요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 10. 26. 원고에게 행한 산업재해보상보험법에 따른 요양불승인 처분결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1988년경부터 제천시 의병대로 이하생략에 있는 소외1이 운영하는 ○○약국(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 고용되어 약사보조 업무를 하였다.
나. 원고는 2016. 8. 16. ‘1988. 11. 10.부터 현재까지 이 사건 사업장에서 장기간 근무하며 하루 거의 대부분을 서서 일했기 때문에 오래 전부터 양쪽 무릎에 관절염이 왔고, 이로 인해 2016. 4. 25. 약국계단에서 넘어지며(이하 ’이 사건 사고‘라 한다) 통증이 심해져 검사 결과 양측 무릎 관절염 및 연골판 손상, 우측 발목 관절염 진단(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)을 받았다’고 주장하며 이 사건 상병을 신청 상병으로 하여 피고에게 최초요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2016. 10. 26. ‘원고가 하루 종일 서서 일하는 업무와 드링크제 박스를 계단을 오르내리며 운반하였으나, 해당 작업은 신청 상병을 유발할 정도의 과도한 무릎 꿇기나 쪼그리는 자세가 확인되지 않아 상병 부위에 부담 작업을 수행하였다고 보기 어려워 업무와 상병 간에 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 취지로 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 사업장에서 사무장으로 28년 동안 1일 13시간 이상 근무하며 수시로 약국 진열장에 서거나 쪼그려 앉아서 약품을 진열하고, 매일 1시간 정도는 약국에서 약 50~60m 떨어진 지하 약품보관창고의 계단을 오르내리며 무게 약 20kg의 드링크제 박스를 한 번에 1~3개씩 등에 지고 운반하는 등 장기간 무릎에 힘이 가는 업무를 반복하며 무릎을 과도하게 사용함으로써 누적손상이 생긴데다가 이 사건 사고까지 발생하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적 이상으로 악화되었다. 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법 시행령 제34조 [별표 3]의 근골격계 질병으로 업무상 질병에 해당하는데도 피고는 원고의 업무로 인한 누적손상 또는 이 사건 사고와 이 사건 상병 간에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 처분을 하였으니 이는 위법하여 취소되어야 한다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 업무 내용 및 근무환경
가) 원고는 이 사건 사업장에서 주 6일 주간근무 형태로 1일 13시간 근무를 하였고, 점심과 저녁식사 시간은 각 60분이었다.
나) 원고는 약사보조자로서 처방전을 약사에게 전달하고 조제를 보조하며, 조제된 약품을 환자에게 전달하는 등의 업무를 하였고, 계단이 있는 지하 창고에서 약 50~60m 떨어진 약국까지 약 20kg의 드링크제 상자를 10~30개 정도 운반하는 업무도 하였으나, 그 시간횟수 등이 고정되어 있지는 않았으며, 그 외 일상적인 약국 청소업무 및 약품 정리업무도 하였다.
2) 원고의 건강상태
가) 원고는 이 사건 사고 당시 만 44세였고, 신장은 174cm, 체중은 85kg이었다.
나) 원고의 건강보험 수진내역(을 제5호증)에서 아래 표와 같이 이 사건 상병 부위와 관련하여 다수의 진료를 받은 사실이 확인된다.

일시기관진단명

2006. 11. 17.○○정형외과무릎관절증

2010. 2. 25. ~ 2015. 11. 5.○○정형외과의원 등무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장으로 12회

2010. 5. 24.~2010. 5. 26.○○정형외과의원무릎뼈의 연골연화

2010. 8. 2. ~2016. 3. 28.○○정형외과의원, ○○ 의원 등양쪽 원발성 무릎관절증으로 108회

2011. 2. 16. ~ 2011. 2. 17.○○의원상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 발목 및 발

2013. 2. 13.○○○○○의원무릎의 다발성 구조의 손상

2014. 5. 17. ~ 2014. 12. 3.○○의원 등관절통, 발목 및 발로 36회

다) 원고는 이 사건 사고가 발생하였다는 2016. 4. 25.을 전후한 2016. 4. 22.과 4. 24., 4. 27., 5. 2.에도 ○○의원에서 양쪽 원발성 무릎관절증 등으로 같은 진단과 처방을 받았으나(을 제5, 9호증), 2016. 5. 4. ○○○○의원에서 비로소 ‘무릎의 타박상, 발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 진단을 받은 후, 2016. 5. 15. ○○○○병원에 입원하여 무릎 관절경 수술을 받고 ‘양측 무릎 관절염 및 연골판 손상, 우측 발목 관절염‘ 진단을 받았는데 ○○○○병원의 간호기록지에는 원고가 ‘최근 계단에서 넘어져 ○○의원 입원치료 했다’는 내용이 기재되어 있다.
라) 한편 소외1은 2016. 9. 9. 이 사건 사고에 관하여 ‘(원고가) 약을 운반하면서 계단에서 넘어졌다는 이야기는 들었지만, 그 날짜와 넘어져서 뼈에 골절이 생겼는지는 정확히 모르겠다’는 취지의 보험가입자 의견서를 작성하였다.
3) 의학적 소견 등
가) 업무상질병판정서(을 제1호증)
- 원고가 하루 종일 서서 일하는 업무와 드링크제 박스를 계단을 오르내리며 운반하였으나, 해당 작업은 이 사건 상병을 유발할 정도의 과도한 무릎 꿇기나 쪼그리는 자세가 확인되지 않아 상병 부위에 부담 작업을 수행하였다고 보기 어려워 업무와 이 사건 상병 간에 상당인과관계가 인정되지 않음
나) 직업환경의학 검토의견서(을 제2호증)
- 원고는 28년간 약국에서 보조원으로 종일 서서 근무하는 단순작업 업무를 수행함. 통풍은 있으나 무릎의 연골연화증과의 가능성은 적음. 작업 자세 및 작업내 용을 볼 때 중량물 취급이 아니고 쪼그리고 작업하는 것이 아니어서 양 무릎에 부담이 가는 작업이 아닌 것으로 판단되어 업무와의 관련성이 낮음
다) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과

- 퇴행성 관절염은 외상성으로도 퇴행성으로도 발생할 가능성이 있음
- 원고의 작업이 다른 일반적인 사무육체노동자들과 마찬가지인 보편적인 업무수행 등으로 특별히 무릎에 부담을 주는 업무로 보기에는 객관적 증거가 부족하여, 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 있다고 보기에는 객관적 근거나 의학적 소견이 희박한 것으로 판단됨
- 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고 이전부터 있어온 개인질환의 요인이 크고 업무와의 상당인과관계가 낮다는 의견에 동의하나, 이 사건 사고로 기왕증이 악화되었을 가능성도 배제할 수는 없을 것으로 사료됨
- 이 사건 사고 이전부터 양측 원발성 무릎관절증, 이차성 통풍, 발목 및 발의 기왕증이 있었으므로, 급격한 외력에 의한 사고로 보기는 어려울 것으로 사료됨. 단 기존 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 발현된 것이라면 업무와의 인과관계가 존재한다고 볼 수도 있을 것으로 사료됨
- 정확한 외상의 기여도를 제한된 자료로 객관적 의학적 근거를 제시하며 수치화하여 평가하기는 사실상 어려움이 있음

[인정 근거] 앞서 본 증거, 갑 제5호증의 1, 2, 3, 을 제2 내지 9호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.
2) 살피건대, 앞서 본 처분의 경위, 인정사실과 앞서 본 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 설령 원고의 주장과 같이 이 사건 사고가 2016. 4. 25.에 발생하였다고 하더라도, 원고가 주장하는 사정들만으로는 원고의 업무 또는 이 사건 사고와 이 사건 상병의 발병 또는 악화 사이에 상당인과 관계가 있다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 원고는 2006.경부터 이 사건 사고가 발생하였다는 2016. 4. 25. 전날까지도 지속적으로 장기간 무릎 및 관절 부위에 관한 진단 및 치료를 받아왔고, ‘이 사건 상병은 원고의 기왕증 등 개인질환의 요인이 크고 업무와의 상당인과관계는 낮으며, 급격한 외력에 의한 사고로 보기도 어렵다’는 의학적 소견이 공통적으로 제시되었다.
② ○○○○병원의 응급의료 임상기록상 원고가 ‘주말 및 동문회 관계로 외출 후 전날 활동 많이 하였고 통증 있으면서 걷지를 못해 2016. 5. 15. ○○○○병원에 내원’하였다는 것이고(을 제6호증 제1쪽), 그 간호기록지에는 원고가 ‘1년 전 빙판길에서 넘어진 이후 무릎 통증이 있었다’는 것이므로(을 제6호증 제3쪽), 원고의 업무나 이 사건 사고 외의 다른 요인이 이 사건 상병에 영향을 미쳤을 가능성이 높아 보인다.
③ 원고의 업무 중 무릎에 부담을 주는 작업, 즉 드링크제를 운송하는 업무의 비중이 크다고 볼 만한 자료가 없고, 그 외 약품 진열 등을 하면서 이 사건 상병을 유발할 정도의 과도한 무릎 꿇기나 쪼그리는 자세를 무리하게 반복하였다고 보이지도 아니한다.
3) 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해라 할 수 없어 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2