요양불승인처분취소 (일반행정, 서울행정법원)
공포일: 2012.02.10 / 시행일:

【원 고】 
【피 고】 근로복지공단
【변론종결】2012. 1. 27.
【주 문】
 1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】 피고가 2011. 2. 14. 원고에 대하여 한 요양불승인결정을 취소한다.
【이 유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 세화종합관리 주식회사 소속으로 ○○○○○아파트에서 경비원으로 근무하던 자로서 2010. 12. 28. 08:00경 위 아파트 어린이놀이터에서 제설작업을 하던 중 미끄러져 넘어지는 사고를 당하여 “양측 슬부 좌상, 우측 의족 파손”의 상병을 입었다는 이유로 2011. 1. 24.경 피고에 대하여 최초 요양급여 신청을 하였다.
 나. 이에 대하여 피고는 2011. 2. 14. “좌측 슬부 좌상”은 업무상 재해로 인정하여 요양을 승인하였으나, “우측 슬부 좌상”은 우측 슬부가 이미 소실된 상태로 상병이 적합하지 않고, “우측 의족 파손”은 요양 급여 기준에 해당하지 않는다는 이유로 요양을 불승인하였다(이하 편의상 요양불승인 부분만을 ‘이 사건 처분’이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장 요지
 ① 원고의 요양급여신청서에 첨부한 초진소견서에 의사가 상병명을 “양측 슬부 좌상”이라고 기재하였으나, 우측 슬부가 이미 소실된 원고가 입은 우측 하지의 좌상은 우측 의족이 부러지면서 발생한 우측 슬부 위 절단면의 좌상이므로 “양측 슬부 좌상” 중 우측 부분은 이를 의미하는 것이며, 이는 좌측 슬부 좌상과 마찬가지로 업무상 재해임이 분명하므로 “우측 슬부 좌상”에 대한 요양불승인은 위법하다.
 ② 원고는 1995년 교통사고로 우측 슬부 위쪽에서 다리를 절단한 이후 의족을 장착하여 생활하면서 의족에 의지하여 정상인으로서의 생활을 영위할 수 있었고, 2009. 2. 말경부터 위 아파트의 경비원으로 근무하게 되었는데, 원고에게 있어 의족은 신체의 일부로서 신체의 필수 기능을 수행하고 있었고 의족이 파손됨으로 인하여 원고는 업무수행을 할 수 없는 상태가 되었으므로 그 파손은 산업재해보상보험법 상의 업무상 부상에 해당한다. 업무상 부상에서 부상이란 “신체와 결합하여 실제적으로 신체 일부의 기능을 수행하는 의료기구 또는 보조구의 파손”도 포함되는 것으로 해석하는 것이 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하고 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하며 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하고자 하는 산업재해보상보험법의 취지에도 부합한다. “우측 의족 파손”은 업무상 재해이므로 이에 대한 요양불승인도 위법하다.
 나. 관계법령
 별지 관계법령 기재와 같다.
 다. 판단
 (1) 원고의 ① 주장에 대한 판단
 설령 주치의의 초진소견서에 기재된 “양측 슬부 좌상” 중 우측 하지에 관한 부분이 우측 슬부 위 절단면의 좌상을 의미하는 것이라고 하더라도, 우측 슬부가 이미 소실된 상태에 있는 원고에게 “우측 슬부 좌상”이란 상병은 존재할 수 없는 것이므로 “우측 슬부 좌상”을 원고의 업무상 부상이나 질병으로 인정할 수는 없는 것이다. 원고의 위 주장은 이유 없다(원고는 상병명을 바로 잡아 우측 슬부 위 절단면의 좌상에 관하여 추가상병요양급여신청을 할 수 있음에도 아직까지 이를 하지 않은 것으로 보인다).
 (2) 원고의 ② 주장에 대한 판단
산업재해보상보험법 제5조 제1호는 “업무상 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다고 규정하고, 같은 법 제40조는 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다고 규정하고 있다. 원고의 의족 파손이 업무상 재해에 해당되고 요양급여의 대상이 될 수 있는 산업재해보상보험법 상의 “근로자의 부상(負傷)”에 해당하는지 여부에 관하여 살피건대, 다음과 같은 이유에서 이를 긍정할 수 없다고 할 것이므로 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
 1) 근로자의 부상이란 근로자의 신체에 상처를 입는 것을 의미하는 바, 의족은 사람의 신체 구성요소가 아니므로 그 파손을 부상이라고 할 수는 없다. 
 2) 산업재해보상보험법은 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸리는 인적 피해를 입은 경우 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하거나 요양에 갈음하여 요양비를 지급하도록 함으로써 상실된 노동력의 회복을 꾀하고 있는 것으로 보이는 바, 원고가 업무상 사유로 의족이 파손되는 피해를 입었다고 하더라도 이는 부상이나 질병과 같은 인적 피해가 아니라 물적 피해에 해당하므로 요양급여의 대상이 된다고 보기 어렵다.
 3) 산업재해보상보험법 제40조 제4항 제2호에 의하면, 업무상 부상이나 질병에 대한 요양급여의 범위에 의족과 같은 ‘의지, 그 밖의 보조기의 지급’이 포함되나, 이 법률조항은 업무상 부상이나 질병으로 인하여 상실된 신체 부위 또는 기능의 회복이나 보조를 위하여 보조기를 지급한다는 것일 뿐, 근로자의 신체에 부착된 의지, 그 밖의 보조기가 업무상 사유로 파손되었을 때 이를 업무상 부상이나 질병으로 보아 요양급여를 하여야 하는 근거 조항이 될 수는 없다. 
 4) 만약 업무상 사유로 인한 의족 파손을 업무상 부상으로 보아 그에 대한 요양을 승인하여 의족의 지급을 한다면, 그 지급된 의족이 내구연한을 다하여 교체될 필요가 있을 경우 통상의 업무상 부상에 대하여 제공된 의족의 경우와 마찬가지로 이를 교체하는 것까지 요양급여의 범위에 포함시킬 것인지 문제될 수 있는데(원고가 이것까지 원하는지 분명하지 않으나, 요양급여의 범위에는 의족의 내구연한 초과 시의 추가 장착, 보수까지 포함된다. 별지 관계법령 중 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 별표 제2절 참조), 원고가 입은 것은 실질적으로 물적 피해일 뿐이므로 추가 장착까지 허용하는 것은 과도한 보상에 해당한다는 결론에 쉽게 도달할 수 있다. 이러한 점을 고려하더라도, 요양급여는 업무상 부상이나 질병이 있는 경우 신체의 생리적 기능이 훼손된 것을 회복하거나 보조하는 것을 목적으로 하는 것으로서 의족과 같은 보조기의 파손에 적용되기에는 곤란함을 알 수 있다.
 5) 보조기 중에서 신체의 일부로서 필수기능을 수행할 뿐만 아니라 신체에 부착되어 쉽게 탈부착 되지 않고 신체에 체화된 것으로 볼 수 있는 것은 그 파손을 인적 피해인 부상과 같이 보아 근로자의 재활을 도모하는 것이 산업재해보상보험법의 취지와 규정 내용에 부합하는 것으로 볼 여지가 있으나, 원고의 의족이 그러한 경우에 해당한다고 보기는 어렵다.
 (3) 소결
 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
[별지 관계법령 생략]

판사 김도균