추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누435,2심-대법원,2012두423,3심
【주문】1. 피고가 2009. 12. 1. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○정신과의원에서 원무과장으로 근무하던 중, 2009, 8. 25. 17:00 경 난동을 부리는 외래 환자를 제지하다가 그로부터 왼쪽 허벅지를 1회 맞고 재차 주먹으로 뒷머리 부위를 2회 가격당하는 업무상 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당한 후 '경추부 염좌, 뇌진탕'(이하, '최초상병'이라 한다) 진단을 받았다.
나. 원고는 이후 최초상병으로 요양승인을 받아 치료를 받던 중 '제5-6경추간 추간판 탈출증'(이하, '이 사건 추가상병'이라 한다) 진단을 받고 2009. 11. 18. 피고에게 추가상병 승인 신청을 하였으나, 피고는 2009. 12. 1. 이 사건 추가상병은 퇴행성 기존질환으로 사료된다는 의학적 소견에 따라 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체 의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나 적어도 기존질환이 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되었으므로 업무상 재해에 해당한다. 그러므로 이 사건 추가상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 최초상병의 발병 및 이 사건 추가상병의 진단 경위
(가) 원고는 2009. 8. 25, 17:00경 원무과장으로 근무하고 있던 ○○○○정신과의원에서 난동을 부리는 외래 환자를 제지하다가 그로부터 왼쪽 허벅지를 1회 맞고 재차 주먹으로 뒷머리 부위를 2회 가격당하는 이 사건 재해를 당한 후 최초상병으로 요양승인을 받아 2009. 8. 25.부터 2010. 2. 28.까지 ○○ ○ 정형외과, ○○대학교병원 등에서 요양을 하였다.
(나) 원고는 최초상병으로 요양 중 목의 통증 및 손의 저림 증상이 발생하여 지속 되자 2009. 11. 12. ○○대학교병원에서 MRI 검사를 거쳐 이 사건 추가상병을 진단받게 되었다.
(2) 기왕증 치료내역
원고는 1968. 6. 30.생 남자로서 2008. 8. 21. ○○ ○ 정형외과에서 '어깨의 석회성 건염, 경추통-경추골 부분'으로 1회 통원치료를 받았다.
(3) 의학적 소견
(가) 주치의 (○○대학교병원) 경추부 MRI 검사 결과 제5-6경추간 추간판 탈출증 소견 있음
(나) ○○○병원
- 외상에 의한 급성 수핵탈출증과 퇴행성에 의한 기왕증을 정확하게 구분할 수 있는 검사는 현재 없으나, MRI 검사상 디스크의 퇴행성 변화 여부, 주위 척추체의 골극 형성 여부, 디스크의 간격 변화 등 영상학적 소견과 환자가 과거 목 부위에 보존적 치료를 받은 과거력이 있는지 여부 등을 참고하여 MRI 소견과 이학적 소견이 일치하는지 검토하여 판단하고 있음.
- 경추는 요추, 흉추에 비하여 주위에 보호하고 있는 근육 등 구조물이 취약하여 교통사고 특히 추돌 사고 등에 의해 가장 자주 외상을 받는 부위 중의 하나이고, ○○대학교병원에서 실시한 MRI 검사에서 제5-6경추간에 퇴행성 변화로 보이는 수핵의 신호강도 변화 등이 관찰되나, 이는 원고와 같은 40대 나이에 준하는 정도이므로, 원고가 최근 5년간 목 부위에 대하여 최소 2주 이상 치료한 과거력이 없다면 정신과 질환이 있는 환자에게 목 부위를 기절할 정도로 가격 당한 결과 목 부위에 추돌 사고에 준하는 강한 충격을 받음으로써 급성으로 제5-6 경추간 추간판 탈출증이 발생하였거나 혹은 제5-6 경추간에 있던 기왕증이 자연경과 이상으로 악화되어 증상이 발현되었을 가능성이 상당하다고 사료됨.
(다) 피고 결정기관 자문의
완만한 추간판 돌출 소견과 퇴행성 추간판 변성증이 동반된 상태로 외상이나 업무와의 관련성이 희박한 퇴행성 기존질환이므로 추가상병 불승인이 타당함.
(라) 피고 공단 자문의
경추부 MRI 검사 결과 제5-6경추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 추간판 팽윤이 관찰됨. 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 소견으로 재해와는 인과관계가 없음.
(마) 산업재해보상보험심사위원회
MRI 검사 결과 경미한 추간판 탈출 소견이 확인되나 주변에 추간판 탈수, 골극 형성 등의 퇴행성 변화가 동반되어 있는 것으로 보아 이는 외상에 의한 손상이라기보 다는 퇴행성 변화에 의한 기존질환이므로 기각함이 타당.
(바) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원)
- 오른손 주먹으로 2회에 걸쳐 기절할 정도로 뒷머리를 가격 당하였다면 이로 인해 제5-6경추간의 퇴행성 변화에 의한 기왕증이 자연경과 이상으로 악화되어 추간판 탈출증이 발생할 가능성이 있고, 그 기여도는 50%로 추정할 수 있으나, 사고 전 방사선 혹은 MRI 사진이 없어서 정확한 판단을 할 수 없음.
[인정근거] 갑 제1 내지 5호증, 을 제3호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 구 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서의 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 등을 말하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우 또는 요양 중 발생한 질병이 요양 승인 상병과 인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 상당인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다. 다만, 추가상병이 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고 정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 이러한 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 1994. 11. 8. 선고 93누21927 판결 참조, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
(2) 그런데, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고가 이 사건 재해 발생 전인 2008. 8. 21. ○○ ○ 정형외과에서 '어깨의 석회성 건염, 경추 통-경추골 부분으로 통원치료를 받은 적이 있고, 이 사건 재해 발생 후 ○○대학교병원에서 실시한 MRI 검사 결과 제5-6 경추간 추간판에 추간판 탈수, 골극 형성 등의 퇴행성 변화가 동반되어 있는 것으로 나타나 있으나, 위와 같은 퇴행성 변화 정도는 원고의 나이대인 40대의 평균 정도에 해당한다는 ○○○ 병원의 의학적 소견이 있고, 위와 같은 목 부위 치료도 1일 1회에 그쳤다는 사정 등에 비추어 이 사건 재해 발생 전에 원고의 경추부에 심한 퇴행성 변화가 있었다고 보기 어렵다는 점, ② 그리고, 이 사건 재해 발생 이전 원고에게 경추부 추간판 탈출증의 증상인 경추부 통증이나, 하지 방사통 등이 없었다는 점, ③ 그런데, 원고가 2009. 8. 25. 17:00경 원무과장으로 근무하고 있던 ○○○○정신과의원에서 난동을 부리는 외래 환자를 제지하다가 그로부터 왼쪽 허벅지를 1회 맞고 재차 주먹으로 뒷머리 부위를 2회 강하게 가격당하는 이 사건 재해를 당한 후 최초상병으로 요양승인을 받아 2009. 8. 25.부터 ○○ ○ 정형외과, ○○대학교병원 등에서 요양을 하다가 목의 통증 및 손의 저림 증상이 발생하여 지속되자 2009. 11. 12. ○○대학교병원에서 MRI 검사를 거처 이 사건 추가상병을 진단 받게 되었다는 점, ④ 경추는 요추, 흉추에 비하여 주위에 보호하고 있는 근육 등 구조물이 취약하여 교통사고 특히 추돌 사고 등에 의해 가장 자주 외상을 받는 부위 중의 하나이고, ○○대학교병원에서 실시한 MRI 검사에서 제5-6경추간에 퇴행성 변화로 보이는 수핵의 신호강도 변화 등이 관찰되나, 이는 원고와 같은 40대 나이에 준하는 정도이므로, 원고가 최근 5년간 목 부위에 대하여 최소 2주 이상 치료한 과거력이 없다면 정신과 질환이 있는 환자에게 목 부위를 기절할 정도로 가격 당한 결과 목 부위에 추돌 사고에 준하는 강한 충격을 받음으로써 급성으로 제5-6 경추간 추간판 탈출증이 발생하 였거나 혹은 제5-6 경추간에 있던 기왕증이 자연경과 이상으로 악화되어 증상이 발현 되었을 가능성이 상당하다고 사료된다는 ○○○ 병원의 의학적 소견이 있다는 점, ⑤ 사고 전 방사선 혹은 MRI 사진이 없어서 정확한 판단을 할 수 없으나, 오른손 주먹으로 기절할 정도로 2회 뒷머리를 가격 당하였다면 이로 인해 제5-6경추간의 퇴행성 변 화에 의한 기왕증이 자연경과 이상으로 악화되어 추간판 탈출증이 발생할 가능성이 있고, 그 기여도는 50%로 추정할 수 있다는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있다는 점 등을 종합해 보면, 이 사건 추가상병은 원고의 경추부에 진행하던 퇴행성 변화가 이 사건 재해로 인하여 자연적 경과 이상으로 급격히 악화되어 발현되었다고 추단함이 상당하다.
(3) 따라서 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 부적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 한다.
판사 판사1