Leiomyóm maternice

Leiomyóm alebo myóm maternice je najčastejším nezhubným nádorom maternice. Jeho výskyt rôzne štúdie odhadujú na 25 až 77% všetkých žien. Zdravotné ťažkosti v súvislosti s myómom sa však pred menopauzou prejavia len asi u jednej tretiny takto postihnutých žien.
Príznaky.
Myómy sú väčšinou bezpríznakové, najmä tie menšie. K najčastejším patrí abnormálne menštruačné krvácanie a príznaky z tlaku nádoru na okolie (časté močenie, zápcha, panvová bolesť, dyspareúnia). Sú jednou z príčin ženskej neplodnosti a problémov s donosením plodu. Myóm je vo vyspelých krajinách najčastejším dôvodom chirurgického odstránenia maternice (hysterektómia).
Etiopatogenéza.
Leiomyóm maternice je nezhubný nádor z hladkého svalstva, ktorého rast je ovplyvnený pohlavnými hormónmi a vyskytuje sa preto najčastejšie u žien v reprodukčnom veku, častejšie u žien čiernej pleti a tých, ktoré ešte nerodili. Neobjavuje sa pred pubertou a po menopauze nezriedka klinické príznaky samovoľne ustupujú až miznú (pre pokles hladiny estrogénu a progesterónu). Tažkosti však môžu pretrvávať u žien, užívajúcich hormonálnu substitučnú liečbu, prípadne sa výrazne zhoršiť u tehotných žien.
Patogenéza myómu maternice je naďalej nejasná – jeho rast a vznik ovplyvňuje genetická predispozícia (náchylnosť), hormonálne vplyvy i rastové faktory. Ukazuje sa, že prvotná je neoplastická transformácia (prestavba) pôvodne normálnych myocytov, s následnou stimuláciou rastu účinkom pohlavných hormónov, a rastových faktorov ako ich mediátorov a efektorov. V tomto procese sú najvýznamnejším činiteľom estrogény – zistilo sa, že tkanivo myómu je nielen senzitívnejšie k ich účinku (viac receptorov), ale dokonca ich samo produkuje. Niektoré výskumy však upozorňujú na pravdepodobne veľmi významnú úlohu progesterónu, na čo poukazuje fakt, že jeho vysoká hladina koreluje s vysokou množivou (mitotickou) aktivitou buniek myómu.
Histopatológia.
Leiomyóm je nezhubný nádor vyrastajúci z buniek hladkého svalstva maternice, typicky v oblasti tela alebo fundu; v oblasti krčka maternice sú pomerne vzácne (menej ako 8%). Výnimočne môžu vzniknúť i v blízkosti maternice, no bez priamej súvislosti s ňou – tzv. parazitické myómy. Dve tretiny postihnutých žien majú viac ako jeden nádor. Väčšina myómov má guľovitý tvar a je dobre ohraničená. Pri raste utláčajú okolité svalstvo maternice a vzniká tak okolo nich falošné puzdro, ktoré umožňuje ich pomerne ľahké chirurgické odstránenie. Histologicky myómy pozostávajú zo spletených buniek hladkého svalu tvoriacich špirálovité štruktúry, ktorých nosnú štruktúru tvoria kolagénové fibrily. Počet buniek je väčší ako v okolitom myometriu, bez atypii jadier, typických pre zhubné nádory. Možno rozlíšiť i rôzne histologické subtypy, napr. lipoleiomyóm. Osobitné a vzácne formy sú difúzna leiomyomatóza maternice, benígna metastatická leiomyomatóza, peritoneálna disseminovaná leiomyomatóza a intravenózna leiomyomatóza.
Väčší leiomyóm podlieha veľmi často degeneratívnym zmenám, pretože jeho cievne zásobenie prestane byť dostatočné. V centrálnej časti vzniká najčastejšie hyalínová degenerácia, menej hemoragická, myxoidná a vzácne cystická. Všetky sa dajú rozlíšiť pri MR vyšetrení. Až 8% myómov môže obsahovať amorfné alebo plošné kalcifikáty. Typ degenerácie nemá žiaden klinický význam, s výnimkou hemoragického infarktu (odumretie tkaniva pre nedostatočné krvné zásobenie s následným krvácaním do nekrózy) myómu počas tehotenstva.
V diferenciálnej diagnóze je treba v prvom rade vylúčiť leiomyosarkóm.
Klinické prejavy.
Myómy sa obvykle klinicky prejavia medzi 40. – 60. rokom života ženy. K typickým príznakom patrí nadmerné (hypermenorrhea), predĺžené (menorrhagia) a bolestivé (dysmenorrhea) menštruačné krvácanie, s následným rozvojom anémie z nedostatku železa. Nepravidelné krvácanie nie je tak bežné, vyskytuje sa u žien so submukóznym typom myómu. Ostatné príznaky (bolesť v podbrušku, pocit plnosti, časté močenie a podobne) sú nešpecifické.
V diferenciálnej diagnóze treba myslieť na adenomyózu maternice a endometriózu.
Diagnostika.
Leiomyómy sa po dosiahnutí určitej veľkosti dajú pri gynekologickom vyšetrení nahmatať.
USG.
Základnou zobrazovacou metódou na diagnostiku myómov je ultrasonografia (USG), najmä transvaginálna. Ultrazvukové vyšetrenie zobrazí myóm ako guľatý, ostro ohraničený hypoechogénny útvar, v ktorom sa pomerne bežne dajú zobraziť cystické (anechogénne) a degeneratívne zmenené (mixechogénne) časti. USG väčšinou bez problémov určí počet, veľkosť i lokalizáciu myómov. Doplnkové Dopplerovské vyšetrenie umožní zobraziť typické cievne zásobenie – centrálnu cievu a okrajové cievne pletene.
MRI.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) je najpresnejšou zobrazovacou diagnostickou metódou pre posúdenie leiomyómov maternice. Poskytuje presné informácie o počte, veľkosti, vnútornej štruktúre a vzťahu leiomyómov ako k jednotlivým vrstvám steny maternice (endometrium, junkčná zóna, myometrium, seróza) tak i k jej dutine a k okolitým orgánom (vaječníky, močový mechúr, konečník a ďalšie). Používa sa ako problém riešiaca metóda v prípadoch, kedy zlyhá ultrazvuk a ako plánovacie vyšetrenie v prípade úvah o chirurgickom zákroku zachovávajúcom maternicu.
Najvhodnejší čas na vyšetrenie je počas druhej polovice menštruačného cyklu na prístroji s vysokou hodnotou magnetického poľa (1T a vyšším). Pred vyšetrením je vhodné podať liek spomaľujúci črevnú peristaltiku (Buscopan, Glukagón) – čiastočne sa tak zabráni vzniku artefaktov z ich pohybu – a vyprázdniť močový mechúr.
Štandardný vyšetrovací protokol zahŕňa T2-vážené sekvencie v minimálne dvoch na seba kolmých rovinách a T1 váženú sekvenciu (pri podozrení na krvácanie do leiomyómu i s potlačením signálu tukového tkaniva). Podanie kontrastnej látky nie je vo väčšine prípadov nutné, pri plánovaní liečby embolizáciou je súčasťou protokolu aj MR angiografia.
V MR obraze má leiomyóm najčastejšie charakter guľovitej, ostro ohraničenej masy, hypointenznej v T2 vážení, ktorá sa chová expanzívne. Je ho možné presne lokalizovať (submukózny, intramurálny, transmurálny, subserózny, stopkatý, extrauterinný; cervikálny, vo funde alebo tele uteru – v prednej, bočnej či zadnej stene).
MR obraz leiomyómu sa môže výrazne meniť pri jeho degenerácii alebo u vzácnejších histologických subtypov. Napríklad celulárny leiomyóm je v T2 vážení hyperintenzný a v T1 vážení izointenzný v porovnaní s okolitým myometriom (v dôsledku veľkej hustoty buniek a malému pomernému zastúpeniu kolagénu). Leiomyolipóm je naopak vďaka obsahu tuku v T1 i T2 vážení hyperintenzný, pričom signálová intenzita sa zreteľne znižuje na sekvenciách s potlačením signálu tuku. Najčastejšia hyalínna degenerácia (60% myómov) sa prejaví homogénnou hypointenzitou myómu v T2 vážení a strednou hodnotou signálovej intenzity (SI) v T1 vážení. Cystická degenerácia sa prejaví ostro ohraničenými areami v myóme, ktoré majú vysokú SI v T2 a nízku v T1 vážení. Myxoidná degenerácia je charakteristická vysokou SI v T2 vážení, strednou alebo nízkou v T1 vážení a zvyšovaním SI po podaní kontrastnej látky. Krvácanie do myómu má variabilný obraz závislý od času a prítomnosti príslušných degradačných produktov hemoglobínu: najčastejšie je to nízka SI v T2 vážení a nehomogénne vysoká v T1 vážení, najmä v periférii ložiska. Podanie kontrastnej látky SI nezvyšuje. Podobný obraz je i pri kontrolnom MR vyšetrení po embolizácii myómu cestou arteria uterina, len hyperintenzita v T1 vážení je homogénna.
CT.
Počítačová tomografia sa na diagnostiku zmien maternice príliš nehodí; nie je totiž schopná dobre odlíšiť jednotlivé vrstvy steny maternice a má horší tkanivový kontrast ako MRI. Lepšie identifikuje kalcifikáty v leiomyóme, ktoré sú najčastejšie tvarovo podobné pukancom, zriedkavejšie sú škrupinkovité.
CT obraz leiomyómu nie je špecifický. Najšpecifickejšie sú preň práve kalcifikáty, no tie sa vyskytujú len asi v 10% prípadov. Denzitou sa myóm nelíši od svaloviny maternice, ak sa objavia degeneratívne zmeny v jeho centre, tieto sú zväčša hypodenzné. CT zobrazí zväčšenú a hrboľatú maternicu. Hemoragický infarkt leiomyomú sa môže prejaviť oblasťami vyššej denzity v tkanive nádoru. Hypodenzné centrum s drobnými bublinkami vzduchu vzbudzuje podozrenie na infekciu myómu, tzv.pyomyóm.
Diferenciálna diagnostika.
Diferenciálne diagnosticky treba leiomyóm odlíšiť najmä od nádorov vaječníkov, polypov endometria adenomyózy maternice a leiomyosarkómu.
Liečba.
K liečbe sa pristupuje len v prípade prítomnosti klinických symptómov. Výnimku tvoria asymptomatické ženy s históriou problémov s donosením plodu, ktoré by chceli otehotnieť a je dôvodné podozrenie, že ich spôsobuje práve myóm.
Farmakologická liečba.
Jediná schválená liečba na dlhodobý manažment myómov maternice je pomocou SPRM (selektívnych modulátorov progesterónových receptorov) pričom jediný schváleny SPRM na tento účel je ulipristal acetát. Používa sa s cieľom zastaviť nadmerné menštruačné krvácanie a zastaviť rast a zmenšiť veľkosť myómu maternice. Nejde o klasickäú hormonálnu liečbu. (20). K pokusu ovplyvniť rast leiomyómov sa používala hormonálna antikoncepcia, hoci dodnes niet jednoznačných dôkazov, že by ich užívanie malo štatisticky významný účinok. Sľubnejšia sa ukazovala liečba analógmi GnRH, ktorá je však účinná len do ich vysadenia. Farmakologická liečba SPRM slúži na preklenutie obdobia do menopauzy kedy myómy a ich symtómy prirodzene ustupujú alebo ako príprava pred chirurgickou liečbou.
Chirurgická liečba.
Ablácia endometria.
Cieľom je odstráneniť slizničnej výstelky dutiny maternice a zabrániť tak nadmernému menštruačnému krvácaniu. Používa sa zriedkavo, pretože sa často nepodarí výstelku odstrániť kompletne – bráni tomu deformácia dutiny maternice spôsobená myómami.
Hysterektómia.
Hysterektómia je aj napriek pokroku stále ďaleko najčastejšie využívaná a definitívna chirurgická liečba symptomatických leiomyómov maternice. Použiva sa abdominálny (cez brušnú dutinu) i transvaginálny (cez pošvu) prístup. Je spojená s rizikami súvisiacimi priamo s operačným výkonom (riziká spojené s anestéziou napr. s alergickou reakciou v zriedkavých prípadoch aj smrťou (12 úmrtí v rokoch 2009-2017 na Slovensku) , infekcie, zrasty, nežiaduce poranenia panvových a brušných štruktúr, straty krvi) ako aj s následkami po operácii 5-8% žien má neskôr po operácii následky (pokles panvového dna, úniky moču)
Endoskopická enukleácia/myomektómia.
Ide o maternicu zachovávajúci postup, ktorý využíva hysteroskopiu na odstránenie submukóznych a laparoskopiu na odstránenie subseróznych myómov. Táto technika má však svoje obmedzenia (maximálne myóm, maximálne 3 myómy) i riziká (perforácia, zrasty, recidívy). Je možné použiť i štandardný otvorený prístup (laparotómia).
Embolizácia arteria uterina.
Tento zákrok patrí do spektra výkonov intervenčnej rádiológie. Ide o novú metódu spôsobu liečby myómov maternice; prvýkrát bola úspešne vykonaná v roku 1994. Cieľom je zablokovať cievne zásobenie myómu uzatvorením tepny, ktorá ho vyživuje, spôsobiť tak jeho odumretie (koagulačnú nekrózu) a jeho následné zmenšenie. Zákrok sa nevykonáva v celkovej, ale v lokálnej anestéze, využíva sa prístup tzv. Seldingerovou technikou cez stehennú tepnu (arteria femoralis). Účinok (ústup subjektívnych ťažkostí a krvácania) je porovnateľný s vyššie uvedenými metódami, pri nižšom počte komplikácii a menšej záťaži pre pacientku.
Zákrok nemôžu podstúpiť ženy, u ktorých je kontraindikovaná angiografia, ktoré majú infekčné ochorenie v oblasti panvy, nádor vaječníkov alebo vajíčkovodov, boli liečené rádioterapiou v oblasti panvy alebo majú onkologické ochorenie. Za kontraindikáciu sa považuje i prianie ženy mať po zákroku ešte ďalšie deti.
Komplikácie sú zriedkavé. K najčastejším patrí vylúčenie nekrotického tkaniva myómu cez pošvu, endometritída a neúplné uzavretie cievneho zásobenia myómu.
Leiomyóm krčka maternice.
Leiomyómy sa v oblasti krčka maternice objavujú v menej ako 1% prípadov. Prejavujú sa krvácaním a neplodnosťou, môžu spôsobovať problémy s donosením plodu.