최초요양불승인처분취소청구 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】인천지방법원,2008구단1020,1심
【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 관한 원고 패소부분을 취소한다.
피고가 2008. 3 12. 원고에 대하여 한 좌 슬관절 내측 반월상 연골판 파열에 대한 최초요양불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 3. 12. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007 6. 1. ○○○○에 입사하여 물품배달원으로 근무하던 중, ① 같은 달 19. 주식회사 ○○○○에서 납품할 제품을 운반하여 하차장 벽에 올려놓으려다 오른쪽 무릎 부위를 딪쳐 심한 통증을 느꼈으나(이하 '이 사건 제1 재해'라 한다), 예정된 배달업무량과 일정 때문에 ○○병원에서 침술 시술과 물리치료를 받은 외에는 제대로 치료를 받지 하고 계속 일했고, 같은 해 7. 6. ○○항 ○○○○ ○○○에서, 납품할 제품을 내리던 중 왼쪽 무릎에 하중이 쏠려 두드득 소리와 함께 왼쪽 무릎이 안쪽으로 꺾이는 바람에 심한 통증을 느껴(이하 '이 사건 제2 재해'라 한다) ○○병원 에서 치료를 받았다.
나. 원고는 증상 호전이 없자, 2008. 1. 28. ○○영상의학과에서 받은 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사결과를 토대로, 같은 날 ○○○○외과에서 우 슬관절 내 외측 월상 연골판 파열, 우 슬관절 전방 십자인대 부분 파열, 좌 슬관절 내측 반월상 연골 파열이라는 진단을 받고(이하 '이 사건 상병'이라 한다), 같은 달 30. 관절 내시 =경으로 '우 슬관절 내·외측 반월상 연골판 부분 절제술'을 시행받았으며, ② 같은 해 2. 12. 관절 내시경으로 '좌 슬관절 내측 반월상 연골판 부분 절제술'을 시행받았다.
다. 원고는 2008. 2. 22. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양신청을 하면서 좌·우 무릎을 다친 일시와 경위를 서로 바꾸어 기재한 두 건의 최초요양신청서를 제출하였다.
라. 피고는 2008 3. 12. 원고가 제출한 각 최초요양신청서에 기재된 바에 따라, '연골 파열은 부딪혀서 발병하기 어렵고, 좌·우 슬관절 모두 자기공명영상 검사결과 파열부위에 퇴행성 변화가 있는 점에 비추어 업무와 인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 각 최초요양신청을 함께 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제5호증, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 ○○○○에 입사하여 물품배달원으로 제품을 납품하다가, 이 사건 제1, 2재해를 당하여 이 사건 상병이 발병하였다. 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 제 1, 2 재해 전후의 치료전력
가) 원고는, 이 사건 제1, 2 재해, 이전인 2005. 5. 23. 같은해 6. 1., 같은 달 16. ○○마취통증의학과의원에서 양쪽성 원발성 무릎관절증으로 치료받았다{이에 대하여 원고는, 의료보험료를 체납하여 보험급여를 받지 못했던 사촌동생 소외1이 원고로 가장하여 치료받은 것에 불과하다고 주장하면서, 각 확인서(갑 제8호증의 1 내지 3)를 제출하였으나, 믿지 아니한다}.
나) 원고는 이 사건 상병과 관련하여, 1. 처분의 경위 나. 기재와 같이 수술받은 외에, 다음과 같은 치료를 받았다.
① 2007. . 28.부터 같은 해 8. 6.까지 인천 이하생략 소재 ○○○한의원 에서 상병 부위 및 상병 명을 '슬부 상근'으로 한방치료를 받았는데, 2007. 6. 28. 진료부 기록에는 10여일 전 벽에 부딪쳐 타박상을 입었다고 기재되어 있고, 2007. 7. 6. 진료부 기록에는 아침에 물건을 차에서 내리고 걷다가 좌측 무릎을 삐끗하여 좌슬 내측 통이 있다고 기재되어 있다.
② 원고는 안산시 이하생략 소재 ○○○○한의원에서, 2007. 7. 16.과 2007. 8. 3.에 무료 슬개골 타박 후 양쪽 무릎에 통증이 있다고 하여, '하지부 염좌'로 2회 정도 한방치료를 받았는데, 2007. 7. 16. 진료부 기록에 의하면 4주전 오른쪽 슬개골 타박상을 입었고 왼쪽 무릎의 통증이 더 심하다고 기재되어 있다.
③ 원고는 11천 이하생략 소재 ○○○ 정형외과의원에서, 2007. 8. 23.부터 2008. 1. 25.까지 '양측 슬관절 관절염'으로 치료받으면서 무릎 뒷부분에 2개월 이상 통증이 있고, 벽에 부딪쳤다고 진술하였으나, 건강보험 요양급여 내역에는 병명이 '원발성 무릎 관절증'으로 기재되어 있다.
2) 이 사건 제1 재해
1) 재해 경위
피고에게 제출된 2008. 2. 22. 최초요양신청서(접수번호 '생략',갑 제1호증의 1) 및 요양신청확인서(을 제3호증)에 의하면, 원고는 2007. 6. 19. 14:30 경 인천 이하생략 소재 주식회사 ○○○○에서 상자 당 무게가 20 ~ 15kg 정도인 제품 20여 상자 중 2상자를 양손에 들고 운반하여 높이 1 ~ 1.2m 정도인 하차장 벽 위에 올려놓으려고 하던 중 벽과의 거리를 오인하여 왼쪽 무릎(실제로는 오른쪽 무릎이다.1))을 심하게 부딪쳤다고 기재되어 있다.
○○○○ 대표인 소외2과 경리직원인 소외3은, 원고가 제출한 위 최초요양 신청서 기재 재해 위에 부합하게 이 사건 제1 재해에 대한 확인서 및 요양신청 확인서를 작성하여 주었다.
나) 의학적 소견
이 사건 상병 중 이 사건 제1차 재해에 의한 것이라고 주장하는 부분, 즉 '우 슬관절 내 · 외측 반월상 연골판 파열, 우 슬관절 전방 십자인대 부분 파열'에 관한 의학적 소견은 다음 같다.
① 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정(필름감정) 촉탁결과 및 사실조회 결과
자기공명영상 검사 소견에 의하면, 우 슬관절 내측 반월상 연골 변연부에 종 파열(longitudinal)이 동반된 복잡 파열(complex tear)이 관찰되나, 우 슬관절 외측반월상 연골 파열 소견은 없고, 우 슬관절 전방 십자인대 손상 여부는 정확한 영상이 나타나지 않아 판단할 수 없음.
반월상 연골 파열은 주로 슬관절에 회전력이 가해졌을 때나 골절 또는 탈구 등 심한 외상이 가해졌을 때 발생하게 되는데, 우 슬관절 내측 반월상 연골 파열 양상 은 외상에 의한 가능성이 많지만, 이 사건 제1 재해 경위에 비추어 연관성이 떨어짐. 회전력이 포함되지 않은 단순한 타박이나 부딪힘에 의한 외상은 그 정도에 상관없이 반월상 연골파열을 유발할 가능성이 낮음.
반월상 연골 파열 양상이 퇴행성 변화가 심한 슬관절에서 주로 보이는 복잡 파열이지만 파열이 단순 파열로 시작되었다가 적절한 치료 없이 6 ~ 7개월을 지내면서 다른 양상인 파열이 중복되거나 파열이 악화되면서 복잡 파열로 진행했을 가능성이 많으나, 사고일 이전부터 이미 파열이 존재했을 가능성도 배제할 수 없음.
자기공명영상 검사 소견상 급성 손상을 뒷받침할 골 좌상이나 인대 파열 소견은 없으나, 주변조직의 퇴행성 변화 소견도 보이지 않음. 다만, 수상시기와 위 검사 시기가 6개월 차이가 있어 급성 손상 소견이 사라졌을 가능성 있음.
② 당심의 ○○정형외과원장에 대한 사실조회 결과
2008. 1 30. 내시경으로 '우 슬관절 내·외측 반월상 연골판 부분 절제술'을 시행하였으나, 전방 십자인대 부분 파열에 대하여는 수술을 하지 않아도 되겠다는 판단에 따라 수술을 시행하지 아니함.
반월상 연골 파열은 젊은 사람인 경우 격한 운동 중 부상에서 발생하지만, 나이 든 사람인 경우 가벼운 부상에도 손상이 올 수 있음.
전방 십자인대 파열은 다리에 앞으로 빠지는 힘이 가해지거나 비틀거리는 힘이 가해질 때 끊어지고, 또한 다리가 바깥 또는 안으로 꺾일 때 측부 인대가 끊어지고 난 다음 2차로 끊어질 수도 있으며, 단독으로 손상될 수도 있지만 내측부 인대나 연골판 손상과 같이 일어나는 경우가 더 많음. 대부분 다칠 때 '뚝'하는 느낌이 나거나 소리를 들을 수 있고 그 후에 무릎이 붓고 아픔.
관절 내시경상 혈관절증 소견은 보이지 않았으나, 외상이 원인이라고 해도 몇 개월이 지난 후에는 혈관절증은 없을 수밖에 없음.
자기공 영상 검사 소견이나 실제 수술 시행시 퇴행성 변화가 관찰되었으나, 외상으로 인한 반월상 연골판 파열도 일정 시간이 지나면 퇴행성 변화가 발생하므로, 퇴행성 변화가 보인다 하여 외상이 원인이 아니라고 단정할 수 없음.
2) 이 사건 제2 재해
가) 재해 경위
피고에게 제출된 2008. 2. 22. 최초요양신청서(접수번호 생략, 제1호증의 2)에 의하면, 원고는 2007. 7. 6. 상자 당 무게가 15kg 정도인 제품 32 상자를 납품하던 중 이미 왼쪽 다리를 다쳐 오른쪽 무릎에 중심을 둔 상태에서 뒤돌아 상자를 쌓다가 중심을 잃고 오른쪽 무릎이 꺾이며 두드득 소리가 났다고 기재되어 있다.
○○○○ 대표인 소외2과 경리직원인 소외3은, 원고가 제출한 위 최초요양 신청서 기재 재해경위에 부합하게 이 사건 제2 재해에 대한 확인서 및 요양신청 확인서를 작성하여 주었다.
나) 의학적 소견
이 사건 상병 중 이 사건 제2 재해에 의한 것이라고 주장하는 부분, 즉 '좌 슬관절 내측 반월상 골판 파열'에 관한 의학적 소견은 다음과 같다.
① 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정(필름감정) 촉탁결과 및 사실조회 결과²？
자기공명영상 검사에 의하면, 좌 슬관절 내측 반월상 연골에 주로 수평 파열(horizontal tear)로 구성된 복잡 파열이 관찰되는데, 무릎이 꺾이면서 발생하였다는 와상력에 비추어 반월상 연골 파열과 외상 사이에 연관성이 많아 보임.
복잡파열은 퇴행성 변화가 심한 슬관절에서 주로 관찰되지만, 원고의 경우 수상일로부터 상당 시간이 경과한 후 검사가 시행되었고, 연령이 비교적 젊으며, 주변 조직에 퇴행성 변화 소견이 거의 없고, 좌 슬관절에 파열을 유발할 만한 외상력이 있는 점을 종합하면, 슬관절 퇴행성 변화와 연관된 복잡 파열 가능성은 떨어지는 것으로 보임.
② 당심의 ○○정형외과원장에 대한 사실조회 결과
자기공명영상 검사 소견이나 실제 수술 시행시 퇴행성 변화가 관찰되었으나, 외상으로 인한 반월상 연골판 파열인 경우에도 일정 시간이 지나면 퇴행성 변화가 발생하므로, 퇴행성 변화가 보인다 하여 외상이 원인이 아니라고 단정할 수 없음.
[인정근거] 앞서 든 증거들 및 갑 제2, 3, 4, 6, 7호증, 을 제3 내지 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 당심의 ○○정형외과원장에 대한 사실조회 결과, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정(필름감정)촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) '우 슬관절 내 외측 반월상 연골판 파열, 우 슬관절 전방 십자인대 부분 파열'에 관하여 ① 2007. 6. 19. 물품배달 업무 수행 중 실제로 이 사건 제1 재해가 발생하였는지 여부를 증명할 증거로는, 원고가 작성한 사고경위서와 ○○○○ 대표 및 경리직원이 작성한 각 확인서밖에 없는데, 위 사고경위서는 원고 주장에 불과하고, 위 확인서에 기재된 이 사건 제 1, 2 재해 경위는 자신들이 실제 목격하고 경험한 것이 아니라 원고로부터 들은 사고 경위를 기재한 문서에 불과한 점, ② 통상 벽에 부딪치는 정도의 충격으로 인해 십자인대 파열이나 반월상 연골판 파열이 발생하기는 어려운 점, ③ 이 사건 제1 재해 이전에 우측 무릎 부위를 치료받은 전력이 있는 점 등에 비추어, 앞서 인정한 사실 및 의학적 견해만으로는 이 사건 제1 재해로 인하여 위 상병 부분이 발생하였다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
이 사건 처분 중 위 부분에 대하여 피고가 한 처분은 적법하다.
2) '좌 슬관절 측 반월상 연골판 파열'에 관하여
위 인정사실에 의하면, 원고는 우 슬관절 부상으로 인하여 물품 배달 작업을 하면서 주로 좌측 무릎에 의존하여 체중을 지탱하고 힘을 줄 수밖에 없었는데, 작업 중 중심을 잃고 좌측 무릎이 꺾여 위 상병이 발병하였다고 보인다.
(을 제1호증 1, 2의 각 기재에 의하면, 피고 자문의는 건강보험 수진자료에 동일 부위에 치료를 받은 기록이 있고, 이 사건 제2 재해 경위에 비추어 반월상 연골 파열이 발생하기 어려우며,³？ 자기공명영상 검사 소견상 퇴행성 변화가 보인다는 이유 등 으로, 기왕증이 자연히 진행됨에 따른 만성파열이라고 자문한 사실을 인정할 수 있다.
그러나, 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 위 자문을 그대로 받아들이기 어렵다.
① 피고 자문의 소견은 이 사건 제1, 2 재해의 일시, 경위 및 상병 부위가 서로 바뀐 상태에서 이루어진 것이다.
② 2008. 1. 28.자 자기공명영상 검사는 이 사건 제2 재해 이후 상당 시간이 경과한 다음에 이루어진 것인데, 외상으로 인한 반월상 연골판 파열인 경우에도 일정 시간이 지나면 퇴행성 변화가 발생한다.).
이 사건 처분 중 위 부분에 대하여 피고가 한 처분은 위법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이 사건 처분 중 '좌 슬관절 내측 반월상 연골판 파열'에 관한 부분에 한하여 이유 있어 이를 인용하고 나머지 부분은 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심 판결 중 '좌 슬관절 내측 반월상 연골판 파열'에 관한 부분은 이와 결론을 달리하므로 취소하고, 이 사건 처분 중 이 부분 취소를 명한다. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2