산재보험최초요양승인취소 및 부당이득금 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주지방법원,2015구단10059,1심-대법원,2016두36222,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2015. 1. 6. 원고에 대하여 한 산업재해보상보험최초요양승인취소처분 및 부당이득금배액징수결정처분을 각 취소한다.
【이유】1. 이 사건 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)의 근로자로서 2013. 8. 22. 01:40경 소외 회사의 연구소장인 소외2(소외 회사의 대표이사인 소외3의 남편이자 소외 회사의 실질 운영자이다)가 운전하는 원고 소유의 차량에 동승하여 이동 중 광주 이하생략 소재 ○○○○○(IC) 출구 부근에서 위 차량이 가드레일을 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 원고는 머리 내 열린 상처가 없는 외상성 경막밑 출혈 등의 상해를 입었다.
나. 원고의 처인 소외1은 원고를 대리하여 2013. 9. 5. '이 사건 사고는 원고가 2013. 8. 21. 21:00경부터 2013. 8. 22. 01:00경까지 소외 회사의 협력업체인 ○○○○○ 사무실에서 업무회의를 한 후 소외 회사로 복귀하던 중에 발생하였으므로 업무상 사고에 해당한다'고 주장하며 피고에게 산업재해보상보험 요양급여(최초분)를 신청하였고, 피고는 2013. 10. 18. 이 사건 사고에 관하여 요양승인을 하였으며, 2015. 1. 6.경까지 산업재해보상보험급여로 61,951,200원(= 휴업급여 22,958,110원 + 요양급여 38,993,090원)을 지급하였다.
다. 이후 피고는 이 사건 사고의 발생 경위에 관하여 조사하여, '원고가 2013. 8. 21. 21:00경부터 ○○○○○ 사무실에서 업무회의를 한 사실이 없고, 오히려 같은 날 18:30경부터 22:00경까지 소외2 등 4명과 함께 광주 이하생략에 있는 '○○○○○○○○○○○' 식당에서 각각 소주 1병 정도를 마셨으며, 원고와 소외2가 소외2 의 여동생인 소외14의 집으로 이동하여 시간을 보낸 후 2013. 8. 22. 01:40경 소외2가 음주상태에서 운전하는 차량에 원고가 동승하여 소외 회사에 있는 자신들의 숙소로 가던 중 이 사건 사고가 발생하였다'는 사실을 밝혀냈다.
라. 피고는 2015. 1. 6. '이 사건 사고는 산업재해보상보험 요양급여신청서의 재해 경위와 달리 사적으로 음주 후 발생한 교통사고로 확인되어 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다'는 이유로 요양승인을 취소하고, 산업재해보상보험법 제84조 및 같은 법 시행령 제79조에 따라 피고가 지급한 보험급여 배액 상당인 123,902,400원(= 61,951,200원 × 2)을 부당이득금으로 징수하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하고, 같은 날 원고에게 이 사건 처분을 고지하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6호증(가지번호가 있는 경우 가지번호를 포함한다. 이하 같다), 을 제1 내지 14, 29호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 다음과 같은 이유로 피고의 이 사건 처분이 위법하다고 주장한다.
1) 원고는 소외 회사의 실질 운영자인 소외2의 지배 관리하에 회식에 참석하여 술을 마신 후, 회식의 연장으로 소외2의 동생인 소외14의 집에서 소외2는 술을 마시고, 원고는 잠시 잠을 자다가 2013. 22. 05:00경 의왕시에 있는 가맹점의 개업을 준비하기 위하여 소외 회사를 출발해야 하였으므로, 소외2가 운전하는 차량에 동승하여 소외 회사로 복귀하던 중에 이 사건 사고를 당하였는바, 이처럼 이 사건 사고는 사업주의 지배 관리하에 출퇴근 중에 발생한 사고로 업무상 재해라 할 것이므로, 최초 요양급여신청 과정에서의 이 사건 사고의 발생 경위가 일부 사실과 다르다고 하더라도, 피고의 원고에 대한 요양승인결정을 뒤집고 이 사건 처분에 이를만한 사유가 있다고 할 수 없다.
2) 원고는 이 사건 사고로 인하여 머리 내 열린 상처가 없는 외상성 경막밑 출혈 등의 상해를 입고 의식불명인 상태로 병원에 후송되었고, 이 사건 사고 후 2개월 동안 의식조차 없거나 인지능력이 크게 떨어진 상태로 입원치료를 받았으며, 최초 요양급여 신청서에 날인하거나 원고의 처인 소외1에게 이를 지시한 바도 없으므로, 이 사건 사고 발생 경위를 은폐하거나 최초 요양급여를 신청하는 데 관여한 바 없어 원고가 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 산업재해보상보험급여를 받았다고 할 수 없다.
3) 소외 회사의 실질 운영자인 소외2가 요양급여의 신청을 주도하였고 원고의 가담 정도가 비교적 중하지 않는 등 원고에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있다고 할 수 없는 점, 산업재해보상보험급여 중 대부분은 요양기관에 지급한 치료비이고 휴업급여 또한 치료과정에서 생활비로 충당됨으로써 원고가 휴업급여를 보유하고 있지 아니한 점, 이 사건 사고로 원고에게 신체장해가 남게 되었고 장래 계속하여 입원치료와 통원치료를 받아야 함에도 원고가 경제적으로 궁핍한 상태에 있는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분, 특히 부당이득금배액징수결정으로 달성하려는 공익상의 필요가 원고가 피고의 요양승인으로 인하여 이미 가지게 된 기득권과 신뢰보호 및 법률생활의 안정의 침해 등의 불이익을 정당화할 만큼 큰 경우에 해당하지 아니하므로, 이 사건 처분은 신뢰보호의 원칙과 이익형량의 원칙에 반한다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
앞서 든 증거들에 을 제15 내지 28호증의 각 기재를 보태어 보면, 아래 각 사실을 인정할 수 있고, 이에 반하는 갑 제7호증의 1, 갑 제8호증의 1, 갑 제9호증의 각 기재는 믿기 어려우며, 원고가 든 나머지 증거들만으로는 위 사실인정에 방해가 되지 아니한다.
1) 이 사건 사고 직후 관련자들의 확인서와 진술
가) 소외 회사의 대표이사인 소외3은 2013. 9. 16. '원고와 소외2가 2013. 8. 22. 09:00경 의왕시에 있는 예정 가맹점주 소외11를 만나기 위하여 그에게 가져갈 도면을 가지러 ○○○○○에 방문하였고, 원고, 소외2, ○○○○○ 대표인 소외7, ○○○○○ 직원인 소외4 실장 등 4명이 2013. 8. 21. 21:00경부터 2013. 8. 22. 01:00경까지 도면 수정작업을 한 후 계약관련 서류를 챙겨가기 위해 소외 회사에 복귀하다가 소외2의 졸음운전으로 이 사건 사고가 발생하였다'는 취지의 사업주 확인서(을 제3호증)를 작성하여 피고에게 제출하였다.
나) 소외7은 2013. 9. 12. '자신, ○○○○○ 직원, 소외2, 원고가 2013. 8. 21. 21:00경부터 2013. 8. 22. 01:00경까지 ○○○○○ 사무실에서 소외 회사가 개설할 가맹점의 인테리어에 관하여 업무협의를 하였고, 서로 의견교환을 통하여 도면 수정작업을 마친 후 소외 회사 직원들은 승용차를 타고 돌아갔다'는 취지의 확인서(을 제6호증)를 작성하여 피고에게 제출하였다.
다) 소외2와 소외 회사의 부사장 소외5은 2013. 10. 2. 피고의 조사자 소외10과의 문답에서 위 소외3이 제출한 사업주 확인서와 같은 취지로 각각 진술하였다(을 제4, 5호증).
2) 피고의 재조사 과정에서 확인된 사실
가) 소외5의 이 사건 사고 발생 경위 조작 사실의 시인 소외5은 2014. 12. 4. "원고가 2013. 8. 21. 21:00경부터 2013. 8. 22. 01:00경까지 ○○○○○ 사무실에서 업무협의를 한 사실이 없었고, 이 사건 사고는 의왕시에 있는 예정 가맹점에 가져갈 서류 때문에 소외 회사로 복귀하려다 발생한 사고가 아니었다. 실제로는 이 사건 사고 직전 원고의 생일축하 명목으로 원고와 소외2가 2013. 8. 21. 18:30경부터 22:00경까지 '○○○○○○○○○○○'에서 1차로 술을 마신 후 2차로 광주 광산구 쌍암동에 있는 소외2의 여동생인 소외14의 집에서 술을 먹고 소외 회사 내에 있는 원고와 소외2의 숙소로 돌아가다가 이 사건 사고가 발생하였다. 자신은 소외2, 소외3이 주도하고 소외2가 지시한대로 이 사건 사고 발생 경위 조작에 관여하게 되었다. 이 사건 사고 직전까지 ○○○○○ 사무실에서 업무협의 후 다음 날 의왕시에 출장을 간다는 거짓 이유를 달아서 소외 회사의 사무실로 복귀하는 것처럼 꾸민 것이다"는 취지로 이 사건 사고 발생 경위를 조작한 사실을 시인하였다(을 제9호증).
나) 소외6의 이 사건 사고 발생 경위 조작 사실의 시인 소외 회사의 생산부장인 소외6은 2014. 12. 4. "2013. 8. 21. 외지로 배송을 갔는데, 소외2가 2013. 8. 21. 17:00경 및 19:30경 자신에게 전화를 걸어 '○○○○○○○○○○○'에서 직원들이 모여 식사를 하고 있으니 오라고 하여 그곳에 가게 되었고, 당시 소외2, 원고, 소외12가 있었으며(소외2의 남동생 소외15이 있었는지는 기억이 불명확하다), 각각 소주 1병 정도를 마셨다. 위 식당 영업이 종료된 22:00경 귀가하였다. 술자리 중에 소외2가 ○○○○○ 대표 소외7에게 전화를 하여 한참 동안 언쟁을 한 적이 있다"는 취지로 진술하였다(을 제10, 11호증).
다) 소외7의 이 사건 사고 발생 경위 조작 사실의 시인
소외7은 2014. 12. 4. '2013. 8. 22. 01:00경까지 원고와 소외2 등 4명이 함께 ○○○○○ 사무실에서 업무협의를 한 적이 없다. 실제 자신은 2013. 8. 21. 부산 현장에 가서 감리업무를 보고 같은 날 21:00경 광주에 도착하여 ○○○○○ 실장인 소외4을 만난 후 같은 날 23:00경 귀가하였다. 이 사건 사고가 발생한 지 며칠 후 소외2, 소외5이 업무협의를 하였던 것처럼 확인서를 작성해 달라는 부탁을 수차례 하면서 문제가 발생하면 소외 회사가 책임지겠다고 하여 그들이 작성해온 확인서에 날인하게 된 것이다'는 취지로 진술하였다(을 제12, 13호증).
라) 이 사건 사고의 목격자 소외8의 경찰 진술
이 사건 사고를 목격하고 119에 신고한 소외8은 2013. 8. 22. ○○○○경찰서에서 "운전자(소외2)가 '왜 119에 신고했냐? 신고하지 말지'라고 자신에게 말했다. 자신이 '조수석에 앉은 사람이 많이 다쳤다'고 하자 '문 좀 열어 달라'고 하여 문을 열어주었는데, 운전자(소외2)가 혼자 내려 차량 뒤쪽으로 가더니 가드레일 밖으로 넘어갔다. 운전자(소외2)는 외관상 다친 곳이 없어 보였으나 비틀거리면서 걸어가는데, 술냄새가 났다. 사고는 좌 커브에서 핸들을 꺾지 못하고 가드레일과 경계석을 충격하였기 때문에 발생한 것으로 보였다"고 진술하였다(을 제8호증).
마) 노무사가 소외 회사에 보낸 이메일의 내용
노무법인 노무법인A의 대표노무사 소외9은 2013. 9.경 소외 회사에 피고가 조사할 예상 질문사항에 대한 응답요령과 관련하여 '재해자 숙소는 피고가 물어보기 전까지 미리 말하지 마세요. 피고 직원이 현장에 오면 공장을 보여주고 사무실을 숙소와 겸용이 아닌 주된 공간만 보여주세요. 숙소 겸용 장소는 일단 보여주지 마시고요. 재해 경위에 대해 물어보면 사업주 확인서를 주시고 여기에 기재된 내용과 같다고 하시면 됩니다. 원고가 운전면허정지라는 이야기는 하지 마세요' 등이 기재되어 있는 '원고 재해 관련 주의사항'이라는 제목의 이메일(을 제26호증)을 전송하였다.
바) 원고와 소외13가 주고받은 카카오톡의 내용
원고와 소외13는 2014. 6. 28.부터 2014. 6. 29.까지, "니가 산재 맞냐?"(소외13), "소외2가 잘못했잖아. 민사로 걸어"(소외13), "산재는 건들지 말아줘요"(원고), "산재는 10월까지 건들지 말아줘요. 부탁합니다. 다다음주 또 수술해야 하는데, 진짜 돈이 없어요. 부탁드릴께요"(원고), "그 때까지 진료를 마칠 테니까 조금만 참고 10월 이후에 신고해주세요. 진심으로 부탁드립니다"(원고), "나한테 부탁하지 말고 임사장한데 하는 게 빠를 듯"(소외13) 등과 같은 메시지를 카카오톡을 통하여 주고받았다(을 제24, 25호증).
3) 이 사건 사고 직후 원고의 건강 상태
원고는 2013. 8. 23.과 같은 달 24.에는 간호사의 '아프냐는 질문에 고개를 끄덕였고, 2013. 9. 5에는 '두통이 다소 있다(headache mild)'고 말하였으며, 2013. 9. 7. 에는 통증을 호소하지 않고 간병인의 동행하에 휠체어 보행을 하였고, 2013. 9. 10.에는 안전 바를 잡고 이동하며 보호자를 잡고 보행하는 교육을 받았다(을 제28호증, ○○○○병원 간호기록지).
4) 원고의 산업재해보상보험급여 청구 등
원고는 2013. 11. 4. 피고에게 최초 휴업급여를 청구한 것을 비롯하여 30회에 걸쳐 휴업급여를 청구하였고, 2013. 11. 20.에는 이명(귀울림)을 이유로 추가상병신청을 하였으며, 2013. 12. 2.에는 휴업급여 산정을 위한 평균임금에 관한 정보공개청구를 하였고, 2014. 1. 2.에는 평균임금정정신청서를 제출하였으며, 2014. 3. 21.에는 산업재해 보상보험급여 청구의 편의를 위하여 피고의 서비스 회원으로 가입하였다.
5) 관련 형사사건의 수사결과
광주지방검찰청 검사는 2015. 10. 4. 원고가 피고를 기망하여 피고로부터 산업재해보상보험급여액을 편취한 사실은 인정되나, 원고는 동종 전과가 없는 점, 이 사건 사고로 중상해를 입었고, 후유장해가 발생할 가능성이 있는 점, 소외2가 원고에 대한 손해배상채무를 면하기 위하여 범행을 주도한 반면, 원고는 치료비를 마련해야 하는 상황에 있어 소외2 등이 주도한 범행에 묵인 내지 편승하여 치료비를 충당하는 등 가담 정도가 비교적 중하지 않은 점, 피고가 지급한 보험급여의 반환절차가 진행 중인 점 등을 참작하여 원고에 대하여 기소유예처분을 하였고, 같은 날 소외3, 소외2를 불구속으로 기소하였다(을 제29호증).
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제84조 제1항 본문은 "공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수한다."라고 규정하면서 그 제1호에서 "거것이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우"라고 규정하고 있는바, 위 제1항 본문 및 제1호의 표현과 제1호 위반의 경우에 급여액의 2배에 해당 하는 징벌적인 금액을 징수하는 점에 비추어 보면, 위 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 의미한다고 할 것이다(대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결, 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008두10287 판결 참조).
2) 이 사건으로 돌아와 우선 이 사건 사고가 업무상 재해에 해당하는지에 관하여 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 자신의 생일을 맞아 2013. 8. 21. 18:30경부터 같은 날 22:00경까지 소외2 등 4명과 함께 광주 이하생략에 있는 '○○○○○○○○○○○' 식당에서 각각 소주 1병 정도를 마셨는데, 당초 위 1차 회식이 예정되어 있지 않았고 소외 회사 직원들의 참석이 강제되지도 않았던 점, ② 원고는 위 1차 회식 후 소외2와 함께 소외2 의 여동생인 소외14의 집으로 가 2013. 8. 22. 01:00경까지 소외14의 집에 있었는바, 원고가 소외2의 여동생 집에 간 것 또한 즉석에서 결정된 것이고 1차 회식 참석자들 중 원고와 소외2만이 소외14의 집에 가는 등의 사정들을 감안하면, 원고가 소외14의 집에 가서 시간을 보낸 것을 회식의 연장이라고 볼 수도 없는 점, ③ 원고와 소외2는 소외 회사에 숙소가 있었고, 원고는 운전면허가 정지된 상태였으므로, 소외2가 원고 소유의 차량을 운전하여 소외14의 집에서 자신들의 숙소로 복귀하였던 것에 불과한데다가, 소외2의 음주운전으로 인하여 이 사건 사고가 발생하였던 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고는 업무상 재해에 해당한다고 할 수 없다.
3) 이어서 원고가 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 산업재해보상보험급여를 수령하였는지에 관하여 보건대, 이 사건 사고가 업무상 재해에 해당하지 않음은 앞서 판단한 바와 같고, 을 제14호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 원고의 처인 소외1으로 하여금 자신을 대리하여 2013. 9. 5. 산업재해보상보험 요양급여(최초분) 신청서를 작성케한 사실을 인정할 수 있으므로, 최초 요양급여신청 당시 원고가 의식불명이었다고 할 수 없으며, 원고가 2013. 11. 4. 이후 30회에 걸쳐 피고에게 휴업급여를 청구한 사실은 앞서 살핀 바와 같은바, 사정이 이러하다면, 원고는 소외2, 소외3 등과 공모하여 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 산업재해보상보험급여를 수령하였다고 할 것이다.
4) 마지막으로 피고의 이 사건 처분이 신뢰보호의 원칙과 이익형량의 원칙에 반하는 것인지에 관하여 보건대, 행정행위를 한 처분청은 그 행위에 하자가 있는 경우에는 별도의 법적 근거가 없더라도 스스로 이를 취소할 수 있고, 다만 수익적 행정처분을 취소할 때에는 이를 취소하여야 할 공익상의 필요와 그 취소로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등 불이익을 비교 교량한 후 공익 상의 필요가 당사자가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 취소할 수 있다. 그런데 수익적 행정처분의 하자가 당사자의 사실은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위에 기인한 것이라면, 당사자는 처분에 의한 이익을 위법하게 취득하였음을 알아 취소가능성도 예상하고 있었을 것이므로, 그 자신이 처분에 관한 신뢰이익을 원용 할 수 없음은 물론, 행정청이 이를 고려하지 아니하였다고 하여도 재량권의 남용이 되지 아니하고, 이 경우 당사자의 사실은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위가 제3자를 통하여 소극적으로 이루어졌다고 하여 달리 볼 것이 아니다(대법원 2008. 11. 13. 선고 2008두8628 판결, 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결 등 참조).
돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 원고가 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 산업재해보상보험급여를 수령하였음은 앞서 판단한 바와 같으므로, 원고로서는 요양승인의 취소가능성도 예상하고 있었으므로 피고의 요양승인으로 인한 신뢰이익을 원용할 수 없을 뿐만 아니라, 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 되는 사정들을 감안하더라도, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권을 남용하는 등, 이익형량의 원칙을 위반하였다고 할 수도 없다.
5) 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장들은 모두 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2