요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누30359,2심-대법원,2016두53845,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, 2013. 1. 17.자 경추부 추간판탈출증 불승인처분 및 2012. 12. 10.자 외상후 스트레스장애를 적응장애로 변경 승인한 추가상병 변경승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(1959 7. 30. 생)는 2012. 8. 1. 주식회사 ○○○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다)에 입사하여 조리사로 근무하다가 2012. 9. 12. 15:50경 재료를 들고 이동 중 배수구(넒이 60cm×80cm, 깊이 28cm)에 발이 빠져 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '요추, 경주부 염좌, 다발성 좌상'으로 요양 중 2012. 11. 15. '외상후 스트레스 장애'를, 2013. 1. 7. '경추부 추간판탈출증(C3~C4)'을 각 추가상병으로 신청하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2012. 12. 10, '외상후 스트레스장애'에 대한 추가상병 신청에 관하여 피고 자문의사회의의 심의 결과 '원고에 대한 상담과 임상심리검사를 볼 때 적응장애로 변경승인함이 타당하다'는 소견에 따라 '적응장애'로 변경승인 처분을 하였고(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다), 2013. 1. 17. '경추부 추간판탈출증(C3~C4)'에 대한 추가상병 신청에 관하여 피고 자문의 2명의 소견에 따를 때 'MRI상 추간판급성탈출이 없음'을 이유로 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 제1처분 이후 피고에게 위 제1처분에 대한 심사청구를 하였으나 2013. 3. 11. 심사기각 결정을 받았고, 같은 달 28. 재심청구를 하였으나 2013. 6. 4. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 재심 기각결정을 받았으며, 이 사건 제2처분 이후 위 제2처분에 대한 심사청구를 하였으나 2013. 5. 22. 심사기각 결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안 전 항변에 관한 판단
피고는, 2012. 12. 10.자 이 사건 제1처분에 대하여 원고가 심사청구를 하여 2013. 3. 11. 심사기각 결정이 있었고, 그 결정서가 2013. 3. 13. 원고 본인에게 송달되었음에 원고는 90일이 경과한 2013. 7. 18. 이 사건 소를 제기하였으므로, 이 사건 소 중 위 제1처분 취소를 구하는 부분은 부적법하다고 주장한다. 살피건대, 위 2013. 3. 11. 자 심사기각 결정이 있은 후 원고는 2013. 3. 28. 재심청구를 하였고, 2013. 6. 4. 산업 재해보상보험재심사위원희로부터 재심 기각결정을 받은 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 원고는 이 사건 사고 이전에 목에 대한 병력이 없었던 상태에서 사고 발생 직후에 경추 제3~4번간 추간판탈출증 진단을 받았으므로 이 사건 사고와 경추 제3~4번간 추간관탈출증 사이에 상당인과계관계가 있다.
(2) 원고는 이 사건 사고 이후 ○○○○ 병원에 입원하여 치료를 받던 중 계속 머리가 아프고, 자다가 소리를 지르는 증상이 나타났으며, 이후 악몽을 꾸고 항상 우울하며 괴롭고 눈물이 나오려는 증상이 지속되어 ○○병원으로 전원하였는데, 위 병원 정신건강의학과 전문의는 원고에 대하여 '외상후 스트레스 장애 의증', '분노와 우울 중복장애 의증'으로 진단하였고, 이 법원의 신체감정에서도 주요우울장애로 진단하였는바, 원고의 외상후 스트레스 장애에 대한 추가상병신청을 적응장애로 변경 승인한 처분은 위법하다
나. 관계법령
별지 '관계법령' 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 원고는 이 사건 사고 이후 '요추, 경추부 염좌, 다발성 좌상으로 ○○○○ 병원에서 요양 중 2012. 9. 24, 경추부 방사선 촬영을 한 결과 '경추 굴곡이 전체적으로 곧은 목'의 결과가 나왔고, 이후 2013. 1. 7. 경추부 MRI를 촬영한 결과 '경추 3-4번 중심부 추간판탈출증' 소견이 나왔다.
(2) 한편 원고는 이 사건 사고 이후 위 ○○○○ 병원에서 요양 중 계속 머리가 아프고, 자다가 소리를 지르는 증상이 있으며, 이후 악몽을 꾸고 항상 우울하며 괴롭고 눈물이 나오려는 증상을 호소하여 2012. 10. 23. ○○○○○○공단 ○○병원 정신건강의학과에 내원하여 '외상후 스트레스 장애 의증', '분노와 우울 중복장애 의증'으로 진단 받았고, 위 병원에서 2012, 11. 12.경까지 계속 치료를 받았으며, 2013. 6. 5부터 같은 해 7. 2까지 위 병원에 입원하여 '외상후 스트레스장애'로 치료받았다.
(3) 정신과 치료 및 검사 과정에서 원고는 다음과 같은 진술을 하였다.

- 원고는 평소 동선에 불편을 주고 자주 미끄러지던 배수구에 발이 빠져 이 사건 사고를 당하아 경추부 염좌 등으로 입원하였으나, 회사 사람들이 병문안도 오지 않고 연락조차 하지 않아 서운하고, 자신이 잘못한 것이 없음에도 불구하고 이런 대접을 받는다는 것이 우울 하다.
- 근로복지공단에서 회사에 실사를 나가자 회사가 배수구에 뚜껑을 설치하고 사고 당시에는 뚜껑 공사 중이었다고 거짓말을 했다는 사실을 알게 되었다. 회사는 2012. 11. 5. 이후 산재를 종결시켰는바 식당직원과 회사가 짜고 원고를 내보내려고 하는 것으로 억울하다.

(4) 경추부 추간판탈출증 관련 의학적 소견
(가) 피고 자문의사 소견

- 원처분기관 자문의사 1: MRI상 경추 제3-4번에 추간판탈출 소견이 관찰되지 않음.
- 원처분기관 자문의사 2: MRI상 급성기 추간판탈출증 소견이 없음.
- 공단 본부 자문의사 . MRI상 경추 제3-4번에 추간판 돌출소견이 확인되나, 다발성 추간판 변성 및 추간판 높이 감소 등의 퇴행성 병변이 동반되어 있고, 급성 추간판탈출증 소견은 확인되지 않음.

㈏ ○○○○ 병원(의료법인 ○○○○의료재단)에 다한 사실조회 결과

- 2012. 9. 12. 내원 당시 요추부 및 골반부 통증. 우측 견관절 통증 호소. 입원치료 기간 중 경추부 통증 및 손 저림을 호소한 사실 있음.
- 경추부 통증 및 손저림만을 보고 판단할 시에는 경추부 염좌를 의심할 수 있음.
- 환자의 진술에 의한 통증 호소에 비춰볼 때 팔의 저림 현상은 경추 제3-4번 추간판탈출증의 증상으로 볼 수 있음. 다만 내원 당시 환자의 주요 증세는 요추부 통증이 더 심한 상태로 4개월 후의 경추부 MRI 결과가 당시 수상에 의한 것인지에 대한 판단은 어려움.
- 수상 후 4개월이 경과 후 급성이란 병명은 적절하지 않을 것으로 판단됨.
- 방사선촬영 상의 곧은 목의 결과는 염좌에 의한 것으로 판단되여, 곧은 목과 추간판탈출증의 연관성에 대해서는 간접적인 영향이 있을 수 있음.
_ 원고외 곧은 목이 추간판탈출증의 간접적인 연관성이 있으니 환자의 병력 및 본원 내원 기록만으로는 정확한 판단이 제한적이며 굳이 의견을 낸다면 원고의 경우 자연 경과적 질병 진행으로 인한 기왕증에 가깝다 할 수 있음.

(다) ○○○대학교 ○○○○○병원 재활의학과에 대한 신체감정 결과

- 원고의 경추 3-4번 추간판탈출증이 이 사건 사고로 발생한 것으로 보기는 어려움
- 원고의 경추 3-4번 추간판탈출증이 이 사건 사고로 인해 질병의 자연경과적 진행 이상으로 악화된 것인지에 대하여는 위 사고로 인한 진행 여부를 정확히 말하기 어려움.

(5) 정신의학과 관련 의학적 소견
㈎ 국민건강보험공단 ○○병원 진단서

- 로샤 검사상 정서 발달이 기진한 모습으로 자신의 정서를 인식하고 표현하여 해소할 수 있는 통로가 매우 제한적인 측면을 보이는바, 자신의 감정을 적응적인 수준에서 적절히 표현하고 해소하기는 어려웠을 것으로 여겨짐. 아에 해소되지 못한 부적감정이 기저에 누적되어 화(anger)를 형성하는 측면이 있는 것으로 여겨짐. 정서인식 및 표현능력이 부족한 측면과 관련하여, 정서적 고통(distress) 상황에서 신체 증상에 대한 호소 경향이 높아질 소지가 있어 보임.

㈏ 공단 본부 자문의사 소견

- 재해가 생명에 위협을 느낄 정도의 강력한 강도의 사고가 아니었고, 주 호소 증상이 외상후 스트레스 장애에 부합되지 않아 외상후 스트레스장애는 불승인하며, 적응장애로 승인함이 타당함.

㈐ 산재심사위원회 심사결정 내용

- 원고가 보이는 증상을 볼 때 외상이 되었던 재해 경험을 회피하는 증상 등이 심각하게 확인되지 않는다는 사실. 두부 손상 병명이 없는 상태로 스트레스 정도가 일상 생활이 불가능할 성도로 심각한 스트레스로 판단되지 않아 '외상후 스트레스장애' 보다는 '적응장애'로 판단됨.

(라) 국민건강보험공단 ○○병원 정신건강의학과에 대한 사실조회 결과

- 원고가 2012. 10. 23. 병원에 내원해서 초진을 받을 당시 원고는 사고 당시의 기억에 대한 반복적이고, 괴로운 꿈, 사고 이후 상황 회상의 어려움, 자극에 과민하며 분노 폭발 및 놀람 반응이 심해지는 등 증가된 각성 반응, 일상 활동에 대한 흥미나 참여의 현저한 저하를 보고하며 이에 따른 무력감과 공포, 우울한 기분 및 불안감, 신체 증상(두피의 통증) 등이 현저한 상태로 평가되었음.
_ 원고를 진찰한 후 '의증 외상후 스트레스장애' 및 '의증 복합불안 및 우울증 장애'로 판단한 이유는, 원고가 외상 상황에 극심한 위협을 느꼈던 것으로 보고하였고, 이후 외상 상황과 관련된 여러 가지의 회피행동, 정서의 둔화 및 일상 활동에 대한 흥미감소 등의 일반적 마비 증상, 감정폭발 및 증가된 놀람반음 등의 과각성증상과 이로 인한 심각한 고통 및 사회 직업적 기능의 장해를 1개월 이상 보이는바 외상후 스트레스장애 의증 진단하였고, 환자가 보이는 불안 및 우울성 기분, 수면 장해 및 과민성, 피로감 등이 사고 이전에 지속 되어 온 증상에 현저하게 영향 받았을 가능성 고려하여 혼재성 불안-우울장애(복합 불안 및 우울증 장애) 의증 진단을 함께 고려하였음.
- 원고는 2012. 10. 24. 심리평가 검사를 받았으며 그 결과 '수상 이후 사고와 관련된 기억에 몰입되어 우울 및 불안감이 높으니 자신의 감정을 적응적 수준에서 적절히 표현하고 해소하기 어려우며 신체증상 호소 성향이 높아질 소지가 있어 보이는 바 '우울 기분을 동반 하는 적응장애'가 시사된다'는 보고서가 제출됨. 위 결과는 원고가 수검상황에서 방어적일 수밖에 없는 상황에서 시행된 점과 검사 자체의 한계성을 고려할 때, 외상후 스트레스장애가 임상적으로는 강력히 의심이 되나, 심리검사를 통해서 측정된 각종 값들은 부족하게 산출되있다는 의미로 해석할 수 있음.
- 원고는 2013. 6. 5. 입원하여 2013. 7. 24 퇴원할 때도 주 진단명이 외상후 스트레스장애이고, 부진단명이 복합 불안 및 우울증 장애로 2012. 10. 23. 최초 내린 진단과 동일함.

(마) ○○○대학교 ○○○ ○○병원 정신건강의학과에 대한 신체감정 결과 및 사실조회 결과

_ 현재 신체적 불편에 대한 호소와 걱정이 심하며 쉽게 예민해지고 흥분하여 불안정한 감정조절을 못하고, 화, 적대감을 드러내는데, 주로 직장 내에서의 불신, 피해의식과 연관되어 있음.
- 상기 증상으로 보아 원고는 주요우울장애로 진단할 수 있으여, 외상후 스트레스장애라고 평가할 수 있는 근거는 없음.
- 기타 정신과적 질환으로 진단하기는 어려우나, 성격적 특성(히스테리성 인격 경향, 편집성 인격 경향)이 심리검사 결과 나타났음
- 기록과 원고 및 정보 제공자들과의 면담에 비추어 보아 현재의 증상과 관련이 있는 기왕증으로 평가되는 대인관계의 문제 및 사회생활의 어려움이 사고 2개월 전부터 있었으며 기존에 가지고 있던 히스테리성 인격 경향이 일부 영향을 주었을 것으로 판단됨. 그 기왕증의 관여도는 50%로 평가함.
- 외상(2012. 9. 12.자 이 사건 사고)과의 상당인과관계가 있을 수 있는 가능성과 없을 수 있는 가능성이 반반임.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 12호증 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 의료법인 ○○○○의료재단, 국민건강보험공단 ○○병원 및 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 각 사실조희 결과, ○○○대학교 ○○○○병원의 각 신체감정 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법 제49조 제2호 소정의 추가상병이란 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우를 말하므로, 업무상 부상 또는 질병과 새로운 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 경추부 추간판탈출증 불승인처분 적법 여부에 대한 판단
살피건대, 앞서 본 사실로부터 인정되는 다음의 사정 즉, ① 원고를 처음 치료한 ○○○○병원 의사는 원고의 사고 직후 방사선 촬영 결과 경추 3-4번 추간판탈출증은 없었고 곧은 목의 결과만 있었으며 주요 증상이 요추부 통증이었고, 원고의 경우 수상 후 4개월이 지난 2014. 1.의 MRI에서 추간판탈출증이 나타나므로 이는 사고로 인한 것이기 보다 자연경과적 질병 진행으로 인한 기왕증에 가깝다는 소견인 점, ② 이 법원의 신체감정 결과도 원고의 경추 3-4번 추간판탈출증이 이 사건 사고로 발생한 것으로 보기는 어렵다는 의견인 점, ③ 피고 자문의사들도 MRI상 급성 추간판탈출증 소견이 없다는 의견인 점 등을 종합하여 보면, 원고의 추간판탈출증은 이 사건 사고로 인한 것으로 보이지 않는다. 따라서 피고가 원고에 대하여 한 경추부 추간판탈출증 불승인 처분은 적법하다고 봄이 상당하다
(3) 외상후 스트레스 장애를 적응장애로 변경 승인한 추가상병 변경승인처분의 적법 여부에 대한 판단
살피건대, 앞서 본 사실로부터 인정되는 다음의 사정 즉, ① 이 사건 사고는 넓이 60cmx80cm, 깊이 28cm인 배수구에 발이 빠져 넘어진 사고로서 그 사고의 정도가 심하다고 보기 어렵고, 원고에게 두부 손상이 발생하지도 않은 점, ② 이 법원의 정신과 신체감정 결과도 '외상후 스트레스장애'로 판단하지 않은 점, ③ 이 법원의 정신과 신체 감정 결과 '주요우울장애'로 진단하고 있으나, 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고의 정도가 심하지 않고, '주요우울장애'로 진단한 이유는 이 사건 사고 자체뿐만 아니라 이 사건 사고 전 또는 후에 원고가 직장 동료들로부터 부당한 대우를 받았다는 것도 포함되어 있으나, 이 사건 전 또는 후에 원고가 직장 동료들로부터 부당한 대우를 받았음을 인정할 구체적 증거가 없는 점, ④ 신체감정 결과 원고는 정신과적 질환으로 진단하기는 어려우나 히스테리성 인격 경향, 편집성 인격 경향 등의 성격적 특성이 인정되는바 원고의 이러한 성격적 특성이 우울장애의 원인이 될 수 있는 점 등의 사정을 종합하여 보면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 외상후 스트레스장에 또는 주요우울장애가 발생하였다거나 이 사건 사고와 위 증상 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어려우므로, 외상후 스트레스 장애를 적응장애로 변경 승인한 추가상병 변경승인처분은 적법하다고 할 것이다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2