Whippleho choroba

Whippleho choroba je infekčné ochorenie tenkého čreva spôsobené grampozitívnou baktériou "Tropheryma whipplei" (T.W., z Gréckych trophe – výživa a eryma – bariéra; do 90-tych rokov whippelii, odvtedy whipplei).
Definícia.
Whippleho choroba je zriedkavé infekčné ochorenie postihujúce predovšetkým belochov stredného veku, ktoré sa prejavuje črevnými a/alebo len mimočrevnými príznakmi a ktoré je zapríčinené grampozitívnym mikroorganizmom T.W.
Historický úvod a etiológia.
Prvý prípad popísal G.H.Whipple v roku 1907.. Už v tomto popise bola zmienka o striebrom farbiteľných mikroorganizmoch, tieto však neboli dané do vzťahu s chorobou. PAS (Periodic Acid Schiff) farbenie v roku 1949 umožnilo zobraziť vo vzorkách z čreva a mezenteriálnych lymfatických uzlín od pacientov s Whippleho chorobou (W.Ch.) cudzorodý materiál, ktorý sa dnes považuje za kapsulárny mukopolysacharid T.W.; v 60tych rokoch boli v elektrónovo-mikroskopickom obraze zobrazené baktérie, podozrievané z príčinného vzťahu k Whippleho chorobe. 
V roku 1991, po období neúspešných snáh o taxonomické zaradenie T.W. spôsobenom neobvyklou trojlamelovou štruktúrou jej bunkovej steny (táto nepripomínala ani gram-pozitívne ani gram-negatívne organizmy), bola baktéria zaradená medzi vyššie grampozitívne koky. V roku 1999 bola T.W. rozmnožená na ľudských fibroblastoch – je uložená v dvoch oficiálnych bakteriálnych zbierkach. T.W. vykazuje určitú genetickú heterogenitu, genomickým variantom však zatiaľ neboli jednoznačne priradené odlišné klinické priebehy ani geografická distribúcia. Štruktúra sekvencií celého genómu bola zverejnená v roku 2003.
Epidemiológia.
Whippleho choroba sa považuje za zriedkavú, skutočné hladiny incidencie však neboli skúmané. Postihnutí sú hlavne belosi (zo 696 prípadov bolo 55% z Európy a 38% zo Severnej Ameriky), muži (8x častejšie ako ženy, sú však aj epidemiologické štúdie s častejším postihnutím žien), vo veku okolo 50 rokov. U jedincov z Ázie, čiernej pleti, hispáncov a indiánov je ochorenie zriedkavé. Bolo popísaných niekoľko prípadov v jednej rodine (bratia, otec a dcéra), prenos medzi ľuďmi alebo epidémie však nie sú dokumentované. Pacienti sú častejšie z vidieka a povolaním farmári. V patogenéze sa predpokladá podiel genetickej komponenty, presvedčivé dôkazy však neexistujú; tri- až štyrikrát častejšie ako v normálnej populácii sa vyskytuje pozitivita HLA B27.
Zdroj nákazy ani prenos infekcie neboli odhalené; prítomnosť T.W. bola zistená v stolici ľudí a na hnojených rastlinách. Predpokladá sa, že vstupnou bránou infekcie sú ústa. Doteraz nevyvrátená je aj hypotéza, že rezervoárom infekcie je človek. Správy o detekcii T.W. u zdravých jedincov v ich slinách, sliznici tenkého čreva, gingiválnych plakoch, žalúdkovej šťave (posledné dve menované lokality sú podľa niektorých autorov rezervoárom nákazy) naznačujú, že by mohlo ísť o komenzála; frekvencia týchto nálezov (T.W. u zdravých jedincov) je geograficky závislá (napr. viac u Švajčiarov ako u jedincov z Malajzie a Číny). Častejšie ako v kontrolnej kohorte zdravých jedincov sa u pacientov s W.Ch. vyskytuje giardiáza, čo evokuje permutáciu patofyziologických vzťahov. Dvadsaťminútová dezinfekcia endoskopov 2% glutaraldehydom alebo peroctovou kyselinou nemusí byť na prevenciu prenosu infekcie dostatočným opatrením.
Patofyziológia.
Vstup infekcie, mechanizmus perzistencie, ani patogenéza klinických príznakov nie sú objasnené. Baktéria rastie pomaly (počtom sa zdvojnásobí v priemere za 17 dní) a nerastie na axenických médiách. In vitro sa T.W. reprodukuje v ľudských monocytoch, fibroblastoch a HeLa bunkách. Miesto rozmnožovania in vivo je sporné. Niektorí bádatelia predpokladajú, že baktéria sa za normálnych okolností množí v lúmene čreva a je fagocytovaná a pomaly degradovaná v makrofágoch črevnej steny ; ochorenie je potom spôsobené miernym defektom bunkovej imunity (poruchou na úrovni interakcie makrofágov a T-lymfocytov), ktoré vedie ku poruche fagocytózy a vnútrobunkovej degradácie T.W., čo umožňuje jej inváziu z mukózy GITu do periférnych orgánov (Marth Lancet). Choroba máva chronický relabujúci charakter a mikroorganizmy môžu perzistovať v postihnutom tkanive dlhodobo aj napriek antibiotickej liečbe. Vyplýva z toho, že na vzniku a progresii ochorenia sa okrem vlastností T.W. zúčastňujú aj charakteristiky hostiteľa, najpravdepodobnejšie imunologickej povahy. Predpokladaný imunologický defekt je mierny a pomerne špecifický pre Whippleho chorobu.
Klinický obraz.
V minulosti sa Whippleho choroba považovala za ochorenie primárne zažívacieho traktu; vo väčšine prípadov sa však začína artropatiou a aj všeobecne je zrejmá rozmanitosť jeho klinických prezentácií.
Reumatologické symptómy.
U 63% pacientov je prvým príznakom bolesť zhybov a predchádza diagnózu Whippleho choroby v priemere o 8 rokov. Artralgie má spolu až 75% pacientov, sú často spojené s myalgiami a pozitivitou HLA B27; majú migrujúci charakter, postihujú prevažne periférne zhyby a nie sú sprevádzané uzuráciami a deformitami. Sakroiliakálne zhyby sú postihnuté subjektívne u tretiny, rádiologicky u pätiny pacientov. Nové diagnostické metódy umožňujú zistenie prítomnosti T.W. v synoviálnej tekutine a môžu podľa literatúry viesť ku včasnejšej diagnóze; nie sú však ani univerzálne dostupné, ani stopercentne výpovedné, a nemôžu v žiadnom smere zastúpiť (tobôž predbehnúť) intuíciu lekára.
Symptomatológia z traviaceho traktu.
Typické črevné symptómy sa objavujú neskôr a obvykle sú tými, ktoré vedú ku správnej diagnóze: epizodická vodnatá hnačka (spolu s chudnutím poukazuje na možnosť malabsorpčného syndrómu, ktorého diferenciálna diagnostika je medzistupňom na ceste ku diagnóze nozologickej), steatorea, kolikovitá bolesť brucha, prítomnosť okultného krvácania v stolici. V momente diagnózy sú najčastejšími sťažnosťami strata hmotnosti, hnačka a bolesti brucha. Vyskytuje sa aj zápcha, je však oveľa zriedkavejšia ako hnačka; zriedkavo sa tiež vyskytuje zväčšenie pečene a sleziny, celkom raritne aj hepatitída a ascites.
Endoskopia.
Duodenoskopia s biopsiou sliznice je jedným zo základov presnej diagnózy. Typický je nález zhrubnutej riasy descendentného duodena, sliznica s "bielymi granulami" na povrchu, čo robí dojem „posypu múkou“.
Systémové symptómy.
Úbytok hmotnosti je univerzálnym nálezom, dve tretiny pacientov stratia 20% už (v priemere) 4 roky pred stanovením správnej diagnózy. Každý druhý pacient má intermitentné subfebrility a nočné potenie, časté je zväčšenie (periférnych a mezenteriálnych) lymfatických uzlín.
Neurologické symptómy.
Neurologické postihnutie sa uvádza v rozmedzí 6 - 43%, niektorí autori sa dokonca domnievajú, že je univerzálne. Jeho lokalizácia môže súvisieť s útočiskom baktérií, ktoré relabs spôsobili – za klasické prejavy sa považujú demencia, vonkajšia oftalmoplégia a myoklonus tvárového svalstva. Veľkým diagnostickým problémom je izolované postihnutie CNS (bez postihnutia čreva), terapeutickým zase relaps ochorenia CNS po prerušení antibiotickej liečby, ktorý môže mať podobu nezastaviteľnej demencie, končiacej smrťou.
Očné symptómy.
Očné prejavy sa vyskytujú veľmi zriedka bez súčasného postihnutia GITu. T.W. bola vykultivovaná s vnútroočnej tekutiny. Niektorí autori považujú prítomnosť tzv. okulofaciálnej cervikálnej myorytmie za patognomickú pre Whippleho chorobu, iní v tejto veci nabádajú k opatrnosti.
Iné príznaky.
V minulosti sa až v tretine prípadov v neskorých fázach ochorenia vyskytovala hyperpigmentácia napodobňujúca Addisonovu chorobu, dnes je zriedkavejšia; Addisonova choroba pri Whippleho chorobe nebola popísaná. Poškodenie srdca je pomerne časté. Môže sa prejaviť ako šelest alebo klinicky rozpoznateľná chlopňová chyba, niekedy s nutnosťou urýchlenej náhrady, alebo ako hemokultúra-negatívna endokarditída. V poslednom prípade môže ísť o jedinú (izolovanú) prezentáciu ochorenia; nie sú pri nej prítomné žiadne iné znaky a biopsia z duodena je negatívna.
Diagnóza.
Metódou voľby je enteroskopické vyšetrenie duodéna a jejúna s biopsiou sliznice, z ktorej môže patológ potvrdiť diagnózu.
Za typický obraz Whippleho choroby sa považujú veľké polygonálne makrofágy, ktoré obsahujú v cytoplazme materiál pozitívny na PAS farbenie. Pri postihnutí CNS (centálneho nervového systému) ma dôležité miesto CT (počítačová tomografia) vyšetrenie a vyšetrenie mozgu MRI (magnetická rezonancia). Typický obraz môže byť aj na rtg enteroklýze. Pre túto chorobu nie sú špecifické laboratórne vyšetrenia s výnimkou vyšetrenia polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) na dôkaz pôvodcu T.W. napr. z krvi alebo mozgomiešneho moku.
Liečba.
Liečba je empirická a spočíva v podaní nárazovej dávky antibiotika parenterálne, 1-2 ročnom užívaní penicilínu, ampicilínu alebo cotrimoxazolu, a potom v 1-25 ročnom užívaní Biseptolu za enteroskopickej a bioptickej kontroly raz ročne, pri CNS postihnutí aj kontroly CT a MRI. Novšie sa v liečbe zvažujú aj teracyklíny a doxycyklín.