진료제한 등 처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 이 사건 소 중 부당이득징수처분 취소청구 부분을 각하한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 2008. 1. 21.에 한 부당이득 징수처분과 2008. 3. 10.에 한 진료 제한처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2003. 8. 11. 울산 이하생략에서 "○○○○병원"(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 개설하여 운영하던 중, 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받았다.
나. 피고는 원고에 대하여 피고가 2004. 1.부터 2006. 12.까지(이하 ’실사대상기간’이라 한다) 36개월간 지급한 산재보험 진료비에 대하여 2007. 4. 11.부터 2007. 8. 3.까지 실사한 결과, 원고가 의사진찰행위없이 물리치료만 실시하였음에도 재진진찰료 소정 점수 100%로 청구하고 외출·외박기간의 입원료 및 식대 등을 허위 청구 하였으며 외출·외박기간에 실제 시행하지 않은 행위료를 청구하였다는 이유로, 원고에게, ① 2008. 1. 21. 허위 기타 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 배액인 230,927,050원(=108,937,100원 × 2)의 부당이득금을 납부하라는 통지를 하였고, ② 2008. 3. 10. 피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항에 따라 진료비 1회 청구액 중 허위 · 부정 청구액이 200만원 이상인 때에 해당하여 2008. 3. 24.부터 같은 해 9. 23.까지 진료를 제한하는 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증의 1, 을 제3호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안전 항변에 대한 판단
원고는 피고의 이 사건 부당이득금 납부통지가 산업재해보상보험법 및 요양업무처리 규정에 근거를 둔 처분임을 전제로 이의 취소를 구하고 있다.
그런데 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것, 이하 ’법’이라고 한다) 제56조 제1항 제1호는 보험급여를 받은 자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있을 뿐 산재보험 의료기관에 대한 부당이득금의 징수나 그 징수절차에 대하여는 아무런 규정이 없고, 법 시행령의 위임에 따른 피고의 요양업무처리규정(을 제2호증의1)에 의하면 피고가 요양급여 의료기관을 지정하는 행위는 피고와 의료기관 사이의 요양담당계약에 의하여 이루어지고, 위 요양업무처리규정 별지 제4호 서식에 의한 요양 담당계약서 제4조 제5항은 진료비 과다 지불사유가 의료기관의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 피고는 의료기관에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다고 규정하고 있다.
위 각 규정에 의하면 위 요양담당계약은 피고와 의료기관이 서로 대등한 지위에서 행하는 사법상의 계약이라 할 것이고, 피고로서는 과다지급된 진료비를 환수할 근거규정이 없어 이의 환수를 위하여 사법상의 채권인 민법상의 부당이득반환청구권을 행사하여 법원의 판단을 거친 후 사법기관에 그 강제이행을 구하여야 하므로, 결국 이 사건 부당이득금 납부통지는 피고가 우월적 지위에서 행하는 공권력적 행위라고 할 수 없어 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당하지 않는다고 할 것이다.
3. 진료제한처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
피고가 원고에게 지급한 재진료, 투약 및 조제료, 주사료, 이학요법료, 처치 및 수 술료, 마취료 등에 대하여 허위·부당·착오로 인정한 것은 퇴직한 간호사 및 물리치료사 등의 진술 및 환자의 진술과는 상이한 것으로 심사기준이 모호하고 근거도 없이 이루어진 것이므로, 피고의 위 실사결과에 따른 진료제한 처분은 취소되어야 한다.
나. 관계법령
？ 구 산업재해보상보험법 (2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)
제37조 (요양급여)
② 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
제56조 (부당이득의 징수)
① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우
2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제81조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우
3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우
부칙 (제8373호, 2007. 4. 11.)
제7조 (다른 법령과의 관계)
이 법 시행 당시 다른 법령에서 종전의 「산업재해보상보험법」 또는 그 규정을 인용한 경우에 이 법 가운데 그에 해당하는 규정이 있으면 종전의 규정을 갈음하여 이 법 또는 이 법의 해당 규정을 인용한 것으로 본다.
■ 구 산업재해보상보험법 시행령 (2007. 6. 29. 대통령령 제20142호)
제28조 (의료기관의 지정)
① 법 제40조 제2항의 규정에 의하여 공단이 지정할 수 있는 의료기관은 다음 각 호와 같다.
1. 「의료법」 제3조의 규정에 의한 종합병원·병원·의원·치과병원·치과의원·한방병원·한의원 및 요양병원
2. 「지역보건법」 제7조의 규정에 의한 보건소
3. 기타 공단이 정하는 의료기관
② 제1항의 규정에 의한 의료기관의 지정요건, 지정절차, 지정의 취소등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정한다.
제47조 (부당이득의 징수)
① 공단은 법 제53조의 규정에 의한 부당이득을 징수하기로 결정한 때에는 지체없이 납부책임이 있는 자에게 그 금액의 납부를 통지하여야 한다.
② 제1항의 규정에 의하여 통지를 받은 자는 그 통지를 받은 날부터 30일이내에 그 금액을 납부하여야 한다.
■ 요양업무처리규정 (2006. 7. 5. 규정 제362호)
제5조 (지정의 조건)
지사장은 의료기관으로 지정을 받고자 하는 자의 신청에 의하여 다음 각 호의 사항을 준수할 것을 조건으로 의료기관과 계약을 체결한다.
1. 산업재해보상보험 요양급여산정기준(이하 “요양급여산정기준”이라 한다)
2. 산업재해보상보험 요양담당계약서(이하 “요양담당계약서”라 한다)
제8조 (지정취소 등)
① 지사장은 의료기관이 별표1에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 한다.
② 동일한 의료기관에 별표1에 의한 제한사유가 동시에 2건 이상 발생한 경우에는 그 중 중한 것으로 한다.
③ 제1항에 의한 진료제한 처분을 받은 의료기관은 진료제한 처분이 있은 날부터 새로이 산재환자를 받아 진료할 수 없으나 동 의료기관에서 진료를 하던 기존의 산재환자는 계속 진료할 수 있다.
[별표 1] 의료기관제한처분기준 (제8조 제1항 관련)

제한사유제한

7. 진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액이 200만원 이상인 경우. 다만, 허위·부정청구금액이 당해 진료비 청구금액의 100분의 1 미만인 경우 제외한다.진료제한 6월

다. 인정사실
(1) 원고는 환자 소외1(통원기간 : 2004. 4. 2.부터 2004. 4. 13.까지)의 경우, 의자의 진찰없이 물리치료만 실시하여 기본(재진)진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 함에도 재진진찰료 100%로 청구하는 등 실사대상기간 중 진찰료 42, 831, 310원을 초과청구하였다.
(2) 원고는 환자 소외2(입원기간 : 2004. 1. 5.부터 2004. 4. 24.까지)의 경우, 위 입원기간 중 모친상을 당하여 2004. 3. 5. 점심경부터 같은 달 10. 저녁경까지 24시간을 초과하여 외박을 하여 입원환자 병원관리료로 35%를 산정하여야 함에도, 입원료 소정점수 100%를 청구하는 등 실사대상기간 중 입원료 944,350원을 초과청구하였고, 외출·외박 및 부재기간에 실제 제공하지 않은 식대 2,375,720원을 청구하였다.
(3) 원고는 이 사건 병원에 약사를 고용하지 않아 약사가 아닌 간호사들에 의하여 조제행위가 이루어졌음에도 조제 행위료를 청구하는 등 실사대상기간 중 조제료 14,627,900원을 초과청구하였고, 실제 투약하지 않은 약제에 대한 투약료 8,420원을 청구하였다.
(4) 원고는 환자 소외3(입원기간 : 2004. 3. 26.부터 2004. 5. 28.까지)에게 정맥내 점적주사 등을 투여하지 않았음에도 이에 대한 주사료를 청구하는 등 실사대상기간 중 주사료 4,292,300원을 초과청구하였다.
(5) 원고는 환자 소외4(입원기간 ： 2004. 8. 24.부터 2004. 9. 30.까지)의 경우, 의사가 아닌 무면허자가 실시한 처치료를 청구하는 등 실사대상기간 중 처치료 3,733,480원을 초과청구하였고, 실제 시행하지 않은 처치료 3,979,640원을 청구하였다.
(6) 원고는 환자 소외5(통원기간 ： 2004. 1. 5.부터 2004. 10. 11.까지)의 경우, 실제 시행하지 않은 물리치료료를 청구하는 등 실사대상기간 중 이학요법료 35,604,830원을 초과청구하였다.
(7) 원고는 환자 소외6(입원기간 ： 2005. 1. 24.부터 2005. 1. 31.까지)의 경우, 마취 기록지에 말초산소포화도감시에 대한 기록이 없음에도 말초산소포화동감시료를 청구하는 등 실사대상기간 중 마취료 539,150원을 초과청구하였다.
(8) 피고는 원고의 위와 같은 진료비 청구행위와 관련하여 사기혐의로 수사를 받았으나, oo지방검찰청은 2008. 4. 30. 원고의 편취 범의를 인정할만한 증거가 부족하다는 이유로 혐의없음 처분을 하였다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제6호증, 을 제3호증의 1 내지 3의 각 기재, 증인 소외7의 증언, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 살피건대, 을 제3 내지 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재 및 증인 소외7의 증언에 비추어 볼 때, 피고의 이 사건 실사결과는 이 사건 병원의 진료기록부 및 각 진료 시행 장부인 식대장부, 물리치료기록지 및 대장, 임상병리검 사대장, 외출대장, 제약회사에서 제출한 거래명세서, 관할 국민건강보험심사평가원 oo지원에 신고된 의료기관 현황, 이 사건 병원의 간호관계자 및 물리치료사의 진술, 이 사건 병원을 방문하여 얻은 간호관계자와 물리치료사들의 진술결과 등을 토대로 하여 종합적으로 분석한 것으로서 심사기준이 모호하거나 그 근거가 없다고 할 수 없고, 갑 제7 내지 16호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재만으로는 위 인정사실을 뒤집기에 부족하다.
(2) 앞서 본 바와 같이 원고는 의사의 진찰행위없이 물리치료만 받은 통원환자에게는 기본(재진) 진찰료 소정점수의 50%만을 산정하여야 함에도 재진료 소정점수 100%로 산정하고, 24시간을 초과하여 외박한 환자에 대하여 24시간을 초과한 일수에 관해 입원료 소정점수를 100%로 산정하였으며, 실제 시행하지 않은 약제 투약·주사·물리치료·처치를 마치 시행한 것처럼 하거나 환자들의 식사 횟수를 허위로 기재 하여 투약료·주사료·이학요법료·처치료·식대를 청구하여 지급받았는바, 이러한 원고의 행위는 요양업무처리규정 제8조 제1항 관련 [별표 1] 의료기관제한처분기준 제7 호에서 정한 '허위·부정청구'에 해당한다.
또한, 의료법, 약사법에 따라 의료행위는 자격 있는 의료인이 행하여야 함에도, 앞서 본 바와 같이 원고는 무자격자인 간호사에게 조제행위를 하게 하고 무면허자로 하여금 처치행위를 하게 하였는바, 이와 같은 무자격자에 의한 의료행위는 요양급여의 대상이 되지 않는다고 봄이 상당하므로, 원고가 이에 대한 조제료 및 처치료를 청구하여 지급받은 행위 역시 '허위·부정청구'에 해당한다.
(3) 위 인정사실에 기한 원고의 피고에 대한 접수번호별 허위·부정청구내역은 별지 기재와 같은 바, 위 내역에 의할 때 실사대상기간 중 진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액이 200만원 이상인 경우가 18회에 해당하므로, 이를 이유로 한 피고의 이 사건 진료제한처분은 요양업무처리규정 제8조 제1항 관련 [별표 1] 의료기관제한처분 기준 제7호에 의한 것으로서 적법하다.
4. 결론
그렇다면, 이 사건 소 중 부당이득 징수처분 취소청구 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2