요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 5. 16. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 포천시 영중면 이하생략에 소재한 주식회사 ○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다) 소속 일용 근로자로서 2017. 7. 14. 09:35경 나무가루를 만드는 창고 안의 회전하는 기계 밑에서 청소를 하다가 일어서던 중 위 기계에 머리를 부딪쳐 그 충격으로 뒤로 넘어져 엉덩방아를 찧는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 그 후 원고는 이 사건 사고로 인하여 '두부 타박상, 요추부 척추관 협착'의 상병을 진단받았다고 주장하며 피고에게 위 각 상병에 대한 요양급여를 신청하였다. 그런데 피고는 2018. 5. 16. 원고에게, "의무기록 검토상 두부 타박상은 타당하고, 요추부 척추관 협착증은 질병의 발병 원인이 퇴행성에 의한 발병이며, 2016. 12. 20. 촬영한 요추부 MRI에서도 하부 요추부의 퇴행성 병변이 확인되는 등 외상과 인과관계가 없다."라는 피고 측 자문의의 의학적 소견 등에 근거하여 '두부 타박상'에 대하여는 원고의 요양급여 신청을 승인하였으나, '요추부 척추관 협착'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 원고의 요양급여 신청을 승인하지 않기로 하는 결정(위 결정 중 이 사건 상병에 대한 원고의 요양급여 신청을 승인하지 않기로 하는 결정 부분만을 이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 심사청구가 기각되어 그 심사결정서는 2018. 7. 20. 원고에게 송달되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병 또는 자연경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화된 것이므로, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려 할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).
2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 을 제1호증의 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 사건 상병에 대한 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다.

○ 2016. 12. 20. 검사한 요추부 MRI 소견은 제 1-2-3-4-5요추와 제1천추간 추간판의 수분이 마른 퇴행성 변성과 후관절의 비후를 보이는 퇴행성 변성의 소견을 보이고, 제4-5요추와 제1천추간의 추간판 팽륜의 소견을 보이며, 제5요추와 천추간의 심한 척추 협착증의 소견을 보이는데, 이는 이 사건 사고 발생일 이전에 이미 원고가 가지고 있던 질환임.
○ 척추 협착증은 급성기 외상으로 발생하는 질환이 아니고 대부분 퇴행성 질환임.
○ 원고의 경우 이 사건 사고 발생 이전인 2016년 요추부 MRI 소견에서도 심한 척추 협착증의 소견이 확인됨.
○ 퇴행성 변성이 척추 협착의 원인이므로 외상의 기여도는 없음.
○ 요추부 협착증은 척추관의 단면적이 좁아져 척수관 내의 척수 등이 압박되어 하지 파행증과 하지통이 발생하는 질환인데, 원인은 퇴행성 변화에 의한 것이 가장 흔하며, 그 외 추간판 탈출에 의하여 발생할 수도 있음. 그러나 원고의 경우 추간판이 튀어나온 정도에서 가장 미약한 팽륜 정도이므로 원고는 퇴행성 변화로 인하여 척추 협착이 발생된 경우로 보임.
○ 피고 자문의의 견해에 동감함.
○ 2018. 6. 5. 검사한 요추부 MRI 소견상 시간이 흐름에 따라 척추관 협착이 약간 심해진 느낌도 있으나, 2016. 12. 20. 검사한 요추부 MRI 소견과 대동소이한 심한 척추관 협착의 소견을 보임.
○ MRI 소견상 급성기 외상성 척추 질환의 의심 소견인 척추 골절이나 골타박 등의 소견은 확인되지 않으므로, 사고 전과 후에 척추 협착은 거의 변화가 없어 보이나, 혹 약간 진행되었다 하더라도 외상과는 상관이 없는 시간이 흐름에 따른 척추관 협착의 악화로 보는 것이 타당함.

나) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 원고는 이 사건 사고 발생 이전부터 이미 퇴행성 변성에 따라 이 사건 상병이 발병하여 심한 상태로 진행되어 있었고, 이 사건 사고 발생 이후에 촬영한 요추부 MRI에서 급성 외상으로 인하여 척추 질환이 발병한 것으로 보이는 소견이 발견되지 않으며, 이 사건 사고 발생 이전 및 이후에 촬영한 각 요추부 MRI에서 나타나는 소견에 큰 차이가 없었다는 사실을 알 수 있다. 따라서 이러한 사실에 비추어 보면, 이 사건 사고가 이 사건 상병을 발병하게 하였다거나 자연경과적 진행 속도 이상으로 급격히 악화시킨 것이라고 볼 수 없다.
다) 피고 측 자문의는 이 사건 상병과 관련하여, "이 사건 상병은 그 발병 원인이 퇴행성으로서 2016. 12. 20. 시행한 요추부 MRI에서 하부 요추부의 퇴행성 병변이 확인되고, 외상에 의한 발병이 아니다."라는 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과 일치하며, 이 법원의 진료기록 감정의 역시 위와 같은 피고 측 자문의의 의학적 소견에 동감한다는 의학적 소견을 제시하였다.
라) 실제로 원고에 대한 건강보험 수진내역을 살펴보면, 원고는 이미 2010. 2. 10.부터 2010. 2. 20.까지 5회에 걸쳐 '요추의 염좌 및 긴장'으로 치료받은 내역이 확인되는 등 이 사건 사고 발생 이전부터 요추 부위에 관련된 질환으로 치료를 받아 온 사실을 알 수 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1