本事例を起こすに至った要因の多くは、日本の病院では少なからず経験し日常的に遭遇している問題であるが、問題解決に向けて明確にされてこなかった、将来においてもすっきりと解決し難い問題を含むとして、個人の責任追及より組織医療の問題点を解明する立場で、問題点を浮き彫りにし解決策を検討した。