요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2017누40305,2심-대법원,2017두58229,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 5. 6. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다,
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 4. 1. ○○○○○○○○에 입사하였고, 2015. 2. 23. 오전 작업을 마치고 점심을 먹은 후, 상급자와 함께 크기 4X8, 두께 1cm 정도의 합판 2장을 잡고 옮기던 중 가슴통증을 느끼고 병원에 내원하여 "승모판탈출, 승모판역류, 율혈성심부전 (이하, '이 사건 상병’이라 한다)" 진단을 받고, 2015. 3. 25. 피고에게 최초요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2015. 5. 6. 원고에 대하여, "진료기록지 등 의학 자료를 검토한 결과 상병이 확인되나 업무내용을 고려할 때, 발병 전 돌발 상황이나 급격한 업무환경의 변화가 없으며, 과로나 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아 업무와 연관성이 낮다”는 이유로 요양불승인 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 거쳐 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2015. 9. 17. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재，변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 무게 약 49kg의 무거운 합판을 들고 나올 당시 숨이 몹시 차올랐고 합판이 길어서 불안정한 자세로 급격하게 힘을 쓰는 과정에서 과중한 부하로 흉통과 호흡곤란이 온 점，재해발생 당일 통상적인 업무 대신에 공장에 적치된 물품을 외부로 운반·반출하는 작업을 약 6시간 정도 수행하였는데 이는 원고의 연령과 신체조건, 평소의 업무강도 등에 비추어 원고에게 평소보다 과중한 부담을 준 점，원고가 2012, 7.경부터 고혈압으로 꾸준히 약을 복용하여 왔고 고혈압의 정도가 심한 편은 아니었던 점, 원고가 과거 이 사건 상병과 유사한 질환으로 치료를 받은 전력이 없는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 평소와 비교하여 과중한 신체적 부담을 초래하는 업무강도의 급격한 변화로 인하여 발병한 것이거나 그로 인하여 원고의 지병인 고혈압이 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병에 이르렀다고 인정할 수 있음에도, 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 업무내용과 근무시간 등
○ 원고는 2014. 4. 1. 이 사건 사업장에 입사하여 이 사건 재해일인 2015. 2. 23.까지 약 11개월 동안 환봉의 밴딩 및 단조 작업 보조，핸드그라인더로 단조품 면취 및 요철부 작업, 완제품 비닐 및 종이박스 포장, 토치작업 등을 수행하였다.
○ 원고의 업무시간온 08:00~17:30으로 주간근무를 1일 평균 8시간, 1주 평균 40시간 정도 수행하였고, 근무 중 휴게시간은 10:00~10:30, 15:00~15:30 1일 각 30분씩 2회，점심시간은 11:50∼13:00 1시간 10분이었다.
○ 원고는 이 사건 재해 발생일의 총 업무시간은 03:50으로 오전에는 통상적인 작업을 수행하였고, 점심을 먹은 후에는 사업장 이전을 위해 합판 2장을 상급자와 함께 들고 나르다 통증을 느꼈다. 재해 발생 전 1주 동안 설날 연휴, 휴무, 감기로 인한 결근 등으로 7시간 20분 동안만 근무하였고, 재해 발생 전 4주간 주당 평균 근무시간은 29시간, 12주간 주당 평균 업무시간은 33시간이었으며. 이 사건 재해 발생 전 업무량，강도, 환경의 큰 변화는 없었다.
2) 원고의 진료내역
○ 원고는 건강보험수진내역상 2012. 7. 11.경부터 2015. 2. 9.경까지 17회에 걸쳐 '양성고혈압'으로 진료를 받았다.
3) 의학적 소견
가) 원고의 주치의(○○병원)
○ 2016. 6. 28. 승모판막 성형술 시행, 환자가 이전에 심초음파볼 시행한 적이 없으므로 사고 발생 이전에 퇴행성 승모판막엽 이상이 있었는지 여부틀 알 수 있는 방법은 없음, 하지만 사고 당일 갑작스럽게 가슴 통증 및 숨찬 증상이 발생한 점으로 미루어볼 때, 급성 판막 역류가 의심됨
○ 수술장 소견에서는 판막엽이 늘어나 있고 이를 지지해주는 끈(chorda)도 늘어나 있었음, 이는 퇴행성 판막엽 탈출증을 시사하는 소견이나 이는 사고 발생 후 수술 사이에 1년 4개월 가량의 시간이 지나면서 판막의 모양이 바뀌었을 가능성 있음
○ 이 사건 상병이 기왕의 질병에 기인한 것인지 아니면 작업 과정 중 장시간 물건을 옮기는 작업 피로로 인한 것인지 확인할 방법은 없음，원고가 심초음파를 시행 한 적이 없으므로 원고에게 승모판역류，심부전 등을 일으킬 기왕증 여부는 알 수 없으나, 2016. 3. 11. 심초음파 소견에서 심장의 size가 크지 않고 좌심방도 커져 있지 않은점으로 볼때, 기왕력이 없을 것으로 추정됨
나) 피고의 자문의
○ 진료기록지 등 의학 자료를 검토한 결과 상병이 확인되나 업무내용을 고려할 때, 발병 전 돌발 상황이나 급격한 업무환경의 변화가 없으며 과로나 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아 신청 상병과 업무 간 상당인과관계를 인정하기 어려움
다) 이 법원의 진료감정의
○ CD의 심초음파 영상을 면밀히 검토한 결과, 승모판의 전엽 M3에 천공(구멍)이 관찰되고 약해져 있어 아마도 감염에 의한 승모판 전엽의 손상에 의해 승모판 탈출증이 발생하고，그 결과로 승모판 역류 및 심부전증이 발생한 것으로 추정됨, 감염의 원인은 알 수 없으나 입원 며칠 전부터 발열이 있었고 입원 당시에도 이미 백혈구증다증이 발견되고 발열이 있었던 것으로 보아 근무와는 무관한 것으로 보임
○ 원고에게 승모판탈출의 발병 원인이 될 만한 기초질환이 있었던 것으로 판단되지 않지만 발병 전에 병원에서 심장 관련 진료한 기록이 없어 확답할 수는 없음
○ 원고가 과도한 근력을 사용하거나 무리한 신체활동을 하여 승모판탈출이 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었을 가능성에 대하여, 원고의 경우에는 해당된다고 보기 어려움
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 본 증거들, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과，이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회결과，변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연 과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 할 것인데, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화 된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것아다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참초).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 본 증거들, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 상병 중 주된 상병인 승모판탈출증은 심장의 승모판에 발생한 이상으로 판막이 정확히 닫히지 않아 피가 뒤로 새는 질환으로서 그 발병 원인이 명확하게 밝혀져 있지 않고, 과로 및 스트레스와 인과관계도 규명되지 아니한 상병인 점，② 원고의 주치의(○○병원)도 승모판탈출증이 업무로 인한 것인지 여부를 확인할 방법이 없다는 의견을 제시하고 있고, 한편 이 법원의 진료감·정의는 감염에 의한 것으로써 원고의 업무와는 무관하다는 소견을 밝히고 있는 점, ③ 원고가 사업장에서 수행한 업무는 통상적이고 일상적인 업무로 보이고(재해 당일 옮겼던 합판의 무게가 49kg이라 하더라도, 원고는 상급자와 함께 들었던 것을 보임), 다른 근로자들의 통상적인 업무시간 및 업무범위를 벗어나는 과중한 업무를 하였음을 인정할 만한 객관적 자료가 부족한 점, ④ 원고는 심장질환의 위험요소인 고혈압을 가지고 있었고 현대의학상 심장질환의 발병 및 악화의 원인은 업무 관련뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인도 관여하고 있는바, 위에서 본 바와 같이 원고에게 심장질환의 위험인자가 확인되고 이 사건 상병의 발생 전 업무량 및 업무 환경에 특별한 변화가 발견되지 않는 이상, 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다는 사정만으로 이 사건 상병과 업무와 사이에 상당인관관계가 있다고 쉽게 단정할 수는 없는 점 등 제반 사정을 종합하여 보면，원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
따라서, 피고가 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여，주문과 같이 판결한다.
판사 판사1