요양불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
청 구 취 지
피고가 2014. 11. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인결정을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2014년 8월경 평택시 팽성읍에 있는 미군부대 이전 공사(이하 ‘이 사건 공사’라 한다) 현장에서 ○○○○ 주식회사(이하 ‘사업주’라 한다)의 근로자로 근무하였다.
나. 원고의 제5요추, 제1천추 사이의 추간판은 2014. 2.경에는 탈출되지 아니한 상태였으나, 2014. 8. 25.에는 탈출된 상태였다(이하 위와 같이 원고의 추간
이 탈출된 상태를 ‘이 사건 추간판탈출증’이라 한다).
다. 원고는 2014. 8. 27. 평택시 지산동에 있는 ○○○○병원에 내원하여 2014. 9. 1.이 사건 추간판탈출증 제거 수술을 받고, 2014. 10. 21. 피고에게 이 사건 추간판탈출증이 업무상 재해에 해당한다며 요양급여를 신청하였다.
라. 피고는 2014. 11. 11. 이 사건 추간판탈출증과 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양불승인결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2015. 1. 19. 심사청구가 기각되었고, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2015. 6. 3.재심사청구도 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장 및 ○○정형외과의원장에 대한 각 사실조회 회보결과, 변론 전체의 취지
2. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 추간판탈출증은, 원고가 2014. 8. 20. 10:00경 이 사건 공사 현장에서 두 번 미끄러지는 ‘사고’를 당하여 받은 충격과 공사 과정에서 무거운 공사 장비를 들고 이동하며 받은 ‘압박’이 복합적으로 작용하여 발생한 것으로 업무상 재해에 해당한다.이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
원고가 이 사건 추간판탈출증의 발생 원인으로 주장하는 사고와 압박에 관하여 차례로 본다(이하에서 ‘이 사건 사고’, ‘이 사건 압박’이라 한다).
1) 이 사건 사고
가) 관련법리
업무상 사고로 인해 부상을 입게 되었다는 이유로 요양급여 신청을 하는 경우에 있어 업무상 사고가 발생하였다는 점에 관한 증명책임은 근로자에게 있다. 그리고 업무상 사고가 발생했다는 점에 관하여 어떠한 의혹도 있을 수 없는 완벽한 증명이 필요한 것은 아니지만, 그 증명은 막연히 근로자의 업무수행 중 사고가 발생하였을지도 모른다고 추측할 수 있는 정도로는 부족하다 할 것이고, 특별한 사정이 없다면 경험칙에 비추어 모든 증거를 종합 검토하여 일반인이라면 업무상 사고가 발생하였다는 점에 관하여 의심을 품지 아니하고 추인할 수 있을 만큼 증명이 이루어져야 한다.
나) 원고 주장에 부합하는 듯 한 사정
살피건대, 원고가 2014년 8월경 이 사건 공사 현장에서 근로자로 근무하였던 사실, 이 사건 추간판탈출증이 2014. 8. 25.에는 발생하였던 사실은 위에서 본 바와 같다.
또한 이 법원이 원고의 신청을 받아들여 대한의사협회에 촉탁하여 2018. 6. 1. 회신받은 진료기록감정결과에 따르면, 진료기록감정의가 이 사건 추간판탈출증의 발생 원인은 외상의 기여도가 75%, 퇴행성의 기여도가 25%로 보인다는 의학적 소견을
제시한 사실도 인정된다(다만, 뒤에서 보는 것처럼 진료기록감정의는 원고의 신청에 따라 이 법원이 촉탁서에 첨부한 진료기록만을 토대로 한 소견이라는 점을 분명히 하였다).
다) 반대사정
그러나 한편 갑 제15호증, 을 제1호증의 1 내지 4, 제2, 3호증, 제4호증의 1의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실들을 인정할 수 있다.
(1) 원고가 주장하는 사고 시점 및 그 이후
㉮ 원고는 이 사건 공사 현장에서 거푸집 설치 작업을 담당하였다는 것인바, 위 공사 현장은 밀폐된 공간이 아니라 개방된 공간에 위치하고 있었던 것으로 보인다. 그리고 이 사건 공사 현장에는 원고 이외에도 많은 근로자들이 근무하고 있었다.
㉯ 그런데 원고가 주장하는 이 사건 사고 발생 당일인 2014. 8. 21. 사고 발생을 직접 목격한 동료 근로자들이 없고, 원고는 그 날 동료 근로자들에게 사고 발생 사실을 따로 알리지도 아니하였다.
㉰ 원고는 2014. 8. 27. 평택시 지산동에 있는 ○○○○병원에 내원하기 전인 2014. 8. 25. 이미 서울 강서구에 있는 ‘○○○병원‘에 허리 부위의 통증을 호소하며 내원한 바 있다. 원고는 당시 ○○○병원 의료진에게 허리 통증이 심해진 시기와 경위에 관해 “4일 전 낚시를 하다가 미끄러진 후부터“라고 설명했다. 2014. 8. 21.은 원고의 근무일이 아니었다.
㉱ 원고는 2014. 8. 23.과 같은 달 26일, 같은 달 28일, 같은 달 29일에도 이
사건 공사 현장에서 근무하였다. 그런데 원고가 위 기간 중에도 동료 근로자들이나 현장소장 등에게 사고 발생 사실을 알렸다고 볼 만한 자료도 없다.
㉲ 원고는 2014. 9. 1. ○○○○병원에서 이 사건 추간판탈출증 제거 수술을 받고, 2014. 9. 3. 사업주에게 노임 지급 요청서를 작성？제출하였다. 노임 지급 요청서는 서두에 원고의 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처가 기재되어 있고, 말미에 작성일자와 원고의 서명？무인이 있을 만큼 형식을 갖추어 작성되었다. 그런데 원고는 노임 지급 요청서에 “지병(디스크) 파열의 수술을 위하여 돈이 급하게 필요하여 노임을 지급일자보다 앞당겨 지급해 주실 것을 요청합니다.”라고 기재하였을 뿐 이 사건 공사 현장에서 미끄러져 넘어지는 사고를 당했다는 내용은 기재하지 않았다.
㉳ 원고는 2014. 10. 21. 피고에게 요양급여를 신청하면서 ‘○○○병원’에서 발급받은 진단서(“4일 전 낚시를 하다가 미끄러진 후부터“ 허리 통증이 시작되었다는 원고의 설명 내용이 기재되어 있다)는 첨부하지 아니하고, ‘○○○○병원’에서 발급받은 소견서만 첨부하였다.
(2) 원고가 주장하는 사고 시점 이전
㉮ 원고는 2009. 7 21. ○○○○해상보험 주식회사(이하 ‘○○○○’라 한다)와 사이에 보험기간을 2009. 7. 21.부터 2066. 7. 21.까지로 정하여 상해보험계약(이하‘이 사건 상해보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 원고는 이 사건 상해보험계약 체결 당시 자신의 직종을 '관리직'으로 고지하였다.
㉯ 원고는 2012. 9. 2. 안성시 계동에 있는 다가구주택 신축 공사 현장에서 사다리가 넘어지며 무릎 부위를 다쳤다(이하 ‘2012년 업무상 사고’라 한다). 원고는 그 무렵 2012년 업무상 사고와 관련하여 피고로부터 요양급여를 지급받았고, 삼성화재로부터 상해보험금을 지급받았다.
㉰ 한편, 원고는 이 사건 추간판탈출증과 관련하여서도 ○○○○로부터 보험금을 지급받았다.
라) 판단
위와 같은 사실관계와 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 위 나) 에서 본 사실만으로는 이 사건 사고가 실제로 발생하였다는 점을 의심을 품지 아니하고 추인하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 아무런 증거가 없다.
① 원고는 2012년 업무상 사고와 관련하여 피고로부터 요양급여를 지급받을 때 업무상 재해 해당 요건에 관해 잘 알게 되었으리라고 보인다.
② 이 사건 사고가 2014. 8. 20. 실제로 발생하였다면, 원고는 다시 요양급여를 지급받을 것을 염두에 두고서라도 ‘○○○병원‘ 내원 당시 또는 사업주에 노임 지급을 요청할 당시 또는 이 사건 사고 발생일 이후 이 사건 공사 현장에서 세 차례 더 근무할 당시, 의료진이나 사업주 또는 동료 근로자들에게 사고 경위에 관해 소상히 설명하였을 것으로 예상된다.
③ 그런데 원고는 위와 같은 여러 차례의 기회에도 불구하고 의료진, 사업주나 동료 근로자들에게 사고 경위를 설명하지 아니하였고, 오히려 노임 지급 요청서에는 추간판탈출증이 개인적인 지병이라는 취지로 기재하였을 뿐만 아니라 ‘○○○병원‘ 의료진에게는 낚시 중에 미끄러져 넘어져 허리 통증이 생겼다고 설명하였다.
④ 원고는, ○○○병원 의료진에게 사고 경위를 위와 같이 설명한 이유에 관해, 이 사건 상해보험계약 체결 당시 직종을 '관리직'으로 고지하였고, 직종을 사실대로 '공사근로자'로 신고할 경우 원고가 부담하는 보험료가 인상될 것을 우려하여 직종을 사실대로 알리지 아니하였는데, ○○○병원 의료진에게 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추간판탈출증이 발생하였다고 설명할 경우 추후 고지의무 위반으로 ○○○○로부터 상해보험금을 지급받기 어려울 수 있다고 판단하였기 때문이고, 2014. 8. 21.에는 평택시에 비가 오고 있었기 때문에 낚시를 할 수도 없었다고 주장한다. 그러나 ㉠ 원고가 2012년 업무상 사고 당시에도 ○○○○에 공사 근로자로 근무하다가 다쳤다는 취지로 설명하고도 보험금을 지급받은 점, ㉡ 원고가 ○○○병원 의료진에게 낚시 장소를 평택시로 특정하여 설명하였다고 볼 만한 자료가 없을 뿐만 아니라 원고가 낚시를 한 지 역에 실제로 비가 오고 있었다면 이는 원고가 ’미끄러져 넘어졌다’는 점을 뒷받침하는 사정이 될 수 있는 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 주장을 그대로 믿기 어렵다.
⑤ 이 사건 사고 발생 사실을 목격한 제3자가 없는 이상 사고 발생 여부를 판단함에 있어서는 원고 본인의 주장을 얼마나 신뢰할 수 있는지가 주요 관건이 된다고 할 것이다. 그런데 원고의 주장에 따르면, 원고는 ○○○○에 보험료를 실제 지급하여야 할 금액보다 적게 지급하기 위해 자신의 직종을 사실대로 고지하지 아니하였고, 삼성화재에 이 사건 추간판탈출증 발생 경위도 실제와 달리 설명하여 보험금을 지급받았다는 것이 되는데, 이러한 원고의 주장을 모두 신뢰하면서까지 이 사건 사고 발생 사실을 인정하기는 어렵다.
⑥ 진료기록감정의는, 이 사건 추간판탈출증의 발생 원인을 보다 정확히 파악하려면, 추간판탈출증 발생 시점과 수술 시점 사이에 촬영된 사진을 확인할 필요가 있는데, 외상에 무게를 둔 소견은 그러한 사진을 확인하지 못한 채 제시된 것임을 밝혔다 (업무상 재해 해당 사실에 관해 증명책임을 부담하는 원고가 진료기록감정신청서에 추간판탈출증 발생 시점과 수술 시점 사이에 ○○○병원에서 촬영한 사진을 첨부하지 아니하였다).
⑦ 설령 이 사건 추간판탈출증의 발생에 외상의 기여도가 높다고 하더라도 그 외상이 원고가 ○○○병원 의료진에게 설명한 것처럼 근무하지 아니하는 날에 낚시를 하다가 미끄러져 넘어져 발생하였을 가능성을 여전히 배제할 수 없다.
2) 이 사건 압박
앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 원고가 이 사건 공사 현장에서 무거운 장비를 드는 작업을 하였다는 점 자체를 인정하기 어렵고, 설령 그렇다 하더라도 그것이 이 사건 추간판탈출증의 발생 원인이라고 보기 어렵다.
① 이 사건 공사 현장의 동료 근로자 중 한 명은 원고가 허리가 아프다는 이유로 무거운 장비를 들지 않았다는 내용의 진술서를 작성하였다.
② 원고는 실제로 2011년경부터 허리 통증으로 치료를 받아 왔는바, 이는 위 진술서 기재 내용에 부합한다.
③ 원고가 사업주나 동료 근로자들에게 무거운 장비를 들다가 허리에 통증이 생겼다고 말하였다고 인정할 만한 자료가 없고, 오히려 노임 선지급 요청서에 허리 통증이 개인 질병이라는 취지로 기재하였다.
④ 이 사건 추간판탈출증이 원고가 ○○○병원 의료진에게 설명한 것처럼 근무하지 아니하는 날에 낚시를 하다가 미끄러져 넘어져 발생하였을 가능성을 여전히 배제할 수 없다.
3) 소결
원고가 주장하는 이 사건 사고와 압박이 이 사건 추간판탈출증의 발생 원인이라고 보기 어렵다. 이 사건 처분은 적법하다.
4. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1