추가상별불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누42727,2심
【주문】1. 피고가 2013. 12. 30. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○건설 소속 근로자로 2011. 3. 9. 17:00경 서울숲1블록 주상 복합아파트 신축공사 현장에서 약 1.5m 높이의 PT아시바 위에서 천장 프라켓 고정 작업을 하다가 PT아시바가 미끄러져 바닥으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였고, 이 사건 재해로 인하여 입은 좌측 요골두 분쇄골절1에 관하여 2011.3. 11. 부분치환술을 받는 등 2011. 5. 4.까지 요양을 하였고, 2011. 12. 2.경 피고로부터 위 좌측 요골두 분쇄골절에 관한 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2012. 12. 31. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 '제2요추체 압박골절'이 발병하였다는 사유로 추가상병 요양승인을 신청하였으나, 피고는 2013. 1. 7. 원고에게 이 사건 재해와 추가상병 사이에 인과관계가 없다는 취지의 의학적 자문결과에 근거하여 추가상병 요양불승인 처분을 하였다.
다. 원고가 위 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2013. 3. 26. 원고의 신청 상병은 이 사건 재해 또는 승인 상병과 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.
라. 그 후, 원고가 2013. 12. 13. 동일한 상병인 '제2요추체 압박골절'에 대하여 재차 추가상병 요양승인을 신청하였으나, 피고는 2013. 12. 30. 이 사건 재해와 제2요추체 압박골절은 인과관계가 없다는 요지의 의학적 자문결과에 근거하여 원고에 대하여 제2 요추체 압박골절에 관한 추가상병 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제3호증의 1, 갑 제4호증, 갑 제5호증의 1, 2 갑 제6호증 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 추가상병인 제2요추체 압박골절은 이 사건 재해로 발생 악화된 것으로 상당 인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 행한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
■ 산업재해보상보험법
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다.[...] 제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 사실의 인정 및 의학적 소견
1) 원고의 치료 경과 등
가) 원고는 2009. 6. 13. 및 2009. 6. 22. 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애로 진료를 받은 바 있다.
나) 원고는 2011. 3. 9. 이 사건 재해로 좌측 요골두 분쇄골절을 입고 ○○대학교병원에서 입원치료를 받았는데 당시 팔꿈치 외에 허리 통증도 호소하여 2011. 3. 9. 요추부 x-ray 검사를 실시하였다. 원고는 2011. 3. 21.부터 ○○대학교병원 정형외과에서 외래로 진료받으면서 요골 통증뿐만 아니라 허리 통증(low back pain)도 호소하여 그 통증 완화를 위한 처방을 받았다.
다) 원고는 이 사건 재해로 발생한 아래 허리 통증의 치료를 위하여 2011. 3. 22. ○정형외과의원에서, 2011. 3. 23. 2011. 6. 13., 2011. 6. 15, 2011. 6. 17, 2011. 6. 22, 2011. 6. 24, 2011. 7. 16. ○○○○한의원에서, 2011. 6. 28., 2011. 6. 30., 2011. 7. 2., 2011. 7. 5., 2011. 7. 7., 2011. 7. 9., 2011. 7. 12., 2011. 7. 14. ○○한의원에서 진단 및 치료를 받았다.
라) 원고는 2011. 7. 18. ○○대학교병원에서 요추부 MRI 검사를 시행한 후 제2 요추체 압박골절 진단을 받았고, 그 이후 2011, 7. 25.부터 2011. 12. 31.경까지 ○○대학교병원에서 허리 통증 완화를 위한 진단 및 치료를 받았다.
마) 한편 원고에 대한 ○○대학교병원 외래 진료기록지 중 2011. 4. 18.자에는 1호전된 허리 통증(improved low back pain)'이라고, 2011. 7. 18.자에는 '1주일 전부터 허리 통증 악화(low back pain aggrevated from 1 week)≫일어날 때 무릎에 손을 짚어야 설 수 있다라고 각 기재되어 있다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○대학교병원 정형외과)
(1) 2011. 12. 12.자 진단서
- 병명 : 요추부 동통
- 소견 : 2011. 3. 9. 넘어지면서 발생한 좌측 요골두 골절로 본원 정형외과 입원하여 수술적 가료 시행하였음. 입원도중 환자는 요통을 호소하여 2011. 3. 14. 협 진 진료하였음. 당시 증상은 요통만 있었고, 하지 방사통은 없는 상태로 입원 중 고식적 가료 시행하고 퇴원하였음.
(2) 2012. 12. 31.자 추가상병소견서
- 추가상병 신청 상병명 : 제2요추체 압박골절.
- 추가상병 사유 . 2011. 3. 9. 넘어지면서 발생한 요통으로 지속적인 보전적 치료를 시행하였으나 증세의 호전이 없어서 2011. 7. 8. MRI 시행하였으며, 이에 제 2요추체의 진구성 골절 소견이 나왔음. MRI 소견상 수상 당시 전후로 발생했을 것으로 사료됨.
- 원고의 추가상병 발병 원인 : 2011. 3. 9. 넘어지면서 발생했을 것으로 사료됨. 수상 당시 단순 방사선 소견상 별다른 이상 소견 없었으나 지속적인 통증을 호소하여 시행한 MRI에서 추가로 발견하였기에 추가상병을 신정하는 바임.
- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 상당히 관련이 있을 것으로 사료됨. 넘어지면서 외력이 작용하면서 골절이 되었을 것으로 사료됨.
나) 피고의 자문의
(1) 1차 추가상병 요양승인 신청
(가) 자문의 1 : 원고의 병력상 L-MRI 촬영 1주일전 요통 악화 소견이 있었고 당시 압박율은 약 30%임. 재해 당시 단순 방사선 촬영상 요측 압박골절 소견은 저명하지 않은바, 재해와 추가상병과의 인과관계는 없는 것으로 사료됨.
(나) 자문의 2 : 재해 당일 촬영한 요추부 단순 방사선 사진상 이상소견이 없으나 요통이 있어 치료를 받고 호전되었음. 통원가료 중이던 2011. 7. 18. 요통이 일주일 전부터 악화되었으며 일어날 때 무릎에 손을 짚어야 일어날 수 있다 하여 요추부 MRI를 촬영하여 제2요추 압박골절로 진단받고 추가상병을 신청하였음. 재해 당일의 사진상 압박골절이 없었고, 요통은 호전되었다 4개월 후 심하게 발생되었고 당시의 영상 소견상 압박골절이 발견된 점으로 미루어 이 사건 재해와 압박골절과는 인과관계를 인정하기 어려움.
(다) 심사기관 자문의 : 2011. 7. 18. MRI상 요추 2번에 골절이 확인되며, TI영상에서 저음영, T2영상에서 고음영과 일부 저음영, fat-suppression T2영상에서 고음영이 관찰되어 수상 후 어느 정도 시간이 흘렀을 것으로 추정됨. 2011. 3. 9. 수상 직후 촬영한 방사선 사진에서 골절이 명확하지 않기 때문에 수상 시 골절이 발생하였는지 아니면 수상 후부터 2011. 7. 18. 사이에 골절이 발생하였는지 제출한 자료로 확인이 어려운 상태임.
(2) 2차 추가상병 요양승인 신청
(가) 자문의 1 : 재해시기와 증상 발생시기가 불일치하여 제2요추체 압박골절은 재해와 인과관계 없을 것으로 판단됨.
(나) 자문의 2 : 수상 당시 사진상 특이소견 없었다는 주치의 소견이고, 4개 월후 MRI상 압박골절 소견이라는바 최초 x-ray와 4개월후 MRI 소견간 인과관계가 상당하다고 추정하기 어려움.
다) 진료기록 감정의(○○○○협회)
(1) 압박골절은 높이 1.5미터에서의 추락 시에도 발생할 가능성은 있고, 단순 방사선 촬영에서 명확하게 골절 여부가 판명되지 않더라도 MRI 촬영에서 그 골절이 관찰되는 경우는 있을 수 있다.
(2) 원고가 기왕에 진료받은 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뻐 및 기타 추간판장애는 퇴행성 질환으로 외상에 의해서 발생하는 제2요추 압박골절과는 인과관계가 없다.
(3) 원고는 급성 또는 아급성의 병변을 보이고 있다.
(4) 원고의 MRI 촬영은 수상 당시 촬영한 것이 아니어서 제2요추 압박골절이 수상 당시 발생한 것인지에 대한 인과관계는 불명확하다. 진료기록상 2011. 3. 시행한 방사선 검사는 정상이었으나 2011. 7.부터 갑자기 허리통증이 악화되었다고 기술되어 있고 2011. 7. 18. MRI 촬영 1주 전에 요통이 발생하였다는 점 등이 원고의 병변이 수상일에 발생하였다고 보기 어려운 부분이다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 3, 갑 제3호증의 2, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제7호증, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
위 인정사실 및 의학적 소견에서 추인되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고에게 발병 한 제2요추체 압박골절은 외상에 의하여 발생한 것이어서 이 사건 재해 이전에 치료받은 퇴행성 요추부 질환은 그 발생 원인이나 인자가 될 수 없는 점, ② 이 사건 재해 이외에 사고나 외상 등 제2요추체 압박골절을 야기할 만한 다른 사정에 대한 자료가 전무한 점, ③ 비록 이 사건 재해 당시 촬영한 x-ray 검사상 제2요추체 압박골절 소견이 나타나지 않았다 하더라도 의학적으로 그것만으로는 이 사건 재해 당시 제2요추체 압박골절이 발생하지 않았다고 단정할 수 없는 점, ④ 원고는 이 사건 재해 이후부터 2011. 7. 18. MRI 촬영으로 제2요추체 압박골절 진단을 받을 무렵까지 지속적으로 허리 통증을 호소하고 치료를 받았는바, 원고가 통증을 호소하고 치료를 받은 부위는 이 사건 추가상병 부위와 일치하므로 이 사건 재해일과 원고의 추가상병 증상 발생시기가 일치하지 않는다고 볼 수 없고, 또 피고 심사기관 자문의도 MRI 촬영 당시 이미 제2요추체 압박골절이 수상 후 일정 기간이 경과한 상태로 추정된다는 소견을 낸 점, ⑤ 원고가 요추부 질환으로 2009. 6. 진료를 받았으나 이는 이 사건 재해일로부터 1년 8개월 이전이므로 원고가 이 사건 재해 이후 호소한 허리 통증이 위 기왕의 질환으로 인한 것으로 보기에는 무리가 있는 점, ⑥ ○○대학교병원 외래 진료기록지에 허리 통증 이 호전되었다거나 악화되었다고 되어 있을 뿐 허리 통증이 완쾌되었다거나 발생하였다는 것이 아니므로, 위 진료기록지 기재는 원고에게 허리 통증이 존재함을 전제로 한 기술로 보아야 하는 점, ⑦ 피고 자문의나 진료기록 감정의는 인과관계가 없다거나 인과관계가 명확하지 않다는 견해를 제시하였으나 이는 원고의 증상에 대한 충분한 자료를 제공받지 못한 상태에서 ○○대학교병원 외래 진료기록지에만 의존하여 원고가 2011. 4. 18. 허리 통증이 개선되었다가 2011. 7. 18.로부터 1주일 전에 발생 내지 악화되었다는 전제하에 내린 결론이고 원고가 이 사건 재해 이후 지속적으로 허리 통증을 호소하고 진료를 받았다는 사정을 고려한 소견으로 보이지는 아니한 점, ⑧ 따라서 직접 원고의 병증을 진료하고 원고가 지속적으로 허리 통증을 호소하고 진료를 받은 사정을 고려하여 이 사건 재해와 추가상병인 제2요추체 압박골절과의 인과관계를 인정한 원고 주치의의 소견이 더 설득력이 있다고 판단되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 재해와 원고의 추가상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.
따라서 이와 다른 전제에서 인과관계를 부인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1