추가상병및재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2010누1590,2심-대법원,2010두23590,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 4. 18. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 자동차부품 제조업체인 소외 주식회사 ○○○○에서 생산직 근로자로 근무하던 중, 2007. 3. 24. 동료 근로자의 실수에 의해 파레트가 넘어지면서 그 위에 적재된 제품이 원고의 전완부에 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 ,우측 전완부 심부열상-제2,3,4,5 신전건 완전파열'의 상병(이하 '최초상병'이라 한다)을 입고, 피고로부터 요양승인을 받아 2007. 10. 18. 치료를 종결하였다.
나. 원고는 2007. 10. 24. '정신병적 증세를 동반한 우울증'의 진단을 받고, 2008. 2. 22. 피고에게 상병명 '주요 우울증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대한 추가상병 승인 및 그 치료를 위한 재요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 4. 18. 이 사건 추가상병은 원고의 기존 장애에 기인하는 것으로서 최초상병과 상당인과관계가 없다는 이유로 원고의 위 추가상병 및 재요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 순차로 제기하였으나 모두 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실 및 갑 제2, 3, 7, 13, 14, 15, 16호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고 당시 원고가 뒤로 넘어지면서 시멘트바닥에 후두부를 강하게 충격하여 기절함으로써 발병하였거나 최초상병 부위의 지속적인 통증과 더딘 회복에 따른 정신적 스트레스로 인하여 발병한 것으로 이 사건 사고 내지 최초상병과 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 원고의 과거력 및 이 사건 추가상병의 진단경위 등
(가) 원고는 2002. 10. 1. 청각·언어장애로 종합장애등급 1급 판정을 받아 장애인복지법상 장애인등록을 한 자로서, 2001년 ○○○○○병원에서 실시한 신체감정결과 원고의 동작성 지능은 경계선 수준인 74로, 사회적 성숙도는 9.75세로 나타났으나, 청각·언어장애와 연관하여 특이한 정신의학적 장애라 할 만한 소견은 발견할 수 없었다. 한편, 원고의 보호자는 위 신체감정과정에서 "원고가 이유 없이 난폭한 행동을 한다"는 취지로 진술하였다.
(나) 원고는 이 사건 사고 당시 파레트에 걸려 넘어지면서 공장 바닥에 뒷머리를 부딪치고, 동료 근로자들에 의해 회사 사무실로 옮겨진 다음 팔 부위의 출혈에 놀라 쓰러지면서 또다시 바닥에 머리를 부딪쳤는바, 이로 인해 원고의 정수리 부위가 부어올랐으나 출혈은 없었다. 원고는 사고 직후 양산시 소재 ,'○○○'병원에 후송되어 최초상병 부위에 대하여 신전건봉합술을 시행받았으나, 두부 상처에 대하여는 별다른 치료행위 없이 의무기록지에 기재조차 되지 않았다.
(다) 원고는 최초상병에 대하여 2007. 3. 24.부터 2007. 10. 18.까지 위 '○○○'병원에서 입원 및 통원치료를 받은 다음, 2007. 11. 20. 피고로부터 장해등급 제12급 제12호 결정처분을 받아 장해일시금으로 7,227,680원을 지급받았다.
(라) 한편, 원고는 2007. 4. 하순경부터 수면장애, 짜증, 두통 등의 증상을 보여 2007. 5. 23. 부산 이하생략 소재 '○○'병원에서 '우울에피소드'의 진단을 받고 1주간의 항우울제와 안정제 처방을 받았으며, 2007. 7. 3.부터 2007. 7. 13.까지 같은 증상으로 양산시 소재 '○신경정신과의원'에서 통원치료를 받았다.
(마) 이후 원고는 갑자기 충동적이고 신경과민한 증상을 보여 2007. 10. 24. 위 '○○'병원에서 이 사건 추가상병을 진단받고 같은 날부터 2008. 1. 11.까지 입원 23일, 통원 57일의 치료를 받았다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고 주치의 등
1) ○○병원
① 재요양신청서상 진료소견 : 잠을 못 자고 짜증, 두통, 심계항진 등의 증상으로 2007. 5. 23. 초진하였고, 이후 양산 소재 개인 신경외과에서 치료해오다 2007. 10. 24. 충동적이고 신경과민한 증상으로 본원 재방문하여 항우울제, 항정신병약물, 신경안정제 등을 처방 중인데, 현재는 비교적 안정된 상태에 있으며 치료종결 후 일상생활에 장해는 예상되지 않음.
② 소견조회회신서상 진료소견 : 이 사건 추가상병 확인을 위해 정신의학적 면담, 경과관찰, 병동생활 관찰 등을 실시하였으나, 의사소통이 곤란한 관계로 심리검사는 시행하지 못하였음. 원고의 과민한 감정상태, 충동적 행동, 불면, 불안, 두통 등의 증상을 종합하여 이 사건 추가상병을 진단하였음. 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 판단되며, 이전에 정신의학적 질환의 병력이 없었고, 사고로 인한 전완부위의 통증으로 심한 불편이 지속되고, 2007. 5. 23. 초진을 받은 시점이 사고 이후 2개월 정도 경과한 시점으로 사고 이후 손상 및 회복과 관련한 스트레스가 이 사건 추가상병의 발생에 영향을 미쳤다고 판단됨.
③ 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회결과
- 2007. 5. 23. 초진시 '우울에피소드'로 추정진단하였으며, 항우울제와 안정제를 1주간 처방하였음.
- 2007. 10. 24. 재방문시 보호자의 전언에 따라 공격적인 행동이 보여 질병분류번호 F32.3 '정신병적 증상이 있는 중증의 우울성 에피소드'로 진단하여 항우울제와 더불어 항정신병 약물을 병용 투약함.
- 원고가 이 사건 사고로 머리를 다친 사실은 알지 못하였으며, 현재도 머리를 다친 부분은 확실하지 않다고 판단됨. 진단은 수부의 손상으로 인한 스트레스에 국한하여서 판단하였음.
- 2007. 5. 23. 초진 당시의 수면장애, 과민함 등의 증상은 사고와 인과관계가 있다고 판단되나, 2007. 10. 24. 이후에 보고하고 있는 충동적이고 공격적인 행동은 병전의 장애와 연관된 기왕증이나 성격적 특성으로 추정됨. 2001. 10.자 ○○○○○병원의 정신감정서에 보면, 보호자가 원고에 대해서 기술하기를 "이유없이 화를 내는 등 충동적"이라는 언급에서도 유추할 수 있을 듯함.
- 이 사건 추가상병은 질병분류번호 F32.2 '정신병적 증상이 없는 중증의 우울성 에피소드'에 해당됨. 앞서 본 질병분류번호 F32.3 '정신병적 증상이 있는 중증의 우울성 에피소드'와 다른 이유는 정신병적인 증세는 사고와 연관되어 보이지 않는다고 판단하였기 때문임.
- 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인한 수부의 손상으로 일부 기인한 측면이 있으나, 일부 기왕력이나 성격적 특성을 감안하여야 할 것으로 판단됨.
- 원고는 IQ49 이하의 중증도 정신지체로 추정되었으나, 의사소통의 어려움으로 다소의 오차는 있으리라 판단됨.
- 산재와 관련한 부분은 치료종결 후 장애 예상되지 않음. 현재의 치료는 기왕증과 관련한 치료로 이해함이 좋을 듯함.
2) ○○○병원
밝은 곳에서의 수면장애, 다치고 나서부터 신경질적인 성향으로 부인을 자주 구타한다는 보호자의 진술이 있고, 상복부 불쾌감 및 식욕부진, 발한, 현기증 특이 소견 없는 전신동통을 지속적으로 호소함.
(나) 피고 ○○지사 자문의
1) 자문의 1 : 지체장애(지능지수 7세 해당), 선천성 청각장애상태. 원고의 증상은 기장에 지능의 미숙한 양상에서 기인된 것이기에 이 사건 추가상병으로 보이는 소견·증상이 인지되지 않음.
2) 자문의 2 : 원고에게 보이는 행동조절장애, 불면 등의 증상과 이 사건 추가 상병과는 연관이 없는 것으로 사료됨.
3) 자문의 3 : 면담과정의 자료검토에 의하면, 원고는 언어장애와 청각장에가 있으며, 중증도 정신지체(사회성숙도 7.17세, 사회지수 52.21)가 있음. 원고에게 불안정한 감정상태, 충동조절장애, 사회적 기능 저하 등의 증상이 나타나고 있으나, 이 사건 사고와의 연관성은 없는 것으로 판단되며, 원고의 선행질환에 의한 것일 가능성이 높은 것으로 판단됨.
4) 자문의 4 : 기존의 정신지체가 있음이 심리검사결과상 시사되며, 원고가 현재 보이고 있는 충동조절 실패, 예민함 등은 원고가 처한 상황으로 인한 스트레스에 대한 미숙한 대처양상에 기인한 것으로 사료됨. 현재로서는 이 사건 추가상병으로 진단할 만한 근거가 부족함.
(다) 피고 본부 자문의
자료검토상 수상 후 2개월 지난 후 나타난 증상이 뚜렷한 우울장애의 증상으로 볼 수 없고, 진찰 후 지속적인 통원치료가 이루어지지 않았고, 또한 6개월 이상 지난 시점에서의 증상도 우울장애의 증상으로 볼 수 없으며, 최초상병으로 인한 기능장애로 우울장애가 나타날 만한 상태로 볼 수 없음. 현재 나타나는 증상들은 원고가 갖고 있는 기존의 장애와 현재의 환경적 상태에서 나타난 현상으로 보아 추가상병 불승인함이 타당함.
(라) 법원 진료기록감정의
- 원고는 심리적·정신적 상태를 평가받기 위해서 ○○○○○병원에서 2001. 9. 24.부터 같은 해 10. 17.까지 입원평가를 받았는바, 신체감정결과상 정신의학적으로 진단이 가능한 병은 없었던 것으로 기록되어 있음.
- ○○병원에서는 원고의 수면장애, 짜증, 두통, 심계항진, 충동성, 과민성에 대한 치료를 하였으며, 초진을 했던 2007. 5. 23.보다 1개월 전부터 우울증상이 시작되었다고 기록되어 있음.
- 현재 원고에게는 정신지체, 충동적인 행동 등의 정신과적 증상이 있는 것으로 사료됨. 우울감은 보고되고 있지만 현재 임상적으로 의미있는 수준인지는 명확하지 않음.
- 사고 당시 원고가 넘어지면서 머리 부위를 바닥에 강하게 충격한 사실이 실제로 있었다면 증상과 사고의 연관성을 부분적으로 인정할 수 있겠지만, 충격한 사실이 없었다면 증상들은 기왕력이나 성격적 특성으로 사료됨. 사고 당시 실제로 받은 두부의 충격이 어느 정도였는지(일시적인 의식소실이 있었을 정도의 충격이 있었는지)를 확인하는 것이 인과관계를 판단하는 기준이 될 수 있음.
- 일반적으로 치료에 대한 스트레스보다 사고 당시 받은 두부의 충격이 증상 발생과 연관이 있다고 알려져 있음.
- 언어·청각 1급 장애 자체가 우울증 발생의 직접적인 원인이라고 볼 수는 없지만, 언어·청각장애의 원인이 되는 기왕증이 증상 발생에 기여했을 가능성은 있음.
[인정근거] 갑 제1, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 19, 20, 25호증(갑 제10호증은 을 제4호 증과, 갑 제11호증은 을 제3호증과, 갑 제12호증은 을 제6호증과 같다), 갑 제9호증의 1 내지 5, 갑 제24호증의 1, 2, 갑 제26호증의 1 내지 4, 을 제5, 7, 8호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 최초상병을 입게 된 업무상 재해나 최초상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 재해나 최초 상병과 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 살피건대, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 사고 무렵 2회에 걸쳐 바닥에 머리를 부딪침으로써 두부에 다소 충격을 주었을 것으로 보이고, 법원 감정의는 이와 같은 두부 충격과 이 사건 추가상병 발병 사이의 인과관계를 부분적으로 인정할 수 있다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있으나, 다른 한편, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, 원고가 당시 어느 정도의 두부충격을 받았는지를 확인할 아무런 의학적 증거가 없으며, 오히려 담당의사가 원고의 두부 상처에 대하여 별다른 치료행위 없이 의무기록지에 기재조차 하지 않은 것에 비추어 단순타박상 정도에 불과한 것으로 보이는 점, 피고측 자문의들은 일치하여 이 사건 추가상병이 인지되지 않거나 원고에게 나타난 불안정한 감정상태 등은 기존 장애에 기인한 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하고 있으며, 이 사건 추가상병을 진단한 원고 주치의(○○병원)조차 "2007. 5. 23. 초진 당시 원고에게 나타난 수면장애, 두통 등의 증상은 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 판단되나, 2007. 10. 24. 재방문 당시 나타난 충동적이고 공격적인 행동은 원고의 기왕증이나 성격적 특성에서 발현한 것으로 보인다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점, 원고는 이 사건 사고 이전부터 중증도 정신지체와 청각 언어장애로 인하여 의사소통에 어려움을 겪어 왔고 이로 인해 가족과 이웃들에게 이유 없이 난폭한 행동을 해왔던 점 및 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 진단 사이에 상당한 시간적 간격이 존재하는 점, 이 사건 추가상병인 '우울증'은 다양하게 정의되는 정신의학 용어로서 그 발병원인은 아직 명확히 밝혀져 있지 않은 점 등을 종합하면, 갑 제25호증, 갑 제24호증의 1, 2, 갑 제26호증의 1 내지 4의 각 기재, 증인 소외2의 증언과 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 일부 감정촉탁결과만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 내지 최초상병과 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 이와 같은 이유로 피고가 이 사건 추가상병 및 그 치료를 위한 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2