재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2011누1566,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 4. 23. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 1) 원고는 1990.경 ○○○○○ 주식회사에 입사하여 근무하던 중 2003. 12. 4. 근골격계질환으로 요양신청을 하여, 피고로부터 2004. 6. 24. 5요추-1천추체간 추간판 탈출증, 2004. 8. 17. 4-5경추체간 추간판탈출증 및 5-6경추체간 추간판탈출증의 업무상 상병으로 요양승인을 받아 2004. 5. 12.부터 치료를 받아 2005. 5. 9. 요양을 종결하였다(이하 최초 요양이라 한다).
2) 원고는 피고에게 위 각 상병에 관하여 장해보상을 청구하였고, 피고로부터 장해 제14급 제9호 판정을 받아 장해보상금 7,681,170원을 지급받았다.
나. 그 후 원고는 2009. 4. 6. 4-5, 5-6경추체간 추간판탈출증, 5요추-1천추체간 추간판탈출증 증상악화로 인한 수술적 가료를 원인으로 재요양을 신청하였으나, 피고는 원고가 제출한 MRI 영상 등에 대한 자문의 심의 결과 최초 요양 종료 당시보다 탈출의 정도가 악화된 소견이 없고, 의학적 객관적 증상, 방사선학적 소견에서 일반적인 퇴행성 변화에 의한 자연경과적 악화의 소견 외에 객관적으로 악화되었다는 명확한 소견이 없다는 이유로 2009. 4. 23. 이를 불승인하였다(이하 이 사건 처분이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을을 제1 내지 4호증의 각 기재(가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
원고의 상병이 최초 요양 종료 당시보다 현저히 악화되었음에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 최초 요양 종료 당시 원고의 상병 상태에 관한 의학적 소견(○○○의료재단 ○○병원 정형외과 의사 소외1, 신경외과 의사 소외2)
최초 요양 종료 무렵인 2005. 4. 18. 촬영한 MRI(이하 최초 요양 종료 무렵 촬영한 MRI라고 한다)상 DITI(체열촬영)는 정상소견이고, 4-5, 5-6경추체간 추간판탈출증, 5요추-1천추체간 추간판탈출증으로 1년 이상 보존적 요법 실시하였고 계속적인 통증 호소하고 있으며, 검사 결과상 경추부의 경우 수술적 가료 요할 것으로 판단되며(전방 수핵제거술 및 유합술) 수술 후 6개월 가료 요함. 수술하지 않을 시 증상 고정, 요추부의 경우 하지직거상 검사 정상으로 수술 불필요함, 증상고정으로 판단됨.
2) 재요양 신청 당시 원고의 상병 상태 및 위 상병상태와 비교시 악화 여부와 그 원인에 관한 의학적 소견
가) 원고측 주치의
(1) ○○의료재단 ○○병원 의사 소외3
원고는 요통 및 우하지 방사통과 경부 동통 및 상지 방사통을 주소로 2009. 3. 31. 내원하여 제반 검사 및 정밀 경척추·요척추 MRI 검사(이하 2009. 3. 31. 촬영한 MRI 검사 등이라 한다)를 시행한 결과, 4-5, 5-6경추체간 수핵탈출증(추간판탈출증), 5요추-1천추체간 수핵탈출증으로 임상적으로 추정되며, 수술적 요법이 필요한 상태이며 향후 약 6주간 안정가료를 요할 것으로 사료됨.
(2) ○○○○○병원 의사 소외4
진단 병명은 4-5, 5-6, 6-7경추체간 추간판탈출증, 5요추-1천추체간 추간판탈출증으로, 원고는 2005년 5-6경추체간 추간판탈출증 및 5요추-1천추체간 수핵탈출증 등으로 보존적 처치를 시행받은 환자로 최근 좌측 상지 방사통 및 우하지 방사통 등의 악화 소견 보이고 있으며, 2009. 3. 31. 촬영한 MRI 소견상 경추부에 신경공 협소 소견 및 5-6경추체간 추간판탈출증의 악화 소견 보이고 있으며, 요추부에 신경 압박소견 보이고 있으며, 이학적 검사상 방사선 소견과 일치하는 소견 보여 수술적 가료 등의 보다 적극적인 처치가 필요할 것으로 생각됨.
(3) 의료법인 ○○의료재단 ○○병원 신경외과 의사 소외5
진단병명은 신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판 장애, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애로, 경추 MRI상 4-5-6번 경추, 특히 5-6번 경추 사이의 디스크가 좌측으로 많이 나와 있으면서 근전도 검사상 6번 경추 신경근병증이 확인되고 통증이 심한 상태이며, 5요추-1천추 사이의 디스크가 우측으로 많이 나오면서 1번 천추 신경근병증이 근전도에서 확인되어 수술적 치료가 필요하다고 사료됨.
(4) ○○병원 의사 소외6
진단병명은 5-6경추체간 추간판탈출증, 5요추-1천추체간 추간판탈출증으로, 최초 요양 종료 무렵 촬영한 경추 MRI에서 5-6경추간 중앙에서 좌측으로 치우친 돌출형 디스크 확인되고, 6번 경추 신경근압박이 보였으며, 2009. 3. 31. 촬영한 MRI와 2009. 5. 18. 촬영한 MRI에서 동일한 형태의 디스크 돌출이 확인되었음. 최초 요양 종료 무렵 촬영한 요추 MRI에서 5요추-1천추간 중앙에서 우측으로 치우친 돌출형 디스크가 관찰되었고, 2009. 3. 31. 촬영한 MRI와 2009. 5. 18. 촬영한 MRI에서도 동일한 소견을 보였음. 원고에 대해 이학적 검사에서 6경추 좌측 신경근 지배영역에서의 감각저하 및 이두박근 근력저하가 보였으며, 요추부위 관찰에서도 5요추 우측 신경근 지배영역에서의 감각저하 및 족관절 배굴력 저하와 제1족지 배굴력 저하가 관찰되었음. 결론적으로 최초 요양 종료 무렵, 2009. 3. 31., 2009. 5. 18. 각 촬영한 MRI 소견으로 수술적 가료가 필요할 것으로 보이고, 현재 원고의 주호소 내용, 이학적 관찰에서의 감각저하 근력저하 등을 종합평가하면 5-6경추간 및 5요추-1천추간에 대해 수술적 가료가 불가피할 것으로 사료됨.
나) 피고측 자문의
(1) 2009. 3. 31. 촬영한 MRI 소견상 4-5, 5-6경추 및 5요추-1천추간 탈출 정도는 최초 요양 종료 무렵 촬영한 MRI와 비교하여 탈출의 정도가 악화된 소견이 없음. 재요양이 필요하다는 의견에 동의할 수 없음. 의학적 객관적 증상, 방사선학적 소견에서 일반적인 퇴행성 변화에 의한 신체적 자연경과적 악화에 의한 소견 외에 객관적으로 악화되었다는 명확한 소견이 없음.
(2) 최초 요양 종료 무렵 촬영한 경추부 및 요추부 단순촬영, 경추부 및 요추부 MRI 소견을 종합 검토하고, 2009. 3. 31. 촬영한 경추부 및 요추부 단순촬영, 경추부 및 요추부 MRI 소견을 종합검토하고 최초 요양 종료 무렵 촬영한 방사선학적 소견과 2009, 3. 31. 촬영한 방사선학적 소견을 종합 검토 비교한 결과, 원고의 경추부 단순촬영에서는 경추부에 퇴행성 변화의 소견이 중등도로 인지되며, 측만증의 소견은 없으며, 정상 경추 전만곡증의 소실 소견은 이전과 비교해도 특별한 변화의 소견은 없는 것으로 평가됨. 요추부 단순촬영에서는 요추부에는 전반적으로 퇴행성 변화의 소견이 인지되며, 척추불안정성은 인지되지 않으며, 측만증의 소견은 없는 것으로 평가되며, 요추부의 정상 전만곡증의 소실 소견은 있으나 이전의 방사선학적 소견과는 특별히 변화의 소견은 없는 것으로 평가됨. 경추부 MRI 소견에서는 경추부 추간판에는 전반적으로 퇴행성 추간판전위증의 소견이 인지되며, 이로 인한 명확한 신경근의 압박소견은 없는 것으로 평가되고, 이전의 방사선학적 소견과 비교해 보면 특별히 악화된 소견은 없는 것으로 평가됨. 요추부 MRI 소견에서는 요추부 추간판에는 전반적으로 퇴행성 추간판전위증의 소견이 인지되며, 이 퇴행성 추간판장애로 인한 명확한 신경근 압박소견이나 이전의 방사선학적 소견과 비교해 특별히 악화된 소견은 없는 것으로 평가됨. 2009. 3. 31. 작성된 진료기록부에는 주증상이 '목하고 허리가 아프다. 그리고 팔하고 다리하고 아파서 쓰지 못한다'라고 기록되어 있으나 명확한 신경근 압박 증후의 의학적 객관적 신경학적 소견은 없는 것으로 평가되고 단순히 자각증상의 기록만 기재되어 있는 것으로 평가됨. 이러한 정황을 종합하면 원고는 최초 요양 종결 당시 통증으로 인한 장해평가가 되었으며, 최근의 증상 악화되었다고 주장하는 시점 이후에는 의학적 객관적 증상, 방사선학적 소견에서 일반적인 퇴행성 변화에 의한 신체적 자연경과적 악화에 의한 소견 이외에는 특별히 자각증상 이외 객관적으로 악화되었다는 명확한 소견이 없으므로 원고에 대해 업무상 질병의 악화로 인한 재요양 신청에 대해 불승인하는 것이 의학적으로 합리적일 것으로 평가됨.
(3) 2009. 3. 31. 촬영한 요추부 MRI상 5요추-1천추간체간 추간판탈출, 추간간격 감소, 추체종판 경화, 추간판 탈출 및 신경근 압박소견이 관찰됨. 최초 요양 종료 무렵 촬영한 요추부 MRI와 비교할 때 퇴행성 변화의 정도는 더 심해졌으나 5요추-1천추간의 추간판탈출 및 신경압박 정도는 차이가 없으며, 퇴행성 변화도 동 부위에 특정하여 심해진 것이 아니라 요추 전반에 걸친 자연경과적 퇴행이 진행된 것으로 판단되어 재요양을 인정하기 어려움.
다) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 필름감정촉탁결과
최초 요양 종료 무렵 촬영한 경추 MRI 소견과 2009. 3. 31. 촬영한 경추 MRI 및 CT 사진 소견을 종합하여 비교 판단하면 최초 요양 종료 당시의 경추 MRI 사진에 비해 특별히 악화된 소견 또는 재발된 소견이 있다고 보기는 어려움. 신경방사선학적 사진을 비교하였을 때에도 최초 요양 종료 무렵 촬영한 사진에 비해 2009. 3. 31. 촬영한 사진에서 특별히 악화된 소견이 있다고 보기는 어려움(최초 요양 종료 당시와 비슷하다고 볼 수 있음). 그러나 최초 요양 종료 후 신경방사선학적 사진 소견이 뚜렷한 악화를 보이지는 않지만 기승인 받은 4-5, 5-6경추체간 추간판탈출증이 보존적 가료만으로는 증상의 호전을 기대하기 어렵고 증상 호전을 위해서 수술을 선택 시행한다면 이 부분은 증상 호전을 위해 필요한 선택으로 볼 수 있음. 즉 사진 소견은 최초 요양 종료 당시와 2009. 3. 31. 각 촬영한 요추 MRI 사진을 비교하였을 때 뚜렷한 악화 소견은 없고 최초 요양 종료 당시와 비슷하다고 볼 수 있으나, 돌출의 정도로 보아 치유를 위해 일시적인 단순 동통 등의 치료가 아니라 증상 호전을 위해서는 적극적인 치료 즉 수술이 고려될 수 있는 정도임.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 12호증, 을 제5호증의 각 기재(가지번호 포함), 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 필름감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
2) 위 인정과 같이 원고측 주치의들은 대체로 재요양신청 당시의 원고의 사병 상태에 대하여 4-5, 5-6경추체간 추간판탈출증, 5요추-1천추체간 추간판탈출증으로 진단하면서 수술적 요법이 필요한 상태라고 소견을 밝히고 있기는 하나(원고측 주치의의 각 소견서 또는 진단서의 내용 중 위 ○○대학교병원장에 대한 필름감정촉탁결과에 반하는 부분은 그 감정촉탁결과에다 피고측 자문의의 의학적 소견에 비추어 믿기 어렵다), 앞서 본 최초 요양 종료 당시의 원고의 상병 상태 및 위 상병상태와의 비교시 악화 여부와 그 원인에 관한 의학적 소견을 종합하면 재요양신청 당시의 원고의 상병 상태가 최초 요양 종료 당시의 그것과 비교하였을 때 비슷하거나 퇴행성 변화의 정도만 심해졌을 뿐 자연경과적 범위를 벗어나는 뚜렷한 악화 소견은 없으며, 다만 퇴행성 변화의 정도로 보아 증상 호전을 위해서는 보존적 처치가 아니라 수술적 가료 등 보다 적극적인 처치가 고려될 수 있다는 정도라고 볼 것이어서 위 인정과 같은 원고측 주치의들의 소견만으로는 재요양신청시 원고의 상병 상태가 최초 요양 종료 당시 또는 이에 따른 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2