진료계획 불승인 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 5. 3. 원고에게 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○○(이하 '소외 회사'라고 한다) 소속 근로자인바, 2017. 5. 11. 교량 안전 점검 신호수로 업무를 수행하던 중 후진하던 차량에 의해 충격을 입는 사고를 당하여(이하 '이 사건 사고'라 한다) 좌측 리스프랑 관절 골절 및 아탈구, 좌측 제2중족골 기저부 골절, 우측 3~9번 늑골 골절, 좌측 5-10번 늑골 골절, 양측 혈흉, 좌측 기흉, 요추 1~5번 횡돌기 골절, 요추 2~5번 극상돌기 골절 등의 상해(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 입게 되었고, 이로 인해 피고로부터 2018. 5. 12.까지 ○○○○병원에서의 요양을 승인받았다.
나. 원고는 2018. 5. 2. 피고에게 "원고가 2018. 5. 13.부터 2018. 8. 14.까지 14주간 통원치료를 받을 필요가 있다"는 내용의 진료계획(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)을 제출하였다.
다. 피고는 2018. 5. 3. '원고의 상병 상태가 고정되어 2018. 5. 12.까지 치료 후 종결을 요한다'는 2018. 3. 7.자 피고 자문의사회의의 심의결과 등을 참조하여, 이 사건 진료계획을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2018. 7. 23. 기각 결정을 하였고, 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 위 재심사위원회는 2018. 11. 15. 기각 재결을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제4, 5호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 원고 주치의의 소견 등을 고려하면, 원고는 이 사건 상병으로 인한 통증 및 부종이 지속되는 등 추가적인 치료가 필요한 상태로 그 상병 상태가 고정되었다고 볼 수 없는데, 피고는 그와 다르게 원고의 상병 상태가 고정되었음을 전제로 이 사건 처분을 하였다(원고는 이 사건 소송에서 이 점에 관하여 명시적으로 주장하고 있지 아니하나 아래 절차상 하자를 주장하면서 함께 주장한 것으로 선해한다).
2) 피고가 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획에 대하여 불승인 처분을 하기 위해서는 자문의사회의의 심의를 거쳐야 하고, 보험급여를 받는 자에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구하여야 한다. 그런데 피고는 이 사건 처분을 하면서 자문의사회의의 심의를 거치지 않은데다가 원고에게 산재보험 의료기관에서의 진찰을 받을 것을 요구하지도 않았으므로, 이 사건 처분은 절차상 하자가 있다.
나. 관계 법령 별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 사실관계
○ 이 사건 사고 발생일 : 2017. 5. 11.
○ 승인 상병 : 좌측 리스프랑 관절 골절 및 아탈구, 좌측 제2중족골 기저부 골절, 우측 3~9번 늑골 골절, 좌측 5~10번 늑골 골절, 양측 혈흉, 좌측 기흉, 요추 1~5번 횡 돌기 골절, 요추 2~5번 극상돌기 골절
○ 요양기간 : 2017. 5. 11. ~ 2018. 5. 12.
(입원 88일, 통원 278일, 재가 1일)
○ 수술이력 : 2017. 5. 12. 사지골절 도수 정복술
2017. 12. 7. 리스프랑 관절 유합술(관혈적정복술)
○ 산업재해보상보험법 장해 13급 판정
2) 의학적 소견
가) 진료계획서상 주치의 소견

구분예상 치료 기간주치의 소견피고 처분

2017. 11. 22.자 진료계획서17.12.1. ~ 17.12.5.(통원)17.12.6. ~ 18.1.6.(입원)18.1.7. ~ 18.2.28.(통원)- 내원주기 : 1주일에 1~2회- 17. 12. 7. 수술예정. 수술 이후 창상 관리 및 비체중 부하, 고정 등 이유로 상기 기간의 입원 치료 요함.승인

2018. 1. 3.자 진료계획서18.1.7. ~ 18.1.20.(입원)18.1.21. ~ 18.4.30.(통원)- 17. 12. 7. 수술 이후 수술부위 혈종 소견, 발적, 부종, 열감 둥 증상이 있어 염증 의심소견으로 현재 항생제 치료 중. 골유합 추시 및 항생체 치료가 지속적으로 필요함.승인

2018. 2. 26.자 진료계획서18.3.11. ~ 18.5.12.(통원)- 내원주기 : 월 1~2회- 방사선 사진상 골유합 소견은 보이지 않고, 금일부터 체중부하 시작할 예정임.정기적인 방사선 추시 요함.승인

2018. 5. 2.자 진료계획서18.5.13. ~ 18.8.14(통원)- 내원주기 : 1개월 이상 1~2회- 리스프랑 관절 유합술 후 제1, 2열은 유합 진행 소견, 제3열은 지연 유합 소견.- 보행시 통증 및 부종 호소, X-ray 추시 및 약물 치료 요함.불승인

나) 피고 자문의들 소견
- 자문의사회의 심의 소견 : 신청 기간 (2018. 3. 11. ~ 2018. 5. 12.) 치료 후 종결 요함.
- 이 사건 진료계획 자문의 소견 : 자문의사회의 의결에 의거 2018. 5. 12. 종결.
3) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
의무기록, 영상 자료 등 관련 자료를 검토한 결과 원고는 이 사건 상병으로 2018. 5. 12.까지 12개월 정도 요양을 하였고, 특기할 만한 증상의 악화 소견이 없으며, 상병 상태상 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 상태의 호전을 기대하기는 어려울 것으로 판단되므로, 증상이 고정된 상태로 2018. 5. 12.까지 요양 후 치료 종결한 이 사건 처분은 타당함.
4) 산업재해보상보험재심사위원회 심의 결과
심리회의에 참석하여 의학 영상 및 진료기록을 확인한 후 현재 상태에 맞는 판단을 해줄 것을 주장하는 원고의 상병 상태를 확인하고 제출된 관련 자료를 검토한 결과, 원고는 이 사건 상병으로 약 1년간 요양하여 충분한 기간 동안 요양한 것으로 판단되고, 의학 영상에서도 지연 유합 소견은 관찰되지 않으며, 보존적 치료를 통하여 증상의 호전을 기대하기 어려워 증상이 고정된 것으로 판단되므로, 이 사건 처분은 타당함.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1 내지 6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 추가 진료 필요성이 있었는지 여부
가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 "부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다"고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
나) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제2, 3호증, 을 제4, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면 이 사건 상병에 대한 치료를 종결하는 내용의 이 사건 처분은 적법하다.
즉 ① 원고의 의무기록 및 영상자료 등 관련 자료를 검토한 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회는 일치하여 원고의 이 사건 상병 상태가 고정되었으므로 2018. 5. 12.까지 요양 후 치료를 종결한 이 사건 처분은 타당하다고 판단하면서, 원고의 상병 상태상 추가적인 보존적 치료를 통하여 증상의 호전을 기대하기는 어렵다는 소견을 밝힌 점, ② 피고의 자문의들도 2018. 5. 12. 이 사건 상병에 대한 치료를 종결함이 타당하다는 취지의 의학적 소견을 밝힌 점, ③ 산업재해보상보험재심사위원회에 제출된 의학영상 등에서도 리스프랑 관절 유합술 시행에 따른 지연 유합 소견은 관찰되지 않는 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 2018. 5. 12.경 이 사건 상병의 증상이 고정되어 그 이후로는 원고에게 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요하다고 봄이 타당하다. 나아가 "리스프랑 관절 유합술 후 제1, 2열은 유합 진행 소견, 제3열은 지연 유합 소견을 보이고 보행 시 통증 및 부종 호소, X-ray 추시 및 약물 치료 요한다"는 내용의 원고 주치의의 소견(갑 제4호증의 1 내지 4, 을 제4호증)만으로는 위 판단을 뒤집기에 부족하다.
2) 절차적 하자가 존재하는지 여부
가) 먼저, 피고가 이 사건 처분을 하면서 자문의사회의의 심의를 거치지 않은 절차적 하자가 존재하는지 살펴본다. 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제47조 제2항 및 법 시행령 제41조 제2항은 '피고는 요양기간 연장에 관한 진료계획이 적절한지 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 진료계획의 변경, 치료의 종결 등 필요한 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있고, 위 시행령 제41조 제1항은 '법 제47조 제2항에 따라 피고가 진료계획을 심사할 때에는 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다'고 규정하고 있다. 이러한 관계 법령의 규정 내용, 문언 및 취지 등에 비추어 보면, 피고가 진료계획을 심사할 때 자문의사회의의 심의를 거치는 것은 임의적인 절차로 봄이 타당하다. 따라서 피고가 이 사건 진료계획을 심사하면서 자문의사회의의 심의를 거치지 않았다고 하더라도, 그러한 사정만으로 곧바로 이 사건 처분에 절차적 하자가 존재한다고 볼 수 없다.
나아가 피고가 이 사건 처분을 하면서 2018. 3. 7.자 자문의사회의의 심의결과를 참고한 사실은 앞서 본 바와 같은데, 비록 위 자문의사회의의 심의는 이 사건 진료계획이 아닌 2018. 2. 26.자 진료계획을 심사하는 과정에서 이루어진 것이기는 하지만,
① 위 자문의사회의의 심의로부터 비교적 단기간 내에 이 사건 처분이 이루어진 점,
② 위 자문의사회의는 이 사건 상병에 대하여 2018. 5. 12.까지 치료하여 원고에 대한 요양을 종결한다는 취지의 심의결과를 내렸는데, 이 사건 처분 무렵 자문의사회의의 심의를 거쳤다 하더라도 위 심의결과가 변경되었다고 보기 어려운 점까지 보태어 보면, 피고가 이 사건 처분을 하면서 자문의사회의의 심의를 거치지 않았다는 이유만으로 이 사건 처분의 절차적 정당성이 훼손되어 위법한 정도에 이르렀다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.
나) 다음으로, 피고가 이 사건 처분을 하면서 원고에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구하지 않은 절차적 하자가 존재하는지 살펴본다. 법 제119조는 "공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받은 자 또는 이를 받으려는 자에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구할 수 있다"고 규정하고 있다. 따라서 피고는 모든 경우에 반드시 진찰을 받을 것을 요구하여야 하는 것이 아니라 상병 상태 판단이 불명확한 경우처럼 피고가 스스로 진찰이 필요하다고 인정하는 경우에 한하여 진찰받을 것을 요구할 수 있을 뿐이다. 그런데 이 사건의 경우 피고가 진찰 요구의 필요성이 없다고 판단하여 원고에게 산재보험의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구하지 않은 이상, 이 사건 처분과 관련하여 원고 주장과 같은 절차상 하자가 존재한다고 할 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고의 항소를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2