추가상병및재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2019. 6. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 6. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 및 재요양불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생략)는 광업소 근무력이 있는 사람으로 '좌측 주관절 관절염, 우측견관절 견갑하건 및 이두장건 손상, 양측 견관절 골관절염, 우측 주관절 골관절염, 우측 주관절 내측 상과염 및 외측 상과염'에 관하여 요양승인을 받아 2016. 5. 10.부터 2018. 8. 31.까지 요양하였다.
나. 원고는 '양측 무릎 퇴행성 관절염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받아,2019. 5. 17. 피고에게 추가상병신청을 하였다.
다. 피고는 2019. 6. 14. 원고에 대하여 '영상자료 검토상 우측 슬관절에서 K-L G2의 골관절염 소견이 보이고 좌측 슬관절에서 K-L G4의 골관절염 소견으로 좌우에서정도의 현저한 차이가 보임. 좌측에 이전에 외상이 있었음을 시사함. 연령을 고려시 퇴행성 소견으로 사료되며 재해경위와 인과관계가 있다고 하기 어려움'이라는 피고 자문의의 소견에 따라 추가상병불승인(이하 '이 사건 추가상병불승인 처분'이라 한다) 및재요양불승인 처분(이하 '이 사건 재요양불승인 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 추가상병불승인 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 약 20년 이상 탄광 및 제련소에서 무릎에 부담이 가는 작업들을 수행하며무릎 부위에 신체적 부담이 누적되면서 이 사건 상병이 자연경과 이상의 속도로 악화되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 추가상병불승인처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 광업소 근무이력 및 직종

 
 
 사업장
 재직기간
 직종
 
 
 ○○○○공사 ○○광업소
 ○○산업
 2015. 3. 1. ~ 2016. 9. 1.
 보갱보조부 및 굴진후산부
 
 
 ○○기업
 2013. 3. 1. ~ 2015. 2. 28.
 보갱보조부 및 굴진후산부
 
 
 ○○산업
 2012. 9. 1. ~ 2013. 2. 28.
 보갱보조부 및 굴진후산부
 
 
 ○○○○공사 ○○광업소
 ㈜○○
 2009. 1. 1. ~ 2009. 12. 31.
 채탄 및 전차운전
 
 
 ㈜○○개발
 2006. 7. 10. ~ 2008. 12. 31.
 채탄 및 전차운전
 
 
 ○○○○㈜
 ○○개발
 1986. 4. 29. ~ 1987. 2. 28.
 채탄선산부
 
 
 ○○탄광
 1984. 11. 28. ~ 1984. 12. 22.
 채탄선산부
 
 
 ㈜ ○○탄광
 1984
 굴진후산부
 
 
 ○○광업㈜
 1984
 채탄선산부
 
 
 ○○기업사
 1983. 1. 2. ~ 1983. 12. 31.
 채탄선산부
 
 
 ○○○○ ㈜ ○○광업소
 1980. 7. 20. ~ 1981. 8. 6.
 채탄선산부
 
 
 ○○탄광㈜
 1977. 4. 1. ~ 1978. 5. 17.
 채탄선산부
 
 

2) 원고의 업무내용 및 신체부담작업
가) 굴진작업은 암반을 굴착하여 갱도를 만드는 작업(천공→장약 및 발파→부석제거 및 경석처리→지주시공)이고, 보갱작업은 갱도를 유지하고 보수하는 작업이며, 채탄작업은 발탄층에 채탄갱도를 만드는 채준작업, 채탄갱도를 인위적으로 붕락시켜 많은 양의 석탄을 생산하는 케이빙 작업, 협소한 채탄 갱도의 바닥을 굴착하여 규격을넓히는 반타작업, 협소해지고 변형된 채탄갱도를 다시 만드는 보수작업 등으로 이루어진다.
나) 원고는 위와 같은 작업들을 하면서 무릎을 꿇거나 쪼그린 자세, 무릎을 구부린 상태에서 무릎 방향으로 하중이 가해지는 자세를 반복적으로 취하여야 했다. 또한원고는 작업 도구나 자재 등의 중량물을 어깨나 등에 메고 상당한 경사의 승갱도를 오르내리는 일도 반복적으로 수행하였다.
3) 원고의 건강보험 요양급여내역
○ 2012. 9. 22., 2013. 6. 7., 2013. 6. 22., 2013. 7. 6., 2013. 7. 20., 2014. 1. 23., 2014. 2. 6., 2014. 2. 19., 2014. 3. 19., 2014. 4. 26., 2014. 9. 20., 2014. 9. 27., 2014. 10. 4., 2014. 11. 29. 각 기타 원발성 무릎관절증으로 14회 진료
○ 2012. 12. 19., 2012. 12. 24., 2013. 1. 8., 2013. 2. 7., 2013. 3. 15., 2013. 3. 22., 2013. 4. 17., 2013. 4. 24., 2013. 5. 1., 2018. 7. 5., 2018. 7. 12., 2018. 7. 20., 2018. 8. 9., 2018. 11. 27., 2018. 12. 5. 양쪽 원발성 무릎관절증으로 15회 진료
4) 의학적 소견
가) 주치의(○○○○○○○○○병원, 2019. 5. 3.)
○ 추가신청 상병명 : 양측 무릎 퇴행성 관절염
○ 일반적인 발병원인 : 다인성 원인(나이, 성별, 비만 등)에 의한 퇴행성 변화
○ 원고의 추가상병 발병의 구체적 원인 : 탄광에서의 장기간 반복된 무릎 부담 작업
나) 이 사건 진료기록감정의

 
 ○ 장시간 반복된 무릎 부담 작업은 이 사건 상병의 악화 요인으로 작용할 수 있다.
 ○ 2012. 9. 22. 방사선 사진상 양측 슬관절에 퇴행성 골관절염이 있다.
 ○ 탄광에서의 업무는 고강도의 근골격계 부담요인으로 작용하였을 것으로 사료되며, 업무와 이 사건 상병 사이 상당인과관계가 인정된다.
 

[인정근거] 갑 제2, 6 내지 11, 12, 19, 20호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고있으므로, 추가상병과 업무상 재해 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 한다. 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태,발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이고(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조), 질병의 주된 발생원인이 업무수행과직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상 요인이 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고가 이 사건 상병의 진단 당시 만 66세로서 퇴행성 관절염의 호발연령에 해당하기는 하나, 앞서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무로인하여 자연경과 이상으로 악화되어 현 상태에 이른 것으로 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 추가상병불승인 처분은 위법하다.
가) 원고는 약 13년 가량 광업소에서 장기간 근무하며, 채탄, 보갱, 굴진 등의업무를 담당하였다. 원고는 위와 같은 작업들을 하면서 무릎을 꿇거나 쪼그린 자세, 무릎을 구부린 상태에서 무릎 방향으로 하중이 가해지는 자세를 반복적으로 취하여야 했고, 중량물을 어깨나 등에 메고 상당한 경사의 승갱도를 오르내리는 일도 반복적으로수행하였다. 이러한 동작들은 무릎 부위에 과도한 부담을 주는 것들로서 원고가 13년이상 광업소에서 근무하며 무릎 부위에 신체적 부담이 상당히 누적되었을 것으로 보인다.
나) 원고는 광업소에서 근무 중이던 2012. 9.경부터 2018. 12. 5.까지 무릎관절증으로 29회 가량 지속적으로 진료를 받아 왔다. 특히 원고는 2012. 9.경 관절염의 발생 이후에도 2016. 9. 1.경까지 광업소에서 업무를 수행하며 무릎 부위에 계속적인 부담이 가해졌고 이는 이 사건 상병의 악화에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.
다) 이 사건 진료기록감정의도 '장시간 반복된 무릎 부담 작업은 이 사건 상병의악화 요인으로 작용할 수 있고, 탄광에서의 업무는 고강도의 근골격계 부담요인으로작용하였을 것으로 사료되며, 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다'는소견을 밝혔다.
라) 피고 자문의는 원고의 양측 슬관절에서 나타나는 관절염의 정도에 현저한차이가 보이므로, 좌측 슬관절에 과거 외상이 있었을 것이라는 소견을 제시하며 이를근거로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 부정하고 있으나, 진료기록이나영상자료 등의 객관적 근거자료 없이 단지 양측 관절염에 정도의 차이가 있다는 사정만으로 중한 부위에 외상이 있었을 것이라고 단정할 수는 없다. 또한 설령 좌측 무릎에 외상이 있었다 하더라도 앞서 본 바와 같이 업무상 부담 작업과 그로 인한 신체적부담이 인정되는 이상 외상 이후의 퇴행성 변화 또한 원고의 업무적 요인으로 인하여자연경과 이상으로 악화되었으리라 봄이 타당하므로, 외상의 존재만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계를 배제할 수 없다.
3. 이 사건 재요양불승인 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 산재보험법은 재요양과는 별도로 추가상병의 요양급여 신청에 관하여 규정하고있으나, 피고는 법적 근거 없이 자체 업무처리기준으로 추가상병을 모두 재요양으로처리하고 있다. 여기에 의료기관은 피고로부터 산재 관련 요양비를 지급받는 지위에있어 병원 관계자가 피고의 요구를 거부하기 어려운 점, ○○○○○○○○○병원에서원고로부터 재요양신청을 위임받았다면 재요양신청서에 원고의 서명날인을 받아 보관하고 있을 것임에도 피고는 위 병원에 재요양신청서 제출을 요구하지 않고 있는 점을보태어 보면, 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관하여 추가상병신청서를 제출하였을뿐인데, 피고는 원고의 의사를 확인하지 아니하고 ○○○○○○○○○병원에 직접 재요양신청서를 요청하였고, 이에 위 병원에서도 원고의 의사를 확인하지 아니한 채 전산으로 원고 명의의 재요양신청서를 접수하였던 것으로 추정된다. 따라서 이 사건 재요양불승인 처분은 원고의 적법한 신청도 없는 재요양에 관하여 불승인한 것으로서 위법하다.
2) 설령 원고의 재요양 신청이 있었다 하더라도, 피고는 이 사건 재요양불승인 처분의 처분사유로 '업무와의 상당인과관계 부존재'를 제시하고 있는데, 이 사건 상병과업무 사이에는 상당인과관계가 인정되므로 결국 이 사건 재요양불승인 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 원고의 재요양 신청이 있었는지 여부에 관한 판단
산재보험법 제41조 제2항에서는 "근로자를 진료한 제43조제1항에 따른 산재보험의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아요양급여의 신청을 대행할 수 있다."고 규정하고, 같은 법 시행규칙 제2조 제1항은 "산재보험법 및 같은 법 시행령 또는 이 규칙에 따른 신청ㆍ청구ㆍ신고 또는 보고 등은 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 제4조의2 제1항에 따른고용ㆍ산재정보통신망을 이용하여 할 수 있다. 이 경우 신청 등에 관한 내용이 고용ㆍ산재정보통신망에 입력된 때에 그 신청 등을 한 것으로 본다."고 규정하며, 제20조 제1항은 "산재보험법 제41조 제2항에 따라 산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수있는 서류를 첨부하여야 한다."고 규정한다.
이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 관리하는 정보통신망 '토탈민원접수 전산시스템'에 접수일자 '2019. 6. 7.', 접수번호 '2***-****-****672'로 하는 원고 명의의 재요양신청이 접수된 사실, 위 재요양신청서 말미에는 원고가 ○○○○○○○○○병원에 대하여 원고를 대행하여 요양급여신청서를 고용·산재보험토탈서비스에 제출하는 것에 위임·동의한다는 기재가 있는 사실이 인정된다. 여기에 원고가 주장하는 여러 사정들은 ○○○○○○○○○병원에서 원고의 동의 없이 재요양신청서를 제출하였다고 볼 만한 합리적인 근거라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 아무런 증거가 없는 점 등을 보태어 보면, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 처분사유의 위법 여부에 관한 판단
살피건대, 앞서 본 처분의 경위에 의하면, 피고는 처분서에서 이 사건 추가상병불승인 및 재요양불승인 처분의 사유로 '이 사건 상병은 퇴행성 소견으로 재해경위와인과관계가 있다고 하기 어렵다'는 사유를 제시하고 있고, 위 처분사유에는 앞서 살펴본 바와 같은 위법이 있음이 인정된다.
한편 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있고, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있는 것이므로, 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지 전체적인 과정등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다고 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고할 수는 없다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두18571 판결 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 비록 피고가 이 사건 재요양불승인 처분을 함에 있어'이 사건 상병은 기승인 상병과 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다'고 처분사유를구체적으로 명시하고 있지는 않으나, 앞서 인정한 사실관계 및 갑 제1호증의 기재에변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들, ① 피고는 처분서에서 재요양의 인정요건을 설시하면서 '치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 한다'고 기재하고 있는 점, ② 원고의 기승인 상병은 '좌측 주관절 관절염, 우측 견관절 견갑하건 및 이두장건 손상, 양측 견관절 골관절염, 우측 주관절 골관절염, 우측 주관절 내측 상과염 및 외측 상과염'으로 팔꿈치, 어깨에 관한 상병들로서 무릎에 관한 이 사건 상병과 사이에 인과관계가 인정되지 아니함은 쉽게 알 수 있는 점, ③ 원고 스스로도 이 사건 상병은 기승인 상병과 사이에 인과관계가 없어 재요양 대상이 아니라는 점을 인정하고 있는 점등에 비추어보면, 이 사건 재요양불승인 처분에 있어 '이 사건 상병은 기승인 상병과 사이에 상당인과관계가 없다'는 적법한 처분사유의 제시가 있었다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의이 부분 주장도 이유 없다.
4. 결 론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1