산재보험요양승인결정취소처분 등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】울산지방법원,2012구합1741,1심-대법원,2014두10158,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2012. 5. 31. 원고에게 한 요양승인결정취소처분및지급보험급여액 배액징수 결정을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 3. 24. 17:30경 제1심 공동원고 ○○○○ 주식회사(이하 "○○○○")가 시공하는 울산 울주군 구영리에 있는 ○○○ 정비사업 공사현장에서 신규 H전주에 설치된 전선과의 접지작업을 하기 위해 차량 적재함 위에서 전선을 당기다가 중심을 잃고 차량 적재함 밖으로 추락하였고(이하 "이 사건 사고"), 그날 22:04경 ○○○○병원 응급실에 내원하여 "좌측 발목의 내측과 후방의 골절, 좌측 근위 비골 골절, 좌 측 발목의 손상'(이하 ’이 사건 상병') 진단을 받았다.
나. 원고는 2011. 4. 22.경 피고에게 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입었음을 이유로 산재요양신청을 하였고, ○○○○는 산재요양신청서에 그러한 사실을 확인해 주었다.
다. 피고는 2011. 5. 11. 요양승인처분을 하였고, 원고는 2011. 10. 31.까지 222일(입원 124일, 통원 98일)을 요양하면서 피고로부터 휴업급여 24, 720, 360원, 요양급여 9,539,230원 등 합계 34,259,590원을 지급받았다.
라. 피고는 2012. 5. 31. 원고 및 ○○○○가 허위로 산재요양신청을 하였다는 이유로 원고에 대한 요양승인결정을 취소하고, 원고 및 ○○○○에 대하여 기지급한 보험 급여액의 배액에 해당하는 68, 519, 180원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 "이 사건 처분")을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 8호증(이하 가지번호 있는 것은 이를 포함), 을 제 1, 2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 ○○○ 정비사업 공사현장에서 신규 H전주에 설치된 전선과의 접지작업을 하기 위해 차량 적재함 위에서 전선을 당기다가 중심을 잃고 차량 적재함 밖으로 추락하는 이 사건 사고를 당하였고, 그로 인하여 이 사건 상병을 입게 되었다.
따라서 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 수령하였다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
■ 산업재해보상보험법 제84조(부당이득의 징수)
① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 ○○○○○○공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제84조 제1항 전문은 ”공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다."고 규정하면서 그 제1호로 ”거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우”를 들고 있다. 위 규정들의 문언 및 제1호 위반의 경우에 급여액의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 규정 취지에 비추어 보면, 위 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 말하는 것으로 보아야 할 것이다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008두10287 판결, 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결 등 참조). 또한 보험급여를 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 지급받았다는 사실을 증명할 책임은 근로복지공단에 있다(대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두22785 판결 등 참조).
2) 살피건대, 을 제4, 5, 10, 13, 15, 17호증의 각 기재, 제1심 증인 소외1, 소외2의 각 증언, 제1심 법원의 울산광역시장, ○○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 이 사건 사고 직후 바로 인근 의료기관에서 진료를 받지 아니한 채, 퇴근시간인 18:00경까지 약 30분간 동료인 소외1를 기다렸다 가, 소외1가 원고의 승용차를 운전하여 함께 원고의 집이 있는 경주로 출발한 사실, ② 원고와 소외1는 경주로 가던 도중 저녁식사를 하기 위하여 울산 울주군 두동면 봉계리 소재 소외3 운영의 ○○○○에 들러 약 2시간 동안 둘이서 식사와 함께 소주 2 병을 나누어 마신 사실, ③ 원고는 2011 3. 24. 21:00경 위 식당에서 혼자 화장실에 가던 중 식당 통로에 설치된 레일 부분에 왼쪽 발이 부딪히면서 넘어졌고, 그 후 119 구급차량에 의하여 위 식당에서 ○○○○병원으로 후송된 사실, ④ 원고에 대한 ○○○○병원의 응급실 기록지에는 원고의 최초 내원 경위가 "화장실 가다 넘어지면서 통증 있어 119로 내원함"이라고 기재되어 있고, ○○○○병원은 피고의 사고 경위 조사과정에서 "원고의 최초 내원 당시 상병상태를 보면 사고 직후 대수롭지 않게 여길 정도의 손상은 아닐 것으로 생각되며, 보행이 어려울 정도였을 듯하다"는 취지로 답변하였으며, 제1심 법원의 사실조회에 대하여 "골절 정도로 볼 때 내원 당시 목발 등 보조기구 없이 혼자서 보행은 불가능한 상태였다"고 회신한 사실이 인정된다.
그런데 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 사고 직후 보행이 어려울 뿐만 아니라 4개월 가량 입원치료를 받아야 할 정도로 심각한 부상으로서, 원고가 그 주장과 같이 이 사건 사고로 이 사건 상병을 입은 것이 사실이라면, 이 사건 사고 후 즉시 인근 병원으로 가서 치료를 받지 아니한 채 집으로 가던 도중 식당에 들러 식사와 함께 술을 마신 원고의 행동을 일반적인 것으로 받아들이기는 어렵고, 이러한 점에서 과연 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이 맞는지에 관하여 의구심이 들기도 한다.
3) 그러나 한편으로, 갑 제2, 3, 4, 6, 9, 10, 15, 16, 17호증, 을 제5호증, 제10 내지 14호증, 제16호증의 각 기재, 위 소외1, 소외2, 당심 증인 소외4의 각 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정에 비추어 보면, 원고가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병을 입었다고 봄이 상당하고, 앞서 인정한 사실만으로는 원고가 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 수령하였다고 보기 어려우며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
① 원고는 이 사건 사고를 당한 직후 왼쪽 발목 부위가 부어올라 그에 대한 통증을 호소하였고, 동료들의 부축을 받아 화물차를 타고 현장 자재 창고로 이동하였으며, 경주로 가는 과정에서도 자신의 승용차를 소외1로 하여금 운전하게 하였는바, 이를 종합해 볼 때, 원고는 ○○○○에 도착하기 전부터 이미 보행이나 운전에 상당한 지장이 있을 정도로 그 부상상태가 심각하였던 것으로 보인다.
② 원고를 진료한 ○○○○병원은 ”원고의 골절양상을 볼 때 추락으로 인한 것인지, 단순히 넘어지면서 발생한 것인지”를 묻는 피고의 질문에 "추락 시에도 발목이 뒤틀리면서 원고와 같은 손상이 나타날 수 있다”는 취지로 답변하였고, 피고 자문의 소외5은 원고의 증상에 대하여 "통상 발목이 비틀려서 발생하는 경우가 많으며 단순히 넘어져서 발생하는 골절양상은 아니고, 골절 당시 최초 골절을 인지하지 못하는 경우도 있으며, 하루 이상 지체하여 병원에 내원하는 경우도 발생한다”는 내용의 소견을 밝히고 있다.
③ 사고로 인하여 골절상을 입었더라도 개인마다 통증을 느끼는 정도가 달라 초반에는 골절손상을 인지하지 못하거나 심한 통증을 느끼지 못하는 경우가 있고, 특히 원고처럼 오랜 기간 동안 감전 등의 위험성이 큰 전기공사의 일용근로자로 근무해 온 사람의 경우에는 그러한 감각이 더 무딜 수가 있는데, 이와 같은 이유로 원고도 이 사건 사고 직후 자신의 좌측 발목이 골절되었다는 사실이나 부상의 심각성 등을 인지하지 못하였을 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 원고가 이 사건 사고 후 곧바로 인근 병원에서 진료를 받지 아니한 채 집으로 가던 중 식당에 들러 식사와 함께 술을 마셨다고 하여, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이 아니라고 단정할 수는 없다.
④ 피고는 보험급여 신청사항에 허위의 내용을 기재하여 보험금을 수령하였다는 이유로 원고를 사기 혐의로 고소하였으나, 대구지방검찰청 경주지청은 2012. 9. 12. 원고가 피고에게 제출한 산업재해보상보험 요양급여신청서에 허위의 내용이 기재되었다고 보기 어렵다는 이유로 '혐의없음’의 불기소처분을 하였다.
⑤ ○○○○을 운영하는 소외3도 피고의 사고 경위 조사과정에서 원고가 위 식당을 방문할 당시 이미 한 쪽 다리를 절고 있었고, 제대로 걷지 못하였다는 취지로 진술하였다.
⑥ 원고는 이 사건 사고 당시 차량 적재함 밖으로 추락하면서 연이어 경사 약 40 도, 높이 약 4~5m 정도의 낭떠러지에서 굴러 떨어진 반면, 위 식당에서는 높이 약 12 cm의 턱 위에 음식을 옮기기 위한 목적으로 설치된 높이 약 3~4cm의 레일에 부딪혀 넘어졌는바, 원고의 부상 부위 및 정도에 비추어 식당 레일에 걸려 넘어져 이 사건 상병 과 같은 정도의 부상이 발생할 가능성은 낮고, 오히려 이 사건 사고로 좌측 발목이 골 절된 상태에서 다시 좌측 발이 위 식당에 설치된 레일에 걸려 넘어지면서 이 사건 사고로 다친 부상의 정도나 통증이 더욱 심해진 것으로 봄이 타당하다.
4) 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이룰 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2