보험사기방지 특별법 시행령 (대통령령, 금융위원회)
공포일: 20240806 / 시행일: 20240814

제2조(보험사기행위의 보고 등) 「보험사기방지 특별법」(이하 "법"이라 한다) 제4조에 따른 보고는 금융위원회가 정하여 고시하는 서식에 따라 다음 각 호의 사항을 문서ㆍ전자기록매체, 그 밖에 금융위원회가 정하는 방법으로 하여야 한다. 1. 보험회사의 명칭 2. 보고대상 행위가 발생한 날짜 및 장소 3. 보고대상 행위의 관련자 4. 보고대상 행위의 내용

제3조(보험금 지급지체 등 사유) 법 제5조제2항에서 "대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 해당 보험계약의 약관 또는 다른 법령에서 보험금 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하도록 정하는 경우 2. 보험회사가 보험사고 조사 과정에서 법 제4조에 따른 보험계약자등의 행위가 보험 사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우. 이 경우 보험금의 지급을 지체하는 경우로 한정한다. 3. 보험회사가 보험사고 조사 결과에 따라 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우. 다만, 보험회사가 부당하게 보험금의 지급을 지체하거나 보험금의 감액 합의 또는 보험금 청구권의 포기를 유도하기 위한 목적으로 소(訴)를 제기하거나 조정을 신청한 것으로 인정되는 경우는 제외한다. 4. 그 밖에 보험회사가 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급할 수 있는 합리적인 이유가 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

제3조의2(자료 요청 대상 기관ㆍ단체 및 자료의 범위) ① 법 제5조의3제1항 전단에서 "대통령령으로 정하는 기관ㆍ단체"란 다음 각 호의 기관ㆍ단체를 말한다. 1. 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단 및 같은 법 제62조에 따른 건강보험심사평가원 2. 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단 3. 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단 4. 「자동차손해배상 보장법」 제39조의3에 따른 자동차손해배상진흥원 5. 「한국교통안전공단법」에 따른 한국교통안전공단 6. 그 밖에 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관 중 금융위원회가 정하여 고시하는 자료를 보유한 공공기관 ② 법 제5조의3제1항 후단에 따라 보험사기행위의 조사를 위하여 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제53조에 따른 급여의 제한에 관한 자료 및 같은 법 제57조에 따른 부당이득의 징수에 관한 자료 2. 「국민연금법」 제49조제2호에 따른 장애연금의 환수(같은 법 제57조제1항제1호의 사유로 인한 환수로 한정한다)에 관한 자료, 같은 법 제67조제4항에 따른 장애등급의 결정에 관한 자료 및 같은 법 제82조에 따른 급여의 제한에 관한 자료 3. 「도로법」 제2조제1호에 따른 도로에서의 자동차 사고와 관련하여 같은 법 제60조제1항에 따른 도로교통정보체계를 통하여 관리되는 정보 중 같은 법 시행령 제52조제1호의 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 영상정보 4. 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제57조에 따른 장해급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제83조에 따른 보험급여 지급의 제한에 관한 자료 및 같은 법 제84조에 따른 부당이득의 징수에 관한 자료 5. 「여객자동차 운수사업법」 제50조제5항에 따른 보조금의 지급에 관한 자료 6. 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」 제3장에 따른 보험금의 지급에 관한 자료 및 부당이득의 징수에 관한 자료 7. 「자동차손해배상 보장법」 제39조의4제2항에 따른 검사 대상 기관의 보험금 및 공제금 지급에 관한 자료 8. 「택시운송사업의 발전에 관한 법률」 제13조제1항에 따른 택시 운행정보 관리시스템으로 처리된 자료 9. 그 밖에 관계 행정기관, 보험회사 및 제1항 각 호의 기관ㆍ단체가 보유한 자료로서 금융위원회가 정하여 고시하는 자료 ③ 법 제5조의3제2항 후단에 따라 법 제5조의2를 위반하는 행위의 조사를 위하여 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망의 접속기록 2. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제4호에 따른 이용자의 성명, 주소 및 연락처 3. 그 밖에 법 제5조의2를 위반한 행위를 조사하는 데 필요한 정보로서 금융위원회가 정하여 고시하는 정보

제3조의3(입원적정성 심사 기준 등) ① 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "건강보험심사평가원"이라 한다)은 법 제7조제3항 전단에 따라 법 제4조에 따른 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 "입원적정성"이라 한다)에 대한 심사 기준을 마련할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려해야 한다. 1. 병력ㆍ건강상태 등 환자 개인의 특성 2. 입원치료의 유효성, 필요성 및 의학적 타당성 ② 건강보험심사평가원은 법 제7조제3항 전단에 따라 입원적정성에 대한 심사 기준을 마련하거나 변경한 경우에는 그 내용을 건강보험심사평가원의 홈페이지에 공고해야 한다. ③ 법 제7조제3항 후단에서 "수사기관 등 대통령령으로 정하는 자"란 금융위원회 위원장, 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」에 따른 금융감독원 원장(이하 "금융감독원장"이라 한다), 검찰총장, 경찰청장 및 해양경찰청장을 말한다.

제3조의4(자동차보험사기 피해사실 고지의무 등) ① 보험회사가 법 제7조의2에 따라 보험계약자 또는 피보험자에게 고지하는 내용에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다. 1. 자동차(「자동차손해배상 보장법」 제2조제1호에 따른 자동차를 말한다) 사고와 관련된 보험사기행위로 자동차보험(「보험업법」 제4조제1항제2호다목에 따른 자동차보험을 말한다)의 보험료가 부당하게 할증된 사실 2. 부당하게 할증된 자동차보험의 보험료를 환급받을 수 있다는 내용과 그 환급절차에 관한 사항 3. 보험회사가 보험료 산출 업무를 위하여 「보험업법」 제176조제10항에 따라 음주운전 등 교통법규 위반 또는 운전면허의 효력에 관한 개인정보를 이용할 때 그 내용이 자동차보험사기로 인한 것임을 발견한 경우에는 보험계약자 및 피보험자의 동의를 받아 해당 개인정보를 보유하고 있는 기관의 장에게 그 내용을 알릴 수 있다는 내용 ② 법 제7조의2에 따른 고지는 서면, 전자우편 또는 휴대전화 등의 방법으로 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 법 제7조의2에 따른 고지에 필요한 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다.

제4조(업무의 위탁) 금융위원회는 법 제13조에 따라 다음 각 호의 업무를 금융감독원장에게 위탁한다. 1. 법 제4조에 따른 보고의 접수 2. 법 제5조의3제1항 및 제2항에 따른 자료 제공 및 제출의 요청 3. 법 제5조의3제5항에 따른 심의 및 시정요구의 요청

제5조(민감정보 및 개인식별번호의 처리) ① 금융위원회(법 제13조에 따라 금융위원회의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)는 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호의2가목2)의 정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다. 1. 법 제4조에 따른 보고의 접수에 관한 사무 2. 법 제5조의3제1항 및 제2항에 따른 자료 제공 및 제출의 요청에 관한 사무 3. 법 제5조의3제5항에 따른 심의 및 시정요구의 요청에 관한 사무 4. 법 제6조제1항에 따른 고발 등 조치에 관한 사무 ② 금융감독원장은 법 제6조제1항에 따른 고발 등 조치에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 제1항 각 호 외의 부분에 따른 개인정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다. ③ 건강보험심사평가원은 법 제7조제2항에 따른 입원적정성의 심사에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호의2가목2)의 정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다.