요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원제주재판부,2023누1158,2심-대법원,2023두54129,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 10. 12. 원고에게 한 요양급여 불승인결정 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 9. 3. 재단법인 ○○○○○○○의 ○○○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 연구원으로 근무하던 사람이다.
나. 원고는 2020. 4. 29. 12:00경 이 사건 사업장 구내식당에서 점심식사를 하던 중갑자기 오른쪽 눈이 안 보인다고 하면서 왼쪽 머리의 고통을 호소하여 의료기관으로후송되었고, '비외상성 뇌내출혈, 혼수'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.
다. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 10. 12. 이 사건 상병과 업무 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 15호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 보조 인력과 함께 이 사건 사업장 내 유리온실 2개동의 관리 업무를 담당하였는데, 해당 보조 인력이 퇴사한 2018. 12. 31. 무렵부터 이 사건 상병 발병일까지위 온실 관리 업무를 혼자 감당하면서 신체적, 정신적 부담이 컸다. 또한, 원고가 근무할 당시 위 온실 내부는 환기가 제대로 되지 않아 온도와 습도가 매우 높고, 온실 내부와 외부의 기온 차가 약 5~10도로 매우 컸다. 나아가 원고는 장거리 출퇴근을 하였고, 잦은 초과근무를 하였다.
한편, 원고에게 고혈압 의심 증세가 있기는 하였으나, 매우 심한 편이 아니었고, 2019년도에 이르러서는 원고가 금연을 시작하고, 원고의 체중이 과거에 비해 약 10㎏가량 감소하여 이 사건 상병의 발병가능성은 오히려 감소한 상태였다.
따라서 이 사건 상병은 위와 같은 업무 과중에 따른 스트레스, 급격한 온도변화등으로 인하여 발병한 것으로, 원고의 업무와 이 사건 상병의 발병 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무 시간 및 담당 업무
가) 원고의 근무시간은 09:00부터 18:00까지(1일 8시간)이고, 휴게시간은 12:00부터 13:00까지이며, 주 5일 근무하였다. 야간근무나 휴일근무는 통상 하지 않았으나,초과근무를 하는 경우가 있었다.
나) 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주 동안의 총 업무시간은 44시간 32분(7일중 6일 근무), 발병 전 4주 동안의 평균 업무시간은 1주당 36시간 45분(28일 중 20일근무), 발병 전 12주 동안의 평균 업무시간은 1주당 36시간 58분(84일 중 63일 근무)으로 산정되었다.
다) 원고는 통상 오전(09:00부터 12:00까지)에는 이 사건 사업장 내 유리온실에서 곤충을 관리하고, 곤충을 사육하는 수조를 청소하는 등 유리온실 관리업무를 수행하였고, 점심식사 후 오후에는 사무실에서 행정업무 등 일반 사무업무를 수행하였다.2018년경부터 이 사건 상병 발병 이전까지 원고의 업무 내용에 특별한 변화는 없었고,원고는 이 사건 상병 발병 당일 오전에도 유리온실에서 수조 청소작업 등을 수행하였다.
라) 원고는 2018년경 보조 인력과 함께 위 유리온실관리업무를 수행 하였으나,해당 보조 인력이 2018. 12. 31. 퇴사하여 그 이후부터는 보조 인력 없이 혼자 위 업무를 수행하였다.원고가 근무한 유리온실의 온도, 습도에 관한 객관적 기록은 없으나,유리온실의 특성상 내부 온도가 실외 온도보다 약 5~10도 정도 높았다.
2) 원고의 건강상태
가) 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 41세(생년월일 생략)의 남성으로 신장은 183cm, 체중은 100kg이었고, 흡연은 하지 않았으나(2019년 이후 금연), 음주는 주 2회, 1회 소주 2병 가량을 마시는 정도로 하였다.
나) 원고의건강검진결과는 아래 표 기재와 같고, 원고는 이 사건 상병 발병 이전에 고혈압 치료 약물을 복용한 사실이 없다.
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3) 의학적 소견
가) ○○업무상질병판정위원회 판정결과
관련 검사 및 의무기록 등에서 이 사건 상병이 확인되나, ① 업무시간 및 업무상 과로 스트레스에 대한 조사내용에 있어 원고가 주장하는 재해발생 경위 이외에는발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한업무 환경의 변화 등이 객관적으로 확인되지 않는 점, ② 고용노동부 고시에서 정한단기적 과로와 관련한 기준인 발병 전 1주일간 원고가 수행한 업무의 양이나 시간이일상 업무보다 크게(30% 이상) 증가한 사실이 확인되지 않는 점, ③ 고용노동부 고시에서 정한 만성적인 과중한 업무 기준인 원고의 발병 전 4주 동안 업무시간이 1주 평균 36시간 45분으로 1주당 평균 64시간을 초과하지 않고, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 36시간 58분으로 1주 평균 60시간 및 52시간을 초과하지 않는 것으로 확인되는 점, ④ 업무부담 가중요인과 관련하여, 원고가 유해한 작업환경(온도변화 : 유리온실에서 수조 청소작업 수행)에서 업무를 한 것으로 보이나, 고용노동부 고시에 의한 단기적 과로와 만성적인 과중한 업무기준에 현저하게 미치지 못하고 있는 것으로확인되어 그 가중요인으로서의 강도와 빈도, 업무내용 및 업무행태 등이 이 사건 상병의 발병과 연관시킬 만한 수준의 실질적인 부담인지가 불명확함을 고려할 때 위 작업환경을 명백한 업무부담 가중요인으로 인정하기 어렵고, 아울러 특기할 만한 추가적인업무부담 가중요인은 확인되지 않는 점 등을 종합적으로 고려하여 보면, 이 사건 발병전 원고의 근로시간이 고용노동부 고시 인정기준에 현저히 미달한 것으로 확인되어 업무상 단기적 과로 및 만성적 과로가 확인되지 않고, 이 사건 상병을 유발할 정도의 돌발적이고 예측곤란한 상황이나 업무환경의 변화로 인한 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다.
나) ○○○○ 감정결과
○ ○○업무상질병판정위원회의 판정결과에 동의한다.
○ 자발성 뇌내출혈은 환자 자신의 기질적 원인이 가장 중요한 원인으로 그중 조절되지 않은 고혈압이 가장 유력한 원인이다. 비만, 흡연, 음주 등의 생활습관은 모두 고혈압을 악화시킬 수 있는 요건으로 이 사건 상병과 상당한 인과관계를 보인다고 할 수 있다. 업무량 증가 및 작업환경 변화로 인한 정신적 스트레스는 뇌내출혈의가장 강력한 유발인자인 고혈압을 악화시키는데 일부 기여한다고 할 수 있으나, 원고의 경우 발병의 근본원인은 원고 자신의 기질적 원인이고, 원고의 업무환경이 미치는영향은 크지 않다고 판단된다(2020. 9. 16. 시행한 뇌혈관 조영술상 좌측 내경동맥 폐색 소견과 모야모야병1)에 합당한 판독결과가 있음).
○ 원고의 경우 근로환경 요소보다는 조절되지 않은 고혈압과 비만, 흡연 그리고 기존의 뇌혈관 질환이 이 사건 상병을 유발하는데 핵심적인 원인으로 작용하였을것으로 판단된다. 원고의 발병 원인이 고혈압인지, 모야모야병인지는 제출된 자료만으로 의학적 감별은 어려우며 두 가지가 복합적으로 작용하였을 수도 있다. 다만, 고혈압을 악화시키는데 외부 환경적 요인이 기여하는 부분을 완전 배제할 수 없으므로, 과로와 스트레스의 기여도는 5% 이내일 것으로 판단된다.
[인정 근거] 갑 제2호증, 제5 내지 9호증, 제11, 12호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○에 대한 감정촉탁결과, 이 법원의 재단법인 ○○○○○○○에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조). 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이있다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조). 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
앞서 인정한 사실에 앞서 든 증거들, 갑 제10, 13, 14, 16, 17호증의 각 기재 또는 영상, 증인 ○○○의 증언 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무상 과로 및 스트레스, 유해한 작업환경(급격한 온도변화) 등으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 원고의업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 않는다.
① 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준을 정한 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것) 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 가목은 '1) 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우, 2) 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무환경 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우, 3) 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무환경 변화 등에 따른 만성적인 과중한업무로 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적 부담을유발한 경우'를 원인으로 하여 뇌실질내출혈, 지주막하출혈 등의 뇌혈관 질병이 발생한경우 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있고, 같은 호 다목의 위임에 따라 고용노동부장관이 고시한 '뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항'(고용노동부 고시 제2017？117호, 이하 '이 사건 고시'라고 한다)은 위 1)항에 관하여 '증상 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이 그자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우'라고 규정하고 있고, 위 2)항에 관하여는 '발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 이전 12주(발병 전 1주일 제외) 간에 1주 평균보다 30퍼센트 이상 증가되거나 업무 강도·책임 및 업무 환경 등이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우'라고 규정하고 있으며, 위 3)항에 관하여는 '발병 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태'로서, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하고, 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가하되, 근무일정 예측이어려운 업무, 정신적 긴장이 큰 업무 등 업무부담 가중요인이 있는 경우에는 업무와질병과의 관련성이 강하다고 평가하며, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 위와 같은 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 규정하고 있다.
그런데 앞서 본 바와 같이 원고의 업무시간은 이 사건 고시에서 정한 기준에크게 미달하므로, 원고에게 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 만성적인 과중한 업무가 있었다거나 단기간의 업무상 부담 증가가 있었다고 보기 어렵다.
② 원고는 자가 차량을 운전하여 출퇴근하였는데, 출퇴근 시간은 편도로 약 40분 정도가 걸렸다. 또한, 원고는 이 사건 상병 발병 전 3개월 동안 거의 매주 주말에휴일근무를 하는 등 초과근무를 한 사실이 있다. 한편, 원고는 2018년경 보조 인력과함께 수조 청소작업 등 유리온실 관리업무를 하다가 2019년경부터 이를 혼자 담당하게 되어 원고의 근무강도가 증가하였을 것으로 보이기는 한다.
그러나 이를 고려하더라도, 원고가 담당한 업무의 형태 및 내용, 근무시간 등에 비추어 원고가 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 과중한 업무를하였다거나 원고의 업무강도가 통상적으로 경험하거나 감내할 수 있는 범주를 크게 벗어나는 과도한 것이었다고 보기는 어렵다.
③ 원고가 근무한 유리온실의 내부 온도와 실외 온도의 차이가 약 5~10도 정도로 컸던 것으로 보이고, 원고가 근무할 당시 환풍 시설 등의 부족으로 유리온실 내부의 기온이 상당히 높았던 것으로 보이기는 한다.
통상 기온이 낮으면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉬워지므로, 고혈압성 뇌출혈을 예방하기 위해서는 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간 있거나 갑자기추운 곳으로 나오는 것을 피하고, 특히 고혈압이 있거나 비만인 고령자는 화장실, 목욕탕 등 급격한 기온 변화를 가져오는 곳에서는 특별히 주의해야 한다(갑 제10호증 참조). 그런데 이 사건 상병 발병일은 4월 29일로 당시 외부 기온이 아주 낮지는 않았을것으로 보이는바, 위와 같은 유리온실 내외부의 온도 차이가 고혈압성 뇌출혈의 발생·악화의 원인이 될 수 있다고 단정하기 어렵고, 달리 원고의 작업환경이 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도로 가혹하였다고 인정할 만한 객관적인 자료가 없다.
④ 원고의 후임으로 2020. 5.경부터 이 사건 사업장 내 유리온실 관리업무를 담당한 ○○○가 2022. 4. 28.경 소뇌동맥의 색전증에 의한 뇌경색증, 상세불명의 고지질혈증 등을 진단받아 입원치료를 받은 사실은 있으나, 위와 같은 상병의 발병 원인이위 업무와 연관성이 있다고 인정할 만한 자료가 없다.
⑤ 고혈압은 이 사건 상병의 중요한 위험인자로 알려져 있는데, 원고의 2015년부터의 건강검진결과 등을 고려할 때, 원고의 기질적 원인(고혈압 등)이 주요 원인이 되어 이 사건 상병이 발병하였을 가능성을 배제하기 어렵다. 원고는 건강검진결과 여러 차례고혈압 의심 진단을 받았고, 2017년경에는 고혈압 유질환자로 진단되어 약물복용이 필요하다는 의견도 받았으나, 특별히 고혈압을 치료하기 위한 조치를 취하지 않은 것으로 보인다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2 휴가로 서명날인 불능