추가상병및재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누3981,2심
【주문】1. 피고가 2010. 5. 11. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○ 소속 일용직 근로자로 2009. 6. 9. 09:00경 자재 야적장에서 개당 15.9kg 상당의 PVC관 하차 작업을 수행하던 중 PVC관이 떨어져 어깨와 무릎을 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 "우측 견관절 염좌 및 우측 슬관절 염좌"의 상병을 입은 후, 2009. 10. 19. 피고에게 최초 요양을 신청하여 피고로부터 위 상병에 관하여 요양승인을 받았는데, 피고는 원고가 이 사건 사고일로부터 ○○가정의학과의원에서 치료받은 기간(2009. 6. 9. ~ 2009. 8. 1.)에 대해서만 요양승인을 하였다(이하 위 상병들을 '승인상병'이라 한다).
나. 원고는 증세가 호전되지 않아 계속 치료를 받을 필요가 있고 승인상병 외에 추가로 "우측 슬관절부 후방십자인대파열(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)"이 발견되었다고 주장하면서 2010. 4. 20. 승인상병 및 이 사건 추가상병에 관하여 각 추가상병요양 및 재요양신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2010. 5. 11. 승인상병에 관하여는 추가상병요양 및 재요양을 승인하였으나, 이 사건 추가상병에 관하여는 "2009. 9. MRI 소견 상 후방십자인대의 진구성 손상, 내측 반월판 연골의 퇴행성 변화 등 급성 수상과는 인과관계를 인정키 어려운 소견이 관찰되고, 당시의 의무기록에도 인대 파열과 연관된 기록은 전혀 없으며, 최근 재촬영한 MRI에서는 외측 반월판 연골 손상이 의심되며, 후방십자인대의 부분파열이 의심된다고 하나 수상 초와의 기록상 맞지 않는 상태이므로 추가상병은 수상으로 발생했다기보다는 환자의 지병으로 인한 악화로 판단된다"는 피고 서을동부지사 자문의의 의학적 소견에 따라 추가상병요양 및 재요양을 불승인하는 처분을 하였다 (이하 편의상 이 사건 추가상병에 관한 추가상병요양 및 재요양 불승인 처분만을 '이 사건 처분'이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3호증(이상 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고로 이 사건 추가상병이 발생하였으나 우측 슬관절 염좌로 요양하고 있던 중 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 이 사건 사고 당시 발생한 우측 슬관절 염좌가 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 해당된다고 할 것이므로 이 사건 추가상병에 관하여 추가상병요양 및 재요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
■ 산업 재해보상보험법
제49조 (추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병” 이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 판단
산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무 와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결).
이 사건 추가상병이 이 사건 사고 또는 승인상병과 상당인과관계가 있는지에 관하여 보건대, 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제3 내지 8호증(각 가지번호 포함), 을 제 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장과 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음 ① 내지 ⑦의 각 사정을 종합하면, 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였다가 시간이 경과함에 따라 그 증상이 악화된 것으로 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 함이 타당하다. 원고의 위 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
① 원고는 이 사건 사고 당시 화물차에서 개당 15.9kg의 PVC관을 하차하는 작업을 하고 있었는데 균형을 잃은 PⅤC관들이 무너져 내리면서 원고의 우측 어깨를 충격하여 원고를 넘어뜨렸고 넘어진 원고 위로 다시 PVC관 여러 개가 쏟아져 내려 원고는 어깨, 무릎 등에 다시 충격을 받았다. 원고는 이 사건 사고일인 2009. 6. 9. ○○○○○○의원에 내원하여 "기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장"으로 진료를 받고 약을 처방받았으며, 2009. 6. 17.부터 2009. 7. 3.까지 5회에 걸쳐 "기타 및 상세 불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장", "상세불명의 어깨 병터" 등으로 진료를 받고 약을 처방받았으나 증세가 호전되지 않았다. 원고는 다시 2009. 9. 2.부터 2009. 10. 6.까지 ○○○○○○의원에서 승인상병에 관하여 입원치료를 받았으나 역시 증세가 호전되지 않았고 2010. 2. 25.경 ○○○○○의료원에 내원하여 2010. 4. 20. MRI 검사 등을 통하여 이 사건 추가상병으로 진단받은 후 2010. 5. 4. 같은 병원에서 후방십자인대재건술 을 시술받았다.
② 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)의 의학적 소견은 다음과 같은바, 요컨대 2009. 3. ~ 6.경부터 2009. 9. 24.자 MRI 검사 무렵까지 사이에 또 다른 사고로 우측 슬관절에 중등도 이상의 외상을 입은 사실이 없다면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 발생하였을 개연성이 높다는 것이다.
- 2009. 9. 24.자 MRI 상 원고의 우측 슬관절 부위의 전반적 상태는 외측 측부 인대 부분파열, 후방십자인대 부분파열 및 내측 비복근 부분 손상의 외상성 손상의 소견과 내측 반월상 연골의 퇴행성 병변 및 슬와낭종(진구성) 등의 소견이 관찰됨. 우측 슬관절 내측 반월상 연골의 퇴행성 병변 및 슬관절 낭종의 퇴행성 변화가 있으며, 외측 측부 인대 부분파열, 내측 비복근 부분손상 및 후방십자인대 부분파열은 외상으로 인한 것임.
- 2010. 4. 20.자 MRI 상 외측 측부 인대 부분파열은 어느 정도 치유된 소견이, 후방십자인대 부분파열, 외측 반월상연골 변성, 슬와낭종(진구성)의 소견들이 관찰됨.
- 2009. 9. 24.자 MRI 검사에서 우측 슬관절 후방십자인대가 부어있으며, 후방십자인대의 실질 조직들의 부종 등의 부분파열의 소견을 관찰할 수 있으며 2010. 4. 20.자 MRI 검사 상에서도 비슷한 양상이나 후방십자인대의 실질 조직 내의 부종은 2009. 9. 24.자에 비하여 감소한 양상임.
- 2009. 9. 24.자 MRI 검사 상에 우측 슬관절 내에 심한 부종 또는 혈종 등의 급성 외상의 소견들은 관찰할 수 없으나, 우측 슬관절 인대들의 부분파열과 내측 비복근 부분손상 등의 손상 부위 실질 조직 내에 어느 정도의 부종의 소견들이 관찰되므로 수상 후 1 ~ 2년 이상 경과한 만성손상 후 소견들은 아니며 2009. 9. 24.경으로부터 최소한 몇 주부터 3 ~ 6개월 이전에 발생하였을 것으로 판단됨.
- 2009. 9. 24. 우측 슬관절 MRI 검사 상 외측 측부 인대 부분파열, 후방십자 인대 부분파열 및 내측 비복근 부분 손상 등의 우측 슬관절의 중등도의 손상 후 소견이 관찰되므로 2009. 3. ~ 6.경부터 또 다른 사고로 인하여 우측 슬관절에 중등도 이상의 손상이 없었다면 원고의 외측 측부 인대 부분파열, 후방십자인대 부분파열 및 내측 비복근 부분 손상 등의 손상들은 이 사건 사고로 발생하였을 개연성이 높으며, 시간이 경과함에 따라 후방십자인대 부분 파열의 증상이 악화되었을 가능성이 있음.
- 이 사건 사고로 우측 슬관절 외측 측부 인대 파열, 우측 슬관절 후방십자인대 파열 및 내측 비복근 부분손상들의 개연성이 높을 것으로 판단됨.
- 우측 슬관절 반월상 연골 퇴행성 변화 또는 변성 등의 소견은 퇴행성 변화이므로 대부분의 경우에 중등도 이상의 외상으로 발생하는 이 사건 추가상병과는 무관할 것으로 판단됨.
③ 원고가 2009. 3. ~ 6.경부터 ○○○○○○의원에 입원을 한 2009. 9. 2.까지 다른 사고로 인하여 우측 슬관절에 중등도 이상의 손상이 있었다면, 원고가 그 기간 동안 그에 관한 병원에서의 진료 기록이 있는 것이 통상적일 터인데 그러한 진료 기록은 없는 것으로 보인다.
④ 진료기록감정의(○○○○병원)는 "2009. 9. 24.자 및 2010. 4. 20.자 MRI 상으로 원고의 우측 슬관절 부에 진단되는 상병명은 슬와부낭종, 후방십자인대의 부분손상(만성상태로 의심됨)임", "MRI 소견에서 급성외상의 흔적은 볼 수 없음"이라는 의학적 소견을 제시하고 있으나, 그 근거를 충분히 들지 않는 측면이 있을 뿐만 아니라, "급성 파열에서 나타나는 손상 흔적을 보인다고 할 수 있다는 취지의 다소 모순되는 의학적 소견도 제시하고 있는 등 그 일관성이 부족하거나 불분명한 면이 있다. 다만 위 감정의도 "후방십자인대의 변화가 외상에 의한 것은 확실하다", "2009. 6. 9.에 있었던 재해와의 연관성을 전혀 부정할 수는 없다", "이 사건 추가상병은 평범한 일상적인 생활에서는 발병하지 않는다는 의학적 소견을 제시하고 있는데, 이러한 소견은 원고의 주장에 부합하는 것으로 볼 수 있다.
⑤ 피고는 이 사건 처분을 함에 있어 이 사건 사고 발생일의 의무기록에도 인대 파열과 연관된 기록은 전혀 없는 상태라는 의학적 소견을 근거로 들었으나, 원고는 2009. 9. 24. 전까지는 우측 슬관절 부위에 관하여 MRI 검사와 같은 정밀검사를 하지 않았고 이 사건 사고 당일에는 ○○○○○○의원에서 '기타 및 상세불명의 무릎 부분 의 염좌 및 긴장'으로 외래진료만 받고 귀가한 점을 감안하면, 이 사건 사고 당시 이 사건 상병이 발생하였더라도 이 사건 사고 당일 의무기록에는 후방십자인대 등 인대파열에 관한 기록이 나타나지 않을 수 있는 것이므로 피고가 든 위 근거는 그 자체만으로는 충분한 설득력을 가지는 것으로 보기 어렵다.
⑥ 원고의 기존 질환과 관련하여, 원고가 ㉠ 2004. 4. 7 및 같은 달 9. ○○○한의원에서 "하지부염좌", ㉡ 2007. 3. 27. ~ 28., 2007. 4. 9. ○○○○○○의원에서 "기타 및 상세불명의 발부분의 타박상", ㉢ 2009. 2. 2. ~ 3. ○○정형외과의원에서 "기타 상세불명의 발부분의 열린 상처"로 각 진료 받은 적이 있으나, 위 ㉠의 진료에서 원고가 호소한 증상은 우측 발목에서 오금까지 통증, 굴신 시 견인감으로 이 사건 추가상병의 증상으로 보기 힘들 뿐만 아니라 이 사건 추가상병 진단 시로부터 5년도 더 전의 진료 내용이며, 통증이 감소되어 2004. 4. 9.의 진료로 치료가 종결된 것으로 보이므로 이 사건 추가상병과 관련 있는 진료로 보기 어렵다. 그리고 위 ㉡, ㉢의 진료는 발부분에 관한 것으로 이 사건 추가상병과는 관련이 없는 것으로 보인다.
⑦ 피고는 원고가 2009. 6. 24.경부터 2009. 9. 2.경까지 사이에 조기축구 등에 참여하여 축구를 하다가 이 사건 추가상병이 발생하였을 개연성이 있다고 주장하나, 갑 제8호증의 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 그리고 원고가 이 사건 추가상병에 관하여 후방십자인대 재건술을 시술받은 후 입원 기간 중인 2010. 5. 6. 작성된 초기영양평가서(갑 제8호증) 상 담당영양사가 원고와 상담한 내용에 "후방십자인대 재건술로 운동을 못하고 있음. 축구선수였음"이라는 기재가 있으나 이러한 기재만으로는 원고가 이 사건 추가상병을 유발할 만한 위험에 노출된 축구선수였고 축구선수로서 활동한 것이 이 사건 추가상병을 유발하였다고 볼 수는 없다. 그리고 진료기록감정의(○○○○병원)의 의학적 소견에 의하면, 축구선수의 경우에도 슬관절에서 전방십자인대, 내측 측부인대, 반월상 연골의 파열이 가장 흔하며 후방십자인대 파열은 상대적으로 적은 비율로 발생한다고 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.
판사 판사1