요양보험급여일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 12. 21. 원고에게 한 요양·보험급여 일부 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 5. 29. 발생한 재해로 입은 ‘좌측 제5수지 신전근건 파열, 좌측 제5수지 심부열상, 복합부위통증증후군’으로 피고로부터 요양승인을 받아 2016. 6. 26.까지 요양한 후, 2017. 6. 14. 피고에 2015. 6. 29.부터 2016. 8. 3.까지의 기간 동안 ○○○대학교 ○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라 한다)에 내원한 일자에 대한 이송비 청구(이하 ‘이 사건 청구’라 한다)를 하였다.
나. 피고는 2017. 12. 21. 원고에게 ‘2015. 6. 29.부터 2016. 6. 24.까지의 ○○○○병원 통원 이송료를 택시 영수증 첨부일에 한하여 지급, 구급차 불인정하며 택시비로 변경하여 지급, 그 외 대중교통으로 지급(2015. 6. 29. 기지급분과 조정 지급). 구급차 청구일 중 2016. 3. 6., 2015. 12. 31., 2015. 12. 14.은 구급차운행일지 확인되지 않아 구급차 운전자에게 문의한 결과 영수증 착오 발행으로 확인되어 대중교통으로 지급.
2016. 6. 28.부터 2016. 6. 3.까지의 청구분은 치유일(2016. 6. 26.) 이후 기간으로 부지급함’이란 이유로 1,386,000원의 이송비를 지급하는 요양·보험급여 결정(이하 부지급되거나 택시요금 미만으로 요양비가 지급된 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 ○○○○병원에 진료를 받으러 갈 때 평소에는 택시를 이용하였으나 복합부 위통증증후군으로 인해 극심한 통증이 있는 경우에는 구급차를 이용하였으므로 구급차를 이용한 경우에는 구급차 요금으로 이송비가 지급되어야 하고, 또한 원고는 극심한 통증으로 대중교통을 이용할 수 없었으므로 원고가 ○○○○병원에 내원한 경우에는 적어도 택시요금 이상의 이송비가 지급되어야 함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 기초사실
1)원고의 요양승인과 장해등급 결정
원고는 업무상 재해인 '좌측 제5수지 신전근건 파열, 좌측 제5수지 심부열상, 복합부위통증증후군'으로 피고로부터 요양승인을 받아 2013. 5. 29.부터 요양을 하였고, 2016. 6. 26. 치료를 종결한 이후 피고로부터 장해등급 제9급 15호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한도니 사람) 결정을 받았다.
2) 피고의 요양비 지급내역
가) 원고는 피고로부터 요양승인을 받은 후 ○○○○병원에서 통원치료를 받았다. 네이버 지도검색에 의하면, 원고의 집인 서울 강동구 상일로 이하생략와 ○○○○병원 사이의 택시 편도 요금으로 약 30,400원이, 버스 편도 요금으로 1,450원이 각 소요된다고 한다.
나) 원고가 이 사건 상병으로 ○○○○병원에 내원한 일자, 내원 당시 이용한 교통수단, 교통수단 영수증 유무 및, 원고의 요양비 청구액 및 피고의 요양비 지급액 등은 아래 표 기재와 같다.

연도

일자

내원 방법

영수증
유무

청구액
(원)

지급액
(원)

비고

2015

6. 29.

구급차

왕복
영수증

150,000

38,300

구급차 불인정, 택시비 지급(네이버 택시
비 편도 20,400원)
2015. 6. 29. 대중교통으로 기지급되어 조정 지급{택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}-{기지급 지하철 편도 1,250원*2회
(왕복)}

7. 4.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 지급(네이버 택시
비 편도 20,400원*2왕복)

7. 8.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

7. 13.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

7. 18.

택시

왕복
영수증

48,800

48,800

택시비 영수증상 금액으로 지급

7. 20.

택시

왕복
영수증

48,200

48,200

택시비 영수증상 금액으로 지급

7. 23.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

7. 25.

택시

왕복
영수증

48,700

48,700

택시비 영수증상 금액으로 지급

7. 29.

택시

왕복
영수증

49,900

49,900

응급 진료(동일자 응급실 진료비 지급내역 확인완료)

8. 1.

택시

편도
영수증

13,800

-

○○○○병원 유선확인결과 응급진료 확인 안되어 부지급

-

8. 3.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네 이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

8. 4.

택시

편도
영수증

21,700

택시비 영수증상 금액으로 지급

1,450

대중교통 편도 1,450원*1회

8. 15.

택시

왕복
영수증

28,700

28,700

택시비 영수증상 금액으로 지급

8. 18.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

8. 29.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

9. 7.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

9. 25.

택시

편도
영수증

19,200

19,200

택시비 영수증상 금액으로 지급

1,450

대중교통 편도 1,450원*1회

10. 1.

택시

편도
영수증

22,500

22,500

택시비 영수증상 금액으로 지급

1,450

대중교통 편도 1,450원*1회

10. 20.

택시

왕복
영수증

40,200

40,200

택시비 영수증상 금액으로 지급

10. 29.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

11. 4.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

11. 7.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

11. 9.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

11. 13.

택시

왕복
영수증

48,800

48,800

택시비 영수증상 금액으로 지급

11. 23.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

11. 25.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

12. 4.

택시

왕복
영수증

44,900

44,900

응급 진료(동일자 진료차트로 응급실 진료 확인완료)

12. 2.

택시

왕복
영수증

38,840

38,840

택시비 영수증상 금액으로 지급

12. 14.

구급차

왕복
영수증

150,000

2,900

구급영수증 첨부하였으나 구급차 운행일지 없어 구급차 운전자(생략)에게 확인한 결과, 영수증 착오 발행했다고 하여 대중교통비 기준으로 지급{대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)}

12. 21.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

12. 24.

택시

편도
영수증

22,560

22,560

2016. 12. 23. 응급실 내원확인됨.

1,450

대중교통 편도 1,450원*1회

12. 29.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

12. 31.

구급차

왕복
영수증

150,000

2,900

구급영수증 첨부하였으나 구급차 운행일지 없어 구급차 운전자에게 확인결과 영수증 착오 발행했다고 하여 대중교통비 기준으로 지급{대중교통 편도 1,450원*2회(왕
복)}

2016

1. 2.

택시

왕복
영수증

38,600

택시비 영수증상 금액으로 지급

1. 12.

택시

왕복
영수증

32,800

32,800

택시비 영수증상 금액으로 지급

1. 19.

택시

편도
영수증

19,700

19,700

택시비 영수증상 금액으로 지급

1,450

대중교통 편도 1,450원*1회

1. 22.

택시

왕복
영수증

33,800

33,800

택시비 영수증상 금액으로 지급

1. 25.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급영수증(왕복) 및 택시영수증(편도) 함께 제출하여 확인결과, 구급차운행일지 있는 구급차로 인정되나, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회
(왕복)}

2. 4.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네 이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

2. 6.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

2. 7.

택시

왕복
영수증

35,500

-

○○○○병원 유선확인결과 응급진료 확인 안되어 부지급

2. 12.

택시

편도
영수증

20,400

40,800

택시비 영수증상 금액으로 지급

1,450

대중교통 편도 1,450원*1회

2. 17.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

2. 20.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

2. 29.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

3. 6.

구급차

왕복
영수증

150,000

2,900

구급영수증 첨부하였으나 구급차 운행일지 없어 구급차 운전자에게 확인한 결과, 영수증 착오 발행했다고 하여 대중교통비 기준으로 지급{대중교통 편도 1,450원*2회
(왕복)}

3. 8.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

3. 9.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

3. 11.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

3. 23.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

4. 7.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

4. 16.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

4. 18.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

5. 2.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

5. 4.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

5. 6.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

5. 10.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

5. 12.

구급차

왕복
영수증

150,000

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

5. 31.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

6. 2.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

6. 10.

구급차

왕복
영수증

150,000

40,800

구급차 불인정, 택시비 기준으로 지급{네이버 택시비 편도 20,400원*2회(왕복)}

6. 15.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

6. 24.

2,900

대중교통 편도 1,450원*2회(왕복)

6. 28.

구급차

왕복
영수증

150,000

-

치유일(요양종결일) 이후 임의진료일이므로 부지급

6. 30.

-

치유일(요양종결일) 이후 임의진료일이므로 부지급

7. 5.

구급차

왕복
영수증

150,000

-

치유일(요양종결일) 이후 임의진료일이므로 부지급

7. 26.

구급차

왕복
영수증

150,000

-

치유일(요양종결일) 이후 임의진료일이므로 부지급

7. 27.

구급차

왕복
영수증

150,000

-

치유일(요양종결일) 이후 임의진료일이므로 부지급

8. 3.

구급차

왕복
영수증

150,000

-

치유일(요양종결일) 이후 임의진료일이므로 부지급

합계

1,386,000

3) 의학적 견해
가) 원고 주치의
-상기 환자 복합부위통증증후군 진단된 분으로 양손으로 퍼지는 증상 있어 대중교통 이용 시 극심한 통증 유발되어 불가할 것으로 사료됨.
-상기 환자 복합부위통증증후군 1형으로 본과 진료 중인 분으로, 타과 진료 및 2016. 3. 9.부터 2016. 6. 30.까지 본과 외래 진료기록상 통증점수 NRS(수치평가척도) 7점 이하가 있으나, 실제 상기 환자 통증 정도는 NRS 7점 이상으로 계속 유지되었던 분으로 진료기록상 착오가 있었던 것으로 보임.
나) 피고 자문의
-자문의1: 의료기관 방문일에 한하여 택시비 지급이 합당하며(구급차 이동 시 택시비에 준하여 지급), 그 외는 대중교통 이송료 지급 타당함.
-자문의2: 구급차 이용은 합당치 아니하므로 택시 이용료로 지급함이 타당함(단 진료일에 한함).
다) 이 법원의 감정촉탁의
-통증 유발 자극에 대한 설명이 없어서 대중교통 이용이 극심한 통증을 유발할 것인지 확실하게는 모르겠지만 자극이 없이도 심한 통증이 지속되는 상황이라 택시 이외의 대중교통 이용은 불가할 것으로 보임, 그러나 상지 부위 통증이므로 택시 이용은 가능할 것으로 사료됨, 복합부위 통증증후군의 경우 약한 접촉이나 진동으로도 통증이 악화될 수 있으므로 택시 이동 중에도 극심한 통증이유발될 수 있겠지만 이것은 구급차를 이용해도 피할 수 없는 상황이라고 생각됨.
-NRS 7점 이상이라면 통상 심한 통증을 의미함, 그러나 환부가 상지여서 택시는 이용 가능할 것으로 보임, 택시 이용 시의 통증 악화는 구급차 이용 시에도 피할 수는 없을 것 같음, 다른 대중교통은 손잡이 이용이 불가피하여 극심한 통증이유발되어 이용이 불가할 수 있음.
-복합부위 통증증후군은 일반적으로 약한 자극에도 통증이 심화되는 양상을 보이므로 평소 NRS 7점 이하라고 해도 버스 손잡이 잡기나 이동 중의 진동에도 극심한 통증이유발될 수 있는 것은 맞음, 그러므로 다른 대중교통 이용은 매우 곤란할 것임, 그러나 위에서 언급하였듯이 택시 이용은 가능할 것으로 사료됨.
-이송 중 응급상황 발생의 가능성이 높거나 응급처치가 필요한 상황은 아니므로 구급차를 이용한 통원이 필요하다고 판단되지 않음.
-구급차 이용은 합당하지 아니하므로 택시 이용료로 지급함이 타당하다는 피고 자문의 소견이 타당함.
[인정근거] 위 거시증거, 갑 제4 내지 16호증의 각 기재, 을 제1 내지 5호증(가지번 호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
위 관계법령의 내용, 위 기초사실, 위 거시증거와 갑 제17호증의 1 내지 128의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 구급차의 이용 대상이 되는 응급환자 및 구급차의 이용이 불가피한 척추장애환자 또는 거동이 불편한 환자라거나 원고에게 대중교통 요금으로 이송비가 지급된 경우 ○○○○병원에 왕래하는 과정에서 실제로 택시요금이 소요되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
1) 이송비는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태라면 치료를 종결하는 요양급여의 특성상 치료를 종결한 이후 ○○○○병원에 내원하면서 든 교통비는 이송비에 포함하지 않는다고 할 것인데, 원고가 복합부위 통증증후군으로 2016. 12. 26. 치료를 종결하였으므로, 원고의 이 사건 청구 중 2016. 12. 27. 이후 기간(2016. 6. 28.부터 2016. 8. 3.까지) 부분은 치료 종결일 이후 발생한 교통비로 이송비에 포함될 수 없다.
2) 산업재해보상보험법령의 위임을 받아 제정된 요양업무처리규정과 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 의하면, 교통비는 이송에 실제로 드는 금액을 기준으로 하고 있고(원고가 교통비를 먼저 지급한 이후 피고에 이송비를 청구하여 이를 지급받고 있는 상황에서 원고가 택시요금을 먼저 지급할 경제적 형편이 되지 않아 어쩔 수 없이 통증을 감수하면서 통원치료를 받기 위해 대중교통을 이용한 것이라면 택시요금을 이송비로 지급함이 합당해 보이나, 이 사건에서 이를 인정할 증거는 없다), 원고는 요양비 청구서에 비용 명세서를 첨부하여 피고에 요양비 청구를 하여야 한다. 따라서 비용 명세서 등이 첨부되지 아니한 부분에 대한 원고의 요양비 청구에 대해 피고가 지급할 수 있는 최소한의 이송비인 대중교통 요금(편도 1,450원)을 기초로 하여 산정한 이송비를 지급한 것에 어떤 하자가 있다고 볼 수 없다.
또한, 원고는 이 사건 변론에서 택시 이용 영수증(갑 제17호증의 1 내지 128)을 제출하였으나, 원고가 제출한 증거들만으로는 위 각 택시 이용 영수증이 원고측이 카드 결제 또는 현금결제한 후 수령한 것임을 인정하기 부족하다. 설령 위 각 택시 이용 영수증이 원고측이 결제한 후 수령한 것으로 보더라도, 갑 제17호증의 27, 28(이상 2015. 7. 4.자), 29(2015. 7. 20.자), 35(46과 동일), 36(47과 동일, 이상 2015. 8. 15.자), 64(2015. 11. 9.자), 65, 66, 67(이상 2015. 12. 9.자), 68(2015. 12. 24.자), 69(2016. 1. 2.자), 89(2016. 1. 19.자), 106(2016. 2. 4.자), 112, 113, 114(이상 2016. 2. 12.자), 119, 120(이상 2016. 2. 17.자)만이 이 사건 청구의 해당 기간에 포함될 뿐인데, 그 중 갑 제17호증의 64, 119, 120의 경우는 운행거리가 ‘0km’로 기재되어 있고, 갑 제17호증의 89의 경우(결제금액 17,900원)는 갑 제5호증의 2016. 1. 19.자 영수증의 결제금액 (19,700원)과 달라 이를 그대로 신뢰하기는 어렵고, 이 사건 청구의 해당 기간에 포함 되는 나머지 각 택시 이용 영수증의 경우도 대개 당일 왕복 요금으로 볼 수 있는 것을 합산한 금액이 피고가 원고에 당일 이송비로 지급한 금액을 초과하지 않는 것으로 보이고, 초과하는 경우가 있다 하더라도 원고의 2016. 2. 12.자 20,400원 요양비 청구에 대해 피고가 훨씬 더 많은 42,250원을 원고에게 지급한 것으로 보여 전체적으로 보면, 피고가 원고에게 추가로 더 지급할 요양비는 없는 것으로 보인다.
3) 원고가 피고에 이송비를 청구한 기간 동안 복합부위 통증증후군으로 인한 NRS가 7점일 정도로 심한 통증을 앓고 있기는 했으나, 그 통증이 대부분 상지에 국한된 것이 었고, 통원 과정에서 원고에게 응급상황이 발생한 적이 있었던 것으로 보이지도 않는 점, 이 법원의 감정촉탁의도 원고의 경우 대중교통 이용은 매우 곤란했지만 응급상황 발생의 가능성이 높거나 응급처치가 필요한 상황도 아니어서 구급차 이용이 필요하다고 보이지 않으며, 택시 이용은 가능할 것으로 사료된다는 견해를 제시하였고, 피고의 자문의들도 이 법원의 감정촉탁의과 같은 취지의 견해를 제시한 점 등에 비추어, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 구급차의 이용 대상이 되는 응급환자 및 구급차의 이용이 불가피한 척추장애환자 또는 거동이 불편한 환자라고 보기 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1