재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 7. 6. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 굴삭기 기사로 근무하다가 2015, 11. 3, 공사현장에서 발목을 다치는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 재해'라 한다).
나. 원고는 이 사건 재해를 이유로 피고로부터 '비골간부골절, 비골신경 및 비복신경 손상, 좌하지복합부위통증증후군 제2형, 적응장애'에 대한 요양승인을 받아 2015, 11. 3.부터 2016, 10. 28.까지 요양을 한 후 장해등급 12급 10호 판정을 받았다.
다. 이후 원고는 2017. 3. 14. 피고에게 '복합부위통증증후군 제1형(좌측 무릎 이하 및 좌측 발목 이하), 말초신경병증'의 추가상병 신청 및 기승인상병인 '좌하지복합부위 통증증후군 제2형'의 증상악화로 인한 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2017. 7. 6. 원고에 대하여 '복합부위통증증후군 제1형(좌측 무릎 이하 및 좌측 발목 이하)은 복합부위통증증후군 진단 인정기준에 미달하고, 말초신경병증은 근전도검사상 확인되지 아니하며, 기승인상병의 증상악화 역시 확인되지 아니한다.'라는 이유로 추가상병 및 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라, 이에 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 9. 25. 원고의 심사청구를 기각하였다, 원고는 2017. 10. 13. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2017, 12. 14. 원고의 재심사청구를 기각하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 11, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 재해로 인해 원고에게 '복합부위통증증후군 제1형(좌측 무릎 이하 및 좌측 발목 이하), 말초신경병증'의 추가상병이 발생하였고, 기승인상병 중 '좌하지복합부위통증증후군 제2형'의 상태가 치유 당시보다 악화되었다. 그럼에도 피고는 원고의 추가상병신청 및 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소 되어야 한다.
나, 판단
1) 인정 사실
가) 원고 주치의(○○대학교 ○○○병원 통증클리닉) 소견

■ 2017. 3. 14.자 재요양신청서
○ 추가상병신청 상병명
복합부위통증증후군 제1형(좌즉 무릎 이하 및 좌측 발목 이하), 말초신경병증
○ 현재 환자가 호소하는 증상
좌하지의 이질통, 자발통, 감각이상 운동제한, 발한증가증, 복합부위통증증후군의 진단 기준에 부합 하는 증상들
○ 상병 상태에 대한 종합소견
복합부위 통증증후군에 부합되는 소견임
■ 2017. 5, 2.자 복합부위통증증후군 진단기준 평가표
○ 복합부위통증증후군 증상 중 ① 감각이상(감각과민, 이질통) ② 혈관이상(피부색의 변화), ③ 부종 또는 발한 이상(부종, 다한증 또는 저한증), ④ 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소, 운동부전, 피부위축 또는 피부 이영양성 변화)에 해당하여 증상 4범주 중 4범주에 해당
○ 복합부위통증증후군 징후 중 ① 감각이상(통각과민, 이질통), ② 혈관이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), ③ 부종 또는 발한 이상(부종, 다한증 또는 저한증), ④ 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소)에 해당하여 징후 4범주 중 4범주에 해당
■ 2017. 7. 14,자 소견서
○ 진단명
복합부위통증증후군 제1형
○ 소견
자발통, 이질통, 통각과민, 교감신경항진, 발한증가, 피부색 변화 등의 자각 증상과 임상검사에서 확인되는 증상들을 종합해 볼 때 임상적으로 복합부위통증증후군의 진단기준에 부합하는 소견임

나) 피고의 자문의사회의 소견

○ 근전도검사상 말초신경병증 소견 없음
○ 복합부위통증증후군 제1형은 요건에 미달하여 불승인
○ 복합부위통증증후군 제2형에 대한 합병증 예방관리가 타당함
○ 복합부위통증증후군 진단기준 평가표
- 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(감각과민, 이질통)에 해당하여 증상 4범주 중 1범주에 해당
- 복합부위통증증후군 징후 중 감각이상(통각과민, 이질통)에 해당하여 징후 4범주 중 1범주에 해당

다) 진료기록감정의 소견

○ 원고는 이미 복합부위통증증후군 제2형 진단을 받은 환자로 원고가 호소하는 증상은 복합부위통증증후군 제1형의 발병에 의한 것이라고 보기보다는 기존 질환으로 인한 증상으로 볼 수 있음
○ 원고는 이미 복합부위통증증후군 제2형 진단을 받은 환자로 원고가 호소하는 증상은 말초신경병증의 발병에 의한 것이라고 보기보다는 기존 질환으로 인한 증상으로 볼 수 있음
○ 말초신경병증이 새로이 발병한 것이 확인되지 아니함
○ 원고가 호소하는 증상은 기존의 복합부위통증증후군 제2형에 의한 것으로 보임
○ 복합부위통증증후군 제2형이 악화되어 복합부위통증증후군 제1형이나 말초신경병증이유발된다고 볼 수 없음
○ 복합부위통증증후군 제2형과 복합부위통증증후군 제1형은 다른 질환이 아니고 단지 발병의 원인에 따른 분류이며, 복합부위통증증후군 제2형은 신경손상 이후 발생하는 분류이므로 복합부위통증증후군 제1형 이나 말초신경병증이 새로이 진단되는 것은 임상적으로 맞지 아니함
○ 진료기록상으로 기존 질환의 뚜렷한 악화 소견이 확인되지 아니하고, 수술 등의 적극적 치료로 호전이 가능한 상태로 확인되지 아니함

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 8호증, 을 제3, 9, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교부속 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
2) 추가상병 인정 여부
산업재해보상보험법(이하, '산재보험법'이라 한다) 제49조는 "업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 및 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다."라고 규정하고 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 위 1)항 기재 인정 사실 및 을 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 재해로 인해 원고에게 복합부위통증증후군 제1형(좌측 무릎 이하 및 좌측 발목 이하) 및 말초신경병증의 추가상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 복합부위통증증후군 제1형(좌측 무릎 이하 및 좌측 발목 아하) 및 말초신경병증에 대한 추가 상병을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
가) 복합부위통증증후군은 교감신경계의 질환으로 사지의 외상 후 그리고 드물게는 중추신경 손상(뇌졸증, 척수손상)이나 심근경색증 후에 발생하는 특징적인 통증과 함께 감각이상, 자율신경계의 기능부전, 운동기능장해 그리고 영양이상 등의 여러 증상을 동반하는 신경병성 통증병변인데, 증상이 극심하고 만성적으로 나타나는 것이 특징이다. 복합부위통증증후군 제1형은 외상(비신경성 손상)이 원인이 되어 발생하고, 병변 부위와 무관하게 사지 말단부에서 증상이 나타나며, 말초 부위에서 점차 근위부로 증상이 확산되는 경향이 있다. 복합부위통증증후군 제2형은 신경의 부분 손상이 원인이 되어 발생하고, 거의 대부분 손상신경의 지배영역에 국한하여 증상이 나타나며, 증상이 확산되는 경우는 드물다. 이와 같이 복합부위통증증후군 제1형과 제2형은 그 원인과 특징이 다름에도 원고의 주치의는 '자발통, 이질통, 통각과민, 교감신경항진, 발한증가, 피부색 변화 등의 자각 증상과 임상검사에서 확인되는 증상들을 종합해 볼 때 임상적으로 복합부위통증증후군의 진단기준에 부합한다.'라는 소견만 제시하고 있을 뿐, 원고에게 나타난 위 증상들이 기승인상병인 복합부위통증증후군 제2형에 의한 것이 아니라 복합부위통증증후군 제1형에 의한 것이라고 판단한 구체적이고 객관적인 근거는 밝히지 않고 있다. 또한, 원고의 주치의는 원고에게 나타난 위 증상들이 기승인상병인 복합부위통증증후군 제2형에 의한 것이 아니라 말초신경병증에 의한 것이라고 판단한 구체적이고 객관적인 근거도 밝히지 않고 있다.
나) 진료기록감정의는 '복합부위통증증후군 제1형과 제2형은 다른 질환이 아니고 단지 발병의 원인에 따른 분류이므로, 기존에 복합부위통증증후군 제2형으로 진단을 받은 원고가 호소하는 증상은 복합부위통증증후군 제1형의 발병에 의한 것이라기보다는 복합부위통증증후군 제2형에 의한 증상으로 보인다. 원고에게 말초신경병증이 새로 발병한 것이 확인되지 아니한다. 기존 질환의 뚜렷한 악화 소견이 확인되지 아니할 뿐만 아니라, 복합부위통증증후군 제2형이 악화되어 복합부위통증증후군 제1형 또는 말초신경병증이 발병한다고 볼 수도 없다.'라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있고, 그 소견이 부당하다고 볼 만한 특별한 사정도 보이지 아니한다. 또한 위 소견은 '복합부위 통증증후군 제1형을 별도로 인정하기는 어렵고, 복합부위통증증후군 제2형에 대한 합병증 등의 예방관리를 함이 타당하며, 근전도검사상 말초신경병증은 확인되지 아니한다.'라는 피고의 자문의사회의의 소견과도 일치한다.
3) 좌하지복합부위통증증후군 제2형에 대한 재요양 인정 여부
산재보험법 제51조 제1항은 "제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다."라고 규정하고 있다. 산재보험법 시행령 제48조 제1항은 "법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것(제1호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것(제2호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것(제3호), 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것(제4호)의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다,"라고 규정하고 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 위 1)항 기재 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 기승인상병인 '좌하지복합부위통증증후군 제2형'의 상태가 산재보험법 제51조 제1항 및 같은 법 시행령 제48조 제1항 소정의 재요양 인정 요건에 해당한다고 인정 하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 좌하지복합부위통증증후군 제2형에 대한 재요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
가) 진료기록감정의는 원고에 대한 진료기록 등을 종합적으로 검토한 다음 '기존 질환의 뚜렷한 악화 소견이 확인되지 아니하고, 수술 등의 적극적 치료로 호전이 가능한 상태로 확인되지 아니한다.'라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있고, 그 의견이 부당하다고 볼 만한 특별한 사정은 보이지 아니한다.
나) 진료기록감정의의 위 소견은, 기승인상병인 복합부위통증증후군 제2형이 뚜렷하게 악화된 것으로 보이지 아니한다는 취지에서 원고를 산재보험법 제77조 소정의 '합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자'로 결정하여 합병증 등의 예방관리를 함이 타당하다는 피고 자문의사회의의 소견과도 일치한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1