요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2010누8364,2심-대법원,2011두20772,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 10. 23. 원고에 대하여 한 진료계획 일부불승인(기간단축)처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 소외 주식회사 ○○건설(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로서 2006. 7. 5. 소외 회사의 공사현장에서 전선설비 교체작업 중에 당한 업무상 재해로 피고의 요양승인 내지 추가상병승인을 받아 '안면 얕은 2도 화상, 우 상완 얕은 2도~3도 화상, 우 하지 얕은 2도~3도 화상, 좌 상지 반흔 구축, 좌 흉부 반흔 구축, 우측 주관절부 화상 반흔 구축(굴곡 구축)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 요양을 하다가 2007. 4. 5. 치료를 종결하였다.
나. ,원고는 2007. 6. 4.경 반흔절제술 및 피부이식수술을 위하여 피고로부터 재요양 승인받아 요양을 하던 중, 2008. 10. 22. 피고에게 우측 상완의 반흔 구축이 있는 상태로 팔꿈치를 움직이면 불편감과 통증이 있어 이에 대한 재활치료를 위하여 요양기간을 2008. 10. 22.부터 2009. 1. 22.까지 연장할 필요가 있다는 내용의 ○○○○병원 의사 소외1이 작성한 진료계획서를 제출하였다.
다. 이에 피고는 2008. 10. 23. 이 사건 상병 상태를 고려하여 위 요양신청기간 중 치료예정기간을 2008. 10. 22.부터 2008. 11. 5. 까지로 단축하는 내용의 진료계획 변경 조치( 이하 '이 사건 처분'이라 한다)를 하였다.
[인정근거] 갑 제6호증, 을 제1, 4 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병에 의한 우측 상완부의 비후성 반흔과 반혼 구축으로 불편감을 호소하는 상태로 물리치료를 통해 관절운동의 호전을 보일 수 있다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있고, 또한 원고에게 이 사건 상병의 후유증으로 만성 부비동염 및 비중격 만곡증이 있으므로 원고의 이 사건 상병의 증상이 2008. 11. 5. 현재 고정되었다고 할 수 없음에도, 피고가 위와 같이 치료예정기간을 단축하여 승인한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
◆ 산업재해보상보험법
제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.
5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다.
제40조 (요양급여)
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.
제47조(진료계획의 제출)
① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료 계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.
② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다.
제51조(재요양)
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 의하 저극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있 면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.
제57조(장해급여)
① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경 에 그 근로자에게 지급한다.
◆ 산업재해보상보험법시행령
제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치)
① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.
② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다.
1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축
2. 입원 통원 등 치료방법의 변경
3. 법 제48조 제1항에 따른 전원(전원)
4. 그 밖의 진료계획 변경
다. 의학적 견해 등
(1) 원고는 피고로부터 위와 같이 재요양승인을 받아 이 사건 상병으로 2007. 12. 12.부 2007. 12. 22.까지 ○○○○병원에 입원치료를 받으면서 2007. 12. 13. 전층 피부이식을 시행받았다.
(2) 한편, 원고는 위 수술 이후 우측 팔의 구축과 통증으로 지속적인 경과 관찰 및 재활 치료 등이 필요하다는 내용으로 2008. 1. 3.경부터 2008. 10. 22.까지 사이에 6회에 걸쳐 피고에게 진료계획서를 제출하여 요양연기신청을 하였다. 그 과정에서 원고는 2008. 8. 30. 이 사건 상병에 의한 구축 등에 대한 재활치료를 위하여 요양기간을 2008. 9. 5.부터 2008. 11. 5.까지 연장할 필요가 있다는 내용의 ○○○○병원 의사 소외2이 작성한 진료계획서를 제출하였고, 이에 피고는 2008. 10. 6.경 위 진료계획을 승인하면서 원고에게 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태로 2008. 11. 5. 치료가 종결 될 것임을 통지하기도 하였다.
3) ○○○○병원의 원고 주치의
(가) 2008. 10. 15.자 각 진단서 : 우측 상완부의 반흔 및 반흔 구축으로 불편감을 호소하는 상태로 물리치료로 관절운동의 호전을 보일 수도 있어 약 6개월 정도의 치료 기간이 필요할 것으로 사료된다. 화염화상의 후유증으로 현재 우측 상완부의 피부 구축 비대성 화상 반혼 구축이 남아서 우측 팔꿈치 관절을 신전하는데 당기고 불편 하며, 근 위축으로 상지 악력의 약화, 주관절 굴곡근의 약화 등으로 재활치료가 필요한 상태이다.
(나) 2008. 10. 22.자 소견서 : 우측 상완에 반혼 구축이 있는 상태로 팔꿈치 운동 시 불편감이나 통증이 있는 상태이다.
(다) 이 법원의 사실조회에 대한 회신
① 성형외과 의사 : 2007. 12. 13. 전층 피부이식수술에 의한 이식피부는 잘 생존하였고, 관절부위가 아니어서 물리치료를 지시한 적이 없다. 원고가 2008. 10. 까지 3주 내지 4주 간격으로 통원하여 우측 팔과 어깨가 계속 아프다고 호소하여 2008. 10. 15. 물리치료를 위한 소견서를 발급해 주었다. 원고가 마지막으로 내원한 2008. 10. 22. 당시 비후성 반흔과 구축이 이전보다는 개선되었으나 경도로 남아 있는 상태였던 것으로 기억된다. 일반적으로 반혼 구축수술(전층피부이식) 후 약 1년 정도 경과하면 증상이 고정되었다고 할 수 있다. 원고의 경우 피부이식은 잘 생착되었지만 재질이 우수하지 않은 편에 속해 그 결과에 만족하지 못할 수도 있는 상태이나, 그 결과의 우수성 여부에 관계없이 원고의 증상은 거의 고정된 것으로 판단된다.
② 재활의학과 의사 : 원고는 2008. 10. 15. ○○○○병원 재활의학과에서 최초 진료를 받았지만 재활치료를 받지 않았고, 타병원에서 재활치료를 한 듯하다.
화상은 피부 흉터가 많아 진행이 느려 최종 성형수술 후 6개월~1년 정도면 증상이 고정되었다고 볼 수 있다. 원고가 2008. 10. 말경 내원할 당시 이미 다른 병원에서 상당 기간 물리치료를 해 왔는데도 증상 호전이 없었다면 증상이 고정되었다고 할 수 있다.
(4) 피고측 자문의들
피부이식 경과가 양호하고 우측 주관절 주위의 화상 흔적 등으로 보아 현재 증상 고정 상태로 판단되므로 2008. 11. 5. 이후 치료종결함이 타당하다.
[인정근거] 갑 제2 내지 5호증, 을 제1호증, 을 제2호증의 1 내지 6, 을 제5호증, 을 제 11호 의 1 내지 7의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
산업재해보상보험법 제47조 및 산업재해보상보험법 시행령 제41조에 의하면, 산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 제출한 진료계획에 대하여 근로복지공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있는바, 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전 시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
위 인정사실에 의하면, ○○○○병원의 2008. 10. 15.자 진단서에 제시된 원고 주치의의 의학적 견해는 추가적인 물리치료로 이 사건 상병의 증상이 호전될 수도 있다는 막연한 가능성을 제시한 것에 불과하고, 일반적으로 반흔 구축수술(전층피부이식) 후 약 1년 정도 경과하면 그 증상이 고정되었다고 할 수 있는데, 원고가 2007. 12. 13. 위와 같이 전층 피부이식수술을 받고서 요양연기를 통하여 약 1년 동안 우측 상완부 등의 반흔 구축 등에 대한 물리치료 내지 재활치료 등을 지속적 반복적으로 받아 온 것으로 보이며, 또한 원고 주치의들과 피고측 자문의들의 위 의학적 견해에 의하면 2008. 10. 22.경 무렵 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태라고 할 수 있으므로, 비록 원고가 이 사건 상병으로 인한 통증 등이 잔존하고 있다고 하더라도 2008. 11. 5. 현재 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하고, 원고가 제출한 증거만으로는 계속적 치료를 통하여 이 사건 상병의 증상 호전을 기대할 수 있다거나 원고의 만성 부비동염 및 비중격 만곡증이 이 사건 상병 내지 위 업무상 재해로 인하여 발병하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
따라서 피고가 원고의 이 사건 상병의 증상이 고정되었다고 보아 2008. 11. 6. 이후에는 그 증상을 호전시키기 위한 치료의 필요성이 없음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1