장해등급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 이 사건 소 중 부당이득 징수처분 취소청구 부분을 각하한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 2012. 3. 20. 한 장해등급 변경처분 및 2012. 5. 18. 한 부당이득 징수처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외1(상호 '○○○○○○')에게 고용된 근로자로서, 2007. 7. 4. 16:10경 춘천시 이하생략의 군부대 막사 신축공사 현장의 1층에서 파레트 회수 작업을 하던 중 3층 높이에서 밧줄에서 풀려 추락하는 파레트에 머리를 맞는 재해를 당해, 두부의 개방성 골절, 외상성 경막외 출혈, 외상성 뇌출혈 등의 상병으로 피고의 산재요양승인을 받아 2010. 2. 6.까지 요양을 하였다.
나. 피고는 2010. 3. 8. 원고의 장해등급을 제2급 5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)로 결정하였다(이하 '이 사건 최초 장해등급 결정'이라 한다).
다. 피고는 익명의 제보자로부터 원고가 실제 장해 상태와 달리 거짓으로 장해등급 판정을 받았다는 제보를 받고서 원고의 의무기록 등을 재검토하여, (1) 2012. 3. 20. 이 사건 최초 장해등급 결정을 직권으로 취소하고 원고의 장해등급을 소급하여 제5급 8호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람)로 변경하는 결정을 하고(이하 '이 사건 장해등급 변경처분'이라 한다), (2) 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장해등급 제2급 5호로 결정을 받아 장해등급 제2급 5호와 제5급 8호의 보험급여 차액인 28,806,120원의 부당이득을 취하였다는 이유로, 2012. 5. 18. 원고에 대하여 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 의하여 위 부당이득의 2배에 해당하는 금액인 57,612,240원을 징수한다는 결정을 하였다(이하 '이 사건 부당이득 징수처분'이라 한다).
[인정 근거] 갑제1부터 5호증, 을제11, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
가. 2010. 3. 8. 이 사건 최초 장해등급 결정시를 기준으로 원고는 우측 반신 마비로 독립적 보행이 어렵고 일부 일상생활동작에 어려움이 있어 타인의 수시 개호가 필요한 상태로서 장해등급 제2급 5호에 해당하였다. 따라서 이 사건 최초 장해등급 결정이 적법하고, 이 사건 장해등급 변경처분은 사실을 오인한 것이어서 위법하다.
나. 이 사건 장해등급 변경처분이 위법한 이상, 이를 전제로 한 이 사건 부당이득 징수처분 역시 위법하다. 설령 원고의 장해 상태가 장해등급 제5급 8호에 해당한다 하더라도, 피고가 원고를 형사고발한 사건에서 원고가 검사로부터 혐의없음(증거불충분) 불기소처분을 받은 점 등에 비추어, 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 부정수급하였다고 볼 수 없으므로 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 근거한 이 사건 부당이득 징수처분은 위법하다.
3. 이 사건 소 중 부당이득 징수처분 취소청구의 적법 여부
가. 사실의 인정
갑제15호증, 을제10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 이 법원은, 피고가 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장해등급 제2급 5호 판정을 받아 보험급여를 편취하였다며 원고를 사기혐의로 고발한 형사사건에서 ○○지방검찰청 검사가 2012. 11. 30. 원고에 대하여 혐의없음(증거불충분)으로 불기소처분을 한 점을 고려하여, 2013. 11. 5. 이 사건 쌍방 당사자에게 "1. 피고는 2012. 5. 18. 원고에게 한 금 57,612,240원의 부당이득 징수결정을 금 28,806,120원을 초과하는 범위 내에서 이를 취소한다(이로써 피고의 이 사건 처분은 장해등급 제5급 8호 결정과 금 28,806,120원의 부당이득 징수결정으로 감축된다). 2. 피고가 제1항 기재 처분을 한 뒤에 원고는 바로 이 사건 소를 취하하고, 피고는 이에 동의한다. 3. 소송비용은 각자 부담한다."라는 내용으로 조정권고를 하였던 사실, ② 원고는 2013. 11. 21. 이 법원에 위 조정권고를 수용하지 않겠다는 의사를 표시하였으나, 그럼에도 피고는 위 조정권고를 수용하여 2014. 2. 4. 이 사건 부당이득 징수결정을 직권으로 취소하고, 원고에 대하여 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호(그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우)를 적용하여 부당이득액인 28,806,120원만을 징수한다는 결정을 하고(이하 '이 사건 부당이득 징수 변경처분'이라 한다), 2014. 2. 11. 그 처분서를 원고에게 등기우편으로 송달한 사실, ③ 원고는 그로부터 60일 이내에 행정소송법 제22조 소정의 '처분변경으로 인한 소의 변경' 신청을 하지 아니한 사실을 인정할 수 있다.
나. 판단
이 사건 부당이득 징수처분은 피고가 2014. 1. 6. 한 이 사건 부당이득 징수 변경 처분에 의해 직권 취소되어 소멸하였으므로, 이 사건 부당이득 징수처분에 대한 취소 청구는 존재하지 않는 처분의 취소를 구하는 것이어서 부적법하다.
4. 이 사건 장해등급 변경처분의 적법 여부
가. 사실의 인정
(1) 원고의 치료 경과
㈎ 원고는 2007. 7. 4. 발생한 재해로 두부 손상을 입고, 같은 날 ○○대학교 ○○○○병원에서 좌측 감압 구개골 절제술 및 혈종제거술을 시술받았고, 2007. 7. 9. 두개골 성형술을 시술받았으며, 2009. 9. 하순경에는 혼자서 걸어다닐 수 있을 정도로 증상 호전되어 2007. 10. 1. 퇴원하였다.
(나) 원고는 2007. 10. 2. ○○○재활병원에서 실시한 일상생활동작 평가에서, 세면대에서 혼자 세수하는 것이 가능하고, 혼자 화장실에 다녀올 수 있으며, 5~6개 정도의 계단을 오르내리는 것이 가능하고, 100~200m 걷기가 가능하며, 지팡이 없이도 걸을 수 있으나 넘어지는 것을 방지하고자 지팡이를 사용하고 있고, 방바닥에서 앉아 있다가 일어서는 것에는 어려움이 있다고 진술하여, 수정바넬지수 88점으로 평가되었고, 2009. 5. 25. ○○○재활병원에서 실시한 평가에서는 계단 오르내리기에만 최소 도움이 필요한 상태로 수정바델지수 98점으로 평가되었다. 그러나, 원고는 2009. 10. 23. ○○○재활병원에서 실시한 평가에서는 계단 오르내리기가 전혀 불가능하고 걷기가 불가능하여 휠체어로만 이동할 수 있다고 하여 수정바델지수 76점으로 평가되었다.
㈐ 원고는 2009. 11. 3.부터 전주에 있는 ○○○○○요양병원에 입원하여 재활치료를 받았는데, 2010. 1. 29. 실시한 일상생활동작 평가에서 세수, 목욕, 식사, 용변처리, 옷입기, 의자/침대 이동에 최대 도움이 필요하고, 계단 오르내리기가 전혀 불가능 하고 걷기가 불가능하여 휠체어로만 이동할 수 있다고 하여 수정바델지수 28점으로 평가되었다.
㈑ 원고는 2008. 10. 13. ○○○○병원에서 실시한 심리학적 평가에서는 지능지수(IQ)가 96으로 측정되었으나, 2010. 1. 14. 전주에 있는 ○○○○정신과의원에서는 지능지수 76으로 측정되었다.
㈒ 원고는 2010. 2. 5.자 ○○○○○요양병원 재활의학과 주치의의 장해진단서와 2010. 2. 6.자 ○○○○신경정신과 주치의의 장해진단서를 피고에게 제출하여 2010. 3. 8. 이 사건 최초 장해등급 결정을 받았다.
㈓ 원고와 그 배우자, 자녀들은 2010. 6. 17. 소외1을 상대로 춘천지방법원 2010가단6539호로 사업주로서의 주의의무를 위반하여 재해가 발생하였다며 손해배상을 청구하는 민사소송을 제기하였는데, 원고가 자신이 독립보행이 불가능하고 수시 개호가 필요한 장애 상태라고 주장하자, 소외1은 그 무렵 원고가 혼자서 지팡이를 짚고 걷고 있는 모습을 동영상 촬영하여 피고에게 제출하였다.
(2) 의학적 소견
㈎ 위 민사소송 항소심에서의 2012. 11. 신체감정 결과
○ 신경외과 : 뇌핵자기공명영상에서 좌측 1차적 운동중추 부위의 손상이 관찰되며, 현재 우측 편마비가 심한 상태로, 보행은 다른 사람의 도움을 받으며 할 수 있는 상태이다. 간단한 일상생활은 가능하나 장소를 이동할 시에는 개호인의 도움이 필요한 상태이다. 하루 몇 시간이라기보다는 그때그때 개호가 필요한 사항이 발생할 수 있는 상태이다.
○ 정신건강의학과 : 현재 원고가 복용하고 있는 약물로 환자의 정신과적 증상 일부가 조절되고 있는 것으로 보이나, 원고가 주관적으로 호소하고 있는 감정 조절의 어려움, 비관적인 생각, 충돌 조절의 어려움, 지적 기능의 저하, 낮은 사회성숙도, 우울감, 불안감, 죄책감, 분노, 억울함, 양가감정, 자기비하 등의 정신 증상은 자해 또는 자해의 가능성을 시사하고 있고, 독립적인 일상생활에 일정 정도 장애를 초래하고 있다. 개인위생, 식사보조, 재활치료를 위한 병원 방문 등을 위해 하루 약 3시간의 개호가 필요할 것으로 판단한다.
(나) 이 사건에서의 진료기록감정 결과
원고에 대하여 실시한 수정바델지수(MBI), 기능적 독립 지수(PIM), 도수근력검사(MMT), 심리학적 평가보고는 환자의 의지 및 협조가 필요한 검사이므로, 환자의 신경학적 기능 평가에서 공정하며 객관적인 자료로 볼 수 없다.
뇌 손상 후 일정기간이 경과하면 신경학적 증상이 고정되는 것이 일반적이다. 매우 드물게 기질성 뇌손상의 지연성 후유증으로서 뇌세포의 퇴행성 변화(뇌연화증) 또는 수두증이 발생하여 신경기능이 악화될 수 있으나, 이러한 경우에는 뇌영상학적검사(CT, MRI 등)에서 원인 진단이 가능하며, 환자의 신경학적 상태는 급격하게 악화되지 않고 서서히 증상이 진행한다.
원고는 일상생활동작 평가(MBI)에서 2007. 10. 기부터 2009. 10. 23.까지 입원치료한 ○○○재활병원에서 자립보행이 가능할 정도로 양호한 상태를 보이다가,
2010. 2. 26. ○○○요양병원에서는 급격한 악화를 보였고, 2009. 4. 25. 시행한 도수근력검사에서 우측 반신의 근력이 Grade Ⅳ였으나, 2009. 6. 15. 이후부터 급격히 근력이 약화되었다. 원고의 경우 영상학적 검사에서 신경학적 악화를 일으킬 만한 뇌기질적 이상이 관찰되지 않으므로, 외상후 스트레스 장애와 같은 비기질성 뇌손상 후유증(심인성)으로 판단한다.
환자의 정신상태가 급격히 퇴보하는 원인으로는 뇌신경 손상 후유증, 기질성 뇌증후군, 뇌상성 간질 등의 기질성 후유증과 외상후 스트레스 장애와 같은 비기질성 후유증이 있는데, 원고의 경우 비기질성으로 외상후 스트레스 장애(심인성)가 의심된다. 환자의 심리적 요인을 고려하면 2010. 1. 14.자 심리검사 결과보고서는 신뢰도가 낮다고 판단하며, 요양 종결 당시 원고의 신체 정신상태는 장해등급 제5급 8호(뚜렷한 장애가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람)에 해당하는 것으로 판단한다.
[인정 근거] 갑제13, 14호증, 을제3부터 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과
나. 판단
(1) 원고는 뇌수술이 증상이 호전되어 2009. 5. 25. 실시한 일상생활동작 평가에서 독립 보행 및 대부분의 일상생활동작이 가능한 상태로 수정바델지수 98점으로 평가 되었다가, 그 후 수정바델지수 28점으로 상태가 급격히 악화된 것으로 평가되었으나, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉 ① 이러한 상태 악화를 뒷받침 할 뇌의 기질적 이상 변화가 관찰되지 않아 그 원인을 심리적 요인에서 찾을 수밖에 없는 점, ② 2010년경 원고가 혼자서 걷고 있는 모습이 동영상으로 촬영된 점, ③ 원고의 정신과적 증상은 대부분 객관적인 검사에 의해서 뒷받침되지 않는 주관적인 호소이며, 관련 민사소송 항소심에서 원고에 대하여 신체감정을 행한 정신건강의학과 전문의는 원고의 정신과적 증상으로 독립적인 일상생활에 일정 정도 장애를 초래하고 있다고 평가하면서도, 결론에 있어서는 개인위생, 식사보조, 재활치료를 위한 병원 방문 등 일상생활동작을 보조하기 위해 하루 약 3시간의 개호가 필요하다고 판단함으로서, 필요한 개호의 정도 판단에서 정신과적 증상보다는 일상생활동작 평가에 중점을 둔 점 등을 종합하면, '원고가 독립적 보행이 어렵고 타인의 수시 개호가 필요하다'는 원고의 주장은 믿기 어렵다. 원고의 주장에 부합하는 듯한 각종 검사 결과, 주치의의 소견(갑제7부터 11호증), 관련 민사소송에서의 신체감정 결과는 기본적으로 원고의 의지 및 협조 정도에 좌우되는 것인 데다가, 해당 검사 감정은 검사자 감정의가 원고가 한때 수정바델지수 98점으로 평가될 정도가 상태가 좋았다는 점을 제대로 알지 못한 상태에서 이루어진 것으로 보이고, 검사자 감정의가 이러한 사실을 아는 상태에서 해당 검사와 감정을 시행하였다면 그 결과는 달라질 수 있었다고 보이므로, 요양 종결 당시 원고의 장해 상태에 대한 신뢰성 있는 평가 자료로 보기 어렵다.
(2) 이 법원의 진료기록감정 결과에 의하면, 요양 종결 당시 원고의 장해 상태는 장해등급 제5급 8호(뚜렷한 장애가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람)에 해당함을 인정할 수 있으므로, 이 사건 장해등급 변경처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
5. 결론
이 사건 소 중 부당이득 징수처분 취소청구 부분은 부적법하므로 각하하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하며, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1