요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2009. 7. 31. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분 중 '좌측 슬관절 전방십자인대 손상'에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 2분의 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 7. 31. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 일하던 중인 2009. 7. 1. 17:00경 제주도에서 열린 한국○○○○○○○○○재단의 워크숍에 참석하여 해수욕장에서 있다가 누군가가 원고의 왼쪽 무릎으로 넘어졌고 원고도 왼쪽 무릎이 뒤틀리면서 함께 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골 손상, 좌측 슬관절 내측 측부 인대 손상, 좌측 슬관절 전방 십자인대 손상의 부상을 입었다고 주장하면서 2009. 7. 13. 피고에게 요양신청을 하였다.
나. 피고는 이에 대하여 2009. 7. 31. '좌측 슬관절 내측 측부 인대 손장에 대하여는 요양을 승인하고, 나머지 각 상병에 대하여는 이상이 없다는 의학적 소견에 따라 불승인하는 처분을 하였다(이하 위 불승인처분을 '이 사건 처분'이라 하고, '좌측 슬관절 내측 반월상 연골 손상을 '이 사건 제1 상병'이라 하며, '좌측 슬관절 전방 십자인대 손상을 '이 사건 제2 상병'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 주치의가 이 사건 제2 상병에 대하여는 전방십자인대 재건술을 하고, 이 사건 제1 상병에 대하여는 반월상연골 부분절제 수술을 하였다고 하였음에도, 피고 자문의들의 MRI 판독소견만을 근거로 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
(1) 원고 주치의들
- 전방 십자인대 파열, 내측 측부 인대 파열, 반달 연골 파열의 진단명으로 2009. 7. 6. 관절 내시경적 전방 십자인대 재건술 및 내측 측부 인대 일차적 봉합술 및 내측 반달연골 부분 절제술 시행하였다(○○○정형외과병원).
- 수술 전 MRI 소견상 전방 십자인대 대퇴 부착부위의 부분 파열을 배제할 수 있는 소견은 아니며, 관절경 사진으로는 확인이 어려운 상태로 2009. 12. 17. 본원 정형 외과에 내원한 이학적 검사상 전방 불안정성이 있으며, 양측 슬관절부 stress 사진상 전방 불안정성이 잔존함(○○○대학교병원).
(2) 피고 자문희들
- MRI 소견상 좌측 슬관절 내측 측부 인대 손상은 관찰되나, 내측 반월상 연골 및 전방 십자인대는 이상 없어 보여 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 손상, 좌측 슬관절 전방 십자인대 손상의 상병은 불승인하고, 좌측 슬관절 내측 측부 인대 손상은 승인함이 타당함.
- 2009. 7. 기자 방사선검사 : 좌측 슬개골 내측연 골절, 좌측 슬관절 퇴행성 변화 없음.
- 2009. 7. 2. 좌슬관절 MRI : 관절 내 부종. 내측 반월상 연골 파열 없음. 전방 십자 인대 파열 없음. 내측부 인대 근위부 파열 있음. 외측 반월상 연골 파열 의심됨. 좌슬, 관절 내측 측부 인대 파열 인정됨. 재해와 연관됨.
(3) 진료기록감정의들
(가) 원고 신청(○○대학교 ○○병원)
첨부된 MRI에서 좌측 슬관절 전방 십자인대의 부분 파열이 보이며, 내측 반월상 연골 손상은 뚜렷아 확인할 수 없음. 또한 첨부된 관절내시경 사진에서도 전방 십자인대의 부분 파열이 보이며, 내측 반월상 연골의 파열이 의심되는 사진이 있으나 해상도가 낮아 그 손상형태를 분명히 알 수는 없는 상태임.
첨부된 MRI에서 혈관절증이 보이고, 전방 십자인대의 손상은 굴곡, 외반, 외회전에 의해 발생하므로, 환자의 손상기전 및 MRI 소견 등을 종합하여 보았을 때 이 사건 사고에 의해 직접적이고 1차적으로 발생한 것으로 사료됨.
(나) 피고 신청(○○○○대학교 ○○병원)
2009. 7. 2. MRI상 관절대 삼출액 증가 소견 있음. 전방 십자인대 부분 파열 소견 있음. 내측 반월상 연골판 파열 소견은 명확히 관찰되지 않음. 내측 반월상 연골판 파열은 관절경 사진의 경우도 화질이 매우 떨어져 파열이 확실히 보이지 않음.
전방 십자인대의 경우 MRI에서 부분 파열이 있고, ○○○정형외과병원 진료기록부상 이학적 검사에서 전방 불안정성이 있고, 관절경 사진에서 부분 파열과 인대의 이완 소견이 있으므로 전방 십자인대 부분 파열은 금번 사고로 인한 것으로 인정해야 할 것으로 판단됨.
내측 반월상 연골판 파열의 경우 MRI에서 연골판 파열이 명확히 보이지 않고 관절경 사진의 경우도 화질이 매우 떨어져 파열이 확실히 보이지 않음. 따라서 파열이 있더라도 외상에 의해서 발생하는 종파열이나 방사 파열, 양동이 손잡이형 파열은 아닌 것으로 판단되고 퇴행성으로 발생하는 작은 크기의 피판 파열이나 수평 파열로 사료되므로 자문의사 소견이 타당함.
원고에게도 퇴행성 변화에 따른 경미한 외상 내지 반복적 사용으로 반월상 연골의 파열이 가능하고, 좌측 슬관절 부위의 반월상 연골 파열은 해당 사고와 무관하게 퇴행성 변화로 올 수 있음.
[인정근거] 갑 제1, 5, 6호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원 장, ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과
다. 판단
(1) 먼저 이 사건 제1 상병에 대하여 살피건대, 앞서 본 바와 같이 피고 자문의들이 원고의 MRI상 이 사건 제1 상병이 관찰되지 않는다는 소견을 제시하였고, 이 법원의 진료기록감정의들도 모두 MRI 및 관절경 사진에서 이 사건 제1 상병이 명확하지 않다는 견해를 제시하였으며, 특히 ○○○○대학교 ○○○○의 진료기록감정의는 파열이 명확히 관찰되지 않으므로 파열이 있더라도 외상에 의해서 발생하는 종파열이나 방사 파열, 양동이 손잡이형 파열은 아니고 퇴행성으로 발생하는 작은 크기의 피판 파열이나 수평 파열로 판단된다는 의학적 소견을 제시한 점을 종합하면, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 제1 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(2) 다음으로 이 사건 제2 상병에 대하여 살피건대, 앞서 인정한 바와 같이 원고 주치의들 및 이 법원의 진료기록감정의들 모두 이 사건 제2 상병은 이 사건 사고로 인하여 생긴 것이라는 의학적 견해를 제시하고 있는 점에 의할 때, 이 사건 제2 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 인정되고, 을 제1 내지 3호증의 각 기재만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하며, 달리 반증이 없다.
(3) 따라서, 이 사건 처분 중 이 사건 제1 상병에 대한 불승인 부분은 적법하고, 이 사건 제2 상병에 대한 불승인 부분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분 중 이 사건 제2 상병에 대한 부분은 취소되어야 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1