장해급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2008누91,2심-대법원,2009두13559,3심
【주문】1. 피고가 원고에 대하여 2005. 11. 15.에 한 장해급여부지급처분 및 2006. 4. 7.에 한 간병급여부지급처분을 각 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 택시운전기사로 근무하여 오던 중, 1999. 7. 16.경 업무상재해를 당하여 '혈관미주신경성 실신 및 완전방실차단' 등으로 영구적인 인공심장박동기 삽입수술을 받는 등 요양한 후 2002. 6. 30. 최초치료를 종결하고, 피고에게 장해보상청구를 하였고, 피고는 원고의 장해상태를 '흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람으로 보고 원고의 장해등급을 제3급 제4호로 결정(이하 이 사건 원처분'이라 한다)한 다음 이에 해당하는 장해보상연금을 지급하고 있다.
다. 원고는 2004. 4. 30.경 최초상병이 재발하여 2004. 9. 20.까지 1차 재요양을 하였고, 2005. 8. 3.경 인공심박동기 감염으로 재시술을 위한 재요양 승인을 받아 2005. 9. 30.까지 2차 재요양을 하였다.
라. 원고는 2차 재요양을 받은 이후인 2005. 10. 5. 피고에게 이 사건 원처분 당시보다 자신의 장해상태가 악화되어 현재는 장해등급 제1급에 해당한다며 장해보상을 청구 하였으나, 피고는 2005. 11. 15. 원고의 현재 장해상태는 기존의 장해(3급)에 비해 자기 용무의 분별 가능 정도에 대한 악화의 소견 없이 개호의 필요성에 대한 소견만 있다는 이유로 장해급여를 지급하지 아니하겠다는 처분(이하 '이 사건 1처분'이라 한다)을 였고, 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 피고는 2006. 4. 3. 위 심사청구에 대하여, 2006. 10. 24. 위 재심사청구에 대하여 모두 기각결정을 하였다.
마. 원고는 또한 2006. 3. 24. 피고에 대하여 2006. 2. 1.부터 2. 28.까지의 기간에 대한 간병급여를 청구하였으나, 피고는 2006. 4. 7. 원고의 장해등급은 제3급 제4호로써 간병급여의 지급대상이 되지 않을 뿐만 아니라 간병의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 간병급여를 지급하지 아니하겠다는 처분(이하 '이 사건 2처분'이라 한다)을 하였고, 원고가 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2006. 8. 3. 위 심사청구에 대하여 기각결정을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제2호증, 제17호증, 을 제1호증 내지 제2호증, 제6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장 및 이 사건의 쟁점
(1) 원고는, 현재 본인이 전조증상 없이 자주 실신하여 항상 보호자의 감시와 개호가 필요하므로 장해등급 제1급에 해당하거나 혹은 적어도 수시로 개호가 필요한 장해등급 제2급에 해당함에도 원고의 장해등급이 제3급 제4호에 해당함을 전제로 한 피고의 이 사건 각 처분은 모두 위법하다고 주장함에 반하여, 피고는 원고의 현재 장해상태가 최초 장해등급(제3급 제4호)보다 중하거나 악화되었다고 볼 수 없어 이 사건 각 처분은 모두 적법하다고 주장한다.
(2) 결국 이 사건의 쟁점은 이 사건 재요양 이후 피고가 이 사건 각 처분을 할 당시의 원고의 장해상태가 최초장해등급 제3급 제4호보다 가중되어 있는지 여부에 있다 할 것이다.
나. 관계법령
별지와 같다.
다. 원고의 장해상태에 대한 의학적 소견
(1) 주치의의 소견
(가) ○○병원 순환기내과 의사 소외1
원고는 완전 심방심실차단으로 영구형 인공심박동기를 삽입한 분으로 미주신경성실신으로 진단되었다. 현재 영구형 인공심박동기는 잘 작동하고 있으나, 미주신경성실신에 의해 실신이 언제라도 생길수가 있어 보호자와 항상 같이 동행하여야 하고, 흉복부에 뚜렷한 장애가 남아 보호자가 항상 감시와 개호가 필요한 상태이므로, 신체장해등급기준표 제1급 제4호에 해당한다.
(나) ○○○대학교 ○○○○병원 순환기내과 의사 소외2
원고는 미주신경성실신 및 완전방실차단의 상병으로 인공심장박동기를 삽입한 환자로서 인공심장박동기 감염으로 2005. 8. 31. 재시술하였고, 현재 고혈압 및 고지혈증에 대한 약물치료 중이며 의식 소실시 생명의 위협 등으로 많은 위험에 노출될 가능성이 많으므로 항상 보호자의 보호와 개호가 필요한 상태이다. 미주신경성실신은 약물치료가 주된 치료이나 증상조절이 용이하지 않으며, 실신을 예상하여 미리 예방하거나 실신으로 인한 후유증 등을 예상하기 어려우므로 기능적인 장애가 심하지 않더라도 항상 보호자의 세심한 감시와 개호가 필요한데, 원고의 경우 위와 같이 미주신경성실신의 악화로 항상 보호자의 감시와 개호가 필요하여 신체장해등급기준표 제1급에 해당한다.
(다) ○○○대학교 ○○○○병원 의사 소외3, 소외4, 소외5
원고는 실신 및 허탈, 완전심방실차단의 병명으로 인공심박동기를 삽입한 환자로서 항상 실신의 위험성이 있어 항상 보호자의 감시와 개호가 필요한 상태이므로, 신체장해등급기준표 제1급 제4호에 해당한다.
(라) ○○○내과의원 의사 소외6
원고는 혈관미주신경성실신 및 완전심방실차단의 질환으로 예고 없이 실신발작이 발생되어 작업능력이 없고, 인공심장박동기 수술 후에도 발작이 계속되어 없어지지 않으므로 상시 보호자의 보호관찰이 필요하며, 노동능력은 상실되었다고 판단된다.
(2) 피고 자문의의 소견
(가) 자문의사 소외7
신경외과 자문의 소견상 활동범위가 병상에만 의지하지 않고, 일상생활 처리가 가능한 상태이므로 신체장해등급기준표 제3급 제4호에 해당한다.
(나) 자문의사 소외8
일상 생활은 가능하나, 심장박동기를 착용한 상태이므로 노무에는 지장을 줄 것으로 판단되어 신체장해등급기준표 제3급에 해당한다.
(다) 자문의사 소외9
원고의 활동범위가 병상에만 의지하지도 않고, 일상생활 동작처리가 가능하며, 단지 개호인만 필요한 상태이므로 신체장해등급기준표 제1급으로 인정하기에는 부당하며, 제3급 제4호의 인정으로 충분하다.
(라) 자문의사 소외10
재해 1급이라고 하면 항상 병상에 있어야 하며 자기 용무를 분별하는 것이 불가능 한 상태를 말하는 것으로, 원고는 상기 상태가 아닌 것으로 사료되어 신체장해등급기준표 제3급 제4호로 인정함이 타당하다.
(3) 이 법원의 의료법인 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과
(가) 원고의 병명은 '완전방실차단 및 미주신경성실신'인바, 완전방실차단은 미주신경성실신과 관계가 없으며, 완전방실차단의 치료는 인공심장박동기의 삽입으로 대부분 문제가 해결된다. 미주신경은 뇌신경 10번인 신경으로 심장 및 전신의 혈관을 조절하는 신경인데, 미주신경성실신이라 함은 미주신경의 장에로 인하여 심장이 일시적으로 정지하고, 이에 따라 뇌로 가는 혈액순환이 일시적으로 차단되는 증상이다.
(나) 미주신경성실신은 대부분 환자가 실신하는 증상이 동반되는 경우가 많고, 강한 통증, 놀라거나 오래 서 있는 자세, 소변 혹은 대변시 자주 발생하나, 이런 자극에서도 항상 실신이 발생하지 않기 때문에 실신발생을 예측하기 힘들고, 아직까지 간헐적인 실신발생원인에 대하여는 알려지지 않았다.
(다) 인공심장박동기를 삽입한 채 생업에 종사하는 경우는 흔하고, 증상이 가벼운 미주신경성실신의 경우 본인이 실신이 잘 생기는 환경이나 실신발생시 느끼는 전구 증상으로 실신을 대비할 수 있고, 실신이 발생하더라도 시간이 짧아 특수한 직업을 제 외하고는 생업에 종사할 수 있으나, 원고의 경우 실신의 발생을 예측할 수 없고 실신 발생시 증상이 심해 실신으로 손상의 가능성이 매우 크고, 회복하는데 시간이 많이 소요되어 생업에 종사하기에는 무리가 있을 것으로 판단된다.
(라) 위와 같이 원고는 일반적인 미주신경성실신과는 달리 실신의 빈도가 많아지며, 실신의 정도도 심해 실신으로 인해 손상을 입을 가능성이 매우 크고, 실신발생을 예측할 수 없으므로 항상 개호가 필요할 것으로 판단되며, 이는 산업재해보상보험법상 흉부장기의 장해로 인하여 일상생활의 범위가 병상에 한정되는 상대의 사람, 즉 제1급 제4호에 해당된다.
[인정근거] 갑 제3호증 내지 제7호증, 제10호증 내지 제15호증, 제18호증, 제21호증, 을 제3호증 내지 제5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 의료법인 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지
라. 인정사실
(1) 원고는 이 사건 재요양 이후에도 밥을 먹던 중 갑자기 실신하여 밥그릇에 얼굴을 처박거나, 가만히 서 있다가 실신하기도 하는 등 일상생활을 하다가도 전조증상 없이 실신하는 경우가 한달에 약 10-15일에 이를 정도로 빈번히 실신하는 증상이 나타나고 있다.
(2) 이로 인해 원고는 현재 집에서는 항상 이불 위에서 지내고 있고, 원고의 상태가 나을 경우에는 식사나 세면 및 양치질, 옷 입고 벗기 등을 스스로 하나, 상태가 좋지 않을 경우에는 원고의 처가 밥을 먹여주거나 얼굴을 씻겨 주고 있으며, 화장실에서 용변을 볼 때도 시간이 지체될 경우 보호자가 원고의 상태를 수시로 확인하고 있다.
(3) 원고의 처가 2005. 10. 5. 피고를 방문하여 이 사건 장해급여를 청구할 당시에 대신 원고를 간병할 사람을 구하지 못하여 직접 원고를 동행하여 위 청구를 하게 되었고, 원고가 외출시에는 특별한 사정이 없는 한 보호자가 만일의 사태를 대비하여 동행하고 있다.
(4) 원고는 이 사건 변론 종결 이전인 2007. 12. 6.에도 갑자기 실신하여 약 10여일 정도 ○○병원에 입원하여 치료를 받기도 하였다.
[인정근거] 갑 제20호증, 제22호증 내지 제23호증의 각 기재, 증인 소외11의 증언 및 변론 전체의 취지
마. 판단
(1) '개호를 받아야 하는 상황'의 의미
별지 관계법령에서 보는 바와 같이, 산업재해보상보험법이나 그 시행령은 환자가 구체적으로 어떠한 상황에 처하였을 때에 장해등급의 확정 기준으로서의 '개호를 받아야 하는 경우인지에 관하여 구체적으로 규정하고 있지 않고, 그 시행규칙에서 이를 구체화하고 있다. 즉 시행규칙 제42조의 [별표4]는, 그 장해의 부위에 따라 구별하여, 가령 신경계통의 기능 장해의 경우엔 ① 환자의 일상생활의 처리동작을 누군가가 조력하여야만 하는 상황과 ② 치매 및 발작성의식 장해의 다발 등으로 타인의 감시가 필요한 경우를 모두 '개호를 받아야 하는 경우로 규정하고 있는 한편 이 사건의 경우처럼 흉복부장기 등의 장해의 경우엔 위 ①의 상황만을 규정하고 있을 뿐이다. 앞서 본 피고 자문의의 의학적 소견이나 피고가 이 사건 각 처분을 내린 것도 결국은 '개호를 받아야 하는 상황의 의미를 위와 같은 규정 체계에 기초하여 이해하였기 때문으로 보인다. 그러나, 산업재해보상보험법 및 그 시행령이 장해등급을 분류함에 있어서 '개호를 받아야 하는 상황의 유무를 고려하였던 것은 본래 그 개호를 통하여 환자의 장해 상황 악화를 막고 이로써 환자의 생명유지를 위한 것일 터인바, 그렇다면 비록 '개호를 받아야 하는 상황의 의미에 관하여 구체적으로 규정하고 있지 않다고 하더라도 위 법률 및 시행령은 당연히 위와 같은 입법취지에 부합하는 상황 즉 ① 환자의 일상생활의 처리동작을 누군가가 조력하여야만 하는 상황 및 치매 및 발작성의식 장해의 다발 등으로 타인의 감시가 필요한 경우 등 모두를 '개호를 받아야 하는 경우로 취급할 것을 예정하고 있다고 봄이 타당하다(이와 달리 볼 경우, 법원이 정당하게 파악한 법률 및 시행령의 의미보다 현저하게 축소된 시행규칙의 규정내용에만 구속되어 법원이 재판하는 셈이 되어 부당하기 때문이다).
(2) 이 사건의 구체적 판단
위에서 본 바와 같이 비록 원고의 활동범위가 병상에만 의지하지 않고, 상태가 좋을 경우 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 원고 스스로 행할 수 있는 것으로 보이기는 하나, 다른 한편으로 원고는 식사나 보행 도중에도 실신을 하는 등으로 주로 원고의 처가 일상생활의 처리동작을 도와주고 있고, 원고의 사실상 활동반경도 집안으로 한정되어 있으며, 원고의 경우 특히 실신의 발생을 예측할 수 없고 실신발생시 증상이 심해 실신으로 인한 손상의 가능성이 매우 크고, 회복하는데 시간이 많이 소요된다는 것인바, 사정이 이와 같다면, 원고로서는 현재 앞서 이해한 '개호를 받아야 하는 상황에 부합되는 상황에 처해 있다고 봄이 타당하다.
그렇다면, 원고의 상태는 적어도 장해등급 제2급 제6호의 "흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 개호를 받아야 하는 사람"에 해당한다고 할 것이므로, 결국 원고의 장해상태가 제3급 제4호에 해당함을 전제로 한 피고의 이 사건 각 처분은 모두 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2