최초요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 6. 26. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 12. 1. ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 형틀목수로서 거푸집 조립 및 해체 작업을 하다가 허리와 우측 무릎에 충격을 받아 수술을 받고 '제5요추-천추간판탈출증, 우측 슬관절 퇴행성 관절염, 우측 슬관절 술후 강직증'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 진단받았다며, 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 신청하였다.
나. 이에 피고는 2013. 6. 26. 원고에게, '제5요추-천추간판탈출증, 우측 슬관절 퇴행성 관절염은 업무와의 관련보다는 퇴행성 병변에 의한 질환으로 사료되고, 우측 슬관절 술후 강직증은 수술과 관련된 병변으로 업무와는 상당인과관계가 없으며, 작업력이 명확히 파악되지 않고 재해성 병변은 아니므로 지속적인 허리 부담을 객관적으로 인정하기 어려워 업무 관련성이 낮다'는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 위 요양 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2013. 8. 29. 기각되었고, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2014. 1. 28. 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증 을 제1, 3, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 소외 회사에 입사하기 전부터 이 사건 상병에 대한 치료를 받고 있었더라도, 소외 회사에서 형를목공으로 일하면서 수시로 허리와 무릎을 굽히는 작업을 하고 1달에 1번 정도 19kg에 이르는 유로폼을 날랐기 때문에 기존질환이 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 치료를 받지 않으면 안 될 정도로 급격하게 악화되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것인바, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 원고 주치의
가) ○○○병원
원고는 좌하지 당김을 주호소로 2012. 11. 2. 본원에 내원하여 제5요추 후궁 부분 절제술, 좌측 제5요추-천추간판 제거술을 시행 받은 자로서, 술후에는 약물, 물리 치료 등의 보존요법을 시행하여 경과관찰 요할 것으로 사료된다.
나) ○○병원
우측 슬관절 퇴행성 관절염, 통풍, 술후 슬관절 강직증에 대하여 2012. 11. 28. 우측 슬부 인공관절 전치환술을 시행하고, 2012. 12. 26. 우측 슬관절 도수제동술을 시행하였다.
2) 피고 자문의
가) 자문의 1
관련 자료를 검토한바, 요추부 자기공명상에서 제5요추-제1천추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 추간판팽윤, 후관절 및 황색인대 비후가 관찰된다. 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 척추관협착증 소견으로 재해 및 업무력과의 인과관계가 없다.
나) 자문의 2
관련 자료를 검토한바, 우측 슬관절의 병변은 나이와 연관된 퇴행성 병변에 해당한다. 술후 강직은 대부분 한시적으로 호전가능성이 있어, 최초 무릎에 대한 병변은 기왕증과 연관이 있고, 두 신청 상병은 업무와 연관성이 없다.
다) 자문의 3
건설현장 형를목공으로 약 11개월간 근무한 경력이 있는 자로서, 유로폼, 합 판, 각재 등을 취급하며 거푸집 조립 및 해체, 기타 들고 나르는 일을 수행하였다. 업무부담 정도를 볼 때 일부 허리나 무릎 부위에 부담이 있을 수 있으나, 작업 종사기간 등을 고려할 때 동 부위의 업무부담 정도는 2분의 1 미만인 것으로 판단된다. 자기공명영상에서 제5요추-제1천추간 퇴행성 변화 소견이 관찰되며, 우측 슬관절 병변은 나 이와 관련된 퇴행성 병변으로 판단되어 업무 및 재해와 신청 상병과의 관련성은 불인정함이 타당하다.
3) 진료기록 감정의
가) ○○대학교 부속 ○○백병원
○ 원고 측
- 제5요추-천추간판탈출증을 포함한 요추간판탈출증의 원인으로 외상이 40% 정도를 차지하고 60% 정도는 원인을 알 수 없는 것으로 알려져 있으며, 퇴행성 변화가 동반될 수 있고 퇴행성 변화 없이도 발생할 수 있다. 전형적인 퇴행성 질환으로 분류되지 않는다.
- 수진 자료만으로 통증의 정도를 정확하게 알 수 없으나, 여러 의료기관에서 요추부와 관련하여 치료를 받은 사실이 있으므로, 요추부와 관련된 증상은 상당기간 지속되었을 것으로 사료되며 일상생활이 불가능할 정도였는지는 알 수 없다.
- 나이가 듦에 따라 추간판(수핵)의 수분이 감소되는 퇴행성 변화가 진행되어 요부에 외상이나 무거운 하중이 가해졌을 때 수핵이 섬유륜을 밀고 나와서 요추간 판탈출증으로 진행될 수 있으나, 추간판 탈수, 추체간격 감소, 골극 형성, 추간판팽윤, 후관절 및 황색인대 비후 등의 전형적인 퇴행성 변화 소견으로 인해서 제5요추-천추간 판탈출증이 발생하였다고 단정할 수 없다.
- 2012. 10. 30.자 요추 MRI, 2012. 11. 1.자 요추 CT만으로는 기존질환이 잔존해 있었는지 여부를 정확하게 예측하기 어려운 것이 사실이나, ○○○병원 진료기록상 입원 1~2달 전부터 좌측 둔부통 및 하지 방사통이 있어왔다고 기술되어 있고, 비록 기존질환이 동반되어 있었다고 해도 요추간판과 관련된 증상이 심하였다면 취업하여 정상적인 작업이 가능하지 않았을 것으로 사료되어, 요추부에 퇴행성 변화가 진행되어있는 상태에서 작업기간 중 요추5번-천취번간 추간판이 좌측으로 탈출되어 좌측 둔부통 및 과하지 방사통 등의 요추간판탈출증 증상을 야기한 것으로 사료된다. 단 요추부가 정상일 경우 원고의 작업내용으로 인하여 요추간판탈출증, 요추5번-천추1번간 이 발병할 가능성은 비교적 낮을 것으로 사료된다.
○ 피고 측
- 2012. 10. 30. 시행한 요추 MRI상 요추3-4번간 경도의 전방전위증, 요추 2-3, 3-4, 4-5 및 5요추/1천추간 추간판의 퇴행성 변화 및 팽윤증, 요추간판탈출증, 5 요추/1천추간, 중심성 좌측 경도 등의 소견이 인지된다. 특히 5요추/1천추간 추간판의 탈출 정도는 경도이고, 신경근 압박 정도- 경한 정도이며, 추간판의 석회화 소견은 인지되지 않는다.
- 입사 전부터 요추부 질환에 대해서 치료받은 기록이 있고, 2012. 10. 30. 시행한 요추 MRI 및 2012. 11. 1. 시행한 요추 CT상 요추간판의 퇴행성 변화 및 척추 간판 협착 소견이 인지된다. 이들 소견은 기존질환이고 입사하여 무거운 물건을 들어 올리는 작업을 1달에 1번 정도 시행한 경력이 있어, 정상인에 비해서 요추부에 퇴행성 변화 및 노화 현상이 이미 와 있는 상태에서 요추부에 하중이 가해졌을 때 요추간판탈 출중이 발생할 가능성이 높을 것으로 사료된다.
- 2012. 10. 30. 시행한 요추 MRI상 추간판의 퇴행성 변화가 인지되며, 퇴행성 변화는 수핵의 수분이 감소하여 수핵이 굳어지고 섬유륜이 약해지고 갈라져서 요부에 하중이 가해졌을 때 수핵이 섬유륜을 밀고 나오거나 뚫고 나와서 신경근을 압박 하여 증상을 유발하는 추간판탈출증으로 진행될 수 있으므로, 작업력의 기여도는 C단계인 50% 정도로 봄이 타당할 것으로 사료된다.
- 요추간판을 포함한 요추의 전반적인 퇴행성 변화를 기왕증으로 볼 수 있으며, 요추간판탈출증, 5번/천취번간은 퇴행성 변화가 이미 와 있는 상태에서 발병하여 증상을 나타낸 것으로 사료된다.
나) ○○대학교병원
- 2012. 11. 27. 시행된 MRI 등 정밀영상 감정결과, 원고의 우측 슬관절에 퇴행성 관절염, 내측반월상연골 파열이 관찰된다.
- 원고의 연령 및 슬관절 치료력을 고려할 때, 원고의 슬관절 퇴행성 관절염의 직접적이고 상당한 원인으로 볼만한 인자는 노화, 과다사용이다.
- 원고의 작업력이 신청 상병의 직접적인 발병원인으로 볼 수 없다. 원고의 작업력의 기여도는 B(25%)에 해당한다. 원고의 상병 특성 및 작업기간 등에 비추어 원고의 작업력을 배제하더라도 일상생활 중에서도 이 사건 상병이 발병할 수 있다.
［인정 근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제2, 6, 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○백병원장 및 ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하 여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 을 제7, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 원고가 소외 회사에서 수행한 거푸집 조립 및 해체 작업 중 허리나 무릎을 수시로 굽히는 자세가 일부 있었고 1달에 1번 정도 유로폼을 나르는 작업을 하여, 이러한 자세나 작업이 허리나 무릎 부위에 어느 정도 부담을 주었을 것으로 보이며, 증상 발생경위 등을 고려할 때 이 사건 상병 중 제5요추-천추간판탈출증은 업무와 상당 부분 관련성이 있어 보인다는 일부 의학적 소견도 있으나, 한편 앞서 인정한 사실과 을 제5, 9, 10, 14호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 작업내용을 보면 허리나 무릎에 다소 부담이 가는 작업내용이 존재하는 것으로 보이기는 하나, 허리나 무릎에 부담이 가는 작업이 지속적으로 진행 된다거나 작업내용의 대부분을 차지한다고 보이지는 아니하는 점, ② 원고의 근무형태나 시간 등을 볼 때 원고가 육체적으로 과로하였다거나, 이 사건 상병이 발병할 정도로 허리나 무릎에 부담을 주는 격무에 처해 있었다고 보기도 어려운 점, ③ MRI상 관 찰되는 요추3-4번간 경도의 전방전위증, 요추2-3, 3-4, 4-5 및 5요추/1천추간 추간판 의 퇴행성 변화 및 팽윤증, 요추간판탈출증, 5요추/1천추간, 중심성 좌측 경도 등 소견 에 비추어 원고에게 이미 퇴행성 변화가 상당히 진행되어 있었던 것으로 보이는 점,
④ 원고의 제5요추-제1천추간 추간판의 탈출 정도는 경도인데, 소외 회사에서의 업무로 인하여 정상적인 60대 남성에 비해 과도한 퇴행성 변화가 진행되었다고 볼 자료가 없는 점, ⑤ 감정의는 원고의 퇴행성 변화 정도에 비추어, 기왕증 기여도는 제5요추-제1천추 부위는 50%, 무릎 부위는 25% 정도라는 취지의 소견을 제시하고 있는 점, ⑥ 원고가 소외 회사에 입사하기 전부터 이미 빈번하게 허리와 무릎에 관련된 진료를 받아온 점, ⑦ 갑 제5 내지 9호증의 각 기재만으로는 원고가 소외 회사에 입사하기 전 허리와 무릎에 부담이 가는 업무를 하였다고 단정하기 어려운 점 등을 종합적으로 고려하여 보면, 원고가 제출한 증거 및 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과만으로는 원고의 기존질환이 업무로 인하여 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로 추단할 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1