재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2008구단8140,1심-대법원,2011두13323,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2007. 10. 31. 원고에 대하여 한 재요양불승인결정처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○종합건설 주식회사에서 ○○○○으로 근무하던 중 1996. 5. 29. 17:10경 공사장 바닥에 깔려 있던 판넬에 발이 걸려 넘어지면서 운반하던 형틀제작용 산승각에 머리와 허리를 심하게 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '뇌진탕, 경부염좌, 제5-6경추간 추간판탈출증, 요부염좌, 제4-5요추간 및 제5-6요추간 추간판탈출증, 심부정맥혈전증, 외상후성 뇌증후군, 적응장애'를 상병(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)으로 하여 피고로부터 요양승인을 받고 2006. 9. 20.까지 요양한 후 치료를 종결하였다.
나. 원고는 2007. 10. 2. '행동 및 충동조절의 장애, 잦은 음주, 불안 등 일부 증상이 악화되어 집중적인 정신과적 평가 및 치료가 필요하다'는 의학적 소견을 근거로 피고에게 '뇌진탕후증후군'(외상후성 뇌증후군, 이하 '이 사건 재요양상병'이라 한다)을 상병으로 하여 재요양신청을 하였으나, 피고는 2007. 10. 31. '이 사건 재요양상병은 당초의 이 사건 승인상병이 재발한 것이거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위하여 적극적인 치료가 필요한 상태라고 보기 어렵다'는 이유로 재요양을 불승인 하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지］
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 치료 종결 이후 우울감, 불안감, 집중곤란, 기억장애, 두통, 현기증, 자극과민성 등의 증상이 악화되어 일상 및 사회생활, 대인관계의 어려움 등이 있어 집중적인 정신과적 치료가 필요하고, 이 사건 재요양상병은 업무상 재해인 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이거나 당초의 이 사건 승인상병이 악화된 것이므로, 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
(1) 원고 주치의 (○○대학교의료원 ○○병원)
① 재요양신청 당시의 소견
원고는 2095년부터 2007. 6. 26.까지 본원 정신과에서 외래 통원 치료를 받았고, 현재 행동 및 충동조절의 장애, 잦은 음주, 불안 등 일부 증상의 악화로 인하여 일상 및 사회생활, 대인관계의 어려움 등이 지속되어 이에 대한 집중적인 정신과적 평가 및 치료가 필요함.
② 제1심 법원의 위 병원에 대한 사실조회회신
원고는 의식손실을 유발하였던 두부 외상 이후 발생한 두통, 현기증, 자극과민성, 집중곤란, 기억장애, 우울 및 불안 등의 증상으로 일상 및 사회생활에의 어려움을 보고하였고, 본원에서의 외래 및 입원 관찰 및 평가상에서도 동일한 증상이 확인되었음.
- 원고의 질병은 기왕력상 주 증상이 발생할 만한 과거력이 없으므로 재해에 의하여 발생한 것으로 판단됨. 일부 증상의 경우 알코올로 인하여 악화되거나 치료 효과가 저하될 수 있지만 알코올의 직접적인 영향으로 발생하였을 가능성은 낮음. 또한 알코올 문제는 여러 정신과 질환에서 흔히 관찰되므로, 이 경우에도 2차적으로 발생하였을 가능성이 높다고 판단됨.
- 향후 원고에게 정신과적 면담 및 평가, 약물 치료가 진행되어야 할 것으로 판단됨.
- 인지기능의 저하 등 일부 증상은 고정된 것으로 판단되나, 우울, 불안, 행동 및 충동 조절의 장애, 알코올 남용 등의 증상은 내외적 스트레스 상황에서 호전과 악화가 반복될 가능성이 높음. 따라서 치료를 중단할 경우 증상의 악화 가능성이 높으므로 지속적인 평가와 치료가 필요할 것으로 사료됨.
(2) 피고의 자문의들
(가) 원처분기관의 자문의
원고의 주 증상이 알코올 문제에 의하여 기인한 것으로 재해와 인과관계가 없으므로 불승인함이 타당하다고 판단됨.
(나) 심사기관의 자문의
원고의 정신과적 증상들은 재해와 관련이 없이 개인적, 환경적 취약성에 의하여 나타난 것으로, 특히 원고가 치료에 대한 의지보다는 병자 역할에 익숙해져 있어 재요양 불승인함이 타당함. 또한 환경적 요인에 의하여 영향을 받을 수 있어 특진이 필요 없는 것으로 사료됨.
(3) 제1심의 진료기록 감정의(○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원)
- 뇌진탕은 외상성 뇌손상을 일컫는 말로서 외상으로 뇌기능의 생리적인 변화를 받고 가벼운 뇌손상을 입은 경우이고, 외상후성 뇌증후군은 외상 후에 발생하는 뇌증후군을 일컫는 말이며, 뇌진탕후증후군은 보통 의식 상실을 초래할 정도로 심한 두부 외상 후에 발생하는데, 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 집중력 장애, 정신적 작업 수행의 장애, 기억력 손상, 불면증과 스트레스, 감정적 흥분 또는 알코올에 대한 내성 저하 등 많은 증상을 포함함. 외상후성 뇌증후군과 뇌진탕후증후군은 그 증상 및 발병 원인에 있어 차이가 없음.
- 원고의 뇌파소견, 뇌자기공명영상 촬영 소견, 뇌양전자 방출 단층 촬영 소견등이 모두 정상이, 뇌의 기질적 이상을 시사하는 소견은 찾기 어려움.
- 현재 원고가 보이는 양상은 사회 부적응, 잦은 음주, 불안, 무의욕 등이고, 사고 이후 오랜 세월 동안 환자 역할에 젖어서 사회에 재적응하는 것을 두려워하는 적응장애, 불안과 우울증으로 진단됨.
- 적응장에는 통상적으로 명백한 스트레스가 있고, 스트레스를 받은 지 1개월 ,이내에 증상이 초발하여 6개월 이내에 증상이 호전되는 것으로, 예외적인 경우 2년 정도 지속되기도 하는 것이 경과임. 따라서 원고와 같이 재해 경과 후 13년이 경과한 시점까지 부적응 양상이 지속되는 경우는 1996년의 재해와의 연관성에 대한 의학적 근거가 매우 희박하하고 볼 수 있음.
- 개개인 성향과 취향에 따라 적응장애의 발현도와 위험도가 달라지고, 스트레스성 요인 없이도 원고와 같은 정신과적 증상들이 나타날 수도 있는데, 이 사건 사고가 13년 전에 발생하였고, 재해 경위에도 의식 소실이 있었다고 하며, 뇌진탕이 승인상병에 있기는 하지만 통상적으로 뇌진탕증후군은 뇌진탕 후 6 내지 12개월 이내에 후유증 없이 완치되는 질병인바, 13년이 경과한 현 시점에서 승인상병인 뇌진탕과 재요양 신청상병인 뇌진탕후증후군과의 의학적 인과관계는 매우 적다고 보여짐.
- 2006. 9. 20.과 2007. 10. 16. 두 시기의 상태를 비교하면 원고의 증상은 계속 고정된 상태로 보이고, 특별히 재발되었다기 보다는 만성적으로 사회 부적응 양상인 sick role을 보이고 있다고 판단되며, 알코올 의존 양상으로 인하여 충돌조절의 증상이 악화될 때가 있는 것으로 보임.
- 통상적인 치료기간이 재해 후 1년보다 훨씬 더 긴 기간 동안 요양을 거듭해왔던바, 증세는 고정되었다고 보여지고, 요양을 재개한다고 해도 뚜렷한 증세호전을 보일 것이라고 기대할 수 없음.
- 이 사건 재요양상병은 통상 12개월 정도이면 후유증 없이 완치가 됨.
- 기록 검토 결과 원고의 치료 의지가 크지 않다고 판단되고, 통상적인 치료기간에 비하여 지나치게 긴 기간이 경과되었는데, 계속 요양을 하더라도 뚜렷한 효과를 기대하기 어렵다는 의학적 견해는 타당하다고 판단됨.
(4) 제1심의 신체감정의(○○○대학교병원)
(가) 원고의 병력 등
- 원고는 2009. 2. 16.부터 2009. 3. 10.까지 당 병원 폐쇄병동에 입원하여 신체와 신경학적 검사, 두부 방사선촬영과 뇌자기공명영상(MRI), 양전자방출컴퓨터단층촬영(PET CT), 뇌파(EEG), 임상심리검사, 혈액, 뇨검사를 실시함.
(나) 원고의 현 증상
○ 자각적 증상 : 원고 및 보호자에 의하면, 우울감, 자신감 저하 및 의욕 저하, 불안정한 정동, 기억력 저하, 식용 저하, 수면 저하등을 호소하였음.
○ 타각적 증세 : ① 입원 관찰 및 정신 상태 검사 - 보통 키에 보통의 체구로 병동생활에 있어 입원 초기부터 우울감 및 불안감을 호소하며, 전혀 타 환자와 어울리지 못하고 혼자서 침상에서 주로 시간을 보내는 모습을 보였음. 항상 위축된 모습으로 고개를 들지 못하고 움츠린 자세로 지내었고, 말을 하면서도 자신 없는 태도로 작은 목소리로 말을 하는 모습을 보였음. 입원 기간 중 자살사고를 호소하고, 자살을 위한 도구를 만들어 보관하기도 하였으며, 자신의 죽는 모습을 꿈에서 자주 보아 잠자는 것이 두렵다며 밤에 숙면을 취하지 못하는 모습을 보였음. 치료진과의 면담시 움츠린 자세로 눈을 마주치기 못하고 자신 없는 태도로 작은 목소리로 말을 하는 일관된 모습을 보였고, 퇴원시 일상생활로의 복귀에 대하여 불안 및 초조감을 지속적으로 호소하는 양상을 보였음. 일상생활을 스스로 영위하는데 지장은 없었으며, 스스로 개인 위생을 챙기는 모습이었음. 감정기간 동안 의식은 명료한 상태로 유지되었음.
② 검사 소견
- 뇌파 및 뇌자기공명영상촬영 : 각 정상
- 양전자방출컴퓨터단층촬영 : 우측 전두정엽의 부분적 관류 저하
- 임상심리검사 : 2009. 2. 23.자로 시행한 검사 진행시 동기도 저조해 보였고, 쉽게 포기하는 경향이 두드러졌음. K-WAIS로 측정된 지능 수준은 전체 IQ 61(언어성 지능 61, 동작성 지능 66)로 사고 전 IQ는 평균 하 ~ 평균 수준에 속할 것으로 예상되므로 현재 인지 기능의 의미 있는 양적 저하가 시사되고 있음. 즉각적인 기억과제의 수행도 매우 열악하며, 수리 계산과제도 한 자리의 덧셈과 뺄셈만이 가능한 상태로 주의력과 집중력, 계산능력의 저하가 드러나고 있음. 정서적으로 불안정감, 정서통제의 어려움, 우울감과 예민성, 좌절감 등을 강하게 경험하고 있음. 원고가 스스로의 상태를 과도히 표현하는 측면이 있고, 주관적으로 자신의 대응력을 실제보다 낮게 평가하면서 더욱 상황을 부정적으로 인식하고 적응력이 더 떨어지는 악순환을 반복하는 상태로 사료됨. 2009. 4. 15. 퇴원 후 다시 실시한 심리검사상 IQ 61이고, 언어기억, 시각기억 명칭대기, 전두엽 관리기능 등 인지기능의 저하가 뚜렷함. 정서적으로 불안정감, 정서통제의 어려움, 우울감과 예민성, 좌절감 등이 뚜렷함.
- 이 사건 사고의 발생 시점이 1996. 5. 29.로 13년이 경과하였고, 뇌손상의 기질적인 요인이 검사상 나타나지 않는 점에서 사고와 인과관계의 근거가 희박함.
환자의 증상은 심한 편이나 사고와 관계를 입증하기에는 무리가 있고, 치료는 필요할 것이며 부분적인 호전이 예상됨.
[인정근거 : 갑 1호증, 을 제3, 4호증의 각 1 내지 5, 을 제5, 7호증, 을 제8, 9호증의 각 1, 2, 을 제10호증의 1 내지 6, 을 제11호증의 1 내지 9의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 ○○○대학교병원에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지]
다. 판단
(1) 산업재해보보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리하는 것이 아니므로, 재요양의 요건으로 요양의 요건 외에 당초 상병과 재요양신청한 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하며, 당초 상병의 치료종결시 또는 장애급여지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우에만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2003두1762 판결 등 참조).
(2) 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 승인상병의 치료를 위하여 총 3,034일 (약 8년 3개월) 동한 요양을 받았고, 원고가 주장하는 증상이 주로 알코올 문제 또는 개인적, 환경적 취약성에 기인한 것이라는 피고측 자문의들의 의학적 소견과 현재 원고에게 나타난 증상인 사회부적응, 음주, 불안, 무의욕 등은 원고가 오랜 세월동안 환자 역할에 젖어서 사회 재적응을 두려워하는 것에 기인하며, 재요양으로 뚜렷한 효과 기대하기 어렵다는 진료기록감정의 및 신체감정의의 일부 견해가 있기는 하다.
그러나 다음과 같은 사정 즉, ① 원고의 주치의는 원고의 주 증상이 발생할 만한 과거력이 없으므로 이 사건 재요양상병은 재해에 의하여 발생한 것으로 판단된다는 소견을 보이고 있고, 후유장애진단서(갑 제4호증)에도 원고의 현재 장애가 이 사건 사고로 의식 손실을 동반한 두부 외상 후 발생한 것으로 판단된다고 기재되어 있는 점, ② 원고의 주치의는 또한 일부 증상의 경우 알코올에 인하여 악화되거나 치료 효과가 저하될 수 있지만 알코올의 직접적인 영향으로 발생할 가능성이 낮다는 견해를 피력하고 있으므로 원고의 알코올 문제는 이 사건 승인상병의 주된 증상들인 우울감, 불안감, 집중곤란, 기억장애 등으로 인한 극심한 고통을 일시적이나마 해소하기 위한 하나의 수단으로부터 기인한 것으로 이 사건 승인상병의 증상들이 지속된 이후에 비로소 나타난 문제점으로 여겨지는 점, ③ 제1심의 진료기록감정의의 견해에 의하더라도 원고의 정신과적 증상들은 개개인의 성향과 취향에 따라 적응장애의 발현도와 위험도가 달라지며, 스트레스성 요인이 없어도 나타날 수 있다는 것이므로 반드시 원고의 개인적, 환경적 요인이 이 사건 재요양상병의 직접적인 원인을 초래하였다고 보기는 어려운 점, ④ 나아가 원고의 주치의는 원고의 현재의 행동 및 충동조절의 장애, 잦은 음주, 불안 등 일부 증상의 악화로 이에 대한 집중적인 정신과적 평가 및 치료가 필요하다는 소견을 밝히고 있고, 위 후유장애진단서에도 사고 이후 감정의 저하, 저하된 충동조절 능력, 집중력의 저하 등의 증상이 지속되고 있어 치료를 종결할 경우 단시일 내에 증상의 악화로 인하여 재요양에 이르게 될 가능성이 있다고 판단된다고 기재되어 있는 점, ⑤ 비록 제1심의 진료기록 감정의는 원고의 증세가 고정된 것으로 요양을 재개 하더라고 뚜렷한 증세호전을 기대하기 어렵다는 소견을 보였지만, 앞서 본 바와 같이 재요양은 적극적인 치료의 필요성이 아니라 치료효과의 기대가능성으로 그 인정 여부를 판단하여야 하는데, 뚜렷한 증세호전 가능성이 없다고 하여 재요양의 필요성이 없다고 단정하기 어려운 점, ⑥ 제1심의 신체감정의도 원고의 현재 증세가 심각하므로 치료는 필요할 것이고, 부분적인 호전이 예상된다는 견해를 피력하고 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 재요양상병은 당초의 이 사건 승인상병과 상당인과관계가 인정될 뿐만 아니라, 치료종결시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다고 봄이 상당하므로, 원고는 이 사건 처분 당시 재요양의 요건을 충족시키고 있었다고 할 것이다.
(3) 따라서 이와 다른 전제에서 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2