추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 1. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1991. 5. 27.부터 2014. 5. 15.까지 약 22년 11개월간 ○○○○○○○○광업소(이하 ‘이 사건 광업소’라 한다)에서 채탄보조부로 근무하였다.
나. 원고는 피고로부터 2015. 4. 10. ‘우측 어깨관절 극상근 부분 및 완전 파열’에 관하여, 2017. 11. 8. ‘우측 팔꿈치 관절염’ 및 ‘우측 팔꿈치 활막염’에 관하여 각 요양승인(최초요양)을 받았고, 2019. 1. 4. ‘좌측 주관절 외상과염 및 총신전건 부분파열’에 관을 요양승인(추가상병)을 받았으며(이하 위 각 상병들을 통틀어 ‘기승인 상병’이라 한다), 2019. 3. 31.까지 요양하였다.
다. 원고는 2018. 12. 12. ○○○○병원에서 ‘좌측 어깨 회전근개 힘줄염’, ‘좌측 어깨윤활낭염’, ‘좌측 견쇄관절증’(이하 합하여 ‘이 사건 각 상병’이라 한다)을 진단받았고, 2018. 12. 18. 피고에게 이 사건 각 상병에 관하여 추가상병 신청을 하였다.
라. 피고는 2019. 1. 4. 원고에 대하여 ‘기존의 질환으로 기승인 상병과 인과관계 없다는 자문의사회의 심의소견 등에 비추어, 최초 재해 또는 기승인 상병과 이 사건 각상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 추가상병불승인처분(이하 ‘이사건 처분’이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 9호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고가 이 사건 광업소 등에서 장기간 근무하면서 어깨 및 팔 등에 상당한 부담을주는 고강도의 노동을 반복적으로 수행하였고, 그로 인해 누적된 피로가 이 사건 각상병 부위에 퇴행성 변화를 야기하고 자연경과 이상으로 악화시켰을 것으로 보이는점, 원고의 기승인 상병과 이 사건 각 상병이 동일한 업무로 인한 근골격계 위험요인으로 인해 발생하였다고 보아야 하는 점, 원고가 재직 당시부터 좌측 어깨 부위에 통증을 호소하였고, 기승인 상병으로 요양 중에도 좌측 어깨에 대한 치료를 지속적으로받았던 점 등에 비추어 보면, 원고의 업무 및 기승인 상병과 이 사건 각 상병 사이에상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 앞서 인정한 사실에 앞서 든 증거들, 갑 제7, 8호증, 을 제3 내지 5호증의 각기재, 이 법원의 ○○○○○병원장, 의료법인 ○ㅇ병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들 및 주장하는 사정만으로는 이사건 각 상병이 원고의 업무 또는 그로 인해 발생한 기승인 상병으로 인하여 발병되었다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.
가) ○○○○○병원의 진료기록 감정의(이하 ‘제1감정의’라 한다)는 ‘이 사건 각 상병은 동 연령대 일반인에서 발생할 수 있는 정도의 퇴행성 변화로보이고, 원고의 직업력이 위와 같은 퇴행성 병변의 발생 및 악화에 기여하였다는 의학적 근거가 없다. 따라서 이 사건 각 상병은 연령에 따른 퇴행성 변화로 사료된다’는 소견을 제시하였다. 한편, 피고의 자문의는 ‘좌측 견관절 MRI상 회전근개의 신호강도 증가의 건증, 견봉골극, 점액낭염 등 진구성, 퇴행성 변화가 확인된다. 의무기록상 이와관련된 신체검사 양성소견이 없고, 퇴직 후 4년이 경과한 후에 진단이 이루어진 경우로서 이 사건 각 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 소견을 제시하였는바, 이는 앞서 본 제1감정의의 의학적 소견에 부합한다.
나) 의료법인 ○ㅇ병원의 진료기록 감정의(이하 ‘제2감정의’라 한다)가‘원고의 이 사건 각 상병이 동 연령대의 일반인의 견관절 병변과 비교하여 크게 악화된 병적 상태가 관찰되지 않으나, 기승인 상병이 장기간에 걸친 업무와 연관성이 있다고 인정받은바, 회전근개가 부분 또는 완전파열에 이르려면 1회성의 상당히 큰 외력에의해 회전근개가 파열되거나 어깨관절에 무리가 가는 작업이 장기간에 걸쳐 시행될 때발생할 수도 있다는 점을 고려하면, 좌 견관절 병변의 주된 원인은 개개인의 퇴행성변화에 의한 병변이기는 하나 업무 또는 기존 업무상 재해와 연관성이 없다고 단언할수는 없어 추가 상병에 부분적(제한적)으로나마 인정할 수도 있다고 판단된다’는 일부소견을 제시한 사실은 인정된다.
그러나 제2감정의가 ‘개개인의 회전근개 건의 퇴행성 변화는 체질적 요인, 나이에 따른 변성, 장기간에 걸친 과도한 운동이나 노동으로 인한 퇴행성 변성이 혼재되어다양하게 나타날 수 있으나 이를 정확히 영상의학적으로 구분하여 원인을 정확히 밝힐수는 없다’, ‘2015년에 우 견관절 극상근 부분파열의 진단이 내려질 당시 좌 견관절도통증으로 인해 치료받은 경력이 있다면, 좌 견관절 병변이 퇴사 후 4년 뒤에 나타나진단된 것이 아닌 2015년에서도 좌 견관절 병변이 존재하였고, 당시 좌 견관절에 대한진단이 병원에서 제대로 내려지지 않아 업무상 재해 여부를 확인하지 않았을 수도 있다’, ‘원고의 좌 견관절의 상태는 퇴행성 병변이며 유사 연령대에 비해 더 심한 병변으로 진행된 상황도 아니고 퇴사 후 4년이 지나 진단을 받았다는 점에서 원고의 좌 견관절 병변은 개인질환인 퇴행성 병변으로 판단함이 더 합리적이라 할 수 있다’는 다소유보적인 견해도 아울러 제시하고 있는 점을 고려하면, 앞서 인정한 제2감정의의 일부소견은 부분적인 의학적 가능성을 제시한 정도로 보이는바, 그와 같은 일부 소견만으로 이 사건 각 상병과 업무 사이의 상당인과관계가 인정된다고 쉽게 단정할 수 없다.
다) 원고가 2015. 1. 26. 최초 요양을 신청할 당시 ‘좌측 어깨관절 극상근 부분및 완전 파열‘, ’좌측 어깨 염좌 및 충돌증후군‘에 대해서도 요양승인을 신청하였으나,피고로부터 ’좌측 견관절 MRI상 회전근개 파열 소견이 명확히 관찰되지 않으며, 건증소견과 함께 진구성 염증성 변화가 관찰되어 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다‘는 이유로 불승인 결정을 받은 점, 그런데 이 사건 각 상병은 그로부터 약 4년이 경과한 후에야 비로소 같은 부위에 발생한 것인 점, 이 사건 각 상병의 상태가 동 연령대의 일반인의 견관절 병변과 비슷한 수준인 점, 원고의 건강보험요양급여내역(갑 제7호증)에 의하면, 원고가 2015. 1.경부터 회전근개증후군, 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 골부착부병증 등 어깨 부위와 관련하여 꾸준히 진료받은 사실은 인정되나, 위 자료만으로는 기승인 상병 부위가 아닌 좌측 어깨 부위에 대해서까지 진료를 받은 것인지확인되지 않는 점 등을 종합하면, 원고의 이 사건 각 상병은 개인질환인 퇴행성 병변으로 판단함이 보다 합리적이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사판사