추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누6901,2심
【주문】1. 이 사건 소 중 피고의 2009. 9. 교자 우측 회전근개 파열에 대한 추가상병 불승인처분 취소청구 부분을 각하한다.
2. 피고가 원고에게 한 2009. 5. 20.자 추가상병 불승인처분 및 2009. 9. 교자 좌측 어깨 석회질성 힘줄염에 대한 추가상병 불승인처분, 2009. 10. 23.자 추가상병 불승인처분을 각 취소한다.
3. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 한 2009. 5. 20.자, 2009. 9. 교자 및 2009. 10. 23.자 각 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분 경위
가. 원고는 (주)○○○○ 소속 근로자로 근무 중 2008. 11. 8. 14:00경 ○○○○ 일산 지점 신축공사 현장에서 작업을 하던 중 보조난간이 떨어지면서 원고의 안전모와 오른쪽 어깨 부위를 충격하여 아래에 있던 보조난간에 왼쪽 가랑이를 찧고 5.7m 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 재해')를 당했다. 이 사건 재해 당시 원고는 추락하면서 머리부위를 3회 정도 부딪치고 또한 어깨도 찧으면서 튀어 계단 콘크리트에 왼쪽 정강이 옆과 머리를 찧으면서 안전모는 지하계단으로 떨어진 채 정신을 잃었다.
나. 원고는 이 사건 재해로 인해 '휴추 제9-10번간 팽윤디스크, 경추 편타성 손상, 척추탈위증-허리, 신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판장애, 신경관의 추간판 협착-허리부위, 허리 척추원반의 외상성 파열, 흉부 염좌, 요배부 염좌, 좌측 음낭 및 회음부 혈종'등의 상병이 발병했다면서 피고에게 요양 신청을 했다. 이에 대해 피고는 2009. 3. 2. '흉부염좌, 요배부 염좌, 좌측 음낭 및 회음부 혈종'에 대해 요양 승인을 했고, '허리 척추원반의 외상성 파열'은 '제1-2요추간 추간판탈출증' 상병으로 변경승인했으며, '흉추 제9-10번간 팽윤디스크, 경추 편타성 손상, 척추탈위증-허리, 신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판장애, 신경관의 추간판 협착-허리부위'는 이 사건 재해와 무관한 기존질환이라는 이유로 요양불승인했다(이후 피고의 심사결정과정에서 '경추 편타성 손상'은 승인됐다).
다. 원고는 이 사건 재해 후 뇌경색을 진단받고 추가상병을 신청했는데, 피고는 '뇌경색'이 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2009. 5. 20.자로 원고에게 추가상병 신청에 대해 불승인하는 처분(이하 '제1처분')을 했다.
라. 또한 원고는 요양치료 중 '좌측 어깨 석회질성 힘줄염, 우측 회전근개 손상'을 진단받아 추가상병을 신청했는데, 피고는 위 추가상병들도 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2009. 9. 교자로 원고에게 추가상병 신청에 대해 불승인하는 처분(이하 '제2처분')했다.
마. 원고는 요양치료 중 외상 후 스트레스 장해에 대하여 추가상병 신청을 했다. 그러나 피고는 '외상 후 스트레스장해, 진단기준을 충족할 만한 증거가 미흡하다는 이유로 2009. 10. 23.자로 원고에게 추가상병 신청에 대해 불승인하는 처분(이하 '제3처분')했다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7, 8, 9호증(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장 요지
'원고가 신청한 추가상병들은 이 사건 재해로 인한 부상이나 질병이 원인이 되어 발생한 것이므로 상당인과관계가 있다.'
나. 제1처분에 대한 판단
(1) 인정되는 사실원고는 이 사건 재해 직후 ○○병원 응급실에 진료를 받았고, ○○정형외과, ○○정형외과 등에서 진료를 받았는데, ○○정형외과 입원 중 심한 두통이 지속되고 뇌병변 소견의 진단을 받자 전문병원으로 전원해 ○○○○병원에서 진료를 받았다.
○○○○병원의 2009. 4. 21 진단서에는 '뇌허혈성 변화 / 비특이적 뇌경색 / 뇌진탕 후 증후군'을 병명으로 기재하고 있고 '본원 영상의학과 판독상 뇌의 허혈성 변화 의심되는 소견으로 향후 지속적인 치료를 요함'이라 기재돼 있다.
이 법원의 진료기록감정의는 원고에게 뇌경색이 발병한 사실을 인정하고 있고, 일과성 뇌허혈 발작은 뇌경색의 주요인자인데, 일과성 뇌허혈 발작의 경우에는 뇌의 깊숙한 부위에서도 발생할 수 있으며 일과성 뇌허혈 발작은 외상으로 발생할 수 있다는 소견을 제시하고 있다.
고혈압, 당뇨, 흡연 등은 뇌경색의 주요 인자로 지적되는데, 원고는 이 사건 재해전 혈압 및 당수치에 별다른 이상이 없었으며 흡연도 하지 않았으며 뇌경색으로 치료 받은 바도 없었다.
원고는 이 사건 재해로 뇌경색이 발병했음을 이유로 보험회사로부터 보험금을 수령했다.
[근거: 갑 제3 내지 5, 13 내지 15, 21호증(각 가지번호 포함), 이 법원의 진료기록감정 및 각 보완감정결과(신경과) 중 일부, 변론 전체의 취지]
(2) 판단
위 인정사실에 의하면, 원고를 치료한 주치의들은 일관되게 외상에 의한 뇌경색 소견을 밝히고 있는 점, 이 사건 재해 전 뇌경색과 관련한 어떠한 치료를 받거나 고혈압, 당뇨, 흡연 등도 없었던 점, 이 사건 재해 경위 및 부상 정도 등을 종합해 볼 때, 원고의 뇌경색은 이 사건 재해보 말미암아 발생한 것으로 추단된다.
따라서 원고의 뇌경색과 이 사건 재해 사이의 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에선 피고의 제1처분은 위법하다.
다. 제2처분에 대한 판단
(1) 인정되는 사실
원고는 이 사건 재해 직후 어깨 등에 심한 통증을 호소했고 여러 병원에서 물리치료 등을 치료를 받았는데, 2009. 2. 16.부터 ○○대학교 ○○○○병원에서 진료를 받았다. 당시 주치의 소외1 교수는 원고의 우측 어깨는 심줄이 찢어졌으며, 좌측 어깨는 힘줄이 찢어진 상태로 몇 달이 경과되어 석회화가 진행됐다. 판단해 2009. 7.경 초음파 검사를 실시하고 수술이 필요하다는 소견을 제기함에 따라 원고는 2009. 9. 1. 관절경하 석회질 제거술 및 손상된 회전근개 재건술을 받았다.
피고는 이 사건 소송 중인 2011. 8. 8. 원고에게 '좌 견관절 견갑하건 및 이두박근 장건파열(부분파열) 및 우 견관절 극상건 파열(부분파열)'의 상병으로 승인했는데(이 중 좌측 견갑하건 및 이두박근 장건파열의 상병은 원고가 신청한 상병명은 아니었다), 제2처분 중 좌측 석회질성 힘줄염은 여전히 불승인된 상태이다.
회전근개는 4개의 근육으로 이루졌고 그 한 부분이 극상건인데, 원고를 치료한 담당의사는 우측 어깨 회전근개 파열은 구체적으로는 우측 어깨 극상건 부분파열로 설명하고 있다.
건축현장에서 일하는 원고는 이 사건 재해 전에는 허리, 손가락, 목 부위 등을 치료받은 적은 있었으나 어깨 부위에 관해 진료를 받은 적은 없었다.
이 법원의 진료기록감정의는 석회성 건염(석회질성 힘줄염)은 외상에 의해 악화되는 경우가 있고, 실제 수술을 직접 시행한 의사가 이에 대해 가장 정확하게 판단을 내릴 수 있을 것이라는 소견을 제시하고 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제10, 16, 17, 33호증 제3, 4호증(각 가지번호 포함), 이 법원의 진료기록감정결과(정형외과), 사실조회결과, 변론 전체의 취지
(2) 우측 어깨 회전근개 파열에 관한 제2처분 부분
위 인정사실에 의하면, 원고가 진료받고 추가상병 신청한 우측 어깨 회전근개 파열은 우측 어깨 극상건 부분파열로 설명되고 있는데, 이 사건 소송 진행 중 피고가 우측 어깨 극상건 부분파열을 추가요양 승인을 했으므로, 이 부분은 소의 이익이 없다.
(3) 좌측 어깨 석회질정. 힘줄염에 관한 제2처분 부분
피고는 제2처분 후 이 부분에 관해서도 추가요양을 승인했으므로 이 부분도 소의 이익이 없다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 좌측 어깨 석회질성 힘줄염 부분은 여전히 불승인된 상태이므로 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.
위 인정사실에 의하면, 이 사건 재해로 인해 원고에게 좌측 석회질성 힘줄염이 발병되거나 적어도 자연적 경과 이상으로 악화됐다고 봄이 상당하므로, 양자 사이에 상당인과관계가 인정된다.
따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 좌측 석회질성 힘줄염에 관한 제2처분은 위법하다.
라. 제3처분에 대한 판단
(1) 인정되는 사실
원고는 이 사건 재해 후 원고는 극심한 각종 불안증세 등을 보였는데, ○○대학교 의료원 ○○○○병원 및 ○○대학교 의과병원에서 외상 후 스트레스 장해 진단을 받아 계속적으로 정신과 진료를 받고 있는데, 이 사건 재해 발생 전에는 정신과 진료를 받은 적이 없었다.
○○대학교의료원 ○○○○병원의 담당 주치의의 2009. 9. 1.자 추가상병소견서에 서는 '현재 과다각성, 회피반응, 외생적 기억의 침습 등 외상 후 스트레스 장애로 인하여 사후적-직업적 기능의 손상이 심한 상태이며, 자살사고, 공격성 증가되어있음. 상기 장애는 정신적-신체적 충격과 관련하여 발생하며 상기 환자의 경우 2008. 11. 8. 이 사건 재해가 원인으로 판단됨. 이 환자의 경우 사건과 추가상병간의 직접적인 관련성이 있는 것으로 판단됨.'이라는 주치의 소견을 밝혔고, 2009. 10. 1.자 진단서에는 '상기인은 2008. 11. 8. 건축현장에서 추락한 후 빈맥, 악몽, 불안, 분노, 열감, 놀람반응, 기억력 및 집중력의 장애, 충동조절의 장애, 두통 등의 증상이 발생했으며, 현재 특히 공격성이 증가되어 있어, 자해 또는 타해의 위험이 높은 상태임. 환자의 사고 이전의 직업적-사회적 적응력이 양호했음에 비추어 상기의 증상은 사고와 직접적인 인과관계를 지니는 것으로 판단되며, 형후 최소 1년 이상의 적극적인 정신과적 치료가 필요한 상태임.'이라고 진단했다.
이 법원의 진료기록감정의는, 원고가 주로 호소하는 증상은 불안감, 분노, 비특이적 신체증상, 기억력 저하, 우울감인데 외상 후 스트레스 장해에서 흔하게 호소하는 증상은 아니나 나타날 수 있고, 뇌의 기질적 손상은 뇌 손상부위에 대한 근거가 뇌영상 등에 의해 명확히 나타나며 구체적으로 환자를 보고 판단이 필요하다는 소견을 제시하고 있는데, 진료기록들로 판단하는 것을 전제로 원고의 증상들을 외상 후 스트레스 장해로 보기보다는 뇌진탕 후 증후군이 보다 적절하며 이는 이 사건 재해와 인과관계가 있을 것이라고 밝히고 있다.
한편 ○○대학교 ○○○○병원은 환자의 증상에 대한 직접 질문과 답변, 환자가 호소하는 내용과 장애, 환자의 태도 및 신체징후들과의 연관성, 신뢰성 등에 대하여 정신과 의사가 의학적 지식과 경험을 통하여 진위를 판명하고, 치료계획을 세워나가며 치료과정에서 보이는 변화들이 실제 치료에 의한 것인지 환자의 허위 보고에 의한 것인지를 의학적으로 판단해가는 일련의 과정을 거쳐 원고에 대해 외상 후 스트레스 장해 진단을 했다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제10, 18, 19, 22 내지 25호증(각 가지번호 포함), 이 법원의 진료기록감정(정신과)결과 중 일부, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
(2) 판단
위 인정사실에 의해 나타나는 사정들, 즉 이 법원의 진료기록감정의는 이 사건 재해와 인과관계가 인정된다면서 원고의 상병명은 뇌진탕 후 증후군으로 파악했으나 원고는 이 사건 재해 후 3년 이상 장기간 불안감 등 정신적 증상을 보여 온 점, 위 감정의 스스로도 제출된 진료기록에 한정해서 판단한다는 제한적인 전제 아래 소견을 제시 하면서 구체적으로 환자를 보고 판단해야 한다는 입장을 밝힌 점, 원고를 치료한 담당 주치의들은 오랜 기간 관찰 및 검사를 거친 끝에 일관되게 원고의 상병이 외상 후 스트레스 장해이며 이는 이 사건 사고와 인과관계가 있다는 점을 밝히고 있는 점, 종합해 볼 때, 이 사건 재해 후 원고에게 나타난 증상들을 외상 후 스트레스 장해로 보이고, 이는 이 사건 재해로 말미암아 발생한 것으로 추단된다.
따라서 원고의 외상 후 스트레스 장해와 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제 선 피고의 제3처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 이 사건 소 중 피고의 우측 회전근개 파열에 대한 제2처분 취소청구 부분을 각하하고, 피고가 원고에게 한 제1처분 및 좌측 어깨 석회질성 힘줄염에 대한 제2처분, 제3처분은 각 위법하므로 모두 취소하되, 소송비용은 행정소송법 제8조, 민사소송법 제101조 단서에 의해 피고가 부담할 것을 명한다.
판사 판사1