재요양및추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2010누24328,2심-대법원,2011두3548,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2008. 10. 13. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사에서 근무하던 2003. 9. 30. 나무에 못을 박다가 약 2.65m 아래로 떨어지는 사고(이하, 이 사건 사고라 한다)를 당하여 '제1요추 압박골절, 경추부염좌, 우측 수부좌상, 흉요부 후만변형'(이하, 최초상병이라 한다)으로 요양하다가 2005. 10. 5. 치료를 종결하고 피고로부터 장해등급 제10급 6호에 해당한다는 결정받았다.
나. 원고는 그 후 '제1요추 압박골절, 흉요부 후만변형'으로 지속적인 통증이 있어 수술적 치료가 필요하고, 위 사고로 인하여 '제5-6경추, 제8-10흉추, 제3요추-제1천추간 척추관협착증'(이하, 이 사건 추가상병이라 한다)이 추가로 발병하였다고 주장하면서 2008. 9. 30. 피고에게 재요양 및 추가상병 승인 신청을 하였다(이하, '이 사건 재요양 및 추가상병 승인 신청'이라 한다).
다. 이에 대하여 피고는, 최초상병의 증상 악화로 수술적 가료가 필요한 상황이라고 보기 어렵고, 이 사건 추가상병은 모두 퇴행성 변화로서 기존의 외상과 관련이 없어 보인다는 자문의 및 원고 주치의 소견에 따라 2008. 10. 13. 이 사건 재요양 및 추가상병 승인 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호, 제1 내지 3호증의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 재요양 및 추가상병 승인 신청 당시 제1요추 압박골절에 의한 흉요부 후만 변형의 증상이 치료종결시의 상태에 비하여 악화되어 재요양이 필요하였고, 이 사건 사고 내지 최초상병으로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 이 사건 재요양 및 추가상병 승인신청을 불승인 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
(1) 재요양 불승인 처분의 적법 여부
(가) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병 내지 재해와 재요양 신청한 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
(나) 그런데, 위 인정사실 및 갑 제9 내지 32호증의 각 기재에 의하면, 원고가 이 사건 사고를 당한 후 최초상병으로 요양을 하다가 2005. 10. 5. 치료를 종결하고 피고로부터 장해등급 제10급 6호에 해당한다는 결정을 받았으나, 이후로도 흉요부 통증 및 양 하지 방사통을 이유로 ○○○대학교 ○○병원에서 계속하여 물리치료를 받은 사실, 제1요추에 압박 골절이 보이고, 압박률은 약 50% 정도에 이르는데, 증상 여부에 따라 장기적인 치료 혹은 수술적 가료가 필요할 수 있다는 ○○대학교 의과대학 부속병원 의사 소외1, 소외2의 의학적 소견이 있는 사실, 2005. 12. 5. 및 2009. 3. 3. 촬영한 흉요추부 방사선 사진을 비교할 때 제1, 2요추 전방 및 후방 척추체의 길이가 전반적으로 감소된 양상을 보였다는 취지의 ○○○대학교 ○○병원 의사 소외3의 의학적 소견이 있는 사실 등을 인정할 수 있으나, 다른 한편, 을 제1 내지 3호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○대학교○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 근력저하 및 감각저하는 발견되지 않아 향후 증상 악화 가능성은 낮고 등배부에 대한 환자의 주관적 증상은 고정적으로 보이며 통증에 대한 보존적 치료는 필요할 수 있으나 추가적인 의학적 시술가능성이 미미하다는 원고 주치의(○○○대학교 ○○병원 의사 소외3)의 의학적 소견이 있다는 점, ② 피고 자문의도 증상악화 및 수술적 가료 등의 적극적인 치료가 필요한 경우가 아니라는 의학적 소견을 제시하였다는 점, ③ 관련 서울행정법원 2006구단7778 사건의 진료기록 감정의가 2007. 4. 6. 기준으로 감정의견을 제시하면서, 원고는 감정 당시 척추압박률과 척추 후만 각도가 더 이상 진행되지 않고, 척추 불안정의 소견이 없을 뿐만 아니라, 그 치료 종결시인 2005. 10.경과 비교하여 압박의 정도가 유사하여 그 증상의 악화도 없고, 흉요부 후만변형의 정도도 심하지 않아 그 치료를 위한 수술적 가료도 필요하지 않으며, 척추 후만의 증가 가능성도 낮다는 의학적 소견을 제시하였다는 점, ④ 이 사건의 진료기록 감정의(○○○대학교 ○○○○병원)도, 치료종결 무렵인 2005. 12. 5. 실시한 방사선 검사에서 척추압박 정도 즉 Height loss가 40%, 척추 후만변형 정도 즉 Kyphoticangle이 27도 정도로 측정되었다가, 2009. 3. 20. ○○○○병원에서 실시한 방사선 검사에서 Height loss가 41% 정도로 측정되고, 2009. 3. 20. ○○ ○○병원에서 실시한 요추부 MRI 검사에서 제1요추의 추체 높이가 정상인 20mm보다 줄어든 8.5mm 정도에 이르러 43% 정도 척추 압박이 있는 것으로 확인되었으며, 이와 같은 척추체 길이의 감소와 이에 따른 척추 압박률의 증가는 기존에 발생한 척추체 압박 골절로 발생할 수 있으나, 위 2009. 3. 20.자 방사선 검사 결과 등에 의한 척추압박 정도 및 척추후만 변형 정도가 2005. 12. 5.자 방사선 검사 결과에 비하여 수술적 치료를 요할 정도로 악화 되지 않았고, 현재 제1요추 압박골절은 잘 치유되어 치료종결 되었기 때문에 제1요추압박 골절과 관련하여 척추기기 고정술은 필요하지 않으며, 보존적 치료로서 좋은 효과를 기대할 수 있다고 판단되고, 위 요추 부위에 다른 상병은 발견되지 않는다는 의학적 소견을 제시하였다는 점 등을 종합하여 보면, 위 인정사실 및 앞서 설시한 갑 제9 내지 제32호증의 각 기재만으로는 이 사건 재요양 승인 신청 당시 제1요추 압박골 절에 의한 흉요부 후만 변형의 증상이 치료종결시의 상태에 비하여 악화되어 척추기기 고정술 등을 포함하여 재요양이 필요하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(다) 따라서 이와 결론을 같이 하여 원고의 재요양 승인 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
(2) 추가상병 불승인 처분의 적법 여부
가) 산업재해보상보험법 상의 추가상병 신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해와 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(나) 그런데, 위 인정사실 및 갑 제9 내지 32호증의 각 기재에 의하면, 원고가 이 사건 사고로 최초상병을 진단받아 2005. 10. 5. 치료를 종결하고 피고로부터 장해등급 제10급 6호에 해당한다는 결정을 받은 사실, 원고가 2007. 8. 31. ○○대학교 의과대학 부속병원에서 '제1요추 압박골절'과 함께 이 사건 추가상병('제5-6경추, 제8-10흉추, 제3요추-제1천추간 척추관협착증')을 진단 받은 사실을 인정할 수 있으나, 다른 한편, 을 제1 내지 3호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기 록감정촉탁결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 2007. 8. 29. ○○대학교 의과대학 부속병원에서 실시한 요추 MRI 검사 결과에 보이는 척추협착증 소견은 모두 나이가 들면서 자연발생적으로 나타나는 퇴행성 병변으로서 외상과 관련이 없다는 피고 자문의의 의학적 소견이 있다는 점, ② 이 사건 추가상병과 최초상병의 일부인 요추압박 골절 사이에는 인과관계가 미미하다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있다는 점, ③ 진료기록 감정의도 2009. 3. 20. ○○ ○○병원에서 실시한 방사선 검사에서 제3-4-5요추간 척추관 협착증 소견을 보이고 있고, 이에 관하여 광범위한 감압술을 시행할 경우 척추기기 고정술이 필요할 수 있으나, 제3-4-5요추-제1천추간에 퇴행성 변화 및 제3-4요추 전방전위증 및 추간판 돌출 양상이 보여 위 제3-4-5요추간 척추관 협착증은 나이가 들어감에 따라 척추체 전반에 걸쳐 자연발생하는 퇴행성 척추관 협착증으로 보인다는 의학적 소견을 제시하였다는 점, ④ 원고의 나이가 64세 정도로서 요추부 등에 상당한 퇴행성 변화가 일어날 수 있는 연령대에 해당한다는 점 등을 고려하여 보면, 위 인정사실 및 갑 제9 내지 32호증의 각 기재만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 발병하였다거나 기존질환이 이 사건 사고나 최초상병으로 인하여 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것으로서 업무와 상당인과관계에 있다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(다) 따라서 이와 결론을 같이 하여 원고의 추가상병 승인 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.
판사 판사1