재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2012구단26350,1심-대법원,2015두3423,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2012. 10. 29. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.
2.항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1. 처분의 경위
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 제2쪽 제13행의 "2011구 31154 판결"을 "2001구31154 판결"로 고쳐 쓰는 외에는 제1심 판결 이유 중 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 원고가 재요양을 신청한 제3-4요추간 척추관 협착증은 과거 요양승인을 받은 제4-5요추간 추간판 팽윤의 치료를 위해 시술받은 제4-5요추간 융합술의 인접 부위에서 발생한 것으로서 이들 사이에 상당인과관계가 있다.
또한, 원고는 2004년경부터 척추 협착 요추부, 달리 분류되지 않은 척추뼈고리절제술후 증후군으로 약물치료를 받았으나 통증이 점차 심해졌고, 이에 2011. 9. 7. ○○○○병원에 내원하여 제3-4요추간 척추관 협착증에 대한 진단 및 다양한 치료를 받았으나 상태가 호전되지 않아 제3-4요추간 골유합술 및 극상 돌기간 반연성 금속고정술을 받게 된 것이다.
(2) 원고의 주치의가 2002. 10. 10.경 피고 ○○지사에 제4-5요추간 추간판 절제술 및 융합술의 필요성을 알리고 허락을 받은 다음, 2002. 10. 22. 수술을 시행하였다. 만일 이 수술이 적절하지 못했다면, 피고는 이 수술에 대한 요양비를 지급하지 않거나 2004. 7. 5. 장해등급 결정시에 장해등급을 부여하지 않았어야 할 것인데, 이제 와서 수술이 적절하지 못했다고 지적하는 것은 부당하다.
나. 관계 법령
■ 산업재해보상보험법
제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
■ 산업재해보상보험법 시행령
제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.
다. 의학적 소견
(1) ○○○병원의 소견
○ 2002.경 타 병원에서 제4-5요추간 골유합술 및 후방나사못 고정술1)을 시행 받고 지내던 중 요통 및 하지방사통의 악화로 장기간 보존적 치료를 시행하였으나 증상이 지속되어 2012. 3. 6. 요추부MRI 상 제3-4요추간 협착의 진행으로 인한 것으로 진단하였으며 2012. 3. 9. 제3-4요추간 골유합술 및 극상 돌기간 반연성 금속고정술을 시행함.
○ 과거 수술 당시의 MRI 등과 비교했을 때 현재의 병변은 추체간 골유합술 후 발생한 인접부위 변성에 의한 것으로 사료됨.
(2) 피고 측 자문의 소견
(가) 자문의1
○ 2002. 10. 8. 요추부 MRI 검사상 제4-5 요추간 추간판 팽윤증이 관찰되나 이는 골유합술 및 후방기구 고정술 적응증이 되지 않음.
○ 2011. 9. 7. 요추부 MRI 검사상 인접된 제3-4요추간 협착증이 관찰되지 않고 이는 기승인된 제4-5요추간 추간판 팽윤과도 관련 없는 상병임.
(나) 자문의2
○ 제4-5요추간 추간판 팽윤에 대한 골유합술 및 나사못고정술 등의 수술은 적절치 못하다고 사료됨.
(3) 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
○ 원고의 진료기록상 제3-4요추간 척추협착증이 확인되고, 그 정도는 심하지 않음
○ 척추협착증은 디스크의 탈출, 황색인대의 비후, 후관절 비후 등에 의해 신경이 압박되어 하지에 그와 관련된 증상이 발생하는 질환이고, 후천적 척추협착증은 대부분 퇴행성 질환임.
○ 제 4-5 요추간 융합술 후 영상의학검사상 인접부위후군(척추융합술 이후 소정분절 근위부 및 원위부에 발생하는 퇴행성 병변에 대해 인접부위 증후군이라고 하고 디스크변성, 척추체 전이, 불안정성, 디스크탈출증, 협착증, 척추의 후관절염, 골극형성, 척추측만증 및 척추체 압박골절 등의 이상소견을 총칭함)에 해당하는 퇴행성 변화는 충분히 나타날 수 있고, 연령 증가 역시 인접부위 증후군의 위험인자로 알려져 있음
(4) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 회신
0 원고의 제3-4요추간 협착증에 대한 수술적 치료가 필요한 상황은 아니었던 것으로 보임. 2012. 3. 9. 시행된 제3-4요추간 골유합술 및 극상 돌기간 반연성 금속고정술은 적절한 수술이라고 보기 어려움.
(5) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
○ 2012. 3. 6. MRI 소견상 원고의 제3-4요추간 협착증은 경도로, 수술적 치료가 필요한 정도로 진행된 상태는 아닌 것으로 판단됨.
○ 원고의 상태는 수술적 치료보다는 보존적 치료를 하는 것이 타당함. 치료수단으로는 약물치료, 물리치료, 척수강내 주사치료 등 다양한 치료를 시도해 볼 수 있음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 제1, 2호증의 각 기재, 제1심 병원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 회신, 변론 전체의 취지
라. 판단
살피건대, 이 사건 처분에 적용되는 산업재해보상보험법 제51조 및 산업재해보상보험법 시행령(이하, '시행령'이라 한다) 제48조 제1항 등의 관계 규정에 의하면, 원고가 주장하는 제3-4요추간 척추협착증이 재요양의 요건을 충족하기 위하여는, 시행령 제48조 제1항의 각 호에서 정하고 있는 요건들, 즉 "① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것"이 모두 충족되었다는 사실을 원고가 증명하여야 할 것이다.
그런데 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음의 사정들 즉, ① 2012. 3. 6. 검사한 요추부 MRI 상 원고의 질병은 경도의 제3-4요추간 척추관 협착증으로, 그 증상이 심한 것으로 보이지 않는 점, ② 제1심 법원 및 이 법원의 진료기록 감정의들은 원고에 대한 제3-4요추간 골유합술 및 극상 돌기간 반연성 금속고정술이 적절하지 않고 약물치료 등 보존적 치료를 시도함이 타당하다는 소견을 제시한 점, ③ 인접부위 증후군은 퇴행성 병변으로, 연령의 증가도 위험인자 중 하나이고, 원고가 제3-4요추간 척추관 협착증으로 진단받을 당시 원고의 나이는 만 43세로 적지 않았던 점 등을 종합하여 보면, 원고의 제3-4요추간 척추관 협착증에 대해 수술 등 적극적인 치료가 필요하였다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 원고의 위 상병이 제4-5요추간 추간판 팽윤과 사이에 상당인과관계가 있다고 단정하기도 어려우며 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 원고가 재요양 승인의 요건을 갖추었다고 볼 수 없으므로, 이와 같은 전제에선 이 사건 처분은 적법하다.
3.결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2