미지급 보험급여 부지급 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2017. 6. 30. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 배우자인 망 소외1(1937. 8. 24.생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 삼척탄좌개발 주식회사 ○○광업소에서 선산부로 근무하였다.
나. 망인에 대한 진폐정밀진단결과는 아래 표 기재와 같다.

정밀진단기간

병형

심폐기능

진폐장해등급

1997. 1. 27. ~ 1997. 2. 1.

2/2

정상(F0)

11급

1998. 5. 11. ~ 1998. 5. 16.

2001. 4. 16. ~ 2001. 4. 21.

4A

경미한 장해(F1/2)

9급

2002. 1. 21. ~ 2002. 1. 26.

경도 장해(F1)

5급

2003. 3. 17. ~ 2003. 3. 22.

4B

5급

다. 피고는 1997. 4. 22. 원고에게 장해등급 제11급에 해당하는 장해보상일시금 10,878,560원을 지급하였고, 2001. 6. 27. 원고에게 장해등급 제9급에 해당하는 장해보상일시금 10,688,180원을 지급하였으며, 2002. 3. 30. 원고에게 장해등급 제5급에 해당 하는 장해보상일시금 31,352,010원을 지급하였다. 또한 피고는 2002년경 원고에게 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금을 지급하였다.
라. 망인은 2003년경 피고로부터 진폐증과 그 합병증인 폐기종(emphysema)으로 요양승인을 받았다. 망인은 그 무렵부터 요양급여를 지급받으며 요양하던 중 2016. 7. 29. 직접사인 ‘급성 심폐 정지’, 중간선행사인 ‘저산소 혈증’, 선행사인 ‘진폐증’으로 사망하였다. 피고는 망인의 진폐증과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 보아 원고에게 유족급여와 장의비를 지급하였다.
마. 원고는 2005. 12. 1. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사와 2015. 6. 24. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사를 근거로 망인의 심폐기능이 고도 장해(F3)로 악화되어 망인의 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 2017. 6.경 피고에게 기존 진폐장해등급인 제5급과 진폐장해등급 제1급의 차액분 상당의 장해위로금과 장해 급여의 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2017. 6. 30. ‘○○○○병원은 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ’진폐예방법‘이라 한다) 제15조에서 정한 건강 진단기관이 아니므로 ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사에 근거하여서는 망인의 심폐기능이 고도 장해(F3)로 악화되었다고 볼 수 없다’는 이유로 장해위로금과 장해급여 부지급 결정을 하고 이를 원고에게 통지하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
2005. 12. 1. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사와 2015. 6. 24. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사에 의하면 망인의 심폐기능이 고도 장해(F3)로 악화되었음을 확인할 수 있으므로, 피고는 망인의 유족인 원고에게 기존 진폐장해등급인 제5급과 진폐 장해등급 제1급의 차액분 상당의 장해위로금과 장해급여를 지급하여야 한다. 그럼에도 피고는 ○○○○병원이 진폐예방법 제15조에서 정한 건강진단기관이 아니라는 불합리한 이유로 미지급 장해위로금과 장해급여의 지급을 거부하는 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계법령
별지 관계법령
기재와 같다.
다. 이 사건 처분 중 장해위로금 부지급 결정의 적법 여부
1) 장해위로금 지급 청구의 근거 법령
가) 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산업재해보상보험법’이라 한다) 제36조 제1항은 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정된 산업재해보상보험법 제36조 제1항과 달리 진폐에 따른 보험급여에 ‘장해급여(제3호)’를 포함시키고 있다. 산업재해보상보험법 제57조 제2항은 ‘장해급여는 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급한다’고 규정하고 있다.
나) 구 진폐예방법(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 제2호, 제3항, 제25조 제2항은 ‘진폐로 산업재해보상보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산업재해보상보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우 해당 근로자의 퇴직 당시 평균임금을 기준으로 산업재해보상보험법의 진폐에 따른 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금을 지급한다’고 규정하고, 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조는 ‘장해위로금을 받을 자가 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 유족이 지급받으려면 미지금 위로금 지급 신청서에 손해배상 미청구·미수령 확인서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 한다’고 규정하고 있다.
2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정된 진폐예방법 제24조 제1항은 기존의 장해위로금과 유족위로금을 통합하여 근로자에게 진폐재해위로금을 지급하도록 규정하고 있다. 그러나 진폐예방법 부칙〈법률 제10304호, 2010. 5. 20〉 제4조는 “위 개정법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(위 개정법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법 시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장애등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해 위로금을 지급한다.“고 규정하고 있으므로, 위 개정법 시행 전에 장해위로금을 받은 근로자인 망인의 유족들은 피고에 진폐재해위로금이 아닌 장해위로금의 지급을 청구할 수 있다.
2) 판단
장해급여는 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치 후 신체에 장해가 있는 경우, 즉, 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때에 지급할 수 있는 것으로 해석된다. 그러나 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어렵다는 특성을 가지므로, 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증이 장해등급기준이 정하는 기준에 해당하게 된 때에는 반드시 진폐증에 대한 치료를 받아 진폐증이 완치되거나 진폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하여야 한다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조). 또한 구 산업재해보상보험법에 따라 진폐를 원인으로 한 장해급여 청구를 받은 피고로서는, 장해급여의 요건에 해당하는지 여부와 함께 산업재해보상보험법 시행령이 정한 진폐장해등급에 해당하는지도 아울러 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 보험급여청구에 앞서 별도로 진폐판정 또는 장해등급의 결정을 받지 아니하였다는 사정만으로 장해급여청구를 거부할 수 없다(대법원 2016. 9. 28. 선고 2014두14297 판결 등 참조).
위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 장해위로금 수급권자의 유족들이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따라 산정되어야 할 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금의 지급을 청구하는 경우, 피고는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 장해위로금 지급 여부에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 기존에 결정된 진폐장해등급을 변경하는 결정을 미리 받지 아니하였다거나 이를 위하여 진폐장해등급 재판정절차나 진폐정밀진단 절차 등을 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 장해위로금 지급 청구를 거부할 수는 없다.
이 사건에 관하여 보건대, 원고는 망인의 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 35%로 측정된 ○○○○병원의 2005. 12. 1.자 폐기능검사기록과 망인의 노력성폐활량(FVC)이 정상 예측치의 20%로 측정된 ○○○○병원의 2015. 6. 24.자 폐기능검사기록을 피고에게 제출하면서 망인의 기존 진폐장해등급인 제5급과 진폐장해등급 제15급의 차액분 상당의 장해위로금 지급을 청구하였다.¹？ 이러한 경우 피고로서는 이미 결정된 진폐장해 등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 장해위로금 지급 여부에 대한 결정을 하여야 하는데, 피고는 ○○○○병원이 진폐예방법 제15조에서 정한 건강진단기관이 아니라는 이유만으로 이 사건 처분을 하였다. 이와 같은 처분사유는 산업재해보상보험법이 제91조의6 등을 통해 규정하고 있는 진폐정밀진단절차를 거치지 않았음을 지적하는 것에 불과한데, 앞서 언급한 바와 같이 실질적인 심사를 하지 아니한 채 진폐장해등급 재판정절차나 진폐정밀진단절차 등을 거치지 않았다는 사정만으로 장해위로금 지급 청구를 거부하는 것은 허용되지 아니하므로, 이 사건 처분 중 장해위로금 부지급 결정은 위법하여 취소되어야 한다.²？
[한편, 피고는 이 법정에 이르러서야 비로소, 진폐증 환자의 심폐기능은 악화와 호전을 반복하므로 특정 시점을 단편적으로 평가하여 진폐장해등급을 부여할 수 없다는 주장을 하고 있다. 위와 같은 주장은 처분사유의 추가에 해당되는데 당초의 처분사유와 기본적 사실관계의 동일성이 없으므로 허용될 수 없다].
라. 이 사건 처분 중 장해급여 부지급 결정의 적법 여부
산업재해보상보험법 제81조 제1항은 ’보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다‘고 규정하고, 제2항은 “제1항 의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.“고 규정하고 있다.
장해위로금의 경우와 마찬가지로, 보험급여의 경우에도 수급권자의 유족들이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따라 산정되어야 할 보험급여의 지급을 청구하는 경우, 피고는 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐 장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 지급 여부에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 기존에 결정된 진폐장해등급을 변경하는 결정을 미리 받지 아니하였다거나 이를 위하여 진폐장해등급 재판정절차나 진폐정밀진단절차 등을 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 보험급여 지급 청구를 거부할 수는 없다.
이 사건에 관하여 보건대, 원고는 ○○○○병원의 2005. 12. 1.자 폐기능검사기록과 ○○○○병원의 2015. 6. 24.자 폐기능검사기록을 피고에게 제출하면서 망인의 기존 진폐장해등급인 제5급과 진폐장해등급 제1급의 차액분 상당의 보험급여인 장해급여의 지급을 청구하였다. 그럼에도 피고는 ○○○○병원이 진폐예방법 제15조에서 정한 건강진단기관이 아니라는 이유만으로 이 사건 처분을 하였다. 이와 같은 처분사유는 산업재해보상보험법이 제91조의6 등을 통해 규정하고 있는 진폐정밀진단절차를 거치지 않았음을 지적하는 것에 불과하므로, 이 사건 처분 중 장해급여 부지급 결정 역시 위법하여 취소되어야 한다.
[다만, 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정된 산업재해보상보험법 제36조 제1항은 구 산업재해보상보험법 제36조 제1항과 달리 '장해급여'를 보험급여에서 제외하고 제91조의3을 신설하여 진폐근로자에게 보험급여로 진폐보상연금을 지급하도록 규정하고 있다. 산업재해보상보험법 부칙 〈법률 제10305호, 2010. 5. 20.〉 제2조 제4항은 ‘제36조 제1항과 제91조의3의 개정규정은 종전의 규정에 따라 진폐로 인하여 장해보상일시금을 받은 사람 중 이 법 시행 후에 진폐장해등급이 변경된 사람에 대하여도 적용하되, 같은 개정규정에 따라 변경된 진폐장해등급에 해당하는 진폐장해연금 일수에서 종전의 장해등급에 해당하는 진폐장해연금 일수를 공제하고 남은 일수를 기준으로 진폐장해연금액을 산정하여 지급한다’고 규정하고 있으므로, 위 개정법 시행 전에 이미 종전의 규정에 따라 장해보상일시금을 받은 망인의 유족인 원고는 위 부칙 제2조 제4항에 따라 피고에게 장해급여가 아닌 진폐보상연금의 지급을 청구하였어야 한다. 그럼에도 원고는 피고에게 진폐보상연금이 아닌 장해급여의 지급을 청구하였는바, 이는 부적법한 청구에 해당한다. 따라서 피고는 원고가 부적법한 보험급여의 지급을 청구하였다는 이유로 원고의 장해급여 지급 청구를 거부하는 재처분을 할 수 있다].³？
마. 소결론
따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2