장해보상부지급및휴업급여일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2009구단17448,1심-대법원,2012두973,3심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2009. 3. 6. 원고에게 한 장해보상 부지급 및 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○정형외과의원에서 사무장으로 근무하던 2000. 4. 12. 업무상 재해를 입어 '뇌경색, 고콜레스테를혈증'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)을 진단받고 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 피고로부터 2000. 4. 13.부터 2005. 12. 31.까지 이 사건 최초상병과 관련한 휴업급여로 149,238,670원을 지급받았고, 2006. 7. 28.자로 '우측뇌기저핵부 경도의 뇌경색 소견으로 두통, 현훈 등 국부에 완고한 신경증상 잔존 상태'에 해당한다는 이유로 장해등급 제12급 제12호(국부에 완고한 신경증상이 남은 사람)로 판정받아 장해급여 21,542,100원을 수령하였다.
다. 한편, 원고는 2005. 5. 20. '기질성 기분장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다) 를 진단받고 2005. 8. 29. 피고에게 요양을 신청하였으나, 피고는 이를 불승인하였다. 이에 원고가 서울행정법원 2006구단7433호로 위 불승인처분을 취소해 달라는 행정소송을 제기하여 2008. 8 25. 승소판결을 받았고, 위 판결이 확정되어 2008. 10. 1. 피고로부터 이 사건 추가상병에 관한 요양승인을 받았다.
라. 원고는 2008. 12. 5.경 피고에게 이 사건 추가상병을 감안한 장해등급 인상과 2006. 1. 1.부터 2008. 11. 30까지의 휴업급여를 청구하였다. 이에 피고는 2009. 3. 6. 자로 이 사건 추가상병을 포함하여 신경 및 정신기능에 대한 장해상태를 종합하여도 등급인상사유에 해당하지 않으므로 추가 장해보상을 하지 않고, 이 사건 추가상병의 증상고정시점인 2005. 12. 31. 이후의 기간에 대한 휴업급여도 지급될 수 없다는 처분을 하였다.
마. 이에 대하여 원고가 불복하여 심사청구를 하였는데, 피고는 2009. 8. 6.자로 원고가 업무상 재해로 인하여 2006. 1. 1.부터 2006. 6 1.까지의 기간은 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간으로 인정하고, 위 기간 중의 통원치료일에 대하여 휴업급여를 추가적으로 지급하며, 원고의 장해상태는 이미 결정된 장해등급 12급보다 중하지 않으므로 추가적인 장해급여를 지급할 수는 없다고 판정하여 이 사건 처분 중 원고에게 행한 휴업급여 부지급 처분 중 일부(2006. 1. 1.~2006. 6. 1.까지의 휴업급여를 부지급한 부분)를 취소하고, 나머지 심사청구를 기각하였다(이하 위 일부 취소되고 남은 피고의 위 2009. 3. 6.자 처분을 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 갑 제1호증 내지 갑 제6호증, 갑 제11, 14호증(각 가지번호 포함)의 각기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 저분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 아래와 같은 이유로 위법하다.
1) 이 사건 추가상병으로 인한 장해등급을 감안하면 원고의 장해상태는 기존의 장해등급 제12급보다 상위등급이 인정되어야 한다.
2) 원고는 이 사건 추가상병으로 인하여 2006. 6. 2.부터 2008. 11. 30.까지 계속 치료받아 그 기간 동안 요양으로 인하여 취업하지 못한 상태에 있었다 할 것이므로, 위 기간에 대한 휴업급여가 지급되어야 한다.
나. 관련 법령
별지 관계법령과 같다.
다. 인정사실
1) 이 사건 추가상병의 치료경위 등
가) 원고는 2005. 5. 20. 이후 2008. 11. 30.까지 ○○○○○병원 신경정신과에서 이 사건 추가상병으로 약물치료 및 정신치료를 받았다.
나) 피고는 2008. 10. 1. 이 사건 추가상병에 관하여 요양승인처리를 하였고, 원고는 2008. 10. 9. 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 진료계획서(예상기간 : 2008. 11. 30.까지)를 제출하였다.
다) 2008. 11. 3. 원고가 참여하여 피고의 자문의 심의가 열렸는데, 당시 자문의 3인은 일치하여 이 사건 추가상병 등에 대하여 2008. 11. 30.까지 치료 후 종결하는 것이 타당하다는 소견을 밝혔다. 이에 피고는 2008. 11. 5. 원고에게 이 사건 추가상병 등에 대하여 "요양기간은 2008. 11. 30.까지, 그 후 치료 종결함이 타당하다."고 통보하였다.
2) 의학적 소견
가) 주치의(○○대학교병원)
이 사건 추가상병의 치유일인 2008. 11. 30.까지의 기간 동안 취업활동은 어려웠을 것이고, 이 사건 추가상병으로 인하여 원고는 정신기능에 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하기 어려울 것이다.
나) 피고 자문의들
원고에 대한 진료기록상의 진료내용과 2005. 12. 이후의 치료 내용과 증세 및 투약 내용 및 2005. 12.경 1차 치료종결시점과 2008. 12.경 최종결절시점의 상태를 비교해 보면, 원고의 증세는 2005. 12. 31. 증세가 고정된 것으로 보이고, 그 이후의 투약치료는 후유증상 대상진료로 판단함이 타당하다.
다) 제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과(○○대학교병원)
○원고는 기질성 기분장애의 증상의 개선 및 악화 방지를 위해 꾸준히 복약처방을 받은 것으로 보인다.
○원고의 진료기록에 의하면 원고의 기질성 기분장에는 2008. 11.경에는 이미 증상이 고정되었을 것이다.
○원고는 기질성 기분장애로 인한 우울감, 불안감, 불면증, 의욕 저하, 집중력 감퇴, 두통 등의 증상이 남아있기 때문에, 2005. 5. 20.부터 2008. 11. 30.까지의 기간 동안 병력 및 치료경과상 사회적, 직업적 장해가 있어 취업활동은 어려웠을 것이다.
○ 원고의 장해등급은 2008. 11. 30. 치료종결시점에서 '기질성 기분장애'에 대한 진료기록 및 각 소견서, 신경심리검사 결과, 장해진단서 장해상태 등을 고려하여 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9338호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)의 장해등급판정기준상 제9급 제15호(신경계통의 기능 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람)에 해당한다.
라) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과(○○○○협회)
○원고의 진료기록상 2005. 5.경부터 2008. 11.경까지 원고의 경우 불면, 불안, 두통, 우울감, 기억력 저하 등의 증상이 호전과 악화가 반복되었으나 전반적인 상태의 큰 변화는 없는 것으로 보인다.
○기질성 기분장애란 대뇌 다른 신체장애가 직접적인 원인으로 추정되는 기분이나 정감의 변화가 특징인 장애로 대개 전반적인 활동수주의 변화를 동반한다. 일반적으로 기질성 기분장애를 유발하는 뇌의 손상으로는 뇌의 감염 후 우울증이 대표적이며 이외에 기타 약물 사용에 의한 기분의 변화 등이 있고, 기저핵, 전두엽, 측두엽 등의 대뇌 소상 등이 기질성 기분장애를 유발하는 것으로 알려져 있다. 기질성 기분장애의 일반적 증상은 피로감, 좌절감, 집중력 저하, 지루함, 산만함 등이 있으며 이외에 무감동증, 병적인 웃음이나 울음 등이 있다. 한 문헌에 의하면 뇌손상을 입은 환자의 50% 정도에서 우울증상을 호소한다는 보고가 있으며 사고 후 3년이 경과한 시점에 27%의 환자에서 우울증상이 관찰된다고 한다.
○기질성 기분장애의 경과에서 급성기에 대한 기간을 판정할 만한 기준을 찾을 수는 없다. 다만 참고자료를 검토할 때 이 경우 치료 시작 이후 1년 정도를 급성기로 판단한 것으로 보이며 임상적으로 타당성 있는 기간일 것으로 생각된다.
○원고의 경우 뇌경색 등으로 제12급의 장해를 판정받은 바 있다고 기록되어 있는데, 그 당시의 의학적 소견에 대한 자료를 참고할 수 없다. 언제 판정된 것인지, 그리고 판정한 당시의 의학적 소견이 신경계통의 기능이나 정신기능의 장해 중 어떤 장해에 해당되는지와 현 기질성 기분장애의 정신기능의 장해 정도를 비교하는 과정이 필요하다.
○원고의 경우 한정된 참고자료만으로 2005. 5. 20.부터 2008. 11. 30.까지의 요양기간 동안 취업활동 가능여부를 판단하기 어렵다.
○정신 및 행동장애의 장해판정에서 직접적인 관찰 없이 기록에 의존한 감정은 그 제한점이 매우 커서 일반적인 방법이 아니라고 판단된다. 이러한 전제하에 참고자료를 검토하면 원고의 경우 ○○○병원 의무기록 및 2008. 12. 12. 실시한 심리평가보고서에 정서적으로 상당한 수준의 우울, 불안을 호소하고 있으며, 신체적 기능에 과도하게 집착하고 있고 활력 수준도 낮아 대인관계에서 쉽게 불편감을 경험하며 위축된 채 생활하고 있다고 한다. 또한 능동적 주의(active attention), 주의통제기능, 실행기능이 원활하지 못하여 정신운동속도도 느려져 있다고 한다. 이는 노동능력은 있으나 심리평가 등의 객관적인 검사에서 정신 기능의 이상이 의학적으로 인정되는 경우인 제12급에 해당되는 것으로 추정해 볼 수 있다.
[인정근거] 갑 제4호증의 6 내지 8, 갑 제6, 7호증, 갑 제8호증의 1 내지 3, 갑 제9 호증의 1, 2, 갑 제10호증, 갑 제11호증의 2, 을 제1호증의 1 내지 5의 각 기재, 제1심의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 당심의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 장해보상 부지급 부분에 대한 판단
원고가 이 사건 최초상병에 관하여 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대 통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것) 제31조 제1항 관련 [별표 2] '신체장해등급표'의 제12급 제12호 '국부에 완고한 신경증상이 남은 사람'의 판정을 받은 사실은 앞서 본 바와 같다. 여기에 더하여 위에서 본 바와 같이, 원고의 주치의가 이 사건 추가상병으로 인하여 원고는 정신기능에 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하기 어려울 것이라는 소견을 밝혔고, 위 추가상병에 대한 진료계획승인을 위한 피고의 자문의심의 당시 참석 자문의들은 모두 위 추가상병은 2008. 11. 30.까지 치료 후 종결하는 것이 타당하다는 소견을 제시했으며 이에 따라 피고가 원고의 진료계획을 승인하고 요양기간을 2008. 11. 30.까지 인정해 주었던 점 및 제1심 진료기록감정의도 원고가 위 [별표 2] '신체장해등급표'의 제9급 제15호 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람'에 해당한다는 소견을 제시한 사정 등을 종합해 보면, 이 사건 추가상병을 고려한 원고의 장해상태는 위 [별표 2] '신체장해등급표' 의 제12급보다 높은 등급에 해당한다고 봄이 상당하다.
한편, 당심의 진료기록감정촉탁결과에서는 제1심 진료기록감정의의 소견과는 달리 피고가 이 사건 추가상병에 관한 치료 시작 이후 1년 정도를 급성기로 판단한 것은 타당하고 원고의 장해상태는 위 [별표 2] '신체장해등급표'상 제12급으로 추정된다는 취지의 소견이 제시되어 있기는 하다. 그러나 당심의 진료기록감정촉탁 회신서에서는 그 진료감정의가 구체적으로 누구인지, 그의 전문과목이 무엇인지 전혀 기재되어 있지 아니하여 그 소견의 객관성과 신뢰성을 담보하기 어려운 데다가, 그 내용에 관하여 보더라도 위 회신서에서는 기질성 기분장애의 경과에서 급성기에 대한 기간을 판정할 만한 기준을 찾을 수 없고 원고의 취업활동 가능 여부에 관하여도 한정된 참고자료만으로는 판단하기가 어렵다면서도, 치료 시작 이후 1년 정도를 급성기로 판단한 것은 임상적으로 타당성 있는 기간일 것으로 생각된다고 기재되어 있어서 그 기재 내용 자체만으로도 다소 모순되거나 구체성이 결여되어 있어 위와 같은 제1심 진료기록감정의의소견 등을 뒤집기에 부족하다. 또한 원고의 장해등급과 관련하여서도, 당심의 위 진료 기록감정 회신서에 의하면 정신 및 행동장애의 장해판정에서 직접적인 관찰 없이 기록에 의존한 감정은 그 제한점이 매우 커서 일반적인 방법이 아니라고 판단하면서도 원고에 대한 심리평가보고서의 내용을 인정하고 이는 노동능력은 있으나 정신 기능의 이상이 의학적으로 인정되는 경우인 제12급에 해당되는 것으로 추정한다는 의견이 기재되어 있으나, 오히려 위 진료기록감정 회신서에서 인정하고 있는 심리평가보고서에 의한 원고의 상태, 즉 원고는 정서적으로 상당한 수준의 우울, 불안을 호소하고 있고, 신체적 기능에 과도하게 집착하고 있으며 활력도 낮아 대인관계에서 쉽게 불편감을 경험하며 위축된 채 생활하고 있고, 능동적 주의(active attention), 주의통제기능, 실행 기능이 원활하지 못하여 정신운동속도도 느려져 있는 점을 감안해 보면, 원고의 위와 같은 상태는 취업가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 사람으로서 신체적 능력은 정상이지만 뇌손상에 따른 정신적 결손증상이 인정되는 사람에 해당될 소지도 있음에도, 당심 진료기록감정 회신서에서는 별다른 근거나 이유 제시 없이 제1심의 진료기록 감정의와 만연히 다른 소견을 제기하였다는 점에서 이를 쉽게 받아들이기도 어렵다.
따라서 원고의 장해상태가 제12급임을 전제로 한 피고의 장해보상 부지급 처분은 위법하고, 이 부분을 지적하는 원고의 주장은 이유 있다.
2) 휴업급여 부지급 부분에 대한 판단
산업재해보상보험법 제52조의 규정에 의하면, 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급한다. 그런데 앞서 본 바와 같이 원고의 이 사건 추가상병은 2008. 11. 30.까지 치료가 필요하고 그 기간 동안 취업활동은 어려웠을 것이라는 데 원고의 주치의와 피고 일부자문의 및 제1심 진료기록감정의의 소견이 일치하고, 이에 배치되는 듯한 당심의 진료기록감정촉탁결과는 원고에 대하여 한정된 참고자료만으로 2005. 5. 20.부터 2008. 11.30.까지의 요양기간 동안 취업활동 가능여부를 판단하기는 어렵다는 것이어서 위와 같은 제1심 진료기록감정의 등의 소견을 뒤집기에 부족하다.
따라서 2006. 6. 2.부터 2008. 11. 30.까지의 기간은 휴업급여 지급대상이라 할 것이므로, 피고의 휴업급여 부지급 처분은 위법하다. 원고의 이 부분 주장도 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2