요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원,2019누10305,2심-대법원,2021두32149,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】피고가 2015. 3. 19. 원고에게 한 요양 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2000. 5. 6. ○○○○○병원에 간호사로 입사하여 업무수행 중, 2011. 6. 8. '좌측 유방암'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 진단받고, 이 사건 상병이 야간교대근무에 따른 스트레스, 시설물에 존재하는 석면, 보호 장비 없이 항암제를 조제과정에서 항암제 노출, 소변검사 등에서 사용되는 톨루엔, 조직검사시 사용하는 포름알데히드 및 EO가스 등 유해물질에 지속적으로 노출되었기 때문에 발병하였다며 요양급여를 신청하였다.
나. 피고는 2015. 3. 19. "직접적 유해요인으로 X선, 감마선이 있으나 노출이 객관적으로 소명되지 않고 야간교대근무 기간이 충분히 길지 않아 이 사건 상병과의 업무관련성이 낮은 것으로 판단된다"는 이유로 요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.
다. 이에 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 원고가 이에 불복하여 산업재해보상재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 산업재해보상재심사위원회는 2015. 11. 26. 기각재결을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 2000. 5. 6.부터 이 사건 상병 발생일까지 포름알데히드, 톨루엔, 석면, 항암제 등 유방암의 발생원인이 되는 인자에 지속적인 노출, 야간근무 및 업무상 스트레스등 복합적인 원인에 의하여 이 사건 상병이 발병하였던 것이므로 비록 개별적인 원인이 노출기준 이하이고 객관적인 수치로 측정이 불가능하더라도 업무와 이 사건 상병사이에 상당인과관계가 있다고 주장한다.
나. 인정사실
1) 근로관계
- 2000. 5. 6. ○○○○○병원 입사, 2013. 3. 14. 퇴사
재직기간 (진단일 2011. 6. 8.기준) 11년 1개월
- 직책 : 간호사
- 근무시간 및 근무형태 : 3교대 근무주간(07:30~15:30), 저녁(14:50~23:30), 야간(22:30~07:30)
- 근무이력
2000. 5. 6.부터 2005.까지 : 정형외과 입원병동 간호사 업무 수행
2006.부터 2009.까지 : 신경외과에서 1년, 신경외과 중환자실에서 3년간 근무
2010.부터 2011.까지 흉부외과 호흡기내과에서 근무
2011. 4. 1.부터 2013. 3. 14.까지 마취관리실에서 근무
- 근무내용
정형외과, 신경외과, 흉부외과, 호흡기내과에서의 업무 : 주로 병동물품 확인, 환자상태 파악 기록, 병실 정리 정돈, 투약간호 및 처치, 주사실시, 수술환자 준비, 입원환자 전실환자 받고 퇴원환자 내보내기 등
신경외과 중환자실에서의 근무 : 물품확인, 매시간 활력증후 확인, 식사보조, 간호업무수행 기록, 검사결과 확인, 식이, 투약 확인 등
마취관리실에서의 업무 : 수술환자 마취준비, 마취유도 준비와 보조, 응급수술 마취 준비, 수술 끝난 방 마약 잔량 챙기기, 다음날 schedule 분석 및 분석, 소독업무 등
- 휴가, 휴직 등
원고는 2000. 5. 6. 입사 이후 정형외과 병동 등에서 간호사로 근무하다가 2009년 만 29세 결혼, 2010년 만 32세 출산, 출산휴가 2개월, 2010. 5.부터 2011. 9.까지 육아휴직
2) 유해물질 노출 관련
- 석면 제거 작업시설물 중 1동 6B, 7B, 9A, 10A는 2010. 2. 1.까지, 신경외과 중환자실의 경우 2010. 6. 4.까지, 마취관리실은 2011. 11. 10.까지 석면이 존재하였으나 공사이후 현재모든 층에서 석면이 제거됨.
- 병동 간호사로 직무수행시 항암제를 수액에 주입하는 경우가 있는데, 원고가 직접 시행하였는지 여부는 알 수 없음(글로브와 마스크 등 보호장비는 필수적으로 착용하여야 함)
- 원고가 근무하는 병동에서는 포름알데히드, EO가스 사용하지 않음
3) 역학조사 결과
- 2014. 1. 28. ○○○○○연구원에 역학조사를 의뢰하여 2014. 12. 23. 직업성 질환 역학조사 결과를 송부받음
- 업무관련성 평가 분과 심의결과
원고는 34세가 되던 2011년에 유방암으로 진단받았다.
원고는 2000년(23세) ○○○○○병원에 입사하여 11년 1개월 동안 병동 간호사 업무를 수행하였다.
상병과 관련 있는 직업적 유해요인은 X선, 감마선 노출이 충분한 근거가 있는 것으로 알려져 있고, 산화에틸렌, 야간근무를 포함한 교대근무가 제한적 근거가 있는것으로 알려져 있다.
원고는 9년 3개월 동안 야간근무를 수행하였고, 외국의 연구결과를 참고할 때원고의 야간근무 노출기간은 25년 미만으로 야간근무가 이 사건 상병에 미친 영향은 적을 것으로 판단된다.
따라서 이 사건 상병은 업무관련성이 낮은 것으로 판단한다.
4) 의학적 소견
- 일반건강검진 결과
2007년, 2008년, 2009년 및 2012년 4차례 실시된 일반건강검진 소견은 특별한 건강상의 장애는 없으며 2010. 일반건강검진 결과에 중성지방상승(279㎖/㎗) 소견이 확인되었고, 2012년 전리방사선에 대한 특수건강진단에서 정상판정을 받음. 발병 5년 전인 만 28세에는 신장 153㎝, 몸무게 42~43㎏로 BMI 17.9~18.4 ㎏/㎡를 유지하다 발병시점에는 50㎏으로 BMI 21.4 ㎏/㎡ 됨.
- 건강보험 수진내역
2010. 2. 1. ○○○○○병원 '상세불명의 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성신생물'
- 주치의 소견(○○○○○○○병원)
유방암으로 2011. 6. 2. 유방보존술 시행 후 항암화학요법 방사선요법 완료하였으며 현재 경주사표적치료 시행(향후 5개월 예정) 및 경구 항호르몬 요법 중임
5) 업무상 질병판정위원회의 소견
상병과 관련 있는 직업적 유해요인은 X선, 감마선이 있으나 노출이 객관적으로 소명되지 않고 원고가 야간교대근무를 하였으나 그 기간이 충분히 길지 않아 이 사건상병과의 업무관련성이 낮은 것으로 판단된다.
6) 피고본부 자문의
이 사건 상병과 관련 있는 직업적 유해요인은 X선, 감마선 노출이 주로 알려져있고, 야간근무에 대하여는 상당히 많은 연구에서 20년에서 30년 이상 장기간 야간근무를 수행할 때 유방암 발생위험이 높아지는 것으로 보고 있음. 원고의 경우 야간근무경력이 약 9년으로 짧아 야간근무가 이 사건 상병 발병에 영향을 미쳤을 가능성은 낮다고 판단되고 그 외 방사선 노출 등이 확인되지 않아 이 사건 상병의 발생과 업무와의 상당인과관계를 불인정하는 것이 타당함
[인정근거] 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상？질병？신체장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생간 상당인과관계가 있어야 하고(대법원 1992. 5. 12.선고 91누10466 판결 참조) 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며(대법원 1998. 4. 24.선고 98두3303 판결, 대법원 1997. 9. 5. 97누7011 판결 참조), 그 입증방법 및 정도는 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생？악화에 의한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).
2) 이 사건의 경우 위 인정사실과 앞서 본 증거, ○○○○○연구원, ○○○○○병원에 대한 각 사실조회결과 및 변론전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 하기 어렵다.
① 본 사례에 대한 역학조사를 실시한 ○○○○○연구원은 다음과 같은 역학조사결과를 회신하였다.
- 이 사건 상병과 관련 있는 직업적 유해요인은 X선, 감마선 노출이 충분한 근거가 있는 것으로 알려져 있고, 산화에틸렌, 야간근무를 포함한 교대근무가 제한적 근거가 있는 것으로 알려져 있다.
- 유방암 발생 유해요인들의 상호작용에 대한 명확한 과학적 증거는 부족하나 그 가능성을 배제할 수는 없다. 하지만 본 사례에서 원고 동료 근로자 면담을 통해 원고의 작업 내용을 확인하였고, 이를 기반으로 작업 중 질병과 관련 있는 노출가능 유해요인에 대한 판단을 한 결과 야간작업을 포함한 교대작업 이외에 국제암연구소 분류에 따른 유방암 발생 위험인자에 노출될 가능성이 있는 작업이 존재하지 않는다고 판단되었다.
- 야간작업 한 가지 요인으로 유방암 발병을 모두 설명할 수 없지만 본 사례의 경우 직업적인 유방암 발생 요인 중 야간근무 이외 노출된 유해요인이 없기 때문에 야간근무로 인하여 유방암 발병 위험이 증가되었는지에 대한 업무관련성 평가를 수행하였다.
- 원고는 9년 3개월 동안 야간근무를 수행하였고, 외국의 연구결과를 참고할 때 원고의 야간근무 노출기간은 25년 미만으로 야간근무가 이 사건 상병에 미친 영향은 적을 것으로 판단되고 따라서 이 사건 상병은 업무관련성이 낮은 것으로 판단된다.
② ○○○○○병원은 다음과 같은 내용의 사실조회결과를 회신하였다.
- 원고의 업무와 관련하여 X선, 포름알데히드, 산화에틸렌, 톨루엔의 사용현황에 관하여, X선에 대하여는, 내원환자의 X선 또는 CT촬영시 구체적 업무수행 내용으로 환자에게 X-ray, CT촬영시 환자운반원 부재(통상적으로 환자운반원이 담당하는 업무임)시 검사실 앞까지 환자를 안내하면 방사선 기사가 촬영실 내부로 환자를 이동시키므로 원고가 직접 노출될 확률이 없고, 포름알데히드, 산화에틸렌에 대하여는, 원고가 업무를 수행하는 부서에서는 사용하지 않으며, 톨루엔에 대하여는 24시간 소변검사시 사용하는 물질로 2002년도부터 ○○○○○병원은 사용을 중단하였는데 취급 중단전 사용량을 정확하게 알 수 없지만 추정컨대 주로 사용하는 내과부서에서 월 3~4회 사용하였으며 원고가 근무한 부서(정형외과, 신경외과, 흉부외과)는 사용빈도가 매우낮았을 것으로 생각된다.
- 정형외과 병동 근무시 환자에게 항암제(Endoxan ; 시클로포스파마이드)가 처방되어 항암제 조제는 약국에서 하고 병동에서는 조제된 약물을 주입만 하였다. 이때 보호장비(마스크, 장갑)을 지급하여 반드시 사용하도록 하였다.
- 원고가 사실조회 당시 예시한 에탄올, 과산화수소 등 해당물질 대부분은 의료기관에서 통상적으로 사용하고 있는 의약품, 소독제로써 과산화수소, 요오드는 핀셋을 사용하여 환자에게 적용하고, 염산알킬디아미노에칠글리신은 업무보조가 희석한 용액에 기구를 침적(피부에 직접 노출되지 않음)시킬 때, 리도케인, 글리세린의 경우 주사기로 용기에서 뽑아 환자에게 사용하므로 직원이 직접 노출된다고 보기 어렵고, 차아염소나트륨은 취급하지 않는다. 목록의 대부분이 의약품, 소독제, 일반소비자용 제재로써 대부분의 의료기관에서 사용됨에 따라 원고가 업무 중에 사용하였을 것으로 추정가능하나 현재는 사용하지 않거나 사용빈도가 극히 낮은 물질도 있어 구체적 사용내역은 확인하기 어렵다.
- 원고는 내원환자의 X선 또는 CT촬영시 환자운반원 부재(통상적으로 환자운반원이 담당하는 업무임)시 환자를 검사실 앞까지 안내하면 방사선 기사가 촬영실 내부로 환자를 이동시키므로 원고가 직접 노출될 확률이 없으므로 원고는 '방사선 관계종사자(진단용 방사선 발생장치를 설치한 곳을 주된 근무지로 하여 진단용 방사선 발생장치의 관리？운영？조작 등 방사선 관련 업무에 종사하는 자)'에 해당되지 않는다.따라서 원고는 방사선 피폭선량의 측정대상이 아니어서 피폭관리대장이 없다.
- 원고가 중환자실 근무 중 '방사선 관계 근무자'에 해당되지 않아 방사선 피폭선량의 측정대상이 아님에 따라 피폭선량성적은 없다. 중환자실의 경우 이동식X-ray촬영시 환자 및 직원의 방사선 노출에 대한 안전보호조치로 1m 이상 떨어지도록 하여 방사선에 직접 노출되지 않는다.
③ 원고는 정형외과에서 약 5년간 근무하였는데, 정형외과의 특성상 수술은 필수적이고 수술 후 경과를 살피기 위하여 X선 촬영은 필수적인바, 환자들의 자세를 고정하여 촬영하여야 하기 때문에 의사나 방사선사가 요청을 하면 원고가 환자들의 X선 촬영자세를 유지하기 위하여 함께 촬영을 할 수 밖에 없었는데 이 경우 차폐복을 항상 입었던 것은 아니었고, 특히 2005년부터 2008년까지 신경외과 중환자실에서 근무할 당시 포터블 엑스레이를 사용하였기 때문에 원고는 위 기간 동안 계속 X선에 노출되었다고 주장하나, ○○○○○병원은 내원환자의 X선 또는 CT촬영시 구체적 업무수행 내용으로 환자에게 X-ray, CT촬영시 환자운반원 부재(통상적으로 환자운반원이 담당하는 업무임)시 검사실 앞까지 환자를 안내하면 방사선 기사가 촬영실 내부로 환자를 이동시키므로 원고가 직접 노출될 확률이 낮았을 것이라고 사실조회 회신을 하고 있다.
④ 원고는 2000년부터 2005년까지 류마티스 내과병동에서 근무할 당시 신장조직검사 후 신장조직을 보관하는 업무를 수행하였고, 그러한 조직검사시 사용되는 포름알데히드가 담긴 용기를 보호구 없이 맨손으로 업무를 보는 경우가 많아 포름알데히드에 그대로 노출되었다고 주장하나, ○○○○○병원은 포름알데히드는 원고가 업무를 수행하는 부서에서는 사용하지 않는다는 사실조회 회신을 하고 있다.
⑤ 원고는 2000. 5. 6.부터 2011. 3. 31.까지 정형외과 병동에서 근무하였으므로 소변검사에 사용되는 톨루엔에 일정기간 노출되었다고 주장하나, ○○○○○병원은 톨루엔은 24시간 소변검사시 사용하는 물질로 2002년도부터 사용을 중단하였는데 취급중단전 사용량을 정확하게 알 수 없지만 주로 사용하는 내과부서에서 월 3~4회 사용하였으며 원고가 근무한 부서(정형외과, 신경외과, 흉부외과)는 사용빈도가 매우 낮았을 것으로 추정된다는 사실조회 회신을 하고 있다.
⑥ 원고는 ○○○○○병원의 병동 중 일부, 즉 1동 6B, 7B, 9A, 10A의 경우 2010. 2. 1.까지 석면이 존재하였는데 원고는 2000. 5. 6.부터 2011. 3. 31.까지 정형외과병동 1동 7B에 배치되어 업무를 수행하였으므로 10년 이상 석면에 노출되었고, 마취관리실의 경우 2011. 11. 10.까지 석면이 존재하였고, 원고는 2011. 4. 1.부터 퇴사일인 2013. 3. 14.까지 마취관리실에서 간호사 업무를 수행하였으므로 계속하여 석면에 노출되었다고 주장하나, 실제로 원고가 석면에 노출된 방식, 노출 횟수, 노출량, 노출기간등을 인정할 수 있는 객관적 자료가 존재하지 아니한다.
⑦ 원고는 2000. 5. 6.부터 2011. 3. 31.까지 정형외과병동에서 간호사 업무수행시 주사준비 및 처치시 항암제를 취급하였으므로 항암제의 위험성에 그대로 노출되었고, 특히 주기적으로 항암제를 투여해야 하는 류마티스 내과환자들에 대하여는 항암조제실의 업무시간 외에는 원고가 병동에서 항암제를 조제해야 했는데 당시 보호구가 제대로 지급되지 않아 이를 착용하지 않은 채 업무를 수행하였다고 주장하나, ○○○○○병원은 정형외과 병동 근무시 환자에게 항암제(Endoxan ; 시클로포스파마이드)가 처방되어 항암제 조제는 약국에서 하고 병동에서는 조제된 약물을 주입만 하였고 이때보호장비(마스크, 장갑)을 지급하여 반드시 사용하도록 하였다는 사실조회 회신을 하고 있다.
⑧ 원고는 야간교대근무가 명백하게 유방암의 원인이 되는데, 원고는 2000. 5. 6.부터 2011. 3. 31.까지 10년 이상 정형외과 병동 등에서 근무하면서 월 평균 약 6~8회 야간교대근무를 하였고 여기에 더하여 포름알데히드, 석면, 항암제에 대한 노출, 업무상 스트레스 등 복합적 원인이 있었던 점에 비추어 야간교대근무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다고 주장하나, 을 제2호증의 기재에 의하면, 원고는 야간근무를 2002년에는 71일, 2003년에는 84일, 2004년에는 70일, 2005년에는 54일, 2006년에는 61일, 2007년에는 60일, 2008년에는 48일, 2009년에는 22일로 점차 야간근무횟수가 줄어들다가 특히 원고는 이 사건 상병 발생 약 1년 3개월 전인 2010. 3.경부터 출산휴가 및 육아휴직을 하면서 야간근무를 하지 아니한 사실이 인정된다.
⑨ ○○○○○병원 직업환경의학과에서 작성한 '○○○○○병원 직무스트레스조사결과 보고서'(갑 제10호증)에 의하면, 직종별 직무스트레스 요인을 한국근로자 중앙값과 비교할 때 여성에서 물리적 환경은 간호직이 높았고, 직무요구는 간호직에서 높았으며 부서별 직무스트레스 요인을 한국 중앙값과 비교할 때 여성에서 물리적 환경은 병동, 중환자실에서 높았으며 조직체계는 중환자실에서 높았다. 기존 연구결과 직무스트레스는 신체적 건강문제와도 관련성이 있는 것으로 보고되었는데, 원고는 2000. 5. 6.부터 2005년까지 정형외과 병동에서, 그 이후 2009년까지는 신경외과에서 1년, 신경외과 중환자실에서 3년간, 그 이후 2011년까지는 흉부외과 호흡기내과에서, 2011. 4. 1.부터 2013. 3. 14.까지 마취관리실에서 간호사로 근무하였으므로 직무스트레스가 한국 중앙값에 비하여 높았다는 알 수 있으며, 의사나 상사에 의한 폭언도 있었고, 간호사 업무의 특성상 업무시간 외 초과근로시간이 2~3시간이나 되는 환경이었던 점에 비추어 원고는 업무상 지속적으로 스트레스에 노출되었다고 이 사건 상병은 복합적인 다른 원인과 겹친 스트레스 노출에 따라 발병한 것이므로 업무와 상당인과관계가 있다고 주장하나, 원고의 위 주장이 사실이라고 하더라도 원고가 받은 직무상 스트레스와 이사건 상병의 발생 사이의 상관관계를 인정할 만한 객관적 자료가 제출되지 아니하고 특히 현재까지의 연구에서 피로, 스트레스 등 요인이 이 사건 상병 발생, 악화 등에 영향을 미친다는 증거는 불충분하다는 ○○○○○연구원에 대한 사실조회 회신에 비추어 원고가 주장하는 사정만으로 업무상 스트레스가 이 사건 상병의 주된 또는 복합적 발병원인이라고 단정하기 어렵다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1