추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누70224,2심-대법원,2017두61805,3심
【주문】1. 원고 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 6. 25. 원고에게 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다(소장 청구취지 기재 "2015. 6. 23." "2015. 6. 25."의 오기로 보인다).
【이유】1. 이 사건 처분
원고(1979. 4. 6.생, 남)는 주식회사 ○○○○(이하 '회사') 소속 근로자로 2014. 5. 16. 피고에게 2014. 4. 22. 회사 창고에서 사무용 책상을 내리던 중 왼쪽 어깨가 빠지는 심한 통증을 느꼈다(이하 '이 사건 재해')면서 "좌측 견관절 관절와순 파열"(이하 '기승인 상병')로 최초요양 신청을 하여 그 무렵 피고로부터 이를 승인받았다(요양기간 : 2014. 4. 24~2014. 9. 22).
원고는 2015. 6. 16. 피고에게 "좌측 어깨의 근육굴레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상"(이하 '신청 상병')으로 회전근개 복원술을 시행할 예정이라면서 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.
피고는 2015. 6. 25. 원고에 대하여 신청 상병은 추가상병 및 재요양 인정요건을 충족하지 못한다는 이유로 위 추가상병 및 재요양 신청을 불승인하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분').
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2호증, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장
신청 상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하거나 이 사건 재해로 인한 부상이 원인이 되어 발병하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되고, 재요양은 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 인정된다(산업재해보상보험법 제49조, 제51조).
이 법원의 ○○의료원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, ○○의료원 감정의(소외1)가 '원고의 나이가 36세로 비교적 젊은 점, 사고 발생 전후로 어깨에 부담되는 업무나 운동을 하지 않은 점 등을 고려하면 신청 상병이 퇴행성 병변일 가능성은 적고, 이 사건 재해 당시 회전근개 건에 MRI에는 보이지 않는 성격의 손상을 받았고 이후 이 병변이 파열로 진행했을 가능성이 가장 클 것으로 생각한다는 의견을 제시한 사실은 인정된다.
그러나 을 제5~9호증(가지번호 포함), 이 법원의 ○○의료원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, ① 위 감정의는 원고가 진료기록감정촉탁신청서에 기재한 대로 원고가 2014. 4. 22.(이 사건 재해일) 전후로 어깨에 부담되는 업무나 운동을 하지 않았음을 전제로 위와 같은 의견을 제시하였으나(원고는 진료기록감정촉탁신청서에 이 사건 재해 전 기존질환, 원고가 한 운동 등을 제대로 밝히지 않았고, 아래 ○○통증의학과의원 의무기록을 첨부하지 않았다), 사실은 원고는 비교적 젊은 나이임에도 2005. 5. 6. 견비통, 2006. 8. 8. 상세불명의 윤활막 및 힘줄의 장애, 2006. 9. 19. 어깨 부분 관절통, 2009. 3. 13. 요추의 염좌 및 긴장, 2009. 8. 8. 아래팔부위 요골신경의 손상, 2009. 10. 1. 무릎관절증, 2009. 12. 29. 무릎 부분의 염좌 및 긴장, 2010. 1. 11. 기타 윤활막염 및 힘줄 윤활막염(아랫다리), 기타 무릎의 내부 이상(십자인대, 측부인대, 후외측구조물), 2010. 7. 26. 경흉추부 경추상완 증후군, 2010. 7. 29. 경추의 염좌 및 긴장, 경추부 경추통, 2010. 11. 4. 이두근 힘줄염, 요천추부 신경 뿌리병증, 2011. 4. 25. 상세불명의 윤활막염 및 힘줄 윤활막염(골반 부분 및 대퇴), 2011. 9. 5. 허리뼈 및 골반 부분의 염좌 및 긴장, 2011. 9. 6. 좌골신경통을 동반한 요통(요천추부), 2011. 9. 9. 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애, 2011. 10. 5. 허리뼈 및 골반 부분의 염좌 및 긴장, 2011. 10. 18. 지골간(관절)의 염좌 및 긴장, 2012. 2. 14. 발목 및 발 부위의 힘줄 및 근육의 손상, 2012. 4. 11. 요추부 아래허리통증, 요천추부 좌골신경통을 동반한 요통, 2012. 4. 12. 추간판 장애, 2013. 2. 7. 이두근 힘줄염, 2013. 10. 15. 요추 및 골반 부분의 염좌 및 긴장 등 다수의 근골격계 질환으로 진료를 받아왔고, 2011. 2. 24.에는 ○○통증의학과의원에서 근육둘레띠 증후군(우측) 진단을 받고 이후 이에 대하여 지속적으로 치료를 받아왔으며, 2013. 5. 1.에는 ○○통증의학과의원에서 신청 상병과 같은 부위에 근육둘레띠증후군(좌측) 진단을 받고 이후 이에 대하여 치료를 받은 사실, ② 원고는 2013. 5. 1. 위와 같이 근육둘레띠증후군(좌측) 진단을 받을 당시 '좌측 어깨 올리기 힘들다. 요즘 어깨 운동 많이 함. 어제부터 팔 올리기가 힘들다라고 호소하였고, 그 뒤 근육둘레띠증후군(좌측)으로 치료를 받으면서 2013. 5. 3. 호전이기도 하나 팔이 약간 저리다, 2013. 5. 27. '좌측 어깨 담 들었다. 목 돌리기도 힘듦', 2013. 5. 28. 및 2013. 5. 29. 아직 견갑골내측이 안 좋다라고 각 호소한 사실, ③ 또한 원고는 ○○통증의학과의원에서 진료를 받으면서 2010. 7. 26. '축구하다가 목을 다침. 뒤에서 부딪힘. 양측으로 목 돌리기가 힘들고 아프다', 2010. 11. 4. '연습장 연습 후 너무 아프다. 우측 어깨도 아프다, 2011. 3. 2. '축구하다가 부딪힌 후 우측 어깨 통증', 2011. 3. 7. '어제 축구하다가 부딪힌 후 정강이 외측이 아프다', 2012. 4. 11. '왼쪽 무릎도 운동하다가 다친 것 같다', 2013. 10. 15. 우측 골반 등이 아프다. 숙일 때 힘들다. 우측 엉치 허리. 2일 전 밤낚시 후 다음 날 축구하고 나서', 2013. 10. 29. '운동하니 다시 아프다라고 각 호소한 사실, ④ 원고는 이 사건 재해(2014. 4. 22.) 후 2014. 5. 13. 촬영한 MRI상 좌측 어깨 회전근개에 손상 등 이상 소견이 없었는데 그로부터 1년여가 지난 2015. 6. 에야 MRI상 좌측 어깨 회전근개 손상 소견을 보인 사실, ⑤ 신청 상병은 기승인 상병과 그 부위가 다른 사실, ⑥ 원고는 사무직 직원인 사실을 인정할 수 있다.
이러한 사정 등에 비추어 볼 때, 위 ○○의료원 감정의의 의견은 사실과 다른 전제에 기초한 것이어서 그대로 채택할 수 없고, 그 밖에 갑 제2~7호증만으로는 신청 상병 이 이 사건 재해로 이미 발생하거나 이 사건 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이되어 새로 발생한 것이라고 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
신청 상병은 기승인 상병과 부위 등이 다르고 수술 계획상의 회전근개 복원술도 기승인 상병과는 관련이 없으므로, 기승인 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화된 것이라고 볼 수도 없다.
신청 상병은 추가상병 요양급여 요건 및 재요양 요건을 갖추었다고 볼 수 없다. 같은 전제에서 나온 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고 청구를 받아들이지 않는다.
판사 판사1