부당이득 징수 결정 통보 처분 취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2021. 1. 27. 원고에 대하여 한 부당이득 징수 결정 통보 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 상세주소생략에 있는 ○○○○○○의원(이하 ‘이 사건 병원’이라한다)을 운영하는 의사로, 이 사건 병원은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라한다) 제43조 제1항에 따라 산재보험 의료기관으로 지정되어 있다.
나. 피고 ○○지역본부장은 2020. 11. 16.부터 2020. 11. 26.까지 이 사건 병원의 2017. 11. 16.부터 2020. 11. 15.까지 3년간의 진료비 내역에 대한 현지조사(이하 ‘이사건 현지조사’라 한다)를 실시하였고, 그 결과 이 사건 병원이 위 기간 동안 아래 표기재와 같이 진료비 합계 17,486,744원을 허위 또는 부당하게 산정하여 청구한 사실을 적발하였다.
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다. 이에 따라 피고 ○○지사장은 2021. 1. 27. 원고에 대하여 산재보험법 제45조, 제84조, 산재보험법 시행령 제79조를 근거로 이 사건 현지조사 결과 허위 및 부당청구로 확인된 진료비에 관하여 아래와 표 기재와 같은 상세 내역에 따라 합계 33,436,980원의 부당이득 징수 결정 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)를 하였다.
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[인정 근거]다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 을 제1호증, 을 제9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
1) 피고는 이 사건 병원의 물리치료사들이 작성한 물리치료대장(을 제25호증내지 을 제31호증, 이하 ‘이 사건 장부’라 한다)에 환자의 이름, 침대 번호만 기재되어있고, 치료 시간 등 다른 기재가 없는 경우를 모두 해당 환자가 물리치료 처방을 받고서도 이 사건 병원의 물리치료실에 접수증만 교부한 채 실제로는 물리치료를 받지 않은 것으로 보고, 이를 근거로 원고가 외래환자에 대한 이학요법료 진료비 8,777,418원을 허위로 청구하였다고 판단하였다.
2) 그러나 이 사건 장부는 직원들이 업무상 편의를 위하여 임의로 작성한 내부문서에 불과하여 그 기재 내용을 신뢰할 수 없고, 원고가 환자들에게 물리치료를 처방한 내역은 ‘처방전달시스템(OCS, Ordering Communication System)’을 통해 모두 전자적으로 기록되어 왔으며, 물리치료실에 접수증을 제출한 환자들이 굳이 물리치료를 받지 않을 이유가 없으므로, 처방전달시스템에서 확인되는 물리치료 처방 내역 중에서 물리치료실에 접수증이 제출된 내역을 취합한 후 이를 근거로 이학요법료 진료비를 청구한 것을 허위청구라 할 수 없다. 그럼에도 정확하지 않은 이 사건 장부를 토대로 외래환자 이학요법료 진료비 8,777,418원이 허위청구되었다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 징수해야 할 부당이득금이 과다하게 잘못 산정된 위법이 있다. 따라서 이사건 처분 중 적어도 위 진료비 8,777,418원의 허위청구와 관련하여 산정된 부당이득액 부분은 위법하므로 취소되어야 한다(이하에서는 이 사건 처분의 처분사유 중 원고가 이 사건 소송에서 다투고 있는 위 ‘외래환자 이학요법료 진료비 8,777,418원의 허위청구’ 부분을 ‘이 사건 처분사유’라 한다).
나. 관계 법령
별지 1 ‘관계 법령’ 기재와 같다.
다. 판단
1) 관련 법리
가) 민사소송법 규정이 준용되는 행정소송에서의 증명책임은 원칙적으로 민사소송 일반원칙에 따라 당사자 간에 분배되고, 항고소송의 경우에는 그 특성에 따라 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 일응의 증명이 있는 경우에 처분은 정당하며, 이와 상반되는 주장과 증명은 상대방인 원고에게 책임이 돌아간다(대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 등 참조).
나) 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조).
2) 인정 사실
가) 이 사건 병원은 처방전달시스템을 구비하고 있어 원고가 진료실에서 외래환자에 대하여 처방한 물리치료 내역이 실시간으로 물리치료실로 전달되나, 물리치료실에 의료법 제23조 제1항이 정한 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자문서형식의 전자의무기록(Electronic Medical Record, EMR) 작성 시스템이 구비되어 있지는 않다. 이에 이 사건 병원의 물리치료사들은 이 사건 현지조사 대상기간 중 환자들에게 실시한 물리치료 내역을 이 사건 장부에 수기로 기재하여 왔다.
나) 이 사건 장부에는 환자들이 물리치료실에 접수증을 교부하는 순서대로 해당 환자의 이름, 배정된 침대 번호가 수기로 기재되어 있고, 입원 환자의 경우 환자이름 옆에 ‘√’를 부기하여 표시되어 있다. 이 사건 병원의 물리치료사들은 환자의 침대 번호 기재 옆에 온습포 치료를 마친 후 후속치료를 시작해야 하는 시간을 기재하고, 이후 온습포 치료가 끝나면 침대 번호 기재 부분에 빗금을 치고 후속치료의 내용(레이저, 초음파, 파라핀 치료 등)을 수기로 기재하였는데, 여러 명의 환자들이 각기 다른 침대에서 동시에 온습포 치료를 받은 경우에는 온습포 치료가 끝나는 시각을 환자별로 일일이 기재하는 대신 해당 환자들을 괄호로 묶은 다음 그 옆에 온습포 치료가 끝나는 시각을 일괄 기재하는 방법으로 이 사건 장부를 작성하였다.
다) 피고는 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 병원으로부터 제출받은 이사건 장부와 원고의 진료비 청구 내역을 각 비교한 다음, 이 사건 장부에 해당 외래환자의 이름만 기재되어 있거나, 이름과 침대 번호만 기재되어 있고 온습포 치료를 마친 시각이나 후속치료의 내용이 기재되어 있지 않은 경우를 확인한 후, 해당 내역은 원고가 물리치료를 실제로 시행하지 않았음에도 진료비를 청구한 것으로 판단하여 별지 2 표 기재의 ‘외래환자 이학요법료 허위청구 내역’을 정리 및 작성하였다.
라) 한편, 2020. 4. 13.부터 이 사건 병원에서 근무한 물리치료사 ○○○은 2020. 11. 26. 이 사건 현지조사 과정에서 다음과 같은 내용으로 이 사건 장부의 구체적인 작성 방법을 설명하고, 일부 환자들의 경우 물리치료실에 접수증을 교부한 후 실제로는 물리치료를 받지 않고 가는 경우가 있었다는 취지의 업무확인서(을 제3호증)를 자필로 작성하여 피고에게 제출하였다.
 
 
 
 
○ 물리치료대장 작성에 대해 상세히 설명해 주시기 바랍니다.
-(입원) 오는 순서대로 이름 적고 방 번호, 핫팩 떼어주는 시간, 기타 물리치료 작성(갈매기 표시 √자), 1일 2회의 경우 2회 표시
-(통원) 입원과 동일하고 ‘√자’ 표시는 하지 않음, 대장 중간에 꺾음새 표시(오전 ·오후 분리 표시)
○ (물리치료 대장 ⑥번: 2019. 9. 20. ~ 2020. 5. 23.) ○○○님이 입사한(2020. 4. 13.) 이후 작성한 물리치료대장 2020. 5. 2.(토) 환자 ○○○님의 경우 “○○○” 이름은 ○○○님이 작성하신 것이 맞나요? 맞다면 “○○○ 12[빈공간] ”은 어떤 경우인가요?
- 맞습니다. 환자분은 핫팩하시는 것을 꺼려하셨기에 핫팩치료 없이 초음파치료와 전기치료를 바로 들어갔습니다.
○ (물리치료 대장 ⑥번: 2019. 9. 20. ~ 2020. 5. 23.) 물리치료대장 2020. 5. 12.(화) 및 2020. 5. 13.(수) 작성한 ○○○의 경우, “○○○” 이름은 ○○○님이 작성하신 것이 맞나요? 맞다면 “○○○, [빈공간], [빈공간]”이라고 이름만 작성된 경우는 어떤 경우인가요?
- 접수증만 주고 그냥 가심.
○ 물리치료대장 2020. 5. 11.(원) “○○○, [빈공간], CPM”이라고 이름만 작성된 경우는 어떤 경우인가요?
- 접수증만 주고 그냥 가심. CPM은 처방에 있어서 작성.
○ 물리치료대장 ① 2020. 5. 23.(토) “○○○ 1155 PB”, ② 2020. 5. 18.(월) “○○○ 4[빈공간] PB, La”, ③ 2020. 5. 14.(목) “○○○ 1250 La”, ④ 2020. 5. 1.(금) “○○○ 840La, Ex”, ⑤ 2020. 4. 24.(금) “○○○ 11[빈공간] PB”에 대해 설명해 주시기 바랍니다.
① 파라핀 치료 후 핫팩 시행하시고 55분에 제거 후 다른 치료 시행
② 파라핀, 레이저 후 핫팩하지 않은 경우
③ 레이저 후 핫팩 50분에 떼어주고 다른 물리치료 시행
④ 2번과 같음
⑤ 파라핀 치료 후 다른 물리치료 시행
○ 산재환자가 물리치료 접수증만 제출하고 물리치료를 받지 않고 가는 경우 환자 이름을 물리치료대장에 작성한 이유는 무엇인가요.
- 기록해야 해서.
○ 산재환자가 물리치료 접수증만 제출하고 물리치료를 받지 않고 가는 경우 원무과나 간호사실(접수 포함), 진료실에 전달하여 ‘물리치료 처방취소’를 해야 하는 것이 아닌가요. 해당파트에 이 내용을 전달하지 않았다면 그 이유는 무엇인가요.
- 담당 파트로 바빠서 연락 못함.
 
 
 
 
마) 산재보험법상 요양승인을 받고 이 사건 병원에서 물리치료를 받은 환자 ○○○, ○○○○○○○○○○○○○○은 이 사건 현지조사 과정에서 이 사건 병원의 물리치료실에 접수증만을 제출하고 실제로는 물리치료를 받지 않았다는 내용의 각 진술서(을 제2호증)를 작성하여 피고에게 제출하였다.
바) 원고는 2020. 11. 26. 이 사건 현지조사 결과에 관한 확인서(갑 제2호증, 을 제9호증, 이하 ‘이 사건 확인서’라 한다)를 작성하고, 부당지적내역별 확인자 서명란과 하단에 각 자필로 서명한 뒤 상단에 원고 및 이 사건 병원의 인장을 각 날인하여 피고에게 제출하였다. 이 사건 확인서 중 이 사건 처분사유와 관련된 부분은 다음과 같다(이 사건 확인서 중 밑줄로 표시된 ‘3,497,504원’ 및 ‘17,486,744원’ 부분은 당초 ‘3,515,237원’ 및 ‘17,611,117원’으로 작성되었다가 수기로 수정된 부분이다.
 
 
 
 
이 사건 확인서
○ 조사기간 : 2020 . 11. 16.~2020. 11. 26.
○ 확인내용 : 상기 본인은 2017. 11. 16.부터 2020. 11. 15.(총 36개월간)까지 산재보험요양환자에게 요양을 실시하고 그 비용을 청구하여 지급받음에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
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사) 피고는 이 사건 현지조사 후 2021. 1. 4. 총 3차례에 걸쳐 피고에게 다음과 같은 내용의 의견서(갑 제3호증, 을 제7호증)를 각 제출하였다.
 
 
 
 1차 의견서(갑 제3호증)
 
 
 
 접수실과 물리치료실이 1, 2층으로 나뉘어져 있고, 출입문이 2개 있다는 점을 악용하여 물리치료를 안 받고 그냥 가버린 환자가 있는 반면에, 자신은 쪽지를 주고 그냥 간 적이 한번도 없고 모든 치료를 다 받았다고 주장하는 사람도 있었습니다. 상습적인 몇몇 환자들을 제외하고는 대부분의 환자들은 그런 적 없다고 말을 하였고, 원한다면 확인서까지 써주겠다하셔서 확인서를 받았습니다.
 
 
 
 2차 의견서(을 제7호증 제2, 3쪽)
 
 
 
 저희 의원에서 물리치료시스템은 1층 접수실에서 접수 후 원장님이 주신 치료 오더지를 받아 2층 물리치료를 받고 있습니다. 물리치료가 밀려있으면 대기시간이 길어지기도 하는데이런 경우 몇몇 분들이 물리치료실에 오더지만 놓고 그냥 가버리는 경우가 발생했던 것 같습니다. 물리치료를 받지 않을 경우 1층 외래에 통보해서 물리치료 취소를 요청해야 하는데 물리치료실 직원들 서로가 바쁘고 서로 전화했으려니 하고 미루다 통보를 빼먹어서 이런 불미스러운 케이스가 발생된 것으로 원인을 분석하고 있습니다(물리치료사의 청구시스템무지와 무관심도 한 몫 합니다). 원무과 역시 진료비 청구 시 전산차트와 산재 통원부를 대조하여 통원부에 도장이 찍혀있으니 당연히 치료를 받았을 거라 한 치의 의심을 못하고 청구한 것입니다.
 
 
 
 3차 의견서(을 제7호증 제5, 6쪽)
 
 
 
 이번 현지조사를 통해 물리치료장부 작성법에 대해 처음 알게 되었고, 산재장기요양환자가 접수 후 물리치료실에 오더지만 주고 가버리는 일이 생긴 것도 처음 알게 되었습니다. 만약 의도적으로 환자에게 물리치료를 시행하지 않고 물리치료비용으로 이득을 보려고 했다면 당연히 그것에 맞게 장부도 조작했을 것입니다. 병원이 1, 2층으로 나누어져있어 환자들이 물리치료를 안 받고 다른 출입문으로 가버리는 일이 발생할 것이라고는 생각지도 못했습니다. (중략)
병원에 와서 치료를 받아야 휴업급여를 인정해주는 과정에 처음엔 물리치료사에게 오늘은 도저히 바빠서 치료받을 시간이 없으니 그냥 받은 걸로 해달라고 하고, 그게 한 번이 두 번이 되고, 두 번이 세 번, 그 이후에 지속된 것 같습니다. 이것을 암암리에 묵인한 물리치료사에게도 책임을 묻고 싶지만, 이직이 잦은 물리치료사들은 퇴사하여 없고, 지금 있는 직원들에게 언성을 높인들 무슨 죄가 있겠습니까? (중략)
너무 답답한 심정에서 치료사들에게 “물리치료장부를 왜 그렇게 작성했냐?”라고 물으니, 긴시간 장기 물리치료를 받는 산재 환자는 타 보험(건강보험, 자동차보험)에 비해 치료기간이 길다보니 물리치료사와 인간적인 유대관계가 형성되어 환자들의 눈치를 볼 수밖에 없다고 합니다. 환자들이 빨리 해달라고 재촉을 하다 보니 핫팩을 하지 못한 채 ICT, U/S만 치료하고, 장부에는 이름만 작성했다고 이야기합니다.
 
 
 
 
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증 내지 갑 제4호증, 을 제2호증, 을 제3호증, 을 제5호증 내지 을 제7호증, 을 제9호증, 을 제11호증, 을 제12호증, 을 제14호증 내지을 제19호증, 을 제22호증 내지 을 제31호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
3) 구체적 판단
앞서 본 사실과 증거들 및 갑 제6호증, 을 제10호증, 을 제13호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고가 이사건 병원의 외래환자에 대한 이학요법료 8,777,418원을 허위로 청구한 사실을 충분히 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분사유가 존재하지 않는다는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 원고는 이 사건 현지조사 당시 이 사건 처분사유의 원인사실, 즉 ‘실제로 물리치료를 실시하지 않은 외래환자에 대하여 이학요법료 8,777,418원을 허위로 청구한 사실이 있음’을 인정하는 내용의 이 사건 확인서에 직접 서명·날인하였고, 이 사건 확인서가 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용이 미비하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 찾을 수 없다.
나) 이 사건 확인서 중 이 사건 처분사유에 관한 부분은 앞서 본 이 사건병원의 물리치료사 ○○○ 작성의 업무확인서, 이 사건 병원의 환자 2인이 작성한 각진술서 내용에 부합할 뿐만 아니라, 원고는 이 사건 현지조사가 종료된 후에도 피고에게 ‘이 사건 병원 외래환자들 중 상습적으로 물리치료실에 접수증만 교부하고 물리치료를 받지 않은 환자들이 있었으나, 물리치료사들이 해당 처방내역을 수정하는 절차를 거치지 않아 위 환자들에 대한 이학요법료가 허위로 청구되었음’을 인정하는 내용의 의견서를 3회에 걸쳐 제출하기도 하였다. 이러한 사정을 고려하면, 이 사건 처분사유와 관련한 이 사건 확인서의 증거가치를 쉽게 부인할 수 없고, 이와 배치되는 내용의 이 사건 병원의 일부 환자들이 작성한 각 사실확인서(갑 제5호증의1 내지 11)는 작성 시기 및 경위 등을 고려할 때, 그 기재 내용을 그대로 믿기 어렵다.
다) 이 사건 장부에는 각 일자별로 환자들의 이름, 배정된 침대 번호, 치료내용 및 시간 등이 상세하게 기록되어 있는데, 이는 이 사건 병원의 물리치료사들이 각 시기별 환자 분포 및 물리치료실의 운영 현황 등을 전반적으로 파악할 목적으로 환자들에게 실시한 물리치료 내역을 계속적·기계적으로 기재한 업무용 장부에 해당하여 그 신빙성이 높다. 따라서 피고가 물리치료사 작성의 업무확인서, 환자 작성의 각 진술서의 내용 등을 종합하여 이 사건 장부 중 환자의 이름만 기재되었거나, 환자와 침대번호만 기재되어 있을 뿐 실제 치료내역을 확인할 수 있는 시간 및 구체적인 치료내용이 기재되어 있지 않은 부분을 토대로 이 사건 처분의 기초가 되는 별지 2 ‘외래환자 이학요법료 허위청구 내역’을 정리 및 작성한 것에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다.
라) 원고는, 이 사건 병원의 물리치료사들은 물리치료실에 환자들이 한꺼번에 몰려 이 사건 장부를 작성할 시간적 여유가 없거나 환자가 온습포 치료를 거부하여 이를 적외선 치료로 대체하는 등의 경우에는 환자들에게 물리치료를 실시하고도 이 사건 장부에 해당 환자의 이름 또는 침대 번호만 기재하고 나머지 부분을 공란으로 남겨두는 경우가 있었으므로 이 사건 장부의 기재내용을 신뢰할 수 없다는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 이 사건 병원의 물리치료사들은 여러 명의 환자들이 각기 다른 침대에서 동시에 온습포 치료를 받은 경우 해당 환자들을 괄호로 묶은 다음그 옆에 온습포 치료가 끝나는 시각을 일괄 기재하였고, 그 하단에 다른 환자들에 대하여 실시한 물리치료 내역을 연속하여 기재하였는바, 물리치료사들은 환자들이 다수 내원하여 업무량이 많아진 때에도 이 사건 장부 작성을 중단하지 않고 물리치료 실시내역을 빠짐없이 작성하였던 것으로 보이는 점, 이 사건 장부에는 온습포 치료 부분은 공란으로 남겨둔 채 해당 환자에 배정된 침대 번호와 후속치료의 내용이 기재된 경우가 확인되므로(갑 제4호증 제3, 4쪽, 환자 ○○○, ○○○, ○○○에 대한 부분 등), 이 사건 병원의 물리치료사들은 환자가 온습포 치료를 생략하고 다른 후속치료를 받는 경우에도 이 사건 장부에 그 치료 내용을 구체적으로 기재하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.
마) 산재보험법 시행규칙 제10조 제1항에 따라 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준에도 적용되는 보건복지부고시 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수’ 제1편 제2부 제7장 ‘이학요법료’, 제1절 ‘기본물리치료료’는 물리치료료의 경우 “해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.”고 정하고 있다. 그런데 이 사건 병원에서는 이 사건 현지조사 당시까지 의사의 물리치료 처방에 따라 해당 환자에 대하여 실제 물리치료를 실시하였는지 여부를 확인할 수 없는 처방전달시스템만을 사용하고 있었고, 이 사건 현지조사 당시 확보된 진료기록부에는 물리치료 처방 기록만 있을 뿐 이를 실제로 실시하였는지는 기록되어 있지 아니하였다. 따라서 이 사건 장부는 이 사건 병원에서 실제로 물리치료를 실시하였는지 여부를 확인할 수 있는 유일한 자료에 해당하고, 피고는 이 사건 장부의 기재를 기초로 외래환자들에 대한 이학요법료의 허위 청구 여부를 판단할 수밖에 없다.
바) 한편, 원고는 이 사건 현지조사 당시 접수증만 제출하고 실제로는 물리치료를 받지 않은 적이 있다는 내용의 진술서를 작성하여 제출한 이 사건 병원의 외래환자 2인(○○○, ○○○○○○○○○○○○○○)의 경우, 위 진술서의 내용만으로는 구체적으로 언제부터 몇 차례나 접수증만 제출하고 물리치료를 받지 않았는지 특정되지 않음에도 피고는 일정한 기간 동안 위 환자들이 이 사건 병원에서 전혀 물리치료를 받지 않았다는 전제로 위 환자들에 대한 이학요법료 허위 청구 내역을 정리하였으므로 해당 금액의 산정은 잘못되었다는 취지로 주장한다. 그러나 을 제24호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 진술서를 작성하여 제출한 위 환자 2인에 대하여도 다른 외래환자들과 마찬가지로 이 사건 장부의 기재 내용과 진료비 청구 내역을 구체적으로 대조하면서 이 사건 장부에 치료와 관련된 기재가 없는 부분을 확인한 후 이를 허위청구 내역으로 정리한 것으로 보이므로, 원고의 이 부분 주장 또한 받아들일 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사
판사 판사1
판사 판사2