요양급여 일부승인지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누54942,2심
【주문】1. 피고가 2014. 7. 10, 원고에 대하여 한 '경추 5-6번의 외상성 추간판 탈출'에 관한 요양급여 불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다(청구원인에 비추어 피고의 2014. 7. 10.자 처분 중 불승인 된 상병에 관해 서만 취소를 구하는 취지로 선해한다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 5. 27. 09:50경 인천 이하생략 ○○○○○ 주식회사의 신축공사현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 자재를 정리하는 작업을 하다가 안전망 설치를 위한 쇠파이프인 샷보드가 원고의 머리 위로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다
나. 원고는 이 사건 사고 이후 '두부좌상, 경추염좌, 경추 5-6번의 외상성 추간판 탈출'의 진단을 받고 피고에게 위 각 상병에 관한 요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2014. 7, 10. 원고에게 경추염좌, 두부좌상은 재해와 인과관계가 인정되나, 경추 5-6번의 외상성 추간판 탈출(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 퇴행성 병변이어서 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 이 사건 상병에 관한 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증(가지번호 포함), 을제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 공사현장에서 업무를 수행하다가 이 사건 사고를 당하였고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발생하였거나 이미 존재하던 위 상병의 증상이 현저히 악화되어 결국 수술에 이르게 되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 이 사건 상병에 관한 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 사고의 발생
㈎ 원고는 기계공으로 일급 110,000원을 지급받기로 하고 2014. 5. 20,부터 이 사건 공사현장에서 근무를 시작하였다.
㈏ 원고는 2014. 5. 27. 09:50경 이 사건 공사현장에서 자재를 정리하던 중 안전 망 설치를 위한 샷보드가 원고의 머리 위로 떨어지는 이 사건 사고를 당하여 원고의 목이 꺾이고 의식을 잃을 정도의 충격을 받고 119구급차를 이용하여 ○○○○병원 응급실에 내원하였다.
㈐ 원고는 이 사건 사고 후 인천에 있는 ○○병원에서 외상성으로 이 사건 상병이 발생하였다는 진단을 받은 후 2014. 6. 2. 보존적 처치인 단순 경추 신경 성형술을 시술받았다. 그러나 원고의 방사통이 점점 심해지자 원고는 2014. 6. 19. 같은 병원에서 추간판 제거술 및 인공디스크 치환술을 시술받았다,
(2) 의학적 소견
㈎ 원고의 주치의(갑4호증의 1, 사살조회결과)
○ 병명 : 경추의 염좌 및 긴장, 경추간판의 외상성 파열
○ 향후치료소견 원고 머리에 물건 떨어져 의식소실 후 좌측 어깨 견갑부 통증 하완부 저린감, 우측 하완부 통증 등으로 입원치료 함. 원고 MRI상 경추 5-6번 추간판의 퇴행성 변화 있으나 좌측 신경공 및 추간공으로 파열소견 보이는 등 외상성 소견 보여 퇴행성 변화를 동반한 외상성 추간판 탈출증으로 판단함. 이로 인해 좌측 신경공으로 파열된 추간판 제거술 및 인공디스크 치환술 시행하였음. 근전도상 경추 6-7번 신경병증 소견 보임
㈏ 피고 원처분기관 자문의
○ 자문의사 1 : MRI, CT상 경추 5-6번 척추체 간격 감소하고 골극 형성 관찰됨. 급성 추간판 탈출 소견은 없으며 척추 협착 소견임
○ 자문의사 2 : MRI상 제5-6 경추간 주간판 탈출로 추간공 압박 소견 보이나 급성의 소견은 뚜렷하지 않고 만성으로 판단됨
㈐ 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
○ 수술 전 피감정인의 제5-6 경추간 신경공 추간판 탈출증 및 제6-7 경추간 신경공 협착증은 모두 퇴행성 추간판 탈출증의 특징을 보이고 있어 추간판 탈출증 자체는 기왕증(퇴행성)으로 보는 것이 타당
○ 두부 외상 사고 이후 경부 통증 및 상지 방사통 등의 경추 증상이 악화되거나 새로 발생할 가능성은 충분하므로 사고 이후 상지 방사통증에 대한 평가를 위해 MRI 등 정밀 검사 등을 시행한 것은 타당하고 이에 대해 보존적 치료를 제공하는 것도 타당하다고 생각하나, 사고 이후 3주경 수술적 치료를 결정한 근거는 확인할 수 없음
(3) 원고의 병력
원고가 이 사건 사고 이전 2009. 9.경 ○○○○정형외과에서 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 경추염좌'에 관하여 진료를 받은 것처럼 보이는 기록은 있으나, 실제로는 요추부의 통증과 종아리 당김 등을 주소로 내원하여 요추부에 대한 물리치료와 근이완제 등을 처방받았고 경추부는 일반 방사선 촬영 등의 검사만을 시행 받았을 뿐이다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제4 내지 6, 11호증, 을제1 내지 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○정형외과의원, ○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있다.
(2) 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고의 이 사건 상병 부위에 퇴행성 변화가 관찰되기는 하나 파열 등의 일부 외상성 징후도 보인다는 의학적 소견이 있어 이 사건 상병이 전적으로 퇴행성 변화에 의하여서만 발병한 것으로 단정하기는 어려운 점, ② 이 법원의 진료기록감정의는 이 사건 상병은 퇴행성으로 이미 존재하던 것이기는 하나 이 사건 사고로 인하여 경추 통증 및 상지 방사통 등의 증상이 학화되있을 가능성은 충분하다고 회신하였던 점, ③ 이 사건 사고가 발생하기 약 5년 전 원고가 요추, 경추 부위의 치료를 받은 것처럼 보이는 수진내역이 있으나 실제로는 당시 요추부위에 대한 치료만이 이루어졌고, 이 사건 사고 전 수술을 요할 정도의 심각한 경추부위의 증세는 없었던 것으로 보이는 점, ④ 일반적인 상식으로 보았을 때 쇠파이프가 머리를 내려쳐 목이 꺾이고 기절할 정도의 충격을 받아 구급차를 다고 응급실로 내원하였을 정도라면 건강한 사람도 경추 부위에 상해를 입을 가능성이 충분한데 평소 경추 부위에 퇴행성 병변을 가지고 있던 원고의 경우 그러한 병변이 갑작스럽게 악화되거나 평소 느끼지 못했던 증상이 발현될 가능성은 더욱 높다고 보아야 하는 점 등을 고려하여 볼 때, 비록 원고에게 이미 퇴행성 병변이 존재하였다고 하더라도 이 사건 상병은 최소한 이 사건 사고로 인하여 원고의 기존 퇴행성 병변이 자연적 진행경과 이상으로 악화되었다고 추단하는 것이 상당하다.
(3) 따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 상병에 관한 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.
판사 판사1