진료종결처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2017누42301,2심-대법원,2017두55374,3심
【주문】1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고들이 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 1. 7. 원고 원고1에게 한 치료종결처분 및 2015. 11. 12. 원고 원고2에게 한 치료종결처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고 원고1은 ○○○○ 주식회사에 근무하던 중 2000년 9월경 "간경변증, 간암"을 업무상 질병으로 인정받았고, 2001년 4월경 간이식 수술을 받은 후 2014년경까지 산업재해보상보험법에 따른 요양급여를 받아 왔다. 원고 원고2은 ○○○○○ 주식회사에 근무하던 중 2002. 11. 30.경 "간부전"을 업무상 질병으로 인정받았고, 2002년 12월경 2회의 간이식 수술을 받고 2015년경까지 산업재해보상보험법에 따른 요양급여를 받아 왔다.
나. 피고는 아래와 같은 이유로 2015. 1. 7. 원고 원고1의 진료계획서(2015. 1. 1.부터 2015. 6. 30.까지 통원치료)에 대하여 불승인 처분을 하고, 2015. 11. 12. 원고 원고2의 진료계획서(2015. 11. 1.부터 2016. 4. 30.까지 통원치료)에 대하여 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 각 처분'이라 한다).

○ 원고 원고1에 대한 불승인 사유
- 2014. 6. 30. 피고 자문의사회 심의 결과 2014. 12. 31.까지 요양 후 증세고정으로 치료 종결함이 타당하다는 소견.
- 2015. 1. 8. 피고 자문의에게 재자문한 결과, 최근 진료기록상 유의한 경과 변화 없 는 증상고성상태로 위 내과 자문의 사회 결과에 따라 불승인함이 타당하다는 소견.
○ 원고 원고2에 대한 불승인 사유
- 2015. 6. 12. 피고 자문의사회 심의 결과, 현재 증상고정 상태로 판단되는바 2015. 10. 30.까지 승인 후 종결 결정.
- 피고 자문의 2인에 추가로 자문한 결과, 현재 검사 소견상 일과성의 간기능 장애를 보이지만 대부분 정상 상한치 5배 이하로 유의한 이상 소견이 아니고, 특히 최근에는 동일한 치료를 유지하고 있음에도 호전 소견을 보이고 있음을 감안하면 간부전의 우려가 현저히 중대한 결과 변화로 볼 근거가 없어 다른 합당한 사유가 없다면 불승인 함이 타당하다”는 소견.

다. 원고 원고1은 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2015. 7. 21. 기각되었고, 산업재해보상재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2015. 12. 9. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법여부
가. 원고들의 주장
1) 이 사건 각 처분의 절차적 하자
산업재해보상보험법 시행령 제43조 제2항은 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다고 규정하고 피고의 「요양업무처리규정」 제30조 제2항은 자문의사회의는 심의안건을 고려하여 해당상병에 대한 진료과목의 전문의 자격을 가진 위원 3명 이상을 포함하여야 하고, 노동조합 및 사용자 단체에서 추천한 위원은 같은 수가 되도록 하여야 한다고 규정하고 있는데, 원고들에 대한 자문의사회의는 내과 전문의 3명 및 노동조합이 추천한 위원이 포함되지 않은 채 개최되었으므로 관계법령을 중대명백하게 위반한 이 사건 처분은 위법하다.
2) 이 사건 각 처분의 실체적 하자
통상적으로는 보존적 치료만 필요한 경우 치료의 종결 사유에 해당하지만 간이식을 통한 치료의 경우에는 신체를 정상적으로 기능하도록 유지하는 것이 곧 치료의 목적이라는 특수성이 있다. 즉 간이식 수술을 받은 후에는 거부반응 때문에 계속적으로 면역억제제를 복용하여야 하고 그 영향으로 면역이 떨어져 항상 세균 등 감염 위험에 노출되는 등의 부작용이 있는 상태이므로 증상고정이 있을 수 없다. 피고가 치료종결 후 적용가능다고 제시하는 피고의 「합병증 등 예방관리업무처리규정」 (이하 '합병증 등 예방관리규정'이라 한다)의 경우 요양종결일로부터 최대 2년 또는 4년의 최대허용기간을 정하고 있어서 평생 동안 치료를 요하는 간이식 환자들에게는 맞지 않고, 위 규정이 정하고 있는 예방관리서비스는 매우 불충분하므로 원고들에게 필요한 치료를 대체할 수도 없다.
원고 원고1의 경우 일부 항생제 사용이 불가능하여 위험한 상황이 초래될 가능성이 높고, 원고 원고2의 경우 간이식 수술을 2회나 받아 합병증 등으로 고도의 주의를 요하는 상태이며 최근에도 간효소수치가 정상치의 3배 이상 증가하여 피고의 예방관리규정에서 정한 '정상치 2배 이하' 기준을 초과하는바, 원고들의 상황을 고려하지 않고 면역억제제만 제공하면 치료를 종결하여도 된다는 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 절차적 하자에 관한 판단
가) 산업재해보상보험법 제47조 제2항, 같은 법 시행령 제41조 제2항 제1호는 피고는 요양급여를 받고 있는 근로자가 요양기간을 연장받기 위하여 제출한 진료계획이 적절한지 여부를 심사하여 치료의 종결처분을 할 수 있다고 규정하고, 위 시행령 제41조 제1항은 피고가 진료계획을 심사할 때에는 같은 법 제42조에 따른 지문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다고 규정하고, 위 시행령 제43조 제1, 2항은 피고 소속 기관에 자문의사회의를 두고, 자문의사 5명 이상으로 구성하도록 규정하면서 같은 조 제4항에서 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 피고가 정한다고 규정하고 있다.
위 시행령 규정의 위임에 따른 피고의 요양업무처리규정 제30조 제2, 4항은 자문의 사회의는 5명 이상 10명 이하의 위원으로 구성하되 심의안건을 고려하여 해당 상병에 대한 진료과목의 전문의 자격을 가진 위원 3명 이상을 포함하여야 하고, 노동조합 및 사용자 단체에서 추천한 위원은 같은 수여야 하며, 자문의사회의는 위와 같이 구성된 위원의 과반수 출석(해당상병의 전문의 자격을 가진 위원의 과반수 출석 포함)으로 개회하고 출석위원 과반수 찬성으로 의학적 소견을 결정한다고 정하고 있다.
나) 위와 같은 관계법령의 규정내용에 비추어 보면, 산업재해보상보험법 및 같은 법 시행령은 피고가 근로자의 진료계획을 심사할 때 자문의사에게 자문하거나 자문의 사회의의 심의를 거치는 것을 임의적인 절차로 정하면서, 자문의사회의의 구성에 관하 여도 5명 이상으로 구성한다고만 규정하고 있다. 한편 요양업무처리규정은 피고가 내부적으로 보다 공정하고 적절한 진료계획의 심사를 위하여 마련한 행정규칙으로 피고 내부적으로 효력이 있을 뿐 대외적 구속력이 있다고 할 수 없다.
따라서 피고가 내부 기준인 요양업무처리규정을 완전하게 지키지 않았다는 사정만으로 곧바로 이 사건 각 처분이 위법하게 되는 것은 아니다. 더욱이 이 사건의 경우 원고 원고1에 대하여는 내과 전문의 3인이 포함된 자문위원회의가 구성되었고, 원고 원고2에 대한 자문위원회의는 2인의 내과 전문의만 포함하여 구성되기는 하였으나, 2인 모두 자문위원회의에 출석하였으므로 결과적으로 3인 중 과반수인 2인이 출석한 경우와 차이가 없게 된 점, 노동조합 및 사용자 단체에서 추천한 위원은 존재하지 아니하여 포함되지 않은 것으로 보이는 점을 고려할 때, 원고 원고2에 대한 자문위원회의 구성단계에서 내과 전문의 1인이 부족하였다는 이유만으로 이 사건 각 처분의 절차적 정당성이 훼손되어 위법한 정도에 이르렀다고 볼 수 없다. 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 실체적 하자에 관한 판단
가) 산업재해보상보험법 제47조, 같은 법 시행령 제41조는 피고는 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고, 같은 법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있다. 또한 같은 법 제51조 제1항은 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다고 규정하고 있다. 위와 같은 규정들과 법 제40조(요양급여), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
한편 산업재해보상보헙법 제77조는 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다고 규정하고, 이에 따라 필요한 사항을 규정하기 위하여 제정된 피고의 합병증 등 예방관리규정 제2조 제1호는 "합병증 등 예방관리"란 산업재해보상보험법 제5조에 따른 업무상 상병이 치유되었으나 해당 질환에 관련하여 일어나는 다른 질환의 증상 및 해당 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서, [별표 1]에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 법 제51조에 따른 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 증상을 말한다고 규정하고, 같은 조 제2호는 "진료"란 상병 치유 후 합병증 등 예방관리를 위하여 의료기관이 하는 진찰·약제·처치·의료시설수용, 그 밖의 필요한 의학적 조치를 말한다고 규정하고 있다. 위 규정 [별표 1]의 '간이식에 따른 장해' 항목은 적용대상을 '간 이식 후 1년 이상 경과 후 정상 간기능을 유지(정상범위 2배 이내)하고 담관 협착, 거부반응 등 심각한 후유장애가 없는 자(장해등급 제11급 이상)'으로 규정하고 관리내용으로 진찰, 임의검사, 특수검사, 처치, 약제 항목별로 간 이식 후 간기능 유지 및 재발방지를 위한 관리에 필요한 내용을 규정하고 있다.
나) 위와 같은 관계법령의 내용과 앞서 든 증거, 갑 제5호증 내지 제13호증, 을 제1호증 내지 제4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고들은 현재 승인받은 요양상병에 대한 증상이 고정되어 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에 해당한다고 할 것이므로, 산업재해보상보험법 및 같은 법 시행령이 정한 치료종결 사유에 해당하고, 이와 다른 취지의 원고들의 주장은 이유 없다.
① 원고들이 간이식 수술을 받은 때로부터 약 15년 정도 경과하였고, 원고들이 이 사건 각 처분 직전에 제출한 진료계획서에 첨부된 주치의 소견은 다음과 같은바, 비록 증상고정이 불가능하고 지속적인 치료가 필요하다는 취지의 기재가 있으나, 그 실질적인 내용에 비추어 볼 때 원고들에게 필요한 치료는 면역억제제나 예방제의 투약과 주사제 처치, 지속적인 경과 관찰 및 필요시 검사 시행 등 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 것이고, 기존의 상병인 간경변증, 간암이나 간부전을 호전시키기 위한 적극적인 치료에 해당하지 않는다(원고들이 제출한 다른 소견서 및 ○○○○병원 이식외과 소속 감정의의 의견 역시 마찬가지 취지이다).
○ 원고 원고1: 현재는 정상적인 간기능이지만 이식 후 수차례 거부반응으로 입퇴원을 반복, 오른쪽에 폐기 간암 전이, 수술, 담도협착으로 20여차례 입원하여 2009. 1.까지 ercp를 시행한 환자로 거부반응, 간암, 담도협착 등이 재발할 수 있어 지속적인 관찰 및 투약으로 치료가 필요한 상태임.
○ 원고 원고2: 상기자는 간부전증으로 1차 생체간이식 수술 이후 거부반응으로 2차 뇌사자 간이식 수술 환자로 거부반응이 진행되면 간부전으로 인한 사망에까지 이를 수 있으므로 세심한 요양, 약물치료 및 경과관찰 요함.
② 원고들의 주장과 같이 간이식 수술을 받은 환자의 경우 거부반응을 막기 위해 계속적으로 면역억제제를 투여해야 하고, 면역력 약화로 인한 질병예방관리가 중요한 것은 사실이지만, 이는 산업재해보상보험법 제77조에 해당하는 것으로서, 앞서 본 피고의 합병증 등 예방관리규정에 따라 이루어질 수 있는 조치들이다. 즉, 합병증 등 예방관리규정은 2010년경 간 이식 후 간기능 유지 및 재발방지를 위한 관리를 예방관리대상 항목으로 추가하였는데, 이는 치료 종결 이후 합병증의 발생이 예상되는 상병의 확대 요구에 따라 신설된 것이고, 위 규정에 따른 진료의 목적은 '업무상 재해로 인한 근로자의 상병이 치유되었으나 치유 후에도 후유증으로 인하여 당초 상병의 악화, 재발 또는 합병증 등이유발될 수 있으므로 진찰, 검사 등 필요한 의학적 조치를 통하여 이를 사전에 예방하거나 조기 발견하는 것'으로서(위 규정 [별표 1] 합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준 제1절 제1조), 원고들이 계속적인 치료가 필요하다고 주장하는 목적에 부합한다.
③ 원고들이 제출한 진료계획서의 내용은 합병증 등 예방관리규정에 따라 이루어 질 수 있는 진료의 범위를 넘지 않는 것으로 보이고, 위 규정은 관리 단위기간을 2년으로 정하고 있으나 필요시 연장이 가능하다. 원고 원고2의 경우 2015년경 일시적으로 간효소 수치가 정상치의 3배 정도로 상승한 적이 있으나, 추가적인 적극적 치료 없이 경과관찰 및 기존의 치료로 호전되었으므로 그와 같은 사정만으로 증상이 고정되지 않았다거나 합병증 등 예방관리규정의 적용대상이 아니라고 할 수 없다.
④ 원고들이 우려하는 치료종결 후 합병증이나 재발 등의 위험은 그것이 현실화 되었을 때 그에 관한 적극적인 치료를 받기 위하여 산업재해보상보험법 제51조 제1항에 따른 재요양을 신청하면 되고, 향후 그러한 가능성이 존재한다는 사정만으로는 요양기간을 연장할 사유가 되지 않는다.
라. 소결론
따라서 이 사건 각 처분은 적법하고 원고들의 주장은 모두 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고들의 청구는 이유 없어 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2