미지급보험급여차액부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2022누663,2심-대법원,2023두33597,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 6. 30. 원고에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)는 1968. 11. 13.부터 1972. 7. 27.까지 ○○○○○○ ○○광업소에서 근무하였던 사람으로 2003. 10. 6. 진폐정밀진단결과 '진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 F0(정상)'을 진단받고, 피고로부터 장해등급 제13급 결정을 받았으며, 2004. 11. 23. 진폐정밀진단 결과 '진폐병형 제1형(1/0), 합병증 활동성페결핵(tba), 심폐기능 F0(정상)'을 진단받고, 피고로부터 장해등급 제13급으로 요양대상자에 해당한다는 결정을 받았으며, 요양 중 2017. 4. 16. 사망하였다.
나. 원고는 망인의 사망 이후 피고에게 망인이 요양 중이던 2013. 3. 12.부터 2016. 5. 9.까지 ○○○○○의료원에서 받은 각 심폐기능검사(이하 통틀어 '이 사건 심폐기능검사'라 한다) 결과에 의하면 망인의 심폐기능은 고도 장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)에 해당하여 그 장해등급은 제1급 또는 제3급에 해당함을 이유로 장해등급 차액분에 해당하는 장해급여 및 장해위로금의 지급을 청구하였다.
다. 피고 원처분기관(○○지사)은 2020. 6. 30. 원고에게 진폐심사회의의 심의 결과이 사건 심폐기능검사의 신뢰성을 인정할 수 없음을 이유로, 망인의 기존 장해등급 결정을 유지하고 장해등급 상향에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액에 대하여 부지급결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 12. 17. 원고의 심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 심폐기능검사 결과에 의하면, 망인은 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2에 따른 [별표11의2](이하 '이 사건 별표'라 한다)로 정한 '진폐의 병형이 제1형 이상이면서 심폐기능에 고도 장해(F3)가 남은 사람' 또는 '진폐의 병형이 제1형 이상이면서심폐기능에 중등도 장해(F2)가 남은 사람'으로, 망인의 장해등급은 제1급 또는 제3급에해당한다. 따라서 망인의 기존 장해등급을 그대로 유지하고 이를 전제로 장해급여 및장해위로금 차액의 지급을 거부한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 '관계 법령' 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제91조의 6 내지 8에 따르면 진폐증 장해등급의 판정은 건강진단기관의 정밀검진 결과와 진폐심사위원회의 심사를 거쳐 정하도록 되어 있고, 이사건 별표에 의하면, 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하며, 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우는 고도 장해(F3)에, 정상예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우에는 중등도 장해(F2)에 각 해당한다. 진폐장해등급은 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 진폐병형과 심폐기능 장해정도에 따라 제1급에서 제13급으로 판정하며, 진폐의병형이 제1형이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람은 제1급에, 진폐의 병형이 제1형이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람은 제3급에 해당한다.
2) 갑 제2호증의 기재에 의하면, 이 사건 심폐기능검사 결과의 내역은 아래와 같다.
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3) 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있는데, 앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 고려하면, 이 사건 심페기능검사 결과는 적합성과 재현성이 없어 신뢰할 수 없고, 원고 제출의 나머지 증거들만으로는 망인의 심폐기능이 고도장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)에 해당하여, 망인의 장해등급이 제1급'진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람' 또는 제3급 '진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람'에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
가) 심폐기능검사는 피검사자 본인의 노력에 의존할 수밖에 없어서 그 결과가 피검사자에 의하여 왜곡될 위험이 있다. 따라서 그 신뢰도 즉, 적합성 및 재현성이 충족되어야 하는데, 신뢰도의 요건인 '적합성'은 정확한 검사를 의미하고 '재현성'은 검사방법과 피검사자의 노력이 만족할만하다고 평가하는 것이다. 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인 대한결핵 및 호흡기학회의「폐기능검사 지침」에 의하면, 적합성 판단의 경우, 수용가능하고 재연 가능한 노력폐활량을 측정하는 방법으로 3회 실시되어야 하고, 기류-용적 곡선과 용적-시간 곡선을 직접 확인하여야만 적합성을 판정할 수있다. 검사 과정에서는 FEV1 측정 시 기류 방해(기침, 성대폐쇄)가 없어야 하고, 검사도중 숨을 들이마시거나 마우스피스를 혀로 막으면 안 되며, 용적-시간 곡선에서 1초이상 용적변화가 없는 상태를 유지하여야 하고, 10세 이상 기준으로 6초 이상 호기 상태를 유지해야 한다. 이를 토대로 적합성 기준에 합당하게 나온 검사를 3개 고르고 이중에서 FVC와 FEV1이 가장 높은 것을 선택한다.
그리고 재현성 판단의 경우, 검사 결과가 최대한 재현될 수 있어야 한다는 것으로,가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내, 가장 높은 2개 FEV1수치들의 차이도 150ml 이내여야 할 것 등을 규정하고 있다.
나) 그런데 피고 본부 자문의사는 망인이 사망하기 전 2016. 5. 9. 시행한 심폐기능검사 상 노력성 폐활량 49%, 일초량 53%, 일초율 72%로 확인되나, 이를 포함하여 이사건 심폐기능검사는 적합성과 재현성 기준을 충족하지 못하여 그 결과를 신뢰할 수있는 검사라고 보기 어렵다는 소견을 제시하였다.
그리고 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 이 사건 심폐기능검사 및 망인의 진료기록을 감정한 호흡기내과의(이하 '진료기록감정의'라 한다) 또한 '이 사건 심폐기능검사는 진료 목적으로 시행된 검사로 일상적인 진료에 적합한 검사로 볼 수 있으나, 진폐로 인한 장해등급을 판정함에 있어 적합성, 재현성을 충족하는 신뢰도 있는 검사라 할수 없다. 이 사건 심폐기능검사 결과에 기재된 FVL Ecode는 오류가 많다.'는 소견을제시하였는바, 이 사건 심폐기능검사 결과는 진폐로 인한 장해등급을 판정함에 있어엄격한 신뢰성과 재현성을 가지고 있는 자료라고 할 수 없다.
다) 비록 FVL Ecode의 정확성 등이 폐기능 검사의 적합성 및 재현성 판단의 절대적인 요건은 아니고, 진폐로 요양 중인 환자가 실시한 폐기능 검사가 엄격한 검사방법에 완벽하게 부합하지는 않더라도 여러 번 검사를 시행하였고, 이중 적합성과 재현성을 만족하지 않더라도 여러 번의 검사가 일관성 있는 검사 결과를 보여준다면, 이를토대로 진폐 장해등급을 산정할 수 있으며, 당시 환자의 증상, 의무기록, 처방내역 등과 함께 폐기능 검사결과를 종합적으로 판단하여 환자의 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있다. 그러나 심폐기능의 장해를 평가하기 위하여는 급성기 질환이 배제된 상태에서 진폐에 의한 영향을 평가하여야 하는데, 진료기록감정의에 소견에 의하면 망인은이 사건 심폐기능검사 당시 지속적으로 호흡곤란을 호소하였음을 알 수 있다. 즉, 이사건 심폐기능검사는 망인이 호흡곤란을 호소하는 등 일시적으로 심폐기능이 악화된 응급상황에서 이루어졌던 것으로 보인다.
라) 나아가 망인이 호흡곤란을 호소하지 않은 안정된 상태에서 폐기능검사를 받았음을 확인할 수 있는 자료도 달리 없고, 망인이 진폐정밀진단이 아니라 일시적으로 심폐기능이 악화된 상황에서 받은 이 사건 심폐기능검사의 결과가 망인이 안정된 상태에서 갖는 심폐기능의 장해정도를 나타낸다고 볼 수도 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2