진료계획불승인처분취소청구의소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020.？12.？3.？원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○에 입사하여 영업관리 이사로 근무하던 2016. 4. 29.13:30경 갑자기 의식을 잃고 병원에 이송되어 ‘급성 뇌경색’(이하 ‘이 사건 상병’이라한다)을 진단받았다.
나. 원고는 2016. 6. 24.까지 요양을 한 후 2016. 7. 23.경 이 사건 상병에 대한 최초요양급여 신청을 하였으나 피고는 2016. 12. 1. 이 사건 상병과 원고 업무의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 신청을 불승인하였다.
다. 원고는 피고를 상대로 위 요양불승인처분취소의 소를 제기하였고, 법원은 2017.12. 14. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다는 이유로 피고의 위 불승인처분을 취소하는 판결을 선고하여 그대로 확정되었다.
라. 원고는 2018. 2. 1. 진료예상기간을 2016. 6. 25. ~ 2018. 4. 30.까지로 정한 산업재해보상보험 진료계획서를 피고로부터 승인 받아 요양하고, 그 후로 각 진료계획을승인 받아 2020. 7. 31.까지 요양하였다.
마. 원고는 2020. 7. 13. 뇌경색 후유증에 대한 진료계획서(진료 예상기간 2020. 8. 1.~ 2020. 10. 30.)를 제출하였고, 피고는 2020. 7. 29. ‘증상 고정 상태로 2020. 10. 30.까지 통원요양하고 이후 치료 종결함이 타당하다는 의학적 소견에 따라 이 건 진료계획은 승인(2020. 10. 30.까지 통원 승인) 및 이후 치료종결 결정하였다’는 산재보험 진료계획서 심사결과알림을 원고에게 통지하였다.
바. 원고는 2020. 11. 23. 진료예상기간을 2020. 10. 31. ~ 2021. 1. 29.까지로 정한진료계획서를 제출하였고, 피고는 2020. 12. 3. ‘종전에 통지한대로 증상이 고정된 상태로 2020. 10. 30.까지 통원치료하고 치료종결함이 타당하다’는 이유로 원고의 위 진료계획을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증, 을 제3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고를 진료한 주치의들은 치료에 따라 원고의 인지능력 및 언어능력이 호전되고 있다는 소견을 밝혔음에도 피고가 진료기간을 3개월 남겨둔 상황에서 정당한 의학적 근거 없이 원고의 증상이 고정되었다고 판단하여 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
(1) 피고는 자문의사의 자문이나 자문의사회의의 심의를 거쳐 산재보험 의료기관이제출한 진료계획이 적절한지를 심사하고, 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 등필요한 조치를 취할 수 있고, 한편 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’의 의미를,‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다.
(2) 갑 제3 내지 10, 13, 14호증, 을 제2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장, ○○○○○병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
○ 원고의 재해 및 요양경위
- 재해경위 : 2016. 4. 29. 13:30경 거래처(○○○○병원)의 개업식에 참석한 후 갑자기의식이 소실되어 이 사건 상병을 진단 받고 치료 받음.
- 요양기간 : 2016. 4. 29. ~ 2020. 10. 30. (입원 235일, 통원 1141일, 총 1646일)
○ 주치의 소견
- 고도의 운동성 실어증으로 타인과의 음성을 통한 의사소통이 불가능하며, 경미한 수준의 인지기능 저하가 있어 약물치료 및 간헐적인 재활치료(언어 및 인지)가 필요함.
- 뇌영상에서는 이전에 비해 특이사항 없으나, 임상적으로 발병 초기에 비해, 감정과전신상태 안정되며, 실어증도 다소 호전되는 소견을 보이고 있음.
- 언어평가 기록과 같이 발병 초기에 고도의 언어장애 소견이었으나 지속적인 치료에따라 꾸준히 언어기능 향상 중이며, 수용언어의 경우 정상의 64%, 표현언어의 경우 정상의 50%까지 회복되는 과정에 있음. 통상적으로 언어기능의 경우 1-2년 시점에서 고정되는 경우가 많으나 원고의 경우 집중적인 치료와 자가 훈련을 통해 표현언어 영역에서 1년 6개월 시점에 27%에서 6년 시점에 50%까지 회복되었음. 표현언어 50%의 경우 원활한 대화는 어려우나 간단한 의사소통이 가능한 수준에 해당되어 사회생활로의복귀에 의미 있는 회복에 해당함.
○ 피고 자문의사회의 심의 소견(2020. 7. 28.)
- 원고가 2020. 7. 13. 제출한 진료계획(2020. 8. 1. ~ 2020. 10. 30.)의 타당성 및 증상고정 여부 검토한 결과 ① 어느 정도 증상 고정 상태임. 진료계획 타당 이후 종결, ②증상고정. 요양기간 타당, 이후 종결, ③ 증상고정. 신청 진료계획 타당, 이후 종결이타당함, ④ 경미한 인지 장애 및 실어증 소견, 4년간 치료 경과, 증상고정 상태. 진료계획 타당 이후 종결의 의견임.
○ 피고 자문의 소견(신경외과, 2020. 11. 24.)
- 증상고정 상태로 상기기간 치료계획은 타당하지 않는 것으로 사료됩니다.
○ 법원 신체감정(신경과)
- 뇌경색으로 인한 언어장애로 읽기 및 쓰기 능력은 보통 수준이나 자발적인 발화가유창하지 못하고 복잡한 문장에 대한 이해력이 저하, 따라 말하기 보통 수준 이하로저하되어 있음. 현재도 언어장애가 있어서 타인과의 대화에 장애 있음.
- 신경과에서 뇌졸중 재발 방지위한 약물 처방, 복용중임을 확인할 수 있음. 질병의 특성상 재발 가능하여 뇌경색 재발방지 위한 약물복용은 부정맥 있기에 향후 지속적으로필요할 것으로 사료됨. 언어 및 인지치료를 시행하지 않는 것이 뇌경색이 악화되는 것과 직접적인 연관성은 없으나 인지기능악화로 인하여 약물순응도가 낮아짐에 따라 부정맥과 연관되어 뇌경색의 재발, 합병증 유발할 가능성 있을 것으로 사료됨.
-재활의학 과에서 약물치료 및 재활치료. 언어장애의 경우 현재 고정된 것으로 사료됨.
- 원고는 계속 치료하더라도 의학적 효과를 기대할 수 없는 증상고정의 상태임. 약물치료를 하더라도 상병의 원인을 제거할 수는 없음.
○ 법원 신체감정(재활의학과)
- 인지기능의 저하가 있음. 언어기능에서 수용언어 및 표현언어 기능이 감소되어 있으며 따라 말하기, 이름대기, 이해하기 등의 능력은 상대적으로 보존되어 있으나 유창성은 떨어져 있는 운동성 실어증 관찰됨.
- 현재 외래 진료가 계속되고 있음. 한국판 웨스턴 실어증 검사상 언어기능에 약간의변화가 보이는 등의 호전이 있었으나 의사소통 능력을 현저히 변화시킬만한 호전이라고 보기는 어려움.
-피감정인 의 병증은 고정되었을 것으로 사료됨.
-중추신경계 손상 이후 신경회복은 3~6개월 이내에 이루어지며 언어기능의 경우 회복 기간이 좀 더 길 수는 있으나 대개 1, 2년 이내임.
(3) 위 인정사실에서 알 수 있는 다음 사정, 즉 원고는 발병일인 2016. 4. 29.부터 진료계획이 승인된 2020. 10. 30.까지 이 사건 상병으로 약 4년 6개월가량 입원 및 통원치료로 요양한 점, 이 사건 상병인 ‘뇌경색’에 대해서는 치료를 통한 호전의 가능성이없어 보이고, 재발 및 합병증 예방을 위한 약물 등의 보존적 치료만 기대할 수 있는점, 통상 언어기능의 회복 기간은 1, 2년에 불과하고, 의무기록에 나타난 원고의 언어기능 회복이 치료에 따른 의미 있는 향상으로 보기 어려운 점, 원고가 제출한 진료계획서의 향후 치료내용도 ‘약물치료 및 간헐적인 재활치료(언어 및 인지)’로서 종전에진행한 치료방법과 다르지 않은 점, 피고 자문의 및 법원 감정의는 원고의 상병 상태에 대하여 증상이 고정된 상태로 의미 있는 변화를 기대하기 어렵다는 소견인 점 등을종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 진료계획이 단지 고정된 증상의 악화를방지하기 위한 치료만 필요한 경우를 넘어 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료에 해당함을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
라. 따라서 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 한다.
판사판사