추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 8. 26. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 1977. 1.경부터 2014. 9. 30.까지 ○○탄광, ○○탄광, ㈜○○광업 등에서 약 35년간 광산업에 종사하였다. 주요 직무는 측량, 감독, 지질확인작업이었으나 약 17년간 근무한 최종사업장인 ㈜○○광업에서는 갱내 굴진, 채탄 작업을 동시에 수행하였다.
나. 원고는 2017. 3. 24. ‘우측 견관절 회전근개 파열’을 최초상병으로 승인받아 요양하던 중 ’우측 견관절 이두박근 절제술 후 popeye 변형‘, ’좌측 견관절 회전근개 파열’을 각 추가상병으로 승인받았다(이하 위 상병들을 ’기존 상병‘이라 한다).
다. 원고는 2019. 7. 1. ‘양측 주관절 총신전건증(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’진단을 받아 2019. 8. 5. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양급여를 신청하였는데,피고는 2019. 8. 26. 제출된 영상자료상 이 사건 추가상병 발병 사실이 확인되지 않았다는 이유로 원고에게 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 1. 9. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 7. 15. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 약 35년 이상 광업소에서 근무하는 동안 기존 상병 및 이 사건 추가상병부위에 높은 부담을 주는 고강도의 육체노동을 수행하였는바, 원고가 수행한 업무로 인해 이 사건 추가상병이 발생되었거나 자연경과적인 속도 이상으로 악화되었다. 이사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조).
한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들에 따르면, 원고 주치의(○○○○병원)는 ‘원고에게 이 사건 추가상병명 진단되어 추후 수술적 치료를 요할 것으로 사료됨’이라는 소견을 제시하였고, 다른 주치의(○○○ 정형외과의원)는 장기간 광업소 근무로 인한 반복적인 작업이 이 사건 추가상병 발병의 원인이 되므로 의학적 상당인과관계가 있다는 소견을 밝힌 사실이 인정되기는 한다. 그러나 앞서 든 증거들 및 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 원고가 광업소에서 약 35년 간 신체적으로 높은 부담이 가는 작업을 수행하였고 이러한 작업이 주관절 부위에도 일부 영향을 미쳤을 수 있기는 하지만 원고의 양측 주관절총신전건증은 원고의 연령대에서 나타나는 정도의 퇴행성 변화만 있을 뿐이므로, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병과 업무와의 인과관계를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고,이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
○ 피고의 자문의(정형외과)는 2019. 8. 26. ‘제출된 영상자료상 이 사건 추가상병명 확인되지 않아 불인정함이 타당할 것임’이라는 의학적 소견을 제시하였다.
○ 피고 산업재해보상보험심사위원회는 ‘양측 주관절에 원고의 연령에 대비하여 경미한 자연경과적 변화 소견만 관찰될 뿐 이 사건 추가상병에 대한 소견은 명확히 확인되지 않고, 요양기간 등을 고려할 때 업무로 인하여 발생하거나 악화된 것으로 보기 어려움. 따라서 업무상 재해 또는 기존 상병과 이 사건 추가상병 사이의 인과관계를 인정하기 어려움’이라는 심의 결과를 제시하였다.
○ 이 법원의 감정의(정형외과)는 진료기록감정결과 이 사건 추가상병에 대해 다음과 같은 의견을 제시하였다.
- 원고의 양측 주관절 건증의 단계는 Nirschl의 건의 퇴행성 단계 중 1단계(염증단계로 병적인 상태는 아니며 호전 가능함) 또는 2단계(건증 및 섬유모세포의 퇴행이발생한 상태) 초기에 해당되고, 병의 진행상 초기로 심각하지 않다고 판단됨.
- 원고는 평균 10일에 1회 정도로 35kg 정도의 장비를 메고 이동하며 망치로 암벽을 두드리는 측량, 지질 검사를 시행하였음. 이는 옥내 사무직 근로자와 비교하면 원고의 팔꿈치에 더 큰 부하가 가해졌을 것이나 직접 탄을 캐내고 파쇄하는 갱내 노동자에 비해서는 약한 부하가 가해졌을 것으로 판단됨.
- 어느 정도 상지를 사용하는 원고의 업무는 나이에 따른 변화와 상호작용을 하여 퇴행성 변화를 촉진시킬 수 있음. 하지만 건의 퇴행성 변화의 정도를 보고 일반인과 비교하여 판단하여야 할 것임.
- 원고의 건의 상태는 퇴행성 변화의 초기 단계로 감정의에게 진료를 보는 다른 외상과염 환자와 비교하여도 악화되지 않는 상태로 판단됨. 따라서 원고의 업무에 의해 새로운 질병이 발생하였다고 보기 어려움.
- 외상과염은 일상생활에서도 흔히 발생할 수 있는 상병이고, 제출된 MRI에서 건의 퇴행단계가 매우 경미하여 자연 경과 이상으로 악화되었다고 판단되지 않음. 피고의 의견에 동의함.
- 비슷한 연령대의 환자들에 비해 원고의 우측 주관절 총신전건증은 가볍고, 좌측 주관절 총신전건증은 매우 가벼움.
○ 이를 종합하여 보면, 이 법원의 감정의는 비록 원고의 업무로 인해 양측 주관절 부위에 어느 정도 무리가 가해지는 것은 사실이나, 건의 퇴행정도가 일반인에 비해 심하지 않아 원고의 업무로 인해 연령증가에 따른 자연경과적 진행속도 이상으로 퇴행이 악화되었다고 보기 어렵다는 소견을 명확히 제시하였고, 앞서 본 것처럼 피고의 자문의도 이 법원의 감정의와 유사한 소견을 제시하였으며, 피고 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과 역시 위 의학적 소견과 일치하고, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다.
○ 원고의 주치의는 이 사건 추가상병이 업무상 재해로 인한 것이라는 취지의 소견을 밝혔으나, 그러한 의학적 소견을 제시한 구체적인 근거가 없어 이 법원의 감정의, 피고 자문의의 각 의학적 소견과 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과에 배치되는 원고 주치의의 소견을 그대로 신뢰하기 어렵다.
○ 또한 기존 상병으로 인해 이 사건 추가상병이 발병되었다고 볼 만한 증거도 찾을 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사