요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누59362,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 4. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고(생년월일 생략생)는 2015. 7. 6. 주식회사 ○○○○○○○○(이하 ‘○○○○’이라 한다)에입사하여 ○○○○번 노선 광역버스를 운행하는 운전기사로 근무하였다.
 나. 원고는 2019. 7. 15. 15:45경 위 버스를 운행하여 용인시 상세주소생략 앞 사거리를 진행하던 중 신호대기 중이던 전방의 카니발 차량을 추돌하였고, 그 충격으로 카니발 차량이 앞서 정차하고 있던 트럭을 재차 추돌하였으며, 원고는 사고 수습을 위하여 위 버스를 이동시키는 과정에서 다시 신호기 지주대를 충격하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).
 다. 원고는 이 사건 사고 직후 질문에 제대로 대답하지 못하는 등 혼동상태를 보여119 구급차를 통하여 병원으로 이송되었고, ‘뇌경색증, 편마비, 실어증, 삼킴곤란’(이하‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다.
 라. 원고는 2019. 12. 4. 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 4. 10. 경인업무상질병판정위원회의 다음과 같은 심의결과 등을 토대로 이사건 상병과 업무 간에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.
 
 
 
 
 ○ 고객님의 신청 상병에 대하여 고객님의 연령, 신체조건, 재해경위, 작업환경, 작업종사기간 및 근무시간, 업무내용, 과거병력, 진료기록, 영상의학자료 등을 검토하여 심의한결과, ‘MRI 등 영상의학자료상 신청 상병은 확인되고 신청인의 경우 증상발생 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생 또는 급격한 업무환경의변화는 확인되지 않으며, 발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 이전 12주 동안1주 평균보다 30퍼센트 이상 증가되거나 업무강도, 책임 및 업무환경 등이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 사실이 없는 점, 발병 전 1주간 내지 12주간 평균 업무시간도 업무상질병 인정기준을 충족치 않으므로 과도한 만성적 과로가 있었다고 보기 어려운 점, 아울러 교대제 업무 외 추가적인 업무부담 가중요인이 있었다고 보기도 어려운 점 등을 종합적으로 고려할 때, 신청 상병과 업무 간 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
 
 
 
 
 마. 원고는 이에 불복하여 2020. 7. 13. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 1. 20. 재심사청구를 기각하였다.
 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1호증의 각 기재 내지 영상, 변론전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 원고는 버스 운전업무를 수행함과 동시에 ○○○○번 버스의 승무관리팀장으로서 배차표작성？수정, 간담회 개최, 대체기사 확보 등의 업무를 추가로 담당하였고, 그로 인하여12주 평균 업무시간이 53시간 54분1) 에 이를 정도로 장시간 근무하였다. 또한 운전기사들은 수시로 배차일정을 변경하여 달라고 요구하였고, 원고는 어렵게 대체기사를 구하거나, 대체기사가 구해지지 않는 경우 본인이 직접 운전하기도 하였으며, 배차표에 불만을 갖는 운전기사들로 인하여 상당한 스트레스를 받기도 하였다. 원고에게는 기저질환인 경동맥 협착증 외에 다른 건강상 위험요인은 없었고, 평소 조기축구를 하면서 건강관리를 하여 왔던 점을 고려하여 보면, 이 사건 상병은 만성 과로와 스트레스로인하여 기저 질환인 경동맥 협착증이 급속히 악화되어 발병한 것으로 원고의 업무와상당인과관계가 인정되어야 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.2) 
 나. 인정사실
 1) 원고의 담당 업무 및 근무 형태
 가) 원고는 2007. 6. 13.부터 2013. 6. 24.까지 ○○○○에서, 2013. 8. 27.부터 2015. 6. 29.까지 합자회사 ○○에서 각 버스 운전업무를 수행한 경험이 있던 사람으로, 2015. 7. 6. ○○○○에 재입사하였고, 담당업무는 ○○○○번 노선(○○○○-○○역-○○○○. 1회 운행에 약 180분 소요)의 광역버스를 운행하는 것이다. 구체적으로 원고를 비롯한 ○○○○번 노선 소속 운전기사들(기사 14명, 예비기사 2명)은 2인 1조를 이루어 1주일 단위로 오전, 오후에 교대로 근무하였고, 평일 오전 근무의 경우 총 7대의버스 운전기사들이 순번제로 돌아가며 05:10부터 20~40분 단위로 운행을 시작하여 위구간을 2회 운행하였으며, 평일 오후 근무의 경우 마찬가지로 13:30 혹은 14:10부터20~40분 단위로 운행을 시작하여 위 구간을 2회 혹은 3회 운행하였다. 토, 일요일의경우 총 5대의 버스 운전기사들이 순번제로 돌아가며 위와 같은 방식으로 운행하였다.
 나) 원고는 1주일에 1회(일요일)에 휴무하였고(휴무일에는 예비기사가 해당 버스를운행함), 별도로 지정된 휴게시간 없이 운행종료 후 차회 운행시작 전까지 별도로 마련된 휴게공간에서 휴식하였다.
 다) 원고는 2017. 1. 1.부터 ○○○○번 버스의 승무관리팀장으로 임명되어 6일 단위로배차표를 작성한 다음 이를 운전기사들에게 문자메시지를 통하여 통지하는 업무를 담당하였고, 이는 위 근무시간이 아닌 별도의 시간에 이루어졌다.
 2) 원고의 근무시간
 가) ○○○○번 버스의 운전기사들은 운행 시작 시점에 버스에 설치된 GPS를 켜고, 회당 운행 종료 시점에 GPS를 끄도록 되어 있다. 피고는 위 버스에 설치된 GPS에 의하여 확인되는 운행시간을 기초로 하되, 원고가 운행 시작 30분 전에 차고지로 출근하여음주 여부 검사, 차량 내부 점검을 한 다음 기점으로 이동하고(검사 및 점검 20분, 이동 10분 소요), 버스 운행 종료 후에는 종점에서 차고지로 이동한 다음 차량 내부 점검을 하고 업무를 종료하는 것으로 보아(이동 10분, 점검 5분 소요), 원고의 이 사건상병 발병 전 1주 업무시간을 42시간 04분, 발병 전 4주 평균 업무시간을 45시간 58분, 발병 전 12주 평균 업무시간을 43시간 48분으로 산정하였다.
 나) 한편 GPS 기록과는 달리 ○○○○이 제출한 ’일일 근무계획 및 휴무계획표‘(을 제18호증)에는 원고가 2019. 4. 23. 및 2019. 5. 9.에도 근무한 것으로 기재되어 있고,원고가 제출한 승무지시서나 ’○○○○번 팀 일일 근무계획 및 휴무계획‘에도 모두 해당일자에 근무한 것으로 되어 있으며, 임금대장에도 원고가 해당 일자에 근무한 것을 전제로 근무일수가 산정되어(4월, 5월 각 26일) 있으므로, 원고가 해당 일자에도 근무하였다고 봄이 타당하다. 또한 승무지시서에는 원고가 2019. 4. 23. 오후조(4번째 순서), 2019. 5. 9. 오후조(7번째 순서)에 운행한 것으로 되어 있으므로, 근접한 시기에 동일순서에서 차량을 운행한 경우를 참조하여 2019. 4. 23.의 업무시간을 7시간 11분3), 2019. 5. 9.4)의 업무시간을 8시간으로 산정한다.
 다) 또한 앞서 본 것과 같이 원고는 약 1주일마다 ○○○○번 노선버스(7대)의 배차표를 작성？통지하고, 버스기사들의 요청이 있을 경우 이를 다시 수정하는 업무를 담당하였는바, 원고는 당초 이에 소요된 시간을 약 2시간으로 주장하였던 점, 배차대상 인원, 배차표 작성의 난이도(배차표는 일정한 순서에 따라 작성하되 휴무 등의 변수를 반영하는 것으로, 그리 어렵거나 복잡한 것으로 보이지 않는다), 배차표 변경의 빈도(버스기사들의 휴무일은 고정되어 있고, 개인적인 사정으로 근무일에 휴가를 사용해야 할경우에도 보통 2주 전에는 원고에게 고지하며, 배차표 작성 이후에 사정 변경으로 인한 배차표 작성을 요청하는 경우가 그리 빈번하지는 않았던 것으로 보인다) 등을 두루고려하여 그에 소요된 업무시간을 1주일에 2시간으로 산정한다. 위 나)항 및 다)항의업무시간을 추가로 고려하면 다음과 같이 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주 업무시간은 44시간 04분, 발병 전 4주 평균 업무시간은47시간 58분, 발 병 전 12주 평균 업무시간은 47시간 4분이 된다.
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 3) 원고의 건강상태
 ○ 2019. 1. 31.자 건강검진 : ① 키 164.7cm, 몸무게 70.3kg(과체중), ② 혈압142/89 mmHg(고혈압 의심), ③ 공복혈당 101(공복혈당장애 의심), ④ 이상지질혈증 비해당(미검사), ③ 음주 일주일 1잔5), 하루 5잔, 금연 중, ⑥ 고혈압에 관한 진료 요함. 위험 음주상태. 절주 또는 금주 필요. 체중조절 및 운동 요함. 주기적인 혈당검사 및 운동 요함
 4) 의학적 소견
 가) 이 법원 진료기록감정의(신경외과, ○○대학교병원)
 
 
 
 
 [원고 질의]
 ○ 급성 또는 만성의 스트레스가 혈압 상승, 심장에 영향을 미쳐 뇌졸중의 위험성을 증가시킬 수있다는 보고들이 있고, 그 정도는 다양함
 ○ 원고의 사고 당시 블랙박스 영상에서 1차 사고 발생시에도 뇌졸중으로 인한 증상이 있었던 것으로 추정됨. 따라서 1차 사고로 인한 갑작스런 스트레스나 감정 변화에 의하여 뇌경색이 발생한 것은 아니라고 판단됨
 ○ 원고는 2019. 1. 건강검진에서 고혈압과 음주 등이 문제가 있었던 것으로 판단되며, 경동맥 협착증에 대한 확인 및 치료가 필요한 상태였다고 판단됨
 ○ 만성적인 과로 및 스트레스가 원고의 혈압에 영향을 미쳤을 가능성은 배제할 수 없으나, 뇌경색의 원인이 되는 경동맥 협착증에 대한 설명으로는 부족하다고 판단됨
 ○ 원고의 교통사고 발생으로 인하여 급격하게 뇌경색을 유발하였을 가능성은 낮다고 판단됨
 [피고 질의]
 ○ ○○○병원 뇌확산 MRI(2019. 7. 16.) : 좌측 중대뇌동맥 영역에 뇌경색을 시사하는 소견이 관찰 되고, 1~2일 이내 발생한 급성 뇌경색 소견으로 판단됨
 ○ ○○○병원 뇌 및 경부 MRA(2019. 7. 16.) : 좌측 내경동맥 근위부에서부터 폐색이 관찰됨
 ○ ○○대병원 CT 혈관조영술(2019. 7. 17.) : 좌측 내경동맥 폐색이 관찰되고 석회화 및 협착이 양측에 모두 관찰되는 것으로 보아 오래된 경동맥 협착증이 있었을 것으로 판단됨
 ○ ○○대병원 MRI(2019. 7. 20.) : 2019. 7. 16. ○○○병원 MRI와 동일한 소견을 보임
 ○ 뇌경색의 위험인자로는 나이, 성별, 인종, 가족력 등의 위험인자와 기온변화, 음주, 폐경, 운동부족과 비만, 스트레스와 같은 환경적 요인들이 있으며, 조절이 가능한 위험인자로는 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 흡연, 일과성 뇌허혈 발작, 고지혈증 등이 있음 .
 ○ 피감정인의 고혈압이 경동맥 협착증의 발생에 일부 영향을 끼쳤을 가능성이 있음
 ○ 피고 신경외과 자문의 소견(이 사건 상병은 사고의 선행질환으로 이 사건 사고와는 무관하게 발생한 것임)에 동의함
 ○ 피감정인은 양측 경동맥 협착증(좌측 〉우측)이 이미 존재하였고, 이로 인한 좌측 내경동맥 근위부가 폐색되면서 색전 또는 혈류 감소로 인한 좌측 중대뇌동맥류 영역에 뇌경색이 발생한 것으로 판단되며, 사고 당시 블랙박스 영샹을 참고하면 1차 사고에서도 뇌경색 증상에 의한 영향이있었던 것으로 추정됨
 ○ 이 사건 상병은 만성질환인 경동맥 협착증에 의한 뇌경색으로 업무시간을 원인으로 뇌경색의발병 및 악화를 설명하기는 어려움. 근무시간을 1주간 44시간 04분, 45주간 47시간 58분, 12주간 45시간 48분으로 산정한다 하더라도 뇌경색을 초래하거나 악화시켰다고 판단하기는 어려움
 [사실조회결과]
 ○ 1, 2차 사고 당시 블랙박스 영상에서 전방 시야에 장애물이 있으나 충돌시까지 적절한 반응을보이지 못하는 소견이 관찰됨. 이를 바탕으로 1, 2차 사고 모두 뇌졸중 증상이 있었던 것으로 판단하였음
 ○ 이 사건 상병은 경동맥 협착증이 원인이 되어 발생한 뇌졸중에 의한 것으로 판단되고, 경동맥협착증은 수년에 걸쳐 서서히 진행되는 질환으로 단기간의 업무변화 또는 만성적인 과로 및 스트레스로 인하여 경동맥 협착이 급속하게 악화되었다고 볼 수 없음
 
 
 
 
 나) 이 법원 진료기록감정의(직업환경의학과, ○○○대학교 ○○병원)
 
 
 
 
 [원고 질의]
 ○ 스트레스는 뇌경색의 위험성을 증가시킨다고 알려져 있음. 뇌경색의 위험요인에 대해 전세계적으로 조사하는 INTERSTROKE 연구의 자료를 분석한 한 논문에 의하면, 최근의 생활 스트레스 사건은 급성 뇌경색의 위험을 31% 높일 수 있는 것으로 밝혀짐
 ○ 업무 스트레스 및 교대제는 고혈압의 위험을 높일 수 있다고 알려져 있음. 그러나 과로와 고혈압의 상관성에 대한 연구는 아직 결과가 혼재되어 있음.
 ○2019. 1. 31. 건 강검진상 원고의 혈압은 142/89로 측정됨. 대한고혈압학회에서 발표한 2022년고혈압 진료지침에 의하면 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90 mmHg 이상을 고혈압으로 분류하며 원고의 경우 수축기혈압이 142mmHg로 이에 해당함. 하지만 혈압을 1회 측정한 값으로 고혈압을 진단하지 않으며 혈압은 측정 환경, 측정부위, 측정상황에 따라 변동성이 크기 때문에 여러 번 측정해야 하며 표준적인 방법으로 측정해야 함. 원고의 건강검진 이전 혈압에관한 자료가 첨부되지 않아 정확한 판단은 어려우나 건강검진 당시 환자의 혈압만을 보았을 때고혈압을 의심하고 혈압에 대한 추가적인 검사를 해봐야 하는 상태는 맞으나, 약물치료의 필요성에 대하여 판단하기 어려움
 ○ 2019. 7. 15. ○○○병원에서 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영 판독소견상 뇌출혈 등 특이소견은 관찰되지 않음. 2019 . 7. 16. ○○○병원에서 시행한 뇌 자기공명영상, 뇌 및 경부 자기공명영상 판독소견상 좌측 대부분의 근위부 온목동맥 분기 시점부터 내경동맥의 완전한 폐색 소견이 관찰됨.
 2019. 7. 16. ○○대병원에서 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영 및 컴퓨터단층촬영 혈관조영술 판독소견상 좌측 중대뇌동맥 영역에서의 급성 경색 소견, 좌측 근위부 내경동맥의 폐색 소견이 관찰됨.석회화 및 협착이 양측에 모두 관찰되는 것으로 보아 오래된 경동맥 협착증이 있었을 것으로 판단됨. 2019. 7. 17. ○○대병원에서 추가로 시행한 컴퓨터단층촬영 및 컴퓨터단층촬영 혈관조영술 판독소견상 좌측 M1 분절과 좌측 A1 분절에 추가적인 폐색 소견 외에는 전일 영상 소견과유사한 소견임. 2019. 7. 20. ○○대병원에서 시행한 뇌 자기공명영상 판독소견상 좌측 기저핵과중대뇌동맥 영역을 포함한 확산 제한구역 소견이라는 급성 경색에 합당한 소견을 보였음. 각 병원 영상의학과 전문의 판독 결과와 소견은 동일함
 ○ 경동맥협착은 중요한 뇌경색의 원인으로, 전체 뇌경색 중 경동맥질환이 원인인 환자는 15~20%정도로 알려져 있음. 경동맥 협착의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증으로 고혈압, 고지혈증, 당뇨병과 같은 성인병, 스트레스, 흡연 등과 깊은 관련이 있음. 그 외에 외상 및 드물게는 유전적요인과 해부학적 변이가 원인이 되기도 함
 ○ 돌발적 사건은 뇌혈관질병의 발생에 영향을 미칠 수 있고, ‘뇌혈관질병ㆍ심장질병 업무상 질병조사 및 판정지침’에서도 교통사고 또는 사고가 일어날 수 있었던 상황의 발생으로 심리적으로극도의 긴장ㆍ흥분ㆍ공포ㆍ놀람 등으로 육체적ㆍ정신적인 부담을 초래한 경우‘를 위험요인으로인정하고 있음. 다만 블랙박스 영상에 근거하여 뇌경색은 사고 이전에 발생하였고, 1차 사고 및2차 사고의 발생에 뇌경색이 원인이 되었을 것으로 추정됨. 1차 사고 당시 블랙박스 영상에서전방 시야에 장애물이 있음에도 충돌시까지 적절한 반응을 보이지 못하는 소견이 관찰되고, 교통사고 발생상황 진술서에 의하면 1차 사고 후 원고가 차량을 이동시키다 두통이 오며 제어가 안되어 2차 사고가 발생하였음. 1차 사고 후의 구체적인 대화 내용이나 상황을 확인할 수는 없으나 2차 사고 당시 블랙박스 영상에서도 전방 시야에 장애물이 있음에도 충돌시까지 적절한 반응을 보이지 못하는 소견이 관찰됨. 신경외과 전문의의 진료기록 감정회신서 내용과도 동일함
 ○ 과로나 스트레스는 뇌경색 등 심혈관계 질환의 독립적인 위험요인으로 알려져 있음. 또한 과로나 스트레스가 동맥경화 현상을 촉진시키거나 다른 위험요인과 상호작용하여서도 임상적 결과를유발시킬 수 있음. 추가로 ‘뇌혈관질병ㆍ심장질병 업무상 질병조사 및 판정지침’에서는 발병 전12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가한다고 평가함. 원고의 사례에서뇌경색과의 관련성을 증가시키는 가중요인은 다음과 같음
 - 교대제업무 : 원고의 업무부담 가중요인으로 교대제 업무는 원 처분기관에서 인정된 바 있고, 교대제 업무는 뇌경색의 위험을 높인다고 알려져 있음
 -근무일정 예측이 어려운 업무 : 승무지시서는 6일 단위로 공지되었는데 보통 1주일 전에 전달됨.또한 사고 등으로 팀원의 근무에 변동사항이 발생할 경우 예비기사가 있더라도 가동이 안되면원고나 다른 팀원이 휴무일에 근무를 하게 되었고, 원고는 월 평균 1~2회 정도 휴무일에 근무하였음. 근무일정 예측이 어려운 업무는 직업건강에 악영향을 미치는 것으로 알려져 있는데, 이에‘근무일정 예측이 어려운 업무’도 원고의 업무부담 가중요인으로 작용할 수 있다고 판단됨
 -정신적 긴장이 큰 업무 : 운수업에 종사하는 운전직 근로자들은 운전작업 자체에 대한 스트레스,운전시 지속적인 주의집중과 돌발상황으로 인한 스트레스, 차량운행일정에 맞추어 작업을 해야하는 스트레스, 승객과의 사소한 다툼이나 폭력에 대한 스트레스, 교대근무 및 수면시간에 따른부적응으로 인한 스트레스 등 다양한 형태의 스트레스에 노출됨. 업무스트레스는 뇌경색의 위험을 높인다고 알려져 있음
 ○ 이상을 종합하여 고려하면, 원고의 근로시간은 만성적인 과로에 해당하는지는 명확하지 않으나,교대제 업무, 근무일정 예측이 어려운 업무, 정신적 긴장이 큰 업무 등의 복합적인 업무부담 가중요인이 확인됨.
 ○ 원고의 뇌경색증에 업무부담 가중요인이 복합적으로 확인되는 점, 여러 역학적 연구결과들을 검토하였을 때 뇌경색증에 원고의 업무상 기여가 추정됨
 [피고 질의]
 ○ 목동맥 협착은 주로 내경동맥과 외경동맥이 분지되는 부위에 콜레스테롤이 축적되어 혈관이 좁아지는 것을 말하며 대부분 죽상경화와 연관된 경홤반이 혈관을 좁아지게 함. 죽상경화성 동맥질환의 위험인자는 앞서 언급한 죽상경화증의 일반적인 위험인자와 동일하며 고혈압, 당뇨병, 조기혈증, 흡연, 비만 등과 관련성이 높음. 또한 과로나 스트레스는 뇌경색 등 심혈관계 질환의 독립적인 위험요인이지만 과로나 스트레스가 동맥경화 현상을 촉진시켜 임상적 결과를 유발할 수 있음
 ○ 고혈압 및 당뇨는 뇌경색의 잘 알려진 원인인자임. 건강보험 요양급여내역상 원고가 2016. 6. 8.○○○의원에서 ‘기타다발성협병증을 동반한 2형 당뇨병’으로 진료받았고, 2016. 6. 115. ‘이상포동당내성검사’로 상병명이 변경되었음. 2019. 2. 1. 시행한 건강검진에서는 당뇨가 아닌 당뇨전단계로 공복혈당장애 의심 소견을 보임. 이후 혈당과 관련된 요양급여내역이 없는 것으로 보아 관련 진료를 받지 않은 것으로 추정되며, 진료를 받지 않았음에도 2019. 7. 16. 사고 후 ○○대병원에서 측정한 혈액검사 결과에서 당화혈색소 5.9%로 당뇨 진단기준은 6.5% 아래임. ○○○병원외래 내원시 의무기록이 제출되지 않아 정확한 판단은 어려우나, 원고는 당뇨가 아닌 당뇨병전단계에 해당하였을 것으로 보임.
 ○ 두통 및 시야장애는 급성 뇌경색의 전조증상으로 나타날 수 있음. 원고와 같이 경동맥이 70%이상 막혔을 대 나타나는 전조증상으로는 시야가 좁아진다거나 복시, 언어장애, 얼굴마비, 감각이상, 어지럼증이 심하면서 몸의 중심이 잡히지 않는 실조증상, 목이 심하게 결리거나 한쪽 팔다리의 무기력증이 있음
 
 
 
 
 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제11, 18, 20 내지 23호증, 을 제2, 9 내지 11, 13, 15내지 18호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 주식회사 ○○○○, ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 증인 ○○○의 일부 증언, 변론 전체의 취지
 다. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서증명하여야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조). 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912판결등 참조). 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생？악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결,대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).
 2) 구체적인 판단.
 위와 같은 법리에 비추어 이 사건에관하여 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무상 과로 또는 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고, 달리 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
 가) (1) 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준을 정한 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 가목은 ’3) 업무의 양？시간？강도？책임 및 업무환경변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄수 있는 육체적？정신적 부담을 유발한 경우’를 원인으로 하여 뇌경색이 발병한 경우업무상 질병으로 보도록 규정하고 있고, 같은 호 다목의 위임에 따라 고용노동부장관이 고시한 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부결정에 필요한 사항’(고용노동부 고시 제2017-117호, 이하 ’이 사건 고시‘라고 한다)은 위 3)에 관하여 ’발병 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태‘로서, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는업무와 질병과의 관련성이 강하고, 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로평가하되, 근무일정 예측이 어려운 업무, 교대제 업무, 정신적 긴장이 큰 업무 등 업무부담 가중요인이 있는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하며, 발병전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 위와 같은 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 규정하고 있다.
 (2) 앞서 본 것과 같이 원고의 업무시간은 이 사건 상병 발병 전 1주 44시간 04분, 발병 전 4주 평균 47시간 58분, 발병 전 12주 평균 47시간 4분으로, 이 사건 고시에서 정한 최소한의 업무시간에 미치지 못하는 수준으로 보인다. 따라서 이 사건 고시에 비추어 보더라도, 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 만성적인 과중한 업무가 있었다고 보기는 어렵다.
 (3) 이에 대하여 원고는 ① 통상 버스 운행 시작 30분 전이 아닌 1시간 전에 출근하였고, 오후조의 경우 차량 내부를 청소하는 미화원이 퇴근한 이후에 버스 운행을종료하게 되어 원고가 직접 차량 내부를 청소하여야 하므로, 차량 내부 점검 및 청소에 평소(5분)보다 많은 시간(20분)이 소요되며, ② 2019. 6. 4. 및 같은 달 25. 2차례에걸쳐 승무관리팀장으로서 직원들과 간담회를 개최하는데 합계 6시간이 소요되었고, 2019. 4. 28. 차량일제검사를 위하여 출근하여 4시간을 추가적으로 근무하였으며, ③점심식사를 위하여 차고지로 이동하는 시간(22분)은 휴게시간에서 공제하여서는 안 되고, 이를 모두 감안하면 원고의 근무시간은 12주 평균 53시간 54분에 이른다는 취지로주장한다.
 원고의 ① 주장에 관하여 보건대, 원고의 동료근로자 ○○○이 이 법원에 증인으로 출석하여 ’원고를 포함한 ○○○○의 모든 근로자는 버스 운행 시작 1시간 전에 출근한다‘고 증언하였으나, 이를 뒷받침할 만한 객관적인 증거가 없고, ○○○은 원고와동일한 조에 속한 ○○○○번 버스 운전기사로 원고와 순차로 출근하게 되므로 원고의 출근시간을 직접 목격할 수 없었을 것으로 생각되는 점, 원고는 피고의 재해조사 당시버스 운행 시작 30분 전에 출근한다는 취지로 주장하였고, 피고도 이를 반영하여 업무시간을 산정하였으며, 이와 달리 볼 만한 다른 사정이 없는 점, 차고지에서 기점까지이동에 소요되는 시간은 10분이고, 운행 시작 전 음주측정, 차량 점검 등에 소요되는시간은 20분 정도면 충분할 것으로 생각되는 점, ○○○○에서는 특별히 버스기사들의출근시간을 지정하지 않았고, 그러한 이상 버스기사들이 음주측정, 차량 점검 등 버스운행에 부수되는 업무를 수행하기 위하여 필요한 시간보다 이른 시간에 출근하여 대기하는 시간을 모두 업무시간이라고 볼 수 있는지 의문이 드는 점, 또한 오후조에 속하는 경우 미화원 퇴근(17:00경) 이후 버스 운행을 종료하고 차고지로 복귀하게 되나, ○○○○ 측은 이에 관하여 운전기사는 분실물 확인 등 차량 내부 점검만을 하면 되고,신문이나 음료수 등 간단한 쓰레기를 처리하는 경우도 있으나 그에 소요되는 시간은 5분 정도에 불과하다는 취지로 답변하였던 점, 실제로 원고의 주장과 같이 오후조 근무시마다 청소 및 뒷정리 업무를 위하여 일률적으로 20분 정도가 추가로 필요하다고 볼만한 객관적 증거가 없고, 승객의 구토, 소변 등으로 적극적인 청소를 요하는 경우가잦을 것으로 보이지 않는 점 등을 감안하여 보면 버스 운행 시작 및 종료 전후의 업무시간을 앞서 본 30분, 15분이 아니라 원고의 주장과 같이 1시간, 30분(오후조의 경우)으로 산정하여야 한다고 보기는 어렵다.
 원고의 ② 주장에 관하여 보건대, ○○○○은 이 법원의 사실조회에 대하여 ’직원들 간담회는 회사가 주관하지 않는 것이고, 이를 통하여 배차관리를 하는 것도 아니며,팀원간 단결과 소통을 위한 자율적인 행사‘라는 취지로 답변하였는바, 이와 달리 사업주인 ○○○○의 지휘, 감독 하에 간담회가 개최되었다고 볼 만한 증거가 없고, 원고주장과 같은 2019. 6. 4. 및 같은 달 25. 2차례에 걸쳐 간담회가 개최되었다고 볼 자료도 없다[원고가 위 주장을 뒷받침하기 위하여 제출한 갑 제23호증의 5(일일근무계획및 휴무계획)는 날짜, 요일, 원고의 근로일수에 비추어 2019. 6.분이 아닌 것으로 보인다]. 또한 원고 주장과 같이 2019. 4. 28. 차량일제검사가 시행되었다고 볼 만한 객관적인 자료도 없으므로(을 제23호증의 2, 3에 의하면 2019. 3. 20.에 일제검사가 이루어진 것으로 표시되어 있고, 2019. 4. 28.에는 별다른 표시가 없다), 원고 주장의 위 시간을 업무시간에 추가로 반영할 수 없다.
 원고의 ③ 주장에 관하여 보건대, 오전반 중 배차순번 1번부터 4번 버스 운전기사는 1회 운행 종료 후 차고지로 이동하여 ○○○○에서 제공하는 점심식사 후 다시기점으로 이동하게 되나, 점심식사를 위한 이동시간을 두고 근로자에게 자유로운 이용이 보장된 것이 아니라 실질적으로 사업주의 지휘？감독을 받는 시간이라고 보기는 어려우므로 이를 업무시간에 추가하여야 한다고 보기는 어렵고, 그러한 방식으로 산정하더라도 일수나 추가시간을 고려하여 보면 전체적인 업무시간 산정에 특별히 영향이 있다고 보기도 어렵다.
 나) (1) 원고는 평소 운전 업무를 수행하면서 취객들이 욕설을 하거나, 버스 내 토사물, 소변 등으로 스트레스를 받았고, 특히 승무관리팀장으로서 배차표를 작성한 이후운전기사들이 갑작스럽게 배차일정을 변경해 달라고 요구하는 경우 대체근무자를 찾고이를 찾지 못하는 경우 본인이 직접 운행하는 등으로 많은 스트레스를 받았으며, 이사건 상병 발병 무렵 ○○○○번 버스 운전기사 중 1인(○○○)이 배차표에 불만을 표시하며 소장에게 항의하는 사건이 발생하는 등 상당한 정신적 스트레스를 겪었다는 취지로주장한다. 살피건대, 광역버스 운전업무는 승객을 태운 상태에서 정해진 정류장마다 정차하면서 시간에 맞추어 운행을 하여야 하는 것으로, 그 과정에서 집중력을 유지하여야 하고 어느 정도 정신적 긴장을 동반하는 업무임은 분명하나, 원고는 10년 이상 버스 운전업무에 종사하여 오면서 해당 업무나 운전 중 발생하는 여러 상황의 대처에 상당히 숙련되어 있었을 것으로 보이고, 버스 운전에 수반되는 통상적인 긴장상태에도어느 정도 적응을 하였을 것으로 보이는 점, 광역버스의 특성상 빈번하게 정차하거나,과도한 수송인원을 운행하는 등 열악한 업무환경에 처해 있었을 것으로 보이지 않는점, 취객들의 욕설이나 시비, 버스 내 토사물, 소변 등이 발생하여 원고가 스트레스를받는 상황이 존재하였을 것으로 보이기는 하나, 원고가 통상 그러한 상황에 놓여 있었다고 볼 만한 자료는 없고, 구체적으로 발생한 사건이 확인되지도 않는 점 등을 고려하여 보면, 원고가 버스 운전에 수반되는 통상적인 긴장상황을 넘어 과도한 스트레스를받을 수밖에 없는 업무환경에 처해있었다고 보기는 어렵다. 또한 원고는 ○○○○번 버스(7대) 근무조에 속한 16명(예비기사 2명 포함)의 운전기사에게 배차표를 작성하는 업무를 담당하였고, 원고의 주장과 같이 운전기사들이 휴일수당이 가산되는 주말이나 공휴일 근무를 선호하였을 수는 있으나, 배차표는 운전기사별로 휴무를 고려하여 순번제로배치되는 구조였던 것으로 보이고, 배차표 작성을 두고 평소 특별한 갈등이 있었다고볼 자료는 없는 점, 배차표 작성 이후 운전기사의 개인사정이 발생하는 경우 배차표를다시 수정해야 하는 문제가 발생하나, 갑작스러운 일정변경이 생기는 경우가 빈번하였던 것으로는 보이지 않고, 그러한 경우에도 대부분 운전기사 상호간 순번을 바꾸는 방법으로 문제를 해결하였던 것으로 보이며(원고가 제출한 문자메시지에 따르더라도, 사정이 발생한 운전기사가 먼저 다른 운전기사와 일정을 조정？협의하여 원고에게 변경된 일정을 통보하거나, 친분이 있는 운전기사를 통하여 일정 조정을 원만하게 요청하는 내용만이 확인된다), 원고의 주장과 같이 원고가 대체근무자를 찾느라 애를 먹거나,이를 찾지 못하는 경우 본인이 직접 해당 버스를 운행하는 등으로 많은 스트레스를 받았다고 볼 만한 사정은 확인되지 않는 점, ○○○가 배차표와 관련하여 불만을 가지고소장에게 항의를 하였는지, 그 정도가 어떠하였는지를 확인할 수 있는 아무런 자료가없고, 원고의 주장에 따르더라도 2019. 7. 10.경에는 오해가 해소되고 갈등이 풀렸다는것인 점 등을 고려하여 보면, 이 사건 상병의 원인이 될 정도로 원고가 업무수행과정에서 과도한 정신적 스트레스를 받았다고 보기는 어렵다.
 다) (1) 경동맥 협착증은 이 사건 상병의 대표적인 위험인자로 지적되고 있는바,이 사건 상병 발병 이후 촬영한 원고의 뇌 및 경부 MRA, CT 혈관조영술상 좌측 내경동맥의 근위부에서부터 폐색이 관찰되었고, 양측에서 석회화 및 협착이 모두 관찰되었는바, 이는 오래된 경동맥 협착증이 존재하였음을 시사하는 소견이다. 또한 경동맥 협착증의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증으로 이는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병과 같은성인병과 깊은 관련이 있는데, 원고는 2019년 건강검진에서 과체중 및 고혈압 의심 소견이 확인되었고, 당시 고혈압과 관련하여 의사의 상담 및 치료를 받을 것이 권유되었으나 이후 진료를 받지 않은 것으로 보인다. 또한 음주 역시 이 사건 상병의 위험인자중 하나인바, 위 건강검진에서도 원고의 음주는 ’위험‘ 단계로 절주 또는 금주가 필요하다는 소견이 제시되었다.
 (2) 이 법원 진료기록감정의(신경외과)는 ’원고는 양측 경동맥 협착증(좌측>우측)이 이미 존재하였고, 이로 인하여 좌측 내경동맥 근위부가 폐색되면서 색전 또는 혈류감소로 인한 좌측 중대뇌동맥류 영역에 뇌경색이 발생한 것으로 보인다. 2019. 7. 16.및 같은 달 17. 촬영한 뇌 및 경부 MRA, CT 혈관조영술상 확인되는 좌측 내경동맥의폐색 부위, 양측 석회화 및 협착이 관찰되는 점에 비추어 오래된 경동맥 협착증이 있었을 것으로 판단된다. 이 사건 상병은 만성 질환인 경동맥 협착증에 의한 뇌경색으로,2019년 1월 건강검진에서 고혈압과 음주 등이 문제가 되었고, 경동맥 협착증에 대한확인 및 치료가 필요한 상태였다고 판단된다. 경동맥 협착증은 수년에 걸쳐 서서히 진행되는 질환으로, 과로 내지 스트레스로 인하여 원고의 경동맥 협착증이 급속히 악화되었다고 보이지 않고, 업무가 이 사건 상병을 초래하였거나 악화시켰다고 판단되지않는다‘는 의학적 소견을 분명히 제시하였다.
 (3) 한편 이 법원 진료기록감정의(직업환경의학과)는 ’과로나 스트레스는 동맥경화 현상을 촉진시켜 임상적 결과를 유발할 수 있고, 원고의 근무시간은 52시간에는 미치지 못하는 것으로 보이나, 교대제 업무, 근무일정 예측이 어려운 업무, 정신적 긴장이 큰 업무에 해당하므로, 위와 같은 업무부담 가중요인이 복합적으로 존재하는 점을고려하면 뇌경색증에 원고의 업무상 기여가 추정된다’는 의학적 소견을 제시하였다. 그런데 원고의 업무가 1주일 단위로 오전조, 오후조로 변경되는 교대제 근무에 해당함은앞서 본 것과 같으나, 원고는 사전에 정해진 휴무일과 소속 조에 따라 1주일 단위로교대하면서 근무하였고, 1주일 전에 원고가 배차표를 작성하여 배차일정이 확정되었으므로, 이를 두고 근무일정 자체를 예측하기 어려운 업무라고 보기는 어려운 점, 위 진료기록감정의는 배차표 작성 후에도 사고 등으로 근무일정에 변동이 발생할 수 있고,예비기사 가동이 어려운 경우 원고가 해당 일에 근무하여야 하며 실제 월 평균 1~2회정도 휴무일에 근무하였으므로 원고의 업무가 근무일정 예측이 어려운 업무에 해당한다는 의견을 제시하였으나, 발병 전 12주 근무내역을 살펴보더라도 원고가 본인의 휴무일(일요일)에 근무한 경우는 단 1차례(2019. 7. 14.)에 불과한 점, 앞서 본 것처럼 배차표 작성 이후 해당 일자에 근무하기 어려운 운전기사는 다른 운전기사와 상호 일정을 바꾸어 조정한 다음 원고에게 이를 알려주는 것이 일반적이었던 것으로 보이고, 원고의 주장과 달리 일부 운전기사(○○○, ○○○, ○○○)가 사고로 근무하기 어려운기간에도 다른 운전기사가 해당 버스를 운행한 것으로 보일 뿐, 원고가 대체근무를 한것으로 보이지 않는 점, 설령 원고가 일부 대체근무를 한 사정이 인정된다 하더라도그 빈도가 잦은 것으로 보이지 않는 점 등을 고려하여 보면, 원고의 업무 전반이 근무일정 예측이 어려운 업무에 해당한다고 보기는 어렵다. 또한 위 진료기록감정의는 ‘운수업에 종사하는 운전직 근로자들은 운전작업 자체에 대한 스트레스, 운전시 지속적인주의집중과 돌발상황으로 인한 스트레스, 차량운행일정에 맞추어 작업을 해야 하는 스트레스, 승객과의 사소한 다툼이나 폭력에 대한 스트레스, 교대근무 및 수면시간에 따른 부적응으로 인한 스트레스 등 다양한 형태의 스트레스에 노출된다’는 의견을 제시하였는바, 원고가 광역버스 운전업무를 수행하면서 교대제 근무 및 운전업무의 특성및 환경으로 인하여 어느 정도 스트레스를 받았을 것으로 보이기는 하나, 앞서 본 것과 같이 원고는 10년 이상 버스 운전업무에 종사하였고 ○○○○번 노선을 상당 기간 운행하였으므로, 이미 그러한 통상적인 정신적 긴장상태에 어느 정도 적응하였을 것으로보이고, 원고가 그러한 정신적 긴장이나 스트레스의 가능성을 넘어 과도한 스트레스를받는 없는 업무환경에 처해 있다거나 정신적 스트레스를 유발할 만한 특별한 사건이발생하였다고 볼 자료는 없는 점 등을 고려하면 원고의 업무가 정신적 긴장이 큰 업무에 해당한다고 단정하기 어렵다. 따라서 위 진료기록감정의의 의학적 소견은 그대로받아들이기 어렵다.
 (4) 결국 원고는 기저질환인 오래된 경동맥 협착증을 제대로 관리하지 않다가 자연경과적 진행경과에 따라 이 사건 상병이 발현하였을 가능성이 충분히 존재하고, 원고가 주장하는 업무상 부담과 스트레스를 감안하더라도 그 기여도가 크다고 보기는 어려우므로, 이 사건 상병은 업무에 기인하여 발병한 것이라기보다는 원고의 개인적 소인이 깊게 관여하여 발병한 것이라고 봄이 타당하다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
 판사 판사1