미지급보험급여및위로금부지급처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【주문】1. 피고가 2021. 3. 9. 원고들에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다.
 2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 고 ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○○에서 1975. 4. 1.부터 1984. 2. 22.까지 광원으로 근무하면서 분진작업에 종사하였다.
나. 고인은 2003. 3. 13. ‘진폐병형 1형(1/1), 합병증 비활동성폐결핵(tbi), 늑막비후(pt), 심폐기능 경미장해(F1/2)’로 장해등급 제11급 판정을 받았고, 2018. 8. 28. ‘진폐병형 1형(1/2), 합병증 기관지염(br), 폐기종(em), 심폐기능 정상(F0)’으로 요양 승인을 받아 요양하던 중 2019. 11. 29. 사망하였다.
다. 고인의 자녀들인 원고들은 ‘고인이 요양 중에 실시한 2019. 4. 30.자 및 2019. 6. 10.자 폐기능 검사 결과에 의하면 고인의 심폐기능이 경도장해(F1)에 해당하므로, 고인의 진폐장해등급이 제7급으로 상향되어야 한다’고 주장하면서 피고에게 상향된 장해등급에 따른 미지급 보험급여 및 위로금 차액분의 지급을 청구하였으나, 피고는 2021. 3. 9. 아래와 같은 이유로 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 하였다.
 
 
 
 
- 고인은 20 18. 8. 28. 정밀진단 결과 요양 판정과 동시에 진폐장해등급 제13급 판정을 받아 사망 전까지 진폐보상연금을 수령하고 있었으므로 장해급여 청구권을 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있었다고 볼 수 없으며, 정밀진단일 이후 사망일까지 이직자 건강진단 신청 등을 통해 산업재해보상보험법에서 규정하는 진폐진단 절차를 진행할 수 있었음에도 이를 이행하지 않았다.
- 또한 고인의 사망 전 폐기능검사 자료를 진폐심사회의에 심의 의뢰한 결과, ‘신법 이후요양자로 심의 비대상’이라는 회신에 따라 부득이 미지급 보험급여 및 위로금 지급신청을 부지급 결정한다.
 
 
 
 
라. 원고들은 피고의 미지급 위로금 부지급처분에 불복하여 행정심판을 제기하였는데, 중앙행정심판위원회는 2021. 8. 10. 원고들의 청구를 받아들여 위 미지급 위로금부지급처분을 취소하는 재결을 하였다(이하 위 다.항 기재 각 처분 중 위와 같이 재결로 취소된 부분을 제외한 나머지 미지급 보험급여 부지급처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고들의 주장 요지
고인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에서 정한 진폐정밀진단절차를 거치지 않았다 하더라도, 고인의 유족인 원고들이 객관적인 폐기능 검사 결과를 제출하면서 이미 결정된 진폐장해등급의 상향을 주장하며 그 차액 상당의 보험급여를 청구한 이상, 피고로서는 고인이 이미 결정된 진폐장해등급보다 상향된 장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지 여부를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 한다. 그럼에도 피고는 고인이 사망 전 진폐정밀진단 및 진폐심사회의 심사를 거치지 않았다는 이유만으로 원고들의 청구를 거부하였는바, 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 판단
1) 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행된 산재보험법에의하면, 진폐보상연금은 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자에게 지급하고(제91조의3 제1항), 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 청구하여야 하며(제91조의5 제1항), 위 규정에 따라 근로자가 요양급여 등을 청구하면 공단은 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한법률 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고(제91조의6 제1항), 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여 그 결과에 따라요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제1항, 제2항).
2) 위 산재보험법 규정에 의하면, 원칙적으로 진폐보상연금의 지급은 위 규정에서 정한 진단 및 진폐판정 절차를 거쳐 이루어져야 한다. 그러나 산재보험법령의 개정 경위, 규정 내용과 체계 및 취지 등을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금의지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전 진폐정밀진단 등의판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 그 유족의 미지급 보험급여 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다(대법원 2019. 7. 25. 선고 2018두42634 판결, 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결 등 참조).
가) 산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4는 진폐에 따른 보험급여 지급을 위한실체적 요건을 규정하고 있고, 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐에 따른 보험급여의지급 및 진폐판정과 진폐장해등급 결정 등을 위한 절차를 규정하고 있다. 그런데 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 정한 정밀진단 등 진폐판정 절차는 종전에 법령상 위임의 근거 없이 시행규칙에서 정하고 있던 진폐판정 절차를 법률에 명문화하고, 복잡한 진폐판정 절차를 간소화·단순화하고 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위해 마련된 것으로, 위와 같은 절차를 거치지 않은 보험급여 청구를 일률적으로 배제하기 위한 규정으로 볼 수는 없다.
나) 산재보험법 제81조에 의하면, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하고(제1항), 이 경우 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다(제2항). 또 산재보험법은 유족의 진폐유족연금 청구(제91조의4)에 관하여는 진폐판정 절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않다. 또한 산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다. 따라서사망한 근로자가 생전에 산재보험법에 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다고 한다면, 이는 유족의 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 위 산재보험법 제81조에 어긋날 소지가 있다.
다) 나아가 산재보험법 제91조의5 제2항은 ‘제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다’라고 규정하고 있다. 그러나 위와 같은 규정도 진폐정밀진단 종료일로부터 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 다시 청구할 수 있다는 취지이지, 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 청구하지 않던 중 근로자가 사망하여 위와 같이 진폐정밀진단을 받을 수 없는 경우에 그 청구를 제한하려는 취지의 규정으로 해석하기는 어렵다.
라) 피고는, 고인의 주치의가 임의로 시행한 폐기능 검사 결과는 일시적인 심폐기능의 악화가 반영된 것으로서 정밀검사를 통해 엄격히 판정되는 장해등급 판정의 근거로 삼기에는 그 신뢰성과 객관성이 담보될 수 없다는 취지로 주장한다. 그러나 폐기능 검사 결과 등 자료의 신뢰성, 객관성 등은 진폐장해등급의 상향 여부를 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 충분히 검토할 수 있으므로, 단지 그러한 사정만으로 실질적인 검사도 거치지 않은 채 유족의 보험급여 등 지급청구를 거부하는 것은 타당하지 않다. 또한 근로자가 산재보험법에서 정한 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 한취지를 잠탈하려는 의도에서 임의로 심폐기능 검사를 받은 것으로 보이는 등의 특별한사정이 인정되지 않는 이상, 근로자가 자체적으로 심폐기능 검사를 받은 후 사망하여그 유족이 그 심폐기능 검사 결과를 근거로 보험급여 등의 지급을 청구하는 경우와 근로자가 먼저 피고에게 보험급여 등의 지급을 청구하여 피고의 의뢰에 따라 건강진단기관에서 폐기능 검사를 실시한 경우를 달리 볼 이유도 찾기 어렵다.
3) 이 사건의 경우, 원고들이 고인의 2019. 4. 30.자 및 2019. 6. 10.자 폐기능 검사 결과 등을 피고에게 제출하면서 장해등급 상향에 따른 미지급 보헙금여의 지급을 청구하였음을 앞서 본 바와 같으므로, 피고로서는 고인이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 산재보험법에 규정된 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 심사도 거치지 않은 채 원고들의 청구를 거부할 수는 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고들의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사