산업재해보험급여지급등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2011구단21976,1심-대법원,2013두21878,3심
【주문】1. 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소한다.
2. 위 취소 부분에 대한 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 7. 20. 원고에 대하여 한 기혈응체견비통 양측 비구 이형성증 양측 고관절염에 관한 요양급여불승인처분 및 2011. 8. 8. 원고에 대하여 한 섬유근육통에 관 한 요양기간연장불승인처분을 각 취소한다.
항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 인정사실
가. 원고의 상병의 발생
1) 원고는 2002. 11. 11. 용역서비스업 등을 목적으로 하는 주식회사 ○○○○○에입사하여 서울 강남구 삼성동에 있는 ○○○○○○○○○○ 호텔에 파견되었고 이 호텔 에서 2007. 3. 15.까지 객실미화원으로 근무하였다.
2) 원고는 2002. 11. 11.부터 2005. 3. 31.까지는 1주일에 6일을 출근하여 09:00부터17:20까지 근무하였고(12:00부터 13:00까지 점심시간) 2005. 4. 1.부터 2005. 8. 31.까지는 1주일에 5일을 출근하여 08:30부터 17:30까지 근무하였으며(12:00부터 13:00까지점심시간) 위 기간 동안 하루 평균 13개의 객실을 청소하였다. 원고는 2005. 9. 1.부터2007. 3. 15.까지는 1주일에 5일을 출근하여 13:00부터 22:00까지 근무하였고(17:00부터 18:00까지 저녁시간) 13:00부터 17:00까지는 객실청소 업무를 하면서 하루 평균 6 개의 객실을 청소하였고 18:00부터 22:00까지는 고객이 투숙하고 있는 객실 30개가량에 대한 간단한 청소 정리 등의 업무(Turndown Service)를 하였다. 원고가 객실청소업무를 할 경우에는 침대시트교체 카펫 진공청소 휴지통 비우기 화장실청소 등을하였다.
3) 원고는 2006. 10. 20. ○○○한의원에서 기혈응체견비통의 진단을 받았고, 2007.7. 23. ○○대학교병원에서 섬유근육통의 진단을 받았으며, 2008. 5. 26. ○○대학교○○○○○병원에서 양측 비구(엉덩이뼈) 이형성증의 진단을 받았고, 2008. 6. 26. ○○대학교의료원 ○○병원에서 양측 고관절(엉덩이관절) 퇴행성 관절염의 진단을 받았다.
4) 기혈응체견비통은 기가 몰리고 혈이 잘 돌지 않아 어깨와 팔 부위에 만성적인 통증이 발생하는 질병으로 나이가 듦에 따른 자연경과로 발생하는 퇴행성 질환인 경우가많고 50세 전후의 갱년기 여성에게 잘 발생한다고 하여 오십견(五十肩)이라고도 불린다.
5) 섬유근육통은 전신의 근육 · 지방조직 · 힘줄 · 인대 등에 만성적인 통증을 느끼는증후군으로 그 발생원인은 아직 밝혀지지 않았으나 통증에 대한 지각 이상 때문인 것으로 추정되고 있다. 대부분의 섬유근육통 환자의 경우 근육 지방조직 힘줄 인대등에서 객관적인 이상이 발견되지 않음에도 정상인이 통증으로 느끼지 않는 자극을 통증으로 느끼게 되는데 이는 통증과 상관없는 자극에 대하여 몸이 적절히 처리하지 못하기 때문이라고 추정되고 있다. 섬유근육통 환자의 약 30%가 우울증 불안 건강염려증 등 정신과적 질환증상을 보인다. 3개월 이상 전신의 근골격계 통증을 호소하고 18개의 특정 신체 부위 중 11군데 이상에서 유의한 압통을 호소할 경우 섬유근육통으로 진단하는 것이 일반적이다. 항우울제 투입을 통한 약물치료 적절한 운동 등이 치료방법으로 제시되고 있다.
6) 비구 이형성증은 선천적으로 비구가 정상적인 형태를 갖지 못하는 경우를 말하는데 이로 인하여 고관절에 관절염이 발생할 수 있다.
7) ○○○○○○○○○○ 호텔에는 원고와 같이 객실청소 업무를 하는 직원이 70명가량 근무하고 있는데, 허리와 무릎의 통증을 호소하는 경우는 있으나 어깨의 통증을 호소하는 경우는 거의 없다.
나. 기혈응체견비통 양측 비구 이형성증 양측 고관절염에 대한 요양급여불승인처분
1) 원고는 2010. 3. 11. 업무상의 사유로 섬유근육통 · 기혈응체견비통 양측 비구 이형성증 양측 고관절염이 발생하였다고 주장하면서 피고에게 위 각 상병에 대한 요양 급여를 신청하였다.
2) 피고는 2010. 7. 20. 섬유근육통에 대하여는 2008. 1. 23.부터 2010. 4. 20.까지를요양기간으로 하여 요양급여를 승인하는 결정을 하였고, 기혈응체견비통 양측 비구 이형성증 양측 고관절염에 대하여는 업무와의 인과관계가 없다는 이유로 요양급여를승인하지 않는 결정(이하 '이 사건 요양급여불승인처분'이라 한다)을 하였다.
3) 원고는 2010. 10. 19. 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제103조에 따라 이 사건 요양급여불승인처분에 대하여 심사청구를 하였는데 피고는 2010. 12. 23. 원고의 심사청구를 기각하였고, 원고가 구 산업재해보상보험법 제106조에 따라 재심사청구를 하였는데 산업재해보상보험재심사위원회는 2011. 5. 13. 원고의 재심사청구를 기각하였다.
4) 원고는 2011. 6. 3. 위 재심사청구기각결정을 송달받아 2011. 9. 1. 이 사건 요양급여불승인처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였다.
다. 섬유근육통에 대한 요양기간연장불승인처분
1) 원고의 섬유근육통에 대한 요양을 담당한 ○○대학교병원이 구 산업재해보상보험법 제47조 제1항에 따라 피고에게 요양기간 연장을 위한 진료계획서를 제출하였고,피고는 2010. 11. 1. 원고의 섬유근육통에 대한 요양기간을 2011. 3. 31.까지로 연장하는 결정을 하였다.
2) ○○대학교병원이 2011. 3. 8. 다시 피고에게 요양기간 연장을 위한 진료계획서를제출하였고, 피고는 2011. 4. 20. 원고의 섬유근육통에 대한 요양기간을 2011. 7. 31.까지로 연장하는 결정을 하였다.
3) ○○대학교병원이 2011. 7. 27.「원고가 팔 어깨 다리 엉덩이가 벌에 쏘인 듯이 아프고 전기가 찌릿찌릿하며 몸이 무겁고, 엉덩이를 제대로 사용할 수 없고 보행이 어려우며, 양 하지에 힘이 없어 일어났다 앉았다 하기가 너무 힘들고, 다리에 쥐나는증상이 있으며 무릎 통증도 있다고 호소하고 있다.」 이유로 다시 피고에게 요양기간 연장을 위한 진료계획서를 제출하였고, 피고는 2011. 8. 8. 섬유근육통의 증상이 고정된 상태에 이르렀음을 이유로 구 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제47조 제2항, 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항에 따라 섬유근육통에 대한 요양기간을 연장 하지 아니하고 2011. 7. 31. 이후 치료를 종결한다는 결정(이하 '이 사건 요양기간연장불승인처분'이라 한다)을 하였다.
4) 원고는 2011. 8. 17. 위 결정을 송달받아 2011. 9. 1. 이 사건 요양기간연장불승인처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였다.
라. ○○대학교 ○○병원에 대한 감정촉탁결과
제1심 법원의 감정촉탁에 따라 원고의 진료기록 등을 기초로 섬유근육통 기혈응체 견비통 양측 비구 이형성증 양측 고관절염의 발생원인 등을 감정한 ○○대학교 ○○병원은 다음과 같은 의견을 제시하였다.
① 섬유근육통의 발생원인은 아직 밝혀지지 않았으나 세로토닌 등 중추신경계 신경전달물질의 대사이상이 원인으로 추정되고 있고 스트레스 유전적 요인 가족력 등이 중요한 위험인자로 추정되고 있다. 원고의 섬유근육통은 업무상 스트레스로 인해 발생 하였을 가능성이 있다.
② 견봉하 점액낭염은 외상 염증성 질환 만성적인 자극 등의 외적 요인으로 인하여 발생한다. 원고의 견봉하 점액낭염의 발생원인을 정확히 파악할 수는 없으나 원고의 연령을 고려할 때 업무상의 재해라기보다는 만성 퇴행성 질환으로 보는 것이 타당 하다. 기혈응체견비통은 한의학에서 사용하는 용어다.
③ 비구 이형성증의 발생원인으로 유전적 요인 내분비계의 영향 물리적 요인이 주장되고 있으나, 유전적 요인보다는 태내에서의 물리적 요인에 의하여 발생하는 경우가많다. 원고의 비구 이형성증은 선천적으로 발생하였다고 보는 것이 타당하다.
④ 비구 이형성증이 있는 사람 중 20 내지 50%에서 퇴행성 고관절 관절염이 발생한다. 원고의 연령을 고려할 때 원고의 고관절 관절염은 선천적인 비구 이형성증에 의하여 발생하였다고 보는 것이 타당하다. 심한 노동이 고관절의 통증을 더욱 악화시킬 수는 있겠지만 주된 원인은 선천적인 비구 이형성증의 자연경과로 보는 것이 타당하다.
⑤ 원고의 진료기록에 의하면 원고는 2008년부터는 고관절과 어깨관절의 관절염에 의한 증상을 주로 호소하였는데 이는 섬유근육통과는 무관하다고 판단된다. 원고가 고관절과 어깨관절에 국한되어 통증을 호소한다면 이는 섬유근육통보다는 고관절과 어깨관절의 관절염에 의한 증상으로 판단된다. 원고가 전신적 근육통과 다발성 관절통을 호소한다면 이는 섬유근육통에 의한 증상으로 그 호전을 위해 적극적인 치료가 필요하다고 판단된다(제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회결과).
⑥ 부상 또는 질병의 증상이 고정된 상태에 이르렀다는 것은 통증이 없다거나 더 이상 불편한 점이 없다는 의미가 아니라 증상의 원인을 완전히 제거할 수 없거나 더 이상 호전되거나 악화될 가능성이 없다는 의미로 해석함이 타당하다. 2008. 2. 4. ○○대학교병원 마취통증의학과 진료기록 및 2008. 3. 17. ○○대학교병원 MRI검사 상 현재원고가 보이는 증상은 모두 섬유근육통에 의한 증상은 아닌 것으로 판단된다(당심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회결과).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9, 11 내지 14, 16 내지 20호증, 을 제1 내 지 18호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회결과, 당심법원의 ○○대학교 ○○병원 대한한의사협회 ○○대학교병원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
2. 이 법원의 심판범위
원고가 ① 기혈응체견비통 양측 비구 이형성증 · 양측 고관절염에 대한 이 사건 요양급여불승인처분의 취소 및 ② 섬유근육통에 대한 이 사건 요양기간연장불승인처분의취소를 청구한 것에 대하여 제1심 법원은 ① 청구 중 기혈응체견비통에 대한 이 사건 요양급여불승인처분 취소청구를 인용하고 양측 비구 이형성증 양측 고관절염에 대한이 사건 요양급여불승인처분 취소청구를 기각하였으며 ② 청구를 인용하였다.
그런데 피고만이 피고 패소 부분에 대하여 항소하였으므로 이 법원은 ① 청구 중 기혈응체견비통에 대한 이 사건 요양급여불승인처분 취소청구 및 청구에 대하여만 판단한다.
3. 기혈응체견비통에 대한 이 사건 요양급여불승인처분 취소청구에 관한 판단
가. 원고의 주장부
원고는 업무상의 사유로 기혈응체견비통이 발생하였으므로 이에 대한 피고의 이 사건 요양급여불승인처분은 위법하여 취소되어야 한다고 주장한다.
나. 판단
살피건대, 앞서 본 사실 및 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 업무가 어깨에 과중한 부담을 주는 업무라고 보기 어려운 점, ② ○○○○○○○○○○○○○○에서 원고와 같은 업무를 하는 직원 70명 중 어깨의 통증을 호소하는 직 원은 거의 없는 점, ③ 기혈응체견비통은 나이가 듦에 따른 자연경과로 발생하는 퇴행 성 질환인 경우가 많고 50세 전후의 갱년기 여성에게 잘 발생한다고 하여 오십견(五十肩)이라고도 불리는데 원고는 여성으로 기혈응체견비통 진단을 받은 2006. 10. 20. 당시 50세였던 점 등에 비추어 볼 때, 갑 제1, 16, 17호증의 각 기재만으로는 원고의 업무상의 사유로 기혈응체견비통이 발생하였다고 인정하기에 부족하고 그 밖에 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 원고의 기혈응체견비통에 대한 요양급여를 승인하지 아니한 이 사건 요양급 여불승인처분은 적법하다.
원고의 이 부분 청구는 이유 없다.
4. 섬유근육통에 대한 이 사건 요양기간연장불승인처분 취소청구에 관한 판단
가. 원고의 주장부
원고는 섬유근육통에 대하여 추가적인 치료가 필요하고 그 증상이 고정되지 않았으므로 이에 대한 피고의 이 사건 요양기간연장불승인처분은 위법하여 취소되어야 한다고 주장한다.
나. 판단
구 산업재해보상보험법 제5조 제4호는「"치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.」고 규정하고 있으므로 부상 또는 질병이 완치되지 않았더라도 치료의 효과를 더이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었으면 치유된 것으로 보아요양기간을 연장하지 아니하고 치료를 종결할 수 있다고 해석함이 타당하다.살피건대, 앞서 본 사실 및 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고의 기혈응체견비통이 업무상의 사유로 발생하였다고 볼 수 없음은 앞서 본 바와같고 원고의 비구 이형성증은 선천적으로 발생한 것이며 고관절염은 비구 이형성증으로 인하여 발생한 것이어서 이들 역시 업무상의 사유로 발생하였다고 볼 수 없는데 원고는 위 각 질병으로 인한 증상이라고 할 수 있는 팔 어깨 다리 엉덩이의 통증을주로 호소하고 있는 점, 원고는 섬유근육통에 관해서 2008. 1. 23.부터 2011. 7. 31. 까지 3년 6개월이 넘는 기간 동안 요양급여로 치료를 받아온 점 등을 종합하여 볼 때,원고의 섬유근육통에 대해서는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정 되었다고 봄이 타당하다.
따라서 원고의 섬유근육통에 대한 요양기간 연장을 승인하지 아니한 이 사건 요양기간연장불승인처분은 적법하다.
원고의 이 부분 청구도 이유 없다.
5. 결론
그렇다면 원고의 기혈응체견비통에 대한 이 사건 요양급여불승인처분 취소청구 및섬유근육통에 대한 이 사건 요양기간연장불승인처분 취소청구는 이유 없어 이를 각 기각할 것인바, 제1심 판결 중 피고 패소 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를취소하고 위 취소 부분에 대한 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2