유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2020구합69199,1심
【주문】1.제1심판결을 취소한다.
2.원고의 청구를 기각한다.
3.소송 총비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2020. 4. 3. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2.항소취지
주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결 이유 중 해당 부분(제1심판결 2면 5행부터 마지막 행까지)과 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장1)
망인은 요양이 더 필요한 상황에서 2019. 1. 14. 요양이 종결되었고, 요양 종결 후에도 기존 승인상병으로 인한 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해 상태가 계속되었던 점, 망인은 2019. 12. 13.경 갑작스러운 건강 악화로 입원 후 사망에 이르게되었는데, 망인의 담당의사(○○○○○○병원 의사 ○○○)는 기존 승인상병이 망인의상태 악화 및 사망 등에 영향을 주었다는 취지의 소견을 제시한 점, 망인의 사망원인이 폐렴인지 심장질환인지는 명확하지 않으나, 망인의 기존 승인상병 중 하나인 '혈관성 치매'의 합병증으로 폐렴 및 심장질환이 발생하였다고 보이는 점 등을 고려할 때,망인의 사망은 기존 승인상병과 상당인과관계가 있으므로 업무상 재해에 해당한다. 그럼에도 망인의 기존 승인상병과 사망 사이의 상당인과관계를 인정하지 않은 이 사건처분은 위법하다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실(망인의 사망에 관한 의학적 소견 등)
1) ○○○○병원 자문의사의 소견(갑 제7호증)

1.201 9. 12. 13. 입원 당시 망인의 신체상태(호흡기 관련)는 어떠하였는지
 기침, 가래, 39도의 고열로 입원하였고 폐렴으로 진단받음. 입원당시 흉통은 없었다고 되어 있고 혈액검사에서 proBNP가 상승되어 있으나 다른 심근효소 수치는 정상이었고 심전도검사에서 허혈성 심장질환이 의심됨.
2. 망인에 대한 의료행위(산소포화도 측정, 산소공급, 추가검사, 처방, 전원 등)는 적절하였는지
 폐렴에 대하여 항생제 치료하였고 산소 적용함. 원래 산소 2L 적용할 것을 처방하였으나입원 당시 동맥혈가스검사에서 산소 95%, PaO2 67로 반드시 산소 적용이 필요한 상태는아니었음. 2019. 12. 15. 보호자가 숨쉬기 힘들어하는 것 같다고 하였을 때 환자가 산소를하지 않고 있었고 즉시 산소포화도를 측정하여 79%로 감소된 소견을 보여 원래대로 산소2L 적용한 이후 5분 후에도 호전되지 않아 5L로 증량한 것은 적절한 처치였음. 이후 산소포화도 회복되었으나 의식 쳐지는 소견 관찰되어 의사가 왔고 혈압감소 소견 보여 수액 주입및 갑작스러운 저산소증의 원인으로 천식이나 만성폐쇄성폐질환을 의심하여 스테로이드를사용한 것으로 보이나 이후 심정지 발생하여 심폐소생술 시행하였음. 산소공급의 최선의 방법은 기도 삽관을 하는 것이나 의료진이 한명이어서 심장마사지를 할 인력확보가 되지 않는 경우에는 적절한 자세를 취해서 기도를 확보하고 산소를 적용해야 하나 본 경우 그러하지 못하였음. 심폐소생술은 총 10분 동안 시행하고 사망 선언한 것으로 되어 있는데 심폐소생술을 너무 짧게 한 것으로 판단됨. 전원은 불가능한 상황이었음. 심폐소생술 당시 심전도검사는 불가능하나 심전도 모니터링은 하였다고 하는데, 이미 심정지가 발생하였고 이후 회복되지 못한 채 사망했다면 심전도소견을 통하여 심장 상태를 판단할 수는 없으며 혈액검사를 시행하지 않아 정확한 악화 원인을 파악하는 것이 불가능함.
7. 사망에 대한 망인의 기왕력 기여도는
 당뇨가 있던 환자로 심근경색의 위험요소가 됨. 당뇨가 있는 환자는 정상인에 비하여 심혈관계 질환발생 위험도가 2-4배 높은 것으로 알려져 있음. 이미 허혈성 심질환 치료제 중하나인 아스피린을 복용하고 있던 상태이기는 하나, 폐렴이 발생하면서 허혈성 심질환이 악화된 것으로 판단됨.

2) ○○○○○○병원 담당의사의 소견(갑 제10호증)

1.201 9. 12. 13. 내원경위
 개인의원에서 상세불명의 폐렴으로 2019. 12. 13. 전원 옴.
2. 치료기간, 치료내용, 검사내용 및 검사결과 등
 치료기간 2019. 12. 13. ~ 2019. 12. 15. 입원치료 시행. 피검사 및 흉부 CT 검사 시행함.항생제(주사) 치료 및 수액치료 시행함.
3. 사망 직전 상병상태 및 사망에 이르게 된 것으로 추정되는 원인
 폐렴으로 입원중인 환자로 2019. 12. 15. 새벽 갑자기 호흡곤란을 호소함. 호흡곤란 발생후 갑자기 심정지 발생함.
4. 산재승인상병과 사망과의 인과관계 여부
 평소 지병(산재승인상병)이 있던 분으로 전신쇠약이 심한 상태에서 폐렴이 발생한 환자분으로 호흡곤란이 발생하면서 갑자기 심정지가 발생하면서 사망함.
5. 산재승인상병 외에 사망의 원인이 될 만한 질병 등 다른 사유가 있는지 여부
 승인상병이 환자 상태 및 악화, 사망 등에 영향을 주었다고 사료됨.

3) 피고 자문 의사회의 심의 소견(을 제1호증)

* 자문의사 1 : 기질성 동반되어 외상성 뇌손상으로 인한 후유장해 2급 상태로 요양종결하였으며, 폐렴 증상으로 의료기관 입원시점까지 보행가능한 상태였고, 사망진단서 및 의료기관 의무기록 검토결과 2019. 12. 당시 바이러스성 폐렴에 의한 급성호흡부전으로 사망에 이르게 된바, 요양받던 상병과 인과관계가 없는 호흡기계 감염증으로 사망한 건임. 승인상병과 사망 간의 의학적 인과관계 인정되지 아니함.
* 자문의사 2 :기 질성 뇌병변이 있으나 자립보행 가능하고, 사망한 2019. 10. 의무기록 등에서 내과적인 상태 악화는 확인되지 않는 상태임. 사망원인은 급성 폐렴 악화로 판단되나,승인상병으로 인한 전신악화 소견이 확인되지 않아 사망원인과 승인상병은 의학적 인과관계가 없음이 타당함.
* 자문의사 3 : 진료기록을 확인하여 망인의 사망원인인 폐렴이 기 승인상병과 인과관계 있는지 검토하였으나, 인과관계 없는 또는 낮은 것으로 판단됨 → 2019. 12. 13. 개인의원에서전원될 당시 39℃ 발열, 기침, 가래 등의 증상 있으나 화장실 갈 때 휘청이며 헤매는 모습보이는 등 안정됨. 폐렴이 갑자기 악화된 것이 업무상 질병과 관계있다고 판단할 의학적 근거 없음.

4) 건강검진결과(2016. 11. 30. 검진일 기준)(을 제3호증)

일반질환의심, 유질환자(당뇨)신장 152cm, 체중 55Kg 혈압 110/61 mmHg문진내역 : 금연 중 과거 30년간 하루 30개비, 음주 안함

5) 건강보험 요양급여 내역(일부)(을 제2호증)

2010. 1. 2. ○○○○○○의원 / 합병증을 동반하지 않은 2형당뇨병
2016. 2. 16. ○○병원 / 열린 두개내 상처가 없는 외상성 경막하출혈
2017. 4. 18. ○○병원 / 열린 두개내 상처가 없는 외상성 지주막하출혈
2019. 12. 13. ○○○○○○의원 / 상세불명의 폐렴
2019. 12. 13. 의료법인○○병원 / 상세불명의 폐렴

6) 제1심법원 감정의( ○○의료원 호흡기 및 알레르기 내과 ○○○ 과장)소견

[원고 질의]
가. (1) 2019. 12. 13. 망인이 ○○○○○○병원에 입원 당시 흉통이 없고, 혈액검사에서proBNP가 상승되어 있으나 다른 심근 효소 수치는 정상이었고, 심전도검사에서 허혈성 심장질환이 의심되었는지
 혈액 검사상 NT-proBNP 7,716으로 상승되어 있고, Troponin-I도 0.583/0.604로 약간 상승되어 있으나 다른 심근효소수치는 정상이었다. 의무기록에 심전도상 허혈성 변화가 있다고 기록되어 있는데 심전도는 제출되지 않아 확인할 수 없다. 하지부종도 있었고 흉부사진(폐부종) 및 모든 혈액검사결과들을 참고하면 심장질환이 의심되는데 정밀검사가 시행되지않아 심장질환 진단명을 정확히 설명할 수 없다.
(2) 망인이 허혈성 심질환 치료 중 하나인 아스피린을 복용하고 있는 상태에서 폐렴이 발생하면서 허혈성 심질환이 악화된 것으로 볼 수 있는지
 제출된 자료로는 아스피린 복용이유는 알 수 없고, 사망 당시 폐렴 및 심장질환이 발생된 것으로 판단되는데 정밀검사가 시행되지 않아 심장질환 진단명을 정확히 설명할 수 없다.
(3) 망인의 사망원인이 급성 허혈성 심질환, 즉 심근경색이라고 볼 수 있는지
 심장질환으로 사망하였을 것으로 판단되나 정확한 사망원인 및 심장질환 진단명은 설명할 수 없다.
나. 혈관성 치매는 혈관계 질환 중 주요 질병인 고혈압, 허혈성 심장질환, 관상동맥질환, 협심증, 심근경색증, 동맥경화증, 뇌혈관질환, 뇌졸중, 부정맥 등이 원인이 되며, 하나의 질환이 나타나면 다른 하나의 질환이 나타나는 등 연관성이 매우 밀접하다고 알려져 있는지
 해당과에 문의 바람
다. 망인의 사망원인이 허혈성 심질환이라고 보는 경우 망인의 상병 중 혈관성 치매와 허혈성 심질환이 연관성이 있는지
 해당과에 문의 바람
라. ○○○○○○병원장은 근로복지공단 ○○지사장의 소견조회에 대한 회신에서 "망인이 평소 지병(산재 승인병명)이 있던 분으로 전신쇠약이 심한 상태에서 폐렴이 발생한 환자분으로 호흡곤란이 발생하면서 사망하심. 승인상병이 환자 상태 및 악화, 사망 등에 영향을주었다고 사료됩니다."라고 기재하고 있다.
(1) 망인의 사망원인을 폐렴으로 보는 경우 2016. 2. 16. 낙상사고가 망인의 사망에 영향을미쳤다고 볼 수 있는지→ 제출된 흉부사진상 사망 당시 폐렴은 있었으나 폐렴으로 사망할 정도는 아니라고 판단되고, 가능성이 거의 없지만 사망원인이 폐렴이라고 하더라도 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이 없을 것으로 판단된다.
(2) 망인의 사망원인을 허혈성 심질환으로 보는 경우 2016. 2. 16. 낙상사고가 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지→ 사망원인이 허혈성 심장질환일 경우에도 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이 없을 것으로판단된다.
(3) 망인의 사망원인을 정확히 판단할 수 없는 경우 2016. 2. 16. 낙상사고가 망인의 사망에영향을 미쳤다고 볼 수 있는지→ 사망원인이 무엇이든지 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이 없을 것으로 판단된다.
[피고 질의]
1.감정 시 판단의 근거로서 주로 참조한 주요 검사기록과 그 의미를 간략하게 기술바람
 망인의 영상자료 4매(○○○병원 CD 1매, ○○○○○○병원 CD 1매, ○○병원 CD 1매, ○○병원 CD 1매)가 제출되어 있다. ○○○병원 CD에는 2016. 8. 4.부터 2018. 5. 10.까지의 흉부사진이 제출되어 있는데 흉부사진상 폐 자체에는 특이이상소견이 없다. ○○○○○○병원 CD에는 2019. 12. 13., 2019. 12. 14. 흉부사진 및 2019. 12. 13. 흉부 CT가 제출되어 있는데 좌하폐 폐렴/좌측 흉수 및 폐부종 소견이 관찰된다. ○○병원 CD에는 2016. 2. 16.부터 2017. 10. 26.까지 흉부사진 및 2016. 2. 16. 흉부 CT가 제출되어 있는데 폐 자체에는 특이 이상소견이 없다. ○○병원 CD에는 2016. 3. 14.부터 2016. 4. 20.까지의 흉부사진이 제출되어 있는데 폐 자체에는 특이 이상소견이 없다.
2.망인의 주된 사망원인을 폐렴으로 볼 수 있는지
 제출된 흉부사진을 참고하면 사망 당시 폐렴이 있기는 하나 폐렴으로 갑자기 사망할 정도는 아니라고 판단된다. 심장질환으로 사망하였을 것으로 판단되나 정확한 사망원인 및 심장질환 진단명은 설명할 수 없다.
3. 기록을 살펴보면, 폐렴이 급속도로 악화되어 사망에 이르게 된 것으로 보여지는데, 이와같이 폐렴이 급속도로 악화되는 원인은 무엇이 있는지
 제출된 흉부사진을 참고하면 사망당시 폐렴이 있기는 하나 폐렴으로 갑자기 사망할 정도는 아니라고 판단된다. 심장질환으로 사망하였을 것으로 판단되나 정확한 사망원인 및 심장질환 진단명은 설명할 수 없다.
4. 망인의 폐렴을 호발하거나 자연경과 이상으로 악화시킬 정도로 이 사건 승인상병으로 인한 폐환기능장애가 있었다고 인정할만한 소견이 있는지
 제출된 흉부사진 및 흉부 CT를 참고하면 폐 자체에는 특이 이상소견이 없는 분으로, 폐렴이 호발하거나 자연경과 이상으로 악화시킬 정도로 이 사건 승인상병으로 인한 폐환기기능장애는 없다고 판단된다.
5. 2019년 사망원인 통계에 따르면 폐렴 사망률이 암, 심장질환에 이어 3위에 이른 것으로확인되는바, 망인은 사망 당시 만 70세로 비교적 고령이었던 점을 고려하면 이 사건 상병을제외하더라도 폐렴에 이환되고 이로 인해 사망하였을 가능성이 높다고 생각된다. 이러한 생각은 의학적으로 타당한지
 타당할 수 있으나 망인의 경우 제출된 흉부사진을 참고하면 사망당시 폐렴이 있기는 하나 폐렴으로 갑자기 사망할 정도는 아니라고 판단된다.
6. 망인은 당뇨, 신장질환(의증) 등의 개인질환이 있었던 것으로 확인된다. 또한 과거 30년간 하루 30개비(1갑 반)의 흡연력이 있는데, 이와 같은 요인을 고려하면, 망인은 자연적으로건강이 악화되어 사망에 이르게 되었을 가능성이 높았다고 생각된다. 이러한 생각은 의학적으로 타당한지
 타당하다고 판단된다.
7. 2016. 2. 16. 업무상 사고와 이후 산재요양 및 장해등급 제2급에 상당하는 장해상태 등업무적 요인과 사망당시 만 70세라는 연령적 요인, 흡연력, 개인적 질환의 발병, 악화 및그 자연경과, 사망진단서상 망인 사망의 직접적 원인으로 평가되는 폐렴 발병의 경위 등 업무 외적 요인을 구분한다면, 의학적 측면에서 망인의 사망에 관여한 여러 요인들 중 상대적, 비교적으로 유력한 원인은 무엇이고, 그 판단의 구체적 근거는 무엇인지
 심장질환으로 사망하였을 가능성이 높은데 폐렴으로 갑자기 사망할 정도는 아니라고 판단된다. 하지부종도 있었고 흉부사진(폐부종) 및 모든 혈액검사결과들을 참고하면 심장질환이 의심되는데 정밀검사가 시행되지 않아 심장질환 진단명을 정확히 설명할 수는 없다. 그리고 사망원인이 무엇이든지 2016. 2. 16. 낙상사고와는 관련이 없을 것으로 판단된다.

7) 이 법원 감정의(○○병원 신경외과 교수 ○○○)소견

[원고 질의]
가. 망인이 혈관성 치매 치료제 중 하나인 아스피린을 복용하고 있는 상태에서 혈관성 치매의 합병증으로 폐렴이나 허혈성 심질환이 발생할 수 있는지
 외상으로 인한 손상이 망인의 사망에 대한 기여를 판단함에 있어 혈관성 치매를 고려하는 것은 부적절합니다. 망인의 인지기능 저하에 대한 원인이 혈관성 치매로 인한 손상으로판단한다면 이는 전적으로 망인의 내재적인 질환으로 혈관성 치매는 외상과 관련이 없습니다.또 한 아스피린의 복용은 혈관성 치매에 대한 치료로 알려져 있지 않으며, 이는 폐렴이나 허혈성 심질환 등과 별개로 생각해야 합니다. 다만, 허혈성 심질환의 경우 아스피린을복용하고 있었다면 그 위험도를 감소시킬 수 있으나 그 발생을 완전히 방지하는 것은 아니어서 아스피린 복용 중에도 허혈성 심질환은 발생할 수 있습니다.
나. 혈관성 치매는 혈관계 질환 중 주요 질병인 고혈압, 허혈성 심장질환, 관상동맥질환, 협심증, 심근경색증, 동맥경화증, 뇌혈관질환, 뇌졸중, 부정맥 등이 원인이 되며, 하나의 질환이 나타나면 다른 하나의 질환이 나타나는 등 연관성이 매우 밀접하다고 알려져 있는지
 그렇다고 알려져 있습니다.
다. ○○○○○○병원 담당의사는 "망인이 평소 지병(산재 승인 상병)이 있던 분으로 전신쇠약이 심한 상태에서 폐렴이 발생한 환자분으로 호흡곤란이 발생하면서 사망하심. 승인 상병이 환자 상태 및 악화, 사망 등에 영형을 주었다고 사료된다."는 소견을 밝혔습니다.망인이 5m 높이에서 낙상하는 사고로 인하여 '다발성 늑골 골절-좌측 1, 2, 3, 4, 5번, 외상성 혈흉-좌측, 외상성 뇌 경막하 출혈, 외상성 뇌 지주막하 출혈, 폐쇄성 척추 횡돌기 골절-좌측, 흉추 2-6번 11, 12번, 좌 근위부 비골골절, 기질성 정신장애, 혈관성 치매'의 상해를입고 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람으로 장해판정을 받고 합병증 관리대상에 해당된 상태에서 폐렴 및 심장질환으로 사망한경우, 위에 거론한 질병들이 망인의 사망에 간접적 영향을 미칠 수 있다고 볼 수 있는지
 망인은 2016. 2. 16. 사고로 손상이 있었으며, 2019. 12. 15. 폐렴을 사인으로 사망하였습니다. 이 과정에서 환자의 최초 손상이 사망에 이르게 하는 직접적인 손상의 정도가 아니었으며, 최초 사고 후 3년 10개월 후에 사망하였습니다. 이 과정에서 최초의 손상이 망인의건강 악화에 일부 기여한 바를 추정할 수 있으나, 이것이 곧 사망의 직접적인 원인이라고판단할 만한 인과관계를 인정하기 어려우며, 폐렴의 발생과 악화의 원인을 특정할 수 없는바, 최초의 외상과 사망의 관련성을 인정할 수 없습니다.
[피고 질의]
1. 감정시 판단의 근거로서 주로 참고한 검사기록(특히 영상자료)과 그 의미를 간략하게 기술하여 주시기 바람
 2016. 2. 16. 뇌 CT, 2016. 3. 1. 뇌 CT : 두 검사에서는 외상과 관련한 출혈이 있으나, 심각한 정도의 손상은 아니어서 일반적으로 특별한 치료 없이 자연 소멸되도록 보존적 치료를 시행하는 정도입니다. 이 정도의 손상으로는 향후 발생하는 기능의 장애를 일으키는 것이 일반적이다라고 할 수 없는 심각하지 않은 손상입니다. 2016. 11. 29. 뇌 MRI, 2018. 3. 30. 뇌 MRI : 두 검사에서는 사고 후에 시일이 지나 사고와 관련한 직접적인 손상의 증거를 찾아볼 수 없습니다. 임상적으로는 특별한 의미가 없다고 해도 되겠습니다.
2. 망인의 주된 사망원인을 폐렴으로 볼 수 있는지, 구체적인 근거와 함께 담변 바람
 ○○○○○○병원 및 ○○신경외과의원의 검사 소견만으로는 폐렴이 직접적으로 망인을사망에 이르게 하였다는 증거로는 불충분한 면이 있으며, 폐렴으로 인하여 유발된 망인의건강상태 악화가 망인을 사망하게 하였으나, 그 원인을 구체적으로 특정하는 것은 불가능합니다.
3-1. 일반적으로 폐렴의 발생에 있어 혈관성 치매는 의학적 상관관계 또는 유의한 관련성이있는지, 혈관성 치매가 있는 사람이 폐렴에 이르게 될 확률은 통계적으로 어느 정도인지
 여러 연구결과를 고려할 때, 치매 환자(혈관성 치매에 한정되는 것은 아님)의 경우 2배의폐렴 발생의 위험이 높다고 알려져 있습니다. 치매의 정도에 따른 폐렴의 위험도에 대한 평가는 단정적 근거를 제시하기 어렵습니다. 하지만 일부 연구에서는 중증 치매의 경우 폐렴의 위험도와 관련성을 보이나, 경도와 증등도의 치매는 관련성이 없다는 보고가 있기는 합니다.
3-2. 제출된 자료를 보았을 때 망인의 혈관성 치매의 정도는 어느 정도인지, 그 정도가 폐렴을 발생시킬 정도로 유의미하다고 보는지
 2019. 4. 12. ○○병원의 치매인지평가에 따르면 dementia의 수준에 이르렀다고 판단된다고 작성되어 있는 것으로 보아 치매의 정도는 고도로 판단할 수는 있습니다. 다만, 최초 망인의 뇌손상이 심각한 인지기능을 초래할 정도로 심하다고 판단할 수 없고, 혈관성 치매는 외상성 손상이 원인이 아닌, 환자 본연의 질병으로 발생하는 것임을 고려할 때, 사고와 혈관성 치매의 관련성은 인정되지 않습니다.또 한 폐렴과 치매의 연관성에대한 고려를 함에 있어 많은 고려를 해야 합니다. 이는 치매에 이르게 하는 많은 위험요인들이 폐렴의 위험요인이 되기도 하여 위험요소를 공유하는 점이 있기 때문입니다. 치매로 인하여 폐렴이 많이 걸리는 경향성을 직접적인 인과관계로 인정하는 것은 무리가 있어 보입니다.
4-2. 망인의 기록을 살펴보면, 폐렴이 급속도로 악화되어 사망에 이르게 된 것으로 보이는데, 이러한 증상이 통상적인 혈관성 치매에 따른 폐렴 발생과 기전이 유사한지
 치매로 인하여 폐렴이 발생하였다고 하여 일반적인 폐렴과 특별히 다른 경과를 보인다고 할 수는 없습니다. 치매는 폐렴의 위험인자일 뿐 폐렴이 발생한 후에는 특별한 고려 없이 폐렴 치료를 진행하게 됩니다.
5. 망인은 당뇨, 신장질환(의증) 등의 개인질환이 있었던 것으로 확인되고, 과거 30년간 하루 30개피(1갑 반)의 흡연력이 있습니다. 이와 같은 요인들을 종합하여 망인의 사망에 대하여 의학적으로 평가하여 볼 때, 2016. 2. 16. 업무상 사고와 이후 산재 요양 및 장해등급 제2급에 상당하는 장해상태 등 업무적 요인과 사망 당시 만 70세라는 연령적 요인, 흡연력,개인적 질환의 발병 악화 및 그 자연 경과, 사망진단서상 사망의 직접적 원인으로 평가되는폐렴 발병의 경위 등 업무외적 요인을 구분한다면, 의학적 측면에서 망인의 사망에 관여한 여러 요인들 중 상대적 비교적으로 유력한 원인은 무엇이고, 그 판단의 구체적 근거는 무엇인지
 감정의가 판단하기에는 전체적인 질의의 논점이 이번 사건의 핵심 쟁점을 빗겨가는 느낌이 있습니다. 혈관성 치매는 뇌혈관이나 뇌졸중 등 환자 내재적인 뇌혈관의 병변으로 인한 질환으로 외상성 뇌손상으로 인하여 발생하는 질환이 아닌 것으로 알려져 있습니다. 이번 사건의 본질은 외상으로 인한 손상이 망인의 사망에 대한 기여도를 판단함에 있어 혈관성 치매를 고려하는 것은 부적절합니다. 망인의 인지기능 저하에 대한 원인이 혈관성 치매로 인한 손상으로 판단한다면 이는 전적으로 망인의 내재적인 질환으로 혈관성 치매는 외상과 관련이 없습니다. 따라서 혈관성 치매와 망인의 사망 사이의 관련성은 보상을 고려함에 있어 전혀 관련이 없는 별개의 문제로 판단됩니다.망인은 2016. 2. 16. 사고로 손상이 있었으며, 2019. 12. 15. 폐렴을 사인으로 사망하였습니다. 이 과정에서 환자의 최초 손상이 사망에 이르게 하는 직접적인 손상의 정도가 아니었으며, 최초 사고 후 3년 10개월 후에 사망하였습니다. 이 과정에서 최초의 손상이 망인의건강 악화에 일부 기여한 바를 추정할 수 있으나, 이것이 곧 사망의 직접적인 원인이라고판단할 만한 인과관계를 인정하기 어려우며, 폐렴의 발생과 악화의 원인을 특정할 수 없는바, 최초의 외상과 사망의 관련성을 인정할 수 없습니다.

[인정근거] 갑 제7, 10호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
라. 판단
1) 관련 법리
구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하'구 산재보험법'이라 한다)제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조). 나아가근로자가 업무상 재해를 입고 요양을 마친 후 새로운 질병이 발생한 경우에 그와 같은 추가 질병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 추가 질병과당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 2014. 5. 16. 선고 2012두15791 판결 등 참조).
2) 구체적 판단위 인정사실과 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 업무상 재해로 인정된 망인의 기존 승인상병(그원인이 된 2016. 2. 16.자 낙상 사고 포함)과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
가) 망인의 사망원인은 사망진단서상으로는 폐렴이지만, 다수의 전문가들은 심장질환(○○○○병원 자문의사 및 제1심법원 감정의) 또는 폐렴으로 인한 건강상태 악화(이 법원 감정의)가 보다 직접적인 사망원인이 되었을 것으로 판단하면서도, 현재 남아있는 자료만으로는 망인의 사망원인을 정확히 설명하거나 구체적으로 특정하기는 어렵다는 의견이다.
나) 제1심법원 감정의 및 이 법원 감정의는 모두 망인의 사망원인이 무엇이든기존 승인상병(2016. 2. 16.자 낙상 사고 포함)과 망인의 사망 사이에는 별다른 인과관계가 없다는 취지로 판단하였다.2)아울러 제1심법원 감정의는 '폐렴을 호발하거나 자연경과 이상으로 악화시킬 정도로 기존 승인상병으로 인한 폐환기기능장애는 없다. 심장질환으로 사망하였을 가능성이 높아 보이지만, 정밀검사가 시행되지 않아 심장질환의 진단명을 정확히 설명할수 없다. 망인의 당뇨 및 30년간 흡연력 등 개인적 요인을 고려할 때 자연적으로 건강이 악화되어 사망에 이르게 되었을 가능성이 높다.'는 소견을 밝혔고, 이 법원 감정의는 '기존 승인상병이 망인의 건강 악화에 일부 기여한 것으로 추정할 수 있으나, 그것이 사망의 직접적인 원인이라고 볼 만한 인과관계를 인정하기 어렵고, 폐렴의 발생과악화의 원인을 특정할 수 없다.'는 소견을 밝혔다.
다) 기존 승인상병 중 하나인 '혈관성 치매'와 망인의 사망원인 질병(폐렴 또는심장질환) 사이의 관련성 여부에 관하여, 이 법원 감정의는 '치매 환자의 경우 폐렴 발생의 위험이 2배 높다고 알려져 있지만, 치매와 폐렴은 각각의 위험요소를 공유하는면이 있으므로 치매로 인하여 폐렴이 많이 걸리는 경향성을 직접적인 인과관계로 인정하는 것은 무리가 있다.'는 소견을 밝히는 한편, '(일반적으로) 혈관성 치매는 혈관계질환인 고혈압, 허혈성 심장질환 등의 원인이 될 수 있고, 이들 사이의 연관성이 매우밀접하다고 알려져 있다.'면서도 '망인의 사망과 혈관성 치매는 전혀 관련이 없는 별개의 문제로 판단된다.'는 소견을 밝혔다. 위와 같이 이 법원 감정의는 망인의 혈관성 치매와 사망원인 질병 사이의 관련성 여부에 관하여 부정적인 입장을 나타냈고, 달리 그러한 관련성 내지 인과관계 여부를 추단할 만한 자료가 없다.
라) 망인은 2016. 2. 16. 낙상 사고를 당한 후 기존 승인상병으로 요양을 받다가 2019. 1. 14. 증상 고정 상태로 판단되어 요양이 종결되었는바, 그 이후에도 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남기는 하였으나 기존 승인상병의 특별한 악화가 확인되지는 않았고, 2019. 12. 13.경 폐렴으로 입원하기 전까지 폐질환이나 폐와 관련한이상 소견이 발견된 바도 없었다. 폐렴은 세균이나 바이러스에 의한 감염성 질환으로일반인에게도 흔히 발생하는 것인데, 망인의 경우 기존 승인상병이 평소의 건강 상태에 일부 영향을 주었을 수는 있지만 당뇨3)등 기저질환이 있었던 데다가 폐렴의 위험군인 65세 이상의 고령(당시 69세)이었으므로, 기존 승인상병과 관계없이 갑작스럽게폐렴이 악화되어 사망할 가능성도 충분히 상정할 수 있다. ○○○○병원 자문의사도망인의 기왕증인 당뇨를 심장질환의 위험요소로 제시하면서 폐렴의 발생으로 허혈성심장질환이 악화되었을 것으로 판단하였다.
마) 한편, 망인이 2019. 12. 13.부터 2019. 12. 15. 사망할 때까지 입원치료를 받았던 ○○○○○○병원 담당의사는 '기존 승인상병이 망인의 상태 악화 및 사망 등에영향을 주었다고 사료된다.'는 소견을 밝혔으나, 의학적인 부연 설명이나 구체적인 근거 제시가 없어 이는 일반적인 가능성에 대한 추론에 불과해 보인다.
바) 결국 망인의 사망원인은 폐렴 또는 심장질환으로 추정되는데, ○○○○○○병원 담당의사를 제외한 다수 전문가들의 공통된 소견은 기존 승인상병(2016. 2. 16.자낙상 사고 포함)과 망인의 사망 사이에 의학적인 인과관계를 인정하기 어렵다는 취지이고, 당시 망인의 나이(69세) 및 당뇨 등 기왕증, 30년 이상의 흡연력 등 개인적 요인을 고려할 때 기존 승인상병으로 인해 망인의 폐렴 또는 심장질환이 자연경과 이상으로 악화되었다고 볼 만한 근거도 부족하다.
마. 소결위와 같은 취지에서 원고에 대하여 유족급여 및 장의비를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를기각한다.

재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2