요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019.？2.？20.？원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고(생년월일생략)는 ○○○○○○ 주식회사(이하 ‘소외 회사’라 한다) 소속근로자로 주식회사 ○○에 파견되어 서울 동작구 소재 ○○ 사옥에서 경비, 보안업무를 수행하던 중 2016. 3. 3.경 ○○관 지하2층 사내판매현장에서 걸어가다가 바닥에 놓여 있던 손수레에 우측 발목을 부딪치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘우측 색소 융모 결절성 활액막염’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았다고 주장하면서, 2017. 11. 5. 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청(이하 ‘기존 요양급여신청’이라 한다)하였다.
 나. 피고는 2017. 12. 22. 피고 자문의의 “이 사건 상병은 활액막에 생기는 병변으로 아직까지 원인을 정확히 모르는 질환으로 외상에 의하여 발생한다고 알려져 있지 않음. 따라서 이 사건 상병은 1년 전의 외상에 의하여 발생하였다고 판단할 수 없음”이라는 의학적 소견을 근거로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘기존 처분’이라 한다)을 하였다.
 다. 원고는 기존 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 3. 7. 심사청구가 기각되었고, 2018. 3. 12. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2018. 5. 25. 재심사청구도 기각되었다.
 라. 원고는 2019. 2. 8. 피고에게 기존 요양급여신청과 동일한 사유로 다시 이 사건상병에 관한 요양급여를 신청(이하 ‘이 사건 요양급여신청’이라 한다)하였고, 피고는 2019.？2.？20.？기존 처분과 동일한 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 9호증, 을 제1 내지 3, 5 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 원고는 경비, 보안업무 외에도 사판업무, 예식장 주차 도우미 등 족부와 발목에 반복적인 부담을 주는 고강도의 업무를 수행하였는바, 이러한 업무상 부담으로 인하여 이 사건 상병이 자연경과 이상으로 악화되었고, 소외 회사에서 원고의 병가를 수차례 반려하여 이 사건 상병의 적절한 치료시기를 놓치게 되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 원고의 이 사건 요양급여신청을 받아들이지 아니한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다(원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다는 주장도 하였으나, “‘색소 융모 결절성 활액막염’의 발생 원인은 아직까지 명확하지 않으나 최근 보고된 연구들에 의하면 종양성 변환이 가장 주요한 원인으로 받아들여지고 있으므로 이 사건 사고를 발생의 원인으로 보기는 어렵다”라는 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 따라 이 사건 제3차 변론기일에서 위 주장을 철회하였다).
 나. 판단
 1) 앞서 든 증거, 갑 제5, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 별도로 이 사건 상병이 ‘업무상 질병‘에 해당함을 이유로 요양급여신청을 하여 그에 관한 피고의 판단을 받는 것은 별론으로 하고, 이 사건 처분의 위법성을 판단함에 있어 이 사건 상병이 ‘업무상 질병’에 해당하는지 여부는 고려할 사항이 아니라고 판단된다.
 가) 원고의 기존 요양급여신청서 및 진단서에는 재해경위에 관한 기재를 찾아볼 수 없으나, 재해조사서에 기재된 재해경위에는 다음과 같이 기재되어 있다.
 2014. 12. 1. ○○○○○○에 입사하여 ○○구 ○○○○로 ○○에 파견근무하는 근로자입니다. 근무하던 중 2015. 1. 11. 이후 ○○관 지하2층 사내판매현장에서 걸어가던 중 바닥에 놓여있는 손수레에 우측 발목을 부딪치는 사고가 발생하였습니다. 이후 담당자인 ○○○에게 이 사실을 알리고 사내판매를 계속하였습니다. 그리고 동료인 ○○○이 왜 다리를 절뚝거리냐며 묻길래 “수레에 부딪쳤어”라고 답변하였음. 그 후 며칠동안 아프더니 점점 나아졌습니다. 그리고 근무하던 중 2017. 2. 15. 서울시 ○○○병원에서 우측 발목 염증제거 수술을 하였습니다.
 나) 피고는 이 사건 사고의 경위에 관한 원고의 위와 같은 주장에 따라, 손수레에 우측 발목을 부딪치는 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되는지 여부를 조사한 다음, 이 사건 상병이 외상에 의하여 발생한다고 알려져 있지 않다는 피고자문의의 의학적 소견을 근거로, 이 사건 상병이 ‘업무상 사고’로 인하여 발생·악화되었다고 보기 어렵다고 판단하여 기존 처분을 하였다.
 다) 원고는 기존 처분에 대한 심사, 재심사청구에서도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다는 주장을 반복하였고, 2019. 2. 8. 이 사건 요양급여신청을 하면서도 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당한다는 등의 새로운 주장을 하지 아니하여, 피고는 2019.？2.？20. “이 사건 요양급여신청서를 검토한 결과 기존 요양급여신청서의 내용과 변경사유 없이 신청한 동일한 민원으로 확인되어 기존 처분의 내용을 인용하여 불승인 처분합니다”라고 결정사유를 기재한 이 사건 처분을 하였다.
 라) 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’는 ‘업무상 사고‘와 ’업무상 질병‘으로 구분되어 있는데(제37조), ’업무상 사고‘와 달리 ’업무상 질병‘의 인정여부에 관하여는 조사 후 업무상질병판정위원회의 심의를 거치도록 하고 있고(제38조), 산업재해보상보험법 시행령 제27조 내지 제34조에서 ’업무상 사고‘와 ’업무상 질병‘의 인정 기준을 구별하여 정하고 있는 등, 관련 법령에서 피고가 ’업무상 사고‘를 판단하는 절차와 ’업무상 질병‘을 판단하는 절차를 달리 정하고 있다.
 마) 이 사건에서 원고의 주장은 원고가 족부와 발목에 반복적인 부담을 주는 업무를 수행하여 원고의 기왕증이 자연경과 이상으로 악화되었고, 소외 회사에서 원고의 병가를 수차례 반려하여 적절한 치료시기를 놓쳤다는 것인바, 이 사건 처분에서 판단의 대상으로 삼은 사실인 원고가 업무를 수행하던 중 바닥에 놓여 있던 손수레에 우측 발목을 부딪치는 이 사건 사고로 인해 이 사건 상병이 발생하였는지 여부와는 기본적 사실관계를 완전히 달리한다.
 2) 만약 그렇지 않다 하더라도, 앞서 든 증거들 및 갑 제8호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, ‘색소 융모 결절성 활액막염’은 관절내 퇴행성 변화, 관절 연골 손상, 연골하골 골낭종 등을 유발할 수 있고, 발목에 무리한 하중이 반복적으로 작용된다면 위와 같은 증상의 악화를 유발할 수 있으며, 치료가 지연될 경우에도 위와 같은 증상의 악화를 초래할 가능성이 있는 사실이 인정되나, 나아가 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 수행한 업무가 이 사건 상병을 자연경과 이상으로 악화시킬 정도로 발목에 과도한 부담을 주는 것이었다거나 소외 회사가 원고의 병가를 불허함으로 인하여 이 사건 상병의 적절한 치료시기를 놓치게 되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 어느 모로 보나 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 판사판사1