부당이득징수결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2018누52169,2심
【주문】1. 피고가 원고에 대하여 2017 .6. 9. 한 부당이득징수결정 중 63,146,200원을 초과하는 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/6은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 6. 9. 원고에 대하여 한 부당이득징수결정 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 9. 8. 발생한 업무상 재해로 요양 중 2008. 4. 17. 상병보상연금을 신청하여 2008. 4. 23. 폐질등급 제2급 2호 결정(이하 ‘이 사건 폐질등급 결정’이라고 한다)을 받아 2008. 5. 1.부터 2017. 2. 28.까지 위 폐질등급에 해당하는 상병보상연금 및 간병료, 이송비(택시 이용)를 지급받았다.
나. 피고는 2017. 5. 17. 원고에 대하여 다음과 같은 내용으로 폐질등급 원처분을 취소하는 결정(이하 ‘이 사건 폐질등급 취소결정’이라고 한다)을 하는 한편, 부당이득 징수결정을 할 예정임을 알렸다.

진료기록 및 운전면허 정기적성검사, 일상생활모습 조사 등을 토대로 우리 공단 보험조사부가 조사한 결과 고객님은 독립보행, 일상생활 동작이 가능하고 인지기능은 정상이며 정신 상태는 명료하다는 진료분석 내용과 스스로 자택 4층 계단에서 내려와 1층 주차장을 돌아 다니며 쓰레기를 치우는 모습, 스스로 호출한 택시 앞문을 열고 탄 다음 의료기관에 도착하 고 난 이후 배우자가 밀어주는 휠체어를 타고 다니는 모습 등의 일상생활 모습이 확인되어 폐질진단 당시 폐질등급 기준에 미달하므로 폐질등급 원처분 취소결정을 하고자 하며, 이에 따라 폐질등급 결정 후 2008. 5. 1. ~ 2017. 2. 28. 기간에 대하여 지급된 상병보상연금, 간병료 및 이송비를 아래와 같이 부당이득으로 징수결정할 예정임을 알려드립니다.

부당이득 내역
비고

보험급여
지급기간
지급액
정상지급액
부당이득금액
징수율

상병보상연금
2008. 5. 1.~ 2017. 2. 28.
344,179,800
301,741,690
84,876,220
배액
일부취소
(휴업급여 차액분)

간병료
2008.5.1.~
2017. 1.31.
142,483,430
284,966,860
배액
전액취소

이송비
2008. 5.17.~ 2017.1. 31.
15,399,370
2,839,200
25,120,340
배액
일부취소
(버스비용 차액분)

합계
394,963,420
배액

또한 폐질진단 이전부터 진료기록상 정신상태가 명료하고 양하지 및 양상지 근력은 4등급 상태로 독립보행이나 일상 생활동작이 가능함에도 불구하고 폐질신청 당시 고객님의 증상 호소(보행곤란, 정신기능장애, 기억력장애, 배뇨장애, 시력장애, 청력 및 어지러움증 등으로 일상생활을 영위하기 어려운 상태)에 의하여 폐질등급이 결정된 점, “보행곤란, 정신기능 장애 등으로 일상생활을 영위하기 어려운 상태”라는 거짓된 진술과 상병상태를 과장하는 점 등 종합해 볼 때, 상기간 지급된 보험급여는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급 여를 지급받았다고 판단되므로, 상기 법령에 따라 부당이득 배액징수 결정대상임을 알려드립니다.

다. 피고는 2017. 6. 9. 원고에 대하여, 부당이득금 394,963,420원을 징수하는 결정 (이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였는바, 그 내역과 이유의 요지는 다음과 같다.

부당이득 내역
비고

보험급여
부당관리번호
부당이득기간
부당이득금액
징수율

상병보상연금
2017-001182
2008.5.1.~ 2014.5.31.
56,344,420원
배액
일부취소
(휴업급여차 액분)

2017-001575
2014.6.1.~ 2017.2.28.
28,531,800원

간병료
2017-001182
2008.5.1.~ 2014.4.30.
194,820,220원
배액
전액취소

2017-001576
2014.5.1.~ 2017.1.31.
90,146,640원
배액
일부취소
(버스비용차 액분)

이송비
2017-001182
2008.5.17.~ 2014.4.30.
17,506,380원

2017-001575
2014.5.1.~ 2017.1.31.
7,631,960원

고객님은 2017. 5. 26. 의견서 제출을 통해 보행곤란, 정신기능장애, 기억력장애 배뇨장애, 시각장애, 청력 및 어지럼증이 심한 상태를 유지한 사실이 진료기록부 및 간호일지에 입증되며, 이후 재활훈련을 통해 호전되어 약 2년 전부터 약간의 거리의 단독 보행은 가능하나 현재까지도 간헐적 간질발작, 정신장애, 기력장애로 인하여 보호자가 항상 지켜봐야 하는 상태라는 의견이고 자택 4층 계단에서 스스로 내려오는 모습이 목격된 일상생활모습 조사내용에 대해서는 4층 주택으로 거주 이전한 시점은 2013. 8. 21.로 폐질등급 원처분 취소 및 이에 대한 부당이득 배액징수는 부당하다는 취지의 의견을 우리지역본부에 제출하였습니다.
그러나 우리공단 보험조사부의 조사결과, ○○대학교병원 진료기록지에 정신상태 명료하고 근력정도가 상하지 및 양상지 근력이 4등급 상태로 확인되며 보행정도를 보면 2006년 3월 ~ 2007년 5월 간호기록지상 걸어서 독립보행이 가능한 것으로 확인되나 2007년 6월 이후 걸음도 심하게 못 걷는다고 되어 있으며 현재까지 의학적 악화 소견 없이 휠체어 보행이 기록되어 있는 등 일반적인 치료경과와 일치하지 않는 점, 고객님의 거주지 인근에서 스스로 독립보행을 함에도 병원 내원 시에는 상병상태를 과장하여 보호자가 밀어주는 휠체어를 이용하여 진료 및 물리치료를 받는 점, 2010. 10. 11. 운전면허 적성검사 시 신체검사서(신체장애여부 상하지정상) 및 병력신고서(정신분열증간질 등 치료사실 없음) 상에 특이사항 없는 점 등을 종합해 볼 때, 2008. 4. 17. 폐질진단 당시 고객님의 폐질상태는 폐질 등급 기준에 미달하므로 폐질등급 원처분 취소결정된 사항이고, 이에 따라 상기간 지급된 보험급여는 고객님이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 주치의, 물리치료사 등 병원관계자 및 공단 담당자를 기망하여 지급된 것으로서 상기 법령에 따라 부당이득 배액징수 결정하였으니 ...... (중략) ...... 위 부당이득금이 완납되지 않은 상태에서 향후 고객님께 지급될 보험급여가 있는 경우 10% 범위 내에서 충당됨을 알려드립니다.

[인정근거] 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 
2. 이 사건 처분의 적법여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 처분은 폐질등급 원처분의 취소 결정 없이 내려진 처분이어서 위법하다. 설령 폐질등급 원처분 취소결정이 있었다고 하더라도, 원고는 이 사건 폐질등급 결정 처분을 받은 후 10년 가까운 시간동안 요양을 하면서 상태가 호전된 것이므로 취소사유가 없다. 또한 취소사유가 있다 하더라도 취소로 인하여 당사자가 입게 될 공익상의 필요와 취소로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활안정의 침해 등 불이익보다 취소하여야 할 공익상의 필요가 더 크지 아니하므로 수익적 행정행위의 취소 요건을 갖추지 못하여 취소결정은 위법하다. 한편 피고는 상병보상연금을 받는 근로자의 폐질상태 변동 여부를 확인하여야 하므로 피고의 정상적인 요양관리가 이루어지는 동안 원고의 폐질상태는 호전이 나타나지 않았다고 보아야 한다. 따라서 원처분 취소결정이 이루어지기까지의 보험급여 전액을 부당이득으로 징수한 이 사건 처분은 위법하다. 설령 위 주장이 모두 받아들여지지 않는다 하더라도 이 사건 처분 중 소멸시효가 완성된 부분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 산재처리 내역
① 재해일자 : 2005. 9. 8.
② 재해경위 : 가로등 설치공사 현장에서 보수작업 중 허리에 묶은 줄이 풀어지면서 추락함.
④ 상병명 : 두개골 복합함몰(두정부), 뇌경막하 출혈, 두피열상, 좌측 요골 및 척골 골절, 제3요추 방출성 골절, 요추 제2번 횡돌기 골절, 흉골골절, 좌측 제6번 늑골골절, 흉추 제12번 압박골절
⑤ 요양승인기간 : 2005. 9. 8. ~ 2017. 4. 30.(입원 981일, 통원 3,272일)
○○병원, ○○○○○○병원, ○○○○의료원 ○○○○병원, ○○대학교병원, ○○○○의료원, ○○○○병원
⑥ 폐질등급 : 제2급 5호 (2008. 4. 23.결정)
⑦ 보험급여 지급액 (기준일 : 2015. 8. 28.)(단위 : 원)

총계요양급여휴업급여상병보상연금간병료

711,614,710201,624,83078,252,630277,070,030154,667,220

2) 폐질등급 처분 처리경과
- 폐질상태신청서 접수: 2008. 4. 17.
- 주치의소견: 개두술 및 혈종 제거술 후 상처부위의 염증으로 창상에 치료가 지연되고 후유증으로 보행곤란, 정신기능 장애, 기억력 장애, 배뇨장애, 시력 장애, 청력 및 어지러움증 등으로 일상생활을 영위하기 어려운 상태임. 간헐적으로 간질 발작이 있어 항상 개호인이 요구됨.
- 결정일 및 결정내용: 2008. 4. 23. 폐질 제2급 5호 결정
3) 주요 검사결과
① 간이 정신상태검사(MMSE)

구분총점(30)지남력기억등록(3)기억회상(3)주의집중 및 계산(5)언어기능 등(9)시간(5)장소(5)
2006. 09. 27.28553159
2007. 02. 0629553358
2007. 10. 25.28553159
2008. 04. 28.29553259
2009. 09. 25.17133217
2009. 12. 14.29553259
2010. 09. 15.28553159
2011. 06. 20.23553037
2012. 08. 29.23443129
2012. 12. 10.16553003
2015. 01. 12.25553057
② 기능적 독립성 척도 FIM

일상생활동작(1) 항목'06.03.06.'06.09.27.'07.02.06.전체(126점)
자기관리
(self care)식사454
몸치장344
목욕131
착탈의 상체356
착탈의 하체342
화장실 이용441
괄약근 조절방강 관리777
대장 관리727
이동침대, 의자 의자차465
화장실, 출입465
욕조, 샤워장335
보행보행, 의자차455
계단412
의사소통이해력776
표현력774
사회적 인식사회적 상호작용776
문제해결666
기억력664
총점848880
③ 심리평가 보고서

구분내용비고
2009. 10. 14.1. 웩슬러 지능검사(K-WAIS) : 전체 IQ=92로 보통 수준에 해당하는 지능 보유
2. 언어성 지능 : 수계산 능력은 보통 수준으로 적절, 단순한 수나열을 기억체계에 등록하는 주의력이 떨어지며, 정신적인 조작을 가하며 주의력을 지속하는 능력 떨어짐. 주의집중력을 발휘하는데 어려움 있음
3. 시-지각개념 관련 검사 : BGT검사상 건강한 도형을 모사하는 단계에서 폐쇄곤란, 퇴영, 고집화, 운동불협응 등의 4개의 오류 범하여 뇌의 기질적 장애의 진단기준에 미치지 못함.
4. 간이정신상태 검사(MMSE) : 단기 기억력에 비해 장기 기억력이 더욱 떨어지는 양상, 환자의 기억기능이 저하되어 있음.
5. 사회성숙도검사 : 사회지수 76점
6. 치매검사(GDS) : 경미한 인지장
○○병원
④ 보행수준 등

일자주요상병상태비고
2006. 03. 09.워크 없이 걷는 연습함○○○○병원 간호기록지
2006. 08. 28.보조기구 없이 걷는 중임상동
2006. 12. 26.걸어서 물리치료실 다님상동
2007. 02. 25.지팡이나 휠체어 없이 걸어서 혼자 다님상동
2007. 05. 27.걸어서 물리치료 감상동
2007. 06. 02.집(외출 중)에서 경기도 하고, 걸음도 더 심하게 못 걷는다고 함상동
2007. 07. 07.휠체어 보행 중상동
2008. 04. 18.우측 반신마비 상태, 가끔씩 어지러움, 휠체어 밀고 걸어 다닐 때 주의하도록 교육함.상동
4) 운전면허 갱신 여부 조회 결과
- 2010. 10. 11. 운전면허 적성검사 응시(1종 보통)

구분세부내역비고
병력신고서
(2010. 10. 11.)- 정신분열증ㆍ간질 등 치료사실 : 없음
- 경련성 질환(간질) 치료 유무 : 없음원고 직접 기재
신체검사서- 시력: 좌(0.5)/ 우(0.5)
- 청력: 정상
- 신체장애여부: 상하지 정상
○○○○장
5) 피고 보험조사부 일상생활 조사 결과
원고는 2016. 12. 12. 엘리베이터가 없는 빌라 4층에서 타인의 도움 없이 스스로 계단을 내려와 1층 주차장을 걸어 다니면서 바닥에 떨어져 있는 담배꽁초, 휴지 등을 집게를 사용하여 치우는 모습이 관찰되었고, 쓰레기를 줍고 난 후에 혼자 걸어서 조사자가 탄 차량에 다가와 창문을 두드리더니 차량이동을 요구하기도 하였음. 이후 의료기관 통원진료를 위해 호출한 택시가 도착하자 앞문을 스스로 열고 탄 다음(배우자는 좀 늦게 내려와 뒷좌석에 승차) 의료기관에 도착하였는데, 이후부터는 배우자가 밀어주는 휠체어를 타고 다니면서 진료 및 물리치료를 받는 모습을 확인함.
6) 피고 보험조사부 주변 탐문조사
① 요양의료기관 물리치료사 면담 : 면담자는 수상초기부터 현재까지 원고의 운동치료 및 물리치료를 담당하였던 요양 의료기관의 물리치료사로 요양 초기에는 1대1 물리치료 및 재활치료를 하였고, 현재는 주 2~3회 내원하여 물리치료 및 운동기구를 이용한 자가운동을 하고 있으며, 수상초기에는 지팡이를 사용한 짧은 거리의 보행이 가능한 정도의 상태였으나 현재는 내원 시 휠체어를 사용하고 있고 부인의 도움을 받아야만 물리치료 베드에 누울 수 있는 등 자력으로 일어서거나 보행을 할 수 없는 상태로 알고 있다고 진술함. 또한 원고는 수상초기부터 현재까지 치료와 관련한 지시를 이해하고 따르는데 무리가 없고 일상적인 대화에서 특이한 점을 느낀 적이 없는 등 일반적 수준의 정신능력 상태이며 시력이상이나 어지럼증을 호소한 적은 없다고 진술함. 이후 피고 측에서 확보한 사진(바지주머니에 손을 넣고 서 있는 자세) 속 인물이 원고임을 확인하였으며 자연스럽게 기립해 있는 원고의 사진 속의 자세를 보며 매우 놀라워 함.
② 지역 주민과의 면담 : 원고의 자택인근에 거주하고 있는 다른 진술인에 따르면, ”원고가 약 3년 전에 이사 왔는데, 휠체어를 타는 모습을 보지 못했고 신체적 특이 사항은 없다. 그리고 손자를 유모차에 태우고 동네를 산책하는 모습을 가끔 보았다.“고 진술함.
6) 의학적 소견
가) 피고 자문의들의 의학적 소견
(1) 피고 자문의1 (신경외과) : 사고 이후 폐질평가 시점인 2008년 4월까지는 MMSE는 28~29로 양호하였고 2006. 3. 9. ~ 2007. 5. 27.까지의 간호기록지 참조시 워크 없이 걷는 연습함. 지팡이 없이 휠체어 없이 혼자 걸어다님 등이 진료기록상 확인 되고, 2007년 6월 기록은 걸음도 심하게 못 걸으며, 휠체어 보행을 한다는 기록은 있으나 일반적 두부손상 후 회복되던 운동근력 및 보행상태가 상병의 객관적인 악화 없이 못 걷는다는 것은 의학적 타당성이 부족하고 보상적 심리가 작용했을 가능성이 높음. 따라서 폐질 결정 당시 폐질등급에 미달하고 간병인정 기준에 미달하는 것으로 봄. 
(2) 피고 자문의2 (신경외과) : 방사선 영상 확인결과, 두개골절제술 상태, 요추 제2-4번 척추후방고정술 시행 받은 상태임. 의무기록상 간이정신상태검사(MMSE) 28~29 정상소견임. 2009년 10월에 실시한 심리평가 검사 결과에도 뇌의 기질적 장애 진단기준에 미치지 못할 것으로 확인됨. 수상 당시 MRI상에도 좌측 진단 기준에 출혈 성 뇌좌상 소견 보이며 경도의 우측 하지 근력 약화가 가능한 소견으로 인지되나 보행 등은 가능한 정도의 소견으로 보이며, 의식저하나 중증 뇌손상을 유발할 정도의 병변은 없음. ○○대학교병원의 진료기록을 참조해 보면, 정신상태 명료, 근력정도는 양상하지 4등급으로 확인되며, ○○○○병원의 2006년 ~2007년 6월 이전 간호기록지 내용에도 독립보행이 가능한 것으로 기록되어 있음. 2008년 손 조작 검사결과에도 우측은 손상되지 않음. 기존질병인 전립선비대증이 있어 약물치료 하였고 간헐적 간질 발작은 확인됨. 이를 종합하면 폐질당시 생명유지에 필요한 일상생활동작은 가능한 상태로 판단되며 폐질결정 당시 폐질등급에는 미달하고 간병대상으로 보기 어려운 것으로 추정 됨.
(3) 피고 자문의3 (재활의학과) : 상기인의 종합적인 자료들을 검토해 본 결과, 폐질진단 당시 다리의 근력 및 상지의 근력은 3등급 이상으로 평가되며, 균형능력 및 상지 동작 능력도(우측) 좋은 편이라고 판단됨. 간질 발작이 있었다고 하나 조절이 되고 있는 상태로 보여 폐질 제2급 제5호에 해당되지 않는다고 사료됨. 또한 증상은 고정되었을 가능성은 높으므로 치료 종결 여부 판단도 함께 고려해 보시길 바람.
(4) 피고 자문의4 (정신건강의학과) : 2005. 9. 8. 재해로 인하여 2005. 9. 9. 개두술을 하였으며 그 후유증으로 정신기능장애, 기억력 장애 등으로 2008. 4. 17. 폐질등급 제2급 제5호 결정 받음. 의무기록지에 의하면 2008. 4. 28. 간이정신상태검사 결과 29/30점으로 정상수준으로 측정되었으며, 2009. 10. 14. 심리평가보고서 결과, 전체지능 92, 언어성 95, 동작성 89로 정상수준의 지능. 장기기억력이 저하되는 등 기억력 저하 소견을 보임. 따라서 폐질진단 당시 상기인의 상병상태는 폐질등급 제2급 제5호에 미달되는 것으로 판단됨.
나) 진료기록감정의
- 2008. 4. 28. 검사한 간이 정신상태 검사(MMSE)는 29점으로 정상소견으로 인지기능은 정상으로 보이고, 기능성 독립성 척도(FIM)는 2007. 2. 6. 80점으로 어느 정도 독립적으로 보이며, 일상생활동작(MBI)은 2008. 8. 4. 검사에서 78점으로 도움이 경한 정도로 필요한 경우임. 운동기능도 2008. 8. 21. 검사에서 우측 하지에 일부에서 3단계를 보이고 그 외 우측 상지와 좌측 상하지에서 정상으로 보여 약간의 운동장해만 잔존하는 것으로 보임. 그러므로 일상생활에 약간의 지장이 잔존하여 재활치료가 필요 하였던 것으로 보임.
- 개요의 내용과 상기 의무기록 중 인지기능, 일상생활능력, 운동기능, 간질증상과 뇌영상을 종합적으로 판단하건대 2008년 4월 당시에는 수시 간병이 필요한 상황으로 보이지 않음.
- 객관적인 자료인 MMSE, FIM, MBI, 운동능력 평가를 볼 때 의무기록상으로는 항상 개호가 필요한 경우로 보이지 않음.
- (2008년 4월 폐질등급 어디에 해당되는지) 폐질등급 1, 2급은 아닌 것으로 추정됨. 폐질등급 3급인지 아닌지는 의무기록만으로 판단하기 어려움.
- (2006. 11. 7. ~ 2006. 11. 20. ○○대학교 진료기록지상 근력정도가 양하지 및 양상지 근력 4등급 상태로 확인되며 보행정도를 보면 2006년 3월 ~ 2007년 5월 간호기록지상 걸어서 독립보행이 가능한 상태인 것으로 봄이 타당한지) 의무기록으로 볼 때 타당하다고 보임.
[인정근거] 갑 제5호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 이 사건 처분의 위법 여부에 관한 판단
1) 폐질등급 원처분의 취소결정이 없었다는 주장에 관한 판단 원고는 피고가 원고에게 발송한 ‘폐질등급 원처분 취소결정 및 부당이득 징수결정 사전알림’이라는 제목의 문서(갑 제2호증)를 두고, 이는 향후 원처분을 취소할 예정임을 알리는 취지일 뿐, 실제로 원처분을 취소한 사실이 없다면서 위와 같은 주장을 하나, 위 1의 나항에서 인정한, 위 문서의 내용을 살펴보면, 피고는 위 문서로써 이 사건 폐질등급 취소하는 한편, 이에 따라 향후 부당이득 징수결정을 할 예정임을 알리는 내용인바, 앞서 인정한 바와 같이 피고는 2017. 5. 17. 원고에 대하여 이 사건 폐질등급 취소결정을 하였다고 할 것이므로, 이와는 다른 전제에서의 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
2) 소멸시효 완성 이외의 위법 사유에 관한 판단
가) 원고는 이 사건 처분이 독자적으로 위법하다는 주장을 하기에 앞서 이 사건 폐질등급 취소결정이 위법하므로 이 사건 처분이 위법하다는 주장도 하고 있다. 이 사건 폐질등급 취소결정의 위법 여부와 이 사건 폐질등급 취소결정에 따른 이 사건 처분의 위법 여부를 함께 본다.
나) 관련법리
(1) 이 사건 폐질등급 취소결정은 종전 이 사건 폐질등급 결정 당시 존재하였던 하자를 사유로 하고 있고, 피고는 이 사건 폐질등급 취소결정에 의하여 이 사건 폐질등급 결정의 효력이 소급하여 소멸함을 전제로 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 폐질등급 취소결정의 법적성질은 행정행위의 직권취소라고 할 것이다.
일정한 행정처분으로 국민이 일정한 이익과 권리를 취득하였을 경우에 종전 행정처분을 취소하는 행정처분은 이미 취득한 국민의 기존 이익과 권리를 박탈하는 별개의 행정처분으로 취소될 행정처분에 하자 또는 취소해야 할 공공의 필요가 있어야 하고, 나아가 행정처분에 하자 등이 있다고 하더라도 취소해야 할 공익상 필요와 취소로 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활안정의 침해 등 불이익을 비교·교량한 후 공익상 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있는 것이며, 하자나 취소해야 할 필요성에 관한 증명책임은 기존 이익과 권리를 침해하는 처분을 한 행정청에 있다(대법원 2012. 3. 29. 선고 2011두23375 판결 등 참조).
(2) 산재법 제84조 제1항은 이미 지급된 보험급여 상당액을 부당이득으로 징수하여야 하는 경우를 규정하면서 보험급여를 받은 자가 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우(제1호)’에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하여야 한다고 규정하고 있다. 그 문언 및 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에 급여액의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 취지에 비추어 보면, 산재법 제84조 제1항 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 의미한다고 보아야 한다(대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결 등 참조).
(3) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’이라고 한다) 제84조 제1항의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 산재법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 때에는 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 처분으로 말미암아 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 할 공익상 필요와 그로 말미암아 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교교량한 후, 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 한다. 나아가 산재법상 각종 보험급여 등의 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분과 그 처분에 기하여 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분이 적법한지를 판단함에 있어 비교교량할 각 사정이 동일하다고는 할 수 없으므로, 지급 결정을 변경 또는 취소하는 처분이 적법하다고 하여 그에 기한 징수처분도 반드시 적법하다고 판단하여야 하는 것은 아니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결).
다) 이러한 법리를 기초로 이 사건에 관하여 본다.
(1) 앞서 인정한 사실이거나 판시 증거에 의하여 인정되는 아래 ①, ②항의 사정을 종합하면, 원고는 이 사건 폐질등급 결정을 받을 당시에 폐질등급 제2급에 해당 하는 장해상태에 있지 않았음이 인정되므로, 이 사건 폐질등급 결정에는 원고의 장해 상태를 잘못 판단한 하자가 있다. 또한 아래 (3)항의 ① 내지 ⑦항의 사정들(이 사정들은 이 사건 처분 중 “잘못 지급된 보험급여액”에 해당하는 금액을 징수한 부분의 적법 여부를 판단함에 있어 직접적으로 고려할 사정들이므로 아래 (3)항에서 보기로 한다)을 고려하면, 이 사건 폐질등급 취소결정으로 인한 공익상 필요가 원고가 입을 불이익을 정당화 할 만큼 강한 경우에 해당하므로 이 사건 폐질등급 취소결정은 적법하다. 따라 서 이와는 다른 전제에서의 원고의 주장은 받아들이지 않는다.
① 이 사건 폐질등급 결정 무렵 원고에 대하여 시행된 간이 정신상태검사(MMSE), 기능적 독립성 척도 FIM, 심리평가 보고서 등 여러 검사의 결과들을 살펴보 면, 원고는 치매선별검사에서 정상 수준이었고, 일상생활 동작의 상당 항목에서 도움이 불필요한 상태였으며, 경미한 인지장애가 있기는 하나 뇌의 기질적 장애의 진단기준에 미치지 못하는 등 간병의 필요성을 인정하기 어려운 내용들이 확인된다. 위 검사결과를 비롯한 진료기록을 검토한 진료기록감정의와 피고 자문의들은 일치하여 이 사건 폐질등급 결정 무렵 피고의 상태가 폐질등급 제2급 5호 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람”에 해당하지 않는다는 의학적 소견을 밝혔고, 위 의학적 소견들의 근거를 살펴보면, 구체성, 합리성이 인정된다.
② 앞서 인정한 검사결과를 비롯한 진료기록의 내용에 비추어 볼 때 원고는 2005. 9. 8. 재해를 당한 이후 상당기간 치료를 받고 상태가 상당히 호전되었던 것으로 보인다. ○○○○병원 간호기록지에는 원고가 2006. 3. 9.에는 ‘워크 없이 걷는 연습을 함’, 2006. 8. 28.에는 ‘보조기구 없이 걷는 중임’, 2006. 12. 26.에는 ‘걸어서 물리치료 실에 다님’, 2007. 5. 27.에는 ‘걸어서 물리치료 감’이라고 되어 있다. 이에 의하면, 원고는 치료경과는 양호하였던 것으로 보이고, 2006. 3. 9.부터 2007. 5. 27.까지도 호전 된 것으로 보인다. 특히 2006. 8. 28.부터 2007. 5. 27.까지는 간헐적으로 단거리의 독립보행이 가능하였다. 그런데 원고가 2007년 6월부터 걸음을 심하게 못 걷는다거나 휠체어 보행을 하였다고 기록되어 있다. 이와 관련하여 피고 자문의1(신경외과)은 “일반적 두부손상 후 회복되던 운동근력 및 보행상태가 상병의 객관적인 악화 없이 못 걷는다는 것은 의학적 타당성이 부족하고 보상적 심리가 작용했을 가능성이 높다”는 의학적 소견을 제시한 바 있다. 갑작스런 증상 악화에 관한 호소와 그와 관련한 검사 및 치료내역은 확인되지 아니하므로, 위 소견은 설득력이 있다.
(2) 전항에서 본 사정들에 의하면, 원고가 이 사건 폐질등급 결정을 받을 당시에 자신의 장해상태를 일정 부분 과장한 사실까지는 추인할 수 있다. 그러나 원고가 “이 사건 폐질등급 결정을 받을 당시” 자신의 장해상태를 과장하는 것을 넘어 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받는 경우에 해당한다고 단정하기에는 근거가 부족하다. 판시 증거들과 앞서 인정한 사실들을 종합하면, 이 사건 폐질등급 결정을 받은 후 일정기간이 경과한 이후(신체검사 결과 상하지 정상 판정을 받은 운전면허 갱신을 기준으로 하면 약 2년 6개월 경과 후)부터는 원고가 의료기관에 적극적으로 자신의 상태를 속인 사실은 추인할 수 있으나, 이 사건 폐질등급 결정 시점과는 시간적 간격이 있기 때문에 위 사정만으로는 이 사건 폐질등급 결정 당시의 상황을 추인하기는 어렵다. 따라서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당함을 전제로 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수함은 위법하다.
(3) 그러나 이 사건 처분 중 “잘못 지급된 보험급여액”에 해당하는 금액을 징수한 부분의 적법여부를 판단함에 있어서는 앞서 인정한 사실이거나 판시 증거에 의하여 인정되는 다음의 사정들이 공사익의 비교 교량에 있어 고려되어야 할 것인데, 이러한 사정들을 모두 고려할 때에 이 사건 처분 중 “잘못 지급된 보험급여 상당액” 부분의 경우, 이를 징수하여야 할 공익상의 필요가 당사자가 입게 된 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 해당하고, 신뢰보호의 원칙 또는 재량권의 일탈남용의 위법이 있다고 볼 수 없는바, 이 사건 처분 중 위 부분은 적법하다.
① 원고는 2010. 10. 11. 운전면허를 갱신할 당시 신체검사에서 “상하지 정상” 판정을 받았다. 이와 같이 원고가 운전면허를 갱신하였던 사정에 위 신체검사 결과를 더하여 보면, 원고는 당시 “신경계통이 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람”에 해당한다고 도저히 볼 수 없을 뿐 아니라 필요 시에는 운전까지 가능한 상태였음을 추인할 수 있다.
② 원고는 2013년경 엘리베이터가 없는 빌라 4층으로 이사하였다. 이에 의하면, 원고는 당시 평지가 아닌 건물의 4층까지도 계단을 오르내릴 수 있는 상태였음을 추인할 수 있다. 원고 자택 인근 지역주민은 2013년경 이사 온 원고가 휠체어를 타는 모습을 보지 못했다고 진술하였다. 뿐만 아니라 원고가 손자를 유모차에 태우고 동네를 산책하는 모습을 보았다고 진술하였다.
③ 원고는 2016. 12. 12. 거주지인 빌라 4층에서 스스로 계단을 내려와 1층 주차장을 걸어 다니면서 바닥에 떨어져 있는 담배꽁초, 휴지 등을 집게를 사용하여 치우고, 주차되어 있는 차량의 이동을 요구하기도 하였다. 그런데 원고는 같은 날 의료기관에 도착한 다음부터 휠체어를 타고 진료 및 물리치료를 받았다. 물리치료사는 원고가 부인의 도움을 받아야만 물리치료 베드에 누울 수 있는 것으로 알고 있다.
④ 이에 의하면, 원고는 자신의 실제 상태가 의료기관에 알려지는 경우 받고 있는 산재보험 급여를 받을 수 없음을 인식하였던 것으로 보이고, 실제 상태가 알려지지 않도록 적어도 2010년경부터 수년에 걸쳐 의료기관에서 휠체어를 타고 부인의 도움을 받아 물리치료 베드에 눕는 등으로 자신의 상태를 속여 온 사실이 추인된다.
⑤ 이러한 원고의 행위에 비추어 볼 때 설령 원고가 이미 지급받은 보험급여를 보유할 것으로 신뢰하였다고 하더라도, 그 신뢰는 보호하여야 할 신뢰라고 보기 어렵다.
⑥ 이 사건 처분을 통하여 달성하여야 하는 공익이 본질적으로 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 재정상의 이익이므로, 수익자의 법률 생활 안정의 침해의 불이익과 신중하게 비교교량 하여야 하지만, 원고에게 잘못 지급된 보험급여의 합계액은 197,481,710원이고, 그 중 이미 소멸시효가 완성됨에 따라 회수가 불가능한 보험급여액이 134,335,510원에 이르는바(이에 관하여는 아래에서 별도로 본다), 이 또한 공사익을 비교교량함에 있어 고려하지 않을 수 없는 사정이다.
⑦ 폐질등급의 결정은 피고의 책임과 권한 하에서 이루어진다. 따라서 잘못된 폐질등급 결정에 있어 피고의 책임이 크다. 그러나 일정시점부터 원고가 의료기관에 장해상태의 속이는 행위가 있었음이 인정되고, 이러한 행위는 계속하여 보험급여가 잘못 지급되도록 하는데 영향을 미쳤던 것으로 보인다. 따라서 피고의 위와 같은 책임을 고려한다고 하더라도 적어도 소멸시효가 완성되지 아니한, 잘못 지급된 보험급여액 자체를 징수함에는 그 상당성이 인정된다. 
3) 소멸시효가 완성된 부분에 관한 위법 주장에 관한 판단
고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 제41조 제1항에 의하면, 부당이득 징수금을 반환받을 수 있는 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다.
근로복지공단이 부정한 방법으로 보험급여를 받은 사람에게 산업재해보상보험법에 정한 금액을 부당이득으로 징수하는 경우, 그 징수권의 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 근로복지공단이 보험급여를 지급한 날부터 진행한다고 보아야 하고, 위와 같은 징수 사유의 발생 사실을 근로복지공단이 알지 못하였고, 알지 못한 데 과실이 없다고 하여도 위 징수권의 소멸시효 기산일을 달리 볼 것은 아니다(대법원 2009. 5. 14. 선고 2009두3880 판결 참조).
당사자 사이에 다툼이 없거나, 을 제7호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 처분은 처분일인 2017. 6. 9. 무렵 송달된 사실, 원고에게 지급 된 보험급여 중 지급일로부터 위 처분일까지 3년이 경과되지 아니한 보험급여는 총 합계 63,146,200원인 사실을 인정할 수 있다. 따라서 63,146,200원을 제외한 나머지 보험 급여에 대한 부당이득징수권은 시효로 소멸하였다.
따라서 이 사건 처분 중 63,146,200원을 초과하는 부분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1