추가상병요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2010누17931,2심-대법원,2011두22969,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 5. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 요양급여 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외; ○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로 근무하던 중, 1992. 3. 25. 업무상 재해를 당하여 '우측 슬관절 내측측부인대파열'(이하 '당초 요양상병'이라 한다) 요양을 하다가 1992. 9. 30.경 치료를 종결하였다. 그 후 원고는 2007, 9. 7. 우측 츨관절 금속핀 제거술 및 성형술을 위하여 피고로부터 재요양승인을 받아 재요양을 하4가 2007. 12. 12.경 치료를 종결하고서, 2008. 1. 22.경 장해등급 10급으로 결정받았다.
나. 원고는 2009. 5. 8. 피고에게, 당초 요양상병의 후유증으로 '우슬관절 골관절염 (대퇴-슬개관절), 후슬관절 활막염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다고 주장하며 추가상병신청을 하였다.
다. 이에 대하에 피고는 2009. 5. 11. 원고에게, 이 사건 상병과 위 업무상 재해 내지 요양상병 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 위 추가상병신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제1, 2, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 원고가 2009. 1. 20.경 당초 요양상병의 후유증상진료를 받으러 가는 도중에 눈길에 넘어지는 사고를 당하여 당초 요양상병의 증상이 악화되어 발생한 것이므로 위 업무상 재해 내지 당초 요양상병과 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
● 산업재해보상보험법
제49조 (추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
● 산업재해보상보험법 시행령
제32조 (요양 중의 사고)
업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사고가 발생하면 법 제37조제1항제1호바목에 따른 업무상 사고로 본다.
1. 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고
2. 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고
다. 인정사실
(1) 건강보험 요양급여내역에는, 원고가 2007. 12. 12.경 위와 같이 재요양을 하고 치료를 종결한 해후 우측 무릎 부위에 대하여 별다른 치료를 받지 않고 지내다가 2009. 1. 24. 보령시 소재 ○○○병원에서 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장으로 치료를 받은 것으로 나타난다.
(2) 원고는 2009. 1. 24., 2009. 1. 29. 및 2009. 2. 2. ○○○병원에서 '기타 및 상세불명의 무릎 부문의 염좌 및 긴장, 본태성 고혈압, 탄광부 진폐증으로 치료를 받았다. 2009. 1. 24.자 ○○○병원 진료기록에는, 원고가 그 내원하기 1주일 전에 빙판길에 미끄러진 이후에 오른쪽 무릎 부위에 통증과 부종의 증세가 나타났다는 취지의 기록이 있다.
(3) 의학적 속견
(가) ○○○○병원의 원고 주치의(추가상병 소견서)
원고는 1992년 수상 후 내측측부인대파열로 인한 외반 불안정성이 심한 상태 관절경 검사결과 '우슬관절 골관절염(대퇴-슬개관절), 우슬관절 활막염'이 확인되었고, 이는 내측측부인대파열로 인한 2차적인 후유증으로 보인다.
(나) ○○○○○의 원고 주치의(2009. 6. 11.자 소견서)
2009. 4. 타병원에서 시행한 관절경 소견상 '우슬관절 활막염, 우슬관절 외상성 관절염'이 확인되고, 이는 내측측부인대파열로 인해 외반 불안정증이 지속되어 발생하였을 가능성이 높다.
(다) ○○대학교 ○○병원의 진료기록 감정의
2009. 2. 6.자 MRI 등의 검사 소견에서 외측 슬개 대퇴 관절 연골 음영의 비정상적인 소견은 인정되나, 외상성 관절염 소견은 명확하지 않다. 관절 내 부종이 있어 활액막염의 소견은 가능한 진단으로 추정된다.
외상성 관절염은 관절연골의 결손이나 인대 파열에 의한 불안정성에 의해 발생하게 되며, 원고의 경우 외상성 관절염 소견은 명확하지 않지만 기왕의 외반 불안정성이 있는 상태에서 넘어지는 사고로 인하여 통증이 악화된 것은 충분히 가능하다고 추정된다. 안산○○병원의 수술기록지상 활액막 절제술이 주된 것이었고 관절염이 있다고 기술되어 있다.
[인정근거] 갑 제2, 3, 9호증, 을 제3호증, 을 제4호증의 1 내지 7의 각 기재, 이 법원 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제49조 규정에 의하면, 추가상병은 업무상의재해로 요양중인 근로자에게 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로이 발생한 질병을 말하므로, 추가상병과 업무상 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 위 인정사실에 의하면, 원고에게 이 사건 상병 중 '우슬관절 활막염'이 발생하였다고 할 수 있지만 '우슬관절 골관절염'이 발생한 상태라고 단정하기 어렵고, 설사 원고에게 이 사건 보이고, 또한 원고 주장과 같이 원고가 당초 요양상병의 후유증상진료를 받으러 가다가 위와 같이 빙판길에 미끄러져 당초 요양상병 모두가 발생한 상태라고 하더라도, 원고가 업무와 관련성이 있다고 보기 어려운 2009. 1. 20.경 빙판길 사고로 인해 이 사건 상병이 발생하였을 가능성이 높아 보이며, 원고 주치의들의 위 각 의학적 견해는 원고의 위 빙판길 사고를 고려하지 않은 것으로 상병의 증상이 악화되어 이 사건 상병이 발생하였다고 하더라도, 특별한 사정이 없는 한 위와 같은 사고를 산업재해보상보험법 시행령 제32조의 '요양 중의 사고'에 해당한다고 보기 어려우므로, 갑 제2 내지 7호증의 각 기재 및 위 각 의학적 견해만으로는 이 사건 상병이 위 업무상 재해 내지 당초 요양상병으로 인하여 발생하였다거나 기존질환이 자연경과 이상으로 악화된 것이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
따라서 이 사건 상병이 위 업무상 재해 내지 당초 요양상병과 사이에 상당인과관계가 인정되지 않아 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1