진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 12. 6. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1995. 4. 9.부터 2012. 12. 31.까지 광산업무력이 있는 사람으로서, 2013. 9. 4. '양측 레이노드 증후군, 우측 척골관 증후군'을 업무상 질병으로 승인받아 2013. 9. 4.부터 2013. 10. 30.까지 요양하였고, 2015. 10. 6. '좌측 팔꿈치 관절염, 좌측 내측 상과염'을 각 업무상 질병으로 승인받아 2016. 8. 1.부터 2017. 3. 31.까지 요양하였다.
나. 원고는 2017. 3. 18. '우측 주관절 관절염, 우측 견관절 회전근개파열'을 진단받아, 2017. 3. 24. 피고에게 위 상병들에 관하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 '우측 주관절 관절염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'만을 추가상병으로 승인하였다.
다. 이에 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2017. 4. 1.부터 2017. 6. 30.까지 기간에 대한 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2017. 12. 6. '원고의 진료계획을 검토 한바 2017. 4. 1. ~ 2017. 6. 30.(통원) 기간에 대해서 2017. 4. 6. 개최한 자문의사회의 결과 불승인 결정(결정일자 2017. 4. 12.)된 사실이 있으며, 2017. 11. 30. 제출된 진료계획서[2017. 4. 1. ~ 2017. 6. 30.(통원)]에 대하여 재확인한바, 기 불승인결정 통지와 동일하게 불승인 결정하였다'는 사유로 진료계획불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 한편 원고는 2017. 4. 6. 피고에게 이 사건 상병 관련 진료계획서[2017. 4. 1. ~ 2017. 6. 30.(통원)]를 제출하였다가, 2017. 4. 12. 피고로부터 '이 사건 상병에 관하여 수술과 같은 적극적인 치료는 필요하지 않다'는 사유로 진료계획불승인처분을 받은바 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 8호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 주치의 소견에 의하면 'Grade 4'에 해당하는 중한 단계로 수술적 처치를 요하는 상태이다. 원고는 실제로 상병 부위에 통증을 호소하고 있고 적정기간의 요양이 필수적이라 할 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법 하다.
나. 의학적 소견
1) 주치의(○○대학교병원) 소견
○ 2017. 3. 18.자 진단서
- 질병명 : 이 사건 상병, 우측 견관절 회전근개 파열
- 향후 치료에 대한 소견 : 본원에서 시행한 MRI상 상기 소견 관찰되어 수술적 처치를 요하는 상태임.
○ 2017. 5. 13.자 소견서
- 병명 : 이 사건 상병
- 향후 치료 의견 : 본원에서 시행한 MRI상 상기 소견 관찰되고, 더불어 총신건증 또한 동반된 상태이기에 최소한의 보존적 치료로 통증 조절하는 것이 필요하리라 판단된다.
2) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과

○ 원고의 이 사건 상병 상태는 어떠한지. 향후 보존적 또는 적극적 치료를 통하여 현재의 상태가 호전될 가능성이 있는지.
- MRI에서 총신건의 건증이 있으며 상완골 연골의 손상 소견이 있다. 단순 방사선 사진에서는 관절 간격이 협소해지거나 골극이 보이지는 않는 상태이다. 영상 소견으로 판단할 때 외상과염과 초기 골관절염으로 판단된다.
○ 이 사건 상병의 치료방법 및 치료기간
- 이 사건 상병의 비수술적 치료는 슬관절 등의 다른 부위 골관절염과 마찬가지로 진통제, 소염제 등을 복용하고 관절에 과도한 과부하가 가는 활동, 운동을 삼가하는 것이며, 수술적 치료는 골극이나 관절내 유리체를 제거하는 수술, 부분적인 연골의 결손이 있는 경우 연골 이식을 하는 수술, 인공 관절 수술 등이 있다. 이 사건 상병은 관절 연골이 손상되거나 퇴행성 변화가 일어나는 만성 질환으로 평생 관리하는 병이라 할 수 있으므로, 치료 기간을 확정하기 어렵다.
○ 이 사건 상병이 향후 요양을 통하여 호전될 가능성이 있다고 판단된다면 수술적 처치의 필요 여부를 접목하여 원고가 가료할 수 있는 요양 기간은 어느 정도라고 생각되는지.
- 이 사건 상병은 수술이 필요한 정도가 아니며, 관절에 과도한 부하를 주지 않도록 활동을 조절하고, 통증이 심할 경우 소염진통제를 복용하는 등의 관리가 필요한 상태이지 적극적인 요양으로 완치를 할 수 있는 상태가 아니다. 현 상태는 수술이 필요하지 않은 상태로 판단된다.
- 이 사건 상병에 대한 수술(변연절제술)의 적응증은 골극이나 관절내 골편으로 관절 움직임에 지장이 있거나 관절 운동범위가 감소한 경우 및 최대 신전 또는 굴곡시 통증이 있는 경우이지만, 원고의 경우 그러한 병변이 없다. 따라서 수술이 필요하지 않다는 의견에 찬성한다.
○ 원고는 좌측 팔꿈치 관절염, 좌측 내측 상과염에 대해 업무상 질병으로 승인받아 2017. 3. 31.까지 1년 5개월 이상 요양하였는바, 이 사건 상병 소견 확인되기는 하나 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 증상의 뚜렷한 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단된다는 소견은 타당한지.
- 좌측 관절염이나 상과염에 대한 치료로 복용하는 약물이 이 사건 상병에도 효과가 있으며,
이 사건 상병이 수술을 요하는 상태는 아니라는 점에서 현 상태보다 뚜렷한 호전을 기대하기 어려울 것이라는 소견은 타당하다.

[인정근거] 갑 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009 두7332 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 원고에게 2017. 4. 1. 이후에도 이 사건 상병에 관하여 고정된 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료를 넘어서 증상 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 이 사건 상병에 대한 수술적 치료는 골극이나 관절 내 유리체를 제거하는 수술, 부분적인 연골의 결손이 있는 경우 연골 이식을 하는 수술, 인공 관절 수술 등이 있는데, 이는 골극이나 관절 내 골편으로 관절 움직임에 지장이 있거나 관절 운동범위가 감소한 경우, 최대 신전 또는 굴곡시 통증이 있는 경우 등에 시행한다.
나) 이 사건 진료기록감정촉탁의는 원고의 이 사건 상병은 '초기' 골관절염의 상태이고, 가)항 기재와 같은 병변이 보이지 않는바 수술 등 적극적 치료를 요하지 않으며, 소염진통제의 복용, 무리한 활동의 자제 등 보존적 치료가 필요한 상태일 뿐이라는 소견을 밝혔다.
다) 원고의 주치의도 2017. 3. 18.자 진단서에서 원고에 대하여 수술적 처치를 요한다고 기재한바 있기는 하나, 위 진단서상 상병에는 이 사건 상병 외에도 우측 견관절 회전근개 파열도 포함되어 있어 수술적 치료를 요하는 상병이 무엇인지 명확하지 않고, 2017. 5. 13.자 소견서에서는 이 사건 상병에 관하여 수술적 치료에 대한 언급은 전혀 없이 '최소한의 보존적 치료로 통증 조절하는 것이 필요하리라 판단된다'는 소견을 밝혔다.
라) 원고는 좌측 팔꿈치 관절염, 좌측 내측 상과염에 관하여 2016. 8. 1. 업무상 질병으로 승인받아 1년 5개월 이상 요양하였는바, 이에 대한 치료로서 원고가 복용한 약물은 이 사건 상병의 치료에도 효과가 있어 비수술적 치료를 통한 의학적 치유기간도 충분히 경과하였다고 보인다.
마) 원고로서는 이후 이 사건 상병이 악화되어 수술적 치료가 필요한 정도에 이르게 될 경우에는 재요양을 통하여 상병에 대한 적극적 치료가 가능하다.
3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1