재요양 및 추가상병 불승인 처분 취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2022누12349,2심-대법원,2023두33351,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2020. 11. 2. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○ 소속 근로자로 2019. 1. 12. 출근 중 교통사고(이하 '이사건 1차 재해'라 한다)가 발생하여 '열린 두 개 내 상처가 없는 뇌진탕, 좌측 팔꿈치 타박상, 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 얼굴의 표재성 손상 및 타박상, 양측 무릎의 타박상, 우측 슬관절 전방십자인대 부분파열, 우측 슬개골 연골 골절, 우측슬관절 내측 반월상 연골파열'(이하 '승인상병'이라 한다)의 진단을 받고, 피고로부터 위 상병에 대해 요양 승인을 받아 2019. 7. 31.경까지 치료를 받았다.
나. 원고는 2019. 7. 13. 통원 치료를 받기 위하여 이동 중 다시 교통사고(이하 '이사건 2차 재해'라 한다)가 발생하여 2019. 12. 31. '요추5번-천추1번간 추간판 장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)를 진단받고, 2020. 10. 20. 피고에게 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.
다. 피고는 '이 사건 추가상병은 이 사건 각 재해와 인과관계가 없는 상병으로서 이에 대한 재요양도 인정되지 않는다'는 이유로 2020. 11. 2. 원고의 추가상병 및 재요양신청을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 각 재해와 인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조 제1호는 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다'고 규정하고 있다. 산업재해보상보험법 제51조는 '요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 의한 요양급여(재요양)를 받을 수 있다'고 규정하고 있다.
산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
한편 산업재해보상보험법상 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).
2) 갑 제4호증의 기재에 의하면, ○○병원 의사 ○○○ 는 '이 사건 추가상병이 이사건 각 재해와 일부 인과관계 있을 것으로 보인다'는 소견서를 작성한 사실은 인정된다. 그러나 앞서 든 증거와 갑 제5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 추가상병이 이사건 각 재해 또는 승인상병으로 인하여 발생하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
가) 국민건강보험 요양급여 내역에 의하면, 원고는 2012. 5. 10.경부터 2018. 12. 26.경까지 '요통, 요추부' 등으로 다수 치료받은 전력이 있다.
나) 이 사건 2차 재해 직후 치료를 받은 ○○○○병원 진료기록지에는 경추 및 요추의 경직 등만이 기재되어 있어 이 사건 추가상병이 확인되지 않으며, 이후 치료를받은 ○○병원 진료기록지에는 '추간판 탈출, 신경 뿌리병증 진단서는 불가함 설명, 2020. 12. 30. MRI 검사상 사고로 인해 신경병증, 척수손상 생긴 것은 아니라고 설명함'이라고 기재되어 있다.
다) 피고의 자문의는 '2019. 12. 31. 요추 MRI 영상에서 요추5번-천추1번 구간에 퇴행성의 디스크 팽윤의 소견이 보이며 상기 퇴행성 소견은 승인상병과 인과관계 없으며 나이 증가에 따른 퇴행성 질환으로 판단되어 재해와 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다. 이 사건 추가상병이 퇴행성 기존 질환으로 판단되어 추가상병으로 재요양은 타당하지 않다'는 소견을 밝혔다.
라) 이 법원의 감정의는 '2019. 12. 30. 촬영한 요추 단순 방사선에서 요추5번-천추1번 추간판 간격이 좁아져 있으면서 척추전방전위증을 보이고 있고, 당일 요추MRI 검사에서도 요추5번-천추1번 추간판 자체가 퇴행변화가 진행되어 있다. 이 사건 추가상병이 이 사건 각 재해 당시 발견되지 않은 것은 외상에 의한 것이 아니라 퇴행변화로서 이 사건 각 재해 이전부터 서서히 진행되어 왔기 때문으로 판단되며, 만일사고에 의해 추간판의 변화, 척추전방전위증, 추간관절의 관절염이 급성으로 발생되었다면 통증이 심해 몸을 움직이거나 걸을 수도 없어 사고 즉시 24시간 이내에 진단될수 있는 것으로 사료된다. 이 사건 추가상병은 이 사건 각 재해와 관계없는 퇴행변화이며, 특히 추간관절의 관절염으로 인한 퇴행성 척추전방전위증으로서 이로 인해 추간판의 퇴행변화가 더욱 심화된 것으로 사료된다.'는 의학적 소견을 밝혔다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각한다.

판사 판사1