요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2009구단3335,1심-대법원,2011두32850,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2009. 4. 21. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 3. 6경 ○○○○ 주식회사가 시공하는 '○○○○○○ 1, 2호기 주 설비공사'현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)의 하도급업체인 ○○○○ 주식회사에 자재운반 일용직으로 채용되어 위 공사현장에서 방수시트 및 시멘트 운반작업 등을 수행하였다.
나. 원고는 2009. 4. 9. 피고에게, 2009. 3. 25. 07:10경 이 사건 공사현장에서 무거운 방수시트를 운반하던 중 바닥에 있던 비닐에 발이 걸려 넘어지면서 허리를 삐끗하였다 (이하 '이 사건 사고'라 한다)고 주장하면서, '요추부 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 신청상병으로 하여 최초 요양급여 신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는, 이 사건 사고의 발생 경위가 불분명하고, MRI상 기존 질환으로 판단된다는 이유로, 2009. 4. 21. 원고에게 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분' 이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고로 인하여 허리를 삐끗하는 바람에 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다.
따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되이야 한다.
나. 인정 사실
(1) 원고는 '○○○○○○'이라는 인력공급업체의 소개로 2009. 3. 6.경부터 이 사건 공사현장에 일용직으로 고용되어 방수시트(30kg) 및 레미탄(40kg)을 운반하는 작업 등을 수행하였고, 근무시간은 07:00부터 18:00까지이다.
(2) 이 사건 공사현장의 방수반장인 소외1은 원고가 주장하는 이 사건 사고일인 2009. 3. 25. 작업을 시작하기 전에 원고로부터 허리가 아프다는 말을 듣고, 방수시트 를 두 사람이 같이 옮기도록 작업지시를 하였다.
(3)소외1은 작업이 시작되고 10분도 지나지 아니한 무렵에 원고가 넘어진 후 일어나서 옷을 터는 모습을 보았는데, 그때 원고로부터 방수시트에 걸려서 넘어졌다는 이야기를 들었다.
(4)소외1은 같은 날 작업을 마칠 때까지 원고가 몇 번 더 넘어지는 것을 보았고, 퇴근할 무렵 걱정이 되어 원고에게 상태를 물었으나, 원고는 웃으면서 아무것도 아니라고 하였다.
(5)원고는 같은 날 작업을 마친 후 ○○병원에 가서 "무거운 물건을 든 후 허리에 통증이 있다"고 증상을 호소하였고, 그 다음 날인 같은 달 26.부터 2일간 ○○○병원에서 치료를 받다가, 같은 달 28.부터 ○○○병원에서 치료를 받으면서 이 사건 상병의 진단을 받았다.
(6)소외1은 2009. 3. 30.경 원고로부터 "원고가 병원에 입원해 있는데 아프고 심각하다."는 전화를 받았다.
(7)의학적 소견
(가) 주치의(○○○)
1) 소견서(2009. 3. 30.)
- 병명 : 허리뼈의 염좌 및 긴장
- 2009. 3. 25. 무거운 물건 든 후 요통 및 우하지 방사통 발생하였다 하며 요추부 X-선 촬영하였으며 요추부 MRI 촬영이 필요한 상태임.
2) 초진소견서(2009. 4. 9.)
- 재해일자 . 2009. 3. 25.
- 진단명 : 요추부 염좌
- 재해경위 : 2009. 3. 25. 회사에서 물건 든 후 허리가 아프고 다리가 저린다.
- X-ray, MRI 검사 특이소견 없는 상태임
- 이 사건 상병으로 안정가료, 약물치료, 물리요법이 필요하다.
3) 판독소견서 (판독일 2009. 4. 17.)
- 촬영일자 : 2009. 4. 3.
요추 4-5번 디스크 팽윤, 양쪽 관절면 좁아짐(L4-5 bulging disc, both subarticular narrowings), 요추5-천추1번 후방 중심성 팽윤(1.5-S1 post focal bulging)
4) 진단서(2009. 9. 29.)
- 임상적 추정 병명 : 허리뼈의 염좌 및 건장, 아래허리통증
- 발병일 : 2009. 3. 25.
(나) 자문의 소견
1) 자문의 1
원고가 주장하는 재해경위에 대한 목격자가 없고, 재해 당일 오후 6시까지 정상근무하였으며, 퇴근 후 방문한 의원의 병상기록상 무거운 물건을 든 후 요통을 호소한 기록이 있어 재해 경위가 명확하지 못하고, 아침 일찍 재해 후 계속 중량물을 취급하는 일을 그날 퇴근 때까지 일한 것으로 보아 요부염좌가 발생하였다고 보기 어려우며, MRI상 요추 제4-5번간 팽륜 협착 소견으로 요통의 원인이 아닌가 생각되며, 기존 질환일 가능성이 높다.
2) 자문의 2
재해에 대한 목격자가 없고, 재해 발생 후 곧바로 치료하지 않고 근무 후 저녁에 의원 방문 후 치료한 것이 확인되며, 2009. 4. 3.자 MRI 소견상 요추 제4-5번 간 팽륜, 협착 소견이 보이므로 요통의 원인이 염좌라기보다는 기존 질병에 의한 통증으로 사료되고 재해 경위가 불명확하므로 불승인함이 타당하다.
3) 자문의 3
재해경위가 의무기록상 병인과 일치하지 않고, MRI상 퇴행성 변화 이외에 특이소견이 없는 상태로 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다.
(8) 의학자료
- 추간판 팽윤증은 추간판의 퇴행 변성에 따른 추간판 내 수분의 소실로 인해 마치 달무리 모양의 범발성 추간판 섭유윤이 양사방으로 퍼져가는 소견을 말하며 이는 퇴행성 척추증의 현상으로 봄이 일반적인 의학적 소견임. 이러한 추간판 팽윤증이 점차적으로 진행되면 후방신경판 또는 추간공의 크기를 협소화할 수 있으며 2차적인 이러한 현상으로 척추관 협착증을 유발할 수 있다.
[인정 근거] 갑 제2호증의 1 내지 3, 갑 제3 내지 8, 10, 11호증, 갑 제12, 13호증의 각 1 내지 4, 갑 제14 내지 19호증, 을 제9 내지 11호증의 각 기재, 제1심 증인 소외1의 증언, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 정한 업무상 재해란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 의미하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며(대법원 1989. 7. 25. 신고 88누10947 판결), 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다(대법원 1991. 9. 10. 선고 91누5433 판결, 대법원 1996.9. 6. 선고 96누6103 판결, 대법원 1999. 4. 23. 선고 97누16459 판결 등 참조).
한편, 인과관계의 입증 정도에 관하여는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증 하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조).
(2) 이 사건의 경우, 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 사건 사고의 발생과 이 사건 사고 및 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 추단할 수 있다.
(가) 소외1은 이 사건 사고를 직접 목격하지는 않았지만, 원고가 주장하는 이 사건 사고 시각에 원고가 넘어진 후 일어나서 옷을 터는 모습을 보았고, 그 후에도 원고가 몇 번 넘어져서 퇴근 무렵에 원고의 건강을 걱정할 정도였다.
(나) 소외1은 이 사건 사고 당일 작업을 시작하기 전에 원고로부터 허리가 아프다는 말을 들었는데, 원고는 이미 2009. 3. 6.부터 이 사건 공사현장에 고용되어 작업을 하고 있었던 점에 비추어 원고의 허리통증에 대하여 원고의 이 사건 공사현장에서의 업무와의 관계를 완전히 단절시킬 수 없다.
(다) 원고는 이 사건 사고 당일 작업을 마친 후 ○○병원에 가서 "무거운 물건 든 후 허리통증이 있었음"을 호소하였고, 연이어 다른 병원을 거치면서 같은 경위로 허리 통증이 있음을 호소하여 이 사건 상병의 진단을 받게 되었는데, 이 사건 사고 당일 이후부터 이 사건 상병의 진단을 받을 때까지 이 사건 사고 이외에 이 사건 상병을 발생시킬 만한 다른 사고가 없었던 것으로 보인다.
(라) 원고는 이 사건 사고 당일 퇴근할 때 소외1으로부터 건강상태에 대한 질문을 받았음에도 통증을 호소하지 않고 퇴근할 때까지 작업을 하였는데, 이는 원고가 인력공급업체를 통하여 일용직으로 이 사건 공사현장에 고용된 탓에 넘어지는 등의 사소한 사고나 일시적인 허리통증을 호소할 만한 분위기가 아닌 점에 연유하였다고 볼 수 있다.
(마) 피고 자문의들의 의학적 소견 및 의학자료에 의하면, 재해경위가 명확하지 않고, 원고에 대한 MRI상 나타나는 요추4-5번 팽륜 및 협착 소견은 퇴행성의 현상으로서 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 인과관계가 없다는 의학적 소견이 제시되었지만, 앞서 본 경위에 비추어 이 사건 사고가 있었음을 추단할 수 있어 설령 원고에 대한 요추4-5번 팽륜 및 협착 소견이 기왕증이있다고 하더라도, 원고가 이 사건 사고로 인하여 그 증세가 악화되었다고 볼 수 있다.
(바) 원고는 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 하면서 재해경위를 "넘어지면서 허리를 삐긋하였다"라고 하였으나 원고가 진료받은 각 병원의 소견서 등에 나타난 재해경위는 '무거운 물건을 든 후에 허리통증이 발생했다르는 것으로 그 재해경위가 다르지만, 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 사고 당일 무거운 물건을 들기도 하고, 넘어지기도 하였는데, 위 두 가지 행위 모두 허리에 부담을 주는 행위로 이 사건 상병의 원인이 될 수 있다고 보이는 점, 원고로서는 당시 어떠한 행위로 인하여 허리통증이 발생하였는지는 정확히 알 수 없는 상황이었던 점 등에 비추어 보면, 원고의 주장과 소견서 등에 나타난 재해경위가 다르다고 해서 원고 주장의 신빙성을 배척할 수 없다.
(3) 소결
따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2