요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누10005,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2009. 7. 9. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 ○○○○ 주식회사(이하, 소외 회사라 한다)에서 근무하던 중 2008. 8. 19. 소외 회사 냉동 창고에서 작업을 한 후 계단을 오르다가 계단에 신발이 걸려 넘어지면서 좌측 무릎을 계단 모서리에 부딪치는 업무상 재해(이하, 이 사건 사고라 한다)를 당하여 '좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 좌측 슬관절 염좌'(이하, 최초상병이라 한다)의 부상을 입었다.
나. 원고는 그 후 최초상병으로 요양승인을 받아 요양을 하다가 2009. 4. 15. 치료 종결을 하고 관절 동요(12mm) 등을 이유로 장해등급 제10급 제14호 판정을 받았다.
다. 원고는 이후 2009. 6. 26. 피고에게 치료종결 후 최초상병의 악화로 좌측 슬관절의 동통 및 동요(10mm 정도)가 심해지고 전방 전위가 확인되어 재수술이 필요하다는 주치의 소견에 따라 최초상병에 대한 재요양 신청을 하였다.
라. 피고는 2009. 7. 9. 원고에게, 재요양 신청 당시의 관절 동요(10mm)가 치료종결 당시의 관절 동요(12mm)보다 악화되지 않았다는 의학적 소견에 따라 재요양 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제8 내지 10호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 1, 2, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2008. 8 19. 이 사건 사고를 당한 후 피고로부터 최초상병에 대한 요양승인을 받아 2009. 4. 15. 치료를 종결하였으나, 그 후 좌측 슬관절의 동통 및 동요가 심해지는 등 최초상병의 증상이 악화되어 인대 재건을 포함한 관절경적 수술을 받았으므로, 이는 최초상병의 재발 내지 악화로서 재요양이 필요한 경우에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 원고의 재요양 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 이 사건 사고 발생 후 요양승인 및 치료경과 등
(가) 원고는 2008. 8. 19. 업무 중 계단에 신발이 걸려 넘어지면서 좌측 무릎을 계단 모서리에 부딪치는 이 사건 사고를 당한 후 피고로부터 최초상병에 대한 요양승인을 받아 2008. 10. 2. 좌측 슬관절 전방십자인대 재건술을 받는 등으로 입원(55일) 및 통원(182일) 치료를 받다가 2009. 4. 15. 치료종결을 하였다.
(나) 원고는 그 후 2009. 12. 7. 샤워 도중 미끄러져 넘어지면서 좌측 무릎에 통증이 재발하자 그 다음날 ○○○○정형외과에서 검사를 거쳐 좌측 무릎 전방십자인대 재파열 등의 진단 받았고, 이후 같은 달 22. 같은 병원에서 좌측 슬관절 전방십자인대 재건술을 받았다.
(다) 원고는 이후 2010. 1. 30. 집 앞 빙판길에서 넘어져 좌측 무릎에 통증이 재발한 후 그 다음날 ○○○○정형외과에서 검사를 거쳐 좌측 무릎 전방십자인대 재파열 등의 진단을 받고 같은 해 2. 2. 좌측 슬관절 전방십자인대 재건술을 받았다.
(라) 원고는 그 후 좌측 슬관절의 동통 및 관절 동요가 심해지고 전방 전위가 확인되었다는 이유로 2009. 6. 26. 피고에게 재요양 신청을 하였다.
(2) 의학적 소견
(가) 주치의
1) ○○○○정형외과
○ 재요양신청서 첨부 소견서 (2009. 6. 24.)
진단명 : 좌 슬관절부 전방십자인대 파열
환자가 호소하는 증상 : 지속적인 통증 및 관절 동요로 관절 불안정, 보행 시 무릎이 빠지는 느낌
상병 상태에 대한 종합 소견 : 2008. 10. 2. 좌 슬관절부 전방십자인대 재건술 시행 후 지속적인 가료를 거쳐 산재 종결된 환자로 현재 좌 슬관절부의 동통 및 관절 동요가 심하여 타원에서 스트레스 부하 상태에서 엑스레이 검사를 한 결과 10mm 정도의 전방전위가 확인되었고, 본원에서 다시 스트레스 부하 상태에서 실시한 엑스레이 검사에서도 전방전위가 확인되었으므로, 증상 악화로 인한 재수술이 필요함
○ 2009. 10. 15.자 소견서
좌 슬관절 전방십자인대 파열로 본원에 내원하여 2009. 10. 15. 양 슬관절부 스트레스 부하 상태에서 엑스레이 검사를 한 결과 환측(좌측)이 건측(우측)에 비해 약 15mm 정도의 전방전위가 확인되므로, 전방십자인대 재건술의 시행이 필요할 것으로 사료됨.
○ 2011. 1. 7.자 소견서
상기 병명(좌슬관절부 전방 십자인대 파열)으로 본원에 내원하여 2008. 10. 2. 좌슬관절부 전방십자인대 재건술 시행 받은 후 연고지 관계로 타 병원으로 전원하여 치료를 받았으나, 전원 이후에도 수차례에 걸쳐 본원에 내원하여 통증을 호소하여 관절 천자 및 TPI 주사를 시행 받았음. 타 병원 및 본원 스트레스 부하 검사 결과 2009. 12. 7. 외상 전에 수술 부위의 관절 동요 등으로 악화 소견이 확인됨.
2) ○○정형외과 (2009. 7. 24.자 소견서)
병명 : 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 좌측 슬개골 아탈구
향후 치료 의견 : 상기 환자는 수상 후 타 병원에서 전방십자인대 재건술을 시행 받은 후 본원에 전원 하여 입원 및 통원 치료 받다가 증세 고정으로 산재 종결된 환자로서 2009. 6. 타 병원(○○○○병원)에서 좌측 슬관절 스트레스 부하 상태에서 엑스레이 검사를 받은 결과 약 10mm 정도의 전방전위 확인되었음. 2009. 7. 24. 현재 보행 시 좌측 슬관절부의 관절 동요로 인한 동통 및 부종이 관찰되어 원활한 자력보행을 위하여 항상 보조기 착용이 필요할 것으로 사료되고, 보조기 미착용 시 자력보행이 힘든 상태로 증상의 호전을 위해서 좌 슬관절의 전방십자인대 재수술을 요함.
3) ○○○○병원
○ 2009. 6. 11.자 소견서
병명 : 상세불명의 무릎 내 이상
향후 치료의견 : 상기 30세 남자 환자는 2008. 10. 2. 좌측 슬관절 전방십자인대 재건술을 시행 받은 사람으로서 스트레스 부하 상태 하의 엑스선 검사 결과 편측(건측, 우측)에 비하여 10mm 정도의 전방전위가 관찰되고 있음.
○ 2009. 7. 27.자 소견서
병명 : 좌측 슬관절 전방십자인대 파열 후 수술 후 상태
향후 치료의견 : 본 30세 남자 환자는 좌측 슬관절 전방십자인대 파열로 타 병원에서 2008. 10. 관절경적 전방십자인대 재건술을 시행 받았던 환자로 현재 좌측 슬관절의 전방 불안정성 소견을 보임. 내측 및 외측 반월상 연골 파열이 의심되어 정밀 검사를 요하며, 경우에 따라서는 수술적 치료를 요할 수 있음.
(나) 피고 결정기관 자문의
- 치료종결 당시 좌측 슬관절 전방 불안정성 정도(12mm 정도의 동요 관절 관찰)를 현재(10mm 정도의 동요 관절 관찰)와 비교해 볼 때 증상 악화로 보기 어려우므로, 재요양 불승인이 타당함.
(다) 피고 공단 자문의
- 2009. 4. 15. 치료종결 당시 좌측 슬관절 전방 불안정성(동요)의 정도가 12mm로 기록되어 있고, 재요양 신청 당시의 스트레스 부하 상태에서의 엑스레이 검사 결과 10mm의 관절 동요가 기록되어 있어서 이를 증상 악화로 볼 수 없으므로, 재요양은 불승인함이 타당
(라) 진료기록 감정의 (○○○○병원)
- 진료기록이 미비하지만 2009. 4. 15. 원고에 대한 요양종결 당시 대체로 충분한 치료가 이루어졌다고 보임.
- 원고는 그 후 2009. 12.경 및 2010. 2. 2.경 ○○○○정형외과에서 2, 3차 수술을 받았으나, 이는 당초 사고보다는 위와 같은 재수술 직전에 발생한 외상들에 의한 것으로 보임
- 원고에 대한 요양종결이 이루어진 2009. 4. 15.경과 그 이후의 상태를 비교하여 볼 때 요양종결 후 슬관절에서 중증의 불안정 상태를 보여 요양종결 당시보다 상태가 악화되었다고 볼 수 있음. 따라서 원고에 대하여 추가적인 치료로서 전방십자인대 재건술이 필요하다고 보임.
- 그러나 위와 같은 상태 악화는 최초의 사고보다는 최초 사고로 이루어진 1차 수술 후 2009. 12. 경 및 2010. 2. 2.경 ○○○○정형외과에서 이루어진 2, 3차 수술 직전의 반복적 외상과 이로 인한 위와 같은 수차례의 수술에 의한 것으로 보임.
[인정근거] 앞서 증거들, 갑 제1 내지 8호증(가지번호 포함), 갑 제11호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함), 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
(2) 그러므로 원고의 재요양 신청의 당부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 고로 피고로부터 요양승인을 받아 2009. 4. 15. 치료종결한 후, ○○○○정형외과 등에서 좌측 슬관절의 심화된 동요로 동통 및 부종이 관찰되어 증상의
호전을 위해서 좌측 슬관절의 전방십자인대 재수술을 요한다는 소견을 받은 사실은 인정되나, 다른 한편, ① 원고는 2009. 4. 25. 치료종결을 하고 그 당시 관절 동요(12mm) 상태 등을 고려하여 장해등급 제10급 제14호 판정을 받고 장해보상을 수령하였다는 점, ② 따라서 업무상 재해 내지 당초 상병에 의하여 좌측 슬관절의 관절 동요 등의 상태가 치료종결 당시보다 악화되어야만 재요양이 대상이 된다고 할 것인데, 진료기록 감정의가 원고에 대한 요양종결이 이루어진 2009. 4. 15.경 이후 슬관절에서 중증의 불안정 상태를 보여 요양종결 당시보다 상태가 악화되어 전방십자인대 재건술의 추가적인 치료가 필요하다고 하면서도 위와 같은 상태 악화는 최초의 사고보다는 최초 사고로 이루어진 1차 수술 후 2009. 12.경 및 2010. 2. 2.경 ○○○○정형외과에서 이루어진 2, 3차 수술 직전의 반복적 외상과 이로 인한 위와 같은 수차례의 수술에 의한 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하여 요양종결 후 나타난 원고의 좌측 슬관절의 상태 악화가 업무상 재해 내지 당초 상병에 의한 것으로 보이지 아니하므로, 이를 재요양 대상으로 보기 어렵다는 점, ③ 진료기록감정의가 제시한 2, 3차 외상은 원고가 2009. 12. 7. 샤워 도중 미끄러져 넘어지거나 2010. 1. 30. 집 앞 빙판길에서 넘어져 좌측 무릎을 다친 것으로서 업무상 재해가 아니라 사적인 요인에 의한 것에 불과하다는 점 등에 비추어 보면, 원고가 최초상병으로 치료를 종결한 후 업무상 재해 내지 당초 상병에 의하여 위 최초상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 원고의 재요양 신청은 나머지 점에 관하여 판단할 필요 없이 재요양 요건을 결여하였다고 보이므로, 피고가 위와 같은 취지에서 원고의 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 한다.
판사 판사1