요양급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

청 구 취 지
피고가 2016. 12. 26. 망 소외1에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다 .
【이유】1. 처분의 경위
가. 소외1은 부산 이하생략에 있는 ○○○○에 근무하던 자로, 2016. 10. 3. 07:15 경 부산 이하생략에 있는 야적장에서 철골구조물 절단작업을 하던 중 절단작업으로 뜨겁게 달구어져 있던 철골구조물이 넘어지면서 오른쪽 어깨와 등 부분이 끼이는 사고(이하 ‘이 사건 사고’ 라고 한다)를 당하였다.
나. 이 사건 사고로 소외1은 ○○○○에 근무하던 자로, 2016. 10. 3. 07:15 경 부산 ○○○○○병원에서 ‘중대뇌동맥의 뇌경색증, 뇌부종, 좌측 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3 도 화상, 좌측 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3 도 화상 대퇴부’ 진단을 받았다.
다. 소외1은 2016. 10. 17. 피고에게 위 진단에 기한 요양급여신청을 하였는데, 피고는 2016. 12. 26. 위 진단 중 ‘좌측 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상, 좌측 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3 도 화상 대퇴부’ 에 대하여는 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 인정된다는 이유로 요양승인 결정을 하였으나, ‘중대뇌동맥의 뇌경색증 및 뇌부종’(이하 ‘이 사건 상병’ 이라고 한다) 에 대하여는 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인한다는 처분(이하 ‘이 사건 처분’ 이라고 한다) 을 하였다.
라. 소외1은 2017. 3. 17. 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 같은 해 7. 10. 소외1의 재심사청구를 기각하는 결정을 하였고, 이에 소외1은 같은 해 8. 18. 이 사건 소를 제기하였다.
마. 이 사건 소가 계속 중이었던 2017. 12. 2 소외1이 사망하였고, 그에 따라 망 소외1(이하 ‘망인’ 이라고만 한다) 의 처인 원고 ○○○, 자녀인 원고 ○○○, ○○○이 이사건 소를 수계하였다.
[ 인정근거 ] 다툼이 없거나 이 법원에 현저한 사실, 갑 제 1, 2 호증, 을 제 1 내지 4 호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고들의 주장
망인은 업무를 하던 중 철골에 깔리는 사고를 당함으로써 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장 · 흥분 · 공포 · 놀람을 경험하였고 중증의 화상을 입는 등 머리에 충격을 받았던 점, 그럼에도 불구하고 치료를 적시에 받지 못하였던 점, 망인이 수행한 업무의 강도가 상당하였던 점, 망인에게는 이 사건 상병과 관련된 병력이 없었던 점, 산업재해보상보험법의 취지 등에 비추어보면, 망인의 업무와 이 사건 상병 사이에도 상당인과관계가 인정된다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 부당하다.

3. 처분의 적법 여부
가. 인정사실
1) 망인의 신체 및 업무에 관한 사항
？ 만 63 세, 남성, 165cm, 60kg
？ 망인의 업무
- 각종 금속의 용접 · 용단업을 하는 ○○○○ 근무
- 2015. 10. 6.(입사일) 부터 2016. 10. 3.(사고일) 까지 고철 등 절단작업 수행
？ 사고일 전 근무내역
- 24 시간 전 : 총 2 시간, 야간근무 1 시간
- 1 주 이내 : 총 40 시간, 야간근무 6 시간
- 12 주 이내 중
① 1~4 주 : 총 118 시간(평균 29 시간 30 분 / 주), 총야간근무 18 시간(평균 4 시간 30 분 / 주)
② 5~8 주 : 총 133 시간(평균 33 시간 15 분 / 주), 총야간근무 20 시간(평균 5 시간 / 주)
③ 9~12 주 : 총 160 시간(평균 40 시간 / 주), 총야간근무 24 시간(평균 6 시간 / 주)
2) 망인의 생활습관, 병력 등
？ 건강보험 수진내역
- 2006. 12.~2008. 9. ○○○○○병원 : 상세불명의 협심증
- 2009. 1.~2016. 6. ○○○○○병원 : 울혈성 심부전, 기타 상세불명의 원발성 고혈압
- 2010. 3.~2016. 7. ○○○내과의원 등 : 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 2 형 당뇨
？ 건강검진결과
- 2007. 2. 20. : 질환의심(신장질환), 흡연력 30 년 이상, 현재 흡연력 반갑 이상 한갑 미만
- 2009. 4. 29. : 정상 B+, 혈압, 이상지질혈증, 흡연관련 내용 없음
- 2011. 8. 5. : 정상 B+, 이상지질혈증, 유질환(당뇨), 흡연관련 내용 없음
- 2012. 12. 27. : 정상 B+, 이상지질혈증, 난청, 과거흡연력 30년 이상
- 2015. 9. 30. : 정상 B+, 혈압, 유질환(당뇨), 과거흡연력 40년 이상
？ 원고 ○○○의 피고 재활보상부에서의 진술(2016. 11. 8.)

 
 - 본인이 결혼할 당시부터 담배는 피웠습니다. 결혼은 21세때 하였고 현재는 61세입니다. 남편은 현재 를 기준으로 약 3년 전에 담배를 끊은 것으로 알고 있으나 주변 이야기를 들어보면 완전히 끊지 못하여 조금씩 피운 것으로 생각됩니다.
- 2003년 3월 말에 남편이 일을 하다가 전화를 해서 ‘가슴이 쪼이는 기분이드니 검사를 해 보고 싶다’고 해서 당시 ○○○○○○에서 관련검사를 하였고, 이후 큰 병원에 가보라고 하여 ○○○○○병원에 내원하여 각종 검사를 했습니다. 그리고 그 후 현재까지 심장약을 복용하고 있습니다. 약은 아침에 한 번 먹습니다.
그리고 6~7년 전부터 당뇨약을 복용해오고 있습니다. 고혈압에 대해서는 특별히 들어본 적이 없습니다.
남편은 심장약이나 당뇨약을 정기적으로 복용하였으나 건강에 특별한 이상이 있었던 적은 없었습니다.
 

3) 사고 당시의 상황과 관련된 동료 등의 진술
？ 절단한 고철 사이에 오른쪽 어깨 부분과 등 부분이 끼어 있었음
？ 절단된 철판에 우측 몸을 기댄 상태로 오른쪽 어깨 부분이 절단된 철판과 철판 사이에 끼어 있었음
？ 약 45 도 비스듬히 누운 상태로 오른쪽 팔이 철판과 철판 사이에 끼어 있었고, 머리는 동쪽 방향, 다리는 바닷가 방향이었으며, 오른팔 이외의 다른 부위는 끼어있지 않았음

4) 이 사건 상병과 관련된 의학적 소견
？ 주치의 소견서

 
상기 환자 작업 중 쓰러진 상태로 발견되어 본원 응급실 내원하였고 내원 시 좌측 상완부 전체로 4도 화상 수상하여 내원하였습니다.당시 발생한 우측 중뇌 동맥의 폐색으로 인한 뇌경색은 일반적으로 좌측상하지의 근력저하를 유발하기에 좌측 상관부 화상과 중뇌 동맥의 뇌경색에 대한 좌측팔의 근력저하 소견과 감별 및 신경학적 장애평가에 어려움이 있었고 상완부의 4도 화상은 뇌혈류 재개통을 위한 혈전용해제(IV-tPA, Tissueplasminogen activator) 의 금기 사항에 해당되어 조기에 혈전 용해제 사용할 수 없었기에 기계적 혈전제거술만 시행한 환자임을 증명함
 

？ 주치의 종합소견

 
(신경외과) 신경학적 진찰상 좌측편 마비와 구음장애, 실어증 등의 신경학적 결손이 있는 상태로 뇌 MRI, 뇌혈관조영술상 우측 중대뇌동맥의 뇌경색증 확인되었으며 뇌경색에 의한 뇌출혈로 대뇌부종 생겨 현재 의식 불명 상태임
 

？ ○○○○○○○○○○○위원회 소견

 
중 대뇌동 맥의 뇌경색증, 뇌 부종은『 - 의무기록 및 MRI 검사 등 영상자료를 통해 신청 상병 확인함. 조사자료에서 급/만성 피로나 급격한 업무량의 변화, 업무형태의 변화 확인되지 않음. 업무와 연관된 심리적 / 육체적 스트레스는 확인되지 않음. 당뇨, 부정맥(심방세동), 흡연 등의 뇌졸중 유발인자는 있음- 뇌졸중의 발생 위험을 높일 수 있는 업무와 연관된 인자는 확인되지 않음. 업무가 질환의 일반적인 경과를 악화시켰다고 볼 수 있는 의학적 근거는 낮음. 이에 업무와 질환의 인과관계 낮은 것으로 판단함.
- 신청 상병은 의무 기록상 인지되며 개인질병력에 당뇨 등 뇌경색의 위험요인이 장기간 있어 왔어 업무적 과로나 스트레스에 의한 뇌경색으로 보기는 어려움 업무관련성 낮음
- 상병 발생 무렵 뇌혈관에 영향을 줄 정도의 업무시간, 업무강도, 업무량 등의 변화사실 및 만성적인 과로사실 확인되지 않으며 업무와 관련된 돌발적이고 예측곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경의 변화사실 역시 확인되지 않는 등 업무상의 과로와 스트레스로 인해 상병이 발생했다거나 기존 질환이 악화한 것으로 인정할만한 객관적인 근거가 희박하므로 불인정함이 타당하다고 사료됨』 등 신청상병과 업무와의 상당인과 관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들 다수의 의견
 

？ ○○○○○○○○○○○위원회 심의 소견

청구인의 발병 전 24시간 및 발병 전 1주일 이내의 근무상황을 살펴보면, 근무시간이 평상시 수준이고 업무수행상 특이사항은 없는 것으로 확인된다. 청구인의 주장은 머리충격과 화상으로 뇌경색이 발생하였다는 것이나, ‘Head 수상’ 기록 외에 뇌경색과 관련해 특별히 검토할 만한 둔부손상이 확인되지 않고, 급성외상으로는 뇌출혈이 발병할 수 있어도 뇌경색이 발병할 가능성은 낮다. 또한 청구인은 화상으로 인해 적시에 뇌경색 치료를 위한 약물투여를 하지 못하여 뇌경색이 악화되었다는 주장이나, 뇌경색 발병 이후 의식불명이나 마비증세 등은 동상병의 일반적인 증상이므로 혈전용해제를 투약하지 않은 사실을 동증상의 유일한 근거로 보기 어렵고, 반대로 혈전 용해제 투여의 부작용이 존재하는것 또한 사실이다. 다음으로, 발병 전 4주 및 12주간의 경우, 시끄럽고 더운 곳에서 산소절단기로 고철을 절단하는 작업의 업무상 부담이 결코 가볍다고 볼 수는 없으나 동 기간 동안 정상 근무시간 이하로 근무하였고, 오전 시간대였음을 감안하면 만성과로로 인한 상병임을 인정하기 어렵다. 한편, 청구인은 과거 10년간 건강보험 수진내역 기준, 2006 년부터 협심증과 연이어 심부전, 고혈압, 당뇨병을 지속적으로 앓아 오면서 흡연을 해와 뇌심혈 관계질환의 유발요인이 상존하여 왔음을 고려할 때 불승인상병과 업무간의 관련성은 인정되기 어렵다.
 

？ 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과

 
가.(3) 심한 신체적, 정신적 스트레스 또한 급격한 혈압 변동 등이 동반될 수 있기에 간접적 뇌경색 발병 위험인자가 될 수 있습니다.
(4) 체출된 의무기록을 살펴보면, 피감정인은 심방세동, 울혈성 심부전, 당뇨, 고혈압, 고지혈증의 병력이 있으며, 뇌졸중 예방을 위해 아스피린을 복용하고 있습니다. 이러한 뇌경색 고위험군의 경우 심각한 스트레스 상황에서는 뇌경색 발생 위험성이 증가할 수 있습니다.
나.(8) 1) 제출된 의무기록으로는 피감정인이 두부 외상을 받았다는 객관적 근거는 없습니다. 뇌전산화단층촬영에서 도두피부종, 종창, 모상건막하출혈 등 피부의 외상흔적도 없고, 두개골 골절 등도 관찰되지 않습니다. 즉 두부 외상이 있었다고 해도 경미한 두부 외상이었을 가능성이 높습니다. 이런한 경미한 두부외상이 뇌경색의 발병원인이 된다는 보고는 매우 드물며 감정의사의 본인의 경험상으로도 경미한 두부외상 후 뇌경색이 발생한 환자를 진료한 적이 없습니다.
2) 피감정인의 뇌경색 발생 이유는 허혈성 심부전 및 심방세동에 의한 뇌경색으로 판단됩니다(심장인성 뇌경색).
(9) 7) 4도 화상 때문에 혈전 용해제를 투여하지 않은 주치의의 판단은 적절하였습니다.
(10) 1) 피감정인의 경우 뇌경색 발생시점을 명확히 추정하는 것은 어려우나, 제출된 의무기록, 뇌 영상자료를 종합해보면, 새벽 4시 이후에 뇌경색이 발생한 후 좌측 편마비, 의식 소실이 발생하였고, 그 결과 장비에 몸이 깔려 화상을 입은 것으로 추정됩니다. 즉 뇌경색과 화상의 선, 후 관계가 뇌경색이 먼저이며, 화상이 그 이후 발생되었을 가능성이 높다고 판단됩니다.
 

？ 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회 결과

 
피 감정인 의 경우 동반된 화상으로 정맥 내 혈전 용해제 를 사용하지 못하여 동 맥 혈관 내 기계적 혈전 제거술을 시행하였고, 혈전 제거술 시 피감정인의 혈관 상태(혈전으로 인한 혈관의 폐쇄 붕위) 에 대한 정확한 정보를 알 수 있었습니다. 그 결과 피감정인의 혈관 폐쇄는 혈전 용해제 투여에도 재개통 비율이 가장 낮다고 알려진 내경동맥 분지부(ICA terminus) 임이 확인됩니다. 따라서 혈전 용해제 투여를 제시간에 받았더라도 대략 4-5% 의 매우 낮은 비율로 재개통이 되었을 것이며, 95% 이상의 경우에서 정맥 내 혈전 용해제 치료만으로 피감정인의 혈관 폐쇄를 치료할 수 없을 가능성이 있습니다.

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실, 갑 제 1, 2, 4, 8, 13, 14 호증, 을 제 1 내지 10 호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
나. 판단
산업재해보상보험법 제 5 조 제 1 호에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ신체장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001 두 7725 판결 등 참조).
이 사건에서 보건대, 앞서 인정한 사실들을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위와 같은 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.
① 망인이 이 사건 상병이 발생할 정도로 머리 부분에 직접적인 외상을 입은 바가 없다. 증거를 종합하여도 이 사건 사고 시 망인은 오른쪽 어깨 내지 팔 부위가 철판사이에 끼어 있었던 사실만이 인정된다.
② 이 사건 상병과 이 사건 사고의 선후관계에 대하여도 이 사건 상병이 먼저 발생한 후 이 사건 사고가 발생하였을 가능성이 높다. 따라서 이 사건 사고로 인하여 망인이 간접적으로 머리에 충격을 받았다고 보기도 어렵다.
③ 이 사건 상병의 원인은 망인은 울혈성 심부전, 심방세동, 당뇨, 고지혈증, 고혈압 등이며 직접 원인은 심방세동으로 추정된다는 것인데, 망인은 심장, 당뇨 등의 질병이 있어 지속적으로 치료를 받아왔다. 그럼에도 불구하고 망인은 상당한 양의 흡연을 하는 등 이 사건 상병을 발병시킬 만한 생활습관을 가지고 있었다.
④ 망인의 총근무시간, 야간근무시간, 업무환경 등 역시 이 사건 상병을 일으킬 만큼 과다하였다거나 좋지 않았다고 보기 어렵다.
⑤ 이 사건 사고로 인하여 망인은 적절한 응급치료 및 후속치료를 받은 것으로 보이고 그 과정에 명백한 잘못이 있다고 볼 수 없다.
4. 결론
그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2