요양불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2016구단58355,1심-대법원,2018두38437,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2016. 4. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 기초사실
가. ○○○○공사 ooooo사업소에 소속되어 부기관사로 근무하던 원고는 2014.8. 31. 11:10경 자택에서 한쪽으로 넘어지는 증상이 나타나자 의료기관에 내원하여 치료를 받고 뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이라는 진단을 받았다.
나. ① 원고는 업무상 과로와 스트레스로 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하면서2014. 12. 15. 피고에게 요양급여신청(이하 '이 사건 종전 신청'이라 한다)을 하였다.
② 원고로부터 이 사건 종전 신청을 받은 피고는 oo업무상질병판정위원회에 이 사건 상병이 업무상 질병인지에 대한 심의를 의뢰하였고, oo업무상질병판정위원회는 2015. 6. 11. 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정할 수 없다고 판정하였다.
③ 피고는 위 oo업무상질병판정위원회의 판정결과를 토대로 2015. 7. 22. 이 사건 종전 신청을 받아들일 수 없다는 내용의 처분(이하 '이 사건 종전 거부처분'이라 한다)을 하였다.
다. ① 원고는 이 사건 종전 거부처분에 불복하여 2015. 10. 16. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심청구를 하였으나, 2015. 11. 26. 기각되있다.
② 원고는 위 무렵 재결서를 송달받고도 행정소송법에서 규정한 제소기간 내에 행정소송을 제기하지 않았다.
라. 원고는 2016. 4. 11. 업무상 과로와 스트레스로 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하면서 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양급여신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)을 하였고, 피고는 2016. 4. 21. 원고에게 이 사건 상병을 업무상 질병으로 인정할 수 없다는 내용의 회신을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3호증, 을 제5호증의 1, 2, 3, 을 제6에서 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안전 항변에 관한 판단
가. 피고의 주장 요지
이 사건 종전 신청이 불승인되고 이에 대한 원고의 재심청구도 기각된 후 그 불복기간이 경과하여 이미 확정되었음에도, 원고는 이 사건 종전 신청과 동일한 내용의 이 사건 신청을 하였고, 이에 대한 피고의 2016. 4. 21.자 회신도 종전 불승인(거부)처분과 사실상 동일한 내용으로서 이 사건 신청을 단순히 반려한 것에 불과하다. 따라서 피고의 위 회신을 항고소송의 대상이 되는 새로운 거부처분으로 볼 수는 없으므로 이 사건 소는 결국 부적법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법은 제112조 제1항에서 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다고 규정하는 외에 그 권리의 행사를 제한하는 별다른 규정을 두지 않고 있고, 산업재해보상보험법은 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자가 거쳐야 할 불복 절차, 심사기관 등에 대하여 일반 행정처분에 관한 행정심판법과 다른 특별규정을 두고 있을 뿐 보험급여에 관한 처분이나 그 처분에 대한 심사 (재심사 포함) 결정의 효력에 대하여 행정심판법과 다른 어떤 특별규정을 두고 있지 않으므로, 산업재해보상보험금 관련 처분이라 하여 그 처분이나 그에 대한 심사결정이 불복기간의 경과로 확정된 경우 그 확정력에 있어서 일반 행정처분이나 행정심판 재결이 확정된 경우와 다른 특별한 효력이 있는 것으로는 볼 수 없다.
그런데 일반적으로 행정처분이나 행정심판 재결이 불복기간의 경과로 인하여 확정될 경우 그 확정력은, 그 처분으로 인하여 법률상 이익을 침해받은 자가 당해 처분이나 재결의 효력을 더 이상 다툴 수 없다는 의미일 뿐, 더 나아가 판결에 있어서와 같은 기속력이 인정되는 것이 아니어서 그 처분의 기초가 된 사실관계나 법률적 판단이 확정되고 당사자들이나 법원이 이에 기속되어 모순되는 주장이나 판단을 할 수 없게 되는 것은 아니므로, 종전의 산업재해요양급여 불승인처분이 불복기간의 경과로 인하여 확정되었더라도 요양급여청구권이 없다는 내용의 법률내용까지 확정된 것은 아니며 원고로서는 소멸시효에 걸리지 아니한 이상 다시 요양급여를 청구할 수 있고, 그것이 거부된 경우 이는 새로운 거부처분으로서 그 위법 여부를 소구할 수 있다고 보아야 한다. 그리고 거부처분은 관할 행정청이 국민의 처분신청에 대하여 거절의 의사표시를 함으로써 성립하므로 그 이후 동일한 내용의 신청에 대하여 다시 거절의 의사표시를 한 경우에는 새로운 거부처분이 있는 것으로 봄이 타당하다(대법원 1993. 4. 13. 선고 92누17181 판결, 대법원 1998. 3. 13. 선고 96누15251 판결, 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000두6084 판결 등 참조).
2)원고가 요양급여청구권을 행사할 수 있는 날인 2014. 8. 31.(이 사건 상병 발생일)로부터 3년의 소멸시효기간이 경과되지 아니하였음이 역수상 명백한 2016. 4. 11.피고에 대하여 이 사건 신청을 한 이 사건에서, 비록 종전에 원고가 동일한 원인으로 요양급여를 신청하였다가 최종적으로 산업재해보상보험재심사위원회의 재심에서 기각된 후 불복기간의 경과로 확정되었고 피고가 원고에게 종전 거부처분과 사실상 동일한 내용의 회신(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다 하더라도 이는 위 법리에 따라 원고의 이 사건 신청을 거부하는 새로운 처분으로 보아야 한다. 피고의 본안전 항변은 이유 없다.
3. 이 사건 저분의 적법 여부
가. 당사자의 주장 요지
1) 원고의 주장
원고의 이 사건 상병은 교번제를 포함한 평소 기관사로서의 과로 스트레스와 전기기관차 면허시험을 앞두고 상당한 심리적 스트레스를 받아 발병하였거나 원고의 기존질환이 위와 같은 과로 및 스트레스로 인해 악화되어 생긴 것이다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무와는 상당인과관계가 있으므로 이 사건 처분은 위법하다.
2) 피고의 주장
원고는 1995년부터 기관사로 근무하여 해당업무에 익숙한 상태였고, 이 사건 상병 발병 당시에 원고는 집에서 휴식을 취하고 있었으며, 주당 근무시간 및 휴무일을 고려했을 때 원고의 기관사로서의 업무가 과중하다고 할 수 없고, 전기기관차 면허시험의 시험대상자 요건, 수료기준, 합격생의 비율 등을 고려하면 시험과 관련한 스트레스는 통상의 직장인이 겪는 수준이었다고 보이는 점 등을 종합하면, 원고의 이 사건 상병은 업무상 과로나 스트레스에 의하여 발생하였다기보다 개인적인 위험인자가 자연 경과적으로 악화되어 발생한 것으로 보아야 하므로 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없어 이 사건 처분은 적법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무내용 및 근무환경 등
가) 원고가 담당하는 기관사의 업무는 ① 동력차의 운전과 부기관사에 대한 운전 업무의 지도, ② 차량사업소 구내에서의 동력차 운전, ③ 지시를 받았을 경우 견습기관사에 대한 승무지도 또는 부기관사업무의 수행이 있다.
나)열차가 운행되는 시간대가 다양하고, 지역(소속)별로 열차가 출발하여 도착하는 구간의 거리 및 운행 소요시간 등이 상이하여 기관사들의 출퇴근 시간을 일률적으로 정해서 근무하게 할 수는 없어 기관사들은 통상 불규칙한 교번제로 근무하게 되는 데, 교번제는 소속별로 배정된 승무사업을 조합하여 기관사들의 근무시간을 최대근무 시간(165시간) 범위 내에서 월 단위로 계획하여 근무하게 하는 방식을 말한다.
다) 원고가 소속된 ooooooo사업소의 운행구간은 경부선, 충북선, 중앙선, 태백선, 영동선, 정전선 등 6개 노선이고 총 연장거리는 804km이다. 위 운행구간 안에 30/1,000 이상 되는 급구배(1km 운행 시 높낮이가 30m 이상 차이가 나는 낭떠러지 구간)가 13개소(전국 유일), 곡선반경 250m 이하 급곡선이 101개소가 있다. 급구배 상에서는 제동력 상실, 급곡선 지점에서는 낙석과의 충돌, 사상사고가 발생할 우려가 있다.
라) 2014. 7. 22. oo역 열차충돌사고가 발생하여 승객 1명이 사망하였고, 그로 인해 사업소장이 직위해제되고 사고 기관사는 파면되었으며, 해당 소속인 ooooooo사업소는 사고 이후 자체적으로 본사나 본부의 집중관리대상이 되었다.
마) 원고는 2009. 18. 25. 디젤차랑 운전면허 취득 시 1차 응시에서 불합격하고 2차 응시에서 합격하여 면허를 취득하였는데, 2014. 8. 18.부터는 인재개발원에서 신형 전기동력차 운행과 면허취득을 위한 집합교육을 09:00부터 18:00까지 받았다. 위 교육 과정 이후 전기기관차 자격증을 취득하지 못할 경우 디젤차량을 제외한 전기차량(1종)을 운전할 수 없고, 그 자격시험을 재차 응시하여 합격할 때까지 면허시험을 계속 준비해야 한다.
바) 원고는 이 사건 상병 발병 전 4주간 주당 평균 35시간 25분 근무하였고, 발병 전 12주간 주당 평균 36시간 35분 근무하였는데, 발병 이전 3개월 간 직접 운전한 시간은 1일 평균 3시간 33분 정도였으나, 대기 시간 등을 포함하는 경우 1일 평균 10시간 정도였다.
2) 원고의 기존질환 및 건강상태 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 43세(71년생)로 신장 172cm, 체중 68kg이며, 2010년부터 2014년까지 일반건강검진 결과에서 고혈압 당뇨 등 개인적 질환은 발견되지 아니하였다.
3) 의학적 소견
가) oo업무상질병판정위원회의 심의결과
원고의 MRI상 우측 대뇌부위에 뇌경색의 소견은 확인되나 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건이 발생하였거나 급격하게 업무 환경이 변화된 사실은 확인되지 않고, 발병 전 1주간 평소와 달리 사내연수원에서 1일 8시 간의 직무교육을 받았고, 시험 준비로 스트레스가 심하였다고 하나, 평소 수행한 업무와 비교하여 업무시간이나 업무량이 급격하게 증가된 사실은 확인되지 않고, 시험 관련하여 어느 정도의 정신적 긴장상태는 있을 수 있으나, 이 사건 상병을 유발할 정도의 과도한 업무상 스트레스를 인정할만한 객관적 근거가 확인되지 않으며, 업무특성상 근무시간이나 근무형태가 불규칙하게 운영되었다고 하나, 발병 전 4주간 주당 평균 업무시간이 35시간, 발병 전 12주간 주당 평균 업무시간이 36시간으로 60시간에 미치지 못하는 등 업무로 인한 만성적인 과로 및 스트레스를 받은 사실도 확인되지 아니한다.
나) 주치의 소견(○○대학교병원)
원고의 뇌혈관 촬영 결과 뇌혈관에는 이상이 없어 극심한 스트레스 상황에서 일시적인 혈전 발생 때문에 발병한 것으로 보이며, 과도한 스트레스가 환자에게 부하될 경우 혈관 벽에 손상을 주거나 혈전이 발생할 가능성이 많아진다. 원고의 경우 이러한 이유로 혈전이 발생하고 뇌경색이 유발된 것으로 판단되어 업무상 스트레스가 뇌경색 발병의 원인임이 분명하다.
다) 제1심 감정의의 진료기록 감정결과 감정의인 ○○의료원장의 진료기록감정 결과는 다음과 같다.
(1) 뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌실질에 혈류가 공급되지 않는 병인데, 우리나라의 호발 연령은 50대 이상으로 그 연령층이 95%를 차지하고, 이는 나이가 들수록 고혈압, 당뇨, 동맥경화 등의 발생빈도가 증가하는 데에 기인한다. 뇌경색의 위험인자로 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 흡연, 일과성 뇌허혈 발작, 고지혈 등이 있는데, 원고의 해당 인자는 흡연이다.
(2) 스트레스는 혈압을 상승시키고 지질의 변화를 가져와 동맥경화를 촉진시키고, 만성적으로 부교감신경계를 억제하여 심박수 변이를 감소시키며, 심박수 변이의 감소가 발생하면 동맥경화, 부정맥, 심장병의 발현이 증가된다. 또한, 스트레스는 인슐린 저항성을 증가시켜 뇌졸중 유발을 촉진하고 심혈관 질환을 유발한다.
(3) 야간근무는 객관적 수치는 없으나 상식적으로 낮 근무보다 스트레스가 많을 것으로 추측되고 교대근무는 심혈관 질환의 직업적 위험요인에 해당하는데, 심혈관과 뇌혈관 질환의 발생 기전이 대동소이하므로 뇌혈관 질환에도 위험 인자로 생각된다.
(4) 원고는 71년생 남성으로서 비교적 젊은 나이이고, 과거력상 흡연 외에 비교적 건강하였고 여러 상황상 스트레스가 뇌경색 발생에 일부분 일조하였다고 생각된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2, 갑 제7호증의 1에서 7, 갑 제15호증의 1에서 5, 갑 제16, 17호증, 갑 제20호증의 1에서 6, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 제1심 증인 소외1의 증언, 제1심 법원의 ○○○○공사에 대한 사실조회 결과, 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 업무상의 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니어서 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함된다. 그리고 이때 업무와 질병 또는 사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 1. 28. 선고 2009두5794 판결, 대법원 2004. 3. 26. 선고 2003두12844 판결, 대법원 2001. 4. 13. 선고 2000두9922 판결 등 참조).
2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실과 위 1) 항에서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 두루 종합하면, 원고는 그 업무 수행과 관련하여 상당한 정도의 육체적, 정신적 부담과 스트레스를 지속적으로 받았고, 그것이 원인이 되어 이 사건 상병에 이르게 된 것으로 추인할 수 있어 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하고, 원고가 이 사건 발병 당시 집에서 휴식을 취하고 있었다는 등 피고가 드는 사정들을 고려하더라도 이러한 판단을 뒤집기는 어렵다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
가) 원고가 담당하는 기관사 업무는 교번제로 운영되었는데, 교번제에 따른 일정하지 않은 출퇴근 시간은 수면, 생활 등에 지장을 주어 원고에게 상당한 육체적, 정신적 부담을 주었을 것으로 봄이 경험칙에 부합하고[비록 이 사건에 직접 적용되는 것은 아니나, 2017. 12. 29. 개정되어 2018. 1. 1.부터 시행되고 있는 고용노동부 고시인 '뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항(고용노동부 고시 제2017-117호, 2017. 12. 29.)'에서도 근로자가 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 판단하도록 하면서, 근무일정 예측이 어려운 업무, 교대제 업무 등을 업무부담 가중요인으로 보도록 정하고 있다], 거기다가 이 사건 상병 발병 전 3개월 간 원고의 1일 평균 근무시간이 10시간 정도로서 원고는 지속적으로 상당히 초과 근무를 하였다.
나) 원고의 2014년 일반건강검진 결과에 의하면 콜레스테를의 수치만 '정상 B(경계)'에 해당할 뿐 나머지 3개의 요소는 모두 '정상A'로 나타나 이를 유의미한 이상 지질혈증이라고 할 수 없고, 그것이 평소 정상적인 근무에 무슨 장애가 된 것으로 보이지도 않는다(더구나 위 개정된 고시도, 재해자의 기초질환을 업무관련성 판단의 고려 사항으로 보지 않도록 종전에 규정되어 있던 '건강상태'를 삭제함으로써 재해자에게 있는 고혈압, 당뇨, 흡연 등 기초질환을 질병의 업무관련성 판단의 중요 요소로 삼을 수 없도록 정하고 있다).
다) 원고가 소속된 ooooooo사업소가 담당하는 운행구간은 급구배 및 급곡선이 많은 특수성이 있는 데다가, 이 사건 상병 발병 불과 1개월여 전 oo역에서 발생한 열차충돌사고로 위 사업소가 집중관리대상이 되면서 원고에게 더욱 긴장감을 불러일으켰을 것으로 보이고(위 개정된 고시 역시 정신적 긴장이 큰 업무도 업무부담 가중요소 평가하도록 정하고 있다), 원고는 종전 디젤차랑 운전면허 취득 시 1차 시험에 불합격하여 2차로 합격한 바 있는데, 전기기관차 자격증을 취득하지 못할 경우 디젤차량을 제외한 전기차량(1종)을 운전할 수 없어 전기기관차 자격증 시험과 관련해서도 상당한 스트레스를 느낀 것으로 보인다.
라) 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 43세로서 뇌졸중 호발 연령보다 상대적으로 젊은 편이고, 뇌경색의 위험인자 중 흡연 외에는 다른 위험인자를 보유하고 있지도 아니하였다.
마) 원고의 경우 주치의나 제1심 감정의가 모두 여러 상황상 업무상 스트레스가 뇌경색 발생의 원인이 되었다고 추인할 수 있다는 의학적 견해를 제시하고 있는데, 이러한 각 견해는 피고의 내부 기관에 불과한 oo업무상질병판정위원회의 판정보다는 상대적으로 객관성도 높을 뿐만 아니라, 앞서 살펴본 바와 같은 사정들에 비추어 그 각 견해에 대한 신빙성을 쉽게 배척하기도 어렵다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 받아들임이 타당하다. 그런데 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 원고와 피고 쌍방이 모두 동의하였으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제418조 단서에 따라 이 법원이 직접 본안판결을 하기로 하여 이 사건 처분을 취소한다.
　
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2