진료계획불승인처분취소청구의 소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2022. 5. 31. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○○○○○○○○ 소속 공무직 근로자로 근무하던 중 피고로부터 '적응장애' 상병(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)을 업무상 질병으로 승인받아, 2020. 7. 2.부터 2022. 5. 31.까지 요양하였다.
나. 원고는 2022. 5. 19. 피고에게 '2022. 6. 1.부터 2022. 8. 31.까지의 요양기간 연장에 관한 진료계획서'를 제출하면서 요양기간의 연장을 구하였다(이하 '이 사건 신청'이라 한다).
다. 이에 대하여 피고는 "2022. 3. 23. 개최한 자문의사회의에서 '증상고정된 것으로 판단되어 2022. 5. 31.까지 요양 후 종결함이 타당함'으로 심의되었고, 위 자문의사회의 당시와 비교하여 상병 상태의 변화가 없으므로 추가적인 요양은 타당하지 않다"는 자문의의 소견에 따라 2022. 5. 31. 원고에 대하여, 위 진료계획을 불승인하는 결정(이하'이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2022. 7. 22. 기각되었다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 을 제1 내지 3, 9호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 이 사건 상병은 그 증상이 고정되지 않은 상태로 악화되고 있어 상태를 호전시키기 위한 적극적인 치료가 필요한 상태이므로 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
다. 판단
1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유'의 의미를'부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).
산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제10, 11, 16 내지 24호증, 을 제4내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁및 보완감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들에비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2022. 5. 31. 이후에도 치료를 계속할 필요가 있었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
① '적응장애'란 뚜렷한 스트레스 요인 이후 그에 반응적으로 발생하는 감정적또는 행동적 증상을 보이는 병으로, 우울 증상, 불안 증상이 따로 또는 같이 동반될 수있고, 때로는 행동적 문제(공격적 행동, 대인관계 갈등 등)가 동반될 수 있는 질환이다.
일반적으로 증상 자체는 6개월을 넘기지 않는 것으로 여겨지나, 관련 스트레스요인이 만성적이고 지속적인 것일 경우 증상의 지속기간이 그보다 길어지는 경우가 있다. 통상적으로는 약 1년의 치료기간을 가지나 스트레스 요인의 강도, 지속 정도 등에따라 다양한 치료기간을 가질 수 있다. 원고는 이 사건 상병의 통상적인 치료기간인 1년을 넘어 2020. 7. 2.부터 2022. 5. 31.까지 약 1년 11개월 동안 요양하였다.
② 이 사건 신청 이전에, 원고의 2022. 3. 1.부터 2022. 5. 31.까지의 진료계획서에 관하여 2022. 3. 23. 개최된 피고 자문의사회의에서 피고 자문의(정신건강의학과 전문의)들은 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였다.
 
 
 
 
○ 자문의 1 : 재해자 면담 및 참고자료 등을 검토한 결과 증상 고정된 것으로 판단되어 2022. 5. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당함
○ 자문의 2 : 재해자 면담 및 참고자료 등 검토한 결과 불안증상, 우울증상 등을 호소하나 증상 고정된 것으로 판단되어 2022. 5. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당할 것으로 판단됨
○ 자문의 3 : 재해자 면담 및 의무기록 검토 상 우울, 분노, 화 등의 증상을 보이고있음, 증상 고정된 것으로 판단되어 2022. 5. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당함
 
 
 
 
③ 이 사건 신청에 대하여, 피고 자문의(정신건강의학과 전문의)는 의무기록 검토결과 위 2022. 3. 23. 자문의사회의 당시와 비교하여 상병 상태의 변화가 없으므로추가적인 요양은 타당하지 않을 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하였다.
④ 이 법원 감정의(○○○○○병원 정신건강의학과 전문의 ○○○)도 2023. 7. 27. 회신 감정서를 통해 원고의 치료종결 당시 상병 상태가 증상 완화를 위한 보존적 치료를 넘어서 뚜렷한 증상의 호전을 위한 치료가 필요한 상태가 아닌 그 증상이 고정된 치유의 상태였다는 의학적 소견을 제시하였다.
 
 
 
 
○ 피감정인의 이 사건 상병(적응장애)과 관련하여 2022. 5. 31. 치료 종결 당시 상병상태로 보아 뚜렷한 증상의 호전을 위하여 기존 치료방법과 다른 추가적이고 적극적인치료가 필요한 상태였는지요(만약 추가적으로 적극적인 치료가 필요한 상태라면 구체적인 치료방법 및 기대효과에 대하여 답변하여 주시기 바랍니다).
- 치료가 종결되었을 때는 질환의 호전을 위한 적극적인 치료보다는 증상이 고정된 상태에서 악화방지를 위한 대중 치료를 하게 되며, 피감정인 또한 이러한 상태였던 것으로 사료됨.
○ 이 사건 상병(적응장애) 관련 피감정인에 대한 자문의사회의 및 산업재해보상보험 심사위원회의 소견에대하여 대체적으 로 동의하시는지요. 만약 그렇지 않다면 그에 대한 의학적 근거와 함께 기재하여 주시기 바랍니다.
- 동의함.
 
 
 
 
한편, 2023. 2. 28. 회신 감정서에 "환자의 증상호전을 위한 정신과적 치료가 필요한 상태"라는 내용의 기재가 있으나, 위 소견은 원고의 질병을 승인 상병인 '이 사건상병(적응장애)' 및 불승인 상병인 '공황장애(우발적 발작성 불안)'으로 진단하면서 그에따른 향후 치료 소견 등을 기재한 주치의 발행 진단서(갑 제23, 24호증) 내용을 전제로한 것일 뿐만 아니라, 위 진단서상 원고의 증상이 '적응장애'로 인한 것인지도 명확하지 않다는 취지인바, 위 내용이 이 사건 상병의 증상이 고정되지 않았다는 근거가 될수 없다. 주치의는 '현재 입원치료가 권고되고 향후 부정 장기간(6개월 이상)의 지속적인 정신과적 치료가 필요하다'는 소견을 밝혔으나, 위 소견은 위와 같이 이 사건 상병이외에 공황장애에 대한 치료도 포함한 것이고, 그 치료가 상병의 호전을 위하여 시행되는 적극적 치료인지 아니면 증상 고정 이후의 보존적 치료인지 여부도 불분명하다.
 
 
 
 
8. 이 사건 환자에 대해 주치의는 '현재 입원치료가 권고되고 향후 부정 장기간(6개월)의지속적인 정신과적치료가 필요하다 .'라고 진단하였는데 이 사건 환자에 대한 치료가 종결된 것으로 볼 수 있나요.
- 2022년 6월 ○○병원 의사 ○○○이 발행한 진단서를 고려하면 피감정인은 우울, 불안 불면, 감정조절의어려움, 예민성, 자기비하 등을 경험하고 있으며 향후 약물치료를 포함한 부정 장기간의 지속적인 정신과적치료가 필요할 것으로 생각됨. 그러나 상기에서기술한 적응장애의 진단기준을 고려할 때, 해당 증상이 과거 직장 내 업무스트레스 인하여 발생한 '적응장애'의 지속으로 볼 것인지에 대해서는 재평가가 필요할 것으로 생각됨.
10. 현재, 향후 이 사건 환자의 증상을 호전시키기 위한 치료가 불필요한 상황인가요.
- 환자의 증상호전을 위한 정신과적 치료가 필요한 상태임. 자세한 내용은 8번 답변으로 갈음함.
 
 
 
 
⑤ 원고가 이 사건 신청을 하면서 제출한 진료계획서의 향후 치료계획으로는'약물치료 및 정신치료 등 지속적인 정신과적 진료가 필요함'이라고 기재되어 있으나,위와 같은 치료는 그동안 주치의가 원고에 대하여 계속적으로 시도하여왔던 치료로서,약물치료 및 정신치료 등 원고의 주치의가 제시하는 향후 치료계획에 따르더라도 원고의 증상이 완화되는 등 치료의 효과가 있을 것으로 보이지 않는다. 결국 이 사건 상병은 이 사건 처분 당시 그 증상이 고정되어 그 치료종결이 필요한 것으로 보이고, 설령 원고의 증상이 일부 변화하였다고 하더라도 그 증상이 고정된 상태에서 2020년경 이루어진 상관의 부당한 업무지시 등이 아니라 원고의 개인적인 요인이나 스트레스, 외부적인 환경변화 등의 요인에 따른 것으로 보인다.
⑥ 나아가 원고는 이 사건 처분 이후인 2022. 6. 2. 피고에게 장해급여를 청구하여, 장해등급 제14급 제10호와 이에 따른 합병증예방관리대상자로 결정되어 요양종결후에도 후유증 악화 또는 후유증상으로 인한 합병증 예방을 위해 정기적인 관찰, 간단한 의학적 처치 등을 받을 수 있다. 이에 관하여 이 법원 감정의는 '피감정인의 요양종결(2022. 5. 31.) 당시 치료내용 및 상병 상태로 보아 합병증예방관리로 관리가 가능하다'는 의학적 소견을 제시하였다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1