재요양불승인처분취소 등 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 2007. 1. 8.에 한 장해등급결정처분과 2007. 2. 21.에 한 재요양불승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○기업 주식회사의 근로자로서 1987. 7. 7. 강원 평창군 이하생략소재 고속도로 터널 옹벽공사 작업 중 강한 태양열을 오랜 시간 쬐어 빈혈증세로 앞으로 넘어지면서 철근에 두피가 찢어지고 추락하는 사고를 당하여 뇌진탕과 두피열상을 상병으로 승인받아 당일부터 1987. 8.초까지 25일간 입원치료를 받았고, 다시 위 사고로 인한 외상 후 자극장애(외상 후 스트레스장애, 이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 1993. 5. 3. 입원치료를 시작하여 1996. 5. 30. 추가상병으로 승인받고 2006. 12. 20.까지 총 4,980일(입원 3,209일 + 통원 1,771일)간 입원 및 통원치료를 받았으며, 그 무렵 후유증상진료대상자(진료기간 4년)로 결정되었다.
나. 피고는 2007. 1. 8. 원고에게 장해등급 제9급 제15호(신경계통의 기능 또는 정신 기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람)에 해당한다는 장해등급결정처분(이하 '이 사건 결정처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고가 2007. 1. 12. 피고에게 이 사건 상병으로 재요양승인신청을 하였으나, 피고는 2007. 2. 21. "기존 승인 상병은 증상이 고정되었으며 재해와 무관한 알코올 질환 등 개인 질환의 치료는 재요양이 불가하다."라는 이유로 재요양불승인처분(이하 '이 사건 불승인처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 결정처분과 불승인처분의 취소를 구하기 위하여 2007. 3. 30.경 피고에게 심사 청구를 하였으나 2007. 6. 8.경 기각결정을 받고, 2007. 7. 27.경 산업재해보상보험심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2007. 12. 14.경 기각결정을 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(을 제2호증과 같다), 갑 제2, 3호증, 갑 제5호 증의 4(을 제1호증과 같다), 을 제9, 12 내지 15호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 결정처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 결정처분 및 불승인처분 당시 이 사건 상병으로 사지 저림, 기억력 저하, 우울, 불안, 대인기피증, 심각한 폭력성과 충동적 행동을 보여 입원치료가 필요한 상태였고, 보호자의 보호 없이는 일상생활이 불가능하고 노무에 전혀 종사할 수 없어 장해등급 제3급(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람) 이상의 장해를 가지고 있었으므로, 이와 다른 전제에 선 이사건 결정처분 및 불승인처분은 모두 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
(1) 이 사건 불승인처분의 적법 여부 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전문 개정되기 기전의 것, 이하 같다) 제2조 제5호는 "치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."라고 규정하고 있고, 제16조 제1항 전문은 "공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다."라고 규정하고 있는 바, 위 규정들을 비롯한 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제40조(요양급여), 제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).
이 사건에 관하여 보건대, 갑 제4호증, 갑 제5호증의 1, 2, 3, 5, 6, 갑 제6호증 의 각 기재, 이 법원의 oo대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 사실조회 결과에 의하면, ① 피고 ○○지사의 의뢰로 원고에 대하여 정신과 임상심리검사를 한 ○○대학교 oooo병원은 2006. 8. 24. "원고는 인지적 문제보다 사고 이후 지속되고 있는 신체적 부적감이 큰 것으로 나타나고 있고, 현실에 대한 우울 기분을 보이고 있으며, 특히 사고 후 정서적 불안정으로 인하여 충동적인 행동의 억제가 어려움을 시사하고 있다."라는 소견을 제시한 사실, ② 원고가 치료를 받았던 ○○○○병원의 주치의는2006. 12. 19.부터 2007. 3. 26. 사이에 수차례 "원고가 외상 후 자극장애로 2006. 12.20. 퇴원한 후 극심한 불안, 우울, 대인기피, 피해적 사고, 사고의 재회상, 불면, 폭력적행동, 충동 조절 약화를 심하게 보여 앞으로 부정기간 정신과적 전문치료를 요한다."라는 취지의 소견을 제시한 사실, ③ ○○○○병원에서 2006. 12. 29.부터 2007. 1. 4. 사이에 작성된 의무기록지에는 "퇴원 후 식사를 거의 못하고 조금만 드시면 토하고, 부인에게 욕을 하고 때리고, 딸이 심하게 맞아 얼굴이 붓고 멍이 들고, 드라이버와 쟁기 등을 숨기고 휴대하면서 아무나 죽여버리겠다고 얘기한다. 왜 애들을 때렸는지 모르겠다. 그냥 화가 나서 참을 수가 없었다."라는 내용이 기재되어 있는 사실, ④ ○○대학교병원의 신체감정의는 "원고는 평가 종료시 주관적인 우울감은 지속된다고 보고하나, 활동량 증가, 수면 시간 증가, 두통 등 신체 증상 호소의 감소, 표정이 편안해 보이는 등 호전을 보임. 원고의 수면 장애, 우울감, 자극과민성은 적극적인 치료로 개선이 가능할 것으로 판단되고, 치료하지 않을 경우 증상이 악화될 가능성이 매우 높으므로, 원고의 치료는 종결되지 않았다."라는 소견을 제시한 사실이 인정된다.
그러나, 원고가 이 사건 상병으로 1993. 5. 3.부터 2006. 12. 20.까지 약 14년간 치료를 받았음은 앞서 본 바와 같고, 을 제4, 6호증의 각 기재, 이 법원의 oo대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, oo대학교 병원장에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 위 사고로 두피가 10m 정도 찢어져 봉합수술을 받았으나 엑스레이 검사상 두부에 별다른 이상이 발견되지 않은 사실, ② ○○○○병원은 2006. 9. 11. "외상 후 자극장애에 대한 증상이 고정된 것으로 보는 것이 타당함. 단, 알콜의존증에 대한 적절한 치료를 받는다면 다소의 증상 완화를 기대할 수 있음. 이 상병 자체에 대한 입원치료는 필요치 않으나, 동반질환인 알콜의존 및 기질성 인격장애에 대한 정신과적 폐쇄병동 입원치료의 필요성이 많음. 알콜의존증은 현 증상의 악화 및 현 상병 치료의 지연에 기여하였을 소지가 상당히 많으나, 역으로 현재의 상병이 원고의 알콜의존증을 발현시켰을 가능성도 있음."이라는 소견을 제시한 사실, ③ 피고 ○○지사의 자문의 5명은 2007. 2. "기존 승인상병은 증상이 고정되었다."라는 일치된 소견을 제시한 사실, ④ ○○○○병원의 진료기록감정의는 "원고는 통원치료시 투약순응도가 높은 편이었으나 치료수칙(음주조절, 직접 내원)이 잘 지켜지지 않았음. 입원치료 중에도 개방병동을 사용했을때는 음주행동과 폭력이 나타남. 입원 중에는 알콜중독 집단정신치료가 시행됨. 입원기간에는 증상조절이 비교적 잘 되었으나 통원기간에는 치료수칙이 잘 지켜지지 않고 증상이 반복되거나 악화됨. 원고의 경우 통상적 사고가 한 번 발생했고 조기에 치료가 시작되었으므로, 10년 정도 치료를 받는 경우 외상 후 스트레스장애가 상당한 정도의 후유증을 야기한다고 보지 않는다는 일반적, 의학적 견해가 합당하다고 볼 수 있음. 원고의 치료기간이 장기화된 이유는 음주문제를 간과하여 조기에 치료개입이 되지 않았고, 본래 업무로의 복귀 또는 다른 직업의 추구가 꾸준히 시도 되지 않았으며, 인격 성향과 낮은 학력 및 사회경제 상태가 증상에 몰두하게 하였기 때문으로 판단됨. 현재까지 원고에게 지지적 정신치료, 정신약물치료, 인지행동치료, 집단치료(알콜중독, 일반)등을 시행하였고, 이는 적절한 치료였다고 판단됨. 통원치료 의무기록에 부단히 음주와 관련된 기술이 나타나며, 입원 또는 응급진료의 직접적인 원인으로 음주 상태에서의 폭력(1993. 5. 3.과 1993. 7. 26. ○○대학병원, 1996. 1. 10.과 1996. 4. 29. 및 1996. 12. 27. ○○○○병원) 또는 알콜금단경련증(2003. 11. 16. ○○○○병원)이 확인됨. ○○대학병원의 1993. 5. 10.자 간호일지에 '입원하기 전에는 술을 2홉 5병씩 마셨으나 차차 줄이고 있는 중이다.'라고 기재되어 있고, ○○○○병원의 1996. 4. 29.자 외래기록에는 '음주력은 20년간, 주 3~4회, 소주 1병씩'이라고, 알콜 중독 집단정신치료 기록에는 '금단증상을 심각하게 겪었다. 알면서도 계속 술을 먹어왔다. 또 나가면 실천할 수 있을지 의문이다.'라고, 2005. 12. 22. 자 간호일지에는 '10. 31. 퇴원 이후 며칠 지나서부터 술을 먹기 시작. 하루 소주 1~2병 정도 마셨으며 3병 정도도 3~4일 있었다.'라고 각 기재되어 있으며, ○○○○병원의 1993. 5. 1.자 의무기록에는 '22세 때 술 먹고 타락한 생활을 하는 자신이 미워서 기계에 손을 넣으려고 했으나 실패했다.'라고, 2006. 4. 24.자 정신과 진료기록에는 '음주력 : 소주 1~2잔/일, 주 2~3회'라고 각 기재되어 있음. 과도한 음주 또는 만성적인 음주로 인해 충동조절 곤란, 위장관계 증상, 수면장애 등이 발현되거나 악화될 수 있음. 알콜금단증상으로 사지마비 또는 간질발작, 환각증, 지남력 상실 등의 신경정신증상이 발현될 수 있고, 이러한 증상들은 의무기록 여러 곳에서 확인됨. 알콜의존증 진단이 가능함. 원고의 현 증상이 2006. 12. 20. 치료종결 당시보다 악화되었다고 볼 만한 객관적 소견이 없고, 증상이 고정되었다고 볼 수 있음. 요양종결 전후의 치료내역은 변화가 없었다고 판단됨."이라는 소견을 제시한 사실, ⑤ ○○대학교병원의 신체감정의는 "뇌파 검사 결과는 정상 범위. Brain PET 검사결과 대뇌피질부내의 대사 이상이 발견되지 않음. Brain MRI 검사 결과 특이 소견 없음. 원고의 현재 지능지수는 110으로 '보통 상' 수준에 해당되고, 병 전 지적 기능 수준도 이와 비슷한 것으로 추정됨. 원고의 현재 기억지수는 104로 '보통' 수준에 해당됨. 종결 당시보다 증상이 악화되지는 않았다."라는 소견을 제시하였고, 원고가 호소하는 증상이 과도한 음주로 발현되거나 악화될 수 있는지 여부에 대하여는 "원고가 현재까지 총 15차례 입·퇴원을 반복하여 간헐적으로 과음을 한 적은 있을 것으로 보이나 음주의 기회 자체가 일반 성인에 비해서 제한되어 있으며, 알콜의존증의 진단기준에 부합되는 기간이 뚜렷하지 않다. 계속되는 입원기간 내에도 환자의 주 증상이 지속된 것으로 볼 때 음주로 인해서 발현되거나 악화되었다고 판단할 근거가 부족해 보인다."라는 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있는 바, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과같은 사정, 즉, ㉠ 원고가 위 사고 당시 두부에 입은 외상이나 기질적인 손상의 정도는 중하지 않았던 것으로 보이고, 이 정도의 사고로 인한 외상 후 자극장애는 10년 정도 치료를 받으면 후유증이 크게 남지 않는 것이 보통인데도 원고는 약 14년간이나 치료를 받았으며, 그 치료는 적절하였던 것으로 보이는 점, ㉡ 원고는 22세 때 술을 먹고 타락한 생활을 하는 자신이 미워서 자해를 시도할 정도로 오래전부터 과도한 음주를 하여 왔고, 위 사고 이후 요양 중에도 음주를 계속하여 수차례 음주 상태에서 폭력을 행사하거나 알콜중독으로 치료를 받기도 하였으며, 통원기간이나 개방병동에서의 입원 기간의 경우와 달리 ○○대학교병원에서의 신체감정을 위한 입원처럼 폐쇄병동에서의 입원기간에 원고의 증상이 호전된 이유는 폐쇄병동에서는 음주를 하기 어려웠기 때문으로 보이는 점, ㉢ 원고의 현 증상이 요양종결 당시보다 악화된 것으로 보이지는 아니하고, 설령 악화되었다고 하더라도 알콜의존증 또는 알콜금단증상이 그 원인일 가능성이 충분히 있는 점, ㉣ ○○대학교병원의 신체감정의는 원고의 음주 이력에 관하여 제대로 알지 못한 상태에서 원고가 입원기간 중에는 음주를 하지 않았을 것임을 전제로 하여 원고의 현 증상이 음주와 무관하다는 소견을 제시한 것으로 보이는데, 위 전제가 잘못되어 있는 이상 원고의 현 증상이 음주와 무관하다거나 이 사건 상병에 대한 치료가 종결되지 않았다는 위 감정의의 소견을 그대로 믿기는 어려운 점 등에 비추어 볼 때, 앞에서 인정한 사실이나 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 주장하는 증상들과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계에 있고 나아가 재요양을 통하여 이 사건 상병에 대한 치료 효과를 기대할 수 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 이 사건 상병은 호전을 위한 치료가 아니라 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우로서 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
(2) 이 사건 결정처분의 적법 여부
갑 제5호증의 6의 기재와 이 법원의 oo대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 의하면, ○○○○병원의 주치의는 2007. 3. 26. "현재 원고의 노동능력상실률은50% 정도이다."라는 소견을 제시한 사실, ○○대학교병원의 신체감정의는 "원고의 장해는 제7급 제4호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하지 못하는 사람)에 해당하고, 노동능력상실률은 56%이다."라는 소견을 제시한 사실이 인정되나, 한편, 전항의 인정사실, 을 제10호증의 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은사정, 즉, ① 위 소견들은 원고의 알콜의존증이나 알콜금단증상이 원고의 현 증상에 미치는 영향을 충분히 고려하지 않은 것으로 보이므로, 이를 그대로 믿기 어려운 점, ② 피고 ○○지사의 자문의 1인과 피고 본부의 자문의 3인은 원고의 장해가 제9급 제15호에 해당한다는 일치된 소견을 제시한 점, ③ ○○○○병원의 진료기록감정의는 "원고의 장해가 제9급 제15호(과도한 음주력 등 사고 외의 요소를 배제하고 사고가 직접적으로 기여한 장해의 정도만 평가할 경우에는 제14급)에 합당하다고 판단되고, 노동능력상실률은 36%임."이라는 소견을 제시한 점, ④ 위 사고 당시 원고가 두부에 입은 외상이나 기질적인 손상의 정도는 중하지 않았고, 다른 신체 부위에는 부상을 당하지 아니하여 신체 능력은 정상인 점, ⑤ ○○대학교 병원의 신체감정의는 현재 원고의 지능지수는 위 사고 전과 비슷한 110으로 '보통 상' 수준에 해당되고 기억지수는 104로 '보통' 수준에 해당된다는 소견을 제시한 점, ⑥ 이 사건 상병은 증상이 고정되었고 후유증상진료를 통하여 악화를 방지할 수 있으며, 원고가 음주를 중단하면 현 증상이 호전될 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 앞에서 인정한 사실이나 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병으로 인한 원고의 장해가 구 산업재해보상보험법 시행령(2008.6. 25. 대통령령 제20875호로 전문 개정되기 전의 것) 제31조 제1항 별표 2 신체장해등급표 중 제3급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람)에 해당하거나 그보다 높은 등급의 장해에 해당함을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 이 사건 상병으로 인한 원고의 장해는 위 신체장해등급표 중 제9급 제15호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람)에 해당한다고 봄이 상당하므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 각 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2