요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2008누5568,2심-대법원,2009두9420,3심-부산고등법원,2014재누82,102심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2006. 12. 12. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2005. 5. 9. '○○○○○○○'에 입사하여 생산직 근로자로 근무하던중인 2005. 6. 24. 22:00경 위 업체의 작업장에서 쇳가루를 털어내는 작업을 하다가 쇳가루가 눈에 들어가는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '결막 이물감'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입고 2006. 6. 30. 피고에게 요양을 신청하였다.
나. 이에 피고는 자문의 소견을 근거로 이 사건 상병은 한달 정도의 치료로 완쾌가능하다고 하면서 원고에게 위 요양신청서를 반려하는 한편, 한 달간의 요양비청구를 하라고 안내하여 2006. 9. 6. 원고로부터 요양비청구서를 접수받아, 원고에게 2005. 8. 16.부터 2005. 9. 15.까지 기간동안의 이 사건 상병에 대한 요양비 및 휴업급여를 지급하였다.
다. 그후 원고는 피고에게 2005. 7. 18.부터 2006. 7. 26.까지의 이 사건 상병에 대한 요양비에 관하여 청구를 하였으나, 피고는 2006. 12. 12. 원고에 대하여, 이 사건 재해후 한달 동안에 한하여 요양을 승인한 것이므로 위 기간을 벗어난 요양비에 대하여는 부지급한다는 처분을 하였다.
라. 원고가 위 부지급 처분에 불복하여 심사청구를 한 결과, 2007. 3. 30. 위 부지급 처분중 2005. 7. 18.부터 2005. 8. 15.까지 기간에 대한 요양비 부지급 처분을 취소하고, 나머지 청구를 기각한다는 내용의 결정이 내려졌고, 이에 불복하여 재심사청구를 하였으나 2007. 10. 12. 기각 결정이 내려졌다. 피고는 위 심사결정에 따라 원고에게 위 2005. 7. 18.부터 2005. 8. 15.까지 기간에 대한 요양비 및 휴업급여를 지급하였다(이하 원고의 요양비 청구중 심사결정에 따라 지급되고 남은 부분, 즉 2005. 9. 16.부터 2006. 7. 26.까지 기간에 대한 요양비 부지급 처분을 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1호증, 을 제2호증의 1, 을 제4, 7, 9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고의 눈에서 쇳가루가 제거되지 아니하여 이 사건 상병에 대하여 계속적인 요양의 필요성이 있는데도 불구하고, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 근무 경력 및 치료 전력 등
(가) 원고는 2004. 9. 16.부터 2005. 3. 19.까지 '○○○○○'라는 업체에서, 2005. 4. 7.부터 2005. 5. 6.까지 '○○○○공업사'라는 업체에서, 2005. 5. 9.부터 2005. 6. 30.까지 위 '○○○○○○○'에서 생산직 근로자로 근무하였다.
(나) 원고는 이 사건 재해 발생 전인 2003. 7. 31.부터 2005. 3. 18.사이에 ○○대학교병원, ○○○안과의원, ○○○○병원, ○○○안과의원, ○○안과의원, ○○○○○○안과의원, ○○○안과의원, ○○○안과의원, ○○○안과의원 등에서 '결막낭의 이물' 등으로 치료받은 적이 있고, 이 사건 재해 발생 이후 2005. 7. 18. ○○안과의원에 최초로 내원하여 '결막낭의 이물'로 치료를 받았으며, 그후 위 ○○안과의원, ○○○안과 의원, ○○○○의원, ○○대학교 의과대학 ○○○○병원, ○○○의원, ○○○○○○안과의원, ○○○안과의원, ○○대학교부속 ○○○병원, ○○○○○안과의원, ○○○○안과의원, ○○대학교병원, ○○안과의원, ○안과의원, ○○의료재단 ○○안과병원 등에서 '결막낭의 이물' 등으로 치료받았다.
(다) 원고는 위 ○○○○의원에서는 2005. 10. 10.부터 2007. 12. 24.까지 사이에 통원치료를 받았는데, 그 통원일수는 도합 31일이고, 위 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원에서는 2005. 11. 25.부터 2006. 6. 21.까지 사이에 통원치료를 받았는데, 그 통원일수는 도합 10일이다.
(라) 위 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원의 원고에 대한 의무기록지에는, 2006. 2. 8.자로 '우안 결막의 염증 제거해 달라고 하심. → 24G needle로 제거함'이, 2006. 3. 17.자로 'CC 전에 결막에서 이물 제거해 달라고 말씀한 부분에 이물감이 여전히 있다. 26G로 우안 상결막 불편하다는 부분을 incision해 드림'이, 2006. 3. 22.자로 'CC 우안 upper lid의 결막에 작은 쇠조각이 들어갔다고 주장하심. 쇠조각 4개가 들어가서 불편하다고 주장하심. 오른쪽 눈이 욱신거린다고 호소하심. conj double eversion 하여 여러번 관찰하였으나 conj에 yellowish material이 FB가 들어간 곳이라고 강력히 주장하시며 제거해줄 것을 주장하심. 제거할 필요가 없음을 여러차례 말씀드렸으나 하나만이라도 제거해주면 편해질 것이라 주장하셔서 환자가 원해서 해 드림을 말씀드리고 제거해 드리기로 함. 정신과 진료볼 것을 권유하여 드림'이 각 기재되어 있다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의
1) ○○대학교 의과대학 ○○○○병원 소외1 (2006. 6. 30. 접수 요양신청서상 소견)
결막 이물감으로 약물 치료받은 상태이다.
2) ○○대학교병원 소외2(2006. 8. 11. 피고에 대한 소견 회신)
- 원고 내원 일자 . 2003. 7. 31., 2004. 12. 31., 2005. 1. 12., 2006. 2. 20., 2006. 7. 10.
- 요양시 상병명 및 당시 상병상태 : 좌안의 이물감을 주소로 내원하였고, 원고가 이물이 있을 것이라고 주장하여 검사하였으나 이물을 발견할 수 없었다.
3) ○○○안과의원 ○○○(2006. 9. 6. 접수 요양비청구서상 소견서)
이물감을 주소로 2005. 8. 16.부터 2005. 9. 10.까지 사이에 2일간 치료하였음.
4) ○○안과의원 소외3(2006. 12. 12. 접수 요양비청구서상 소견서)
원고는 2005. 7. 18. 내원 시 좌안결막하측 이물 제거하였고, 그 외 이물은 발견하지 못하였다. 그 후 지속적 경과관찰에서도 더 이상의 이물은 발견 안되었다.
5) ○○○○의원 소외4
- 2007. 12. 5.자 진단서
원고는 결막이물(우), 안검염 진단으로 2005. 10. 10. 초진 상 우안 상결막에 사상결막이물로 치료받은 사실이 있고, 향후 수차례에 걸쳐 본원에 통원 치료 하였으며, 원고 본인은 계속 이물이 양안에 들어온다고 호소함. 모든 증상이 안이물을 제거과정에서 생겼다고하며, 현재 증상이 양안에 지속되는바 계속적인 관찰 및 치료가 요할 것으로 사료된다.
- 2008. 3. 4. 및 2008. 7. 5.자 진단서
결막염, 근시, 안건조증 진단으로 본원에 통원치료중이며 이물 및 안통이 지속되는바 장시간의 치료와 관찰을 요한다.
- 2008. 8. 29.자 진단서
안검염, 초자체혼탁, 근시 진단으로 본원에 통원치료중이며 이물 및 섬광현상이 지속되는바 장시간의 치료와 관찰을 요한다.
6) ○○안과의원 소외5 (2007. 12. 7.자 소견서)
결막이물(좌안)로 2006. 4. 17. 결막이물 제거술과 안약 처방하였다.
7) ○○○안과의원 소외6 (2007. 12. 24.자 소견서)
본원에서 2005. 12. 16. 및 17. 결막염증으로 진료 및 치료받았음을 확인한다.
(나) 피고 자문의
1) 지사 자문의 (○○대학교부속 ○○○병원 안과 소외7)
- 쇳가루 등의 이물에 의한 각막 이물 또는 결막 이물등의 질환이 발병할 수 있으나 이는 대개 약1주간의 통원치료와 약한달간의 경과관찰로 대부분 호전되는 질환이다.
- 설사 각막염 등의 후유증이 발생하였다 하더라도 한달 이내의 치료로 완쾌되며 심부각막에 이물이 소량 남아있을 수 있으나 이로인해 시력저하나 이물감을 느낄 수 없고 일상생활에 큰 지장이 없다.
- 원고의 치료 경과 및 기록 소견으로 미루어보아 정신과적인 문제가 동반된 경우로 추측된다.
2) 본부 자문의 1.
원고가 재해이전(입사)부터 결막이물로 치료받은 기록이 확인되고, 원고가 주장하는 재해경위로는 약 일주일간의 치료로 완치되는 것으로 판단된다. 현재 원고가 호소하는 제 증상들은 원고의 재해경위와는 의학적 관련을 지을 수 없을 것으로 판단된다.
3) 본부 자문의 2.
원고는 2005. 7. 18.부터 2006. 7. 25.까지 기간에 대한 요양비를 청구한 경우이다. 원고는 2005. 6. 24. 눈에 이물질(쇳가루)이 들어갔다는 재해 경위로 요양비를 청구하여 2005. 8. 16.부터 2005. 9. 15.까지 치료기간에 대한 요양비 및 휴업급여를 지급받은 사실이있다. 원고가 2005. 6. 24. 수상이후 치료받은 2005. 7. 18.부터 2005. 8. 15.까지 기간은 2005. 8. 16.부터 2005. 9. 15.까지 기간보다 재해와 인과관계가 더욱 밀접한 치료 과정으로 보는것이 타당하다. 그러나 원고의 과거력, 요양경과, 질병의 치료경과 등을 고려할때 2005. 9. 15. 이후의 요양기간은 2005. 6. 24. 재해와 상당인과관계가 있다고 인정할 수 있는 의학적 근거가 없다.
(다) 신체감정의(○○대학교부속 ○○○병원 안과 소외7)
1) 안과적 검사 상 양안에 이물은 관찰되지 않았고 약 3년전 튀어 들어간 이물이 현재까지 눈안에 잔류할 가능성은 거의 없음. 각막 이물의 경우 심부 각막에 소량의 이물이 남아 있을 수 있으나 세극등 검사 상 관찰되지 않는다.
2) 눈 안에 이물이 남아 있지않은 것으로 사료되고, 원고가 주장하는 것처럼 눈 안에 이물이 존재한다고 하더라도 이것이 주위의 티끌을 끌어 모으지는 않는다.
3) 원고는 상담시 3년전 튀어 들어간 이물로 인해 지속적인 불편감이 있고, 생활에 지장이 있음을 계속하여 호소하였다. 하지만 안과적 검사 상 그러한 불편감을 일으킬만한 소견은 관찰되지 않았고, 원고가 계속하여 위 2)와 같은 비논리적이고 망상적인 주장을 하는 점 등으로 미루어볼 때 신경정신과적 감정이 추가되어 정신적인 문제를 배제해야 할 것으로 사료된다.
[인정근거] 갑 제1 내지 4호증, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6 내지 14호증, 을 제1호증, 을 제2호증의 1, 2, 3, 을 제3, 4, 5, 7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교부속 ○○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 재해 이후 여러 안과의원에서 치료받았고, 아직도 ○○○○의원에서 안과 치료를 받고 있으며, 위 ○○○○의원의 의사는 원고의 이 사건 상병등이 양안에 지속되어 계속적인 관찰 및 치료가 요할 것으로 사료된다는 의학적 소견을 제시하고는 있으나, 다른 한편, 원고 주치의중 원고가 이 사건 재해 후 최초로 내원한 ○○안과의원의 의사는 2005. 7. 18. 좌안결막하측 이물을 제거한 외에는 지속적 경과관찰에도 더 이상의 이물은 발견하지 못하였다는 소견을 제시하고 있고, 이와 마찬가지로 ○○대학교병원 의사도 이물을 발견할 수 없었다는 소견을 제시하고 있으며, 신체감정의도 이와 일치되는 소견을 제시하고 있으므로 이 사건 재해로 인하여 원고의 눈에 들어간 쇳가루는 2005. 9. 15. 이전에 이미 제거된 것으로 보이는 점, 피고 자문의들도 2005. 9. 16.이후의 기간은 이 사건 재해와 상당인과관계가 없다는 취지의 소견을 제시하는 점, 원고의 주관적 증상 호소 외에는 2005. 9. 16. 이후에도 이 사건 재해로 인하여 원고의 눈에 들어간 쇳가루가 여전히 존재하여 치료가 필요하다는 것에 관한 객관적으로 뚜렷한 의학적 자료가 없는 점, 원고는 이 사건 재해 이전에도 오랜기간 여러 안과의원에서 이 사건 상병과 같은 '결막낭의 이물'로 치료받은 전력이 있으므로 이 사건 상병은 원고의 기존 질환일 가능성을 배제할 수 없는 점등에 비추어보면, 앞서 본 사실 및 일부 의학적 소견만으로는 2005. 9. 16.이후에도 원고의 눈에서 이 사건 재해 당시 들어간 쇳가루가 제거되지 아니하여 이 사건 상병에 대한 계속적인 요양의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(2) 따라서, 이 사건 상병에 대한 2005. 9. 16. 이후 요양의 필요성이 없음을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다 할 것이다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1