진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2012누2191,2심-대법원,2013두55,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 6. 15. 20:00경 울산 울주군 ○○공단 소재 ○○○○에서 근무하던 중 와이어로프가 혼들리면서 원고의 머리에 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 뇌진탕 및 뇌진탕 후 증후군의 상병을 입자 피고에게 요양, 진료계획, 재요양의 신청을 하여 아래 표 기재와 같이 요양, 진료계획, 재요양의 승인을 받았다

기간요양구분진료구분일수병원승인구분

10. 6. 16. ~ 10. 8. 31.최초요양통원77○○대학교병원승인

10. 6. 21. ~ 10. 6. 26.이종요양비통원6○○병원승인

10. 7. 29. ~ 10. 7. 30.이종요양비통원2○○병원승인

10. 9. 1. ~ 10. 9. 30.진료계획통원30○○대학교병원승인

10. 6. 16. ~ 10. 7. 5.이종요양비통원20○○○병원승인

10. 10. 1. ~ 11. 6. 30.재요양통원273○○○병원승인

나. 그 후 원고는 2011. 7. 5. 피고에게 뇌진탕 및 뇌진탕 후 증후군에 대하여 계속 치료가 필요하다고 주장하면서 2011. 7. 1.부터 2011. 7. 31.까지의 기간에 대한 진료계획(통원)을 제출하였으나, 피고(oo지사)는 '두통 이외의 증상은 보이지 않으므로 2011. 6. 30.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다'는 의학적 소견에 따라 2011. 7. 19. 위 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에 심사청구를 제기하였으나 2011. 9. 5. 심사청구 기각결정이 내려졌고, 위 기각결정에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2011. 11. 8. 재심사청구 기각결정이 내려졌다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 7호증의 각 기재(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 입은 뇌진탕 및 뇌진탕 후 증후군으로 2011. 6. 30.까지 요양을 하였으나 여전히 위 상병에 따른 두통과 어지럼증 등으로 극심한 고통을 겪고 있는 등 계속적인 치료가 필요한 상황임에도 원고가 승인신청을 한 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내용, 요양경과 등
원고는 ○○○○에서 금속주형, 용접 등 업무에 종사하여 온 사람으로서, 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고를 당하여 요양, 재요양을 하였다(그 과정에서 원고는 피고로부터 2010. 8. 5. 주상병인 뇌진탕을 원인으로 최초 요양을 승인받았고, 2011. 3. 10. 부상병인 뇌진탕 후 증후군으로 재요양을 승인받았다). 원고의 전체 요양기간은 380일이고, 휴업급여 18,631,400원 및 요양급여 422,360원 합계 19,053,760원을 지급받았다.
2) 의학적 소견
가) ○○○병원 전문의 소외1의 소견
(1) 2011. 1. 11.자 초진소견서(재요양)
- 환자가 호소하는 증상 : 두통, 쑤시고 간지럽고, 어지럽고, 정신이 없으며 불안함, 우울감 있고, 쩌릿쩌릿한 느낌
- 상병명 : 뇌진탕 후 증후군
- 주요검사 : 불안우울검사
- 상병상태에 대한 종합 소견
원고는 크레인에 머리를 맞아 몇 분간 정신이 없었다고 하며, 이후 두통, 어지러움, 불안, 불면, 우울, 울렁거리고 차를 타기 어려우려, 불안우울검사에서는 불안 소견, 우울 소견이 두드러져 뇌진탕 후 증후군과 불안장애에 소견 있음
- 통원 예상기간 ： 2010. 10. 1. ∼ 2011. 9. 30.
두통, 어지러움, 불안 등 증상에 대한 치료가 필요함
⑵ 2011. 1. 25.자 의학적 소견조회 회신서
- 추가상병 "뇌진탕 후 증후군"의 진단근거, 진단일 :
원고는 ① 크레인에 머리를 맞아 몇 분간 정신을 잃었다고 하며, 이후 ② 두통, 어지러움, 피로감, 불안, 불면, 우울감을 호소하면서 정신과적 면담과 심리검사를 시행한 결과 정서적 불안, 우울감에 대한 심리검사 소견이 있고, 두통, 어지러움의 임상적 소견이 있어, 2010. 11. 9. ”뇌진탕 후 증후군" 진단을 내림
- "뇌진탕 후 증후군"의 발병 원인 :
뇌진탕에 대한 심리적 충격, 본인의 성격 성향, 환경적 요인 등 복잡하며, 발병원인은 미상임
- 재요양 대상 상병명 및 재요양 신청 사유 :
환자가 크레인에 의해 뇌진탕을 입었고, 의식이 잠시 소실되었으며 소견 ②에서처럼 증상을 호소하며 적응장애, 우울, 불안 소견이 있어 보여 재요양을 신청함
- 수술 등 적극적 치료는 필요 없으며, 약물요법과 지지정신치료로 도움이 된다고 생각하며, 재요양이 증상의 호전과 적응에 도움이 될 것으로 생각하나 장기적인 치료는 부정적이라 생각함
(3) 2011. 7. 5.자 진료계획서
- 상병명 : 뇌진탕, 뇌진탕 후 증후군
- 환자가 호소하는 증상 : 머리가 띵 아리고, 머리가 돌아가는 것 같고 집중이 안 되고 겁이 남
- 상병상태에 대한 종합소견 : 원고는 크레인에 의한 뇌충격 후 (본인 진술) 상기 증상이 있다고 하며 약물에 반응하는 듯하나 증상 호소는 여전하고, 약물이나 치료에 많이 의존하는 편이어서 증상 호소에 대한 치료와 더불어 의존에 대한 치료도 필요하다고 생각함
- 통원 예상기간 ： 2011. 7. 1. ~ 2011. 7. 31. (5주)
나) 2011. 3. 7.자 피고(oo지사) 자문의사회의 심의소견서(재요양 신청시)
(1) 자문의사1
- 기승인 상병인 뇌진탕과 뇌진탕 후 증후군의 중상이 봉복되어 있으나, 충분한 치료가 부족하여 추가 상병, 재요양 인정함
- 3개월 후 증상 고정 상태로 보고 종결함이 권유됨
(2) 자문의사2
- 두통, 불면, 불안 호소함
- 2011. 6. 30.(사고 후 1년 경과)까지 추가 상병 "뇌진탕 후 증후군" 및 재요양 인정함
- 그 이후 종결
(3) 자문의사3
- 두통, 현기증, 심한 불안 증상을 호소함
- 환자의 추가 상병을 인정하고 향후 3개월간의 치료를 허용하고(2011. 6. 30.), 이후 증상 고정으로 보고 후유증상 관리를 하는 것이 타당함
(4) 자문의사4
- 두통, 정신이 없다, 죽을 것 같다, 눈도 아프다, 수면 장애 등 호소
- 2011. 6. 30.까지 치료 후 증상고정으로 처리
- 추가상병, 재요양 인정
(5) 자문의사5
- 상황 장황하게 설명, 머리가 아프고, 정신이 없다(가슴이 답답) 호소
- 추가상병 타당성 인정하되, 2011. 6. 말까지 승인하며, 이후 종결 권유
다) 2011. 7. 8.자 피고(oo지사) 자문의사 소견서
- 자문의사회에서 치료 종결 소견 보였고, 현재 두통 이외의 증상은 보이지 아니하므로 치료 종결이 필요함
라) 피고 자문의사 소견
- 자료 검토상 현재 상태는 뇌진탕 후 증후군의 뚜렷한 증상이 내타나지 않고, 치료기간도 충분하여 2011. 6. 30. 치료 종결함이 타당함
마) 이 법원의 ○○대학교 ooo병원에 대한 필름 및 진료기록감정촉탁 회신결과 및 진료기록감정촉탁 회신결과
- 뇌진탕 후 증후군이란, 글라스코우 점수 13~15인 경한 두부 손상환자에서 다양한 후유증상이 지속되는 경우를 말하며, 증상의 지속기간은 보통 1~6개월임. 후유증상은 두통, 긴장성 편두통, 군집성 두통, 후두 신경통, 상안와 및 하안와 신경통. 경부손항후, 측두하악관절증후군의 이차증상, 두피 열상 혹은 국소손상 후 혼합성 등이고, 뇌신경 관련 증상은 어지럼증, 이명, 청력 감퇴, 시력 장애, 복시, 주시장애, 빛과 소음에 대한 이상 감각, 미각 및 후각 장애이며, 정신과 증상은 과민, 불안, 우울, 인격 변화, 피로, 수면장애, 성욕감퇴, 식욕감퇴 등이고, 인지 장애 증상으로는 기억장애, 집중력 및 주의력 장애, 반응시간의 저하, 정보처리속도의 저하 등임
- 대부분 3개월 이내에 증상이 없어지지만, 소수의 경우 1년 이상 지속될 수 있고, 결혼 상태, 사회적 지위, 사고의 형태 그리고 이전의 신경정신적 질병 유무 등이 예후와 관련이 있고, 치료는 환자의 상태와 예후에 대한 충분한 설명, 개인적 비의존을 위한 재활치료, 조기 활동 격려, 좋은 예후에 대한 강조와 격려, 환경적 스트레스의 해소 등임
- 원고가 호소하는 두통, 귀 안쪽 및 눈부위 동통, 현기증, 불안증 등에 비추어 뇌진탕 후 증후군에 해당하는 것으로 사료됨
- 관련 교과서에 의하면 배상과 보상의 의학적 판단은 외상 후 수개월이 지난 후에 하도록 되어 있으며, 적어도 6개월이 지난 후라면 외상 후 증후군이 개선될 가능성은 매우 적다고 보며, 외상후 증후군의 향후 치료 여부나 개선가능성은 신경정신과의 자문을 구해 판단하는 것으로 되이 있는바, 원고의 경우 현재 두통 등 증상은 이 사건 사고 후 19개월이 경과한 것이어서 증상이 고정된 것으로 사료됨
- 원고에 대한 진료기록상 뇌진탕 후 증후군에 관한 증상이 발견되고, 2010. 6. 16. ○○○ 병원 두부 CT상 뇌출혈이나 두개골 골절이 인정되지 않음
- 진료기록상 뇌 부위 외상 이외의 사유(정신적 소인이나 장기간의 사적환경)로 뇌진탕 후 증후군과 유사한 증상이 발현되었을 것으로 보이는 내용은 없음
- 진료기록상 증상 호전에 관한 기록은 없음
[인정근거] 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ooo병원에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제40조는 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하고(제1항) 이에 따른 요양급여는 소정의 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다(제2항)라고, 동법 제47조 및 동법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 제출한 진료계획에 대하여 근로복지공단은 제출된 진료계획이 적질한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다라고, 동법 제51조는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다(제1항)라고, 제57조는 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우 그 근로자에게 지급한다(제1항)라고 각 규정하고 있다. 그리고 동법 제5조 제4호는 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다라고 규정하고 있다. 위 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양급여의 기간은 그 상병이 요양을 필요로 하지 않게 될 때까지 행해지나, 증상이 남아 있더라도 그것이 안정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양의 필요가 없어진 것으로 보아야 할 것이고, 그런 경우 요양기간이 연장의 필요도 없다고 할 것이다.
이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실이나 앞서 본 바에 의하면 원고를 치료한 의사(○○○병원 전문의 소외1)는 원고에 대하여 2011. 7. 31.까지 요양기간 연장이 필요하다는 소견을 밝히고 있으나, 위 각 증거들에 의해 알 수 있는 사정 즉, 원고가 이 사건 사고 이후 이미 1년여의 기간 동안 요양치료를 받은 점, 원고를 치료한 의사의 소견은 원고의 구체적인 증상의 정도 및 향후 치료로 인하여 어떠한 호전이 예상되는 등에 대한 구체적인 근거의 제시 없이 막연히 향후 통원치료가 필요하다고 하고 있는 반면, 피고(oo지사 포함)의 자문의사들은 모두 2011. 6. 30.경 뇌진탕 후 증후군의 증상이 고정되어 치료를 종결함이 타당하다는 소견이고 이 법원의 ○○대학교 ooo병원에 대한 각 감정촉탁결과에 의하더라도 뇌진탕후 증후군의 지속기간은 보통 1~6개월이고 원고의 두통 등의 증상은 고정된 것이라는 취지인 점 등을 종합하면, 비록 원고에게 뇌진탕 후 증후군에 따른 증상이 남아있다고 하더라도 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 보일 뿐, 앞서 본 원고를 치료한 의사의 소견이나 원고가 제출한 증거만으로는 뇌진탕 후 증후군의 개선을 위한 적극적인 치료의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 원고가 제출한 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법한 것으로 판단되고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2