요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2016누11417,2심
【주문】1. 피고가 2014. 5. 30. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위 
원고는 1987. 6.경 ○○○○ 주식회사에 입사하여 용접업무를 담당하다가 1990. 3.경 부터 중기생산부에 소속되어 ○○○○공장 내에서 자재창고 관리업무를 담당하였다.
원고는 2014. 1. 20. 10:00경 ○○○○공장 내 자재창고에서 지게차를 운전하여 부품 이동작업을 하던 중 지게차에서 하차하기 위하여 좌측 발로 약 40cm 높이의 팔레트를 밟다가 발이 미끄러져 체중이 실린 채로 착지되면서 좌측 무릎에 통증을 느꼈고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 2014. 1. 23. 메트로병원에서 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단되어 2014. 2. 5. ○○○○병원에서 관절경하 반월상 연골 부분절제술을 시행받았다.
원고는 2014. 2. 12. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2014. 5. 30. 이 사건 상병이 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 갑 제1, 2, 4호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 무릎에 부담이 되는 업무를 약 24년 동안 수행함에 따라 유발되고 이 사건 사고로 인하여 악화된 것이어서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있으므로, 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
1) 원고는 1990. 3.경 이후 자재창고 관리업무를 담당하여 왔는데, 제품조립작업에 사용되는 부품을 지계차를 운전하여 창고 내로 입고하여 수량 등을 확인하고, 입고된 부품을 품목별로 분류하여 지게차를 이용하여 적재하고, 불출 요청된 부품을 찾아서 분류한 후 작업장으로 출고하는 등의 업무를 수행하였다.
2) 과거 진료내역
원고는 1960. 9. 17.생 남성으로 2007. 5. 28.과 2007. 6. 1. 사내 부속의원에서 좌측 무릎의 타박상에 대한 진료를 받았고(2006. 10. 23. 부터 10. 30.까지 3회에 걸쳐 우측 무릎의 관절증에 대한 진료를 받았다.) 2007. 6. 2. ○○○○외과의원에서 무릎의 염좌 및 긴장에 대한 진료를 받았고, 2009. 5. 25. ○○○○외과의원에서 무릎의 염좌 및 긴장에 대한 진료를 받았다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○병원)
이 사건 상병은 내측 반월상 연골의 복합파열 상태로서 수상력이 분명한 만큼 외상성 파열의 가능성이 높고, 원고의 업무와 관련된 퇴행성 파열의 가능성도 있음.
나) 피고 자문의
이 사건 상병은 급성 외상성 병변이라기보다는 퇴행성 병변으로 보이고, 원고의 작업력에 대한 조사가 필요함.
다) 피고 업무상질병판정위원회
이 사건 상병은 외상으로 인한 병변으로 보기 어렵고, 연령의 증가 등에 따른 퇴행성 병변으로 보이며, 슬관절 굴곡 작업이 적은 업무내용에 비추어 업무와의 관련성이 낮은 것으로 보임.
라) 진료기록감점의
(1) ○○대학교병원 직업환경의학과
이 사건 상병은 슬관절 내측 반월상 연골의 수평파열과 방사형파열이 함계 관찰되는 복합파열임.
슬관절 반월상 연골은 체중 전달, 외력 분산, 관절연골 보호, 관절의 안정성 및 윤활 등의 기능을 담당함. 슬관절 반월상 연골의 손상은 대표적으로 슬관절이 굴곡된 상태에서 회전운동이 가해질 때 발생할 수 있는데, 고정된 하퇴부위에 대퇴의 내회전이 가하여지면 내측 반월상 연골의 손상이 발생할 수 있음. 무릎 꿇기, 중량물 들기, 쪼그려 앉기, 걷기 등이 슬관절 반월상 연골의 파열에 관여하는 자세로 알려져 있음.
원고가 부품 입고 및 출고 시 확인 및 분류 작업을 하면서 쪼그려 앉거나 무릎을 구부린 상태에서 무릎을 좌우로 비트는 자세를 반복적으로 한 점에 비추어 원고의 업무는 무릎에 부담이 되는 것으로 볼 수 있고, 원고가 수행한 무릎 부담 작업의 시간과 강도만을 보면 이 사건 상병과 업무와의 관련성이 매우 높은 정도라고 보기는 어렵지만, 원고의 업무수행기간까지 종합적으로 고려하면 무릎 부담 작업으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였을 가능성이 있음.
이 사건 상병 부위에서 골부종이나 주위 연부조직 손상 등의 급성 소견은 관찰되지 않지만, 내측 측부인대 주위 연부조직에 음영변화가 존재함. 이 사건 사고 내용 등을 종합적으로 고려하면 그와 같은 음영변화는 외상에 의한 영향일 가능성이 있음.
이 사건 상병은 장기간의 무릎 부담 작업으로 인하여 반복적이고 누적된 손상에 의하여 발생하고, 이 사건 사고로 인하여 악화된 것으로 보임.
(2) ○○대학교 ○○병원 정형외과
이 사건 상병은 슬관절 반월상 연골 후각부의 수평파열 및 방사형파열의 복합파열임. 심한 통증 및 슬관절 종창, 혈관절증, 동방된 인대손상이나 대퇴골이나 경골의 좌상 흔적 등이 확인되지 않는 점에 비추어 이 사건 상병은 외상성 파열로 보기 어렵고, 퇴행성 변화에 의한 파열로 보임. 퇴행성 파열은 주로 40-50대 이후에 발생하고, 일상 생활이나 경미한 부상에 의하여서도 발생할 수 있음. 
원고의 업무가 이 사건 상병의 발생기전과 일부 일치하는 부분이 있기는 하지만, 업무내용, 업무량 등에 비추어 의학적으로 무릎에 심각한 부담을 줄 만한 업무는 아니었던 것으로 보이므로, 이 사건 상병이 무릎 부담 작업으로 인하여 발생하거나 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 보기는 어려움.
이 사건 상병은 기존의 무증상의 퇴행성 질환이 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상으로 악화되어 그 증상이 발현하게 된 것으로 보이고, 이 사건 사고의 관여도는 15%로 볼 수 있음.
[인정근거] 갑 제6호증, 제7호증의 2, 3, 을 제1 내지 5호증의 기재 및 영상, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결고가, 이 법원의 ○○대학교병원장 및 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생 사이에 인과괸계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 건련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급할 것이며, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다. 그리고 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 업무와 관련하여 발생한 사고 전후의 장해상태에 관한 단순한 비교보다는 그 사고로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결 등 참조).
위 인정 사실 등에 나타난 다음과 같은 사정, 원고가 이 사건 사고 발생 전에는 평소에 좌측 무릎의 특별한 통증 없이 업무를 정상적으로 수행하여 왔는데, 이 사건 사고 발생 후 좌측 무릎의 통증을 느끼게 되어 이 사건 상병에 대한 수술을 시행받기에 이른 점(원고가 좌측 무릎의 타박상 또는 염좌 및 긴장으로 2007년 3회, 2009년 1회 진료를 받은 바 있으나, 2009년 1회 진료를 받은 후 이 사건 사고 발생 전까지 5년 가까운 기간 동안에는 좌측 무릎에 대한 진료를 받은 바 없다), 이 사건 사고는 원고가 지게차에서 하차하는 과정에서 좌측 발로 팔레트를 밟았다가 발이 미끄러져 약 40cm 아래의 지면으로 체중이 실린 채 착지되면서 좌측 무릎에 충격을 받게 된 것으로 당시 원고의 자세, 팔레트의 높이 등에 비추어 좌측 무릎에 가하여진 충격이 가볍지 않은 것으로 보이는 점, 잔료기록감정의들은 이 사건 상병이 무릎에 부담이 되는 업무로 인한 것인지에 관하여는 서로 의견을 달리하면서도 이 사건 상병이 무릎에 부담이 되는 업무로 인한 것인지에 관하여는 서로 의견을 달리하면서도 이 사건 상병의 상태가 이 사건 사고로 인하여 악화되었다는 점에 관하여는 의견의 일치를 보이고 있는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 평소에 특별한 증상이 나타나지 않았던 좌측 무릎의 기존질환이 이 사건 사고에 의한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 악화된 것으로 볼 수 있으므로, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있는 것이어서 업무상 재해에 해당한다.
따라서 이 사건 상병이 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않아 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1