진폐보험급여 부지급 처분 취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 10. 19. 원고에 대하여 한 진폐보험급여 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○에서 분진작업에 종사한 사람으로, 2021. 8. 30.진폐의심 소견을 받고 피고에게 진폐요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2021. 9. 14.부터 같은 달 16.까지 근로복지공단 ○○병원에서 원고에 대한 진폐정밀진단을 거친 다음, 2021. 10. 19. 원고에 대하여 진폐심사회의 심사결과 원고의 진폐병형이 '의증(0/1)'에 해당한다는 이유로 진폐보험급여 부지급 처분(이하 '이사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 진폐병형은 제1형 혹은 제4형에 해당함에도 이와 달리 원고의 진폐병형이의증에 해당함을 전제로 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항 후문의 위임에 따라 진폐판정에 필요한 기준을 정하고 있는 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2] '진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준'은 진폐에 걸렸는지와진폐의 진행정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하고, 흉부 단순방사선영상에따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정한 완전분류에 따르되, 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 큰음영 ABC는 제4형으로하며, 그 판정기준에 관하여 의증은 '양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우', 제1형은 '양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 조금있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우', 제2형은 '양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우', 제3형은 '양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 매우 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우', 제4형은 '대음영이 있다고 인정되는 경우'로 규정하고 있다. 또한 위 규정에 따른 요양대상 인정기준에 해당하여 요양급여를 지급받으려면 진폐의 병형이 제1형 이상에 해당하는 것을 전제로 합병증, 심폐기능장해, 큰음영의 면적 등 일정한 요건을 충족하거나, 진폐의증에 활동성 폐결핵이 합병된 경우에 해당하여야 한다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고에게 활동성 폐결핵이 있다고 볼 자료가 없으므로 원고가 요양급여 대상자로 인정받기 위해서는 그 진폐병형이 제1형 이상에 해당하여야 할 것인바, 앞서 든 증거, 갑 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과, 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하는 증거들만으로는 원고의 진폐병형이 제1형 이상에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은이유 없다.
가) 이 법원 진료기록감정의(○○○○○병원)는 '흉부 X선 영상과 흉부 CT 영상에의하면, 양측 상부폐야에 결절이 관찰되는데, 1cm 이상의 대결절을 포함한 병변들이conglomeration 양상을 보이는 점, 흉막 또는 엽간열에 인접한 결절들의 분포양상, 원고의 탄광부 이력을 고려할 때 이는 진폐결절로 판단되고, 원고의 진폐병형은 제4형 (A)에 해당한다'는 의학적 소견을 제시하였다. 그러나 위 진료기록감정의는 양측 상부폐야에서 관찰되는 결절이 진구성 폐결핵에 의한 육아종 등이 아니라 진폐결절에 해당한다고 소견하면서도, 그 이유로는 단순히 '병변들의 conglomeration 양상, 분포양상및 원고의 이력'만을 들었을 뿐, 그것이 진폐결절과 다른 결절을 구분할 수 있는 핵심적인 기준이 되는 구체적인 이유에 관하여는 별다른 설명을 하지 아니하였고, 그 근거를 설명하여 달라는 이 법원의 사실조회에 관하여도 종전과 동일하게 결절의 양상과분포양상이라는 취지의 회신만을 하였을 뿐, 구체적인 의학적 근거를 추가로 제시하지아니하였다. 따라서 이 법원 진료기록감정의(○○○○○병원)의 의학적 소견은 신뢰도가 낮아 그대로 믿기 어렵다고 판단된다. 한편 원고는 진폐정밀진단 당시 판독의도 양상엽의 결절에 관하여 'PMF(거대섬유화증) 내지 폐암'으로 소견하였고, 이는 위 진료기록감정의와 마찬가지로 이를 진폐결절인 대음영으로 본 것이라는 취지로 주장하나, 위판독의의 소견은 확정적으로 PMF(거대섬유화증)로 판독한 것이 아니라 다른 질환의감별이 필요하다는 취지로 보이므로, 원고의 위 주장은 그대로 받아들이기 어렵다.
나) 반면 이 법원의 진료기록감정의(○○○○○)는 다음과 같은 이유로 '원고의 진폐병형은 의증(0/1)에 해당한다'는 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 다수의 전문의로 구성된 진폐심사회의의 심의결과와도 일치하고, 진폐결절과 육아종성 결절의구분에 관하여 일반적으로 설명되는 구체적인 기준과 판정근거를 제시하고, 원고의 결절에 대한 상세한 검토를 통하여 해당 결론에 이른 것으로 보이며, 달리 그 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사정이 없어 충분히 신뢰할 만한다고 판단된다.

 
 
 
○ 진폐병형은 흉부 X선 영상(2021. 9. 14.자)과 흉부 CT 영상(2021. 9. 15.자)를 함께 검토하였음
○ 일반적으로 진폐결절의 경우 진폐소결절의 결집에 의해서 외측 폐에서 내측으로 이동하면서 발생하고, 이때 진폐결절 대음영의 외측연은 비교적 매끈한 외연을 보이는 것으로 알려져 있음. 반면진구성 폐결핵에 의하여 발생한 결절의 경우 결절의 외측 변연이 불규칙하고 흉막 하에 섬유화에의한 반흔성 병소가 관찰되는 것으로 알려져 있음
○ 위 검사 영상에서 관찰되는 양측 상부폐야 결절의 경우 외측 변연이 불규칙하고 흉막하에 섬유화에 의한 반흔성 병소가 관찰됨. 이는 진폐결절의 결집에 의한 대음영보다는 진구성 폐결핵에 의한육아종 및 반흔성 섬유화에 의한 폐기종에 합당한 소견으로 판단됨
○ 원고의 경우 소량의 진폐결절로 의심되는 결절이 주로 양측 폐상부에서 관찰되나, 그 양이 제1형하한보다 적어보이고, 폐결핵에 의한 육아종성 결절과 혼재되어 있음
○ 진폐병형은 진폐의증(0/1)로 판단됨

 
 
 
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.
판사 판사1