재요양 및 추가상병 불승인 처분 취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 12. 7. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 목조주택 건설현장에서 목수 일을 하는데, 2019. 5. 15. ○○○개인공사현장 골조작업 중에 에어 못총으로 작업하다 나무가 깨지면서 무릎에 83mm 못이 박히는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 입었다. 원고는 2019. 5. 17. 좌측 슬관절 활액막절제술 및 세척술을 시행받고 이 사건 재해로 입은 '슬개골 골절(좌), 견관절염좌 우측, 수근부 염좌 우측, 슬개골 혈관절증(좌)'(이하 '기승인상병'이라 한다)을 업무상 재해로 승인받아 2020. 6. 29.까지 요양 후 치료종결 하였다. 피고는 2020. 7. 23.원고에 대해 장해등급 제14급 제10호 결정을 하였다.
나. 원고는 좌측 무릎이 붓고 물이 차올라 ○○병원에 진료를 의뢰하였는데, ○○병원 주치의(담당 주치의)가 빠른 시일 내에 수술 받을 것을 권유하여 2021. 11. 24. '좌측 무릎의 상세불명의 내부장애, 활액막염'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 진단받고 '관절 내시경 활액막 절제 수술'을 받았다.
다. 원고는 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인한 기승인상병과 인과관계가 있을 것으로 사료된다는 담당 주치의의 소견을 받고 2021. 11. 26. 피고에게 종전에 요양했던 기승인상병 중 '슬개골 골절(좌)'(이하 '이 사건 재요양상병'이라 한다)의 재발 또는 악화로 인한 수술치료(관절내시경수술)를 사유로 재요양을 신청하면서 이 사건 추가상병을 추가상병으로 신청하였다(이하 '이 사건 신청'이라 한다).
라. 피고는 이 사건 신청에 대하여 피고 소속 지사의 자문의의 소견을 토대로 2021. 12. 7. 원고에 대해 이 사건 추가상병은 나이 증가에 따른 퇴행성 질환으로 이 사건 재해와 의학적 상당인과관계가 인정되지 않고, 원고가 치유 당시에 비해 악화되었다고 보기 어렵다는 이유로 재요양 및 추가상병 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에 심사청구를 하였고, 피고는 2022. 3. 17.'이 사건 추가상병은 연련증가에 따른 자연경과적 변화 소견으로 관찰되어 인정하기 어려우므로 이 사건 재해 또는 기승인상병과 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어려우며 재요양 인정기준에도 부합하지 않는다'는 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과에 따라 원고의 심사청구를 기각하는 심사결정을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~5, 7, 8, 9호증, 을 제1, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
활액막염(윤활막염)은 관절의 윤활막이 외상이나 염증 등으로 인해 자극을 받아 혈구와 단백질 섬유를 함유하는 점액을 생성(이른바 '물이 차는'현상)함으로써 관절이 붓고, 굽히거나 펴는 동작이 제한되는 질병이다. 원고는 이 사건 재해 말고는 왼쪽 무릎에 충격을 받거나 외상을 입은 적이 없다. 원고는 이 사건 재해를 입은 후 이 사건 추가상병으로 계속하여 치료를 받아오던 중 2021. 11. 24. 좌측 무릎을 수술하였다. 이 사건 추가상병은 기승인상병과 상당인과관계가 있고 치유 당시보다 악화된 경우로서 치료효과를 기대할 수 있으므로 재요양 요건을 충족한다. 따라서 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
나.관계 법령 등
1) 산업재해보상보험법 제49조는 '업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 및그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다'고 규정하고 있다. 산업재해보상보험법이 정한 추가상병 신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나당초 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해 등과 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그러나 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 재해 사이의 상당인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하는 점에 비추어 볼 때(대법원 2001. 4. 13. 선고 2000두9922 판결 등 참조), 업무상 재해 등과추가상병 사이의 인과관계의 경우에도 같은 정도의 증명이 이루어지면 족하다고 할 것이다.
2) 산업재해보상보험법 제51조 제1항은 '요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여(재요양)를 받을 수 있다'고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행령 제48조는 '재요양은 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병이 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 사이에 상당인과관계가 있고, ② 그 상태가 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 치유 당시보다 악화된 경우이며, ③ 그 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할수 있을 때에 인정한다'고 규정하고 있다.
다. 판단
앞서 인정한 사실, 앞서 든 각 증거, 갑 제12~14, 21호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○ 감정의, ○○병원에 대한 각 사실조회 결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 당시시건 재해로 이미 발생하였던 부상이나 질병이 추가로 발견되었다거나, 기승인상병(이사건 재요양상병 등)이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 새롭게 발생하여 요양이 필요하게 되었다고 인정하기에 부족하고, 이 사건 추가 상병이 기승인 상병과 상당인과관계가 있다거나 이 사건 재요양상병이 치유 당시보다 악화되었고 인정하기 부족하며,달리 이와 같은 점들을 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
○ 원고 담당 주치의는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 이후 수상부위에 발생한 염증성 질환으로 퇴행성 질환으로 보기 어려우며 기승인상병과 인과관계로 발생한 질환으로 사료된다는 소견을 제시하기는 하였다.
○ 반면 피고 소속 지사 자문의사와 산업재해보상보험심사위원회 관련 의사들은이 사건 추가상병과 이 사건 재해, 기승인상병 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다는 의견을 제시하였다.
○ 이 법원으로부터 감정촉탁을 받아 원고 진료기록을 감정한 ○○○○○○○○○○의 감정의(정형외과)(이하 '이 법원 감정의'라 한다)가 제시한 의견의 요지는 다음과 같다.
 
 
 
 
 - 활액막염은 무릎 관절 내 염증이 생기거나 다치면 이를 보호하기 위해 관절의 움직임을 부드럽게 해주는 활액이 과다 분비되면서 붓는 질환이다. 활액은 무릎 뼈의 마모와 충격을 줄여주는 윤활유 역할을 하는데 무릎을 둘러싸고 있을 활액막에서 만들어진다. 활확액막에 염증이 생기면 무릎이 붓고 열이 나며 심한 경우 체온이 올라가고 무릎 주변까지 뻐근하고 통증이 느껴지기도 한다. 일반 무릎관절염은 계단을 오르내리거나 무릎관절을 사용할 때 유독 통증이 심해지는 반면 무릎 활액막염은 움직임에 관계없이 가만히 있어도 아픈 것이 특징이다.
 - 무릎 활액막염을 일으키는 원인은 다양하다. 무릎 과다 사용이나 반복적 노동, 스포츠 등으로 인한 십자인대 파열이나 연골판 손상 같은 외상성 질환, 류마티스 관절염, 퇴행성 관절염 같은 염증성 질환, 활액막이 세균에 감염돼 생기는 화농성 관절염 등으로 무릎에 물이 찰 수 있다.
 - 원고 무릎에 내측 반월상 연골 손상 관찰되며, 이 사건 추가상병인 활액막염 또한 퇴행성 질환의 일부라고 생각됨. 이 사건 재해와의 연관성은 떨어짐.
 - 이 사건 재해는 급성 외상임. 적절한 치료를 시행하였고 감염 혹은 합병증은 관찰되지 않음. 이때 MRI에서도 퇴행성 변화는 전반적으로 관찰되며 추벽 증후군 또한 있음. 이 사건 재해로 인한 것은 치료 종결되었음. 이후 지속적인 좌측 슬관절 통증 호소하였는데 재차 촬영(2021. 12.)한 MRI는 이전과 비슷한 양상이며 급성 외상으로 인한 후유증으로 활액막염이 발생하였다고 단정하기는 어려움.
 - 슬개골 골절이 악화된 것은 없음.
 - 이 사건 추가상병의 발생과 이 사건 재해와의 인과관계는 낮음. 퇴행성 원인이 주라고 생각함.
 - 외상성 질환, 활액막이 세균에 감염돼 생기는 화농성 관절염 등으로 무릎에 물이찰 수 있는데, 외상으로 활액막염이 발생하려면 시간 gap이 짧아야 인과성이 높다고 인정할 수 있는데, 이 사건 재해와 2021. 11. 증상과는 gap이 너무 크며 화농성 감염의 임상적, 의학적 근거 및 자료는 전혀 없음.
 
 
 
 
○ 이 법원 감정의의 의견에 의하면 원고 진료기록상 이 사건 재해 이후 원고에게 감염이나 합병증은 없었다. 이 사건 재해 발생 이후 2020. 6. 29. 요양 종료 시까지 약 1년간 원고가 이 사건 추가상병 종류의 질병을 진단받은 바는 없다. 이 법원 감정의는 이 사건 재해 시점과 이 사건 추가상병 발현 시점(2021. 11.) 사이의 시간적 간격이 너무 커 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로부터 파생되어 발생한 질병이라고 인정하기 어렵다고 하고 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 사이에는 인과관계가 없다는 이법원 감정의의 의견은 이 사건 처분의 판단 근거와도 부합한다.
○ 원고는 원고를 진료한 의사들의 '원고에게 퇴행성관절염이 관찰되지 않는다거나 원고 무릎 상태가 퇴행성관절염과 직접적인 인과과계가 없다'는 소견을 이 사건추가상병과 이 사건 재해 사이의 인과관계 근거로 주장하기도 하나, 피고 측 의사나이 법원 감정의는 원고 무릎에 퇴행성의 내측 반월상 연골 손상이 관찰된다고 하였을뿐 퇴행성관절염이 있다고는 하지 않았다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

판사 판사1