요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 7. 30. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 내 기계 프레임 설치공사 현장에서 프레임 페인트 도색작업을 하던 중 2005. 10. 28. 10:00경 사다리를 내려오다가 떨어지면서 머리와 팔, 다리를 다치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 피고로부터 '두부 열상 및 피하출혈, 뇌진탕, 경도 인식장애, 우측 견관절부 근상근건 부분파열, 우측 견갑부 염좌, 우측 제3수지 신전건 파열(추지변형), 우측 술부 염좌'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)에 대한 요양승인을 받아 요양을 하였다.
나. 원고는 이 사건 최초상병으로 2005. 11. 5.부터 요양을 시작하여 2010. 1. 31. 요양을 종결하면서 피고로부터 장해등급 조정 제8급(정신기능 장해 제9급, 우측 견관절 기능 장해 제12급) 판정을 받았다.
다. 그 후 원고는 우측 제3수지 원위지절간 관절고정술이 필요하다는 사유로 2011. 6. 23. 피고로부터 재요양을 승인받았고, 재요양 기간 중 '간질'에 대해서 추가상병 신청을 하여 2011. 11. 28. 추가상병을 승인받았으며, 현재까지 이를 이유로 요양 중이다.
라. 한편 원고는 2011. 12. 6. '기질성 정신장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)가 추가로 진단되었다며 피고에게 추가상병 및 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2012. 3. 8. '원고의 상태는 요양종결 당시보다 악화된 소견이 보이지 않고, 기질성 정신장애로 볼 수 있는 증거가 없다'는 이유로 이를 승인하지 않는 처분을 하였고, 이에 대하여 원고가 2013. 3. 20. 부산지방법원 2013구단677호로 그 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였으나 제소기간 도과가 확인되자 소를 취하하였다.
마. 그 후 원고는 재차 이 사건 사고로 이 사건 추가상병이 발병하였다고 주장하며 피고에게 이에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 하였고, 피고는 2013. 7. 30. 앞서 본 바와 같은 동일한 이유로 추가상병 및 재요양 신청을 승인하지 않는 이 사건 처분을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있고 치료의 필요성도 인정되므로, 피고는 이를 추가상병으로 승인하여 원고가 재요양을 받도록 하여야 함에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 견해
1) 원고 주치의(○○○○병원)
○ 2011. 12. 5.자 재요양 초진소견서
- 병명 : 기질적 정신장애, 간질
- 환자가 호소하는 증상 : 기억력 장애, 성격의 변화, 충동 조절이 잘 안 된다.
한 번씩 의식을 잃고 쓰러진다.
- 상병상태에 대한 종합소견 : 두부 외상 수상 후 6년이 경과한 시기이므로
상기 후유장애는 영구 후유장애로 여겨진다.
○ 2012. 1. 27.자 소견서
- 병명 : 뇌손상, 뇌기능 이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애, 간질
- 내원 당시 기억력, 집중력, 수행능력 등의 인지기능장애를 보이고, 과민하며, 정서적인 불안정성, 자기조절능력 및 충동조절장애 등의 두부 외상 후의 인격적 변화를 보였고, 개인 심리치료와 약물치료를 통해 다소 인지기능의 호전과 정서적인 안정성, 자기조절능력의 향상을 보이고 있다.
- 정신의학적 심층면담과 정신상태 검사 및 평가에 의하면 인지기능장에는 두부 외상의 직접적인 후유장애로 인한 것이고, 경도 인지장애는 입원 초기 참정적인 의증 진단이었으며, 기질성 정신장애(경도)가 확정적 진단이다.
- 치료를 통해 중상의 호전을 보이고 있으나 두부 외상 전 상태의 완전 회복은 불가능할 것으로 판단된다.
2) 피고 자문의
○ 지사 자문의
- 자문의 1 : 기억력 장해, 성질이 나고, 스트레스가 많다. 이전부터 지속된 증상이고, 장해 판정 당시 증상과 별 차이가 없고 악화 소견 보이지 않는다. 기질적 정신장해의 객관적 증거자료가 없다.
- 자문의 2 : 재요양 신청은 증상의 악화가 없고, 기질성의 증거가 없어 기각하는 것이 타당하다고 판단된다.
- 자문의 3 : 기억력이 안 돌아오고 감정변화가 심하다. 이전부터 있었던 증상이다. 장애 판정 후 후유증상 관리를 받고 있으나, 병원에서 신청 상병과 관련한 투약은 하지 않고 있다. 기질적 정신장해로 볼 수 있는 근거가 부족하며, 요양종결 당시보다 악화된 소견은 보지 않으므로 재요양 불승인함이 타당하다.
○ 본부 자문의
- 2011. 8. 4. ○○병원에서 시행한 뇌 MRI상에서 기질성 병변이 발견되지 않았고, 재해 당시 승인 상병도 뇌진탕, 두부 열상 및 피하출혈로 기질성 뇌손상의 증거가 없어 기질성 정신장애를 추가상병으로 인정할 수 없다.
- 기존 정신과 상병인 경도 인식장에는 인지기능 저하가 주 증상인 상병으로 임상심리검사에서 인지기능 저하 소견이 보이고 있으나, 수상 후 6년이 지난 현재 증세가 고정된 상태이며, 환자의 주 상병으로 인한 증상은 악화되었다고 보기 어려우므로 재요양 요건은 해당하지 않는다.
3) ○○대학교 ○○병원 특별진찰결과
○ 원고는 우울한 기분, 충동조절의 어려움, 공격적 행동, 두통, 멍한 느낌, 수면의 어려움, 미래에 대한 불안감, 기억력 저하 등을 주로 호소하고 있다.
○ 객관적인 정신의학적 검사에서 우울, 무력감, 좌절감, 죄책감, 미래에 대한 불안감, 주의집중력 저하, 사회적 위축, 간헐적 경련이 관찰되었다.
○ 임상심리검사(신경심리검사)에서 사고 전보다 10여점의 지력 수준 저하가 관찰되었고, 주의집중 및 계산, 시각적 예민성, 전후관계 파악, 단어창출력 등은 평균 아래 수준으로 저하되었으며, 청각적 주의, 도안창출력은 경계선 수준, 초점화된 시각적 주의집중력과 전두엽 기능은 장애 수준으로 감퇴된 것으로 나타났다.
○ 이상의 결과를 토대로 종합적으로 판단해 볼 때 원고의 정신의학적 진단은 뇌진탕 후 증후군에 해당한다.
4) 이 법원의 진료기록 감정의(○○대학교 부속 ○○○병원)
○ 기질성 정신장애는 뇌조직의 일시적 또는 영구적 손상이나 기능장애에 기인하는 정신장애로 정의되고, 그 주요 증상으로는 섬망, 치매 등 인지기능(기억력, 언어, 주의, 판단력, 지남력, 이해, 계산, 학습 등 지적 기능)의 장애가 핵심이고, 그 외에 우울, 불안, 의식의 장애, 흥분, 편집증, 다행감, 무감동, 공격성, 충동조절장애, 성행동장애 등이 동반될 수 있다.
○ 일반적으로 환자에게서 기질성 정신장애가 명확히 진단되기 위해서는 뇌손상에 의한 병변이 뇌 영상의학적으로 확인되고, 이에 부합하는 정신 및 행동 증상이 수반되어야 한다,
○ ○○병원에서 촬영된 2011. 8. 4.자적 MRI이나 2011. 8. 11.자 뇌 CT상으로 는 뇌손상에 의한 병변을 확인할 수 없고, 2011. 3.경 ○○대학교 ○○병원의 의료기록과 2011. 10.경 ○○○○병원의 의료기록에서 나타난 원고의 증상에 비추어 볼 때 그 사이에 새로운 증상의 발생이나 기존 증상의 뚜렷한 악화 소견은 보이지 않는다.
○ 원고의 경우 뇌의 기질적 이상을 확인할 수 없으므로 원고의 현재 증상은 기질성 정신장애가 아닌 뇌진탕 후 증후군으로 진단함이 타당하다. 이 사건 사고 이후 충분한 기간 치료에도 불구하고 증상 개선이 기대되지 않으므로, 원고의 증상은 고정된 것으로 판단되고, 치료효과를 기대할 수 있는 치료보다는 증상의 악화를 방지하기 위한 치료가 필요한 상태이다.
5) 이 법원의 신체감정의(○○대학교병원)
○ 자각적 증상으로 원고는 기억 및 인지의 저하, 감정조절의 어려움, 우울, 무망감, 미래에 대한 불안감 등의 증상을 호소하였다. 타각적 증상으로 정신의학적 면담에서 원고는 지남력과 인지력의 저하를 보였고, 면담 시 질문을 이해하지 못해 두서없는 이야기를 하거나 대답의 일관성이 떨어지는 등 사고이탈이 관찰되었다.
○ 임상심리검사상 지능은 장애수준의 지적수행을 보였고, 기억지수는 경계선 수준, 전두엽 관리기능은 장애수준의 수행을 보였다. 원고는 전반적 지능이 저하된 상태로 언어적, 시각적 기억능력이 저조하고 반응 억제력도 상당히 떨어지는 수준이었다.
○ 뇌 MRI상 뇌실주위 백실에서 만성 허혈성 변화, 우측 전두부위의 정맥 혈관종, 뇌위축이 관찰되었다. 뇌 CT상 양측 변연엽, 좌측 측두엽, 후두엽, 우측 두정엽에서 중등도의 혈류 감소가 관찰되었다. 뇌파 검사에서는 정상 소견이 관찰되었다.
○ 비기질적 정신장애(신경행동 증후군)는 비기질적 두부 외상에 해당하는 신경 행동 후유증의 진단명으로 뇌진탕 후 증후군, 경도 뇌좌상 증후군, 외상후성 스트레스 장애, 외상 후 증후군이라고 한다. 비기질적 정신장애의 주요 증상으로는 집중력 및 기억력 저하, 실행능력의 저하, 정동장애, 불안장애, 성격장애, 다양한 신체증상 등이 있다.
○ 원고가 기질성 정신장애를 앓지 않는다고 반드시 단정할 수는 없다. 기질성 정신장애의 원인은 의학적 상태(뇌손상, 전신질환 등) 때문이기는 하나, 그 자세한 상태를 의학적 검사를 통해 항상 확인할 수 있는 것은 아니다. 원고의 현 증상이 기질성 정신장애에 해당하지 않는다면 뇌진탕 후 증후군에 해당하고, 그 증상의 조절 또는 악화를 방지하기 위해 약물치료 및 지지 정신치료가 필요하다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제4 내지 9호증의 각 기재, 아 법원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무 또는 당초 승인받은 상병과 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그리고 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다.
2) 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거에 의하여 인정되거나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 이 사건 최초상병의 진단 당시 두부와 관련하여 '두부열상 및 피하출혈', '뇌진탕'의 진단만을 받았는데, 이는 뇌의 구조적 이상을 초래하지 않는 경우에 진단되는 상병으로 보이는 점, ② 이 사건 사고 후 상당기간이 경과한 2011. 8. 촬영된 뇌 MRI나 뇌 CT 검사결과에서 원고에게 뇌손상 소견이 관찰되지 않았고, 2015. 3.경 촬영된 뇌 MRI나 뇌 CT 검사결과에서도 뚜렷한 이상 소견이 관찰되지 않은 점, ③ 피고 자문의, 특별진찰의사, 이 법원의 감정의들의 의학적 견해는 대체로 원고의 현 병증은 뇌손상에 의한 기질적 정신장애라기보다는 비기질적 정신장애에 해당하는 두부 외상에 의한 뇌진탕 후 증후군으로 보는 것이 타당하다고 하는 점, ④ 원고가 주장하는 현 병증은 고정되어 그 악화 방지를 위한 치료가 필요할 뿐 이에 대한 치료로 그 증상의 호전이 기대되지 않는 점 등에 비추어 볼 때, 원고를 치료한 의사의 의학적 견해 등 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이 발생하였다거나 이 사건 추가상병이 발생하였더라도 그 요양의 필요성이 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 이와 같은 취지로 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1