업무정지등처분취소·요양급여비용환수고지처분취소 (일반행정, 서울고등법원)
공포일: 2019.03.21 / 시행일:

【원고, 항소인 겸 피항소인】 원고 (소송대리인 변호사 강동관)
【피고, 피항소인 겸 항소인】 보건복지부장관 (소송대리인 정부법무공단 담당변호사 심혜진)
【피고, 피항소인】 국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 허은정)
【제1심판결】 서울행정법원 2018. 8. 30. 선고 2017구합82123, 2017구합90209(병합), 2018구합51430(병합) 판결
【변론종결】2019. 3. 14.
【주 문】
 1. 원고의 피고들에 대한 항소와 피고 보건복지부장관의 항소를 모두 기각한다. 
 2. 항소비용 중 원고와 피고 보건복지부장관 사이에서 생긴 부분은 각자 부담하고, 원고와 피고 국민건강보험공단 사이에서 생긴 부분은 원고가 부담한다. 

【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
 가. 피고 보건복지부장관이 2017. 8. 10. 원고에 대하여 한 60일의 요양기관 업무정지처분을 취소한다. 
 나. 피고 보건복지부장관이 2017. 12. 14. 원고에 대하여 한 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자 확정통보 처분을 취소한다.
 다. 피고 국민건강보험공단이 2017. 10. 16. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 
2. 항소취지
 가. 원고: 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 청구취지 가.항, 다.항과 같은 판결.
 나. 피고 보건복지부장관: 제1심 판결 중 피고 보건복지부장관 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 위 피고에 대한 청구를 기각한다. 
【이 유】1. 제1심 판결의 인용
 원고와 피고 보건복지부장관이 각 항소하면서 당심에서 주장하는 사유는 제1심에서 원고와 피고 보건복지부장관이 각 주장한 내용과 다르지 않고, 제1심 및 당심에서 제출된 증거를 위 각 주장과 함께 다시 살펴보더라도, 원고의 피고 보건복지부장관에 대한 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자 확정통보 처분의 취소 청구를 인용하고, 원고의 피고 보건복지부장관에 대한 나머지 청구와 피고 국민건강보험공단에 대한 청구를 각 배척한 제1심의 판단은 정당하다고 인정된다. 
 이에 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 아래와 같이 수정하는 부분 외에는 제1심 판결서의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.
[수정하는 부분]
 ○ 제1심 판결서 제13면 제4행, 제5행의 “구 국민건강보험법(2018. 1. 16. 법률 제15348호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)”, 제14면 제3행, 제4행의 “구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)”, 제14면 제9행, 제14행, 제15면 제9행, 제10행의 각 “구 국민건강보험법”을 각 “국민건강보험법”으로, 제17면 제3행의 “구 국민건강보험법(2018. 1. 16. 법률 제15348호로 개정되기 전의 것)", 제17면 제8행의 ”구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것)“을 각 ”국민건강보험법“으로 각 고친다. 
 ○ 제1심 판결서 제12면 제20행, 제21행의 “구 국민건강보험법 시행령(2014. 6. 30. 대통령령 제25429호로 개정되기 전의 것)”을 “구 국민건강보험법 시행령(2018. 6. 26. 대통령령 제29002호로 개정되기 전의 것)”으로 고친다. 
 ○ 제1심 판결서 제18면 제11행 내지 제20면 제10행을 아래 글상자 안의 기재와 같이 고친다. 
▣ 구 국민건강보험법 시행령(2018. 6. 26. 대통령령 제29002호로 개정되기 전의 것)제70조(행정처분기준)① 법 제98조제1항 및 제99조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다.[별표 5]업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련)1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다.(단위: 일)월평균 부당금액부당비율의료기관·약국·한국희귀의약품센터·보건의료원보건소·보건지소·보건진료소0.5% 이상 1% 미만1% 이상 2% 미만2% 이상 3% 미만3% 이상 4% 미만4% 이상 5% 미만15만원 이상 ∼ 25만원 미만5만원 이상 ∼ 8만원 미만 10203025만원 이상 ∼ 40만원 미만8만원 이상 ∼ 14만원 미만 1020304040만원 이상 ∼ 80만원 미만14만원 이상 ∼ 20만원 미만102030405080만원 이상 ∼ 320만원 미만20만원 이상 ∼ 40만원 미만2030405060320만원 이상 ∼ 1,400만원 미만40만원 이상 ∼ 70만원 미만30405060701,400만원 이상 ∼ 5,000만원 미만70만원 이상 ∼ 100만원 미만40506070805,000만원 이상100만원 이상5060708090비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액) × 100으로 산출한다. 3. 요양급여비용 총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용 총액으로 본다. 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1%로 본다. 나. 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피하였을 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다. 다. 가목과 나목 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합한 기간으로 한다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 법 제98조제1항에 따른 기간을 넘을 수 없다.(중략)4. 감경처분 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.
 ○ 제1심 판결서 제15면 제15행의 “규정하였다.” 다음에 “한편, 요양급여비용을 청구하기 위해서는 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서와 기타 필요한 자료를 제출하여야 하므로[국민건강보험법 제47조 제6항, 국민건강보험법 시행규칙 제19조 및 그에 근거한 ‘요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서의 서식·작성요령’(보건복지부 고시) 참조], 통상 요양급여비용을 거짓으로 청구할 때에는 그에 따른 허위의 내용이 포함된 관련 서류의 제출이 수반된다.”를 추가한다. 
2. 결론
 그렇다면 제1심 판결은 정당하므로, 원고의 피고들에 대한 항소와 피고 장관의 항소는 각 이유 없어 이를 모두 기각한다. 

판사 김광태(재판장) 민정석 이경훈