요양급여 불승인 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2017구단52323,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2016. 12. 7. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다
【이유】1. 기초사실
이 법원이 이 부분에 관하여 쓸 이유는 제1심 판결의 이유 제1항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
2. 본안전 항변에 대한 판단
가. 피고의 주장
　이 사건 결정은 이 사건 종전 거부처분과 같이 이 사건 상병의 발생과 업무 사이에 상당인과관계가 없어 원고는 요양급여대상이 아니라는 사실을 통지한 것일 뿐이므로 새로운 거부처분으로 볼 수 없다. 따라서 이 사건 소는 부적법하다고 보아야 한다.
나. 판단
　종전의 요양 불승인 처분이 불복기간의 경과로 인하여 확정되었더라도 요양급여청구권이 없다는 내용의 법률관계까지 확정된 것은 아니므로, 원고로서는 소멸시효에 걸리지 아니한 이상 다시 요양급여를 청구할 수 있고 그것이 거부된 경우 이는 새로운 거부처분으로서 그 위법 여부를 소구할 수 있다고 보아야 한다(대법원 1993. 4. 13. 선고 92누17181 판결 참조.)
　다시 이 사건으로 돌아와 보건대, 원고가 요양급여청구권을 행사할 수 있는 날인 2015. 11. 5.(이 사건 사고 발생일)로부터 3년의 소멸시효기간이 경과하지 아니하였음이 역수상 명백한 2016. 12. 5. 피고에게 요양급여 신청을 하였고, 피고가 위 신청에 대하여 요양을 승인하지 아니하는 내용의 이 사건 결정을 하였음은 앞서 본 바와 같다.
　따라서 피고가 원고에게 이 사건 종전 거부처분과 동일한 내용의 이 사건 결정을 하였다고 하더라도 이는 위 법리에 따라 원고의 요양급여 신청을 거부하는 새로운 처분으로 보아야 한다. 피고의 본안전 항변은 받아들일 수 없다(이하 '이 사건 결정'을 '이 사건 처분'이라 한다).
3. 본안에 대한 판단
가. 원고의 주장
　원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 기존 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
　1) 원고의 치료경과
　　원고는 2003. 9. 26. ○○병원에서 경추 3-4-5번간 추간판 제거술 및 골유합술을 시술받았다. 한편 원고는 2011. 기경부터 2016. 1.경까지 아래 [도표] 기재와 같이 척추 관련 질환으로 치료를 받은 바 있다.
[도표] 원고의 치료경과

순번일자병명의료기관

12011. 2. 5.신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애○○정형외과의원

22014. 9. 10."○○○ 정형외과의원

22014. 9. 12.""

32014. 9. 15.""

42015. 4. 14.""

52015. 11. 9.""

62015. 11. 14.""

72015. 11. 17.척수의 상세 불명 질환
요통, 요추부○○병원

82015. 11. 21.요통, 척수부"

92015. 11. 23.척수의 상세불명 질환○○○○○병원

102015. 11. 26.""

112015. 11. 29.""

122015. 12. 11.""

132015. 12. 11.요통, 요추부○○병원

142016. 1. 1.척수의 상세불명 질환○○○○○병원

　2) 의학적 소견
　　가) 원고 주치의(○○○○○병원)
　　　① 이전의 경추 수술은 2015년 재해와 특별한 연관성이 없다
　　　② 2015. 11. 재해로 기존의 후종인대골화증 자체를 악화시키지는 않지만, 경추 2-3번 및 경추 5-6번에 추간판탈출증을 유발할 수 있고, 후종인대골회증과 경추협착증에 충격을 주면서 경추 척수증을 유발할 수 있다. 따라서 2015. 11. 재해로 경추 척수증과 추간판탈출증이 발생하였다고 추정된다.
　　나) 피고 자문의
　　　① 자문의 1 : 방사선 영상 검토상 재해에 의한 연부조직의 부종 소견이 없으며, 후골인대경회증에 의한 척수의 광범위한 변성 소견이 관찰된다. 이는 재해에 의한 급성 척수 손상 소견보다는 오랜 기간 동안의 협착에 의한 척수 변성 소견으로 봄이 타당하다. 경추 제3-4-5번간 골유합술이 된 소견이 관찰되는 바, 이 사건 상병과 재해와의 인과관계는 없는 것으로 사료된다.
　　　② 자문의 2 : 2015. 11. 17. MRI 영상을 보면 주장하는 사고에 대한 소견인 연부조직 부종 등의 급성 외상성 소견이 전혀 없고, 후종인대골화증이 다분절에 있으며, 이미 척수신경의 변성이 진행된 진구성 병변이다. ○○병원의 진료기록에서도 이미 2015. 4. 이후 신경학적 증상이 발현된 것으로 판단된다. 그러므로 이 사건 상병은 주장하는 재해와 인과관계가 없는 것으로 사료된다.
　　다) 진료기록 감정의(○○의료원)
　　　① 2015. 11. 17. ○○병원 진료기록에 올 4월부터 조금씩 이상이 있다는 기록이 있고, 2015. 11. 23. ○○○병원 정형외과 초진 시에 1개월 전부터 증상 발생하였고 20일 전부터 악화되있다는 소견이 있는바, 원고는 이 사건 사고 전부터 경추통이 시작되었고 악화되고 있었던 것으로 보인다.
　　　② 원고는 경추의 퇴행성 변화와 아울러 극심한 후종인대골화증과 최근 많이 보고되고 있는 수술 이후 발생하는 인접부 퇴행성 디스크 질환(ASD)이 현재의 증상을 유발하였을 것으로 판단된다. 2015. 11. 5.자 사고는 기여도는 인정될 수 있으나 현재의 상태에 대한 전적인 원인으로 판단하기에는 무리가 많을 수밖에 없다.
　　　③ 기존질환에 의한 것이 급속도로 악화될 정도의 외상은 아닌 것으로 판단된다. 다만 ○○병원의 자기공명영상 검사에서 경수병증이 기왕의 수술부위 경추 3-4번과 경추 4-5번, 경추 5-6번 부위에 확인되고 있고 극심한 협착증과 후종인대골화증 소견이 명백히 관찰되고 있다. 이 정도로 매우 심한 후종인대골화증이 진행된 상태라면 아주 작은 외상에도 신경손상이 더욱 더 진행될 수 있는 것으로 보인다.
　　　④ 기왕의 수술부위는 경추 3-4-5번간이며 시간이 지나면서 인접부 척추체사이 추간판 탈출 소견과 함께 하고 있었으며 혼합 형태의 후종인대골화증과 경수병증이 확인되고 있다. 경추 2-3, 5-6번간은 기왕의 수술부위 상하분절이므로 인접부 척추체 디스크 질환에 해당되며 후종인대는 혼합형으로 더욱 자라서 협착증을 진행시킨 것으로 보인다. 이로 인한 경수병증이 사고 전에 이미 존재하였던 것으로 보이고 사고로 인해 더욱 악화가 된 것으로 추정된다.
　　　⑤ 업무상 사고로 인해서 현재의 상태가 도래되었다면 이미 당시 병원에 방문하여 응급처치를 하였을 것으로 판단된다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 4, 7, 8호증, 을 5, 6호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　앞서 본 사실관계 외 - 갑 5호증, 갑 6호증의 2, 갑 10호증, 을 2, 4, 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 원고의 기존 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수는 없다. 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
　？ 원고는 2015. 11. 17. ○○병원에서 진료를 받으면서 "한 달 전부터 허리와 목이 아프니 올해 4월부터 조금씩은 이상이 있었다."고 말하였고, 2015. 11. 29. ○○○병원에서 진료를 받으면서 "6주전부터 목통증이 시작되었다."고 말하였다. 이러한 원고의 진술내용은 2015. 11. 5. 발생한 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 악화되었다는 원고의 주장과 부합하지 않는다.
　？ 피고 자문의들이 이 사건 상병을 퇴행성으로 판단한 이유 중 한 가지는 2015.11. 17. 촬영한 MRI 영상에 의할 때 급성 외상임을 시사하는 연부조직 부종 등의 소견이 없다는 것이다. 이러한 의학적 소견에다가 "기존질환에 의한 것이 급속도로 악화될 정도의 외상은 아닌 것으로 판단된다."는 진료기록 감정의의 의학적 소견을 더히여 보면, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병 혹은 악화된 것임을 뒷받침할만한 객관적 증거(MRI 영상자료 등)는 없는 것으로 보인다.
　？ 진료기록 감정의는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있을 가능성 자체는 부인하지 않으면서도, 당시의 신체상태(극심한 협착증과 후종인대골화증)로 미루어 볼 때 업무상 사고로 인해서 증상이 발생한 것이라면 병원에서 응급처치를 받아야 하였을 것이라고 보고 있다. 그런데 원고는 이 사건 사고 이후 4일이 지난 2015.11. 9.에 이르러서야 ○○○정형외과의원에 찾아가 진료를 받았을 뿐이다. 게다가 원고는 2015. 11. 10.부터 2015. 11. 12.에는 출근하여 일을 하기도 하였다.
　？ 원고는 이 사건 사고 이전부터 퇴행성 질환으로 인하여 치료를 받아 왔을 뿐만 아니라 이 사건 사고 이전부터 이미 상당한 통증을 느끼고 있었던 것으로 보인다. 사정이 이와 같다면, 위와 같이 진행되는 일련의 경과 중에서 유독 2015. 11. 5.을 지목하여 그때에 이 사건 상병이 발병하였다거나 악화되었다고 보기는 어렵다(원고는 처음에는 재해발생일을 2015. 11. 7.이라고 주장하였다가 그때에는 출근조차 하지 아니한 것으로 드러나자 재해발생일을 2015. 11. 5.이라고 변경한 바 있다).
4. 결론
　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인 바, 이 사건 소를 각하한 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 그러나 원고만이 항소한 이 사건에서 불이익변경금지의 원칙상 항소인인 원고에게 불이익하게 청구기각 판결을 할 수 없으므로, 원고의 항소만을 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2