요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누66631,2심-대법원,2017두30481,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 1. 6. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2010. 1. 1. ○○○○○복지관(이하 '이 사건 복지관'이라고 한다)에 입사하여 2010년에는 방문 요양보호사로, 2011년부터는 주간 요양보호사로 근무하던 자로서 2011. 10. 21. 09:30경 송영업무 중 쓰러져 병원으로 후송되었고, '뇌실내출혈, 뇌내 출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2012. 3. 12. 원고에 대하여 요양불승인처분을 하였고, 원고는 2013. 12. 27. 피고에게 다시 요양급여를 신청하였으며, 이에 대하여 피고는 2014. 1. 6. 원고에 대하여 '업무내용, 근무기간, 진료기록, 주치의 소견 등을 검토한 결과 이 사건 상병을 유발할 만한 업무량의 증가나 업무강도의 증가, 업무내용의 변화 및 급격한 근무시간의 변화 등이 확인되지 아니하고 통상적인 업무를 수행한 것으로 확인되어 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정되지 아니한다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 복지관에는 원고를 포함하여 요양보호사 2명이 있었는데, 2011. 1. 15.부터 2011. 4. 18.까지, 그리고 2011. 8. 6.부터 같은 달 15.까지는 결원으로 원고가 위 복지관 내의 유일한 요양보호사로서 업무를 수행하면서 과로를 하였다. 또한 요양보호 대상자 중 상당수가 치매 또는 혼자서 거동이 불편한 상태였고, 특히 원고는 작은 체구로 하루에 두 번씩 거동이 불편한 요양보호대상자 6-7명을 차에 태웠다 내리는 송영 업무를 담당하였으며, 복지관 내에서의 요양업무 외에 업무일지 작성 업무 등도 담당하였고, 치매 노인들의 폭력적인 언동, 운전미숙 등으로 인한 스트레스도 받아왔다. 따라서 원고의 이 사건 상병은 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 발생하였거나, 과로 및 스트레스가 원고의 기존 질환인 모야모야병을 자연적인 진행속도 이상으로 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 하였다고 봄이 상당함에도 불구하고, 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 업무내용 등
(가) 근무시간
- 주 5일 근무(토요일 격주 출근하여 13:00까지 근무)
- 하절기 : 08:30 ~ 18:00, 동절기 09:00 ~ 18:00
- 점심시간 12:00 ~ 13:00
- 휴식시간 : 별도로 정한 바 없고, 요양보호대상자들의 물리치료시 휴식
(나) 원고의 업무
- 송영업무 : 요양보호대상자 차량 탑승 및 하차, 차량 이동
- 케어업무 : 요양보호대상자 부축 및 대소변 수발, 양치, 식사시 식사 보조
(다) 이 사건 상병 발생 전 7일 간 업무내역
- 업무 내용의 변동 없고, 초과근무 없었음
- 휴일 포함 오전 송영업무는 5회, 오후 송영업무는 1회 수행하였음
(라) 이 사건 상병 발생 전 3개월 간 업무내역
- 2011. 8. 6.자로 요양보호사 1명이 퇴사를 하여 요양보호사를 신규채용한 2011. 8. 15.까지 원고가 요양보호사 업무를 혼자 하였고, 그 외의 기간에는 업무 내용 및 작업 환경의 변화가 없었으며, 초과근무는 없었음
(2) 건강상태, 생활습관 등
(가) 2011. 2. 25.자 일반건강검진 결과
- 신장 156.7cm, 체중 54.Ikg, 혈압 110/80mmHg - 총콜레스테롤 143mg/dL
- HDL - 콜레스테롤 55mg/dL(정상 60이상)
- 종합소견 : 정상B, 이상지질혈증 관리, 빈혈 관리 요함
(나) 과거 건강보험 수진내역 : 특이사항 없음
(다) 음주는 1주일에 한 번, 주량은 소주 2잔 정도였고, 흡연은 하지 않았음
다. 의학적 소견(진료기록감정촉탁결과)
(1) 진단되는 상병은 뇌실질내출혈, 뇌실내출혈, 모야모야병, 위염, 간질이다.
(2) 모야모야병은 윌리스환 주요 분지의 한쪽 또는 양쪽의 협착이나 폐색을 보이면서 뇌기저부에 비정상적인 미세한 측부 순환의 망을 형성하는 것을 특징으로 하는 비교적 흔하지 않은 대뇌혈관폐쇄성 질환이다. 원인을 알 수 없이 천천히 진행하는 양측 내경동맥 기시부의 내막 비후로 내경동맥 원위부의 협착 또는 폐쇄, 전대뇌동맥과 중대뇌동맥 근위부의 협착, 뇌기저부의 이상 혈관망의 발달로 출혈이나 허혈성 병변이 잘 생긴다. 성인의 경우 30~40대 사이에 주로 발병하고, 허혈성 뇌졸중의 증상보다는 출혈성 뇌졸중으로 발병하는 경우가 많다. 원고의 모야모야병은 선천적일 가능성이 높다.
(3) 모야모야병은 자연경과에 의하여 성인의 66% 정도가 뇌출혈을 보이는데 주로 뇌실이나 뇌실주위에서 발생한다.
(4) 원고의 경우 모야모야병을 평소 인지하지 못하였을 가능성이 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 9, 10, 11, 12호증 0 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 업무상 요양의 요건으로서 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 사실과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 상병의 발병 무렵 급격한 작업 환경의 변화나 업무량의 증가가 있었다는 점을 인정할 객관적인 자료가 없고, 원고가 1년 10개월간 같 은 사업장에서 요양보호사로 근무하였으므로 이 사건 상병 발생 당시에는 업무에 상당히 적응한 상태였을 것으로 보이는 점, ② 원고는 5일 근무와 격주 토요일 오전 근무 (13시까지)를 하였고, 원고의 초과근무 내역이 확인되지 아니할 뿐 아니라 점심시간 및 요양보호대상자들의 물리치료시간에는 어느 정도 휴식을 취할 수 있었던 것으로 보이는 점, ③ 원고의 2011. 2. 25.자 일반건강검진 결과 이상지질혈증 관리가 지적되었고 원고는 기존질환으로 모야모야병을 가지고 있었는데, 감정의가 모야모야병은 자연적인 경과로 60% 이상 뇌출혈이 발생하고 주로 뇌실이나 뇌실주위에서 출혈이 발생하며, 원고의 모야모야병은 선천적인 것으로 보인다는 소견을 밝히고 있는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 원고의 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 없음을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1