장해등급결정및간병급여부당이득징수결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주지방법원,2015구단199,1심-대법원,2016두56004,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 이 사건 각 처분의 경위
가. 원고는 2002. 7. 20. ○○건설 주식회사에 입사한 후 같은 해 11. 25. 안전발판을 운반하던 중 허리를 삐끗하는 재해로 '제2-3번간 요추 추간판탈출증 및 마비증후군, 제3-4 및 4-5번간 추간판탈출증, 신경인성방광, 양하지마비증후군, 기질성발기장애'로 요양하다가, 2006. 9. 30. 치료 종결 후 장해등급 제1급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람)의 결정(이하 '최초 장해등급 결정'이라 한다)을 받고, 같은 해 10. 1.부터 장해급여와 상시 간병급여를 지급받아 왔다.
나. 피고는 '원고가 2010. 11. 15. 실시된 운전면허 정기적성검사에서 상 · 하지 적격 판정을 받은 사실, 건설현장소장 등의 업무를 수행해온 사실, 절뚝거리며 걷거나 단거리 보행이 가능한 사실 등에 비추어 볼 때 간병급여 및 장해등급 재결정이 필요하다'는 조사결과 및 '양측 하지의 근위축 소견이 관찰되나 목발보행이 가능한 점 등 노동은 가능하지만 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람에 해당한다'는 2014. 1. 8.자 자문의사회의 결과에 따라, 2014. 1. 17. 원고의 장해등급을 2014. 1. 8. 이후부터 제7급 제4호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노동은 가능하지만 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람)로 재결정(이하 '이 사건 장해등급 재결정'이라 한다)하고, 2010. 11. 15. 이후 지급된 간병급여 중 소멸시효 기간 내에 지급된 합계 30,209,600원을 부당이득으로 징수하는 결정(이하 '이 사건 부당이득 징수결정'이라 하고, 이 사건 장해등급 재결정 및 이 사건 부당이득 징수결정을 통칭하여 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2014. 5.경 원고의 위 심사청구는 기각되었고, 이에 원고가 재심사를 청구하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 같은 해 11. 20. 원고의 위 재심사 청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증 제1 내지 6호증(가지번호가 있는 것은 가지번호를 포함한다. 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 최초 장해등급 결정 당시와 비교하여 원고의 장해상태가 호전되었으나, 원고는 양쪽 목발에 의지해 20분 정도 걸을 수 있을 뿐 그 이상의 보행은 불가능한 상태이므로, '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람'인 장해등급 제5급 제8호에 해당하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 장해등급 재결정은 위법하다.
2) 이 사건 부당이득 징수결정은 원고가 운전면허 정기적성검사에서 적격판정을 받아 간병급여 지급대상에 해당되지 않는다는 이유로 위 적격판정을 받은 2010. 11. 15. 이후 지급받은 간병급여를 그 대상으로 하고 있으나, 위 처분사유는 산업재해보상보험법 제84조에서 정한 부당이득 징수 사유에 해당하지 않는 점, 운전면허 정기적성검사는 형식적인 문진에 의존하여 이루어지고 그 검사결과에 신빙성이 있다고 할 수 없는 점, 이 사건 장해등급 재결정은 행정행위의 철회로서 장래효만 발생하는 점, 신뢰보호원칙에 위배되는 점 등에 비추어 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 장해급여와 간병급여 수령
원고는 2002. 11. 25. 안전발판을 운반하던 중 허리를 삐끗하는 재해로 '제2-3번간 요추 추간판탈출증 및 마비증후군, 제3-4 및 4-5번간 추간판탈출증, 신경인성방광, 양하지마비증후군, 기질성발기장애'로 요양하다가, 2006. 9. 30. 장해등급 제1급 제3호의 최초 장해등급 결정을 받고 같은 해 10. 1.부터 장해급여와 상시 간병급여를 지급받아 왔다.
2) 원고의 운전면허 정기적성검사 적격판정
원고는 2010. 11. 15. 실시된 운전면허 정기적성검사 및 문진결과에서 상 · 하지 적격판정을 받았고 의사로부터 '정상' 소견을 받아 '1종 운전면허 적성검사 합격' 판정을 받았다.
3) 원고의 건설회사 근무 등
원고는 ① 2005. 12. 20.부터 2007. 1. 9.까지 ○○건설에서, 2007. 4. 2.부터 2011. 3. 21.까지 oooo에서 각각 건축기사 자격증을 대여하고 고용보험 등의 피보험자격을 취득하였고, ② 2011. 3. 21.부터 같은 해 7. 31.까지 ○○건설이 시공한 노인전문병원 신축공사현장에서 현장소장으로 근무하여 월 1,920,000원의 급여를 수령하였으며, ③ 2011. 8. 1.부터 2011. 11. 14.까지 ○○ooo에 건축기사 자격증을 대여하였고, ④ 2011. 11. 16.부터 2013. 4. 30.까지 ○○종합건설에서 상용직으로 근무하였다.
4) 원고에 대한 특별진찰결과(2013. 8. 19.~2013. 10. 14.)
- trmix 0.2ml에 발기력 4/5, 양측해면체동맥 및 RI 정상범위, 발기부전에 대한 검사는 혈관인성검사보다는 신경인성 소견으로 검토됨
- L2-3 감압 및 기기정술 상태, 현재 혼자서도 보행은 가능하나 지팡이를 짚고 절름거리며 걸음
- 근전도 검사 incomplete both lumbosacral polyradiculopathy(양측 불완전 요천추 신경병증)
5) 2014. 1. 8.자 자문의사회의의 심의 소견
- 양측 하지의 근력저하가 지속되고 있으나, 우측 하지의 근력은 어느 정도 회복되어 혼자서도 단거리 보행은 어느 정도 가능한 상태임
- 대·소변 장해는 뚜렷하지 않음
- 신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 상태임
6) 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과 요지
- 신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람인 장해등급 제7급 제4호로 판단됨
- 운전면허 정기적성검사(1종)에서 상·하지 적격판정을 받은 사실 등으로 보아 2010. 11. 15.부터는 간병대상에 해당되지 않는다고 판단됨
7) 산업재해보상보험재심사위원회의 심의결과 요지
- ① ○○대학교병원에서 2013. 8. 19.~2013. 10. 14. 실시한 특별진찰결과 요추 제2-3번 감압 및 기기고정술 상태로 양하지 근력 및 감각저하가 지속되고 있으나 지팡이를 이용한 독립보행이 가능한 점, ② 다수의 전문의가 관찰하고 진단한 자문의사회의 소견에서 '양측 하지의 근위축 소견이 관찰되나 목발보행이 가능하다'는 것이므로 '신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람'에 해당하는 점, ③ ○○○○병원(현 ○○○○병원) 진료기록상 2003. 4. 21. '간간히 목발 보행하며 물리치료 받으러 내려감', 2003. 5. 29. '일어설 수 있으며 보조기 의존하여 간신히 평지 보행 상태', 2003. 5. 31. '목발 보행하여 물리치료실 감' 등 휠체어 보행과 병행하여 목발을 이용한 보행 기록이 수차례 확인되는 점, ④ 원고 자신도 문답서에 '2010. 10.경부터 목발보행을 하였고, 현재는 절룩거리지만 단거리는 단독보행이 가능하나 장거리 보행시 지팡이를 짚고 다닌다'고 진술하고 있는 점, ⑤ 2010. 11. 15. 자동차 운전면허 적성검사결과상 적성기준에 따른 신체장애 여부에서 상하지 문진결과 적격판정을 받은 점 등을 종합적으로 고려할 때
- 원고의 현재 장해상태는 종결 당시 고도의 장해상태에 비해 자연경과 이상의 현격한 호전을 보이는 상태로 당초 장해등급 제1급 제3호를 철회하고, '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람'인 제7급 제4호로 장해등급을 재결정한 이 사건 장해등급 재결정은 타당하다는 것이 위원들의 공통된 의견이고,
- 간병급여 재결정 시점과 관련, 운전면허 정기적성검사에서 적격판정을 받은 2010. 11. 15.로 결정하고 이후 지급된 간병급여 중 소멸시효 기간이 지나지 않은 30,209,600원에 대한 이 사건 부당이득 징수결정도 부당하다고 할 수 없다는 것이 위원들의 공통된 의견임
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제5, 9호증, 을 제7 내지 10호증의 각 기재
라. 판단
1) 이 사건 장해등급 재결정에 관하여
가) 장해등급의 기준에 관한 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제1항 및 [별표 6]과 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 정하고 있는 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2016. 3. 28. 고용노동부령 제152호로 개정되기 전의 것) 제48조 및 [별표 5]는, ① 장해등급 제1급 제3호인 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람'은 '고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 다른 사람의 간병 없이는 혼자 힘으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매, 정의의 황폐 등의 정신증상으로 항상 다른 사람의 감시가 필요한 사람'으로, ② 장해등급 제5급 제8호인 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람'은 '신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1정도만 남아 평생동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람'으로, ③ 장해등급 제7급 제4호인 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람'은 '중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1정도만 남은 사람'으로 각 규정하고 있다.
행정행위를 한 처분청은 비록 그 처분 당시에 별다른 하자가 없었고, 또 그 처분 후에 이를 철회할 별도의 법적 근거가 없다 하더라도 원래의 처분을 존속시킬 필요가 없게 된 사정변경이 생겼거나 또는 중대한 공익상의 필요가 발생한 경우에는 그 효력을 상실케 하는 별개의 행정행위로 이를 철회할 수 있다(대법원 2004. 7. 22. 선고 2003두7606 판결 등 참조).
나) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 원고의 진술에 의하더라도, 원고는 2010. 10.경부터 목발로 보행이 가능하였고 대, 소변도 혼자 해결할 수 있었다는 것인 점, ② 원고가 2010. 11. 15. 실시된 운전면허 정기적성검사 및 문진결과에서 상하지 적격판정을 받았을 뿐만 아니라, 2011. 3. 21.부터 같은 해 7. 31.까지 ○○건설에서 현장소장으로 근무하여 매월 급여를 수령하였던 점, ③ 원고에 대하여 2013. 8. 19.부터 같은 해 10. 14.까지 이루어진 특별진찰에서 원고가 지팡이를 짚고 혼자 보행이 가능한 것으로 판명되었고, 2014. 1. 8.자 자문의사회의에서 원고 혼자 어느 정도 단거리 보행이 가능하고 대 · 소변 장해가 뚜렷하지 않아 원고가 장해등급 제7급 제4호에 해당한다고 심의, 의결된 점, ④ 갑 제8호증(2015. 8. 28.자 장해진단서 및 지체장해용 소견서)의 기재만으로는 원고가 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1정도만 남아 평생동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람인 장해등급 제5급 제8호에 해당함을 인정하기에 부족한 점, ⑤ 원고의 실제 장해등급에 맞는 장해급여를 지급하는 것이 산업재해보상보험제도의 적정한 운영과 행정의 적법성 보장 및 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 산업재해보상보험의 재정건전성 확보 등의 공익상 필요한 점 등을 종합하여 보면, 최초 장해등급 결정을 철회하고 원고의 장해등급을 제7급 제4호로 재결정한 이 사건 장해등급 재결정은 적법하다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 이 사건 부당이득 징수결정에 관하여
가) 산업재해보상보험법 제61조, 같은 법 시행령 제59조, [별표 7]은 '신경계통의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 상시 간병급여를 지급한다'고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호는 '피고는 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다고 규정하고 있다.
또한 산업재해보상보험법 제84조 제1항의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 때에는 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 처분으로 말미암아 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 할 공익상 필요와 그로 말미암아 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교 · 교량한 후, 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 한다(대법원 2014. 4. 10. 선고 2011두31697 판결 등 참조).
나) 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 을 제14호증의 기재를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 앞서 살핀 바와 같이 원고는 2010. 10.경부터 목발로 보행이 가능하였고 대, 소변도 혼자 해결할 수 있었으며 2010. 11. 15. 실시된 운전면허 정기적성검사 및 문진결과에서 상 · 하지 적격판정을 받았으므로, 2010. 11. 15. 이후 원고에게 신경계통의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요하였다고 할 수 없을 뿐만 아니라, 원고가 실제 간병을 받았다고 보기도 어려우므로, 2010. 11. 15. 이후 지급된 간병급여는 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호에서 정한 '잘못 지급된 보험급여'에 해당하는 점, ② 이 사건 장해등급 재결정은 원고의 장해등급과 이에 따른 장해급여에 대한 것인 반면, 이 사건 부당이득 징수결정은 간병급여에 대한 것으로서 그 대상을 달리 하는 점, ③ 간병급여청구서의 유의사항에 '상병상태가 호전되어 간병급여 지급대상이 되지 않을 경우 간병급여가 지급되지 아니하오니 피고에게 반드시 신고하셔야 합니다'로 기재되어 있어, 2010. 11. 15. 이후 간병급여 지급대상이 아니라는 사정을 원고가 잘 알고 있었던 점, ④ 피고가 원고에게 매월 지급될 장해연금의 10% 상당액을 충당하는 방법으로 이 사건 부당이득 반환결정에 따른 금액을 환수하기로 한 점, ⑤ 산업재해보상보험제도의 적정한 운영과 행정의 적법성 보장 및 사업주가 납부하는 보험료와 국고 부담 등을 통하여 형성되는 산업재해보상보험의 재정건전성 확보 등의 이 사건 부당이득 징수결정의 공익상의 목적 등을 종합하여 보면, 이 사건 부당이득 징수결정 또한 적법하다고 할 것이므로, 원고의 위 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2