요양급여비용환수처분취소 (일반행정, 서울행정법원)
공포일: 2017.03.09 / 시행일:

【원 고】 원고
【피 고】 국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래)
【변론종결】2017. 2. 23.
【주 문】
 1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】 피고가 2016. 2. 25. 원고에게 한 30,331,640원 요양급여비용 환수처분을 취소한다.
【이 유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 2011. 8. 17.부터 인천 계양구 ○○로에서 △△병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설·운영하는 사람이다.
 나. 원고는 2011. 10. 25.경부터 이 사건 병원의 식당을 자체적으로 운영하였는데, 2012. 1.경부터 1회 50명 이상이 식당을 이용하게 되자 2012. 7. 27. 인천광역시 계양구청장에게 구 식품위생법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제88조 제1항에 따라 이 사건 병원에 관하여 집단급식소 설치신고를 하였다.
 다. 피고는 2016. 2. 25. 원고에게 이 사건 병원이 2012. 1. 1.부터 2012. 7. 26.까지 집단급식소 신고를 하지 않고 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 위 기간에 관하여 지급된 요양급여비용인 입원환자 식대 중 직영가산금 30,331,640원을 국민건강보험법 제57조에 따라 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장
 1) 입원환자 식대 중 직영가산금은 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1인 이상 상근하고 입원환자 식사에 필요한 인력도 당해 요양기관에 소속되는 등 당해 요양기관이 식당을 직접 운영하는 경우에 지급된다. 원고는 이 사건 병원을 개설한 후 2011. 11.경부터 식당을 직영하였는데 그 때부터 집단급식소 신고를 할 때까지 식품위생법상 시설 및 인력기준에 적합하게 식당을 운영하며 직영가산금 지급요건을 갖추었다. 그런데 피고는 직영가산금의 지급요건이 아닌 집단급식소 미신고를 이유로 하여 이 사건 처분을 하였으므로 이 사건 처분은 그 처분사유가 인정되지 않아 위법하다.
 2) 설령 집단급식소 신고가 직영가산금 지급의 요건에 해당한다 하더라도, 원고는 식품위생법상 인력·시설 기준을 충족한 상태에서 식사를 제공하였던 점, 직영가산금 중 절반은 환자가 지불하는 것임에도 피고가 전액을 환수하는 것은 부당한 점 등을 고려하면 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 것이다.
 나. 판단
 1) 처분사유의 존재 여부
 가) 국민건강보험법 제57조 제1항에서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조).
 나) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하였고, 이에 따른 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항은 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정하고 있으며, [별표 1] 제6호 다목은 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다고 규정하고 있다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수(2012. 8. 30. 보건복지부 고시 제2012-109호로 개정되기 전의 것) 제17장 산정기준 (2)항은 입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 산정한다고 규정하고 있다. 한편 구 식품위생법 제2조 제12호, 구 식품위생법 시행령(2013. 3. 23. 대통령령 제24454호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조는 집단급식소를 영리를 목적으로 하지 아니하면서 1회 50명 이상의 특정 다수인에게 계속하여 음식물을 공급하는 병원 등의 급식시설로 규정하고, 같은 법 제88조 제1항, 제4항은 집단급식소를 설치·운영하려는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 특별자치도지사·시장·구청장에게 신고하여야 하고 그 시설기준과 그 밖의 운영에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있다.
 위와 같은 규정들로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 국민건강보험법 등 관련 법령이 식품위생법상의 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자에게 식사를 제공한 경우에 요양급여비용을 지급하도록 규정하고 있는 것은 요양기관으로 하여금 입원 환자의 치료에 적합한 위생적인 수준의 식사를 제공하게 하려는 데 취지가 있는 점, 식품위생법이 집단급식소에 관하여 여러 기준을 두면서 집단급식소를 설치·운영하기 위해서는 관할 관청에 신고를 하여야 한다고 규정하고 있는 것은 집단급식소에서 제공되는 식품의 위생상 위해를 방지하고 집단급식소를 관리·감독하기 위한 것인데, 원고와 같이 신고를 하지 않고 집단급식소를 운영할 경우 관할 관청의 관리·감독이 어려워져 집단급식소의 위생을 확보하고자 하는 식품위생법의 입법 목적이 달성되기 어렵다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 집단급식소 설치·운영 신고는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항, [별표1] 제6호 다목에서 말하는 식품위생법령이 정하는 기준에 해당한다고 봄이 타당하다(서울고등법원 2016. 2. 2. 선고 2015누62530 참조).
 그런데 원고가 이 사건 병원 내의 식당을 직접 운영하면서 2012. 1.경부터는 1회 50명 이상의 환자들에게 식사를 제공하였음에도 그 이후인 2012. 7. 27.에 이르러서야 인천광역시 계양구청장에게 집단급식소 설치 신고를 하였음은 앞서 본 바와 같으므로, 원고가 2012. 1. 1.부터 2012. 7. 26.까지 지급받은 입원환자 식대 전부에 관한 요양급여비용은 관련 법령에 의하여 이를 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용에 해당하고, 원고가 위와 같은 요양급여비용을 청구하여 받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우에 해당한다. 
 다) 이에 대하여 원고는 집단급식소 신고 여부와 식사를 위생적으로 제공하는 것은 서로 관련이 없으므로 집단급식소 신고는 직영가산금 지급의 요건이 될 수 없다고 주장한다. 앞서 본 바와 같이 구 식품위생법 제2조 제12호, 같은 법 시행령 제2조는 영리를 목적으로 하지 않고 1회 50명 이상의 특정 다수인에게 계속하여 음식물을 공급하는 급식시설을 집단급식소로 규정하고, 같은 법 제88조 제2항은 집단급식소를 설치·운영하는 자는 집단급식소 시설의 유지·관리 등 급식을 위생적으로 관리하기 위하여 식중독 환자가 발생하지 아니하도록 위생관리를 철저히 할 것, 조리·제공한 식품의 매회 1인분 분량을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 144시간 이상 보관할 것, 영양사를 두고 있는 경우 그 업무를 방해하지 아니할 것, 영양사를 두고 있는 경우 영양사가 집단급식소의 위생관리를 위하여 요청하는 사항에 대하여는 정당한 사유가 없으면 따를 것, 그 밖에 식품등의 위생적 관리를 위하여 필요하다고 보건복지부령으로 정하는 사항을 지켜야 한다고 규정하고 있다. 그리고 구 식품위생법 제88조 제4항, 구 식품위생법 시행규칙(2013. 3. 23. 총리령 제1010호로 개정되기 전의 것) 제96조는 집단급식소의 조리장, 급수시설, 창고 등 보관시설, 화장실과 같은 시설의 기준을 구체적으로 규정하고 있다. 이와 같이 식품위생법령이 집단급식소에 관하여 특별히 신고 및 준수사항 등의 의무를 부과하는 것은 1회에 50명 이상의 다수인에게 식사를 제공하는 집단급식소의 경우 집단급식소가 아닌 곳에 비하여 상대적으로 다수의 인원인 식사 제공에 관여하게 되고 식재료의 경우도 대량을 구매하여 보관하게 되므로 식품으로 인하여 생기는 위생상의 위해가 발생할 가능성이 높고, 만약 식중독과 같이 식품으로 인하여 생기는 위생상의 위해가 발생할 경우 그 피해가 매우 크기 때문에 이를 사전에 예방하고자 함이다. 따라서 집단급식소 신고 여부와 식사를 위생적으로 제공하는 것이 서로 관련이 없다는 취지의 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
 2) 재량권의 일탈·남용 여부
 가) 국민건강보험법 제57조 제1항은 피고는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고, 제5항은 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 피고는 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다고 규정하고 있다. 위 규정의 문언과 이에 따른 부당이득 환수처분은 부당하게 급여비용이 지급된 경우 이를 원상회복시키려는 취지로 보이는 점을 함께 고려하면, 부당이득 환수처분은 기속행위로 봄이 상당하고, 따라서 기속행위인 이 사건 처분에는 피고의 재량이 개입될 여지가 없어 그 일탈·남용 여부를 따져 볼 필요 없이 원고의 이 부분 주장은 이유 없다(서울고등법원 2016. 2. 2. 선고 2015누62530 참조).
 나) 설령 원고의 주장과 같이 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득의 징수가 재량행위에 해당한다고 하더라도, 위 부당이득의 징수는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하려는 데 그 취지가 있으므로 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수함이 타당한데, 앞서 본 바와 같이 피고는 원고가 지급받은 이 사건 요양기관의 급식 시설에서 식사를 제공받은 입원 환자들의 식대 전부가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여비용’에 해당하는데도 그 전부를 환수하지 않고 이미 그중 일부인 직영가산금에 한해서만 환수 처분을 한 점, 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성 확보를 위해 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제·관리할 공익적 필요성이 큰 점에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정들만으로는 피고가 원고에게 이 사건 처분을 한 것에 재량권을 일탈·남용한 잘못이 있다고 보기 어렵다.
 3) 소결론
 결국 이 사건 처분은 그 처분사유가 인정되고 재량권을 일탈·남용한 위법이 없으므로 적법하다.
3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 유진현(재판장) 이호동 이규석