추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2017누46549,2심-대법원,2017두72508,3심
【주문】1. 피고가 2015. 11. 9. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2015. 7. 3. ○○○○물류센터에서 작업을 하던 중 전동파렛트트력(EPT)다리를 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '좌측족부혈종, 좌측족부골좌상등 상해를 입고 2015. 8. 3. 피고로부터 요양승인을 받았다.
나. 원고는 치료를 계속 받음에도 불구하고 통증이 심해져 ○○대학교 ○○○○병원 마취통증의학과에 가서 진료 및 검사를 받게 되었고 위 병원에서 복합부위통증증후군 제1형에 해당한다고 진단하여 2015. 10.경 피고에게 복합부위통증증후군 제1형을 추가 상병으로 하여 추가상병신청을 하였다.
다. 피고는 2015. 11. 9. 원고의 상태가 복합부위통증증후군으로 인정받기 위한 요건으로 정한 4개의 범주 중 증상 2개, 징후 2개만 해당한다고 하여 진단기준을 충족시키지 못하였다는 이유로 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 국제통증연구학회 2004년 진단기준에 따라 4개의 범주에서 모두 증상이 있고 2개 이상의 범주에서 징후가 나타나 복합부위통증증후군 제1형에 해당함에도 불구하고 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령 등
回 산업 재해보상보험법
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
回 복합부위통증증후군 진단을 위한 기준(IASP)
1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.
2. 아래의 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상이 있어야 한다.
① 감각이상 : 감각과민, 이질통
② 혈관운동이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형
③ 발한이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형
④ 운동이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화
3. 평가 당시에 아래의 4개 카테고리들 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개 이상의 징후가 있어야 한다.
① 감각이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 제성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.
② 혈관운동이상 : 양측 체온의 1 도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다.
③ 발한이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.
④ 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.
4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다.
다. 의학적 소견
1) 원고 주치의
원고가 증상에 있어 감각과민과 이질통, 피부 온도의 비대칭과 피부색의 변화, 부종과 저한증, 운동 가동역 감소, 운동부전, 손발톱 또는 모발의 변화, 피부위축 또는 피부 이영양성 변화 증상이 있어 4가지 범주 중 총 4가지 기준을 충족하고, 징후에 있어서도 통각과민과 이질통, 혈관 확장 또는 수축, 피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화, 부종, 다한증 또는 저한증, 운동 가동역 감소, 운동부전, 손발톱 또는 모발의 변화, 피부위축 또는 피부 이영양성 변화의 징후가 나타나 4가지 범주 중 3~4가지 기준을 충족함으로써 앞서 본 진단기준에 따라 이 사건 상병이 복합부위통증증후군 제1형에 해당 한다.
2) 피고 자문의
증상에 있어서 감각과민, 피부색의 변화만 나타나고 있어 4가지 범주 중 2가지 범주에만 해당하고 징후에 있어서 통각과민, 피부 온도의 비대칭과 피부색의 변화만 나타나고 있어 4가지 범주 중 2가지 범주에 해당하여 복합부위통증증후군의 요건을 충족하지 못하였다.
3) 진료기록감정촉탁 결과
가) 주관적 증상 : 진료기록에서 원고는 감각이상(자발통, 통각과민), 혈관운동이상(피부색 변화, 피부온도 비대칭), 발한이상/부종(부종, 저한증), 운동 또는 이영양성 변화(손톱 또는 모발 변화, 피부위축, 연부조직의 변화)를 호소하고 있다.
나) 객관적 징후
① ○○대학교 마취통증의학과 진료 기록 2015. 8. 7.과 2015. 8. 11. 양하지 촬영한 사진상 피부색 차이가 보이고 있으나 사진상 부종이나 피부/피하의 이영양성 변화, 발톱의 변화는 확실하지 않다. 2015. 8. 10. 체열영상에서 양측 무릎 아래 하지 좌우 온도차가 2.4도까지 의미 있는 차이를 보인다. 2015. 8. 11. 시행한 ○○골스캔에서 좌측 족부의 섭취증가 소견이 있었다. 2015. 8. 25. 진료기록에서 이학적 검사상 감각이상(자발통, 기계적 통각과민, 열적 통각과민, 심부체성 통각과민), 혈관운동이상(피부온도의 비대칭, 피부색 변화), 발한이상/부종(부 , 저한증), 운동 또는 이영양성 변화(손톱 또는 모발 변화, 피부위축, 연부조직의 변화) 소견이 기술되어 있다.
② ○○대학교 정형외과 진료 기록
2015. 8. 14. 좌측 발등 부위 부종이 기술되어 있다.
③ ○○○○병원 진료 기록
2015. 9. 17. 시행한 QSART 검사에서 우측 전완, 우측 근위부 하지, 좌측 원위부 하지, 좌측 발에 교감 신경절 땀분비 섬유의 이상 소견이 보인다.
다) 원고는 주관적 증상으로 4가지 범주에서 하나 이상의 증상을 호소하고 있고 객관적 징후로 4가지 범주에서 하나 이상의 징후가 양성이므로 복합부위통증증후군에 해당한다.
라) 현재 증상과 징후를 나타내는 부위가 수상의 부위와 정도를 볼 때 충분히 발생할 개연성이 있고, 증상이나 징후가 사고 후 발생하여 지속된 것으로 시간적 선후 관계가 명확하고, 주어진 진료 기록상 환자의 현 상태를 설명할 수 있는 기왕증이 없던 점을 고려할 때 현재 환자가 호소하는 복합부위통증증후군의 발병 원인은 2015. 7. 3. 환자가 물류센터장에서 당한 재해라고 판단할 수 있다.
4) 신체감정촉탁결과
원고는 신체감정 당시 중증도 통증을 좌측 족부, 특히 발등 전반과 발목 바깥 부위에 호소하였다. 통각과민과 이질통이 있고 통증 부위의 부종이 반복적으로 나타나며 특히 통증이 심하면 부종도 함께 심해진다고 하고 압통을 호소하였다. 30분 정도 걸으면 더 이상 걸을 수 없는 보행장애를 호소하였다. 피부색 변화는 분명하지 않았고 피부나 근육의 이영양성 변화, 발톱 변화, 근위축, 관절운동범위와 관련하여 특별한 자각적 증상이 보이지 않았다.
복합부위통증증후군 진단기준에 합당한지 여부를 판정하면 주관적 증상으로 감각 이상 범주에서 자발통, 이질통, 통각과민을, 혈관운동이상 범주에서 피부색 변화를, 부종이나 발한이상에서 부종을 호소하고 있어 임상적 증상 3범주에서 1개 이상의 양성소견을 보이고 있다. 하지만 객관적 징후에 있어 복합부위통증증후군 여부를 판정할 수 있는 명확한 객관적 징후가 모든 범주에서 나타나지 않았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5호증, 을 1 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 이 사건 사고로 인하여 좌측족부혈종, 좌측족부골좌상 등의 상해를 입고 치료를 받았음에도 현재까지 중증도의 통증을 호소하면서 통각과민과 이질통이 있고 부종이 반복적으로 나타나며 압통 및 보행장애를 호소하는 점, ② 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 주관적 증상으로 4가지 범주에서 각 하나 이상의 증상을 호소하고 있고 객관적 징후의 경우 4가지 범주에서 각 하나 이상의 징후가 양성으로 복합부위통증증후군을 진단할 수 있다고 한 점, ③ 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면 원고는 주관적 증상에서 3가지 범주에서 각 1개 이상의 양성 소견을 보이고 있고 객관적 징후가 4가지 범주에서 모두 나타나지 않는다는 것이나, 위 신체감정은 이 사건 사고 이후 1년이 경과한 후에 이루어져 원고가 치료 여부와 약물복용 여부 등에 따라 수치나 결과가 다소 차이가 발생하거나 호전되었을 가능성이 있는 점 등에 비추어 보면, 원고는 복합부위통증증후군 제1형의 진단기준에 해당한다.
따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결 론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1