요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
 2.소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 7. 21. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 ○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 급식 조리 업무를 수행하던 자로 2021. 12. 2. ‘상세불명의 간질성 폐질환(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 진단받고, 2022. 2. 28. 피고에게 최초요양급여를 신청하였다.
 나. 피고는 2022. 7. 21. 관련법령, 피고의 재해조사 및 서울북부 업무상질병판정위원회 심의결과 등을 종합적으로 검토한 바 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 요양 불승인 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2023. 1. 11. 기각되었다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 이 사건 상병은 원고가 통풍 및 환기시설이 미흡한 작업환경에서 구내식당 조리업무를 수행하면서 장기간 일산화탄소 등 유해물질에 노출된 결과 발병한 것이다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 질병에 해당하고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
 나. 인정사실
 1) 업무내용 등
 가) 원고는 이 사건 사업장에서 약 16년 6개월간(1991. 10. 1.~2001. 11. 30., 2002. 3. 1.~2002. 7. 30., 2004. 4. 1.~ 2010. 2. 27.) 근무하며 구내식당 조리 업무 담당.
 나) 이 사건 사업장에서의 조리원 업무내용
 - 조리시간: 중식, 석식, 회당 직접 요리시간 약 2시간
 - 식수인원: 15명(점심 10명, 저녁 5명)
 - 조리일수: 250일/년
 - 열원: LPG(화구 2개로 전체 조리를 진행함)
 - 급식실 위치: 지상 1층(8평 정도의 공간에 가정용 환풍기, 창문, 벽걸이 에어컨 있음, 후드는 없었음)
 - 환기방법: 창문 열고 환기팬 작동하였으나, 가정용 소형 환기팬으로 환기가원활하게 진행되지 않았음
 다) 이 사건 사업장 외 직업력
 - 2018. 12. 1. ~ 2018. 12. 31.: ○○○○○○○관리소(동부지역팀) 조리원
 - 2018. 4. 1. ~ 2018. 11. 30.: ○○면사무소(환경정비/환경미화)
 - 2017. 12. 1. ~ 2017. 12. 31., 2013. 11. 18. ~ 2013. 12. 31., 2012. 11. 13. ~ 2012. 12. 31., 2011. 11. 21. ~ 2011. 12. 31.: ○○○○○○○관리소(동부지역팀)조리원
 - 2010. 11. 29. ~ 2011. 1. 28.: ○○○○ 재봉사
 라) 직종별 근무기간: 조리원 17년, 환경미화 8개월, 재봉사 2개월, 음식 및 숙박업 사업 약 17년 11개월
 2) 건강보험 수진내역
 - 2015. 9. 14. ~ 2015. 9. 25.(4회) ○○○○○ 기관지확장증
 - 2019. 6. 18. ○○○내과의원, 상세불명의 천식
 - 2019. 9. 30. ~ 2019. 10. 1.(2회) ○○의료원, 기침
 - 2019. 10 .4. ~ 2019. 11. 18.(5회) ○○○○○○○○병원, 폐의진단영상검사상 이상소견, 상세불명의 간질성 폐질환
 - 2019. 11. 26. ~ 2021. 12. 3.(31회) ○○○○병원, 폐의진단영상검사상 이상소견, 상세불명의 간질성 폐질환
 - 상기 진료내역 외 2012년도부터 ‘상세불명의 급성/만성기관지염, 급성 편도염, 상세불명의 급성 상기도/하기도 감염’ 등의 호흡기질환 관련 진료내역 다수 존재
 3) 원고 주치의 소견(○○○○병원, 2021. 12. 2.)
 - 상세불명의 간질성 폐질환 소견
 4) 서울북부업무상질병판정위원회
 - 이 사건 상병은 확인됨. 원고가 약 17년간 좁은 조리실에서 근무한 점, 환기가 제대로 이루어지지 않은 것으로 판단되는 점, 외부 곡물 분진에 노출된 것으로 확인되는 점 등을 고려할 때, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 소수위원의 의견이 있으나, 식수 인원이 약 5~10명으로 확인되어 이 사건 상병을 유발하기에 충분하지 않은 것으로 판단되는 점, 곡물분진은 창문을 통해 노출된 것으로 판단되어 노출량이 충분하지 않을 것으로 판단되는 점, 조리흄이나 곡물 분진 등의 유해물질에 대한 노출이 이 사건 상병을 유발한다는 연구 보고가 확인되지 않는 점, 이 사건상병의 원인이 될 수 있는 쇼그렌 증후군이 동반되어 있는 것으로 확인된다는 의학적소견 등을 종합적으로 고려할 때, 이 사건 상병은 업무와의 상당인과관계가 인정되지않는다는 것이 참석위원들 다수의 의견임.
 5) 산업재해보상보험심사위원회 심의결과
 피고 자문의사의 의학적 소견은 ‘이 사건 상병은 확인되나 자가면역질환인 쇼그렌증후군과 관련된 간질성 폐질환으로 판단되는 한편 조리 과정에서 발생하는 일산화탄소 등을 포함하는 조리흄과 간질성 폐질환 발병과는 의학적 관련성이 미약하며 발병원인으로 주장하는 곡물분진 또한 작업환경 등을 고려할 때 폐질환을 초래할 정도의농도에 노출되었다고 보기 어려워 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지않는다’는 것임. 따라서 이 사건 처분은 위법하거나 부당하다고 할 수 없음.
 6) 이 법원의 직업환경의학과 진료기록 감정의(○병원)
 

 -간질성 폐질환은 구내식당의 조리사 업무와는 무관하며, ○○○○병원의 진료기록을 참조할 때 원고의 간질성 폐렴의 3번 항목(결합조직질환에 따른 분류)에 가장 유사함. ○○○○병원의 의무기록상 비특이성 간질성 폐렴이며 이는 주로 결합조직질환, 감염, 약물, 유전적 원인들에 의해 발생하는데 원고는 쇼그렌 증후군이 병발하고 있으므로 이것이 원인이 되었다고 생각하는 것이 가장 합리적인 추론임.
 이 사건 상병 관련 유해물질 노출량이 충분하지 않다는 피고의 판단이 직업환경의학관점으로 볼 때 합당한 처분임. 조리과정에서 나오는 화학물질은 간질성 폐질환을 일으키는 물질이 아니며 창문을 통해 들어오는 곡물분진에 의해 간질성 폐질환이 생길 수는 없음.
 구체적으로 얼마의 양에 노출되어야 간질성 폐질환이 발생하는지는 알려져 있지 않지만, 호흡성분진이 흡입되어 간질성 폐질환이 발생하려면 충분한 농도로 인정기간 이상노출되어야 함. 간접적인 노출로 간질성 폐질환이 발생하지는 않음. 간질성 폐질환까지가지 않더라도 곡물분진에 의한 폐질환을 예방하기 위해 제시한 미국 산업안전보건청의 기준은 하루 평균 8시간 기준으로 할 때 10㎎/㎥이며 창문을 통해 간접적으로 노출되는 원고는 이 정도 수준의 노출에 이르기가 어려움.
 조리흄 과 간질성 폐질환은 관련이 없음. 곡물분진은 폐질환을 일으킬 수 있지만, 원고에게서 나타난 형태가 아니라 일종의 알레르기성 반응의 폐질환 소견을 보임.
 직업성 간질성 폐질환을 일으키는 물질은 대부분 무기물질로 실리카, 석면 등임. 조리흄에 들어있는 화학물질은 유기화합물질로 간질성 폐질환은 일으키지 않으며 유기물인곡물분진이 일으키는 폐질환도 일종의 알레르기 반응을 일으키는 것으로 무기물질에의한 간질성 폐질환과는 다름.
 간질성 폐질환을 일으키는 무기물질이 아닌 다른 여러 물질이 복합적으로 작용한다고간질성 폐질환이 악화된다고 보지는 않음.
 쇼그렌 증후군의 원인은 자가면역질환이며(즉 구체적인 원인을 잘 알 수 없이 우리 몸이 자기조직에 대해 방어하는 면역반응을 하는 질환), 중년의 여성에서 많고 남성에 비해 여성에서 월등히 많이 발생함. 쇼그렌 증후군은 증후군이므로 여러 가지 증상이 나타나며 10~15%에서 간질성 폐질환이 나타남.
 다른 유력한 요인이 없는 상황에서 간질성 폐질환의 주요 원인인 쇼그렌 증후군에 이환되어 있다면 쇼그렌 증후군을 간질성 폐질환의 원인으로 판단하는 것은 합리적인 추론임. 원고의 쇼그렌 증후군은 간질성 폐질환 발병에 상당인과관계 이상의 연관성을 보인다고 할 수 있음.
 원고의 간질성 폐질환은 직업력, 질병, 연령, 성별 등을 볼 때 쇼그렌 증후군에 의해발생한 것으로 판단됨.
 원고는 간질성 폐질환이 있는데, 간질성 폐질환의 원인이 되는 자가면역질환인 쇼그렌증후군이 있어 이것이 발병 원인이 된 것으로 보임.
 간질성 폐질환, 쇼그렌 증후군 모두 연령 증가와 관련이 있음. 연령이 증가하면 발생률이 높아짐. 연령 증가가 이 질병의 위험요인이 되기도 함.
 곡물분 진은 원고에게 발생한 비특이적섬유성 간질성 폐질환의 발생 원인에 해당되지않음. 곡물분진도 호흡기질환을 유발할 수 있지만, 창문에 통한 노출량이 건강에 영향을 줄 수준 이상으로 되기는 매우 어렵고 원고의 증상도 곡물분진에 의한 폐질환에 합당하지 않음.
 피고의 서울북부업무상질병판정위원회와 직업환경의학 자문의의 원고의 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 의견에 동의함.
 쇼그렌 증후군이 외분비샘의 염증으로 건조증상이 많이 나타난다는 것을 감안하면 원고의 증상(결막염, 기관지염, 마른기침 등) 경과는 쇼그렌 증후군에 의해 발생했다고보는 것이 합리적인 추론임.
 원고의 이 사건 상병은 원고의 쇼그렌 증후군에 의해 발생하였을 가능성이 높다고 봄.

 7) 이 법원의 호흡기내과 진료기록 감정의(○○○○○병원)

 원고는 2019년 11월 26일 ○○○○병원 흉부외과에 기침, 객담으로 타원에서 CT 시행시에 폐암 의심된다고 하여 의뢰되었고, CT를 다시 판독했을 때는 양측 폐의 하부 및pleura(흉막) 근처에 있는 기관지 확장증 및 경화소견이 있어 NSIP(non specificinterstitial pneumonia, 비특이성간질성폐렴)이 의심된다는 기록을 받게 됨. 증상 및CT상 이상 소견으로 진단할 수 있음.
 본인은 호흡기내과 의사이기 때문에 유해물질 노출량의 정도에 대해서는 정확히 판단내리기 어려움. 다만, 주장하고 있는 유해한 물질에 의해 NSIP가 발생하는지에 대해서는 말씀드릴 수 있는데, 곡물분진은 주로 기관지쪽 문제가 생겨 천식, 만성폐쇄성폐질환 등의 만성 기도질환이 생기는 것과 관련이 있거나, 생긴다 할지라도 과민성 폐장염과 관련이 있다고 하나, 원고가 진단받은 NSIP와의 관련성은 증명된 적은 현재까지는없었으며 위에 말씀드린 질환 자체도 곡물을 평생 동안 다룬 직업을 가지고 있었던 사람들 중에 케이스 리포트(발생 정도가 적어서 생겼던 경우만 보고하는 형태)로만 보고되어 있어 정미소에서 나오는 곡물분진에 간접 노출된 것이 이 사건 상병을 발생시켰을 가능성은 떨어짐.
 쇼그렌 증후군은 자가면역질환인데 아직까지 명확한 원인은 밝혀지지 않았으며 감염에대한 이상 면역반응, 호르몬 이상, 유전적인 이유 정도가 있음. 증상으로는 눈 건조, 입안 건조 등이 대표적인데 이는 샘 기관 즉, 침샘 등 우리 몸에서 분비물을 만들어내는곳에 자가면역이 발동되어 림프구가 침범을 하며 기능을 떨어뜨리기 때문임. 그 외에도관절염, 광과민성, 간질성 폐렴, 기도 건조가 발생할 수 있음.
 원고에 대하여 우선 자가 항체가 확인되었고(Anti-SSA (46.1)/Anti-JO1 positive (54.8)), 그에 맞는 증상(입마름, 폐 CT상 NSIP pattern의 간질성 폐질환)이 보여 쇼그렌 증후군 확인됨. 쇼그렌 증후군이 심한 정도는 아닌 것으로 의무기록상 나와 있으며경과 역시 특별한 강력한 면역억제제를 사용하지 않고 있어 경과는 좋은 것으로 판단됨.
 원고의 쇼그렌 증후군이 이 사건 상병을 유발한 직접적인 원인이라고 볼 수 있음.
 원고의 간질성 폐질환의 발병원인은 쇼그렌 증후군으로 보는 것이 맞겠으며, 다만 그전 의무기록 등을 보면 지속적으로 기관지염의 진단명이 있음. 그러한 기관지염은 원고의 조리 환경에 의한 것으로 추측됨. 이는 원고가 제출한 ‘조리시 발생하는 공기 중 유해물질과 호흡기 건강영향’에서 표 3-20[조리사 현재질환 호소 건수]을 보면 원고보다많은 식수를 담당했던 조리사들의 현재질환 호소 건수에는 천식 등은 보고되어 있지만간질성 폐질환은 보고되어 있지 않다는 것 역시 종합적인 소견에 바탕이 되는 소견임.
 2019년 12월 3일 호흡기내과 첫 방문시 시행된 외부병원 CT(2019년 10월 17일) 이후해마다 F/U한 폐 CT에서 지속적 변함없는 NSIP pattern으로 판독되었다는 사실, 2019년 12월 3일에 시행한 피검사에서 anti-SSA와 anti-JO1 antibody가 양성으로 나왔다는 사실을 참조하였고, 입마름 등의 증상이 있어 쇼그렌 증후군으로 진단 가능하며 이로 인한 간질성 페질환이라고 판단하였음. anti-SSA와 anti-JO1 antibody는 자가 항체로서 특히나 anti-SSA는 쇼그렌 증후군을 진단하는데 있어 필수적인 자가항체 검사로양성이 보여 쇼그렌 증후군으로 진단된 데에 전혀 이견이 없는 상황이며, 쇼그렌 증후군에서 나타나는 간질성 폐질환 중 가장 흔한 형태가 원고의 NSIP(특발성 간질성 폐렴)임.
 유해물 질 노출 정도는 본인이 판단하기 어려움. 노출된 것으로 원고가 말하고 있는 곡물분진은 원고의 NSIP pattern이 아닌 과민성 폐장염이나 천식, 기관지염을 발생시킬수 있다고는 알려져 있어 노출량이 어떠했는지는 모르나 현재의 질환을 일으켰을 가능성은 낮다고 판단됨.
 이 사건 상병은 원고의 쇼그렌 증후군으로 인하여 발생한 것으로 볼 수 있음. 자가항체가 양성으로 나왔고 증상이 있다는 점, ILD 즉 간질성 폐질환의 형태 중 NSIP pattern이라는 점(쇼그렌 증후군 환자에서 폐 침범이 있을 시 가장 많은 형태가 NSIP임), 노출되었다는 유해물질과 NSIP pattern의 ILD는 증명된 적이 없는 점, 원고보다 많은 식수의 요리를 한 조리사들의 질병 평가에서 간질성 폐질환이 없는 점을 고려할 때 쇼그렌증후군에 의한 간질성 폐질환으로 추단함.

 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증, 을 제1 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○○○병원장에 대한 각진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
 다. 판단
 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조).
 2) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거에 변론전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한증거들만으로는 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
 ① 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 이 법원의 각 진료기록 감정의는 원고의 이 사건 상병에 대하여원고의 업무가 이 사건 상병의 발병에 유의미한 영향을 미쳤다고 보기 어렵다는 취지의 각 소견을 제시하였고, 위 각 진료기록 감정의의 감정결과가 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등의 사정을 인정할 자료가 없다.
 ② 피고 자문의 소견, 서울북부업무상질병판정위원회의 심의결과 역시 이 법원의 각 진료기록 감정의 소견과 유사하다.
 ③ 원고 주치의는 이 사건 상병을 진단하였을 뿐, 이 사건 상병과 원고의 업무사이의 인과관계 인정 여부에 대한 의학적 소견은 밝히지 않고 있다.
 3. 결 론
 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
 판사판사