재요양일부승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 2. 14. 원고에게 한 재요양 신청기간 일부불승인처분 취소한다.
【이유】1. 처분 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○에 일용직 근로자로 입사하여 2009. 5. 28.부터 ○○○건설 주식회사 등이 시공하는 그린환경센터 건설현장(이하 ‘이 사건 현장’이라고 한다)에 외장 판넬시공 작업을 하였다.
나. 원고는 2009. 11. 13. 이 사건 현장 지상 15m 높이의 비계에 동료 근로자와 각 파이프를 운반하던 중 발을 헛디뎌 허리를 삐끗하게 되었고(이하 ‘이 사건 1재해’라고 한다), 2010. 2. 18. 이 사건 현장 옥상 난간에 1.5m 아래 옥상 바닥으로 뛰어내려 오는 과정에서 건축자재를 밞아 몸의 중심을 잃으면서 넘어졌다(이하 ‘이 사건 2재해’라고 한다).
다. 원고는 2010. 3. 25. 피고에게 이 사건 1, 2재해 인하여 요추 5번 - 천추1번 추간판탈출증(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다) 입었다고 주장하면 요양신청 (이하 ‘이 사건 신청’이라고 한다) 하였다.
라. 피고는 2010. 5. 14. 원고에게 ‘허리 부위에 과도한 작업부하가 초래되는 업무로 보기 어려워 업무부담의 정도가 낮고, 재해 경위도 불명확하여 이 사건 상병과 업무와의 관련성이 인정되지 않는다’는 이유로 이 사건 최초신청에 대해 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
마. 원고는 2011. 1. 27. 이 사건 처분에 하여 수원지방법원 2011구합1246호로 요양불승인처분취소의 소를 제기하였고, 2012. 3. 28. 이 사건 최초 처분을 취소한다는 원고 승소판결을 받았다.
바. 피고는 위 마항 기재 판결에 대하여 서울고등법원 2012구합11142호로 항소하였는데, 법원은 2012. 12. 14. 항소기각판결을 선고하였고, 동 판결은 그 무렵 확정되었다.
사. 피고는 위와 같이 판결이 확정됨에 따라 원고에게 이 사건 상병을 원인으로 하여 2010. 2. 25.부터 2011. 2. 10.까지 요양급여 등을 지급하였다{원고는 2013. 2. 20. 장해일시금 20,504,330원(장해등급은 11급 7호)도 수령하였다}.
아. 원고는 2013. 2. 13. 피고에게 이 사건 상병에 관한 재요양급여(기간 2011. 9. 7. 부터 2012. 3. 13.까지로 위 기간 이하 ‘이 사건 신청기간’이라고 한다) 및 이 사건 신청기간 동안의 휴업급여를 각 신청(이하 ‘이 사건 재신청’이라고 한다)하였는데, 피고는 2013. 2. 14. 원고에게, 이 사건 신청기간 2011. 9. 7.(1일), 2011. 9. 14.(1일), 2011. 9. 18.(1일), 2011. 9. 19.부터 2011. 9. 20.까지(2일), 2012. 2. 20.부터2012. 3. 13.까지 (23일) 합계 28일간 요양기간만을 인정하고, 나머지 기간에 대해서는 요양급여를 지급하지 아니하는 처분(이하 ‘이 사건 재처분’이라고 한다)을 하였다.
자. 원고는 이 사건 재처분에 하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2013. 4. 23. 기각 결정을 받았고, 다시 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2013. 6. 20. 기각재결을 받았다.
[인정근거] 당사자 사이에 다툼이 없는 사실, 갑제2호증의 1, 2, 갑제5, 6호증, 을제5, 6, 16호증의 각기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장
(1) 원고는 2011. 9. 7. 의료기관을 내원하여 진료 및 치료를 받을 당시 주치의로부터 적극적 치료(수술적 처치)가 필요하다는 소견을 받았으나, 경제적인 사정으로 인하여 수술적 치료를 하지 못하고 재가요양을 할 수 밖에 없었는바, 자택에서 요양한 기간도 적극적인 치료를 한 것으로 보아야 한다.
(2) 원고로서는 이 사건 신청기간 동안 의료기관에서 보존적 치료를 받는 것보다는 자택에서 요양하면서 당시 상병을 보존시키는 방법 외에는 달리 선택의 여지가 없었다.
(3) 피고가 이 사건 신청기간 중 원고가 의료기관에서 치료 받은 28일만 요양기간으로 승인하여 28일분 휴업급여만 지급하고 나머지 불승인한 기간에 대하여 휴업급여를 지급하지 않은 것은 요양기간이 승인되지 않아 휴업급여 부지급 처분을 한 결과로 볼 수 있는바, 산재보험 보상실무상 요양기간 승인이 선행되어야만 원고에게 휴업급여 청구권이 발생한다.
나. 인정사실
앞서 든 증거에다가 갑제9호증의2, 갑제10호증의 2, 4, 갑제12호증, 을제9, 10, 13 내지 15호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 보태어 보면, 아래의 각 사실을 확인할 수 있다.
(1) 의학적 소견
○ ○○○○병원 2011. 9. 20.자 입원확인서
- 상병명 : 추간판탈출증 요추 5 - 천추 1번간
-치료기간 : 2011. 9. 19. ~ 2011. 9. 20.
○ ○○○○병원 2013. 2. 13.자 재요양 소견서
- 상병명 : 추간판탈출증 요추 5 - 천추 1
- 환자가 호소하는 증상 : 양쪽 엉치 통증, 종아리 통증, 발목, 발가락 통증
○ ○○병원 2012. 2. 23.자 진단
- 상병명 : 허리뼈의 염좌 및 긴장, 가타 명시된 추간판 전위(파열형 요추간판탈출증)
- 향후 치료의견 : 상기인은 상병명으로 2012. 2. 23. 본원 신경외과에서 카테터를 이용한 경막외 신경성형술을 시행받은 분으로 수술후 약 2개월간의 안정 및 가료가 필요할 것으로 사료됨
○ ○○병원 2012. 2. 28.자 소견서
- 상병명 : 기타 명시된 추간판 전위(재발성 파열형 요추간판탈)
- 소견 : 상기인은 상병명 2012. 2. 23. 본원 신경외과에 카테터를 이용한 경막외 신경성형술을 시행받은 분으로 증상의 호전 없이 악화시 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨. 시행한 요추부 MRI(2012. 2. 22.)상 5요추 제1천추간 파열형 수핵탈출로 제1천추 신경근의 심한 압박 및 손상소견 보임
○ 근로복지공단 ○○지사 자문의 소견
원고의 2012. 2. 22. MRI 등을 검토한 결과, 동일 상병의 재발로 수술을 위한 재요양은 타당하며, 2012. 2. 20. ~ 2012. 3. 13.기간만 재요양 기간으로 인정함이 타당하다고 사료되고, 이전 기간은 2011. 9. 7., 2011. 9. 14., 2011. 9. 18., 2011. 9. 19. ~ 2011. 9. 20. 내원 당일에 한하여 인정함이 타당함
○ 근로복지공단 본부 자문의 소견
원고의 관련 자료를 검토한 결과, 의무기록상 지속적으로 치료를 받은 것이 아니라 간헐적으로 요양을 받았기에 실제 요양받은 기간만을 요양이 필요한 기간으로 인정함이 타당하므로, 원처분기관에서 승인한 28일만을 인정함
○ 산업재해보상보험심사위원회 소견
원고는 요추 5번 - 천추 1번 수핵탈출증으로 요양 후 실업급여 수령 및 일용직으로 취업했다가 증세 악화로 치료를 받았다고 하나, 수술 등의 적극적인 치료가 아닌 간헐적 치료로, 이 사건 신청 기간 전체를 재요양 기간으로 인정하기 어려워 실제 치료한 기간만을 인정한 원처분기간관의 처분은 타당함
○ 산업재해보상보험재심사위원회 소견
원고의 경우 의료기관에서 지속적으로 치료를 받은 것이 아니라 간헐적으로만 치료를 받았고, 동 기간 중 일부 취업하여 근무했던 이력도 확인되는 점 등을 고려할 때 실제 요양받은 기간만을 요양이 필요한 기간으로 인정함이 타당함
○ 진료기록 감정의(○○○대학 ○○○○병원 정형외과 의사 소외1) 소견
원고에 대한 2011. 9. 19. ○○○○병원 MRI상에 5요추 - 1천추간 좌측 신경근이 잔존 디스크로 인하여 신경압박이 심하게 되는 것이 인지되며, 위 양 일자의 MRI를 비교하여 보면 신경근의 압박이 호전되지 않고, 오히려 상태는 더 악화되었다 판단됨. 원고의 상태는 추간판이 탈출되어 장기간 경과한 상태로 일상생활은 가능할 것이나, 통증은 상당하였을 것으로 판단됨. 원고의 상태에 대해 의료기관에서는 수술적인 치료를 권유할 것임. 수술적인 치료를 한다면 후궁절제, 추간판제거술, 경우에 따라 척추유합술이 필요할 수 있음. 이때의 치료기간은 입원 약 3-4주, 통원 3-4개월 정도 소요될 수 있음. 추간판탈출 등이 수년이 경과한다면 만성의 상태로 수술이 꼭 필요하지는 않을 수 있음. 환자가 자기 상태에 적응하여 일상적인 생활을 하기 때문에 장해는 있을 수 있으나 근무형태에 따라 직장생활이 가능할 수도 있음. 물론 환자가 만성 동통을 주소로 직장복귀를 안 할 수도 있을 것임. 추간판 탈출증이 수년이 경과한 후에는 증상이 고착되어 보존적인 치료로 치료효과를 기대하기 어려움. 다만, 증상 증상에 대한 대증적인 치료뿐일 것임
(2) 이 사건 신청기간 이후의 재요양 내역
(가) 주상병 : 신경뿌리병증을 동반한 요추수핵탈출증 요추 5 - 천추 1번 좌측
(나) 기간 : 2013. 1. 31. ~ 2013. 6. 30.(151일)
(다) 기간 : 2013. 8. 23. ~ 2014. 3. 11.(201일)
다. 관계 법령
(1) 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발 하거나 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 휘한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여(이하 ‘재요양’이라 한다)를 받을 수 있다(산업재해보상보험법 51조).
(2) 재요양 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을것, 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태가 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외에 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 4. 재요양 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것의 4가지 요건에 모두 해당하는 경우에 인정한다(산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항).
라. 소의 이익에 관한 판단
(1) 변론기일에서의 원고의 주장과 기록에 나타난 사정을 종합하면, 원고가 이 사건 소를 제기한 실질적인 목적은 이 사건 신청기간 중 요양불승인된 기간에 대한 휴업급여를 청구하기 위한 것인 점, 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하고, 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 이 사건 신청기간 중 일부에 대해 의료기관에서가 아니라 재가요양하였다고 주장하는 이 사건에서, 피고의 휴업급여 부지급처분에 대하여 취소를 구하지 아니하고, 이 사건 재처분의 취소를 구하는 것은 소의 이익이 없는 것이 아닌가하는 의문이 들 수 있다.
(2) 살피건대, 근로자가 입은 부상이나 질병이 업무상 재해에 해당하는지 여부에 따라 요양급여 신청의 승인 여부 및 휴업급여청구권의 발생 여부가 차례로 결정되고, 따라서 근로복지공단의 요양불승인처분의 적법 여부는 사실상 근로자의 휴업급여청구권 발생의 전제가 된다고 볼 수 있는 점, 이에 따라 근로복지공단은 요양급여 신청을 승인한 경우에 한하여 휴업급여를 지급하여 왔고 요양급여 신청을 승인하지 아니한 상태에서는 휴업급여를 지급하지 아니한 점, 요양급여의 신청이 승인되지 아니한 경우에는 휴업급여를 청구하더라도 근로복지공단에 의하여 거절될 것이 명백하여 요양불승인처분을 받은 근로자로서는 근로복지공단을 상대로 휴업급여를 청구하는 것이 무의미한 일이라고 믿을 수밖에 없는 점(대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 전원합의체 판결 참조) 등 제반 사정을 종합하여 보면, 원고가 휴업급여 부지급처분의 취소르 구하지 않고, 이 사건 재처분의 취소를 구하는 것을 소의 이익이 없다고 볼 수는 없다.
마. 본안에 대한 판단
(1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한의 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결).
(2) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발 하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것은 아니므로, 재요양의 요건은 요양종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 개요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병과의 사이에서 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결).
(3) 판단
살피건대, 앞서 인정한 사실에다가 기록에 나타난 아래의 각 사정들, 즉
① 산업재해보상보험법 40조에 의하면, 요양급여는 부득이한 경우 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있는 경우를 제외하고는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하는 것이 원칙인 점
② 피고가 이 사건 신청기간 전부에 대하여 요양을 불승인한 것이 아니라 요양기관에 입원 및 통원한 기간에 대해서는 일부 승인한 점
③ 원고에 대한 진료기록 감정의는, 원고의 경우 추간판이 탈출되어 장기간 경과한 상태로 일상생활이 가능하고, 추간판탈출 등이 수년이 경과한다면 만성의 상태로 수술이 꼭 필요하지는 않을 수 있으며, 환자가 자기의 상태에 적응하여 일상적인 생활을 하기 때문에 장해는 있을 수 있으나 근무형태에 따라 직장생활이 가능할 수도 있더고 판단하고 있는 점(이러한 소견에 비추어 보면, 원고가 이 사건 소를 제기한 실질적인 목적인 휴업급여청구와 관련하여 이 사건 신청기간을 ‘업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자가 요양으로 취업하지 못한 기간’으로 볼 것인지에 대한 의문이 든다)
④ 나아가 이 사건 신청기간 경우, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 힘으로써 치료효과를 기대할 수 있다는 의학적 소견이 있다고 볼 객관적이 자료가 없는 점
⑤ 원고도 제4차 변론기일에 요양기관에서 요양하지 않고 재가요양한 이유를 묻는 판사의 질문에 ‘치료의 효과가 있을지 없을지 몰라 요양기관에서 요양하지 않았다’고 진술한 바 있는 점(원고는 이 사건 신청기간 동안 재가요양하였다고 주장하나, 그 구체적인 내용에 대해서는 주장, 입증한 바 없음)
⑥ 원고의 주장에 의하면, 원고는 2011. 5. 16.부터 2011. 9. 17.까지 조경업체에 일용직 근로자로 취업해 근무하였다는 것이고, 실제로 원고에게 2011. 1.부터 2011.12.까지 850만원의 일용근로소득이 발생한 점
⑦ 원고는 이 사건 신청기간 이후 2차례의 재요양승인 받아 추가요양을 충분히 받은 것으로 보이고, 원고가 을제4호증의2에서 이 사건 신청기간 외에 재가요양을 하였다고 주장하는 2010. 6.경과 2012. 2.경부터 2012. 6.경까지의 기간 중 일부에 대해서는 달리 요양급여 또는 휴업급여를 신청한 바 없는 것으로 보이는 점 등을 종합적으로 감안하면, 2011. 9. 19.과 2012. 2. 22.의 MRI를 비교하면 신경근의 압박이 호전되지 않았으며, 오히려 상태는 더 악화되었다 판단된다는 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 일부 진료기록감정촉탁결과 및 원고 제출의 각 증거만으로는 원고가 주장하는 이 사건 신청기간 중 불승인된 기간 동안 최초 요양승인된 당초 상병과 상당인과 관계가 있는 재요양을 하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1