유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2024누41702,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 4. 14. 원고에 대하여 한 진폐유족연금 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 망 ○○○(생년월일 생략 생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1973. 4. 1. ○○○○에 입사하여 그때부터 1990. 5. 31.까지 막장에서 굴진부(착암기 운전원) 등으로 근무하였던 자이다.
 나. 망인은 2020. 12. 23. 사망하였고, 망인의 사망진단서에 기재된 사망원인은 아래와 같다.
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 다. 망인의 배우자인 원고는 망인의 사망이 진폐로 인한 것이라고 주장하며 피고에게 진폐유족연금 및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 2021. 4. 14. ‘망인이 진폐증 및합병증에 의해 사망에 이르게 되었다고 인정하기 어렵다’는 취지의 이유로 진폐유족연금 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 8호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 위법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 망인은 직접적인 사망원인은 폐렴이다. 진폐증 환자는 폐렴의 발병 가능성이 높고, 폐렴의 원인이 무엇이든 간에 폐렴이 발병하게 되면 일반인에 비하여 사망률이 높아진다. 게다가 망인은 2019년부터의 폐기능검사에서 만성폐쇄성폐질환(COPD, 중등도 이상)에 합당한 소견을 보였고, 2019년부터는 만성기관지염에 이환되어 있었을 것으로 추정된다. 또한 망인의 경우 진폐증으로 인한 폐성심, 심방세동의 발생 가능성을 배제할 수 없고, 진폐증이 없었다면 뇌경색도 발생하지 않았을 것으로 보인다.따라서 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되므로,이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
 나. 관계 법령
 별지 기재와 같다.
 다. 인정사실
 1) 망인의 분진 직업력
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 2) 망인에 대한 진폐 정밀진단내역(갑 제4호증)
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 3) 망인의 건강보험 요양급여 내역(을 제1호증)
 망인은 2011. 1. 28.부터 2020. 10. 12.까지 고혈압, 뇌경색증, 편마비로 다수의 진료를 받았다.
 4) 망인에 대한 ○○○○병원 주치의 소견(갑 제7호증)
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 5) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과
 
 
 
 
 ○ 망인이 귀원에서 진폐정밀진단, 입원 및 통원 치료받은 기간 중 호흡곤란, 기침, 객담으로 치료받은 내역에 대하여 간략하게 회신하여 주시기 바랍니다.
 - 폐렴, 흉막염, 심장질환으로 치료 시행함.
 
 
 
 
 6) 직업환경연구원의 자문 결과(갑 제1호증의 3)
 
 
 
 
 망인은 사망하기 9년 10개월 전 뇌경색 발생 당시 확인된 심방세동(AF)과 울혈성 심부전(CHF)이 계속되면서 기침/객담/호흡곤란의 호전과 악화를 반복하다가, 사망하기 4일 전 원인을 알 수 없는 고열이 계속되면서 심부전이 악화되어 사망하였을 가능성이 크다고 판단된다.
 한편 망인은 사망하기 3년 4개월 전인 2017. 8. ○○○○병원에서 실시한 진폐 건강진단의 재검을 통한 폐기능검사에서 경미(F1/2) 심폐기능장해로 판정받았으나, 재검 전(2017. 8. 16.)뿐만 아니라 이 재검(2017. 11. 8.) 폐기능검사도 재현성이 없어 결과를 신뢰할 수 없다.또한 2018. 9. ○○○○병원에서 실시한 진폐 건강진단에서도 재검을 포함 총 4회 폐기능검사를 한 후, 사망하기 1년 2개월 전인 2019. 10. 24. ○○병원에서 마지막으로 재검 폐기능검사를 한 후 경도(F1) 심폐기능장해로 판정받았으나 이 역시 적합성과 재현성이 없어 결과를 신뢰할 수 없다. 다만 이 당시 사망하기 1년 6개월 전인 2019. 6. 18.에 ○○○○병원에서 실시한 적합성과 재현성을 충족하는 재검 폐기능검사에서는 노력성폐활량(FVC)이 3.13ℓ(정상 예측치의 78%)이고 1초간 노력성폐활량(FEV1)이 1.87ℓ(정상 예측치의 68%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 60%로, 경미(F1/2) 심폐기능장해에 가까우면서 경도(F1) 심폐기능장해에해당하는 중등증의 폐쇄성 폐환기능장해(만성폐쇄성폐질환)가 있었다. 이후 사망하기 4개월전인 2020. 9. ○○○○병원에서 실시한 마지막 진폐 건강진단에서 1형(1/2) 진폐로 판정받을 당시 및 2020. 10. 15.의 재검에서도 폐기능검사를 실시하지 못하였다. 이에 사망할 무렵폐환기능장애를 정확히 알 수는 없으나 ○○○○병원에서 2016. 4. 12.과 2017. 8. 16. 및 2020년에 사망하기 5일 전까지 3회 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서 폐기종 소견이 뚜렷하지 않아, 사망할 무렵에도 폐렴이 호발하거나 일단 발생한 폐렴이 악화되기도 쉬운 중증의 폐쇄성 폐환기능장애(만성폐쇄성폐질환)는 없었다고 판단된다.결론적으로 사망하기 4일 전부터 원인을 알 수 없는 고열이 계속되면서 진폐와 관련 없는 심부전이 악화되어 사망하였을 가능성이 크지만, 폐렴으로 인해 고열이 계속되었더라도 사망할 무렵 폐렴이 호발하거나 일단 발생한 폐렴이 악화되기도 쉬운 중증의 진폐와 관련된 폐쇄성 폐환기능장애(만성폐쇄성폐질환)가 없었다고 판단된다.
 
 
 
 
 7) 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(직업환경의학과)
 
 
 
 
 [원고 측 감정사항]
 <망인의 폐기능검사에 대하여>
 ○ 2013. 12. 3. ○○○○병원의 폐기능검사상 ‘경도장해(F1)’에 해당하나 근로복지공단이 망인의 심폐기능을 ‘F0(정상)’으로 판정받은 것은 위 폐기능검사가 재현성은 충족하나 적합성을 충족하지 못하였던 것으로 판단하였기 때문인지요? 적합성 항목 중 어느 부분이문제가 되었는지요? 적합성이 부족하다고 하더라도 평소 계속하여 산소공급(2ℓ/min) 처치를 받은 점 등을 고려할 때 당시 심폐기능이 F0(정상)이라고 볼 수 있는지요? 아니면‘경도장해(F1)’로 볼 수 있는지요?
 - 2013. 12. 3. ○○○○병원의 폐기능검사상 재현성은 충족합니다. 적합성 항목 중에서기류-융적곡선의 끊김이 있어(조기 중단 의심) 적합성을 충족하지 못한 것으로 보입니다. 폐기능검사는 재현성과 적합성이 충족되어야 합니다. 2013. 12. 3.의 폐기능검사는 결과적으로 적합성을 충족하지 못하였기 때문에 F0(정상)으로 판정이 나간 것으로 추정됩니다.
 ○ 2019. 6. 18. ○○○○병원의 폐기능검사 결과 1) 적합성과 재현성을 충족하고 있고, 2)노력성폐활량(FVC)이 정상예측치의 78%이고 FEV1이 정상예측치의 68%이어서 일초율(FEV1/FVC)이 60%로 F1(경도) 심폐기능장해에 해당하고, 3) 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애(COPD)가 있었다는 의견에 동의하시나요?
 - 네. 동의합니다.
 ○ 2019. 8. 1. ○○○○병원의 폐기능검사가 1) F1에 해당하고, 2) 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애로 보이고, 3) 적합성과 재현성을 충족하고 있는 것으로 볼 수 있는지요.
 - 네. 그렇습니다.
 ○ 2019. 10. 24. 근로복지공단 ○○병원의 폐기능검사상 F3에 해당하나, 1) 재현성이 부족하다고 하더라도 진폐의 특성과 증상, 평소 계속하여 산소공급 처치를 받아온 점, 기타진찰 결과를 고려할 때 망인의 경우에는 꼭 부적절한 검사라고 하기 어려우며 참조가가능한 수준으로 보아 ‘고도장해(F3)’로 볼 수 있는지요? 2) 또한 COPD 중 중증의COPD가 있었던 것으로 보이는지요?
 - 1) 2017년부터의 PFT 검사 당시 기록을 보면 ‘협조적으로 참여하였으나 객담 증가로도저히 검사 불가능함’, ‘협조를 잘 해주셨으나 호흡을 너무 힘들어하셔서 중단함. 흡기 힘들어함’ 등의 기록이 있습니다. 또한 2016년도부터 2ℓ/min의 산소공급 처치 기록도참고했을 때 이는 재현성이 부족하다고 하더라도 최선의 결과라고 충분히 생각되며 그렇게 봤을 때 F3(고도장해)로 판단됩니다.
 - 2) PFT 검사 결과 FVC 40%, FEV1 33%, FEV1/FVC 65%로 COPD의 진단 기준에 합당하며, 그중에서도 중증의 COPD가 있었던 것으로 생각됩니다.
 ○ 2020. 11. 13. 근로복지공단 ○○병원의 폐기능검사상 ‘중등도장해(F2)’에 해당하나, 진폐의 특성과 증상, 평소 계속하여 산소공급 처치를 받아온 점, 기타 진찰 결과를 고려할때 꼭 부적절한 검사라고 하기 어려우며 참조가 가능한 수준으로 보아 ‘중등도장해(F2)’로 볼 수 있는지요?- 네. 위의 답과 마찬가지로 상기 환자는 PFT 검사상 적합성이나 재현성이 부족하다고 하더라도 그 값이 최선의 결과라고 충분히 생각되며 그렇게 봤을 때 F2(중등도장해)로 판단됩니다.
 <COPD에 대하여>
 ○ COPD는 1초율(FEV1/FVC)이 70% 미만이면서 1초랑(FEV1)의 정도에 따라 경증, 중등증,중증, 고도중증으로 구분할 수 있는지요?
 - 네, 맞습니다. 기관지확장제 사용 후 폐기능검사 결과 1초율이 70% 미만인 경우 COPD로 정의합니다. COPD의 중증도는 FEV1 예측치의 감소 정도로 평가합니다.
 ○ ○○○○병원의 소견서상 병명란에 ‘상세불명의 만성폐쇄성폐질환(J449)’에 비추어 볼 때망인이 COPD에 이환되어 있었던 것으로 볼 수 있는지요?
 - 네, 그렇습니다.
 ○ 별첨 CD 영상 중 2020. 12. 18. 자 Chest HR CT에서 폐기종에 합당한 소견이 보이는지요. 보인다면 그 정도는 어떠한지요.
 - 2020. 12. 18.의 CHEST HR CT에서 폐기종 소견은 보이지 않습니다.
 ○ 의무기록상의 증상, 흉부 방사선 및 CT 영상 등을 참고할 때 망인이 오랜 기간 만성기관지염에 이환되어 있던 것으로 볼 수 있는지요.
 - 우선 만성기관지염은 X-ray나 CT에서 비특이적인 소견을 보입니다. 기관지벽의 비후가나타나고 세기관지의 이상을 보여주는 tree-in-bud 등의 중심소엽 음영을 보일 수도 있습니다. 하지만 망인의 X-ray나 CT에는 만성기관지염에 합당한 소견은 보이지 않습니다. 하지만 만성기관지염 소견이 X-ray나 CT에서 보이지 않는다고 해서 만성기관지염이나 COPD에 이환되지 않은 것은 아닙니다.
 - 만성기관지염의 증상은 기침과 가래를 동반하는, 임상적으로 정의되는 질병입니다. 하지만 기침과 가래는 진폐증에서도, 또는 그 외의 여러 가지 심폐질환에서도 동반되는비특이적인 증상입니다. 따라서 CT에서 폐기종이 보이지 않는 경우에 증상만 가지고만성기관지염이 언제부터 이환되어 있었을 것이라고 추측하기는 어렵습니다. 다만 망인은 2019년도부터의 폐기능검사에서 COPD(중증도 이상)에 합당한 소견을 보이고 있었습니다. 따라서 2019년도부터는 만성기관지염에 이환되어 있었을 것이라고 추측해볼 수는 있습니다.
 <망인의 폐렴 병력 및 그 정도, 사망원인에 대하여>
 ○ 별첨 CD 영상 중 2020. 12. 18. 자 흉부 PA/LAT와 2020. 12. 21. 자 흉부 AP를 비교하여 볼 때 2020. 12. 21. 자 흉부 AP에서 경화, 간유리음영, 진폐결절 등과 관련된 음영이더욱 악화되는 등 폐질 상태가 급속히 악화되는 것으로 볼 수 있는지요. 있다면 진폐증,폐렴, 폐결핵, 흉막비후 등의 구체적 병변 악화 양상 등에 대하여 회신하여 주시기 바랍니다.
 - 2020. 12. 18. 자 흉부 X-ray 영상에서는 오른쪽 아래 폐야에 폐렴의증 소견이 관찰됩니다. 그리고 2020. 12. 21. 자 흉부 X-ray 영상은 2020. 12. 18. 자 X-ray와 차이를 보이지 않습니다.
 ○ 별첨 2020. 12. 19. 자 검사상 요산도검사 pH 8.5(정상범위 5~8)는 호흡성 알칼리증 소견으로 이는 폐렴, 과호흡증후군 등 폐질환 악화에 의해 저산소증이 생기고 이에 대한반응으로 호흡중추가 과자극되어 호흡이 증가(과호흡)되어 발생한 것으로 추측할 수 있는지요.
 - 알카리성뇨의 원인으로는 신질환, 알칼리증(대사성/호흡성), 구토, 세균성 요로감염 등이있습니다. 이론적으로는 이 중에서 어느 것에 합당한 것인지를 구분해야 하겠으나 망인은 이 당시 심한 호흡곤란을 호소하고 있던 것과 X-ray에서 폐렴의증 소견이 있었음을고려해볼 때 폐질환 악화에 의해 저산소증이 생기고 이에 대한 반응으로 호흡중추가 과자극되어 과호흡이 발생한 것으로 추정해볼 수 있습니다.
 ○ 사망하기 직전 폐렴 진단하에 폐렴에 대한 실라신주사, 프로신주사 등 항생제 등으로 염증 치료 시행하였으나 염증 치료 후에도 고열, 폐렴 악화된 것이 확인되는지요. 확인되는 경우 이러한 경과는 망인이 폐렴의 악화에 의하여 사망하는 경우에 부합하는 것으로볼 수 있는지요.
 - 네. 염증 치료 후에도 고열, 폐렴 등이 악화되는 것이 확인됩니다. 그리고 X-ray에서도폐렴의증이 나온 것, 당시에 환자를 본 담당 의사가 심부전 치료가 아닌 폐렴 치료를한 것 등을 고려했을 때 망인이 폐렴의 악화에 의해 사망했다고 추정해볼 수 있습니다.
 <망인의 진폐증과 그 합병증, 특히 COPD와 폐렴과의 관련성에 대하여>
 ○ 망인과 같이 진폐증, 흉막염, 흉막삼출, 흉막비후, 비활동성 폐결핵, 우측 흉막 석회화,각 폐기능검사 결과와 같은 정도의 폐환기장애, COPD가 있는 경우 통상인에 비하여 폐기능과 면역기능 및 호흡기능이 떨어져 있고 이로 인해 상대적으로 감염에 대한 저항력이 떨어져 폐렴이 호발할 가능성이 높고, 일단 발병한 폐렴은 치료에 잘 반응하지 아니하여 자연경과 이상으로 악화되어 사망에 이를 수 있는지요.
 - 네, 그렇다고 생각합니다.
 ○ 망인은 한국인 남자 기대수명보다 8세가 빠른 만 72.3세에 사망하였는바, 망인의 사망당시 위의 질병 등을 고려할 때 진폐 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유가 없었다면 적어도 그 당시 사망하지 않았을 것으로 볼 수 있는지요.
 - 얼마나 더 생존했을지에 대해서는 추정하기 어렵지만, 진폐 합병증이나 그 밖에 진폐와관련된 사유가 없었다면 적어도 그 당시 사망하지 않았을 것으로 생각됩니다.
 <근로복지공단이 주장하는 망인의 사망원인에 대하여>
 ○ 별첨 영상 및 의무기록 등을 통하여 볼 때, 사망하기 5일 전 마지막으로 입원할 당시(2020. 12. 18.)에도 심장가슴비(cardiothoracic ratio)가 0.59에 이를 정도로 심장이 커져있었다는 것은 좌 설상엽 및 우중엽, 양하엽의 폐렴 등에 의한 병변을 마치 심장이 커진 것으로 잘못 판단한 것으로 볼 여지가 있는지요?
 - 폐렴으로 인해 심장가슴비를 잘못 판단했을 가능성도 있습니다. 이는 단순히 X-ray에서폐병변으로 인해 심장의 크기를 잘못 측정하는 것뿐만 아니라, 호흡곤란으로 인해X-ray 촬영 시 충분히 흡기를 하지 못한 경우나 협조가 잘 되지 않는 노인 환자의 경우 심장가슴비가 크게 측정됩니다. 따라서 심장가슴비는 보조적으로 사용되어야 하고정확한 심장비대증의 진단은 심장초음파검사로 진행되어야 합니다.
 ○ 별첨 의무기록과 영상을 볼 때, 2020. 12. 23. 당시 울혈성 심부전이 악화되어 사망하였을 가능성이 크다고 판단할 만한 객관적 소견이 보이는지요. 그렇다면 망인의 주된 사망원인이 진폐증과 그 합병증, 폐렴인지 아니면 울혈성 심부전인지 아니면 진폐증과 그 합병증(COPD 등), 폐렴과 울혈성 심부전이 겹쳐서 사망에 이르게 된 것인지에 대한 의견을 구체적인 근거를 제시하여 회신하여 주시기 바랍니다.
 - 영상기록에서는 울혈성 심부전이 악화되어 사망했을 만한 객관적인 소견이 관찰되지 않습니다. 가장 마지막 HR CT 기록인 2020. 12. 18.에도 양쪽 아래 폐야에 폐렴의증소견이 있습니다.
 - 피검사 결과에서도 사망 전 2020. 12. 18. CRP 16.18로 증가, WBC 11,900으로 증가 및 2020. 12. 21.부터 체온 38.0℃ 이상으로 지속적으로 높은 것을 확인할 수 있습니다. 이는 심부전보다는 폐렴 증상에 더 가깝습니다.
 - 또한 심부전이 의심되었다면 마지막 입원 당시에 심부전의 바이오마커인 BNP, pro-BNP를검사하였을 텐데 , 망인이 마지막으로 입원하셨을 때 BNP 검사는 한 번도 나가지 않았습니다. 또한 항생제 등의 처치 과정들을 볼 때 망인의 주치의 또는 담당 의사는 심부전보다는 폐렴에 초점을 두고 치료했음을 강하게 추정해볼 수 있습니다.
 - 근로복지공단에서 주장하는 것은 ‘망인은 사망 전 원인을 알 수 없는 고열이 계속되며심부전이 악화되어 사망하였을 가능성이 크다’, ‘흉부 X-ray 검사에서 폐렴 소견이 없다’인데, 1) 2020. 12. 18.의 폐 X-ray와 폐 CT 검사에서 양쪽 아래 폐야에 폐렴의증 소견이 보이며, 2) 고열의 원인 중 가장 흔한 것은 호흡기감염 또는 요로감염인데 망인의소변검사에서는 백혈구 수가 없어 요로감염은 배제할 수 있습니다. 또한 기침, 가래 등의 호흡기계 증상과 더불어 2020. 11. 퇴원 시에는 없어졌던 호흡곤란 증상이 다시 심해진 것, 기존에 여러 호흡기계 질환 등을 앓은 것, 또한 주치의 또는 담당 의사는 폐렴에 초점을 두어 검사 및 치료를 진행한 것 등을 모두 고려해볼 때 망인은 심부전보다는 폐렴으로 사망하였을 가능성이 더 높아 보입니다.
 [피고 측 감정사항]
 ○ 관련 자료 등을 종합해보았을 때 망인의 폐렴을 유발한 원인은 무엇입니까.
 - 폐렴의 원인으로 추정해볼 수 있는 것은 뇌경색 후유증 또는 진폐증입니다.
 - 뇌경색 환자에게서 흡인성 폐렴이 많이 발생합니다. 흡인성 폐렴은 구강 분비물이나 위에 있는 내용물 등의 이물질이 기도로 흡인되면서 폐에 염증이 발생하는 질환입니다.신생아, 미숙아, 뇌경색 또는 뇌출혈 환자 등이 식사 후 토하거나 음식을 식도가 아닌기도로 넘겼을 때 기침반사가 잘 이루어지지 않아 토사물이 호흡기로 들어가 폐렴을 유발하는 것을 말합니다. 증상으로는 일반적인 폐렴과 같이 발열, 오한, 기침, 가래, 호흡곤란 증상 등이 발생합니다. Broadley 등의 연구에 따르면 뇌졸중 생존자 중에서 삼킴장애로 사망하게 되는 경우는 30% 이상입니다.
 - 간호기록에는 망인은 사망하기 약 10년 전 발생한 좌측 기저핵의 경색으로 인한 우측불완전 마비가 있었고 뇌경색 이후로도 일반 식사(죽)나 물을 드셨고 평소에도 눈 마주침 등이 잘 되지 않을 정도로 의식이 Drowsy 정도로 떨어져 있었으며 사망 직전인 2020. 12. 21.에 전신 컨디션 떨어지면서 비위관 삽입한 것으로 확인됩니다. 또한 이전에도 2020년에도 반복적으로 폐렴으로 입ㆍ퇴원을 한 것이 확인됩니다.
 - 위의 내용으로 추정해볼 때, 망인은 뇌경색을 오랫동안 앓은 환자였고, Mental은 Drowsy정도로 명료하지 않았으며, 반복적으로 폐렴을 앓은 것, 죽이나 물로 식사를 했던 것을고려해볼 때 뇌경색 후유증으로 인한 흡인성 폐렴의 발생 가능성이 높습니다.
 - 또한 진폐증도 폐렴의 원인이 될 수 있습니다. 조범식 등의 연구 결과에 따르면 진폐증환자가 1) 간질성 섬유증의 수반, 2) 최근 90일 이내 폐렴 이력, 3) FVC 예측값의 70%미만, FEV1 예측값의 70% 미만은 폐렴으로 인한 사망률과 통계적으로 유의한 연관성이있었습니다.
 - 망인은 위의 세 가지 요인 중 2)와 3)에 해당하였습니다.
 ○ 망인의 사망이 진폐증과 그 합병증만으로도 사망에 이를 정도였는지요?
 - 폐렴의 원인이 무엇이었든 간에 발생하게 되면 진폐증을 가진 사람은 그렇지 않은 사람보다 사망률이 높아집니다.
 ○ 망인은 진폐증이 전혀 없는 사람이었다 하더라도 사망에 이를 수 있는 기저질환자로 보는 것이 맞는지요?
 - 진폐증이 없었다면 망인의 기대수명이 좀 더 늘어났을 가능성이 있습니다.
 - 진폐증으로 인한 폐성심(우심실 심부전), 심방세동의 발생 가능성을 완전히 배제할 수없고, 그렇다면 뇌경색의 발생도 없었을 것이기 때문입니다.
 - 또한 진폐증 환자들은 호흡기 방어시스템의 약화로 인해 더 많이 폐렴에 걸리고 또 폐렴으로 인해 사망하는 비율도 높습니다.
 - 위의 내용을 모두 참조해볼 때, 망인이 진폐증이 전혀 없었다면 기대수명이 조금 더 늘어났을 것이라고 추정하는 것이 합리적입니다.
 ○ 망인의 ‘사망하기 9년 10개월 전 뇌경색 발생 당시 확인된 심방세동(A.fib)과 울혈성 심부전(CHF)’이 망인의 업무상 질병인 진폐증과 관련이 있는지요? 관련이 있다면 망인의의학 자료 등에서 확인되는 근거와 함께 기재 부탁드립니다.
 - 대만에서의 연구 논문에 따르면 진폐증 환자에서 심방세동의 발생 위험이 대조군에 비해 1.30배 더 높았습니다.
 - 또한 만성폐질환이 심실상성빈맥을 유발할 수 있는 인자가 되므로 진폐증은 심실상성빈맥의 하나인 심방세동의 위험인자도 될 수 있습니다. 하지만 전적으로 진폐증이 심방세동을 일으켰다고 단정하기는 어렵고, 고령에서 흔하게 발병하는 질환이므로 진폐증없이도 발생할 수 있습니다. 하지만 유발인자로 작용했을 가능성도 완전히 배제할 수는없습니다.
 - 또한 진폐증의 합병증으로 ‘폐성심’이 있습니다. 이는 ‘폐에 영향받은 심장’이라는 뜻으로 만성 폐질환에 의해 심장(특히 오른심실)의 기능부전이 발생하는 것을 말합니다. 상기 환자의 울혈성 심부전이 진폐증 때문이라고 단정할 수 없고, 위의 심방세동과 마찬가지로 울혈성 심부전도 고령에서 흔하게 발병하는 질환이므로 진폐증 없이도 발생할수 있습니다. 하지만 유발인자로 작용했을 가능성도 완전히 배제할 수는 없습니다.
 
 
 
 
 8) 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(호흡기내과)
 
 
 
 
 [원고 측 감정사항]
 ○ 망인의 ① 1973. 4. 1.부터 1990. 5. 31.까지 약 17년 1개월간 막장에서 굴진부(착암기운전원)로서 분진작업에 종사한 분진작업경력 및 탄광부 진폐증과 그 합병증인 만성폐쇄성폐질환(COPD), 세기관지염(bronchiolitis), (비활동성) 폐결핵(tb), 흉막염(Pleurisy), 흉막삼출(ef), 흉막비후(pt) 및 석회화, 염증 후 폐섬유증(post-inflammatory fibrosis), 늑골횡격막각의 둔화(blunting of costophrenic angle), 우폐 흉막 석회화, 종격동 및 양측 폐문부에 다수의 림프절 확장, 동공(cavity; cv) 등의 병력, ② 2003. 10. 20. 업무상 재해(추락으로 인한 제12 흉추체 급성압박골절, 제2 요추체 방출성 골절, 후방 인대 복합체 파열) 및 그로 인한 후방 체간 유합술(PIF) 등을 받고 2005. 8. 31.까지 약 1년 10개월간입원 및 통원치료를 받은 병력 등이, 첨단종합병원에서 확인된 2011. 3. 6. 심방세동(에의한 좌측 기저핵 뇌경색) 및 위 ○○○○병원에서 확인된 2020. 9. 15. 울혈성 심부전(CHF)의 유발인자로 작용했을 가능성이 있는지요?
 - 진폐증이 폐성심의 위험인자임은 맞으나, 2009년 및 2012년에 평가된 심폐기능은 각각정상 및 경도장해로 폐성심을 일으킬 정도의 폐기능 저하는 보이지 않았고, 따라서2011년 발생한 심방세동 역시 진폐증과는 연관이 없는 환자의 기저질환으로 판단됩니다. 따라서 울혈성 심부전 역시 심방세동, 고혈압으로 인한 소견으로 보이며, 진폐증이울혈성 심부전의 유발인자로 작용했을 가능성은 낮을 것으로 생각됩니다.
 ○ 별첨 망인에 대한 진료기록지(산소투여일지 포함), 영상, 각종 검사(영상판독, 폐기능검사등 포함) 결과지, 정밀진단과거병력조회(근로복지공단), 각 보험급여원부, 소견서, 사망진단서 및 ○○○○병원에 대한 사실조회결과, ○○○병원의 기록감정촉탁에 대한 회신 등을 검토하여 보았을 때, 별첨 ○○○○병원 CD 영상 중 2020. 12. 18. 자 흉부PA/Lat(Left), 같은 날 흉부 HR CT와 2020. 12. 21.자 흉부 AP를 비교하여 볼 때, 2020. 12. 21. 자 흉부 AP에서 2020. 12. 18. 자 흉부 PA/Lat(Left), 같은 날 흉부 HR CT에서보이는 것보다도 Consolidation, Ground-glass opacities, Numerous small nodules, 기타폐렴 병변 등과 관련된 음영이 더욱 악화(more aggravated)되는 등 폐질상태가 점점 악화되고 있는 것으로 볼 수 있는지요? 악화되고 있다면 폐렴, 폐결핵(tb) 등의 구체적 병변 악화 양상 등에 대하여 회신하여 주시기 바랍니다.
 - 3일 사이에 우하엽에 consolidation(폐경화)이 다소 증가한 것으로 보여 폐렴으로 판단됩니다.
 ○ 진폐근로자의 경우, 진폐증 및 그 합병증 특히 만성폐쇄성폐질환(Chronic ObstructivePulmonary Disease, COPD)이 없는 일반인에 비해 (흡인성) 폐렴이 호발하거나 일단 발생한 (흡인성) 폐렴이 악화되기도 쉬운 상태가 되는 것이 사실인지요?
 - 동의합니다.
 ○ 중증도에 따른 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 1초율(FEV1/FVC)이 70% 미만이면서, 1초량(FEV1)의 정도에 따라 제1기 경증(FEV1≥80%), 제2기 중등증(50% ≤ FEV1<80%), 제3기중증(30%≤FEV1<50%), 제4기 고도중증(FEV1<30% or FEV1<50% with chronicrespiratory failure)으로 구분하는 경우, 별첨 망인의 진폐정밀진단에서 시행한 각 연도별 진폐건강진단소견서, 심폐기능검사결과지 및 기타 진료기록을 통하여 볼 때, 망인의만성폐쇄성폐질환(COPD)의 정도는 2015. 2. 27., 2017. 8. 16., 2017. 11. 8., 2017. 11. 15., 2018. 9. 18., 2019. 3. 8., 2019. 6. 18., 2019. 8. 1. 각 폐기능검사에서는 각 제2기중등증에 해당하였으나 2019. 10. 24. 제3기 중증에 해당하였던 것으로 볼 수 있는지요?- 제출된 기록으로는 중증의 기도 폐쇄로 보이나, 2019. 8. 1. 마지막 시행한 검사와 2달사이에 급격한 폐기능 저하를 보여 호흡곤란 악화 시 시행한 검사이거나, 뇌경색 등으로 인한 환자 condition 저하로 폐기능검사에 협조가 부족한 원인도 있을 것으로 판단됩니다.
 ○ 망인의 폐렴(망인의 사망원인이 다른 것이라고 소견 하신 경우 그 상병을 기준으로)을 유발한 원인으로 ① 1973. 4. 1.부터 1990. 5. 31.까지 약 17년 1개월간 막장에서 굴진부(착암기 운전원)로서 분진작업에 종사한 분진작업경력 및 탄광부 진폐증과 그 합병증의병력, ② 2003. 10. 20. 업무상 재해(추락으로 인한 제12 흉추체 급성압박골절, 제2 요추체 방출성 골절, 후방 인대 복합체 파열) 및 그로 인한 장애 상태, ③ 2011. 3. 6. 뇌경색 및 그 후유증 중 위 ①, ②가 상당 정도 기여한 것으로 볼 수 있는지요?
 - 동의합니다.
 ○ ① 1973. 4. 1.부터 1990. 5. 31.까지 약 17년 1개월간 막장에서 굴진부(착암기 운전원)로서 분진작업에 종사한 분진작업경력 및 탄광부 진폐증과 그 합병증의 병력, ② 2003. 10. 20. 업무상 재해(추락으로 인한 제12 흉추체 급성압박골절, 제2 요추체 방출성 골절,후방 인대 복합체 파열) 등이 있는 사람은 그렇지 않은 사람보다 폐렴이 발생하면 사망률이 상당 정도 높아질 수 있는지요?
 - 동의합니다.
 ○ 망인은 1948. 8. 1.생 남자로 2020. 12. 23. 한국인 남자 기대수명보다 8세가 빠른 만 72.3세(2019년도 한국인 남자 기대수명 80.3세)에 사망하였는바, 망인의 경우 ① 1973. 4. 1.부터 1990. 5. 31.까지 약 17년 1개월간 막장에서 굴진부(착암기 운전원)로서 분진작업에 종사한 분진작업경력 및 탄광부 진폐증과 그 합병증의 병력, ② 2003. 10. 20.업무상 재해(추락으로 인한 제12 흉추체 급성압박골절, 제2 요추체 방출성 골절, 후방인대 복합체 파열) 등이 없었더라면, 적어도 그 당시 사망하지 않았을 것으로 볼 수 있는지요?
 - ①, ②의 요인과 더불어 뇌경색 및 그 후유증 역시 기대수명을 단축하는 데 기여했을것으로 보입니다.
 [피고 측 감정사항]
 ○ 진료기록지 및 영상자료를 검토해보았을 때 망인의 사망원인은 무엇이라고 생각하시는지요?
 - 고열, 염증 수치 상승, 폐의 consolidation 발생 등으로 볼 때 폐렴으로 판단합니다.
 ○ 망인의 사망 관련 치료 경위 등을 볼 때, 산재승인 상병(진폐증)이 악화되어, 망인의 사망을 유발 또는 망인을 사망에 이르게 할 정도로 악화시켰다고 볼 만한 객관적인 근거가 확인되시는지요?
 - 노인에서의 폐렴은 흔한 사망원인 중 하나이며, 사망 전 중증도의 심폐기능 저하를 가지고 있었고, 기저질환으로 뇌경색, 심방세동 및 울혈성 심부전을 가지고 있었기 때문에 진폐증으로 인한 폐렴 발생 및 악화로 단정 지을 수는 없으나, 망인의 사망 및 유발에 어느 정도 기여를 했다고는 판단됩니다.
 ○ 망인에게는 업무상 질병으로 인정받은 진폐증과 개인 질환인 ‘고혈압, 뇌경색, 심방세동과 심부전’의 질환이 있었습니다. 관련 자료 일체 및 ‘피고 의견서상 내용’ 등을 종합하여 볼 때, 망인의 유력한 사망원인(산업재해보상보험법상 상당인과관계)은 무엇이라고 보시는지요? 그 기여도를 함께 소견 부탁드립니다.
 - 정확한 수치로 표현하기에는 어려움이 있으나, 진폐증/뇌경색/척추 압박 골절/고혈압-심방세동-심부전 모두 망인의 사망에 기여했을 것으로 판단하며 25%/35%/15%/25%로 생각됩니다.
 ○ 망인의 사망원인이 ‘흡인성 폐렴’이라고 보시는지요?
 - 폐렴과 흡인성 폐렴을 명확히 구분할 수는 없습니다. 하지만 뇌경색, 압박 골절 등의기저질환이 있어 흡인성 폐렴을 완전히 배제할 수는 없으며, 폐렴의 발병원인이 흡인성폐렴이라 하더라도 진폐가 흡인성 폐렴의 악화 요인으로 작용했을 수 있습니다.
 ○ 망인의 사망과 관련하여, 진폐증이 전혀 없는 사람이었다 하더라도 개인적인 질병 등의요인에 의해 사망에 이를 수 있는 기저질환자로 보는 것이 맞는지요?
 - 진폐증이 전혀 없었다면, 뇌경색/척추 압박 골절/고혈압-심방세동-심부전 등으로 인한합병증으로 사망에 이르렀을 것으로 판단합니다.
 
 
 
 
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3 내지 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○병원장, 대한의사협회 의료감정원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
 라. 판단
 1) 관련 법리
 산업재해보상보험법 제91조의10은 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐, 합병증 등’이라 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다. 그렇다면 분진작업에 종사하고있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐,합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).
 2) 구체적 판단
 앞서 본 사실관계와 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음각 사실과 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거와 내세우는 사정만으로는 망인의 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 처분에는 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 존재하지 않는다.
 ① 사망진단서에 기재된 사망원인, 망인에 대한 의무기록 내용, 이 법원의 진료기록 감정의(직업환경의학과, 호흡기내과)의 소견 등을 종합하면, 망인의 직접적인 사망원인은 폐렴인 것으로 판단된다.
 ② 망인에 대한 2004년부터 2020년까지의 진폐 정밀진단내역에 의하면, 망인은 2004. 9. 1. 진폐병형 1/0의 진단을 받았다가 2009. 1. 15. 진폐병형 1/1의 진단을 받았고, 2013. 11. 5. 진폐병형 1/2의 진단을 받은 후 진폐병형 1/2의 상태가 계속 유지되었다. 진폐병형 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로서 ‘양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 작은음영이 조금 있고, 큰음영이 없다고 인정되는 경우’에 해당하는바, 2004년 이후 망인이 사망할 때까지 망인의 진폐증이 크게 악화된 것으로 보이지는 않는다.
 ③ 망인에 대한 2004년부터 2019년까지의 폐기능검사 결과에 의하면, 망인은 심폐기능과 관련하여 2004. 9. 1. F0(정상) 상태에 있었다가 2012. 10. 8. F1(경도장해)상태에 있었고, 2013. 11. 5. 다시 F0(정상) 상태에 있었다가 2014. 12. 9. F1(경도장해) 상태에 있었으며, 2017. 8. 9. F1/2(경미장해) 상태에 있었다가 2018. 8. 28.부터F1(경도장해) 상태를 유지하였다. 이처럼 망인은 F1(경도장해)을 초과하는 수준의 심폐기능 상태에 있지는 않았다.
 구체적으로 살펴보건대, 망인이 사망하기 약 1년 6개월 전인 2019. 6. 18.에실시한 폐기능검사 결과(갑 제10호증의 23)에 의하면, 노력성폐활량(FVC)이 3.13ℓ(정상 예측치의 78%)이고 1초간 노력성폐활량(FEV1)이 1.87ℓ(정상 예측치의 68%)이어서일초율(FEV1/FVC)이 60%로 측정되었는바, 이는 경도장해(F1)에 해당하는 수치이다.또한 망인이 사망하기 약 1년 4개월 전인 2019. 8. 1.에 실시한 폐기능검사 결과(갑 제10호증의 24)에 의하면, 노력성폐활량(FVC)이 2.92ℓ(정상 예측치의 73%)이고 1초간노력성폐활량(FEV1)이 1.63ℓ(정상 예측치의 60%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 56%로측정되었는바, 이는 경도장해(F1)에 해당하는 수치이다.
 한편 망인이 사망하기 약 1년 2개월 전인 2019. 10. 24.에 실시한 폐기능검사 결과(갑 제10호증의 25)에 의하면, 노력성폐활량(FVC)이 1.67ℓ(정상 예측치의40%)이고 1초간 노력성폐활량(FEV1)이 1.09ℓ(정상 예측치의 39%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 65%로 측정되었고, 이는 고도장해(F3)에 해당하는 수치이기는 하다. 그러나 ㉠ 2019. 10. 24. 자 폐기능검사 결과는 가장 높은 노력성폐활량(FVC) 2개의 차이가 0.2ℓ, 가장 높은 1초간 노력성폐활량(FEV1) 2개의 차이가 0.23ℓ로서 재현성(reproducibility)이 부족한 것으로 보이는 점(FVC: Trial 1에서 1.47ℓ, Trial 2에서 1.67ℓ, Trial 3에서 1.11ℓ, FEV1: Trial 1에서 0.74ℓ, Trial 2에서 0.86ℓ, Trial 3에서 1.09ℓ), ㉡ 2019. 8. 1. 자 폐기능검사 후 약 2개월 만에 시행된 2019. 10. 24. 자 폐기능검사에서 갑자기 심폐기능이 크게 악화된 것으로 측정된 점, ㉢ 이 법원의 진료기록 감정의(호흡기내과)는 ‘제출된 기록으로는 중증의 기도 폐쇄로 보이나, 2019. 8. 1.마지막 시행한 검사와 2달 사이에 급격한 폐기능 저하를 보여 호흡곤란 악화 시 시행한 검사이거나, 뇌경색 등으로 인한 환자 condition 저하로 폐기능검사에 협조가 부족한 원인도 있을 것으로 판단됩니다’라는 취지의 소견을 제시한 점 등을 종합하여 보면, 2019. 10. 24. 자 폐기능검사 결과는 이를 그대로 신뢰하기 어렵다.
 ④ 망인은 중등증의 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 앓고 있었고, 진폐증 환자는 일반적으로 폐렴을 포함한 감염에 취약한 점 등을 고려하면, 폐렴의 발병 및 악화와 망인의 진폐, 합병증 등 사이에 의학적 인과관계가 아예 없다고 단정하기는 어렵다. 그러나 망인은 사망 당시 만 72세의 고령이었고, 뇌경색, 고혈압, 심방세동,심부전 등을 앓고 있었으며(망인의 뇌경색, 고혈압, 심방세동, 심부전이 진폐증으로 인한 것이라고 볼 만한 구체적인 사정은 보이지 않는다), 척추 압박 골절 병력이 있었는바, 망인은 위와 같은 개인적 요인들로 인하여 이미 면역력이 상당히 저하된 상태에있었던 것으로 보인다. 따라서 위와 같은 개인적 요인들이 폐렴의 발병 및 악화에 주된 영향을 주었을 가능성이 존재하고, 진폐, 합병증 등이 폐렴의 발병 및 악화에 다소영향을 미쳤다고 하더라도 그것이 상당인과관계를 인정할 정도에 이른다는 점이 입증되었다고 보기 어렵다.
 이 법원의 진료기록 감정의(호흡기내과) 역시 ‘기저질환으로 뇌경색, 심방세동 및 울혈성 심부전을 가지고 있었기 때문에 진폐증으로 인한 폐렴 발생 및 악화로단정 지을 수는 없으나, 망인의 사망 및 유발에 어느 정도 기여를 했다고는 판단됩니다’, ‘정확한 수치로 표현하기에는 어려움이 있으나, 진폐증/뇌경색/척추 압박 골절/고혈압-심방세동-심부전 모두 망인의 사망에 기여했을 것으로 판단하며 25%/35%/15%/25%로 생각됩니다’는 취지의 소견을 제시하여, 망인의 개인적 요인들이 폐렴의 발병 및 악화에 영향을 주었다는 의견을 밝혔다[한편 이 법원의 진료기록 감정의(호흡기내과)가진폐증의 영향이 25%라는 소견을 제시하기는 하였으나, 진폐증의 영향 정도를 객관적인 수치로 나타내는 것은 불가능하고, 이는 피고가 기여도를 나타내 달라고 요구함에따른 답변인 점 등을 고려하면, 이 법원의 진료기록 감정의(호흡기내과)가 진폐증의 영향이 25%라는 구체적 수치를 제시하였다고 하더라도, 해당 수치만을 근거로 하여 망인의 진폐, 합병증 등과 사망 사이의 상당인과관계를 인정할 수는 없다].
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 
 재판장 판사 재판장 판사
 판사 판사1
 판사 판사2