요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2018구단63498,1심-대법원,2021두52228,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
 2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 5. 3. 원고에 대하여 한 요양급여 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 경호 및 경비업체인 주식회사 ○○○ 소속 근로자로 2016. 6. 25. 20:15경 회사 차량을 운전하여 담당구역으로 출동하던 중 발생한 교통사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 인하여 ‘시신경병증’(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)을 진단받게 되었다고 주장하면서, 2017. 2. 24. 피고에게 최초 요양급여 신청을 하였다.
나. 피고는 2017. 4. 21. 원고에 대하여, “의무기록 및 검사기록 확인시 이 사건 상병과 관련된 객관적인 검사결과 모두 정상 소견(동공 반응검사, 시유발전위검사 모두 정상)으로 이 사건 사고와 이 사건 상병의 직접적인 인과관계가 명확하지 않다”는 피고자문의들의 의학적 소견 등에 근거하여 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 사유로 최초 요양급여 신청에 대하여 불승인 결정을 하였다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었다.
다. 이후 원고는 2017. 12. 11. ○○병원에서 ‘이 사건 상병(양측), 상세불명의시력장애(양안)’ 진단을 받고, 2018. 1. 12. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 재차 요양급여 신청을 하였다. 그러나 피고는 2018. 5. 3. 원고에 대하여, “원고에 대한 특별진찰결과에 따르면, 양안 안저의 시신경위축 소견은 없고(안저사진, 빛간섭단층촬영, 망막전위도 검사 정상 소견), 시유발전위검사에서 파형이 형성되지 않았으나 신경외과적 진단이 명확하지 않은 상태로 이 사건 상병이 시각경로(특히 두부)의 장애와 직접적 연관이 있다고 보기 어렵다"는 피고 자문의들의 의학적 소견 등에 근거하여 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다는 사유로 원고의 요양급여 신청에 대하여 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 2018. 6. 8. 이 사건 처분에 불복하여 이 사건 소를 제기하였다.
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 7 내지 10호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 사고로 원고의 머리가 차량 핸들에 부딪히면서 머리 부위에 충격을 받아 안구에서 후두부로 가는 시신경의 경로에 손상이 발생한 것이다. 원고가 이 사건 사고로부터 한 달도 채 지나지 않은 시점에 시력저하 증상을 호소하였던 점, 의학적으로 외상 이후 1년 이상 경과하여 시유발전위검사에서 이상 소견이 발견되는 경우도 있다는 점, 이 사건 사고 이전에 원고의 시력은 정상이었고 이 사건 상병과 관련된 기존질환도 없었던 점, 시신경 경로 중 신경 손상은 MRI 등 신경외과적 검사로도 발견되지않을 가능성이 있는 점 등의 사정들을 종합하면 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 보아야 한다.
설령 원고에게 이 사건 상병이 존재하지 않는다고 하더라도, 원고는 이 사건 사고로 시각경로장애 등의 안과적 병변이 발생하여 시력 상실 상태에 이르렀다. 원고의 시력 상실 상태의 구체적인 원인이 의학적으로 불분명하다고 하더라도 앞서 본 증상의발생 시기 및 진행 경위에 비추어 보면 원고의 시력 상실 상태는 이 사건 사고로 인한것임이 분명하므로 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되어야 한다.
그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해를 인정하기 위한 전제로서 근로자가 주장하는 질병의 존재를 인정하기 위해서는 감정 결과 등 객관적이고 합리적인방법으로 확인되는 근로자의 증상이 그 질병의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는의학적 지식이나 진단기준에 부합하여야 하고, 그렇지 않다면 특별한 사정이 없는 한질병의 존재 자체를 인정하기는 어렵다고 보아야 한다(대법원 2018. 12. 27. 선고 2018두46377 판결 참조).
업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2016. 7. 14. 선고 2016두35557 판결 등 참조).
2) 위 법리를 기초로 먼저 이 사건 상병이 원고에게 존재하는지 여부에 관하여 본다. 갑 제6, 7, 8, 9, 13호증, 을 제6, 11, 13호증의 각 기재에 의하면, 다음과 같은 사실 또는 사정들은 인정할 수 있다.
① 원고에 대한 아래 시력측정결과를 보면, 이 사건 사고 이전 원고의 시력은 정상으로 측정되었는데, 이 사건 사고 발생일 이후 약 한 달 만에 측정된 시력은 위 건강검진결과와 비교하여 현저하게 저하된 상태로 측정되었고, 이후 2017. 12. 6.경에는 원고의 시력이 거의 상실된 것으로 측정되었다. 위와 같이 이 사건 사고 전 정상으로측정되었던 원고의 시력은 이 사건 사고 발생 후 약 1년 6개월의 기간에 시력 상실 상태로 측정될 만큼 그 상태가 급격하게 악화되었다.
 
 
 
 
■ 건강검진결과(갑 제7호증, 갑 제13호증)
- 2014. 8. 12. : 좌안 1.2, 우안 1.5(나안)
- 2015. 11. 12. : 좌안 1.5, 우안 1.5(나안)
■ 2016. 6. 25. : 이 사건 사고 발생
■ ○○병원(을 제13, 15호증)
- 2016. 7. 23. : 좌안 0.1(나안), 우안 0.1(나안), 각 0.125(최대교정시력)
- 2016. 8. 5. : 좌안 0.1(나안), 우안 0.1(나안)
- 2016. 12. 5. : 좌안 0.1(나안), 우안 0.15(나안)
- 2017. 1. 13. : 좌안 0.03(나안), 우안 0.15(나안)
- 2017. 12. 6. : 좌안 LP+, 우안 HM
 
 
 
 
② 원고가 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병과 관련된 질환으로 치료를 받은 진료내역은 없다.
③ 시유발전위검사(VEP)는 환자의 눈에 ‘문양’ 또는 ‘섬광(강한 빛)’을 자극하여 뇌의 반응 여부를 그래프로 확인하는 검사인데, 임상 증상이 없던 시신경염의 흔적을 찾거나 전시신경교차부위의 병변을 진단하거나 추적하는 데 유용하게 사용될 수 있다.원고에 대하여 2017. 12. 6. 시행한 시유발전위검사결과(○○병원)에서 현저한 p100 파형의 지연이 관찰되는 등 이상 소견을 보였고, 이에 따라 원고의 주치의는 이사건 상병의 진단을 내렸다. 원고에 대하여 실시한 특별진찰결과(○○병원)에서도 시유발전위검사에서 p100 파형이 형성되지 않는 이상 소견을 보였다.
3) 그러나 앞서 든 증거, 갑 제9, 19 내지 26호증, 을 제5, 13, 14호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정(감정보완 포함) 및 신체감정 촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 위 2)항에서 인정한 사실 또는 사정들과 원고가 제출한 모든 증거를 고려하더라도이 사건 상병의 존재를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병이 존재함을 전제로 이 사건 사고와의 사이에 상당인과관계가 있다는 원고의 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.
① 시력검사와 시야 검사는 피감정인의 자각증세를 통한 주관적인 진술에 의하여 측정되는 것이어서, 객관적인 검사의 결과가 위 시력검사와 시야 검사결과에 부합되는 경우에 한하여, 신빙성 있는 검사결과로서 가치가 있다.
② 이 사건 사고 이후 원고가 안과적 증상을 호소하며 최초 내원한 병원에서의 진료기록(2016. 7. 23.자 ○○병원)에 의하면, 원고의 안구 자체에 뚜렷한 구조적이상은 관찰되지 않았고, 전안부, 안저, 시유발전위 검사결과에서도 모두 정상소견을 보였다. 이후 원고에 대한 3~6개월 간격의 경과관찰에서도 뚜렷한 특이소견은 없었다. 시유발전위 검사결과 최초 이상 증상을 보인 2017. 12. 6.자 진료기록에 의하더라도 당시 동공은 정상 크기에 정상 반사를 보였고, 안저 및 시신경빛간섭단층촬영 결과 양안의 시신경도 정상소견을 보이는 등 위 시유발전위검사결과를 제외한 다른 검사에서는모두 정상소견이었다.
③ 제1심법원에서 시행한 신체감정 결과에서도, 원고는 심한 주관적 시력저하를 호소하였으나 양안 동공의 크기와 대광반사는 정상소견이고 망막전위도겸사결과에서도 암순응 및 명순응 반응 모두 정상범위였다. 안저검사에서 시신경은 양안 모두에서 정상소견이고, 시신경빛간섭단층촬영검사결과에서의 양안 망막신경섬유층의 두께도 정상소견으로 이 사건 상병을 진단할 수 있는 시신경과 관련된 이상 증상은 관찰되지 않았다.
④ 시유발전위검사는피검사자의 협조 가 매우 중요하고 검사의 조건에 따라 결과가 달라질 수 있다는 제한점이 있고, 검사 환경이나 검사 당시 환자의 심리, 연령, 성별, 동공의 크기, 약물, 자극의 정도 등 다양한 요인에 의해 영향을 받을 수 있어 단순한 비교만으로 질병 진단에 어려움이 있으며, 오차를 최소화하기 위해서는 여러 번 시행하여야 하는 단점이 있다(갑 제8, 9호증). 앞서 본 바와 같이 원고에 대한 시유발전위검사결과에서 이상 소견을 보이기도 하였지만, 시유발전위검사결과는 주관이 개입될수 있다는 사정에다가 이 사건 상병을 진단할 수 있는 다른 객관적인 검사결과 모두정상소견을 보인다는 사정을 보태어 보면, 시유발전위검사결과에서 보이는 이상 소견만으로 이 사건 상병을 진단하기는 어렵다.
⑤ 제1심법원에서 시행한 신체감정에서도 원고에 대한객관적인 검사들 인 빛간섭단층촬영 및 안저검사에서 시신경층이나 시신경유두에 특별한 이상 소견이 관찰되지않았고, 시유발전위검사에서도문양 자극에서 양안 진폭이 감소되어 있으나, 섬광 자극에서 양안 정상 전도를 보이는 것으로 측정되었다.
⑥ 나아가 원고에 대한 시유발전위검사결과에서 이상 소견을 보인 것은 이 사건사고가 발생한 날로부터 약 1년 6개월이 지난 시점이다. 외상성 시신경병증의 사례 중10% 정도에서 지연된 시력저하가 발생하였다는 통계가 있으나, 이는 주로 외상 후 1일에서 2개월 후 발생한 시력저하와 함께, 시신경의 뚜렷한 형태적 변화가 함께 관찰되는 경우만을 포함한 통계로서 외상 이후 1년 이상 경과하여 이상 소견이 발견되는경우가 있다는 주치의의 의학적 소견이 있음을 고려하더라도, 원고에게 보인 증상과검사결과는 외상성 시신경병증의 통상적인 경과와는 달리 매우 이례적이다.
⑦ 시신경병증의 경우 어떤 원인에 의하건 시신경위축 소견이 동반되지만, 원고에게는 시신경위축과 관련하여 이 사건 사고 발생 이후부터 제1심법원에서 시행한 신체감정에 이르기까지 어떠한 이상 증세도 발견되지 않는다.
⑧ 제1심법원 감정의(진료기록 및 신체감정, 이하 같다)도, “원고에 대한 진료기록에 의하면, 원고가 주관적으로 호소하는 시력저하 정도와 동공 반응, 시신경 상태 등이원고의 시력저하 정도와 일치하지 않고 시유발전위검사 결과만으로는 이 사건 상병의확진은 어렵다. 신체감정 결과에 의하더라도 주관적 시력저하 호소 외에 다른 기질적이상은 없었다”고 하면서, 원고에게 이 사건 상병을 확진하기는 어렵다는 의학적 소견을 회신하고 있다.
⑨ 갑 제19 내지 22호증의 각 기재에 의하면, 원고가 시각장애 학교에 입학을 허가받고 재학 중인 사실, 2020. 11. 11. 주장애유형 ‘시각’, 종합장애 정도 ‘심하지 않은장애’로 장애정도결정을 받은 사실은 인정된다. 그러나 장애정도 결정서의 심사 내용은‘장애정도 심사용 진단서상 두 눈의 시력이 각각 안전수동으로 기재되어 있으나, 안저사진 및 망막신경섬유층검사의 시신경 상태, 시유발전위검사의 파형 정도, 시야검사결과지의 신뢰도 및 시야 상태, 진료기록지의 치료 경과 등을 고려할 때 두 눈의 시력이현재 시력으로 저하될 만한 객관적인 소견이 확인되지 않고, 두 눈의 시야가 각각 정상시야의 50% 이상 감소한 상태로 인정된다.’는 것에 불과하다. 앞서 본 바와 같이 원고가 주장하는 이 사건 상병에 관하여 주관적인 개입이 있을 수 있는 검사결과 외에 객관적인 검사결과에 의한 안과적 진단기준을 충족하지 못하고 있는 이사건에서 원고가 주장하는 사정들만으로는 이 사건 상병이 존재한다고 인정하기 어렵다.
4) 한편 원고는 시각경로장애 등의 안과적 병변으로 시력 상실 상태에 있고, 이러한 원고의 시력 상실 상태는 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 주장한다. 그러나 시각경로장애 등의 안과적 병변으로 인한 시력 상실 상태는이 사건 처분과 관련한 신청 상병이 아니다. 취소소송의 소송물은 그 처분의 위법성인바, 그 처분의 위법성은 피고 행정청으로 하여금 그 처분을 발하게 한 원고의 신청과의 관계에서 판단되어야 하므로, 이 사건 상병에서 시각경로장애, 시력상실 상태 등의 상병으로 변경하여 이 사건처분의 위법성을 다투는 취지의 원고의 이 부분 주장은 피고에 의하여 행하여지지도아니한 거부처분을 취소하여 달라는 것이어서 그 자체로 이유가 없다(대법원 2006. 4. 27. 선고 2006두859 판결 참조, 다만, 원고가 그와 같은 상병을 들어 피고에게 별도의 요양승인 신청을 한 다음 만일 그 신청이 거부되면 그 불승인 처분에 대하여 다시 소송을 제기할 수 있음은 별론으로 한다).
5) 따라서 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 이와 결론을 같이하는 제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2