Chronická obštrukčná choroba pľúc

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie, charakterizované trvalým obmedzením prietoku vzduchu, zvyčajne progresívnym, spojené so zvýšenou zápalovou odpoveďou dýchacích ciest a pľúc na inhalačné škodliviny. Odhaduje sa, že postihuje až 10% svetovej populácie. Zahŕňa chronickú bronchitídu (chronický kašeľ s expektoráciou), emfyzém (ireverzibilné rozšírenie dýchacích ciest periférne od terminálneho bronchiolu) a chronickú obštrukciu dýchacích ciest. Spoločným znakom je pomaly postupujúca, nevratná obštrukcia so spomalením vyprázdňovania pľúc pri úsilnom výdychu pre zvýšený odpor v dýchacích cestách a obštrukciu prúdenia vzduchu počas výdychu.
Rizikové faktory.
CHOCHP je multifaktoriálne ochorenie. Jednoznačne doloženým rizikovým faktorom je fajčenie, ktorého následky sa prejavia až po dlhodobej expozícii fajčiara cigaretovému dymu, a to aj u nefajčiarov (pasívna expozícia). K vzniku môže prispievať aj znečistenie životného prostredia uhoľným, kremičitým a cementovým prachom a exhalátmi fosílnych palív. Medzi genetické rizikové faktory patrí napr. nízka hladina alfa1-antitrypsínu.
Príznaky a diagnostika.
Ťažkosti pacienta môžu byť následkami zmien, ktoré trvajú aj 20 a viac rokov. K hlavným príznakom patrí dýchavica, pretrvávajúci kašeľ, nadmerná tvorba a vykašliavanie hlienu, zadýchavanie sa pri neveľkej námahe. Skôr, ako fyzikálne vyšetrenie prispeje k včasnej diagnóze spirometrické vyšetrenie. Diagnostika CHOCHP je založená na spirometrickom potvrdení obštrukcie dýchacích ciest (nález postbronchodilatačnej hodnoty pomeru FEV1/FVC pod 70 %). K vyšetreniam pacientov s podozrením na CHOCHP patrí röntgenová snímka pľúc, prípadne vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT alebo HRCT), elektrokardiografické vyšetrenie, vyšetrenie obsahu plynov v krvi (O2 a CO2), krvného obrazu a alfa1-antitrypsínu. Tieto vyšetrenia slúžia aj na odlíšenie od iných ochorení s podobnými príznakmi - prieduškovej astmy, srdcového zlyhania, bronchiektázií atď.
Pacienti sú klasifikovaní podľa závažnosti ochorenia do kategórií GOLD 1 až GOLD 4, novšie do rizikových skupín A,B,C,D podľa prítomnosti príznakov, závažnosti zistenej obštrukcie dýchacích ciest, počtu exacerbácií (vzplanutí ochorenia) za rok a ďalších kritérií.
Diferenciálna diagnostika: je potrebné odlíšiť všetky ochorenia, spojené s dýchavicou, prípadne kašľom, v prvom rade srdcové zlyhanie a prieduškovú astmu.
Liečba.
CHOCHP je považovaná za multikomponentné ochorenie a jeho liečba sa musí sústrediť popri bronchodilatačnej aj na protizápalovú liečbu a na liečbu pridružených ochorení. Jej základom sú bronchodilatanciá (lieky rozširujúce priedušky). Teraz sa uprednostňujú inhalačné preparáty - anticholínergiká (tiotrópiumbromid, glykopyróniumbromid, aklidíniumbromid), beta2-sympatikomimetiká (fenoterol, salbutamol alebo terbutalín) alebo kombinované preparáty. Teofylín s riadeným uvoľňovaním sa používa ako doplňujúci liek hlavne v pokročilých štádiách ochorenia. Pri stredne ťažkom a ťažkom stupni, keď FEV1 klesne až na 30 – 49 % náležitých hodnôt sa používajú perorálne, prípadne inhalačné kortikosteroidy (beklometazón, budezonid alebo flutikazón). Dlhodobá liečba inhalačnými kortikosteroidmi neovplyvňuje u chorých s CHOCHP dlhodobý pokles hodnôt FEV1, ale vedie menšiemu počtu exacerbácií a spomaľuje pokles kvality života. Z protizápalových liekov sa používa v pokročilých štádiách s FEV1 pod 50 % referenčnej hodnoty a s výraznejšími prejavmi zápalu selektívny inhibítor PDE4 roflumilast. U pacientov s príznakmi infekcie sú potrebné antibiotiká, pretože bakteriálna infekcia môže byť príčinou exacerbácií.
Život pacientov s ťažkou CHOCHP predlžuje oxygenoterapia - liečba kyslíkom najmenej 15 hodín denne. Sú rôzne režimy aplikácie kyslíka, napríklad nočná oxygenoterapia alebo neinvazívna ventilácia s použitím prístroja. Pri hypoxémii (nízkom obsahu kyslíka v krvi) je oxygenoterapia jednoznačne potrebná. Cieľom je dosiahnutie saturácie krvi kyslíkom na 88 – 92%. V prípade, že je zistená acidóza alebo vzostup obsahu kysličníka uhličitého v krvi, treba zvážiť možnosť neinvazívnej ventilácie s pozitívnym pretlakom (NIPPV). Intubáciu pacienta a použitie invazívnej mechanickej pľúcnej ventilácie ako poslednej možnosti je potrebné dôkladne zvážiť, pretože odpojenie od mechanickej ventilácie je u pacientov s ťažkou CHOCHP vždy problematické a takíto pacienti mávajú aj vysokú úmrtnosť; do tohto rozhodovania vstupujú aj etické hľadiská a potreba rešpektovať želanie pacienta. Transplantáciu pľúc sa podarí zabezpečiť len máloktorému z množstva terminálne chorých pacientov.
Liečba je dlhodobá. Jej voľba a intenzita záleží na závažnosti ochorenia, stupni obštrukcie dýchacích ciest, výskyte a závažnosti exacerbácií, prítomnosti komplikácií a stupni respiračnej nedostatočnosti. Okrem liekov je potrebná aj nefarmakologická liečba - odstránenie rizikových faktorov, najmä zanechanie fajčenia, respiračná fyzioterapia a pohybová aktivita. Cieľom je udržať čo najlepšiu priechodnosť dýchacích ciest a zlepšenie kvality života pacienta.
U fajčiarov, ktorí fajčia viac, ako 15 cigariet denne, je možné skúsiť liečbu náhradami nikotínu (NNT) vo forme žuvačiek alebo transdermálnej masti. Je účinná u dobre motivovaných, vysoko závislých fajčiarov, pevne rozhodnutých, že prestanú fajčiť a len v kombinácii so zmenou životného štýlu a podporou okolia. Ďalej pripadá do úvahy liečba nenikotínovými farmakami - bupropión, vareniklín.
Prognóza.
CHOCHP je chronické ochorenie, ktoré sa nedá úplne vyliečiť. Je však predchádzateľné a liečiteľné. Úspech liečby závisí od včasnej diagnostiky, ale aj od spolupráce pacienta, v ktorej je podstatné úplné a definitívne zanechanie fajčenia. Pacientom s CHOCHP hrozí vyššie riziko kardiovaskulárnych ochorení, cukrovky, nádorov pľúc, respiračných infekcií, ale aj osteoporózy a depresií.