유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누69411,2심-대법원,2015두45977,3심
【주문】1. 피고가 2013. 6. 20. 원고들에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 기초 사실
가. 원고들의 아버지 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)은 1968. 3. 1.부터 1970. 5. 31.까지, 1980. 3. 1.부터 1981. 2. 28.까지 총 3년 3개월간 태백시 ○○○에 있는 ○○탄광에서 근무하였다.
나. 망인은 2004. 1. 30. 진폐증으로 장해등급 제11급 판정을 받고, 2004. 8. 9.부터 2004. 8. 14.까지 실시한 진폐정밀진단 결과 진폐병형 4A, 합병증 tba(활동성 폐결핵)로 요양 대상 판정을 받았다.
다. 망인은 2004. 9. 23.부터 2012. 4. 6.까지 ○○산재병원에 입원하여 요양하던 중2012. 4. 5. 새벽에 갑작스럽게 복통을 호소하다가 2012. 4. 6. 00:20경 ○○대학교 ○○○○○○○○○○병원(이하 '○○○○병원'이라 한다)으로 전원 되었다. 망인은 ○○○○ 병원 응급실에서 촬영한 복부 컴퓨터단층영상에서 복벽과 장간막의 부종이 발견되었고, 그에 따라 소장 경색이 의심되어 응급으로 소장(小腸,回腸)의 쐐기절제술을 시행 하였다. 수술 당시 복강 안에 고여 있는 약 1L 정도의 체액과 함께 소장(회장)의 미세한 천공이 발견되었고, 장간막 전체에 염증성 변화가 있었다. 수술 후 중환자실에서 치료하던 중 혈압이 떨어지고 서맥(徐脈)이 나타나 승압제를 투여하였으나 2012. 4. 6. 18:00경 사망하였다.
라. 망인의 사망진단서에 다르면 사망원인은 직접사인 패혈성 쇼크, 중간선행사인 장 천공에 의한 복막염, 선행사인 급성 및 만성 장허혈, 선행사인의 원인 만성 진폐증에 의한 저산소증이다.
마. 원고들은 망인의 진폐증과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 주장하면서 피고에게 유족급여 및 장의비를 청구하였다. 이에 대하여 피고는 2012. 11. 23. 자문을 의뢰한 직업성폐질환연구소의 의학적 소견을 기초로, 망인은 진폐와 무관하게 발생한 소장(회장)의 천공에 의한 복막염으로 사망하였는데, 소장의 천공은 진폐 또는 진폐와 관련된 폐기능 장애와 관련이 없다는 이유로 그 지급을 거부하는 결정을 하였다.
바. 이후 원고들은 피고에게 재심사를 청구하지 않고 2013. 5. 15. 다시 유족급여 및 장의비를 청구하였으나, 피고는 2013. 6. 20. 위 거부 결정과 같은 이유로 망인은 진폐 증 또는 진폐 합병증에 의한 사망으로 인정되지 않는다는 이유로 그 지급을 거부하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 저분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
망인이 업무상 재해로 인정된 진폐 병형 4A형의 질환을 앓고 있었고, 활동성폐결핵의 합병증이 발생하였으며, 사망하기 1개월 전인 2012. 3. 12. 시행한 폐기능검사 결과 중등도의 만성폐쇄성폐질환이 발견되는 등 진폐증이 상당이 악화된 상태였다. 망인은 진폐증과 그로 인한 호흡기 장애로 일반인에 비하여 소장천공에 따른 복막염이 급속히 패혈증으로 확산되었고, 진폐증이 패혈증의 치료에도 영향을 미쳐 사망하였다. 따라서 망인의 사망과 업무상 재해인 진폐증 사이에는 상당인과관계가 인정된다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다
다. 인정 사실
1) 망인의 진단 시기에 따른 진폐정밀진단 검사 결과는 다음과 같다.

진단시기

진단기관

진단(진폐심사)결과

병형

합병증

심폐기능

장해등급

1981. 12. 14. ~ 1981. 12. 19.

○○○○병원

2/2

FO

11급

1996. 1. 15. ~ 1996. 1. 20.

2/2

F0

11급

1998. 1. 5. ~ 1998. 4. 10.

○○병원

2/3

F0

11급

1999. 1. 4. ~ 1999. 1. 9.

○○○○병원

2/3

F0

11급

2000. 12. 18. ~ 2000. 12. 29.

○○○○병원

2/3

F0

11급

2001. 12. 24. ~ 2001. 12. 29.

○○○○병원

2/3

F0

11급

2003. 1. 13. ~ 2003. 1. 18.

○○○○병원

4A

em

F0

11급

2004. 2. 2. ~ 2004. 2. 7.

○○○○병원

4A

em

F0

11급

2004. 8. 9. ~ 2004. 8. 14.

○○○○병원

4A

tba, em, bu

미상

요양

* em : 폐기종, tba: 활동성폐결핵, bu: 기포
2) 망인의 평소 건강 상태
가) 망인의 건강보험 요양급여내역에 따르면 망인은 상세불명의 폐렴, 상세불명의 뇌경색증, 상세불명의 급성 기관지염 등으로 수차례에 걸쳐 진료를 받은 사실이 있다.
나) 망인은 ○○산재병원에서 2010. 6. 1. 상세불명의 결장의 악성신생물, 2010. 9. 6. 결장의 상피내 암종, 2011. 3. 11. 직장의 상피내 암종으로 진료받았다.
다) 망인은 2010. 5. 19. 헛배 부름, 식욕부진, 배변 곤란 등을 호소하여 2010. 5. 20. 대장내시경검사를 하였는데, 용종과 기타 이상 소견이 발견되어 8부위에서 조직검사를 한 결과, 관상선종과 직장부위 선암이 확인되었다. 또한 망인은 2011. 3. 17. 시행한 대장내시경검사에서도 평행결장 부위 협착 소견이 발견되어 조직검사를 한 결과, 미만성 만성 염증과 미란소견이 확인되었다. 이후 2012. 3. 23. 시행한 대장내시경 검사에서는 용종 이외에 다른 소견은 없었다.
라) 망인은 사망 약 1개월 전인 2012. 3. 12. 시행한 폐기능검사에서 중등도(F2)의 만성폐쇄성폐질환이 확인되었다.
3) 의학적 소견
가) ○○○○병원 주치의가 작성한 2012. 5. 10자 의학적 소견조회서 및 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회 결과
① 망인은 소장 천공에 의한 복막염이 발견되어 소장 쐐기절제술을 시행하였다. 건강한 사람의 경우 소장천공이 발생하더라도 신속하게 수술을 하여 패혈증을 교정하면 대개의 경우 회복을 한다. 소장천공이 신속하게 교정되지 않으면 복막염이 발생하고, 복막염이 심해지면 패혈증을 유발한다.
② 패혈증이란 감염 등에 의해 각 조직으로 산소공급이 되지 않는 질환이다. 수술을 하여 복막염을 해결하였다고 하더라도 산소공급을 담당하는 심장과 폐의 기능에 장애가 있다면 회복하는데 저해 요인이 될 수 있다.
③ 진폐증 및 심폐기능장애가 있는 경우 평상시에 체내 산소유지가 적절하였다고 하더라도 패혈증과 같은 질환이 동반되면 체내에서 필요한 산소 요구량이 증가하기 때문에 그 요구량을 따라가지 못하여 체내 산소 유지가 어려워질 수 있다.
④ 망인은 진폐와 관련하여 호흡 및 체내 산소공급이 잘 되지 않아 패혈증이 급속히 진행하여 사망한 것으로 생각한다.
⑤ 보통의 건강한 사람은 단순 소장천공에 의한 복막염이 급속히 패혈증으로 확산되어 사망에 이르는 경우는 흔하지 않다
나) ○○산재병원 소속 주치의가 작성한 2012. 6. 6.자 의학적 소견조회에 대한 회신 및 이 법원의 ○○산재병원장에 대한 사실조회 결과
① 망인은 2004. 9. 23.부터 2012. 4. 6.까지 진폐증, 폐기종, 폐결핵으로 입원하여 치료받았다.
② 망인은 폐결핵은 완치되었으나 진폐 병형은 2형으로 최초 요양시와 큰 차이는 없었다.
③ 망인이 사망하기 1개월 전인 2012. 3. 12. 폐기능 검사를 시행하였는데, 그 결과 중등도 환기장애로 진단되었다. 이는 진폐증으로 인한 것으로 볼 수 있고, 이와 같은 폐기능 장애는 체내 산소 유지가 어려워지는 원인이 될 수 있다.
④ 결장의 악성신생물은 대장내시경시 용종의 조직검사 소견으로 용종을 제거하여 더는 진행이 없었기 때문에 사인과 관련이 없다.
⑤ 뇌경색은 약간 발음이 불명확한 것 외에는 관련이 없다.
다) 직업성폐질환연구소의 2012. 11. 13.자 진폐에 따른 사망 여부 자문 회신서
① 망인은 사망 2개월 전인 2012. 2. 7. ○○산재병원에서 실시한 객담 배양검사에서 항산균이 배양되지 않았고, 2012. 4. 3. 실시한 도말검사에서도 항산균 음성이어서 사망 당시 폐결핵은 완치되었다고 판단된다.
② 망인에 대한 임상 경과를 종합하면 장천공에 의한 복막염으로 사망하였다고 판단 된다. 장천공의 원인으로는 둔상이나 관통상 등 외상, 염증성 장질환, 충수염, 궤양, 게실, 창자꼬임, 내시경 검사 또는 카테터에 의한 천공, 장색전, 장허혈, 장유착, 장폐쇄, 장중첩증, 암, 소화기관으로 들어 온 이물질 등에 의해 발생한다.
③ 망인에게서 발견된 미세천공이 발생한 소장 중 회장 부위는 위 대장내시경 검사에서 발견된 용종과 선암이 있었던 부위와 다른데, 사망 전 ○○○○병원의 수술기록에는 대장 부위의 천공 소견은 없었다. 따라서 과거 내시경 검사에서 발견되어 제거된 선암과 사망 당시 소장 중 회장에서 발생한 천공은 관련이 없다.
④ 한편 사망 약 1개월 전인 2012. 3. 12. 마지막으로 실시한 폐기능 검사에서 중등 도(F2) 심폐기능 장해에 해당하는 만성 폐쇄성 폐질환이 있었으나, 폐환기능 장애는 장 천공을 유발하는 원인이 아니기 때문에, 망인은 진폐와 무관하게 발생한 소장(회장)의 천공에 의해 사망하였다.
⑤ 위와 같은 내용을 종합하여 보면 망인은 진폐와는 무관하게 발생한, 정확한 원인을 알 수 없는 소장의 미세천공에 의한 복막염으로 사망하였는데, 소장의 천공은 진폐 또는 진폐와 관련된 폐기능 장애와 관련이 없다.
라) 이 법원의 ○○의료원장(소화기내과 전문의)에 대한 진료기록 감정촉탁 결과
① 호흡기 질환 등 만성질환이 있는 경우 패혈증 발병의 고위험군으로 알려져 있다.
② 소장천공이 발생한 경우 진단이 지연되면 약 70%에서 패혈증과 다장기 부전이 동반되고 급격한 경과 악화로 약 30%가 사망을 하는 것으로 알려져 있고, 적절한 수술을 한 경우에도 약 10% 내외 환자는 사망을 할 수 있는 것으로 알려져 있다.
③ ○○○○병원의 의무기록 등을 살펴본 결과 소장천공으로 인한 패혈증 치료는 적절하게 이루어진 것으로 인정된다.
④ 망인은 평소 진폐증 및 이에 동반된 만성 폐쇄성폐질환이 있었으므로 호흡기 감염발병의 고위험군에 해당하고, 망인의 2014. 4. 교자 방사선 촬영 결과와 평소 폐기능 검사 결과를 인용하면 상당한 환기 장애가 있었을 것으로 인정된다. 망인은 일상적인 상황에서는 특별한 문제가 없었더라도 소장 천공으로 인한 복막염이 패혈증으로 진행된 상태에서는 급격한 경과 악화를 초래할 수 있는 중요 인자의 하나로 작용하였을 개여성을 배제할 수 없다.
⑤ 망인에게 실제 수술을 시행할 당시 상황을 보면 이미 복막염에 따른 패혈증으로 상당한 경과의 악화가 있어 특별한 기저 질환이 없는 사람도 사실상 회복이 어려운 상태였음을 감안하면 진폐증 여부와 관계없이 소장 천공에 따른 패혈증만으로도 사망할위험이 상당하였으므로 진폐증이 사망과 상당한 관련이 있는 단독 요인으로 작용하였다고 보기는 어렵다.
⑥ 종합적인 소견: 망인의 진폐증 및 이에 동반된 만성 폐쇄성 폐질환이 망인을 사망하게 한 패혈증의 급격한 경과 악화에 영향을 주었을 것으로 판단되나, 망인이 평소진폐증 외에도 고혈압, 만성 신장질환 등 감염성 질환의 발병 및 악화를 초래할 수 있는 위험 인자를 보유하고 있었고, 특히 응급 수술을 하였을 당시 이미 상당한 경과의 진행이 있었던 사실을 감안하면 개별 위험인자의 상대적인 관여도를 정확하게 판단할수는 없지만 진폐증 단독으로 인한 영향은 상대적으로 미미하였을 것으로 추정된다.
⑦ 실제 임상에서 외상이 없이 내인적인 질병이나 기타 특별한 원인이 없이 자발성 소장천공이 발생하는 경우는 국내에서 1997년경부터 2002년경까지 불과 28건이 보고되었고, 그 이후에도 보고가 거의 없다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 11호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의○○산재병원장, ○○대학교 ○○○○○○○○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무 수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하지만,그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다. 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 다른 질병과 복합적으로 작용하여사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164 판결, 대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 등 참조).
2) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다.
① 앞서 살펴본 여러 의학적 견해에 따르면 소장천공이 발생한 경우 그 천공이 신속하게 교정되지 않으면 복막염이 발생하고, 복막염이 심해지면 패혈증을 유발한다. 그런데 건강한 사람의 경우 소장천공이 발생하더라도 신속하게 수술을 하여 패혈증을 교정하면 대개의 경우 회복을 하지만, 산소공급을 담당하는 심장과 폐의 기능에 장애가 있다면 산소 유지가 어려워 체내 각 조직으로 산소공급이 되지 않아 패혈증으로 진행할위험이 크다. 망인은 2004. 1. 30. 진폐증으로 장해등급 제11급 판정을 받고, 2004. 8.9.부터 2004. 8. 14.까지 실시한 진폐정밀진단 결과 진폐병형 4A, 합병증 tba(활동성 폐결핵)로 요양 대상 판정을 받았으며 사망 약 1개월 전인 2012. 3. 12. 시행한 폐기능 검사에서 중등도(F2)의 만성폐쇄성폐질환이 확인되는 등 평소 진폐증 및 이에 동반된 만성폐쇄성폐질환이 있었다. 위 의학적 견해에 비추어 볼 때 망인이 가지고 있던 진폐증 및 이에 동반된 만성 폐쇄성폐질환이 패혈증의 급격한 진행에 영향을 미쳤을 가능성이 크다.
② 망인은 사망 2개월 전인 2012. 2. 7. ○○산재병원에서 실시한 객담 배양검사에서 항산균이 배양되지 않았고, 2012. 4. 3. 실시한 도말검사에서도 항산균 음성이어서 사망 당시 폐결핵은 완치되었으나, 진폐 병형은 2형으로 최초 요양시와 큰 차이는 없었던 것으로 보인다. 이와 같이 망인에게 진폐증 외에 호흡기 질환을 일으킬만한 요인은 확인 되지 않는다.
③ 이 법원의 ○○의료원장(소화기내과 전문의)에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 따르면 위 감정인은 진폐증이 사망과 관련한 단독 요인으로 작용하였다고 보기는 어려우나, 진폐증 및 이에 동반된 만성 폐쇄성 폐질환이 망인을 사망하게 한 패혈증의 급격한 경과 악화에 영향을 주었을 것으로 판단하고 있다. 이와 같이 패혈증의 급격한 경과 악화의 원인으로 진폐증 및 이에 동반된 만성 폐쇄성 폐질환이 유력하게 제시되는 반면에 망인의 패혈증 발생 및 급격한 경과 악화에 영향을 줄 수 있는 다른 가능성이나 그 정도에 관하여는 이를 인정할 아무런 증거가 없다.
④ 피고가 자문을 의뢰한 직업성폐질환연구소의 2012. 11. 13.자 진폐에 따른 사망 여부 자문 회신서에 따르면, 위 연구소는 망인은 정확한 원인을 알 수 없는, 진폐와는 무관하게 발생한 소장의 미세천공에 의한 복막염으로 사망하였다고 전제하고, 소장의 천공은 진폐 또는 진폐와 관련된 폐기능 장애와 관련이 없다는 이유로 망인의 사망이 진폐증과 상당인과관계가 없다고 판단하고 있다. 그러나 이는 망인의 진폐증이 단독으로 소장천공을 유발하고, 그 소장천공이 패혈증으로 진행하여 사망하였다는 내용에 한정된 것으로서, 진폐증 및 이에 동반된 만성 폐쇄성 폐질환이 망인을 사망하게 한 패혈증의 급격한 경과 악화에 영향을 주었는지에 관하여는 아무런 언급이 없어, 직업성 폐질환연구소의 위 자문 결과를 전적으로 따르기는 어렵다.
3) 위와 같은 사정을 종합하여 보면, 망인은 진폐증 및 이에 동반된 만성 폐쇄성 폐 질환이 망인의 소장 천공으로 발생한 복막염이 패혈증으로 진행된 상태에서 자연경과 이상의 급격한 경과 악화를 유발하여 사망에 이르렀다고 보는 것이 타당하다. 따라서 망인의 사망과 업무상 재해로 인정받은 기존의 진폐증 사이에는 상당인과관계가 있다고 보아야 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2