요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2017누22299,2심
【주문】1. 피고가 2015. 10. 15. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ ○○○○○○지부(이하 '지부'라 한다)에서 근무하는 자로서, 2015. 2. 9. 아침 자택에서 출근준비를 하던 중 우측 편마비와 언어장애 증상이 발생하여 병원으로 이송되어 '급성 뇌경색, 언어장애(이하 '이 사건 상병') 진단을 받아 피고에게 산업재해보상보험법상의 요양급여를 신청을 하였다.
나. 피고는 2015. 10. 15. 원고에 대하여 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험 재심사위원회에 이 사건 처분의 취소를 구하는 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험 재심사위원회는 2016.3. 4. 원고의 재심사 청구를 기각하는 재결을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3.7, 을 제1호증(가지번호, 있을 경우 이를 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 업무상 만성적인 과로 및 스트레스로 인해 발병한 것으로 원고의 업무와 상당인과관계가 있어 업무상 재해에 해당하므로, 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
1) 원고의 근로관계, 업무내용 및 지부의 구실
○ 2006. 5. 15. ○○○○○에 입사, 2013. 1. 17 부터 지부 과장으로 근무
○ 지부 구성원:
- 지부장 1명, 과장 1명(원고), 직원 6명이었으나, 어선·어선원보험사고와 보험금지급 처리건수 증가 등으로 인한 지부의 요청에 따라 2014년 10월경부터 신규직원 4명이 충원되어 직원이 10명이 되었음
- 지부의 생명공제업무 전담과정 충원 요구에 따라 2016. 7. 14.부터는 지부에 과장 정원이 1명 추가되어 기존에 과장 1명이 담당하던 업무를 대인부분과 대물부분으로 나누어 과장 2인이 담당하게 됨
○ 담당업무: 지부의 중간 책임자로서 지부 업무 총괄보조(지부장을 보좌하여 지부 업무 총괄), 공제보험(생명, 손해)과 정책보험(어선 및 어선원)의 영업 및 보험금 지급심사관리
○ 근무형태:
- 정규직, 주 5일 근무
- 근로계약상 근무시간: 평일 09:00 ~ 18:00(중식시간 12:00 ~ 13:00)
2) 이 사건 상병 발병일 무렵의 근무상황 및 작업환경
(1) 원고의 실제 근무시간을 확인할 수 있는 객관적인 자료는 없음(다만 원고의 동료는 원고가 보통 정해진 근무시간보다 더 빨리 출근하여 19~21시 사이에 퇴근하고 명절 전 2달 전부터는 주말 근무도 많이 한다고 진술하고 있는 점과 사무실 출입문의 개방 및 폐쇄시간을 종합하면 원고를 비롯한 지부 구성원들은 근로계약상 근무시간보다 더 많이 근무하였다고 봄이 상당함)
○ 지부는 부산·울산 관내 회원조합(영업점)의 공제 및 정책보험사업을 관리, 감독하고, 실적을 독려하며, 보험사고 발생 시 관할 중앙회 지점 및 회원조합으로부터 사고접수를 받아 보험금 지급심사 후 다시 중앙회 지점 및 회원조합으로 보험금 지급 의뢰함. 따라서 회원조합과 어업인 등 민원인의 방문, 유선 민원이 많음
○ 지부의 업무처리 현황
① 공제보험(공제가입 추진 보험 지급심사 현황)

 가입추진 달성률(%)연간 보험금 지급심시 현황

전국평균부산지부연간 처리건수(건)연간 처리금액(백만원)

2013년95.9483.592,424건2,981

2014년122.89126.002,662건4,085

 처리건수(건)처리 금액(백만원)

2014년 기준 12주 평균 처리현황613948

발병일 이전 12주 처리현황
(2014. 11. 15~ 2015. 2. 6.)711814

2014년 기준 4주 평균 처리현황204316

발병일 이전 4주 처리현황
(2015. 1. 10. ~ 2015. 2. 6.)294160

2014년 기준 1주 평균 처리 현황5179

발행일 이전 1주 처리현황
(2015. 1. 31. ~ 2015. 2. 6.)8063

② 정책보험(보험금 지급심사현황)
△ 어선보험

 처리건수(건)처리금액(백만원)

2014년 기준 12주 평균 처리현황1261,548

발병일 이전 12주 처리 현황
(2014. 11. 15 ~ 2015. 2. 6)651,610

2014년 기준 4주 평균 처리현황42516

발행일 이전 4주 처리현황
(2015. 1. 10. ~ 2015. 2. 6.)55586

2014년 기준 1주 평균 처리 현황10.5129

발병일 이전 1주 처리현황
(2015. 1. 31. - 2015. 2. 6.)14162

△ 어선원보험

 처리건수(건)처리금액(백만원)

2014년 기준 12주 평균 처리현황1,9042,100

발병일 이전 12주 처리현황
(2014. 11, 15~ 2015. 2. 6.)1,4672,162

2014년 기준 4주 평균 처리현황365700

발병일 이전 4주 처리현황
(2015. 1. 10. ~ 2015. 2. 6.)106168

2014년 기준 1주 평균 처리현황91175

발병일 이전 1주 처리현황
(2015. 1. 31. 2015. 2. 6.)102179

③ 명절 직전에는 정책보험 보험금 지급 요청에 대한 민원이 상당히 증가함
○ 2014. 12. 2. 보험금 지급결과에 불만을 가진 어업인이 2회에 걸쳐 지부에 과도를 들고 찾아와 자해하고 하소연하는 소동이 있어 직원들이 제지하고 경찰에 신고하여 인계하였음
3) 원고의 건강상태
가) 기본사항(발병일 기준)
○ 신장: 178cm, 체중: 73kg
○ (흡연 : 무)
○ 음주 : 2주 1회 , 소주 2~3잔
나) 건강검진결과
○ 2012. 10. 19. 검사
- 혈압 123/88mmHg
- ① 총콜레스테롤 199mg/dL, ② 중성지방 129mg/dL, ③HDL-콜레스테롤 38mg/dL, ④ LDL-콜레스테롤 135.2mg/dL
- 소견: 고혈압 전기에 해당 항목 고혈압으로 발전할 가능성이 있으므로 금연, 체중조절, 규칙적인 운동 등 생활습관 개선 필요. 나쁜 콜레스테롤이 약간 증가되어 심혈관질환의 위험인자 있다면 식이요법 및 규칙적 운동, 체중조절 등 생활습관 개선 필요
○ 2013. 9. 25. 검사
- 혈압 125/75mmHg
- ① 총콜레스를 205mg/dL, ② 중성지방 87mg/dL, ③ HDL 콜레스테롤 35mg/dL, ④ LDL 콜래스테롤 152mg/dL.
- 소견: 콜레스테롤이 정상치보다 높아 고지혈증 여부 추적관찰하기 바람(정상 B)
○ 2014. 9. 26. 검사
- 혈압 110/70mmHg
- ① 총콜레스테롤 219mg/dL, ②중성지방 96mg/dL, ③HDL-콜레스테롤 33mg/dL, ④ LDL-콜레스테롤 167mg/dL.
- 소견 : 이상지질혈증, 운동 이후 내과 방문하여 추적검사 요함
다) 2014. 12. 1. 원인 불명의 가슴 통증을 느껴 병원에서 진료 받은 후 같은 해 12. 4. 및 12. 11. 가슴통증으로 진료 받음
4) 의학적 소견
가) 일반론
뇌경색은 뇌혈관 내벽의 지방 침착과 내피 증식으로 인해 죽종이 발생하고 죽종 안으로 출혈이 발생하여 혈관 내부의 지름이 급격히 좁아지거나 혈관이 완전히 막혀 뇌로 가는 혈액순환에 장애가 발생하는 것임. 뇌경색의 위험인자는 고혈압, 흡연, 허혈성심질환, 당뇨병, 고지혈증, 심방세동 부정맥), 비만, 뇌졸중 가족력이고, 과로와 스트레스도 뇌졸중의 발병과 악화의 원인이 될 수 있음
나) 요양급여신청서상 주치의 (○○○○○병원)
오른쪽 어깨, 팔, 손목, 쥐기 등의 전력이 떨어지며, 인지기능 장애로 인하여 생활하는데 어려움 있으며 언어장애로 인해 의사소통에 장애가 있는 상태임
다) 피고 측 자문의
2015. 2. 9. CT 혈관촬영에서 좌측 중대뇌동맥 폐쇄 확인됨, 기존증에 해당하나 업무관련성 조사 요함
라) 진료기록 감정의 (○○○○○○○○병원)
○ 원고에게는 이상지질혈증의 경색 위험인자가 있고, 이에 대해 적절한 치료와 관리가 없었다고 판단됨
○ 특히 LDL 콜레스테롤 수치가 높을 경우 동맥경화가 진행되어 뇌경색을 유발하게 됨
○ 이 사건 상병이 뇌경색 위험인자에 의례 자연적인 진행속도로 악화되어 발생하였는지, 아니면 과로와 스트레스에 의해 급격하게 악화되어 발생하였는지는 원고의 업무량에 의해 결정될 수 있음
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5, 7, 8, 9 내지 16호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 증인 소외1의 종인, ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, ○○○○○○ ○○○○○○지부장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 '업무상의 재해'에 포함되는 '업무상 질병'은 근로자의 업무수행 중 다 업무에 개인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 보는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 되는 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 선제조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2015. 10. 29. 선고, 2013두24860 판결 등 참조).
2) 위 인정사실 및 앞서 든 각 증거에 변론 전제의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고가 기존에 가지고 있던 이상지질혈증 등의 소인이 업무상 과로와 스트레스로 인하여 자연경과 이상으로 악화되어 발생한 것으로 판단된다.
1) 피고 측 자문의는 좌측 중대뇌동맥 폐쇄가 기존증이라고 하나 이 사건 상병 발병 이전에 이러한 병변이 있었음을 인정할 만한 아무런 자료가 없다.
○ 뇌경색의 위험인자 중 고혈압에 관하여 원고는 2012, 2013년에는 정상(120/80mmHg 이하)의 범위를 넘어서 정상B(경계, 139/89mmHg 이하)의 범위에 있은 적이 있으나 2014년에는 정상 범위 내에서 잘 관리되고 있었고, 원고에게 아래 이상 지질혈증을 제외한 흡연 등의 다른 위험인자는 관찰되지 않으며, 달리 건강관리에 문제가 있는 행동을 한 사실도 드러나지 않는다.
○ 이상지질혈증과 관련하여, 비록 원고의 총 콜레스테롤 수치 및 LDL-콜레스테롤 수치가 정상 기준치를 상위하기는 하나 그 수치가 정상의 범위를 크게 벗어나 위험한 수준에 이르렀던 것으로 보이지는 않는다.
○ 원고가 속한 지부의 2014년 인간 공제보험 가입 추진 달성률과 보험금 지급처리건수 및 그 금액이 2013년에 비해 대우 증가하였고, 공제보험, 어선보험, 어선원보험은 이 사건 상병의 발병일을 기준으로 직전 12주, 직전 4주, 직전 1주 동안의 각 처리건수가 2014년의 같은 기간 동안 평균 처리 건수에 비해 상당히 증가하였으며, 특히 이 사건 발병일(2015. 2. 9.)은 업무가 대폭 증가하는 설날(2015. 2. 19.) 직전이므로 지부의 유일한 중간 책임자로서 직원들의 임무처리에 대한 검토 및 결제 등을 수행한 원고의 업무 또한 2013년에 비해, 특히 이 시간 상병의 발병에 임박하여 상당히 증가하였음을 짐작할 수 있다.
또한 2014년 10월경 원고 휘하의 직원들 숫자 또한 대폭 증가하여 신규직원들의 교육, 업무의 관리, 감독 등에 따른 업무 또한 그 이전에 비해 늘어났을 것으로 보인다. 실제로 2016년부터는 원고가 혼자 담당하던 업무를 과장 2인이 담당하게 되었다.
○ ○○○○○○지부가 처리하는 업무의 성격상 회원조합과 어업인 등 민원인의 방문, 유선 민원이 많고, 심지어 보험금 지급결과에 불만을 가진 어업인이 과도를 들고 찾아와 자해소동을 하는 등 과격한 민원인 있어, 이러한 민원인들의 민원을 처리하는 과정에서 특히 위와 같이 업무량이 대폭 증가한 상황에서 원고가 받은 스트레스가 상당하였을 것으로 보인다.
3) 따라서 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다 할 것이므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.
판사 판사1