진료계획서불승인처분 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 각 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다.
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 운전기사로 2002. 6. 3. 차량 접촉사고로 '경추염좌, 요추 염좌, 좌 슬관절 슬내장 및 타박상, 두피 타박상, 좌측 상지 척골신경 감각마비' 진단을 받아 2003. 9. 30.까지 요양하고, 2010. 3. 5. 척골신경감압술을 위하여 재요양 승인(2010. 3. 20. ~ 2010. 4. 4. 입원, 2010. 4. 5. ~ 2010. 5. 2. 통원)을 받았다.
나. 그 후 원고는 2010. 9. 1. 피고에게 ○○정형외과의 진료계획서(요양기간 2010. 8. 31. ~ 2010. 10. 25.)를 제출하였으나, 피고는 2010. 9. 3. 증세고정으로 2010. 8. 25.까지 요양 후 치료 종결이 타당하다는 이유로 이 사건 진료계획 불승인처분을 하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 관계법령
◆ 산업재해보상보험법
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다
5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다.
제40조(요양급여)
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.
제47조(진료계획의 제출)
① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.
② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다.
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을수 있다.
제57조(장해급여)
① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
◆ 산업재해보상보험법시행령
제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치)
① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.
② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다.
1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축
2. 입원 · 통원 등 치료방법의 변경
3 법 제48조제1항에 따른 전원
4. 그 밖의 진료계획 변경
나. 인정사실
1) 재요양의 진료경과
① 2010. 3. 5. : 재요양 승인, 좌측 손가락 저린감 및 위약감을 호소하는바, 신경감압술이 필요하여 입원 1주일, 통원 3개월 이상의 치료가 필요함
② 2010. 3. 25. : 척골신경감압술 시행
③ 2010. 3. 20. ~ 2010. 8. 25. 진료계획승인
- 2010. 4. 26.자 진료계획 : 좌측 주관절부 통증, 손가락에 전기오면서 힘이 없고 저리다고 호소함, 지속적인 물리치료를 요함
- 2010. 5. 14.자 진료계획 : 손 저림 및 손 위약감, 주관절 통증 호소함, 지속적인 물리치료를 요함
- 2010. 6. 23.자 진료계획 : 수술부위 통증, 손가락이 찌릿찌릿 저리며 팔을 내리면 쏠리는 것 같고 심한 통증이 있다고 함, 지속적인 물리치료를 요함
④ 2010. 7. 8. 피고 자문의사회의 : 증세고정으로 2010. 8. 25. 이후 종결 안내
⑤ 2010. 9. 1. 자 진료계획 : 좌측 주관절부 지속적으로 저리고 통증 호소함, 적극적인 물리치료가 필요함
2) 원고는 재요양기간 동안 ○○정형외과의원에서 2010. 3. 29. ~ 같은 해 4. 4. 중 7일 입원, 2010. 4. 5. ~ 같은 달 29. 중 10일 통원, 2010. 5. 1. ~ 같은 달 31 중 13일 통원, 2010. 7. 2. 같은 달 29. 중 10일 통원, 2010. 8. 4. ~ 같은 달 25. 중 9일 통원하면서 각 치료를 받았다(2010년 6월에는 치료를 받은 적이 없다).
다. 의학적 소견
1) 주치의(○○정형외과의원)
좌측 주관절부 지속적으로 저리고 통증이 있다고 호소하므로 추후 근전도 검사와 적극적인 물리치료가 필요하고, 예상 요양기간 후 증상고정 여부는 불명확하며 2010 8. 31.부터 2010. 10. 25.까지 통원 요양이 필요하다.
2) 피고
- 좌측 척골 신경 마비 및 수근관 증후군으로 산재요양하고 신경 감압술 후 상태로, 2010. 3. 20.부터 2010. 8. 25.까지 약 5개월 이상 요양하였는바, 의학적으로 경과 관찰 기간이 충분하였으므로 현 상태의 장해로 요양 종결함이 타당하다.
- 좌측 척골 신경 감압술 후 증세의 호전을 기대할 수 있는 기간이 지났고 근전도 검사상 수술 전에 비해서 객관적 수치의 호전은 있으나, 증세의 고정을 고려할 때 더 이상의 호전은 기대하기 어렵다고 판단된다.
3) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과- 원고는 좌측 팔굽터널증후군으로 좌측 제4 및 5 수지의 저린감과 좌측 손의 마비를 호소하였고 2010. 3. 25. 척골 신경감압술을 받았으며 그 후 재활치료를 하고있다. 2010. 1. 19. 외래기록에 의하면 위 증상들은 수술 전에 비하여 큰 변화가 없다.
- 2010. 8. 31.자 근전도검사에서 이전 검사에 비하여 약간 호전된 소견을 보였다고 하였으며 증세 호전을 위하여 향후 지속적인 물리치료 및 약물치료가 필요하다.
4) 이 법원 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
- 원고의 병명은 척골신경마비이고 좌측 척골신경 단순감압술을 받았다.
- 척골신경마비의 진단은 임상소견과 근전도 검사로 확진이 되고 치료방법은 단순감압술 시행이다. 원고의 경우 근력의 강화 및 근전도에 척골신경마비 소견이 관찰되고 다른 일반적인 치료로 호전이 없을 경우 수술을 시행한다. 수술 후 증세에 따라 물리치료 및 약물치료가 필요할 수도 있다.
[나. 및 다.항의 인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 4호증, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
위 인정사실 및 의학적 소견에서 인정되는 바와 같이, 원고는 좌측 손가락 저린감 및 위약감을 호소하였고 신경감압술이 필요하다는 의학적 소견에 따라 재요양승인을 받아 그 수술을 받았으나 그 후 이 사건 진료계획 불승인 당시까지 5개월여 동안 특별한 치료 없이 계속 물리치료만 받아 온 점, 원고의 상병인 척골신경마비는 다른 일반적인 치료로 호전이 없는 경우 신경감압술을 시행하는 외에는 달리 다른 치료법이 없는 점, 원고는 수술 경과 후 충분한 관찰기간을 가졌고 설령 물리치료를 통하여 이전에 비하여 약간 호전된 소견을 보였다고 하더라도 이와 같은 물리치료를 증세를 호전 시키기 위한 적극적 치료 방법이라고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 원고는 현재 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하다.
따라서 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1