재요양 불승인 처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2009누4869,2심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2006. 8. 10. 원고에 대하여 한 요양연기 불승인처분을 취소한다(2007구단3699 호).
피고가 2006. 10. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다(2007구단3705 호).
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 10. 19. ○○건설 주식회사에 목공으로 입사하여 근무하던 중 2005. 11. 23. 11:45경 ○○종합운동장 스탠드 증축공사현장에서 2.5m 높이에 있던 철제 폼이 원고의 머리, 목, 어깨 부위로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당한 후 '두피 열상, 좌측 견갑부 좌상, 경추부 염좌'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 상병에 관하여 피고로부터 요양을 승인받고 2006. 5. 29.경 치료를 종결하였다가 2006. 6. 22. 피고에게 2006. 5. 30.부터 2006. 6. 30.까지 기간에 대하여 요양연기신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2006. 8. 10. 원고에 대하여, 이 사건 최초상병이 증상고정으로 2006. 5. 29. 치료종결함이 타당하다는 자문의사협의회 심의결과를 토대로 요양연기를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
다. 한편 원고는 2006. 8. 30. 피고에게 '제4-5 및 제5-6경추간 추간판 탈출 및 팽윤'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 관하여 추가상병 요양승인신청을 하였다.
라. 이에 피고는 2006. 10. 9. 원고에 대하여, 이 사건 추가상병은 퇴행성 변화인 기왕증으로 판단된다는 자문의사협의회 심의결과를 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 제1처분 및 제2처분에 관하여 각 심사청구 및 재심사청구를 순차 제기하였으나 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7호증, 을 제1, 2, 11, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 이 사건 제1처분에 관하여
원고는 2006. 5. 30. 당시부터 현재까지 ○○병원에서 목과 허리 부분에 대한 물리치료를 받고 있으므로 요양연기가 필요함에도 이와 달리 보고 한 이 사건 제1처분은 위법하다.
(2) 이 사건 제2처분에 관하여
원고는 이 사건 사고 이전에는 특별히 병원에서 치료를 받은 적이 없어 퇴행성 변화는 없다고 할 것인데, 이 사건 사고 당시 14~15kg에 이르는 철제 폼이 머리에 떨어지는 충격으로 인하여 이 사건 추가상병도 발병한 것이므로 이와 달리 보고 한 이 사건 제2처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 최초상병에 대한 요양경과 등
(가) 원고는 2005. 11. 23. 이 사건 사고를 당한 후 이 사건 최초상병 중 '두피열상, 좌견갑부 좌상'을 진단받아 피고로부터 요양을 승인받았고, 2006. 3. 22. 피고에게 이 사건 최초상병 중 '경추부 염좌'에 대하여 추가상병 승인신청을 하여 2006. 4. 10. 요양승인을 받았다. 한편 원고는 피고에게 '요추부 염좌'에 대하여 추가상병 요양승인신청을 하였으나 2006. 2. 24. 불승인처분을 받았고, 2006. 5. 26. '요추 제4-5간, 요추 제5번-천추 제1번간'에 대하여 추가상병 요양승인신청을 하였으나 2006. 6. 14. 불승인 처분을 받은 바 있다.
(나) 원고는 이 사건 사고일부터 ○○○정형외과의원, ○정형외과의원, ○○○정형외과의원 등에서 통원치료를 받다가 2006. 2. 6. ○○병원으로 전원하여 위 병원에서 통원치료를 받다가 2006. 5. 29. 치료종결하였다.
(다) 한편, 원고는 ○○병원에서 2006. 2. 22.경부터 '요추 추간판 탈출증'의 진단하에 통원치료를 받았고, 2007. 1. 23.경부터 '경추 추간판 탈출증'의 진단하에 통원치료를 받았다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의 (○○병원)
1) 이 사건 최초상병에 대하여
- 요양연기신청서상 소견 : 치료종결 후 계속적인 상병부위 운동제한 및 동통 등을 호소하여 환자의 계속적인 민원관계로 요양 연기 신청하는 것으로 확인 후 적절한 결정이 필요하다.
- 피고에 대한 회신 : 계속적인 요·경추 운동제한 및 동통 호소하는 바 2005. 11. 23. 치료를 시행하여 2006. 5. 29. 치료종결 후 현재까지 치료필요성에 대해 요양연기가 불가피할 것으로 사료되고, 환자의 계속적인 민원에 의한 요양연기에 대해서는 3차 의료기관(대학병원) 정밀 검사 후 적절한 판단이 필요하다.
2) 이 사건 추가상병에 대하여
- 2006. 5. 29.자 소견서 : '팽윤 및 국소성, 미세한 추간판 탈출증 제4-5-6 경추'의 병명으로 본원에서 2006. 2. 15. 초진일전부터 타 의료기관에서 장기 치료 도중 전원, 통원치료로서 종결한 환자이다.
(나) 피고 자문의
1) 이 사건 최초상병에 대하여
- 지사 자문의 1. : 환자를 진찰한 결과, 환자는 매우 예민하여 건드리는 곳마다 모두 몸을 떨며 통증을 호소하였고, 통증은 주로 좌측 경부 및 어깨 부위이며, 경추 추간판 탈출증 소견은 없다. CT 소견 상 퇴행성 변화가 관찰되고, 증상을 유발할 정도의 탈출 소견은 없다. 따라서 환자의 승인상병과 현재까지의 치료기간 및 현 증상으로 보아 증상고정으로 판단된다.
- 지사 자문의 2. : 진찰결과, 목의 통증을 호소하나 저린감, 방사통, 근육위 약의 증상은 없다. 승인상병으로는 증상고정 상태로 보이며, 따라서 2006. 5. 29. 종결함이 타당하다.
- 지사 자문의 3. : 현재 견갑부 통증 이외는 신경학적 증상 소견 없고, CT 소견과 일치하지 않은 것으로 사료되며 현재 견갑부 통증(만성 통증)으로 이행된 것으로 사료되므로(증상고정) 치료종결함이 타당하다.
- 지사 자문의 4. : CT 소견 및 진찰결과, 염좌 및 좌상에 대한 더 이상의 치료효과는 없는 것으로 사료된다.
- 지사 자문의 5. . 치료기간 및 증상으로 보아 통증 밖에 없어 증상고정으로 치료종결함이 타당하다.
- 지사 자문의 6. : 증상고정 상태로 본다. 종결고려한다.
- 지사 자문의 7. : 승인상병에 대한 요양은 종결된 것으로 판단된다(임상소견).
- 본부 자문의 1. : CT 상 특별한 신경압박을 유발하는 추간판 탈출증 등의 이상소견은 없어 요양승인상병을 고려해 볼 때 현재 제증상이 고정된 것으로 판단되어 치료종결함이 타당하다.
- 본부 자문의 2. : 2006. 5. 19. 경추부 CT 상 골조직의 이상 소견이나 추간판 탈출, 신경압박 등의 소견은 발견되지 않아 추가적인 정밀검사의 필요성은 없는 것으로 판단되고, 좌측 견갑부 좌상 및 경추부 염좌에 대하여 수상일로부터 약 6개월간의 가료를 받았으므로 잔여 증상은 고정상태인 것으로 판단된다.
2) 이 사건 추가상병에 대하여
- 지사 자문의 : 환자의 CT 소견은 제4-5 및 제5-6경추간 팽윤 내지 경도의 중심성 돌출 의심으로서 환자의 나이를 평가할 때 정상적인 퇴행성 변화로 판단되며, 자문의사협의회에 상정한다.
- 자문의사협의회 심의결과 : 환자는 정신적으로 매우 예민한 상태였고, 들어올 때는 경부의 경직된 자세 보였으나 대화하는 중에는 자유로운 경부운동을 무의식적으로 보였다. 환자가 호소하는 증상은 경부통증과 목과 연결되는 양측 어깨부위통증 으로서 신경근 병증 소견은 없었다. 환자의 과거 요양기간의 진료기록에서도 추간판 탈출증을 시사하는 신경근 병증 소견의 기록이 없다. CT 소견은 경도의 중심성 돌출이 경추 제4-5, 제5-6에서 인정되나 환자의 나이, 석회화 등을 볼 때 퇴행성 변화인 기왕증으로 판단된다.
- 본부 자문의 1. : 경추부 CT 상 제4-5, 제5-6 경추간 추간판 팽윤 이외에 뚜렷한 탈출 소견은 볼 수 없으며, 이들 소견은 퇴행성 변성에 의한 소견으로 재해와는 관련이 없는 기왕증으로 판단된다.
- 본부 자문의 2. : 관련 자료를 검토한 결과, 2006. 5. 19. 경추부 CT 상 추가상병인 추간판 탈출은 확인되지 않는다.
(다) 신체 감정의
1) ○○대학교 ○○○○○ 신경외과 소외1
- 후경부통 및 우상지 방사통을 호소하며, 요추부는 특이 호소 없다. 경추부 및 MRI 검사 상 경도의 추간판 팽륜 이외 특이 소견은 없다. 수상한지 2년 반 이상 경과한 점으로 미루어 더 이상 치료가 의미 없는 것으로 생각된다.
- 향후 치료 필요 없고, 수술적 치료도 필요 없다.
- 추간판 탈출증으로 진단할 만한 근거가 희박하며, 단지 금번 수상에 의한 염좌로 추정된다. 따라서 퇴행성 여부와 관련지어 판단할 필요가 없을 것으로 사료된다(이상 감정결과).
- 2008. 5. 22. 본원에서 시행한 경추부 MRI 검사 상 척수신경이나 신경근을 압박하는 추간판 탈출의 소견이 명백하지 않다. 현재 시행되는 여러 검사 중 MRI가 추간판 탈출증의 진단에 유용하고 정확하다고 알려져 있다. CT, 요추강 조영술, 근전도 검사 등 많은 보조적 검사 방법이 있으나 MRI 검사보다 정확도나 신뢰도가 떨어진다
(사실조회결과).
2) ○○대학교 ○○병원 정형외과 소외3
- 현재 목 상태의 병명은 경추부 퇴행성 척추증이고, 보존적 치료가 필요할 것으로 사료된다.
- 향후 6개월간 경추부에 대한 보존적 치료(물리치료, 약물투여, 척추강내 주사 및 신경 차단술)가 필요할 것으로 사료되며, 증상이 호전되지 않거나 신경압박증상이 생긴다면 외과적 치료를 고려해야 할 것으로 사료된다.
- 현 상태에서 수술가료가 필요한 정도는 아닌 것으로 사료된다.
- 경추부에 퇴행성 변화가 있는 상태에서 단일 외상이 가해져 발병한 것으로 판단된다.
- 방사선 사진 상 경추부에 다발성 골극 형성, 추간판 간격 감소 및 경추 제6-7번간 추간판 팽륜이 관찰되며 이는 경추부의 퇴행성 변화에 의한 것으로 사료된다.
- 방사선 사진 상 경추부에 퇴행성 변화가 관찰되며, 이러한 퇴행성 변화가 있는 상태에서 단일 외상이 가해진 경우 환자의 증상이 발생하거나 악화될 수 있다.
- 노동능력상실정도는 맥브라이드 Table 14, Spine Injury V-A 항에 의거 옥내/옥외 근로자 각각 23%/23% 예상되며, 외상관여도는 40%로 9.2%/9.2%로 판단된다. 이는 국가배상법시행령 별표 2 신체장해등급과 노동능력상실율표 제13급에 준하며, 수상일로부터 한시 장해 3년에 해당한다.
(라) 필름 감정의 (○○대학교 ○○병원 정형외과 소외2)
- 첨부된 CD 상의 방사선 사진은 2008. 5. 22. 촬영된 경추부 MRI 사진이며, 사진 상 소견은 경추 정상만곡 소실, 다발성 추체 골극형성(제3-4-5-6-7 추체), 다발성 추간판 팽윤(제4-5-6-7 경추간 추간판), 제4-5-6-7 경추간판 간격 감소 등으로 방사선 소견 상으로 추정되는 진단명은 경추부의 퇴행성 관절염인 퇴행성 척추증으로 사료된다.
- 위 진단 상병의 일반적인 발병원인은 자연경과적인 노쇠현상, 장기간 중량물 취급, 장기간 지속적인 경추부의 과신전 상태의 작업 등이다.
- 방사선 사진 상 다발성 골극 형성, 추간판 간격 감소, 추간판 팽윤 등이 인지되는바, 금번 방사선 사진 상 제반 소견은 경추부의 병변 시작 후 최소 5년 이상 경과하여 나타나는 소견으로 피감정인의 수상일인 2005. 11. 23. 일자에 비추어 수상 이전부터 병변이 잔존하던 상태였을 것으로 사료된다.
- 위 진단 상병에 대하여는 증상 정도에 따라 물리치료, 약물투여, 척추강내주사, 신경 차단술 등의 보존적 치료가 필요할 것으로 예상되며 약 6주간 보존적 치료에도 동통, 신경압박증상이 지속되거나 악화될 경우에는 수술적 가료가 필요할 수도 있을 것이다.
- 첨부된 제반 자료상의 상태는 수술 가료가 필요한 정도는 아닌 것으로 사료 된다.
[인정근거] 갑 제3, 4호증, 갑 제8호증의 1, 4, 을 제5, 6호증 을 제7호증의 1 내지 8, 을 제8호증의 1, 2, 을 제9호증, 을 제13호증의 1, 2, 3, 을 제14호증의 1 내지 5, 제18호증의 1 내지 7의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○○장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 감정촉탁결과, ○○대학교 ○○○○○장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 이 사건 제1처분에 관하여
살피건대, 요양연기가 불가피할 것으로 사료된다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉, 원고 주치의는 이 사건 추가상병에 대한 치료를 2006. 5. 29. 종결하였는데, 원고의 계속적인 치료 요구에 따라 위와 같은 소견을 제시한 것으로 보일 뿐이고, 위 소견에 뚜렷한 의학적 근거가 뒷받침되지는 아니한 점, 원고가 주치의에게 호소한 증상은 요추 및 경추 부위의 운동제한 및 통증인바 이는 요양연기의 전제가 되는 이 사건 최초상병으로 인 한 증상이라기보다는 척추 부위의 퇴행성 질환에 의한 것으로 보이는 점, 이 사건 최초상병의 증상이 고정되어 치료종결함이 타당하다는 데에 피고 자문의들의 소견이 일치하는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 최초상병에 대하여 계속적인 치료를 함으로써 의학적으로 의미있는 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서, 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 제1처분은 적법하다.
(2) 이 사건 제2처분에 관하여
살피건대, 위 인정사실에 의하면, 원고가 ○○병원 및 ○○의원에서 이 사건 추가상병의 진단을 받았고, 일부 신체 감정의는 원고의 경추부에 퇴행성 변화가 있는 상태에서 외상에 의하여 '경추부 퇴행성 척추증'이 발병하였다는 소견을 제시하기는 하나, 다른 한편, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉, 위 신체 감정의의 소견에 의하더라도 외상관여도는 40%에 불과한 점, 이 사건 사고 직후 이 사건 추가상병의 증상이 발생하였다고 볼 객관적 자료가 없는 점, 원고의 경추부에 신경근 병증이 있다고 볼 뚜렷한 자료가 없는 점, 피고 자문의들, 위 신체 감정의를 비롯한 신체 감정의들 필름 감정의 등 원고 주치의를 제외한 다른 관여 의사들은 원고의 경추부에는 추간판 탈출증이 진단되지 않는다거나 퇴행성 척추증의 병변이 보인다는 소견을 제시하는 점, 원고가 ○○병원에서 목 부위 등에 대하여 치료받을 당시 나이가 60세였던 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 일부 사정 및 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 사고로 인하여 원고의 이 사건 추가상병이 발병하였다거나 기존 질환이 자연적 진행 이상으로 급격히 악화되어 발현되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서, 원고의 이 사건 추가상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 제2처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1