추가상병 불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 10. 31. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2018. 7. 20. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2016. 8. 31. ○○○○○(주) ○○공장 내에서 전선 설치를 위하여 사다리 위에서 작업을 하던 중 약 2.5m 높이에서 엉덩방아를 찧으며 추락하는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)로 '우측 요추 제2번 횡돌기 골절(폐쇄성)', '요통, 요천부'의 상해(이하, '1차 기승인상병'이라 한다)를 입고 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하던 중, 2016. 10. 4. '기타 명시된 추간판 전위', '상세불명의 등 통증, 요추부', '요추의 염좌 및 긴장'에 대하여 추가상병(이하, '2차 기승인상병'이라 한다)을 신청하였으나 피고가 불승인하여 이 법원 2017구단67943호로 그 불승인처분의 취소를 구하는 소송을 제기하여 2018. 8. 30. 승소하였고 2018. 9. 28. 위 판결이 확정되었다.
나. 원고는 2018. 6. 28.경 ① 골반허벅지 명시된 관절장애, ② 골반부 및 허벅지 상세불명의 관절증, ③ 경추간판 장애, ④ 목부위 신경근병증, ⑤ 어깨부분 근막통증 증후군, ⑥ 어깨충돌증후군, ⑦ 뇌진탕, ⑧ 경추염좌, ⑨ 요추염좌 진단을 받고 이에 대하여 재요양 및 추가상병 신청을 하였고, 피고는 2018. 7. 20. 그 중 ⑦ 뇌진탕, ⑧ 경추염좌, ⑨ 요추염좌에 대하여만 추가상병으로 승인하고, 나머지 추가상병 신청 및 재요양 신청에 대하여는 '① 골반허벅지 명시된 관절장애, ② 골반부 및 허벅지 상세불명의 관절증은 CT와 MRI상 특별한 병변이 보이지 않고, ③ 경추간판 장애, ④ 목부위 신경근병증은 MRI상 경추 4-5번에 경도의 팽윤성 돌출이 보이나 재해와 인과관계가 없으며, ⑤ 어깨부분 근막통증 증후군, ⑥ 어깨충돌증후군은 단일 외상이나 급성으로 발생하기보다는 반복적인 작업 등의 누적 손상으로 인해 발생하는 퇴행성 질환으로서 이 사건 사고로 발생한 것으로 보기 어렵다'는 이유로 불승인처분을 하였다(이하, '1차 처분'이라 한다).
다. 원고는 2018. 10. 10. 양측 대전자동통 증후군 진단을 받고 이에 대하여 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2018. 10. 31. '재해 당시 MRI상 추가상병 소견 보이지 않아 이 사건 사고와 인과관계가 없다'는 이유로 불승인처분을 하였다(이하, '2차 처분'이라 하고, 1, 2차 처분에 의하여 불승인된 나항의 ① 내지 ⑥ 상병 및 대전자동통 증후군을 '이 사건 상병'이라 한다).
라. 원고는 1차 처분에 대하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2018. 12. 18. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있음에도 이와 다른 전제에서 이 사건 상병에 대하여 추가상병 및 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법리
(1) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
여기서 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 한다. 그리고 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 즉에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두 10360 판결 등 참조).
(2) 그리고 산업재해보상보험법상 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 실시되는 것으로서, 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고 당초의 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고, 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 간접사실에 의하여 일정한 개연성이 추단될 정도로 입증되면 족하다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 등 참조).
다. 판단
(1) 경추간판 장애, 목부위 신경근병증
① 감정의 의견(○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과) : 2018. 3. 28. MRI상 경추 4-5번 추간판 팽윤 소견 관찰되며 Dark disc 소견 관찰되지만, 의학적으로 경부추에서 신경근증 또는 추간판 협착증은 급성의 충격으로는 잘 일어나지 않고 대개는 퇴행성이나 반복되는 미세자극 및 자세 이상에 의해 생기고, 강한 외상을 받으면 추간판 탈출증이 발생하기 전에 척추골의 골절이 선행으로 일어나는 경우가 더 흔한 점에 비추어 이 부분 상병은 이 사건 사고와 관련성이 낮은 퇴행성에 기인한 상병으로 판단된다.
② 원고가 제출한 증거만으로는 위 감정의 의견과 달리 이 부분 상병이 이 사건 사고로 인한 것으로 인정하기에 부족하고 달리 증거가 없다. 따라서 1차 처분 중 이 부분 상병에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 불승인한 부분은 적법하다.
(2) 어깨부분 근막통증 증후군, 어깨충돌증후군
① 감정의 의견(○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과) : 2017. 7. 6. 촬영한 MRI에서 어깨 주위의 퇴행성 변화는 관찰되지만 급성 손상은 관찰되지 아니하고, 우측 견관절의 동통을 호소한 시기가 외상 후 약 3개월 이후이며 당시 실시한 신체검사 및 단순 방사선 검사에 외상과 관련된 특이소견은 없었고 이후 지속적인 동통을 소호하였지만 간헐적이며 그 정도도 경하였다. 이 부분 상병은 원고의 증상호소로 진단한 병명이며 외상과 관련 없고 구조적인 병인이 없는 것으로 보는 것이 합당하다. 이 부분 상병은 이 사건 사고와 관련성이 낮은 퇴행에 기인한 상병으로 보인다.
② 원고가 제출한 증거만으로 위 감정의 의견과 달리 이 부분 상병이 이 사건 사고로 인한 것으로 인정하기에 부족하고 달리 증거가 없다. 따라서 1차 처분 중 이 부분 상병에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 불승인한 부분은 적법하다.
(3) 골반허벅지 명시된 관절장애, 골반부 및 허벅지 상세불명의 관절증 및 양측 대전자동통 증후군
(가) 이 부분 상병에 대하여 법원 감정의(○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 보완 감정촉탁 결과)는 '초기의 단순 방사선 사진과 이후의 단순 방사선 사진상 의학적으로 큰 변화는 발견할 수 없다. 수상 후 상당기간이 경과하여 진단 받았고 신청상병이 외상에 의해 유발된 병변이라고 인정할 만한 객관적인 근거가 확실하지 아니하여 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기는 어렵다. 골반 허벅지, 명시된 관절 장애, 골반부 및 허벅지 상세불명의 관절증은 진료기록상 상해 코드(S 코드)가 아닌 질병 코드(M 코드)로 확인되는바 상병명으로만 보았을 때는 이 사건 사고와 인과관계를 인정할 수 없다'는 의견을 제시하고 있기는 하다.
(나) 그러나 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 보완 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실관계 및 제반사정에 비추어 보면, 이 부분 상병 중 양측 대전자동통 증후군은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 양측 대전자동통 증후군에 대한 추가상병 신청을 불승인한 2차 처분은 위법하다.
① 피고가 이 부분 상병에 대하여 추가상병 및 재요양 승인을 거부한 주된 이유 중 하나는 CT와 MRI상 특별한 병변이 보이지 않는다는 데에 있다. 그런데 이 부분 상병 부위에 대하여는 2016. 12. 5., 2018. 3. 26., 2018. 6. 18.에 각 X-ray 촬영만을 하다가 2018. 9. 19. 비로소 MRI 촬영을 하였는데, 최초로 촬영한 MRI 영상에서 양측 중둔근의 대전자 부착부위의 부종이 관찰되고 있다.
② 이 사건 사고 당시 원고는 약 2.5m 높이에서 사다리를 타고 작업을 하던 중 엉덩방아를 찧으며 추락하여 기승인상병인 우측 요추 제2번 횡돌기 골절 등의 상해를 입고 4시간 정도 의식을 잃었는바, 사고 양상과 추락 자세, 기승인상병의 내용에 비추어 볼 때 고관절 부위에도 상당한 충격을 받았을 개연성이 있다.
③ 원고는 이 사건 사고 다음날부터 고관절 부위 통증을 지속적으로 호소하였다. 이에 대하여 사고 직후 입원한 진료기록에 '낙상 직후에는 허리통증 심하지 않았으나 다음날부터 우측 엉치 통증 느꼈고 걸을 때 통증 심해졌다고 함. 이후 9/5경에는 좌측 엉치에도 통증 발생하고 두통 심해졌음. (중략) 9/7까지 통증 호전 없고 30분 이상 앉거나 걷기가 힘든 상태 지속되어 이에 대한 추가 평가 및 치료를 위해 2016년 9월 7일 본원 재활의학과로 입원함.'이라고 기재되어 있다.
④ 원고는 2012. 9. 14. 요통, 요추부로 1차례 병원 진료를 받은 외에 이 사건 사고 이전에 이 부분 상병과 관련한 부위의 질환으로 치료를 받은 적이 없다.
⑤ 이러한 사정에다가, '2018. 9. 19. Hip MRI Arthrography 양측 중둔근의 대전자 부착부위의 부종이 관찰된다. 진료기록상 우측 고관절은 재해일부터 통증을 호소하는 것이 확인되고 좌측도 약 일주일 후부터 통증 호소한 기록이 있어 고관절 부위에 대한 통증 자체는 이 사건 사고로 인한 것으로 볼 수 있다. 낙상사고로 인한 통증이 있는 상태에서 일상생활을 하는 것만으로도 대전자동통 증후군이 발병할 수 있고, 대전자동통 증후군의 경우 낙상으로 인한 충격으로도 발병할 수 있으며, 그 후 별도의 치료를 하지 않은 경우 일상생활을 하는 것만으로도 악화될 수 있다'는 법원 감정의 의견을 보태어 보면, 이 부분 상병 중 양측 대전자동통 증후군은 이 사건 사고로 인한 것으로 봄이 타당하다.
라. 소결론
따라서 2차 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1