M. Richard Ferrand attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur la majoration des honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans les zones déficitaires. L'avenant n° 20 à la convention médicale de 2005, approuvé par arrêté du 23 mars 2007, a institué une majoration de 20 % des honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans les zones déficitaires identifiées par les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Selon la Cour des comptes, le bilan de cette mesure mettait en évidence un effet d'aubaine. Cette mesure, d'un coût élevé de 20 millions d'euros pour 773 bénéficiaires en 2010, ne s'est traduite que par un apport net de l'ordre de 50 médecins dans les zones déficitaires depuis 2007. En outre, la majoration de 20 % a représenté en moyenne 27 000 euros par médecin concerné et a même dépassé 100 000 euros pour l'un d'entre eux, ce qui conduit la Cour à s'interroger sur la réalité de l'activité correspondante et sur l'absence de plafonnement de l'aide. Dans le cadre de la nouvelle convention médicale, entrée en vigueur le 26 septembre 2011, le dispositif d'incitation de l'avenant n° 20 a été redéfini, avec la mise en place de « l'option démographie », complétée par une nouvelle « option santé solidarité territoriale ». L'option démographie élargit le périmètre du dispositif de 2007 à tous les médecins libéraux, généralistes ou spécialistes, de secteur 1 ou de secteur 2 adhérant à l'option de coordination, ou de secteur 2 pratiquant les tarifs opposables dans la zone, en fonction d'un certain nombres de critères (installation du médecin dans la zone sous dense ou à proximité, ratio d'activité dans cette zone) ; en contrepartie, le médecin bénéficie d'une aide forfaitaire à l'investissement de 5 000 euros par an pour les médecins exerçant en groupe et de 2 500 euros par an pour les médecins membres d'un pôle de santé, ainsi que d'une aide à l'activité de 10 % des honoraires annuels dans la limite de 20 000 euros par an, pour les médecins exerçant en groupe, et de 5 % des honoraires annuels dans la limite de 10 000 euros par an, pour les médecins membres d'un pôle de santé. L'option santé solidarité territoriale vise à favoriser une solidarité entre médecins face à la difficulté des praticiens exerçant en zone déficitaire pour se faire remplacer ; elle est ouverte à tous les médecins libéraux, généralistes ou spécialistes, de secteur 1 ou de secteur 2 adhérant à l'option de coordination, ou de secteur 2 pratiquant les tarifs opposables dans la zone ; le médecin adhérent s'engage à exercer au minimum 28 jours par an dans la zone déficitaire sous forme de vacations ; en contrepartie, il bénéficie d'une aide à l'activité de 20 % des honoraires annuels, dans la limite de 20 000 euros par an, ainsi que d'une prise en charge des frais de déplacement. Aussi, il lui demande quel est le nombre de bénéficiaires et le coût total annuel pour l'assurance maladie de ces dispositifs. Au titre de 2014, le nombre d'adhésions à l'option démographique était de 2075 médecins et de 28 pour l'option santé solidarité territoriale. Le coût total pour l'Assurance maladie s'est élevé respectivement à 28 333 265€ et 24 600€. La convention médicale signée en aout 2016 met en place le contrat d'aide à l'installation des médecins (CAIM) en zone sous-dotées. Les aides financières liées à ce contrat peuvent aller jusqu'à 50 000 euros pour une activité minimale de quatre jours par semaine. Elle est versée en 2 temps : 50% à la signature du contrat et le solde de 50% à la date du 1er anniversaire du contrat. Il est également prévu le contrat de transition pour les médecins (COTRAM) qui soutient les médecins installés en zones sous-denses pour préparer leur cessation d'activité et réaliser la transition avec un médecin nouvellement installé. Le médecin adhérant au contrat bénéficie chaque année d'une aide à l'activité correspondant à 10% des honoraires tirés de son activité conventionnée dans la limite d'un plafond de 20 000 euros par an. De plus, le contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (COSCOM) valorise la pratique des médecins exerçant dans les zones caractérisées par une insuffisance de l'offre de soins qui s'inscrivent dans une démarche de prise en charge coordonnée des patients sur un territoire, soit par un exercice regroupé, soit en appartenant à une équipe de soins primaires ou à une communauté professionnelle territoriale de santé. Le médecin adhérant au contrat bénéficie d'une rémunération forfaitaire de 5 000 euros par an ainsi que d'une majoration d'un montant de 1 250 euros par an s'il a réalisé une partie de son activité libérale au sein d'un hôpital de proximité. Le médecin adhérant au contrat bénéficie également d'une rémunération complémentaire de 300 euros par mois pour l'accueil d'un stagiaire à temps plein. Enfin, le contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM) a pour objet d'inciter les médecins n'exerçant pas dans une zone caractérisée par une insuffisance de l'offre de soins à y consacrer une partie de leur activité libérale. Le médecin adhérant au CSTM bénéficie des mêmes avantages avec le même plafonnement que ses collègues adhérant au COTRAM. Mais il faut rappeler que l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins sur tous les territoires a été une des priorités constantes du Gouvernement : le pacte territoire-santé, présenté par la ministre des affaires sociales et de la santé en décembre 2012, est là pour en attester. Une dynamique nouvelle est bien en marche dans les territoires en difficulté. Contrairement à ce qui a été fait auparavant, le pacte est un véritable plan d'action, complet et pragmatique, avec des mesures qui interagissent les unes avec les autres : différents leviers sont mobilisés, de la formation des professionnels aux conditions d'exercice, pour attirer en particulier les jeunes médecins dans des territoires manquant de professionnels. Sans méconnaître les difficultés que ces territoires rencontrent, voici quelques exemples de cette politique : - Le contrat d'engagement de service public permet aux jeunes en formation -futurs médecins ou dentistes – de percevoir une bourse pendant leurs études en contrepartie d'une installation dans un territoire manquant de professionnels ; plus de 1 750 jeunes ont déjà signé, nombre qui dépasse l'objectif initialement déterminé. Un nouvel objectif de 800 contrats supplémentaire d'ici 2018 a été fixé. - Les contrats de praticien territorial de médecine générale ont permis l'installation de 570 professionnels dans des territoires manquant de médecin, en leur apportant une garantie de ressources et une protection sociale améliorée durant leurs deux premières années d'installation. - Les projets d'exercice coordonné, qui répondent aux attentes des professionnels, notamment des jeunes, de travailler en équipe, se multiplient : près de 800 maisons de santé pluri-professionnelles fonctionnent aujourd'hui. Elles contribuent à l'attractivité d'un territoire, notamment en territoires ruraux et périurbains. Le Gouvernement a fixé en mai 2016 de nouveaux objectifs plus ambitieux : fin 2017, 1.200 maisons de santé pluri-professionnelles seront réparties sur tout le territoire, notamment dans les zones fragiles et 1.400 en 2018. Le second volet du pacte territoire santé annoncé fin 2015 va permettre de renforcer les effets de cette politique avec des mesures nouvelles comme : - La mise en place des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, véritable levier de la loi de santé pour mieux structurer les parcours des patients. Les équipes de soins primaires sont un mode d'organisation coordonnée, conçus par des professionnels de santé. Elles fédèrent plusieurs professionnels de santé assurant des soins de premier recours. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) émanent de l'initiative des professionnels de santé, et les projets qu'elles portent répondent aux besoins qu'ils ont identifiés pour organiser au mieux les parcours de santé. Les CPTS rassemblent selon la nature des projets, des professionnels de santé de ville, des acteurs sociaux, médico-sociaux et des établissements de santé, qui veulent s'organiser pour mieux travailler ensemble sur un territoire donné. - La création des plateformes territoriales d'appui. Autre dispositif de la loi de modernisation de notre système de santé, les plateformes territoriales d'appui apporteront un soutien aux professionnels, notamment les médecins traitants, pour la prise en charge des cas complexes. Elles apporteront également un appui aux pratiques et initiatives professionnelles. Concrètement, les plateformes pourront accompagner les professionnels pour monter des projets territoriaux, comme la mise en place d'un projet de communauté professionnelle territoriale de santé, et créer ainsi une vraie dynamique territoriale. Le programme Territoire de soins numériques a permis de préfigurer des plateformes et de développer des systèmes d'information innovants, permettant la coordination des professionnels autour du patient. Les plateformes et les systèmes d'information « parcours » pourront bénéficier du plan d'investissement annoncé par la Ministre en mai 2016, dont une des priorités est le soutien au numérique et à l'innovation dans l'organisation territoriale. C'est donc un ensemble de mesures qui est actuellement mis en œuvre et produit des résultats : c'est dans la durée qu'il sera possible de mesurer la portée de nos efforts. Le Gouvernement est pleinement mobilisé.