진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 3. 14. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 이 사건 처분의 경위
가. 원고는 2010. 8. 2. 11:00경 경주시 외동읍 우박길 이하생략에 있는 ○○○○이 시공한 ○○○○○○○○ 소매점 신축공사현장에서 배관설치를 위한 철골구조작업을 하던 중 2층 높이에서 지지대인 철판이 아래로 붕괴되면서 그곳에 있던 쇠파이프(길이 500mm, C형강)가 원고의 이마로 떨어져 '뇌진탕, 경추부염좌, 전두부 박탈성 열상, 외상후 스트레스 장애'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)등의 부상을 입게 되었다(이하 '이 사건 사고'라고 한다).
나. 원고는 이 사건 상병 중 뇌진탕, 경추부염좌, 전두부 박탈성 외상에 대해서 2010. 8. 10. 최초상병으로, 외상후 스트레스 장애에 대하여 2011. 9. 26. 추가상병으로 피고로부터 각 요양승인을 받은 뒤, 2010. 8. 2.부터 2013. 3. 25.까지 ○○○○○○○ 병원, ○○○○○○의원, ○○○○병원 등에서 입원 28일, 통원 938일의 치료를 받았다.
다. 원고는 2013. 3. 12.경 피고에게 이 사건 사고 후 발생한 사고경험, 과각성, 불안, 초조, 수면장애, 기억력 저하, 집중력 증상 등이 지속되고 있어 이에 대해서 약물치료를 비롯한 정신건강의학적 치료를 받았으나 치료에 대한 효과가 좋지 못하였다는 사유로 2013. 3. 26.부터 2013. 6. 18.까지 통원요양이 필요하다는 의견으로 진료계획서를 제출하였다.
라. 이에 대하여 피고는 2013. 3. 14. 원고에 대하여 2013. 3. 25.까지 치료를 인정하고 그 이후에는 증상이 고정된 것으로 보아 치료를 종결하는 것이 타당하다는 자문의사 회의의 심의결과에 따라 진료계획을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 제1호증의 1, 2, 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 약물치료를 포함한 정신건강의학적 치료를 받았으나 현재에도 정상적인 사회생활을 수행하는데 큰 어려움이 필요한 상태이고 불안, 초조, 수면장애, 기억력 저하 등의 증상들이 지속적으로 진행되고 있어서 향후에도 추가적인 약물치료 및 인지행동 치료가 필요함에도 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) 원고 주치의 (○○대학교 ○○○○병원 의사 소외1)
원고는 이 사건 사고 이후 보이고 있는 불안, 초조, 두통, 과각성, 우울한 기분 등의 증상으로 현재까지 정신과적 치료에 대한 반응이 좋지 못하여 정상적인 사회생활을 수행하는데 큰 어려움을 주고 있는 상태이며 향후 항우울제를 비롯한 추가적인 약물 사용 및 인지행동치료 등의 정신과적 치료방법의 병행이 반드시 필요할 것으로 판단된다. 원고는 현재 1년 이상 치료를 받았으나 치료효과가 좋지 못한 상태이며 향후 장기간(1년 이상)의 치료 및 경과관찰이 필요할 것으로 판단된다.
2) 피고 공단○○ 지문의사 소견
이 사건 사고일로부터 3년이 경과하였고, 원고는 정신과 치료를 2년간 계속해 온 상태로 약물복용 외에 상태가 안정적이며, 증세가 고정된 상태이므로 2013. 3. 25.까지 치료를 한 후 종결하는 것이 타당하다.
3) 진료기록감정의(○○○○○○○○병원 정신건강의학과 의사 소외2) 소견
원고는 진료기록 등을 참조할 때 이 사건 사고 이후부터 재경험, 과각성, 사회적 기능의 저하, 두통, 불안, 초조, 불면이 있었던 것으로 예상되며, 이는 외상후 스트레스 장애 및 중증도의 우울증 에피소드에 해당하는데, 2013. 3.경에도 위와 같은 증상이 잔존하고 있다.
외상후 스트레스 장애에 대해서는 약물치료로 항우울제가 일차적인 치료제이며, 최소 1년 이상 중단하지 않고 지속적인 투여가 필요하며, 약물치료 외에 정신치료, 행동치료, 인지치료, 최면치료, EMDR(eye movement desensitization reprocessing) 등이 도움이 될 수 있다.
임상적 측면에서는 잔존한 원고의 여러 임상 증상에 대해 치료종결 후에도 악화 방지를 위한 약물요법 등의 의학적 관리가 필요할 수 있지만, 배상의학적 관점에서는 치료를 받지 않았을 경우 난폭해져서 자해 또는 타해의 우려가 아주 농후해지는 경우에 한해서 향후 치료를 인정하며, 치료로 호전가능성이 낮을 때에는 증상이 고정되었다고 판단하며 치료를 인정하지 않는데, 이러한 배상의학적 관점에서 볼 때 추가적인 치료로 유의미한 임상 증상의 개선가능성이 낮으므로 증상이 고정된 것으로 평가할 수 있다.
[인정근거] 갑 제1, 2, 3호증, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6 7, 8호증, 을 제3호증의 1 내지 4, 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원에 대한 진료기록 감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있는바, 위 규정을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보싱보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출), 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 피고는 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획에 대하여 치료방법의 변경이나 치료 종결 등 진료계획에 대한 변경조치를 할 수 있다.
위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 외상후 스트레스 장애에 대하여 2011. 9. 26. 추가상병으로 피고로부터 각 요양승인을 받은 뒤 2013. 3. 25.까지 약 1년 6개월 동안 약물치료를 비롯한 정신의학적 치료를 지속적으로 받아 온 점, ② 진료기록 감정의는 임상적 측면에서는 잔존한 원고의 여러 임상 증상에 대해 치료종결 후에도 악화 방지를 위한 약물요법 등의 의학적 관리가 필요할 수 있지만, 배상의학적 관점에서는 추가적인 치료로 유의미한 임상 증상의 개선가능성이 낮으므로 증상이 고정된 것으로 평가할 수 있다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 원고의 주치의 소견에 의하면 원고의 증상이 현재까지 정신과적 치료에 대한 반응이 좋지 못하여 정상적인 사회생활을 수행하는데 큰 어려움을 주고 있는 상태이며 향후 항우울제를 비롯한 추가적인 약물 사용 및 인지행동치료 등의 정신과적 치료방법의 병행이 반드시 필요할 것으로 판단된다는 소견을 제시하고 있으나, 합병증 등 예방관리업무처리규정에 의하면 합병증 등 예방관리를 위한 진료가 의학적으로 필요하다고 인정될 경우 합병증 등 예방관리를 받을 수 있도록 하고 있고, 동 규정 [별표 1] 제2절 [60109]에서는 원고의 증상과 같은 비기질적 정신장애에 대해서 2년간 진찰 및 검사, 그리고 항불안, 항우울 및 항정신병 등의 정신과 약물치료 및 지지요법 또는 집중요법 등의 진료를 받을 수 있도록 규정하고 있으므로, 원고에 대한 치료를 종결하더라도 원고는 합병증 등 예방관리업무처리규정에 따른 약물치료 및 정신요법치료를 받을 수 있을 것으로 보이는 점, ④ 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료종결사유에 해당한다고 봄이 상당한 점 등에 비추어 보면, 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1