요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2017누11162,2심-대법원,2018두43279,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 5. 21- 원고에게 한 요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
원고는 2013. 2. 12. ○○○○ 주식회사에 입사하여 택시 운전사로 근무하여 왔는데, 2014. 3. 14. 00:30경 운전석 옆 자리에 승객을 태운 채 ○○○○ 택시를 운전하며 창원 마산합포구 자산동 이하생략 앞 편도 3차선 도로의 2차로를 진행하다가 전방의 3차로에서 2차로로 갑자기 진입하면서 유턴을 하는 차량과의 충돌을 피하기 위하여 급하게 1차로로 차선을 변경하면서 택시를 급정차하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).
원고는 이 사건 사고 당시 택시가 급정차하는 과정에서 만취한 승객이 앞으로 튕겨져 나가지 않도록 하기 위하여 우측 팔로 승객의 몸을 젖히다가 우측 어깨와 목의 부상을 입었고 이후 2014. 4. 9. ○○○○병원에서 정밀검사를 거쳐 '우측 견관절 극상건 파열, 우측 견관절 이두박건 장두 파열, 우측 견관절 염좌, 경추부 염좌'」의 진단을 받았다고 주장하면서 2014. 4. 15. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
피고는 2014. 5. 21경 '우측 견관절 염좌, 경추부 염좌'」에 대하여는 원고의 요양급여 신청을 승인하는 한편, 우측 견관절 극성건 파열, 우측 견관절 이두박건 장두 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 기왕증이어서 원고의 업무와 시이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양급여 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 이 사건 상병에 대한 원고의 요양급여 신청을 불승인한 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 을 제], 2호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 이 사건 사고 당시 만취한 승객이 앞으로 튕겨져 나가지 않도록 하기 위하여 우측 팔로 승객의 몸을 젖히다가 이 사건 상병을 입게 되었으므로, 이 사건 상병은 원고의 택시운전업무와 사이에 상당인과관계가 있고, 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
1) 원고의 치료경과 등
원고(1955. 3. 15.생)는 2014. 3. 14. 00:30경 이 사건 사고를 당한 후 2014. 3. 15. ○○○○병원을 방문하여 우측 어깨와 목의 뻐근한 통증을 호소하여 진통제 주사, 치료 및 약물 처방을 받았다.
원고는 2014. 4. 9. ○○○○병원에서 우측 어깨에 대한 MRI 검사 등을 받은 결과 이 사건 상병으로 진단되었고, 2014. 7. 23. ○○○○병원에서 이 사건 상병에 대한 관절경적 회전근개 봉합술 및 견봉 성형술을 시행받았다.
2) 의학적 견해
가) 원고 주치의(○○○○병원)
이 사건 상병의 상태는 2014. 7. 23. 수술 시행 당시 관절경 소견상으로 퇴행성 회전 근개 파열 및 연골 이상의 소견과 심한 활액막염 및 이두박건 부분파열의 소견을 보였음. 원고의 우측 어깨의 통증은 과거에 어깨 통증으로 진료를 받은 적이 없었던 점에 비추어 외상으로 인한 손상으로 활액막염이 심해져서 발생한 것으로 추정되고, 회전근개 파열은 외상성 파열로 보기 어려우나 어깨 통증 발생에 기여하는 바가 있을 것으로 보임(2014. 8. 14.자 소견서).
이 사건 상병의 상태는 2014. 7. 23. 수술 시행 당시 관절경 소견상으로 급성 파열의 소견은 보이지 않았으나, 이는 수상일부터 약 4개월이 경과한 후의 상태에 관한 것이고, 원고가 과거에 어깨 통증으로 진료를 받은 적이 없었던 점에 비추어 수상 당시 회전근개의 급성 손상이 있었을 가능성이 높을 것으로 보임(2015. 6. 23.자 소견서).
나) 작업관련성 평가소견(○○○○○○○병원 직업환경의학과)
이 사건 상병 중 회전근개 파열은 원고 주치의의 견해처럼 사고로 인한 것이 아닌 퇴행성 파열이라고 본다고 하더라도 약 21년간 종사한 택시운전업무와 사이에 관련성이 있는 것으로 보임. 이 사건 상병 중 이두박건 파열은 이두박건의 경우 강한 힘이 발생하는 과정에서 급성으로 파열되는 것이 일반적이고 원고가 주장하는 수상 경위와 부합하는 것으로 보임.
다) 피고 자문의
이 사건 상병은 퇴행성 병변 및 기왕증으로 보이고, 급성 병변의 징후가 없음.
라) 진료기록감정의(○○○○○○○○병원 정형외과)
이 사건 상병은 2014. 4. 9. 실시된 MRI 검사 결과상으로 근육 타박상, 액체 저류 등의 흔적이 관찰되지 않는 점에 비추어 외상에 의한 급성 파열로 보기 어렵고, 파열 부위의 섬유조직 비후 및 증식 소견, 관절와순, 낭종 소견, 수술기록지상 관절와연골 마모기록 등에 비추어 퇴행성 변화에 의한 파열로 보임.
이 사건 상병이 기존질환이 외상으로 인하여 악화된 것인지 여부는 파열의 양상 외에도 주변 근육 타박상, 액체 저류 소견 등을 종합적으로 고려하여 판단할 수 있는데, 2014. 4. 9. 실시된 MRI 검사 결과상으로 주변 근육 타박상, 액체 저류 소견이 관찰되지 않음.
원고가 주장하는 수상 경위와 같이 우측 견관절이 외회전된 상태에서 외력이 가하여지는 경우에 회전근개의 손상 가능성이 있지만, 그 정도를 정확하게 평가할 수는 없음.
[인정근거] 갑 제 2, 4호증, 을 제3, 4, 5호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과 및 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상의 재해는 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계의 존재는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
이 사건 상병은 퇴행성 변화에 의한 파열이고 외상에 의한 급성 파열로 보기 어렵다는 내용의 진료기록감정의의 의학적 견해가 제시되었고, 원고가 이 사건 사고 당시 그 주장과 같이 우측 팔로 승객의 몸을 젖히다가 우측 어깨의 부상을 입게 되었음을 인정할 만한 객관적인 자료가 없는 점(원고는 이 사건 사고 직후에 경찰관에게 사고 발생 경위와 승객의 부상 사실에 관하여 진술하면서 우측 어깨의 부상에 관하여는 아무런 언급을 하지 않았고, 그 다음날 ○○○○병원에서 진료를 받으면서도 우측 어깨의 통증을 호소하였을 뿐 우측 어깨의 부상 경위에 관하여 그 주장과 같은 내용을 언급한 바가 없다), 원고가 운전업무를 장기간 수행하면서 조향장치를 조작하거나 승객에게 거스름돈을 건네는 등으로 우측 어깨에 다소 부담이 될 수 있는 동작을 하여 왔다고 하더라도 그와 같은 동작의 빈도 등이 높지는 않은 것으로 보이는 점, 이 사건 상병 진단 당시 원고의 나이가 만 59세로서 나이의 증가에 따른 퇴행성 변화로 이 사건 상병과 같은 질환이 자주 관찰되는 연령대인 점 등에 비추어 보면, 갑 제2 내지 4호증의 기제만으로 원고의 이 사건 상병이 이 사건사고 당시 우측 팔로 승객의 몸을 젖히면서 받게 된 충격이나 장기간의 운전업무 수행으로 인하여 발생되거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화된 것임을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다.
따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1