추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2008구단13258,1심-대법원,2010두25190,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2007. 12. 5. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 12. 26. 소외 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에 생산직 근로자로 입사하여 근무하던 중, 2006. 9. 7. 13:00경 점심식사를 하다가 어지럼증과 구토증상으로 의식혼미 상태에 빠지는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당한 후 ○○○○병원에서 '일과성 뇌허혈증, 전정미로 기능장애, 급성스트레스 반응상태' 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였다.
나. 원고의 요양신청에 대하여 피고는 자문의사협의회 심의결과 신청 상병은 모두 확인되지 않은 상병으로 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양불승인 처분을 하였고, 이에 원고가 심사청구를 하여 2007. 5. 2. '일과성 뇌허혈증'(이하 '최초상병'이라고 한다)에 한하여 요양불승인처분이 취소되었다.
다. 원고는 그 후 최초상병으로 요양을 하다가 2007. 9. 13. ○○대학교 의료원 ○○병원(이하 '○○병원'이라고 한다)에서 '적응장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다) 진단을 받고, 2007. 10. 24. 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 요양신청을 하였다.
라. 원고의 추가상병 요양신청에 대하여 피고는 2007. 12. 5, 원고에게 이 사건 추가상병을 인정할만한 뚜렷한 증세가 없고 당초 재해와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 자문의사협의회의 의학적 소견이 있음을 이유로 이 사건 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 갑 제4호증의 1, 14, 갑 제5호증의 2, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 이 사건 재해 발생 후 심사청구를 거쳐 최초상병으로 요양승인을 받고 요양을 하는 기간에 산재업무를 처리하면서 겪은 사업주의 부당한 행위와 최초상병으로 인한 정신적 따라서, 이 사건 스트레스 등으로 인하여 정신질환인 이 사건 추가상병이 발병하였다. 따라서, 이 사건 추가상병은 업무상 질병에 해당한다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 원고의 추가상병 요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 재해 발생 후 최초상병의 요양승인 과정 등
가) 원고는 2006. 9. 7. 13:00경 점심식사를 하다가 어지럼증과 구토증상으로 의식혼미 상태에 빠지는 이 사건 재해를 당한 후 ○○○○병원에서 '일과성 뇌허혈증, 전정미로 기능장애 급성스트레스 반응상태' 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였으나, 피고는 자문의사협의회 심의결과 신청 상병은 모두 의학적 검사에서 확인되지 않은 상병으로 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양불승인 처분을 하였고, 이에 원고가 심사청구를 하여 2007. 5. 2. 최초상병(일과성 뇌허혈증)에 한하여 요양불승인처분이 취소되었다.
나) 원고는 최초 요양불승인처분 이후 심사청구를 하는 과정에서 2006. 12. 18. 소외 회사에게 연장근로 등에 관한 자료를 제공해 달라고 요구하였고, 그 후 수차례에 걸친 내용증명을 보냈으나, 소외 회사는 연장근로 여부를 기재한 서류가 없고 최초 요양신청 당시 소외3 이사가 근로복지공단에 출석하여 연장근로에 관한 진술을 중분히 하였다는 이유로 연장근로 관련 자료를 제공하지 않았다. 이에 원고는 연장근로 관련 자료를 얻기 위하여 2007. 1. 18. ○○지방노동청 ○○지청에 연장근로 수당 미지급을 이유로 소외 회사 사업주에 대한 진정을 제기하였으나, 근로감독관의 조사가 연기되어 결국 연장근로 관련 자료를 얻지 못한 채 2007. 3. 22. 금품체불확인원, 신고사건 중간처리결과통지서 등만을 심사기관에 제출하게 되었다.
다) 원고는 이 사건 재해 발생 후 2006. 9. 20.까지 2주간의 입원치료를 마친 다음 같은 달 21.부터 같은 달 23.까지 출근하였다가, 같은 달 25. 소외 회사의 감사인 소외1이 운전하는 소외 회사 소유의 차량(생략, 이하 '이 사건 차량'이라고 한다)에 동승하여 출근을 하다가 교통사고(이하 '이 사건 교통사고'라고 한다)를 당한 후 같은 날부터 2006. 10. 22.까지는 입원치료를, 2006. 10. 23.부터 2007. 1. 22.까지는 통원치료를 각 받았다.
라) 원고는 이 사건 교통사고를 당한 이후부터 출근을 하지 않다가, 2006. 12. 18. 소외 회사와 협의를 거쳐 건강검진결과에 따라 출근 여부를 추후 논의하기로 하고 소외 회사가 지정한 ○○○○외과, ○○병원 등에서 건강검진을 받았다. 그 후 원고는 2007. 1. 10. 건강검진결과 서류를 소외 회사에 우편으로 보냈으나, 소외 회사는 원고의 사업주 진정 등으로 문제가 발생하자 원고가 2006. 9. 25. 이후 2006. 12. 18.까지 약 79일간 무단결근하였다는 이유로, 2007, 2. 26. 원고의 통장으로 퇴직금 명목의 971,622원을 입금하고, 같은 해 4. 초순경 원고의 직장의료보험 가입자 지위를 이 사건 재해 발생 직후인 2006. 9. 27.자로 소급하여 소멸시키는 자격상실신고를 하였다.
마) 그 후 원고는 2007. 5. 29. 소외 회사로 찾아가 그동안 불편한 관계를 해소하고 휴업급여청구서 등에 날인을 하여 달라고 요구하였으나, 소외 회사 사업주(소외2)는 연장근로수당 등을 포함한 임금을 모두 지불하여 체불금품이 없음에도 휴업급여 청구서에 금품체불확인원을 첨부하였다는 이유 등으로 날인을 거부하였다. 이에 따라 원고는 사업주의 날인을 받지 못한 채 같은 해 6. 14. 피고에게 휴업급여를 청구하였다.
바) 한편, 원고는 이 사건 교통사고로 인하여 치료받은 것에 대하여 피고에게 요양신청을 하였으나, 2007. 3. 5. 피고로부터 이 사건 차량의 관리가 소외1에게 전속되어 있어 이 사건 교통사고를 업무상 재해로 판단하기 어렵다는 이유로 요양불승인처분을 받았다.
사) 원고는 2004년 및 2005년 각 1차 건강검진결과에서 비만 관리, 폐결핵 의심, 혈압 관리 내지 고혈압 의심, 간장질환 의심, 당뇨질환 의심 판정을 받았으나, 그 당시 2차 건강검진 통보를 받았음에도 2차 건강검진을 받지 않았고, 그 이외에 이 사건 재해 이후 이 사건 추가상병 요양신청 전까지 최초상병의 치료를 하면서 고지혈증, 척추관협착증, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애, 위염 등의 질환으로도 치료를 받았다.
2) 의학적 지식
가) 일과성 뇌허혈증
일과성 뇌허혈증은 뇌로 공급되는 혈액의 흐름이 일시적으로 어떤 원인에 의해 막혔다가 다시 이어져 순간적으로 뇌가 쇼크상태에 빠지는 것을 말한다. 일과성 뇌허혈증의 원인으로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연, 과로 등이 있으며, 이들은 뇌졸중의 원인과도 대단히 관련이 많다. 일과성 뇌허혈증의 증상은 짧게는 몇 분에서 길게는 24시간 동안 심하게 어지럽거나 의식이 흐려지는 것이 일반적인 증상이고, 마치 뇌졸증처럼 입이 어느 한쪽으로 돌아가거나 갑자기 마비되고 힘이 없어지는 증상도 흔히 경험하게 되며, 이와 함께 실어증, 국소지각장애 등도 나타난다. 내경동맥의 혈전증이 원인인 경우 증상의 지속시간이 짧고(10∼15분), 심장성 색전증인 경우 지속시간이 길기(1시간 이상)는 하지만, 말 그대로 일과성 뇌허혈증이므로 24시간 이상 증상이 지속되지 않으며, 증상이 사라지면 완전히 이전 상태로 돌아가게 된다. 그리고, 얼굴, 팔, 다리에 운동장애 없이 갑자기 발생되는 이상 지각증세는 고혈압성 말초 동맥의 변화에 기인하는 경우가 많다. 일과성 뇌허혈증의 원인은 뇌졸중과 깊은 연관이 있고, 통계적으로 35%의 환자가 5년 이내에 뇌졸중을 경험하게 되는바, 일과성 뇌허혈증을 그대로 방치하면 언제가는 뇌졸중으로 이행할 가능성이 높아지므로, 증상이 없어졌다 하더라도 반드시 원인 질환을 알아내고 정확한 치료를 받는 것이 중요하다.
나) 적응장애
적응장애는 어떤 정신사회적인 스트레스 요인이나 개인적 재난을 겪은 후 일정기간 이내(DSM-IV 기준은 3개월 이내, ICD-10 기준은 1개월 이내)에 일어나는 임상적으로 의미있는 감정적 또는 행동적 장애나 비적응적 반응을 말한다. 이때 환자는 그 정신적 스트레스 요인의 크기에 비하여 사회적으로나 직업적으로 지나친 정도의 기능적 장애를 나타낸다. 그러나 원인이 해소된 후에는 비적응적 반응이 6개월 이내에 없어지고, 정신적 스트레스가 지속된 경우라 하더라도 새로운 차원에서 적응이 이루어질 수 있으면 그 장애도 없어질 수 있다. 적응장애는 정신적 충격을 받은 지 3개월 이내 (ICD-10 기준은 1개월 이내)에 시작하며, 6개월 이상 지속되지는 않는다. 만일 충격이 직업을 잃는 것과 같이 급성적 사건일 경우에는 장애의 발병은 수일 내에 일어나며, 스트레스가 소실되면 장애기간은 6개월을 넘지 않는다. 그러나 만성 신체질환과 같이 장기간 지속되는 스트레스가 있어서 정신적 충격이 지속된다면 적응의 새로운 단계를 성취하기까지 증상이 6개월 이상 지속될 수 있다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○병원)
(1) 추가상병신청서 첨부 2007. 9. 13.자 소견서
본원에서 시행한 정신과적 면담, 임상심리검사 결과 불안, 우울, 어지러움 등의 증상을 보여 지속적인 정신과적 평가 및 치료가 필요할 것으로 사료된다.
(2) 2007. 9. 9.자 심리학적 평가보고서
(가) 원고는 2006년 작업장에서 뇌졸중(CVA)으로 쓰러진 이후 2주간 입원치료를 받았고, 곧이어 교통사고(TA)를 당해 4주간 입원치료를 받은 환자이다. 이후 원고는 산업재해 및 교통사고 문제로 스트레스를 받아왔고, 최근 3개월 전 현기증이 나고 온 몸에 힘이 빠지는 증상이 나타나면서, 건강에 대하여 지속적으로 불안해 하고 걱정하고 있어, 현 상태에 대한 이해 및 집단적 명료화를 위하여 종합신경심리평가가 의뢰되었다.
(나) 환자의 지적기능은 평균 수준에 해당하였다. 주의집중력과 기억기능 및 실행기능에서 뚜렷한 변화는 나타나지 않았다. 현재 자신의 증상에 대하여 비관적으로 지각하고 불안해 하고 있으며, 특히 신체적 능력에 대한 믿음이 적어 스트레스로 인하여 부정적 정서를 경험하는 경우 사소한 신체적 증상에 대해서도 더욱 크게 지각할 수 있겠다. 우울감, 무망감, 무력감을 경험하고 있으며, 자기효능감이나 문제해결에 필요한 내적 자원이 고갈된 상태로 적응상 어려움이 예상된다.
(3) 2007. 12. 18.자 추가 소견서
원고는 2006. 9.경 일과성 뇌허혈증 발병 이후 어지러움, 두통 등의 증상으로 타병원에서 진료 받았다. 이후 신체증상과 만성 스트레스로 인한 불안, 우울, 수면장애, 비특이적 신체증상을 호소하면서 2007년 본원 정신과에 외래로 내원하였으며, 2007. 12. 17.까지 외래 통원중이다. 본원에서 시행한 정신과적 면담 및 관찰, 임상심리검사 결과 원고는 불안 및 우울, 무력감, 의욕저하 등의 증상이 지속되고 있어 향후 지속적인 정신과적 평가 및 치료가 필요할 것으로 사료된다.
나) 피고 자문의
(1) 정신과 자문의 소견
원고의 자료검토 결과 적응장애를 호소하나 뚜렷한 증세가 없어서 적응장애를 승인하기 어려울 것으로 생각된다.
(2) 자문의사협의회 자문의들 소견
적응장애에 대한 뚜렷한 증세가 없어 추가상병에 대하여 불승인함이 타당하다.
(3) 피고 심사기관 자문의 소견
원고의 관련자료를 검토한 결과 초진기록소견을 보면 두부 CT나 MRI상 이상 소견을 볼 수 없지만, 원고가 호소하는 직장의 상황이 어느 정도 과도한 업무를 수행하였다고 사료되나, 일반적으로 적응장애가 어떤 큰 사건 후 6개월 이내에 증상이 소실됨에도 청구인의 추가상병은 수상 후 1년이 지난 시점에서 진단되었으므로, 이를 수상으로 인한 것으로 인정할 수 없고, 또한 원고가 호소하는 증상들은 원고의 환경적, 개인적 취약성에서 나타나는 증상들로 보이므로, 추가상병 불인정함이 타당하다.
다) ○○대학교 ○○병원(제1심 법원의 진료기록감정의)
(1) ○○○○병원은 원고가 2006년 작업장에서 뇌졸중으로 쓰러진 이후 2주간 곧이어 교통사고를 당해 4주간 입원치료를 받은 환자로서 그 후 산업재해 및 교통사고 문제로 스트레스를 받아왔고, 이후 최근 3개월 전 현기증이 나고 온몸에 힘이 빠지는 증상이 나타나면서 지속적으로 불안해 하고 걱정하고 있어서 현상태에 대한 정확한 이해 및 진단적 명료화를 위해 2007. 9. 4. 진료의뢰서를 발급하였다. 이에 따라 원고는 2007, 9. 13, ○○병원에서 심리학적 평가 등을 받았는데, 당시 평가 결과 원고는 인지적 자원에 비해 문제해결에 필요한 심리내적 자원이나 스트레스 대응력이 유의미하게 떨어져 있고, 자신의 증상에 대하여 비관적으로 지각하며 불안해 하고 있고, 부정적 상황을 예측하면서 불필요한 불안과 공포가 늘어가고 있다고 하였고, 이를 통하여 적응장해 진단을 받았다. 원고는 적응장애 발병 전에 정신과적 기왕력, 성격, 가족력, 개인력 및 현병력에 특이 사항이 없었다.
(2) 원고가 호소하는 증상이 이 사건 재해 발생 후 상당 기간 경과하여 발생하였으므로, 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다. 단, 원고가 ○○병원 방문 당시 호소한 증상들이 이 사건 재해 발생 후 지속적으로 있어 왔다는 자료가 있고, 일과성 뇌허혈증으로 인하여 심한 고통을 당하고 있었다는 자료가 있다면, 상당인과관계를 인정할 수도 있다.
(3) 대부분의 정신장애는 생물학적 원인(소인)과 사회심리학적 원인이 합쳐져서 발생하므로, 정신적 충격과 지속적 스트레스가 정신장애의 발병원인이 될 수 있다.
(4) 적응장애의 진단기준 상 지속기간이 6개월을 초과하지 않는다. 다만, 스트레스가 지속되는 경우에는 6개월을 초과할 수 있다.
(5) 임상학적 정신과적 면담 및 관찰, 임상심리검사 등을 거친 소견이 이러한 것을 거치지 않은 소견보다 더 존중되어야 한다고 본다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 15호증, 을 제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상, 질병 등의 재해를 말하는 것이므로, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위하여는 적어도 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 할 것이고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 할 것이다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조).
2) 이 사건에, 하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 재해 발생 후 '일과성 뇌허혈증,전정미로 기능장애, 급성스트레스 반응상태' 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였으나, 불승인 처분을 받자 심사청구를 하여 2007. 5. 2. 최초상병인 '일과성 뇌허혈증'에 한하여 요양불승인처분이 취소되었고, 원고가 위와 같이 요양신청 및 심사청구를 거쳐 요양승인된 최초상병으로 요양을 하는 기간 중에 원고의 주치의로부터 이 사건 추가상병인 적응장애'의 진단을 받았으며, 그 당시 이 사건 재해에 대한 산업재해업무를 처리하면서 사업주의 협조거부 등으로 정신적 스트레스를 받았을 여지가 있었던 것으로 보이고, 대부분의 정신장애는 생물학적 원인(소인)과 사회심리학적 원인이 합쳐져서 발생하므로 정신적 충격과 지속적 스트레스가 적응장애를 포함한 정신장애의 발병원인이 될 수 있다는 제1심 법원의 진료기록감정의인 ○○대학교 ○○병원의 의학적 소견이 있기는 하나, 한편, 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되거나 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 일반적으로 적응장애는 어떤 개인적 재난을 겪은 후 일정기간(1개월 내지 3개월) 이내에 발생하였다가 그 원인이 해소된 후 6개월 이내에 소실되는데, 원고는 이 사건 재해가 발생한 2006. 9. 7.로부터 약 1년이 경과한 2007. 9. 13. 비로소 이 사건 추가상병의 진단을 받은 다음 요양신청을 하였던 점, ② 원고는 이 사건 추가상병의 진단을 받을 당시 산업재해 및 교통사고 문제로 스트레스를 받아왔고, 최근 3개월 전 현기증이 나고 온몸에 힘이 빠지는 증상이 나타나면서 건강에 대하여 지속적으로 불안해 하고 걱정하게 되었다고 하였는바, 소외 회사에 장기간 근무해 온 원고로서는 이 사건 재해에 대한 산업재해업무를 처리하면서 사업주의 협조거부, 원고에 대한 퇴직처리 등으로 인하여 심한 정신적 스트레스를 받았던 것으로 보이고, 이 사건 교통사고로 인하여도 적지 않은 정신적 스트레스를 받았던 것으로 보이며, 또한, 이 사건 재해 발생일로부터 약 9개월이 경과된 후 비로소 이 사건 추가상병의 주된 증상이 발생한 것으로 보이는 점에 비추어 볼 때, 이 사건 추가상병은 최초상병으로 인한 충격보다는 이 사건 재해에 대한 산업재해업무의 처리과정 내지 이 사건 교통사고로 인한 충격이 주요한 발생원인이었던 것으로 보이는 점, ③ 원고가 호소하는 증상이 이 사건 재해 발생 후 1년 정도의 기간이 지난 시점에서 발생하였으므로, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발생한 것으로 인정하기 어렵다는 점에 있어서 피고 자문의 및 ○○대학교 ○○병원의 의학적 소견이 대체로 일치하고 있는 점, ④ 만약 만성 신체질환과 같이 장기간 지속되는 스트레스가 있어 정신적 충격이 지속되는 경우, 적응의 새로운 단계를 성취하기까지 적응장애 증상이 6개월 이상 지속될 수 있다는 의학적 소견이 있기는 하나, 한편, 원고의 최초상병인 일과성 뇌허혈증은 뇌로 공급되는 혈액의 흐름이 일시적으로 어떤 원인에 의해 막혔다가 다시 이어져 순간적으로 뇌가 쇼크상태에 빠지는 것을 말하고, 이러한 증상은 24시간 이상 지속되지 않으며, 그 증상이 사라지면 완전이 이전 상태로 돌아가게 되는 것이고, 원고는 이 사건 재해 발생 후 2006. 9. 20.까지 2주간 입원치료를 마친 다음 같은 달 21.부터 이 사건 교통사고 발생 전까지 소외 회사에 출근하여 근무를 하였던 점에 비추어 볼 때, 최초상병으로 인한 원고의 충격이 이 사건 추가상병 진단시까지 지속되었다고 보기 어려운 점, ⑤ 원고가 이 사건 재해에 대한 산업재해업무를 처리하면서 사업주의 협조거부, 원고에 대한 퇴직처리 등으로 인하여 받거나 이 사건 교통사고로 인하여 받은 정신적 스트레스는 최초상병과는 직접적인 관련성이 있다고 보기 어려운 점, ⑥ 원고는 이 사건 재해 발생 전인 2004년 및 2005년 각 1차 건강검진에서 비만 관리, 폐결핵 의심, 고혈압 의심, 간장질환 의심, 당뇨질환 의심 판정을 받았음에도 2차 건강검진을 받지 않았고, 최초상병에 대한 입원치료를 마친 후부터 이 사건 추가상병 진단시까지 고지혈증을 비롯하여 척추관협착증, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애, 위염 등의 질환으로도 치료를 받았던 점에 비추어 볼 때, 원고로서는 최초상병 외에도 위와 같은 고지혈증 등 기존 질환으로 인하여 상당한 정신적 스트레스를 받았을 것으로 보이는 점 등을 종합해 보면, 앞서 인정한 사실과 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 내지 최초상병으로 인하여 받은 정신적 스트레스로 말미암아 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서, 원고의 이 사건 추가상병이 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2