미지급보험급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2022누32001,2심
【주문】1. 피고가 2020. 10. 23. 원고에 대하여 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○ 주식회사 ○○○○○ 등에서 근무하였다.
나. 고인은 2017. 9. 26. 피고로부터 진폐증으로 제13급의 장해등급 판정을 받았다. 이후 2018. 11. 23. ‘진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 F1(경도 장해), 합병증 ca(원발성 폐암), tbi(비활동성 폐결핵), pt(흉막 비후)’로 진단받아 제7급의 장해등급 판정을 받은 다음, 진폐보상연금을 지급받으며 요양하던 중 2020. 2. 15. 사망하였다.
다. 고인의 배우자인 원고는 ○○병원에서 2019. 3. 11. 시행한 심폐기능검사 결과 고인의 심폐기능이 악화되어 고인이 장해등급 제3급에 해당한다고 주장하면서, 피고에게 2020. 5. 12. 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여를, 2020. 5. 13. 미지급 위로금을 각각 청구하였다. 그러나 피고는 2020. 10. 23. 아래와 같은 이유로 부지급결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분‘이라 한다).

 
 
 
건강진단기관으로부터 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 정밀진단을 받을 수 있는 지위에 있었음에도 이에 대한 신청을 하지 않고, 사망 후에 고인이 생전에 의료기관에서 받은 검사자료로 진폐장해등급 상향을 주장하며 지급을 요청한 것으로, 이는 관계법령 및 질의회시에 따라 진폐심사회의의 심사대상이 아니며, 진폐심사회의를 하지 아니한 진폐장해등급은 인정할 수 없음

 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제2, 4, 5호증의 각 기재, 변론전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
고인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의6 내지 제91조의8에서 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다 하더라도, 심폐기능을 확인할 수 있는 객관적인 검사자료가 있으므로, 피고로서는 이를 바탕으로 진폐심사회의의 심사를 거쳐 그 결과에 따라 고인의 장해등급을 다시 결정하고 유족인 원고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급하여야 한다. 따라서 진폐정밀진단 절차를 거치지 않아 진폐심사회의의 심사대상이 아니라는 이유만으로 원고의 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구하여야 하고, 근로복지공단은 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호등에 관한 법률(이하 ‘진폐근로자보호법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 건강진단기관이 진폐에 대한 진단결과를 제출하면, 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 그리고 진폐근로자보호법 제24조 제3항에 의하면, 진폐재해위로금은 산재보험법 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급하도록 되어 있다.
이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 10. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.
2) 보험급여 및 진폐위로금의 수급권자가 사망한 후 그 수급권자의 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 보험급여 및 진폐위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 진폐위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 보험급여 및 진폐위로금 지급청구를 거부할 수는 없다. 그 이유는 다음과 같다.
가) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8은 피고가 보험급여의 지급 여부 및내용 등을 결정함에 있어 그 절차를 정하고 있는 것에 불과하다(산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4가 보험급여의 실체적 요건에 대한 규정이다).
나) 위 개정된 산재보험법은 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급등을 결정하도록 규정하고 있는데, 이는 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것일뿐, 근로자가 사망한 후 그 유족이 보험급여의 지급을 청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 거치는 것이 물리적으로 불가능하다.
다) 산재보험법 제81조는 수급권자가 사망한 경우의 보험급여 지급에 관하여 규정하고 있다. 제1항은 ‘보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 구체적 수급권을 취득하였으나 아직 수령하지 못한 경우를 규율하고 있고, 제2항은 ‘제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.’라고 규정하여, 고인이 보험급여의 실체적 요건을 갖추어 추상적수급권을 취득하였으나 보험급여를 청구하지 못하여 구체적 수급권을 취득하지 못한 상태에서 사망한 경우를 규율하고 있다. 만약 피고의 주장과 같이 고인이 생전에 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 및 진폐위로금 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면, 유족에 의한 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조 제2항에 위배될 소지가 크다.
라) 위와 같이 현행 법령상 근로자나 그 유족은 소멸시효가 완성되지 않은 이상, 근로자의 사망 전후를 묻지 않고 언제든지 보험급여를 청구할 수 있으므로(산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다), 고인이 생전에 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 청구를 하지 않았다거나 진폐정밀진단을 거치지 않았다고 하여 이를 탓할 수도 없다.
마) 피고는 2013. 10. 29. ‘진폐사망 근로자의 진폐재해위로금 등 지급 관련 업무지시’를 통해 진폐장해 미판정 진폐사망자에 대한 진폐재해위로금 지급 등을 위한 판정절차 등을 마련하여 시행하였다. 이에 의하면 진폐장해등급 판정을 받지 않은 근로자가 진폐로 사망한 경우 등에 관하여, ① 산재보험법 제91조의6에 따른 진폐정밀진단이 아니더라도 사망 전 심폐기능검사 결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 있는 경우에는 그 결과를 기준으로 진폐장해등급을 판정하고(사망 전 심폐기능검사 결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 있는지 여부, 즉 검사의 신뢰도 평가는 진폐심사회의에서 판정함), 이때 검사가 여러 차례에 걸쳐 이루어진 경우에는 신뢰할 수 있는 검사 결과중 사망일을 기준으로 가장 최근에 실시한 검사 기록을 활용하며, ② 사망 전 검사 결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 없거나 사망 전 심폐기능검사 결과가 없는 경우에는 산재보험법 제91조의8 제3항의 ‘합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우’로 보아 진폐병형에 따라 진폐장해등급을 판정하도록 되어 있다. 이러한 판정절차는 사망 전에 시행한 심폐기능검사 결과가 있음에도 단지 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 이유만으로 낮은 장해등급 판정을 받는 것이 불합리하다는 반성적 고려에서 마련된 것으로 보인다.
비록 고인이 사망 전인 2017. 9. 26. 피고로부터 제13급의 진폐장해등급 판정을 받은 바 있어 위 업무지시의 적용대상에 해당하지 않기는 하나, 위와 같은 업무지시의 구체적인 내용과 취지 등에 비추어 보면, 진폐장해등급 판정을 받지 않은 근로자가 진폐로 사망한 경우와 마찬가지로, 이 사건에서 고인의 사망 전 심폐기능검사 결과를 토대로 심폐기능의 정도를 판정하고 그 판정결과에 따라 진폐장해등급을 다시 결정하는 것이 합리적이라고 판단된다.
바) 피고는 위와 같이 2010. 5. 10. 산재보험법이 개정되면서 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정이 신설된 이후에도, 근로자의 유족이 보험급여를 청구하는 대부분의 사건에서 유족이 임의로 제출한 심폐기능검사 결과의 적합성, 재현성 등신뢰도를 검토하여 그 결과에 따라 진폐장해등급과 보험급여의 지급 여부 등을 결정해왔다. 그럼에도 법령의 개정 등 특별한 사정 변경 없이 갑자기 입장을 바꾸어 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만을 들어 유족인 원고의 보험급여 및 진폐위로금청구를 거부하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 수긍하기 어렵다.
사) 피고는 이 법정에 이르러 고인에 대한 2019. 3. 11.자 심폐기능검사가 진폐정밀진단 절차에 준할 정도로 객관성과 신뢰성이 확보되어 있다고 보기 어렵다고 주장한다. 그러나 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서 행정청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되는 한도 내에서만 다른 처분사유를 새로 추가하거나 변경할 수 있을 뿐, 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되지 않는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 할것인바(대법원 2004. 5. 28. 선고 2002두5016 판결 등 참조), 피고의 위 객관성 및 신뢰성 결여 주장은 피고가 이 사건 처분의 근거로 삼은 당초의 사유와 기본적인 사실관계가 동일하다고 볼 수 없어 이를 처분사유로 추가할 수 없다. 따라서 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
3) 앞서 본 바와 같이 고인의 배우자인 원고는 근로복지공단 ○○병원에서 2019. 3. 11. 시행한 심폐기능검사 결과를 피고에게 제출하면서 장해등급 상향에 따른 미지급보험급여 및 진폐위로금을 지급해 달라고 청구하였으므로, 피고로서는 고인이 이미 결정된 장해등급과 다른 장해등급에 해당하게 되었는지를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 진폐위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고의 보험급여 및 진폐위로금 지급청구를 거부할 수는 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 있고, 결국 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사