Epilepsia

Epilepsia alebo zrádnik (nárečovo zradkyňa, psotník, božec, padúca choroba, padúca nemoc, mrcha choroba, zlá/nedobrá/planá choroba, mrcha nemoc, zlá/ťažká nemoc, beťah, vražobník, vred, nedobrá, trochu nevhodne padúcnica) je ochorenie mozgu charakterizované výskytom epileptických záchvatov. Epileptické záchvaty sú epizódy náhlej a prechodnej abnormálnej funkcie mozgovej aktivity, ktoré sa prejavujú dočasnou zmenou vedomia, vnímania, správania, hybnosti alebo citlivosti. Epilepsia je jedným z najčastejších neurologických ochorení, vyskytuje sa na celom svete, postihuje ženy aj mužov vo všetkých vekových kategóriách a etnikách.
Definícia.
Epileptický záchvat je prechodný výskyt príznakov, ktoré sú dané abnormálnou excesívnou a synchrónnou aktivitou mozgových neurónov.
Staršia a väčšinou dosiaľ používaná definícia epilepsie vyžaduje výskyt opakovaných (t. j. najmenej dvoch) neprovokovaných epileptických záchvatov, ktoré sú od seba oddelené časovým intervalom najmenej 24 hodín. Neprovokované záchvaty sa vyskytujú v neprítomnosti zjavnej akútnej príčiny na rozdiel od záchvatov provokovaných, ktoré sa nazývajú aj akútne symptomatické záchvaty.
V roku 2014 Medzinárodná liga proti epilepsii navrhla novú praktickú definíciu epilepsie. Táto nová definícia epilepsie ponecháva tradičné kritérium dvoch neprovokovaných záchvatov v priebehu viac ako 24 hodín, ale tiež umožňuje stanoviť diagnózu epilepsie v prípade jedného epileptického záchvatu a vysokom riziku (viac ako 60%) jeho opakovania, alebo, ak sa jedná o definovaný epileptický syndróm. Vysoké riziko opakovania záchvatu sa vyskytuje napríklad, ak je jednoznačný nález na zobrazení mozgu (počítačovou tomografiou - CT alebo nukleárnou magnetickou rezonanciou - MRI) alebo je na elektroencefalograme (EEG) prítomná abnormalita svedčiaca pre epilepsiu.
Ako epileptické syndrómy sú označované jednotky, u ktorých sa dajú identifikovať obdobné klinické rysy - typ záchvatov, etiológiu, EEG nález a prognózu.
Epidemiológia.
Epilepsia je jedno z najčastejších neurologických ochorení. Epilepsiu má celosvetovo približne 50 mil. ľudí, z toho až 80% žije v rozvojových krajinách. Príčinou vyššej incidencie v rozvojových krajinách je pravdepodobne väčšie množstvo ochorení mozgu (popôrodné poranenia, niektoré infekcie) a horšia zdravotná starostlivosť. Vo vyspelých krajinách sa ročne diagnostikuje 30 - 50 nových prípadov na 100 000 obyvateľov, v rozvojových krajinách môže byť výskyt dvoj- až trojnásobný. V Česku sa odhaduje počet ľudí s aktívnou epilepsiou na 70 000, na Slovensku sa odhaduje počet pacientov na 50 000.
Klinický obraz.
Epileptické záchvaty sa môžu prejavovať najrôznejšími spôsobmi v závislosti na mieste vzniku a šírení abnormálneho elektrického výboja do ostatných častí mozgu. 
Klasifikácia záchvatov.
Nová klasifikácia epileptických záchvatov z roku 2017.
V roku 2017 navrhla Medzinárodná liga proti epilepsii (The International League Against Epilepsy - ILAE) novú klasifikáciu epileptických záchvatov. Táto delí epileptické záchvaty podľa miesta ich vzniku do 3 základných skupín: 1. fokálne, 2. generalizované, 3. s neznámym začiatkom. Správne zaradenie je dôležité vzhľadom na určenie príčiny, vhodnej medikácie a možnosti epileptochirurgickej liečby. Táto klasifikácia nahradzuje predchádzajúcu medzinárodnú klasifikáciu epileptických záchvatov ICES z r. 1981. 
1. Fokálne záchvaty.
Predtým boli označované ako parciálne záchvaty. Vychádzajú z časti mozgovej kôry z jednej mozgovej hemisféry. Fokálne záchvaty, ak je to možné, delíme ďalej podľa vzniku poruchy vedomia na
Fokálny záchvat môže byť ďalej klasifikovaný ako:
bez motorických príznakov.
Pre zaradenie medzi motorické záchvaty alebo záchvaty bez motorických príznakov je rozhodujúci prvý najvýraznejší príznak záchvatu. Výnimkou sú záchvaty so zárazmi v chovaní, ktoré, ak sú dominantným príznakom, tak sa môžu vyskytnúť behom celého záchvatu.
Fokálne záchvaty, ktoré prechádzajú do bilaterálneho (obojstranného) tonicko-klonického záchvatu (tzv.  FBTCS), predtým označované ako sekundárne generalizované záchvaty, sú záchvaty začínajúce ako fokálne, pri ktorých dochádza k nasledovnému rozšíreniu epileptickej aktivity do oboch hemisfér. 
2. Generalizované záchvaty.
Predtým boli označované ako primárne generalizované záchvaty. Pri týchto záchvatoch sa už na svojom začiatku zapojujú obe hemisféry. V prípade generalizovaných záchvatov teda nedokážeme identifikovať miesto, odkiaľ epileptické záchvaty vychádzajú. Vedomie býva porušené a prípadné motorické prejavy sú obojstranné. Ďalšie delenie je podľa prítomnosti motorických prejavov na 
bez motorických prejavov (absencie).
Predtým boli nazývané "petit mal". Vznikajú náhle, dochádza k prerušeniu prebiehajúcej činnosti, pacient má strnulý pohľad a nereaguje. Stav trvá 3 sekundy až pol minúty, náhle končí. Môžu sa objaviť klonické pohyby očných viečok, úst aj iných svalových skupín, prípadne mierne oslabenie svalového tonusu (s poklesom hlavy, rúk, vzácne až pád), mierna tonická zložka alebo aj automatizmy. Podľa aktuálnej klasifikácie sa absencie delia na
3. Záchvaty s neznámym začiatkom.
Na základe dostupných informácii nie je možné určiť, či ide o záchvaty fokálne alebo generalizované. Delia sa na 
Staršia klasifikácia z roku 1981.
V minulosti používaná medzinárodná klasifikácia epileptických záchvatov ICES z r. 1981 rozdeľuje záchvaty podľa klinických prejavov.
A) Parciálne epileptické záchvaty.
Vychádzajú z časti mozgovej kôry jednej hemisféry. Pre začiatok v jednej hemisfére svedčia počiatočné klinické prejavy a/alebo EEG. Delia sa na:
1. parciálne simplexné.
- nie je prítomná porucha vedomia. Ďalej sú delené podľa klinických prejavov:
2. parciálne záchvaty s komplexnou symptomatológiou.
- je prítomná porucha vedomia alebo vnímania, typicky sprevádzaná amnéziou na toto obdobie, častý je výskyt automatizmov:
3. parciálne záchvaty, prechádzajúce v generalizované.
- vznikajú rozšírením záchvatu do celého mozgu.
B) Generalizované záchvaty.
Prvé klinické zmeny svedčia pre zapojenie oboch hemisfér do záchvatovej aktivity. Vedomie býva narušené, prípadné motorické prejavy sú obojstranné. Patria sem
Príčiny epilepsie.
V posledných rokoch sa poznatky ohľadom príčiny epilepsie, zvlášť vďaka genetickému výskumu a moderným zobrazovacím metódam, veľmi rozširujú. V roku 2017 Medzinárodná liga proti epilepsii vydala nové odporúčania delenia epilepsii podľa príčiny, ktoré by malo nahradiť predchádzajúce rozdelenie (tzv. idiopatickej, symptomatickej a kryptogénnej epilepsie). Nová klasifikácia rozlišuje tieto príčiny vzniku epilepsie:
1. Genetická etiológia.
Príčina epilepsie je výsledkom pôsobenia známej alebo predpokladanej genetickej poruchy. Epilepsie, u ktorých sa predpokladá genetická etiológia, sú značne rozmanité a vo väčšine prípadov sú genetické odchýlky neznáme. Jeden syndróm môže mať rozdielne genetické podklady a naopak, mutácia jedného génu môže mať rozdielne klinické prejavy. Napríklad postihnutie génu SCN1A môže mať vyjadrenie od ľahšieho klinického priebehu, tzv, GEFS+ (Generalised epilepsy and febrile seizures plus) až po klinicky ťažko prebiehajúci Dravetovej syndróm. V prípadoch, keď je epilepsia dedičná komplexne, teda pôsobením viacerých génov a prípadne s vplyvom prostredia, môžeme identifikovať genetické varianty, ktoré prispievajú ku vzniku epilepsie, ale samé osebe by ju nevyvolali.
Dôležitá je skutočnosť, že geneticky podmienené epilepsie nie sú to isté ako dedičné poruchy. Je to spôsobené tým, že genetické mutácie môžu vznikať de novo (mutáciou u daného jedinca, nezdedenou od rodiča) a títo pacienti majú negatívnu rodinnú anamnézu. Identifikácia takýchto mutácii narastá v skupine ľahkých aj ťažkých epilepsií. Túto novovzniknutú mutáciu potom môže postihnutý teoreticky odovzdať svojim deťom, ale či sa u nich prejaví, záleží na viacerých faktoroch (napr. penetrácii génu). Ako bolo uvedené, genetický pôvod nevylučuje podiel vonkajších faktorov na vzniku záchvatov, napríklad spánkovej deprivácie (znemožnenie spánku).
2. Štrukturálna etiológia.
Prítomnosť štrukturálnej abnormality mozgovej kôry podstatne zvyšuje riziko epileptických záchvatov. Štrukturálna abnormalita môže byť získaná (napr. nádor, cievna mozgová príhoda, úraz, hypoxicko-ischemické poškodenie mozgu, infekcia) alebo vrodená malfornácia kortikálneho vývoja) - tu však epilepsia skôr súvisí s patológiou ložiska, ako s genetickou príčinou. V niektorých prípadoch môže príčina spadať do kategórie genetickej aj štrukturálnej (napríklad tuberózna skleróza).
Niektoré typy epilepsii bývajú často spojené s určitými abnormalitami. Napríklad u pacientov s epilepsiou temporálneho mozgového laloku je častý nález hipokampálnej sklerózy, u pacientov s gelastickými záchvatmi (záchvaty smiechu, často bez emočného doprovodu) bývajú časté hypotalamické hamartómy. Pre identifikáciu týchto lézii je nevyhnutné vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou (MRI), najlepšie v špeciálnom epileptickom protokole.
3. Metabolická etiológia.
Niektoré choroby, ktoré spôsobujú poruchu metabolizmu, alebo metabolizmus ovplyvňujúce sa môžu okrem iného prejaviť epilepsiou - napr. porfýria, aminoacidúria, pyridoxin-dependentné záchvaty. Väčšina týchto chorôb má genetický podklad, ale niektoré môžu byť získané, napríklad chýbanie kyseliny listovej (vitamín B9). Identifikácia týchto chorôb je dôležitá kvôli potrebe špecifickej liečby.
4. Imunitná etiológia.
Niektoré typy autoimunitných zápalov postihujú centrálny nervový systém, čo sa prejavuje epilepsiou. Počet takýchto prípadov vzrastá s dostupnosťou diagnostických metód. Príkladom je encefalitída s protilátkami proti NMDA receptorom alebo anti-LG1 limbická encefalitída. Vyčlenenie tejto kategórie je dôležité kvôli odlišnému liečebnému prístupu (liečba imunosupresívami a potreba pátrať po prípadnom vyvolávajúcom nádore).
5. Infekčná etiológia.
Infekcia je celosvetovo najbežnejšia príčina epilepsie, ktorá je tu následkom infekciou spôsobených funkčných a štrukturálnych zmien v mozgu. Hlavným pôvodcom získanej epilepsie v rozvojových krajinách je parazitárne ochorenie neurocysticerkóza. Ďalšími infekčnými ochoreniami, ktoré dokázateľne spôsobujú epilepsiu, sú infekcia HIV, malária, tuberkulózna meningitída, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, mozgová toxoplazmóza a vrodené infekcie vírusom Zika alebo cytomegalovírusom. Tieto infekcie niekedy majú aj korelát v štrukturálnych zmenách mozgu. Niektoré prípady epilepsie vznikajú až s odstupom času po prekonaní infekcie. 
6. Neznáma príčina.
Príčina epilepsie sa nemusí zistiť, čo samozrejme záleží aj na rozsahu dostupných vyšetrení, ktorý sa celosvetovo značne líši.
Diagnostika.
Diagnostika epileptických záchvatov je založená na klinickom obraze a podrobnej anamnéze od pacienta aj svedkov záchvatov. Je množstvo chorôb, ktoré môžu napodobňovať epileptický záchvat. Pre správnu liečbu je potrebné správne určiť, že sa jedná o epileptický záchvat, nasledovne stanoviť jeho typ , príčinu a prípadne aj daný epileptický syndróm. Pri stanovovaní diagnózy má zásadnú úlohu neurologické vyšetrenie a rôzne pomocné vyšetrovacie metódy - laboratórne, zobrazenie mozgu, elektroencefalografické (EEG) vyšetrenie.
Laboratórne vyšetrenie.
Je potrebné najmä v prípade prvého epileptického záchvatu na vylúčenie metabolickej príčiny (akútne symptomatické záchvaty), ktoré môžu byť vyvolané odchýlkami v koncentrácii minerálov (sodík, horčík, vápnik), pri ťažkom zlyhaní obličiek, hypoglykémii, hyperglykémii, konzumom alkoholu.
Zobrazenie mozgu.
Je potrebné hlavne u dospelých pacientov pri pátraní po príčine epilepsie. Základnými metódami sú nukleárna magnetická rezonancia (MRI) a počítačová tomografia (CT), v súčasnosti sa uprednostňuje magnetická rezonancia. CT vyšetrenie je vzhľadom k vyššej dostupnosti a rýchlosti nezastupiteľné pri akútnych stavoch. 
Štrukturálne zmeny mozgu, nachádzané u epileptikov môžu byť rozmanité - pozápalové, poúrazové, zmeny po cievnej mozgovej príhode, nádory mozgu. Relatívne častými zmenami pri farmakorezistentnej epilepsii je hipokampálna skleróza (zmeny glie a strata neurónov v hipokampe) alebo rôzne abnormality kortikálneho vývoja (vývojová porucha usporiadania neurónov).
Elektroencefalografické vyšetrenie (EEG).
EEG vyšetrením sa získava záznam (elektroencefalogram) normálnej aj abnormálnej elektrickej aktivity mozgu. Niektoré abnormality sú nešpecifické a môžu sa vyskytnúť aj u zdravých jedincov alebo u pacientov s iným ochorením mozgu, ako epilepsia (napr. cievna mozgová príhoda, úraz, demencia). Druhým typom abnormalít sú epileptiformné abnormality (tiež boli nazývané špecifické alebo hyperfunkčné), ktoré sú spojené s výskytom epilepsii. Nález na EEG môže pomôcť určiť, či sa jedná o ložiskovú alebo generalizovanú epilepsiu, čo je dôležité pre určenie správnej liečby.
Rutinný EEG záznam trvá väčšinou 20 - 30 minút a bežne sa v ňom používajú aktivačné metódy (fotostimulácia, hyperventilácia), ktoré zvyšujú šancu na záchyt abnormalít. Ďalšou aktivačnou metódou je zaznamenávanie EEG pri zaspávaní a spánku alebo spánková deprivácia. Pacienti s epilepsiou však môžu mať aj normálny elektroencefalogram.
Video-EEG monitorovanie.
Je to metóda súčasného dlhodobejšieho (niekoľko dní až týždňov) snímania EEG aktivity a súčasne stavu pacienta pomocou videokamery. Využíva sa hlavne u nejasných prípadov, keď pacient nereaguje predpokladaným spôsobom na antiepileptickú medikáciu, v prípadoch, kedy nie je jasné, či sa jedná o epilepsiu a na určenie typu záchvatu či odhalenie epileptického ložiska. Na základe získaných informácii je možné navrhnúť primeranú liečbu.
Diferenciálna diagnostika.
Pri stanovovaní diagnózy epilepsie je potrebné vylúčiť ochorenia s podobnými príznakmi, ktoré majú iné príčiny a ich liečba je tiež odlišná: 
Liečba epilepsie.
Cieľom liečby epilepsie je kompenzácia záchvatov bez neprijateľných účinkov liečby a optimálna kvalita života. Liečbu epilepsie môžeme rozdeliť do troch častí: režimové opatrenia, liečba antiepileptickými liekmi (farmakoterapia)  a chirurgická liečba.
Prvá pomoc pri epileptickom záchvate.
Transport do nemocnice je potrebný v týchto prípadoch:
Režimové opatrenia.
Cieľom je eliminácia faktorov, provokujúcich epileptické záchvaty a odstránenie rizikových situácii. Medzi provokačné faktory patrí napr. spánková deprivácia, fotostimulácia (vystavenie intenzívnemu blikajúcemu svetlu), nadmerný konzum alkoholu, nadmerné fyzické alebo psychické zaťaženie. Vnímavosť voči provokačným faktorom je individuálna, napr. len 5% pacientov s epilepsiou má fotosenzitívnu epilepsiu. Eliminácia rizikových situácii znamená vyhnúť sa prostrediu a aktivitám, pri ktorých by prípadný epileptický záchvat mohol viesť k vážnemu ublíženiu sebe alebo iným (práca vo výškach, s nechránenými točivými nástrojmi, vedenie motorového vozidla). 
Farmakoterapia.
Antiepileptiká (lieky proti epilepsii) potlačujú výskyt epileptických záchvatov, ale nevyliečia príčinu epilepsie ani nezabránia jej rozvoju po rôznych inzultoch mozgu. Pred ich nasadením lekár zvažuje niekoľko aspektov:
Vo všeobecnosti je liečba indikovaná (odôvodnená) v prípade, že riziko opakovania záchvatu a jeho možné negatívne dôsledky prevažujú nad rizikami nežiadúcich účinkov liečby. 
V praxi sa liečba nasadzuje po dvoch alebo viacerých jasných epileptických záchvatoch. Výnimkou môžu byť záchvaty s veľmi dlhým časovým rozostupom alebo provokované záchvaty, u ktorých špecifická liečba alebo eliminácia provokujúcej aktivity môže byť dostatočná (napríklad nadužívania alkoholu alebo fotozenzitivizujúceho podnetu). Liečba nie je potrebná ani v prípade niektorých neškodných detských syndrómov (napr. benígna rolandická epilepsia). 
Stratégia liečby.
Liečba býva zahajovaná monoterapiou (teda použitím jedného lieku), ktorá je väčšinou nasadzovaná v pomaly sa zvyšujúcej dávke do dosiahnutia optimálnej dávky. Týmto spôsobom sa dá zabrániť niektorým nežiadúcim účinkom lieku a zvýšiť toleranciu liečby. Vo všeobecnosti platí, že v prípade trvania záchvatov sa zvyšuje dávka až do najvyššej tolerovanej. 
Alternatívna monoterapia sa volí v prípade nežiadúcich účinkov alebo slabom efekte pôvodného lieku. V prípade dobrej tolerancie prvého zvoleného lieku je možné zvážiť pridanie ďalšieho antiepileptiká. Kombinácia viacerých liekov zvyšuje riziko nežiadúcich účinkov a liekových interakcii, ale pri správnej voľbe môže byť účinnejšia, ako monoterapia. 
Pri výbere vhodného antiepileptika sa berie do úvahy
Voľba antiepileptík.
Niektoré odporúčania pre voľbu antiepileptík (podľa publikácie Slovenské odporúčania diagnostiky a liečby epilepsie, návrh, r. 2016) sú zhrnuté v tabuľkách: 
"Poznámky: VPA*: Nie je vhodný u dievčat najmä v adolescentnom veku. LTG**: Nevhodný pri Dravetovej syndróme, môže provokovať myoklónie u pacientov s juvenilnou epilepsiou."
 
Liečba status epilepticus.
"Status epilepticus" je  abnormálne pretrvávajúci záchvat, trvajúci viac než 30 minút, alebo prerušované záchvaty, trvajúce viac než 30 minút, medzi ktorými pacient nenadobudne vedomie. Je potrebné čo najskoršie zahájenie liečby, aby sa predišlo nenávratným poškodeniam mozgu, prípadne úmrtiu pacienta. Iniciálna liečba zahrňuje vnútrožilové podanie diazepamu a fenytoínu, po zlyhaní tejto liečby sa podáva kyselina valproová, ďalej levetiracetam. Ak je nevyhnutná ďalšia liečba, je potrebná spolupráca s anesteziológom k zaisteniu vitálnych funkcii alebo na uvedenie do celkovej anestézie. Pacient môže dostávať liečbu tiopentalom, midazolamom alebo propofolom v bolusoch a nasledovne v kontinuálnej infúzii až do kontroly záchvatov.
Súčasne prebieha starostlivosť o vitálne funkcie, najmä dýchanie a diagnostika príčiny status epilepticus. 
Chirurgická liečba.
Epileptochirurgická liečba by mala byť zvažovaná u pacientov s farmakorezistentnou epilepsiou (nereagujúcou na lieky), pretože pacienti s nekompenzovanou epilepsiou majú zvýšenú úmrtnosť a  postupne sa u nich zhoršujú kognitívne funkcie s nežiadúcimi psychosociálnymi dôsledkami. Ako farmakorezistentná epilepsia je definovaná epilepsia, u ktorej zlyhala liečba pomocou dvoch správne vybraných antiepileptík, užívaných v maximálnych tolerovaných dávkach (v monoterapii alebo v kombinácii) a pretrvávajú záchvaty, významne ovplyvňujúce kvalitu života. Podiel farmakorezistentných pacientov sa odhaduje na 20-30% pacientov s epilepsiou. Chirurgická liečba je sústreďovaná do špecializovaných centier. 
Predpoklady pre epileptochirurgickú liečbu.
Základné predpoklady sú farmakorezistencia, očakávané zvýšenie kvality života pri potlačení záchvatov a primerané riziko operačného zákroku, ktoré neprevyšuje jeho očakávaný prínos. Nevyhnutná je tiež dostatočná motivácia pacienta, prípadne jeho zákonného zástupcu. Epileptichirurgické výkony sa rozdeľujú na kuratívne (s cieľom vyliečenia - odstránenia záchvatov) a paliatívne (s cieľom zníženia počtu a závažnosti záchvatov).
Kuratívne výkony.
Patria sem výkony resekčné (s odstránením tkaniva) a podľa niektorej literatúry aj hemosferektómie (odstránenie hemisféry mozgu), ktoré sa podľa iných radia medzi výkony paliatívne. Podstatou resekčných výkonov je odstránenie funkčne zmeneného mozgového tkaniva, ktoré je priamo zodpovedné za vznik epileptických záchvatov. Najčastejšie sa vykonávajú rôzne typy resekcii časti temporálneho (spánkového) laloku a tzv. rozšírené lezionektómie (odstránenie lézie - poškodenia). Cieľom je vymiznutie záchvatov po operácii bez neprijateľného negatívneho ovplyvnenia motorických senzorických alebo kognitívnych funkcii.
Paliatívne výkony.
Primárnym cieľom paliatívnych výkonov je zníženie počtu záchvatov alebo odstránenie záchvatov, ktoré pacienta najviac ohrozujú. Medzi paliatívne zákroky bývajú zaraďované mnoho početné subpiálne transekcie (preťatia), kalosotomie, hemisferektomie a implantácie vagového neurostimulátora.