재요양및추가상병요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구고등법원,2010누2204,2심
【주문】1. 피고가 2009. 6. 1. 원고에 대하여
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2006. 12. 4. 소외 ○○○○○ 주식회사에 입사하여 음식물 쓰레기 수거특장차 보조원으로 근무하였는데, 2007. 12. 5. 23:30경 위 특장차 위에서 작업 중 땅으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 "우측 하지비골 경부골절, 우측 슬관절 외측인대파열상, 우측 대퇴부 하퇴부 심부 압박 찰과상, 좌측 견견절 염좌, 둔부좌상, 요추부염좌"의 상해를 입었다(이하 위 '좌측 견관절 염좌'를 '종전 상병' 이라고 한다).
나. 원고는 ○○○○○○○의원에서 2007. 12. 5.부터 2008. 2. 16.까지 입원치료를, 2008. 2. 17.부터 2008. 10. 1·까지 통원치료를 각 받은 다음, 2009. 4. 24. 피고에게 이 사건 재해로 인한 위 상병들에 대하여 최초 요양승인신청을 하여 같은 달 29. 피고로부터 요양승인을 받았다.
다. 한편, 원고는 2009. 4. 6.부터 2009. 5. 19.까지 44일 동안 ○○○○병원에서 '좌측 견관절 강직견'의 진단 하에 입원치료를 받다가 2009. 6. 11. ○○○○○○병원에서 '좌 견관절 외상성 강직 및 이차성 견봉 충돌 증후군'의 진단 하에 관절경적 강직 유리술과 활액막 절제술 및 견봉 성형술을 시술받았다.
라. 원고는 2009. 5. 20. 피고에게, "좌측 견관절 강직, 충돌증후군"(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.
이에 대하여 피고는, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 및 종전 상병과 의학적 상당인과관계가 인정되지 아니하고 연령의 증가에 따른 퇴행성 병변으로 보인다는 이유로, 2009. 6. 1. 원고에 대하여 위 신청을 거부하는 내용의 추가상병 및 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제9호증, 갑 제13호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해나 종전상병으로 인하여 발병 내지 악화된 것이므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
(1) 주치의
(가) ○○○○○○○의원
- 2007. 12. 5. ~ 2008. 10. 1.의 기간동안 주요 치료내용은 우측 슬관절 외측부 인대파열에 접합수술과 우측 하지 석고붕대 고정요법, 견관절 및 요추부에 대한 이학적 치료와 약물요법치료를 시행하였고, 2008. 2. 16. 퇴원하여 슬관절 및 요추부의 통증이 심하여 이에 대한 집중적인 이학적 치료를 시행하였다.
- 2008. 10. 1. 치료종결 당시에는 우측 슬관절 부분의 계속적인 통증을 호소하였고, 요추부 및 견관절부의 동통 호소는 심하지 않았으며, 통원치료기간 중에 간헐적인 작업을 시행한 것으로 확인되어 작업시행 시에 통증 진행 여부를 확인한 결과 슬관절에 대한 동통 호소가 심하였다.
(나) ○○○○병원
- 이 사건 추가상병의 최초 진단일자는 2009. 2. 13.이고, MRI 시행 결과 확인되었다.
- 추가상병의 발병경위는 6m 높이에서 추락하는 재해로 발병하여 재해경위와의 인과관계 있으며, 최초 견관절 염좌로 치료받았으나 적절한 치료가 되지 않아 견관절 강직이 발생하였고, 충돌증후군은 누락상병으로 판단된다.
(2) 자문의
(가) 원처분기관의 자문의
- 2009. 2. 20.자 MRI 소견상 극상건 및 견갑하건에 건염의 소견과 견봉하 점액낭에 점액 증가 소견이 있다. 재해일시는 2007. 12. 5.이고 현재 1년 반이 지난 상태에서 나이 58세로 재해와 의학적 인과관계를 맺기 어렵고, 이 사건 추가상병은 연령의 증가에 따른 퇴행성 병변으로 봄이 타당하다.
- MRI 사진에서 회전근개의 건염 소견 및 점액낭의 점액 증가 등의 퇴행 소견이 관찰되고, 뚜렷한 파열소견이 없는 상태이며, 2007년 재해 시점에서 1년 반 정도 경과한 것으로 보아 연령 증가에 따른 단순 퇴행성 변화로 사료된다.
(나) 심사결정과정에서의 자문의
좌측 견관절 염좌의 재해사실은 인정되나, 이 사건 추가상병은 외상보다는 견봉돌기의 선천성 돌출 소견으로 비롯된 외전근의 충돌로 인한 개인질병의 악화이므로, 불승인함이 타당하다.
(3) 신체감정의사
- 견관절 충돌증후군은 견관절의 퇴행성 변화와 동반된 반복작업(거상운동 등)에 기인하는 것으로 사료된다. 견봉돌기의 돌출은 퇴행성 변화로 인한 충돌증후군을 의심할 수 있는 소견이며, 외상이 있는 경우 증상이 악화될 수도 있다.
- 2007. 12. 5.자 외상이 견관절 충돌증후군의 직접적인 발생요인이라 보기는 힘들며, 기 승인상병인 견관절 염좌에 대한 적절한 치료가 이루어지지 않아 증상이 악화된 것으로 사료된다.
- 좌측 견관절 강직은 기 승인상병으로 인한 이차성 강직으로 판단된다.
[인정근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제10, 11호증, 을 제2호증의 1 내지 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조). 또한 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 한다.
이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 의학적 소견 및 위 각 증거를 종합하면, 피고의 자문의사의 경우 이 사건 상병이 연령 증가에 따른 단순한 퇴행성 변화라는 의견을 제시하고 있으나, 반면 원고를 직접 진료하거나 감정한 주치의 및 신체감정의는 모두 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인한 외상 또는 종전 상병에 대한 적절한 치료 부족으로 인하여 그 증상이 악화된 것으로 의견을 제시하고 있는 사실, 원고는 2008. 10. 31. 종전상병 등에 대한 치료를 일단 종결하였으나 그 이후에도 어깨 통증을 지속적으로 호소하면서 병원에서 진료받아 온 사실을 알 수 있다.
그렇다면 이 사건 추가상병은 종전 상병 또는 이 사건 재해와의 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 하고, 따라서 이와 다른 전제에서 원고의 신청을 거부한 이 사건 처분은 결국 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1