유족급여및장의비부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2020누62121,2심-대법원,2021두36967,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 5. 10. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1.청구취지 기재 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)의 경위
 가. ㅇㅇㅇ는 1969. 1. 1.부터 약 16년 3개월간 대한석탄공사 ㅇㅇ광업소에서 분진작업에 종사하였던 자이고, 진폐증을 진단받았다(갑 제4호증).
 나. ㅇㅇㅇ의 진폐정밀진단 내역은 다음과 같다(갑 제3호증).

진단일자정밀진단기간병형심폐기능판정결과/장해등급

2001. 2. 13.2001. 3. 26.~2001. 3. 31.1/1F0(정상)1형 무장해

2008. 10. 8.2008. 12. 1.~2008. 12. 5.1/2F0(정상)13급 16호

 다. ㅇㅇㅇ는 2018. 2. 2. ㅇㅇㅇㅇ요양병원에서 만 85세의 나이로 사망하였다. 사망진단서에 기재된 사인은 다음과 같다(갑 제5호증).

(가)직접사인패혈증

(나)(가)의 원인진폐증, 당뇨합병증(족부괴저)

(다)(나)의 원인당뇨병, 치매

(라)(다)의 원인고혈압

 라. 망 ㅇㅇㅇ(이하 '망인'이라 한다)의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비 지급 청구(이하 '이 사건 지급 청구'라 한다)를 하였으나, 피고는 2019. 5. 10. 원고에 대하여 다음 글상자 기재 취지와 같은 이유를 들어 부지급 결정(이 사건 처분)하였다[갑 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)].

1) 원고 주장
 원고는 ‘망인이 분진작업장에서 근무한 이력이 있고, 이로 인하여 진폐증에 이환되어 치료하였으나 진폐와 관련된 사유로 사망하였으므로, 업무상의 사망이다’라고 주장한다.
2) 처분의 근거 법령 (생략)
3) 구체적 사실 관계
 망인은 과거 약 16년 3개월간 대한석탄공사 ㅇㅇ광업소에서 분진작업에 종사하였던 것으로 확인되고, 퇴직 이후 2회 진폐정밀진단을 실시하였으며, 최종 실시한 2008년 진폐정밀진단결과 장해 13급 결정되어 진폐기초연금을 받은 사실이 있다.
 망인의 건강보험수진내역을 살펴보면, 원발성 고혈압, 말초혈관질환, 족부 합병증을 동반한 2형 당뇨병 등으로 치료받은 내역이 확인된다.
4) 의학적 소견
 - 자문의사 4명 소견(1차)
 ① 관련 의무기록 검토 결과, 망인의 사인인 패혈증은 진폐증과 인과관계가 없을 것으로 사료됨.
 ② 폐렴의 악화로 사망한 것으로 판단되고, 진폐증으로 인한 기존의 폐 상태가 사망에 직접적인 영향을 줬을 것으로 판단됨.
 ③ 당뇨, 패혈증에 의한 사망으로, 진폐 합병증에 의한 사망 가능성 적음.
 ④ 상기 환자는 진폐증으로 장해 13급 받았고, 진료기록으로 보아 직접사인은 폐렴 또는 패혈증일 가능성이 높으며, 폐렴 또는 패혈증 발생원인은 고령, 당뇨, 치매, 전신쇠약,당뇨발 등의 지병의 악화가 주된 원인으로 판단되어 진폐증과 사망은 연관성이 낮은 것으로 사료됨.
 - 자문의사 소견(2차)
 관련 의무기록 검토 결과, 기존의 결과를 부정할 만한 다른 증거는 없음.
5) 최종 판단
 이상과 같이 관련 법령, 망인의 과거 병력 및 직력 조회, 의료기관 의무기록, 건강보험 요양급여 내역, 우리공단 자문의사 자문 소견(1차 및 2차) 등을 토대로 종합적으로 검토한 바, 업무적인 사유로 사망에 이르게 되었다고 인정하기 어려워 부득이 유족급여 및 장의비 부지급결정(2차) 하였습니다.

 [인정 근거] 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2.원고의 주장 요지
망인의 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
3.관련 법령
별지 관련 법령 기재와 같다.
4. 이 사건 처분의 적법 여부
 가. 진료기록감정촉탁 결과 요지
 1)이 법원의 서울특별시 ㅇㅇ의료원장(직업환경의학과)에 대한 진료감정촉탁결과 요지

*이해를 돕기 위하여 강조가 필요한 부분에 밑줄을 그었다. 이하 이 판결문에서 모두 같다.
[원고측 질의]
1. 의무기록, 관련 영상자료를 참고할 때, 망인 사망의 주원인은?
망인 사망의 주원인이 폐렴이라면, 폐렴은 일반적으로 어떻게 발병하는지?
의무기록을 참고할 때, 망인의 폐렴에 직간접적으로 영향을 미친 요인은?
망인의 진폐증이 폐렴발생에 미친 영향은?
 → 망인의 진폐증과 관련된 의무기록, 영상 CD 등의 소견 검토결과는 다음과 같다.
 1) 망인의 흉부영상 소견
 가) ㅇㅇㅇ병원
 2016. 10. 19. 흉부영상(chest P-A, lat)
 양측 폐 전체에 폐섬유화가 진행된 결절형 음영들이 산재해 있다.
 특히 양측 폐 상·중야 부위에는 결절들이 뭉쳐 큰 결절 모양의 다발성 섬유화음영들이 관찰된다. 그 외 양측 상부에 흉막비후, 대동맥 석회화 소견이 관찰된다.
 진폐병형: 소음영 2/2(r/u) + 흉막비후, 양측 + 폐기종 + 대동맥 석회화
 나) ㅇㅇㅇㅇ요양병원
 ① 2017. 4. 14. 흉부영상(chest P-A)
 양측 폐 상엽 전체와 양측 폐문부에 정상 폐 음영이 거의 보이지 않을 정도의 진한 섬유화된 결절들과 그물상의 음영들이 존재한다.
 부분 부분 섬유화된 음영들이 서로 뭉쳐 진행성 거대 종괴성 섬유화, 즉 PMF(progressive massive fibrosis)가 우측에 1×1cm, 좌측에 1.5×1.5cm의 대음영 소견들이 관찰되고 있다.
 양 폐야 아랫부분은 대상성 폐기종이 관찰되고, 양측 상단의 흉막은 비후된 모습이 보인다. 또한 고혈압이 있는 환자의 영상 소견에서 관찰되는 대동맥궁의 현저함과 동맥벽의 석회화가 관찰되고 있다.
 진폐병형: 대음영 A, 소음영 2/3 (r/u) + 흉막비후, 양측 + 폐기종 + 대동맥 석회화(동맥경화)
 ② 2018. 1. 26. 흉부영상(chest P-A)
 2017년 흉부영상 소견에 더불어 양측 폐 전체에 간유리 음영이 분포되어 있어 중증 폐렴 소견이 추가적으로 관찰되고 있음.
 진폐병형: 대음영 A, 소음영 2/3 (r/u) + 흉막비후, 양측 + 폐기종 + 대동맥 석회화 + 폐렴 및 폐부종
 2) 폐기능 검사: 결과가 없어 참조할 수 없었음
 건강한 폐는 각종 세균, 먼지 등 이물질을 ‘점액-섬모 전달작용’으로써 밖으로 배출하는 능력이 있다. 폐포에는 면역글로불린, 각종 면역대식세포, 임파구 등 각종 면역물질들이 존재하여 이러한 이물질을 제거하는 작용이 이루어지고 있다.
 진폐증에 의한 폐 손상은 폐포, 기관지, 폐포 간질에 섬유화를 일으키고 혈관 손상을 일으킴으로써 폐기능을 저하시킨다. 이는 폐의 산소교환능력을 저하시키고, 각종 균과 이물질에 대한 청정작용을 방해하게 된다.
 진폐증의 진단은 ‘폐에 섬유화성 변화 또는 결정성 변화’가 있을 때 가능하다.
 진폐증의 합병증은 폐결핵, 기흉, 폐기종, 결핵성 늑막염, 폐성심, 만성 속발성 기관지확장증, 만성 속발성 기관지염 등이 있다.
 진폐증의 증상은 폐포, 기도의 손상으로 호흡곤란, 기침, 다량의 담액, 담액 배출곤란, 흉통 등이다.
 분진에 오래 노출될수록 폐 실질이 파괴되면서 섬유화되어 폐기능이 감소된다. 분진 노출이 멈춘 후에도 면역반응에 의해 폐 손상이 진행되는 양상을 보이는 경우가 대부분인데, 여러 가지 합병증을 동반하면서 완치가 안 되는 비가역적 변화를 초래한다. 특히 유리규산에 의한 규폐증, 탄광부 진폐증, 석면폐증 등은 비가역적 진폐증을 초래하면서 계속 진행하는 경우가 많다.

 폐렴의 발생 원인은 여러 가지가 있다. 연령이 증가할수록 폐기능이 저하되고 면역력이 떨어져 감염에 취약할 수 있다.
 진폐증 환자는 진폐증이 진행되면서 폐기능이 점차 떨어져 여러 가지 호흡기 합병증 유발된다. 특히 진행성 진폐증으로 만성폐쇄성폐질환의 합병증을 가진 환자들은 폐 실질의 파괴로 이러한 기능들이 현저히 떨어지게 되어 각종 독성 물질들이나 감염에 취약해져 쉽게 폐렴에 이환될 확률이 높아지게 된다.
 기저 폐질환에 의해 폐환기 능력이 매우 떨어진 환자들은 폐렴에 이환되었을 때, 쉽게 호흡부전에 빠지고 패혈증이 진행되어 사망할 확률이 급격히 증가한다.
 
 과량의 먼지를 흡입할 경우 심혈관계에 영향을 미치는 것으로 알려져 있는데, 흡입된 먼지가 혈관에 쌓여 동맥경화증을 일으키고 이너루킨-6 경로를 자극해 뇌경색, 심근경색 등의 심각한 부작용을 일으킨다고 알려져 있다.
 
 진폐 합병증으로 발생한 뇌졸중 환자들에게는 혈관성 치매가 오게 되고, 이는 인지장애, 연하장애, 운동장애를 겪게 한다. 특히 연하장애에 의한 흡인성 폐렴에 노출되기 쉬운 조건을 갖게 있다.
 
 이러한 복합적 원인에 의해 폐렴에 매우 취약하였을 것으로 판단된다. 이는 완치가 어려운 조건을 만드는 것으로 알려져 있어, 진폐증 환자의 빈번한 사망 원인으로 나타나고 있다.
 
 망인은 2001. 3. 26.~2001. 3. 31. 진폐정밀진단 결과 1/1형으로 진단받았고, 2008. 12. 1.~2008. 12. 5. 장해등급 13급으로 진단받은 후, 계속 요양치료를 받았던 것으로 기록되어 있다.
 2016~2017년 흉부영상에 따르면, 앞서 기술한 것처럼 진폐증이 점차 진행되었고, 진폐증의 대표적인 합병증인 호흡기 합병증(흉막비후, 폐기종, 폐렴)과 심혈관질환 합병증(대동맥석회화; 동맥경화) 소견이 보인다. 진폐증 환자에서 흔히 보이는, 즉 사망에 이르는 대표적 말기 증상을 보여 주고 있다.
 폐기능검사 결과가 없어 기록은 참조할 수 없었으나, 망인은 합병 진행증인 대음영(PMF, progressive massive fibrosis; 진행성 거대 종괴성 섬유화), 즉 폐의 섬유화가 진행되면서 작은 결절을 형성하던 폐 손상이 점차 진행하면서 뭉쳐져 발생되는 음영들을 보이고 있었고, 이는 폐기능 검사를 해보면 혼합성 폐기능 장애(제한성 + 폐쇄성 폐기능 장애)가 왔을 것으로 추정된다.
 망인의 치매도 알츠하이머 치매라는 것이 밝혀진 바 없어 진폐증 환자에게서 흔히 보이는 뇌경색(뇌경색의 대표적 합병증: 인지장애, 연하장애, 운동장애 등)에 의한 혈관성 치매로 추정된다. 이는 연하장애를 초래하여 반복적인 폐렴 유발의 중요한 원인으로 생각된다.

2. 피고는 망인의 사망원인에 대하여 ‘업무적인 사유로 사망에 이르게 되었다고 인정하기
어려워 부득이 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다’라면서 부지급처분을 하였다. 원고는 이에 대하여, 망인은 광산 분진에 폭로되어 진폐증에 이환된 이후 일생을 호흡기질환에 시달렸고, 오랜 병상생활로 인하여 고혈압, 당뇨 등 합병증이 발병하였으며, 사망시기 이전 지속적인 산소 및 호흡기 치료에도 폐렴에 이환되어 호흡곤란이 더욱 심해진 점, 망인이 사망하기 일주일 전, 심한 가래와 기침으로 인하여 심한 호흡곤란으로 청색증이 확인되는 등 폐의 환기 장애가 명백하였던 점, 우리 법원은 진폐증이 대식세포를 파괴하여 면역력을 떨어지게 하기에 진폐 재해자가 폐렴 등 각종질환에 노출될 가능성을 높이고 증상의 악화가 촉진되는 데 영향을 끼친다는 의학적 소견을 판시하고 있는 점, 진폐증으로인하여 오랜 침상생활과 신체 면역력이 급격히 저하된 상태에서 폐렴을 유발하는 고위험균들에 노출될 가능성이 높았고, 폐렴 증세가 악화되는데 진폐가 복합 작용하여 사망에 이르게 되었다고 추정 가능한 점 등의 사유로, 피고의 의견에 동의하지 않고 있다.
감정의는 망인의 사망원인이 무엇이라고 판단하는지?

3. 진폐증 및 합병증 외에 망인의 사망에 뚜렷한 원인이 되는 다른 요인이 있는지?
→ 망인은 복합성 진폐증 환자로, 직접사망원인은 진폐증 환자에서 사망에 이르는 가장 중요한 호흡기 합병증인 폐렴 및 폐부종에 의한 호흡부전과 폐렴이 회복되지 못하여 오게 되는 패혈증으로 사망한 것으로 판단된다.
 ① 진폐증에 의한 호흡기 합병증: 혼합성 폐기능장애[만성폐쇄성폐질환(폐기종 등) + 제한성 폐기능 장애], 폐렴, 흉막비후
 ② 진폐증에 의한 뇌·심혈관계 합병증: 고혈압, 뇌경색증으로 인해 발생된 것으로 판단되는 혈관성 치매
 ③ 기타 진폐증에 의한 합병증: 당뇨병 및 이로 인한 족부 합병증
 
 망인은 PMF를 동반한 중증의 진폐증 환자로, 정상적인 폐음영이 대부분의 폐에 보이지 않을 정도로 진행된 진폐증과 이에 의한 다양한 호흡기 합병증 소견을 보이고 있다. 또한, 망인은 중증의 진폐증과 그 대표적 합병증인 폐기능장애 이외에 중증의 뇌·심혈관 합병증을 가지고 있었다.
 진폐증의 대표적 합병증 중 하나로 만성폐쇄성폐질환이 있는데, 기도에 먼지가 축적되어 섬유조직들, 광물성 색소와 염증세포들이 호흡기관지와 폐포에 쌓이게 되며 이로 인해 기도가 파괴되거나 좁아져 폐쇄성폐기능장애를 일으키게 된다. 이것은 폐에 섬유화, 염증을 일으켜 호흡곤란을 유발하고 삶의 질을 떨어뜨리는 병적 상태를 유발한다.
 진폐증의 합병증으로 흔하게 나타나는 만성폐쇄성폐질환의 동반질환으로서 심혈관질환으로 허혈성 심장질환, 심부전, 심방세동, 고혈압이 제시되고 있고, 그 외 골다공증, 불안/우울증, 폐암, 감염, 대사증후군, 당뇨, 기관지확장증, 인지기능 저하가 있다.
 진폐증 환자에서 사망원인 중 심혈관계 합병증(동맥경화, 고혈압, 뇌졸중, 심근경색, 폐성심, 심부정맥 등)이 발생하는데, 이는 폐가 섬유화됨으로써 탄력성을 잃고 쪼그라들면서 폐혈관이 파괴되고 줄어들어 폐동맥압이 높아지고, 이는 심장비대를 유발하여 폐성심, 심장비대, 심장부정맥 등을 유발시키는 것으로 알려져 있다.
 진폐증은 전신염증작용을 증가시키고 혈관의 지속적인 염증작용은 동맥경화를 유발하여 고혈압을 일으키는 주요 원인으로 알려져 있다. 또한 다량의 분진은 혈액으로 들어가 이너루킨-6 경로를 자극하여 혈전 유발로 뇌경색 등 뇌졸중과 심근경색의 주요한 원인이 된다.
 진폐증 환자에서 심장혈관 질환으로 인한 비례사망률을 높인다는 코호트 연구가 있다. 진폐증은 말초혈관질환의 위험을 높이는데, 비진폐증군보다 1.30배 높고, 당뇨병, 고지혈증, 고혈압, 허혈성 심장질환, 만성폐쇄성폐질환, 천식 등과 진폐증이 결합되면 비진폐증 및 동반 질환이 없는 환자에 비해 말초혈관 위험의 공통의 연관성과 상호영향을 보여 주고 있다.
 최근 보고된 ‘진폐증 환자의 허혈성 뇌졸중의 위험성 증가’ 연구에서는 전체 진폐증 환자의 뇌졸중 위험이 비교 대조군(비진폐증 환자)에 비해 성, 연령, 동반 질환(고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 만성 신장질환)을 보정하고도 1.36(1.18~1.58)배 높았고, 진폐증과 만성폐쇄성폐질환이 없는 군에 비해 진폐증 환자군에서 1.31배(1.11~1.55)배, 만성폐쇄성폐질환군에서 1.16(0.94~1.42)배, 진폐증과 만성폐쇄성폐질환을 모두 가진 군에서 1.77(1.39~2.26)배로 진폐증 환자군, 진폐증과 만성폐쇄성폐질환 복합질환자군만이 통계적으로 유의하게 허혈성 뇌졸중이 증가하여 발생함을 보고하고 있다.
 만성폐쇄성폐질환의 경우, 심근경색 등 심혈관 질환이나 허혈성 뇌졸중과 관련이 있다는 연구보고도 많이 있다.
 망인도 이러한 과정을 PMF를 동반한 복합 진폐증으로 진행되었던 모습을 보이고 있다. 진폐증으로 인한 합병증과 동반질환과의 관련성을 살펴볼 수 있다.
 망인은 진폐증으로 인한 심폐합병증(고혈압 및 혈관합병증에 따른 혈관성 치매와 이에 의한 것으로 인지장애, 운동장애, 연하장애 등)을 가지고 있었고, 이는 잦은 폐렴(호흡기 합병증 + 심혈관 합병증으로 인한) 발생과 심폐기능 저하를 유도하여 환자를 사망에 이르는 중요한 요인으로 작용했다고 판단된다.

4. 대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결의 업무상 재해에 관한 견해를 따를 때, 망인 사망의 주원인이 진폐증과 그 합병증이거나, 그렇지 않더라도 망인의 진폐증이 다른 발병 원인과 복합적으로 작용하여 폐렴을 발병, 악화시켜 망인의 상태가 급속도로 악화되어 사망하게 된 것에 기여하여 업무상 재해에 해당한다고 판단하는지?
 → 망인은 광원으로 근무하는 동안 고농도의 석탄, 암석 분진, 카드뮴 등 유해분진에 노출되었고, 이로 인해 진폐증 진단을 받은 것으로 보인다. 망인은 진폐증 진단 이후 진폐증의 호흡기 합병증(심한 호흡곤란증 등)에 대해 요양치료를 받아 왔다. 흉부 X-선 영상에서 심한 간질성 폐섬유화와 이로 인한 대상성 폐기종이 나타난 것에 비추어 보면, 망인이 만성폐쇄성폐질환을 앓았음은 확실시된다(폐기능검사 결과가 존재하지 아니하여 폐기능 장애 등급을 참조할 수 없었다).
 망인에게 있었던 심혈관계 합병증(대혈관 석회화 등으로 볼 때, 다량의 먼지를 흡입했을 때 대표적으로 발생하는 심혈관계 합병증과 이로 인한 뇌경색으로 강하게 추정되는 혈관성 치매와 그로 인한 운동장애, 연하장애 등)은 앞서 본 호흡기 합병증과 더불어 폐렴 발생의 중요 원인이다. (중략)
 망인은 진폐증의 호흡기 합병증인 혼합성 폐기능 장애 및 심혈관계 합병증인 혈관성 치매 그리고 이로 인한 폐렴의 발생과 폐부종으로 인해 호흡부전과 패혈증에 빠져 사망에 이르게 되었다고 판단된다.

 2) 이 법원의 서울특별시 ㅇㅇ의료원장(호흡기내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과요지

[원고 측 질의]

의무기록, 관련 영상자료를 참고할 때, 망인 사망의 주원인은? 망인 사망의 주원인이 폐렴이라면, 폐렴은 일반적으로 어떻게 발병하는지? 망인의 의무기록을 참고할 때, 망인의 폐렴에 직간접적으로 영향을 미친 요인은? 망인의 진폐증이 폐렴발생에 미친 영향은?
→ 흉부영상은 제출되지 아니하여 확인할 수 없다.
 제출된 의무기록상 망인 사망의 주원인은 폐렴이라고 판단된다. 폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이다. 위험인자로 유아, 어린이, 65세 이상의 노인, 질환이 있거나 면역력이 저하되어 있는 경우, 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를 사용하는 만성폐쇄성폐질환 환자, 흡연 등이 있다.
 폐렴에서 원인균이 폐에 도달하는 경로는 특히 세균성 폐렴에서 구강인두 혹은 비인강의 미생물을 포함한 분비물의 흡인이 가장 흔하고, 공기전염 미생물의 흡입, 원위부 감염으로부터 폐로 혈행전파 및 인접장기에서의 직접 전파 등이 있는데, 제출된 의무기록상 망인의 폐렴은 흡인성 폐렴으로 판단된다. 망인의 흡인성 폐렴의 발생 및 경과에 직간접적으로 영향을 미친 것은 고령, 치매, 당뇨병으로 판단된다.
 망인은 2001. 3. 및 2008. 12. 진폐정밀검사시 1/1 F0, 1/2 F0 판정을 받았는데, 흉부영상 및 폐기능검사 결과지가 제출되지 않아 망인의 사망 전 진폐상태는 정확히 알 수 없다. 2008. 12. 진폐 판정 이후 진폐증에 변화가 없다면 진폐증으로는 흡인성 폐렴의 발생 및 경과에 영향이 없다고 판단되는데, 흉부영상 및 폐기능검사 결과를 참고하여야 조금 더 정확한 판단을 할 수 있을 것 같다.
 
[피고 측 질의]
1. 의무기록상 망인의 입원 주소는 당뇨발, 혈뇨로 확인된다. 그 외의 주요 질환으로 확인되는 질환은 무엇이 있는지?
 → 기술한 질환 이외에 치매, 고혈압, 진폐증이 확인된다.
2. 망인은 양발, 양손이 움직이나 거동을 하지 못해 전적으로 도움을 필요로 하는 상태로 2017. 11. 21. 왼쪽으로 동공이 치우쳐 있으며 우측 볼과 왼쪽 손이 불수의적으로 떨림, 2017. 11. 22. 불수의적인 얼굴근육의 떨림과 양쪽 눈동자가 우측 상향을 향하고 숨을 몰아쉬며 가래소리 그르렁 그르렁 하는 모습 보이고, 의무기록에서 물, 식사를 거부하는 등 11월에서 12월 간 약 6kg 체중이 감소한 것으로 확인된다. 이러한 망인의 와상상태의 요인이 진폐증이라고 볼 수 있는지?
 → 흉부영상 및 폐기능검사 결과지가 제출되지 않아 망인의 사망 전 진폐상태는 정확히 알 수 없다. 2008. 12. 진폐 판정 이후 진폐증에 변화가 없다면, 진폐 판정 결과를 참고할 때 망인의 와상상태는 진폐증과는 관련이 없다고 판단되는데, 흉부영상 및 폐기능검사 결과를 참고하여야 조금 더 정확한 판단을 할 수 있을 것 같다.
3. 망인은 자가호흡을 하였고, 호흡곤란을 호소한 내용은 확인되지 아니한다.
망인은 2018. 1. 25. 식사 후 갑자기 청색증을 보이고, suction을 시행하자 음식물과 가래가 다량으로 나왔다는 기록이며, 다음 날부터 금식과 폐렴치료를 시작하였고, 약 일주일 후 사망에 이르렀다. 이러한 기록이 확인되는지? 잘못 확인한 내용이 있는지?
 → 기술한 내용 확인된다.

 3) 이 법원의 ㅇㅇ특별시 ㅇㅇ의료원장(호흡기내과)에 대한 추가 진료기록감정촉탁 결과요지

[원고측 질의]

1. 직업환경의학과 감정의는 망인의 폐 상태에 대하여 ‘대음영 A, 소음영 2/3(r/u) + 흉막비후, 양측 + 폐기종 + 대동맥 석회화 + 폐렴 및 폐부종’이 확인된다고 답하였는데, 동의하는지?
 → 정확한 진폐병형은 영상의학과 진폐 전문의에게 문의 바란다.
 제출된 흉부사진을 보면 양측 흉막비후는 의심되지만, 폐기종, 대동맥 석회화 여부는 확실하지 아니하다. 2018. 1. 26.자 흉부사진에서만 폐렴이 확인된다.
2. 흉부영상에서 확인되는 망인의 폐 상태를 고려할 때, 망인의 폐기능 상태를 추정하여 본다면 ‘혼합성 폐기능 장애(제한성 + 폐쇄성 폐기능 장애)’가 왔을 것으로 추정되는지?
 → 망인은 2008년 진폐정밀진단시 심폐기능 F0 판정을 받았다.
 2008. 11. 23. 이후 흉부사진상 진폐증이 악화되기는 하였으나, 흉부사진만으로 폐기능 상태를 정확히 추정할 수는 없다.
3. 망인의 사망 전 진폐의 상태가 말기에 이를 정도로 악화되고 혼합성 폐기능 장애가 왔을 경우, 동반질환으로써 뇌경색 등 심혈관계 합병증이 발병할 가능성이 있나요?
 → 제출된 흉부사진을 참고할 때,망인은 2008. 11. 23. 이후 진폐증이 악화되기는 하였으나, 진폐증 말기에 이를 정도로 악화되지는 않았다.
 진폐증의 합병증으로 폐성심이 발생할 수는 있지만, 뇌경색 등 심혈관계 합병증의 발병가능성에 대하여는 증명되지 아니한 것으로 알고 있다.
4. 직업환경의학과 감정의는 흉부영상소견에서 보이는 폐실질 파괴정도와 진폐병형 등[대음영 A, 소음영 2/3(r/u), 흉막비후, 양측 폐기종, 폐부종 등] 폐의 상태를 볼 때, 망인에게 혼합성 폐기능 장애가 왔을 것으로 추정하였다. 망인의 흉부영상 소견 및 의무기록 등을 참조할 때, 망인의 진폐증의 상태로 추정할 수 있는 망인의 폐기능 상태에 대한 의견은?
 → 흉부사진은 2008. 11. 23. / 2016. 5. 6. / 2016. 10. 19. / 2017. 4. 14. / 2017. 11. 2. / 2018. 1. 26. 촬영된 사진이 제출되었다.
 망인은 2008년 진폐정밀진단시 심폐기능 F0 판정을 받았는데, 2008. 11. 23. 이후 흉부 사진상 진폐증이 악화되어 폐기능도 악화되었을 것으로 판단되기는 한다. 그러나 흉부 사진만으로 폐기능상태를 정확히 추정할 수는 없다.
5. 직업환경의학과 감정의는 사망 전 흉부영상 및 의무기록 등을 통하여 망인에게 폐렴 외에도 ‘폐기종, 폐부종, 대동맥 석회화(동맥경화) 등’이 관찰된다고 답하였다. 망인의 사망 전 흉부영상 자료 및 의무기록상 폐기종, 폐부종, 대동맥 석회화(동맥경화) 등이 확인되는지?
 → 제출된 흉부사진을 참고하면 흉막비후는 의심된다. 그러나 폐기종, 대동맥 석회화 여부는 확실하지 않다. 폐부종은 사망 당시의 폐렴과 관련 있을 것으로 판단된다.
6. 학계에는 진폐증 환자의 경우 심장혈관 질환으로 인한 비례사망률이 높다는 코호트 연구가 있고, ‘진폐증 환자군’과 ‘진폐증과 만성폐쇄성폐질환 복합 질환자군’이 통계적으로 유의하게 허혈성 뇌졸중이 증가하여 발생함을 보고하고 있으며, 만성폐쇄성폐질환의 경우 심근경색 등 심혈관 질환이나 허혈성 뇌졸중과 관련이 있다는 연구 보고도 많이 있다. 망인의 진폐증이 폐부종, 동맥경화의 복합적인 원인 중 하나로 작용하였을 가능성은?
 → 진폐증과 폐부종, 동맥경화는 인과관계가 없을 것으로 판단된다.
7. 감정의는 망인의 의무기록에서 ‘치매, 고혈압, 진폐증’이 확인된다고 하였는데, 그중 치매와 고혈압의 발병원인은 무엇인지?
 → 발병원인은 알 수 없다.>
8. 망인의 진폐증이 위‘치매와 고혈압’의 병증에 직간접적으로 영향을 미쳤을 가능성은?
 → 진폐증과 치매, 고혈압은 인과관계가 없을 것으로 판단된다.
9. 망인의 ‘폐렴 발병’에 망인의 진폐증이 타 질병들(혈관성 치매, 호흡기 합병증 등)과 복합적으로 작용하여 일정부분 기여하였을 가능성이 있는지?
→ 진폐증과 사망원인인 흡인성 폐렴은 인과관계가 없으나, 제출된 흉부사진을 참고할 때 진폐증이 폐렴의 경과에 영향이 전혀 없었다고 할 수는 없을 것으로 판단된다.
10. 그 외 망인의 진폐증 및 폐렴의 발병 및 악화에 인과관계에 대한 소견?
→ 진폐증과 사망원인인 흡인성 폐렴은 인과관계가 없다. 그러나 제출된 흉부사진을 참고할 때, 진폐증이 폐렴의 경과에 영향이 전혀 없었다고 할 수는 없을 것으로 판단된다.
 
[피고 측 질의]
1. 의무기록에서 ‘망인은 치매로 인해 지남력이 없었으며 입원 주소는 당뇨발과 혈뇨로 기록되어 있으며, 산소나 네뷸라이저 사용 없이 자가 호흡을 한다’는 기록이 확인되는지?
 → 기술한 내용이 확인된다.
2. 망인이 사망에 이르기까지 경과를 살펴보았을 때, ‘2018. 1. 25. 미음을 먹은 후 갑자기 청색증 마일드하게 오고, 기침, 가래 증세를 보여 suction을 시행하자 저녁식사 죽 찌꺼기와 가래가 다량 나왔다’는 기록으로, ‘다음 날인 2018. 1. 26.부터 금식을 하고 폐렴 치료를 시행한 것’으로 확인되며, 이후 전신상태가 이전에 비해 더욱 저하되는 모습을 보이며 사망에 이르게 되었다. 진폐증으로 인해 사망에 영향을 미칠 정도의 심한 호흡곤란 혹은 급격한 악화가 확인되는지?
 → 흉부사진은 2008. 11. 23. / 2016. 5. 6. / 2016. 10. 19. / 2017. 4. 14. / 2017. 11. 2. / 2018. 1. 26. 촬영된 사진이 제출되었다.
제출된 흉부사진상 2008. 11. 23. 이후로 진폐증이 악화되기는 하였지만, 진폐증으로 인해 사망에 영향을 미칠 정도의 급격한 악화는 확인되지 않는다.
3. 망인의 고혈압, 부정맥, 치매, 당뇨는 진폐증의 합병증인지?
 → 망인의 고혈압, 부정맥, 치매, 당뇨를 진폐의 합병증이라고 할 수는 없다고 판단된다. 현재까지 진폐증의 합병증으로 인정된 것은 활동성폐결핵, 흉막염, 기관지염, 기관지확장증, 기흉, 폐기종, 폐성심, 원발성 폐암, 비정형 미코박테리아 감염만 있다고 알고 있다.

 나. 관련 법리
 산업재해보상보험법 제91조의10은 ‘분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 “진폐, 합병증 등”이라 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다’고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 ‘법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다’고 규정하고 있다.
그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).

 다. 판단
 앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당 인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
① 피고 자문의 4명의 소견을 정리하면 다음과 같다.

순번망인의 사인사인과 진폐, 합병증 등 사이의 관계

㉮패혈증사인과 진폐증 사이에 인과관계 없다

㉯당뇨, 패혈증진폐 합병증에 의한 사망일 가능성 낮다

㉰폐렴, 패혈증지병(고령, 당뇨, 치매, 전신쇠약, 당뇨발 등)의 악화에서 비롯된 것으로 보여 진폐증과 연관성이 낮다

㉱폐렴진폐증으로 인한 폐 상태가 직접적인 영향을 주었다

 즉, 4명 중 1명(㉱)만이 '망인의 진폐, 합병증 등이 사망에 상당한 영향을 미쳤다'고 보았고, 나머지 3명(㉮,㉯,㉰)은 그렇지 아니하였다.
 ② 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과를 보더라도, 직업환경의학과 감정의는 ‘망인의 진폐, 합병증 등이 사망에 상당한 영향을 미쳤다’고 보았으나, 호흡기내과 감정의는 그렇지 아니하였다. 두 감정의의 소견을 요약하여 비교해보면 다음과 같다.

직업한경의학과 감정의

○ 흉부영상에 관한 소견
→ ① 2016. 10. 19. : 소음영 2/2(r/u), 양측 흉막비후, 폐기종, 대동맥 석회화
② 2017. 4. 14. : 대음영 A, 소음영 2/3(r/u), 양측 흉막비후, 폐기종, 대동맥 석회화(동맥경화)
③ 2018. 1. 26. : 대음영 A, 소음영 2/3(r/u), 양측 흉막비후, 폐기종, 대동맥 석회화, 폐렴 및 폐부종
→ 진행성 거대 종괴성 섬유화가 보였고, 폐의 대부분에서 정상적인 폐음영이 보이지 않았는 바, 망인의 진폐증은 중증 진폐증이었다.
→ 작은 결절을 형성하던 폐 손상이 점차 뭉쳐져 발생되는 음영을 보였는바, 망인에게는 혼합성 폐기능 장애(제한성 + 폐쇄성 폐기능 장애)가 왔을 것으로 추정된다.
→ 심한 간질성 폐섬유화와 이로 인한 대상성 폐기종을 보면, 만성폐쇄성폐질환의 발병이 확실시 된다.
○ 망인의 진폐 합병증 관련 소견
→ 망인의 진폐 합병증은 다음과 같다.
① 호흡기 합병증 : 폐렴, 흉막비후, 혼합성 폐기능장애[만성폐쇄성폐질환(폐기종 등), 제한성 폐기능 장애]
② 뇌·심혈관계 합병증 : 고혈압, 뇌경색증으로 인한 혈관성 치매
③ 기타 합병증 : 당뇨병 및 이로 인한 족부 합병증
→ 망인의 치매는 알츠하이머 치매라고 밝혀진 바 없다. 망인에게서는 대혈관 석회화가 발견되었는 바, 진폐증 환자에게서 흔히 보이는 합병증인 뇌경색에 의한 혈관성 치매로 추정된다. 뇌경색의 대표적 합병증인 연하장애는 흡인성 폐렴을 유발한다.
○ 진폐 합병증 관련 이론 등
→ 진폐 합병증으로 만성폐쇄성폐질환이 발생한 환자는 쉽게 폐렴에 이환될 확률이 높다. 기저 폐질환에 의해 폐환기 능력이 매우 떨어진 환자들은 폐렴에 이환되었을 때 쉽게 호흡부전에 빠지고 패혈증이 진행되어 사망할 확률이 급격히 증가한다.
→ 다량의 분진은 혈액으로 들어가 혈전을 유발해 뇌졸중, 심근경색의 주요 원인이 된다.
→ 만성폐쇄성폐질환은 심혈관질환을 동반질환으로 한다. 고혈압, 당뇨, 인지기능 저하가 동반질환에 포함되기도 한다.
→ 진폐증 환자는 폐가 섬유화되어 탄력성을 잃고 쪼그라들면서 폐혈관이 파괴되고 줄어들어 폐동액압이 높아지고, 이는 심장비대를 유발하여 폐성심, 심장비대, 심장부정맥 등을 유발시킨다. 진폐증 환자의 심혈관계 합병증에는 동맥경화, 고혈압, 뇌졸중, 심근경색, 폐성심, 심부정맥 등이 있다.
→ 진폐증은 전신염증작용을 증가시키고 혈관의 지속적인 염증작용은 동맥경화를 유발하여
고혈압을 일으키는 주요 원인이 된다.
○ 소결
망인의 진폐증은 점차 진행되었고, 진폐증의 대표적인 합병증인 호흡기 합병증(흉막비후,폐기종, 폐렴)과 심혈관질환 합병증(대동맥석회화, 동맥경화) 소견이 보였다. 이는 진폐증 환자의 대표적인 말기 증상이다.
망인은 폐렴·폐부종에 의한 호흡부전, 폐렴 악화에 따른 패혈증으로 사망하였는데, 진폐증으로 인한 심폐합병증으로부터 유발된 잦은 폐렴 및 심폐기능 저하가 사망의 중요 요인으로 작용하였다.

호흡기내과 감정의

○ 흉부영상에 관련 소견
→ 2008. 11. 23.자, 2016. 5. 6.자, 2016. 10. 19.자, 2017. 4. 14.자, 2017. 11. 2.자, 2018. 1. 26.자 흉부영상을 검토하였다.
→ 양측 흉막비후가 의심되기는 하나, 폐기종, 대동맥 석회화는 확실하지 않다.
폐렴은 2018. 1. 26.자 흉부영상에서만 확인되고, 폐부종은 사망 당시의 폐렴과 관련있을 것으로 판단된다.
→ 흉부영상에 따르면, 2008. 11. 23. 이후 망인의 진폐증은 악화되었으나, 진폐증 말기에 이를 정도로 악화되지는 않았다. 진폐증으로 인해 사망에 영향을 미칠 정도의 급격한 악화는 확인되지 않는다.
→ 진폐증의 악화로 인해 폐기능도 악화되었을 것으로 판단되기는 하지만, 흉부영상만으로 폐기능을 정확히 추정할 수는 없다.
○ 진폐 합병증 관련 소견
→ 진폐 합병증으로 폐성심이 발생할 수는 있다. 그러나 뇌경색 등 심혈관계 합병증의 발병가능성에 관하여는 증명되지 아니하였다.
→ 망인의 진폐증은 폐부종, 동맥경화와 인과관계가 없을 것으로 판단된다.
→ 망인의 고혈압, 부정맥, 치매, 당뇨를 진폐 합병증이라고 할 수는 없다.
현재까지 진폐 합병증으로 인정된 것은 활동성폐결핵, 흉막염, 기관지염, 기관지확장증, 기흉, 폐기종, 폐성심, 원발성 폐암, 비정형 미코박테리아 감염뿐이다.
○ 망인의 진폐와 사망원인 사이의 관련성
→ 망인의 사망원인은 흡인성 폐렴이고, 진폐증과 흡인성 폐렴 사이에는 인과관계가 없다. 그러나 흉부영상에 따르면, 진폐증이 폐렴의 경과에 전혀 영향을 미치지 않았다고 할 수는 없다.
→ 망인의 흡인성 폐렴 발생·경과에 직간접적으로 영향을 미친 것은 고령, 치매, 당뇨병으로 판단된다.

 위 각 소견을 보면, 견해의 대부분이 일치하지 아니함을 알 수 있다.
 특히 직업환경의학과 감정의는 ‘흉부영상에서 확인된 폐기종, 대동맥 석회화’를 주요 근거로 삼아 만성폐쇄성폐질환, 심혈관질환 합병증을 판단하여 ‘중증의 진폐증’이라는 결론에 이른데 반해, 호흡기내과 감정의는 ‘폐기종, 대동맥 석회화’ 소견 자체가 확실하지 아니하다고 판단한 뒤, ‘진폐증이 악화되기는 하였으나 말기에 이를 정도로 악화되지는 않았고, 사망에 영향을 미칠 정도의 급격한 악화는 확인되지 않는다’고 판단하였다.
 나아가 호흡기내과 감정의는 진폐증과 폐부종, 동맥경화, 고혈압, 부정맥, 치매, 당뇨와 사이의 인과관계를 부정한데 반하여, 직업환경의학과 감정의는 반대의 견해에서 양자 사이의 인과관계를 긍정하였다. 
③ 살피건대, 의학전문가 6명 중 4명(66.6%, 소수점 둘째자리 미만 버림, 이하 같다)은 ‘망인의 진폐, 합병증 등이 사망에 상당한 영향을 미치지 아니하였다’고 보았고, 나머지 2명(33.33%)은 이를 부정하였다.
 또한, 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과를 보면 감정의들의 소견이 근본적인 부분에서부터 대립하고 있음을 알 수 있다.
④ 망인은 폐렴의 악화로 인해 사망한 것으로 보이고, 망인의 진폐증이 사망 무렵 종전보다 악화된 상태였을 것으로 보이기는 한다. 
그러나 망인에 대한 폐기능검사 결과가 존재하지 아니하고, 흉부영상의 판독에 있어서도 감정의간 소견이 첨예하게 대립하고 있는 상황에서, 망인의 진폐증이 사망무렵 어느 정도나 악화된 상태였는지, 나아가 망인의 진폐, 합병증 등이 폐렴에 어느정도나 기여하였는지는 정확히 알기 어렵다. 
‘망인의 사망원인인 폐렴’의 발병ㆍ악화에 기여할 수 있는 다른 기저질환ㆍ요인(고령, 치매, 당뇨병 등)을 다수 찾아볼 수 있는 상황이라는 점도 간과하기 어렵다.
이에 대하여 원고는 ‘망인의 진폐증이 폐렴의 악화에 복합적 원인으로 기여하였다’는 취지로 주장하고, 호흡기내과 전문의도 ‘진폐증이 폐렴의 경과에 전혀 영향을 미치지 않았다고 할 수는 없다’는 취지의 소견을 낸 바 있기는 하다. 그러나 제출된 증거들만으로는 그 기여 정도가 상당인과관계를 인정할 수 있는 정도였다고 보기에 부족함이 있다.
그렇다면 망인의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하더라도, 제출된 증거들만으로는 망인의 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고추단되지 아니하고, 그 외에 이를 추단케 할 만한 증거가 없다.

5. 결론
 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 판사1
판사2
판사3