장해급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누29754,2심-대법원,2014두9097,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○○ 소속 근로자로서 2001. 4. 5. 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 피고로부터 '우측 척골 구상돌기 골절, 우 견관절 외연파열, 좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 출혈성 냥종, 좌슬관절 외측 측부인대 부분파열 등'에 대하여 요양승인을 받아 요양하다가 2006. 4. 12. 치료를 종결한 후 장해등급 제8급(신경정신장해 제9급, 우측 어깨관절 및 팔꿈치관절 기능장해 제11급, 좌측 무릎 관절 기능장해 제12급을 조정)으로 판정받았다.
나. 원고는 좌측 슬관절에 불안정성과 관절염이 있어 수술이 필요하다는 ○○○대학교 ○○○○병원(이하 '○○○○'이라 한다)의 소견을 근거로 2010. 6. 4. 피고에게 재요양을 신청하여 피고의 재요양승인에 따라 2010. 6. 10. ○○○○에서 좌측 슬관절에 인공관절 치환술을 받고 2010. 8. 31. 그 치료를 종결하였다.
다. 원고는 2010. 9. 8. 피고에게 장해급여의 지급을 청구하였으나, 피고는 2010. 9. 27. '좌측 슬관절 인공관절 치환술은 의학적 타당성이 결여된 임의수술로서 임의수술의 필연적 결과로 발생한 장해는 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라 한다) 소정의 장해등급 판정요건에 부합한다고 볼 수 없고, 좌측 슬관절 운동기능 장해는 2006. 4. 12. 1차 치료종결 후 장해등급 제12급으로 판정하고 조정등급 제8급에 포함하여 장해급여를 지급한 사실이 있으나, 현재 운동기능 장해가 1차 장해판정 당시보다 악화되지 아니하였음이 장해진단 소견에 의해 확인되므로 추가로 장해급여를 지급할 수 없다는 이유로 위 장해급여의 지급을 거절하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증 내지 갑3호증, 갑5호증, 을1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
좌측 슬관절의 불안정성과 관절염에 대한 유일한 치료방법이 인공관절 치환술이라는 의학적 소견에 따라 재요양을 신청하고 이에 대한 승인이 이루어져 인공관절 치환술을 시행하게 된 것으로, 인공관절 치환술 후 상대는 의학적 타당성이 결여된 과잉진료나 임의수술에 따라 남게 된 후유장해가 아님에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 치료경과
(가) 원고는 앞서 본 바와 같이 '좌측 슬관절 외측 반월상 연골파열 및 출혈성 낭종, 좌 슬관절 외측 측부인대 부분파열'에 대하여 요양승인을 받았으나, '좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열'에 대하여는 요양승인을 받지 못하였다.
(나) 한편, 원고는 2003. 10, 21, 내측 반월상 연골파열 및 전방십자인대 부분파열 진단하에 내외측 반월상 연골판 절제술을, 2004. 12. 16. 좌측 슬관절 내 외측 반월상 연골 파열에 대해 슬관절 관절경하 반월상 연골 부분절제술을 시행하였다.
(2) 의학적 소견 등
(가) 재요양 신청 당시 주치의(○○○○)의 소견서
○ 좌측 슬관절 통증을 호소하고, 좌 슬관절의 관절운동범위는 정상이나 관절 불안정성의 소견 및 x-ray와 MRI 검사상 관절염의 소견이 관찰됨. 수술을 위해 2주간의 입원치료가 필요함
(나) 재요양 승인 당시 피고 자문의 소견
○ 좌측 슬관절 MRI상 외측 반월상 연골파열로 인해 수술적 치료를 위한 재요양이 타당함
(다) 인공관절 치환술 후 진료비 청구에 대한 피고 자문의 소견
○ 승인 상병상 인공관절 치환술을 실시할 정도의 소견은 아니고, MRI상에도 비교적 관절연골이 잘 유지되어 인공관절 불승인
○ MRI상 경한 관절염 소견은 있으나, 인공관절 치환술이 필요한 경우는 아닌 것으로 사료되어 불인정함이 타당할 것으로 사료됨
(라) 재요양 후 주치의(○○○○○의원)의 2010. 8. 31.자 장해진단서
○ 장해의 원인이 되는 상병명 좌측 슬관절 외상후 관절염
○ 좌측 슬관절에 항시 통증과 운동제한이 있고, 인공관절 치환술 후 상태임.
좌측 슬관절 운동범위는 105도임
(마) 피고본부 자문의 소견
○ 재요양 전의 자기공명영상 검사결과는 인공슬관절 전치환술의 대상이 되지 않는 매우 경한 관절염으로 판단됨. 더 이상 수술 전 상황에 대한 정확한 자료 및 소명이 없다면 이 치료는 과잉진료에 해당할 수 있음
(바) ○○○대학교 ○○○○병원의 2011. 5. 27.자 소견서
○ 진단명 : (주) 좌 슬관절 외상후 관절염
○ 내용 2001년 낙상 사고로 수상하여 발생한 좌 슬관절 통증으로 수차례 타병원에서 수술적 치료 후 내원한 환자였음. 신체검사 및 MRI 검사상 좌 슬관절의 후방 불안정성과 경골 외과 관절 연골의 심한 결손 소견이 있었음 관절 연골의 결손은 전체 관절을 침범한 것이 아니기 때문에 단순 방사선 검사상에는 비교적 정상적인 소견으로 관찰되나 MRI 검사에는 외측 관절의 관절 연골 전층이 침범된 외상 후 관절염의 소견이었음. 보존적 치료를 시행하였으나 증상의 호전은 없었고 원고는 주차장 관리 정도의 일도 하기 힘들 정도로 보행시 통증이 심하다고 하였음. 이에 원고의 연령과 이미 수차례 관절경적 수술을 받았던 과거력 및 관절 연골의 상태를 고려할 때 인공관절 치환술이 적절한 치료법으로 사료되어 시행하게 됨. 현재 원고는 인공관절 치환술 후에는 증상의 호전 정도가 매우 우수한 상태임
(사) 이 법원의 ○○대학교 oo병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 2001년 수상 당시 산재로 슬관절에 대해 승인받은 병명은 '좌 슬관절 외측 측부인대 파열, 외측 반월상 연골 파열'이고, 2001. 5. 23. 좌측 슬관절 관절경하 반월상 연골절제술을, 2009. 6. 5. 좌 슬관절 내측 반월상 연골 파열 진단하에 관절경 수술을 받음(외측 반월상 연골, 전방 및 후방십자인대 손상 없음을 확인하였다고 기록되어 있음, 또한 내측 반원상 퇴행성 파열이라 적음). 2010. 4. 21. ○○○○병원 내원하였고, 2010. 4. 29. 좌측 슬관절 MRI를 촬영하였으며, 판독결과 내측 반월상 연골 후연의 변형(이전 관절경적 반월상 연골부분 제거 흔적), 외측 반월상 연골 파열이 관찰됨. 그러나 이외 인대소견은 정상이며 경골외과관절연골의 부분결손(후방 MRI상 3개의 이 미지에서 관찰), 의무기록에 있던 연골하 결손은 심하지 않음
이를 정리하면, 우선 슬관절에 대한 수차례 수술을 시행하였다고 소견서에 기록되어 있지만 실제로 슬관절에 시행받은 수술은 관절경수술 2차례에 불과하고, 치료간격이 약 8년 정도로 산재가 아닌 퇴행성으로 볼 수 있음. 또한 최초 슬관절에 대해 승인받은 병명은 좌슬관절 외측 측부인대 파열, 외측 반월상 연골파열이나, 2009. 6. 5. 수술을 받은 병변은 내측 반월상 연골에 대한이 치료를 받음. 다시 말해 원고가 치료받은 것이 최초 승인 상병과 일치하지 않고 기록이 잘못되지 않았다면 산재와 관련이 없음. 인공관절치환술을 시행해야 하는 경우는 퇴행성 관절염의 경우 관절연골이 대부분 손상이 된 경우 시행하게 됨. 더욱이 충분한 보존적인 치료를 시행하였음에도 통증조절이 안되는 경우에 시행하여야 함. 원고를 산재에 의한 외상성 관절염이라고 판단하더라도 외상성 관절염이 2001년부터 발생한 것이 아니고 2010년으로 보아야 함. 즉 2001년부터 보존적 치료를 한 것은 아니며 2010년 시점부터 외상성 관절염에 대한 보존적인 치료가 필요한 것임. 그러나 원고는 2010. 4. 29. 이후 수술시점까지 약 6주 정도 밖에 없으며 뚜렷한 통증에 대한 보존적인 치료의 기록이 없음. 그리고 수술자는 연골하 결손이 심하다고 주장하였는데 2010. 4. 29. 좌측 슬관절 MRI상 내측 반월상 연골 후연의 변형(이전 관절경적 반월상 연골부분 제거 흔적), 외측 반월상 연골 파열이 관찰되지만 이외 인대소견은 정상이며 경골외과관절연골의 부분결손(후방 : MRI상3개의 이미지에서만 국소적으로 관찰만 보임. 결론적으로 원고의 국소 결손의 관절상태 및 외상성 관절염에 대한 보존적인 치료의 부족을 고려하면 인공관절 치환술은 의학적으로 적전하다고 말하기 어려움. 또한 슬관절에 대한 진단은 외상성 관절염이라고 할 수는 있으나, 이것이 2001년도 산재와의 연관성은 뚜렷하지 않음.
○ 인공관절 치환술을 해야 하는 이유는 보존적인 치료에 반응이 없는 심한 통증임. 그러나 이에 대한 기록을 발견하지 못함
○ 원고에 대한 통증은 직접 문진한 의사가 가장 정확히 판단할 수 있기 때문에 인공관절 치환술을 과잉진료라고 명명하기는 매우 어려움. 단 인공관절 치환술이 전에 할 수 있는 다양한 수술적 치료방법이 있기 때문에 그러한 치료를 할 수 있다면 시행했어야 하는 것이 바람직하였을 것으로 판단됨
○ 국소부의 연골층이 손상을 받은 경우는 경골교정절골술 및 미세 천공술 등을 시행할 수 있음. 100% 보장할 수는 없지만 경골교정절골술 및 미세 천공술 이후 인공관절 치환술을 받을 필요 없는 경우가 적지 않게 보고되고 있음
(아) 이 법원의 ○○대학교 oo병원장에 대한 사실조회결과
○ 1차 슬관절 수술전인 2001. 4. 23. 수지부에 수술을 시행하면서 좌측 슬관절 흡입술을 시행하였으나 급성으로 판단될 수 있는 출혈은 없다고 명백하게 기록되어 있음. 또한 2001. 5. 23.자 수술기록지 분석결과 좌측 슬관절에 관절경하 외측 반월상 부분 연골절제술을 시행하였고, 내측 반월상 연골의 손상 및 전방십자인대의 파열 소견이 없음이 기록되어 있음. 즉 슬관절에 외상 후 퇴행성 변화가 오려면 문헌상 일측의 반월상 연골의 파열만으로는 오기 어렵고, 일반적으로 내외측 반월상 연골의 파열 및 내외측 측부인대 및 십자인대 등의 동반 손상이 있을 때 가능함. 일반적으로 퇴행성 파열 등을 객관적인 기준이 없이 후외상성이라고 진단하는 것은 주관적으로는 주장할 수 있을지는 모르지만 의학적 및 객관적으로 타당하지 못할 것으로 사료됨
○ 자료 분석결과, 정확한 외상후 퇴행성이라는 진단은 없고, 좌측 슬관절부외측 만월상 연골 파열 및 양 슬관절 염좌로 기재되어 있음. 따라서 2001년경부터 2009년경까지 총 5회에 걸쳐 좌측 슬관절의 내외측 연골 절제술을 시행받은 사실은 의무기록으로 확인됨. 외상 후 퇴행성 변화로 정당하게 산재승인을 받고 치료를 받았다는 것을 인정하는 것은 타당할 수 없다고 사료됨. 추가로 원고의 의무기록의 경과기록지를 분석해 보면 2003. 9. 26.부터 같은 해 12. 3.사이에 즉, 1차 수술을 받았던 기간의 경과기록지에는 슬관절이 아닌 주로 경추부와 요추부에 대한 통증이 기록되어 있고 이에 대한 정밀검사도 한 기록뿐임
○ 2010. 5.경 수술적 치료를 받을 때 상황의 MRI를 확인한 바가 없음. 그럼에도 물론 인공관절 치환술의 가장 중요한 적응증은 환자의 통증 정도임. 당시 주치의가 원고의 이학적 검사 및 지속적인 추시과정에서 조절되지 않는 통증이 객관적으로 명백하다면 적절한 치료방법이 될 수는 있음
○ 이 사건의 핵심은 재해 당시의 슬관절의 상태가 인공관절을 할 상태를 만들 수 있는 중요한 요인인지 여부임. 원고의 1차 슬관절의 검사기록과 수술기록지를 보면 단순 외측 반월상 연골만의 부분파열 정도임. 재해시기와 관절염으로 인한 수술 시기(8년 이상)를 고려할 때 이것이 퇴행성 관절염이 아닌 후외상 관절염이 원인이라고 보기에는 의학적으로 이해하기 어려움
(자) 이 법원의 ○○○○장에 대한 사실조회결과
○ 원고의 과거력, 증상 및 검사 소견에 더하여 보존적 치료에 증상 호전이 없었기 때문에 인공관절 치환술을 시행하였음
○ 2010. 6. 4.자 초진소견서 중 입원란의 수술은'인공관절 치환술'을 의미함
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑3호증 내지 갑6호증, 을1호증 내지 을4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 oo병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 재요양불승인처분의 적법 여부는 산업재해보상보험법 제40조의 취지에 적합한 것인가 여부에 따라 판단하여야 하고, 재요양은 일단 요양이 종결된 후에는 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과 사이에의 학상 상당인과관계가 있다고 인정되고 당초의 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 하화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고, 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 간접사실에 의하여 일정한 개연성이 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발될 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 11. 14. 선고 97누13573 판결 등 참조).
(2) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 원고의 좌측 슬관절에 대한 진단은 외상성 관절염이라고 할 수는 있으나, 이 사건 재해 당시 진료기록에 의하면 단순 외측 반월상 연골만의 부분파열 정도로서 재해시기와 관절염으로 인한 수술시기(8년 이상)를 고려할 때 원고의 관절염이 퇴행성 관절염이 아닌 외상후 관절염이라고 보기에는 의학적으로 이해하기 어렵고, 따라서 이 사건 재해와의 연관성은 뚜렷하지 않다는 의학적 소견이 있는 점, 가사 이 사건 재해로 인하여 좌측 슬관절에 관절염이 발생하였다고 할지라도 원고의 국소 결손의 관절상태 및 외상성 관절염에 대한 보존적인 치료의 부족을 고려하면 인공관질 치환술은 의학적으로 적절하다고 말하기 어렵다는 의학적 소견이 있는 점, 국소부의 연골층이 손상을 받은 경우는 경골교정절골술 및 미세 천공술 등을 시행할 수 있고, 100% 보장할 수는 없지만 위 수술 이후 인공관절 치환술을 받을 필요 없는 경우가 적지 않게 보고되고 있다는 의학적 소견에 비추어 볼 때 원고가 인공관절 치환술을 받을 것을 전제로 피고가 좌측 슬관절에 대한 수술적 치료를 위한 재요양을 승인한 것으로 단정할 수는 없는 점 등을 종합하면 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 재해와 좌측 슬관절의 관절염 및 그 치료를 위해 시행한 인공관절 치환술 사이에 의학상 상당인과 관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없고, 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1