요양연기불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2010누905,2심
【주문】1. 피고가 2008. 5. 19. 원고에게 한 요양연기불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1986. 1. 1.부터 ○○○○○○○에서 근무하다가 1986. 4. 4. 업무상 재해를 당하여 피고로부터 '제1, 2요추 압박골절'에 대하여 요양승인을 받고 1986.경 제11흉추-제3요추간 후외방 골유합술 및 제1, 2요추 후궁 전절제술 등의 수술을 받고 1998. 9. 30.경 요양을 종결하였다가(장해 6급의 판정을 받음), 2007. 7.무렵 '제4-5 요추간 척추불안정증 및 퇴행성디스크증, 제4-5요추간 척추관협착증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'에 대한 추가상병신청을 하는 한편 '요추 4-5 척추후방기기고정술이 필요하다'는 소견으로 재요양신청을 하여 2007. 8. 24. 이 사건 상병에 대한 추가상병 승인 및 재요양 승인을 받아 2007. 9. 7. 허리 요추부 고정술을 받았고, 이후 요양연기승인을 받아 2007. 11. 1.부터 2007. 11. 30.까지 입원 치료를, 2008. 5. 1.부터 2008. 5. 28.까지 통원 치료를 하였다.
나. 원고는 의료법인 의인의료재단 ○병원(이하 '○병원'이라 한다)에게 요양연기신청을 위임하였고, ○병원은 2008. 5. 19. 원고를 대신하여 피고에게 '주된 증상 등 상병상태 및 환자가 호소하는 증상'을 '방사통 및 요통', 약물치료 및 물리치료 기간을 '2008. 5. 29.부터 2008. 6. 25.까지', 예상치료효과를 '통증 완화', 추가연기사유를 '현재 양하지 방사통 및 요통을 호소하고 있으며, 이에 대한 치료를 받기 원하는 상태'라고 각 기재하여 원고에 대한 요양연기신청을 하였다(○병원은 척추고정술신청서를 작성하지는 아니하였다).
다. 원고는 요양기간 중 피고에게 ○○○○병원, ○○○○○○○○○○○병원, ○○○ 병원으로부터 '고정술 등 수술적 치료가 필요하다'는 내용의 진단서를 발급받아 제출하면서 척추고정술의 승인을 요청하였었고, 이에 피고는 원고 주치의 ○병원에 대하여 소견조회를 하였는데, ○병원은 '수술 효과에 대한 개인적인 경험이 없어 정확한 답변을 할 수 없음. 수술 난이도는 높은 수술로 여러 가지 어려움이 있는 수술로 사료됨. 현 상병 상태는 양측하지 방사통 및 감각저하. 현재까지는 증상이 고정된 것으로 판단됨'이라는 내용의 주치의 소견서를 제출하였다.
라. 피고는 '원고가 ○○○병원, ○○○○○○○○○○○병원, ○○○○병원이 작성한 소견서를 제출하면서 척추고정술의 승인을 요청하였는바, 동 고정술의 필요성 여부를 판단하기 위해 자문의사협의회를 개최하여 이를 심의한 결과 흉요추부위가 이미 유합이 되어 있는 상태로 새로운 척추기기고정술은 더 이상 필요하지 않고 또한 상병상태 증상고정으로 2008. 5. 28.까지 요양을 인정한 후 치료종결함이 타당하다는 의견에 따라 2008. 5. 28. 요양이 종결된다'는 내용의 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이에 불복하여 2008. 5. 22. 피고 공단 이사장에게 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였으나 2008. 6. 25. 그 청구가 기각되었고, 이에 산업재해보상보험재심사위원회에 재결신청을 하였으나 2008. 8. 22. 재심사 청구가 기각되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
요추 제4-5번 척추기기고정술을 받은 후에도 통증, 하지저린감, 보행시 어려움 등의 증상이 개선되지 아니하였는바, 위와 같은 증상들은 요추후만증으로 인한 것으로서 전후방 고정술 등 수술적 치료에 의하여 통증을 완화시킬 수 있으므로, 원고의 요양연기신청을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 견해
(1) 피고 자문의사
2008. 4. 15.자 x-ray 선 소견 상 후만증이 보이나, 견고한 골유합이 되어 있고, 후만 각도도 경미하여 교정술의 대상이 아닌 것으로 판단됨. 증상 고정으로 인하여 2008. 5. 28. 이후 치료를 종결함이 타당함.
(2) ○○○○병원 (2008. 4. 28.자 진단서)
병명(최종진단) : 수술후 요추 후만증
향후 치료 의견 : 22년 전 수술 이후 서서히 진행하는 허리 통증과 허리가 굽는 증상으로 인해 향후 2차적인 척추 기형에 대한 교정술이 필요할 수 있음.
(3) ○○○○○○○○○○○병원 (2008. 5. 2.자 진단서)
병명(임상적) : 의인성 척추 후만증
치료소견 : 양하지 감각이상 및 대소변 장애 등을 주소로 대원. 요추부 MRI 등 정밀 검사에서 과거 2001년 전 흉요추 이행부 광범위한 후궁 절제술로 인한 흉요추 이행부 의인성 후만증 소견을 보이고 있으며, 제4-5 요추간 수술 부위는 특별히 이상이 없는 상태로 판단됨. 체성감각 유발 전위 및 운동 유발 전위는 특별한 이상은 없는 것으로 판정됨. 환자의 증세호전을 위해서는 흉요추 이행부 척추후만증에 대한 수술적 치료를 고려해야 할 것이며, 전방 보강 및 후방 나사못고정 수술로 후만증을 해결해야 할 것으로 판단됨.
(4) ○○○병원 (2008. 5. 7.자 진단서)
병명 : 의인성 요추 후만증
향후치료의견 : 의인성 요추 후만증으로 시상면 불균형이 있으며 수술적 치료(전-후방 고정술)가 요할 것으로 사료됨.
(5) ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 병원 (2008. 6. 10.자 진단서)
병명(임상적 추정) : 요추골원판 전위
향후치료의견 : 상증으로 본원 신경외과에 내원한 환자로 과거 2회에 걸쳐 수술받은 과거력이 있는 상태임. 현 상태로 보아 요통 및 하지통에 대하여는 물리치료, 통증차단술 등의 대중요법이 필요한 상태이며, 향후 증세 호전 없을 시 수술이 필요할 수도 있음
(6) ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 병원 (2008. 7. 3.자 진단서)
병명(최종 진단) : 척추 수술 후 증후군, 척추 척추강 협착
향후치료의견 : 상기 환자는 하부요통과 하지통증을 주소로 내원하여 약물복용과 함께 미추 경막외 차단술 및 선택적 경추간공 경막외 차단술을 1회 실시했으나 증상호전은 충분치 않아 향후에도 추가로 보존적인 치료가 필요할 것으로 사료되며 수술적 치료도 고려해야 할 것으로 보임
(7) ○○○○○병원(2008. 6. 12.자 진단서)
병명 : 요추고정술 후 상태, 요추압박골절수술 후 상태
주요소견 : 원고는 4-5요추간 골유합수술 후 상태로 요통 및 하지 통증 있고, 요추 곡선의 만곡 소실 해당 있음. 증상의 호전이 없을 시 수술적 치료 요할 수도 있음.
(8) ○○○○병원(2008. 6. 27.자 진단서)
병명(임상적) : 흉요추부 이행대 측만증 및 요추 만곡증
요추 4-5번간 융합술 및 고정술 후 상태
향후치료소견 : 지속적인 요통 및 하지 이상 감각, 통증 등을 주소로 내원하였음. 요통의 경우 측만증 및 만곡증 수술(전후방 융합술 등)의 가능성이 있음.
(9) ○○○○○○○○○○○병원 (2009. 12. 4.자 진단서)
양하지 감각이상 및 대소변 장애 등을 주소로 내원. 요추부 MRI 정밀검사에서 과거 20여 년 전 흉요추 이행부 광범위한 후궁절제술로 인한 흉요추 이행부 의인성 후만증 소견을 보이고 있으며, 제4-5요추간 수술 부위는 특별한 이상이 없는 것으로 판단됨. 환자의 증세 호전을 위해서는 흉요추 이행부 척추 후만증에 대한 수술적 치료를 고려해야 할 것이며, 전방 보강 및 후방 나사못 고정 수술로 후만증을 해결해야 할 것으로 판단됨. 척추 후만 변형의 후유증, 척수 손상의 후유증의 증세를 보이고 있음.
(10) ○○○○○○○○○○병원 (2009. 12. 16. 신체감정촉탁결과)
원고의 병명 : 제1, 2요추 압박골절, 제11흉추-제3요추간 후외방 골유합술 및 제1, 2요추 후궁 전절제술 후 상태, 제2, 3요추 압박골절과 관련 수술 후 요추 후만증, 제4-5 요추간 협착증, 제4-5 요추체간 후방 유합술 및 추경 나사못 고정술 후 상태
현 상태 : 요추부통증, 하지저린감, 보행시 어려움, 30분 이상 기립상태 유지곤란 등의 증상이 있음.
향후 치료 관련 의견 : 수술을 받는다면 요통, 보행, 기립시 통증 등에 관하여 호전가능성이 있을 것이나, 하지저린감 등의 신경증상은 변화가능성이 높지 않고, 요추운동범위 제한상태는 호전을 기대하기 어려움. 향후 치료는 후만증 교정과 이하 요추를 포함하는 큰 규모의 수술과 제3-4요추 분절이나 제5요추-천추간을 대상으로 하는 좀 더 작은 규모의 수술이 가능함. 이 중 현재 원고의 주 증상이 허리가 굽은 상태와 관련하여 발생하는 기립, 보행시 통증인 점을 고려하면 큰 규모의 수술이 좀 더 타당할 것으로 생각됨.
(11) ○○○○○○○○○○병원 (2010. 3. 26. 신체감정보완촉탁결과)
주 골유합 부위인 제12흉추-제3요추 사이에서 불안정성은 없다고 판단됨. 원고는 제12흉추-제1요추 사이에서 상당한 후만증을 보이고 있으며, 이에 대한 보상성 반작용으로 흉추는 정상적인 후만곡선이 소실되어 있고, 요추는 정상적인 전만이 반대로 후만 상태로 변해있는 상태임. 또한 후만 변형된 요추를 보상하기 위해 요추-천추부의 전만 정도가 정상보다 과도하게 휘어져 있음. 위와 같은 소견들은 증상 유발 병변으로 판단되며, 이전에 시행받은 제4-5요추간 유합술의 경우도 제12흉추-제3요추간 유합-후만 상태에 따른 이하 부위의 과운동과 과부하에 의해 가속화된 퇴행 결과에 대한 수술이었을 것으로 이해됨. 과거 요추의 유합-후만 상태로 어느 기간 동안은 지내오다가 세월이 흐르면서 이 부위의 약화 및 그와 관련하여 가속화된 하부 요추의 퇴행변화의 누적 등이 더하여져 증상 수준이 견뎌내기 힘든 정도에 이르렀다고 생각됨. 원고의 통증은 요추의 후만 변형에 의한 통증과 하부 요추의 추간판, 후관절, 주위 근육, 수술 후 상태 등에서 전반적으로 초래되는 통증으로 판단됨.
수술적 치료는 상병 상태의 호전 목적이 더 크다고 판단됨.
【인정근거】 갑 제5 내지 11호증, 을 제1호증, 제2호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 촉탁에 의한 ○○○○○○○○○○병원의 신체감정결과, 변론 전체의 취지
라. 판 단
(1) 살피건대 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하는바, 치료 종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다.
(2) 이 사건에서 보건대 원고 주치의인 ○병원이 원고에 대한 요양연기신청을 하면서 척추고정술을 신청하지는 아니하였고, 피고의 촉탁에 의한 ○병원의 소견조회서에 '현 상병 상태는 양측하지 방사통 및 감각 저하. 현재까지는 증상이 고정된 것으로 판단됨'이라고 기재되어 있으며, 피고 자문의사들이 'X-ray 소견 상 후만증이 보이나, 견고한 골유합이 되어 있고 후만 각도도 경미하여 교정술의 대상이 아니며, 증상이 고정되어 있다고 판단하였던 사실은 앞서 본 바와 같다.
그러나 앞서 본 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로 인하여 허리 요추부 고정술을 받은 이후에도 허리 통증 등이 계속되자 피고에게 ○○○○병원, ○○○○○○○○○○○병원, ○○○병원으로부터 '교정술 등 수술적 치료가 필요하다'는 내용의 진단서를 발급받아 제출하면서 척추고정술의 승인을 요청하였던 사실, 원고가 이 사건 처분 이전에 ○○○○병원, ○○○○○○○○○○○병원, ○○○병원으로부터 발급받은 진단서에 의하면, 1986.경 실시한 수술로 인하여 허리 통증 및 후만증이 진행되었으며, 제4-5요추간 수술 부위에는 이상이 없으나 허리 통증 및 후만증 등의 증상을 호전하기 위하여는 고정술 등의 수술적 치료가 필요하였던 것으로 보이는 점, 피고는 '원고가 척추고정술의 승인을 요청하였으나, 흉요추부위가 이미 유합이 되어 있는 상태로 새로운 척추기기고정술은 더 이상 필요하지 않고 또한 상병 상태 증상이 고정되어 있다'는 이유로 이 사건 처분을 하였던 사실, 이 사건 처분 이후 원고가 ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 병원, ○○○○○ 병원, ○○○○병원, ○○○○○○○○○○○병원에서 진단을 받았는데, 위 병원들은 '원고에게 요통 및 하지 통증 등의 증상이 있고, 요추 부위에 후만증이 나타나며, 이를 개선하기 위하여 수술적 치료가 필요하다'는 소견을 보이고 있는 사실, ○○○○○○○○○○병원(이 법원의 신체감정촉탁기관)은 '주 골유합 부위인 제12흉추-제3요추 사이에서 불안정성은 없다고 판단되나, 제12흉추-제1요추 사이에서 상당한 후만증을 보이고 있으며, 흉추는 정상적인 후만 곡선이 소실되어 있고, 요추는 후만 상태로 변해있는 상태임. 또한 요추-천추부의 전만 정도가 정상보다 과도하게 휘어져 있음. 위와 같은 소견들은 증상 유발 병변으로 판단되며, 이전에 시행 받은 제4-5요추간 유합술의 경우도 제12흉추-제3요추간 유합-후만 상태에 따른 이하 부위의 과운동과 과부하에 의해 가속화된 퇴행 결과에 대한 수술이었을 것으로 이해됨. 과거 요추의 유합-후만 상태로 어느 기간 동안은 지내오다가 세월이 흐르면서 이 부위의 약화 및 그와 관련하여 가속화된 하부 요추의 퇴행변화의 누적 등이 더하여져 증상 수준이 견뎌내기 힘든 정도에 이르렀다고 생각됨. 원고의 통증은 요추의 후만 변형에 의한 통증과 하부 요추의 추간판, 후관절, 주위 근육, 수술 후 상태 등에서 전반적으로 초래되는 통증으로 판단됨. 수술적 치료는 상병 상태의 호전 목적이 더 크다고 판단됨' 이라고 판단하고 있는 사실도 인정된다.
따라서 위와 같은 사실을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 원고가 업무상 재해로 인하여 1986.경 제11흉추-제3요추간 후외방 골유합술 및 제1, 2요추 후궁 전절제술 등의 수술을 받았고, 위 수술 이후 제12흉추-제3요추간 유합-후만 상태에 따른 이하 부위의 과운동 및 과부하에 의해 퇴행이 가속화된 결과 요추 및 척추 후만증이 진행되었으며, 그로 인하여 요통 및 하지 통증 등이 계속되자 2007. 8. 24. 이 사건 상병에 대한 추가상병 승인 및 재요양 승인을 받아 허리 요추부 고정술을 받았음에도 요추 및 척추 후만증 및 그로 인하여 요통 및 하지 통증 등이 치료되지 아니하였고, 이 사건 처분이 있기 전·후에 원고를 진단한 의료기관들은 후만증 교정 등을 포함하는 수술적 치료가 필요다고 판단하였으며, 이 법원의 신체감정촉탁기관인 ○○○○○○○○○○병원은 원고가 치료를 받을 경우 위와 같은 증상이 개선될 수 있어 원고에 대한 수술적 치료는 상병 상태의 호전 목적이 더 크다고 판단하고 있는 점에 비추어 보면, 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 보이지는 아니한다.
(3) 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정된 치유 상태로 보아 이에 대한 요양연기를 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결 론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2