추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 8. 14. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1989년부터 2018년경까지 ○○○○○○ ○○광업소에서 보갱선산부로 근무했던 자로, 2018. 4. 6. ‘좌측 견관절 회전근개 부분파열, 좌측 견관절 충돌증후군, 좌？우측 주관절 외측 상과염, 좌？우측 주관절 내측 상과염’을 진단받고 피고에게 요양급여를 신청하였고, 피고는 2018. 8. 23. 위 상병 중 ‘좌측 견관절 회전근개 부분파열, 좌측 견관절 충돌증후군’의 상병은 승인하였으나, 나머지 상병은 불승인하였다.
나. 원고는 이후 ‘우측 견관절 회전근개파열’을 추가 진단받은 다음 2018. 10. 31. 피고에게 추가상병 신청을 하였고, 2018. 11. 18. 피고로부터 추가상병 승인을 받았다.
다. 원고는 이후 ‘우측 주관절 외상과염, 우측 주관절 총신전건 파열’(이하 ‘이 사건추가상병’이라 한다)을 추가로 진단받고 2019. 7. 25. 피고에게 추가상병을 신청하였으나, 피고는 2019. 8. 14. 원고에 대하여 추가상병 불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2020. 1. 21. 심사청구가 기각되었고, 이에 불복하여 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2020. 7. 24. 재심사청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 약 26년간 광산에서 광부로 근무하면서 상지 부위에 신체부담이 과중되는 업무를 수행하였고, 이 사건 추가상병도 기승인 상병과 마찬가지로 장기간 과도한 신체부담업무에 따른 업무상 질병으로서 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 소견
1) 주치의 소견(2019. 7. 25., ○○○신경외과의원)
○ 추가상병명 : 우측 주관절 외상과염, 우측 주관절 총신전건 파열
○ 추가상병 발병원인 : 과도한 광산업무
○ 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계: 재해와 인과관계 충분할것으로 사료됨
2) 진단서(2019. 7. 4., ○○병원)
○ 병명: 우측 주관절 외상과염 및 총신전건 파열
○ 소견: 광산업무 후 발생하고 보존적 가료에 불구(하고) 지속되는 우측 주관절통증에 대하여 정밀검사상 상기 진단명으로 사료되어 수술적 가료(단요수근신건 유리술 및 신전건 봉합술) 요할 것으로 사료됨.
3) 피고 자문의사 소견
○ 자문의 1(정형외과) : 상기 환자는 장기간 광업소 일을 수행 후 2018. 4. 6. 질병판정위원회에서 양측 견관절 인대 손상의 상병을 승인 받았고, 양측 주관절 내？외 상과염의 상병은 불승인 받았음. 2019. 7. 4. 우측 주관절 MRI에서 외측 상과염의 소견과 총신전건의 퇴행성 마모 소견이 관찰되며, 상기총신건 손상과 외상과염의 상병은 동일 상병으로(외상과염＝총신전건 파열)외상과염이 불승인 된 것으로 보아 총신전건의 손상도 불승인이 타당함.
○ 자문의 2(정형외과) : 신청 추가상병 ‘우측 주관절 외상과염’은 2018. 8. 23. 최초 불승인 결정 이후 특이 소견 없으므로 불승인 타당함
4) 법원 감정의 소견
○ 2019. 7. 4. 촬영된 우측 견관절 MRI에서 외상과 부위에 부착되는 공통신전건에 국소적으로 음영이 증가되어 있으며, 건의 일부에 퇴행성 병변이 진행되어 있는 것이 확인됨. 하지만 병변의 크기가 매우 작고 총신전건의 파열은관찰되지 않음. 퇴행성 변화로 인한 건증 초기라고 판단됨
○ 피감정인의 건증의 단계는 Nirschl의 건의 퇴행성 단계 중 1단계 혹은 2단계초기에 해당되며 병의 진행상 초기로 심각하지 않다고 판단됨. 피감정인의 상태는 일반인에 비해 상병이 진행되었다고 볼 수 없음
○ 피감정인이 비록 상지를 반복적으로 사용하는 업무에 종사하였지만, 제출된 MRI에서는 우측 주관절 총신전건의 파열은 관찰되지 않고, 외상과염의 소견이 있으나 상병의 상태가 진행되지 않은 초기 상태로 자연경과 이상으로 진행하였다고 생각되지 않음
○ 피감정인의 경우 상병의 초기 상태로 외상과염이 자연 경과 이상 혹은 비슷한 일반인에 비해 악화되었다고 보기 어려워 업무와의 연관성을 고려하기 어려움
[인정근거] 갑 제1 내지 4, 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회회신, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 관련 법리
가) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생과의 사이에 인과관계가 있어야하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 등 참조).
나) 산업재해보상보험법상의 요양급여는, 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조), 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2000. 3. 10. 선고 99두11646 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건추가상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
① 우선 이 사건 추가상병 중 ‘우측 주관절 공통신전건 파열’에 대해서는 이 법원의 진료기록감정의는 피감정인의 신전건 일부에 경미한 퇴행성 변화가 있는 정도로 우측 주관절 MRI에서 총신건의 매우 일부분에 음영증가를 의심할 수 있는 정도의 변화만이 확인되는 등 객관적으로 확인되는 병변이 미미하여 상병의 발생을 확신하기 어렵다는 소견을 제시하고 있다. 피고 자문의도 우측 주관절 MRI에서 총신전건의 마모소견이 관찰된다는 소견을 제시하고 있어 이에 부합하고 있다.
원고는 주치의가 위 추가상병이 확인된다는 소견을 밝혔으므로 이 부분 추가상병의 존재가 인정되어야 한다고 주장하나, 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정결과는 이 사건처분 전 촬영한 원고에 대한 MRI 영상을 검토하여 판독한 것으로 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 사정을 찾아볼 수 없으므로, 원고가 주장하는 사정만으로는 ‘우측 주관절 공통신전건 파열’ 상병을 인정하기에 부족하다.
② 이 사건 추가상병 중 ‘우측 주관절 외상과염’에 대해서는 원고가 2018. 8. 23. 최초 요양신청 당시 이 부분 상병에 대해서는 불승인되었는데, 이후 의학적으로 특이한 소견이 확인되지 않는다.
③ 이 법원의 진료기록감정의 또한 원고에게 ‘우측 주관절 외상과염’의 소견은 확인되나, 상병의 상태가 진행되지 않은 초기 상태로 자연경과 이상 혹은 비슷한 일반인에 비해 악화되었다고 보기 어려워 업무와의 연관성을 고려하기 어렵다는 의학적 소견을 제시하고 있는 바, 이러한 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한사정이 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사