재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구고등법원,2014누4437,2심-대법원,2015두41029,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 12. 5. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○ 소속으로 근무하던 중 2010. 5. 16. 10:50경 버스 회차지에서 차내 바닥을 봉걸레로 물청소를 하다가 미끄러져 뒤로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 그 충격으로 입은 '요추부 염좌, 흉추 제12번-요추 1번간 수핵탈출증, 요추 제2-3번간 수핵탈출증 (이하 '승인 상병'이라 한다)'에 대하여 피고로부터 2010. 5, 16,부터 2011. 7. 31.까지 요양승인을 받았다.
나. 원고는 요양종결 후 2011. 8. 30. 피고에게 장해보상청구를 하여 '국부에 신경증상이 남은 사람'으로 장해등급 제14급 제10호를 받았다.
다, 원고는 2012. 11. 28. 피고에게 증상이 악화되어 수술적 치료가 필요하다는 주치의의 소견을 들어 재요양신청을 하였다.
라. 피고는, 2010. 5. 18.과 2012. 10. 22.에 촬영한 MRI를 비교할 때 특별히 증상이 악화된 소견이 보이지 않고, 요양 종결 후 업무 복귀 및 이후 특별히 증상의 악화 소견은 볼 수 없다는 이유로, 2012. 12. 5, 원고에 대하여 재요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2012. 10. 17.경 버스 운행 중 지하철 공사 구간을 지나다가 차량이 덜컹거려 허리에 심한 충격을 받은 후 증상이 악화되어 수술이 필요한 상태로 변화였으므로, 이는 증상악화로 인한 재요양 요건에 해당된다. 이와 다른 전제 아래에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
산업재해보상보험법
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 '재요양'이라 한다)를 받을 수 있다.
산업재해보상보험법 시행령
제48조(재요양의 요건 및 절차)
① 법 제51조에 따른 재요양(이하 “재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과 관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다
다. 인정사실
1) 의학적 소견
가) 재요양신청서상 주치의 소견(○○○○병원, 2012. 11. 26.)
- 최초 승인 상병에 대한 보존적 치료에도 호전이 없어 치료를 종결하였다가 증상이 악화되어 수술적 치료(디스크 제거술)가 필요함.
나) 추가 진단서(○○○○병원, 2012. 12. 17. )
-임상적 추정 병명: 요추골 추간판 전위
- 향후치료의견: 요추 2-3번, 흉추 12-요추 1번간 추간판 탈출증이 확인됨. 2010년 MRI와 2012년 MRI 상에서 더 악화된 소견은 없으나, 증상 악화됨을 호소함.
신경 압축(neural compression)이 오래 지속되면서 생기는 증상의 악화로 생각됨. 보존적 치료로 증상호전 기대하기 어려운 상태로 수술적 치료가 필요함.
다) 자문의 소견
-자문의 1 : 제출된 MRI(2010. 5. 18. 및 2012. 10. 22.)를 비교할 때, 특별히 증상이 악화된 소견이 보이지 않고, 2011. 7. 31.까지 요양 후 업무 복귀하였으며, 그 이후 특별히 종결된 상병의 악화나 증상 악화 소견은 볼 수 없으므로 재요양 대상은 아닌 것으로 판단됨.
-자문의 2 : 대증치료 후 2011. 7. 31. 요양 종결하고 후유장해(통증)에 대한 보상을 받은 환자로서, 치료종결시에 비해서 2012. 10, 22. MRI상 특별히 악화된 소견을 확인할 수 없어 재요양 요건에 해당하지 않음.
2) 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 현재 요통 및 우측 하지 방사통을 호소하고 있으나, 그 외 신경학적인 이상 소견은 없음.
- 2010, 5. 18. 요추부 MRI와 2012. 10. 22. 요추부 MRI, 2013. 6. 4. 요추부 MRI 상 영상학적으로 악화 소견 없음.
- 원고의 현재 통증은 주관적인 통증으로 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 없고, 기존에 지급한 장해보상금 안에 그 내역이 포함된 것으로 보아야 할 것임.
- 허리의 충격을 충분히 흡수할 수 있는 쿠션이 있는 버스를 운전하여 지하철 공사 구간을 지나는 업무형태만으로 수핵탈출증을 악화시켰다고 보기 어려울 것으로 판단됨.
- 신경 압축이 반드시 오래 지속된다고 하여 증상이 악화되는 것은 아니고, 꾸준한 운동과 자기 관리 등으로 증상 없이 지내는 경우도 많이 있음.
[인정근거] 을 제2호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
라. 판단
관련 법령에 의하면, 재요양이 인정되려면 치유된 기존 승인 상병과 재요양 상병 사이에 상당인과관계가 있고, 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니며, 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 하고, 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있어야 한다.
이 사건의 경우, 위 인정사실에 의하면, 원고가 제출 또는 신청한 증거만으로는 기존 승인 상병이 요양 종결 후 악화되었다고 보기 어렵고, 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다거나, 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정 하기도 어렵다(갑 제1호증의 진료기록지상 주치의도 계속적으로 원고가 수술을 원하는 것에 대하여 '수술후 증상 남을 수 있다'는 소견을 제시하고 있고, 2013, 6. 5. 수술을 시행한 이후 실시한 이 법원의 신체감정촉탁에 의한 신체감정에서도 여전히 요통 및 우측 하지 방사통을 호소하고 있음).
따라서 이와 같은 취지로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1