진료계획일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 10. 6. 원고에 대하여 한 진료계획일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 2021. 4. 28. 사고로 진단받은 '왼쪽발목 염좌, 좌측 족부 제5중족골 기저부 골절 폐쇄성, 좌측 족부 제2중족골 골절 폐쇄성, 좌측 족부 제4중족골 골절 폐쇄성'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2021. 10. 7.까지 요양을 승인받았다.
나. 원고는 2021. 9. 27. 피고에게 '원고에 대하여 2021. 10. 7.부터 2021. 11. 10.까지 5주간 통원치료를 위한 요양 기간을 연장할 필요가 있다.'는 ○○○○병원 주치의 소견에 근거한 진료계획(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)을 제출하였다.
다. 피고는 2021. 10. 6. 원고에 대하여, '자문의사회의 심의 결과 등을 토대로 신청기간 중 2021. 10. 7.부터 2021. 10. 15.까지 기간에 대하여만 통원 요양 후 증세 고정으로 종결함이 타당하다.'는 이유로 2021. 10. 7.부터 2021. 10. 15.까지 기간에 대하여만 진료계획을 승인하고, 나머지 기간에 대하여는 불승인하였다(이하 일부 불승인한 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 12. 14.기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2022. 7. 29. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 각 상병에 대한 요양의 필요성이나 호전 가능성을 판단함에 있어서는 환자를 직접 대면하고 진료하여 해당 상병의 상태와 제반 정황들을 잘 파악하고 있는 주치의의 임상 소견이 가장 중요하다고 할 것이므로, 주치의의 소견에 특별히 부당하다고 볼 만한 사정이 없다면 이는 존중되어야 한다. 원고의 주치의는 이 사건 각 상병으로 인한 기존 증상을 치료함과 동시에 복합부위통증증후군 해당 여부를 감별하기 위한 최소한의 기간으로서 35일 간의 통원치료가 더 필요하다는 진료계획을 밝힌 것인데, 피고가 이를 배척할 만한 타당한 의학적 근거 없이 이 사건 진료계획신청을 일부 불승인하는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를'부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
2) 앞서 든 증거에 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁회신 결과, ○○○○병원장에 대한 사실조회회신 결과 및 변론 전체의 취지를 더하여알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 각 상병은 2021. 10. 15. 이후로는 호전을 위한 치료가 아니라 증상의 악화 방지만을 위한 치료만이 필요하여 그증상이 고정된 상태였다고 봄이 타당하므로, 그 치료를 위한 요양기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 이 법원 감정의는 다음과 같이 이 사건 각 상병의 초기 골절의 정도 및 통상적으로 골절의 치유에 걸리는 요양기간 등을 고려할 때 5개월 이상의 요양기간은 이사건 각 상병에 대한 요양기간으로 충분하였다는 취지의 소견을 밝혔다.

 
 
 
○ ○○○○병원 의무기록 및 원고의 주치의에 대한 사실조회 회신 내용을 보면 주치의가 원고에게 이 사건 각 상병에 대한 보존적 치료를 시행한 것이 확인됨. 이 사건 각 상병은약간의 차이가 있을 수는 있으나, 통상적으로 골유합을 얻고 재취업까지 12주에서 길게는 16주 정도의 기간이 소요될 것으로 예상됨.
○ 다만 골절 후 합병증(골절 후 불유합, 부정유합, 이환부위 근감소, 복합동통증후군 등)이 발생한 경우에는 치료기간이 더 필요할 수 있음.
○ 원고의 주치의가 진료계획에서 '2021. 10. 7.부터 2021. 11. 10.까지 35일간 통원치료(약물치료 및 물리치료)가 추가적으로 필요하고, 예상 요양기간 종료 후에도 증상이 고정될지 여부는 불명확하다'는 등의 소견을 밝힌 점에 대하여는, 진료를 담당한 주치의의 경우,환자가 호소하는 증세를 완전히 무시할 수 없으므로 그와 같은 소견을 제시할 수 있다고 판단됨. 원고의 경우 골절이 유합되었고, 부정유합, 불유합은 보이지 않고, 복합동통증후군 병발 등에 대한 진단기록이 없는 점으로 미루어 볼 때, 시기상 골절 후 대략 5개월이 경과한 상황에서 원고가 호소하는 증상은 고정된 것으로 판단하는 것이 적절함.
○ 피고 측 자문의사회가 2021. 10. 15.까지 통원요양 후 증세 고정으로 종결이 타당하다는소견을 밝힌 점과 관련하여서는, 위 9일 간의 통원치료로 증상이 고정되었는지를 판단하는 것이 아니라, 2021. 4. 28. 수상 이후 시행된 모든 보존적 치료기간으로 판단하여야할 것인데, 대략 5개월간의 치료기간은(골절 후 합병증 발생되지 않았을 경우), 증상 고정으로 판단하기에 충분한 시간으로 판단됨.
○ 초기 골절의 정도, 치료 및 요양기간을 판단하였을 때, 충분한 요양기간이 승인되었다고 판단됨.
 
 
 

나) 원고의 주치의가 작성한 진료계획이나 진료기록부, 사실조회회신 내용에 의하더라도, 원고의 골절 부위는 '이 사건 진료계획 제출 당시 이미 골유합이 이루어진 상태로서 꾸준하게 물리치료 등 보존적 치료를 시행하는 중이었지만 원고가 지속적인 통증을 호소하는 상태'라는 것으로서, 특이할 만한 증상의 변화 소견이나 증상의 호전을 위한 적극적인 치료 내용을 찾아볼 수 없어 추가적인 치료를 통한 증상의 뚜렷한 호전을 기대하기 어려워 보인다.
또한 원고가 호소하는 지속적인 통증의 관리를 위하여는 합병증 등 예방관리제도(산재보험법 제77조)를 이용할 수 있을 것으로 보이고, 원고의 주치의가 언급한 복합부위통증증후군의 가능성에 관하여는, 만일 해당 업무상 사고로 인하여 원고에게 복합부위통증증후군이 남게 된 것으로 밝혀질 경우 이를 추가상병으로 인정받아 요양하는 등의별도의 절차가 가능할 것으로 보일 뿐 그것이 이미 증세가 고정된 이 사건 각 상병에 관한 요양 기간을 연장할 이유가 될 수는 없다고 보인다.
다) 통상 주치의는 환자가 호소하는 주관적인 증상이나 진술을 바탕으로 진단하는 경향이 있고, 이 법원 감정의도 주치의는 원고가 호소하는 증세를 완전히 무시할수 없어 이 사건 진료계획을 제시한 것으로 보인다는 소견을 밝힌 점, 피고 자문의사회의 심의결과는 '2021. 10. 15.까지 통원요양 후 증세 고정으로 치료 종결함이 타당'하다는 소견이고, 산업재해보상보험심사위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회에서의 심의결과도 '이미 골절이 유합된 상태로서 보전적인 치료 외에 추가적인 치료를 통하여 뚜렷한 증상의 호전을 기대하기는 어려운 증상 고정상태로 판단되므로 이 사건 처분이 타당'하다는 소견으로서 이 법원 감정의 소견과 일치하는 점 등에 비추어 볼 때,이 법원 감정의 소견이 비합리적이라거나 독단적인 것이라고 볼 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사