요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2023누62429,2심
【주문】1.피고가 2022. 5. 19. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
 2.소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 통신선로 작업을 하던 근로자로서 2018. 8. 1.부터는 ○○○○ 주식회사에서 근무하였다.
 나. 원고는 2019. 9. 18. ○○의료재단 ○○○○○병원(이하 ‘원고 주치의’라 한다)에서‘양측 어깨 회전근개 손상, 양측 슬관절 반월상 연골판 파열, 양측 무릎 관절증, 경추간판장애(4-5-6-7) 추간공 협착’을 진단받고, 2019. 9. 19. 위 각 상병이 원고의 업무에서비롯되었다면서 피고에게 최초 요양급여를 신청하였다.
 다. 피고는 2020. 5. 8. 위 상병 중 ‘양측 어깨 회전근개 손상’에 대하여는 요양승인하고, ‘양측 슬관절 반월상 연골판 파열, 양측 무릎 관절증, 경추간판장애(4-5-6-7) 추간공 협착’에 대하여는 불승인하였다.
 라. 원고가 2020. 7. 27. 위 불승인처분에 불복하여 심사청구를 제기함에 따라, 피고는 2020. 10. 21. 위 불승인상병 중 ‘양측 슬관절 반월상 연골판 파열, 양측 무릎 관절증’에 대한 요양불승인처분을 취소하였고, ‘경추간판장애(4-5-6-7) 추간공 협착’에 대한요양불승인처분은 위법ㆍ부당하지 않다고 보아 그 부분에 관한 심사청구는 기각하였다.원고는 2021. 1. 22. 위 일부 심사청구기각 부분에 대한 재심사를 청구하였으나,2021. 6. 30. 청구기각의 재결을 받았다.
 마. 원고는 2022. 5. 3. 위와 같이 최초 요양신청에서 불승인되고 그 심사청구 및 재심사청구가 모두 기각된 ‘경추간판장애(4-5-6-7) 추간공 협착’(이하 ‘이 사건 상병’이라한다)에 대하여 재차 피고에게 요양급여를 신청하였다.
 바. 피고는 2022. 5. 19. 이 사건 상병에 대한 종전 불승인처분, 심사청구 및 재심사청구 결과를 종합하면 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 처분사유를 들어 위 신청에 대하여 불승인처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 12, 13호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호포함,이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 위법 여부
 가. 원고의 청구원인 주장의 요지
 1) 피고는 원고의 최초 요양신청으로 열린 업무상질병판정위원회에서 제시된 심의의견과 최초 요양불승인처분에 대한 원고의 심사청구 및 재심사청구에 따른 결정에서 제시된 이유만을 이 사건 처분의 처분사유로 인용하였을 뿐, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계 여부를 직접 판단하지 않은 잘못이 있다.
 2) 원고는 객관적 기록으로 확인되지 않는 기간을 포함하여 약 38년간 통신선로 설치 작업에 종사하였는데, 위 작업은 어깨로 중량물인 전신주를 운반하여 바닥에 세운다음 사다리를 잡고 올라가서 전신주에 신체를 고정하고 손을 올려 케이블 및 전선을설치하는 작업이었고, 그 외에도 원고는 좁은 맨홀 내부로 들어가 쪼그려 앉아 양팔을뻗어 통신케이블을 연결하는 맨홀 작업과 아스팔트나 콘크리트와 같은 도로포장을 제거한 후 관로를 매설한 다음 다시 원상복구하는 관로공사작업 등에 종사하여 목 부분에 상당한 부담이 누적되었다. 따라서 이 사건 상병은 위와 같은 부담이 누적됨에 따라 발병 또는 악화한 것으로서 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 피고는 이와 다른 전제에서 이 사건 처분을 하였으니, 위 처분은 위법하여 취소되어야한다.
 나. 관계 법령
 별지 관계 법령 기재와 같다.
 다. 판단
 1) 상당인과관계 판단을 누락한 위법 여부
 을 제5호증의 기재에 의하면, 이 사건 처분서에는 원고의 최초 요양신청에 따라 이루어진 업무상질병판정위원회의 심의 내용과 위 최초 요양신청이 불승인되어 원고가한 심사청구와 재심사청구의 결정에서 제시된 이유가 적시되어 있고, 마지막 부분에‘최종판단, 이상과 같이 관련 법령, 우리 지역본부의 재해조사 및 ○○업무상질병판정위원회의 심의결과, 심사결정서, 재심사 결정 등을 종합적으로 검토한 바, 고객님의 신청상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니하여 불승인 결정하였습니다.’라고 기재되어 있는 사실이 인정된다.
 위 인정사실에 의하면, 피고는 이 사건 처분을 하면서 최초 요양신청 절차에서 작성된 자료를 판단의 자료로 삼아 이를 ‘검토’한 다음 독자적으로 상당인과관계를 인정하지 않았음이 분명하고, 위 자료에 나타난 상당인과관계 인정 여부에 관한 심의결과나심사결정에 피고가 그대로 기속되었다고 할 수 없으며, 종전 불승인 처분의 처분사유와 이 사건 처분의 처분사유가 동일하다는 사유만으로 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 상당인과관계 인정 여부에 관하여 스스로 아무런 판단을 하지 않았다고 할 수 없다. 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.
 2) 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계 여부
 가) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적,자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 참조).
 나) 앞서 든 증거, 갑 제3 내지 8, 11, 16, 17, 18호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대병원, ○○대학교병원에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 적어도 업무로 인하여 기존 질병이 자연경과적 진행 속도이상으로 악화된 결과라 할 것이므로, 원고의 업무와 상당인과관계가 인정된다고 할것이다.
 ⑴ 이 법원 직업환경의학과 감정의는, 원고가 한 작업이 경추부 부담작업으로서 목부분에 발생한 이 사건 상병과 업무관련성이 높고, 이 사건 상병의 상태는 원고와 동일한 연령대에 비하여 퇴행의 정도가 더 악화된 경우로서, 원고의 작업이 경추부에 상당한 부담으로 작용하여 발병, 악화에 기여하였을 것으로 사료된다는 소견을 밝혔다.또한 위 감정의는 이 사건 상병은 경추부에 부담이 누적되는 경우 발생하는 상병으로알려져 있으므로, 원고가 위와 같은 경추부 부담 작업을 장기간 해왔던 점을 감안할때, 설령 원고의 연령대가 이 사건 상병이 호발하는 시기라고 하더라도 원고의 업무가이 사건 상병의 발병 및 악화에 영향을 미치지 않은 것으로 볼 수 없다는 판단을 제시하였다.
 ⑵ 피고의 재해조사 당시 피고의 직업환경의학과 자문의사도, 원고가 한 전신주 작업은 전신주 위에 올라가 목의 굴곡상태를 유지한 채 수행하여야 하는 작업이고, 맨홀작업은 협소한 공간에서 목의 굴곡 상태를 유지하고 하는 작업이며, 이러한 작업은 모두 목 부위에 부담이 되는 작업으로서 이 사건 상병과 업무관련성이 높다고 평가하였다. 이와 같이 이 사건 상병에 대한 이 법원의 직업환경의학과 감정의의 평가와 피고의 직업환경의학과 자문의사의 평가가 부합하고 있으므로, 위 의학적 소견은 충분히신빙성이 있다.
 ⑶ 이 법원 신경외과 감정의는 이 사건 상병 중 경추부 추간판장애(5-6-7)의 경우에는 추간공에 경미한 협착이 있고, 제4-5번 경추간 추간판 탈출이 뚜렷하게 관찰된다고하면서도, 척추관협착증의 진단에서 가장 중요한 것은 병력 청취와 신경학적 검사로서반드시 대면 진찰을 하여야 한다고 보았다. 그런데 원고 주치의가 원고를 직접 진찰하고 신경학적 검사를 거쳐 이 사건 상병을 진단하였음은 앞서 본 것과 같고, 피고의 의뢰에 따라 이루어진 업무관련성 특별진찰에서 원고를 직접 진찰한 피고의 ○○병원 의료진도 원고의 목 부분에 상당한 정도의 퇴행적 변화가 확인되고 있다는 소견을 제시하였던바, 위 신경외과 감정의가 강조한 대면진찰의 중요성에 따르면 위와 같이 원고를 직접 진찰한 의료진의 의학적 판단을 우선하여 채택함이 상당하므로, 이 사건 상병의 상태는 위 원고의 주치의와 특별진찰에서 나타난 소견에 따라 상당한 정도로 진행된 상태라고 봄이 상당하고, 이는 앞서 이 법원 직업환경의학과 감정의의 의견과도 부합한다. 따라서 위 신경외과 감정의가 경추부 추간판장애(5-6-7)에 대하여 ‘경미한 상태’라는 소견을 밝혔더라도, 그 의미가 반드시 자연적 진행 경과에 미치지 못하는 상태에 해당하는 것으로 단정할 것은 아니다.
 ⑷ 이 법원 신경외과 감정의는 원고의 업무가 이 사건 상병에 기여하지 않았다는 취지의 판단을 제시하였다. 그러나 위 감정의의 이러한 판단은, 원고가 이미 2010년경부터 2018년경까지 경추부 증상에 대한 진료를 받아왔는데, 원고는 2018년부터 근무를하기 시작하였고 도중에 특별한 외상을 입은 적도 없으므로, 이미 이 사건 상병이 발생한 이후에서야 시작한 위 업무는 시기상 이 사건 상병의 발병 및 악화에 영향을 미치지 못한다는 취지이다. 그러나 고용보험 일용근로내역이나 건강보험자격득실확인서와 같이 객관적으로 확인되는 자료만으로도 원고는 2006. 6.경부터 업무를 시작한 것으로 인정되므로, 원고의 업무가 2018년부터 시작되었다는 전제에서 제시된 위 감정의의견은 이를 그대로 채택하기 어렵다.
 3) 소결론
 따라서 이 사건 상병이 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 전제에서한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사1