ROZDZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1. Postanowienia ogólne
1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków indywidualnego ubezpieczenia Compensa Zdrowie („OWU”), Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, zwane dalej „Compensa”, zawiera umowy indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego Compensa Zdrowie zwane dalej „umowami ubezpieczenia” z osobami fizycznymi, osobami prawnymi i jednostkami organizacyjnymi nie będącymi osobami prawnymi, zwanymi dalej „Ubezpieczającymi”.

§ 2. Definicje
Na potrzeby OWU poniższym terminom nadaje się następujące znaczenie:
1) CHOROBA – rozstrój zdrowia Ubezpieczonego spowodowany działaniem czynnika chorobotwórczego, który wedle ogólnie uznanej wiedzy medycznej wymaga leczenia.
2) DZIECKO – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego, jego Małżonka albo Partnera, które w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyło 26 lat.
3) INFOLINIA – infolinia medyczna służąca umawianiu świadczeń medycznych w placówkach własnych LUX MED, działająca 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Numer telefonu Infolinii wskazany na stronie https:// www.compensa.pl/ubezpieczenie/ubezpieczenie-compensa-zdrowie/
4) LECZENIE AMBULATORYJNE – działanie medyczne, które wedle ogólnie uznanej wiedzy medycznej zostało podjęte w celu przywrócenia zdrowia, poprawienia stanu zdrowia lub zapobieżenia pogorszeniu się stanu zdrowia bez przyjęcia do Szpitala oraz bez konsultacji i porad w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć Szpitala.
5) LEKARZ – lekarz medycyny posiadający aktualne uprawnienia do wykonywania zawodu w Polsce, wykonujący zawód w zakresie swoich kwalifikacji i uprawnień.
6) MAŁŻONEK – osoba, która pozostaje z Ubezpieczonym w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w stosunku do której nie została orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 70 lat.
7) NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego Ubezpieczony, niezależnie od swojej woli, doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Za Nieszczęśliwy Wypadek nie uważa się wystąpienia Chorób, nawet jeśli wystąpiły nagle.
8) OKRES UBEZPIECZENIA – okres, w którym COMPENSA ponosi odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia w stosunku do Ubezpieczonego.
9) PAKIET INDYWIDUALNY – forma ubezpieczenia, w ramach której ochroną ubezpieczeniową objęty jest jeden Ubezpieczony, który w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończył 70 lat.
10) PAKIET PARTNERSKI – forma ubezpieczenia, w ramach której ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony wraz z Małżonkiem albo Partnerem lub Ubezpieczony wraz z jednym Dzieckiem. Wszyscy ubezpieczeni w ramach jednego pakietu partnerskiego objęci są takim samym wariantem ochrony.
11) PAKIET RODZINNY – forma ubezpieczenia, w ramach której ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony wraz z Małżonkiem albo Partnerem i Dziećmi. Wszyscy ubezpieczeni w ramach jednego pakietu rodzinnego objęci są takim samym wariantem ochrony.
12) PARTNER – osoba niepozostająca w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, niespokrewniona i niespowinowacona z Ubezpieczonym, z którą Ubezpieczony pozostaje w stałym, nieformalnym związku uprawdopodobnionym przez prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego (związek partnerski), która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 70 lat.
13) PARTNER MEDYCZNY – podmiot udzielający, zgodnie z polskim prawem, Świadczeń Zdrowotnych, z którym COMPENSA współpracuje w zakresie wykonywania świadczeń zdrowotnych na rzecz Ubezpieczonych w ramach ubezpieczenia Compensa Zdrowie. Lista Partnerów Medycznych może się zmieniać w trakcie trwania umowy ubezpieczenia. Zmiana aktualnej listy Partnerów Medycznych może wynikać z rozszerzenia sieci Partnerów Medycznych lub zaprzestania współpracy z COMPENSĄ przez Partnera Medycznego na jego życzenie lub zaprzestania współpracy z Partnerem Medycznym na życzenie COMPENSY z ważnych przyczyn. Aktualna lista Partnerów Medycznych znajduje się na stronie internetowej www.luxmed.pl.
14) POZOSTAWANIE POD WPŁYWEM ALKOHOLU – stan po spożyciu alkoholu, powstały w wyniku wprowadzenia przez Ubezpieczonego do swojego organizmu takiej ilości alkoholu, że jego zawartość wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi powyżej 0,2‰ alkoholu albo do obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,1 mg alkoholu w 1 dm3.
15) ROK UBEZPIECZENIOWY – okres trwający 12 miesięcy i pokrywający się z rokiem kalendarzowym. Pierwszy Rok Ubezpieczeniowy może trwać krócej niż 12 miesięcy i kończy się z końcem roku kalendarzowego, na który przypada pierwszy dzień Okresu Ubezpieczenia ustalony zgodnie z § 9 ust. 2 OWU.
16) SZPITAL – działający zgodnie z przepisami prawa polskiego podmiot leczniczy, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, zatrudniający 24-godzinną kwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynajmniej jednego Lekarza w okresie ciągłym, prowadzący dla każdego pacjenta dzienny rejestr medyczny.
17) UBEZPIECZAJĄCY – podmiot zawierający umowę ubezpieczenia zobowiązany do opłacenia składki.
18) UBEZPIECZONY – osoba fizyczna, na rachunek której została zawarta umowa ubezpieczenia.

19) ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE – konieczna z medycznego punktu widzenia procedura medyczna, udzielona Ubezpieczonemu w związku z:
a) leczeniem Choroby,
b) prowadzeniem ciąży,
c) leczeniem następstw Nieszczęśliwego Wypadku.

§ 3. Przedmiot i zakres ubezpieczenia
1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty Świadczeń Zdrowotnych udzielonych Ubezpieczonemu w związku z Leczeniem Ambulatoryjnym.
2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest wyłącznie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

3. Ubezpieczenie może zostać zawarte w jednym z następujących wariantów:
1) PODSTAWOWY,
2) ROZSZERZONY,
3) KOMPLEKSOWY.
4. Każdy z wariantów wskazanych w ust. 3 może funkcjonować w ramach Pakietu Indywidualnego, Pakietu Partnerskiego lub Pakietu Rodzinnego.
5. Szczegółowy zakres Świadczeń Zdrowotnych dostępny dla każdego z wariantów określa Załącznik nr 1 wykaz Świadczeń Zdrowotnych.
6. Compensa pokrywa koszty Świadczeń Zdrowotnych udzielonych przez Partnera Medycznego, wskazanych w wybranym wariancie ubezpieczenia.

§ 4. Wyłączenia odpowiedzialności

1. Odpowiedzialność COMPENSY nie obejmuje:
1) diagnozowania i leczenia niepłodności oraz zaburzeń płodności,
2) zabiegów i leczenia związanego ze zmianą płci, w tym możliwych konsekwencji takiej zmiany,
3) leczenia stomatologicznego, protetycznego, ortodontycznego, chirurgii szczękowej,
4) leczenia, zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej oraz kosmetyki,
5) zabiegów i kuracji odwykowych oraz leczenia odwykowego,
6) leczenia Chorób lub zaburzeń psychicznych, łącznie z ich następstwami,
7) leczenia uzależnienia od alkoholu oraz jego następstw oraz następstw Pozostawania Pod Wpływem Alkoholu,
8) kosztów leków oraz środków pomocniczych,
9) leczenia będącego następstwem popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa, samookaleczenia, świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa,
10) leczenia następstw powstałych wskutek wojny, wrogich działań obcego państwa, działania o charakterze wojennym (niezależnie od tego, czy wojna została wypowiedziana, czy nie) wojny domowej, wojskowego lub cywilnego, zamachu stanu,
11) następstw czynnego udziału Ubezpieczonego w powstaniach, rozruchach, strajkach, lokautach, aktach sabotażu, zamieszkach wewnętrznych,
12) leczenia następstw aktów terroru rozumianych jako wszelkiego rodzaju działania z użyciem siły, przemocy lub groźby użycia przemocy przez osobę lub grupę osób działających samodzielnie lub na rzecz, bądź z ramienia jakiejkolwiek organizacji bądź rządu w celach politycznych, ekonomicznych, religijnych, ideologicznych, bądź w celu zastraszenia społeczeństwa lub jakiejkolwiek jego części,
13) leczenia następstw skażeń radioaktywnych, biologicznych, chemicznych,
14) leczenia następstw pozostawania pod wpływem lub zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów przeciw działaniu narkomanii, innego środka działającego na ośrodkowy układ nerwowy, jeśli nie został zalecony przez Lekarza odpowiedniej specjalizacji w ramach leczenia oraz leczenia następstw spowodowanych spożywaniem substancji uznanych za nielegalne lub samowolnym przekroczeniem dawek lekarstw powszechnie stosowanych w lecznictwie,
15) stosowania naukowo nie uznanych metod leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej, stosowania leków niedopuszczonych do stosowania w Polsce oraz ich następstw, jak