요양불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용을 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다.
피고가 2017. 12. 7. 원고에 대하여 한 전원요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 인정사실
아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 12호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재와 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.
[1]
○ 원고는 2004. 1. 24. 출근 중 차량이 담장에 충돌하는 사고를 당하였다.
○ 원고는 '뇌진탕, 요추염좌, 경부염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부 좌상 및 다발성 좌상'에 대하여 요양승인을 받았고, '뇌진탕 후 장애, 기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'에 대하여 추가상병의 요양승인을 받았다.
○ 한편으로 원고는 '요추간판 탈출증 제3-4번, 제4-5번, 경추 제3-4번 신경관의 추간판 협착, 경추 제4-5번, 제5-6번, 제6-7번 추간판장애, 기질적 인격장애, 기질성 정동장애'에 대하여 요양신청을 하였으나, 불승인되었다.
○ 원고는 2004. 1. 24.부터 2009. 3. 1.까지 요양하고, 2009. 6. 5.부터 2014. 2. 28.까지 재요양하였으며, 2016. 12. 20.부터 다시 재요양하였다.
○ 원고는 재요양 기간 도중인 2017. 9. 19. 요양기간을 2017. 10. 1.부터 2018. 10. 30.까지로 하는 진료계획서를 제출하였는데, 요양기간을 2017. 11. 30.까지로 단축하여 승인되었다.
○ 원고는 위와 같이 단축 승인된 요양기간 도중인 2017. 11. 15. ○○○○병원에서 '경추 추간공 협착증 제3-4번, 제4-5번 경추'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)로 진단되어 수술적 가료 예정이라는 소견서(갑 제8호증)를 받았다.
○ 원고는 2017. 11. 24. 피고에게 이 사건 상병에 대한 수술적 치료가 필요하다는 이유로 ○○○○병원으로의 전원요양을 신청하였다.
○ 피고는 2017. 12. 7. 이 사건 상병은 승인상병도 아니고 수술이 필요한 병변이 관찰되지 않는다는 이유로 원고가 위와 같이 신청한 전원요양을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
○ 원고는 2017. 12. 11. ○○○○병원에서 자기공명 영상검사 결과 '경추 제4-5번 좌측'에 신경공 협착증 소견을 보여 2017. 12. 18. 후방접근을 통한 신경공 감압 수술(foraminal decompression, 이하, '이 사건 수술'이라 한다)을 받았다.
2. 원고의 주장
원고는 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'에 대하여 추가상병의 요양승인을 받았는데, 2016. 12. 21.과 2016. 12. 28. 및 2018. 5. 21. ○○○○병원에서 검사 및 수술, '척추 수술 후 증후군 의심' 소견을 받았고, 2017. 12. 11. ○○○○병원에사 '추간공 협착증, 경추 부위' 진단을 받았으며, 2017. 11. 15. ○○○○병원에서 이 사건 상병('경추 추간공 협착증 제3-4번, 제4-5번 경추') 진단을 받았다.
이 사건 상병에는 원고가 위와 같이 추가상병의 요양승인을 받은 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'가 포함된다. 따라서 원고가 이 사건 상병에 수술적 가료가 필요하다는 이유로 전원요양을 신청하였음에도 이를 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 판단
(1) 피고가 2017. 12. 7. 이 사건 처분을 하였는데, 당시 시행된 「산업재해 보상보험법」 제48조 제1항은 전원요양에 관하여 규정하면서, 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 등에는 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기간으로 옮겨 요양하게 할 수 있다고 규정하였다.
(2) 앞서 본 인정사실에 의하면, 원고는 ▲ '뇌진탕, 요추염좌, 경부염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부 좌상 및 다발성 좌상'과 '뇌진탕 후 장애, 기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'에 대하여 요양승인을 받았고, ▲ '요추간판 탈출증 제3-4번, 제4-5번, 경추 제3-4번 신경관의 추간판 협착, 경추 제4-5번, 제5-6번, 제6-7번 추간판장애, 기질적 인격장애, 기질성 정동장애'에 대하여는 요양신청이 불승인되었다.
제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 의하면, ▲ 원고의 승인상병 부위는 '경추 제3-4번'인데, 이 사건 수술 부위는 '경추 제4-5번'이고(감정서 제2면 2항), ▲ 이 사건 수술은 원고의 경추 제5번 신경근 부위에 증상이 존재하여 이에 대한 치료를 위하여 진행했던 것으로 확인되고, 실제 영상 소견에서 확인되는 경추 제4-5번의 추간판 탈출, 경추 전위 소견, bony spur(골극) 등으로 신경공 협착증이 양쪽 수준에 모두 존재하였으며, 이에 대한 수술적인 치료를 후방접근을 통한 신경공 감압만을 한 것으로 확인되며(감정서 제3면 4항), ▲ 해당 부위는 승인상병 부위가 아닌 것이 확인된다(감정서 제3면 4항)는 것이다.
이러한 감정 내용에 의하면, 이 사건 수술 부위('경추 제4-5번')는 원고의 승인상병인 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부' 부위가 아니고, 오히려 불승인상병인 '경추 제4-5번, 제5-6번, 제6-7번 추간판장애' 중 '경추 제4-5번' 부위로 보여, 원고가 전원요양을 신청한 2017. 11.경과 피고가 이 사건 처분을 한 2017. 12.경 당시 원고가 승인상병의 치료를 위하여 수술을 받을 필요가 있었다고 보기 어렵다.
(3) 위 감정촉탁 결과에 의하면, 원고는 ▲ 2009. 6. 15. 경부 통증과 양쪽 팔의 통증으로 ○대 ○○병원에서 경추 제5-6-7번 전방접근 추간판 제거 및 케이지 삽입 수술을 받았고, 이후 2009. 9. 25. 경추 제3-4번에도 동일한 전방접근 수술을 받았는데, ▲ 증상이 크게 호전되지 않았다고 하면서 2010. 4. 12. 좌측 어깨, 견갑 부위 통증이 있어 시행한 검사에서, 경추 제6-7번의 융합이 되지 않고, 부분적으로 융합된 경추 제5-6번의 신경공에 있는 추간판 제거 수술을 받았고, ▲ 지속적인 통증이 있어 약물치료 및 주사치료를 하면서 통증을 조절하다가, 2017. 12. 28. 이 사건 수술을 받았다는 것이다(감정서 제1면 1항).
또한 위 감정촉탁 결과에 의하면, ▲ 원고의 승인상병 이외 부위는 모두 퇴행성 변화 등의 한 부분으로 보이고, 원고는 여러 병원을 전전하면서 해당 병원의 진단에 따른 경추 부위에 대한 지속적인 추가 수술을 받은 상태로서 이후 최종적으로는 통증질환에 유병된 상태로 판단되며(감정서 제4면 2항), ▲ ○○○○병원 마취통증과 진료기록을 확인해 보면 명확히 통증 환자임이 확인되고(감정서 제4면 2항), ▲ 기존 목뼈의 추간판 전위로 경추 제3-4번의 문제가 있었으나, 이는 수술적인 치료로 호전된 것으로 판단되고, 이후 퇴행성 변화가 추가적으로 진행될 수 있는 상황이다(감정서 제4면 1항)는 것이다.
이러한 감정 내용에 의하면, 원고의 승인상병인 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'는 종전의 수술적 치료로 호전되면서 퇴행성 변화가 진행되거나 통증만이 남아 있는 상태로서, 원고가 전원요양을 신청한 2017. 11.경과 피고가 이 사건 처분을 한 2017. 12.경 당시, 원고가 승인상병의 치료를 위하여 수술을 받을 필요가 있었다고 보기 어렵다.
(4) 원고는, 위 감정촉탁 결과에 의하면 이 사건 상병과 원고의 승인상병인 '기타 목뼈 원판 전위 제3-4번 경추부'와 인과관계가 있다는 것이어서 이 사건 수술이 주로 경추 제4-5번 부위에 행해졌다고 하더라도 이는 원고의 위 승인상병과 명백히 인과관계가 인정된다고 주장한다.
살피건대 위 감정촉탁 결과에 의하면, 이 사건 상병이 원고의 승인상병인 '기타 목뼈 원판 전위 제3-4번 경추부'와 인과관계가 있는지에 관하여 해당 경추 제3-4번의 '수술적인 치료 부분은 인정 가능'하다(감정서 제4면 2항)는 것이다.
그런데 앞서 본 감정촉탁 결과에 의하면, 원고는 기존 목뼈의 추간판 전위로 경추 제3-4번의 문제가 있었으나 이는 수술적인 치료로 호전된 것으로 판단되고 이후 퇴행성 변화가 추가적으로 진행될 수 있는 상황이다(감정서 제4면 1항)는 것이고, 승인상병 이외의 부위는 모두 퇴행성 변화 등의 한 부분으로 보인다(감정서 제4면 2항)는 것이다.
그렇다면, 이 사건 상병('경추 추간공 협착증 제3-4번, 제4-5번 경추') 중 원고가 이 사건 수술을 받은 '경추 제4-5번' 부위는 불승인상병 부위로서 퇴행성 변환 등의 한 부분으로 보이는 것이고, 원고의 승인상병 부위인 '경추 제3-4번'도 이미 수술적인 치료로 호전되어 퇴행성 변화가 추가적으로 진행될 수 있는 상황인 것이다.
따라서 이 사건 상병과 원고의 승인상병 부위인 '경추 제3-4번'의 '수술적인 치료 부분' 사이에 인과관계를 인정하는 것이 가능하다고 할지라도, 원고가 전원요양을 신청한 2017. 11.경과 피고가 이 사건 처분을 한 2017. 12.경 당시, 퇴행성 변화에 대한 치료를 위하여 수술의 필요성이 있었다고 볼 수 있을 뿐, 이 사건 상병이 원고의 승인상병으로 인하여 수술의 필요성이 있었다고 보기 어렵다.
(5) 그렇다면 원고가 이 사건 상병에 대해 수술적 치료가 필요하다는 이유로 전원요양을 신청한 것에 대하여 피고가 불승인한 이 사건 처분은 위법하고 볼 수 없다.
4. 결론
따라서 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것이다. 제1심 판결은 이와 결론을 같이하였으므로 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2