요양급여비용환수처분취소·업무정지처분취소 (일반행정, 서울고등법원)
공포일: 2020.01.09 / 시행일:

【원고, 항소인】 원고 (소송대리인 법무법인 클라스 담당변호사 홍성칠 외 3인)
【피고, 피항소인】 국민건강보험공단 외 1인
【제1심판결】 서울행정법원 2019. 7. 4. 선고 2018구합83215, 2018구합89817(병합) 판결
【변론종결】2019. 12. 12.
【주 문】
 1. 원고의 피고들에 대한 항소를 모두 기각한다.
 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고 국민건강보험공단이 2016. 12. 16. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분, 피고 보건복지부장관이 원고에 대하여 한 2018. 3. 28.자 요양기관 업무정지처분과 2018. 5. 8.자 의료급여기관 업무정지처분을 모두 취소한다.
【이 유】1. 처분의 경위
 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 고쳐 쓰는 것 외에는 제1심판결서 이유 중 해당 부분의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
 ○ 2쪽 11, 12줄의 “조사대상 기간을 ‘2012. 12.부터 2013. 2.까지, 2015. 9.부터 2015. 11.까지’로 정하여” 부분을 삭제한다.
 ○ 2쪽 15줄의 “원고에게” 다음에 “2010. 12. 23.부터 2012. 11. 30.까지 이루어진 전산화단층촬영진단료 및 유방촬영료 등과 관련하여”라는 문구를 추가한다.
 ○ 3쪽 글상자 아래 1, 2줄의 “(부당금액 377,719,750원)“ 부분을 “(2012. 12.부터 2015. 11.까지의 부당금액 377,719,750원)“으로 고친다.
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 고쳐 쓰거나 추가하는 것 외에는 제1심판결서 이유 중 해당 부분의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
 ○ 5쪽 12줄 아래에 다음의 내용을 추가한다.
 『다) 이 사건 각 처분은 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침(이하 ‘운영지침’이라 한다)에서 비전속 영상의학과 전문의가 매주 1회 이상 출근하도록 규정하고 있음을 근거로 이루어졌다. 그런데 운영지침은 대외적 구속력이 없으므로, 이 사건 각 처분은 법령의 근거 없이 이루어져 위법하다.
 ○ 5쪽 14~16줄 “원고는 … … 대외적 구속력이 없다.” 부분을 삭제한다.
 ○ 5쪽 18줄 아래에 다음의 내용을 추가한다.
 『3) 이 사건 환수처분에 관한 주장
 이 사건 환수처분에는 구체적인 처분의 근거와 이유가 기재되어 있지 않으므로, 행정절차법 제23조 제1항에 위배되어 위법하다.』
나. 관련 법령 및 인정사실
 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결서 이유 중 해당 부분의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
다. 이 사건 환수처분의 이유 제시 여부
 1) 행정청이 처분을 할 때에는 원칙적으로 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다(행정절차법 제23조 제1항). 이 경우 행정청은 처분의 원인이 되는 사실과 근거가 되는 법령 또는 자치법규의 내용을 구체적으로 명시하여야 한다(행정절차법 시행령 제14조의2). 다만 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 처분의 근거 및 이유제시 제도의 취지에 비추어, 처분을 하면서 당사자가 그 근거를 알 수 있을 정도로 이유를 제시한 경우에는 처분의 근거와 이유를 구체적으로 명시하지 않았더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법하다고 볼 수는 없다. 이때 ‘이유를 제시한 경우’는 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 인정되는 경우를 뜻한다(대법원 2019. 1. 31. 선고 2016두64975 판결 참조). 
 2) 인정사실
 가) 피고 공단 소속 직원은 2015. 8.경 이 사건 의원을 방문하여 현지 확인을 한 결과 이 사건 의원에 비전속 영상의학과 전문의로 신고 되어 있는 소외 1이 광명시 소재 ○○○○ 방사선과의원 개설자이고, 이 사건 의원에 전혀 방문하지 않은 사실을 확인하였다.
 당시 이 사건 의원 원무부장이었던 소외 2는 피고 공단의 질의응답서(을나 제2호증)에 “방문 판독 없음 / 다른 일로 일체 방문 없음”, “원격으로 정도관리나 품질관리함”이라고 기재하였다.
 나) 피고 공단의 의뢰를 받아 보건복지부 소속 공무원이 2016. 2. 이 사건 의원에 현지조사를 나갔다. 원고는 2016. 2. 18. 피고 장관에게, “비전속 영상의학과 전문의들이 이 사건 의원과 비전속계약을 하고, 이 사건 유방촬영용 장치, 전산화단층 촬영장치 판독을 매일 실시간으로 원격 전송프로그램을 이용한 영상을 보내어 하고 있고, 방문 판독은 일절 없었다. 이 사건 유방촬영용 장치, 전산화단층 촬영장치의 의료영상품질관리, 질평가, 정도관리, 영상판독은 원격으로 하고 있으며 방문하지는 않음”이라는 내용의 사실확인서(을가 제1호증의 2, 을나 제4호증의 1, 2)를 제출하였다.
 다) 당시 소외 2는 “CT 정도관리점검표, 임상영상평가표, 팬텀영상 또는 임상영상을 원격프로그램에 올려놓고, 점검표는 영상의학과 비전속의들 근무처에서 직접 작성하여 본원에 송부함”이라는 내용의 사실확인서(을나 제5호증)를 작성하여 피고 장관에게 제출하였다.
 라) 보건복지부의 현지조사팀은 위 각 사실확인서를 바탕으로 전산 데이터베이스, 진료기록부, 이 사건 전산화단층 촬영장치 관련 서류, 근로계약서, 의료영상판독계약서 등의 자료를 분석하여 비전속 영상의학과 전문의가 실제 요양기관에 출근하지 않고 원격으로 판독업무 등을 수행한 기간을 확인하였다. 이에 따라 원고로부터 2016. 2. 22. 아래와 같은 내용이 기재된 확인서(을나 제6호증)를 제출받았다.
의료법 제38조 제1항, 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제3조 제1항 [별표1] 특수의료장비 설치인정기준에 의거 전산화단층 촬영장치 운용인력 및 유방촬영용 장치 운용인력은 각 영상의학과 전문의 비전속 1명, 방사선사 비전속 1명 이상을 두어야 하며, 비전속이란 최소 주 1회 이상 근무하는 것으로 되어 있으며, 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제3조 제2항 제1호에 의거 영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리업무의 총괄 및 감독, 영상 화질 평가, 임상영상판독 업무를 수행하여야 함에도,
 전산화단층 촬영장치 및 유방촬영용 장치를 각 운영함에 있어 2010. 12. 20.부터 2015. 11. 30.까지 소외 1 등과 영상의학과 전문의 계약을 체결하고 그들로 하여금 영상판독을 함에 있어 이 사건 의원에 출근하여 근무하지 않고 매일 실시간으로 촬영영상을 원격전송 프로그램을 이용하여 판독을 의뢰하면 판독 후 판독 결과 기록을 원격으로 전송하는 방법으로 근무하는 등 인력운영규칙을 위반하여 운영하였으나, 특수의료장비 설치·운영기준에 맞게 근무한 것으로 비전속 의사로 신고하고 전산화 단층영상 진단료, 유방촬영료 등을 요양급여비용으로 부당청구하였음
 마) 피고 공단은 2016. 12. 16. 원고에게, 관련 근거 “국민건강보험법 제57조”, 결정금액 “170,605,380원”, 환수사유 “전산확인 착오, 부당 급여비 환수”, 환수방법 “전산상계”로 기재된 요양급여비용 환수결정내역서를 송달받았다. 위 결정내역서에는 부당급여의 내역(수진자 성명, 주민등록번호, 진료개시일, 입·내원일수, 환수적용금액) 등이 상세하게 기재된 ‘요양급여비용 환수 결정내역서’가 첨부되어 있었다.
 바) 원고는 이 사건 환수처분에 대한 이의신청 및 행정심판 청구를 통하여 “비전속 영상의학과 전문의가 주 1회 방문하도록 하는 운영지침은 법규적 효력이 없어 처분의 근거가 될 수 없고, 위 운영지침을 안내받은 바도 없어 이 사건 운영지침에 따른 이 사건 환수처분은 위법하거나 재량권을 일탈·남용한 처분이다”는 취지로 다투었다.
[인정근거] 앞서 든 각 증거, 을가 제1호증의 1, 2, 을가 제3호증, 을나 제2, 3호증, 을나 제4호증의 1, 2, 을나 제5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 3) 이 사건에 관한 판단
 앞서 본 사실관계에 따르면, 피고 공단이 이 사건 환수처분을 하면서 국민건강보험법 제57조를 근거 법령으로 적시하였을 뿐 구체적인 처분이유를 기재하지 않은 사정은 보인다. 그러나 원고는 이 사건 환수처분 이전에 진행된 피고 공단 및 피고 장관의 현지확인, 현지조사 절차를 통하여 “의료영상 품질관리업무를 총괄하거나 감독하는 등의 업무를 수행하는 비전속 영상의학과 전문의 1명을 두지 않았다”는 점이 이 사건 환수처분의 사유라는 점을 충분히 알 수 있었다. 나아가 이 사건 환수처분에는 처분의 대상이 된 요양급여의 구체적인 내역이 기재되어 있다. 결국 원고는 이 사건 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 통하여 이 사건 환수처분이 어떠한 근거와 이유로 이루어진 것인지를 알 수 있었고, 이에 관한 구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었을 것으로 판단된다. 그렇다면, 피고 공단은 행정절차법상의 이유제시의무를 이행하였다고 보는 것이 타당하다. 이와 다른 전제에 서 있는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
라. 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준 위반 여부
 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 고쳐 쓰거나 추가하는 것 외에는 제1심판결서 이유 중 해당 부분의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
 ○ 11쪽 15~21줄 부분을 삭제한다.
 ○ 12쪽 10~12줄의 “방문하지 않았기 때문에 … … 수행하지 않았다고 추단할 수 있다” 부분을 아래와 같이 고친다.
 『방문하지 않았다. 이에 따라 소외 1, 소외 3, 소외 4는 품질관리검사에 관한 사항 즉 환자 테이블의 이동간격 정확도 시험, 관전압 시험, 관전류 시험, 표준팬텀의 요건 및 표준 팬텀 촬영조건 등에 관하여 제대로 알지 못한 채 이 사건 전산화단층 촬영장치, 유방촬영용 장치를 통해 촬영된 영상만을 원격으로 보고 그 이상 여부를 판단할 수밖에 없었다.』
 ○ 14쪽 1~3줄의 “확인서(갑 제8호증의 1, 2) … … 믿기 어렵다” 부분을 아래와 같이 고친다.
 『확인서(갑 제8호증의 1, 2), 소외 1이 작성한 확인서(갑 제27호증)를 증거로 제출하였으나, 소외 1이 교체를 권고하였다고 볼 만한 객관적인 자료의 부재, 원고와 소외 5, 소외 1 사이의 관계, 각 확인서 작성 시점 등에 비추어 믿을 수 없다.』
 ○ 16쪽 7줄 아래에 다음의 내용은 추가한다.
 『바) 앞서 본 사실관계에 따른 이 사건 각 처분서의 내용, 이 사건 각 처분에 이른 경위, 관련 법령의 내용 등을 종합하면, 이 사건 각 처분의 사유는 “비전속 영상의학과 전문의들이 이 사건 의원에 주 1회 방문하지 않았음”을 그 사유로 하는 것이 아니라 “이 사건 의원의 비전속 영상의학과 전문의가 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독업무를 수행하여야 함에도, 그러한 업무를 수행하지 않았다”라는 점에 있다. 따라서 이 사건 각 처분이 법규로서의 효력이 없는 비전속 영상의학과 전문의가 매주 1회 이상 출근하도록 되어 있는 운영지침에 근거한 것임을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.』
마. 이 사건 각 업무정지처분의 부당금액 산정 및 이 사건 환수처분의 환수금액 산정의 위법 여부, 이 사건 각 업무정지처분의 재량권 일탈·남용 여부
 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결서 이유 중 해당 부분의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.
바. 소결론
 이 사건 각 처분에는 원고가 주장하는 위법사유가 없다.
3. 결론
 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 없다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 피고들에 대한 항소 역시 모두 이유 없어 기각한다.

판사 문용선(재판장) 문주형 이수영