최초요양상병 일부불승인처분 및 휴업급여지급제한처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 원고에게 한 2017. 7. 11.자 우 제2수지 근위지골기저부에 대한 불승인처분 및 2018. 1. 19.자 치아아탈구 11, 12, 13, 16, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47.에 대한 추가상병불승인처분 중 #11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47.에 대한 부분을 각 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 한 ① 2017. 4. 21.자 최초요양 상병 중 '우견관절 회전근개 부분파열'에 대한 불승인처분, ② 2017. 7. 11.자 추가상병 중 '우 제2수지 근위지골기저부'에 대한 불승인처분, ③ 2017. 11. 15.자 휴업급여지급제한처분 및 ④ 2018. 1. 19.자 치아 아탈구 11, 12, 13, 16, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47.에 대한 추가상병불승인처분을 모두 취소한다(2017. 4. 20.은 을 제1호증에 비추어 보면, 오기이다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 2017. 4. 21.자 우견관절 회전근개 부분파열 불승인 처분(제1처분)
　(1) 원고는 2017. 1. 18. 골프장에서 조명탑 교체 작업 중 크레인(스카이차)이 전복되는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 상병명 ‘결합부위의 골절(폐쇄성, 안면부), 관절돌기의 골절(폐쇄성, 안면부), 얼굴의 열상, 우 견관절 타박상, 우 견관절 회전근개 부분파열, 좌측 족관절 인대파열, 우 슬관절 내측측부인대 염좌, 우 슬관절 외측측부인 대염좌, 경추 염좌, 요추 염좌’의 상병이 발생하였다는 이유로, 요양급여 및 휴업급여를 신청하였다.
　(2) 피고는 2017. 4. 21. 원고에게 ‘결합부위의 골절(폐쇄성, 안면부), 관절돌기의 골절(폐쇄성, 안면부), 얼굴의 열상, 우 견관절 타박상, 좌측 족관절 인대파열, 우 슬관 절 내측측부인대 염좌, 우 슬관절 외측 측부인대 염좌, 경추 염좌, 요추 염좌’(이하 ‘이 사건 최초승인상병’이라 한다)는 이 사건 사고와 인과관계가 인정된다는 소견에 따라 요양승인 처분하였으나, ‘우 견관절 회전근개 부분파열’은 진구성 병변으로 인과관계가 없다는 소견에 따라 요양불승인 처분(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)을 하였다.
　(3) 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 하였으나, 2017. 9. 15. 원고의 청구를 기각하는 재결이 내려졌다.
나. 2017. 7. 11.자 우 제2수지 근위지골기저부에 대한 불승인처분(제2처분)
　(1) 원고는 위 승인 상병으로 요양 중, 2017. 5. 11. 추가상병으로 ‘치수침범이 있는 치관의 파절(#14, 15, 43), 치아의 아탈구(#46), 치수침범이 없는 치관의 파절(#27, 45), 에나멜만의 파절(#26), 우 제2수지 근위지골 기저부 골절’에 관하여 요양신청하였다.
　(2) 이에 피고는 2017. 7. 11. 원고가 신청한 추가상병 중 ‘치수침범이 있는 치관의 파절(#14, 15, 43), 치아의 아탈구(#46), 치수침범이 없는 치관의 파절(#27, 45), 에나멜만의 파절(#26)’(이하 ‘이 사건 추가승인상병’이라 한다)은 요양승인 처분하였으나, ‘우 제2수지 근위지골 기저부 골절’은 상병이 인지되지 않는다는 이유로, 요양불승인 처분(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 한다)을 하였다.
　(3) 원고는 2017. 9. 25. 이에 불복하여 산업재해보상보험심사위원회에 심사를 청구하였으나, 2017. 12. 28. 원고의 청구를 기각하는 재결이 내려졌다.
다. 2017. 11. 15.자 휴업급여지급제한처분(제3처분)
　원고는 2017. 10. 31. 피고에게 이 사건 최초승인상병 및 이 사건 추가상병에 대하여 2017. 11. 1.부터 2018. 4. 30.까지 추가적인 요양이 필요하다는 진료계획을 신청하였는데, 피고는 2017. 11. 15. 원고에게 “정형외과 및 신경외과 상병은 추가적인 요양이 필요하지 않으나, 치아의 치료를 위한 추가적인 치료가 필요하고, 다만 2017. 11. 1.부터는 취업치료가 가능하다.”는 이유로, 2017. 11. 1. 이후로서 원고가 의료기관을 방문한 2017. 11. 3., 같은 달 5, 6, 10, 13, 17, 27, 30일에 대해서만 휴업급여를 지급 하는 휴업급여 일부 부지급처분(이하 ‘이 사건 제3처분’이라 한다)을 하였다.
라. 2018. 1. 19.자 치아아탈구 11, 12, 13, 16, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47.에 대한추가상병불승인처분(제4처분)
　원고는 2017. 10. 17. 피고에게 치아의 아탈구 11, 12, 13, 16, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 47에 대하여 추가상병을 신청하였고, 피고는 2018. 1. 19. 원고에게 “#32, #33 치아 외 신청치아의 경우 이 사건 사고와 직접적인 인과관계를 인정하기 어렵다.”는 이유로, 치아 아탈구 11, 12, 13, 16, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47.에 대해서는 추가상병 불승인 처분(이하 ‘이 사건 제4처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4, 10, 11, 12, 16, 21호증(이하 각 가지번호 포함), 을 제1 내지 5, 7, 9 내지 13호증의 각 기재, 갑 제26호증의 각 영상, 변론 전체의취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　원고는 2017. 1. 18. 30미터 높이에서 LED조명 등 교체작업 중 크레인이 넘어지면서 추락하는 이 사건 사고를 당하였고, 이로 말미암아 우견관절 회전근개 부분파열, 우 제2수지 근위지골 기저부 골절, 치아 아탈구 상병이 발생하였음에도, 피고가 위 각 상병에 관하여 요양불승인한 것은 위법하다. 그리고 원고가 우 견관절 회전근개 부분 파열로 인해 추가적인 요양이 필요한 상황임에도 불구하고 일부 휴업급여 지급을 거부한 것은 위법하다.
나. 판단
　(1) 이 사건 제1처분에 관한 판단
　 우견관절 회전근개 부분파열이 이 사건 사고로 인한 것인지 여부에 관하여 보건대, 갑 제7호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 감정의는 “MRI 소견 상 급성파열 근거가 없으며, 파열부위 낭종으로 볼 때, 만성 진구성 파열의 가능성이 높아 재해와 인과관계가 미약하다.”는 소견을 밝히고 있는 점, ② 감정결과 나타난 견봉의 골경화, 골극 등은 전형적인 퇴행성 요소이고 0.3mm의 부분파열만 발생한 점, ③ 회전근개 파열은 지속적 반복적인 어깨부담 업무로 인하여 발생하는 것이 대부분인바, 원고의 추락을 계기로 내재적 위험이 현실화한 것으로 보일 뿐, 외상이 회전근개 파열을 직접 야기한 것으로 보이지 않는 점, ④ ○○대학교 ○○○병원 측은 회전근개 파열은 진구성 병변이라는 소견이며, 다만 사고로 인해 증상이 개시악화하였을 가능성만 개진한 정도인 점 등을 종합하면, 우견관절 회전근개 부분파열은 이 사건 사고로 인한 것으로 볼 수 없는바, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분은 적법하다.
　(2) 이 사건 제2처분에 관한 판단
　 우 제2수지 근위지골기저부 골절이 이 사건 사고로 인한 것인지 여부에 관하여 보건대, 갑 제13, 15호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감 정결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 감정의는 우측 제2수지 골절은 이 사건 사고로 발병하였다고 보이고, 퇴행성 가능성은 낮고 외상에 의한 것이라는 소견을 밝히고 있는 점, ② 사고 직후 원고에게 통증이 있었으며, 특정 손가락의 특정 부위만 골절이 외상이 아닌 퇴행성 등으로 발병한다는 것은 이례적인바, 외상으로 보는 것이 자연스러운 점, ③ 이 사건 사고는 상당한 외부적 충격이 있었다고 보이는데, 손가락은 충격에 취약한 부위인 점 등을 종합하면, 우 제2수지 근 위지골기저부 골절은 이 사건 사고로 발병한 것으로 보이는바, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제2처분은 위법하다.
　(3) 이 사건 제3처분에 관한 판단
　 산업재해보상보험법 제52조에서 정한 ‘요양으로 인하여 취업하지 못한 기간’이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 지급받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조).
　 원고의 진료일에 대해서만 휴업급여를 인정한 것이 적법한 것인지 여부에 관하여 보건대, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고의 치아 손상으로 인한 노동능력 상실도가 약 2.4%로 취업이 불가능할 정도로 노동능력 감소가 없고, 근로하면서 치료받는 것이 가능하다는 소견을 제시하고 있는 점, ② 감정의는 앞서 본 바와 같이 우 견관절 회전근개 부분파열은 진구성 파열로 보이고, 우 제2수지 근위지골기저부 골절도 치료가 종결되었고 취업해서 근로자로 종사하면서 치료를 받아도 될 정도의 증상이라는 소견을 보인 점, ③ 본래 휴업급여 신청 대상 상병 명목은 이 사건 최초승인상병 및 이 사건 추가승인상병으로 되어 있어 그 외 상병은 휴업급여 신청의 대상이 되지 않았던 점 등을 종합하면, 원고의 휴업일 전부에 관하여 휴업급여를 지급하지 않고, 피고가 원고의 진료일에 한하여 휴업급여를 인정한 이 사건 제3처분은 적법하다.
　(4) 이 사건 제4처분에 관한 판단
　 위 치아들에 대한 상병이 이 사건 사고로 인한 것인지 여부에 관하여 보건대, 갑 제22, 27, 29, 30호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 감정의는 치아 중 #11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47.번 치아는 이 사건 사고와 관련이 있고, 특히 #41, 42. 치아는 치아괴사가 발생하였으며, 다만 #16은 이 사건 사고로 발병하였다고 볼 수 없다는 소견인 점, ② 피고는 아탈구는 진탕에 불과하여 객관적인 검진이 불가능하다는 취지로 주장하나, 치아 아탈구는 잇몸과 치아 사이에 미세한 출혈이 관찰될 수 있으므로, 타진에 의한 주관적 반응만으로 진단하는 것은 아니며, 아탈구는 치수괴사로 진행할 수 있는데, 감정의는 원고의 일부 치아에서 치수괴사가 발생하였다고 진단하였던바, 아탈구도 신경 및 혈관조직에 대한 관찰을 하는 과정에서 진단된 것으로 보이는 점, ③ 처분의 적법 여부는 처분시를 기준으로 하는데, 이 사건 소송 중 신체감정에서 치아의 동요도를 제대로 확인할 수 없었다고 하더라도, 이 사건 사고 의 내용 등에 비추어 처분시에는 아탈구를 인정할 수 있으며, 현재 감정의도 후유증이 잔존하여 주기적 관찰(1년 정도)이 필요하다고 진단하고 있는 점 등을 고려할 때, #11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47번 치아의 아탈구는 이 사건 사고로 말미암은 것으로 인정할 수 있는바, 이 사건 제4처분 중 위 각 치아에 관하여 업무관련성을 부정한 부분은 위법하다.
　(5) 소결론
　따라서 이 사건 제2처분 및 이 사건 제4처분 중 #11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 41, 42, 47에 대한 부분은 위법하다.
3. 결론
　그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1