요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누72391,2심-대법원,2017두30306,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 8. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 1. 29. 주식회사 ○○(이하 '소외회사'라고 한다)에 입사하여 2010. 4. 1.부터 ○○○○국 1팀장으로 근무하던 자로 2011. 6. 28. 09:00경 아침회의를 마치고 자리로 돌아가는 상황에서 현기증을 느껴 ○○○병원에 내원하였고, '해면성 혈관기형, 사지부전마비, 다발성 뇌신경마비, 뇌간출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받아 2013. 4. 9. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2013. 8. 23. 원고에 대하여 "두부 MRI에서 뇌간 급성 뇌출혈이 관찰되나 선천성 기존질환인 해면성 혈관기형의 자연경과에 의한 출혈로 판단되고 업무상 과로 및 스트레스가 객관적으로 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증 을, 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2010. 4. 1.부터 소외회사 ○○○○국 1팀장으로서 실적 및 조직관리업무 를 수행하면서 주중 및 주말을 불문하고 장시간 연장근로를 하였고, 원고가 팀장으로 발령받은 직후부터 회원수가 지속적으로 감소하여 회원 모집 및 유지와 관련한 스트레스를 받았으며, 이 사건 상병 발생 전인 2011. 5. 23.에는 교육국 내 2팀장이 원고 소속팀 교사 소외1에게 폭언, 폭행을 하여 소외1이유산하는 사건이 발생하여 원고가 이 사건 상병 발생 전날인 2011. 6. 27. 이에 대한 공개사과를 하게 되었는데, 그 과정에서 두통을 느끼고, 다음날 이 사건 상병 진단을 받았다. 원고의 이 사건 상병은 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 발생하였거나 업무가 원고의 기존 질환을 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화시킨 것임에도 불구하고, 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 업무내용 등
- 원고는 2010. 4. 1.부터 ○○○○국 1팀장으로 발령받아 근무하였고, 1팀내 12명의 교사 관리, 회원 관리, 판촉을 위한 영업활동, 회원보충수업 등을 수행하였고, 이 사건 상병 발생 후 2011. 8. 1.자로 복직하였으나, 다시 증상이 악화되어 2011. 10. 11. 휴직하고 통원치료를 하던 중 2011. 11. 13. 재출혈이 발생하였다.
- 근무시간은 09:30 ~ 18:00, 주 5일 근무였고, 원고와 회사측 진술에 의하면, 원고의 발병 전 1주 및 3개월 간의 퇴근시간은 통상 22:00~23:00로 매일 2~3시간의 연장근로가 있었다고 한다. 다만, 회사에서 출퇴근기록이나 휴일근무기록은 관리하지 아니하여 2011. 3월 공휴일 수당이 지급된 급여대장의 기재 이외에는 원고의 근로시간을 산정할 수 있는 객관적인 자료가 없다.
(2) 이 사건 상병 발생 전후의 상황
- 2011. 5. ~ 6.경 ○○○○국 내 팀간 실적 배분 문제로 2팀장이 1팀 소속 교사소외1에게 폭언을 하였고 그로 인하여 소외1이 유산을 하는 사건이 발생하여 원고와 2팀장이 2011. 6. 27. 팀원들에게 공개사과를 하였다.
- ○○○○○병원 의무기록상 원고가 2011. 6. 21.과 2011. 6. 27. 두통 등 증상으로 진료를 받은 기록이 확인된다.
(3) 원고의 건강상태, 생활습관 등
- 이 사건 상병 발생 전 관련 상병에 대한 건강보험 요양급여내역이 없다.
- 2009년부터 2011년까지의 건강검진결과는 다음과 같다.

2009년도·정상B - 혈압 및 콜레스테롤 관리

2010년도·정상B - 혈압 및 이상지질혈증 관리

2011년도·일반질환의심(RI) - 이상지질혈증 및 간장질환 의심, 비만 및 혈압 관리
·금연, 절주 및 규칙적인 운동 권유함

- 건강검진결과표, 사업주 및 원고 진술에 의하여 원고의 음주 및 흡연력이 확인된다.
[인정근거] 갑 제5 내지 9, 24, 25호증, 을 제3, 5 내지 10호증의 각 기재, 증인 소외2의 일부 증언, 변론 전체의 취지
다. 의학적 소견
(1) 주치의
- 상병에 대하여 2011. 11. 29.과 2011. 12. 1. 총 2회의 수술적 치료를 하였으며 부분 절제한 상태임
(2) 자문의
(가) 의무기록과 영상물 검토 결과 두통으로 2011. 6. 21.부터 진료를 받았고, 2011. 6. 28. 촬영한 MRI검사에서 뇌교의 우측에 혈관기형이 출혈된 것이 발견됨.
2011. 11. 13. 재출혈함
(나) 발병 전 객관적으로 확인되는 뚜렷한 업무상 과로나 작업환경의 변화는 인정되지 않음. 제출된 기록을 검토하면 원고의 뇌출혈은 선천성 뇌혈관기형인 해면성 혈관종에 의한 뇌간출혈로 판단되는데 이러한 뇌혈관기형은 특별한 유발요인이 없이도 터지면서 뇌출혈을 초래하기 쉬운바, 원고의 경우도 업무상 유발요인에 의하여 이러한 선천성 뇌혈관기형의 파열을 초래하였다고 판단할 상당인과관계를 찾을 수 없기에 개인질환의 자연경과적 악화에 의한 뇌출혈로 판단됨
(3) 감정의
- 해면상 혈관종은 혈관기형으로 선천적 또는 발생학적 이상으로 생길 수 있고, 정확한 발생 원인은 알려져 있지 않으며 임상증상이 없는 경우가 많다.
- 2011. 6. 28.자 MRI상 교뇌 부위에 뇌출혈이 있고 그 출혈의 원인으로 해면상 혈관종이 의심된다. 해면상 혈관종의 발생이 선천적인지 후천적인지는 알 수 없으며, 혹시 후천적으로 발생하였다고 하더라도 그 원인은 알 수 없지만 혈관에 생긴 기형이므로 과로 또는 스트레스와 해면상 혈관종 발생과의 연관성은 알 수 없다.
- 2011. 6. 28. 당시 혈관기형과 동반된 아급성 출혈이 진단되었는데, 아급성 출혈은 수일 전에 발생한 출혈을 의미하며, 교뇌의 출혈량이 많으며 이 출혈로 인하여 두통 및 발음장에 등 증상이 발생하였다고 추정된다. 교뇌의 해면상 혈관종의 출혈로 아급성 출혈이 발생하였다고 추정된다.
- 2011. 11. 13. 재출혈로 2011. 6. 28. 당시보다 증상이 악화되었으나, 해면상 혈관종의 재출혈 원인이 자연경과에 의한 악화인지 또는 과로나 스트레스에 의한 것인지는 알 수 없다. 의무기록상 2013. 1. 24.자 주치의의 진단서 이외에는 육체적 과로나 정신적 스트레스 등이 뇌출혈의 발병에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는 자료는 발견되지 않는다.
- 해면상 혈관종의 출혈 원인은 정확히 알려져 있지 않으나 해면상 혈관종이 여성 혹은 뇌간 같은 천막하부나 심부에 발생한 경우 등이 출혈의 위험인자로 문헌에 보고되고 있는데, 원고의 경우 해면상 혈관종이 뇌간에 발생하였으므로 그렇지 않은 경우보다 출혈의 위험성이 있다고 추정된다.
- 해면상 혈관종의 자연경과는 명확히 규명되지는 않았지만 연간 출혈 발생 확률은 약 0.7%로 보고되고 있다.
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과 관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
(2) 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고가 이 사건 상병 진단 전날 폭언으로 인하여 원고팀 소속 교사가 유산을 한 사건과 관련하여 공개사과를 하는등 업무상 스트레스를 받은 사실은 인정된다. 그러나 앞서 인정된 사실 및 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 발병 당시 1년 이상 ○○○○국 1팀장으로 근무한 상태로 업무와 근무환경에 상당한 정도로 적응하였을 것으로 보이고, 연장근로 및 휴일근로에 대한 객관적인 자료가 부족하며 달리 원고의 업무가 이 사건 상병에 영향을 주었을 정도로 과중하였다고 보기 어려운 점,
② 원고는 해면상 혈관종 기존질환을 가지고 있어 특별한 원인이 없이도 뇌출혈이 발생하기 쉬운 상태였고, 감정의도 원고의 뇌출혈의 원인으로 해면상 혈관종이 의심된다는 견해를 밝히고 있는 점, ③ 원고가 이 사건 상병 발생 전인 2011. 6. 21. 이미 두통으로 진료를 받은 적이 있고, 2011. 6. 28. 당시 혈관기형과 동반된 아급성 출혈(수 일전에 발생한 출혈)이 진단되었던 점, 건강검진결과 이상지질혈증 의심, 혈압 및 비만 관리가 필요하다는 지적이 있었으나 원고가 위 질환 등에 대한 특별한 관리 없이 이 사건 상병 발생 전까지 음주, 흡연을 하였던 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1