평균임금정정불승인및보험급여차액금부지급 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단23234,1심-대법원,2012두20045,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2010. 2. 19. 원고에 대하여 한 평균임금정정불승인 및 보험급여 차액금 부지급처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
① 원고는 주식회사 ○○소속 근로자로서 2008. 12. 4. 지게차와 부딪히는 사고로(이하 '이 사건 사고'라 한다), '경 요추 염좌, 좌측 5, 6번 늑골 골절,(이하 '제1 상병'이라 한다) 진단을 받아 2009. 11. 12.까지 요양하였고(이하 '제1 요양'이라 한다), 그 후 '좌측 견관절 극상건 완전파열'(이하 '제2 상병'이라 한다) 진단을 받아 2010. 1. 1.부터 11. 15.까지 다시 요양하였다(이하 '제2 요양'이라 한다).
② 원고는 위 제1 요양기간 동안 피고로부터 평균임금을 153,434원으로 산정한 휴업급여를 수령하였다.
③ 한편, 원고가 피고에게 위 제2 요양기간에 속하는 2010. 1. 1.부터 2. 16.까지의 휴업급여를 청구하자, 피고는 위 제2 요양을 '재요양'으로 보아 재요양 직전에 취업을 한 상태가 아니어서 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없다는 이유로 최저임금액인 32,880원을 평균임금으로 하여 휴업급여 1,545,360원(= 32,880원 × 47일)을 지급하였다.
④ 이에 원고가 위 휴업급여에 대하여 이의하면서 종전과 같이 평균임금을 153,434원으로 하여 휴업급여를 산정해 줄 것을 요구하였으나 피고는 2010. 2. 19. 이를 거부하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없음
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장부
피고는 원고가 완치되지 않았음에도 2009. 11. 12. 일방적으로 원고에 대한 요양급여를 종결하였으나, 원고는 그 후에도 제2 요양이 다시 시작될 때까지 자비로 계속 치료를 받았고, 제2 상병도 이 사건 사고로 발생한 것이므로, 제2 요양은 요양이 계속된 것이지 재요양이 아니다. 따라서 제2 요양에 따른 평균임금은 제1 요양에 적용한 평균임금 153,434원을 적용해야 하고, 제2 요양 직전에 취업을 한 상태가 아니어서 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없다는 이유로 최저임금액인 32,880원을 평균임금으로 보아 휴업급여를 산정한 것은 위법하다.
나. 피고의 주장
원고는 증상고정으로 2009. 11. 12. 요양을 종결하였고 그 후 개인적으로 치료받은 것은 산업재해보상보험법에 따른 요양으로 볼 수 없으므로 제2 요양은 재요양에 해당한다. 한편, 산업재해보상보험법 시행령 제52조에 따르면 재요양에 따른 '평균임금 산정사유 발생일'이란 '재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날'인데, 원고가 재요양의 대상이 되는 제2 상병에 대하여 요양이 필요하다는 진단을 받은 날은 2009. 12. 30.이고 당시 취업을 한 상태가 아니었으므로 최저임금을 적용하여 휴업급여를 산정한 것이 정당하다고 본 이 사건 처분은 적법하다.
다. 관계법령
별지 '관계법령'과 같다.
라. 인정 사실
① 원고가 이 사건 사고로 인한 제1 요양을 하던 중, 피고는 2009. 11. 12. 원고에 대한 제1 요양급여를 종결하였다.
② 제1 요양급여가 종결되자, 원고는 2009. 11. 20. 피고에게 치유일이 '2009. 11. 12.'로 기재된 ○○○○병원의 2009. 11. 12.자 장해진단서를 첨부하여 장해보상청구를 하였는데, 위 진단서에는 원고의 장해상태로 ,후경부 동통 및 요통 지속되고 있으며, 좌측 상지의 간헐적 저림증 지속적으로 호소하는 상태라고 기재되어 있었다.
③ 이에 피고는 원고의 좌측 5, 6번 늑골은 완전유합 상태이고 경추 요추 염좌 및 동통은 영구장해에 해당하지 않으므로 장해등급기준 해당되지 않는다는 이유로 부지급결정을 하였다.
④ 한편, 원고는 제1 요양급여가 종료된 이후에도 제2 요양급여를 받을 때까지 자신의 비용으로 다음과 같이 계속하여 치료를 받았다.
㉠ ○○정형외과
？ 치료일: 2009년 11월 14일, 16일, 20일, 23일, 25일, 27일, 30일, 12월 2일, 3일, 4일, 5일, 8일, 26일
？ 원고 호소증상: 뒷목과 좌측 팔이 저림
？ 진단명: 경추 제5-6 추간판달출증(의증)
？ 치료내용: 투약, 주사, 물리치료
㉡ ○○○○병원
？ 치료일: 2009년 12월 9일, 14일, 21일, 30일
？ 원고 호소증상: 어깨 아프고 힘이 약해져 일을 못함
？ 진단명: 회전근개 손상(Rotator cuff injury)
㉢ ○○○신경외과
？ 치료일: 2009년 12월 11일, 15일, 17일, 19일, 22일, 24일, 26일, 28일, 31일
？ 원고 호소증상: 좌측 경추통과 좌측 어깨부 근력 약화를 호소함
？ 진단명: 목디스크 탈출 의증, 좌측 어깨부 근육 손상 및 위축
？ 치료내용: 투약, 물리지료′ 운동치료, 통증클리닉
⑤ 원고는 2009. 12. 30. ○○○○병원에서 제2 상병의 진단을 받은 다음, 2010. 2. 1. '이 사건 사고로 제2 상병이 발생하여 제2 상병은 추가상병에 해당하므로 요양급여를 신청한다'는 취지의 추가상병 요양급여를 신청하였다.
⑥ 이에 피고는 제2 상병에 따른 요양급여가 재요양에 해당한다고 보아 재요양으로 승인하여, 원고는 2010. 1. 1.부터 2010. 11. 15.까지 제2 요양을 한 다음, 장해보상청구를 하여 장해등급 제10급 제13호('한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람') 판정을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없음, 갑 1, 3 ~ 8호증, 을 1 ~ 9호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○정형외과, ○○○신경외과, ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
마. 판단
이 사건 처분은 제2 요양이 재요양에 해당함을 전제로 한 처분이므로 제2 요양이 '재요양'인지 본다.
산업재해보상보험법에 따르면, '재요양'이란 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어 다시 받는 요양 급여를 의미하고(제51조 제1항), 여기서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하며(제5조 제4호), 한편, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병(이를 '추가상병'이라 한다)에 대한 요양급여를 받을 수 있다(제49조 제1호).
앞서 인정한 사실관계 및 그 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 제2 요양은 재요양이 아니라 추가상병에 대한 요양이라고 보는 것이 타당하다. 따라서 제2 요양이 재요양임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소를 면할 수 없다.
① 이 사건 사고로 제1, 2 상병이 발생하였는데, 원고는 제1 요양 중에 제1 상병에 대하여만 치료를 받고 제2 상병은 밝혀지지 않은 상태에서 여전히 고통을 호소하였음에도 피고는 2008. 11. 12. 원고에 대한 요양급여를 종결하였고 그 후에도 원고는 자비로 3곳의 병원이나 의원에서 치료를 받다가 피고가 요양급여를 종결한지 2개월도 안되어 ○○○○병원에서 제2 상병의 진단을 받아 비로소 제2 상병이 밝혀진 점에 비추어 볼 때, 피고가 제1 요양급여를 종결할 당시 이 사건 사고로 발생한 상병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 볼 수 없으므로, 피고의 위 요양급여 종결 시 이 사건 사고로 발생한 상병이 '치유'된 상태라고 볼 수 없다 (위와 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고가 제1 요양급여가 종결된 직후 피고에게 장해보상청구를 한 것은 피고가 제1 요양급여를 종결하자 부득이 그런 것으로 보이므로, 장해보상청구를 한 점을 들어 원고가 이 사건 사고로 발생한 상병이 '치유'된 것을 인정하였다고 보기 어렵다).
② 원고는 제1 요양 중에 제1 상병에 대하여만 치료를 받고 제2 상병은 밝혀지지 않은 상태였으므로 제2 상병은 제1 요양 중에 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병 이라고 볼 수 없고, 제2 요양은 제1 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위하여 다시 받는 요양이라고 볼 수 없다.
③ 피고가 제1 요양급여를 종결하였지만, 앞서 본 바와 같이 요양급여 종결 시 이 사건 사고로 발생한 상병이 '치유'된 상태라고 볼 수 없으므로, 제2 상병은 이 사건 사고로 이미 발생한 상병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우에 해당하는 상병으로 '추가상병' 에 해당한다고 볼 수 있다.
3. 결론
따라서 원고의 청구는 이유 있어 인용할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심판결 및 이 사건 처분을 각 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2