Dna

Dna alebo lámka, pakostnica, gout, staršie podagra (lat. "arthritis uratica") je metabolitcké ochorenie, ktoré sa vyznačuje vysokými hodnotami kyseliny močovej v sére a epizódami akútnej artritídy vyvolanej mikrokryštálikmi natriumurátu. Sú často sprevádzané rozmanitými mimokĺbovými príznakmi a neskôr aj chronickým poškodením kĺbov. Dna je bežná forma zápalovej artritídy, ktorá je veľmi bolestivá. Zvyčajne postihuje len jeden kĺb (často kĺb palca na nohe). U pacienta bývajú epizódy, keď sa príznaky zhoršujú, označujeme ich ako „vzplanutia“, a epizódy, keď nie sú žiadne príznaky, označujeme ako remisia. Opakované záchvaty dny môžu viesť k dnovej artritíde, čo je zhoršujúca sa forma artritídy.
Patogenéza.
Dna je spôsobená stavom známym ako hyperurikémia, kedy je v tele zvýšená koncentrácia kyseliny močovej. Telo vytvára kyselinu močovú pri rozklade purínov, ktoré sa nachádzajú prirodzene v potravinách, ktoré konzumujeme. Keď je v tele príliš veľa kyseliny močovej, jej kryštály sa môžu hromadiť v kĺboch, tekutinách a tkanivách v tele. Hyperurikémia nie vždy spôsobuje dnu.
Klinický obraz.
Charakteristickým prejavom dny je bolestivý záchvat (artritická epizóda), ktorá zvyčajne nastupuje veľmi rýchlo. Obyčajne sa začína v nočných hodinách, ale môže vzniknúť aj v ktorúkoľvek dennú hodinu. Prekvapuje niekedy náhlymi príznakmi, inokedy predchádzajúcimi tráviacimi poruchami (nechutenstvo, pocity na zvracanie, nadúvanie a pod.). Môže byť sprevádzané nápadnými zmenami nálady, rozrušenosťou, nervozitou, neurčitými bolesťami, niekedy potením, zníženým vylučovaním moču. Inokedy častejším nutkaním na močenie. Postihnutý kĺb zvykne bolieť ešte pred prejavením sa symptómov. Takéto predzvestné príznaky majú pre pacienta veľký význam, lebo začatím liečenia záchvatu práve v tomto štádiu možno predísť jeho úplnému rozvinutiu.
V počiatočných štádiách ochorenia nevidieť na postihnutom kĺbe nijakú zmenu a pacient má pocit, akoby ho tlačila topánka. Častokrát sa však zjaví na postihnutom kĺbe zdurenina, koža nad ňou je teplejšia, sčervenie do farby plameňa a neskôr nadobudne fialkastú farbu. Celé podkožie presiakne a cievy v blízkom okolí zápalu sa rozšíria. Bolesť sa stupňuje. Celkové príznaky ochorenia sú nechutenstvo, nadúvanie, bolesti hlavy v zátylí, malátnosť, niekedy aj bolesti v krížoch a často triaška s následnou zvýšenou teplotou.
Záchvat býva časovo ohraničený. Spontánne ustupuje v priemere o 4 až 7 dní a pri liečení o 24 až 36 hodín. S ustupujúcim zápalom sa postupne zmierňujú aj bolesti, koža nad kĺbom bledne, svrbí a olupuje sa, čo znamená, že dnový záchvat sa končí. Po odznení záchvatu, najmä na začiatku ochorenia, sa pacient opäť cíti dobre a nemusí pociťovať kĺbové a iné ťažkosti. Na začiatku ochorenia obyčajne býva postihnutý iba jeden kĺb (najviac dva kĺby). Okrem základného kĺbu palca na nohe môžu byť dnou postihnuté aj ďalšie kĺby nohy, kolena, kĺby na ruke a prstoch, ako aj na lakti. Pri ďalších záchvatoch môžu byť postihnuté i viaceré kĺby naraz. Pri neliečenej dne a v prípade nedodržania nevyhnutnej životosprávy obvykle vznikajú opakované záchvaty. Na viackrát postihnutých kĺboch nastanú chronické zmeny, ktoré ich deformujú a znižujú ich funkciu a mobilitu v období medzi záchvatmi. Po opakovaných dnových záchvatoch sa vytvára u chorých obraz chronickej dny, t.j. pretrvávajúce príznaky postihnutia kĺbov a vytváranie tofov (tophus, lat. kameň).
Diagnostika a liečba.
Lekár diagnostikuje dnu posúdením príznakov a výsledkov fyzického vyšetrenia, röntgenových lúčov a laboratórnych testov. Dnu možno diagnostikovať (vyšetreniami – testy, RTG) iba počas vzplanutia, keď je kĺb horúci, opuchnutý a bolestivý a keď laboratórny test potvrdí prítomnosť kryštálov kyseliny močovej v postihnutom kĺbe.
Aby sa dosiahlo rýchle a úplné vymiznutie symptómov, liečba akútnej dny by sa mala začať do 24 hodín od nástupu príznakov ochorenia. Perorálne kortikosteroidy, intravenózne kortikosteroidy, NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drug - nesteroidné protizápalové lieky) a kolchicín sú účinné pri liečbe akútnych vzplanutí dny. NSAID sú liečbou prvej voľby. Indometacín (Indocin) bol historicky preferovanou voľbou, neexistuje však dôkaz, že je účinnejší ako ktorýkoľvek iný NSAID. Lekár môže indikovať NSAID alebo kolchicín, ktoré sa majú užívať každý deň, aby sa budúce záchvaty stali menej bolestivými. Kvôli potenciálnej toxicite by sa kolchicín nemal používať na liečbu akútnej dny, ale mal by sa používať v nízkych dávkach (0,6 až 1,2 mg/deň) na profylaxiu rekurentných záchvatov dny.
Kortikosteroidy sú vhodnou alternatívou pre pacientov, ktorí netolerujú NSAID alebo kolchicín. Pacientom s diabetes mellitus možno podávať kortikosteroidy na krátkodobé užívanie s náležitým monitorovaním hyperglykémie. Keď je dna obmedzená na jeden kĺb, intraartikulárne injekcie kortikosteroidov môžu byť vhodnejšie ako systémové kortikosteroidy, najmä kvôli ich nižšiemu profilu nežiaducich účinkov. Po prerušení liečby kortikosteroidmi na akútnu dnu sú časté rebound, a teda znovuobjavenie sa ochorenia. Na zníženie rizika „rebound fenoménu“ sa odporúča preventívna liečba.
Kolchicín je ďalšou možnosťou liečby akútnej dny. Generický kolchicín sa používa už desaťročia, neprešiel formálnym preskúmaním zo strany amerického Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) pre túto indikáciu až do roku 2009. V tomto roku bol schválený značkový kolchicín (Colcrys). Colcrys je však finančne nákladný a generický kolchicín už nie je dostupný. Okrem toho kolchicín nemá analgetické vlastnosti a môže byť menej účinný pri liečbe akútnych vzplanutí, ak sa podáva po 72 až 96 hodinách od nástupu symptómov. Bežné nežiaduce účinky zahŕňajú nevoľnosť, vracanie a hnačku. Kolchicín sa má používať u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo obličiek.
Prevencia.
Primárna prevencia.
Stratégie primárnej prevencie smerujú k tomu, aby pacient predišiel vzniku ochorenia, súčasťou sú rôzne aktivity na podporu zdravia a primárne preventívne opatrenia. Najdôležitejšia je zdravotná výchova, osveta, na zabránenie vzniku ochorenia. Na predchádzanie vzniku ochorenia sa odporúča pitie väčšieho množstva vody a iných nealkoholických tekutín, pitie menej alkoholu, najmä piva, obmedzenie konzumácie mäsa, hlavne mäsa s vysokým obsahom purínov a morských plodov, zvýšenie príjmu ovocia, zeleniny, strukovín a celozrnných výrobkov. Ovocie bohaté na antioxidanty ako sú tmavo sfarbené ovocie, medzi ktoré patria černice, čučoriedky, hrozno, maliny a najmä čerešne môžu pomôcť udržať kyselinu močovú pod kontrolou. Konzumácia mierneho množstva vitamínu C je tiež spojená s nižšími hladinami kyseliny močovej. Avšak veľmi veľké dávky vitamínu môžu skutočne zvýšiť hladiny kyseliny močovej. Okrem toho zmeny v stravovaní môžu mať za cieľ zníženie telesnej hmotnosti. Častokrát býva u vegetariánov spájaná sója so zvýšenou koncentráciou purínov, avšak túto hypotézu zamietli čínski vedci, ktorí robili výskum na ženách v období po menopauze. Obezita je taktiež rizikovým faktorom dny. Udržiavanie zdravej hmotnosti prostredníctvom vyváženej stravy a pravidelného cvičenia môže pomôcť predchádzať dnovým záchvatom.
Sekundárna prevencia.
Sekundárna prevencia sa zameriava hlavne na diagnostiku a liečbu už existujúceho ochorenia v jeho ešte skorých štádiách. Zaoberá sa prevenciou komplikácií ochorenia, skríningom pacientov, adekvátnou liečbou, ktorá je zostavená z podrobného chorobného procesu a hlavne včasnou diagnostikou. Inhibítory xantínoxidázy a probenecid zabraňujú záchvatom dny znížením množstva kyseliny močovej v krvi.
Terciárna prevencia.
Terciárna prevencia korešponduje s rehabilitáciou. Cieľom je odstrániť alebo zmierniť dopady choroby na pacienta, jeho príbuzných a spoločnosť. Kladie sa dôraz na sledovanie tvorby tofov a obličkových kameňov v dôsledku chronicky vysokých hladín kyseliny močovej. Tofy sú tvrdé usadeniny kyseliny močovej pod kožou. Pre ľudí s častými akútnymi vzplanutiami alebo chronickou dnou môžu lekári odporučiť preventívnu liečbu na zníženie hladín kyseliny močovej v krvi pomocou liekov ako alopurinol, febuxostat a peglotikáza.
Zriedkavé dnové ochorenia.
Okrem dny poznáme aj ďalšie, ale veľmi zriedkavé metabolické poruchy, ktoré postihujú funkciu kĺbov. Všetky sú podmienené genetickými predispozíciami. Pri pseudo dne sa v kĺboch neakumulujú kryštáliky kyseliny močovej, ale postupne kalcifikuje chrupka. Časom však tiež dôjde k obmedzeniu pohybu. Príčinou je hyperfunkcia prištítnych žliaz, ktoré sa podieľajú na regulácii metabolizmu vápnika. Aj toto ochorenie sprevádzajú záchvaty bolesti. Ak je z genetických dôvodov narušený metabolizmus železa, dochádzda k idiopatickej hemochromatóze. Pri nej sú najprv postihnuté kĺby ruky. Pri ochronóze sa v kĺbovej chrupke a šlachách ukladajú černavé pigmenty, produkty metabolizmu bielkovín. Ochorenie sa prejavuje veľmi podobnými symptómami. Bez liečby by aj v tomto prípade došlo k poškodeniu kĺbov a obmedzeniu funkcie pohybu. Aj pri poruchách metabolizmu tukov vznikajú substancie, ktoré sa ukladajú v kĺboch a môžu vyvolávať zápalové procesy.