미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 4. 1. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 진폐재해위로금 부지급처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 고 OOO(생년월일생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 주식회사 OOOOOOO 등에서 근무하면서 분진작업에 종사한 근로자이다.
 나. 고인은 1998. 10. 15. 진폐를 진단받았고, 1999. 2. 12. 진폐병형 제2형(2/1), 심폐기능 정상(F0)으로 장해등급 제11급 판정을 받았으며, 2016. 12. 20. 진폐병형 4형 (4A), 심폐기능 정상(F0)으로 장해등급 제11급 제16호 판정을 받은 후 2018. 3. 22. 사망하였다.
 다. 고인의 배우자인 원고는 ‘고인의 사망 전 의무기록에 비추어, 고인은 사망 전 병세가 위중하여 심폐기능 정도를 판정하기 곤란하였으므로 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 시행령 [별표 11의3]에 따라 고인의 진폐장해등급이 제7급으로 상향되어야 한다’고 주장하면서 그에 따른 미지급 보험급여 및 위로금의 지급을 피고에게 청구하였으나, 피고는 2021. 4. 1. 아래와 같은 이유로 미지급 보험급여 및 위로금부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 
 
 
 
 -고인은 ① 2016. 11. 25.을 진단일로 2016. 12. 20. ~ 12. 22. 2차 건강진단(구 정밀진단)을 실시하여 진폐장해등급 제11급 판정을 받고 진폐보상연금을 수령하였던 것으로 확인되고, ② 이직자 건강진단 신청(2차 건강진단 실시 후 1년이 지난 시기부터 신청가능)등의 방법을 통해 산재보험법에서 규정하는 진단 절차를 진행할 수 있었으나 별다른 사유 없이 이 절차를 이행하지 않았으며, ③ 장해급여 청구권을 행사할 수 없는 사실상의장애사유가 있었다고도 볼 수 없는바, ④ 진폐심사회의 심의 결과 ‘진폐 판정에 필요한요건을 구비하지 못하였으므로 제출 자료는 진폐심사회의 심의 대상이 될 수 없다’는 회신에 따라 부득이 미지급 보험급여 및 위로금 지급 신청에 대해 부지급 결정한다.
 
 
 
 
 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 감사원에 심사청구를 하였으나, 감사원은 2022. 3. 15. 원고의 심사청구를 기각하였다.
 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
 2. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 원고 주장의 요지
 고인이 산재보험법에서 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다고 하더라도, 유족인 원고가 고인의 사망 전 의무기록 등을 근거로 산재보험법 시행령 [별표 11의3]에따른 진폐장해등급의 상향을 주장하면서 그 차액 상당의 보험급여 및 위로금의 지급을청구한 이상, 피고로서는 고인이 이미 결정된 진폐장해등급보다 상향된 장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 등에 대한 결정을 하여야 한다. 그럼에도 피고는 고인이 사망 전 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 원고의 청구를 거부하였는바, 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야한다.
 나. 판단
 1) 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행된 산재보험법에 의하면, 진폐보상연금은 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자에게 지급하고(제91조의3 제1항), 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 청구하여야 하며(제91조의5 제1항), 위 규정에 따라 근로자가 요양급여 등을 청구하면 공단은 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한법률 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고(제91조의6 제1항), 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여 그 결과에 따라요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제1항, 제2항).
 2) 위 산재보험법 규정에 의하면, 원칙적으로 진폐보상연금의 지급은 위 규정에서정한 진단 및 진폐판정 절차를 거쳐 이루어져야 한다. 그러나 산재보험법령의 개정 경위, 규정 내용과 체계 및 취지 등을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금의지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전 진폐정밀진단 등의판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 그 유족의 미지급 보험급여 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다(대법원 2019. 7. 25. 선고 2018두42634 판결, 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결 등 참조).
 가) 산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4는 진폐에 따른 보험급여 지급을 위한 실체적 요건을 규정하고 있고, 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐에 따른 보험급여의지급 및 진폐판정과 진폐장해등급 결정 등을 위한 절차를 규정하고 있다. 그런데 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 정한 정밀진단 등 진폐판정 절차는 종전에 법령상 위임의 근거 없이 시행규칙에서 정하고 있던 진폐판정 절차를 법률에 명문화하고, 복잡한 진폐판정 절차를 간소화·단순화하고 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위해 마련된 것으로, 위와 같은 절차를 거치지 않은 보험급여 청구를일률적으로 배제하기 위한 규정으로 볼 수는 없다.
 나) 산재보험법 제81조에 의하면, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하고(제1항), 이 경우 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다(제2항). 또 산재보험법은 유족의 진폐유족연금 청구(제91조의4)에 관하여는 진폐판정 절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않다. 또한 산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다. 따라서사망한 근로자가 생전에 산재보험법에 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면, 이는 유족의 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 위 산재보험법 제81조에 어긋날 소지가 있다.
 다) 나아가 산재보험법 제91조의5 제2항은 ‘제1항에 따라 요양급여 등을 청구한사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다’라고 규정하고 있다. 그러나 위와 같은 규정도 진폐정밀진단 종료일로부터 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 다시 청구할 수 있다는 취지이지, 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 청구하지 않던 중 근로자가 사망하여 위와 같이 진폐정밀진단을 받을 수 없는 경우에 그 청구를 제한하려는 취지의 규정으로 해석하기는 어렵다.
 라) 피고는 앞서 본 대법원 2022두33385 판결의 법리는 어디까지나 최종 진폐정밀진단 이후 임의의 심폐기능 검사결과가 존재하는 경우에 적용될 수 있을 뿐이고,고인과 같이 임의의 심폐기능 검사결과조차 존재하지 않고 단지 사망 전 의무기록만이존재하는 경우에는 ‘심폐기능정도의 판정이 곤란한 경우’에 해당하는지 여부를 판단할수 없으므로 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.
 살피건대, 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서 행정청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되는 한도 내에서만 다른처분사유를 새로 추가하거나 변경할 수 있을 뿐, 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되지 않는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 할 것이다(대법원 2004. 5. 28. 선고 2002두5016 판결 등 참조). 그런데 피고가 이사건 처분 당시 고인이 진폐정밀진단을 받지 않았다는 사정만으로 진폐심사회의 심의대상이 아니라고 보아 이 사건 처분을 거부한 사실은 앞서 본 바와 같은바, 피고의 위주장은 처분사유의 추가에 해당할 뿐만 아니라 피고가 당초 이 사건 처분의 근거로 삼은 앞서 본 사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 볼 수 없어 그 추가가 허용될 수 없다. 따라서 이를 전제로 한 피고의 위 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 받아들일 수없다(나아가 설령 위와 같이 보지 않더라도, 산재보험법 시행령 제83조의2에서 진폐근로자의 심폐기능 정도에 관한 판정이 가능한 경우와 판정이 곤란한 경우를 구분하여 진폐장해등급 결정기준을 달리 정하고 있는 점, 앞서 본 대법원 2022두33385 판결의 취지는 진폐근로자의 사망 후 그 유족인 객관적인 근거자료를 제출하면서 이미 결정된진폐장해등급의 변경을 주장할 경우, 피고로서는 진폐근로자가 사망 전 진폐판정절차를 거치지 않았다는 사정만으로 이를 거부할 수 없고, 그러한 절차를 거치지 않은 사유와 경위 등을 참작하여 제출된 자료를 기초로 유족이 주장하는 진폐장해등급의 해당여부를 심사하여야 한다는 것인 점 등을 고려하면, 위 대법원 판결에서 말하는 ‘객관적인 근거자료’의 범위를 피고 주장처럼 ‘임의적 심폐기능 검사결과’에 국한하여 제한적으로 해석하여야 할 합리적 근거를 찾기 어렵다).
 3) 이 사건의 경우, 원고가 고인이 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 해당함을 전제로 고인의 사망 전 의무기록을 피고에게 제출하면서장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 위로금의 지급을 청구하였음을 앞서 본 바와 같으므로, 피고로서는 원고가 제출한 자료를 기초로 고인이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지 심사하여 보험급여 등에 대한 결정을 하여야 하고, 산재보험법에 규정된 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 심사도 거치지 않은 채 원고의 청구를 거부할 수는 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
 3. 결론
 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사