요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 12. 14. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014. 10. 1.부터 상세주소생략 소재 주식회사 ○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 근무를 하던 자로 '2021. 9. 23. 10:30경 이 사건사업장에서 컴퓨터를 옮기던 중 계단에서 넘어지는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 이로 인하여 후방십자인대 견열골절(우측), 내측 대퇴골 골부종(우측), 내측 연골판 후각부 파열(우측), 내측 대퇴골 골괴사(우측)(이하 위 각 상병을 통틀어 '이사건 상병'이라 한다) 진단을 받았음'을 이유로 2021. 11. 18. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2021. 12. 14. "의무기록지에 기록된 우측 무릎 통증 경위가 2021. 9. 16.초진 병원에서는 2021. 9. 14.부터 통증 호소가 있었고, 2021. 9. 23. 진료기록지에는재해경위가 기재되어 있지 않았으며, 2021. 9. 29. 진료 의료기관의 진료기록에는 '10일전 넘어짐'이라는 기록이 있고, 2021. 10. 8. 진료 의료기관에서는 '내원 10일 전 길가에서 미끄러져 우측 무릎에 직접 부상을 입은 후 증상 발생'이라는 기록이 확인되는등 진료일 및 진료 의료기관에 따라 재해경위 등이 상이하여 원고의 재해 경위를 객관적인 자료에서 확인할 수 없으며, 신청 상병 '후방십자인대의 견열골절', '내측 연골판후각부의 파열'은 사고와는 무관한 기왕증이고, '내측 대퇴골의 골부종', '내측 대퇴골골괴사'는 의무기록에서 사고일 이전부터 통증이 시작되어 2021. 9. 23. 사고와 무관하다는 의학적 소견에 따라 금번 재해로 인하여 발생한 것으로 판단되지 않는다'는 이유로 위 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2022. 4. 14. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 근무시간에 이 사건 사업장에서 근무를 하다 이 사건 사고를 당한 것이므로 이 사건 상병은 업무상 재해로 인한 것으로 봄이 타당하다. 병원 진료 당시 재해경위, 사고 날짜 등에 대하여 일관되게 진술하지 않은 것은 착오로 인한 것일 뿐으로, 진료기록지간의 문구가 조금 다르다고 하여 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) ○○○ 정형외과 진료기록
- 진료일: 2021. 9. 16.
- C.C and PRESENTILLNESS, Pain. Knee, Rt, onset: 2 days, Trauma Hx(-),Overuse(-)
2) ○○병원 진료기록
- 진료일: 2021. 9. 29.
- Rt. Knee pain, o/s) 10일전 by) 넘어짐
3) ○○○○병원
가) 진료기록
- 진료일: 2021. 10. 8.
- 주증상: Pain, knee, Rt 병변부의: Right
- 양상: 쑤심, 빈도: 지속적
- Rt knee pain을 주소로 내원한 67세 남환, 내원 10일전 길가에서 S/D하며Rt knee direct injury 입은 후 증상 발생, Rt, knee pain에 대해 ○○병원에서 med하였으나 통증이 지속된다.
나) 요양급여신청 소견서(2021. 11. 16.자)
- 본원에 최초 도착일시: 2021. 10. 8.
- 상병명: 후방십자인대 견열골절 우측, 내측 대퇴골 골부종 우측, 내측 연골판 후각부 파열 우측, 내측 대퇴골 골괴사 우측
- 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 근무중 계단에서 넘어짐
- 소견: 상기환자 상기 진단으로 보존적 치료 중인 환자로 주기적 추시 관찰및 추후 재판정 요함. (수술 없음)
다) 진단서(2022. 2. 4.자)
- 질병명(임상적 추정): 후방십자인대 견열골절 슬관절 우측, 내측 연골판 후각부 파열 슬관절 우측, 내측 대퇴과 골괴사증 슬관절 우측
- 치료내용 / 향후 치료에 대한 소견: 상기 환자는 진술상 회사에서 컴퓨터운반 도중 계단에서 낙상하여 우측 슬관절 수상하였다고 호소하고 있습니다. 환자 검사상 상병 소견 보이는 상태로 우측 슬관절 수술적 치료 요하는 것으로 사료됩니다.향후 외래 경과 관찰 요합니다.
4) 피고 자문의 소견MRI 및 진료기록 등 종합하여 판단한 결과, 후방십자인대의 견열골절 확인되나,주위 조직의 부종 및 형태로 보아 사고와는 무관한 기왕증임. 내측 대퇴골의 골부종은내측 대퇴골 골괴사로 인한 것이며, 내측 대퇴골 골괴사는 의무기록에서 2021. 9. 16.초진상 2일전부터 통증이 시작된 것으로 보이며 2021. 9. 23. 사고와는 무관함. 내측연골판 후각부의 변성 및 파열 형태로 보아 이 또한 사고와는 무관한 기왕증임
5) 원고의 건강보험 수진내역
- 2016. 10. 26. ~ 2017. 1. 2. ○○○의원 / M179 상세불명의 무릎관절증, 양쪽원발성 무릎관절증
- 2019. 8. 14. ○○병원 / S800 무릎의 타박상 / S300 아래등 및 골반의 타박상
- 2021. 9. 16. ~2021. 9. 28. ○○○정형외과의원 / S836 무릎의 기타 및 상세불명부분의 염좌 및 긴장(3회)- 2021. 9. 21. ○○○○병원 / M2556 관절통, 아래다리
6) 산업재해보상보험 심사위원회 심의결과
원고의 이 사건 관련 자료를 검토한 결과, 원고는 2021. 9. 23. 사무실에서 컴퓨터를 현장 사무실로 옮기던 중 계단에서 넘어지는 사고로 상병명 '후방십자인대 견열골절(우측), 내측 대퇴골 골부종(우측), 내측 연골판 후각부 파열(우측), 내측 대퇴골 골괴사(우측)'를 진단받았다는 재해경위로 최초요양급여 신청하였으나, 제출된 의무기록등을 감안할 때 원고가 주장하는 재해경위가 명확하지 않을 뿐만 아니라, 설령 재해가인정된다고 하더라도 영상자료 소견 상, 슬관절 부위 연부조직 부종 및 색깔변화, 견열골편이 일부 관찰될 뿐, 골편 주위로 골부종을 볼 수 없고, 대퇴골의 손상 정도 및 골부종의 형태 역시 급성소견이 아닌 점 등을 종합적으로 감안하면 이 사건 상병은 이사건 사고로 인한 상병으로 볼 수 없음. 따라서 2021. 9. 23. 청구인이 주장하는 재해와 신청 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단됨.
[인정근거] 갑 제5 내지 10호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).앞서 든 각 증거, 앞서 본 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이사건 상병은 업무상 재해에 해당하지 않으므로, 원고의 주장은 받아들일 수 없고, 이사건 처분은 적법하다.
① 원고에 대한 진료기록지들에 나타난 우측 무릎 통증 경위를 보면, 2021. 9. 16.자 진료기록에는 2021. 9. 14.부터 통증이 있었다고 기록되어 있고, 2021. 9. 29.자진료기록에는 '10일 전 넘어졌다'는 기록이 있으며, 2021. 10. 8.자 진료기록에는 '10일전 길가에서 미끄러졌다'는 기록이 있다. 위와 같이 진료기록들 간에 재해경위 등이 상이할 뿐만 아니라 원고가 이 사건에서 주장하는 재해경위와도 상이하여, 2021. 9. 23.이 사건 사고가 실제로 있었는지 의심스럽고, 설령 이 사건 사고가 실제로 있었다 하더라도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다는 원고의 주장에 신빙성이떨어진다.
② 피고 자문의는 이 사건 상병 중 '후방십자인대의 견연골절, 내측 연골판 후박부의 파열'은 기왕증이고, '내측 대퇴골의 골부종, 내측 대퇴골 골괴사'는 원고 주장의 이 사건 사고일 이전부터 통증이 시작된 것이어서 이 사건 사고와 무관하다는 소견을 제시하였고, 산업재해보상보험심사위원회 역시 대퇴골의 손상 정도 및 골부종의 형태를 보았을 때 이 사건 상병을 업무상 재해로 볼 수 없다는 소견을 제시하였다.
③ 요양급여신청 소견서를 작성한 원고 주치의는 원고가 의료기관에서 진술한재해경위를 그대로 기재하고 있을 뿐이어서 원고의 증상 호소와 원고 주치의의 소견만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되었다고 보기는 어렵다.
④ 원고는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 증명하기 위한 진료기록감정촉탁신청 등 증거신청절차를 제대로 이행하지 않았다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1