미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2019. 6. 18. 원고들에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문 기재와 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 소외1(생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 1960. 12. 1.부터 1983. 12. 31.까지 ○○○○○○(주) ○○광업소 등에서 분진작업에 종사하였던 자이다.
나. 망인은 2006. 4. 20. ○○병원에서 실시한 진폐정밀진단에서 "진폐병형 2/1, 심폐기능 F1/2(경미장해), 합병증 없음"으로 판정받아 진폐장해등급 제11급 제9호 결정을 받고 이에 따른 장해급여 및 장해위로금을 지급받았다.
다. 이후 망인은 아래와 같이 진폐정밀진단을 받았으며, 사망 직전인 2017. 8. 28. 진폐심사회에서 진폐병형 및 합병증 등에 관하여는 "진폐병형 2/1, 합병증 px, 음영크기 q/t"로 판정받았으나, 심폐기능에 대하여는 '재검' 판정을 받았다.

진단일자진단기간병형합병증음영 크기심폐기능장해등급

2006. 4. 20.2006. 5. 29. ~ 2006. 6. 3.2/1--F1/2(경미장해)11급 9호

2007. 6. 5.2007. 7. 9. ~ 2007. 7. 14.2/1--F1/2(경미장해)11급 9호

2008. 7. 16.2008. 9. 22. ~ 2008. 9. 26.2/1--F1/2(경미장해)11급 16호

2009. 9. 28.2009. 11. 9. ~ 2009. 11. 13.2/1--FO(정상)11급 16호

2010. 11. 16.2010. 12. 21. ~ 2010. 12. 22.-----

2017. 8. 28.2017. 8. 28. ~ 2017. 8. 30.2/1pxq/t재검11급 16호

라. 망인은 위 판정 이후 심폐기능에 대한 재검을 받지 못하고 2017. 8. 29. 사망하였는데, 망인의 사망진단서에는 사망의 원인이 다음과 같이 기재되어 있다.

사망의 원인(가)직접사인다발성 기관 부전

(나)(가)의 원인긴장성 기흉

(다)(나)의 원인탄광부 진폐증

(라)(다)의 원인-

(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황-

마. 망인의 자녀들인 소외2와 원고들은 망인이 진폐병형 4형 및 기흉으로 사망하였다고 주장하며 이에 해당하는 진폐장해등급 제7급으로의 변경과 그에 따른 장해위로금급 및 장해급여의 차액에 해당하는 금원을 미지급 보험급여로 지급하여 달라는 신청을 하였으나, 피고는 2019. 6. 18. 다음과 같은 사유를 들어 미지급 보험급여에 대한 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
진폐장해급여는 진폐병형과 심폐기능에 따라 지급하고 있으며, 원고들은 망인이 정밀검진 당시 진폐병형4형에 해당하며 심폐기능정도 판정이 곤란한 경우로 보아 장해등급 제7급에 해당한다고 주장하였으나 망인의 최종 진폐정밀진단에 대한 진폐심사회의 결과는 진폐병형 2/1형 및 심폐기능 검사는 재검대상이었던 것으로 확인되어 이는 기존의 장해상태와 비교 하여 변동이 없다.
〔인정근거〕 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들 주장의 요지
망인의 사망 전인 2017. 8. 11. ○○○대학교 ○○○○병원에서 실시한 업무관련성 평가 결과 망인의 흉부엑스선 영상 소견상 진폐병형 2/1, 좌상엽과 우상엽에 대음영 A(1~5cm)가 발견되었고, 망인의 사망 전인 2017. 6. 9. 실시된 폐기능검사는 검사의 신뢰성이 부족하여 채택되지 못하였고 망인은 재검을 받지 못한채 사망하였는바 망인에 대하여 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제2항에 따라 '심폐기능의 정도를 판정이 곤란한 진폐근로자'의 진폐장해등급 결정기준인 위 제83조의2 제2항 관련 별표11 의3(이하 '이 사건 별표'라 한다)이 적용되어야 하므로, 이 사건 별표에 따를 때 망인의 사망 전 진폐장해등급은 제7급에 해당한다. 그런데 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 망인의 사망 경과
망인은 사망 전날인 2017. 8. 28. 09:30경 공중전화박스에서 심장무수축(Asystole) 상태로 발견되어 심폐소생술 후 ○○대학교 ○○병원 응급실에 이송되었으며, 다시 심장 무수축 상태가 나타나 위 병원 담당의사는 심폐소생술을 시행하고 오른쪽 폐에 기흉 소견이 보여 흉관을 삽입하였다. 이후 망인은 자발순환이 회복되어 ○○○대학교 ○○○○병원으로 전원되었고, 승압제 투여 등의 보존적 치료를 받았으나 혈압이 저하되어 자발적 순환이유지되지 않아 사망에 이르게 되었다.
2) 업무관련성 평가
○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 소외3이 2017. 11. 14. 작성한 업무 관련성 평가 결과는 다음과 같다.

○ 망인의 사망 전 흉부 엑스레이는 기흉 및 심페소생술로 인해 진폐증에 대한 정확한 판단을 하기 어렵다. 다만, 본원 영상의학과 전문의 자문결과 과거 엑스레이 사진, 흉부 CT 등을 종합적으로 고려해 사망 17일 전, 2017. 8. 11. 흉부 엑스레이 영상으로 판단한 진폐병형은 2/1, q/r, 6 lung zone이며, 좌상엽과 무상엽 대음영(id A: 1~5cm) 및 양측폐 일부 폐기종 소견 관찰된다.
○ 제출된 흉부엑스선상 최초 사진인 2006. 2. 17.부터 좌상엽과 우상엽에 대음영 관찰되며, 사망 전까지 진폐증의 악화는 흉부엑스선상 확인되지 않는다.
○ 진폐증의 합병증인 폐기종이 2010. 3. 30. 흉부 CT 및 2010. 11. 16. 흉부 엑스선 사진 이후 지속적으로 양측 폐에서 확인된다.
○ 망인의 직접사인은 긴장성 기흉, 선행사인은 탄광부 진폐증으로 추정된다. 폐기종과 기흉은 진폐 요양대상의 기준이 되는 질병으로 대부분의 진폐증에서는 폐기종이 동반되며, 폐기종은 그 자체로도 기흉의 위험요인이다. 망인에게는 진폐합병증으로 추정되는 폐기종이 2010년부터 사망 전까지 확인되며 이는 사망 당시 기흉의 원인이었을 것으로 추정된다. 망인의 사망과 탄광업무와의 관련성이 높다고 판단된다.

3) ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과
이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기톡감정촉탁결과는 다음과 같다.

○ 망인의 진폐병형 판독이 가능한 흉부영상은 2017, 8. 28.자 ○○대학교 ○○병원 흉부 CT 영상 및 흉부 X-ray(PA) 영상, 2006. 11. 20.자 흉부 X-ray(PA) 등 영상, 2017. 8. 11.자 흉부 X-ray(PA) 영상이다.
○ 위 각 흉부 영상에 의할 때 양상엽에 대음영 A(1-5cm)가 존재한다.
○ 망인의 사망 전 진폐병형은 2017. 8. 11.자 가룹릭대학교 성모병원 흉부 X-ray(PA) 영상에 의할 때 제4형에 해당한다.
○ 2017. 8. 28.자 ○○대학교 ○○병원 흉부 CT 영상을 참고할 때 망인의 기흉은 우측 네 번째 늑골골절 때문일 가능성이 높다.

4) ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회 결과 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실 조회결과는 다음과 같다.

○ 2017. 6. 9. ○○○대학교 ○○○○병원에서 실시한 망인에 대한 폐기능검사 결과는 적합한 검사로 보기는 어렵지만 재현성의 요건은 충족한 것으로 보이고, 신뢰성을 온전히 담보하기는 어려우나 참조가 가능한 수준이며, 이에 의할 때 망인의 폐기능 장해는 경미한 제한성 폐기능 장해로 판단된다.
○ 2013년에서 2017년까지 영상의학적 진폐병형 및 폐기종 정도의 변하가 확인되지 않는 점, 망인의 의무기록에서 사망을 야기한 기흉이 발생하기 이전까지는 새로운 증상 혹은 합병증 발생 및 악화를 시사할 만한 소견이 없는 점, 그리고 2013년과 2017년의 폐기능검사 및 총 폐용량을 종합적으로 고려하여 미루어 볼 때 망인의 사망 전 폐기능에는 2013년과 큰 변화가 없었을 것으로 예측된다. 따라서 2013. 9. 6.의 검사결과가 2017년까지 큰 변화가 없다고 판단하여 최종 심폐기능은 경미장해(F1/2)로 판단하는 것이 합당하다.
○ 망인의 최종 진폐병형은 2/1, q/r, 6 lung zones, id A: 1~5cm(좌상엽 및 우상엽)으로 진폐장해등급은 제9급(대음영 4A, 심폐기능 F1/2)에 해당할 것으로 판단한다.

[인정근거] 갑 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장 및 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과.
라. 판단
1) 구 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 진폐예방법'이라 한다) 제24조 제1항 제2호, 제3항은 '진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우 장해위로금을 지급한다.'라고 규정하고, 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조는 '장해위로금을 받을 자가 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 유족이 지급받으려면 미지금 위로금 지급신청서에 손해배상 미청구·미수령 확인서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 한다.'라고 규정하고 있다. 한편 2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정된 진폐예방법 제24조 제1항은 기존의 장해위로금과 유족위로금을 통합하여 근로자에게 진폐재해위로금을 지급하도록 규정하나, 진폐예방법 부칙(법률 제10304호, 2010. 5. 20) 제4조는 '위 개정법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금의 지급사유가 발생한 근로자가 이 법 시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 진폐장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다.'라고 규정하고 있다. 따라서 위 개정법 시행 전에 장해위로금의 지급사유가 발생한 근로자인 망인의 유족은 피고에게 진폐재해위로금이 아닌 장해위로금의 지급을 청구할 수 있다.
2) 앞서 든 증거 및 이 법원의 ○○대학교 병원장 및 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과와 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 망인은 2006년경부터 심폐기능이 F1/2의 경미한 장애상태에 있었고 사망 당시에도 유사한 상태에 있었을 것으로 추정되며, 망인이 사망하기 전인 2018. 8. 11., 2018. 8. 28.에 각 촬영된 흉부 엑스레이 영상에 따를 때 망인의 좌상엽 및 우상엽에 대음영(A 1~5cm)이 존재하였음을 알 수 있으므로, 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 별표 11의2에 따라 망인은 진폐의 병형이 제4형에 해당하면서 경미한 장애가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제9급에 해당한다.
3) 다만, 원고들은 망인이 심폐기능 정도를 판정하기 어려운 경우에 해당하여 망인의 진폐장해등급의 판단기준으로 이 사건 별표가 적용되어야 한다고 주장하므로, 부가적으로 이에 대하여 살펴본다. 산업재해보상보험법 제91조의8 제3항, 같은 법 시행령 제83조의2는 '합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자'에 대하여는 통상적인 진폐장해등급 기준인 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 관련 별표 11의2가 아니라 진폐병형만을 고려하는 이 사건 별표를 따르도록 규정하고 있다. 이때 '심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 근로자'에는 '검사'를 하기 곤란한 경우가 아닌 '판정'을 하기 곤란한 경우라는 문언 기재, 진폐근로자의 요양대상 인정기준을 먼저 정하고 진폐기능의 정도를 판정이 곤란한 진폐근로자를 다음으로 정하고 있는 체계와 진폐등급판정의 기준을 명확히 하려는 산업재해보상보험법 등 관련 법령의 입법 취지 등을 고려할 때 최근의 심폐기능검사가 없는 상황일지라도 심폐기능에 대한 기존의 진료 기록 등을 통해 심폐기능의 정도를 판정할 수 있는 경우는 포함되지 않는다고 봄이 상당하다. 이와 달리 만일 원고들과 같이 위 조항의 의미를 심폐기능검사를 실시하지 못한 경우나 심폐기능검사를 실시하였으나 검사의 신뢰성(적합성 및 재현성)을 충족하지 못한 경우로 해석한다면, '판정'하기 곤란할 것이라는 위 규정의 문언에 반하고 진폐등급판정의 기준을 명확히 하고자 한 입법 취지에도 반한다. 망인의 경우 ○○○대학교 ○○○○병원의 감정의가 2013. 9. 6.자 폐기능검사 결과에 2017. 6. 9.자 폐기능검사 결과(적합성 요건은 결여했지만 재현성 요건은 충족하여 참조 가능한 범위라고 보았다) 및 그동안의 영상의학적 진폐병형 및 폐기종의 변화 등 의무기록 등을 종합적으로 고려하여 망인의 사망 전 폐기능은 2013년과 큰 변화가 없을 것으로 판단하고 최종 심폐기능을 경미장해(F1/2)로 판정한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그렇다면 망인의 경우에는 이 사건 별표가 적용될 수 없고, 통상의 진폐장해등급 기준인 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 관련 별표 11의2가 적용된다고 할 것이므로 이와 다른 전제에 선 원고들의 주장은 받아들일 수 없다.
4) 위와 달리 망인의 진폐장해등급이 11등급임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
원고들의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1 
판사 판사1
판사 판사2