요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2011구단3022,1심-대법원,2013두1386,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2010. 2. 1. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 제1심 판결의 일부 인용
이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 아래 제2항과 같이 제1심 판결의 이유 중 제2의 나항에 일부 인정사실을 추가하고 제2의 다항 부분을 고쳐 쓰는 외에는 제1심 판결 이유 중 제1, 2항의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.
2. 추가하거나 고쳐 쓰는 부분
가.제2의 나. (2) (다)항 끝부분에 아래와 같은 사항을 추가한다.
○ 급성 파열은 순간의 큰 충격에 의해 급성으로 추간판이 파열 및 돌출되는 것이고, 퇴행성 파열은 반복적인 동작 및 무리한 운동 등에 의하여 서서히 추간판 파열 및 돌출이 진행되는 것이다.
○ 대개의 척추 디스크 질환의 경우 퇴행성 질환이 기왕증으로 존재하는 상태에서 급성 충격을 받았을 때 악화되는 양상으로 진행하는데, 원고의 경우가 그러한 경우에 포함된다고 할 수 있다. 다만, 여러 검사에서 퇴행성 질환이 명확히 관찰되므로, 기왕증의 기여도가 70%라 할 수 있다.
나. 제2의 나. (2) (라) 및 (마)항으로 아래와 같은 사항을 추가한다.
(라) 민사사건[수원지방법원 성남지원 2011가합1237(본소), 2012가합20242(반소)]에서의 신체감정의(○○○병원)
○ 이 사건 사고 이후의 관련 자료를 검토한 결과, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 있는 것으로 판단된다.
○ 원고의 제4-5요추간 추간판 및 제10-11-12흉추간 추간판에 퇴행성 변화가 관찰 되는 점에 비추어, 원고의 경우는 '외상 이외의 원인에 기인되었을 가능성이 어느 정도는 인정되나 외상에 기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우로서 외상 기여도를 70%로 봄이 타당하다.
(마) ○○○○대학교병원 응급의료센터
○ 원고가 이 사건 사고 직후 내원하여 좌측 어깨와 두통, 등쪽 통증을 호소하였고, 신경학적 이상 소견은 없었다.
○ 원고에 대하여 요추 및 가습 CT를 촬영하였는데, 담당의사가 그 판독결과가 나오기 전에 원고에게 '입원치료 안되고 추가검사 불필요하다'고 설명한 이유는, 당시 원고의 상태가 대학병원 수준에서 입원할 필요가 있는 정도는 아니었고 그때까지 시행한 검사 외에 추가적인 검사가 불필요하였기 때문일 뿐, 증상이 호전되지 않거나 나빠질 경우에도 추가적인 검사가 불필요하다는 의미는 아니다.
○ 이후 요추 및 가습 CT 판독 결과, 흉추나 요추부에 압박 골절이 있을 가능성이 있다고 판독되었고, 추가적인 검사를 하였다면 입원 수술이 필요한 상태라고 진단될 수 있었다고 판단된다.
다. 제2의 나항의 인정근거로 '갑 제9, 14 내지 28, 30호증(가지번포 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장과 ○○○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과'를 추가한다.
라.제2의 다항 이하 부분을 아래와 같이 고쳐 쓴다.
(1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다.
(2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거에 갑 제20, 31, 32호증의 각 기재를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 비록 원고의 흉부 및 요추부 추간판에 전반적인 퇴행성 변화가 보이고 급성 파열 소견이 보이지는 않는다는 의학적 소견이 있기는 하지만, 원고가 기왕에 가지고 있던 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 악화되었다고 볼 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
(가) 원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병으로 진단받거나 그에 대한 치료를 받은 적이 없다가 이 사건 사고 직후 비로소 이 사건 상병으로 진단받고 그에 대한 수술적 치료가 필요하여 수술을 받았다.
(나) 이 사건 사고의 내용은 베란다 바닥이 꺼지면서 약 1.5m 아래로 떨어지고 다시 3층에서 2층으로 내려오다가 구르면서 어깨와 가슴 부분 등을 바닥에 부딪친 것으로서 흉부 등에 직접적인 충격이 가해졌다.
(다) 이 사건 사고 직후 원고의 치료를 담당한 ○○○○대학교병원 응급진료센터 의사가 원고에게 '입원치료가 안되고 추가검사가 불필요하다'고 설명한 사실이 있으나, 이는 원고의 흉추부 및 요추부에 대한 CT 판독 결과가 나오기 전에 성급하게 이루어진 것으로서, 그 의미도 원고의 객관적인 상태가 그러하다는 것이 아니라 대학병원 수준에서 입원할 필요는 없고 이미 행해진 검사 결과가 나오기 전에 추가검사를 할 필요가 없다는 것에 불과하다. 그런데 위와 같은 설명 이후에 이루어진 CT 판독 결과 흉추나 요추부에 압박 골절이 있을 가능성이 있다고 판독되었고, 추가적인 검사를 하였다면 입원 수술이 필요한 상태라고 진단될 수 있었다는 위 응급진료센터 소속 의사의 소견이 있다.
(라) 이 사건 사고 이후 원고에 대한 수술을 담당한 ○○○○병원의 주치의는 이 사건 사고로 인한 외상이 전적으로 이 사건 상병의 발병에 기여하였다는 소견을 밝히고 있고, 원고의 경우는 '외상 이외의 원인에 기인되었을 가능성이 어느 정도는 인정되나 외상에 기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우'로서 외상 기여도를 70%로 봄이 타당하다는 신체감정의의 소견도 있다. 또한 이 사건 진료기록감정의도 대개의 척추 디스크 질환의 경우 퇴행성 질환이 기왕증으로 존재하는 상태에서 급성 충격을 받았을 때 악화되는 양상으로 진행하는데, 원고의 경우가 그러한 경우에 포함된다는 의학적 소견을 밝히고 있다.
(마) 추간판의 퇴행성 변화가 적은 환자의 경우도 고주파치료술에 적합한 증상에 해당하는 점에 비추어 보면, 원고가 이 사건 사고 직후 ○○○○병원에서 받은 고주파치 료술이 퇴행성 디스크질환자에게 시행하는 시술이라는 이유만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고와 무관하게 발병한 것이라고 단정할 수 없다.
(3) 피고의 처분사유 추가의 가부
이에 대하여 피고는, 원고가 소외 주식회사 ○○○○사의 취재기자로 근무한 바 없고, 설령 근무한 바 있다고 하더라도 업무를 수행하다가 이 사건 사고를 당한 것도 아니므로, 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되었다고 볼 수 없다고 주장한다.
그러나 앞서 인정한 바와 같이 피고는 이 사건 처분 당시 ,이 사건 상병이 기존의 퇴행성 병변이어서 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 점을 그 처분사유로 삼았을 뿐, 위 주장과 같은 사유를 처분사유로 삼은 바는 없는바, 이는 기본적 사실관계가 동일하다고 할 수 없으므로, 위와 같은 처분사유의 추가, 변경은 허용될 수 없다. 따라서 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 한다. 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2