추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2014구단1935,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 4. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 저분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○ 소속 근로자로 2011. 2. 28. 프론트 멤버 자동화라인에서 지그와 장비에 얼굴 부위가 끼이는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 '코 외피의 열림 상처, 혀와 입 바닥의 열린 상처, 경추의 염좌 및 긴장, 양 어깨의 염좌, 비정형 얼굴통증, 적응장애'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 받던 중인 2013. 2. 6. 피고에게 '삼차신경가지 손상과 연관된 복합부위통증증후군 1형(이하 ,이 사건 상병'이라 한다)'에 대하여 추가상병요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2013. 4. 12. 원고에게 원고의 증상이 이 사건 상병에 대한 AMA 진단기준을 충족하지 못한다는 사유로 위 추가상병요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구를 하였으나 기각되었고, 이에 대하여 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2013. 9. 11. 이를 기각하는 결정을 하였다,
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 저분의 적법 여부
가. 원고의 주장요지
원고는 이 사건 사고로 인하여 변연절제술, 국소 피판술 및 일차 봉합술 등 수술을 받은 후에도 지속적으로 안면통증을 호소하였고, 국제적 기준인 IASP 진단기준과 AMA 기준에도 부합하여 이 사건 상병으로 진단받았음에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 진단기준 및 의학적 소견
1) 진단기준
가) 국제통증연구학회(IASP)
국제통증연구학회(International Association for the Study of Pain, 이하 'IASP'라 한다)에서 2004년에 마련한 복합부위통증증후군('CRPS'라고도 함) 진단기준으로, 아래의 4개 범주(Ⅰ. ~ Ⅳ.) 중 3개 이상의 범주에서 적어도 1개 이상의 증상(symptom: 본인이 자각하여 느끼는 주관적 상태)과 2개 이상의 범주에서 적어도 1개 이상의 징후(sign: 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태)가 있어야 복합부위통증증후군으로 진단한다.

|. 감각 이상

- 자발통
- 기계적 통각과민
- 열적 통각과민
- 심부체성 통각과민

Ⅲ. 부종, 발한 이상

- 부종
- 다한증
- 저한증

ll. 혈관 이상

- 혈관확장
- 혈관수축
- 피부온도의 비대칭
- 피부색의 변화

Ⅳ. 운동 또는
이영양성 변화

- 근력 저하
- 근육긴장 이상
- 협조운동 부족
- 손톱 또는 모발 변화
- 피부위축
- 관절강직
- 연부조직의 변화

나) AMA 제5판
미국의사협회(American Medical Association)가 2000년 마련한 복합부위통증증후군 진단기준으로 11개 항목(① 피부색, ② 피부온도, ③ 부종, ④ 발한기능, ⑤ 피부결, ⑥ 연부조직 위축, ⑦ 관절강직 또는 운동범위 감소, ⑧ 손발톱의 변화, ⑨ 털 성장 변화, ⑩ 단순 방사선 검사상 골의 이영양성 변화, 골다공증 소견, ⑪ 골주사 검사에서 복합부위통증증후군에 합당한 소견) 중 8개 이상의 소견이 있는 경우 복합부위통증증후군으로 진단한다.
다) AMA 제6판
미국의사협회(American Medical Association)가 2007년 마련한 복합부위통증증후군 진단기준으로 ① 감각이상, ② 혈관이상, ③ 발한 이상/부종, ④ 운동/이영양성변화의 4가지 범주 중 3개 범주에서 1개 이상의 증상과 환자를 평가하는 기간 동안 2개 범주에서 1개 이상의 징후가 나타날 것을 복합부위통증증후군 진단의 요건으로 한다. 다만 위 증상들과 징후들을 더 잘 설명할 수 있는 다른 진단을 내릴 수 없는 경우에만 위 상병으로 진단이 가능하다.
2) 의학적 소견

■ 원고의 주치의(○○○○병원)
- 병명 : 상세불명의 삼차신경장애, 복합부위통증증후군 1형
- 의견 : 원고는 2011년 2월 무렵 용접기에 얼굴이 눌려서 facial trauma 있어 ○○ 성형외과에서 변연절제술, 국소피판술 및 일자 봉합술 후에도 지속적으로 facial pain 호소하시는 분으로 얼굴 신경손상으로 인한 allodynia trigeminal neuralgia(nasocilary, ethmoidal branch) 진단 하에 본원 통증클리닉에서 지속적인 약물치료, 신경차단술 시행중임. 복합부위통증증후군 type 1 의심되는 상태임. 복합부위통증증후군의 증상과 징후에 따른 국제기준상 IASP 기준과 AMA 제5판 기준에도 부합함
■ 피고 원처분기관 자문의사회의 심의 소견
- AMA 진단기준에 미흡하여 복합부위통증증후군 제1형은 불승인하며, 증상고정으로 사료되어 2013. 5. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당함
■ 피고 본부 자문의사 소견
- IASP 기준상 복합부위통증증후군 제1형에 부합하나, AMA 제5판 기준으로는 부적합함
■ 제1심 법원의 감정인 소외1(○○○대학교 ○○병원 마취통증의학과)에 대한 진료기록감정 결과
- 원고의 경우 주관적 증상들이 복합부위통증증후군을 강력히 의심해 볼만 하지만, 명확히 진단할 수 는 없음
- AMA 진단기준(제5판)에 의하면 여러 증상들의 경과 관찰을 근거로 보았을 때 복합부위 통증증후군으로 진단하는 것이 임상적으로 합당한 경우에도 8개 이상의 항목 모두를 충족하지 않는 경우가 많기 때문에, 위 기준은 불합리한 점이 있음
- 원고의 경우 2~4가지 이상 해당되는 항목이 없으므로, 피고 공단 자문의 사회의 AMA 진 단기준(제5판)에 의한 심의소견은 불합리 하지 않음
- 보상 등 이차적 이득이 없는 국민건강보험공단 환자의 경우 원고의 산재 요양 경과 정도와 같다면 복합부위통증증후군으로 쉽게 진단할 수 없는 상황임
- 원고를 복합부위통증증후군으로 진단할 수 있다면 2011. 2. 28. 재해 요양 상병에 기인하여 발병한 것이라고 보는 것이 타당함
■ 제1심 법원의 감정인 소외2(○○대학교 ○○병원 마취통증의학과)에 대한 신체감정 결과
- 원고의 경우 주관적 증상으로 감각이상(냉감, 작열통, 통각과민, 이질통), 혈관운동이상(피부색의 변화), 발한이상/부종, 운동 또는 이영양성 변화(-)를 보여 3범주 이상에서 각 각 1 개 이상의 증상을 호소하였음. 객관적 징후를 평가하기 위해 이학적 검사를 시행하 였을 때 피부색 변화나 부종, 발한기능 변화, 연부조직에 나타나는 이영양성 변화는 없었음. 진정하에서 통증에 대한 여러 반응 검사에서 이질통, 감각과민이 보이지 않았음. 검사실 검사 소견에서는 근전도 소견상 안면신경과 관련된 신경전도 이상 소견이 나타나지 않았고, 삼상골스캔 소견, 체열소견 모두 임상적으로 의미 있는 소견이 나타나지 않았음. 감정인이 판단한 객관적 징후 모두에서 이상이 있는 소견이 보이지 않아 복합부위 통증증후군으로 진단할 수 없음
- 진료기록에 의하면 AMA 5판에 합당하는 객관적 징후를 보였으나 감정 당시의 소견으로는 AMA 5판 기준에 부합하는 징후는 없었고, 복합부위통증증후군 1형으로 진단 가능하지 않음
- AMA 6판의 진단기준은 IASP 진단기준과 동일하므로, AMA 6판 기준에 의하더라도 복합 부위통증증후군으로 진단할 수 없음
- 원고의 현재 증상과 연관된 기왕력이 없고, 사고와 연관되어 증상 발현의 시간 선후가 명백하며, 증상도 사고와 관련하여 예측할 수 있는 증상을 보이는 상태로, 현재 원고의 상태는 사고로 인한 것으로 판단됨
- 감정 당시의 증상과 징후만으로는 원고에 대하여 복합부위통증증후군 1형으로 진단하기 어려움
■ 당심의 감정인 소외2에 대한 보완감정결과
- AMA 6판 기준으로 원고를 평가하면 주관적 증상으로 감각이상(냉감, 작열통, 통각과민, 이질통), 혈관문동이상(피부색의 변화), 발한이상/부종, 운동 또는 이영양성 변화(-)를 보여 3범주 이상에서 각각 1개 이상의 증상을 호소하였음. 객관적 징후의 경우 이질통, 감각과민을 판단하는 데 있어서 가능성이 크지만 그 정도가 명확하지 않아 판단을 내리기 어려움. 검사실 검사 소견에서는 체열촬영에서 cold에 노출될 경우 다른 얼굴 부위에 비해 약 4도 정도 온도 차이를 보여 cold 노출에 따른 온도 변화가 커 보이고, 찬 온도에서 통증이 심해지는 원고의 증상 변화를 고려할 때 의미가 있을 듯 하나 명확하게 진단 기준을 만족하는가 여부는 이견이 있을 것으로 보임. 삼상골스캔 소견에서 코 부위의 방 사선 동위원소 흡수 증가 소견을 보였고, 근전도 소견에서 안면신경과 관련된 신경전도 이상 소견은 나타나지 않았음. 그 외 피부색 변화나 부종, 발한기능 변화, 연부조직의 이영양성 변화, 운동기능 이상 없었음. 객관적 징후에 대해 이들 소견을 종합하면 운동 또는 이영양성 변화(삼상골스캔 양성) 범주에서 명확하게 양성이나, 감각이상(냉감, 작열통, 통각과민, 이질통), 혈관운동이상(피부색의 변화)의 범주에서는 평가자에 따라 양성이나 음성을 줄 수 있는 상황임
- 현재 원고는 지속적으로 심한 통증을 호소하고 있고, 이에 대한 치료가 지속되이야 할 것으로 판단되나, 지속적인 치료를 위해 복합부위통증증후군의 진단이 필요하다면 신체 감정을 기점으로 3년 정도의 추가적인 치료가 이루어진 후 재평가가 이루어지는 것이 좋을 것으로 보임. 또한 현재 지속되는 증상에 대한 치료를 위해 반드시 복합부위통증증후 군의 진단이 선행되어야 하는가에 대한 고려도 이루어져야 함
■ 당심의 감정인 소외3(○○대학교병원 마취통증의학과)에 대한 신체감정 결과
- 자각적 증상: 감각과민 및 이질통 있음. 피부온도의 비대칭성 및 색깔 변화 있음. 발한기능 이상 및 부종 있음. 근력감소 없음. 조직 변화 없음. 모발 이상 없음
- 타각적 증상: 통각과민 및 이질통 있음. 피부온도의 비대칭성 및 색깔 변화 있음. 발한기능 이상 및 부종 없음. 근력감소 없음. 조직 변화 없음. 모발 이상 없음
- 이 사건 사고 이후의 진료기록을 종합해 보면 원고의 현재 증상은 이 사건 사고로 인해 발생하였을 가능성이 매우 높음
- AMA 6판 기준에 의할 경우 원고에 대하여 복합부위통증증후군 1형으로 진단하는 것이 가능함

다 판단
1) 복합부위통증증후군은 비교적 최근에 의료계에 알려져 그 발병원인과 기전을 정확하게 알지 못하여 진단과정에서 환자의 주관적인 증상에 많이 의존할 수밖에 없는 질환이다. 따라서 객관적인 요건과 증상을 지나치게 요구할 경우 실존하는 질환을 진단하지 못할 가능성이 있지만 반대로 환자의 주장에만 의존하면 다른 질환을 복합부위통증증후군으로 오진할 가능성도 매우 높다. 또한 그 증상의 다양성과 모호함으로 인하여 복합부위통증증후군을 진단하는 기준도 의학발전에 따라 달라져 왔고, 현재는 의학계가 IASP에서 제정한 기준을 통용하고 있다. 그러나 이 또한 절대적인 것은 아니어서 위 기준에 의하더라도 의사마다 동일한 환자에 대한 복합부위통증증후군 진단 여부가 달라질 수 있으므로 환자의 주관적인 증상과 객관적인 징후를 종합하여 신중하게 진단할 필요가 있다.
2) 앞서 든 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 여러 사정에 비추어 보면, 원고에게 나타나고 있는 증상과 징후만으로는 복합부위통증증후군 진단기준을 충족한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 원고의 추가상병 승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
가) 제1심 감정인 소외1은 원고의 주관적 증상들은 복합부위통증증후군을 강력히 의심해 볼 만 하지만, 명확히 진단할 수 없다고 하였다.
나) 제1심 감정인 소외2은 객관적 징후에서 체열 소견 이외에는 의미있는 소견이 나타나지 않았고, 체열 소견의 경우에도 손가락과 코는 인체 피부 중에서 환경체표온이 가장 쉽게 변화하는 부위이므로 온도 변화에 대하여 검사자에 따라 의견의 차이가 있을 수 있는데, 원고의 경우에는 코에서 좌우 1.09도의 온도 차이를 보인 것을 두고 이상온도 차이로 해석할 수 없으므로 객관적 징후 모두에서 이상 소견을 보이지 않아 복합부위통증증후군으로 볼 수 없다고 판단하였다.
다) 나아가 위 소외2은 원고에게서 AMA 제5판에 부합하는 징후는 보이지 않는다고 평가하였고, 당심에서 이루어진 보완감정에서 AMA 제6판 기준에 의하더라도 운동/이영양성 변화 범주에서 명확하게 양성이나, 감각이상, 혈관이상의 범주에서는 평가자에 따라 양성이나 음성을 줄 수 있는 상황으로 명확한 판단이 어렵고, 발한 이상/부종 범주에서는 이상 소견을 보이지 않았다고 판단하여, 제6판 기준에 의하더라도 2개 이상의 범주에서 객관적 징후가 나타났다고 보기 어렵다고 판단하였다.
라) 당심 감정인 소외3은 원고가 주관적 증상으로 감각과민 및 이질통, 피부온도의 비대칭성 및 색깔 변화, 발한 이상 및 부종 등 3개 범주에서 1개 이상의 증상을 보였고, 객관적 징후에서 통각과민 및 이질통, 피부온도의 비대칭성 및 색깔 변화 등 2개 범주에서 1개 이상의 징후를 보여, AMA 제6판 기준에 의할 경우 복합부위통증증후군으로 진단 가능하다고 판단하기는 하였다.
마) 그러나 당심 감정인 소외3은 삼상 골스캔, 체열촬영 등을 직접 시행하지 않고 타병원 진료기록을 토대로 판단하였고, 제1심 감정인 소외2이 보완감정에서 운동/ 이영양성 변화 범주에서 명확하게 양성이라고 판단한 것과 달리, 운동/이영양성 변화 범주에서 어떠한 징후도 나타나지 않았다고 판단하였으며, 평가자에 따라 소견이 달라질 수 있는 혈관 이상 범주에서 피부 온도의 비대칭이 나타난다고 판단하면서도 판단의 근거나 징후의 발현 정도에 대한 아무런 자료를 제시하지 않아 당심의 감정의 소외3의 신체감정 결과를 그대로 믿기는 어렵다.
바) 더군다나 ○○대학교병원은 원고를 치료하였던 병원이고(마취통증의학과 의사 소외4는 이미 2013. 5. 22. 원고에 대하여 복합부위통증증후군 1형으로 진단하였음), 당심 감정의 소외3의 전문진료 분야는 "근골격개통증, 경부통증"으로 복합부위통증증후군이 아닌 점에 비추어 보아도 당심의 신체감정결과를 그대로 믿기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심 판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2