재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 이 사건 소 중 2021. 1. 6.자 재요양 일부 불승인처분의 취소 청구를 각하한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2021. 12. 7.자 재요양 불승인처분, 2021. 1. 6.자 재요양 일부 불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 이 사건 재해와 최초요양승인
1) 원고는 ○○○○ 주식회사의 근로자로서 2011. 12. 14. 위 회사가 시공하는 ○○○○ 레미탈공장 신축공사현장에서 길이 6m의 쇠파이프 약 30개를 크레인에 매달아 공사현장으로 옮기던 중 쇠파이프에 부딪혀 지면에 있던 자재에 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 사고를 당했다(이하 '이 사건 재해'라 한다).
2) 원고는 2012. 3. 20. 피고에게 이 사건 재해로 "발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장"(이하 '최초요양 승인상병'이라 한다)을 입었다는 이유로 최초 요양신청을 하였고, 피고는 2012. 4. 9. 요양기간을 2011. 12. 14.부터 2012. 3. 31.까지로 하여 신청상병 전부에 대한 요양을 승인하였다.
나. 1, 2차 추가상병 승인 등
1) 원고는 2012. 4. 26. 피고에게 이 사건 재해로 "요추 제4-5번 척추협착증, 경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증"을 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청하였으나,피고는 2012. 5. 21. 위 추가상병은 이 사건 재해와 무관한 퇴행성 질환으로 추가상병인정요건에 해당하지 않는다는 이유로 위 추가상병 신청을 전부 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○로 행정소송을 제기하였는데, 그 항소심( ○○○○)에서 2013. 9. 5. 위 추가상병 중 "경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증"에 대해 승소판결이 선고되고 피고의 상고가 기각되어 확정되자, 피고는 2013. 12. 27. 원고에게 "경추 제3-4번, 제5-6번 추간판탈출증"(이하 '1차 추가승인상병'이라한다)을 추가상병으로 승인하고 원고의 요양기간도 2013. 12. 24.까지로 승인하였다.
2) 원고는 2014. 1. 14. 피고에게 1차 추가승인상병에 대해 요양기간을 2014. 1. 14.부터 2014. 4. 12.까지로 한 진료계획을 제출했으나, 피고는 2014. 2. 12. 기존 요양승인으로 치료가 적절하다는 이유로 원고가 제출한 진료계획을 불승인하였다. 원고는이에 불복하여 이 법원 2015구단177호로 행정소송을 제기했으나 이 부분에 대해서는패소판결이 확정되었다.
3) 원고는 2015. 5. 15. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 "요추 제3-4번 추간판탈출증 및 신경병증"을 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청함과 아울러 재요양급여의 지급을 신청했으나, 피고는 2015. 6. 8. 위 추가상병과 이와 관련된 수술 및 치료는 인정요건에 해당하지 않는다는 이유로 추가상병 및 재요양 신청을 모두 불승인하였다.원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○로 행정소송을 제기했으나 이 부분에 대해서는 패소판결이 확정되었다.
4) 원고는 이 사건 재해 이후 2013. 12. 24.까지 요양을 받았으나 그 후에도 발목부위 통증이 지속되어 여러 의료기관에서 치료받던 중 2016. 9. 21. ○○병원에서 영상검사 결과 발목 관절에 유리체가 발견되어 주사치료를 받았으나 증상이 악화되어 수술이 필요하다고 하여 2017. 7. 6. ○○○○○○병원에서 직립CT촬영 등 검사를받고 2017. 9. 4. "좌측 족관절 골연골 병변, 좌측 족관절 관절강 내 유리체, 좌측 족관절 다발성 골극(뼛조각)"을 진단받고 2017. 11. 7. 위 병원에서 관절경하 유리체 제거술 및 골극 절제술을 받았다.
5) 원고는 위 수술 전인 2017. 9. 15. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 "좌측 발목관절증 및 좌 발목관절 내 유리체"(이하 '2차 추가승인상병'이라 한다)를 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청함과 아울러 2017. 7. 6.부터 2017. 11. 15.까지 기간에 대하여 재요양을 신청하였고, 피고는 2017. 9. 27. 원고에게 "2차 추가승인상병은 퇴행성으로 인한 것으로서 외상과 연관성이 적다"는 이유로 추가상병 및 재요양 신청을 모두불승인하였으나, 원고가 이에 불복하여 심사청구를 제기한 결과 2018. 2. 20. "원고는지면에 있던 자재에 좌측 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 외상력이 있고, 수상 이후 좌측발목 부위 통증을 지속적으로 호소하면서 진료받은 내역이 확인되며, 2012. 4. 12. 시행한 단순방사선 영상 소견에서 좌측 발목관절 내 유리체 소견이 관찰되는데, 우측 발목 관절에는 특이할 만한 퇴행성 병변이 관찰되지 않는 점 등을 종합해 볼 때, 업무상재해와 추가신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정함이 타당하고, 재요양 인정기준에부합한다"는 이유로 피고의 위 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 모두 취소한다는 결정이 내려졌고, 이에 피고는 2018. 2. 23. 2차 추가상병 및 재요양(2017. 7. 6.~2017. 11. 25.)을 승인하였으며, 이후 진료계획 제출로 2018. 8. 31.까지 요양이 승인되었다.
6) 원고는 2018. 5. 21. 피고에게 "좌측 발목 통증으로 2017. 11. 7. ○○○병원 정형외과에서 수술 시행 후 해당 부위 통증 지속되어 만성통증으로 통증주사치료(신경차단술, 근막주사)가 필요하다"는 이유로 치료예상기간을 2018. 6. 1.부터 2018. 12. 31.까지로 하여 진료계획을 제출했으나, 피고는 2018. 6. 15. 원고에게 2018. 6. 1.부터 2018. 8. 31.까지의 기간에 한해서만 진료계획을 승인하고 나머지 기간에 대해서는 불승인 처분을 하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○○○(이하 '관련 사건'이라 한다)로 행정소송을 제기하였으나 이 부분에 대해서는 패소판결이 확정되었다.
7) 원고는 2018. 7. 17. 피고에게 좌측 발목 상병에 대해 재요양기간을 2013. 12. 25.부터 소급 적용해 줄 것을 요구하면서 2013. 12. 25.부터 2017. 7. 5.까지 기간에 대한 요양급여를 청구했으나, 피고는 2018. 8. 8. 원고에게 "2013. 12. 25.부터 2017. 7. 5. 기간에 대한 요양비 중 2015. 7. 19. 이전 청구기간은 시효로 말미암아 요양급여 청구권이 소멸되었고, 자문의사회 심의 결과 이 사건 재해로 2011. 12. 14.부터 2013. 12. 24.까지 상당기간 요양을 받아 증상이 고정된 상태로 판단되며, 2013. 12. 25. 이후재요양 시작 이전까지의 진료기록상 요통, 좌측 발목통증 등으로 물리치료와 약물치료를 받았으나 이는 재요양 인정기준에 해당하지 않는다"는 이유로 원고의 요양급여 청구를 거부하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○○○ 행정소송(이하'관련사건'이라 한다)을 제기하였는데, 제1심에서 2021. 4. 29. "피고에게 2014. 9. 15.부터 2017. 7. 5.까지 기간 동안 원고가 발목 부위에 관하여 받은 치료에 대해서 산업재해보상보험법상요양급여를 지급 할 의무가 인정된다"는 이유로 일부 승소판결이 선고되고, 원고 패소 부분에 대한 원고의 항소가 기각되어 그대로 확정되었다.
다. 이 사건 각 처분 경위
1) 원고는 2021. 11. 18. 2차 추가승인상병에 대하여 요양기간을 2019. 1. 1.부터 2019. 12. 31.까지로 하는 재요양을 신청하였으나, 피고는 2021. 12. 7. 원고에게 "좌측족관절의 상태는 치유 당시보다 악화되었음을 인정할 수 없고, 증상고정된 상태로 보아 이에 대한 적극적 치료가 필요하지 않으며 치료효과도 기대할 수 없다"는 이유로이에 대하여 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 2021. 12. 7.자 재요양 불승인처분'이라 한다).
2) 원고는 2014. 10. 30. 피고에게 최초요양 승인상병과 1차 추가승인상병의 증상이 악화되었다는 이유로 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지 기간에 대한 재요양을 신청함과 아울러 이 사건 재해로 인하여 "요추 제3-4번 추간판탈출증과 발목관절 인대손상"을 입었다는 이유로 이를 추가상병으로 신청했으나, 피고는 2014. 11. 28. 원고에게재요양 및 추가상병 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 재요양 및 추가상병신청을 전부 불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 이 법원 ○○○○○○로 행정소송을 제기했는데, 그 항소심(○○○○○○)에서 2020. 8. 20. 위 재요양불승인처분 중 "발목 삼각인대의 염좌 및 긴장"에 관한 부분에 대해 "원고의 좌측 발목 부위는 기존 요양기간 이후 통증이 악화된 데다 새로운 병변(좌측 발목관절증, 좌측 발목관절 내 유리체)도 발견되어 2017. 11. 7. 좌측 발목에 대한 수술을 받게 된 점에 비추어 보면, 최초요양 승인상병(발목 삼각인대의 염좌 및 긴장)은 치유 당시보다 상태가악화된 경우로서 재요양신청기간(2014. 10. 27.~2015. 1. 26.) 당시 수술 등의 적극적인치료가 필요했던 것으로 보이고 그러한 치료로 원고의 좌측 발목 상태가 호전되기를기대할 수 있었던 것으로 보여 재요양요건이 충족되었다"는 이유로 승소판결이 선고되고 피고의 상고가 기각되어 확정되었다. 이에 피고는 2021. 1. 6. 원고에게 요양기간을 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지로 하여 최초요양 승인상병(발목 삼각인대의 염좌및 긴장)에 대한 재요양을 승인하였다(이하 '이 사건 2021. 1. 6.자 재요양 승인처분'이라 한다). 원고는 이 사건 2021. 1. 6.자 재요양 승인처분에 대하여 요양기간을 2013. 12. 25.부터로 하여 재요양을 승인할 것을 구하는 심사청구를 제기하였으나, 피고는 2021. 3.경 "원고가 재요양을 승인할 것을 주장하는 기간(2013. 12. 25.부터 2014. 10. 26.까지)에 대해서 진료계획을 신청한 사실이 없고, 위 기간의 진료계획에 관하여 피고로부터 결정 처분을 받은 사실도 없으므로, 이 사건 심사청구는 별도의 진료계획서를제출하여 불승인 처분을 받은 사실이 없는 상태에서 제기되어 행정처분이 없는 대상에대한 부적법한 심사청구에 해당한다"는 이유로 원고의 심사청구를 각하하였다. 원고가이에 불복하여 2021. 5. 13. 재심사청구를 하자 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 10. 20. "원고는 소송 결과에 따라 피고로부터 원고의 재요양 소견서상의 재요양 신청기간인 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지에 대하여 모두 승인을 받은 것으로 확인되므로 이 사건 2021. 1. 6.자 재요양 승인처분은 타당해 보이고, 원고가 신청한 재요양기간대로 모두 승인을 받았기 때문에 다툴 대상이 없다는 사유로 각하한 심사기관의결정 역시 부당하다고 볼 수 없다"는 이유로 재심사 청구를 기각하는 재결을 하였다.
3) 그동안의 요양승인 및 이 사건 처분 경위를 요약하면 다음과 같다(승인된 상병에 대해서는 일련번호를 붙였다).
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4) 한편 원고는 2019. 2. 14. 피고로부터 치유일을 2018. 8. 31.로 하여 장해등급12급 10호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람)에 해당한다는결정을 통지받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 11, 12, 17호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 소 중 2021. 1. 6.자 재요양 일부 불승인처분의 취소 청구에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 2014. 10. 27.경 피고에게 요양기간 '2013. 12. 25.~치료종결시까지'로 작성하여 최초요양 승인상병에 대해 재요양을 신청하였으나, 피고의 ○○ 담당자가 통원예상기간을 '2014. 10. 27.~2015. 1. 26.'로 3개월 단위로 다시 작성하여 접수하면 승인이 날 경우 2013. 12. 25.부터 연계하여 재요양기간을 산정해주겠다고 구두로 약속하여, 재요양기간을 '2014. 10. 27.~2015. 1. 26.'로 기재하여 재요양을 신청하게 되었음에도 피고는 요양기간을 '2014. 10. 27.~2015. 1. 26.'로 한정하여 이 사건 2021. 1. 6.자재요양 승인처분을 하고, 2013. 12. 25.부터 2014. 9. 14.까지의 기간에 대하여는 일부불승인하였는바, 피고의 2021. 1. 6.자 재요양 일부 불승인처분은 위법하여 취소되어야한다.
나. 피고의 본안 전 항변
원고는 2014. 10. 30. 신청한 발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장 상병의 재요양기간전체에 대하여 이 사건 2021. 1. 6.자 재요양 승인처분을 받은 것이고, 원고가 주장하는 재요양기간(2013. 12. 25.부터 2014. 10. 26.까지)에 대하여는 재요양 및 진료계획을신청하거나 피고의 불승인 처분을 받은 사실이 존재하지 아니한바, 원고의 이 부분 청구는 존재하지 않는 처분의 취소를 구하는 것이어서 부적법하다.
다. 판단
1) 행정소송법 제12조는 '취소소송은 처분 등의 취소를 구할 법률상 이익이 있는자가 제기할 수 있다. 처분 등의 효과가 기간의 경과, 처분 등의 집행 그 밖의 사유로 인하여 소멸된 뒤에도 그 처분 등의 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 있는 자의경우에는 또한 같다'라고 규정하고 있다. 행정소송법 제12조 제2문에서 정한 법률상 이익, 즉 행정처분을 다툴 협의의 소의 이익은 개별？구체적 사정을 고려하여 판단하여야한다(대법원 2020. 12. 24. 선고 2020두30450 판결 등 참조).
2) 살피건대, 원고는 2014. 10. 30. 피고에게 최초요양 승인상병과 1차 추가승인상병의 증상이 악화되었다는 이유로 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지 기간에 대한 재요양을 신청하였고, 이에 대하여 피고가 2021. 1. 6. 원고가 신청한 바와 같이 요양기간을 2014. 10. 27.부터 2015. 1. 26.까지로 하여 최초요양 승인상병(발목 삼각인대의염좌 및 긴장)에 대한 재요양을 승인하는 이 사건 2021. 1. 6.자 재요양 승인처분을 한사실은 앞서 본 바와 같다. 그렇다면 원고는 이 사건 2021. 1. 6.자 재요양 승인처분으로 인하여 어떠한 권리이익의 침해를 당하였다고 볼 수 없다.
원고는 처음에는 요양기간을 2013. 12. 25.부터 치료 종결 시까지로 하여 재요양을 신청하였는데, 당시 피고 담당자가 요양기간을 3개월 단위로 작성하여 접수할 것을 지시하면서 승인이 나면 재요양 기간을 2013. 12. 25.부터 연계하여 산정해 줄 것을 약속하였다고 주장하나, 갑 제8호증의 기재 및 이 법원의 ○○신경외과의원에 대한 각 사실조회회신결과만으로는 위와 같은 사실을 인정하기 부족할 뿐만 아니라, 설령 그러한사실이 있었다 하더라도 원고의 주장에 의하면 원고는 요양기간을 2013. 12. 25.부터치료 종결 시까지로 기재한 재요양신청을 철회한 것으로 보인다.
따라서 원고가 주장하는 재요양기간(2013. 12. 25.부터 2014. 10. 26.까지)에 대하여는 2021. 1. 6. 피고로부터 어떠한 불승인 처분을 받은 사실이 존재하지 아니한다할것이고, 설령 피고가 원고에게 한 이 사건 2021. 1. 6.자 재요양 승인처분이 취소된다하더라도 그 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 원고에게 존재한다고 볼 수도 없다. 결국이 사건 소 중 2021. 1. 6.자 재요양 일부 불승인처분의 취소를 구하는 청구는 부적법하다.
3. 이 사건 2021. 12. 7.자 재요양 불승인처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
2차 추가승인상병에 대하여 ○○병원에서 수술적 치료를 받고 난 이후에도, 수술부위에 합병증이 발생하고 증상이 악화되어 2018. 8. 6.부터 2019. 10. 10.까지 깁스치료, 약물치료, 물리치료 및 침술치료를 받는 등 원고에게 2차 추가승인상병에 대한 치료가 필요하였으므로 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따른 재요양 사유가 발생하였다. 따라서 재요양 요건이 충족되지 않았음을 전제로 이루어진 피고의 이 사건 2021. 12. 7.자 재요양 불승인처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2017. 7. 6. ○○○○○○병원에서 방사선 검사 등을 받고 2017. 9. 4.이 사건 2차 추가승인상병을 진단받은 후 2017. 11. 7. 위 병원에서 유리체 제거 수술등을 받은 후 2018. 8. 31.까지 위 병원, ○○신경외과의원, ○○병원에서 계속치료를 받았고, 위 기간에 대해서는 요양승인이 이루어졌다.
2) 원고는 그 후에도 보행 중 좌측 발목이 자주 꺾여 2018. 8. 6.부터 2019. 10. 10.까지 총 6회에 걸쳐 깁스 치료를 받았고, 2020. 10. 27.까지 ○○신경외과의원, ○○○○마취통증의학과의원, ○○○○○○○보건소 등 여러 의료기관에서 좌측 발목 통증에 대한 통원 치료를 계속 받아 왔는데, 대부분 정기적으로 약물을 처방받아 복용하는내용이다.
3) 관련사건에서의 ○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과(2020. 9. 29., 갑 제14호증)

 
 
 
- 관절 내 유리체가 있다고 하더라도 증상이 없는 경우가 대부분이며 일반적으로 보존적인치료방법으로 치료함. 그러나 유리체로 인한 발목관절의 통증이 명확할 경우는 절제하여제거하는 방법이나 관절경적 제거 방법으로 치료함. 치료기간은 수술일로부터 대략 6개월 정도로 생각됨.
- 환자의 증상이 관절 내 유리체로 인한 발목관절의 통증이 명확하다면 관절 내 유리체 제거수술 이후에는 아픈 증상이 호전됨. 하지만 유리체가 존재하는 발목 관절은 발목 관절염이나, 불안정증 등의 동반된 상병이 흔하게 혼재하고 있어 수술 이후에 통증을 호소하는 경우도 있음.
- 관절경적 유리체 제거술 이후 재활 치료의 일관된 필요 기간을 명문화한 참고문헌은 없으나, 통상적으로 관절경으로 유리체를 제거하면 정상조직에 손상이 적기 때문에 절개하여 제거하는 경우보다 훨씬 우수한 수술 후 결과를 얻을 수 있다고 보고하고 있으며, 절개하여 유리체를 제거하였다고 하더라도 수술 후 6개월이 경과한 시점에서 추가 치료로증상의 호전을 기대할 수 없다고 판단됨
- 원고가 2017. 11. 7. 관절경적 유리체 제거술을 시행하였다면 2018. 8. 31.까지의 치료로충분한 기간 치료를 시행하였다고 생각되며, 관절내 유리체로 인한 발목통증의 증상에대하여는 추가적인 치료가 필요하지 않다고 생각됨
- 증상이 고정된 시점은 합병증이 발생하지 않았다면 수술 후 6개월이 적절하리라 판단됨
 
 
 

4) 주치의 소견(○○신경외과의원, 2021. 11. 18., 갑 제2호증)

 
 
 
○ 재요양 소견서
- 현재 환자가 호소하는 증상 : 좌측 발목 통증
- 상병상태에 대한 종합 소견 : 좌측 발목 통증으로 보행 장해
- 승인상병 중 재요양 사유가 발생한 상병명
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- 재요양 신청 기간 : 2019. 1. 1. ~ 2019. 12. 31. (통원)
 
 
 

5) 피고 자문의 소견서(정형외과, 2021. 12. 3., 을 제1호증)

 
 
 
1. 당초 승인상병과 의학적 상당인과관계 여부 : 의학적 상당인과관계 있음
2. 치유 당시보다 악화 여부 : 치유 당시에 비해 악화되었다고 보기 어려움
3. 적극적 치료 필요 여부 : 적극적 치료가 필요하지 않으며, 치료효과도 기대하기 어려움
4. 의학적 상당인과관계 여부 또는 적극적 치료 필요여부 등에 대한 구체적 사유
- 기승인 상병(발목관절증, 관절 내 유리체)으로 2018. 8. 31.자로 종결(자문의사회 심의)된바 있으며, 이번 재요양 신청 건은 2019. 1. 1. ~ 2019. 12. 31. 기간 중의 진료 계획에대한 승인 여부 관련 사항임.
- 2019. 1. 1. 기준으로 이전 10개월 간(2018. 3. 1.~ 2018. 12. 31.) 에 대한 진료기록(○○신경외과, ○○○○○○병원) 검토 결과, 종결 시점에 비하여 임상 증상의 상당한 변화(악화) 또는 특이 사항 없음.
- 2019. 2. 11. 근로복지공단 ○○병원의 좌측 족관절 MRI 및 Xray 영상을 2017. 11. 6. ○○○○○○병원의 좌측 족관절 MRI 및 Xray 영상과 비교 시, 기승인 상병의 악화로 인정할 소견이 없음
- 이상을 요약하면, 아래와 같음
1) 2019. 1. 1. 기준으로 이전과 이후의 진료 기록과 영상 자료 소견상 좌측 족관절의상태는 치유 당시보다 악화되었음을 인정할 수 없으며,
2) 증상은 고정된 상태로 보아, 이에 대한 적극적 치료가 필요하지 않으며, 치료 효과도기대하기 어려운 상황으로 판단됨.
 
 
 

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4, 14, 18 내지 23호증, 을 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산재보험법 제49조, 제51조 및 동법 시행령 제48조에 의하면 '추가상병'은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되었거나, 그 업무상의 재해로발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되고, '재요양'은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있고, ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되는 등 요건에 전부 해당될 경우에 인정된다.
2) 살피건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 2차 추가승인상병 등 발목 부위에 대하여 2018. 8. 31. 이후에도 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한재요양의 필요성이 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이와 같은 점을 인정할 증거가 없다.
① 원고의 발목 통증은 최초요양 승인상병인 "발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장"과 2차 추가승인상병인 "좌측 발목관절증, 좌 발목관절 내 유리체"로 인한 것으로 보이는데, 최초요양 승인상병에 대해서는 2011. 12. 14.부터 2013. 12. 24.까지 거의 2년 동안 계속 요양(입원 15일, 통원 727일)을 받았고, 그 후에도 발목 통증이 지속되어 치료받던 중 뒤늦게 2차 추가승인상병을 확인하고 관절경적 유리체 제거술 등 적극적인 수술적 치료로 통증의 원인을 제거하였으므로, 그런 발본적인 수술 후 상당기간 치료를받았음에도 여전히 발목 통증이 지속된다면 이는 승인상병으로 인한 것이 아니거나 더이상 치료의 효과를 기대할 수 없는 상태로 볼 수밖에 없다.
② 원고는 피고가 진료계획을 승인한 요양기간의 종기인 2018. 8. 31. 이후에도 여러 의료기관에서 발목 통증에 대한 치료를 받아 왔으나, 대부분 정기적으로 약물을처방받아 복용하는 정도에 그치고 있고, 그 치료기간과 치료내역 등에 비추어 보더라도 좀처럼 치료 효과를 보지 못하고 있는 것으로 보인다.
③ 관련사건에서의 ○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 감정의는 관절 내 유리체 제거수술 후 6개월이 경과한 이후에는 추가 치료로 증상의 호전을 기대할 수 없고, 2018. 8. 31.까지 약 9개월간의 치료만으로 충분한 치료가 이루어졌으며, 더 이상 적극적인 치료는 필요 없고 적극적인 치료를 하더라도 상병 상태의호전을 기대하기는 어려우며, 관절증에 대해서도 현재로서는 상병 상태의 호전을 기대할 수 있다고 입증된 치료는 없다는 의학적 견해를 제출하였다.
④ 원고의 주치의는 2019. 1. 1.부터 2019. 12. 31.까지 좌측 발목 통증으로 인한 재요양이 필요하다는 소견을 밝혔으나, 해당 주치의는 원고에 대한 좌측 발목관절내 유리체 제거수술을 시행한 의사가 아니고, 재요양 소견의 의학적 근거가 명확하지아니하며, 원고의 좌측 발목 통증을 완치하거나 치료 효과가 있는 구체적 치료방법을제시하고 있지도 않아 주치의의 소견만으로는 요양기간의 연장을 통해 치료를 받을 의학적 필요성이 있다고 단정할 수 없다.
⑤ 오히려 피고 자문의는 원고의 좌측 발목 통증과 2차 추가승인상병 사이에 의학적 상당인과관계는 인정되나, 원고가 재요양을 신청한 요양기간의 시기(時期)인 2019. 1. 1.을 기준으로 이전 10개월간의 진료기록에 의하면 피고가 진료계획을 승인한요양기간의 종기인 2018. 8. 31.과 비교하여 증상이 악화되었다고 볼 수 없고, 증상은고정된 상태로 이에 대한 적극적 치료가 필요하지 않으며, 치료 효과도 기대하기 어려운 상황이라는 의학적 소견을 제출하였다.
3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 2021. 12. 7.자 재요양 불승인처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
4. 결론
그렇다면 이 사건 소 중 2021. 1. 6.자 재요양 일부 불승인처분의 취소를 구하는 청구는 부적법하여 각하 하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사