추가상병요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2010누967,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다
【청구취지】피고가 2008. 10. 31. 원고에 대하여 한 추가상병 요양급여 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
가. 원고는 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 근무하던 중, 2008. 2. 22. 전북 진안군 이하생략 소재 주식회사 ○○○○○ 신축공사현장에서 사다리를 이용하여 외벽 실리콘을 바르는 작업을 하다가 바닥으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 이 사건 재해로 '제2요추부 압박골절, 요추부 염좌, 양측 둔부의 좌상 및 염좌'의 상병을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하던 중, 2008. 10. 23. 피고에게 '양측 고관절 관절순 열상, 좌측 천장 관절염, 추간판성 통증, 좌측 중둔근 좌상(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'에 대하여 추가상병 승인신청을 하였다.
다. 피고는 2008. 10. 31. 원고에 대하여, 2008. 9. 21. 시행한 MRI상 좌측 중둔근 좌상은 보이나 이는 이미 승인된 상병(양측 둔부의 좌상)이며, 그 외 승인 요청한 상병들은 MRI상 확실치 않으며, 외상과의 인과관계를 인정하기 어려운 퇴행성 질환으로 판단되어 추가상병으로 인정할 수 없다는 이유로 원고의 추가상병신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병 또는 악화된 것으로서 업무상 재해에 해당하는데도 이와 달리 보고 이를 추가상병으로 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제2, 3호증의 각 1, 2, 갑 제4 내지 9호증, 을 제2호증의 1 내지 5의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
(1) 이 사건 추가상병의 진단 경위 등
원고는 이 사건 재해 발생 후 제2요추부 압박골절, 요추부 염좌, 양측 둔부의 좌상 및 염좌로 요양하다가 양측 둔부 좌상으로 2개월 요양연기승인을 받아 2008. 12. 31.까지 치료를 받았고, ○○○○○병원에서 2008. 10. 이후 이 사건 추가상병으로 진단받아 치료를 받았으나, 건강보험 요양급여 내역상 이 사건 재해발생일 이전에 이 사건 추가상병으로 인하여 병원에서 진료를 받은 사실은 없다.
(2) 의학적 견해
(가) 원고 주치의
1) ○○정형외과 주치의 소견 : 원고는 이 사건 재해발생일 이후 ○○정형외과의원에서 지속적인 치료를 받아왔으나 계속되는 양측 서해부와 둔부 통증으로 ○○○○○병원에서 추가 검진을 시행한 결과 이 사건 추가상병으로 진단되었고, 위 추가상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있다.
2) 2009. 5. 13.자 ○○○○○병원 의사 소외1의 소견 : 원고는 양측 고관절 관절순 열상, 요추 3/4번간 추간판성 통증, 좌측 천장 관절염으로 2008. 12. 12.부터 입원하여 주사, 약물 및 물리치료 등 포괄적인 재활치료를 시행한 환자로, 2008. 10. 18. 시행한 골반 자기공명 촬영을 통하여 양측 고관절 관절순 열상을 확인하였고, 2008. 12. 18. 시행한 추간판 조영술을 통하여 요추 3/4번 간 추간판성 통증을 확인하였으며, 2008. 12. 15. 시행한 진단적 천장 관절 주사 및 임상 증상을 통하여 좌측 천장 관절염을 확인하였다. 원고는 이 사건 재해 이후 지속적인 양측 둔부, 허리, 골반 통증을 호소하며 이는 이 사건 재해와의 관련성이 있는 것으로 판단된다.
(나) 피고 자문의 소견
MRI상 좌측 중둔근의 좌상이 보이나 이는 기존에 승인된 상병이고, 양측 고관절 관절순 열상은 퇴행성 질환으로 판단되어 추가상병으로 인정하기 어려우며, 좌측 천장 관절염 및 추간판성 통증은 뒷받침할 만한 검사 소견이 부족하다.
(다) 피고 심사기관 자문의 소견
골반 MRI상 고관절 관절와순 음영 증가 및 좌측 중둔근 좌상 소견은 기승인된 둔부 좌상의 일환이므로 추가상병 대상으로 미흡하고, 그 외 좌측 천장 관절염 및 추간판성 통증에 대하여는 객관적인 특이 소견이 없는 정상 소견으로 추가상병으로 불승인함이 타당하다.
(라) ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
1) ○○○○○병원 정형외과 전문의 소외3의 소견 : 이 사건 재해로 인해 원고에게 양측 고관절 비구순 열상이 나타날 수 있으나, 기왕증과도 관련 있고, 기왕증이 위 증상에 미친 영향은 일률적으로 말할 수 없으므로 통상 50% 정도로 추정한다.
2) ○○○○○병원 신경외과 전문의 소외2의 소견 : 외상에 의한 진단으로 제2요추체 압박골절만이 인정되고, 제3-4요추 간 추간판탈출증 소견은 없으며, 제3-4요추 간 추간판성 통증은 외상과 연관이 없는 퇴행성에 의한 기왕증으로 사료된다.
병력상 요통 및 우측 하지통, 우측 전체 족지 동통 호소하나, 이러한 동통은 2008. 8.경부터 발생하였다고 하여 외상과 직접적 연관이 없다.
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
(2) 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고 자문의 및 피고 심사기관 자문의들은 이 사건 추가상병 중 좌측 중 문근 좌상은 이미 승인받은 양측 둔부의 좌상에 해당하고, 나머지 상병에 관하여는 객 관적인 근거가 없거나 퇴행성 변화에 기인한다고 판단한 점, ② 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하더라도 이 사건 추가상병 중 양측 고관절 비구순 열상은 기왕증(이는 퇴행성에 의한 기왕증이라는 의미로 보인다)과 관련이 있다는 것이고, 추간판성 통증은 외상과 연관 없는 퇴행성에 의한 기왕증이며, 원고가 호소하는 증상 중 요통, 우측 하지통, 우측 전체 족지 동통은 2008. 8.경부터 발생하였으므로 외상과 직접적인 연관이 없다고 판단한 점, ③ 이 사건 재해 당시 원고의 나이가 53세 남짓으로 요추부 등에 자연적인 퇴행성 변화가 있을 수 있는 나이인 점, ④ 이 사건 재해일로부터 8개월이 지난 뒤에야 이 사건 추가상병이 진단된 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 초래되었다고 볼 수 있다는 원고 주치의의 의학적 견해만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 비로소 발생하였거나 기존 질환이 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(3) 따라서 이 사건 추가상병을 업무상 재해로 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2