부당이득금납부고지처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주지방법원,2009구합4319,1심-대법원,2011두23269,3심
【주문】1. 제1심 판결 중 아래 인용 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 산업재해진료비 부당이득금 납부고지 중 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 184,476,420원의 납부고지처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 10%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다.
피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 부당이득금 203,696,920원의 납부고지처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 광주 남구 방림 1동 이하생략 소재 ○○의원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)의 대표자이다.
나. ○○지방경찰청은 2009. 6.경 이 사건 병원에 장기입원 중인 산업재해 환자들을 대상으로 보험급여 편취여부에 대한 수사를 실시하였는데, 그 결과 원고가, 소외1 등 9명의 산업재해 환자들(소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 이하 '이 사건 산재환자들'이라 하고 '산업재해'를 '산재'라고만 한다)에 대하여 2008. 6. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 실제로는 입원치료를 실시하지 않았음에도 불구하고 입원료, 처치료, 식대 등을 거짓으로 기재한 진료비 내역서를 제출하는 방법으로 입원치료를 실시한 것처럼 가장하여 피고로부터 진료비 명목으로 합계 1억 2천만 원 상당(진찰료, 입원료, 투약처방, 주사료, 이학요법, 처치 및 수술료, 식대 등 위 기간 동안에 원고가 피고에게 청구한 산업재해 진료비 전액에 해당하는 금원이다)을 편취하였다는 수사결과를 도출하고 2009. 9. 14. 이를 피고에게 통지하였다.
다. 피고는 위 수사결과에 따라 2009. 9. 18. 원고에게 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호를 근거로 원고가 2008. 6. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 피고로부터 지급받은 진료비 전액에 해당하는 101,848,460원의 2배인 203,696,920원(그 중 2008. 6. 1.부터 2008. 6. 30.까지의 기간에 대한 부당이득금은 19,220,500원이고, 나머지 기간에 대한 부당이득금은 184,476,420원이다)을 부당이득금으로 납부하라고 고지(이하 '이 사건 납부고지'라고 한다)하였다.
라. 원고는 위 나.항 기재 수사결과에 따라 사기죄로 기소되어 2010. 11. 17. 광주지방법원 2010고단560호로 위 나.항 기재 편취액 전부에 대하여 유죄판결을 선고받았고, 원고가 위 판결에 대하여 항소하였으나, 2011. 2. 9. 광주지방법원 2010노2704호로 항소기각판결이 선고되었으며, 이 판결은 상고기각으로 확정되었다.
마. 한편, 피고는 2009. 10.경 위 수사 대상기간에 포함되지 아니한 2006. 10.부터 2008. 5.경까지의 기간에 대한 진료비와 관련하여 이 사건 산재환자들에 대하여 개별면담을 실시하는 방식으로 자체조사를 실시하였는데, 그 결과 이 사건 산재환자들 중 소외10, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6 등 5명이 위 기간 동안에도 잦은 외박, 외출을 하였음에도 위 환자들에 대한 입원료 및 식대 등이 전액 지급되었음을 확인하였다.
바. 피고는 2010. 2. 9. 위 자체조사결과를 근거로 피고가 위 환자들을 대상으로 2006. 10.부터 2008. 5.경까지의 기간에 대하여 원고에게 지급한 진료비의 2배 상당액을 부당이득으로 반환할 것을 고지하였는데, 다만 피고는 위 수사결과에 따른 진료비 납부고지와는 달리, 위 자체조사 대상기간 동안 지급한 진료비에 대하여는 그 전부를 부당이득금으로 파악하지는 아니하고, 기지급 입원료 중 65%와 식대 전액(진찰료, 투약처방, 주사료, 이학요법, 처치료, 수술료 등은 제외)만을 부당이득금으로 파악하여 합계 6,300만 원 상당을 납부할 것을 고지하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 4, 5호증, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
3. 이 사건 소 중 2008. 6. 1.부터 같은달 30.까지의 기간에 대한 산재진료비 부당이득금 19,220,500원 납부고지(이하 '이 부분 납부고지'라 한다) 취소 청구의 적법 여부
가. 행정청의 어떤 행위를 행정처분으로 볼 것이냐의 문제는 추상적, 일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용 및 취지와 그 행위가 주체·내용·형식·절차 등에 있어서 어느 정도로 행정처분으로서의 성립 내지 효력요건을 충족하고 있는지 여부, 그 행위와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정의 원리와 당해 행위에 관련한 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정하여야 할 것이다(대법원 2007. 6. 14. 선고 2005두4397 판결 참조).
나. 관련 법령과 변론 전제의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 2008. 6. 30.까지 시행된 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것, 이하 산업재해보상보험법을 '산재보험법'이라고만 한다) 제56조 제1항 제1호는 보험급여 수급자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있을 뿐, 같은 법상 산재보험 의료기관에 대한 부당이득금의 징수나 징수절차에 대하여는 아무런 규정이 없었던 점, ② 2008. 7. 1.부터 시행된 구 산재보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정된 후 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항의 산재보험 의료기관에 대한 진료비 등의 징수 규정은 산재보험법 부칙〈제8694호, 2007. 12. 14.〉제1조, 제12조 제2항에 따라 2008. 6. 30.까지의 진료비 등 과다 지급행위에 대하여는 소급 적용되지 않는 점, ③ 피고가 이 사건 병원을 산재보험 의료기관으로 지정하고 부당하게 과다지급되었다고 판단한 진료비 등을 반환·납부하도록 한 것은, 산재보험법에 그 근거를 둔 것이 아니라 피고의 내부 규정인 구 요양업무처리규정(2008. 7. 1. 근로복지공단 규정 제444호로 전부 개정되기 전의 것)과 이에 근거하여 이 사간 병원과 체결한 산업재해보상보험 요양담당계약(이하 '이 사건 요양담당계약'이라 한다)에 근거를 둔 것인 점, ④ 이 사건 요양담당계약은 제4조 제5항에서 진료비 과다 지불사유가 의료기관의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 피고는 해당 의료기관에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다고 규정하고 있을 뿐, 달리 부당이득 반환 등에 있어 행정청의 자력집행절차를 상정하고 있지 않은 점 등을 종합하여 보면, 이 부분 납부고지는 피고가 이 사건 요양담당계약 제4조 제5항에 따라 의료기관에 대하여 행하는 민사상의 과다 진료비 배액 청구권의 행사라 할 것이므로, 피고가 우월적 지위에서 행하는 공권력적인 행위라고 할 수 없어 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당하지 않는다고 할 것이다(피고가 이 사건 납부고지 중 이 부분 납부고지를 따로 구분하지 않고 위 구 산재보험법 제84조 제1항 제3호를 근거규정으로 기재한 것은 잘못이라고 할 것이나, 그로 인하여 이 부분 납부고지가 '처분성'을 갖게 된다고 볼 수는 없다).
다. 따라서, 원고의 이 사건 소 중 이 부분 납부고지에 대한 취소 청구 부분은 부적법하다(이하에서는 이 사건 납부고지에서 이 부분 납부고지를 제외한 부분, 즉 원고에 대한 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 산재진료비 부당이득금 184,476,420원의 납부고지를 '이 사건 처분'이라 한다).
4. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 구 산재보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정된 후 2010. 5. 20. 법률 제 10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호(이하 '이 사건 조항'이라 한다)의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우'라 함은 그 사실이 법원의 유죄판결 등으로 확정이 된 경우를 의미하는데, 피고는 관련 형사판결이 확정되기도 전에 자체조사 절차도 거치지 않고, 위 1의 나.항 기재 수사결과에만 의존하여 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 적법한 절차에 의하지 않은 것으로 위법하다.
(2) 이 사건 처분의 본질은 부당이득금의 반환에 있는 것이므로 징수의 범위는 실제 소요된 입원비, 치료비 등의 진료비를 제외한 나머지 진료비로 제한되어야 할 것임에도 불구하고, 피고는 실제 치료에 소요된 비용까지 포함하여 원고가 피고로부터 지급받은 진료비 전액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 징수한다고 고지하였는 바, 이 사건 처분은 이 사건 조항에 대한 그릇된 해석에 기초한 위법한 처분이다.
나. 판단
(1) 적법절차 위배 주장에 대한 판단
살피건대, 피고가 이 사건 조항에 따라 진료비 부당이득금 징수처분을 함에 있어 '의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았다는 점'에 관하여 형사 확정판결이 존재하거나, 피고의 자체조사가 있어야 한다고 볼 아무런 법적 근거가 없는바, 피고가 ○○지방경찰청의 수사결과에만 의존하여 이 사건 처분을 한 것이 실질적으로 정당한지 여부는 별론으로 하더라도, 적법절차를 위배하였다고 볼 수는 없으므로 위 주장은 이유 없다.
(2) 부당이득금의 액수가 과다하게 산정되었다는 주장에 대한 판단
(가) 이 사건 조항에 의하여 진료비나 약재비 해당금액을 징수함에 있어, 산재의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약재비를 지급받았으나 그 지급 금액 중에 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있는 금액이 포함되어 있을 경우 이를 포함한 지급금액 전부의 2배에 해당하는 금액을 징수할 것인지. 아니면 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있는 금액은 징수 대상에서 제외할 것인지가 문제되는바, 아래에서 보는 바와 같은 이유로 이 사건 조항에 의한 부당이득금의 징수 범위는 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있는 금액을 제외한 나머지 금액에 한정된다고 할 것이다.
1) 이 사건 조항이 부정한 방법으로 지급받은 진료비나 약제비의 '2배'를 징수하도록 규정하여 행정제재적 성격을 갖고 있기는 하나, 이 사건 조항의 표제가 "부당이득금의 징수"이고, 이 사건 조항이 징수의 범위에 관하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 "그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액"으로 규정하고 있는 점에 비추어보면 이 사건 조항은 법률상 원인 없는 이득의 보유를 금지하려는데 그 취지가 있다고 할 것이고, 따라서 거짓이나 부정한 방법에 의해 진료비가 지급되었더라도 그 지급금액 중에 정당한 방법으로 청구하였더라면 받을 수 있는 금액이 포함되어 있는 경우에는 이를 제외한 나머지 진료비만이 위 조항에 따른 징수의 대상이 된다고 해석함이 상당하다.
2) 이 사건 조항과 유사한 국민건강보험법 제52조 제1항(사기 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다고 규정하고 있다), 의료급여법 제23조 제1항(속임수 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다고 규정하고 있다)에 따른 부당이득금의 징수범위와 관련하여 대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결은 의료법인이, 소속 간호사가 단독으로 병원의 입원환자에게 경구 의약품을 조제·투약 하였음에도 마치 의사가 조제한 것처럼 의약품비용 등의 명목의 요양급여비용 등을 청구하여 지급받은 사안에서 국민건강보험공단 등이 의약품 조제에 실제 투여된 비용을 공제하지 아니하고 위 요양급여비용 등 전액을 부당이득으로 삼은 것은 부당하지 않다고 하고, 그 이유로 간호사의 위와 같은 의약품 조제행위는 약사법위반에 해당하여 위법한 것으로서 그에 실제로 소요된 비용이 있다고 하더라도 이를 요양급여비용이나 의료급여비용으로 청구할 수 없기 때문이라고 판시하고 있는바, 위 판시 취지에 의하면 무자격자에 의한 조제행위 등과 같이 약사법 등 관련법령에 의하여 급여비용의 지급이 제한되는 경우가 아닌 한 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있었던 비용 부분은 부당이득금 산정시 공제하는 것이 타당하다고 할 것이다.
3) 또한, 앞서 본 바와 같이 피고는, 자체조사 대상기간인 2006. 10.부터 2008. 5.경까지의 진료비에 대하여는 이 사건 병원 측의 장부조작에 의한 진료비 허위청구 사실을 확인하였음에도 불구하고, 기지급 진료비 전액을 부당이득으로 파악하지 아니하고, 실제 치료에 소요된 비용만큼은 부당이득 산정시 공제하여 주었는바, 이는 피고 스스로도 이 사건 조항에 의한 부당이득금의 징수 범위에 정당한 방식으로 청구하였더라면 지급받을 수 있었던 진료비는 포함되지 아니함을 인정한 것이라고 할 것이다.
이와 관련하여 피고는, 진료비 과다청구의 경우 정당한 진료비는 부당이득금 산정시 공제하는 것이 일반적이지만 이 사건 처분대상 기간에 해당하는 진료비의 경우 수사결과 그 전액이 편취액으로 인정되었기 때문에 그 중 실제 치료에 소요된 비용이 있는지를 가려보지 않았다고 하나, 위 자체조사 대상기간 지급된 진료비와 이 사건 처분 대상기간 지급된 진료비는 경찰의 수사대상에 포함되었는지 여부만 다를 뿐, 그 산정대상(이 사건 산재환자들), 지급경위(진료내역서 허위기재에 따른 전액 지급)가 동일하여 이를 달리 취급할 이유가 없다고 할 것이다.
4) 피고는, 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 지급받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다는 대법원 2009.5.28. 선고 2008도4665 판결을 근거로 원고가 지급받은 진료비 전액이 부당이득 징수의 대상이 된다고 주장하는바, 위 판결은 형사사건에서 사기죄의 성립범위에 관한 것이므로 그 법리를 행정처분인 부당이득금의 징수 범위에 그대로 적용할 수는 없다고 할 것이다{오히려 위 판결의 사실관계를 살펴보면. 위 판결은 의사인 피고인이 입원의 필요성이 적은 환자들에게 장기입원을 유도하여 국민건강보험공단에 과도한 요양급여비를 청구한 사안에 대한 것인데, 형사상으로는 실제 입원치료가 필요한 기간에 대한 요양급여비까지 포함하여 사기죄가 인정되었으나, 국민건강보험공단은 사기죄의 편취액으로 인정된 금원 전액을 징수한 것이 아니라 그 중 실제 치료에 소요된 비용 부분은 징수대상에서 제외하였음을 알 수 있다}.
(나) 이 사건의 경우 그렇다면, 이 사건의 경우에 이 사건 처분 대상 기간 동안 원고가 지급받은 진료비 전액이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비에 해당하는지, 즉 위 진료비 중에 실제 치료에 소요된 비용으로서 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급되었을 진료비는 전혀 없는 것인지에 관하여 살펴본다.
살피건대, 산재의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급 받았다는 점을 증명할 책임은 피고에게 있다고 할 것인바(대법원 2009. 11. 26. 선고 2009두8786 판결 참조), 이 사건의 경우에 원고가 진료내역서 등을 허위기재하여 제출하는 방법으로 이 사건 처분 대상기간을 포함한 2008. 6. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 진료비로 합계 1억 2백만 원 상당의 진료비를 편취하였다는 범죄사실로 유죄의 확정판결을 받은 사실은 앞서 본 바와 같으나, 한편 갑 제5호증의 1 내지 3, 갑 제6호증, 갑 제7호증의 1 내지 9, 을 제2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, 이 사건 산재환자들은 대부분 사지마비 내지는 반신마비 환자들로 욕창, 비뇨기계 감염에 대한 치료, 재활치료 등이 필요하여 애초에 피고가 입원치료를 승인한 환자들인 점, 이 사건 산재환자들은 위 진료비 편취 형사사건의 재판과정에서 위 수사 대상 기간 동안 욕창, 방광 등 염증치료, 재활치료 등을 받았고, 상당 일수에 걸쳐 실제 입원치료가 이루어졌다고 진술하였던 점, 위 형사사건의 항소심도 이 사건 산재환자들에 대하여 실제 치료가 이루어진 사실을 부인하지는 아니한 점 등의 제반사정에 비추어보면 위 기간 동안 원고가 피고로부터 지급받은 진료비 전액을 사기죄의 편취액으로 인정한 확정판결이 있다는 사실만으로 위 금액 전부가 이 사건 조항 소정의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비'에 해당한다고 단정할 수는 없다고 할 것이고, 그 밖에 을 제1호증의 기재를 종합하여도 위 사실을 인정하기에 부족하다.
(다) 소결
그렇다면, 이 사건 처분 대상 기간 동안 이 사건 산재환자들에 대하여 실제 입원이나 치료가 이루어졌는지를 구체적으로 가려보지 아니한 채 위 1의 나.항 기재 수사결과만을 근거로 원고가 위 기간 동안 피고로부터 지급받은 진료비 전액이 이 사건 조항에 따른 부당이득에 해당한다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다고 할 것 이다.
나아가 취소의 범위에 관하여 보건대 이 사건에 나타난 증거들만으로는 원고가 부당하게 청구하여 받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로 부득이 이 사건 처분 전부를 취소하기로 한다.
3, 결론
그렇다면, 이 사건 소 중 2008. 6. 1.부터 같은달 30.까지의 기간에 대한 산재진료비 부당이득금 19,220,500원의 납부고지의 취소를 구하는 청구 부분은 부적법하므로 각하하고, 이 사건 처분의 취소를 구하는 청구 부분은 이유 있으므로 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달리 하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심 판결 중 이 사건 처분의 취소청구에 관한 원고 패소 부분을 취소하고, 이 사건 처분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2