Psychiatria

Psychiatria je oblasť medicíny zaoberajúca sa rozpoznávaním, prevenciou a liečbou duševných porúch. Vývoj modernej psychiatrie ako vedy i lekárskej praxe má odrážať postupné odbúravanie priepasti medzi duševne chorým jedincom a jeho sociálnym prostredím. Práve preto je psychiatria nevyhnutne postavená na interdisciplinárnom prístupe, a to ako vo výskume a teórii, tak aj v praxi. Vďaka svojim sociálnym aspektom a závislosti na kultúrnom prostredí je psychiatria vedou, ktorá neustále prechádza množstvom významných premien, týkajúcich sa prístupu k diagnostike, taxonómii duševných porúch, liečbe i k pacientovi samotnému.
Staroveká psychiatria vznikla už v 5. storočí pred Kr. V tom čase panovala mienka, že psychotické poruchy majú nadprirodzený pôvod. Úloha „liečiť“ duševné choroby teda pripadala predovšetkým kňazom. V stredoveku začali po prvý raz vznikať zariadenia pre duševne chorých podobné väzniciam, ktoré postihnutým poskytovali v prvom rade prístrešie, no prebiehali v nich i akési prvotné pokusy o systematickú liečbu. S príchodom 18. storočia sa v zariadeniach pre duševne chorých začali využívať prepracovanejšie metódy. Výsledkom bolo, že počas 19. storočia populácia psychiatrických pacientov masívne vzrástla. To však malo za následok zníženie kvality starostlivosti o pacientov, čo viedlo k poškodeniu reputácie psychiatrie samotnej. V 20. storočí nastali dve zmeny, ktoré boli pre psychiatriu zásadnými medzníkmi. Jedným z nich bolo znovuvynorenie biologického ponímania duševných porúch, druhým vypracovanie ich klasifikácie. Tým, že sa psychiatria posunula do sféry exaktných vied, zmenilo sa jej celkové smerovanie a následne i povaha vzťahu lekár-pacient. To, že sa tieto zmeny nestretli v spoločnosti výlučne len s pozitívnym ohlasom, bolo podnetom k vzniku antipsychiatrických hnutí. Posuny v postojoch, spolu so zavedením psychiatrickej medikácie, postupne viedli k deinštitucionalizácii psychiatrickej starostilvosti.
Pacienti, u ktorých následky a príznaky duševnej choroby pretrvávali aj po prepustení zo zariadenia, však často vďaka neschopnosti sociálne sa adaptovať končievali na dne sociálneho rebríčka, vo väzniciach alebo ako bezdomovci. Napr. na Slovensku títo jedinci často prežívajú zvyšok života v zariadeniach sociálnej starostlivosti. Za najžiaducejší zdravotnícky prístup k tomuto problému sa v súčasnej dobe považuje tzv. komunitná starostlivosť o duševne chorých (krízové služby, denné a nočné centrá, stacionáre). Na Slovensku je takýchto zariadení stále nedostatok, a to najmä z dôvodu nedostatočných financií a limitov stanovených poisťovňami.
Požiadavky na komunitnú starostlivosť vystupujú do popredia najmä v súčasnej dobe, kedy nastávajú zásadné zmeny v prístupoch k diagnostikovaniu i liečbe psychiatrických porúch, v zmysle čoraz väčšieho zvažovania rovnováhy medzi biologickým a sociálnym náhľadom na duševnú chorobu a jedinca, ktorý ňou trpí. Pri hľadaní správnych ciest napomáha neustály výskum vo všetkých kľúčových oblastiach, menovite v oblasti vzniku a rozvoja psychiatrických ochorení, ich klasifikácie a, samozrejme, ich liečby.
Zameranie a predmet psychiatrie.
Pojem „psychiatria“ zaviedol v roku 1808 nemecký lekár a vedec Johann Christian Reil a odvtedy označuje jednu zo špeciálnych podoblastí medicíny, ktorej zvláštnosťou je sprostredkovávanie prepojenia medzi svetom videného z pohľadu sociálneho kontextu a svetom tak, ako ho vidí jedinec trpiaci duševnou poruchou. Byť odborníkom v psychiatrii nevyhnutne znamená dokázať skĺbiť poznatky sociálnych a biologických vied. Tým sa psychiatri líšia od iných odborníkov v oblasti medicíny, ale aj od ďalších profesií zaoberajúcich sa duševným zdravím a prácou s duševne chorými osobami.
Centrom záujmu psychiatrie je fungovanie rôznych orgánov a systémov v tele jedinca vo vzťahu k pacientovmu subjektívnemu prežívaniu ako aj k jeho objektívnym fyziologickým procesom. Duševné poruchy, ktorými sa táto disciplína zaoberá, však nezahŕňajú len akútne patologické duševné stavy a choroby, ale aj pretrvávajúce stavy ako poruchy osobnosti či závažné poruchy učenia. Tento predmet psychiatrie sa (na rozdiel od dramaticky sa vyvíjajúceho prístupu k diagnóze a liečbe) od počiatku jej vzniku veľmi nezmenil. Napriek pretrvávajúcemu zdôrazňovaniu nevyhnutnosti sústrediť sa na oba spomínané zdroje psychiatrie (biologický a sociálny) v súčasnej dobe následkom výskumu celkovo dochádza k upevňovaniu pozície psychiatrie v systéme medicínskych vied, čo znamená, že do popredia vystupuje biologické hľadisko.
Východiská psychiatrickej praxe.
Psychiatria ako jedno z odvetví medicíny využíva poznatky z oblastí neurovied, psychológie, medicíny, biológie a farmakológie. Súčasne by sa dala popísať ako spojovací článok medzi neurológiou a psychológiou. V porovnaní s inými lekárskymi profesiami kladú psychiatri zvláštny dôraz na povahu vzťahu lekár-pacient. Zúčastňujú sa taktiež výcvikov v psychoterapii a iných terapeutických komunikačných technikách. Od psychológov sa odlišujú svojím plnohodnotným lekárskym vzdelaním a kvalifikáciou, ktorá im umožňuje predpisovať lieky, požadovať vykonanie laboratórnych testov, využívať prístrojové zobrazovacie metódy a vykonávať lekárske prehliadky.
Etické otázky.
Psychiatria má podobne ako mnohé iné profesie stanovený všeobecný etický kódex, ktorým sa riadia odborníci na celom svete. Vydáva ho Svetová psychiatrická asociácia (WPA), ktorej členom je aj Slovenská psychiatrická spoločnosť. Kódex pôvodne vznikol v roku 1977 skrz tzv. Havajskú deklaráciu a odvtedy bol niekoľkokrát zrevidovaný a rozšírený: v roku 1983 vo Viedni, 1996 v Madride, 1999 v Hamburgu a napokon v roku 2002 v Jokohame. Text zahŕňa také dôležité body ako vypracovávanie hodnotiacich posudkov o pacientovi, využívanie najnovších poznatkov, rešpektovanie ľudskej dôstojnosti duševne nespôsobilých jedincov, dôvernosť informácií, etika výskumu, interrupcia s cieľom pohlavne selektovať, eutanázia, transplantácia orgánov, mučenie, trest smrti, vzťah k médiám, genetický výskum a etnická či kultúrna diskriminácia. Zavedenie medzinárodného etického kódexu možno chápať aj ako reakciu na rozporuplnosti, ktoré vždy sprevádzali aplikáciu psychiatrie v praxi. Slovenská psychiatrická spoločnosť stále pracuje na zostavení vlastného etického kódexu, pričom vychádza z dokumentov medzinárodných odborných asociácií, ktorých je členom (okrem WPA je to napríklad aj Európska únia lekárov-špecialistov UEMS či Európska psychiatrická spoločnosť AEP), ako aj z platných kódexov odborných psychiatrických spoločností iných štátov.
Špeciálne odvetvia psychiatrie.
V rámci psychiatrie jestvujú rôzne poddisciplíny či teoretické prístupy. Patria medzi ne predovšetkým:
Stručné dejiny.
Starovek.
Až do čias antického Grécka a Ríma vysvetľovali ľudia výskyt duševných porúch, predovšetkým tých s psychotickou symptomatikou, ako dielo nadprirodzených síl a posadnutie zlými duchmi. Okrem rôznych zaháňacích rituálov však už tu nájdeme správy o zvláštnych postupoch, ktorými boli liečené. Medzi ne patria napríklad hypnotické či davovo sugestívne postupy užívané v starovekom Egypte, alebo grécke chrámy boha Asklépia, kde boli postihnutí liečení pomocou tzv. „chrámového spánku“. Prvá zmienka o presvedčení, že „sídlom duše“ je mozog, pochádza už zo starovekej Indie. Prvé príručky týkajúce sa duševných porúch sú však dielom Grékov. V 4. storočí pred Kr. prišiel s teóriou o fyziologických abnormalitách ako príčine duševných porúch Hippokrates. Skúmanie v tomto smere však ustalo s úpadkom Rímskej ríše. Náboženskí vodcovia a ostatní sa pri snahe o odstránenie duševných porúch opäť vrátili k pradávnym exorcistickým praktikám, ktoré často zahŕňali drsné a kruté barbarské metódy.
Stredovek.
Prvé psychiatrické zariadenia sa stavali v stredovekom islamskom svete už od 8. storočia. Prvá takáto liečebňa bola postavená v Bagdade v roku 705, nasledoval Fes a za ním Káhira. Na rozdiel od kresťanských lekárov, ktorí sa spoliehali na démonologické vysvetlenia duševných chorôb, moslimskí lekári kládli dôraz na klinické poznatky. Pre psychiatriu znamenali veľký pokrok. Ako prví poskytovali duševne chorým osobám istý druh psychoterapie a morálnu liečbu (s ktorou neskôr prišiel zakladateľ modernej psychiatrie Philippe Pinel), sprevádzanú rôznymi ďalšími, prekvapivo modernými postupmi ako kúpele, medikácia, muzikoterapia či pracovná terapia. V 10.storočí sa perzský lekár al-Razi (latinsky Rhazes) pokúsil pri liečbe duševne chorých pacientov skombinovať fyziologické koncepcie s psychologickými metódami. Okrem toho v tom istom čase iný, arabský lekár menom Najab ud-din Muhammad ako prvý popísal celý rad duševných porúch, ako napríklad zmiešaná manicko-depresívna fáza, neuróza, priapizmus, sexuálna impotencia, psychóza či mánia.
V 11. storočí ďalší slávny perzský lekár Ibn Síná (latinsky Avicenna) objavil psychofyziologické postupy v liečbe chorôb s určitým emočným aspektom a vynašiel systém, pomocou ktorého bolo možné prepojiť zmeny v pulzovej frekvencii s vnútorným emočným prežívaním. Jeho postupy v tejto oblasti sú považované za akési prekurzory Jungovho slovne-asociačného experimentu z konca 19. storočia. Avicennu možno tiež považovať za priekopníka neuropsychiatrie, nakoľko ako prvý popísal skupinu neuropsychiatrických stavov, medzi ktoré patria napríklad halucinácie, nespavosť, mánia, nočné mory, melanchólia, demencia, epilepsia, paralýza, mozgová porážka, závrat či tremor.
V stredovekej Európe sa síce od 13. storočia tiež stavali nemocnice pre duševne chorých, slúžili však v podstate len ako akési opatrovateľské zariadenia bez akýchkoľvek pokusov o liečbu. Najstaršou takouto inštitúciou bola Bethlemská kráľovská nemocnica v Londýne. V roku 1547 nemocnica prešla pod správu mesta a slúžila až do roku 1948.
Počiatky novoveku.
V roku 1656 zriadil francúzsky kráľ Ľudovít XIV. systém verejných nemocníc, ale rovnako ako v Anglicku v nich neprebiehali prakticky žiadne skutočné pokusy o liečbu. V roku 1758 napísal anglický lekár William Battie svoju "Treatise on Madness" („Rozpravu o šialenstve“), v ktorej vyzdvihol potrebu využívania liečebných postupov v útulkoch pre „bláznov“. O tridsať rokov neskôr dostalo Anglicko panovníka, o ktorom samotnom je známe, že trpel duševnou poruchou. Po tom, čo sa Jurajovi III. úspešne podarilo dosiahnuť štádium remisie, začali byť psychické poruchy konečne vnímané ako niečo, čo sa dá úspešne vyliečiť.
S príchodom roku 1792 vystúpil na scénu slávny francúzsky lekár Philippe Pinel, ktorý je vďaka zavedeniu a hlásaniu humánneho prístupu (tzv. „morálnej liečby“) k osobám trpiacim duševnou poruchou, konečne „vyslobodených z reťazí“, mnohými považovaný za otca modernej psychiatrie. Metódy predstavené Pinelom si osvojil Angličan William Tuke, ktorý ešte v tom roku otvoril v Yorku ústav s názvom Retreat, slúžiaci následne ako model humánnej starostlivosti o duševne chorých na celom svete, napríklad aj v Spojených štátoch.
19. storočie.
S príchodom 19. storočia dosahoval počet pacientov v anglických s francúzskych útulkoch dohromady len niekoľko stoviek. K jeho koncu sa ich počet dramaticky zvýšil na stovky tisícok osôb. Psychiatrické nemocnice v Spojených štátoch hostili v roku 1904 okolo 150,000 pacientov. Nemecky hovoriace krajiny mali dohromady vybudovaných viac než 400 štátnych a súkromných azylových zariadení. Takéto zariadenia boli kritickým východiskom vývoja psychiatrie a psychiatrickej praxe po celom svete.
Na správe útulkov sa často podieľali univerzity. Vďaka tejto spolupráci sa Nemecko čoskoro začalo hemžiť zástupmi vzájomne si konkurujúcich psychiatrov. Počas 19. storočia zastávala táto krajina na poli psychiatrie vedúce postavenie. Nachádzalo sa tu viac než dvadsať rôznych univerzít bojujúcich o popredné postavenie v rámci vedeckého pokroku. Kvôli nedostatku regulácie systému útulkov na celonárodnej úrovni však v Nemecku chýbala akákoľvek centralizovaná organizácia psychiatrie samotnej. To isté platilo aj pre správu útulkových zariadení vo Veľkej Británii. Výsledkom bolo spomalené napredovanie a šírenie nových myšlienok v rámci psychiatrie i celej oblasti medicíny.
V roku 1838 Francúzsko vydalo legislatívu upravujúcu jednak podmienky prijatia do azylov pre duševne chorých, jednak služby, ktoré mali útulky poskytovať. Od roku 1840 sa koncepcia útulku ako primárne terapeutického zariadenia rozšírila na celú Európu a Spojené štáty americké.
Hlavnú myšlienku celého systému, totiž že psychickú poruchu si možno podrobiť a vyliečiť ju, však v polovici storočia vážne ohrozil rapídne rastúci príval nových a nových pacientov do útulkových zariadení. V Spojených štátoch sa priemerný počet pacientov v zariadeniach zvýšil až o 927 %, čomu nebolo inak ani v Anglicku či Nemecku. Vo Francúzsku preplnené útulky bežne prijímali dvojnásobok svojej kapacity. Dodnes sa diskutuje o tom, čo bolo príčinou tohto nárastu. Jedným z možných vysvetlení je prenesenie starostlivosti z prostredia rodín a domovov pre chudobných na psychiatrické zariadenia. Nech to už však bolo zapríčinené čímkoľvek, pravdou ostáva, že tento fakt sa vážne podpísal na reputácii psychiatrie ako lekárskej vedy, nakoľko z útulkov sa opäť stávali len obyčajné opatrovateľské zariadenia.
20. storočie.
Klasifikácia porúch a návrat k biologickej koncepcii.
20. storočie so sebou prinieslo novú podobu psychiatrie. Na povrch sa začali vynárať nové pohľady na duševné poruchy. Pomlku medzi dvomi tvárami psychiatrie do istej miery ilustrujú profesionálne začiatky nemeckého psychiatra Emila Kraepelina. Kreapelina pôvodne veľmi priťahovala psychológia a koncepty anatomickej psychiatrie ignoroval. Keď sa však stal profesorom psychiatrie a následne ostal pracovať na univerzitnej psychiatrickej klinike, jeho záujem o čistú psychológiu začal upadať. Rozhodol sa predstaviť svetu plán pre výstavbu značne komplexnejšieho pojatia psychiatrie. Okrem toho začal študovať a podporovať myšlienku klasifikácie duševných porúch, na ktorej už pred ním pracoval Karl Ludwig Kahlbaum.
Základné princípy ukryté za biologickou psychiatriou, podľa ktorých boli rôzne psychické poruchy vo svojej podstate biologického pôvodu, sa rozvinuli do novej koncepcie „nervov“ a z psychiatrie sa stala neotesaná verzia neurológie či neuropsychiatrie. Po smrti Sigmunda Freuda sa začali postupne zakoreňovať i myšlienky vychádzajúce z psychoanalýzy. Psychoanalytická teória sa psychiatrom pozdávala najmä vďaka tomu, že umožňovala liečiť pacientov v rámci privátnej praxe, namiesto pobytu v útulkoch. Treba však podotknúť, že do 70. rokov postupne ustúpila do ústrania ako jedna z menej používaných metód.
Dôležitým faktom ostáva, že v tomto období nastalo znovuzrodenie biologickej koncepcie psychiatrie. Veľmi významným medzníkom bol masívny rozvoj psychofarmakológie po tom, čo farmakológ nemeckého pôvodu Otto Loewi objavil prvý neurotransmiter – acetylcholín. V roku 1952 spôsobil objav týkajúci sa využitia chlorpromazínu pri liečbe schizofrénie revolúciu v liečbe tejto choroby. Podobne revolučným bol objav uhličitanu lítnatého štyri roky dozadu, ktorý sa zas osvedčil pri stabilizácii náladových výkyvov u bipolárnej manicko-depresívnej poruchy. V 80. rokoch sa v psychiatrii začali využívať prístrojové zobrazovacie metódy.
Psychoterapia sa začala javiť ako východisko psychosociálnych problémov. Gény sa opäť v očiach výskumu stali jedným z potenciálnych faktorov u duševných porúch. Na postupnom odhaľovaní týchto faktorov mal zásluhu rozvoj molekulárnej biológie. V roku 1995 boli ohlásené objavy génov prispievajúcich k vzniku schizofrénie na chromozóme podieľajúce sa na vzniku bipolárnej poruchy na chromozómoch 18 a 21.
Smerom k súčasnosti.
V krajinách ako Spojené štáty predstavovalo prepúšťanie duševne chorých pacientov z nemocníc značný problém, nakoľko sa títo jedinci nedokázali sociálne adaptovať a často končili na ulici alebo vo väzniciach. Podľa štúdií z 80. rokov tvoril podiel duševne chorých 33 % populácie bezdomovcov a 14 % populácie väzňov.
V roku 1972 uskutočnil americký psychológ David Rosenhan svoj slávny experiment na overenie validity psychiatrickej diagnózy. Štúdie sa zúčastnilo osem osôb bez akejkoľvek psychiatrickej anamnézy, ktoré sa pokúsili o dosiahnutie prijatia na psychiatrické kliniky. Medzi účastníkmi boli traja psychológovia, univerzitný študent, umelec, žena v domácnosti a dvaja lekári, z ktorých jeden bol psychiater. Všetkých do zariadenia prijali, a to s diagnózou schizofrénie alebo bipolárnej poruchy. Následne sa ich personál pokúšal liečiť podávaním medikácie. Všetci boli prepustení v rozmedzí 7 až 52 dní od prijatia do zariadenia. Záverom Rosenhanovej štúdie bolo zistenie, že osoby bez prítomnosti akejkoľvek duševnej poruchy nebolo možné rozoznať od skutočných psychiatrických pacientov. Hoci sa objavili hlasy spochybňujúce validitu a dôveryhodnosť výskumu, psychiatrická obec musela priznať, že konzistenciu psychiatrickej diagnózy je nutné vylepšiť.
Ako všetky medicínske oblasti, aj psychiatria si vyžaduje neustály intenzívny výskum ohľadom svojich porúch, ich príčin, klasifikácií a liečebných postupov vonkajších faktorov musí ľudský mozog spracovávať a organizovať aj jedincove priania, túžby, obavy, predstavy či pocity. Neľahkou úlohou psychiatrie je pokúsiť sa systematicky porozumieť všetkým týmto faktorom tak, aby bolo možné ich skúmať jednak klinicky, jednak psychologicky.
Psychiatria vo výskume a v praxi.
Profesia psychiatra.
Rovnako ako u všetkých medicínskych oblastí, praktickí lekári môžu bežne diagnostikovať duševné poruchy a predpisovať liečebné postupy postavené na princípoch psychiatrie. Psychiatri sú lekári špecializujúci sa na oblasť psychiatrie a majú oprávnenie pristupovať k liečbe duševných porúch s využitím biomedickej perspektívy. Okrem toho môžu absolvovať odborný výcvik v psychoterapii, ako napríklad v psychoanalýze či kognitívno-behaviorálnej terapii. Čo ich však odlišuje od ostatných profesií založených na práci s duševne chorými je ich lekárske vzdelanie, prístup k lekárskym laboratóriám a možnosť predpisovať lieky.
Výskum.
Výskum na poli psychiatrie je už vo svojej podstate nevyhnutne interdisciplinárny. Vo všeobecnosti možno povedať, že v sebe spája sociálne, biologické a psychologické aspekty, v snahe dospieť k zisteniu, ako sa rôzne faktory s nimi spojené podieľajú na vzniku psychiatrických ochorení. Jestvuje množstvo výskumných inštitúcií a publikácií, ktoré sa venujú práve takémuto interdisciplinárnemu skúmaniu psychických porúch v kontexte psychiatrie. Pod dohľadom kontrolných výborov zaoberajúcich sa etickými aspektmi prebiehajú v psychiatrii výskumy ohľadom rôznych oblastí, ako sú prístrojové zobrazovacie metódy, genetika či psychofarmakológia, ktoré pomáhajú zvyšovať diagnostickú presnosť, objavovať nové liečebné postupy a klasifikovať prípadné novoobjavené poruchy.
Klinická aplikácia.
Diagnostické systémy.
Diagnostikovanie psychiatrických nálezov prebieha v rámci rôznych situácií a prostredí a vykonávať ho môžu rôzni odborníci v oblasti zdravotníctva. Z toho vyplýva, že priebeh zisťovania diagnózy sa môže rôzniť, predovšetkým v závislosti od spomínaných faktorov. Najtypickejším postupom ale ostáva využitie diferenciačných diagnóz, v rámci ktorých sa získava somatická, psychopatologická a psychosociálna, osobná i rodinná anamnéza pacienta, vykonajú sa merania pomocou zobrazovacích metód alebo iných neurofyziologických postupov a administrujú sa osobnostné a výkonové (kognitívne) testy. Okrem toho sa v súčasnosti začínajú pri diagnostikovaní využívať aj informácie z oblasti genetiky. Využíva sa pritom koncepcia relatívne stabilného, biologicky determinovaného podkladu ľudského správania, tzv. endofenotypu. Účelom výskumov je zistiť, či v sebe určité endofenotypy nesú predispozície k určitým psychopatologickým stavom.
Diagnostické príručky.
V súčasnosti sa pri diagnostike duševných porúch a patologických stavov používajú tri hlavné diagnostické manuály. Na Slovensku je to v prvom rade 10. revízia Medzinárodnej klasifikácie chorôb známa pod označením MKCH-10, ktorú vydáva Svetová zdravotnícka organizácia WHO. Pod písmenom F v nej nájdeme kapitolu týkajúcu sa duševných porúch a porúch správania využívanú na celom svete.
Systém klasifikácie uvedený v MKN-10 býva často porovnávaný s americkým systémom DSM-IV (štvrtá revízia Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch), vydávaným spoločnosťou American Psychiatric Association. Na rozdiel od MKN sa DSM sústredí výlučne len na psychiatrické patologické stavy a slúži ako hlavný nástroj diagnózy v Spojených štátoch amerických. Tretím, u nás najmenej známym medzinárodným systémom je Čínska klasifikácia duševných porúch, vydávaná Čínskou psychiatrickou spoločnosťou.
Oficiálnym účelom diagnostických manuálov je predovšetkým stanoviť prenosné, klinicky využiteľné kategórie a kritériá, aby v diagnóze duševných porúch panovala čo najväčšia zhoda a aby sa podľa možnosti dodržiavali dopredu stanovené štandardy. Etiológia konkrétnej poruchy je pritom ponechaná stranou. Skutočnosťou však ostáva, že stanovené kategórie sú tak či onak postavené na istých špecifických teoretických konceptoch a údajoch. Okrem toho sú značne široké a často dovoľujú pre diagnostikovanie tej či onej poruchy celý rad možných symptomatických kombinácií, nehovoriac o tom, že mnohé z kategórií sa v tomto ohľade výrazne prekrývajú a pre niektoré je typická komorbidita (spoločný výskyt).
Hoci mali diagnostické manuály pôvodne slúžiť len ako príručky pre skúsených klinických odborníkov, v súčasnosti je ich názvoslovie všeobecne v mnohých krajinách používané nie len u lekárov a iných klinických pracovníkov, ale napríklad aj v dokumentoch zdravotných poisťovní.
Prostredia psychiatrickej starostlivosti.
Vo všeobecnosti.
Osoby s psychiatrickou diagnózou sa v závislosti od situácie bežne označujú ako pacienti alebo klienti. Do psychiatrickej starostlivosti sa môžu dostať niekoľkými spôsobmi, pričom najčastejšie prichádzajú sami alebo na základe odporúčania praktického lekára (u dospelých jedincov). Ďalšími typickými cestami sú odporúčania nemocničného personálu, súdne nariadenia či nedobrovoľný vstup (zvyčajne v prípade akútneho nebezpečného krízového stavu, aj keď to záleží od legislatívy tej-ktorej krajiny).
Bez ohľadu na okolnosti je prvým krokom psychiatra vždy zhodnotenie duševného a fyzického stavu osoby. To spravidla zahŕňa rozhovor s pacientom a často aj získavanie informácií z ďalších zdrojov, predovšetkým od predchádzajúcich zdravotných a sociálnych pracovníkov, príbuzných, ďalších blízkych osôb, príslušníkov polície atď. Účelom fyzickej prehliadky je v prvom rade okrem iného zistiť či vylúčiť možné pôsobenie iných patologických stavov, ako napríklad ochorenie štítnej žľazy či mozgový nádor, alebo objaviť prípadné znaky sebapoškodzovania. Toto vyšetrenie nemusí výlučne vykonávať psychiater, obzvlášť ak zahŕňa krvné testy či medicínske zobrazovacie postupy.
Ako všetky ostatné typy medikácie, aj psychofarmaká môžu u pacientov spôsobovať vážne nežiaduce účinky. Preto často vyžadujú klinický monitoring v zmysle zisťovania krvného obrazu alebo hladiny lítia v krvnej plazme (u pacientov užívajúcich lítiové soli), či monitorovanie funkcií obličiek a štítnej žľazy. U niektorých obzvlášť závažných stavov s ťažkými následkami sa niekedy užíva elektrokonvulzívna terapia (EKT, ECT; označenie „elektrošoky“ sa už nepovažuje za vhodné), a to najmä v prípadoch rezistencie voči medikácii.
Účinnosť psychiatrickej medikácie v konfrontácii s nežiaducimi účinkami býva otázkou diskusie, rovnako ako vplyv a postavenie farmaceutických spoločností v systéme predpisovacích návykov lekárov. Rovnako sa niekedy diskutuje o otázkach nútenej medikácie, ktorá je u psychiatrických pacientov v porovnaní s inými diagnostickými oblasťami oveľa častejšia a u niektorých diagnóz pomerne bežná, čo sa odôvodňuje neprítomnosťou náhľadu pacienta na chorobu. U množstva duševných porúch, predovšetkým z radu psychóz (nie však výlučne), býva u pacienta kontakt s realitou narušený tak závažne, že u seba nepostrehuje nijaké znaky patológie, a teda nevidí v užívaní liekov žiadny význam. Okrem toho psychopatologické stavy často postihujú samotné psychické procesy a funkcie, ktoré sa podieľajú na utváraní pacientovho slobodného rozhodnutia užívať lieky, ako kognitívne procesy, emócie, vôľa či rôzne aspekty motivácie.
Ústavná zdravotnícka starostlivosť.
Ústavná starostlivosť zahŕňa prijatie a pobyt pacienta na lôžkovom oddelení nemocnice alebo iného zdravotníckeho zariadenia. Na Slovensku sa môže poskytovať v rámci psychiatrických oddelení nemocníc, samotných psychiatrických nemocníc či kliník, psychiatrických liečební, protialkoholických liečební, psychiatrických oddelení pre ochrannú liečbu, zariadení sociálnych služieb so zvýšenou psychiatrickou starostlivosťou a zariadení pre ťažko sociálne postihnutých drogovo závislých a postprocesuálnych pacientov (pacientov s osobnostným, kognitívnym a inak psychicky adaptačným defektom, ktorý je následkom prekonanej psychickej poruchy). Psychiatrické oddelenia v nemocničných zariadeniach sa v základnom ponímaní delia na oddelenia pre dospelých, oddelenia pre deti a dorast, oddelenia gerontopsychiatrické, doliečovacie, rehabilitačné a oddelenia pre liečbu drogových závislostí. Psychiatrické liečebne slúžia predovšetkým dlhodobo chronickým pacientom a poskytujú dlhodobú hospitalizáciu (3 až 6 mesiacov), v nevyhnutnom prípade až dlhodobú detenciu.
Do ústavnej starostlivosti môžu byť osoby prijaté nedobrovoľne i dobrovoľne, v závislosti na okolnostiach. Oddelenia ústavných zariadení môžu byť uzavreté (v prípade rizika agresie alebo ohrozenia vlastného bezpečia) alebo otvorené, mužské, ženské, alebo zmiešané. Pacienti v ústavnej starostlivosti sú posudzovaní ohľadom spôsobilosti a stupňa rizika, sú pod neustálym lekárskym dohľadom, zvyčajne užívajú medikáciu a dohliada na nich interdisciplinárny tím pracovníkov, ktorý bežne zahŕňa lekárov, psychiatrické zdravotné sestry, klinických psychológov, psychoterapeutov, ďalších terapeutov a sociálnych pracovníkov. Osoby vyhodnotené ako obzvlášť rizikové v zmysle spôsobovania ujmy sebe či druhým môžu byť pod neustálym dozorom, možno na nich dokonca uplatniť fyzické obmedzenia. Vychádzky, samostatné či v sprievode inej osoby, sú povoľované tiež na základe posudku o stave pacienta.
V mnohých vyspelých krajinách nastal od polovice 20. storočia trend v smere hromadného redukovania počtu lôžok na psychiatrických oddeleniach a rastúceho významu komunitnej starostlivosti. Mnohé iné krajiny, medzi ktoré sa hlási aj Slovensko, stále bojujú s problémom nízkych štandardov vybavenia zdravotníckych psychiatrických zariadení v dôsledku nedostatku financií.
Ambulantná starostlivosť.
Ambulantná starostlivosť zahŕňa pravidelné krátkodobé návštevy klinického odborníka v rámci jeho ordinácie. Návšteva môže zahŕňať rozhovor s pacientom ohľadom zmien jeho stavu od predchádzajúceho vyšetrenia, psychoterapeutické sedenie, či vyhodnotenie výsledkov medikácie a prípadné zváženie jej odstavenia či zmeny. Počet návštev za určitý čas môže byť veľmi rôzny a prirodzene závisí na type, závažnosti a stabilite stavu, ktorým osoba trpí, ako aj na rozhodnutí samotného klienta či poskytovateľa ambulantnej starostlivosti.
V terapeutickom prístupe sa lekári-psychiatri v súčasnej dobe značne spoliehajú na farmakoterapiu, čo odráža akcentovaný medicínsky aspekt tejto disciplíny i prevahu biologickej perspektívy v psychiatrii, pričom psychoterapeutické postupy ustupujú do úzadia, prípadne sú ponechávané v rukách ďalších odborníkov, predovšetkým psychológov.
Medzi zvláštne zariadenia špecializovanej ambulantnej psychiatrickej starostlivosti patria aj vyššie spomínané zariadenia komunitnej starostlivosti, ktoré sú na Slovensku reprezentované predovšetkým psychiatrickými stacionármi. V nich sa pacientom počas dňa poskytuje komplexná psychiatrická liečba s dôrazom na psychoterapiu a psychiatrickú rehabilitáciu. Cieľom tejto starostlivosti je predovšetkým sprostredkovanie čo najúspešnejšej pracovnej či sociálnej reintegrácie duševne chorých do spoločnosti.