요양비 일부 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 8. 22. 원고에게 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2017. 5. 18. 강원 횡성군 소재 주택 신축공사 현장에서 1.6m 높이의 발판 위에 올라가 작업을 하던 중 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '제1요추 부위의 골절, 폐쇄성'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단 받았고, 2017. 6. 19. 피고로부터 이 사건 상병에 대한 최초요양을 승인받았다.
나. 그런데 원고는 피고로부터 이 사건 상병에 대한 최초요양을 승인받기 이전인 2017. 5. 18.부터 2017. 6. 7.까지의 기간 동안 ○○○병원에서 건강보험으로 요양하던 중 발생한 '제12흉추-제1요추-제2요추간 척추체 후방 고정술 및 유합술'(이하 '이 사건 수술'이라 한다)의 시술 비용을 포함한 본인부담금 총 4,384,370원에 대하여 2017. 6. 22. 피고에게 요양비 지급을 청구하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2017. 8. 22. 원고에 대하여, "원고의 척추 압박률이 심하지 않으며 신경손상이 확인되지 않고, 후방인대 손상이 없으며 척추관 내 골편전위가 심하지 않아(10%, 미만) 이 시건 수술은 과한 경우로 사료된다."라는 피고 자문의사회의 심의 결과 등을 근거로 원고가 지급을 청구한 요양비 중 이 사건 수술 관런 비용과 비급여대상 비용을 제외한 나머지 요양비 934,960원만을 지급하기로 하는 결정(이러한 피고의 결정 중 이 사건 수술 관련 비용에 대하여 요양비를 지급하지 않기로 한 결정 부분을 이하에서는 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2018. 1. 26. 심사청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
1) 첫 번째 주장의 요지
원고 주치의는 이 사건 수술을 시술하기 전 원고의 제1요추 압박률이 정상 인접 요추의 40%~50% 이상이므로 이 사건 수술이 반드시 필요하다는 의학적 소견을 제시하였는바, 이러한 의학적 소견에 의하면 이 사건 수술은 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따른 요양급여 산정기준에 부합하는 수술이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
2) 두 번째 주장의 요지
만일, 이 사건 수술이 산재보험법에 따른 요양급여 산정기준에 부합하는 수술이 아니라고 하더라도, 원고 주치의 병원은 피고가 산재보험법 제43조 제1항 제3호에 따라 지정한 의료기관이므로, 피고로서는 원고 주치의 병원에 대한 관리·감독의 책임이 있다. 그런데, 원고는 이처럼 피고가 지정한 산재보험 의료기관인 원고 주치의 병원의 진단을 신뢰하여 이 사건 수술을 시술받기 위한 비용을 지출하였음에도 불구하고, 원고 주치의 병원에 대한 관리·감독의 책임이 있는 피고가 이 사건 수술이 산재보험범에 따른 요양급여 산정기준에 부합하는 수술이 아니라는 이유로 이 사건 처분을 한 것은 부당하다.
나. 관계 법령

▣ 산재보험법
제40조(요양급여)
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.
② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.
1. 진찰 및 검사
2. 약제 또는 진료재료와 의지, 그 밖의 보조기의 지급
3. 처치, 수술, 그 밖의 치료
4. 재활치료
5. 입원
6. 간호 및 간병
7. 이송
8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항
⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.
제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등)
① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다.
1. 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관
2. 「의료법」 제13조의4에 따른 상급종합병원 
3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제10조에 따른 보건소( 「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 고용노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소
② 공단은 제1항 제3호에 따라 의료기관이나 보건소를 산재보험 의료기관으로 지정할 때에는 다음 각 호의 요소를 고려하여야 한다.
1. 의료기관이나 보건소의 인력·시설·장비 및 진료과목
2. 산재보험 의료기관의 지역별 분포
③ 공단은 제1항 제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항 제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 히는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한 등의 조치"라 한다)을 할 수 있다.
1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우
2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우
3. 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한 등의 조치가 필요한 경우
4. 「의료법」 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우
5. 제1항 제3호에 따른 인력·시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우
6. 진료제한 등의 조치를 위반하는 경우
④ 제3항에 따라 지정이 취소된 산재보험 의료기관은 지정이 취소된 날부터 1년의 범위에서 고용노동부령으로 정하는 기간 동안은 산재보험 의료기관으로 다시 지정받을 수 없다.
⑤ 공단은 제1항 제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다.
1. 제40조 제5항 및 제91조의9 제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따른 진료비를 부당하게 청구한 경우
2. 제45조 제1항을 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우
3. 제47조 제1항에 따른 진료계획을 제출하지 아니하는 경우
4. 제118조에 따른 보고, 제출 요구 또는 조사에 응하지 아니하는 경우
5. 산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우
⑥ 공단은 제3항 또는 제5항에 따라 지정을 취고하거나 진료제한 조치를 하려는 경우에는 청문을 실시하여야 한다.
⑦ 제1항 제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제5항에 따른 지정취소, 진료제한 등의 조치의 기준 및 절차는 고용노동부령으로 정한다.
▣ 산재보험법 시행령
제38조(요양비의 청구 등)
① 법 제43조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다.
1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 '산재보험 의료기관' 이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비
2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다)
가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급
나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병
다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송
3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비
② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다.
▣ 산재보험법 시행규칙
제10조(요양급여의 범위 및 비용)
① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 , 같은 법 제45조 제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 '건강보험 요양급여기준' 이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산재보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준을 따른다.
② 공단은 법 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위·비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 '산재보험 요양급여기준' 이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.
▣ 산재보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시 제2016-55호)
제2조(요양급여의 범위 및 비용 산정)
① 업무상의 재해를 입은 근로자( '이하 산재근로자' 라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」 제49조 제1항에 따라 보건복지부령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조 제1항 제3호 및 제2항 제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 '행위 및 상대가치점수' 라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.
▣요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-139호)

항목제목세부인정사항

자45척추고정술[기기, 기구사용 고정포함]척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함.-다음-가. 불안정성 척추골절(1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우(2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박률 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상인 경우(3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우(4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우(5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우

다. 판단
1) 첫 번째 주장에 대한 판단
살피건대, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고의 주치의(○○○병원 척추센터 전문의)가 원고의 제1요추 압박률이 정상 인접 요추의 40%~50% 이상이므로, 이 사건 수술이 필요하다는 의학적 소견을 제시하였고, 이에 따라 2017. 5. 19. 원고에 대하여 이 사건 수술이 시술된 사실은 인정된다.
그러나 앞서 든 증거에 더하여 을 제2 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 치료를 위하여 이 사건 수술이 필요하였음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
가) 피고 측 자문의들의 의학적 소견은 다음과 같다.
(1) 피고 원처분지사 자문의들
(가) 자문의 1 : 제1요추 골절, compression rate 적음. 후방척추고정술 불승인
(나) 자문의 2 : 제출된 자료 검토됨. 후방척추술 불승인 타당함.
(다) 자문의 3 : 척추체 압박률이 심하지 않으며, 신경손상이 확인되지 않음. 후방인대 손상이 없으며 척추관 내 골편전위가 심하지 않아(10% 미만), 후방기기고정술은 과한 경우로 사료됨.
(라) 자문의 4 : CT, MRI 상 척추후방기기고정술의 인정 기준에 미흡함.
(마) 자문의 5(재활의학과) : 후방 척추 고정술 타당하지 않음.
(2) 피고 본부 자문의 : 원고의 관련 자료를 검토한 바, 제출된 요추부 CT상 흉추 12번 높이가 67.18mm, 요추 1번 높이가 55.94mm, 요추 2번 높이가 71.14mm로 골절 추체인 요추 1번 압박률이 19.1%임. 따라서 기구고정술 및 유합술의 적응증에 해당하지 않아 수술료, 마취료 및 재료대에 대해 불인정함이 타당함.
나) 이 사건 수술의 시술 필요성 등과 관련한 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견은 다음과 같다.

○ 척추 골절 수술은 ① 골절이 삼주에 걸쳐 있거나 후방 인대 복합체의 손상으로 불안정성이 있거나, ② 골절된 골편으로 인하여 신경이 압박되어 근력 저하를 동반한 신경학적 장해가 발생하거나(혹은 신경학적 장해가 발생할 정도의 척추관 압박으로 골편의 침범이 척추관 너비의 50% 이상), ③ 허리가 앞으로 굽는 후반 변형(후만각 30도 이상, 압박률 40% 이상)이 있는 경우에 시행함.
○ 2017. 5. 18. 시행한 척추 MRI 및 CT상 위 ①, ②에 해당하는 소견은 관찰되지 않고, 2017. 5. 18. 시행한 척추 X-ray상 제12흉추-제1요추-제2요추의 추체 전방의 높이를 고려하였을 때, 압박률이 26%이며 후만각 15도로 심한 병형이 아니어서 ③에 해당하는 소견도 관찰되지 않음.
○ 피고 측 자문의들이 원고의 요추부 CT 등의 자료를 검토한 결과, 원고 제1요추의 압박률이 19.1%로서 이 사건 수술은 보건복지부 고시 제2015-139호 '척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준' 에 미달한다는 취지로 제시한 의학적 소견은 현재 통용되는 의학기준에 부합하는 적정한 의학적 소견으로 볼 수 있음.
○ 첨부 자료 등에 비추어 보았을 때, 이 사건 수술이 필요하였다고 보기 어려움.

다) 감정인의 감정평가 결과는 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위와 같이 이 법원 진료기록 감정의는 이 사건 수술을 시술하기 전 촬영된 원고에 대한 척추 MRI 및 CT 등의 자료를 검토한 결과, 그 당시 원고의 척추 상태에는 척추 골절 수술의 시술이 필요한 소견이 관찰되지 않아 이 사건 수술의 시술이 필요하였다고 보기 어렵다는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 앞서 본 피고 측 자문의들의 의학적 소견과도 일치하며, 위 감정의의 진료기록 감정결과에 감정방법 등이 경험칙에 반한다는 등의 현저한 잘못이 있음을 인정할 자료가 없으므로, 그 결과를 존중함이 타당하다.
2) 두 번째 주장에 대한 판단
살피건대, 갑 제9호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고 주치의 병원은 종합병원으로서 산재보험법 제43조 제1항 제3호, 의료법 제3조에 따라 피고가 지정한 산재보험 의료기관인 사실은 인정된다.
그런데, 산재보험법 제43조 제3항 및 제5항은 피고가 산재보험 의료기관에 대한 관리·감독의 책임과 권한을 부과하는 차원에서 산재보험 의료기관의 지정을 취소하거나 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있는 일정한 경우를 규정하고 있으며, 그 중 산재보험 의료기관의 진단 행위와 관련하여 위와 같은 제재를 가할 수 있는 경우로는 산재보험법 제43조 제3항 제1호에 규정된 '업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우'가 있다. 그러나 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견 등에 비추어 보면, 비록 원고 주치의 병원이 이 사건 수술에 대하여 산재보험법에 따른 요양급여 산정기준에 부합하는 수술이라고 판단한 것은 결과적으로는 잘못된 판단으로 보이나, 위와 같은 원고 주치의 병원의 판단이 '거짓이나 그 밖에 부정한 방법'으로 진단한 경우에 해당함을 인정할 증거는 없다. 아울러 업무상의 재해를 입은 근로자에게 요양급여의 지급 여부를 결정한 권한은 피고에게 있으므로, 설령 원고 주치의 병원이 피고가 지정한 산재보험 의료기관이라 할지라도, 피고가 요양급여의 지급 여부를 결정함에 있어서 반드시 원고 주치의 병원의 의학적 판단에 구속되어야 할 이유는 없다.
따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1