추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 4. 4. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○건설 (주)에 고용된 근로자로서 2004. 11. 3. 08:30경 도로확장포 장공사현장에서 옹벽보수공사를 하던 중 약 1.5m 높이에서 몸의 중심을 잃고 추락하는 이 사건 사고를 당하여 '우측 종골 골절, 제4-5요추 추간판탈출증, 흉요추 염좌, 양측 슬관절 좌상, 우측 주관절완관절 좌상, 뇌진탕'의 상병(이하 구체적인 상병을 구별 하지 아니하고 '이 사건 최초 상병'이라고 한다)을 입고 피고의 요양승인아래 2006. 5.23.까지 요양을 받았고, 요양종결 후 장해등급 8급(한 다리의 3대관절 중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람)의 판정을 받아 장해급여를 수령하여 왔다.
나. 원고는 2007. 12. 13. 우측 종골 외상성 거골하 관절염이라는 추가상병진단아래 거골-종골 간 유합수술을 위한 재요양 신청을 하여 피고의 승인 아래 2007. 12. 14.부터 재요양을 받고 있다. 원고는 2009. 2. 19. '양측 슬 관절염께 관한 추가상병요양급여신청에 대하여 불승인처분을 받았고(양측 슬 관절에 대한 단순방사선 촬영결과 슬개골에 미세한 골극이 보일 뿐 다른 특별한 소견은 없고, 환자의 나이를 고려할 때 퇴행성관절초기소견으로 봄이 타당하다는 의학적 소견에 근거), 2010. 4. 12. '우족관절 후외상성 관절염'에 관한 추가상병요양급여신청에 대하여 불승인처분을 받았다.
다. 원고는 2011. 3. 4. 피고에게 이 사건 사고 및 이 사건 최초 상병이 원인이 되어 '우측 슬 관절 외측 반월상연골 손상, 우측 슬 관절 외과골연골 손상'이라는 추가상병(이하 '이 사건 추가 상병'이라고 한다)이 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여신청을 하였다.
라. 피고는 2011. 4. 4. 원고에게 '이 사건 추가 상병은 과거 추가상병요양급여신청을하였다가 2009. 2. 19.경 불승인처분을 받은 상병인 퇴행성 변화에 따른 양측 슬관절염과 동반될 수 있는 상병으로서 이 사건 최초 상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 추가상병요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 6호 증, 을 제1 내지 5호 증의 각 기재, 변론전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사고로 신체의 여러 군데에 부상을 입었고, 당시 양측 슬 관절부위와 요추부위에도 상당한 통증이 있어 이에 대한 정밀검사가 필요한 상태로 피고의 ○○지사로부터 양측 슬 관절부위와 요추부위에 대한 정밀진찰명령이 있었으며 2006. 4.14.자 ○○○○정형외과의 진료에서는 연골손상 및 인대손상에 대한 정밀검사가 필요할 것으로 사료된다는 소견이 있었는바, 심하게 다친 다른 신체부위를 우선적으로 치료하는 과정에서 이 사건 추가 상병 부위에 대한 정밀검사 및 치료를 제대로 하지 못하였을 뿐이고 이 사건 추가 상병은 이 사건 사고 또는 이로 인한 이 사건 최초 상병이 원인이 되어 발병한 질환이다.
따라서 이 사건 추가 상병은 업무상 질병에 해당하고, 그러므로 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 주치의
가) ○○정형외과의원(2001. 11. 3.부터 2005. 12. 27.까지 치료한 전문의)
○ 2004. 11. 3. 최초 진료당시 슬 관절부위에 대한 특별한 증상호소가 없었으나,5일 후 요통과 양측 무릎 부위 동통이 있어 단순방사선촬영을 하였고, 정밀검사 등 특별한 진찰이 필요하다고 판단한 적은 없다.
○ 이 사건 추가 상병의 발병원인라든지 이 사건 사고와의 인과관계에 대하여는 알 수 없다.
○ 원고가 이 사건 사고 직후부터 계속적으로 무릎 부위 통증을 호소하였더라면 등을 통하여 원인을 규명하고자 하였을 것으로 생각한다.
나) ○○○○정형외과의원(2006. 4. 14.자 진료)
○ 우측 종골 골절, 제4-5요추 추간판탈출증, 양측 슬 관절 좌상, 우측 종골 외상성 거골하 관절염, 뇌진탕으로 오른쪽 슬 관절의 동통, 부종 및 운동제한이 있는 상태다.
○ 연골손상 및 인대손상에 대한 정밀검사(관절내시경수술)가 필요하다고 생각되며, 우측 거골-종골 간 외상성 관절염에 따른 동통 및 통증이 계속될 경우 수술치료(절골술 또는 거골-종골 간 유합수술)가 필요할 것으로 생각한다.
다) ○○○○병원(2011. 3. 4.자 추가상병신청서)
○ 이 사건 사고 후 슬 관절부위에 지속적인 동통 및 이상이 있었다고 호소하여 MRI를 시행한 결과 이 사건 추가 상병이 발병한 것으로 진단된다.
○ 원고가 이 사건 사고 후 슬 관절부위에 지속적인 동통 및 이상이 있었음에도 이에 대한 단순방사선촬영만 있었을 뿐 정밀검사를 받지 못하였다고 진술하는바, 이 사건 사고로 양측 슬 관절 좌상으로 요양급여승인을 받은 점과 사고당시에 대한 원고의 진술을 고려하면 이 사건 사고 당시 정밀검사가 있었다면 이 사건 추가 상병이 발병한 사실을 발견하였을 것으로 판단된다.
다) ○○대학교 ○○병원(정형외과 전문의)
○ 2005. 10. 13. 최초 진료를 하였으며 우측 슬 관절에 대한 검사결과 슬내장증이 의심되었고, 통증조절 및 경과관찰조치를 하였다.
○ 노화 외에도 관절 내 골절 또는 이상이 원인이 되어 퇴행성 관절염이 가속될 수 있다.
○ 기왕력이 없는 경우 특정한 사고로 무릎 부위에 부상을 입은 경우 부상부위에 반월상 연골손상이 발생하거나 악화될 수 있다.
○ 과거 증상이 없었다고 가정하면, 외상이 이 사건 추가상병의 원인이 될 수 있다.
○ 이 사건 사고 이전에는 슬 관절부위에 대하여 치료를 받은 적이 없고, 이 사건 사고 이후부터 무릎부위에 계속적인 통증이 있다고 호소하는 경우 이 사건 사고와이 사건 추가 상병은 서로 관련이 있을 수 있다고 생각된다.
○ 우측 거골하 관절염을 방치하였을 경우 슬 관절통증이 심해졌을 것이므로, 우측 거골하 관절 유합수술은 슬 관절 및 족 관절 통증에 긍정적인 역할을 하였을 것이다.
○ 허리통증에 대한 치료로 허리고정술을 시행하였다고 하여 무릎부위에 더 많은 부하가 가해질지에 대하여는 객관적으로 알려진 바 없다.
2) 피고의 ○○지사 자문의
○ 이 사건 추가 상병은 과거 요양급여가 불승인된 슬 관절염과 동반될 수 있는 상병으로 이 사건 사고 경위를 고려하건대 업무상 질병으로 보기 어렵다.
○ 2007. 2. 17.자 MRI 소견에서 경골 관절면의 퇴행성 변화인 외측 반월상손상은 관찰되나 이 사건 사고 당시의 초진결과와 연관성이 없다고 사료된다.
4) 피고의 ○○ 자문의
○ 2011. 2. 17.자 MRI 판독결과 퇴행성 병변으로 보인다.
○ 이 사건 최초 상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다.
5) 산업재해보상보험심사위원회 심사결과
○ 2011. 2. 17.자 MRI 판독결과 원고의 우측 슬 관절 외측 반월상 연골 및 우측 슬관절 외과연골의 각 상태는 경미한 정도의 퇴행성 병변소견이다.
○ 위 각 상병은 2009. 2. 19. 추가상병요양불승인처붙의 대상인 퇴행성 변화에 의한 슬관절염에 동반될 수 있는 상병이며, 이 사건 사고일로부터 6년 이상 경과한 때에 추가상병요양급여신청이 된 것으로 보아 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다.
6) 진료기록감정촉탁결과(○○○대학교 ○○병원 정형외과 전문의)
○ 일차성 퇴행성 관절염은 특발성 또는 노인성 관절염으로 관절연골의 손상을 초래할 만한 특별한 원인이 없는 경우이며, 나이가 많을수록 발병빈도가 높고, 이차성 퇴행성 관절염은 속발성이라고도 하며 발병원인이 확실하게 증명될 수 있는 경우로 외상, 당뇨병, 통풍 등의 대사성 질환 및 기형이 원인이 될 수 있다.
○ 기왕력이 전혀 없는 환자가 특정한 사고로 무릎에 부상을 입은 경우 부상부위에 반월상 연골손상이 발생하거나 악화될 가능성이 있다.
○ 일반적인 반월상 연골의 손상기전은 무릎관절이 굽혀진 위치에서 회전력이 가해질 때 발생하며, 직접적인 충격으로 인한 반월상 연골손상은 일반적이지 않다.
○ 거골하 관절유합수술은 슬관절 동통 및 부종을 완화하는 데에 영향을 미칠 수있고, 슬관절의 외과 골연골이나 반월상 연골손상을 유발시키거나 악화시킬 가능성은희박하다.
○ 족관절 및 허리부위 치료를 하는 과정에서 무릎에 무리가 가해져 슬관절에 영향을 주었을 가능성이 전혀 없다고 말할 수는 없으나 일반적으로는 영향을 주지 않았을 것이라고 생각한다.
○ MRI 필름만으로 볼 때 이 사건 사고가 이 사건 추가 상병에 준 영향이 있을것이나 많지 않다고 생각하고, 어느 정도인지는 판단하기 어렵다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 6호 증, 을 제1 내지 5호 증의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과, 각 사실조회결과, 변론전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라고 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다. 한편 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 업무로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 업무와 질병 사이의 인과관계가 있다고 할 수 있다.
2) 그러므로 이 사건 추가 상병이 이 사건 사고로 비로소 발생하였거나 기존질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 발병한 것인지에 관하여 살피건대, 앞서 살핀 갑 제3호 증(○○○○정형외과의원의 진료소견서)의 기재와 진료기록감정촉탁결과 및 ○○○○병원장과 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과는 원고의 진술을 기초로 하여 기왕의 병력이 없을 경우 이 사건 사고로 이 사건 추가 상병이 발생하였거나 기존질환이 악화되었을 가능성이 있다는 취지에 불과하여 위 각 증거만으로는 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
오히려 앞서 든 각 증거에 의하여 인정할 수 있는 다음의 사정들 즉 ① 일반적인 반월상 연골의 손상기전은 무릎관절이 굽혀진 위치에서 회전력이 가해질 때 발생하는 것인데, 이 사건 사고는 원고가 무릎을 직접적으로 땅에 충격당한 사고로서 반월상 연골손상은 일반적인 손상기전과는 관련이 적은 점, ② 이 사건 추가 상병은 이 사건 사고가 발생한 때로부터 6년이 더 지나서 발병한 것으로 진단되었는바 그 시간적 간격등을 고려하건대 이 사건 사고 당시 원고를 진료하고 수술 등 치료를 한 최초 주치의의 의견이 신빙성이 높다고 할 것인데, 이에 의하면 양측 무릎 부위에 대한 단순방사선 촬영 결과 특이소견이 없었고, 정밀검사 등 특별한 진찰이 필요하다고 판단한 적이 없었으며, 원고가 이 사건 사고 직후부터 계속적으로 무릎 부위 통증을 호소하였더라면 MRI 등을 통하여 원인을 규명하고자 하였을 것인데 계속적인 통증호소가 없어서 이를 시행하지 않았다는 취지인 점, ③ 이 사건 추가 상병에 대한 주된 의학적 소견은 경미한 퇴행성 병변이라는 점 등으로 보아 이 사건 추가 상병은 원고가 이 사건 사고와는 무관한 자연적인 노화현상 또는 일상적인 생활이나 어떤 사정에 의하여 얻은 질병일 가능성이 높다.
3. 결론
그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1