LA SECRETARIA, DIP. MARTHA SILVIA SÁNCHEZ GONZALEZ: (Comunicación del diputado Héctor Esquiliano Solís, a nombre de la Comisión de Salud) CON EL PERMISO DE LA PRESIDENCIA CON FUNDAMENTO EN LOS ARTICULOS 58 Y 59 DE REGLAMENTO PARA EL GOBIERNO INTERIOR DEL CONGRESO GENERAL DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. A NOMBRE DE MIS COMPAÑEROS DIPUTADOS FEDERALES DEL PARTIDO REVOLUCIONARIO INSTITUCIONAL, INTEGRANTES DE LA COMISION DE SALUD DE ESTA LVIII LEGISLATURA DEL H. CONGRESO DE LA UNION, HAGO UNA PROPOSICION CON PUNTO DE ACUERDO EN RELACIONA LA REPARTICION EQUITATIVA A LAS ENTIDADES FEDERATIVAS DEL PRESUPUESTO ASIGNADO A LA SECRETARIA DE SALUD PARA EL EJERCICIO 2002 Y LOS SUBSECUENTES. ANTECEDENTES El sistema nacional de salud cubre la demanda de la población derechohabiente (DH) y no derechohabiente (NDH) o abierta. Los DH son atendidos en el sistema de seguridad social integrado por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas de México (ISSFAM). Los NDH son atendidos por los Servicios Públicos de Salud integrados básicamente por la Secretaría de Salud (SSA) estatales, el programa IMSS-Solidaridad, el Sistema Nacional del Desarrollo Integral de la Familia (SN del DIF). El Sistema de Seguridad Social atienden a los trabajadores asalariados del sector público y privado y a sus familiares. Se clasifican en -dos grupos: el primero, integrado por los asegurados que son fundamentalmente los cotizantes; el segundo, conformado por los derechohabientes, que son, los pensionados y los familiares directos de ambos. Asimismo, su fuente de financiamiento esta determinada por la combinación de cuotas patronales, gubernamentales y de los trabajadores. Los Servicios Públicos de Salud operan programas como: el componente de salud de PROGRESA y el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC); las entidades coordinadas por la Secretaría de Salud (SS), los Servicios Estatales de Salud (SES) y el Programa IMSS Solidaridad. Se financian con el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) y una cuota de recuperación ajustada a las posibilidades socioeconómicas de los demandantes. El modelo de descentralización de los servicios de salud propuesto por el banco Mundial establece competencias entre la Federación y los gobiernos locales respecto a las funciones de financiamiento y provisión de servicios. En el financiamiento, la Federación debe asegurar un nivel mínimo de gasto equitativo por habitante tomando en cuenta las características socioeconómicas y epidemiológicas de cada región y estableciendo una fórmula para transferir recursos federales hacia las entidades. Los gobiernos locales tienen la facultad de complementar el financiamiento de sus sistemas con cuotas de los usuarios. En la provisión de los servicios, las funciones de la Federación son de regulación y evaluación; abarcan desde definir un paquete básico de servicios obligatorio para todas las regiones (equidad)' hasta establecer sistemas de información para la evaluación de las políticas sanitarias. Los gobiernos locales son los encargados de llevar a cabo la operación de los servicios, para ello, tienen un amplio margen de autonomía en la gestión de los recursos financieros, humanos y materiales. Específicamente, la propuesta de descentralización financiera del banco Mundial consiste en que los estados cubran sus erogaciones en materia de salud, a través de los recursos que la federación asigne a estos, considerando criterios socioeconómicos y epidemiológicos y a través de las cuotas de los usuarios. La descentralización de los sistemas de salud en México tiene como objetivo darle autonomía financiera y de gestión a los sistemas estatales encargados de atender a la población NDH o abierta. Las instituciones encargadas de atender a la población DH no están incluidas en la política de descentralización lo que significa que los lineamientos financieros y de gestión los determina directamente la Federación. En México, se han presentado dos etapas en la descentralización de los servicios de salud. La primera, fue un proceso parcial y se llevó a cabo en la década de los ochenta. La segunda, integral y se ejecutó durante los noventa. (la descentralización parcial de los servicios de salud en México y la desvinculación con el modelo del Banco Mundial en materia financiera). En las estrategias del plan nacional de desarrollo 1983-1988 se incluyó la descentralización de los servicios de salud únicamente para las dependencias que atienden a . la población NDH y para los niveles de atención primero y segundo. La Ley General de Salud fue promulgada en 1984 y distribuyó competencias sanitarias entre el Gobierno Federal y los siguientes 14 estados de la República: Tlaxcala, Nuevo León, Guerrero, Jalisco, Baja California Sur, Morelos, Tabasco, Querétaro, Sonora, Colima, México, Guanajuato, Aguascalientes Y Quintana Roo. .El proceso asignó ala Federación funciones de regulación (fijación de políticas, expedición de normas, control sanitario, etc.) Y de evaluación, dejando a las entidades la operación de sus propios sistemas. 'Equidad en atención a la salud: significa que una persona pueda tener acceso a un nivel mínimo de servicios, independientemente de sus características (nivel de ingreso, lugar de residencia, etc.). Sin embargo, el gobierno federal mantuvo centralizada las funciones financieras: "La distribución de competencias de la Ley General de Salud, contrariamente a lo propuesto por el modelo del Banco Mundial, se enfoca exclusivamente en el aspecto de la provisión de los servicios, omitiendo toda referencia a los aspectos presupuestal y financiero". La Secretaría mantuvo atribuciones en materia de programación, presupuestación, ejercicio, contabilidad, control y evaluación del gasto "...La proporción del gasto solventada con recursos propios de los estados fue el único margen de autonomía financiera concedida a las entidades federativas, es decir, la suma de aportaciones estatales y cuotas de recuperación, (su porcentaje respecto al financiamiento total fue aproximadamente de 20% en los primeros cuatro años del proceso)". La principal limitación de este proceso descentralizador consistió en las restricciones sobre el manejo presupuestal y patrimonial impuestas a los estados descentralizados (baja autonomía de gestión) y su gran dependencia con respecto a los Fondos Federales. Además, algunas entidades descentralizadas no presentaron indicadores de productividad (cobertura, utilización, accesibilidad, calidad, etc.) Significativamente superiores a otros estados que no participaron en la descentralización. Finalmente, la evaluación muestra que no hubo cambios en las condiciones de salud de la población y que, en aquellos casos donde hubo mejorías, éstas no pueden atribuirse directamente a la política de descentralización. (La descentralización integral de los servicios de salud en México y el ejercicio presupuestal). El Programa de Reforma del Sector Salud ~ 1995-2000 incluyó a la descentralización como uno de los principales lineamientos, su fin fue "incrementar la eficiencia de la atención a la población NDH". Una diferencia respecto a la impulsada en la década de los ochenta es que integró a todas las entidades federativas del país y al distrito federal. La descentralización iniciada en 1995 buscó ampliar los márgenes de autonomía de los estados para el manejo de los recursos financieros y para la toma de decisiones estratégicas en materia de salud. La condición para que las entidades decidan totalmente el destino de los recursos federales que reciben, es que cumplan con un nivel mínimo de acciones de salud determinadas a nivel Federal en el llamado "Paquete Básico de Servicios de Salud". Es decir, se pretende transitar de un esquema de control directo de los recursos por parte de la Federación hacia otro de autonomía en donde el Gobierno Federal asuma la función de evaluar los resultados obtenidos por los operadores del gasto, sin por ello interferir con sus decisiones. Los recursos descentralizados (son ejercidos libremente por los estados) son transferidos de la asignación del presupuesto de la Secretaría de Salud hacia los estados a través del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) del ramo 33. Los elementos considerados para la determinación (y distribución) del FASSA son: Inventarios de infraestructura médica y plantilla de personal en cada entidad, recursos que la Federación haya transferido a las Entidades Federativas durante el ejercicio fiscal inmediato anterior ya sea con cargos alas previsiones para servicios personales; o para cubrir gastos de operación e inversión; y, recursos que se destinen para promover la equidad en los servicios de salud, mismos que son distribuidos mediante la aplicación de una fórmula que toma en cuenta las tasas de mortalidad, los niveles de marginación y la población abierta de las Entidades Federativas". En este sentido, el FASSA es un fondo de aportaciones cuyos criterios de asignación se apegan más a los lineamientos establecidos por el Banco Mundial, quién sostiene la tesis que los recursos públicos Federales deben ser orientados en función de las necesidades socioeconómicas y epidemiológicas de las entidades federativas. Es decir, el FASSA tiene la virtud de focalizar la problemática de salud a nivel estatal para asignar los recursos de manera más eficiente y equitativa. En el siguiente punto se analizarán los criterios de equidad en materia de asignación del presupuesto público en salud considerando como eje de análisis a la población DH y NDH. ( inversión pública y privada en el sector salud, 1990-1998). El gasto público en salud orientado para la población DH y NDH osciló entre 2 y 2.7% del PIB entre 1990 y 1998. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Gasto e Ingreso de los Hogares (ENIGH, 1998) el gasto privado en salud para el mismo periodo fluctuó entre 2.06 y 2.97% del PIB. Es decir, el gasto total en salud en 1998 fue de 5.67% del PIB, tasa similar al promedio latinoamericano que es de 5.7%.(evaluar en que conceptos se aplica ese gasto) Sin embargo, el gasto público en salud está distribuido de manera inequitativa entre la población DH que es de 39 millones 120 mil 682 habitantes y la NDH que ascienda a 55 millones 555 mil 788 habitantes. (asignación presupuestaria de! sector salud). Al sector salud y seguridad social (SS) se le asignaron 256 mil 745 millones de pesos (MMD) de¡ Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2001, los cuales se distribuyeron en los siguientes tres grandes rubros: Los organismos y empresas que son controlados directamente por la Federación obtuvieron 215 mil 209 millones de pesos. 83.83% Los organismos, empresas, fondos y fideicomisos subsidiados obtuvieron 35 mil 451 millones de pesos. 13.81 Los gastos federales en salud y seguridad social obtuvieron 6 mil 084 millones de pesos. 2.37% Los recursos asignados para atender a ta población NDH en 2001 ascendieron a 30 mil 347 millones de pesos. 11.82% La partida más importante en el gasto público para atender a la población NDH es el FASSA cuyos recursos en el año 2001 representó el 9.79% de¡ gasto total en saluda Por su parte, e! gasto en salud para atender a ta población DH en 2001 fue de 120 mil 704 millones de pesos. 47.01 De este análisis podemos inferir las siguientes observaciones: No hay evidencia de equidad en la asignación presupuesta! entre !a población NDH y DH. Las instituciones que atienden a !a primera población captan el 11.82% de¡ gasto total en salud y fas que atienden a la. segunda población captan 47.01 % de¡ gasto total en salud. Esto significa que por cada peso asignado a la población NDH, a la DH le asignan 4. La inequidad se hace más notable si consideramos que la población NDH- es superior en 16 millones 435 mil 106 personas respecto a la población DH. Asimismo, el modelo de descentralización de¡ sector salud propuesto por el Banco Mundial en lo referente a la asignación de los recursos financieros no se está cumpliendo en México, puesto que, los estados únicamente manejan de manera discrecional e! 11.82% de¡ gasto total en salud principalmente a través de¡ FASSA y la Federación tiene un control directo de¡ 47.01% de¡ gasto total en salud (sin incluir las aportaciones a la seguridad social) teniendo como principal partida al IMSS. En este primer nivel de análisis se han encontrado criterios de inequidad en la relación presupuesto-gasto en salud. Sin embargo, la limitación de estas conclusiones es que son para una variable agregada (el gasto del sector salud), es decir, refleja la realidad desde una perspectiva general. Para obtener inferencias particulares en materia de equidad, se desglosará la asignación presupuestaria del gasto en salud a nivel estatal. En el análisis de asignación estatal en salud para atender a la población DH y NDH, obtenemos las siguientes observaciones: Respecto a los recursos por habitante. La población demandante de salud pública tiene !a siguiente asignación presupuestaria por habitante: De los estados con muy baja y baja marginación, el DF tienen la asignación más alta con 5 mil 600 pesos por habitante en promedio. De los estados con muy alta marginación, Veracruz tiene la asignación más alta con 910 pesos por habitante en promedio. De los estados con alta marginación, Campeche tiene la asignación más alta con 1 mil 410 pesos por habitante en promedio Respecto a los recursos por habitante. La inequidad se presenta porque la asignación presupuestaria por habitante asignada para la población DH de los estados de baja y muy baja, muy alta y alta marginación es superior a la orientada para la población NDH, no olvidar que la población NDH es mayor a la DH. Análisis de equidad considerando factores epidemiológicos. Se espera qué los estados de más alta y alta marginación tengan índices epidemiológicos más elevados respecto a los de muy baja y baja marginación. Por lo tanto; el criterio de asignación presupuestal equitativa tendría que considerar el factor epidemiológico. Adicionalmente, el crecimiento futuro en la demanda de los servicios de salud público será mayor en los estados altamente marginados puesto que registran aceleradas tasas de natalidad y fecundidad. De esta manera, se evidencia !a tesis que en tos estados más marginados del país convergen problemas epidemiológicos y demográficos agudos, obligando a tos hacedores de ta política de salud en México a considerar estos factores para asignar recursos financieros. Por lo anteriormente expuesto propongo a esta soberanía el siguiente: Punto de acuerdo Primero.- Se asigne a los Estados, el presupuesto de manera justa y equitativa de acuerdo a: 1) Población derechohabiente y no derecho habiente. 2) Factores demográficos. 3) Factores epidemiológicos. 4) Factores de marginalidad. 5) infraestructura física y humana de los Sistemas Estatales de Salud. 6) Cobertura en servicios. 7) índices de morbi-mortalidad. Segundo.- Se apliquen con cabalidad las acciones que propone el Programa Nacional de Salud 2001-2006, en la línea de acción 6.1 para asignar equitativamente los recursos, mismas que á continuación se enumeran: 1. Definir una nueva fórmula para asignar recursos hacia la población no asegurada. Para ello propondrá la revisión de los Lineamientos de la Ley de Coordinación Fiscal para distribuir los recursos del FASSA. 2. Diseño de una política de aplicación de la fórmula que considere una fase de transición hacia la equidad presupuestal, que será discutida en el seno del Consejo Nacional de Salud. El objetivo es incrementar la porción del presupuesto asignado de acuerdo a criterios de equidad. 3. Definición de criterios explícitos para la asignación del presupuesto global de inversión que reflejen las necesidades de expansión de la infraestructura en correspondencia con la demanda de servicios. Estos criterios deberán ser consistentes con los criterios de equidad utilizados para la asignación de los recursos operativos. 4. Utilización de mecanismos de presupuestación o pago en las instituciones descentralizadas cuyo ámbito de operación es regional consistentes con la demanda observada de servicios, tanto en la SSA como en otras instituciones públicas. 5. Utilización de información sobre el volumen y complejidad de la actividad hospitalaria para estimar los costos de atención en las unidades hospitalarias. 6. Implantación de mecanismos de presupuestación acompañados de un mínimo de definiciones, criterios y sistemas de programación, presupuestación y registro del gasto que sean homogéneos y permitan consolidar-la información de gasto a escala nacional. 7. Prorno al interior de los Organismos Públicos Descentralizados de Servicios de Salud y otros organismos descentralizados de una asignación de recursos más objetiva y transparente, que busque reducir la inequidad entre delegaciones, comunidades y municipios y que preserve el principio de solidaridad. Tercero.- No se disminuya el presupuesto con respecto al año próximo anterior, y que el aumento que se asigne tenga concordancia con la inflación actual. Cuarto.- Es necesario que, dentro del conjunto de acciones que se requieren para cambiar la actual situación de asignación de recursos hacia las entidades federativas, se trabaje conjuntamente con la Secretaría de Salud para establecer los criterios para reformar la Ley de Coordinación Fiscal y otros ordenamientos que regulan este rubro.