미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 7. 8. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○탄광에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 1986. 2. 28. 진폐증 진단을 받으면서 장해등급 제11급 결정을 받았고, 1995. 10. 27. 진폐정밀진단에서 ‘병형 3형(3/2), 심폐기능 정상(F0)’으로 요양대상자로 판정받았으며, 1998. 5. 1. 폐질등급 제3급 제4호 결정을 받아 상병보상연금을 수령하면서 요양하던 중 2002. 3. 23. 사망하였다.
나. 고인의 배우자인 원고는 피고에게 “고인이 사망 전에 폐질등급 제3급으로 결정되었고 이에 따라 진폐장해등급도 제3급으로 인정되어야 하므로, 고인의 사망 전 진폐장해등급을 제3급으로 상향하고 이에 해당하는 미지급 장해급여 및 장해위로금을 지급하여 달라”는 청구를 하였다.
다. 피고는 2020. 7. 8. 원고에 대하여 “관계 법령에 의거 진폐장해등급은 진폐정밀진단 및 진폐심사회의에서 확인된 진폐병형과 심폐기능 정도로 결정하여야 하고, 폐질등급의 경우는 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급하기 위한 등급으로 규정하고 있는바, 폐질등급은 (진폐)장해등급 산정과는 그 성격이 다른 것으로 진폐심사회의에 위 폐질등급 결정 당시의 병형 및 폐기능 상태에 따른 장해등급 판정을 의뢰하기 위하여 자료보완 요청하였으나, 자료 부존재로 회신되었다”는 이유로 미지급 장해급여 및 장해위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 11. 10. 미지급 장해위로금에 대한 부분을 각하하고 나머지 청구는 기각하였다. 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 5. 6. 기각되었다.
마. 원고는 이 사건 처분 중 미지급 장해위로금 부분의 취소를 구하는 행정심판을 청구하였으나, 중앙행정심판위원회는 2021. 3. 9. 위 청구를 기각하는 재결을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 관계 법령
별지 기재와 같다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
구 산업재해보상보험법 시행규칙(1999. 10. 7. 노동부령 제157호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제57조 및 별표 5는 진폐근로자의 폐질등급기준과 장해등급기준을 규정하고, 위 시행규칙 제43조 및 제44조는 상병보상연금의 지급을 위한 폐질등급의 결정기준은 폐질상태진단 당시의 신체부위별 장해등급결정기준을 준용하도록 규정하는바, 진폐 폐질등급은 그 신체부위별 장해등급결정기준을 따르도록 한 것으로, 고인이 1998. 5. 1. 폐질등급 제3급으로 결정되었으므로 진폐장해등급결정기준에 의할 때 고인의 장해상태가 진폐장해등급 제3급에 해당한다. 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의5내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에게 청구하여야 하고, 피고는 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 및 별표 11의2에 의하면, 흉부 단순방사선영상 판독에 따라 판정하는 ‘진폐병형’과 폐기능검사에 따라 판정하는 ‘심폐기능의 정도’를 함께 고려하여 진폐장해등급을 정하도록 하고 있다.
2) 살피건대, 위와 같은 관련 법령의 내용 및 취지 등을 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 고인의 폐질등급이 제3급이라는 이유만으로 진폐장해등급이 제3급에 해당한다고 인정하기 어려우므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.
① 고인의 사망 전에도 구 산재보험법 시행규칙에서 진폐증으로 인하여 요양을 받고자 하는 경우 앞서 본 진폐판정절차와 유사한 절차를 거치고, 병형, 환기기능, 심폐기능의 장해를 함께 고려하여 진폐근로자에 대한 장해등급을 정하도록 규정하고 있었다. 고인은 1995. 10. 27. 진폐정밀진단 결과 ‘병형 3형(3/2), 심폐기능 정상(F0)’으로 장해등급 제11급에 해당하였고, 이후 별도로 위 시행규칙에서 정한 절차를 거쳐 고인의 장해등급이 변경된 적이 없다.
② 이 사건 처분을 하기 전에 피고는 원고에게 고인의 사망 전 병형 및 심폐기능 상태 등을 확인할 수 있는 자료를 2차례 요청하였으나, 2020. 6. 24. 원고 측으로부터 현재 확보 가능한 자료가 없어 제출이 불가능하다는 회신을 받아 진폐심사회의에 고인의 장해등급 판정 의뢰를 하지 못하였다.
③ ‘폐질’이란 업무상의 부상 또는 질병에 따른 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력이 상실되거나 감소된 상태로서 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태를 말하고, 폐질등급은 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 경과한 경우에 상병보상연금 지급 대상에 해당하는지를 판단하는 기준으로 3개의 등급으로 분류된다. 고인이 폐질등급 결정을 받을 당시 진폐근로자에 대한 폐질등급 제3급은 ‘식사·용변 등 일상생활의 처리동작은 가능하나 항상 노무에 종사할 수 없는 자’를 말하였다.
한편 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 장해등급에 따라 그 근로자에게 지급하고, 장해위로금은 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우등에 지급한다. 진폐장해등급은 7개의 등급으로 분류되며, 진폐장해등급 제3급은 ‘진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람’을 말한다.
이처럼 폐질등급과 진폐장해등급은 판정기초와 체계가 다른 별개의 등급이므로, 고인의 폐질등급이 제3급이라는 것만으로는 진폐장해등급을 결정하기 위한 고인의 진폐병형이나 심폐기능의 정도를 확인할 수 없다.
④ 원고는 구 산재보험법 시행규칙 제43조 및 제44조를 근거로 진폐 폐질등급이 그 신체부위별 장해등급결정기준을 따라야 하므로, 폐질등급 제3급인 고인이 진폐장해등급 제3급에 해당한다는 취지로 주장한다. 그러나 구 산재보험법 시행규칙은 제5절에서 진폐증에 대하여 별도로 규정하면서, 제57조 및 별표 5에서 진폐근로자에 대한 폐질등급기준 및 장해등급기준을 각각 명확하게 규정하고 있으므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사