진료계획 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 이 사건 소 중 원고의 요양기간을 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지 연장하는 진료계획을 불승인한 처분의 취소 청구 부분을 각하한다.
2. 피고가 2017. 4. 18. 원고에게 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
3. 소송 비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○ 소속 근로자로 2009. 1. 17. 발생한 교통사고로 입은 '우측 슬관절 후외방 불안정증, 우측 슬관절 후방십인대 부분파열'(이하, '이 사건 상병'이라 한다) 등에 대해 피고로부터 요양승인을 받아 요양하였고, 그 이후 이 사건 상병과 관련하여 수술이 필요하다는 사유로 2016. 6. 29. 피고로부터 재요양 승인되어 재요양하였다.
나. 원고는 치료기간 연장을 위해 2017. 4. 10. 원고 주치의 진단서를 근거로 요양기간을 2017. 5. 9.부터 2017. 7. 31.까지로 한 진료계획서를 피고에 제출하였으나, 피고는 '2017. 5. 8.까지 요양 후 증세 고정으로 종결함이 타당하다'는 자문의사회의 심의결과를 근거로 2017. 4. 18. 원고에게 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 이에 원고는, 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 심사청구 기각 결정을, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회로부터 재심사 청구 기각 재결을 각 받았다.
[인정근거] 갑 제2, 4호증 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 소 중 원고의 요양기간을 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지 연장하는 진료계획을 불승인한 처분의 취소 청구 부분에 관한 판단
피고는, 원고의 요양기간을 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지 연장하는 진료계획에 관해서는 피고가 판단하거나 처분한 바가 없다고 항변한다.
행정소송에 있어서 쟁송의 대상이 되는 행정처분의 존부는 소송요건으로서 그 요건이 갖추어지지 않았다면 각하의 소송판결을 하여야 하는데, 앞서 인정한 바와 같이 원고는 2017. 4. 10. 요양기간을 2017. 5. 9.부터 2017. 7. 31.까지로 한 진료계획서를 피고에 제출하였고, 이에 따라 피고는 자문의사회의 심의를 거쳐 2017. 4. 18. 원고가 구하는 요양기간을 2017. 5. 9.부터 2017. 7. 31.까지로 한 진료계획에 대해 불승인하는 이 사건 처분을 하였을 뿐이므로, 이 사건 처분에는 원고의 요양기간을 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지로 진료계획에 대한 피고의 답변이 전혀 기재되어 있지 않고, 또한 피고가 이 사건 처분과 별개로 요양기간을 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지로 한 진료계획에 대해 불승인 결정을 하였음을 인정할 만한 아무런 증거가 없는 이상, 원고가 취소를 구하는 요양기간을 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지로 한 진료계획에 대한 피고의 불승인 결정은 존재하지 않는다.
따라서, 위 취소 청구 부분은 그 대상이 되는 처분이 부존재하여 부적법하다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고 주치의들의 소견에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로 여전히 치료를 받을 필요가 있음에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 재요양 이후 치료내역
가) 원고는 이 사건 상병으로 피고로부터 재요양 승인을 받은 후 2016. 7. 20. ○○대학교병원에 입원하여 2016. 7. 22. 우측 슬관절 후방십자인대 재건술 및 후외측부 인대 재건술을 받고 2016. 8. 4. 퇴원하였다.
나) 원고는 수술 이후에도 ○○대학교병원에서 2016. 8. 8., 2016. 8. 22., 2016. 8. 30., 2016. 10. 17.(우측 슬관절 운동범위: 0~90도), 2016. 12. 6., 2017. 1, 2.{우측 슬관절 후방전위: GⅡ(불안정성 5mm이상 10mm미만)}, 2017. 1. 9., 2017. 1. 17., 2017. 3. 14., 2017. 4. 10., 2017. 5. 8.(우측 슬관절, ROM: 3~130도, 후방전위: GI(불안정성 5mm 미만), 28일분의 약물치료}, 2017. 7. 17.(우측 슬관절 후방전위: GI +), 2017. 12. 11.,(우측 슬관절의 외반 9.12, 내반 10.1, 전방 3.7, 후방 5), 2018. 2. 12.(91일분의 약물치료), 2018. 2. 20.(우측 슬관절 운동범위: 0~130도), 2018. 4. 5. 각 통원치료를 받았다.
2) 의학적 견해
가) 원고 주치의
(1) 진료계획서(○○대학교병원, 2017. 1. 2.)
-예상기간: 2017. 2. 1.~2017. 7. 31.(통원)
-후방십자인대 재건술, 후외측부 인대 재건술 시행한 환자로 지속적인 추시관찰이 필요함.
(2) 진료계획서(○○대학교병원, 2017. 4. 10.)
-예상기간: 2017. 5. 9.~2017. 7. 31.(통원)
-현재까지 운동요법 중으로 지속적인 추시 및 운동요법 필요한 상태로 수술 후 1년까지는 추시관찰이 필요함, 물리치료 및 재활치료 시 근력강화 효과 기대할 수 있음.
(3) 진단서(○○대학교병원, 2017. 5. 8.)
-주상병: 우측 슬관절 후방십자인대 파열
-후방십자인대 재건술 및 후외측 불완전성 재건술 2016. 7. 22. 시행하였음, 수술 후 12개월간의 근력, 관절운동 등의 회복을 위해 수영 등과 같은 운동 및 재활치료기간 요하는 상태로 금일로부터 3개월 후 재판정 예정임, 2017. 2. 1.~2017. 7. 31.까지 재활치료 필요하며 추후 수술일로부터 3~5년 사이에 내고정물 제거술 필요함, 현재 상태로 보아 능동적 관절운동 및 수동적 관절운동 금하며, 닫힌 사슬 체인운동만 가능한 상태
(4) 소견서(○○대학교병원, 2017. 7. 17.)
-주상병: 우측 슬관절 후방십자인대 파열
-소견: 후방십자인대 재건술 및 후외측 불안정성 재건술 2016. 7. 22. 시행하였음, 금일 외래 시행한 자로 이학적 검사 및 영상의학검사로 미루어 보아 추후 지속적인 근력 관절운동 등의 회복을 위해 수영 등과 같은 운동 및 재활 치료 기간 요하는 상태로 금일로부터 6개월간 재활치료 시행 후 재판정 요함, 환자 현재 상태로 보아 재활치료는 능동적 관절운동 및 수동적 관절운동은 금하며 닫힌 사슬 체인운동만 가능한 상태
(5) 이 법원의 사실조회결과(○○대학교병원, 2018. 4. 11.)
-다발성, 불안정성으로 2016. 7. 22. 인대 재건술을 시행한 환자로 수술 후 1년 이상의 운동요법, 근력강화, 등의 재활치료가 필요함.
나) 피고 자문의사회의
-자문의1~5: 증세 고정된 상태로 2017. 5. 8. 이후 종결 타당
-자문의6: 관절운동범위 제한 및 근위축으로 2017. 5. 8.까지 통원, 이후 증세 고정으로 종결 타당
다) 이 법원의 신체감정촉탁의
-원고는 2016. 7. 22. ○○대학교병원에서 수술가료를 시행받았으며 현재 2018. 8. 10. 본원에서 시행한 후방동요검사상 양측의 동요 차이 10mm를 보여 최종적으로 후방 불안정성이 관찰되며 그 동요의 차이는 10mm인 것으로 사료됨.
-현재 수술가료를 시행받은 상태로, 후방십자인대 파열의 경우 수술적 치료 이후에도 동요가 남는 것이 일반적임, 현재 수술 이후 1년 이상 경과하였으며 동요는 지속적으로 남을 것으로 사료됨, 통상적인 경우 후방십자인대 재건술 후 재활기간으로 9개월~1년으로 하여 치료를 하며, 이후에는 외래 추시하면서 경과관찰을 함.
-본원에서 후방십자인대 재건술 및 후외측부 인대 재건술을 시행하고 통상적으로 재활기간은 9개월~1년으로 설명하고 있으며, 이는 재활기간 이내에는 후방동요의 악화가 가능하여 운동 종류 및 범위의 제한을 하고 있음, 1년 이상 경과한 경우 대개는 후방동요의 증가는 없는 것으로 사료되며, 스포츠나 노동으로 복귀가 가능할 것으로 보임.
-원고의 경우 수술 후 1년이 경과하지 않은 상태에서 치료가 종결되었으며, 수술 이후 후방동요가 점차 증가하는 추세였으므로, 이에 대해 지속적인 추시관찰 및 치료가 필요하였을 것으로 사료됨, 다만 감정일 시점(2018. 8. 10.)에서는 이미 증상이 고정된 상태이며, 추가적인 치료가 필요하지 않을 것으로 사료됨.
[인정근거] 위 거시증거, 갑 제2, 3, 5, 6호증(가지번호 포함), 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○공단 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, ① 후방십자인대 재건술 및 후외측부 인대 재건술을 시행받은 환자의 재활기간이 수술일로부터 9개월~1년임이 의학적 통념으로 보이는데, 이 사건 진료계획서에 기재된 원고의 요양기간은 2017. 5. 9.부터 2017. 7. 31.까지로, 위 요양기간 중 대부분이 원고가 위 수술을 받은 날인 2016. 7. 22.로부터 1년 이내에 포함되는 점, ② 위 수술을 받은 이후 원고의 우측 슬관절의 운동범위가 2016. 10. 17.에는 0~90도, 2017. 5. 8에는 0~130도로 계속하여 향상된 점, ③ 위 수술을 받은 이후 원고의 우측 슬관절 후방전위검사결과 역시 2017. 1. 2.에는 GⅡ등급, 2017. 5. 8.에는 GI등급이었고, 그 이후인 2017. 7. 17.에는 GI +등급으로 계속하여 향상된 점, ④ 원고는 위 수술을 받은 이후 ○○대학교병원에 주기적으로 내원하여 운동요법 등의 재활치료와 약물치료를 받은 것으로 보이는 점, ⑤ 이 법원의 감정촉탁의는 통상적인 경우 후방십자인대 재건술 후 재활기간을 9개월~1년으로 하여 치료를 하며, 이후에는 외래 추시하면서 경과관찰을 하고, 1년 이상 경과한 경우 대개는 후방동요의 증가는 없는 것으로 사료된다는 소견을 제시한 점, ⑥ 원고의 주치의도 이 법원의 감정촉탁의와 비슷한 소견을 제시한 점, ⑦ 피고 자문의들의 각 소견은 위 수술을 받은 이후 점진적으로 호전 중이던 원고의 상태를 면밀히 검토하지 않고 제시된 것으로 보여 이를 쉽게 받아들이기는 어려운 점 등을 종합해 보면, 피고가 증상이 고정되었다고 본 2017. 5. 8. 무렵은 진료와 치료 등으로 원고의 상태가 호전되고 있던 상황으로 증상이 고정된 상황이었다고 볼 수 없으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
4. 결론
그렇다면, 이 사건 소 중 원고의 요양기간을 2017. 8. 1.부터 2018. 2. 1.까지 연장하는 진료계획을 불승인한 처분의 취소 청구 부분은 부적법하여 각하하고, 나머지 청구는 이유 있어 인용한다.
판사 판사1