평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 청구 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 1. 17. 원고에게 한 평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 청구 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○중공업 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중, 2014. 12. 18. 경추 제6-7번 추간판탈출증, 2014. 12. 20. 및 2015. 1. 27. 좌측 수근부 손목터널증후군, 우측 견관절 회전근개 부분파열, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 관절와순 손상 진단을 받았다.
나. 피고가 2015. 5. 11. 위 상병들을 이유로 한 원고의 요양신청을 불승인하는 처분을 하자, 원고는 이에 대하여 행정소송(이하 ‘앞선 행정소송’이라고 한다)을 제기하였고, 울산지방법원은 2016. 9. 1. 위 상병 중 제6-7번 추간판탈출증을 제외한 나머지 상병들(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)에 대하여 업무상재해로 인정하는 원고 일부 승소 판결을 하였다(울산지방법원 2015구합5713). 위 판결은 같은 달 23. 그대로 확정되었다.
다. 한편 원고는 앞선 행정소송이 진행 중이던 2016. 5. 31. ○○중공업 주식회사에서 희망퇴직을 하였다.
라. 앞선 행정소송의 결과에 따라 피고가 원고에게 일부 요양승인 결정을 하자, 원고는 2016. 10. 24. 피고에게 재요양 및 휴업급여 신청을 하였다. 피고는 재요양 승인기간인 2016. 10. 10.부터 같은 해 12. 23.까지의 휴업급여에 관하여 재요양 당시 원고가 미취업 상태여서 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없다는 이유로 원고에게 최저임금을 적용하여 산정한 휴업급여를 지급하였다.
마. 이에 대하여 원고는 2017. 1. 12. 피고에게 휴업급여의 평균임금은 이 사건 상병이 최초로 발생하였다고 볼 수 있는 2014. 12. 17.경을 기준으로 산정하여야 한다고 주장하며 평균임금 정정 신청 및 보험급여 차액 청구서를 제출하였으나, 피고는 같은 해 17. 평균임금 정정 신청을 불승인하고 보험급여 차액을 부지급하는 처분 (이하‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2017. 5. 18. 이를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2, 8 내지 10호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
가. 원고의 주장
　원고의 2016. 10. 10. 이후의 요양은 실질적으로 재요양이 아니라 최초재해로 발생한 이 사건 상병의 치료과정으로 보아야하므로 최초재해 발생일인 2014. 12. 17.경을 기준으로 평균임금을 산정하여야 한다. 따라서 이와는 달리 재요양 승인 시점인 2016. 10. 10.을 평균임금 산정의 기준으로 삼아 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 피고의 주장
　원고의 과거 치료경과 및 상당한 기간의 치료 중단 등을 고려하여 볼 때 원고의 이 사건 상병은 치유되었거나 증상이 고정된 것이므로, 원고의 최초요양과 재요양 대상이 되는 상병 사이에 치료의 연속성이 인정되지 않는다. 따라서 재요양 승인 시점인 2016. 10. 10.을 평균임금 산정의 기준으로 삼아 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 판단
가. 인정사실
　1) 원고는 2014. 12. 18. 이 사건 상병으로 6주간의 치료를 필요하다는 진단을 받았다. 원고는 같은 날부터 2015. 8. 13.까지 ○정형외과의원에서, 같은 달 17.부터 같은 해 11. 30.까지 ○○중공업 주식회사 부속의원에서 치료를 받았다.
　2) 이후 원고는 2016. 5. 10. ○정형외과의원에서 1회 진료를 받았고, 재요양 승인 시점인 같은 해 10. 10.부터 같은 병원에서 물리치료를 받다가 우측 견관절 회전근개 부분파열에 대한 수술을 받았다.
　3) 원고의 주치의인 ○정형외과의원 의사 소외1은 이 법원의 사실조회에 관하여 다음과 같은 취지로 회신하였다.

？ 최초 진단시와 2016. 10. 10. 이 사건 상병의 상태는 동일한 것으로 사료된다.
？ 이 사건 상병은 2015. 1.경 진단받은 상태가 지속된 것으로 보인다.
？ 이 사건 상병 증상이 고정되었다거나 완치는 되지 않은 것으로 보여 수술가료하였다.
？ 2016. 10. 10. 이후의 치료는 최초요양으로 인한 상병으로 수술적가료, 약물가료, 물리치료를 시행한 것이다.

　4) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁에 의하여 원고에 대한 진료기록부를 감정한 ○○대학교병원 정형외과 의사 소외2은 다음과 같은 내용을 회신하였다.

？ 최초 진단받은 시점인 2014. 12.경에서 다시 치료를 시작한 시점인 2016. 10. 10.까지의 원고의 상병 진단은 거의 동일하였을 것으로 사료되며, 증상의 유무와 정도에 따라 원고가 비수술적 보존적 치료를 받을지를 결정하였을 것으로 사료됨.
？ 제출된 자료 중 2014. 12. 20. 촬영된 우측 견관절 자기공명영상 사진에서 견봉하 골극 소견, 극하건의 관절면 부분 파열, 극상건의 퇴행성 건병증 소견이 확인되며, 극하건의 관절면 부분 파열은 극하건의 상부 부착부 상부 조면의 1/2 이하의 부분 파열로 통상 수술적 봉합술의 적응증은 아니라고 사료되며, 비수술적 보존적 치료의 대상이라고 사료됨. 또한 통상 견관절 통증으로 치료과정에 있는 환자는 견관절의 부담 작업을 회피한다는 것에 비추어 2014. 12.경에서 다시 치료를 시작한 시점인 2016. 10. 10.까지의 원고의 상병 진단은 거의 동일하였을 것으로 사료됨.
？ 2016. 5. 이후 5개월 동안 우측 견관절에 부담이 되는 업무에 노출된 사실이 확인되고, 2016. 10. 10.주위에 촬영된 자기공명영상 사진에서 2014. 12. 20. 자기공명영상 사진에 비해 악화소견이 확인된다면 악화로 볼 수 있다고 사료됨. 그렇지 않다면 최초요양 상태의 지속으로 볼 수 있다고 사료됨.
？ 단지 치료 내역이 없다고 해서 증상고정이나 완치로 보는 것은 무리가 있다고 사료됨.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 제5호증의1, 2, 을 제9호증의1의 각 기재, 이 법원의 ○정형외과의원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
나. 판단
산업재해보상보험법상의 각종 보험급여는 근로기준법에 규정된 재해보상사유가 발생한 때에 수급권자의 청구에 의하여 지급되고, 산업재해보상보험법 제5조 제2호에 의하면 그 산정 기준으로서의 평균임금은 근로기준법에 의한 평균임금을 말하는데, 근로기준법 제2조 제1항 제6호는 평균임금은 이를 산정할 사유가 발생한 날을 기준시점으로 하여 그 금액을 산출하는 것이라고 규정하고 있으며, 근로기준법 시행령 제52조는 재해보상을 하는 경우에는 사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 따라 질병이 발생되었다고 확정된 날을 평균임금 산정사유 발생일로 규정하고 있으므로, 결국 휴업급여 등 보험급여의 산정 기준이 되는 평균임금의 산정사유 발생일은 ‘사망 또는 부상의 원인이 되는 사고가 발생한 날 또는 진단에 의하여 질병이 발생되었다고 확정된 날'이 된다(대법원 2011. 12. 8. 선고 2010두10655 판결 등 참조).
이 사건에서 보건대, 앞서 인정한 사실들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면 이 사건 상병은 완치되거나 그 증상이 고정됨이 없이 최초요양시로부터 지속되어 온 것이라고 봄이 타당하므로, 위 법리에 따라 이 사건에서의 평균임금 산정사유 발생일은 최초재해 발생일인 2014. 12. 17.경이 된다. 따라서 이와는 달리 재요양 승인 시점인 2016. 10. 10.을 평균임금 산정사유 발행일로 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
① 원고를 치료한 주치의와 원고의 진료기록을 감정한 의사의 소견에 의하면 이 사건 상병은 완치되거나 고정되지 않고 2014. 12. 17.경 이후 2016. 10. 10.까지 지속되어 온 것으로 봄이 상당하다.
② 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 2016. 5. 이후 5개월 동안 우측 견관절에 부담이 되는 업무에 노출된 사실이 확인되지 않는 경우 최초요양 상태의 지속으로 볼 수 있다는 것이다. 그런데 원고는 2016. 5. 31. ○○중공업 주식회사에서 퇴사하였고, 그 이후에 이 사건 상병을 재발 내지 악화시켰다고 볼 만한 요인이 발견되지 않는다.
③ 원고는 치료방법으로 보존적 치료와 수술을 택할 수 있었고, 일단 보존적 치료를 시행하여 보았으나 나아지지 아니하여 결국 수술에 이른 것으로 보인다. 보존적 치료의 경과를 지켜보는 데에는 상당한 시간이 필요하다.
④ 원고로서는 앞선 행정소송의 결과가 나오지 아니한 상황이었으므로, 그 결과에 따라서는 그동안 및 앞으로의 치료비를 전액 부담하여야 할 부담을 안고 있었다. 위에서 본 사정들에 이러한 점을 더하여 보면, 원고가 2015. 11. 30. 이후로 2016. 10. 10. 까지 약 10개월 동안 이 사건 상병에 관하여 1차례만 진료를 받았다고 하여 기존의 상병이 완치되었다거나 증상이 고정되었다고 볼 수 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 주장은 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2