재요양및추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2013구단55096,1심-대법원,2015두51699,3심
【주문】1. 제1심판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1 청구취지
피고가 2013. 8. 22. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다는 판결.
2. 항소취지
주문 제1, 2항과 같은 판결.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(1956년생)는 2003. 4. 21. 주식회사 ○○○○에서 근무하던 중 업무상 출장에서 돌아오는 길에 교통사고를 당하였다(이하 '이 사건 재해'라 한다).
원고는 2004. 1. 26. 제5요추-제1천추간 추간판에 대한 수핵제거술 및 신경공확장술을 받고, 2004. 4. 16. 제5요추 전후궁절제술과 제4요추 후궁절제술, 제4-5요추-제1천추간 후외방유합술 및 나사못 고정술을 받고, 2007. 10. 31. 요양 종결하였다.
원고는 이 사건 재해에 관한 요양 승인을 신청하였는데, 피고는 제5요추-제1천추간 추간판탈출증, 늑골골절, 경추부 염좌, 우수부 및 우수근관절부 염좌 만성외상후 두통, 제5-6경추 및 6-7경추 간 추간판탈출증 등에 관하여는 요양을 승인하였으나, 제4-5요추간 추간판 팽윤 등에 관하여는 요양을 불승인하였다.
나. 원고는 2012. 3. 26. 주식회사 ○○공장 작업장 내 지게차가 후진하다 원고의 오른쪽 발 부분을 역과하는 교통사고(이하 '추가 사고'라 한다)를 당하였다.
다. 원고는 ○○○병원 등에서 제3-4 요추간 협착증을 진단받고, 2013. 6. 26. ○○○○병원에서 제3-4요추간 척추고정술, 제3-4-5요추-제1천추간 연장 나사못 고정술을 받았다.
라. 원고는 2013. 8. 13. 피고에게 「이 사건 재해로 '제3-4 요추간 척추관 협착증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'이 발생하여 신경강압술 및 연장 척추경 나사목 고정술이 필요하다」 는 취지로 피고에게 재요양 및 추가상병 승인을 신청하였다(을 제1호증 참조).
피고는 2013. 8. 22. 원고에게 「이 사건 상병은 이 사건 재해와 무관한 퇴행성 변화로 보이므로 이 사건 재해와 상당인과관계가 없다」 는 이유로 원고의 재요양 및 추가상병을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다(갑 제6호증의 1, 2 참조).
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5, 6호증, 을 제3, 5호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 저분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 재해로 인하여 제4-5요추-제1천추간 유합술을 시행한 후 하중의 증가 등으로 인해 그 인접 요추 부위 분절인 제3-4요추에 이 사건 상병이 발생하였고, 추가 사고도 이 사건 상병의 악화에 영향을 주었다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당함에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) 원고 주치의(○○○○병원 소속, 을 제1, 2, 3호증 참조)
○ 제3-4요추간 척추관 협착증으로 지속적인 요통 및 양하지 방사통 호소함. 신경감압술 및 제3-4-5요추-제1천추간 연장 척추경 나사못 고정술 시행함.
○ 2004년 3월 제4-5요추-제1천추간 고정술, 유합술 후 10여년의 시간이 경과하였고, 고정술 후 이월 분절의 퇴행성 변화가 가속화되는 경향이 있으므로, 이 사건 상병은 이러한 가속화 현상에 의한 신경증상의 악화에 기인한 것으로 사료됨.
2) 피고 자문의(을 제4호증 참조)
○ (자문의1) 제5요추-제1천추간 기기고정 상태로, 위쪽 분절인 제4-5요추에 퇴행성 변화의 가속화를 자연적으로 유발할 수 있어 기 사고와의 연관성을 짓기는 어렵다.
○ (자문의2) 제4-5요추간 협착증은 사고와 무관한 퇴행성 변화로 보여 추가상병으로 인정할 수 없다.
3) 제1심의 진료기록 감정의(○○○대학교 의과대학부속병원 소속)
○ 통상 골유합술 및 척추기기 고정술을 시행한 후 하중의 증가 등으로 인하여 그 인접 부위 분절에 추간판탈출증, 척추불안정 및 척추전위증, 척추협착증 등 후유증이 생기거나 퇴행성변화를 촉진시킬 수 있다.
○ 인접분절증후군이란 척추유합술 후 인접 부위에 퇴행이 가속되어 불안정증, 협착증, 추간판탈출증 등이 자연경과보다 가속화되어 발생하는 질병을 의미한다. 척추관협착증은 추간판과 후관절 퇴행에 의한 불안정성으로 조직비후를 발생시켜 진행되는 질환이며, 척추관협착증 또한 인접분절질환으로 인식되고 있다.
○ 2012. 2. 28. 시행한 요추 MRI에서 이 사건 상병 소견이 확인된다.
○ 원고의 이 사건 상병의 원인은 제4-5요추-제1천추간 유합술 후 상태와 퇴행성 변화에 의한 것으로, 척추골 유합술의 관여도는 약 50%로 판단된다.
○ 2013. 6. 26. 시행한 제3-4-5요추-제1천추간 척추기기 연장 고정술은 타당한 것으로 보인다.
4) 당심의 진료기록 감정의(○○의료원 소속)
○ 척추관 협착증 중 요추관 협착증은, 후천성은 퇴행성 변화에 의한 것이 거의 대부분일 정도로 가장 흔하고, 그 외에는 척추증이나 척추 전방 전위증에 의한 것, 외상성 또는 수술후 퇴행성 변화 등이 원인이다.
○ 원고의 제3-4 요추간 협착증은 정상적인 노화 및 퇴행성 변화가 주원인으로 생각되나, 10여년 전 유합수술의 영향으로 인접분절의 퇴행성 변화가 가속될 가능성도 전혀 아니라고 배제할 수는 없다.
○ 인접분절증후군은 고정술을 시행한 바로 인접부위에서 발생하는 경우가 대부분이다. 원고는 제4-5 요추-제1천추 고정술을 시행하였으므로, 제3-4요추는 이전 수술의 바로 인접부위이다.
○제4-5요추-제1천추간 유합술을 실시하면 유합술을 한 척추의 가동성은 없고, 3개의 뼈가 하나로 유합된 것이므로 제4-5요추, 제5요추-천추 중 어느 부위가 더 이 사건 상병에 영향을 주었다고 말할 수 없다.
○ 결론적으로 10년 전 수술의 영향이 일부 원인이 되어 이 사건 상병이 발생될 개연성도 배제할 수는 없다. 그러나 정상적인 노화와 퇴행성 변화를 주원인으로 보아야 할 것이고 10년 전 수술의 영향은 가능성이 전혀 없다고 하지 못하는 정도라고 생각되며, 기여도를 산정하기 힘든 경우로 판단되지만 굳이 기여도를 내야 한다면 10-20% 정도이다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과, 당심 법원의 ○○의료원 신경외과 의사 소외1에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제49조에 따른 추가상병 요양급여의 신청은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에게 인정되는 것이므로, 원고의 이 사건 상병에 대한 추가상병 요양승인 신청은 실질적으로 산업재해보상보험법 제49조에 따른 추가상병 요양급여의 신청이라기보다 이 사건 재해로 인하여 발병한 상병에 대한 최초요양 신청의 의미를 가진다고 할 것인데, 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조). 한편 산업재해보상보험법에 의한 재요양도 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 04. 26. 선고 2002두1762 판결 참조).
그러므로 보건대, 앞서 본 사실들과 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 자료들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 재해나 이 사건 재해로 발생한 상병, 또는 요양의 대상이 되었던 상병으로 인하여 발생하였다거나 자연적인 경과 이상으로 급속하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 원고는 이 사건 재해와 관련하여 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증에 관하여는 요양 승인을 받았으나, 제4-5요추간 추간판 팽윤에 대하여는 요양 불승인을 받았고, 달리 제4-5요추간 추간판 팽윤이 이 사건 재해와 상당인과관계 있는 상병이라고 인정할 자료가 없다.
② 제3-4-5요추-제1천추는 순서대로 연결되어 있는 척추부위인데, 이 사건 상병인 제3-4요추간 척추관 협착증은 요양 불승인 받은 부위인 제4-5요추와 직접 연결되어 있는 부위에 관한 상병이다.
③ 원고 주치의는 제4-5요추-제1천추간 고정술로 신경증상이 악화되었고, 제1심 진료기록 감정의는 제4-5요추-제1천추 유합술이 이 사건 상병에 미친 관여도가 약 50%로 판단된다는 의견을 제시하였으나, 위 수술은 요양 승인받은 제5요추-제1천추 부위와 요양 불승인받은 제4-5요추에 대하여 한꺼번에 이루어진 것이므로 이 사건 재해 또는 그로 인해 요양 승인받은 상병과 이 사건 상병 사이의 관여도는 위 수술과 이 사건 상병 사이의 관여도보다 훨씬 낮아질 것으로 보인다.
④ 당심 진료기록 감정의는, 이 사건 상병은 노화가 주된 원인이고 제4-5요추부-제1천추 나사못 유합술의 이 사건 상병에 대한 기여도는 10 내지 20%로서 그 가능성이 전혀 없지는 않은 것에 불과하다고 하여, 이 사건 재해 및 그로 인해 원고가 받은 수술이 이 사건 상병에 미친 기여도가 매우 낮다는 의견을 제시하고 있다.
⑤ 인접분절증후군은 척추유합술의 인접 부위에 퇴행이 가속되어 발생하는 질병으로, 척추유합술의 바로 인접 부위에서 발생하는 경우가 대부분이다. 따라서 요양 불승인 받은 부위인 제4-5요추에 대하여 나사못 고정술이 이루어지지 않았다면 이와 인접한 이 사건 상병 부위에 인접분절증후군이 발생할 가능성은 현저히 낮아졌을 것으로 보인다.
⑥ 척추관 협착증은 퇴행성 변화로 인한 것이 대부분이고 주로 50대 내지 60대에 그 증상이 시작되는데 원고가 이 사건 상병으로 진단받을 당시 나이가 만56세로 적지 않았고, 이 사건 재해일로부터 약 9년이라는 상당한 기간이 경과하였다.
⑦ 이 사건 상병이 추가 사고로 인하여 자연적인 경과 이상으로 악화되었는지에 관하여 을 제3호증(원고 주치의의 소견서)에 '원고가 교통사고 후 이 사건 상병의 증상이 악화되었다고 진술한 바 있다'는 내용이 포함되어 있기는 하나 이는 의사의 판단이 아니라 원고의 진술을 그대로 옮긴 것에 불과하여 위 증거만으로는 추가 사고와 이 사건 상병 악화와의 인과관계를 인정하기 부족하며 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가사 이 사건 상병이 추가 사고로 인하여 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 하더라도, 이 사건 상병이 이 사건 재해에서 비롯되었다는 점이 인정되지 않는다면 추가 사고에 관하여 별도로 요양신청을 할 수 있음은 별론으로 하고 이 사건 재해에 관한 재요양 또는 추가상병 신청을 할 수 없는 것은 마찬가지이다.
따라서 이 사건 상병이 추가상병 또는 재요양의 대상이 되지 않는다고 판단한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2