재요양및추가상병요양기간불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2011누15444,2심-대법원,2012두6094,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2009. 11. 18.자 추가상병 및 재요양 불승인처분, 2009. 12. 28.자 진료계획 불승인처분, 2010. 1. 11.자 추가상병 불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○공업사에서 근무하던 중 1990. 12. 17. 작업장 내에서 인쇄기 롤러를 들다가 허리부위를 다치는 사고를 당한 후 '요부염좌, 제5요추 척추전방전위증'에 대하여 최초요양승인을 받았고 그 후 '제4-5 요추간 추간판탈출증, 위염(중등도), 불안 정성 방광, 위장에, 기관지염, 슬내장증(우 슬관절 내측 연골판 파열)'에 대하여 피고로부터 추가상병승인을 받아 요양하다가 2006. 4. 30. 치료를 종결하였으며, 치료 종결 후에는 휴유증상관리제도에 의하여 진료를 받아왔다.
나. 원고는 치료종결 후 피고에게 장해보상을 청구하였고, 피고는 척추장해, 다리의 장해, 신경인성 방광으로 인한 흉복부장해를 인정하여 장해등급 5급으로 결정하였고, 원고는 이에 불복하여 행정소송을 제기하였으나, 1심에서 상고심까지 모두 패소하였다. 다. 원고는 2006. 10. 30. 피고에게 재요양신청을 하였는데, 그 신청서에는 우측 슬관절 통증이 지속되어 수술적 치료(관절내시경술) 요한다는 ○○의료원 정형외과 의사의 소견서와 급박뇨, 요실금 등 배뇨증상 악화되어 전기자극치료 및 자가훈련 등 적극 적인 치료가 필요하고, 치료효과에 따라서 인공괄약근 삽입술 및 방광확대술이 고려될수 있어 재요양이 필요하다는 ○○의료원 비뇨기과 의사의 진단서가 첨부되어 있었고,피고는 2006. 11. 22. 재요양을 승인하였다.
라. 원고는 2008. 12. 16. 피고로부터 우측 슬관절 후외상성관절염에 대하여 추가상병승인을 받았고, 2009. 10. 15. 피고에게 '제5요추 척추전방전위증, 제4-5 요추간 추간 판탈출증, 우측 슬관절 후외상성관절염, 위염, 기관지염,에 대하여 재요양신청을, '역류성 식도염,에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2009. 11. 18. 재요양상병은 치료종결 당시보다 증세가 악화되었다고 보기 어렵고, 추가상병은 최초상병과 의학적 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 신청을 모두 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
마. 한편, 원고는 2006. 11. 22. 재요양승인을 받은 이후 우측 슬관절 및 신경인성 방광에 대한 치료가 필요하다는 이유로 계속 요양연기를 해왔는데, 2009. 12. 16. 배뇨 증상 완화 및 합병증 예방 위해 지속적인 약물치료 및 행동치료 요한다는 사유로 2010. 1. 1.부터 같은 해 6. 30.까지의 기간에 대한 진료계획서가 제출되자, 피고는 2010. 3. 31.까지의 요양은 타당하나, 이후는 증세고정상태로 요양종결함이 타당하다는 자문의사회의 심의결과를 근거로 2010. 1. 1.부터 같은 해 3. 31.까지의 진료계획만 승 인하고, 나머지 기간의 진료계획은 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 2009. 12. 28. 하였다.
바. 원고는 2009. 12. 24. 다시 '십이지장궤양'에 대하여 추가상병신청을 하였는데, 피고는 2010. 1. 11. 최초 재해 및 승인상병과 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 이를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 9, 10, 18, 19 내지 24호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2, 7, 8, 12, 13, 15, 16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
(1) 원고는 2006. 11. 22. 재요양승인을 받을 때 그 이전에 요양승인받은 모든 상병에 대하여 재요양승인을 받았으므로, 2009. 11. 18. 재요양을 불승인한 처분은 위법하다.
(2) 허리, 무릎, 내과, 비뇨기과 질환 모두 요양종결 당시보다 증세가 악화되었음에도 그와 달리 보고 재요양을 불승인한 처분은 위법하다.
(3) 역류성 식도염과 십이지장궤양은 모두 이 사건 재해로 인하여 발병한 상병들의 치료과정에서 약물 투약 등의 원인으로 발병한 것인데도 그와 달리 보고 위 각 상병에 대한 추가상병을 불승인한 처분은 위법하다.
(4) 원고의 신경인성방광은 후유증 및 합병증 때문에 계속 치료를 받아야 하는데도 주치의의 견해를 무시하고 증상이 고정되었다 하여 진료계획을 불승인한 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 이 사건 제1처분에 대하여
(가) 원고 주치의들(○○의료원)
- 정형외과
진단명 : 제5요추 척추전방전위증, 제4-5 요추간 추간판탈출증, 우측 슬관절 후외상 성관절염 환자가 현재 요통, 하지방사통, 우측 슬관절 통증 호소함. 현재 통증에 대해(척추 및 슬관절) 약물, 재활요법을 요합니다.
- 내과
진단명 : 위염(중등도), 기관지염, 역류성 식도염
역류성 식도염 증상이 심하여 계속적인 약물치료와 생활태도 개선이 필요함.
역류성 식도염이 최초 발견된 시기는 2004년 4월 6일이고, 2004년, 2005년, 2008 년, 2009년 모두 LA 중등도 class B의 상태임. 디트루시톨은 위운동이 저하되어 음식물의 위배출기능 저하로 장기간 위 내에 음식물이 남아있게 되면 역류성 식도염을 유발 혹은 악화시킬 가능성이 있음. 리리카와 소염진통제는 역류성 식도염에의 영향이 크지 않다. 원고에게는 비뇨기과 및 정형외과 약제 등이 관련 가능성 있고, 식이습관 등이 관련 가능성 있음.
비뇨기과, 정형외과 약제들의 기관지염과 관련된 부작용은 가능성이 크지 않음.
2006. 4. 30.과 2009. 10. 원고의 기관지염 상태를 비교하기는 불가능하고, 수술 등 적극적인 치료는 필요하지 않음.
2009. 9. 18. 내시경 검사상 원고의 위염상태는 2006년 4월과 비교시 큰 변화, 차이가 없음. 수술 등 적극적인 치료는 필요하지 않음.
(나) 피고 자문의들
- 자문의 1
기관지염 : 현재 증상이 없고, 악화된 소견 또한 없으므로 불승인.
위염 : 현재 증상이 있어 후유증상관리제도에 의해 치료 중에 있으며, 종결 당시보다 악화되었다는 근거가 없으므로 재요양은 불승인.
역류성 식도염 : 현재 투약중인 비뇨기과와 정형외과 약제에 의해 증상이 악화될 가능성은 어느 정도 있으나 이로 인해 발생되었을 인과관계는 상당하다 하기 어려움.
- 자문의 2
기관지염 : 기관지염 증상은 일시적인 현상이며, 현재 증상이 없고, 흡연 등의 원인이 있어 요양승인 불가함.
위염 및 역류성 식도염 : 상기 상병에 대한 약물치료를 후유증상진료로 치료받고 있고, 후유장애와 직접적인 연관성을 찾기 어려워 재요양승인 및 추가상병의 인정사유 가 없음.
- 자문의 3
척추전방전위증 및 제4-5 요추간 추간판탈출증은 과거 종료된 이후 악화 또는 재요 양의 요건이 될 만한 소견이 없으며, 슬관절의 후외상성관절염은 방사선 사진상 악화 소견이 없어 재요양의 사유가 될 수 없음. 재요양상병은 모두 불승인함이 타당함.
- 자문의 4
척추전방전위증, 제4-5 요추간 추간판탈출증, 후외상성관절염은 모두 재요양 요건에 부합되지 않음.
- 자문의 5
척추전방전위증은 기기고정술 시행 상태로 재요양 사유 아님.
제4-5 요추간 추간판탈출증은 MRI 소견상 탈출소견 없음.
후외상성관절염은 방사선 소견상 악화소견 없음.
- 자문의 6
척추전방전위증, 제4-5 요추간 추간판탈출증, 후외상성관절염 모두 악화소견 없어 재요양 요건 충족되지 않음.
- 자문의 7
재요양상병 제4-5 요추간 추간판탈출증은 MRI상 그 증거가 없으며, 전방전위증 제5요추 또한 그 증거가 없음. 이미 이 부위는 수술(기기고정술) 시행한 부위임. 또한 후외상성관절염은 방사선 소견상 악화소견이 보이지 않으므로 재요양 사유 없음.
- 자문의 8
2009. 10. 27. 시행한 요추부 자기공명영상 소견상 악화소견 또는 재발소견이 없으므로 재요양 요건이 되지 않음.
- 자문의 9
수핵탈출증은 이미 기기고정술이 되어 있는 상태이고, MRI상 탈출 및 전이의 소견 이 없으므로 불승인함이 타당하고, 후외상성관절염 우측은 종결 당시보다 악화된 소견이 없으므로 재요양 타당치 않음.
(다) 진료기록감정의(○○○대학교 ○○○○병원)
기관지염 : 2009. 10. 현재 기관지염의 증상을 호소한 기록이 없어 2006. 4. 30. 이전과 비교할 수 없으나, 2004. 3. 12. 가래, 기침이 있다는 기록이 있고, 2009. 2. 3., 같은 달 17., 24., 2009. 3. 3. 가래, 기침의 기록이 있는 것으로 미루어 볼 때 기관지염 의 증상은 일시적인 것이 아니었나 생각된다. 2009. 10. 현재 기관지염의 증상을 호소 한 기록이 없고, 기관지염 약제 처방 기록이 없다. 기관지염에 대한 수술적 치료는 필 요하지 않다. 원고의 기관지염은 현재 증상이 없고 악화된 소견 또한 없으므로 재요양 불승인함이 타당하다는 피고 자문의들의 소견은 의학적으로 타당하다.
위염 : 2009. 10. 현재 속이 쓰린 증상을 호소하고 있으며 증상의 악화와 호전이 반 복되고 있다. 2009. 9. 18. 시행한 내시경에서는 위에 궤양이나 종양은 없었고 위점막 에 발적이 관찰되었다. 위점막의 발적은 경한 위염을 시사하는 소견이며 상부소화관내시경을 하였을 때 가장 흔히 관찰되는 소견이다. 원고의 위염은 증상이 반복 지속되 는 상병의 특성을 감안하면 최근 악화된 상태로 보기 어려워 재요양은 불승인함이 타당하다는 피고 자문의들의 소견은 의학적으로 타당하다.
역류성 식도염 : 위산 등 위의 내용물이 하부식도괄약근을 넘어 식도로 역류하는 것을 위식도역류라 하고 그에 의해서 식도에 미란(허는 것) 또는 궤양(깊이 허는 것)등의 병리조직학적인 염증성 변화가 나타난 경우 역류성 식도염이라고 한다. 역류된 산 또는 알칼리를 위로 청소해 내려보내는 기능의 이상, 역류를 막아주는 하부식도괄 약근의 기능장애, 점막 저항성의 약화 등이 위산 역류의 원인이 된다. 과식, 기름진 음식 섭취, 맵거나 신 음식의 섭취, 탄산음료, 카페인, 음주, 흡연, 과체중, 음식을 먹은 후 바로 눕는 것 등이 발병의 위험인자가 될 수 있다. 원고는 2003년 7월부터 역류성 식도염 증상을 지속적으로 호소하고 있고 2008. 11. 27” 2009. 9. 18. 시행한 내시경 소견에 의하면 중등도인 LA class B의 역류성 식도염이 있다. 투약 중인 비뇨기과와 정형외과 약제에 의해 증상이 악화될 가능성은 어느 정도 있으나 이로 인해 역류성 식 도염이 발생되었을 인과관계는 상당하다 하기 어렵다는 피고 자문의들의 소견은 의학 적으로 타당하고, 원고의 역류성 식도염의 주된 발병원인은 역류된 산 청소 기능 이상, 하부식도괄약근 기능장애 및 위산 역류를 증가시키는 생활습관이 복합적으로 작용한다고 생각한다.
(2) 이 사건 제2처분에 대하여
(가) 원고 주치의(○○의료원 비뇨기과 전문의)
원고에게 과활동성 신경인성 방광이 있으며, 이에 기인한 절박뇨 및 절박성 요실금 있는 상태로 증상완화 및 합병증 예방 위해 지속적인 약물투여 요한다(2009. 12. 16.자 진료계획서).
원고의 절박성 요실금은 약물 복용으로 횟수는 상당히 감소하였으나 일부 남아있으며 호전과 악화를 반복하고 있고, 현재 현상유지를 위하여 월 1회 약물치료를 하고 있 으며, 수술적 치료계획은 없고, 증세 고정으로 종결할 계획이다(주치의 소견조회 의뢰서 회신).
(나) 피고 자문의들
2010년 3월말까지 요양연기 후 증세고정으로 치료종결함이 타당(비뇨기관 자문의사 4인 공통의견).
(3) 이 사건 제3처분에 대하여
(가) 원고 주치의(○○의료원)
위내시경검사상 급성 다발성 십이지장궤양이 관찰됨. 지속적인 위산과다로 인한 것으로 추정됨. 위염, 역류성 식도질환과 연관성이 있음. 지속적인 소염진통제 사용과 스트레스 등도 연관됨(2009. 12. 24.자 추가상병소견서) 십이지장궤양의 흔한 원인은 헬리코박터균, 위산 과다, 소염진통제 등인데, 원고의 헬리코박터균 검사는 음성으로 무관하며 소염진통제는 원인일 가능성이 있다. 위염 및 역류성 식도염으로는 발생하지 않는다. 디트루시톨이 십이지장궤양을 유발할 가능성은 특이체질과 관련되지 않는 한 그 가능성이 높지 않다. 원고의 경우 스트레스, 약물, 흡연 등의 종합적인 원인에 따른 십이지장에 과다한 산 부하가 원인일 것으로 보인다.
체질적인 원인 및 생활습관이 십이지장궤양의 원인이 될 가능성이 없지 않다(사실조회 회신).
(나) 피고 자문의들
- 십이지장궤양은 주로 위산과다가 제일 중요한 원인으로, 상병치료로 수반되는 약물복용과는 상당인과관계가 없을 것으로 사료됨.
- 추가상병인 십이지장궤양은 위산과다, 역류성 식도염 등의 원인이 주가 되어 발생되는 질환이며, 상기 재해자의 약물복용으로 인하여 발생할 만한 부분은 미미하여 상기 추가상병은 연관성이 없는 것으로 사료됨.
- 십이지장궤양의 발병원인은 다양하나 본 건의 경우 평소의 역류성 식도염과 같은 체질적 요인의 위산분비 과다가 가장 직접적인 발병요인으로 사료되며, 약물 복용 관련성은 상대적으로 극히 미미한 관련성으로 직접적인 인과관계를 인정하기 어려우므로 추가상병 불승인이 타당하다 사료됨.
(다) 진료기록감정의
십이지장궤양은 십이지장 점막 및 점막하 조직 이하까지의 조직이 결손된 상태를 말한다. 주된 발병원인은 헬리코박터 파일로리라고 하는 세균 및 진통소염제이다. 기타 원인으로 극심한 스트레스, 위산과다 및 위산분비를 증가시키는 종양, 음주, 흡연 등이 있다.
많은 내과적 질환은 여러 원인이 복합적으로 작용하여 발생하므로 원고의 십이지장궤양의 발병원인을 단정지어 말하기는 어렵고, 위산과다, 음주 흡연 등의 생활습관, 진통소염제 복용 등이 복합적으로 작용하였으리라 추측한다.
십이지장궤양의 발병원인은 다양하나 본건의 경우 평소의 역류성 식도염과 같은 체질적 원인의 위산분비과다가 가장 직접적인 발병요인으로 사료되며, 약물 복용 관련성은 상대적으로 극히 미미한 관련성의 직접적인 인과관계를 인정하기 어렵다는 피고 자문의들의 소견은 의학적으로 타당하다.
[인정근거] 갑 제18호증, 을 제2 내지 4, 8, 10, 11, 14호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 각 사실조회결과
다. 판단
(1) 이 사건 제1처분에 대하여
(가) 먼저, 재요양불승인처분에 대하여 살펴본다.
원고가 2006. 11. 22. 재요양승인을 받을 때 그 이전에 요양승인받은 모든 상병에 대하여 재요양승인을 받았으므로, 2009. 11. 18. 재요양을 불승인한 처분은 위법하다는 주장에 대하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 의하면, 피고가 2006. 11. 22. 재요양을 승인한 것은 우측 슬관절과 신경인성 방광에 대한 치료의 필요성을 이유로 한 것으로서, 그 이전에 요양을 종결한 모든 상병에 대한 재요양을 승인한 것은 아니므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.
다음으로, 재요양을 신청한 각 상병의 증상이 치료종결 당시보다 악화되어 재요양이 필요하다는 주장에 대하여 살펴본다.
재요양은 그 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것을 요건으로 한다(산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항 제2, 3호 참조).
그런데, 원고의 제5요추 척추전방전위증, 제4-5 요추간 추간판탈출증, 우측 슬관절 후외상성관절염, 위염, 기관지염이 치료종결 당시보다 악화되었고, 수술 등 적극적인 치료를 요한다고 볼 아무런 증거가 없다. 오히려 피고 자문의들은 모두 위 각 상병들 이 치료종결 당시보다 악화되지 않았다는 견해를 제시하였고, 위염, 기관지염에 대하여 는 원고 주치의가 2009. 10월 당시의 상태를 2006. 4. 30. 치료종결 당시와 비교하기 불가능하거나 큰 변화, 차이가 없고, 수술 등 적극적인 치료는 필요하지 않다는 견해를 제시하였으며, 이 법원의 진료기록감정의도 피고 자문의들의 의학적 소견이 타당하다는 견해를 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다.
따라서, 피고가 위 각 상병에 대하여 치료종결 당시보다 악화되지 않았다는 이유로 재요양을 불승인한 것은 적법하다.
(나) 다음으로, 역류성 식도염에 대한 추가상병 불승인처분에 대하여 살펴본다.
앞서 본 원고 주치의, 피고 자문의들, 이 법원의 진료기록감정의의 의학적 견해를 종합할 때 원고가 복용한 약물, 특히 디트루시톨이 역류성 식도염의 발병이나 악화에 영향을 미쳤을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 그러나, 앞서 인정한 사실들에 나타 난 다음과 같은 사정들 ① 위 상병의 주된 발병원인이 산 청소 기능이상, 하부식도 괄약근 기능장에 및 위산 역류를 증가시키는 생활습관으로 추정되는 점, ② 원고의 경우 위 상병 발병의 위험요인 중의 하나인 흡연을 해 온 점, ③ 원고가 복용한 약물이 위 상병에 영향을 주었을 수도 있으나, 이는 많은 위험인자 중의 하나일 뿐으로 주된 발병원인이라고는 보기 어려운 점 등을 종합해 보면, 원고가 다른 상병들을 진료하기 위하여 복용한 약물이 위 상병의 발병과 상당인과관계에 있다고 할 수는 없다 판단되고, 그와 같은 취지에서 한 피고의 추가상병 불승인처분은 적법하다.
(2) 이 사건 제2처분에 대하여 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우 치료종결사유에 해당한다 할 것인데(대법원2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 앞서 인정한 바와 같이 피고 자문의들 모두 2010년 3월말까지만 요양연기 후 증세고정으로 치료종결함이 타당하다는 견해를 제시하였을 뿐만 아니라 원고 주치의도 현재 현상유지를 위한 약물치료만 하고 있으며, 증세고정으로 종결할 계획이라는 소견을 제시한 점에 의할 때, 2010. 3. 31. 이후는 증세고정 상태로 요양종결함이 타당하다는 이유로 2010. 4. 1.부터 2010. 6. 30.까지의진료계획에 대하여 불승인한 이 사건 제2처분은 적법하다.
(3) 이 사건 제3처분에 대하여 앞서 본 원고 주치의, 피고 자문의들, 이 법원의 진료기록감정의의 의학적 견해를 종합할 때 원고가 복용한 진통소염제가 십이지장궤양의 발병이나 악화에 영향을 미쳤을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 그러나, 앞서 인정한 바와 같이 피고 자문의들 모두 위 상병의 직접적인 발병원인은 위산과다 등 원고의 체질적인 요인이고 진통소염제 복용은 관련성이 미미하다는 견해를 제시하였고, 이 법원의 진료기록감정의도 그에 동의한 점에 의할 때, 원고 주치의의 의학적 소견만으로는 원고가 복용한 진통소염제 등 약물과 위 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서, 최초 재해 및 승인상병과 위 상병 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 추가상병을 불승인한 이 사건 제3처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 제1, 2, 3처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1