요양비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2010. 9. 2. 원고에 대하여 한 요양비지급거부처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
가. 원고는 2004. 10. 14. 자동차부품제조업체인 ’○○○○'에 생산직으로 입사하여 근무하던 중 피고로부터 '양측 주관절부 외측 상과염'(이하 이 사건 최초상병이라 한다.)으로 요양승인을 받아 2006. 6. 16.까지 요양을 받고 치료를 종결한 후 장해등급 제14급의 결정을 받아 장해보상일시금 2,549,600원을 지급받았다.
나. 그 후 원고는 ○○○학교병원에서 ’양측 주관절부 내측 상과염’(이하 이 사건 추가상병이라 한다.)으로 진단받아 2006. 8. 10.경 피고에게 이 사건 최초상병에 대한 재요양 및 이 사건 추가상병에 대한 요양신청을 하였으나, 피고로부터 2006. 9. 25. 불승인처분을 받고, 이에 불복하여 부산지방법원 2006구단4046호로 행정소송을 제기하였다가 1심에서 2009. 2. 18. 인용판결을 선고받은 후 항소심인 부산고등법원에서 조정권고 결정에 따라 피고가 원고의 각 요양신청을 수용하는 것으로 종결되었다.
다. 이에 원고는 2010. 7. 20. 피고에게 2006. 7. 24.부터 최초상병과 추가상병에 관하여 본인 부담으로 진료한 요양비에 대하여 지급하여 줄 것을 요청하는 요양비 지급청구를 하였는데, 피고는 '원고는 2007. 11. 16. 외래 투약 이후 투약 사실이 없으므로 증상고정 시점은 2007. 11. 30.로 판단되며, 주치의 소견상 2009. 2. 환자의 주증상은 완고한 신경증상이며 이는 비승인 상병인 척골신경 주관증후군 또는 정중신경 압박에 의한 증상으로 판단되므로 재요양 인정기준에 미달된다.'라는 의학적 소견에 따라 원고의 요양비 지급청구에 대하여 전체 청구기간 중 2006. 7. 24.부터 2007. 11. 30.까지의 기간에 대한 요양비만을 지급하고, 나머지 2008. 5. 26.부터 2010. 7. 12.까지의 기간에 대한 요양비 지급은 거절하는 이 사건 처분을 하였다.
라. 한편, 원고는 재요양 이후 장해등급이 제11급으로 향상되어 2010. 10. 22. 그에 따른 차액금 8,771,000원을 장해보상일시금으로 지급받았다.
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장요지
원고는 2009. 2. 병원에 내원할 당시 손저림과 수술받은 부위의 간헐적인 통증이 있었고, 2008. 5. 26.이후의 치료비도 이 사건 최초상병과 추가상병에 대한 치료비에 해당하므로 피고가 지급하지 아니한 기간 동안의 요양비도 지급되어야 한다.
나. 인정사실
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 을 제3호증, 을 제4호증의 1 내지 6의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○학교 의료원에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 더하면 이를 인정할 수 있다.
(1) 원고의 발병 및 치료경위
(가) 원고는 전업주부로 지내다가 2004. 10. 14. 자동차부품업체인 '○○○○'에 입사하여 생산직 근로자로 근무하면서 두 손으로 자동차부품을 들어 용기에 담고, 생산 완료된 제품을 다른 용기에 옮겨 담는 작업을 하였는데, 하루 평균 11시간정도 3~32kg정도의 제품을 높이 105cm, 가로, 세로 각 95cm 크기의 바구에 담는 작업을 반복하였고, 한 바구니에 3kg 제품은 120개, 8kg 제품은 50-70개, 30kg 제품은 5개 정도 들어가는데, 원고는 주로 3kg와 8kg 제품을 하루에 30~33바구니 정도 운반하였으며, 2005. 8.경부터는 위 업체의 생산량이 늘어나서 원고의 업무시간 및 업무량도 늘어나게 되었다.
(나) 원고는 2005. 7.경부터 양측 주관절에 통증을 느껴 2005. 9. 21.경 자택 인근의 ○○○○외과의원을 찾아 이 사건 최초상병과 이 사건 추가상병으로 진단받은 후 2005. 12. 2.까지 통원 치료를 받았고, 2005. 12. 3.부터 2006. 6. 16.까지 ○○병원에서 이 사건 최초상병에 관하여 통원 치료를 받았다. 원고는 ○○병원에서 위 기간 동안 양측 주관절부에 주로 물리치료 등 보존적 치료를 받았다. 한편, 최초요양신청서상 이 사건 최초상병에 관하여만 요양신청이 되어 있었던 관계로, 피고로부터 위 상병에 관하여 요양을 승인받게 되었다.
(다) ○○병원은 2006. 4. 24.자 진료계획서를 통해 피고에게 원고의 상태가 현재 동통 및 운동제한을 호소하여 물리치료 등을 통한 대증가료가 필요할 것으로 판단되고 추정요양기간은 2006. 5.말경 종결 예정이라는 소견을 제시하였고, 이에 피고는 ○○병원에 특진을 의뢰한 결과, ○○병원으로부터 '현재 많이 호전된 상태이고 증상 고정으로 사료된다’는 소견을 받고 이 사건 최초상병에 관하여 2006. 6. 16.자로 요양종결을 하게 되었다.
(라)원고는 이 사건 최초상병에 대한 요양이 종결된 후에도 양측 주관절 부위에 통증이 지속되자 2006. 7. 24.경 ○○○학교병원에 내원하여 진단받았고, 이 사건 각 상병에 관하여 약물 치료를 받았으나 증세가 호전되지 아니하여 위 병원으로부터 수술을 권유받아 2006. 9. 14. 위 병원 정형외과에 입원하여 2006. 9. 15. 우측 주관절 내외측 상과 감압술 및 척골신경 성형술(중요말초신경-사지부, 구간 등)을 시술받았고 2006. 9. 22. 퇴원하였다. 또한 원고는 2007. 7. 4. 위 병원에 입원하여 2007. 7. 5. 좌측 주관절 내외측 상과 감압술 및 척골 신경 전방 전위술을 시술 받았고, 2007. 7. 10. 퇴원한 후 2007. 11. 16.까지 위 병원에서 치료를 받았다
(마) 그 후 원고는 다시 2008. 5. 26.과 같은 해 5월 28일 및 9월 2일에 ○○○학교병원에서 각 진료를 받았으나, 특별시 처방받은 내역은 없었다.
(바) 그러다가 원고는 2009. 2. 29.과 같은 해 3월 12일, 4월 2일, 4월 30일에 각 ○○○학교병원에 내원하여 치료를 받았고, 다시 2009. 7. 16.과 같은 해 8월 13일, 9월 10일, 10월 8일, 11월 5일, 12월 10일 및 2010년 1월 5일에도 ○○○학교병원에 내원하여 치료를 받았으며, 2010년 6월 14일부터 7월 12일까지도 ○○○학교병원에 내원하여 치료를 받았다.
(사) 한편, 원고는 이 사건 최초상병으로 요양을 개시한 때로부터 요양종결일인 2006. 6. 16.까지는 물론 그 이후에도 위 업무에 종사하지 않았다.
(2) 의학적 소견
(가) 원고의 주치의 소견 (○○○학교병원 정형외과)
- 원고는 2005. 7.경부터 양측 주관절 내·외측 상과염 및 척골신경 주관 증후군으로 타 병원에서 보존적 치료를 받아오던 자로 증상의 호전을 보이지 않아 2006. 9. 15. 우측 주관절 내측과 외측 상과 절제술 및 척골 신경 전방 전위술을 시술받음.
- 원고는 증상이 심한 우측 주관절을 수술한 후 경과가 양호하여 증상이 악화된 좌측 주관절에 관하여 2007. 7. 5. 주관절 내측 및 외측 상과 절제술 및 척골 신경 전방 전위술을 시술받음.
- 원고는 2008. 5. 28. 내원하였는데, 의무기록상에 '주관절 내·외측 상과의 압통, 척골신경 증상은 없음.'이라고 명시 되어 있음.
- 원고는 2009. 2. 29.과 같은 해 3월 12일, 4월 2일 및 4월 30일에 수근관 증후군 (수근부의 정중신경 압박) 증상을 주 증상으로 내원하여 치료를 받았고, 다시 2009. 7. 16.과 같은 해 8월 13일, 9월 10일, 10월 8일, 11월 5일, 12 일에 각 주관절의 이전 수술부위의 통증과 저린감으로 내원하여 치료를 받았으며, 2010년 6월 14일부터 7월 12일까지는 주관절 통증과 수근관 증후군 증상을 동시에 호소하며 통원하여 치료를 받았음.
- 원고는 2008. 5. 28. 내원한 이후 일정기간 내원하거나 투약하지 아니하여 2008. 6.경을 상병상태의 고정시점으로 추정하였으나, 2009. 4. 30.(혹은 2009. 2. 29.)부터 간헐적인 주관절 증상이 존재함을 호소하였고, 2009. 7. 16. 내원할 때부터 주관절 증상에 대한 투약을 시작하였으므로 재요양의 요건에 해당하는 상태였던 것으로 판단됨.
- 2010. 8. 현재 국소의 완고한 신경증상으로 보이고 일청강도의 투약은 필요한 상태임.
(나) 피고의 자문의 소견
- 원고의 치료종결 시점은 2007. 11. 30.으로 볼 수 있음. 2007. 11. 16. 이후 연속적인 진료기록이 없음.
- 재요양은 수술 등의 적극적인 치료를 요하지 않는 상태로 승인기준에 부합되지 않음.
(다) 피고의 자문의사회의 심의소견
- 위원 1 : 증상고정 시점은 2007. 11. 16. 외래 투약 이후 투약 사실이 없으므로 2007. 11. 30.로 판단됨. 주치의 소견에서 2009. 2. 환자의 주증상은 완고한 신경증상이며 이는 비승인 상병인 척골신경 주관 증후군 또는 정중신경 압박에 의한 증상으로 판단되므로 재요양 인정기준에 미달됨.
-위원 2 : 2007. 11. 16. 14일분의 투약치료 받은 기록으로 보아 증상고정 시점은 2007. 11. 30. 정도로 판단되고, 그 이후 1년 이상 투약치료 기록이 없으므로 2007. 11. 30.이 증상고정시점으로 타당함. 2009. 2. 환자의 주증상은 완고한 신경증상으로 이는 비승인 상병인 척골신경과 관련된 것으로 재요양 기준에 미달됨.
- 위원 3 : 2007. 11. 30.까지 요양 인정되며 이후 증상고정, 현재 증상은 정중신경, 척골신경증상으로 비승인 상병으로 재요양 인정기준에 해당하지 않음.
위원 4 : 증상고정 시점은 2007. 11. 16. 외래 통원 후 2주간 약물 투약 후 6개월간 통원이 없어 2007. 11. 30. 치료종결된 것으로 사료됨. .재 환자의 주증상은 비승인 상병인 주관절 주관 증후군 및 정중신경 압박 증후군에 의한 것으로 재요양상병에 미달하여 불인정. 현재 양측 3, 4, 5수지가 저리고 때로는 전체 손가락이 저림 약 1개월전 손목 주사요법 시행함.
- 위원 5 : 2007. 7. 수술 후 11월까지 외래 통원치료 받았고 이후 2008년부터는 적극적 치료가 이루어지지 아니하므로 증상고정 시점은 2007. 11. 투약이 종료되는 2007. 11. 30.로 보는 것이 타당함. 2009년 환자의 경우 주호소는 완고한 신경증상이며 이는 승인 받지 아니한 상병인 척골신경 주관 증후군 또는 주로 3, 4, 5 수지가 저리고 간혹 모든 손가락이 다 저리다고 호소하며 손바닥에 주사 맞은 후 일부 증상 경감된 것으로 보아 재요양 인정기준에 미달하므로 재요양은 불승인함.
- 위원 6 : 2차 수술(2007. 7. 5.) 이후 2007. 11. 16.까지 외래 통한 투약 2007. 11. 30.까지 시행으로 당시 증상고정으로 판단되며, 현재 3, 4, 5, 수지가 주로 저리고 간혹 전체 수지가 모두 저리며, 약 1개월 전 손바닥 주사 후 증상 약간 호전되었다는 증상으로 보아 정중신경 압박에 의한 수린관 증후군 소견과 척골관 증후군이 겹쳐 있는 상태로 주관절 내·외측 상과염과는 인과관계가 없어 재요양 승인은 불인정함.
(라) 법원의 감정의 (○○○학교병원 정형외과 전문의 소외1)
- 원고는 2008. 5. 28.부터 2009. 7. 16.까지 척골신경 주관 증후군, 정중신경 압박 증후군으로 치료를 받았고, 2009. 7. 16.부터 2010. 1. 15·까지 좌 주관절 내측 상과염으로 약물 치료만 부정기적으로 받았음.
- 척골신경 주관 증후군 또는 정중신경 압박 증상이 이 사건 최초상병과 추가상병 때문에 발생될 수는 있으나, 원고의 경우 주관절 부위에서 척골신경 전방 이전술 후 경과에 따른 것이고, 정중신경 압박 증상은 손목 부위에서 호소했으므로 본 건과 무관하게 발생하였을 가능성이 매우 높음.
- 원고의 이 사건 최초상병과 추가상병의 증상고정 시점은 2007. 11. 16.로 보는 것이 학술적으로 타당함.
다. 판단
(1) 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부 제304호로 전문 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 제5호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 제16조 제1항 제1문은 '공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다'고 규정하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제40조(요양급여), 제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조)
산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 참조).
(2) 그러므로 살피건대, 앞서 본 사실과 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2007. 7. 5. 이 사건 최초상병 및 추가상병으로 인한 수술을 시행하고 2007. 11. 16.까지 내원한 이래 수개월간 주관절과 관련하여 병원에 내원하지 아니한 점, ② 원고는 2008년 5월과 9월에 한 두 차례 내원하였으나 특별한 처방을 받지 아니하였고, 2009년 2월부터 다시 정기적으로 병원에 내원하기 시작하면서 주관절의 수술부위에 통증을 호소하기도 하였으나, 주로 호소하는 증상은 이 사건 최초상병 및 추가상병이 아닌 손목 부위의 정중신경 압박에 의한 수근관 증후군 증상이었고, 2009년 7월경부터 좌 주관절 내측 상과염에 대하여 악물치료만을 부정기적으로 받은 점, ③ 피고의 자문의와 이 법원의 감정의는 일치하여 원고의 병의 증상이 고정된 시점은 2007년 11월경으로 보고 있는 점, ④ 원고는 2007년 11월을 치료종결 시점으로 하여 증상이 고정된 후에도 원고가 호소하는 증상을 감안하여 장해등급 11급으로 결정받아 장해등급을 지급받은 점, ⑤ 원고에 대하여 2009년 7월경부터 이 사건 최초상병과 추가상병과 관련하여 치료가 행하여졌고, 원고의 주치의는 재요양의 요건에 해당한다는 소견이나, 치료의 내용이 부정기적인 약물치료등 보존적 치료에 불과하고, 달리 그 증상이 악화되어 치료효과를 기대할 수 있다는 의학적 근거가 부족하며, 이 법원의 감정의는 2009년 7월 이후의 추가적인 치료내용에도 불구하고 이 사건 최초상병과 추가상병의 증상이 고정된 시기가 2007년 11월경 종결되었고 봄이 상당하고, 그 이후 상당한 기간이 지나서 행하여진 보존적 치료는 특별히 증상을 개선시키기 위한 것이라거나 재요양의 요건에 해당한다고 보기 어렵다고 할 것이므로 2007. 11. 30.까지의 기간만을 요양기간으로 인정한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1