요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 6. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 근로자로서, ○○ 산동 위해시에 있는 주식회사 ○○○○에 파견되어 근무하던 중 2009. 3. 31 21:24경에 지게차로 쇠사슬을 걸어 당기는 과정에서 쇠사슬이 끊어져 팔과 무릎 부위에 충격을 받는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), ○○ ○○○○○병원으로 옮겨져 2009. 4. 2. 08:30경까지 입원치료를 받았다.
나. 원고는 2009. 8.경 위 회사에서 퇴직하였고, 2010. 8.말경 갑자기 발생한 등의 통증과 오른쪽 다리의 저리는 통증으로 ○○○대학교 ○○○○병원을 방문하여 치료받다가 2010. 11. 24. 제5요추-제1천추 추간판 탈출증에 대하여 수핵제거술을 받았다. 이후 ○○○○병원에서 2011. 1. 21.경 미세 현미경 추간판 제거술 및 추간공 확장술을, 2011. 5. 9. 관절내시경으로 우측 슬관절 내측 반월상 연골 봉합술을 각 받았다.
다. 원고는 2011. 도경 '제5요추-제1천추 추간판 탈출증 및 우측 슬관절 내측 반월상 연골파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 업무상 재해임을 이유로 요양승인신청을 하였고, 피고는 2011. 6. 10.경 'MRI 상 해당 부위에 퇴행성 병변이 뚜렷하고 외상 후 수개월이 지난 상태에서 증상이 발현된 점 등으로 판단 시 재해로 인해 발생된 추간판 탈출증으로 볼 수 없다는 의학적 소견과 MRI 상 외상성 추간판 탈출증으로 볼 수 없음의 의학적 소견 및 MRI 소견상 반월상 골판 후각의 수평파열로 전형적인 퇴행성 파열 소견으로 재해와 인과관계 인정되지 않음의 의학적 소견에 따라 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 7 내지 11, 14, 15, 17호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고 이전에 허리나 다리 부위에 치료를 받은 사실이 없다. 이 사건 사고는 쇠사슬이 오른쪽 팔과 오른쪽 무릎 안쪽을 강타하면서 일어난 사고로서 당시 가지고 있던 무전기와 장비가 파괴될도의 큰 사고였다. 원고는 당시 ○○ ○○○○○병원에 입원해서 치료받았으나, 별다른 치료를 하지 않아 퇴원을 하였고, 통증이 심했지만 책임자로서 당시 하고 있던 공사진행에 차질이 생기지 않도록 하기 위해서 팔에 반 기브스를 하고 허리에 복대를 찬 채로 출근해서 일을 하였다. 퇴원 당시 위 병원의 서류를 받아 보니 다친 부위가 원지 무릎으로 기재된 것을 보았으나, ○○ 신빙성 부족이라고 판단하였다. 따라서 이 사건 상병은 이사건 사고로 인한 것으로서 업무상 사유에 따른 부상이라 할 것인바, 이와 다른 전제에서 한 이 사건은 위법하다.
나. 의학적 견해 등
1) 주치의
가) ○○○대학교 ○○○○병원
○ 2010. 11. 25.자 진단서
- 병명: 제5요추-제1천추 추간판 탈출증
- 상병으로 2010. 11. 23. 본원 정형외과에 입원하여 2010. 11. 24. 내시경 하 수핵제거술 시행한 환자로 합병증이 발생하지 않는 한 수술일로부터 약 4주간의 가료를 요할 것임.
○ 2011. 6. 13.자 소견서
- 병명: 제5요추-제1천추 추간 탈출증
- 향후 치료의견 : 상병으로 2010. 11. 24. 내시경 하 수핵제거술 시행한 환자로 MRI 판독결과 퇴행성 변화가 있다고 하나 수술 소견상 퇴행성 변화는 관찰되지 않아 사고와의 관련성이 높을 것으로 사료되며 이에 대해 재고를 바람.
○ 2013. 6. 17.자 사실조회결과
- 2010. 11. 24. 내시경 하 수핵제거술 당시 약간의 퇴행성 변화는 보였음.
- 본원 의무기록 상에는 기재되어 있지 않으나 구두 진술 상 외상력을 호소하였던 것으로 기억함.
나) ○○○○병원
○ 2011. 1. 25.자 진단서
- 병명 : 재발성 요추추간반탈출증 제5요추-천추1번, 우측 요추추간반탈출증 제5요추-1번, 우측 추간공
- 향후 치료의견 : 원고는 요통 및 하지방사통을 주소로 본원 내원한 분으로 본원에서 시행한 이학적 및 방사선학적 검사에서 상 병명으로 진단되였으며, 2011. 1. 21. 수술적치료(미세 현미경 추간판 제거술 및 추간공 확장술) 시행한 환자로 수술 후 약 8주간 안정가료 및 보존적 치료가 필요할 것으로 사료됨.
○ 2011. 6. 14.자 진료소견서 및 진단서
- 병명: 우슬관절 내측 반월상연골 파열
- 의사 소견 : 상병으로 2011. 5. 9. 관절경적 내측 반월상연골 봉합술 시행한 분으로 수술 소견 상 내측 반월상연골 후방 부위의 종적 파열이 있어 퇴행성 변화로 발생하였다기보다는 외상에 의해 발생한 것으로 사료됨.
○ 2013. 6. 5.자 사실조회결과
- 반월상 연골 봉합술 당시 퇴행성 변화는 없었음.
- 관절 연골 상태나 반월상 연골의 상태가 찢어진 곳을 제외하고는 정상적인 모습이었음.
- 관절 내시경 상 종적파열이임.
2) 피고 자문의
가) MRI 상 해당 부위에 퇴행성 병변이 뚜렷하고, 외상 후 수개월이 지난 상태에서 증상이 발현된 점 등으로 판단 시 재해로 인해 발생된 추간판 탈출증으로 볼 수 없음. 또한 MRI상 외상성 추간판 탈출증으로 볼 수 없음.
나) 기록 검토 결과 재해가 2009. 3.이고 2009. 8.말부터 다리 통증이 있었다고 함. 다리 통증(추간판 탈출증 의증)을 유발하는 증상이 재해 후 5개월이 지나서 발생하였으므로 재해와 무관한 증상임. 2010. 11. 3. MRI에 제5요추-제1천추 간에 추간판의 중심성 돌출 소견이 있으나 이는 2009. 3.의 재해와 무관한 퇴행성 소견임.
다) MRI 소견상 반월상 연골판에 퇴행성 변화 심하고, 내측 반월상 연골판 후각의 수평 파열로 전형적인 퇴행성 파열 소견으로 재해와 인과관계 인정되지 않음.
라) 원고의 진료기록, 수술기록(2011 .5. 9.), MRI(2011. 4. 22.)등 관련 자료 확인 검토, 우측 슬관절 내측 반월상 연골 후각의 수평 파열 소견으로 퇴행성 변화 소견임. 재해와의 인과관계가 없다고 판단됨.
3) 심사기관 자문의
가) 관련자료를 검토할 때 2011. 11. 3. 촬영한 자기공명 영상검사 상 요추 제5번-천추 1번에 퇴행성 병변이 동반된 추간판 탈출증 및 척추관 협착증이 발견되나 수상 후 1년 7개월 이상 경과한 후 촬영한 검사로 인과관계를 알기 어려우며, 주로 퇴행성 병변이면서 재해 이후 의무기록 상 추간판 탈출증에 대한 진찰이나 치료를 받은 병력이 없는 점 등으로 보아 재해와 무관한 개인 질병으로 판단되는바, 추간판 탈출증에 대해서 불승인함이 타당함.
나) 첨부한 임상 자료에서, MRI 상 우측 슬관절부 내측 반월상 연골판의 수평변성 변화를 동반한 파열 소견이 보이며, 이는 전형적인 만성적인 변화에 의한 변성 소견이나 이들 소견과 함께 관절경적 수술 소견에서는 종적 파열이 존재하였던 것을 확인 가능함. 장기 소견과 연관될 수 있는 원고의 수상 당시 임상적 증상은 별무하였던 것으로 확인되는바, 즉 당시 중국에서의 의무 기록 상에는 수상 부위가 우측이 아닌 좌측 슬관절로 명기되어 있음. 따라서 MRI 소견의 만성적 기존 병변에 대한 개연성이 존재하고, 또한 의무기록 상 최초 수상 부위가 상이한 점, 그리고 상당기간 경과 후 증상이 발현한 점을 각각 고려하여 이 사건 상병은 재해와의 인과성이 미흡한 기존 병변으로 판단함이 의학적으로 타당함.
4) 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과(○○대학교병원 정형외과)
가) 진료기록감정촉탁결과
○ 2009. 4. MRI가 포함되어 있지 않으나 기록된 내용만으로 볼 때는 사고 직후 슬관절 부위에 충격이 있다고 볼 수는 있음. 그러나 영상자료로 확인은 어려움.
○ 추간판 탈출증 및 반월상연골파열은 퇴행성 병변으로 보이며 외상과 연관을 찾기는 어려운 것으로 사료됨. 관절내시경 사진으로 관찰할 때도 연골판 후방의 수평파열이며 퇴행성 변화가 관찰되는 상태임.
○ 원고의 나이 및 제반사항을 고려하였을 때 퇴행변화가 진행되고 있었다고 볼 수 있으며 기왕증으로 퇴행성 관절염이 진행되고 있었다고 판단될 수 있음. 척추의 추간판탈출 역시 외상성 파열을 시사하는 소견을 찾기는 어렵다고 판단됨.
○ 사고로 인하여 통증이 증가될 수 있으나 추간판 및 반월상 연골의 파열은 기왕증의 기여도가 더 높을 것으로 사료됨.
나) 2013. 6. 11.자 사실조회결과
○ 슬관절의 MRI 사진이 기록 감정 당시 첨부되지 않고 관절경 사진만으로 기록 감정을 시행한 사항임. 관절 내시경 사진 상으로는 내측 반월상 연골판의 후방의 파열이며 종적파열보다는 수평파열에 가까운 양상을 보였음. 그래서 외상보다는 퇴행성 변화가 큰 것으로 판단하였음. 관절 내시경 동영상이나 MRI 사진이 첨부된다면 더 충실한 기록감정이 가능할 것으로 생각됨.
○ 2009. 8. 중국에서 당한 사고로 파열이 발생했고 그 다음 수술 시기가 2011. 5.로 약 2년의 시간이 있었음. 그 동안 파열된 부분의 퇴행 변화가 진행되었다고 볼 개연성은 충분히 있는 것으로 사료됨.
○ 수술 소견은 수술을 시행한 집도의만 알 수 있는 것이고 본 기록 감정은 첨부된 영상 자료 및 의무기록만으로 이뤄지는 것이므로 첨부된 척추 MRI 영상 상 디스크의 퇴행변화 및 척추증이 관찰되므로 퇴행성 변화라고 의견을 개진하였음.
○ 2009. 8. 사고로부터 1년이 지난 시점에서 검사 및 수술이 이루어졌기 때문에 수상 이후 퇴행변화가 진행되었다고 볼 개연성은 있다고 판단됨.
다) 2013. 8. 20.자 사실조회결과
○ 지난 감정 당시 관절 내시경 사진이 출력 상태가 불량하여 정확한 확인이 어려웠다고 진술한 바 있으며 다시 제출된 관절 내시경 사진을 검토하였음. 내측 반월상 연골판의 파열은 종파열로 사료되며, 주변 연골이나 반월상 연골의 퇴행성 변화가 별로 관찰되지 않은것으로 보아 외상의 기여도가 높은 것으로 사료됨.
○ 전술한 바처럼 원고의 나이가 비교적 젊은 편이며, 관절 연골 및 연골판의 퇴행 변화가 별로 없는 종파열인 것으로 볼 때 기왕증보다는 외상력에 의한 파열의 가능성이 더 높을 것으로 판단되나, 원고의 직업력을 볼 때 과사용에 의한 퇴행변화 정도도 배제하기는 어렵다고 사료되어 기왕증의 기여도를 10% 정도로 산정하는 것이 합당할 것으로 사료됨.
[인정 근거] 갑 1, 2, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15호증, 을 1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장 및 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고 이와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나, 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다.
2) 앞서 본 사실 및 갑 3, 4, 5, 6, 19호증의 각 기재에 의하면 원고는 이 사건 사고 당시 팔과 다리에 충격을 받고 치료를 받은 사실은 인정된다. 그러나 앞서 든 증거들 및 갑 20호증, 을 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 추어 볼 때 앞서 인정된 사실만으로는 원고의 주장과 같이 이 사건 사고로 인하여 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병이 발현하였다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
○ 원고는 이 사건 사고 후 중국의 병원에서 3일 정도 치료받은 후로는 2010. 9.경까지 이 사건 상병 관련 부위에 대하여 치료받은 내역이 없는 사실(2009. 도경부터 국내 병원에서 어깨 관절 관련 등으로는 지속적으로 치료받았으나, 이 사건 사고로부터, 허리 관련해서는 1년 6개월 가까이, 우측 무릎관련해서는 2년 가까이 지나서야 치료를 받기 시작하였다)
○ 원고는 2010. 9. 말경부터 허리 관련 통증에 대한 치료를 받기 시작하였고, 당시 다리와 관련하여서는 저리는 것 같은 통증(이 사건 상병 중 제5요추-제1천추 추간판 탈출증 관련한 증상으로 보인다)만을 호소한 사실
○ 이 사건 사고로 중국의 병원에서 치료받을 당시 진료기록 및 입퇴원일지 등에는 왼쪽 무릎과 오른쪽 팔 관련 통증 호소와 치료 내역만이 기재되어 있고, 허리 관련해서는 통증 호소나 치료받은 내역이 없는 사실
○ 원고는 이 사건 사고 당시 오른쪽 무릎을 다쳤고, 중국의 병원에서도 오른쪽 무릎을 치료받았지만, 중국의 병원 진료기록 등에 왼쪽 무릎으로 잘못 기재되어 있다고 주장하나, ○○ 병원의 진료기록 등을 살펴보면, 입원 상황과 관련해서는 오른쪽 아래팔과 왼쪽 무릎에 외상 후 통증 등으로 사고 1시간 후 내원한 것으로 되어 있고, 치료 내용도 오른쪽 아래팔과 왼쪽 무릎에 대한 것이며, 퇴원 시 진단명도 왼쪽 무릎 외측 부인대 및 반월판 손상, 오른쪽 아래팔 연조직 손상으로 되어 있는 등 왼쪽 무릎에 대한 통증 호소와 치료 내역 등이 일관되게 기재되어 있는 점 등에 비추어 볼 때 위 진료기록 등이 잘못 작성되었다고 보기 어렵고, 달리 원고가 이 사건 사고 당시 오른쪽 무릎을 다쳤음을 인정할 만한 증거가 없는 점(위 병원의 MRI 보고서에는 '양측 슬관절 내측 반월판 후각 손상'이 기재되어 있으나, 이 사건 사고 등 외력으로 위와 같은 손상이 발생한 것인지 여부에 관하여는 기재되어 있지 않고, 퇴원 당시 최종 진단명에도 왼쪽 무릎 외측 부인대 및 반월판 손상만이 기재 되어 있는 점, 원고 주장 자체에 의하더라도 이 사건 사고로는 한쪽 무릎에만 충격을 받았다는 것인 점, 원고는 2008. 11. 23. 무릎 통증으로 병원에서 기타 원발성 무릎관절증 진단 하에 치료받은 사실, 위 병원의 MRI 자료는 제출되어 있지 않은 점, 이 사건 사고 후 현재까지 왼쪽 무릎 관련해서는 치료 받은 내역이 없는 점 등에 비추어 볼 때 위 '양측 슬관절 내측 반월판 후각 손상'이 이 사건 사고로 인한 것이라고 보기는 어렵다)
○ 원고의 제5요추-제1천추 추간판에 퇴행성 변화가 심하고, 우측 슬관절 내측 반월상에 퇴행성 변화가 관찰된다는 의학적 소견이 있는 점
○ 우측 슬관절 내측 반월상 부분에 외상에 의한 파열이 있다는 일부 의학적 소견이 있으나, 이 사건 사고와 이 사건 상병으로 인한 증상 발현까지의 시간적 간격에 비추어 봤을 때 그 사이에 다른 외상이 있었을 가능성을 배제할 수 없는 점
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1