진료계획일부불승인처분취소 및 휴업급여지급청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 4. 25. 원고에 대하여 한 진료계획일부불승인처분 및 휴업급여일부부지급 처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위

가. 주식회사 ○○○에서 건물관리 업무를 수행하던 원고는 2009. 12. 15.에 당한 업무상 사고로 좌측 슬관절 슬개골 골절, 좌측 슬관절 염좌 및 긴장, 중증도의 우울증 등을 입고, 피고의 승인(2017. 3. 31.까지)하에 요양하고 있었다.

나. 원고의 주치의 ○○대학교 ○○병원 정신건강의학과 전문의는 2017. 3. 15. 피고에게 ‘2017. 3. 15.부터 2018. 3. 15.까지 추가적인 통원치료가 필요하다’는 내용의 진료계획서(을 제1호증의 2)를 제출하였으나, 피고는 2017. 4. 25. ‘2017. 5. 31.까지만 통원치료를 인정하고, 그 이후에는 치료를 종결함이 타당하다’는 내용의 처분을 하였다.

다. 원고는 2017. 4. 21. 피고에게 2017. 1. 9.부터 2017. 4. 13.까지의 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 2017. 4. 25. ‘원고는 2017. 1. 9.부터 취업치료가 가능한 상태이므로 원고가 실제로 ○○대학교 ○○병원 정신건강의학과에서 통원치료를 받은 날(2017. 3. 15., 3. 16., 4. 5., 4. 13.)에 한해서만 휴업급여를 지급한다’는 내용의 처분을 하였다.

(이하 위 나.항 및 다.항 기재 각 처분을 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)

【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제10호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 1, 2, 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고는 이 사건 각 처분이 내려진 후에도 우울증과 관련한 정신과 치료를 계속하여 받고 있고, 오히려 전보다 그 증상이 악화되어 향후에도 지속적인 치료가 필요한 상태이며, 취업도 불가능하다. 따라서 원고의 증상이 고정되었고, 취업이 가능하다는 전제하에서 내려진 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.

나. 인정 사실

1) 원고는 2014. 11. 27. 피고에게 ‘우울증의 악화방지와 증상개선을 위하여 2014. 11. 27.부터 2015. 2. 26.까지 약물치료 등이 필요하다’는 내용의 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2014. 12. 3. ‘2014. 11. 29.까지의 통원치료만을 인정한다’는 내용의 처분을 하였다. 원고는 피고를 상대로 하여 이 법원 2015구단7770호로 위 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였다. 위 소송 계속중에 원고에 대한 신체감정을 촉탁 받은 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원 소속 정신건강의학과 전문의는 아래와 같은 의견을 제시하였다.

○ 2009. 12. 5. 발생한 재해 및 이차적인 좌측 슬관절 수술 부위 후유증으로 인하여 신체적 불편감이 지속되었고, 이에 기인하여 우울한 기분, 불안, 불면, 부정적 인지 등의 증상이 동반되었던 것으로 보이며, 이에 대한 치료 도중에도 증상의 호전과 악화를 보이는 재발성 우울병 장애에 이환된 것으로 생각된다.

○ 원고의 경우 우울 증상이 신체적 통증 및 불편감과 밀접하게 연관되어 있어 재해 이후의 환자 병력 및 현재의 정신과적 평가상 현재 노동능력이 일반인의 2분의 1정도만 남은 경우로 쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 정도로 평가되나 이후 신체 증상 호전에 따라 우울 증상 또한 호전될 가능성이 있으므로 일생 동안 노무에 종사할 수 없는 정도인지 여부는 현재로서는 평가할 수 없을 것으로 생각된다.

○ 좌측 무릎 관절 등의 만성 통증에 대한 재활치료와 우울증 치료를 병행할 경우 현저한 치료효과를 기대할 수 있을 것으로 보인다.

2) 원고는 2016. 8. 29., 2016. 12. 22. 및 2017. 5. 13. ○○대학교 ○○병원 정신건강의학과에 내원하여 진료를 받았는데, 그 진료기록에는 아래와 같이 기재되어 있다.

(2016. 8. 29.)

■ 주관적 소견: 걷기 힘들다. 진전 

(2016. 12. 22.)

■ 주관적 소견: 안정이 유지

■ 객관적 소견: 재판에서 이겼다. 

(2017. 3. 15.)

■ 주관적 소견: 안정

■ 객관적 소견: Mood · affect: euthymic, Sleep: good, Appetite · digestion: good, Activity: normoactive, Compliance: good, 허리 다쳐서 1개월 입원

【인정 근거】갑 제1, 2, 3, 10호증, 을 제4호증의 1, 2, 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

다. 판단

1) 법리

산업재해보상보험법 제5조 제4호는 “치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.”라고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조).

산업재해보상보험법 제52조가 규정하고 있는 휴업급여는 업무상 부상으로 요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위한 것이다. 그리고 위 규정상 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조). 따라서 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 현재의 상태, 치료의 방법, 치료의 빈도 등에 비추어 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아니라 일부 노동력의 상실은 있을지언정 실제 취업이 가능함에도 취업하지 아니한 것이라면 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2002. 7. 12. 선고 2002두3997 판결 참조).

위 각 규정들의 내용 및 법리 등을 종합하여 보면, 휴업급여의 지급을 위해서는 업무상 재해로 인한 상병이 존재한다는 사실뿐만 아니라 그 상병으로 인하여 실제로 요양을 하였고, 이로 인하여 취업하지 못하였다는 사실이 밝혀져야 한다. 따라서 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만을 한 경우에는 위 요양에 해당한다고 할 수 없어 장해급여의 지급 여부가 문제됨은 별론으로 하고, 요양을 전제로 하는 휴업급여의 대상이 된다고 할 수 없다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).

2) 원고의 경우

위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 2017. 5. 31. 이후에도 원고가 우울증 등의 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요하였고, 2017. 1. 9. 이후에도 요양으로 취업할 수 없는 상태였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

？ 피고가 치료종결일로 정한 2017. 5. 31.은 원고가 중증도 우울증으로 최초 진단을 받은 날(2010. 11. 17.)로부터 6년 6개월 이상이 지난 때이다.

？원고의 우울증 증상은 좌측 무릎 부상과 관련이 있어 보인다. 원고는 2016. 8. 29. ○○대학교 ○○병원 정신건강의학과에 내원할 당시 ‘걷기가 힘들다’고 진술하는 등 좌측 무릎 부상과 관련한 언급을 하였다. 그러나 2016. 12. 22.과 2017. 3. 15.에 있었던 진료시에는 ‘정신적으로 안정되었다’는 취지의 진술만 있을 뿐 좌측 무릎 부상과관련한 언급은 없었던 보인다(원고가 실제로 최근까지 좌측 무릎 부상과 관련하여 치료를 받았음을 인정할 만한 객관적인 증거가 없기도 하다).

원고는 2017. 3. 15. 진료를 받기 전 한 달 동안 허리 부상으로 입원치료를 받았고, 이와 같은 입원치료로 인한 신체활동의 제약이 원고의 우울증 증상을 호전시키는데에 방해가 되었을 것으로 보이는데, 원고가 입원하여 치료를 받은 허리 부위는 원고가 당한 업무상 사고와 아무런 관련이 없다.

？ 이 법원 2015구단7770호 사건의 신체감정촉탁의도 ‘원고는 쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 상태’라는 소견을 제시하였다. 원고는 일부 노동력의 상실이 있는 것으로 보이기는 하나 취업이 전혀 불가능하다고는 보이지 않는다.

？ 원고는 현재까지도 우울증과 관련한 약을 먹는 등 정신과 치료를 받고 있다고 주장하는데, 오히려 원고의 이러한 주장은 원고가 현재 받고 있는 치료가 우울증을 호전시키는 데에는 별다른 효과가 없고, 단지 고정된 증상의 악화를 방지하는 정도에 불과하다는 것을 방증하는 것이다.

따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1