재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2014누23413,2심-대법원,2015두48181,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 3. 26. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다(소장의 청구취지 기재 처분일자 2013. 11. 20.은 2013. 3. 26.의 오기로 보인다).
【이유】1. 이 사건 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속의 근로자로서 2008. 12. 26. 20:10경 회사의 업무를 수행하기 위해 차량을 타고 이동하던 중 영업용 택시와 경미한 차량접촉사고가 발생함에 따라 경찰관으로부터 사고경위에 대하여 조사를 받던중 갑작스런 뇌출혈로 쓰러져 사고장소 인근의 병원에서 뇌수술을 받았고, 피고에게 "좌측 시상부 뇌실질 출혈 및 뇌실내 출혈"을 상병명으로 하여 요양승인을 신청하였으나 2009. 6. 16.경 불승인처분을 받았다.
나. 원고는 2009. 11. 9. 요양불승인처분에 대하여 부산지방법원에 2009구단4221호로 위 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였는데, 이 법원은 피고가 요양불승인처분을 취소하는 내용의 조정권고결정을 하였고, 피고가 이에 동의함으로써 원고는 2011. 3. 9. 피고로부터 "좌측 시상부 뇌실질 출혈 및 뇌실내 출혈"(이하 '당초 상병'이라고 한다)에 대한 요양승인을 받게 되었다.
다. 그후 원고는 2011. 4. 30.까지 요양한후 치료를 종결하고 피고로부터 장해등급을 제5급 제8호로 결정을 받은 뒤, 후유 증상에 대한 재활운동 및 약물치료를 받던중 2013. 3. 5. 갑자기 뇌출혈로 의식불명 상태에 빠져 뇌출혈 배액술 및 뇌실내배액술을 받게되었고, 2013. 3. 11. 피고에게 재요양을 신청하였다.
라. 피고는 원고의 뇌출혈이 우측 뇌기저핵부 및 뇌실내 자발성 뇌출혈'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 당초 상병과는 발병 부위가 상이하여 기존질환으로 인해 발생한 것으로 사료된다는 지문의사회의의 의학적 소견에 따라 재요양을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증 제1, 2, 3, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단
가. 원고의 주장
원고는 출혈형 모야모야병의 기왕증이 있는 상태에서 업무상과로 내지 스트레스 또는 교통사고로인한 흥분으로인하여 당초 상병이 발병함으로써 요양승인을 받았는데 뇌출혈의 재발위험성이 큰 출혈형 모야모야병이 재발됨으로 인하여 이 사건 상병이 발병하게된 것이므로, 당초 상병과 이 사건 상병은 상당인과관계가 있고 당초 상병의 치유 당시에 발생하지 않았던 상병이 발병한 것이고 이를 호전시키기 위해서는 추가 수술을 할 필요가 있어 재요양의 요건이 충족되었다고 할 것임에 원고의 재요양신청을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) 원고 주치의 소견 (○○○○병원 의사 소외1)
원고는 2008. 12. 26. 뇌출혈 발생 후 시행한 제반 검사상 모야모야병으로 진단된 뒤 지속적 약물치료 및 재활치료를 시행하던 환자로 2013. 3. 5. 갑작스런 의식저하를 주소로 내원하여 두부 전산화 단층촬영 검사상 우측 기저핵 및 뇌실내 출혈이 관찰된 환자이다. 추적 관찰기간 동안 고혈압 소견 등은 관찰되지 않았으며, 모야모야병에 의한 기저핵 및 뇌실출혈 가능성을 고려해야 할 것으로 사료된다.
2) 피고 자문의 소견
원고의 이 사건 상병은 우측 뇌기저핵부 및 뇌실내 자발성 뇌출혈로 기존의 내재적 요인에 의한 자연발생적 발병이며, 업무와는 무관하므로 재요양을 불승인함이 타당하다.
3) 피고 자문의사회의 심의소견
원고에 대하여 2013. 3. 7. 시행한 CT 촬영결과에 의하면 우측기저핵의 출혈로 인해 뇌실질내 출혈까지 진행된 상태이다. 당초 상병은 좌측 시상부이며 이 사건 상병의 발병부위와는 무관하므로 원고의 이 사건 상병은 기존질환(고혈압)으로 인해 발생한 것으로 사료된다.
4) 진료기록감정의 소견(○○대학교병원 신경외과 의사 소외2)
원고에 대한 2009. 1. 14.자 뇌 전산화단층 촬영결과에 의하면 양측 내경동맥 원위부가 관찰되지않는 모야모야병을 의심할만한 소견이 관찰되고, 이러한 소견은 2009. 3. 16. 대퇴동맥 뇌혈관 촬영술을 통해 모야모야병임을 확진할 수 있는데, 원고는 출혈형 모야모야병 환자이며 당초 상병은 모야모야병이 원인으로 판단된다.
출혈형 모야모야병은 재출혈을 잘 일으키며, 재출혈을 하는 부위는 첫 번째 부위와 다른 부위에서 발생하는 경우가 많은데 2013. 3. 5. 원고에게 발생한 이 사건 상병의 원인도 모야모야병으로 인한 것으로 판단된다.
[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 을 제4, 5호증, 을 제6호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
살피건대, 위 인정사실에서알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 진료기록감정의의 감정소견에 의하면, 원고가 재요양승인을 신청한 이 사건 상병의 발병원인은 출혈형 모야모야병으로 당초 상병의 발병원인과 동일한 것으로볼 수 있으나 이 사건 상병의 발병부위는 당초 상병의 발병부위와 차이가있어 단순히 발병원인이 공통된다는 사정만으로 이 사건 상병을 당초 상병이 재발한 것으로 보거나 당초 상병이 악화된 것으로 보기는 어려운 점, 당초 상병의 발병부위인 좌측 시상부와 이 사건 상병의 발병부위인 우측 기저핵부는 뇌구조상 동일부위가 아니며 이 사건 상병을 당초 상병이 원인이 되어 발생한 합병증이라고 볼만한 사정도 없는 점, 원고가 요양승인을 받은 당초 상병은 좌측 시상부 뇌실질 출혈 및 뇌실내 출혈로 그 발병원인이자 기존질환이라고 할 수 있는 모야모야병에 대해서까지 요양승인을 받은 것은 아니고 진료기록 감정의도 이 사건 상병의 발병은 기저질환인 모야모야병 등에 의한 발병으로볼 수 있다는 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 재요양을 신청한 이 사건 상병은 요양종결 시의 당초 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화된 것으로볼 수는 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1