재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2021누64162,2심-대법원,2022두62291,3심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
 2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 12. 27. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1994. 1. 20. 공사현장에서 38㎏ 정도의 철재 전선관을 운반하던 중 빙판에서 넘어지는 사고(이하 '이 사건 1차 사고'라 한다)를 당하여 '우측 요골 및 척골 분쇄골절'에 대하여 최초 요양 승인을 받아 요양하였다.
나. 원고는 1997. 5. 27. '외상후 신경증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'에 대하여, 1997. 7. 4. '완관절부 동통, 외상성 건초염'에 대하여 각 추가상병으로 승인받아 1998. 7. 31.까지 요양하여 치료를 종결하였고, 장해등급 제9급 제15호(신경계통의 기능 또는정신깅능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람)의 장해등급 판정을 받아장해급여를 지급받았다.
다. 원고는 2005. 10. 2. 공사현장에서 전선 케이블을 끌어올리는 작업을 하던 중 돌출된 강철 볼트에 머리를 부딪히는 사고(이하 '이 사건 2차 사고'라 한다)를 당하여 '뇌진탕, 두피부찰과상 및 좌상, 경추부？요추부 염좌, 다발성 타박상'에 대해 요양 승인을받아 2006. 5. 12.까지 요양하고 치료를 종결하였다.
라. 원고는 이 사건 1, 2차 사고 이후 감정 조절의 어려움, 인지 능력 저하 등을 호소하면서 ○○○○○○○○○○병원에 재내원하여 진료를 받던 중 지속적인 악몽, 불면,우울, 인지기능 저하 등을 호소하면서 피고에게 2018. 4. 3. 1차 사고로 요양 승인을받았던 이 사건 상병에 대하여 재요양 신청을 하였다.
마. 피고 자문의사회는 2018. 12. 20. '원고는 불면, 두통, 기억력 저하, 불안을 호소하나, 이는 1994년, 2005년 재해(이 사건 1, 2차 사고)와의 인과관계를 인정하기 어렵다.'라는 소견을 밝혔고, 피고는 2018. 12. 27. 자문의사회의 의학적 소견에 따라 원고의이 사건 상병에 대한 재요양 신청을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을하였다.
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2019. 5. 14. 이를 기각하였다.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장
원고는 이 사건 1차 사고로 인한 이 사건 상병에 대해 요양 승인을 받고 요양하였고, 이후 긴 세월이 흘러 여러 가지 복합적인 요인들에 따른 지속적인 스트레스로 인하여 이 사건 상병 상태가 악화됨으로써 외상 후 스트레스증후군, 기질성뇌증후군, 우울장애등의 증상이 나타나 적극적인 치료를 받아야 하는 상태가 되었는바, 이 사건 상병에 대한 재요양 신청을 받아들이지 않은 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제51조는, 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 의한 요양급여(재요양)를 받을 수 있다고 규정하고 있다.
산재보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이있어야 한다. 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 측면에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니며, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 충분하고, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발 또는 악화되거나 다른 합병증이 발생될 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은물론, 최초의 상병과 요양 신청한 상병 사이에 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수도 없다(대법원 2017. 7. 11.선고 2014두14587 판결 등 참조).
2)인정사실
살피건대, 앞서 본 증거들 및 을 제4 내지 7호증의 각 기재(각 가지번호 포함),이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장, ○○○○○○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의취지를 종합하면 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.
가) 원고 주치의들의 의학적 소견
⑴ ○○○○○○○○○○병원 정신건강의학과 의사(이하 '○○○○병원 주치의'라 한다)는 2019. 4. 3. 원고에 대해 이 사건 상병으로 진단하면서 '1997. 5. 27. 이사건 상병에 대해 추가상병으로 승인받아 치료받은 사실이 확인되고, 이후 계속하여본원 정신건강의학과에서 각종 검사결과 반복된 불면, 두통, 성격변화, 기억력 저하, 불안, 우울 등 증상이 뚜렷하게 나타나고 있는 것으로 확인되므로, 지속적인 치료에도 불구하고 증상이 지속 및 악화되고 있어 이 사건 상병은 산재보험법상 재요양 요건을 충족한다.'는 내용의 소견서를 발급하였다.
⑵ ○○○○병원 주치의는, '원고의 증상에 비추어 볼 때 이 사건 상병은 외상후 스트레스 장애로 분류될 수 있고, 외상 후 스트레스장애가 있는 개인은 외상 후 스트레스장애가 없는 개인에 비해 최소한 한가지의 정신질환(우울장애, 양극성장애, 불안장애 또는 물질사용장애)의 진단 기준을 만족하는 증상을 갖는 경우가 80% 정도 되며,사고의 후유증으로는 인지기능저하, 외상 후 기질성 정신장애, 치매, 정신병적 증상 등을 유발할 수도 있다.'라는 의학적 소견을 밝혔다. 또한 원고 주치의는 '원고의 의무기록과 원고 본인 및 보호자의 진술, 뇌의 구조적 기능적 검사, 임상심리검사 등을 종합하여 볼 때 원고의 정신과적 증상은 이 사건 1차 사고 이후 진단된 이 사건 상병과 관련이 있는 것으로 판단된다.'라는 소견을 밝혔다.
⑶ ○○○○○○○○○○병원 의사는, 2011년 검진 당시 원고의 주관적인 호소, 정신상태 검사상 두통, 기억력저하, 현훈, 수면장애, 홍조 등 증상이 나타났고, 원고에 대해 뇌유발전위검사, 전산화 인지기능검사, 뇌파검사 및 뇌단일광자방출 전산화 단층촬영 검사를 시행하여 원고에 대해 '기질성 정신장애, 외상 후 스트레스장애, 우울장애' 등을 진단하였다는 소견을 밝혔다.
나) 원고의 기존 소송 진행 경과
⑴ 원고는 2006. 3. 20. 이 사건 2차 사고로 인하여 '외상후 스트레스 장애'가발생하였다면서 추가상병 승인신청을 하였으나, 피고는 불승인 결정을 하였다.
⑵ 원고는 2006. 8. 23. 피고에게 이 사건 2차 사고로 인하여 '뇌진탕후증후군'이 발병하였다면서 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나 피고는 이를 불승인하였다.원고는 ○○○○로 그 취소를 구하는 행정소송을 제기하였으나,위 법원은 신청 추가상병과 이 사건 2차 사고 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 청구를 기각하였고, 위 판결은 항소심(○○○○) 및상고심(○○○○)을 거쳐 그대로 확정되었다.
⑶ 원고는 2006. 9. 13. 피고에게 '뇌진탕1)' 상병에 대해 재요양 신청을 하였으나 피고는 이를 불승인하였다. 원고는 ○○○○로 그 취소를 구하는 행정소송을 제기하였으나, 위 법원은 재요양의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로원고의 청구를 기각하였고, 위 판결은 항소심(○○○○) 및 상고심(○○○○)을 거쳐 그대로 확정되었다.
⑷ 원고는 2007. 6. 20. 피고에게 이 사건 상병에 대해 재요양 신청을 하였고,피고는 '사고 후 상당기간이 경과한 후 증상을 호소하고 있고, 원고가 호소하는 증상이이 사건 상병에 해당한다고 인정할 만한 근거가 부족하다.'라고 보아 불승인 결정을 하였다. 원고는 ○○○○로 행정소송을 제기하였으나, 위 법원은 '원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 상병이 존재한다고 인정하기 부족하고,설령 이 사건 상병이 존재한다고 하더라도 이 사건 1차 사고 이후 이 사건 상병으로요양을 하고 장해등급 판정까지 받은 후 약 9년이 지난 후 그 증상이 악화되었을 가능성은 이 사건 2차 사고를 당하였다는 점을 감안하더라도 희박하며, 원고 주치의들(○○○○○○○○○○병원, ○○○○병원)의 의학적 소견은 원고의 현재 증상을 설명하고 있을 뿐, 이 사건 1차 사고 또는 장해등급 판정 당시보다 증상이 악화되었는지 여부를 명확하게 설령해 주는 것이 아니므로, 원고의 이 사건 상병의 현재 증상이 이 사건 1차 사고로 인하여 발생한 것으로서 장해등급 판정 당시보다 더 악화되어 추가적인치료가 필요하다고 인정하기 부족하다.'라는 이유로 원고의 청구를 기각하였다. 위 판결은 항소심(○○○○)과 상고심(○○○○)을 거쳐 그대로 확정되었다.
⑸ 원고는 2011. 2. 28. 피고에게 이 사건 1, 2차 사고로 '외상후 기질성 정신장애, 우울증, 외상후 스트레스 장애'가 발병하였다면서 추가상병 승인신청을 하였고,피고는 이를 불승인하였다. 원고는 ○○○○로 그 취소를 구하는행정소송을 제기하였으나, 위 법원은 '원고의 MRI 및 뇌파검사 결과 뇌손상 소견을 보이지 않고, 원고가 이 사건 1차 사고로 상당 기간 요양한 후 치료를 종결하고 직업활동을 재개하였으며, 이 사건 2차 사고는 추가 상병을 발병시킬 정도로 원고에게 심한정신적인 충격을 주는 사고였다고 보기 미흡하며, 피고 측 자문의와 특별진찰의의 의적 소견에 비추어 원고가 주장하는 증상이 추가상병의 진단기준에 해당하지 않거나 추가상병과 이 사건 1, 2차 사고 또는 당초 승인받은 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵다.'라는 이유로 원고의 청구를 기각하였다. 위 판결은 항소심(○○○○)과 상고심(○○○○)을 거쳐 그대로 확정되었다.
다) 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견

 
 
 
○ 이 사건 상병은 외상으로 인하여 여러 정신과적 증상이 생겼지만 명확한 기질성정신장애, 우울증, 외상 후 스트레스 장애로 진단하기 어려운 경우 폭넓게 지칭하는것이다. 외상 후 발생할 수 있는 질병에는 기질성 정신장애, 우울증, 외상 후 스트레스 장애 등이 있으며, 정신과적, 심리적 문제는 있으나 명확한 진단이 어려울 때 이사건 상병으로 진단하는 것으로 판단된다. 이 사건 상병의 일반적인 발병원인은 사소한 외상에서부터 목숨을 위협하는 외상까지 다양할 수 있다.
○ 원고는 이 사건 1차 사고 이후 발생한 불안, 불면, 발한, 건강염려증 등 증상으로 1998. 5. 11.까지 치료를 받았고, 1999. 9. 9.부터 다시 정신과 치료를 받다가 증상이 호전되어 2000. 7. 6. 치료를 중단하였다.
○ 원고가 소량의 약물을 사용하였던 것으로 보아 이 사건 1차 사고로 인한 증상들은심각하지 않았던 것으로 판단된다.
○ 원고는 이 사건 2차 사고 이후 2007. 1. 17.부터 2007. 3. 14.까지 ○○○○○○○○○○병원에서 입원치료를 받은 후 이명 외 다른 증상은 호전되어 퇴원하였다.
○ 원고의 의무기록상 2011년경부터 기억력 저하에 대한 보고들이 시작되었고, 2013년부터 두드러지는 기억력 저하에 대한 보고가 보인다. 다만 이 사건 2차 사고로 인한 머리 부분에 발생한 충격의 정도가 영상 검사상 뇌손상의 증거가 명확하지 않고기능성 검사는 외상과의 관련성을 입증하기에 어려움이 있다.
○ 원고는 2007. 9.경부터 2015. 1.경까지 두통, 어지러움, 짜증, 이명, 불면, 우울,발한, 기억력/집중력 저하로 ○○○○○○○○○병원에서 외래 진료를 받았다. 위병원 의무기록상 원고는 2015. 3. 25.부터 피해망상과 그에 따른 행동, 환청 등의 정신병적 증상 발생하여 정신과 병동 입원, 이후 현저한 인지기능 저하 및 우울증상 악화 소견이 확인된다.
○ 원고는 2016. 1.경 이 사건 1, 2차 사고, 이명, 감정조절의 어려움, 인지능력 저하 등을 호소하면서 ○○○○○○○○○○병원에서 치료를 받던 중 정신병적 증상이악화되어 2018. 1. 31.부터 같은 해 2. 14.까지 단기 입원하였고, 증상 호전되어 퇴원하였으나 지속적인 악몽, 불면, 우울, 인지기능 저하 등을 호소하며 외래 진료를받았다.
○ 원고가 이전에 호소하던 증상은 주로 기억력 감퇴, 두통, 성격의 변화, 인지기능의 감퇴, 우울, 불안, 무기력이었는데, 2013년 이후에는 점차 기억력 저하를 많이 호소하고 2015. 3.부터는 환청과 망상 등 정신병적 증상의 호전, 악화를 반복하였고,2018년에는 치매 증상과 그에 따른 정서, 행동상 문제가 주로 기술되어 있다.
○ 원고는 이 사건 1, 2차 사고 발생 직후에는 외상 후 스트레스장애나 뇌진탕후증후군 의심 증상들이 있었던 것으로 보이나, 상당한 기간이 지난 후에는 개인의 성격적,환경적 요인으로 인한 우울장애의 지속, 정서 행동의 문제를 동반한 치매가 발생한것으로 보인다. 물론 두 차례의 외상이 우울증이나 치매의 위험 인자로 작용할 수는있으나, 직접적이고 상당한 인과관계를 인정하기에는 무리가 있다.
○ 현재 원고는 우울장애, 주요 인지장애의 진단이 가능할 것으로 보이며, 이를 이사건 1차 사고로 인한 이 사건 상병에서 파생되었다고 보기는 어렵다. 오히려 이 사건 2차 사고 이후 보였던 증상은 뇌진탕 후 증후군의 진단이 가능했다고 보여지나,현재 주요 진단으로 보기에는 무리가 있다.
○ 현재 원고의 정신질환은 이 사건 상병의 악화라기보다는 오랜 우울장애 및 주요인지장애의 발병과 악화에 따른 소견으로 보여진다.
 
 
 
 
3) 판단
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 상병은 기질성 정신장애, 우울증, 외상 후 스트레스 장애 등으로 명확하게 진단이 어려울 경우진단하는 질병으로, 원고는 이 사건 1차 사고 후 이 사건 상병에 대해 1997. 5. 27. 요양승인을 받고 1998. 7. 31. 치료를 종결하였던 점, ② 당시 원고가 이 사건 상병에 대해 소량의 약물치료를 받았던 것에 비추어 그 증상이 심각하지 않았던 것으로 보이는점, ③ 이 사건 2차 사고는 돌출된 볼트에 머리를 부딪힌 사고로서, 원고의 MRI 및 뇌파 검사상 뇌손상이 확인되지 않고, 이 사건 1차 사고 이후 실시한 원고의 임상심리검사(○○○○○○병원)와 이 사건 2차 사고 이후 실시한 원고의 임상심리검사(○○○병원) 결과 사이에 유의미한 차이가 없어 보이므로(서울행정법원 2007구단2121), 이 사건2차 사고가 원고에게 심한 정신적인 충격을 주는 사고였던 것으로 보이지는 않는 점,④ 원고는 이 사건 1, 2차 사고 후 '뇌진탕후 증후군', '외상후 기질성 정신장애, 우울증, 외상후 스트레스 장애'에 대해 추가상병 승인신청을, 뇌진탕 및 이 사건 상병에 대해 재요양 신청을 하였으나, 앞서 본 바와 같이 모두 불승인된 점, ⑤ 원고의 잦은 기억력 저하 증상은 2013년 이후에, 피해망상과 환청 등 정신병적 증상은 2015. 3. 이후에, 치매 증상은 2018년 이후에 나타났는바, 이 사건 1, 2차 사고의 발생 시기와 이 사건 상병의 최초 진단 및 치료 종결 후 장해 판정 시점 등을 고려할 때 원고의 현재 우울장애, 주요 인지장애 등 정신질환 증상이 이 사건 상병의 악화로 나타난 것이라고보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들 및 원고 주치의들의 의학적 소견만으로는 원고의 현재 증상이 이 사건 1차 사고로 요양 승인받았던 이 사건 상병이 유력한 원인이 되어 나타난 것으로서 이 사건 상병과 의학적으로 상당인과관계가인정된다거나, 치료 종결 당시에 비해 이 사건 상병이 뚜렷하게 악화되어 재요양이 필요한 경우에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
 3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1