재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2006. 7. 5. 원고의 부(夫) 망 소외1에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 부(夫) 소외1은 2003. 3. 13. 주식회사 ○○○○○○○ 소속 근로자로 작업 중 업무상 재해를 당하여 '개방성 두개골 함몰골절 후두부 좌측, 뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애, 극상근 부분파열, 제5흉추 압박골절, 제4요추 압박 골절, 양측 견관절 구축, 뇌경막하혈종 좌측, 전간'(이하 '당초 상병'이라 한다) 등의 상병을 입고, 피고로부터 요양승인을 받아 2005. 8. 3.까지 치료를 받고 요양을 종결한 후 외상성 치매 등으로 인한 신경정신장애로 인한 장해등급 2급 및 요추압박골절에 의 한 척추기능장애로 인한 장해등급 10급 등의 복합장해로 조정된 제1급 장해등급 결정을 받고, 장해연금을 지급받게 되었다.
나. 그 후 소외1은 요양종결 후 자택에서 생활하다가 2006. 4. 22. 보행 중 넘어져 '우측 상완골 근위부 골절'의 상병을 입고, 이에 대하여 2006. 5. 11. 피고에게 재요양 신청을 하였으나 2006. 5. 24. 요양과 관련이 없는 사적행위 중 재해였다는 이유로 불 승인 결정을 받았는데, 그 후 다시 이로 인하여 '폐렴'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다면서 2006. 6. 21. 피고에게 이 사건 상병에 대한 재요양승인 신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2006. 7. 5. 두부 MRI 비교시 특별한 급성 뇌병변의 소견이 없고, 경미한 뇌위축의 진행 소견만 관찰되고, 이 사건 상병은 최초 재해나 그로 인해 발병한 당초 상병과 무관한 개인적인 질병의 합병증으로 발병한 것이라는 이유로 소외1의 재요양 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
라. 한편, 소외1은 2006. 5. 23.부터 8. 2.까지 ○○대학교 ○○○병원에서 위 우측 상완골 근위부 골절 및 이 사건 상병 등으로 치료를 받던 중 직접사인 다발성 장기부전, 중간선행사인 폐혈성 쇼크, 폐렴으로 사망하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　　망 소외1이 최초 업무상 재해로 요양 승인받은 당초 상병의 후유증으로 자택에서 요양 중 원고가 약을 복용시키기 위하여 잠시 물을 가지러 간 사이 어지러움과 양 견관절구축으로 인하여 쓰러지면서 우측 상완골 골절이 발생하였고, 이 사건 상병은 그로 인한 합병증으로 2차적으로 발병한 상병이므로, 당초 재해 또는 상병과 상당인과 관계에 있어 재요양의 필요가 있다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 인정사실 (의학적 소견)
　(1) 원고 측 주치의 등
　　(가) 재요양 신청 당시 주치의 : 본원에서 시행한 뇌CT 및 MRI검사상 양측 전두 -측두부에 뇌조직 소실 및 뇌연화소견, 전반적인 뇌위축 및 뇌실 확장 소견이 관찰됨. 현재 폐렴 등이 합병되어 기관지 절개술 후 상태이며, 향후 3개월 이상 보존적 가료가 필요할 것으로 사료됨.
　　(나) ○○○병원의 소견 및 사실조회 회신내용
　　　- 개방성 두개골 함몰골절, 뇌경막하혈종, 뇌위축, 이차적인 뇌실확장이 있는 환자에서 전간이나 현훈이 발생될 수 있고, 평소 두개강내 손상(뇌손상)의 후유증상으로 의식혼돈, 사지근력약화, 보행실조, 뇌손상 및 기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등을 보였으며, 망인이 일어섰을 경우에 전간이나 현훈 때문에 본인의 의지와 상관없이 전도될 수 있을 것으로 사료됨.
　　　- 뇌MRI 및 CT검사상 이전 검사에 비하여 뇌손상 후 뇌위축 및 이차적인 뇌 실확장 소견(뇌수두증)이 점진적으로 진행되는 소견을 보임. 따라서 최초 상병과 재요양 신청 상병과는 상당인과관계가 인정되며, 재요양할 경우 치료효과가 기대될 수 있을 것으로 사료됨.
　　　- 망인의 경우 우측 상완골 골절로 인한 통증, 뇌 손상의 휴유증상으로 의식 혼돈, 사지 근력저하, 뇌 위측 등이 있어서 이로 인하여 객담배출이 용이하지 않아 폐렴이 발생될 수도 있을 것으로 사료됨.
　　(다) ○○○정신과의원의 소견 및 사실조회 회신 내용
　　　- 포괄적인 인지기능의 저하, 기억력장애, 이자극성, 판단능력 저하, 우울, 반 복되는 자살사고 등의 증상을 주소로 본원에서 2004. 3. 4.부터 2006. 4. 25.까지 약물 치료 및 지지적 정신치료를 시행받고 있었음. 행동조절의 장애와 인지기능의 저하로 사고의 위험성이 지속되는 상태에서 친밀한 가족의 지속적인 감시나 개호가 필요한 상태였음(갑 제8호증의 1).
　　　- 망인의 경우 치료종결 전후를 비교하여 정신상태는 기억력 저하, 전반적인 인지기능의 저하, 불면, 두통, 우울기분, 현훈 등의 증상이 치료종결 전후에도 지속되었 특히 치료종결 이후에 정신과적 정상보다는 신경외과적인 문제로 체간균형조절의 장애가 고조되어 보행에 상당한 어려움이 있는 상황이었음.
　　　- 전간이나 현훈, 뇌손상으로 인한 행동장애로 망인이 일어섰을 경우 본인의 의지와 상관없이 전도될 수 있는 개연성을 배제할 수 없으며, 의지적인 행동여부는 판단하기 힘듦. 인지기능의 저하는 여러 가지 다양한 행동장애를 유발할 가능성이 있음. 돌발행동의 가능성을 배제할 수 없음.
　　　- 의무기록상 망인의 경우 바깥으로 나가려는 행동을 자주 보이면서도 지남력의 장애를 포함한 인지기능의 저하 상태가 계속되었던 상태를 고려할 때 의지적인 행동이라기보다는 혼란상태에서 유발된 행동으로 봄이 타당하다고 사료됨(이상 원고 측 사실조회에 대한 회신내용).
　　　- 본원에서 2005. 8. 4. 뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애로 치료받았으며, 2006. 4. 22. 자택에서 넘어지기 전에도 진료기록상 4차례에 걸쳐서 넘어진 기록이 있음. 2006. 4. 15.을 포함한 후반부의 넘어진 기록은 행동조절이 안되어 가족들의 만류에도 불구하고 자꾸 나가려는 행동을 보이는 지남력의 장애 및 혼란감이 있는 상태에서 유발된 것으로 기록됨.
　　　- 본원 내원시 아들이나 부인이 부축하여 균형이 흔들리는 상태에서 겨우 걸음을 옮기는 상황에서 내원한 경우가 많았음. 스스로 걸어서 내원할 정도에는 미치지 못하여 독립보행은 사고의 위험성이 컸다고 사료됨.
　　　- 넘어지기 전 격한 감정상태, 혹은 정신이 혼란한 상태에서 바깥으로 뛰쳐나가려는 행동을 위주로 하였으며, 통상적인 대소변 목적이나 외출 목적으로 이동을 하는 경우 협조적인 태도는 아니었다고 판단됨(이상 피고 측 사실조회에 대한 회신내용).
　(2) 피고 측 자문의
　　(가) 원처분기관 자문의
　　　- 2006. 4. 22. 보행도중 넘어져 발생된 우측 상완골 골절에 대해 외래 통원가료 후 2006. 5. 23. 우측 상완골 골절 수술을 위해 입원하여 검사 및 가료 중 합병증으로 급성 폐렴이 발생되어 기관절개술 및 중환자실 가료 등을 시행받은 상태이며, 2006. 6. 1. 두부 MRI 사진상 과거 MRK(2004. 12. 11.)와 비교시 특별한 급성 뇌병변의 소견이 없었으며, 경미한 뇌위축의 진행 소견만 관찰된 바, 현상태는 기존 승인된 산재 사고에 의한 후유증상의 악화가 아닌 최근 발생된 상완골 골절 후 합병증으로 발생된 폐렴의 악화로 인한 것으로 판단됨. 따라서 업무상 재해와는 관련 없는 것으로 사료됨.
　　(나) 공단본부 자문의 소견
　　　- 사적 행위로 인하여 발병한 상완골 골절을 치료하던 중에 폐렴이 발생한 것으로 기존 승인 상병인 뇌손상 장해가 악화되거나 상병의 변화가 있지 아니한 상태에서 개별적인 상병으로 인하여 발생한 것이기 때문에 폐렴 역시 기존 업무상 상병과 관련 없는 비업무 상병으로 판단됨(자문의 1).
　　　- 폐렴 및 그 유발원인인 우측 상완골 골절 모두 2003. 3. 13. 발생한 업무상 재해와 직접적인 인과관계가 없는 개인적 일상생활 중 발생하였기에 재요양 불승인함이 타당함. 중증 뇌손상으로 식물인간 상태가 되어 스스로 객담 배출이 불가능하여 기관절개술을 하는 경우는 폐렴이 발생하기 쉬우며, 이럴 경우 인과관계가 어느정도 인정되기에 중증 뇌손상의 후유증으로 간주할 수 있으나, 원고의 경우 근거리 보행이 가능하며, 객담배출에 큰 문제가 없던 경우이기에 업무상 재해인 뇌손상과 폐렴 사이에 의학적인 인과관계를 인정하기 어려움(자문의 2).
[인정근거] 앞서 증거들, 갑 제7 내지 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원 음성력용바코드의 ○○○병원장, ○○○정신과의원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　(1) 산업재해보상보험법상의 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발 하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
　(2) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 망 소외1이 당초 상병의 후유증인 전간이나 어지러움증 등으로 본인의 의지와 상관없이 전도될 수 있고, 뇌MRI 등에서 뇌위축 및 이차적인 뇌실확장이 점진적으로 진행되는 소견을 보여 재요양 신청상병과 상당인과관계가 있다는 일부 주치의 등(○○○병원 및 ○○○정신과의원)의 소견이 있기는 하나, 다른 한편, ① 망 소외1은 당초 상병에 대한 요양을 종결한 후 신경계통 또는 정신기 능에 뚜렷한 장애가 남아 항상 개호를 받아야 하는 사람에 해당하는 장해등급인 제1급 결정을 받고, 그에 따른 장해보상금 및 장해연금을 받아온 점, ② 망 소외1이 재요양 신청을 한 이 사건 상병은 최초 재해로 요양 승인된 당초 상병의 합병증 또는 그로 인하여 당연히 예상되거나 자연적 경과로 인하여 발병되는 상병이라고는 할 수 없고, 2006. 4. 22. 쓰러져 입은 우측 상완골 골절의 치료 중 발병된 상병으로 보이는 점, ③ 망 소외1이 2006. 4. 22. 쓰러져 입게 된 우측 상완골 골절에 대한 재요양 신청은 이미 불승인되었을 뿐만 아니라 앞서 본 주치의 등의 소견만으로는 망인이 당초 상병의 후유증으로 인한 어지러움증이나 행동조절장애 등이 직접적인 원인이 되어 쓰러졌다고 단정하기도 어려우며, 가사 망인이 당초 상병의 후유증인 어지러움증 등으로 인하여 쓰러져 우측 상완골 골절을 입게 되었다고 하더라도 망인은 이미 그와 같은 장해상태 등으로 항시 개호가 필요한 정도의 장해등급을 인정받아 장해급여와 연금을 받고 있었음에도 그에 대한 개호 등의 조치 소홀에 의하여 전도된 것으로 보이는 점, ④ 망 소외1의 상태는 당초 상병의 후유증상의 악화가 아닌 최근 발생된 상완골 골절 후 합병 증으로 발생된 폐렴의 악화로 인한 것으로 판단되어 업무상 재해와는 관련 없다는 데에 피고 측 자문의의 소견이 일치하는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 주치의 등의 일부 소견만으로는 당초 상병과 재요양 신청한 이 사건 상병과 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
　(3) 따라서 이 사건 상병에 대한 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1