장해등급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 이 사건 소 중 2019. 7. 23.자 짧은 다리 플라스틱 보조기에 대한 요양비부지급결정취소청구 부분을 각하한다.
 2. 피고가 2019. 7. 23. 원고에 대하여 한 ○○대학교 간병비에 대한 요양비부지급결정중 2015. 10. 28.부터 2017. 1. 31.까지 발생한 간병비 부지급결정 부분을 취소한다.
 3. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
 4. 소송비용 중 4/5는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 별지 목록 표 기재 각 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 2007. 8. 12. 06:30경 ○○주유소에서 철봉기둥에 매달려 찢어진 현수막밧줄을 칼로 자르려다 머리를 다쳐(이하 ‘이 사건 업무상 재해’라 한다) 뇌미세출혈(시상출혈) 진단을 받고 요양을 마치고 그 무렵 피고로부터 장해등급 제9급 제15호의 장해급여를 지급받았다.
 나. 원고는 피고로부터, 2013년 8월경 ‘두부외상으로 인한 기타 정신장애, 기질성 정신장애’를 이 사건 업무상 재해의 추가상병으로 인정받아 요양을 하고 2014년 8월경 장해등급 제7급 제4호의 장해급여를 지급받았다.
 다. 원고는 2015. 10. 28.부터 2017. 1. 31.까지 위 나.항 기재 정신장애 등의 악화로재요양을 하고, 2019. 6. 251). 피고에게 아래 표(이하 ‘이 사건 표’라 한다) 기재와 같은 내용의 각 신청을 하였는데, 이 사건 표 기재와 같이 피고는, 2019. 7. 30. 원고의장해등급을 제7급 제4호로 결정하는 장해등급결정을, 2019. 7. 23. 장해급여부지급결정, 추가상병불승인결정, 각 요양비(간병료), 각 재활보조기구 요양비 부지급결정을 하고, 다만, 위 재활보조기구 중 짧은 다리 플라스틱 보조기에 대한 요양비 지급신청에대하여는 ’짧은 다리 플라스틱 보조기는 검수확인서를 제출하여 주시면 지급 여부를결정해 드릴 예정임을 알려드립니다’라는 내용을 기재하였다(이하 피고의 각 결정을 이사건 표 기재 순번에 따라 이 사건 제1 내지 5 처분‘이라 한다)을 하였다.
 

원고의 신청내용

처분일

피고의 결정

1

장해급여 및 합병증 등 예방관리신청

2019. 7. 30.

① 장해등급결정(제7급 4호)

2019. 7. 23.

② 장해급여부지급결정

2

'만성난치성 통증'에 대한 추가상병인정신청

추가상병불승인결정

3

○○대학교 간병비(2015. 12. 17.부터 2017. 3. 15.까지 455일) 요양비 청구

요양비(간병료) 부지급결정

4

○○대학교 간병비(2017. 10. 26.부터 2017. 11. 22.까지 28일) 요양비 청구

요양비(간병료) 부지급결정

5

재활보조기구 요양비 합계 288만 원 청구
(① 전동휠체어 209만 원, ② 수동휠체 어 48만 원, ③ 짧은 다리 플라스틱 보조기 31만 원)

① 전동휠체어 209만 원 부지급결정,
② 수동휠체어 48만 원 부지급결정,
③ 짧은 다리 플라스틱 보조기 31만 원에 대하여 검수확인서를 제출하면 지급 여부를 결정한다

 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 10호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 소 중 이 사건 표 순번 5의 ③ 기재 요양비(보조기) 부지급결정에 대한 취소청구 부분의 적법 여부
 직권으로 보건대, 원고가 2019. 6. 25. 피고에게 ’짧은 다리 플라스틱 보조기 31만원에 대한 요양비(보조기)를 청구한 것에 대하여 피고가 ‘검수확인서를 제출하여 주시면 지급 여부를 결정해 드릴 예정임을 알려드립니다’라는 내용으로 그 처리결과를알린 점은 앞서 본 바와 같은바, 위와 같은 피고의 처리결과알림은 피고가 장래 위보조기에 대한 요양비 지급 여부를 결정할 것이라는 것일 뿐 확정적으로 위 요양비에대하여 지급을 거절하는 부지급결정을 한 것이라고 보기 어렵다.따라서, 이 사건 소 중 이 부분에 대한 취소를 구하는 청구 부분은 존재하지 아니하는 행정처분을 대상으로 한 것으로서 소의 이익이 없어 부적법하다고 할 것이다.
 3. 위 제2항 기재 부분을 제외한 이 사건 표 기재 각 처분의 적법 여부
 가. 원고의 주장요지
 (1) 피고는 원고의 장해등급이 종전 제7급 제4호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람)보다 상향되지 않았다고 판단하여이 사건 제1처분(① 2019. 7. 30.자 제7급 제4호의 장해등급결정, ② 2019. 7. 23.자 장해급여부지급결정)을 하였으나, 원고는 현재 정상적인 거동을 할 수 없어 누워만 있고대소변 자체를 해결하지 못하며 정상적인 사고능력, 언어능력이 없어 노무 자체가 전혀 불가능하여 원고의 장해등급은 상향되어야 하므로, 이 사건 제1의 ①, ② 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 (2) 피고는 만성 난치성 통증이 이 사건 업무상 재해로 인한 상병인 시상부 뇌출혈의 합병증임에도 불구하고 이를 원고에 대한 추가상병으로 인정하지 아니하는 결정을 하였으므로, 이 사건 제2처분(2019. 7. 23.자 추가상병불승인결정)은 위법하여 취소되어야 한다.
 (3) 원고는 신경계통 또는 정신장애로 의사소통을 할 수 없고 일상생활 수행능력의 저하로 요양기간 동안 간병인이 필요하였고, 그 이동을 위하여 전동 및 수동 휠체어가 필요하였음에도 피고는 각 요양비(위 각 간병비와 각 보조기)의 지급을 거절하였으므로 이 사건 제3 내지 52)처분 〔2019. 7. 23.자 각 요양비(○○대학교 간병비, ○○대학교 간병비 및 전동휠체어, 수동휠체어) 부지급결정〕은모두 위법하여 취소되어야한다.
 나. 관련 법령
 별지 관련 법령 기재와 같다.
 다. 판단
 (1) 이 사건 제1의 ①, ② 처분에 대하여살피건대, 위 각 증거에 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁결과및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 또는 사실에 비추어 보면, 원고가 제출한 각 증거만으로는 이 사건 제1의 ①, ② 처분 당시 원고의 장해상태가 제7급 제4호보다 상향된 등급에 해당되었다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.따라서, 종전의 장해등급과 동일하게 원고의 장해등급을 제7급 4호로 결정한 이사건 제1의 ① 처분 및 이에 근거하여 추가로 지급할 장애급여의 지급을 거절한 이 사건 제1의 ② 처분은 모두 적법하다.
 ○ 2018. 4. 6. 개최된 피고의 통합심사회의에서는 ’원고의 2015년과 2017년도Brain MRI 비교결과 특별하게 악화된 변화가 없고, 시상부위의 손상에 의한 기질적 병변의 변화도 관찰되지 아니한다‘는 등의 이유로 원고가 장해등급 제7급 제4호에 해당한다고 판단하였다.
 ○ 이 법원의 진료기록감정의 또한 진료기록을 검토한 결과 원고의 종합적 상태가’신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람‘으로판단되어 장해등급 제7급 제4호에 해당한다고 보았다.
 (2) 이 사건 제2 처분에 대하여원고가 주장하는 ’만성 난치성 통증‘이 이 사건 업무상 재해로 인한 추가상병에해당하는지에 대하여 보건대, 설령 원고의 주장대로 시상부 뇌출혈이 원인이 되어 중추성 통증인 시상통증(만성 난치성 통증)이 발생할 수 있다고 하더라도, 위 각 증거에이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 또는 사실에 비추어 보면, 원고가 제출한 각 증거만으로는 원고가 위 만성 난치성 통증에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없는바, 원고가 위 만성 난치성 통증에 해당함을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 이유 없고, 위 만성 난치성 통증을 위 업무상 재해의 추가상병으로 인정하지 아니한 이 사건 제2 처분은 적법하다.
 ○ 앞서 본 바와 같이 원고는 2015년 및 2017년 MRI 검사에서 시상부위의 손상에 의한 기질적 병변의 변화가 관찰되지 아니하였고, 원고의 2017년 1월부터 2018년2월까지의 ○○대학교병원 진료기록에는 통증에 대한 특이한 호소가 없었던 것으로 보인다.
 ○ 2018. 5. 28.부터 2018. 6. 22.까지 원고에 대한 만성 난치성 통증 여부 판단을 위한 DITI(체열검사) 검사결과 원고의 머리 및 얼굴의 온도는 유의미한 차이가 없었으나, 얼굴을 제외한 몸 전체의 체열소견은 양측 비대칭 소견이었고(을 제3호증), 피고의 자문의사회에서는 위 검사상 상지는 우측, 하지는 좌측이 고온으로 비대칭인바, 이는 만성난치성 통증 소견과 일치하지 아니한다고 판단하였으며, 이 법원의 진료기록감정의 또한 의무기록지 검토상 위와 같은 자문의사회의 판단을 뒤집을 만한 근거를 찾지 못하였다고 회신하였다.
 (3) 이 사건 제3 처분에 대하여살피건대, 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 제40조 제4, 5항에서는 간병료를 요양급여의 일부로 정하고, 같은 법 시행규칙 제11조 제1, 2항에서는 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태, 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 간병을 제공하도록 하고 있다.그런데, 위 각 증거와 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정들을 종합하면, 원고는 위 재요양기간 동안 위 시행규칙 제11조 제2항 제4호 ‘신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람’에 해당하였다고 봄이상당하므로, 이 사건 제3 처분중 재요양 기간 인 ‘2015. 12. 17.부터 2017. 1. 31.까지발생한 간병비’ 의 지급을 거절한 부분은 위법하여 취소되어야 한다(원고는 2015. 12.17.부터 2017. 3. 15.까지 455일 동안 ○○대학교에서 치료받은 동안의 간병비를 모두요양비로 청구하였으나, 원고가 2015. 10. 28.부터 2017. 1. 31.까지 기질성 정신장애등의 악화로 재요양을 한 점은 앞서 본 바와 같은바, 아래 (2) 기재와 같이 위 재요양종결일 다음날인 2017. 2. 1.부터의 간병비는 위 요양비에 포함될 수 없다),따라서,원고 의 이 부분 주장은 위 인정 범위 내에서 이유 있다.
 ○ ○○대학교 병원에서는 2017. 3. 16. ’2015. 12. 17.부터 2017. 3. 15.까지의 통원기간 동안 보행장애, 인지기능저하 등으로 원고가 혼자서 일상생활 및 사회생활을수행하기 어렵다‘는 이유로 신경계통 또는 정신의 장애로 의사소통을 할 수 없는 등치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람에 해당하여 간병 3등급에 해당한다’는 소견서를 작성하였다.
 ○ 이 법원의 진료기록감정의도 원고가 의료기관에서 시행한 임상심리검사(2017.2. 14.자 ○○대학교 병원)에서 사회적 상황의 인과관계 파악능력 및 관습적인 판단능력, 시지각 조직화 능력 등의 영역에서 지적장애 수준의 인지기능으로 평가되었고, 각의료기관 외래진료기록지 검토상 환청, 소변실금이 원고에 의하여 보고되었고, 인지장애가 기록되었으며 자료 검토상 원고가 ’신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람’에 해당되어 간병인이 필요하였다고 판단하였다.
 (3) 이 사건 제4 처분에 대하여산재보상법 제51조의‘재요양’이란 요 양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어 다시 받는 요양급여를의미하며(제51조 제1항), 여기서 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 할 것이므로(제5조 제4호), 앞서 본 위 재요양기간의 종결일인 2017. 1. 31.경 원고의 기질성 정신장애 등은 그 증상이 고정됨으로써 치유되었다고 봄이 상당하여 위 요양종결일 이후에 발생한 간병비는 위 산재보상법이 정하는 재요양의 범위에 포함될 수 없다.그런데, 원고는 2017. 10. 26.부터 2017. 11. 22.까지 ○○대학교에 입원한 기간동안 발생한 요양비(간병비)를 청구하였는바, 이는 재요양이 종결된 이후의 간병비에해당하고3), 이를 이유로 위 요양비의 지급을 거절한 이 사건 제4 처분은 나머지 점에대하여 살필 필요 없이 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
 (4) 이 사건 제5의 ①, ② 처분에 대하여 산재보험법 제40조의 제4항 제2호, 시행령 제38조 제1항 제2호의 가.항, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제2조, 국민건강보험법 제51조, 시행규칙 제26조 제1항, 같은 규칙 별표7에 의하면, 산재보험법상 요양급여로 지급되는 보조기 중 수동휠체어비용은 ‘의지, 보조기, 지팡이 등 다른 보장구를 사용해도 실외 보행이 곤란한 경우’에지급되고, 전동휠체어 비용은 ‘보행이 불가능한 사람으로서 팔기능이 약화되거나 완전히 상실되어 수동휠체어를 혼자서 조작할 수 없는 사람이 다른 사람의 도움 없이 전동휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 경우‘에 지급된다고 볼 것이다.그런데, 위 각 증거와 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정결과 및 변론의 전체를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 원고는당시 지팡이를 사용하여 실외 보행이 가능한 상태였다고 보이므로, 원고가 앞서 본 각보조기의 지급요건을 충족하였다고 볼 수 없다.따라서, 원고의 이 부분 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 제5의 ①, ② 처분(① 전동휠체어 209만 원 부지급결정, ② 수동휠체어 48만 원 부지급결정)은 적법하다.
 ○ ○○대학교병원의 외래진료기록지에는 원고가 ’지팡이 보행, 파행보행을 하고, 노인정에서 생활하고 낮에는 할머니들이 시간되면 소변보라고 이야기를 해주고 밤에는 기저귀 차고 생활한다, 지팡이를 잃어버려서 동생이 새로 사주었다. 가끔 운동하고(지팡이), 혼자 살고 있다‘고 진술한 것으로 기재되어 있다.
 ○ 이 법원의 진료기록감정의도 진료기록지상 지팡이 보행으로 혼자 외래를 내원한 것으로 기록되어 있어 ’다른 보장구를 사용해도 실외보행이 곤란한 경우‘라고 볼수 없으므로 보조구가 반드시 필요했다고 판단하기 어렵다고 보았다.
 3. 결론
 그렇다면, 이 사건 소 중 이 사건 제5의 ③처분(2019. 7. 2 3.자 짧은 다리 플라스틱보조기에 대한 요양비 부지급결정)에 대한 취소청구 부분은 부적법하여 각하하고, 이사건 제3 처분〔피고가 2019. 7. 23. 원고에 대하여 한 ○○대학교 간병비에 대한 요양비(간병비) 부지급결정〕중 2015. 10. 28.부터 2017. 1. 31.까지 발생한 간병비 부지급결정 부분은 위법하여 취소하며, 원고의 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.
 판사 판사1