요양급여불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2016누1061,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 12. 30. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 5. 10.부터 강원 이하생략에 있는 ○○○○(이하 '이 사건 식당'이라 한다)에서 요리사로 근무하던 중 2014. 7. 16. 14:00경 주방에서 식은 땀, 뒷목 뻣뻣함, 연하곤란 증상이 발생하여 ○○의원을 거쳐 ○○○○병원 응급실에 갔는데, 척추동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증(우측) 진단(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 받았다.
나. 원고는 2014. 9. 12. 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다며 피고에게 요양급여신청을 하였는데, 이에 대하여 피고는 2014. 12. 30. 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 2015. 2. 6. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였는데, 산업재해보상보험재심사위원회는 2015. 4. 30. 원고의 재심사 청구를 기각하는 재결(이하 '이 사건 재결'이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 10호증(가지 번호 있는 것은 가지 번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 이 사건 식당에 근무하는 동안 아침 8시부터 저녁 8시까지 거의 쉬는 시간없이 근무하여, 평균적으로 1주일에 72시간을 근무하였고 발병 전 1주일 동안은 휴일 없이 근무하여 주 근무시간이 84시간이었다. 또한 이 사건 상병의 발병 당시는 여름철이었기 때문에 조리실에는 대형화로 9개, 작은화로 6개의 화로가 있어 고온의 열기가 발생하였는데 선풍기나 에어컨이 설치되어 있지 않아 많은 땀을 흘리면서 일했다. 따라서 원고의 위와 같은 작업환경에서의 과도한 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인 과관계가 존재한다고 할 것임에도 이를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정 사실
갑 제6, 7, 8, 9, 13, 18호증, 을 제3호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과, 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
1) 이 사건 식당은 황태찜, 황태구이 및 불고기, 해장국 등 황태요리 전문점으로 주방에서 총 17명이 근무하고 있다.
2) 이 사건 식당의 주방장은 원고를 포함하여 총 4명인데, 원고는 이 사건 식당에 오전 8시에 출근하여 오후 8시에 퇴근하였고, 월 3회 휴무하였다. 원고는 조리실에서 메인 음식 조리를 담당하였다.
3) 원고의 식사 및 휴식시간은 오전 10시~11시 및 오후 2시~5시 중 미간으로 정해져 있었다. 피고는 이 사건 재결 당시 원고가 식사 및 휴식시간을 제외하고 하루 10시간 근무하였다고 판단하고 평균 근무시간을 60시간으로 산정하였다.
4) 원고의 이 사건 상병 발생 3개월 전 및 1주일 전에 원고는 통상 업무를 수행하였고, 업무내용의 변동이나 작업환경의 변화 사실은 확인되지 않는다.
5) 원고는 이 사건 상병과 관련된 질병 및 기초질환으로 진료를 받은 이력은 없다.
6) 이 사건 재결 당시 산업재해보상보험재심사위원회는 자문의 3인의 소견을 받았는데 자문의 3인은 모두 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다는 취지의 소견을 제시하였다.
7) 이 법원의 진료기록감정의 감정의는 이 사건 상병은 우측 추골동맥의 협착으로 인한 우측 연수부의 뇌경색으로 보이고 이는 일반적인 뇌경색과는 다른 기전에 의하여 발생한 것으로 판단되는데, 이러한 뇌경색은 업무상 과로나 스트레스와의 연관성이 불분명하고, 이 사건 상병의 발생에 대하여 업무상 요인의 기여도 여부를 판단할 수 없다는 취지로 회신하였다.
라. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며,또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못 한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).
2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 사실에 따라 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 재해 발생 당시 고온의 작업환경에서 업무를 하였고, 원고의 주장대로 정해진 식사 및 휴식시간 내내 휴식을 취하지 않았을 경우 원고의 근무시간이 다소 길었을 것으로 보이긴 하나, 원고가 담당하였던 업무의 성격과 내용, 업무형태 및 이 사건 사업장에서의 종사기간 등에 비추어 원고의 업무가 이 사건 상병에 뚜렷한 영향을 줄 정도로 과중하였다고 단정하기 어려운 점, ② 이 사건 상병의 발생 전에 원고의 업무환경이 변화되었다거나 업무상 부담이 증가하였다고 볼 만한 자료가 없고, 원고가 유사한 업무환경에 있었던 다른 종업원들에 비하여 더 과중한 업무를 부담하고 있었다고 보기도 어려운 점, ③ 이 사건 재결절차에서 소견을 제시한 3인의 자문의들 및 이 사건 법원감정의는 모두 이 사건 상병은 우측 추골동맥의 혈전에 의하여 폐색되면서 발생한 것으로 일반적인 뇌경색과는 다른 기전에 의하여 발생한 것인데, 이러한 대뇌동맥의 폐색 및 협착은 업무상 과로, 스트레스 등으로 인하여 초래되기보다는 개인적 소인에 의한 질환으로 보아야 하므로, 원고의 업무와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다는 취지의 의학적 소견을 제시한 점, ④ 달리 원고의 과중한 업무나 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생했다고 인정할 만한 증거가 부족한 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 업무와 이 사건 상병과의 사이에 상당인과 관계가 있다고 인정하기 어렵다.
따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재한다고 볼 수 없 다고 판단한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2