Periférne artériové ochorenie dolných končatín

Periférne artériové ochorenie (PAO) dolných končatín (starší názov obliterujúca ateroskleróza, ischemická choroba dolných končatín) je postupné zužovanie artérii (tepien) dolných končatín, najčastejšie ako výsledok aterotrombotického procesu. Jeho príznaky sú dôsledkom zníženého prekrvenia a nedostatku kyslíka v tkanivách. Konečným štádiom ochorenia je kritická končatinová ischémia, kedy je porucha prekrvenia tak závažná, že bez liečby v priebehu krátkeho času často dôjde k strate končatiny alebo dokonca úmrtiu pacienta.
Výskyt.
PAO dolných končatín sa vyskytuje u 5 – 10 % populácie nad 60 rokov v závislosti od spôsobu stanovovania diagnózy, pričom udávaný výskyt narastá skôr v dôsledku skvalitnenia diagnostiky. Postihuje najmä ľudí starších, s cukrovkou a fajčiarov. Na Slovensku ročne vznikne asi 2500 - 5000 prípadov kritickej končatinovej ischémie, čo je pokročilé štádium ochorenia, asi u štvrtiny pacientov končiace stratou končatiny a neraz aj úmrtím.
Príčiny a rizikové faktory.
Najčastejšou príčinou PAO dolných končatín je ateroskleróza, ktorá však postihuje všetky artérie a preto býva postihnutie dolných končatín len jedným z jej prejavov. Ďalšími postihnutými oblasťami arteriálneho riečišťa sú koronárne tepny srdca, tepny mozgu, obličkové a ďalšie. Jestvujú aj iné možné, ale zriedkavejšie príčiny - fibromuskulárna dysplázia, systémové vaskulitídy (zápalové ochorenia ciev - trombangitis obliterans - Buergerova choroba, Takayasuova arteritída, Behcetova choroba...), poškodenie cievnej steny následkom vrodených chorôb, dlhodobého pôsobenia chladu a vibrácii, vonkajšieho tlaku, poranení atď.
Najvýznamnejšie rizikové faktory pre vznik PAO dolných končatín sa zhodujú s rizikovými faktormi jej najčastejšej príčiny - aterosklerózy: fajčenie, dyslipidémia, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, nesprávna životospráva, dedičná predispozícia. Hoci nediagnostikovaná, PAO dolných končatín je pravdepodobná u pacientov s iným cievnym ochorením, najmä na podklade aterosklerózy - napr. infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda.
Príznaky a diagnostika.
U väčšiny pacientov sa zúženia až uzávery tepien vyvíjajú postupne. Príznaky sa objavujú postupne a zodpovedajú závažnosti ochorenia. V prvom štádiu ochorenia pacient nemusí mať nijaké ťažkosti, alebo má len pocit chladu a mravenčenia v dolných končatinách. V ďalšom štádiu sa objavujú charakteristické, tzv. klaudikačné bolesti, ktoré sú spôsobené nedokrvením svalov počas chôdze a po zastavení ustúpia. Spočiatku je prejdená vzdialenosť nad 200 metrov a k ústupu bolestí dôjde do 2 minút, neskôr sa objavia po prejdení niekoľkých desiatok metrov a ustupujú dlhšie. Ďalším zhoršením sú bolesti v pokoji, najmä poležiačky, čím sa zníži tlak krvi v dolných končatinách a ďalšie zhoršovanie prekrvenia tkanív vedie k postupnému odumieraniu - nekróze, ktorá sa zvykne infikovať a vznikne gangréna, čo je život ohrozujúci stav, vedúci k strate končatiny alebo smrti.
Vyšetrením sa môže spočiatku zistiť počuteľný šelest v mieste zúženia veľkej tepny, až neskôr sa dajú zistiť oslabené alebo dokonca chýbajúce pulzácie veľkých tepien pri pohmatovom vyšetrení na typických miestach. Nasledujú zmeny farby končatiny - bledosť, neskôr tmavočervené až fialové sfarbenie, končatina je chladná a nakoniec s viditeľnými defektami kože - vredmi.
Pri stanovení závažnosti poruchy prekrvenia sa osvedčilo meranie členkovo-brachiálneho indexu (ABI - ankle-brachial index), čo je pomer krvného tlaku v členku a na ramene. Meria sa pomocou ultrazvukovej sondy s detekciou toku krvi na nohe na art. tibialis alebo art. dorsalis pedis a na ramene na art. brachialis. Normálny index je 1 - 1,3, vyššie hodnoty svedčia pre ochorenie mediokalcinózu, nižšie hodnoty pre rôzne závažnú poruchu prietoku krvi, pod 0,4 ide o tzv. kritickú končatinovú ischémiu, ktorá ohrozuje končatinu a vyžaduje neodkladnú liečbu.
Niekedy môže dôjsť aj k náhlemu prerušeniu prítoku krvi do končatiny - akútnej končatinovej ischémii v dôsledku uzatvorenia veľkej tepny, najčastejšie z akútnej trombózy alebo embolizáciou z aorty alebo zo srdca (často pri fibrilácii predsiení). Prejavuje sa náhlou pokojovou bolesťou končatiny a viditeľnými prejavmi nedokrvenia - chlad, zmena farby, nehmatné pulzácie. V tejto situácii je spravidla potrebná neodkladná revaskularizačná liečba.
Pre stanovenie príčiny a miesta uzáveru tepny sa využíva duplexná cievna ultrasonografia (so zobrazením tepny aj prietoku krvi v nej), presnejšie sú angiografické vyšetrenia (najčastejšie CT angiografia a MR angiografia). Najmä v diagnostike zriedkavejších príčin PAO, napríklad vaskulitíd, je potrebné komplexné vyšetrenie pacienta príslušným špecialistom s použitím rozsiahlej palety laboratórnych vyšetrení.
Liečba.
Rozhodnutie o spôsobe liečby závisí od príčiny a nálezov z vyšetrení. K určeniu závažnosti ochorenia sa používa aj klinická klasifikácia, napr. podľa Fontaina. Pacienti s PAO dolných končatín, hlavne s jej najčastejšou príčinou - aterosklerózou mávajú vysoké riziko srdcovocievnych ochorení, ktoré ich ohrozujú na živote. Preto je u nich prvoradá liečba, zameraná na ovplyvnenie rizikových faktorov aterosklerózy. Obzvlášť, ak je choroba rozpoznaná vo včasných štádiách, stav väčšiny pacientov sa stabilizuje a ochorenie sa nezhoršuje. Kritická končatinová ischémia sa nakoniec vyvinie u menej, ako jednej štvrtiny pacientov. Okrem liečby aterosklerózy sa liečebné intervencie zameriavajú na odstránenie bolestí a podávajú sa aj vazoaktívne lieky s cieľom zlepšiť prekrvenie končatiny a tiež antitrombotické lieky. Ich účinnosť je však obmedzená. U pacientov s vysokým krvným tlakom je potrebné vyhnúť sa jeho náhlemu a výraznému zníženiu, ktoré by mohlo viesť k zhoršeniu nedokrvenia končatiny.
Poslednou možnosťou je revaskularizácia - obnovenie prietoku zúženým miestom tepny. K revaskularizácii sa pristupuje, ak klaudikačné bolesti pacienta obmedzujú v každodenných aktivitách. Najnovším liečebným postupom je endovaskulárna intervencia - rozšírenie zúženého úseku tepny nafúknutím balónika na katétri,  zavedenom pod rentgenovou - skiaskopickou kontrolou. Chirurgická liečba spravidla spočíva v premostení (bypasse) zúženého úseku alebo úsekov tepny cievnou protézou, vyrobenou z dakronu, goretexu alebo teflónu. Chirurgický postup sa uprednostňuje v prípade postihnutia dlhých alebo viacerých úsekov tepny (pomôckou je TASC klasifikácia femoropopliteálnych lézii). Je zložitejší a pre pacienta viac zaťažujúci, ale s lepšími dlhodobými výsledkami.
Poslednou možnosťou záchrany pacienta, ohrozeného gangrénou dolnej končatiny je jej amputácia. Prichádza do úvahy u pacientov s ťažkou poruchou prekrvenia končatiny, hlbokými vredmi a infekciou, postihujúcou hlboké vrstvy tkanív (pomôckou je WIFI klasifikácia rizika pre amputáciu).
Prognóza.
Prognóza pacienta závisí najmä od rozvoja vyvolávajúceho ochorenia, ktorým je spravidla spravidla ateroskleróza. Z hľadiska ohrozenia života majú väčší význam iné komplikácie aterosklerózy, napríklad akútny infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda. Moderná revaskularizačná liečba značne obmedzila počet amputácii postihnutej končatiny, po niekoľkých rokoch sa však operované tepny a cievne protézy uzatvárajú u desiatok percent pacientov, a to viac po endovaskulárnych intervenciach.