요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.피고가 2020. 1. 14. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
2.소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1989. 6. 5.경부터 2011. 5. 31.경까지 ○○○○○○○○광업소 등 광업소에서 근무하였던 사람으로, 퇴직 후인 2019. 6. 11. 진단받인 '양측 슬관절 내측 반월상연골판 파열, 양측 손가락 윤활막염, 양측 손목 힘줄염, 요추 4-5번 협착증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받고 2019. 9. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였는데 피고는 2020. 1. 14. 요양을 불승인하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
나. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구하였으나 2020. 6. 16. 기각되었고, 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2021. 2. 25. 기각되었다.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 23년 5개월간 광업소에서 근무하며 신체부위에 상당한 부담이 되는 작업을 반복하여 수행하였고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발생 내지 자연경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무경력 및 업무내용 등
- 근무기간: 1989. 6. 1. ~ 2011. 5. 31.
- 근무형태: 고정주간근무
- 근로시간: 1일 8시간, 1주 5일 근무
- 담당업무: 기관차 운전원, 채준부, 굴진부, 기계 운전원, 기계수리원
- 신체부담 작업내용: 원고는 전면의 막장을 천공한 후 폭약으로 발파하여 채굴된 탄을 체인컨베이어로 이동시키고 지주를 시공하면서 전진하는 채준작업을 약 6년 10개월간 수행. 작업공정은 이동(입갱)→천공작업→장약 및 발파→배연→점검 및 안전조치(살수작업, 부석처리 및 선수장치 시공)→탄처리→지주시공→작업장 주변 정리정돈 및 이동(퇴갱)임. 원고는 채준작업 뿐만 아니라 굴진작업 시에도 자재운반, 천공작업, 부석처리, 경석처리, 지주시공 등을 하면서 중량물 취급과 부적절한 자세로 작업을 하였음.
2) 건강보험 수진내역
원고는 ○○○○○○○○광업소 소속이던 2009. 10. 23.경부터 2011. 4. 25.까지 '상세 불명의 혈청검사 양성 류마티스관절염(여러 부위)'로 총 16회, 2009. 12. 19.부터 2010. 1. 6.까지 '요추의 염좌 및 긴장'으로 3회, 2009. 12. 24. '관절통(아래팔)'로, 2010. 1. 6. '상세불명의 무릎관절증'으로, 2010. 3. 18. '요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장'으로, 2011. 2. 16., 2011. 3. 4. '관절통(손), 상세불명의 류마티스관절염(여러 부위)'으로, 2011. 3. 3., 2011. 3. 10. '척추협착(요추부)' 등으로 치료를 받았다.
3) 의학적 소견 등
가) 원고 주치의(○○병원)
- 재해경위: 광업소 근무한 분으로 반복적인 탄광업무로 인한 업무상 질병
- 증상: 허리, 무릎 통증
- 소견: 경과기록지 및 검사결과지 첨부
나) 업무관련성 특별진찰(○○○○○○○○병원)
원고는 약 21년간(채탄 6년 10개월, 굴진 3년 6개월 포함) 광업소에서 근무한 이력 객관적으로 확인되고, 상기 작업의 손 및 손목, 허리, 양측 발목의 신체부담은 '높음' 수준으로 평가됨. 본원 다학제 회의에서 신청 상병 모두 확인됨. 객관적으로 확인 가능한 근무력과 신체 부담을 종합적으로 고려했을 때, 양측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 및 요추 협착증(요추 4-5번)은 업무 관련성 인정 가능한 범위라 판단됨. 양측 손가락 윤활막염 및 양측 손목 힘줄염은 광업소 퇴사 후 8년 이상 지난 시점의 상병상태라 업무 관련성이 다소 낮다고 판단됨.
다) ○○업무상질병판정위원회 판정 결과
이 사건 상병 중 우측 손가락 윤활막염, 좌측 손목 힘줄염, 우측 손목 힘줄염은 상병이 저명하게 확인되지 않으며 좌측 손가락 윤활막염도 5수지 확인되나 8년 이전에 생긴 것으로 보기 어렵다 판단되고, 원고의 업무 내용 및 강도, 작업 자세 등을 종합적으로 고려하여 볼 때 부적절한 작업자세를 지속적으로 취하거나 반복적인 중량물 취급 등으로 인한 상병을 유발할 정도의 신체부담 작업을 2011. 6. 1.까지 수행하였다고 보이지만 퇴사한 이후 상당기간이 경과하여 진단된 신청 상병은 업무와 연관성이 없는 것으로 판단되어 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 아니함.
라) 피고 자문의
- 자문의 1: 양측 손가락 윤활막염, 손목 힘줄염의 경우 과사용으로 인해 발생할 수 있으나 누적 손상에 의해 상당기간 지나 발생하는 병이 아니라는 특징이 있음. 퇴직 후 상당기간 경과하여 발병한 상병명의 원인이 근무와 상당인과관계가 있다고 볼 수 없음
- 자문의 2: 양측 슬관절 단순 방사선 소견 상 경도의 퇴행성 관절염 소견 확인되며 MRI 소견상 내측반월상연골판의 파열을 동반한 관절연골 결손 등의 퇴행성 관절염 소견 확인됨. 이는 동일한 연령 대비 심한 소견으로 볼 수 없어 신청 상병과 업무와의 인과관계를 인정하기 어려움
- 자문의 3: 자기공명 영상검사 상 요추 제4-5번 협착증 소견이 확인됨. 업무력이 길고 요추부 부담업무가 인정되며 2011년 3월부터 요추 협착증으로 진료받은 수진이력이 확인됨. 따라서 업무와의 상당인과관계가 인정될 것으로 판단됨
마) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
원고가 광업소에서 2011. 5. 31.까지 약 23년간 수행한 채탄원 및 굴진부 등의 업무는 신청 상병을 유발할 정도의 신체부담 작업임은 인정되나, 퇴사한 이후 상당기간 경과하여 신청 상병이 진단되어 직접적인 인과관계는 없을 것으로 판단됨. 양측 손가락의 윤활막염은 상병이 명확히 관찰되지 않고, 양측 손목 및 손가락, 양측 슬관절, 요추부의 신청 상병은 청구인의 연령에 합당한 자연경과적 변화 소견으로 보임. 따라서 신청 상병은 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않음.
바) 산업재해보상보험재심사위원회 심의 결과
- 원고가 2011. 5. 31.까지 약 23년간 채탄원 및 굴진부 등의 업무를 수행하여 부적절한 자세를 취하거나 반복적인 중량물 취급 등으로 인한 이 사건 상병을 유발할 정도의 신체 부담 작업임은 인정됨.
- 그러나 원고가 광업소를 퇴사한 이후 상당 기간이 지나서 이 사건 상병이 진단되어 이 사건 상병과 업무와의 직접적인 인과관계는 없을 것으로 판단되고, 양측 손가락의 윤활막염은 상병이 명확히 관찰되지 않으며, 양측 손목 및 손가락, 양측 슬관절, 요추부의 신청상병은 연령에 합당한 자연 경과적 변화 소견으로 보이므로 업무와 이 사건 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 판단한 원처분기관의 판단을 달리볼 객관적 사실은 확인되지 않음.
사) 이 법원 정형외과 진료기록 감정의(○○○○○○○병원)
- 2019. 6. 11. 시행한 슬관절 자기공명영상검사에서 양쪽 슬관절의 심한 퇴행성 변화와 반월상 연골의 파열 소견 확인됨.
- 양측 손목 부분 윤활막염, 힘줄염 등 확인되며, 손목 관절의 퇴행성 변화가 심한 것으로 확인됨.
- 요추 4, 5번 경도의 신경관 협착증이 동반되어 있으며, 원고의 나이(67세)를 감안하면 나이에 합당한 정도의 변성으로 판단됨.
- ○○○○○○○○병원에서 작성된 기록에 의하면 상당한 정도의 신체부담이 있었던 업무를 하였던 것으로 판단됨.
- 그러나 업무 종료 이후 8년 이상 경과된 상태에서 발생된 병변을 이전의 업무와 연관하기는 어려울 것으로 판단되고, 대부분 퇴행성 변화로 인한 병변이고, 원고의 나이에 비하여 현저히 나쁘다고 판단되지는 않는 상태임. 이전 업무와 연관성을 판단하기 어려움.
아) 이 법원 직업환경의학과 진료기록 감정의(○○○병원)
- MRI상으로는 양측 손가락 윤활막염, 양측 손목 힘줄염보다는 양측 손가락 퇴행성 관절염, 좌측 손목 퇴행성 관절염이 더 타당해 보임. 이 사건 상병 중 나머지 상병은 MRI에서 확인됨.
- 원고의 과거 수진내역을 확인해보면 허리 부위 100회 이상 손 부위 10회이상 슬관절 부위 10회 이상 외래 진료를 보았음. 원고는 2011년에도 지속적으로 허리, 손, 슬관절 통증 및 해당 상병들 관련한 수진내역이 확인되고 있었음.
- 이는 퇴직 후 약 8년이 경과한 시점에서 이 사건 업무로 인한 상병이 발병했다고 보는 것이 아니라, 원고에게 이전부터 있었던 질병을 업무관련성이 있는지 몰라서 신청하지 못한 채로 8년을 보내다가 ○○병원에서 업무상질병이라 판단한 후 업무관련성 특별진찰을 해서 그제야 알게 되어 산재보상을 신청한 것이라고 생각하는 것이 더 타당함.
- 이 사건 상병의 상태가 단순 퇴행성 변화에서 기인한 것으로 보기는 어렵고, 업무관련성이 높음. 23년간의 광업소에서의 신체부담업무로 인해 발생했다고 보는 것이 맞음. 또한 근골격계 질병 업무상 질병 판정지침을 참고하면, 퇴행성 변화가 있는 경우라도 신체부담업무로 인해 악화되었는지 여부를 확인해야 하며, 퇴행성 변화가 있다고 해서 모두 업무관련성을 배제해서는 안됨.
- 원고가 23년간 근무한 광업소에서의 업무는 신체부담이 높은 업무이며, 광업소 퇴사 전후에 기록된 허리, 손, 무릎의 수진내역과 이후 신체부담이 없는 경비 일을 한 것을 모두 참고해볼 때, 업무관련성이 높은 것으로 판단됨.
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 8호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○○○○○병원장, ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이다. 이때 업무와 질병 사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결, 대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이 타당하므로, 위 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
① 원고는 1989년 6월경부터 2011년 5월경까지 20년 이상 광업소에서 채준 작업 등을 수행하였는바, 작업 과정에서 허리, 손, 무릎 부위에 상당한 부담이 있었을 것임은 분명해 보인다. 이는 업무관련성 특별진찰, (○○업무상질병판정위원회, 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회의 판정 이유를 통해서도 확인할 수 있다.
② 감정은 법원이 어떤 사항을 판단함에 있어서 특별한 지식과 경험을 필요로하는 경우 그 판단의 보조수단으로 그러한 지식과 경험을 이용하는데 지나지 않으므로, 동일한 사실에 관하여 상반되는 수개의 감정평가가 있는 경우 법원이 그 중 어느하나를 채용하거나 하나의 감정평가 중 일부만에 의거하여 사실을 인정하였다고 하더라도 그것이 경험칙이나 논리법칙에 위배되지 않는 한 위법하다고 할 수 없다(대법원 2013. 3. 28. 선고 2012두7462 판결 등 참조). 이 법원의 정형외과 진료기록 감정의는 이 사건 상병이 모두 확인된다고 하면서도 '광업소에서의 업무 종료 이후 8년 이상 경과하였음을 이유로 업무와 연관성을 인정하기 어렵다'는 취지의 소견을 밝힌 반면, 이 법원 직업환경의학과 진료기록 감정의는 '원고가 23년간 근무한 광업소에서의 업무는 신체부담이 높은 업무이고, 원고의 과거 수진내역을 확인해보면 광업소 업무 종료 이전부터 이 사건 상병 부위에 진료를 계속하여 받아왔던 기록이 확인되는 점 등을 고려했을 때, 이 사건 상병은 업무관련성이 높은 것으로 판단된다'는 취지의 소견을 밝혔다. 앞서 본 판단 이유의 구체성 및 진료과목의 특성, 직업력과 진료내역의 분석 여부 등에 비추어 보았을 때, 이 법원의 직업환경의학과 진료기록 감정의의 감정결과가 업무와 상병간의 인과관계 인정 여부를 판단함에 있어 더 신뢰할 만한 것으로 판단되고, 그에 따르면 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발생하였거나 적어도 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 타당하다.
③ 한편, 이 법원의 직업환경의학과 진료기록 감정의는 특별진찰 소견서 등을 근거로 이 사건 상병 중 양측 손가락 윤활막염, 양측 손목 힘줄염에 대하여 양측 손가락 퇴행성 관절염, 좌측 손목 퇴행성 관절염이 더 타당해 보인다고 하였으나, 특별진찰소견서 종합소견란에 다학제 회의에서 신청 상병 모두 확인된다는 기재가 있는 점(갑 제6호증), 이 법원의 정형외과 진료기록 감정의는 위 상병이 인정된다는 소견을 밝힌 점, 피고 자문의 1 역시 위 상병자체는 인정됨을 전제로 업무와의 상당인과관계 여부를 판단한 점 등을 고려했을 때 위 상병의 상태는 인정된다고 봄이 타당하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1