부당이득금징수처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 3. 10. 원고에 대하여 한 장해등급재결정 및 착오지급보험급여 징수결정 처분을 각 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주위적 청구취지: 주문 제1항
예비적 청구취지: 피고가 2021. 3. 10. 원고에 대하여 한 기존 장해등급 제8급 취소 및 제14급으로의 재결정 및 착오지급보험급여 징수결정 처분을 각 취소한다.1)
【이유】1. 처분의 경위
가. 이 사건 사고의 발생 및 치료
원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자였던 사람으로, 2018. 11. 29. 지상 2.5m 높이에서 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하였다.
원고는 위 사고로 우측 대퇴골 경부 폐쇄성 골절, 우측 척골 및 요골 하단의 골절, 우측 눈꺼풀 및 눈 주위의 열린 상처, 경추부 염좌 및 긴장, 둔부의 타박상의 부상(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다.)을 입었고, 사고 발생 직후 원고보조참가인이 운영하는 병원인 ○○○○○병원(이하 ‘원고보조참가인 병원’이라 한다.) 응급실에 내원하였으며, 2018. 12. 4. 원고보조참가인 병원에서 ‘고관절 인공관절 부분치환술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다.)‘ 및 요골부 사지골절 관혈적 정복술을 받았다.
나. 원고의 산재요양 신청
원고는 2018. 12. 4. 피고에게 요양신청을 하였고, 피고는 같은 달 14. 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 하였고, 이후 원고는 2020. 6. 23.까지 요양하였다.
원고는 요양을 종결한 후인 2020. 6. 23. 피고에게 장해급여 및 합병증예방관리비용을 청구하였고, 피고는 2020. 6. 29. 원고의 장해등급을 제8급 제7호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람)로 결정하여 이를 통지하였다.
다. 원고보조참가인 병원의 진료비 청구 및 피고의 진료비 일부 부지급 처분 등
한편, 원고보조참가인 병원은 원고에 대한 이 사건 수술 이후인 2019. 2. 13. 피고에게 이 사건 수술로 인한 진료비 합계 12,111,460원을 청구하였다.
이에 피고는 진료비 심사에 관한 자문을 받았고, 원고의 상태 및 연령 등에 비추어 볼 때 먼저 골유합을 시도해 보는 것이 타당했고, 통상적으로 고정술을 요하며 이 사건 수술은 적정한 방법이 아니라는 피고 자문의의 소견에 따라 2020. 9. 15. 이사건 수술과 관련된 부분을 제외한 나머지 9,783,540원에 대하여만 적정한 진료비로 인정하고, 나머지 진료비 청구에 대하여는 부지급 처분을 하였다.
그리고 피고는 2020. 10. 23. 원고보조참가인 병원에 대하여 감액되지 않은 채지급된 진료비 611,300원을 부당이득금으로 징수하는 처분을 하였다.
라. 피고의 장해등급결정처분 취소 및 재결정 처분, 부당이득금 징수처분
이후 피고는 2021. 3. 10. 원고에 대하여 원고의 기존 장해등급 제8급 제7호의 결정처분이 착오로 인한 것이라는 이유로 이를 직권으로 취소하고, 원고의 장해등급을 제14급 제10호(국부에 신경증상이 남은 사람)로 새롭게 재결정하는 처분(이하 ’이 사건재결정처분‘이라 한다.) 및 기존 장해등급 제8급과 제14급 사이의 장해보상일시금 차액인 50,222,830원(= 제8급 495일 56,500,680원 ？ 제14급 55일 6,277,850원) 및 합병증예방관리비용 1,805,830원(= 후유증상진료비 1,602,890원 + 후유증상약제비 202,940원)을 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 ’이 사건 징수처분‘이라 하고, 이 사건 재결정처분과 함께 칭할 때는 이 사건 각 처분’이라 한다.)을 하였다.
마. 재심사청구 및 이 사건 소제기
원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2021. 5. 21. 이를 기각하는 결정이 내려졌고, 이에 원고는 2021. 6. 9. 이 사건 처분의 취소를 구하는이 사건 소를 제기하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안 전 항변에 관한 판단
피고는, 원고가 최초 이 사건 소를 제기할 당시에는 피고의 2021. 5. 21.자 부당이득징수결정의 취소를 구하였다가, 2021. 12. 6.자 청구취지 정정신청으로 2021. 3. 10.자이 사건 각 처분의 취소를 구하는 내용으로 청구취지를 변경하였는데, 이와 같이 청구취지를 교환적으로 변경할 경우 종전의 소를 취하하고 새로운 소를 제기한 것으로 보아야 하고, 새로운 소에 대한 제소기간의 준수는 소의 변경이 있는 때를 기준으로 판단해야 하는바, 변경된 취소청구는 취소소송의 제소기간인 90일을 도과하여 부적법하다며 본안 전 항변을 한다.
살피건대, 원고의 최초 소제기 경위 및 소송진행 경과 등을 감안하여 볼 때, 원고의 2021. 12. 6.자 청구취지 정정신청은 종전의 부당이득 징수결정의 취소청구 부분을 취하하고, 새로이 이 사건 재결정 처분의 취소를 청구하였다기보다는, 원고가 최초 소제기를 통하여 피고의 부당이득 징수결정 및 그 전제가 되는 이 사건 재결정처분인 이사건 각 처분에 대하여 불복하여 그 취소를 구한다는 취지를 보다 명확하게 하고자 청구취지를 정정한 것에 불과하다고 봄이 상당하므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 본안전 항변은 이유 없다.
3. 본안에 관한 판단
가. 원고의 주장
1) 원고는 이 사건 사고 발생 이후 119 구급차를 통하여 원고보조참가인 병원 응급실로 실려 갔었고, 당시 원고의 부상을 치료했던 주치의로부터 골절 부위가 이격되어 골고정 수술이 어려울 뿐만 아니라, 무혈성괴사가 오게 되므로 보존적 요법으로 치료할 수는 있으나, 후유증 등을 감안할 때 이 사건 인공관절 부분치환술 수술을 받아야 한다는 설명을 들었으며, 의학적 전문지식이 없는 원고로서는 이에 동의를 한 사실밖에 없으므로, 원고에게는 보험급여의 수급에 있어 아무런 귀책사유가 없다.
2) 뿐만 아니라, 원고에 대한 진료방법의 선택에 있어서 이 사건 수술이 합리적인 범위를 벗어난 진료방법으로서 과잉진료라 하더라도, 이에 대한 입증책임은 피고에게 있고, 산재협력병원에 대한 선정과 관리에 대한 책임 역시 피고에게 있는데, 가사 이 사건 수술이 불필요한 것이었다 하더라도, 그 결과 원고에게 돌이킬 수 없는 후유장해가 남게 된 상황에 이르게 되었다면, 그 위험은 원고보조참가인과 피고가 공동으로 부담해야 한다.
3) 따라서 이 사건 재결정처분 및 부당이득금 징수처분은 위와 같이 처분사유가 존재하지 아니할 뿐만 아니라, 수익자인 원고에 대한 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등과 같은 사익침해를 정당화할 공익상 필요가 있다고 볼 수 없어 재량권의 한계를 일탈한 것으로서 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
○ 피고 자문의 소견

 
 
 
■ 자문의사 1(정형외과, 2019. 2. 28.자 소견)
- CT 소견에서는 stage IV까지 주장할 수는 있으나 일반 X-선상 stage III으로 보는 것이 타당할 것으로 사료되며 젊은 연령(40세)에서 먼저 골유합을 시도해 보는 것이 타당할 것으로 사료됨{반대편에도 이전(연령 미상)에 내고정 흔적 있음}.
■ 자문의사 2(정형외과, 2019. 3. 4.자 소견)
- 초진 방사선 소견상 전위 심하지 않은 상태였으며 나이 등을 고려하여 통상적으로 고정술이 요하며 인공관절 치환술은 적응증이 되지 않음.

 
 
 
○ 이 법원 진료기록감정촉탁 결과

 
 
 
- X-선 사진 및 CT소견 모두 stage III에 해당하는 것으로 보임.
- 원고의 좌측 고관절 부위에 내고정 흔적이 있음. 주어진 자료만으로 좌측 고관절의 상태를 완전히 평가하기는 어렵겠으나, 재골절을 비롯한 큰 이상소견은 없는 것으로 사료됨.
- 피고 자문의1이 stage III로 판단한 점은 맞고, 젊은 연령에서 내고정술을 먼저 시행해볼 수 있는것도 맞음. 피고 자문의2의 의견 중 전위가 심하지 않은 경우 나이가 젊으면 통상적으로 내고정술을 요하는 것도 맞음. 그러나 본 환자는 stage III임에도 CT를 보면 전위가 있는 상태이며 더불어 Pauwels 분류 III형에 골두하 골절(subcapital fracture)에 해당함. 이 경우 인공관절 치환술의 적응증이 아니라고 보기는 어려움.
- 원고는 우측 대퇴경부 골절의 치료로 내고정술과 인공관절 치환술 모두 적응증이 될 수 있는 사례임. 이 경우 각각의 장단점을 충분히 설명한 후 환자의 결정에 따라 수술을 시행하는 것이 맞을것으로 사료됨. 환자가 전적으로 의료진의 선택에 결정을 맡긴다면, 내고정술을 시행하는 것이 더 적절했을 것으로 사료되나 Pauwels 분류 III형에 골두하 골절에 해당하는 경우이므로 내고정술 후합병증이 발생할 확률은 60~70%에 달함. 따라서 이 경우 인공관절 치환술을 시행한다고 하여 잘못된 것은 아님.
- 좌측에 대해 내고정술을 받은 경험이 있다는 것이 인공관절 치환술을 선택하지 않으면 아니할 정도의 불가피한 경우에 해당하지 않는 것과 직접적으로 관련성이 있다고 보기 어려움. 원고에게 발생한 우측 대퇴경부 골절은 그 양상이 좌측과 동일한 지 여부를 본 자료로 알기는 어려움
- 원고의 연령은 40세였으며, 이 경우 인공관절 치환술을 반드시 선택해야 할 연령대가 아닌 것은 맞음.
- 인공관절 치환술의 경우, 산재보험법상 장해등급 8급에 해당하는 것은 맞으나, 실제 환자에게 장해가 남는지 여부는 개인별로 차이가 있을 수 있음. 오히려 내고정술 후 수술 후 부작용으로 인하여 여러 차례 수술을 진행하게 되는 경우 더 심각한 장해가 남게 될 수도 있음.
- 다시 한 번 언급하자면, stage III임에도 전위가 어느 정도 동반되어 있고, Pauwels 분류 III형에 골두하 골절에 해당하는 경우이므로, 인공관절 치환술을 시행하는 것에도 충분히 근거가 있음.

 
 
 
라. 이 사건 재결정처분의 적법 여부에 관한 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다.) 시행령 제53조 제1항 [별표6]장해등급의 기준에 의하면, ① ‘한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게된 사람’은 제8급 제7호, ② ‘신체 일부에 신경증상이 남은 사람’은 제14급 제10호의 장해등급에 해당한다.
위 산재보험법 시행령의 위임에 따라 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 정하고 있는 산재보험법 시행규칙 제48조 [별표 5]에 의하면, 시행령 별표 6에서‘관절을 제대로 못쓰게 된 사람"이란 관절의 전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이상 제한된 사람 또는 인공골두 또는 인공관절을 삽입하여 치환한 사람‘을 말한다.
2) 이 사건의 경우, 원고는 이 사건 사고로 이 사건 수술인 고관절 인공관절 부분치환술을 받게 되었으므로, 이 사건 수술이 이 사건 상병에 있어 적정한 치료방법이었는지 여부는 피고의 장해등급 제8급 제7호의 취소 및 제14급 제10호로의 재결정 처분의 적법 여부 판단에 있어 그 전제가 된다.
3) 그러므로 살피건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 볼 때, 원고는 ‘한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람’(제8급 제7호)에 해당하였다고 봄이 상당하고, 단순히 동통만이 남아 있어 ‘신체 일부에 신경증상이 남은 사람’(제14급 제10호)에 해당한다고 단정할 수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 부분 처분은 위법하다.
① 원고에 대한 2018. 11. 30.자 CT 등에 의하면, 원고의 당시 상태가 stage III(부분적 전위가 있는 완전 골절로 향후 대퇴골두 무혈성 괴사 등의 합병증이 생길 가능성이 높아 예후가 좋지 않은 상태)이었고, 골절선이 Pauwels 분류 III형(골절선과 수평선이 이루는 각이 60~90도 사이로 불유합이 많이 발생되는 type) 골절에 해당하였다는것이다.
② 앞서 본 바와 같이 이 법원 감정의는 위와 같은 원고 상태 등을 감안하여 이 사건 수술은 내고정술과 함께 모두 적응증이 될 수 있었고, 원고의 연령대가 이 사건 수술을 반드시 선택해야 할 연령대는 아니지만, 합병증, 수술 후 부작용 등을 감안할 때이 사건 수술이 피고 측 자문의 소견에서 제시된 내고정술과 같이 적응증으로서 이를 시행한 것에도 충분한 근거가 있다는 소견을 제시하고 있는데, 이를 배척할 만한 특별한 사정은 없다.
마. 이 사건 징수처분의 적법 여부에 관한 판단
1) 앞서 본 바와 같이 이 사건 재결정처분이 위법하므로 이를 전제로 하는 이 사건 징수처분 역시 위법하다.
2) 한편 산재보험법 제84조 제1항의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 산재보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 때에는 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 처분으로 말미암아 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 할 공익상 필요와 그로 말미암아 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교？교량한 후, 공익상 필요가 당사자가 입게 될불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 한다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결 등 참조).
위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 최초 장해등급 결정에 있어 원고의 부정행위나 중대한 과실이 개입되었다고 볼 만한자료가 없는 점, ② 원고는 고압 전기공으로 이 사건 사고로 상당 기간 요양(입원 175일, 통원 398일)을 하는 과정에서 근로를 하지 못하게 되어 이미 지급된 장해급여액상당은 원고가 생활비 등으로 소비하였다고 보이므로, 원고로서는 이 사건 징수처분을 이행하기 매우 곤란한 상황에 있다고 보이는 점, ③ 반면 이 사건 징수처분에는 잘못 지급된 장해보상연금액을 부당이득금으로 징수함으로써 형성되는 재정상 이익 이외에 특별한 공익상 필요성이 있다고 보기 어려운 점 등에 비추어, 최초 장해등급 결정의하자를 이유로 피고가 이미 지급한 장해급여 등을 부당이득금으로 징수하는 처분으로 얻게 될 공익상의 필요가 그로 말미암아 원고가 입게 될 신뢰보호와 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 정당화할 만큼 크다고 볼 수는 없다. 따라서 이러한 점에서도 이사건 징수처분은 위법하다.
바. 소결론
따라서 이 사건 각 처분은 원고의 나머지 주장에 관하여 더 살펴보지 않더라도 위법하므로 취소되어야 한다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사