요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 2. 5. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2017. 4. 17. 피고에게 '상세불명의 폐기종, 만성폐색성폐질환'에 대한 요양급여 신청을 하였는데, 당시 1979년부터 2016년까지 선박, 발전소, 공장 해체작입시 절단 업무를 수행하면서, 석면, 분진, 매연 등에 지속적으로 노출되어 이 사건 상병이 발생하였다고 피고에게 요양신청을 하였다.
나. 피고는 2018. 2. 5. '원고의 폐기능검사 결과 만성폐쇄성폐질환의 진단기준을 충족하지 않음(1초율 62% 및 1초량 예측지의 85%), 상병이 인정되지 않으므로 추가적인 전문조사가 필요하지 않는다는' 취지로 요양불승인결정(이하, '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 원고의 신체상태 및 발명 원인 등을 제대로 파악하지 아니하고 행하여진 처분이고, 피고가 내부적으로 제정한 '만성폐쇄성폐질환 업무처리지침'은 구속력이 없으므로, 위 업무처리지침이 재해자의 신체상태 및 장해여부를 결정하는 절대적 기준이 될 수는 없다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 피고의 만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침(이하 '이 사건 지침'이라고 한다)
 〈지침제정의 목적〉
○ 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표] 제3호 사목에서 장기간·고농도의 석탄·암석 분진, 카드뮴 흄 등에 노출되어 발생한 만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)을 업무상 질병으로 명시('13.7.1. 시행)
○ 만성폐쇄성폐질환은 적절한 치료를 하더라도 치유되지 않고 시간이 가면서 악화될 수 있는 질병으로 일상 활동이 가능한 경증부터 요양이 필요한 중증까지 증상이 다양하므로 합리적인 요양 및 보상기준이 필요
○ 이 지침은 업무의 일관성과 통일성을 기하기 위하여 세부적인 판정기준과 절차를 정하고 만성폐쇄성폐질환의 중증도에 따른 요양 대상 및 장해급여 지급 기준을 정하는 것으로 목적으로 함

〈업무상 질병 판정기준〉
○ (산재보험법시행령 별표3 제3호 사목) 장기간·고농도의 석탄·암석 분진, 카드뮴 흄 등에 노출되어 발생한 만성폐쇄성폐질환
○ (진단기준) 폐활량 검사에서 속효성 기관지확장제 투여 후 1초율(FEV1/FVC)이 70% 미만이면서 1초량(FEV1)이 정상 예측치의 80% 미만인 기류 제한이 있는 경우
-이 경우 폐활량 검사는 미국흉부학회 및 유럽호흡기학회의 2005년도 권고기준에 따라 시험하는 검사로 급성악화 등이 없는 안정된 상태에서 실시하여야 하고,
-1초량(FEV1)의 정상 예측치는 한국인을 대상으로 개발된 예측식을 사용

※○○○○ 및 ○○○학회의 COPD 진료지침의 폐활량측정법
◇ 폐활량측정법을 통하여 FVC(노력성폐활량), FEV1(1초간 노력성호기량)을 측정하고 1초간 FEV1/FVC 비를 계산
◇ 기류제한이 심할수록 이 수치가 낮아지고, 0.70미만일 경우 기류제한이 있다고 정의
◇ 폐활량측정법에 의한 검사 결과를 해석하는 데 있어서 우리나라 정상인 추정 예측치와 비교하여 판독하는 것을 추천

〈요양 및 장해급여 기준〉
1. 요양기준
○ (요양대상) 1초량(FEV1)이 30% 미만인 자
참고

◇ GOLD(2013, the Global initiative for chronic Obstructive Lung Diesease)에서 1초량(FEV1)이 정상예측치의 50%를 기준으로 치료방법을 선택하고 1초량이 30% 미만인 경우를 고도 중증으로 분류
◇ 고도 중증은 심한 경우에는 안정시에도 산소요법을 받아야 할 정도로 호흡 곤란이 있거나 통상 숨이 너무 차서 이동시에도 호흡곤란이 있는 정도로서 폐환기는 유지를 위한 적극적인 요양이 필요한 수준
◇ ○○○○ 및 ○○○학회의 COPD 진료지침에서 속효성 기관지 확장제 투여 등 약물치료를 권장하고 기류제한이 심한 경우나 1차 치료에 반응하지 않는 급성악화 등 증상이 매우 심한 경우 입원 치료를 권장

○ (재요양) 만성폐쇄성폐질환으로 장해급여를 받은 사람이 1초량(FEV1)이 30% 미만으로 악화되는 경우 재요양
○ (합병증 등 예방관리) 장해급여를 받은 사람이 급성악화가 발생하였으나 재요양의 요건에 해당하지 않는 경우에는 합병증 등 예방관리업무처리규정에 따른 진료를 제공
2. 장해급여기준
○ (폐기능의 판정) 속효성 기관지확장제 투여 후 1초량(FEV1)에 따라 폐기능을 판정하되
- 급성 악화 등이 없는 안정된 상태에서 1개월 이상 간격으로 2회 이상 실시한 폐활량 검사 중 더 양호한 결과를 적용
○ (장해등급)

장해등급흉복부 장기의 장해만성폐쇄성질환 폐기능 장해

제3급 (제4호)흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람1초량(FEV1)이 30% 이상 55% 미만

제7급 (제5호)흉복부 장기의 기능에 장해가 남아 쉬운일 외에는 하지 못하는 사람1초량(FEV1)이 55% 이상 70% 미만

제11급 (제11호)흉복부 장기의 기능에 장해가 남은 사람1초량(FEV1)이 70% 이상 80% 미만

2) 원고의 폐기능에 대한 전문가들의 평가 결과
가) 원고의 주치의 소견
1초율(FEV1/FEV*100) 65%, 1초량(FEV1) 87%로 측정
나) 피고의 의뢰에 의한 피고 ○○병원의 특진 소견
○ 회신내용: 평소 호흡곤란 정도와 폐기능 검사 결과를 종합할 때 만성폐쇄성폐질환으로 진단된다. 향후 지속적인 약물 치료 및 추적 관찰 필요하며, 상태 악화시 입원 치료 필요할 수 있다.
○ 1차 검사(2017. 6. 9.), 2차 검사(2017. 7. 11) 결과가 유사하게 도출되었고, 더 양호한 검사결과는 1초율(FEV/FVC*100) 62%, 1초량(FEV1) 85%로 도출되었다.
다) 피고 측 자문의
○ 2017. 7. 11. 폐활량 검사에서 1초간 노력성 환기량(FEV1)이 정상예측치의 85%여서 만성 폐쇄성 폐질환의 진단기준에 맞지 않는다. 폐활량 검사는 신뢰할 만한 결과로 생각된다
라) 이 법원의 신체감정촉탁결과(2019. 6. 25. 자)
○ 원고의 자각적 증상은 기침, 객담, 노력성 호흡곤란, 가슴답답, 청력장애, 이며, 신경과민, 불면증 등이 있다.
○ 단순흉부엑스선 사진에서 특이 소견 없었으며, 강제폐활량(FEV) 98%, 1초량(FEV1) 78%, 1초율(FEV1/FVC*100)이 66%였다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)에 대한 국제적인 프로그램을 기준으로 할 때 원고의 상해정도는 중등도(GOLD2)에 해당한다.
○ 폐기종과 만성폐쇄성질환은 완치되기 어려운 질환이어서 치료가 종결되지 않으며 평생을 치료하여야 한다. COPD의 치료는 환자의 증상과 병의 상태에 따라 다르며 위험도와 악화력에 따라 다르다. COPD는 감염, 기흉, 약제 등 많은 요인에 의하여 갑작스럽게 악화(급성악화, acute exacerbation)될 수 있다.
라) 이 법원의 신체감정촉탁결과(2020. 7. 7 자)
○ 폐활량, 폐용적, 일산화탄소 확산능검사 중 폐활량검사만 실시하였고, 나머지 두 검사는 만성폐쇄성질환의 진단에 필수적인 것은 아니다. 만성폐쇄성폐질환의 진단은 폐활량 검사에 의하여 하는 것이며, 헬륨희석폐용적측정은 만성폐쇄성폐질환의 중증도를 나타내기는 하지만, 환자 진단에 필수적인 것은 아니고, 일산화탄소확산능검사를 측정하면 폐기종환자의 기능적 손상의 정도를 아는데 도움이 되지만, 이 또한 만성폐쇄성폐질환의 진단에 필수적인 것은 아니다. 검사결과는 검사장비, 원고의 인체상태 및 협조, 검사자의 숙련도 등에 의해 좌우되나, 그 중에서도 검사자의 숙련도와 검사장비가 신뢰도에 중대한 영향을 준다. 신뢰도는 90% 정도이고, 폐기능검사를 실시한 사람은 임상병리사로 진폐전문건강진단기관에서 15년 이상 폐기능검사를 담당했던 사람이다.
○ 만성폐쇄성폐질환은 폐기능검사의 결과로 확인하고, 폐기종 결과는 흉부엑스선 사신과 흉부 CT 결과로 확인할 수 있는데, 흉부고해상도 CT촬영결과 양측 폐의상업에 폐기종이 있음을 확인하였다.
○ 기관지확장제 투여 후 한달 이상 간격으로 시행한 두 차례의 검사결과 다음과 같이 만성폐쇄성 폐질환의 진단기준에 해당하지 않는다.

구분1차 검사2차 검사최종결과

검사일자2020. 5. 21.2020. 6. 24두 검사 중 가장 좋은 값

1초율(FEV1/FVC)70%75%75%

1초량(FEV1)75%86%86%

○ 원고는 만성폐쇄성폐질환의 기준에 해당하지 않고 장해등급 대상에 해당하지 않는다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1 내지 4, 7호증의 각 기재, 이 법원의 의료법인 지원의료재단 ○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라, 판단
앞서 든 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고에게 요양을 요하는 만성폐쇄성폐질환이 발생하였다고 단정하기 어렵고, 피고의 이 사건 지침에 따른 판정이 비례의 원칙이나 평등의 원칙을 위반하여 재량의 범위를 일탈하여 위법하다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
① 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호, 제37, 40조, 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것) 제34조 [별표.3]에 따르면, 업무와 상당인과관계에 있는 질병에 걸린 경우 요양급여를 지급하도록 규정하고, "장기간·고농도의 석탄·암석 분진,카드뮴흄 등에 노출되어 발생한 만성폐쇄성질환"을 업무상 재해에 하나로 규정하고 있으나, 만성폐쇄성폐질환의 질병판정기준을 정하고 있지 않고 위임규정도 두고 있지않다.
② 이 사건 지침은 피고가 재량을 행사하는 데 기준을 마련하기 위한 재량준칙인데, 이는 피고 내부의 사무처리 기준에 불과하고 국민에 대한 대외적인 구속력은 없다고 보아야 할 것이나, 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이라고 볼 수 없어 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상, 이는 가능한 한 존중되어야한다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두28783 판결 등 참조). 만성폐쇄성폐질환이란 폐기종으로 불리는 폐 조직의 손상과 폐색성 세기관지염이라는 소기도 질환을 원인으로 나타나며, 만성적이고 비가역적인 기류불량(기류제한)과 숨을 완전히 내실 수 없음(공기걸림)이 나타난다. 피고는 위 질환이 진폐병형과 유사하게 비가역적인 특성을 띠고있어서 질환 자체가 급격히 나빠지는 고도 중증의 경우가 아니면 증상의 호전을 목적으로 하는 치료를 하기 어려워,고도 중증에 이르지 않는 이상 장해등급을 부여하여 장해급여를 지급하고, 합병증예방관리 목적의 진료만을 보장대상으로 하고 있으며, 고도 중증에 이르러야만 요양을 하도록 지침을 제정하였고, 이러한 지침의 제정에 있어서 GOLD(2013, the Global initiative for chronic Obstructive Lung Diesease), ○○○○ 및 ○○○학회의 만성폐쇄성폐질환 진료지침 등 의학적 판단기준을 고려한 것으로 보인다. 위 질환의 특성과 의학적으로 통용되는 기준 등을 고려하면, 이러한 지침이 현저히 부당하다고 보이지 않는다.
③ 원고의 주치의, 피고 ○○병원, 이 법원의 감정의의 진단 결과 원고의 1초량(FEV1)과 1초율(FEV1/FVC*100) 모두 이 사건 지침에 의한 요양기준에 미치지 못하였고, 이 법원의 감정의가 2020. 7. 7. 회신한 결과에서는 1초량(FEV1)과 1초율(FEV1/FVC*100) 모두 이 사건 지침에 의한 장해등급부여 기준에도 미치지 못하였다.
④ 이 사건 상병 중 폐기종은 만성폐쇄성폐질환이 널리 인정되기 전에 조직의 손상을 나타내는 질환명으로 사용되었던 것으로 보이므로, 만성폐쇄성폐질환과 독립적인 질병으로 보기 어렵다. 원고는 이 사건 지침에 의해서만 만성폐쇄성폐질환을 판단하는것을 부당하다고만 주장하고 있을 뿐, 통용되는 의학적 기준에 의하여 원고의 현재 폐기능의 저하가 만성폐쇄성폐질환에 의심없이 해당될 수 있는 정도인지, 치료에 의하여 호전을 기대할 수 있는지 해당하는지 여부를 입증한 바 없다. 특히 ○○○○ 및 ○○○학회의 만성폐쇄성폐질환 진료지침에 따르면, 1초율이 70%미만일 경우 만성폐쇄성폐질환에 해당하는 기류제한이 있다고 정의하는 것으로 보이는데, 이 법원의 감정의가 가장 최근에 2차례에 걸쳐 측정한 1초율은 모두 70%가 넘는 상태였다.
3. 결론
따라서 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1