보험급여비용환수처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 5. 25. 원고에게 한 보험급여비용 환수 처분을 취소한다.
【이유】1. 제1심판결의 인용
이 법원이 이 사건에 판하여 설시할 판결의 이유는, 제1심판결문 제2쪽 12행의 "현지조사" 다음에 "(이하 '이 사건 현지조사'라 한다)"를 추가하고 원고가 당심에서 추가하거나 강조하는 주장에 대한 판단을 아래 제2항과 같이 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.
2. 원고의 주장에 대한 판단
가. 이 사건 현지조사는 사전통지 절차가 결여되어 위법하다는 주장
1) 주장의 요지
행정조사기본법 제17조에 따라, 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 사전통지를 하여야 하는데, 피고는 이 사건 현지조사 당시 원고에게 사전통지를 하지 않았다. 이러한 현지조사의 위법성은 중대하고 명백하므로, 이에 기초한 이 사건 처분 역시 위법하다.
2) 판단
행정조사기본법 제17조 제1항 본문은 "행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 출석요구서, 보고요구서·자료제출요구서 및 현장출입조사서(이하 '출석요구서 등'이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다."고 규정 하면서, 단서에서 "행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거 인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우(제1호)에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 재시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다."고 규정하고 있다.
피고가 이 사건 현지조사를 실시하기에 앞서 원고에게 조사개시 7일 전까지 출석요구서 등을 서면으로 통지하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으나, 갑 제11 호증, 을 제2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 이 사건 현지 조사는 행정조사기본법 제17조 제1항 제1호에 따라 서면통지를 하지 않아도 되는 경우에 해당하므로, 이 사건 처분이 행정조사기본법 제17조 제1항에 위배된다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다.
① 요양기관 및 의료급여기관의 위법사실을 조사하려는 경우 조사사실이 사전에 알려지게 되면 피조사자가 이에 대비하여 당해 기관을 폐업하고, 관련 자료를 수정·은닉하는 등의 방법으로 현지조사를 방해할 수 있기 때문에 현지조사 본래의 목적을 달성하기 위해서는 그 조사의 밀행성이 유지될 필요가 있다.
② 행정조사기본법 제7조 본문에서는 현지조사는 정기조사를 원칙으로 한다고 정하면서, 단서에서는 법령 등의 위반에 대하여 혐의가 있는 경우(제2호) 다른 행정기관으로부터 법령 등의 위반에 관한 혐의를 통보 또는 이첩받은 경우(제3호) 등에는 수시조사를 할 수 있다고 규정하고 있다. 이 사건 현지조사 결과 통보서에는 조사배경으로 "주시(기획) ⇒ 현지조사 2016년 보건복지부 현지조사(공동이용에 대한 계약 및 신고 없이 타 병원 요양기관의 입원병실 이용)"라고 기재되어 있는바, 이 사건 현지조사는 법령 등의 위반에 관한 혐의가 제기되어 있는 상황에서 수시조사의 형태로 이루어 진 것으로 보인다.
③ 특히 관련 법령 위반 등의 혐의가 제기되어 있는 상황에서 그에 관한 현지 조사를 진행하는 경우에는 그 혐의에 관한 증거를 신속하게 확보하여 조사를 마치는 것이 중요하고 이때 현지조사 사실이 미리 알려질 경우 피조사자가 관련 증거를 인멸할 가능성이 높다고 보이는바, 이러한 경우에는 현지조사의 밀행성이 더욱 강하게 요구된다. 앞서 본 이 사건 현지조사의 시행 경위에 비추어 보면, 이 사건 의료원의 요양급여비용 부당청구내역을 확인하기 위해서는 현지조사를 통해 원고가 보유하고 있는 진료비 발생 내역, 인력현황 자료 등을 확보하는 것이 중요한데. 이 사건 현지조사에 관하여 원고에게 미리 통지하는 경우 원고가 이에 대비하여 관련 자료를 변조하거나 폐기하는 등의 방법으로 증거를 인멸할 가능성이 충분하다. 따라서 이 사건 현지조사는 현지조사의 목적 달성을 위하여 사전통지 절차의 생략이 가능한 경우였다고 봄이 타당하다.
④ 피고는 이 사건 현지조사를 실시하기 전날인 2017. 9. 4. 원고에게 현지조사의 기간과 대상에 관하여 안내하고 관련 자료 제출 및 사무공간·전산장비 지원 등의 협조를 요청하는 내용의 "산재보험 의료기관 진료비 현지조사 협조 요청"을 통지하였다.
나. 이 사건 처분은 법률우위원칙 및 평등원칙에 반하는 위헌·위법한 고시에 근거한 것으로 무효라는 주장
1) 주장의 요지
의료법 제39조는 "의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다."고 규정하고 있고, 그밖에 의료법은 위 규정의 위반에 관한 제재조항을 예정하고 있지 않다. 그런데도 보건복지부장관이 고시한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' Ⅰ. 행위의 일반사항 중 "요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항" (고시 제2008-5호, 2008. 2. 1. 시행, 이하 '이 사건 고시'라 한다)은 사전신고 없이 다른 의료기관의 인력·시설·장비 등을 이용한 경우에는 요양급여비용을 지급받을 수 없도록 하고 있는바, 이는 의료법 제39조에 반한다. 따라서 이 사건 고시는 헌법상 법률우위의 원칙에 위배되어 무효이고, 이에 근거한 이 사건 처분은 위법하다.
또한 이 사건 고시는 보건복지부 고시 제2010-18호로 의과대학병원(상급종합병원)과 동일 구내에 있는 동일 대표자가 개설한 치과대학 부속 치과병원간 시설, 장비 등의 공동이용 시 공동이용신고의무를 면제하는 예외를 두고 있는 것과 달리 합리적인 이유 없이 이 사건 의료원 및 ○○○○○○병원을 의과대학병원 및 치과대학 부속 치과병원과 차별 취급하는 것으로서 평등의 원칙에 위배되어 무효이고, 이에 근거한 이 사건 처분은 위법하다. 설령 이 사건 고시가 평등의 원칙에 위배되어 무효라고 볼 수 없다고 하더라도, 형평의 원칙에 따라 이 사건 의료원 및 ○○○○○○병원에도 의과 대학병원 및 치과대학 부속 치과병원에 적용되는 것과 동일한 예외 규정을 적용하여야 한다.
2) 판단
가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제41조 제2항은 "제1항에 따른 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다."고 규정하고 있고, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항은 "요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다."고 규정하고 있으며. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 중 마목은 "라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다."고 규정하고 있다.
이 사건 고시는 "1. 의료법 제39조(시설 등의 공동이용)및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설·인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는바, 동 시설·장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류 (요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함"이라고 규정하고 있다.
한편 의료법 제39조 제1항에서는 "의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다."고 규정하고 있다.
살피건대, 위와 같은 관련 규정의 내용에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 고시는 구 국민건강보험법 제41조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 1. 요양급여의 일반원칙 중 마목의 위임에 따라 요양급여의 적용기준 및 방법을 정하고 있는 것인 점, ② 의료기관간의 시설·장비·
인력의 공동이용 그 자체와 그에 따른 요양급여비용의 청구는 별개의 문제인바, 의료법 제39조 제1항에서 공동이용을 인정하고 있다고 하여, 공동이용기관의 요양급여 적용 기준 및 방법에 관하여 이 사건 고시를 통하여 별도의 요건을 규정할 수 없다고 볼 수 없는 점, ③ 오히려 이 사건 고시에서 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하도록 한 것은 의료법 제39조 제1항의 "다른 의료기관의 장의 동의"가 있었음을 명확히 하기 위한 것이라고 볼 수 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 고시가 의료법 제 39조 제1항에 위배되는 것으로 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다.
나) 한편, 보건복지부장관이 고시한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 I. 행위의 일반사항 중 "의과대학병원(상급종합병원)과 동일 구내에 동일 대표자가 개설한 치과대학 부속 치과병원간에 시설, 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구 방법"(고시 재2010-18호, 2010, 2. 1. 시행)은 "의과대학병원(상급종합병원)과 동일 구내에 동일 대표자가 개설한 치과대학 부속 치과병원의 경우 각각의 요양기관으로 개설되었으나, 의료법상의 개설특례 및 요양기관 종별 가산율 적용 기준 등을 감안할 때, Ⅰ. 행위-일반사항 중 '요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여 비용 청구에 관한 사항'의 적용대상에 해당되지 아니하며, 종합병원의 치과와 동일한 요양급여비용의 청구 방법을 적용함"이라고 규정하고 있다.
살피건대, 위 고시 제2010-18호에서 의과대학병원과 동일 구내에 동일대표자가 개설한 치과대학 부속 치과병원의 경우 사전에 공동이용신고를 하지 않아도 된다고 규정한 것은, ① 최상위 종합병원인 의과대학병원의 특성을 고려하고, ② 의과대학병원의 진료과목에는 치과가 설치되어 있지 아니하므로 치과대학 부속 치과병원의 경우 실질적으로 의과대학 병원의 한 진료과목에 해당하는 것으로 볼 수 있기 때문이나, 이 사건 의료원 및 ○○○○○○병원의 경우에는 그와 같이 실질적으로 동일한 병원의 서로 다른 진료과목에 해당하는 관계에 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 고시에서 의과 대학병원 및 치과대학 부속 치과병원의 공동이용의 경우와 이 사건 의료원 및 ○○○○○○병원은 다르게 취급한 것은 합리적인 이유가 있으므로, 이 사건 고시가 평등의 원칙에 위배된다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.
나아가 위와 같이 이 사건 고시에서 의과대학병원 및 치과대학 부속 치과병원의 경우에만 사전 공동이용신고를 하지 않아도 된다는 예외를 둔 것에는 타당한 이유가 있고 이 사건 의료원 및 ○○○○○○병원의 관계를 의과대학병원 및 치과대학 부속 치과병원의 관계와 같다고 볼 수는 없는 이상, 이 사건 의료원 및 ○○○○○○병원의 경우에도 의과대학병원 및 치과대학 부속 치과병원과 같이 취급하여 사전 공동이용신고에 관한 예외 규정을 적용하여야 한다는 원고의 주장도 받아들이지 않는다.
다) 한편 원고는, 이 사건 고시는 산업재해보상보험법 제40조 제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 준용되는 대상이 아니므로, 이 사건 처분의 근거가 될 수 없다는 취지로도 주장한다.
살피건대, 산업재해보상보험법 제40조 제5항은 "제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다."고 규정하고 있고, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2015. 3. 24. 고용노동부령 제129호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제10조 제1항은 "법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제39조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에 따른다."고 규정하고 있는데, 이 때 "국민건강보험법 제39조 제2항"은 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 국민건강보험법 제39조 제2항을 가리키는 것으로 보이고, 그 규정의 내용은 "재1항에 따른 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다."는 것으로 구 국민건강보험법 제41조 제2항의 내용과 동일하다. 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 부칙 제22조는 "이 법 시행 당시 다른 법령에서 종전의 국민건강보험법의 규정을 인용한 경우에 이 법 가운데 그에 해당하는 규정이 있을 때에는 종전의 규정을 갈음하여 이 법의 해당 규정을 인용한 것으로 본다."고 규정하고 있는바, 결국 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항의 "국민건강보험법 제39조 제2항"은 "구 국민건강보험법 제41조 제2항"을 의미한다고 볼 수 있다. 그렇다면 앞서 살펴 본 바와 같이 이 사건 고시는 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항에서 준용하고 있는 구 국민건강보험법 제41조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 위임에 따른 것인바, 이 사건 고시는 산업재해보상보험법 제40조 제5항 및 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조에 의하여 준용되는 대상이라고 볼 수 있다. 따라서 원고의 위 주장도 받아들이지 않는다.
다. 이 사건 의료원과 ○○○○○○병원은 사실상 동일한 의료기관이라는 주장
1) 주장의 요지
이 사건 의료원과 ○○○○○○병원은 형식상 독립된 의료기관으로 운영되고 있기는 하나, 동일한 법인에 소속되어 있고 그 대표자 및 이사진도 동일하며 공동의 사업·업무체계를 가지고 있으므로, 실질직으로 동일한 의료기관으로 보아야 한다. 이처럼 사실상 동일한 의료기관으로 운영되는 이 사건 의료원과 ○○○○○○병원의 경우에도 공동이용의 사진 신고가 요구되는 것을 전제로 하여 이 사건 처분을 한 것은 피고가 사실관계를 오인한 것으로 타당하지 않다.
2) 판단
갑 제1, 2, 9, 12호증의 각 기재에 비추어 보면, 이 사건 의료원과 ○○○○○○ 병원은 동일한 대표자 및 사업자에 의하여 운영되고 있는 것으로 보이기는 한다. 그러나 갑 제12호증, 을 제5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들, 즉 ① 이 사건 의료원은 '종합병원'으로서 요양기호 '34100121'을, ○○○○○○병원은 '요양병원'으로서 요양기호 '34280103'을 각 부여받은 점, ② 이 사건 의료원과 ○○○○○○병원은 구성인원을 별도로 신고해 왔고 요양 급여비용도 별도로 지급받아 왔던 점, ③ ○○○○지사는 2008. 5. 1. ○○○○○○병 원의 관리·운영을 이 사건 의료원장에게 위탁 운영하기 위하여 이 사건 의료원장과 사이에 위·수탁계약을 체결하였는바, 이 사건 의료원과 ○○○○○○병원은 위와 같은 위·수탁계약에 의하여 동일한 대표자가 운영하게 된 것일 뿐이고 이와 같은 사정만으로 실질적으로 동일한 의료기관이라고 볼 수는 없는 점, ④ 이 사건 의료원은 2015. 3. 12. ○○○○○○병원과 임대기간을 2015. 3. 16부터 2017. 3. 15.까지로 정하여 이 사건 의료원이 ○○○○○○병원의 6층 병실 일부를 임차하는 임대차 계약을 체결하였는바, 원고 역시 이 사건 의료원과 ○○○○○○병원을 서로 별개의 의료기관으로 인식하고 있었던 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 의료원과 ○○○○○○병원은 독립하여 구성·운영되는 별개의 의료기관으로 봄이 타당하다.
그렇다면 이 사건 의료원에서 ○○○○○○병원의 시설을 이용하기 위해서는 의료법 제39조 제1항에 따른 의료기관의 장의 동의를 얻어야 하고, 그에 따른 요양급여 비용을 청구하려면 이 사건 고시에 따라 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 한다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다.
라. 간호등급 관련 부분에 대한 피고의 사실오인 및 재량권의 일탈·남용이 있다는 주장
1) 주장의 요지
피고는 ○○○○○○병원 입원실인 6충 병동(이하 '이 사건 병동'이라 한다)에서 근무하던 간호사들이 이 사건 의료원에서도 간호업무를 하였고, ○○○○○○병원에서 간호업무를 전담한 것이 아니라고 보아 이 사건 처분을 하였다. 그런데 이 사건 병동에서 근무하던 간호사들은 ○○○○○○병원에서 간호업무를 전담하면서 이 사건 의료원의 일손이 부족할 때만 잠시 이 사건 의료원에서 간호업무를 보조하였을 뿐이다. 따라서 피고가 잘못된 사실관계를 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.
또한 이 사건 의료원의 환자 수가 증가하는 반면 입원실이 부족한 상황에서 원고는 환자들의 적절한 진료를 위하여 부득이 이 사건 병동을 이용하게 된 것인 점, 이 사건 병동 간호사들은 ○○○○○○병원 환자들에 대한 간호업무에 방해가 되지 않는 수준에서 이 사건 의료원의 간호업무를 보조하였을 뿐인 점 등을 고려하면 부당이득을 전부 환수하는 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로 위법하다.
2) 판단
가) 이 사건 처분 사유 중 간호등급 관련 부분은 원고가 이 사건 의료원의 간호 등급 신고 당시 이 사건 병동에서 근무한 간호사를 마치 이 사건 의료원에서 간호업무에 종사하는 간호사인 것처럼 신고하여 이 사건 의료원의 간호등급을 높게 부여받는 방법으로 입원료를 부당하게 지급받았다는 것이고, 피고는 위 간호사들이 ○○○○○○병원의 간호업무를 전담하지 않았다는 것은 이 사건 처분 사유로 삼은 것은 아니다.
또한 "요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항" I. 행위 제1장 기본진료 중 가2 입원료의 "간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준" 나목에서는 "환자간호업무에 종사하지 않은 간호사: 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사 수에서 제외하여야 함 (간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등)", 바목에서는 "순환근무 간호사: 일방병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질향상을 기대할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외함"이라고 규정하고 있다. 따라서 실제로 해당 병동에서 입원환자 간호업무를 담당하는 간호사만 간호인력에 포함시켜야 하고 다른 업무를 담당하는 간호사나 순환근무 간호사 등은 간호인력에서 제외하여야 하는 것이므로, 이 사건 의료원의 간호등급 산정 시에는 이 사건 의료원에서 실제로 간호업무를 담당하였던 간호사만을 간호인력에 포함시켜야 한다. 그런데 원고는 이 사건 의료원에서 실제 간호업무를 담당하지 않은 자를 이 사건 의료원의 간호인력에 포함시켜 부당하게 요양급여비용을 지급받은 것인바, 이를 지적하는 이 사건 처분 사유는 타당하다. 원고의 주장과 같이 이 사건 병동의 간호사들이 ○○○○○○ 병원에서 간호업무를 전담하면서 이 사건 의료원의 간호업무를 잠시 보조하였던 것일 뿐이라면, 오히려 그와 같은 간호사들은 이 사건 의료원의 간호등급 산정 시 간호인력에 포함시키면 안 되는 것이 당연하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 그 주장 자체로 이유 없다.
나) 한편 원고는, 의료법 제39조 제2항에서도 "의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다."고 규정하고 있는바, 이 사건 병동의 간호사들이 이 사건 의료원의 간호업무를 보조한 것은 위법하지 않다는 취지로도 주장한다.
그러나 의료법 제33조 제1항에서 의료인은 당해 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다는 원칙을 규정하는 한편, 제39조 제2항에서 환자에 대한 최적의 진료를 하도록 하기 위하여 필요한 경우 해당 의료기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하여 진료하도록 허용한 것이라고 해석함이 상당하므로, 의료법 제39조 제2항에 따른 진료는 그러한 범위 내에서 허용되고, 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인이 사실상 그 의료기관에서 의료업을 하는 정도에 이르거나 해당 의료기관에 소속 되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 필요성에 대한 구체적인 판단 없이 반복하여 특정 시기에 내원하는 환자를 일률적으로 진료하도록 하는 행위는 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 행위라고 볼 수 없다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결 등 참조).
위와 같은 의료법 제39조 제2항의 취지에 비추어 보면, 이 사건 병동의 간호사들이 이 사건 의료원의 간호업무를 보조하는 것이 의료법 제39조 제2항에서 허용하고 있는 경우에 해당한다고 보기도 어려우며, 설령 그와 같은 행위가 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 것이라고 하더라도 나아가 위 규정이 ○○○○○○병원에 소속되어 근무하는 간호사들이 이 사건 의료원의 간호업무를 보조하였다고 하여 그와 같은 간호사들은 이 사건 의료원 병동에서 근무하는 간호인력에 포함시켜서 간호등급을 산정할 수 있도록 허용하는 것이라고는 볼 수는 없다. 따라서 원고의 위 주장도 받아들이지 않는다.
다) 나아가 부당이득을 전부 환수하는 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용한 것인지 보건대, 앞서 본 바와 같이 ① 산업재해보상보험법상 부당이득의 징수 처분은 관련 법령에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우임에도 이를 청구하여 지급 받은 경우 그와 같이 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하려는 데에 그 취지가 있으므로, 부당이득한 금액의 전액을 징수함이 상당한 점, ② 산업재해보상보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점, ③ 국민건강보험법 제57조 제1항은 "공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다."고 규정하고 있는바, 보험급여비용의 징수 범위에 판하여 재량권이 있다고 볼 여지가 있는 반면, 산업재해보상보험법 제84조 제3항 본문은 "공단은 산재보험 의료기관이나 제46조 제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다."고 규정하고 있어 징수하여야 할 금액의 산정에 재량이 있는 것이라고 해석하기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 산업재해보상보험법 제84조 제3항에 따른 부당이득 징수 처분은 기속행위로 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 처분이 재량행위임을 전제로 한 원고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
마. 이 사건 처분 중 응급실을 경유한 환자들에 대한 요양급여비용 부분은 위법하다는 주장
1) 주장의 요지
의료법 제33조 제1항 제1호에 따라 응급환자의 경우 다른 의료기관이 그 환자를 진료할 수 있으므로, ○○○○○○병원에서 진료한 이 사건 의료원의 환자들 중 적어도 이 사건 의료원의 응급실을 경유한 환자들에 대한 요양급여비용은 원고에게 지급되어야 한다. 따라서 이 사건 처분 중 적어도 응급실을 경유한 환자들에 대한 요양급여비용 환수에 관한 부분은 위법하다.
그렇지 않더라도 요양급여비용 중 약제비용은 통상의 진료수가 급여기준에 해당하는바, 이 사건 의료원에서 진료하고 처방한 약제비용만큼은 원고가 정산 받아야 한다. 따라서 이 사건 처분 중 적어도 이 사건 의료원의 응급실을 경유한 환자들에 대한 약제비용 상당액 부분은 위법하다.
2) 판단
가) 의료법 제33조 제1항은 "의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다."고 규정하면서 제1호에서 "응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우"를 규정하고 있다. 의료법이 원칙적으로 의료인이 개설한 의료기관 내에서 의료업을 영위하도록 한 것은 의료행위가 의료기관 밖에서 행하여질 경우 의료의 질 저하와 적정 진료를 받을 환자의 권리 침해 등으로 인해 의료질서가 문란하게 되고, 국민의 보건위생에 심각한 위험을 초래하게 되는 것은 사전에 방지하고자 하는 보건의료정책상의 필요성에 의한 것이다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결 등 참조).
위와 같은 의료법 제33조 제1항의 내용 및 그 취지에 비추어 보면. 위 규정은 의료인은 본래 자신이 속한 의료기관에서만 의료행위를 하여야 하나, 응급환자를 진료하는 경우에는 그가 속한 의료기관 밖에서 의료업을 하는 것을 예외적으로 허용한다는 취지일 뿐이다. 나아가 위 규정이 응급환자를 진료하는 경우에는 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류의 제출 없이도 이 사건 의료원과 ○○○○○○병원의 시설·인력·장비 등을 공동으로 이용하는 것도 허용하고 있다고 해석할 수는 없다.
한편 원고는 이 사건 기간 동안 총 66명의 산재환자가 이 사건 의료원의 응급실을 경유하여 ○○○○○○병원에 입원되었다고 주장하고 있으나, 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호는 "응급환자"를 "질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람"으로 규정하고 있는데, 단순히 응급실을 경유하여 입원진료를 받았다는 사정만으로 "즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있는 환자"에 해당한다고 볼 수는 없는바, 원고가 제출한 증거들만으로는 위 환자들이 모두 의료법 제33조 제1항 제1호, 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 따른 응급환자에 해당한다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
그렇다면 이 사건 의료원 응급실을 경유한 환자라고 하더라도 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류의 사전 제출 없이 ○○○○○○병원의 시설을 이용하여 진료하는 것이 허용된다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다.
나) 원고는 요양급여비용 중 유상의 진료수가 급여기준인 약재비용만큼은 정산 받아야 한다는 취지로 주장한다. 그러나 이 사건 처분사유는 원고가 이 사건 의료원에 허가된 병상이 아닌 이 사건 병동에 업무상 재해를 입은 근로자를 입원시킨 다음 그에 관한 입원료 중 병원관리료에 해당하는 35% 및 간호관리료에 해당하는 25% 부분을 부당하게 지급받았다는 것으로, "요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항"의 가2 입원료 항목에 의하면 입원료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위에 관한 비용인 의학관리료, 간호사의 투약, 주사, 간호. 상담 등의 비용과 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용에 해당하는 간호관리료, 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복. 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등) 등을 포함하는 병원관리료로 구성되고, 보건복지부 고시인 "의료급여수가의 기준 및 일반기준" 제1조 제1항에 의하면, 위와 같은 입원료는 보건복지부 고시인 "건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수"에 따른 상대가치점수에 보건복지부 고시인 "건강보험요양급여비용의내역"의 단가를 곱한 금액으로 산정되는 것으로 일반적인 진찰료나 약제비 등과는 다른 별개의 요양급여비용 대상 항목에 해당한다.
또한 앞서 본 바와 같이 이 사건 의료원 응급실을 경유한 환자라고 하더라도 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류의 사전 제출 없이는 이 사건 병동을 이용하여 위 환자를 진료하는 것은 허용되지 않으므로, 원고가 공동이용기관 신고 없이 이 사건 의료원 응급실을 경유한 환자를 이 사건 병동에서 입원시키고 지급받은 입원료 중 병원 관리료에 해당하는 35% 및 간호관리료에 해당하는 25% 부분은 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제2호에 따라 부당이득에 해당한다. 그런데 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제2호 규정은 부당하게 지급된 진료비 해당 금액을 전액 징수하는 것으로 규정 하고 있고, 앞서 살펴 본 바와 같이 위 규정에 따른 부당이득의 징수는 기속행위로 봄이 타당한바, 원고가 부당하게 지급받은 입원료는 그 전액이 환수되어야 하는 것이고 그 금액에서 약제비용 상당액을 제외한 나머지 금액만을 환수할 수는 없다. 그 밖에 이와 같은 경우에 입원료 중 약제비용 상당액을 제외한 나머지 금액만을 환수하여야 한다는 근거 규정은 찾아 볼 수 없다. 따라라서 원고의 위 주장도 받아들이지 않는다.
바. 이 사건 처분은 신뢰보호원칙에 위배된다는 주장
1) 주장의 요지
이 사건 의료원과 ○○○○○○병원은 2008. 5. 14. 및 2010. 4. 14. 건강보험심사평가원으로부터 간호관리료 등급, 시설, 인력 및 장비현황과 요양급여 및 의료급여 비용의 청구내역 등에 대한 조사·확인을 받았는데, 당시 시설·인력 등 공동이용의 미신고 상태에 관하여는 아무런 지적도 받지 않았다. 이에 따라 원고는 공동이용기관의 신고 없이 ○○○○○○병원의 시설·인력을 이용하고 요양급여비용을 청구하는 것이 위법하지 않다고 신뢰하게 되었다. 따라서 이 사건 처분은 이와 같은 원고의 신뢰에 반하는 것으로 신뢰보호원칙에 위배되어 위법하다.
2) 판단
행정상의 법률관계에 신뢰보호원칙이 적용되기 위해서는, 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 그러한 공적 견해는 명시적 또는 묵시적으로 표시되어야 하지만, 묵시적 표시가 있다고 하기 위하여는 단순한 처분의 누락과 달리 행정청이 상당 기간 처분하지 않는 상태에 대하여 처분을 하지 않겠다는 의사표시를 한 것으로 볼 수 있는 사정이 있어야 한다(대법원 1995. 11. 14. 선고 95누10181 판결, 대법원 2000. 1. 21. 선고 97누11065 판결 등 참조).
살피건대, 갑 제14호증의1 내지 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 2008년 5월경 및 2010년 4월경 있었던 원고에 대한 건강보험심사평가원의 방문확인 당시 공동이용의 미신고에 대해서 별다른 지적이 없었던 사실은 인정된다. 그러나 위 사실을 통하여 건강보험심사평가원이 원고의 공동이용 미신고 상태를 발견하지 못하여 그에 따른 처분을 누락하였다는 사정만 인정될 뿐이고, 위 사실만으로 건강보험
심사평가원이 추후 확인되는 위법 사항에 대하여 처분을 하지 않겠다는 공적인 견해를 표명한 것으로 보기는 어렵다. 따라서 이와 다른 전제의 원고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론이 같아 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2