추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누56878,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 6. 18. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984. 11. 12.경부터 2018. 5. 25.경까지 OO00 주식회사 해양도장부소속으로 근무하였다.
나. 원고는 2018. 4.경 '추간판 탈출증 요추 제5-천추 제1번, 우측 견관절 회전근개극상건 파열, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 점액낭염'을 진단받고 2019. 1. 23.그에 대한 요양승인을 받아 2019. 12. 31.까지 요양하였다.
다. 이후 원고는 2020. 6. 4. '우측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열, 양측 슬관절증(이하 통틀어 '이 사건 추가상병'이라 한다)'을 진단받고 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 '우측 슬관절 내측 반월판 파열 및 좌측 슬관절 외측 반월판 파열과 관련하여 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 및 좌측 슬관절 외측 반월상 후각부에 미미한 변성은 있으나 파열의 소견은 확인되지 않고, 양측 슬관절증과 관련하여 관절연골 결손이 확인되지 않아 상병의 소견이 있다고 하기 어렵다'는 피고 자문의의 의학적 소견 등에 따라 같은 달 18. 원고에 대하여추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2020. 9. 22.기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 약 33년간 도장공으로 근무하면서 무릎을 꿇고 기어 다닐 수밖에 없는 좁은 공간에서 쪼그린 자세로 작업을 하였고, 그로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다. 원고의 주치의는 피고 자문의와 달리 이 사건 추가상병이 확인된다는 소견을 밝혔다. 따라서 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무 등
○ 원고(1960. 10. 10.생)는 1984. 11. 12.경부터 2018. 5. 25.경까지 약 33년 6개월 동안 OO00에서 근무하였다.
○ 원고의 담당 업무
- 원고는 1984. 11. 12.경부터 2000. 12. 31.경까지는 선박 외부의 샌딩 작업을 수행하였다. 샌딩 작업은 고압호스(관경 50㎜, 압력 7~8㎏/㎥)로 쇳가루를 분사하여선체에 붙어있는 녹을 벗겨내는 작업으로, 고압의 호스를 잡고 온몸으로 버티며 바닥에 앉은 자세, 쪼그리고 앉은 자세, 구부린 자세, 팔을 든 자세, 누운 자세 등 다양한자세로 작업이 이루어졌고, 특히 움직임이 제한된 좁은 공간에서 쪼그려 앉거나 무릎을 꿇은 자세로 이루어지는 샌딩 작업은 무릎 부위에 부담을 주는 작업에 해당한다.
- 원고는 2001. 1. 1.경부터 2018. 3. 9.경까지는 그라인더 작업, 스프레이 도장 작업, 터치업 작업, 마스킹 작업 등을 수행하였다. 그라인더 작업은 용접의 잔여 불순물과 불량 페인트 도장 등을 그라인더로 제거하는 작업으로, 외부나 옥외에서는 선자세나 앉은 자세에서 작업이 이루어지지만, 좁은 장소에서는 몸을 최대한 구부려서기어 다니며 작업이 이루어졌다. 스프레이 도장 작업은 선박 내·외부에 녹이 발생하는것을 방지하기 위하여 페인트로 도장을 하는 작업으로, 선박 외부에서는 장비에 탑승하여 작업이 이루어지나, 선박 내부에서는 구조물과 의장품 등으로 인해 공간이 협소하여 몸을 접고 기어 다니며 몸을 비틀면서 작업이 이루어졌다. 터치업 작업은 불량도장 부분에 대한 재도장 작업이고, 마스킹 작업은 도장 작업 전 의장품과 배관의 오염을 막기 위해 비닐로 포장하는 작업으로, 구조물과 의장품 등으로 인해 공간이 협소한 경우 몸을 접고 기어 다니며 몸을 비틀면서 작업이 이루어졌다. 샌딩 작업과 마찬가지로 특히 움직임이 제한된 좁은 공간에서 쪼그려 앉거나 무릎을 꿇은 자세로 이루어지는 위 작업들은 무릎 부위에 부담을 주는 작업에 해당한다.
2) 원고의 관련 수진내역
원고가 2020. 6. 4. 이전 무릎 부위 상병으로 진료받은 기록은 없다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의
(1) OOO정형외과의원
(가) 2020. 6. 4.자 소견서
- 이학적 검사 및 MRI상 이 사건 추가상병이 확인됨.
- 이 사건 추가상병은 '1. 반복적으로 쪼그려 앉는 동작, 2. 과도한 보행,달리기, 부적절한 자세 등에 의한 부하의 증가, 3. 반복적인 작업' 등을 원인으로 발병하였을 가능성이 높음.
- 이 사건 추가상병은 원고의 업무상 재해와 인과관계가 많다고 사료됨.
(나) 2021. 7. 9.자 사실조회회신
- 호킨스 검사, 니어 징후, 스피드 검사, 맥머레이 검사, 촉진 등의 이학적검사 및 2018. 12. 17.자 MRI를 통하여 이 사건 추가상병을 확인하였음.
- 쪼그려 앉거나, 앉았다 일어섰다를 반복하거나, 보행이 많거나, 무거운것을 들고 보행해야 하는 등의 슬관절에 하중이 증가하거나 체중 이동이 많은 경우 이사건 추가상병의 유발 가능성이 높고, 그 때문에 '이 사건 추가상병과 원고의 업무상재해와의 인과관계가 많다'는 소견을 밝혔음.
- 이 사건 추가상병이 원고의 연령대의 자연경과적 소견이라고 한다면 다수의 일반인에게 발병해야 하나, 해당 연령대의 일반인 중에 그러한 경우는 소수에 불과함.
(2) OO00병원
○ 2020. 4. 17.자 진단서
- 병명: 우측 무릎 후각부 내측 반월 연골판 파열(임상적 추정)
- 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 원고는 2018. 12. 17. 외부 병원에서 시행한 MRI상 상기 소견 보이며 2020. 4. 17.까지 통증 지속되어 본원 외래 진료받은 분으로, fu MRI 검사 및 관절경 하 수술적 치료 필요할 것으로 사료됨.
○ 2020. 5. 28.자 진단서
- 병명: 좌측 무릎 외측 반월 연골판 파열, 우측 무릎 내측 반월 연골판후각부 및 외측 반월 연골판 전각부 파열(최종 진단)- 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 원고는 2018. 12. 17. 외부 병원에서 시행한 MRI 검사 결과 상기 병명 진단되어 산재 신청 원하여 서류 작성함. 2020. 05 현재 양측 무릎 관절 상태에 대해서는 추가 MRI 검사 필요하리라 사료됨.

나) 피고 자문의(정형외과)
이 사건 추가상병 중 우측 슬관절 내측 반월판 파열 및 좌측 슬관절 외측 반월판 파열과 관련하여 2018. 12. 17.자 MRI상 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 및 좌측 슬관절 외측 반월상 연골 후각부에 미미한 변성은 있으나 파열의 소견은 확인되지않고, 양측 슬관절증과 관련하여서는 관절연골 결손이 확인되지 않아 상병의 소견이있다고 하기 어려움.
다) 이 법원의 감정의(정형외과)
○ 반월판 파열은 슬관절 내에 있는 반월상 연골의 파열을 의미하며, 슬관절증은 일반적으로 말하는 골관절염, 퇴행성 관절염을 의미하는 것으로 관절연골의 손상및 골극 형성, 골 변형 등을 종합하여 진단함. 두 질환 모두 일반적으로 크게 외상 또는 퇴행성으로 인해 발생함. 퇴행성은 주로 연령이 증가하면서 슬관절의 반복적인 사용으로 인해 발생하게 됨. 이때 슬관절의 과도한 사용은 이러한 퇴행성 변화를 촉진시킬 수 있으며, 이로 인해 비슷한 연령대에서도 각기 다른 퇴행성 변화를 보임.
○ 원고의 우측 무릎과 관련하여, 2018. 12. 17. 시행한 우측 슬관절 MRI상내측 반월 파열 소견이 관찰되고, 관절연골의 일부 퇴행성 변화는 관찰되지만 명확한연골 결손 소견 및 골극 형성, 골 변형 등의 소견은 보이지 않고 있는 상태로 슬관절증에 해당하기는 어려워 보이며, 동일 연령대의 일반인과 비교 시 특별히 악화된 소견은 보이지 않음.
○ 원고의 좌측 무릎과 관련하여, 좌측 슬관절의 외측 반월판은 퇴행성 변화및 일부 반월판 연골의 결손이 의심되는 소견은 보이고, 이는 선천적 변형, 이전의 반월판 연골 수술 기왕증, 반월판 파열 등의 가능성이 있으나 정확히 확인하기 위해서는더 세밀한 MRI나 관절경 수술 등이 필요하며, 관절연골의 일부 퇴행성 변화는 관찰되지만 명확한 연골 결손 소견 및 골극 형성, 골 변형 등의 소견은 보이지 않고 있는 상태로 슬관절증에 해당하기는 어려워 보이고, 동일 연령대의 일반인과 비교 시 특별히악화된 소견은 보이지 않음.
○ 이 사건 추가상병은 신체부담 업무를 하지 않은 동일 연령대의 일반인에게도 호발 가능하고, 40~60대 사이에서 주로 호발함. 관련 논문에 의하면 50대 남성의경우 약 30%, 60대 남성의 경우 약 40%에서 반월판 파열이 발생하고, 슬관절증의 경우에는 45~59세의 남성 중 약 26.9%, 60세 이상의 남성 중 약 24.3%에서 발생한다고되어 있음.
○ 양측 슬관절증에 대해서는 피고 자문의의 소견에 동의함. 다만, 우측 슬관절 반월판 연골 파열은 MRI의 관상면상 12~14번, 시상면 3~5번 영상에서 반월판 연골의 음영 변화 및 파열된 소견을 보이고 있고, 좌측 슬관절 반월판 연골 파열은 MRI 관상면 14~16번, 시상면 14~16번 영상에서 반월판 연골의 연속성이 떨어지고 있어 결손이 의심되는 상황임.
○ 일반적으로 반월상 연골 파열은 주로 슬관절을 일부 구부린 상태에서 회전력이 가해질 때 많이 발생한다고 알려져 있음. 여러 연구조사에서 반월상 연골 파열과관련된 위험요인으로 계단 오르내리기, 무릎 꿇기, 쪼그려 앉기 등을 들고 있음. 국제노동기구에서도 반월상 연골 손상에 대해 직업병으로 인정하고 있으며, 반월상 연골병변은 무릎 꿇기나 쪼그려 앉는 자세에서 작업시 관련이 되어 있다고 되어 있음. 국내에서도 근골격계부담작업의 범위를 규정[근골격계부담작업의 범위 및 유해요인조사방법에 관한 고시(개정 2020. 1. 6. 고용노동부고시 제2020-12호)]하고 있으며, 해당사항에 '5. 하루에 총 2시간 이상 쪼그리고 앉거나 무릎을 굽힌 자세에서 이루어지는 작업, 11. 하루에 총 2시간 이상 시간당 10회 이상 손 또는 무릎을 사용하여 반복적으로충격을 가하는 작업' 등을 근골격계부담작업으로 인정하고 있음. 논문에 의하면 무릎을꿇거나 무릎을 구부린 채로 작업을 하는 경우 슬관절의 통증이나 슬관절증이 발생하는경우가 1~4배까지 연관성이 있다고 되어 있고, 특히 25~54세의 광부들은 일반 인구에비해 반월판 손상의 과도한 발생률이 최대 5:1인 것으로 나타난다고 되어 있음. 원고의경우 직업 자체는 다르지만 일부 작업의 과정들이 비슷한 바, 일반인에 비해 최대 4~5배가량 슬관절의 손상 가능성이 있음.
○ 뚜렷한 연골 결손 소견이 확인되지 않는 경우 양측 슬관절증이 발병하였다고 보기 어려움. 다만 모든 슬관절증이 연령 증가에 따른 자연경과적 변화 소견이라단정짓기는 어려움. 외부적인 요인에 의해 빠르게 진행이 될 수도 있음.
○ 원고 주치의(OO00의원, OO00병원)의 소견 중 대부분의 의견에 동의함. 다만 OO00의원의 2021. 7. 9.자 사실조회회신 중 '이 사건 추가상병이 원고의 연령대의 자연경과적 소견이라고 한다면 다수의 일반인에게 발병해야하나, 해당 연령대의 일반인 중에 그러한 경우는 소수에 불과함'이라는 부분은 구체적인 근거가 없는 상태임. 50~60대 남성의 경우 반월판 연골 파열이나 슬관절증은 약20~40%가량 발생한다고 되어 있어 소수에 불과하다는 것은 동의하지 않음.
○ 현재 원고의 연골 파열 상태는 심하지 않은 상태이고, 관절증의 경우 해당하지 않는 상태임. 원고의 상태와 연령을 고려할 때 보존적 치료가 우선적으로 필요하며, 증상의 호전이 없을 경우에는 수술적 치료가 필요할 수 있을 것이라 생각됨.
라) 이 법원의 감정의(직업환경의학과)
○ 이 사건 추가상병은 슬관절의 반월판이 외부 충격이나 지속적이고 반복적인 동작, 부자연스러운 자세 및 과도한 힘에 의해 파열되어 통증을 호소하는 상병임.
○ 원고의 진료기록에서 우측과 좌측 슬관절 내측 반월판 파열이 확인됨.
○ 슬관절증은 무릎에 염증을 유발하는 질환의 집합체이므로 초기에는 영상자료에 확연하게 나타나지 않음. 양측 슬관절증은 반드시 관절연골 결손이 확인되어야확인 가능한 것은 아님. 유전적 요인과 비만, 외상, 과도한 운동이나 작업에 의해 발생할 수 있음. 상세한 정보는 정형외과 전문의의 자문을 받기 바람.
○ 원고의 16년간의 샌딩 블라스팅과 16년 동안의 그라인딩, 스프레이, 믹싱등의 작업으로 인하여 무릎 부위에도 업무에 의한 신체부담이 발생하였을 것으로 판단되고, 위 작업이 작업자의 양측 무릎에 신체적 부담이 되었을 가능성은 매우 높다(90%이상)고 판단됨.
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4, 5, 6호증, 을 제2, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 OO00병원장 및 OO00병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과,이 법원의 OO00의원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 관련 법리
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할수 있다(산업재해보상보험법 제49조 제1호).
한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 이 사건 처분 중 '우측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열'에 관한 부분살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 을 제5호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한증거들만으로는 이 사건 추가상병 중 '우측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열'이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 원고의 주치의들이 "호킨스 검사 등의 이학적 검사 및 2018. 12. 17.자 MRI상 원고에게 '우측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열'이 확인된다."는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(직업환경의학과)도 "원고의 진료기록에서 우측슬관절 내측 및 좌측 슬관절 외측의 반월판 파열이 확인된다."는 소견을 밝혔으며, 이법원의 감정의(정형외과) 또한 "2018. 12. 17.자 우측 슬관절 MRI상 내측 반월 파열 소견이 관찰되고, 좌측 슬관절의 외측 반월판은 일부 반월판 연골의 결손이 의심되는 소견을 보여 반월판 파열의 가능성이 있다."는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, '원고의 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 및 좌측 슬관절 외측 반월상 후각부에 미미한 변성은 있으나 파열의 소견은 확인되지 않는다'는 피고 자문의의 소견을 그대로 받아들이기는 어렵다.
나) 그러나 ① 반월판 파열은 일반적으로 외상 또는 퇴행성으로 인해 발생하고,퇴행성 반월판 파열은 주로 연령이 증가하면서 슬관절의 반복적인 사용으로 인해 발생하게 되는데, 슬관절의 과도한 사용이 이러한 퇴행성 변화를 촉진시킬 수 있으나, 원고의 우측 슬관절 내측 반월판 파열 및 좌측 슬관절 외측 반월판 파열의 상태가 심하지않고, 원고와 같은 연령대의 일반인과 비교할 때 특별히 악화된 소견은 보이지 않는점, ② 이 부분 상병은 신체부담 업무를 하지 않은 원고와 같은 연령대의 일반인에게도 호발 가능하고, 40~60대 사이에서 주로 호발하는데, 위 상병의 진단 당시 원고는만 59세였던 점, ③ 원고는 OO00 주식회사에서 재직하는 동안 무릎 부위의 상병으로 진단을 받거나 치료를 받은 사실이 없고, 이 부분 상병은 원고가 샌딩 작업, 그라인더 작업 등 무릎 부위에 부담이 되는 작업을 마지막으로 수행한 2018. 3. 9.경부터약 2년 3개월이 지나 진단받은 것이며, 원고는 최초 요양신청 당시 어깨, 목, 허리 부위의 통증을 호소하며 해당 부위 상병에 대하여만 요양신청을 하였다가, 그에 대한 요양승인결정이 있은 때로부터 1년 4개월 이상이 지난 후에서야 요양이 승인된 부위와다른 무릎 부위에 관한 이 부분 상병에 대한 요양신청을 하기에 이른 점 등을 종합하면, 원고가 OO00 주식회사에서 수행한 작업들 중 일부가 무릎 부위에 부담을 줄수 있는 작업에 해당한다는 점을 감안하더라도, 이 부분 상병이 원고의 업무로 인하여발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 보기는 어렵다.
2) 이 사건 처분 중 '양측 슬관절증'에 관한 부분
살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 '양측 슬관절증'이 발병하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고에게 '양측 슬관절증'이 발병하였음을 전제로 한 원고의 주장은 업무와 위상병 사이의 상당인과관계 유무에 관하여 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.
가) 슬관절증은 일반적으로 말하는 골관절염, 퇴행성 관절염을 의미하는 것으로,관절연골의 손상 및 골극 형성, 골 변형 등을 종합하여 진단한다.
나) 피고의 자문의(정형외과)는 '원고에게 관절연골 결손이 확인되지 않아 슬관절증의 소견이 있다고 하기 어렵다'는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(정형외과)도'2018. 12. 17.자 MRI 등에 의하면 원고의 양측 무릎과 관련하여 관절연골의 일부 퇴행성 변화는 관찰되지만 명확한 연골 결손 소견 및 골극 형성, 골 변형 등의 소견은보이지 않고 있는 상태로, 슬관절증에 해당한다고 보기는 어렵다'는 소견을 밝혔다. 또한 원고의 주치의(OO00병원)도 원고에게 '좌측 무릎 외측 반월 연골판 파열, 우측 무릎 내측 반월 연골판 후각부 및 외측 반월 연골판 전각부 파열'의 소견이 관찰된다는 의견을 밝혔을 뿐, '양측 슬관절증'의 소견이 관찰된다는 의견은 밝힌 바 없다.
다) 한편, 원고의 주치의(OO00의원)는 "이학적 검사 및 2018. 12. 17.자 MRI상 '양측 슬관절증'이 확인된다."는 소견을 밝혔으나, 관절연골의 손상(결손) 및골극 형성, 골 변형 등 진단의 근거가 되는 구체적 이유를 제시하지 않았고, 위 주치의의 소견은 위 나)항에서 본 다른 의학적 소견들과도 배치되는 점 등에 비추어 보면, 위주치의의 소견만으로 원고에게 '양측 슬관절증'이 발병하였다고 보기는 어렵다.
3) 소결론
따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사판사1