추가상병및재요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2015누13268,2심-대법원,2016두39177,3심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2012. 5. 11.자 추가상병 불승인 처분 및 2012. 5. 22.자 재요양 불승인 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1964. 3. 20.생이고, 주식회사 ○○ 소속으로 근무하던 중 1998. 4. 3. 사내기숙사에서 발생한 화재를 진압하기 위해 계단을 내려오다 넘어져 부상을 당했다.
나. 피고는 원고에게 ‘우족관절 염좌’로 1998. 4. 9.~4. 30. 그리고 1998. 6. 9.~8. 3. 요양급여를 지급하였고, 1998. 8. 1. ‘우족관절 내측과 조각골절’에 대해 진구성 골절을 이유로 요양 불승인 처분을 하였다.
다. 원고는 1998. 10. 9. 피고에게 ‘반사성 교감신경 이영양증’에 대한 요양급여를 청구하였고, 피고는 1998. 11. 17. 원고에 대하여 최초 재해와 무관하다는 이유로 요양 불승인 처분을 하였다.
라. 원고는 2000. 1. 20. 피고에게 ‘우측 족관절 불안정증, 우거골 연골 병변’에 대한 추가상병 신청을 하였고, 피고는 2000. 3. 7. 원고에 대하여 승인 처분을 하였다(이하 ‘우족관절 염좌, 우측 족관절 불안정증, 우거골 연골 병변’을 ‘승인상병’이라 한다).
마. 피고는 2000. 3. 11. 원고에 대하여 장해등급 제10급 제12호 결정처분을 하였다.
바. 원고는 피고에게 ‘복합부위통증증후군 1형, 보행과 이동의 이상, 척수손상의 후유증, 허리척수의 기타 손상’(이하 ‘신청상병’이라 한다)을 이유로 2012. 3. 27. 재요양 신청을, 2012. 4. 19. 추가상병 신청을 각각 하였다.
사. 피고는 2012. 5. 11. 원고에 대하여 “1998. 4. 3. 발생한 산업재해 및 승인상병과 상당인과관계를 인정하기 어렵다.”는 이유로 추가상병 불승인 처분을, 2012. 5. 22. 원고에 대하여 “신청상병은 불승인상병에 해당하고 재요양 요건에 해당하지 않는다.”는 이유로 재요양 불승인 처분을 각각 하였다(이하 추가상병 불승인 처분 및 재요양 불승 인 처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).
아. 원고는 2012. 7. 3. 피고에게 ‘우측 족관절 만성 외측 인대 불안정성 및 관절염, 우측 족부 신경인성 통증’을 이유로 재요양 신청을 하였고, 피고는 2012. 9. 20. 원고에 대하여 “관절경적 연골 소파술 및 인대 봉합술이 필요하다.”는 이유로 재요양 승인 처 분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 3 내지 5호증, 을 1호증의 1, 2, 을 3호증, 을 4호증의 1, 2, 을 6호증, 을 8호증의 1, 2, 을 9호증의 1 내지 6의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
피고가 1998. 11. 17. 원고에게 한 반사성 교감신경 이영양증(복합부위통증증후군)에 대한 요양 불승인 처분은 위법한 것이었고, 원고는 2005. 12. 17. 발생한 교통사고 관련 민사소송에서 복합부위통증증후군이 1998. 4.경 발생한 업무상 재해로 인한 기왕증으로 보인다는 판결을 받았다. 원고는 1998. 4.경 발생한 업무상 사고 또는 승인상병이 원인이 되어 복합부위통증증후군이 발생하였으므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 이 사건 처분 중 재요양 불승인 처분
원고는 신청상병을 이유로 재요양 신청과 추가상병 신청을 모두 하였는바, 신청상병은 승인상병과 다른 새로운 질병이므로 이 사건 처분 중 재요양 불승인 처분은 적법하다.
2) 이 사건 처분 중 추가상병 불승인 처분
갑 2호증의 1 내지 3, 갑 7호증의 1, 2, 을 5호증의 1, 2, 을 10호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 ○○○○○ 병원에서 임상적 추정으로 1998. 10. 21.자 ‘교감신경 이영양증 의증’ 진단서와 1998. 11. 18.자 ‘반사성 교감신경 이형성증, 우 하지’ 진단서를 발급받았으나, 1998. 10. 21.자 진단서에는 “최종 검사가 끝나지 못한 상태임.”이라 기재되어 있고, 1998. 11. 18.자 진단서에는 “1998. 9. 18.~10. 22. 입원 가료 받은 바 있고, 이에 대한 정밀 검사가 요할 것으로 사료됨.”이라 기재되어 있어 확정 진단을 받지 못한 점, ② 원고가 1998. 11. 17. 반사성 교감신경 이영양증에 대한 요양 불승인 처분을 받은 이후 2005. 12. 17. 교통사고가 발생할 때까지 7년이 넘는 기간 동안 반사성 교감신경 이영양증 또는 복합부위통증증후군에 대한 치료를 받은 내역이 없고, 교통사고 관련 민사소송[부산지방법원 2008나22273(본소), 2008나22280(반소) 사건]에서 “교통사고 발생 당시에도 정상적인 일상생활 및 보행이 가능하였다.”라고 주장한 점, ③ 교통사고 관련 민사소송 판결 이유에 “1998년경 당한 기숙사 계단에서의 낙상사고에 의한 기왕증으로 보인다.”라는 기재가 있으나, 해당 사건의 쟁점은 교통사고와 복합부위통증증후군 사이의 인과관계 존부일 뿐 업무상 사고와 복합부위통증증후군 사이의 인과관계 존부가 아니었고, “보인다.”라는 표현 자체는 가능성이 있다는 것으로 교통사고와 복합부위통증증후군 사이에 인과관계가 없다는 것을 나타내는 간접사실에 불과하며, 설령 위와 같은 기재가 업무상 사고와 복합부위통증증후군 사이에 인과관계가 존재한다는 의미라 하여도 해당 사건의 당사자는 원고와 자동차 보험회사일 뿐 피고가 관여한 바 없었고, 이 사건에 기판력이 미치지 않는 점, ④ 이 법원 감정의는 “승인상병이 원인이 되어 복합부위통증증후군 1형이 발병하였다고 보는 것이 타당하다고 판단됩니다.”라고 하면서도 “1998년 이후로 복합부위통증증 후군 증상이 완치된 이후에 교통사고에 의해 다시 발병하였을 가능성을 배제하기 힘듭니다.”, “1998년부터 2005년 사이의 의무기록이 없어 그간의 환자 상태를 파악하기 힘들며, 두 사고 모두 같은 우측 하지(발목 및 발 부위)에 발생하여 명확한 인과관계를 파악하기 매우 어렵습니다.”, “피감정인의 현상병명(복합부위통증증후군 1형, 상세불명 부위)이 승인상병이 원인이 되어 발병 또는 악화되었을 가능성은 명확히 언급하기 어렵습니다.”라고 하여 원인을 특정하기 어려운 점, ⑤ 복합부위통증증후군의 의학적 발병기전이 확실히 밝혀진 바 없고, 부상의 경중과 무관하게 발생하는 점 등을 종합하면 신청상병이 1998년 업무상 사고로 인한 것이라거나 승인상병으로 인한 것이라 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 추가상병 불승인 처분은 적법하다.
3) 소결론
따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1