진료계획일부불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2010누32398,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2008. 11. 20. 원고에 대하여 한 진료계획 일부불승인처분을 취소한다,
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008 7. 7. 주식회사 ○○○○(이하 '○○○○')에 레미콘차량 운전원으로 입사하였다.
나. 원고는 2008 7. 14. ○○○○의 레미콘 공장에서 레미콘 드럼통을 세척하기 위해 물을 받으려던 에 옆에 정지되어 있던 차량이 뒤로 후진함에 따라 비켜서다가 미끄러지면서 콘크리트 도랑에 허리 위까지 빠졌고, 그 과정에서 콘크리트 도랑에 허리 와 다리 부분이 부딪치는 사고(이하 '이 사건 재해')를 당하였다.
다. 원고는 2008 8. 1.부터 ○○시 이하생략 소재 ○정형외과의원 등 요양기관에서 통원치료와 입원치료를 받았으며 '요추부 염좌'를 상병으로 하여 2008, 9. 12. 피고로부터 요양 결정을 받았다. 원고는 2008. 9. 30. 피고로부터'양 하지 타박상'을 추가 상병으로 인정받았다,
라. 원고는 당초 치료기간을 2008. 9. 30.까지로 하여 요양급여를 받는 것으로 결정되었으나 치료기간을 2008. 10. 31.까지 및 2008. 11. 14.까지로 각 연기하여 요양급여를 받아왔다.
마. 원고는 ○정형외과의원에서 통원치료를 하고 있던 2008. 11. 5.에 피고에게 다음과 같은 내용의 진료계획서를 제출하며 같은 해 11. 15.부터 같은 해 12. 31.까지 47일 간의 통원치료(물리치료)를 위한 요양 연기를 요청하였다.

○ 진단명과 상병코드

진단명상병 코드(KCD-5)

요추부 염좌S335

양 하지 타박상S801

○ 환자가 호 하는 증상 : 요통 및 양 하지 저림
○ 통증부위 정도 : 통증부위는 요추부/양하지, 통증정도는 1~10 중6
○ 상병상태 대한 종합소견 : 하지직거상 검사 90도(우)70도(좌)
○ 취업치료( 무병행치료)는 불가능함.
○ 향후 재활 전문치료 필요성 : 2개월 후 재판단 필요
○ 예상요양7 간 후 증상고정 여부 : 불명확
▶ 예상되 장해, 후유장해 : 동통장해
▶ 불명 한 이유 : 동통의 호전을 보이나 현재도 계속적인 통증을 호소함

바. 피고는 자문 사회의 심의 결과 "기승인 상병은 충분히 치료를 한 상태로 상병은 증세고정된 것으로 사료되어 2008. 11. 30. 이후 치료종결함이 타당하다"라는 의학적 소견에 따라 2 8. 11. 15.부터 같은 달 30.까지 16일간의 요양연기에 대하여는 승인하였으나, 2008. 12. 1.부터 같은 달 31.까지 31일간의 요양연기에 대해서는 승인하지 않는다고 결정하였다(이하 위 결정 중 불승인 부분을 '이 사건 불승인 처분'이라 한다).
사. 원고는 2008 11. 26. 피고에게 이 사건 불승인 처분의 취소를 구하며 심사청구를 하였으나 2009. 2. 11. 원고의 상병은 충분히 치료를 한 상태로 증세가 고정되어 더 이상의 증세 호전이 없을 것이라는 이유로 심사청구가 기각되었다.
사. 원고는 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사청구를 하였으나 2009. 6. 11.경 기각되었다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1 내지5호증, 을 제8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 이전에는 척추분리증 증상 없이 정상적인 상태로 아무 탈 없이 지내왔으나, 이 사건 재해 이후 몸상태가 악화되었고 자기공명영상(MRI) 및 엑스선 (X-ray) 검사 결과 척추분리증이 발견되었다. 따라서 원고의 진료계획을 승인하지 아니한 이 사건 불승인 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고의 치료경과
가) 원고는 이 사건 재해 이후 2008. 8. 1.부터 같은 달 8.까지 ○정형외과의원과 ○○○정형외과의 , ○○병원에서 통원치료를 하였고, 2008. 8. 9.부터 같은 해 9. 30. 까지 병원에 1 입원(21일 동안) 및 통원(32일 동안) 치료를 하였으며, 2008. 9. 26.부터 같은 해 11. 30.까지 ○정형외과의원에서 통원 치료를 하였다.
나) 원고는 이 사건 불승인 처분 이후 스스로 비용을 부담하여 1주일 정도 치료를 받은 것 외에 달리 치료받은 것은 없다.
2) 의학적 소견
가) 주치의 소외1(○정형외과의원) 원고는 요추부 염좌와 제5요추 척추분리증으로 2008. 9. 26. 내원하여 같은 해 11. 29.까지 통원치료를 받은 환자로서, 2009. 11. 3. 요통이 잔존하여 보존적인 치료가 필요할 것으로 사료됨.
나) 피고의 자문의 소견
기승인 상병(요추부 염좌, 양 하지 타박상)은 충분히 치료받은 것으로 사료되며 통증이 잔존해 있다고 하나 증세 고정으로 종결 요하며 자문의사회의에 상정하여 검토 바람.
다) 피고의 문의사회의 위원들의 심의소견들
① 현 상태에서 증세 고정된 것으로 보이는 바, 2008. 11. 30.로 종결 필요할 것으로 사료됨.
② 환자가 호소하는 증상은 상해와 일관성을 지을 수 없어 요양 연기는 타당하지 않은 것으로 사료되며 2008. 11. 30.까지 치료 후 종결하는 것이 타당하다고 사료됨.
③ 환자의 MRI 및 X-ray상 제5요추 척추분리증으로 인한 증상임. 요추부 염좌 및 양하지 타박에 의한 것은 기승인 기간의 요양으로 종결 요함. 처리기간 고려 2008. 11. 30.까지 인정 후 종결.
④ 환자 내사하여 검진한 결과 요통을 호소하는데, 재해 후 충분히 치료받은 것으로 사료되어 2008. 11. 30.까지 통원 후 종결 요함.
라) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과
① ○○○병원에서 2008. 8. 11. 촬영한 자기공명영상과 2008. 9. 26.부터 같은 해 11. 29.까지의 진료기록 등에 의하면 원고에게는 요추부 염좌와 제5 요추 척추분리증이 인정되고, 이에 관하여 투약 및 물리치료의 방법으로 치료받은 사실이 인정된다.
② 이 사건 재해가 발생한 2008. 7. 14. 이전에 촬영한 방사선 자료가 있다면 원고의 척추분리증이 이 사건 재해와 관련성이 있는지, 또는 기왕증인지를 알 수 있으나 이 사건 재해 이전의 방사선 자료가 제출되지 아니하여 위와 같은 사실을 알 수 없다.
3) 염좌와 타협 상에 관한 의학 지식

염좌타박상

의의관절에 무리한 힘이 걸려서 관절이 어긋나려 하고 관절을 잇고 있는 인대와 건이 손상된 상태구타, 넘어짐, 충돌, 중량물의 낙하 등 외부에서 타격을 받아서 생기는 피하조직의 손상인데, 피부에는 벌어진 상처가 없는 것

증세관절의 동통과 부종피하출혈, 동통, 피부의 붉은 부종, 피부괴사, 말초신경장애, 발열 등

치료염좌된 관절을 고정하고 움직이지 않도록 하는 것이 중요함. 동통과 부종 등의 염증이 있을 때에는 냉찜질을 하고, 염증이 가시면 뜨뜻하게 하는 찜질로 바꿈. 그 후 경과를 보면서 온열요법을 함. 염좌는 낫지까지 2~3주 걸림다친 부위의 냉각, 다친 부위의 위치를 높이는 방법, 안정, 약물요법, 입원요법(피부괴사, 구획증후군(심한 부종으로 혈관과 신경이 압박되어 말단 쪽에 장애나 동통이 생기는 것)의 가능성이 있는 경우)

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증 을 제3, 6호증 을 제7호증의 1 내지 4, 제8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
앞서 본 이 사건 처분의 경위에 의하면 원고는 요추부염좌와 양 하지 타박상을 이 사건 재해로 인한 상병으로 하여 요양 연기를 신청하였다고 할 것인데, 비록 원고의 주치의가 원고의 요통이 잔존함을 근거로 추가 요양이 필요하다는 입장을 밝히고 있으나 피고의 자문의들은 원고가 요추부 염좌 및 양 하지 타박상에 관하여 이미 승인받은 기간의 요양으로 치료받아 증상이 고정되었다는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있고, 원고의 증상 및 치료 기간 및 경과에 앞서 본 염좌와 타박상에 관한 의학 지식을 종합하여 보면 원고의 요추부 염좌와 양 하지 타박상으로 인한 증상은 이미 치료되 였거나 증상이 고정된 것으로 보이며, 원고의 요통이 잔존하고 있다고 하더라도 위 요통이 요추부 염좌 양 하지 타박상으로 인한 것으로는 보기 어려우므로 이와 같은 피고 자문의들의 소견은 타당해 보인다.
비록 원고가 이 사건 재해 이후 척추분리증 진단을 받았다고는 하나, 원고는 척추분리증이 아니라 요부추염좌와 양 하지 타박상을 이 사건 재해로 인한 상병으로 주장하며 요양 연기를 시청하였고, 이 사건 처분은 위와 같은 원고의 주장을 전제로 요양 연기의 필요성을 판단한 것이므로, 원고가 별도의 신청에 의하여 척추분리증에 관한 요양급여를 신청할 수 있는지 여부는 별론으로 하더라도, 원고의 동통이 척추분리증에 의한 것일 수 있는 가능성을 들어 이 사건 처분이 위법하다고 할 수는 없다.
따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2