진료계획불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단10863,1심-대법원,2014두5200,3심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다,
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다, 피고가 2009. 8. 28. 원고에게 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.
2. 원고의 주장 및 판단
가. 원고의 주장
원고가 요양승인을 받은 2009. 2. 26. ~ 2009. 8. 22. 이후에도 왼쪽 발목에 통증과 부종, 감각 둔화가 지속되고 아킬레스건염이 발병하는 등 이 사건 상병은 완치되지 않았고 그 증상이 고정되지도 않았다. 따라서 원고에게는 위 기간 이후로도 계속적인 요양이 떨요하였음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다
나. 원고의 상태에 대한 의학적 소견
(1) 원고 주치의 등
(가) ○○○병원(2009. 8. 27.자 진료계획서)
- 진단명: 좌측 발목 압궤손상
- 원고 호소 증상: 동통 및 감각 둔화
- 진료계획: 2009. 8. 23. ~ 2009. 9. 19. 통원 물리치료
(나) ○○대학교 ○○○병원
[2009. 7. 28.자 소견서]
- 병명: 좌측 내측 발목 압궤손상 후 만성염증, 좌측 족관절 연부조직 충돌증후군
- 향후 요양 소견: 좌측 발목 전내측 및 내과 후방부 통증으로 물리치료 및 약물치료 요함
[2009. 8. 27.자 진단서]
- 병명: 위 2009. 7. 28.자 소견서와 같음
- 향후 치료 소견: 3~4개월 물리치료 및 약물치료로 경과 관찰 후 재판단이 필요함
[2010. 1. 12.자 진단서]
- 병명: 좌측 아킬레스건염, 좌측 족관절 내측 압궤손상
- 향후 치료 소견: 3~4개월 물리치료 및 약물치료로 경과 관찰 후 재판단이 필요함
[2010. 4. 8.자 진단서]
- 병명: 위 2010. 1. 12.자 진단서와 같음
- 향후 치료 소견: 4개월 물리치료 및 약물치료로 경과 관찰 후 재판단이 필요함
[2010. 6. 4.자 소견서]
- 질병 또는 부상명: 왼쪽 다리의 통증
- 향후 요양 소견: 신경병증성 통증으로 보이며 필요시 운동 재활과 투약 통증 치료가 도움이 될 것으로 보임
(다) ○○의원
[2010. 5. 31.자 통원확인서]
- 병명: 상세 불명의 좌측 아래 다리 부분의 압궤손상, 좌측 아킬레스건염
- 치료내역: 2009. 8. 25. ~ 2010. 5. 31. 약물치료 및 물리치료 시행 중임
[2010. 6. 7.자 소견서]
- 병명: 좌측 내측 발목 압궤손상 후 만성염증, 좌측 아킬레스건염
- 향후 치료 소견: 20091 4. 8.부터 통원 치료 중이고 증세의 호전을 보이고 있어 향후 상당 기간 치료가 필요할 것으로 사료됨
(라) 서울특별시 ○○○병원
[2011. 9. 15.자 소견서]
- 병명: 좌측 아킬레스건병증
- 이학적 소견: 외부 MRI상 아킬레스건 변성 소견을 보여 통증이 지속되면 수술적 치료(변성건 제거 및 건 이전술)가 필요할 수 있음
[2013. 3. 5.자 진단서]
- 병명: 아킬레스건염
- 진료의견: 만성 아킬레스건염에 따른 건 변성이 MRI상 관찰됨, 약물 치료 중이나 작업 재개 후 통증 악화되어 보행이 어려움, 6개월 후 재검 요함
(마) ○○병원(2014. 1. 3.자 소견서)
- 병명: 좌측 아킬레스건염, 좌측 발목 압궤손상, 좌측 발목 및 아킬레스건 부위 미만성 부종
- 치료내용: 수상 당시 아킬레스건 부위가 크레인 마스터에 직접 눌린 점으로 미루어 아킬레스건 변성이 압궤손상에 의한 변성일 가능성을 완전히 배제할 수 없음, 변성의 원인은 압궤손상으로 인한 부종과 아킬레스건으로 가는 혈액 순환이 나빠진 것을 들 수 있음
(2) 피고 자문의
(가) 피고 안양지사 자문의(2009. 8.경 자문의견)
- 현 상태로 보아 증세 고정으로 판단되어 2009. 8. 22.까지 치료 후 요양 종결 함이 타당할 것으로 사료됨(자문의사 4명의 의견이 위 내용과 거의 유사함)
(나) 피고 본부 자문의(2009. 10.경 자문의견)
- 좌측 발목 압궤손상 후 2009. 8. 22.까지 요양한 바, 의학적으로 상병에 대한 충분한 치료기간이 경과된 것으로 판단되고, 요양 연장사유인 족관절 주위 동통 및 감각 둔화 등은 상병 증상의 고정 상태로 향후 더 이상의 치료로 증상 호전을 기대할 수 없을 것으로 보아 현 상태로 치료 종결함이 타당함
(3) 제1심 법원의 진료기록감정(○○대학교 ○○병원 정형외과 소외1)
- ○○대학교 ○○○병원의 2009. 7. 28.자 족관절 단순 방사선 검사, 2009. 8.21자 좌측 족부 MRI 겸사 자료 등을 참조함
- 위 방사선 검사 및 MRI 검사에서는 특이 소견이 없는 상태로 원고가 호소하는 통증 및 감각 둔화의 객관적인 소견은 없는 상태임
- 압착손상의 치료기간은 연부조직과 골조직의 손상 정도로 결정되는데, 골절이나 골결손이 심하지 않다면 일반적으로 4~5개월이면 회복될 것으로 판단됨
- 수상 후 약 6개월이 경과한 시점에서 검사한 원고의 좌측 족부 MRI에서 뼈의 결손이나 변형, 연부조직 부종 등의 소견이 없어 특별한 문제는 없을 것으로 추정됨
- 수상 당시의 방사선 또는 사진 촬영의 소견이 없어 명확하지는 않으나 2009. 8. 21.자 MRI에서 특이 소견이 없으므로 2009. 8. 22.까지는 거의 회복이 이루어졌을 것으로 추정됨
- 통증은 개인차가 크므로 원고 통증의 원인을 설명해줄 수 있는 근전도 검사, 체열 측정 및 골동위원소 검사 등의 소견이 없이 치유 여부를 판단하기는 어려우나, 원고에 대한 의무기록을 참조하면 손상 부위의 감각 둔화가 지속적으로 있으므로 말초신경의 손상을 추정할 수는 있음
(4) 이 법원의 진료기록감정(○○대학교 의과대학 ○○○○병원 정형외과 소외2)
- ○○○○병원의 2011. 8. 25.자 좌측 족관절 MRI 검사 자료 등을 참조함
- 위 MRI상 좌측 하퇴부 및 발목 관절에 미만성 부종 및 아킬레스건염이 진단됨
- 위 좌측 하되부 미만성 부종은 2009. 2. 26. 수상에 의한 것으로 판단됨
- 의 아킬레스건염은 2009. 2. 26 수상과 직접 관련이 있다고 단정하기는 어려움(수상 당시의 압궤손상 정도가 이러한 판단에 중요할 것이나, 수상 직후 시행한 MRI나 초음파 검사 결과가 없어 정확한 판단은 어려움)
- 아킬레스건염의 원인으로는 미세 외상과 만성적인 낮은 정도의 염증이 알려져 있고, 그 유발인자로는 활동의 증가, 운동 중 회복시간의 감소, 딱딱한 바닥에서 운동하는 경우, 뒷굽이 낮거나 딱딱한 가죽 신발 등이 고려될 수 있음
- 위 MRI에서 관찰되는 하퇴부 미만성 부종과 아킬레스건염에 대해서 수술이 필요하지는 않음, 다만 증상 완화 목적으로 약물치료, 재활치료 등 보존적 치료를 시행해 볼 수는 있음
- 위 MRI 소견이라면 증상의 고정이라고 판단되고, 일반인들이 하는 운동, 건축 노동일을 했다고 하더라도 상태가 악화되지는 않았을 것으로 판단됨, 다만 과도한 운동 또는 노동을 할 경우 아킬레스건 변성 부위에서 손상이 일어날 위험은 있음
- 압궤손상의 치료 원칙은 손상된 부위와 범위를 확인하고 추가적인 조직 손상을 막으며, 합병 가능한 감염, 괴사, 반혼 등을 최소화하는데 있음
[인정근거] 갑 제1호증, 갑 제3, 4호증의 각 1, 2, 3, 갑 제5, 7, 8, 10호증, 갑 제11 호증의 1, 2, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료 기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 구 산업재해보상보험법 (2009. 10. 9. 법률 제9794호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 법 제47조 및 구 산업재해보상보험법 시행령(2010. 2. 24. 대통령령 제22060호로 개정되기 전의 것) 제41조는 산재보험 의료기간이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출하면 공단이 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 치료의 종결, 치료방법의 변경 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다.
한편 법 49조는 기존의 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나 기존의 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 '추가상병'에 대한 요양급여를 신청할 수 있도록 규정하고 있고, 법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있다.
위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시카기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료의 종결 사유에 해당한다고 보는 것이 타당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조)
(2) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 든 증거 및 사실관계에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정된 것을 전제로 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
(가) 원고에 대한 진료기록 등에 의하면, 이 사건 요양 종결일(2009. 8. 22.)까지 원고가 받은 치료는 물리치료 또는 약물치료 등에 국한된 것으로 보인다.
(나) 원고가 제출한 각 진단서 및 소견서에 의하더라도, 위 요양 종결일 이후 원고가 받았거나 향후 받아야 할 치료는 수술 등의 적극적 치료가 아니라 물리치료 또는 약물치료 등 증상 악화 방지를 위한 보존적 치료에 불과한 것으로 보인다. 다만 서울특별시 ○○○병원의 2011. 9. 15.자 소견서에는 변성 건 제거 및 건 이전술이 필요할 수 있다는 내용이 있으나, 이는 원고의 통증이 지속된다는 전제에서의 소견일 뿐만 아니라, 원고의 아킬레스건염 등에 대한 수술이 필요하지 않다는 이 법원의 진료기록감정결과에 비추어 그대로 믿기도 어렵다.
(다) 제1심 법원의 진료기록감정의는 이 사건 상병의 일반적인 치료기간은 4~5개월 이고, 원고의 경우 이 사건 상병 발생(2009. 2. 26.) 후 약 6개월이 경과한 시점에서 이루어진 2009. 8. 21.자 MRI에서 뼈의 결손이나 변형 등 특이 소견이 없어 위 요양 종결일까지는 거의 회복이 이루어졌을 것이라는 의견을 제시하였다.
(라) 이 법원의 진료기록감정의는 위 요양 종결일로부터 약 2년이 지난 후 이루어진 2011. 8. 25.자 MRI 검사 결과에 기초하여, 원고에게 좌측 하회부 및 발목 관절의 미만성 부종과 아킬레스건염이 진단된다고 하면서도, 그 증상은 고정된 것으로 보이고, 증상 완화 목적의 약물치료나 재활치료 등 보존적 치료 이외에 수술이 필요하지는 않다는 의견을 제시하였다.
(마) 위와 같이 위 요양 종결일까지 이 사건 상병에 대한 일반적인 치료기간이 지났고, 원고에 대하여 필요하다고 하는 치료도 증상 악화 방지를 위한 보존적 치료에 국한된 점 등을 고려하면, 원고의 이 사건 상병은 위 요양 종결일 현재 이미 그 증상이 고정되어 치유된 것으로 보는 것이 타당하다.
(바) 설령 원고가 현재까지도 통증 및 부종과 아킬레스건염을 호소하고 있다고 하더라도, 그와 같은 증상이 이 사건 재해 당시 발견되지 않았던 질병이나 부상이 추가로 발견된 것이거나 기존 상병을 원인으로 새로운 상병이 발생한 것이라면 법 49조의 추가상병 절차에 따라, 이 사건 상병이 재발 또는 악화된 것이라면 법 제51조의 재요양 절차에 따라 요양을 받는 것은 별론으로, 이미 증상이 고정되어 치유된 것으로 평가된 이 사건 상병의 요양기간 연장 요건에 해당한다고 볼 수는 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다,
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2