요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2008누36724,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2006. 12. 28. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다(청구취지에는 요양불승인처분의 취소를 구하는 것으로 기재되어 있으나, 위 일자에 재요양신청이 불승인 되었으므로, 청구취지를 위와 같이 본다).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 4. 26. 소외 ○○○○병원(이하 '소외 병원'이라 한다)에 입사하여 행정관리부에서 근무하여 오던 중 2005. 5. 21. 에어컨 청소를 하다가 사다리에서 떨어져 '우측 안와골골절, 비골골절, 경추부·요추부 염좌, 좌측 슬관절염좌, 뇌진탕' 등의 상병을 입고 요양승인을 받아 요양을 한 후 2006. 4. 15. 치료를 종결하였으나, 완치가 되지 않아 동네 의원에서 지속적인 치료를 받던 중 ○○○병원에서 비중격만곡증 진단을 받았다고 주장하면서, 2006. 12. 13. 피고에게 '비중격만곡, 외상성 안면부골절(안와, 비골), 비골골절'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)에 대한 재요양승인 신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2006. 12. 28. 비중격만곡증은 최초 재해 당시 발생한 상병으로 보기 어렵고, 대부분 성장과정에서 자연적으로 발생되는 개인적인 질환이라는 이유로 원고의 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1. 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이전 이 사건 각 상병으로 진료를 받은 적이 없었는데, 이 사건 재해로 안와골골절 및 비골골절의 상병을 입은 후 이에 대한 요양종결 후에도 완치되지 않았고, 비중격만곡증으로 인한 비폐색, 코막힘, 비출혈 등으로 수술적 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있음에도, 이와 다른 전제에서 이 사건 각 상병에 대한 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 인정사실(의학적 소견)
(1) 주치의(○○○○○○대학교 ○○○병원)
- 2005. 5. 21. 사다리에서 떨어진 후 발생한 비폐색을 주소로 이비인후과 내원하였으며(환자 본인 진술), 지속적인 비폐색 및 비루 호소하여 시행한 부비동 전산화 단층촬영상 우측으로 비중격만곡증 소견 보임. 향후 증상 호전을 위해 약물적 치료, 수술적 치료가 필요할 수 있을 것으로 사료됨.
(2) 피고 측 자문의
- 검사소견을 검토하면, 비중격만곡증이 관찰되나 비중격이 골절 등 재해 당시에 발생한 증거가 부족함. 비중격만곡증은 대부분 성장과정에서 자연적으로 발생되므로, 재해와 직접적인 인과관계가 없다고 사료됨.
(3) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원)
- 재해 당시 촬영한 안면부 전산단층촬영 결과 비골골절 및 비중격만곡증이 관찰되나 비중격만곡증은 정상인에서도 48%에서 관찰되므로, 재해와 인과관계를 판단할 수 없고, 개인질환인지 여부에 대하여도 이전의 진료기록이 없으므로 판단이 불가능함.
- 비중격만곡증에 대하여 수술적 치료를 하지 않을 경우 비폐색 증상은 지속될 수 있으나 비폐색 증상은 주관적인 증상으로 객관적 비강구조와는 일치하지 않으므로, 대체적으로 비폐색 증상을 호소하는 사람의 경우 심인적인 요인이 많음(이상 원고 측 감정사항에 대하여).
- 비중격만곡증의 원인은 선천성 혹은 발달성 기형 및 출산주형설, 후천성 혹은 외상성 기형 등 크게 3가지로 나눌 수 있으며, 일반인에게 성장과정에서 나타날 수 있는 확률은 48%까지 보고되고 있음.
- 비골골절 후 생기는 후유증에 비중격만곡증이 해당이 될 수는 있으나 비중격 만곡증은 정상인에게도 발생하므로, 반드시 외상과 관련지울 수는 없음. 비골골절과 비중격만곡의 연관성에 대한 연구자료가 없으므로 확률에 대하여 판단은 불가능함.
- 이 사건 재해로 비중격만곡이 발생하였다고 볼 수 있는 특이 징후로서 객관적으로 증명할 수 있는 특이 징후는 없음(이상 피고 측 감정사항에 대하여)
[인정근거] 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다.
(2) 그런데 위 인정사실에 의하면, 이 사건 재해 직후 촬영한 CT상 비골골절, 비중격만곡증이 관찰되고, 지속적인 비폐색 및 비루 호소로 약물적, 수술적 치료가 필요할 수 있다는 주치의의 일부 소견이 있으나, 다른 한편, ① 이 사건 각 상병 중 비골골절 및 외상성 안면부골절은 이미 최초 요양승인 후 치료를 종결하였는데, 그 이후 위 비골골절 및 안면부골절이 치료종결 당시의 상태보다 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과를 기대할 수 있다는 점에 대하여 아무런 입증이나 증거자료가 없는 점, ② 이 사건 각 상병 중 비중격만곡증은 진료기록감정의의 소견에 의하더라도 이 사건 재해 직후 이미 관찰되는 상병이므로, 이에 대하여 추가상병신청을 함은 별론으로 하고, 당초 승인상병이 요양종결 후 재발하거나 그에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 재요양의 대상이 된다고 보기 어려운 점, ③ 비중격만곡증은 대부분 성장과정에서 자연적으로 발생되는 질환으로 재해와 직접적인 인과관계가 없다는 자문의의 의학적 소견이 있는 데다, 진료기록감정의의 소견에 의하더라도 이는 일반인에게서도 성장과정에서 나타날 수 있는 확률이 48%까지로서 반드시 외상과 관련지울 수는 없고, 이 사건 재해로 비중격만곡이 발생하였다고 볼 수 있는 객관적인 특이 징후는 없다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위에서 든 사정만으로는 이 사건 각 상병이 당초 승인상병과 사이에 의학적으로 상당인과관계가 있다거나 당초 승인상병의 치료종결 당시보다 그 증상이 악화되어 재요양이 필요하다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 이 사건 각 상병에 대한 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1