요양담당의료기관지정취소처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2006누694,2심-대법원,2008두22495,3심-광주고등법원,2009누606,4심-대법원,2009두12761,5심
【주문】1. 피고가 2006. 3. 13. 원고에게 한 요양담당의료기관 지정취소처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2004. 2.에 설립된 비영리의료법인으로서 산하 의료기관으로 ○○○병원 (진료과 : 신경외과 등 7개과, 종사자 수 : 의사 12명 포함 175명, 병상 수 : 299개, 이 하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하고 있는데, 2005. 2. 1. 피고와 산업재해보상보험법에 의한 요양담당계약을 체결하면서 계약서에 기재된 약정사항과 피고가 정한 ‘의료 기관준칙’, ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준’ 및 ‘요양업무처리규정’ 등을 준수하기로 약정하였고, 그 무렵 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정 받았다.
나. 피고는 2006. 3. 13. 원고에게 ‘산업재해로 부상을 입은 소외1의 최초요양신청서 상승인상병의 타당성 여부를 자문의사협의회에서 심의·의뢰한 결과 수술 전후 방사선 검사상 경골 분쇄골절은 발견되지 않았음에도 수술시야에서 경골후면에 피질골 골절을 확인하였다고 하나, 이에 대한 조치로 외고정장치의 시술 및 수술 후 21일간의 외고정 장치의 유지는 부적절한 선택으로 사료되고, 또한 비골간부의 분쇄골절에 대해서도 골절정복술 및 내고정의 필요성을 인지했다면 1차 수술시 시행함이 타당하며 1주일 후 재수술을 근봉합술과 같이 했다는 점도 부적절했다는 자문의의 소견이고, 최초사진상의 철근관통(경골관통)의 여부도 외견상 육안으로 입구와 출구를 확인하면 경골관통 여부를 예즉가능했을 것으로 추정되고 비골간부의 골절에 대하서도 일반적으로 관혈적 정복술 및 내고정술을 실시하지 않는 것을 통상적인 경향으로 받아들이고 있다는 의학적 소견임을 볼 때 산재 요양신청서 접수일 이전에 상병 명의 확진을 정확히 판단할 수 있었음에도 오판한 상병명을 승인받았을 뿐만 아니라 진료비를 부당수령한 사실이 명백하고, 1년 이내에 경고를 3회 이상 받아 진료제한 3월의 처분을 받았음에도 다시 진료제한사유가 발생하였다'는 이유로 요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 [별표 1]의 의료기간제 한처 분기 준 제3, 4, 7호를 각 적용하여 산업 재 해보상보험 요양담당의료기관 지정을 취소하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제 1, 2, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 원고의 주장
(1) 이 사건 처분 사유 부존재 주장
(가) 요양신청서에 경골 분쇄골절을 기재한 점에 관하여
원고가 소외1에 대한 요양신청서를 작성하면서 상병명란에 ‘비골 분쇄골절, 경골 피질·골 골절’로 분리해서 기재하여야 함에도 ‘비·경골 분쇄골절’이라고 기재한 것은 비골과 경골이 같은 부위이어서 담당의사가 ‘비골 분쇄골절’로 진단명을 넣는 과정에 착오를 일으켜 잘못 기재한 것일 뿐이고 소외1에 대한 요양신청서상 상병명, 상병 상태 등의 소견을 허위로 기재한 것은 아니므로 피고가 이를 처분사유로 한 것은 위법하다.
(나) 소외1에 대한 외고정장치 설치 및 유지의 의학적 타당성에 관하여소외1가 이 사건 병원 응급실에 왔을 당시 소외1의 다리에 철근이 관통되어 있는 등 응급상황이었고, 당시 철근으로 인하여 소외1의 다리에 대한 방사선 촬영 등에 의한 정확한 진단을 할 수 없는 상황에서, 이 사건 병원 소속의 담당의사인 소외2은 소외1에게 외고정장치를 설치하는 것이 의학적으로 타당하다고 판단하여 이를 설치하였던 것이고 수술 후 소외1에게서 피질골 골절을 확인하여 외고정장치를 유지 하였던 것임에도 피고가 ‘원고가 오판에 의한 상병명에 기하여 진료하고 진료비(외고정 장치 설치비)를 부당수령하였음’을 처분사유로 한 것은 사실을 오인한 것으로 위법하다.
(2) 처분절차의 위법 주장
피고는 요양업무처리규정 제9조에 규정된 의견진술기회 부여절차를 무시하고 원고에게 아무런 의견진술의 기회를 주지 아니한 채 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 처분절차를 위배하여 위법하다.
(3) 재량권 일탈 주장
원고에게 이 사건 처분사유가 존재한다고 하더라도 원고 운영의 이 사건 병원 이 군산시에서 차지하는 비중, 원고가 이 사건 처분으로 입게 될 경제적 손실, 요양업 무처리규정이 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과하여 법규성이 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분은 원고의 위반행위에 비하여 지나치게 무거워 재량권의 한계를 현저히 일탈한 처분으로 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑제3, 4, 5호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 갑제8 내지 14호증, 을제1 내지 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
(1) 소외1의 재해 및 치료경위
(가) 소외1는 2005. 7. 16. 13:40경 ○○시 이하생략 소재 ○○○○ ○○○○○아파트 신축공사현장에서 201동 5층 외부 콘크리트면 처리작업을 하던 중 추락하여 길이 약 60cm 정도의 철근이 좌측 발목 위를 관통하는 재해를 입었고, 곧 ○○의료원에 수송되었으나 ○○의료원에서 수술할 수 없어 같은 날 14:05경 이 사건 병원으로 이송되 었다.
(나) 이 사건 병원의 담당의사인 소외2은 소외1의 상태를 살펴보고 응급수술이 필요한 상태였는데 소외1의 발목 위를 관통하고 있는 철근으로 인해 방사선 촬영 등에 의한 정확한 검사를 시행할 수 없었고 아울러 방사선과 전문의 소외3의 소외1에 관한 방사선 촬영결과를 기초로 소외1의 상해 부위에 감염의 위험성이 높으며 복합손상이 동반된 골절이 우려된다는 판단하에 응급조치로 외고정장치를 한 후, 같은 날 소외1의 좌측 다리에 있는 철근을 제거하는 수술을 하였다.
(다) 소외2은 철근제거수술시 소외1의 다리에 경골 골절이 없음을 알았으나 연 부조직처치 중 보이는 부분인 경골노출부분에 금이가 있어 보이지 않는 뒷부분에도 선상골절이 있을 것으로 의심이 되었고 확인된 비골부분이 골 결손을 포함한 분쇄골절 이었기에 수술 후에도 외고정장치를 유지하였다.
(라) 이후 소외1는 2005. 7. 23. 비골 내고정 후 근봉합술을 받았고, 2005. 8. 2. 상병 부위 변연절제술을 받았으며, 2005. 8. 6. 외고정장치를 제거하고 변연제거술을 받았다.
(2) 이 사건 처분까지의 절차 과정
(가) 담당의사인 소외2은 소외1의 상병명을 ‘좌측비·경골 개방성 분쇄 골절, 좌 측 천골골절, 좌측 비구 및 골반골 골절, 좌측 견갑골 골절, 요추염좌’, 치료예상기간을 ‘2005. 7. 16.부터 2005. 10. 15.까지’로 기재하여 소외1의 요양신청서를 작성하였고, 원고는 2005. 7. 26. 피고에게 위 요양신청서를 제출하였다.
(나) 피고는 2005. 7. 29. 소외1에 대하여 상병명을 ‘좌측 비·경골 개방성 분쇄 골절, 좌측 천골골절, 좌측 견갑골 골절, 우늑골 골절, 요추부 염좌’로 하여 요양을 승인하였다가, 2006. 2. 9. 소외1에 대하여 이미 승인된 상병 중 ‘좌측 경·비골 분쇄골절’을 ‘좌측 비골 분쇄골절’로 정정하고, ‘좌측 비구 및 골반골 골절’의 상병을 추가하는 내용의 처분흘 하였다.
(다) 피고는 2006. 2. 18. 원고로부터 ‘소외1의 상병 부위의 수술일자, 경골 골절이 없다는 사실을 알게 된 경위와 일시, 이를 알고도 승인된 상병에 대하여 변경신고하지 않은 사유, 요양신청서 제출 당시 경골 골절에 대하여 확진으로 신고한 사유, 진료비 청구시 경골 골절과 관련하여 시술한 진료비 전액을 청구한 사유’ 둥을 기재한 확인서를 제출받았다.
(라) 피고는 2006. 3. 9. 원고에게 이 사건과 관련한 의견진술기회를 부여하면서 위 일시 전인 2006. 3. 3. 원고의 담당의사인 소외2과 원무과 직원인 소외4에게 그러한 내용의 통지서를 교부하였고, 이러한 절차를 거쳐 2006. 3. 13. 원고에게 이 사건 처분을 하였다.
(마) 피고는 2006. 3. 17.경 원고에게 ‘소외1에게 경골 피질손상만 있고 경골 골절이 없음에도 경골 골절을 상병명으로 신고한 후 경골 골절과 관련하여 시술한 외고 정장치 설치비 등 치료비 2,137,430원을 허위·부당청구하였음’을 이유로 그 지급액 2,137,430원의 2배에 해당하는 4,274,860원을 부당이득으로 징수·납부청구를 하였다(다 만 위 치료비는 외고정장치 설치비와 그 관련 비용이고, 외고정장치 유지비는 추가로 들지 않았다).
(3) 경골 골절 및 외고정장치 설치에 관한 소견들
(가) 정형외과 전문의 소외5는 ‘외고정장치는 복합손상이 동반된 골절에 간단하고 빠르고 안전하게 적용하는 장점이 있어 두루 쓰이는 것으로, 그 설치 여부는 응급실에서 환자를 접한 의사의 판단에 따라 선택된다. 다리에 철근이 박혀 있어서 정확한 검사가 이루어지지 못하는 상황이고 빠른 시간 내에 처치가 필요한 상황에 항시 최악의 경우를 대비하여야 하기 때문에 예방적 외고정장치가 필요하며 수술 중 경골노출부 분이 치료자의 관점상 금이가 있다면 당연히 눈으로 확인되지 않는 뒷부분까지 금이가 있을 것이라고 판단하여 외고정장치를 유지하기로 결정할 수 있다’라는 내용의 외고정장치 사용에 관한 소견을 밝히고 있다.
(나) ○○○○병원의 의사 소외6은 ○○○○병원에서 소외1에 대하여 시행한 방사선 검사상 경골 골절이 발견되지 않았다는 소견이다.
(다) 피고의 자문의 소외7는 소외1의 좌측 다리에 골결손을 동반한 분쇄골절이 확인되나 경골에서는 골절로 인정될 만한 소견을 찾을 수 없고, 경골에 시행된 외고정 장치는 환자의 치료에 아무런 도움이 되지 않는다는 소견이다.
(라) 피고의 자문의사협의회 위원들은 소외1에게 비구골절 및 골반골 골절이 있었으나 수술 전후 사진상 경골 골절이 없었으므로 소외1에 대한 외고정장치 설치는 부적절한 것으로 판단된다는 소견이다.
(마) 피고의 자문의사협의회 심의의견으로, ① 수술전후 방사선 사진상 경골 분 쇄골절은 발견되지 않으며 수술시야에서 경골후면에 피질골은 확인되었다고 하나 이에 대한 조치로 외고정장치의 시술 및 수술 후 21일간의 외고정장치의 유지는 부적절한 선택으로 판단된다는 취지의 소견(위원 5명), ② 경골의 피질골 손상은 사전적 및 의학 적인 소견상 골의 연속성이 단절된 것으로 골절로 인정된다. 경골 골절은 방사선 사진상 확인되지 않았으며 추후 검사상에도 골절은 뚜렷하지 않으나 담당의사가 수술소견상 이를 확인하였다고 하는바 피질골 골절이 경미하게 있었다고 판단되고 외고정장치는 수술전 필요하였다고 판단되었더라도 경골 분쇄골절이 확인되지 않았으며 바로 제거하는 것이 타당하다고 판단된다는 소견(위원 1명), ③ 최초 사진상의 오독으로 인한 외고정장치의 처치의 문제점에는 고의성이 없으나, 수술후 청구시 또는 청구후 사실확 인하여 정정하지 못한 부분은 고의성이 있다는 소견(위원 1명) 등이 있다.
(4) 원고에 대한 진료제한 3월의 처분
(가) 원고는 피고로부터, 2005. 3. 14. 소외8의 요양연기신청서 지연제출에 따른 경고, 2005. 3. 16. 소외9의 요양연기신청서 지연제출에 따른 경고, 2005. 7. 8. 소외10의 요양연기신청서 지연제출에 따른 경고, 2005. 7. 8. 소외11의 요양연기신청서 지연제출에 따른 경고, 2005. 7. 8. 소외12 외 14명의 요양연기신청서에 토탈서비스 이용 제출관련서류에 위임장 확인날인 누락에 따른 경고 등 5회의 경고를 받았다.
(나) 피고는 이 사건 처분 전인 2005. 7. 27. 원고에게 ‘위와 같이 5회의 경고를 받아 요양업무처리규정 제8조 저1항 및 [별표 1]의 의료제한처분기준 제11호에 의거 경고를 1년 이내에 3회 이상 받은 경우로써 진료제한 3월에 해당된다’는 이유로 2005. 7. 28.부터 2005. 10. 27.까지 3월의 진료제한 처분을 하였다.
라. 판단
(1) 이 사건 처분의 처분사유 존재 여부에 관한 판단
(가) 소견의 허위기재에 관한 판단
위 인정사실에 의하면, 이 사건 병원의 담당의사인 소외2은 소외1에게 좌 측 경골 분쇄골절이 없었다는 것을 철근제거수술을 할 당시 알고 있었음에도 요양신청서를 작성하면서 소외1의 상태를 정확히 기재하지 않고 소외1의 상병을 ‘좌측 비·경 골분쇄골절’이라고 허위로 기재하였다고 할 것이고, 이는 요양업무처리규정 제8조 제1 항 및 관련 [별표 1]의 의료기관제한처분기준 제4호가 정한 “재해일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재한 경우”에 해당한다고 할 것인바, 피고가 요양신청서를 허위로 작성하였다4 점을 이 사건 처분사유로 한 것은 적법하므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(나) 부당진료비 청구에 관한 판단
요양업무처리규정 제8조 제1항 및 관련 [별표 1]의 의료기관제한처분기준 제7호는 ‘진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액이 200만원 이상인 경우’를 진료제한 사유로 규.정하고 있는데, 여기서 ‘허위·부정한 청구’라 함은 요양담당의료기관으로 지정 된 병원이 진료비를 청구함에 있어 산업재해로 인하여 상해를 입은 것으로 승인된 상병과 관련이 없는 치료비를 청구하는 것을 의미하나, 승인되지 않은 상병과 관련한 치료비라 하더라도 승인된 상병 치료와 필요불가분하게 관련되어 지급된 치료비라면 이를 청구하였다고 하여도 허위·부정한 청구라고 할 수 없다.
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 담당의사는 소외1의 다리에 길이 약 60cm의 철근이 관통하고 있어 그 상태를 진단하기 위한 다양한 검사를 할 수 없었고 문진이나 방사선 사진 판독만으로 경골 골절상으로 오인할 소지가 있는 점, 또한 담당의사는 위와 같은 상황에서 빠른 시간 내에 철근제거수술을 하여야 할 필요성이 있었고 복합 골절 등의 가능성을 배제할 수 없어 외고정장치를 설치하였고, 수술 후에도 소외1의 상해 부위에 금이 가 있을 것이라는 의심과 환자의 안정을 위하여 외고정장치를 유지한 점, 소외1에게는 경골 분쇄골절이 없었으나 경골 피질골 골절은 있었던 점, 위와 같은 응급상황에서는 담당의사의 판단으로 환자의 상해 부위의 치료를 위하여 외고정장치를 설치할 수 있을 것으로 보이고 이러한 외고정장치는 설치 비용만 들뿐인 점에 비추어 보면, 차후에 외고정장치를 설치 내지 유지할 필요성이 없는 것으로 판명되었다 하더라도 담당의사가 소외1에게 외고정장치를 설치한 것은 응급상황에서 담당의사의 판단에 따라 소외1의 다리를 관통하는 철근제거수술 등 그 상해 부위의 치료를 위하여 설치하였던 것이므로, 이는 소외1에 대하여 승인된 상병에 대한 치료와 필요불가분하게 관련되어 있다 할 것이다.
따라서, 원고가 소외1에 대한 상병을 경골 분쇄골절로 기재하여 요양승인을 받은 잘못과는 별개로, 원고가 소외1에 대한 외고정장치 설치비와 관련된 치료비를 청구한 것은 허위·부정한 청구라고 할 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
(다) 소결론
따라서, 원고가 외고정장치 설치비와 관련된 치료비를 허위·부정청구하였다는 점은 이 사건 처분의 처분사유로 인정될 수 없으나, 원고가 소견을 허위로 기재하 였다는 점과 진료제한 처분을 받은 날로부터 2년 이내에 다시 진료제한 사유가 발생하 였다는 점(이는 원고가 다투지 않았다)은 이 사건 처분의 처분사유로 인정될 수 있다.
(2) 절차위반에 관한 판단
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고는 피고에게 요양신청서의 소견에 경골 분쇄골절을 기재한 경위에 관한 확인서를 작성하여 피고에게 제출한 점, 피고는 원고에게 의견진술기회를 주기 위하여 기일을 정하고 이를 원고에게 통지한 점에 비추어 보면, 피고는 이 사건 처분을 하기 전에 원고에게 의견을 진술 할 기회를 주었다고 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(3) 재량권의 일탈에 관한 판단
소외1에게는 경골 분쇄골절은 없었으나 경골 피질골 골절은 있었으므로 원고 소속의 담당의사가 소견서를 허위기재한 것에 대한 고의나 비난가능성이 그다지 큰 것으로는 보이지 아니하는 점, 원고가 요양신청서의 소견의 허위작성으로 외고정장치설 치비 관련 의료비 외에 경제적 이익을 취한 바가 없는 것으로 보이는 점, 원고가 피고로부터 진료제한 3월의 처분을 받은 것은 원고의 실무절차상의 실수에 의한 것으로 보이는 점, 원고가 이 사건 병원을 운영한 기간과 병원의 규모 등에 비추어 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 될 불이익이 대단히 클 것으로 예상되고(산업재해보상보험 요양담당의료기관 지정이 일단 취소되면 요양업무처리규정 제10조 제1항에 의하여 2년 동안 산업.재해보상보험 요양담당의료기관으로 재지정받을 수 없다), 그와 아울러 산업 재해를 입은 환자들도 이 사건 병원을 이용하지 못하여 상당한 불편을 겪을 것으로 예상되는 점 등에 비추어 보면 이 사건 처분은 보호하려는 공익 목적보다 그로 인하여 침해되는 원고의 불이익이 지나치게 커서 재량권을 남용하거나 그 범위를 일탈한 위법이 있다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2