추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 9. 6. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병불승인처분 중 추가상병불승인처분에 관한 부분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2015. 1. 24. 17:30 요양보호사 업무를 수행하던 중 치매 환자로부터 가슴, 어깨 등을 주먹으로 여러 차례 맞는 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하여, ‘우측 견관절부 염좌, 경추부 염좌, 흉부 염좌, 흉부타박상, 좌측 수부 염좌’(이하 통칭하여 ’기승인 상병‘이라 한다)의 상병으로 2015. 1. 25.부터 2015. 4. 30.까지 요양하였다.
나. 원고는 2016. 8. 9. 피고에게 ‘① 신경뿌리병증을 동반한 목뼈 원판장애, ② 상세불명의 팔의 단일 신경병증, ③ 좌측 수부 제1중수지관절 측부인대 파열, ④ 어깨의 석회성 힘줄염, ⑤ 손목의 관절주위염, ⑥ 기타 윤활막염 및 힘줄 윤활막염(손), ⑦ 말초 신경계통의 기타장애, ⑧ 상세불명의 손 부분의 염좌 및 긴장’(이하 통칭하여 ‘이 사건 추가상병’이라 하고, 위 번호로 각 상병을 특정함)에 대한 추가상병 및 재요양을 신청하였다.
다. 이에 대하여 피고는 ‘주치의 소견조회를 거쳐 자문의 의학적 소견조회 결과, 신청한 추가상병은 재해경위 및 기승인 상병과 무관한 퇴행성 질환으로 업무상 재해 및 기승인 상병과 인과관계가 인정되지 않으며, 이에 따른 재요양도 인정하기 어렵다’는 취지로 2016. 9. 6. 원고에게 재요양 및 추가상병불승인처분을 하였다(이하 원고가 다투는 추가상병불승인처분만을 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해 또는 기승인 상병과 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 추가상병을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계법령
▣ 산업재해보상보험법
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 의학적 소견
1) 원고 주치의
가) ○○○신경외과(갑 제2호증의 1)
· 병명 : 어깨 관절의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 늑골의 염좌 및 긴장, 흉곽전벽의 타박상, 이 사건 추가상병 ⑧
나) ○○신경외과(갑 제3호증의 1)
· 병명 : 이 사건 추가상병 ④, ⑤, ⑥, ⑦
다) ○○병원(갑 제4호증의 1)
· 병명 : 이 사건 추가상병 ①, ②
라) ○○○정형외과(갑 제5호증의 1)
· 병명 : 이 사건 추가상병 ③
2) 피고 자문의(을 제3호증)
· 이 사건 추가상병은 기승인 상병과는 무관한 본인의 퇴행성, 진구성 질병으로 기승인 상병 및 재해경위와 인과관계 없음
· 기초질환 및 기존질병이 자연발생적으로 나타난 것임
3) 각 소견조회서
가) ○○신경외과(을 제4호증의 1)
· 이 사건 추가상병 ④는 X-ray 검사상 확인되었고, 나머지 상병은 힘을 많이 쓰고 반복함으로 인한 상병임. 기승인 상병과는 상당인과관계 없음
나) ○○병원(을 제4호증의 3)
· 이 사건 추가상병 ①, ②는 상병은 있으나 산재연관성 없다고 환자 및 보호자에게 설명하였음
· 위 추가상병은 자연적 지병(퇴행성 병변)으로 사료되며, 기승인 상병과 인과관계 없는 것으로 보임
다) ○○○정형외과(을 제4호증의 2)
· 본원에 내원시 수상 후 6개월 지나서 왔고 외상성인지, 퇴행성 변화 중 외상으로 악화된 것인지, 퇴행성 변화인지는 초음파와 임상적 소견상 구분이 불가하며, 진단명(이 사건 추가상병 ③)은 환자의 수상 과거력과 비교적 일치되는 소견으로 보아 진단된 것임
4) 법원 진료기록감정의
· 이 사건 추가상병은 기존에 있었을 수도, 재해와 연관이 있었을 수도, 기존에 있었던 병이 재해로 악화되었을 수도 있지만, 이 사건 추가상병 ③, ④, ⑤, ⑥ 진단명의 경우 연관성이 있다고 볼 수 있음. 관련성에 대하여 정확한 평가는 어렵겠으나, 신체를 이용한 직업활동 중 사용빈도가 높아지는 부위 및 활동으로 발생할 수 있는 진단임
· 이 사건 추가상병 ①은 일반인도 발생가능한 질환으로 업무와 무관함
[인정근거] 갑 제2 내지 5호증, 을 제3, 4호증(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 일부 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조에 의한 추가상병 요양은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병이 발병하였다는 점에 대하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건을 보건대, 갑 제1 내지 5호증의 각 일부 기재 및 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 일부 진료기록감정촉탁 결과만으로는 이 사건 재해 또는 기승인 상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
오히려 을 제5호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사정들, 즉 (가) 원고는 2014. 10. 29. 중수지골(관절)의 염좌 및 긴장으로 진료를 받은 것을 비롯하여 이 사건 재해가 발생하기 전 이미 이 사건 추가상병으로 진료를 받은 적이 있는 것으로 보이는 점, (나) 피고 자문의 뿐 아니라 원고 주치의들도 대부분 이 사건 추가상병은 기승인 상병과 상당인과관계가 없다는 취지로 회신하였던 점, (다) 이 법원 진료기록감정의는 이 사건 추가상병 ③, ④, ⑤, ⑥ 진단명의 경우 이 사건 재해와 연관성이 있다고 볼 수 있다는 취지로 회신하였으나 이 역시 관련성에 대한 정확한 평가는 어렵고, 기존에 있었던 상병일 수도 있다는 회신에 불과한 점 등이 인정될 뿐이다.
따라서 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2