전원요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】창원지방법원,2005구단3524,1심-대법원,2008두20994,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2005. 2. 18. 원고에 대하여 한 전원요양불승인처분을 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 기초사실
가. 원고는 1996. 10. 27. 주식회사 ○○에 입사하여 근무 중 1997. 3. 24. 업무상 재해를 당하여 '좌 족관절 염좌 및 좌상', '우하지 좌상 및 찰과상' 등의 상병으로 최초요양승인을 받은 후 1997. 6. 11. '제4-5요추간 추간판탈출증'의 상병명으로, 1998. 2. 4. '좌측 주관절부건초염'의 상병명으로, 2000. 4. 8. '좌측철골신경손상'의 상병명으로 각 추가상병승인을 받았고, 2001. 12. 12. 요양 중이던 ○○병원에서 산재보험으로 제5요추-제1천추간 추간판제거수술을 받았다.
나. 원고는 2004. 9. 15. 피고에게 같은 해 10. 15.부터 12. 13.까지의 요양연기를 신청하였으나, 피고는 2004. 11. 9. 적정기간을 초과해도 더 이상 증상의 개선 및 호전의 소견 없어 증상고정으로 판단된다는 취지의 주치의 및 피고지사 자문의의 소견을 들어 원고에게 2004. 11. 30.까지만 요양연기 후 치료종결조치 하겠다는 취지의 치료종결 사전고지를 하였다.
다. 위 고지를 받은 원고는 '수술흔이 있는 제4-5요추간에서 추간판탈출과 관절면의 비대화로 신경압박(척추경막과 특히 신경근)의 소견이 있고, 수술가료하면 보다 신경증상의 호전을 기대할 수 있을 것'이라는 취지의 ○○대학교 ○○병원의 소견서 및 CT필름을 위 ○○병원 주치의에게 제출하여 ○○지역 3차 의료기관으로의 전원소견서를 받은 후, 이를 근거로 2004. 12. 1. 피고에게 전원요양신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)을 하였다.
라. 이에 피고는 원고에게 ○○대학교병원에서 특진을 받을 것을 지시하였고, 특진의뢰에 따라 x-선, MRI 및 추간판 조영술 등의 검사를 실시한 ○○대학교병원은 2004. 12. 24.자 소견서 및 2005. 2. 7.자 피고에 대한 특진회신에서 원고의 제5요추-제1천추간에 요추간판 탈출증 제거술 후 상태 및 디스크 내장증이 있고, 보존적 치료에서 증상 호전 안 되고 통증이 계속될 경우 추간판 치환술 내지 추체간 유합술과 수술 후 약 3개월 가량의 안정가료가 필요하다는 소견을 제시하였다.
마. 피고는 2005. 2. 18. 위 특진소견상의 치료대상 부위는 피고가 요양승인한 상병 부위가 아니고 또 더 이상 증상의 개선 및 호전의 가능성이 없는 증상고정 상태여서 전원불승인함이 타당하다는 자문의 소견을 들어 원고의 위 전원요양승인신청을 불승인 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 갑1호증, 갑2호증의 1, 2, 갑3호증의 1, 2, 을2, 3호증, 을4호증의 1 내지 3, 을5, 6호증 을7호증의 1 내지 4, 을15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
원고는 자신의 요추부위는 요추화의 선천적 소견이 있어서 상병부위를 제4-5요추간으로 판단할 수도 있고 제5요추-제1천추간으로 판단할 수도 있을 뿐 아니라 MRI 상으로도 병변은 1곳뿐인 점, 치료하면 증상의 호전을 기대할 수 있다는 의학적 소견등을 감안하여 보면, 피고가 원고의 상병부위가 다르고 최초요양승인상병은 증상이 고정되어 더 이상 치료의 필요성이 없다고 보아 이 사건 처분을 한 것은 위법하다고 주장하고, 피고는 원고의 현재 증상은 더 이상 호전의 가능성이 없으므로 치료종결 하여야 하고, 치료의 필요성이 있다 하더라도 이는 개인적인 퇴행성병변에 불과한데 원고의 개인적인 사고로 이를 자연경과적 이상으로 악화시켰을 뿐이므로 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.
나. 판단
(1) 요추화의 선천적 소견이 있는지 여부 갑2호증 내지 갑11호증, 을6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 필름감정(일부) 및 사실조회의 각 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고에게는 천추의 요추화 소견이 있어 해부학적 형태상 원고의 제4-5요추간과 제5요추-제1천추간의 구분에 혼동이 있을 수 있고, 원고는 2001. 12. 12.경 위 두 부위 중 하나로 판단되는 부위에 추궁절제술을 시행받은 사실, 원고는 위 수술 후 계속해서 산재로 요양해 왔고, 현재 그 수술 부위에 관절면의 비대화로 인한 신경압박이 있는 사실을 인정할 수 있다. 따라서 피고가 이미 요양승인한 상병부위와 위 특진소견상의 치료대상부위는 같다 할 것이므로 이 부분 원고의 주장은 이유 있다.
(2) 원고의 증상이 고정되었거나 퇴행성병변에 해당하는지 여부
한편, 갑3, 4, 5호증, 갑8호증 내지 갑11호증, 을2호증 내지 을11호증(각 가지번호 포함) 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교병원장, ○○대학교 병원장에 대한 각 사실조회촉탁결과, ○○대학교병원장, ○○대학교병원에 각 필름감정촉탁결과, 당심의 ○○대학교○○병원장에 대한 사실조회촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 신청 당시 요통과 요부운동제한 및 양하지에서 동통과 감각이상 등을 호소하고 좌측 발목관절 이하에서 운동력감퇴, 하지직거상 검사에서 제한이 관찰되며 제4-5요추간(또는 제5요추-제1천추간)에서 수술흔이 있고 이 부위에서 심하지는 않지만 추간판탈출과 관절면의 비대화로 신경압박(척추경막과 특히 신경근)의 소견이 관찰되는 사실, 추간판 내장증과 관절면의 비대화는 퇴행성변화로 인한 추간판장애로 추정되는 사실, 이에 대하여는 추간판 치환술 내지는 추체간 유합술 등의 수술을 하면 신경증상의 호전을 기대할 수 있다는 의견이 있으나 수술적 가료를 요하는 특이한 병변이 관찰되지 않아 증상 고정된 상태로 치료 종결하고 후유증상진료 등의 치료로도 가능하다는 의견이 우세한 사실, 또 MRI촬영 소견에서는 이 부위 추체간의 변성과 협소화가 관찰되고 퇴행성변화 소견이 뚜렷하게 나타나며 추간판 조영술 소견에서 강한 양성반응이 나타나고 퇴행성 디스크변화 및 추간판 내장증으로 판단되는 사실을 인정할 수 있다.
위 인정사실과 원고가 1997. 6. 11. 제4-5요추간 추간판탈출증으로 요양승인을 받은 이후 무려 7년 8개월간이나 요양하였던 사정 및 원고의 연령 등을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 신청 당시 상병상태는 수술을 요하는 상태가 아닌 증상 고정 상태에 해당하고 설사 수술을 요한다 하더라도 이는 이 사건 재해와 무관한 일반적인 퇴행성변화에 의한 것으로 이 사건 최초요양승인상병과 인과관계도 없다 할 것이므로 이를 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2