요양급여일부부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위 다음의 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다.
가. 원고는 2009. 9. 8.부터 2009. 10. 9.까지 ○○○○식당에서 일식요리사로 일하던 근로자이다.
원고는 업무와 관련하여 '경추 추간판 탈출증, 경추부 신경근 병변, 요추부 퇴행성 척추증, 우측 슬관절 반월판 연골 손상, 우측 경추부 및 견갑부 근막통 증후군, 우측 주관절 외상과염'이 발병하였다고 주장하면서 2009. 10. 28. 피고에게 요양급여신청을 하였고, 2010. 1. 21. 피고로부터 위 각 상병은 모든 업무와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다는 이유로 요양불승인처분을 받았다가 행정소송(서울행정법원 2010구단2053 요양불승인처분취소)을 통하여 '우측 주관절 외상과염'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)에 대하여 업무상 재해로 인정받았다.
원고는 2009. 9. 17.부터 2010. 6. 7.까지 이 사건 상병에 대한 요양을 하였다고 주장하면서 피고에게 요양비지급청구를 하였다.
나. 피고는 2010. 12. 16. 2009. 9. 17.부터 2010. 3. 19.까지의 요양기간에 대하여만 요양급여를 승인하고, 그 후에는 이 사건 상병이 치유(증상고정)된 상태로서 요양을 종결함이 타당하다는 이유로 2010. 3. 20.부터의 요양비를 지급하지 아니하는, 이 사건 처분을 하였다(2009. 9. 17.부터 2010. 3. 19.까지의 요양에 대하여 휴업급여 6,468,000원, 요양급여 40,000원, 장해일시금 3,850,000원을 각 지급함).
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병에서 완치되지 않았고, 이를 치료하기 위하여 주치의사의 처방대로 요양을 하였을 뿐이므로 이 사건 상병에 대한 요양기간 전부에 대하여 요양비를 지급받아야 한다.
또한 원고는 2011. 2. 11. 진료를 받은 결과 이 사건 상병이 재발하여 추가적인 치료가 필요하다는 진단을 받았다.
그러므로 요양기간 중 일부에 대하여 요양비를 지급하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 주치의
가) ○○ 정형외과의원
팔꿈치 통증을 호소하여 2009. 9. 17.부터 2010. 6. 7.까지 보존적 치료를 하였다.
나) ○○○병원
○ 2011. 2. 11.자 초음파검사에서 우측 주관절 외측 외상과염으로 진단되었고, 현재까지 주사 및 약물치료를 받고 있다.
○ 위 질환은 일상생활 중의 반복적인 동작에 의하여 흔히 재발할 수 있으므로 치료가 장기화될 수 있다.
2) 피고의 자문의
○ 2010. 3. 19. 이후에는 요양을 종결함이 타당하다.
○ 일부 잔여증상 등은 증상 고정 상태이므로 추가요양은 불승인함이 타당하다.
3) 산업재해보상보험심사위원회의 심사결과 이 사건 상병으로 6개월 동안 충분한 요양을 하였고, 현재 합병증 등 특이소견이 없으므로 2010. 3. 19. 이후에는 요양을 종결함이 타당하다.
4) 진료기록감정촉탁결과
○ 주관절 외상과염에 대한 일반적인 치료방법은 처음에 물리치료와 약물치료를 시행하고, 치료효과가 없을 경우 체외충격파치료 및 스테로이드 국소주사를 시행하며, 그럼에도 증상의 호전이 없는 경우에는 최종적으로 수술치료를 시행한다.
○ 2009. 9. 17.부터 2010. 6. 7.까지의 진료기록상으로는 표층열치료, 심층열치료, 간접파 전류치료라는 세 가지의 물리치료만을 시행한 것으로 확인되고, 일반적으로 추가적인 치료 없이 물리치료만을 시행하였다면 6개월의 치료기간은 충분하며, 그 후에도 잔여증상이 있었다면 이는 증상고정상태로 판단할 수 있다.
○ 원고가 치료받은 질환의 주된 증상은 통증인데, 통증은 주관적인 증상이어서 이를 객관적으로 측정할 방법이 없으므로 원고의 증상이 6개월의 치료 이후 호전되었는지를 객관적으로 판단하기는 어렵다.
○ 원고가 업무에 복귀하기 어려울 정도의 통증을 지속적으로 호소하고 있다면 물리치료를 제외한 수술치료 등을 검토하여야 할 상태라고 생각한다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 진료기록감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 구 산업재해보상보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있는 바, 위 규정을 비롯한 위 산업재해보상보험법의 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상에 대한 보존적 치료만이 필요한 경우는 위 규정에서 정한 '치유' 상태로 요양종결사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결).
그리고 앞서 의학적 소견에서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 상병에 대한 물리치료기간은 6개월의 요양기간으로 충분하고, 그 후 보존적인 치료 외에 추가적인 수술치료 등이 필요하지 않는 정도의 잔여증상이 있는 경우에는 이를 증상이 고정된 상태로 봐야 한다는 것이 일반적인 의학적 견해다.
그런데 원고는 이 사건 상병에 대하여 2009. 9. 17.부터 2010. 6. 7.까지 보존적 치료(물리치료)만을 받았다는 것인바, 이에 의하면 최초 치료를 시작한 때부터 6개월이 경과한 2010. 3. 20.부터는 이 사건 상병이 치료의 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태로서 산업재해보상보험법에 정해진 '상병이 치유된 상태'에 해당하여 요양급여를 중지하여야 하는 때에 해당하였음을 인정할 수 있다.
따라서 2010. 3. 20.부터의 요양기간에 대하여는 산업재해보상보험법에 정해진 요양급여지급청구권이 인정되지 아니 한다.
한편 행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실 상태를 기준으로 하여 판단하여야 하고, 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에 의하여 영향을 받지는 않는다(대법원 2002. 7. 9. 선고 2001두10684 판결 참조).
따라서 이 사건 처분 후에 이 사건 상병 등이 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 취지의 원고의 주장은 이 사건 처분의 적법 여부와 무관한 것이어서 더 나아가 살피지 아니 한다.
3. 결론
그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1