요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2008누34940,2심
【주문】1. 피고가 2007. 8. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2006. 10.경부터 ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 서울-춘천고속도로 7-2공구 현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 ○○○○○○ 주식회사 소속 일용직 목공으로 근무하여 왔다.
나. 원고는 2007. 7. 27. 피고에게 '좌 슬부 내측 측부인대 손상(경도)'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양을 신청하였는데, 원고는 그 발생경위에 관하여 2007. 6. 18. 11:00경 이 사건 공사현장에서 공사자재인 유로폼핀 15kg 정도를 어깨에 메고 3m 높이의 철제계단을 내려오던 중 고장난 발판으로 인해 몸의 중심을 잃고 추락하여 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2007. 8. 28. 원고가 주장하는 바와 같은 사고의 발생사실을 인정할 수 없고, 설사 사고가 있었다 하더라도 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정할 수도 없다는 이유로 그에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 갑 제 1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 당사자의 주장
(1) 원고 : 원고가 요양신청시 주장하였던 바와 같은 추락사고가 실제로 있었던 것이 사실이고, 이 사건 상병은 기왕증이 아니라 그와 같은 사고로 인하여 비로소 발생한 것임에도 불구하고 그와 달리 보아 한 이 사건 처분은 위법하다.
(2) 피고 : 원고가 주장하는 바와 같은 사고사실이나 이 사건 상병의 존재를 인정할 수 없고, 설사 그렇지 않다 하더라도 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수도 없으므로 이 사건 처분은 적법하다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 상병의 진단 경위 등
(가) 원고는 1998. 11. 8.경 업무상 재해로 우측 슬관절 내측 측부인대 전방십자인대 파열, 양측 반월상 연골손상의 상병을 입어 요양을 승인받고, 2001. 8. 28. 요양이 종결되어 장해급여를 지급받은 일이 있다.
(나) ○○○○○○○○에 보관되어 있는 건강보험 요양급여내역 및 의료급여 개인급여내역에는, 원고가 요양이 종결된 후에도 2006년경까지 수회에 걸쳐 양쪽성 원발성 무릎관절증, 외상성 관절병증, 기타 활막염 및 건초염 등의 상병명으로 의료기관에서 치료를 받고, 2007년에도 2007. 2. 7 ○○의원에서 '무릎 측부인대를 침범하는 염좌'의 상병명으로, 2007. 2. 13. ○정형외과의원에서 기타 활막염 및 건초염의 상병명으로, 2007. 4. 2. ○○의원 및 ○○○○의원에서 양쪽성 원발성 무릎관절증, 상세불명의 무릎 내 이상의 상병명으로, 사고일 하루 전인 2007. 6. 17. ○○의원에서 양쪽성 원발성 무릎관절증의 상병명으로 각각 치료를 받은 것으로 기재되어 있다. 원고는 '무릎 측부 인대를 침범하는 염좌'의 상병명으로 2006. 5. 14. 및 2006. 5. 27.에도 각각 ○○의원에서 치료를 받은 일이 있으나, ○○의원의 진료기록에 구체적인 부위 및 진단명, 진단 근거, 수상 경위 등은 기재되어 있지 않다.
(다) 원고는 원고가 주장하는 사고일인 2006. 6. 18. 14:12경(접수시각은 12:59이다) ○○○○의원에 내원하여 진료를 받은 일이 있는데, 그 진료기록(갑 제6호증)에는 원고의 진술에 의하면 계단에서 굴렀다는 내용, 좌측 무릎에 3cm 정도의 찰과상(abrasion)이 있다는 내용이 기재되어 있다.
(라) 원고는 그 후 좌슬부 통증과 관련하여 ○○○○의원, ○○○정형외과의원 등지에서 통원치료를 받다가 2007. 6. 26. 좌측 무릎에 부목을 고정한 상태로 ○○병원에 내원하여 입원하였다.
(마) ○○병원 주치의는 2007. 6. 27. MRI 촬영검사를 실시한 후 전방십자인대 파열, 외측 반월상 연골 파열을 의심하여 2006. 6. 28. 관절경에 의한 검사 및 수술을 시행하였는데, 그 결과 전방십자인대 파열은 진구성이고, 외측 반월상 연골 파열도 퇴행성 소견이었다. 한편 일반방사선, MRI, 내시경 검사에서 골관절염 소견이 있었다. ○○병원 주치의는 수술 시 마취상태에서 외반스트레스 검사를 시행하였는데 양성 소견이었으므로(이는 수술기록지에 기재되어 있다) 이를 근거로 이 사건 상병을 진단하였다.
(2) 의학적 소견
(가) ○○병원 주치의
① MRI 검사에서 반월상 연골 손상이 의심되어 관절경에 의한 수술을 시행하였으나 퇴행성으로 판명되어 이 사건 상병을 최종진단명으로 하여 치료하였다.
② 이 사건 상병은 MRI 소견에 이상이 없어도 진단될 수 있다. 경도의 손상이란 인대가 늘어나거나 부분파열된 것을 의미하고, 이는 이학적 검사에서 외반 스트레스검사로 알 수 있다. 마취 후 진찰소견에서 외반스트레스 검사상 양성 소견을 보였으므로 내측 측부인대의 경도손상으로 볼 수 있다고 판단된다. 재해로 인해 측부인대 손상이 가능할 것으로 판단되나, 다만 무릎의 퇴행성 변화가 심하고, 전방십자인대의 손상이 있는 것으로 보아 과거 손상 가능성을 배제할 수는 없다. 과거 병력을 참조하여 판단하여야 할 것으로 사료된다.
③ 위와 같은 이 사건 상병은 다른 사고의 병력이 없다면 퇴행성이 아닌 2007. 6. 18.(갑 제7호증에는 2007. 6. 19.로 기재되어 있으나 오기로 보인다) 수상한 것으로 사료된다.
(나) 피고 ○○○○지사 자문의
1) 자문의 1 : MRI 사진, 진료기록 등을 검토한 결과 슬관절 이상 소견은 퇴행성과 기존 질환으로 판단되고, 내측 측부인대 손상을 의심할 만한 소견은 없다.
2) 자문의 2 ： 2007. 8. 7.자 양측 슬관절 비교 스트레스 필름상 이 사건 상병명을 인지할 만한 소견이 없다.
(다) ○○병원장
① 2007. 6. 27.자 MRI 필름상 나타나는 원고의 진단상병은 중등도의 퇴행성 관절증이다.
② 원고의 경우 외상성 관절병증 등의 기존의 상병이 계속해 존재해 온 것으로 보인다.
③ MRI 소견상 슬관절 이상 소견은 퇴행성 기존질환으로 판단되고, MRI 사진상 좌측 슬부 내측 측부인대 손상이 발견되지는 않는다.
[인정근거] 갑 제4, 6, 7호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제10, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 감정 촉탁결과, ○○병원장, ○○○○○○○○ ○○○○지사장에 대한 각 사실조회결과, 별론 전체의 취지
다. 판단
(1) 원고가 주장하는 사고의 존재 여부에 관하여
원고가 그 주장의 사고 직후에 ○○○○의원에 내원하였고, 당시의 진료기록에 원고가 계단에서 굴렀다는 사실, 원고의 좌측 무릎에 3cm 정도의 찰과상(abrasion)이 있었다는 사실이 기재되어 있음은 앞서 본 바와 같은바, 그와 아울러 갑 제3호증의 기재, 증인 소외1의 증언에 변론의 전취지를 종합하여 보면, 원고가 그 주장과 같이 2007. 6. 18. 11:00경 서울-춘천고속도로 7-2공구 현장에서 상당한 무게의 공사자재를 어깨에 메고 철제계단을 이용하여 내려오다가 약 2m 높이에서 지면의 철근다발 위로 추락하였던 사실을 인정할 수 있다(이하 위 사고를 '이 사건 사고'라 한다).
(2) 이 사건 상병의 존재 및 이 사건 사고와의 인과관계에 관하여
제출된 자료만으로 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 취지의 일부 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, 한편 원고가 2006. 6. 28. 마취상태에서 시행된 외반 스트레스 검사에서 양성 소견을 보였고, ○○병원 주치의가 그와 같은 소견을 근거로 이 사건 상병을 진단하였던 점, 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 위와 같은 의학적 소견들은 2007. 6. 27.자 MRI 사진이나 양측 슬관절 비교 스트레스 필름 등에 그와 같은 소견이 발견되지 않는다는 것이나, ○○병원 주치의는 경도의 내측 측부인대 손상은 이학적 검사인 외반스트레스 검사에 의해 알 수 있고, MRI 검사에서 이상이 발견되지 않아도 그와 같은 진단이 가능하다는 소견을 제시하였는바, 위와 같은 ○○병원 주치의의 진단방법에 잘못이 있다는 점을 인정할 만한 증거도 없는 이 사건에서 MRI 사진 등에서 이 사건 상병이 확인되지 않는다는 등의 사정만으로 ○○병원 주치의의 소견을 배척하기는 어려운 점 등에 비추어 보면 이 사건 상병의 존재를 부인하기는 어려운 것으로 판단된다.
나아가 ○○병원 주치의가 원고가 주장하는 바와 같은 사고로 인해 이 사건 상병이 발생하는 것이 가능하고, 다른 사고의 병력이 없다면 이 사건 사고로 인해 수상한 것으로 볼 수 있다는 소견을 제시한 점, 이 사건 사고가 상당한 무게의 공사자재를 어깨에 메고 철제계단을 이용하여 내려오다가 약 2m 높이에서 추락한 사고이고, 사고로 인해 원고의 좌측 무릎에 찰과상이 발생하였던 점을 고려해 볼 때 이 사건 사고 당시 이 사건 상병 부위에 상당한 충격이 가해졌다고 볼 수 있는 점, 원고가 이 사건 사고 이전에 다른 사고를 당한 일이 있었다거나, 그로 인해 이 사건 상병이 이미 발병해 있었다고 볼 만한 자료도 없는 점(원고가 '무릎 측부인대를 침범하는 염좌'의 상병명으로 2006. 5. 14., 2006. 5. 27. 및 2007. 4. 2.경 각각 ○○의원에서 치료를 받기는 하였으나 그 진료기록에 구체적인 부위 및 진단명, 진단근거, 수상 경위 등이 기재되어 있지 않은 점, 원고가 그와 같은 치료를 받은 과정에서도 이 사건 공사현장에서 별다른 문제없이 근무를 하여 왔던 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때 그 상병명이 반드시 이 사건 상병을 지칭한 것이라거나, 이 사건 사고 당시 원고에게 이 사건 상병이 이미 발병해 있었다고 보기는 어렵다) 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 발병한 것으로 봄이 상당하다.
(3) 따라서 이 사건 사고의 발생사실이나, 그 사고와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정할 수 없음을 이유로 한 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1