재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 11. 28. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속의 근로자로 근무하던 중 1990. 2. 28. 14:00경 5034호선 갑판 위 창고 내부에 천정 부위 도장 작업을 위해 선반 받침을 타고 올라가다가 선반 모서리에 좌측 무릎을 부딪치는 사고(이하 (이 사건 업무상 재해라 한 다)를 당하여 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골 부분 파열, 좌측 연골연화증(슬개골하부), 우측 후각부 내측 반월상 연골파열'의 상병(이하 '이 사건 기승인 상병'이라 한다)으로 2003. 4. 28.까지 최초 요양 및 재요양을 하고, 피고로부터 제12급의 장해등급을 부여 받았다.
나. 그 후 원고는 2016. 11. 10. 피고에게 원고의 양측 슬관절에 대한 인공관절 치환술이 필요하다는 이유로 재요양을 신청하였다.
다. 그러나 피고는 2016. 11. 28. 원고에게 [이 사건 기승인 상병으로 양측 슬관절에 대한 인공관절 치환술은 타당하지 않으며, 단순 방사선상에서도 슬관절의 관절염은 심하지 않아 재요양 불승인함이 타당하다.'라는 의학적 자문소견에 근거하여 원고의 재요양 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분1이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 2017. 2. 3. 심사청구를 제기하였으나, 2017. 3. 22. 심사 청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 2017. 6. 4. 재심사청구를 제기하였으나, 2017. 7. 14. 재심사청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 업무상 재해 발생 이후 양측 슬관절의 부종과 통증이 점차 악화되었고 이에 원고는 원고의 주치의로부터 양슬부 이차성 무릎관절증의 상병(이하'이 사건 재 요양신청 상병'이라 한다)으로 진단받고, 양측 슬관절에 대한 인공관절 치환술이 필요하다는 의학적 소견도 받았다. 결국 이 사건 재요양신청 상병은 이 사건 기승인 상병의 재발 또는 이 사건 기승인 상병의 악화로 인하여 발생한 것으로서 적극적인 치료가 필요하므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 승인상병 및 요양기간
가) 최초 요양 승인기간 : 1990. 3. 6. ~ 1991. 1. 21.
(1) 신청상병 : 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 부분 파열
(2) 수술 등 진료내역
1990. 4. 6. ○○○○병원 1차 수술(관절경시술), 1990. 8. 30. 동일부위 재수술
(3) 장해등급 : 장해등급 제12급 제12호로 결정
나) 재요양 승인기간 : 2002. 4. 30. ~ 2003. 4. 28.
(1) 추가상병 승인 : 좌측 연골연화증(슬개골하부), 우측 후각부 내측 반월상 연골파열
(2) 수술 등 진료내역
2002. 6. 14. 3차 관절경시술(좌슬관절), 2002. 12. 26.우측 슬관절 내측 반월상 연골 부분 파열 수술
(3) 장해등급 : 장해등급 제12급 제7호로 결정
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○병원) 환자는 양측 슬관절의 통증을 호소하는 바, 외부 병원에서 촬영된 MRI상으로 말기 관절염의 소견이 관찰되고, 이에 대한 치료를 위해서는 인공관절 치환술이 필요함.
나) 피고 즉 자문의
(1) 자문의 1 : 기승인 상병으로 양측 슬관절에 대한 인공관절 치환술은 타당하지 않으며, 단순 방사선상에서도 슬관절의 관절염은 심하지 않음.
(2) 자문의 2 : 방사선 사진상 양측 슬관절에 대한 인공관절 치환술은 적응증이 되지 않음.
(3) 자문의 3 : 1990년에 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 부분 파열 및 연골 연화증으로 요양가료 시행한 상태로 2016. 10. 단순 방사선 소견상에서 슬관절에 경도의 퇴행성 관절염 소견만 관찰되어, 이는 퇴행성 관절염의 자연경과로 보는 것이 합당 할 것으로 사료됨. 또한 인공관절 치환술이 건강보험심사평가원 기준(60세 이상, K-L GRADE 4도 이상)에 해당되지 않을 것으로 사료됨.
다) 이 법원의 진료기록 감정의
(1) 이 사건 기승인 상병에 대한 기존 각 수술 부위별 현재 상태
○ 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 절제가 많이 되지 않은 것으로 보이고, 내측 대퇴과의 관절연골의 결손이 관찰됨.
○ 좌측 연골연화증(슬개골하부) : 관절연골에 명확한 결손부위는 보이지 않으나, 전반적으로 얇아져 있는 소견으로 관찰됨.
○ 우측 후각부 내측 반월상 연골 :부분 절제된 소견보이고, 현재는 파열
된 것으로 보이지 않음. 내측 대퇴과의 관절연골은 결손부위는 보이지 않으나 전반적으로 얇아져 있는 소견으로 관찰됨.
(2) 이 사건 기승인 상병의 일반적인 악화 원인
○ 좌측 슬관절 내측 반월상 연골, 우측 후각부 내측 반월상 연골 일반 적으로 사소한 외상이나 일상생활 중에 갑작스런 동통과 함께 발생하고, 과도한 하중이나 반복적인 작은 외상이 원인이 될 수 있음. 대부분 뚜렷한 외상없이 발생하며 일상생활 중이나 계단을 내려오는 등의 동작 중 발생하게 됨.
○ 좌측 연골연화증(슬개골하부) : 일반적인 발생원인은 무릎 신전기전의과사용 등으로 건염, 부착부 건증 등이 발생하거나 슬개골이 불안정해지는 경우, 연골과 골연골 손상, 하지의 비정상 정렬도 영향을 줄 수 있음. 슬개대퇴관절에 부하를 일으키는 활동인 의자에서 일어나기, 계단 오르내리기 등이 악화시킬 수 있음
(3) 인공관절 치환술의 필요 여부
○ 제출된 양측 슬관절에 대한 MRI상으로 대퇴활차에 심한 연골병변이 관찰되고, 내측 대퇴과에 관절연골이 얇아진 소견이 관찰되나, 대퇴활차의 관절 연골병변은 이 사건 기승인 상병과의 인과관계가 없음.
○ MRI상으로 현재 원고의 양측 슬관절 상태는 인공관절 치환술이 필요할 정도의 소견으로는 보이지 않으며, 재요양 대상에 해당하지 않는 것으로 판단됨.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 위 거시증거, 갑 제8, 9호증 및 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).
한편, 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는데(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조), 재요양에 있어서도 이와 마찬가지로 기승인 상병과 재요양신청 상병 사이의 상당인과관계가 있음은 이를 주장 하는 원고가 증명하여야 한다.
2) 위 법리에 비추어 살피건대, 원고가 제출한 갑 제2, 8, 9호증의 각 기재는 현재 원고에게 이 사건 재요양신청 상병이 존재하는 것으로 진단된다는 취지일 뿐, 이 사건 재요양신청 상병이 이 사건 기승인 상병이 재발한 것이라거나 이 사건 기승인 상병의 악화로 발생한 것이라는 내용을 담고 있지 않으므로, 위 증거들만으로는 이 사건 재요양신청 상병과 이 사건 기승인 상병과의 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
오히려, 앞서 본 바와 같이 이 법원의 진료기록 감정의는 MRI 판독 결과 원고의 양측 슬관절의 대퇴활차에 연골병변이 관찰되나 이는 이 사건 기승인 상병과의 인과관계가 없고, 현재 원고의 양측 슬관절 상태가 인공관절 치환술이 필요할 정도로는 보이지 않는다는 의학적 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있을 뿐이다
따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1