요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 2. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 1. 15.부터 주식회사 ○○○ 건설의 안전반장으로 근무하던 자이다. 원고는 2018. 1. 31. 06:15경 서울 금천구 이하생략 소재 공사현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)으로 출근하던 중 가산디지털단지역 6번 출구 앞 횡단보도 앞에서 빙판 길에 미끄러져 뒤로 넘어지면서 오른쪽으로 떨어져 어깨를 다치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 '우측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 대파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다고 주장하면서, 피고에게 2018. 2. 21. 이 사건 상병에 대한 최초요양급여를 신청하였다.
나. 그러나 피고는 2018. 2. 28. "이 사건 사고의 발생 경위 자체를 신뢰할 수 없고, 이 사건 상병은 만성 파열의 소견으로서 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 없다."는 이유로 원고의 위 최초요양급여 신청을 불승인하는 결경(이하 '이 사건 처분 '이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 사고는 원고가 출근하는 도중에 실제로 발생한 것으로서 원고가 이 사건 사고의 발생 여부를 허위로 진술한 바 없고, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계도 인정된다. 따라서 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제3호 나.목 소정의 출퇴근재해로서 '그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고'에 해당하는 이 사건 사고의 결과로 발생한 이 사건 상병은 업무상 재해로 인정되어야 하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 출근시간 및 출근경로
○ 출근시간 : 근로계약서상의 출근시간은 08:30이나, 원고가 요양급여신청서에 기재한 이 사건 사고 발생일 당시의 출근시간은 06:30이고 작업 개시시간은 07:30이었음.
○ 출근경로 : 출발장소(서울 영등포구 이하생략, 원고의 주거지), 도착장소(이 사건 현장), 통상 출근에 45분 정도 소요됨.
2) 이 사건 사고 발생 경위와 관련한 목격자들의 진술서
가) 경비반장 소외1
2018. 1. 31. 06:20경 원고가 출근하면서 "가산디지털단지역에서 계단 내려 오다가 넘어졌다."고 하면서 현장으로 들어왔음. 06:40경 나가면서 "이제 앞으로는 안 올 겁니다."라고 본인에게 말함.
나) 작업반장 소외2
본인은 2018. 1. 31. 06:40경 현장에 출근하였고, 원고가 보이지 않았으며, 원고로부터 부재중 전화가 와 있어서 원고에게 전화하니, "당일 현장에 출근 중 현장 앞 횡단보도 앞에서 넘어져서 어깨를 다쳐서 출근을 못하였다."고 함.
다) 과장 소외3
2018. 1. 31. 06:45경 출근하던 중 현장 사무실 2층 계단을 내려오는 원고를 만났고, 원고가 출근길에 미끄러져 어깨를 다쳐서 병원에 가려고 한다. 사실 개인사정으로 그만둔다고 소외4 대리한테 이야기했는데, 그게 아니고 ○○○○현장에 있을 때, 어깨가 자주 탈골돼서 안 좋았는데 이것 때문에 그만두는 거다. 지금도 넘어져서 탈골된 듯하여 병원에 가보겠다."고 하며 현장 밖으로 나갔음.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의(2018. 2. 7. ○○병원)
○ 병명 : 우측 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 대파열
○ 향후 치료 소견 : 상기 진단 하에 본원에서 2018. 2. 6. 관절경하 견봉하 감압술 및 회전근개 봉합술, 이두박건 고정술 시행받은 분으로 수술일로부터 약 6주간의 안정가료 및 추적관찰 요함.
나) 피고 자문의
2018. 1. 31. 시행된 MRI 소견상 회전근개의 만성 파열의 소견이 있어 이 사건 사고와의 인과관계가 타당하지 않음.
다) 이 법원의 진료기록 감정의
○ 2016. 5. 6. ○○병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI와 2018. 1. 31. ○○병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI를 비교하였을 때, 견갑하근에 관찰되던 부분 파열이 파열의 크기가 현저하게 커져있고, 견갑하근도 내측으로 많이 전위되어 있으며, 부종도 확인되어 만성 파열로는 볼 수 없고 급성외상의 소견임.
○ 이 사건 상병 발생 전 원고의 견갑하근에 부분 파열이 있었으나, 외상으로 인한 급성 파열이 견갑하근에 존재하고, 파열의 정도로 볼 때 뚜렷한 외상으로 인해 견갑하근의 파열이 발생하였을 것으로 보임.
○ 2016. 5. 6. ○○병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI와 비교하였을 때, 극상근 및 견갑하근에 존재하던 부분 파열이 이 사건 사고로 인하여 크기가 커져 뚜렷하게 악화된 것으로 볼 수 있음.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6, 9호증, 을 제4, 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 이 사건 사고의 발생 여부에 대한 판단 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 더하여 갑 제10 내지 12호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 또는 사정들, 즉, ① 피고가 주장하는 것처럼, 이 사건 사고의 발생 경위와 관련한 목격자들의 진술서에는 이 사건 사고의 발생 장소가 원고가 요양급여신청서에서 진술한 발생 장소와 다소 다르게 기재되어 있기는 하나, 그 내용이 모두 공통적으로 이 사건 사고 발생일의 출근시간에 원고로부터 이 사건 사고가 발생한 사실을 전해 들었다는 것인 점, ② 비록 위 목격자들의 진술서에 이 사건 사고의 발생 장소가 원고가 요양급여신청서에서 진술한 발생 장소와 다소 다르게 기재되어 있다고 하더라도, 이는 위 진술서를 작성한 사람들이 원고로부터 전해들은 내용을 정확하게 기억하지 못하였거나 자신들이 기억하는 내용을 진술서에 기재하는 과정에서 이를 표현하는 방식에 다소 차이가 발생하였기 때문일 가능성도 있으므로, 목격자들의 진술서와 요양급여신청서에 이 사건 사고의 발생 장소가 서로 다르게 기재되어 있다는 사정만으로 원고가 이 사건 사고의 발생 사실 자체를 허위로 진술하였다고 단정할 수는 없는 점, ③ 이 법원의 진료기록 감정의의 의학적 소견처럼 이 사건 상병의 발병은 원고의 우측 견관절 부위에 외상으로 인한 급성 파열이 발생하였기 때문인 것으로 보이는바, 그렇다면 이 사건 사고와 같이 원고의 우측 견관절 부위에 외부적으로 충격을 주는 사건이 있었던 사실 자체는 존재하였던 것으로 추단할 수 있는 점, ④ 원고에 대한 보험금 지급설명서에도 보험사고 내역란에 비록 보험사고의 발생 장소가 '주거지'로 기재되어 있기는 하나, 그 보험사고의 내용은 원고가 주장하는 이 사건 사고의 내용과 마찬가지로 '미끌림, 걸림 및 헛디딤에 의한 동일 면상에서의 낙상'으로 기재되어 있고, 결국 낙상에 의한 보험사고 발생이 인정되어 원고는 2018. 4. 10. 보험회사로부터 140만 원의 보험금을 지급받았던 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고는 원고의 주장처럼 원고가 이 사건 사고 발생일 당시 통상적인 경로와 방법으로 출근하는 도중에 실제로 발생하였던 것으로 인정할 수 있으므로, 이 사건 사고는 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제3호 나.목 소정의 '출퇴근재해'에 해당한다.
2) 이 사건 사고와 이 사건 상병과의 상당인과관계 인정 여부에 대한 판단
가) 산업재해보상보험법 제37조 제1항에 말하는 '업무상의 재해'란 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 한다. 또한 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조).
나) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 더하여 갑 제13, 14호증, 을 제7호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있음을 인정할 수 있다.
(1) 원고의 건강보험 수진내역에 의하면, 원고가 이미 이 사건 사고 발생 이전부터 어깨의 충격증후군, 회전근개증후군 등으로 여러 차례 진료를 받고, ○○병원에서 우측 견관절 충돌증후군을 원인으로 수술을 받았던 사실은 인정할 수 있으나, 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고 발생 전 ○○병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI와 이 사건 사고 발생 후 ○○병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI를 서로 비교하였을 때, 기존에 원고의 견갑하근에 관찰되던 부분 파열의 크기가 현저하게 커져있고, 견갑하근도 내측으로 많이 전위되어 있으며, 부종도 확인되어 만성 파열로는 볼 수 없고 급성 외상의 소견이라는 의학적 소견을 제시하였다.
(2) 따라서 비록 원고의 우측 견관절 부위에 기존의 상병이 있었다 하더라도 이 사건 상병은 단순히 기존 상병의 자연경과에 의한 퇴행적 변화로 볼 수는 없고, 이 사건 사고에 따른 급성 외상의 결과로 봄이 타당하다.
(3) 실제로 원고가 진술한 이 사건 사고의 내용에 의하더라도, 원고는 이 사건 사고 발생 당시 빙판길에서 미끄러져 뒤로 넘어지면서 오른쪽으로 떨어지게 되었다는 것인바, 이로 인해 원고의 우측 견관절 부위에 상당한 충격이 가해졌을 것으로 보인다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1