요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 10. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일 생략생)는 1978. 5.경부터 1991. 5.경까지 약 13년간 ○○○○개발 주식회사 ○○광업소에서 전차 운전 등의 업무를 수행하였고, 2001. 4.경부터 2017. 1.경까지 ○○○○ 주식회사 등에서 약 12년 4개월간 터널공으로 근무하면서 아이빔 설치작업, 장약 작업, 락볼트 설치 작업 등의 업무를 수행하였다.
나. 원고는 2018. 12. 18. '양측 어깨 회전근개 부분파열, 양측 어깨 힘줄염, 양측 어깨 윤활낭염, 양측 견쇄관절 관절증, 양측 팔꿈치 내측상과염, 양측 팔꿈치 외측상과염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 2019. 1. 24. 피고에게 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 2019. 10. 22. 원고에 대하여 ○○업무상질병판정위원회의 아래와 같은 심의 결과 등에 따라 '이 사건 상병은 업무와 상당 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

원고의 연령, 재해경위, 업무내용 및 종사기간, 의무기록, 건강보험수진내역, 진술내용, 의학영상자료 등 일체의 자료를 확인한 결과, 원고의 의무기록 및 의학영상자료에서 '좌 견쇄관절 관절증, 우 견쇄관절 관절증, 우측 팔꿈치 외측상과염'은 상병이 확인되고, '좌 어깨 회전근개 부분파열, 우 어깨 회전근개 부분파열, 좌 어깨 힘줄염, 우 어깨 힘줄염, 좌 어깨 윤활낭염, 우 어깨 윤활낭염, 좌 팔꿈치 내측상과염, 우 팔꿈치 내측상과염, 좌 팔꿈치 외측상과염'은 상병 진단 근거가 명확하지 않아 상병 자체가 확인되지 않는다. '좌 견쇄관절 관절증,우 견쇄관절 관절증, 우측 팔꿈치 외측상과염'은 오랜 기간 전차운전원, 터널공 등으로 근무하면서 중량물 취급과 상지 전반의 부담 자세, 반복동작이 발생하는 등 상병 부위 부담을배제할 수는 없으나 상병 상태가 경미하고 동일 연령대의 일반적인 퇴행성 변화의 정도를벗어난 것으로도 보기 어려워 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않으며, '좌 어깨 회전근개 부분파열, 우 어깨 회전근개 부분파열, 좌 어깨 힘줄염, 우 어깨 힘줄염, 좌 어깨 윤활낭염, 우 어깨 윤활낭염, 좌 팔꿈치 내측상과염, 우 팔꿈치 내측상과염, 좌 팔꿈치 외측상과염'은 상병이 확인되지 않으므로 업무관련성이 인정되지 않는다.

라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를하였으나 2020. 5. 27. 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 2, 10 내지 12, 16호증의 각기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고의 주치의는 원고를 직접 문진하고 검사하여 이 사건 상병을 진단하였으므로,원고에게 이 사건 상병이 확인된다. 또한 원고는 약 35년간 광산과 건설현장 등에서전차운전원으로 경석 운반 및 굴진 업무, 터널공으로 장약 및 발파, 아이빔 설치, 락볼트 설치 작업, 형틀 목공 보조직으로 거푸집 설치 및 해체 작업 등의 신체부담업무를수행하였고, 그로 인하여 어깨와 주관절 부위에 부담이 누적되어 이 사건 상병이 발병한 점, 원고가 건설현장에서 업무를 수행하던 당시부터 이 사건 상병 부위에 치료를받아온 점 등을 고려하면, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다.그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 사건 상병의 존재 및 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 간접사실에 의하여 업무와재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들과 갑 제8호증, 을 제3 내지 6, 14,18호증의 각 기재, 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
① 이 법원의 진료기록 감정의는 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.

○ 우측 어깨 MRI 소견
- ① 회전근 개 힘줄 및 이두박 건 : 회전근 개 힘줄의 퇴행성 변화는 경도(mild)이며 파열소견은 없음. 이두박 건 힘줄의 비후, 염증 및 아탈구 소견은 없음.
② 윤활낭 : 염증소견은 저명하지 않음. 
③ 관절연골 : 연골의 손상소견은 관찰되지 않음.
④ 견쇄관절 : 관절 내 음영의 증가소견은 있으나 관절 주변의 인대비후 및 염증소견은 없거나 경미함. 따라서 견쇄관절증은 경도로 판단됨.
○ 좌측 어깨 MRI 소견 
- ① 회전근 개 힘줄 및 이두박 건 : 회전근 개 힘줄의 퇴행성 변화는 경도(mild)이며 파열소견은 명확치 않음. 이 표현은 임상적으로 유의미한 파열은 없다는것임. 이두박 건 힘줄의 비후, 염증 및 아탈구 소견은 없음. 
② 윤활낭 : 염증소견은 없음.
③ 관절연골 : 연골의 손상소견은 관찰되지 않음. 
④ 견쇄관절 : 관절 내 음영의 증가소견은 우측에 비해 약간 증가되어 있으나 관절 주변의 인대비후 및 염증소견은 없거나 경미함. 따라서 견쇄관절증은 경도로 판단됨.
○ 우측 팔꿈치 MRI 소견 
- ① 총신건 : 부분파열 소견이 있음. 염증이나 힘줄의 비후 등 다른 특이소견은 없음. 외상과염이 아닌 총신건 부분파열로 진단하는 것이 바람직하겠음. 다만, 파열의 크기가 작으므로 임상적으로 봉합수술 등의 처치는 필요치 않음. 
② 총굴곡건 :힘줄의 염증, 비후, 파열의 소견은 없음(내상과염은 없다는 얘기임). 
③ 관절연골 : 연골손상은 관찰되지 않으며 관절염 소견은 없음. 
④ 기타 힘줄과 인대에 특이소견 관찰되지 않음.
○ 좌측1)팔꿈치 MRI 소견 
- ① 총신건 : 힘줄의 염증, 비후, 파열의 소견은 없음. 
② 총굴곡건 : 힘줄의 염증, 비후, 파열의 소견은 없음. 
③ 관절연골 : 연골손상은 관찰되지 않으며관절염 소견은 없음. 
④ 기타 힘줄과 인대에 특이소견 관찰되지 않음.
○ 원고의 상병들은 원고의 신체부담업무로 모두 발생 가능하고 모두 퇴행성 병변임. 감정의의 임상경험을 토대로 하면 원고의 상병들은 동일 연령대 일반환자와 비교하여 양호한 상태임. 따라서 노동업무로 인한 퇴행성 병변의 악화는 보이지 않는다고 판단하는 것이 합리적이겠음.
○ 피고측이 내린 의학적 판단에는 문제가 없음. 업무상질병판정위원회의 심의 결과는 감정의의 MRI 소견과 별 차이가 나지 않는다고 판단되어 의학적 오류는 없음.

② 앞서 본 것처럼 ○○업무상질병판정위원회의 심의 결과도 위 감정의의 의학적 소견과 유사하고, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어렵다.
③ ○○○○병원의 원고 주치의는 원고에 대하여 이 사건 상병으로 진단하면서도 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견만을 제시하였을 뿐, 그와 같이 진단한 근거나원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 연관성에 대해 자세한 의학적 소견을 밝히지 않고있으므로, 위 감정의의 의학적 소견과 ○○업무상질병판정위원회의 심의 결과에 배치되는 원고 주치의의 진단 및 소견을 그대로 신뢰하기 어렵다.
④ 원고는 ○○○○ 주식회사의 공사현장에서 형틀 목공 보조직으로 거푸집 설치 및 해체 작업 등의 신체부담업무를 수행하였다고 주장하나, ○○○○ 주식회사는 원고가 현장 내에서 자재 정리, 청소 등의 단순 업무만을 수행하였을 뿐, 양측 어깨 및팔꿈치 부위에 부담을 주는 과중한 업무를 수행하지 않았다고 주장하면서 원고의 요양급여신청에 대하여 동의하지 않고 있는바, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 위공사현장에서 위 주장과 같은 신체부담업무를 수행하였다고 인정하기 어렵다.
⑤ 원고가 건설현장 등에서 근무하는 동안에 이 사건 상병 부위에 대해 몇 차례진료를 받은 내역이 확인되나, 이 사건 상병 부위에 대해 처음 진료받을 당시 원고의나이가 만 61세, 이 사건 상병을 진단받을 당시 원고의 나이가 만 65세였던 점, 앞서본 것처럼 퇴행성 변화의 정도도 동일 연령대보다 심하지 아니한 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 진료내역만으로 이 사건 상병이 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기어렵다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사판사1