진료계획서불승인처분취소 (일반행정, )
공포일: 0001.01.01 / 시행일:

【연관판결】서울고등법원,2014누58312,2심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2013. 1. 31. 원고에 대하여 한 진료계획서불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 12. 4. 주식회사 ○○의 시회공단 이하생략 보수공사 현장에서 지게차와 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 피고로부터 2009. 2. 23. '경추, 요추 염좌'의 상병을 업무상 재해로 인정받았고, 그 후 2009. 3.24. '좌측 5,6번 늑골 골절'로 추가상병을 인정받았으며, 2010. 2. 9. '좌측 견관절 극상 건 완전파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 추가상병으로 인정받아 2008. 12. 4.부터 2010. 11. 15.까지 요양하였다.
나. 원고는 2010. 11. 23. 좌측 견관절 운동제한으로 장해등급 제10급 13호를 인정받아 장해보상금을 받은 후인 2011. 2. 23. 좌측 견관절 증상 악화로 인한 수술로 재요양을 승인받아 2011. 1. 31.부터 2011. 10. 4.까지 요양을 하였고, 그 후 원고는 관절경적 관절낭 유리술, 견봉하 윤활낭 청소술에 대하여 재요양 신청을 하였으나, 2012. 11.30. 불승인을 받았다.
다. 원고는 2013. 1. 19.경 피고에게 수술 이후 좌측 견관절 부위의 운동제한이 심하여 2010. 11. 16.부터 2012. 12. 4.까지 마취하에 운동제한 확인 후 호전이 없을 경우 관절경 수술이 필요하다'는 내용의 주치의의 진료계획서 등을 제출하였는데, 피고는 2013. 1. 31. '증상이 고정된 것으로 사료되어 추가요양 불승인함이 타당함'이라는 취지의 자문의사회의 심의결과를 근거로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4호증(가지번호 포함) 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 피고가 이 사건 상병에 대하여 치료를 종결한 2010. 11. 15. 이후에도 치료가 종결되었다거나 증상이 고정되었다고 할 수 없고, 그 후의 약물요법, 물리치료, 재활요법 등의 치료는 증상의 호전을 위한 적극적인 치료임에도 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 의학적 소견
(1) 원고 주치의 소견
㈎ 2010. 10. 5. ○○의료재단 ○○병원
- 환자가 호소하는 증상 : 좌측 견관절부통증, 운동제한 - 지속적인 재활치료, 물리치료 및 약물치료가 필요합니다.
㈏ 2010. 11. 4. ○○의료재단 ○○○○병원
- 환자가 호소하는 증상 : 좌측견관절부, 상완, 전완부의 통증 및 운동제한 저린감 호소
- 물리치료와 지속적인 경과관찰을 요합니다.
㈐ 2013. 1. 19. ○○의료재단 ○○○○병원
- 원고는 수술 이후 견관절부위 치료기간 동안 적극적 치료를 요하였으나 재판 및 치료종결 안내로 인해 적극적인 물리치료 기간이 부족하여 좌측 견관절이 강직되었음. ○○○○○○병원에서 수술 치료 전까지 우측 견관절 기능상태 양호하나 좌측 견관절 부위는 운동제한이 심하여 마취하에 운동제한 확인 후 호전이 없을 시 관절경 수술이 필요했던 환자임.
(2) 피고 자문의사회의 심의소견
증상고정으로 2010. 11. 15.까지 치료 후 증상고정으로 치료종결
(3) 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과
- 원고는 2010. 3. 9. ○○○○○○병원에서 견봉 성형술, 회전근개파열 봉합술, 2011. 3. 2. ○○○○병원에서 회전근개재파열 봉합술, 2012. 11. 7. ○○○○병원에서 관절운동범위 회복을 위한 관절경 수술을 받고, 기타 보존적 요법 및 물리치료 등을 받았다.
- 회전근개파열의 수술적 치료방법으로는 단순 변연 절제술, 견봉하 감압술, 다양한 형태의 회전근개 봉합술, 건 이전술 및 이식술, 상완골 치환술, 역전 견관절 치환술 등이 있다. 1980년대 이후 관절경을 이용한 견관절 수술이 비약적으로 발전하면서 삽입구에 절개를 가하여 회전근개를 봉합하는 소규모 절개봉합술이 시도되고 있다. 수술은 전신마취하에서 시행되며 먼저 진단 관절경술을 시행하며 진단 관절경 소견상 회전근개 두께의 50% 이상 부분 파열이 있거나 작은 크기의 완전 파열이 별견되면 관절 경적 견봉 성형술을 시행한 후 피부의 소절개를 통한 회전근개 봉합술을 시행한다. 회전근개의 파열 부위가 광범위한 경우는 적절한 크기의 피부 절개를 통한 관혈적인 견봉성형술 및 회전근개 봉합술을 시행하기도 한다.
최초요양이 종료한 시점인 2010. 11. 15.경 요양기간이 지속되고 치료의 효과를 더 기대할 수 없어 치료를 종결한 것으로 판단된다.
- 이 사건 진료계획서(2013. 1. 19.) 작성 당시 좌측 운동제한이 심한 것으로 보아 적극적인 물리치료 등이 필요하였으며, 경우에 따라 마취하에 도수, 관절경수술 등이 필요하였을 것으로 사료된다.
-회전근개파열로 수술을 받으면 수술 후 상지는 팔걸이로 고정시키며 상당기간 견관절 운동의 제한이 초래되므로 운동능력회복을 위한 재활치료가 동반된다. 재활치료는 3단계로 시행되고, 1단계는 수술 후 6주간, 2단계는 수술 후 7주부터, 3단계는 수술 후 3개월부터 시행된다.
-이 사건 진료계획 신청기간 중 2010. 11 16.부터 2011. 1. 30.까지 기간의 주 증상은 좌측 견관절부 뿐만 아니라 상완, 전완부의 통증, 저린감을 호소하고 있다는 것이었는데, 장완, 전완부의 통증, 저린감은 경추추간판탈출증의 증상으로 볼 수도 있다.
위 기간은 휴유증상관리를 위한 진료인정기준에 따라 휴유증상 진료를 통하여 상병을 관리해도 되는 상태로 판단된다.
-2011. 10. 5.부터 2012. 12. 4.까지 신청기간 치료경과상 치료종결 당시보다 뚜렷한 호전은 없었던 것으로 판단되고, 2011. 10. 5.부터 2012. 12. 4.까지의 신청기간도 후유증상 진료를 통하여 상병을 관리해도 되는 상태로 판단된다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1 내지 4호증, 을 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
(1) 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데 (법 제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고(법 제5조 제4호), 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 다만, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(산업재해보상보험법 제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있는바(산업재해보상보험법 제77조), 위 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양종결 사유에 해당하므로(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 산업재해보상보험법상 '요양' 개념은 의학상 '치료'와는 전혀 법적 성질을 달리한다.
(2) 이 사건 진료계획서에 의한 요양필요기간인 2010. 11. 16.부터 2012. 12. 4.까지의 기간 중 2011. 1 31.부터 2011. 10. 4.까지의 기간은 좌측 견관절 증상 악화로 인한 관절경 수술적 치료를 위하여 재요양을 승인받은 사실은 앞서 본 바와 같으므로 재요양기간 전인 2010. 11. 16.부터 2011. 1. 30.까지의 기간과 그 후인 2011. 10. 16.부터 2012. 12. 4.까지의 기간을 나누어 위 각 기간 동안 적극적인 요양이 필요하였는지에 관하여 살피기로 한다.
(3) 우선, 2010. 11. 16.부터 2011. 1. 30.까지의 기간 동안의 치료에 관하여 살피건대, 위 각 인정사실과 변론 전체의 취지에 나타난 다음과 같은 사정 즉, 원고가 피고에게 제출한 2010. 10. 5.자, 2010. 11. 4.자 각 진료계획서(갑 2호증의 1, 기에 의할지라도 지속적인 재활치료 및 약물치료가 필요하고, 물리치료 등 지속적인 경과 관찰을 요한다는 것인 점, 이 법원의 감정의도 2010. 11 16.부터 2011. 1. 30.까지 기간의 증상 중 좌측 견관절부 통증 외에 '상완, 전완부의 통증, 저린감'은 이 사건 상병이 아닌 경추추간판탈출증의 증상으로 볼 수도 있고, 위 기간 동안의 증상은 휴유증상 치료를 받아도 되는 상태로 판단된다고 회신한 점 등에 비추어 보면 위 기간 동안의 치료는 원고의 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료라고 봄이 상당하다.
(4) 다음으로 2011. 10. 5.부터 2012. 12. 4.까지의 기간 동안의 치료에 관하여 살피건대, 이 법원의 감정의사는 이 사건 진료계획서(2013. 1. 19.) 작성 당시 좌측 운동 제한이 심한 것으로 보아 적극적인 물리치료 등이 필요하였으며, 경우에 따라 마취하에 관절경수술 등이 필요하였을 것으로 보이고, 수술 후 운동능력 회복을 위한 재활치료가 필요하였다고 회신한 사실은 앞서 본 바와 같으나, 위 인정사실 및 변론 전체에 나타난 다음과 같은 사정 즉, ① 이 법원의 감정의는 최초요양이 종료한 시점인 2010.11. 15.경 요양기간이 지속되고 치료의 효과를 더 기대할 수 없어 치료를 종결한 것으로 판단되고, 2011. 10. 5.부터 2012. 12. 4.까지의 신청기간 치료경과상 치료종결 당시 보다 뚜렷한 호전은 없었으며, 위 기간 동안의 증상도 후유증상 치료를 받아도 되는 상태로 판단된다고 회신한 점, ② 원고가 2012. 11. 7. ○○○○병원에서 관절경 수술을 받고 기타 보존적 요법 및 물리치료를 받았으나, 이는 원고가 2010. 11. 23.경 장해등급 제10급 13호를 인정받아 장해보상금을 지급받은 좌측 견관절 운동제한에 대한 치료로 보이는 점, ③ 피고는 장해보상금을 지급한 후에도 좌측 견관절 증상 악화로 인한 관절경 수술적 치료를 위하여 2011. 1. 31.부터 2011. 10. 4.까지의 기간 동안 재요양을 승인하기도 한 점 등에 비추어 보면, 위 기간 동안의 치료도 원고의 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료라 판단된다.
(5)따라서, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1