Syndróm systémovej zápalovej odpovede

Syndróm systémovej zápalovej odpovede organizmu (SIRS – Systemic Inflamatory Response Syndrome) je neprimerane intenzívna zápalová reakcia na škodlivý inzult komplexom nešpecifických a uniformných reakcii, ktorých cieľom je ochrana organizmu s elimináciou škodliviny a následná oprava poškodených tkanív. Na rozdiel od primerane intenzívnej zápalovej odpovede, zlyhanie regulácie zápalovej reakcie v akútnej fáze tohto kritického stavu je spojené so šírením zápalovej reakcie aj na pôvodne nepoškodené tkanivá a nakoniec ich poškodenie s nasledujúcou poruchou funkcie orgánov. Neprimerane intenzívna zápalová reakcia nakoniec môže samotná viesť k  narušeniu homeostázy a deštruktívnemu pôsobeniu na celý organizmus.
Príčiny.
SIRS najčastejšie súvisí so sepsou alebo septickým šokom a môže vyústiť až do syndrómu multiorgánového zlyhania (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome). Od sepsy, ktorá je stavom s poruchou funkcie orgánov, zapríčinený neprimeranou odpoveďou organizmu na infekciu, šíriacu sa spravidla krvou, je potrebné odlišovať bakteriémiu, teda prítomnosť baktérii v krvi, ktorá môže nastať aj pri nezávažných úrazoch s narušením celistvosti kože alebo slizníc, býva dočasná a imunitný systém organizmu sa s ňou dokáže vysporiadať, často aj bez vzniku príznakov zápalovej reakcie. Vznik SIRS však nemusí byť vždy spojený s infekciou (teda s nežiadúcou prítomnosťou mikroorganizmov na určitých miestach v organizme), ale môžu k nej viesť aj iné príčiny: akútna ischémia (nedokrvenie) čriev, krvácanie do zažívacieho traktu, pankreatitída, popáleniny, závažné úrazy, autoimunitné ochorenia, cirhóza pečene, cirkulačný šok, zhubné nádory, toxický alebo neprimeraný účinok liekov a ďalšie príčiny. Pacientov so SIRS neinfekčného pôvodu však pravidelne bývajú postihnutí druhotnou nozokomiálnou infekciou.
Patogenéza.
Na molekulárnej úrovni sa zápalová odpoveď spúšťa, ak imunitný systém rozpozná špecifické štruktúry na povrchu mikroorganizmov (PAMP - Pathogen Associated Molecular Patterns). Chemicky sú to napríklad lipopolysacharidy, peptidoglykany atď. V rámci zápalovej odpovede sa tvoria cytokíny - glykoproteínové signálne látky (TNF - tumor necrosis factor, niektoré interleukíny, interferón gama), ktoré sa dostávajú aj do krvného obehu, kde vedú k aktivácii viacerých typov leukocytov (bielych krvniniek) a trombocytov (krvných doštičiek). Niektoré látky, uvoľňované pri zápalovej odpovedi, napr. C-reaktívny proteín (CRP), prokalcitonín alebo interleukín IL-6 je možné rutinne stanovovať v sére pacientov a slúžia ako biochemické ukazovatele intenzity zápalovej reakcie. V tomto štádiu je zápalová reakcia pod kontrolou, sprostredkovanou aj protizápalovými cytokínmi (napr. interleukíny, solubilné receptory...). Protizápalová odpoveď organizmu je niekedy označovaná skratkou CARS (Counter-Inflamatory Response Syndrome). V prípade, že sa zápalová reakcia vymyká kontrole a šíri na celý organizmus, v neprimeranom rozsahu sa aktivujú aj hemostatické faktory (špecifické bielkoviny, regulujúce zrážanie krvi) a ďalšie mediátory. Je poškodzovaná stena ciev, ktorá stráca schopnosti regulovať napätie cievnej steny a tým krvný tlak, zvyšuje sa jej priepustnosť s únikom tekutín do tkanív, neprimerane sa aktivuje proces zrážania krvi s tvorbou mikrotrombov (drobných zrazenín, ktoré ich upchávajú), zápal poškodzuje srdcový sval, pľúca, obličky, pečeň, mozog a ďalšie orgány a vedie k ich zlyhaniu.
Diagnostika.
Na SIRS je potrebné myslieť pri každom ochorení pacienta, ktoré ho môže vyvolať, zvlášť, ak je zlý jeho celkový stav. Nemá samostatné špecifické klinické príznaky. Je však k dispozícii množstvo biochemických parametrov, ktoré umožňujú stanoviť intenzitu zápalovej reakcie a prítomnosť komplikácii, resp. stupeň zlyhávania orgánov.
Diagnózu SIRS treba zvážiť, ak sa u pacienta zisťujú dva alebo viac prejavov z nasledujúcich:
Liečba.
Základom liečby je zvládnutie vyvolávajúceho ochorenia, podstatné je zvládanie komplikácii. Hospitalizácia pacienta na dostatočne vybavenej jednotke intenzívnej starostlivosti je nevyhnutná. Cieľom liečby sú udržanie stability vnútorného prostredia, predchádzanie zlyhaniu orgánov alebo podpora či náhrada ich funkcie, ak už k zlyhaniu došlo, zvládnutie infekcie (ktorá, ak nebola príčinou SIRS, pravidelne čoskoro vzniká ako komplikácia pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti a s ním spojených lekárskych výkonov), zabezpečenie výživy pacienta, predchádzanie komplikáciam. Liečebný postup sa zhoduje so základnými postupmi pri liečbe pacientov so sepsou: udržanie stability krvného obehu a krvného tlaku podávaním primeraného množstva tekutín a vazoaktívnymi medikamentmi (napr. noradrenalín), intenzívna antimikrobiálna liečba, zabezpečenie dostatočného okysličenia krvi, prípadne aj s použitím umelej pľúcnej ventilácie, hemodialýza alebo hemoperfúzia ako náhrada funkcie zlyhávajúcich obličiek, s čím súvisí udržanie normálneho vnútorného prostredia organizmu (objemu a zloženia telesných tekutín), podpora alebo náhrada funkcie imunitného systému organizmu, výživa pacienta, predchádzanie stresovým peptickým vredom, trombóze a ďalšie.
Komplikácie a prognóza.
Z početných možných komplikácii je častou a najzávažnejšou akútne zlyhanie dýchania - zlyhanie výmeny kyslíka a oxidu uhličitého medzi krvou a vdychovaným vzduchom v rámci ARDS (Acute Respiratory Distress syndrome). Väčšinou je združené s pneumóniou (zápalom pľúc), často nozokomiálnou (vznikajúcou v nemocničnom prostredí). Časté je zlyhanie obličiek, porucha zrážanlivosti krvi so vznikom trombózy, alebo diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), rozvrat vnútorného prostredia (acidobázickej a elektrolytovej rovnováhy), zlyhanie krvného obehu.
SIRS je potenciálne smrtiace ochorenie. Jeho prognóza závisí od príčiny a jej zvládnutia, ako aj od veku, celkového stavu a pridružených ochorení pacienta. Mortalita sa pohybuje od niekoľkých percent v najľahších prípadoch, cez desiatky percent pri sepse, ale oslabení, starší a polymorbídni pacienti v septickom šoku zomierajú skoro všetci.