요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 3. 10. 원고에게 한 요양급여일부승인처분 중 '우측 슬관절 내측 반월판 파열, 경추 제5/6번 추간판돌출증' 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송 비용 중 4/5는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2021. 3. 10. 원고에게 한 요양급여일부승인처분 중 '좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 극상건염, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 극상건염, 좌측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열, 좌측 슬관절염, 우측 슬관절 외측 반월판 파열 부분'을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2020. 6. 9. '우측 완관절염, 우측 슬관절염, 좌측 견관절 회전근개 극상건파열, 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 극상건염, 우측 견관절 충돌증후군, 우측견관절 극상건염, 좌측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열, 좌측슬관절염, 우측 슬관절 내측 반월판 파열, 우측 슬관절 외측 반월판 파열, 경추 제5/6번 추간판돌출증'을 진단 받고, 피고에 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2021. 3. 10. '우측 완관절염, 우측 슬관절염'은 업무상 질병으로 인정하고,'① 좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, ② 좌측 견관절 충돌증후군, ③ 좌측 견관절극상건염, ④ 우측 견관절 충돌증후군, ⑤ 우측 견관절 극상건염, ⑥ 좌측 슬관절 내측반월판 파열, ⑦ 좌측 슬관절 외측 반월판 파열, ⑧ 좌측 슬관절염, ⑨ 우측 슬관절 내측 반월판 파열, ⑩ 우측 슬관절 외측 반월판 파열, ⑪ 경추 제5/6번 추간판돌출증'(통틀어 이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인하였다(위 처분 중 불승인 부분을 이하 '이 사건 처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 재심사를 청구하였으나 2021. 10. 6. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 ○○○○○에서 약 34년 3개월간 취부 업무를 수행하면서 목, 어깨, 손목, 허리, 무릎 등의 신체에 과도한 부담이 누적되었고, 그로 인해 이 사건 상병이 발생하였으므로, 원고의 이 사건 상병은 업무상 질병에 해당함이 명백하다. 그럼에도 원고의 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
(1) 인정사실
갑 제1호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 다음 사실을 인정할 수 있다.
(가) 근로관계 및 근무형태
- 사업장명 : ○○○○○주식회사
- 근무기간 : 1985. 9. 19. ~ 2019. 12. 31.(퇴직일까지 약 34년 3개월)
- 근무형태 : 주 5일, 고정주간근무
- 담당업무 : 선박의장품 설치, 취부 및 용접업무
- 근무시간 : 1일 8시간(08:00~17:00), 휴일근무(월 평균 1회, 1회 시 8시간)
- 휴게시간 : 점심시간 60분, 휴식시간 1일 2회, 각 10분
(나) 업무내용 및 신체부담
1) 의장품 설치(업무수행비중 : 85%)
철의장품을 선체에 취부 및 설치하는 작업으로, 마킹 후 태그용접을 진행하며, 그 과정에서 사상, 절단, 해머타격 등의 작업을 수행함. 중량물의 경우 체인 블록, 슬링벨트, 클램프 등을 이용해 밀고 당기고 해머로 타격하며 위치를 미세 조정하는 작업이 동반됨. 주로 핸드레일, 그레이팅(격자무늬 발판) 등 철의장품 취부작업을 수행하나 경우에 따라 배관조립(작업량 20% 내외) 작업도 병행하며, 그 경우 임팩트, 스패너, 렌치, 함마 등을 이용해 볼트를 조이는 작업이 동반됨.
2) 작업 준비 및 마무리(업무수행비중 : 15%)
작업 시작 전 각종 공구를 작업구역으로 이동하고, 호스를 당기면서 공구와 연결함. 작업 완료 후에는 작업구역 주변 슬러그 등 잔여물을 청소하고, 공구 및 케이블 등을 원위치시킴.
3) 작업 자세 : 선 자세, 쪼그려 앉은 자세, 무릎 꿇은 자세, 아래보기 자세 등
4) 사용 공구 : 레버 풀러(8~15kg), 체인 블록(15kg), 절단기(50kg, 케이블 70m 포함), 그라인더(2~6kg), 용접기(30kg, 케이블 50m, 피더기 등 포함), 해머(3kg) 등
5) 신체부담 작업내용
원고 주장 : 용접, 그라인더, 절단 작업 시 팔을 앞 또는 위로 뻗는 동작이 많고, 정적 자세를 유지하는 경우가 많으며, 각종 케이블을 당기고 끌어올릴 때 팔과 어깨에부담이 됨. 주로 설치하는 철의장품이 사이즈와 무게가 다양하나 대부분 20kg이 넘는 고중량물이고, 손잡이가 없어 파지가 불안정하므로 손과 어깨에 부담이 됨. 그라인더와 함마 사용 시 무겁고 진동이 발생하므로 손과 어깨 부담이 됨. 레버 풀러, 체인 블록 등을 체결하고 당길 때 어깨 상하운동이 반복되므로 부담이 됨. 협소한 공간이 많아 비트는 자세, 웅크린 자세 등 불안정한 자세로 작업하며, 접촉 압박이 심함. 특히 컴프레셔룸 1층 작업 시 일어서지 못할 정도로 협소하며, 컴프레셔룸 작업은 배 1척에 5일 정도, 1년에 20~25일 정도 작업함.
사업주의 주장 : 재해사실을 인정하지 않음. 작업 중 자유롭게 휴식을 취할 수 있으며, 작업 강도도 자율적으로 조절할 수 있고, 5kg 내외 중량물은 인력으로 옮기되, 그 이상은 크레인을 이용하므로 실제 중량물 이동은 많지 않아 어깨나 무릎에 큰 부담을 주지 않음.
(다) 건강보험 수진내역
○ 어깨 부위
- 2011. 11. 21. ○○의원, 상세불명의섬유모세포장애, 어깨부분
- 2014. 1. 20. ~ 2014. 1. 28.(5일) ○○○○한의원, 어깨관절의염좌및긴장
- 2017. 3. 14. ~ 2017. 3. 24.(3일) ○○한의원, 어깨관절의염좌및긴장
- 2017. 10. 10. ~ 2018. 3. 17.(41일) ○○○○○의원, 회전근개증후군, 어깨의유착성관절낭염
- 2019. 8. 24. ○○○○○○○○의원, 어깨관절의염좌및긴장
- 2019. 8. 24. ~ 2020. 5. 29.(122일) ○○○○○의원, 회전근개증후군, 어깨의충격증후군, 이두근힘줄염
○ 무릎 부위
- 2013. 7. 13. ~ 2013. 8. 3.(9일) ○○○○○의원, 상세불명의무릎관절증
- 2014. 5. 13. ~ 2014. 5. 14.(2일) ○○○○○의원, 무릎의타박상, 무릎의열린상처
- 2017. 4. 28. ○○○○○의원, 무릎의기타및상세불명부분의염좌및긴장, 상세불명의무릎관절증
○ 목 부위
- 2011. 11. 3. ~ 2011. 11. 10.(2일) ○○○○○○○○의원, 경추의염좌및긴장
- 2011. 11. 7. ~ 2011. 12. 26.(31일) ○○○○한의원, 경추의염좌및긴장
- 2011. 11. 8. ~ 2012. 1. 18.(49일) ○○○○○의원, 경추의염좌및긴장
(라) 의학적 소견
○ 신체조건
진단일(2020. 6. 9.) 기준 만 60세, 신장 165cm, 체중 75kg, 오른손잡이, 남성
○ 주치의 소견(○○○○○○○의원, 2020. 7. 20.)
- 상병명 : 좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절극상건염, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 극상건염, 우측 완관절염, 좌측 슬관절내측 반월판 파열, 우측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열, 우측 슬관절 외측 반월판 파열, 좌측 슬관절염, 우측 슬관절염, 경추 제5/6번 추간판돌출증
- 상병상태에 대한 종합소견 : 이학적 검사 및 MRI 검사상 상기 상병이 진단되어 수술을 요함
○ 피고 자문의 소견
-자문의(정형외과) : 제출된 의무기록지 및 영상 자료 검토 상 신청 상병 중 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 극상건염, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 극상건염, 좌측 슬관절 내측 반월판 파열, 우측 슬관절 내측 반월판 파열, 우측 슬관절 외측반월판 파열이 인지되며, 직업력 검토 요함.
자문의(신경외과) : 의무기록 및 영상자료 확인 결과 신청 상병 중 경추 제5/6번 추간판 돌출증 인지되며 직업력 검토 요망됩니다.
자문의(직업환경의학과) : 의장설치 업무를 주로 하였으며(1985~2019년말) 상기 업무는 어깨, 팔꿈치, 손목 등 상지 작업이 많고, 쪼그려 앉아서 하는 자세도 흔한 편이므로 무릎 부담 작업도 있는 편임. 근무년수를 고려하면 경추를 제외하고는 업무관련성이 높다고 판단됨.
○ 피고 업무상질병판정위원회 심의결과
신청 상병 '좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절극상건염, 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 극상건염, 좌측 슬관절 내측 반월판파열, 우측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열, 우측 슬관절 외측 반월판 파열, 좌측 슬관절염, 경추 제5/6번 추간판 돌출증'은 신청인의 직업력 및 업무내용에서 상지 거상, 무릎을 굽히거나 쪼그리기 및 비틀린 자세, 목의 굴곡 및 신전 등 부적절한 작업 자세와 협소한 공간에서의 작업, 중량물 취급 등 상병 부위 신체부담은 확인되나, 의무기록 및 검사 결과에서 상병에 대한 의학적 소견이 주치의사의 소견과 상이하여 소위원회 및 심의회의를 거쳐 상병 상태를 재검토한 결과, 최종적으로 상병 인지되지 않는 것으로 판단되어 업무관련성을 평가할 수 없으므로, 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석한 위원들 공통의 의견이다.
(마) 법원 진료기록감정
○ 피감정인의 첨부된 ○○○○○○○의원 영상자료(2020. 6. 9.자 좌, 우측 견관절,좌, 우측 무릎 MRI, 경추부 MRI)에서 이 사건 상병 중 ① 좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, ③좌측 견관절 극상건염, ⑤ 우측 견관절 극상건염, ⑨ 우측 슬관절 내측 반월판 파열, ⑪ 경추 제5/6번 추간판돌출증의 소견이 관찰되나 ② 좌측 견관절 충돌증후군, ④ 우측 견관절 충돌증후군, ⑥ 좌측 슬관절 내측 반월판 파열, ⑦ 좌측 슬관절외측 반월판 파열, ⑧ 좌측 슬관절염, ⑩ 우측 슬관절 외측 반월판 파열의 명확한 소견은 확인되지 않는다.
○ ①좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, ③좌측 견관절 극상건염, ⑤ 우측 견관절 극상건염
- 해당 상병들은 자연적인 퇴행성 변화에서도 볼 수 있으며 고령의 환자에서 주로, 흔히 발생하기는 하나 모든 사람에게서 발생하는 것은 아니며 그 정도도 다양하다. 나이가 많아짐에 따라 발병 가능성이 높아진다고 볼 수 있으나 개인적 요인(체질적 특징, 일상 생활, 운동 등 여가생활, 개인 질환, 직업, 유전적 소인, 외상 등)으로 조기에 발병할 가능성도 있다. 따라서 피감정인의 상태를 동일 연령대의 일반인과 단순 비교하기는 어렵다. 다만 좌측 및 우측 견관절의 경우 MRI 소견 상 ①좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, ③좌측 견관절 극상건염, ⑤ 우측 견관절 극상건염의 소견이 있으나 회전근개의 파열 정도는 부분층 파열로 그 정도가 경미하며 극상건염의 정도도 심하지 않은 바 상병상태가 피감정인의 연령대(진단일 기준 만 60세)를 감안할 때 통상의 연령적 변화보다 퇴행이 더 심하게 진행된 상태라고 보기는 어려울 것으로 사료된다.
○ 우측 슬관절 내측 반월판 파열
- 슬관절 내측 반달연골 파열의 원인은 크게 외상성과 퇴행성으로 나눌 수 있으며 외상성은 비교적 젊은 나이에 발생하고 외상 병력이 있는 경우가 대부분이며 퇴행성은 주로 나이가 많은 환자들에서 발생하며 뚜렷한 외상 병력이 없는 경우가 많다. 퇴행성인 경우 흔히 사소한 외상이나 일상생활 중에 갑작스런 통증과 함께 발생하며 과도한 하중이나 반복적인 작은 외상의 병력이 있는 경우가 많다. 내측 반달연골의 퇴행성 파열은 주로 후방 1/3부위의 수평파열 혹은 복합파열이나 후각의 방사상 파열의 형태로 나타난다. 피감정인의 경우 MRI 소견 상 내측 반달연골의 횡파열 소견을 보이고 그 파열 부위가 경골 관절면까지 연장된 소견을 보이는 바 일반적인 퇴행성 변화에 의해 발병한 내측 반달연골의 횡파열이 과도한 작업이나 노동 또는 외상 등에 의해 파열이 진행 또는 악화되었을 가능성이 있다.
○ ⑪ 경추 제5/6번 추간판돌출증
- 경추 추간판이 나이가 증가함에 따라 수분이 감소하여 퇴행성 변화를 일으켜서 탄력성이 상실되어 굳어지고 추간판 벽에 균열이 발생하여 내부의 굳어진 추간판이 빠져나오는 것으로 대부분의 추간판탈출증은 이러한 점진적인 퇴행과 관련이 있으며, 정상적인 노화 과정 또는 반복적인 외상 등에 의해 발생한다. 일상생활에서 반복되는 기계적인 자극과 잘못된 수면 또는 작업 중의 자세 등에 의한 비정상적인 외부의 힘은 퇴행성 변화를 악화시킬 수 있다. 피감정인의 상태를 동일 연령대의 일반인과 단순 비교하기는 어렵다. 다만 피감정인의 경우 MRI 소견 상 경추 제5/6번 추간판돌출증이 확인되고 근무 중이던 2011. 11. 3.부터 2012. 1. 18.까지 경추의 염좌 및 긴장 상병으로비교적 오랜 기간(총 81일) 치료를 받은 병력이 있는 점 등을 고려해볼 때 일반적인 퇴행성 변화에 의해 발병 또는 진행 중인 경추 제5/6번 추간판돌출증이 과도한 작업이나 노동 또는 외상 등에 의해 진행 또는 악화되었을 가능성이 있다.
○ 이 사건 상병 중 "⑨ 우측 슬관절 내측 반월판 파열, ⑪ 경추 제5/6번 추간판돌출증"의 경우 일반적인 퇴행성 변화에 의해 발병한 상병이 과도한 작업이나 노동 또는 외상 등에 의해 진행 또는 악화되었을 가능성이 있다. 다만 그 업무 내용과 이 사건상병 사이에 어느 정도의 인과관계가 있는지는 명확히 판단할 수 없다.
(2) ⑨ 우측 슬관절 내측 반월판 파열에 대하여
감정의는 MRI 소견상 내측 반달연골의 횡파열 소견을 보이고 그 파열 부위가 경골관절면까지 연장된 소견을 보이는 등 위 상병이 확인되고, 일반적인 퇴행성 변화에 의해 발병한 내측 반달연골의 횡파열이 과도한 작업이나 노동 또는 외상 등에 의해 파열이 진행 또는 악화되었을 가능성이 있다는 소견인 점, 피고 자문의 역시 우측 슬관절내측 반월판 파열이 인지된다는 의견인 점, 원고가 주로 수행한 의장 설치 업무는 쪼그려 앉아서 작업하는 경우가 흔해 무릎 부담이 있는 것으로 확인되는 점, 원고는 과거 여러 차례 무릎 부위에 진료 받은 기록이 있는 점 등을 종합하여 보면, 우측 슬관절 내측 반월판 파열은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되므로 업무상 질병에 해당한다.
(3) ⑪ 경추 제5/6번 추간판돌출증에 대하여
법원 감정의 및 피고 자문의는 원고의 경추 제5/6번 추간판돌출증이 확인된다는 데 의견이 일치하는 점, 일상생활에서 반복되는 기계적인 자극과 잘못된 수면 또는 작업중의 자세 등에 의한 비정상적인 외부의 힘이 퇴행성 변화를 악화시켜 위 질병을 야기할 수 있는데, 원고의 경우 과거 병력과 작업 내용 등을 고려할 때 일반적인 퇴행성변화에 의해 발병 또는 진행 중인 경추 제5/6번 추간판돌출증이 과도한 작업이나 노동또는 외상 등에 의해 진행 또는 악화되었을 가능성이 있다는 소견인 점, 원고의 작업이 좁은 장소에서 불편한 자세에서 장시간 작업하여 목 부위에 많은 부담이 가해졌을수 있는 점 등을 종합하면, 경추 제5/6번 추간판돌출증은 원고의 업무상 질병에 해당함을 인정할 수 있다.
(4) 이 사건 상병 중 나머지 상병에 대하여
감정의는 MRI상 좌측 견관절 회전근개 극상건 파열, 좌측 견관절 극상건염, 우측견관절 극상건염이 관찰되나 파열 정도가 경미하며 극상건염의 정도도 심하지 않은 바상병상태가 통상의 연령적 변화보다 퇴행이 더 심하게 진행된 상태라고 보기는 어렵다는 소견인 점, 감정의는 진료기록상 좌측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 충돌증후군,좌측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 슬관절 외측 반월판 파열, 좌측 슬관절염, 우측슬관절 외측 반월판 파열이 명확히 확인되지 않는다는 소견을 제시하였고, 이는 피고 질병판정위원회의 의견과도 일치하는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 위 상병들이 원고 업무와 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리이를 인정할 증거가 없다.
다. 따라서 이 사건 상병 중 우측 슬관절 내측 반월판 파열, 경추 제5/6번 추간판돌출증은 원고의 업무상 질병에 해당하므로 이 사건 처분 중 위 상병에 대한 부분은 위법하여 취소되어야 하고, 나머지 상병은 업무상 질병에 해당하지 않는다는 이 부분 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 한다.

판사 판사1