진료계획일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누37195,2심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 5. 21. 원고에게 한 진료계획일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○주식회사 소속 근로자로 2020. 2. 12. 10:15경 아파트 재활용 분리수거장에서 분리 수거작업을 하다가 빗물에 미끄러져 넘어지면서 벽체 모서리 부분에 엉덩방아를 찧는 사고가 발생하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다). 원고는 이 사건 사고로 '둔부 좌상, 요추부 염좌(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'를 승인받아 2020. 2. 21.부터 2020. 4. 5.까지(통원 45일) 요양하였다.
나. 원고는 2020. 5. 18. 피고에게 추가로 2020. 4. 6.부터 2020. 5. 31.까지 56일 간의 통원 치료가 필요하다며 진료계획신청을 하였다.
다. 피고 원처분기관(○○지사)은 2020. 5. 21. '2020. 5. 23.까지 요양 후 종결함이 타당하다'는 자문의사회의 심의소견에 따라 원고의 위 신청기간 중 2020. 4. 6.부터 2020. 5. 23.까지 48일 간의 기간에 한하여만 진료계획을 승인하고, 나머지 기간에 대하여는 불승인 결정을 하였다(이하 불승인 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 8. 19. 심사청구가 기각되었고, 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2021. 5. 18. 기각되어다.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고로 인한 통증이 지속되고 있어 거동이 불편하여 앉아있거나 바로 눕는 것에 어려움이 있는 등 정상적인 생활이 힘들고 어려운 상황이다. 더하여 보행시 엉덩이 부위에 통증을 느껴 신경쇠약과 수면부족까지 생겨 심적으로도 매우 괴로운 상태이다. 이와 같은 사정을 고려했을 때 원고는 계속적으로 요양이 필요함에도 원고의 상태 및 그 질병의 특성 등을 충분히 고려하지 않고 이 사건 상병의 증세가 고정되었음을 전제로 하여 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 40조(요양급여), 51조(재요양), 57조(장해급여), 77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정 기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
2) 살피건대, 갑 제1, 2, 6, 7호증의 각 기재에 의하면, 원고에 대하여 정인설 정형외과 주치의가 '이 사건 상병으로 요추부 동통, 하지 방사통 및 둔부 동통과 보행 제한호소로 빠른 치유를 위해 2020. 4. 6.부터 2020. 5. 31.까지 연장 가료가 필요함(통원사유: 물리치료)'이라는 소견을 제시한 사실, 본앤본 정형외과 주치의가 '현재 수상 부위압통이 있으며, 앉아 있을 때, 걸을 때, 누워있을 때도 불편하고 일상생활에 불편함이 많은 상태. 향후 2개월간의 투약 및 재활 물리 운동치료 요함'이라는 소견을 제시한 사실이 인정되기는 한다.
그러나 앞서 든 증거들과 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 위 법리 및 관계 규정에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2020. 5. 23. 이후에도 치료를 할 필요가 있었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고 주장은 이유 없다.
① 원고는 이 사건 상병으로 2020. 2. 21.부터 2020. 5. 23.까지 통원치료를 하면서 주로 같은 내용의 보존적 치료를 받았을 뿐 수술 등의 특별한 처치를 받은 적은 없는 것으로 보인다. 원고가 주장하는 바에 따르더라도 향후 치료계획에 있어 약물치료, 물리치료 등의 증상 악화 방지를 위한 보존적인 치료에 그치고 있으며, 증상의 호전을 위한 적극적인 치료를 계획하고 있는 것은 아닌 것으로 보인다.
② 피고 원처분기관 자문의사회의에서는 '동통이 있다고 주장하는 부위에 환부압통이 확인되지 않으므로 2020. 5. 23.까지 치료 후 종결함이 타당하다'는 취지로 자문의들의 일치된 심의 소견이 제시되었다.
③ 산업재해보상보험심사위원회도 '원고의 승인상병 및 상병상태를 고려할 때 의학적으로 이미 적정한 요양기간을 경과한 것으로 보이며, 특이할 만한 증상의 악화소견은 없는 것으로 볼 때, 증상은 고정된 것으로 판단된다'는 심사소견을 제시하였다. 산업재해보상보험재심사위원회 역시 '이미 적정한 요양기간은 지난 것으로 보인다는 원처분기관의 결정을 달리 볼만한 특이 소견은 확인되지 않고, 원고가 현재 호소하는 증상은 기존 질환인 척추 협착증으로 인한 증상으로 판단되며 이 사건 사고로 인한 것으로 볼 수 없다'는 의견을 제시하였다.
④ 이 법원의 감정의는 '원고는 수상일 당시 둔부 혈종 및 타박상, 요추 염좌의 부상을 당한 것으로 사료되나 기왕증으로 요추 4-5번간, 요추 5-천추1번간 척추관 협착증이 존재하였던 것으로 사료됨. 사고 당시 요추 염좌의 진단을 받은 것을 보면 부상 당시 허리에 충격이 가해졌을 가능성이 있어 보이고 원고가 수상 후 상당 기간 경과 하였음에도 호소하는 요통 및 방사통의 원인이 본 부상에 따른 기왕증의 악화에 의한 것일 가능성이 있어 보임.', '원고가 진단받은 상병명은 둔부 타박상, 혈종 형성, 요추부 염좌이며 종합할 때 본 상병만으로는 재취업시까지 8주간의 치료기간이 필요할 것으로 사료됨.', '둔부의 타박상 및 혈종, 요추의 염좌는 호전되었으므로 압통이 없을 수 있으나 원고가 급성기가 지났음에도 호소하는 증상은 기왕증인 요추 협착증의 본 부상에 따른 악화의 증상일 가능성이 있으므로 이에 대한 면밀한 분석이 필요할 것으로 사료됨.'이라는 소견을 제시하였다.
⑤ 이 법원 감정의의 소견을 고려했을 때 피고가 업무상 재해로 인정한 이 사건 상병인 '둔부 좌상, 요추부 염좌'는 8주간의 치료기간이 필요하다는 것인데 피고는 2020. 2. 21.부터 2020. 5. 23.까지 12주 이상의 치료기간을 승인하였다(변론종결 후 원고는 이에 대하여, 2020. 4. 6.부터 8주의 기간을 산정하여야 한다거나, 피고가 승인한 위 기간 동안 실제로 원고가 통원 치료를 받은 일수는 9일에 불과하여 이 사건 처분은 취소되어야 하므로 실제 통원일수를 입증하겠다며 변론재개신청을 하였으나, 치료기간 시기를 원고의 주장과 같이 산정할 법적 근거가 없고, 피고가 승인한 치료기간은 치료에 필요한 기간으로 이해하면 되는 것으로 원고의 실제 통원일수와 일치해야 하는 것은 아니므로 이와 다른 전제에 선 위 주장들을 받아들일 수 없고, 원고의 변론재개신청은 받아들이지 아니한다).
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1