요양비일부및휴업급여부지급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2008구단320,1심
【주문】1. 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고 청구를 기각한다.
2. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2007. 8. 28. 원고에게 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
피고가 2007. 10. 10. 원고에게 한 요양비 일부 부지급 및 휴업급여 부지급 결정 처분을 취소한다.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 심판 범위
원고는 제1심에서 피고에 대하여 2007. 8. 28. 재요양 및 추가상병 불승인 처분 취소와 2007. 10. 10. 요양비 일부 부지급 및 휴업급여 부지급 결정 처분 취소를 구하였다. 제1심 법원은 위 불승인 처분과 부지급 결정 처분 중 2004. 1. 2. 이후 요양비 및 휴업급여 부분을 취소하고, 그에 대한 원고 청구를 인용하고, 부지급 결정 처분 중 2004. 1. 2. 이전 요양비 부분에 관한 원고 청구를 기각하였다. 피고만이 불복하여 항소하였으므로, 이 법원이 심판할 범위는 위 불승인 처분과, 위 부지급 결정 처분 중 2004. 1. 2. 이후 요양비 및 휴업급여 부분에 한정된다.
2. 처분 경위
가. 원고는 강릉시 이하생략 소재 건물 2층에서 '○○○○○'를 운영하는 사업주로서 중·소기업 사업주에 대한 특례 규정[구 산업재해보상보험법(2004. 1. 29. 법률 제7155호로 개정되기 전의 것) 제105조의4]에 따라 산업재해보상보험에 가입하여 2003. 2. 11. 보험관계가 성립되었다.
나. 원고는 2003. 4. 6. 20:00경 이용소 창문에 나 있는 연통 끝 부분을 교체하기 위하여 2, 3층 사이 계단 중간에 설치된 창문을 통하여 밖으로 나가던 중 1.2미터 아래 2층 베란다로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 피고는 원고 신청에 따라 2003. 6. 16. '뇌진탕, 다발성 좌상, 족관절부 염좌'에 대한 요양을 승인하였고, 2004. 5. 12. '안면부 열상, 요추부 염좌, 경추부 염좌'에 대한 추가상병을 승인하였다(당시 함께 추가상병 신청한 '안면부 골절'에 대하여는 기존질환이라는 이유로 불승인하였다. 이하 최초 승인된 상병과 추가상병을 통칭하여 '당초 상병'이라 한다).
다. 원고는 당초 상병에 대하여 ○○○○병원 등에서 요양하던 중 2003. 12.경부터 보험사기 혐의로 춘천지방검찰청 강릉지청으로부터 내사 및 수사를 받아오다 2005. 11. 28. 구속되었고, 춘천지방법원 강릉지원(이하 '강릉지원'이라 한다)에 사기죄로 기소(2005고단913)되어 재판을 받다 2006. 5. 24. 보석으로 석방된 후 2006. 11. 29. 무죄를 선고받았다. 원고는 2007. 1. 2. 피고에게 형사 사건으로 인하여 그동안 자비로 치료받은 부분에 관한 요양비 청구서를 제출하였다가 항소심 재판이 계속중이라는 이유로 반려받았다.
라. 원고는 2007. 6. 19. 강릉지원 항소심(2006노418)에서 검사 항소가 기각되어 그 무렵 무죄 판결이 확정되자, 2007. 6. 28. 피고에게 이 사건 사고 및 당초 상병으로 인하여 '뇌진탕후 증후군, 기질성 정신장애, 뇌손상 후 인격장애'가 발병하였다면서 추가상병 및 재요양 승인 신청을 하는 한편 그 동안 자비로 치료받은 부분에 대한 요양비 합계 11,251,910원 [= 정신과 부분 7,226,340원(2004. 3. 4.~2007. 8. 23.)+신경외과 부분 4,018,460원(2003. 4. 6.~2007. 8. 23.)+내과 부분 7,110원(2004. 2. 2.)] 지급 청구를 하였고, 2007. 6. 29. 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간(2004. 3. 1. ~ 2007. 7. 25.)에 대한 휴업급여 지급 청구를 하였다.
마. 피고는 2007. 8. 28. 추가상병 및 재요양 승인 신청에 대하여 신청 상병 중 '뇌진탕 후 증후군'에 한하여 추가상병으로 승인하면서도 그 요양기간은 수상 후 6개월까지로 판단된다는 이유로 재요양 불승인하고, 나머지 '기질성 정신장애, 뇌손상후 인격장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여는 이 사건 사고나 당초 상병과 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 추가상병 및 재요양 불승인하였다(이하 위 각 불승인 처분을 '이 사건 불승인 처분'이라 한다).
바. 피고는 2007. 10. 10. 요양비 및 휴업급여 지급 청구에 대하여 ① 정신과 부분 요양비는 추가상병 승인된 뇌진탕 후 증후군에 대하여 인정된 요양기간인 수상 후 6개월(즉 2003. 10. 5.) 이후 발생한 것이라는 이유로, ② 신경외과 부분 요양비 중 원고가 최초 요양비 청구서를 제출한 2007. 1. 2.로부터 역산하여 3년 전인 2004. 1. 2. 이전 것은 이미 소멸시효가 완성되었고, 자문의사협의회 심의 결과 증상이 고정되어 치료가 종결된 것으로 보는 2004. 4. 29. 이후 것은 치료 종결 이후라는 이유로(결국 그 사이에 해당하는 19,490원만 지급), ③ 내과 부분 요양비는 재해와 관련 없다는 이유로, ④ 휴업급여 중 치료 종결일인 2004. 4. 29. 이후 것은 원고가 요양으로 인하여 취업하지 못한 것이 아니라는 이유로(결국 그 이전에 해당하는 5,588,940원만 지급) 각 부지급 결정하였다[이하 위 각 부지급 결정 처분(다만, 2004. 1. 2. 이전 요양비에 관한 부분 제외)을 '이 사건 부지급 처분'이라 한다].
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제2 내지 4, 7 내지 10, 15, 16(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
3. 처분 적법 여부
가. 원고 주장
1) 원고는 이 사건 사고로 인하여 당초 상병을 입고 요양하던 중 보험사기 혐의로 구속되어 수사 및 재판을 받는 바람에 상당 기간 약물 복용 이외에는 제대로 요양을 받지 못한 상태에서 이 사건 사고 및 당초 상병이 악화되어 '뇌진탕 후 증후군 및 이 사건 추가상병'이 발병하였는데, 뇌진탕 후 증후군 및 이 사건 추가상병에 대하여는 계속하여 요양이 필요한 상태이고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있는데도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 불승인 처분은 위법하다.
2) 원고는 당초 상병과 그로 인하여 발병한 뇌진탕 후 증후군 및 이 사건 추가상병에 대하여 피고가 치료 종결일로 주장하는 2004. 4. 29. 이후에도 계속하여 입원 및 통원 치료를 받아 왔으나, 피고는 관련 형사 사건을 이유로 원고에 대한 요양급여나 휴업급여 지급을 거절하였다. 그러나 원고가 관련 형사 사건에서 무죄를 선고받은 이상 피고는 원고에게 그 동안 자비 부담한 요양비 및 그 요양 기간에 따른 휴업급여를 지급할 의무가 있으므로, 이 사건 부지급 처분은 부당하다.
나. 인정사실
1) 치료 경과 등
가) 원고는 2003. 4. 6. 이 사건 사고 직후 119구급대에 의하여 ○○○○병원으로 후송되어 당초 상병에 대한 입원 치료를 받다 ○○정형외과 의원으로 전원하였고, 그 후 2003. 6. 9. ○○○○병원에 재입원하여 같은 달 11.부터 정신과 치료와 신경외과 치료를 함께 받았다. 그 과정에서 2003. 7. 4. 피고에게 '기질성 인격장애'에 대한 추가 상병 승인 신청서를 제출하였다가 확진(심리검사 및 두부 정밀진단 실시) 후 재신청하라며 반려받았다. 2003. 11. 19. 당시 입원하고 있던 ○○○○병원에서 외출하여 자동차를 운전하다 후방에서 진행하여 오던 차량에 추돌당하는 사고로 뇌진탕, 경·요추부 염좌 등 진단을 받은 후 2003. 12. 22.까지 ○○○○병원에 중복 입원하였다.
나) 원고는 2001. 7. 9. 보행 중 화물차에 충격 당하는 교통사고로 좌측 안면골(관골궁) 골절상을 입었으나 담당의로부터 권유받은 수술을 미루던 중 2002. 6.경부터 2003. 2.경까지 사이에 보험설계사로 일하던 처 소외1를 통하여 이 사건 산업재해보상보험 이외에도 원고를 피보험자로 하여 14개 보험회사에 19건에 달하는 보장성 보험, 공제에 가입하여 매월 80만 원에 달하는 보험료를 납입하였다. 원고가 이 사건 사고로 합계 7억 원이 넘는 보험금을 수령 또는 청구하자, 피고와 보험회사들은 원고가 이 사건 사고로 뇌진탕 등 경미한 상해를 입었을 뿐인데도 기왕증인 안면골 골절상을 새로이 입었을 뿐만 아니라 인지 기능 저하, 충동적 정서불안, 공격적 성향 등 심각한 정신적 장애까지 발생한 것처럼 가장하여 보험금을 편취하거나 편취하려 한다는 의혹을 품게 되었다.
다) 원고에 대한 사기 사건에서 법원은 원고가 이 사건 사고로 상당한 충격을 입었을 것으로 보이고, 기왕증인 안면골 골절상이 이 사건 사고 무렵에는 대부분 회복되었거나 적어도 이 사건 사고로 인하여 증상이 더 악화되었다고 생각하였을 가능성을 배제할 수 없는 점, ○○○○병원 의사 소외3이 나름대로 객관적 자료를 참고하여 이 사건 추가상병을 진단하였고 ○○대학교 ○○의과대학 ○○○○병원(이하 '○○○○병원'이라 한다) 의사 소외2 등이 신체감정결과 인정한 병명인 뇌진탕 후 증후군에 나타나는 증상은 원고가 이 사건 사고 이후부터 호소하던 증상과 상당 부분 일치하는 점 등에 비추어 원고가 이 사건 사고로 인한 상해를 가장 또는 과장하여 보험금 등을 편취하였다고 인정되지 않는다는 이유로 무죄를 선고하였다.
라) 원고는 2004. 4. 29. 피고로부터 승인받은 최종 요양기간(2004. 1. 31. 까지는 입원 치료, 그 이후부터는 통원 치료)이 종료하였는데도 형사 재판을 전후하여 2004. 3. 31.~2004. 10. 5., 2005. 3. 14.~2005. 3. 30., 2007. 12. 4. ~ 2008. 1. 7. ○○○○병원에서 기질성 인격장애(외상후 인격장애), 기질성 정신장애 등으로 입원 치료를 받는 한편 나머지 기간에도 ○○○○병원, ○○○○병원 등에서 통원 치료를 받으며 지속적인 약물처방을 받아왔다.
마) ○○○○○○보험 주식회사(이하 '○○○○'라고 한다)와 원고 간 이 사건 사고 관련 보험금 소송에서 제1심[춘천지방법원 강릉지원 2007가합906(본소) 채무부존재 확인, 2007가합1626(반소) 보험금]은 2008. 11. 27. 원고가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병으로 표현되는 '지급율 75%에 달하는 정신·신경계통 장해'(정신·신경계통기능에 심한 장해가 남아 혼자서는 생명유지를 위한 기본 동작 기능에 상당한 제한이 있거나 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 개호 내지는 감시를 요할 때)를 갖게 되었다고 인정하여 ○○○○ 본소 청구를 기각하고, 원고 반소 청구를 인용하는 판결을 선고하였다. 그 항소심[서울고등법원 2009나4048(본소), 2009나4055(반소)]은 2010. 1. 28. ○○○○병원이 시행한 신체감정 결과가 원고가 치료받은 ○○○○병원 진단과 크게 상이한 점, 후유장애에 대한 보험금 청구 사건에서는 환자가 신체감정에 응하는 것이 후유장해 판정에 필수적인데 원고는 납득할 만한 이유 없이 ○○○○ 또는 제1, 2심 법원이 요구 또는 명령한 재감정에 불응한 점 등에 비추어 그 주장과 같은 장해를 인정하기 부족하다는 이유로 제1심판결을 취소하고 ○○○○ 본소 청구를 인용하고, 원고 반소 청구를 기각하는 판결을 선고하였다(위 판결은 대법원에서 상고가 기각되어 그대로 확정되었다). 원고는 그 후 ○○○○○○○가 제기한 채무 부존재 확인 소송 항소심(서울고등법원 2009나108346)에서 재판부 명에 따라 ○○대학교 병원에서 신체감정을 받았다.
2) 관련 의학 지식
가) 뇌진탕 후 증후군
- 뇌 외상 후에 일어나며, 다양한 별개 증상들이 있는데, 두통, 현기증, 피로, 자극 과민성, 집중 곤란, 정신적 업무수행 곤란, 기억장애, 불면증, 스트레스, 정동적 흥분, 알콜에 대한 내성 감소 등 주로 비정신병성 증상을 보임
- 대부분 외상 후 첫 3개월 이내에 나타나며, 임상적으로 평균 3~6개월이면 증상이 해소되고, 일부 환자에서만 일 년 이상 지속됨. 뇌진탕으로 뇌병변이 남는 극히 드문 경우를 제외하면 거의 대부분은 영구장애를 남기지 않는 한시적 장애임
나) 기질성 정신장애
- 일차적(원발성) 대뇌 질환, 뇌에 이차적(속발성) 영향을 미치는 전신 질환, 쿠싱 증후군과 같은 내분비 장애나 다른 신체 질환 그리고 외부에서 들어온 독성물질이나 호른몬 등 뇌 기능부전에 연관되는 기타 이상 상태를 포함함. 우연히 뇌질환이나 기능부전과 관련이 되었다든지 오래 지속된 간질에서 정신분열병 비슷한 장애가 오는 경우처럼 그 증상에 대한 심리학적 반응은 아니라고 봄
다) 뇌손상 후 인격장애
- 병전 행태에 대한 관계적 유형에 현저한 변화를 보이는 것을 특징으로 함. 특히 영향을 받는 부분은 정서표현과 욕구 및 충동 표현임. 인지 기능은 소위 전두엽 증후군에서 보는 것처럼 일을 계획하고 개인적, 사회적 결과를 예견하는 영역에서 주로 또는 심지어 예외 없이 결손을 보일 수 있음. 전두엽 병변에서 뿐만 아니라 뇌의 다른 국소 병변에서도 일어날 수 있다고 알려져 있음
3) 의학적 소견
가) ○○○○병원
(1) 주치의 소외3(2003. 11. 5.)
- 병명 : 기질성 정신장애, 외상후 인격장애
- 신경외과 의무기록, 뇌방사선 검사에서 뇌실질 손상 특히 자기공명영상(MRI) 촬영 결과 피질하 손상이 있었다는 객관적 소견을 참고하여 위 병으로 진단하였음. 입원이 필요하고 독립적인 일상 생활이 불가능하여 항시 보호자 간호가 필요한 상태로 보아 노동능력 상실율을 56%로 평가하였으며, 2년 후 재판정을 요하는데 나이와 손상 정도를 감안하면 회복 가능성은 낮을 것으로 보임
(2) 주치의 소외4(2007. 10. 6., 2007. 11. 15. 및 21., 2008. 2. 5.)
- '기질성 인격장애, 외상에 의한 인지장애, 외상후 스트레스 장애', '기질성 기억상실증후군, 외상성 치매', '기질성 정신장애, 기질성 인지장애', '기질성 정신장애(인지, 수면장애)'
- 이 사건 사고로 인한 뇌손상 이후 성격장애, 행동장애로 지속적인 정신, 약물 치료 및 부정기적인 입원을 요함. 향후 사회적, 직업적 기능 손상으로 독립적인 생활이 어렵고, 정신장애로 인해 평생토록 수시간호를 요함
(3) 감정의 소외5(2008. 1. 14., 원고와 ○○○○ 간 보험금 소송 제1심)
- 병명 : 기질성 인격장애, 두부 외상으로 인한 인지장애, 외상 후 스트레스장애
- 입원 및 외래 진료기록부 확인, 환자 면담, 심리검사에 의해 위 병으로 진단함. 정신과 장해는 영구장해에 해당하고, 장해율은 맥드라이드 장해평가 56%에 해당함
(4) 주치의 소외6(2007. 4. 23.)
- 병명 : 뇌진탕, 뇌진탕 후 증후군
- 2003. 4. 6. 발병 이후 두통으로 입원 치료를 받았던 병력이 있는 환자로 두통, 현훈, 불안 증세 등이 지속되어 수상 후로부터 현재까지 신경외과에서 약물 치료중임
나) ○○○○병원 감정서(2005. 6. 21., 보험사기 사건 수사 당시 감정유치)
- 병명 : 뇌진탕 후 증후군
- 원고가 이 사건 사고로 인하여 뇌진탕 및 기타 외상을 받은 후 그 상해로 위 병이 발생하였지만, 현재 상태를 평가해 볼 때 장해 정도는 초기 평가된 상태 보다는 덜하여 개호는 필요하지 않음. 뇌 자기공명영상에서 경도 소혈관 질환이 나타났으나 특징적인 외상성 뇌손상 소견은 관찰되지 않으며, 뇌파검사에서 특이 소견은 없음. 3년 한시장애로 옥내 노동자일 경우 26%, 옥외 노동자일 경우 28% 장애가 예상됨. 수상 후 24개월 이상 경과하였으나 심리적·신체적 부적감, 충동적이며 공격적인 행동, 기억장애, 불안, 우울감, 수면장애, 의욕 및 자신감 저하, 사회적 위축 등 지속되고 있어 향후 24개월 간 2주 1회 통원을 통한 집중적인 정신치료, 약물치료가 필요함
- 위 감정서에 첨부된 임상(신경)심리검사서 : 사고 전 후 지능 차이는 실제 인지기능 저하보다 성취욕구 저하에서 비롯된 것 같음. 원고가 자기 보고식 평가를 수행할 수 있고, 신체적 부적감이나 임상적 문제를 과도하게 호소하고 있음. 평가 결과들 간에 불일치가 관찰되고 일부 과제 수행 수준은 기질성 장애를 배제할 수 있을 정도이며 성취욕구가 지나치게 떨어져 있어 사고로 인한 기질적 문제로 단정하기 어려움
다) ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원(2010. 10. 12., 이 법원의 진료기록감정 촉탁)
- 병명 : 뇌진탕 후 증후군
- 이 사건 사고로 상당한 정도 두부 충격을 받아 위 병이 유발된 것으로 보임. ○○○○병원 및 ○○○○병원에서 실시한 각 자기공명영상 촬영 결과 양측 피질 하비특이적인 고신호 강도(원고가 1998년부터 앓고 있던 고혈압과 연관된 것으로 생각됨) 외 특별한 외상성 뇌손상이나 기질적 이상 소견 없으므로 기질적 정신장애, 뇌손상 후 인격장애는 인정되지 않음
- 두부 충격 이후 뇌혈류가 감소하거나 뇌기능이 저하되는 것이 여러 연구에서 증명되었고, 주의력 및 기억력 장애, 두통은 이 때문에 발생하다고 생각되므로 원고가 호소하는 증상은 위 병에 합당함
- 위 병은 대부분 수상 후 6개월이면 증상이 고정되며 극히 드물게 1년 이상 지속되는 경우도 있으나, 원고는 뇌손상이 남지 않는 정도로 두부 충격을 받았으므로 수상 후 6개월 시점에서 증상이 고정되었을 것으로 생각됨. 피고 자문의들 소견은 의학적으로 타당함
라) ○○대학교 병원(2010. 12. 29., 원고와 ○○○○○○○ 간 보험금 소송 항소심)
- 병명 : 우울증(경도)
- 고정된 인지장애는 없을 것이며, 정서 및 성격적 변화에 의한 증상(불안, 불면, 무의욕증 등)은 있지만 정신과적 치료 후 호전될 것으로 추정됨. 현재 생활에 필요한 기본적인 일상 생활 동작을 수행하는데 제한이 없을 것으로 판단됨
- 뇌 자기공명영상, 뇌 양성자 방출 단층촬영, 뇌 단일광자 단층촬영, 정량뇌파 검사, 뇌파 검사 결과는 정상 소견이고, 사고 이후 발생한 기질적 뇌손상을 증명할 수 없음
- 신경인지기능 검사와 임상심리 검사를 시행하였는데 원고가 비협조적인 태도를 보여 주의를 주고 재시행한 결과 여전히 수검태도와 동기에 문제가 있는 것으로 평가되었으나 모두 첫 검사에 비해 인지기능이 다소 향상된 소견을 보임. 또한 두 검사 간에도 지능지수에서 상당한 차이를 보였는데 이는 검사 수행 시 원고가 가진 동기가 영향을 미쳤을 가능성을 시사함. 이러한 면으로 인해 검사 결과에 대한 신뢰도가 떨어지고 실제 환자 상태에 대한 객관적인 평가가 어려웠음. 병동생활 관찰을 통하여 입원 당시 원고가 보여주고 호소하였던 정도보다는 인지기능이 훨씬 양호한 상태라고 임상적으로 평가할 수 있었음
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제8호증, 을 제1, 5, 6, 9, 11 내지 14, 17, 18, 22, 23, 25, 28호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장 및 국민건강보험공단 ○○지사에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 요양 요건 외에 당초 상병과 재요양 신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병 치료 종결 시 또는 장해급여 지급 당시 상병 상태에 비하여 증상이 악화되어 재요양으로 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 충분하다. 당초 상병 치료 종결시 또는 장해급여 지급 당시 상병 상태에 비하여 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니지만(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).
2) 앞서 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 의하면 원고에게 이 사건 추가 상병이 발병하였다거나 추가 상병이 이 사건 사고 및 당초 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.
가) 원고가 장기간 입원 및 통원 치료를 받아 온 ○○○○병원 주치의 및 감정의는 원고가 이 사건 사고로 인하여 기질성 정신장애, 기질성 인지장애를 입어 평생 수시간호를 요한다고 진단하였으나(다만, 주치의 소외6은 뇌진탕, 뇌진탕 증후군으로 진단), 이는 보다 객관성이 인정되는 ○○○○병원, ○○○○대학교 ○○병원, ○○대학교 병원이 한 감정 결과와 상반된다.
나) 원고는 ○○○○병원, ○○대학교 병원 감정 당시 실시한 임상심리검사에서 실제보다 증상을 과장하거나 비협조적인 태도를 취함으로써 객관적이고 신뢰성 있는 평가를 방해하였다.
다) ○○○○병원 주치의 소외3은 피질하 손상이 있었다는 자기공명영상 촬영 소견을 근거로 이 사건 추가 상병을 진단하였으나, ○○○○대학교 ○○병원이 당시 자료를 판독하거나 ○○대학교 병원이 뇌 자기공명영상 검사를 실시한 결과 외상성 피질하 손상 소견을 인정할 증거는 없었다.
라) 외상성 뇌손상이나 기질적 이상에 관한 객관적 소견 없이 원고가 호소하는 두통, 불안 등 증상만으로 이 사건 추가 상병을 인정하는 것은 관련 의학 지식에 비추어 허용될 수 없다.
3) 추가 상병으로 인정된 뇌진탕 후 증후군에 대한 재요양 필요성에 관하여 본다.
원고가 이 사건 사고로 두부에 충격을 받아 위 상병을 입었고, 그에 따른 두통, 불안 등 증상으로 인하여 ○○○○병원 등에서 지속적으로 치료를 받아 온 사실은 인정된다. 그러나 위 상병에 대한 통상 치료 기간, 원고가 이 사건 사고 당시 받은 충격 정도 등에 비추어 보면, 피고 자문의사협의회 심의 결과 및 ○○○○대학교 ○○병원장이 한 감정 결과대로 이 사건 사고일로부터 6개월 정도 지난 시점에서 그 증상이 고정되었다고 보는 것이 맞다. ○○○○병원 의사들이 작성한 소견서나 ○○○○병원이 한 감정결과만으로는 위 상병에 대하여 증상 악화를 방지하기 위한 차원을 넘어 상병 호전을 위한 치료가 필요하다고 인정하기 어렵다.
4) 이 사건 부지급 처분에 관하여 본다.
이 사건 추가상병에 대한 불승인 처분이 정당하고, 뇌진탕 후 증후군이 수상일로부터 6개월 후 증상 고정되어 치료 종결 사유에 해당하므로, 당초 상병에 대한 치료 종결일인 2004. 4. 29. 이후에 발생한 치료비에 관한 요양비 지급 및 그에 따른 휴업급여 지급을 구하는 원고 청구는 이유 없다(2004. 1. 2. 이후 발생한 내과 부분 요양비 및 요양에 따른 휴업 역시 당초 상병이나 뇌진탕 후 증후군 치료와 무관하다).
3. 결론
이 사건 불승인 처분 및 부지급 처분은 모두 정당하고, 원고 청구는 이유 없다. 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고 청구를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2