요양일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원제주부,2016누1037,2심
【주문】1. 피고사 2013. 10. 21. 원고에게 한 요양급여 일부 불승인 처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 기초 사실
가. 원고는 2011. 12. 2. 인천 부평구에 있는 장애인시설 개보수 공사 현장에서 1.8m의 구덩이 속으로 뛰어 내리던 중 사고를 당하여(이하 '종전 사고'라 한다) 2012. 2. 22. 인천 서구 검단동에 있는 ○○○병원에서 좌측 무릎 십자인대 재건술을 받은 적이 있다.
나. 원고는 2012. 11. 23.경부터 ○○○○ 주식회사가 시공하는 제주도 ○○○ 스튜디오 공사 현장의 공사지휘자로 파견되어 근무하던 중 2013. 1. 17. 10:00경 위 공사 102동 4층 현장에서 작업을 하던 중 사다리에서 발을 헛디뎌 떨어졌다(이하 '이 사건 사고'라 한다).
다. 원고는 위 사고로 '우측 슬관절 대퇴내과 연골결손, 우측 슬관절 내측 측부인대 염좌, 좌측 슬관절 전방십자인대 파열석' 진단을 받고 2013. 2. 4. 좌측 슬관절 전방십자인대 재-재건술을 받았다.
라. 원고는 2013. 10. 15. 피고에게 요양급여신청을 하였으나(이하 '이 사건 신청'이라 한다), 피고는 2013. 10. 21. 재해발생 이전 동일부위에 수술을 받은 적이 있고, 피고 자문 의사의 "우측 슬관절 대퇴내과 연골결손은 자기공명영상을 통해 확인되나 좌측 슬관절 전방십자인대 파열은 명확하지 않으며, 이전 수술 이후 자연경과로 보는 것이 타당하다."는 자문 결과가 있어 좌측 슬관절 전방십자인대 파열은 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 신청 상병중 우측 슬관절 대퇴내과 연골결손, 우측 슬관절 내측 측부인대 염좌는 승인하고, 좌측 슬관절 전방십자인대 파열은 승인하지 않는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2014. 2. 25. 기각되었고, 다시 재심사를 청구하였으나 2014. 7. 16. 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 을 제1호증의 1, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 종전 사고로 좌측 무릎 십자인대 재건술을 받았으나, 위 수술로 재활치료를 통하여 생활에 지장이 없는 상태에서 이 사건 사고를 당하여 좌측 슬관절 전방십자인대 파열을 당하였다. 따라서 원고의 위 부상은 업무와 상당인과관계가 있다.
나. 관계 법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정 사실
1) 신청의 경위
가) 원고는 2013. 2. 15. 피고에게 이 사건 사고로 우측 슬관절 대퇴내과 연골결손, 우측 슬관절 내측 측부인대 염좌, 좌측 슬관절 전방십자인대 파열의 상해를 입었다는 이유로 요양급여 신청서를 제출하였으나, 피고는 2013. 2. 21. 좌측 슬관절 전방십자인대파열은 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 좌측 슬관절 전방십자인대파열에 대하여 요양급여 불승인 결정을 하였다.
나) 이에 원고는 2013. 6. 27. 피고에게 종전 사고로 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 좌측 내측 반월상연골 파열, 좌측 슬관절 연골결손의 상해를 입었다는 이유로 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2013. 10. 2. 좌측 전방십자인대파열은 파열 소견이 없고, 정상이라는 이유로 좌측 슬관절 전방십자인대파열을 포함하여 원고의 위 신청에 대하여 요양급여 불승인 결정을 하였다.
다) 원고는 2013. 10. 15. 이 사건 신청을 하였으나, 피고는 2013. 10. 21. 이 사건 처분을 하였다.
2) 의학적 소견
가) ○○○병원 의사가 2013. 2. 15. 작성한 초진 소견서
원고는 이 사건 사고 다음날인 2013. 1. 18. ○○○병원을 방문하여 정형외과 의사로부터 진료를 받았다. 위 의사는, 원고는 좌측 슬관절 부종 및 전방불안정성과 우측 슬관절 부위 부종 및 대퇴내상과 부위 압통이 관찰되어 2013. 1. 21. 우측 슬관절 관절 경적 연골 성형술, 2013. 2. 4. 좌측 슬관절 전방십자인대 재건술을 시행한 사람으로서 보조기 착용하에 지속적인 창상처치, 항생치료 및 좌측 슬관절 운동치료를 하면서 경과관찰이 필요할 것으로 판단된다는 소견을 제시하였다.
나) 피고 원처분지사 자문의사 소견
피고 제주지사 자문의사는 재해발생 이전 동일부위에 수술을 받은 적이 있고, 우측 슬관절 대퇴내과 연골결손은 자기공명영상에서 확인되나 좌측 슬관절 전방십자인대 파열은 명확하지않고 이전 수술 이후 자연경과로 보는 것이 타당하다는 소견을 제시하였다.
다) 피고 공단본부 자문의사 소견
위 의사는 자기공명영상은 수상 2일 후에 촬영되었으며 좌측슬관절의 종창이나 골좌상소견 등 급성 소견이 보이지 않고, 전방십자인대의 연속성도 관찰되어 이 사건 사고와 재해와의 인과관계는 없다는 소견을 제시하였다.
라) 한국소비자원의 2014. 4. 23.자 피해구제 자문결과(정형외과 의사 자문 결과)
원고는 한국소비자원에 피해구제를 신청하였는데, 한국소비자원은 정형외과 의사의 자문 결과를 바탕으로 다음과 같이 답변하였다.
- 2012. 2. 2. 시행한 MRI 검사 결과 슬관절 내 삼출액이 차 있고, 내측 반월상 연골판 후각부의 변성과 동반된 일부 파열이 관찰되며 내측 측부 인대의 일부 신호강도 증가가 확인되어 염좌 정도의 손상 가능성이 보임
- 2013. 1. 19. MRI 검사 결과 전방십자인대 내부의 변성이 동반된 경우로 급성 손상에 의하였다기보다는 기왕의 재건술이 시행된 전방십자인대의 약화가 있는 상태에서 외상에 의한 부분 손상 발생가능성이 높다고 판단됨
- 2차적인 손상 후 시행한 MRI 검사 결과 재건된 전방십자인대의 변성이 관찰되므로 재-재건술을 받게 된 원인적 인자가 자연경과에 의한 변성때문인지 2차적인 외상 때문인지를 판단하는 데에 어려움이 있으므로 관여도를 산정하는 것이 합리적일 것으로 판단됨.
- 관여도의 경우 '외상과 외상 외의 원인의 관여도가 반반인 경우', '기존 소인이나 상해가 단독으로 손해의 원인이 되었다고 볼 수 없으나 서로 공존함으로써 상승적인 인자로 작용하여 손해를 야기하였다고 판단되는 경우', '현존하는 육체적, 정신적 장애 또는 사망이 해당 외인의 직접 작용 및 그 속발증과 기왕증 등이 같은 정도로 관여해서 발생한 것으로 판단되는 경우'에 해당하여 50% 정도로 판단하는 것이 합리적임.
마) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장(정형외과)에 대한 진료기록 감정촉탁 결과
- 진료내역(소견서 및 수술기록지)상 우측 슬관절의 경우 대퇴내과 연골결손 및 외측 반월상연골파열, 내측 측부인대 염좌로 2013. 1. 21. 관절경적 미세천공술 및 연골성형술, 외즉 반월상연골 부분절제술 시행함. 좌즉 슬관절의 경우 전방십자인대 부분 재파열 및 연골연화증으로 2013. 2. 4. 관절경적 전방십자인대 재건술 및 연골성형술 시행함
- 2013. 1. 19. 시행한 좌측 슬관절 MRI에서 전방십자인대의 변성 소견은 관찰되나, 부분 파열 소견이나 불안정성 소견은 명확하지 않음
- 슬관절 전방십자인대의 변성이나 부분파열의 경우 무증상인 경우도 있을 수 있으나 슬관절의 통증이나 부종, 관절운동 제한 등의 증상이 나타날 수 있으며, 전방불안정성의 경우 통증이나 부종, 관절운동 제한 등과 함께 계단을 오르내리거나 울퉁불퉁한 곳을 걸을 때 불안함을 느끼거나 무력감을 느낄 수 있고, 무릎이 빠질 것 같은 느낌을 받기도 함
- 좌측 슬관절 전방십자인대의 부분 재파열의 원인을 자료만으로 판단하기는 쉽지 않으나, 이 사건 사고 전인 2013, 1. 11. ○○○ 병원 정형외과 외래 기록에 의하면 좌측 슬관절의 불편감이 있으면서 이학적 검사에서 Lachman Gr. I or II로 평가되었고, 이는 이 사건 사고 이전에도 불안정성이 존재했다고 판단되고, 2013. 1. 19. 시행한 좌측 슬관절 MRI에서 급성기 손상을 나타내는 소견이 보이지 않는 점으로 보아 자연경과 변성으로 인한 것일 가능성이 커 보임. 그러나 환자가 2012. 11. 23. 이후 목수로 근무하면서 작업을 무리없이 수행했다는 점, 사고 이후 증상이나 전방십자인대의 상태가 악화될 수 있다는 점 등을 고려한다면 기여도 판정을 하는 것이 합리적일 것으로 판단함
- 이 사건 사고가 직접적인 원인이 아니라고 가정하더라도, 2012. 11. 23. 이후 목수로 근무하면서 작업을 무리없이 수행할 정도의 전방십자인대 상태라면 사고 기전이나 정도에 따라서는 사고 이후 증상이나 전방십자인대의 상태를 악화시킬 수는 있다고 판단함
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 갑 제6호증의 1 내지 4, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 1 내지 3, 을 제3호증의 1 내지 3, 을 제4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적.자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결 참조).
2) 또한 산업재해보상보험법 제5조 제1항 제5호는 '장해'를 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다고 정의하고 있다. 한편 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제4항(이하 '이 사건 규정'이라 한다)은 '이미 장해가 있던 사람이 업무상 부상 또는 질병으로 같은 부위에 장해의 정도가 심해진 경우'에 그 심해진 장해에 대한 장해급여에 관하여 규정하고 있다. 이 사건 규정은 이미 장해가 있는 부위에 업무상 재해로 그 정도가 더 심해진 경우 그 부분에 한하여 장해보상을 한다는 데 그 취지가 있다. 한편 이 사건 규정은 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제31조 제4항(이하 '종전 규정끼라 한다)과 같은 내용이다. 종전 규정에는 기존 장해와 관련하여 괄호 안에 '업무상 재해 여부를 불문한다'고 명시적으로 규정되어 있었는데 이 사건 규정에는 괄호 부분이 삭제되었다. 이는 산업재해보상보험법이 2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되면서 '장해'에 관한 정의 규정이 위와 같은 내용으로 신설되었고, 그 시행령 역시 전부 개정되면서 상위법에 '장해'에 관한 정의 규정이 있게 됨으로써 이 사건 규정에서 종전 규정의 괄호 부분이 필요 없게 되어 삭제된 것으로 봄이 타당하고, 산업재해보상보험법과 그 시행령의 전부 개정에도 불구하고 장해급여에 관한 내용은 거의 같아 종전 규정의 '업무상 재해 여부를 불문한다'는 부분이 불합리하다는 반성적 고려에 의한 것이라고도 보기 어렵다. 이 사건 규정의 문언, 취지 및 그 개정 경과 등에 비추어 보면, 이 사건 규정 중 '이미 장해가 있던 사람'에서 말하는 '장해'란 업무상 재해로 인한 장해 여부를 불문한다고 해석함이 타당하다(대법원 2011. 10. 27. 선고 2011두15640 판결 참조).
3) 위와 같은 관계 법령의 규정 체계와 내용을 종합하여 보면, 원고에게 업무와 상당인과관계가 있는 장해가 있는지는 앞서 살펴 본 바와 같이 원고가 종전 사고로 좌측 무릎 십자인대 재건술을 받은 것을 전제로, 이후 이 사건 사고로 좌측 무릎 부위의 장해의 정도가 더 심해졌는지를 기준으로 판단하여야 한다.
4) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다.
① 원고는 2011. 12. 2. 종전 사고로 2012. 2. 22. 좌측 무릎 십자인대 재건술을 받았으나, 그 이후에도 계속 공사현장에서 근무했던 것으로 보이고, 이 사건 사고를 당한 2013. 1. 17.경에도 공사 현장의 공사지휘자로 파견되어 근무하고 있었다. 이러한 사실에 비추어 보면 원고는 종전 사고로 좌즉 무릎 부위에 부상을 당하기는 하였으나, 그 이후에도 공사 현장에서의 근무를 무리없이 하였던 것으로 볼 수 있다.
② 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장(정형외과)에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 따르면 위 의사는 진료내역(소견서 및 수술기록지) 검토 결과를 기초로 2013. 1. 19. 시행한 좌측 슬관절 MRI에서 급성기 손상을 나타내는 소견이 보이지 않는 점으로 보아 자연경과 변성으로 인한 것일 가능성이 커 보여 이 사건 사고가 직접적인 원인이 아니라는 점을 인정하면서도 종전 사고 이후 목수로 근무하면서 작업을 무리없이 수행할 정도의 전방십자인대 상태라면 사고 기전이나 정도에 따라서는 사고 이후 증상이나 전방십자인대의 상태를 악화시킬 수는 있다고 인정하고 있다. 이는 ○○○○○원의 2014. 4. 23.자 피해구제 자문결과(정형외과 의사 자문 결과)가 종전 사고로 인한 기왕의 재건술이 시행된 전방십자인대의 약화가 있는 상태에서 이 사건 사고 때문에 발생한 외상으로 부분 손상이 발생하였을 가능성이 높다고 판단된다는 소견을 제시하고 있는 것과 같은 취지이다. 이는 이 사건 사고가 재해의 직접적인 원인은 아니라고 하더라도 위 사고가 종전 사고로 인한 부상부위를 악화시켰을 가능성이 있다고 추인할 수 있는 강력한 근거가 된다.
③ 반면 피고 원처분지사 및 공단본부 자문의사는 재해발생 이전 동일부위에 수술을 받은 적이 있고, 좌측슬관절의 종창이나 골좌상소견 등 급성 소견이 보이지 않는다는 등의 이유로 이전 수술 이후 자연경과로 보는 것이 타당하다는 취지이나, 이는 단지 이 사건 사고가 재해의 직접적인 원인이 되지 않았다는 취지일 뿐이고, 종전 사고로 인한 부상 부위에 이 사건 사고가 어떠한 영향을 미쳤는지에 관하여는 아무런 답변을 하고 있지 못하다. 따라서 피고 자문의사들의 위와 같은 소견만으로는 이 사건 사고와 피고의 부상 사이에 상당인과관계가 없다고 단정할 수 없다. 피고는 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장(정형외과)에 대한 진료기록 감정촉탁 결과를 반박할 수 있는 의학적 견해를 제시하고 있지 못하다.
④ 원고가 비록 피고에게 2013. 2. 15. 이 사건 사고를 원인으로 하여 요양급여 신청을 하였다가 피고가 좌측 슬관절 전방십자인대파열에 대하여 요양급여 불승인 결정을 하자 2013. 6. 27. 다시 종전 사고를 원인으로 하여 요양급여신청을 하고, 다시 불승인 결정을 받자 2013. 10. 15. 이 사건 신청을 하는 등 수차례에 걸쳐 요양급여 신청을 한 사실이 있기는 하다. 그러나 원고는 일관되게 좌측 무릎 부위의 부상이 업무와 상당인과관계가 있음을 이유로 요양급여를 신청하고 있고, 여기에 종전 사고와 이 사건 사고가 같은 신체의 같은 부위에 일어난 사고임을 고려해 보면, 의학적, 법률적인 전문지식이 부족한 원고가 위와 같이 수차례에 걸쳐 요양급여를 신청했다는 이유만으로 이 사건 사고와 재해 사이의 상당인과관계를 부정할 수는 없다.
5) 위와 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 종전 사고 이후에도 공사 현장에서의 근무를 무리 없이 하였던 것으로 볼 수 있는 이상, 이 사건 사고로 종전 사고의 부상 부위가 악화되어 좌측 슬관절 전방십자인대 파열의 부상에 이르렀다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 사고와 원고의 부상 사이에는 상당인과관계가 있다고 보아야 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2