추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2019누68383,2심-대법원,2020두57684,3심
【주문】1. 피고가 2018. 12. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2015. 11. 30. 주소생략 소재 ○○대학교 첨단 융？복합센터 신축공사 현장에서 카크레인에 100mm ELP 전선관을 싣기 위해 공사차량의화물칸에서 작업을 하던 중 전선관을 묶은 밧줄이 끊어져 전선관이 원고를 덮치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 인하여 ‘치조골의골절(폐쇄성), 상세불명의 치아파절, 치아의 탈구, 입술 및 구강의 표재성 손상 타박상,좌측 어깨 및 위팔의 타박상, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 두피 타박상,우측 어깨 및 위팔의 타박상, 제7경추 신경근의 손상’으로 요양승인을 받아 요양하였고, 2016. 2. 19. ‘외상후스트레스장애’에 관하여 추가상병승인을 받았다.
나. 원고는 2017. 1. 11. 피고에 대하여 ‘뇌외상으로 인한 치매’에 관하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2017. 2. 28. ‘재해 경위상 명백한 두부손상의 근거를 확인할 수없고, 인지기능 저하와 재해와의 인과관계도 없다’는 사유로 추가상병불승인처분을 하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 2017구단57656호로 추가상병불승인처분의 취소를구하는 소를 제기하였는데(이하 ‘선행사건’이라 한다), 위 소송에서 이루어진 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁절차에서 아래와 같은 의학적 소견이 제시되었다.
○ 진단 : 뇌진탕후증후군, 경도인지장애
○ 설명 : 2015. 10. 30. 의식 소실이 있을 만큼의 심한 뇌 외상이 있었으며, 외상 이후 두통, 피로, 자극과민성, 집중 곤란, 정신적 업무 수행의 곤란, 기억력 장애, 불면증, 정동적흥분, 자존심 저하, 영구적인 뇌손상에 대한 공포감, 우울감, 불안감, 자살 사고, 자살 시도등의 임상증상이 관찰됨. 이러한 증상들은 입원 후 시행한 정신과적 면담 및 관찰상에서도일관되게 나타나고 있으며, 이로 인하여 사회적 혹은 직업적 기능의 제한을 받고 있음. 이에 국제질병분류-제10판에 근거하여 상기 진단에 부합하는 것으로 사료됨.
○ 원고의 현재 상태는 두부 외상으로 인한 치매보다는 뇌진탕후증후군 및 경도인지장애로진단하는 것이 적절하다고 판단됨.
다. 원고는 2018. 9. 27. 피고에 대하여 ‘뇌진탕후 증후군, 경도인지장애(이하 ’이 사건 각 상병‘이라 한다)’에 관하여 추가상병신청을 하였다.
라. 피고는 2018. 12. 4. 원고에 대하여 ‘재해부위 및 뇌손상의 객관적 증거가 없고,현재 발생한 정신과적 증상은 기승인 된 외상후스트레스장애의 심한 증상으로 설명 가능한 정도이므로 객관적으로 명백한 의학적 인과관계가 확인되지 않는다‘는 사유로 추가상병불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 인하여 얼굴 부분을 심하게 다치고 뇌 부위에 부상을 당하였다. 이로 인하여 두통, 피로, 자극과민성, 집중 곤란, 정신적 업무 수행의 곤란, 기억력 장애, 불면증, 정동적 흥분, 자존심 저하, 영구적인 뇌손상에 대한 공포감, 우울감,불안감, 자살 사고, 자살 시도 등의 증상이 나타났으며, 이는 이 사건 각 상병의 진단에 부합한다. 또한 이 사건 각 상병은 외상후스트레스장애와 일부 증상이 비슷하기는하지만 엄연히 별개의 상병인바, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있고, 추가상병과 업무상 재해 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실관계 및 을 제2, 4호증의 각 기재,○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고에게는 이 사건 각 상병이 존재하고, 이는 이 사건사고와 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.
가) 이 사건 사고 당시 100mm ELP 전선관이 추락하며 원고를 덮치면서 원고는이로 인하여 ‘두피 타박상’을 입은 점, 사고 직후 원고는 ○○병원으로 후송되었는데,당시 의무기록에 의하면 ‘두 개내 열린 상처가 없는 상세불명의 뇌진탕’ 증상이 있는것으로 기재되어 있고, 최초요양신청서에 첨부된 산업재해보상보험 소견서상에도 재해경위란에 ‘일하다가 무거운 배관이 머리로 떨어져 넘어지면서 입 부위를 부딪힘’이라고기재되어 있으며, 환자가 호소하는 주된 증상란에 ‘입, 머리, 어깨 부위가 아프다’고 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고 당시 원고의 두부에 상당한 충격이가해졌음을 알 수 있다. 한편 피고는 선행사건의 신체감정절차에서 뇌 MRI 및 뇌파검사 결과 이상이 없었으므로 원고에게 뇌 손상이 있다고 볼 수 없다는 취지로 주장하나, 뇌 MRI 및 뇌파검사 소견의 이상 유무는 이 사건 각 상병의 진단에 필수적인 것은아닌 것으로 보인다.
나) 피고는, 원고는 이 사건 사고로 인하여 두부 타박상 정도의 경상을 입었고의식소실도 발생하지 않았으며 사고 직후 지남력 또한 정상이었는바, 이는 이 사건 각상병의 발생기전에 부합하지 않는다고 주장한다. 그러나 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면 의식소실 여부나 지남력의 변화는 두부외상의 심각도를 추정하는 근거가 될 뿐, 그 자체가 이 사건 각 상병의 진단에 필수적인 요소는 아닌 것으로 보인다.
다) 원고에게는 이 사건 사고 이후 두통, 피로, 자극과민성, 집중 곤란, 정신적업무 수행의 곤란, 기억력 장애, 불면증, 정동적 흥분, 자존심 저하, 영구적인 뇌손상에대한 공포감, 우울감, 불안감, 자살 사고, 자살 시도, 인지기능 저하 등의 증상이 나타났다. 이와 같은 증상은 이 사건 각 상병의 진단에 부합하고, 원고에게 이 사건 사고외에 달리 위 증상의 원인이 될 만한 다른 요인은 확인되지 않는다.
라) 외상후스트레스장애와 뇌진탕후증후군은 일부 증상이 유사하다는 측면은 있으나, 국제질병분류 진단 체계에서 별개의 질병으로 분류되고 있으며, 다음과 같은 점에서 구별된다. 먼저 발생원인에 있어, 외상후스트레스장애는 생명을 위협하는 외상 사건의 경험 후 발병하며, 외상 부위가 두부에 국한되어 있지 않은 반면, 뇌진탕후증후군은 뇌실질의 심각한 손상을 유발하지 않는 경도의 두부 외상 후에 일반적으로 발생한다. 또한 증상에 있어 외상후스트레스장애는 침습증상에 의해 반복되는 재경험(고통스러운 기억이나 반복되는 악몽), 자극의 지속적인 회피(외상 사건의 기억이나 생각을 회피하거나 이를 유발하는 사람, 행동, 상황을 회피), 각성반응(과각성, 자기파괴적 행동,집중력의 문제, 수면 문제) 등의 증상을 보이는 반면, 뇌진탕후증후군은 두통, 현기증,자극과민성, 기억장애, 집중곤란, 불면증, 정신적 업무수행의 어려움 등의 증상을 주로보이는바, 일부 증상이 외상후스트레스장애와 유사하지만 증상이 ‘외상 사건과 특별히관련되어 있지 않다’는 점에서 구별된다.
마) 선행사건에서 원고에 대한 신체감정을 진행한 감정의는 ‘원고에 대한 정신의학적 평가와 임상심리검사에서 원고에 대하여 외상후스트레스장애의 진단에 필수적인임상 증상과 검사 결과는 확인되지 않았고, 뇌진탕후증후군을 강력하게 시사하는 두통,피로, 자극과민성, 집중 곤란, 정신적 업무 수행의 곤란, 기억력 장애, 불면증, 우울감,불안감, 자살사고 등이 확인되었으며, 이는 이 사건 사고가 원인이 되었을 것으로 추정된다’는 소견을 밝혔다.
3) 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1