추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2013누2930,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 6. 24. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 (주)○○○○○○○ 소속의 근로자로서 2009. 7. 15. 14:00경 ○○시 이하생략 소재 ○○대학교 공사현장에서 인테리어공사 중 가벽을 세우는 작업을 하다가 약 2m 높이에서 추락하는 업무상 재해를 당하여(이하 '이 사건 사고'라 한다), 피고로부터 "제3요추 압박골절, 뇌진탕, 양측 슬관절부 좌상, 양측 고관절부 염좌(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)"에 대하여 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2011. 6. 9. 피고에게 "제4-5요추간 추간판탈출증, 턱의 염좌 및 긴장, 상세불명의 불안장애, 비기질성 불면증, 상세불명의 궤양성 결장염(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)"에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2011. 6. 24. '제4-5요추간 추간판탈출증은 퇴행성 추간판 팽륜증 소견으로 이 사건 사고와 관련짓기 어려운 퇴행성 기존질환으로 보이고, 턱의 염좌 및 긴장, 상세불명의 불안장애, 비기질성 불면증은 치료내역 등을 고려하여 이 사건 사고와 무관한 것으로 보이며, 상세불명의 궤양성 결장염은 개인질환으로 보인다'는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증, 갑5호증, 을1호증의 1 내지 을3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발병 또는 자연경과 이상으로 급격하게 악화된 것으로 이 사건 사고 또는 이 사건 최초상병과 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
(1) 과거 치료내역 등
원고는 2005. 3. 10.부터 '기타 명시된 떨림 형태', '약물유발성 틱 및 기질적 원인의 틱, '속발성 파킨슨증' 등으로 계속하여 치료를 받아왔다.
(2) 의학적 소견 등
(가) 주치의(○○○○병원, ○신경정신과의원)의 진단서 등
○ 원고는 2009. 7. 15. 낙상 후 발생된 요통을 주소로 치료받고 있는바, 최초 MRI에서 제4-5요추간 추간판 팽윤으로 진단되있던 부분이 최근 MRI상 추간판탈출증으로 진단되는바, 이는 수상 후 제2-4요추의 고정에 따른 제4-5요추간의 변화로 최초 수상과 상당한 인과관계가 있을 것으로 사료됨
○ 제3요추 골절이 있을 정도의 수상이 있었으므로 외상성 추간판탈출증이 발생 가능할 수 있음
○ 불면증으로 2009. 7. 16.부터 수면제 복용 중임. 수면장애로 지속적인 약물 처방 요함
○ 2009. 8. 11. 시행한 대장 내시경 검사결과는 정상이었으나, 2010. 12. 15. 시행한 대장 내시경 검사결과 전 결장에 걸쳐 다발성 궤양 소견이 관찰되어 '궤양성 대장염' 진단하에 약물치료 중임
(나) 피고 자문의 소견 등
○ 2009. 7. 30. MRI상 요추 3번의 급성 골절 소견 이외에 요추 4-5번에 대한 소견으로 당시 이미 디스크의 퇴행성 변화와 인접한 요추 4-5번 척추체의 골극 등의 퇴행성 변화 관찰됨. 요추 4-5번은 이 사건 사고와의 연관성이 적은 퇴행성 질환으로 판단됨
○ 2009. 7. 30. 요추 MRI 및 2010. 8. 17. 요추 MRI 검토결과, 요추 4-5번간 추간판 팽윤 및 퇴행성 변성 소견 보이며, 이는 재해와 무관한 기존질환으로 사료됨. 재해일자 및 그 동안 치료내역 고려하여 ,'턱의 염좌 및 긴장, 상세불명의 궤양성 결장염'은 불인정, '상세불명의 불안장애, 비기질성 불면증'은 신경정신과 진료 필요하리라 사료됨
○요추부 MRI상 제4-5요추간에 추간판탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 추간판 팽윤, 후관절 및 황색인대 비후가 관찰됨. 이는 10대 후반의 연령부터 장기간에 걸쳐 자연경과적으로 발생하는 퇴행성 변화에 의한 것으로 재해와 인과관계가 없음
○ 턱의 염좌 및 긴장은 만성 퇴행성 질환인 턱관절 장애와 연관되어 나타나는 경우가 많아서 이것이 재해로 인해 발생한 것인지, 기존에 가지고 있었던 장애인지 구분하기 힘들며, 재해 당시 이 부분에 대한 외상 병력이나 진료기록에 부상 기록이 없는 점 등을 고려할 때 재해와 연관성을 인정하기 어려움
○ 상세불명의 불안장애와 비기질성 불면증의 의학적 근거가 명확하지 않고, 또한 최초 승인상병과 인과관계를 입증할 만한 근거가 없어 불승인함이 타당함
○ 궤양성 결장염과 제3요추 압박골절 등의 승인상병과는 인과관계를 객관적으로 인정하기는 어려울 것으로 사료됨
(다) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
○ 현재 진료기록에 의할 때 원고는 2009. 7. 이후에 수면의 어려움으로 인해 장기간 수면제를 복용해 온 것으로 나타나 비기질성 불면증의 진단은 가능하겠음. 그러나 상세불명의 불안장애의 진단적합성 여부는 진료기록의 불충분함으로 인하여 판단하기 어려우며 불안증상이 나타난 증상의 시기도 정확히 판단하기 어려움
○ 일반적으로 불안장애나 불면증은 단일요인에 의한 것이라기보다 한 개인의 생물학적, 사회적, 환경적인 요인 등 복합요인에 의해서 나타남. 현재 이전 의무기록상에서는 사고 발생 이후에 수면제 복용을 지속해왔던 것으로 보이지만, 이것만으로 원고의 불안장애와 불면증이 외상으로 인한 것이라고 판단할 의학적인 근거는 부족함
○ 기록을 근거로 판단할 때, 원고의 비기질성 불면증의 진단은 가능하지만, 상세불명의 불안장애의 진단 근거는 충분하지 않으며, 외상과의 인과관계를 입증할 만한 의학적인 근거가 충분하지 않음
○ 궤양성 결장염은 원인불명의 만성 염증성 장질환으로 대장의 점막 및 점막 하층에 국한된 미만성의 얕은 염증과 궤양을 특징으로 하며 악화와 관해를 반복하는 질환임
○ 2009. 8. 11. 시행한 대장 내시경은 정상 소견을 보인 것으로 기록되어 있어 재해 발생 초기에 궤양성 결장임은 없었던 것으로 판단됨
○ 제3요추 압박 골절 등의 상병이 발생한 재해로 인해 궤양성 결장염이 발병 했다고 볼 수 있는 의학적 근거는 없다고 판단됨. 왜냐하면, 현재까지의 의학적 연구결과에서 볼 때, 궤양성 결장염은 원인 미상의 질환이기 때문임
○ 궤양성 결장염을 유발하는 것으로 알려진 특정 약품이나 처치는 알려진 바가 없음. 그러므로 원고가 처방받은 약품이나 처치 받은 수술로 인하여 궤양성 결장염이 발생했다고 볼 근거는 없음
○ 현재 원고의 제4-5요추간 추간판의 상태는 추간판탈출증으로 보기는 어려우며 추간판 팽윤의 상태로 보임. 처음 MRI를 촬영한 2009. 7. 30.의 MRI 소견이나 2010. 12. 31.의 MRI 소견에서 제4-5요추간 추간판의 상태는 큰 변화가 없어 보임
○ 턱의 염좌 및 긴장은 2011. 5. 3. ○○병원치과에서 발행한 소견서에서 최초로 발견할 수 있음. 재해일로부터 2년 후 처음 기술된 병명에 대하여 재해와의 연관성을 인정하기는 어려울 것임
○ 척추체의 압박골절 후 그 위아래 추간판에도 어느 정도의 충격이 가해지는 것은 일반적으로 인정됨. 즉, 제3요추가 압박골절을 입으면 제2-3요추간 추간판과 제3-4요추간 추간판은 손상을 받을 수 있음. 그러나 하나 건너뛰어 제4-5요추간 추간판까지 손상이 가는 경우는 인정하기 어려움. 더구나 원고의 경우 초기 압박골절은 약 10% 정도의 경미한 압박이었기 때문에 제3요추체 압박골절로 인하여 제4-5요추간 추간판에도 영향이 왔다고 보기 어려움
○ 경도의 추간판 퇴행변화와 추간판 팽윤의 소견만을 보이며 추간판탈출이라고 보기는 어려움
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑3호증의 1 내지 갑4호증의 3, 갑6호증의 1 내지 갑8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고 이전에 원고가 이 사건 추가상병에 대하여 치료를 받은 사실이 없고, 이 사건 사고로 제3요추 압박골절이 발생한 점에 비추어 보면 이 사건 사고 당시 요추 부위에 상당한 정도의 충격이 있었을 것으로 보이며, 원고는 2009. 7. 이후에 수면의 어려움으로 인해 장기간 수면제를 복용해 와 비기질성 불면증의 진단이 가능하고, 제4-5요추간 추간판탈출증은 제2-4요추의 고정에 따른 제4-5요추간의 변화로 이 사건 사고와 상당인과관계가 있을 것으로 보인다는 의학적 소견도 있으나, 한편, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 원고는 이 사건 사고 이전부터 '기타 명시된 떨림 형태' 및 '약물유발성 틱 및 기질적 원인의 틱' 증상으로 치료를 받아 온 점, 현재 제4-5요추간 추간판의 상태는 추간판탈출증으로 보기 어렵고 추간판 팽윤의 상태로 보인다는데 대부분의 의학적 소견이 일치하고 있는 점, 특히 원고의 경우 초기 압박골절은 약 10% 정도의 경미한 압박이었기 때문에 제3요추체 압박 골절로 인하여 제4-5요추간 추간판에도 영향이 왔다고 보기 어려운 점, 턱의 염좌 및 긴장은 이 사건 사고일로부터 1년 10개월 정도 경과한 2011. 5. 3. 최초로 진단된 점, 일반적으로 불안장애나 불면증은 단일요인에 의한 것이라기보다 한 개인의 생물학적, 사회적, 환경적인 요인 등 복합요인에 의해서 나타나고, 이 사건 사고 이후에 수면제 복용을 지속해왔던 것으로 보이지만, 이것만으로 원고의 불안장애와 불면증이 외상으로 인한 것이라고 판단할 의학적인 근거는 부족한 점, 이 사건 사고 발생 초기에 궤양성 결장염은 없었던 것으로 보이고, 제3요추 압박 골절 등의 상병이 발생한 재해로 인해 궤양성 결장염이 발병했다고 볼 수 있는 의학적 근거는 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였다거나, 기존 질환이 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 원고의 주장은 이유 없고, 따라서 이 사건 추가상병에 대하여 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1