Ischemická choroba srdca

Ischemická choroba srdca (skr. ICHS) je súhrnné označenie chorôb srdca, ktoré vznikajú na podklade nedokrvenia (ischémie) a tým zníženia až zastavenia dodávky kyslíka do srdcového svalu (myokardu). Zapríčinené bývajú chorobnými zmenami na koronárnych tepnách (artériách), ktoré zásobujú srdce krvou (v angličtine sa používa označenie "coronary artery disease" - CAD, teda choroba koronárnej tepny). U väčšiny chorých sa jedná o aterosklerózu, ochorenie tepien, pri ktorom sa do poškodenej cievnej steny ukladajú tukové látky, najmä cholesterol a tým tepnu  zužujú. Na poškodenej cievnej stene môže vzniknúť koronárna trombóza (krvná zrazenina) alebo môže dôjsť k spasmu (kŕčovitému stiahnutiu) koronárnej tepny. Zriedkavejšou prekážkou prietoku krvi sú napr. vrodené anomálie alebo zápalové choroby. V dôsledku nedokrvenia dochádza najskôr k funkčnej poruche, nakoniec až k nekróze (odumretiu) buniek srdcového svalu (kardiomyocytov). Srdce takto stráca funkčnú svalovinu a znižuje sa jeho schopnosť prečerpávať krv.
Podľa priebehu sa rozoznávajú dve formy ischemickej choroby srdca. Toto delenie má aj praktický význam, pretože liečebný postup je pri nich rôzny.
Typické príznaky sú bolesti na hrudníku, vyvolané námahou alebo stresom, dýchavičnosť, spočiatku len pri námahe, celková slabosť. Choroba môže prebiehať aj bezpríznakovo a prejaviť sa až náhlym úmrtím v dôsledku fatálnej arytmie pri srdcovom infarkte. Liečba spočíva v úprave životosprávy a diety, liečbe príčiny (aterosklerózy), prejavov ochorenia (srdcového zlyhania, arytmii atď.) a neinvazívnej alebo chirurgickej liečbe zúžení postihnutej koronárnej tepny.
Epidemiológia.
Ischemická choroba srdca sa stala najčastejšou príčinou smrti vo svete; toto prvenstvo je výrazné vo vyspelých krajinách, ktoré sú aj vedúcimi v jej prevencii a liečbe.
Rizikové faktory a prevencia.
Rizikové faktory sú: vysoký vek, arteriálna hypertenzia (vysoký krvný tlak), fajčenie, cukrovka, nedostatok telesnej námahy, obezita, dyslipidémia - hlavne vysoká hladina LDL cholesterolu, nevhodné stravovanie a nezdravý životný štýl so stresmi, čo vedie k vzniku aterosklerózy, včítane koronárnej aterosklerózy. Svoju úlohu hrajú aj vrodené (genetické) predpoklady. Riziko akútneho srdcového infarktu je v strednom veku vyššie u mužov, ako u žien, po menopauze sa tento rozdiel vyrovnáva. Bol popísaný aj rad tzv. nových rizikových faktorov (zistiteľných z vyšetrenia krvi).
Len niektoré rizikové faktory sú ovplyvniteľné. Preventívne opatrenia sú: zdravé stravovanie, zodpovedajúce dietnym opatreniam v prevencii aterosklerózy, (poznámka: význam obsahu cholesterolu a rôznych tukov v potravinách je v súčasnosti mierne prehodnocovaný), pravidelné cvičenie alebo iná zodpovedajúca fyzická aktivita, udržovanie normálnej telesnej hmotnosti, prípadne zanechanie fajčenia. K prevencii patrí aj správna liečba zvýšenej hladiny lipoproteínov, vysokého krvného tlaku (arteriálnej hypertenzie), diabetes mellitus (cukrovky). Sekundárna prevencia (t.j. predchádzanie zhoršeniu a komplikáciam u pacienta so zistenou chorobou) môže zahrňovať aj užívanie liekov, prípadne ošetrenie postihnutej koronárnej tepny.
Príznaky, diagnostika.
Angina pectoris je typický prvý príznak ischemickej choroby srdca. Sú to zvieravé bolesti na hrudníku, spôsobené nedokrvením srdcového svalu. Sú vyvolané námahou alebo stresom. Bývajú lokalizované v strede hrudníka a môžu sa šíriť do krku, ľavej hornej končatiny, chrbta alebo nadbrušku. Môžu tiež napodobňovať pálenie žáhy. Trvajú väčšinou niekoľko minút a ustupujú po prerušení telesnej námahy alebo rozrušenia. Pokiaľ trvajú dlhšie, prípadne sú spojené s dýchavicou, potením, závratom či nasledované poruchou vedomia, pravdepodobne sa jedná o infarkt myokardu (srdcový infarkt), vyžadujúci neodkladnú liečbu. Pichavé bolesti, v trvaní niekoľkých sekúnd alebo lokalizované v oblasti srdca pravdepodobne nie sú príznakmi ischemickej choroby srdca. Ďalšími príznakmi, ktoré už zodpovedajú zlyhávaniu srdca, sú dýchavičnosť, prejavujúca sa spočiatku len pri námahe - srdcová astma (lat. asthma cardiale), ďalej pocit slabosti a nevýkonnosti, prípadne pocit búšenia alebo naopak vynechávania srdca, čo zodpovedá pridruženým poruchám srdcového rytmu. Príznakmi pokročilého zlyhávania srdca sú napríklad modravá farba pokožky a slizníc (cyanóza), suchý kašeľ a opuchy lýtok. Pacienti sa časom naučia zaujímať polohu posediačky (ortopnoickú polohu), aby znížili prítok krvi z dolnej polovice tela do pravej srdcovej komory a do pľúc, ktoré sú následkom zlyhávania ľavej srdcovej komory nadmerne prekrvené a opuchnuté (pľúcny opuch - edém pľúcny), čím je sťažené okysličovanie krvi. Srdcové zlyhávanie s edémom pľúc bezprostredne ohrozuje život pacienta a neliečené vedie k smrti. Ale jediným príznakom ischemickej choroby srdca môže byť aj náhle úmrtie v dôsledku srdcového infarktu.
Včasná diagnostika ischemickej choroby je založená na anamnéze (príznakoch, ktoré popisuje pacient) a ďalších vyšetreniach. Samotné fyzikálne vyšetrenie pacienta (bez použitia prístrojov) spravidla odhalí až pokročilú ischemickú chorobu, komplikovanú zlyhaním srdca a arytmiami (poruchami srdcového rytmu). Včasnejšími príznakmi bývajú zmeny na elektrokardiograme (EKG), niekedy sa však neobjavia na štandardnom zázname, zhotovenom v pokoji a je potrebné vyšetrenie EKG pri fyzickej záťaži (ergometria) alebo 24 - hodinový záznam EKG (Holterovo monitorovanie). Môžu, ale nemusia sa zistiť abnormality pri echokardiografickom vyšetrení (citlivejšie je echokardiografické vyšetrenie pri záťaži). Rozhodujúce je zobrazovacie vyšetrenie koronárnych ciev koronárnou angiografiou (rentgenovým zobrazením koronárnych tepien po naplnení rentgenkontrastnou látkou) alebo koronárnou CT angiografiou (CTA, zobrazenie koronárnych tepien pomocou počítačovej tomografie). Koronárna angiografia je síce invazívne vyšetrenie, vyžadujúce zavedenie katétra priamo do koronárnej tepny, ale v prípade pozitívneho nálezu umožňuje priamo cez tento katéter zúženie tepny ošetriť - realizovať perkutánnu koronárnu intervenciu, ktorá spočíva v rozšírení zúženého úseku tepny, prípadne zavedení stentu. CTA je vyšetrenie neinvazívne, ale má o niečo menšiu rozlišovaciu schopnosť a neumožňuje nadväzujúcu liečbu, preto sa volí skôr u pacientov, kde sa závažný pozitívny nález nepredpokladá. Medzi ďalšie diagnostické možnosti patrí napr. zobrazenie porúch prekrvenia myokardu pomocou pefúznej scintigrafie.
Chronické formy ischemickej choroby srdca.
U mnohých pacientov je vedúcim príznakom chronickej ischemickej choroby srdca typická bolesť za hrudnou kosťou, vznikajúca pri námahe alebo strese, ktorá po prerušení námahy do niekoľkých minút ustúpi (stabilná angina pectoris). Zodpovedá takému stupňu postihnutiu - zúženia koronárnych tepien, ktoré umožňuje dostatočné zásobenie myokardu kyslíkom v pokoji, avšak nie počas záťaže, kedy sa nároky na spotrebu kyslíka v myokarde zvyšujú. Podľa závažnosti ochorenia sa bolesť objavuje pri rôznom stupni záťaže - spočiatku len pri výnimočnej námahe, nakoniec aj pri minimálnej. Môžu, ale nemusia byť prítomné aj iné príznaky ischemickej choroby srdca.
Mnohí pacienti však nepociťujú nijaké príznaky, vtedy sa hovorí o nemej (silentnej) forme ischemickej choroby srdca. Je zriedkavejšie diagnostikovaná a pacienti potom nie sú primerane liečení; častejšie potom prekvapí komplikáciami alebo náhlym úmrtím. Pomerne častejšie sa vyskytuje u pacientov s cukrovkou.
Pacienta s príznakmi ischemickej choroby srdca, prípadne s podozrením na ňu je potrebné vyšetriť a v prípade potvrdenia diagnózy liečiť. V prvom rade je potrebné upraviť životosprávu a odstrániť ovplyvniteľné rizikové faktory ischemickej choroby srdca. Súčasne sa podľa potreby začína s medikáciou. K dispozícii je niekoľko skupín liekov, ktoré ovplyvňujú príznaky, progresiu ochorenia a prípadné komplikácie:
V prípade nedostatočného účinku uvedenej liečby (označovanej aj ako "konzervatívna") môže sa individuálne zvážiť revaskularizačná liečba - obnovenie prietoku cez zúženú koronárnu tepnu. Aby sa zistilo, či myokard za zúžením koronárnej tepny je revaskularizáciou zachrániteľný, je možné vykonať testy jeho viability (životaschopnosti). Volí sa buď perkutánna koronárna intervencia (PKI), teda liečba cez katéter zavedený cez tepny, ktorým sa do postihnutého úseku koronárnej tepny zavedie  balónik a jeho nafúknutím sa zúžené miesto rozšíri (perkutánna transluminálna koronárna angioplastika, PTCA), alebo aj kovový stent - sieťovinová trubička, ktorá ošetrené miesto vystuží a bráni opätovnému zužovaniu. Druhou možnosťou je chirurgické preklenutie zúženia koronárnej tepny - aortokoronárne premostenie (AKP), čiže koronárny bypass - našitie cievneho štepu, ktorým krv obchádza zúžený úsek koronárnej tepny. Po takomto zákroku pacient dlhodobo dostáva liečbu, ktorá obmedzuje zhlukovanie krvných doštičiek a tým tvorbu krvnej zrazeniny v mieste poškodenej cievnej steny (antitrombotická liečba) - kyselina acetylsalicylová a P2Y12 inhibítor (clopidogrel, prasugrel a pod.). Súbežne podľa stavu dostáva ďalšie medikamenty, ktoré sú súčasťou konzervatívneho postupu.
Ischemická choroba srdca sa môže prejaviť až v štádiu, kedy dochádza k srdcovému zlyhaniu. Do popredia príznakov sa vtedy dostáva dýchavica, najskôr len pri námahe, v pokročilom štádiu aj v pokoji. Akútne srdcové zlyhanie je život ohrozujúce ochorenie, vyžadujúce neodkladnú liečbu. Aj chronické srdcové zlyhávanie skracuje život pacienta a jeho liečba má vysokú prioritu.
Prvým a určitý čas aj jediným príznakom ischemickej choroby srdca môže byť aj arytmia (porucha srdcového rytmu). Liečba arytmii je samostatnou problematikou, platí však, že prvým krokom má byť liečba vyvolávajúcej príčiny, v tomto prípade ischémie myokardu.
Akútne formy ischemickej choroby srdca.
Označujú sa tiež ako akútny koronárny syndróm. Sú následkom akútne zhoršeného alebo novovzniknutého zúženia alebo uzáveru koronárnej tepny, ku ktorému najčastejšie dochádza v dôsledku  tvorby nového trombu v koronárnej tepne, často na podklade rozpadu nestabilného aterosklerotického plátu a/alebo jej kŕčovitého stiahnutia (vazospasmu). Jedná sa o situácie, vyžadujúce neodkladnú liečbu.
Nestabilná angina pectoris je novovzniknutá alebo zhoršená angina pectoris, ktorá vzniká v pokoji alebo po minimálnej námahe, obyčajne trvá viac, ako 10 minút, alebo jej záchvaty sa stali častejšie, dlhšie alebo intenzívnejšie, ako boli predtým. Je charakteristické, že často vzniká v noci, keď je pacient v úplnom pokoji. Prvou pomocou je aplikácia nitroglycerínu, ktorí pacienti s anginou pectoris väčšinou majú vo forme tabletiek, ktoré sa vkladajú pod jazyk a nechajú rozpustiť, alebo spreja na inhaláciu. Podanie kyseliny acetylsalicylovej. ako pri infarkte, nie je chybou. Prvým krokom lekárov u takéhoto pacienta je vylúčenie možnosti, že sa jedná o akútny infarkt myokardu na základe zhodnotenia elektrokardiogramu a vyšetrením hladiny indikátorových enzýmov v krvi, dnes najčastejšie hladiny troponínu,  ktorý sa uvoľňuje z poškodeného myokardu a je pre poškodenie srdcového svalu špecifický. Je vhodné aj echokardiografické vyšetrenie, ktorým sa posúdi funkcia ľavej srdcovej komory a prípadne vylúči iné ochorenie s podobnými príznakmi (napríklad disekcia - roztrhnutie aorty). Ďalšia neodkladná liečba spočíva v podaní liekov, ktoré zabraňujú zhlukovaniu krvných doštičiek a tým narastaniu trombu (antitrombotická liečba): kyseliny acetylsalicylovej a niektorého zo skupiny P2Y12 inhibítorov - clopidogrel, prasugrel, ticagrelor. Dosiaľ sa zvykne používať aj niektorý liek zo skupiny heparínov. Ďalším krokom je u rizikových pacientov zváženie perkutánnej koronárnej intervencie (PKI). U všetkých pacientov je potrebné skoré vykonanie kompletnej diagnostiky ischemickej choroby srdca. Liečba liekom zo skupiny statínov, prípadne ďalšími podľa aktuálneho stavu (nitroglycerín, betablokátory) sa zahajuje okamžite. Tiež treba prehodnotiť a prípadne doplniť liečbu ochorení, ktoré sú rizikovými faktormi, najmä vysokého krvného tlaku a cukrovky.
Infarkt myokardu vzniká pri úplnom uzávere koronárnej tepny, čím vzniká ischémia, spôsobujúca odumieranie buniek srdcového svalu. Prejavuje sa krutými, neustupujúcimi bolesťami na hrudníku charakteru anginy pectoris, podľa závažnosti aj príznakmi zlyhávania srdca - dýchavicou, potením, poruchami vedomia. (Niekedy sú bolesti netypické alebo dokonca chýbajú) Ischemické bunky môžu produkovať elektrické potenciály, vedúce k smrteľnej poruche srdcového rytmu - fibrilácii komôr a náhle srdcovej smrti, čo môže byť prvým a jediným príznakom ischemickej choroby srdca. K nezvratnému odumretiu postihnutého okrsku srdcového svalu dochádza po niekoľkých hodinách, takže včasná a účinná liečba dokáže zachrániť množstvo svaloviny. Ako prvú pomoc treba podať približne 200 mg kyseliny acetylsalicylovej (napríklad pol tabletky Acylpyrinu alebo Aspirinu, alebo dve tabletky 100-miligramového Anopyrinu) a okamžite volať zdravotnícku záchrannú službu. Je možné podať aj nitroglycerín. V prípade straty vedomia je potrebné začať s resuscitáciou alebo aspoň vonkajšou masážou srdca. Diagnózu potvrdzuje nález pri elektrokardiografickom vyšetrení, v prípade pochybností vyšetrenie hladiny troponínu v krvi, prípadne echokardiografické vyšetrenie. Ďalší liečebný postup spočíva v spriechodnení uzatvorenej koronárnej tepny, najlepšie perkutánnou koronárnou intervenciou (PKI, príp. PCI) alebo, ak nie je včas dostupná, podaním lieku zo skupiny fibrinolytík, ktorý dokáže rozpustiť čerstvý trombus (napr. alteplase, tenecteplase), pričom koronárna angiografia sa vykoná neskôr. Komplikáciami rozsiahleho infarktu myokardu môže byť okrem porúch rytmu aj srdcové zlyhanie až obehový šok. Pacienti, ktorí prekonali infarkt myokardu sú ďalej dlhodobo liečení, liečba pravidelne zahrňuje úpravu životosprávy, antitrombotiká, statíny a ďalšie lieky podobne, ako pri chronickej ischemickej chorobe srdca.