미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원기의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 11. 5. 원고(원고는 소장에 '소외1'이라고 기재하였으나 이는 갑 제1호증의 기재에 비추어 볼 때 '원고'의 오기임이 분명하다)에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 소외1(1965. 12. 30.생, 이하 '망인'이라 한다)은 2007. 7. 14. 공사현장에서 일용직 근로자로 근무하던 중 추락사고로 '외상성 뇌지주막하 출혈, 두개골 골절, 쇄골 골절, 견갑골 골절, 늑골 골절'의 상병을 입고 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 그 후 망인은 요양 중 2008. 4. 7. '기질성 정신장애'를 추가상병으로 승인받아 2009.6.까지 요양하였고, 2009. 2. 27. 피고에게 장해급여를 청구하였다.
다. 피고는 2009. 5. 11. 망인의 장해상태가 구 산업재해보상보험법 시행령(2009. 6. 30. 대통령령 제21588호로 개정되기 전의 것) 제53조 제1항 [별표 6](이하 '시행령 [별표 6]'이라 한다)의 '국부에 심한 신경증상이 남은 사람'에 해당된다고 보아 장해등급 제12급 제15호로 결정하고 장해급여를 지급하였다.
라. 이에 망인은 피고에게 자신의 장해등급이 제5급 제8호에 해당한다는 이유로 위 장해등급결정 처분을 취소해 달라고 심사청구를 하였으나 2009. 9. 30. 기각되었고, 2009. 2. 18. 서울행정법원에 장해등급결정처분취소 청구소송(2009구단17394호)을 제기하였다.
마. 망인은 위 소송이 계속 중이던 2010. 3. 5. 사망하였고, 망인의 소송대리인은 소를 취하였다.
바. 망인의 모인 원고는 피고에게 망인이 장해등급 제5급 제8호에 해당함을 전제로 망인의 장해로 인한 미지급보험급여의 수급권자로서 그 지급을 구하는 청구를 하였으나, 피고는 2010. 11. 5. 망인의 장해등급은 제12급 제15호에 해당하고 장해급여를 모두 지급 하였으므로 미지급보험급여가 없다는 이유로 원고에게 미지급보험급여 부지급결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
망인은 기질성 정신장애로 인하여 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람으로서 시행령 [별표 2]의 장해등급 제5급 18호에 해당한다. 그렇지 않더라도 적어도 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람으로서 시행령 [별표 6]의 장해등급 제7급 제4호에 해당한다.
나. 관계 법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정 사실
1) 망인의 요양종결 후 근로 내역
b) 망인은 2009. 2. 6. 요양을 마친 후 2009. 7. 5. 영주시에 있는 ○○○○ 주식회사 이하 '○○○○'라 한다)에 취업하여 택시운전기사로 근무하였다.
나) 망인은 ○○○○에서 사망할 때까지(2010. 3. 5.) 약 8개월간 근무하였는데, 근무기간 동안 매월 25일 이상 출근하였고, 사납금을 미납하는 일도 없이 성실히 근무하였다.
다) 망인은 ○○○○에서 근무하는 동안 동료들과 특별한 마찰 없이 원만하게 잘 지냈다. 한편 망인의 동료들은 망인이 '기질성 정신장애' 상병으로 산재승인을 받아 요양하였다는 사실을 알지 못하였다.
2) 의학적 견해
가) 망인 주치의
(1) ○○○○정신과의원(2008. 3. 26.자 소견서, 갑 제5호증)
- 병명 : 기질성 정신장애
- 망인은 2007. 3.경 3m 높이의 차에서 떨어져 외상성 뇌 손상을 입어 현재 인지기능 저하, 기억력 및 집중력 저하, 충동조절장애, 수면장애, 우울감, 불안감 등의 기질성 정신장애 증상을 보이는바, 증상호전 및 경과관찰을 위해 신경정신과적인 입원치료 및 상기 병명의 추가상병 진단도 필요할 것으로 판단됨.
(2) ○○○○정신과의원(2009. 2. 11.자 장해진단서, 갑 제11호증)
- 망인은 2008. 6. 9.부터 2008. 6. 20.까지 본원에서 입원치료를 받았으며, 이후 통원치료 중임. 약물치료 및 정신치료를 시행하였음
- 현재 인지기능의 심한 저하, 기억력 장에, 주의집중력 장애, 간헐적인 지남력의 상실, 퇴행된 성격 및 행동, 두통, 현훈, 수면장애, 우울, 불안 정서를 보임. 심리검사 상 현재 지능은 IQ 53으로 경도의 정신지체를 보이며, 사고기능의 장애 및 빈곤을 보이며, 정서 안정, 불안, 우울, 위축, 고립감 및 성격퇴행을 보이고 있으며, 기질성 정신장애, 치매상태를 시사함.
- 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없을 것으로 판단됨.
나) 피고 자문의
(1) 피고 ○○○○지사 자문의(2009. 3. 27.자 소견서, 을 제1호증의 2)
- 망인은 외상성 지주막하 출혈 등을 진단받고 보존적 치료를 받았고, 현재 기질성정신장애로 인한 장해를 신청한 상태로 신경학적인 검사상 망인이 전혀 협조가 안되는 상태이며 , 두부 MRI 소견상 정상소견을 보이는 상태임. 따라서 망인에게 기질성 뇌손상이 있다고 판단하기는 어려움. 정신과 협의회 상정 요망.
(2) 피고 ○○○○지사 자문의사회의 심의결과(2009. 5. 6.자 소견서, 을 제1호증의 1)
- 망인의 사고 당시 촬영한 CT상에는 우측 후두부에 급성경막하 혈종이 있고 우측 뇌부종이 있었음. 2007. 12. 27. 촬영한 뇌 MRI를 판독한 결과 뇌의 기질적 변화는 없었음. 모든 질문에 대답을 안 함. 국부에 심한 신경증상이 남아 있음
(3) 피고 본부 자문의 소견
- 진료기록 검토 결과 망인은 기질성 정신장애에 속하는 기억력 장애 및 성격의 변화를 호소하고 있으나 객관적인 자료가 부족하고, 일반적인 두부손상의 치료경과에 해당되지 않아 장해등급 제12급에 해당될 것으로 판단됨.
(4) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
- 망인의 뇌 MRI상 심한 기질성 뇌손상이 있다고 볼 수 없고, 기억력 장애 및 성격 의 변화를 호소하고 있지만, 객관적인 근거자료가 부족한 점 등에 비추어 보면, 일반적인 두부손상의 정도에 해당되므로 장해등급 제12급보다 상위의 등급으로 인정하기 어려움.
다) ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 망인의 주치병원(○○○○정신과의원, ○○대학교 ○○○병원 정신과, ○○○○정신과의원)의 진료기록을 토대로 보았을 때 망인의 기질성 정신장애는 맥브라이드 기준 안의 Ⅸ B-3(IX 중추신경계의 기질적 질환, B 사회적 또는 직업적 환경에 대한 적응에 명백한 장애, 3 고도의 운동신경, 감각신경장애 및 정신장애)에 해당한다. 망인을 도시 근로자 중 옥외근로자로 산정하였을 때 직업계수 6을 준용하면 58%의 노동능력상실률이 산정된다. 이를 고려하였을 때 망인은 장해등급 제7급에 해당하는 것으로 판단된다.
라) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 망인에 대한 ○○○○정신과의원 및 ○○○○정신과의원의 심리학적 평가보고서의 평가결과는 제시된 정보가 한정되어 있고 당시 평가 정황에 대한 정확한 확인이 어려우므로 그 신뢰도를 추정하는 데에 상당한 제한이 따름.
- ○○경찰서에 제출된 택시운전기사 동료들의 진술을 참고해 볼 때 망인은 직업기능의 저하 없이 근무하였던 것으로 보임. 이는 사고(2007년 7월) 이후 후유증이 고정되었을 것으로 판단되는 1년 5개월이 경과한 시점에서 시행한 심리검사(2009년 2월)에서 지적 능력이 경도의 정신지체 수준(IQ 59)으로 나타나는 것과 일치하지 않는 소견
- 망인은 사고 당시 명백하게 뇌손상을 입었고 그 이후 증상이 발생하였으며, 신경 심리검사 등에서 인지기능의 저하가 과대평가되었기는 하지만, 병 전보다 지적능력의 감퇴, 기억력 및 주의 집중력 장애와 같은 인지 기능 저하가 일부 시사되고 정서 및 행동의 변화가 나타남. 따라서 망인은 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람'에 해당할 것으로 생각됨.
- 망인은 2010. 3. 5. 자살하기 이전까지 약 7개월간 택시 운전을 하면서 특별한 문제 없이 성실히 근무한 것으로 보아 직업적 기능은 유지하였던 것으로 보여 노동능력은 있었다고 판단됨. 따라서 '노동능력은 있으나 신경계통의 기능 또는 정신 기능의 감각장애, 추체로 증상과 추체외 증상을 수반하지 않는 정도의 마비, 뇌위축 및 뇌파 이상 등이 의학적으로 인정되거나 이러한 이상 소견에 해당하는 자각증상이 의학적으로 인정되는 경우' 즉 장해등급 제12급에 해당하는 것으로 생각됨.
[인정 근거] 갑 제3, 5, 7, 10, 11호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제3 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
시행령 [별표 6] 및 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 341호로 개정되기 전의 것) 제48조 [별표 5](이하 '시행규칙 [별표 5]'라 한다) 5의 개항에 의하면, '신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만 남아 평생 동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람'을 장해등급 제5급 제8호로, '중증도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1 정도만 남아 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람'을 장해등급 제7급 제4호로, '노동능력은 있으나 신경계통의 기능 또는 정신기능의 감각장해, 추체로 증상과 추체외로 증상을 수반하지 않는 정도의 마비, 뇌위축 및 뇌파 이상 등이 의학적으로 인정되거나 이러한 이상 소견에 해당하는 자각증상이 의학적으로 인정되는 사람'을 장해등급 제12급 제15호로 분류하고 있다.
이 사건에 관하여 보건대 앞서 본 사실관계 및 의학적 견해에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 망인에 대한 ○○○○정신과의원 및 ○○○○정신과의원의 심리학적 평가보고서의 평가결과에 나타난 망인의 인지기능 저하 정도가 실제보다 과대평가되었을 가능성이 있는데도, 망인은 피고에게 장해급여를 청구한 후 이를 심사하기 위한 피고의 신경학적 검사 요구에 협조하지 않고 있다가 사망하여 망인의 인지기능 저하에 관한 객관적인 자료가 존재하지 않은 점, ② 망인 주치의 및 ○○○○병원 진료기록 감정의의 의학적 견해는 망인의 인지기능 저하에 관하여 실제보다 과대평가되었을 가능성이 있는 심리학적 평가보고서에 기초하였을 뿐만 아니라 망인이 요양종결 후에 택시운전기사로 근무한 사정을 고려하지 않고 이루어진 점에 비추어 이를 그대로 믿기 어려운 점, ③ ○○대학교병원 진료기록 감정의의 의학적 견해는 망인에 대한 심리학적 평가보고서의 과대평가 가능성 및 망인이 요양종결 후에 택시운전기사로 근무한 사정 등을 종합적으로 고려하여 판단한 것으로 이에 따르면 망인의 장해등급은 제12급에 해당하는 점, ④ 망인은 요양을 마친 후 곧바로 ○○운수에 취업하여 사망할 때까지 택시운전을 하면서 특별한 문제 없이 성실히 근무한 것으로 보아 동능력이 있었던 것으로 판단되고, 이는 시행령 [별표 6] 및 시행규칙 [별표 5] 에 따른 장해등급 제12급 제15호에 해당하는 점 등을 종합해 보면, 망인의 장해등급은 제12급 제15호에 해당한다고 봄이 상당하다.
따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2