국방부 - 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호 및 「군인연금법」 제30조의5제1항(공상군인에 대한 국민건강보험급여 인정 여부) 관련 (법령해석례, 법제처)
공포일: 2009.01.21 / 시행일:

「군인연금법」에서는 공무상 질병 또는 부상으로 민간의료기관에서 요양을 하려는 군인에 대하여 신청인 → 각군 참모총장 → 국방부장관의 최종 승인을 얻어 같은 법 제30조의5에 따른 공무상요양비를 지급할 수 있도록 하고 있으나, 국방부에서는 「공무상요양비 업무 훈령」에 따라 군병원에서 우선적으로 요양하도록 하고, 민간의료기관에서 요양하려는 경우에는 “군병원 진료능력 초과 및 응급성 여부”를 승인하는 경우에만 공무상요양비 지급신청을 할 수 있도록 함에 따라, 군병원 진료능력 초과 및 응급성 여부를 승인받지 못하여 공무상요양비를 지급받지 못하는 군인의 경우에, 위와 같은 경우가 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호에 따라 국민건강보험급여가 제한되는 경우인 “업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때”에 해당하는지?

군인이 공무상 질병 또는 부상에 대하여 군병원 진료능력 초과 및 응급성 여부를 승인받지 못하여 「군인연금법」 제30조의5에 따른 공무상요양비를 지급받을 수 없는 경우는 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호에 따라 국민건강보험급여가 제한되는 경우인 “업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때”에 해당합니다.

○ 「국민건강보험법」 제39조제1항에서는 국민건강보험의 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대하여 요양급여를 실시한다고 하고 있고, 같은 법 제48조제1항제4호에서는 국민건강보험공단은 국민건강보험급여를 받을 수 있는 자가 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때에는 국민건강보험급여를 하지 아니한다고 하고 있습니다.○ 또한, 「군인연금법」 제30조의5제1항 및 제30조의6에서는 군인이 공무상 질병 또는 부상으로 「국민건강보험법」 제40조에 따른 요양기관(이하 “민간의료기관”이라 함)에서 요양을 하는 때에는 공무상요양비를 지급할 수 있도록 하고 있고, 「군인연금법」 제10조제1항에서는 공무상요양비는 그 급여를 받을 권리를 가진 자가 소속 군의 참모총장의 확인을 얻어 청구하는 바에 따라 국방부장관이 군인연금급여심의회의 심의를 거쳐 결정하여 지급하도록 하고 있으며, 「군인연금법 시행령」 제61조제1항에서는 군인이 공무상요양비를 받는 요양을 하고자 할 때에는 공무상요양승인신청서에 진단서를 첨부하여 각군 참모총장에게 제출하고 각군 참모총장은 그 질병 또는 부상의 경위를 조사·확인한 후 그 신청서에 상병경위조사서를 첨부하여 국방부장관에게 제출하여 승인을 얻도록 하고 있습니다.○ 한편, 「군인연금법」에서는 공무상요양비의 지급요건에 관하여 국방부장관에게 정하도록 위임한 바가 없으나, 「공무상요양비 업무 훈령」(국방부훈령 제926호) 제3조·제4조 및 제9조에서는 공무상요양비의 지급요건을 공무상 질병 또는 부상으로 민간의료기관에서 요양하는 경우로 하되, 민간의료기관에서 요양하는 경우에 군병원 소속 “민간병원진료심의회”에서 군병원의 진료능력 초과여부 및 응급성 여부에 대하여 심의하도록 하고, 요양승인의 신청절차를 공상군인이 진단서를 첨부하여 군병원장에게 제출하면 군병원장은 민간의료기관에서의 진료를 승인하는 경우에만 해당 신청서를 각군 참모총장에게 송부하며, 각군 참모총장은 질병·부상의 경위를 조사·확인하여 국방부장관에게 송부하면 국방부장관은 군인연금급여심의회의 심의를 거쳐 공무상요양을 승인하도록 하고 있습니다.○ 이 사안에서는 위와 같이 「군인연금법」에서는 공무상 질병 또는 부상으로 민간의료기관에서 요양을 하려는 군인에 대하여 신청인 → 각군 참모총장 → 국방부장관의 최종 승인을 얻어 공무상요양비를 지급할 수 있도록 하고 있으나, 국방부에서는 「공무상요양비 업무 훈령」에 따라 군병원에서 우선적으로 요양하도록 하고, 민간의료기관에서 요양하려는 경우에는 “군병원 진료능력 초과 및 응급성 여부”를 승인하는 경우에만 공무상요양비 지급신청을 할 수 있도록 함에 따라, 군병원 진료능력 초과 및 응급성 여부를 승인받지 못하여 공무상요양비를 지급받지 못하는 군인의 경우에, 이와 같은 경우가 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호에 따라 국민건강보험급여가 제한되는 경우인 “업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때”에 해당하는지의 여부가 문제됩니다.○ 우선, 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호의 입법취지에 대하여 살펴보면, 해당 규정에서는 업무상 또는 공무상 질병·부상 등으로 다른 법령에 의한 보험급여 또는 보상 등을 받게 되는 때에는 건강보험급여를 하지 않도록 하고 있는바, 여기서 “다른 법령”이라 함은 업무상 또는 공무상 질병·부상 등에 대하여 보험급여를 하도록 하고 있는 「공무원연금법」, 「군인연금법」, 「근로기준법」, 「산업재해보상보험법」 등을 말하는 것으로서, 이러한 법령에 의한 보험급여를 우선하도록 함으로써 “원인자 부담의 원칙”을 확립하고 “이중급여를 방지”하여 국민건강보험재정의 건전성을 확보하고 일반 건강보험가입자들의 부담을 최소화하기 위한 것이며, 해당 규정은 “업무상 또는 공무상 질병·부상”에 해당한다면, 다른 법령에 의한 보험급여 등을 실제로 받은 경우뿐만 아니라 보험자의 급여 승인 여부와관계없이 그 법령이 정한 보험급여의 지급요건에 충족되어 보험급여를 받을 수 있는 경우도 포함된다 할 것입니다.○ 이에 따라 「군인연금법」에서의 공무상요양비 지급요건에 대하여 살펴보면, 같은 법 제30조의5제1항 및 같은 법 시행령 제22조제4항제1호·제61조에서는 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인이 민간의료기관에서의 요양을 하는 경우에 공무상요양비를 지급할 수 있도록 하여 그 지급요건을 “공무상 질병 또는 부상을 입은 경우”로 규정하고 있고, 지급절차에 있어서도 신청인이 각군 참모총장에게 신청하면 국방부장관이 군인연금급여심의회에서 “공무상 질병 또는 부상에의 해당 여부”에 대하여 심의를 거친 후 최종적으로 승인하도록 하고 있으므로 “공무상 질병 또는 부상”을 입은 군인은 국방부장관의 승인을 얻어 공무상요양비를 지급받을 수 있는 것으로 규정하고 있습니다.○ 한편, 「군인연금법」 제30조의5제1항의 입법취지에 대하여 살펴보면, 해당 규정에서는 「공무원연금법」 등 다른 사회보장 법령과는 달리 공무상요양비를 “지급할 수 있다”고 규정하고 있으나, 이는 “공무상 질병 또는 부상”에 해당함에도 불구하고 공무상요양비를 지급하지 않을 수 있도록 한 규정이 아니라, 군의 신속한 전투력 복원을 위하여 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인의경우 군병원에서의 요양을 원칙으로 하되, 예외적인 경우에만 민간의료기관에서 요양을 실시하도록 하기 위한 규정이므로, “공무상 질병 또는 부상”에 해당한다면 군병원뿐만 아니라 민간의료기관에서의 요양에 대하여도 해당 요양비를 지급하여야 할 것인바, 실제로 「공무상요양비 업무 훈령」에 따라 “공무상 질병 또는 부상”에 해당함에도 불구하고 “군병원의 진료능력 초과여부 및 응급성 여부”에 대한 승인을 받은 경우에만 공무상요양비를 지급한다 하더라도 이는 공무상요양비의 지급요건이 될 수 없으며, 다만, 국방부 내부 절차에 의하여 실제로 지급하지 않는 경우에 불과한 것이므로, 해당 군인이 공무상 질병 또는 부상에 해당한다면 공무상요양비를 지급받을 수 있는 자로 보아야 할 것입니다.○ 따라서, 군인이 “공무상 질병 또는 부상”에 해당한다면 민간의료기관에서 요양한 것에 대하여 「군인연금법」 상 공무상요양비를 지급받을 수 있는 경우에 해당한다 할 것이므로, “공무상 질병 또는 부상”에 해당함에도 불구하고 군병원장이 “군병원 진료능력 초과 및 응급성 여부”를 승인하지 않아 국방부장관에게 지급신청을 할 수 없어 공무상요양비를 실제로 지급받지 못했다 하더라도 이러한 경우는 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호에 따라 국민건강보험급여가 제한되는 경우인 “업무상또는 공무상 질병·부상·재해로 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때”에 해당한다 할 것입니다.