진료계획일부불승인처분취소및추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누75458,2심-대법원,2017두62457,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2014. 7. 15.자 진료계획 일부 불승인 처분 및 2014. 4. 21.자 추가상병 불승인 처분 중 외상후 스트레스 장애 부분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984. 1. 9. ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에 입사하여 근무하던 중 2003. 5. 12. 업무로 인하여 '불안신경증'이 발병하였다는 이유로 피고에게 요양급여를 신청하였고, 2003. 7. 29. 요양승인(요양기간 : 2003. 7. 25. ~ 2004. 1. 24.)을 받았다.
나. 원고를 치료하던 ○○○○○대학병원은 원고가 '지속적 불안, 우울, 불면, 분노감, 집중력 저하가 지속되고 두통 등 신체증상이 동반되는 등 스트레스 요인이 많아 이에 대한 격리가 필요'하여 요양기간을 연장하여야 한다는 이유로 2013. 6. 25. 피고에게 진료계획서(입원 : 2013. 7. 10. ~ 2013. 8. 또, 통원 : 2013. 8. 10. ~ 2014. 8. 10.)를 제출하였고, 2013. 8. 2. 다시 진료계획서(입원 : 2013. 8. 10. ~ 2013. 8. 23.)를 제출하였다.
다. 피고는 2014. 7. 15. '원고는 통상적인 불안신경증의 요양기간보다 상당한 기간 동안 여러 의료기관을 이용하여 치료하였고, 의료기관마다의 치료결과는 대동소이하여 증상이 고정된 것으로 판단되며, 현재의 정신증상은 업무외적인 스트레스, 즉 원고의 취약적인 편집적 인격 특성에서 파생되는 내부적 스트레스 요인과 의학적으로 상당인과관계가 있는 것으로 위 증상으로 요양하였으나 증상의 뚜렷한 호전 없이 증상이 고정된 것으로 판단된다는 이유로 치료기간을 2013. 9. 30.까지로 하고 나머지 진료계획은 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 2014. 2. 14. 피고에게 주요우울장애', '외상후 스트레스 장에'에 대한 추가상병신청 및 '불안신경증, 재발성 주요우을장애, 외상후 스트레스 장애'에 대한 재요양신청을 하였고, 피고는 2014. 4. 21. 원고에 대하여, '외상후 스트레스 장애를 진단하기 위한 요건을 갖추지 못하였고, 주요우울장애는 행정소송에서 기각 결정된 사항으로 현재 증상의 큰 변화가 없는 상태에서 신청한 추가상병의 타당성 및 재요양의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 불승인처분(이하 '이 사건 제2처분t이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증(가지번호 포함, 을 제1, 2호증의 각 기 재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 피고는 진료계획서에 대하여 자문의사의 치료종결에 대한 자문을 받지 않았음에도 의학적 자문을 포기한 대다수의 자문의사들과 1명의 자문의사만을 추가로 참석시 킨 상태에서 자문의사회의를 개최하였고, 원고의 진술권도 박탈된 상태에서 진행된 심 의결과를 근거로 원고에 대한 요양종결을 하였는바, 이 사건 처분에는 산업재해보상보험법 시행령 제43조 등 관련법령상의 절차를 위반한 위법이 있다.
2) 원고는 불안신경증으로 인하여 우울감, 무기력, 분노, 억울함 등 증상이 심한 상태이고, ○○대학교병원 정신건강의학과 특별진찰결과에서도 원고가 사소한 스트레 스에 취약하고, 충동 및 감정 조절의 어려움, 자극 민감성, 극심한 분노, 우울감 등의 증상이 심하여 현재 적극적인 정신과적 치료가 필요한 상태로 사료된다는 소견이 제시 되었는바, 원고는 위 상병에 대한 지속적인 치료가 필요한 상태이고, 피고가 이와 다른 전제에서 진료계획을 일부 불승인한 것은 위법하므로 이 사건 제1처분은 취소되어야 한다.
3) 원고는 소외 회사에서 부당한 인사 고과, 승진 누락, 임금 삭감, 부당해고, 왕따, 폭행, 감시를 당하였고, 이로 인한 스트레스로 외상후 스트레스 장애가 발병하였음 에도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 제2처분 중 외상후 스트레스 장애 부분은 위법하다(원고는 이 사건 제2처분 중 주요우울장애 부분은 다투지 아니한다).
나. 판단
1) 갑 제3호증의 1 내지 5, 을 제6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 제출한 진료계획서와 관련한 자문의사회의가 2013. 8. 5. 개최되었고, 위 회의에 참석한 원고가 위원들에게 공단의 업무처리 및 그로 인한 정신적 피해 등에 관한 서면진술서 9장을 배부하고 관련 진술을 한 사실, 이에 위원장을 포함한 위원 전원이 자문에 따른 피해 방지를 위한 피고공단의 대책이 없는 상태에서는 객관적인 의학적 소견을 밝힐 수 없다는 이유로 심의를 거부한 사실, 이후 피고가 요양종결에 관한 의학적 소견을 듣기 위하여 2013. 9. 9. 다시 자문의사회의를 개최하였던 사실이 인정되고, 위 인정사실에 의하면 원고에게 회의에의 참석 및 의견 진술 기회가 충분히 부여되었으므로, 이후 위원들의 의학적 소견 표명을 위한 회의에 참석하지 못했다는 사정 만으로 이 사건 제1처분을 취소할 정도의 절차상 위법이 있다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다.
2) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치우란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있 도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
위 법리에 따라 이 사건에 관하여 보건대, 을 제3, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이미 10여년간 요양치료를 받았고, 승인된 진료계획 기간이 끝난 후 현재까지도 한 달에 한 번씩 진료를 받은 것으로 확인되는 바, 이는 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 증상의 악화를 방지하기 위한 치료로 보이는 점, ② 진료기록감정의도 치료에도 불구하고 10여년간 호전을 보이지 않는 것은 환자의 경직된 대응체계나 완벽주의와 같은 성격적 요인이나 생물학적 요인 등 내 부적 요소가 증상의 유지에 관여할 것으로 판단된다는 취지의 소견을 밝힌 점, ③ 자문의들이 원고가 통상적인 불안신경증의 요양기간보다 상당한 기간동안 여러 의료기관을 이용하였으나, 의료기관들의 치료결과는 대동소이하고, 적극적인 치료에도 불구하고 증상이 나아지지 않고 있는 점 등에 비추어 업무와 연관된 불안신경증의 증상은 고정된 것으로 판단된다는 내용의 공통된 의견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 제1처분 당시 원고가 불안신경증의 증상 호전을 위하여 2013. 9. 30. 이후까지 적극적인 치료를 필요로 하는 상태였다고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 불안신경증에 대한 치료가 2013. 9. 30.까지 종결되었음을 전제로 나머지 기간에 대한 진료계획을 불 승인한 이 사건 제1처분은 적법하다.
3) 갑 제5, 7호증(가지번호 포함)의 각 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고는 침습증상, 회피, 인지와 감정의 부정적 변화, 각성이나 반응성의 변화 등의 외상후 스트레스 장에 증상을 보이고 있다. 그러나, 외상후 스트레스 장애의 진단기준 중 '외상성 사건의 경험'은 '죽음, 심각한 상해 혹은 성폭력에 대해 실제적으로 혹은 그러한 위험을 경험, 목격하거나 가까운 지인에게 일어난 것을 아는 것 또는 반복적으로나 지나치게 상세한 정보에 노출되는 것(경찰, 응급구조사 등)'으로 정의되고, 감정의 역시 원고가 주장하는 바와 같은 감금, 폭행 및 미행이 존재하였다면 심각한 신체적 손상, 더 나아가 죽음에 대한 위협을 충분히 느낄 수 있을 만한 상황으로 외상후 스트레스 장애에서 정의한 외상경험으로 볼 수 있지만, 단순히 회사 내에서의 따돌림이나 퇴직에 대한 압력, 폭언 및 강제해고, 공개적인 장소에서 상사가 팔을 세게 잡은 정도의 신체 접촉이 있었다고 한 다면 정신병리의 유발 및 악화 요인이 될 수는 있지만 외상후 스트레스 장애로 진단할 수는 없다는 소견을 제시하고 있는데, 갑 제12호증의 1 내지 6의 각 기재만으로는 원고가 앞서 본 바와 같은 '외상성 사건의 경험께 해당하는 정도의 신체적 위협을 받았다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서, 원고에게 외상후 스 트레스 장애가 발생하였다고 볼 수 없고, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 제2처분은 적법하다.
3. 결 론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1