재요양및추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1.피고 가 2019. 11. 18. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.
2.소송 비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속으로 근무하던 2007. 12. 17. ○○○○○○ 택지개발 조성공사(1공구) 지구 외 관로공사 구간의 상수도 배관 설치작업을 하던 중 토사가 붕괴되어 무릎 부위까지 매몰되는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 ‘우측 슬관절부 염좌 및 좌상, 우측 대퇴부 좌상, 우측 하지부 압좌 손상’을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 요양하던 중, 추가로 진단받은 ‘우측 대퇴골 간부 골절, 우측 대퇴골 만성골수염’에 대하여 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하여 그 중 ‘우측 대퇴골 간부 골절(이하 ’기존 상병‘이라 한다)’에 대한 요양승인을 받아 2010. 12. 6.까지 요양하였다.
나. 원고는 위 요양을 마친 후인 2019. 10. 25. ‘우측 대퇴골 골수염(이하 ’이 사건추가상병‘이라 한다)’ 진단을 받아 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2019. 11. 18. ‘이 사건 추가상병은 기존 질환으로 인한것으로 보이며, 기존 상병과의 인과관계 설명이 어렵다’는 피고 자문의사회의의 심의소견 등에 따라 원고에 대하여 재요양 및 추가상병 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 2. 24. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5, 7, 8, 9, 12, 13호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 처분은 아래와 같은 이유로 위법하여 취소되어야 한다.
① 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속으로 ○○○에서 중기(굴삭기) 운전공으로근무하던 1988. 5. 25.경 마주 오는 덤프트럭과 충돌하는 교통사고(이하 ‘ ○○○ 사고’라 한다)로 대퇴부 골절상을 입었는데, 2006년경부터 ○○○ 사고로 대퇴골 골절 수술을 받은 부위에서 골수염이 발생하기 시작하였고, 이 사건 사고로 기존 상병에 대한 수술을 받은 이후로는 골수염이 더욱 빈번하게 발생하였다. 그런데 피고는 ○○○ 사고가 산업재해에 해당하지 않는다는 전제 하에, 원고가 ○○○ 사고로 인해 2006년경부터 골수염 치료를 받아왔기에 이 사건 추가상병은 기존 질환에 해당한다는 이유로 이 사건 처분을 하였으나, 관련 민사사건의 판결문 등에 의하면 ○○○ 사고는 산업재해에 해당하며, 원고는○○○ 사고 이전 대퇴골 부위와 관련하여 아무런 문제가 없었고 해당 부위에 대한 치료를 받은 사실도 없으므로, 이 사건 추가상병은 ○○○ 사고로 인해 대퇴골 골절 수술을 받는 과정에서 발생하였다고 봄이 타당하다. 따라서 ○○○ 사고가 산업재해에 해당하지 않는다는 전제에서 한 이 사건 처분은 사실관계를 오인한 위법이 있다.
② 설령 리비아 사고가 산업재해에 해당하지 않는다 하더라도, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인해 원고가 대퇴부 수술을 반복하여 받는 과정에서 악화되었다고 봄이 타당하므로, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 내지 기존 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다.
나. 인정사실(의학적 소견)
1) 원고 주치의의 소견(○○○○○병원)
가) 추가상병 소견서
○ 추가상병 사유: 골절에 의해 발생한 감염/골수염, 그리고 이로 인한 Rt hipdisarticulation.
○ 추가상병 발병원인: 반복되는 골절/재수술로 인해 발생한 감염/골수염.
○ 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계: 기존의 골절/재수술이 반복되며 골수염이 진행되었으며, 인과관계가 있다고 판단됨.
나) 재요양 소견서
○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 1988년 작업 도중 교통사고로 Rtfemur 골절, 2007년에는 흙더미에 매몰되며 해당 부위 재골절되어 타원에서 여러 차례 수술 후 골수염 발생으로 본원 내원하였으며, 초기 수상 부위의 감염이 조절되지않고, 대퇴골 전체에 병변 확인됨.
○ 상병 상태에 대한 종합소견: 조절되지 않는 감염으로 본원에서 Rt hipdisarticulation을 life saving 위해 시행하였으며, 해당 부위의 감염은 첫 수상(1988) 및재수상(2007)과 관련이 있는 상병으로 판단됨.
○ 요양신청기간: 2019. 7. 30. ~ 2019. 9. 7.(입원), 2019. 9. 8. ~ 2020. 9. 7.
(통원)
다) 2019. 10. 25.자 진단서
○ 병명: 우측 대퇴골 간부 골절, 우측 대퇴골 골수염
○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 1988년 당시 외국에서 수상하여 수술시행 받았던 과거력 있던 자임. 이후 2007년 우측 대퇴골 간부 재골절되었음. 이후 타원에서 여러 차례 이에 대해 수술 시행하였고 골수염 병발하여 본원 내원함. 2019. 5.30., 2019. 6. 20., 2019. 8. 1. 우측 대퇴골 변연절제술 및 절개배농술 시행함. 2019. 8.14. 우측 고관절 이단술 시행함. 현재 우측 고관절 이단 상태임.
2) 피고 ○○지사 자문의사회의의 심의소견
○ 자문의 1: 재요양 및 추가상병 불승인. 기존 질환으로 승인 상병과 인과관계설명 어려움.
○ 자문의 2: 추가상병 및 재요양 인정 어려움. 기존 질환(감염)으로 인한 것으로 보이며 인과관계 없음.
○ 자문의 3: 추가상병 및 재요양 불승인(기존 질환으로 신청 상병 인정이 어려움).
3) 법원 감정의의 소견
가) 진료기록감정촉탁결과
○ 골수염의 발병원인은 환자의 나이, 병적 상태, 균의 감염 경로에 따라 다름. 균혈증에 의한 혈행성감염도 있으나, 외인성 골수염은 개방성 골절이나 수술창에 의한 직접 전파 및 인접 골관절 감염부위에서 확산을 통하여 발생함.
○ 원고는 균혈증 등의 과거력이 명확하지 않고, 1988년 교통사고에 의한 골절 부위와 골수염의 부위가 일치하는 등으로 보아 골수염은 1988년 ○○○ 교통사고 이후 발생한 것으로 사료됨.
○ 1988년 부상 및 수술과 관계없이 골수염은 발생할 수 있음. 2006년 연부조직 압궤손상과 대퇴간부골절이 있었으며, 이 경우 수상시 혹은 수술 중, 수술 후에 골절 부위가 오염되어 골수염이 발생하였을 가능성이 있음.
○ 반복된 수차례의 수술을 받은 경우 골수염이 악화 혹은 재발될 수 있음.
○ 원고가 2006년경부터 가지고 있던 골수염은 2007년 골절사고 이후 수차례수술을 받는 과정에서 악화 및 촉진되었다고 보는 것이 타당함.
○ X선 사진상 원고의 1988년○○○ 교통사고 상병 부위와 2007. 12. 17. ○○○○○○ 토사붕괴 시의 상병 부위는 같은 부위로 생각됨.
○ 골수염은 외상성과 비외상성으로 구분할 수 있음. 외상성은 주로 개방성골절시 골절부위 오염에 의해 발생하며, 비외상성 골수염은 주로 혈행에 의하여 발생함.
○ 의무기록상 이 사건 사고 발생 전 원고에게 확인되는 만성골수염은 1988년 교통사고에 의한 우측 대퇴골 간부 골절이 원인으로 짐작됨.
○ 이 사건 사고 당시 원고의 만성 골수염이 완치 상태였는지는 알 수 없음.
○ 1988년 재해, 2007년 재해 당시의 각각의 사고 부위와 현재 확인되는 만성골수염의 부위는 동일한 것으로 짐작됨.
○ 의무기록상 원고가 여러 차례 대퇴 부위에 받은 수술은 골수염과 골절부위불유합을 치료하기 위한 수술인 것으로 생각됨.
○ 당뇨병은 통상적인 감염질환에 대한 위험인자이며, 골수염을 악화시키거나치료를 어렵게 할 수 있음.
나) 사실조회결과
○ 2006. 11. 29. 영상자료 판독지에는 만성 골수염 소견만 기술되어 있고 골절에 대한 언급은 없음. 이 사건 사고 다음날인 2007. 12. 18. 촬영한 x-ray 사진 판독에는 우측 대퇴골 중간 간부에 골절이 있다고 기술되어 있음. 1988년 사고에 의한 골절부위의 정확한 위치는 영상자료가 없으므로 확인할 수 없으나, 골수염은 골절부위에발생하므로 1988년 교통사고로 발생한 골절의 위치는 우측 대퇴골 간부로 추정됨.
○ 1988년 사고 부위, 2007. 12. 17. 사고 부위 모두 대퇴골 간부로 생각됨.
○ 골수염 발생 부위
- 이 사건 사고 전: 2007. 1. 2.자 ○○○병원의 수술기록지를 보면 골수염이 있었던 부위는 대퇴골 간부로 판단됨.
- 이 사건 사고 후: 2008년, 2018년 ○○○병원의 수술기록지에포함된 X-선 영상검사 사진상 대퇴골 간부로 판단됨.
○ 2006년경 이미 발생했던 골수염은 이 사건 사고로 인하여 골절과 연부조직 손상이 발생하고 혈행이 안 좋아지면서 재발하였거나 만성화된 것으로 생각됨.
○ 비외상성 골수염을 유발할 만한 과거력이 명확하지 않고, 1988년 교통사고에 의한 골절 부위와 골수염의 부위가 일치하며, 성인에서는 외상으로 인한 골수염이가장 흔하다는 의학적 사실을 근거로 원고의 경우 외상과 관련된 골수염으로 보는 것이 타당함.
○ 원고는 2008년 심사청구 당시 ○○○ 사고로 인한 대퇴골 골절이 모두 치유되었다고 진술하였는데, 이미 치유된 대퇴골 골절이 2006년에 이르러 골수염을 일으킬 수 있는지 여부는 이 사건 사고 이전의 의무기록, 영상자료, 검사소견이 없으므로판단할 수 없음.
[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제6, 10호증, 제11호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지
다. 관계 법령
별지 기재와 같다.
라. 판단
1) 원고의 ① 주장에 대한 판단
아래와 같은 이유로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
가) 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 "요양 중"인 근로자가 그 업무상의재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 그 부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이고, 재요양은 업무상 부상또는 질병에 대하여 "요양급여를 받은" 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 인정되는 것인데(산업재해보상보험법 제49조, 제51조), 원고는 리비아 사고로 입은 대퇴부 골절상에 대하여 요양승인을 받은 사실이 없다. 따라서 원고의 주장처럼 리비아 사고 또는 그로 인한 대퇴부 골절상과 이 사건 추가상병사이에 상당인과관계가 인정된다 하더라도, 이는 위 산업재해보상보험법 규정에 의한 추가상병 요양급여 및 재요양 요건에 해당하지 않는다.
나) 특별한 사정이 없는 한 행정행위의 적법 여부는 처분 당시를 기준으로 판단하여야 하므로, 신청 당시에 제출되지 아니한 새로운 사실은 처분의 적법 여부를 가리는 자료로 삼을 수 없는데(대법원 1996. 10. 11. 선고 96누6172 판결 등 참조), 원고가 제출한 재요양 및 추가상병 신청서(갑 제5호증)에는 재해발생일시가 ‘2007. 12. 17.’, 사업장명이 ‘○○○○(주)’로 기재되어 있을 뿐이고, ○○○ 사고로 인한 이 사건 추가상병의 발병 내지 악화에 대한 내용은 기재되어 있지 않으므로, 원고의 이 부분 주장은 재요양 및 추가상병 신청 당시 주장한 사유와 기본적 사실관계의 동일성이 인정되지아니하여 이 사건 처분의 위법성을 판단하는 데 고려할 수도 없다.
2) 원고의 ② 주장에 대한 판단
살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 그로 인해 발생한 기존 상병으로 인하여 자연경과 이상으로 악화된 것이라고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
1) 원고의 주치의는 ‘이 사건 추가상병은 기존의 골절 및 그로 인한 재수술이 반복되며 진행되었다. 원고의 대퇴골 부위에서 확인되는 감염은 이 사건 사고로 인한 기존상병과 관련이 있는 상병으로 판단된다’는 소견을 밝혔다.
2) 기존 상병에 대한 추가상병 요양승인 당시 원고는 요양이 승인되지 않은 ‘우측대퇴골 만성 골수염’에 대하여도 추가상병으로 인정하여 달라며 2008. 10. 31. 피고에게 심사청구를 한 바 있는데, 당시 산업재해보상보험심사위원회의 위원들 중 일부는 ‘원고에게 과거 만성적으로 골수염이 있었으나 이 사건 사고로 인해 재발하였을 가능성이 있고, 위 사고 전에는 수개월에 한 번씩 진료를 받는 등 사고 전 골수염의 상태가 심각한 것이 아니었던 것으로 보아 이 사건 사고로 인해 재발되어 악화된 골수염으로 판단하여 불승인처분을 취소함이 타당하다’는 의견을 제시하였다.
3) 원고는 이 사건 사고 이후 기존 상병과 관련하여 여러 차례에 걸쳐 소파술, 고정술 등의 수술을 받았는데, 이 법원의 감정의는 ‘반복된 수차례의 수술을 받은 경우골수염이 악화 혹은 재발될 수 있다. 원고가 2006년경부터 가지고 있던 골수염은 이사건 사고로 인하여 골절과 연부조직 손상이 발생하고 혈행이 안 좋아지면서 재발하였거나 만성화된 것으로 생각되고, 위 사고 이후 수차례 수술을 받는 과정에서 악화 및 촉진되었다고 보는 것이 타당하다’는 소견을 밝혔다. 이에 대하여 피고는, 위 감정의의 소견은 원고의 일방적인 주장만을 근거로 판단한것으로서 믿기 어렵다는 취지로 주장하나, 감정인의 감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 위 감정의가 판단의 근거로 제시한 의무기록, 영상 등의 자료 및 위와 같은 소견을 제시한 이유 등에 비추어보면, 그 감정 결과에 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 있다고 보이지 않으므로, 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
4) 원고는 2006. 5.경부터 2009. 6.경까지 여러 차례에 걸쳐 당뇨병으로 치료를 받았는데, 이 법원의 감정의는 ‘당뇨병은 통상적인 감염질환에 대한 위험인자이며, 골수염을 악화시키거나 치료를 어렵게 할 수 있다’는 소견을 제시한 바 있다.
그러나 앞서 본 것처럼 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 골절과 연부조직손상이 발생하고 혈행이 안 좋아지면서 재발 내지 만성화되었고, 위 사고 이후 수차례수술을 받는 과정에서 악화되었다고 봄이 타당하며, 위 추가상병의 발생 내지 악화가 이 사건 사고와 관계없이 오로지 당뇨병 등 원고의 개인적인 소인에 기인한 것이라고볼 수는 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사판사