요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누32122,2심-대법원,2014두10370,3심
【주문】1. 피고가 2012. 9. 11. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다
【이유】1. 처분의 경위
가. 상병의 발생과 요양급여신청
원고는 2012. 5. 24 소외 소외1에게 고용되어 제주시 이도이동 이하생략에 있는 '○○○○○○○○'이라는 사업장에서 일하던 근로자인데 2012. 7. 9. 20:00경 손님으로부터 주문을 받아 뚝배기를 요리하기 위하여 가스레인지를 켜는 순간 누출되어 있던 가스가 폭발하여 생긴 불꽃에 의하여 안면부에 가벼운 화상을 입었고, 뒷머리털이 타는 이 사건 업무상 사고를 당하였다.
원고는 같은 날 20:23경 이 사건 업무상 사고로 인한 상처를 치료받기 위하여 제주시 삼도2동 이하생략에 있는 '○○○○○ 내과 소아과 의원'을 방문하였는데, 병원에 들어서면서 갑자기 구토와 의식저하 증상을 보여 119 구급대에 의하여 ○○병원을 거쳐 ○○○○병원으로 후송되었고, 진료결과 '뇌내출혈(좌측기저핵부위), 뇌실내출혈'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 진단받았다.
원고는 2012. 7. 18. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.
나. 피고의 요양불승인처분
피고는 2012. 9. 11. '놀람의 정도가 미약하고, 과도한 업무량의 증가나 작업환경변화가 없는 상태에서 통상적인 업무를 수행하는 도중에 상세불명의 자발성 출혈이 발생한 경우로서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다.'는 내용의 업무상질병판정위원회의 심의결과를 근거로 이 사건 상병에 대한 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 4호 증, 갑 제6호 증, 을 제1, 2, 3, 7, 8 호 증의 각 기재, 변론전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병과 관련하여 특별한 기왕병력이 없이 건강한 상태였는데 이 사건 업무상 사고로 심한 충격을 받았고, 그로 인하여 이 사건 상병을 앓게 되었다.
따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 근무형태
○ 근로시간 및 업무내용: 18:30경부터 22:00경까지 3시간 30분 근로하며, 주된 업무는 홀서빙이다.
○ 휴게 및 휴무: 근로 도중에 손님이 없을 때 쉬며, 특별히 정해진 휴게시간이나 휴무일은 없다.
2) 건강상태 등
○ 응급입원기록에 의하면, 평소 가끔 두통을 호소한 적이 있고, 1일 10개비 정도 흡연을 하는 것으로 기재되어 있다.
○ 특별한 기왕병력은 없으며, 국민건강보험급여내역에 이 사건 상병과 관련된 보험급여를 수령한 사실은 존재하지 않는다.
3) 진료기록감정촉탁결과
○ 2012. 7. 9.자 뇌컴퓨터단층촬영결과(CT) 등의 진료기록에서 이 사건 상병의 원인이 될 만한 질환은 발견되지 않았고, 2012. 7. 10.자 뇌혈관조영진료결과 뇌혈관의 이상소견이 없는바, 이 사건 상병과 관련된 기왕병력은 발견되지 않았다.
○ 이 사건 업무상 사고 당시 또는 병원으로 가는 동안 뇌출혈이 발생한 것으로 추정되며, 뇌출혈 발생 당시에는 출혈량이 적었으나 그 후 점차 증가하여 병원에 도착할 무렵에는 마비, 언어곤란 등의 뇌출혈 증상이 나타났다고 추정된다.
○ 뇌출혈의 원인으로 볼만한 질환이 발견되지 않았으므로 뇌출혈의 정확한 발병 원인을 알기는 어렵다.
○ 청소년기에 발병한 뇌출혈의 흔한 원인으로 뇌동맥기형이 있는데 뇌동맥기형이 아주 작을 경우 뇌혈관조영진료에서 발견되지 않을 수 있는 점과 원고에게 뇌출혈 관련 질환이 없는 점 및 원고의 연령을 고려하면, 뇌동정맥기형이 이 사건 상병의 원인일 가능성을 완전히 배제하기는 어렵다.
○ 화상이 직접적으로 뇌출혈을 발생시켰다고 보기는 어려우나 화상 당시 받은 신체적, 정신적 스트레스가 일시적으로 혈압을 상승시켜 뇌출혈의 발생에 일부 기여하였을 수는 있다고 추정되며, 기여도는 30~40%로 예상한다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 4호 증, 갑 제6호 증,을 제1, 2, 3, 7, 8 호 증의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과, 변론전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 대법원 1999.12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).
2) 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고는 이 사건 상병과 관련된 기왕질환이 없이 건강하게 근로하여 왔는데, 이 사건 업무상 사고를 당한 직후 이 사건 상병을 앓게 되있고, 이 사건 업무상 사고가 발생한 후부터 이 사건 상병이 발병한 때까지의 기간에 이 사건 상병의 발병원인으로 볼만한 다른 요인이 개입된 것으로는 보이지 아니한 사정, 원고가 나이가 어린 청소년이고 이 사건 업무상 사고를 당한 직후 병원진료를 필요로 할 정도로 놀랐는바 그로 인한 신체적, 정신적 충격은 상당했을 것으로 짐작되고, 이러한 사정을 고려하면 이 사건 업무상 사고로 인한 극심한 놀람, 충격 등이 이 사건 상병을 비로소 발병하게 하였거나 원고에게 내재하고 있던 개인적 소인(미세하여 뇌혈관조영진료에서 발견되지 않은 뇌동맥기형)을 자연적인 진행경과 이상으로 악화시켜 그 증상을 발현하게 하였다고 봄이 상당하다.
그렇다면, 이 사건 상병은 이 사건 업무상 사고로 발병한 업무상 재해라고 봄이 상당하다.
3. 결 론
그러므로 원고의 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1