추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 4. 7. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략)는 2021. 1. 20. 13:00경 상세주소생략 소재 ○○초등학교 내 '본관동 일반교실 증축공사' 현장에서 작업 중 5층에서 발을 헛디뎌서 추락하여 3층 난간에 걸리는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).
나. 원고는 이 사건 사고로 인해 '열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하출혈, 열린두개내상처가 없는 외상성 거미막하출혈, 열린 두개내상처가 없는 경막외출혈, 경추부척수 손상, 경추 5번 골절 우측, 두개골 및 안면골의 상세불명 부분의 골절(폐쇄성)' 진단을 받고 피고로부터 이에 대한 요양승인을 받아 요양하였다.
다. 이후 원고는 2022. 2. 18. ○○○○○병원에서 '뇌손상에 의한 치매, 뇌손상에 의한 성격변화, 뇌손상에 의한 우울증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 2022. 3. 16. 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였다.
라. 이에 대하여 피고는 2022. 4. 7. 원고에게 다음과 같이 이 사건 상병에 대하여 불승인하고 이를 '기질성 정신장애'로 변경 승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

 
 
 
■ 신청상병: 뇌손상에 의한 치매, 뇌손상에 의한 성격변화, 뇌손상에 의한 우울증
■ 결정내용: 기질성 정신장애(변경승인)
■ 결정이유 및 내용
○ 고객님이 신청하신 추가상병의 타당성 여부를 판단하기 위하여 해당 진료과목 전문의인 공단 자문의에게 의학 자문을 의뢰한 결과,
- (신경외과 자문의 소견) "MRI상 우측 두정부에 축삭손상 소견이 있음"
- (정신건강의학과 자문의 소견) "(파생상병) 뇌기질적 손상으로 인해 인지기능 저하 및 충동성, 성격변화 등의 양상이 나타나고 있는바, 이는 기질성 정신장애에 해당하는 것으로 판단됨. 신청상병인 상세불명의 치매(뇌손상에 의한 치매), 기질성 인격장애(뇌손상에 의한 성격변화), 정신병적증상이 없는 중증의 우울에피소드(뇌손상에 의한 우울증)는 모두 진단적 요건에 부합하지 않는것으로 보임."이라는 의학적 소견 제시되어,
- 고객님의 추가신청상병 '뇌손상에 의한 치매, 뇌손상에 의한 성격변화, 뇌손상에 의한 우울증'은불승인하고, '기질성 정신장애'로 변경승인 결정하였음을 알려드림
 
 
 

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재,변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고에게 기억력 저하, 인지기능 저하, 언어기능 저하, 주의집중 곤란, 판단력 저하,우울, 무기력, 정서적 통제력 저하 등의 증상이 관찰되는 점, 원고는 이 사건 사고 발생 전까지는 직업기능을 원활히 수행하고 있었으나 이후로는 인지기능의 저하 증상이심하여 일상생활을 영위할 수 없게 된 점 등을 고려하면, 이 사건 상병의 발생과 이사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하고, 이와 다른 전제에서 피고가원고에 대하여 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고 주치의의 의학적 소견[○○○○○○병원(정신건강의학과) 2022. 2. 18.자 소견서]

 
 
 
○ 추가상병 신청사유: 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
○ 추가신청 상병명(확정진단 병명)
- 뇌손상에 의한 치매
- 뇌손상에 의한 성격변화
- 뇌손상에 의한 우울증
○ 추가상병 최초진단일: 2022. 2. 18., 추가상병 최초진료 시작일: 2021. 12. 13.
○ 추가상병의 일반적인 발병원인: 외상성 뇌손상
○ 재해자의 추가상병 발병의 구체적인 원인: 경막외출혈, 경막하출혈, 거미막하출혈
○ 환자의 업무상 재해(또는 승인 상병)와 추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부: 인과관계 가능성높음
 
 
 

2) 피고 자문의의 의학적 소견

 
 
 
○ 신경외과 자문의(2022. 3. 31.자 소견서)
- (기승인상병에 따른 파생상병) MRI상 우측 두정부에 축삭손상 소견이 있음
○ 정신건강의학과 자문의(2022. 4. 1.자 소견서)
- (기승인상병에 따른 파생상병) 뇌기질적 손상으로 인해 인지기능 저하 및 충동성, 성격변화 등의양상이 나타나고 있는바, 이는 기질성 정신장애에 해당하는 것으로 판단됨. 신청상병인 상세불명의 치매, 기질성 인격장애, 정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드는 모두 진단적 요건에 부합하지 않는 것으로 보임
 
 
 

3) 이 법원 감정의[○○병원(정신건강의학과)]의 의학적 소견

 
 
 
[원고 측 질의사항에 대하여]
○ 정신건강의학적 관점에서 '뇌손상에 의한 치매, 뇌손상에 의한 성격변화, 뇌손상에 의한 우울증'등의 진단적 요건은 무엇인지
- 뇌손상 이후 후유장애는 크게 형태 장애와 기능 장애로 나뉘며 그 중 기능 장애를 다시 신경결손(운동기능)과 정신행동장애(비운동기능)로 나눔. 정신행동장애에는 뇌손상 이후 발생한 증상,즉 인지적 증상, 감정적(행동적) 증상 유무로 인해 진단을 하게 됨. 뇌손상 이후 인지 및 정신,행동 증상이 발생할 경우 기질성 정신장애로 진단하며, 여기에는 기질성 인격장애(뇌손상에 의한성격변화), 기질성 치매(뇌손상에 의한 치매), 기질성 우울증(뇌손상에 의한 우울증)이 다 포함됨.치매, 성격변화, 우울증 각각의 진단을 만족할 경우는 따로 진단하지만, 위의 다양한 증상이 있을 경우 기질성 정신장애로 진단함
○ 정신건강의학적 관점에서 '뇌손상에 의한 치매, 뇌손상에 의한 성격변화, 뇌손상에 의한 우울증'등의 주요 증상은 무엇인지
- 뇌손상에 의한 치매의 증상은 기억력 상실, 집중력 장애, 정보처리 지연, 지남력 감소, 자기인식결여, 문제 해결 능력 결여 등의 인지적 증상의 결함이며, 뇌손상에 의한 성격변화는지능에 큰변화가 있는 것은 아니지만 주의산만, 자제력, 충동 조절 능력의 문제, 성적 문란과 폭력 행동등의 성격 변화를 보이는 감정, 행동상의 결함 증상임. 뇌손상에 의한 우울증의 주요 증상은 우울한 기분, 흥미의 상실, 식욕 변화, 수면 변화 등의 기분 증상임
○ 원고에게 '뇌손상에 의한 치매'가 진단되는지
- 뇌손상에 의한 치매 증상이 있으나 성격 변화 및 우울 증상도 동반되어 각각의 진단이 아닌 '기질성 정신장애'에 부합함
○ 원고에게 '뇌손상에 의한 성격변화'가 진단되는지
- 뇌손상에 의한 성격변화 증상이 있으나 인지기능 저하 및 우울 증상도 동반되어 각각의 진단이아닌 '기질성 정신장애'에 부합함
○ 원고에게 '뇌손상에 의한 우울증'이 진단되는지
- 뇌손상에 의한 우울 증상이 있으나 인지기능 저하 및 성격변화도 동반되어 각각의 진단이 아닌'기질성 정신장애'에 부합함
○ 원고의 '뇌손상에 의한 치매'가 2021. 1. 20. 발생한 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 원고의 건강 상태를 자연적인 경과 이상으로 악화시켜 뇌손상에 의한 치매의 발병을 촉진하였는지
- MRI 등 영상학적 이상 소견, 신경심리검사 등에서 확인된 바 그렇게 볼 수 있음
○ 원고의 '뇌손상에 의한 성격변화'가 2021. 1. 20. 발생한 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 원고의 건강 상태를 자연적인 경과 이상으로 악화시켜 뇌손상에 의한 성격변화의 발병을 촉진하였는지
- 그렇게 볼 수 있음
○ 원고의 '뇌손상에 의한 우울증'가 2021. 1. 20. 발생한 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 원고의 건강 상태를 자연적인 경과 이상으로 악화시켜 뇌손상에 의한 우울증의 발병을 촉진하였는지
- 그렇게 볼 수 있음
○ 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 최초상병으로 인하여 발병하였다고 볼 수 있는지
- 동의함
[피고 측의 질의사항에 대하여]
○ 이 사건 상병과 피고가 변경 승인한 '기질성 정신장애'는 의학적으로 각 어떠한 질병이며, 어떠한경우에 진단되는지
- 치매, 성격변화, 우울증 각각은 임상적으로 중복 진단할 수 있지만, 엄밀하게는 다른 질환으로더 잘 설명되지 않을 때 진단을 내리는 배제진단임. 따라서 뇌손상 이후에 발생한 인지, 정서, 행동상의 여러 증상이 공존할 때는 상위 진단인 기질성 정신장애 진단을 내리게 됨
○ 피고 정신건강의학과 자문의사의 소견 및 이에 근거한 피고의 이 사건 처분이 의학적으로 타당한지
- 해당 자문의사 소견에 동의함. 상세불명의 치매, 기질성 인격장애, 정신병적 증상이 없는 중증의우울에피소드 모두 임상 양상으로서는 진단 기준에 부합하나, 정신과적 진단의 기본 원칙상 다른정신과적 진단으로 보다 잘 설명이 되는 경우에는 배제함. 따라서 뇌손상 이후에 생긴 인지, 정서, 행동상의 다양한 장애에 대해서 중복 진단을 하기보다 기질성 정신장애 진단을 내리는 것이가장 적절하다고 보여짐
 
 
 

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2, 4호증, 을 제1, 2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제49조는 '추가상병 요양급여의 신청'이라는 표제 하에 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.'고 규정하는 한편, 그 각 호에서 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우'(제1호), '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'(제2호)를 각 규정하고 있다.
한편 산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 앞서 든 각 증거및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 피고가 승인한 기질성 정신장애 진단 이외에이 사건 상병이 추가로 진단되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
① 정신의학적으로 뇌손상 이후 후유장애는 형태 장애와 기능 장애로 나뉘고, 그중 기능 장애는 신경결손(운동기능)과 정신행동장애(비운동기능)로 나뉜다. 정신행동장애는 뇌손상 이후 발생한 증상, 즉 인지적 증상, 감정적 증상 및 행동적 증상 유무로토대로 진단을 하는 것으로 알려져 있다. '기질성 정신장애'(Organic mental disorders)는 '뇌 조직의 영구적 손상이나 일시적 기능장애에 기인하는 정신 기능이나 행동의 장애'로 정의된다.
② 한편 '뇌손상에 의한 치매'는 기억력 상실, 집중력 장애, 정보처리 지연, 지남력감소, 자기인식 결여 등의 인지적 증상의 결함을, '뇌손상에 의한 성격변화'는 주의산만, 자제력, 충동 조절, 성적 문란과 폭력 행동 등의 성격 변화를 보이는 감정, 행동상의 결함을, '뇌손상에 의한 우울증'은 우울한 기분, 흥미의 상실, 식욕 변화 등을 그 증상으로 하는데, 원고의 경우 위 각 상병의 증상이 함께 발현되고 있는 것으로 보인다.
③ 이와 관련하여 이 법원 감정의는 '치매, 성격변화, 우울증은 임상적으로 중복진단할 수 있지만, 엄밀하게는 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않을 때 진단을 내리는 배제진단이므로, 뇌손상 이후에 발생한 인지, 정서, 행동상의 여러 증상이 공존할 때는상위 진단인 기질성 정신장애 진단을 내린다. 정신과 진단의 기본 원칙상 다른 진단으로 보다 잘 설명이 되는 경우에는 위 각 개별진단은 배제되어야 하고, 뇌손상 이후에생긴 인지, 정서, 행동상의 다양한 장애에 대해서 중복 진단을 하기보다 기질성 정신장애 진단을 내리는 것이 가장 적절하다.'는 의학적 소견을 밝히고 있다.
④ 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고,현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), ㉠ 원고의 경우 외상성 뇌손상으로 인지, 감정 기능 및 행동의장애 증상을 동반하고 있어 기질성 정신장애의 정의에 부합하는 점, ㉡ 원고의 이 사건 상병은 치매, 성격변화, 우울증의 각 개별 상병의 증상만으로 설명되기 어렵고, 기질성 정신장애에 따른 증상으로 더 잘 설명되는 점, ㉢ 기질성 정신장애는 치매, 성격변화, 우울증이라는 각 개별 상병의 상위 진단 개념으로 이해되는 점 등을 고려하면,위 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것으로 보기는 어렵고, 달리 이를 배척할 만한특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 이는 피고 정신건강의학과 자문의의 의학적 소견과도 일치한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사