추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2016구단55059,1심-대법원,2017두61805,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 피고가 2015. 6. 25. 원고에게 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 이 사건 처분
이 부분에 관하여 이 법원이 설시할 이유는 제1심판결의 해당 부분과 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
신청 상병은 이 사건 재해 또는 이 사건 재해로 인한 부상이 원인이 되어 발병하였다. 그렇지 않더라도 신청 상병은 기존 질환이 이 사건 재해로 인하여 자연적 진행경과 이상 급속히 악화되어 발현되었다. 그럼에도 신청 상병에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상의 재해라고 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체 조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 9. 9. 선고 2010두10372 판결 등 참조).
한편 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되고, 재요양은 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 인정된다.
2) 제1심 법원의 ○○의료원에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 기승인 상병인 견관절 관절와순 파열과 신청 상병인 회전근개 파열이 동반되는 경우가 있지만 각 파열 부위는 서로 다른 사실을 인정할 수 있고, 달리 신청 상병이 기승인 상병에 의하여 발병되었다는 점을 인정할 만한 증거가 없으므로 기승인 상병이 신청 상병의 발병 원인이라고 할 수는 없다.
또한 위 각 증거에 을5 내지 9호증(가지번호 포함)의 각 기재를 종합하면. 원고는 비교적 젊은 나이임에도 2005년경부터 어깨 부분 관절통 등 다수의 근골격계 질환으로 치료를 받아왔고, 2011. 2. 24.에는 ○○통증의학과의원에서 근육둘레띠증후군(우측) 진단을, 2013. 5. 1.에는 같은 의원에서 근육둘레띠증후군(좌측) 진단을 각 받았으며, 이러한 치료와 진단 당시 원고는 증상의 원인으로 축구 등 많은 운동 등을 언급한 사실, 근육둘레띠증후군은 회전근개 파열과 의학적으로 같은 질환(군)으로 분류되는 사실, 이 사건 재해가 발생한 무렵인 2014. 5. 13. 촬영한 MRI 검사에서 원고의 좌측 어깨 회전 근개에 손상 등 이상 소견이 없었다가 1년 여가 지난 2015. 6. 9. 이루어진 MRI 검사에서 좌측 어깨 회전근개 손상 소견을 보인 사실을 각 인정할 수 있고, 이러한 사정은 신청 상병이 원고의 무리한 운동 등에 따른 기존질환을 원인으로 하여 발병하였을 가능성을 시사한다.
3) 그러나 위 각 증거와 갑2, 4, 5, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 신청 상병은 원고의 좌측 회전근개에 있던 기존질병이 이 사건 재해로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되어 발현되었다고 인정할 수 있으므로, 신청 상병은 이 사건 재해에 따른 추가상병에 해당 한다고 할 것이다.
① 상부 관절와순 파열 환자 중 약 30~40%가 회전근개 파열을 동반하는바, MRI 검사에서 기계 수준 및 검사 정밀도에 따라 회전근개 파열 부위가 확인되지 않을 수도 있으므로, 비록 관절와순 파열과 회전근개 파열의 부위가 서로 다르다고 하더라도 원고의 좌측 어깨 부위에 발생한 이 사건 재해 당시 원고가 좌측 견관절 관절와순 파열 뿐만 아니라 좌측 회전근개 손상의 피해를 입었을 개연성이 있다.
② 원고가 2013. 5. 1. 진단받은 근육둘레띠증후군(좌측)에 대한 병명코드는 'M751' 이고 신청 상병의 병명코드는 'S4600' 및 'M751'이다. 병명코드 'M751'은 퇴행성 질환에, 병명코드 'S6400'은 외상성 질환에 대한 것인바, 이는 결국 퇴행성 질환인 기존 근육둘레띠증후군이 외상성 요인 등에 의하여 신청 상병으로 진행되었음을 나타낸다.
③ 신청 상병의 발병 요인에 관하여 제1심 진료기록감정의는 "이 사건 재해 무렵인 2014. 5. 13.의 MRI 검사에서 회전근개 부분은 염증 또는 염좌 정도이다가 2015. 6. 9.의 MRI 검사에서는 고도의 부분 파열이 확인되는데, 사고 후 1년 여 만에 회전근개 파열로 급격히 진행된 것으로 볼 수 있으며, 이는 일반적인 자연경과적인 발병 속도보다 빠른 것으로 생각된다. 최초 사고시 회전근개에 MRI 검사로 보이지 않는 성격의 손상을 받았고 이후 이 병변이 파열로 진행했을 가능성이 가장 클 것으로 생각된다."는 소견을, 이 법원의 진료기록감정의도 "원고가 사고 이전에 해당 질환으로 치료받은 병력이 있고 영상 검사상 건봉의 골극이 형성되어 있는 것으로 미루어 볼 때 질환이 사고 이전에 이미 시작되었을 가능성이 많은데, 사고 이후 불과 1년여 만에 전층 파열로 진행한 것은 통상적인 진행 속도에 비하면 매우 빠른 것으로 볼 수 있다. 즉 질환의 시작은 사고 이전일 가능성이 있으며 사고로 인한 충격이 질환의 진행을 가속화하는 촉발 요인이 되었을 가능성 또한 있다."는 소견을 각 피력하였다.
④ 원고의 과도한 운동 등으로 기존 근육둘레띠증후군이 발병되었다고 하더라도, 이 사건 재해 이후로는 원고가 좌측 어깨 부위에 무리를 가할 만한 과도한 운동 등을 지속하였을 것으로 보이지 않는다. 그럼에도 위 기존질병이 이 사건 재해 후 불과 1년여 만에 회전근개 파열에 이르기까지 급속히 진행되었는바, 원고의 나이가 이 사건 재해 당시 만 35세로 비교적 젊고, 사무직으로서 신체적인 노동의 양도 많지 않은 점 등을 감안하면 신청 상병이 기존 근육둘레띠증후군의 일반적인 퇴행성 경과에 의하여 발병 하였다고 할 수는 없고, 달리 이 사건 재해 이외에 그와 같은 급격한 진행을 설명할 수 있는 원인을 상정하기도 어렵다.
4) 따라서 신청 상병에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 이 사건 처분을 취소한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2