요양비의 보험급여 기준 및 방법 (고시, 보건복지부)
공포일: 20241101 / 시행일: 20241101

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항제2호ㆍ제3호ㆍ제6호, 제8항 및 제9항에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(자동복막투석 소모성 재료) ① 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제23조제1항제2호에서 "자동복막투석에 사용되는 소모성 재료"는 카세트, 배액백 및 카테터말단폐색기를 말한다.② 만성신부전증 환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 사람에게 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소가 규칙 제23조제2항제2호에 따라 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 등록하는 기준은 별표 1과 같다.

제3조(산소치료) ① 규칙 제23조제1항제3호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법"이란 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에 따라 의료용 산소발생기(휴대용을 포함한다)로 가정 등에서 산소치료서비스를 제공받는 것을 말한다.② 산소치료를 필요로 하는 환자에게 산소치료 서비스를 제공하는 요양기관 외의 기관이 규칙 제23조제2항제3호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 2와 같다.

제4조(당뇨병 소모성 재료 등) ① 규칙 제23조제1항제4호에서 "혈당검사 또는 인슐린 주사에 사용되는 소모성 재료"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받았거나 식품의약품안전처장에게 신고한 품목의 혈당측정검사지, 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘, 인슐린펌프용 주사기, 인슐린펌프용 주사바늘 또는 연속혈당측정용 전극을 말한다.② 당뇨병 환자에게 제1항의 소모성 재료(이하 "당뇨병 소모성 재료"라 한다)를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 3과 같다.

제4조의2(당뇨병 관리기기 등) ① 규칙 제23조제1항제4호에서 "당뇨병 관리기기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 연속혈당측정기, 인슐린자동주입기를 말한다.② 당뇨병 환자에게 제1항의 관리기기를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 3의3과 같다.

제5조(자가도뇨 소모성 재료 등) ① 규칙 제23조제1항제5호에 따른 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(이하 "자가도뇨 소모성 재료"라 한다)는 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목인 도뇨 카테터를 말한다.② 신경인성 방광환자에게 자가도뇨 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제5호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 4와 같다.

제5조의2(인공호흡기 치료 등) ① 규칙 제23조제1항제6호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환"이란 별표 4의2에서 정하는 상병을 말한다.② 규칙 제23조제1항제6호에서 "인공호흡기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목의 인공호흡기로서 범용인공호흡기 또는 개인용인공호흡기를 말한다.③ 규칙 제23조제1항제6호 중 "기침유발기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 전동식 의료용 흡인기 중 기침을 유발하여 기도분비물을 제거할 수 있는 기기를 말한다.④ 규칙 제23조제2항제6호에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관이 규칙 제23조제2항제6호에 따라 공단에 등록하기 위한 기준은 별표 4의3 및 별표 4의4와 같다.

제5조의3(양압기치료) ① 규칙 제23조제1항제7호에서 "양압기"란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다.② 규칙 제23조제2항제7호에 따라 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관이 공단에 등록하는 기준은 별표 4의5와 같다.

제6조의2(업소 등의 사후관리) ① 공단은 제6조에 따라 공단에 등록한 업소 등(이하 "등록업소 등"이라 한다)에 대하여 등록기준 준수 여부, 등록취소 결정 또는 요양비 항목 제공 실태 등을 확인하기 위하여 관련 자료의 제출을 요구할 수 있다.② 등록업소 등은 제1항에 따라 자료 제출을 요구받은 때에는 성실히 응하여야 하며, 공단은 그 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원이 현지 확인 ㆍ 조사 및 점검을 하게 할 수 있다.③ 공단은 등록업소 등이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 등록을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우에는 등록을 취소하여야 한다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 등록한 경우2. 별표 1부터 별표 3까지, 별표 3의3, 별표 4 및 별표 4의3부터 별표 4의 5까지 요양비 급여항목별로 각각 규정한 업소 등록기준을 준수하지 않은 경우3. 급여대상자에게 금품을 제공하는 등 유인 ㆍ 알선행위를 하는 경우4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 2회 이상 지급받은 것으로 확인된 경우(이하 이 호에서 "부정수급"이라 한다) 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우가. 부정수급으로 최근 3년간 2회 이상 공단에 적발된 경우나. 최근 3년간의 부정수급액이 합산하여 1,000만원 이상인 경우5. 공단의 자료 제출 요구를 3회 이상 거부 ㆍ 방해하거나 거짓으로 공단에 보고 및 자료를 제출한 경우④ 제3항에 따라 등록이 취소된 업소 등은 그 처분을 받은 날로부터 1년 이내에 다시 등록할 수 없다.⑤ 제3항에 따른 등록 취소의 절차 ㆍ 방법 등에 필요한 사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다.

제7조(요양비처방전) ① 규칙 제23조제1항제2호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류"란 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 말한다.1. 규칙 제23조제3항제1호 가목의 요양비처방전: 전문의가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전2. 규칙 제23조제3항제2호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 서류가. 복막관류액 및 자동복막투석 소모성 재료를 구입ㆍ사용한 경우: 내과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전나. 자가도뇨 소모성 재료를 구입ㆍ사용한 경우: 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행한 별지 제1호서식의 자가도뇨 소모성 재료 처방전3. 규칙 제23조제3항제3호가목의 요양비처방전: 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호서식의 산소치료 처방전4. 규칙 제23조제3항제4호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 서류가. 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 구입ㆍ사용한 경우: 다음의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제2호의2서식의 당뇨병환자 소모성재료 처방전[연속혈당측정용 전극의 경우에는 제2호의3서식의 당뇨병환자 소모성재료 처방전(연속혈당측정용 전극)으로 한다]1) 1형 당뇨병: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의2) 2형 당뇨병: 의사3) 임신 중 당뇨병: 내과, 가정의학과, 산부인과 또는 소아청소년과 전문의나. 당뇨병 관리기기를 구입ㆍ사용한 경우: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 별지 제2호의4서식의 당뇨병관리기기 처방전(연속혈당측정기) 또는 별지 제2호의8서식 당뇨병관리기기 처방전(인슐린자동주입기)5. 규칙 제23조제3항제5호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 서류가. 인공호흡기를 대여받은 경우: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의5서식의 건강보험 인공호흡기 처방전나. 기침유발기를 대여받은 경우: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의6서식의 건강보험 기침유발기 처방전6. 규칙 제23조제3항제6호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제2호의7서식의 건강보험 양압기 처방전가. 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의나. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의② 제1항 각 호(제1호는 제외한다)의 처방전은 다음 각 호의 구분에 따른 기간을 넘지 않는 범위에서 기재된 처방기간(제1항제2호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 있는 것이어야 한다.1. 제1항제2호가목의 처방전: 30일 이내. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의가 필요하다고 인정하는 경우에는 90일 이내 기간으로 한다.1의2. 제1항제2호나목의 처방전: 90일 이내2. 제1항제3호의 처방전: 1년 이내3. 제1항제4호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간가. 별지 제2호의2서식의 처방전: 90일 이내. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의(내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의를 말한다.)가 필요하다고 인정하는 경우에는 180일 이내의 기간으로 한다.나. 별지 제2호의3서식의 처방전: 100일 이내(최초 처방의 경우에는 30일 이내).다. 별지 제2호의4서식의 처방전(연속혈당측정기) : 12개월 이내라. 별지 제2호의8서식의 처방전(인슐린자동주입기) : 60개월4. 제1항제5호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간가. 최초 처방: 6개월 이내나. 재(再)처방: 2년 이내5. 제1항제6호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내나. 순응기간 후 처방: 12개월 이내

제10조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2021년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.