요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 7. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '적응장애'에 대한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 7. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 5. 1. 주식회사 ○○○○○○○(이하 '이 사건 회사'이라 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2017. 7. 4.경부터 우울감, 불안, 불면 등을 호소하며 정신과 진료를 받았고 2017. 10. 30. '적응장애, 혼합형 불안 및 우울장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'를 진단받았다.
나. 원고는 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2018. 7. 31. 원고에게, '① 적응장애는 원고의 의무기록지, 심리검사결과지 검토 결과 상병 확인되나 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵고, ② 혼합형 불안 및 우울장애는 의무기록지의 호소내용 및 구술심리에서 본인의 의사를 조리 있게 잘 말하고, 위원들의 모든 질문에 명확히 의사 표시를 하는 모습으로 보아 인정하기 어렵다'는 사유를 들어 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 회사가 ○○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다)로부터 고객상담 업무를 위탁받아 운영하는 ○○○센터(이하 '이 사건 센터'라 한다)의 센터장으로서 업무를 담당하였다. 이 사건 센터의 관리 권한은 센터장인 원고에게 있음에도 불구하고 ○○○○의 계약담당자인 소외1 과장은 센터 운영에 과도하게 개입하여 업무에 관한 결정권을 행사하였고, 원고를 배제한 채 상담사들에게 직접 의견을 청취하고 업무를 처리하였으며, 원고에게 퇴사를 강요하는 등 지속적인 스트레스를 주었다.
더욱이 소외1 과장은 이 사건 회사에 센터장의 교체를 요청하였고, 이 사건 회사는 위 요청에 따라 2017. 10. 13. 원고를 일반 상담사로 발령하였다. 원고가 부당전직구제신청을 제기하자 이 사건 회사는 2017. 11. 10. 원고를 원직에 복귀시켰으나 사실상 업무에서는 배제된 상태이다.
원고는 위와 같이 업무로 인한 지속적인 스트레스를 받아 이 사건 상병이 발생하였음에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 근무 내력
가) 이 사건 회사는 보험상품의 대리·중개업을 영위하는 회사로서 ○○○○으로부터 고객상담 업무를 위탁받아 이 사건 센터를 운영하였다. 이 사건 회사와 ○○○○ 사이의 ○○○ 고객센터 업무위임 계약 중 이 사건 관련 부분은 아래와 같다.

제1조 목적
본 계약은 갑(○○○○, 이하 같다)이 본 계약 제4조에서 정한 업무의 처리를 을(이 사건 회사, 이하 같다)에게 위임하고, 을이 갑으로부터 위임받은 업무를 신의와 성실의 원칙에 입각하여 이행하는데 있어 필요한 갑과 을의 권리·의무 관계를 명확히 하는데 그 목적이 있다.
제2조 용어의 정의
본 계약에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.
1. "계약담당자"라 함은 갑의 e보험추진팀을 말한다.
제7조 업무보고
을은 일간, 주간, 월간 단위로 근무 인원, 상담 결과 등 갑과 합의한 내용에 대하여 갑에게 보고하여야 한다.
제14조 계약담당자의 계약이행 감독
① 계약담당자는 필요하다고 인정할 때에는 을의 업무수행 과정 등 계약 이행 상황을 점검할 수 있다. 다만, 을은 특별한 사정이 있을 경우에는 갑에게 점검 시기의 조정 등을 요청할 수 있다.
② 갑은 을의 직원이 갑이 을에게 위임한 본 계약 제4조에서 정한 수행업무를 수행함에 있어서 다음 각 호의 사유로 부적합하다고 판단될 경우 을에게 그 시정이나 교체를 요청할 수 있으며, 을은 갑의 요청에 대한 수용 여부 등 처리결과를 갑에게 통보하여야 한다.
1. 고객 응대를 위한 품위 유지 등 고객서비스를 위한 갑의 지시사항을 이행하지 않을 때
2. 법률을 위반하거나 갑의 신용이나 명예를 훼손한 경우
3. 무단결근, 지각 등 기타 근무태도가 불성실하거나, 직무 또는 기술 등급에 비추어 업무수행 능력이 현저히 떨어지거나 부적합하다고 판단되는 경우
제25조 현장관리자
① 을은 본 계약의 효율적인 수행을 위하여 현장관리자를 선임하여 갑이 지정하는 장소에 상주하도록 하여야 한다.
② 제1항의 현장관리자에 대한 갑의 통지는 을에게 직접 한 것으로 보고 현장관리자에 대한 갑의 의사표시는 을에게 통지한 것으로 간주된다.
③ 현장관리자는 다음 각 호에 해당되는 임무를 담당한다.
1. 계약담당자가 의뢰한 업무 접수
2. 계약담당자가 의뢰한 업무를 검토하여 지정된 시간 내에 동 업무를 정확하게 완성하도록 한 후 계약담당자에게 결과보고 및 전달
3. 제4조에서 정한 수행업무를 이행하는 직원을 대상으로 한 교육·지휘·감독 등 업무수행
4. 계약담당자와 수시로 접촉하여 을과의 원활한 교류를 책임지며 고품질의 서비스를 제공할 수 있도록 갑과 을 지원

나) 원고는 2013. 5. 1. 이 사건 회사에 입사하여 이 사건 센터의 현장관리자(센터장)로 근무하면서 센터의 상담인력 및 업무 관리, ○○○○의 계약담당자에 대한 업무 보고, 응대 업무 등을 수행하였다.
다) 2016. 4. 6.경 ○○○○의 계약담당자 소외1 과장은 원고에게 주간, 월간운영현황 보고서를 작성하여 제출할 것을 요청하였다. 원고는 소외1 과장이 기존에 요구하지 않던 보고서를 갑자기 요청하고, 상담사들에게 직접 업무지시를 하거나 애로 사항을 청취하여 원고에게 이를 전달하자 소외1 과장이 센터 관리에 관하여 원고를 신뢰하지 못하고 과도하게 개입한다고 생각하여 불만을 가졌고, 원고와 소외1 과장 사이에 여러 사건들로 마찰이 발생하며 갈등이 지속되었다.
라) 원고는 2017. 4. 12. 소외1 과장에게 '이번 신입 상담사 채용과 교육까지 마무리 되면 퇴사하겠다고 본사에 밝혔다'는 내용으로 퇴사 의사를 밝히는 메일을 보냈다.
마) 소외1 과장은 2017. 5월 하순경 신입 상담사 교육이 마무리되었음에도 아무런 인사 변동이 없자 이 사건 회사에 원고가 스스로 퇴사 의사를 밝혔고 업무를 적절히 수행하지 못하였기 때문에 현장대리인을 교체하여야 한다는 의견을 밝혔고, 2017. 6월 하순경 원고에게도 이러한 상황에 대하여 고지하였다.
바) 이 사건 회사는 소외1 과장의 요청을 받아들여 신임 센터장을 채용하고, 2017. 10. 13. 원고를 2017. 10. 16.자로 QA센터 일반상담사로 발령하였다.
사) 원고는 위 인사발령에 대하여 2017. 10. 31. ○○지방노동위원회에 부당전직구제신청을 제기하였다.
아) 이 사건 회사는 2017. 11. 10. 위 인사발령을 취소하고 원고를 원직에 복직시켰고, 원고는 위 부당전직 구제신청을 취하하였다. 그러나 이 사건 회사는 신임 센터장이 이미 근무 중이라는 이유로 상담사 5명 가량 규모의 이 사건 센터에 2명의 센터장을 배치하고, 원고에게 직무를 부여하지 않고 소속 상담원도 배정하지 않는 등 사실상 원고를 업무에서 배제하였다.
2) 원고의 가정생활에서의 스트레스 요인
원고는 혼인하여 슬하에 아들, 딸 쌍둥이 자녀를 두었다. 자녀들이 3세 무렵 배우자의 외도로 이혼을 하였다가 2년 가량 재결합 하였으나 잦은 다툼으로 2012.경 다시 이혼하고 자녀들을 양육하여 왔다. 원고는 자녀들의 교육에 관심이 많았는데 아들은 과학고에 진학하였으나, 2016. 11.경 딸은 예고 입학에 실패하였다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○○○병원 의사 소외2) 소견
환자 진술상 직장에서의 스트레스와 연관된 불안감, 우울감, 불면, 식욕부진을 호소하여, 주상병 적응장애, 부상병 혼합형 불안 우울 장애 진단.
나) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 원고에 대한 적응장애 진단
- 원고는 이혼 3년 이후부터 생활에 대한 불만, 이전부터 지속적인 스트레스 요인들이 있었고, 소화 어려움, 사소한 것에 화가 나고 짜증이 나는 자극 과민성, 긴장, 불안 등이 있었음. 2017년부터 직장에서의 어려움이 있었고, 사직이나 경제적 여건들로 인한 스트레스, 불안감, 부정적인 사고 등 증상이 있었음. 이것은 심리검사에서도 확인이 됨. 따라서 원고는 적응장애 진단이 가능할 것으로 판단됨.
○ 원고의 적응장애 발병의 원인
- 일반적으로 적응장애 등 정신과적 질환은 스트레스 이외에도 개인의 유전적 요인, 신경생화학적 요인, 심리사회적 요인 등이 복합적으로 작용하여 발생하는 질환임. 원고는 결혼 생활 및 이혼, 자녀 양육 등 지속적인 스트레스 요인들이 있었고, 2017년부터 직장에서의 어려움, 스트레스가 있었음. 이러한 개인적 및 직장에서의 스트레스가 모두 복합적으로 작용했을 것으로 보임.
- 하지만, 건강보험 요양급여 내역상 2008. 1. 1.부터 2017. 7. 4. ○○○○병원 정신과 진료 이전까지는 정신과적 질환으로 인한 진료 내역이 없고, 직장생활을 유지하며 아이들을 양육하고 일상생활을 유지한 것으로 보임. 2017년 들어 직장에서의 스트레스 이후 불안감 등의 증상 악화가 있었고 이것은 진료 및 약물 복용이 필요할 정도였음. 따라서 2017. 7. 4. 이후 원고의 적응장애 발병은 직장에서의 스트레스가 더 직접적인 요인으로 작용한다고 볼 수 있음.
○ 원고에 대한 혼합형 불안 및 우울장애 진단
- 혼합형 불안 및 우울장애의 진단기준을 고려해 보았을 때 면담시 본인의 의사를 조리있게 잘 말하고 위원들의 모든 질문에 명확히 의사표시를 하는 등의 모습만으로 이 진단을 배제할 수는 없음.
- 혼합형 불안 및 우울장애의 진단기준, 적응장애의 진단기준, 적응장애의 감별진단을 참고하였을 때 ① 혼합형 불안 및 우울장애와 적응장애 둘 다 불안과 우울감이 주증상으로 비슷한 양상으로 나타날 수 있음, ② 혼합형 불안 및 우울장애와 적응장애 둘 다 불안장애 혹은 우울장애 등 다른 정신질환으로 진단될 만한 정도의 증상을 보이지는 않음, ③ 이러한 증상이 스트레스 요인 이후 발생할 경우 적응장애라고 함, ④ 원고의 증상이 스트레스 이후 발생하였고, 이것은 다른 정신장애의 기준에 해당 될 정도는 아님. 이러한 이유로 원고의 진단은 적응장애 단일 진단으로 내리는 것이 합당함.
○ 원고에 대한 업무 변경 및 인사 조치 등으로 이 사건 상병이 심화되었는지
- 2017. 8. 8. '약 먹고 나서 차분해진 느낌인 것 같다. 목 빨갛게 울라오고 하는 건 거의 없어졌다'/2017. 8. 29. '약 먹고 나서 그런 증상이 가라앉는 듯한 기분이 들었는데, 요 근래에는 좀 올라오는 느낌'/2017. 9. 26. '회사에서 스트레스가 많은 편이다. 그런 일이 있으면 목이 빨개지고 확 올라온다. 잠을 자다가 계속 깨는 증상이 있다'/2017. 10. 16. '회사 때문에 스트레스를 받고 있는 상태이다. 계속 불안하고 출근할 때는 잠을 못자고, 온 몸이 떨리고, 회사를 가면 갇혀있는 느낌'
- 이에 따르면 2017. 8. 8. 약물치료 이후 증상 호전이 있었으나 2017. 8. 29.부터 증상이 다시 발생하였고, 2017. 9. 26.부터 회사에서 스트레스가 있으면서 불면, 불안 등의 증상이 악화됨. 초진일 이후 증상이 심해졌다고 볼 수 있음.
○ 원고의 증상 및 이 사건 상병 발병 등의 원인이 원고의 개인적 특성(폐경기 및 갱년기 상태)과 연관이 있는지
- 적응장애에 폐경기 및 갱년기 상태는 신경생화학적 요인으로 영향을 줄 수 있음.
○ 회사의 일방적인 강등, 이후 형식적인 복직 조치 등으로 원고가 강한 스트레스를 받았는지
- 2017. 11. 13. '회사에서 다시 발령이 났다. 더 불안하고 좌불안석이고 얼굴도 못 들겠고..'/2017. 11. 24. '요샌 스트레스가 많아 회사와 싸우고 있는 상태'
- 이에 따르면 원고는 2017. 11.경 회사에서의 발령으로 인한 스트레스가 있었던 것으로 보임. 이외 스트레스 요인에 대한 기술은 없음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 8 내지 13호증, 을 제1, 11, 20호증의 각기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 하고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).
2) 이 사건 상병 중 '적응장애'에 관한 판단
위 인정사실 및 갑 제8호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 볼 때, 이 사건 상병 중 적응장애는 원고에 대한 부당한 인사발령 등 업무상 사유로 인한 스트레스가 그 원인이 되어 발병한 것으로 봄이 상당하므로, 이 사건 처분 중 적응장애에 대한 부분은 위법하다.
① 소외1 과장은 2017. 5월 하순경 이 사건 회사에 대하여 센터장의 교체를 요청하였고, 2017. 6월 하순경 원고에게도 위와 같은 사실을 고지하였다, 원고는 그로부터 얼마 지나지 않아 2017. 7. 4. 정신과를 방문하여 불안, 우울, 불면 증세를 호소하였다. 업무위임계약에 따르면 ○○○○의 계약담당자인 소외1 과장은 원고의 업무를 지시·감독하고, 이 사건 회사에 센터장의 교체를 요청할 수 있는 권한이 있으며, 이 사건 회사로서는 향후 계약 관계 유지를 위하여 위 요청을 쉽게 거부할 수 없었으리라 보이는바 소외1 과장의 센터장 교체 요구는 원고에게 매우 큰 스트레스 요인으로 작용하였을 것으로 보인다.
피고는, 원고가 2017. 4. 12. 이미 소외1 과장에 대하여 '이번 신입 상담사 채용과 교육까지 마무리 되면 퇴사하겠다고 본사에 밝혔다'는 취지의 메일을 보냈으므로 퇴사를 강요받은 것은 아니라는 취지로 주장하나, 위 사실만으로 원고가 이 사건 회사에 대하여 명시적이고 종국적으로 퇴사의 의사를 밝혔다거나 이 사건 회사가 원고의 퇴직 의사를 받아들였다고 볼 수 없는바, 위 메일 발송 이후 수개월 간 원고에 대하여 어떠한 인사 변동이 없는 상황에서 소외1 과장의 센터장 교체 요구 사실은 원고에게 충분히 스트레스의 요인으로 작용하였을 것이다.
② 더욱이 이 사건 회사는 2017. 10. 13. 센터장의 직위에 있던 원고를 일반 상담사로 발령하였고, 원고가 부당전직 구제신청을 하자 2017. 11. 10. 원고를 원직에 복직시키기는 하였으나 사실상 원고를 업무에서 배제하였다. 원고에 대한 ○○○○병원의 진료기록지에 의하면, 원고는 2017. 10. 16. '회사 때문에 스트레스를 받고 있는 상태이다. 계속 불안하고 출근할 때는 잠을 못자고, 온 몸이 떨리고, 회사를 가면 갇혀있는 느낌', 2017. 11. 13. '회사에서 다시 발령이 났다. 더 불안하고 좌불안석이고 얼굴도 못 들겠고..', 2017. 11. 24. '요샌 스트레스가 많아 회사와 싸우고 있는 상태'등 회사에서 받는 스트레스를 호소하였는바, 이 사건 회사의 인사발령 및 이후의 복귀 과정에서 원고는 상당한 스트레스를 받은 것으로 보이며, 초진일 이후 적응장애 증상이 더욱 악화되었다.
③ 피고는 2017. 7. 4.자 초진일의 진료기록상 업무 외적인 스트레스에 대한 내용은 명확하게 드러나는 반면, 업무와 연관된 내용은 거의 찾아볼 수 없으므로 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 주장한다. 그러나 초진일에는 원고의 상황, 배경 등을 충분히 이해하고자 하는 면담의 결과 원고의 개인적 상황에 관한 진술이 구체적으로 기재되었을 것으로 보이고, 원고는 초진 이후 2017. 7. 11. 및 2017. 9. 26. 이후에 이루어진 진료에서는 지속적으로 주로 회사에서의 소외1 과장과의 갈등관계, 회사의 부당전직 조치 등으로 인한 스트레스를 호소하였다.
④ 원고가 과거 배우자와의 불화 및 이혼, 이혼 이후 자녀들의 양육, 2016. 11. 자녀의 예고 진학 실패로 스트레스를 받았을 것으로 보이기는 하나 당시에는 정신과를 찾아가는 등 적극적인 조치는 취하지 않았는바, 위 개인적 영역에서의 문제들이 이 사건 상병의 발생에 결정적인 요인으로 작용한 것으로는 보이지 않는다. 또한 피고 주장과 같이 원고의 갱년기가 적응장애 증상의 발병 내지 악화에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다 하더라도, 앞서 본 바와 같이 원고의 적응장애에 인사발령 등 업무로 인한 스트레스가 주요한 원인으로 작용하였다고 봄이 상당한 이상 업무와 적응장애 사이에 상당인과관계 인정 여부를 달리 볼 것은 아니다.
⑤ 진료기록감정의도 원고의 적응장애 발병에는 개인적 및 직장에서의 스트레스가 모두 복합적으로 작용했을 것으로 보이나, 원고의 건강보험 요양급여 내역 등에 비추어 볼 때 원고의 적응장애 발병은 직장에서의 스트레스가 더 직접적인 요인으로 작용한 것으로 볼 수 있다는 소견을 밝혔다.
3) 이 사건 상병 중 '혼합형 불안 및 우울장애'에 관한 판단
이 법원의 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 혼합형 불안 및 우울장애와 적응장애 둘 다 불안과 우울감이 주증상으로 비슷한 양상으로 나타날 수 있는데, 이러한 증상이 스트레스 요인 이후 발생한 경우 적응장애에 해당하고, 원고의 증상은 스트레스 이후 발병하였으므로 원고에 대하여는 적응장애의 단일진단이 합당하다고 봄이 타당하다는 전문의의 소견이 제시된 점 등에 비추어 보면, 원고 제출의 모든 증거들을 종합하여 보더라도 원고에게 혼합형 불안 및 우울장애가 발병되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 이 사건 처분 중 혼합형 불안 및 우울장애에 대한 부분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1