상병일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2021구단17754,1심-대법원,2023두32037,3심
【주문】1.원고의 항소를 기각한다.
2.항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 5. 26. 원고에 대하여 한 상병일부불승인처분을 취소한다.
【이유】1.처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생 여자)는 주식회사 ○○○○○○○ 소속 근로자로 ○○○○○○ 지하식당에서 주방 업무에 종사하였다.
나. 원고가 2019. 3. 4. '우측 어깨 관절의 염좌 및 긴장, 우측 어깨 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상' 진단을 받고 2019. 3. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2019. 12. 30. 그중 '우측 어깨 관절의 염좌 및 긴장'에 대하여는 요양을 승인하고, '우측 어깨 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 '우측 어깨 회전근개에 건증 소견이 관찰되고, 파열이 없는 퇴행성 병변으로 근육 및 힘줄의 손상이 확인되지 않아 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양을 불승인하였다(이하 '종전 처분'이라 한다).
다. 원고는 종전 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 4. 3. 기각되었고, 이에 불복하여 2020. 6. 19. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 11. 11. 기각되었다.1)
라. 이후 원고가 다시 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2021. 5. 26. 원고에 대하여 종전 처분과 같은 내용의 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
［인정근거］ 다툼 없는 사실, 이 법원에 현저한 사실, 갑 제1, 7호증, 을 제1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2.이 사건 처분의 적법 여부
가.원고의 주장
원고는 ○○○○○○ 지하식당에서 조리와 설거지, 청소 등 신체에 상당한 부담이 되는 업무를 하였고, 2018. 2. 25. 무거운 그릇을 옮기고 세정하는 과정에서 이 사건 상병이 발병 내지 악화되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나.관계 법령
별지 기재와 같다.
다.인정 사실
앞서 든 증거들과 갑 제2호증, 을 제3호증의 각 기재, 갑 제8호증의 1 내지 5의 각 영상, 제1심법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실들이 인정된다.
1)원고의 근무형태와 업무내용
가)원고는 2017. 8. 28. 주식회사 ○○○○○○○에 입사하여 2019. 2. 28. 퇴사하였는데, 위 기간 동안 ○○○○○○ 지하식당(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 1주간 평균 5일을 근무하였고, 근무시간은 21:00부터 다음 날 07:00까지로 휴게시간 1시간을 제외하면 9시간이었다.
나)원고는 이 사건 사업장에서 식재료 운반과 재료 손질, 반찬 조리, 설거지 및 청소 등의 업무를 하였다.
다)원고가 재해일이라고 주장하는 2018. 2. 25.은 이 사건 사업장에서 근무한 지 약 6개월이 된 때였다.
2)원고의 종전 근로이력과 건강상태
가)원고는 이 사건 사업장에서 근무하기 이전인 1991. 5. 25.부터 1994. 12. 31.까지 약 3년 7개월, 2010. 7. 8.부터 2013. 3. 18.까지 약 2년 8개월 동안 각 개인 사업자로 등록한 식당을 운영하면서 조리 업무에 종사하였다.2) 또한 원고는 2014. 12. 27.부터 2015. 8. 1.까지 약 7개월간은 ○○○○○○에서, 2015. 8. 1.부터 2016. 1. 26.까지 약 6개월간은 주식회사 ○○○○에서 각 조리 업무에 종사하였다.
나)원고의 이 사건 상병 발병 전 건강보험에 따른 수진내역은 아래 표 기재와 같다(을 제4호증 7면 참조).
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3)의학적 소견
가)원고 주치의 ○○○ 정형외과 의사 소견(2019. 3. 26.)
 
 
 
 
？ 관절 가동범위에서 극심한 통증을 호소하고, 야간에도 통증이 있음
？ 우측 어깨 통증으로 지속적인 치료가 필요한 상태임
 
 
 
 
나)근로복지공단 ○○병원 직업환경의학과, 정형외과 의사의 업무관련성 특별진찰 소견(2019. 8. 6.)
 
 
 
 
？ 직업력 조사 및 신체부담 요인 조사 결과, 주 업무는 다량의 조리(장례식장 음식 제공)와 설거지 등의 작업으로 어깨 및 손의 부적절한 자세와 조리 도구, 식재료 등을 지속적으로 다루고, 반복적인 작업이 발생하는 등 어깨 부위 신체 부담요인이 발생하는 작업이며, 신체 부담 점수는 6점으로 조사됨
？ 단체급식을 위한 조리 작업 중 발생하는 위험 요인을 종합적으로 평가할 때, 원고가 수행한 작업의 어깨 부위 신체 부담 정도는 어느 정도 '높음'으로 평가될 수 있음. 그러나 재해일 상황에 대한 원고의 진술3)과 2018. 2. 26. 최초 진료 기록상 증상 기술에 차이가 있고, 2019년 3월 검사와 6월 본원의 특별진찰에서 상병명은 확인이 되지만, 임상적으로 '만성, 퇴행성 소견'으로 확인되고 있어 이 사건 상병의 업무관련성은 '낮음'으로 판단됨
 
 
 
 
다)○○업무상질병판정위원회 판정 결과(2019. 9. 18.)
 
 
 
 
？ 장례식장 내 주방에서 음식 조리와 재료 손질, 설거지 등의 업무를 수행한 점으로 보아 원고의 업무는 팔의 반복적인 사용으로 인한 어깨 부담 작업으로 판단되나, 의학적 소견상 이 사건 상병은 확인되지 않고, 건증 등 퇴행성 소견이 관찰되므로, 이 사건 상병과 업무 간 상당인과관계를 인정하기 어려움
 
 
 
 
라)피고 자문의 소견
 
 
 
 
？ 자문의 1: 원고의 관련 자료를 검토한바, 우측 견관절 MRI상 회전근개 파열 소견이 명확하게 관찰되지 않음. 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어려움
？ 자문의2: 원고는 2014. 12.부터 2018. 2.까지 1년 7개월간 근로자로서 조리 업무를 하였고, 발병 전 6개월간 연속 근무를 하였으며, 그 이전에는 약 1년 6개월간 근무한 내역이 없음. 따라서 원고가 수행한 조리 업무가 어깨에 부담이 되는 것은 인정되나, 발병 전 6개월간 근무한 것으로 누적 업무 부담으로 보기 어렵고, 이 사건 상병이 확인되지 않으므로 업무관련성이 없음
 
 
 
 
마)제1심 법원 진료기록 감정의 소견
 
 
 
 
？ 2019. 3. 5.자 및 2019. 6. 10.자 MRI에 의하면 이 사건 상병은 확인되나, 원고의 연령, 처음 증상과 1년 3개월 후의 증상이 모호하고 수진내역 조회상 과거에도 유사한 병명과 병력이 존재하는 점, 이학적 검사 소견이 구체적이지 않고 MRI 판독 소견에 의한 진단 등을 고려하면, 이 사건 상병과 업무와의 관련성은 희박함
？ 회전근개 부분파열은 대부분 퇴행성 변화에 의한 것으로 이해됨
？ 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행된 것으로 판단하기 어려움
 
 
 
 
4)판단
가)산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
나)위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 갑 제4 내지 6호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
⑴ 원고는 2018. 2. 25. 이 사건 사업장에서 무거운 그릇을 옮겨 밖으로 내주다가 어깨에서 '뚝'하는 끊어지는 소리가 났고, 극심한 어깨 통증이 발생하였다고 주장한다. 그러나원고가 위 재해 일이라고 주장하는 다음 날인 2018. 2. 26. ○○○○○○○○○○의원에 내원하였을 당시 '양쪽 허리와 다리가 당기고 아프다. 앉았다 일어나거나 허리를 굽혀서 물건을 들을 때 엉치가 내려앉는 것 같다. 양쪽 목 뒤와 어깨 뒤에 통증이 있고, 목을 숙이거나 뒤로 젖힐 때와 고개를 돌릴 때 뻐근하고 욱신거린다. 양쪽 손목과 손가락도 쑤시고 아프다'라고 하는 등 수개월 전부터 양쪽 허리와 목, 손목에 통증이 있었다고 호소하였을 뿐이고, 위와 같이 우측 어깨에서 끊어지는 소리가 나면서 극심한 어깨 통증이 발생하였다는 증상은 특별히 이야기하지 않다가(갑 제4호증 참조), 1년여가 지난 2019. 3. 4. ○○○에 내원하였을 무렵부터 비로소 위 증상이 있었음을 주장하기 시작하였다(갑 제7호증 참조). 특히 원고는 2018. 2. 26. ○○○○○○○○○○의원에서 '요천추부 기타 척추증, 상세불명의 경추간판장애, 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 관절병증, 아래팔의 달리 분류되지 않은 기타 명시된 관절병증, 상세불명의 위염'의 진단을 받았을 뿐, 이 사건 상병의 진단은 따로 받지 않았다.
이처럼 원고의 최초 진료기록에 나타나는 증상 내용이 재해일인 2018. 2. 25. 당시 상황과 다르고, 최초 진료기록의 진단명에 이 사건 상병이 기재되어 있지도 않은 점 등을 고려하면, 위 재해일에 이 사건 상병이 발병하였다고 단정하기 어렵다.
⑵ 원고가 2019. 3. 5. ○○○○○○○○의원에서 우측 견관절 MRI 촬영을 통해 '상세불명의 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상,상세불명의 부위에 성인 또는 연소성으로 명시되지 않은 골연골증, 상세불명의 관절증, 견쇄관절'의 진단을 받기는 하였으나(갑 제5호증 참조), 이는 위 재해일로부터 1년 이상 지난 무렵일 뿐만 아니라, 원고에 대하여 업무관련성 특별진찰을 실시한 근로복지공단 ○○병원의 직업환경의학과, 정형외과 의사들은 모두 이 사건 상병이 임상적으로 '만성, 퇴행성 소견'으로 확인되어 업무관련성이 낮다는 의학적 견해를 제시하였다.
⑶ 비록 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 업무가 어깨에 어느 정도 부담이 되었을 것으로 보이기는 하나, 원고의 우측 견관절 MRI상 회전근개 파열 소견이 명확하게 관찰되지 않는 점, 이 사건 상병이 발병하였다는 2018. 2. 25.은 원고가 이 사건 사업장에서 근무한 지 6개월 정도 된 때이고, 그 이전에는 약 1년 6개월간 조리 업무 등에 종사하지 않은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병이 원고의 업무가 누적 또는 과중하여 발병하였다거나 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 보기도 어렵다.
⑷ 제1심법원 진료기록 감정의는 '원고의 연령이나 최초 증상과 1년 3개월 후 증상이 모호하고 수진내역 조회상 과거에도 유사한 병명과 병력이 존재하는 점, 이학적 검사 소견이 구체적이지 않고, MRI 판독 소견에 의한 진단 등을 고려하면, 이 사건 상병과 원고의 업무와의 관련성은 희박하고, 위 상병의 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행된 것으로 판단하기 어렵다'는 소견을 밝혔는데, 감정인의 감정결과는 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 없는 한 존중하여야 하는 점(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결, 대법원 2015. 7. 23. 선고 2015다19025 판결 등 참조) 등을 고려하면, 제1심법원의 진료기록감정촉탁결과는 충분히 신빙성이 있다.
⑸ 이에 대하여 원고는 과거 유사 병명과 병력이 좌측 어깨에 관한 것이어서 이 사건 상병과 직접적인 관계가 없고, 재해 이전까지 우측 어깨에 이상이 없었으며, 재해 발생일로부터 1년여가 지난 후 MRI를 촬영하여 이 사건 상병이 급성으로 발병하였더라도 이미 만성 및 퇴행성 질환으로 전이되었을 가능성을 배제할 수 없으므로, 근로복지공단 ○○병원 의사들과 제1심법원 진료기록 감정의의 소견은 그 내용상 근거가 타당하지 않다고 주장한다.
비록 원고가 이 법원의 변론종결 후 제출한 참고자료에 의하면, 원고는 2012. 3. 27. ○○○○○병원에서 주상병으로 좌측 견관절 회전근개 파열, 부상병으로 좌측 견관절 상부관절와순 파열 및 좌측 견관절 충돌증후군 진단을 받고 관절경적회전근개 봉합술 및 관절와순 봉합술, 견봉성형술을 받았으며, 2012. 12. 12. ○○○○○병원에서 견봉하 유착 등의 진단을 받고 유착박리술을 받은 사실이 인정되기는 한다. 그러나 ① ○○○○○○○의원의 2010. 5. 4.자 원고에 대한 진료기록부에 따르면, 원고가 우측 어깨에 통증이 있고, 3개월 전 버스 내 사고 후 우측 어깨에 유착성 관절낭염이 있는 것으로 나타나는 점(을 제4호증 7면 참조), ② ○○○○병원의 2012. 5. 9.자 및 2012. 5. 11.자 진료기록부상 원고가 우측 어깨에 통증이 있으며, 우측 견관절 수술을 받기로 했다가 비용 문제로 취소한 점(을 제4호증 7, 8면 참조), ③ 앞서 본 것처럼 원고의 재해 발생 경위에 관한 진술을 쉽게 믿기 어려운 점 등을 종합하면, 과거 유사 병명과 병력이 오로지 좌측 어깨에 관한 것이라거나 2018. 2. 25. 이전에 우측 어깨에 아무런 이상이 없었다고 보기 어렵다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.4)
3.결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2