Zrážka lietadiel na letisku v Tenerife

Zrážka lietadiel na letisku v Tenerife sa stala 27. marca 1977 v podvečer uprostred vzletovej a pristávacej dráhy na bývalom vojenskom letisku Los Rodeos v horách na ostrove Tenerife. Vinou radu nešťastných náhod, nedorozumení a nezodpovednosti pilotov zahynulo 583 ľudí. Išlo o najväčšiu leteckú katastrofu v dejinách, ak nepočítame teroristické útoky z 11. septembra 2001.
Udalosti pred nehodou.
Boeing 747-121 „Clipper Victor“ spoločnosti Pan Am mal namierené z Los Angeles do Las Palmas na ostrove Gran Canaria. Išlo o prvý Boeing 747 tejto spoločnosti. Na palube mal 380 cestujúcich a 16 členov posádky. Väčšina cestujúcich bola staršia ako 55 rokov a z ostrova Gran Canaria mali vyplávať na okružnú cestu po Stredozemnom mori. Počas krátkeho medzipristátia v New Yorku pristúpilo na palubu niekoľko ďalších cestujúcich a vymenila sa posádka. Lietadlo naďalej pilotovali kapitán Victor Grubbs a prvý dôstojník Robert Bragg. Palubným inžinierom bol George Warns.
Lietadlo Boeing 747-206B „Rijn“ holandskej spoločnosti KLM (235 cestujúcich, 14 členov posádky) na pravidelnej linke letel z Amsterdamu taktiež na letisko Las Palmas. V Las Palmas mal natankovať, nabrať cestujúcich vracajúcich sa z dovoleniek a odletieť naspäť do Amsterdamu. Z Amsterdamu v ňom cestovalo 235 cestujúcich, väčšinou mladých rodín s deťmi a 14 členov posádky. Lietadlo pilotoval kapitán Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten, v tom čase jeden z najlepších pilotov spoločnosti, letecký inštruktor a tvár reklamnej kampane KLM. Letáky s jeho fotografiou sa nachádzali medzi propagačnými materiálmi pre cestujúcich. Kopilotom bol tridsaťdva ročný Klaas Meurs, ktorý sa pre lietanie s 747 kvalifikoval len dva mesiace predtým. Palubným inžinierom lietadla KLM bol Willem Schreuder.
Teroristický útok v Las Palmas.
Krátko pred pristátím obidvoch lietadiel o 13.15 v termináli letiska v Las Palmas vybuchla malá bomba, ktorú umiestnila separatistická organizácia Fuerzas Armadas Guanchas. Podľa FAG sa na letisku nachádzala ďalšia bomba. Letisko bolo evakuované, uzatvorené, prehľadávala ho polícia a lety boli presmerované na Los Rodeos na Tenerife. Boeing Pan Am mal dostatočné rezervy paliva, a tak posádka požiadala o povolenie namiesto odklonenia doletieť nad Las Palmas a počkať vo vzduchu na otvorenie letiska. Žiadosť bola ale zamietnutá.
Preťažené letisko Los Rodeos.
Lietadlo Pan Am pristálo ako piaty a posledný odklonený let v poradí. Na letisku s jedinou dráhou sa v tej chvíli ocitlo nečakané množstvo lietadiel. Bežná prevádzka na letisku bola približne rovnaká ako na Las Palmas a pristávali na ňom bežne aj Boeingy 747 (jeden z nich bol dokonca v tom čase na letisku), s tým rozdielom, že Los Rodeos slúžilo prevažne pre lety medzi ostrovmi. V nedeľu boli na veži v tom čase len dvaja dispečeri a na taký nápor neboli pripravení.
Letisko nebolo schopné zaistiť pre také množstvo cestujúcich zodpovedajúci servis, stravovanie a pod. Posádky čakali v lietadlách na preplnenej pojazdovej dráhe. Cestujúci z lietadla KLM vystúpili a čakali na letisku, no posádka ich asi po dvadsiatich minútach zavolala naspäť do lietadiel, pretože letisko v Las Palmas mohlo byť kedykoľvek opäť otvorené. Lietadlo KLM stálo ako prvé v rade pred vjazdom na runway a pravdepodobne by odštartovalo ako prvé. Cestujúcim z lietadla Pan Am, ktoré dorazilo ako posledné, nebol vôbec povolený vstup na preplnené letisko a museli počkať v lietadle. Posádka otvorila kokpit a povolila cestujúcim ísť sa pozrieť dovnútra a rozprávať sa s pilotmi.
Dotankovanie nádrží.
Posádku Boeingu KLM navyše tlačil čas, pretože podľa nových pravidiel KLM, ktoré posádkam stanovovali maximálny počet hodín bez odpočinku, by v prípade veľkého oneskorenia musel byť let odložený, pokým nedorazí z Holandska čerstvá posádka. Bolo by treba zaistiť cestujúcim a posádke prenocovanie v hoteli. To by stálo veľa peňazí a navyše by to prinieslo komplikácie a ďalšie meškanie. Kapitána Veldhuyzena van Zantena to ako pilota zaujímať nemuselo no ako vedúceho leteckého inštruktora a teda člena manažmentu firmy KLM mu to stále robilo starosti. Ako pilot bol samozrejme zodpovedný za prípadné prekročenie tejto doby počas letu a celej posádke by hrozil trestný postih. Veldhuyzen van Zanten si bol vedomý, že pokiaľ odštartuje do 18.00, stihne sa dostať naspäť do Amsterdamu bez problémov. Rozhodol sa teda nechať dotankovať poloprázdne nádrže a minimalizovať tak dobu strávenú na letisku Las Palmas na cca dvadsať minút, než sa vymenia cestujúci a preložia batožiny. I s tankovaním by totiž meškanie vzrástlo o ďalšiu hodinu. Krátko potom ale bolo letisko v Las Palmas opäť otvorené a všetky lietadlá mohli postupne začať štartovať. Okolo tankujúceho lietadla KLM postupne prešli na runway a odštartovali ostatné tri menšie lietadlá. Posledný Boeing Pan Am tak isto dostal povolenie k odletu no vzhľadom na veľkosť obidvoch lietadiel ale musel zostať vo fronte. Prvý dôstojník a palubný inžinier vystúpili von a zistili, že okolo lietadla KLM nie je možné prejsť. Chýbali len 4 metre. Kapitán lietadla Pan Am Victor Grubbs sa prostredníctvom vysielačky opýtal posádky druhého Boeingu, ako dlho im bude tankovanie trvať. Odpoveď znela: „približne 35 minút“. Nezostávalo nič iné než čakať.
Poveternostné podmienky.
Letisko Los Rodeos leží relatívne vysoko v horách v nadmorskej výške 600 metrov. Spolu s okolitým charakterom prostredia (hory a masy vody Atlantického oceánu) sa celá oblasť často stáva miestom, kde sa stretáva horúci vzduch z rozpálených pláží so studenými vetrami vanúcimi od mora nad ostrovom a vo väčších výškach sa vytvárajú mraky. Tie sa držia okolo horského masívu nad Tenerife a je celkom bežné, že spodná hrana oblačnosti klesne pod kritickú výšku 600 metrov nad morom a pokryje hmlou celú náhornú planinu vrátane letiska. Presne to sa stalo aj v osudný deň. Počasie sa prudko zhoršilo a viditeľnosť začala rapídne klesať krátko po tom ako obidve lietadlá vošli na runway.
Udalosti nehody.
Lietadlo KLM dotankovalo a kapitán požiadal vežu o povolenie prejsť na začiatok vzletovej dráhy. Letisko disponovalo (a dodnes (2009) disponuje) jedinou asfaltovou vzletovou dráhou o dĺžke 3400 metrov a jednou súbežnou pojazdovou dráhou. Tie sú spojené na obidvoch koncoch krátkymi kolmými spojovacími dráhami a medzi týmito krajnými spojkami sú ešte ďalšie 4 spojovacie dráhy, ktoré vybiehajú z runwaye pod rôznymi uhlami. Riadiaca veža povolila Boeingu KLM prejsť na začiatok vzletovej dráhy, ale kvôli poveternostným podmienkam mu prikázala vzlet z presne opačného konca dráhy, než na ktorom sa nachádzal. Rovnakým smerom vyslala riadiaca veža i Boeing 747 belgickej spoločnosti Sabena. Lietadlá sa tak nemohli dostať ani k spojovacej dráhe C1, ale mohli sa bez problémov dostať na runway a na druhý koniec letiska sa dostať práve po nej. Presne v tom okamihu začala hmla hustnúť a obidve pomaly idúce lietadlá zmizli dispečerom z dohľadu.
Hľadanie odbočky.
Zatiaľ čo sa lietadlo KLM pomaly presúvalo po runwayi na jej druhý koniec pomerne rýchlo, Lietadlo Pan Am muselo asi v polovici dráhy spomaliť. Posádka dobre vedela, že musí runway opustiť, uvolniť ju pre štart lietadla KLM a doísť na druhý koniec runwaya po voľnej časti pojazdovej dráhy. Kapitán Pan Am Victor Grubbs teda požiadal riadiacu vežu o informáciu, ktorou spojovacou dráhou má runway opustiť. Z veže dostal informáciu, že to má byť v poradí tretia dráha (dráhy vtedy neboli označené, preto dispečeri nepoužili ich názvy). Posádka začala v hustnúcej hmle počítať spojovacie dráhy, ale malá viditeľnosť ich neumožňovala rozoznať na dostatočnú vzdialenosť a kapitán teda postupne znížil rýchlosť stroja takmer na rýchlosť chôdze. Boeing sa v tej chvíli pohyboval tak pomaly, ako to dovoľoval veľmi obmedzený výhľad z výšky desiatich metrov na dráhu priamo pred kabínu stroja, kde sa pilot spolu s kopilotom snažili rozoznať správnu odbočku. Keď ju našli zistili, že ide o spojku, ktorá nevybieha kolmo, ale pod uhlom 135°. Do takejto dráhy by nebol obrovský Boeing schopný bezpečne odbočiť. Kopilot však na nákrese videl, že len 200 metrov odtiaľ je spojka C4, ktorá je zo sklonom 45° pre Boeing úplne ideálna. Pri následnej rádiovej komunikácii sa kapitán snažil overiť, ako to dispečeri s „tretím“ výjazdom mysleli, ale nedostali jasnú odpoveď. Bolo logickejšie použiť spojku C4, pretože tá by zaviedla lietadlo na ten koniec runwaya, s ktorej malo odletieť lietadlo KLM, a nie na druhú stranu, odkiaľ sa obidve lietadlá po runwayi presúvali. Boeing Pan Am sa teda veľmi pomaly sunul o ďalších 200 metrov ďalej.
V tej chvíli lietadlo KLM došlo na koniec runwayi, otočilo sa o 180° a vyčkávalo. Išlo o pomerne neobvyklý a vzhľadom na veľkosť lietadla zložitý manéver. Momentálna viditeľnosť na letisku klesla k hodnote 800 metrov. Tá bola na tomto letisku podľa vtedy platných pokynov hranicou, pod ktorú musela byť prevádzka na letisku úplne zastavená. Piloti KLM počuli v slúchadlách opakované dotazy lietadla Pan Am na spojovaciu dráhu, ale v hmle ju pred sebou nemohli vidieť. Letisko nedisponovalo v tom čase pozemným radarom, takže dispečeri v hmle nedovideli na runway, kde mali dve veľké jumbá (džambá) a pravdepodobne oproti sebe. Nemohli si to ani nijako overiť, pretože ani ďalekohľadom sa im nepodarilo dohliadnuť na runway a lietadlo Pan Am stále nehlásilo vjazd na spojovaciu dráhu ani prejazd okolo odbočky C3.
Štart bez povolenia.
Kapitán lietadla KLM Jacob van Zanten si uvedomoval, že prevádzka na letisku môže byť kvôli zlej viditeľnosti každú chvíľu zastavená, preto pripravil lietadlo na štart. Požiadal riadiacu vežu o povolenie ku štartu, čo je povinnosťou kopilota. Na žiadosť na zapnutie navigačných svetiel v osi dráhy sa dozvedel, že sú mimo prevádzky. Prvý dôstojník znovu požiadal vežu o povolenie ku štartu. To nedovoľuje štart samotný, no po jeho obdržaní sa dá ale očakávať povolenie ku štartu každú sekundu. Rovnakým spôsobom ako lietadlo Pan Am-u a KLM totiž predtým prešli na druhý koniec dráhy a odštartovali dva menšie Boeingy.
V tej chvíli sa pilot Boeingu KLM dopustil jednej z najzákladnejších chýb, akej sa pilot akéhokoľvek lietadla môže dopustiť. Komunikácia medzi prvým dôstojníkom a dispečerom ohľadom štartu lietadla bola nejasná a neštandardná, napriek tomu kapitán Jacob van Zanten namiesto ďalšej otázky bez váhania odbrzdil podvozok a zatiahol páky motorov. Palubný inžinier, ktorý taktiež počúval príjem z veže, neisto upozornil na fakt, že lietadlo Pan Am možno ešte neopustilo runway, ale obaja piloti si boli istí opakom.
V tom okamihu sa obidve lietadlá nachádzali asi 1000 metrov od seba. Posádka Boeingu Pan Am už našla spojku C4 a pomaly na runwayi otočila lietadlo vľavo zo zámerom runway uvoľniť. K dokončeniu celého manévru jej zostávalo asi 30 sekúnd. Kopilot si náhle všimol, že hmlu po jeho pravej ruke prerezali svetlá Boeingu KLM a po chvíli zjasneli. Asi 9 sekúnd pred zrážkou bolo jasné, že lietadlo KLM skutočne odštartovalo bez povolenia. Kapitán Grubbs okamžite zatiahol páky motorov a vybudil ich k maximálnemu ťahu. Táto rýchla reakcia pravdepodobne zachránila život posádke a cestujúcim v prednej časti lietadla.
Cca dve sekundy pred nárazom lietadlo KLM nabralo rýchlosť nevyhnutnú na vzlet (cca /h). Kopilot Meurs, ktorý sledoval rýchlomer, to oznámil kapitánovi. Približne v ten istý okamih pred sebou kapitán Jacob van Zanten uvidel obrys Boeingu Pan Am. Bolo mu jasné, že sa blíži katastrofa. Lietadlá boli v tej chvíli od seba 300 až 500 metrov. Zabrzdiť nemohol a jediná možnosť, ako sa vyhnúť zrážke, bolo zdvihnúť lietadlo do vzduchu a „prekážku“ preletiet. Zdvihol predný podvozok natoľko, že chvost lietadla sa odieral o plochu a odlietavali z neho iskry.
Kolízia.
Aj keď pilot KLM sa snažil svoj štartujúci stroj donútiť k maximálnemu výkonu a odlepiť ho od zeme čo najskôr, na odvrátenie tragédie to bohužiaľ už nestačilo. Lietadlo zaťažené plne natankovanými nádržami sa síce vznieslo, ale podvozkom a motormi zavesenými pod krídlami odtrhlo hornú časť trupu amerického lietadla. Samé ťažko poškodené a neovládateľné lietadlo KLM dopadlo o 150 metrov ďalej na runway, explodovalo, ďalších 300 metrov sa kĺzalo po dráhe a pritom sa pootočilo o 90°. Výbuch palivových nádrží zabil všetkých na palube KLM.
Ľavobok a najvyššia paluba lietadla Pan Am boli nárazom úplne zničené. Niektorí cestujúci, ktorí prežili náraz, sa dostali von z lietadla na ľavé krídlo dierou v trupe na ľavoboku. Ďalší zostali uväznení pod zrúteným stropom. Z hornej paluby sa zachránila len posádka kokpitu, ktorému bol pri zrážke odtrhnutý strop. Posádka musela zoskočiť alebo sa zošplhať z pätnásťmetrovej výšky po plášti lietadla, pretože všetky únikové cesty boli zničené. Na pokyn posádky cestujúci zoskákali z krídla a vzdialili sa od lietadla, ktoré mohlo každú chvíľu explodovať. Motory stále bežali, pri náraze boli totiž zničené ovládacie panely a pilotom sa ich nepodarilo vypnúť. V priebehu evakuácie jeden z motorov explodoval.
Záchranná akcia.
Hmla preniesla zvuky explózie až na vežu, v ktorej až teraz zistili, že niečo nie je v poriadku. Nevideli, čo sa deje, ale okamžite na miesto zavolali záchranárov. Vzhľadom na udalosti na letisku Las Palmas sa najskôr domnievali, že pri palivových nádržiach vybuchla bomba. Nemohli sa však spojiť ani s jedným z obidvoch lietadiel na runwayi. Informáciu o tom, že na runwayi niečo horí, dostali paradoxne od iného malého lietadla, ktoré v tom okamihu krúžilo na vyčkávacom okruhu a čakalo na povolenie na pristátie. Jeho osádka v hmle videla stúpajúci dym a v medzere medzi mrakmi zahliadla aj plamene. Záchranné vozidlá z letiska, nedostatočne vybavené pre prípad väčšej nehody, sa k horiacemu lietadlu KLM dostali s oneskorením, pretože museli prekľučkovať medzi parkujúcimi lietadlami. Lietadlo bolo úplne v plameňoch, podľa svedkov bola z neho vidieť len zadná časť chvostu a kormidlo. Nikto z hasičov a zasahujúcich lekárov v tej chvíli netušil, že sa o 450 metrov ďalej v hustej hmle nachádza ďalšie lietadlo, ktoré je zničené len čiastočne a v ktorom zostalo uväznených veľa zranených cestujúcich.
Po tom, ako hasiči sčasti uhasili horiace lietadlo KLM, sa niekoľko vozidiel vydalo k druhému zdroju dymu, ktorý považovali za časť lietadla KLM, ale zistili, že ide o ďalší horiaci Boeing. Všetky záchranné tímy sa potom presunuli k nemu, pretože na lietadle KLM už nebolo čo zachraňovať. Podľa svedkov dorazili až po niekoľkých desiatkach minút, keď lietadlo celkom zhorelo a pre cestujúcich, ktorí prežili náraz a nedostali sa z lietadla von, bolo už neskoro.
Vedenie letiska po zistení rozsahu katastrofy vzhľadom na nedostatočný počet sanitiek otvorilo obvodové brány a požiadalo o pomoc všetkých v okolí, ktorí mali doma auto. Zranených cestujúcich amerického lietadla odvážali do nemocnice miestni ľudia a taxikári.
Následky.
Zo štartujúceho lietadla KLM neprežil nikto, všetkých 248 ľudí na palube zahynulo pri výbuchu palivových nádrží po zrážke. Z cestujúcich prežila len sprievodkyňa, Robina van Lanschot, ktorá sa rozhodla po pristátí vystúpiť z lietadla a navštíviť svojho priateľa v Santa Cruz. V priebehu evakuácie lietadla Pan Am sa pred príjazdom hasičov zrútila konštrukcia trupu a pochovala pod sebou všetkých, ktorí sa nedostali von, a explózia motoru na ľavoboku zabila stevardku. Zachránilo sa 70 ľudí, deväť z nich ale v nemocnici podľahlo zraneniam a popáleninám. Prežilo 54 cestujúcich a 7 členov posádky vrátane pilotov a palubného inžiniera. Súčet teda činí 583 mŕtvych.
Obidve lietadlá potom celkom zdevastoval požiar. Pôvodne menej zničený stroj Pan Am bol paradoxne zničený viac, keďže sa k nemu hasiči dostali príliš neskoro.
Holandská vyšetrovacia komisia sa v záverečnej správe zdráhala označiť za vinníka kapitána Veldhuyzena van Zantena a posádku lietadla KLM a poukazovala na nejasnosti v postupe dispečerov a vybočenie lietadla Pan Am z prikázanej trasy. Naopak spoločnosť KLM okamžite prevzala zodpovednosť za nehodu, ako jedna z prvých leteckých spoločností vôbec obvinila z chyby vlastného pilota a v súlade s medzinárodnými ustanoveniami pozostalým vyplatila odškodné medzi 58 000 a 600 000 USD. Odškodné sa odvíjalo od situácie pozostalých (najvyššie odškodné získali dve deti, ktoré prišli o obidvoch rodičov). KLM taktiež všetkým rodinám poradila kontaktovať právnika a navrhla, že zaplatí prípadné výdaje. Nikto z pozostalých sa na postup spoločnosti nesťažoval.
Dramatické vyšetrovanie.
Podľa platných predpisov sa na vyšetrovanie podobnej „medzinárodnej“ tragédie zúčastnili všetky zainteresované strany. V tomto prípade Španielsko, na ktorého území k tragédii došlo, Holandsko, Spojené štáty americké, a obidve letecké spoločnosti. Vyšetrovania sa zúčastnilo cca 70 expertov. Holandskí vyšetrovatelia dorazili na druhý deň skoro ráno náhradným Boeingom 747, ktorý priletel pre čakajúcich do Las Palmas. Španielska armáda, pod ktorú tamojší úrad pre vyšetrovanie leteckých nešťastí spadal, v tom čase stále vyslobodzovala telá obetí z lietadiel a odvážala ich do hangáru.
Začatie vyšetrovania sprevádzal zmätok a hystéria. Išlo o tragédiu dosiaľ nevídaných rozmerov a dodnes ide o najväčšie letecké nešťastie čo do počtu obetí.
Letecká spoločnosť KLM sa márne pokúšala kontaktovať kapitána Veldhuyzena van Zantena, ktorý posledné mesiace trénoval pilotov Boeingov 747 a mal byť poslaný na miesto nehody ako jeden z expertov, než sa zistilo že bol účastníkom nehody. V priebehu vyšetrovania vyšlo najavo, že kopilot Klaas Meurs získal kvalifikáciu pre lietanie Boeingom 747 dva mesiace pred nehodou práve od kapitána van Zantena. Objavili sa preto špekulácie, že sa neodvážil zasiahnuť, keď sa kapitán správal neštandardne.
Španielska armáda spočiatku nechcela expertov ostatných krajín na miesto tragédie vôbec vpustiť. Holandskí experti dostali časovo obmedzené povolenie k identifikácii pred ich repatriáciou do Holandska, americkí, ktorí dorazili neskôr, nedostali povolenie vôbec a identifikáciu museli previesť až v USA. Podľa španielskych zákonov muselo byť posmrtné obhliadnutie dokončené do 48 hodín po tragédii. Holandskí experti a španielski vojaci, ktorí pomáhali s identifikáciou, pracovali 40 hodín len so 4-hodinovou pauzou. Zatiaľ čo Holanďania prespali v blízkom hoteli, Španieli spali v hangári medzi mŕtvymi telami a rakvami. Holanďanom sa podarilo identifikovať cca 80 % obetí, Američanom cca 60 %.
Nehoda nemala žiadnych očitých svedkov. Zo začiatku sa zvažovali i možnosti teroristického útoku, ale skoro začali vychádzať najavo nezrovnalosti – vrak lietadla Pan Amu sa nachádzal pred výjazdom na spojovaciu dráhu C4, aj keď mal opustiť runway dráhou C3 a na nahrávke komunikácie medzi riadiacou vežou a lietadlami z dispečingu nezaznelo povolenie ku štartu pre lietadlo KLM.
Čierne skrinky obidvoch lietadiel neboli pri explózii a požiari poškodené. Zo záznamu je zrejmé, že zatiaľ čo posádka Pan Amu videla pristávacie svetlá lietadla KLM pred zrážkou o cca dve sekundy neskôr a zistila, že sa lietadlo pohybuje smerom k nim, zahliadol kapitán van Zanten obrys lietadla Pan Amu v hmle asi dve sekundy predtým.
Príčiny katastrofy.
Zrážke obidvoch veľkých lietadiel na runwayi predchádzala séria náhod, vplyvov, rozhodnutí a vtedy (v niektorých prípadoch aj dnes) pomerne bežných incidentov. V podstate stačilo, aby jediný z týchto vplyvov neexistoval alebo sa náhoda priklonila na inú stranu a k tragédii by nedošlo.
Úplne zásadný vplyv na udalosť malo rozhodnutie kapitána osádky lietadla spoločnosti KLM Jacoba van Zantena odštartovať bez povolenia z riadiacej veže. Pokiaľ by konal podľa predpisov, reťazec tragických náhod by sa tesne pred jeho vrcholom zastavil.
Ďalším kritickým činiteľom bolo náhle zhoršenie počasia a viditeľnosti, ktoré zapríčinilo, že dispečeri v riadiacej veži, ani posádky obidvoch lietadiel na seba navzájom nemohli vidieť.
Tretím dôležitým faktorom bolo simultánne vysielanie riadiacej veže a lietadla Pan Am. Letisko v Los Rodeos vtedy používalo len jednu frekvenciu pre komunikáciu so všetkými lietadlami. V jednej chvíli mohol hovoriť len jeden a pokiaľ chcel hovoriť niekto iný, musel počkať na koniec predchádzajúceho vysielania. Pokiaľ na rovnakej frekvencii začne rozprávať viac ľudí, príde k interferencii, ktorá sa prejaví pískavým zvukom. Vo chvíli, keď kopilot KLM ohlásil riadiacej veži prípravu ku vzletu, odpovedal dispečer „OK“, potom sa odmlčal a kopilot sa domnieval, že ide o koniec vysielania a oznámil, že je jeho lietadlo sa stále presúva po ploche. Dispečer ale v tú istú chvíľu do vysielačky povedal posádke KLM ďalšie inštrukcie. Posádka KLM počula len „OK“ a potom dlhé pískanie. Nevenovala tomu zvýšenú pozornosť, pretože šumy vo vysielaní nie sú na väčších letiskách nič neobvyklého a pravdepodobnosť prekrytia dvoch dôležitých hlásení je podľa expertov mizivá.
Samotná komunikácia medzi kopilotom KLM a riadiacou vežou bola neštandardná a vyústila v jedno z mnohých osudných nedorozumení medzi riadiacou vežou a posádkami obidvoch lietadiel. Dispečeri sa tak domnievali, že holandské lietadlo čaká na povolenie ku štartu, zatiaľ čo piloti KLM sa domnievali, že môžu odštartovať. Počuli síce vo vysielačke dispečera hovoriť s druhým lietadlom, ale dispečer nešťastnou náhodou použil prvý a posledný volací znak PA 1736 namiesto Clipper 1736, ktorý používal celý čas predtým. Tu sa pravdepodobne uplatnil tzv. Filter-efekt, keď obidvaja piloti KLM vnímali len tie prenosy, ktoré sa týkali ich samotných. Palubný inžinier mal „otvorenejší filter“ a zaznamenal komunikáciu ohľadom opustenia runwaya, nebol si ale príliš istý (ako inžinier sa vždy sústredil len na svoju vlastnú prácu a nie toľko na príjem z veže), či správne rozumel a kapitán Veldhuyzen van Zanten (a pravdepodobne aj kopilot) ho naopak s istotou uistil o opaku.
Iracionálne správanie kapitána Veldhuyzen van Zantena, ktorý nepotvrdil inštrukcie z riadiacej veže, začal sa pripravovať na štart bez ATC povolenia (teda bez informácie, kam má letieť) a odštartoval bez jasného povolenia ku štartu, okrem filter efektu môžu vysvetliť tiež obavy z komplikácií v prípade uzatvorenia letiska kvôli zlému počasiu a tzv. tréningový syndróm. Posledných šesť rokov trávil oveľa viac času v simulátoroch tréningom nových pilotov než samotným lietaním, lietal v priemere 20 hodín mesačne a posledných 12 týždňov pred tragédiou nelietal vôbec. Pravdepodobne preto si odvykol menej obvyklým reálnym situáciám a keď sa pridala únava po dlhom čakaní a stres, je možné, že strácal schopnosti rozlíšiť reálnu situáciu na letisku a nereálnu na simulátore. Na neobvyklý manéver, tzv. backtaxi, teda prejazd na druhý koniec runwaye a zložité otočenie veľkého lietadla na mieste, a potom na prípravy ku štartu a štart samotný sa musel veľmi sústrediť.
Problémy a nejasnosti sa vyskytli taktiež v komunikácii medzi lietadlom Pan Am a riadiacou vežou. Dispečer, ktorý mal lietadlo na starosti, mal silný prízvuk a americká posádka mala problémy mu rozumieť, ktorou spojovacou dráhou má runway opustiť. Ani po niekoľkých opakovaných otázkach si neboli istí, či je myslená dráha C3 alebo C4. Kopilot Pan Amu Bragg neskôr vypovedal, že si bol istý, že vo chvíli kedy dostal inštrukciu „opustiť runway tretím výjazdom naľavo“, už minuli odbočku C1. Podľa záznamov z čiernych skriniek v tej chvíli bol ale výjazd C1 ešte pred nimi. Výjazd C1 bol ale momentálne nepoužiteľný, pretože na druhej strane parkovalo lietadlo Sabena. Použiť výjazd C3 ale bol pre veľký Boeing 747 neprevediteľný a navyše by lietadlo zaviedol tam, odkiaľ pôvodne vyšlo na dráhu. Logickejšie bolo použiť výjazd C4, ktorý sa podľa mapy nachádzal o 200 metrov ďalej a prejsť po pojazdovej dráhe na druhý koniec runwaya, z ktorej mali obidve lietadlá odštartovať. Pravdepodobne preto kopilot neohlásil riadiacej veži, že lietadlo Pan Am minulo odbočku C3 a pokračuje k odbočke C4. Došlo tak k incidentu zvanému „runway incursion“ (obvykle označuje chybný vjazd lietadla na runway, v tomto prípade išlo o zotrvanie na runwayi). K tým dochádza na letiskách dodnes a stali sa príčinou niekoľkých nehôd. V tomto prípade ale chybné odbočenie lietadla Pan Am malo na nehodu len nepriamy vplyv.
Ďalšou nepriamou príčinou bolo nešťastné rozhodnutie kapitána van Zantena dotankovať ešte na Los Rodeos nádrže. To zdržalo štart obidvoch lietadiel o viac než pol hodiny, v priebehu ktorej sa začala zhoršovať viditeľnosť na letisku, a navyše pridalo k váhe lietadla KLM ďalších 40 ton. Vzlietnuť s takto veľkým lietadlom, navyše zaťaženým plnými nádržami, bolo veľmi náročné. Kvôli veľkému množstvu paliva potom explózia nádrží okamžite zabila všetkých na palube.
Následné reformy v letectve.
Ako každá podobná nehoda aj táto viedla k ďalším reformám, vrátane zlepšenia komunikácie medzi posádkami letov a pracoviskami riadenia letovej prevádzky. Záverečné vyšetrovacie správy o. i. odporučili zaviesť všeobecne povinnú komunikáciu v angličtine, ktorú pracovníci dispečingov i piloti musia dobre ovládať. Tiež odporučili vyhnúť sa používaniu slova „vzlet“ („take-off“) pri predávaní ATC povolení.
Tragédia urýchlila vývoj a zavádzanie špeciálneho radarového zariadenia, ktoré dokáže monitorovať a prehľadne zobrazovať pohyby všetkých strojov na všetkých dráhach letiska a s predstihom predvídavo upozorňovať i na teoretické ohrozenia a kolízne situácie bez ohľadu na zníženú viditeľnosť.