요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2016. 3. 25. 원고에게 한 최초 요양급여 불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2016. 2. 3. 13:10경 전북 완주군 봉동읍 이하생략에 있는 ○○○○○ 주식회사 ○○공장 내 버스부 ○○○ ○○○ 2공정에서 근무하던 중 사이드 패널 작업 후 자재를 가져오기 위해 작업용 발판을 밟고 내려오던 중 미끄러져 차량 뒷문 모서리에 허리부위를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다며 2016. 2. 18. 피고에게 요천추의 염좌 및 긴장(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 이유로 요양 급여를 신청하였다.
나. 피고는 2016. 3. 25. 원고가 주장하는 이 사건 사고 사실을 객관적으로 인정하기 어려울 뿐만 아니라 사고 당일 촬영한 MRI상 타박상 때 볼 수 있는 부종 소견이 확인되지 않고 사고 이전부터 허리 치료를 받은 사실이 확인되는 점에 비추어 보면 원고가 주장하는 이 사건 사고와 이 사건 상병 간의 의학적인 인과관계가 없다는 이유로 요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 한편 원고는 2016. 4. 5. 작업반장인 소외1가 이 사건 사고와 관련하여 원고에게 불리한 내용의 거짓 진술서를 작성하였다는 내용으로 "다친 것도 서러운 조합원에게 허위진술로 산재 은폐한 ○○○ 소외1 반장"이라는 제목의 대자보를 작성하여 위 ○○○○○ ○○공장 내 식당에 게시하였다. 소외1는 원고를 모욕 내지 허위사실 적시 명예훼손 혐의로 고소하였다가 모욕 부분에 대하여 수사단계에서 고소를 취소하였고, 제1심(전주지방법원 2016고정955호)은 모욕 부분에 대해서 고소가 취소되었다는 이유로 2016. 12. 27. 공소를 기각하였으며, 검사가 항소한 후 항소심(전주지방법원 2017노38호)에서 허위사실 적시에 의한 명예훼손 혐의로 공소장을 변경하자 항소심은 2017. 8. 18. ① 원고는 일관되게 이 사건 사고가 있었고 그 충격으로 허리에 심한 통증이 발생하였다고 진술하였고, 사고 당시 원고의 주변에 있었던 소외2, 소외3 등의 진술과 사고 후 ○○○ 전 공정에 대하여 발판 고정 여부를 점검하고 조치한다는 협의가 있었던 점을 종합하면 이 사건 사고가 발생한 사실 자체는 객관적으로 인정되고, ② 소외1가 2016. 2. 24. 피고에게 제출한 진술서에 "현장에 가보니 피고인이 허리에 뒷짐을 지고 서서 리프트 미설치에 대한 불만을 제기하였음. 주위 동료들에게 엠뷸런스를 불러달라고 요청하더니 ○○○ 뒷문 쪽으로 들어가 눕기 시작함, ○○○ 병원에 동행하여 엑스레이 결과 이상이 없다고 나왔는데 본인은 MRI까지 찍겠다며 입원을 요청함"이라고 기재하였는데 이와 같은 진술서는 원고가 사고가 발생하지 않았는데도 불구하고 허위의 주장을 하면서 과잉진료를 요청하였다고 해석할 여지가 있으므로 원고로서는 소외1가 피고에게 이 사건 사고가 발생하지 않았다고 허위 진술한 것으로 인식할만하다는 점을 들어 원고에게 허위사실 적시에 의한 명예훼손에 대하여 무죄를 선고하였으며 위 판결은 2017. 8. 26. 확정되었다(이하 '관련 형사사건'이라고 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 12, 16 내지 18호증의 각 기재(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고의 목격자인 소외2, 소외4 등의 진술에 의하면 이 사건 사고가 발생한 사실이 객관적으로 인정된다. 또한 원고가 이 사건 사고 이전부터 허리치료를 받기는 했으나 이 사건 상병과는 관련이 없는 것이고, 설령 이 사건 상병이 기왕증에 해당된다고 하더라도 이 사건 사고로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현되었다고 보아야 하므로, 이 사건 사고와 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 사고가 객관적으로 인정되는지 여부
갑 제8 내지 10, 14, 15, 19, 20호증의 각 기재에 의해 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면 이 사건 사고가 객관적으로 존재하였던 사실이 인정된다.
① 원고는 사고 당시부터 일관되게 2016. 2. 3. 13:10경 필리카바 자재를 가지러 내려가기 위해 작업차량 뒷문에 있던 발판에 왼쪽 발을 올렸으나 발판이 미끄러지면서 차량 하단 모서리에 허리 우측 부위를 부딪치는 사고가 있었다고 진술하였고, 바로 일어나서 허리에 이상을 확인하기 위해 허리를 좌우로 흔들어 보았을 때는 특별한 통증이 있지 않았으나 약 1~2분 정도 시간이 경과하자 허리에 심한 통증이 발생하여 작업 차량 후면에 걸터앉았다고 진술하였다.
② 원고와 함께 ○○○ 차량 안에서 2인 작업을 하고 있던 소외2은 "고정되어 있지 않은 발판이 미끄러져 차량 뒷문 모서리에 부딪치는 소리를 들어 쳐다보니 원고가 고통스러운 모습을 하고 있었고, 사내 앰뷸런스 차량을 타고 후송되는 모습을 목격하였다"는 내용의 진술서를 작성하였으며 소외2은 관련 형사사건에서 증인으로 출석하여 위 진술서와 같은 취지로 진술하였다.
③ 소외2은 당시 현장에는 3~4명 정도의 사람이 있었으며 소외3이 있었던 것은 확실히 기억이 난다고 진술하였다. 소외3은 "○○○ ○○○ 2공정 중문 도어 작업 중 미끄러지는 소리가 나서 돌아보니 원고가 뒷문을 잡고 일어서는 것을 보고 다가가보니 발판이 미끄러져 뒷범퍼에 허리를 찧었다고 들었다. 잠시 후 원고가 허리가 불편해 뒷 범퍼에 앉았다가 안 되겠다고 하면서 차량 내에 그대로 누웠다. 엠뷸런스를 부른 후에 주위 동료들과 조장, 반장이 왔다"는 내용의 진술서를 작성하였다.
④ 관련 형사사건에 증인으로 출석한 소외1는 "사고 당시 작업용 발판이 고정되어 있지는 않았고 사고 후에 회사에서 고정시켰다"고 진술하였으며, 실제로 이 사건 사고 이후 ○○○○○ ○○공장 내 버스부에서는 "○○○ ○○○공정 안전사고 대책협의건" 이라는 주제로 회의를 열어 이 사건 사고가 발판 미고정으로 인해 발생한 것이라고 한 후, 발판 공정, 고무매트 설치 등의 임시조치를 취하고 추가 안전대책은 별도 협의하기로 논의하였다.
⑤ 당시 ○○○ ○○○ 2공정에서 일하고 있었던 소외5은 이 사건 사고 당시 사고 현장에는 일상적인 대화가 가능할 정도의 소음만 있었고 발판이 미끄러지는 소리를 들은 적이 없다고 진술하였으나, 원고가 작업을 하고 있던 차량과 소외5이 일하고 있었던 차량 사이에는 2m에서 4m 정도의 거리가 떨어져 있었던 점, 소외5은 일상적인 대화가 가능한 정도의 소음이라고 해도 공장 내부이다 보니 '일반적인 소음과는 다른 것'이라는 내용의 진술서를 작성하기도 한 점, 자신은 원고가 작업을 하고 있던 뒷차량의 내부에서 작업에 집중하고 있었기 때문에 사고를 인지하지 못하였다고 한 점에 비추어 보면 발판이 미끄러지는 소리를 들은 적이 없다는 소외5의 진술만으로 이 사건 사고가 없었다고 인정할 수 없다.
⑥ 피고는 "이 사건 사고 당시 현장에 가보니 처음에는 원고가 ○○○ 차량 옆에 서서 발판에 미끄러져 넘어졌다고 자신에게 불만을 토로하다가 앰뷸런스를 불러달라고 한 뒤 ○○○ 차량 안으로 걸어 들어가 바닥에 드러누웠다"는 소외1의 진술과 이 사건 사고가 자작극이라는 내용의 제보 녹취록(을 제3호증) 등을 들어 이 사건 사고가 허위라고 주장한다. 그러나 소외1 역시 관련 형사사건에 증인으로 출석하여 원고가 통증 때문에 다친 허리 부위에 손을 대고 서 있었다고 진술하였고, 녹취록 제보자에 대하여 근로복지공단 차원의 조사나 확인 절차가 이루어지지 않았고 자작극이라는 것도 구체적인 내용은 없고 단지 추측에 불과한 것으로 보이는 점 등의 사정에 비추어 보면, 피고가 주장하는 위와 같은 사정만으로는 이 사건 사고가 원고가 허위로 꾸며낸 것이라고 인정할 수도 없다.
2) 이 사건 사고와 질병 사이의 인과관계가 인정되는지 여부
가) 관련 법리
산업재해보상보험법 제3조 제1항 소정의 업무상 재해란 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이다(대법원 1989. 11. 14. 선고 89누2318 판결 참조). 그리고 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두 10360 판결, 대법원 2008. 5. 15. 선고 2008두3821 판결 등 참조).
나) 인정사실
(1) 원고의 진료내역
원고는 이 사건 사고 전인 2016. 1. 4.부터 2016. 1. 28.까지 ○○대학교 ○○○○○ 의원에 내원하여 허리 통증으로 인한 물리치료를 14회 받았다. 원고는 2016. 2. 3. 이 사건 사고로 엠불런스로 ○○○병원에 후송되어 "요천추의 염좌 및 긴장" 진단을 받았으며 그 후 2016. 2. 20.까지 등, 허리, 목, 좌측 후경부 등의 통증을 호소하며 위 병원에 내원하였다.
(2) 주치의 소견(○○○병원, 2016. 3. 16.)
- 원고가 호소하는 증상 및 시행한 검사 : 요추부 동통, 운동제한, L-MRI
- 요추부 추간판 탈출증은 MRI 소견상 퇴행성 병변이 확인되며, 이는 재해와는 무관한 것으로 사료됨.
- 요추부 동통이 sharp하며 이는 염좌의 경우로 보이며, MRI상 보이는 퇴행성 병변의 추간판 탈출증과는 무관한 것으로 사료됨.
- MRI상 피하 지방층이나 근육내부 손상 흔적은 판명되지 않음.
- 원고가 내원 당시 진술한 2개월 전부터의 통증과 2016. 2. 3. 사고에 의해 발생한 통증은 의학적으로 구분하기 어려움.
⑶ 피고 자문의사들의 소견
피고의 자문의사 1은 "MRI 영상에서 타박상 때 볼 수 있는 부종 소견이 피하지방층이나 근육 내부에 없으므로 염좌나 긴장은 인정할 수 없음"이라고 하여 이 사건 상병에 대하여 불승인 소견을 제시하였다.
피고의 자문의사 2는 "재해자가 주장하는 사고일 이전인 2016. 1. 4.부터 2016. 1. 28.까지 꾸준한 허리 치료를 받은 사실이 있고 사고 당일 내원한 의료기관에서 허리 통증 발생시기가 2개월 전부터라고 진술한 점 등으로 볼 때 재해자가 주장하는 사고와 신청 상병 간의 의학적인 인과관계가 없는 것으로 판단됨"이라고 하여 불승인 소견을 제시하였다.
(4) 제1심법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과
- 원고가 사고 당일 촬영한 요추 MRI에서 원고의 상병(요천추의 염좌 및 긴장)이 관찰되지는 않음.
- 요천추의 염좌 및 긴장은 외상 후 갑자기 발생한 허리 통증이 주된 증상이고, 통증이 있는 부위에 국소적인 압통이 있는 경우가 흔하며 양측 하지로의 방사통은 거의 동반되지 않음. 원고가 호소하는 주된 증상은 허리 통증이며 국소적인 압통이 있었고 하지의 방사통은 명확하지 않은바 이와 같은 증상은 요추부 염좌로 인한 것으로 판단하는 것이 타당함.
- 원고의 신청 상병인 요천추부 염좌는 외상의 정도가 심한 경우 척추 주위 연부조직에 손상이 관찰될 수 있으나, 외상의 정도가 경미한 경우에는 MRI 검사에서 특이 소견이 관찰되지 않을 수 있음. 환자의 허리 통증이 외상 후 갑자기 발생하였거나 심해졌으며, 요추부 MRI 등의 검사에서 허리 통증이 갑자기 발생할 수 있는 특이한 소견이 관찰되지 않는 경우 임상적으로 요추부 혹은 요천추부의 염좌로 진단할 수 있음. 이번 사건은 원고의 외상력이 인정된다면 신청 상병의 승인이 합당하며, 원고의 외상력이 인정되지 않는다면 불승인이 타당함. 원고의 외상력 인정 여부는 의학적 판단은 아니라고 사료됨.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다) 판단
위 인정사실에 의해 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되므로 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
① 원고는 이 사건 사고 직후 허리 부분에 극심한 고통을 느끼고 누워 있다가 엠뷸런스로 호송되었는데 원고가 이 사건 사고 이전에도 허리 통증으로 물리치료를 받은 것은 사실이나 이 사건 사고를 제외하고는 사고 당시 갑작스럽게 허리의 통증이 악화 될만한 특이 소견이 관찰되지 않는다.
② 진료기록 감정촉탁의는 원고의 외상력이 인정된다면 신청 상병의 승인이 합당하다고 감정하였는데 앞서 본 바와 같이 이 사건에서는 사고의 존재가 객관적으로 증명된다.
③ 원고의 주치의는 원고가 보이는 요추부 동통은 염좌로 보이고 이는 MRI상 보이는 퇴행성 병변의 추간판 탈출증과는 무관한 것으로 사료된다는 소견을 제시하였고 진료기록 감정촉탁의 역시 원고가 호소하는 주된 증상은 허리 통증이며 국소적인 압통이 있었는데, 이는 요추부 염좌로 인한 것으로 판단하는 것이 타당하다고 감정하였다.
④ 피고의 자문의사들은 MRI상 피하지방층이나 근육 내부에 부종 소견이 없으므로 이 사건 사고와 상병 사이의 인과관계가 없다고 판단하였으나, 위 진료기록 감정촉탁 결과에 의하면 외상의 정도가 경미한 경우에는 MRI 검사에서 특이 소견이 관찰되지 않을 수 있다는 것이어서 부종 소견이 없다는 것만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 없다고 단정할 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2