요양급여 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 9. 13. 원고에게 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1985. 1. 23. ○○○○○ 주식회사의 협력업체인 ○○○○에 입사하여 근무하다 1987년경 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에 고용 승계된 사람으로 약 31년간 도장업무에 종사하였다.
나. 원고는 손바닥이 창백해지고 통증을 느끼게 되어 ○○대학교병원에서 좌측 수완진동증후군, 우측 수완진동증후군(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 진단받고, 2016. 5. 26. 피고에게 요양급여신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 '관련 자료에 비추어 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다'는 이유로 요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2017. 2. 3. 위 위원회로부터 기각재결을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 제출한 사진과 원고 주치의의 소견 등에 비추어 보면 원고가 이 사건 상병을 진단받을 당시 원고에게 이 사건 상병이 발병한 사실이 명확하다고 할 것임에도, 피고는 원고에게 이 사건 상병이 발병하고 상당한 시간이 지난 후에 이루어진 특별진찰결과 등에 근거하여 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 전제에서 이 사건 처분을 하였으나 이는 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관련 법령
별지 '관련 법령' 기재와 같다.
다. 인정 사실
1) 원고의 기본정보
- 1962. 2. 10.생으로 이 사건 상병 진단 당시 만 54세
- 신장 173㎝, 체중 74㎏
2) 원고의 근로관계
- 소속 사업장: 소외 회사
- 근무기간: 약 31년
- 근무형태: 주간 고정근무
3) 이 사건 상병에 관한 의학적 정보
가) 레이노증후군의 정의
- 차가운 환경에 노출되거나 감정상의 스트레스를 받을 때, 갑작스러운 혈관 수축으로 사지의 작은 말초 동맥이나 세동맥이 일시적으로 폐쇄되는 증상을 총칭함.
나) 발병원인에 따른 분류
(1) 레이노병(일차성 레이노현상, 일차성 레이노증후군)
- 다른 질병이나 특별한 원인 없이 증상이 발생하는 경우로, 대략 환자의 80%가 여기에 해당함.
(2) 레이노증후군(이차성 레이노현상, 이차성 레이노증후군)
- 다른 원인질환을 가지고 있는 상태에서 이차적으로 발생하는 경우를 말함.
- 세부원인으로는 류마티스질환, 혈관폐색질환, 약제, 혈액질환, 직업 및 환경원인, 근골격계질환 등이 있음.
다) 피고 공단의 레이노증후군 판정기준
- 냉각부하를 이용한 검사를 필수적으로 시행하는데, 20°C~23°C의 실내에서 30분 이상의 휴식시간을 가진 후 10°C의 냉수에 5분 정도 양손을 담갔다가 꺼내도록 함.
- 냉각부하 검사 직전, 직후 및 검사 종료 시(10~20분 경과한 회복시점) 3번에 걸쳐 레이노현상이 발생한 부위를 사진 또는 동영상으로 촬영.
- 레이노증후군을 진단하기 위해서는 3가지 색조변화(창백, 청색, 적색) 가운데 적어도 창백과 적색 현상을 보여야 하고, 적색 현상은 창백 변화가 나타난 부위에서 나타나는 것을 기준으로 함(창백 현상 없이 피부 색조가 지속적으로 붉게 나타나는 것을 적색 변화로 정의하지 아니함).
4) 의학적 소견
가) 원고 주치의
- 상병명: 이 사건 상병
- 상병상태에 대한 종합소견
· 수지순환기능검사: 냉각부하검사상 회복률은 정상이나 수지창백은 사진상으로 확인됨.
· 수지감각신경기능검사: 수지통증감각, 수지진동감각 역치 상승.
· 수지운동기능검사: 수지운동기능은 정상.
- 2016. 4. 4.부터 2016. 10. 3.까지 통원치료가 필요함.
나) 피고 자문의
- 특별진찰 냉각부하검사 결과 음성으로 나타났고, 원고 주치의인 ○○대학교병원 검사에서도 회복률 이상 및 창백은 관찰되지 않았음. 그러므로 이 사건 상병의 가능성은 적다고 판단됨.
다) ○○○대학교 ○○○○병원 특별진찰 결과
- 냉각부하검사 중 레이노 현상 확인 결과 냉각부하 전, 냉각부하 직후, 냉각부하 10분 후 모두 음성 반응임.
라) oo업무상질병판정위원회
- 페인트 믹싱 작업을 전담하는 분으로 특진결과가 음성으로 나온 점을 고려하면 업무관련성이 낮다고 판단됨.
- 과거 상병 인지되나 현재 검사상 모두 음성 소견 보여 현재 승인은 어려울 것으로 사료됨.
- 상병 확인을 위한 특별진찰결과를 비롯한 진료기록상 이 사건 상병을 인정할만한 객관적인 근거가 확인 되지 않음. 불인정함이 타당하다고 사료됨.
마) 산업재해보상보험재심사위원회
- 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 원고의 냉각부하검사결과상 음성으로 확인되었고, 수지창백도 인정하기 어려워 해당 이 사건 상병의 인정기준을 충족하지 못하였으므로 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하기 어려움.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 갑 제4, 5, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 또는 영상, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '법'이라고 한다) 제40조 제1항은 '요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다'고 규정하고 있고, 같은 조 제2항은 '제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게한다'라고 규정하고 있다. 즉, 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 재해로 말미암아 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두6919 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건을 본다. 피고가 이 사건 처분을 할 당시 원고에게 업무와 상당인과관계가 있는 이 사건 상병이 존재하지 아니하였다는 점에 관하여는 당사자들 사이에서 다툼이 없거나 위 다. 4)에서 본 의학적 소견을 종합하여 인정된다고 할 것이다. 따라서 이 사건 처분 당시 원고에게 이 사건 상병을 치료하기 위한 요양이 필요하였다고 볼 수 없으므로, 같은 취지에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다. 설령 원고가 이 사건 상병을 진단받을 당시 원고에게 이 사건 상병이 존재하였다고 하더라도 이를 달리 볼 것은 아니다(아울러 위 인정 사실, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고가 제출한 사진은 어떠한 조건하에서 그 영상과 같이 원고의 손이 창백해지는 현상이 나타났는지를 알 수 있는 자료가 없는 점, ② 원고 주치의 또한 냉각부하검사상 회복률은 정상이라는 소견을 제시한 점, ③ 이후 시행한 특별진찰의 냉각부하검사에서 이 사건 상병을 확인할 수 없었던 점 등에 비추어 보면, 원고가 이 사건 상병을 진단받을 당시에도 치료가 필요한 정도의 이 사건 상병이 존재하였다고 인정하기도 어렵다).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2