추가상병 및 재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 5. 7. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 이 사건 재해 발생 및 치료
1) 원고는 2008. 4. 7. ○○○○ 주식회사 ○○○공장(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로서 롤설계팀 지원부서에서 작업하던 중 CNC 기계위에서 뒤로 넘어져 약1m 아래 바닥으로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였다.
2) 원고는 이 사건 재해로 ○○의료재단 ○○병원에서 2008. 4. 7.부터 2008. 4. 10.까지 입원치료를 받았고, 그 이후 2008. 4. 20.까지 통원치료를 받은 후, 2008. 4. 22. 업무에 복귀하였다. 위와 같은 치료로인한 치료비등은 당시 소외 회사자체 공상으로 처리되었다.
나. 교통사고 및 손해배상 소송
1) 원고는 2008. 9. 14. 09:25경 생략호 매그너스 승용차를 운전하여 포항시 북구 용흥동 ○○여고 사거리 교차로에서 연화재쪽에서 사격장 쪽으로 신호에 따라 직진하던중 신호를 위반하여 좌회전하던 소외 소외1가 운전하는 소나타 승용차와 충돌하는 사고(이하 '이 사건 교통사고'라 한다)를 당하여 '우측 원위 요척골 관절 불안정성, 삼각섬유복합체 손상 및 수근골간 인대손상, 좌측 완관절 삼각섬유연골 파열 및 충돌증후군' 등의 상해를 입었다.
2) 원고는 위 소나타 승용차에 관하여 자동차종합보험계약을 체결한 ○○○○○○○○주식회사를 상대로 이 사건 교통사고로 인한 손해배상금을 구하는 소를 대구지방법원 포항지원 2009가단1762호로 제기하였고, 위 법원은 2010. 9. 28. ○○○○○○○○주식회사는 원고에게 34,391,660원 및 그 지연손해금을 지급하라는 원고일부 승소판결을 선고하면서 그 판결이유에서 기왕치료비 및 향후치료비와 관련하여 기왕증으로 인한 부분으로 1/3 상당을 공제하여 손해액을 계산하였다. 위 판결은 2010. 10. 18.경 그대로 확정되었다.
다. 최초 요양급여 신청 및 요양승인
1) 원고는, 이 사건 재해 당시 치료받은 ○○의료재단 ○○병원으로부터 발부받은 우측 수근부 염좌로 진단한 초진소견서를 첨부하여, 2011. 6. 17. 피고에게 위 상병에 대한 요양급여신청을 하였다.
2) 피고는, 위 상병이 업무상 재해에 해당한다고 보아, 2011. 7. 12. 원고에 대하여 위 상병에 대한 요양승인처분을 하였다.
라. 이 사건 추가상병 및 재요양 신청 및 불승인
1) 원고는, 이 사건 재해로 인하여 "우 원위요척골관절 불안정성 및 삼각섬유복합체 손상, 우 수근골간 인대부분 손상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"의 상병을 입었음을 이유로, 2012. 4. 2. 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병 및 재요양신청을 하였다.
2) 피고는, 이 사건 재해이후 촬영한 2008. 4. 14.자 MRI상 삼각섬유복합체 파열소견이 없으나 이 사건 교통사고후 촬영한 2008. 11. 24.자 상에는 삼각섬유 복합체 파열소견이 관찰되어 재요양, 추가상병은 인과관계가 없다는 의학적 자문결과에 비추어 이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 없어 추가상병의 인정기준에 해당하지않고, 추가상병의 요양을 전제로 한 재요양신청 또한 재요양의 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로, 2012. 5. 7. 원고에 대하여 이 사건 상병에 대한 추가상병 및 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1호증, 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3호증의 1 내지 4, 을 제9호증의 1, 2, 을 제10 내지 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 업무상 재해인 이 사건 재해로 인한 부분과 이 사건 교통사고로 인한 부분이 섞여있다고 할 것이다. 그런데 교통사고로 인한 손해배상 소송에서 한 2번의 신체감정에서 감정의들이 이 사건 상병에 대한 이 사건 재해의 기여도가 50% 정도 된다는 소견을 제시하였다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.
나. 인정사실
1) 최초 업무상 재해
- 원고는 1989. 5. 3. 작업중 와이어사이에 오른손이 끼이는 사고를 당하여 입은 '우 4수지 원위골 골절 및 좌멸창, 우 3수지 근위골막 파열, 우 2수지 좌멸창'에 대하여 피고로부터 업무상 재해로 승인을받아 1989. 5. 3.부터 1989. 8. 22.까지 치료를 받았음.
2) 건강보험 요양급여내역
- 2005. 6. 22.과 2005. 6. 24. ○○○정형외과의원에서 '손목의 염좌 및 긴장으로 진료를 받음.
- 2005. 7. 27. ○내과의원에서 '손목의 염좌 및 긴장'으로 진료를 받음.
- 2006. 2. 27. ○○○○○○정형외과의원에서'상세불명의 윤활막염 및 건초염-아래팔'로 진료를 받음.
- 2007. 7. 18. ○○대학교○○병원에서 '기타 및 상세불명 손목 및 손부분의 압착손상'으로 진료를 받음.
- 2008. 1. 22. ○○○정형외의원에서 '석회성 힘줄염 손상'으로 진료를 받음.
3) 의료기록 등
- 2005. 6. 22.자 ○○○정형외과의원 진료차트 : 우 완관절 염좌
- 2006. 2. 27.자 ○○○○○○정형외과의원 진료기록지 : 오른쪽손목 몇일동안 통증, 평소 가끔씩 통증느낌, 외상병령(-)
- 2008. 4. 7.자 ○○병원 경과기록지 : 10년전, 3년전 오른쪽손목 외상있어 인대손상 있었음.
4) 의학적 소견
가) 손해배상 소송에서의 신체감정결과
(1) 2009. 6. 4.자 ○○대학교병원 정형외과 신체감정결과
- 잔존하는 장해의 부위는 양측손목이고 그 정도는 주관적인 동통임
- 위 장해와 관련된 기왕증은 병력등을 고려할 때 퇴행성파열의 기왕의 소견에 외상이 관여하였을 가능성이 있으나 원고의 과거 병력상 우측 수근관절 통증으로 진료받은 병력 있음. 따라서 원고의 직업, 연령 고려하고 관절경 소견으로도 퇴행성 손상에 좀 더 가까운 소견이므로 기왕증에 의한 소견 가능성이 높음. 그러나 인과관계 여부는 명확히 판단하기 어렵고 기왕증에서 사고로인해 일부 악화되었을 가능성 있으며 그 기여도는 크지 않을 것으로 봄.
(2) 2009. 12. 28.자 ○○대학교병원 정형외과 신체감정보완결과
- 원고의 우측손목 부상에대한 이 사건 교통사고의 기여도는 정확히 알 수 없으나 삼각섬유연골 복합체 파열의 봉합이있는 것으로보아 상당 부분(약 50%) 사고와 관련이있을 것으로 사료됨.
(3) 2010. 5. 20.자 ○○대학교 ○○병원 정형외과 신체감정결과
- 감정일 현재 잔존하는 장해의 부위 및 정도 : 우측 완관절 부분 강직, 좌측 완관절 부분 강직
- 위 장해와 관련된 기왕증: 기왕증과의 관련성은 없는 것으로 판단됨.
(4) 2010. 7. 12.자 ○○대학교 ○○병원 정형외과 신체감정보완결과
- 원고는 1985. 5. 3. 재해로 우 4수지 원위골 골절 파열, 우 3수지 근위골 파열, 우 2수지 좌멸피장 등으로 약4개월간 치료를 받았고, 2005. 6. 22』, 2005. 7. 27. 손목의 염좌 및 긴장, 2007. 7. 18. 손목 및 손부분의 압착손상, 2008. 1. 22. 석회서 힘줄염 손상, 2008. 4. 7.부터 2008. 9. 4.까지 손목의 염좌 및 긴장으로 정기적인 통원치료를 받은자로서 상기치료 내용으로보아 기왕증이 없다고 할 수 있는지 여 부 : 2010. 5. 20.자 감정시에는 병력청취 및 참조자료에는 기왕증에 대한 내용이 없었으므로 과거명령을 고려하지 않았음. 감정보완에 제출한 자료를 검토할 때 기왕증에서 사고로 인해 증상이 악화되었을 가능성이 높다고 판단됨.
- 우측 완관절 부분 강직은 사고 기여도가 약 50%로 판단되고, 좌측 완판절부분 강직은 기존의 병력이 없으므로 사고로 인하였을 가능성이 높다고 판단됨.
나) 2009. 1. 7.자 ○○의료재단 ○○병원 의사 소외2 소견서
- 임상적 추정 병명 : 타병원 진단 우 원위 요척골 관절 불안정성 및 삼각섬유 복합체 손상, 우 수근 골간 인대부분 손상, 좌 완관절 삼각섬유연골 파열
- 향후 치료 의견 : 원고는 우측 손목의 통증으로 2008. 4. 14. 점검한 우측 수부 MRI소견상 척골인대부분 손상외 특이 소견이 없었으며 2008. 9. 14. 발생한 교통사고 이후 특별히 외상이 없어 정밀촬영은 시행하지 않았고 지속적 치료에도 불구하고 증상 호전이없어 타원으로 전원된 환자임.
다) 2012. 3. 29.자 주치의 소견서(○○○○기독병원, 신청서상 첨부된 소견서)
- 추가상병 신청 상병명 : 우 원위 요척골 관절 불안정성 및 삼각섬유복합체 손상, 우 수근 골간 인대 부분 손상
- 추가상병 사유 : 인과관계는 없는 것으로 판단되나 원고가 강력히 원하여 작성함
- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 인과관계는 없는것으로 판단되나 원고가 강력히 원하여 작성함
라) 원처분기관 자문의 소견
- 자문의 1 내지 4 : 2008. 4. 14.자 MRI상 삼각섬유복합체(TFCC) 파열 소견이 없으나 이 사건 교통사고후 촬영한 2008. 11. 24.자 MRI 상에는 삼각섬유복합체파열 소견이 관찰되어 이 사건 상병과 이 사건 재해 사이에 인과관계 없음(자문의 1이 소견서에서 다른 자문의 소견서와 달리 2008. 12. 8. MRI 사진을 언급하고 있으나, 기록상 2008. 12. 8. 촬영한 사진이없고, 을 제5호증의 2 기재에 의하면 2008. 11. 24. 촬영한 MRI에 대한 판독이 2008. 12. 8.에 한 것에 비추어 보면, 위 2008, 12. 8. MRI 사진도 다른 자문의들의 소견서에서 언급한 2008. 11. 24. 촬영한 사진으로 보임)
마) 심사결정과정에서의 자문의 소견
- 2008. 4. 14. 촬영한 우측 완관절 MRI상 수근관절 주위의 인대파열 및 삼각섬유복합체의손상 소견은 확인되지 않음. 이에 이 사건 상병이 2008. 4. 7.자 이 사건 재해로인하여 발병하였다고 인정하기 어려움.
5) 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정 및 보완감정촉탁결과
- 현증상 : 2013. 7. 4. 현재 우측 완관절 및 수부의근력 및 파지력 약화를 호소하고 있음. 첨부된 진단서 등을 볼 때 우측 삼각섬유연골인대의 파열로 추정됨.
- 2008년 4월, 2008년 11월, 2008년 12월에 각 촬영된 MRI사진에서 삼각섬유 연골인대의 파열 의심이되는 영상을 보이고있고, 그 중 2008년 12월에 촬영된 사진에서 가장 확실하게 파열의 소견을 보이고 있음. 다만 2008년 4월과 11월에 촬영된 사진은 우측 완관절의 영상이고, 12월에 촬영된 사진은 좌측 완관절의 영상으로 추측됨
- 우측 원위 요척골 관절의 불안정성 및 우측 수근 골간 인대 부분 손상을 판단하기 위한 진료수단은 이학적 검사, 방사선 사진 및 MRI 등이 있음. MRI 사진만으로 불안전성 및 수근골간 인대부분 손상을 정확하게 판단할 가능성도 있으나 일반적으로 이학적 검사, 방사선 사진 및 관절경검사 등이 추가되어 이루어질 때 정확한 진단이 이루어진다고 사료됨.
- 원고의 현증상 발병원인 : 오로지 이 사건 교통사고로 기인한것으로 판단할 수는 없을 것으로 사료됨. 따라서 교통사고 전의 업무상 재해도 어느정도 기여했다고 사료되며 이 사건 재해의 기여도는 약 50%로 추정됨.
- 2008. 4. 14.자 MRI 사진에서 인대의 부분 손상(척골측완관절부인대, 월상골, 삼각골, 유두골 및 유구골간인대의 손상으로 추정됨)으로 의심되는 영상을 보이고 있으나 사진만으로 부분손상을 진단하기보다는 이학적검사 등이 추가되어야 할 것으로 사료됨. 자세한 손상의 이름과 정도는 관절경수술을 시행한 ○○○○기독병원의 수술주치의 소견이 정확할 것으로 사료됨.
- 사진으로 의심되는 영상이 보인다고 해서 확진을 할 수는 없기때문에 정확히는 판단이 되지 않으므로 인과관계를 50%만 인정하였음.
- 이 사건 재해전의 기록등을 볼 때 우측 완관절의 부상으로 통원의 기록이있으나 MRI 및 관절경 등으로 확진된기록이 없기때문에 기여도를 판단할 수는 없을것으로 사료됨.
[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제2호증의 2, 을 제3호증의 1 내지 4, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6호증의 2, 을 제7호증, 을 제8호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정 및 보완감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그 인과관계는 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는것은 아니고, 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 발병경위, 질병의내용, 치료의경과 등 제반사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2000. 1. 28. 선고 99두10438 판결, 대법원 2012. 2. 29. 선고 2011두25661 판결 등 참조).
2) 이러한 법리에 비추어 위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 등을 종합하여 보면, 원고가 제출 및 신청한 증거들만으로 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 추단하기는 어렵다 할 것이다.
① 원고는 이 사건 재해로 발병한 상병에 대하여 ○○의료재단 ○○병원에서 입원 및 통원치료를 받고 업무에 복귀하였는바, 이 사건 재해로인한 원고의 상병에 대하여는 ○○의료재단 ○○병원의 소견이 가장 중요하다고 할 수 있는데, 원고가 이 사건 재해로인한 요양급여 신청할 당시 첨부한 초진소견서에 상병명을 '우측 수근부 염좌'로 한정하고, 이 사건 상병을 포함시키지 아니할 특별한 이유가 없음에도 이를 포함시키지 아니하였다.
② 이 사건 교통사고 이후 원고의 이 사건 상병을 직접치료한 ○○○○기독병원에서 발급한 이 사건 신청서상 첨부된 초진소견서에도 이 사건 상병과 이 사건 재해사이에 인과관계가 없는것으로 판단되나 원고가 강력히원하여 초진소견서를 작성하게 된 것이라고 기재되어 있다.
③ 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정 및 보완감정촉탁결과에서도 감정의는, MRI 사진만으로는 이 사건 상병의 진단이어렵고 이학적검사 등이 추가되어야 보다 정확한 진단을 할 수 있다고 전제를 한 다음, 이 사건 재해이후 촬영한 2008, 4. 14,자 MRI사진상 이 사건 상병으로 의심되는 영상이 보이나 확진할 수 없어 정확히 판단할 수 없기때문에 이 사건 재해의 기여도가 50% 정도 된다는 소견을 제시하면서, 이 사건 상병에 대한 관절경수술을 시행한 ○○○○기독병원의 주치의 소견이 정확할 것으로 사료된다는 소견을 제시하고 있는데, 위에서 보는바와 같이 ○○○○기독병원은 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이의 인과관계를 부정하고 있다.
④ 교통사고로 인한 손해배상 소송에서의 신체감정결과는 이 사건 상병과 관련하여 교통사고의 기여도가 50%정도 된다는것으로 이 사건 재해의 기여도가 50%가 된다는것은 아니다, 그런데 이 사건 재해 이전에도 우 완관절 염좌 등으로 치료받은 전력이있는 것에 비추어보면, 이 사건 재해의 기여도는 50%에 채 미치지 못한다고 봄이 상당하다.
3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1