보험금 (민사, 서울지방법원)
공포일: 2003.10.21 / 시행일:

【원 고】 원고 (소송대리인 변호사 강형구)
【피 고】 삼성생명보험 주식회사 (소송대리인 세계종합법무법인 담당변호사 이임성 외 1인)
【변론종결】 2003. 9. 30.
【주 문】
1. 피고는 원고에게 245,283,343원 및 이에 대하여 2003. 6. 1.부터 2003. 10. 21.까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/5는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.

【청구취지】피고는 원고에게 315,005,949원 및 이에 대한 2003. 6. 1.부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 
【이 유】 1. 기초사실
 가. 원고 등은 피보험자를 원고로 하여 피고와 아래의 보험계약들(이하 '이 사건 보험계약들'이라 한다)을 체결하고, 피고에게 각 계약에서 정한 보험료를 납입하였다.
 (1) 직장인보장보험계약
 ① 계약자 : 홍제4동사무소
 ② 계약체결일 및 보험기간 : 1995. 10. 12., 10년 
 ③ 수익자 : 원고 및 상속인
 ④ 보험료 : 월 30,800원
 ⑤ 보장금액 : 교통사고 이외의 재해를 직접원인으로 사망 또는 제1급 장해시 37,658,949원 등
 (2) 슈퍼재테크보험계약
 ① 계약자 : 원고
 ② 계약체결일 및 보험기간 : 1998. 10. 20., 5년
 ③ 수익자 : 원고 및 상속인
 ④ 보험료 : 월 50,000원
 ⑤ 보장금액 : 피보험자가 재해로 인하여 사망, 제1급 장해시 책임준비금 + 5,000,000원 
 (3) 무배당공무원보험계약
 ① 계약자 : 원고의 처 소외 1
 ② 계약체결일 및 보험기간 : 1999. 11. 5., 20년
 ③ 수익자 : 원고 및 소외 1
 ④ 보험료 : 월 42,600원
 ⑤ 보장금액 : 공무상 질병 또는 부상이 [별표 2] 재해분류표에서 정한 재해에 해당하고 그 재해로 1, 2급 장해시 연 20,000,000원을 20회 지급
 나. 위 보험계약들의 약관에 의하면 '재해'라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 약관 [별표 2] 재해분류표에 따른 사고를 의미한다.
 다. 원고는 서울시 동작구청 지적과 소속 공무원인바, 2002. 9. 28. 서울 성동구 성수동에 있는 뚝섬체육공원에서 제6회 서울시장기 공무원 체육대회에 동작구청 대표선수로 출전하여 동대문구청과의 축구경기에서 전반전 20분 경기를 마치고 휴식중 가슴의 통증을 느끼고 안정을 취하다가 갑자기 몸에 경련을 일으키며 입에 거품을 물고 쓰러지는 등 급성심근경색에 의한 심장마비로 호흡곤란을 일으켜 인공호흡 등 응급조치 후, 용산구청 보건소 구급차량으로 한양대학 병원에 후송되어 다시 심폐소생술 등 응급처치 후 삼성의료원으로 옮겨져 일차적 경피적 관상동맥 확장술 등을 시술받았으나, 현재 저산소성 뇌손상에 의한 혼수상태, 사지마비 등으로 보험계약상 1급 장해상태에 있다.
 라. 한편, 공무원연금공단에서는 2002. 11. 7. 원고에 대하여 급성심근경색증, 저산소성 뇌손상에 의한 혼수상태, 사지마비를 원인으로 하여 공무상요양승인을 결정하였다.
 마. 피고는 원고에게 2003. 4. 3. 직장인보장보험계약과 관련하여 보험금 12,928,777원을, 슈퍼재테크보험계약과 관련하여 보험금 3,628,393원을 각 지급하였다. 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 3, 갑 제2, 3호증, 갑 제4, 6, 7호증의 각 1, 2, 갑 제5호증의 1, 2, 3, 6, 7, 8, 을 제1호증의 2, 3, 4, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 한양대학교병원장 및 삼성서울병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지.
 2. 원고의 청구에 대한 판단
 가. 원고는 이 사건 청구원인으로, 원고가 평소 건강하였고 아무런 질병도 없었는데 격무 및 정신적인 스트레스에 시달리다가 축구경기 중 불의의 사고 및 의료인 등의 잘못된 처치로 현재 저산소성 뇌손상에 의한 혼수상태, 사지마비 등으로 보험계약상 1급 장해상태에 이르게 되었는바, 이는 이 사건 보험계약들의 약관에서 정한 재해로 인한 1급 장해에 해당하므로 피고는 원고에게 이 사건 보험계약들에서 정한 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장하고, 피고는 이에 대하여 약관상의 재해라 함은 우발적인 외래의 사고를 의미하는데 원고 장해의 직접적 원인인 급성심근경색은 우발적인 외래의 사고에 해당하지 않고, 또한 우발적인 외래의 사고라 하더라도 약관 [별표 2] 재해분류표의 분류항목에 따른 사고가 아니거나 과로나 격렬한 운동으로 인한 사고로 재해 개념에서 제외되므로 보험금지급의무가 없다고 다툰다. 
 그러므로 살피건대, 원고가 축구경기 도중 갑자기 급성심근경색을 일으켜 호흡곤란으로 인하여 위와 같은 1급 장해에 빠진 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제5호증의 5의 기재, 증인 소외 1의 증언, 이 법원의 국민건강보험공단서울지역본부장에 대한 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 평소 흡연을 하지 않고 3년 전부터는 마라톤을, 2년 전부터는 헬스를 하는 등 운동을 꾸준히 하여 치과 치료를 받는 외에는 별다른 지병이 없었고, 2002. 7. 8. 국민건강보험공단의 정기건강검진에서도 총콜레스테롤, 혈당, 혈압 등의 수치가 모두 정상범위 내로서 건강에 이상이 없으며 비만관리 등 40대 후반의 자기 관리 및 예방조치가 필요한 정도였을 뿐인 사실 등을 인정할 수 있고, 이에 비추어 특별히 원고가 평소에 심장계통에 질병 또는 체질적 요인을 갖고 있었다는 사정이 없는 이상 이 사건 사고가 신체의 질병이나 체질적 요인 등과 같은 내부적 원인에 기해서 발생하였다고 보기는 어렵다. 그러므로 이 사건 장해는 이 사건 보험계약에서 정한 우연한 외래의 사고, 즉 기타 불의의 사고(재해분류표에서 재해에 대해 분류항목으로 구분하여 열거하고 있으나, 금융감독원 작성의 생명보험표준약관의 재해의 의미 및 규정 취지 등을 고려할 때 이는 '기타 불의의 사고'를 구체적으로 열거한 것이라 할 것이다.)에 해당한다.
 나아가 원고가 이 사건 사고 무렵 동작구청 지적과 팀장으로서 잦은 야간 근무를 하였고, 서울시장기 공무원 대회에 동작구청대표로 뽑혀 축구연습 등으로 과도한 근무 스트레스를 받은 사실은 원고측 스스로 자인하고 있으나, 이 사건 급성심근경색의 직접적 원인은 과로에 기인한다기 보다는 당일 축구경기로 인한 것이라고 할 것인바, 축구는, 경우에 따라서 자신의 체력으로 감당하기 어렵거나 예측할 수 없는 사고가 돌발할 수도 있지만 일반적으로는 직장인들이 건강관리를 위하여 선호할 수 있는 일반적인 구기 종목에 해당된다고 할 것이므로 축구경기가 보상대상에서 제외되는 격렬한 운동이라고 볼 수는 없다. 또 격렬한 운동이냐의 여부는 행위자가 누구냐에 따라 달라질 수 있는 추상적이고 애매한 개념이므로 일반적 보통인을 기준으로 해석할 수밖에 없고, 보험자가 위와 같은 대중적인 구기 경기도 보상위험에서 제외하려는 취지였다면, 보험계약자로서는 이를 알았다면 보험계약을 체결하지 않았거나 다른 조건으로 체결하였을 성질의 것이라고 보여져 별도의 설명 없이 알거나 충분히 예상할 수 있었던 사항이 아닌 약관의 중요한 사항이라고 할 것이므로 보험자는 그 취지를 설명할 의무가 있다 할 것인데, 증인 소외 1의 증언에 비추어 갑 제7호증의 1, 2, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4, 5호증의 각 기재만으로는 피고가 약관 교부의무를 이행한 것은 별론으로 하고, 위와 같은 설명의무를 다했다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거 또한 없어, 피고의 주장은 어느 모로 보나 받아들이기 어렵다. 
 또한 이 법원의 한양대학교병원장에 대한 사실조회 결과 등에 의하면, 원고가 한양대병원으로 옮겨지기 전 구급차에 심폐소생술 기구와 숙련된 응급구조 의료인력이 있어 원고에게 기관 내 튜브를 삽입한 후 인공호흡과 심장마사지 등을 적절히 시행했었더라면 원고의 뇌손상을 최소화할 수 있었을 것인 점을 인정할 수 있는바, 이와 같은 사정도 이 사건 보험 약관 [별표 2] 재해분류표상의 '29. 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난' 항목에 해당한다고 볼 수 있고 이러한 외래의 요인 역시 원고의 장해를 이 사건처럼 확대시키는 데 한 원인이 되었다 할 것이다.
 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약들에 따라 이미 지급한 보험금을 제외한 나머지 보험금을 지급할 의무가 있다고 할 것인바, 직장인보장보험계약에 대해서는 24,730,172원 (= 37,658,949원 - 12,928,777원 ), 슈퍼재테크보험계약에 대해서는 1,371,607원 (= 5,000,000원 - 3,628,393원 ), 무배당공무원보험계약에 대해서는 219,181,564원을 지급할 의무가 있다. (원고는 무배당공무원보험계약에 기한 보험금 일시금은, 약관에 연 7.5%의 복리로 할인하여 지급하도록 규정하고 있더라도, 그와 같은 약관에 대해 설명을 듣지 못하였으므로, 피고는 연 5%의 중간이자를 공제하는 호프만식 계산법에 의하여 272,320,000원을 지급하여야 한다고 주장하나, 을 제1호증의 4에 의하면 보험금 일시금은 예정이율인 연 7.5%의 복리로 할인하여 지급할 수 있도록 규정되어 있는 사실을 인정할 수 있고, 이러한 약관내용은 이를 알았더라면 당사자가 계약을 체결하지 아니하거나 다른 내용으로 계약을 체결할 정도로 중요한 내용이라 보기 어려워 피고에게 약관설명의무가 있다고 볼 수 없으므로 위 주장은 이유 없어, 무배당공무원보험계약의 보험금 일시금은 라이프니쯔 계산법에 의하여 예정이율인 7.5%로 중간이자를 공제하여 산정한다.) 
 3. 결론 
 그렇다면 피고는 원고에게 보험금 245,283,343원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 후로서 원고가 구하는 개정 소송촉진등에관한특례법 시행일인 2003. 6. 1.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 대하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 판결 선고일인 2003. 10. 21.까지는 민법 소정의 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법 소정의 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.

판사 김용호(재판장) 박찬익 김정민

[1] 축구가 인보험계약의 약관에 의하여 보상대상에서 제외되는 격렬한 운동에 해당하는지 여부(소극)
[2] 축구와 같은 대중적인 구기경기를 인보험계약의 보상위험에서 제외할 경우 약관설명의무가 있는 중요한 사항인지 여부(적극)

[1] 축구는 경우에 따라서 자신의 체력으로 감당하기 어렵거나 예측할 수 없는 사고가 돌발할 수도 있지만 일반적으로는 직장인들이 건강관리를 위하여 선호할 수 있는 일반적인 구기 종목에 해당된다고 할 것이므로 축구경기가 인보험계약의 보상대상에서 제외되는 격렬한 운동이라고 볼 수는 없다.
[2] 격렬한 운동이냐의 여부는 행위자가 누구냐에 따라 달라질 수 있는 추상적이고 애매한 개념이므로 일반적 보통인을 기준으로 해석할 수밖에 없고, 보험자가 대중적인 구기 경기도 보상위험에서 제외하려는 취지였다면, 보험계약자로서는 이를 알았다면 보험계약을 체결하지 않았거나 다른 조건으로 체결하였을 성질의 것이라고 보여져 별도의 설명 없이 알거나 충분히 예상할 수 있었던 사항이 아닌 약관의 중요한 사항이라고 할 것이므로 보험자는 그 취지를 설명할 의무가 있다.