추가상병및재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 이 사건 소 중 피고가 2012. 2. 28. 원고에 대하여 한 요양비 부지급처분의 취소를 구하는 부분을 각하한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2012. 2. 22.자 재요양 불승인 결정 처분과 2012. 2. 28.자 요양비 부지급 결정 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 (주)○○○○○○○○가 인력을 파견하는 아파트에서 경비원으로 근무하던 중, 2004. 10. 31. 불법 주차차량에 경고장(스티커)을 붙인 것에 불만을 품은 소외1에게 폭행을 당하는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해')를 당하여 '하악 좌측 및 우측 중절치(#31, 41) 치한부위파절 및 치근부위탈구'(이하 '기승인상병') 등을 진단받고 피고로부터 요양승인을 받아 요양하다가 2006. 6. 7. 치료종결한 후 장해등급 제14급 제9호의 결정을 받았다.
나. 그 후 원고는 2012. 1. 31. 피고에게 『이 사건 재해로 기승인상병 뿐만 아니라 주변 치아도 충격을 입어 상악 우측 중절치~제2소구치(#11~15), 상악 좌측 측절치~견치(#22~23), 하악 우측 제2소구치~제1대구치(#35~36), 하악 좌측 측절치~견치(#42~43)에 대해 보철을 하였고, 상하 양측 어금니가 빠져 틀니를 하였으며, 현재 기착용하고 있던 틀니가 파절되었을 뿐만 아니라 지대치에 치주염과 동요가 발생하여 발치 후 상하악 국소의치가 필요하다』는 이유로 추가상병 및 재요양 신청을 하였다("추가상병 - 만성치주염, 치과보철물의 파절 및 상실", "재요양 - 하악 의치 파절상태, 지대치로 사용된 하악 좌측 제2소구치, 제1대구치, 상악 좌측 견치의 동요도 3도인 상태로서 상하악 국소의치 재제작이 필요한 상태임"). 이에 피고는 2012. 2. 22. 원고에게 『추가상병 신청한 만성치주염은 개인적인 질환으로서 재해와의 인과관계가 없고, 치과보철물의 파절 및 상실에 대한 부분도 진료차트상 확인되지 않아 그 인과관계가 없는 등 2006년 치료종결시의 상태와 크게 다를 바 없다.』는 이유로 추가상병 및 재요양을 불승인하는 처분을 하였다. 원고는 위 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2012. 6. 28. 기각되었다.
다. 한편 원고는 2012. 2. 2. 피고에게, 기승인상병의 치료비로 ○○치과의원에 지급하였다고 주장하는 2006. 11. 6.자 및 2007. 1. 19.자 치과보철비용과 미래의 추정되는 치과치료비용에 대하여 요양비청구를 하였다. 이에 피고는 2012. 2. 28. 『2006년 및 2007년 치과보철비용은 산업재해보상보험법 관련법령에 의거 보험급여 청구에 대한 소멸시효 3년이 완성되었을 뿐만 아니라 상, 하악 틀니비용이 포함되는 기승인상병과의 인과관계가 인정되지 않는다』는 이유로 요양비 부지급 결정을 하였고, 위 결정을 2012. 3. 5. 원고에게 발송하였는데, 위와 같이 발송된 우편물이 반송되지 않았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 소 중 요양비 부지급 결정의 취소를 구하는 부분의 적법 여부
직권으로 살피건대, 행정소송법 제20조 제1항에 따르면 취소소송은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다. 그런데 피고가 2012. 3. 5. 원고에게 2012. 2. 28.자 요양비 부지급 결정을 발송하였고, 위와 같이 발송된 우편물이 반송되지 않았음은 앞서 본 바와 같은바, 이에 의하면 원고는 늦어도 2012년 3월 말경에는 위 처분이 있음을 알았던 것으로 보이며, 그때로부터 90일이 지났음이 역수계산상 명백한 2012. 9. 21. 이 사건 소를 제기하였음은 기록상 분명하다[이에 대하여 원고는, 원고가 2012. 2. 28.자 요양비 부지급 결정에 대하여도 심사청구를 하였으며, 위 심사청구기각 결정을 받고 90일 이내에 이 사건 소를 제기하였으므로 제소기간을 도과하지 않았다는 취지로 주장하는 듯하나, 심사청구서(갑 23호증)의 '1. 재심요청이유'를 보면 원고가 2012. 1. 31.자 추가상병 및 재요양 신청에 대한 피고의 2012. 2. 22.자 불승인 처분에 불복하여 심사청구를 하였음이 명백하고, 심사결정서(갑 20호증)에서도 같은 전제에서 피고의 2012. 2. 22.자 불승인 처분의 위법성 여부에 대하여만 판단하였음을 알 수 있다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장을 받아들이지 않는다].
그러므로 이 사건 소 중 2012. 2. 28.자 요양비 부지급 결정의 취소를 구하는 부분은 제소기간이 도과하였으므로 부적법하다.
3. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해로 인해 기승인상병의 대상이 된 #31, 41 치아를 제외한 나머지 치아들(#11~15, #22~23, #35~36, #42~43)도 충격을 입어 발채 보철, 틀니 등의 치료가 필요하게 되었고, 현재는 기 제작하였던 틀니마저 파절된 상태이면서 지대치 또한 발치하여야 하는 상황이어서 해당 치아 부위 전체에 대해 국소의치를 하여야 함에도 이와 달리 본 피고의 재요양 불승인 결정 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2004. 10. 31. 이 사건 재해를 당한 후 2004. 11. 2. ○○치과의원에서 '외상에 의한 하악 좌측 및 우측 중절치 치한부위파절, 치근부위탈구'를 진단받고 총 6회에 걸쳐 치료를 받으며 치료비용으로 860,000원을 지출하였다고 주장하면서 2005. 2. 14. 피고에게 최초요양급여를 신청하였다. 이에 피고는 2005. 3. 15. 위 상병에 대한 요양승인을 한 후 원고가 2005. 3. 22. 발급받은 진료비 납입확인서 내역을 근거로 616,460원을 원고 명의의 계좌로 지급하였다.
2) 원고의 요양연기신청서에 대한 피고의 처리내역은 다음과 같다.
○ 2006. 1. 25. 2차에 걸친 자문의사협의회 심의 결과 2006. 2. 28. 이후 치료를 종결합니다.
○ 2006. 2. 16. : 상악 우측 중절치 및 측절치의 교합조절 및 보철 수복 필요소견
○ 2006. 3. 20. (요양 보험급여결정통지) : 하악 좌측 및 우측 중절치 치한부위파절, 치근부위탈구만 연기 가능(요양기간 2006. 3. 13. ~ 2006. 3. 31.). 나머지 상병은 종결결정된 상태임. 치과적 상병으로만 연기신청 가능합니다. 추후 연기시 치과진료를 위한 소견으로 신청하십시오.
○ 2006. 4. 6. (요양 보험급여결정통지) : 요양연장승인(요양기간 2006. 3. 27. ~ 2006. 5. 26.). 주치의 소견에 따라 승인기간내 하악보철물에 대한 조절 또는 재제작을 마치시기 바랍니다(치과에 한함).
○ 2006. 6. 8. (요양연기신청에 대한 처리결과 안내) : 자문의사협의회 심의결과, 주치의 소견, 요양기간, 치료내용, 현 상병상태 등을 종합하여 볼 때 치과상병에 대한 충분한 치료기간이 경과되고 또한 치과보철료는 요양과 병행할 필요없이 보철 후 별도의 요양비청구로 가능하므로 2006. 6. 7.까지에 한해 요양연기는 인정하나, 2006. 6. 7. 이후 요양연기에 대하여는 불승인 결정하였음을 알려드립니다.
3) 그 후 원고는 2006. 9. 18.경부터 ○○치과의원에서 상악 우측 중절치~제2소구치(#11~15), 상악 좌측 측절치~견치(#22, 23), 하악 우측 제2소구치~제1대구치(#35, 36), 하악 좌측 측절치~견치(#42, 43)에 대한 크라운(crown) 및 브릿지(bridge) 등 보철치료를 받았고, 상하 양측 어금니가 빠져 틀니치료를 받았다.
4) 의학적 소견 등
가) 원고 주치의 (○○치과)
- 5년전 상하악 국소의치 제작하였다 함. 본원에 2012. 1. 28. 내원함.
- 상병 상태에 대한 종합적 소견 : 하악 의치 파절상태, 지대치로 사용된 하악 좌측 제2소구치, 제1대구치, 상악 좌측 견치의 동요도 3도인 상태임. 상하악 국소의치 재제작이 필요한 상태임
나) 피고 원처분기관 자문의
- 자문의사 1 : 만성치주염과 보철물 파절 및 상실은 인정되지 않으므로 재요양 요건에 해당하지 않음.
- 자문의사 2 : 만성치주염은 개인적인 질환으로써 재해와의 인과관계가 없고, 치과보철물의 파절 및 상실에 대한 부분은 진료차트상 확인되지 않아 재해와의 인과관계와 무관함.
다) 피고 ○○ 자문의
- 치아 x-ray상 하악 좌우측 중절치 파절되어 신경치료 후 도재전장관으로 수복한 상태로 확인되고, 현재 안정된 상태로 기능중인 것으로 판단됨.
라) 산업재해보상보험 심사위원회
- 2004. 10. 31.에 하악 좌 우측 중절치가 파절되는 등의 재해를 입은 후 이로 인해 3일 후 상하 양측 어금니의 발치 및 다른 부위 치아에 대한 수개의 보철을 할 필요성이 생겼다는 것은 시간적 의학적으로 그 인과관계를 인정할 수 없고, 원고의 2012. 3. 19. 촬영한 치아 x-ray 소견상 하악 좌우측 중절치가 파절되어 신경치료 후 도재전장관으로 수복한 상태로서 현재 안정된 상태로 사용기능에 문제가 없을 것으로 판단되며, 또한 진료차트에도 기승인상병 부위 치과보철물의 파질 및 상실에 대한 부분이 확인되지 않는 등 재요양 요건에 해당하지 않음.
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 1~23호증, 을 3~9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 '재요양'이라 함은 요양은 종결하였으나 당초의 상병이 재발하여 악화되거나 그 상병에 기인한 합병증에 대하여 다시 요양을 하는 것을 말한다. 여기서 당초의 상병과 재요양 상병 사이에 의학적으로 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이 경우 이러한 인과관계의 존재는 이를 주장하는 사람이 증명해야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고 신청의 재요양 상병이 당초의 상병과 의학적으로 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장을 받아들일 수 없다.
○ 원고는 이 사건 재해로 인하여 요양을 할 당시 하악 좌 우측 중절치(#31, 41)의 상병에 대한 진단 및 치료를 받았을 뿐이며, 나머지 치아들의 손상이 이 사건 재해와 어떠한 관련이 있는지에 대한 객관적인 자료가 없다.
○ 2006. 3. 30. 작성된 ○○의료원 주치의 소견은 상악 우측 중절치 및 측절치 부위는 마모도가 심하다는 소견인데, 이러한 치아의 마모가 약 1년 4개월 전 발생한 이 사건 재해로 인한 것이라고 단정하기 어렵다. 특히 원고는 1937. 1. 5.생으로서 현재 76세의 고령이므로 자연경과에 의한 치아 손상이 발생할 가능성이 매우 높다.
○ 원고는 2004. 10. 31. 하악 좌 우측 중절치 2개가 파절되어 보철 치료를 하였는데, 이로 인하여 2006년에 와서 총 11개의 치아에 대한 크라운(crown) 및 브릿지(bridge) 등 보철치료 필요성이 생겼다거나 7년이 넘은 2012년에 와서 상하악 양측 어금니를 발치하고 수개의 보철을 할 필요성이 생겼다는 것은 납득하기 어렵다.
○ 피고 자문의들은 2012. 3. 19.자 치아 x-ray 촬영결과, 하악 좌우측 중절치(#31, 41)가 파절되어 신경치료 후 도재전장관으로 수복한 상태로서 현재 안정된 상태로 사용기능에 문제가 없을 것이므로 재요양이 불필요하다는데 견해가 일치하고 있다.
4. 결론
그렇다면, 이 사건 소 중 요양비 부지급 처분의 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 판사1