최초요양급여 불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 4. 22. 원고에 대하여 한 최초요양급여불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1996. 1. 3. 부산광역시 ○○○○○○○○조합(이하 소외 조합이라 한다)에 입사하여 보상 관련 업무를 수행하던 중. 2012. 12. 6. 09:30경 부산 동래구 연안로 이하생략소재 사무실에서 책상 모서리에 걸려 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고라 한다)를 당하여 '뇌지주막하 출혈'(이하 '이 사건 상병이라 한다) 진단을 받았다며 피고에게 요양급여 신청을 하였다.
나. 이에 피고는 2013. 4. 22. 원고에 대하여, 객관적 근무 자료에 의하면 급격한 업무환경의 변화, 단기간 내 업무부담 증가, 만성 과로 및 스트레스의 가능성이 낮아 개인적 위험 요인의 자연경과적 진행으로 판단되며 상병의 특성상 두부 외상과도 관련성이 낮다는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 원고의 위 요양급여 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 10호증을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 원고의 머리에 가해진 외적 충격과 과중한 업무로 인한 육체적정신적 스트레스에 의하여 발병되었음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 원고의 위 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 원고의 근무경력, 업무내용, 사고 경위
가) 원고는 1996. 1. 3. 소외 조합에 입사하여 자차손보상 교통사고 업무팀에서 보상 관련 업무를 담당하였다. 원고의 근무형태는 주 5일 주간 근무였고, 정규 근무시간은 09:00부터 18:00까지(점심시간 1시간 포함)였다.
나) 원고는 2012. 12. 6. 07:30경 부산 동래구 연안로 이하생략 소재 사무실에 출근하여 야간에 발생된 교통사고의 사고 접수부를 팩스로 받아 확인한 후 가해자와 피해자에게 연락하는 업무를 하였는데, 같은 날 09:30경 화장실 쪽으로 걸어가다 쓰러졌다.
다) 이 사건 상병 발병 전 원고의 근무상황은 아래 표 기재와 같다.
① 발병 전 1주일 이내 근무상황

발병 1일전'1212.05.발병 2일전'1212.04.발병 3일전'12.12.03.발병 4일전'1212.02.발병 5일전'12.12.01.발병 6일전'1211.30.발병 7일전'12.11.29.

초과근무시간---휴무휴무--

② 발병 전 1개월 이내 근무상황

발병 1주 전('12.11.29.~ '12.12.05.)발병 2주 전('12.11.22.~'12.11.28.)발병 3주전('12.11.15.~'12.11.21.)발병 4주전('12.11.8~'12.11.14.)

총일수7777

근무일수5555

휴무일2222

초과근무시간----

③ 발병 전 3개월 이내 근무상황

발병 1개월 전('12.11.06.~'12.12.05.)발병 2개월 전('12.10.06.~2.11.05.)발병 3개월 전('12.09.06~'12.10.05)

총일수303130

근무일수222220

휴무일8910

라) 이 사건 상병 발병 전 소외 조합의 지부별 조합원 수, 자차사고 발생 수, 관리인원의 현황은 아래 표 기재와 같다.¹)
① 소외 조합의 지부별 조합원 수 및 관리인원

지역인원(조합원수)관리인원

동부지부4,2432명

남부지부3,4622명

서부지부2,8971명

북부지부3,3581명

② 소외 조합의 지부별 자차사고 현황²) 및 관리인원

지역자차사고 발생건수월 평균건수관리인원

동부지부842702명

남부지부83069.12명

서부지부65854.81명

북부지부69958.21명

2) 원고의 건강상태, 생활습관 등
가) 원고는 1961. 11. 22.생 남성으로서 이 사건 상병 발병 당시 만 51세였다.
나) 이 사건 상병 발병 전 원고의 건강검진 결과는 아래 표 기재와 같다.

구분신장체중혈압혈액검사

혈당콜레스테롤혈색소AST(SGOT)ALT(SGPT)감마지티피

2010.11.11.검진17059140/8013616514.1131423

판정 - 정상 B : 이상지질혈증 관리 *질환의심(R2) : 고혈압, 당뇨

2012.11.30.검진17058160/1009417613.8191823

판정 - 혈압 자주 검사하여 고혈압 여부 확인 및 치료를 받으시기 바랍니다.
고혈압질환(R2) 2차 검진대상입니다.

다) 원고는 월 5회 소주 1병 정도의 음주를 하였고, 25년간 하루 반 갑 정도의 흡연을 하여 왔다.
3) 의학적 소견
가) 원고 주치의
중대뇌동맥에서 기원한 지주막하 출혈로 수술 받은 환자로, 뇌동맥류의 발병은 개인 질환이나 파열은 긴장, 과로 등의 외부적인 요인에 의해 출혈할 수도 있을 것으로 사료된다.
나) 피고 원처분기관 자문의
2012. 12. 6. 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영검사와 2012. 12. 7. 시행한 LTA상 우 측 중대뇌동맥 분지부 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈이 인지된다. 동맥류의 크기와 모양으로 보아 이는 자발적인 파열로 보이며, 두부 외상과 관련이 없을 것으로 사료되므로, 원고의 업무력에 대한 조사가 필요할 것으로 보인다.
다) 피고 ○○ 자문의
㉮ 자문의 1
원고는 2012. 12. 6. 발병한 뇌지주막하 출혈로 진단되어 요양 신청한 환자로, 기록을 참고한 결과 뚜렷한 업무상 과로나 스트레스는 확인되지 않고 업무형태의 변화도 없었다. 따라서 원고의 뇌지주막하 출혈은 기지질환(뇌동맥류, 고혈압, 흡연 등)의 자연경과적인 악화에 의한 출혈로 판단된다.
② 자문의 2
이 사건 상병 발병 전 객관적으로 인정되는 업무량의 증가나 스트레스는 뚜렷하지 않다. 뇌지주막하 출혈은 일종의 뇌혈관 기형인 뇌동맥류가 꽈리처럼 부풀어 올랐다가 어느 시점에 파열되면서 치명적 뇌출혈을 초래하는 병으로, 업무상 재해로 인정받기 위해서는 뇌지주막하 출혈을 초래할 만한 뚜렷한 업무상 유발인자가 있어야 하나 원고의 경우 재해 경위상 명백한 업무상 촉발요인이 관찰되지 않는다. 따라서 기존에 내재하던 일종의 뇌혈관 기형인 뇌동맥류가 업무와 직접적인 관련성 없이 원고에게 확인되는 흡연력과 같은 뇌동맥류 파열 위험인자의 영향하에 자연발생적으로 파열하면서 뇌출혈을 초래한 것으로 판단된다.
다) 진료기록 감정의
① 원고측
뇌지주막하 출혈의 발생원인은 뇌동맥류 파열, 외상, 고혈압, 동맥경화증이 있다. 만성적인 스트레스 및 과로가 뇌동맥류 파열의 유발요인이 되어 뇌지주막하 출혈이 발생할 수 있고, 두부 외상도 뇌동맥류 파열을 유발하여 뇌지주막하 출혈을 일으킬 수 있다.
원고의 경우 이 사건 사고 이전에 뇌동맥류가 있었을 것으로 사료된다. 뇌 조직 내의 부종과 혈종은 있으나, 이는 뇌지주막하 출혈로 인한 것으로 인지되고 외상과 연관된 것으로 보이지 않는다. 뇌지주막하 출혈 후 머리를 다친 것인지 외상 후 뇌 지주막하 출혈이 발생한 것인지 알 수 없으나, 외상 후 뇌지주막하 출혈이 발생할 수 있다.
가벼운 외상도 뇌동맥류 파열을 일으키는 유발요인이 될 수 있을 것으로 사료된다. 100% 연관은 아니지만 원고의 경우 두부 충격, 지속적인 스트레스와 과로가 뇌동맥류 파열을 유발하여 뇌지주막하 출혈을 일으켰을 가능성이 있다.
② 피고측
2012. 12. 6.자 뇌 CT에서 뇌지주막하 출혈이 보이고, 2012. 12. 6. CTA에서 우측 중대뇌 동맥 동맥류가 보인다. 원고의 경우 선천성 뇌혈관 기형은 보이지 않고 연령대에 따른 변화도 특이한 점이 없다.
심각한 두부 외상으로 인한 외상성 뇌동맥류가 발생하여 이의 파열로 뇌지주막하 출혈이 발생한 것으로 보이지 않는다. 다만 외상이 기존의 뇌동맥류를' 파열시키는 유발요인이 될 가능성이 있다.
선천적으로 기존 혈관벽이 약한 상태로 있다가 후천적으로 동맥경화증, 고혈압 등으로 뇌동맥류가 발생하는 것으로 추정하고 있으나, 현재까지 뚜렷한 원인이 밝혀진 것은 없다.
원고의 경우 뇌동맥류 파열의 위험요인으로 흡연, 음주, 고혈압, 고지혈증이 있다.
[인정근거] 갑 제2호증, 을 제2 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○○○○장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 일증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생, 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).
2) 살피건대, 갑 제5, 7호증의 각 기재와 증인 소외1의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 상병 발생 전 미결사건을 연말까지 정리하기 위해 정규 근무시간에 비하여 1시간 정도 일찍 출근하고 퇴근하거나 주말에도 출근하여 일하는 등으로 그 전 기간에 비하여 긴 시간 업무를 하여 어느 정도 과로하고 스트레스를 받은 사실은 인정된다.
3) 그러나 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 고려하면, 위와 같은 사정만으로는 원고가 이 사건 상병의 발병 내지 악화원인이 될 정도로 극심한과로와 스트레스에 시달렸다는 점 또는 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 이 사건 상병은 원고의 기존 질환이 자연적인 진행경과로 악화되어 발병하였을 것으로 보인다.
① 망인이 담당한 업무내용은 보상 관련 업무를 담당하는 자가 수행하는 통상적인 범주를 벗어나지 아니하였고, 더욱이 원고는 소외 조합에 입사한 뒤로 이러한 업무를 약 17년간 수행하였으므로 그 업무에 상당 정도로 숙달된 상태였을 것으로 보이며, 이 사건 사고 발생 직전까지 급격한 업무내용의 변동이나 근무환경의 변화가 없었다.
② 원고가 이 사건 사고 이전에 업무수행 과정에서 일부 스트레스를 받았을 수는 있으나, 원고가 주장하는 바와 같은 정도의 초과근무를 하였음을 확인할 객관적인 자료가 없을 뿐만 아니라, 발병 전 근무현황 등을 살펴볼 때 단기간 내 업무상 부담이 급격히 증가하였다거나 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적 정신적 부담을 유발할 정도의 만성적인 과중한 업무에 시달렸다고 보기는 어렵다.
③ 원고가 교통사고 보상 처리와 관련하여 어느 정도의 정신적 압박과 스트레스를 받았을 것으로 보이나, 원고는 약 17년간 보상 관련 업무를 담당하여 왔던바 이 사건 상병 발병일 무렵에는 보상 관련 직원으로서의 업무처리나 고객대응 역시 상당히 안정화되었을 것으로 보인다. 또한 고객의 항의는 보상 관련 업무를 처리하는 과정에서 드물지 않게 발생하는 일인바, 그로 인한 스트레스는 보상 관련 직원의 통상적인 업무 범주 내의 것으로 보이고, 동종업종에 종사하는 근로자들이 받는 스트레스에 비해 특별히 과중한 것이었다고 볼 사정도 없다.
④ 원고가 정규 근무시간에 비하여 1시간 정도 일찍 출근하고 퇴근하거나 주말에도 출근하여 일하였다고 하더라도, 앞서 본 소외 조합의 지부별 자차사고 발생 수, 관리인원의 현황 등을 비롯한 원고의 지위, 경력, 책임의 범위, 업무내용 등에 비추어 동종업종의 통상적인 업무량 및 내용을 초과하여 과중한 육체적 정신적 부담이 발생 하였다고 보기 어렵다.
⑤ 고혈압, 고지혈증, 흡연은 뇌동맥류 생성 및 파열의 위험인자인바, 원고는 상당기간 흡연을 하였고 건강검진 당시 혈압, 콜레스테롤의 각 수치가 정상 범위를 벗어나 이와 관련한 질환 의심 소견이 있었음에도, 이에 대하여 정기적인 검사나 치료 등과 같은 적절한 관리를 하지는 않으면서 그 자체로 이 사건 상병 발병의 원인이 될 수 있는 음주와 흡연을 계속하였다.
⑥ 이 사건 사고 경위, 사고 정도, 사고 후 정황 등에 비추어 볼 때 이 사건 사고가 이 사건 상병을 유발시킬 만한 물리적 충격이나 급격한 흥분을 일으킬 정도의 사고로 보기는 어렵다. 오히려 뇌동맥류가 파열되고 뇌출혈이 발생하여 이 사건 사고가 일어난 것으로 보인다.
4) 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로 이와 같은 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1