진료제한처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2009누5084,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 3. 10. 원고에 대하여 한 진료제한 6개월 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 울산 남구 이하생략에서 '○○병원'(이하 '원고 병원'이라 한다)을 개설하여 운영하는 자로서, 위 병원은 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받은 병원이다.
나. 피고는 2007. 4. 11.부터 같은 해 8. 3.까지 원고 병원의 2003. 11. 11.부터 2006. 11. 8.까지의 진료비 청구분에 대하여 조사를 실시한 결과, 원고 병원이 ① 통원환자의 경우 의사의 진찰행위 없이 물리치료만 받은 경우, 기본(재진) 진찰료 소정의 50%만을 산정하여야 함에도 재진 진찰료 100%를 산정하여 합계 34,347,140원 상당의 진찰료를, ② 연속하여 24시간 이상을 초과하여 외박한 경우, 입원료 소정점수의 35%를 산정하여야 함에도 입원료 소정점수 100%를 산정하여 합계 76,740원 상당의 입원료를, ③ 약사 아닌 간호사가 조제한 행위에 대하여 조제행위료를 청구하거나 실제 제공하지 않은 약제(파스재제)를 제공한 것으로 하여 합계 16,177,120원 상당의 투약 및 조제료를, ④ 실제 투여하지 않은 주사제(수액제 포함)를 투여한 것으로 하여 합계 32,718,050원 상당의 주사료를, ⑤ 실제 시행하지 않은 견인치료 및 단순운동을 시행한 것으로 하여 합계 3,807,750원 상당의 이학요법료를, ⑥ 의사 아닌 간호조무사가 시행한 처치행위(캐스트 및 부목)에 대하여 처치료를 청구하거나 실제 시행하지 않은 단순처치를 시행한 것으로 하여 합계 2,803,730원 상당의 처치 및 수술료를, ⑦ 외출·외박 및 부재기간 동안 실제 제공하지 않은 식대를 제공한 것으로 하여 합계 677,750원 상당의 식대 를 청구하는 등 합계 90,608,280원 상당의 진료비를 허위 부정청구하였고, 그 과정에서 별지 허위청구내역 기재와 같이 진료비 1회 청구액 중 허위 부정청구금액이 200만 원 이상인 경우가 총 20회 있었음을 이유로, 피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항을 적용하여, 2008. 3. 10. 원고에게 2008. 3. 24.부터 2008. 9. 23.까지 6월간 진료제한 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실 및 갑 제1호증의 1, 3, 4, 갑 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 처분사유의 부존재
피고가 주장하는 허위·부정청구는 그 대부분이 진료비 담당직원의 업무미숙으로 인한 착오에 의한 청구에 불과한 것으로서 원고에게는 요양업무처리규정 위반에 대한 고의가 없었는 바, 결국 처분사유가 인정되지 아니함에도 불구하고 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 재량권의 일탈·남용
가사 그렇지 않다 하더라도, 원고에게 허위 부정·청구에 대한 인식이 없거나 미약했던 점, 그 밖에 원고 병원의 규모, 진료제한에 따른 불이익의 중대성 등을 참작하면, 이 사건 처분은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 남용하거나 그 한계를 일탈한 위법이 있다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 실사대상기간 중 원고 병원의 요양급여 청구내역
(가) 원고는 환자 소외6(통원기간 : 2004. 4. 1.부터 2005. 5. 31.까지)의 경우, 2005. 4. 5., 2005. 4. 15., 2005. 5. 5.경 작성된 진료기록지에 의하면 의사 진찰 없이 물리치료만 실시한 것으로 기재되어 있어 기본(재진) 진찰료 소정점수 50%를 산정하여야 함에도, 재진료 소정점수 100%에다 기본(재진) 진찰료 소정점수 30%를 가산하여 청구하는 등 진찰료 1,068건에 관하여 합계 34,347,140원을 초과청구하였다.
(나) 원고는 환자인 소외1(2004. 1. 9.부터 2004. 4. 28.까지)의 경우, 외출 및 외박대장에 의하면 2004. 4. 24. 15:00경부터 2004. 4. 25. 21:00경까지 24시간을 초과하여 외박한 것으로 기재되어 입원료 소정점수 35%를 산정하여야 함에도, 입원료 소정 점수 100%를 청구하는 등 입원료 3건에 관하여 합계 76,740원을 초과청구하였다.
(다) 원고 병원에는 약사 1명이 근무하는 것으로 신고만 되어 있을 뿐 실제 약 조제행위는 주사실에서 근무하는 간호사가 담당하였음에도, 원고는 약사가 조제행위를 한 것으로 하여 조제료, 복약지도료 973건에 관하여 합계 15,148,620원을 청구하였다. 또한, 원고는 환자 소외2(입원기간 : 2003. 11. 1.부터 2003. 11. 26.까지)에게 실제 제공하지 않은 파스제재인 트라스트패취 21개를 제공한 것처럼 청구하는 등 투약료 60건에 관하여 합계 1,028,500원을 청구하였다.
(라) 원고는 환자 소외3(입원기간 : 2005. 8. 8.부터 2005. 9. 16.까지)에게 주사제 디크놀주를 1일 2회씩 7일간 14회 투여하였음에도, 75회 투여한 것처럼 청구하는 등 주사료 및 피하근육주사 수기료 1,165건에 관하여 합계 32,718,050원을 청구하였다.
(마) 원고 병원은 입원환자의 경우, 견인치료는 1일 1회 실시하고 단순운동치료는 환자 스스로 시행하게 하였음에도, 견인치료는 1일 2회, 단순운동치료는 1일 1회 실시한 것처럼 청구하는 등 이학요법료 81건에 관하여 합계 3,807,750원을 청구하였다.
(바) 원고 병원에서 실제 캐스트 및 부목에 대한 처치행위는 간호조무사가 담당하였음에도, 원고는 의사가 위와 같은 처치행위를 한 것으로 청구하거나, 환자 소외3 (입원기간 : 2005. 8. 8.부터 2005. 9. 16.까지)에게 단순처치인 드레싱을 3회 실시하였음에도, 5회 실시한 것처럼 청구하는 등 처치료 134건에 관하여 합계 2,803,730원을 청구하였다.
(사) 원고는 환자 소외4(입원기간 : 2006. 4. 28.부터 2006. 5. 28.까지, 재입원 기간 : 2006. 9. 18.부터 2006. 10. 28.까지)의 경우, 식수현황표에 의하면 입원기간 동안 15식, 재입원기간 동안 59식을 제공하지 않은 것으로 기재되어 있음에도, 모두 제공한 것처럼 청구하는 등 식대 12건에 관하여 합계 677,750원을 청구하였다.
(2) 그 밖의 사정
(가) 피고는 원고의 위와 같은 진료비청구행위와 관련하여 원고 병원의 직원인 소외 소외5을 사기혐의로 고소하였고, 이에 대해 oo지방검찰청은 2008. 7. 30. 위 소외5의 편취범의를 인정할만한 증거가 불충분하다는 이유로 혐의없음 처분을 하였다.
(나) 원고 병원은 2007. 8. 3. 현재 병실 38개, 병상 150개를 가지고 있고, 원고 병원에서 치료 중인 산업재해환자는 12명으로 모두 통원환자이다.
(다) 한편, 원고는 이 사건 처분 이전에도 2001. 12. 19.과 2005. 4. 21., 2005. 5. 4., 2007. 3. 16. 등 모두 4회에 걸쳐 피고로부터 요양업무처리규정에 따른 경고를 받았다.
[인정근거] 갑 제4호증, 갑 제5호증의 1 내지 6, 제1, 2, 3, 5호증, 을 제4호증의 1 내지 5의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 처분사유 부존재 주장에 관한 판단
(가) 살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고는 의사의 진찰행위 없이 물리치료만 받은 통원환자에게는 기본(재진) 진찰료 소정점수의 50%만을 산정하여야 함에도 재진료 소정점수 100%에다 기본(재진) 진찰료 소정점수 30%를 가산하여 산정하고, 24시간을 초과하여 외박한 환자에 대하여 24시간을 초과한 일수에 관해 입원료 소정점수를 100%로 산정하였으며, 실제 시행하지 않은 파스제재 제공·주사·물리치료·처치를 마치 시행한 것처럼 하거나 환자들의 식사 회수를 허위로 기재하여 투약료·주사료·이학요법료·처치료·식대를 청구하여 지급 받았는바, 이러한 원고의 행위는 요양업무 처리규정 제8조 제1항 관련 [별표 1] 의료기관제한처분기준 제7호에서 정한 '허위·부정청구'에 해당한다.
또한, 의료법, 약사법에 따라 의료행위는 자격 있는 의료인이 행하여야 함에도, 앞서 본 바와 같이 원고는 무자격자인 간호조무사에게 조제행위와 처치행위를 하게 하였는바, 이와 같은 무자격자에 의한 의료행위는 요양급여의 대상이 되지 않는다고 봄이 상당하므로, 원고가 이에 대한 조제료·복약지도료·처치료를 청구하여 지급받은 행위 역시 '허위·부정청구'에 해당한다.
(나) 더욱이 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있는 바(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), 원고의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유를 인정할 만한 증거가 없는 이상, 가사 원고의 주장과 같이 원고가 진료비 허위·부정청구 등의 사실을 미처 알지 못하였다 하더라도 요양업무처리규정 위반이 아니라고는 할 수 없다.
(다) 따라서, 원고의 이 부분 주장은 어느 모로 보나 이유 없다.
(2) 재량권 일탈·남용 주장에 관한 판단
살피건대, 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교 형량하여 판단하여야 하는 바, ① 원고가 과거에도 요양급여처리규정 위배를 이유로 수회에 걸쳐 경고를 받았음에도 다시 같은 유형의 위반행위를 반복하여 저지른 점, ② 앞서 본 원고 병원의 영업형태, 규모 등에 비추어 산업재해환자가 주된 고객이라고 보기 어려워 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익이 크다거나 산업재해환자들이 그 이용에 있어 큰 불편을 겪게 된다고 보기 어려운 점, ③ 반면 산업재해보상보험법 요양담당 의료기관들의 운영을 엄정하게 관리함으로써 산업재해보상보험 재정의 건전화를 도모하는 등의 공공의 이익이 큰 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 주장하는 사유를 고려하더라도, 이 사건 처분은 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였다고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2