진료계획서불승인취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2012누6201,2심-대법원,2013두9533,3심
【주문】1. 피고가 2011. 1. 17. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○ 소속 근로자로 2004. 1. 24. 13:00경 회사 차량으로 출근하던 중 위 회사 차량이 빙판길에 미끄러져 담벼락에 충돌하는 업무상 재해를 당하여 '뇌진탕, 요추 염좌, 경추 염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부 좌상 및 다발성 좌상, 뇌진탕후 장애, 기타 목뼈 원판 전위 제3-4경추부'의 상병(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)에 대 하여 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고가 요양하던 ○○○○○○○병원은 2010. 1. 7.경 피고에게 2011. 2. 1.부터 2011. 4. 30.까지의 기간 동안 경부 동통, 양측 견갑부 동통 및 양측 상지 반사통으로 지속적인 치료가 필요하다는 진료계획서를 제출하였다. 이에 피고는 원고의 증상이 고정되어 2011. 1. 31.까지 치료 후 치료종결함이 타당하다는 자문의사회의 심의결과에 따라 2011. 1. 17. 원고에게 위 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 ○대부속 ○○병원에서 수술을 받은 후 극심한 통증과 마비로 입퇴원을 반복하고 있는 등 증상이 고정되지 않았을 뿐만 아니라 악화되고 있다. 따라서 원고의 증상이 고정되었다고 볼 수 없음에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 치료의 경과
(가) 원고는 이 사건 승인상병에 대하여 피고로부터 요양승인을 받은 후, 2009. 3. 31. 치료를 종결하였다.
(나) 원고는 2006. 9. 19. 피고에게 '요추간판탈출증 제3-4, 4-5번'에 대하여 추가상병신청을 하였고, 이에 피고는 2006. 9. 29. 원고에게 위 추가상병신청에 대한 불승인처분을 하였다.
(다) 원고는 2009. 7. 29. 피고에게 '경추 제3-4번 신경관의 추간판협착, 신경뿌리병증을 동반한 추간판장애(경추 제4-5번, 제5_6번, 제6-7번)'에 대하여 추가상병 신청을 하였으나 피고는 2009. 8. 5. 원고에게 경추 제3-4번 신경관의 추간판협착은 만성적 퇴행성 변화로 사고와 연관성이 없으며 경추부 추간판 팽윤 소견 외 특이소견이 없다는 의학적 소견에 따라 위 추가상병신청에 대하여 불승인처분을 하였다. 이에 원고는 서울행정법원에 피고를 상대로 2010구단11415호로 위 추가상병 불승인처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 소송계속 중에 있다.
(라) 원고는 피고로부터 경추 제3-4번간 수술에 대하여 재요양승인을 받았다. 이후 원고는 2009. 6. 15. 경추 제5-6-7번간 추간판제거술 및 전방유합술을 시술받았고, 2009. 6. 22. 경추 제3-4번간 추간판제거술 및 전방유합술을 시술받았고, 2010. 4. 12. 경추 제4-5-6번간 전방 추체간 유합술을 시술받았다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의(○○○○○○○병원)
○ 진료계획서
- 경부 동통 및 양측 견갑부 동통과 양측 상지 반사통으로 지속적인 경과 관찰 필요함.
_ 치료 예상 내용 : 약물치료, 물리치료, 재활치료
○ 소견서
세차례 수술에도 불구하고 극심한 경부 통증 및 상지 통증 호소하여 이는 통상적으로 설명되지 않는 아주 희귀한 경우이다. 마약성 진통제를 투여하여도 통증이 지속 되고, 수면장애를 초래할 정도여서 지속적인 통원치료가 필요하다. 향후 ○○○○○병원에서 수술이 한차례 더 필요하다고 원고가 전하고 있어 그 때가지 통원 추시 관찰이 필요하다.
(나) 피고 자문의 등
○ 자문의사회의 심의결과(2010. 11. 11.)
현 증상은 불승인 상병과 관련된 것으로 경추 제3-4번간 대해서는 증상고정 상태로 2011. 1. 31. 이후 치료종결함이 타당하다.
○ 본부 자문의
원고의 요양승인 상병은 제3-4 경추간으로 이는 증상 고정 상태이며, 경추 5-6-7 번간 재고정술 후 지속되는 통증은 증상고정으로 판단되는데다 요양 불승인 상병으로 2011. 1. 31. 치료종결함이 타당하다.
○ 산업재해보상보험심사위원회
원고의 MRI 및 CT 사진상 경추 제5-7번간 중간 마디가 유합이 덜 되어 있는 부분은 있으나 이는 불승인 부위이며 승인된 부위인 경추 제3-4번간 유합이 잘 되어 있는 것으로 볼 때 증상은 이미 고정된 것을 판단되므로 더 이상의 추가요양은 필요하지 않다.
(다) 진료기록 감정의
○ 목뼈 원판전위증이란 명확한 정의를 내리기 어려운 현실에서 목뼈에 있는 원판이 추간판을 이루는 젤리와 같은 반고체 형태의 수핵과 이를 둘러싼 원판 모양의 섬유륜 중에서 섬유륜을 의미할 수도 있고, 추간판을 의미할 수도 있다. 원판이 섬유륜만을 의미하는 경우 목뼈 원판전위증은 추간판탈출증 중에서 추간판파열 전 상태을 의미할 것으로 추정되며 원판이 섬유륜을 포함하여 추간판을 의미하는 경우라면 원판전위증은 추간판탈출증과 동일한 상병으로 추정할 수 있다.
기타 목뼈원판전위라는 상병명은 추간판탈출증에 대하여 MRI와 같이 확진검사 이전에 증상만으로 추정된 진단명 또는 상병명일 가능성이 높다.
○ 2009. 6. 22. 제3-4 경추는 전방고정술로 고정되었고, 추적한 2010. 4. 7. 추적 사진에서 제3-4 경추가 융합된 것으로 보이고 있어 더 이상의 전위는 어려울 것으로 추정된다.
척추기기고정술은 척추제와 척추제를 유합하는 척추유합술의 수단으로서 척추를 고정하기 위하여 척추체와 척추제 사이에 고정물을 삽입하는 시술이나 척추기기고정술이 더 이상의 전위가 발생하지 않는다고 해서 증상이 고정된다고 할 수 없고, 증상이 호전될 수 있거나 반대로 악화될 수 있다는 임상적 사실이 있다.
○ 제3-4 경추간판탈출증의 증상과 제5-6-7 경추간판탈출증의 증상에 있어서 상지 통증의 위치는 다를 수 있지만 경부통증은 크게 차이가 없으므로, 현실적으로 두가지 경추간판탈출증이 동시에 존재하는 경우 제3-4 경추간판과 제5-6-7 경추간판탈출증 중에서 어느 쪽에서 기인한 증상인지 구별이 어렵다.
○ 2011. 1. 17. ○○○○대병원 발행의 진단서에서도 지속적인 통증을 호소하고 있어 보존적인 치료가 필요하다고 한 소견에서 볼 때 통증이 지속되고 있어서 치료를 종결하기는 어려울 것으로 보이며 통증치료 전문가에 의한 통증치료가 필요할 것으로 추정된다. 현재의 통증의 상태에 대하여 자세하고 정확한 증상과 검사 자료가 없으므로 치료방법이나 향후 치료에 대한 예측이 어렵다.
통상적인 치료방법은 약물 복용, 주사요법, 소작요법, 전기자극요법 등이 있으며 평균치료기간 약 3-5년을 추정할 수 있으며 증상호전은 50-80% 정도로 알려져 있으나 개인차가 충분히 있을 수 있으며 경과에 따라서는 추간판탈출증에 대한 재수술이 필요 할 수도 있다.
후유증증상관리에서 제시하고 있는 관리내용 즉 약제투여와 신경차단술 처치만으로 치료하기는 일부 부족함이 있으며 현재 상태에 대한 검사가 없어 수술적 치료가 재시술되어야 하는 지에 대해서도 확인하기 어렵다.
○ 치유의 정의가 완치되었거나 치료하더라도 더 이상 효과가 없는 고정된 상태를 의미한다면 제3-4 경추간판탈출증의 증상이 잔존한다고 추정되며 특별한 적극적인 치료가 이루어지지 있지 않고 있는 것으로 추측되므로 치유되었다고 보기 어렵다.
[인정근거] 갑 제3 내지 6, 9, 11, 17 내지 22호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 병원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
원고의 이 사건 승인상병 중 통증의 원인이 되는 '기타 목뼈 원판 전위 제3-4경추부'가 '치유' 즉, 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었는지에 관하여 본다.
원고가 2009. 6. 22. 경추 제3-4번간 추간판제거술 및 전방유합술을 시술받고, 이후 제3-4 경추가 융합된 것은 앞에서 본 바와 같고, 위와 같은 사정으로 제3-4 경추간의 증상이 고정되었다는 피고 공단 자문의의 의학적 소견이 있다. 그러나 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 극심한 경부 통증 및 상지 통증 호소하고 있고, 이에 대하여 마약성 진통제를 투여하여도 통증이 지속되고, 수면장애를 초래할 정도로 통증이 지속되고 있는 점, ② 진료기록 감정의는 척추기기고정술로 인하여 더 이상의 전위가 발생하지 않는다고 해서 증상이 고정된다고 할 수 없고, 증상이 호전될 수 있거나 반대로 악화될 수 있다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ③ 진료기록 감정의는 원고의 증상에 대하여 통증치료 전문가에 의한 통증치료가 필요할 것으로 추정되고, 통증치료에 의하여 50-80% 정도로 증상 호전이 알려져 있고, 경과에 따라서는 추간판탈출증에 대한 재수술이 필요할 수도 있다는 의학적 소견을 제시하는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 진료계획 승인 신청 당시 이 사건 승인상병으로 인한 증상은 아직 고정되지 않아 통증치료를 통해 의학적으로 치료의 효과를 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하다.
(3) 따라서 이 사건 승인상병의 증상이 고정된 치유상태로 보아 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 한다.
판사 판사1