진료계획변경승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 4. 28. 원고에 대하여 한 진료계획변경승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1988. 1. 4.경부터 2018. 6. 30.경까지 약 20년 이상 대한석탄공사 ○○공업소에소 보갱보조부, 채탄보조부로 각 근무하였던 사람이다.
나. 원고는 ○○공업소에서 퇴직 후 피고로부터 '우측 견관절 견쇄관절증, 우측 주관절 총신전건증 및 원발성 관절증, 좌측 슬관절 원발성 관절증 및 내측 반월상 연골판 파열'(이하 위 각 상병 중 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열'을 '이사건 상병'이라 한다)에 관한 요양승인을 받았다.
다. 원고는 2022. 3. 18. 피고에게 '이 사건 상병에 대한 수술적 치료를 위하여 2022. 3. 24.경부터 2022. 5. 25.경까지 요양이 필요하다'는 취지의 진료계획서를 제출하였다.위 진료계획서(이하 위 진료계획서에 따른 진료계획을 '이 사건 진료계획'이라 한다)의 구체적인 내용은 다음과 같다.
 
 
 
 
① 입원: 2022. 3. 24. ~ 2022. 4. 13.(21일)(수술적 치료)
② 통원: 2022. 4. 14. ~ 2022. 5. 25.(42일)(약물치료, 창상치료, 물리치료)
③ 수술: 좌측 슬관절 관절경 하 내측 반월상 연골판 부분절제술
④ 수술예정일: 2022. 3. 25.
⑤ 향후 치료계획 등: 약물 치료 등의 보존적 치료에도 증상 호전되지 않아 수술적 치료를 요할 것으로 사료됨
 
 
 
 
라. 피고는 2022. 4. 28. 원고에 대하여 '이 사건 진료계획상 수술의 필요성 및 타당성이 인정되지 않는다'는 이유로 이 사건 진료계획에 대하여 2022. 3. 24.부터 2022. 5. 25.까지 63일의 통원치료로 변경하여 승인하고 입원치료 및 수술계획에 대하여는 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2022. 9. 16. 심사청구가 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
원고를 직접 진료한 ○○○○병원 주치의는 이 사건 상병에 대한 수술적 치료가 필요하다는 소견을 제시하였던 점, 원고가 20년 이상 슬관절에 부담이 되는 광업소 업무를 수행함에 따라 시기적으로 빠른 퇴행성 변화가 야기되어 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었던 점, 피고 산업재해보상보험심사위원회도 원고의좌측 슬관절 부위가 퇴행성관절염이 심한 상태라고 인정하였던 점 등에 비추어 보면,이 사건 상병에 대하여 수술 등의 적극적 치료가 필요한 상황이라고 보아야 한다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 인정사실
다음의 사실은 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다.
1) 원고의 기승인 상병 및 수술 내역
가) 승인 상병명: 우측 견관절 견쇄관절증, 우측 주관절 총신전건증 및 원발성관절증, 좌측 슬관절 원발성 관절증 및 내측 반월상 연골판 파열
나) 수술내역: 2020. 4. 29. 견봉성형술, 2021. 1. 13. 건 및 인대성형술, 2021. 7. 13. 절제관절성형술
2) 이 사건 진료계획에 대한 의학적 소견
가) 주치의 소견(2022. 3. 16. ○○○○병원, 갑 제4호증)
 
 
 
 
약물 치료 등의 보존적 치료에도 증상 호전되지 않아 좌측 슬관절 관절경 하 내측 반월상연골판 부분절제술이 필요할 것으로 사료된다.
 
 
 
 
나) 피고 자문의사회의 소견(2022. 4. 27. 자문의사회의, 갑 제3호증)
 
 
 
 
자문의1: 수술 타당하지 않음. 2022. 5. 25.까지 통원 타당
자문의2: 통원 진료계획 2022. 5. 25.까지 타당. 수술계획은 타당하지 않음
자문의3: 5월25일까지 통원 진료 계획 타당하며, 수술계획 타당하지 않음
 
 
 
 
다) 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과(갑 제2호증)
 
 
 
 
제출된 영상에서 좌측 슬관절 부위 퇴행성관절염이 심한 상태로 확인되어, 관절경 수술로좌측 무릎 부위 상태 호전에 도움을 줄 것으로 보이지 않아 '좌측 슬관절 관절경 하 내측반월상 연골판 부분절제술'을 위한 입원요양은 타당하지 않을 것으로 판단됨. 따라서 원처분이 타당하다.
 
 
 
 
라) 이 법원 진료기록감정의 소견
 
 
 
 
○ 원고의 "좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열"의 상병상태는 어떠한가요? 향후 적극적 치료를 통하여 현재의 상태가 호전될 가능성이 있나요?
？ 전형적인 골성(퇴행성)슬관절염의 소견이며 상당기간 보존적 치료가 선행되고 나서야 불가피한 수술적 가료가 필요할 것인지에 대하여 판단되는 기간이 필요할 것이며(비수술적 치료로 호전될 가능성이 인정됨), 내측 반월상연골 파열은 인정되나 수술적 가료(절제술 또는 부분 절제술)는 적절하지 않은 상태로 보겠음
○ 감정의께서 원고의 "이 사건 상병이 향후 요양을 통하여 호전될 가능성이 있다고 판단되신다면, 원고 주치의의 진료계획서상 적극적 치료계획인 '좌측 슬관절 관절경 하 내측 반월상 연골판 부분절제술'은 이 사건 상병 호전에 적합한 치료라고 판단하시나요?
？ 적합하지 않다고 보겠습니다.
○ 또는 '좌측 슬관절 관절경 하 내측 반월상 연골판 부분절제술'보다 적합한 치료방법이 있다고 판단하시나요? 있다면 의학적 근거를 바탕으로 자세히 말씀하여주시기 바랍니다.
？ 적극적인 약물치료 및 근력강화 운동이 더 적합한 치료방법이라고 판단합니다. 본건과같이 내측 반월상연골판 파열을 동반한 퇴행성 슬관절염의 관절경적 치료의 임상적의의에 대한 최신 논문의 다음과 결론을 인용하며 참고자료로서 제출하겠습니다. 영문결론 생략[영문 결론에 대한 감정인의 주관적 해석: 관절경 수술은 통증이나 기능에서 임상적으로 중요한 이점을 거의 또는 전혀 주지 않으며, "무릎관절 때문에 특별히 불편해지는 삶의 질" 평가에서 임상적으로 중요한 이점을 주지는 못할 것으로 추정되며, 위약(가짜약)을 투여한 결과와 비교해서도 치료 성공을 개선하지 않을 수 있다고 본다.대조군과 비교하여 심각하고 총체적인 유해 사례에서 차이가 거의 또는 전혀 없거나 약간 증가할 수 있지만 증거는 확실하지 않다].
○ 원고 좌측 무릎부위에 대하여, 수술적 처치의 필요 여부를 접목하여 원고가 가료할 수있는 요양기간은 어느 정도라고 생각하시는지요? 대략적인 일수, 또는 개월수 등을 적시해 주시기 바랍니다.
？ 원고의 "이 사건 상병"은 퇴행성변화로 서서히 진행하는 것이지 사라지거나 완치되어 모든 증상이 사라지거나 어떤 치료도 필요하지 않게 되는 경우는 거의 없다고 봐야 합니다. 본 감정인으로서는 이 특별한 원고의 치료 및 치료기간에 대하여 "향후 부정기간 증상에 따라 주로 비수술적요법을 하는 통원치료가 필요할 것이다"라고 판단하겠습니다. 단, 2022. 3. 24. ○○○○병원에서 수술치료 후에는 2주간 입원치료에 약 3개월간의 통원치료가 필요하였을 것으로 사료됩니다.
○ 피고는 원고의 "좌측 무릎 부위"의 향후 치료를 위한 진료계획에 대하여, 수술(좌측 슬관절 관절경 하 내측 반월상 연골판 부분절제술)을 불승인하고 진료기간에 대하여 변경승인 처분을 하였습니다. 피고 의견에 대하여, 찬성, 반대의견을 말씀해주시고 자세한 판단근거도 말씀해 주시기 바랍니다.
？ 본 감정인은 산재보상보험심사위원회의 결정에 찬성하는 것으로 의견을 내는 바입니다. 즉 수술은 타당하지 않으며 비수술적인 요법으로 통원치료가 타당하다고 판단됩니다. 그 판단근거는 본 감정서에 딸려서 제출되는 논문과 위 세 번째 질문의 답변에 나와 있습니다.
 
 
 
 
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제47조, 산업재해보상보험법 시행령 제41조는, 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 산업재해보상보험 의료기관이 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 피고에게 제출하도록 하여야 하며, 이에 대하여 피고는 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원？통원 등 치료방법의 변경, 의료기관의 변경, 그 밖의 진료계획 변경 등의 필요한 조치를 취할 수 있다고 규정하고 있다.
2) 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 주장 및 제출한 증거들만으로는 이 사건상병의 치료를 위하여 원고에게 추가적으로 좌측 슬관절 관절경 하 내측 반월상 연골판 부분절제술의 시행 및 그 수술을 위한 입원이 필요하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
가) 피고 자문의사회의에서 자문의들은 일치하여 「이 사건 진료계획의 수술계획은 타당하지 않고, 2022. 5. 25.까지 통원이 타당하다」는 의견을 제시하였고, 산업재해보상보험심사위원회도 「이 사건 상병에 대한 수술을 위한 입원요양은 타당하지 않을 것으로 판단된다」는 심의결과를 제시하였다.
나) 이 법원 진료기록감정의는 「원고의 이 사건 상병은 인정되나 수술적 가료(절제술 또는 부분 절제술)는 적절하지 않은 상태이다, '좌측 슬관절 관절경 하 내측반월상 연골판 부분절제술'은 상병의 호전에 적합하지 않다고 보이고, 관절경 수술은통증이나 기능에서 임상적으로 중요한 이점을 거의 또는 전혀 주지 않는다는 연구 결과에 의하면, 적극적인 약물치료 및 근력강화운동이 더 적합한 치료방법이라고 생각한다, 산업재해보상보험심사위원회의 결정에 찬성한다」는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 피고 자문의들이나 산업재해보상보험심사위원회의 각 의학적 소견과도 부합한다.
다) 원고 주치의가 이 사건 상병에 대하여 '좌측 슬관절 관절경 하 내측 반월상연골판 부분절제술'이 필요하다는 소견을 제시하였으나, 감정인의 감정결과는 감정방법등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 없는 한 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결, 대법원 2015. 7. 23. 선고 2015다19025 판결 등 참조), 이 법원 진료기록감정의의 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다고 볼 만한 자료가 없는 점, 원고 주치의가 위 수술이 필요하다고 진단하게 된 구체적이고 객관적인 의학적 근거를 찾아볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 이법원 진료기록감정의의 감정결과를 존중함이 타당하고, 원고 주치의의 의학적 소견에 따른 증명력이 이 법원 진료기록감정의의 의학적 소견보다 높다고 볼 수 없다. 따라서 원고 주치의의 의학적 소견만으로 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 수술적 치료가 필요하다고 보기는 어렵다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1