추가상병및재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2016누41578,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 6. 15. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1957. 5. 25.생으로 1987. 12. 9. 주식회사 ○○○○ ○○사업소에 입사하여 차량정비 업무를 하던 자인바, 1991. 11. 20. 업무수행 중 무거운 물건을 들어 올리다가 허리에 통증을 느끼고 '요추부 염좌', '제4-5요추부, 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증' 진단(아래에서는 위 각 질환을 '기승인 상병'이라 쓴다)을 받아 추간판제거수술 및 제5-1천추간 척추체유합수술 등을 시행하고 요양신청을 하여 승인결정을 받았다.
나. 원고는 1991. 11. 21. 기승인 상병으로 인하여 최초 요양신청을 한 이래 2005. 5. 30. 치료를 종결한 후 장해등급 제8급 제2호로 진단을 받아 장해급여를 수령하였으나, 2008. 6. 무렵 다시 증상을 호소하며 재요양신청을 하여 ○○병원에서 추간판제거술, 척추고정술, 척추후궁절제술을 받은 바 있는데, 이후의 추가상병신청에 대하여는 다음과 같이 불승인결정이 내려졌다.

회차요양기간구분신청 상병승인여부
11991. 11. 21. ~ 1991. 12. 11.최초요양요추부염좌, 제4-5요추부 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출승인
22003. 12. 1. ~ 2005. 5. 30.재요양승인
32008. 4. 22. ~ 2009. 11. 30.재용양승인
42010. 7. 7. ~ 2010. 10. 18., 2011. 11. 14.재요양허리수술상태(L4-5-S1 유합술), 우측하지마비, 적응장해불승인
52011. 12. 26. ~ 2012. 2. 16.특별진찰승인
62015. 1. 1. ~ 2016. 1. 1.재요양요추 제2-3, 3-4 및 요추5-천추간 척추협착증, 요추 2-3, 3-4척추불안정증, 요추 2-3,3-4 추간판탈출증불승인

다. 원고는 전항 기재와 같이 2010. 11. 8. 피고에게 '적응장애'를 신청 상병으로 하여 추가상병신청 및 재요양신청을 하였다가 2010. 11. 20. 피고로부터 불승인처분을 받은 바 있는데, 2015. 5. 20. ○○○○○ ○○병원에서 '중증도의 우울병 에피소드"(아래 에서는 이 사건 상병이라 쓴다)로 진단 받고 이를 신청 상병으로 하여 추가상병 신청 및 재요양신청을 하였으나, 피고는 2015. 6. 15. 기승인상병과 신청 상병 사이에 인과 관계가 존재하지 않는다는 이유로 불승인처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 16호증 을제1, 2호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 계속된 수술과 입원치료에도 불구하고 통증이 지속되고 더 이상 자동차 정비 업무를 할 수 없다는 생각으로 인해 2009. 9. 15. 무렵 불안, 초조, 가슴 두근거림, 수면장애 등 증상이 발생되었으며 2009. 9. 30. ○○○내과에서 우울증 진단을 받은 이래 ○○정신과, ○○병원 등에서 약을 처방받아 복용해왔다.
이처럼 이 사건 상병은 기승인 상병으로 인한 육체적 고통과 실직, 경제적 손실 등으로 인한 심리사회적 요인이 복합적으로 작용하여 야기된 것임에도 기승인 상병과 인과관계가 없다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 부적법하다.
나. 관련 법령의 내용
별지 기재와 같다.
다. 판단
(1) 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되는 것으로서, 추가상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 우울병은 우울한 기분이 지속되고 흥미나 즐거움이 상실되어 피로감이 증대되고 활동성이 저하되는 등의 증상이 나타난다. 이러한 정신질환은 다른 질병과 비교하였을 때 발병 원인이 명확히 밝혀져 있지 않으며 여러 요인들이 복합적으로 작용하여 발병 및 증상 악화를 유발한다는 특징이 있다. 정신적 스트레스가 있다고 하여 반드시 우울병이 발병하는 것은 아니나 이러한 스트레스가 환자의 생물학적 요인에 영향을 미쳐 우울병 발병 및 증상 악화에 영향을 미칠 수는 있다.
(3) 이 사건에 관하여 보건대, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 나타난 바와 같이 만성적인 통증이 우울증 발생에 영향을 줄 수는 있으나 우울증 발병에 영향을 주는 다른 생물정신사회학적 요인 역시 배제할 수 없다.
그런데, 원고가 주장하는 이 사건 상병 발생일은 2009. 9. 15. 무렵으로 기승인 상병을 원인으로 최초로 요양 신청을 한 1991. 11. 21.과는 18년 정도의 시간적 간격이 있고, 기승인 상병인 요추부 염좌 및 추간판 탈출증으로 수술을 받은 이후로도 상당 기간 동안 별 무리 없이 자동차 정비 업무를 해 왔던 것으로 보이는 점, 재해발생 경위 역시 원고가 작업 과정에서 무거운 물건을 들던 중 허리에 통증을 느껴 요추부 염좌 및 추간판 탈출증 진단을 받았다는 것으로 두부의 외상이나 정신적 충격을 야기할 수 있는 사고로 발생된 질환이 아니었던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병과 기승인 상병 사이에 직접적인 연관이 있는 것으로 보이지 않는다.
또한 원고가 우울증의 원인 중 하나라고 주장하는 요추부 통증 및 발목마비가 발병한 시기는 2008. 10. 무렵인데, 앞서 살핀 바와 같이 원고가 2010. 7. 7. '허리수술로 인한 우측하지마비'를 원인으로 피고에게 재요양신청을 한 데 대하여는 근전도 및 신경전도검사상 양하지 운동신경전도검사가 모두 정상이며 근전도 검사상 탈신경전위가 없다는 이유로 불승인처분이 내려진 바 있어 위 통증 발생이 기승인 상병으로 인한 것이라고 단정할 수 없는 점, 갑제17호증의 기재에 의하면 원고는 2005. 5.부터 기관지염, 폐렴, 간경화증, 간염, 헤르페스, 만성적인 대장질환, 무릎뼈의 관절염, 연골연화증 전립선질환, 역류성 식도염 등으로 치료를 받은 사실이 인정되는바, 위와 같은 질환으로 인한 사회심리적 요인으로 인해 이 사건 상병이 발생하였을 가능성도 배제할 수 없는 점, 원고가 2009. 9. 15. 최초로 우울증 진단을 받았다는 사실만으로 그 무렵 우울증 증세가 시작된 것이라고 단정할 수 없어 그 발생 시기를 특정할 수 없는데 기승인 상병 발생 이후 우울증 발현에 기여할 만한 개인적 사정이나 원고의 기질적 성향이 존재하였을 가능성을 배제할 수 없는 점, 추가상병 요양급여 인정요건으로서의 상당인과관계는 추가상병이 기승인 상병으로 인하여 발생된 것이라고 볼 만한 의학적규범적 인과관계를 의미하는 것이지 업무상 재해와의 조건적 인과관계를 의미하는 것은 아니라 할 것이고 이에 따라 피고 자문의사 5인 전원이 기승인 상병과 우울증 에피소드와 사이에 의학적 상당인과관계가 인정되지 않는다는 결론을 내린 점 등을 종합적으로 고려할 때 이 사건 신청 상병이 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 발생된 것임이 의학적으로 증명되었다고 보기 어렵다.
따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
판사 판사1