요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시, 보건복지부)
공포일: 20251229 / 시행일: 20251229

제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 별표 5 제4호 및 「의료급여법 시행령」제16조의2 별표 2 제1호, 제16조의4 별표 3 제3호에 따른 감면기준 중 자율점검의 방법ㆍ절차ㆍ기준 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "자율점검"이란 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)이 요양기관(의료급여기관을 포함한다. 이하 같다)의 요양급여비용(의료급여비용을 포함한다. 이하 같다) 부당청구의 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하는 것을 말한다.2. "자율점검대상자"란 제1호에 따라 부당청구의 가능성을 통보받은 요양기관 개설자를 말한다.

제3조(자율점검계획의 수립) ① 심사평가원은 부당청구의 가능성, 규모ㆍ정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검 항목을 선정하고 항목별 자율점검계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 자율점검계획을 시행하여야 한다.② 자율점검계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.1. 자율점검 항목 선정 배경 및 필요성2. 자율점검 실시에 따른 기대효과3. 자율점검 항목 및 자율점검대상자4. 통보ㆍ결과제출ㆍ접수ㆍ처리 단계별 절차ㆍ방법ㆍ일정 등 세부추진계획5. 그 밖에 효율적인 자율점검을 위하여 심사평가원장이 특히 필요하다고 인정하는 사항③ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따라 승인된 자율점검계획이 보험급여 정책 변경 등 불가피한 사유가 있는 경우 보건복지부장관의 승인을 얻어 그 계획을 변경할 수 있다.④ 심사평가원은 제1항에 따른 항목별 자율점검계획 추진결과를 제8조에 따른 정산 통보 후 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

제4조(자율점검 항목) ① 자율점검 항목은 다음 각 호와 같다.1. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료2. 재활 및 물리치료(이학요법)3. 약제 및 치료재료의 지급4. 인력ㆍ시설ㆍ장비5. 그 밖에 심사평가원장이 필요하다고 인정하는 사항② 심사평가원은 필요한 경우 제1항 각 호를 요양기관 종별ㆍ진료과목ㆍ진료형태(입원ㆍ외래) 등으로 세분류할 수 있다.

제5조(자율점검 통보등) ① 심사평가원은 제3조에 따라 자율점검계획을 수립한 경우에는 별지 제1호 서식에 따른 자율점검대상통보서를 다음 각 호의 서류를 첨부하여 자율점검대상자에게 통보하여야 한다.1. 자율점검 항목에 대한 안내사항2. 자율점검 항목별 해당 요양기관의 청구내역 중 수진자(성명ㆍ성별ㆍ연령)의 내원일자(입원의 경우 당월요양개시일)별 요양급여비용 상세내역3. 자율점검의 세부 방법 및 절차4. 업무담당자의 성명ㆍ전화번호 등 기타 안내사항② 제1항에 따른 각 호의 사항은 등기우편 또는 정보통신망("포털서비스 등") 등을 이용하여 통보할 수 있다.③ 심사평가원은 제1항제1호 및 제3호가 포함된 서류를 자율점검대상자가 속한 의약단체 등 관련기관에 통보하고, 심사평가원 인터넷 홈페이지에 게재할 수 있다.

제6조(점검결과 제출) ① 제5조제1항에 따라 자율점검대상으로 통보받은 자는 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 별지 제2호 서식에 따른 자율점검결과서를 심사평가원을 직접 방문하여 서면으로 제출하거나 등기우편 또는 정보통신망("포털서비스 등") 등을 이용하여 제출하여야 한다.1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류② 제1항제1호에 따른 부당 청구 여부를 증명하는 서류의 범위는 다음 각 호와 같다.1. 진료(조제)기록부, 개인별 투약 기록지, 처방전 등2. 방사선필름, 방사선촬영 판독소견서 등3. 본인부담금 수납대장(진료비 계산서) 및 접수대장 등4. 의약품 및 치료재료의 구입에 관한 서류 등5. 의약품 구입내역 목록표, 의약품 수불대장, 거래명세서 등6. 그 밖에 심평원장이 자율점검과 관련하여 소명할 필요가 있다고 판단되는 관계서류③ 심사평가원은 제1항에 따라 자율점검대상자가 정해진 기한 내에 자율점검결과서 제출이 불가능하다고 인정하는 경우 30일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.

제7조(제출내역 확인) ① 심사평가원은 제6조에 따라 자율점검대상자가 제출한 자료가 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부, 관계법령 및 급여기준 등에 적법한지 등을 확인하고 필요한 경우 제6조제2항 각 호에 대한 세부자료를 서면으로 다시 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 자료 제출을 요청받은 자율점검대상자는 10일 이내에 세부자료를 제출하여야 한다.

제8조(심사결과 통보) ① 심사평가원은 제7조제1항에 따른 제출내역 확인 결과 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에는 복지부 장관이 별도 고시한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조의 2제3항에 따라 요양급여비용의 심사를 한다.② 심사평가원은 제1항에 따른 심사를 한 후 보건복지부장관이 별도 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」(이하"작성요령"이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용 정산심사결정서 및 요양급여비용 정산심사내역서를 자율점검대상자에게 통보하여야 한다.③ 심사평가원은 제1항에 따른 심사 후 지체없이 작성요령에서 정한 바에 따라 요양급여비용 정산심사내역서를 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에게 통보하여야 한다.

제9조(사후관리) 심사평가원은 자율점검 항목별 요양기관별 청구행태 등이 개선되었는지 확인하기 위하여 모니터링, 분석 등의 사후관리를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 하며, 제3조제1항에 따른 자율점검계획 수립에 반영할 수 있다.

제10조(제외대상) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 자율점검에 따른 행정처분 감면 대상에서 제외된다.1. 제5조에 따라 자율점검대상통보서를 받은 후 자율점검결과서(제6조제1항 각 호의 서류를 포함한다)를 특별한 사유없이 제출하지 않거나 지연한 자2. 제6조에 따른 점검결과 제출 과정에서 위ㆍ변조 자료 등 허위의 사실을 제출하거나, 신뢰 할 수 없는 자료를 제출한 자3. 보건복지부장관이 정하는 기간ㆍ항목ㆍ횟수에 따라 반복해서 통보 받은 자② 제1항 제2호의 요건 중 "신뢰 할 수 없는 자료를 제출한 자"의 여부는 제7조제1항의 제출내역 확인 사항을 종합적으로 고려하여 판단한다.③ 제1항의 각 호에 해당하는 자는 「국민건강보험법」 제97조에 따른 조사 대상이 될 수 있다.

제12조(유효기간) 이 고시는 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시를 발령한 후의 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토하여야 하는 2028년 12월 31일까지 효력을 가진다.