최초요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2013누87,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 3. 5.부터 ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다)가 시공하는 ○○○○(1공구) 도로건설공사의 ooo교 현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 일용직 근로자로 근무하던 사람이다.
나. 원고는 2011. 4. 5. 피고에게, 2008. 12. 29. 18:00경 이 사건 공사현장에서 교대(橋臺, 교량의 상판 양 끝을 지지하는 교각의 일종) 보양 작업 중 파이프를 잡고 비계를 내려오다가 미끄러져 왼발을 접질렸다(이하 원고가 주장하는 위 사고를 '이 사건 사고'라 한다)고 주장하면서, '좌족 관절염, 좌족부 봉와직염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 신청상병으로 하여 최초 요양급여 신청을 하였다.
다. 피고는 2011. 5. 13. '이 사건 사고 발생 사실을 증명할 자료가 없고, 최초 진료받은 진료기록에 20년 전 수술한 부위에 자발적으로 통증이 발생되었다고 기재되어 있고, 방사선 사진에도 심한 퇴행성 변화 소견이 있어 재해 연관성이 없다는 의학적 소견이 있으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
［인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제4호증, 을 제1호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고로 발목을 접질렸음에도 회사를 계속 다니기 위하여 사고 사실을 외부에 알리지 않았는데, 지속된 치료에도 증상이 호전되지 아니하여 2009. 10.경 피고에게 산업재해보상신청을 하였다가 ○○○○으로부터 350만 원을 지급받고 '공사 중 발생한 사고가 아니고, 요양급여 신청을 취하한다는 내용의 합의서를 써준 후 피고의 권유로 2009. 11.경 요양급여 신청을 취하하였다. 그러나 이 사건 상병은 이 사건 사고로 발생한 것이 분명하므로, 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정 사실
1) 원고는 2008. 3. 5. 이 사건 공사현장의 일용직 근로자로서 채용되었고, 최종 계약 기간은 2009. 3. 4.까지로 되어 있었다.
2) 원고는 2008. 12. 29. 작업반장 소외1에게 다리가 아파서 일을 못 하겠다고 말하고 동료인 소외2으로 하여금 자신의 자동차를 운전하게 하여 현장에서 퇴근한 후 ○○식당에서 식사하고 약국에서 파스를 사서 집으로 돌아갔다. 원고는 다음 날인 2008. 12. 30. 오전 소외2이 운전하는 자동차를 타고 괴산 ○○병원을 방문하여 '좌족 관절염, 좌족부 봉와직염'으로 진단받았는데, 당시 작성된 의무기록에는 '왼쪽 발목 통증, 2009. 12. 29., 자발적, 20년 전 골절로 수술, 공사 중 다쳤음'이라는 내용이 기재되어 있다.
3) 원고는 2008. 12. 30.부터 2009. 1. 9.까지 괴산 ○○병원에 입원하여 통증 및 증상 완화를 위한 약물치료를 받았고, 2009. 1. 12.부터 ○병원에 입원하여 있으면서 2009. 1. 15. 좌측 족관절 고정수술(나사못 2개 사용 및 골이식 수술)을 받은 후 2009. 3. 21. 퇴원하였다.
4) 원고는 평소 이 사건 공사현장에서 작업하면서 과거 오토바이 사고로 다친 부위가 아프다는 말을 하였고, 2008. 12. 29. 당시 소외1이나 소외2에게 다리가 아프다는 말을 하면서도 작업 중 다쳤다는 말은 하지 않았으며, ○○○○에도 작업 중 다쳤다는 보고를 하지 않다가, 2009. 8.경 보험금을 수령하기 위하여 필요하다면서 ○○○○에 공사 현장에서 다쳤다는 확인서를 요구하였다가 거부당하자, 작업반장 소외1으로부터 그와 같은 내용의 사실확인서를 받아 보험금을 수령하였다.
5) 원고는 2009. 10. 8. 피고에게 이 사건 사고와 관련한 요양급여 신청(이하 '최초 요양급여 신청'이라 한다)을 하였다가 2009. 11.경 ○○○○으로부터 350만 원을 지급받고 위 요양급여 신청을 취하하면서 ○○○○에게 '원고가 주장하는 사고는 이 사건 공사현장에서 발생하지 아니하였으나, 원고가 현장 주민이고 현장에서 일반공으로 재직한 점, 생활이 어려운 점을 고려하여 ○○○○은 위로금으로 350만 원을 지급하고, 원고는 이를 수령함으로써 ○○○○을 상대로 법률상 책임을 묻지 않는다는 합의서를 작성해주었다.
6) 최초 요양급여 신청 당시 원고는 사고발생일을 '2008. 12. 18. 16:00'으로 기재하였고, ○○○○이 조사한 바로는 괴산 ○○병원의 의무기록에 기재된 '공사중 다쳤음' 부분은 산업재해 요양신청 시 의사에게 부탁하여 추가로 기재한 것이고, 원고는 개인적으로 가입한 보험에서 보험금을 수령하였는데, 당시 보험회사 직원에게는 '집의 계단에서 삐끗하였다'고 진술한 것으로 확인되었다.
7) 원고는 2011. 3. 7.경 ○○지방고용노동청 oo지청으로부터 최초 요양급여 신청서 반환과 관련하여 산업재해 발생사실 은폐 여부에 관한 조사를 받은 후 다시 이 사건 신청을 하였다.
8) 한편 원고가 2008. 12. 30. 이전에 이 사건 상병과 관련한 치료를 받은 사실은 없다.
9) 의학적 소견
가) 원고 주치의 소견(○병원 의사)
족관절 좌측 외상성 관절염. 상기 소견으로 2009. 1. 12. 입원하여 2009. 1. 15. 족관절 고정수술을 받았고 8주간 석고붕대 고정을 하였으며 2009. 3. 21. 퇴원하여 재활치료를 받음. 2010. 2. 16. 현재 좌측 족관절 유합 상태임.
나) 원처분기관 자문의 소견
(1) 자문의1
단순방사선 사진과 컴퓨터단층촬영 사진 소견상 심한 족관절 퇴행성 소견이 있는데 이는 이 사건 사고와 무관하고, 이 사건 사고 발생 경위도 불분명하며, 좌족부에 외상 및 골절이 있었다고 하여도 일단 보존적 치료를 하고 수년 후 외상성 관절염이 심할 경우 최후의 수단으로 고정술을 시행하는 것에 비추어 이 사건 상병은 수년 전부터 발병한 것으로서 이 사건 사고와는 인과관계가 없다.
(2) 자문의2
사고 경위가 불분명하고 수술한 병원의 단순방사선 사진상 이미 심한 관절의 퇴행성 변화가 있어 이 사건 사고와의 인과관계가 없다고 판단된다.
다) 공단본부 자문의 소견
과거력상 발목 골절 기록이 있고, 컴퓨터단층촬영 사진 소견상 전반적인 퇴행성 변화 및 골극이 형성된 만성적인 소견이 관찰되며, 재해 경위가 불명하여 인과관계를 인정하기 어렵다.
라) 진료기록감정의(○○대학교 의과대학 부속병원 정형외과 전문의)
수술 후인 2009. 9. 30. 및 2009. 12. 7. 촬영된 좌측 발목 부분 방사선 사진 소견상 원고의 관절염은 이 사건 사고로 생긴 급성 골절이 아닌 적어도 수년 전 외상(단일 또는 반복적)으로 말미암은 외상성 관절염 또는 퇴행성 관절염으로 판단된다. 이 사건 사고로 골절 없이 발목 관절의 염좌(삐끗함, 비틀어짐)가 발생하였고(괴산 ○○병원에서는 이를 봉와직염으로 판단하였음), 기존 관절염 증세도 악화된 것으로 추정된다. 결국, 원고가 괴산 ○○병원에서 입원치료를 받게 된 것은 외상 때문이라고 보인다.
한편 2009. 1. 7. 촬영한 단순방사선 사진상 오래된 외상으로 말미암은 외상성 관절염의 소견인 골극 및 관절 간격의 좁아짐, 관절면의 불규칙함 등이 관찰되는데, 이는 단기간에 생길 수 없는 변화로 이 사건 사고와는 관계가 없다. 같은 날 촬영된 3차원 컴퓨터단층촬영 영상을 보면, 과거 20년 전의 외과 골절 및 인대 손상으로 인한 부정 유합으로 발목 관절의 비상합(非相合, incongruence) 또는 불안정성이 남았을 것으로 판단된다.
결국, 과거 20년 전의 발목 골절(외상)을 시작으로 발목의 통증 및 변형이 있었고, 이번 사고로 발목의 염좌(인대손상) 등이 생겼을 것으로 추정되고, 심한 통증을 호소하여 ○병원에서는 대증 요법으로는 증상의 호전이 미미할 것으로 판단하고 발목 고정 수술을 시행하여 보행 시 통증 완화를 기대한 것으로 보인다.
마) ○○대학교병원 정형외과 전문의
원고의 좌측 족관절 관절염은 기존부터 존재하던 것으로 이 사건 사고와는 관계가 없다. 좌측 족관절 외측 불안정성은 오래된 것으로 보이는데 과거 반복적인 염좌가 있었다면 기왕증 100%이나, 이 사건 사고 이전에 반복적인 염좌가 없었고 치료를 받은 바가 없다면 이 사건 사고와의 인과관계를 완전히 배제할 수는 없다. 좌측 족관절 봉와직염은 좌측 족관절 활액막염이었을 것으로 추정되는데, 이는 외상에 의하여 생길 수도 있고 기존의 족관절 관절염에 의하여 생길 수도 있다.
현재 족관절 유합술 후 발생한 신체장해(좌측 족관절 강직) 자체는 관절염의 치료를 위한 수술 후 발생한 것이어서 이 사건 사고와 무관하나, 관절염이 있는 경우 작은 외상으로도 일반인들보다 더 쉽게 통증이 발현될 수 있는데, 원고가 기존에 좌측 족관절 통증이 전혀 없었던 상태에서 이 사건 사고 후 통증이 발현되었고 그로 인하여 수술을 시행한 조건이 모두 갖취졌다면, 수술 자체에 대한 사고의 기여도를 전혀 배제할 수 없고 이 경우 10~20% 사이의 기여도를 인정할 수 있다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 앞서 본 각 증거, 갑 제6호증 내지 갑 제9호증, 을 제2호증 내지 을 제15호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함) 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 부속병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 등 참조).
2) 이 사건 상병이 이 사건 공사현장에서의 업무로 말미암아 발병 또는 악화되었거나 그 증상이 비로소 발현된 것인지에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 원고가 2012. 12. 29. 이 사건 공사현장에서 다리가 아프다고 하면서 퇴근하였고, 2012. 12. 30. 괴산 ○○병원에서 이 사건 상병으로 진단받았는데 당시 의무기록에는 '공사 중 다쳤음'이라고 기재되어 있었던 사실, 원고가 2008. 12. 30. 이전에 이 사건 상병으로 치료를 받지는 아니하였던 사실이 인정되기는 하다.
3) 그러나 한편, 앞서 인정된 사실 및 변론 전체의 취지에서 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고는 2012. 12. 29. 소외1이나 소외2에게 다리가 아프다는 말을 하면서도 작업 중 다쳤다는 말을 하지 않았고, 평소에도 과거 다쳤던 다리가 아프다는 말을 하였던 점, ② 원고는 약 3개월이나 입원하여 수술까지 받았으면서도 즉시 ○○○○에 사고 사실을 알리지 아니하다가 원고가 주장하는 사고일로부터 약 8개월이 지나서야 ○○○○에 이 사건 공사 현장에서 부상을 당한 것이라는 내용의 확인서를 요구하였고, 산업재해를 이유로 요양급여를 신청하지 아니한 채 개인적으로 가입한 보험에서 보험금을 수령하였으며, 최초 요양급여 신청 후에도 ○○○○으로부터 350만 원을 지급받고 이 사건 공사 현장에서 부상을 당한 것이 아니라는 확인서를 작성하여 준 후 스스로 요양급여 신청을 취하한 점, ③ 괴산 ○○병원 의사가 작성한 의무기록에도 20년 전 골절로 수술하였고 자발적으로 통증이 발현하였다'는 내용이 기재되어 있고, 의무기록 중 '공사 중 다쳤음'이라는 기재는 원고의 요청에 의하여 기재되었다는 ○○○○의 조사내용에 비추어 그대로 믿기 어려우며, 원고는 개인적으로 가입한 보험회사 직원에게는 집에서 다친 것으로 진술하였던 점, ④ 원고는 이 사건 상병으로 진단받을 당시 이미 오래된 외상으로 말미암은 만성적인 외상성 관절염 또는 퇴행성 관절염이 상당히 진행되어 있었던 상황이 있고, 족관절 고정 수술은 이와 같은 관절염을 치료하기 위한 것이었던 점, ⑤ 진료기록 감정의사나 ○○대학교병원 정형외과 전문의는 이 사건 사고로 통증이 발현되었거나 관절염 증상이 악화되어 입원 및 수술을 하게 되었을 가능성을 배제할 수 없다는 취지이나, 이는 어디까지나 이 사건 사고가 발생하였음을 전제로 하는 것인데, 앞서 본 바와 같이 원고가 주장하는 사고는 발생 여부가 불분명하고, 원고의 경우와 같이 퇴행성 관절염이 상당히 진행된 경우라면 일상생활에서의 사소한 외상으로도 그와 같은 통증이 발현될 수 있다고 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 2012. 12. 29. 이 사건 현장에서 사고로 다쳤다는 취지의 증인 소외3의 증언은 믿기 어렵고, 앞서 인정된 사실 및 그 부합증거만으로는 이 사건 상병이 원고가 이 사건 공사현장에서 수행한 업무와 관련하여 발병하였다거나 악화된 것이라고 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2