재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누21142,2심-대법원,2012두4869,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2010 . 1. 20. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1988. 7. 13. 공사현장에서 낙하물체에 머리부위를 충격당하는 재해로 "고도 뇌좌상, 발성 두개골골절, 경막상 및 경막하 출혈, 외상후 정신장애"를 입어 1998. 3. 31.까지 요양하여 치료를 종결한 후 장해등급 제7급 4호로 인정받고 다시 2003. 10. 10.부터 2008. 5. 31.까지 증상악화로 재요양하였다.
나. 원고는 다시 2010. 1. 5. 재요양신청서를 제출하였으나, 피고는 2010. 1. 20. 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있는 상병상태가 아니라고 보아 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 가다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증
2. 이 사건 처분 적법 여부
가. 관련 법령
산업재해보상보험
제5조 (정의) 제1호 "업무상의 재해" 란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다.
제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무 상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
②재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
산업재해보상보험법 시행령
제48조(재요양의 건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관 계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그
밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
② 재요양을 받으려는 사람은 노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.
나. 인정사실
1) 원고 주치의 ○○○○병원의 소견
○ 2009. 1. 기자 진단서
- 병명 : 상후 기질성 정신장애
- 1988년 회사 옥상에서 물건이 떨어지며 뇌를 다쳐 두차례에 걸쳐 수술을 하였고 이후 두통, 불면, 기억력 감퇴, 불안 등의 증상 지속되었으며 2008. 6. 1. 종결을 보았으나 병세가 악화되어 2009. 10. 20. 본과 입원하여 치료중인 분으로 향후 1년 이상의 적극적인 치료를 시행 후 치료효과를 기대할 수 있을 것으로 사료됨
○ 2010. 1. 5.자 진단서
- 진단명 뇌질환, 뇌손상 및 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애
- 향후치 소견 : 두통, 불면, 기억력 감퇴, 불안 등의 증상으로 2005. 10. 29. 초진이후 치료 중에 2008. 6. 1. 종결을 보았으나 병세가 악화되어 2009. 10. 20. 본과에 입원하였으며 현재는 통원치료 중에 있고 1년 이상 지속적인 치료가 필요함
○ 2011. 2. 28.자 진단서
- 진단명 : (주) 외상후 기질성 정신장애
- 향후 치료소견 : 향후 1년 이상 적극적인 치료를 실행후 치료효과를 기대할 수 있음
2) 피고 자문의 소견
- 그간의 치료과정 및 환자 면담한 바 증상악화에 대한 객관적 소견이 부족하고 재요양 사유에 해당되지 않는다고 보이며 향후 후유증상 요양관리 가능하다고 사료됨
- 입원경과 기록지 검토결과 뚜렷한 기질성 정신장애나 증상의 악화된 소견을 볼 수 없어 재요양이 불필요할 것으로 사료됨
3) 이 법원의 ○○여자대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 2009. 10. 20. 정신과 입원 당시 주 호소증상은 불면, 소송패소에 대한 불안, 소송관련 스트레스로 인한 우울감, 멍해진 느낌이었음
- 주치의 작성의 입원기록지에 의하면, 2009. 10. 20. 입원하여 소량의 수면보조제 투약 후 10. 22.부터 상태호전되었고 10. 24.부터는 투약에 대한 거부감을 피력하였는바, 기존의 기질성 전신장애의 상태로 보기 어렵고 스트레스에 의한 적응장애의 증상으로 판단됨
- 2009. 10. 20. 입원 당시 환자의 호소증상은 뇌수상과 무관하게 소송으로 인한 스트레스로 인해 반응성으로 발생된 적응장애의 증상으로 판단되며 뇌수상과 직접적 인과관계가 없으므로 재요양의 대상에 해당하지 않을 것으로 사료됨
4) 원고의 소송경과
- 원고는 2008. 11. 25. 피고에게 재요양신청을 하였으나 2008. 12. 8 증상이 악화되지 않았다는 이유로 불승인되자 2008. 12. 18. 피고를 상대로 이 법원 2008구단17632 요양불승인처분취소 소송을 제기하였다가 2009. 6. 8. 패소판결을 받고 이에 불복하여 항소하였다가 소를 취하하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 6호증 제1 내지 6호증, 이 법원의 ○○여자대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고 당초의 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 하고, 재요양의 요건으로서의 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이다(대법원 1997. 3. 28 선고 96누18755 판결).
살피건대 ○○○○병원 주치의의 진단서만으로는 당초 상병과의 인과관계나 증상 악화 소견을 인정하기 어렵고, 오히려 위 인정사실을 종합하여 보면, 원고의 증세는 당초의 상병과 무관하게 소송 스트레스로 인하여 발생된 적응장애 증상으로서 당초 상병과 인과관계가 없고 당초 상병이 악화되었다는 점을 인정하기 어렵다.
따라서 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1