추가상병 및 진료계획 불승인처분 취소청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2016누24359,2심-대법원,2017두62471,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 한, 2013. 6. 17.자 추가상병 불승인처분 및 2013. 7. 3.자 진료계획 불승인처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1987. 12. 4. ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 선실생산부에서 용접작업 종사자로 근무하던 중, 2012. 11. 5. 20:30경 소외 회사의 사업장 내에서 앵글(길이 2.6m, 무게 18kg)을 들어 올리다가 허리에 심한 통증이 발생하였다. 원고는 2012. 11. 6. ○○○○병원에 내원하여 '요추의 염좌 및 긴장, 요추 제3-4번, 제4-5번 추간판의 외상성 파열(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)' 진단을 받고, 2013. 1. 4. ○○○○○○○병원에서 신경감압술 및 수핵제거술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 받은 뒤 피고로부터 이 사건 승인상병에 대한 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2013. 5. 24.경 ○○○○○병원에서 '요추부 척추전방전위증(이하 '이 사건 상병'이라 한다), 진단을 받고, 2013. 6. 11. 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병신청을 하였다. 피고는 2013. 6. 17. 원고에게 '이 사건 상병'이 이 사건 승인상병 발병 당시 이미 발생한 부상이나 질병이라거나, 이 사건 승인상병이 원인이 되어 새롭게 발생한 질병이라고 보기 어렵다는 사유로 추가상병 불승인처분(이하 '추가상병 불승인 처분'이라 한다)을 하였다.
다. ○○○○○병원은 2013. 6. 27. 피고에게, 이 사건 상병에 관한 약물치료, 물리치료 및 재활치료를 위한 통원치료가 필요하다며 향후 10주간(2013. 6. 28.부터 2013. 8. 31.까지) 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하였다. 피고는 2013. 7. 3. 원고에게 이 사건 승인상병이 현재 증상고정상태라는 사유로 진료계획 불승인처분(이하 '진료계획 불승인처분'이라 하고, 추가상병 불승인처분 및 진료계획 불승인처분을 통틀어 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2013. 8. 28. 피고에게 심사청구를 하였으나, 2013. 11. 14. 기각결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 제7 내지 9호증, 을 제1호증, 제2호증 (각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 추가상병 불승인처분에 대한 주장
원고는 약 26년간 소외 회사에서 허리에 부담이 가는 중량물 취급 작업을 하였고, 이 사건 승인상병 발병 전에 이 사건 승인상병 및 이 사건 상병으로 치료받은 전력이 전혀 없으며, 이 사건 상병과 이 사건 승인상병의 부위가 동일하므로, 이 사건 상병과 원고의 업무, 이 사건 승인상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것이다.
따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 추가상병 불승인처분은 위법하여 취소되어야 한다.
2) 진료계획 불승인처분에 대한 주장
이 사건 승인상병 및 이 사건 상병은 원고의 업무로 인해 발병하였는바, 원고는 2013. 6. 27. 후에도 여전히 이 사건 승인상병의 증상이 고정되지 않아 이 사건 승인상병 및 이 사건 상병에 대한 치료 및 수술이 필요한 상태였고, 2013. 11. 19. 이 사건 상병에 대해 후방 척추유합술을 받기도 하였다. 따라서 원고의 증상이 고정되었음을 전제로 한 피고의 진료계획 불승인처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계법령
별지 '관계법령' 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 건강상태 및 업무 내용 등
가) 원고는 1966. 9. 18.생 남자로, 키 167cm, 몸무게 56kg이다.
나) 원고는 1987. 12. 4. 소외 회사에 입사하여 선실생산부에서 용접작업 종사자로 근무하였다.
다) 원고는 소외 회사에서 용접작업 및 10~20kg 정도의 자동용접기, 앵글 운반 작업 등 중량물 취급 작업을 하였는데, 협소한 공간에서 용접작업을 할 경우 요추부가 굴곡되거나 비를린 자세로 작업을 수행하기도 하였다.
2) 원고의 요양경과(요양기간 2012. 11. 6. ~2013. 6. 27. 총 입원일수 36일, 총 통원일수 198일)
가) 원고는 2012. 11. 6. ○○○○병원에 내원하여 이 사건 승인상병의 진단을 받고, 2012. 11. 6.부터 2012. 12. 15.까지 입원 및 통원치료를 받았다.
나) 원고는 2012. 12. 17.부터 2013. 5. 24.까지 ○○○○○○○병원에서 입원 및 통원치료를 받았고, 2013. 1. 4. 이 사건 수술을 받았다.
다) 원고는 2013. 5. 24. ○○○○○병원으로 전원하여, ○○○○○병원에서 이 사건 상병 진단을 받고, 이 사건 승인상병 및 이 사건 상병으로 치료를 받다가 2013. 11. 19. 이 사건 상병에 대해 후방 척추유합술을 받았다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○○○○병원)
2013. 5. 24.자 진료계획: 요통, 하지 저림, 보행불안정, 수면장애 등의 신경병증이 잔존하는 상태로 대증요법을 통한 추가 4주간의 증상변화 및 추적관찰이 필요함.
나) 원고 주치의(○○○○○병원)
(1) 2013. 5. 24.자 진단서: 원고는 이 사건 상병 및 척추 감염(의진)으로 진단되어 입원치료가 필요하고, 경과에 따라서는 수술적인 처치가 필요함. 수술을 할 경우 수술 후 약 12주간의 경과관찰을 요함.
(2) 2013. 5. 27.자 진단서: 원고는 척추 수술 후 감염(의진)으로 진단되어 입원치료가 필요하고, 경과에 따라서는 수술적인 처치가 필요함. 수술을 할 경우 수술 후 약 12주간의 경과관찰을 요함.
(3) 2013. 6. 11.자 추가상병신청서: 원고는 외상으로 인하여 타병원에서 이 사건 수술을 받았으나, 수술 후 허리통증 및 다리 저림이 지속되어 검사를 시행한 결과, 이 사건 상병이 진단됨. 이 사건 상병의 발병원인은 외상으로 원고의 업무와 인과관계 있음
(4) 2013. 6. 12.자 진료계획(이하 '종전 진료계획'이라 한다): 이 사건 수술 후 염증치료와 이 사건 상병에 대한 경과관찰 후 수술적인 처치를 고려 중이므로, 입원치료가 필요함.
(5) 2013. 6. 27.자 진료계획(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)
-진료계획: 통원치료[예상기간: 2013. 6. 28.부터 2013. 8. 31.까지(10주), 사유: 약물치료, 물리치료 및 재활치료〕
-원고는 지속적인 약물 및 재활치료가 필요하고, 경과에 따라 수술적인 처치가 필요하며, 경과관찰 중임.
(6) 2013. 7. 2.자, 2013. 9. 26.자, 2013. 10. 28.자 각 진단서: 원고는 이 사건 상병으로 진단되어 현재 외래를 통한 약물치료 중임. 경과에 따라서는 수술적인 처치가 필요하고, 수술 시에는 수술 후 약 3개월간의 경과관찰이 필요함.
(7) 2013. 12. 4.자 소견서: 원고는 이 사건 상병으로 입원하여 2013. 11. 19. 후방 척추유합술 시행하였고, 현재 상태 호전 중이며, 향후 약 12주간의 안정가료 및 추적관찰 요함.
다) 이 사건 상병 및 종전 진료계획에 대한 피고측 자문의 및 자문의사회의 소견
(1) 자문의: ○○○○○병원이 시행한 2013. 5. 21.자 검사에서 WBC(white blood cell, 백혈구 수치)가 10.5X10³μL, ESR(erythrocyte sedimentation rate, 적혈구 침강 속도)이 9mm/h, CRP(c-reactive protein, C 반응성 단백 시험)가 1.321mg/L이므로, 원고에게 수술 후 감염이 있다고 볼 수 없음. 단 ESR, CRP가 정상화될 때까지 경과관찰 후 종결 요함.
(2) 자문의사회의: 이 사건 상병은 추가상병으로 인정되지 않음. 이 사건 승인 상병은 증상고정상태이고, 수술이 필요한 상태가 아니므로, 2013. 6. 10.부터 2013. 6. 27.까지의 입원치료는 불필요하며, 2013. 6. 27.까지 통원치료 후 치료종결 요함.
라) 이 사건 진료계획에 대한 피고측 자문의 소견
이 사건 승인상병은 현재 증상고정상태로, 2013. 6. 27. 이후 치료종결.
마) 이 법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(직업환경의학과)
(1) 원고가 약 26년간 수행한 업무는 이 사건 상병의 발생 및 악화에 영향을 줄 수 있지만, 2013년 1월경 이 사건 수술을 받을 당시 진료기록 등을 검토해 보면 당시 이 사건 상병이 동반되지 않은 것으로 보임. 또한 이 사건 상병은 퇴행성 추간판변화(추간판탈출증 등)와 동반되는 경우는 많으나 퇴행성 추간판변화로 인해 발생되는 비율은 높지 않다고 봄.
(2) 원고에게 이 사건 상병이 발병하였는지 여부는 해당 진료과에서 판단하여야 하는데, 만약 이 살건 상병이 발병한 사실이, 인정된다면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계는 높은 것으로 보이고, 이 사건 상병과 이 사건 승인상병 사이의 상당인과관계는 가능성이 희박하지만 의심되는 것으로보임.
바) 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회 결과(신경외과)
원고에 대한 2013. 4. 기자 요추부 X-ray 검사, 2013. 5. 21.자 요추부 X-ray 검사, 2013. 5. 22.자 요추부 MRI 검사 결과 이 사건 상병이 확인되지 않는다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 및 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 없는 것으로 사료된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 본 증거들, 갑 제10호증, 제11호증, 제13호증 을 제3 내지 5호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○○병원장, ○○○○○ 병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 각 사실 조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 추가상병 불승인처분에 대한 주장에 관한 판단
가) 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제49조는 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 ① 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는② 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다'고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행령(이하 '시행령'이라 한다) 제32조, 제45조는 '업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 ① 요양 급여와 관련하여 발생한 의료사고, ② 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고가 발생할 경우, 그 사고는 요양급여의 신청에 관하여 법 제49조에 따른 추가상병으로 본다'라고 규정하고 있다. 한편 법상 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체 장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 또한 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 위와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계가 있다면 새로운 상병 역시 업무상 재해에 해당한다고 할 것인바, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실 관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2010. 3.25. 선고 2009두14163 판결 등 참조).
나) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고가 소외 회사에서 수행원 업무가 어느 정도 허리 부분에 부담을 주는 업무임을 인정할 수 있으나, 위 인정 사실, 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 법원의 신경외과 진료기록감정의를 포함한 대다수 의사들은, 원고에 대한 검사 결과상 이 사건 상병의 발병이 확인되지 않는다는 취지의 소견을 제시한 점, ② 원고의 업무가 지나치게 허리에 부담을 주는 업무라고 보기 어렵고, 이 사건 승인상병의 요양 및 이 사건 수술과정에서의 사고 등으로 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과적인 진행속도 이상으로 악화되었다고 볼 자료도 없는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는, 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다거나, 이 사건 상병이 발병 하였다고 하더라도 이 사건 상병과 원고의 업무, 이 사건 승인상병 및 그 치료과정 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할증거가 없다. 따라서 피고의 추가상병 불승인처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 진료계획 불승인처분에 대한 주장에 관한 판단
가) 법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 법 제47조 및 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
나) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실, 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 앞서 판단한 바와 같이 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 볼 자료가 없으므로, 이 사건 상병을 위한 치료가 필요하다 고 볼 수 없는 점, ② 원고는 이 사건 승인상병에 관하여 2012. 11. 6.부터 2013. 6. 27.까지 ○○○○병원, ○○○○○○○병원, ○○○○○병원에서 1차례에 걸친 수술을 비롯하여 총 234일(입원 36일, 통원198일)간 치료를 받았는데, 위와 같이 충분한 의학적 치유기간이 경과되었음에도 원고의 증상에 별다른 호전이 없어 ○○○○○병원은 다시 10주간의 요양기간 연장을 신청하겠다는 취지의 이 사건 진료계획서를 피고에게 제출하였고, 위 진료계획서에 기재된 향후 치료의 내용도 약물치료, 물리치료 및 재활 치료 등 보존적 치료에 불과한 점, ③ 피고측 자문의 중 1인은 '이 사건 수술 후 원고에게 감염이 있다고 볼 수 없다'는 취지의 소견을 제시하였고, 피고측 자문의는 모두 이 사건 승인상병의 증상이 고정된 상태이므로, 2013. 6. 27.까지 통원치료 후 원고에 대한 치료를 종결함이 타당하다는 취지의 소견을 제시한 점 등을 종합해 보면, 이 사건 승인상병은 2013. 6. 27.경 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였고, 이 사건 상병의 치료는 필요하지 않았다고 봄이 상당하다. 따라서 피고의 진료계획 불승인처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2