산재보험요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2011구단4522,1심-대법원,2013두11352,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2011. 3. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 사단법인 ○○○○○○○○(이하 '소외 법인'이라고 한다) 소속 근로자로 위변조 방지용 근무하던 중, 2011. 2. 28. 피고에게 "2010. 10. 12. 홍보용 책자를 실은 자전거가 넘어 지려는 것을 양손으로 잡아당기다가 우측 어깨 회전근개의 힘줄 손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다(이하 '이 사건 재해라고 한다)"고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.
나. 피고는 2011. 3. 28. 원고에 대하여 "이 사건 상병은 급성으로 발병한 손상이 아닌 기존부터 진행된 퇴행성 병변으로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 요양급여를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 소외 법인에 입사하여 약 23년간 전산작업 및 홍보용 책자 등의 배부업무를 수행하면서 어깨에 많은 부담을 받아 왔는데, 2010. 10. 12. 14:00경 회원업소에 배부 할 홍보용 책자를 자전거에 싣고 가던 중 바닥이 고르지 못한 길에서 자전거가 넘어지려 하자 양손으로 이를 잡아당기다가 어깨에 심한 통증을 느꼈고 그 이후 통증이 지속되는 가운데 3개월 동안 반복된 과중한 업무를 수행하면서 이 사건 상병이 발병한 것이다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 불구 하고, 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 근무경력 및 업무내역 등
(가) 원고는 1988. 3. 1. 소외 법인에 입사하여 2002. 8. 31.까지는 경리업무를 보다가, 2002. 9. 1. 소외 법인의 대구광역시지회 ○○○지부에서 근무하면서 외근업무를 시작하였고, 2008. 7. 1.부터는 소외 법인의 대구광역시지회 ○○지부에서 근무하면서 오전에는 내근업무, 오후에는 외근업무를 하였다.
(나) 원고의 근무형태는 주 5일제인데, 근무시간은 09:00 ~ 18:00이며, 오전에는 각종 문서처리 등의 내근업무를 하고, 오후에는 회원업소의 점검, 각종 월간지와 홍보물 배부 등의 외근업무를 하였다. 또 소외 법인에서 원고와 동일한 업무를 수행한 근로자는 총 6명이다.
(다) 원고가 구체적으로 담당한 업무는 관내 회원업소의 관리로 전산입력작업, 대구 북구 대현1, 2동, 칠성동1, 2가, 침산1, 2, 3동에 있는 회원업소의 위생자율지도, 회비수납, 월간지와 홍보물의 배부 등이다.
(라) 원고는 사무실에서 책상에 앉아 컴퓨터를 이용하여 자료 입력, 문서 생산 등을 하는 내근업무를 매일 약 4시간 정도씩 수행하였다.
(마) 원고의 수행한 구체적인 외근업무의 내용은 아래와 같다.
- 정기적으로 매월 관내 회원업소에 1부당 무게가 280g 정도인 월간지 총 450 ~ 500권 가량을 약 15일에 걸쳐 매일 50 ~ 70권(총 무게 14kg ~ 19.6kg 상당)씩 배부함
- 원고는 2002. 9. 1.부터 2010. 4.경까지는 주로 원고의 차량에 월간지를 싣고 인근 지역에 주차한 후 10 ~ 20권씩 나누어 가방에 담아 배부하였고, 2010. 5.경부터는 자전거만을 이용하면서 한번 운반할 때마다 50 ~ 70권(총 무게 14kg ~ 19.6kg 상당)씩 자전거에 실어 배부하였다.
- 또 매년 12월에는 신년달력을 회원업소 중심으로 500부 정도 배부하는데, 1일 30 ~ 50부 정도를 10 ~ 15일에 걸쳐 배부하였다.
- 소외 법인은 월간지 등을 매월 4 ~ 5일 정도 발행하였다.
(2) 원고의 평소 건강상태 및 진료내역
- 원고는 키가 165cm, 몸무게가 55kg임
- 원고는 2008. 1. 16.부터 2008. 11. 1.까지 사이에 ○○○○대학교 부속 ○○○○○병원에서, 한성견비통으로 진료를 받았다.
(3) 이 사건 상병에 관한 의학적 견해
(가) 원고 측 주치의
① ○○○○대학교 부속 ○○○○병원(2011. 2. 25.자 소견서)
- 원고의 진단명은 우측 어깨 회전근개의 힘줄 손장임
- 원고는 초진 이후 2 ~ 3회 지속적 한방치료에도 증상 완화가 특별히 없어 우측 견관절 MRI 검사 후 상기 병명으로 진단받음. 건 손상이 부분적으로 관찰되어 지속적인 치료와 안정이 필요한 상태임.
② ○○○재활의학병원(2011. 1. 21.자 소견서) 병명은, 충돌증후군, 삼각근하 점액낭염, 견손상 견관절로 팔을 사용하는 작업은 상태를 악화시길 수 있음
(나) 피고 측 자문의
① 원처분기관 자문의 1
2011. 1. 18. MRI상 견봉쇄골 관절의 비후, 견봉하, 삼각건하 점액낭염 등의 퇴행성 소견이 있으며, 견갑하근의 신호 강도 증가 소견이 있음. 재해 경위 및 재해 후 치료한 것을 참조하여 볼 때, 급성 회전근개 힘줄 손상으로 보기 어렵고, 기존에 진행 되어 온 퇴행성 병변으로 판단됨
② 원처분기관 자문의 2(업무관련성 현장조사상 산업의학과 전문의)
- 위험신체 부위 : 어깨
- 업무부담 정도 : ③ 업무부담 정도가 1/2 정도임
- 사유 : 작업내용으로 보아 상기 부위에 부담의 가능성은 인정할 수 있다고 볼 수 있지만, 지속 강도로 보아 자극이 간헐적이고, 업무자율성도 존재하는 것으로 판단됨. 원고의 직종이 이 사건 상병의 위험질환으로 아직 밝혀진 바는 없음. 따라서 이는 직업성 질환으로 인정하기에 부적합 상태로 판단됨
(다) 업무상질병판정위원회
원고는 업무로 인한 견관절의 부담 정도는 크지 않으며, 이 사건 상병은 MRI 사진에서 관찰되는 퇴행성 변화로 인한 퇴행성 병변으로서 업무와 상당인과관계를 인정하기 어려움
(라) 제1심 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 원고는 2012. 7. 5. 감정일 현재 우측 견관절의 동통을 호소하고 있음
- 회전근개의 손상 원인은 외상, 퇴행성 변화 등 다양하게 나타날 수 있기 때문에 원고가 받은 외상으로도 회전근개의 손상을 초래할 수는 있고, 반복적인 운동으로 인한 이차성 충돌 증후군으로 나타날 수도 있을 것으로 사료됨
- 2011. 1. 18. 촬영한 MRI 사진에서 회전근개의 파열은 발견할 수 없었고 회전근개 주위의 활액낭염 소견과 회전근개의 건증을 발견할 수 있었음. 이는 주로 퇴행성 변화와 반복적인 사용의 결과로도 올 수 있는 변화임
- 한성견비통은 한방에서 사용하는 용어로 감정인은 어떤 질환인지 판단할 수 없음
- 회전근개의 손상은 외상 혹은 퇴행성 변화로도 초래될 수 있기 때문에 반복적인 어깨의 사용이 질환에 미치는 영향은 약 50% 정도로 판단할 수 있을 것으로 사건증의 발병시기 등은 감정인이 판단하기 불가능함
- 원고의 이 사건 상병의 퇴행성 정도는 경도의 퇴행성 변화를 볼 수 있음
(마) 당심의 ○○대학교병원 통합의학센터장에 대한 사실조회결과
- 한의학에서 말하는 한성견비통은 차가운 성질을 가진 사기가 어깨 부위에 침범하여 생기는 어깨의 통증으로서, 서양의학적으로 보면 스트레스, 나쁜 자세, 과로 등으로 발생한다고 볼 수 있고, '상세불명의 어깨 통증' 또는 '근막통증 증후군' 등으로 진단될 수 있음
- 한성견비통은 서양의학적으로는 뚜렷한 외상 원인이 없고 서양의학의 이학적 검사 등을 통해 원인을 발견하지 못하는 경우가 많으며, 한의학적으로 증상을 판별하여 진단함
- 회전근개 손상은 외상에 의한 것이고 한성견비통은 외상에 의한 어깨손상이 아니며, 만약 2008년에 원고의 회전근개 근육들의 근력 평가, 통증시 관절각도 및 기타 이학적 검사상 이상이 있었음에도 불구하고 한성견비통으로 상병을 냈다면 문제가 있겠지만, 신체검진에서 이상 없는 어깨통증으로 한성견비통으로 진단하였다면 두 가지는 관련성이 적거나 혹은 없다고 생각됨
- 한성견비통은 2년 정도 지나면 자연경과로 호전될 수 있는 질환임. 2008년의 한성견비통과 2년이 지난 2010년의 어깨손상은 인과관계가 있다고 말하기 어려움
[인정근거] 갑 제1, 2, 5, 9호증, 을 제2호증의 1, 2, 3, 을 제3, 5, 6, 7호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 당심의 ○○대학교병원 통합의학센터장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장에 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
(2) 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 ① 원고는 2002. 9. 1.부터 외근업무를 시작하였고, 2008. 7. 1.경 부터는 오후에만 외근업무를 하였던 점, ② 원고의 업무행태가 당초에는 자신의 차량에 월간지를 싣고 배부할 지역에 주차한 다음 10권에서 20권 정도를 가방에 넣어 어깨에 메고 배부한 것으로서 월간지 책자 1권의 무게가 약 280g이어서 20권 전체의 무게를 합하더라도 5.6kg 밖에 되지 않는 점, 원고가 회원업소를 방문하여 배부할 때마다 월간지의 총 무게는 점차 줄어들어 어깨에 크게 부담이 되지 않았을 것인 점 등 원고가 운반한 월간지의 무게, 운반 및 배부방법 등에 비추어 보면, 원고의 업무로 인하여 어깨에 이 사건 상병을 일으킬 만한 부담이 발생하였다고 보기는 힘든 점, ③ 또 원고는 2010. 도경부터는 자전거에 월간지를 실어서 배부하였고 한 번 운반시에 50권에서 70권(총 무게 14kg ~ 19.6kg) 정도를 실어서 나가며 노면이 고르지 않은 '인도 등을 지날 때 자전거가 흔들리는 등으로 인하여 어깨에 부담이 발생하였다고 주장하나, 이 또한 월간지를 자전거에 실어서 운반할 경우 월간지의 총 무게가 직접적으로 어깨로 작용하는 것이 아니고 자전거를 운행하는 것이 어깨에 과도한 부담을 준다고 할 수 없는 점 등에 비추어 그 주장을 쉽게 받아들이기 어려운 점, ④ 원고는 2010. 10. 12. 외근 근무 중 월간지 등을 실은 자전거가 넘어지려는 것을 양손으로 잡아당기다가 어깨에 통증을 느꼈고, 이런 가운데 3개월간의 반복 과중된 업무수행으로 이 사건 상병이 발병하였다고 하나, 이러한 원고의 업무가 어깨에 이 사건 상병을 일으킬 만한 부담을 주는 업무라고 보기는 힘든 점 및 2011. 1. 18. MRI상 급성 회전근개 힘줄 손상 소견이 발견되지 아니한 점은 앞서 본 바와 같고, 이러한 정도의 경미한 재해로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 악화되었다고 하기 어려운 점, ⑤ 무엇보다 원고가 수행한 외근업무는 간헐적인 작업이고(매월 약 15일 정도 오후에만 외근업무를 한 것으로서 1일 근무시간으로 환산하면 총 외근근무일은 약 7 ~ 8일 남짓이다), 원고가 업무 중 스스로 휴식을 취할 수 있는 시간도 있었으며, 소외 법인에서 원고와 동일한 업무에 종사한 근로자들 중에서 어깨통증을 호소한 경우는 없었던 점, ⑥ 원고는 이 사건 재해 발생 이전인 2008년경부터 이미 여러 차례 이 사건 상병과 관련된 어깨 부위의 통증으로 치료를 받아온 점, ⑥ 이 사건 상병의 발병원인을 살펴 볼 때, ㉠ 피고의 자문의는 MRI 촬영 결과 원고의 어깨 부위 손상이 급성으로 인한 것이 아니라 퇴행성 병변으로 판단된다는 소견을 제시한 점, ㉡ 제1심 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에서도 2011. 1. 18. 촬영한 원고의 MRI 사진에서 회전근개의 파열은 발견할 수 없었고 회전근개 주위의 활액낭염 소견과 회전근개의 건증을 발견할 수 있었을 뿐인데, 이는 주로 퇴행성 변화와 반복적인 사용의 결과로도 올 수 있는 변화이고, 이 사건 상병의 퇴행성의 정도에 관하여 경도의 퇴행성 변화를 볼 수 있었을 뿐이라는 소견을 제시한 점, ㉢ 당심의 ○○대학교병원 통합센터장에 대한 사실조회결과에서 원고의 2008년 한성견비통 치료와 이 사건 상병과는 상당인과관계가 없다고 평가하였으나 그 사실조회결과는 원고가 제공한 제한된 자료를 근거로 판단한 것으로 이를 그대로 받아들이기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 업무와 무관한 원고의 기존질환이 자연적으로 진행하여 발생되었거나 업무와 무관한 사적인 생활에 속하는 요인이 중요하게 작용하여 발생되었을 가능성이 높은 점 등을 종합하여 보면, 갑 제3, 4호증, 갑 제7호증의 1 내지 4, 갑 제8호증의 1 내지 9, 갑 제11, 12, 13호증 갑 제19호증의 1, 2, 갑 제20호증의 1, 2, 3, 갑 제22호증의 1 내지 13의 각 기재 Ⅵ 영상만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생되었거나 기존질환이 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화되어 이 사건 상병에 이르게 되었다고 인정하기에 부족 하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 본 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각한 제1심 판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2