調査の結果、リューベック市総合病院のbcg培養設備で、bcgワクチンが強毒性ヒト型結核菌kiehl株と同じインキュベーターに置かれており、誤って強毒性ヒト型結核菌kiehl株を乳児に投与してしまったことが判明した。