추가상병 및 진료계획 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 5. 19. 원고에 대하여 한 추가상병 및 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984. 2. 14. ○○○○○ 주식회사에 입사하여 도장업무를 수행하다가 2015. 4. 15, '우측 슬관절 내측 반월상연골 부분파열, 좌측 슬관절 내측 반월상연골 부분파열, 좌측 슬관절 전방십자인대 진구성 파열, 좌측 슬관절 외측 반월상연골 부분파열(이하 '기승인 상병'이라 한다)'을 진단받고 이에 대하여 피고로부터 요양을 승인받아 2017. 4. 15.까지 요양하였는데, 2017. 4. 24. 피고에게 '좌측 슬관절 외상성 관절염, 좌측 이차성 무릎관절증(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'에 대하여 추가상병을 신청하면서 '좌측 슬관절의 연골결손이 매우 심한 상태로 이로 인하여 관절염이 진단되고 운동제한이 보이며, 구축으로 인한 보행장애가 관찰되므로 좌측 슬관절의 현재 명확한 상태를 확인하기 위해 관절경을 이용한 변연절제술 및 '인공관절치환술, 고정용금속물 제거 실시 예정'이라는 이유로 진료계획서(2017. 4. 16. ~ 2017. 4. 26. 통원, 2017. 4. 27. ~ 2017. 5. 17. 입원, 2017. 5. 18. ~ 2017. 7. 19. 통원)를 제출하였다.
나. 피고는 2017. 5. 19. 이에 대하여 '원고의 재해경위, 상병명, 치료경과 및 상병상태에 대한 의학적 소견 등을 종합하면, 이 사건 추가상병은 기저질환으로 판단되고 상병상태는 더 이상 치료효과를 기대할 수 없는 증상이 고정된 상태로 판단된다'는 이유로 추가상병 및 진료계획 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2017. 11. 1. 이를 기각하였고, 원고는 다시 이에 불복하여○○○○○○○○○○○위원회에게 재심사청구를 하였으나 위 위원회는 2018. 5. 15. 이를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 퇴행성이 아닌 인대손상이나 연골파열과 같은 외상으로 인하여 발생하는 질환으로서 기승인 상병 진단 당시 처음으로 발견되었는데, 기승인 상병에 대한 요양신청 당시 누락되었거나 기승인 상병으로 인하여 발생 또는 악화된 것이고 원고의 상태를 호전시키기 위하여 추가적인 치료가 필요함에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 이 사건 처분 중 추가상병 불승인 부분에 관하여
가) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장 하는 원고에게 그 입증책임이 있다.
나) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 더하여 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 추가상병과 원고의 업무 또는 기승인 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
(1) 이 법원의 감정의는 2015. 4. 15. 원고의 좌측 무릎 MRI 판독 기록지에는 퇴행성 관절염 4기, 우측 무릎 MRI 판독 기록지에는 퇴행성 관절염 2-3기로 기록되어 있어 이 사건 추가상병은 이차성이 아닌 기왕증일 가능성이 높을 것으로 판단된다는 소견을 제시하였다. 한편, 위 감정의는 기승인 상병이 이 사건 추가상병의 발생 또는 악화에 기여할 가능성이 있다는 소견을 제시하였는데, 이는 슬관절 관절염 중 이차성의 경우 그 발생원인이 관절·연골에 손상을 줄 수 있는 인대손상 또는 골절 등의 외상 등임을 전제로 일반적인 가능성을 제시한 것에 불과하다고 보인다.
(2) 피고 본부 자문의는 기승인 상병 승인 당시의 MRI에서 이미 중등도 이상의 심한 관절염이 관찰되었고 2017년에 촬영한 MRI에서 기승인 상병 승인 당시 보인 관절염과 거의 동일한 정도의 관절염이 관찰되었는바, 이 사건 추가상병이 기승인 상병과 연관된 이차성이거나 외상성이라는 진단을 받으려면 과거 관절염이 전혀 없고 연골판 및 인대 손상을 일으킬만한 심한 외상 병력이 있으며, 기승인 상병 승인 이후부터 2017년 MRI 촬영 당시까지의 2년 동안 관절염이 심하게 악화되었어야 하는데 그와 같은 근거가 없으므로 추가상병승인이 적절하지 않다는 소견을 제시하였다.
(3) 원고가 기승인 상병 진단 이전에 이 사건 추가상병을 진단받은 내역이 없다는 점만으로 이 사건 추가상병이 기왕증이 아닌 원고의 업무로 인하여 발생하였음에도 기승인 상병에 대한 요양신청 당시 누락된 것이라고 보기는 어렵다.
(4) 슬관절 외상성 관절염 및 이차성 무릎관절증의 발생원인이 관절·연골에 손상을 줄 수 있는 인대손상 또는 골절 등의 외상 등이라고 하더라도 이는 원고 주치의가 기승인 상병으로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다는 소견 하에 이 사건 추가 상병명을 '슬관절 외상성 관절염 및 이차성 무릎관절증'으로 부여하였기 때문인 것이므로 그와 같은 사정만으로 이 사건 추가상병이 기승인 상병으로 인하여 발생 또는 악화 되었다고 볼 수도 없다.
2) 이 사건 처분 중 진료계획 불승인 부분에 관하여
가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 동법 제47조 및 동법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 한편 동법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 동법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해 급여를 지급한다고 규정하고 있는바, 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 동법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결, 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
나) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 더하여 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 좌측 슬관절 관절염, 운동제한, 구축으로 인한 보행장애의 치료를 위하여 원고에게 추가적으로 관절경을 이용한 변연절제술, 인공관절치환술, 고정용금속물제거의 실시 및 이를 위한 입원과 통원이 필요하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
(1) 진료계획심사를 통한 요양기간연장은 요양승인된 상병으로 요양 중인 근로자를 위하여 그 치료기간을 연장할 필요가 있을 경우 인정되는 것으로, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 아직 요양승인을 받지 않은 다른 상병에 관한 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있을 뿐 추가상병에 관한 치료를 목적으로 하는 진료계획승인신청을 할 수는 없다고 보인다. 따라서 원고에게 좌측 슬관절 관절염이 발생하였더라도 이에 대하여는 추가상병으로서 요양급여 신청을 하는 외에 그 치료를 목적으로 하는 진료계획승인신청을 할 수는 없다.
(2) 이 법원의 감정의는 약물이나 주사 등의 보존적 치료를 시행함으로써 원고의 증상이 완화될 수 있고 골극이나 파열된 반월연골판으로 인한 증상이 있는 경우 관절경 등을 통해 이들을 제거하거나 관절염이 심한 경우 인공관절수술을 하는 등으로 수술적 치료를 실시할 수 있으나, 두 치료방법 모두 치유가 아닌 증상을 완화시킬 뿐이고 퇴행성 관절염으로 인하여 발생하는 관절구축에 대하여 반월연골판절제술은 효과가 없으며, 전방십자인대재건술 실시 후 경골이나 비골에 나사가 박혀 있을 가능성이 많으나 이로 인해 증상에 영향을 미치지는 않아 원고의 슬관절에 있는 금속물을 제거하여도 통증이 호전되는 효과는 없다는 취지의 소견을 제시하였다.
3) 따라서 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1