보험금 (민사, 부산지방법원)
공포일: 2023.05.24 / 시행일:

【원고, 피항소인】 원고 (소송대리인 변호사 권락훈)
【피고, 항소인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 서면 담당변호사 이운조)
【제1심판결】 부산지방법원 동부지원 2022. 7. 19. 선고 2021가소334967 판결
【변론종결】2023. 4. 19.
【주 문】
 1. 제1심판결을 취소한다.
 2. 원고의 청구를 기각한다.
 3. 소송 총비용은 원고가 부담한다. 

【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
 피고는 원고에게 22,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
 제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다. 
【이 유】1. 기초사실
 가. 소외인은 2015. 9. 24. 피고와 사이에 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하여 (보험계약명 생략)(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
 나. 이 사건 보험계약 중 암진단비, 암수술비에 관한 보장내용 및 암진단비, 암수술비 특별약관의 관련 부분은 다음과 같다(이하 각 특별약관을 ‘이 사건 특별약관’이라 하고, 각 특별약관 제3조 제1항 유의사항 부분을 ‘이 사건 분류특약’이라 한다). 
보장명보장상세 가입금액 암진단비 1. 암보장개시일 이후에 암진단시(최초1회한, 가입후 90일 초과 1년미만 진단시 보험가입금액의 50%) 2,000만 원 2. 보장개시일(계약일) 이후에 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 또는 갑상선암으로 진단확정시(최초1회한, 가입후 1년미만 진단시 보험가입금액의 10%, 가입후 1년이상 진단시 보험가입금액의 20%) 암수술비 암보장개시일 이후에 암 또는 보장개시일 이후에 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 또는 갑상선암으로 수술시(암은 가입후 90일이내 수술시 지급금액 없음, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 또는 갑상선암으로 수술시 수술당 보험가입금액의 20%)200만 원 
17. 암진단비 특별약관제3조(암 등의 정의 및 진단확정)① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 【별표2】 (악성신생물(암) 분류표)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암 상태(암으로 변하기 이전 상태)는 제외합니다.【유의사항】한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.?18. 암수술비 특별약관제3조(암 등의 정의 및 진단확정)① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 【별표2】 (악성신생물(암) 분류표)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암 상태(암으로 변하기 이전 상태)는 제외합니다.【유의사항】한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.?【별표2】악성신생물(암) 분류표대상악성신생물분류번호불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물C76-C80?
 다. 원고는 2018. 12. 23. (병원명 생략)병원에 입원하여 2018. 12. 24. 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았고, 2019. 1. 3. 갑상선암(C73), 림프절전이암(C77.9, 이하 ‘이 사건 암’이라 한다), 갑상선결절(E04.1)의 최종 진단을 받았다. 
 라. 이에 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구하였고, 피고는 2019. 1. 22. 원고에게 이 사건 특별약관 및 분류특약에 따라 갑상선암을 기준으로 하여 암 관련 보험금으로 4,400,000원(= 암진단비 4,000,000원 + 암수술비 400,000원)을 지급하였다. 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
 가. 원고의 주장
 이 사건 암은 이 사건 특별약관 제3조 제1항 및 [별표2] 악성신생물(암) 분류표에서 정한 ‘암’으로서 갑상선암의 진행정도만을 나타내기 위한 것에 불과한 것이 아니라 별도의 암을 진단받은 것에 해당한다. 피고는 이 사건 분류특약에 따라 갑상선암을 기준으로 한 암진단비, 암수술비만을 지급하였으나, 위 분류특약은 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당하고 피고가 보험계약 체결 당시 이에 관하여 원고에게 설명하지 않았으므로, 피고는 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 
 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 22,000,000원(= 암진단비 20,000,000원 + 암수술비 2,000,000원)을 지급할 의무가 있다. 
 나. 피고의 주장
 이 사건 암은 갑상선암에 대한 이차성 암 진단에 불과하다. 또한 이 사건 분류특약은 거래상 일반적이고 공통된 것으로서 별도의 설명 없이도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 내용에 해당하여 설명의무의 대상이 되지 아니하고, 이 사건 암의 원발부위는 갑상선이므로, 피고는 갑상선암을 기준으로 한 암 관련 보험금 외에 별도로 암 진단확정에 따른 보험금을 지급할 의무가 없다. 
3. 판단
 가. 이 사건 암이 이 사건 특별약관에서 정한 별도의 암에 해당하는지 여부
 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 특별약관은 한국표준질병·사인분류에서 정한 바에 따라 보험금의 지급기준인 ‘암’에 관하여 정의하고 있는 점, 한국표준질병·사인분류 지침서에 의하면 악성신생물(Malignant neoplasms) 중 악성(Implication of malignancy, 주변 조직을 침범 또는 일차 부위로부터 퍼지며 다른 부위에서 증식하기 시작하는 것)에 대하여 C00-C96의 분류번호를 부여하고, 그중 C77-C79는 신생물의 형태학적 유형과 상관없이 다른 부위로부터 전이되었거나 가정되는 이차성 악성신생물(원사인으로 사용되지 않는다)을, C81-C96은 림프, 조혈 및 관련 조직의 일차성이라고 정해졌거나 또는 가정되는 악성신생물을 각 의미하는 점, 금융감독원은 2011. 3. 14. 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 중 갑상선을 원발부위로 하는 경우 일부 보험회사는 갑상선암으로, 다른 회사는 일반암으로 달리 처리하여 보험금 산정기준에 논란이 일자 진단받은 질병이 이차성 암이고 일차성 암 발병부위를 알 수 있는 경우에는 일차성 암에 따라 보험금을 결정하도록 약관을 개선하도록 지도하였고, 이 사건 특별약관은 이에 따른 것인 점 등을 고려하여 보면, 이 사건 암은 원발암인 갑상선암이 림프절에 전이되어 진단된 것으로서, 이를 갑상선암과 구별되는 별도의 암이라고 보기는 어렵다. 
 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
 나. 이 사건 특별약관에 대한 명시·설명의무의 위반 여부 
 1) 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약의 체결에 있어서 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 설명의무를 지고 있다. 그러나 보험약관에 대한 설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 근거가 있으므로, 만약 약관조항에 관한 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다면 약관조항은 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용이라고 할 수 없고(대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결 등 참조), 해당 보험약관의 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 설명의무가 있다고는 할 수 없다(대법원 2004. 4. 27. 선고 2003다7302 판결, 대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 등 참조).
 2) 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 분류특약은 이 사건 특별약관 중 암의 정의에 관한 조항에 위치하는 것으로서 그 내용도 암의 정의 및 분류기준에 관한 내용인 점(보험사고에서 제외되는 별도의 질병을 추가한 것이 아니라 보험사고에서 제외되는 암의 의학적인 분류기준을 명확히 한 것에 불과하다), 원고는 암 기타 질병에 일반적으로 대비하기 위한 목적으로 이 사건 보험계약을 체결한 것으로 보이는데, 이러한 목적과 이 사건 분류특약의 규정 취지를 감안할 때 일차성 암에 대한 보험금의 지급을 넘어 모든 전이암에 대하여 일차성 암과 별도로 보험금을 지급받는 것을 기대하는 것은 오히려 이례적인 사정으로 보이는 점 등을 고려하여 보면, 원고는 이 사건 분류특약에 따른 암의 분류와 무관하게 이 사건 보험계약을 체결하였다고 봄이 합리적이므로, 결국 원고가 이 사건 분류특약에 관하여 설명을 들었는지 여부 등은 이 사건 보험계약의 체결에 영향을 미치지 아니하였다고 봄이 타당하다. 
 나아가 이 사건 암은 갑상선암이 림프절에 전이되어 진단된 것으로서 원발암과 전이암이 별개의 암이 아니라는 점은 일반인의 경우에도 충분히 알 수 있는 사항에 해당하고(갑상선암이 주위 림프절로 전이된 경우 갑상선암이 진행되어 암세포가 갑상선에 머물지 않고 림프절에 전이되었다는 의미에서 이를 ‘갑상선암 3기’라고 표현하기도 한다), 앞서 본 바와 같이 이 사건 분류특약은 보험금 지급기준의 통일을 위한 금융감독원의 행정지도에 의하여 마련된 것으로서 거래상 일반적으로 공통적인 것이라 할 것인바, 이 사건 분류특약은 별도의 설명이 없더라도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 약관조항에 해당한다고 봄이 타당하다. 
 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 
 다. 소결론
 결국 원고가 진단받은 이 사건 암은 이 사건 분류특약에 따라 갑상선암으로 분류되어야 하고, 피고는 갑상선암을 기준으로 한 보험금을 전부 지급함으로써 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급의무를 모두 이행하였다고 할 것이다. 
4. 결론
 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각한다. 

판사 이효신(재판장) 유현영 서호원