추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2021누307,2심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 3. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 1. 22.경부터 2018. 11. 16.경까지 ㅇㅇㅇㅇ소속 산불재난 특수진화대원으로 근무한 자로, 2018. 10. 15. 15:30경 산불진화 훈련을받던 중 오른쪽 세 번째 손가락에 통증을 느끼면서 뒤로 넘어지는 재해를 당하였다(이하 '이 사건 재해'라 한다).
나. 원고는 이 사건 재해와 관련하여 피고로부터 2018. 12. 12. '우측 어깨의 염좌'를,2018. 12. 27. '우측 팔꿈치 관절의 염좌', '우측 제3수지 염좌'(이하 '당초 상병'이라 한다)를 각 업무상 재해로 인정받아 2019. 3. 10.까지 요양하였다.
다. 원고는 2019. 7. 18. '우측 어깨 회전근개 파열, 우측 어깨 충돌증후군, 우측 주관절 외상과염(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)'을 진단받고, 2019. 7. 23. 피고에게 이사건 각 상병에 관한 추가상병 및 재요양을 신청하였다.
라. 피고는 2019. 8. 7. 원고에게 이 사건 각 상병에 대해 '의무기록 등을 토대로 자문의에게 자문 결과, 이 사건 각 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지 않고, 우측주관절 외상과염의 경우 이를 입증할 자료가 없다'는 등의 이유로 추가상병 및 재요양불승인 처분을 하였다(이하 '종전 처분'이라 한다).
마. 원고는 종전 처분에 불복하여 2019. 8. 26. 피고에게 심사청구를 하였으나, 2019.10. 23. 청구가 기각되었고, 2020. 2. 5. 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구하였으나 2020. 6. 18.청구 기한을 도과한 부적법한 청구에 해당한다는 이유로 재심사청구가 각하되었다.
바. 원고는 2020. 3. 5. 또 다시 이 사건 각 상병에 관한 추가상병 및 재요양을 신청하였으나, 피고는 2020. 3. 17. 종전 처분과 같은 이유로 추가상병 및 재요양 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5호증, 을 제1, 4, 6, 7, 8, 10, 11호증의 각 기재,변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 재해는 어깨에 무리를 주는 산불진화훈련 과정에서 발생하였고, 이 사건 각상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 악화된 것으로서 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 '관계 법령'의 기재와 같다.
다. 판단
⑴ 산업재해보상보험법 소정의 추가상병 신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인 결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야하고, 이 경우 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 입증하여 한다.
한편, 산업재해보상보험법에 의한 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
⑵ 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거 및 갑 제1, 3, 4호증의 각 기재에 변론전체의 취지를 더하여 보면, 원고가 산불진화대원으로 근무하면서 무거운 호스를 어깨에 메고 산비탈을 오르내리는 과정에서 어깨에 부담이 가해지는 동작을 반복적으로 한사실, 원고의 주치의는 원고에게 이 사건 각 상병을 진단하면서 '이 사건 각 상병의 발병원인은 소방훈련에 의한 퇴행성 병변의 진행 및 악화이고, 이 사건 각 상병과 당초상병 또는 이 사건 재해와의 인과관계가 인정된다. 이 사건 각 상병 중 우측 어깨 회전근개 파열은 이 사건 재해로 인해 발생하였을 가능성이 높다'는 소견을 제시한 사실이 인정되기는 한다.
그러나 앞서 든 증거 및 을 제2, 3, 9호증의 각 기재 및 이 법원의 강원대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 재해 내지당초 상병과 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 이 법원의 진료기록 감정의는 '이 사건 각 상병은 일반적인 근로활동으로도 원고의 연령에서 충분히 발생할 수 있으므로 산불진화대로 근무하기 이전부터 있었을 가능성을 배제할 수 없다. 2018. 10. 22. 우측 어깨의 X-ray 검사상 견봉의 골극과 상완골대결절의 골극이 확인되므로, 이전부터 우측 어깨의 퇴행성 병변이 장기간에 걸쳐 진행되고 있었음을 추측할 수 있다. 이러한 퇴행성 병변이 있는 상태에서는 가벼운 가사활동으로도 통증을 동반한 회전근개 파열이 발생할 수 있다. 이 사건 각 상병 모두 일반적으로 퇴행성 병변의 진행으로 증상이 발생하고, 퇴행성 병변이 없는 정상적인 어깨와 팔꿈치에서 이 사건 재해와 같은 단발성 사고로 인해 이 사건 각 상병이 발병하였을 가능성은 낮다'는 취지의 소견을 제시하고 있다.
② 종전 처분 및 이 사건 처분 당시 피고의 자문의들은 '이 사건 각 상병 중 어깨관련 상병은 이 사건 재해와 상관관계가 없는 퇴행성 병변이고, 우측 주관적 외상과염의 경우 입증할 만한 자료가 없다'는 취지의 소견을 제시하였다. 피고 소속 산업재해보상보험심사위원회는 '이 사건 각 상병 중 우측 어깨 회전근개 파열은 견봉 골극, 근위축 등 연령증가에 따른 만성적인 변화 정도가 관찰되어 일회성 재해와 관련이 없고,우측 어깨 충돌증후군, 우측 주관절 외상과염은 진단에 합당한 근거가 없고, 일회성 재회와 관련이 적은 상병이므로, 이 사건 각 상병은 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정할 수 없다'고 하였다.
③ 원고의 건강보험수진내역에 의하면 원고가 이 사건 재해 이전에 어깨 치료를 받은 내역이 확인되지 않으나, 이 법원의 진료기록 감정의에 의하면 '원고에게 통증 내지증상이 없는 회전근개파열이 존재하였을 가능성을 배제할 수 없다'는 것이어서 위 사실만으로 이 사건 각 상병과 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2