요양기간불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 이 사건 소 중 휴업급여 지급 청구에 관한 부분을 각하한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2009. 1. 30.경 ○○○○주식회사에 목구조물 시공기술자로 채용되어 용인시에 있는 ○○ oooo 전원주택 건축현장에서 근무하던 중 2009. 2. 28. 창호문을 운반하다가 창호문에 목과 어깨부위 등이 눌리는 사고를 당하였고, 그 무렵 피고로부터 '경추부, 요추부, 무릎 염좌 및 건장을 상병명으로 128일간의 요양 승인결정을 받아 2009. 3. 19.부터 ○○○○병원 등에서 요양을 받다가 2009. 7. 25. 치료를 종결하였다.
나. 원고는 요양기간 중 2009. 4. 17. 위 사고로 인하여 '경추 제3-4번, 제5-6번, 제6-7번간 추간판탈출증(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다), 요추 제4-5번, 요추 제5번-천추 제1번간 추간판탈출증'이 발생 내지 악화되었다는 이유로 피고에게 추가상병 신청을 하였으나, 2009. 4. 22. 피고로부터 '신청 상병 부위에 재해로 인한 급성악화, 파열 소견이 없는 다발성 퇴행성 병변으로서 재해와 무관하다'는 이유로 위 추가상병 신청을 불승인하는 처분을 받았다.
다. 이에 원고는 2009. 7. 22. 광주지방법원에 2009구합2757호로 위 추가상병 신청을 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나 2010. 5. 27. 원고 패소판결을 선고받았다. 원고는 위 판결에 불복하여 광주고등법원 2010누1094호로 항소하였고, 항소심에서 2011. 5. 19. 위 추가상병 신청 불승인처분 중 이 사건 각 상병에 관한 부분을 취소하는 내용의 판결을 선고받았고, 피고가 위 판결에 불복하여 대법원 2011두13466호로 상고하였으나, 2011. 8. 18. 상고가 기각되어 그대로 확정되있다.
라. 원고는 2009. 7. 28.부터 2011. 7. 8.까지 ○○○○병원 등에서 이 사건 각 상병에 대하여 통원치료를 받았고, 2011. 9. 16. 피고에게 위 기간 동안의 치료비 합계 531,870원에 대하여 요양비지급을 청구하였다.
마. 피고는 2011. 9. 27. 원고에게, 2009. 7. 28.부터 2009. 10. 7.까지 발생한 치료비 중 이 사건 각 상병과 관련이 없는 치료비 190,540원을 공제한 나머지 167,860원에 대하여 우선 지급하고, 2009. 10. 7. 이후의 치료비에 대해서는 자문의사회의의 심의를 거쳐 지급 여부를 결정하겠다는 내용을 통보하였다.
바. 피고는 2011. 10. 24. 원고에 대하여, 2011. 10. 20.자 자문의사회의 심의 결과 이 사건 각 상병에 대한 치료는 2009. 10. 7. 종결되있고, 원고가 그 이후에 지출한 치료비 합계 173,470원에 대해서는 이 사건 각 상병의 증상이 고정된 상태에서 지출한 비용으로서 요양비로 인정될 수 없다고 하여 부지급 결정을 하였다.
마. 원고는 2012. 5. 17. 피고에게, 2009. 10. 8.부터 2011. 7. 4.까지 요양으로 인하여 취업할 수 없었다고 하면서 위 기간 동안의 휴업급여를 신청하였으나, 피고 2012. 6. 8. 위 기간은 요양이 종결된 이후의 기간이라는 이유로 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 7호증, 을 제1 내지 7, 12, 13, 14호증(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 소변경 신청의 적법 여부
가. 원고는 당초 요양기간 불승인처분의 취소를 구하였다가, 이 사건 소송 중이던 2012. 5. 17. 피고에게 2009. 10. 8.부터 2011. 7. 4.까지의 기간에 해당되는 휴업급여 지급 신청을 하였고, 2012. 6. 8. 피고로부터 위 기간은 요양이 종결된 이후의 기간이라는 이유로 부지급 결정을 받자, 2012. 6. 12.자 청구 취지 및 원인변경신청서로써 피고가 2011. 6. 8. 원고에 대하여 한 휴업급여 부지급처분의 취소를 구하는 소로 변경하였다. 이에 대하여 피고는 청구 기초의 동일성이 인정되지 아니하므로 이와 같은 소변경은 부적법하다고 주장한다.
나. 행정소송의 원고는 행정소송법 제8조 제2항에 의하여 준용되는 민사소송법 제262조 제1항에 따라 청구의 기초가 변경되지 아니하는 한도 안에서 변론을 종결할 때까지 청구의 취지 또는 원인을 변경할 수 있다고 할 것이고(대법원 1999. 11. 26. 선고 99두9407 판결 참조), 청구의 기초가 변경되지 아니하는 경우란 동일한 생활 사실 또는 경제적 이익에 관한 분쟁에 있어서 그 해결 방법에 차이가 있음에 불과한 경우를 말한다(대법원 1997. 4. 25. 선고 96다32133 판결 등 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 원고는 당초 피고에게 2009. 7. 28.부터 2011. 7. 8.까지의 요양비 지급을 신청하였다가 2009. 10. 8.부터 2011. 7. 8.까지 기간에 지출한 치료비를 요양비로 인정받지 못하자 요양기간 불승인처분의 취소를 구하였는데, 그 후 2012. 6. 12.자 청구 취지 및 원인변경신청서로써 2009. 10. 8.부터 2011. 7. 4.까지 휴업급여 신청에 대한 부지급처분의 취소를 구하는 것으로 변경하였는바, 위 각 청구에는 각 처분 내용과 일시 등이 동일하지 아니한 측면이 있다고 하더라도 원고가 2009. 7. 28.부터 2011. 7. 8.까지 ○○○○병원 등에서 이 사건 각 상병에 대하여 치료를 받은 사실은 공통되고, 그 각 처분 사유도 원고가 2009. 10. 7. 치료가 종결되어 2009. 10. 8. 이후 기간은 요양기간으로 인정되지 않으므로 위 기간에 해당하는 요양비와 휴업급여를 지급할 수 없다는 것으로서 동일하다. 결국 요양기간 불승인처분의 취소 청구와 휴업급여 부지급처분의 취소 청구는 모두 피고가 2009. 10. 8. 이후 기간을 요양기간으로 인정하지 않은 것이 위법하다는 것이어서 동일한 생활 사실 또는 경제적 이익에 관한 분쟁에 있어서 그 해결방법에 차이가 있음에 불과한 경우라고 볼 것이므로 청구의 기초에 변경이 있다고 할 수 없다. 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.
3. 이 사건 소 중 휴업급여 지급 청구 부분의 적법 여부 직권으로 살피건대, 산업재해보상보험법 제10조, 제36조, 제82조, 같은 법 시행령 제21조 등에 의하면, 수급권자가 보험급여를 지급받기 위해서는 공단에 일단 그 지급을 청구하여 공단으로부터 보험급여의 지급에 관한 결정을 받아야 하므로, 위 법상 각종 보험급여에 관하여는 법령의 요건에 해당하는 것만으로 바로 구체적인 청구권이 발생하는 것이 아니라 공단의 지급결정이 있은 후에야 그 구체적인 청구권이 발생하고, 따라서 보험급여를 받으려고 하는 자는 우선 공단에 보험급여의 지급을 청구하여 공단이 이를 거부하거나 그 일부만을 인정하는 처분을 하는 경우 그 처분을 대상으로 항고소송을 제기하는 등으로 구체적인 권리를 인정받은 다음 비로소 당사자 소송에 의하여 그 급여의 지급을 구할 수 있는 것이므로, 이와 같이 구체적인 권리가 발생하지 않은 상태에서 곧바로 당사자 소송으로 그 권리의 확인이나 급여의 지급을 소구하는 것은 허용되지 않는다고 할 것이다.
따라서 피고의 휴업급여 지급 결정이 없는 상태에서 곧바로 위 휴업급여액의 지급을 구하는 것은 허용될 수 없으므로, 이 사건 소 중 휴업급여 지급 청구 부분은 부적법하다.
4. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2009. 7. 28.부터 2011. 7. 8.까지 이 사건 각 상병에 대하여 치료를 받았으므로 위 기간 동안은 요양으로 인하여 취업할 수 없었다. 그럼에도 불구하고 2009. 10. 7. 이 사건 각 상병의 치료가 종결되있다고 보아 2009. 10. 8.부터 2011. 7. 4.까지의 기간에 대하여 휴업급여 부지급 결정을 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 2009. 7. 28.부터 2011. 7. 8.까지의 치료 내역 원고는 2011. 9. 16. 피고에게, 2009. 7. 28.부터 2011. 7. 8.까지의 이 사건 각 상병에 대해 ○○○○병원 등에서 아래와 같이 통원치료를 받았다고 주장하면서 요양비지급을 청구하였는데, 그 진료 내역은 아래와 같다.

연번치료일자의료기관진찰내용치료내용

12009. 7. 28.○○○○병원공황장애(panic disorder), gastrooesophageal reflux disease(위-식도역류질환)목(b neck) 물리치료 및 방사선치료

22009. 8. 3.위와 동일위와 동일

32009. 9. 2.공황장애(panic disorder), gastrooesophageal reflux disease(위-식도역류질환), 신경 뿌리 병증을 동반한 경추간판장애(cervical disc disorder with radiculopathy), 경추의 염좌 및 긴장(sprain and strain of cervical spine)위와 동일

42009. 9. 28.위와 동일위와 동일

52009. 10. 7.귀에 이물감(foreign body in ear), 신경 뿌리 병증을 동반한 경추간판장애(cervical disc disorder with radiculopathy), 경추의 염좌 및 긴장(sprain and Strain of cervical spine)위와 동일

62009. 11. 2.위와 동일약처방

72009. 12. 1.위와 동일주사치료

82010. 5. 3.위와 동일

92010. 6. 25.위와 동일

102011. 1. 25.○○병원2년전 다침. 방사선검사(경추)재활 및 물리치료

112011. 2. 24.오늘 사다리에서 떨어짐, 방사선검사(골반 등)주사치료

122011. 3. 23.○○○○ 병원근육 경련(cramp and spasm)주사치료

132011. 5. 31.경추의 염좌 및 긴장(sprain and strain of cervical spine), 위쪽 팔과 어깨의 타박상(contusion of shoulder and upper arm)목(b-neck) 물리치료 및 방사선치료

142011. 6. 2.○○소아청소년과의원 물리치료

152011. 6. 4.

162011. 6. 8.

172011. 6. 16.

182011. 6. 24.

192011. 7. 8.

2) 의학적 소견
○ 원고 주치의(○○○○병원)의 2009. 10. 7.자 소견
운동력은 정상 소견이나 경추 및 요추부의 운동 제한과 압통이 지속되고, 신경학적 검사상 우측 제6, 7, 8 경추 신경근 영역의 감각저하를 보이며, 제5-6 경추간 추간판 탈출증, 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증 소견임.
○ 피고 자문의 소견(근로복지공단 ○○지사)
관련 진료기록 등을 검토한 결과 적극적인 치료는 아니라 할지라도 꾸준히 이 사건 각 상병 부위에 물리치료를 받은 사실이 있어 2009. 7. 28.부터 2009. 10. 7.까지는 요양기간으로 인정함이 타당하나, 그 이후의 치료기간에 대해서 요양비 지급 여부는 자문의사회의에 상정함을 요함.
○ 피고 자문의사회의 2011. 10. 20자 소견
피고 자문의사회의 소속 5명의 의사들은 모두 원고가 2009. 10. 7.까지 치료받은 것은 요양치료로 보는 것이 타당하나 그 이후의 기간은 증상이 고정된 상태로 간헐적인 치료를 받은 것으로 확인되어 요양비 지급을 불승인함이 타당하다는 소견임.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호증, 을 제3 내지 16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제52조의 휴업급여는 업무상 부상 내지 질병으로 요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장해 주기 위하여 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 평균임금의 일정액을 지급하는 보험급여로서, 여기서 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은, 근로자가 업무상 부상 등으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하고, '요양은 근로복지공단의 구체적인 요양승인을 전제로 하는 것은 아니라고 해석되므로, 요양승인 여부에 상관없이 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다고 보아야 할 것이다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조). 그러나 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양 하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다고 할 것이다(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 원고가 업무상 부상을 입었고 2009. 10. 7.부터 2011. 7. 4.까지 특별히 취업한 사실이 없음은 인정되나, 한편 위 인정사실과 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, 원고가 2009. 2. 28. 업무상 재해를 입고 경추부 염좌 등의 상병으로 2009. 3. 19.부터 2009. 7. 25.까지 ○○○○병원 등에서 요양을 하다가 치료를 종결한 점, 그 후 원고는 2009. 7. 28.부터 ○○○○병원 등에서 간헐적으로 통원치료를 받았을 뿐이고 그 치료 내용도 이 사건 각 상병 부위에 대한 진찰이나 물리치료 등 주로 보존적 치료에 그친 점, 특히 2009. 10. 8. 이후부터 2011. 1. 25.까지 약 1년 남짓한 기간 동안에는 약이나 주사 치료 이외에 이 사건 각 상병 부위에 물리치료 등을 받았다는 사실이 확인되지 않고, 2010년도에는 이 사건 각 상병에 대해 치료받은 횟수도 단 2차례에 불과한 점, 피고 자문의사회의 소속 5명의 의사들도 원고가 2009. 10. 8. 이후에는 증상이 고정된 상태로 간헐적인 치료를 받은 것으로 확인되어 위 기간의 치료비에 대해 요양비 지급을 불승인함이 타당하다는 일치된 의학적 소견을 밝한 점 등에 비추어 보면, 2009. 10. 8. 이후의 치료는 이 사건 각 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 것으로서 2009. 10. 7. 치료가 종결되있다고 봄이 상당하고, 그 밖에 원고가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었다는 사실을 인정할 만한 아무런 증거가 없다.
따라서 2009. 10. 8.부터 2011. 7. 4.까지의 기간을 원고가 요양 하느라고 취업하지 못한 기간이라고 볼 수 없으므로, 위 기간에 대하여 휴업급여의 지급을 거절한 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.
5. 결론
그렇다면, 이 사건 소 중 휴업급여 지급 청구 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2