Tubulointersticiálna nefritída

Tubulointersticiálna nefritída (TIN) je ochorenie obličiek, postihujúce obličkové kanáliky - tubuly a intersticiálne tkanivo. Je to rôznorodá skupina chorôb, ktoré sú spôsobené infekciou, poškodením toxínmi (najčastejšie ťažkými kovmi alebo liekmi) alebo alergiou. Ich následkom býva dočasné alebo trvalé zhoršenie funkcie obličiek, až ich zlyhanie. Starší názov pyelonefritída sa v súčasnosti používa skôr pre zápaly, spôsobené infekciou.
Patofyziológia.
Tubulointersticiálna nefritída je charakterizovaná imunitne sprostredkovanou infiltráciou interstícia (riedkeho spojivového tkaniva) obličiek zápalovými bunkami - lymfocytmi a plazmatickými bunkami, čo môže viesť k akútnemu poškodeniu obličiek, alebo, menej často, k chronickým zápalovým zmenám, vedúcim k chronickej obličková chorobe (CKD). Poškodenie tubulov vedie k zníženiu počtov funkčných nefrónov a tým k zhoršeniu funkcie obličiek. Niekedy zápalové bunky tvoria granulómy, ktoré sú nakoniec nahradené fibrózou. Opuch vedie k napnutiu puzdra obliček (kapsuly), ktoré môže byť príčinou bolesti.
Akútna tubulointerstickálna nefritída.
Základným mechanizmom vzniku akútnej tubulointersticiálnej nefritídy je často hypersenzitívna reakcia. Býva spúšťaná rôznymi noxami, najčastejšie infekciou, čo je závažné zvlášť u pacientov s poruchami imunity alebo na imunosupresívnej liečbe. Vyvolávajúcimi mikroorganizmami bývajú vírusy, baktérie, kvasinky aj parazity, - polyoma vírusy, cytomegalovírusy, Epstein-Barrovej vírus, adenovírusy, vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), yersinia pseudotuberculosis, mykoplazmy. Infekciou sú ohrození tiež pacienti s vrodenými anomáliami močových ciest a vezikoureterálnym refluxom, s močovými kameňmi (urolitiázou) a zúženiami močových ciest tlakom z okolia. Hypersenzitívne tubulointersticiálne nefritídy vznikajú aj po užívaní liekov, napríklad antibiotík alebo nesteroidných protizápalových liekov, typicky po niekoľkotýždňovej latencii. Imunitné mechanizmy sú zodpovedné aj za zápal pri rejekcii (odvrhnutí) transplantovanej obličky. Parainfekčné tubulointersticiálne nefritídy sprevádzajú rôzne infekčné ochorenia. U niektorých nie je príčina známa a označujú sa ako idiopatické. Priame poškodenie obličiek baktériami je menej časté. Vyskytuje sa priame toxické poškodenie liekmi a ťažkými kovmi. Akútne tubulointersticiálne nefritídy zapríčiňujú až 15 % všetkých prípadov akútneho zlyhania obličiek a tiež hrozí ich prechod do chronickej tubulointerstickálnej nefritídy, vo väčšine prípadov však dôjde k zhojeniu po vyliečení infekcie alebo po ukončení pôsobenia inej vyvolávajúcej látky.
Chronická tubulointerstickálna nefritída.
Chronická infekčná tubulointersticiálna nefritída (chronická pyelonefritída) je charakterizovaná chronickou pyogénnou infekciou obličiek, ktorá vedie k atrofii a postupnému jazveniu parenchýmu. Je príčinou asi 2-5% terminálnych obličkových zlyhaní s nutnosťou dialyzačnej liečby. Chronická bakteriúria (nález baktérii v moči) je pomerne častá. Analgetická nefropatia je dôsledok dlhodobého úžívania väčšinou vysokých dávok analgetík, najmä fenacetínu (ktorý sa už nepoužíva), ale aj kyseliny acetylsalicylovej, paracetamolu, kodeínu a kofeínu, ktoré sú v súčasnosti nahradzované modernejšími a menej toxickými preparátmi. Spôsobovali poškodenie dreňovej oblasti obličiek, najzávažnejším bývala nekróza papily. Je spojená so zvýšeným rizikom nádorov. Refluxová nefropatia sa najčastejšie zisťuje u malých detí s vrodeným vezikoureterálnym refluxom - spätným prenikaním moča z mechúra do močovodov, čo je spojené s opakovanými infekciami močových ciest. U starších ľudí s aterosklerózou sa vyskytuje mikroembolická obličková choroba, spôsobená mikroembolizmom cholesterolových častíc. Ďalej sú známe nefropatie pri systémových ochoreniach, zhubných nádoroch a leukémiach. Tubulointersticiálna nefritída býva tiež následkom poškodenia ionizujúcim žiarením a ďalej otravy lítiom a ťažkými kovmi. Môže byť tiež spôsobená otravou kyselinou aristolocholovou, ktorú obsahujú rôzne byliny, užívané ako lieky (napríklad nefropatia čínskych byliniek). Táto otrava pravdepodobne spôsobuje aj endemickú balkánsku nefropatiu.
Tubulointersticiálne nefritídy, združené s inými chorobami.
Tubulointersticiálne nefritídy bývajú niekedy združené s inými zápalovými ochoreniami: idiopatickým zápalom čreva (Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída), sarkoidózou, systémovým lupus erythematosus (SLE), Sjögrenovou chorobou, zriedkavo s uveitídou (zápalom očnej dúhovky - TINU syndróm), alebo s IgG4 asociovanou multiorgánovou autoimúnnou chorobou (MAD), spojenou s autoimúnnou pankreatitídou, sklerotizujúcou cholangoitídou, tyreoiditídou atď. Pri týchto združených ochoreniach je vhodné cielene pátrať po súbežnej tubulointersticiálnej nefritíde.
Príznaky a diagnostika.
Príznaky akútnej tubulointerstickálnej nefritídy závisia od príčiny. Môže sa objaviť horúčka, celková slabosť a únava, bolesti v chrbte, bolesť pri močení, vyrážka (ako prejav alergickej reakcie), obraz nefrotického syndrómu s opuchmi a veľkým množstvom bielkoviny v moči. Môže sa objaviť nadmerné močenie alebo naopak, zmenšené množstvo moča. Chronická tubulointerstickálna nefritída býva neraz dlho bezpríznaková. Často je zistená náhodne u pacientov, vyšetrovaných pre artériovú hypertenziu alebo náhodný nález bielkoviny v moči, alebo až v štádiu zlyhávania obličiek.
Vyšetrením pacienta sa zistia väčšinou len málo špecifické príznaky. Býva zvýšená teplota, bolestivosť v bedrovej oblasti chrbta, hlavne v prípade pokročilej chronickej tubulointerstickálnej nefritídy sa objavuje bledosť ako príznak sprevádzajúcej anémie, opuchy, prípadne zvýšenie krvného tlaku a dýchavičnosť. Nález v moči môže byť rôzny, od stôp bielkoviny po závažnú proteinúriu a hematúriu. Pomerne charakteristickým je nález beta-2 mikroglobulínu a alfa-1 mikroglobulínu v moči, ktoré sú vhodné aj pre vyhľadávanie pacientov (screening). Následkom poškodenia funkcie tubulov sa môže rozvinúť porucha koncentračnej schopnosti obličiek s produkciou veľkého množstva moča, metabolická acidóza a odchýľky koncentrácie minerálov v krvi (napr. hyperkaliémia). V močovom sedimente je spravidla nevýrazný nález epitelových buniek, granulárnych a leukocytárnych valcov. V laboratórnych vyšetreniach sa môžu objaviť príznaky zvýšenej zápalovej aktivity, zhoršenia funkcie obličiek (zvýšené koncentrácie močoviny a kreatinínu v krvi), anémia. V prípade infekcie je možné zistiť baktérie v moči mikroskopickým alebo kultivačným vyšetrením. Nález pri zobrazovacích vyšetreniach (ultrasonografia alebo počítačová tomografia - CT) môže byť nenápadný alebo aj úplne negatívny. Ultrasonograficky sa zisťujú obličky buď normálnej veľkosti alebo zväčšené, so zvýšenou echogenicitou kôry. Pri akútnej bakteriálnej tubulointerstickálnej nefritíde sa môže ultrasonograficky zistiť mapovitý obraz obličky, Zobrazovacie vyšetrenia môžu tiež ukázať rozšírený kalichovopanvičkový systém močových ciest, rôzny stupeň fibrózy, zúženia (striktúry) močových ciest, močové kamene (urolitiáza) alebo príznaky refluxu. Na stanovenie definitívnej diagnózy je v niektorých prípadoch potrebné aj bioptické vyšetrenie obličiek.
Liečba.
Základom liečby tubulointersticiálnej nefritídy je odstránenie jej príčiny. V prípade bakteriálnej tubulointerstickálnej nefritídy je potrebná účinná antibiotická liečba s cieľom eliminácie baktérii. Ak je príčinou toxín (vrátane liekov), je potrebné zastaviť jeho pôsobenie na organizmus. V prípade, že je ako príčina tubulointerstickálnej nefritídy predpokladaná hyperesenzitivita (alergia), pripadá do úvahy aj niekoľkotýždňová liečba glukokortikoidom (napr. prednison). Ak sa zistia anomálie močových ciest a vezikoureterálny reflux, potrebná je ich chirurgická korekcia. V závažných prípadoch, kedy dôjde až k zlyhávaniu obličiek, je potrebná liečba, zameraná na korekciu prípadných odchýliek v koncentrácii minerálov a vnútorného prostredia organizmu, v krajnom prípade aj úplná náhrada funkcie obličiek vrátane liečby hemodialýzou, prípadne transplantácia.
Prognóza.
Akútna tubulointerstickálna nefritída, bez ohľadu na rozsah poškodenia epitelu obličkových tubulov väčšinou končí úplným zhojením, zriedkavo prechádza do chronicity. Naopak, chronická tubulointerstickálna nefritída väčšinou prebieha pod obrazom chronickej obličkovej choroby a v niektorých prípadoch končí až úplným zlyhaním obličiek, hoci zriedkavejšie, ako v prípade glomerulonefritíd. Znakom horšej prognózy býva pretrvávajúca proteinúria a nález fibrózy pri bioptickom vyšetrení obličiek.