본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 (고시, 보건복지부)
공포일: 20260331 / 시행일: 20260401

제1조(목적) 이 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준은 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항의 본인일부부담금에 관하여 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(가정간호 산정특례 대상) 「의료법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표 1과 같다. 다만, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

제2조의2(가정형 호스피스ㆍ완화의료 산정특례 대상) 「국민건강보험법」 제41조의5 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조의3제2호, 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(이하 "연명의료결정법"이라 한다) 제2조제6호에 의한 가정형 호스피스ㆍ완화의료(이하 "호스피스"라 한다)에 대한 요양급여 시에도 영 제19조제1항 [별표 2] 제1호가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표 2와 같다. 다만, 제4조, 제5조에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조, 제5조 및 제5조의2에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.1. 전산화단층영상진단(CT)2. 자기공명영상진단(MRI)3. 양전자단층촬영(PET)

제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.

제5조(희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상) 영 제19조제1항 별표2 제3호 나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호 가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 희귀질환 대상은 별표4와 같고 중증난치질환은 별표4의2와 같다.

제5조의2(결핵질환자 및 잠복결핵감염자의 산정특례 대상) 영 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)시 본인부담의 제외 대상은 별표5와 같다.

제5조의3(중증난치질환의 정의) 중증난치질환이란 치료법은 있으나 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단하는 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래하는 수준의 증상을 보이며 진단 및 치료에 드는 사회ㆍ경제적 부담이 상당한 수준을 보이는 질환으로 별표4의2에 해당 하는 질환을 말한다.

제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표6과 같다.

제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 또는 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 사람(이하 "등록신청인"이라 한다)은 요양기관에서 확인한 별지 제1호서식, 별지 제1호의2서식, 별지 제2호서식, 별지 제3호서식 또는 별지 제3호의2서식의 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다) 또는 요양기관에 제출해야 한다. 이 경우 그 등록신청일은 건강보험 산정특례 등록신청서가 공단에 제출된 날로 한다.② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 질병관리청 희귀질환 전문 위원회로부터 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 경과 후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 산정특례는 질병관리청 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환임을 판정한 날로부터 적용한다.④ 제3항에도 불구하고 제4조 중 암환자로 등록된 자가 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대하여 산정특례를 신청한 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진일 부터 적용한다.⑤ 요양기관은 건강보험 산정특례 등록신청서 작성ㆍ제출 등에 소요되는 비용의 지급을 공단 또는 등록신청인에게 별도로 청구하지 못한다.⑥ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록신청인 및 요양기관에 제공하고, 등록신청인 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다.⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지 제3호 서식의 건강보험 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우 공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 「결핵예방법 시행규칙」제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다1. 완치 또는 완료2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원3. 사망4. 진단변경

제7조의2(극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자 등록 신청 요양기관의 승인 및 자료의 제출 등) ① 공단 이사장은 제7조 제2항의 등록 신청을 할 수 있는 요양기관의 승인 및 승인 취소 등의 관리를 실시한다. 이 경우 요양기관은 이에 필요한 서류를 공단에 제출하여야 한다.② 제1항에 따른 요양기관은 제7조 제2항 단서에 따른 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자의 질환 판정에 필요한 임상자료를 공단 또는 질병관리청에 제출하여야 한다.

제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 및 제5조의 산정특례 대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 산정특례 재등록을 신청할 수 있다. 이 경우 공단 이사장은 제1호의2에 해당하여 재등록을 신청하는 사람에 대하여는 1회에 한하여 재등록할 수 있다.1. 별지 제1호 서식의 건강보험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거ㆍ소멸을 목적으로 수술, 방사선ㆍ호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우1의2. 별지 제1호의2서식의 건강보험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 중증화상환자(별표3 제4호 라목에 해당하는 상병으로 등록된 사람은 제외한다)가 산정특례 적용 종료일부터 2년 이내에 별첨 3의 수술을 받는 경우2. 별지 제2호 서식의 건강보험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 희귀질환자 및 중증난치질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환자 및 중증난치질환자의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우3. 별지 제2호 서식의 건강보험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리청 희귀질환 전문 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.

제9조(본인부담경감 대상 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환자) 영 제19조 제1항[별표 2]제3호 라목의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람"이란 다음 각 호에 해당하는 사람[등록(재등록을 포함한다)이 필요한 경우에는 해당 등록을 한 사람을 말한다]으로서 해당 산정특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 지나지 않은 사람을 말한다.1. 별표 3의 중증질환자 산정특례 대상 중 암환자 및 중증화상환자2. 별표 4의 희귀질환자 및 별표 4의2의 중증난치질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의2의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제6호 및 제7호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다.3. 제5조의2에 해당하는 자

제10조(치매질환 산정특례 적용 등) ① 요양기관(건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제외한다)은 별표 4의2의 구분 제7호에 해당하는 자를 진료할 경우에는 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하여야 한다.② 공단은 제1항에 의거 요양기관에서 승인 신청이 접수 된 경우 신청 내역을 확인하고 이상이 없는 경우 즉시 승인하여야 한다.③ 건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제1항에 따라 산정특례를 적용하는 경우에는 별표 4의2의 구분 제7호에 따라 발급된 처방전인지 여부를 확인하여야 한다.

제11조(산정특례위원회) ① 산정특례 질환의 등록 및 적용기준 관리, 산정특례 확대 요구질환 검토 등 산정특례 제도 운영에 필요한 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 공단에 산정특례위원회를 둔다.② 산정특례위원회 위원장은 제12조제6호에 따른 위원 중에서 호선한다.

제12조(산정특례위원회 구성 등) ① 산정특례위원회는 다음 각 호의 위원으로 구성하고 제5호 및 제6호의 위원은 공단 이사장이 위촉한다.1. 보건복지부 장관이 지명하는 자 2명2. 질병관리청장이 지명하는 자 1명3. 공단 이사장이 지정하는 직위에 해당하는 직원 2명4. 건강보험심사평가원장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 제 3호의 직위에 상당하는 직원 2명5. 환자단체가 추천하는 사람 2명6. 다음 각 목의 사람 중에서 대표성이 인정되는 전문가 6명가. 희귀질환, 중증난치질환, 암, 뇌혈관ㆍ심장질환 또는 중증화상에 대한 진료경험이 풍부한 전문의나. 건강보험 또는 산정특례제도 관련 전문가② 산정특례위원회 위원(제1항 제1호부터 제4호까지의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 하며, 연임 할 수 있다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.③ 산정특례위원회 운영 등에 필요한 사항은 공단 이사장이 정한다.

제13조(재검토기한) 보건복지부 장관은 이 고시에 대하여「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2023년 1월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.