장해등급결정처분취소 등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 2019. 8. 9. 한 합병증등예방관리(물리치료연장) 불승인처분 및 2019. 7. 2. 한 요양비 일부 부지급처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 재해 및 요양승인
 1) 원고는 ○○○○ 주식회사의 근로자로서 2011. 12. 14. 위 회사가 시공하는 공주의당 ○○○○○ 신축공사현장에서 길이 6m의 쇠파이프 약 30개를 크레인에 매달아 공사현장으로 옮기던 중 쇠파이프에 부딪혀 지면에 있던 자재에 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 사고를 당했다(이하 ‘이 사건 재해’라 한다).
 2) 원고는 2012. 3. 20. 피고에게 이 사건 재해로 인해 ‘발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장’을 입었다는 이유로 최초 요양신청을 하였고, 피고는 2012. 4. 9. 이를 승인하였다.
 3) 그 후 원고는 2017. 9. 4. ○○대학교 ○○○병원에서 ‘좌측 발목관절증 및 좌발목관절 내 유리체’ 진단을 받고 2017. 9. 15. 피고에게 이를 추가상병으로 신청한 다음 2017. 11. 6.부터 2017. 11. 9.까지 위 병원에 입원하여 위 상병에 대한 수술을 받았다. 피고는 위 추가상병 신청을 불승인했으나, 원고가 제기한 심사청구 결과 원고의 청구가 받아들여져 피고는 2018. 2. 23. ‘좌측 발목관절증 및 좌 발목관절 내 유리체’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)를 추가상병으로 승인했다.
 나. 합병증 등 예방관리(물리치료) 연장 불승인
 1) 원고는 이 사건 추가상병에 대해 2018. 8. 31. 요양을 종결한 후 피고에게 장해급여를 청구하였고, 피고는 ‘좌측 발목관절 기능장해’를 장해등급 12급으로 결정하였으며, 원고의 신청에 따라 예방관리증상명을 ‘관절손상’으로 하고 유효기간을 ‘2018. 9. 1.부터 2020. 8. 31.까지’로 하여 합병증 등 예방관리 대상자로 승인하되, 물리치료기간은‘2018. 9. 1.부터 2019. 8. 31.까지’로 승인하였다.
 2) 원고는 2019. 8. 6. 피고에게 합병증 등 예방관리 중 물리치료에 대한 연장을 신청했으나, 피고는 2019. 8. 9. 원고에게 ‘합병증 등 예방관리 업무처리규정에 의하면 관절손상에 대한 관리내용 중 물리치료는 치유일 다음날부터 1년 이내의 기간으로 한정된다’는 이유로 물리치료 연장을 불승인(이하 ‘이 사건 불승인 처분’이라 한다)하였다.
 3) 원고는 이 사건 불승인 처분에 불복하여 2019. 12. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구했으나, 2020. 5. 26. 기각되었다.
 다. 요양비 일부 부지급
 1) 원고는 2019. 6. 17. 피고에게 이 사건 추가상병에 대해 2017. 11. 6.부터 2017. 11. 9.까지 입원수술 시 발생한 치료비를 요양비로 청구했다.
 2) 피고는 2019. 7. 2. 원고가 청구한 치료비 중 아래와 같은 비용 합계 435,930원은 산재보험 요양급여 대상에 해당하지 않는다는 이유로 일부 부지급 결정(이하 ‘이 사건 부지급 처분’이라 한다)을 하였다.
 

청구내역

청구금액(원)

부지급 금액(원)

부지급 사유

MRI검사

550,000

249,140

MRI에 소용되는 비용은 보건복지부장관이 고시한 행위 및 상대가치 점수(보험급여수가)에 따라 산정하도록 되어 있음

목발

20,000

5,000

목발은 국민건강보험법 제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조 제1항 및 별표 7에 따라 산정 및 지급하도록 되어 있음

치료재료대

174,790

174,790

건강보험법 요양급여 기준에 포함되지 않고 산재보험 요양급여 기준으로 별도로 정하고 있지 않음

석고신발

7,000

7,000

합계

435,930

 3) 원고는 이 사건 부지급 처분에 불복하여 심사청구를 했으나 2019. 10. 15. 기각되었고, 2019. 12. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구했으나, 2020. 5. 26. 기각되었다.
 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 4, 5, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 주장 및 판단
 가. 이 사건 불승인 처분의 적법 여부
 1) 원고의 주장
 피고가 2019. 2. 14. 원고에게 교부한 합병증 등 예방관리 결정 통지서(갑 5호증)에 첨부된 ‘합병증 등 예방관리를 위한 내역’에는 “단위기간(연장): 2년(필요시 1회만 연장)”라고 기재되어 있었고, 실제로 원고는 2018. 8. 6.부터 2019. 10. 10.까지 총 6회에 걸쳐 좌측 발목에 대한 깁스치료를 받았으며, ○○대학교 ○○○병원도 2018. 12. 21.자 소견서에서 ‘현재 좌측 발목이 자주 꺾이고 힘이 없는 증상 및 만성 통증으로 약물치료, 재활치료 및 주사치료 예정으로 2018. 9. 1.부터 2019. 6. 30.까지 추가치료 및 관찰이 필요하다’고 하여 2019. 8. 31. 이후에도 계속 물리치료를 받을 필요성이 있으므로, 물리치료 연장을 거부한 이 사건 불승인 처분은 위법하다.
 2) 관련 법령 등
 별지 기재와 같다.
 3) 판단
 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제77조 제2항은 합병증 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정하도록 했고, 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제3항은 합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 조치비용의 인정범위, 그 밖에 필요한 사항은 피고가 정하도록 했는데, 피고가 제정한 구「합병증등 예방관리업무처리규정」(2019. 12. 31. 규정 제1181호로 개정되기 전의 것) 제3조, [별표 1] ‘합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준’은 제2절 예방관리 증상별 진료기준의 ‘9. 팔(손가락), 다리(발가락)의 장해에 따른 예방관리’에서 ‘관절손상’의 경우 장애등급 제12급 이상에 적용하고 단위기간을 2년으로 하되 필요시 1회 연장 가능하도록 하면서도 물리치료에 대해서는 ‘치유일 다음날부터 1년 이내의 기간 동안 필요한 경우 주 3회 가능’이라고 규정하고 있다.
 나) 이 사건 추가상병의 치유일은 그 요양이 종결된 2018. 8. 31.이므로, 이 사건 추가상병에 대한 합병증 등 예방관리를 위한 물리치료는 앞서 본 「합병증 등 예방관리업무처리규정」에 따라 그 치유일 다음날인 2018. 9. 1.부터 1년 이내의 기간 동안에만 제공되는 것이므로, 2019. 8. 31. 이후의 기간에 대하여 물리치료 제공을 연장하지 않은 이 사건 불승인 처분은 적법하다.
 다) 원고는 피고가 2019. 2. 14. 원고에게 교부한 합병증 등 예방관리 결정 통지서(갑 5호증)에 첨부된 ‘합병증 등 예방관리를 위한 내역’에 기재된 “단위기간(연장): 2년(필요시 1회만 연장)”이라는 문구를 근거로 물리치료도 연장이 가능하다고 주장하는 것으로 보인다. 그러나 「합병증 등 예방관리업무처리규정」제2조 8호, 9호에 의하면 단위기간은 유효기간 산정을 위한 기본 단위이고 유효기간은 그 단위기간 범위 내에서 예방관리 대상자가 지정 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있도록 피고가 정한 기간을 말하는데, 같은 규정 제9조 제1항 제1호에 의하면 예방관리대상 재결정을 통해 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있는 유효기간을 연장할 수는 있지만, 같은 규정의 [별표 1] 제2절 9항은 예방관리의 내용이 되는 각종 진료 중 특별히 물리치료에 대하여 ‘치유일 다음날부터 1년 이내’로 기간을 특정하여 제한하고 있으므로, 유효기간이 연장된다고 하더라도 물리치료와 같이 기간을 특정하여 제한하고 있는 진료를 제외한 나머지 진료를 더 받을 수 있게 되는 것에 불과하다. 또한 같은 규정의 [별표 1] 제1절 제2조 제7항에 의하면 물리치료는 규정된 물리치료 횟수외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 그 횟수를 초과할 수 있다고 규정하고 있으나, 이는 물리치료기간을 말하는 것이 아니라 그 기간 이내에 이루어지는 물리치료의 횟수에 관한 규정에 불과하므로, 이를 근거로 물리치료기간을 연장할 수 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.
 나. 이 사건 부지급 처분의 적법 여부
 1) 원고의 주장
 ○○대학교 ○○○병원에서 입원수술을 위해 지출된 비용은 만일 피고가 이 사건 추가상병을 정상적으로 승인했다면 피고가 그 병원에 지급보증을 하여 승인한 금액만 지급되었을 것인데, 피고가 고의 또는 과실로 원고의 추가상병 승인을 불승인하는 바람에 원고가 직접 그 비용을 지출하게 된 것이고, 피고는 그 전에 원고가 2012. 4. 24.자 ○○대학교병원 요추부MRI 비용 500,000원과 2013. 1. 7.자 ○○대학교병원 경추부MRI비용 622,890원에 대한 요양비를 청구했을 때 전액 지급한 바 있으며, 석고신발대금도 2018. 8. 6. 좌측 발목 깁스 치료 후 요양비를 청구했을 때 전액 지급한 바있으므로, 위 입원수술 비용 435,930원의 요양비 지급을 거부한 이 사건 부지급 처분은 위법하다.
 2) 관련 법령 등
 별지 기재와 같다.
 3) 판단
 가) 산재보험법 제40조 제5항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다고 규정하고, 그에 따라 같은 법 시행규칙 제10조는 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 건강보험 요양급여기준에 따르되,근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다고 규정하고 있으며, 그에 따라 고용노동부고시로「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」이 마련되어 있으므로, 산재보험법 제40조 제2항 단서 및 같은 법 시행령 제38조에 따라 업무상 재해를 당한 근로자에게 요양을 갈음하여 지급되는 요양비도 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 규정된 내용이 아닌 한 건강보험 요양급여기준에 따르게 된다. 따라서 설령 원고의 주장처럼 피고가 이 사건 추가상병을 바로 승인하지 않아 원고가 우선 자신의 비용으로 치료를 받을 수밖에 없었다고 하더라도 그러한 사정만으로 위와 같은 지급기준에 의하지 않고 원고가 실제로 지출한 비용을 그대로 요양비로 지급해야 한다고 볼 수는 없다.
 나) 나아가 앞서 든 증거들에 갑 17호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 부지급 처분은 건강보험 요양급여기준과「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 따른 것으로서 적법하다고 인정할수 있으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
 ① 건강보험 요양급여기준에 의하면, MRI 비용은 보건복지부장관이 고시한「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 규정된 상대가치점수에 국민건강보험법 제45조제3항과 같은 법 시행령 제21조제1항에 따라 정해진 점수당 단가를 곱하여 산정한다. 피고는 원고의 좌측 발목관절 MRI 비용에 대하여 수가코드 HE121006에 따른 단가(병원) 218,000원과 가산율 38%를 적용하여 산출한 298,660원에 영상저장 및 전송시스템(PACS) 이용에 따른 수가코드 HB031의 단가(병원) 2,200원을 추가하여 총 300,860원(= 298,660원 + 2,200원)을 지급하고, 원고가 청구한 금액 550,000원 중 이를 초과하는 249,140원(= 550,000원 ？ 300,860원)에 대하여 부지급처분을 하였는데, 이는 위와 같은 건강보험 요양급여기준에 따른 것으로서 적법하고, 달리 위 MRI 비용에 대한 요양비 산출에 오류나 위법이 있다고 볼 만한 증거가 없다.
 ② 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」제2조 제3항은 “재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 국민건강보험법 제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조 제1항 및 별표 7에 의한다”고 규정하고 있는데, 구 국민건강보험법 제51조, 같은 법 시행규칙 제26조 제1항, [별표 7] ‘장애인보장구에 대한 보험급여기준’에 의하면, 목발의 기준액은 15,000원으로 정해져 있다. 따라서 피고가 원고가 청구한 목발 구입비용 20,000원 중 15,000원만 요양비로 지급하고 나머지 5,000원에 대하여 부지급 처분한 것은 위와 같은 건강보험 요양급여기준에 따른 것으로서 적법하고, 달리 목발 구입비용에 대한 요양비 산출에 오류나 위법이 있다고 볼 만한 증거가 없다.
 ③ 고용노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」제3조 제2호에 의하면, 건강보험 요양급여기준상 비급여대상은 산재보험법상 요양비 지급 대상에서 제외된다. 그런데 원고가 제출한 입？퇴원 영수증(갑 17호증)에는 치료재료대 174,790원이 비급여 항목인 ‘선택진료료 외’ 항목에 기재되어 있으므로, 특별한 사정이 없는 한 이는 건강보험 요양급여기준상 비급여대상으로서 산재보험법상 요양비 지급대상에서 제외된다. 따라서 피고가 원고가 청구한 위 치료재료대 174,790원에 대하여 부지급 처분을 한 것은 적법하고, 달리 위 치료재료대가 건강보험 요양급여기준상 비급여대상이 아니라고 볼 만한 증거가 없다.
 ④ 석고신발은 치료보조기구로서 2018. 1. 1.부터 시행된 「산업재해보상보험요양급여 산정기준」(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-116호) 제10조 제1항, [별표] ‘산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준’ 제12절 치료보조기구에 처음 포함되었는데, 그 부칙 제2조는 “이 고시 시행 전 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 규정에 따른다”고 종전 요양에 대한 경과규정을 두고 있으므로, 위 고시 시행 전인 2017. 11. 6.부터 2017. 11. 9.까지 사이에 행하여진 요양에 해당하는 석고신발 비용에 대해서는 종전 고시에 따라 산재보험법상 요양급여의 대상이 되지 않는다. 따라서 피고가 위 석고신발 비용에 대하여 전액 부지급처분을 한것은 적법하다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사1