요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단25605,1심-대법원,2013두13600,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2009. 10. 20. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
3. 소송종비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
원고는 2005. 11. 14. 노인요양복지시설 운영업체인 '○○○○○'에 입사하여 이 곳에서 숙식을 하면서 06:30 ~ 18:00까지 치매노인 등을 돌보는 업무를 수행하였다(다른 직원들은 한 달에 세 번씩 휴일을 가지나, 원고는 유급으로 휴일 없이 일을 하였다).
원고는 2006. 8. 11.과 2006. 9. 1. '기타 명시된 추간판 전위'로 치료를 받은 적이 있다.
원고는 2009. 5. 6. 19:00경 치매노인 한 명이 침대에 불안정하게 앉아있는 모습을 보고 그 자세를 바르게 해주다가 중심을 잃어 노인과 함께 바닥으로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 입고, '흉추 제12번 골절, 허리뼈의 염좌 및 긴장, 제2 요추 허리뼈의 골절, 척추협착 요추 제4-5번'을 진단받았다.
원고는 이 사건 사고 후 허리에 통증이 지속되자 통원 및 입원치료를 받다가 2009. 7. 2. ○○○○○병원에서 요추 제4-5번간 금속고정술을 시행하였다.
그 후 원고는 통원치료를 받던 중, 2009. 8. 3. 자택 욕실에서 욕조에 걸터 앉다가 엉덩방아를 찧는 사고를 입고, '척추협착 요추 제4-5번, 허리뼈의 골절요추 제2번'을 진단받았다.
원고는 2009. 8. 30. 피고에게 '원고가 업무상 재해로 흉추 제12번 골절, 허리뼈의 염좌 및 긴장, 척추협착 요추 제4-5번 등을 진단받았다'고 주장하면서 요양신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2009. 10. 20. 앞의 두 상병에 대하여는 요양을 승인하였으나, 척추협착 요추 제4-5번(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 등에 대하여는 업무수행성이 인정되지 않고 퇴행성 질환이라는 이유로 요양을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다) 하였다.
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증, 을 1, 2, 5호증의 각 기재, 당심의 ○○○○○ 대표 소외1에 대한 사실조회회신 및 변론 전체의 취지.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장부
원고는, 치매노인 돌보미로서의 업무를 수행하다가 이 사건 사고를 당하였고 이로 인하여 이 사건 상병이 급격히 악화되었으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다고 주장한다.
나. 의학적 소견
1)주치의
척추협착 및 압박골절로 인하여 허리통증 심하게 호소하고 있는 상태로 안정가료 및 정기적 통원치료가 필요함
2)피고측 자문의
MRI 소견상 제12흉추 압박골절 및 염좌 긴장은 승인 타당, 요추 2번 골절 및 척추협착은 재해 경위와 무관하여 불승인이 타당 이 사건 상병은 업무 외 재해임 요추부 MRI상 제4-5요추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 후관절 및 황색인대 비후, 신경압박이 관찰되고, 이는 퇴행성 변화에 의한 척추관 협착증 소견으로 작업력과는 인과관계가 없음(기록 28면)
3)진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회회신(○○○대학교 ○○○○○병원)
2009. 6. 27.자 MRI에 의하면 흉추 12번 방출성 골절이 관찰되며, 척수의 압박소견이 보이고, 요추 가편은 특이소견 발견되지 않음 요추 4-5번간의 추간판탈출증에 의한 척추협착소견이 관찰됨 척추협착증이 있는 상대에서 추간판제거술과 감압술을 시행할 경우 척추체 사이에 불안정성이 발생할 수 있기 때문에 2009. 7. 2. 요추 제4-5번간 금속고정술을 시행받았음
원고가 욕실에서의 사고로 입원하여 시행한 신경학적 검사에서 하지마비 증세의 소견은 발견되지 않아 이 사건 사고에 의한 재해를 치료하는 과정에서 나타나는 부작용으로 넘어졌다고 판단하기에는 다소 무리가 있음 이 사건 상병에 대한 이 사건 사고의 기여도는 50%임
【인정 근거】 갑 2, 4, 5호증 을 1 내지 4호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 당심의 ○○○대학교 ○○○○○병원장에 대한 사실조회회신 및 변론 전체의 취지.
다. 판단
구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전부 개정되기 전의 것)에 규정된 업무상 재해란 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양 급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정사실 및 위 각 증거에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 고려해 보면, 비록 원고의 이 사건 상병이 퇴행성 변화에 따른 것이라고 볼 여지가 있다 하더라도, 지난 수년간 요추부에 부담을 주는 치매노인 돌보미 등의 업무를 수행하면서 요추부의 퇴행이 정상인에 비하여 빨리 진행되어 오던 중 이 사건 사고로 인한 충격으로 그 악화의 정도가 심화되있다고 봄이 상당하므로, 장해 급여는 별론으로 하더라도, 요양급여만을 신청하고 있는 이 사건에서 원고의 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 보아야 한다.
① 원고의 업무는 ○○○○○에서 숙식하면서 치매노인 등을 돌보는 것으로서 휴일 없이 한 달 내내 일을 한 것으로 보이고, 이 사건 사고의 예에서 알 수 있듯이 치매노인 등을 부축하거나 자세를 바로 잡아주는 것은 원고의 요추부에 상당한 부담으로 작용하여 이 사건 상병을 계속 악화시켰을 것으로 보이는 점
② 원고는 ○○○○○에서 근무하기 전부터 허리가 좋지 않았던 것으로 보이나(당심의 ○○○○○ 대표 소외1에 대한 사실조회회신 참조), 2006. 8. 11.과 2006. 9. 1. '기타 명시된 추간판 전위'로 치료를 받은 외에는 이 사건 사고가 발생할 때까지 수년간 허리통증을 호소하거나 달리 치료를 받은 흔적이 없는 점
③ 그런데 원고는 이 사건 사고로 인하여 계속하여 허리에 통증을 느끼다가 결국 2009. 7. 2. 요추 제4-5번간 금속고정술을 시행받기에 이르렀는바, 만약 원고에게 이 사건 사고가 발생하지 않았더라면 위와 같은 수술까지는 받지 않았으리라고 보이는 점 따라서 원고의 위 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2