요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2017누51022,2심-대법원,2018두51775,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 11. 5. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 12. 14.경부터 ○○○○○공제회(이하 ‘소외 회사’라 한다)에서 재직하던 중 2012. 8. 9. 불안장애, 공황장애(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 등을 진단받았다.
나. 원고는 2014. 5. 9. 피고에게 업무상 질병 발생을 이유로 요양급여를 청구하였으나, 피고는 2014. 11. 5. 원고의 업무와 질병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양급여신청을 불승인하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 갑 제5호증의 1, 2, 갑 제6호증의 1 내 지 3의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
　원고는 소외 회사 입사 이후 소속 부서 관리자의 과도한 업무량 부여 및 상사의 야근과 휴일근무 강요 등으로 인하여 스트레스에 시달렸다. 그리고 소외 회사의 서울 본사 개발사업부 해외개발사업팀으로 인사발령이 난 이후 소속 부서 팀장의 험담과 하위 5% 수준의 인사평가로 인하여 스트레스가 많았다. 그 이후 원고는 소외 회사의 강원지부로 인사발령을 받았고 강원지부에 배치된 이후에는 관리자 및 동료 근로자와의 원만하지 못한 관계로 인하여 팀내에서 따돌림을 당하였으며 인사평가에서 연속해서 4회 하위 5%를 받아 직위해제를 당하였다. 이후 원고가 소질이 없어 근무하기 어렵다는 의사를 표명하였음에도 전산실로 배치받아 시간외 근무 및 단기간 내 프로그램 완성 등을 강요받는 등 업무상 스트레스를 받으며 생활하였다. 원고는 2012. 8. 9. 이 사건 상병이 발생하여 치료를 받으면서 근무하고 있으나 최근 그 증상이 심해졌고 위와 같은 업무상 스트레스로 이 사건 상병이 발생하였으므로 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
　1) 원고의 업무내역 및 인사평정
　　가) 원고는 2009. 12. 14. 소외 회사에 입사하여 주 5일을 09:00부터 18:00까지(휴게시간 12:00부터 13:00까지) 근무하기로 하였다.
　　나) 원고는 2010. 1. 1.부터 2011. 2. 28.까지 소외 회사의 부산지부에서 근무하면서 회관 건물관리 업무를 담당하였고, 2011. 3. 1.부터 2012. 2. 28.까지 소외 회사의 서울 본사 개발사업부 해외개발사업팀에서 근무하면서 기존 투자 사업관리, 신규투자사업 검토, 서무 업무 등을 담당하였다. 원고는 2012. 3. 1.부터 2012. 8. 31.까지 소회회사의 공제회 본부 금융투자부에서 근무하면서 해외주식 시장 조사, 해외주식 투자상품 검토, 일일 및 주간 시장 작성 등 해외 주식 관련 보조 업무를 담당하였고, 2012. 9. 1.부터 2012. 12. 31.까지 소외 회사의 강원지부에서 근무하면서 내방상담업무를 담당하였다.
　　다) 원고는 인사평정에서 2010년 상반기에 하위 5%에 해당하였고, 2011년 상반기, 하반기, 2012년 상반기 인사평정이 각 하위 5%에 해당하였는데, 강원지부 내에서도 업무나 직원 간에 적응을 하지 못한다는 평가를 받아 인사평정이 다시 하위 5%에 해당하여 직무해제되었다.
라) 원고는 복귀하면서 2013. 3. 1.부터 현재까지 소외 회사 본부 정보시스템부에서 근무하고 있는데 부서 적응을 위하여 부서장 관할 하에 멘토링을 받았고 PC, 주변 기기 등 소모품 관리 및 시스템 개발업무, 윈도우 7 업그레이드 업무 추진, 그룹웨어 관리업무 등을 담당하였는데 일처리가 잘 되지 않아 인터넷 데이터센터 관리로 업무를 조정하였다.
　2) 원고의 치료내역
　　원고는 2009. 6. 18. 호흡곤란으로, 2009. 11. 11.부터 2009. 11. 27.까지 항강증으로 진료를 받았다. 원고는 2012. 8. 9. 죽을 것 같은 느낌, 불안, 공포, 두통, 수면 장애 등으로 ○○정신과에서 공황장애 진단을 받았고 2013. 1. 23.경 불안장애, 기분 부전증, 공황장애 등의 진단을 받았다.
　3) 의학적 견해
　　가) 원고 주치의
　　 원고는 현재 만성적인 우울, 불안상태이며 미래에 대한 불확실함, 현재 상황 등에 의해 뚜렷한 증상 개선 없이 지속된다.
　　나) 피고 자문의
　　 자료 검토 결과 원고의 주상병들은 스트레스만으로 발생되는 질환이 아닌 본인의 생물학적 소인이 더 작용하는 질병이므로 업무상 스트레스가 과도하였는지에 관한 면밀한 평가가 필요하며, 질병판정위원회에 상정함이 타당하다.
　　다) 서울지역업무상질병판정위원회 전문가 소견
　　 우울증상으로 보이나 업무상 스트레스가 확인되지 않으며 개인적인 소인에 의한 것으로 판단되므로 업무와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다.
　　라) 이 법원의 2016. 5. 3.자 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
　　- 불안장애의 범주에는 극도의 공포, 불안 및 관련된 행동 장애의 특징을 지닌 질환들이 포함되는 것으로 공황장애, 범불안장애, 특정 공포증, 분리불안장애 등의 질환을 통칭하는 것임.
　　- 공황장애는 반복적으로 예기치 못한 공황발작이 일어나는 경우로 공황발작은 극심한 고통과 공포가 갑작스럽게 발생하여 수분 이내에 최고조에 이르러야 하며 심계항진, 답답한 느낌, 질식할 것 같은 느낌, 죽을 것 같은 공포, 통제할 수 없거나 미칠 것 같은 두려움 등의 생리적, 인지적 증상이 발생하는 것을 말함.
　　- 기분 부전증은 적어도 2년 동안 우울 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고 하루 대부분 지속되는 우울 기분이 있는 것으로 식욕 부진, 불면, 피로감, 집중력의 감소, 자존감 저하, 절망감 등의 2가지 이상의 우울 증상이 나타나는 것임.
　　- 원고는 직위 해제 이후 시작된 죽을 것 같은 느낌, 어렸을 때부터 부모님에게 쌓인 분노, 원망 등에 대하여 심리 치료를 원하여 ○○○○병원에 내원하였음.
　　- 원고는 2013. 1. 23.부터 2015. 6. 11.까지 정신 분석 치료 중인데 정신 분석적인 관점에서 원고가 호소하는 증상의 원인을 판단할 때 원고는 아버지에 대한 분노를 직장 내 상사, 치료진 등의 권위를 가진 인물에 투사하여 강한 반감을 가지고 있으며 직장 내 어려움에 있어 스스로의 능력이 한계에 부딪힌 자기 자신에 대한 좌절감, 자기애적 상처를 경험하는 것으로 확인됨.
　　- 원고가 소외 회사 입사 이전에 정신건강의학과에서 치료받은 내력은 없으나 원고의 일차 친족인 고모가 우울증으로 치료를 받고 있고 원고의 대학교 재학 시절 부모님에 대한 반감으로 학업을 소홀히 하였다는 진술 등을 고려할 때 현재 원고가 호소하는 병적 증상은 원고의 개인적인 소인인 유전적, 기질적, 사회적 원인이 기왕증으로 영향을 미쳤을 것으로 사료되며 기왕증의 기여 정도는 100% 정도로 판단됨.
　　- 원고가 호소하는 현재 병적 증상의 발현에 업무 및 업무 환경과의 직접적인 관련성은 없는 것으로 판단됨.
　　마) 이 법원의 2016. 9. 21.자 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
　　- ○○○○병원 의무기록 사본증명서에 의하면 ‘원고는 미국에서 생활 중 전공과목을 듣기 시작하면서 학업 부담이 많은 편이어서 잘 못 따라가게 될 때면 화가 나거나 우울해지는 때가 종종 발생하였고 화가 한 번 나면 눈물도 나고 30분 가량 공부를 전혀 못할 정도로 주체할 수가 없었다고 함’, ‘아버지와의 갈등에서 비롯되는 분노를 아버지가 원하는 바와는 반대로 수업을 안 듣고 회사에도 잘 적응하지 못하는 등의 방식으로 표출하는 것으로 보여짐’, ‘치료진을 controlling하려 하고 rejecting feeling에 민감하며 전공의와의 개인정신치료의 시간조정을 하는데 있어 불합리한 요구를 공격적으로 반복하는 모습을 보임’, ‘원고는 불안 수준이 높게 유지되고 있어 생활상의 사소한 변화나 스트레스에도 쉽게 초조하고 안절부절 못할 것으로 보인다. 스트레스를 유발하는 상황에 처하거나 심리적으로 부담을 느낄 경우 강렬한 정서 반응을 보이거나 통제력을 상실할 가능성이 높아 세심한 주의가 요망된다. 환자는 다른 사람의 입장을 이해할 수 있는 능력이 부족하고 자기중심적인 면이 있어 친밀한 관계를 형성하고 유지하는 데에 상당한 어려움이 있을 것으로 생각된다. 환자는 타인에 대해 상당한 불신감을 보이고 있고 주변 환경에 예민하게 반응하고 있는 것으로 여겨져 적응상 어려움이 지속될 우려가 있겠다.’ 등으로 기재되어 있음.
　　- 원고는 직장생활 이전부터 불안감과 우울감이 높으며 스트레스 상황에 취약했던 정황들이 확인되고 이것이 심리검사 상에서도 기술되어 있기에 기왕증이 있다고 판단됨.
　　- 원고의 이 사건 상병은 신경증성 장애인데 신경증은 소질, 성격과 밀접한 관계를 가지고 발생하는 질병으로 장기간에 걸쳐 어떤 때는 거의 일생동안 스트레스에 직면할 때마다 재발과 악화를 반복하게 됨.
　　- 원고의 개인적인 성향상 비슷한 정도의 상황에도 민감하고 예민하게 반응하는 경향이 있고 ○○○○병원 의무기록상 업무로 복귀한 후에도 증상을 일관적으로 호소하는 것이 아니며 호전과 악화를 반복했다는 면에서 원고가 호소하는 직장에서의 스트레스는 개인적인 소인으로 인해 실제보다 민감하게 받아들였을 것이라 예상됨. 하지만 증상 지속에 미치는 외부 환경적 요인, 즉 원고가 주관적으로 인지하는 스트레스를 완전히 배제할 수 없기 때문에 기왕증의 기여 정도를 50%로 수정함.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 8호증, 갑 제9호증의 1, 2, 갑 제20 내지 25호증, 갑 제44 내지 46호증, 갑 제65, 75, 85, 86, 90호증, 을 제1호증, 을 제2 내지 15호증의각 기재, 이 법원의 각 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
　1) 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명해야 한다. 그러나 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되지만(대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164 판결 참조), 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 보기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).
　2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거 및 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 각 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 업무상 과로나 심한 정신적 스트레스가 이 사건 상병의 유발시킨 원인이 되었거나, 원고가 기존에 갖고 있던 심리적 불안정 상태의 유전적, 생물학적 소인을 자연적인 속도 이상으로 급격하게 진행촉진시켜 이 사건 상병에 이르게 하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정 할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
　　가) 원고가 소외 회사 내에서 담당하고 있던 업무의 내용이나 시간이 동종 업무에 종사하는 근로자들의 통상적인 업무 내용 및 시간에 비해 과도하여 극심한 스트레스를 초래할 정도였다고 보기 어렵다.
　　나) 원고의 업무실적이 극히 좋지 않았던 점을 고려하여 원고의 상사들은 원고에게 간단하고 쉬운 업무만을 지시하였던 것으로 보이고, 업무과정에서 동료들과의 비교 내지 상사로부터의 질책이 통상적인 수준을 넘어 정신기능에 뚜렷한 영향을 줄 만한 것이었다고 보이지 않는다.
　　다) 원고의 고모가 우울증으로 치료를 받고 있고 원고도 ○○○○병원에서 진료를 받으면서 학창 시절 부모님에 대한 반감으로 학업을 소홀히 하였으며 미국에서 생활 중 전공과목을 듣기 시작하면서 학업 부담이 많은 편이어서 잘 못 따라가게 될 때면 화가 나거나 우울해지는 때가 종종 발생하였고 화가 한 번 나면 눈물도 나고 30분 가량 공부를 전혀 못할 정도로 주체할 수가 없었다고 진술한 바 있어 소외 회사 입사 이전부터 우울증세가 있었던 것으로 보인다.
　　라) 원고는 어렸을 때부터 부모님에게 쌓인 분노, 원망 등이 있었고 아버지에 대한 분노를 직장 내 상사, 치료진 등의 권위를 가진 인물에 대해 투사하여 강한 반감을 가지게 된 것으로 보인다.
　　마) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 원고의 이 사건 상병은 유전적, 기질적, 사회적 소인들이 크게 영향을 미치는 질병으로 장기간에 걸쳐 어떤 때는 거의 일생동안 스트레스에 직면할 때마다 재발과 악화를 반복하며 생활사적 스트레스로 쉽게 악화될 수 있다.
3. 결 론
　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1