미지급보험급여 부지급 처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 3. 26. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)는 ○○○○ 주식회사 등에서 콘크리트 타설원 등으로 근무하면서 분진작업에 종사하였다.
나. 고인은 2010. 8. 16. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 4A, 심폐기능 F1(경도장해), 장해등급 제5급 제9호’ 판정을 받아 피고로부터 장해보상일시금 82,468,100원을 지급받았고, 2010. 12. 1.부터 진폐보상연금(기초연금)을 지급받았다. 고인은 2011. 9. 2. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 4A, 합병증 기흉(px), 심폐기능 F1/2(경미장해), 장해등급 제9급 제19호’ 판정을 받아 피고로부터 진폐보상연금(기초연금)을 지급받았다.
다. 고인은 2019. 12. 4. 호흡곤란 증상의 악화로 ○○○대학교 ○○○○○병원에 입원하여 치료를 받던 중 2020. 5. 10. 진폐증으로 사망하였다.
라. 고인의 배우자인 원고는 2020. 8. 13. ‘고인이 사망하기 전 2013. 8. 2., 2015. 7. 15. 및 2019. 11. 26. 각 실시한 다음과 같은 폐기능 검사 결과에 의하면 고인의 심폐기능이 F2(중등도장해)로 악화되었으므로, 고인의 진폐장해등급은 제3급으로 상향되어야 한다’고 주장하면서 피고에게 구 산업재해보상보험법(2021. 1. 26. 법률 제17910호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제81조에 따라 미지급 보험급여의지급을 청구하였다.
1054_서울행정법원_2022구합63942_2_0.jpg
1054_서울행정법원_2022구합63942_3_0.jpg
마. 피고는 2021. 3. 26. 원고에게 ‘① 고인은 정밀진단 실시 이후 1년이 경과한 2012. 11. 10.부터 사망일인 2020. 5. 10.까지 진폐보상연금 신청을 통해 산재보험법에서 규정하는 진폐판정절차를 진행할 수 있었음에도 별다른 사유 없이 이를 이행하지않았고, ② 2010. 11. 21. 이전 법 시행시기에 요양진단을 받고 요양 중 사망한 자들과달리 요양 결정과 동시에 진폐장해등급 결정을 받고 이에 해당하는 진폐보상연금을 수령하던 중 사망하였으므로 청구권을 행사할 수 없는 사실상 장애사유가 있었다고 볼수 없으며, ③ 진폐심사회의 심사 결과 “절차 외 임의로 실시한 검사기록은 진폐판정에 필요한 요건을 구비하였다고 볼 수 없으므로 심의대상이 될 수 없다”는 회신 결과가 있었다’는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라한다).
바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 7. 1. 원고의 심사청구를 기각하였다. 원고는 이에 불복하여 2021. 8. 11. 산업재해보상 보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상 보험재심사위원회는 2022. 2. 24. 원고의 재심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10, 12호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자 주장의 요지
1) 원고
고인의 유족인 원고가 객관적인 증거자료인 고인의 사망 전 폐기능 검사 결과를 제출하면서 기존 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 이유로 그 차액 상당의 보험급여를 청구하는 경우, 피고는 고인이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지 여부를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 한다. 그럼에도 피고는 산재보험법에서 정한 진폐판정절차를 거치지 아니하였다는 이유만으로 실질적인 심사를 하지 아니한 채 이사건 처분을 하였으므로 이 사건 처분은 위법하다.
2) 피고
가) 산재보험수급권은 국가에 대하여 적극적인 급부를 요구하는 것이므로 구체적인 법률에 의하여 비로소 확정된다. 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정된 산재보험법 제91조의6에서 규정하는 진폐판정절차는 진폐로 인한 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급 판정 및 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하기 위하여 반드시 거쳐야 하는 법률상 요건이다. 그런데 원고는 고인에 관하여 위와 같은 산재보험법상 진폐판정절차를 거치지 아니하고 미지급 보험급여를 청구하였는바, 이는 산재보험법이 정한 요건을 충족하지 못한 것이므로 인정할 수 없다.
나) 고인의 상태가 일시적으로 악화되거나 사망에 이르기 직전 위중한 상태에서 실시하는 폐기능 검사 결과는 적합성과 재현성이 없어 신뢰성 있는 검사 결과에 해당하지 않으므로 이를 장해보상의 근거로 삼을 수 없다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에게 청구하여야 하고, 피고는 위와같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다.
이러한 진폐판정절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제33조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에 명확히 하여 관련업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.
2) 살피건대, 위와 같은 관련 법령의 내용 및 취지 등을 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 자료(폐기능 검사 결과 등)를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 보험급여의 지급을 청구하는 경우, 피고는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여의 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망하기 전에 기존의 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐판정절차를 거치지 않았다는 사정만으로 그 청구를 거부할 수 없다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
가) 산재보험법 제81조는 수급권자가 사망한 경우의 보험급여 지급에 관하여 규정하고 있다. 제1항은 “보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.”라고 규정하여, 고인이 구체적 수급권을 취득하였으나 아직 수령하지 못한 경우를 규율하고 있고, 제2항은 “제1항의 경우에 그수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.”라고 규정하여, 고인이 보험급여의 실체적 요건을 갖추어 추상적 수급권을 취득하였으나 보험급여를 청구하지 못하여 구체적 수급권을 취득하지 못한 상태에서 사망한 경우를 규율하고 있다. 만약 피고의 주장과 같이 고인이 생전에 진폐판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 미지급 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면, 유족에 의한 미지급 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조의 취지에 위배될 소지가 크다.
나) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 규정하는 진폐판정절차는 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제33조 내지 제39조에 규정되어 있다가 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다. 그 개정이유는 기존의 복잡했던 진폐판정절차를 간소화？단순화하고 법률에 주요한 내용을 규정함으로써 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고한다는 것이었다. 이러한 개정이유에 비추어 보면, 위 개정이 진폐판정절차를 거치지 않은 경우 보험급여를 일률적으로 배제하기 위한 것으로는 보이지않는다.
다) 나아가 산재보험법 제91조의5 제2항은 “제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다.”라고 규정하고 있다. 위 규정은 진폐정밀진단 종료일로부터 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 다시 청구할 수 있다는 취지로 보일 뿐, 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 청구하지 않던 중 근로자가 사망하여 진폐정밀진단을 받을 수 없는 경우에 그 청구를 제한하려는 취지로는 보이지 않는다.
라) 한편, 피고는 원고가 제출한 고인에 대한 폐기능 검사 결과는 적합성과 재현성이 없어 신뢰성 있는 검사에 해당하지 아니하므로 이를 근거로 장해등급을 인정할 수는 없다는 취지로 주장한다. 그러나 폐기능 검사 결과 등 자료의 신뢰성은 진폐장해등급의 상향 여부를 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 충분히 검토할 수 있으므로, 단지 진폐판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 실질적인 심사도 거치지 아니한 채 원고의 미지급 보험급여 지급 청구를 거부하는 것은 타당하다고 볼 수 없다.
마) 이와 같은 취지로 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결도 ‘산재보험법은 진폐근로자가 진폐 요양급여 또는 진폐보상연금 등을 청구하는 경우에 그 지급 여부, 진폐의 진단, 진폐심사회의, 진폐판정 등에 관하여 명문의 규정을 두었으나 (제91조의5 내지 제91조의9), 진폐로 사망한 진폐근로자의 유족이 진폐유족연금을 청구하는 경우의 진폐판정절차에 관하여는 별다른 정함이 없다. 그러나 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당됨을 전제로 이에 따른 진폐유족연금을 청구하는 경우에는, 망인이 사망하기 전 진폐판정절차를 거치지 않았다는 사정만으로 이를 거부할 수는 없고, 그와 같은 법령상의 진폐판정절차를 거치지 않은 사유와 경위 등을 참작하여 제출된 자료를 기초로 유족이 주장하는 진폐장해등급의 해당 여부를 심사하여야 한다.’라고 판시하였다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2