요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2015누22950,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 9. 24. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○단과학원의 사무장으로 근무하던 중 2013. 6. 13. ○○○○병원에서 '요추간판의 외상성 파열(요추5번-천추1번간, 요추4-5번간), 추간판 장애로 인한 좌골 신경통'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.
나. 원고는 2013. 7. 15. 피고에게, "원고가 2012. 12. 20. 학원 내부 인테리어 시설 공사 및 책·걸상 교체 작업을 하고 남은 잔여물을 1층 마당으로 내리기 위해 문을 엉덩이로 밀고 나가려는 순간 문턱에 걸려 계단 입구로 굴러 떨어져 걸상 모서리에 등이 찍혔고, 2013. 6. 13. 학원 바닥에 데코파일을 붙이는 작업을 절반쯤 하고 나서 일어나려는 순간 통증이 심해져 일어나지 못하는 사고(이하 위 각 사고를 합쳐 '이 사건 사고'라 한다)로 이 사건 상병을 진단 받았다"고 주장하면서 요양급여 신청을 하였다.
다. 이에 피고는 2013. 9. 24. 원고에게, '이 사건 상병은 재해(업무)와의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 위 요양급여 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고로 원고가 허리 등을 다쳐 이 사건 상병이 발생하였거나 악화된 것이므로, 이 사건 상병과 업무수행 사이에는 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 치료경과 등
가) 원고는 2012. 12. 24. ○○○병원에 내원하여 진료를 받았는데, 그 당시 작성된 초진기록지에는 '수일전부터 좌측 엉덩이가 욱신거리고 아프다가 금일 아침부터 허벅지 쪽으로 당긴다'라고 기재되어 있다.
나) 원고는 그 후에도 통증이 개선되지 않자 2013. 1. 14. 및 2013. 1. 16. 각 ○○병원에 내원하여 MRI 촬영 검사 등을 통하여 이 사건 상병을 진단 받았는데, 당시 작성된 진료기록지에는 '왼 엉덩이와 허벅지 만나는 부위가 주로 아프다', '왼쪽 다리가 당기고 아프다' 등으로 기재되어 있다.
다) 또한 원고는 2013. 2. 18. ○○○한의원에 내원하여 진료를 받았는데, 당시 1개월 전부터 저림이 심했고 허리디스크 증상으로 왼쪽 골반부에서 허벅지 부분까지 아프다고 하였고, '아래허리통증, 척추의 여러부위' 진단 아래 2013. 2. 18. 부터 2013. 4. 18.까지 한방치료를 받았다. 한편 원고는 2009. 1. 8. ○○○한의원에 처음 내원하였다. 원고는 당시에도 허리가 아팠고 또한 허리가 약하여 좌골신경통, 즉 허리디스크를 주의하여야 할 상태였으며, 직장과 가까운 관계로 그 후 여러 차례 ○○○한의원에서 요통이나 허리 염좌 치료를 받았다.
라) 그 후 원고는 2013. 4. 26. ○○○○병원에 내원하여 진료를 받았는데, 당시 진료기록지에는 '한의원 2개월 치료 효과 없음', '장거리 운전/다리가 저림 증상 여전하다', '왼쪽 엉덩이가 아프다' 등으로 기재되어 있고, 입원 후 간호기록지에는 '올해 1월 허리디스크 진단 받았으나 별다른 치료 없이 한의원에서 침 맞으며 pain control 해왔고 점점 통증 심해져 본원에서 시술을 여러 차례 했으나 최근 통증 심해지며 입원'이라고 기재되어 있다.
마) 원고는 다시 2013. 6. 13. ○○○○병원에 내원하여 같은 달 14. 후궁절제 및 디스크제거술을 시행 받았다. 원고를 진료한 ○○○○병원의 2013. 6. 13.자 진료기록부에는 'C.C: 허리통증, 좌측 엉치 뒤쪽-좌측 허벅지 뒤쪽-좌측 종아리 뒤쪽-좌측발 통증, 찌릿함', 'PI : 금년 1월부터 상기 증상 시작되어 ○○○○병원-주사치료(20회) 한의원-침, 물리치료(수차례)받으며 통증조절하다 최근 증상 심해져 치료위해 본원에 내원함'이라고 기재되어 있다.
바) 한편 원고는 2003. 7. 28.부터 2012. 9. 28.까지 ○○○정형외과의원, ○○한의원, ○○○한의원 등에서 '허리아래통증, 어혈요통, 담음요통' 등의 상병으로 총 47회에 걸쳐 치료를 받은 적이 있다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의
① ○○재활병원
현재 수술한 상태로 아직도 요추부 통증과 관절 가동범위 제한, 보행 파행 보이고 있으며, 통증으로 인한 수면장애가 동반된다.
② ○○○○○병원
원고는 5요추-1천추 추간판 탈출증으로 수술을 받은 상태이다. 수술 이전에 낙상사고 경력이 있고 수술 전 MRI 소견 및 수술한 병원의 수술 소견상 급성 탈출 소견이 인지되어 이전부터 있어온 퇴행성 추간판 질환이 사고로 악화되어 파열된 것으로 인정된다. 기여도는 70%에 해당된다.
③ ○○○○○ ○○○병원
원고는 2012. 12. 20. 낙상 후 요통 등이 발생하여 가료 중 증상이 악화되어 2013. 6. 4. ○○○○병원에서 수술적 요법을 시행하였다. 2013. 1. 6. 요추 MRI상 요추간판 탈출증, 요추 5번-천추 1번간이 인지되고, 타 병원 수술기록지상 파열성 요추 간판 탈출증, 요추 5번-천추 1번간이 인지되어 원고의 외상 관여도는 약 50%로 사료된다.
④ ○○○○○병원
원고는 2012. 12. 20.경 낙상사고 후 요통 및 좌하지 방사통이 발생하였다고 하며, 이후 보존적 치료를 지속하였으나 증상이 악화되어 2013. 6. 14. ○○○○병원에서 후궁절제 및 디스크제거술을 시행하였다. 2013. 1. 16. 및 2013. 6. 11. 시행한 요추부 MRI에서 제5요추-천추간 파열형 추간판 탈출증이 확인되고, 2013. 6. 14. 시행한 수술기록지에도 동일한 소견이 기록되어 있다. 상기 추간판 탈출증은 외상과 어느 정도 관련이 있는 파열형 추간판 탈출증이나, 금번 요추부 영상에서 확인되는 퇴행성 변화를 감안하면 금번 사고 당시의 외력이 해당 부위 추간판 탈출증의 발생에 미친 기여도는 약 50%로 추정해 볼 수 있다.
나) 피고 자문의
① 원처분지사 자문의
요추부 MRI에서 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 추간판의 탈수변성, 추체간 간격이 좁아진 점, 골극형성 양상 등을 고려할 때 재해보다는 퇴행성 기존증에 합당하다.
② 공단○○ 자문의
2013. 1. 6. 시행한 MRI와 2013. 6. 11. 시행한 MRI상 요추4-5번간, 요추 5번-천취반간 수핵탈출증 및 수핵의 퇴행성 변화가 인지되고, 특이한 변화 소견이 없다. 특히 요추4-5번간 수핵 탈출증의 경우 수핵의 만성적 퇴행성 변화가 인지되고, 요추4-5번간 및 요추5번-천추1번간 모두 black disk의 형태를 보인다. 이전에 요통 등으로 수차례 진료 받은 병력이 있는 등 수진내역, 수상경위 및 방사선 소견으로 보아 상기 상병은 외상에 의해 발생한 것이기 보다는 퇴행성 변병에 의한 지병의 자연적 악화로 사료된다.
다) 진료기록 감정의
① 원고측 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 추간판- 탈출증이 관찰된다. 발생원인은 퇴행성 변화 및 외력 모두 가능하다. 외력의 경우 척추의 굴신 운동, 회전 운동, 갑작스러운 자세의 변동 등 척추의 가벼운 외상에 의해 일어난다.
원고에게 파열형 추간판 탈출증 소견이 확인되며, 또한 퇴행성 변화도 확인되고 수상 이전 요통으로 수차례 보존적 치료를 시행하였던 점이 확인된다. 이에 기존 요추부의 퇴행성 병변으로 인한 요통이 외력에 의해 악화되어 파열성 요추간판 탈출증을 일으킨 것으로 사료된다. 퇴행성 병변의 기왕증은 50%로 보인다.
② 피고측
제4-5요추, 제5요추-제1천추간 외상성 추간판 탈출, 수핵의 탈수변성, 추체간격 협소화, 골극 형성 등의 퇴행성 변화와 심한 신경근의 압박 소견이 보인다.
2013. 1. 촬영한 MRI 및 2013. 6. 촬영한 MRI에서 제4-5요추, 제5요추-제1천추간 파열형 추간판 탈출증이 확인되고, 파열형은 외상과 어느 정도 관련이 있는 것으로 사료된다. 두 필름 사이에 급격한 변화소견은 없고 자연적인 경과로 보이나, 가벼운 외상으로 증상이 악화되었을 것으로 사료된다.
원고가 허리를 숙여 작업하다가 일어나려는 순간 극심한 통증이 발생하고 일어설 수 없어 병원을 방문하였다는 점에서, 퇴행성 병변이 작업 및 갑작스러운 자세 변화의 가벼운 외상에 의해서 악화된 것으로 보인다.
[인정근거] 갑 제2호증의 1 내지 3, 갑 제3호증, 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원, ○○병원, ○○○한의원, ○○재활병원, ○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무로 말미암아 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하므로 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 업무상 재해를 주장하는 측에서. 입증하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고가 있었다고 주장하나, 이를 인정할 아무런 증거가 없고, 오히려 원고가 주장하는 각 사고일 무렵에 내원한 각 병원의 진료기록지에는 외상과 관련한 언급 없이 원고가 호소한 증세에 관하여만 기재되어 있는 바, 당시 원고에게 추간판 탈출을 야기할 정도의 특이한 외상력이 있었다고는 보이지 않는 점, ② 원고는 이 사건 상병 발병 전인 2003. 7.경부터 허리 부위에 통증이 있어 지속적으로 치료를 받아 왔고, 원고의 요추부에 골극 형성, 추체 간격 협소와 소견과 퇴행성 변화가 관찰되고 있는 점, ③ 원고는 단과학원의 사무장으로서 허리에 무리가 가는 업무를 하였다고 보기 어려운 점, ④ 이 사건 상병의 발병에 있어 외상의 기여도가 50% 내지 70% 정도라는 진료기록 감정의 및 원고 주치의들의 소견이 있기는 하나, 진료기록 감정의 및 원고 주치의들의 소견은 원고가 계단에서 굴러 떨어지는 낙상 사고가 있었음을 전제로 하고 있는 것이어서, 앞서 본 바와 같이 외상력이 인정되지 않는 사정에 비추어 이를 그대로 받아들이기는 어려운 점, ⑤ 한편 이 사건 사고가 인정된다고 하더라도, 진료기록 감정의 및 원고 주치의들의 대체적 소견은 이 사건 사고의 이 사건·상병에 대한 기여도는 50%라는 것인바, 이는 외상과의 인과관계가 있을 수 있는 가능성과 없을 수 있는 가능성이 반반인 경우에 인정되는 의학적 기여도로서 그것만으로 상당인과관계를 인정하기 어려운 점, ⑥ 원고는 오랫동안 허리 부위의 통증으로 치료받아 왔고, 일반적으로 파열성 수핵 탈출증의 경우 척추의 굴신 운동, 회전 운동, 갑작스러운 자세의 변동 등과 같은 척추의 가벼운 외상에 의해서도 일어나므로, 원고의 일상생활 중 이 사건 상병이 발병하였을 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 업무로 인한 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이 사건 상병과 이 사건 사고 또는 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 할 수 없으므로, 이와 같이 보고한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1