问：肝脓肿＋胆管结石＋黄疸，肝内胆管多发结石，肝内还有血管瘤、右肝脓肿萎缩，左肝代偿性增大，今年3月下旬全麻下行“胆囊造瘘＋右肝脓肿切开引流＋囊壁活检术”。5月初引流管脱出。6月初出现黄疸，全身及眼睛都黄。活检术未检出癌细胞，但CA125、CA199都很高。血生化、尿检均发现胆红素高。手术前CT：肝脏表面不光整，肝叶比例不协调，左肝增大，右肝变小，左肝可见一类圆形低密度影，大小约为3.8cm*5.2cm,CT值约为37HU，内可见小斑点状高密度灶，边界清楚，增强后边缘呈结节状强化，门脉期强化范围扩大，延迟大部分呈稍高密度，密度不均匀，内可见小片状低密度灶。胆总管及左右肝管内可见多发小圆形、团块状高密度结石影，较大的位于右肝，直径约3.2cm,其周围可见片状低密度影，增强后轻度强化。胆总管扩张直径约为2.5cm,胆囊未见扩大，内未见明显异常密度影；脾脏及胰腺大小形态及密度正常，腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔未见积液。诊断为：肝内胆管多发结石，伴感染；肝内外胆管扩张。左肝占位性病变，考虑为血管瘤可能，胆管细胞癌待查。术后1月彩超结果：肝脏：左肝增大，大小10.1cm*7.4cm,右肝偏小，可显示部分，包膜光滑，边缘角锐利，左肝外侧叶及右肝第一肝门部均探及多个高回声团，边界清，内部回声均匀，之一3.8cm*2.5cm,左右肝内胆管均见扩张，左侧0.73cm,右侧1.0cm，内均探及多个强回声团，后伴声影，之一1.5cm*0.7cm,余实质回声均匀，门静脉1.0cm。胆囊：大小形态正常，壁局部增厚，最厚处约0.56cm，腔内透声清，胆总管上段扩张1.9cm,中下段显示不清（气体干扰）。胰腺：轮廓清晰，大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位。胰管未见扩张。脾脏：脾门部厚3.1cm,左肋下长0cm,包膜光滑，实质回声均匀。腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹腔未见明显游离液性区。CDFI：未见明显异常血管信号。手术原目的是要切开胆管，清除结石，手术过程中主刀医生触摸肝脏怀疑有胆管细胞癌而只做肝脓液清洗、置入肝、胆各一个引流管、并取肝标本做病理检查，对胆囊未做处理。出院前胆引流管由医生取出，保留肝引流管。当时未见胆道梗阻。出院半月后肝引流管意外脱出。再过1个月发生黄疸。
答： 根据术前CT结果，左肝内的低密度影“增强后边缘呈结节状强化”像肝血管瘤的表现，但是“门脉期强化范围扩大，延迟大部分呈稍高密度”就不是肝血管瘤的特点，而是肿瘤的特点了，所以术前就应该考虑有癌变的可能。“胆总管及左右肝管内可见多发小圆形、团块状高密度结石影”都是结石的特点，示肝内外胆管都有结石。“较大的位于右肝，直径约3.2cm,其周围可见片状低密度影，增强后轻度强化”，它造成右肝变小，而且有癌变的表现。“胆总管扩张直径约为2.5cm”，表明胆总管下端有结石幷引起梗阻导致。所以，根据术前CT结果，诊断为：肝内外胆管结石幷胆道梗阻，胆管癌，继发感染形成局部脓肿。由于结石时间长，导致右肝萎缩变小，而左肝代偿性肥大。 联系电话：13710854269。