재요양신청불승인결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 11. 28.부터 ○○○○○ 주식회사에서 근무를 하던 중 2007. 12. 4. 12:00경 용인시 흥덕구에 있는 ○○○○○○○ 아파트 공사 현장에서 작업을 하다가 높이 약 1.8m에서 떨어지는 사고를 당하여(이하 '이 사건 재해'라 한다), '좌측 종골 분쇄 골절 및 요추 염좌'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 진단을 받았고, 2008. 8. 21. 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 그 후 원고는 2008. 9. 19. 피고에게 '요추 제3-4번, 제4-5번 추간판 탈출증'이 발생하였다고 주장하면서 추가상병 요양급여 신청을 하였으나 2008. 10. 31. 피고로부터 불승인처분을 받았으며, 원고가 이에 불복하여 전주지방법원 2009구합505호로 위 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 2010. 6. 22. 위 불승인처분 중 요추 제4-5번 추간판 탈출증에 관한 부분을 취소한다는 내용의 일부인용판결을 받았고, 이에 대하여 피고가 항소하였으나 2010. 11. 5. 광주고등법원 전주부 2010누981호로 항소기각 판결이 선고되어 위 판결이 2010. 11. 23. 확정되었다(이하 위 일부인용판결을 받은 '요추 제4-5번 추간판 탈출증' 상병 부분을, '이 사건 추가상병'이라 한다).
다. 이에 원고는 2010. 11. 24. 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 재요양 신청을 하였으나, 피고는 '이 사건 추가상병은 재해 발생시와 재요양시 촬영한 MRI 소견상 악화 소견이 없어 현재의 호소 증상은 고정된 것으로 판단된다'는 이유로 원고의 재요양 신청을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
(인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3, 갑 제2호증, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 좌측 하지 부위에 방사통 및 요통이 지속되고 있을 뿐만 아니라 요추신경근의 병증을 보이고 있어 이 사건 추가상병에 대한 계속적인 치료가 필요하므로, 피고가 자문의사회의의 자문결과만을 토대로 원고의 이 사건 추가상병에 대한 증상이 고정되었음을 전제로 원고의 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 치료경과 등
원고는 이 사건 재해를 입은 이후 2007. 12. 4.부터 2008. 1. 23.까지 ○○○외과의원에, 2008. 3. 27부터 2008. 8. 21.까지 ○○정형외과에 각 입원하여 치료를 받았고, 그 이후에는 ○○정형외과에서 통원치료를 받았다.
2) 의학적 소견
가) ○○병원(2010. 12. 9.자 소견서)
- 병명: 제4-5요추 추간판 탈출증(좌측)
- 소견: 2010. 12. 9. 촬영한 MRI상 상기 병명에 대하여 지속적인 좌 하지로의 방사통 및 요통이 지속되어 보존적 치료가 필요할 것으로 사료된다(물리치료 약 3개월간). 근전도 검사상 요추 신경근의 병증 소견을 보이고 있다.
나) ○○정형외과
(1) 소견서
- MRI 등 정밀검사 후 수술적 가료가 요하는 상태이다. 소송 관계로 일반 물리치료와 약물치료로 통증 완화만 진행하여 왔다. 향후 정밀검사가 필요하다. 그 이후에 치료방법에 대해서 논의하여야 한다.
(2) 재요양신청서상 기재된 재요양 초진소견서
- 재요양 사유: 증상악화로 인한 수술적 가료
- 환자가 호소하는 증상: 요통 및 하지 방사통, 좌 뒷꿈치 동통
- 주요 검사: 없음
- 진단명: 요추 제3-4, 4-5번 추간판 탈출증
- 상병상태에 대한 종합의견: 하지직거상 검사상 양성(40도), 좌 엄지신전 약화, grade 3~신경증상이 동반된 제4-5요추 추간판 탈출증
- 예상기간: 2010. 11. 29.~2011. 1. 31.
다) 피고의 자문의사회의 심의소견
(1) 위원 1
- 요양기간 인정범위: 병력지 및 검사결과에 의거하여 2009. 12. 31.까지 요양기간을 인정함이 타당.
- 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 요양비 지급이 타당.
- 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): 최근 촬영한 MRI(2010. 12. 9.)와 과거 MRI를 비교한바 증상악화소견이 없어 현재의 호소증상은 고정된 것으로 판단되어 향후 수술 등 적극적인 치료를 하지 않을시 재요양을 불인정함
(단, 수술이 필요한 경우에는 인정함).
(2) 위원 2
- 요양기간 인정범위: 환자진료기록에 의거하여 2008. 3. 27.이후부터 2009. 12. 31.까지 치료기간으로 인정.
- 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 인정.
- 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): MRI(2008. 6. 20., 2009. 9. 4.)와 MRI(2010. 12. 9.)를 비교 후 진료기록을 참고할 때, 현재의 호소증상은 고정된 것으로 판단되며, 향후 수술 등의 적극적인 치료가 필요할 경우에만 재요양이 인정된다고 판단된다.
(3) 위원 3
- 요양기간 인정범위: 2008. 3. 27. 이후 2009. 12. 31.까지 환자의 증상 호소한 바, 요양기간 인정함.
- 요양비 지급범위: 2009. 12. 31.까지 요양비 지급을 인정함.
- 재요양 타당성 여부(요추 제4-5번 추간판 탈출증): 2008. 6. 20.과 2010. 12. 9. 촬영한 Lumber MRI상 L5-S1 Left에서 Disc Protrusion, farlateral 소견 큰 변화 보이지 않음. 수술적 치료 필요한 경우 수술일자 확정 후 그 시점으로부터 재요양 인정함.
라) 신체감정의(○○대학교 의과대학병원)
- 이 사건 추가상병 부분의 현재 상태는 어떠한지: 요추 제4-5번 추간판의 경우 퇴행성의 변화를 보이고 있으며, 추간판 탈출증이 있으나 그 정도는 심하지 않다. 2008. 4. 2. ○○○○병원에서 촬영한 사진, 2008. 6. 20. ○○대에서 촬영한 사진, 2009. 9. 4. 전북대에서 다시 촬영한 MRI 사진 역시 이전에 촬영한 사진들과 특별한 차이가 없는 소견이다. 2010. 12. 9. 마지막 촬영한 MRI 역시 요추 제4-5번 추간판 탈출증은 심하지 않은 상태이며 수년동안 큰 변화가 없는 사진소견으로 판단하는 것이 맞다.
- 원고의 현재 증상은 치료가 종결되어 증상이 고정된 것인지: 현재 증상은 치료 종결되고 고정된 것으로 봄이 타당하다.
- 원고의 증상이 치료 종결되지 않았다면, 개선 또는 호전시킬 수 있는 치료방법은 무엇인지: 원고에 대해서는 치료 종결로 봄이 타당하고, 개선 또는 호전시킬 수 있는 치료방법은 없을 것으로 본다. 현재 원고가 호소하는 증상은 추간판 탈출증에 의한 증상이라기보다는 단순 요통으로 간주하는 것으로 봄이 타당하고 이는 대부분 일상생활의 가벼운 운동이나 시간이 지나면 호전될 것으로 판단된다.
- 원고의 증상이 고정되지 않았다면 그 증상을 치료 종결하기까지 적정한 요양기간은 어떻게 되는지: 원고의 증상은 고정된 것으로 판단된다. 원고의 경우 수상 후 2년이면 증상이 고정되고 치료 종결이 된 것으로 판단된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학병원장에 대한 신체감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다)에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 참조).
돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 처분의 경위 및 인정사실에다가 갑 제 3호증의 1, 2, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 1 내지 3의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학병원장에 대한 신체감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 피고 자문의들은 모두 원고의 경우 증상이 고정되었다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 이 법원의 신체감정의도 동일한 취지의 의학적 소견을 밝한 점, ② ○○병원 및 ○○정형외과의 각 의학적 소견에 의하면 원고에게 이 사건 추가상병 증세 또는 이에 따른 통증이 확인된다거나 향후 MRI 촬영 등이 필요하다는 것일 뿐, 달리 이 사건 추가상병이 치료종결 당시보다 증상이 악화되고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다고 볼 만한 의견은 전혀 없는 점 등에 비추어 보면, 원고의 경우 증상이 고정되어 향후 치료를 계속함으로써 그 증상이 개선될 가능성이 있다고 보기 어려워 법 제51조, 법 시행령 제48조 제1항 각호 소정의 재요양 요건을 갖추었다고 할 수 없으므로, 원고의 재요양 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 따라서, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2