요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누73728,2심-대법원,2017두40075,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 3. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 12. 21.부터 ○○○○○○○○농식품물류센터 청과사업단 품질관리부 검품팀에서 근무하던 자로, 2014. 11. 14. 22:30경 위 물류센터 사업장에서 작업을 하던 중 갑자기 가슴 부위부터 복부 부위까지 뜨거운 기운이 들면서 통증이 지속되다가 더 이상 통증을 참을 수 없어 병원으로 이송된 후 ‘흉부 대동맥 박리’(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)라는 진단을 받고 2014. 12. 11. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2015. 3. 23. 원고에 대하여 ‘이 사건 상병은 주로 고혈압이 동반되어 발생하는 상병으로 발병 전 돌발상황이나 작업환경의 변화가 없으며, 만성 및 단기 과로도 확인되지 않아 업무와의 연관성이 낮다고 판단되므로 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 매일 20:15경 출근하여 05:20경까지 화물운반대에서 약 12㎏ 가량의 과일 박스를 들어서 내린 후 과일에 이상이 있는지 여부를 확인하고 다시 박스를 들어 운반대에 싣는 작업을 하루에 약 100회 정도 수행하였고, 불규칙한 휴무와 매일 4시간 가량 소요되는 출퇴근 등으로 누적된 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생하였으므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무경력 및 업무내용 등
가) 원고는 2010. 11. 24.부터 2012. 11. 23.까지 ○○○○○ 농산물도매 분사(○○○○○○○클럽 내)에서, 2013. 12. 21.부터 ○○○○○○○○농식품물류센터에서 근무 하였다. 원고는 ○○농식품물류센터에서 품질검사원으로 근무하면서 산지에서 사업장에 과일이 들어오면 운반대에 있는 과일 중 불특정 과일박스를 내려 품질을 검품 후 등급을 결정하여 검품한 박스에 등급 및 검품자를 기재한 후 다시 꺼낸 자리에 올려놓는 작업을 반복하였다.
나) 원고의 1일 근무시간은 8시간(20:00부터 다음 날 05:00까지, 휴게시간: 1시간)이었고, 휴일은 주 2일(1일 휴무, 1일 주휴)이었다.
2) 원고의 이 사건 상병 발생 전 근무시간은 다음과 같았다.

일시

출근시간

퇴근시간

총 근로시간

직전
1주일

11/8

20:00

05:00

8시간

11/9

20:00

05:00

8시간

11/10

20:00

05:00

8시간

11/11

휴무일

11/12

휴무일

11/13

20:00

05:00

8시간

11/14(재해일)

20:00

22:30경 발병

직전
3개월

근무일수

휴무일수

연장근로

8/15~8/31(17일)

12일

5일

-

9/1~9/30(30일)

18일

12일

-

10/1~10/31(31일)

22일

9일

-

11/1~11/14(14일)

10일

4일

-

3) 평소 건강상태, 생활습관 등
가) 건강보험 수진내역에 의하면 원고는 2010. 12.경부터 2014. 11.경까지 이 사건 상병과 관련하여 진료를 받은 적이 없다.
나) 원고의 건강검진 결과는 다음과 같다.

2009. 4. 20.자

2009. 5. 8.자 (2차)

2012. 8. 2.자

- 신장 168cm, 체중 91kg,
- 허리둘레 92cm
- 혈압 160/90mmHg
- 총 콜레스테롤 203mg/dL
- 종합판정
: 정상B, 고혈압 또는 당뇨 병 질환 의심(2차 검진대상자)

- 혈압 160/80mmHg
- 고혈압 판정
: 약물치료 필요

- 신장 166cm, 체중 86kg
- 허리둘레 97cm
- 혈압 165/101mmHg
- 총 콜레스테롤 165mg/dL
- 종합판정
: 정상B, 고혈압 또는 당뇨병 질환 의심(2차 검진대상자)

다) 음주습관 및 흡연력
- 음주 : 월 5회, 1회 맥주 1병
- 흡연 : 1일 1갑, 흡연력 약 18년
4) 의학적 소견(○○○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과)
가) 일반적으로 이 사건 상병의 가장 흔한 원인은 고혈압으로 알려져 있다. 그 밖에 유전적 질환으로 인하여 대동맥의 결체조직 결함으로 인하여 발생할 수도 있다. 또한 기존의 고혈압과 동반된 대동맥류라든지, 동맥경화증이 심한 경우에도 이 사건 상병이 호발하는 것으로 알려져 있다. 이 사건 상병의 직접적인 원인은 방치된 고혈압이고, 음주 및 흡연은 고혈압을 악화시켜 이 사건 상병을 발생시킬 수 있다.
나) 원고의 나이대에서 고혈압환자의 유병률은 약 30~40%이고, 대동맥박리 환자의 80%가 고혈압을 가지고 있다.
다) 원고의 업무 및 업무 상황 중 박스를 내리고 올리는 작업내용, 야간 근무, 불규칙한 휴무는 고혈압 증상을 악화시켜 이 사건 상병과 같은 합병증을 발생시킬 수 있으나, 4시간의 출퇴근 시간은 고혈압을 악화시켰다고 보기 어렵다.
라) 원고는 2009년과 2012년 건강검진에서 고혈압(160/90) 진단을 받았고, 이는 치료를 요하는 혈압 수준이나 이후 고혈압에 대한 약물치료 여부는 확인되지 않는다.
마) 이 사건 상병 발생에 대한 근무환경 및 작업과 고혈압의 기여도는 고혈압이 조절된 경우라면 80% : 20%, 조절되지 않는 경우라면 60% : 40%이다.
[인정근거] 갑 제1, 5, 6호증, 을 제3 내지 9호증의 각 기재, 갑 제2호증(가지번호 포함)의 각 영상, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 앞서 본 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2009.경 실시한 건강검진에서 고혈압(160/80mmHg)으로 약물치료가 필요하다는 판정을 받았고, 2012. 8. 2.자 검진시 혈압도 165/101mmHg이었음에도 이후 원고가 약물 등 고혈압과 관련한 치료를 한 자료가 없어 이 사건 사업장에서 근무하기 이전부터 상당한 정도의 고혈압 상태였을 것으로 보이는 점, ② 원고가 이미 1년 이상 야간업무에 종사하여 이 사건 상병 발생 당시에는 어느 정도 업무에 익숙한 상태였을 것으로 보이는 점, ③ 이 사건 상병 발생 이틀 전에는 2일 휴무였고, 재해 발생 직전 원고의 작업량이 급격히 증가한 사정이 보이지 않는 점, ④ 고혈압은 이 사건 상병의 가장 흔한 원인으로 음주 및 흡연이 고혈압을 악화시켜 이 사건 상병을 발생시킬 수 있으므로, 원고의 생활습관(음주 및 흡연)등 개인적 소인이 이 사건 상병에 기여하였을 가능성을 배제하기 어려운 점, ⑤ 원고의 신장, 체중(원고 주장에 의하면 2014.경 80 ㎏) 등에 비추어 12㎏ 정도의 박스를 내리고 올리는 업무로 인하여 이 사건 상병에 이를 정도로 급격한 혈압 상승이 초래된 것으로는 보이지 아니하는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병은 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것이라기보다는 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하여 발병하였다고 봄이 상당하고, 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나, 원고의 기존 질병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되어 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결 론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1