요양불승인처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2009구단13378,1심
【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지
피고가 2009. 6. 17. 원고에 대하여 한 재요양불승인 처분 중 "남성의 발기장애"에 관한 부분을 취소한다.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
【이유】1. 인정사실
갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 7호증(이상 각 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래의 각 사실이 인정된다.
[1]
○원고는 ○○건설 주식회사의 근로자로서 1990. 10. 16. 업무상재해를 당하여 '뇌진탕 의증, 경추부 염좌, 적응장애, 좌3수지 개방창, 제4-5경추간판 탈출증, 뇌진창후 증후군 (의증), 제4-5요추간판 탈출증, 신경인성 방광(무수축성), 남성의 발기장애'로 요양승인을 받은 후 2007. 10. 31. 요양종결한 사람으로서 장해등급 제5급에 해당하는 장해급여를 지급받았다.
○그 후 원고가 2008. 1. 16. 피고에게 '신경인성 방광 및 발기장애' 증상이 지속되어 약물요법 및 음경보형물 삽입술이 필요하는 이유로 재요양을 신청하였다.
○이에 대하여 피고는 2008. 1. 28. "음경보형물 삽입술에 대하여는 순수외상에 의한 미세혈관 폐쇄성에 의한 발기부전에 한하여 보험급여로 인정되므로 재요양 사유에 부적합하다"는 이유로 원고의 재요양을 불승인하였다.
[2]
○원고는 2009. 6. 9. 다시 피고에게 '신경인성 방광 및 발기장애' 증상이 있으며 신경 인성 방광으로 인한 배뇨곤란에 관하여는 경구 약물투여 등의 지속적인 치료가 필요하고, 발기장애의 경우는 그 정도가 심하여 약물치료로는 효과가 없으므로 음경보형물 삽입술이 필요하다는 이유로 재요양을 신청하였다.
○이에 대하여 피고는 2009. 6. 17. "순수외상성에 의한 미세혈관 폐쇄성에 의한 발기 장애가 아니므로 불승인함"이라는 자문의의 의학적 소견에 터잡아 "재요양을 신청한 상병과 치유된 업무상 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 재요양 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로 볼 수 없으며, 상병의 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하다고 인정되거나 치료 효과를 기대 할 수 있다고 인정하기 어렵다"는 이유로 원고의 재요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
○한편으로 원고는 척추장애에 따른 배뇨기능 이상에 관하여는 후유증상 대상자로 선정되어 피고로부터 진료비를 지급받았다.
2. 주장 및 판단
가. 원고의 주장 요지
원고가 재요양을 신청한 상병 가운데 발기장애는 1990. 10. 16. 발생한 업무상재해로 인한 척추손상 및 이에 따른 수술과 관련하여 생긴 것으로서 위 업무상재해와 상당인과관계가 있고, 그 동안 지속적인 약물투여를 하였으나 더 이상은 약물투여의 효과가 없는 상태로 악화되어 증세의 호전을 위하여는 음경보형물 삽입술이 필요한 상황이므로, 원고의 발기장애 치료를 위한 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
위 인정사실과 제1심 법원의 ○○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 건강보험심사평가원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 원고의 주장에 관하여 살펴보면 아래와 같다.
(1) 원고는 1990. 10. 16. 업무상재해로 인하여 제4-5경추간판 탈출증, 제4-5요추간판 탈출증 등으로 인하여 신경인성 방광 및 발기장애 진단을 받고 현재까지 18년 이상 발기장애 극복을 위하여 성행위 전 경구 약물투여와 음경해면체 자가주사 요법을 시행해 왔으나 더 이상 증세 호전이 없는 상태이고, 원고가 외상 이전에 발기부전 증상이 없았던 점으로 보아, 원고의 발기장애는 위 업무상재해에 기인하는 것으로 볼 수 있으므로, 원고의 위 업무상재해와 원고가 재요양을 신청한 발기장애 사이에 상당인과관계가 인정된다.
(2) 위 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 원고의 요양종결 무렵인 2007. 10. 31. 원고의 발기부전 증상이 고정되었다고 볼 수 있을 것으로 사료된다는 의학적 소견이 있었는데, 그 후 원고가 18년 동안 성행위 전 경구 약물투여와 음경해면체 자가주사 요법을 시행해 왔으나 더 이상 증세 호전이 없어, 요양종결 당시보다 증상이 악화되었다고 볼 수 있다. 또한 원고가 약물투여, 자가주사 등 비수술적 치료보다 음경보형물 삽입이 필요할 것으로 사료된다는 의학적 소견이 있어, 원고의 발기장애는 요양종결 당시의 상태와 비교하여 약물투여와 음경해면체 자가주사 요법 이외에 음경보형물 삽입으로 치료효과를 기대할 수 있는 상태이고, 요양종결 당시 그 증상이 고정되어 치료가 종결 되었다고 단정할 수 없으며, 원고의 발기장애를 치료하기 위하여 음경보형물 삽입을 할 필요가 인정된다.
(3) 노동부 장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조에서 요양 급여의 비용은 보건복지가족부령인 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지가족부 장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다고 규정하고 있고, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항에 의하면 발기장애 (impotence)로서 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위약제 및 치료 재료는 요양급여의 대상에서 제외되어 있으나, △ 원고는 이 사건 처분 당시 55세의 남성으로 통상인이라면 성관계가 가능하겠으나 업무상재해로 인하여 발기장애에 이르게 된 점, △ 원고의 발기장애는 약물요법이나 주사요법을 동원하는 것만으로는 성행위를 할 수 없는 상태이고, 그 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요한 상태인 점, △ 발기장에는 원만한 혼인생활 유지를 어렵게 하고, 심리적, 정신적인 면은 물론 육체활동 전반에 걸친 욕망과 의지 및 기질에 부정적인 영향을 미쳐 노동능력을 저하시켜 맥브라이드표상 노동능력상실율이 10% 내지 15%에 이르는 등, 발기장애가 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우로 단정할 수 없는 점, △ 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제48조 별표 5에 의하면 음위(발기장애)가 다른 장해에 수반되어 생기는 경우에는 그 다른 장해에 해당하는 장해등급을 인정하고 가벼운 요도협착, 음경의 반혼 또는 경결 등으로 인한 음위가 있는 사람과 명백한 지배신경의 변화가 인정되는 사람은 제14급의 장해등급을 인정하고 있는 점 등을 종합하면, 원고의 발기장애가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 규정하는 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'에 해당하여 요양급여 지급대상이 아니라고 볼 수 없다.
(4) 보건복지부는 행정해석(급여 31510-11389호, 1988. 9. 24.)으로, 심인성 또는 선천성 발기부전의 경우 「의료보험법」 제29조 제3항의 규정에 의한 요양급여 지급기준에 의거하여 이를 요양급여 대상에서 제외하되, 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증의 치료는 요양급여 대상이 될 수 있는 것으로 시달하였으나, △ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」은 제9조 제1항 별표 2 비급여대상 1호 대목에서는 발기부전을 모두 비급여 대상으로 하고 있는 것이 아니라 발기부전으로서 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'를 비급여 대상으로 하고 있는 점, △ 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전과 그 밖의 발기부전을 구분하여 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전만을 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우라고 볼 수 없는 점, △ 보건복지부의 위 행정해석은 요양급여 지급기준에 관한 것이나, 이러한 행정해석이 직접 법원을 구속하거나 국민의 요양급여 수급권을 제한하는 효력을 갖는다고는 할 수 없는 점 등을 종합하면, 원고의 발기장애가 위 행정해석에서 요양급여 대상으로 시달된 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전이 아니라고 하더라도, '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'로서 요양급여 지급대상이 아니라고 단정할 수 없다.
(5) 위에서 본 사정들을 종합해 보면, 원고가 재요양을 신청한 발기장애는 업무상재해에 기인한 것으로서 그 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요하고, 또한 그 치료 효과도 기대할 수 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 규정하는 ,업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우로서 요양급여 지급대상이 아니라고 볼 수 없으므로, 피고가 원고의 발기장애를 요양급여 지급대상이 아니라고 보아 이 사건 처분을 한 것은 위법하다고 할 것이다.
3. 결론
그렇다면 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2