진료계획 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 8. 7. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 광주 동구 소재 ○○○○○○○전당 건설현장에서 근무하던 중 2013. 4. 11. 약 6.6m 높이의 지하 4층으로 추락하는 사고로 인하여 '두개골 분쇄골절, 뇌좌상동반 뇌출혈, 다발성 늑골골절, 혈흉, 양측성 견갑골 골절, 우측 쇄골 골절, 제12흉추 압박골절, 제1, 2, 3 요추 횡돌기 골절, 좌측 근위 경골 골절, 뇌진탕 증후군, MRSA 및 CRAB균, 뇌진탕후증후군, 경도의 인지장애, 정신병적 증상이 있는 중증의 우울장애, 척수의 불완전 손상, 신경인성 방광(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받고, 그 무렵부터 2017. 8. 11.까지 ○○○○병원 등에서 요양하였다.
나. 원고의 ○○○○병원 주치의는 피고에게 '원고가 입원하여 꾸준한 약물치료 유지 중이나 경도의 우울감, 불안, 초조, 신체통증, 간헐적 악몽, 기억력 저하, 충동조절의 어려움 등의 증상 지속적으로 호소하고 있으며, 그로 인한 사회적, 직업적 기능 저하 및 일상 생활 유지에 어려움 있어 향후 부정 기간의 지속적인 약물치료 및 정신치료 유지가 필요한 상태이고, 정신증상 및 인지기능저하로 인하여 2017. 8. 12.부터 2017. 11. 17.까지 입원이 필요하다'라는 내용의 2017. 8. 1.자 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획서'라 한다)를 제출하였다.
다. 피고는 2017. 8. 7. 원고에 대하여 '이 사건 진료계획서에 대한 의학적 자문 결과 이전에 접수된 진료계획서 소견과 큰 변화가 없고, 증상 변동 및 치료에 대한 큰 변화 유무는 없을 것으로 판단되며, 현재 고정된 증상과 관련해서는 장애 등의 평가가 필요할 것으로 사료되므로 2017. 8. 11.까지 요양 후 종결함이 타당하다'는 이유로 위 진료 계획을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 그 무렵 산업재해보상보험심사위원회에 대하여 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나 2018. 1. 4. 기각되었고, 이에 불복하여 2018. 4. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2018. 8. 9. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제1 내지 3, 5, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 2013. 4. 11.부터 2017. 8. 11.까지 치료를 받았으나, 척추 수술부위가 점점 악화되고 있고, 뇌질환, 뇌손상 및 뇌기능 이상에 의한 상세불명의 기질성 인격 및 행동 장애 진단을 받아 2017. 8. 11. 이후 현재까지 계속하여 ○○○○병원 등에서 치료를 받고 있는 등 아직 치료가 종결되지 않았다. 따라서 피고는 이 사건 상병에 대한 요양기간을 연장할 필요가 있음에도 불구하고 이를 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'라고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
2) 위와 같은 법리에 을 제3, 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2017. 8. 12.부터 2017. 11. 17.까지 입원치료를 할 필요가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
가) 이 사건 진료계획서상 원고의 주치의는 '원고가 경도의 우울감, 불안, 초조, 신체통증, 간헐적 악몽, 기억력 저하, 충동조절의 어려움 등의 증상을 지속적으로 호소하므로 그로 인한 사회적, 직업적 기능 저하 및 일상 생활 유지에 어려움이 있어 지속적인 약물치료 및 정신치료 유지가 필요하다'는 이유로 14주간의 입원치료가 추가로 필요하다는 소견을 제시하였는데, 이는 이전에 제출된 ○○○○병원의 2017. 4. 25.자 진료계획서 및 2017. 5. 22.자 소견서와 그 내용이 거의 유사하고, 위와 같은 주치의의 소견은 원고의 증상을 호전시키기 위해 추가적인 치료가 필요하다는 것보다 환자에 대한 관찰 필요성, 증상의 악화 방지를 위한 치료에 집중된 것으로 판단된다.
나) 피고측 자문의는 진료기록, 원고 및 보호자에 대한 면담 결과 등을 모두 종합하여 요양기간 연장의 적정성 여부를 심의한 결과, 증상이나 치료 방법에 변화가 없을 것으로 판단되어 2017. 8. 11.까지 입원치료 후 치료를 종결하는 것이 타당하다는 결론을 내렸다.
다) 이 법원의 감정의는 다음과 같은 소견을 제시하였다.
① 사고 후 4년 이상 경과되었고 사고 이외에 뇌기능에 영향을 줄 다른 요인이 없는 이상 원고의 인지장애 증상은 고정되었다고 볼 수 있어 더 이상의 치료가 필요하지는 않을 것으로 판단된다.
② 성격변화에 의한 증상도 4년의 치료기간이 경과하였고 근본적인 변화가 없으므로 증상이 고정된 것으로 추정되며, 정신과적 약물치료와 정신치료 유지는 필요할 것으로 판단된다.
③ 원고의 경우 장기간의 지속적인 입원이 필수적인 상태는 아니었을 것으로 추정되는데, 장기간의 지속적인 입원은 일상적인 스트레스에 대처하는 능력과 사회적응능력을 저하시켜 재활이나 사회복귀를 어렵게 하고 병원에 의존하려는 경향을 높이게 되므로, 입원치료는 최소한으로 제한하고 정신재활을 통한 사회복귀에 집중할 필요가 있다.
따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1