요양불승인처분및장해등급결정처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울행정법원,2010구단23555,1심
【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2010. 8. 4. 원고에게 한 장해등급결정처분 및 재요양불승인처분을 모두 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2007. 4. 10. 직장에서 근무하던 중 급성뇌경색으로 쓰러지는 이 사건 재해를 입고, 피고로부터 2007. 8. 17. '뇌경색(신경외과)' 상병에 대하여, 2008. 5. 15. '적응장애(정신과)'의 추가상병에 대하여 각 요양을 승인받았다.
나. 원고는 위 요양승인상병으로 요양하다가 2010. 3. 31. 요양을 종결하고, 피고에게 장해급여를 청구하였다. 피고는 2010. 6. 16. 원고의 장해등급을 제7급 제4호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람)로 결정하였다. 원고는 2010. 7. 피고에게 장해등급결정의 적정성 여부에 대하여 사실조사를 요청하였고, 이와 별도로 우울증에 대하여 재요양신청을 하였다.
라. 피고는 2010. 8. 4. 원고의 장해등급을 제5급 제8호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람)로 변경결정하고, '원고가 호소하는 증상은 적응장애에 포함되고 요양종결 당시에 비해 큰 변화 없이 고정상태로 사료되며, 우울증에 해당하는 임상증상과 의학적 객관적 근거가 없다'는 것이 의학적 소견이었다는 이유를 들어 우울증에 대한 원고의 재요양신청을 불승인 하였다(이하 장해등급 제5급 제8호 결정처분과 재요양불승인처분을 통틀어 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 갑1~3, 갑6, 을1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 재요양불승인처분에 관하여
(1) 원고 주장 원고가 2010. 7. 6. 신청한 재요양은 적응장애가 아닌 뇌경색으로 인한 우울증이다. 우울증은 당초 상병인 뇌경색의 치료종결 시에 나타난 증상이 아니라 그 후 뇌경색을 치료, 관리하는 과정에서 나타난 것으로서 당초 상병인 뇌경색과 사이의 상당한 의학적 인과관계가 있고, 당시의 뇌경색 상태에 비하여 그 증상이 악화(우을증을 동반한 뇌경색)되어 있으며 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있음이 명백하다.
원심은 사실을 오인하여 원고가 호소하는 우울증을 이미 요양한 적응장애에 포함 된다고 전제한 후 피고의 재요양불승인처분이 적법하다고 보았다.
(2) 판단
산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발 하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).
살피건대 위 관련 법리에 기초하여 갑1, 갑17, 갑20, 을1~4의 각 전부 내지 일부기재(각 가지번호 포함), 제1심의 ○○○○병원장에 대한 2011. 11. 7.자 및 2012. 5. 25.자 각 진료기록 감정촉탁결과, 제1심의 ○○병원장에 대한 2011. 5. 26.자 사실조회 결과 일부 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래 사정을 종합하여 보면, 원고 주장에 부합하는 을1의 기재 등 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 기존에 요양승인 받았던 적응장애와 구별되는 추가상병으로서 우울증이 있다거나 적응장애의 치료종결 당시 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양이 필요하다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 재요양불승인 처분은 적법하다.
① 원고가 제출한 재요양신청서(을1)에 첨부된 2010. 7. 2.자 원고 주치의(정신과) 소견에는 원고가 2010. 3. 31. 요양종결 이후 뇌경색으로 신체불편 및 통증에 대한 고통이 많고 이로 인해 우울감, 절망감 등의 증상을 보여 우울증 진단하에 치료중으로 증상이 경미하게 호전되었으나 여전히 우울증상으로 인해 고통이 많은 상태로 향후 지속적인 정신과적 치료를 요한다고 기재되어 있기는 하다.
그러나 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 재해로 뇌경색이 발병한 후 요양승인을 받아 요양 중인 2008. 4. 10. 피고에게 우울증, 경도인지장애를 추가상병으로 하여 요양신청하였고, 피고는 2008. 5. 15. 적응장애로 변경승인하였다. 원고는 이에 대하여 특별히 이의를 제기하지 않은 채 2010. 3. 31.까지 적응장애로 요양하였고, 적응장애에 대한 치료종결 후 그 증상이 고정된 상태에 이르러 피고에게 장해급여를 신청하였던 것으로 보인다.
그리고 ○○○○병원의 진료기록 감정의(정신과)나 피고 자문의들의 의학적 견해는 적응장애(우울증상을 주로 하는 적응장애)는 우울감 등의 증상이 포함되어 있고, 원고의 경우 적응장애와 구별되는 우울증(우울성 장애)이 있다고 보기 어렵다는 점에 대체로 일치되고 있다{○○○○병원의 진료기록 감정의(신경과)는 2009년 당시 정신적인 문제는 뇌경색의 위치로 보아 뇌경색과 직접 연관된 것으로 보기 힘들다는 견해를 밝히기도 하였다}. 반면에 앞서 본 원고 주치의(정신과) 소견은 원고가 추가상병 신청한 우울증이 아닌 적응장애로 변경승인되어 적응장애로 계속하여 치료를 받아온 사실을 제대로 반영하지 않은 측면이 있는 것으로 보인다.
이러한 사정에 비추어 보면, 이 사건 재요양불승인처분 당시 원고의 우울증은 이 사건 재해 내지는 뇌경색과 상당한 인과관계가 있다고 인정되는 적응장애(우울증상을 주로 하는 적응장애)와 구별되는 별도의 우울증(우울성 장애)이라기 보다는 적응장애에 포함되어 있는 우울감 등에 해당한다고 볼 여지가 있다.
② 원고가 재요양을 신청한 우울증은 당초 요양승인 받은 상병(뇌경색, 적응장에) 중 특히 적응장애가 치료종결 후 재발 악화되어 나타난 증상일 가능성을 배제할 수 없기는 하다.
그러나 앞서 본 ○○○○병원의 진료기록 감정의(정신과)나 피고 자문의들의 의학적 견해에 비추어 볼 때, 을1의 기재 등 이 사건 재요양불승인처분 당시의 원고의 건강상태 및 치료경과 등에 관한 원고 제출의 증거들만으로는 적응장애(내지는 뇌경색)의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 재발 악화되었다고 단정하기 어려울 뿐만아니라 추가로 치료를 함으로써 그 치료효과를 기대할 수 있다고 보기도 어렵다.
나. 장해등급결정처분에 관하여
(1) 원고 주장
원고는 2007. 4. 10. 이 사건 재해 발생 후 2007. 8. 17. 뇌경색과 2008. 5. 15. 적응장애를 상병으로 승인받아 요양 중인 2009. 5. 8. 상병보상연금 수령을 위하여 폐질상태신고를 하여 폐질등급 제3급 제3호(신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생동안 노무에 종사할 수 없는 사람)의 처분을 받았다.
폐질등급은 상병 발병 후 2년이 경과하여도 상병이 치유되지 않는 경우 피고가 산재보상보험법령상 폐질등급 기준에 해당한다고 판정하는바, 피고는 뇌경색(신경과)의 상병에만 근거하여 폐질등급 제3급 제3호의 처분을 하였다.
그런데 이 사건 장해등급결정 당시 원고의 뇌경색은 물론 적응장애는 폐질등급 판정 당시 보다 호전되었다고 보기 어렵다.
그럼에도 피고가 자문의사협의회의 소견만을 근거로 하여 원고의 장해등급을 제3급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람)가 아닌 제5급 제8호라고 판정한 것은 위법하다.
(2) 관계법령
별지 기재와 같다(이하 산재보험보상법을 '법'이라 약칭한다).
(3) 판단
관계법령의 전반적인 체계와 취지, 당해 조항의 규정 형식과 내용과 갑3~6의 각 전부 내지 일부기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래의 사정을 종합적으로 고려하면, 이 사건 장해등급결정 당시 원고의 장해등급은 제5급 제8호에 해당할 뿐 제3급 제3호에 해당한다고 보기는 어렵다. 피고의 장해등급결정처분은 적법하다.
① 2009. 5. 8. 원고는 뇌경색으로 요양승인 받아 요양을 시작한지 2년이 경과하여 폐질상태를 증명할 수 있는 원고 주치의(신경외과) 진단서를 첨부하여 요양으로 인하여 취업하지 못하는 기간 동안 상병보상연금을 수령하기 위하여 폐질등급을 제3급 제3호로 기재하여 폐질상태를 신고하였다.
법 제66조에서는 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 그 질병이 치유되지 않은 상태에서 질병에 따른 폐질의 정도가 대통령령이 정하는 폐질등급에 해당되는 등 일정한 요건하에 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급하도록 규정하면서 법 시행령 제65조 제1항의 위임에 따라 법 시행규칙 제53조에서 폐 질등급의 판정기준을 별표 5에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 준용하도록 규정하고 있다.
그리고 법 시행령 별표 6에서 장해등급 제3급 제3호의 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 '평생 동안' 노무에 종사할 수 없는 사람"이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 '평생 동안' 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 말한다고 규정하고 있다.
위 규정들을 종합하면 폐질등급 제3급 제3호의 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람"이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 (평생 동안) 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 의미한다.
그러나 상병보상연금은 요양급여를 받는 근로자의 질병이 2년이 경과하도록 '치유되지 않은 상태에서' 요양으로 취업하지 못하는 기간 동안에만 지급될 것을 전제로 하고 있는 것으로서, 근로자가 업무상의 질병에 걸려 '치유된 후' 신체 등에 장해가 있어 장해가 잔존하는 한 계속 지급되는 장해급여와는 기본적인 차이가 있는바, 장해등급 제3급 제3호의 판정기준의 '평생 동안'이라는 기준이 폐질등급 제3급 제3호의 판정기준에 그대로 적용된다고 보기 어렵다.
그리고 시행령 제65조 별표 8의 폐질등급은 장해등급과 달리 손쉬운 일 내지는 특별히 손쉬운 일에 종사하는 정도의 등급을 어떠한 노동에도 종사할 수 없는 정도의 등급과 별도로 구분하여 규정하고 있지 않고 있는데다가(위와 같은 장해급여와 상병보 상연금의 기본적인 차이에서 기인한 것으로 추정된다), 상해보상연금은 그 지급이 전제 되어 있는 휴업급여 대신 지급되는그것이고, 그 지급기간도 요양기간에 한정되어 측면에서 장해등급 판정에 비하여 상대적으로 피고의 심사가 엄격하지 않은 측면이 있는 것으로 보인다.
실제로 원고 주장에 의하더라도 피고는 피고 측 자문의의 원고 요양병원 방문을 통한 원고에 대한 육안심사나 폐질상태 신고서에 점부된 진단서 검토 등 비교적 간단한 심사를 거쳐 원고에 대한 폐질등급 판정을 하였던 것으로 보인다.
이러한 사정에 비추어 보면 폐질등급에 대한 판정이 반드시 장해등급의 판정을 구속한다고 볼 수 없다. 즉, 장해등급 판정이 폐질등급 판정과 다르다고 하여 위법하다고 단정할 수 없고, 장해등급 판정 당시의 원고의 질병 및 건강상태, 치료경과 등 제반사정을 고려하여 장해등급 판정의 적법성을 판정하여야 한다.
따라서 이 사건 장해등급결정처분을 받기 이전에 피고가 원고의 페질등급을 제3급 제3호라고 판정하였다고 하여 곧바로 제5급 제8호라고 판정한 피고의 장해등급결 정처분이 위법하다고 단정할 수 없다.
② 앞서 본 바와 같이 폐질등급 제3급 제3호의 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람"이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람을 말한다.
한편 법 제57조 제3항은 노동력을 완전히 상실한 장해등급의 근로자에게 장해 보상일시금 선택을 배제하고 장해보상연금을 지급하도록 하고 있고, 법 시행령 제53조 제5항은 장해등급 제1 내지 3급을 노동력을 완전히 상실한 장해등급으로 규정하고 있다.
그런데 원고에 대한 신체감정이 실시되지 않은 이 사건에서, 이 사건 장해등급 결정 당시 원고의 장해 상태에 대한 피고 측 자문의의 대체로 일치된 견해(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 노동능력이 일반인의 4분의 1 정도만 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람으로 장해등급 제5급 제8호에 해당한다)에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 모든 증거들을 모두 모아 보더라도, 이 사건 장해등급결정 당시 원고가 『고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 있음으로 인하여 노동능력을 완전히 상실하여 평생 동안 어떠한 노동에도 종사할 수 없는 상태』 라고 단정하기는 부족하다[피고가 원고의 뇌경색의 상병만을 대상으로 폐질등급을 판정한 반면 제5급 제8호의 장해등급 판정 당시 원고의 적응장애까지 감안한 것으로 보이고, 원고가 2010. 3. 31. 요양종결 이후에도 계속하여 요양승인상병(뇌경색, 적응장애) 관련 증상을 호소하면서 치료를 받아왔던 사정만으로 달리 보기 어렵다].
③ 원고는 이 사건 처분 이후에 작성된 원고에게 유리한 일부 자료들을 제출하면서 처분의 위법 여부를 다투고 있으나, 행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실상태를 기준으로 하여 판단하여야 하고 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에 의하여 영향을 받지 않는바(대법원 2002. 7. 9. 선고 2001두10684 판결 등 참조), 원고가 별도로 새로운 신청을 하여 피고로부터 다시 제3급 제3호의 장해등급을 받는 것은 별론으로 하고, 위 처분의 위법여부가 달라지지는 않는다.
다. 소결
따라서 피고의 이 사건 처분은 모두 적법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2