추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 1. 28. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○에 일용직으로 근무하다가 2003. 12. 13. 작업 도중 H빔에 머리를 부딪히는 사고(이하 이 사건 사고)를 당하여 '뇌진탕, 요추염좌, 경추 염좌, 뇌진탕후증후군'(이 사건 승인상병)에 대하여 요양승인을 받고, 그 밖에 원안면신경마비, 기질성뇌증후군, 뇌손상에 의한 정신지체'의 상병에 대해서는 승인받지 못하였으며 이 사건 승인상병에 대하여 2010. 8. 5. 치료를 종결하고 장해등급 제12급으로 결정받았다.
나. 원고는 2014. 8. 22. '외상후 스트레스장애'(이하 이 사건 상병)에 대하여 재요양 및 추가상병을 신청하였고, 피고는 2015. 1. 28. 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 이 사건 승인상병과 상당인과관계가 없다고 보아 위 신청을 불승인하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각 되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 1 내지 3, 7, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
？산업재해보상보험법
제49조(추가상병 요양급여의 신청) : 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양을 받을 수 있다.
② 재요양의 요건 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
다. 인정사실
1) 의학적 소견
○ 주치의: 원고가 보이는 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 집중력장애, 정신작업수행의 장애, 불면, 스트레스, 감정적 흥분 등의 증상은 기질성 뇌증후군의 하나인 뇌진탕후증후군(이 사건 승인상병 중 하나)과 유사하다 할 수 있겠으나, 기질적 뇌증후군은 지남력 손상, 기억력장애 등의 인지기능 장애와 행동장애를 동반하며 특히 뇌진탕 후증후군은 대개 일시적인 증상이 나타나서 대부분 1 내지 6개월 이내에 좋아져 일상 생활에 지장이 없다. 원고는 검사를 통해 확인되는 뇌의 기질적 변화를 동반하지 않았 으며 지남력 손상, 기억력장애 등의 인지기능장애 및 행동장애보다는 사고와 관련된 불안을 동반한 정서적 부분의 장애가 두드러지는 차이가 있어 이 사건 상병을 진단할 수 있다. 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계 있을 것으로 판단된다.
○ ○○○○병원 특별진찰 회신: 원고는 두통, 현기증, 오심, 이중재기억장애, 이상감각 등의 증상을 호소하고 있으며 이 사건 사고 당시 외상성 뇌손상에 대한 언급이 없고 기질성 정신장애는 불승인상병이라 뇌영상 검사는 시행하지 않았으며 심리평가를 실시하였다. 이 사건 사고의 정황으로 미루어 이 사건 상병이 발생할 정도의 사고라 할 수 없고, 이 사건 상병은 수상후 6개월 이후 발생하는 경우가 없음은 물론 설사 발생하였다 해도 사고 후 5년이면 호전되는 것이 원칙이고 원고가 호소하는 증상이 이 사건 상병의 특징증상이라기보다는 일반적 신체증상이며 뇌병변 없는 뇌진탕후증후군은 수상 후 12개월이면 개선되는 것이 원칙이기 때문에 수상 후 10여년이 지난 현재는 이미 호전되었다 추정되고 원고에게 장기간 동안의 부적응성 우울증상이 있을 정도의 신체후유장애도 남아있지 않기 때문에 2003년의 사고로 이 사건 추가상병이 발생 하였다고 할 수 없음은 물론 사고로 인한 정신과적 후유장애가 남아있다고 할 수 없는 바, 현재의 자각증상은 이 사건 사고와 무관한 정신증상(신체화장애)인 것으로 판단되 고 향후 이 사건 사고와 관련된 정신과적 치료의 필요성이 있다 할 수 없다.
○ 원처분기관 자문의사회의: 의무기록, 특별진찰 기록, 환자면담 등으로 판단할 때 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없다.
○ 이 법원 감정의: 이 사건 추가상병은 참전, 폭행, 유괴, 인질, 테러, 전쟁포로나 수용소 수감, 대자연적 재해, 생명을 위협하는 교통사고 등 극도로 위협적이거나 심각한 사건을 경험한 뒤에 그 사건에 공포감을 느끼고 사건 이후에도 계속적인 재경험을 통해 고통을 느끼는 것으로서 주된 증상은 충격적인 사건의 재경험과 이와 관련된 상황 및 자극에서 회피하려는 행동을 보이는 것이다.
원고는 두통, 양손 저림, 가슴통증, 근육통, 어지러움, 이명 등의 신체증상, 우울감, 수면장애, 정신활동 저하, 기억력 저하 등의 증상을 호소하고 있는바, 이 사건 추가 상병의 특징인 이 사건 사고에 대한 반복적 영상, 생각, 지각 및 꿈 등의 재경험, 외상 과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하거나 증가된 각성반응이 뚜렷하지 않고, 원인적 사건이 이미 10년 이상 경과하여 인과관계를 판단하기 어렵다. 원고가 호소하는 증세 는 이 사건 승인상병에 포괄된다고 보이고, 별도로 이 사건 상병을 진단하기는 어렵다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 을 4 내지 6(각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되고, 한편 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 인정된다. 그리고 이와 같은 요건에 대한 입증책임은 원고에게 있다.
2) 살피건대, 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 상병이 발생하였고, 그것이 이 사건 사고 또는 이 사건 승인상병과 인과관계에 있다거나(추가상병의 요건), 또는 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 사실(재요양의 요건)을 인정하기 부족하다.
① 이 사건 상병은 참전, 폭행, 유괴, 인질, 테러, 전쟁포로나 수용소 수감, 대자연적 재해, 생명을 위협하는 교통사고 등 극도로 위협적이거나 심각한 사건을 경험한 뒤 에 그 사건에 공포감을 느끼고 사건 이후에도 계속적인 재경험을 통해 고통을 느끼는 것으로서 주된 증상은 충격적인 사건의 재경험과 이와 관련된 상황 및 자극에서 회피 하려는 행동을 보이는 것인데, 원고에게는 이와 같은 증상이 뚜렷하지 않으며 이 법원 감정의 역시 원고에게 이 사건 상병을 진단할 수 없다는 의학적 소견을 제시하고 있다.
② 이 사건 승인상병의 병명에는 특별한 외상이 포함되어 있지 않은바, 이 사건 사고가 이 사건 상병을 일으킬 수 있을 정도의 극도로 위협적이거나 심각한 사고였는지 의심스럽다.
③ 뇌진탕후증후군은 수상후 아무리 길어도 12개월이 지나면 개선되는 것이 보통이므로 원고가 이 사건 사고 이후 10년이 지난 시점에서 호소하는 증상들이 뇌진탕후 증후군의 증상이라고 보기도 어렵고, 설령 뇌진탕후증후군의 증상이라고 보더라도 원고의 요양종결 후에 상태가 더욱 악화된 것이라거나 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당한다는 의학적 소견이 제시되지 않았다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1