추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 모두 기각한다.
2.소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 한 2020. 9. 10.자 재요양 및 추가상병불승인처분 및 2020. 10. 28.자추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2018. 5. 1.부터 2019. 2. 26.경까지 생수통 납품 업체인 ○○○○의 근로자로 생수통 배달업무를 한 사람이다.1)
나. 피고는 원고의 2019. 3. 22.자 요양급여 지급신청에 따라 2019. 11. 28. 원고에게‘우측 견관절 회전근개파열 및 우측 견관절의 염좌 및 긴장(이하 ’기승인상병‘이라 한다)’을 업무상 재해로 인정하는 요양승인처분(요양기간 2019. 11. 26.부터 2019. 12.
23.까지)을 하였다. 이후 피고는 2020. 2. 4. 원고에게 장해등급 제14급 제10호 결정처분을 하였다.
다. 한편 원고는 2019. 11. 21.경 ‘다발성 섬유근통’을 진단받아 피고에게 추가상병에대한 요양급여 지급신청을 하였다. 피고는 2020. 10. 28. 원고에게 ‘다발성 섬유근통에대한 객관적인 진단근거가 확인되지 않으며, 호소하는 통증은 신청상병의 증상에 부합하지 않고, 상병의 발병기전 등을 고려할 때 수행하는 업무로 인해 발생했다고 볼 만한 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 피고 자문의사회의 심의결과에 근거하여 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 추가상병불승인처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 요양 종결 후2020. 4. 2. ‘요 추5-천추1 추간판탈출증’을 진단받아 재요양및 추가상병 신청을 하였다. 피고는 2020. 9. 10. 원고에게 ‘의무기록과 요추부 MRI상 제5요추-천추간 추간판의 5단계 중 4단계 변성, 퇴행성팽윤과 섬유륜파열이 보이나 이는 퇴행성 변화이지 급성 소견으로 보기 어렵다’는 피고측 자문의의 소견에 따라 추가상병이 기존 승인상병과 관련이 없고 재요양 기준에 해당하지 않는다고 판단하여 재요양 및 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 재요양 및 추가상병불승인처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 5, 10, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지원고는 무거운 생수통을 배달하는 업무에 종사하였고 업무상 어깨와 허리 등에 부담이 가는 자세를 장시간 취하였다. 이로 인하여 원고는 지속적인 어깨 통증에 시달려오던 중 2019. 2. 26. 업무상 사고로 2019. 3. 14. 어깨 부위에 수술을 한 이래 추가로 다발성 섬유근통 및 요추5-천추1 추간판탈출증 진단을 받게 되었다. 따라서 원고의 업무로 인하여 다발성 섬유근통과 요추5-천추1 추간판탈출증이 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화된 것이다. 이와 다른 전제에서 판단한 이 사건 추가상병불승인처분과 이 사건 재요양 및 추가상병불승인처분은 모두 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제48조에 의하면, ① 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에그 부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이고, ② 재요양급여는, 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다.산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2012. 11. 15. 선고2012두16640 판결 등 참조). 이러한 법리는 추가상병 요양급여 및 재요양급여의 대상이 되는 부상이나 질병에 해당하는지 여부를 판단할 때에도 마찬가지로 적용된다고 볼것이다.
2) 다발성 섬유근통에 대한 추가상병신청 부분앞서 거시한 증거와 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 다발성 섬유근통이 확실히 발생하였음을 인정하기 부족하고, 나아가 다발성 섬유근통이 원고의 업무나 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기도 부족하며 달리 이를 인정할 증거가없다. 따라서 이 사건 추가상병불승인처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.① 이 사건 류마티스내과 감정의는「원고 주치의가 총 18개 부위에서 통증이있음을 확인한 사실이 진료기록상 확인되는데 원고가 온몸이 다 아프다고 호소한 것으로 보이고, 원고의 양 어깨가 마취상태에서 잘 움직인 점으로 보아 이차성 이득(secondary gain, 통증을 과장하여 근무할 수 없음을 다행으로 여기는 상태)이 강력히의심된다」는 소견을 밝히고 있다. 피고 본부 자문의도「다발성 섬유근통에 대한 객관적인 진단근거가 확인되지 않고 원고가 호소하는 통증이 다발성 섬유근통의 증상에 부합하지 않는다」는 소견을 밝혔다. 한편 원고 주치의가 다발성 섬유근통을 진단하기는하였으나, 해당 소견서(갑 제13호증)에 추가상병 발병의 원인에 대하여 “과로한 업무활동으로 인해 발생(환자의 주장)”이라고 기재되어 있는바, 위 소견서는 원고가 호소하는 주관적인 통증, 증상을 고려하여 작성된 것으로 보이는 점을 고려하여 보면, 이 사건에서 원고에게 다발성 섬유근통이 확실하게 확인된다고 단정하기 어렵다.② 이 사건 류마티스내과 감정의는「섬유근통은 기승인상병과 별개의 질병으로특별한 원인이 없이 발병하는 경우가 대부분이고 외상과는 전혀 무관하게 만성 전신통증이 생기는 경우가 많으며, 원고의 업무가 섬유근통을 악화 내지 촉진하였을 가능성이 없다」는 의학적 소견을 제시하고 있다. 피고 본부 자문의 역시「상병의 발병기전을 고려할 때 원고가 수행한 업무로 섬유근통이 발생하였다고 볼 만한 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다」는 의견으로 이와 일치하는 소견을 밝혔다. 이러한 감정의와 피고 자문의의 소견은 합리적인 것으로 신뢰할 수 있다고 판단되고, 달리 원고의업무나 우측 어깨 부위에 한정된 기승인상병이 다발부위에 광범위한 섬유근통을 야기하였다고 추단할 만한 증거가 없다.
3) 요추5-천추1 추간판탈출증에 대한 재요양 및 추가상병신청 부분앞서 거시한 증거 및 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 이미 요추5-천추1 추간판탈출증이 발생하였다가 추가로 발견되었다거나 기승인상병과 요추5-천추1 추간판탈출증 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 보기 어렵고, 상태 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태라고 보기도 어려우며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 위 신청상병이 재요양 내지 추가상병승인의 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로 같은취지의 이 사건 처분은 적법하다.① 이 사건 신경외과 감정의는「원고의 추간판탈출증은 매우 경미한 퇴행성 소견으로 자연경과적 진행속도 이상으로 악화된 것으로 보기 어렵고, 진료기록상 요추부위 운동신경과 감각신경에 이상소견이 없었음이 확인되므로 증상 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태로 보기 어려우며, 업무로 인하여 추간판탈출증이 발생한 것으로 보기도 어렵다」는 소견을 명확히 밝히고 있다. 피고 자문의들도 자연적 경과에 의한 퇴행성 변화에 불과하여 인정기준에 미달한다는 소견으로 위 감정의의 견해와 일치한다.② 원고의 주된 증상 호소부위는 기승인상병 부위인 어깨였고, 허리 부분에 대하여는 좌측 무릎부터 종아리까지 저린감을 호소한 이력 등이 있을 뿐이다. 그런데MRI 판독결과에 따르면 원고에게는 중앙성 우측방향에 경미한 탈출소견이 있는 것으로 확인되는바 원고의 증상 호소 부위(좌측)와 상병 확인 부위(중앙성 우측)가 서로 일치하지도 아니한다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1