장해급여부지급결정처분취소등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단1814,1심-대법원,2013두8677,3심
【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2009. 6. 24. 원고에 대하여 한 장해급여 부지급 결정처분을 취소한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.
1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○정형외과의원에서 근무하던 중 2007. 2. 12. 업무상 재해(교통 사고를 당하여 '경추 제5-6간 추간판탈출증, 요추 제4-5간 추간판탈출증, 경추부염좌, 요추부염좌')에 대하여 피고로부터 요양승인을 받고 요양하였다.
나. 원고는 경추 제5-6간 및 요추 제4-5간에 대하여 척추기기고정술 사전승인을 신청하였는데, 피고는 2007. 6. 5. 경추 제5-6간에 대하여만 승인하고, 요추 제4-5간에 대하여는 불승인하였고, 이에 원고는 경추 제5-6간(1개분절) 척추기기고정술을 시행받은 후 2007. 12. 30. 요양을 종결하였으며, 피고는 원고의 장해등급을 제8급 제2호(척추에 기능장해가 남은 사람)로 결정하여 장해일시금을 지급하였다.
다. 원고는 2008. 3. 25. 피고에게 요추 제4-5간 추간판탈출증에 대하여 상태가 악화되어 기기고정술이 필요하다는
【이유】로 재요양신청을 하였는데, 피고는 2008. 4. 28. 위 재요양신청을 불승인하였다.
라. 원고는 2008. 5. 7. 요추 제4-5간 척추기기고정술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행받은 후 피고에게 장해급여를 청구하였고, 피고는 2009. 6. 24. 이 사건 수술에 대하여 요양을 승인한 적이 없다는 이유로 장해급여를 지급하지 않는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
전문의들도 이 사건 수술이 필요하다는 의학적 소견을 제시하는 등 원고는 이 사건 수술을 받을 필요성이 충분했고, 이 사건 수술 후 상태를 고려하면, 원고는 8급 이상의 장해가 경추 및 요추에 2 이상 있는 경우로서 구 산업재해보상보험법 시행령 (2008. 6. 25 대통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 '시행령'이라고만 한다) 제31조 제2항 제2호에 의하여 시행령 별표 2의 장해등급 제6급 5호의 '척주에 뚜렷한 기형이나 뚜렷한 기능 장해가 남은 사람'에 해당하므로, 이와 달리 원고의 장해상대가 이 사건 수술 전의 상태와 동일함을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 의학적 견해
1) 원고 주치의들
가) ○○대학교 ○○○병원
○ 제4-5 요추간에 재발성 추간판달출 소견이 관찰되어 척추고정술(제4-5요추간) 요함.
나) ○○병원
○ 2008. 3. 4. 검사한 외부 MRI에서 재발성 추간판탈출증의 소견이 관찰됨. 방사선 및 환자 이학적 검사 소견 고려시 수술적 가료를 요하리라 사료됨.
다) ○○○○병원
○ 환자는 요추부 추간판탈출증 진단받았으며 가능한 한 빨리 수술(척추유합술 가능)을 받아야 할 것으로 사료됨.
라) 이 사건 수술을 담당한 주치의
(1) 제1심(국민건강보험공단 ○○병원)
○ 요추 4-5 사이 좌측 측방디스크의 수술을 위해서 좌측 후관절의 많은 부분의 제거가 필요하여, 수술 후 불안정성 유발할 수 있어서 척추기기 고정이 필요함. 현 증상을 개선시키기 위하여는 수술적 치료 외는 다른 방법이 없다고 판단한 것임.
(2) 당심(○○○○○○병원)
○ 재발성 추간판탈출증은 척추기기고정술의 적응증이 될 수 있으며 원고의 경우 요추 제4-5간 우측 추간공까지 추간판탈출이 일어났고 종전 수술부위를 수술 시야에서 확인해 보니 유착의 정도가 심하여 후관절의 절제가 필요한 상태였음.
2) 신경외과 전문의(국민건강보험공단 ○○병원)
○ 신경근과 주위 조직의 유착이 심할 경우 광범위한 후관절 절제가 필요할 수 있는데, MRI로는 유착의 심한 정도를 정확히 알 수 없고, 수술 시 확인할 수 있으며, 유착이 심하여 후관절 절제가 필요한 경우에는 척추기기고정술도 필요함.
이 사건 수술을 담당한 주치의가 원고에게 척추기기고정술이 필요할지 여부를 결정할 수 있는 가장 적합한 사람임.
3) 피고 자문의들
○ 원고의 4-5 요추 악화 소견 없어 재요양 불승인하고, 척추기기고정술 불승인함이 타당함.
4) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○○○병원)
가) 제1심
○ 원고는 2007. 7.경 타 병원에서 제4-5 요추간 수핵탈출증으로 후궁절제술 및 수핵제기술을 시행받은 환자로 수술 4개월 후부터 좌하지통증과 요통이 재발하였으며, 2008. 3. 4. MRI상 수술한 부위에 추간판탈출이 재발한 소견이 관찰되고 2008. 4. 23. 시행한 근전도 검사상 좌측 4-5 신경근 이상 소견이 보였음. 증상이 재발한 후에 보존적 치료에 대하여 호전이 없는 상태로 판단되며 수술적 치료가 필요한 상태로 판단됨. 재수술을 시행함에 있어 단순 수핵제기술을 시행할 것인지 후방 기기고정술이 필요한 것인지는 수술을 담당한 의사의 판단이 중요하며 환자의 증상, 방사선 소견, 수술 소견 등을 종합적으로 판단하는 것이 옳음. 2008년 수술 담당의사의 소견을 보면 측방으로 재발한 디스크이고 이전의 수술 부위이어서 유착이 심한 것을 고려하면 광범위한 후관절 제거술이 필요한 상태이며 이 경우 불안정증이 발생하여 후방 기기고정술이 필요하였다는 소견인데 이는 타당한 결정이라고 판단됨(원고 신청).
○ MRI상 후궁절제술 부위에 추간판달출증이 재발한 경우이고, 이 경우 신경근의 감압을 위하여 광범위한 후관절 제거술이 필요할 수 있으며, 후관절을 광범위하게 제거하는 경우 불안정증이 올 가능성이 높아 기기고정이 필요할 수 있다고 판단됨. MRI 소견만으로는 재발한 추간판탈출증으로 단순 수핵제거술만 요한다고 판단할 수 있으나 실제 수술 소견에서 유착이 심한 경우 광범위한 후관절을 제거해야만 하는 경우가 발생할 수 있음. 재발한 추간판탈출증이 있고 유착이 심한 경우 후관절 제거와 함께 휘장기기고정이 필요할 것으로 보임(피고 신청).
나) 당심
○ 재발한 추간판탈출증인데 유착이 심한 경우 신경근 감압이 필요하여 광범위한 후관절 절제가 필요할 수 있음. 이학적 진찰이나 MRI 소견은 참고자료, 보조자료로 활용할 수 있지, 유착의 정도 확인은 수술시야에서 확인하는 것이 가장 정확함. 수술을 집도할 의사가 한자의 이학적 검사를 하고 MRI를 검토한 이후에 기기 고정술이 필요하였다고 판단하였다면 가장 타당성이 있는 판단이었을 것으로 추정됨.
[인정근거] 갑 제2, 3호증, 갑 제6 내지 8호증 6 제2호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과
라. 판단
1) 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되어 2008. 7. 1. 시행되기 전의 것) 제40조 제1항의 장해급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유 후 신체 등에 '장해가 있는 경우' 당해 근로자에게 지급하는 것으로서, 여기서 '장해가 있는 경우라 함은 업무상의 사유로 인한 부상, 질병에 대한 치료가 종결된 후에 실제로 장해가 남아 있는 경우를 의미하는 것이다.
따라서 장해급여의 지급 여부 및 장해등급의 결정은 그 치유 후에도 남아있는 장해 유무와 그 정도에 따라 결정되어야 하고, 이와 별개의 절차인 요양급여의 지급 여부나 요양승인 여부에 따라 반드시 좌우된다고 볼 수는 없다.
다만 이 사건의 경우 원고가 피고에게 이 사건 수술이 필요하다고 주장하면서 재요양신청을 하여 피고로부터 불승인결정을 받았음에도 불구하고 이 사건 수술을 받은 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 이 사건 수술 후 상태를 원고의 장해등급에 반영하기 위해서는 종전 불승인 결정을 뒤집을 수 있을 정도로 예외적인 사유가 있는 경우로서 그 수술의 필요성이 인정되어야 한다.
2) 결국 이 사건의 쟁점은 원고가 이 사건 수술을 받을 필요성이 있었는지 여부라 할 것인데, 위 각 증거들과 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고에게 이 사건 수술이 불필요한 것이었다고 단정 할 수 없고, 오히려 종전의 불승인 결정을 뒤집을 만한 예외적 사유가 있는 경우에 해당한다고 할 수 있다.
① 원고가 피고의 사전승인 없이 이 사건 수술을 하였더라도 그 수술이 담당 의사의 판단과 권유로 이루어졌고 담당 의사의 판단이 의학적 근거를 갖고 있다면 종전의 불승인 결정을 뒤집을 만한 예외적 사유가 있는 경우라고 보아야 할 것이므로, 수술 후 현재의 장해등급을 결정함에 있어서 피고의 사전승인이 없었다는 이유만으로 그 수술로 인한 장해상태를 전부 배제한다면 부당하다.
② 추간판탈출증이 재발하고 해당 부위에 유착이 심한 경우에는 후관절을 광범위하게 제기하면 불안정증이 발생하여 척추기기고정술이 필요하고, 이때 유착의 존부 및 정도는 수술시야로 확인하는 것이 가장 정확한데, 이 사건 수술을 담당한 주치의의 소견도 '요추 4-5 사이 좌측 측방디스크의 수술을 위해서 좌측 후관절의 많은 부분의 제기가 필요하여, 수술 후 불안정성 유발할 수 있어서 칙추기기 고정이 필요하다'는 것이었고, 이 사건 수술 당시 수술시야에서 원고의 요추 제4-5간 유착이 심한 상태임이 확인되었다.
③ 원고 주치의가 아닌 건강보험공단 ○○병원의 신경외과 전문의는 이 사건 수술을 담당한 주치의가 원고에게 척추기기고정술이 필요할지 여부를 결정할 수 있는 가장 적합한 사람이라는 소견을 밝혔다.
④ 서로 다른 병원의 전문의인 원고 주치의들은 모두 MRI 검사결과와 임상 소견에 근거하여 척추기기고정술 시행을 권하였고, 그러한 각 소견이 의학적 근기를 전혀 갖고 있지 않다고 보기 어려우며, 오히려 그 후 원고의 요추 제4-5간 유착이 심한 상태임이 밝혀져 그 소견의 타당함이 확인되있다.
⑤ 진료기록 감정의가 제1심에서 'MRI 소견만으로는 재발한 추간판탈출증으로 단순 수핵제기술만 요한다고 판단할 수 있으나, 실제 수술 소견에서 유착이 심한 경우 광범위한 후관절을 제거해야 하는 경우가 발생할 수 있고 그 경우 이 사건 수술이 필요하다는 소견을 밝힌 바 있으나, 당심에서는 '재발한 추간판탈출증인데 유착이 심한 경우 신경근 감압이 필요하여 광범위한 후관절 절제가 필요할 수 있고, 수술을 집도할 의사가 한자의 이학적 검사를 하고 MRI를 검토한 이후에 기기고정술이 필요하였다고 판단하였다면 가장 타당성이 있는 판단이었을 것으로 추정된다'는 소견을 밝힌 점에 비추어 볼 때, 위 제1심에서의 소견이 단순히 이 사건 수술이 필요할 수도 있다는 일반적인 견해를 밝한 것으로 볼 수는 없다.
⑥ 원고의 증상은 추간판탈출증이 재발한 것으로서 그 유착 여부에 따라 기기고정술이 필요한지 여부를 결정하여야 하는 경우이므로, 원고의 주치의들이 이 사건 수술에 앞서 작성한 진단서에서 '척추 유합술 가능', '고정수술 예정'이라고 기재한 것만으로는 원고와 그 주치의들이 이 사건 수술의 필요성이 없는데도 이를 시행하려 했다고 보기 어렵다.
⑦ 원고의 교통사고는 2007. 2. 12.에 발생하였고, 원고는 일단 요추 제4-5간에 추간판 후궁절제술을 받은 뒤 다시 증상이 재발하여 이 사건 수술에 이르게 되었으며, 최초 요양 승인 시 원고가 제출한 진단서(을 제4호증의 2)의 기재에 따르더라도 요추 제 4-5간은 '지속적인 치료에도 증상의 호전이 없을 시에는 수핵제거술 및 광범위 감압술에 따른 불안정증 예방을 위해 척추기기고정술이 필요한 것으로 사료된다'는 것이므로, 위와 같은 수술 경과에 비추어 보더라도 원고에게 애초부터 위 부위에 기기고정술을 받아 장해등급을 상향할 목적이 있었다고 보기 어렵다.
⑧ 원고가 2007. 2. 12. 업무상 운전 중 교통사고를 당했고, 위 사고로 요추 제 4-5간 추간판탈출증 진단을 받아 2007. 7. 11. ○○○○정형외과에서 위 부위 추간판 후 궁절제술을 받았으며, 불과 5개월 후인 2012. 12.경 같은 부위 추간판탈출증이 재발하였다는 진단을 받은 다음 이 사건 수술에 이르게 되었으므로, 원고가 당한 업무상 재해사실인 위 교통사고와 이 사건 재해로 인한 수술 사이에 상당인과관계가 인정된다.
3) 따라서 이 사건 수술로 인한 장해상태도 원고의 장해등급을 결정할 때 고려하여야 하는바, 갑 제4호증의 기재에 의하면 원고의 요양종결일은 2008. 6. 14.이므로, 당시 시행되던 관계 규정에 따르면 원고는 2개 이상의 칙추분절에 골유합술을 받은 자로서 "척주에 뚜렷한 기능 장해가 남은 사람"에 해당되어 시행령 제31조 제1항 [별표 2] 신체장해 등급표상 장해등급 제6급 제5호라 할 것이다[설령 피고의 주장과 같이 원고의 요양종결일이 구 산업재해보상보험법 시행령(2010. 7. 12. 대통령령 제22269호로 개정되기 전의 것으로 2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되어 2008. 7. 1. 시행된 것) 시행 이후라 하더라도, 관계 규정에 따르면 장해등급 제7급에는 해당한다].
4) 그러므로 원고의 장해등급을 정함에 있어서 이 사건 수술로 인한 장해상태를 제외하고 장해상태를 판정한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2