요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원울산재판부,2022누10234,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 6. 17. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1988. 2. 10. 주식회사 ○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에입사하여 2006. 6.경까지는 수리선박 취부작업, 선체부 해치커버 취부작업 등을, 2006. 6.경부터 2011. 5. 31.까지는 신호수 업무를, 2011. 6. 1.부터 2020. 1. 30.까지는 로더운전 등 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2020. 2. 10. 우측 견관절 극상근부분파열, 좌측 견관절 관절와순 파열,우측 견관절 관절와순 파열, 좌측 견관절 윤활막염, 우측 관절절 윤활막염(이하 '이 사건 신청상병'이라 한다)을 진단받고, 2020. 2. 25. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2020. 6. 17. 원고에 대하여, '이 사건 신청상병은 인지된다. 그러나 상병상태가 동일 연령 대비 퇴행성 정도가 더 진행된 것으로 볼 수 없다는 의학적 소견이고, 최근 어깨부담작업의 정도, 상병의 진단 시기 및 퇴행성 정도 등을 종합적으로 고려할 때 업무상 요인이 이 사건 신청상병의 발병 원인 또는 퇴행성 변화 및 악화에 영향을 미쳤을 개연성은 낮다고 판단되므로 이 사건 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 ○○업무상질병판정위원회의 판정결과에 따라 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 1988년경부터 2020년경까지 이 사건 사업장에 근무하면서 협소한 공간에서불안정한 자세로 취부작업, 용접작업, 운전작업 등을 지속적으로 하였다. 위와 같이 원고가 약 32년의 장기간 동안 수행한 업무는 어깨 부위에 상당한 무리를 주는 작업으로서 그로 인해 어깨 부위에 이 사건 신청상병이 발병한 것이므로, 이 사건 신청상병은업무상 질병에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 업무 내용
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2) 의학적 소견
가) 원고의 주치의 소견
타원 MRI 검사상 이 사건 신청상병 진단된다. 경과관찰 및 치료를 요한다.
나) 피고의 자문의(정형외과) 소견
이 사건 신청상병이 인지되며, 직업력 검토를 요한다.
다) 피고의 자문의(직업환경의학) 소견
취부작업은 어깨부담작업이 많은 편이지만 신호수 업무는 부분적으로 밖에 없고 운전 작업은 어깨부담작업이 거의 없는 편이므로 이 사건 신청상병의 경과 및 업무내용을 고려하면 업무관련성이 낮다고 판단된다.
라) 업무상질병판정위원회 심의 소견
이 사건 신청상병은 인지된다. 원고의 과거 약 18년간 취부 업무 시 힘을 가한 상태에서 팔과 어깨의 반복적인 사용, 거상 작업, 중량물 취급 및 진동 노출 등 업무와 관련된 상병부위의 부담요인들이 확인되나, 최근 약 14년간의 업무에서 이루어진 동작의반복성, 지속성 및 힘 등을 고려하였을 때 상병을 야기할만한 업무부담은 아닌 것으로판단된다. 이와 같은 최근의 어깨부담작업의 정도, 이 사건 신청상병의 진단시기 및 퇴행성 정도 등을 종합적으로 고려하면 이 사건 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다.
마) 법원 감정의(작업환경의학과) 소견
이 사건 신청상병은 인지된다. 원고의 전반기 작업은 어깨부담이 상당하고, 후반부작업은 적다고 판단된다. 어깨의 전체적인 퇴행성 변화는 연령에 비해 과도하다고 판단하기 어렵다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4,6호 증, 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다. 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는데, 이러한 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조).
2) 위 인정사실, 갑 제5호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는이 사건 신청상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.
가) 원고가 취부작업 시 수행한 거상 작업, 중량물 취급 업무는 어깨에 부담이되는 작업이라고 할 수 있으나, 그 이후인 2006. 6월경 이후부터 수행한 신호수 업무,로더 운전 업무는 거상작업이 거의 없어 이 사건 신청상병을 유발하거나 악화시킬 정도의 작업이라고 보기는 어렵다.
나) 피고의 2020. 4. 22.자 현장조사에 의하더라도, 로더 차량 운전의 경우 거상작업이 없고, 로더 조작도 팔을 앞뒤로 움직이는 정도만 하는 점, 로더 차량에 탑승하였을 때 건장한 성인 남성이 탑승하여도 어깨가 구겨지거나 협소하지 않다는 점 등이확인되었다.
다) 원고는 취부 업무를 수행하는 동안 어깨 부분과 관련하여 진료를 받은 사실이 없고, 취부 업무를 마친 때로부터 약 6년 4개월이 경과한2012. 10. 18.에 이르러서야 어깨 부분의 관절염으로 1회 진료를 받았다. 그리고 그 이후부터 약 3년간 어깨부분과 관련한 진료를 받지 않다가 2015. 9월경부터 간헐적으로 진료를 받기 시작하였다. 위 사실에 비추어 볼 때 과거의 취부 업무가 이 사건 신청상병과 인과관계가 있다고 평가하기도 어렵다.
라) 원고는 이 사건 사업장에서 근무하는 동안 사업주에 이 사건 신청상병과 관련한 통증을 보고한 사실이 없다고 진술하였고, 이 사건 사업장의 사업주 역시 보험가입자의견서를 통해 원고가 로더 운전원으로 근무하면서 팀장, 반장, 동료 등에게 이 사건 신청상병에 대해 통증을 호소한 적이 없고, 최근 원고 귀책으로 인한 교통사고(2020. 1. 23.) 이후에야 통증을 호소하기 시작하였다고 진술하였다.
마) 원고의 상병 상태는 동일 연령대에서 나타나는 자연경과적인 퇴행의 정도로보이고, 달리이 사건 상병이 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 업무로 인해 발병 또는 급격히 악화되었다고 인정할 만한 자료가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2