요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 11. 13. 원고에게 한 요양신청 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 "○○○○○○○"라는 상호의 음식점(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 조리보조로 근무하던 중, 2015. 9. 25. 17:30경 주방 바닥에 미끄러지면서 우측 손을 짚고 넘어져 우측 어깨에 통증이 발생하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단받았다.
나. 원고는 2015. 10. 16. 이 사건 상병에 관하여 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2015. 11. 13. 원고에 대하여 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 피고로부터 기각 결정을 받았고, 재심사청구를 하였으나 2015. 12. 18. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 기각 결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2015. 5. 8부터 이 사건 사업장에서 조리보조로 근무하면서 조리작업, 조리된 음식을 조리대에서 바닥으로 내리는 작업, 조리된 음식을 진열대로 옮기는 작업 등 근골격계에 부담을 주는 반복작업을 하여 왔다. 그러던 중 2015. 9. 25. 이 사건 사고가 발생하였다.
따라서 이 사건 상병은 이러한 반복작업 또는 이 사건 사고로 인해 발생하였고, 설령 그렇지 않더라도 위와 같은 반복작업 또는 이 사건 사고로 인해 기존 질병이 자연 경과적 진행 속도 이상으로 악화되었다고 할 것이다.
그러므로 이 사건 상병에 관하여 요양 불승인을 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
앞서 든 증거들과 갑 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
1) 원고의 근무형태
가) 원고는 1962. 12. 22.생으로 만 52세인 2015. 5. 8.부터 이 사건 사고일까지 이 사건 사업장에서 약 5개월간 식재료 손질 등 조리보조 업무를 담당해 왔다.
나) 원고는 이 사건 사업장에 고용되기 전 2-3년 동안 다른 식당에서 주방보조로 근무한 경력이 있다.
다) 원고는 2015. 9. 25. 이 사건 사업장의 주방에서 조리된 달걀찜을 양손에 들고 진열대로 옮기던 중 미끄러지면서 우측 손을 바닥에 짚다가 이 사건 사고를 당하였다.
마) 이 사건 사업장은 180평 정도의 한정식 뷔페이고, 원고는 위 사업장에 고용되어 식재료 손질작업, 무거운 냄비를 조리대에서 바닥으로 내리는 작업, 조리음식들을 진열대로 옮기는 작업 등을 수행해 왔다.
바) 원고의 근무일수는 1주당 6일, 근무시간은 1주 평균 63시간, 1일 평균 10시간 30분이며, 휴게시간은 11:00부터 11:30까지와 16:00부터 17:00까지이다.
사) 원고는 1일 3시간 정도 무거운 냄비를 조리대에서 바닥으로 내리는 작업, 조리음식들을 진열대로 옮기는 작업 등을 하면서 무게 20-30kg를 50-80회 가량 들어 올리거나 내렸다.
2) 망인의 건강상태
가) 원고는 2009. 8. 27.부터 이 사건 사고 이전까지 ○○외과의원 등 7개 의료기관에서 총 108회에 걸쳐 장세불명의 어깨병변, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 어깨의 충격 증후군, 섬유근통 어깨부분으로 치료를 받아 왔다.
나) 원고는 이 사건 사고 다음 날 ○○○○병원에 내원하여 x-ray 검사 및 물리 치료를 받은 다음 사업장에 복귀하여 2015. 10. 6.까지 근무하였다.
다) 그 후 원고는 2015. 10. 7. ○○○○병원에서 MRI 검사를 받았고, 2015. 10. 12. 같은 병원에 입원하여 수술치료를 받았다.
3) 의학적 소견
가) ○○○○병원의 2015. 10. 16.자 최초요양 소견서
○ 최초 진료개시 : 2015. 9. 26. 08:41
○ 최초 증상 : 2015. 9. 25. 17:30 우측 어깨의 통증
○ 상병명 : 우측 견관절 회전근개 파열
○ 상병상태에 대한 종합소견 : 2015. 10. 12. 관절경하 회전근개 봉합술
나) 피고의 자문의
○ 자문의 1 MRI 소견상 이 사건 상병이 확인됨
○ 자문의 2 MRI 소견상 퇴행성 파열로 판단되므로 이 사건 사고와 인과관계를 인정하기 어려움
다) 이 법원의 신체감정의(○○대학교병원 정형외과)
○ 2015. 10. 12.자 MRI상 이 사건 상병이 확인됨. 급성 파열의 경우 골타박, 골부종, 혈종 등의 급성 파열 소견이 인지되나, 원고의 경우 그렇지 아니함
○ 원고는 어깨 부위의 업무 부담이 낮은 것으로 판단되어 회전근개건 파열을 일으킬 정도는 아니라고 사료됨
○ 원고는 어깨 부위의 업무 부담이 낮은 것으로 판단되어 기존 질병 악화나 자연경과적 변화에 차이를 일으킬 정도는 아니라고 사료됨
○ 주방에서 미끄러져 넘어지면서 오른손으로 바닥을 짚은 경우 파열이 없던 회전근개건이 파열될 가능성은 낮다고 사료됨
○ 주방에서 미끄러져 넘어지면서 오른손으로 바닥을 짚은 경우 어깨 부위 기존 질병이 악화될 가능성을 배제할 수는 없을 것으로 사료됨. 어깨 부위 기존 질병의 자연경과적 변화를 더욱 빠르게 진행시킬 가능성은 낮다고 사료됨
○ 제출된 자료로 보아 만성으로 업무나 재해와의 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다고 사료됨. 다만, 재해가 확실하다면 기존의 파열이나 증상을 약간 악화시켰을 가능성은 있을 수도 있다고 사료됨
다. 판단
1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아야하는데, 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).
2) 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 위 인정사실이나 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무 또는 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 원고의 이 사건 상병은 급성 파열 소견을 보이지 않는 만성 병변이다.
② 이 법원의 신체감정의는, 원고의 어깨 부위 업무 부담이 낮은 것으로 판단되어 회전근개건 파열을 일으키거나 기존 질병을 자연경과적 진행속도 이상으로 악화시킬 정도는 아니라는 의학적 견해를 밝혔다.
③ 또한 이 법원의 신체감정의는, 원고가 이 사건 사고와 같이 주방에서 미끄러져 넘어지면서 오른손으로 바닥을 짚은 경우 파열이 없던 회전근개건이 파열될 가능성은 낮고, 어깨 부위 기존 질병이 악화될 가능성을 배제할 수는 없으며 기존의 파열이나 증상을 약간 악화시켰을 가능성이 있을 수도 있으나, 어깨 부위 기존 질병의 자연경과적 변화를 더욱 빠르게 진행시킬 가능성은 낮다는 의학적 견해를 밝혔다.
3) 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 또는 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1