요양급여등불승인(부지급)처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2017. 3. 29. 원고에 대하여 한 요양급여 및 휴업급여 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1980. 11. 1.부터 ○○○○○○ 소속 근로자로서 근무하던 중 2016. 1. 22. 위 은행 ○○○○○지점(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)으로 전출되어 이 사건 사업장의 부지점장으로서 여？수신 총괄, 여신마케팅 등의 업무를 수행하였다.
나. 그런데 원고는 2016. 6. 24. '뇌간 뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았고, 2017. 2. 6. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여 및 휴입급여를 신청하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2017. 3. 29. 이 사건 상병은 기존 질환의 자연경과적 악화에 의한 것으로 보여 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 피고 ○○○○○○○○○위원회의 심의결과에 근거하여 원고의 위 요양급여 및 휴업급여 신청을 불승인 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2017. 9. 15. 심사청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 재심사청구를 하였으나, 2018. 2. 19. 재심사청구가 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 15 내지 17호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
이 사건 상병 발생 이전에 이 사건 사업장은 ○○○○○○의 같은 지역본부에 소속된 다른 지점들과 비교하여 영업실적이 저조한 편이었고, 이로 인해 원고는 이 사건 사업장에서 근무하면서 이 사건 사업장의 영업실적 향상에 대한 압박으로 상당한 스트레스를 받았으며, 영업실적 향상을 위한 만성적인 과로를 하고 있었다. 또한, 원고는 이미 이 사건 상병의 발병 이전부터 고혈압 등을 진단받은 상태였는데, 이 사건 상병의 진단을 받을 당시의 날씨는 일교차가 심한 편이어서 이러한 날씨의 특성도 외근을 많이 하는 원고의 건강 상태에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.
따라서 이와 같은 사정 등에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계를 인정할 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 근로관계
가) 통상 근무시간
○ 1일 평균 : 10시간 30분, 1주 평균 근무 일수 : 5일
○ 1주 평균 근무시간 : 52시간 30분
나) 이 사건 상병 발병 전 1주, 4주, 12주 동안의 각 평균 근무시간
○ 발병 전 1주 동안 평균 근무시간 : 61시간 30분
○ 발병 전 4주 동안 1주당 평균 근무시간 : 58시간 30분
○ 발병 전 12주 동안 1주당 평균 근무시간 : 52시간 24분
2) 의학적 소견
가) 원고 주치의(2017. 1. 21. ○○대학교○○병원)
○ 재해로 인한 최초 증상 : 구음장애
○ 현재 환자가 호소하는 증상 : 보행장애
○ 상병 상태에 대한 종합 소견 : 뇌간 뇌경색에 의한 신경학적 장애
○ 기존 질환 : 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 과거력
나) 피고 원처분지사 자문의
2016. 6. 25. 뇌 MRI 확산강조 영상에서 좌측 연수(뇌간)에 급성 뇌경색이 확인됨. 환자는 고혈압 및 당뇨의심 질환자로 현 질환은 병력과 연관된다고 사료됨.
다) 피고 본부 자문의
○ 자문의 1 : ○○○○○○ 부지점장으로 일하던 자로 2016. 6. 24. 11시경 고객과 미팅 중 몸에 이상증세 보였으나, 호전되지 않아 오후에 병원 내원 뇌경색 진단받자 이에 대하여 업무상 질병 승인을 신청한 경우로 발병 전으로 객관적으로 명백한 작업시간의 증가나 업무상 뚜렷한 스트레스는 확인되지 않으며, 뇌졸중 위험인자로 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 과거 흡연력 및 뇌경색의 과거 병력 등이 확인되어 있음. 따라서 상기 내용을 종합할 때 원고의 뇌경색이 뚜렷한 업무환경의 변화나 업무상 스트레스 등의 업무상 요인에 의하여 초대되었다고 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에 발병 당시 54세이던 피재자에게서 확인되는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 과거 흡연력, 뇌경색의 과거 병력, 중년의 나이, 체질적 소인 등과 같은 여러 내제적 소인들에 의하여 업무와 무관하게 자연발생적으로 뇌경색이 초래된 것으로 판단됨.
○ 자문의2 : 원고는 약 35년간 은행원으로 근무한 자로 2016. 6. 24. 근무 중 증상 발생 후 뇌경색으로 진단받아 산재 요양 신청하였음. 주 업무 내용은 부지점장으로 수신, 여신 외환, 마케팅 등을 총괄하는 업무로 발병 전 1주 근무시간은 61시간 30분, 4주 및 12주간의 주당 평균 근무시간은 각각 58시간 30분, 52시간 24분으로 만성과로 기준에 미달하고 실적 부진, 일교차, 발병 전 1주간의 업무시간 증가 등이 급격한 생리적 변화를 초래하여 뇌경색 발병에 영향을 미쳤다 보기 어려움. 뇌졸중의 과거력(2006년), 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 개인적 요인이 신청 상병 발병에 영향을 미쳤을 가능성이 높고 업무상 요인이 뇌경색 발병에 영향을 미쳤다고 볼 정황이 나타나지 않아 업무와 신청 상병간의 인과관계를 인정하기 어려움.
라) 피고 ○○○○○○○○○위원회의 심의결과
업무 내용에 대하여 살펴보면, 심의위원 중에는 원고의 경우 금융업에 종사하는 부지점장으로서 육체적인 업무 강도는 높지 아니한 것으로 보이나, 소속된 은행 지점의 실적이 비교 대상 지점 중 최하위를 기록하여 실적 향상을 위한 심리적 압박감, 실적 저하로 인한 인사상 불이익 예견, 장래에 대한 불안감 등으로 스트레스를 상당 부분 받은 것으로 보이므로, 동 발병은 이러한 요인에 기인한 것으로 보아야 한다는 소수 의견이 있었음. 그러나 심의위원 다수의 의견은 발병 전 실적 저하 등으로 받은 스트레스 및 근무시간 등을 고려하여도, 그 정도가 발병을 야기할 정도로 과도하다고 보기는 어렵고, 이에 반하여 개인적으로는 뇌경색 기왕력, 고혈압, 당뇨, 동맥경화 등의 기존 질환을 이미 갖고 있었고, 금번 발병은 이러한 개인 기존 질환의 자연경과적 악화에 의한 것으로 판단된다는 것임. 그러므로 신청상병과 업무 간 상당인과관계를 인정하기 어려움.
마) 이 법원의 진료기록 감정의
○ 이 사건 상병의 발생 원인은 뇌혈관협착증에 의한 것으로 보이고, 제시된 의무기록에서 과거력 및 병력상 피감정인은 뇌경색증으로 치료받았으며, 고혈압, 당뇨병, 흡연력, 이상지질혈증, 경동맥협착증, 기저동맥협착증의 소견을 보이고 있음.
○ 제시된 의무기록을 볼 때, 피감정인은 뇌경색증의 과거력 및 여러 뇌졸중 위험인자를 가지고 있던 상태에서 뇌경색증이 발병된 것으로 볼 수 있음. 과로나 스트레스의 영향으로 인해 위험인자가 악화되고 이로 인해 뇌경색증이 발병되었다고 추정하기는 어려움이 있음.
○ 만일 피감정인이 '정신적 긴장이 큰 업무'를 수행하면서 '발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간' 이상을 근무하였다면, 이에 대한 영향을 고려하여야 할 것이나, 이에 대한 상세한 소명이 없으며 업무가 과중했다고 보기 어려움. 결국 피감정인은 뇌경색증의 과거력이 있고, 여러 위험인자를 가지고 있는 상태에서 자연경과적으로 뇌경색증이 발병되었다고 추정함.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거, 갑 제13, 14호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상？질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려 할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).
2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 더하여 갑 제12호증, 을 제1, 3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 발병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 원고의 과거 건강보험 수진내역 및 종합검진결과표에 의하면, 원고는 이 사건 상병이 발병하기 오래 전부터 이미 뇌졸증의 위험인자로 알려진 고혈압, 고지질혈 증, 당뇨 등의 질환으로 여러 차례 치료받은 내역이 있을 뿐만 아니라, 이 사건 상병으로도 이미 여러 차례 치료받은 내역이 존재함을 알 수 있다.
나) 피고 측 자문의들은 공통적으로 이 사건 상병의 발병 이전부터 원고에게 있던 기존 질환이 자연경과적으로 악화되어 이 사건 상병이 발병한 것으로 판단된다는 취지로 의학적 소견을 제시하였고, 이 법원의 진료기록 감정의 역시 원고에게 이 사건 상병의 과거력이 있었을 뿐만 아니라, 여러 뇌졸중의 위험인자를 가지고 있는 상태에서 자연경과적으로 이 사건 상병이 발병한 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하였다.
다) 이 사건 상병이 발병하기 약 8개월 전인 2015. 10. 28. 원고가 받았던 종합검진의 최종소견을 살펴보면, ① 필수 진료 소견으로서 '현재 당뇨 치료 중이나, 조절이 잘 안되었습니다. 주치의와 상의하시기 바랍니다.'라는 내용이, ② 생활 개선 소견으로서 '음주량이 과하십니다. 반드시 절주하시기 바랍니다. 비만이십니다. 이는 모든 성인병의 근원으로 식이요법과 규칙적인 운동으로 이상 체중을 유지하십시오.'라는 내용이 각각 기재되어 있었는바, 이에 비추어 보면 원고는 이 사건 상병이 발병한 때로부터 비교적 인접한 시기까지 이 사건 상병의 발병에 영향을 미칠 수 있는 당뇨 등에 대한 관리를 충분히 하지 못하였음을 알 수 있다.
라) 업무상 질병의 구체적 인정 기준을 정하는 구 산업재해보상보험법 시행령(2017. 12. 26. 대통령령 제28506호로 일부 개정되기 전의 것) [별표 3]의 제1호 가.목 및 이와 관련하여 '뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항'의 판단 기준을 제시하는 고용노동부 고시(제2016-25호)를 살펴보면, 뇌혈관 질병과 관련하여 '발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 일상 업무보다 30% 이상 증가되거나 업무 강도·책임 및 업무 환경 등이 유사한 업무를 수행하는 동종의 근로자라도 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우' 또는 '발병 전 3개월 동안의 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 1개원 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우'를 업무상 질병으로서 추정되는 과로의 인정기준으로 들고 있다. 그런데 원고의 경우 앞서 본 바와 같이 발병 전 1주 동안의 평균 근무시간은 61시간 30분, 발병 전 4주 동안 1주당 평균 근무시간은 58시간 30분, 발병 전 12주 동안 1주당 평균 근무시간은 52시간 24분으로서 위 고용노동부 고시에서 정하는 과로의 인정기준에 미치지 못하였다. 한편, 이 사건 사업장의 지점장 소외1이 작성한 사실확인서(갑 제20호증) 등에 피고의 재해조사를 통하여 조사된 원고의 근무시간보다 실제 원고의 근무시간은 더 많았다는 취지의 진술 내용이 있으나, 그와 같은 점을 뒷받침할만한 구체적이고 객관적인 자료는 제출되어 있지 아니하여 위와 같은 진술 내용을 그대로 믿기는 어렵다.
마) 원고가 이 사건 상병의 발병 이전에 이 사건 사업장의 영업실적 향상과 관련하여 스트레스를 받았을 것으로는 보이나, 원고가 제출한 증거들만으로는 그와 같은 스트레스가 이 사건 상병을 발병하게 하거나 자연경과적 속도 이상으로 악화시키게 할 수 있을 정도였음을 인정하기에 부족하고, 오히려 앞서 본 바와 같이 이 법원의 진료기록 감정의는 스트레스의 영향으로 인해 위험인자가 악화되고 이로 인해 이 사건 상병이 발병되었다고 추정하기는 어렵다는 의학적 소견을 제시하였다.
바) 한편, 원고는 이 사건 상병 발병 당시 일교차가 컸던 날씨 속에서 외근을 하였으므로, 그와 같은 날씨의 특성 역시 이 사건 상병의 발병 원인이 될 수 있다는 취지로 주장한다. 그러나 원고가 제출한 증거들만으로는 일교차가 큰 날씨의 영향이 이 사건 상병이 발병함에 있어 의학적으로 어떤 영향을 주는지, 원고가 이 사건 상병의 발병 이전에 어느 정도의 빈도로 외근을 하였는지 등을 알 수가 없다. 또한, 원고는 야외의 현장에서 업무시간의 상당 부분을 보내야 하는 현장직 근로자가 아니어서 외근 시간이 원고의 업무시간 중 많은 비중을 차지하였을 것으로는 보이지 않으며, 설령 원고가 외근을 하는 경우에도, 원고는 자동차 등의 교통수단을 이용해 실내에서 고객 등 관계자들을 만나 업무를 수행하였을 것으로 보이므로, 원고가 이 사건 상병의 발병 당시 일교차가 큰 날씨에 노출된 정도는 그리 크지 않았을 것으로 추정된다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1