추가상병및재요양휴업급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2010누14123,2심-대법원,2011두15992,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2007. 12. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 1984. 4. 14. 서울지하철 ○○○○○ 전철역 공사 현장에서 추락하는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 피고의 요양승인하에 '뇌진탕, 안면부 좌상, 외상성 신경증, 외상후 신경증, 뇌진탕증후군, 외상후 스트레스 장해, 우측 흉부염좌, 요추부 퇴행성관절염, 척수강 협착증(의증), 상악구치부 및 전치부치아탈구, 하악 우측 측절치 흔들림, 만성치주염, 뇌외상후 증후군, 우 제4늑골 골절, 우 제7 · 8경추 신경병증, 발기부전'(이하 '당초 상병'이라 한다)등으로 요양을 하다가 1996. 2. 5. 치료를 종결하였다.
나. 그 후 원고는 1998. 5. 18.부터 1998. 6. 7.까지 치아질환으로 재요양을 하였고,1999. 6. 9.부터 2001. 5. 8.까지 경추부 감압술을 위해 재차 재요양을 하다가 2001. 5. 8. 치료를 종결하고서, 그 무렵 장해등급을 제7급으로 결정받았다.
다. 원고는 2007. 10. 18. 피고에게 당초 상병이 치료종결 후 그 증상이 재발 내지악화되었거나 이 사건 재해 내지 당초 상병으로 인하여 추가상병이 발생하였다고 주장 하며 '머리내 손상, 정신증(의증), 뇌외상후 증후군, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증, 기타 외상후 무릎관절증, 편집성 정신분열증'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)에 대하여 재요양신청 및 추가상병신청을 하였다.
라. 이에 피고는 2007. 12. 17. 원고에게, 당초 상병의 상태가 치료종결 이후에 그 증상이 악화 내지 재발되었다고 볼 수 없고 또 이 사건 각 상병이 이 사건 재해 내지 당초 상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정할 수 없다는 이유로 위 재요양신청과 추가상병신청을 모두 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제2호증 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 각 상병은 이 사건 재해 내지 당초 상병으로 인해 발생하였거나 당초 상병의 증상이 치료종결 후 재발 내지 악화된 것이어서 추가로 치료를 할 필요가 있음에, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
(1) 원고의 주치의들
(가)○○의료원 정신과 의사 (2007. 11. 29.자 주치의사 소견조회서)
뇌외상후 증후군은 그 원인은 뇌 외상으로 기존의 승인상병인 뇌외상후 증후군과 그 증상ㆍ치료방법이 같다. 편집성 정신분열증은 그 정확한 원인이 알려져 있지않고 뇌 외상이 그 발병원인이라는 근거가 없다.
(나) ○○의료원 신경과 의사 (2007. 11. 26.자 주치의사 소견조회서)
허혈성 뇌병변과 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증은 거의 유사한 의미로 사용되고, 그 발병원인을 알 수 없으며, 원고의 경우 그 위험인자로는 흡연이 있다. 일반적인 상식으로는 원고의 수상 경위 또는 기존의 승인상병이 위 각 상병의 발병에 기여한 바가 없을 것으로 여겨지나, 뇌경색은 매우 복합적인 요인에 기인하므로 알 수 없다. 치료는 이차 예방적 치료(뇌경색의 재발 방지)만이 가능하다.
(다) ○○의료원 정형외과 의사 (2007. 11. 28.자 주치의사 소견조회서)
무릎 관절증의 일반적인 발병원인은 미상(원발성)이나, 원고의 진술(병력)에 의하면 수상 후 점진적으로 발병하였다고 하고 초진일(2001. 9. 20.) 당시 수상 후 상당한 시간이 경과하여 원발성인지 후외상성인지 여부를 감별하기 어려워 원고의 진술(병력)에 의존하였다. 이학적 소견이나 단순방사선 사진으로는 수상 경위가 원고의 무릎관절증 발병에 전적으로 기여하였는지 감별하기 어렵다.
(2) ○○여자대학교 ○○병원의 신체감정의들
(가) 신경과 전문의
원고는 현재 두통ㆍ어지럼증ㆍ머리가 좌측으로 기울어지는 증상ㆍ배뇨장애 등을 호소하고 있고, 그 증상의 정도는 경도이다. MRI 검사상 원고의 신경학적 소견 중허혈성 뇌병변이 관찰되지만, 위 병변은 외상이 없이도 관찰될 수 있는 소견이고 사고가 24년 전에 발생한 점을 감안할 때 사고와의 인과관계를 판단하기 힘든 상태이다.
원고의 신경학적 증상에 해당되는 머리내 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색 등이 추락사고와 관계가 있을 수 있지만 20여 년이 지난 후에 새로운 증상이 생겼다고 판단하기 힘들고, 현재의 의무기록 등으로는 원고의 2001년부터 2007년까지의 과거력을 알 수 없어 원고의 현재 증상이나 소견이 기존 승인상병으로인한 것이라고 단정할 수 없다.
(나) 신경정신과 전문의
본원에서 시행한 뇌파 검사상 정상 소견이고 MRI 검사상 뇌 위축증을 보이지만 사고와의 연관성을 밝히기는 어렵다. 원고는 현재 피해망상ㆍ환청 등의 정신증 내지 정신분열증의 증세를 보이고 있는데, 이러한 증상이 1984년 사고와 직접적인 관련이 있는지에 대하여는 명확히 밝히기 어렵다. 병력 청취에 의하면, 원고는 수상 이전부터 편집증적인 사고 패턴을 가지고 있었을 가능성이 있다. 그러나 사고로 인한 정신적인 스트레스와 불안을 경험함으로써 기존에 내재되어 있던 편집증적인 사고 패턴이 더욱 악화되었을 가능성이 있다. 원고의 뇌외상후 증후군은 1984년 사고로 인한 뇌외상 후 증후군으로 그 증상이 요양승인 당시보다 악화되었다고 보기에 어렵고 만성 경과를 보이고 있으므로 증상의 근본적인 개선을 위한 치료를 기대하기는 어렵다고 사료된다.
(다) 정형외과 전문의
원고는 추락사고 후 타부위의 증상 때문에 슬관절 증상을 호소하지 않다가 2001년과 2003년에 양측 슬관절 퇴행성 관절염 및 후외상성 관절염 진단을 받은 과거력이 있고 2008년 현재 이학적 소견이나 단순 방사선 소견상 경도의 퇴행성 관절염 소견을 보이지만, 원고 연령대의 다른 사람과 비교하여 무릎의 퇴행 정도가 그리 심하지 않다.
[인정근거] 을 제4호증의 1 내지 4, 을 제5호증의 1 내지 3, 을 제6호증의 1 내지 6의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 추가상병신청은 업무상 재해로 이미 요양승인을 받은 후 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한경우에 인정된다. 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없으므로, 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 나타나는 여러 사정, 즉 ① 원고의 허혈성 뇌병변과 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색은 그 발생원인이 명확하지 않을 뿐만 아니라 외상 없이도 발생할 수 있고, 원고가 당초 상병으로 상당히 장기간인 약 12년간 요양을 하여 충분히 치료를 받았다고 볼 수 있으며, 이 사건 재해 발생 내지 치료 종결시로부터 상당한 기간이 경과한 후에 신경학적 증상에 해당되는 머리 내 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색으로 진단받은 사정 등에 비추어, 원고의 머리 내 손상, 허혈성 뇌병변, 대뇌동맥의 혈전에 의한 뇌경색이 이 사건 재해 내지 당초 상병으로 인하여 발생할 가능성이 낮다고 보이는 점, ② 원고의 뇌외상후 증후군으로 인한 증상은 이미 당초 상병 중 하나인 뇌외상후 증후군의 만성적 경과에 의한 증상으로 추가적인 치료 효과를 기대하기 어려운 점, ③ 편집성 정신분열증과 정신병은 그 발생원인이 의학적으로 명확하지 않고, 특히 원고에게 이 사건 재해 이전에 이미 편집성 사고양식이 있었을 가능성이 있으며, 한편 이 사건 재해로 인해 기존의 편집성 사고양식이 악화되었을 가능성이 있다는 ○○○○대학교 ○○병원의 신경정신과 전문의인 신체감정의의 위 의학적 견해는 그 가능성을 단순히 추정한 것에 불과한 점, ④ 원고가 이 사건 재해시로부터 약 17년이 경과한 이후 비로소 무릎 관절증으로 진단을 받았고, 원고의 무릎 퇴행 정도가 같은 연령대의 다른 사람의 그것과 별 차이가 없으며, 원고의 주치의(정형외과)의 위 의학적 견해에 의하더라도 원고의 무릎 관절증이 외상으로 인한 것인지조차 불분명한 점 등을 종합적으로 고려하면, 갑 제3호증의 1 내지4의 각 기재 및 위 신체감정의들의 위 각 의학적 견해만으로는 이 사건 각 상병이 이 사건 재해 내지 당초 상병으로 인하여 발생하거나 기존질환이 자연경과 이상으로 악화된 것이라거나, 또 당초 상병이 치료종결시 또는 장해급여 지급 이후에 그 증상이 악화 내지 재발된 것으로 추가적인 치료를 하는 경우 치료효과를 기대할 수 있다는 점을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
따라서 이 사건 각 상병은 이 사건 재해 내지 당초 상병과 사이에 상당인과관계가 없거나 당초 상병의 증상이 악화 내지 재발된 것으로 추가적인 치료를 필요로 한다고 할 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1