휴업급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2018. 9. 13. 원고에 대하여 한 휴업급여부지급처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가 . 원고는 2017. 6. 8. ○○○○병원에서 만성폐쇄성폐질환{Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD), 이하 '이 사건 상병'이라 한다}을 진단받아 2018. 2. 13. 피고로부터 이 사건 상병에 관하여 요양승인을 받았고, 휴업급여 등의 보험급여를 지급받아 왔다.
나. 원고는 피고에 대하여 이 사건 상병을 진단받아 치료를 받은 최초 시점인 2007. 6. 5.부터 휴업급여를 지급받을 권리가 있다고 주장하며 소멸시효가 도과되지 않은 2014. 6. 9.부터 2017. 6. 8.까지 기간에 대한 휴업급여를 지급하여 줄 것을 청구하였다.
다. 피고는 2018. 9. 13. 원고에 대하여 '만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침에 따른 요양대상은 1초량(FEV1)이 30% 미만인 분으로 특별진찰결과에 따라 업무상 질병의 진단 기준 충족여부가 결정된다. 공단 자문의사 소견은 원고의 경우 건강보험 요양급여내역상 이 사건 상병 상병명만 있을 뿐 2007. 6. 5.자의 객관적인 의무기록이 존재하지 않아 상병명 진단을 확인하기 어렵고, 2017. 6. 8. 이전에 실시한 폐기능 검사도 부적합하여 재해일 변경과 휴업급여 지급이 타당하지 않다'는 사유로 휴업급여부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고가 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 2019. 2. 11. 원고의 심사 청구를 기각하였고, 원고는 이에 불복하여 2019. 5. 13. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2019. 8. 7. 원고의 재심사 청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2007. 6. 5. 이 사건 상병을 진단받았고 이후 지속적으로 치료를 받아 왔으므로 산업재해보상보험법 시행령 제25조 제3항에 의하여 이 사건 상병의 최초 재해일은 2007. 6. 5.이 되어야 하는바 그 시점 이후로서 소멸시효가 도과하기 전인 2014. 6. 9.부터의 휴업급여가 지급되어야 한다. 그렇지 않다 하더라도 2014. 2. 18. 폐기능검사 결과에 의하면 원고는 이 사건 상병의 진단기준 및 요양기준을 충족하고 있으므로 2014. 6. 9.부터의 휴업급여가 지급되어야 함은 마찬가지이다.
나. 인정사실
1) 원고가 2007. 6. 1.부터 2017. 6. 7.까지 이 사건 상병으로 진료받은 내역은 아래와 같다.

연도진료회수입원기관상병명

20077진료기록 내용 확인 불가

20087

200911

201012

201112

201272012. 2. 1. ~ 2012. 2. 9.(9일)influenza A&B COPD with infection

201332013. 1. 18. ~ 2013. 1. 19.(2일)COPD, r/o pneuminia

2013. 12. 31. ~ 2014. 1. 4.(5일)COPD, r/o pneuminia

2014142014. 2. 5. ~ 2014. 2. 12.(8일)COPD, r/o pneuminia

2015122015. 3. 19. ~ 2015. 3. 25.(7일)COPD, r/o pneuminia, r/o influenza, FGID

2015. 4. 26. ~ 2015. 4. 30.(5일)COPD, r/o pneuminia, AGE, FGID

2016192016. 3. 5. ~ 2016. 3. 10.(6일)
2016. 6. 21. ~ 2016. 6. 28.(8일)만성폐색성폐질환

201752017. 1. 29. ~ 2017. 2. 4.(7일)만성폐색성폐질환

2) 원고에 대한 폐기능검사 결과(단위 : %)는 아래와 같다.

순번검사일자검사기관기관지 확장제 투여 전기관지 확장제 투여 후

일초량
(FEV1)일초량
(FEV1/FVC)일초량
(FEV1)일초율
(FEV1/FVC)

12014. 2. 18.○○○○병원2428--

22015. 4. 14.○○○○병원2621--

32016. 5. 10.○○○○병원2223--

42017. 5. 23.○○○○병원2323--

52017. 6. 8.○○○○병원21192719

62017. 8. 30.근로복지공단 ○○병원19182017

72017. 10. 23.근로복지공단 ○○병원21182319

3) 의학적 소견
가) ○○○○○○연구소
○○○○병원에서 2017. 6. 8. 이전에 실시한 2014. 2. 18., 2015. 4. 14., 2016. 5. 10. 및 2017. 5. 23. 각 폐기능 검사에서는 기관지확장제를 투여한 후 폐활량 검사를 하지 않았고, 일부 검사는 적합성과 재현성도 없어 결과를 신뢰할 수 없다. 따라서 이들 검사로는 '만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침'에 따른 요양 대상인지 여부를 판단할 수 없다.
나) 원처분기관 자문의사 소견
2007. 6. 5.자 의무기록이 존재하지 않으므로 상병명 진단을 확인하기 어렵고, 2017. 6. 8. 이전에 실시한 폐기능 검사도 부적합하여 재해일 변경은 타당하지 않다.
다) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과

○ 원고의 ○○○○병원에서의 각 폐기능 검사 결과를 볼 때 원고의 폐기능 장해상태는 근로복지공단의 만성폐쇄성폐질환 업무처리지침에 따른 요양대상에 해당하는지.
- 2014. 2. 18. FVC 62%, FEV1 24%, FEV1/FVC 28%, 제한성환기 장애와 매우 심한 폐쇄성 환기 장애가 복합된 상태로, 장해등급 1급에 해당한다.
- 2015. 4. 14. FVC 91%, FEV1 26%, FEV1/FVC 21%, 매우 심한 폐쇄성 환기 장애가 있다. 장해등급 1급에 해당한다.
- 2016. 5. 10. FVC 70%, FEV1 22%, FEV1/FVC 23%, 제한성환기 장애와 매우 심한 폐쇄성 환기 장애가 복합된 상태로, 장해등급 1급에 해당한다.
- 2017. 5. 23. FVC 70%, FEV1 23%, FEV1/FVC 23%, 제한성환기 장애와 매우 심한 폐쇄성 환기 장애가 복합된 상태로, 장해등급 1급에 해당한다.
○ 원고의 ○○○○병원에서의 폐기능 검사는 각 적절하게 시행되었는지. 검사결과를 신뢰하기에 적합한 상태인지.
- 환자는 FEV1 이 22~26%의 매우 중증의 폐쇄성 환기장애를 보이는 환자이다. 4차례의 검사 결과와 flow-volume curve를 보면 일관적인 전형적인 폐쇄성 환기장애의 패턴을 보인다. 이는 환자가 스스로 만들어낼 수 없다. 감정의는 이 폐기능 검사의 신뢰성을 의심하지 않는다.
- 2014. 2. 18. 결과는 단 1차례의 결과만 보여줘 적합성, 재현성을 판정할 수 없다.
- 2015. 4. 14. FVL code가 000010이다. 이는 매우 훌롱한 검사결과이다.
- 2016. 5. 10. FVL code가 000000이다. 이는 완벽한 검사결과이다.
- 2017. 5. 23. FVL code가 000000이다. 이는 완벽한 검사결과이다.
- 2014년 결과는 1차례의 결과만 보여 판단하기 어렵지만 나머지 결과는 신뢰성이 매우 높다. 이후의 결과가 비슷한 수치가 나와 2014년 결과도 신뢰할 수 있다.
○ 원고의 2017. 6. 8., 2017. 8. 30., 2017. 10. 23. 각 폐기능 검사에서 기관지확장제 반응 검사를 실시하였다. 각각의 검사는 결과를 신뢰하기에 적합한 상태인지.
- 2017. 8. 30. 기관지확장제 투여 후 검사 외에는 모두 신뢰할 수 있는 검사이다. 임상의가 폐기능 검사의 신뢰성을 판단할 때 각각의 결과보다 여러 차례의 검사결과의 비교가 중요하다. 7차례의 폐기능 검사 모두 일관적으로 매우 심한 폐쇄성 환기장애를 보여 모든 검사 결과가 신뢰성이 있다.
○ 기관지확장제 투여 후 FEV1 및 폐기능 상태의 변화는.
- 모두 기관지확장제에 대한 양성 증가 반응이 없다.
○ ○○○○병원의 폐기능 검사를 기준으로 기관지확장제를 투여하였다면 COPD의 진단 및 요양기준을 충족시키지 못하였을 가능성이 높다고 볼 수 있는지.
- ○○○○병원과 순천병원의 폐기능의 차이는 거의 없다. 임상적으로 볼 때 ○○○○병원 진료기간에도 같은 COPD 진단 및 요양기준을 보였을 것이라 판단하는 것이 합리적이다.
○ 원고의 의무기록들을 종합적으로 볼 때 원고의 만성폐쇄성폐질환의 검사, 치료 경과가 진단서 발급시점인 2017. 6. 8.과 시간적·의학적 연속성이 있는 경우에 해당된다고 볼 수 있는지.
- 임상적으로 최소 2012년부터 요양기준에 맞을 것으로 생각되나 이를 직·간접적으로 증명할 자료가 없으므로 확인할 수 없다. 원고는 최소 2014. 2월부터 매우 심한 COPD로 장해등급 1급에 해당한다.
○ 2007. 6. 5. COPD 진단기준을 충족하여 재해일을 판단할 수 있는 자료가 확인되는지.
- 2007년 의무기록은 없다. 그러나 2014년 이후 중증 폐쇄성 환기장애를 보였다면 2007년부터 등급은 낮아도 요양을 요하는 COPD일 가능성이 매우 높다.
○ 심폐기능검사에서 안정시 1개월 간격으로 2회 이상 실시한 검사라고 할 수 있는지.
- 아니다. 그러나 2014년부터 2017년까지 7차례 검사에서 지속적으로 같은 수준을 보이고 있다. 환자의 폐기능 수준을 판단하는 검사로 인정이 가능하다.
○ 원고는 의무기록에서 호흡곤란을 호소하나 2015. 6. 8. 의무기록에서 '일하던 중 허리 삐끗' 등 일상생활을 하였던 것으로 보이는데, COPD로 요양(입원)이 필요한 수준에 해당되는 시점은 언제인지.
- FEV1이 25% 이하이면 건강보험공단에서 인정해주는 호흡기장애 1급에 해당한다. 1급 장애에서는 산소호흡을 권장한다. 그렇다고 환자를 침대에 계속 누워 지내게 하지 않고, 24시간 산소장치를 사용하라고 권하지 않는다. 호흡재활이 중요하여 팔다리 근력운동이나 가벼운 작업, 걷기 등의 근력 운동과 기본 생활을 많이 시킨다.
- 임상의로서 판단할 때 2014. 2월 이후 원고는 1급 장애로 요양가료가 필요하였다고 본다.
- 2012. 2월부터 입원기록이 있는데 atrovent/ventolin nebule을 사용한 기록을 보면 상당 수준의 만성폐쇄성폐질환이 있었던 것으로 보인다.

[인정근거] 갑 제2, 5, 7 내지 9호증, 을 제1, 3, 4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제52조는 "휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기각이 3일 이내이면 지급하지 아니한다."라고 규정하고 있다. 여기서 "요양으로 취업하지 못한 기간"이라 함은 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다. 따라서 근로자가 의료기관에서 업무상 부상 또는 질병으로 치료받은 기간 뿐 만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 위 기간에 포함되지만(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조), 업무상 부상 또는 질병의 정도, 현재의 상태, 치료의 방법, 치료의 빈도 등에 비추어 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아니라 일부 노동력의 상실은 있을지인정 실제 취업이 가능함에도 취업하지 아니한 것이라면 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다고 할 것이다(대법원 2002. 7. 12. 선고 2002두3997 판결 참조).
2) 이와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 먼저 원고는 이 사건 상병의 최초 재해일자는 2007. 6. 5.이 되어야 한다고 주장하나, 원고의 건강보험요양급여내역에서 원고가 위 일자에 이 사건 상병으로 진료받은 내역이 확인될 뿐 구체적인 진료내용 및 원고의 상태를 확인할 수 있는 객관적인 검사내역이 확인되지 않아 위 시기를 최초 재해일자로 단정하기는 어렵다.
그러나 앞서 인정한 사실관계 및 갑 제7호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고는 적어도 2014. 2. 18.부터는 이 사건 상병의 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없는 상태였다고 봄이 상당하다.
가) ○○○○병원에서 2014. 2. 18. 시행된 폐기능 검사 결과는 비록 1회만 시행되어 직접 적합성과 재현성을 판단할 수는 없다. 그러나 이후 실시된 2015. 4. 14., 2016. 5. 10. 및 2017. 5. 23.의 검사결과들은 적합성과 재현성을 갖춘 것으로서 신뢰할 수 있는데, 2014. 2. 18. 폐기능 검사결과는 위 검사들에서 도출된 결과들과 비슷한 수치를 보이고 있어 이를 신뢰할 수 있다고 보이고, 2014. 2. 18.자 폐기능 검사결과에 의하면 원고의 이 사건 상병은 제한성 환기 장애와 매우 심한 폐쇄성 환기 장애가 복합된 상태로서 구체적인 수치도 FEV1 24%, FEV1/FVC 28%로 매우 중증에 해당하는 것으로 보인다.
나) 이에 대하여 피고는, 이 사건 상병을 진단하기 위하여는 「만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침」에 따라 특별진찰을 거쳐 폐기능 검사를 하여야 하고, 폐기능 검사시에는 속효성 기관지확장제를 투여하여야 하며 급성 악화 등이 없는 안정된 상태에서 실시하여야 하는 등의 요건이 있는데, ○○○○병원에서 실시된 각 검사들은 이러한 요건을 갖추지 못한 것이어서 그 결과를 근거로 원고의 이 사건 상병 상태를 판단할 수 없다고 주장한다. 그러나 ① 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제3호 (사)목에 의하면, '장기간·고농도의 석탄·암석 분진, 카드뮴분진 등에 노출되어 발생한 만성폐쇄성폐질환'을 업무상 질병으로 정하고 있을 뿐 관계 법령에서도 그 구체적인 진단 방법에 관하여는 아무런 정함이 없고, 「만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침」은 피고의 내부 지침으로 대외적 구속력이 있는 것은 아니므로 여기에 규정된 검사방법은 이 사건 상병 진단을 위한 적절한 수단이기는 할 것이나 그와 같은 검사방법을 거치지 아니하였다고 하여 이 사건 상병을 진단할 수 없다고 볼 것은 아닌 점, ② 이 사건 진료기록감정의도 ○○○○병원에서 실시된 폐기능 검사들을 모두 신뢰할 수 있다는 소견을 밝힌 점, ③ ○○○○병원에서의 폐기능 검사(2014. 2. 18., 2015. 4. 14., 2016. 5. 10., 2017. 5. 23.) 당시 원고에게 기관지확장제가 투여되지는 않았지만, 그 후 기관지확장제를 투여하고 실시한 폐기능 검사결과와 별 차이가 없으므로 원고에게는 기관지확장제에 대한 양성 증가 반응이 없는 것으로 보여 기관지 확장제를 투여 하지 않았다는 사정을 근거로 ○○○○병원에서의 폐기능 검사가 신뢰할 수 없다고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.
다) 또한 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 2014. 2. 18. 무렵 및 그 이후에는 중증의 호흡곤란 상태로 일상생활이나 취업에 상당한 제약이 있었을 것으로 추정함이 타당하다.
① 2014. 2. 18.자 폐기능 검사결과에 의하면 원고는 중증의 만성폐쇄성폐질환 상태인 것으로 보이고 FEV1도 24%에 불과한데, 이 사건 진료기록감정의는 FEV1이 25% 이하이면 건강보험공단에서 인정해주는 호흡기장애 1급에 해당하고, 산소호흡이 권장되는 정도의 상태라는 소견을 제시하였다.
② 원고는 2007. 6. 5.경부터 지속적으로 만성폐쇄성폐질환으로 진료를 받아 왔고, 2012. 2. 1.에는 그 상태가 악화되어 최초 입원치료를 받은 후 매년 이 사건 상병의 치료를 위해 입원을 반복하여 온 것으로 보인다. 피고는 원고의 의무기록, 입원내역에 비추어 볼 때 호흡곤란 외에도 독감, 위장장애 등을 호소한 내역도 확인되는바, 원고에게 계속 입원이 필요할 정도의 중증의 호흡곤란이 있었다고 볼 수 없다고 주장하나, 원고에 대하여 2014. 2. 18.부터 2017. 10. 23.까지 7차례 검사가 시행되었는데 그 결과들은 모두 일관되게 원고가 중증의 폐쇄성 환기장애 상태임을 보여주고 있는바, 원고의 일부 의무기록에 독감, 위장장애 관련 기재가 있다는 사정만으로 그 시기의 원고의 상병의 상태를 달리 볼 수는 없다.
③ 앞서 본 바와 같이 근로자가 의료기관에서 업무상 부상 또는 질병으로 치료 받은 기간 뿐만 아니라 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 휴업급여 지급 대상에 포함되는 것이고, 이 사건 상병의 치료 방법으로는 호흡재활치료나 산소치료 등의 비약물치료 방법도 있으나, 통상적으로 기관지확장제 등의 약물치료가 실시되는 것으로 알려져 있는바, 이러한 상병의 특성에 따른 치료의 방법 및 빈도를 들어 재해근로자가 요양기간 중에도 근로를 제공할 수 있었다고 단정할 수 없다.
④ 2014. 2. 18.자 폐기능 검사결과는 피고가 기존에 원고에게 휴업급여를 지급하여 온 근거가 된 ○○○○병원에서의 2017. 6. 8.자 폐기능 검사결과와 별 다른 차이가 없다.
⑤ 피고는 원고의 2015. 6. 8. 의무기록에서 '일하던 중 허리 삐끗' 등의 기재가 보이므로 원고는 당시 일상생활이 가능하였던 것으로 보인다고도 주장하나, 이 사건 진료기록감정의는 FEV1 이 25% 이하의 중증 호흡기 장애인 경우에도 환자를 침대에 계속 누워 지내게 하지 않고, 호흡재활이 중요하여 팔다리 근력운동이나 가벼운 작업, 걷기 등의 근력 운동과 기본 생활을 많이 시킨다는 소견을 제시하였는바, 위와 같은 의무기록상의 기재만으로 원고가 일상생활과 취업이 충분히 가능한 상태였다고 볼 수 없다.
3) 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1