요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 12. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○공사 ○○○○○ 소속 근로자로 2015. 12. 2. 피고에게, '원고는 2013. 9. 26. 동료 근로자 소외1과 함께 호이스트를 올리다가 허리에 찌릿한 느낌이 발생한 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여, '요추 추간판 탈출증 L3-4, 요추 추간판탈출증 L4-5, 요추추간판탈출증 L5-S1, 요추관협착증 L3-4-5-SI'(이하 통틀어 이 사건 각 상병'이라고 한다)을 진단받았다'면서, 이를 업무상 재해로 인정하여 달라는 취지의 요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2015. 12. 29. 원고에 대하여, '이 사건 각 상병은 기존증이라는 의학적 소견이 있고, 이 사건 사고로 부상을 당하였다는 점에 대한 객관적 근거가 없다'는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2016. 3. 21. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
다음과 같은 이유로 이 사건 각 상병은 업무와의 상당인과관계가 있다고 할 것이므로 이와는 다른 전제의 이 사건 처분은 위법하다.
1) 원고는 이 사건 사고를 당하였고, 그로 인하여 이 사건 각 상병이 발생하거나 악화되었다(이하 '제1 주장'이라고 한다).
2) 원고는 약 34년 9개월 동안 허리에 무리가 가는 업무를 수행하였던바, 이 사건 각 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다(이하 '제2 주장'이라고 한다).
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
무릇, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는바(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다.
1) 제1 주장에 대한 판단
앞서 든 증거와 을 제1, 2, 3, 4, 5, 8, 12호증의 각 기재와 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(일부)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정에 비추어 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인한 외상으로 인하여 이 사건 각 상병이 발병되었다거나 악화되었다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 원고의 제1 주장은 이유 없다.
① 원고는 당초 2013. 9. 26. 13:30경 이 사건 사고를 당하였다고 주장하였으나, 원고의 출근부에 의하면, 2013. 9. 26. 원고는 B조에서 근무한 사실이 확인되고, B조의 근무시간은 16:00부터 익일 02:00인바, 원고는 당초 주장하였던 이 사건 사고 발생 시각에 근무한 사실이 없다(원고는 후에 이 사건 사고를 당한 시각에 관한 주장을 변경하였다).
② 원고는 동료근로자 소외1과 함께 호이스트를 올리다가 이 사건 사고를 당하였다고 주장하였는바, 이에 피고 원처분기관의 담당자가 소외1에게 유선으로 확인하였는데, 당시 소외1은 원고와 함께 근무한 사실은 있으나 이 사건 사고에 대해서는 전혀 기억나지 않는다고 진술하였다[그 후 소외1은 2016. 8. 18.자 진술서(갑 제8, 9호증)를 통하여 피고측에서 전화를 받았을 당시 운전 중이어서 상세히 답변을 하지 못하였다면서 구체적인 사고 경위에 관하여 원고의 주장과 일치하는 진술서를 제출하였으나, 전후 사정에 비추어 번복된 위 진술을 그대로 믿기 어렵다].
③ 원고가 이 사건 사고 발생일이라고 주장하는 2013. 9. 26. 무렵 이 사건 사고 사실을 사업주에게 보고한 사실은 확인되지 않는다.
④ 원고는 이 사건 사고 발생일이라고 주장하는 2013. 9. 26. 무렵 의료기관에 내원한 사실이 없다.
⑤ 원고는 2013. 9. 26.로부터 1개월 이상 경과한 2013. 10. 29. 비로소 의료기관에 내원하였는데, 진료기록에 의하면, 원고가 외상을 당하였다고 의료진에게 진술한 사실이 없다.
⑤ 원고는 2013. 9. 26. 이후에도 상당기간 계속하여 정상적으로 근무하였다.
⑥ 피고 자문의는 이 사건 각 상병 중 급성 소견(외상성 소견)이 확인되는지와 관련하여 '급성파열을 의심할 만한 소견 및 신경압박소견이 관찰되지 않아 이 사건 사고 와의 연관성 입증이 어려워 기존증으로 사료된다'는 의견을 제시하였다.
⑦ 이 법원의 진료기록감정의도 이 사건 각 상병 중 급성 소견(외상성 소견)이 확인되는지와 관련하여, ㉮ 임상적으로 원고의 경과 및 상태가 급성을 시사한다고 보기 어려운 면이 재감정에서 확인되고, ㉯ 급성 탈출 소견이 있다고 하더라도 요추5-천추1번은 미미한 상태이고, 요추 4-5번은 기왕의 퇴행성 병변이 이미 존재하고 있었던 것으로 보아 임상증상에 미치는 영향이 지대하지 않은 것으로 판단되며, ㉰ 외상성 파열이 발생하였다면 원고는 이 사건 사고 당시 활동이 매우 어려웠을 것으로 판단되고, 실제 제출한 내용을 보면 이 사건 사고 당시보다는 시간이 지난 다음 진료를 본 기록이 있고, ㉱ 사고로 인한 외상성 파열보다는 외상으로 인한 자연경과 이상의 악화로 보는 것이 타당하며, ㉲ 원고의 경우 요추 4-5번은 이미 등급 1단계의 전위증과 3단계의 협착증이 존재하는 상태였고, 이 부분에 측방 부위로 추간판의 파열 소견이 보이나 이는 과거부터 있었을 가능성이 농후하며, 요추 4-천추 1번간은 추간판에 급성탈출을 시사하는 소견이 확인되고, 신경손상은 없고, 주변 연부조직 또한 손상 확인이 어려워 그 정도는 외상보다는 퇴행성으로 인한 병변의 일부일 수 있다고 감정하였다[한편, 진료기록감정의는 감정서에서, '워낙 퇴행이 심한 상태로 급성외상성 탈출과 민성추간판 탈출 사이에 구분점이 모호한 상태로 최종 감정결과에서 50대50이 타당하다'고 기재하였으나 이는 앞서 ㉮ 내지 ㉲항의 기재들과 내용상 일관된다고 보기 어렵고, 그 비율에 관한 부분은 별다른 근거가 없으므로 이 부분은 인용하지 아니한다].
2) 제2 주장에 대한 판단
위에서 인정한 사실이거나 앞서 든 증거과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발병하였다고 주장하며 피고에게 요양급여를 신청하였고, 이에 따라 피고는 이 사건 사고의 발생 여부 등을 조사하고 이 사건 사고로 이 사건 각 상병이 발생하였음을 인정하기 어렵다는 이유로 이 사건 처분을 한 점, ② 산업재해보상보험법상 업무상 재해는 업무상 사고와 업무상 질병으로 구분되어 있고, 업무상 질병은 업무부담 여부에 대한 조사 후 업무상질병판정위원회의 심의를 거치도록 하고 있는바(별지 관계법령 참조), 원고는 요양승인신청 당시 이 사건 각 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이라고 주장하였을 뿐 업무상 질병이라는 주장을 하지 아니하였기 때문에 이 사건 각 상병이 업무로 인하여 발생 또는 악화된 것인지에 관하여 업무상질병판정위원회에서 심의를 받지 않았던 점(원고는 별도로 업무상 질병으로 이 사건 각 상병 요양승인신청을 하여 위 절차에 따른 피고의 판단을 받을 수 있는 것으로 보인다), ④ 원고의 업무와 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 있는지 여부는 원고가 약 34년 9개월간 수행하여 온 업무의 내용, 강도 등을 살펴서 판단하게 된다는 점에서 이 사건 처분과 구체적 사실관계를 달리하는 점, ⑤ 따라서 원고의 제2 주장은 이 사건 처분과 기본적 사실관계의 동일성이 없는 별개의 사실관계를 내세워 이 사건 처분의 위법을 다투는 것이어서 이 사건 소송에서 허용될 수 없는 점을 종합하면, 원고의 제2 주장은 나머지 점에 관하여 더 나아가 판단할 필요 없이 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1