추가상병불승인등처분취소청구의소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】부산고등법원,2023누20225,2심
【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 전부 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에게 한, 2020. 1. 3. 요양비(간병비) 부지급 처분, 2020. 1. 17.1) 추가상병불승인 처분, 2020. 4. 29. 요양비(간병비) 부지급 처분, 2021. 9. 28. 장해급여청구 불승인 처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자이다. 원고는 2016. 3. 18. 발생한 뇌내출혈(이하 이 사건 승인상병이라고 한다)을 업무상 재해로 인정받아 2016. 3. 18.부터 2020. 10. 15.까지 요양을 하였다.
나. 요양비 관련 처분
1) 원고는 요양 중이던 2019. 10. 10. 피고에게 2016. 3. 18.부터 2016. 5. 20.까지의 요양비(간병비)를 청구하였다. 피고는 2016. 3. 21.부터 2016. 4. 18.까지 3등급 간병비가 타당하다는 자문의사의 소견에 따라 2019. 10. 23. 간병비를 일부만 지급한다는 처분을 하였다. 원고는 2020. 4. 24. 피고에게 동일한 요양비(간병비)를 청구하였고 이에 피고는 2020. 4. 29. 원고에게 요양비(간병비)를 부지급한다는 처분(이하 이 사건 1처분이라고 한다)을 하였다.
원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2020. 9. 15. 기각되었고, 재심사 청구 역시 2021. 3. 31. 기각되었다.
2) 원고는 역시 요양 중이던 2019. 12. 16. 피고에게 2016. 5. 20.부터 2016. 11. 20.까지의 요양비(간병비)를 청구하였다. 피고는 2020. 1. 3. 원고에게, 간병비 지급 기준에 미달한다는 이유로 요양비(간병비)를 부지급한다는 처분(이하 이 사건 2처분이라고 한다)을 하였다.
원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2020. 6. 2. 기각되었고, 재심사 청구 역시 2020. 11. 25. 기각되었다.
다. 추가 상병 관련 처분
원고는 요양 기간 중인 2019. 12. 18. '비억제성 신경인성 방광'(이하 이 사건 추가상병이라고 한다)을 진단받고 피고에게 추가상병 신청을 하였다. 피고는 2020. 1. 17. 원고에게, 이 사건 추가상병이 인지되지 않는다는 이유로 추가상병 불승인 처분(이하이 사건 3처분이라고 한다)을 하였다.
원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2020. 5. 6. 기각되었고, 재심사 청구역시 2020. 11. 25. 기각되었다.
라. 장해급여 관련 처분
원고는 요양 종결 후인 2020. 8. 4. 피고에게 장해급여를 청구하였다. 피고는 2020. 10. 22. 원고에게 장해등급 7급 4호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람)에 해당한다는 처분을 하였다. 그런데 원고는 2021. 9. 24. 피고에게 재차 장해급여를 청구하였고,2) 피고는 2021. 9. 28. 원고에게 이미 등급이 결정된 건으로 재판단할 사유가 없다는 이유로 장해급여 불승인 처분(이하이 사건 4처분이라고 한다)을 하였다.
[근거] 다툼 없는 사실, 갑5호증의 1, 2, 갑7호증의 1, 2, 갑11호증의 1, 2, 3, 갑12, 14,15호증, 을1호증의 1, 2, 을2호증의 1, 2, 을3호증의 1, 2, 을4호증의 1의 기재, 변론전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고 주치의 소견 등에 비추어 원고에게 요양 기간 중 간병비가 인정되어야 하므로 이와 달리 결정한 이 사건 1, 2처분은 위법하다.
이 사건 추가상병은 승인상병인 뇌내출혈이 발생한 후 발현된 것으로 추가상병으로 승인되어야 한다. 이와 달리 결정한 이 사건 3처분은 위법하다.
원고의 장해상태는 장해등급 5급 8호에 해당하는 것으로 보아야 한다. 이와 달리결정한 이 사건 4처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
1) 이 사건 1, 2처분에 관하여
산업재해보상보험법(이하 산재보험법이라고 한다) 40조에 의하면 업무상 재해를 입은 근로자의 경우 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하나 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있고 요양비에는 간병비가 포함된다. 산재보험법 시행규칙 11조 2항에 의하면 근로자의 부상, 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우 간병을 제공하도록 하고 있다. 한편 고용노동부 고시에 의하면 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에게 간병료를 지급하도록 정하고 있다.
이 사건에 관하여 본다. 갑5호증의 1, 2, 갑11호증의 3, 을1호증의 2, 을2호증의3의 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장(재활의학과)에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때 원고의주장사유 및 제출 증거들만으로는 원고가 주장하는 기간 동안 간병의 필요성이 있었다고 하기 어렵고 달리 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 1, 2처분은 적법하다.
〈이 사건 1처분〉
○ 원고는 2016. 3. 18. 재해 발생 후 3. 20.까지 중환자실에 있었는바, 중환자실에 있었던 기간에 대해서는 법령상 간병비를 지급하지 않도록 되어 있다(산재보험법 시행규칙 11조 1항 단서).
○ 원고는 재해 발생일 3일 후인 2016. 3. 21. 중환자실에서 일반병실로 전실되었고 승인상병인 뇌내출혈에 대하여 수술을 시행하지 않고 보존적 치료만을 받았는바, 뇌내출혈은 상대적으로 경미한 출혈이었던 것으로 보인다.
○ 원고가 일반병실로 전실한 2016. 3. 21.부터 2016. 4. 18.까지는 침상 안정이 필요하고 거동이 제한되어 부분적으로 타인의 도움이 필요하였을 것으로 보이나(앞서 본바와 같이 피고는 위 기간에 대해서 3등급 간병비를 인정하였다), 수상 부위와 치료경과 등에 비추어 볼 때 그 이후로는 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 있었다고 보이지는 않는다.
○ 이 법원의 진료기록 감정의(재활의학과)는 뇌출혈 병변의 위치를 고려할 때 운동경로를 직접 침범하지 않았고 의식이나 인지기능에 큰 영향이 없었을 것으로 보이는점, 원고의 경우 병실 내 자가 보행이 가능하고 여러 차례 외박을 시행했던 점 등을근거로 원고가 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 미치지 못했다는 의학적 소견을 제시하였다. 이는 피고 측 자문의의 소견과도 부합하는 내용이다.
○ 원고의 주치의가 간병이 필요하다는 소견을 제시한 바 있으나, 위 진료기록 감정의 및 피고 측 자문의의 소견보다 신뢰성이 높다고 보기는 어렵다.
〈이 사건 2처분〉
○ 2016년 4월 원고의 두부 영상에 의하면 승인상병인 뇌내출혈이 상당히 호전된것으로 보인다.
○ 원고는 2016. 5. 20.부터 2016. 11. 20.까지 간병비를 구하고 있으나, 위 기간은 승인상병의 급성기가 경과하여 안정된 상태에 접어든 것으로 보여 일상생활에 필요한동작을 하기 위하여 다른 사람의 도움이 필요했던 것으로 보기 어렵다.
○ 이 법원의 진료기록 감정의(재활의학과)는 이 사건 2처분과 관련해서도 뇌출혈병변의 위치를 고려할 때 운동 경로를 직접 침범하지 않았고 의식이나 인지기능에 큰영향이 없었을 것으로 보이는 점, 원고의 경우 병실 내 자가 보행이 가능하고 여러 차례 외박을 시행했던 점 등을 근거로 원고가 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 미치지 못했다는 의학적 소견을 제시하였다. 피고 측자문의 역시 동일한 취지의 소견을 제시한 바 있다(을2호증의 3).
○ 원고의 주치의가 간병이 필요하다는 소견을 제시한 바 있으나, 위 진료기록 감정의 및 피고 측 자문의의 소견보다 신뢰성이 높다고 보기는 어렵다.
2) 이 사건 3처분에 관하여
산재보험법 49조에 의하면, 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우' 또는 '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'에 그 부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이다.
이 사건에서 갑7호증의 1, 2, 을3호증의 3의 기재, 이 법원의 ○○ 병원장(비뇨의학과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병 자체가 인지된다고 볼 수 없으므로 이 사건 추가상병 신청을 불승인한 이 사건 3처분은 적법하다.
○ 피고 측 자문의사는 요역동학 검사 상 비억제성 배뇨근 수축이 없으므로 이 사건추가 상병이 인지되지 않는다는 소견을 제시하였다(을3호증의 3).
○ 이 법원의 진료기록 감정의(비뇨의학과)는 2019. 10. 28. 시행한 요류 역동학 검사결과를 기반으로 확인한 결과 이 사건 추가상병인 비억제성 신경인성 방광으로 볼수 없다는 소견을 제시하였다.
○ 원고 주치의가 이 사건 추가상병이 인지된다는 취지의 소견을 제시한 바 있으나그 신뢰성이 높다고 보기 어려워서 이를 그대로 채택할 수 없다.
3) 이 사건 4처분에 관하여
산재보험법 시행령 [별표 6]은 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람'을 5급 8호로, '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람'을 7급 4호로 정하고 있다. 그리고 산재보험법 시행규칙 [별표 5] 5의 가항은 시행령 [별표 6]에서 '신경계통의 기능또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람'이란 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만남아 평생 동안 특별히 쉬운 일 외에는 노동을 할 수 없는 사람을 말하고, 시행령 [별표 6]에서 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는사람'이란 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1 정도만 남은 사람을 말한다고 정하고 있다.
이 사건에 관하여 본다. 을4호증의 2의 기재 및 이 법원의 ○○ 병원장(재활의학과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 4처분 당시 신경계통 등에 관한 원고의 장해상태는 7급, 즉 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람'에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 4처분은 적법하다.
○ 최초 장해등급 판정 시 피고 측은 원고가 직접 출석한 상태에서 장해통합심사회의를 개최하였는데 위원 모두 장해등급 7급에 해당한다는 소견을 제시하였다.
○ 이 법원의 진료기록 감정의(재활의학과) 역시 원고의 장해 상태가 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람, 즉 장해등급 7급에 해당한다는 소견을 제시하였다.
○ 원고의 주치의가 원고에 대하여 장해등급 5급에 해당한다는 소견을 제시하기도하였으나 그 신빙성이 크지 않아 보인다.
○ 이 사건 최초 장해등급 판정 이후로 원고의 장해 상태에 별다른 변화가 없었던것으로 보이는바, 이 사건 4처분 당시 원고의 장해상태는 최초 장해등급 판정시와 동일할 것으로 판단된다.
3. 결론
그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 한다.
판사 판사