요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2009.4.2. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○○○○○의 대표이사로 등재되어 있는데, 2008. 8. 22. 18:00경 천안점 공사현장으로 내려가 철물점에서 공사자재를 고르던 중 쓰러져 ○○○○○○○○○병원으로 후송되어 '헤르페스 바이러스 뇌염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받은 후 2008. 12. 12. 피고에게 산재 요양승인 신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2009. 4. 2. 원고가 소외 회사의 대표이사로 등재되어 있어 근로자로 보기 어렵고, 업무상 과로 자체가 이 사건 상병의 직접적인 위험요인으로 보기 어려우며, 헤르페스 바이러스 감염원이 확인되는 유해 작업환경에서 근무하는 등 업무상 감염 요인이 확인되지 않아 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 소외 회사의 대표이사로 등재되어 있으나 실질적인 사업주 소외1에 고용되어 임금을 목적으로 근로한 근로자일 뿐만 아니라, 입사 후 주로 소외 회사가 수주 받은 의류매장 인테리어공사의 관리·감독업무를 담당하였는데, 2008. 7. 이후 여러 공사현장을 담당하면서 수면부족과 과로, 스트레스 등으로 신체의 면역력이 저하된 상태에서 이 사건 상병에 감염 또는 기존에 감염된 질환이 급격히 악화되는 바람에 업무 수행 중 쓰러져 이 사건 상병에 대한 진단을 받았으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 달리 보고한 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 입사 경위 및 근무형태 등
(가) 원고는 2006. 9.경까지 사진관을 운영하다가 폐업한 후 소외 회사의 실질적 운영자인 소외1로부터 소외 회사 대표이사 명의를 빌려주면 소외 회사에서 근무할 수 있도록 주겠다는 제의를 받고 2007. 7.경부터 소외 회사에서 근무하였는데, 소외 회사는 인테리어공사업 등을 사업목적으로 하는 회사로서 2003. 6. 10. 위 소외1에 의하여 설립된 이래 법인등기부상 소외1의 동생인 소외2과 위 소외1가 순차 대표이사로 등재되어있다가 원고의 입사 무렵인 2007. 6. 15. 원고가 대표이사로 등재되었고, 그에 따라 원고는 2007. 7. 12. 고용보험 피보험자로 신고되었다가 대표이사로 등재된 관계로 같은 달 13. 자격상실로 처리되었다.
나) 원고는 소외 회사의 공사수주 등과 관련한 계약을 체결함에 있어서는 실질적인 운영자인 소외1로부터 가격 조정 등에 관하여 구체적인 지시를 받아 직접 또는 감사인 소외3을 통하여 계약을 체결하는 등의 업무도 수행하였으나, 주로 인테리어 공사에 대한 전문적인 기술이 없어서 인테리어 공사 등이 없을 때는 본사 내의 기본적 관리업무를 수행하다가 소외 회사가 인테리어 공사 등을 수주하여 시공하면 공사현장의 매장 실측, 자재구입 및 입고, 공사업자나 인부들의 섭외, 공사현장의 청소 등 잡일 등의 업무를 수행하면서 소외 회사로부터 급여로 매월 140만 원(식대 10만 원 별도)의 고정급을 지급받아 왔다(반면, 소외 회사의 급여대장상 위 소외1는 기본급으로 매월 230만 원을, 감사인 소외3은 매월 1,778,000원을 지급받은 것으로 되어 있다).
(2) 원고의 업무수행 내역 등
(가) 원고는 2008. 7.경 소외 회사가 시공하는 부산 소재 백화점 의류매장 4곳의 인테리어공사를 위해 10일 정도 출장을 가서 인테리어공사를 관리감독하였고, 2008. 8.경에는 소외 회사가 ○○○○공업 주식회사(○○○)로부터 아래와 같이 수주받은 5곳의 의류매장 인테리어 공사현장에서 감독 및 책임자로 업무를 수행하게 되었는데, 위 공사현장은 모두 2008. 8.말까지 개장이 예정되어 있는 현장이었다.

공사명소재지공사일정개장(OPEN) 예정

○○○하남점경기 하남시2008.8.1. 철거~8.20.까지 공사2008. 8. 20.

○○○문산점경기 이하생략2008.8.7. 철거~8.21.까지 공사2008.8.27

○○○진천점충북 이하생략2008.8.10. 철거~8.27.까지 공사2008.8.30

○○○천안점충남 천안시2008.8.11. 철거~8.25.까지 공사2008. 8. 말

○○○사가정점서울 중랑구2008.8.8. 철거~8.27.까지 공사2008. 8. 29.

(나) 원고가 주로 업무를 수행하는 인테리어 공사현장은 작업이 빨리 끝나면 오후 17:30경에 퇴근하지만 공사가 늦어질 때에는 22:00가 넘어 끝나거나 새벽까지 공사를 하는 경우도 있는데, 2008. 8.의 경우 5개 매장의 인테리어 공사현장을 관리하여야 하는 데다 공사기간이 촉박하여 원고는 휴일 없이 매일 새벽 05:00~06:00경에 현장으로 출근하여 밤 23:00~24:00시경에 퇴근하거나 때로는 공사현장에서 숙식을 하면서 업무를 수행하였고, 지리적으로 떨어진 5개 매장의 관리업무를 차량으로 이동하면서 업무를 수행하는 과정에서 2008. 8. 10.~20.까지 사이에 4차례에 걸쳐 과속 또는 신호위반으로 단속되기도 하였다.
(나) 원고는 위와 같이 업무를 수행하는 과정에서 고열 및 두통 등의 증상으로 2008. 8. 19. 문산점 공사현장 부근의 ○○○○○의원에 내원하여 말라리아, 뇌염 의심 소견을 받고 정밀검사를 받을 것을 권유받았으나, 업무로 추가적인 검사나 치료를 받지 못한 채 업무를 수행하여 오다가, 2008. 8. 22.경 천안점의 인테리어공사를 위한 자재구입을 위하여 천안시 이하생략 소재 철물점에서 자재를 고르던 중 쓰러져 ○○○○○○○○○○○병원에 후송된 후 ○○○○○○○○병원으로 전원되어 이 사건 상병에 대한 진단을 받았다.
다) 소외 회사가 2007. 1. ~ 2008. 7.경까지 사이에 ○○○세무서에 신고한 근로소득 및 일용소득에 대한 원천징수이행상황 내역은 아래 표와 같고, 한편 소외 회사의 급여대장에 의하면 소외 회사의 직원 중 6명가량이 2008. 2.경 이후 퇴사하면서 원고의 이 사건 상병발병 무렵에는 5~6명이 소외 회사에서 근무하면서 급여를 수령한 것으로 되어 있으며, 그 후 소외 회사는 2008. 12. 31. 폐업신고를 하였다.

귀속연월

근로소득

일용소득

인원

총지급액(원)

소득세 등

인원

총지급액

소득세 등

2007. 1.

7

107,940,010

2,320,260

117

56,713,000

0

2007. 7.

10

137,269,400

1,103,240

156

100,990,000

0

2008. 1.

5

71,483,336

925,650

36

16,550,000

0

2008. 7.

6

59,764,610

719,200

80

84,677,000

0

(3) 의학적 소견
(가) 주치의 (○○○○○○○○병원)
- 의식 혼란 및 고열을 주소로 타병원에 입원 후 헤르페스 바이러스 뇌염으로 진단 후에 입원치료 받았으며, 입원 중 발생한 약물 피부 발진으로 인한 피부병변 및 가려움증으로 치료중이며, 불규칙하게 발생하였던 간질 발작으로 항간질제 복용 중인 환자로, 추후 지속적인 입원치료가 필요한 상태임.
나) 피고 측 업무상질병판정위원회
- 의학적 소견상 헤르페스 바이러스는 사람들 사이의 직접적인 피부 접촉 등에 의해 전염되는데, 많은 경우 증상이 발생하지 않거나 발생하더라도 경미하여 그 발병을 인식하지 못하는 경우가 많고, 회복이 되더라도 바이러스는 인체의 신경절에 잠복해 있다가 재활성화 되는 바, 현재 바이러스의 재활성화 원인에 대하여는 의학적으로 명확히 규명되어 있지 않은 점, 신청인의 경우 업무상 과로가 어느 정도 질병의 악화요인으로 작용하였다고는 보여지나, 과로 자체를 신청 상병 발병의 직접적인 위험요인으로 파악하고 있지 않은 점과 헤르페스 바이러스에 감염원이 확인되는 유해한 작업환경에서 근무한 사실이 없어 업무상 감염요인이 확인되지 않아 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다.
다) ○○○○○○○○병원에 대한 사실조회 결과
① 원고 측 조회사항에 대하여
- 성인에서 발생하는 헤르페스 바이러스 뇌염은 대부분 제1형 헤르페스 바이러스에 의해서 발생한다. 헤르페스 뇌염은 미국의 경우 전체 바이러스성 뇌염의 10% 를 차지할 정도로 많으며, 30~70%가 사망하는 것으로 알려져 있다. 증상으로는 원고의 경우처럼 수일에 걸쳐서 열, 두통, 발작, 혼돈, 혼미, 그리고 혼수증상이 보인다. 생존한 환자들에서 심각한 후유증을 남기는 것으로 되어 있다.
- 헤르페스 바이러스 뇌염의 감염 경로에 대해서는 정확히 알려진 바가 없다. 다만, 현재까지 받아들여지는 감염경로는 피부점막이나 손상된 피부가 단순포진 바이러스에 노출되었을 때 체내에 감염이 일어나는데, 감염되더라도 초기 증상이 나타나지 않는 경우가 많다. 감염 후 단순포진 바이러스는 피부의 표피와 진피 부위에서 증식한 후 주변의 신경 세포 속으로 침투하여 잠복 상태로 존재한다. 이러한 잠복감염 시기에는 신경세포 내의 바이러스가 살아 있지만 겉으로 드러나는 증상은 없다. 이후 열, 스트레스 등의 자극에 의해 바이러스가 재활성화되면, 감각신경을 타고 다른 점막 부위나 뇌로 이동하여 그 부위에서 병적인 변화를 일으킨다. 뇌로 헤르페스 바이러스가 침입하여 병을 일으키면, 헤르페스 바이러스 뇌염이 되는 것이다.
- 극도의 과로나 스트레스 등으로 면역력이 저하되면, 잠복해 있던 헤르페스 바이러스가 재활성화되어 뇌염을 일으킬 가능성이 매우 높다. 따라서 원고의 경우 충분히 과로 및 스트레스가 헤르페스 바이러스 뇌염의 발병에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다.
②피고 측 조회사항에 대하여
- 원고에게 진단되는 상병은 헤르페스 바이러스 뇌염 및 후유증이고, 유형은 제1형 헤르페스 바이러스라고 생각한다. 원고의 경우 현재 헤르페스 바이러스 뇌염으로 인한 간질발작 및 기억력 장애 등이 있고, 이런 후유증들은 향후 적극적인 약물 치료에도 불구하고 영구적인 장애로 남을 가능성이 높다.
- 신경절에서 잠복중인 헤르페스 바이러스가 어떠한 병리기전으로 재활성화 되어 헤르페스 뇌염으로 발전하는지에 대해 아직 의학적으로 정확히 알려진 바가 없다. 다만, 신경절에서 잠복중이던 헤르페스 바이러스가 만성피로나 기타 다른 원인에 의하여 면역력이 저하될 때 재활성화가 잘 된다는 사실만 알려져 있다.
- 원고의 경우 언제인지 정확히 알 수 없는 시기에 제1형 바이러스에 감염되어 신경절 내에 잠복되어 있다가 발병 전 극심한 과로와 누적된 피로 등으로 면역력이 저하되자 재활성화되어 뇌염을 일으켰을 것으로 생각하나, 정확한 감염경로 및 발병원인은 알 수 없다.
[인정근거] 갑 제3 내지 18호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 증인 소외3의 증언, 이 법원의 ○○○세무서장, ○○○○○○○○○○지사장, ○○○○○○○○○○○지사장, ○○○○○○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1)원고가 근로자인지 여부
(가)산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 받을 수 있는 근로자에 해당하는지 여부는 그 실질에 있어 사업 또는 사업장에 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 사용자에게 근로를 제공하였는지 여부에 따라 판단하여야 한다. 따라서 주식회사의 대표이사로 등기되어 있는 자라고 하더라도 대표이사로서의 지위가 형식적·명목적인 것에 불과하여 회사의 대내적인 업무집행권이 없을 뿐 아니라 대외적인 업무집행에 있어서도 등기 명의에 기인하여 그 명의로 집행되는 것일 뿐 그 의사결정권자인 실제 경영자가 따로 있으며, 자신은 단지 실제 경영자로부터 구체적·개별적인 지휘·감독을 받아 근로를 제공하고 경영성과나 업무성적에 따른 것이 아니라 근로 자체의 대상적 성격으로 보수를 지급받는 경우에는 예외적으로 산업재해보상법상의 근로자에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2009. 8. 20. 선고 2009두1440 판결 참조).
(나) 이 사건에 관하여 보건대, 원고가 비록 소외 회사의 법인등기부상 대표이사로 등재되어 있기는 하나, 앞서 인정한 소외 회사의 실질적인 설립자, 기존의 대표이사 등재관계 및 회사 자금운영관계, 원고의 소외 회사 입사경위, 원고가 소외 회사에서 실질적인 담당한 업무 내용 및 원고가 소외 회사로부터 지급받은 임금의 정도 및 그 내역 등에 비추어 보면, 원고는 소외 회사에 임금을 목적으로 고용되어 실질적인 운영자인 소외1의 지휘, 감독하에 소외 회사가 수주한 공사현장에서 업무를 수행한 근로자에 해당한다고 봄이 상당하다.
(2) 업무와 상당인과관계 여부
(가) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 업무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2001. 7. 27. 선고 2000두4538 판결, 대법원 2003. 11. 14. 선고 2003두5501 판결 등 참조)
(2) 돌이켜 의 인정사실에 비추어 이 사건에 관하여 보건데, 원고는 소외 회사의 근로자로서 이 사건 상병 발병 무렵 지리적으로 상당히 떨어져 있는 5곳의 공사현장을 관리하거나 직접 철거 또는 청소 등의 작업을 수행하면서 과로와 수면부족에 시달린 것으로 보이고, 또한 공사기간이 촉박한 공사현장을 관리하면서 일정을 맞추기 위하여 상당한 스트레스를 받았을 것으로 보인다. 나아가 원고가 업무로 인하여 수면 부족과 과로, 스트레스를 받고 있는 상태에서 이 사건 상병 발병 이를 전 고열 및 두통 등의 증상으로 이미 ○○○내과의원에서 뇌염 등에 대한 소견을 받았음에도 업무로 인하여 정밀검사나 치료를 받지 못한 채 계속 업무를 수행하였던 점, 원고는 그로부터 이틀 후 천안점의 공사를 위한 자재를 구입하러 갔다가 쓰러져 최종적으로 이 사건 상병에 대한 진단을 받았고 그로 인하여 상당한 후유증이 남게 된 점, 비록 원고의 헤르페스 바이러스 자체의 감염경로에 대해서는 명확히 규명되지 않았지만, 일반적인 의학적 소견상 헤르페스 바이러스에 감염되더라도 초기에는 증상이 나타나지 않다가 열, 스트레스 등의 자극에 의해 바이러스가 재활성화되면서 뇌로 헤르페스 바이러스가 침입하여 헤르페스 바이러스 뇌염을 일으킨다고 하고 있는 점, ○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과에 의하더라도 극도의 과로나 스트레스 등으로 면역력이 저하되면, 잠복해 있던 헤르페스 바이러스가 재활성화되어 뇌염을 일으킬 가능성이 매우 높고, 원고의 경우 충분히 과로 및 스트레스가 헤르페스 바이러스 뇌염의 발병에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고는 업무로 인한 과로와 스트레스로 인해 면역기능이 저하된 상태에서 잠복해 있던 헤르페스 바이러스가 재활성화되거나 급격히 악화되면서 이 사건 상병에 이른 것으로 추단할 수 있다.
(3) 소결
따라서 원고는 소외 회사의 근로자로서 업무와 관련한 과로, 스트레스 등으로 인하여 이 사건 상병에 이른 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1