추가상병불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2011. 8. 30. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○건설의 근로자로서 2011. 6. 2. 11:00경 울산 동구 이하생략 아파트 공사 현장에서 벽채 그라인더 작업 중 작업 선반에서 내려오다가 미끄러져 하부의 발판과 봉 사이의 틈에 오른쪽 팔이 끼이는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, '우측 주관절 염좌, 우측 견관절부 염좌, 우측 상환부 및 전완부 좌상, 요추부 염좌, 경추부 염좌' 진단을 받고 피고로부터 산업재해보상보험법에 따른 요양급여를 받아 치료를 받았다.
나. 치료를 받던 중, 원고는 2011. 8. 25. '우측 견관절부 관절순파열, 우측 견관절부 회전근개 파열, 우측 견관절부 극상건 부분파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가로 요양급여를 신청하였다.
다. 이에, 피고는 2011. 8. 30. 원고에게 이 사건 추가상병은 파열의 범위가 극소로 경미하며 기승인된 염좌 치료만으로 치료가 가능하여 별도의 치료 및 요양은 불필요하고 급성의 외상성 파열 소견보다는 만성 퇴행성 질환으로 보여 이 사건 사고와 인과관계가 희박하다는 사유로, 이 사건 추가상병에 대한 요양급여신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고 이전에 우측 어깨에 치료를 받은 적이 없었는데, 이 사건 사고 이후 통증이 계속되어 이 사건 추가장병으로 진단을 받기에 이르렀고, 건설일용직으로 7년간 근무하면서 족장설치, 거푸집설치 등 어깨에 부담이 가는 작업에 종사한바, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 급성으로 발병하였거나, 원고의 업무로 인하여 퇴행성 변화가 촉진되었으므로, 이 사건 추가상병은 업무상 재해로 봄이 타당하고 따라서 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.
나. 인정 사실
1) 의학적 소견
가) 원고 주치의 소견
- 상병부위 및 상병명 : 이 사건 추가상병과 같음.
- 원고는 2011. 11. 3. 시행한 관절경 검사상 퇴행성 변화가 있다고 하더라도 그 정도가 미미하고, 연령으로 보아 퇴행성 변화보다는 급성의 가능성이 더욱 많을 것으로 보이며, 이 사건 사고일 이전에는 동통이나 증상을 보이지 않았고 평소 팔의 사용에 제한을 느끼지 못하였고 수상 후 통증이 급성으로 생기고 팔 기능의 제한이 생긴 점 등을 고려할 때 외상이 회전근개 파손에 결정적인 영향을 미쳤을 것으로 보이며 증상 호전을 위하여 수술적 가료를 요할 것으로 판단된다.
나) 피고 원처분기관 자문의 소견
(1) 자문의사 1
MRI상 하방 관절순 파열, 극상건의 부분층 파열, 견갑하건 부분층 파열이 관찰되나, 모든 파열의 범위가 극소로 경미하고, 급성 외상성 파열 소견보다는 만성 퇴행성 질환으로 보이며, 이 사건 사고와 인과관계가 희박하고 별도의 치료 및 요양은 불필요할 것으로 사료됨.
(2) 자문의사 2
이 사건 추가상병들의 소견이 뚜렷하지 않음. 염좌 치료로 가능할 것임.
다) 피고 공단본부 자문의 소견
MRI상 외상에 의한 우측 견관절 관절순 및 회전근 파열의 소견이 불명확하며 관절경 수술 사진상에서도 외상에 의한 손상의 소견이 불명확함. 따라서 이 사건 추가 상병과 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어려움.
라) ○○○○대학교병원 산업의학과 의사 작업관련성 평가
MRI, 관절경을 통해 '우측 견관절 회전근개 부분파열, 하방관절순 파열'이 확인되며, 원고는 7년간 어깨부담 업무에 종사하였고 이런 작업은 기존 상태의 퇴행성 변화를 촉진했을 것으로 추정되며 이런 상태에서 발생한 외부의 충격은 위 상병으로 진행하는데 역할을 하였을 것으로 판단되므로 원고의 위 상병은 직무와 관련하여 발생 하였을 것으로 판단된다.
마) 이 법원의 ○○병원에 대한 신체 및 진료기록감정촉탁 결과
- 2011. 8. 17.자 우측 견관절부 MRI상 관절와순 하방에 국소적(5~6시 방향)으로 와순파열과 견갑하건의 국소적 부분파열, 극상건의 관절내 부분파열이 보이나 견관절 주위의 골절 구조물에 외상으로 인한 골수부종이나 비정상적인 관절내 삼출액, 활액막염이나 삼각건하·견봉하 점액낭염 등은 보이지 않으며 삼각건의 외상 후 변화로 보이는 국소적인 근육의 부종이 관찰된다.
- 2011. 11. 3.자 관절경 사진상 극상건의 부분파열과 5~6시 방향에 국소적인 와순파열이 관찰되나 혈관절증의 소견은 보이지 않고 관절연골 상태는 퇴행성 변화는 보이지 않는다.
- 원고가 어깨부담 업무에 종사해온 점, 수상 당시 비계 3단에서 2단으로 내려오다가 팔꿈치가 발판틈에 끼여 다치게 된 점, 특히 수술장 사진 및 MRI 사진상 급성외상의 가능성이 떨어져 보이며 흔히 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 주로 발생하며 원고가 이전에 견관절 부위를 많이 사용한 전력상, 점전적으로 손상되었을 가능성도 커 보임.
- 업무상 재해와 퇴행성 병변의 기여도는 50% : 50%로 보임.
바) 이 법원의 ○○의대 ○병원에 대한 필름감정촉탁 결과
- 2011. 8. 17.자 우측 견관절 MRI를 정밀 검토한 결과 회전근개 극상건이나 견갑하건의 부분파열은 뚜렷이 관찰되지 않으며 퇴행성 건염만의 소견만을 보이고 있으며, 우측 견관절 관절와순 하부 파열의 소견도 뚜렷하지 않음.
- 2011. 11. 교자 원고에 대한 관절경 수술 사진상 ○정형외과에서 언급한 회전근개 견갑하건 부분파열부는 견갑하건이 아닌 견갑하건 상부에 존재하는 상관절와 상완인대(관절막 인대)의 풀리(Pulley) 부분이며 이 부위가 파열된 것이 아니라 약간의 너덜거림(fraying)현상임. 또한 회전근개 중 극상건 관절면부 부분파열도 극상건의 전방부의 관절면측에 아주 경도의 너덜거림 현상으로 이를 부분파열이라 언급하기는 상당히 무리가 있는 상태임. 관절와순 하부 파열도 관절와순 하부에 연골과 연결되는 지점에 약 0.5cm 정도 파인 현상이 관찰되나 이를 관절와순 파열이라 진단하지는 않음.
- 따라서 위 MRI와 관절경 수술 사진상 회전근개 견갑하건 및 극상건 부분파열과 관절와순 하부 파열은 적절치 못한 진단명이며, 설령 이를 인정한다고 해도 상기 병변은 사고에 의해서는 발생될 수 없는 단순한 퇴행성 병변의 증상을 유발하지 않는 단지 관절경상 나타나는 경미한 소견임. 이러한 변화는 견관절에 통증이 없는 일반인에게 관절경 검사를 할 경우에도 나타날 수 있는 비정상적인 경미한 퇴행성 변화임.
따라서 원고의 이 사건 사고와 관련된 정확한 수상명은 일차 진단된 우견관절, 상완부, 전완부 좌상임.
- 1회의 사고로 관절순 하부 부분파열, 회전근개 극상건 부분파열, 견갑하건 부분파열 등의 서로 다른 3곳에서 아주 경미한 병변을 보이는 경우는 역학적, 손상 기전상 발생할 수 없는 경우이다. 관절순 하부 파열은 견관절이 꺾이는 정도의 수상으로 완전파열 내지는 부분파열이더라도 박리된 파열이 일어나야 사고와 관련있다고 언급할 수 있으며, 회전근개 부분파열도 사고에 기인되었다면 하나의 건에 어느 정도 진행된 부분파열이어야지 너덜거림(fraying)현상은 건의 부분파열이라기보다 건 내부를 감싸고 있는 관절막 층이 다른 구조물에 의해 반복적으로 충돌하거나 반복적인 장력이 작용하면서 서서히 파열되기 시작하는 극히 초기단계의 상황이다.
2) 원고는 이 사건 사고 이전까지 어깨 부위에 치료 받은 전력이 없다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제9 내지 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원에 대한 신체 및 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○의대 ○병원에 대한 필름감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)에 따르면 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 그러나 추가 요양급여 신청 대상인 부상 또는 질병의 존재에 대하여는 이를 주장하는 원고에게 입증책임이 있다.
2) 이 사건에서, 앞서 본 의학적 소견을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 미루어 볼 때, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였거나 퇴행성 변화가 급격히 악화되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
가) 원고 주치의는 이 사건 추가상병이 퇴행성 변화가 경미한 점 등에 비추어 퇴행성 변화보다는 외상으로 인한 급성의 가능성이 더욱 많을 것이라는 의학적 소견을 제시하고 있고, ○○○○대학교병원 산업의학과 의사의 작업관련성 평가서상 원고는 7년간 어깨부담 업무에 종사하였고, 이런 작업은 기존 상태의 퇴행성 변화를 촉진했을 것으로 추정되며 이런 상태에서 발생한 외부의 충격은 위 상병으로 진행하는데 역할을 하였을 것으로 판단된다는 의학적 소견이 제시되어 있다.
나) 그러나 이 법원의 ○○병원에 대한 신체 및 진료기록감정촉탁 결과에 따르면, 원고의 견관절 주위의 골절 구조물에 외상으로 인한 골수부종이나 비정상적인 관절내 삼출액, 활액막염이나 삼각건하·견봉하 점액낭염 등이 보이지 않고, 삼각건의 외상 후 변화로 보이는 국소적인 근육의 부종이 관찰된다는 의학적 소견이 제시되어 있고, 이 법원의 ○○의대 ○병원에 대한 필름감정촉탁 결과에 따르면, 1회의 사고로 관절순 하부 부분파열, 회전근개 극상건 부분파열, 견갑하건 부분파열 등의 서로 다른 3 곳에서 아주 경미한 병변을 보이는 경우는 역학적, 손상 기전상 발생할 수 없다는 의학적 소견이 제시된 점 등에 미루어 볼 때 원고 주치의의 의학적 소견 및 ○○○○대학교병원 산업의학과 교수의 작업관련성 평가를 그대로 받아들이기 어렵다.
다) 또한 원고 주치의는 이 사건 추가상병의 원인으로 외상의 가능성을 제시한 근거로 원고에 대한 관절경 검사상 퇴행성 변화의 정도가 미미한 상태임을 전제로 한 것으로 보이고, 이 법원의 ○○의대 ○병원에 대한 필름감정촉탁 결과에 따르면, 원고의 견갑하건 상부에 존재하는 상관절와 상완인대의 풀리 부분과 극상건의 전방부의 관절면측에 경도의 너덜거림 현상이 보이고, 관절와순 하부에 연골과 연결되는 지점에 약 0.5cm 정도 파인 현상이 관찰되나 이러한 증상들을 모두 파열이라고 진단하지는 않고, 단순한 퇴행성 병변의 증상을 유발하지 않는 단지 관절경상 나타나는 경미한 소견이라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점에 미루어 볼 때 파열임을 전제로 한 이 사건 추가상병을 그대로 인정하기 어렵다.
라) 원고는 2004년 이후로 건설일용직으로 근무하였는데, 그동안 원고의 업무가 계속적으로 이루어졌다고 보기 어렵다.
3) 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2