요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 1. 2. 원고에 대하여 한 '좌측 슬관절 후방십자인대 파열'에 대한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 회사'라 한다) 소속 근로자로서, 2015. 9. 3. 이 사건 회사의 경기도 평택 사업장 ○○ ○○○ 현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)의 내리막길을 걸어 내려가던 중 차량의 경적 소리를 듣고 뒤돌아 본 후 앞을 보던 순간 바닥의 파인 곳에 왼쪽 다리가 들어가 꺾이는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 슬관절 후방십자인대 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받게 되었다고 주장하면서, 2016. 11. 8. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.
나. 그러나 피고는 2017. 1. 2. 이 사건 사고의 발생 사실을 인정할만한 객관적인 근거가 없고, 의학적 자문 결과에서도 이 사건 상병이 명확히 확인되지 않는다는 이유로, 원고의 위 요양급여 신청을 승인하지 않는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 이 사건 처분에 대한 심사 청구를 제기하였으나, 2017. 9. 1. 심사 청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 사고의 발생 사실을 목격한 동료 근로자들의 진술 등을 통하여 이 사건 사고의 발생 사실이 인정되고, 이 사건 사고의 발생 이전까지 원고에게 별다른 신체적인 문제가 없었으며, 원고의 주치의들이 모두 이 사건 상병을 외상성 상병으로 진단한 점 등에 비추어, 이 사건 상병의 발생 사실 역시 인정되므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 이 사건 사고의 발생 여부에 대한 판단
살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 갑 제3, 4, 7 내지 12, 18 내지 20호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1, 5호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언 및 증인 소외2의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고의 주장처럼 2015. 9. 3. 이 사건 현장에서 이 사건 사고가 발생한 사실이 인정된다.
가) 원고의 동료 근로자였던 소외1은 이 사건 사고 발생일에 이 사건 현장에서 소외2이 원고를 부축한 상태로 소외2과 원고가 함께 올라오는 것을 목격하였다는 취지로 진술서(갑 제18호증)를 작성하였을 뿐만 아니라, 이 법정에 증인으로 출석하여서도, 자신이 이 사건 사고 발생일에 이 사건 현장의 내리막길을 걸어 내려가다가 소외2이 원고를 부축한 상태로 소외2과 원고가 함께 올라오는 것을 목격하였고, 그 당시 원고는 다리 부분에 흙이 묻어 있었으며, 원고가 이 사건 사고를 당한 사실을 목격하고도 그 동안 이 사건 회사에서 산업재해를 쉬쉬하는 분위기로 인하여 이 사건 사고의 발생 사실을 증언하는데 어려움이 있었다는 내용으로 증언하였다.
나) 한편, 원고의 동료 근로자였던 소외2도 자신이 2015. 9.초경 원고가 이 사건 현장의 내리막길을 걸어 내려가던 것을 보고 원고를 따라가는 도중 원고가 넘어지는 것을 목격하였다는 내용의 진술서(갑 제3호증)를 작성하였다. 그런데 소외2은 이 사건 요양급여 신청에 대한 피고의 조사 과정에서 위 진술서의 내용은 사실 자신이 직접 목격한 사실이 아니라 원고의 부탁에 따라 원고가 요구하는 대로 그 내용을 작성한 것뿐이라는 취지로 진술하였고, 이 법정에 증인으로 출석하여서도 이와 동일한 내용으로 증언하였다. 그러나 소외2 역시 이 법정에서 원고가 이 사건 사고 발생 이전에는 다리가 아프다고 말하거나, 원고가 다리를 저는 모습을 목격한 적은 없었고, 이 사건 사고 발생 이후에 원고가 약간 절룩거리며 걷는 모습을 목격하였다는 취지로 증언하였다.
다) 이 사건 회사는 자체적으로 이 사건 사고의 발생 사실 여부를 조사한 이후 원고에 대하여 2016. 1. 15.부터 2016. 2. 14. 까지의 기간 동안 '직무상 병가'를 승인하여 주었는데, 이는 이 사건 회사 측에서도 이 사건 사고의 발생 사실을 인지하고 있었음을 추단하게 한다. 이에 대하여 피고는 이 사건 회사가 이 사건 사고의 발생 사실을 인정하여 원고에게 직무상 병가를 승인한 것이 아니라, 금전적으로 어려운 원고의 처지를 배려하여 원고가 직무 외 병가보다 더 많은 급여를 받을 수 있도록 하기 위한 조치였다고 주장한다. 그러나 피고의 위 주장에 의하더라도, 만일 그 당시 이 사건 사고의 발생 여부에 관한 원고의 주장이 이유 없음이 명백하였다면 이 사건 회사 측에서도 위와 같이 원고를 위한 배려를 하지는 않았을 것인바, 이는 오히려 그 당시 이 사건 회사 측에서도 이 사건 사고의 발생 여부에 관한 원고의 주장을 어느 정도 수긍하였기 때문인 것으로 보인다.
라) 원고의 다른 동료 근로자들인 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 소외10, 소외11은 모두 원고가 이 사건 사고의 발생일 이전까지는 사내 배드민턴 동호회 활동을 하는 등 신체 활동에 있어 별다른 문제가 없었다는 내용의 진술서를 작성하였고, 특히 소외4이 작성한 진술서에는 원고가 2015. 9. 초순 이 사건 현장을 다녀 온 후 다리를 심하게 저는 모습을 목격하였다는 내용이 포함되어 있다. 그런데, 위와 같은 원고의 동료 근로자들 작성의 각 진술서 내용이 허위라는 점을 인정할만한 자료가 없고, 더욱이 소외2의 증언에 의하면, 소외4은 이 사건 사고 발생 당시 이 사건 현장 소재지인 이 사건 회사의 평택 사업장에서 근무한 사람이라는 사실을 알 수 있다.
마) 원고가 제출한 증거들만으로는 비록 이 사건 현장의 소재지인 평택 지역의 기상관측 결과를 직접 확인할 수는 없지만, 평택 지역에 지리적으로 근접한 천안 지역의 이 사건 사고의 발생일인 2015. 9. 3.자 기상관측 결과에 의하면, 이 사건 사고의 발생 전날인 2015. 9. 2.에 이어서 이 사건 사고의 발생일에도 비가 내렸던 사실을 알 수 있고, 피고의 재해조사서에 나타난 이 사건 회사 관계자의 진술 내용에도 2015. 9. 2. 및 2015. 9. 3.에 비록 그 강우량이 소량이었다고 주장은 하지만, 비가 내렸던 사실 자체는 인정하는 내용이 포함되어 있다. 이와 관련하여 소외1 역시 이 법정에서 이 사건 사고 발생일 당시 이 사건 현장에는 비가 내리고 있었다고 증언하였다.
바) 피고의 재해조사서에는 피고 측 직원이 2016. 12. 22. 이 사건 현장으로 출장을 나가 이 사건 현장의 실태에 대하여, '출장 당일 우천의 상태로서 당시 도로와 같은 질퍽하고 차량 바퀴가 지나간 후의 지면 상태 확인'이라고 조사한 내용이 포함되어 있다. 한편, 위 재해조사서에는 이 사건 회사 관계자가 이 사건 사고 발생 당시 이 사건 현장은 도로 포장이 완료되어 웅덩이가 형성될 수 없다는 취지로 진술한 내용이 포함되어 있으나, 위 출장 조사 내용에 의하면 이 사건 사고 발생일 당시 이 사건 현장은 도로 포장이 되어 있지 않았고, 이로 인해 그 당시 우천으로 인하여 노면이 패이고 웅덩이가 형성되기 쉬운 상태였을 것으로 추정된다.
2) 이 사건 상병의 발생 여부에 대한 판단
앞서 든 증거에 더하여 갑 제13 내지 17호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제12 내지 14호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고 이후 이 사건 상병이 발생한 사실 역시 인정된다.
가) 원고의 주치의 병원(○○○○병원, ○○○○○○○병원, ○○○○○○○○병원)들에서는 모두 원고에 대하여 좌측 슬관절 십자인대 파열을 진단하였고, 특히, 원고가 이 사건 사고 발생 이후 가장 먼저 진료를 받았던 ○○○○병원의 주치의는 MRI 소견상 최근 손상에 의한 파열 가능성이 높아 보인다는 의학적 소견을 제시하였다.
나) 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다.

○ 그 원인이 급성인지, 만성인지에 대하여는 의견이 다를 수 있으나, 원고의 주치의 병원(○○○○병원, ○○○○○○○병원, ○○○○○○○○병원)들이 모두 이 사건 상병에 대하여 '외상성' 좌측 슬관절 십자인대 파열을 진단한 것 자체는 오진이 아님.
○ 2017. 12. 7. 원고를 진료한 ○○○○○○○○병원 주치의는 원고에게 '만성적인 후방십자인대' 손상이 있는 상태로 수술의 필요성을 피력하면서, 여기서 '만성적'이라고 함은 수상 후 2~3개월이 지난 것을 의미하고, 급성 상태가 아닌 것을 의미한다는 의견을 제시하였는데 이는 적절한 의견으로 사료됨.
○ 이 사건 상병은 인대의 손상에도 불구하고, 통증이 없거나 미미한 경우가 있어 그 진단이 간과되거나 지연될 수 있음.
○ 이 사건 상병은 좌측 슬관절 후방십자인대 파열이 맞고, 이 사건 상병은 퇴행성 질환과는 무관함.
○ 급성기 손상 후 손상된 인대 주변의 활막화가 완성되는 시기는 통상 8주로 봄.
○ 이 사건 상병의 발생 시점을 정확히 추정하는 것은 어려우나, 급성보다는 만성의 가능성이 높을 것으로 추정됨.
○ 이 사건 상병의 발생과 원고의 배드민턴 활동 사이에 인과관계가 있다고 보기는 어려울 것으로 사료됨.

다) 피고는 원고가 이 사건 사고 발생일 직후 병원에 내원하여 진료 받은 내역이 없고, 그로부터 1개월 이상 경과한 2015. 10. 19.에서야 최초로 ○○○○병원에 내원한 점에 비추어, 이 사건 상병의 발생 사실을 인정하기 어렵다고 주장한다. 그러나 위 감정의의 의학적 소견에 의하면, 이 사건 상병은 인대의 손상에도 불구하고, 통증이 없거나 미미한 경우가 있어 나중에 진단이 이루어질 수도 있음을 알 수 있다. 더욱이 원고는 이 사건 사고 발생 직후 이 사건 회사와 산업재해보상 관련 협상을 하느라 피고를 상대로 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 잠시 보류하였고, 그로 인해 병원 내원이 늦어졌다고 주장하였는데, 실제로 앞서 본 바와 같이 이 사건 회사 측에서 원고와 연락을 취하며 이 사건 사고의 발생 여부를 자체적으로 조사했던 점에 비추어 보면, 원고의 위와 같은 주장이 사실이었던 것으로 보인다. 따라서 이러한 사정들을 모두 고려하면, 단지 원고가 이 사건 사고 발생일 직후 병원에 내원하여 진료 받지 않았다는 사정만으로는 이 사건 상병의 발생 사실을 부인하기 어렵다.
라) 또한, 피고는 만일 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생한 것이라면, 2015. 10. 31. 촬영된 MRI에서 급성 소견이 확인되어야 함에도 만성이라는 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견이 제시된 점에 비추어 보아도 이 사건 상병의 발생 사실을 인정하기 어렵다고 주장한다. 그러나 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 본 바와 같이 '만성적'이라 함은 수상 후 2~3개월이 지난 것을 의미한다는 원고의 ○○○○○○○○병원 주치의의 의학적 소견을 지지하면서 본인도 동일한 의학적 소견을 제시하였다. 그런데, 이 사건 사고 발생일인 2015. 9. 3.과 위 MRI의 촬영일인 2015. 10. 31. 사이에는 거의 2개월 정도의 시간적 간격이 존재하므로, 위 감정의의 의학적 소견에 의하더라도, 위 MRI에 근거한 소견은 만성적 소견이 제시될 수밖에 없어 보이므로, 위와 같이 2015. 10. 31. 촬영된 MRI에서 급성 소견이 확인되지 않는다는 사정을 근거로 이 사건 상병이 이 사건 사고와 무관하게 이 사건 사고 발생일 이전부터 발생한 것이라고 단정할 수는 없다.
마) 아울러, 피고는 원고에 대한 ○○○○○○○병원 외래초진기록지에 '2009년에 넘어지면서 수상한 적이 있음'이라는 내용이 기재되어 있는 사실과 원고가 이 사건 사고 발생 이전부터 사내 배드민턴 동호회 활동을 하여 온 사실에 근거하여 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발생 원인이 아니었을 가능성이 있다는 주장도 한다. 그러나 피고의 주장처럼 원고가 2009년경 넘어져 수상한 사실이 있다고 하더라도 그로 인해 원고에게 어떤 부상이나 질병이 발생하였고, 어떤 치료를 받았는지 알 수 있는 자료가 없어 원고가 2009년경 넘어져 수상한 사실과 이 사건 상병의 발생 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 또한, 앞서 본 사내 배드민턴 동호회 활동에 관한 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 소견 및 사내 배드민턴 동호회 활동이 이 사건 상병의 발생에 영향을 주었음을 인정할 증거가 없는 점 등에 비추어 보면, 사내 배드민턴 동호회 활동과 이 사건 상병의 발생 사이에도 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
바) 한편, 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조). 그런데 원고에 대한 2006. 11. 1. 이후부터 2016. 12. 30.까지의 건강보험 수진내역에 의하면, 원고는 2006. 11. 1. 이후 슬관절 관련 질환으로 치료받은 내역이 없다가, 2014. 4. 9. '다리의 상세 불명 부위의 상세 불명 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장'으로 1차례 치료를 받았고, 그 후 한동안 슬관절 관련 질환으로 치료받은 내역이 없다가, 이 사건 사고 발생일 이후에는 2015, 10. 19. ○○○○병원에서 '전십자인대의 파열'로 치료받은 것을 비롯하여 수차례 이 사건 상병에 대한 치료를 받은 내역이 나타난다. 이러한 사정에 비추어 보면, 비록 2014. 4. 9. 원고가 치료받은 상병이 좌측 슬관절 부위의 질환에 관련된 것인지 여부는 분명하지 않지만, 설령 좌측 슬관절 부위의 질환과 관련된 것으로서, 원고에게 이 사건 사고 발생일 이전부터 이 사건 상병에 관련된 기왕증이 있었던 것으로 보더라도, 원고는 2015. 10. 19. 이전에 어떤 원인으로 인하여 슬관절 부위가 급격히 악화되어 이 사건 상병이 발생하였음을 알 수 있고, 그 원인은 여러 정황상 이 사건 사고로 추단되므로, 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정할 수 있다.
3) 소결론
결국 위와 같이 원고가 주장하는 것처럼 이 사건 사고 및 이 사건 상병의 발생 사실을 인정할 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1