요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2014. 3. 19. 원고에게 한 요양불승인처분 중 '우측 흉곽의 타박상'에 관한 부분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 2014. 3. 19. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 12.18.부터 ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 '○○○○ 주식회사 ○○공장 신축공사현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)'에서 철구조물 설치 작업을 하던 중, 2013. 12. 24. 16:00경 이 사건 공사현장 옹벽 위로부터 철구조물 벽체 C형 강을 잡고 내려오다 지상으로부터 약 1.5m 높이에서 발이 미끄러져 가슴을 부딪치는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).
나. 피고는 이 사건 사고 후 ○○병원에서 우측 제10번 늑골 폐쇄성 골절(이하 '이 사건 제1 상병'이라 한다), 우측 흉곽의 타박상(이하 '이 사건 제2 상병'이라 하고, 이 사건 제1, 2 상병을 통틀어 '이 사건 상병들'이라 한다)'으로 진단받고, 2014. 1. 18. 피고에게 이 사건 상병들에 대한 요양급여를 신청하였다.
다. 피고는 이 사건 상병들은 이 사건 사고 이전에 발생한 골절로 말미암은 것이어서 이 사건 사고와는 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2014. 3. 19. 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2014. 3. 25. 피고에게 심사를 청구하였다가 2014년 5월 기각되자, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2014. 7. 4. 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 2, 3, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법성
가. 원고의 주장
원고는 2013. 11. 19. 집 욕실에서 미끄러져 뒤쪽 갈비뼈에 금이가 치료를 받은 사실이 있으나 이는 흉곽 후벽 골절로 말미암은 것이고, 이 사건 상병들은 흉곽 전벽 골절로 말미암은 것이므로 서로 다른 부위에 골절이 발생한 것임에도, 피고는 이 사건 상병들이 2013. 11. 19. 발생한 것과 동일한 상병이라고 보아 원고의 요양신청을 불승인하였으므로, 이는 위법한 처분으로서 취소되어야 한다.
나. 인정 사실
1) 사고경위 및 담당업무
가) 원고는 제1의 가항 기재와 같이 2013. 12. 18.부터 이 사건 공사현장에서 철구조물 설치작업을 하여 왔으며, 2013. 12. 24. 철구조물 벽체 C형 강을 잡고 내려오다 높이 약 1.5m에서 발이 미끄러지면서 가슴을 부딪치는 이 사건 사고를 당하였다.
나) 원고는 2013. 12. 26. ○○정형외과의원에 내원하여 우측 제10번 늑골 골질(재골절)로 진단받고, 2013. 12. 27.부터 2014. 1. 13.까지 ○○병원에 입원하였다.
다) 원고는 이 사건 사고 전인 2013. 11. 19. 집 욕실에서 미끄러져 ○○병원에서 우측 제10번 늑골 골절로 진단받은 사실이 있다.
2) 의학적 견해
가) 원고 주치의(○○정형외과의원)
○ 진단명 : 우측 제10번 늑골 골절(재골절)
○ 2개월 전 욕실에서 넘어져 다친 뒤 호전되다가, 2일 전 작업 중 쇠에 부딪혀 다쳤다.
○ CT 영상 상으로 골절이 불확실하여 통원치료를 권유하였다.
나) 원고 주치의(○○병원)
○ 상병명 : 우측 10번 늑골 폐쇄성 골절, 우측 흉곽의 타박상
○ 2013. 11. 19. 우측 흉곽 후벽의 동통으로 내원하여 검사한 결과 우측 10번 늑골 골절을 확인하였고, 2013. 12. 27. 우측 흉곽 전벽의 동통으로 내원하여 검사한 결과 우측 10번 늑골 골절로 진단하였다.
○ 2013. 11. 19.자 골절은 흉곽 후벽 골절이며, 2013. 12. 27.자 골절은 흉곽 전벽의 골절이다.
○ 우측 늑골 골절, 흉곽 타박상으로 경과관찰 및 약물요법이 필요할 것으로 보인다.
다) 피고 자문의
○ 자문의 1, 2 : 엑스레이 영상 및 진료기록지 검토 결과 제10번은 2013. 11. 19. 진단된 것으로, 이 사건 사고 이후 골유합이 진행되고 있는 것으로 보인다. 따라서 이 사건 늑골 골절은 이 사건 사고와 관계없는 기존 상병으로 판단된다.
○ 자문의 3 : 2013. 12. 27. 촬영한 CT 영상 상으로 우측 제10번 늑골 골절이 확인되며, 유합 과정인 것으로 보인다. 원고 주치의의 소견서에 명시된 전벽 및 후 벽골절은 확인되지 않는바, 위 골절은 2013. 11. 19. 진단된 늑골 골절로 판단된다.
라) 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
○ 2013. 12. 27. 촬영한 영상 및 진료기록지 검토 결과, 우측 제10번 늑골 폐쇄성 골절, 우측 흉곽의 타박성이 각 확인된다.
○ 2013. 11. 19. 수상한 우측 늑골 부위와 2013. 12. 24. 수상한 우측 늑골 부위가 동일한 부위인 것으로 추정되나, 단정할 만한 근거는 부족하다.
○ 2013. 11. 19. 촬영한 단순늑골방사선촬영 사진상으로 골절 부위가 명확하게 드러나지 않으나, 초음파 검사상으로 2013. 11. 19. 늑골 골절이 발생했음이 확인된 다.
○ 2013. 12. 27.자 CT 영상 및 단순늑골방사선 영상에서 우측 제10번 늑골 골절이 확인되고, CT 영상에서 골유합 진행 소견이 확인되므로, 이는 2013. 11. 19.에 발생한 늑골 골절일 가능성이 크나, 2013. 12. 24. 새로운 골절이 없었다고 단정 지을 수는 없다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 그의 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연 과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).
2) 먼저 이 사건 상병들 중 '우측 제10번 늑골 폐쇄성 골절(이 사건 제1 상병)' 부분에 관하여 살피건대, 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 사고 발생 전인 2013. 11. 19. 욕실에서 미끄러지는 사고로 이 사건 제1 상병과 같은 우측 제10번 늑골부위에 골절을 당한 사실(이하 '2013. 11. 19.자 골절'이라 한다)이 있는 점, ② 원고는 2013. 11. 19.자 골절과 이 사건 제1 상병은 서로 다른 부위에 발생한 것이라고 주장하지만, 이 사건 사고 이후 촬영한 원고에 대한 방사선 및 CT 촬영 영상을 살펴보면 우측 제10번 늑골 부위에는 한 군데에 발생한 골절만을 발견할 수 있을 뿐인 점, ③ 또한 이 사건 제1 상병 진단 당시 촬영한 영상과 2013. 11. 19.자 골절을 촬영한 영상을 비교해 보면, 이 사건 제1 상병은 이 사건 사고 이후 새로 발생한 것이라기보다는 2013. 11. 19.자 골절이 유합되는 과정 중에 있는 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 원고의 이 사건 제1 상병은 이 사건 사고로 말미암아 발생한 것이라고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
따라서 이 사건 처분 중 이 사건 제1 상병에 관한 부분은 적법하다.
3) 다음으로 이 사건 상병들 중 '우측 흉곽의 타박상(이 사건 제2 상병)' 부분에 관하여 살피건대, 앞에서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 이 사건 공사 현장에서 미끄러져 가습을 부딪친 이 사건 사고를 당한 점, ② 2013. 12. 26.자 ○○정형외과의원 진료기록지 및 ○○병원 2013. 12. 27.자 경과기록지에는 원고가 2013. 12. 24. 일하다가 쇠에 부딪혀 다쳤고, 통증이 이전보다 심하여 진료를 받았다고 기재되어 있는 점, ③ 이 사건 사고 전 원고의 동일 부위에 골절이 발생한 사실이 있지만, 당시 타박상도 있었는지 여부는 불분명하고, 설령 있었다 하더라도 타박상은 비교적 경미한 상처이므로 원고에 대한 이 사건 상병들 진단 시보다 1개월여 전인 2013. 11. 19. 발생한 사고로 인한 타박상이 이 사건 제2 상병의 진단에 영향을 미쳤을 가능성은 희박해 보이는 점 등을 종합하면, 이 사건 제2 상병은 이 사건 사고로 인하여 새로 생긴 것이라고 봄이 상당하다.
그럼에도 피고는 이 부분에 관한 고려 없이 단순히 피고의 이 사건 제1 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 없다는 이유만으로 이 사건 제2 상병에 관한 부분까지 요양급여 신청을 불승인하였는바, 피고의 이 사건 처분 중 이 사건 제2 상병에 관한 부분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 이 사건 청구 중 이 사건 제2 상병에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2