요양승인상병취소및부당이득금징수결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2011누3838,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 10. 17. 원고에게 한 요양승인상병취소 및 부당이득금징수결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 2007. 2. 26. 부산광역시 사하구 신평동 이하생략에 있는 ○○○○에 입사한 원고는 2007. 5. 3. 유압모터 세척작업을 하다가 유압모터와 받침대(팰릿, pallet) 사이에 왼쪽 손가락이 끼이는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 손가락이 마비되는 증상을 느껴 2007. 5. 16. ○○병원을 내원하였다가, 2007. 5. 18. ○○○병원에서 위 마비 증상이 아래팔 부위의 자신경 손상 때문인 것으로 진단받았다.
다. 원고는 2007. 6. 11. 피고에게 이 사건 사고로 아래팔부위 자신경 손상과 왼쪽 다섯 번째 손가락의 염좌 및 긴장의 부상을 입었다며 요양승인을 신청하였고, 피고는 그 다음날 바로 신청내용대로 요양을 승인하였다.
라. 원고는 요양승인을 받은 뒤 ○○○병원에 통원하다가 2007. 8. 31.과 2008. 3. 13.에는 입원하여 두 차례 왼쪽 팔꿈치 자신경 전위술을 받는 등 2008. 7. 31.까지의 요양기간 동안 피고로부터 요양급여와 휴업급여 합계 32,485,710원을 수령하였다
마. 피고는 2008. 7. 17. 요양연기의 타당성을 판단하기 위하여 자문의사회의를 개최하였는데 거기서 원고의 상병과 이 사건 사고의 연관성을 재확인할 필요가 있다는 소견이 제시되었고, 피고가 부상경위 등을 다시 조사한 뒤 2008. 9. 11. 두 번째로 개최한 자문의사회의에서도 요양승인신청 상병 중 아래팔 부위의 자신경 손상(이하 ’이 사건 상병'이라 한다)은 원고의 근무기간, 사고 당시의 정황, 재해경위에 비추어 이 사건 사고로 발생하기 불가능하다는 소견이 나왔다.
바. 이에 피고는 2008. 10. 17. 원고에게, 이 사건 상병은 재해경위(이 사건 사고)나 업무상 질병으로 발병하기 불가능하므로 왼쪽 다섯 번째 손가락의 염좌 및 긴장에 대하여만 2007. 6. 28.까지 요양을 승인하며 이 사건 상병에 대하여는 요양승인결정을 취소하는 한편 그로 인하여 과다지급된 요양급여와 휴업급여 합계 29,615,750원을 부당이득으로 징수하기로 결정(이하 요양승인결정의 취소와 부당이득징수결정을 아울러 '이 사건 처분'이라 한다)한다고 고지하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 4호증, 갑 9, 10호증의 각 1 내지 8, 을 1호증, 을 3호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 이 사건 사고 뒤 비로소 증상이 나타난 이 사건 상병은 왼쪽 팔꿈치 안쪽과 관련된 것으로 사고 이전의 오른쪽 팔꿈치 바깥쪽의 외측상과염 및 방아쇠 손가락증의 치료경력과는 무관하고, 원고가 이 사건 사고 당시 손가락 외에 팔꿈치도 부딪쳤으며, 작업공간이 좁아 도구 등에 부딪치기 쉽고 팔을 반복적으로 사용하는 평소 이 사건 작업장에서의 근로환경에 비추어, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 부상이거나 업무상 질병으로서 업무상의 재해에 해당하므로, 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 명백한 근거도 없이 수익적 행정행위인 요양승인을 취소하고 요양급여를 환수하는 것은 원고의 신뢰를 저버리는 것으로서 지나치게 가혹하여 위법하다.
나. 관계법령
구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·신체장해 또는 사망을 말한다. 이 경우 업무상의 재해의 인정 기준에 관하여는 노동부령으로 정한다.
구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것)
제40조 (요양급여)
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.
제52조 (휴업급여)
휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만. 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.
제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.
3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우
다. 판단
(1) 업무상 재해에 해당하는지 여부
(가) 먼저 원고는 ○○○○정형외과의원에서 치료받은 병력은 이 사건 상병과 관련이 없다고 다툰다. 살피건대, 앞서 든 각 증거와 갑 3호증의 기재, 이 법원의 ○○○○정형외과의원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 원고가 2006. 2. 1. ○○○○정형외과의원을 내원하여 팔의 통증과 손가락이 잘 펴지지 않는 방아쇠수지 증상을 호소하였고, 이에 대하여 외측상과염 및 방아쇠손가락증으로 진단받은 사실은 인정되나, 그 당시 증상부위가 양쪽 팔 모두였는지 또는 좌우 팔 중 어느 한 쪽이었는지를 알 수 있는 아무런 자료가 없고, 외측상과염이 이 사건 상병과 의학적으로 관련성이 있다고 볼 만한 근거도 없으므로, 이 사건 상병이 외측상과염 및 방아쇠손가락증에 의한 기왕증이라고 단정할 수는 없다.
그런데 이 사건 처분은 현재의 이 사건 상병을 위 기왕증과 같은 것이거나 그에 기한 발병이라고 보아서가 아니라, 이 사건 사고 등 원고 주장의 재해경위나 업무환경 등의 제반사정상 이 사건 사고로 인한 부상으로 보기 어렵고 업무상 발병가능한 질병도 아니라는 이유로 이루어졌다(처분서에 기존 치료병력에 기인한 상병이라는 취지의 내용은 전혀 없고, 자문의사들의 소견도 외상과의 인과관계나 업무관련성을 인정하기 어렵다는 것이 주된 요지이다). 그러므로, 위와 같이 기왕의 치료병력과 이 사건 상병의 관련성이 인정되지 않는다고 하여 곧바로 이 사건 상병이 업무상 재해로 되는 것은 아니며, 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)에서 정하는 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병으로 인정되기 위해서는 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하므로,이 사건 상병이 업무상 재해임을 주장하는 원고는 위 법리에 따라 ① 이 사건 사고로 인하여 아래팔부위 자신경에 손상을 입었다는 점이나, ② 근무환경 및 작업강도 등에 비추어 이 사건 상병이 업무상 질병으로 발병가능하다는 점을 입증하여야 한다.
(나) 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 부상인지에 관하여 본다.
1) 원고가 이 사건 사고로 손가락이 끼여 그 요양승인신청상병 중 손가락 염좌 및 긴장 등의 부상을 입은 사실은 피고도 다투고 있지 않다. 그러나 더 나아가 이 사건 사고 당시 왼쪽 팔꿈치도 다쳤고, 그러한 경위를 ○○○병원에서 진료를 받을 때 이야기하였다는 취지의 을 2호증의 3의 일부 기재는 그 진술이 나온 시기, ○○○병원의 진료기록지의 기재내용 등에 비추어 이를 믿기 어렵고, 아래 인정사정들에 비추어 보면, 손가락통증이 심할 경우 그에 비하여 사소한 팔꿈치 부상을 소홀히 여겼을 가능성이 있다거나 이 사건 사고 이전에 왼쪽 팔꿈치와 관련하여 치료받은 경력이 없다는 원고 주장 사정을 감안하고 그밖에 원고가 제출한 모든 증거들에 의하여도 이 사건 사고 당시 원고가 팔꿈치를 모터나 작업도구에 부딪혀 다쳤다는 사실을 인정하기에 부족하다.
오히려 앞서 든 각 증거와 을 2호증의 1 내지 2, 을 11, 12호증의 각 기재, 을 2호증의 3의 일부기재, 이 법원의 ○○○병원장, ○○병원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하면，원고가 2007. 5. 3. 모터와 받침대 사이에 왼쪽 새끼 손가락이 끼이는 사고를 당하였고, 동료 원고1이 "아"라는 원고의 비명소리와 원고가 손가락을 잡고 통증을 호소하는 것을 목격한 사실, 며칠 뒤 원고는 ○○○○의 사장 소외1을 찾아가 모터와 모터 사이에 새끼손가락이 끼여 손가락이 좋지 않다고 이야기한 사실, 원고가 사고일로부터 13일이 지난 2007. 5. 16. 처음으로 왼쪽 새끼손가락 부위 통증을 원인으로 ○○병원을 내원하였고, 2007. 5. 18. ○○○병원을 찾아 이 사건 상병과 왼쪽 새끼손가락 염좌 및 긴장으로 진단받은 사실, ○○병원과 ○○○병원의 진료기록지에는 원고의 부상원인으로 왼쪽 새끼손가락을 다친 사실만 기재되어 있는 사실, 그 뒤 원고는 2007. 6. 11. 요양신청 당시 신청서의 부상경위란에 모터와 받침대 사이에 왼쪽 새끼손가락이 끼이는 재해를 당하였다고 기재하였고, 별지 형식으로 된 자필 재해경위서에도 새끼손가락에 대하여만 자세히 기재한 사실이 인정될 뿐이므로, 이 사건 사고 당시 원고는 새끼손가락 외에는 다친 부위가 없었다고 보아야 할 것이다(새끼손가락에 대하여도 사고 후 보름 가까이 지나 치료받기에 이르렀음은 앞서 본 바와 같으므로, 즉시 치료가 필요할 정도의 외상이나 통증이 있었다고 보기 어렵다).
2) 나아가 위와 같이 새끼손가락을 다치는 정도의 이 사건 사고로 팔꿈치 부위에 이 사건 상병이 유발될 수 있는지의 점에 대하여는 갑 7호증의 1, 2의 각 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고 그 밖에 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 앞서 든 각 증거와 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 2011. 1. 4.자 및 2011. 3. 2.자 각 사실조회결과, 2011. 8. 10.자 일부 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하면, ○○병원의 왼쪽 새끼손가락의 방사선 사진에는 특이소견이 없었고, 자신경손상이 예견될 만한 예후도 보이지 않은 사실, ○○○병원의 수술기록지에는 과거의 주관절의 골절 내지 탈구나, 자신경의 직접적 좌상이 있었거나 선천적 요인에 의한 발병을 의미하는 ’tardy'라는 기록과, 비정상적인 혈관형성(과증식)으로 인해 자신경이 압박되었다는 기록이 있는 사실이 인정될 뿐이다.
따라서 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 재해라고 볼 수 없다.
(다) 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당하는지 본다.
원고는 ○○○○의 작업장에 모터, 세척대, 건조대, 도장처리대 등 수많은 물건들이 들어차 있어 작업공간이 매우 비좁고, 작업 도중 인부들끼리며 작업도구에 팔 등이 부딪치는 일이 흔하며, 작업내용도 팔을 빈번하게 고도의 강도로 반복적으로 사용한다는 취지로 주장한다. 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 8호증의 기재에 의하면, 원고가 근무한 ○○○○의 작업장은 작업물품인 모터와 작업기계 등으로 작업공간이 차 있어 원고의 작업내용은 양팔을 주로 움직여 유압모터를 세척, 도장하는 것으로 그 과정에서 유압모터를 작업에 맞추어 회전시키거나 이동하여야 하는 사실 및 원고가 사고 무렵까지 2개월 남짓 연장특근, 주휴특근 등 상당량의 잔업을 한 사실은 인정할 수 있다. 그러나 위 인정사실만으로는 이 사건 상병이 원고의 위 작업장에서의 근무로 인하여 발생하거나 악화된 업무상 재해에 해당한다고 보기 부족하고, 달리 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 증거가 없다.
오히려, 앞서 든 각 증거들에 변론 전체의 취지를 더하면, 원고의 주작업대상인 유압모터는 인력으로 움직이기 어려울 정도로 무거워 원고를 포함한 작업인부들은 작업장 상부에 설치된 호이스트(물건을 들어 옮기는 장치를 말한다)에 모터를 매단 뒤 이를 밀거나 당겨 회전시키면서 세척 등의 작업을 하거나 작업 후 이동시키는 것이어서 그 작업방법이나 내용상 팔을 과도하게 반복적으로 사용한다거나 과도한 중량의 물건을 직접 옮기는 등으로 강도가 높은 육체노동에 해당한다고는 볼 수 없는 사실, 원고는 ○○○○에 입사하기 전 팔을 많이 사용하는 업종에 속하는 실내장식업에 3년 동안 종사한 반면 이 사건 사고 직전까지 ○○○○에서 근무한 기간은 2개월 정도에 불과한 사실을 각 인정할 수 있고, 원고를 수술한 ○○○병원에서도 이 사건 상병을 이 사건 사고 당시의 외상이 아닌 비정상적인 혈관형성에 의한 자신경압박으로 보고 있음은 앞서 본 바와 같으므로, 그 작업환경이나 내용에 비추어 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 별다른 연관이 없다고 할 것이다.
따라서 이 사건 상병이 업무상 질병이라고 볼 수 없다.
(라) 그렇다면 이 사건 상병은 업무상의 사유로 인한 재해에 해당하지 아니하므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.
(2) 수익적행정행위의 취소 가부
행정청이 수익적 행정처분을 취소할 때에는 비록 취소 등의 사유가 있더라도 이를 취소하여야 할 공익상의 필요와 그 취소로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활의 안정의 침해 등을 비교 교량한 후 공익상의 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 이를 취소할 수 있는 것이기는 하다.
그러나 산업재해보상보험사업을 효율적으로 수행하기 위하여 설립된 기관인 피고는 사업주로부터 징수한 보험료를 관리하면서 관계법령에 따라 근로자의 업무상 재해를 공정하게 보상하여야 할 의무가 있고, 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제1항은 공단이 보험급여를 받은 자에게 잘못 지급한 보험급여가 있는 경우 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다고 규정하여 피고에게 징수 여부를 결정할 재량을 부여하지 않고 있으며, 현재 산업재해보상은 피재자의 신속한 구제를 위하여 요양급여를 선지급한 뒤 후조사하는 방식으로 운영되는 일이 많고, 실제로 이 사건에서도 원고가 요양신청을 접수한 뒤 불과 하루만에 요양승인이 내려졌던 것인데, 이와 같이 제도가 운용되고 있는 현실에서 후에 요양승인이 취소되는 시점에는 피급여자가 요양급여를 소비한 경우가 대부분일 것임에도 신뢰보호만을 강조하여 부당이득의 징수를 제한한다면 피고는 이러한 제한을 회피하기 위하여 요양승인 절차를 까다롭게 운영할 수밖에 없게 되고 그 결과 산업재해보상제도가 경직되고 피재자들에 대한 보상이 지연되는 폐해를 초래할 우려가 크다. 더욱이 이 사건은 요양승인신청상병 중 주된 부분이 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니하여 업무상 재해에 해당하지 않는 경우이므로, 상당인과관계는 인정되면서 단순히 급여액이 과다지급된 경우와 비교할 때도 급여 환수의 필요성이 더욱 크다고 할 것이므로, 이 사건 처분에는, 그로 인하여 원고 주장의 기득권과 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등에 가져올 불이익을 정당화할 정도의 공익상 필요가 있다 할 것이다.
따라서 이 사건 처분이 수익적 행정행위의 취소 한계를 넘어 위법하다고 할 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분은 적법하므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
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