요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 1. 28.(2009. 10. 1.의 오기로 보인다) 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에서 설비관리 담당자로 근무하였는데, 2009. 6. 29.부터 ○○○정형외과의원에서 '기타 외상 후 무릎 관절증' 등의 병명으로 치료받다가 2009. 7. 14. ○○병원에 내원하여 MRI 촬영한 결과 “좌측 전방십자인대 파열, 좌측 외측 반월상 연골 파열, 좌측 내측 반월상 연골 파열”(이하 모두 '이 사건 상병'이라고 한다)의 상병을 진단받았고, 같은 달 24. 위 병원에서 전방 십자인대 재건술, 반월상 연골 부분 절제술 등을 시술받았다.
나. 원고는 2009. 9. 18. 피고에게, 2009. 6. 28. 09:00경 소외 회사의 본사건물 옆 물탱크 라인을 점검하던 중 물탱크를 넣어 둔 박스 속으로 전날 내린 빗물이 유입되어 그 수압으로 물탱크가 갑자기 위로 치솟아 오르면서 좌측 다리가 물탱크 외벽에 협착 되는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 이 사건 상병에 대한 최초 요양급여 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는, 이 사건 사고를 직접 목격한 사람이 없고 이 사건 상병은 퇴행성 변화에 의한 것으로서 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로, 2009. 10. 1. 원고에 대하여 위 신청을 거부하는 내용의 요양 불승인 통보(이하 '이 사건 처분'라고 한다)를 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호죠 제1, 2, 8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다.
따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고는 2009. 9. 18. 피고에게 2009. 6. 28. 발생한 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 하면서 요양급여 신청을 하였는데, 당시 피고 담당자로부터 재해 경위에 대하여 조사받으면서 재해 현장을 목격한 사람은 없고 2009. 9. 8.에 회사에 보고되었으며 병원에서는 실제와는 달리 집에서 물탱크 점검 중 다쳤다고 얘기 하였다고 진술하였다.
또한 사업장 확인서에는, 이 사건 사고 이후 요양신청이 지연된 사유에 대하여 회사 직원들이 병문안을 갔다가 의심스러워서 재차 묻자 원고가 사실을 말해 주어 뒤늦게 직원들이 알게 되었으며 요양신청서는 총무과 직원이 작성하였다고 한다.
(2) ○○병원의 2009. 7. 23.자 경과기록지에는 내원 약 한달 전 집안의 물탱크에서 일하다가 무릎이 깔리면서 꺾인 뒤로 증상이 발생하였다고 기재되어 있다.
(3) 원고는 이 사건 처분 이후인 2009. 11. 3. 피고에게 심사청구를 하면서, 소외1가 목격자라고 하면서 소외1의 목격자 확인서를 제출하였는데, 위 확인서에 의하면, 본사건물 옆 물탱크 부근에 급히 달려가보니 원고가 다리를 절고 있었고, 부축해서 사무실 내에 있는 본인 책상에 모셔다 드렸다고 한다.
(4) 원고는 자신이 최초 허위 진술한 것은 이 사건 상병의 정도가 심각하다는 것을 몰랐고, 당시 2009. 6.경 이미 2명의 근로자가 산재요양 승인되어 원고마저 요양승인을 받을 경우 회사에 피해를 줄 것을 우려하였기 때문이라고 한다.
(5) 의학적 소견
㈎ 주치의(○○병원)
- 관절경 소견상 퇴행성 변화가 다소 있다고 하더라도 환자가 이전에 좌 측 슬관절부 통증으로 병원 진료를 받은 적이 없으며, 통증 시작 시점과 재해 시점이 일치하는 점 등을 참작하여 재해를 어느 정도 인정함이 타당하다.
- 수술 직전 원고의 상태는 일반적인 퇴행성 변화 내지는 약간 악화된 수준의 퇴행성 변화의 소견을 보였고, 이 사건 상병은 외부 충격에 의한 것으로 판정하는 것이 타당하다.
㈏ 자문의
① 2009. 7. 14.자 MRI상 전방십자인대의 이완과 위축 소견이 있으며, 급성 파열로 보기 어렵고, 내 외측 반월상 연골의 파열과 마모 상태가 심하다.
재해 경위로 보아 물탱크와 벽 사이에 다리가 끼여서 재해를 입었다고 하나, 전방십자인대나 연골 손상은 체중 부하 중 회전력에 의해 손상을 잘 입을 수 있고, 단일 재해로 내？외측 반월상 연골이 동시에 파열되는 예가 거의 없는 것으로 판단되어 이 사건 상병은 과거 기왕증의 퇴행성 병변으로 금번 재해와 의학적 인과관계가 적다.
② 재해경위 및 MRI 확인 결과, 진구성 전방십자인대 파열이 있고, 반월상 연골의 퇴행성 마모 등이 있으며, 재해 경위도 경미한 것으로 보아 슬관절의 신청 상병은 재해와의 인과관계가 없다고 사료되어 불승인함이 타당하다.
③ 2009. 6. 28. 재해 경위가 경미하고, 2009. 7. 14. MRI 소견상 진구성 전방십자인대 파열 소견과 퇴행성 연골 손상의 소견이 보이므로, 금번 재해로 인한 손상으로 볼 수 있는 의학적 근거가 부족하여 불승인함이 타당하다.
④ MRI 소견에서 좌측 슬관절부 전방십자인대의 파열 소견이 존재하나, 급성의 파열 소견이 없이 섬유성 조직 등이 존재하는 만성적인 파열 양상을 보이며, 내？외측 반월상 연골판도 전반적인 퇴행성 변화를 동반하고, 수평 및 복합파열의 소견으로 확인된다. 이에 따라 슬관절 내에 삼출액이 증가되어 있는 상태로서 전형적인 퇴행성 병변으로 확인된다. 즉, 이 사건 사고와의 발생학적 연관성이 없는 장기간 경과 된 진구성 파열 소견에 의한 후차적인 퇴행성 병증으로 판단된다.
㈐ 신체감정의사
- 2009. 7. 14.자 MRI 판독결과, 단순 외상보다는 서서히 진행된 진구성 파열 소견이 보인다. 일반적인 퇴행성 변화로서 2009. 6. 28.자 외상으로 인한 소견은 없고, 외부 충격과는 무관한 것으로 사료된다.
- 정확히 알 수는 없으나, 2009. 6. 28. 외상 전에 다른 외상으로 인하여 우측보다 빨리 좌측 슬관절에 퇴행성 관절염이 악화되었을 가능성이 높다.
[인정근거] 갑 제3호증의 1 내지 갑 제10호증의 2, 을 제3호증 내지 을 제7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장(정형외과)에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
 다. 판단
산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상？질병？신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무 환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 입증되어야 할 것이다 (대법원 2007. 5. 10. 선고 2005두5994 판결 등 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 사고의 발생 경위에 관한 원고의 진술이 일관되지 못하고 신빙성이 희박하며, 한편 사고 순간을 직접 목격한 사람도 없어 이 사건 사고의 실재 여부 및 정확한 사고 경위를 특정할 수 없고, 소외1의 진술만으로는 원고의 주장과 같은 사고 경위를 쉽사리 인정하기 어려운 점, ② 원고에 대한 주치의는 이 사건 상병이 외상에 의한 것으로 보인다는 소견을 제시하기는 하였으나, 자문의 및 신체감정의사는 급성 파열의 소견이 없고, 단순 외상보다는 서서히 진행된 진구성 파열 소견이며, 외부 충격과는 무관한 일반적인 퇴행성 변화로 보인다는 소견을 분명히 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어렵다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1