최초요양불승인처분취소 (민사, 대법원)
공포일: 2005.05.13 / 시행일:

【원고,피상고인】 망
【피고,상고인】 근로복지공단
【원심판결】부산고법 2004. 12. 24. 선고 2004누1797 판결
【주문】
 원심판결을 파기하고, 이 사건을 부산고등법원에 환송한다.

【이유】 상고이유를 본다.
 1. 원심은 그 채택 증거를 종합하여 다음과 같은 사실을 인정하였다.
 가. 망소외인(이하, '망인'이라고 한다)의 업무내용 및 근무환경
 (1) 망인은 1983. 8. 18.부터 1988. 2. 29.까지 부산의료원에서 진료부 신경정신과 병동관리원으로 근무하기 시작한 이래 1988. 5.경부터는 부산 연제구 연산동 소재 제중병원에서 원무과 보조직원으로, 1993. 1.경부터는 부산 북구 괘법동 소재 세화정형외과의원에서 원무계장으로, 1996. 1. 18.부터는 부산 사하구 하단동 소재 제일정형외과의원에서 원무계장 및 원무과장으로, 1997. 2.경부터는 부산 해운대구 좌동 소재 세일정형외과의원에서 원무과장으로, 1999. 11. 15.부터 2002. 11. 20.까지 위 부산정형외과의원에서 원무과장으로 각 근무하였는데, 병·의원은 보건 및 사회복지사업장으로서 1996. 1. 1.부터 산업재해보상보험법의 적용을 받는 사업장이 되었다.
 (2) 위 제일정형외과의원에는 병상 30개에 원장, 물리치료사 1명, 방사선사 1명, 간호조무사 3명, 망인, 원무과 보조직원인 최수정 등 8명이 근무하였고, 위 세일정형외과의원에는 병상 24개에 원장, 물리치료사 3명, 방사선사 1명, 간호조무사 3명, 망인, 위 최수정 등 10명이 근무하였으며, 부산정형외과의원에는 병상 23개에 원장, 물리치료사 3명, 방사선사 1명, 간호조무사 3명, 망인, 위 최수정 등 10여명이 근무하였는바, 위 세 군데 병원의 규모가 거의 비슷하고 망인과 최수정 등 2명이 위 세 군데 병원의 원무과 직원으로 같이 계속 근무한 관계로 1996. 1. 18.경부터 망인이 각 병원의 원무계장 및 과장으로서 처리한 업무량의 변동은 거의 없었다.
 (3) 망인은 부산정형외과의원의 원무과장으로 각종 소모품, 의약품 및 의료기의 구매, 산재환자 및 자동차사고환자 등에 대한 치료비 등 진료비의 지급청구, 진단서 등 각종 서류의 발급 등의 일반행정업무를 비롯하여 직원관리, 병원의 각종 시설물의 유지 및 보수업무 등의 제반 업무를 처리하였고, 환자유치 및 병원홍보, 진료비 지급청구 업무의 원활한 처리를 위하여 개인택시 사업조합, 보험회사, 진료비 지급기관의 업무담당자 등을 만나 그들을 접대하면서 월 4~5회 정도 술자리를 가졌으며, 부정기적이기는 하나 병원직원들과 대략 주 1회 정도 회식을 하였다.
 (4) 망인의 통상 근무시간은 09:00부터 19:00까지이나 치료비등 진료비 청구가 있는 매월 초 3~4일 정도는 22:00경까지 진료기록의 정리 및 진료비 청구서 작성을 위해 야간근무를 하기도 하였고, 입원환자들의 응급상황 발생 등 돌발적인 사태가 발생하는 때에 원장을 호출하고 병원의 경비를 서는 것을 주된 업무로 하는 야간 당직근무도 하였는데, 부산정형외과의원에서 야간 당직자를 신규로 채용한 2001. 11.경 이전까지는 일주일에 대략 3일 정도, 신규채용 이후에는 일주일에 1-2일 정도 야간당직근무를 하였으며, 일요일에는 휴무하였다.
 나. 망인의 건강상태 등
 (1) 망인은 부산의료원에서 환자의 안전관리 및 이송, 출입통제 등의 업무를 담당하던 1984. 4.경 B형 간염 진단을 받았고, 1986. 10. 11.부터 1986. 11. 27.까지와 1987. 11. 5.부터 1987. 12. 21.까지 두 차례 부산의료원에서 각 입원 및 통원치료를 받은 후 증상이 호전되어 치료를 종결하였으며, 그 후로는 정기적으로 건강검진을 받는 등의 특별한 조치는 취하지 아니하였다.
 (2) 망인은 2001. 7. 30. 신체에 이상 징후를 느껴 김성삼 내과의원에서 당뇨병, 고혈압, B형 간염으로 진단받고 약물치료 등을 하였고, 2002. 2.경부터 갑자기 전신 피로감 및 어지러움 증세가 나타나 늘빛방사선과의원에서 컴퓨터단층촬영 결과 '간, 담낭 및 담관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물' 진단을 받았으며, 2002. 2. 25. 인제대학교 부속 부산백병원에서 정밀검진을 한 결과 '간암' 진단을 받았고, 같은 병원에서 2002. 2. 26. 1차 고주파 열치료 수술을, 2002. 10. 23. 2차 경간동맥 색전술을 각 시행받았다. 
 (3) 망인은 원래 술을 좋아하는 편으로 1회 음주량은 맥주 10병 정도, 흡연량은 하루에 담배 1갑 정도였다.
 다. 이 사건 상병에 대한 의학적 소견 등
 (1) 부산대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과
 가) 간암의 발병요인은 우리나라에서는 B형 간염이나 B형 간염에 의한 간경변증이 가장 중요한 요인이고(흔한 원인) 다음으로 C형 간염에 의한 간경변증, 알코올성 간경변증 등이 중요한 요인이다. 
 나) 우리나라에서 특히 성인의 B형 간염은 모체로부터의 수직 감염(산모가 B형 간염바이러스를 보유하고 있을 때 태어나는 아기가 감염되는 경우를 말함)이 대부분이고 다음으로 성인이 되어서 경피적 감염(피부를 뚫는 시술 즉 바이러스에 오염된 혈액이 묻은 바늘, 침 등에 찔리는 경우를 말함), B형 간염 환자와 성적 접촉 등이 중요한 경로이다. 망인이 병동 간호보조원으로서 환자의 혈액을 취급하거나 혈액이 묻은 기구 등을 다루는 일을 했다면 B형 간염에 감염될 개연성이 있다.
 다) B형 간염바이러스 보균자, 즉 현재 증상이 없고 간기능이 정상인 사람도 치료를 게을리 하는 경우 자연적인 경과에 의하여 간염의 악화, 간경변증으로의 이행, 간암 발생의 과정을 밟을 수 있는데, 지속적인 음주는 간염을 악화시키는 요인이 되고, 과로가 간염을 악화시킬 가능성은 있으나 자연적인 경과가 더 큰 요인으로 작용하는 것으로 판단되며, 일반적으로 만성 B형 간염은 장기간 지속되면 그 자체만으로 혹은 간경변증으로 이행되어 간암의 원인이 될 수 있다. 
 (2) 피고 자문의(부산대학교 의과대학 내과교수 홍택종)
 간암의 원인은 다양하나, 현재 우리나라에서는 B형 간염과 간경변증이 중요한 원인으로 알려져 있고, 환자(망인)의 스트레스나 과로에 의해 생겼다고 인정할 수 없는 상태이며, 음주에 의한 간염의 경우 중증의 음주에서 발생이 가능한 것이므로 망인의 음주경력으로는 인정할 부분이 미약한 상태이고, 따라서 망인의 간암은 B형 간염 또는 간경변증과 가장 관계가 깊다고 판단된다. 
 (3) 인제대학교 부속 부산백병원 소화기 내과 교수 정정명
 간암의 원인은 음주, 흡연, 바이러스 감염, 간경변증 등 다양하며 복합적인 요소로 작용하고 단일 원인을 밝히기는 어려우나, 간암환자의 80%에서 B형 간염 바이러스가 검출되고, 단순히 육체 과로, 정신적 스트레스로 간암 발생과의 인과관계를 인정하기는 곤란하며, 망인의 경우처럼 B형 간염 보균자에서 알코올, 과로, 스트레스 등이 복합적인 나쁜 인자로 작용하였을 수는 있고, B형 간염의 자연 경과상 B형 만성 간염에서 간경변증 및 간암으로의 진행이 알려져 있으나, 언제 어떻게 발생할 수 있는가에 대해서는 일률적으로 정할 수 없으며, 이 경우 알코올이나 육체적 스트레스는 나쁜 영향을 나타낼 수 있을 것으로 추정되나 실제 어느 정도 영향을 미칠 수 있는지에 대해서는 알려져 있지 않다. 
 (4) 대한의사협회
 가) B형 간염이 진행되어 간경변증, 간암이 발생되는 것은 근본적으로 간염을 일으키는 B형 간염바이러스에 감염되어 있기 때문이고, 업무상의 과로 및 스트레스 자체가 B형 간염, 간경변증, 간암을 발생시키거나 악화시킨다는 의학적인 근거는 없으며, 만성 B형 간염이 간경변증을 거쳐 간암으로 발전하는 것이 만성 B형 간염의 자연경과이다. 
 나) B형 간염에 감염된 사람 중 습관적으로 음주를 계속하는 사람은 그렇지 않은 사람에 비하여 기존의 B형 간염이 자연경과 이상으로 빨리 악화되어 간암의 발생이 약 10년 정도 빨라진다는 보고가 있고, 흡연자도 비흡연자에 비해 간암으로 인한 사망률이 높은 것으로 알려져 있다. 
 (5) 대한간학회
 가) 만성 B형 간염으로 진단된 성인에서 간경변증, 간암으로 진행되는 비율은 5년 경과 후 각각 9%, 2.7%이며, 10년 경과 후에는 각각 23%, 11%, 15년 경과 후에는 각각 36%, 25%, 20년 경과 후에는 각각 48%, 35%로 보고되어 있고, B형 간염바이러스에 의한 간경변증으로 진단된 성인에서 간암이 발생되는 비율은 5년 경과 후 13%, 10년 경과 후 27%, 15년 경과 후 42%로 보고되어 있다.
 나) B형 간염을 악화시키는 요인 중에서 인체의 측면에서의 요인으로는 ① 간염(염증소견)이 오랜 기간 지속될 때, ② 간염이 빈번하게 재발될 때, ③ 다른 바이러스나 세균에 중복 감염될 때, ④ 과음을 하는 경우, ⑤ 유해물질에 노출될 때 등이며, 바이러스의 측면에서는 혈중 바이러스의 양, 돌연변이 바이러스의 출현 등이 악화요인으로 알려져 있다. 
 (6) 부산대학교병원장에 대한 사실조회 결과
 가) 우리나라에서 간암 발생의 주요한 원인은 만성 B형 바이러스 감염으로 인한 것이고, 일반적으로 만성 B형 간염이 경과되어 간경변이 발생한 경우(80∼90%)에서 간암이 발병하나 일부에서는 만성 B형 간염에서도 간암의 발병이 가능하다.
 나) 과음, 과로하거나 스트레스를 받으면 신체 내에서 노폐물이나 독성 물질이 많이 발생하여 인체 면역 기능에 악영향을 미칠 수 있고, 특히 과음의 경우 알코올 자체의 간 독성으로 인해 B형 간염의 자연경과를 악화시킬 수 있다.
 (7) 인제대학교 부속 부산백병원장에 대한 사실조회 결과
 가) 망인은 2002. 2. 21. 내원 당시 간우엽에 3.5㎝ × 2.6㎝ 크기의 종양이 있었고, 1984년부터 B형 간염에 감염된 병력이 있었는바, 망인의 경우 B형 간염 바이러스의 장기간 감염으로 인하여 기본적으로 B형 만성간염 내지 간경변증을 동반한 상태였고 당뇨병이 병발한 상태에서 간암이 발생하였다.
 나) B형 만성간염이 간경변증으로 진행되고 결국 간암을 나타낼 수 있음은 잘 알려져 있고, 과음, 과로, 스트레스 등이 인체 면역상태에 장애를 나타낼 수 있음도 알려져 있으나 어느 정도의 스트레스가 영향을 나타낼 수 있는가에 대하여는 확인된 바 없다. 다만, 알코올의 경우 그 자체가 간 독성을 동반할 수 있어 B형 간염이나 C형 간염에는 금기로 알려져 있다. 
 2. 원심은 위와 같은 사실관계를 기초로 하여, 망인은 기존질환인 B형 간염이 악화되어 이 사건 상병에 이른 것으로 추단되는바, 비록 망인이 B형 간염에 감염된 것이 업무상의 사유로 인한 것으로는 보이지 아니하고, B형 간염에 감염된 때로부터 18년 정도의 장기간이 경과한 후에 이 사건 상병이 발병하였으며, 그동안 망인이 B형 간염에 감염된 사실을 알면서도 자신의 건강관리에 만전을 기하지 않은 점은 인정되나, 한편, 위 인정 사실에서 알 수 있는 다음과 같은 점, 즉 망인은 신설병원인 부산정형외과의원에서 개원 당시부터 원무과장으로 재직하면서 자신의 직책상 병원홍보 및 환자유치 등의 필요성으로 인하여 외부인사를 만나 음주를 동반한 업무상의 접대를 하는 경우가 잦았을 뿐만 아니라 병원 직원들과 음주를 동반한 업무상의 회식을 하는 경우도 종종 있어 이로 인하여 육체적 피로가 누적되었을 것으로 보이는 점, 과음, 과로하거나 스트레스를 받으면 신체 내에서 노폐물이나 독성 물질이 많이 발생하여 인체 면역 기능에 악영향을 미칠 수 있고, 특히 과음의 경우 알코올 자체의 간 독성으로 인해 B형 간염에 감염된 사람 중 습관적으로 음주를 계속하는 사람은 그렇지 않은 사람에 비하여 기존의 B형 간염이 자연경과 이상으로 빨리 악화되어 간암의 발생이 빨라진다는 의학적 소견이 있는 점 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정을 종합하여 보면, 망인의 경우에는 앞서 본 바와 같은 불가피한 업무상의 잦은 음주와 그 과정에서 누적된 육체적인 과로로 인하여 비업무상의 사유로 발생한 기존질환인 B형 간염이 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병에 이른 것으로 추단함이 상당하다고 하여, 망인의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 부정한 제1심판결을 취소하고 이 사건 청구를 인용하였다.
 3. 그러나 원심의 위와 같은 판단은 다음과 같은 점에서 수긍하기 어렵다.
 가. 원심이 채용한 을 제4, 5, 6호증의 각 기재와 1심법원의 부산대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 원심법원의 인제대학교 부속 부산백병원장에 대한 사실조회 결과 등에 의하면, 의학적으로 B형 간질환의 진행과 과로 또는 스트레스의 인과관계가 증명된 바는 없고 B형 간염 바이러스 자체에 의하여 간질환이 악화되기도 하고 지속적인 음주는 간염환자의 간암발생을 촉진시킨다는 것이며, 원심법원의 부산대학교병원장에 대한 사실조회 결과에 의하더라도 과음, 과로하거나 스트레스를 받으면 신체 내에서 노폐물이나 독성 물질이 많이 발생하여 인체 면역 기능에 악영향을 미칠 수 있다는 정도에 불과하므로, 결국 현재의 의학적 소견은 과로나 스트레스로 인하여 간질환이 발생하거나 악화된다는 점을 인정하기 어렵다는 것인바, 사정이 이러하다면, 원심이 그러한 의학적 소견과 다르게 인과관계를 추단하기 위해서는 망인의 경우에는 예외적으로 과로나 스트레스로 인하여 기존질환인 B형 간염이 정상적인 경우보다 더 악화되었다는 점에 관한 자료가 있어야 할 터인데(대법원 2002. 10. 25. 선고 2002두5566 판결,2003. 7. 22. 선고 2003두3581 판결,2003. 7. 22. 선고 2003두3840 판결 등 참조), 기록을 살펴보아도 그에 관한 자료를 찾기가 어렵다(뿐만 아니라 원심의 인정 사실만으로 과연 망인의 업무가 업무시간 및 업무강도에 있어서 과중하였는지도 의문이다).
 나. 원심은, 망인이 신설병원인 부산정형외과의원에서 개원 당시부터 원무과장으로 재직하면서 자신의 직책상 병원홍보 및 환자유치 등의 필요성으로 인하여 외부인사를 만나 음주를 동반한 업무상의 접대를 하는 경우가 잦았을 뿐 아니라 병원직원들과 음주를 동반한 업무상의 회식을 하는 경우도 종종 있었으므로, 이와 같은 불가피한 업무상의 잦은 음주와 그 과정에서 누적된 육체적인 과로로 인하여 기존질환인 B형 간염이 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 판단하였으나, 원심이 채용한 갑 제15호증의 1 내지 337(접대비 지출영수증)에 의하면, 망인이 2001. 1.경부터 2002. 2.경까지 접대 또는 회식을 하면서 10만 원 이상을 지출한 횟수는 월 평균 4.6회에 불과하고, 그 중 식사를 하면서 가볍게 반주를 한 정도에 불과하였던 것으로 보이는 지출을 제외하면 망인이 업무상의 이유로 다소 많은 양의 술을 마신 횟수는 그다지 많아 보이지 않을 뿐 아니라, 또 망인이 부산정형외과의원의 원무과장으로서 직책상 거래처 직원들을 자주 접대하지 않을 수 없었다는 사실을 인정하더라도, 위 병원에서는 거래처 직원들에게 상품권 증정, 경조사비 전달 등의 방법으로도 관계를 유지하여 온 것으로 보이므로(위 각 영수증 참조), B형 간염 환자이던 망인이 반드시 거래처 직원들과 빈번하게 술자리를 가지면서 많은 양의 음주를 하여야만 하였다고 보기는 어렵고, 원장을 포함하여 직원이 10명에 불과한 소규모 병원인 부산정형외과의원에서 매주 1회 정도의 회식이 업무상 반드시 필요하였다고도 보기 어렵다고 생각된다.
 또한, 원심이 채용한 갑 제3호증(망인의 문답서), 제17호증(최수정의 진술서) 등에 의하면, 망인이 간질환으로 몸이 좋지 않아 접대 술자리를 소홀히 하는 바람에 부산정형외과의원의 2002년도의 매출액은 전년보다 1억 5,000만 원 정도 하락하였고, 망인이 퇴직한 후인 2003. 5.~6.경에는 환자가 급감하여 결국 폐업하였다고 하나, 이를 그대로 믿기도 어려울 뿐 아니라, 그렇다면 원심으로서는 망인과 같은 업무에 종사하는 근로자가 통상 환자유치나 병원홍보 등을 위하여 어떤 대내외적인 활동을 하는지, 그 과정에서 어느 정도의 음주행위가 업무상 반드시 필요한지 여부 등을 심리하여 본 다음 망인의 음주행위가 업무상 불가피하였는지 여부를 판단하여야 할 것임에도, 만연히 망인이 업무상 불가피하게 자주 음주를 하였다고 인정한 잘못이 있다고 할 것이다. 
 한편, 원심의 인정 사실에 의하면, 만성 B형 간염으로 진단된 성인이 간경변과 간암으로 진행되는 비율이 15년 경과 후에는 각각 36%, 25% 정도에 이르고, 간경변증으로 진단된 성인에서 간암이 발생되는 비율은 5년 경과 후 13%, 10년 경과 후 27% 정도라는 것이고, 원심법원의 인제대학교 부속 부산백병원장에 대한 사실조회 결과에 의하면, 망인은 B형 간염 진단을 받은 지 18년 정도 지나 간암으로 발전하였는데 B형 만성간염과 간경변증을 동반한 상태였고 당뇨병이 병발한 상태에서 간암이 발생하였다는 것이며, 망인은 자신이 B형 간염 환자라는 사실을 알면서도 건강관리에 유의하지 아니하였다는 것이므로, 원심으로서는 망인의 음주행위가 업무상 불가피하였다고 하더라도 과연 그로 말미암아 망인의 기존질환인 B형 간염이 자연경과 이상의 속도로 급격하게 간경변증 또는 간암으로 악화된 것인지를 면밀히 따져보아야 할 것이다.
 다. 그러므로 원심판결에는 채증법칙을 위반하여 사실을 오인하였거나 업무상 재해에 있어서 상당인과관계에 관한 법리를 오해하고 심리를 다하지 않는 등으로 판결 결과에 영향을 미친 위법을 범하였다고 할 것이어서 이 점을 지적하는 상고이유의 주장은 이유 있다.
 4. 그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 이강국(재판장) 유지담 배기원(주심)

망인의 업무상 음주로 인하여 B형 간염이 자연경과 이상의 속도로 급격하게 악화되어 간경변증 또는 간암에 이른 것으로 추단함이 상당하다고 판단한 원심판결을 채증법칙 위반 또는 심리미진의 위법이 있음을 이유로 파기한 사례