추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2017. 1. 13.자 추가상병 불승인처분 및 2017. 12. 22.자 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○의 근로자로서 2016. 9. 5. 사업장에서의 작업 중 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 인하여 발생한 '우측 늑골의 제3, 4, 5, 6번 다발골절, 흉곽전벽의 열린 상처, 우측 외상성 혈흉, 우측 외상성 기흉'(이하 '승인상병'이라 한다)에 대하여 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2017. 1. 10. 피고에게 '우측 어깨의 타박상'(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다)에 대하여 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 같은 달 13. 원고에 대하여 '재해 후 4개월이 지난 점을 고려할 때 어깨의 타박상과 최초 재해와의 의학적 인과관계를 인정할 수 없다'는 이유로 추가상병 불승인처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 2017. 11. 28. 피고에게, 외상 후 장기간의 자가 고정으로 인하여 '우측 어깨의 유착성 관절낭염'(이하 '이 사건 제2상병'이라 한다)이 발생하였다며 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 같은 해 12. 22. 원고에 대하여 '환자 진찰 및 참고자료 검토 결과 추가신청 상병이 명확히 인지되지 않고 승인상병 및 재해경위와 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 추가상병 불승인처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 하고, 이 사건 제1, 2처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1, 2, 5, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 우측 어깨 위로 금속 칼날기둥이 떨어지는 이 사건 사고로 인하여 늑골이나 흉곽 전면부 외에 어깨 부위까지 부상을 입었고 당시 입원했던 ○○○○병원에 어깨 통증을 호소하여 물리치료를 받았으나 최초 요양신청 당시 이 사건 제1상병 부분이 누락되었으며, 이후에도 통증이 지속되어 ○○의료원에서 다시 진료를 받은 결과 이 사건 제2상병이라는 진단을 받았다. 원고는 이 사건 사고 이후 치료 이외에 다른 일을 하거나 또 다른 사고를 당한 적이 없는바, 이 사건 제1, 2상병은 모두 이 사건 사고로 인하여 발생한 것임에도 불구하고 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 주치의
가) ○○○○병원(2017. 1. 6.자 소견서)
- 환자와 의사소통이 안되고, 입원기간 중 늑골 골절 통증이 더 심해 어깨 통증에 대한 호소가 없었고, 2017. 1월에 어깨 통증 호소하여 X-RAY 촬영 후 이 사건 제1상병 진단이 나와 추가상병 신청함
- 이 사건 제1상병의 일반적인 발병원인은 외상임
- 이 사건 제1상병은 기승인상병 또는 재해와 인과관계가 있음
나) ○○의료원(2017. 4. 5.자 진단서)
- 병명(임상적 추정) : 어깨의 유착성 관절낭염
- 수개월 전 물건 떨어지면서 우측 어깨 부딪힌 후부터 통증 발생함
- 현재 어깨 관절 운동 범위 감소 소견 보여 주사치료 1회 시행하였음
- 향후 2~3개월 정도 보존적 치료를 요하는 상태임
2) 자문의
- 이 사건 제1상병의 경우 2016년 늑골 골절로 입원 당시 견관절에 대한 통증이나 다른 증상에 대한 호소가 없었으며 사고 이후 약 4개월이 경과한 시점에 신청한 건으로 사고와의 인과관계를 인정하기 어려움
- 환자 진찰 및 참고자료 검토 결과 이 사건 제2상병은 명확히 인지되지 않고 기승인상병 및 재해경위와 인과관계를 인정하기 어려움
3) 감정의
가) 정형외과
- 유착성 관절낭염은 견관절 통증과 더불어 능동적, 수동적 운동범위가 점진적으로 제한되는 질환으로 설명되고 있으나, 진단 기준은 아직 표준화되어 있지 아니하다.
- 원고의 우측 견관절에 심하지 않은 부전강직 소견을 보이고 있으나, 통증의 원인이 될 수 있는 다른 질환의 감별 및 객관적인 유착성 관절낭염의 존재 여부를 진단하기 위하여는 추가적인 검사가 필요하다.
- 승인상병인 흉부 병변으로 인한 통증이 원인이 되어 일정기간 견부의 움직임에 제한이 있었을 것으로 사료된다. 또한 사고 당시 견부의 충격으로 이차적인 유착성 관절낭염의 발생가능성을 완전히 배제할 수 없다. 다만, 현재의 증상이 위중하지 않으며 사고일로부터 시일이 상당히 경과한 상태로 유착성 관절낭염과 사고와의 객관적인 인과관계 증명은 어려운 상태이다.
- 유착성 관절낭염에 대한 치료에 있어서는 자가 운동을 포함한 수동적 관절운동이 가장 중요하며, 통증 조절을 위한 소염 진통제 사용, 초기 염증 반응에 관절강내 스테로이드 주사요법이 도움이 될 수 있으나, 원고는 미세한 부전강직 소견을 보일 뿐, 관절운동범위가 정상에 가까운 상태이므로 추가적인 요양이 필요하지 않은 상태이다.
- 이 사건 사고일로부터 상당한 시일이 경과하였고, 증상도 미미한 상태로 이 사건 사고의 상병 발생에 대한 객관적인 기여도를 파악하기 어렵다.
나) 통증의학과
- 유착성 관절낭염은 현재까지 발생원인, 기전이 명확하게 밝혀지지 않았다. 대부분 특별한 외상이 없거나 경미한 외상 후에 어깨 관절 부위에 통증과 관절 운동의 제한이 나타나고, 40~50대에 호발하므로 동결견이라고도 하며 퇴행성 변화와 관련이 있는 것으로 생각되고 있다. 1~2년이 지나면 자연회복되는 것으로 알려져 있으나, 실제 진료를 보면 관절운동 제한이나 통증이 지속되는 경우가 많다.
- 유착성 관절낭염은 일반적으로 환자의 과거력, 어깨 관절 통증, 운동 범위 감소 여부 등으로 진단하는데, 원고에 대한 관절운동범위에 대한 검사결과, 어깨 MRI 판독소견 등을 종합하여 보면 유착성 관절낭염으로 진단하기에는 객관적 소견이 부족하고, 원고의 증상은 외상과의 연관성, 통증의 객관성을 명확하게 판단하기 어려우므로 'M25. 61 달리 구분되지 않은 관절의 경직, 어깨 부분'으로 분류가 가능할 것으로 생각된다.
- 이 사건 사고로 인한 주 수상부위는 우측 늑골 및 흉곽 부위인 것으로 보인다. 의무기록상으로도 2016. 10. 31. 퇴원 전까지 우측 어깨 통증을 호소한 적은 없었던 것으로 확인되며, '달리 구분되지 않은 관절의 경직, 어깨 부분'에 대한 상병은 이후 어깨 관절의 고정에 따른 결과로 발생했을 수 있다. 하지만 어깨 관절에 대한 직접적인 외상이 없는 상태에서 관절의 고정으로 경직 증상이 생겼다 하더라도 치료기간이 1년 이상 지속되지는 않을 것으로 생각된다. 또한 심한 통증이 비정상적으로 오래 지속 될 만한 근거는 부족한 것으로 보인다.
- 원고의 '달리 구분되지 않은 관절의 경직, 어깨 부분'에 대한 상병에 대한 치료는 직접적인 외상이 없었기 때문에 보존적 치료로 충분할 것으로 생각된다.
[인정근거] 갑 제2, 4호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과
다. 판단
1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있는데(산업재해보상보험법 제49조), 그 경우 추가상병과 업무상 재해 또는 기승인상병과의 인과관계에 대하여는 원고에게 그 입증책임이 있다.
2) 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 제1, 2상병이 이 사건 사고 또는 승인상병과 인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 이 사건 사고 직후 원고가 우측 어깨 부위에 대한 증상을 호소하였다는 점을 인정할 만한 객관적인 자료가 없고, 오히려 원고가 이 사건 사고로 인한 승인상병의 치료를 위하여 입원하였던 ○○○○병원 주치의는 입원기간 중 어깨 통증에 대한 호소가 없었고, 원고가 퇴원 후인 2017. 1.경 비로소 어깨 통증을 호소하였다고 밝혔다.
나) 신체감정의는 신체검사결과 및 MRI 영상 판독소견에 비추어 원고의 우측 어깨 부위 증상은 외상과의 관련성이 떨어지고, 유착성 관절낭염으로 진단하기에는 객관적인 소견이 부족하다는 의견을 밝히고 있다.
다) 원고의 우측 어깨 부위에 대하여, '직접적인 외상이 없었고, 현재 관절운동범위가 정상에 가까운 상태이므로 추가적인 요양은 필요하지 아니하고 보존적 치료로 충분하다'는 감정의들의 의학적 소견이 제시되었다.
3) 따라서, 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1