요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】광주고등법원전주부,2013누975,2심-대법원,2015두721,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 10. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 2. 8.부터 2011. 6. 16.까지 유한회사 ○○○○이 하도급받아 시행하던 전주 ○○○ 빌딩 신축공사현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)에서 목수팀장으로 근무하였다.
나. 원고는 2011. 4. 22. 13:10경 이 사건 현장에서 3층보 제작을 하러 걸어가다가 계단에서 발을 헛디뎌 미끄러져 앞으로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 왼쪽 전방십자인대파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다), 왼쪽 연골판파열의 진단을 받았다는 이유로 2011. 8. 18. 피고에게 요양급여신청을 하였는데, 피고가 재해 경위에 대하여 조사하는 과정에서 원고의 출력일보를 확인한 결과 원고가 2011. 4. 22.에 이 사건 현장에서 작업한 사실이 없음이 밝혀지자 원고는 2011. 9. 15. 피고 소속 조사관과 문답하는 과정에서 이 사건 재해가 2011. 4. 21. 발생하였다는 취지로 재해 발생일에 대한 주장을 변경하였다.
다. 피고는 2011. 10. 12. '원고는 유한회사 ○○○○로부터 형틀목공작업을 수급받은 사업주로 판단될 뿐 원고를 근로기준법상의 근로자로 인정할 근거가 없고, 재해발생일을 2011. 4. 22.로 요양급여신청서에 기재하고 조사시에 이를 확인하였음에도 불구하고 출력일보에 따른 출력사항이 없음을 조사하자 특별한 사유 없이 재해발생일을 번복하여 원고의 주장을 신뢰할 수 없다'는 이유를 들어 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2012. 1. 9. 감사원에 심사청구를 하였는데, 감사원은 2012. 6. 20. '원고가 자기 책임하에 사업을 시행한 사업주라기보다는 현장관리자 또는 임금을 목적으로 근로를 제공한 근로자의 지위에 있었다고 판단되나, 2011. 4. 21. 이 사건 현장에서 이 사건 재해가 실제로 발생하였다고 보기 어려워 이 사건상병 등이 업무와 상당인과관계가 있다고 할 수 없다는 이유로 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 심사청구를 기각하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증 을 제4 내지 7호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고가 비록 이 사건 재해 발생일자를 2011. 4. 22.로 하여 요양급여신청을 하였다가 재해 발생일자를 2011. 4. 21.로 번복하기는 하였으나, 이는 단순히 착오에 기인한 것으로서 위와 같은 사정만으로 원고가 이 사건 재해를 당한 것을 부정할 수는 없는 것인바, 원고는 2011. 4. 21. 이 사건 현장에서 이 사건 재해를 당하여 이 사건 상병을 입게 되었으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있음에도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고는 2011. 8. 18. 피고에게 요양급여신청을 하면서 '2011. 4. 22. 13:10경보 제작 작업을 하기 위해 계단을 오르다가 미끄러져 무릎을 다쳐 당일 ○○병원 정형외과에 찾아가 Xray 촬영을 하였는데 당시에는 뼈에 이상이 없다고 하며 약 처방을 하여 주어 복용하였으나 차도가 없어 후일 ○○○정형외과에 가서 MRI 촬영을 하였는데 인대 파열로 인대 이식수술을 하였다'는 취지의 날인거부이유서 및 '2011. 4. 22. 13:10경 이 사건 현장에서 3층보 제작을 하러 걸어가다가 계단에서 발을 헛디뎌 미끄러져 앞으로 넘어지면서 왼쪽 무릎을 바닥에 찧는 사고가 발생하였고, 재해발생 직후 ○○병원에 내원하였다'는 취지의 2011. 8. 17.자 확인서를 각 제출하였다
2) 원고의 출력일보상 원고는 2011. 2. 8.부터 2011. 6. 16.까지의 기간 중 2011. 2. 9., 같은 달 10, 12, 13, 27, 28일, 2011. 3. 1., 같은 달 4, 6, 7, 12, 13, 20, 31일, 2011. 4. 17., 같은 달 22일, 2011. 5. 21.을 제외한 나머지 기간에는 이 사건 현장에서 작업한 것으로 기재되어 있다.
3) 원고에 대한 2011. 9. 15.자 문답서에 의하면, 원고는 '피고로부터 원고가 2011. 4. 22. 이 사건 현장에서 작업한 사실이 없는 것으로 확인되었다는 연락을 받은 후 생각해보니 재해발생일이 2011. 4. 22.이 아닌 2011. 4. 21.인 것 같다. 요양급여신청 당시 재해발생일을 2011. 4. 22.로 주장한 것은 요양급여신청서를 제출하기 위해 진료기록을 확인하였는데 2011. 4. 22. 진료받은 것으로 되어 있어 재해발생일을 2011. 4. 22.로 주장한 것이다. 재해발생 직후 의료기관에 내원하지 않은 것은 재해발생 후 통증은 있었으나, 보행에 지장은 없어 단순히 다리를 삐끗한 것으로만 생각해 의료기관에 내원하지 않고 계속 근무하였으나, 다음날 아침 다리가 많이 부어 있고 심한 통증이 있이 현장에 방문하여 현장소장 소외1에게 보고 후 ○○병원에 내원하였다는 취지로 진술하였다.
4) 원고는 2011. 4. 22. 13:10경 ○○병원에서 양측성 원발성 무릎관절증으로, 같은 날 14:37경 ○○병원에서 상세불명의 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장으로 진료받았는데, ○○병원 의사가 작성한 Chart에는 원고가 4년 전에 왼쪽 무릎 연골 관절경 수술을 하였던 것으로 기재되어 있고, ○○병원 의사가 작성한 외래기록지에는 원고가 좌측 무릎 통증과 부기를 호소하고, 4년 전 서울에서 관절경 수술(A/S : Arthroscopy)을 받았다는 내용이 기재되어 있다.
5) 원고는 2011. 5. 30. 13:51경 ○○○정형외과병원에서 흉곽 전벽의 타박상, 넓적다리의 타박상(우측), 기타 및 상세불명의 아래다리 부분의 타박상(좌측), 기타 위염으로 진료받았는데, ○○○정형외과병원 의사가 작성한 Clinical Chart에는 원고가 우측 흉벽 및 우측 대퇴부에 통증을 호소하고, 건설현장에서 일하다 미끄러져 넘어져 좌측 다리가 까지고 우측 대퇴부가 심하게 부딪히고 까졌으며 기침하면 우측 가슴이 결린다고 진술한 것으로 기재되어 있다.
6) 원고는 ○○○정형외과병원에서 2011. 6. 21. 양측성 원발성 무릎관절증으로, 2011. 7. 21. 아래다리 부위에서의 전근육군의 근육 및 힘줄의 손상(좌측), 현재 반달연골의 열상(좌측)으로 각 진료받았다.
7) ○○○정형외과병원 의사가 2011. 8. 18. 작성한 원고에 대한 산업재해보상보험 초진소견서에 의하면 MRI 촬영 결과 이 사건 상병 및 왼쪽 연골판 파열로 진단되었고, 전방십자인대 재건술 및 연골판 부분적출술 시술로 인해 2011. 7. 26.부터 2011. 9. 19.까지 8주간 입원치료가 필요하며, 2011. 9. 20.부터 2011. 11. 14.까지 8주간 통원치료가 필요하다는 취지로 기재되어 있다.
8) 피고 자문의 소견
-2011. 7. 21. 좌측 슬관절 MRI 참조
-이 사건 상병과 관련하여 완전파열이 인정되며 일부가 말려 있음
-급성 소견보다는 일정 시간이 경과한 소견으로 보여 2011. 4. 22. 재해와 관련성이 있을 것으로 추정됨
9) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과
-제출된 자료를 참고하면, 2005. 10. 28. 발부된 ○○○○정형외과의원의 회송소견서에 2005. 10. 25. ○○○○정형외과의원에서 좌측 슬관절에 대해 관절경하 외측 반월상 연골 전각부 파열에 대한 부분절제술, 후방십자인대의 파열섬유와 비후 활액막에 대한 변연절제술, 내측 추벽에 대한 절제술을 시행하였음을 확인할 수 있음. 그 후 건강보험 요양급여 내역을 보면, 2011. 4. 22. ○○병원과 ○○병원에서 좌측 슬관절에 대해 진료받은 기록이 있으나, 당시 인대나 연골 파열에 대한 기록은 없음, 2011. 5. 30. ○○○정형외과병원에서 진료받았으며 2011. 7. 21. MRI 촬영 후 2011. 7. 27. 이 사건 상병과 왼쪽 연골판 파열로 전방십자인대 재건술 및 연골판 부분절제술 시행하였음
-제출된 자료에 진찰 당시 이학적 검사 소견이나 수술기록지가 없어 의무기록에 의하여 발병 당시 증상에 대한 확인은 불가하며, MRI와 관절경 수술사진을 참고하면 중등도 이상의 전방 불안정성은 있었을 것으로 추측됨. 사고 이후 증상에 대한 작업 기여도에 대해서는 원고의 작업환경이나 노동 강도의 정도를 정확히 알 수 없으므로 명확하게 기술을 할 수 없으며, 일반적으로 관절에 부담이 가는 운동이나 작업은 증상 악화 가능성이 있음
-전방십자인대는 파열소견이 있으나 급성 소견이 아닌 진구성 소견으로 2011. 4. 21. 수상과의 관련성을 배제할 수 없음. 그러나 과거력상 원고가 금번 수상 전 2005. 10. 25. ○○○○정형외과의원에서 동일 부위인 좌측 슬관절에 대해서 관절경하 외측 반월상 연골 전각부 파열에 대한 부분절제술, 후방십자인대의 파열 섬유와 비후활액막에 대한 변연절제술, 내측 추벽에 대한 절제술을 시행한 기왕증이 있음. 2005년 당시의 수술 전 후의 기록이 확인되지 않지만 일반적으로 후방십자인대의 파열 소견이 있었다면 관절의 불안정 소견을 정확히 알 수 없으나 어느 정도 잔존했을 가능성이 있으므로 이에 대한 기여도 또한 배제할 수 없음. 그러므로 전방십자인대 파열은 금번 사고와 관련성이 있을 것으로 사료되지만 과거 2005년 후방십자인대 파열 병력으로 인한 관절 불안정성의 기여도를 배제할 수 없는바, 임광세 관여도 판정기준 방식에 근기하여 3/4의 사고 관여도가 있을 것으로 사료됨
[인정근거] 을 제3 내지 5호증, 을 제7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'가 인정되기 위하여는 당해 질병이나 부상 등이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 그 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.
이 사건에 관하여 보건대, 앞서 거시한 증거 및 갑 제6, 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 당초 재해발생일을 2011. 4. 22.로 하여 요양급여신청을 하였다가 피고로부터 출력일보상 원고가 2011. 4. 22.에 작업하지 않았다는 지적을 받자 재해발생일을 2011. 4. 21.로 정정하여 진술하였는바, 원고의 진술을 그대로 신뢰하기는 어려운 점, ② ○○병원에서 2011. 4. 22. 촬영한 원고에 대한 X-ray 판독 결과에 의하면 원고는 양 무릎뼈에 경미한 퇴행성 골극이 있는 것으로 나타났고, 같은 날 ○○병원에서 촬영한 Xray 판독 결과에 의하면 원고는 왼쪽 무릎 관절에 2등급의 퇴행성 골관절염이 있는 것으로 나타났으며, 위 각 의료기관에서는 원고에 대하여 양측성 원발성 무릎관절증, 상세불명의 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장 등으로 진단하였는데, 위 진단명 및 당시 ○○병원이나 ○○병원의 의무기록상 원고가 재해를 입은 경위에 대하여 나타나 있지않고, 또한 원고가 왼쪽 무릎 부위에 2005. 10. 25. ○○○○정형외과의원에서 관절경하 외측 반월상 연골 전각부 파열에 대한 부분절제술, 후방십자인대의 파열섬유와 비후 활액막에 대한 변연절제술, 내측 추벽에 대한 절제술 등을 시행한 기왕증이 있는 것 등을 감안하면, 원고가 2011. 4. 22. ○○병원이나 ○○병원에서 진료받은 것은 기존의 질병이 재발 또는 악화된 것으로 2011. 4. 21. 새로이 발병한 것이 아닌 것으로 볼 여지가 있는 점, ③ 원고는 이 사건 재해가 발생하였다고 주장하는 다음날인 2011. 4. 22. ○○병원과 ○○병원에서 진료받으면서 좌측 무릎 통증과 부기 호소하였을 뿐 가슴이나 넓적다리에 대한 별다른 언급을 하지 않았는데, 그로부터 한 달 이상이 지난 2011. 5. 30. ○○○정형외과병원에서 흉곽 전벽의 타박상, 넓적다리의 타박상(우측), 기타 및 상세불명의 아래다리 부분의 타박상(좌측) 등으로 진료받을 당시에는 '건설현장에서 일하다가 미끄러져 넘어져 좌측 다리가 까지고 우측 대퇴부도 심하게 부딪히고 까졌으며 기침하면 우측 가슴이 결린다'고 진술하였는바, 설령 원고의 주장대로 2011. 4. 21. 이 사건 재해가 발생하였다고 하더라도 그 후 원고에게 가슴·넓적다리·아래다리에 타박상이 발생할 만한 또 다른 사고가 있었을 것으로 보이는 점, ④ 원고의 출력일보상 원고가 재해를 입었다고 주장하는 2011. 4. 21. 이후에도 원고는 2011. 6. 16.까지 이 사건 현장에 거의 매일 출근하여 작업을 한 것으로 기재되어 있고, 원고가 ○○○정형외과병원에서 이 사건 상병 등으로 진단받은 것은 2011. 7. 21. MRI 검사를 한 이후로서 이 사건 재해발생일로부터 3개월 이상이 지난 시점인 점, ⑤ 피고 자문의는 2011. 7. 21. MRI 검사 결과 급성 소견보다는 일정 시간이 경과한 소견으로 보여 2011. 4. 22. 재해와 이 사건 상병 사이에 관련성이 있을 것으로 추정된다는 의견을 제시하였고, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에서는 전방십자인대는 파열소견이 있으나 급성 소견이 아닌 진구성 소견으로 2011. 4. 21. 수상과의 관련성을 배제할 수 없다는 의견이 제시되었으나, 위에서 본 바와 같이 원고 주장의 이 사건 재해 외에 원고에게 다른 사고가 있었을 것으로 보이는 이상 2011. 7. 21. MRI 검사 당시를 기준으로 이 사건 상병에 관하여 진구성 소견이 나타났다고 하더라도 반드시 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인한 것으로 보기 어려운 점 등을 고려하면, 이 사건 상병이 원고가 주장하는 이 사건 재해로 인하여 직접적으로 발병하였거나 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 보기 어려우므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 수 없다.
따라서 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2