추가상병 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2016누10559,2심-대법원,2017두36700,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 12. 5. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 2. 26. 청주시 수곡동 소재 조립식 판넬 건물 신축현장에서 자재를 화물차에서 하차하다가 철재 빔 사이에 오른쪽 엄지손가락이 끼이는 사고(당시 골절은 없었음. 이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 입은 '제1중 수관절 염좌(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)'의 상병으로 피고로부터 2014. 7. 15.까지 요양을 승인받았다.
나. 원고는 이 사건 최초상병으로 인하여 복합부위 통증증후군(이하 '이 사건 기승인 상병'이라 한다) 및 외상후 스트레스장애(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)가 발병하였다고 주장하면서 2014. 11. 4. 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 12. 5. '이 사건 기승인상병은 인정하나, 이 사건 추가상병은 정신과적 증상인 불면, 우울감, 불안 등이 이 사건 사고와의 연관성이 뚜렷하지 않고 기존 정신과 치료병력 등을 고려할 때 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다'는 이유로 추가상병 일부 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5, 6호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 판단
가. 원고의 주장
이 사건 기승인상병이 지속되면 심리적 긴장감, 두려움, 불안감, 절망, 분노, 우울증 등의 정신과적 증상이 나타나기 마련이고, 원고의 기존 정신병력은 이 사건 사고 이전에 이미 치료를 통하여 완치되었으므로 이 사건 추가상병은 이 사건 기승인상병이 직접적인 원인이 되어 발현된 것으로 볼 수 있음에도 불구하고 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 발병경위 및 진료경과
가) 원고는 2011. 11.경 교통사고를 당하여 목, 허리에 핀을 박는 수술을 여러차례 받았는데 이후 사고부위 통증으로 직업활동이 어려워지고 스트레스가 가중되자 2012. 9. 21.부터 2013. 5. 14.까지 ○○○병원에서 7회에 걸쳐 우울증으로 정신과 치료를 받다가 자의로 치료를 중단하였다.
나) 원고는 이 사건 최초상병에 대한 요양이 종결된 후 '손톱 밑을 바늘로 찌르는 느낌, 굳는 느낌, 스치기만 해도 베인 듯한 통증'을 호소하면서 2014. 9. 26. ○○대학교 정신건강의학과에 내원하였고, 위 병원에서 심리검사를 시행한 결과 이 사건 기승인상병 및 이 사건 추가상병 진단을 받았다.
다) 건강보험 요양급여내역상 원고는 이 사건 사고 이후 2014. 8.경까지 우울증 등 정신과적 질환으로 진료를 받은 기록은 없다.
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의
· 2014. 9. 26. 시행한 심리검사 결과 주요우울장애, 외상후 스트레스 증후군 소견 보임. 외상후 스트레스장애의 '외상'은 외상의 절대적 강도 뿐만 아니라 주관적 강도 역시 중요하며 원고의 현재 증상은 이 사건 사고와 연관성이 높다고 생각됨.
나) 피고 자문의사회의 심의결과
(1) 자문의 1
· 청구인이 호소하는 정신과적 증상인 불면, 우울감, 불안 등이 재해와의 연관성이 뚜렷하지 않고 기존 정신과 치료 병력 등으로 미루어 재해로 인해 유발되었다는 판단을 하기 어려우며, 이 사건 추가상병의 특징적인 증상인 과예민성, 사고기억에 대한 반복회상, 회피 행동 등이 두드러지지 않아 추가상병을 불승인함.
(2) 자문의 2
· 진료기록 및 환자 면담 결과 원고의 정신의학적 상태는 이 사건 사고에 기인한 이 사건 추가상병으로 인정하기 어려움.
다) 산업재해보상보험 심사위원회 심의결과
· 이 사건 추가상병에 있어서 외상은 생명이 위태로울 정도의 외적, 정신적 트라우마가 있어야 하고, 증상 또한 사고 상황에 대한 극심한 두려움 때문에 통상 사고에 대하여 말하기를 두려워하는데 반해, 원고에게서는 이러한 상태가 보이지 않았고, 재해경위가 심하지 않은 등 이 사건 추가상병으로 볼 만한 뚜렷한 증상이 확인되지 않고, 과거 정신과적 치료병력이 있는 것으로 보아 현재 호소하는 증상은 원고의 예민한 성격 등 개인적 소인에서 비롯된 것이므로 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 이 사건 기승인상병으로 인하여 발생한 것으로 보기 어려움.
라) 법원 진료기록감정의
(1) 신경정신과
· 원고의 병명은 이 사건 기승인상병 및 재발성 우울성 장애임.
· 이 사건 추가상병은 생명이 위태로울 정도의 외적, 정신적 트라우마가 있어야 하는데 외상이 없고, 증상이 달라 이 사건 추가상병으로 진단할 수 있는 요건이 부족하여 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발병되었다고 볼 수 없음. 다만, 이 사건 추가상병이 아니라 과거 발병하여 치료받았던 우울증이 재발 또는 악화되었을 가능성이 있음.
· 재발성 우울성 장애는 대부분 규직적 치료를 받을 경우 치료가능성이 70~80%로 높고, 원고도 적극적인 치료를 할 경우 치료가능성 이 높다고 할 수 있음.
(2) 마취통증과
· 원고의 병명은 이 사건 기승인상병에 해당함.
· 이 사건 추가상병은 정신건강의학과 전문영역으로 발병여부 판단하기 어려우나, 원고가 호소하는 정신과적 증상이 재해와 연관성이 없다고 단정하기는 어려울 수 있음. 이 사건 기승인상병에 의한 극도로 심한 통증 자체가 주요우울장애나 이 사건 추가상병을 유발할 수 있는 가능성도 있음.
· 이 사건 기승인상병의 증상정도는 '상'에 해당하고 완치가능성은 예측하기 어려움.
[인정근거] 갑 제2, 5 내지 7호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 관계 법령
▣ 산업재해보상보장법
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
라. 판단
1) 산업재해보상보장법 제49조에 의하면, 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 업무상 재해로 이미 발생한 부상 또는 질병이 추가로 발견되거나, 기존에 업무상 재해로 발생한 부상 또는 질병으로 인하여 또 다른 질병이 발생한 것으로 인정되어야 하고, 이 경우 이들 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 이 사건을 보건대, 위 처분의 경위 및 인정사실에다가 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 사고는 원고가 자재를 운반하다가 철재 빔 사이에 오른쪽 엄지손가락이 끼인 것으로 생명을 위협할 만큼 외적, 정신적 트라우마를 유발하는 상황이었다고 보기 어렵고, 외상의 정도도 비교적 중하지 아니하였던 것으로 보이는 점, ② 원고는 이 사건 사고가 발생하기 전인 2011. 11.경 교통사고를 당하여 목, 허리에 핀을 박는 수술을 여러 차례 받았고, 그로 인한 우울증 등으로 2013. 5.경까지 정신과적 치료를 받았으며 위 증세가 그 당시 완치되었다고 볼 만한 자료는 없는 점, ③ 건강보험 요양급여내역에 의하면 이 사건 사고 직후 손가락 염좌 및 긴장 등으로 인한 요양급여내역은 있으나 정신과적 요양급여내역은 찾아볼 수 없는 점, ④ 그 재해경위나 정도 등에 비추어 볼 때 이 사건 사고로 생명이 위태로울 정도의 외상이나 외적 트라우마가 발생하지 아니하여 과거 발병하였던 원고의 우울증 등 정신과적 증상이 재발 또는 악화되었을 가능성이 있다는 것이 이 법원 진료기록감정의를 포함한 다수의 의학적 소견인 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고 또는 이 사건 기승인상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
따라서 이와 같은 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2