추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 5. 30. 원고에게 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ ○○○○ 주식회사(이하 '회사'라고만 한다)에서 배달원으로 재직하다가 2018. 4. 11. 03:50경 매장 내 타일에 미끄러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다. 이 사건 사고로 원고는 '요추부 염좌, 우측 무릎 관절의 염좌(이하 '이 사건 승인상병'이라고 한다)' 진단을 받아 피고에게 최초요양급여를 신청하였고, 피고는 이에 대하여 2018. 4. 11.부터 2018. 5. 31.까지 요양을 승인하였다.
나. 원고는 위 요양 기간 중 2018. 4. 23. ○○병원에서 MRI 촬영을 하였고, 2018. 5. 15.경 ○○병원에서 우측 슬관절부 관절경 수술을 받았다. 원고는 2018. 5. 24. ○○병원에서 발행한 소견을 근거로 '우측 무릎 부분의 전십자인대 부분파열(S8352), 우측 무릎부분의 내측반달연골의 찢김(S8320), 우측 무릎관절 기타 관절연골 장해(M2416)(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)에 대하여 추가상병 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 원고의 추가상병 요양급여 신청에 대하여 '신청 추가상병 인지되나, 진구성 병변으로 재해와 인과관계가 없다'는 이유로 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
라. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사 청구를 하였는데, 2018. 8.경 위 심사청구가 기각되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법성
가. 원고의 주장
원고의 주치의들은 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인한 것으로 보았는데, 피고가 원고를 직접 진찰하지 않은 자문의들의 의견에 기초하여 이 사건 처분을 하였다. 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이어서 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 원고의 나이 및 기존 치료 전력
원고는 생략생으로, 이 사건 사고일부터 1년 9개월 쯤 전인 2016. 7. 11.과 7. 13. 이틀에 걸쳐 ○○마취통증의학과 의원에서 '기타 및 상세불명의 무릎 부분 염좌 및 긴장(양측), 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 기타 명시된 둔부 부위의 염좌 및 긴장'으로 치료받은 전력이 있다. 그 전인 2016. 1. 11. 원고는 ○○마취통증의학과에 방문하여 좌골신경통을 동반한 요통, 좌측 다리 통증, 좌측 허리통증으로 경막외신경차단술을 2회 시행하였다.
2) 이 사건 승인상병 관련 ○○대학교 병원의 진료 기록
원고는 2018. 4. 11. ○○대학교 응급의학과를 방문하였는데, 당시 '4. 11. 03:00경 일하다가 미끄러져 바닥에 오른쪽 등, 엉덩이를 부딪쳐, 오른쪽 등, 엉덩이, 무릎 통증을 호소하여 진단과 치료 위하여 응급실 내원'한 것으로 기재되어 있다. 당시 오른 무릎의 통증은 있으나 압통은 없는 것으로 기재되어 있고[Rt. knee pain/td(+/-)], 뼈의 이상도 발견하지 못한 것으로 기록되어 있다. 응급기록지에는 오른쪽 무릎의 통증은 있으나 압통이나 부종은 없다고 기재되어 있다[Rt. knee pain/td/swelling(+/-/-)]. 당시 의사는 X-ray로는 보이지 않는 미세골절 및 근육, 연부조직 손상 가능성을 설명하였고, CT, MRI 등 시행할 수 있음을 설명하였으나 환자가 supportive treatment 후 증상 호전되어 우선 귀가하겠다며 거절하였고, 특이 불편감 없는 상태로 퇴원을 원하였다고 기록되어 있다.
3) ○○병원 진단서 및 진료기록
원고는 응급실에서 퇴원을 한 후 같은 날 ○○병원을 방문한 것으로 보인다. ○○병원에서는 2018. 4. 11. 당시 '하요추부 통증, 요추의 염좌 및 긴장'을 진단하였다. 당시 원고는 넘어지면서 하요추부 충격을 받았다고 하면서, 우측 배부 통증 및 우측 둔부 통증을 호소한 것으로 보인다. ○○병원에서는 요추부 X-ray 및 CT 검사를 통해 위 진단에 이르렀다고 기재하였다.
원고는 2018. 4. 18. 지속적인 무릎 통증이 있어 ○○병원에서 MRI를 실시하였는데, '우측 슬관절 내측 반월상 연골 손상 의증' 진단을 받았다. 당시 원고는 우측 무릎 부분의 통증은 가라앉았는데 (우측 다리에) 힘이 빠지면서 휘청거린다고 진술하였고, 왼쪽 무릎에 대하여는 1999년 내측 측부인대를 다쳤다고 진술하면서 동요정도의 검사를 원한다고 진술하기도 하였다.
4) ○○병원의 진료기록
그 후 원고는 2018. 5. 1. ○○병원을 방문한다. 원고는 처음 방문시 '4. 11. 계단에서 넘어지면서 수상'하였고, 계단을 오를 때 우측 무릎에 찌릿한 증상과 통증이 있다고 진술하였다. ○○병원에서는 X-ray 결과 오른쪽 슬관절 내측 반월상 연골의 파열(medial meniscus tear, Rt)을 진단하고 반월상 연골 부위에 심한 압통이 있다는 소견을 적었다. 아울러 ○○병원에서 좌측 무릎의 동요관절 검사결과 9.75mm의 결과가 나왔다는 것도 기재되어 있다.
원고는 2018. 5. 15. 09:35에 우측 슬관절부 관절경을 이용한 연골성형술(chonroplasty)과 미세천공술(chondroplasty and microfracture)과 전방십자인대에 shrinkage 수술을 하였다. 당시 수술 전 진단은 '내측반달연골의 찢김(S8320)과 기타 관절연골장애, 무릎관절(M2416B)'이었고, 수술 후 진단은 '기타 관절연골장애, 무릎관절(M2416B)'과 '무릎의 상세불명의 내부장애, 전십자인대(M2393)'였다. 수술시 내측 반월상 연골(MM)이나 후방십자인대에서는 파열이 없다(intact)고 관찰되었다. 외측 반월상 연골(LM)은 파열은 없으나(intact) tibia plateau 중앙부위에 cartilage damage 받으면서 denuded 된 양상으로 찢어짐이 관찰되어, 그 부위에 debri and chonroplasty한 뒤 미세천공술이 시행되었다. 또한 주치의는 전방십자인대에서는 'crab meat appearance로 길이 방향의 tear'가 있다고 관찰하여 shrinkage 수술을 시행하였으며 full ext. 해본 결과 chondyle과의 접촉은 없었다고 관찰하였다. 아울러 우측 슬관절부에서 경도의 활액막염도 관찰되었다.
4) 의학적 소견
가) 원고 주치의 소견
원고 주치의는 수술 후인 2018. 5. 24. 이 사건 상병을 모두 진단하면서, 일반적 발병원인으로 '외상에 의함'과 '내원 전 계단에서 넘어져 인과관계 있을 것으로 사료됨'이라고 의견을 밝혔다. 아울러 이 사건 신청 후인 2019. 3. 13.에는 '(원고에 대하여) 2016. 1. 11. ○○○○정형외과에서 단순 방사선 사진상 경추, 요추, 양 무릎에 큰 이상이 없는지 확인만 하였고, 약이나 물리치료 등의 처방은 없어서, 2018년 무릎 증상과는 연관 없다'고 하며 기존의 치료 전력과 이 사건 상병 사이의 인과관계를 부정하는 소견서를 발급하기도 하였다.
2) 피고 측 자문의 소견
이 사건 추가상병 인지되나, 진구성 병변으로 재해와 인과관계 없다.
3) 피고 측 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
원고의 영상자료 및 의무기록지 등을 검토한 결과, 우측 무릎 부위에 부분파열이 의심되는 소견은 관찰되나 급성 파열 양상으로 보이지 않아 외상으로 인해 발생한 것으로 보기 어렵다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 이 사건 승인상병과 상당인과관계를 인정할 수 없다.
4) 이 법원의 ○○대학교부속○○○병원장에 대한 진료기록감정결과
○ ○○대학교 진료기록에서 X-ray로 이 사건 추가상병을 판단하거나 진단하였을 가능성은 낮다. 수상 당시 급성손상(십자인대파열, 관절연골 및 반달연골손상 등)이 있었다면 중등도 이상의 부종, 관절운동 제한 및 통증이 동반될 가능성이 있는데, ○○대학교 병원 진료 기록지에는 '특이 불편감 없는 상태로 퇴원 원함'이라고 기재되어 있고, 신체진찰시 압통(진찰시 무릎 주위 구조물들을 눌렀을 때 발생하는 통증)이 없다고 기재하여 심각한 손상은 없었을 것으로 판단된다. 아울러 응급실 기록지에는 "Rt knee pain/td/swelling(+/-/-)"라는 소견도 있는데, 응급실 퇴원기록과 동일한 소견이다. 의무 기록만 고려하였을 경우 단순 염좌일 가능성이 더 높다. ○○병원의 진단서에도 주상병은 하요추부 통증 및 요추의 염좌, 긴장으로 되어 있으며, 진단서 내용에서도 '하요추부 충격, 우측 배부 통증 및 우측 둔부 통증' 등만 기록된 점을 볼 때, 무릎에 급성으로 의미 있는 손상이 있다고 추측할 근거가 부족하다.
○ ○○병원에서는 '우측 슬관절 내측 반월상 연골 손상 의증'을 진단하였으나, 이 사건 사고 당시 요추부 염좌와 관련이 없고, 무릎 염좌에 의해 새로운 질병이 발생했다고 보기는 어렵다. 사고로 인해 염좌 및 반달 연골이 파열될 수 있으나, 염좌에 의하여 반달연골이 파열되지 않는다.
○ 2018. 5. 15. ○○병원 수술기록지에는 내측 반달연골이 정상으로 기재되어 있고, 수술 후 진단명에서 수술 전과는 달리 '내측 반달연골의 찢김'은 삭제되었다. 우측 무릎의 내측반달연골 찢김은 위 수술기록지에 의하면 없다.
○ 우측 무릎 부분의 전십자인대 부분파열, 우측 무릎관절 기타 관절연골 장해 부분은 이 사건 사고와 관련성이 높지 않다. 위 상병들이 100% 외상에 의한 것인지 기왕증에 의한 것인지 판단하기는 어렵다. 그러나 MRI 및 관절경 영상을 보면, 이 부분 병변이 진구성에 의한 것임을 시사하는 소견들이 관찰된다. 따라서 상당인과관계가 없다는 피고 측 자문의 및 산업재해보상보험심사위원회 위원들의 의견에 동의한다.
- 이 사건 사고 1주일 후 MRI에서는 급성 십자인대파열 또는 관절연골 손상에서 동반될 수 있는 혈종, 골 부종 등의 소견이 관찰되지 않고 십자인대의 연속성도 유지되어 있다. 다만, 십자인대 내부에 낭종성(cyst) 병변이 관찰되고 신호강도(signal intensity)가 약간 증가되어 있는데, 이는 급성보다는 퇴행성 또는 진구성 손상에서 더 흔히 관찰된다. ○○병원 MRI 판독에서도 결절종을 동반한 전십자인대의 부분파열이라고 하여 낭종성 병변을 기술하는데, 이는 급성 손상과는 관련이 없다.
- 감정의가 보기에는 MRI의 십자인대 신호증강은 퇴행성 변화로도 볼 수 있는데, ○○병원 영상의학과에서는 부분파열로 판독하였고 이는 원고의 나이를 고려한 것이라고 생각된다. 감정의는 퇴행성 변화 및 낭종성 병변에 가깝다고 판단한다.
- 십자인대의 신호증강은 진구성에 더 가깝다. 사진이 제대로 촬영되지는 않았지만, 주로 촬영된 2장의 사진에 근거했을 때 외상성 파열소견이 관찰되지 않고 탐색자(probe)를 이용하여 전방십자인대를 당겨보는 사진관절경 영상에서도 파열소견은 없다.
- 초점이 정확하지 않지만, 전십자인대를 둘러싸고 있는 활액막의 상태를 보면 진구성 병변의 근거가 추가된다. 일반적으로 십자인대는 활액막에 둘러싸여 있는데, 관절경 영상에서 전방십자인대의 섬유가 드러나면서 활액막이 전방십자인대에 너덜거리듯이 붙어 있는 것은 진구성 병변임을 암시한다. 수술기록지에 의하면 전방십자인대 구축술을 시행하였는데 이는 전방십자인대 주위의 너덜거리는 조직들을 전기소작기를 이용하여 구축한 것이다. 수술기록지에는 전방십자인대의 모양을 crab meat appearance라고 기술하였는데 이는 맛살처럼 여러 가닥처럼 보인다는 것으로 퇴행성 변화의 전형적인 양상이다. MRI에서는 celery stalk appearance라고도 한다.
- 전방십자인대에 대한 소견을 요약하면 점액변성(mucoid degeneration)에 가까워 진구성 또는 퇴행성 변화로 보이고, 관절경 상에서 관절연골의 마모 또는 손상은 관찰되지만, 관절연골이 벗겨지는 양상은 임상 경험상 진구성에 가깝다.
○ 원고가 30대 후반의 젊은 나이임에도 전방십자인대 및 관절연골에 퇴행성 변화가 나타나는지 객관적으로 설명하기는 어려우나, 특별한 이유 없이 빨리 진행하는 경우는 드물지 않게 있다. 원고가 동일 연령대에 비해 관절의 상태가 좋지 않다.
○ 원고의 무릎에 기왕증이 있을 수 있으나, 첨부된 자료만으로 평가하기는 어려울 수 있다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 5호증(가지 번호 있는 것은 가지 번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○마취통증의학과의원에 대한 사실조회 회신결과, 이 법원의 ○○대학교부속○○○병원장에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 의하면, 우측 무릎 부분의 전십자인대 부분파열(S8352), 우측 무릎부분의 내측반달연골의 찢김(S8320)이 있다고 단정하기 어렵고, 이와 유사한 증상이 있다고 하더라도 퇴행성으로 보여 이 사건 사고나 이 사건 승인상병과 상당인과관계가 있다고 보기 어려우며, 우측 무릎관절 기타 관절연골 장해(M2416) 역시 이 사건 사고나 이 사건 승인상병과 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.
① 원고는 주치의의 진단을 근거로 '우측 무릎부분의 내측반달연골의 찢김(S8320)'을 추가상병으로 신청하였다. 그러나 주치의의 수술 기록에 의하면, 관절경을 통한 관찰 결과 내측반달연골의 정상으로 판단되어 별다른 수술조치를 하지 않았고 수술 후 진단명에서도 삭제하였다. ○○병원에서도 '우측 슬관절 내측 반월상 연골 손상 의증'을 진단하기는 하였으나, 이는 확진이 아닌 '의증'에 불과하여, 관절경으로 내부를 직접 관찰한 위 수술기록보다 신빙성이 떨어진다. 원고 주치의의 수술기록지 수술 후 진단에서는 내측반달연골의 찢김에 해당하는 질병코드 S8320이 완전히 삭제되어 있다. 피고 측 자문의는 이 사건 추가상병이 모두 인지된다고 하였으나, 가장 신빙성 있는 위 수술기록지에 의하면 피고 자문의의 진단을 우선하기 어렵다.
② 원고는 역시 주치의의 진단을 근거로 '우측 무릎 부분의 전십자인대 부분파열(S8352)'을 추가 상병으로 신청하였다. 그러나 주치의의 수술기록 중 수술 전 진단에는 전십자인대 부분 파열에 대한 진단이 전혀 없고, 수술 후 진단에는 '무릎의 상세불명의 내부장애, 전십자인대(M2393)'을 명시하여, 추가상병요양급여 신청시 발급한 소견서와는 다른 질병코드와 병명이 기재되어 있다. 감정의는 MRI가 충분히 제대로 촬영되지 않았음을 전제로 수술 전 4. 18.에 찍은 MRI 사진에서 전방십자인대의 파열소견은 관찰되지 않고, MRI에서의 신호증강, 낭종성 병변, 수술시 관찰된 전방십자인대의 너덜거리는 모양 등을 근거로 점액변성에 가깝다고 진단하였다.
③ 전방십자인대와 관련하여 주치의와 감정의가 같은 병변을 다른 병명으로 포섭한 것으로 보고, 주치의의 의견에 따라 '우측 무릎 부분의 전십자인대 부분파열(S8352)'에서 나타나는 병증이 있다고 하더라도, 이를 이 사건 사고로 인한 것이라거나 이 사건 승인상병으로 인한 것으로 보기는 어렵다. 원고가 이 사건 사고 당시 ○○대학교 응급실에 내원하여 우측 허리나 엉덩이의 통증을 더 주로 호소한 것으로 보이고, 당시 진찰시에도 무릎 부위의 압통이나 부종이 관찰되지 않았다. 감정의는 전방십자인대의 병변의 형태 등을 관찰하여 진구성 또는 퇴행성으로 판단하면서, 급성으로 십자인대가 파열되거나 손상된 경우의 특징이 없다고 관찰하였다. 아울러 무릎 부분의 염좌로 십자인대의 파열이나 손상이 일어난다는 의학적 근거도 없다.
④ 우측 무릎관절 기타 관절연골 장해(M2416)는 모든 전문의가 진단명에 동의하고 있다. 그러나 감정의와 피고 측 자문의, 산업재해보상보험심사위원회 위원들은 이를 모두 퇴행성이나 진구성에 의한 것으로 판단하였다. 원고가 이 사건 사고 당일 호소한 증상, 응급실에서 관찰된 무릎 부분의 압통이나 부종의 부존재 등을 고려하면, 이 부분 장해가 있었다고 하더라도 이를 급성으로 보기 어렵다. 마찬가지로 무릎 부분의 염좌로 관절연골의 장해나 파열이 일어난다는 과학적 근거도 없다.
⑤ 원고가 이 사건 사고 당시 38세에 불과하였고, 동년배에 비하여 우측 무릎의 퇴행성 병변이 빨리 진행된 것으로 보인다. 그런데 원고는 좌측 무릎의 내측 측부인대를 다친 전력이 있었고, 그 후 좌측 무릎의 동요의 정도도 상당 정도로 진찰되었다. 원고는 불안정한 좌측 무릎 대신 일상생활에서 우측 무릎에 더 힘을 가하였을 가능성이 있어, 이로 인하여 우측 무릎 관절의 퇴행성 변화가 빨리 진행되었을 수 있다.
3. 결론
따라서 원고의 청구를 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.
판사 판사1