재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2014누1043,2심
【주문】1. 피고가 2013. 4. 8. 원고에 대하여 한 재요양급여 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 8. 20. 천안시 성기읍 소재 ○○건설산업 내 ○○○○ 주식회사에 채용되어 도장 업무에 종사하였는데, 1996. 10. 23. 위 사업장에서 도색작업을 하던 중 추락하면서 에이치빔(H beam)에 우측 무릎을 부딪히는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '우슬내장증'의 상해(이하 '이 사건 종전 상병'이라 한다)를 입었다.
나. 원고는 이 사건 종전 상병에 관하여 1997. 4. 15.까지 요양을 하고 피고로부터 그에 관한 요양급여를 받았다.
다. 원고는 2013. 3. 15. 의료법인 ○○의료재단 ○○병원(이하 '○○병원'이라고만 한다)에서 우측 무릎에 관하여 '퇴행성 관절염(이하 '이 사건 신청 상병'이라고 한다)'으로 진단받고, 2013. 4. 2. 그에 관하여 인공관절 치환술을 시술받았으며, 2013. 4. 3. 피고에 대하여 이 사건 신청 상병 및 인공관절 치환술이 이 사건 재해로 인한 것임을 전제로 그에 관한 재요양급여를 신청하였다.
라. 피고는 2013. 4. 8. 원고에 대하여 "우슬내장으로 치료한 과거력이 있으나, 수술 전 방사선 사진상 퇴행성 병변이 심한 소견을 보이고, 이는 과거 슬내장증과 연관성은 거의 없을 것으로 사료된다"는 내용의 의학적 소견을 근거로 이 사건 신청 상병 및 인공관절 치환술이 이 사건 종전 상병과 상당인과관계가 없다고 보아 원고의 위 재요양 신청을 거부하는 내용의 재요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 신청 상병 및 인공관절 치환술은 이 사건 재해나 이 사건 종전 상병으로 인하여 발병하였거나 자연 경과 이상의 퇴행성 변화를 가져와 악화된 것이므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) ○○병원
가) 2013. 4. 10.자 소견서
- 진단명 : 우측 무릎 골관절염
- 소견 : 상기 병증으로 2013. 4. 2. 인공관절 치환술을 시행하신 분으로 수술 전 촬영한 방사선 사진상 과거에 골절이 있었던 것으로 사료되는 소견(경골 외과 함몰 골절)이 있어 외상 후 관절염으로 진행된 소견을 보인다(2008. 6. 25., 2009. 9. 28., 2012. 9. 18.).
나) 2013. 8. 9.자 사실조회 회신결과
- 이 사건 추가 상병은 골관절염(외상후 골관절염)이고, 이로 인한 심한 통증과 보행장해로 우슬관절에 관한 인공관절 치환술을 시행하였다.
- 이 사건 재해와 인공관절 치환술 사이에 상관관계가 있고, 사고가 퇴행성 관절염에 원인을 제공하였다고 판단된다{사고 전에 무릎을 다쳤거나 통증 등의 이유로 병원 치료를 받은 적이 없으며, 사고 후 촬영한 방사선 사진상 사고로 인한 경골과(외측과 : lateral condyle)의 압박골절로 사료되는 소견을 보임}.
- 원고의 건강상태, 나이, 직업 등을 감안할 때 이 사건 재해로 인한 이 사건 종전 상병의 과거력이 자연경과 속도 이상의 퇴행성 변화를 가져오게 된 원인이 될 수 있다.
2) 피고 ○○지사 자문의사들
과거력상 우슬내장증으로 치료한 과거력이 있으나 수술전 방사선 사진상(우측 슬관절) 퇴행성 병변이 심한 소견이 보임. 이는 과거 슬내장증과 연관성은 거의 없을 것으로 사료됨. 우측 슬관절 인공관절 치환술은 재요양 불인정함이 타당하다.
3) 피고 본부 자문의사
1996년도 발생한 무릎을 부딪친 재해로 인한 슬내장증이 현재 슬관절의 심한 퇴행성 관절염으로 발생하는 것은 생각하기 어려운 일이고 당시의 재해도 심한 재해는 아니었으며 승인 상병 역시 정확한 진단이 아닌 증상의 조합이었던 것으로 미루어 손상 역시 심하지 않았을 것으로 생각되어 지금의 관절염과 연관지을 수는 없으므로 이번 재요양은 인정하지 않는 것이 타당하다.
4) 산업재해보상보험심사위원회
과거 산재상병인 우슬내장증으로 치료한 과거력이 있으나 수술전 방사선 사진상 우측 슬관절 퇴행성 관절염이 매우 심한 소견이 보이며, 과거 상병 상태 및 정도, 시간적 간격 등을 고려하면 의학적으로 우측 슬내장증으로 인한 것이라고 판단하기는 어려울 것으로 우측 슬관절 인공관절 치환술을 위한 재요양 불인정함이 타당하다.
5) ○○○○협회(진료기록감정)
가) 진료기록상 이 사건 재해와 우측 슬관절 인공관절 치환술 사이의 상관관계 현재 자료로는 이 사건 재해로 인하여 객관적으로 무릎에 어떠한 손상을 입었는지를 명확히 알 수 없다. 관절면을 침범한 심각한 골절이나 무릎관절 내의 주요 인대나 반월연골판의 심한 손상이 발생하는 경우 장기간 경과 후 외상성 관절염이 발생할 수 있으므로 그 당시의 손상에 대한 더 자세한 병력이나 의무 기록이 필요하다.
나) 이 사건 재해로 인한 우측 슬내장장의 과거력이 자연 경과속도 이상의 퇴행성 변화를 가져오게 된 원인이 되는지
원고의 연령, 반대측 무릎의 상태 등을 참조할 때 우측 무릎에 자연경과 이상의 퇴행성 변화가 발생하였음을 알 수 있으며 심한 슬내장증이 그러한 변화에 기여하였을 가능성도 있다. 하지만 이 사건 사고로 인한 것인지는 현재 진료기록 등으로는 증명할 수 없다.
라. 원고의 무릎 관련 진료 내역 등
1)국민건강보험공단
① 1996. 10.부터 2004. 7.까지 : 위 시기의 건강보험요양급여내역은 보전기한 도과로 파기하여 자료가 없음.
② 2004년부터 2006년까지 : 2004년 및 2005년에는 각 2회씩 무릎관절증으로 진료받은 내역이 있고, 2006년에는 4회의 무릎관절증 진료 내역이 있음.
③ 2010년부터 2012년까지 : 2010년에는 6회의 무릎관절증 진료 내역이 있고, 2011년과 2012년에는 각 1회의 무릎관절증 진료 내역이 있음.
나) ○○○○정형외과의원
- 진료기록부의 기재 내용
· 기타 원발성 무릎관절증
· 우측 슬관절부 삼출성 관절염
· 1996년도에 일하다가 다친 후로 이렇게 됨.
· 물을 빼달라고 하심.
· 천자 - 30cc
다) ○○정형외과의원
- 원고가 2005. 2. 21, ○○정형외과의원에서 진료받은 기타 외상 후 무릎관절증'이 이 사건 재해에 따른 치료를 위한 것이었는지 여부 : 원고 진술상 예전에 다친적 있고, 이후 물이 찬다고 해서 치료하였다.
- 진료기록부의 기재 내용
· 기타 외상 후 무릎관절증
· 관절의 삼출
· 기타 부위 천자(임파절, 피부 등)
라) ○○○○정형외과
- 진료기록부의 기재 내용 : 2006. 2. 11. 내원하여 2006. 9. 27.까지 치료받았는데, 우측 슬관절에 통증이 있고, 관절 간격이 좁아진 상태라는 등 내용
마) ○정형외과의원
- 진료기록부의 기재 내용
· 초진일 : 2006. 6. 29.
· 오른쪽 무릎¹？은 1996년에 다쳤다는 내용과 함께 '천안' 등의 내용이 포함된 문진 사항이 기재되어 있다.
[인정근거] 갑 제1, 4호증, 을 제3 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○정형외과, ○○○○정형외과, ○○정형외과, 익산시, ○○○○○○공단, ○○병원, ○○○○○○의원, ○정형외과의원에 대한 각 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지
마. 판단
1) 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
2) 이 사건의 경우, 피고의 자문의사들은 이 사건 종전 상병에 관한 요양 종결일로부터 이 사건 신청 상병에 관한 재요양급여 신청일 사이의 시간적 간격이 약 16년으로서 상당히 긴 점과 슬내장증과 퇴행성 관절염 사이의 연관성이 크지 않은 점 등을 들어 이 사건 신청 상병이 이 사건 재해 내지 이 사건 종전 상병과 사이의 상당인과관계를 부인하는 취지의 의견을 제시하고 있으나, 앞서 본 의학적 소견 및 원고의 과거 진료 내역에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 각 사정을 종합하면, 이 사건 신청 상병 및 인공관절 치환술은 이 사건 종전 상병 또는 이 사건 재해와 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 신청 상병 및 인공관절 치환술에 대한 원고의 재요양 신청을 거부한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
① ○○○○협회의 진료기록감정결과에 의하면 원고의 연령, 반대측 무릎의 상태 등을 참조할 때 원고의 우슬관절에는 자연경과 이상의 퇴행성 변화가 발생하였음을 알 수 있고 심한 슬내장증이 그러한 변화에 기여하였을 가능성이 있으며, 관절면을 침범한 심각한 골절이나 무릎관절 내의 주요 인대나 반월연골판의 심한 손상이 발생하는 경우 장기간 경과 후 외상성 관절염이 발생할 수 있다는 것인바, 방사선 사진상 원고는 이 사건 재해로 인하여 우슬관절에 접한 부분인 경골과(외측과 : lateral condyle)의 압박골절이 발생하였는데, 위와 같이 경골과가 골절로 인하여 변형된 이상 이는 인접한 우슬관절의 퇴행성 변화에 영향을 미칠 가능성이 상당하다.
② 원고는 ㉮ 2004. 7. 22. ○○○○정형외과에서, ㉯ 2005. 2. 21. ○○정형외과의원에서, ㉰ 2006. 2. 11.부터 2006. 9. 27.까지 ○○정형외과에서, ㉱ 2006. 6. 29. ○정형외과의원에서, ㉲ 2010. 11. 11.부터 2010. 11. 23.까지 ○○○○○○의원에서 각 우슬관절에 관하여 외상 후 관절증 등으로 진단받고 우슬관절에 대한 천자술을 시행받으며 문진 과정에서 "1996년도에 일하다가 다친 후로 이렇게 되었다"는 등 우슬관절의 관절염이 이 사건 재해로 인한 것이라는 취지의 진술을 하기도 하였는바, 원고의 2004. 7.까지의 건강보험요양급여내역이 보전기한 도과로 파기됨에 따라 2004. 7. 이전의 원고의 우슬관절 부분에 관한 진료내역을 확인할 수는 없으나, 그 이후의 원고의 위와 같은 진료 내역과 문진 내용, 원고가 이 사건 재해 이후 우슬관절에 추가적인 상해를 입었다고 볼 만한 자료가 없는 점 등에 비추어 보면 원고는 2004. 7. 이전에도 우슬관절 부위에 이 사건 재해 내지 이 사건 종전 상병의 후유증으로 외상성 관절염을 지속적으로 앓아왔던 것으로 보이고, 위와 같은 지속적인 우슬관절 부위의 관절염은 우슬관절의 퇴행성 변화에 기여하였을 가능성이 상당하다.
③ 원고의 우슬관절 부위의 퇴행성 변화가 이 사건 재해 내지 이 사건 종전 상병으로 인하여 자연경과 이상으로 진행된 것이 아니라 자연적인 노화 내지 과도한 노동 등으로 인한 것이라면, 이 사건 재해 당시 다치지 않았던 원고의 좌슬관절 부위에도 같은 정도의 퇴행성 변화가 있어야 할 것인데, 원고의 좌슬관절 부위에는 우슬관절 부위와 같은 정도의 퇴행성 변화가 진행되지는 않은 것으로 보인다.
④ 비록 원고가 이 사건 종전 상병에 관한 요양 종료일로부터 약 16년 동안 피고에 대하여 우슬관절 부위의 외상성 관절염 등에 관한 재요양을 신청하지는 아니하였으나, 앞서 본 바와 같이 원고가 그 동안 지속적으로 우슬관절 부위의 관절염에 관하여 진료를 받으면서 우슬관절의 관절염이 이 사건 재해로 인한 것이라는 취지의 진술을 하기도 하였던 점에 비추어 보면, 원고가 위와 같이 장기간 재요양을 신청하지 않은 이유는 우슬관절 부위의 외상성 관절염 등이 이 사건 재해로 인한 것이 아니라고 판단하였기 때문이라기보다는 요양이 일단 종결된 후 재요양을 신청할 수 있는 점에 관하여 잘 알지 못하였거나 1년에 한차례 내지 수차례 정도 병원을 방문하여 비교적 적은 비용이 드는 천자술 등 보존적 치료를 하며 재요양 신청의 필요성을 크게 느끼지 않았기 때문인 것으로 보인다.
3. 결론
그러므로 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2