요양급여및휴업급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 5. 30. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1974. 7. 25. ○○○○공사에 입사하여 2008. 4. 30.까지 기관사로 근무한 사람으로, 2009. 3. 20. 피고에게 '상세불명의 정동장애'에 대하여 요양급여를 신청하였다가 2009. 6. 1. 요양불승인결정을 받았다. 이에 대하여 심사청구(기각결정), 재심사청구(각하재결)를 거쳐 2010. 7. 19. 행정소송을 제기하였다가 이후 소를 취하하였다.
나. 그 후 원고는 ○○대학교병원에서 2010. 11. 5.부터 치료를 받아오다가 2010. 11. 29. ○○대학교병원에서 '적응장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 2012. 3. 5. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2012. 5. 30. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제1 내지 6호증(가지번호 있는 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2001년경부터 동료 근로자들로부터 고소 고발을 당하는 등 직장에서 괴롭힘과 차별대우를 받았고, 2001. 5. 15. 퇴근 중 교통사고를 당하였다. 동료 근로자들의 괴롭힘으로 인한 스트레스, 교통사고로 인한 허리통증 등으로 이 사건 상병 또는 우울증이 발병하였고 2006년경부터 치료를 받아왔다. 그럼에도 원고의 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 견해
1) 치료의사
가) ○○○○병원 진단서(2007. 5. 9.) 원고는 우울병(증) 에피소드의 병명(임상적)으로 본원에서 2006. 3. 24.부터 4. 8.까지 입원 치료받은 환자로 직장 내 갈등으로 인하여 우울증상 악화되어 병가를 실시하였으나 증상이 지속되고 있어 향후 6개월간의 치료 필요
나) ○○대학교병원 사실조회결과
- 원고의 주진단은 첫 번째 진단에 기록된 법률문제에 연관된 문제로 판단하였음. 즉 법적으로 자신이 예상하는 것과 달리 판단받은 것에 대한 분노, 억울이 주된 호소였음
- 적응장애란 외부적 스트레스에 대한 반응으로 심리적 불편감을 느끼는 상태를 의미함
2) 피고 원처분기관 자문의사
- 2006. 3. 4.부터 2006. 4. 8.까지 서울○○병원 의무기록상 적응장애 진단소견 관찰되지 않음
- 2010. 11.경 작성된 ○○대학교병원심리평가보고서는 2006년경 심리상태라고 보기는 시간적으로 상당히 경과된 상태이며, 적응장애는 통상 2년 내에 호전되는 질환으로 업무와의 인과관계 인정되기 어려움
3) 업무상질병판정위원회
적응장애는 스트레스를 유발할 만한 사건이 발생 후 통상 3개월 이내에 발생하는 상병으로 2001년부터 발생한 고소, 고발 및 이와 연관된 스트레스 내역이 2010년 시점에서의 적응장애를 유발했다고 보기 어렵다고 판단되기에 이 사건 상병과 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다.
4) 피고 ○○ 자문의사
원고가 보이는 문제점은 개인의 성격적인 문제에서 야기된 상태로 업무상 질병으로 볼 수 없다.
5) 진료기록 감정의사(○○대학교 ○○병원장)
- 적응장애는 개념상 스트레스 사건에 대한 반응으로 심리적인 증상이 발생한 상태를 말하며, 통상적으로 누구나 경험할 수 있는 스트레스 요인이 생긴 후 3개월 이내에 부적응 반응이 발생하는 것으로 적응장애의 아형에 따라 다양한 증상이 발생할 수 있다. 이러한 증상에는 불쾌감, 잦은 눈물, 절망감 등의 우울기분, 정신적 불안, 심계항진, 초조, 과호흡 등의 불안, 야만적 행위, 무모한 운전, 싸움 등의 행실의 장해, 우울과 불안과 같은 정서적 증상과 행실의 장해가 혼합된 형태가 있다.
- 일반적으로 적응장애는 수일이나 수주 지속되는 일시적인 장애이다. 정의에 따르면 적응장애는 스트레스 요인이 종결된 후 6개월 이상 지속되지 말아야 한다.
- 병력을 살펴볼 때 허리통증 자체가 우울증을 유발하여다기 보다는 직장 내 스트레스, 환자의 미약한 대처능력, 피해의식, 분노감, 적개심 등이 우울증을 유발한 것으로 생각된다. 다만 우울증으로 인해 통증을 더 심하게 느낄 수 있고, 이로 인해 우울증상이 더 악화될 가능성은 있다.
- Depressive episode의 유발요인은 생물학적, 체질적, 유전적, 환경적인 다양한 요인들의 상호작용에 의해 발생할 수 있다. 극심한 허리통증이 우울증을 유발하는 요인이 될 수도 있다. 그러나 허리통증 자체가 우울증을 유발시켰다기 보다는 직장 내 스트레스, 환자의 미약한 대처능력, 피해의식, 분노감, 적개심 등이 우울증을 유발한 것으로 생각된다.
[인정근거] 을 제1, 2호증, 4호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
나. 판단
1) 근로자의 요양급여 신청에 대하여 피고는 특별한 사정이 없는 이상 근로자가 요양급여를 신청한 부상이나 질병이 업무상 부상 또는 질병인지를 심사하여 요양급여여부를 결정하면 된다고 할 것이다.
원고가 요양급여를 신청한 이 사건 상병인 적응장에는 스트레스 요인이 생긴 후 3개월 이내에 부적응 반응이 발생하는 것으로 수일이나 수주 지속되는 일시적인 장애이다. 원고는 2010. 11. 29. ○○대학교병원에서 '적응장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 요양급여를 신청하였는바, ○○대학교병원 치료의사는 원고가 법적으로 자신이 예상하는 것과 달리 판단받은 것에 대한 분노, 억울이 주된 호소였다고 한다.
위와 같은 사정에 비추어 보면 원고의 적응장에가 2008. 4. 30. 이전의 원고 업무에 기인하였다고 인정하기는 어렵다.
2) 원고는 우울증(Depressive episode)도 이 사건 요양급여 신청 상병에 포함되고 우울증과 원고 업무 사이에 인과관계가 있다는 취지로도 주장한다.
그러나 이 사건 신청 상병에 우울증이 포함되어 있다고 보기는 어렵고 이는 앞서 본 바와 같은 이 사건 요양급여 신청 경위에 비추어 더욱 그렇다.
그렇지 않고 우울증에 대하여도 업무상 질병인지 여부를 심사하여야 한다고 하더라도 원고의 우울증과 원고의 업무 사이에 인과관계가 있다고 인정하기는 어렵다. 그 이유는 다음과 같다.
산업재해보상보험법상의 업무상의 재해라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는바, 근로자가 직장 내에서 다른 근로자의 부당한 행위에 의하여 재해가 발생한 경우 그것이 직무에 내재하거나 통상 수반하는 위험의 현실화로서 업무와 상당인과관계가 있으면 업무상 재해로 볼 수 있지만, 사적인 관계에 기인한 경우 또는 근로자가 직무의 한도를 넘어 상대방을 자극하거나 도발한 경우에는 업무기인성을 인정할 수 없어 업무상 재해로 볼 수 없다.
그런데 원고가 직장에서 다른 근로자와 갈등이 있었던 것으로 볼 여지는 있으나, 원고의 주장 외에 그러한 갈등이 사적인 관계에 기인한 것이 아니라 업무에 기인한 것이라고 볼 만한 객관적인 증거는 없다.
또한 우울증은 생물학적, 유전적 요인 등 개인적인 소인이 중요한 위험인자로 작용하는 것으로 보이는데, 원고의 정신적인 문제는 개인의 성격적인 문제에서 야기된 상태라는 의학적 견해도 제출되어 있다.
3) 따라서 이 사건 상병과 원고 업무 사이에 인과관계가 인정되는 않는다는 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 판사1