요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2012누1100,2심-대법원,2013두16319,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2002. 8. 9.부터 ○○○○○ oo공장의 협력업체인 ○○○○(2003. 1. 1경에 ○○○○으로, 2004. 12. 1.경에 ○○○○으로, 2010. 7. 1. ○○○○으로 각 상호를 변경하였다. 이하 상호변경 전·후를 불문하고 '이 사건 회사’라 한다)에 입사하여 대형 서브샤시 작업장에서 근무하였는데，2010. 6. 말경부터 우측 팔 및 어깨 부위에 통증을 느끼고 움직이기도 힘든 증세가 보이기 시작하였다.·
나. 원고는 2010. 9. 6. 전주시 완산구 서신동 이하생략에 있는 ○○○정형외과에서 '우측 견관절 회전근개 파열’，’우측 견관절 관절 와순 파열'(이하 '이 사건 질병'이라 한다)의 진단을 받은 다음，2010. 9. 8. 피고에게 이 사건 회사 작업장에서의 무리한 반복작업으로 인하여 이 사건 질병이 발생한 것이라는 취지로 요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 2010. 11. 3. "MRI상 이 사건 질병이 정확히 확인되지 않아 업무와 이 사건 질병 사이의 인과관계를 인정할 수 없다"는 이유로 원고의 요양급여 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증，갑 제2호증의 1, 갑 제3호증의 1, 갑 제5호증의 2, 갑 제6호증의 각 기재，변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 회사 작업장에서 스틸파이프 장착 작업, 엔진 크로스 멤버 장착 작업，밸브 서브 작업, 와이어링 장착 작업, 밸브 및 브라켓 장착 작업, 캡 실린더 장착 작업, 티피튜브 장착 작업 등을 수행하면서 반복적으로 오른팔을 무리하게 사용하여 이 사건 질병이 발생하였으므로, 원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 근무환경 및 수행업무
가) 원고는 이 사건 회사 작업장에서 스틸파이프 장착 작업, 엔진 크로스 멤버 장착 작업, 밸브 서브 작업, 와이어링 장착 작업，밸브 및 브라켓 장착 작업，캡 실린더 장착 작업，티피튜브 장착 작업 등을 수행하였는데, 위 작업들은 모두 어깨 관절 부분을 반복해서 사용하게 된다. 일반적으로 각 작업당 소요시간은 3분 내지 15분 정도이며，엔진크로스 멤버 장착 작업은 하루당 차량 12대 정도，나머지 작업들은 하루당 차량 36대 정도 분량을 수행하였다.
나) 이 사건 회사의 근무시간은 주 5일 40시간을 원칙으로 하고 있고, 매일 08:00경부터 19:00경까지 근무하게 되나(점심시간은 12:00경부터 13:00경까지이다)，원고는 휴무일인 토요일에도 근무를 하거나 시간외 근무를 하기도 하였다.
2) 의학적 소견
가) ○○○정형외과
- 병명: 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 관절 와순 파열
- 향후 치료의견: 진단일로부터 약 6주간 가료가 필요함. 단 치료기간 중 이상소견이 발견될 시 추가병증 및 치료기간이 연장될 수 있음.
나) 피고 자문의사 소견
⑴ 자문의1
- 2010. 9. 6. MRI 소견상 회전근개의 파열소견은 미미한 정도이고, 이 또한 외상에 의한 것으로 보기에는 어려움이 있음.
- 또한 MRI에서 SLAP(Superior Labrum Anterior Posterior, '관절와순'을 말한다)에 대한 병변이 뚜렷이 보이지 않음.
(2) 자문의2
- 우측 회전근개 파열, 상부 관절와순 파열 여부: 회전근개 중 극상근건의 앞쪽에서 부분 파열되었으며，남아 있는 부분도 퇴행성 변화를 보임.
- 상부 관절순의 파열 소견도 인정됨
- 신청인의 연령을 고려했을 때 어깨관절의 무리한 이용으로 인하여 발생했을 가능성이 높음.
다) 신체감정의(○○대학교병원)
- 치료종결 여부 또는 향후 치료를 요한다면, 그 치료의 내용과 치료기간: 향후 수술 후 약 1년 정도까지 우측 견관절의 시술 후 강직에 대한 자가 관절범위 회복운동 및 어깨 주변 근육 강화 운동이 필요할 것으로 사료됨.
- 원고의 이 사건 질병 발현 전 진단병명과 관련한 기왕병력 여부, 원고의 이 사건 질병 병명에 대한 최초 발현 시점 추정: 자료상 기왕병력의 여부를 확인할 수 없고，최초 발현 시점을 추정하기에는 무리가 있음.
- 이 사건 회사에서의 업무내용 및 업무강도, 근로조건이 어깨 관절에 무리를 주어 원고의 병증을 발현시켰을 가능성에 대하여: 산업의학과 전문의의 의학적 판단이 요구됨.
라) 진료기록감정의
(1) 감정의1(○○대학교병원)
- 원고가 주장하는 이 사건 회사에서의 업무내용 및 업무강도，근로 조건이 어깨 관절에 무리를 주어 원고의 병증을 발현시켰을 가능성에 대하여: 어깨 병변과 관련된 업무상의 위험요인은 그동안의 역학적 연구결과를 종합하여 볼 때, 어깨에 부자연스러운 작업자세가 가장 큰 부담요인이 되고，그 다음으로 무리한 힘의 사용 및 반복적인 동작이 된다고 알려져 있음. 원고의 병증을 '회전근개 파열과 상관절 와순 전후 병변’으로 가정하였을 때 업무내용을 평가하여 보면，임팩트나 스패너 같은 도구를 사용하면서 힘을 가하는 동시에 어깨에 부자연스러운 작업자세가 많은 편도 아니지만 적지도 않은 것을 알 수 있음. 그리고 업무기간이 약 8년 전후로 장기간 반복적인 작업이 계속되었으므로，위의 3가지 요인이 합쳐져서 이 사건 질병을 일으키는 업무부담으로 작용하였을 가능성이 50%는 넘을 것으로 판단되어 업무부담이 이 사건 질병을 발현시켰을 가능성이 있다고 판단됨.
- 기타 참고사항: 질병과 업무와의 관련성을 판단할 때，우선 진단명이 정확하여야 하고, 그 다음에 업무부담을 평가하여 그 관련성을 판단하게 됨. 그런데 근로복지공단의 업무상질병판정위원회의 판정결과는 진단명이 확인되지 않는다는 것이 불승인의 이유였음. 즉, 업무관련성의 평가단계의 첫 번째 단계가 성립하지 않았다는 것으로 이해됨. 그 후에 ○○대학교병원의 정형외과적인 신체감정내용은 질병판정위원회의 판정과 같이 산업재해 신청 질병의 진단명이 성립하는가 아닌가를 감정한 것이 아니고，산업재해 신청 질병의 원인 및 진단과 치료 등 진단명이 맞다고 가정하고， 그 진단명에 대한 의학적 소견을 진술한 것 같음. 그러므로 업무관련성 평가의 첫 단계인 진단명의 성립여부가 모호한 상태로 되었음. 따라서，질병판정위원회의 판정과 같이 산업재해 신청 질병의 진단명이 확인될 수 없다면 본 감정의의 업무관련성에 대한 평가도 의미를 가질 수 없게 될 것임.
(2) 감정의 2(○○대학교병원)
- 2010. 9. 6. 촬영한 MRI상 극상건 파열 소견은 미미한 정도로 외상에 의해 발생하였다는 증거가 없는 상태이고 상부 관절와순 파열은 정확히 보이지 않으며, 만일 있다고 하더라도 아주 미미한 소견으로, 수술은 필요하지 않을 것으로 사료됨.
【인정근거】 다툼 없는 사실，갑 제2호증의 2 내지 4，갑 제3호증의 1 내지 3, 갑 제4호증，갑 제5호증의 1 내지 3의 각 기재，이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장，○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과，변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 ’업무상의 재해'는 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 된 경우에 포함되는 것이고，이때 업무와 질병 또는 사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 1. 28. 선고 2009두5794 판결 참조).
2) 돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대，앞서 본 처분의 경위 및 인정사실에다가 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 이 법원의 진료기록감정결과 원고에 대하여 2010. 9. 6. 촬영된 MRI상 원고가 주장하는 이 사건 질병이 발견되지 아니하거나 미미한 정도에 불과한 것으로 판명된 점, ② 원고가 오른쪽 어깨 관절 부분의 통증을 호소하고 있기는 하나，원고가 제출한 증거만으로는 원고가 업무수행하는 과정에서 이 사건 질병이 발생하였다거나 그 업무수행과 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 인정할 만한 증거가 없는 점 등에 비추어 보면，원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다 할 것이다. 따라서，이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면，원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2