최초요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2015구단2317,1심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2014. 11. 4. 원고에 대하여 한 우측 극상건 파열에 대한 요양불승인 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 9. 21.경부터 울산 이하생략에 있는 공사현장에서 목수로 근무하던 중, 2014. 9. 24. 07:30경 내려오는 출입구 셔터에 우측 어깨를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당했다.
나. 원고는 2014. 9. 30. ○○병원에서 MRI 검사를 받고 수술을 권유받아 ○병원으로 전원하였으며, ○병원에서 '어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 기타 아래팔의 표재성 손상, 표재성이물(파편)'이라는 진단을 받고 2014. 10. 2. 우측 극상건 재건술을 받았다.
다. 원고는 2014. 10. 14. 피고에게 '우측 극상건 파열, 우측 전완부 표재성 손상(이물, 파편)'에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 11. 4. '우측 견관절 극상건 파열은 인정되나 기존 손상이나 퇴행성 손상으로 판단되고, 우측 전완부 표재성 손상은 이 사건 사고와 무관하여 원고 신청 상병과 업무 간 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 이를 불승인하였다(이하 우측 극상건 파열을 '이 사건 상병'이라 하고 우측 극상건 파열에 대한 요양불승인 처분을 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 이에 원고는 2014. 11. 17. 피고에게 심사청구를 하였으나 2015. 2. 2. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 9, 14 내지 19, 22, 25, 37호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기존 질환이 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 근무내역 및 이 사건 사고 전후의 정황
가) 원고는 노동 현장에서 일용직 노동자로 종사한지 11년차 된 자로서, 이 사건 사고 전에도 2014. 5.경부터 2014. 8.경까지 다른 공사현장에서 목수로 일하였다.
나) 원고는 2014. 9. 21.경부터 울산 이하생략에 있는 ○○○○○○○ 6층 ○○○○○학원의 공사현장에서 목수로 근무하였는데, 2014. 9. 24. 07:30경 위 공사현장에 들어가는 소외1를 뒤따라가던 중 출입구 위에서 내려오는 셔터에 우측 어깨를 부딪치는 이 사건 사고를 당하였다.
다) 원고는 이 사건 사고 직후 우측 어깨 통증이 심하여 파스를 붙였는데, 가벼운 찰과상으로 생각하고 파스를 붙인 채 작업에 임하였고, 2014. 9. 26.까지 위 공사현장에서 계속 일을 하였다.
라) 이후 원고는 우측 어깨의 통증이 심해지자 2014. 9. 30. ○○병원에 방문하여 MRI 검사를 받고 수술을 권유받아 ○병원으로 전원하였다. 원고는 같은 날 ○병원에서 '어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 기타 아래팔의 표재성 손상, 표재성 이물(파편)'이라는 진단을 받고 입원하였으며, 2014. 10. 2. 우측 극상건 재건술을 받고 2014. 11. 5. 퇴원하였다.
2) 평소 건강상태 등
가) 원고는 1958. 4. 3.생 남성으로 이 사건 사고 당시 만 56세였다.
나) 원고는 2007. 10.~11.경, 2008. 11. 21.과 2010. 2. 23. 및 2010. 2. 24. ○○한의원에서 좌측 담음견비통 내지 어깨부위 근육통, 오른쪽 팔꿈치 부위 근육손상 등으로 치료를 받았다.
다) 원고는 2009. 11. 17. ○○신경외과의원에서 기타 어깨 및 위 팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상으로 치료를 받았고, 같은 날 ○병원에서 좌측 견관절: 광범위 회전근개 완전파열, 충돌 증후군 진단을 받고 2009. 12. 1. 회전근개 봉합술 및 견봉성형술을 받았다.
3) 의학적 소견
가) ○병원의 2014. 11. 4.자 소견서
원고는 이 사건 사고 이후 우측 견관절 통증 및 운동 제한의 소견이 보였고 이전에는 우측 견관절 진료 내역이 없다고 하였는바, 이 사건 사고로 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 등이 발현되었을 가능성이 있다고 판단된다.
나) 피고 울산지사 자문의사들의 각 소견서
(1) MRI, 수술사진 등 자료의 검토 결과 우측 견관절 극상건 파열은 확인되나, 급성 손상시 보이는 부종, 관절액 증가 등의 소견이 보이지 않아 기존 손상이나 퇴행성 증상으로 사료되므로, 이 사건 사고와의 인과관계 인정은 타당하지 않다.
(2) 진료기록 및 MRI 소견 등에서 이 사건 상병이 확인되나, 고령에 따른 퇴행성 변화도 동시에 있어, 이 사건 사고 경위와 상당인과관계는 없다.
(3) 영상학적으로 이 사건 상병은 확인되나, 견봉하 골극, 상완골 대결절부의 퇴행성 골극 변화가 동반되며, 이 사건 사고 경위 또한 이 사건 상병과 인과관계가 없으며 만성적 퇴행성의 진구성 파열로 판단된다.
다) 피고 자문의사의 소견서
우측 견관절 MRI 상 파열건의 해짐(fraying)을 동반한 회전근개 파열과 퇴축소견이 관찰되며, 견봉 골극이나 근위축, 상완골 대결절 연골하골 낭종 등의 퇴행성 소견이 지배적이다. 단일외상으로 인한 급성손상소견은 관찰되지 않으므로 이 사건 상병과 외상과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
라) ○○○대학교 의과대학 부속병원 정형외과 전문의의 진료기록 감정서
(1) 견관절 극상건 파열은 어깨관절을 움직이는 근육인 회전근개 중 하나인 극상건의 연속성이 단절된 상태로, 어깨의 통증, 상지로의 방사통, 야간통, 관절운동 제한 등의 증상으로 나타난다. 그 원인은 퇴행성 변화, 염증성 질환, 과사용, 혈역학적 변화, 외상 등 매우 다양하고 복합적이다.
(2) 견관절 극상건 파열이 퇴행성인 경우에는 통증의 발생시기가 명확하지 않으나, 외상인 경우 외상 후부터 통증이 발생한다. 자기공명영상(MRI)의 경우 퇴행성은 견봉하 골극이 동반된 경우가 많고, 파열 후 만성화되는 경우 퇴축되거나 섬유화, 근육 부위의 지방 변성 등의 변화가 올 수 있다. 외상의 경우에는 상완골 근위부에 골타박 등을 나타내는 음영 변화가 발생할 수 있고, 견봉하 공간의 혈종이 발생할 수 있으나 견봉하 공간의 활액과 구별이 어렵다.
(3) 외상에 의한 경우에도 시간이 경과하면 위축, 섬유화, 지방 변성이 발생할 수 있으며, 기존의 퇴행성 변회가 있는 환자에게 외상이 발생하여 완전 파열이나 파열이 더 악화되기도 한다. 견봉 골극이나 근위축, 상완골 대결절 연골하 공낭종은 외상과는 무관한 병변이나, 위와 같은 병변이 있는 환자에게 외상이 발생하여 회전근개 파열이 발생할 수는 있다.
(4) 회전근개 파열의 원인 및 그 발생 과정은 다양해서 한 가지로 설명하기 어렵다는 것이 학계의 중론이다. 회전근개 파열은 일반적으로 단순한 일회성 외상에 의해서 발생하기보다는 회전근개의 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 외상에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.
(5) 이 사건 사고일로부터 6일 후 촬영한 원고의 MRI 영상에 견봉하 골극과 함께 극상건의 파열, 위축 소견은 보이나, 근육 부위의 지방 변성, 부종 및 혈종 소견은 보이지 않으며, 상완골 대결절부 골타박 의심소견이 관찰된다. 원고의 우측 극상건 파열의 정확한 발병 시기는 예측하기 어렵다.
(6) 원고의 경우 퇴행성 변화 소견이 관찰되나, 이 사건 사고로 기존 질환이 악화 되었을 가능성을 완전히 배제하기 어렵고, 이 사건 사고의 이 사건 상병에 대한 기여도는 25% 정도로 추정되므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병 간 인과관계는 인정해야 될 것으로 판단된다.
[인정 근거] 앞서 든 증거들, 갑 제3, 7호증, 갑 제12호증의 2 내지 4, 갑 제34, 38호증, 을 제2호증의 1 내지 3의 각 기재, 당심 증인 소외1의 증언, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
3. 판단
가. 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양 급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결, 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).
나. 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거에서 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고의 경우 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 이 사건 사고로 인하여 가해지는 외상에 의해 이 사건 상병이 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것으로 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
1) 외상에 의한 견관절 극상건 파열은 외상 후부터 통증이 발생하는 것이 특징이고 관절 운동 제한 등의 증상이 나타나는데, 원고는 이 사건 사고 이전에는 오른쪽 어깨에 통증을 느끼지 못하였는바, 이 사건 사고 이후 오른쪽 어깨에 통증을 느끼고 운동 제한 등의 증상을 보였다.
2) 원고는 이 사건 사고 발생 후 6일 만에 MRI 검사를 받고, 8일 만에 우측 극상건 재건술을 받아 이 사건 사고와 검사, 수술이 모두 시간적으로 매우 근접해 있다.
3) 견관절 극상건 파열의 원인은 매우 다양하고 복합적이며 회전근개 파열은 일반적으로 단순한 일회성 외상에 의해서 발생하기보다는 회전근개의 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 외상에 의해 발생하는 것으로 알려져 있는데, 원고는 이 사건 사고 당시 출입구 셔터에 오른쪽 어깨를 부딪혔고, 이 사건 사고일로부터 6일 후 촬영한 원고의 MRI 영상에는 퇴행성인 경우에 나타나는 견봉하 골극 소견은 보이나, 파열 후 만성화되는 경우에 나타나는 근육 부위의 지방 변성 소견은 보이지 않고, 외상의 경우에 나타나는 상완골 대결절부 골타박 의심소견이 관찰되었다.
4) 제1심 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 사고의 이 사건 상병에 대한 기여도는 25% 정도로 추정되므로 이 사건 사고와 이 사건 상병 간 인과관계가 인정된다고 보았다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2