요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2008구단5204,1심-대법원,2009두23273,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 4. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 3. 17. 피고에게, 원고가 2007. 8. 27. ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다)에 입사하여 공장장으로 근무하던 중 2008. 2. 27. 14:00경 합판을 절단하여 자동차부품 적치용 팔레트 상단에 무리하게 들어 올리다가 양쪽 어깨를 삐끗하여 우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다고 주장하면서 요양신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2008. 4. 3. 원고에 대하여, “피고에게 제출된 요양신청서에는 재해 발생일시가 2008. 2. 27.로 기재되어 있으나 의료기관보관용 요양신청서에는 재해발생 일자가 2008. 2. 22.로 수정되어 있고, 원고가 이 사건 상병 발생일 이전인 2008. 2. 19. ○○○의원에서 '어깨관절의 염좌 및 긴장(양측)'의 진단을 받은 사실이 있을 뿐만 아니라 ○○○병원의 2008. 2. 28.자 진료기록부에 원고가 1주일 전 탁구를 치다가 다친 것으로 기재되어 있으며, 피고 자문의들이 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에는 인과관계가 없다는 의학적 소견을 밝힌 점을 종합하여 볼 때 이 사건 상병의 발생경위에 관한 원고의 주장이 일관적이지 못하고, 이 사건 상병은 탁구를 치던 중 발생한 것 으로 판단되므로, 이 사건 상병은 업무외 재해에 해당한다"는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 2008. 2. 19. ○○○의원에서 'RH/SH Shoulder Pain'의 진단을, 2008. 2. 25. 울산 ○○○병원에서 '양쪽 어깨 인대 파일의 진단을, 2008. 2. 28. 울산 ○○○병원에서 '양쪽 어깨 인대파열'의 진단을 받은 후 2008. 3. 5. '견봉성형술 및 회전근개 봉합술을 받았고, ○○○○의 근로자들이 작성한 사실증명서에 '2008. 2. 19. 작업 중에 원고의 이 사건 상병이 발생하였다'고 기재되어 있는 점에 비추어 볼 때 원고의 이 사건 상병은 2008. 2. 19. ○○○○ 공장에서 합판을 들어 올리는 업무를 수행하던 중에 발생한 것이고, 요양신청서, 재해발생확인서, ○○○병원의 2008. 2. 28.자 진료기록 중 이 사건 상병의 발생일시와 발생경위에 관한 부분은 원고가 착오로 기재한 것이거나 담당 의사가 이 사건 상병으로 인해 탁구를 칠 수 없을 정도로 통증이 심하다는 원고의 진술을 잘못 받아들여 사실과 다르게 기재한 것임에도 불구하고 피고가 그와 같은 사정을 고려하지 않은 채 이 사건 상병의 발생일시에 관한 원고의 주장이 일관적이지 못하다는 이유로 원고의 요양신청을 불허한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 상병의 치료경과 등
원고는 2008. 2. 19. ○○○의원에서 '어깨관절의 염좌 및 긴장(양측)'의 진단을 받고 2008. 2. 25. ○○○정형외과의원에서 같은 증상으로 치료를 받은 후, ○○○병원에서 2008. 2. 28. '우측 견관절 회전근개 파열'의 진단을 받아 2008. 3. 5. 그에 대한 수술로서 '견봉성형술 및 회전근개 봉합술'을 받았고, 2008. 5. 20. 다시 '좌 견관절 회전근개 파열'의 진단을 받았다. 한편 ○○○병원이 2008. 2. 28. 작성한 원고에 대한 진료기록부에는 'Rt Shoulder pain lwk 탁구친 뒤'라고 기재되어 있다
(2) 요양신청서의 기재 내용
원고가 피고에게 제출한 요양신청서에는 재해발생 일자가 2008. 2. 27. 14:00로 기재 되어 있고, 담당의사의 진료소견란에 '사고 이후 경주 ○○○의원 대원, 울산 ○○○정형외과 내원 후 정밀검사 위해 본원 내원함'이라고 기재되어 있으며, ○○○병원에서 보관하고 있던 요양신청서에는 재해발생일시가 '2008. 2. 27. 14:00'에서 '2008. 2. 22. 14:00'로 정정되어 있다.
(3) 재해발생확인서 등의 기재내용
① 원고가 2008. 3. 24. 작성한 재해발생확인서에는, '2008. 2. 22. 14:00경 자동차부품(BH Wheel Guard) 적치용 팔레트(Pallet) 상단 뚜껑을 합판으로 덮기 위하여 합판을 규격에 맞도록 톱으로 절단한 후 절단된 합판(무게 10kg)을 팔레트 상단에 무리하게 올리다가 사고가 발생하여 2008. 2. 23. ○○○의원에서, 2008. 2. 26(27). ○○○정형외과에서 치료를 받았고, 그 이전에 어깨에 대하여 치료받은 적은 없다는 내용으로 기재되어 있다.
② ○○○○ 이사 소외1, 근로자 소외2이 같은 날 작성한 각 재해발생확인서에도 '원고가 2008. 2. 22. 14:00경 재해를 입고 2008. 2. 23. 및 2008. 2. 27. ○○○의원과 ○○○정형외과에서 진료를 받았다는 내용으로 기재되어 있다.
③ 원고가 이 사건 처분에 대하여 피고에게 심사청구를 하면서 제출한 소외2, 소외3, 소외4 작성의 사실증명서에는 재해발생일이 2008. 2. 19. 10:00 ~ 12:30이라고 기재되어 있다.
(4) 의학적 소견
이 사건 처분 후 원고의 심사청구에 대하여 피고의 자문의는 '우측 견관절 MRI 판독 결과 회전근개 완전파열이 관찰되나 회전근개의 내측 전위, 견봉하 골극형성 등 퇴행성 변화가 동반되어 있고 관절대 혈전, 골부종 등의 급성 소견이 없어 재해와 인과관계 없는 퇴행성 병변으로 판단된다'고 소견을 밝혔고, 원고의 재심사청구에 대하여 산업재해보상재심사위원회는 'MRI 영상확인결과 이 사건 상병이 관찰되나, 관절 내 혈전, 골부종 등의 급성 소견이 없는 반면 회전근개 내측 전위, 견봉하 골극형성 등 퇴행성 변화가 관찰되고, 어깨에 금침을 맞은 흔적이 있는 것으로 보아 이 사건 상병은 퇴행성 변화로 인한 것으로 판단된다'는 이유로 원고의 재심사청구를 기각하였다.
(5) 의학적 지식
'회전근개'는 팔이 회전될 수 있도록 도와주는 어깨 뼈와 팔 뼈 사이의 힘줄로서, 그 파열원인에 관하여 회전근개 자체가 혈액순환 장애나 노화 등으로 서서히 약해져서 발생한다는 내부적 원인설, 회전근개가 돌출된 어깨 뼈의 앞 부분과 반복적으로 충돌하여 증상이 발생한다는 외부적 원인설이 있고, 최근에는 내부적으로 회전근개 자체가 약해지고 외부적으로 뼈에 자주 부딪히는 과도한 일이 겹쳐서 발생한다고 설명하는 복합적 원인설이 가장 널리 받아들여지고 있다. 팔을 자주 들어 올리는 작업을 하는 사람에게서 발생할 가능성이 높을 것으로 짐작되지만 분명하게 증명된 바는 없다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2, 5호증, 을 제1 내지 11호증(가지번호 포함), 을 제13, 14호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
원고가 2008. 2. 19.경 ○○○○ 공장에서 합판을 들어 올리는 업무를 수행하던 중에 이 사건 상병이 발생하였는지에 관하여 보건대, 위 인정사실에서 나타나는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고가 이 사건 처분의 사유로서 원고에 대한 2008. 2. 19.자 ○○○의원의 진료 내역을 제시하자, 원고는 그 후 비로소 이 사건 상병의 발생일은 2008. 2. 22.이 아니라 2008. 2. 19.이라고 주장하였던 점, ② 원고가 2008. 2. 19. 합판을 들어 올리다 이 사건 상병을 입었다는 내용으로 기재되어 있는 사실증명서(갑 제2호증)는 이 사건 처분 이후 작성된 것으로 작성 시기와 작성 경위에 비추어 이를 그대로 믿기 어려운 점, ③ 피고의 자문의가 이 사건 상병은 퇴행성 병변에 해당한다는 소견을 밝히고 있고, 회전근개파열의 원인에 대하여 대체로 회전근개 자체가 약해지고 뼈에 자주 부딪히는 과도한 일이 겹쳐서 발생하는 것으로 설명되고 있는 반면, 이 사건 상병이 합판을 들어 올리는 업무를 수행하던 중에 발생한 것이라고 볼 만한 객관적인 자료는 전혀 없는 점, ④ ○○○병원의 2008. 2. 28.자 진료기록부에 '원고가 일주일 전 탁구를 치고 나서 통증을 느꼈다고 기재되어 있고 달리 원고를 진료한 병원들의 진료기록에 이 사건 상병이 업무와 관련하여 발생하였음을 추단할 만한 내용이 보이지 않는 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 주장에 부합하는 갑 제2호증의 기재는 믿기 어렵고 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제4호증의 각 기재만으로는 원고의 주장사실을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무와의 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.
따라서 원고의 요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2