요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 4. 2. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로, 2011. 8. 11. 오토바이를 타고 출근하던 중 다른 차량과의 충돌을 피하기 위하여 급제동을 하다가 미끄러지면서 이동 중이던 구내 버스 앞바퀴에 충돌하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 목 부위 등에 통증을 느껴 치료를 받고, 이후 우측 어깨 부위에 통증이 발생하였다고 주장하며 피고에게 '우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 신청상병으로 하여 요양급여를 신정하였다.
다. 피고는 2012. 4. 2. 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고 이사장에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2012. 11. 15. 기각되었다.
[인정 근거］갑 제1 내지 6, 11, 12, 13호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이고, 그렇지 않더라도 원고가 22년간 자동차 조립공으로 근무하며 우측 어깨 회전근개가 약해져 있는 상태에서 이 사건 사고를 당하여 이 사건 상병이 발생한 것이므로, 이는 업무상 재해에 해당한다 할 것임에도 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 이 사건 사고 후 치료경과 및 원고의 근무 내역
가) 원고는 2011. 8. 11. 7:35경 이 사건 사고를 당한 후 같은 날 ○○○○○ 병원 응급실을 경유하여 ○○정형외과에 내원한 결과 '경추부 염좌, 다발성 좌상 및 찰과상(우측 주관절부, 좌측 수근관절부, 우측 슬관절, 하퇴부, 족관절부), 추간판탈출증(제3/4, 4/5, 5/6 경추 간)'으로 진단받고, 2011. 8. 11.부터 2011. 8. 29.까지 입원 치료를 받았다.
나) 원고는 이후 정상 근무를 하던 중, 2011. 11. 18. ○○○○○병원에서 MRI 검사 결과 이 사건 상병으로 진단받고, 2012. 1. 10. ○○○○○병원에서 관절경 수술을 받은 후 ○○정형외과로 전원하여 2012. 1. 18.부터 2012. 1. 28.까지 입원 치료를 받았다.
다) ○○정형외과의 진료기록 상, 원고는 2011. 8. 18. 및 2011. 8. 30. 어깨에 통증을 호소하였고, 2011. 9. 1.부터 2011. 9. 3.까지 계속 어깨가 아프다는 증상을 호소 하였으며, 2011. 11. 22. '이 사건 사고 후 계속 어깨가 아팠다'는 말을 한 것으로 기재되어 있다.
2) 원고의 건강 상태 및 과거 수진 내역
가) 원고는 1963년생으로 이 사건 사고 당시 만 47세였다.
나) 원고는 과거 어깨 부위 상병으로 치료받은 내역이 없다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○○병원)
회전근개의 파열, 견합하근의 파열, 유착성 관찰낭염 진단하에 2012. 1. 10. 우측 견관절 관절경하 회전근개 봉합술 및 견갑하근 봉합술, 관절낭 유리술 시행하였고, 회전근개, 특히 견갑하건의 파열은 이 사건 사고와 연관성이 높아 보인다.
나) 원고 자문의(○○병원 직업환경의학과)
○ 원고의 2011. 11. 18.자 MRI 영상은 이 사건 사고 후 3개월간 보존적 치료를 받은 후 촬영한 것이므로 급성 외상 소견이 없었던 것이 당연하다. 원고가 비교적 젊은 나이이고, MRI 영상 상으로 우측 회전근개 파열을 초래할 만한 어깨 부위의 만성적 변화가 없는 점으로 미루어 퇴행성 변화로 인한 파열로 볼 수 없다.
○ 2012. 1. 10.자 관절내시경 사진 역시 이 사건 사고로부터 약 5개월 후 촬영한 것이므로 뚜렷한 외상성 변화가 관찰되지 않은 것으로 보이고, 파열을 초래할 만한 퇴행성 변화도 관찰되지 않는다.
○ 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고에 기인한 것으로 판단된다.
다) 피고 자문의
(1) 자문의 1
이 사건 사고 당일 응급실 내원 시 우측 어깨 부위에 대한 증상 호소한 바 없다가, 약 3개월 이후 위 부위에 대한 증상을 호소하는바, 이 사건 사고와 의학적 인과관계가 희박해 보이고, MRI 영상 상으로 견갑하건(회전근개)의 작은 파열이 관찰되나 급성 외상성 파열로 보기 어렵다.
(2) 자문의 2
원고가 이 사건 사고 당시 우측 어깨부위에 동통을 호소한 적이 없다가 재해 3개월 후 증상 호소하였던 점, MRI 및 관절경 소견상 급성 파열 가능성이 낮아 보이는 점 등으로 미루어 이 사건 사고와 인과관계를 인정하기 어렵다.
(3) 심사기관 자문의1
우측 견관절에 대한 MRI 영상 상 견갑하건의 부분적 신호 강도 보이는 경미한 파열이 확인되나 관절경 수술 사진상 퇴행성 파열로 판단된다.
(4) 심사기관 자문의2
MRI 검사상 외상에 의한 회전근 파열이 인지되지 않고, 관절경 수술 사진에서도 외상에 의한 회전근 파열을 시사하는 소견이 관찰되지 않으며, 대신 심한 활액막염 등의 염증 소견이 보인다. 이 사건 사고 당시의 초진 기록상 우측 견관절에 대한 증상 호소 기록이 없어 이 사건 상병과의 연관성을 인정하기 어렵다.
라) 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정족탁결과
○ 외상성 회전근개 파열은 상완의 갑작스런 저항 하의 외회전, 강력한 외력에 의한 외회전, 팔을 뻗은 상태에서 떨어지는 손상 등에 의한 것으로 알려져 있고, 일반적인 급성 외상성 파열의 임상 증상은 해당 부위의 심한 압통과 통증성 운동 제한 등이 있다.
○ 2012. 1. 10.자 ○○○○○ 병원의 관절경 소견상으로, 견갑하근의 부분파열은 진구성 파열로 보이나, 수술 시점이 사고일인 2011. 8. 11.로부터 약 5개월 정도 경과한 때이므로, 위 관절경 소견만으로는 외상성인지 퇴행성인지 여부를 판단할 수 없다.
○ 2011. 11. 18.자 MRI 영상 상, 상완이두건 부착부위의 퇴행성 변성에 기인하는 상완이두건 아탈구와 이에 동반된 견갑하근의 부분파열을 확인할 수 있고, 이는 퇴행성 우세로 판단된다.
○ 원고에 대한 MRI 영상의 경우 비록 사고 시점으로부터 3개월의 시간이 경과되었으나, 이두건의 변화와 이두건 부착부위의 변성은 퇴행성으로 볼 수 있으므로, 이로 인한 견갑하근의 부분 파열도 퇴행성 우세로 판단된다. 견갑하근의 부착 부위인 소위 소결절의 경우 MRI 영상 상 골극과 골편 등이 존재하는바 이는 3개월 이상의 긴 변성에 기인한다고 판단되므로 역시 퇴행성이 우세한 것으로 보인다.
[인정 근거] 갑 제1 내지 25호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).
2) 살피건대, 위에서 인정한 사실에 따라 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 상병 부위를 촬영한 MRI 영상 내지 관절경 사진을 검토한 결과 이 사건 상병은 퇴행성 병변에 의한 것으로 추정되고 외상에 기인한 것으로 보기 힘들다는 의학적 소견이 지배적인 점, ② 급성 외상성 파열의 경우 심한 통증과 운동 제한이 동반된다는 의학적 견해가 제시되어 있는데, 원고는 이 사건 사고 당일 병원에서 팔꿈치, 손, 무릎, 종아리, 발목 등 다른 여러 부위에 통증을 호소하면서도 어깨 부위의 통증이 있는지 여부에 관하여는 아무런 말이 없었던 점, ③ 원고가 이 사건 사고와 근접한 2012. 8. 12.부터 어깨 통증을 호소한 바 있으나, 그 후로도 3개월 가량 정상 근무를 하였고, 이 사건 상병에 대한 수술은 이 사건 사고일로부터 5개월이나 지난 후에 시행된 점, ④ 이 사건 상병 진단일경 원고의 나이는 만 47세로 퇴행성 질환이 호발하는 연령대인 점, ⑤ 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무 내용은 물론 원고가 장기간 어깨 부담 작업을 계속 수행해 왔음을 확인할 수 있는 객관적인 자료가 부족한 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고 내지 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 그로 인해 원고의 기존 질병이 자연적인 경과 이상으로 악화되어 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 그러므로 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2