요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 4. 18. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(1959. 6. 18.생)는 ○○○○ 주식회사에 소속되어 강원 정선군 정선읍에 있는 ○○-○○ 도로건설공사(3공구, 이하, '이 사건 공사'라 한다) 터널 현장에서 작업을 하던 중 2016년 1월경 ○○○○병원에서 '좌측 견관절 회전근개 파열I(이하, '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 2016. 1. 22. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2016. 4. 18. 원고에게 '이 사건 상병 부위는 견관절 내 극상건 부위의 손상이 관찰되며 다른 조직의 손상은 없고 일부 퇴행성 변화가 관찰되는데, 이는 퇴행성 원인에 의한 파열 소견으로 보이고, 사고 경위를 보면 이 사건 상병을 유발할 만한 과도한 신체부담 작업으로 볼 수 없으며, 작업내용 및 작업자세, 원고가 오른손잡이인 점을 감안하면 좌측 어깨 부위에 업무부담은 낮은 것으로 판단되어 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 취지의 서울업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 불승인 결정(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 2016. 4. 26. 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 내용의 심사청구를 하였으나 6. 28. 기각 결정을 받았고, 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 9. 19. 기각 재결을 받았다.
[인정근거: 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4, 5호증 을 제1호증, 변론 전체의 취지]
2. 이 사건 저분이 적법한지
가. 원고의 주장
① 원고가 2015. 11. 18. 15:00경 정선터널현장에서 락볼트 작업을 하던 중 들고 있던 철근이 벽에 부딪히는 과정에서 어깨를 다쳤고(이하, '이 사건 부장이라 한다), 2015. 11. 20. 제천에 있는 ○○○ 정형외과에서 이 사건 상병 진단을 받았으며, 통증이 사라지지 않아 2015. 12. 23. 정선에 있는 ○○외과의원에서 진료를 받은 결과 다시 이 사건 상병 진단을 받은 점, ② 원고의 작업이 어깨에 부담이 가는 작업인 점 등에 비추어 이 사건 부상 또는 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도, 외상을 입은 2015. 11. 18.로부터 약 40일 지나 외상의 징후가 대부분 치유된 시점에 촬영된 MRI를 근거로 한 자문의의 소견에 따라 상당인과관계를 부정한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 규정
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고는 2015. 5. 3. ○○○○ 주식회사와 근로계약을 체결하고 2015. 12. 27.까지 이 사건 공사 관련 터널공으로 근무하면서 2인 1조로 하루에 7~8개의 락볼트(길이 4m, 무게 16kg)를 들어 천공에 밀어 넣은 뒤 오거드릴을 락볼트 하단에 결합시켜 기계의 회전력으로 락볼트를 삽입하는 작업 등을 수행하였다.
2) 원고는 2015. 11. 21. ○○○정형외과에서 진료를 받고 초음파 검사를 받았고, 2015. 12. 23.과 2015. 12. 28. ○○외과의원에서 진료를 받았으며, 2016년 1월경 ○○○○병원에서 X-ray, MRI 검사를 받은 뒤 2016. 1. 8. 위 병원에서 수술을 받았다.
3) ○○외과의원의 2015} 12. 23.자 진료기록지(갑 제1호증의 2)에는 원고가 6개월 전부터 왼쪽 어깨 통증이 있었는데 점차 악화되었고, 2주일 전 힘을 주다가 충격이 있었다는 내용이 기재되어 있다.
4) 원고가 2016. 1. 22. 작성한 요양급여 신청서(을 제1호증)의 재해원인 및 발생상황란에는 '원고가 2015. 11. 21. 제천에 있는 ○○○정형외과에 갔고, 의사로부터 상처가 심하지 않다는 말을 들었으며, 의사로부터 언제부터 아팠느냐는 질문을 받고 4개월 전 차에 나무토막을 싣다가 오십견이 발생하여 불편했던 이유로 엉겁결에 6개월 전부터 아팠다고 했다가 나중에 3일 전에 다쳐서 아팠다고 정정하였다'고 기재되어 있다.
5) 원고는 키 158cm, 몸무게 67kg이고, 오른손잡이이며, 국민건강보험 요양급여 내역상 원고가 이전에 어깨 관절 질환으로 진료받은 내역은 없고, 원고의 이전 업무 경력은 아래 표 기재와 같다.

근무기간근무경력

1975. 6. 2. ~ 1977. 9. 3.○○광업소(경석부)

1980. 9. 2. ~ 1985. 11. 28.덕일(전차공)

1988. 1. 1. ~ 1988. 9. 6.○○광업소

1988. 9. 7. ~ 1992. 3. 1.○○○○○○ 주식회사 ○○광업소

2006년 1월 ~ 2015년 12월건설현장 근로(도로공사 등)

6) 원고에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.
○ 원고 주치의 소견
- ○○○○병원 : 이 사건 상병으로 2016. 1. 8. 수술(관절경하 회전근개 봉합술, 견봉성형술) 시행한 환자로, 수술 소견상 외상에 의한 인대 파열 가능성이 큰 것으로 판단됨.
- ○○○정형외과 : 2015. 11. 21. 검사한 좌측 견관절 초음파 검사상 좌측 견관절 견봉하 점액낭 액체 저류 소견 있음.
○ 피고 자문의 소견
- 자문의사1 : MRI에서 견관절 주변 조직의 동반 손상 소견(근육이나 건 등을 포함하는 연부조직의 signal 변화)이 없는 극상건의 손상이 있는 것으로 판단되어 이는 퇴행성 변화와 관련하여 발생한 것으로 판단됨. 재해 경위와 이 사건 상명은 직접적인 연관성이 없는 것으로 사료됨.
- 자문의사2 : 사진과 동영상으로 보아 작업 내용과 강도 등이 어깨에 부담이 가는 작업이며, 업무에 종사한 기간이 10년 정도로 오래되어 이 사건 상병과 업무 관련성이 높을 것으로 판단됨.
○ 서울업무상질병판정위원회 심의 결과
: 견관절 내 극상건 부위의 손상이 관찰되며, 다른 조직의 손상은 없고 일부 퇴행성 변화가 관찰되는데, 이는 퇴행성 원인에 의한 파열 소견으로 보이고, 사고 경위를 보면 이 사건 상병을 유발할 만한 과도한 신체부담 작업으로 볼 수 없으며, 작업내용 및 작업자세, 원고가 오른손잡이인 점을 감안하면 좌측 어깨 부위에 업무부담은 낮은 것으로 판단되어 업무관련성을 인정하기 어려움.
○ 피고 ○○ 자문의사 소견
- 자문의사1 : MRI 등 관련 자료를 검토한 결과, 급성 손상에 의한 골좌상, 관절내 출혈 등의 소견은 관찰되지 않으며, 견봉쇄골관절 비후, 견봉내 골절 등이 회전근개 파열과 동반되어 있어 퇴행성 변화를 시사하는 소견으로 판단됨. 원고의 작업 내용으로 볼 때, 장기간 근무하였음에도 어깨를 외전하여 근무하는 형태가 아니라 어깨의 부담이 되는 작업이라 할 수 없으며, 같은 연령대와 비교하여 현저히 퇴행성 변화가 심하다 할 수 없어 누적 손상으로 인한 파열로 보기도 어려움. 따라서 재해 또는 업무관련성이 낮음.
- 자문의사2 : 원고가 2015년 5월부터 6개월간 근무하였고, 동종 업종에서 약 10년간 근무한 경력이 확인되며, 지보공 설치, 락볼트 시공 등의 업무 수행 과정에서 일부 어깨 부위에 부담이 되는 동작을 수행하였으나 작업자세, 업무강도, 오른손잡이인 점 등을 고려할 때, 좌측 어깨 부위의 업무부담이 이 사건 상병을 유발할 정도라 보기 어려움. 따라서 이 사건 상병의 업무와의 관련성을 불인정하는 것이 타당함.
[인정근거: 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1, 2, 3호증, 변론 전체의 취지]
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호 나. 목은 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병을 업무상 질병에 해당한다고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제2항은 업무상 부상을 입은 근로자에게 질병이 발생한 경우 업무상 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정되고 기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아니라면 이를 업무상 질병으로 본다고 규정하고 있다.
위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 부상 전 어깨 관절 질환으로 진료받은 내역이 없고, ○○○○병원 의사가 외상에 의한 인대 파열 가능성이 크다는 소견을 밝힌 점을 알 수 있으나, 한편으로 위 인정사실과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 상병을 진단받을 당시 만 56세였는데, 피고 ○○ 자문의가 원고의 MRI를 검토한 결과 급성 손상에 의한 골좌상, 관절내 출혈 등이 관찰되지 않고 견봉쇄골관절 비후, 견봉내 골절 등이 회전근개 파열과 동반되어 있어 퇴행성 변화로 판단되고, 같은 연령대와 비교하여 현저히 퇴행성 변화가 심하다 할 수 없다는 소견을 밝혔고, 피고 자문의, 서울업무상질병판정위원회 역시 같은 소견을 밝힌 점, ② 원고는 2015. 11. 18. 어깨를 다친 후 3일 뒤 ○○○정형외과에서 초음파 검사를 받았는데, 의사로부터 상처가 심하지 않다는 말을 들었을 뿐 이 사건 상병 진단을 받지 않았고, 원고가 그 이후에도 ○○○○ 주식회사에 정식으로 해당 사실을 알리지 않은 채 2015. 12. 27.까지 근무한 점, ③ 원고가 2015. 11. 21. ○○○정형외과에서 의사에게 4개월 또는 6개월 전부터 아팠다고 말하였고, 2015. 12. 23. ○○외과의원에서도 의사에게 6개월 전부터 왼쪽 어깨 통증이 있었다고 말하였는데, 원고가 왼쪽 어깨 통증이 시작되었다고 말한 시점은 모두 2015. 11. 18. 이전인 점 등에 비추어 보면 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 부상과 이 사건 상병 사이에 의학적 인과관계가 인정된다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하므로 원고의 이 부분 주장을 받아들이지 아니한다.
2) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 등 참조). 그리고 상당인과관계는 반드시 직접증거에 의하여 의학적자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2007두11801 판결 등 참조).
위 인정사실과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 서울업무상질병판정위원회가 사고 경위에 비추어 원고의 작업이 이 사건 상병을 유발할 만한 과도한 신체부담 작업으로 볼 수 없고, 왼쪽 어깨 부위에 업무 부담이 낮은 것으로 판단된다는 소견을 밝혔고, 피고 ○○ 자문의도 같은 소견을 밝힌 점, ② 원고는 락볼트 작업이 어깨에 부담이 가는 작업이라는 사실을 입증하기 위하여 필요한 영상 자료 등을 전혀 제출하지 않아 제출된 자료만으로는 락볼트 작업이 왼쪽 어깨에 부담이 가는 작업인지 여부를 판단하기 어려운 점, ③ 원고는 이 사건 공사 현장에서 근로하기 전 약 10년간 도로공사 등 건설현장에 근로하였으나, 이 사건에서 원고가 해당 사업장에서 구체적으로 수행한 업무에 관한 자료도 전혀 제출되어 있지 않은 점 등에 비추어 이 사건 상병이 업무로 인하여 발병하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2