요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2013구단159,1심-대법원,2014두1598,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2012. 8. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2012. 3. 5. 포항시 ○○동 주민센터(이하 '주민센터'라 한다)가 시행한 지역공동체일자리사업의 단순노무직으로 고용되어 근무하던 중 그 해 6. 8. 허리 및 좌측 하지에 통증이 발생하여 그 날 ○○○○병원에서 실시한 MRI 결과 "요추 제2-3번간 추간판탈출증, 파열성"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고 그 달 13. 요추 제 2-3번간 미세 현미경 추간판 제거술을 시행받았다.
나. 원고는 2012. 6. 12. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다는 이유로 요양급여신청을 하였다.
다. 피고는 2012, 8. 9. 원고에 대하여 ○○업무상질병판정위원회의 판정을 거쳐 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 그 무렵 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였다가 2012. 10. 11. 기각결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 주민센터에서 단순노무직으로 근무하는 기간 동안 혼자서 쓰레기, 나무, 담배꽁초, 폐비닐, 유리병, 흙 등이 담긴 무게 약 20 ~ 30kg 상당의 포대를 리어카에 싣고 차가 있는 도로까지 나르는 업무를 반복하면서 허리에 부담이 가중되는 바람에 이 사건 상병이 발생한 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병과의 사이에 상당인과관계가 있다 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 업무내용 및 근무상황 등
㈎ 원고는 2012. 3. 5. 주민센터가 시행한 지역공동체일자리사업(취업취약계층인 저소득층을 대상으로 지역 특화자원을 활용한 일자리를 제공함으로써 생계안정을 꾀하는 일자리 창출사업이다)에 단순노무직으로 고용되어 그 무렵부터 주민센터 관내 취약 지역 및 해안변 청소, 녹도(綠道) 조성지의 잡초제거 등을 수행하면서 쓰레기, 담배꽁초 등을 수거하고, 쓰레기 등이 담긴 마대자루를 리어카에 실어 차가 있는 도로까지 이동하는 업무를 수행하였다.
㈏ 원고는 주 5일제(1주당 근무시간은 30시간 이내임)로 근무하였는데, 근무시간은 09:00 ~ 18:00이고, 점심시간은 12:00 ~ 13:00이며, 매 1시간마다 약 40분 가량 근무하고, 나머지 20분 가량 휴식하였다. 주민센터에서 원고와 함께 같은 업무에 종사한 사람은 2012. 3. 5.부터 그 해 6. 3.까지는 원고를 포함하여 총 8명(남자 3명, 여자 5명)이고, 그 달 4.부터 그 달 8.까지는 원고를 포함하여 총 7명(남자 3명, 여자 4명)이 였으며, 그 중 원고의 나이가 가장 어렸다(모두 만 65세 미만이었다).
㈐ 주민센터 소속 직원 소외1는 원고가 근무를 시작할 무렵부터 발목을 약간 절고 있어 무리하게 힘을 쓰는 작업을 하지 말고, 허리를 굽혀 쓰레기를 주울 때에는 집게 등을 사용하도록 지시하였고, 무거운 중량물을 수거할 경우에는 별도의 전문인력을 동원하였다.
(2) 이 사건 상병의 발병 경위
원고는 2012. 6. 8. 11:20경 동료직원들과 함께 주민센터 관내 초등학교에서 잡초 제거작업을 마치고, 동료직원들이 쉬는 사이 잠시 산에 올라갔다가 내려오면서 발목이 아파 그 날 ○○○○병원을 방문하였다가 발목, 허리 통증으로 함께 치료받았다.
(3) 원고의 평소 건강상태
㈎ 원고에 대한 건강보험 수진내역상 2010. 8. 16.부터 그 해 9. 18.까지 ○○○연합의원에서 '아래허리통증'으로 19회 진료를 받았고, 2011. 9. 24.부터 그 해 10. 13.까지 같은 병원에서 같은 증상으로 15회 진료를 받았다.
㈏ 원고는 1999, 1, 4. 피고로부터 '요추 제4-5번 추간판탈출증, 제5요추-제1천추간 추간판팽윤증'에 관한 요양승인을 받고, 2002. 3. 22.부터 2005. 10. 30.까지 요양(입원 381일, 통원 558일)하였으며, 그 무렵 장해등급 제6급 5호로 판정받았다.
㈐ 원고는 2004. 12. 10. ○○대학교병원에서 경추 제4-5-6번 추간판 탈출증 및 척수증으로 전방 감압, 전방 휴합 및 고정 수술을 받았고, 요추 제4-5번, 제5요추-제1천추 척추관 협착증으로 후방 감압술, 후방 유합 및 고정수술을 받았다.
(4) 이 사건 상병에 관한 의학적 소견
㈎ 피고 측 자문의
요추부 MRI 검사결과 요추 제2-3번간 추간판의 탈출 소견이 있으나 재해경위와 신청 상병 간에 상당인과관계는 매우 희박할 것으로 판단됨
㈏ ○○업무상질병판정위원회의 판정결과 요추부 MRI 검사결과 급성기 소견이 없고, 원고의 업무수행 내용으로 보아 허리에 부담이 되는 업무로 볼 수 없고, 근무기간도 짧아 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니함
㈐ 제1심 법원의 ○○○○○대학병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 요추 제2-3번간 추간판 탈출증의 일반적 원인은 퇴행성 질환인데, 원고는 현재 수술 후 상태임
- 이 사건 상병이 급성으로 발병하였는지 또는 만성적으로 진행되었는지 여부 : 이 사건 상병의 발병원인을 보면, 2012. 6. 8.자 요추 MRI 검사결과 퇴행성 병변이 동반되어 있어 최소 수 개월 이상 진행된 퇴행성 병변으로 보임
- 원고에게 이 사건 상병에 대한 기왕증이 있었는지 또는 기왕증이 있었다면 이 사건 상병의 발병에 어떠한 영향을 미쳤는지 여부 : 배상과 보상의 의학적인 판단 등을 참조할 때, 기왕증인 퇴행성 병변에 의한 가능성이 주로 작용하였을 것으로 판단됨
- 원고가 수행한 작업과 이 사건 상병 간에 인과관계가 전혀 없다고 할 수는 없겠지만 3개월 정도 만에 발생하는 퇴행성 병변은 아닌 것으로 보이고, 발병일 전 의료기관 진료내역 등을 고려할 때 주된 발병원인은 퇴행성 병변의 자연적 진행경과 악화로 사료됨
㈑ 제1심 법원의 ○○○○병원장(원고의 주치의)에 대한 사실조회결과
- 원고는 2012. 6. 4. 요통으로 내원하였다가 그 달 8. 좌측 하지 통증 및 감각변화 증상이 심해져 요추 MRI를 실시한 결과, 요추 제2-3번 추간판이 좌측 추간공 쪽으로 파열되어 좌측 제2요추 신경근을 압박하는 것이 보여 요추 제2-3번 추간판 파열증으로 진단하였고, 그 달 13. 요추 제2-3번 미세현미경 후궁제거술 및 추간판 제거술을 시행함
- 심한 외상으로 인한 것이 아닌 일반적인 파열성의 추간판 탈출증은 추간판의 변성 및 퇴행성 변화가 만성적으로 진행되어 오다가 추간판의 외측 부분인 섬유륜이 점차 약화됨에 따라 자발적으로 또는 약한 외력에 의하여 파열되는 것으로 알려져 있음
- 원고에 대한 추간판의 퇴행성 변화는 만성적으로 진행한 것이나 파열 병변은 증상이 발현된 당시 발생하였을 것으로 사료되고, 만성적으로 진행된 기간은 알 수 없음. 수술 전 사진상 요추 제4-5번, 요추 제5번과 천추 제1번간 척추경 나사못 고정술 및 척추체 골융합술 후 상태임. 일반적으로 척추고정술이 시행되면 인접한 부위의 추간판의 퇴행성 변화를 가속시킬 수 있다고 알려져 있으나, 현재 증상의 원인이 된 파열성 병변의 발현과의 인과관계는 높지 않을 것으로 사료됨
- 원고가 수행한 작업과 이 사건 상병의 연관성에 대해서는 평소 요추에 부담이 되는 과도한 작업이 지속되었는지, 증상 발현 당시 평소보다 무리한 작업 또는 과로가 있었는지 등의 여부가 관계 있을 것으로 사료됨. 본원 초진상 내원 1개월 전부터 요통이 있었다고 기록되어 있으며, 원고가 수행한 작업기간이 총 3개월인 점, 요추 2분절간 고정술 후 상대인 점 등을 고려하면 원고의 만성적인 추간판의 변성과 작업과의 인과 관계는 낮을 것으로 사료되고, 파열성 병변 발생과 작업과의 인과관계는 파열성 병변 발생 당시(2012. 6. 8.)의 작업강도 및 과로 등의 여부를 고려해야 할 것으로 사료됨
[인정근거] 갑 제8호증, 을 제1, 2, 4, 5, 8 내지 13호증(각 가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 제1심 증인 소외1의 증언, 제1심 법원의 ○○○○○대학병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다. 그런데 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결등 참조).
(2) 이 사건의 경우 앞서 든 각 증거와 앞서 본 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 일반적으로 요추부 추간판 탈출증은 인간이 근본적으로 직립보행을 하면서 중력을 이겨내며 살아가게 된 이후로 발생한 질환으로서 기본적으로는 퇴행성 질환으로 분류되고, 실험적으로 추체가 골절을 일으킬 정도의 강력한 힘을 받는 경우에 외상력에 의한 추간판 탈출증이 진단되는데, 원고가 2012. 3. 5.부터 쓰레기 수거 등의 업무를 시작하여 이 사건 상병이 발병한 2012. 6. 8.까지 약 3개월간의 단기간 내에서 1일 6시간 이내에 근무를 하였으며, 근무시간 중 틈틈이 휴식을 취하여 특별히 업무상 과로한 것으로 보이지 아니할 뿐만 아니라 업무로 인하여 추체가 골절을 일으킬 정도의 강력한 힘을 받는 외상을 입었다고 볼 만한 아무런 자료가 없는 점, ② 원고가 수거한 쓰레기 등이 담긴 마대자루가 다소 중량이 무거웠을 것으로 보이나, 동료직원들과 함께 마대자루를 리어카 등에 싣고 내리는 업무를 수행하였고, 무엇보다 원고가 근무를 시작할 무렵부터 발목이 아파 무거운 물건을 올리는 작업을 하지 말도록 지시 관리받았던 점과 그 외 원고가 단순노무직으로서 수행한 업무량과 정도 등에 비추어 볼 때, 원고가 수행한 업무가 원고가 감내하기 어려울 정도에 이르러렀다고 보기 어려울 뿐만 아니라 그것이 직접적인 이 사건 상병의 발생원이었다고 보기 어려운 점, ③ 제1심 법원의 ○○○○○대학병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 원고에 대한 2012. 6. 8,자 요추부 MRI 결과상 이 사건 상병에 퇴행성 병변이 동반되어 있어 최소 수개월 이상된 퇴행성 병변으로 사료되고, 3개월 정도 만에 발생하는 퇴행성병변은 아닌 것으로 사료되며, 발병일 전의 의료기관 진료 내역을 고려할 때 발병의 주된 원인은 퇴행성 병변의 자연적 경과 악화로 사료된다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 제1심 법원의 ○○○○병원장(원고의 주치의)에 대한 사실조회결과에서도 원고가 ○○○○병원에 최초 내원하기 1개월 전부터 요통이 있었다고 진술하였고, 주민센터에서 근무한 기간이 총 3개월에 불과하며, 요추 2분절간 고정술을 시행 받은 기존질환이 있었던 점 등을 고려하면 원고의 만성적인 추간판의 변성과 작업과의 인과관계는 낮을 것으로 사료되고, 파열성 병변 발생과 작업과의 인과관계는 파열성 병변 발생 당시(2012. 6. 8.)의 작업강도 및 과로 등의 여부를 고려해야 할 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 원고가 제출 내지 신청한 증거들만으로 원고의 업무가 이 사건 상병을 발병시켰거나 기존질환을 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 본 이 사건 처분은 적법하고, 결국 원고의 주장은 이유가 없다
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구를 기각한 제1심 판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2