미지급보험급여및위로금부지급처분취소 청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2022. 8. 4. 원고들에 대하여 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. ○○○(생년월일 생략생)은 1956. 1. 7.경부터 1977년경까지 ○○○○○○○○○광업소에서 근무하면서 분진작업에 종사한 근로자이다.
나. ○○○은 2004. 10. 26. 정밀진단 결과 ‘진폐병형 0/1, 합병증 tbi, pt’로 진폐의증판정을 받았다.
다. ○○○이 2022. 2. 25. 사망하자, 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)의 자녀인 원고들은 ‘고인이 사망하기 전인 2019. 11. 25. ○○병원에서 시행한 흉부 단순방사선영상에 의하면 고인의 진폐병형은 제1형(1/2)에 해당하므로, 피고는 원고들에게 고인의 진폐장해등급(제13급)에 따른 진폐보상연금 및 진폐재해위로금을 지급할 의무가 있다’고주장하면서 피고에게 미지급 보험급여 및 위로금 지급청구를 하였으나, 피고는 2022. 8. 4. 아래와 같은 이유로 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
 
 
 
 
○ 산업재해보상보험법 및 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률에서 정하는 분진작업에 종사하였던 근로자(이직자)는 공단이 결정한 고용노동부장관의 지정을 받은 건강진단기관에서 건강진단을 실시하여야 하고, 이 절차에 따라 진행된 건강진단결과만이 진폐심사회의의 심의 대상이 될 수 있음.
○ 분진작업에 종사한 근로자는 정밀진단이 종료된 날로부터 1년이 지나거나 요양이 종결된 때 또는 합병증이나 심폐기능 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있을 경우 진폐보상연금 등을 다시 신청할 수 있으며, 진폐근로자보호법에서 정하는 분진작업에 종사하였던 이직자는 매년 1회의 이직자 건강진단 신청을 할 수 있음.
○ 고인의 경우 법에서 정한 정밀진단을 실시하지 못한 채 2022. 2. 25. 사망하여, 절차 외 임의로 실시한 검사기록으로 진폐 판정을 요구하였으나, 이는 진폐 판정에 필요한 요건을 구비하였다고 볼 수 없으므로 심의 대상이 될 수 없어 부득이 부지급 결정하였음.
 
 
 
 
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들의 주장 요지
피고는 원고들이 제출한 고인의 흉부 단순방사선영상을 판독하여 진폐증 이환 여부 및 장해등급 해당 여부를 실질적으로 심사하여 미지급 보험급여 및 위로금에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고들의 미지급 보험급여 및 위로금 청구를 거부할 수는 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘진폐예방법’이라 한다) 제24조 제1항 제2호 및 제3항 본문에 의하면, 진폐재해위로금은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급한다. 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행된 산재보험법(이하 ‘개정 산재보험법’이라 한다)에 의하면, 진폐보상연금은 업무상 질병인진폐에 걸린 근로자에게 지급하고(제91조의3 제1항), 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 청구하여야 하며(제91조의5 제1항), 위 규정에 따라 근로자가 요양급여 등을 청구하면 공단은 진폐예방법 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고 (제91조의6 제1항), 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여 그 결과에따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제1항, 제2항).
2) 위 진폐예방법 및 개정 산재보험법 규정에 의하면, 원칙적으로 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급은 위 개정 산재보험법 규정에서 정한 진단 및 진폐판정 절차를 거쳐 이루어져야 한다. 그러나 산재보험법령의 개정 경위, 규정 내용과 체계 및취지 등을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 진폐근로자가 사망한 후 그 유족이 진폐근로자가 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 진폐근로자가 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여 및 위로금의 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 진폐근로자가 사망 전 진폐정밀진단 등의 판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 그 유족의 청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다(대법원 2019. 7. 25. 선고 2018두42634 판결, 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결 등 참조).
가) 개정 산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4는 진폐에 따른 보험급여 지급을위한 실체적 요건을 규정하고 있고, 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐에 따른 보험급여의 지급 및 진폐판정과 진폐장해등급 결정 등을 위한 절차를 규정하고 있다. 그런데 개정 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 정한 정밀진단 등 진폐판정 절차는 종전에 법령상 위임의 근거 없이 시행규칙에서 정하고 있던 진폐판정 절차를 법률에 명문화하고, 복잡한 진폐판정 절차를 간소화·단순화하고 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위해 마련된 것으로, 위와 같은 절차를 거치지 않은 보험급여 청구를 일률적으로 배제하기 위한 규정으로 볼 수는 없다.
나) 개정 산재보험법은 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 규정하고 있는데, 근로자가 사망한 후 그 유족이 보험급여의 지급을 청구하는 경우에는 위 규정에 따른 진폐정밀진단을 거치는 것이 불가능하므로, 개정 산재보험법에 정한 진폐정밀진단은 해당 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것이라고봄이 타당하다.
다) 산재보험법 제81조에 의하면, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하고(제1항), 이 경우 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다(제2항). 그리고 진폐예방법 시행규칙 제42조는 진폐재해위로금을 받을 사람이 사망한 경우에 유족이 미지급 진폐재해위로금을 청구할 수 있도록 규정하고 있다. 사망한 근로자가 생전에 개정 산재보험법에 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 및 위로금 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면, 이는 유족의 보험급여 및 위로금 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조, 진폐예방법 시행규칙 제42조 등 관련 법령의 취지에 위배될 소지가 있다.
라) 진폐병형 및 심폐기능 판단의 기초가 되는 흉부 단순방사선영상, 폐기능 검사 결과 등 자료의 정확성, 신뢰성은 진폐장해등급을 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 충분히 검토할 수 있으므로, 단지 개정 산재보험법에 규정된 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 사정만으로 실질적인 심사도 거치지 않은 채 유족의보험급여 등 지급청구를 거부하는 것은 타당하다고 볼 수 없다. 또한 근로자가 개정산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 한 취지를 잠탈하기 위해 임의로 흉부 단순방사선영상 촬영, 폐기능 검사 등을 받은 것으로 보이는 등의 특별한 사정이 인정되지 않는 이상, 근로자가 자체적으로 위와 같은 검사를 받은 후 사망하여 그 유족이 해당 검사 결과를 근거로 보험급여 등의 지급을 청구하는 경우와 근로자가 먼저 피고에게 보험급여 등의 지급을 청구하여 피고의 의뢰에 따라 건강진단기관에서 진폐정밀진단을 실시한 경우를 달리 볼 이유도 찾기 어렵다.
3) 살피건대, 앞서 본 것처럼 원고들은 2019. 11. 25. ○○병원에서 실시한 고인의 흉부 단순방사선영상 등을 피고에게 제출하면서 이를 기초로 한 고인의 장해등급에 따른 미지급 보험급여 및 위로금을 청구하였으므로, 피고로서는 고인이 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여 등에 대한 결정을 하여야 하고, 개정 산재보험법에 규정된 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고들의 미지급 보험급여 등 지급청구를 거부할 수는 없다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고들의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사2