추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 11. 24. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 1. 2. 공사현장에서 카고 트레인으로 자재를 내려받던 중 크레인의 요동으로 자재에 밀려 2m 아래로 낙상하는 사고(이하, ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하여 ‘좌측 골반 장골 폐쇄성 골절, 좌측 고관절 절구(전후방) 폐쇄성 골절, 좌측 치골 상 하지 폐쇄성 골절’의 상병에 대한 요양승인을 받았다.
나. 원고는 요양 중이던 2014. 10. 23. 피고에게 “우측 견관절 회전근개 파열(극상건 완전파열 및 견갑하건 부분파열, 이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)”에 대하여 추가상병승인신청을 하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2014. 11. 24. 원고에 대하여 이 사건 추가상병은 퇴행성 병변으로서 이 사건 재해와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이를 승인하지 아니하는 추가상병불승인처분(이하, ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고가 이에 불복하여 심사청구를 제기하였으나 2015. 2. 6. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이전에는 우측 어깨와 관련하여 치료받은 사실이 없었는바, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인한 것임에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
[산업재해보상보험법]
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
다. 의학적 견해 등
(1) 원고 측 주치의 소견
○ 2014. 10. 23.자 ○○○○외과의원
- 우측 견관절 심한 통증과 운동제한 소견임, 사고에 의하여 발생하였을 것으로 사료(추정)됨
○ 2014. 11. 27.자 ○○대병원
- 수상 후 견관절 통증을 호소하고 있었고, 지속되는 증상에 대하여 정밀검사(MRI)에서 회전근개 파열 소견과 관절와순 파열 소견이 있었으며, 파열된 회전근개의 수축 소견이 없으므로, 수상에 의한 것으로 추정할 있음
(2) 피고 측 자문의 소견
○ 퇴행성 부분 파열(건염)로 사고와 관련이 없음
○ MRI 확인하였고, 회전근개의 부분 손상 소견 보이나, 재해와 인과관계 입증이 어렵다고 사료됨
○ MRI상 우측 견관절의 급성 손상을 의심할 만한 소견 없고, 신호강도를 동반한 건증 소견이며, 이두근 장두의 건증, 견봉골극과 근위축소견 등 우측 회전근개 파열은 퇴행성, 진구성 파열의증 소견으로, 재해와 인과관계를 인정하기 어려움
(3) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과(○○○대학교 ○○○○병원장)
○ 이 사건 추가상병이 외상에 의한 것인지, 퇴행성 질환으로 발병한 것인지 구별 가능한지 여부에 관하여
- 원고의 사고일자는 2014. 1. 2.이고, 본원에 제출한 MRI는 2014. 10. 14. 촬영하여 수상일로부터 약 9개월 이상 경과하여 촬영한 것으로 외상 및 퇴행성 파열에 대한 명확한 구분은 어려울 것으로 사료됨
○ 이 사건 추가상병이 외상으로 발생한 것으로 볼 수 있는지에 관하여
- 우측 견관절부 외상에 대한 명확한 과거력이 있는 경우 외상이 회건근개 파열에 일부 기여하였을 가능성도 있으나, 현재 제출된 자료만으로는 회전근개 파열이 전적으로 외상에 의해 발생하였다고 판단하기는 어려움
○ 이 사건 추가상병이 기존의 퇴행성 질환으로 발생한 것으로 볼 수 있는지 여부에 관하여
- 본원에 제출한 MRI 소견상 극상근 퇴행성 지방 변성 소견이 관찰되어 회전근개 파열이 퇴행성 질환에 의해 발생하였을 가능성이 있음
○ 퇴행성 질환으로 발병된 우측 견관절 회전근개 파열을 가지고 있는 자가 2m 높이에서 낙상 사고를 당하는 경우, 퇴행성 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 증상이 악화될 수 있는지 여부에 관하여
- 퇴행성 질환에 의해 발생한 회전근개 파열이 있는 경우 낙상 사고에 의하여 파열이 진행되어 퇴행성 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 증상이 악화될 수 있음
○ 원고의 이 사건 추가상병이 퇴행성 질환으로 발병된 것으로 가정하더라도, 이 사건 재해로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로 볼 수 있는지 여부에 관하여
- 원고의 경우 수상 전 상태에 대한 의무기록 및 판단 가능한 기준이 없으므로 답변은 어려울 것으로 사료됨
(4) 원고의 과거력 원고는 최근 10년간 건강보험 수진내역상 이 사건 추가상병과 관련하여 진료받은 내역이 없다.
[인정근거] 갑 제1, 4호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○ 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제49조에 의한 추가상병요양은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 재해 또는 당초 승 인상병과 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실, 위에서 거시한 증거들, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 진료기록감정의는 우측 견관절부 외상에 대한 명확한 과거력이 있는 경우 외상이 이 사건 추가상병에 일부 기여하였을 가능성도 있으나, 이 사건 재해일로부터 9개월 이상이 경과한 이후 촬영된 MRI 등 제출된 자료만으로는 이 사건 추가상병이 전적으로 외상에 의해 발병하였다고 보기는 어렵고, MRI 소견상 극상근의 퇴행성 지방 변성이 관찰되어 이 사건 추가상병이 퇴행성 질환에 의해 발생하였을 가능성이 있다는 소견을 제시하고 있는바, 이는 피고 측 자문의의 소견과 사실상 일치한 것으로 보이는 점, ② 원고가 이 사건 재해 당시 우측 어깨 부위에 강한 충격을 받았다거나 통증을 호소하였다는 사실을 인정할 만한 자료는 없고, 최초상병에 대해서만 요양승인을 받아 치료를 받은 점, ③ 원고가 이 사건 재해일로부터 약 9개월 이상이 경과한 이후에야 우측 어깨 부위 통증을 호소한 것으로 보이는 점, ④ 원고의 연령에 비추어 볼 때, 어깨 관절의 퇴행성 변화가 자연적으로 진행 함으로써 이 사건 추가상병이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 또는 당초 승인상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1