추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2012. 8. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분 중 '우측 손목 삼각연골 복합체 손상'에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 8. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 건설일용직 근로자로 2011. 10. 23. 15:30경 전북 무주군 적상면 이하생략에 있는 개인주택 리모델링 공사현장에서 근무하던 중 지붕철골 용접작업을 하고 내려오다가 미끄러져 땅바닥에 떨어지면서 손으로 땅바닥을 짚어 우측 손목 및 팔 전체 부위에 충격이 가해지는 사고(이하 '이 사건 사고라 한다)를 당하였다.
나. 원고는 2011. 11. 29. 피고에게 '우측 손목 수근골 골절 및 우측 손목 삼각섬유 연골 파열'의 상병으로 산업재해보상보험법상 최초요양 승인신청을 하였으나, 피고는 2011. 12. 27. 이에 대하여 '자기공명영상(MRI) 소견상 골절이 없고, 골좌상 소견으로 인대손상이 동반된다'는 이유로 원고의 상병명을 우측 손목 수근골 좌상 및 인대손상' 으로 변경하여 요양승인을 하였다.
다. 그 후 원고는 2012. 7. 27. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 발생한 '우측 손목 삼각연골복합체 손상 및 척골 충돌증후군(이하 '이 사건 각 추가상병'이라 한다)'이 추가로 진단되었다고 주장하면서 추가상병 승인신청을 하였는데, 이에 대하여 피고는 2012. 8. 9. 이 사건 각 추가상병 중 '우측 손목 삼각연골복합체 손상은 외상에 의하여 발생하였다고 보기 어려워 최초요양 승인 당시 우측 손목 수근골 좌상 및 인대손상'으로 변경승인하였고, '척골 충돌증후군'은 척골의 선천적인 하방이동에 기인한 것으로 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 이 사건 신청을 불허하는 내용의 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제6호증의 1, 갑 제10호증, 갑 제11호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 사고 이전에는 우측 손목 부위에 아무런 이상이 없었고, 이 사건 각 추가상병으로 치료를 받은 적이 없었으나, 이 사건 사고로 손목을 다친 후 비로소 이 사건 각 추가상병을 진단받고 그에 관한 치료를 받아왔는바, 이 사건 각 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로서 이 사건 사고와 인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 치료 경위
가) 원고는 2011. 10. 23. 사고 당일 저녁 무렵 전북 무주군 무주읍에 있는 ○○의료원 응급실에 내원하여 진료 및 방사선(X-ray) 검사 등을 받았는데, 같은 날 ○○의료원의 진료환자기록부에는 '현증 : 넘어지면서 오른쪽 손목을 땅에 심하게 부딪 힘. x-ray상 no fracture(골절 없음)'로 기재되어 있다.
나) 원고는 그 후 2011. 10. 25.부터 2011. 11. 24.경까지 ○○한의원에서 침치료 등을 받았으나 우측 손목과 팔 부위에 통증이 지속되자, 2011. 11. 28. 및 다음날인 29일 충북 영동군 영동읍에 있는 ○○정형외과에 내원하여 우측 손목 부위에 대한 방사선(Ⅹ-ray)검사와 컴퓨터단층촬영(CT), 초음파 촬영 등의 검사를 받았고, 2011. 11. 29. 대전에 있는 ○○방사선과에 내원하여 손목 관절 자기공명영상(MRI)촬영을 하였다.
다) 원고는 그 후 대전에 있는 ○○병원에 내원하여 진료를 받았는데, ○○병원담당의는 2012. 1. 25. 피고에게 우측 손목 수상 후 발생한 우측 손목 삼각연골복합체 부위 통증과 운동시 장애로 척골 충돌증후군의 치료를 위하여 척골 단축절골술을 요한다는 이유로 산업재해보상보험법상 진료계획 변경확인서를 제출하였으나, 피고 2012. 1. 26. 이를 최초요양승인상병을 제외한 이 사건 각 추가상병에 대한 진료계획 변경승인을 불허하였다.
라) 원고는 그 후 2012. 1. 31. ○○병원에서 척골 충돌증후군의 치료를 위하여 척골 단축절골술을 시술받았다.
2) 의학적 소견
가) 주치의 소견
○ 최초요양승인신청서에 첨부된 무주군 ○○의료원의 초진소견서
- 원고에 대한 진단명 : 우측 손목 수근골 골절 및 우측 손목 삼각섬유연골 파열
- 통원 예상기간 및 사유 : 2011. 10. 23.부터 2012. 1. 이까지 골유합기간 및 통증완화를 위한 물리치료를 요함
○ 2011. 11. 29.자 ○○정형외과의 진단서
- 원고의 병명 : 우측 손목 수근골(삼각골) 골절 및 우측 손목 삼각연골복합체
파열
- 향후 치료의견 : 2011. 10. 23.부터 6주간의 안정가료를 요함
○ 2012. 1. 12.자 무주군 ○○의료원의 진료계획서
- 원고에 대한 진단명 : 우측 손목 수근골 좌상 및 인대손상
- 통원 기간 및 사유 : 2012. 1. 10.부터 2012. 1. 31.까지 통원치료가 필요함
○ 2012. 4. 25.자 ○○신경외과 진료계획서
- 원고에 대한 진단명 : 우측 손목 수근골 좌상 및 인대손상
- 원고의 상태에 대한 종합소견 : 인대유착으로 인한 상지(어깨부터 손목까지)의 통증이 있고, 우측 팔꿈치 관절의 운동제한(135°)이 있음
○ 2012. 8. 7.자 대전 ○○병원의 진료소견서
- 원고의 산업재해 승인상병명은 '우측 손목 수근골 좌상 및 인대손상'이고,
원고가 신청한 추가상병은 우측 손목 삼각연골복합체 손상 및 척골 충돌증후군으로, 그 일반적인 발병원인은 ①우측 손목 삼각연골복합체 손상의 경우 외상에 의한 파열이고, ②척골 충돌증후군의 경우 외상후 파열된 연골복합체의 지속적이고 만성적인 끼임현상임
- 높은 곳에서 떨어지면서 손을 짚어 비틀리면 연골복합체가 손상될 경우 이 사건 각 추가상병의 진단이 가능함
- 찢어진 연골복합체는 복원 및 봉합이 어려우며 이에 대한 근본적인 치료로 척골단축술을 시행하였고, 원고에 대한 문진이나 과거병력 청취상 기왕증은 없음
○ 2012. 8. 28.자 대전 ○○병원의 진료소견서
- 원고의 병명은 '우측 손목의 수근골 좌상 및 인대손상, 우측 손목 삼각연골복합체 파열 및 척골 충돌증후군의증'임. 원고는 2011. 10. 23. 이 사건 사고로 넘어지면서 우측 손목부에 통증이 발생한 이후 연고지 근처에서 2011. 11. 29.까지 보존적 치료를 받았으나 증상의 개선이 없어 본원에서 2011. 11. 29. 자기공명영상(MRI) 촬영을 권유받아 촬영한 결과, 수근골의 좌상 및 삼각연골복합체(TFCC) 손상 소견을 보임
- 원고는 척골 충돌증후군의증에 대한 수술적 치료로 2012. 1. 31. 척골을 5mm 절제하고 금속판과 나사못을 이용한 고정을 시행하는 척골 단축절골술을 시행하였고, 2012. 2. 24.부터 연고지에서 보존적 치료 및 재활치료를 시행하였으며, 현재까지 절골술 부위 골유합을 기다리고 있음
나) 피고측 자문의 의견
- 자문의 1 : 2011. 11. 29. 촬영한 손목 관절 자기공명영상(MRI)에서 삼각연골 복합체손상(디스크 파열)의 소견을 보이나, 척골이 선천적으로 하방으로 이동된 소견, 즉 척골 충돌증후군에 의한 것으로 판단됨. 외상에 의한 소견은 주로 수근골 후방에 있으며, 삼각연골복합체의 직접적인 손상일 가능성이 낮다고 판단됨
- 자문의 2 : 자기공명영상(MRI) 소견상 외상에 의한 직접적인 손상으로 발생하였다고 보기 어려움
- 자문의 3, 4 : 손목 관절 삼각연골복합체 손상(TFCC)도 퇴행성 변화로 판단됨
- 자문의 5 : 우측 손목 삼각연골복합체 손상은 외상에 의해 직접적으로 발생되었다고 보기 어려움
- 자문의 6 : 삼각섬유연골복합체 파열은 척골 양성 변이에 의한 체질적 요인이 더 큰 것으로 사료되어 처음부터 외상성 파열로 보기 어려워 재해와 인과관계가 인정안됨
- 척골 충돌증후군 : 자기공명영상(MRI)상 척골이 선천적으로 하방으로 이동된 것으로 외상과의 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 데 의견이 일치함
다) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
- 이 사건 사고 이후 원고에 대한 방사선(Ⅹ-ray)검사, 관절 자기공명영상(MRI)검사 등 객관적 검사결과로 확인되는 상병은 ①삼각골 골절, ② 수근골 배측 인대 손상 및 활액막염, ③ 삼각연골복합체의 손상으로 진단되나, 척골 충돌증후군으로 진단하기에는 충분하지 않음. 위 3가지 상병의 발병원인은 외상(손목 과신전 및 축성 부하손상)에 의하여 발생한 것으로 생각할 수 있음
-이 사건 각 추가상병과 관련하여 원고의 기왕증은 없는 것으로 확인되고, 자기공명영상(MRI)소견에서 삼각연골복합체의 음영 변화가 있으며, 손상된 부위가 확인되나 두께가 일정하게 유지되고 있는 점을 고려할 때 퇴행성 손상으로 보기는 힘들고(삼각연골복합체의 급성 또는 퇴행성 손상 여부는 관절경 소견이 있어야 확진할 수 있음), 삼각골 골절이 발생하였을 경우, 삼각연골복합체 손상이 동반될 수도 있다고 보고되고 있기 때문에 외상에 의한 것으로 추정할 수 있음
- 척골 충돌증후군은 척골이 정상보다 3mm 이상 길어서 척골의 말단 부분이 월 상골이나 삼각골에 부딫치면서, 삼각연골복합체와 월상골, 삼각골에 퇴행성 변화가 발생하는 질환임. 발병원인은 기질적인 문제로 선천적으로 척골 양성 변이가 있는 환자에게 발생하고, 진단방법은 방사선 사진에서 3mm 이상의 척골 양성 변이가 확인되고신체검사에서 삼각연골복합체 부위에서 압통, 연마 검사, 척골 부하 검사 등에서 양성소견이 확인되면 의심할 수 있고, 자기공명영상(MRI)을 통해 삼각섬유연골 복합체의손상과 수근골의 연골 병변을 확인하여 진단할 수 있음. 주요 증상은 손목에 힘을 주면서 회전운동을 할 때 통증과 땅을 짚고 일어서는 동작시의 통증임. 자기공명영상(MRI) 판독 결과 원고에게서 척골 충돌증후군의 소견은 관찰되지 않고, 이는 손목 관절경에서 확실히 확인할 수 있으나 원고의 경우 관절경 소견이나 사진을 확인할 수 없음
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4, 8, 9, 11, 12호증, 을 제2, 5호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 이 사건 처분 중 '우측 손목 삼각연골 복합체 손상'에 관한 부분
위 인정사실 및 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음 과 같은 사정, 즉 ①원고가 제출한 최초요양승인신청서에 첨부된 무주군 ○○의료원의 초진소견서에는 원고에 대한 진단명은 우측 손목 수근골 골절 및 우측 손목 삼각 섬유연골 파열로 기재되어 있고, 원고는 최초요양 승인신청 당시 신청 상병의 하나로 우측 손목 삼각섬유연골 파열을 기재하였고, 이 사건 사고에 근접한 2011. 11. 29.자 ○○정형외과 진단서에 따르면 당시 주치의는 원고의 병명을 우측 손목 수근골(삼각 골) 골절 및 우측 손목 삼각섬유연골 복합체 부분 파열로 진단하였던 점, ② 피고측 자문의들 또한 원고의 우측 손목 부위에 대한 2011. 11. 29.자 자기공명영상(MRI)에 대한 판독 결과 삼각연골복합체 손상(디스크 파열)이 있다는 점에 대하여는 견해가 일치하였으나, 다만 이를 이 사건 사고 등 외상으로 인하여 발생한 것으로 볼 수 없고 척 골 충돌증후군에 따른 퇴행성 병변의 일종이라는 취지의 소견인데, 법원 진료기록 감정의는 이와는 달리 원고에게는 척골 충돌증후군이 확인되지 않고, 자기공명영상(MRI)판독 결과 삼각연골복합체 부분의 음영변화가 나타나고, 손상된 부위의 두께가 일정하게 유지되고 있는 점을 고려할 때 퇴행성 손상으로 보기는 힘들고, 외상에 의하여 손상된 것으로 추정할 수 있다는 견해를 제시하였는바, 피고측 자문의의 의견에 비하여 법원 진료기록 감정의의 의견이 더욱 구체적이고 신빙성이 있는 점, ③ 원고는 이 사건 사고 발생 전에는 우측 손목에 별다른 통증이 없었고, 이 사건 사고 발생 이후에야 비로소 2011. 12. 26. 피고로부터 '우측 손목 수근골 좌상 및 인대손상'의 상병으로 요 양승인을 받아 위 상병에 대하여 지속적으로 재활치료 및 약물치료를 받았으나 별다른 차도가 없었던 점(2012. 1. 12.자 무주군 ○○의료원의 진료계획서, 2012. 1. 19.자, 2012. 8. 7.자 및 2012. 8. 28.자 대전 ○○병원의 진료계획 변경확인서 및 진료소견서, 2012. 4. 25.자 ○○신경외과 진료계획서 등에 원고의 병명으로 우측 손목의 수근골 좌상 및 인대손상'이 기재되어 있는 것은 원고의 최초요양승인상병명을 의미하는것으로 이 사건 각 추가상병과 이 사건 사고와의 인과관계 여부에 관하여는 신빙성이 부족하다고 할 것이다) 등의 제반 사정을 종합하면, 이 사건 각 추가상병 중 우측 손목 삼각연골복합체 손상은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 봄이 상당하다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분 중 우측 손목 삼각연골복합체 손상에 관한 부분은 위법하다.
2) 이 사건 처분 중 '척골 충돌증후군'에 관한 부분
위 인정사실 및 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ①원고의 '척골 충돌증후군'은 최초요양승인신청 당시 신청 상병이 아니었고, 원고가 2012. 1. 9. 대전 ○○병원에 내원하여 진찰을 받은 후에야 비로소 진단받은 병명인 점, ②2012. 8. 7.자 대전 ○○병원의 진료소견서에 따르면 척골 충돌증후군의 일반적인 발병원인은 외상 후 파열된 연골복합체의 지속적이고 만성적인 끼임현상이라는 것이나, 한편 2012. 8. 28.자 소외1 작성의 진료소견서에는 이 부분 상병의 병명을 '척골 충돌증후군 의증'으로 기재하고 있고, 진료기록 감정의는 자기공명영상(MRI)만으로는 척골 충돌증후군이 확인되지 않는다는 견해를 제시하고 있는 점 등의 제반 사정을 종합하면, 이 사건 사고로 인하여 발생한 원고의 주된 증상은 '우측 손목 삼각연골 복합체 손상'으로, 원고에게서 '척골 충돌증후군'은 확인되지 않거나, 이사건 사고로 인하여 비로소 발생한 것이 아닌 원고 개인의 퇴행성 병변으로 보일 뿐이므로, 이 사건 처분 중 척골 충돌증후군에 관한 부분은 적법하다.
3) 소결
따라서 이 사건 처분 중 우측 손목 삼각연골복합체 손상에 관한 부분은 위법하여 취소되어야 하고, '척골 충돌증후군'에 관한 부분은 적법하다.
3) 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2