Schizofrénia

Schizofrénia je psychiatrická diagnóza označujúca často chronickú duševnú chorobu, rôzne ovplyvňujúcu správanie, myslenie a emócie. Pojem schizofrénia pochádza z gréckych slov "σχίζω" ("schizó") = rozdeliť a "φρενός" ("phrenos") = myseľ a v preklade znamená rozdelená myseľ. Stav schizofrénie je sporný, hlavne kvôli nedostatku objektívnych kritérií pre diagnózu a následnú náročnosť dostatočného výskumu nedostatočne definovaného stavu. Výskum však naznačuje, že dôležitými prispievajúcimi faktormi sú genetické aj spoločenské vplyvy. Zvyčajne, ale obvykle nesprávne, sa predpokladá, že schizofrénia zahrňuje 'rozdvojenú osobnosť'.
Prehľad.
U pacienta so schizofréniou dochádza k rozštiepeniu mysle a celkovému úpadku osobnosti. Pacient je vzťahovačný, neustále prenasledovaný bludmi a myšlienkami, rozpráva si sám pre seba, vytvára umelý svet. Často v hlave počuje 'hlasy' (niekedy mu pomáhajú, niekedy prikazujú robiť veci, ktoré pacient robiť nechce). Je veľmi komplikované si len predstaviť čo človek postihnutý touto chorobou prežíva. K paranoidným vplyvom sa pridružujú poruchy pohybu (schizofrenik je schopný celé hodiny vydržať v neprirodzenej polohe) a vnímania. Otupenosť citov, inokedy extrémnu precitlivenosť sprevádza vytvaranie si neologizmov a nezmyselných súvislostí. Schizofrenik je veľmi plachý a neprestajne stráca spoločenskú istotu a svoje miesto v spoločnosti. Emócie sú vystupňované a nezodpovedajú situáciám, ktoré život prináša. Schizofrénia má veľa podôb, sú ľahšie prípady aj veľmi závažné. Sluchové a vizuálne halucinácie sú tiež sprievodnými javmi choroby. Nie je vymedzená presná doba prejavu choroby, avšak najčastejšie k schizofrénii dochádza medzi 16. - 25. rokom života (je možný prejav už vo včasnom detstve). Schizofrénia môže vážne poškodzovať mozog, ale taktiež môže naraz odoznieť bez porúch kognitívnych a intelektových funkcií. Dedičnosť hrá veľkú úlohu pri vzniku choroby.
História.
Schizofrénia sa ako pojem objavil v odbornej literatúre v roku 1911, kedy vyšla monografia „Dementia preacox oder die Gruppe der Schizophrenien“ švajčiarskeho profesora a riaditeľa liečebne v Bughölzli Eugena Bleulera. Pojem "predčasná demencia" sa spojuje s menom nemeckého profesora na klinike v Heidelbergu a neskôr v Mníchove Emila Kraepelina, ktorý ho použil vo svojej učebnici v roku 1899. Označoval ním ochorenie, ktoré viedlo k „duševnej slabosti“. Jeho "Dementia praecox" zahŕňala tri varianty ochorenia: katatónne, hebefrenné a paranoidné.
Diagnóza a klinické príznaky a prejavy.
Klinická diagnóza schizofrénie sa opiera o dôkladné odobranie anamnézy a vyšetrenie duševného stavu pacienta. Vyšetrením lekár zbiera údaje o tom, čo pacient prežíva, ako sa správa a tieto dopĺňa svojím vlastným pozorovaním. V súčasnosti neexistuje žiadny jednoznačne špecifický príznak schizofrénie. Diagnóza sa tak stanovuje hodnotením závažnosti jednotlivých príznakov a podľa ich kontextu. Pri tomto rozhodovaní, ktoré nie je ľahké, pomáha psychiatrovi životná skúsenosť a „zdravý rozum“. Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH-10) obsahuje diagnostické vodidlá, ktoré stanovujú pravidlá pre hodnotenie prítomnosti či neprítomnosti týchto príznakov.
Príznaky choroby sú v rôznych fázach ochorenia rôzne. Aspoň u časti chorých sa objavujú pred začiatkom choroby príznaky, ktoré svedčia o väčšej náchylnosti. Tieto príznaky môžu viesť k zhoršenej adaptácii a k manifestácii problémového správania, vrátane sklonu k rozvoju závislosti na návykových látkach alebo prepadnutiu rôznym sektárskym skupinám.
Kritériá pre stanovenie schizofrénie podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sú uverejnené v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH). Posledná revízia je MKCH 10 .
Diagnostické vodidlá (MKCH-10) pre schizofréniu.
Príznaky, ktoré sú dôležité pre ochorenie a vyskytujú sa často spoločne sú v MKCH-10 triedené do nasledujúcich skupín:
Z týchto skupín by pre diagnózu schizofrénie mal byť prítomný aspoň jeden nepochybný a jasný príznak alebo dva príznaky, ktorých prítomnosť je menej zreteľná.
Prítomnosť príznakov aspoň z dvoch skupín (pod písmenami e. - h.) slúži ako diagnostické vodidlo pre schizofréniu.
Príznaky by mali trvať aspoň jeden mesiac alebo dlhšie. Prodromálne príznaky môžu trvať dlhšie ako jeden mesiac a o týždne alebo mesiace predchádzajú príznaky uvedené ako charakteristické v MKCH-10.
Schizofrénne príznaky nemajú byť spojené so silno vyjadrenou depresívnou alebo manickou symptomatikou a tiež časovo nemajú predchádzať príznakom mánie alebo depresie.
Príznaky by nemali byť spojené s iným organickým ochorením mozgu, intoxikáciou alebo odvykacím stavom po odstránení návykovej látky.
Etiológia.
Neurobiologické vplyvy.
Predpokladá sa, že procesy v skorom neurologickom vývoji sú dôležité, obzvlášť počas tehotenstva. Napríklad ženy, ktoré boli tehotné počas holandského hladomoru v 1944, keď mnoho ľudí bolo blízko vyhladovania, mali väčšiu šancu porodiť dieťa, u ktorého sa neskôr vyvinie schizofrénia. Podobne aj štúdia s fínskymi matkami, ktoré sa dozvedeli počas ich tehotenstva, že ich manželia boli zabití v zimnej vojne v 1939-1940 (známa aj pod menami Sovietsko-Fínska alebo Fínsko-Ruská vojna) ukázala, že u ich detí bola pravdepodobnosť výskytu schizofrénie oveľa vyššia v porovnaní s deťmi, ktorých matky sa dozvedeli o smrti ich manžela až po ich tehotenstve naznačuje, že dokonca psychologická trauma tehotnej matky môže mať následky na dieťa.
Posledné výskumy a praktické výsledky poukazujú na to, že príčinou schizofrénie môžu byť aj toxické kovy a parazity, nachádzajúce sa v mozgu. Je viacej prípadov vyliečenia z tejto choroby práve odstránením týchto patogénov. Toxický kov ako ortuť sa môže dostať do vývojového štádia človeka ešte v prenatálnom štádiu z matky na dieťa. K tomu postačuje výmena amalgámovej zubnej výplne počas tehotnosti, alebo nedostatočná schopnosť matky odbúravať denný príjem ortuti z potravín, životného prostredia a amalgámových výplní. Parazity v mozgu tak isto ovplyvňujú činnosť mozgu v oblasti kognitívnych funkcií a zmeny vnímania, ktoré sa v konečnom dôsledku symptomaticky prejavujú ako schizofrénia. Jeden z podozrivých parazitov je "Toxoplasma gondii".
V inom výskume sa poukazuje na nedostatok myelínu u schizofrenikov. Podávanie omega 3 (EPA a DHA) prináša dobré výsledky.
Niektorí vedci podporujú teóriu, že vplyvy prostredia počas detstva tiež ovplyvňujú neurobiologické rizikové faktory a ovplyvňujú pravdepodobnosť neskoršieho vývinu schizofrénie. Neurologický vývoj detí je považovaný za citlivý k črtám nefunkčných sociálnych podmienok ako je násilie, nedostatok tepla v osobných vzťahoch a nepriateľskosť. Tieto všetky sa považujú za rizikové faktory pre neskorší vývin schizofrénie. Predpokladá sa, že vplyvy prostredia, priaznivé alebo nepriaznivé, sa vzájomne ovplyvňujú s genetikou a procesmi neurologického vývoja s dôsledkami pre dlhodobú činnosť mozgu. Predpokladá sa, že to ovplyvňuje náchylnosť k psychóze neskôr, obzvlášť v dospelosti.
V dospelosti sa zvláštny dôraz kladie na funkčnosť (alebo zlyhanie) dopamínu v mezolimbickej dráhe v mozgu. Táto teória, známa ako dopamínová hypotéza schizofrénie bola následkom náhodného zistenia, že skupina liekov, ktorá bráni funkciu dopamínu známa ako fenotiazíny, zmierňuje psychotické symptómy. Tieto lieky boli ďalej vylepšované a dnes sa antipsychotická liečba bežne používa ako prvoradá.
Predpokladá sa, že táto teória je príliš zjednodušujúca ako úplne vysvetlenie. Čiastočne preto, lebo nová antipsychotická liečba je rovnako účinná ako staršia liečba, hoci takisto pôsobí na fungovanie serotonínu a o trochu menej bráni funkciu dopamínu. Psychiater David Healy takisto argumentoval, že farmaceutické podniky podporovali niektoré zjednodušujúce teórie o duševných chorobách, aby presadili predaj svojich biologických liečiv.
Mnoho posledných výskumov sa zameriavalo na rozdiely v štruktúre alebo funkcii určitých centier mozgu u ľudí s diagnostikovanou schizofréniou.
U ľudí, u ktorých sa negatívne symptómy schizofrénie najviac prejavujú prichádzajú skoré znaky v zmene nervovej štruktúry – vo zväčšení komorového systému. Toto zistenie sa však nepreukázalo ako obzvlášť spoľahlivé na úrovni jednotlivých pacientov kvôli značným rozdielom medzi pacientmi.
Posledné štúdie preukázali veľké množstvo rozdielov v štruktúre mozgu pri porovnaní pacientov s a bez schizofrénie. Avšak tak ako aj predchádzajúce štúdie, aj tu sa rozdiely spoľahlivo odhalia iba pri porovnaní skupín a predpovedať schizofréniu z porovnania zmien u jednotlivých pacientov je nepravdepodobné.
Štúdie používajúce neuropsychologické testy a technológie skenovania mozgu na skúmanie funkčných rozdielov mozgovej aktivity (napr. magnetickou rezonanciou, alebo pozitrónovým emisným tomografom) ukázali, že zmeny sa najčastejšie vyskytujú v predných lalokoch, hippocampuse, a spánkových lalokoch. Tieto zmeny sú silno spojené s neurokognitívnymi deficitmi, ktoré často sprevádzajú schizofréniu, obzvlášť v oblastiach pamäte, pozornosti, riešenia problémov, riadiacich funkcií a sociálneho vnímania.
Incidencia a prevalencia.
Schizofrénia sa vyskytuje približne u 1 % populácie na celom svete. Medzi častosťou výskytu v jednotlivých krajinách neboli pozorované významné rozdiely, dá sa povedať, že výskyt tohto ochorenia v rôznych kultúrach a rasách je konštantný" (Hahlveg, Dose 200). Kolibáš, Kořínková (1998) sa zmieňujú o výraznejších odchýlkach v prevalencii ochorenia, ktoré sa našli v relatívne malých, uzavretých spoločenstvách (v polárnej oblasti Švédska a u pôvodných obyvateľov na Tajvane). Postihnutí sú rovnako ženy aj muži. Rozdiel je len v nástupe ochorenia u mužov (20 – 25 rokov) a u žien (25 – 30 rokov) veku. Popisuje sa aj neskorý začiatok okolo 45 roku, ale je to výnimočné a vtedy sa diagnostikuje ako parafrénia. Skorý začiatok sa vyskytuje častejšie ako neskorý. Za skorý začiatok sa považuje nástup ochorenia okolo 15 rokov.
Liečba.
Pozri aj: Neuroleptikum, Antidepresívum, Psychoterapia
Psychofarmakoterapia.
Psychofarmaká, teda lieky, ktorých primárnou úlohou je docieliť zmenu psychického stavu človeka, boli objavené v druhej polovici 20. storočia. Spôsobili revolúciu v liečbe duševne chorých ľudí vrátane tých, ktorí trpeli alebo trpia schizofréniou. Ďalší vývoj v neuropsychiatrii odhalil pravidlo, že čím lepšie neurobiológovia a psychiatri chápu, čo symptómy schizofrénie spôsobuje, objavujú sa stále nové a účinnejšie formy liečby a lieky (psychofarmaká).
Základom farmakoterapeutického pôsobenia na schizofrenických pacientov sú tzv. antipsychotiká (= neuroleptiká). Antipsychotiká pôsobia – ako naznačuje názov – proti psychotickým príznakom, pričom mechanizmus účinku súčasných atypických neuroleptík zmierňuje aj negatívne (mínusové) a kognitívne symptómy schizofrénie – pôsobia na psychickú integráciu v mozgovej kôre. Vzhľadom na výrazný podiel psychofarmák na pacifikácii symptómov došlo k zásadnému pretvoreniu psychiatrických zariadení a vytvorili sa optimálne podmienky pre ambulantné liečenie týchto pacientov. Antipsychotiká vo všeobecnosti majú odstraňovať halucinácie a poruchy vedomia (vrátane vnucujúcich sa komandujúcich myšlienok, direktívnych hlasov, pocitov prenosu a vysielania myšlienok) a postupne rozbiť pomerne hustú a komplikovanú sieť bludných (deluzórnych) konštrukcií. Výsledkom má byť systematická výpomoc pacientovi pri získavaní náhľadu na svoje psychotické prežívanie (čiže aby si uvedomil neskutočnosť svojho prežívania). Zároveň sú antipsychotiká opatrením aj proti návratu psychózy, preto je ich nutné užívať dlhodobo.
Keďže popri schizofrénii býva pomerne často vyjadrený aj depresívny syndróm v komorbidite s anxiozitou, používajú sa v rámci psychofarmakoterapeutickej starostlivosti aj antidepresíva či anxiolytiká. Antidepresíva sú chemické látky, ktoré najčastejšie inhibujú vychytávanie katecholamínov a sérotonínu zo synaptickej štrbiny v limbicko-hypotalamickom systéme mozgu. Ovplyvňujú aj metabolizmus noradrenalínu a jeho štrukturálnych zmien, čo má výsledne za cieľ odstrániť pesimistický vhľad na realitu, umožniť pacientovi náhľad na svoje depresívne prežívanie a odstraňujú, či aspoň zmierňujú anxietu (úzkosť).
Je veľmi dôležité, aby schizofrenický pacient dodržiaval dávkovanie liekov tak, ako mu ordinuje lekár. Najčastejšími dôvodmi vynechávania dávok sú nežiaduce účinky antipsychotík a antidepresív, prípadná návykovosť anxiolytík a dojem nedostatočnej pomoci. Preto sa rysuje v tejto súvislosti ako podstatná práve rovina vzťahu psychiatra a pacienta, kde tento vzťah musí byť otvorený, úprimný a musí poskytovať dôveryplné prostredie. Pokiaľ je takéto prostredie vytvorené, pacient sa môže v úplnej miere zverovať lekárovi o nežiaducich účinkoch liekov a o miere ich znášania (tolerancie). Ak je miera tolerancie nízka, lekár zníži dávkovanie, alebo vymení liek za iný. Treba však dodať, že v prvých týždňoch (2-3 týždne) liečby je dávkovanie vyššie a nežiaduce účinky sú vzhľadom na pacientov nezvyk umocnené, no napriek tomu sa musí počkať, kým sa dostaví relevantný očakávaný účinok. Ak sa nedostaví alebo miera tolerancie je naďalej priveľmi nízka, postupuje sa podľa spomenutého rozvrhu vymeniť liek za iný, tolerujúcejší. Po dosiahnutí remisie (stavu bez psychózy) sa často poberá len tzv. udržovacia dávka, ktorej tolerancia býva obvykle dobrá.
Elektrokonvulzívna terapia.
Pri schizofrénii býva obvyklou v akútnych fázach tzv. psychotických aták psychiatrická terapia elektrokonvulziami. Ide o partikulárnu (unilaterálnu) alebo komplexnú (bitemporálnu) stimuláciu hmoty mozgu elektrickým prúdom. Elektrokonvulzívna terapia (ECT) sa podáva po šesť až dvanásť procedúr rozvrhnutých dvakrát až trikrát na týždeň. Fyzikálne hodnoty používaného elektrického prúdu sa v rôznych krajinách líšia, niektoré zdroje uvádzajú 800 mA 1 až 6 sekúnd, u nás sa používajú najmä hodnoty 300-400 mA s frekvenciou 50 Hz pri aplikácii 0,2 až 1,5 sekundy.
Celá procedúra sa realizuje len na takom schizofrenickom pacientovi, ktorý je uvedený do stavu úplnej anestézie. V dôsledku tejto anestézie sa môžu objaviť niekedy nežiaduce účinky ako zmätenosť, závraty, nevoľnosť, bolesť hlavy. Častým nežiaducim účinkom samotných elektrokonvulzií býva dočasná strata krátkodobej pamäte, ktorá sa niekedy s horším výstupom, inokedy s lepším výstupom do niekoľkých dní upraví. Efektivita ECT bola najmä v súčinnosti s antipsychotickou farmakoterapeutickou liečbou preukázaná, no jej kladné pôsobenie pri znižovaní závažnosti a počtu schizofrenických symptómov sa neraz obmedzuje na obdobie niekoľkých mesiacov. Pri obzvlášť závažných prípadoch je občas nutná tzv. kumulovaná liečba, pri ktorej sa v priebehu akútnej formy využíva ECT niekoľkokrát denne.
Psychosociálna terapia.
Hoci primárne stabilizujúcim zásahom v liečbe schizofrénie sú psychofarmakoterapeutická starostlivosť a elektrokonvulzie, súčasťou procesu celkovej rekonvalescencie je socializácia v rámci rodiny i mimo nej. Schizofrenickí pacienti totiž často prežívajú sociálnu utiahnutosť až autizmus, pričom tieto javy majú degeneratívny vplyv na sociálne zručnosti a sociálne aspekty bežného života pacientov. Proces socializácie je začlenený do psychosociálnej terapie, v rámci ktorej sa nacvičujú bežné denné aktivity, zaobstarávanie si základných vecí, ba sa aj nacvičujú pracovné zručnosti (domáce práce, chránené dielne, denné, nočné stacionáre). Psychosociálna terapia býva obvykle sčasti pod vedením sociálneho pracovníka alebo pracovného terapeuta, či pod vedením odborníka na rehabilitáciu. Dôležité miesto má aj psychoterapeut, s ktorým schizofrenický pacient postupne rieši psychiatrické a obzvlášť psychologické problémy súvisiace najmä so schizofréniou alebo so vzťahmi v rodine, s priateľom a podobne. Cieľom psychosociálnej terapie je každopádne širokospektrálne prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu pacienta či klienta. Psychoterapia sa, nasledujúc tento cieľ, zameriava na poskytovanie rád, vzdelávania, na objavenie vlastnej perspektívy či na modelovanie životných situácií tak, aby sa pacient učil zvládať stres a zodpovednosť. Konzultácie v nemocničnom prostredí sú vhodné pre získanie informácií o schizofrénii, o prognóze tohto ochorenia vo svojom vlastnom prípade a o perspektíve do budúcna, snažiac sa docieliť spoluprácu pacienta pre ďalšie, ambulantné doliečovanie (liečenie).
Negatívom resp. rizikom pre psychosociálne terapie je vytvorenie možnej závislosti pacienta od svojho konzultanta.
Kultúrno-rekreačná terapia.
Kultúrno-rekreačná terapia nie je vždy uprednostňovaná, avšak zohráva nemalú úlohu v spestrení niekedy monotónneho a emočne plochého, či dokonca sociálne uzavretého života schizofrenických pacientov. Má vplyv na rozvoj osobnosti a výborne dopĺňa liečebné ciele ostatných medicínskych procedúr. Pomáha tiež k zvýšeniu sebavedomia, asertivity, napomáha k sebamonitoringu pacienta, čo v praxi znamená realizáciu vlastnej sebaterapie (autoterapia).
Prognóza.
Prognózu pre túto chorobu je ťažké určiť, pretože sa neustále menia lieky i liečebné postupy.
Avšak retrospektívne štúdie ukazujú, že asi tretina sa vylieči úplne, tretina vykazuje známky zlepšenia, avšak nie úplné vyliečenie a tretina zostáva chorá. Prognóza do značnej miery závisí aj od rýchlosti jej diagnózy a od veku, kedy vznikne; čím je postihnutý jedinec mladší, tým je prognóza schizofrénie horšia.
Schizofrénia a drogy.
Schizofrénia môže byť spustená silným užívaním stimulantov alebo halucinogénnych drog, no podľa niektorých zdrojov musí byť prítomná aj predispozícia k tomuto ochoreniu. Existujú však fakty poukazujúce na to, že drogy môžu zapríčiniť recidívu v prípade liečenej schizofrénie.
V súčasnosti rastie presvedčenie, že konope môže byť spúšťačom vývoja schizofrénie. Najnovšie štúdie naznačujú, že konope nie je ani nutný ani postačujúci faktor rozvoja schizofrénie, ale že významne zvyšuje riziko vzniku schizofrénie a môže byť iným významným príčinným faktorom.
Schizofrénia a násilie.
Aj keď sa schizofrénia v médiách niekedy spája s násilím, iba minimum ľudí so schizofréniou sa stáva násilnými a iba u malej skupiny ľudí, ktorí spáchali násilný kriminálny čin, bola schizofrénia diagnostikovaná.
Výskumy naznačujú, že spolu so schizofréniou dochádza k miernemu nárastu rizika násilnosti, aj to väčšinou iba pre malú skupinu pacientov, pre ktorých sa násilie spája so zneužívaním, falošnými predstavami o hrozbách a prenasledovaní alebo pre pacientov, u ktorých bola zastavená liečba predchádzajúceho násilného správania.
Pre najvážnejšie násilné činy dlhodobé nezávislé štúdie usvedčených vrahov na Novom Zélande a vo Švédsku ukázali, že len u 8,7 až 8,9 % bola predtým diagnostikovaná schizofrénia.
Ďalší výskum ukázal, že osoby s diagnostikovanou schizofréniou sa stávajú skôr obeťami ako páchateľmi násilných trestných činov.
Existuje dôvod domnievať sa, že u niektorých ľudí lieky, ktoré sa používajú na liečbu schizofrénie môžu spôsobiť zvýšenie rizika násilia, najčastejšie pri vzrušení vyvolanom liekom akatízia, a vedľajšími efektmi pripisovanými antipsychotikám. Podobne týranie v mladosti môže viesť k miernemu zvýšeniu rizika násilia v dospelosti ako aj k vzniku schizofrénie.