요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 11. 24. 원고에 대하여 한 산재요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2015. 7. 4.부터 같은 달 19.까지 사이에 총 4일간 ○○○○ 주식회사의 하도급업체인 ○○건설 주식회사 소속으로 제주시 소재 난타공연 공연장 공사현장에서 일용직 노동자로 근무했던 사람으로, 2015. 7. 5. 15:00경 위 공사현장에서 6m 길이의 파이프 3개를 운반하기 위하여 파이프를 어깨에 올리려는 순간 이를 놓치면서 우측 어깨에 충격을 입는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '우측 회전근개 손상'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받아 2016. 1. 26. 피고에게 최초요양급여를 신청하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2016. 3. 28.경 원고가 이 사건 사고를 당한 것은 확인이 되나 이 사건 사고로 인하여 회전근개 파열이 오기는 힘들 것으로 판단된다는 피고 측 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 위 최초요양 신청을 불승인하는 처분을 하였다.
다. 원고는 위 불승인처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2016. 6.경 심사청구가 기각되었다. 그 후 원고는 재심사청구를 하였는데, 산업재해보상보험재심사위원회는 2016. 10. 6. 위 불승인처분을 취소하고, 원고의 신청한 이 사건 상병을 '우측 견관절 염좌'로 변경하여 이에 대한 최초요양 신청을 승인하는 결정을 하였으며, 피고는 2016. 11. 24. 원고에게 위 결정의 취지에 따른 요양·보험급여결정통지를 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 4 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고의 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 존재하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).
이에 비추어 살피건대, 갑 제3 내지 11호증의 각 기재에 의하면, ① 원고는 이 사건 사고가 있은 후 ○○○○의원, ○○의원, ○○○○병원 등에서 치료를 받은 사실, ② ○○○○의원 의사 소외1은 2016. 2. 16. '어깨 주변 부위 통증과 움직일 때의 통증으로 초음파 검사를 실시하였는데, 상완이두근(biceps) 장두(long head) 주변으로 수액 축적(fluid collection)이 보이고 회전근개 극상건(supraspinatus m.)의 부분파열이 보이며 삼각근하 점액낭염(subdeltoid bursa) 부위에 수액 축적(fluid collection)이 보이고 있다. 통증 조절을 위해 주사치료, 약물치료, 물리치료 등을 시행하여야 하며, 부분파열이 더 심해져서 통증 조절이 안 될 경우 수술을 위한 MRI 촬영도 필요하다.'는 내용의
진료소견서를 작성한 사실, ③ ○○의원 의사 소외2은 같은 날 '극상건부의 손상이 의심되고, 운동 제한이 부분적인 것으로 보아 부분적인 손상이 의심되며 완전 파열에 이르지는 않은 것으로 보인다. 이는 스포츠 손상이나 업무상 과도한 충격에 의해 발생할 수 있다. 보다 정확한 소견을 위해 MRI 촬영이 필요할 것으로 보인다.'는 내용이 기재된 진료소견서를 작성한 사실, ④ ○○○○병원 의사 소외3는 2016. 12. 9. 'MRI 검사 상 회전근개의 광범위 파열(극상건, 극하건)이 보이면서, 퇴축, 근위축이 심해서 관전결적봉합술은 불가능하리라 판단된다. 현재 전방 거상은 가능한 상태로 추후 통증이 심하고 팔이 올라가지 않을 경우 인공관절 수술이 필요할 수 있다.'는 내용이 기재된 진료소견서를 작성한 사실은 인정된다.
그러나 앞서 든 증거, 이 법원의 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 신체감정 촉탁 결과 및 사실조회 결과를 종합하여 인정되는 다음의 사실들에 비추어 보면, 위와 같은 사실만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
1) 피고 ○○지사 자문의사는 2016. 2. 23. '방사선 사진 상 우측 견봉-상완골간 간격이 감소되어 있고, 견봉하골의 퇴행성 소견을 보이고 있으며, 초음파 소견 상 회전근개의 부분파열이 의심되기는 하지만, 방사선 상 퇴행성 변화 등을 고려하고 재해 경위로 인해 회전근개 파열이 오기는 힘들 것으로 판단된다.'는 소견을 밝혔다.
2) 산업재해보상보험심사위원회 심사과정에서 자문의사는 '초음파 등 관련 자료를 검토한 결과, 회전근개의 외상으로 인한 혈종, 부종 등은 보이지 않으며 회전근개의 퇴행성 변화의 소견이 관찰되는바, 이는 외상에 의한 변화보다는 자연발생적 또는 퇴행성 변화로 판단된다.'는 소견을 밝혔다.
3) 원고에 대하여 신체감정을 한 ○병원 소속 의사 ○○○는 신체감정서 및 사실 조회회신에서 아래와 같이 원고의 증상이 우 견관절 회전근개 극상건 만성파열이고 그 원인은 퇴행성 변화에 의한 것으로 이 사건 사고와 관련되었다고 볼 수 없다는 의견을 밝혔는바, 위 의사 소외4의 소견은 피고 ○○지사 자문의사 및 산업재해보상보험심사위원회 심사과정에서의 자문의사의 소견과 대체로 일치한다.
① 2016. 12. 9. ○○○○병원에서 촬영된 피감정인의 우 견관절 단순방사선 사진 상 상완골두가 사방으로 전위되어 견봉-상완 간격이 3mm로 좁아져 있고, 상완골두 대결절부가 마찰에 의해 닳아져 있는 현상인 대퇴골화(femoralization)가 관찰되어, 원고는 견관절 회전근개의 큰 범위 파열이 오래전부터 지속되어 온 것으로 보인다.
② 2016. 12. 9. ○○○○병원에서 촬영된 원고의 MRI를 보면, 원고의 우 견관절 진단명은 우 견관절 회전근개 극상건 만성파열이며, 파열의 원인은 퇴행성 변화에 의한 파열이고 파열된 시점은 정확히 파악하기는 어려우나 파열건의 퇴축과 심한 근위축으로 미루어 상당기간(최소 수년전) 오래전부터 파열이 진행된 것으로 추정된다. 위 MRI에서 나타난 상태로 보아 이 사건 사고로 처음 우 견관절 회전근개 파열이 발생되었고, 2016. 12. 9. MRI에서 나타난 대로 파열된 건이 심하게 퇴축되고 근위축이 발생 하였을 가능성은 시기적으로 기간이 짧으므로 거의 없다.
③ 원고의 우 견관절 진단명은 우 견관절 회전근개 극상건 만성 퇴축성 파열 및 회전근개 견갑하건 건내부 부분파열, 상완 이두 건막염이고, 파열의 원인은 퇴행성 변화에 의한 병변이며, 회전근개의 파열 시점은 이 사건 사고가 발생하기 오래전인 것으로 보인다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2