요양급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 11. 22. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 1987. 2. 2. ○○○○○○에 입사하였고, 2010. 3. 1.부터 ○○○○(이하‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 ‘상무’로 승진한 후 경제사업 부분을 총괄하는 업무를 하였다. 원고는 2015. 1. 24. 19:00 가족 모임에 참석하여 저녁식사를 한 후 21:00경 노래방에 갔으나 머리가 아프고 걷지 못하는 등의 이상증세가 발생하여 병원으로 이송된 후 당일 ‘뇌교출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았다.
 나. 원고는 2015. 5. 29. 피고에게 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2015. 12. 10.원고에 대하여 ‘이 사건 상병은 기존 질환의 자연경과적 악화로 인하여 발병한 것으로 판단된다.’는 이유로 요양급여불승인결정을 하였다.
 다. 피고는 2018. 1. 1.자로 고용노동부 고시인 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」(고용노동부고시 제2017-117호)이 개정되자 원고에게 요양급여 재청구 대상임을 고지하였다. 이에 따라 원고는 2018. 10. 4. 피고에게 다시 요양급여 신청을 하였다.
 라. 그러나 피고는 2018. 11. 22. 원고에 대하여 ‘원고가 수행한 업무 중 벼 판매대금이 회수되지 않아 극심한 스트레스가 있었고, 이는 정신적 긴장이 큰 업무라는 업무부담 가중요인에 해당하나, 원고는 발병 전 24시간 이내 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생이나 급격한 업무 환경의 변화가 없고, 발병 전 1주일간 업무시간이 일상의 업무시간보다 30% 이상 증가내역도 없을 뿐만 아니라 발병 전 12주 동안의 1주 평균 업무시간도 50시간 정도로 고용노동부 고시에서 정한 만성과로기준(60시간)에 미치지 못하며, 원고는 평소 고혈압 등 개인질환이 있었음에도 이에 대한 적절한 조치를 취하지 않는 등 자기 신체 관리에 소홀히 하였던 점을 감안하면 이 사건 상병은 기존질환의 자연경과적 악화로 인하여 발병한 것으로 판단된다.’는 이유로 요양급여불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 마. 원고는 2019. 1. 16. 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2019. 5. 14. 기각되었다.
 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 6, 갑 제3호증, 갑 제4호증의 1, 4의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 관계 법령
 별지 관계 법령 기재와 같다.
 3. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장원고는 ○○○○의 상무로서 이 사건 상병 발병 무렵 ○○○○○○○○○(이하 ‘○○○○○’라 한다)으로부터의 벼 판매대금 미회수 문제, 벼 매수량의 증가로 인한 벼보관 및 벼 시세 하락에 의한 수익 문제 등으로 극심한 스트레스를 받았다. 이 사건상병 발병 1주일 전에는 위와 같은 문제와 벼 출고를 위한 한랭작업을 하면서 업무 환경에 급격한 변화가 있었고, 이 사건 상병 발병 전 12주 동안의 1주 평균 업무시간도 57시간 7분에 이르며 정신적인 긴장이 큰 업무, 휴일이 부족한 업무, 유해한 작업환경에 해당하여 업무부담 가중요인도 있는 등 만성적인 과중한 업무를 부담하였다. 원고에게 고혈압이 있었으나 2014년은 그 이전보다 호전되었고 2014년도에는 금연을 하는 등 건강관리도 하여 왔다. 따라서 이 사건 상병의 발병에 원고의 업무 외에 다른 특별한 발병원인을 찾을 수 없음에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 인정사실
 1) 원고의 근무형태 및 업무내용
 가) 원고는 생년월일생략생 남성으로서 1987. 2. 2.부터 ○○○○, ○○○○ 등에서 근무하다가 2010. 3. 1. 승진을 하면서 ○○○○에서 경제총괄상무로 근무하였다.
 나) 경제총괄상무는 마트운영, 영농자재 구매 및 판매, 농산물 매집판매(구매) 및 위탁판매(중개), 육묘장 운영(모종 재배 및 판매), 장부양곡 수매 및 보관, 지점 감사업무 등을 수행하였다. 계절별로 수행사업 내용이 상이하나, 특히 9월에서 11월 사이에는 DSC(Drying Storage Center, 벼 건조 저장시설) 유지보수와 벼 수매 및 DSC 벼 건조작업을 하고, 12월 이후에는 정부양곡 수매 및 채권회수와 보전업무 등을 수행하였다.
 다) 원고의 근로형태는 주 5일, 주간 고정근무로 근무시간 09:00부터 18:00까지, 휴게시간은 식사시간 60분이었으나, 원고는 관리자로서 연장근로 및 휴일근로에 대한 공식적 기록이 없고 연장근로수장이나 당직비 등을 받지 않는다.
 2) 원고의 건강상태 등
 가) 원고의 건강검진결과에서 확인되는 혈압은 2010년 최고혈압 160mmHg, 최저혈압 90mmHg, 2011년 최고혈압 170mmHg, 최저혈압 115mmHg, 2012년 최고혈압 153mmHg, 최저혈압 112mmHg, 2013년 최고혈압 159mmHg, 최저혈압 107mmHg, 2014년 최고혈압 150mmHg, 최저혈압 90mmHg이다.
 나) 원고의 이 사건 상병 발병일의 응급진료부간호기록지에 의하면, ‘원고가 고혈압 진단을 받았으나, 고혈압 약을 복용하지 않는다.’고 진술한 사실을 확인할 수 있고, 2015. 1. 25.자 간호정보조사지에 의하면, 원고의 아버지 및 친동생에게 ‘뇌출혈’이있는 가족병력을 확인할 수 있다. 원고는 약 20년간 흡연(1일 1/2갑)을 하였고(이 사건상병 발병일로부터 약 6개월 미만 금연) 전력이 있다.
 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 6의 각 기재, 변론 전체의 취지
 다. 판단
 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는 ‘업무상 질병’은 근로자가 업무수행 과정에서 유해·위험 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병, 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병, 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병으로서 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스 등이 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 볼 수 있고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니며, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병과의 인과관계 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2018. 6. 19. 선고 2017두35097 판결, 대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결 등 참조).
 2) 살피건대, 위 각 증거와 갑 제4호증의 2, 3, 5, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6, 7호증, 갑 제8호증의 1 내지 3, 갑 제9 내지 12호증, 갑 제13호증의 1 내지 6, 갑 제14 내지 19호증, 갑 제20, 21호증의 각 1 내지 3, 갑 제23호증, 갑 제24호증의 1 내지 4, 갑 제25 내지 30호증, 갑 제31호증의 1 내지 3의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 봄이 상당하므로, 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
 가) 원고는 앞서 본 바와 같이 2010년부터 시행한 건강검진결과에서 고혈압 상태였음을 확인할 수 있다. 그러나 원고는 2010년부터 이 사건 사업장에서 상무로 근무하였으나 위와 같은 고혈압으로 인하여 정상적인 근무에 어려움을 겪을 정도였다고 보이지는 아니하고, 이 사건 상병 발병 무렵에는 기존의 혈압 수치보다는 그 수치가 개선된 상태였다.
 나) 이 사건 상병은 근무일이 아닌 토요일 21:00경에 발병하여 이 사건 상병 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화가 있었다고 보기 어려우나, 원고의 경우 이 사건 상병 발병일 3일 전부터 코피를 흘리거나 전날에도 몸이 좋지 않아서 모임에서 일찍 귀가한 사실을 확인할 수 있다.
 다) 피고는 이 사건 처분 당시 이 사건 고시에서 규정하고 있는 뇌혈관 질병 등의 기준에 부합하지 않는다는 이유로 원고의 청구를 받아들이지 아니하였으나, 이 사건 고시는 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항, [별표 3] 중 1항 다목의 위임에 따른 것이기는 하지만, 뇌혈관 질병 등에 관한 업무상 질병의 ‘인정기준’ 자체가 아니라 업무상 질병의 ‘인정 여부 결정에 필요한 사항’을 정하도록 위임받아 시행령이 정한 구체적인 기준을 해석？적용하는 데에 고려할 사항을 규정한 것에 불과하여 대외적인 구속력을 가지는 법규명령이라고 할 수 없다. 따라서 그 규정에 부합하지 않는다는 이유만으로 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당하지 않는다고 단정할 수는 없다.
 라) 원고가 이 사건 사업장의 경제총괄상무로서 수행한 여러 업무 중 DSC 사업은 10~11월경 벼를 수매하여 건조·저장하였다가 다음해 4월까지 판매하는 사업으로서 12월까지의 거래실적은 당해 결산에 반영되고, 다음해 1월부터의 거래실적은 다음연도의 결산에 반영되는 구조이다.
 이 사건 사업장에서 2013년도에 사일로에 보관된 벼가 변질되는 사건이 발생하였고, 2014년도에는 벼 생산이 풍년으로 벼 보관량이 증가하면서 사일로 이외에 육묘장에 벼 600톤 가량을 보관하게 되면서 이에 대한 신속한 처분 및 보관·관리 문제가 발생하였다. 원고는 위와 같은 상황에서 ○○○○(조합장 ○○○)을 통하여 기존에 거래하지 않던 ‘○○○○○○○○○’(이하 ‘○○○○○’라 한다)에 2014. 10. 24.부터 같은 해 11. 4.까지 합계 약 455톤의 벼를 판매하였으나 채권보전절차가 이루어져 있지 않고 ○○○○이 갑자기 위 거래에서 빠지면서 채권회수문제가 발생하였다. 그로 인하여 ○○○○○로부터 위 판매대금을 분할하여 변제받았으나 2014. 12. 31.까지 그 전부를 변제받지 못하였고, 원고는 계속하여 ○○○○ 및 ○○○○○의 관계자를 통하여 변제독촉을 하였으나, 이 사건 상병 발병 전날까지도 나머지 70,000,000원을 지급받지 못한 상태였다.
 마) 직무 스트레스가 심혈관 질환을 일으키는 기전은 부교감신경을 억제하여 심박수 변이를 감소시키고 교감신경계를 항진시켜 심박출량 증가, 혈관저항성 증가, 혈관비후 등을 야기시켜 궁극적으로 심혈관질환의 발생에 영향을 미칠 수 있다.
 원고의 업무에 판매대금 등의 관리업무가 포함되어 있다고 하더라도, 위와 같은 거래 상황은 예외적이었던 것으로 보이고, 원고가 미회수 판매대금 등에 대한 직접적인 배상의무를 진다거나 바로 징계절차로 나아갈 것을 예정하고 있지 않았다고 하더라도 이 사건 사업장의 경제총괄상무로서 그로 인한 책임 여부가 문제될 수 있는 상황으로 인하여 원고가 스트레스 및 정신적 긴장이 높은 상태에서 이 사건 사업장의 정기총회일인 2015. 1. 29.로부터 불과 5일 전에 이 사건 상병이 발병한 것으로 보인다.
 바) 피고는 원고의 이 사건 상병 발병 전 12주 동안의 1주 평균 업무시간이 51시간 4분이라고 주장하고 있으나, 원고는 관리자로서 연장근로 및 휴일근로에 대한 공식적 기록이 없는 상태이기 때문에 기본 업무시간만으로 원고의 실제 업무시간을 산정할 수 없다. 오히려 원고가 이 사건 상병 발병 시점으로부터 3개월 이내의 기간에 해당하는 2014. 11. 초경에 벼 매수기간으로 상당기간 야근을 하였고, 원고가 평일 야근뿐만 아니라 주말에도 수시로 근무를 하였던 사정 등을 확인할 수 있어, 적어도 원고의 이 사건 상병 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과한다고 봄이 상당하다.
 사) 이 사건 고시에 의하더라도 이 사건 상병 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가하고, 특히 업무부담 가중요인이 있는 경우 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가한다고 규정되어 있는바, 비록 원고가 제출하는 증거만으로 원고의 업무가 휴일이 부족한 업무 내지 유해한 작업환경에 노출되는 업무에 해당한다고는 보기 어려우나, 적어도 앞서 본 원고의 당시 업무 상황에 비추어 보면, 정신적 긴장이 큰 업무에 해당하였다고 할 것이다.
 아) 한편, 이 법원의 직업환경의학과 진료기록 감정의는 원고의 조절되지 않는 고혈압, 흡연력 등이 이 사건 상병의 발병에 영향을 미칠 수 있고, 이 법원의 신경외과진 료기록 감정의도 원고의 고혈압, MRI 영상에서 확인되는 원고의 기존질환으로서 뇌혈관기형(해면상 혈관종) 등의 악화가 이 사건 상병에 영향을 미친 것으로 추정할 수 있다는 소견을 밝히고 있다.
 그러나 앞서 본 바와 같이 업무상의 과로나 스트레스 등이 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 볼 수 있고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니며, 업무와 질병과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다고 할 것이므로, 위와 같은 의학적인 소견만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 인과관계를 배제할 수는 없고, 위 직업환경의학과 진료기록감정의는 뇌심혈관 질환의 경우 3개월간 근로시간이 48~52시간인 경우 1.73배, 52시간이 넘는 경우 3.46배 높아지고, 원고가 앞서 본 판매대금 회수 문제로 인한 정신적 스트레스와 긴장이 상당히 높아서 위와 같은 원고의 업무 또한 이 사건 상병의 발병 또는 악화의 요인이 되었을 수 있다는 소견을 밝히고 있다.
 4. 결론
 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.