진폐유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 9. 23. 원고에 대하여 한 진폐유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 망 ○○○(생년월일 생략, 이하 '망인'이라 한다)은 1984. 4. 9.부터 1990. 9. 30.까지 ○○○○○에서 약 6년 5개월간 분진작업에 종사한 사람이다.
나. 망인은 2003. 2. 14. 진폐증 진단을 받아 장해 제11급 판정을 받았고, 그 후로 망인이 받은 진폐 정밀진단의 결과를 요약하면, 다음과 같다.
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다. 망인은 2019. 7. 21. 21시경부터 토혈하고 갈색 변을 본 것으로 인하여 다음날 02:35경 ○○병원 응급실에 내원하였다.
라. 망인은 2019. 7. 23. 14:23 사망하였고, 사망진단서상 직접사인은 다발장기부전, 선행사인은 식도정맥류 출혈이었다.
마. 망인의 배우자인 원고는 망인의 사망이 진폐증으로 인한 것이라고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2020. 9. 23. '① 망인이 사망하기 1년 4개월 전에 이미 복수, 비장비대 및 식도 정맥류가 동반된 간경변이 있는 상태에서 정맥류 출혈이 반복되다가 사망하기 하루 전에 토혈과 흑색 변이 있었고, 사망 당일에 대량의 혈변이 배출되는 등 정맥류 출혈로 사망하였고, ② 사망하기 1년 전에 진단된 진폐 합병증인 활동성 폐결핵은 항결핵제 복용으로 호전되는 등 정맥류 출혈에 의한 사망에 영향을 미치지 않았으며, ③ 사망하기 7년 전에 진단된 결장암 역시 정맥류 출혈에 의한 사망과는 무관한 한편, ④ 사망하기 1년 전부터 복용했던 항결핵제는 진행성 간경변 환자에서 간독성이 없는 것으로 알려져 있으므로, 망인은 진폐증과 무관한 간경변의 주요 합병증인 정맥류 출혈로 사망한 것으로 판단된다'는 직업환경연구원의 자문 결과 등에 근거하여 원고의 유족급여 및 장의비 청구에 대하여 부지급하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1부터 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
망인은 이미 간 관련 질환이 있는 상태에서 진폐 합병증인 활동성 폐결핵을 진단받은 후 사망 시까지 간의 손상을 유발할 수 있는 항결핵제를 복용하였고, 이로 인하여 간기능 장애라는 항결핵제 부작용에 노출되었다. 망인의 항결핵제 복용이 간기능 저하를 일으켰고, 이에 따라 망인은 일반적인 간경변 환자에 비하여 조기에 사망하는 결과에 이르게 되었다. 망인의 사망은 진폐 합병증인 활동성 폐결핵과 상당인과관계가 있으므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 주요 건강보험 요양급여내역
○ 2012. 6. 12. ~ 직장의 악성 신생물
○ 2018. 3. 30. ~ 알콜성 간질환
○ 2018. 6. 12. ~ 간경화증
2) 의학적 소견
가) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과

 
 
 
망인의 사망 시까지 폐 실질의 특이한 변화는 없었고, 사망하기 1년 전부터 항결핵제를 복용하였으며, 사망하기 2개월 전부터 사망하기 9일 전까지 추적 시행한 객담 항산균 도말검사에서 음성 소견으로, 진폐 합병증이자 요양 사유인 활동성 폐결핵이 사망에 영향을 미쳤다고 보기는 어려운 반면, 사망하기 1년 4개월 전부터 정맥류가 동반된 간경변 소견 관찰되었고, 이후 사망하기 10개월 전과 사망하기 4개월 전에도 정맥류 출혈이 의심되는 증상이 있다가 사망하기 하루 전날 토혈과 흑색 변이 있어 식도 정맥류 결찰술을 시행하였지만, 대사성 산증이 동반되면서 사망한 경과 등을 감안해볼 때, 승인상병인 진폐의 악화나 그 합병증에 의해 망인이 사망에 이르게 되었다고 보기는 어려우며, 간경변에 의한 정맥류 출혈로 사망한 것으로 판단됨. 따라서 망인의 사인과 진폐증 사이의 상당인과관계를 인정하기 어려움.
 
 
 

나) ○○○병원 직업환경의학과 전문의(이하 '법원 감정의'라 한다)의 진료기록 감정 결과

 
 
 
○ 망인이 사망할 무렵 진폐증 및 합병증인 활동성 폐결핵의 진행 상태 및 악화 정도는 어떠하였는지, 해당 질병이 망인이 사망하기 전 완치된 것으로 볼 수 있는지
- 2018. 7. 3. 진폐정밀진단에서 촬영한 흉부단순방사선사진에서 대음영(4B)이 확인되고 이 병변은 CT에서 공동성 병변으로 확인됨. 공동 형성으로 다양한 감별진단이 가능하지만 활동성 결핵이 진단되었기 때문에 폐결핵으로 인한 현성 병변이 존재하는 상태였음. 망인이 사망할 무렵까지 근로복지공단 ○○병원에 입원치료를 지속하고 있었고, 입원 기간은 2018. 7. 16. ~ 2019. 7. 22.로 만 1년을 조금 넘긴 시점이었음. 결핵은 6개월간 통원 치료를 하는 것이 일반적이나, 망인의 경우, 중증의 간질환에 이환되어 있었기 때문에 일반적인 치료가 불가하여 입원하여 치료를 실시하였던 것으로 보임. 일반적으로 결핵 치료 개시 후 1개월 이내에 객담에서 결핵균이 음전되나, 망인의 경우 치료 개시 5개월만인 2018. 12. 3. 최초로 객담 음전이 확인되었음. 이는 망인에게 이환된 중증의 간질환으로 결핵균에 높은 효과를 보이는 일차 치료 약제를 사용하지 못하였기 때문으로 보임. 결핵균의 음전이 확인되었고, 임상증상도 호전을 보여 활동성 폐결핵은 상당호전을 보이고 있었다고 판단됨. 망인의 경우 일차 결핵약제를 투여한 것이 아니기 때문에 18 ~24개월의 투약이 필요하였을 겻으로 보이고, 사망 당시 결핵의 완치 상태라고 볼 수는 없음.
○ 망인이 2018. 7. 3. 활동성 폐결핵을 진단받은 후 사망 시까지 약 1년간 지속적으로 복용한 항결핵제의 종류 및 간 기능 등에 있을 수 있는 부작용이 무엇인지, 항결핵제의 부작용이 간 관련기저질환이 있는 환자들에게 나타날 위험성이 일반인에 비하여 더 높다고 볼 수 있는지
- 망인에게 초기 치료로 시클로세린, 퀴놀론, 에탐부톨, 아미카신 주사를 투여하였고, 경과가 안정화된 후 시클로세린, 퀴놀론, 에탐부톨을 유지한 것이 확인됨. 결핵은 일반적으로 일차 치료제로이소니아지드, 에탐부톨, 리팜핀, 피라진아미드 4개 약제를 투여하는 것이 원칙이며 이들 약제중 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드는 모두 간독성이 있는 것으로 알려져 있음. 대부분의 의약품은 간과 신장에서 대사되어 간과 신장 독성 문제로부터 자유로울 수 없으나, 부득이한 경우 독성이 작은 의약품을 선택하여 면밀한 감시 하에 투여하는 것이 원칙임. 망인은 간경화에 이환되어 있었기 때문에 망인을 진료한 의료진은 간독성이 적은 약제를 선택하였음. 대한결핵 및 호흡기학회의 결핵진료지침에서 '주사제와 퀴놀론 그리고 시클로세린은 간독성을 잘 보이지 않는다'라고 명시하고 있음. 망인을 진료한 의료진은 항결핵제의 부작용으로 간 관련 부작용이 발생할 가능성을 고려하여 충분한 주의를 기울인 치료를 시행한 것으로 보임.
○ 망인의 의무기록에서 확인되는 신기능 저하, 고칼륨혈증으로 인한 중환자실 이실, 갑작스러운 어지러움과 피로 증상은 항결핵제의 복용으로 인한 부작용이라고 볼 수 있는지
- 상기 증상을 모두 항결핵제의 부작용으로 간주하기는 어렵고, 간경화에 의한 자연경과적 증상으로 볼 수도 있고 결핵의 전신이환에 의한 증상일 가능성도 배제하지 못함.
○ 일반적으로 간경변은 잘 관리하면 오랜 기간 생존이 가능하고 간이식 등의 치료로 생존 기간의 연장이 가능한 질병으로 알려져 있는데 이에 동의하는지
- 간경변은 임상적으로 대상성 간경변증과 비대상성 간경변증으로 분류되고, 질의 중 '잘 관리하면 오랜 기간 생존이 가능'에 해당하는 것은 대상성 간경변증에 한함. 망인은 결핵 최초 진단 당시촬영한 2018. 7. 3. 흉부 CT에서 복수가 확인되어 비대상성 간경변증에 해당함. 질병관리청의 기술에 의하면, '간경화의 합병증이 발생하면 예후가 나빠서 우리나라 전체 간경화 환자의 5년 생존율이 68%인 것에 반해 복수, 식도 정맥류 출혈, 간성 뇌증이 나타났을 때부터의 5년 생존률은 32%, 21%, 40%로 예후가 매우 나쁘다'는 것임.
○ 망인은 식도 정맥류 출혈을 방지하기 위해 혈압강하제를 복용하였음에도 불구하고 사망하기 10개월 전과 4개월 전에 정맥류 출혈이 반복적으로 나타나는 등 간경화가 빠르게 악화하는 양상을 보이다가 간경변 진단 이후 1년 4개월 만에 사망(만 65세)에 이르렀는바, 망인의 경우 일반적인 간경변 환자에 비하여 조기에 사망한 것으로 볼 수 있는지
- 망인은 비대상성 간경변에 이환되어 불량한 예후가 예상되었으므로, 망인이 조기에 사망한 것으로 보기 어려움. 결핵 최초 진단 당시인 2018. 7. 3. 촬영한 흉부 CT에서 이미 높은 등급의 식도정맥류가 확인되고 이는 언제든 파열할 수 있었던 정도임.
○ 망인의 진폐증 악화, 진폐 합병증인 활동성 폐결핵, 이를 치료하기 위한 항결핵제의 복용이 망인의 간경변과 복합적으로 작용하였거나, 간경변의 진행을 자연경과 이상으로 악화시켜 간경변의 합병증인 정맥류 출혈을 일으켜 망인을 사망에 이르게 하였을 가능성을 배제할 수 있는지
- 망인은 진폐 합병증이라고 볼 수 있는 폐결핵에 이환되었고, 폐결핵 이환 이전에 알코올성 간경화로 진단, 2018. 7. 3. 폐결핵 진단 당시 복수 및 식도 정맥류가 동반된 비대상성 간경화가 확인됨. 폐결핵 치료를 위하여 근로복지공단 ○○병원에 입원하여 결핵 치료 중, 식도 정맥류 파열로 인해 사망하였음. 간질환에 대한 충분한 주의를 동반한 치료를 받았던 점과 비대상성 간경변증의 중등도를 고려하여 보았을 때, 망인의 사망 경과는 간경변증의 자연경과로 설명이 가능하며, 진폐 및 결핵이 사망에 기여하였다고 보기 어려움.
○ 망인은 2018. 3.경부터 알콜성 간질환 및 2018. 6.경부터 알콜성 간경화증 차일드-퍼B를 진단받은 것으로 확인되는데, 알콜성 간질환에서 간경화증으로 진행되어 사망에 이르는 경우가 이례적인 것으로 볼 수 있는지, 통상의 진행속도와 비교할 때 망인의 진행속도는 어느 정도로 볼 수있는지
- 식도 정맥류 출혈은 차일드-퍼B 간경변증에서 발생 가능한 합병증이고 이례적인 경과로 보이지않음. 차일드-퍼B는 혈청 빌리루빈과 알부민, 복수, 신경학적 이상, 프로트롬빈 시간 연장 등 간경변증으로 인한 합병증이 일정 정도 이상 발생한 경우를 일컫고, 진행된 간경변증으로 볼 수있음. 진행된 알코올성 간경변증의 중앙 생존기간이 1~2년, 5년 생존률은 23~50%로 비알코올간경변증에 비해 불량한 것으로 알려져 있음. 망인은 알코올성 간경변증으로 진단되었고, 이 진단이 합당하다면 일반적인 임상경과와 크게 차이가 나는 것으로 보기 어려움.
○ 망인의 항결핵제 복용 시기가 간경화 차일드-퍼B단계가 진행된 이후가 맞는지
- 항결핵제의 최초 투여는 2018. 7. 11. 일차 약제(이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드)이며 5일 뒤인 2018. 7. 16. 중증의 간질환을 고려하여 시클로세린, 퀴놀론, 에탐부톨, 아미카신 주사 투여가 개시되었음. 진폐정밀진단을 위해 실시한 2018. 7. 3. 혈액검사에서 알부민 2.7g/dl이 확인되고 당일 촬영한 흉부CT에서 복수가 확인되는 등, 이미 차일드-퍼B에 합당한 소견이 관찰되는바, 간경화 진행이 결핵약제 투여에 선행함.
 
 
 

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제8호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면, 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이다. 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야할 것이다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조). 그리고 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 증명책임은 업무상의 재해를 주장하는 근로자 측에게 있다고 보는 것이 타당하다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조).
2) 위 인정사실에 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 망인의 진폐증 및 그 합병증인 활동성 폐결핵과 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
가) 망인이 사망하게 된 주된 원인이 간경변의 합병증인 식도 정맥류 출혈임은 당사자 사이에 다툼이 없다. 다만 원고는 망인이 간경변에 이환된 상태에서 진폐 합병증인 활동성 폐결핵의 치료를 위해 항결핵제를 지속적으로 복용하였고, 그로 인하여 망인의 간기능이 저하되는 부작용이 나타났다는 취지로 주장한다. 이에 대하여 법원감정의는 '망인의 활동성 폐결핵을 진료한 의료진은 망인이 간경화에 이환되어 있었던것을 고려하여 일차 치료제가 아닌 간독성이 적은 약제(시클로세린, 퀴놀론, 에탐부톨,아미카신 주사)를 선택하여 투여하였고, 이는 망인의 간질환에 대한 충분한 주의를 기울인 치료로 볼 수 있다. 망인이 사망 당시 활동성 폐결핵이 완치되었던 것으로 볼 수는 없으나, 상당히 호전된 상태였다고 판단된다.'는 취지의 견해를 밝혔고, 이는 직업환경연구원 업무상질병심사회의 자문 결과와도 일치한다. 원고의 주장과 같이 망인이 복용한 항결핵제가 망인의 간기능을 저하시키는 등 간경변의 진행 경과에 부정적인 영향을 주었다고 볼 만한 객관적인 근거는 찾을 수 없다.
나) 원고는 망인이 일반적인 간경변 환자에 비하여 조기에 사망하였고, 망인의 활동성 폐결핵이 간경변의 자연적 경과 이상의 악화에 영향을 미쳤다는 취지로도 주장하나, 법원 감정의는 '잘 관리할 경우 오랜 기간 생존이 가능한 것으로 알려진 간경변은 대상성 간경변증에 한하고, 망인은 2018. 7. 3. 자 흉부 CT상 복수와 높은 등급의 언제든 파열될 수 있을 정도의 식도 정맥류가 확인되므로 비대상성 간경변증에 해당하며, 비대상성 간경변증의 경우, 예후가 매우 나쁘다. 비대상성 간경변에 이환된 망인은 불량한 예후가 예상되었고, 망인이 일반적인 간경변 환자에 비하여 조기에 사망한 것으로 보기 어려우며, 간경변증의 자연 경과로 설명이 가능하다.'는 취지의 견해를 밝혔고, 이러한 의학적 견해가 경험칙에 반하거나 합리성을 결여하였다고 보기 어렵다.
다) 망인은 2018. 3.경 알코올성 간질환으로 진료를 받았고, 활동성 폐결핵이 최초로 진단된 2018. 7. 3. 당시부터 이미 복수와 파열 가능한 식도 정맥류가 동반된 간경변에 이환된 상태였으며, 망인과 같이 진행된 알코올성 간경변의 경우 중앙 생존기간이 1~2년으로 상당히 불량한 예후를 나타내는 것으로 보인다. 망인의 활동성 폐결핵이나 그로 인한 치료제 투여가 간경변 또는 그 합병증인 식도정맥류가 자연적 경과 이상으로 악화하는 데에 기여하였다고 볼 만한 객관적이고 구체적인 근거가 뒷받침되지않는 한, 망인의 진폐증 및 그 합병증인 활동성 폐결핵과 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기는 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2