요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 6. 26. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 일용직 근로자로서 경남 남해군 서면 남상리 소재 이하생략 해안가에서 방제작업을 하던 중 2014. 2. 19. 13:30경 그곳 바위에 묻어있는 기름에 미끄러져 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 우측 슬관절 후방십자인대파열, 우측 슬관절 후외측부 불안정, 우측 슬관절 대퇴골 활차부 연골연화증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다며 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2014. 6. 26. 원고에 대하여, 이 사건 상병과 사고 사이에 의학적 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 위 요양급여 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고와 상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내용, 치료경과 등
가) 원고는 전남 여수 ○○부두 ○○○○○ 송유관의 원유 유출 사고에 따른 방제작업을 맡은 소외 회사에 2014. 2. 1. 일용직 직원으로 채용되어 ○○마을의 방제작업을 감독하는 업무를 담당하였다.
나) 원고는 2014. 2. 19. 이후 2월에는 2. 20. 및 21., 2. 23.부터 2. 28.까지 8일간을 근무하였고, 3월에는 3. 1.부터 3. 8.까지 및 3. 10.부터 3. 13.까지 12일간을 근무하였다.
다) .원고는 이 사건 사고가 있었다는 2014. 2. 19. 바로 병원에 내원하지 않다가 6일 후인 2014. 2. 25. ○○병원에 내원하여 진료를 받았고, 2014. 3. 20. 다시 ○○병원을 방문하였다.
라) 그 후 원고는 2014. 3. 20.부터 같은 달 26.까지 ○○○○○○○의원에서, 2014. 4. 7. 및 4. 9. ○○한의원에서 각 진료를 받았는데, 2014. 5. 3. MRI 촬영 후 이 사건 상병을 진단받고 2014. 5. 10. ○○○○병원에서 우측 슬관절 부위에 대한 수술을 받았다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의 이 사건 상병으로 우측 술관절 관절경적 후방십자인대 재건술 및 후외측부 제거술, 대퇴골 활차부 연골 성형술, 미세 천공술을 시행하였다.
나) 피고 자문의
① 자문의 1
수상 당일 후방십자인대의 급성 파열이 있었다고 하면 혈종 형성 및 부종, 운동 제한이 있어 보행의 어려움이 있었을 것으로 보이고, 지속적인 노동은 불가하였을 것으로 사료된다. MRI 소견상 후방십자인대 파열의 흔적이 없을 정도로 흡수된 소견임에 비추어 진구성 병변의 가능성이 많을 것으로 사료된다.
② 자문의 2
2014. 2. 25. 초진 기록에 급성 외상 병력이 없고, 단순 슬관절 염좌 및 퇴행성 관절 증상만 있었으며 치료기간도 1일 뿐으로, 당시 재해로 후방십자인대가 파열되었다면 외상병력이 명확하고 증상도 더 심하였을 것으로 판단된다. 또한 이후 2014. 3. 20. 진료기록에도 외상병력 없으며, 슬관절 내측 통증으로 퇴행성 관절염 치료만 시행하여 2014. 2. 19. 재해로 상병이 발생하였다고 보기 어렵다.
③ 자문의 3
수상 당일 이 사건 상병이 발생되었다면 심한 슬관절 통증과 혈종으로 진료기록이 있었을 것으로 판단되나 6일 후에 진료기관을 최초로 방문하였고, 관절염 진단 후 약 한 달 만에 진료기관을 방문하여 십자인대 파열을 인정하기 어렵다. MRI상 PCL이 남아있는 조직이 흡수된 것으로 판단되어 진구성 파열로 판단된다.
다) 진료기록 감정의
원고측 해안가 바위에 묻어 있는 기름에 미끄러져 넘어지는 경우 우측 슬관절 후방 십자인대가 파열될 수 있으나, 정확한 사고 경위 및 수상 기전은 진료기록만으로 파악할 수 없다.
우측 슬관절 후방십자인대가 파열될 경우 수상 당시 극심한 통증, 부종, 혈종 등이 발생하여 관절의 운동범위 제한 및 보행 장애 소견이 보이게 되고, 시간이 경과되면서 십자인대 파열에 따른 통증, 삼출 및 후방 동요가 발생한다.
'상세물명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장', '상세불명의 무릎관절증'은 확진 진단명이 아니므로 당시 진찰 소견에 따른 진단으로 사료된다.
우측 슬관절 후방십자인대가 완전 파열되면 방제작업 등의 노동을 할 수 없다.
② 피고측
제출된 영상자료를 종합해 볼 때 후방십자인대 파열을 포함한 대퇴골 활차부 골연골 병변 등이 인지되고, 퇴행성 진구성 병변으로 사료된다.
우측 슬관절 후방십자인대파열, 우측 슬관절 후외측부 불안정은 주로 외상성으로 발생되고, 우측 슬관절 대퇴골 활차부 연골연화증은 체질적 또는 반복 사용에 따른 퇴행성 변화인 경우가 많다.
후방십자인대 파열이 외상으로 발생하였을 경우 부분 파열 또는 손상이라면 보존적 치료 없이 정도에 따라 일상생활이 가능하나, 원고는 2014. 5. MRI상 진구성 완전파열이므로 보존적 치료 없이 일상생활을좌는 것이 어려울 것으로 판단된다.
외상에 의한 후방십자인대 파열 환자가 내원하였을 경우 단순한 염좌 내지 퇴행성 관절염 진단으로 1일만 치료하는 것은 의학적으로 합리적이지 않다고 사료된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 1 내지 3, 을 제3 내지 5, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 그러므로 원고 주장의 이 사건 사고가 있었는지에 관하여 보건대, 이에 부합하는 듯한 을 제6호증의 기재와 증인 소외1의 증언은 모두 직접 목격한 것이 아니라 원고의 진술에 근거한 것이어서, 위 증거만으로 이 사건 사고가 발생하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
설령 이 사건 사고가 실제로 있었다고 하더라도, 앞서 본 바와 같이 진료기록 감정의와 피고측 자문의 등 다수의 의학적 견해에 의하면, 이 사건 상병은 급성, 외상성 병변이 아닌 퇴행성, 진구성 병변으로 이 사건 사고로 발병한 것은 아닌 것으로 판단되는 점, 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였다면 그 후 방제작업과 같은 노동은 할 수 없는데, 이 사건 사고 후 원고가 방제작업을 계속한 점 등에 비추어 볼 때 원고의 주장과 같이 이 사건 사고 발생 이후에 이 사건 상병이 비로소 진단되었다고 하더라도, 이러한 사정만으로 바로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 추단하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이 사건 상병은 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로, 이와 결론을 같이 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1