추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 11. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
 가. 원고는 2020. 4. 25. 창틀 철거 작업 도중 망치가 빗겨나가며 날카로운 창틀에손을 다치고 사다리에서 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.
 원고는 2020. 6. 30. ‘우측 총굴곡근 부분파열, 우측 아래팔의 기타 부분의 열린 상처, 경추의 염좌 및 긴장’ 상병에 대하여 피고로부터 산업재해로 인정받아 최초요양승인처분을 받고, 2020. 9. 24. ‘우측 견관절 유착성 관절낭염’ 상병에 대하여 추가상병승인처분을 받았다.
 나. 원고는 2020. 9. 17. ○○대학교 ○○○○병원에서 ‘복합부위통증증후군 2형(우측팔, 이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 진단받고, 피고에 대하여 위 상병을 원인으로 추가상병 요양급여 신청을 하였다. 이에 피고는 “자문의사회의 심의 결과 ‘복합부위통증증후군 증상·징후 진단검사에서 각 2범주에 해당하여 추가상병 진단기준에 부합하지않으며, 위 상병이 인지되지 않는다’라는 공통된 의학적 소견이다”라는 이유로 위 추가상병신청을 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.
 [인정근거]갑제1,3,4호증(가지번호포함)의각기재,변론전체의취지
 2. 이 사건 처분의 위법 여부
 가. 원고의 주장
 주치의 소견 등에 의하면, 이 사건 사고로 인하여 원고의 오른쪽 팔 부위에 이 사건 상병이 발병하였음에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.
 나. 판단
 1) 관련 법령
 피고는 복합부위통증증후군에 대한 산해보험에서의 합리적 운용과 객관적 진단을위해 ‘복합부위통증증후군 업무처리지침(제2014-22호)’을 제정하였는데 그 중 복합부위통증증후군의 진단기준(이하 ’이 사건 진단기준‘이라 한다)은 다음 기재와 같다.
 
 
 
 
 1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.
 2. 아래 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상이 있어야 한다.
 1) 감각 이상: 감각과민, 이질통
 2) 혈관운동 이상: 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형
 3) 발한 이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형
 4) 운동 이상/이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동 부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화
 3. 평가 당시 아래 4개의 카테고리 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개 이상의 징후가 있어야 한다.
 1) 감각 이상: 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각 과민, 가벼운 접촉 자극,냉온 자극,심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.
 2) 혈관운동 이상: 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에대한 증거가있어야 한다.
 3) 발한 이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.
 4) 운동기능 이상/이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동 부전, 모발, 손발톱,피부 에 있어서의이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.
 4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해 주는 경우에는 진단에서배제한다.
 
 
 
 
 
 
 2) 구체적 판단
 갑 제4호증의 기재에 의하면, 원고의 주치의는 ’원고의 경우 이 사건 진단기준 중증상 4개의 카테고리 중 총 4개, 징후 4개의 카테고리 중 총 4개에 모두 해당한다. 복합부위통증증후군의 주요 원인인 외상, 즉 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였으며, 원고에게 통증을 유발할 다른 요인이 없다‘라는 내용의 소견서를 작성한 사실은 인정된다.
 그러나 갑 제3호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 신체감정촉탁 및 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지에의하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 위 인정사실 내지 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
 ① 이 사건 추가상병 신청으로 개최된 피고의 부산지역본부 자문의사회의는 원고에 대한 검사기록지, 의무기록지 등을 참고하여 5명 위원 전원이 “원고는 이 사건진단기준 중 증상 4개의 카테고리 중 ‘감각이상, 운동변화’ 부분 및 징후 4개의 카테고리 중 ‘감각이상, 운동변화’ 부분이 인정되는바, 원고는 이 사건 진단기준에 부합하지않는다”라는 공통된 심의 소견을 밝혔다.
 ② 피고의 산업재해보상보험심사위원회는 ‘원고에 대한 의무기록 등 관련 자료를 검토하고 구술 참석한 원고의 신체 상태를 확인한 바, 근전도 검사 결과 소견상 원고의 우측 척골신경병증 등으로 인한 엄지손가락 부위는 정상이고 나머지 손가락 부위에 국소적인 통증이 있는 점을 감안할 때 이 사건 진단기준에 해당하지 않는다’라고보아 이 사건 처분이 적법하다고 판단하였고, 이에 불복한 원고의 재심사청구를 받은산업재해보상보험재심사위원회 역시 위와 같은 이유로 이 사건 처분이 적법하다고 판단하였다.
 ③ 이 사건 신체감정의는 “원고는 주로 우측 상지의 통증(우측 어깨에서 제2~5번 수지까지 바늘로 찌르고 뜨거운 물을 붓는 듯한 전기가 오는 느낌의 지속적 통증)을 호소하였다. 그러나 이학적 검사에서 ‘피부색 변화, 부종, 이영양성 변화, 이질통, 손톱의 변화, 감각저하 소견’은 보이지 않았다. 혈액/소변검사, 체열검사, 근전도/신경전도검사, 땀 분비 검사, 교감신경피부반응검사에서도 특별한 이상 소견은 보이지 않았다.원고는 신체감정 당시 주관적 증상으로는 이 사건 진단기준 중 ‘감각 이상, 혈관운동이상, 발한 이상/부종, 운동 이상/이영양성 변화’의 4개 카테고리에서 1개 이상의 증상을호소하였으나, 객관적 징후에서는 ‘운동 이상/이영양성 변화(삼상골스캔 검사에서 우측전완부의 혈류 감소와 우측 척골 원위부의 흡수 증가)’ 카테고리에서 1개 이상의 징후를 보였다. 또한 위 삼상골스캔 소견도 혈류 변화는 크게 의미가 없어 보이고, 흡수의증가도 복합부위통증증후군에 전형적으로 나타나는 소견과도 차이가 있어 이 사건 사고에 의한 외상 후 변화일 가능성이 적지 않아 보인다”라고 하면서 원고의 경우는 이사건 진단기준 중 증상 4개의 카테고리 중 총 4개, 징후 4개의 카테고리 중 1개 또는0개에 해당하여 위 진단기준을 만족하지 못한다고 회신하였다.
 ④ 이에 대하여 원고는 피고의 부산지역본부 자문의사회의 소견과 이 사건 신체감정의의 회신 결과를 종합하면, 원고는 이 사건 진단기준 중 증상 4개의 카테고리 중총 4개, 징후 4개의 카테고리 중 총 2개에 해당되어 위 진단기준을 충족하였다고 주장한다.
 살피건대, ㉠ 이 사건 진단기준은 국내외 의학계에서 통용되고 있는 복합부위통증증후군에 대한 객관적 진단을 위한 진단기준 등을 전폭적으로 수용하면서 제정된것으로, 객관적으로 환자가 복합부위통증증후군에 해당하는지 여부를 밝히기 위하여환자가 자각하여 느끼는 주관적 상태인 ‘증상’과 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로보거나 진찰하였을 때 보이는 상태인 ‘징후’를 모두 판단기준에 포함하여, 감각 이상,혈관운동 이상, 발한 이상/부종, 운동 이상/이영양성 변화 등 총 4개의 카테고리 중에서 3개에서 1개 이상의 ‘증상’이 있는 경우, 2개 이상의 카테고리에서 1개 이상의 ‘징후’가 있는 경우 복합부위통증증후군이 있다고 판단하도록 한 것인 점, ㉡ 피고의 부산지역본부 자문의사회의는 원고에 대한 ○○대학교 ○○○○병원 등의 의무기록을 토대로 원고가 호소한 증상 및 객관적인 검사 결과 나타난 징후를 판단한 점, ㉢ 이 사건신체감정의는 원고가 ○○대학교 ○○○○병원에서 이 사건 상병을 진단받은 때로부터약 3년이 경과한 시점에 원고에 대한 신체감정절차를 통해 위 증상 및 징후를 판단한점, ㉣ 위와 같은 시간적 간격으로 인해 피고의 부산지역본부 자문의사회의 소견과 이사건 신체감정의의 이 사건 진단기준 충족 여부 및 그 정도에 관한 소견이 서로 일치하지 않은 것으로 보이나, 그와 같은 사정만으로 위 각 소견 중 원고에게 유리한 소견만을 골라 위 진단기준 충족 여부를 판단할 수는 없는 점(비슷한 시점에 이루어진 피고의 부산지역본부 자문의사회의 5명 위원 전원의 소견은 일치함은 앞서 본 바와 같다) 등을 고려하면, 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.
 ⑤ 또한 원고는 우측 팔의 심한 통증이 존재하는 것은 사실이므로 통증을 추가상병으로 승인되어야 한다는 취지로 주장한다.
 살피건대, 앞서 든 증거들에 의하면, 원고가 이 사건 사고 이후 줄곧 우측 팔통증을 호소한 사실, 이 사건 신체감정의는 “원고가 호소한 통증은 ‘어깨에서 팔꿈치부위로 NRS1)8/1 0, 전완부에서 수지 부위 NRS 10/10’이다. 이 사건 사고 외에 원고의위 통증을 설명할 수 있는 기왕력이나 다른 사정이 없다”라고 회신한 사실을 인정할
 수 있으나, 위 ‘통증’을 원인으로 원고에 대한 장해등급 등을 재판정하는 것은 별론으로, 위 ‘통증’ 자체는 원고가 느끼는 증상에 불과할 뿐 이를 독립적인 진단명으로서의상병으로 취급하여 요양급여신청 대상 상병에 해당한다고 보기는 어려우므로, 원고의위 주장도 이유 없다.
 3. 결론
 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
 판사 판사1