요양보험급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 4. 17. 원고에 대하여 한 요양 보험급여 불승인 결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○건설 주식회사의 하수급업체인 ○○○○ 주식회사 소속 일용근로자로서, 2012. 12. 26.부터 수원시 장안구 정자동 이하생략 수원 ○○○○○○○○○○○○○ 신축공사현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)에서 근무하였다.
나. 원고는, 2012. 12. 29. 10:00경 이 사건 현장 지하 1층에서 자재 정리작업을 하던 중 길이 1.5m짜리 각목 5개 정도를 안고 가다가 올가미 줄에 걸려 빙판에서 뒤로 넘어지는 사고를 당하여 '좌측견관절 염좌, 좌측 견관절 점액낭염'의 부상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다고 주장하며, 2013. 3. 15. 피고에게 요양신청을 하였다.
다. 피고는 2013. 4. 17. 원고가 주장하는 재해경위가 뚜렷하지 않고 불분명하여 업무와 재해와의 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다는 이유로 요양신청을 불승인하였다 (이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1, 갑 제3호증의 1, 제3호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2012. 12. 29. 10:00경 길이 1.5m 정도의 각목을 들이 운반하던 중 일어있는 바닥을 지나다가 그곳에 놓인 줄에 발이 걸려넘어지는 사고를 당하여 그 충격으로 어깨를 다쳐 이 사건 상병를 입었는데, 다만 그 일자는 분명히 기억하지 못하여 2012. 12. 28.일 수도 있다. 원고는 사고를 당한 당시 현장에 있던 소외1 팀장에게 통증을 호소하였으나, 소외1은 '일단 가벼운 일을 하면서 상태를 보자라고 하여, 원고는 그 말을 믿고 기다리다가 2013. 1. 2.에야 진료를 받았고, 소외1의 요구에 따라 같은 달 17일에 다시 출근하여 진료를 받았는데, 소외1은 오히려 원고를 협박하고 폭행하였다. 이와 같은 경위로 원고는 사업주의 동의도 받지 못한 채 요양급여신청을 하게 되었다.
결국 원고는 업무상 사고로 이 사건 상병을 입은 것이므로 이는 업무상 재해에 해당하 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 원고는 이 사건 현장에서, 해체팀의 기술자들이 거푸집을 해체하여 바닥에 내려놓으면 다른 인부들과 함께 거푸집과 나무 등을 종류별로 분류하여 운반하는 업무를 수행하였다.
(2) 원고는 2012. 12. 29. 이 사건 현장 지하 1층에서, 해체팀이 해체하여 바다에 내려놓은 나무와 거푸집을 분류하여 한쪽으로 옮기는 업무를 하였는데, 당시 해체팀의 반장 소외2의 지시에 따라 소외4가 지하 1층에서 원고를 비롯한 인부들의 작업을 관리하였고, 소외3 등이 원고와 함께 일하였다.
원고는 그날 작업을 정상적으로 마치고 귀가하였는데, 소외4나 소외3, 해체팀 팀장 소외1은 물론 다른 근로자들도 원고가 넘어지는 것을 보지 못했고, 원고로부터 사고가 나서 다쳤다거나 아프다는 말을 듣지 못했으며, 도와달라는 말도 역시 듣지 못 했다.
(3) 원고는 2013. 1. 2. 소외1에게, 작업 중에 다쳐서 어깨가 아프고 팔이 올라가지 않는다고 말하였고, 소외1은 ○○건설 주식회사의 과장 소외5로 하여금 원고를 데리고 인근 ○○병원으로 가서 진료를 받게 하였다.
(4) 원고는 이후 이 사건 현장에 출근하지 않다가 2013. 1. 17. 다시 출근하여 ○○병원에서 진료를 받았고, 위 병원 의사는 임상적 추정에 따른 병명을 '좌측 견관절 회전근개 병증, 좌측 견관절 회전근개염, 좌측 견관절 염좌'로 진단하였다.
(5) 소외1은 2012. 12. 29.에는 이 사건 현장에 06:46경 출근하였다가 08:09경 다른 현장 일 때문에 퇴근하였다.
(6) 한편, 원고가 넘어질 당시 안고 있었다는 각목은 길이가 1.5m 정도이고, 그 무게는 1개당 약 6kg이며, 지하 1층 통행로의 폭은 약 1.2m이다.
(7) 이 사건 상병과 관련한 의학적 소견은 아래와 같다.
(가) 원고 주치의 원고는 나무를 안고서 일하다가 넘어졌다고 하고, 진단명은 좌측 견관절 염좌, 좌측 견관절 점액낭임이며, 자기공명영상 검사상 회전근개 부분파열(의증) 소견이 보여 증상이 악화되면 관절경이 필요하다.
(나) 피고 자문의 1
재해 경위가 확실히 인정된다면, 좌측 견관절 염좌와의 인과관계가 있지만, 좌측 견관절 점액낭임은 만성 소견으로, 원고가 말하는 수상 경위 및 기간과 일치하지 않는다.
(다) 피고 자문의 2
재해 경위가 확실히 인정된다면, 좌측 견관절 염좌와의 인과관계가 있으나, 좌측 견관절 점액낭임은 기존 질환인 것으로 사료된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1, 2, 3,제1호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3호증의 1, 3부터 9, 을 제4호증의 1, 2, 3의 각 기재, 변론 전체 의 취지
라. 판단
(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).
(2) 원고가 주장하는 사고가 실제로 있었는지 보건대, 원고가 앞서 본 바와 같이 진료와 진단을 받은 사실은 인정되나, 위 인정사실 및 앞서 본 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고 본인이 작성한 갑 제3호증의 1, 2의 각 기재는 믿을 수 없고, 갑 제2호증의 1, 2, 3의 각 기재만으로는 원고 주장과 같은 업무상 사고가 발생하였다고 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 2012. 12. 29. 당시 지하 1층의 근로자들을 관리한 소외4, 원고와 함께 일한 소외3은 물론 어느 누구도 원고가 넘어지는 것을 보지 못했고, 원고로부터 사고가 나서 다쳤다거나 아프다는 말을 듣지 못했으며, 도와달라는 말도 듣지 못했다.
② 원고가 넘어질 당시 들고 있었다는 각목은 길이가 1.5m, 무게가 6kg에 이르 는바, 62세의 원고가 이러한 각목 5개를 들고 폭이 1.2m에 불과한 통로를 지나가고 있있다는 사고 경위에 대한 원고의 주장은 쉽게 이해하기 어렵다.
③ 원고가 위와 같은 무게의 각목 5개를 들고 걷다가 넘어졌다면 각목이 바닥에 부딪히는 소리가 상당히 크게 났을 것으로 보이는데, 그러한 소리를 들었다는 사람도 전혀 없다.
④ 원고는 2012. 12. 29. 일과가 끝날 띠1까지 정상적으로 일을 하다가 퇴근하였을 뿐, 당일 통증을 이유로 일을 쉬기나 병원에 가지 않았다.
⑤ 원고는, 소외1이 사고를 목격하였고, 소외1에게 통증을 호소하였다고 주장 하지만, 소외1은 일관하여 사고를 보지 못했고 원고로부터 사고에 관해 이야기를 들은 것도 2013. 1. 2.이 처음이었다고 진술하고 있다. 게다가 소외1은 2012. 12. 29. 사고 발생 시각이라는 10:00 이전에 이미 퇴근한 상태여서, 원고의 주장은 믿기 어렵다.
⑥ 이 사건 상병 중 좌측 견관절 점액낭임은 만성적인 질환이어서 원고가 주장 하는 사고로 인하여 발병하지 않는다는 의학적 견해가 있다.
(3) 나아가, 원고가 이 사건 현장에서 수행한 업무에 기인하여 달리 이 사건 상병을 입었다고 인정할 만한 증기도 없으므로, 결국 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 청구는 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1