요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 3. 26. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 1. 20.부터 주식회사 ○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 근무하던 중 2017. 11. 19. 20:30경 주방에서 미끄러지면서 넘어진 후 팔의 감각에 이상이 발생하는 증상이 나타나 ○○○병원으로 이송되었으며, 이후 '상세불명의 뇌경색증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받았다.
나. 원고는 2017. 12. 23. 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2018. 3. 26. 원고에 대하여 '① 원고가 이 사건 상병 발생 전 수행한 업무내용에서 단기과로나 만성과로 등 뇌심혈관계 질환을 유발시킬 정도의 업무상 부담요인은 확인되지 않는다. ② 조사된 업무시간이 이 사건 상병을 발생시킬 정도로 과도하다고 보기 어렵다. ③ 업무수행시 업무부담 가중요인 또한 확인되지 않는다. 이러한 점들을 감안할 때 이 사건 상병은 기존 개인질환의 자연경과적 악화에 의하여 발생된 것으로 판단되어 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 것이 업무상질병판정위원회의 심의결과이다. 이에 따라 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에게 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2018. 7. 24. 재심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병이 발생한 날은 일요일로서 평일보다 업무량이 많았음에도 아르바이트 직원을 구하지 못하여 원고가 스트레스를 받고 있던 상황에서 저녁에는 평소 하지않던 김장 담그는 작업을 하다가 이 사건 상병이 발생하였으므로 원고에게 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생 또는 급격한 업무환경의 변화가 있었다. 또한 원고는 평소 이 사건 사업장의 총괄매니저로서 주방관리, 종업원관리 등 다양한 업무를 수행하였고, 근무를 시작한 이후부터 2017. 9. 30.까지 장기간 주당 평균 72시간을 근무하여 과로 및 스트레스가 누적되어 있었는데, 휴일이 부족하고 정신적 긴장이 매우 큰 업무라는 점까지 고려하면 이는 만성적으로 과중한 업무에 해당한다. 또한 원고는 2017. 1.경부터 고혈압약을 복용하면서 고혈압을 관리하여 왔으므로 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화된 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내용 및 근무형태 등
가) 원고는 이 사건 사업장에서 총괄매니저를 담당하여 청소 및 식자재 준비, 다른 직원들에 대한 업무지시, 아르바이트 직원 채용 및 관리, 손님접대(서빙), 주방 및 관리 업무 등을 수행하였고, 김장 담그는 작업도 주 1회 실시하였다.
나) 원고는 2010. 1. 20.부터 2017. 9. 30.까지는 주 6일, 그 다음 날부터는 주 2일(토, 일) 근무하였고, 10:00경 출근하여 22:00경 퇴근하였다. 근무하는 동안 휴식시간이 정해져 있거나 휴식공간이 따로 있지는 않았고 손님이 없는 시간에 다른 직원들과 빈 방 등을 이용하여 교대로 휴식을 취하였으며, 근무시간 중에 점심 및 저녁식사를 하였다(원고는 08:30경부터 출근하여 준비작업 등을 하였다고도 주장하나 원고가 제출 한 증거만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다).
다) 출퇴근시간을 기초로 산정한 원고의 업무시간은 이 사건 상병 발생 전 1주 동안(2017. 11. 12.-2017. 11. 18.) 12시간, 4주 동안(2017. 10. 22.-2017. 11. 18.) 주당 평균 18시간, 12주 동안(2017. 8. 27.-2017. 11. 18.) 주당 평균 42시간이다.
라) 이 사건 사업장의 2017. 11.경 직원수는 평일에는 3명, 주말에는 아르바이트 직원 4~6명을 포함하여 8명 정도였는데, 아르바이트 직원들은 1~2일 정도만 근무하고 그만두는 경우가 많았다.
마) 이 사건 상병 발생 당일 평균기온은 영하 2도, 최고기온은 3.6도, 최저기온은 영하 8.5도였다.
2) 원고의 건강상태 및 개인적 소인
가) 원고는 2008. 8. 6.부터 2008. 12. 16.까지 본태성(원발성) 고혈압으로 3회, 2016. 12. 30.부터 2017. 4. 19.까지 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압으로 8회, 2017. 5. 24.부터 2017. 10. 17.까지 심부전이 없는 고혈압성 심장병으로 6회 각 진료받았고, 2017. 1.경부터 고혈압약을 복용해왔다.
나) 원고는 2017. 1. 5. 어지러움 증상이 나타나 ○○○○병원에 내원하였는데 당시 측정한 혈압은 154/90㎜Hg이었고, 혈액검사에서 고지혈증이 확인되었다. 또한 원고가 2017. 1. 10. 위 병원에 내원하여 측정한 혈압은 172/106㎜Hg에 이르렀다.
다) 원고는 신장 166cm, 체중 43kg이고, 20년 동안 매일 담배 반 갑을 흡연하였으며 주 3회 소주 반 병을 마셨다.
3) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
- 이 사건 상병의 발생원인은 나이 및 유전적 요인에 따른 부분이 있고, 입증된 위험인자는 고혈압, 흡연, 당뇨병, 심방세동, 기타 심장질환, 이상지질혈증, 무증상경동맥협착, 폐경 후 호르몬치료, 비만 등이 있음. 그 외 잠재적 위험인자로는 대사증후군, 음주, 약물남용, 경구용 피임제, 수면 중 호흡장애, 편두통, 고호모시스틴혈증, 과다응고증, 염증, 감염증 등이 있음. 업무상의 과로와 스트레스는 위험인자에 들어가지 않고, 긴장 및 놀람 등으로 인한 생리적 변화에 따른 혈압상승이 일시적으로 있을 수 있으나, 위험인자로서의 고혈압은 일시적인 혈압상승이 아니라 기존에 진단받아 온 고혈압임.
- 고혈압 및 고지혈증이 잘 조절되는 경우가 조절되지 않은 경우보다 뇌경색 위험성을 감소시킬 수 있지만, 일반적으로 고혈압을 가지고 있다는 것 자체가 다른 건강한 사람에 비하여 뇌경색의 위험도를 높임. 투약치료와 상관없이 고혈압은 뇌경색 발병의 위험요인임. 프래밍엄 코호트 연구에 따르면 약물로 잘 조절되는 고혈압이 있는 경우 뇌경색 위험도가 3.5%이나, 원고의 경우 흡연이라는 위험요소가 있어 고혈압만을 감안하여 위와 같은 비율을 구하는 것은 적절하지 않음.
- 혈압이 지속적으로 높으면 뇌혈관에 동맥경화가 발생하여 점차 딱딱해지고 좁아지다가 어느 순간 막히게 되는데, 원고의 경우 뇌경색 발생부위와 연관된 중간대뇌 혈관이 막혀있는 것이 확인되어 고혈압 및 흡연이 혈관협착의 원인으로 지목될 수 있음. 이 사건 상병의 가장 유력한 요인은 고혈압, 흡연 등이고 감정의도 업무상질병판정위원회의 심의결과와 비슷한 의견임. 심부전이 없는 고혈압성 심장병은 뇌경색의 입증된, 또는 잠재적 위험인자로 들어가지는 않음.
- 업무상 과로와 스트레스 또는 미끄러져 넘어지는 사고, 급격히 추워진 날씨가 일시적으로 혈압을 상승시킬 여지가 있으나 혈압은 수시로 변하는 것이기 때문에 한번 쟀을 때 나오는 수치보다는 전반적인 혈압 수준이 중요함. 미끄러져 넘어지는 사고를 뇌혈관의 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 사고라고 인정할 의학적인 증거는 없음·
- 일교차가 10도가 넘는 경우 뇌졸중의 위험이 올라간다고 볼 수 있음.
[인정근거] 갑 제3, 4, 7, 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1 내지 6 호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 주식회사 ○○○○에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻한다. 따라서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 한편, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하다. 그러나 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006 두8204 판결 등 참조).
2) 그런데 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무상 과로 또는 스트레스로 말미암아 이 사건 상병이 발생하였다거나 자연적 진행 경과 이상으로 증세가 악화되었다고 인정하기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 받아들일 수 없고 이 사건 처분은 적법하다.
가) 원고가 2010. 1. 20.부터 이 사건 사업장에서 근무하기 시작한 이래 2017. 9. 30.까지 주 6일 근무한 사실은 앞서 본 것과 같다. 그러나 원고는 위와 같이 근무하는 동안 손님이 없는 시간에 다른 직원들과 교대로 휴식을 취하였고 점심 및 저녁식사도 하였는바, 원고가 주장하는 것처럼 장기간 주당 평균 72시간을 근무하여 왔다고 보기에는 어려움이 있다. 여기에 이 사건 사업장의 업종 특성상 식사시간에 손님이 많고 그 외 시간대에는 비교적 업무량이 적었을 것으로 보이는 점이나 원고가 2017. 9. 30. 이후부터는 주말에만 근무한 점, 원고가 수행한 업무내용에 비추어 보면 고도의 정신적 긴장을 요한다고 보기는 어렵고, 어느 정도의 긴장을 요한다고 하더라도 위와 같은 업종 특성상 지속적인 긴장을 요한다고는 볼 수 없는 점까지 감안하면, 원고가 만성적으로 과중한 업무를 수행하여 왔다고 평가하기는 어렵다.
나) 이 사건 상병이 발생한 날은 일요일이므로 평일보다는 손님이 많아 업무량이 많았을 것이고, 원고가 주말에 일할 아르바이트 직원을 채용하거나 자주 그만두는 아르바이트 직원들을 관리하는 데에 스트레스를 받았으리라고 짐작된다. 그러나 주말에 업무량이 많은 것은 원고가 근무하는 동안 지속적으로 반복되어 왔던 것이므로 충분히 예측이 가능하다. 또한 이 사건 사업장의 2017. 11.경 직원수에 비추어 보아도 주말에는 평일보다 두 배 이상 많은 직원이 근무하고 있었으므로 업무량이 분산되었을 것으로 보이는 점이나, 업무를 하다가 이 사건 상병이 발생하였다고 하여 이를 곧바로 업무상 재해라고 볼 수는 없고 김장 담그는 작업도 매주 1회씩 실시해 왔던 점까지 고려하여 보면, 어느 모로 보나 원고에게 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생이나 급격한 업무환경의 변화가 있었다고 보기 어렵다.
다) 원고는 2008. 8. 6.부터 2008. 12. 16.까지 고혈압 진료를 받은 이후 고혈압에 대해 별다른 관리를 하고 있지 않다가 2016. 12. 30.에야 다시 고혈압으로 진료를 받았고, 2017. 1. 5.에는 어지러움 증상이 나타나 병원에 내원하였는데 당시 측정한 혈압이 154/90㎜Hg이었으며 이후 혈압이 172/106㎜Hg까지 올라가기도 했다. 이에 비추어 보면 원고가 비록 2017. 1.경부터는 고혈압약을 복용하였다 하더라도 장기간 관리되지 않은 고혈압이 이 사건 상병의 발생에 상당한 영향을 미쳤다고 볼 수 있다. 또한 원고는 20년 동안 매일 담배 반 갑을 흡연하였고 주 3회 소주 반 병을 마셨는데 이 역시 이 사건 상병의 발생에 영향을 미쳤다고 보인다.
라) 이에 대하여 이 법원의 감정의도 혈압이 지속적으로 높으면 뇌혈관에 동맥경화가 발생하여 점차 딱딱해지고 좁아지다가 어느 순간 막히게 되는데, 원고의 경우 뇌경색 발생부위와 연관된 중간대뇌혈관이 막혀있는 것이 확인되어 고혈압 및 흡연이 혈관협착의 원인으로 지목될 수 있고, 이 사건 상병의 가장 유력한 요인은 고혈압, 흡연 등이라는 소견을 제시하였다. 또한 고혈압이 잘 조절되는 경우가 조절되지 않은 경우보다 뇌경색 위험성을 감소시킬 수 있지만 투약치료와 상관없이 고혈압은 뇌경색 발병의 위험요인에 해당하고, 프래밍엄 코호트 연구에 따르면 약물로 잘 조절되는 고혈압이 있는 경우 뇌경색 위험도가 3.5%이나, 원고의 경우 흡연이라는 위험요소가 있어 고혈압만을 감안하여 위와 같은 비율을 구하는 것은 적절하지 않다는 소견 역시 제시하였다.
마) 원고는 추운 날씨에서 김장 담그는 작업을 하다가 이 사건 상병이 발생하였다는 취지로도 주장한다. 이 사건 상병 발생 당일 최고기온이 3.6도, 최저기온이 영하 8.5도이고, 이 법원의 감정의가 일교차가 10도가 넘는 경우 뇌졸중의 위험이 올라간다고 볼 수 있다는 소견을 제시한 사실은 앞서 본 것과 같다. 그러나 위에서 본 것과 같은 원고의 업무내역이나 기왕증 등과 같은 요인을 배제한 채 날씨가 춥고 일교차가 다소 발생하였다는 사정만으로 이 사건 상병이 발생 내지 악화되었다고 보기에는 무리가 있다.
3) 따라서 위와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1