추가상병및재요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2011누1597,2심-대법원,2011두27360,3심-부산고등법원,2016재누79,102심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 4. 7. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 1977. 7. 5. 사업장 내 산소충전실 앞을 지나가다가 산소병이 폭발하는 사고(이하 이 사건 사고라 한다.)를 당하여 '양측 고막천공 및 우측 비골 하단 골절'(이하 이 사건 최초상병이라 한다.)의 상병으로 피고로부터 요양승인을 받아 1977. 8 17.까지 고막성형술 등의 치료 및 요양 을 마친 이후 2009. 9. 23. 피고에게 추가로 '감각신경성 난청(양측성)'(이하 이 사건 추 가상병이라 한다.)에 대한 추가상병 승인신청 및 이 사건 최초상병과 이 사건 추가상병 에 대한 재요양 승인신청을 각 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2010. 4. 6. 원고의 고막은 정상적으로 치유된 상태로서 양측 전농은 이 사건 사고와 무관하며 요양을 통한 치료효과를 기대하기 어렵다는 의학적 자문소견에 따라 원고의 위 추가상병 승인신청과 재요양 승인신청을 기각하는 사건 처분을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1호증의 1 내지 4, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
(1) 피고는 추가상병 및 재요양 급여를 구분하지 아니한 채 이 사건 처분을 하였을 뿐만 아니라, 구체적 거부처분의 사유가 추가상병에 관한 것인지, 재요양에 관한 것인지도 알 수 없으므로 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 이 사건 추가상병 승인신청에 관하여, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 발생한 이 사건 최초상병이 원인이 되어 발생한 것으로 요양이 필요한 경우임에도 이를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
(3) 이 사건 재요양 승인신청에 관하여, 원고는 이 사고로 인한 고막수술을 받고 치료 및 요양이 종결되었으나 고막은 천공없이 완치되었음에도 불구하고 이로 인한 이명이 악화되고 이명이 초래하는 불면증, 스트레스로 고통받고 있으므로 이에 대한 재요양이 필요함에도 이를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다(특히 이명에 관한 진단도 없이 이를 불승인한 조치는 위법하다.).
나. 인정사실
(1) 원고로부터 위임을 받은 ○○○병원장은 2009. 9. 23. 피고에게 추가상병신청서와 재요양신청서를 함께 제출하면서 추가상병신청서의 상병명란에 '감각신경성난청, 양측성'이라고 기재한 것 외에 별다른 사유를 기재하지 아니하였고, 재요양신청서 및 그에 첨부된 초진소견서에는 초진소견서의 상병명란에 '고막의 외상성 파열, 비골의 골절, 감각신경성난청, 양측성', 환자가 호소하는 증상란에 '말소리 거의 알아듣지 못해 생활이 안 된다', 상병상태에 대한 종합소견란에 '현재 고막은 회복되어 천공소견 없으며, 순음청력 검사상 양측 기도 골도 모두 전농 상태입니다. 청성뇌간유발 검사상 우측 40dB, 좌측 60dB의 청력 소실 보입니다.'라고 기재한 것 외에 다른 사유를 기재하지 아니하였다.
(2) 한편, 이 사건 추가상병 승인신청 및 재요양 승인신청에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.
(가) 원고의 재요양 신청서에 침부된 소견서(○○○병원)
- 추가신청 상병명 : 감각신경성 난청, 양측성
- 환자가 호소하는 증상 : 말소리를 거의 알아듣지 못해 생활이 안 된다.
- 주요검사 : 순음청력검사, 청성 뇌간유발검사
- 현재 고막은 회복되어 천공소견은 없으며, 순음청력 검사상 양측 기도 및 골도 모두 전농 상태이다. 청성 뇌간유발검사상 우측 40db, 좌측 60db의 청력소실을 보이고 있다.
(나) 피고의 의학적 소견 조회에 대한 회신내용(○○○병원)
- 최초상병 '양측 고막천공'과 추가상병 '양측 감각신경성 난청'과의 인과관계 여부 :폭발과 같은 외상이 내이의 손상을 가져와서 감각신경성 난청을 일으킬 수 있다.
- 수술 등 적극적인 치료가 필요한 상태인지 여부 : 수술적 치료는 필요하지 않고, 이미 폭발 당시 고막성형술을 실시하였고, 현재 고막상태도 양호한 편이다.
- 재요양을 통해서 치료효과가 기대되고 호전될 수 있는 상태인지 여부 : 추후 지속적인 경과 확인을 통해 가능하다.
- 연령 그 밖의 사유로 인해 발생하였을 기여도는 어느 정도인지 여부 : 특별히 감각신경성 난청을 일으킬 만한 요소는 발견되지 않는다.
(다) 피고 지사의 자문의 소견
- 자문의 1 : 이 사건 사고는 32년 전 1977년 30세일 때 발생한 재해로 그 후 3년 뒤인 1980년 ○○○병원에서의 청력검사 결과는 우측 45db, 좌측 23db의 청력이었다. 현재 국소소견상 고막은 정상으로 치유되어 있는 상태이다. 최근(2009. 8. 28.~ 2009.9. 11.) ○○○병원에서 시행한 3회 순음청력검사는 신빙성이 없고, 또한 양측 전농은 이 사건 사고와는 무관한 것으로 사료된다.
- 자문의 2 . 음청력 검사상 양측 기도 및 골도 모두 전농 상태로서 재요양을 통한 치료효과가 기대되지 않고, 최초상병인 양측 고막천공과 추가상병인 양측 감각신경성 난청과의 인과관계를 인정하기 어렵다.
(라) 원고의 피고에 대한 심사청구시 제출된 소견서
① ○○○병원의 소견서
- 병명 : 양측성 감각신경성 난청
- 2009. 8. 28. 순음청력 검사상 양측 골도 모두 측정 불가능할 정도의 고도 난청을 보이고 있고, 기도 청력의 경우 우측에서 250~1000Hz에서 90db 이상의 청력소실을 보이고 있으며, 나머지 영역에서는 모두 측정 불가능한 소견을 보이고 있다. 즉, 양측 모두 전농에 준한 난청 소견을 보이고 있다.
- 2009년 9월 4일, 11일 모두 골도 기도 청력측정 불가능한 상태로 거의 전농 상태로 보인다. 순음청력 검사상 전농 상태라도 그 원인을 알 수 있는 것은 아니며 다만 이학적 검사상 정상 고막소견을 보이고 있고, 청력 검사상 골도 기도 모두 저하되어 있어 감각신경성 난청이라고 판단된다.
② ○○대학교병원의 소견서
- 병명 : 양측 감각신경성 난청
- 2010년 1월 11일, 14일, 18일 본원 이비인후과 외래에서 시행한 표준순음청력 검사상 우측 76db, 좌측 91db의 역치를 보이며, 뇌간유발반응 검사상 우측 60db, 좌측 80db의 역치를 보인다. 1977년 이 사건 사고와의 인과관계 여부는 현재 알 수 없다.
(마) 피고 본부의 자문의 소견
청력소견은 난청에 해당하는 소견이나 이는 요양으로 개선되거나 치유될 수 없는 소견이고, 이 사건 사고와 관련이 있다고 판단하기에도 무리가 있다는 소견이다.
(바) 이 법원의 각 사실조회결과
① 원고가 내원할 당시 난청의 정도
- ○○○병원(2005. 4. 16. ~ 2009. 12. 5.) : 양측성 혼합성 난청 (양쪽 전농 상태)
- ○○대학교병원(2010. 1. 11. ~ 2010. 1. 18.) : 우측 60db, 좌측 80db
- ○○○이비인후과의원(2009. 4. 2 ~ 2009. 5. 7.) : 고도난청 (양측)
② 원고가 이 사건 사고로 고막성형술을 받고 고막 및 청력까지 완치된 것인지 여부
- ○○○병원 : 완치된 것이 아니다.
- ○○대학교병원 : 2010. 12. 14. 현재 양측 고막은 정상소견으로 완치되어 있으며, 청력의 경우 당시 상태에 대한 기록이 없어 현재로서는 알 수 없다.
- ○○○이비인후과의원 : 이 사건 사고로 인하여 청력이 손상받았다면, 내이(달팽이관) 손상을 의심할 수 있고, 내이 손상이 심했을 경우 고막성형수술은 청력이 나아질 수 있도록 할 수 있는 시술이 아니다. 다만, 수술 전 청력검사 결과를 보면 짐작할 수 있다.
③ 원고의 난청이 이 사건 사고의 영향으로 발병한 것인지 여부
- ○○○병원 : 가능하다.
- ○○대학교병원 : 이 사건 사고 당시 청력검사결과가 없어 현 시점에서 판단할 수 없다.
- ○○○이비인후과의원 : 고막성형술 전 시행된 청력검사 결과를 보면 알 수 있다.
④ 원고의 난청이 단순 노인성질환으로만 볼 것인지 여부
- ○○○병원 : 단순히 노인성 난청으로 보기 힘들다.
- ○○대학교병원 : 단순 노인성 질환은 아닌 것으로 판단되며, 현재로서는 원인을 알 수 없는 양측 감각신경성 난청이다.
⑤ 원고는 고도 난청과 이명으로 불면증, 스트레스 등을 호소하고 있는데, 치료를 통해서 회복될 가능성이 있는지 여부
- ○○○병원 : 가능성 없다.
○○대학교병원 : 고도 난청에 대해서는 회복가능성이 없으며, 이명에 대해서는 회 복가능성을 판단할 수 없다.
- ○○○이비인후과의원 : 통상 치료가 잘 되지 않으며, 특히 내이 손상으로 인한 것이면 치료가 불가능하다.
⑥ 원고가 이 사건 사고로 인하여 양측 고막천공으로 고막성형술을 시술받고 현재 파열된 고막은 성형된 상태이나, 감각신경성 난청 발병으로 양측 내이에 손상을 가져온 것인지, 고막성형이 완료되었더라도 당시 고막파열이 난청에 대한 의학적 인과관계가 있는지 여부
- ○○○병원 : 양측 내이에 손상을 가져온 것으로 인과관계가 있다.
- ○○대학교병원 : 이 사건 사고 당시의 의무기록이나 수술 전후의 청력검사에 대한 기록이 없어 현 시점에서 인과관계를 판단할 수 없다.
- ○○○이비인후과의원 : 폭발에 의한 청력손실은 단순한 고막천공 뿐만 아니라 내이 손상에도 영향을 줄 수 있고, 고막성형술이 완료된 상태에서 청력감소가 있다면 폭발로 인한 내이 손상을 의심할 수 있다
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제5호증의 1, 2, 이 법원의 ○○○병원, ○○대학교병원, ○○○이비인후과의원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경 우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범 위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조). 또한 이는 추가상병으로 인한 요양이나, 재요양의 경우도 마찬가지라 할 것이다.
(2) 앞서든 증거들과 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 추가상병 승인신청과 함께 이 사건 재요양 승인신청을 하면서 당시 신청서 상병명에 이 사건 최초상병뿐만 아니라 이 사건 추가상병도 기재하였고(다만, 신청서에 이명에 관한 내용은 찾아 볼 수 없다), 피고는 이 사건 처분을 하면서 이 사건 최초상병인 고막천공에 대하여 고막이 정상적으로 치유된 상태라는 것과 이 사건 추가상병인 감각신경성 난청에 대하여 이 사건 사고와 무관하다는 것을 처분사유로 삼은 것으로 보아 피고는 이 사건 추가상병 승인신청과 이 사건 재요양 승인신청의 요건에 대하여 각 판단한 다음 일부 공통된 처분사유를 들어 이 사건 처분을 한 것일 뿐 이를 구분하지 아니하거나 재요양 승인신청에 대하여 따로 판단하지 아니한 것으로 볼 수 없는 점, ② 원고에게 이 사건 최초상병이 재발하거나 악화되어 이명 증세를 보이거나 이로 인한 불면증 등을 앓고 있다고 볼만한 자료가 없는 점, ③ 이 사건 사고 및 이 사건 최초상병과 이 사건 추가상병 사이의 인과관계에 관한 의학적 소견들은 대체로 기간 경과와 사고 당시 검사결과의 부재로 인하여 현 시점에서 의학적 인과관계를 알 수 없다는 것이거나, 단지 폭발로 인한 내이 손상으로 이 사건 추가상병이 발병할 가능성이 있다는 가정적 판단에 그친 점(다만, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 존재한다는 ○○○병원의 의학적 소견은 이를 그대로 받아들이기 어렵 다), ④ 이 사건 추가상병의 치료가능성에 대한 의학적 소견들은 대체로 치료를 통한 회복가능성을 부정하고 있는 점 등 제반 사정들을 참작하여 볼 때, 피고는 원고의 추가상병 승인신청과 재요양 승인신청에 관하여 심사한 결과 각 요건이 되지 아니한다고 판단하여 이 사건 처분을 한 것인데, 원고의 이 사건 최초상병은 재발 또는 악화되어 그 치료를 필요로 하는 경우가 아니고, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 이 사건 최초상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어려울 뿐만 아니라, 무엇보다 도 이 사건 추가상병은 치료를 통한 회복가능성이 없다고 보여 치료효과를 기대할 수 있는 경우가 아니라고 할 것이므로, 원고의 재요양 승인신청 및 추가상병 승인신청을 기각한 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없다고 할 것이므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1