됨.
 ○ 업무력 평가 요함.
 다) 경인업무상질병판정위원회의 2021. 6. 2. 심의 결과
 ○ 의학 영상, 의무기록 등을 검토한 결과 이 사건 상병은 의학적으로 확인됨.
 ○ 원고의 경우 새로운 기계 도입으로 인한 정신적 스트레스와 급식 조리 과정에서의 육체적 부담을 주장하나 상병을 유발할 정도의 부담요인으로는 인정하기 어려우며, 발병 전 1주간 업무시간 및 업무량이 직전 2~12주간 업무시간의 평균보다30% 이상 증가하지 아니하여 단기 과로 기준에 해당하지 않는 점, 발병 전 4주, 12주간 1주 평균 업무시간이 각각 약 38시간 7분, 42시간 35분으로 확인되어 만성적인 과중한 업무에 해당한다고 보기 어려운 점 등을 종합적으로 고려할 때 업무상 과로 및스트레스가 이 사건 상병의 발병에 영향을 끼쳤을 가능성이 높다고 보기는 어려우므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 위원들의 공통된 의견임.
 ○ 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에의한 업무상 질병으로 인정되지 않음.
 라) 법원 감정의(신경외과-뇌혈관)의 소견
 (1) 진료기록감정촉탁결과
 ○ 원고는 우측 후하소뇌동맥의 원위부에 발생한 해리성 뇌동맥류의 파열(해리성 대동맥류란 대동맥 내막이 파열됨으로 인하여 대동맥의 진강으로부터 높은 압력의 혈액이 빠져나와 중막의 내층과 외층을 급속히 해리시키는 질환으로, 대동맥 해리 또는 대동맥 박리라고도 함)로 뇌실내 출혈과 뇌 지주막하 출혈을 동반하여 뇌간을압박하고 뇌압을 올리고 있는 상태로 원고의 초기 영상에서 보임. 중증도는 일반 뇌동맥류의 파열보다 2~3배 높은 사망률과 신경학적 후유증의 이환율을 보이게 되며, 해리성 뇌동맥류에 의한 혈관 박리는 치료 후에 뇌경색을 함께 동반할 수 있음. 중증도는원고의 의식이 기면 단계로 신경외과적 뇌동맥류 파열 환자의 Hunt-Hess 등급으로 파악한다면 3단계로 보이고, 출혈량으로 파악하면 Fisher 등급의 마지막 단계인 4등급의 중증의 뇌출혈 상태임. 또한 발생 영역이 뇌간과 소뇌에 혈액을 공급하는 혈관의 파열이기 때문에 이로 인한 해당 영역의 혈류 공급에 문제가 발생한다면 의식의 상태와 전신의 균형잡기 및 연하장애 등의 심각한 후유증이 예상되며, 원고의 치료에서 일반적인 낭상형 모양의 뇌동맥류가 아니고 불규칙한 분절의 방추형 해리성 뇌동맥류로, 혈관 내 수술로 해당 부위 전체를 폐색시켜야 했기 때문에 이후에 발생하는 신경학적 예후는 일상적인 기능 활동에 균형잡기 및 미세한 운동 및 걷기, 청명한 의식 유지하기등에 신경학적 후유가 발생 가능하다고 예상됨.
 ○ 2014년 검진 결과에서는 고혈압을 진단받았고, 2015년에는 고혈압과 고지혈증을 보이고 있음. 이후에 2018년에도 혈액검사상 고지혈증을 보이며, 이후 건강검진에서는 확인되지 않음. 하지만 원고의 의료 이용 정보를 확인해 본 결과 병원 치료 후 퇴원하여(3월에 뇌출혈) 1차 의료기관에서 2021. 4.까지 원발성 고혈압으로 진료를 본 기록이 남아있는 것으로 종합해 볼 때, 신체 체질량 지수가 비만에 해당되며, 고혈압 진단 후 약으로 조절 중에 있었으며(일과 중에 조절되지 않는 시간대가 파악되지않은 상태에서 혈압약을 중단하였다면 이차적 뇌혈관과 심장혈관에 영향을 줄 수 있음), 고지혈증은 마지막 혈액검사에서도 확인되고 해당 치료병원에서도 치료과정 중에 고지혈증으로 약을 복용하면서 퇴원하였음. 원고의 병명은 해리성 뇌동맥류로 보이고,이는 동맥에서 발생하는 질병 중 가장 무서운 병이라 할 수 있으며, 동맥 경화가 가장흔한 원인이고 고혈압이 중요한 선행요인(90%)으로 생각된다고 이미 명시되어 있음. 원고의 후하소뇌동맥의 해리성 뇌동맥류 파열에 의한 신경학적 중증 진행과 뇌출혈은기저질환이 영향이 될 수 있다고 봄. 가장 분명한 영상소견은 원고의 CT를 음영 조영하여 혈관에 동맥 경화가 있는지를 파악해 본 결과 원고의 CT에서 양쪽 혈관들에서죽상 변화에 의한 동맥 경화를 보이고 있기 때문에 고지혈증과 고혈압이 만성적 영향으로 작용했을 가능성이 높음.
 ○ 상세불명의 거미막하 출혈이라고 초기에 진단한 것은 진료과정 초기에 환자의 원발 부위를 입원 후 정밀검사를 통해 확인하기 때문에 아직은 알 수 없으니 해당 출혈 양상의 진단명을 기입한 것으로 여겨짐. 원고의 거미막하출혈의 원인은 후하소뇌동맥의 해리성 뇌동맥류 파열이고 이에 대해 치료하였음.
 ○ 고혈압과 고지혈증을 가지고 있을 때 해당 연령별 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈률은 자세히 조사되어 있지 않지만, 범위적으로 조사된 것에 따르면 가장 높은 출혈 연령은 50대 전후이고, 60대 전후에도 높은 출혈 경향을 보임. 65세 이상 여성 사망률의 18% 정도를 차지하고 있음. 또한 고혈압과 고지혈증은 위험인자로 알고 있지만, 이로 인해 뇌 지주막하 출혈이 발생하는 기간을 예측하는 것은 알려져있지 않음(다인자에 의한 질환의 과정과 결과를 정확하게 예측하는 것은 불가능함).
 ○ 원고는 해당 업무를 15년 가까이 하면서 생활한 사람으로 일반적 업무에 숙달된 상태임. 다만 새로운 기구가 들어와서 이용 과정에 단기간의 스트레스를 호소한 것으로 보이고, 해당 업무의 근무시간과 업무 부담이 2021. 3. 2.부터 운반하고 정리한 식기가 물리적 가중요인으로 확인됨. 하지만 원고가 수년간 관리했던 만성 고혈압과 고지혈증 및 비만의 체형은 해당 과정의 연관성과 진행을 가중하였다고 보기 어려움. 해당 뇌 지주막하 출혈의 원인이 본인의 기저질환 상태와 많은 부분에서 영향을받을 수 있음.
 ○ 원고의 상병명은 뇌실내 출혈이 동반된 뇌 지주막하 출혈이며, 출혈의 원인은 뇌동맥류 파열임. 원고의 뇌동맥류는 일반적인 낭상형의 진성 뇌동맥류의 가능성보다는 혈관 조영상 혈관의 내막층 박리에 의한 해리성 뇌동맥류로 판단됨. 대개 혈관의 국소부위보다 분절에 병리적 현상을 일으켜서 방추형이나 혈관의 불규칙한 모양으로 혈관 국소부위의 70% 이상을 포함하여 변형된 모양을 보임. 대개는 유전적 요인도 있지만, 고혈압이나 다른 고지혈증 및 당뇨 등의 기저질환과의 연관성이 높음.
 ○ 원고의 업무경력은 15년 정도로 여겨질 때, 비록 몇 차례의 업체 이동이 있었지만 비슷한 업무에 숙련이 이루어진 상태로 보임. 하지만 단기간에 해당 사업장에 새로운 기계를 도입하고 나서 이용과 관련한 많은 스트레스를 호소하였다고 볼 수있음. 이는 작업환경의 변화에 의한 업무 부담이 될 수 있는 여지가 있지만, 비교적 규칙적인 출퇴근시간과 야간근무 시행 없음 등의 추가적인 근무시간의 연장과 육체적 강도를 지나치게 높아진 것으로, 평소의 직장 업무 생활을 볼 때 원고의 혈류 역학적 변화를 초래할 정도의 요인이 만성적으로 작용하였다고 보기는 어려움. 다만, 급성기에업무 부담이 있다고는 볼 수 있지만, 이 또한 원고가 치료받은 만성적 고혈압과 고지혈증을 급성으로 악화하도록 하였다고는 보기 어려움.
 ○ 해당 1차 진료기관의 처방전을 확인할 필요가 있지만 2021. 4. 원발성고혈압으로 진료를 본 진단 기록이 있는 점으로 비추어 볼 때 혈압과 관련한 진료가 있었다고 유추되며, 또한 고지혈증은 2018년의 건강검진에서도 진단되었고 2021년 뇌출혈 시에 퇴원약에 고지혈증 및 고혈압 약이 있으며, 이후에 1차 의료기관에서 원발성 고혈압 진단명으로 진료가 있는 소견으로 볼 때 약을 먹지 않은 기간에 혈압이 24시간 잘 지속되었는지 알기는 어려움. 체중 감소나 환자의 생체 변화에 의해 혈압약복용을 중단하는 경우는 있음. 하지만 규칙적인 혈압의 측정 안에서 기저질환이 있을시 약을 먹지 않아도 수축기 혈압이 135mmHg 미만을 보여야 가능함. 이에 대해서는 구체적인 상태의 자료 확인이 어려워 보임.
 ○ 국내의 고혈압 전단계는 수축기/이완기 130~139mmHg/80~89mmHg에 해당됨. 정상인에 비해 고혈압 전단계 그룹은 뇌 미세출혈의 발생 위험이 3.1배 높았음. 대개는 기저질환이 있다면 수축기 혈압을 135mmHg 이하로 조절하는 것을 권장함.
 ○ 뇌출혈이 포함된 뇌졸중을 기준으로 시행된 대단위 연구에서 고혈압 전단계로 판정받은 경우 뇌출혈의 발생 위험은 정상 수준에 비해 1.79의 위험이 높다고 볼 수 있음.
 ○ 2019년 신장질환 의심 소견 이후 신장질환에 대하여 유의미한 관리(지속적인 치료 및 개선 등)를 한 근거는 보이고 있지 않음.
 ○ 원고의 해리성 뇌동맥류의 원인은 만성적 기저질환의 연관성이 높으며, 일정 기간 고혈압을 조절하고 고지혈증을 알고 있는 상태로 보임. 또한 원고의 CT를 음영 조영하여 볼 때 해당 출혈 혈관 부위에 죽상 변화에 의한 동맥 경화가 있다는 것을 참조할 때 만성적인 대사 질환이 혈관에 영향을 미치고 있다고 예측할 수 있음. 이에 대해 자연적으로 해리성 뇌동맥류가 되어 발병하였을 가능성이 높아 보임.
 ○ 경인업무상질병판정위원회의 심의 결과에 동의함.
 ○ 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다고 판단하기는 어려움.
 (2) 사실조회결과
 ○ 관련 논문에 의하면 과로 및 스트레스는 뇌 지주막하 출혈(또는 뇌동맥류 파열)의 위험인자로 볼 수 있음.
 ○ 지속적인 혈압 상승 상태가 뇌 지주막하 출혈의 위험성을 4.2배로 본다면 일상적인 업무와 동작들을 하여 발생하는 뇌 지주막하 출혈은 2.2~2.8배로 통계 결과 차이를 보이기 때문에 지속적인 혈압 상승 상태를 보다 큰 위험인자로 볼 수 있음.
 ○ 지주막하 출혈이 있기 전 2시간 이내에 중등도에서 매우 심한 정도의 육체노동이 있었던 경우에 지주막하 출혈 위험이 그렇지 않았던 경우에 비해 거의 3배가량 증가된다는 연구보고가 있으며, 이때 극심한 육체적 활동이 일시적으로 혈압을 높임으로써 지주막하의 뇌동맥류가 파열되는 것으로 추정하고 있음.
 ○ 경도의 고혈압은 수축기/이완기 140~159mmHg/90~99mmHg, 중등도의 고혈압은 160~170mmHg/100~109mmHg 구간으로 분류됨. 원고의 경우 경도에서 조절중인 상태로 기록상 예측되며, 뇌 지주막하 출혈 이전에 약물 복용과 함께 고혈압의 수치는 정상 범주를 크게 벗어나지 않는 수준으로 여겨짐.
 ○ 실질적으로 population study에서 기저질환이 있는 경우와 없는 경우에 업무 스트레스 강도가 뇌 지주막하 출혈의 위험도에 차이를 보이는지에 관한 연구는없지만, 여러 위험인자의 복합적 작용에 의한 파열 위험도는 올라간다는 내용의 대단위 연구들이 있기 때문에 기저질환과 직무 스트레스가 단일 위험으로 고려될 때 추후에 복합적 위험작용으로 유추될 수 있을 것 같음.
 ○ 뇌 지주막하 출혈 또는 뇌동맥류의 가능한 전조증상은 두통과 어지러움, 오심과 구토가 가장 대표적이며, 경우에 따라서는 3번 뇌신경인 동안 신경의 압박으로인한 안검 하수 및 복시가 가능하고, 파열되지 않고 뇌실을 커다란 뇌동맥류가 누른다면 뇌 수두증이 발생하여 파킨슨 환자처럼 서동증, 인지 저하, 요실금 등이 가능함.
 [인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제5 내지 12, 15, 18 내지 21호증, 을 제3 내지 9호증 의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
 다. 관계 법령별지 기재와 같다.
 라. 판단
 1) 산재보험법 제5조 제1호에 정한 ‘업무상 재해’라 함은 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 이러한 인과관계는반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그입증이 있는 경우에 포함되는 것이고, 업무와 사망과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조). 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
 2) 살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 갑 제13, 14, 16, 17호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무 수행으로 인한 과로 및 스트레스로 인하여 유발되었거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로 추단된다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 수행 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하므로, 이와다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 가) 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주간 업무시간은 47시간 30분, 발병 전 4주간 1주 평균 업무시간은 38시간 7분, 발병 전 12주간 1주 평균 업무시간(발병 전 1주일 제외)은 42시간 8분, 발병 전 12주간 1주 평균 업무시간은 42시간 35분으로, 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한사항」(2020. 12. 29. 고용노동부 고시 제2020-155호, 2021. 1. 1. 시행, 이하 ‘이 사건고시’라 한다)에서 업무와 질병과의 관련성을 강하다고 평가하는 ‘발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 발병 전 12주간의 1주 평균 업무시간보다 30% 이상 증가한경우’, ‘발병 전 4주 동안의 업무시간이 1주 평균 64시간, 12주 동안의 업무시간이 1주평균 60시간을 초과하는 경우’에 해당하지 않는 것으로 보이기는 한다.
 그러나 산재보험법 시행령 [별표 3] ‘업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준’은 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병’의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항은 고용노동부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있는데(제1호 다.목), 위임근거인 산재보험법 시행령 [별표 3] ‘업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준’이 예시적 규정에 불과한 이상(대법원 2014. 6. 12. 선고 2012두24214 판결 참조), 그 위임에 따른 고용노동부 고시가 대외적으로 국민과 법원을 구속하는 효력이 있는 규범이라고 볼 수는 없고, 상급행정기관이자 감독기관인 고용노동부장관이 그 지도·감독 아래 있는 근로복지공단에 대하여 행정내부적으로 업무처리지침이나 법령의 해석·적용 기준을 정해주는 ‘행정규칙’이라고 보아야 한다(대법원 2020. 12. 24. 선고 2020두39297 판결 참조). 따라서 원고의 업무시간이 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성을 강하다고 평가하는 경우에 해당하지 않는다는 이유만으로 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당하지 않는다고 단정할 수는 없다.
 나) 원고의 이 사건 상병은 우측 후하소뇌동맥의 원위부에 발생한 해리성 뇌동맥류의 파열로 인하여 발생한 것으로 보이는데, 고혈압과 고지혈증은 이 사건 상병의 대표적인 위험인자이고, 과로 및 스트레스 또한 이 사건 상병의 위험인자로 볼 수 있다. 한편, 일시적으로 혈압을 높이는 행위(몸을 굽히거나 무거운 것을 드는 행위, 육체적 활동, 성교 등)를 할 때 뇌동맥류가 파열되어 뇌 지주막하 출혈이 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다.
 다) 이 사건 상병은 원고가 점심 배식을 위한 음식 및 식기 준비 등의 업무를수행하던 12:00경 발생하였고, 업무 외에 원고의 혈압이 순간적으로 상승할 만한 다른사정은 확인되지 않는다.
 라) 원고는 2006. 11. 17.부터 이 사건 식당에서 조리원으로 근무하여 왔는데,이 사건 상병이 발병한 2021. 3. 11.로부터 약 열흘 전인 같은 달 2.부터 이 사건 식당에서 제공하는 메뉴의 반찬 가짓수가 늘어났고, 식판 대신 개별 식기를 사용하기 시작하였다. 이에 원고의 업무에 창고에 보관된 식기들을 종류별로 꺼내와 배식대에 세팅및 보충하는 업무가 추가되었고, 배식시간마다 세팅해야 하는 식기 및 음식의 종류와 수량이 증가함에 따라 원고가 운반·정리하여야 하는 식기 및 음식의 수량 및 무게 역시 늘어났을 뿐만 아니라, 당일 메뉴 변경, 식기 교체 등 초기 시행착오로 인해 원고의업무가 더욱 증가하게 되었다. 이와 관련하여 원고의 동료 근로자들은 “2021. 3. 2. 이후 원고의 업무량이 늘어나면서 일이 늘어 힘들다는 이야기를 원고가 종종 하였고, 이사건 상병 발병 이틀 전부터 과로로 인해 원고의 입술이 부르트고 얼굴이 붓는 등의증상이 나타났다.”고 진술하였다(갑 제13, 14, 15, 19호증). 이러한 사정에 비추어 보면,이 사건 식당의 메뉴 변경 및 식기 교체 등으로 인해 2021. 3. 2. 이후 원고의 업무가 상당 부분 증가하였고, 그로 인한 과로나 스트레스가 적지 않았던 것으로 보인다.
 마) 원고는 비흡연자였고, 술도 거의 마시지 않는 편이었다. 한편, 원고가 2014년부터 2018년 사이에 고혈압, 고지혈증 의심 증상을 보였고, 2015. 4.경부터 2018. 5.경까지 원발성 고혈압 및 고지혈증으로 여러 차례 병원 진료를 받은 것은 사실이나, 원고의 고혈압은 경도에서 조절 중인 상태로서, 이 사건 상병 발병 이전 고혈압 수치는 정상 범위를 크게 벗어나지 않는 수준이었고, 2019년 이후의 건강검진 결과 고지혈증 소견은 확인되지 않았다. 또한 2014년부터 2019년까지 원고의 허리둘레 및 체질량지수는 모두 정상 범위였고, 2020년 체질량지수 역시 정상 범위였으며, 2020년 허리둘레가 85㎝로 복부비만(남성 90㎝ 이상, 여성 85㎝ 이상)에 해당하기는 하였으나 그 정도는 심하지 않았다.
 한편 피고는, 일반적으로 혈압이 높아지면 신장 기능이 빠르게 저하되고, 신장 기능이 손상되면 혈압이 잘 조절되지 않아 고혈압이 생기는데, 원고의 2019년 및 2020년신사구체 여과율 수치에 의하면 원고는 중등도의 신기능 저하 상태였으므로, 신장기능의 저하가 뇌동맥류 파열에 의한 이 사건 상병의 발병에 매우 높은 수준의 위험인자로 작용하였을 가능성이 크다고 주장한다. 그러나 2014년 건강검진 당시 원고는 혈압(최고/최저) 142/88mmHg로 고혈압 진단을 받았는데, 당시 신사구체 여과율 수치는 90㎖/min로 정상 범위(60㎖/min 이상)에 해당하였는바, 혈압이 높아지면 신장기능이 저하된다거나 신장기능이 저하되면 혈압이 높아진다고 단정하기는 어려운 점, 이 법원의 감정의가 ‘신장기능의 저하’를 이 사건 상병의 위험요인으로 제시하지 않은 점, 2019년및 2020년 원고의 신사구체 여과율 수치는 58~59㎖/min/1.73㎡로, 중등도의 신기능 저하 상태(30~59㎖/min/1.73㎡)에 해당하기는 하나 그 정도가 심하지 않고 전문의의 진료 등을 요하는 상태는 아닌 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 피고가 주장하는 것처럼 신장기능의 저하가 이 사건 상병의 발병 내지 악화에 영향을 미쳤다고 단정하기는어렵다.
 위와 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병의 발병 내지 악화가 원고의 업무상 과로나 스트레스 등의 영향 없이 오로지 원고의 기저질환 등 개인적 소인에 기인한 것이라고 볼 수는 없고, 원고의 기저질환이 이 사건 상병의 발병 내지 악화의 주된 원인이라고 보기도 어렵다.
 바) 한편, 이 법원의 감정의는 “이 사건 상병은 만성 고혈압과 고지혈증, 비만등 원고의 기저질환으로 인하여 발생하였을 가능성이 높다. 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다고 판단하기는 어렵다.”는 소견을 밝힌 바 있다.
 그러나 업무와 재해 사이의 상당인과관계 유무에 대한 판단은 전문가의 감정을 통하여 밝혀진 상병의 내용에 터 잡아 제반 사정을 종합하여 경험칙과 논리칙에 비추어 규범적으로 행하는 평가이므로, 감정결과에 상당인과관계 유무에 대한 판단이 포함되어 있다고 하더라도 이는 어디까지나 전문가로서의 의학적 소견을 제시한 것에 불과할 뿐이고 법원이 반드시 그 의견에 기속되는 것은 아닌 점, 앞서 본 원고의 업무 내용 및그로 인한 과로와 스트레스의 정도, 기저질환 등 원고의 건강상태 등을 종합적으로 고려하면, 위와 같은 법원 감정의의 소견만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 부정할 수는 없다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사1