재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2013누2211,2심-대법원,2014두14679,3심
【주문】1. 피고가 2011. 3. 28. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984. 3. 21. ○○○○○ 주식회사 조선사업부에 입사하여 도장공으로 근무하던 중, 2004. 2. 2. 하측 견관절부 극상근 건염, 양측 주관절부 내상과염, 경부 만성 염좌로 피고에게 요양급여를 신청하여 요양승인을 받았고, 이후 경추 제5-6번간, 제6-7번간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가로 요양승인을 받아, 2004. 2. 2.부터 2005. 8. 15.까지 요양 후, 원직에 복귀하여 사상 및 도장작업을 계속하여 왔다.
나. 원고는 또다시 목의 통증과 양손의 저림현상이 반복되어 ○○○○병원에서 경추 제5-6번간 수핵제거술 및 고정술이 필요하다는 진단을 받고 2008. 5.경 피고에게 재요양급여를 신청하였으나, 피고는 종전 MRI와 비교하였을 때 수술적 치료를 위한 재요양이 필요할 정도의 악화 소견이 보이지 않는다는 사유로 불승인처분(이하 '이 사건 종전 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 ○○대학교병원과 ○○병원에서 경추 제5-6번간의 수술적 치료가 필요하다는 진단을 받고, 2011. 3. 11. 피고에게 요양급여를 신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)하였으나, 피고는 2011. 3. 28. 원고에게, 2004년과 2010년 두 차례 촬영한 MRI상 요양종결 후 경추 제5-6, 6-7번간 추간판탈출 정도에 뚜렷한 악화 소견이 없고, 수술을 요할 정도의 신경압박 소견도 관찰되지 아니한다는 사유로 이 사건 신청을 거부하는 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 2011. 6. 7. ○○대학교병원에 입원하여 경추 제5-6번간 디스크제거 및 금속케이지 삽입수술을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 6, 9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2005. 8. 15. 요양종결로 현장에 복귀하였으나, 증상이 재발하여 회사 내 건강증진실, ○○○○외과 등에서 6년간 보존적 치료를 받았음에도 통증이 계속되어 ○○대학교병원, ○○병원, ○○대학교병원, ○○대학교병원 등에서 진료를 받고 모두 경추 제5-6번간의 수술적 치료 외에 달리 마비나 고통을 호전시킬 방법이 없다고 하여 수술을 받았는바, 사정이 이러하다면 재요양의 필요가 인정되어야 함에도 피고는 단지 MRI상 수핵탈출의 정도의 변화가 뚜렷한 악화 소견이 없다는 사유만으로 재요양불승인처분을 하였는바 이는 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계법령
별지 '관계법령' 기재와 같다.
다. 인정 사실
1) 이 사건 상병에 관한 진료 경과
가) 원고는 2009년 7, 8, 9월경, 2010년 4, 5, 6월경, 2011년 2, 3, 4, 5, 6월경에 ○○정형외과의원에서, 2010년 11, 12월, 2011년 1월경 ○○○○한의원에서 이 사건 상병에 관하여 각각 수십여 회의 진료를 받았고, 원고는 진료 시에 이 사건 상병으로 인한 목 통증과 수부 저림을 호소하였다.
나) 원고는 2011. 6. 7. ○○대학교병원에서 경추 제5-6번간 디스크제거 및 금속 게이지 삽입수술을 받은 후, 경추 통증과 수부 저림이 호전되었다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의
(1) ○○대학교병원(2010. 9. 6.자)
원고는 양 상지의 방사통 등의 소견을 보여 시행한 경추부 MRI상 이 사건 상병의 소견을 보임. 장기간의 보존적 처치에 호전이 없어 수술적 처치 등의 고려가 필요할 것으로 생각됨.
(2) ○○병원(2011. 3. 9.자)
원고는 향후 수술적 가료를 요함.
(3) ○○대학교병원 신경외과(2011. 4. 5.자)
원고는 경부통 및 양측 상지 저린감 등으로 내원하였으며 경추 MRI에서 경추 추간판탈출증 및 추간공협착증 진단되어 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨.
나) 피고 자문의
(1) 자문의1: 2010. 8. 30.자 MRI상 경추 5-6번간의 탈출 정도는 2004. 5. 17.자 MRI에 비해 악화된 소견 없어 재요양이 필요하다는 의견에 동의할 수 없음.
(2) 자문의2: 이전 MRI와 비교하였을 때 수술적 치료 위한 재요양이 필요할 정도의 악화소견은 보이지 않음.
(3) 자문의3: 2004년도 MRI에 비해 2010. 8. 30. 촬영된 MRI상 악화된 소견이 보이지 않음.
다) ○○병원 신경외과
(1) 신체감정 결과
○ 상병명 : 경추 5-6간, 6-7간 디스크탈출증
○ 주관적 증상 악화 여부는 판단하기 어려우며, 영상의학적 소견은 2004년과 2011년 사이에 크게 변화 없음.
○ 수술의 필요성은 인정되며, 수술로써 치료효과가 발생할 수 있을 것으로 예상됨.
(2) 사실조회 결과
○ 2005. 8. 15. 요양종결 당시를 기준으로 원고의 증상이나 상태는 경부통증 및 상지 방사통 호소이다.
○ 진료기록상 2005. 8. 15.까지 원고는 이 사건 상병에 대해 보존적 치료를 시행하였으나 증상이 잔존하였다.
○ 영상의학적 검사에서 일정기간 경과 후 디스크의 악화가 없을 지라도 디스크와 신경주변의 관계(염증반응의 증가, 감소 혹은 디스크에 의한 신경압박의 정도의 미세한 차이)에 의하여 증상의 변화가 있을 수 있음.
○ 영상의학적 검사에서 개선이 없더라도 보존적 치료에 의하여 개선이 가능함.
○ 장기간 보존적 치료에도 불구하고 증상이 계속되면 외과적 감압(디스크에 의한 신경 압박을 풀어주는 행위)이 필요하며, 물리적 감압(수술)에 의한 신경학적 증상 개선을 기대할 수 있음.
라) ○○대학교병원 정형외과
○ 2010. 8. 30.자 MRI상 제5-6경추부의 퇴행성추간판 탈출 소견이 인지되며, 제6-7경추부의 추간판 돌출은 인정 안됨.
○ 송부된 자료에는 2010. 8. 30.자 MRI만 있으며, 경도의 추간판 탈출임.
○ 수술이 아닌 보존적 약물 치료의 대상으로 판단됨.
3) 2008. 5. 이 사건 종전처분 당시의 의학적 소견
가) 원고 주치의 ○○○○병원(2008. 5. 26.자)
경추부 및 견갑부 동통 우수 1, 2, 3수지 감각저하 및 수부저림 증상이 지속되어 제5-6경추간 수핵제거술 및 고정술이 필요할 것으로 사료됨.
나) 피고 자문의
1) 자문의1: 2007. 12. 4.자 MRI, 2008. 5. 22.자 MRI 비교 검토한 결과 퇴행성 변화의 자연경과적 악화는 있을지라도 요양을 필요로 하는 추간판탈출증의 소견은 없는 것으로 평가되므로 원고의 재요양신청은 불승인함이 타당함.
2) 자문의2: 2007. 12. 4.자 MRI 소견에서는 경추부 추간판에 전반적으로 퇴행성 추간판 전위증의 소견이 있으면서 제5-6경추체간의 추간판에는 신경근을 명확하게 압박하고 있는 추간판탈출증의 소견은 없으면서 전반적으로 퇴행성의 추간판장애 및 경추관내의 연부조직의 비후현상을 나타내고 있음. 원고에 대해 2008. 4. 7. 작성된 진료기록부에는 제5-6경추간 추간판탈출증이 이전 요양 당시보다 악화되었다는 객관적인 의학적 소견이 없으므로 재요양에 대해 불승인하는 것이 타당.
3) 자문의3: 2004. 5. 17.자, 2007. 12. 4.자, 2008. 5. 20.자 경추 MRI에서 제 5, 6, 7간 추간판탈출증 악화소견 관찰되지 않으며 수술적 치료의 대상 아님.
4) 자문의4: 2004. 5. 17.자 MRI에 비해 2008. 5. 22.자 MRI상 경추 제5, 6, 7간 악화된 소견 없음. 재요양 및 수술적 처치(고정술)가 필요하다는 의견에 동의할 수 없음.
[인정 근거] 갑 제7 내지 12호증, 근 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 의료법인 ○○ 의료재단에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교의료원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라 한다) 제51조는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다고 규정하면서, 재요양의 요건을 대통령령에 위임하고 있고, 산재법 시행령은 제48조에서 재요양의 요건에 관하여, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 등의 요건에 모두 해당하여야 한다고 규정하고 있다.
2) 이 사건에서, 앞서 본 사실, 증거에 이 사건 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음 사정을 미루어 보면, 원고의 이 사건 상병의 증상은 2005. 8. 요양종결 당시보다 이 사건 신청 당시에 더 악화되었고, 디스크제거 등의 수술을 함으로써 치료 효과가 기대된다고 봄이 타당하다.
가) 영상의학적 검사에서 일정기간 경과 후 디스크의 악화가 없을 지라도 디스크와 신경주변의 관계(염증반응의 증가, 감소 혹은 디스크에 의한 신경압박의 정도의 미세한 차이)에 의하여 증상의 변화가 있을 수 있다는 의학적 소견이 제시되어 있고 원고는 이 사건 신청 전까지 수년간 이 사건 상병에 대한 보존적 치료를 받으면서도 경추통 및 수부 저림을 호소하였는바, MRI상으로는 요양종결 후 이 사건 신청 사이에 뚜렷한 증상의 악화가 보이지 않는다고 하더라도 경추통 및 수부저림의 주관적 증상은 악화된 것으로 볼 수 있다.
나) 장기간 보존적 치료에도 불구하고 증상이 계속되면 외과적 수술이 필요하다는 의학적 소견이 제시되어 있고, 원고의 경우 목 디스크 수술전 보존적 치료를 충분히 받았다고 봄이 타당하며, 원고는 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되었다.
다) 원고가 2011. 6. 목 디스크 수술을 받은 후 경추통 및 수부저림이 호전되었으므로, 위 수술은 결과적으로 적절한 치료로 볼 수 있다.
라) 근로자가 장기간의 보존적 치료에도 불구하고 주관적 통증이 계속되는 경우, 수술 등 적극적인 치료를 받아 통증을 감소시킨 후, 업무에 복귀하도록 하는 것이 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위한 산재법의 목적(산재법 제1조)에도 부합한다.
마) 피고 자문의들의 소견은 MRI 자료에 비추어 이 사건 상병이 악화되지 않았다는 것이나, 이는 영상의학적 검사에서 일정기간 경과 후 디스크의 악화가 없을 지라 디스크와 신경주변의 관계(염증반응의 증가, 감소 혹은 디스크에 의한 신경압박의 정도의 미세한 차이)에 의하여 증상의 변화가 있을 수 있다는 의학적 소견에 비추어 받아들이지 않는다.
바) 피고 자문의 일부 및 ○○대학교병원 의사의 소견은 이 사건 상병에 대하여 수술 등의 적극적인 치료가 필요 없다는 내용이나, 원고가 이미 장기간 보존적 치료를 받은 사실에 비추어 위 소견을 그대로 인정하기 어렵다.
3) 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.
3. 결론
원고의 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2