요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 (고시, 보건복지부)
공포일: 20230224 / 시행일: 20230224

제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험법」 제47조의4, 제63조 및 같은 법 시행령 제28조, 같은 법 시행규칙 제18조, 제22조의2에 따라 위임받은 요양급여의 적정성 평가 및 평가결과의 공개에 관한 세부사항과 요양급여비용의 가감지급 기준 등에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조 (정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "요양급여의 적정성"이란 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제41조에 따라 실시하는 요양급여가 효과성ㆍ효율성ㆍ환자안전ㆍ환자중심성ㆍ연계성ㆍ형평성 등의 영역에서 적정하게 실시되었는지를 말한다. 위 영역은 다음 각 목과 같다.가. 효과성: 의학적 지식에 근거하여 환자에게 적절한 의료서비스를 제공하는 것나. 효율성: 사용한 자원 대비 효과를 극대화하고 낭비를 줄이는 것다. 환자안전: 치료과정에서 발생할 수 있는 위험으로부터 환자를 보호하는 것라. 환자중심성: 환자의 관점에서 필요, 가치에 부응하는 의료를 제공하는 것마. 연계성: 적절한 치료를 위해 의료기관ㆍ의사 및 의료서비스 유형을 상호 조정ㆍ연계하는 것바. 형평성: 성, 연령, 지역, 사회경제적 수준 등 개인적 특성과 관계없이 질적으로 공평한 의료를 제공하는 것2. "요양급여의 평가대상"(이하 "평가대상"이라 한다)이란 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)이 요양기관별ㆍ진료과목별ㆍ상병별ㆍ지역별 등으로 구분하여 법 제41조에 따른 요양급여 및 그 제공 환경, 제공 과정, 결과 등 요양급여에 영향을 미치는 사항 중 선정한 대상을 말하며, 필요한 경우 평가대상을 세분류할 수 있다.3. "평가기준"이란 심사평가원이 평가대상별로 요양급여의 적정성 평가(이하 "평가"라 한다)의 목적과 범위, 평가의 영향력 등을 감안하여 요양급여의 적정성을 측정하기 위하여 개발ㆍ제시하는 기준을 말한다.4. "평가등급"이란 평가대상에 대한 평가결과를 등급으로 분류한 것을 말한다.5. "평가점수"란 평가대상에 대한 평가결과를 점수로 분류한 것을 말한다.

제3조 (평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다.1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별ㆍ진료과목별ㆍ소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다.2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다.

제4조(평가계획의 수립) ① 심사평가원은 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제22조의2 제3항에 따라 제15조의 의견 수렴절차를 거쳐 매년도마다 평가계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 시행하여야 한다.② 규칙 제22조의2 제3항에 따른 평가계획에는 평가대상, 평가목적 및 필요성, 평가 대상기간, 평가기준 및 방법, 평가결과의 적용 등을 포함하여야 한다.③ 심사평가원은 제1항에 따른 평가계획에 대하여 각 평가대상별로 구체적인 세부시행계획을 수립할 수 있다. 이 경우 세부시행계획을 지체없이 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 심사평가원이 수립한 세부시행계획이 보험급여시책 등과 다를 경우에는 그 계획의 조정ㆍ변경등을 요구할 수 있다.

제5조(진료심사평가위원회의 심의) 심사평가원은 다음사항을 정함에 있어 법 제66조에 따라 두는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한다.1. 제4조에 따른 평가계획ㆍ세부시행계획의 수립 및 변경ㆍ조정, 그 밖의 평가에 관한 주요사항2. 요양급여비용의 가산 또는 감액지급(이하 "가감지급"이라 한다) 금액의 범위, 평가등급별ㆍ평가점수별 가산 또는 감액률, 자료제출 거부 및 허위자료 제출등에 대한 요양기관의 평가결과 조정, 평가대상 요양기관의 심사결정공단부담액(이하 "공단부담액"이라 한다) 산정에 관한 사항3. 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제28조제1항제2호에 따라 공개하는 평가결과 자료의 공개범위ㆍ방법등에 관한 사항4. 평가대상 선정 및 평가 지표 등 평가기준 수립에 관한 사항5. 제7조의2에 따른 평가대상 및 평가기준의 재평가와 관련된 사항

제6조(평가대상의 선정) ① 심사평가원은 다음 각 호의 사항을 고려하여 평가의 대상을 선정하여야 한다.1. 의료의 질 저하로 국민보건에 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우2. 의료자원 배분의 왜곡 등으로 인하여 요양급여의 비용효과가 낮은 경우3. 그 밖에 요양급여비용의 심사만으로는 요양급여의 적정성 확보 및 개선을 기대하기 곤란한 경우② 제1항에 따라 평가대상을 선정함에 있어서 우선순위는 다음 각 호와 같다.1. 전체 요양급여에서 차지하는 빈도나 비용의 비중2. 의ㆍ약학적 중요성3. 사회적 관심의 정도4. 평가실시로 기대되는 개선효과5. 평가의 용이성③ 심사평가원은 평가대상을 선정함에 있어서 평가목적에 부합되지 않는 경우 및 중복평가가 이루어지고 있다고 판단되는 경우에는 이를 평가대상에서 제외할 수 있다.

제7조(평가기준) 심사평가원은 다음 각 호의 사항을 고려하여 요양급여의 적정성을 측정할 수 있는 지표 등을 평가기준으로 정하여야 한다.1. 표준화 및 계량화의 가능성2. 임상진료지침이나 진료지표3. 최신 의ㆍ약학적 전문지식4. 비용효과등 경제성 지표

제8조(평가자료의 제출 요청 등) ① 심사평가원은 요양기관에 대하여 법 제96조제2항에 따라 평가에 필요한 최소한의 범위에서 자료 제출을 요구할 수 있으며, 이 경우 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.② 요양기관은 제1항에 따라 요구받은 자료를 전산기록장치에 의한 자기매체, 모바일 웹 또는 전자문서교환방식으로 제출할 수 있다.③ 요양기관이 정당한 사유없이 제1항에 따라 요구받은 자료의 제출을 거부하거나 그 밖에 평가에 응하지 아니한 경우에는 해당 요양기관의 평가결과를 조정할 수 있다.

제9조(평가의 방법) ① 평가는 제7조에 따른 평가기준에 따라 선정된 평가대상에 대하여 요양기관별로 구분하여 비교하는 방법 또는 평가기준과의 부합정도를 측정하는 방법으로 한다. 이 경우 국가, 지방자치단체 및 그 밖의 공공단체 등에서 보유하고 있는 자료 등을 활용할 수 있다.② 제1항에 따른 평가는 평가대상의 특성이나 평가목적 등을 고려하여 평가점수와 이에 따른 평가등급의 유형 및 범위를 정할 수 있다.

제9조의2(평가자료의 확인) ① 심사평가원은 요양기관 등이 제출한 평가자료의 사실여부를 검증할 수 있으며 필요한 경우 의ㆍ약학 등 외부 관계전문가의 자문을 받거나 외부전문기관에 위탁할 수 있다.② 요양기관이 평가과정에서 허위자료를 제출한 것으로 확인된 경우 심사평가원은 해당 요양기관의 평가결과를 조정할 수 있으며, 평가결과의 조정에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감산 결정사항이 변경되는 경우 이를 요양기관 및 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 통보하여야 한다.③ 제2항에 따라 심사평가원의 통보를 받은 공단은 이미 지급한 가산금액의 전부 또는 일부를 환수하거나 추가 감산금액을 징수한다.

제10조(평가결과의 적용등) ① 심사평가원은 이 기준에 의한 평가결과를 해당 요양기관에 통보하여야 하며, 평가결과의 중요사항은 의ㆍ약단체 및 공단에 통보한다.② 심사평가원은 가감지급을 적용할 경우에는 제1항에 따라 요양기관 및 공단에 통보하는 평가결과에 제12조제1항에 따른 요양기관별 가감지급금액을 포함하여야 한다.③ 제1항에 따라 요양기관에 통보하는 평가결과는 서면 또는 「정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 이용하여 통보할 수 있다.④ 심사평가원은 영 제28조제1항제2호에 따라 평가결과를 심사평가원의 인터넷홈페이지 및 기관지에 게재하거나 「정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 이용하여 공개한다.

제11조(가감지급금액 범위등) ① 평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 평가대상기간에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 정하되, 가산 또는 감액률은 다음 각 호와 같이 결정한다.1. 가산 및 감액을 동시에 적용하는 경우에는 평가등급 중 중간등급 또는 상ㆍ하위별로 기준등급을 정하여 등급별로 가산 및 감액률을 정하거나, 가감기준선을 정하여 가산 및 감액률을 정한다.2. 가산 또는 감액만을 하는 경우에는 평가등급 중에서 적정한 등급을 기준등급으로 정하거나 가감기준선을 정하여 가산 또는 감액률을 정한다.3. 필요한 경우 제1호 또는 제2호의 기준등급과 가감기준선을 동시에 적용할 수 있다.② 평가등급 또는 평가점수가 향상되거나 동일 평가대상항목에서 연속하여 두 차례 이상 상위등급을 유지한 경우에도 가산 지급할 수 있다.③ 심사평가원이 제1항 및 제2항의 사항을 결정함에 있어서는 보건복지부장관의 승인을 거쳐야 한다.

제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ① 법 제47조제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조제1항에 따른 평가등급별ㆍ평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다.② 공단은 제10조제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴ㆍ폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.③ 공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

제13조(가감지급 대상의 특례) 제12조에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 가감지급 대상(제2호의 경우에는 감산대상으로만 한정)에서 제외한다.1. 휴업, 폐업, 법 제98조에 따른 업무정지 그 밖의 사유로 평가대상기간 동안의 진료기간이 평가대상기간의 50% 미만인 경우2. 평가대상기간 중 요양기관을 신규 개설한 경우3. 그 밖에 가감지급 대상에서 제외할 만한 충분한 사유가 있다고 인정되는 경우

제14조(세부시행계획의 사전공개) ① 심사평가원은 제4조제3항에 따른 세부시행계획은 평가실시 2월 이전에 요양기관이 속한 의약단체 등 관련기관이 사전에 알 수 있도록 공개하여야 한다.② 제1항에 따른 공개는 요양기관이 속한 의약단체등 관련기관에 문서로 통보하고, 심사평가원의 인터넷홈페이지 및 기관지에 게재하는 방법으로 한다.

제15조(의견수렴) ① 심사평가원은 의약분야별 전문학회, 의약계 단체, 소비자단체, 전문기관, 공단 또는 학계 등의 의견을 수렴하여 이를 평가에 반영할 수 있다.② 평가기준 및 방법의 결정, 평가자료의 분석 등 전문성이 요구되는 부문에 대하여는 필요한 경우 의ㆍ약학 등 외부 관계전문가를 참여시키거나 전문위원회 또는 자문단을 구성ㆍ운영할 수 있다.

제16조(자료등 지원) ① 심사평가원은 요양기관의 자체 평가지표 및 방법의 개발ㆍ보급, 평가기법의 교육, 평가결과 모범사례 확산 등과 관련하여 요양기관 및 의약계단체 등에 필요한 자료등을 지원할 수 있다.② 심사평가원은 평가계획 및 평가결과 등과 관련하여 필요한 경우에는 평가설명회를 개최할 수 있다.

제17조(세부 운영요령) 이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원의 원장이 따로 정할 수 있다. 다만, 평가결과에 따라 가산하거나 감액조정하여 지급하는 금액의 적용에 관하여 필요한 세부사항은 공단의 이사장이 따로 정할 수 있다.

제18조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2023년 1월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.