요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2013구합56416,1심-대법원,2016두53845,3심
【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고가 2012. 12. 10. 원고에 대하여 한 외상후 스트레스장애를 적응장애로 변경 승인한 추가상병 변경승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 1/2는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 한, 2013. 1. 17.자 경추부 추간판탈출증 불승인처분 및 2012. 12. 10.자 외상후 스트레스장애를 적응장애로 변경 승인한 추가상병 변경승인처분을 각 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가, 원고(1959. 7. 30. 생)는 2012. 8, 1. 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 조리사로 근무하다가 2012. 9. 12. 15:50경 재료를 들고 이동 중 배수구(넓이 60㎝*80cm, 깊이 28cm)에 발이 빠져 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '요추, 경추부 염좌, 다발성 좌상을 상병으로 요양 중, 2012. 11. 15. '외상후 스트레스장해'를, 2013. 1. 12. '경추부 추간판탈출증(C3~C4)'을 각 추가상병으로 신청하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2012. 12. 10. '외상후 스트레스장애'에 대한 추가상병 신청에 관하여 피고 자문의사희의의 심의 결과 "원고에 대한 상담과 임상심리검사를 볼 때 적응장애로 변경승인 함이 타당하다"는 소견에 따라 '적응장애'로 변경승인 처분을 하였고(이하 이 사건 제1처분이라 한다), 2013. 1. 17. '경추부 추간판탈출증(C3~C4)'에 대한 추가상병 신청에 관하여 피고 자문의 2명의 소견에 따를 때 "MRI상 추간판급성 탈출이 없음"을 이유로 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).
다. 원고는 이 사건 제1처분 이후 피고에게 위 제1처분에 대한 심사청구를 하였으나 2013. 3. 11 심사기각 결정을 받았고, 같은 달 28. 재심청구를 하였으나 2013. 5. 16. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 재심 기각결정을 받았다(원고는 위 재심 기각결정을 2013. 6. 4 수령하였다). 또한 원고는 이 사건 제2처분 이후 위 제2처분에 대한 심사청구도 하였으나 2013. 5, 22. 심사기각 결정을 받았다.
【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑1 내지 9호증, 갑12, 13호증, 을1 내지 5, 8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 본안전 항변에 관한 판단
피고는, 이 사건 제1처분에 대하여 원고가 심사청구를 하여 2013. 3 11. 심사기각 결정이 있었고, 그 결정서가 2013. 3. 13. 원고 본인에게 송달되었음에도 원고는 90일이 경과한 2013. 7. 18. 이 사건 소를 제기하였으므로, 이 사건 소 중 위 제1처분 취소를 구하는 부문은 부적법하다고 주장한다.
그러나, 위 2013. 3. 11.자 심사기각 결정이 있은 후 원고는 2013. 3. 28. 재심청구를 하였고, 산업재해보상보험재심사위원회는 2013. 5. 16. 재심 기각결정을 하였으며,원고는 2013, 6. 4, 위 결정을 수령한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 피고가 위 재심 기각 결정을 받은 날로부터 90일 이내에 이 사건 소를 제기하였음은 역수상 명백하다.
피고의 위 본안전 항변은 이유 없다.
3. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 원고는 이 사건 사고 이전에 목에 대한 병력이 없었던 상태에서 사고 발생 직후에 경추 제3~4번간 추간판탈출증 진단을 받았으므로, 이 사건 사고와 경추 제3~4번간 추간판탈출증 사이에는 상당인과관계가 있다. 그러므로 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 제2처분은 위법하다.
2) 원고는 이 사건 사고 이후 계속 머리가 아프고 자다가 소리를 지르는 증상이 지속되는 등 외상후 스트레스장애 또는 주요우울장애가 발병하였다. 그러므로 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 제1처분은 위법구다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고는 이 사건 사고 이후 '요추, 경추부 염좌, 다발성 좌상'으로 ○○○○ 병원에서 요양 중 2012. 9. 24. 경추부 방사선 촬영을 한 결과 '경추 굴곡이 전체적으로 곧은 목'의 결과가 나왔고, 이후 2013. 1. 7. 경추부 MRI를 촬영한 결과 '경추 3-4번 중심부 추간판탈출증' 소견이 나왔다.
2) 한편 원고에 대하며 2004. 8.경부터 이 사건 사고 이전까지 우울병과 관련한 정신과 치료를 받은 기록은 없었는데, 이 사건 사고 이후 위 ○○○○ 병원에서 요양 중 원고에게 계속 머리가 아프고, 자다가 소리를 지르는 증상이 나타났고, 이후 원고는 악몽을 꾸고 항상 우울하며 괴롭고 눈물이 나오려는 증상을 이유로 2012. 10. 23. ○○○○○○공단 ○○병원 정신건강의학과에 내원하여 '외상후 스트레스 장애 의증', '분노와 우울 중복장애 의증'으로 진단받았으며 위 병원에서 2012. 11. 12 경까지 계속 치료받았고, 2013 6. 5.부터 같은 해 7. 2.까지는 위 병원에 입원하며 치료받았다
3) 정신과 치료 및 검사 과정에서 원고는 다음과 같은 진술을 하였다.
- 원고는 평소 동선에 불편을 주고 자주 미끄러지던 배수구에 발이 하셔 이 사건 사고를 당하여 경추부 염좌 등으로 입원하였으나, 회사 사람들이 병문안도 오지 않고 연락조차 하지 않아 서운하고, 자신이 잘못한 것이 없음에도 불구하고 이런 대접을 받는다는 것이 우울하다.
- 근로복지공단에서 회사에 실사를 나가자 회사가 배수구에 뚜껑을 설치하고 사고 당시에는 뚜껑 공사 중이었다고 거짓말을 했다는 사실을 알게 되었다. 회사는 2012. 11. 5. 이후 산재를 종결시켰는바 식당직원과 회사가 짜고 원고를 내보내려고 하는 것으로 억울하다.
- 사고 이후 원고는 밤마다 식당 직원들이 비난하는 내용의 꿈을 꾸어 잠에서 깨어났다.
- 원고는 허리가 불편한 남편 대신 혼자서 일을 하던 자신이 더 이상 일을 하지 못하자 경제적인 문제를 걱정하며 이렇게 사느니 차라리 죽는 것이 낫겠다는 생각을 하였다.
4) -경추부 추간판탈출증 관련 의학적 소견
가) 피고 자문의사 소견
- 원처분기관 자문의사 1 : MRI 경추 제3-4번에 추간판탈출 소견이 관찰되지 않음.
- 원처분기관 자문의사 2 : MRI 급성기 추간판탈출증 소견이 없음.
- 공단 본부 자문의사 : MRI 경추 제3-4번에 추간판 돌출소견이 확인되나, 다발성 추간판 변성 및 추간판 높이 감소 등의 퇴행성 병변이 동반되어 있고, 급성 추간판탈출증 소견은 확인되지 않음.
나) ○○○○ 병원(의료법인 ○○○○의료재단)에 대한 사실조회 결과
- 2012. 12, 내원 당시 요추부 및 골반부 통증, 우측 견관절 통증 호소. 입원치료 기간 중 경추부 통증 및 손 저림을 호소한 사실 있음.
- 경추부 통증 및 손저림만을 보고 판단할 시에는 경추부 염좌를 의심할 수 있음.
- 환자의 진술에 의한 통증 호소에 비취볼 때 팔의 지림 현상은 경추 제3-4번 추간판탈출증의 증상으로 볼 수 있음. 다민 내원 당시 환자의 주요 증세는 요추부 통증이 더 심한 상태로 4개월 후의 경추부 MRI 결과가 당시 수상에 의한 것인지에 대한 판단은 여려움.
- 수상 후 4개월이 경과 후 급성이란 병명은 적절하지 않을 것으로 판단됨.
- 방사선촬영 상의 곧은 목의 결과는 염좌에 의한 것으로 판단되며, 곧은 목과 추간판탈출증의 연관성에 대해서는 간접적인 영향이 있을 수 있음.
- 원고의 곧은 목이 추간판탈출증의 간접적인 연관성이 있으나, 환자의 병력 및 본원 내원 기록만으로는 정확한 판단이 제한적이며 굳이 의견을 낸다면 원고의 경우 자연 경과적 질병 진행으로 인한 기왕증에 가깝다 할 수 있음.
다) ○○○대학교 ○○○○○병원 재활의학과에 대한 신체감경촉탁결과
- 원고의 경추 3_4번 추간판탈출증이 이 사건 사고로 발생한 것이라고 보기는 어려움.
- 원고의 경추 3-4번 추간판탈출증이 이 사건 사고로 인해 질병의 자연경과적 진행 이상으로 악화된 것으로 볼 수 있는지에 대하여는 위 사고로 인한 진행 여부를 정확히 말하기 어려움.
5) 정신의학과 관련 의학적 소견
가) 국민건강보험공단 ○○병원 진단서
- 로샤 검사 상 정서 발달이 미진한 모습으로 자신의 정서를 인식하고 표현하여 해소할 수 있는 통로가 매우 제한적인 측면을 보이는바, 자신의 감정을 적응적인 수준에서 적절히 표현하고 해소하기는 어려웠을 것으로 여겨짐. 이에 해소되지 못한 부적감정이 기저에 누적되어 화 (anger)를 형성하는 측면이 있는 것으로 여겨짐. 정서인식 및 표현능력이 부족한 측면과 관련하여, 정서적 고통(distress) 상황에서, 신체 증상에 대한 호소 경향이 높아질 소지가 있어 보임.
나) 공단 본부 자문의사 소견
- 재해가 생명에 위협을 느낄 정도의 강력한 강도의 사고가 아니었고, 주 호소 증상이 외상후 스트레스 장애에 부합되지 않아 외상후 스트레스장애는 불승인하며, 적응장애로 승인함이 타당함.
다) 산재심사위원회 심사결정 내용
- 원고가 보이는 증상을 볼 때 외상이 되었던 재해 경험을 회피하는 증상 등이 심각하게 확인되지 않는다는 사실, 두부 손상 병명이 없는 상태로 스트레스 정도가 일상 생활이 불가능할 점도로 심각한 스트레스로 판단되지 않아 '외상후 스트레스장애' 보다는 '적응장애'로 판단됨.
라) 국민건강보험공단 ○○병원 정신건강의학과에 대한 사실조회 결과
- 원고가 2012. 10, 23, 병원에 내원해서 초진을 받을 당시 원고는 사고 당시의 기억에 대한 반복적이고, 괴로운 꿈, 사고 이후 상황 회상의 어려움, 자극에 과민하며 분노 폭발 및 놀람 반응기 심해지는 증가된 각성 반응, 일상 활동에 대한 흥미나 참여의 현저한 저하를 보고하며 이에 따른 무력감과 공포, 우울한 기분 및 불안감, 신체 증상(두피의 통증) 등이 현저한 상태로 평가되었음.
- 원고를 진찰한 후 '의증 외상후 스트레스장애' 및 '의증 복합불안 및 우울증 장애'로 판단한 이유는 원고가 외상 상황에 극심한 위협을 느꼈던 것으로 보고하였고, 이후 외상 상황과 관련된 여러 가지의 회피행동, 정서의 둔마 및 일상 활동에 대한 흥미감소 등의 일반적 마비 증상, 감정폭발 및 증가된 놀람반응 등의 과각성 증상과 이로 인한 심각한 고통 및 사회 직업적 기능의 장해를 1개월 이상 보이는바 외상후 스트레스장애 의증 진단하였고, 환자가 보이는 불안 및 우울성 기분, 수면 장해 및 과민성, 피로감 등이 사고 이전에 지속되어 온 증상에 현저하게 영향 받았을 가능성 고려하여 혼재성 불안-우울장애(복합 불만 및 우울증 장애) 의증 진단을 함께 고려하였음.
- 원고는 2012 10. 24. 심리평가 검사를 받았으며 그 결과 "수상 이후 사고와 관련된 기억에 몰입되어 우울 및 불안감이 높으나 자신의 감정을 적응적 수준에서 적절히 표현하고 해소하기 어려우며 신체증상 호소 성향이 높아질 소지가 있어 보이는 바 '우울 기분을 동반 하는 적응장애'가 시사된다'는 보고서가 제출됨. 위 결과는 원고가 수덤상황에서 방어적일 수 밖에 없는 상황에서 시행된 점과 검사 자체의 한계성을 고려할 때, 외상후 스트레스장애가 임상적으로는 강력히 의심이 되나, 심리검사를 통해서 측정된 각종 값들은 부족하게 산출되었다는 의미로 해석할 수 있음.
- 원고는 2013. 6. 5. 입원하여 2013. 7. 2. 퇴원할 때도 주 진단명이 외상후 스트레스장해이고, 부진단명이 복합 불안 및 우울증 장해로 2012. 10. 23. 최초 내린 진단과 동일함.
마) ○○○대학교 ○○○○○병원 정신건강의학과에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과(이하 이를 위 ○○○대학교 ○○○○○병원 재활의학과에 대한 신체감정촉탁결과와 합쳐서 '법원 신체감정촉탁결과'라 한다)
(제1심 법원의 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과)
- 현재 신체적 불편에 대한 호소와 걱정의 심하며 쉽게 예민해지고 흥분하여 불안정한 감정조절을 못하고, 화, 적대감을 드러내는데, 주로 직장 내에서의 불신, 피해의식과 연관되어 있음.
- 상기 증상으로 보아 원고는 주요우울장애로 진단할 수 있으며, 외상후 스트레스장애라고 평가할 수 있는 근거는 없음.
- 기록과 원고 및 정보 제공자들과의 면담에 비추어 보아 현재의 증상과 관련이 있는 기왕증으로 평가되는 대인관계의 문제 및 사회생활의 어려움이 사고 2개월 전부터 있었으며 기존에 가지고 있던 히스테리성 인격 경향이 일부 영향을 주었을 것으로 판단됨. 그 기왕증의 관여도는 50%로 평가함.
(이 법원의 사실조회결과)
- 원고에게 발병한 주요우울증상은 추락사고 이전 직장 내 스트레스로 인한 우울증상과 추락사고로 인한 우울증상이 병합되어 나타난 것으로 평가할 수 있음.
- 원고의 경우 히스테리성 인격성향은 직장 내 스트레스 사건 이전부터 존재하있으나 직장내 스트레스 사건이 없었다면 우울장애로 발전하지 않았을 가능성이 있으며, 이러한 인격성향은 직장 내 스트레스 사건에 의한 우울증상 발병에 대하여 취약 요인으로 작용한 것으로 보임. 그리고 이러한 직장 내 스트레스 사건으로 발생한 우울증상은 추락사고로 인한 우울 증상에 취약요인으로 작용한 것으로 판단됨.
- 진단적으로 주요우울장애가 적응장애에 우선하므로, 만약 환자가 (정신적 스트레스 사건 이후) 정신과적 증상을 호소함에 있어 그 정도가 주요우울장애의 진단 기준을 만족한다면 적응장해 진단은 불가함.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑1 내지 12호증, 을1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 제1심 법원의 의료법인 ○○○○의료재단, 국민건강보험공단 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전제의 취지
라. 판단
1) 산업지해보상보험법 제49조 제2호 소정의 추가상병이란 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우를 말하므로, 업무상 부상 또는 질병과 새로운 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그러나 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2000. 1. 28. 선고 99두10438 판결, 대법원 2012. 2. 29. 선고 2011두25661 판결 등 참조).
2) 이 사건 제2처분의 적법 여부
살피건대, 앞서 든 증거들의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하며 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고를 처음 치료한 ○○○○ 병원 의사는 '원고의 사고 직후 방사선 촬영 결과 경추 3-4번 추간판탈출증은 없었고 곧은 목의 결과만 있었으며 주요 증상이 요추부 통증이었고, 원고의 경우 수상 후 4개월이 지난 2014. 1.의 MRI에서 추간판탈출증이 나타났으므로 이는 사고로 인한 것이기보다 자연경과적 질병 진행으로 인한 기왕증에 가깝다는 소견을 제시한 점, ② 법원 신체감정촉탁결과도 원고의 경추 3-4번 추간판탈출증이 이 사건 사고로 발생한 것으로 보기는 어렵다는 의견인 점, ③ 피고 자문의사들도 MRI상 급성 추간판탈출증 소견이 관찰되지 않고, 퇴행성 병변이 동반되어 있다는 의견인 점 등을 종합하여 보면, 원고의 경추 3-4번 추간판탈출증은 이 사건 사고로 인한 것으로 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 내려진 이 사건 제2처분은 적법하다.
3) 이 사건 제1처분의 적법 여부
살피건대, 앞서 든 증거의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 사고는 원고가 넓이 60cmX80㎝, 깊이 28㎝인 배수구에 발이 빠져 넘어진 사고로서 이로 인하여 원고에게 두부 손상 등 별다른 외상이 발생하지 않은 사실, 국민간강보험공단 ○○병원 의사는 원고가 '외상후 스트레스 장애'에 해당한다고 진단하기는 하였으나 당시 원고에 대한 심리평가검사를 통하여 측정된 각종 값들이 외상후 스트레스 장애가 인정 되기에는 부족하게 산출된 점은 인정하고 있는 사실, 법원 신체감정촉탁결과도 원고의 상태를 '외상후 스트레스장애'로 판단하지 않은 사실을 인정할 수 있는바, 이러한 사실 관계에 비추어 보면 이 사건 사고로 인하여 원고에게 외상후 스트레스장애가 발병하였다고 보기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
그러나 앞서 본 사실과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 정신과 치료 및 검사 과정에서 원고는 이 사건 사고와 관련된 분노감, 우울감 등을 호소하였고, 2012. 10. 24. 국민건강보험공단 ○○병원에서의 심리평가결과 원고가 사고와 관련된 기억에 몰입되어 우울 및 불안감이 높다는 내용의 평가보고서가 작성되었으며, 법원 신체감정촉탁결과도 원고의 이러한 상태를 '주요우울장애'에 해당한다고 진단하고 있는 점, ② 이 사건 사고가 있기 전에 원고가 정신과에서 위와 유사한 증상으로 치료받은 적은 없었던 점, ③ 비록 원고의 성격 특성상 히스테리적인 경향이 일부 있었고, 이 사건 사고가 일어나기 2개월 전부터 원고가 대인관계 및 사회생활로 어려움을 겪고 있었다고 하더라도, 이 사건 사고가 원고의 위 주요우울장애 증상을 발병 또는 악화시기는데 직·간접적으로 영향을 주었다고 봄이 상당하고, 법원 신체감정촉탁결과도 역시 동일한 의견인 점. ④ 피고가 내린 이 사건 제1처분은 정신적 장애의 정도에 차이가 있기는 하나, 적어도 이 사건 사고 이후 원고에게 정신적 장애가 발병하였고, 이 사건 사고와 원고의 정신적 장애 발병 사이에 상당인과관계가 존재한다는 것을 전제로 하고 있는 점, ⑤ 한편 주요우울장애는 적응장애에 우선하는 관계로, 원고의 상태를 주요우울장해로 진단할 수 있다면 동시에 적응장애로 진단하는 것은 불가능한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 정신적 장애가 발병하였고, 그 장애의 정도는 적응장애의 수준을 넘어서는 주요우울장애에 해당한다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 사고로 인하여 원고에게 발병한 정신적 장애가 적응장애에 해당함을 전제로 내려진 이 사건 제1처분은 위법하다
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결 중 이 사건 체1처분에 관한 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 위 부분을 취소하고, 이 사건 제1처분을 취소하며, 나머지 부분은 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2