요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누6113,2심-대법원,2015두3386,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 6. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 2.경 현재 ○○○○○ 식당에 간헐적으로 근무하는 등 일식조리사로 일하던 근로자이다.
나. 원고는 업무와 관련하여 '좌측척골신경손상, 좌측 손의 건막염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 2011. 12. 26.경 피고에게 요양급여 신청을 하였고, 피고는 2012. 6. 20. 이 사건 상병과 업무와의 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 3호증, 을 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
원고는 20여 년 동안 일식 조리사로 근무하여 손에 무리가 가는 작업을 장기간 함으로써 이 사건 상병을 얻었거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 상병에 이르렀다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
이에 대하여 피고는 이 사건 상병은 의학적 근거가 없는 점, 이 사건 신청 전 4년 동안 원고는 3차례에 걸쳐 업무상 재해로 요양하면서 약 14개월의 휴업급여를 지급받았고, ○○○○○ 식당에서의 실제 근무 일수는 60일에서 70일 정도에 불과한 점 등에 비추어 볼 때 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계가 인정되지 않는다고 주장한다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 의학적 견해
1) 주치의
가) ○○대학교 ○○○병원 재활의학과
○ 2011. 2. 22.자 소견서 및 2011. 4. 26.자 진단서
병 명 : ulnar nerve lesion
현증상 : 과거 오랫동안 요리사로 근무했던 환자로 지속적인 좌측 손저림, 통증 및 감각 이상증상으로 2011. 2. 18. 시행한 근전도 검사 상 좌측 주 관절 주변에서의 척골 신경 손상 진단되었고, 원고의 직업력을 고려할 때 업무와 관련되어 발생한 것으로 사료됨. 3개월 후 외래에서 경과관찰 확인 및 근전도 검사의 재시행이 필요한 상태임.
○ 사실조회결과
- 2011. 2. 18. 시행한 원고의 근전도검사 상 척골신경의 감각신경전도 검사 상 좌측 척골신경의 이상 소견이 일부 관찰되어 원고의 증상과 근전도 검사 결과를 토대로 좌측 척골신경병변 의증으로 진단되었음. 초음파 검사는 해부학적 병변을 확인하는 영상의학적 검사이며, 근전도 검사는 신경 생리학적 검사이기 때문에 두 검사는 서로 다른 검사로 다른 결과를 보일 수 있음. 임상학적으로 근전도 검사에서 이상 소견이 관찰된 경우 초음파 검사를 반드시 시행하지는 않음.
나) ○○대학교 ○○○병원 정형외과
○ 2011. 4. 7.자 산업재해보상보험 최초요양 초진소견서
- 상병명 : 좌측 손의 건막염, 좌측 척골신경마비 의증
- 이학적 검사 상 좌측 손의 다부위 건막염 소견 보임. 2011. 2. 18. 시행한 근전도 검사 상 척골신경마비 의심되는 상태이며, 원고는 수부 저림과 통 증 호소하고 있음. 현재 원고의 호소하는 증상으로 경과 관찰이 필요할 것으로 사료됨.
다) ○○○대학교 ○○○○병원 산업의학과
○ 날짜 미상 소견서 : 좌측 주관절 부위의 척골신경병증이 근전도검사 상 확인되고 있으며, 업무 상 원고의 작업 동작 중 주관절의 굴곡과 신전이 반복되며 특히 도구(칼)를 이용 시 힘이 가해지는 동작이 반복됨. 또한 생선을 가공하며 내려치는 동작에서 주관절 부위에 미세한 손상이 발생하게 됨. 척골신경병증은 업무와 관련해 발생한 것으로 판단하는 것이 옳을 것
2) 피고 자문의
○ 좌측척골신경손상은 의증으로 신정하였으므로 확진 후 신청함이 타당함.
3) 진료기록감정촉탁결과
가) ○○○대학교 ○○○○○병원 재활의학과
○ 제출된 서류에 근거하여 진단까지 내용을 별지 별첨 자료와 같이 정리함.
○ 병변을 확실하게 입증할 만한 근거가 적으며(진단적으로 불명확하고, 척골 신경병변이 근전도 결과 팔꿈치라고 추정하나 손목의 가능성이 더 높음), 병변이 시기에 따라 다르며(2007년 정중신경에서 2011년 척골신경 등으 로), 비교적 객관적인 검사인 2011. 2. 22.자 초음파검사에서 이상이 없었으며(주관절 내상과염, 정중신경 압박 등), 제출된 진단서가 환자 증상(진술)에 근거한 이학적 검사를 바탕으로 이루어져 있고(손 건막염), 객관적 검사(MRI, 초음파 등)가 이루어지지 않았음.
○ 2011. 4. 7.자 ○○○병원 정형외과의 초진소견서에도 상병명 항목에 좌측 척골신경 마비 의증이라고 기술하여 확진이 아님을 간접적으로 표현하였고, 주요검사 항목에 좌측 손의 다부위 건막염 소견도 이학적 검사에 의한 것이라고 기술함. 이는 객관적인 증거로는 부족한 상태라고 판단됨.
○ 직업과 손의 불편함은 연관성 가능성이 있다고 생각되나, 제출된 검사 내용만으로는 병명으로 입증하기 부족함.
○ 기록에 의거하여 2011년 이후로는 수근관 증후군이나 주관절 내상과염은 질병명으로 거론되고 있지 않음.
○ 척골신경병변은 제출된 서류만으로 인정하기 부족하고, 근전도 추가 검사가 필요함. 손 건막염은 의학적인 근거가 부족함.
나) ○○대학교병원 정형외과
○ 의증은 상당히 의심된다라는 뜻이며, 증상이 분명하고 근전도, MRI를 통해 이를 뒷받침하는 소견이 있을 때 확진이 가능함.
[인정 근거] 갑 1 내지 4호증, 을 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원장 및 ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실 상태를 기준으로 하여 판단하여야 하고, 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에 의하여 영향을 받지는 않는다(대법원 2002. 7. 9. 선고 2001두10684 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 살피건대, 이러한 법리를 바탕으로 앞서 본 의학적 견해들에, 원고 스스로도 2007. 소경부터 좌측척골신경손상 등의 이상을 느껴왔고, 이 사건은 수 년이 경과한 증상의 업무관련성을 판단하는 일이고, 당시의 의무기록사본 및 진단자료 등이 모두 구비되어 있으며, 신경계통의 증상은 시간이 흐름에 따라 양상이 달라질 수 있는 것이므로 신체감정보다는 진료기록감정을 하는 것이 보다 적절하다고 판단된다며 진료기록감정신청을 하겠다고 요청한 점, 2011. 4. 26. ○○대학교 ○○○병원 재활의학과에서 진단받을 당시 3개월 후 외래에서 경과관찰 확인 및 근전도 검사의 재시행이 필요한 상태라는 향후 치료 의견이 있었음에도 2011. 12. 26.경 한 이 사건 신청 전에 재검사가 이루어지지 아니한 점, 이 사건 신청 전 확인된 원고의 업무량은 많지 않았 던 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분이 있을 당시 원고에게 이 사건 상병이 발병한 상태였다는 점에 관하여 명확한 입증이 있었다고 보기 어렵고, 사정이 위와 같다면 원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 처분은 적법하다.
그러므로 이 사건 처분 당시 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다는 점이 명확하지 않은 이상 이 사건 상병의 발병 내지 악화와 업무 사이에 상당인과관계 여부에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 원고의 청구는 이유 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1