요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 4. 27. 원고에 대하여 한 최초요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○주류 소속 근로자로서 주류상자 및 판촉물 운반 업무를 담당하던 중 2015. 4. 14. 피고에게, “2014. 12. 5. 09:00경 사무실에서 거래처로 이동중 뒤로 넘어지면서 허리와 머리, 목을 바닥에 부딪치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘제3-4 경추부 및 제5-6 경추부 추간판 탈출증, 제4요추-제1천추부 추간판 변성증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받게 되었다”면서 이를 업무상 재해로 인정하여 달라는 취지의 요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2015. 4. 27. “이 사건 상병은 퇴행성 소견으로 기왕증으로 보인다”는 이유로 위 요양신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 모두 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 8, 9, 10호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 관한 판단
가. 원고의 주장
원고가 이 사건 사고 이전에 허리, 목 부위와 관련하여 치료를 받은 것은 재해와 무관한 기왕증이 아니라 주류상자와 판촉물을 운반하는 업무수행 중 수 차례 입은 업무상 사고로 인한 것이고, 위와 같이 허리 등에 부상을 당한 상태에서 이 사건 사고를 당하는 바람에 이 사건 상병이 발병악화되었다 할 것이므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 존재한다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 이 사건에서의 판단 대상
원고는 이 사건 소송에서 이 사건 상병의 발병원인으로서 이 사건 사고와 함께 기존에 원고가 업무수행 중 입은 반복된 사고로 인한 영향도 주장하고 있는 취지로 보이는 바, 이 사건 처분에 대한 심사 및 재심사 결정서(갑 제3, 10호증)에 나타난 청구인 주장 부분에 ‘피고가 요양불승인 사유로 거시한 과거 요추 및 목 부위에 치료받은 기록은 업무와 관련된 재해로 통증이 발생하여 치료를 받은 것이고, 이 사건 상병은 업무 수행 중 발생한 사고에 기인하여 발병한 것’이라는 기재가 있는 점에 비추어 원고가 이 사건 사고뿐 아니라 기존에 원고가 업무수행 중 입은 수회에 걸친 사고로 인한 영향까지 포함하여 이 사건 신청을 한 것으로 선해할 여지도 있다.
그러나 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지에 비추어 인정되는 다음의 사정들, ① 원고는 이 사건 요양급여신청 당시 이 사건 상병의 발병 원인으로 이 사건 사고만을 명시한 점, ② 이에 따라 피고는 이 사건 사고의 발생 여부 및 이 사건 사고로 인한 상병 발병 가능성 등을 조사하여 업무상 재해로 인정하기 어렵다는 이유로 이 사건 처분을 한 점, ③ 주류박스와 판촉물 운반 등의 업무수행 중 수차례에 걸쳐 누적된 허리와 목 부분 사고로 인한 이 사건 상병 발생 및 악화 주장은 행정절차에서 피고가 조사검토판단을 한 바 없는데, 원고가 뒤늦게 그러한 주장을 하는 것은 행정의 선결권을 침해하는 것으로서 원칙적으로 허용될 수 없고, 또한 원고가 주장하는 기존의 업무관련 사고 역시 구체적으로 특정되지 않은 점, ④ 피고로 하여금 요양신청서의 기재와 무관하게 상정 가능한 모든 가능성을 고려하여 요양의 승인 여부를 심사하도록 하는 것은 부적당하다고 보이는 점, ⑤ 산업재해보상보험법상 업무상 재해는 업무상 사고와 업무상 질병으로 구분되어 있고, 업무상 질병은 업무부담 여부에 대한 조사 후 업무상질병판정위원회의 심의를 거치도록 하고 있는데(산업재해보상보험법 제37조, 제38조 참조), 원고는 요양급여신청 당시 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이라고 주장하였을 뿐 허리 등에 부담을 주는 작업 도중 입은 반복된 사고로 인한 것이라는 주장을 하지 아니하였기 때문에 이 사건 상병이 업무로 인하여 발생 또는 악화된 것인지에 관하여 업무상질병판정위원회에서 심의도 받지 않았던 점 등을 고려하면, 이 사건 처분의 적법 여부는 원고가 당초 이 사건 신청서에서 명시적으로 밝힌 바와 같이 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였는지에 국한하여 판단하는 것이 합리적이다.
다. 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계 여부
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말하는 것으로 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009두14163 판결 등 참조).
2) 갑 제1, 2, 8, 11, 12, 13, 20호증(가지번호 포함)의 각 기재에 의하면, 원고가 2014. 12. 5. 업무를 위한 이동 중 미끄러지는 사고로 경추부 및 요추부 통증을 호소하 였고, 2015. 4. 3. X-ray 검사 및 MRI 검사 등을 시행한 결과 이 사건 상병 진단을 받고 2015. 4. 7. 요추부 경막외 감압술, 2015. 4. 8. 경추부 경막외 감압술을 각 시행받은 사실, 원고의 각 주치의는 원고의 요추부 및 경추부에 대한 외상 기여도를 약 30% 라는 소견을 제시한 사실은 인정된다.
3) 그러나 한편, 갑 제4, 5, 6, 13호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합 하여 인정되는 다음과 같은 사정이나 의학적 소견에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 들이나 앞서 인정한 사실만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다 거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 일반적으로 추간판탈출증은 병적 특성상 특별한 외상력이 가해져 척추골절을 발생시킬 만한 경우를 제외하고는 일상생활의 동작 중에 발생하는 척추부의 스트레스가 축적되어 발생하는 퇴행성 병변이다. 외상으로 인해 추간판탈출증이 발생하는 경우에는 추간판 주위 척추뼈 등의 손상을 동반하게 되는데, 이 사건 사고로 골절이 있었다는 진료기록 등의 자료는 없는바, 이 사건 사고로 인하여 추간판탈출증이 발생하였다고 보기는 어렵고, 원고의 외상력이 추간판에 손상을 줄 만큼 심한 것이었는지에 관한 증거가 없다.
② 원고에 대한 2015. 4. 3. MRI 검사에서 제4-5 요추-천추간 추간판의 변성과 미만성 경도 탈출 소견과 제3, 4경추체의 후방으로 돌출한 골극, 제3-4 경추간 추간판 의 변성 및 중앙으로 경도 탈출한 추간판이 관찰되는데, 부종 또는 혈종 등 뚜렷한 외 상에 의한 급성 병변은 관찰되지 않고, 경추 제3-4, 4-6 후방 인대비후가, 경추 3, 4, 5, 6번간 추간판 및 요추 4-5와 천추1번간 추간판의 각 퇴행성 병변의 소견이 관찰된다.
③ 원고는 이 사건 사고가 발생하기 이전인 2006. 4. 28.부터 2006. 5. 1.까지 사이에 ○○○의원에서 기타 및 상세불명의 목부분의 관절 및 임대의 염좌 및 긴장, 경추통으로, 2006. 7. 12., 2006. 7. 15. ○○○의원에서 기타 및 상세불명의 요추 및 골반 부분의 염좌 및 긴장, 아래허리통증으로, 2008. 7. 21.부터 2008. 8. 16.까지 사이에 ○○○의원에서 기타 및 상세불명의 목부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장, 경추통, 경추부로, 2009. 5. 8. ○○○의원에서 기타 및 상세불명의 요추 및 골반 부분의 염좌 및 긴장, 아래허리통증, 요추부로, 2009. 5. 21.부터 2009. 6. 4.까지 사이에 ○○한의원에서 담음요통으로, 2009. 10. 19., 2009. 10. 20. ○○○한의원에서 담음요통으로, 2012. 7. 6.부터 2012. 7. 27.까지 사이에 기타 명시된 추간판전위, 아래허리통증, 요추부로 각 진단받아 치료받는 등 이 사건 상병 부위인 허리부위의 질환에 대하여 지속적으로 빈번하게 진료받은 사실이 확인된다. 그렇다면 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이 아니라 허리, 목 부위에 대한 개인적 질환의 자연적인 경과에 기인한 발병, 악화일 가능성을 배제할 수 없다(기존의 위 개인적 질환이 원고 주장과 같이 반복된 업무상 사고로 인한 것인지 여부에 관하여 이를 인정할 증거가 부족하다).
④ 원고는 1960. 1. 11.생 남자로 이 사건 사고 발생 당시 54세로서 경추부 등 추간판에 퇴행성 변화가 있었을 연령대에 해당하고, 진료기록감정의는 원고의 이 사건 상병의 경우 원고와 비슷한 연령의 남성에게 관찰되는 일반적인 퇴행의 정도와 비교하여 그 퇴행성의 정도가 심하지 않다는 소견을 제시하고 있다.
⑤ 허리, 목 부분에 가해진 일시적인 충격이 기존 질환을 악화시켰다고 보기 위해서는 그 충격은 기존 질환이 갖고 있는 통상의 증상을 넘어 그와 구별될 정도로 양적 또는 질적인 변화를 가져올 만큼에 이르러야 하는데, 비록 이 사건 사고일로부터 4개월이 경과하였으나 원고의 경추부, 요추부에 대한 MRI상 이 사건 사고로 인해 급성으로 확인될 만한 추간판탈출 및 신경압박 증상이 관찰되지 않으므로 이 사건 사고로 인하여 원고의 기왕증이 통상의 진행과정을 넘어 그와 구별될 정도로 양적 또는 질적인 변화가 있었다고 볼 수 없다.
⑥ 퇴행성 질환인 추간판 탈출증의 경우 증상이 없는 경우도 있어 증상의 발현이 곧 질환의 발생으로 볼 수 없다. 비록 이 사건 사고가 이 사건 상병의 증상 발현 에 관여했을 가능성은 있으나 원고 주치의가 작성한 각 진단서에서 언급하고 있는 외상의 기여도만으로는 이 사건 사고가 원고가 이미 가지고 있던 기왕증을 자연경과 이상으로 급격하게 악화시키는데 직접적인 역할을 하였다고 보기에 부족하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 판결한다.
　
판사 판사1