진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2022누11179,2심
【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 12. 4. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 7. 21. ○○○○○병원에서 근무하던 중 병원 내 식당에서 선풍기줄에 발이 걸려 뒤로 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 ‘천골골절, 요추염좌, 어깨염좌, 뇌진탕’ 진단을 받고 피고로부터 이를 업무상 재해로 인정받았다.
다. 이후 원고는 ‘외상 후 스트레스 장애’를 추가상병으로 신청하였고, 이에 피고는자문의사회의를 거쳐 2018. 12. 18. ‘외상 후 스트레스 장애’를 불승인하는 대신, ‘적응장애(우울, 불안 동반)’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)로 변경하여 추가상병을 승인하였다.
라. 원고는 2019. 11. 11. 피고에게 추가상병에 대하여 2019. 12. 1.부터 2020. 2. 28.까지 요양기간(통원)을 연장하여 줄 것을 내용으로 하는 진료계획서(이하 ‘이 사건 진료계획’이라 한다)를 제출하였다.
마. 이에 피고는 ‘상병 상태 변화가 없고 증상이 고정된 상태로 기존 자문의사회의심의 결과에 따라 원고에 대한 치료를 2019. 11. 30.까지 종결함이 타당’하다는 자문의사회의 및 자문의의 소견에 따라 2019. 12. 4. 이 사건 진료계획을 불승인하였다(이하‘이 사건 처분’이라 한다).
바. 이에 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였는데 피고는 2020.4. 21. 이를 기각하였고, 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2020. 9. 16. 이를 기각하였다.
사. 한편, 원고의 상태에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.
 
 
 
 
■ 원고의 주치의 등
○ 진료계획서(2019. 5. 14. ○○○○○○○○○○의원)
- 진료예상기간 : 2019. 6. 1. ~ 2019. 11. 30.
- 사유 : 약물치료, 정신치료
- 위 예상요양기간 후 증상고정 여부 : 불명확
- 향후 예상되는 장해 및 후유증상 여부 : 불명확
○ 진료계획서(2019. 11. 11. ○○○○○병원)
- 진료예상기간 : 2019. 12. 1. ~ 2020. 2. 28.
- 위 예상요양기간 후 증상고정 여부 : 불명확
- 향후 예상되는 장해 및 후유증상 여부 : 불명확
○ 소견서(2020. 2. 3. ○○○○○병원)
- 진단명 : 적응장애(Adjustment disorders), 우울증(Depressive disorder NOS)
- 임상소견 : 2018. 7. 낙상사고 이후 발생한 수면장애, 이상 감각, 주관적 기억장애, 불안 등의증상을 주소로 본원에서 2018. 11. 초진 후 지속적인 외래 진료 중임. 치료에도 불구하고 증상지속되고 있어 향후에도 지속적인 외래 치료 또는 입원을 통한 정밀평가 및 치료가 필요할 것으로 예상됨
○ 소견서(2020. 8. 31. ○○○○○병원)
- 진단명 : 적응장애(Adjustment disorders), 우울증(Depressive disorder NOS)
- 임상소견 : 2018. 7. 낙상사고 이후 발생한 수면장애, 이상 감각, 주관적 기억장애, 불안 등의증상을 주소로 본원에서 2018. 11. 초진 후 지속적인 외래 진료 중임. 치료에도 불구하고 증상지속되고 있어 향후에도 지속적인 외래 치료 또는 입원을 통한 정밀평가 및 치료가 필요할 것으로 예상됨
■ 피고의 심의 소견
○ 자문의사회의 심의 소견(2018. 12. 14.)
- 추가상병 ‘외상 후 스트레스 장애’를 ‘적응장애’로 변경승인, 2019. 5. 31.까지 진료계획 승인하고 이후 재심의함이 타당
○ 자문의사회의 심의 소견(2019. 7. 19.)
- 증상이 고정된 상태로 신청기간(2019. 6. 1. ~ 2019. 11. 30. 통원) 승인하고 이후 종결함이 타당
○ 자문의 소견(2019. 11. 29.)
- 의무기록지 확인 결과 상병 상태 변화가 없으므로 자문의사회의 결과에 따라 2019. 11. 30.까지 치료하고 종결 요함
■ 심사청구 및 재심사청구 심의 결과
○ 심사청구 심의 결과
- 원고의 승인상병, 치료경과 및 의무기록 등 관련 자료를 검토한 심의 결과는, 원고는 2018. 7.21. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘천골골절, 요추염좌, 어깨염좌, 열린 두 개 내 상처가 없는뇌진탕, 적응장애(우울, 불안 동반)’를 승인받아 요양한 지 1년 이상 경과한 시점으로, 승인상병과 관련하여 특이할만한 증상의 변화나 악화 소견은 관찰되지 않으며, 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 뚜렷한 상병 상태의 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단되므로, 증상이고정된 상태로 보아 2019. 11. 30.까지 요양 후 치료 종결한 피고의 처분은 타당함
○ 재심사청구 심의 결과
- 제출된 원고의 영상자료 및 의무기록 등 관련 자료 일체를 살펴본바, 원고는 승인상병에 대해요양한 지 1년 이상 경과하였고, 승인상병 중 외상인 골절 및 염좌 등에 대해서는 후유증 없이 회복된 것으로 보이며, 청구인은 여러 신체적 증상을 호소하고 있으나 특이할만한 증상의변화나 악화 소견이 관찰되지 않고, 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 뚜렷한 상병 상태의 호전을 기대하기 어려운 상태라는 의학적 소견인바, 증상이 고정된 상태로 보아 진료계획을 불승인한 원처분을 달리 볼만한 특이소견이 확인되지 않는바, 피고의 처분은 타당함
■ 이 법원의 사실조회 및 감정촉탁 결과
○ ○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과
- 원고의 정신의학적 증상에 대한 본원 임상적 진단은 우울장애, 적응장애였음. 13주 정신약물치료 및 지지정신치료 후 2020. 2. 3. 산업재해보상보험 진료계획서를 작성한 시점에서 원고는위와 같은 치료에도 불구하고 우울, 의욕저하, 불면, 신체이상감각 등 제반 우울증상이 별다른호전 없이 지속되었음. 우울장애는 통상 치료를 통해 개선될 수 있는 한시장애이지만 정신건강의학과적 증상 및 진단특성상 상태가 고정적이지 않고, 원치 않는 일상 사건이나 스트레스가 많은 환경 등 취약요소가 지속될 시 증상이 남아서 만성화되기도 하고 재발이 반복되는 경우가 많음. 기분삽화가 반복될수록 재발 가능성이 커져 10년 후에는 재발률이 75%에 이르는것으로 보고되는바, 장기간 증상이 이어질 수 있으며 호전과 악화를 반복할 가능성이 있음. 적응장애는 스트레스 요인이 지속되는 경우 6개월 이상 증상이 지속되는 만성상태로 진행할 수있으며 환자의 25~50% 정도에서 자살 행동이 나타날 수 있어 주의가 요망됨.
○ ○○○○○○ 의료감정원장(이하 ‘이 사건 진료기록감정의’라고 한다)에 대한 감정촉탁 결과
- 임상적으로 사건ㆍ사고가 있은 후 나타나는 (진단과 관계없이) 불안 또는 우울증상은 엄밀하게말하면 고정되는 시점을 알 수 없고, 우울, 불안 증상은 언제든지 변화할 수 있으며 한동안 비슷한 상태로 한동안 지내다가도 추후 언제든지 변화가 가능함
- 위와 같은 상황으로 인하여 법적인 배보상 문제는 피해자의 수명이 다할 때까지 끝나기 어렵게 되어 실제적인 문제가 발생하고, 위와 같은 증상은 객관적인 입증수단이 없어, 이해관계에따라 의식적, 무의식적인 증상의 과장 경향이 쉽게 나타남
- 우울, 불안 증상은 해당 사고 이후 사고와 무관한 원고가 겪게 되는 개인적인 요인에 의한 스트레스까지도 더해져서 변화하며, 사고로 인한 기여율 판정이 실제적으로 어려움
- 원고의 진단인 적응장애는 해당 질환의 정의상 원인이 되었던 스트레스 요인이 사라진 후 6개월 내에는 완치됨. 더구나 적응장애는 본인의 개인적인 취약성 요인을 최소 50% 이상 기여하는 것으로 여겨지고 있는바, 원고의 2018. 7. 21.자 사건의 기여도는 최대 50% 이하가 됨
- 만약 원고의 경우와 같이 다른 상병, 예를 들면 뇌진탕 등의 상병이 있다 해도 이러한 상병에의한 증상은 정신건강의학 분야의 관례상 사고 후 18~24개월 후에는 고정된 것으로 간주함
- 사고로 인한 정신과적 증상은 사고일로부터 시간 경과에 따라 감소하는 추세를 보임. 호전되다가 다시 악화되는 경우를 보이는 경우는 드물며 이때는 사고와는 관계없는 개인적인 취약성이나 다른 외부적인 추가요인을 생각해야 됨
- 원고의 사고의 정도와 진료기록지에 나타난 증상의 중류나 정도를 생각해볼 때, 원고의 개인적인 요인을 배제하기 어려움
- 결국 이 사건 사고 후 약 18개월 정도가 지난 2019. 11 .30.자로 ‘치료종결요함’으로 판정한 것은 그간의 정신건강의학분야의 통상적인 관례와 잘 부합됨. 원고의 증상의 변화나 증상이 고정되지 않은 것이 아닌가 하는 의문이 들 수도 있으나, 수상일로부터 한참 지난 시점에 갑자기 악화되는 것이 사고로 인한 것인지 의문시되며 원고의 개인적인 성향이 상당부분 반영되어있을 것으로 추정되고, 또는 최소한 사고와는 무관한 다른 스트레스 요인이 반영된 것일 수도있음
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 13, 16, 17호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 감정인 ○○○○○○ 의료감정원장의 감정촉탁 결과, 변론 전체의취지
2. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고 이후 지속적인 치료를 통해 정신건강의학적 상병인 ‘적응장애(우울, 불안 동반)’는 호전되고 있고, 원고의 주치의 또한 ‘치료에도 불구하고 증상 지속되고 있어, 향후에도 지속적인 외래치료 또는 입원을 통한 정밀평가 및 치료가 필요할 것으로 예상된다’는 소견을 피력하였는바, 원고의 이 사건 상병은 이 사건 처분일현재 고정되지 않았다고 할 것이므로, 2019. 11. 30.자로 치료종결이 필요하다고 판단한 이 사건 처분은 위법ㆍ부당하다.
3. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
4. 판단
가. 관련 법리
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 ‘재요양’을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위와 같은 규정들의 내용 및 그입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
나. 구체적 판단
위 법리에 비추어 살피건대, 위 처분의 경위 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 처분 당시 이 사건상병은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 상병의증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 이유 없다.
① 원고는 이 사건 사고일인 2018. 7. 21. 이후 2018. 7. 22.부터 2019. 11. 30.까지 약 16개월 동안 총 입원 29일, 통원 468일의 치료를 받았고, 이 사건 상병을 추가승인 받은 2018. 12. 18. 이후에도 2019. 11. 30.까지 신경정신과의원 및 ○○○○○병원 등에서 약 367일간 통원 치료를 받았다.
② 원고의 주치의인 ○○○○○병원 전문의의 소견서나 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과에 의하더라도, 원고에 대한 약 16개월 간의 지속적인 치료에도 불구하고 우울, 의욕저하, 불면, 신체이상감각 등 제반 우울증상이 별다른 호전 없이 지속되었다.
③ 통상 사고로 인한 정신과적 증상은 사고일로부터 시간 경과에 따라 감소하는추세를 보이고, 이 사건 상병인 적응장애는 해당 질환의 정의상 원인이 되었던 스트레스 요인이 사라진 후 6개월 내에는 완치되므로, 호전되다가 다시 악화되는 경우를 보이는 경우는 드물고, 이때는 사고와는 관계없는 개인적인 취약성이나 다른 외부적인추가요인을 고려하여야 하는바, 원고의 증상은 정신장애의 특성상 이 사건 상병을 일으킨 당초의 사고 외에도, 원고의 개인적인 요인이나 스트레스나 외부 환경변화에 의한 것이거나 그 증상의 변화가 있다고 하더라도 위와 같은 개인적인 요인이나 스트레스나 외부 환경변화에 따른 (일시적인) 것으로 보이고, 원고에 대하여 계속하여 약물치료 등을 지속한다고 하더라도 그 증상이 호전될 것으로 보이지 않는다.
④ 피고의 자문의사회의 및 자문의는 원고의 이 사건 상병이 지속된 치료에도 불구하고 변화가 없으므로 그 증상이 고정된 상태로 보아2019. 11. 30.자 로 치료종결을요한다고 판단하였고, 이 사건 진료기록감정의 또한 원고에 대하여 2019. 11. 30.자로치료종결을 요한다는 피고의 판단은 그간의 정신건강의학분야의 통상적인 관례와 잘부합하는 것이라고 하였는바, 이는 피고의 자문의들의 의학적 견해와 부합한다.
⑤ 결국 이 사건 상병은 이 사건 처분 당시 그 증상이 고정되어 그 치료종결이 필요한 것으로 보이고, 설사 원고의 증상이 일부 변화하였다고 하더라도 그 증상이 고정된 상태에서 이 사건 사고가 아니라 원고의 개인적인 요인이나 스트레스, 외부적인 환경변화 등의 요인에 따른 것으로 보이며, 나아가 이 사건 사고로 인한 원고의 증상이유지되거나 악화된다고 하더라도 이는 요양종결 후 후유증상 등으로 관리되면 족한 것으로 보인다.
5. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
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