추가상병불승인처분 및 재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 1. 19. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분 중 우측 족관절 활액막염을 추가상병으로 승인하지 아니한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 1. 19. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2016. 6. 20. 공사현장에서 하자보수작업 도중 폴대가 쓰러지면서 오른쪽 정강이를 가격하는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 그로 인하여 우측 족관절 외측 인대손상, 우측 족관절 원위경비결합인대손상, 우측 족관절 혈관절증, 우측 족관절 거골 연골 손상, 우측 하퇴부 비골 간부골절 진단을 받았으며, 2016. 9. 30. 피고로부터 위 각 상병에 대한 요양승인을 받아 2017. 5. 3.까지 요양하였다(이하 요양승인된 위 각 상병을 '이 사건 각 승인상병'이라 한다).
나. 원고는 2017. 5. 11. 피고에게 장해급여 청구를 하였다. 이에 대하여 피고는 원고가 이 사건 각 승인상병으로 인하여 '국부에 신경증상이 남은 사람'에 해당한다고 보아 원고에 대한 장해등급을 제14급 제10호로 판정하고, 10, 930, 631원의 장해급여 일시금을 지급하였다.
다. 원고는 2017. 12. 7. 피고에게 '외상 및 거골의 연골 손상에 의해 거골의 골연골병변이 낭성 변화와 함께 발생되고 진행되어 통증이 심한 상태'라는 주치의 소견을 토대로 하여 우측 족관절 거골 골연골병변, 우측 족관절 활액막염(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2018. 1. 19. '원고가 추가상병 및 재요양 신청한 우측 족관절 거골 골연골병변, 우측 족관절 활액막염은 추가상병 및 재요양 인정요건, 의학적 자문 및 관련자료 등을 종합적으로 고려할 때 최초 재해와 승인상병 간의 인과관계가 인정되지 않는다'는 이유를 들어 불승인결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 요양기간 중 이 사건 각 승인상병과 동일한 부위인 우측 발목에 우측 족관절 활액막염 진단을 받고 그에 따른 윤활막 절제술을 받았으며, 발목의 증상 악화로 자가골연골이식 수술이 필요하였으나 경제적인 문제로 수술을 미루게 되면서 우측 족관절 거골 골연골병변 진단을 받게 되었는바, 이 사건 각 상병은 이 사건 사고 또는 이 사건 각 승인상병과 상당인과관계가 인정된다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정사실
1) 원고는 이 사건 사고 후인 2016. 6. 22. ○○○○○○병원에서 이 사건 각 승인 상병을 진단받고 관절경하 세척술 및 변연절제술, 거골 미세 절골술, 인대봉합술, 관혈적 정복 및 금속 내고정술을 받았다.
2) 원고는 2017. 1. 12. ○○○○○○병원에서 우측 족관절 거골 연골 손상, 우측 족관절 부분 관절 섬유증, 우측 족관절 활액막염을 진단받고 관절경하 세척술 및 변연 절제술, 윤활막 절제술을 받았다.
3) 원고의 주치의는 원고의 상태에 관하여 '2018. 11. 14. 외래 진료상 일상생활이나 직업활동 시에도 통증이 있으며 관절 운동 제한은 없는 상태로 증상 호전 보이지 않을 시 추가적인 수술적 치료(관절 고정술 혹은 인공관절 수술) 가능하다'는 의학적 소견을 제시하였다.
4) 피고의 자문의사들은 이 사건 각 상병의 추가상병 및 재요양 승인 여부에 관하여 특별진찰 후 재심의가 필요하다는 소견을 제시하였고, 그에 따라 피고는 ○○○대학교 ○○○○병원에 원고에 대한 특별진찰을 의뢰하였다. 원고에 대한 특별진찰을 시행한 의사는 '현 상태에 있어 기왕의 상병인 족관절 외측 인대손상 및 원위경비인대결합손상에 대하여 추가적인 수술적 가료 요하지 않으며, 다만 거골 내측 골연골증에 대한 관절경적 변연절제 및 미세골절술 등의 수술적 가료가 요할 수 있을 것이나 현재 환자의 증상 개선에 있어 기여도가 적을 것으로 판단됨. 지속적이고 심한 족관절 통등에 있어 통증의학과 전문의의 감정이 요구될 것'이라는 의학적 소견을 제시하였다.
5) 피고의 자문의사들은 위와 같은 특별진찰결과를 토대로 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.
？ 특진결과 참조함, 증세 악화 소견 뚜렷하지 않고 추가 수술적 가료 요하지 않아 재요양 및 추가상병 불승인 타당
？ 특진확인, 악화 소견 없어 수술 불필요로 재요양 불승인, 추가상병 불승인함
？ 증세 악화소견 없어 재요양 불승인, 추가상병 불승인
？ 증세 악화소견 뚜렷하지 않아 재요양 불승인, 추가상병도 불승인
6) 원고의 진료기록을 감정한 감정의사는 이 사건 각 상병과 관련하여 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.
▣ 우측 족관절 활액막염에 대하여
o 이 상병은 족관절의 통증과 부종을 주된 증상으로 호소하게 된다. 외상에 의해 발생할 수도 있고 족관절의 염증을 유발할 수 있는 관절염, 통풍, 봉와직염 등의 염증성 질환에 의해서도 발생 가능하다.
？ 2016. 6.경 진단된 족관절 혈관절증은 원고가 이 사건 사고 당시 족관절의 인대손상과 동반하여 발생한 관절 내 출혈을 의미한다. 원고의 족관절 활액막염은 이 사건 사고 당시 발생한 관절막의 손상에 의해 기인하였을 수도 있고, 관절 내 발생한 출혈에 의해 발생하였을 수도 있다.
？ 사건의 경위 및 의무기록에 비추어 볼 때 원고의 우측 족관절 활액막염은 이 사건 사고로 발병 또는 악화되었을 가능성이 있다.
？ 일반적인 경우 윤활막 절제술을 시행한 이후 활액막염이 완치될 때까지의 시간은 3~6개월 정도가 소요될 것으로 사료되고 재발 또는 후유증상으로 장기간 치료를 요하는 경우는 많지 않다고 판단되나, 원고는 적절한 치료를 시행하였음에도 지속적인 증상을 호소하고 있어 일반적인 족관절 활액막염의 치료 경과와는 다소 차이가 있다.
？ 제출된 의무기록상 원고는 2017. 12.에도 지속적으로 족관절의 통증을 호소하는 것으로 기록되어 있다. 비록 영상검사 시 특이소견이 관찰되지 않는다 하더라도 주관적인 통증이 있는 한 더 이상의 치료가 불필요한 상태라고 확진 가능하지는 않다.
▣ 우측 족관절 거골 골연골 병변에 대하여
o 이 상병은 70% 정도는 외상에 의해 발생할 수 있으며, 이외에도 족관절의 퇴행성 변화, 거골의 혈행변화에 의한 질병의 경과로도 발생 가능하다.
o 2016. 6.경 진단된 족관절 거골 연골 손상과 2017. 12.경 진단된 족관절 거골 골연골병변은 동일 병변 혹은 동일 병변의 진행으로 인해 발생할 수 있다.
o 2016. 6. 21.자 CT, MRI 검사결과 족관절 거골 내측의 거골 연골 손상이 확인된다. 이후 시행한 2017. 11.-2017. 12.경 CT, MRI 검사결과 병변이 증가하고 거골하 낭종 또한 관찰되어 병변이 진행된 것으로 판단된다. 즉, 우측 족관절 거골 연골 손상이 상태가 악화되어 2017. 12.경 우측 족관절 거골 골연골 병변으로 발전하였을 가능성이 높다.
？ 제출된 의무기록 및 영상기록상 우측 족관절 거골 연골 병변이 완치되었다고 판단할 수 없다. 연골 병변의 경우는 적절한 치료 후에도 증상이 지속되어 장기간 치료를 요하는 경우도 있다.
？ 원고는 족관절의 골연골 병변으로 인하여 지속적으로 증상을 호소하고 있으므로 적극적인 치료가 필요한 상황이라 판단된다. 치료방법으로는 거골 연골 병변의 크기를 고려하여 이에 대하여 관절경하 미세 골절술을 시행해 볼 수 있으며, 미세 골절술 이후에도 증상이 지속되어 영상검사상 연골의 병변이 지속확대된다면 자가 골연골 이식술을 고려해 볼 수 있다.
▣ 수술적 가료의 필요성
？ 2018. 7. 영상검사결과는 요양종결시인 2017. 5.에 비하여 악화되었다고 판단되지는 않는다.
？ 원고가 족관절의 골연골 병변으로 지속적으로 증상을 호소하고 있으므로 적극적인 치료가 필요한 상황이라 판단된다. 치료방법으로는 거골 연골 병변의 크기 및 나이를 고려하여 관절경하 미세 골절술을 시행해 볼 수 있으며, 미세 골절술 시행 이후에도 증상이 지속될 가능성이 있다.
？ 영상검사결과 관찰되는 골연골 병변으로 원고와 같은 증상을 호소하는 경우에는 미세골절술의 치료로 일반적으로 치료효과를 기대할 수 있으나 그 효과는 나이에 비례하여 반감될 수 있다.
？ 원고의 족관절 외측 인대손상 및 원위경비 인대 결합손상에 대하여 추가적인 수술적 가료는 요하지 않으며, 다만 거골 내측 골연골증에 대한 관절경적 변연절제 및 미세골절술 등의 수술적 가료가 요할 수 있을 것이라는 의견과 기대효과가 크지 않다는 특별진찰 의사의 의견에 동의한다. 따라서 현재의 원고 상태와 나이를 고려하였을 때 보존적 치료에 상회하는 효과를 얻을 수 없다 판단되어 추가적인 수술적 가료는 요하지 않는다 판단된다.
▣ 보완감정촉탁에 대한 회신
？ 족관절 거골의 골연골 병변의 발생 원인은 매우 다양하므로, 제출된 의무기록상으로는 '우측 족관절 거골 연골 손상'이 '우측 족관절 거골 골연골 병변'으로 진행되었을 가능성이 있다고 추정할 수 있을 뿐, 명확한 인과관계를 단정지을 수는 없다.
？ 단순히 미세골절술을 시행한 후에 증상이 남아 있다고 모든 경우 자가골연골이식술을 시행하는 것은 아니다. 현재 원고의 주관적인 증상은 존재하나 영상검사상 골연골병변의 확대지속의 소견이 없는바, 원고의 수술 시행 후 족관절 상태를 고려하였을 때 자가골연 골이식술은 필요하지 않은 상태라 사료된다.
？ 족관절의 관절 고정술 또는 인공관절 치환술은 족관절 관절염의 마지막 단계에서 시행하는 것으로 현재 관찰되는 원고의 족관절 상태에는 맞지 않는 치료법이라 사료된다.
？ 산업재해보상보험법 시행령 제48조 재요양의 요건을 참고하여 현재 원고의 질병 경과와 상태, 나이를 고려한다면 자가골연골이식술의 기대효과는 보존적 치료에 상회하는 효과를 얻을 수는 없다고 판단되어 추가적인 수술적 가료는 요하지 않는다 사료된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5, 8, 12호증, 을 제2, 3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 및 보완감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 이 사건 처분 중 우측 족관절 활액막염에 대한 추가상병 불승인 부분에 대한 판단
앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고의 우측 족관절 활액막염은 이 사건 사고로 인하여 이미 발생한 상병 또는 이 사건 각 승인상병 중의 하나인 족관절 혈관절증이 원인이 되어 발생한 상병으로서 산업재해보상보험법이 정한 추가상병에 해당한다고 봄이 상당하다. 따라서 피고가 이와 다른 전제에서 우측 족관절 활액막염을 추가상병으로 승인하지 아니한 것은 위법하다.
가) 족관절 활액막염은 외상에 의해 발생할 수도 있고 족관절의 염증을 유발할 수 있는 관절염, 통풍, 봉와직염 등의 염증성 질환에 의해서도 발생 가능하다. 원고는 이 사건 각 승인상병으로 요양 중이던 2017. 1. 12. 우측 족관절 활액막염을 진단받았는데, 원고의 진료기록을 감정한 감정의사는 '원고가 위 상병을 진단받은 시점이나 경위에 비추어 볼 때 위 상병은 이 사건 사고 당시 발생한 관절막 손상에 의해 기인하였을 수도 있고, 관절 내 발생한 출혈에 의해 발생하였을 수도 있다.'는 의학적 소견을 제시하였다. 이와 같은 족관절 활액막염의 발병 원인과 원고의 발병 경위와 시점을 종합하여 보면, 원고의 우측 족관절 활액막염은 업무상 재해인 이 사건 사고로 인하여 이미 발생한 상병 또는 이 사건 각 승인상병 중의 하나인 족관절 혈관절증이 원인이 되어 발생한 상병이라고 보는 것이 타당하다.
나) 나아가 원고가 우측 족관절 활액막염의 치료를 위하여 2017. 1. 12. 윤활막 절제술을 시행받았음은 앞에서 본 바와 같다. 원고의 진료기록을 감정한 감정의사의 의학적 소견에 의하면, 일반적으로 윤활막 절제술을 시행한 이후 활액막염이 완치될 때까지의 시간은 3~6개월 정도가 소요되고 재발 또는 후유증상으로 장기간 치료를 요하는 경우는 많지 않다는 것인바, 원고가 받은 윤활막 절제술은 우측 족관절 활액막염에 대한 적절한 치료방법이었다고 봄이 상당하므로, 원고에게 우측 족관절 활액막염에 대한 요양의 필요성 또한 인정된다.
2) 이 사건 처분 중 우측 족관절 거골 골연골병변에 대한 추가상병 및 재요양 불승인 부분에 대한 판단
가) 산업재해보상보험법에 의하면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 ① 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 또는 ② 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 그런데 이 사건 원고는 이미 이 사건 각 승인상병으로 인한 요양을 종결한 후에 우측 족관절 거골 골연골병변을 진단받았으므로, 위 상병에 대하여는 추가상병이 아닌 재요양의 대상이 되는지 여부가 문제된다.
나) 한편, 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결, 대법원 2015. 3. 12. 선고 2014두14532 판결 등 참조). 그리고 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 측면에서 볼 때 최초의 상병이 요양 신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라, 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니며, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 충분하고, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발 또는 악화되거나 다른 합병증이 발생될 가능성이 있는 것만으로 상당 인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 최초의 상병과 요양 신청한 상병 사이에 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수도 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 참조).
다) 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고의 우측 족관절 거골 골연골병변이 이 사건 각 승인상병 중 하나인 우측 족관절 거골 연골 손상과 관련되었을 가능성이 있기는 하지만 양자 사이에 상당인과관계가 충분히 증명되었다고 보기는 어려울 뿐만 아니라, 재요양을 통하여 치료 효과가 기대되는 상태라고 보기도 어렵다.
(1) 원고의 진료기록을 감정한 감정의사는 2016. 6.경 진단된 족관절 거골 연골 손상의 상태가 악화되어 2017. 12.경 진단된 족관절 거골 골연골 병변으로 발전하였을 가능성이 높다고 하면서도, 족관절 거골의 골연골 병변의 발생 원인은 매우 다양하므로 이와 같은 가능성은 추정에 불과하고 양자 사이의 명확한 인과관계를 단정할 수는 없다는 의학적 소견을 제시하였다.
(2) 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당하는데, 원고가 이미 이 사건 각 승인상병으로 인한 요양을 종결하였고, 그 후에 여전히 통증이 잔존하여 '국부에 신경증상이 남은 사람'으로서 장해등급을 제14급 제10호 판정을 받은 바 있음에 비추어 보면, 원고에 대한 이 사건 각 승인상병의 호전을 위한 치료는 모두 종결되었다고 봄이 상당하고, 원고가 지속적으로 통증을 호소한다는 사정만으로 요양의 필요성이 있다고 단정할 수 없다.
(3) 원고의 진료기록을 감정한 감정의사는 '족관절의 골연골 병변으로 인하여 지속적으로 증상을 호소하고 있다면 일반적으로 관절경하 미세 골절술, 자가 골연골 이식술을 고려해 볼 수는 있으나, 미세 골절술의 치료효과는 나이에 비례하여 반감될 수 있고, 현재 원고의 경우 주관적인 증상은 존재하나 영상검사상 골연골병변의 확대·지속의 소견이 없는바, 원고의 수술 시행 후 족관절 상태를 고려하였을 때 자가골 연골이식술은 필요하지 않은 상태이고, 보존적 치료에 상회하는 효과를 얻을 수 없다고 판단된다'는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.
라) 따라서 피고가 원고의 우측 족관절 거골 골연골병변에 대한 추가상병 및 재요양을 승인하지 아니하는 결정을 한 것은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3) 소결론
결국 이 사건 처분 중 우측 족관절 활액막염에 대한 추가상병 불승인 부분은 위법하여 취소되어야 하고, 나머지 부분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1