재요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누5295,2심-대법원,2015두3423,3심
【주문】1. 피고가 2012. 10. 29. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1992. 6. 16. ○○○○㈜에 고용된 근로자로서, 2000. 11. 16. 작업장에서 제품을 옮기던 중 허리를 삐끗하는 재해를 입고 '제2-3요추간 우측 추간판 탈출증'과 '제4-5요추간 추간판 팽윤' 진단을 받고, 2001. 2. 12. 피고에게 요양신청을 하였다.
나. 피고는 2001. 2. 20. 원고에 대하여 재해경위나 의학적 소견으로 보아 '제2-3요 추간 우측 추간판 탈출증'은 재해와 인과관계가 인정되어 요양을 승인하나 '제4-5요추간 추간판 팽윤'은 퇴행성 변화에 의한 기왕증이라는 이유로 요양을 불승인하는 처분 을 하였다. 이에 원고가 일부 불승인 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였는데, 원고의 제4-5요추간 추간판 팽윤은 2000. 11. 16. 재해 및 허리 부위에 부담을 주는 업무에의 장기간 종사로 발생한 것이거나 퇴행성 변화가 자연경과 이상으로 급격히 진행된 것이라는 이유로 원고의 청구를 인용하는 판결이 선고 확정되었다(서을행정법원 2002. 12. 11. 선고 2011구31154 판결, 서울고등법원 2004. 1. 30. 선고 2003누1402 판결). 피고는 위 판결의 취지에 따라 2004. 3. 29. 원고의 제4-5요추간 추간판 팽윤에 대하여 요양승인 처분을 하였다.
다. 한편 원고는 2002. 10. 22. ○○병원에서 제4-5요추간 추간판 절제술 및 융합술을 받은 다음, 2004. 4.경 피고에게 장해급여를 청구하였는데, 피고는 2004. 7. 5. 원고의 장해등급을 제8급 2호(척주에 경도의 기형이나 기능장해가 남은 사람)로 결정하였다.
라. 원고는 2011. 9. 7. 제3-4요추간 척추관 협착증을 진단받고, 2012. 3. 9. 제3-4요 추간 골유합술 및 극상 돌기간 반연성 금속고정술을 받은 다음, 2012. 3. 26. 피고에게 '자신의 제3-4요추간 척추관 협착증은 기승인상병의 치료를 위해 시술받은 제4-5요추 간 융합술의 인접 부위 변성으로 발생한 것'이라며 재요양을 신청하였으나, 피고는 2012. 10. 29. 2002. 10. 8. 촬영한 요추부 자기공명영상에서 제4-5요추간 추간판 팽윤은 관찰되나 그 정도가 심하지 않아 골유합술 및 후방기구 고정술을 시행한 것은 적절 하지 못하므로, 이 수술에 따른 인접 부위 변성을 재요양의 대상으로 인정할 수 없다'며 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 갑 제1, 3, 4, 9, 10, 18, 19호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 주치의가 2002. 10. 10.경 피고 ○○지사에 제4-5요추간 추간판 절제술 및 융합술의 필요성을 알리고 허락을 받은 다음, 2002. 10. 22. 수술을 시행하였다. 만일 이 수술이 적절하지 못했다면, 피고는 이 수술에 대한 요양비를 지급하지 않거나 2004. 7. 5. 장해등급 결정시에 장해등급을 부여하지 않았어야 할 것인데, 이제 와서 수술이 적절하지 못했다고 지적하는 것은 부당하다.
나. 관계법령 : 별지와 같다.
■ 산업재해보상보험법
제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

■ 산업재해보상보험법 시행령
제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해 당하는 경우에 인정한다.
1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.
다. 판단
(1) 이 법원의 진료기록감정 결과에 의하면, 척추관 협착증은 대부분 퇴행성 질환 이기는 하나, 척추융합술을 시행한 환자의 5.2~18.5%에서 융합술 시행한 때로부터 25~26개월 경과 후 인접 부위에 퇴행성 병변이 발생한다고 한다(소위 '인접부위 증후군기 피고는 이 사건 처분을 하면서 원고가 재요양을 신청한 상병인 제3-4요추간 척추관 협착증이 제4-5요추간 추간판 융합술의 인접 부위에서 발생한 것이어서 양자 사이에 상당인과관계가 있음을 묵시적으로 전제하고서, 제4-5요추간 추간판 융합술이 적절 하지 못했다는 사유로 재요양을 불승인하였으므로, 이 사유에 관해서만 판단한다.
(2) 원고는 ○○병원 주치의가 2002. 10. 22. 제4-5요추간 융합술을 시행하기에 앞 서 피고 ○○지사의 사전승인을 받았다고 주장하나, 당시는 피고가 원고의 제4-5요추간 추간판 팽윤에 대하여 요양승인 처분을 하지 않은 상태였던 점을 고려하면, 갑 제5, 16, 17호증의 각 기재만으로는 사전승인을 받았음을 인정하기에 부족하다. 그러나, 갑 제17, 18호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 2004. 3. 29. 원고의 제4-5요추간 추간판 팽윤에 대하여 요양승인 처분을 하고서, 2004. 4. 27. 이미 시행된 제4-5요추간 융합술에 대하여 사후적으로 승인 결정을 하고, 그 무렵 그 수술비용을 요양비로 지급하였으며, 2004. 7. 5. 그와 같은 수술이 이루어진 상태를 장해등급 제8 급 2호로 판정하여 장해급여를 지급한 사실을 인정할 수 있다.
(3) 피고가 2004. 4. 27. 원고의 제4-5요추간 융합술에 대하여 승인 결정을 하고 그에 따라 요양급여 및 장해급여를 지급하였음에도, 제4-5요추간 융합술과 관련한 재 요양 신청에 대해서는 그 수술이 적절하지 못했다는 사유로 불승인 처분을 하는 것은, 원고가 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 그러한 결정을 이끌어낸 것이 아닌 이상, 신뢰보호원칙에 위배된다 할 것이다.
(4) 뿐만 아니라, 을제1, 2호증의 각 기재만으로는 2002. 10. 22. 시행된 제4-5요추간 융합술이 전혀 필요하지 않은데도 의사가 명백히 오판을 하였거나 또는 단지 돈을 벌려는 목적만으로 행한 것이라고 인정하기에는 부족하다. 설령 그러한 수술이 의학적 으로 부적절했다 하더라도 해당 의사에 대하여 관계법령에 따른 불이익조치를 할 수 있음은 별론으로 하고, 환자가 그러한 사정을 알면서도 높은 장해등급을 받을 부정한 목적으로 그러한 수술을 받은 것이 아닌 이상, 그러한 수술이 의학적으로 부적절했다 는 점을 알지 못한 환자에 대하여 불이익조치를 하는 것은 헌법상 책임주의원칙에 위배된다 할 것이다.
(5) 따라서 원고의 제4-5요추간 추간판 융합술이 적절하지 못했다는 점을 불승인 사유로 든 이 사건 처분은 위법하다 할 것이다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 소송비용은 패소자인 피고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1