최초요양상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 2. 3. 원고에 대하여 한 요양상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2001. 10. 25.경 주식회사 ○○전자(이하 '○○전자'라 한다)에 입사하여 프레스기 및 전단기 조작원으로 근무하다가, 2011. 9. 19. 익산시에 있는 ○○병원에서 '척수병증을 동반한 경추간판장에, 척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판장애, 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 어깨관절의 충돌증후군, 섬유근통, 다발 부분' 등의 진단을 받고 2011. 9. 19.부터 2011. 10. 1.까지 위 병원에 입원하였으며, 2011. 10. 27. 위 병원에서 '좌측 견관절 충돌증후군 및 좌측 견관절 회전근개 부분손상'으로 '관절경적 견봉하 감압술 및 회전근개 변연절제술'을 받고 2011. 11. 14.까지 입원하였다.
나. 원고는 2011. 11. 15. 피고에게 '양측 어깨의 회전근개 부분 파열, 양측 어깨관절의 충돌증후군, 경추 제4 ~ 5번 추간판탈출증, 요추 제4 ~ 5번, 제5 ~ 천추1 추간판탈출증'의 상병(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)에 관하여 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2012. 2. 3. '원고의 업무 내용, 근무기간, 진료기록, 주치의 및 자문의사 소견 등을 검토한 결과 이 사건 각 상병을 유발할 만한 요추부 및 견관절 부담 작업이 확인되지 않고, 제출한 MRI 영상에서도 이 사건 각 상병이 명확히 확인되지 않아 업무와 인과관계가 인정되지 아니한다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 갑 제7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2001. 10.경 ○○전자에 입사하여 약 10년 동안 프레스 작업부서에서 금형을 이용하여 제품의 재료를 사출하고, 철판 금형 등 부속재료를 이동대차로 운반한 후 프레스에 안착하기 위하여 반복적으로 팔 및 어깨의 힘을 사용하는 작업과정 중 이 사건 각 상병을 입게 되었으므로, 원고의 업무와 이 사건 각 상병 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 업무 내용 및 근무 시간 등
가) 원고는 ○○전자에 근무하기 전 1983. 5.경부터 1994. 1.경까지 ○○산업, ○○산업, ○○기계 등에서 근무한 경력이 있고, 1994. 1.경 전기기계기구 제조업 등을 영위하는 ○○전자에 입사하여 2001. 4.경 퇴사하였다가, 그 후 2001. 10. 25. 재입사하였다.
나) 원고는 ○○전자에 입사한 후 2010. 10. 6.경까지 철판 및 금형을 이용하여 제품의 재료를 사출하는 프레스작업에 종사하였다.
다) 원고는 보통 08:20경에 출근하여 17:30경까지 근무하였고(점심시간 12:30 ~ 13:30, 휴게시간 하루 2번 10분씩), 월 5일 정도 하루 3시간씩 연장근무를 하였다.
라) 원고가 취급한 제품들의 품목별 중량은 철판 40kg, 롤자재 30kg, 금형 30kg, 스크램 20kg, 완제품 20kg으로 원고는 다른 작업원 4명과 함께 하역작업을 하였고, 철판재료의 절단, 금형의 운반 및 셋팅과 분리, 정위치보관, 블랭킹, 드로잉, 밀착 및 놋칭, 엠보싱, 트리밍, 피어싱, 버링, 드릴가공, 콕킹, 벤딩, 비닐제거, 제품입고, 금형수리 등의 작업을 하였으며, 위와 같은 작업과정에서 이동대차를 사용하여 약 30m 정도 금형을 운반하는 작업을 하는 등 1일 평균 2시간 정도 중량물을 취급하였다.
2) 치료 내역 및 요양급여 승인 내역
가) 요양급여 승인 내역
- 원고는 손의 개방창으로 1990. 2. 9.부터 1990. 3. 8.까지 ○○○○병원에 입원하여 요양급여를 지급받았다.
- 원고는 2011. 6. 3. 양측 주관증후군, 근막동통증후군(경추부)의 상병에 대하여 2,739,990원의 요양급여를 승인받고 2011. 6. 4.부터 2011. 12. 12.까지 통원 및 입원치료를 받았고, 장해등급 제14급 제10호로 판정받아 4,887,470원의 장해급여를 지급받았으며, 2011. 7. 23.부터 2011. 12. 12.까지 휴업하고 8,895,160원의 휴업급여를 지급받았다.
나) 치료 내역
- 원고에 대한 건강보험 수진내역에 의하면, 원고는 2008. 4. 28.경 ○○○○정형외과 병원에서 '허리뼈의 염좌 및 긴장'으로, 2010. 1. 23. ○○○정형외과의원에서 어깨관절의 염좌 및 긴장, 2011. 5.경 ○○○○의학과의원에서 어깨 부위의 근육통으로, 2011. 8.경 ○○○신경과의원에서 팔목터널증후군으로, 2011. 10. 26. ○○정형외과의원에서 경추통 등으로 각 진료를 받았다.
- 원고는 2010. 10. 6. 익산시에 있는 ○○병원에서 '좌측 견관절 충돌증후군의 진단을 받았고, 2011. 9. 19. 위 병원에서 '척수병증을 동반한 경추간판장에, 척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판장애, 어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 어깨관절의 충돌증후군, 섬유근통, 다발 부분' 등의 진단을 받고 2011. 9. 19.부터 2011. 10. 1.까지 위 병원에 입원하였으며, 2011. 10. 27. 위 병원에서 '좌측 견관절 충돌증후군 및 좌측 견관절 회전근개 부분손상'에 대하여 관절경적 견봉하 감압술 및 회전근개 변연절제술을 받고, 2011. 11. 14.까지 입원하였다.
3) 의학적 견해
가) 원고 주치의 소견(2012. 2. 7.자 ○○병원 진단서)
원고는 좌측 견관절 충돌증후군 및 좌측 견관절 회전근개 부분손상의 병명으로 2011. 10. 27. 관절경적 견봉하 감수합술 및 회전근개 변연절제술을 시술받고 지속적인 재활치료 시행 중으로, 어깨의 통증, 관절 운동 제한 등의 증상이 잔존하여 향후 약 2개월간의 재활, 약물치료 등의 보존적 치료 및 경과 관찰을 요한다.
나) 피고측 자문의 소견
- 재해경위 및 업무 내용, MRI 소견, 진료기록 및 건강보험수진 내역, 승인내역 등을 종합하여 볼 때, 원고가 특별히 장기간에 걸쳐 중량물을 취급하였음을 인정하기 어렵고, 요추 MRI에서 보이는 병변도 연령에 따른 퇴행성 변화 외에는 특이 소견이 없어 업무와의 관련성을 인정할 수 없다.
다) 광주업무상질병판정위원회의 심의 결과
- 업무내용, 근무기간, 진료기록, 주치의 소견, 자문의사 소견 등을 검토한 결과 이 사건 각 상병을 유발할 만한 요추부 및 견관절 부담 작업이 확인되지 않고, 제출한 MRI 영상에서도 이 사건 각 상병이 명확하게 확인되지 아니하여 업무와의 인과관계가 인정되지 않는다.
라) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁 결과
○ 2013. 6. 24.자(정형외과)
- 원고에 대한 진단명은 '좌측 견관절 부전강직'이고, 원고의 감정 당시 증상으로는 2011. 9. 26. 촬영한 양측 견관절 MRI상 우측 견관절에 경도의 충돌증후군이 의심되나, 회전근개 파열 여부는 명확하지 않으며, 외상에 의한 병적인 상태라기보다는 퇴행성 병변에 의한 것으로 원고와 같은 작업을 하지 않은 성인에게도 관찰되므로 업무와의 연관성을 판단하기 어렵다. 좌측 견관절에는 경도의 충돌증후군과 회전근개 부분파열이 관찰되고, 수술적 치료를 시행한 상태로 원고가 약 17년간 무거운 물건을 반복적으로 나르는 작업을 시행한 점을 감안할 때 해당 병변의 악화원인으로 기왕증 2/3, 작업으로 인한 악화 1/3로 봄이 타당할 것으로 사료된다.
- 2011. 9. 29. 촬영한 요추부 MRI상 요추 제4 ~ 5번, 제5 ~ 천추1 추간판에 퇴행성 변성이 있으나, 수술적 치료를 요할 정도의 추간판탈출증은 의심되지 않고, 요추부의 증상은 기왕증에 의한 증상으로 사료된다. 경추부 MRI는 해상도가 낮아 판독하기 어려우며, 2011. 9. 2. 촬영한 경추부CT상으로도 추간판탈출증을 진단할 만한 명확한 의학적 소견이 관찰되지 않는다.
○ 2013. 7. 4.자(신경외과)
- 원고에 대한 신체검사와 신경학적 검사상 특이소견이 없고 본원에서 시행한 단순 X선 검사와 경추 및 요추 MRI상 퇴행성 소견 이외에 외상과 연관된 이상 소견은 없으며, 전기생리검사상 이상 소견이 없다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 을 제3 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○전자에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 입증되어야 한다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2005두5451 판결 등 참조).
한편 산업재해보상보험제도는 불법행위로 인한 손해를 배상하는 제도와 그 취지나 목적을 달리하므로 법률에 특별한 규정이 없는 한 산재보험법에 의한 급여지급책임에는 과실책임의 원칙이나 과실상계의 이론이 적용되지 않고, 그 밖에 산재보험법의 입법 취지와 목적, 산재보험법에 의한 보험급여가 갖는 근로자의 생활보장적 성격(대법원 1994. 5. 24. 선고 93다38826 판결 등 참조) 등에 비추어 보면, 민사상 손해배상사건에서 손해의 확대 등에 기여한 기왕증을 참작하는 법리를 유추적용함으로써 산재보험법상 업무와 재해 사이의 인과관계를 비율적으로 인정할 수는 없다고 할 것이다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 ○○전자에서 수행한 프레스 작업이 그 업무 내용이나 근무환경에 비추어 이 사건 각 상병을 유발할 정도로 요추부 및 견관절에 지속적인 부담을 주는 것으로 보이지는 아니하는 점, ② 이 사건 각 상병 중 양측 어깨의 회전근개 부분 파열, 양측 어깨관절의 충돌증후군에 관하여 법원 신체감정의는 우측 견관절에 경도의 충돌증후군이 의심되나, 회전근개 파열 여부는 명확하지 않으며, 퇴행성 병변에 의한 것으로 보이고, 좌측 견관절에는 경도의 충돌증후군과 회전근개 부분파열이 관찰되는데 약 2/3 정도는 원고의 기왕증에 기인한 것으로 보인다는 소견으로, 원고의 업무와 이 부분 상병 간의 인과관계를 인정하기 어려운 점, ③ 이 사건 각 상병 중 경추 제4 ~ 5번 추간판탈출증, 요추 제4 ~ 5번, 제5 ~ 천추1 추간판탈출증에 관하여, 법원 신체감정의는 요추부 MRI상 요추 제4 ~ 5번, 제5 ~ 천추1 추간판에 퇴행성 변성이 있으나 수술적 치료를 요할 정도의 증상이 의심되지 않고, 기왕증에 의한 증상으로 보이며, 경추부CT상으로는 추간판탈출증을 진단할 만할 의학적 소견이 관찰되지 않고, 전기생리검사상으로도 이상 소견이 없다는 견해를 제시하였는바, 이 부분 상병은 그 증상이 불명확하거나 원고가 기존에 보유한 기왕증에 기인한 것으로 보이는 점 등의 제반 사정을 종합하면, 원고의 업무와 이 사건 각 상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵다.
따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2