추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2015. 6. 22. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○○ 소속 일용 근로자로서 2014. 10. 17. 작업 도중 자전거에 바닥재를 싣고 이동하다가 넘어지는 사고(이하 이 사건 사고)를 당하여 2014. 11. 3. 피고에게 '우측 견관절 염좌, 우측 견관절 회전근개 부분파열'에 대하여 산업재해보상보험법상의 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2014. 11. 18. '우측 견관절 염좌'(이하 이 사건 승인상병)에 대해서는 요양급여를 승인하고 '우측 견관절 회전근개 부분파열'(이하 이 사건 상병)에 대해서는 승인하지 아니하였으며, 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2015. 2. 23. 기각되었다.
다. 원고는 2015. 6. 10. 다시 이 사건 상병에 대한 추가상병을 신청하였으나, 피고는 2015. 6. 22. 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 연관성이 인정되지 않는다는 이유로 위 신청을 승인하지 아니하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 5, 을 1, 3(가지번호 있는 것은 가지번호 포함,이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 급격히 악화된 것이므로, 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 연관성을 부정하는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 사고 이후 치료 내역
- 원고는 이 사건 사고 후 5일이 지난 2014. 10. 22. ○○○○○○병원에 내원하였는데, 당시 주치의는 이 사건 승인상병 및 이 사건 상병을 진단하고, 2014. 10. 28. 점액낭 절제술(회전근개와 견봉 사이에 손상을 방지해주는 점액낭에 통증을 유발하는 염증이 생긴 경우 이를 제거하는 수술), 견봉 부분 절제술(견봉에 골극이 있거나 모양이 평평하지 않아 회전근개에 자극을 줄 수 있는 경우 이를 평평하게 만들어 주어 견봉하 공간을 확보하고 회전근개에 자극을 덜 주기 위한 수술)을 시행하였다.
- 당시 주치의는 이 사건 상병은 외상에 의한 파열이 아니고, 퇴행성에 의한 부분 파열이라고 판단하였는데, 실제 수술을 하면서 예상대로 퇴행성임을 확인한 후, 퇴행성 변화에 의한 손상을 줄이기 위하여 통증유발의 원인으로 생각되는 견봉골극을 절제하고, 두꺼워진 점액낭을 일부 절제하였을 뿐 회전근개봉합술은 시행하지 않았다. 주치의는 수술 이후 11. 20.부터 1. 23.까지 원고에게 물리치료와 약물치료(통원)를 실시하였고, 원고의 관절운동범위가 양호하여 통증이 어느 정도 호전되었던 것으로 판단하였다.
2) 이 사건 사고 이전 이 사건 상병 부위 치료 내역
원고는 2006. 4. 27. 어깨 윤활낭염(점액낭염)으로 치료받은 사실이 있고, 2008. 3. 29.부터 2008. 5. 28.까지 상세불명의 윤활막염 및 힘줄 윤활막염으로 7회에 걸쳐 치료받은 사실이 있다.
3) 의학적 소견
- 피고측 자문의: 이 사건 상병은 퇴행성으로서, 이 사건 사고와의 연관성을 인정할 수 없다.
- 감정의 1(○○○대학교병원): 퇴행성으로 인한 회전근개 부분파열이 있었더라도 강한 충격을 받게 되면 급격히 악화될 수 있다. 만 49세의 연령에서는 일상생활을 통해 무증상의 회전근개 부분 파열이 존재할 수 있다. 견봉하 골극은 이 사건 상병을 유발하는 원인이 되기도 하는데, 2014. 10. 22. ○○○○○○병원에서 촬영한 MRI에 따로면 견봉하 골극과 함께 이 사건 상병이 확인되고, 우측 견봉 골극으로 인해 회전근개와 충돌이 되었던 것으로 보인다. 어깨 부위의 통증은 외상으로 인한 견관절 염좌에 의해 발생할 수도 있으나, 원고의 경우 이 사건 사고 후 통증이 지속되고 수술까지 시행한 점에 비추어 회전근개 부분 파열이 악화되었을 것으로 보이고, 이 사건 사고의 기여도는 50% 정도라고 보인다.
- 감정의 2(○○○대학교 ○○○○병원): 원고는 회전근개 극상건의 점액낭 측 부분파열이 의심되었고, 이와 함께 석회성 건염의 소견이 동반되어 있다. 우측 상완골 부착 부위에서 약 1센티미터 이내 석회와 함께 극상건, 점액낭 측에 부분파열이 의심되는 병변이 관찰되고, 삼각근 파열이나 부종은 보이지 않는다. 외상에 의해 회전근개가 파열되는 경우는 혼치 않으나, 회전근개 파열과 동시에 삼각근 파열 또는 부종 소견이 MRI에 나타나면 외상에 의한 회전근개의 손상이 있다는 증거가 될 수 있다. 다만 외상성 회전근개 파열이 반드시 삼각근의 파열이나 부종을 동반하지는 않는다. 2014. 10. 22. 시행한 MRI상 급성 파열의 소견은 관찰되지 않는다. 퇴행성 변화에 의한 골극의 형성은 이 사건 상병의 요인 중 하나인데, 원고의 경우 견봉하 골극의 형성이 명확하고, 그 크기를 고려할 때 회전근개와의 충돌했을 가능성이 높다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 1, 2, 4 내지 6, 이 법원의 ○○○대학교병원장 및 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.
2) 위 인정사실에서 보건대, 위 인정사실에 의한 다음 사정들, 즉 ① 원고에게 기왕력이 있었던 점, ② 원고를 직접 수술한 주치의 역시 이 사건 상병은 퇴행성이라고 판단하였고, 이에 따라 회전근개봉합술을 시행하지 않고, 회전근개 부분파열의 원인이 된 견봉성형술을 시행하였으며 이로써 원고의 통증은 호전된 것으로 보이는 점, ③ 결국 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이 아니라, 이 사건 사고와 무관하게 퇴행성으로 발생한 골극이 회전근개와 충돌함으로써 이 사건 상병을 유발한 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 이 사건 승인상병과 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1