유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 2. 23. 원고들에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
청구취지
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고1의 남편이자 원고2의 아버지인 망 소외1(생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 1990. 3. 19. 작업 중 1층 바닥에 떨어져 제3, 4 요추골절, 뇌좌상, 하반신 부전마비 등의 상해를 입었는데, 이에 관하여 피고로부터 업무상 재해로 인정받아 제3, 4 요추골절, 뇌좌상, 하반신 부전마비, 신기능 부전(신부전), 우측상지 동맥죽상 동맥경화증, 우측하지 동맥경화증 등에 대한 요양승인을 받았고, ○○○○의료원, ○○○학교의료원 ○○병원 등에서 입원·통원 치료를 받았다.
나. 망인은 2017. 12. 20. 의식을 차리지 못하여 119구급대를 통하여 07:16경 ○○○학교의료원 ○○병원 응급실로 이송되었고 위 병원에서 계속 입원치료를 받았으나 2017. 12. 29. 11:54경 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서에는 직접사인이 '폐렴'으로 기재되어 있다.
다. 원고 원고1 및 망인의 장제를 실행한 원고 원고2는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2018. 2. 23. '망인은 인플루엔자에 감염된 후 폐렴이 발생하였고 이로 인한 패혈증이 악화되어 사망하였으므로 망인의 승인상병과 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다'라는 취지의 자문의사 소견에 따라 원고들 및 소외2에 대하여 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들의 주장
1) 만성 신부전 환자의 경우 일반인에 비하여 감염질환에 취약하고 일반인은 인플루엔자에 감염되더라도 사망할 확률이 희박하나 만성 신부전 환자의 경우 폐렴과 패혈증으로 악화되어 사망할 확률이 높다. 망인은 업무상 재해로 발생한 만성 신부전 등으로 면역력이 현저히 감소되었고 그로 인하여 발생한 폐렴에 의해 사망에 이른 것이다. 설령 망인의 직접적인 사망원인이 심부전이라 하더라도 만성 신부전이 심부전의 원인이 되었다고 보는 것이 합리적이다. 따라서 망인은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호 나목의 업무상 질병으로 사망한 것에 해당하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
2) 망인은 인플루엔자 예방접종을 받았는데 망인의 가족은 인플루엔자에 감염되지 않았다. 망인은 요양 중 ○○○○의료원에서 1주일에 3번 투석을 받았는바, 요양 중인 의료기관에서 인플루엔자에 감염되었을 가능성이 있다. 따라서 망인이 인플루엔자에 감염된 것은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제1호 바목, 산업재해보상보험법 시행령 제32조 제2호의 '요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고'에 해당하고, 망인이 인플루엔자 감염으로 인한 폐렴으로 사망한 것이라면 이는 업무상 사고로 사망한 것에 해당하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 망인은 만성 신부전의 합병증으로 2002. 3. 5. 동맥정루 시술을 받은 이후 사망 전까지 주 3회 정도 혈액 투석을 받았다.
2) ○○○가정의학과의원 의사 소외3이 발급한 예방접종증명서에는 망인이 2017. 11. 18. 인플루엔자 예방접종을 한 것으로 기재되어 있다.
3) 망인은 2017. 12. 15. ○○○○의료원에서 진료를 받았는데 그 진료기록부에는 '열나고 기침 있다', 'R/O influenza(인플루엔자 의심) → tamiflu(인플루엔자 치료제) 포함 약물 처방'이란 내용 등이 기재되어 있다.
4) 망인이 2017. 12. 20. ○○○학교의료원 ○○병원 응급실에 내원하여 진료를 받았을 당시 기록된 응급실기록에는 'influenza(+), CXR(chest X-ray)상에서 pneumonia(폐렴) 소견 보이나 mental 저하, BP 저하를 초래할 만큼 심한 병변은 아닌 것으로 생각됨', 'agg(aggravation, 악화)의 원인으로 URI(비강, 인두, 후두를 가리키는 상기도의 감염)로 인한 HF aggravation(심부전 악화), underdialysis 의심', 'r/o HF - BNP 35000 이상, 이전의 r/o 3vd 의심하에 stent 시술 권유받았던 이력. moderate TR, AR 이력 -> 금번 influenza infection으로 HF agg 가능성 있어 2-d echo 확인 예정(CA 당직선생님이 portable echo로 봤을 때 wall motion defect는 보이지 않는다고 하심)'이라는 내용 등이 각 기재되어 있다.
5) 망인에 대하여 2017. 12. 20.부터 사망 전까지 입원치료를 하였던 ○○○학교의료원 ○○병원 신장내과 주치의 소외4이 망인이 사망한 2017. 12. 29. 작성한 입퇴원 요약기록지에는 주진단명 란에 'pneumonia septic shock(폐렴으로 인한 패혈 쇼크)', 기타진단명 란에 'influenza A infection(인플루엔자 A형 감염), HF aggravation(심부전 악화)' 등이 기재되어 있고, 입원 후 경과 란에 '상환 CKD(IV, HD)(만성신장질환), HTN(고혈압), DM retinopathy(당뇨병에 의한 망막증), H/O Cbr. infarction(뇌경색)으로 본원 신장내과 입원 치료 받았던 분으로 02년부터 CKD(만성신장질환)로 투석, 08년 본원 순환기내과 진료시 3vv ds 의심되어 stent 시술 필요하다는 이야기 들었으나 시술 받지 않았고 현재 ○○○○의료원에서 주 3회 투석 유지 중이며 금요일에 안과 진료 보러 갔다 온 뒤로 기침 가래 시작되고 식사 잘하지 못했다고 함. 마지막으로 월요일에 투석 시행받았고 전일 밤 10시까지 환자 별다른 이상 보이지 않았으나 금일 아침 보호자가 깨워보니 의식 차리지 못하여 응급실 내원하여 influenza 및 pneumonia(폐렴) 하에 보존적 치료 하였으나 입원 중 VT arrest(심정지) 및 sepsis(패혈증) 악화되어 사망'이라는 내용 등이 기재되어 있고, 원사인(선행사인) 란에 '폐렴'이 기재되어 있다. 한편, 망인에 대한 사망진단서도 위 주치의 소외4이 작성한 것이다.
6) 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 신장내과 의사 소외6은 아래와 같은 감정 결과를 내었다.

○ 제출한 의무 기록에는 만성 신부전의 급성 합병증의 소견은 없다. 만성 신부전 환자에서 만성 합병증은 빈혈, 미네랄 뼈질환, 심혈관 질환, 면역력 저하가 발생할 수 있다. 의무 기록상에서 빈혈은 확인된다. 만성 신부전에 의한 미네랄 뼈질환, 심혈관 질환 여부는 알기 어려우며, 면역력 저하는 검사로 확인할 수는 없으나 면역력은 저하되어 있을 것으로 판단된다.
○ 만성 신부전 환자에게 구역질, 식욕 감소, 가려움증, 인지기능 저하, 소변양 감소, 부종, 호흡곤란 등의 증상이 발생할 수 있다.
○ 망인이 투석을 시작할 당시의 기록은 제출되지 않아 당시 투석 여부가 필요한 상황이었는지 판단할 수 없다. 만성 신부전 5기이면 투석 대상이다.
○ 혈액 투석이 필요한 만성 신부전 환자가 혈액 투석을 받지 않으면 수개월 이내에 사망 한다.
○ 장기간 만성 신부전을 앓아온 환자는 요독, 산화스트레스, 내피세포 기능장애, 염증반응, 만성콩팥병-미네랄 뼈질환으로 인하여 면역력 기능 저하가 발생한다.
○ 혈액 투석 환자는 의료기관 관련 폐렴의 위험 인자이며, 폐렴의 원인은 세균이 대부분이나 바이러스나 진균에 의해서도 발생할 수 있다.
○ 만성 신부전 환자의 면역력은 저하된 상태이므로 인플루엔자 감염 시 더 치명적일 수 있다. Samak 등의 보고에 의하면 투석 환자가 일반 환자보다 패혈증에 의해 사망할 확률이 100~300배에 달하며, 당뇨병이 있는 투석 환자는 당뇨병이 있는 환자보다 사망률이 50배나 높다. 투석 환자는 감염 질환에 의한 사망률이 높다.
○ 망인의 직접사인은 폐렴이다. 간접사인은 만성 신부전과 당뇨병이다.
○ 폐렴은 미생물의 폐 침범으로 발생하며, 환자의 면역력 저하, 영양 결핍, 상부위장관의 상도의 변화가 폐렴 발생에 영향을 끼친다.
○ 제출된 의무기록으로는 망인의 경우 인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴이 추정된다. 인플루엔자 감염 시 세균에 의한 동반 감염이 발생할 수 있으나 의무기록상으로는 확인할 수 없다. 망인의 면역력 저하가 폐렴 발생에 영향을 끼쳤을 것으로 판단한다.
○ 제출된 의무기록으로는 동정맥루로 인한 감염 소견은 없었던 것으로 추정한다. 동정맥루 감염 시 피부나 혈관 주위에 감염이 동반되나 의무기록상으로는 이러한 소견은 확인되지 않는다.
○ 망인의 패혈증은 폐렴에 의한 패혈증으로 추정한다. 만성 신부전 환자에서 폐렴과 패혈증의 치사율은 일반인에 비해 높다. 만성 신부전 환자에서 면역력 저하, 영양 결핍이 감염 질환에 부정적인 영향을 끼친다.

7) 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ○○○대학교 ○○병원 호흡기내과 의사 소외5은 아래와 같은 감정 결과를 내었다.

○ 만성 신부전 환자의 경우 일반인에 비해 면역력이 감소되어 있을 가능성이 있고, 폐렴과 패혈증에 의한 치사율이 일반인에 비해 높다고 할 수 있다. 일반인에 비해 면역력이 떨어지는 데는 많은 이유가 있다. 백혈구를 비롯한 면역 세포의 기능이 감소하고 면역글로불린의 기능이 감소하고, 만성 신부전 치료를 위한 혈관 수술 등으로 감염에 노출될 기회가 증가되는 것으로 설명하고 있다.
○ 인플루엔자는 병원 내에서만 감염되는 질병이 아니기 때문에 병원을 자주 방문하는 것이 인플루엔자 발병의 위험인자는 아니다.
○ 망인의 만성 신부전 때문에 인플루엔자에 의한 폐렴의 발생은 다른 동년배보다 더 많이 발생하고 사망률도 높다.
○ ○○○학교의료원 ○○병원의 사망진단서 및 진료기록부에 사망원인이 폐렴 및 패혈증이라고 되어 있는 것에 동의하지 않는다. 입원의무기록에 보면 흉부영상 소견에서 혈압을 감소시킬 정도로 폐렴이 심하지 않고 심장초음파 검사에서 심장 벽의 움직임이 떨어져 있어 악화의 원인은 심부전으로 추정한다고 되어 있다.
○ 독감이라고 불리우는 인플루엔자는 300여 종의 감기 바이러스 중 하나인 인플루엔자 바이러스가 호흡과 함께 체내에 침투하여 폐에서 증식하면서 생기는 호흡기 질환으로 인플루엔자 바이러스에 감염된 환자가 기침이나 재채기를 할 때 배출되는 비말에 의해 전파되는 것으로 알려져 있다.
○ 나이가 많은 사람은 젊은 사람에 비해서 독감 예방 효과가 떨어지는 것은 사실이다. 연구자에 따라서 65세 이상에서 독감 예방접종 후 효과는 매우 다양하다. 매년 효과가 달라지기 때문에 일괄적으로 몇 %라고 단정하는 것은 어렵다. 인플루엔자로 인한 사망자의 90% 이상이 65세 이상의 연령군으로 알려져 있는 것은 한 논문에서 그렇게 발표되었기 때문이다.
○ 독감에서 폐렴이 발생하는 경우, 그렇지 않은 경우보다 사망률이 1.5배 증가한다. 기저질환이 있는 경우에 폐렴의 발병이 증가된다. 따라서 기저질환이 있는 경우 사망률이 증가한다.
○ 만성 신부전으로 인하여 혈액투석을 받는 자가 정상적인 일반인에 비하여 인플루엔자 바이러스에 쉽게 감염되는지 여부, 만성 신부전을 앓고 있는 환자의 혈액투석 시행을 위한 의료기관에의 방문횟수와 인플루엔자 발병률간의 상호관계 여부에 대한 연구 결과는 찾을 수 없었다.
○ 만성 신부전의 경우 감염에 취약하다. 면역 기능이 감소되어 있다는 것은 잘 알려져 있으며 만성 신부전 환자에서 감염에 취약하다는 내용은 근거자료 없이 논문에 적고 있다. 또한 일반인보다 감염으로 병원에 입원하는 경우도 많다.
○ 망인의 패혈증의 원인은 불분명하다. 입원의무기록에도 폐렴이 패혈증을 일으킬 정도로 심하지 않고 이는 흉부 전산화 단층 촬영에서 확인하였다고 되어 있다.

8) 한편, 심부전은 심장에 손상을 주고 심장에 부담을 주는 다른 원인에 의해 심장 기능의 감소가 심해진 경우이고, 말기 신부전 환자에서 심장질환이 사망의 가장 중요한 원인이라는 것이 여러 나라의 연구들에서 보고되었으며, 말기 신부전증으로 혈액투석을 시행 받는 환자의 47%, 복막투석을 시행 받는 환자의 46%가 심혈관계 질환으로 인하여 사망한다는 연구결과도 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 7, 9호증, 을 제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장, ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법이 정한 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조).
2) 이 법원의 감정촉탁에 따라 망인의 진료기록을 감정한 ○○의료원 신장내과 의사 소외6과 ○○○대학교병원 호흡기내과 의사 소외5은 망인의 직접사인에 관하여 각각 폐렴과 심부전이라고 하며 서로 다른 의학적 소견을 밝히고 있다. 그런데, 위 의사 소외6과 소외5은 모두 ○○○학교의료원 ○○병원의 진료기록을 주요하게 참조한 것으로 보이는데, 망인에 대하여 2017. 12. 20.부터 사망 전까지 입원치료를 하였던 ○○○학교의료원 ○○병원 신장내과 주치의 소외4은 입퇴원요약기록지에 폐렴으로 인한 패혈 쇼크를 주진단명으로, 심부전을 기타진단명으로 기재하였고 폐렴을 원사인(선행사인)으로 기재하였으며 입원 후 경과 란에 'influenza 및 pneumonia(폐렴) 하에 보존적 치료 하였으나 입원 중 VT arrest(심정지) 및 sepsis(패혈증) 악화되어 사망'이라고 기재하였고, 사망진단서에도 직접사인을 폐렴으로 기재하였던 점, 위 의사 소외5은 망인의 사망원인이 폐렴이 아닌 심부전으로 보는 이유에 관하여 법원의무기록에 보면 흉부영상 소견에서 혈압을 감소시킬 정도로 폐렴이 심하지 않고 심장초음파 검사에서 심장 벽의 움직임이 떨어져 있어 악화의 원인은 심부전으로 추정한다고 되어 있다'라고 밝혔고, 이는 ○○○학교의료원 ○○병원의 2017. 12. 20.자 응급실기록을 기초로 한 것으로 보이나, 망인의 응급실 내원 당시 짧은 시간 관찰된 망인의 상태에 기반을 두고 기록된 응급실기록보다는 망인에 대하여 입원 당시부터 사망 전까지 10여 일 동안 입원치료하면서 관찰한 주치의의 진료기록이 망인의 상태에 관하여 더 정확한 판정을 하였을 가능성이 높다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 망인의 직접사인을 폐렴으로 본 위 의사 소외6의 의학적 소견이 더 신빙성이 높다고 판단된다.
3) 그런데, 망인의 직접사인을 폐렴으로 본 위 의사 소외6은 '장기간 만성 신부전을 앓아온 환자는 요독, 산화스트레스, 내피세포 기능장애, 염증반응, 만성콩팥병-미네랄 뼈질환으로 인하여 면역력 기능 저하가 발생한다', '만성 신부전 환자의 면역력은 저하된 상태이므로 인플루엔자 감염 시 더 치명적일 수 있다. Sarnak 등의 보고에 의하면 투석 환자가 일반 환자보다 패혈증에 의해 사망할 확률이 100~300배에 달하며, 당뇨병이 있는 투석 환자는 당뇨병이 있는 환자보다 사망률이 50배나 높다. 투석 환자는 감염 질환에 의한 사망률이 높다', '제출된 의무기록으로는 망인의 경우 인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴이 추정된다. 인플루엔자 감염 시 세균에 의한 동반 감염이 발생 할 수 있으나 의무기록상으로는 확인할 수 없다. 망인의 면역력 저하가 폐렴 발생에 영향을 끼쳤을 것으로 판단한다', '망인의 패혈증은 폐렴에 의한 패혈증으로 추정한다. 만성 신부전 환자에서 폐렴과 패혈증의 치사율은 일반인에 비해 높다. 만성 신부전 환자에서 면역력 저하, 영양 결핍이 감염 질환에 부정적인 영향을 끼친다'는 의학적 소견을 밝히면서 결론적으로 '망인의 직접사인은 폐렴이다. 간접사인은 만성 신부전과 당뇨병이다'라는 의학적 소견을 밝힌 점, 위 의사 소외5도 '만성 신부전 환자의 경우 일반인에 비해 면역력이 감소되어 있을 가능성이 있고, 폐렴과 패혈증에 의한 치사율이 일반인에 비해 높다고 할 수 있다', '만성 신부전 환자의 경우 일반인에 비해 면역력이 감소되어 있을 가능성이 있고, 폐렴과 패혈증에 의한 치사율이 일반인에 비해 높다고 할 수 있다'라는 의학적 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 망인의 사망원인인 폐렴과 망인의 업무상 질병인 신부전 사이에 상당인과관계가 인정된다고 판단된다.
4) 설령 망인의 사망원인을 위 의사 소외5의 의학적 소견대로 폐렴이 아닌 심부전이라 보더라도 말기 신부전 환자에서 심장질환이 사망의 가장 중요한 원인이라는 것이 여러 나라의 연구들에서 보고된 점, 말기 신부전증으로 혈액투석을 시행 받는 환자의 47%, 복막투석을 시행 받는 환자의 46%가 심혈관계 질환으로 인하여 사망한다는 연구 결과도 있는 점 등에 비추어 보면, 심부전과 망인의 업무상 질병인 신부전 사이에도 상당인과관계가 인정된다고 판단된다.
5) 결국 망인의 사망과 업무상 질병인 신부전 사이에 상당인과관계가 인정되므로 망인은 업무상 재해로 사망하였다고 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고들의 청구는 이유 있으므로 이를 모두 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2