요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대구지방법원,2012구단893,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2012. 1. 6. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○(이하 '○○○○'이라 한다) 소속 근로자로 영업 관리업무를 하여 왔는데, 2011. 6. 8. 18:00경 자택에서 쓰러져 있다가 동료직원들에게 발견되어 119 구급차로 병원에 후송되어 진료를 받은 결과 '상세불명의 뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.
나. 원고는 2011. 11. 9. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 하면서 요양급여신청을 하였는데, 피고는 2012. 1. 6. 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 ○○○○의 영업 관리업무 담당자로 매출(수주량)의 급격한 감소와 주 6일 근무 등으로 육체적 과로와 정신적 스트레스를 겪어 왔고, 이러한 과로와 스트레스가 혈압 상승이나 혈액 응고계 변화 등의 신체적 반응을 불러 일으켜 뇌경색의 위험인자를 악화시키거나 뇌경색의 진행에 영향을 미쳤다. 이로 인해 원고가 평소 별다른 건강상의 문제없이 영업업무를 정상적으로 수행하다가 이 사건 상병을 입었으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 업무내용 및 근무형태 등
- 원고는 2007. 1. 1.부터 각종 포장용 가방 및 폴리프로필렌 원단을 생산, 판매하는 ○○○○에서 영업 관리업무를 담당하여 왔는데, ○○○○에 입사하기 전에는 주식회사 ○○에서 약 2년 7개월 동안 생산직에서 근무하였고, ○○○○의 전신인 개인업체 ○○○○에서 약 11개월 동안 영업 관리 등의 업무를 하여 왔다.
- 근무시간은 08:00~18:00, 식사시간은 12:00~12:30, 주 근무일수는 6일로 매주 일요일은 휴무였는데, 2011. 4.부터는 토요일도 격주 휴무로 변경되었다.
- 원고는 ○○○○에 08:00경에 출근하여 08:00~09:00까지 영업 관련 회의, 09:00~12:00까지 업체 통화 및 방문계획 수립, 13:00~18:00까지 업체 방문 및 사내 업무지원 등의 업무를 수행하였는데, 내근과 외근은 각각 절반 정도씩이었다.
- ○○○○의 매출현황은 2011. 3. 1,272,831,648원, 그 해 4. 1,066,283,854원, 그 해 5. 1,064,554,554원, 그 해 6. 862,703,297원이다.
- ○○○○은 주 거래처인 주식회사 ○○과의 거래가 2011. 6.경까지만 이루어지고 그 이후로는 재고 소진만 이루어졌을 뿐이며 2011. 9. 말부터는 납품이 중단되는 상황이었다.
2) 이 사건 상병의 발병 전후 상황
- 원고는 2011. 6. 4. 토요일, 2011. 6. 5. 일요일 및 2011. 6. 6. 월요일(현충일)은 휴무로 출근하지 않았다.
- 원고는 2011. 6. 7. 화요일 18:00경 퇴근하여 그 날 23:00경까지 동료들과 술을 마신 후 헤어졌다.
- 원고가 2011. 6. 8. 수요일에 출근하지 않아 그 날 18:00경 동료직원들이 원고의 자택을 방문하여 방에 쓰러져 있는 원고를 발견하고 119로 신고하여 병원으로 후송하였다.
3) 원고의 건강상태 등
- 원고는 이 사건 상병의 발병 당시 만 51세의 남자로 키는 180cm, 몸무게는 83kg 정도였다.
- 원고는 30년 동안 하루에 담배 1갑 정도의 흡연력과 1주일에 소주 2병 정도의 음주력이 있었다.
- 원고는 2006년도 건강검진결과 고혈압 전단계(140/90㎜Hg), 고콜레스테롤(234mg/dL)'의 판정을 받았고, 2006. 6. 26. 2차 검진을 받았을 때에도 ,고혈압 전단계(140/90㎜Hg)' 진단을 받았으며, 2007년도 건강검진결과 고혈압 전단계(130/80㎜Hg), 고콜레스테를(221mg/dL)'의 판정을 받았고, 2009년도 건강검진결과 '고혈압(150/90㎜Hg) 의심, 이상지질혈증 주의, 당뇨(114g/dl) 관리' 진단을 받은 후, 2009. 7. 6. 재판정결과 '고혈압 전단계(140/90㎜Hg)'의 진단을 받았다.
- 또한 원고는 2010. 5. 7. 건강검진을 받은 결과 '이상지질혈증 주의, 고혈압 의심'의 진단을 받았고, 2차 검진 후 '고혈압이 진단되어 치료가 필요하다는 사후관리 소견을 받았으나 약물복용 등 관련 치료를 받지는 않았다.
4) 의학적 소견
가) ○○○○대학교병원 2011. 6. 8.자 진료기록지
원고의 뇌졸중 위험인자 : 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 대사성 증후군(허리둘레95㎝), 가족력(아버지 고혈압, 할아버지 고혈압 및 뇌졸중)
나) ○○대학교 부속 ○○병원(주치의)
우반신 가동상태 불량. 호전 중이나 독립보행 등은 원활하지 않은 단계이며 구음 장애로 단어 및 문장구사가 불가능하여 의사소통에 어려움이 있음
다) 피고 측 자문의
뇌경색은 일반적으로 고혈압, 당뇨병 등이 있는 경우에 뇌혈관의 퇴행성 변화, 심혈관계의 이상으로 발병하는 본인의 질환으로 판단되고 질병 발생시점이 자택이었고 업무 내용상 과로나 스트레스 등이 특별한 사유를 발견할 수 없어 신청 상병과 업무와의 의학적 인과관계가 인정되지 않음
라) 피고 측 업무상질병판정위원회
원고는 발병 이전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경의 변화가 없었고, 또한 발병 이전 업무와 관련된 뇌질환의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도의 육체적, 정신적 과중부하를 받은 사실도 확인되지 않으며, 이에 대한 의학적 소견 역시 업무의 내용상 특별한 과로나 스트레스가 확인되지 않아 업무와는 무관하게 발생된 질병으로 사료되어 신청 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않음
마) 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 2011. 6. 8. ○○○○대학교병원에서 시행한 뇌 자기공명영상 검사상 좌측 중대 뇌동맥 폐색에 의한 급성 뇌경색의 소견이 관찰되며, 현재 언어 장해 및 우반신 부전 마비의 소견이 잔존함
- 위 증상은 업무 과중이나 지병의 악화로 발병이 가능함
- 일반적인 뇌경색의 위험인자는 나이, 가족력, 남성, 흡연, 과도한 음주, 비만, 운동 부족, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 호모시스테인혈증, 뇌혈관의 동맥 경화 유무, 경동맥 동맥 경화 유무, 대동맥궁의 동맥 경화 유무, 뇌경색의 병력, 심부전, 심부정맥(특히 심방 세동) 등임
- 원고의 경우 수년 이상 비슷한 업무를 수행하였고, 발병 3개월 이내 평상시 업무와 비교하여 급격한 업무량의 증가나 이와 연관된 스트레스의 증가 소견이 명백하지 않으며, ○○○○대학교병원 진료기록상 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 병력, 할아버지가 뇌졸중인 가족력, 흡연력, 음주력, 비만 등의 소견이 있음
- 따라서 위 상황을 종합할 때 원고의 급성 뇌경색의 발병원인은 뇌경색의 여러 위험인자를 내포한 상태에서의 자연 경과적 악화에 의한 발병으로 판단됨
- 일반적으로 고혈압에 뇌경색의 추정 비교위험도는 2.73배 정도로 알려져 있음
- 상기 연령에서도 고혈압의 자연 경과적 악화에 의한 뇌경색은 발병 가능함
바) 당심의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과
- 이 사건 상병은 업무의 과중이나 지병의 악화로 발생할 수 있음
- 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력, 음주력, 뇌졸중의 가족력, 비만, 대사성증후군 등의 위험인자를 지닌 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 뇌출혈 발생 위험도가 90% 이상으로 증가함
- 원고의 고혈압이 뇌경색증에 기여한 정도는 70% 이상으로 생각됨
- 52세의 나이에서도 고혈압이 치료되지 않고 자연 경과적으로 촉진되어 뇌경색증이 발병할 수 있음
- 원고의 뇌경색증 최초 발병은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 흡연력, 음주력 등의 위험요인이 복합적으로 작용한 것으로 판단됨
- 원고가 가지고 있던 뇌경색증의 위험인자들이 복합적으로 영향을 끼친 것으로 판단되며 비업무적 요인이 뇌경색증 발병에 더욱 기여하였을 것임
[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4, 5, 6호증, 을 제1, 2호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증, 을 제5호증의 2, 을 제6 내지 11호증의 각 기재, 제1심 증인 소외1의 증언, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 당심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 앞서 인정한 사실에다가 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 원고는 토, 일요일과 월요일까지 3일 연속 휴무로 쉬고 화요일에 출근하여 하루 정상근무를 하고 술을 마신 후 그 다음 날 수요일 아침에 이 사건 상병이 발생하였고, 그동안 특별히 초과근무나 휴일근무 등을 한 적이 없는 점, ② 주 거래처인 주식회사 ○○과의 납품계약이 해지되는 등 ○○○○의 매출이 상당히 감소하였으나 이로 인하여 원고가 임금 삭감이나 인사상 불이익 조치를 받을 만한 상황은 아니었고 원고는 이미 5년 이상 영업 관리업무를 해 오고 있었으므로 위와 같은 사정으로 인한 스트레스의 내용과 정도가 감내하기 어려울 정도에 이르렀다고 보기 어려울 뿐만 아니라 그것이 이 사건 상병의 직접적인 발병원인이라고 볼 수도 없는 점, ③ 이 사건 상병이 발병하기 직전 원고에게 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 사건이나 업무환경의 변화가 있었다고 볼 만한 증거가 없고, 그 외 업무량이나 업무시간의 급격한 증가도 없었으며, 원고가 평소 만성적 과로나 스트레스에 노출되어 있었다고 보기도 어려운 점, ④ 원고는 2006년도부터 건강검진 결과 '고혈압 전단계' 또는 '고혈압'의 진단을 받았으나 이에 관하여 적절한 치료를 받지 아니하고 상당량의 흡연, 음주를 계속하여 오는 등 건강관리를 제대로 하지 않은 점, ⑤ 따라서 고혈압 등으로 인한 원고의 기존질환이 원고의 흡연 등 개인습관이나 가족력 등 업무와 무관한 요인과 함께 자연적으로 진행하여 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 높은 점, ⑥ 제1심 법원의 감정의사는 '원고의 급성 뇌경색의 발병원인은 뇌경색의 여러 위험인자를 내포한 상태에서의 자연 경과적 악화에 의한 발병으로 판단된다'는 의학적 소견을 제시하고 있고, 당심 법원의 감정의사도 이 사건 상병의 최초 발병원인은 원고가 가지고 있던 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력, 음주력 등이고 비업무적 요인이 원고의 뇌경색증 발병에 더욱 기여하였을 것이라는 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로 업무상 과로나 스트레스가 이 사건 상병을 발생시켰거나 기존질환을 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 본 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2