휴업급여부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2015누39608,2심-대법원,2015두52555,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 8. 16. 원고에게 한 휴업급여 부지급처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 업무상 재해인 '좌측 견관절 회전근개 부분 파열, 좌측 견관절 상부 관절순 병변, 좌측 견관절 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 피고의 승인 하에 2008. 9. 11.부터 2009. 10. 31.까지 요양을 하였고, 같은 기간의 휴업급여를 지급받았다.
나. 이후 원고는 2012. 7. 18.경 피고에게 2009. 11. 1.부터 2012. 3. 27.까지의 휴업 급여의 지급을 구함과 아울러 2012. 5. 9.부터 2012. 8. 31.까지의 재요양급여의 지급을 구하는 신청을 하였다.
다. 피고는 2012. 8. 16.경 원고에게, 휴업급여 신청에 관하여는 "이미 증상 고정된 상태로 휴업급여 요건이 인정되지 않는다"는 사유로, 재요양급여 신청에 관하여는 "최근 초음파 및 MRI 상 명확한 재파열 소견이 관찰되지 않고 근 위축도 관찰되지 않는다"는 사유로 각 불승인처분을 하였다.
라. 원고는 위 각 불승인처분에 관하여 심사청구를 하였는바, 휴업급여 불승인처분 (이하 '이 사건 처분'이라 한다)에 관한 심사청구는 2012. 10. 17.경 기각되었고, 재요양 급여 불승인처분에 관한 심사청구는 2012. 10.경 인용되었다.
마. 위 심사결정에 따라 피고는 2012. 11. 28.경 원고에게 2012. 5. 9.부터 2012. 8. 31.까지의 재요양을 승인하는 처분을 하였다.
바. 원고는 이 사건 처분에 관하여 재심사청구를 하였으나, 재심사청구는 2013. 3. 27.경 기각되었다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 9호증, 을 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 이 사건 상병을 입은 후 현재까지도 좌측 견관절의 통증 및 부전강직이 심각하여 요양을 계속하느라 어떠한 직종의 일에도 취업할 수가 없었다. 실제로도 취업하여 근로를 제공하거나 임금을 지급받은 사실이 전혀 없다. 증상이 악화되어 재수술이 필요하다는 이유로 재요양이 승인되었는바, 증상이 고정되었다 판단한 이 사건 처분과 모순된다. 따라서 원고는 2009. 11. 1.부터 2012. 3. 27.까지 기간 동안 치료의 필요성이 있었고 실제로 꾸준히 치료받았으며, 요양을 계속하느라 취업하여 근로를 제공할 수 없었으므로 위 기간 동안 휴업급여가 지급되어야 한다. 그러므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 인정사실(2009. 11. 1.부터 2012. 3. 27.까지 이 사건 상병과 관련한 치료 내역 ○○○○○○○병원)
1) 2009년
○ 11월 : 4일, 11일, 18일, 25일
○ 12월 : 1일, 2일, 8일, 23일
2) 2010년
○ 1월 : 13일, 27일
○ 2월 : 2일, 10일, 22일 
○ 3월 : 3일, 23일
○ 4월 : 2일, 15일
○ 5월 : 11일, 20일
○ 6월 : 29일
○ 7월 : 9일, 20일
○ 12월 : 13일, 28일
4) 2011년
○ 1월 : 10일
○ 2월 : 21일
5) 2012년
○ 2월 : 2일
[인정 근거] 갑 12호증, 갑 15호증의 1 내지 25, 27 내지 33의 각 기재, 변론 전체의 취지
다. 의학적 견해
1) 주치의
가) 2012. 6. 20.자 소견서(○○○○○병원)
○ 향후 치료 의견 : 2008. 12. 1. 타병원에서 좌측 견견절 회전근개 파열 진단 하에 수술을 받은 환자로 현재까지 지속되는 좌측 견관절 통증 및 부전강직을 심하게 호소하고 있어 현재 마약성 진통제 처방 중인 상태임. 2012. 5. 17. 본원에서 추적 검사한 좌측 견관절 MRI 결과 좌측 견관절 극상건 재파열 의심 상태, 좌측 견관절 동결견, 좌측 견관절 견갑하근 힘줄만성 손상 상태의 소견이 관찰되고 있어 이에 대한 재요양을 필요로 하는 상태임.
나) 2012. 8. 6.자 진단서(○○○○병원)
○ 병명(임상적) : 좌측 견관절 회전근개 파열 수술 후 상태, 좌측 견관절 외상 후 관절낭염, 좌측 견관절 견갑하근 손상, 좌측 견갑하근 근막통증 증후군, 좌측 견관절 견봉하 활액낭염
○ 향후 치료 의견 : 2008. 12. 1. 타병원에서 좌측 견관절 회전근개 파열 진단 하에 수술받은 환자로 현재까지 통증 및 관절 가동 범위 지속되고 있는 환자로 관절의 통증성 강직 및 견봉하 압통 등 호소하고 있으며, 견갑하근 및 소원근의 압통 호소하고 있음. 2012. 5. 17. ○○병원 촬영한 MRI 소견 및 2012. 7. 본원 촬영한 초음파 검사 및 이학적 검사 소견을 종합하여 상기 진단함. 이에 대한 재요양을 필요로 하는 상태임.
2) 피고 자문의 등
가) 회전근개 수술 후 1년간(2009. 10.까지)의 재활치료 타당함(휴업급여 지급 타당함).
나) 증상이 고정되어(2009. 11. 1. 이후) 요양비 지급 및 재요양 타당성 없음.
다) 2009. 11. 1. 이후 증상 고정되어 진료 및 휴업급여 인정 안 됨.
라) 신청한 요양비 및 휴업급여 지급은 증상 고정 상태이므로 부당하다 판단됨.
마) 2009. 11. 1. 이후 진료 및 휴업급여 인정 안 됨. 2009. 11. 1. 이후 증상 고정됨.
3) 심사기관 자문의
○ MRI 검사 상 좌측 견관절의 회전근 손상의 정도가 심하지 않은 경우로 일반적으로 관절경적 회전근 봉합술 후 약 6개월 후 회복을 기대할 수 있는바, 원고의 경우 수술 후 약 12개월(2009. 10. 31.까지) 휴업급여를 인정한 것으로 파악되므로 일반적인 요양기간에 비해 충분한 요양기간을 인정한 것으로 판단되며, 위 기간 이후에는 요양으로 인하여 취업이 불가능한 기간으로 인정하기 어려움.
4) 이 법원 감정의(○○○○○○○병원 정형외과)
○ 원고는 2008. 11. 5. 수술 이후 지속적인 좌측 견관절 동통 및 부전 강직을 호소하였으며, 지속적으로 외래를 방문하여 보존적 치료를 시행받음. 수술 후 시행한 외부 자기공명영상 검사 및 2010. 12. 28.과 2012. 4. 26.에 시행된 초음파 영상 검사에서 봉합된 회전근개는 재파열이 없는 상태이나 일부 염증 소견을 보였으며, 이로 인해 보존적 치료를 지속적으로 시행함.
○ 증상의 호전이 없고 이학적 검사에서 회전근개 재파열이 의심되어 2013. 1. 23.에 시행한 자기공명영상 검사에서 회전근개 재파열 및 견봉하 골극 소견이 관찰됨. 이에 2013. 1. 28. 관절경 하 회전근개 봉합술, 관절경 하 견봉 성형술 및 이두박근 장건의 건 고정술을 시행함
○ 원고는 지속적으로 좌측 견관절 동통 및 관절 운동 제한을 호소하고 있는 상태로 2009. 11. 1. 이후 치료를 중단하였더라도 지금의 상태와 크게 다르지는 않았을 것으로 생각됨. 즉, 견관절 동통 및 관절 운동 제한(강직)이 줄곧 지속되면서 불편을 야기하는 상태로 꾸준한 치료에도 불구하고 이와 같은 불편의 요인들이 해결되지 않아 증상이 지속되는 것이 주 원인이므로 2009. 11. 1. 이후 치료를 중단하였다고 굳이 더욱 악화되었을 가능성은 없다고 여겨짐.
○ 수술 후 재활운동을 통한 충분한 통증 완화 및 견관절 기능 회복을 얻는 데 필요한 시간으로 보통 1년을 기준으로 볼 때 원고의 경우는 회전근개 봉합술을 시행받은 환자의 일반적인 회복 경과와 매우 다른 양상을 보이고 있음. 단순히 견관절 병변만이 원인이 아니라 수술 후 발생한 복합부위통증증후군 또는 원고의 이차적 이득에 따른 증상 호소일 가능성도 고려해야 할 것으로 여겨짐. 2009. 11. 1. 이후 어떤 식으로든 계속적인 치료가 반드시 필요한 상태는 아니었던 것으로 생각됨.
[인정 근거] 갑 7, 9, 10, 11호증, 을 1호증, 을 2호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원 의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과
라. 판단
1) 업무상 부상으로 요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위하여 휴업급여를 지급할 것을 규정한 산업재해보상보험법 제52조 소정의 요양으로 인하여 취업하지 못한 기전이라 함은, 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함되나(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 등 참조), 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자에게 요양이 필요하다고 인정되지 아니하는 경우, 즉 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다.
한편 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전문 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 제5호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 제16조 제1항 제1문은 공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다고 규정하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제40조(요양급여), 제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다 할 것인바(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 산업 재해보상법상의 '치유'의 개념은 의학상 '치료'의 개념과는 그 성질을 달리한다 할 것이다. 따라서 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 볼 경우에는 실제로 치료를 하고 있다거나 취업을 하지 못하였다고 하더라도 장해급여의 지급 여부가 문제됨은 별론으로 하고, 그 기간에 대한 요양급여 및 휴업급여는 지급할 수 없다.
2) 판단
가) 살피건대, 2009. 11. 1.부터 2012. 3. 27.까지 이 사건 상병으로 치료받은 횟수, 방법 등에 앞서 본 의학적 견해 등을 보태어 보면, 이 사건 상병은 2009. 10. 31. 무렵에는 그 증상이 고정되었다고 봄이 상당하고, 원고가 제출한 증거만으로는 2012. 3. 27.까지 이 사건 상병이 악화되었다거나 위 기간 동안 원고가 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료를 하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
한편, 이 사건 상병에 관한 재요양승인처분은 2012. 5. 9. 이후 재요양급여 요건에 대한 판단으로서, 그 이전 기간에 대한 휴업급여 요건 판단인 이 사건 처분과 모순된다고 보기 어렵다.
나) 따라서 원고가 휴업급여를 구하는 기간 동안 이 사건 상병의 증상은 고정된 상태에 이르렀다고 보이고, 그렇다면 위 기간 동안 원고가 실제로 치료를 하였다거나 취업을 하지 못하였다고 하더라도 휴업급여를 지급할 수는 없으므로, 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1