요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2016. 10. 27. 원고에게 한 요양불승인처분 중 ‘요추부 염좌’에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 10. 27. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1994. 10. 4. ○○청에 입사하여 근무하다가 ○○○○공사가 설립됨에 따라 ○○청에서 퇴직한 후 2005. 1. 1. ○○○○공사에 입사한 것으로 처리되었다.
나. 원고는 ○○청과 ○○○○공사에서 차량관리원으로서 열차검수·제동 및 연결장치 등 부속품 검수 작업을 수행하다가 허리에 통증을 느껴 ○○○신경외과에 갔고, 그곳에서 2015. 9. 21. ‘요추부 염좌, 추간판탈출증(요추부) 요추5-6번’(이하 ‘이 사건 상병’ 이라 한다) 진단을 받은 후 피고에 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2016. 10. 20. “원고의 검사 및 진료기록에서 원고의 상병은 추간판의 탈출이 없는 팽윤으로 ‘요추 5-6번 추간판탈출증’은 확인되지 않으며, ‘요추부 염좌’는 관 절 부위 인대가 사고나 외상 등에 의해 손상되어 관절의 불안정증, 압통, 환부 부종, 환부 통증 등의 증상을 유발하는 상병으로 진단일로부터 약 9년이 경과한 현재 당시의 업무상 재해 사실 유무를 판단하기 어려워 업무와 이 사건 상병과는 상당인과관계를 인정하지 않는다”는 대전업무상질병판정위원회의 결과를 근거로 원고에게 불승인 결정 (이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.
다. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였으나 피고로부터 심사청구 기각결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
주치의 뿐만 아니라 피고 원처분지사 자문의 중 1명도 2008. 8. 6.경 촬영된 MRI 소견상 ‘제5-6 요추간 추간판의 경도의 탈출’이 증명된다는 소견을 제시한 점, 원고가 종전에 제기한 서울행정법원 2012구단14708호 사건(이하 ‘종전 소송’이라 한다)의 감정촉 탁의는 ‘추간판탈출증(요추부) 요추 제5-6번’은 원고가 수행하였던 업무와 관련성이 있는 것으로 보인다는 소견을 제시하였고, 이를 근거로 종전 소송에서의 법원은 원고가 수행한 차량검수 작업과 ‘추간판탈출증(요추부) 요추 제5-6번’ 사이에 상당인과관계가 인정된다는 판단을 한 점 등을 고려해 보면, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당 인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내용 등
가) 원고는 1994. 10. 4. ○○청(2005. 1. 1.부터는 ○○○○공사)에 입사한 이후 ○○차량사무소 등에서 차량검수 업무(열차검수와 정기검수) 등을 수행하여 왔는데, 열차 검수는 각 장치별(주행, 연결, 제동장치 등) 고장개소 점검·색출을 위하여 점검 도중 수시로 허리를 90도 이상을 굽혔다 폈다 반복하여야 하는 작업이고, 정기검수는 대차분해 작업을 위하여 차체 밑으로 기어 들어가야 하고 연결기 분해 시에는 너클 등 중량 물을 바닥에서 들고 올려야 하는 작업이라 허리에 부담이 되는 작업이다.
나) 원고는 입사 초기에는 작업장 시설이 노후된 상황에서 모든 분해작업, 차량복구작업 등을 몸으로 수행하였으나, 최근에는 각 작업에 맞는 공기구(대차분해틀, 연결기 분해틀, 센타프레이트 받침대, 천정기중기 등)를 개발해 이를 이용하여 위 작업을 수행하고 있다.
다) 재단법인 원진직업병관리재단 부설 노동환경건강연구소에서 작성한 ○○○○공사 근골격계부담작업 등 유해요인조사 최종보고서에 의하면, ○○차량사업소에서 수행 되는 총 16개의 작업 중에서 위험도가 상인 작업이 14개, 위험도가 중인 작업이 2개가 있다.
라) 원고는 2004. 8. 11. 출퇴근 중 발생한 교통사고(이하 ‘교통사고’라 한다)로 인한 ‘경추부 염좌, 요추부 염좌, 두부 좌상’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)에 대하여 공무원 연금관리공단으로부터 공무상요양 승인을 받아 요양을 하였다. 이후 원고는 ‘요추5-6번 간 추간판탈출증’ 진단을 받은 다음 ‘요추5-6번간 추간판탈출증’에 대하여 공무원연금 공단에 공무상 요양을 신청하였으나 공무원연금공단으로부터 ‘요추5-6번간 추간판탈출증’은 기승인 상병이 직접적이고 주요한 원인이 되어 유발된 상병으로 볼 수 없다는 이유로 불승인을 결정을 받자, 공무원연금공단을 상대로 종전 소송을 제기하였다. 원고는 종전 소송에서 교통사고 이후 공무로 지속적으로 허리 부위의 증상이 악화되었거나 업무로 허리 부위에 부담이 누적되어 있다가 교통사고로 허리 부위 증상이 발병 또는 악화되었다고 주장하였으나, 법원은 ‘요추5-6번간 추간판탈출증’은 교통사고로 발병하 였다거나 기승인 상병이 악화되어 발병한 것으로 보기 어렵고, 원고의 업무와 상당인과관계는 인정된다 할 것이나 공무원연금법상의 공무상 재해가 아니라 산업재해보상보험법상의 업무상 재해로 봄이 타당하다는 이유로 원고의 청구를 모두 기각하였다.
2) 이 사건 상병과 관련된 치료 내용과 의학적 견해
가) ○○○○외과의원
⑴ 2004. 8. 12.자 진단서
-병명(임상적 추정): 경추부 염좌, 두부 좌상, 요추부 염좌-추가
⑵ 2005. 1. 4.자 진단서
-병명(임상적 추정): 경추부염좌, 두부좌상, 요추부염좌(추가), 요·천추간판(L5-S1) 팽 윤(추가)
⑶ 2007. 7. 18.자 진단서
-병명(임상적 추정): 요추간판팽윤(L5-S1)
나) ○○○○병원
⑴ 2007. 11. 18.자 진단서
-병명(최종진단): 외상 후 관절증, 기타 명시된 추간판 전위
-향후 치료 의견: 원고는 교통사고 이후 추간판 팽윤과 경·요추 염좌로 보존적 치료를 받던 환자로 최초 시점에 발생한 요추부 통증과 다른 수상 후 2개월 후부터 발생한 좌하지 통증을 주소로 본원에 내원하였으며, 현재의 증상은 요추부 추간관절의 통증이 저명하여 치료가 필요한 상태로 상기 질환의 경우 수술적 치료보다는 불특정 기간의 보존적 치료와 관절 손상 후 퇴행성 변화에 대한 관절 치료가 필요함. 상기 질환은 추 간판 질환에 속발성으로 오거나 외상 후 발생하며 수상 후 2~3개월 뒤에 증세가 심해 지는 양상을 보임.
⑵ 2009. 9. 10.자 진단서
-병명(최종진단): 외상 후 관절증, 기타 명시된 추간판 전위
-향후 치료 의견:　 교통사고 이후 통증 점진적 악화, 추간판 협착, 요추 추간판 섬유륜 파열, 척추 후관절 통증(외상 기여도 50%), 운동장애는 회복되지 않음, 후유장애 2 번, 근전도(요추 5번-천추 1번 신경병증 의심됨), 2008. 8. 29. 요추 5-6번 고정술.
⑶ 2009. 12. 17.자 진단서
-병명: 추간판 퇴화(요추 4-5번), 외상후 관절증, 기타 명시된 추간판 전위
-향후 치료 의견: 허리 아래 통증 및 좌측 하지의 방사통으로 본과 외래 추적 조사 하는 분으로 2008. 8. 6. 정밀검사 위해 입원하여 2008. 8. 7. 시행한 추간판조영술상 에서 퇴행성 추간판 질환(요추 4-5번) 소견으로 보존적인 약물치료하였으나 효과 없어 2008. 8. 29. 요추 5-6번 후방융합술 시행받은 환자임.
다) 피고측 자문의
-자문의1: 2008.경 촬영한 요추부 MRI상 제5-6 요추간 추간판의 퇴행성 변화가 관찰됨, 추간판 탈출 소견은 없음, 2008. 8. 29. ○○○○병원 수술기록상 제5-6요추간 후방유합술을 시행한 바 수술이 필요할 만한 뚜렷한 사유는 없는 것으로 판단됨.
-자문의2: 제출된 2008. 3. 10., 2008. 8. 6. ○○○○병원에서 촬영한 요추부 MRI상
추간판의 퇴행성 변화는 보이나, 탈출 소견은 관찰되지 않음.
-자문의3: MRI(2008. 8. 6.) 소견상 제5-6요추간 추간판의 경도의 탈출이 증명됨.
-자문의4: 원고는 2007. 재해까지 입사 후 13년 정도 열차검수를 담당하는 차량관리원으로 수시로 허리를 구부려 각 장치별 고장점검 및 색출, 정기검수 시에는 대차분해를 위해 차체 밑으로 기어들어가고 연결기 분해 시에는 40kg의 너클을 들어올리는 작업으로 허리에 어느 정도 부담가는 업무임, MRI상 요추5-천추1번간 추간판팽윤 정도로 건강보험 수진내역상 2006. 5.경부터 2007. 9.경까지 33차례 진료받은 바 있으며 이 사건 상병은 2007. 9. 14. 방사선 사진으로 소견된 것으로 정확하게 진단된 상병으로 보기 어려움, 이상을 종합할 때 이 사건 상병은 요추부에 어느 정도 부담가는 작업으로 업무관련성은 높음.
-자문의5: 2007.경 및 2008.경 시행한 MRI상 제5요추-제1천추간(제6요추간) 추간판의 높이 감소, 신호 변화같은 퇴행성 변화 및 이로 인한 추간판 팽윤은 관찰되나, 추간판 탈출증의 소견은 관찰되지 않음, 관련자료상 직업력은 인정되나, 뚜렷한 재해사실은 인정하기 어려워 요추부 염좌를 인정하기 어려움.
-자문의6: 2007.경, 2008.경 자기공명영상검사상 요추5-6번 추간판 팽윤 소견이 확인되나 뚜렷한 추간판 탈출증 및 신경근 압박 소견은 확인되지 않음, 따라서, 업무력상 일부 요추부 부담작업이 인정되나 요추5-6번 추간판탈출증이 확인되지 않아 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없음, 또한 요추부 염좌는 뚜렷한 재해력이 확인되지 않고 요추부 염좌의 일반적인 회복기간을 고려할 때 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없음.
라) 종전 소송 법원의 진료기록감정결과 및 사실조회결과
-○○○○외과의원의 2005. 1. 4.자 진단서에는 요천추간판 팽윤으로, ○○○○병원의 2007. 11. 8.자 의료기록에도 추간판의 경미한 팽윤이라고 기재되어 있으나, 그 이 후의 기록에는 추간판탈출증이라고 기재되어 있는 것으로 보아, 교통사고로 인하여 추 간판 팽윤증이 발생하였으나 요추간판탈출증까지 발병한 것은 아님, 추간판이 약간 팽윤된 정도였던 것이 어떤 원인으로 인해 악화되어 추간판탈출증으로 진행하였을 가능성이 있는 것으로 보임.
-‘요추5-6번간 추간판탈출증’이 이 사건 사고로 인하여 발병하였는지, 그 이후에 발병하였는지는 분명하지 않고, 교통사고가 이 사건 발병에 일부 기여하였을 가능성은 있으나 그 기여 정도는 매우 미약한 것으로 판단됨.
-원고는 교통사고 후(또는 그 전부터) 추간판 팽윤이 있었던 상태에서 어떠한 원인으로 추간판탈출증으로 진행하였을 가능성이 높음, 원고가 수행하였던 업무의 내용과 기간 등을 감안하면 추간판 팽윤이 추간판탈출증으로 진행하게 된 것은 원고가 수행하 였던 업무가 중요한 원인으로 작용하였을 가능성이 있음. 원고의 ‘요추5-6번간 추간판 탈출증’은 원고가 수행하였던 업무와 관련성이 있는 것으로 보이나, 교통사고와 관련성이 있다고 보기 어려움.
-교통사고와 그 사고 이전까지의 허리부담 작업이 ‘요추5-6번간 추간판탈출증’에 기여한 정도는 매우 낮고, 교통사고 이후 원고가 수행하였던 허리부담 작업과 연령 증가 등의 요인이 추간판팽윤증에서 추간판탈출증으로 진행하는데 기여한 것으로 봄이 타당 함.
마) 종전 소송 법원의 ○○○○병원 신경외과 소외1에 대한 사실조회결과 -외상 후 추간판 퇴행이 가속되는 양상을 볼 수 있기 때문에 교통사고와 ‘요추5-6번 간 추간판탈출증’과의 관련성을 완전히 배제하기는 어려움, ‘요추5-6번간 추간판탈출증’에 대한 교통사고로 인한 외상의 기여도는 50% 정도임.
바) 이 법원의 진료기록감정촉탁의
-원고의 2008. 8. 6. 촬영된 요추부 MRI 영상자료상 확인되는 요추부 상병명에 대하여, 다분절의 척추 추간판의 퇴행성 변화 소견 관찰됨(추간판 음영의 감소, 간격 협소 및 골극 형성 등), 특히 제4-5 요추간 추간판의 음영 감소 및 간격 협소 소견과 동반하여 미만성 후방 팽윤 소견 관찰되지만 심한 탈출로 인한 신경근 압박 등의 소견은 뚜렷하지 않음, 급성 외상으로 인한 인대 손상, 골절 등의 소견 확인되지 않음, 즉 상기 소견으로 보아 외상 이후 요통 등의 증상이 있다면, 이는 추간판의 병변으로 인한 것이라기 보다는 허리 주변의 근육, 인대 등의 손상에 의한 것으로 판단되며 요추부 염좌에 합당한 소견으로 판단됨.
-추간판 탈출이란 추간판이 추간판 공간 경계를 넘어서서 국소적으로 후방 전위된 것을 의미하며, 대개 25% 이하 전위되는 것을 추간판이 돌출된 것으로 정의하며 50% 정도까지 전위되는 것을 팽윤이라고 정의함, 대부분 보존적인 치료방법을 통하여 증상 의 완화를 도모하는 것으로 기본적으로 추간판의 변성은 재생되지 않는 것으로 퇴행성 변화가 진행되면 이후 회복되는 해부학적 구조물이 아님.
-원고의 요추부 병변 및 증상으로 보아 물리치료, 약물치료 등의 보존적인 치료방법이 좋은 임상 경과를 나타낼 수 있을 것으로 판단됨, 수술적인 치료의 대상은 아닌 것 으로 판단됨(2008년 상태에 한함).
[인정근거] 갑 제1, 3, 6 내지 9호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적,자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) ‘추간판탈출증(요추부) 요추 제5-6번’에 관한 판단 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① ‘추간판 탈출증’이란 추간판이 돌출되어 요통 및 신경 증상을 유발하는 질환인 점, ② ‘추간판 탈출증(요추부) 요추 제5-6번’ 상병과 관련하여, 피고측 자문의들 대다수는 추간판의 퇴행성 변화가 관찰되지만 추간판 탈출은 없다는 취지의 소견을 제시하였고, 이 법원의 감정촉탁의도 원고의 요추부 병변에 대하여 다분절의 척추 추간판의 퇴행성 변화가 관찰되고, 특히 제4-5요추간 추간판 팽윤이 관찰되지만 심한 탈출로 인한 신경근 압박은 뚜렷하지 않고 원고에게 요통 등의 증상이 있다면 이는 추간판의 병변보다는 허리 주변의 근육, 인대 등의 손상에 의한 것으로 보인다는 소견만을 제시할 뿐 위 상병과 관련해서는 별다른 언급을 하지 않고 있는 점, ③ 한편 원고 주치의와 종전 소송 법원 의 감정촉탁의가 원고에게 위 상병이 있다는 소견을 제시하고 있기는 하나, ㉠ 원고 주치의와 원고와의 관계, ㉡ 종전 소송 법원의 감정촉탁의는 교통사고와 위 상병 사이에 인과관계가 존재하는지 여부에 중점을 두고 감정촉탁에 대한 회신을 한 것으로 보이고, 특히 그 회신에 ‘○○○○외과의원의 2005. 1. 4.자 진단서에는 요천추간판 팽윤으로, ○○○○병원의 2007. 11. 8.자 의료기록에도 추간판의 경미한 팽윤이라고 기재 되어 있으나, 그 이후의 기록에는 추간판탈출증이라고 기재되어 있는 것으로 보아’라고 기재한 것을 보면, 2008. 8. 6. 촬영된 MRI 영상 자체는 보지 못하고 단지 그 판독 결 과를 그대로 인용한 것이 아닌가 하는 의문이 드는 사정 등에 비추어, 그 소견들을 그 대로 신뢰하기는 어려워 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 요추 제5-6번간 추간판 탈출이 있거나 또는 이로 인한 요통 등이 있음을 인정하기 어려워 결국 현재 위 상병이 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증 거가 없으므로, 위 상병은 업무상 재해로 보기 어렵다.
3) ‘요추부 염좌’에 관한 판단 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① ‘요추부 염좌’는 비정상적 자세를 장시간 유지하거나 외부에서 비교적 가벼운 충격을 받았을 경우 발생할 수 있는 점, ② 원고가 약 10년 이상 ○○청과 ○○○○공사에서 수행한 차량검수 업무 등은 수시로 허리를 90도 이상으로 굽혔다 폈다 반복하거나 차체 밑으로 기어 들어가 너클 등 중량물을 바닥에서 들고 올리는 등으로 허리에 상당히 부담이 되는 작업인 점, ③ 원고는 위 상병 진단 시까지 여러 병원에서 허리 통증을 호소하며 치료를 받은 것으로 보이는데, 이 법원의 감정촉탁의는 원고에게 요통 등이 있다면 이는 허리 주변의 근육, 인대 등의 손상에 의한 것으로 위 상병에 합당하는 소견을 제시 한 점 등을 종합하여 보면, 원고의 철도청과 ○○○○공사에서의 업무로 위 상병이 발 병 내지 악화되었음을 충분히 인정할 수 있으므로, 위 상병은 업무상 재해로 보아야한다.
피고는 원고의 요양급여 청구권이 시효로 소멸하였다고 주장하나, 피고는 앞서 본 바와 같이 원고의 업무와 위 상병 사이에 상당인과관계가 없음을 이 사건 처분사유로 들었는바, 피고의 위 주장은 당초의 처분사유에 포함되지 않았을 뿐만 아니라 당초의 처분사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 할 수 없으므로, 피고가 소멸시효기간 도과 사유를 처분사유로 추가하는 것은 허용되지 않는다.
4) 소결론
따라서, 피고가 한 이 사건 처분 중, ‘추간판탈출증(요추부) 요추 제5-6번’에 관한 부 분은 적법하지만, ‘요추부 염좌’에 관한 부분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 판사1