요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 5. 8. 원고에게 한 휴업급여 부지급 결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가.원고는 2018. 4. 18.경 상세주소생략 공사현장에서 작업을 하던 중 방진기를 이동조립하여 수작업으로 밀다가 추락하는 사고를 당하여, ‘우측 제8늑골 골절,우측 슬관절 염좌 및 하퇴부 타박상, 우측 하퇴부 열상, 우측 손목관절 염좌’(이하 ‘이사건 최초 상병’이라고 한다)를진단받았고, 피 고에게 위 상병에 관한 요양급여를 신청하여 피고로부터 요양을 승인받았다[요양기간: 2018. 4. 18.부터 2018. 8. 31.까지(입원30일, 통원 106일)].
 나.원고는 위 요양기간 중 휴업급여를 청구하여 피고로부터 휴업급여 합계8,132,400원을 지급받았다(휴업일수: 135일).
 다.원고는 2019. 3.경 위 사고로 ‘우측 제9늑골 골절’도 발생한 사실을 알게 되었고, 이에 ‘우측 제9늑골 골절’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라고 한다)을 진단받아, 2019. 3. 26. 피고에 대하여 이 사건 추가상병에 대한 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 2019. 4.경 이 사건 추가상병을 누락상병으로 승인하면서도 재요양에 대하여는 불승인결정을 하였다.
 라.원고는 2020. 4. 17. 피고에게 이 사건 추가상병과 관련하여 2018. 9. 1.부터 2019. 3. 24.까지 205일의 기간(이하 ‘이 사건 청구기간’이라고 한다)에 대하여 휴업급여를 청구하였고, 피고는 2020. 5. 8. 원고에 대하여, ‘우측 제9늑골 골절이 추가로 승인되었더라도 기 승인된 치료기간만으로도 충분한 요양기간을 가졌던 것으로 판단된다’는 이유로 휴업급여 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
 마.원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 8. 18. 기각 결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라고 한다)을 하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제3 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2.본안전 항변에 대한 판단
 가.피고의 주장
 이 사건 소는 제소기간을 도과하여 제기된 것으로서 부적법하다.
 나.판단
 1)취소소 송은 처분 등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다(행정소송법 제20조 제1항). 또한 산재보험법 해석상 보험급여 결정에 대하여는 임의적으로심사청구만을 하여 그 결정을 받은 후 바로 취소소송을 제기할 수도 있는 것으로 해석하여야 할 것인바, 이와 같이 임의적으로 심사청구만을 거친 채 취소소송을 제기할 경우에는 행정소송법 제20조 제1항의 규정에 따라 그 제소기간은 심사청구에 대한 결정의 정본을 송달받은 날로부터 기산하여야 할 것이다(대법원 2002. 11. 26. 선고 2002두6811 판결 참조). 한편, 행정소송법 제20조 제1항 소정의 제소기간 기산점인 ‘처분이있음을 안 날’이라 함은 당사자가 통지, 공고 기타의 방법에 의하여 당해 처분이 있었다는 사실을 현실적으로 안 날을 의미하는바, 특정인에 대한 행정처분을 주소불명 등의 이유로 송달할 수 없어 관보？공보？게시판？일간신문 등에 공고한 경우에는, 공고가 효력을 발생하는 날에 상대방이 그 행정처분이 있음을 알았다고 볼 수는 없고, 상대방이 당해 처분이 있었다는 사실을 현실적으로 안 날에 그 처분이 있음을 알았다고보아야 한다(대법원 2006. 4. 28. 선고, 2005두14581 판결 등 참조).
 2)다툼 없는 사실, 앞서 본 증거들, 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의취지를 종합하면, 피고는 이 사건 심사결정서 정본을 2020. 8. 19. 및 2020. 9. 2. 각원고의 주소로 발송하였으나, 모두 폐문부재로 반송된 사실, 이에 피고는 2020. 1014. 주소불명 등의 사유로 위 정본을 공시송달 방법으로 송달한 사실이 인정된다.
 원고는 이 사건 심사결정을 2021. 4.경 알게 되었다고 주장하고 있고, 위 주장을 배척할 증거는 발견되지 않는바, 위 법리에 비추어, 이 사건 심사결정서에 대한공시송달이 이루어졌다고 하여 그 공시송달의 효력을 발생하는 날에 원고가 그 심사결정이 있음을 알았다고 볼 수는 없고, 원고가 이 사건 심사결정이 있었다는 사실을 현실적으로 안 날인 2021. 4.경에 그 심사결정이 있음을 알았다고 보아야 한다.
 따라서 이 사건 소는 2021. 4.경으로부터 90일 이내에 제기되었음이 역수상명백하여 제소기간을 도과하지 아니하였다 할 것이므로, 피고의 주장은 받아들이지 아니한다.
 3.이 사건 처분의 적법 여부
 가.원고의 주장
 원고는 이 사건 추가상병으로 이 사건 청구기간 동안 취업이 불가능한 상태였는바, 휴업급여를 지급하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.
 나.판단
 1)산업재해보상보험법 제52조가 규정하고 있는 휴업급여는 업무상 부상으로요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위한 것이다. 그리고위 규정상 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는것이므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조). 따라서 근로자가 입은업무상 부상의 정도, 현재의 상태, 치료의 방법, 치료의 빈도 등에 비추어 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아니라 일부 노동력의 상실은 있을지언정 실제 취업이 가능함에도 취업하지 아니한 것이라면 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2002. 7. 12. 선고 2002두3997 판결 참조).
 2)앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○○○협회 의료감정원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합해 볼 때,이 사건 추가상병은 휴업급여의 대상이 된다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
 ○ 원고는 2018. 4.경 이 사건 최초 상병으로 우측 제8늑골 골절을 진단받고,상당한 기간이 지난 2019. 1. 29. 흉부 CT를 촬영한 후, 이를 통해 우측 제9늑골 골절을 진단받았다. 한편, 원고는 2019. 1. 25. 화재사고로 발목 부위에 화상을 입어 ○○○병원에서 진료를 받던 중 담석증을 발견하여 담낭절제술을 받았고, 그 과정에서 위 2019. 1. 29.자 흉부 CT를 촬영하게 된 것이다.
 ○ 2018. 4.경 이 사건 최초 상병 진단 당시 흉부 사진상 우측 제8늑골은 변형이 관찰되는 반면, 우측 제9늑골은 변형이 관찰되지 아니하였고, 2019. 1. 29.자 흉부 CT상 우측 제8, 9늑골 골절 골유합이 관찰되었다. 흉부사진에서 늑골의 변형이 발견되지 않으면 늑골 골절을 진단할 수 없는데, 재해 발생 직후 늑골의 변형이 없어 골절이 발견되지 않다가, 나중에 방사선 사진에 늑골 골절의 치유 과정인 형태로 관찰되어 상당기간이 경과 후 늑골 골절이 발견되는 경우가 있고, 이 사건 우측 제9늑골 골절도 이러한 경우에 해당하는 것으로 보인다.
 ○ 피고 자문의는 ‘제8번 늑골 골절과 제8, 9번 늑골 골절의 치료기간, 유합기간, 증상 등의 의미 있는 차이는 없을 것으로 판단되고, 승인된 치료기간만으로도 충분한 요양기간을 가졌던 것으로 판단된다’는 소견을 제시하였다.
 ○ 이 법원 감정의는 ‘2019. 1. 29.자 CT상 제9늑골은 골경화가 진행되는 단계로 늑골 골절이 치유된 것으로 판단할 수 있다. 제9늑골은 유합이 된 상태로 통증을유발하지 않았을 것으로 판단된다. 통상적으로 늑골 골절이 2개 발생한 경우에는 골절이 발생한 지 3개월이 지나면 통증이 없어져서 진통제와 추가적인 치료 없이 업무에종사할 수 있다’는 의학적 소견을 제시하여, 피고 자문의의 의학적 소견과 대체로 일치한다.
 ○ 원고는 이 사건 청구기간 중 우측 제9늑골 부위의 상당한 통증의 존재를호소하나 주관적 호소 외에 이를 인정할 객관적인 자료가 없다.
 4.결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사1