산재보험의료기관진료제한처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】대전고등법원,2022누11710,2심-대법원,2023두40250,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 1. 20. 원고에 대하여 한 진료제한 3개월(2021. 3. 2.부터 2021. 6. 1.까지)의 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 상세주소생략에 있는 ○○정형외과의원(이하 '이 사건 병원'이라한다)을 운영하는 의사로, 이 사건 병원은 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라한다) 제43조 제1항에 따라 산재보험 의료기관으로 지정되어 있다.
나. 피고 ○○지역본부장은 2020. 11. 16.부터 같은 달 26.까지 이 사건 병원의 2017. 11. 16.부터 2020. 11. 15.까지의 진료비 내역에 대한 현지조사(이하 '이 사건 현지조사'라고 한다)를 실시한 결과, 이 사건 병원이 위 기간에 아래 표 기재와 같이 진료비 합계 17,486,744원을 허위 또는 부당하게 산정하여 청구한 사실을 적발하였다.
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다. 이에 따라 피고는 이 사건 병원의 진료비 부정비율을 5.85%, 월 평균 부당금액을 443,167원으로 각 산정하여 2021. 1. 20. 원고에게 산재보험법 제43조 제3항 제2호, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표 2] 등에 따라 진료제한 3개월(2021. 3. 2.부터 2021. 6. 1.까지)의 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 요지
가. 이 사건 처분사유의 부존재
피고는, 이 사건 병원의 물리치료사들이 작성한 물리치료대장(이하 '이 사건 장부'라 한다)에 수진자의 이름만 기재되어 있고 침대 번호나 후속치료의 내용이 기재되어있지 않은 경우에는 해당 수진자가 물리치료 처방을 받고서도 이 사건 병원 통증치료실 및 운동치료실(이하 '물리치료실'이라 한다)에 접수증만 교부한 채 실제로는 물리치료를 받지 않은 것으로 보아 이를 근거로 외래환자 이학요법료 허위청구 명단을 확정하였는바, 이 사건 장부는 물리치료사들이 업무상의 편의를 위해 임의로 작성한 내부문서에 불과할 뿐 그 기재내용을 그대로 신뢰할 수 없는데도 불구하고, 이와는 달리부정확한 이 사건 장부를 토대로 외래환자 이학요법료 허위청구 명단을 확정한 후 이를 근거로 내려진 이 사건 처분에는 사실오인의 위법이 있다.
나. 재량권의 일탈·남용
이 사건 병원의 물리치료실과 진료실은 다른 층에 위치하고 있어 진료실에 있는원고로서는 수진자들이 물리치료실에서 실제로 치료를 받았는지 여부를 일일이 확인하기 어려웠던 점, 부정수령 액수가 그다지 거액이 아닌 점 등에 비추어 보면, 이 사건처분에는 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.
3. 관계 법령
별지 기재와 같다.
4. 이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단
가. 이 사건 처분사유의 부존재 주장에 관하여
1) 관련 법리
가) 행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사의 상대방으로부터 구체적인위반 사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는쉽게 부인할 수 없다(대법원 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결 등 참조). 또한 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 타당하다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결 등 참조).
나) 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 위반자가 그 의무를 알지 못한 것을 정당시할 수 있는 사정 또는 그 의무의 이행을 그 당사자에게 기대할 수없는 사정이 있는 등 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우가 아니면 위반자에게 고의나 과실이 없더라도 부과할 수 있다(대법원 2012. 6. 28. 선고 2010두24371 판결, 대법원 2015. 4. 9. 선고 2014두15139 판결 등 참조).
2) 인정사실
가) 이 사건 병원은 처방전달시스템(Ordering Communication System, OCS)을 구비하고 있어 원고가 진료실에서 외래환자에 대하여 처방한 물리치료 내역이 실시간으로 물리치료실로 전달되나, 위 물리치료실에는 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자문서인 전자의무기록(Electronic Medical Record, EMR) 작성 시스템이 구비되어 있지 않다. 이에 이 사건 병원 물리치료사들은 이 사건 현지조사 대상기간 중 수진자들에게 실시한 물리치료 내역을 이 사건 장부에 수기로 작성하였다.
나) 이 사건 장부에는 수진자들이 물리치료실에 접수증을 교부하는 순서대로 해당 수진자의 이름 및 배정된 침대 번호가 수기로 기재되어 있다(입원환자의 경우 수진자 이름 옆에 ' √'를 부기하여 표시). 이 사건 병원 물리치료사들은 수진자들에 대한온습포 치료가 끝나면 수진자의 침대 번호 기재 부분에 빗금을 치고 그 옆에 온습포치료가 끝나 후속치료를 시작하는 시각 및 후속치료의 내용(레이저, 초음파, 파라핀 치료 등)을 수기로 순차 기재하였는데, 여러 명의 수진자들이 각기 다른 침대에서 동시에온습포 치료를 받은 경우에는 온습포 치료가 끝난 시각을 수진자별로 일일이 기재하는대신 해당 수진자들을 괄호로 묶은 다음 그 옆에 온습포 치료가 끝난 시각을 일괄 기재하는 방법으로 이 사건 장부를 작성하였다.
다) 피고는 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 병원으로부터 제출받은 이 사건장부와 원고의 진료비 청구내역을 각 비교한 다음, 이 사건 장부에 해당 입원환자의 이름이 기재되어 있지 않음에도 진료비 청구내역에 물리치료를 실시한 것처럼 기재하여 진료비를 청구한 사례를 골라 입원환자 이학요법료 허위청구 명단을 작성하였다.
한편 이 사건 장부에는 해당 외래환자의 이름만 기재되고 침대 번호 등 나머지부분이 모두 공란으로 남아있거나, 침대 번호가 기재되어 있더라도 온습포 치료를 마친 시각이나 후속치료의 내용 등이 기재되어 있지 않은 경우가 있었는데, 피고는 위와같은 이 사건 장부 기재 부분을 토대로 외래환자 이학요법료 허위청구 명단을 작성하였다.
라) 2020. 4. 13.부터 이 사건 병원에서 근무한 물리치료사 ○○○은 이 사건 현지조사 과정에서 다음과 같은 내용의 업무확인서(을 제4호증, 이하 '이 사건 업무확인서'라 한다)를 자필로 작성하여 피고에게 제출하였다.
○○○의 2020. 11. 26.자 업무확인서
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마) 산재보험법상 요양승인을 받고 이 사건 병원에서 물리치료를 받은 수진자 ○○○ 및 성명불상자는 이 사건 현지조사 과정에서 다음과 같은 내용의 진술서(을 제3호증)를 작성하여 피고에게 각 제출하였다.

 
 
 
○○○ : 이 사건 병원 통원치료 절차는, 수진자가 이 사건 병원 1층에 있는 접수실에 가서도장을 찍고(통원확인) 접수증을 받아 이를 이 사건 병원 2층에 있는 물리치료실에 제출한 다음 침대를 배정받고 물리치료를 받는 방식으로 진행되었다. 그런데 2019. 12.경부터 현재까지 물리치료실에 접수증만 제출하고 실제로는 물리치료를받지 않았다. 초반에는 이 사건 병원에서 물리치료를 매일 받았으나, 물리치료실소속 물리치료사(여성, 현재는 퇴사함)가 도장만 찍고 가도 된다고 안내해줘서 위와 같은 방법으로 접수증만 제출하고 물리치료를 받지 않게 되었다. 물리치료실직원들은 그 사실을 다 알고 있을 것이다. 이 사건 병원 주치의나 원무과장에게위와 같은 내용에 관하여 물어본 적은 없다. 이 사건 병원에서 그 사실을 몰랐다는 것은 말이 안 된다고 생각한다. 내가 잘못하고 있으면 이 사건 병원 측에서 나에게 제대로 치료받으라고 알려줬어야 하는 것이 아니냐 하는 생각이 든다.
성명불상자 : 물리치료실에 접수증만 제출하고 실제로는 물리치료를 받지 않은 사실이 있다. 그 시기는 정확하게 기억나지는 않지만 추석 전후로 그랬던 것 같다. 처음에는 이 사건 병원에서 물리치료를 잘 받았는데, 한의원에 가서 침 치료를 받기 위해 이 사건 병원에는 물리치료 접수만 하고 한의원에 치료를 받으러 갔다. 물리치료실 직원들은 그 사실을 알고 있었다. 매일 그런 것은 아니고 중간 중간 그랬고그게 문제가 될지는 몰랐다. 중간에 이 사건 병원 측에서 왜 물리치료 접수만 하고 치료를 받지 않느냐고 말을 해주었다면 위와 같은 행동을 하지 않았을 것이다.
 
 
 

바) 원고는 2020. 11. 26. 이 사건 현지조사 결과에 관한 확인서(이하 '이 사건 확인서'라 한다)를 작성하고 '확인자(서명)'란 및 하단에 자필로 서명한 뒤 상단에 원고및 이 사건 병원의 인장을 각 날인하여 피고에게 제출하였다. 이 사건 확인서 및 그붙임문서인 현지조사 점검부 중 이 사건 처분사유와 관련된 부분은 다음과 같다(이 사건 확인서 중 밑줄로 표시된 '3,497,504원' 및 '17,486,744원' 부분은 당초 '3,515,237원'및'17,611,117원'으 로 작성되었다가 수기로 수정된 부분이다).

 
 
 
이 사건 확인서
○ 조사기간: 2020. 11. 16.~2020. 11. 26.
○ 확인내용: 상기 본인은 2017. 11. 16.부터 2020. 11. 15.(총 36개월간)까지 산재보험 요양환자에게 요양을 실시하고 그 비용을 청구하여 지급받음에 있어 다음과 같은 사실이 있음을확인합니다.
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○ 지적내역 부당이득금 납부방법
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현지조사 점검부
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사) 원고는 이 사건 현지조사 후 총 3차례에 걸쳐 피고에게 다음과 같은 내용의의료기관장 의견서(갑 제3호증, 을 제8호증, 이하 '이 사건 의견서'라 한다)를 각 제출하였다.

 
 
 
이 사건 의견서(갑 제3호증)
(이 사건 병원) 접수실과 물리치료실이 1, 2층으로 나뉘어져 있고, 출입문이 2개 있다는 점을 악용하여 물리치료를 안 받고 그냥 가버린 환자가 있는 반면에, 자신은 쪽지를 주고 그냥 간 적이 한 번도 없고 모든 치료를 다 받았다고 주장하는 사람도 있었습니다. 상습적인몇몇 환자들을 제외하고는 대부분의 환자들은 그런 적 없다고 말을 하였고, 원한다면 확인서까지 써주겠다 하셔서 확인서를 받았습니다.
위 의견서에 첨부된 수진자 ○○의 2020. 12. 30.자 사실확인서(갑 제5호증의 12)
본인이 ○○○병원 외진 관계로 인하여 진료를 받지 못하고 쪽지만 건네고 간 적이 있습니다. 고의적인 것은 아니고 고속버스 시간 관계로 인하여 그렇게 된 것입니다.
이 사건 의견서(을 제8호증 1 내지 3면)
저희 의원에서 물리치료시스템은 1층 접수실에서 접수 후 원장님이 주신 치료 오더지를 받아 2층 물리치료를 받고 있습니다. 물리치료가 밀려있으면 대기시간이 길어지기도 하는데이런 경우 몇몇 분들이 물리치료실에 오더지만 놓고 그냥 가버리는 경우가 발생했던 것 같습니다. 물리치료를 받지 않을 경우 1층 외래에 통보해서 물리치료 취소를 요청해야 하는데물리치료실 직원들 서로가 바쁘고 서로 전화했으려니 하고 미루다 통보를 빼먹어서 이런불미스러운 케이스가 발생된 것으로 원인을 분석하고 있습니다(물리치료사의 청구시스템 무지와 무관심도 한 몫 합니다). 원무과 역시 진료비 청구 시 전산차트와 산재 통원부를 대조하여 통원부에 도장이 찍혀있으니 당연히 치료를 받았을 거라 한 치의 의심을 못하고 청구한 것입니다.
이 사건 의견서(을 제8호증 5 내지 7면)
이번 현지조사를 통해 물리치료장부 작성법에 대해 처음 알게 되었고, 산재장기요양환자가접수 후 물리치료실에 오더지만 주고 가버리는 일이 생긴 것도 처음 알게 되었습니다. 만약의도적으로 환자에게 물리치료를 시행하지 않고 물리치료비용으로 이득을 보려고 했다면당연히 그것에 맞게 장부도 조작했을 것입니다. 병원이 1, 2층으로 나누어져있어 환자들이물리치료를 안 받고 다른 출입문으로 가버리는 일이 발생할 것이라고는 생각지도 못했습니다. (중략) 병원에 와서 치료를 받아야 휴업급여를 인정해주는 과정에 처음엔 물리치료사에게 오늘은 도저히 바빠서 치료받을 시간이 없으니 그냥 받은 걸로 해달라고 하고, 그게 한번이 두 번이 되고, 두 번이 세 번, 그 이후에 지속된 것 같습니다. 이것을 암암리에 묵인한물리치료사에게도 책임을 묻고 싶지만, 이직이 잦은 물리치료사들은 퇴사하여 없고, 지금있는 직원들에게 언성을 높인들 무슨 죄가 있겠습니까? (중략) 너무 답답한 심정에서 치료사들에게 "물리치료장부를 왜 그렇게 작성했냐?"라고 물으니, 긴 시간 장기 물리치료를 받는 산재 환자는 타 보험(건강보험, 자동차보험)에 비해 치료기간이 길다보니 물리치료사와인간적인 유대관계가 형성되어 환자들의 눈치를 볼 수밖에 없다고 합니다. 환자들이 빨리해달라고 재촉을 하다 보니 핫팩을 하지 못한 채 ICT, U/S만 치료하고, 장부에는 이름만 작성했다고 이야기합니다.
 
 
 

[인정근거] 갑 제2 내지 4, 7호증, 갑 제5호증의 12, 을 제3 내지 8, 11, 12, 14 내지 19, 22호증의 각 기재, 증인 ○○○의 일부 법정진술, 변론 전체의 취지
3) 판단
위 인정사실과 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 처분사유의 원인사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분에 그 근거가 되는 사실을 오인한 위법이 있다는 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
가) 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 현지조사 당시 이 사건 처분사유의 원인사실, 즉 '실제로 물리치료를 실시하지 않은 외래환자에 대한 이학요법료 8,777,418원을 허위로 청구한 사실이 있음'을 인정하는 내용의 이 사건 확인서에 직접 서명·날인하였는데, 이 사건 확인서가 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용이 미비하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정을 찾아볼수 없다. 이 사건 확인서 중 이 사건 처분사유에 관한 부분은 앞서 본 이 사건 병원물리치료사 ○○○ 작성의 이 사건 업무확인서, 이 사건 병원 수진자 ○○○ 및 성명불상자 작성의 각 진술서 내용에 부합할 뿐만 아니라, 원고도 이 사건 현지조사 후 피고에게 '이 사건 병원 외래환자들 중 상습적으로 물리치료실에 접수증만 교부하고 물리치료를 받지 않는 환자들이 있었으나 이 사건 병원 물리치료사들이 해당 처방내역을수정하는 절차를 거치지 않아 위 환자들에 대한 이학요법료가 허위로 청구되었음'을인정하는 내용의 이 사건 의견서를 제출한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분사유와관련하여 이 사건 확인서의 증거가치를 쉽게 부인할 수 없고, 이와 배치되는 내용의이 사건 병원 일부 수진자들 작성의 각 사실확인서(갑 제5호증의 1 내지 11)는 그 작성 시기나 경위에 비추어 믿기 어렵다.
이에 대하여 원고는, 원고로부터 이 사건 확인서를 교부받은 피고가 그 내용을임의로 수정하였으므로 이 사건 확인서에 나타난 피고의 허위청구 진료비 산정방식을믿을 수 없다는 취지로 주장하나, 그 수정 내용은 입원환자에 대한 이학요법료 허위청구 명단 중 중복된 부분을 바로잡아 허위청구 금액을 '3,515,237원'에서 '3,497,504원'으로 감액하는 취지로서 이 사건 처분사유의 원인사실(외래환자에 대한 이학요법료8,777,418원의 허위청구)과는 무관한 부분인데다가 원고도 위와 같이 수정된 입원환자이학요법료 3,497,504원을 허위로 청구한 사실은 자인하고 있으므로, 원고 주장의 사정만으로는 이 사건 확인서의 증거가치를 배척할 수 없다.
나) 이 사건 장부에는 각 일자별로 수진자들의 이름 및 배정된 침대 번호, 치료내용 및 그 시간 등이 상세하게 기록되어 있는바, 이는 이 사건 병원 물리치료사들이 각 시기별 환자 분포 및 물리치료실 운영 현황 등을 전반적으로 파악할 목적으로 수진자들에 대하여 실시한 물리치료 내역을 계속적·기계적으로 기재한 업무용 장부에 해당하여 그 신빙성이 높다고 판단된다. 따라서 피고가 앞서 본 이 사건 업무확인서의 내용 및 이 사건 병원 일부 수진자의 제보 등을 종합하여 이 사건 장부 중 수진자의 이름만 기재되고 침대 번호나 후속 치료의 내용이 기재되어 있지 않은 부분을 토대로 이사건 처분의 기초가 되는 외래환자 이학요법료 허위청구 명단을 작성한 것에 어떠한위법이 있다고 볼 수 없다.
이에 대하여 원고는, 이 사건 병원 물리치료사들은 물리치료실에 수진자들이 한꺼번에 몰려 이 사건 장부를 작성할 시간적 여유가 없거나 수진자가 온습포 치료를 거부하여 이를 적외선 치료로 대체하는 등의 경우에는 수진자들에게 물리치료를 실시하고도 이 사건 장부에 해당 수진자의 이름 또는 배정된 침대 번호만 기재하고 나머지부분을 공란으로 남겨두는 경우가 있었으므로 이 사건 장부의 기재내용을 신뢰할 수없다는 취지로 주장한다. 그러나 ① 앞서 본 바와 같이 이 사건 병원 물리치료사들은 여러 명의 환자들이 각기 다른 침대에서 동시에 온습포 치료를 받은 경우 해당 환자들을 괄호로 묶은 다음 그 옆에 온습포 치료가 끝난 시각을 일괄 기재하였고, 그 하단에다른 수진자들에 대하여 실시한 물리치료 내역을 연속하여 기재하였는바, 위 물리치료사들은 수진자들이 다수 내원하여 업무량이 많아진 때에도 이 사건 장부 작성을 중단하지 않고 물리치료 실시 내역을 빠짐없이 작성하였던 것으로 보이는 점, ② 이 사건장부에는 온습포 치료 부분은 공란으로 남겨둔 채 해당 수진자에 배정된 침대 번호와후속치료의 내용이 기재된 경우가 확인되는바(갑 제4호증 4, 5면, 수진자 ○○○에 대한 부분 등 참조), 이 사건 병원의 물리치료사들은 수진자가 온습포 치료를 생략하고 다른 후속치료를 받는 경우에도 이 사건 장부에 그 치료 내용을 구체적으로 기재하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
다) 한편 2020. 8. 24.부터 이 사건 병원에서 근무한 물리치료사 ○○○는 이 법원에 증인으로 출석하여 '이 사건 장부의 수기 작성은 의무사항이 아니고 업무상의 편의에 따라 작성된 것이다. 수진자의 환부가 손이어서 파라핀 치료만 시행하는 경우에는 침대가 배정되지 않아 이 사건 장부에 수진자의 이름만 기재하였다. 또한 사람이하는 일이다보니 이 사건 장부에 물리치료 실시 내역을 정확하게 기재하지 못할 때도있었다. 이에 이 사건 장부를 별도로 보관하지는 않았고 며칠 지나면 이를 폐기하였다.'는 취지로 진술하였다.
그러나 ① 이 사건 병원에서는 이 사건 현지조사 당시까지 의사의 물리치료 처방에 따라 해당 환자에 대하여 실제로 물리치료를 실시했는지 여부를 확인할 수 없는처방전달시스템만을 사용하고 있었고, 이 사건 현지조사 당시 확보된 진료기록에도 물리치료 처방 기록만 있을 뿐 이를 실제로 실시했다는 기록은 확인되지 않는바, 이 사건 장부는 이 사건 병원에서 실제로 물리치료를 실시했는지 여부를 확인할 수 있는 유일한 자료에 해당하는 점,2) ② 이 사건 병원에서 새로 근무하게 된 물리치료사들은 전임자들의 장부 작성 방법을 그대로 이어받아 이 사건 장부를 작성하였고, 이 사건 현지조사 당시 이 사건 병원에 그 무렵까지 작성된 이 사건 장부가 모두 보관되어 있었던 점, ③ 한편, 이 사건 장부에는 침대 번호 없이 수진자의 이름 및 파라핀 치료의 약어인 'PB'가 기재된 경우가 확인되는바(갑 제4호증 1, 2면 중 수진자 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○에 대한 부분 등 참조), 이 사건 병원의 물리치료사들은 수진자가 침대를 배정받지 않고 파라핀 치료만을 받는 경우에도 이 사건 장부에 그 치료 내용을 구체적으로 기재하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, ○○○의 위 증언 내용은 믿기 어렵다.
라) 설령 원고가 이 사건 현지조사 대상기간 중 외래환자들이 물리치료실에 접수증만 교부한 채 물리치료를 받지 않고 귀가하는 사실을 알지 못하였다고 하더라도,원고는 이 사건 병원의 운영자로서 물리치료사들이 처방내역대로 물리치료를 실시하는지 여부 및 담당 직원이 진료비 청구에 관한 업무를 적법하게 수행하고 있는지 여부를관리·감독할 의무가 있고 이를 손쉽게 확인할 수 있는 지위에 있었던 점, 동일한 유형의 허위 청구가 상당기간 지속되었고 허위 청구된 진료비 액수가 적지 않음에도 원고는 이를 시정하기 위한 아무런 조치를 취한 바 없는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 사정만으로는 진료비 허위청구에 관한 원고의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 보기도 어렵다.
나. 재량권의 일탈·남용 주장에 관하여
1) 관련 법리
제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교？형량하여 판단하여야 하고, 이 경우 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 규정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없고, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한것이라고 할 수는 없는 것이지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 될 것이다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 등 참조).
2) 판단
앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 처분에 재량권의 범위를 일탈하거나 재량권을 남용한 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.
가) 요양급여비용의 허위·부당청구는 근로자들의 보건을 향상하고 사회보장을 증진하기 위한 산업재해보험 체계의 근간을 뒤흔드는 행위로서 이를 방지하여 가입자또는 수급권자들의 수급권을 보장하여야 할 공익적 필요가 매우 크다.
나) 원고가 부당하게 지급받은 진료비는 약 17,486,744원으로서 그 금액이 적지않고, 부당 청구가 계속된 기간 역시 36개월에 이르는바, 위반행위의 규모와 횟수에 비추어 볼 때, 위법성의 정도를 결코 가볍게 평가할 수는 없다.
다) 이 사건 처분의 진료제한기간 3개월은 산재보험법 시행규칙 제25조 [별표2]에 규정된 처분기준에 부합한다. 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 않는다고 볼 수 없고, 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 원고의 위반행위 내용및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인이유도 찾아볼 수 없다.
5. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2