Kolorektálny karcinóm

Pojem kolorektálny karcinóm je nepresne označovaný ako rakovina hrubého čreva, pretože pojem rakovina hrubého čreva zahŕňa aj iné typy nádorového ochorenia hrubého čreva, avšak často sa nepresne používajú ako synonymá.
Kolorektálny karcinóm patrí medzi najčastejšie nádorové ochorenie, ktoré sa vyskytuje najmä v rozvinutých krajinách. Medzi 4 najpostihnutejšie štáty patrí Južná Kórea, Slovensko, Maďarsko a Holandsko. V roku 2000 bolo celosvetovo diagnostikovaných približne milión nových prípadov tohto ochorenia a viedlo k úmrtiu až pol milióna osôb. Na Slovensku bolo v tomto roku zistených 2734 nových prípadov a zomrelo až 1671 ľudí. Najčastejšie postihuje osoby nad 50 rokov.
Etiológia a rizikové faktory.
Kolorektálny karcinóm málokedy vznikne priamou premenou buniek zdravej sliznice čreva. Najčastejšie mu predchádza vznik benígneho polypu.
Vyskytuje sa v dvoch formách sporadickej a hereditárnej, kedy má jedinec genetickú predispozíciu a teda vyššiu pravdepodobnosť vzniku karcinómu ako zvyšok populácie. Patria sem predovšetkým familiárna adenomatózna polypóza a Lynchov syndróm. Hereditárna forma tvorí približne 10 % prípadov kolorektálneho karcinómu, dominuje teda sporadická forma.
Pri sporadickej forme však existujú rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku karcinómu. Sú to vyšší vek (nad 50 rokov), mužské pohlavie, iné ochorenia hrubého čreva (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída), prekonaná rakovina prsníka, vaječníkov alebo maternice, hyperinzulinémia, vysoký príjem alkoholu, živočíšnych tukov, červeného mäsa, údenín, vyprážaných jedál, nízky príjem vlákniny, málo pohybu, obezita a fajčenie.
Okrem rizikových faktorov existujú aj protektívne faktory, ktoré znižujú pravdepodobnosť vzniku kolorektálneho karcinómu. Patria sem vláknina, omega–3 polynenasýtené mastné kyseliny, kyselina listová a užívanie hormonálnej antikoncepcie.
Klinické prejavy.
Nebezpečenstvo kolorektálneho karcinómu spočíva v tom, že môže pomerne dlho prebiehať nemo a manifestovať sa až v pokročilom štádiu, ktoré je však už pomerne ťažko liečiteľné. Klinický prejav zavisí aj od lokality a typu rastu karcinómu.
Najvýznamnejším prejavom je obturácia čreva. Ak nádorová masa vyplní celý lumén čreva pacient prichádza do nemocnice s ileom. Častejšie sa obturácia prejaví ako nadmerná plynatosť, zmena defekačného stereotypu, kolikovizé bolesti alebo subileózny stav.
Ďalším klinicky významným prejavom je krvácanie z nádoru do GIT, buď mikroskopické alebo makroskopické. Mikroskopické krvácanie si pacient väčšinou nevšimne, ale využíva sa ako screeningové vyšetrenie – test okultného krvácania do stolice. Ak prebieha dlhodobo, môže mať pacient príznaky anémie. Makroskopické krvácanie je viditeľné a prejavuje sa enteroragiou, teda prímesou červenej krvi v stolici.
Vznik hmatnej rezistencie, akútna peritonitída, penetrácia nádoru do okolia patria medzi vzácne prejavy ochorenia.
Špecifickým príznakom karcinómu kolorekta vyskytujúcemu sa v oblasti konečníka sú tenezmy.
Diagnostika.
Prvým krokom k správnej diagnostike kolorektálneho karcinómu je komunikácia s pacientom a podrobná anamnéza. Pri pozitívnej rodinnej anamnéze je potrebné pátrať po členoch rodiny s kolorektálnym karcinómom, s pridruženou onkologickou diagnózou či zápalovým ochorením gastrointestinálneho traktu. Pri fyzikálnom vyšetrení sa využíva všetkých 5P – pohľad, pohmat, poklop, posluch a netreba zabúdať ani na per rectum vyšetrenie. Ak nahmatáme hmatnú rezistenciu je potrebné opísať jej polohu, pohyblivosť voči okoliu (Masonová klasifikácia).
Z laboratórnych parametrov je dôležité vyšetrenie krvného obrazu, kvôli prípadnej anémii. Ďalej môžeme stanoviť onkomarkery CEA a Ca 19-9, ktoré sú produkované nádorovými, ale aj zápalovými bunkami. Tieto onkomarkery môžu byť zvýšene nie len pri kolorektálnom karcinóme, ale aj pri karcinómoch iných orgánov, benígnych nádoroch žlčových ciest, zápalových ochoreniach hrubého čreva a iných ďalších ochoreniach. Preto sa využívajú na diagnostiku kolorektálneho karcinómu len v korelácii s klinickým obrazom a výsledkami zobrazovacích metód. Ich využitie je najmä v sledovaní účinku terapie.
Medzi najbežnejšie používané skríningové vyšetrenia zaraďujeme test na okultné krvácanie. Týmto vyšetrením môžeme potvrdiť prítomnosť krvi v stolici, ktorú pacient voľným okom nespozoruje. Tento test má pomerne dobrú senzitivitu, problémom však ostáva jej nízka špecificita.
Zobrazovacou metódou prvej voľby je kolonoskopia. Toto vyšetrenie je schopné zachytiť až 95 % polypov a karcinómov hrubého čreva. Najdôležitejšie je, že počas tohto vyšetrenia je možné odobratie bioptickej vzorky, ktorá je nevyhnutná na stanovenie diagnózy. Využíva sa nie len na diagnostiku, ale aj na terapiu v začiatočných štádiách ochorenia, ale najmä na odstránenie polypov, ktoré časom môžu prechádzať do kolorektálneho karcinómu. Počas kolonoskopie je možné zaviesť endosonografickú sondu k miestu hmatnej rezistencie a zistiť hĺbku infiltrácie do steny čreva, prípadne do okolitých orgánov. Taktiež môžeme pomocou kolonoskopie aplikovať do miesta nádoru tuš, ktorá chirurgom uľahčí hľadanie nádoru počas operácie.
Ďalšou zobrazovacou metódou je dvojkontrastná irigografia. Ide o RTG vyšetrenie brucha s dvojitým kontrastom (baryová suspenzia a vzduch). Vykonáva sa vtedy, keď nie je možné z dôvodu obturácie luménu alebo zlých anatomických pomerov vykonať kolonoskopiu. Vyšetrenie je nutné doplniť o rektoskopiu, kvôli odhaleniu nádorov rekta. Počas irigografie nie je možné odobratie bioptickej vzorky ani prípadné odstránenie polypu.
CT vyšetrenie, MR vyšetrenie, USG brucha a RTG hrudníka majú význam v zisťovaní metastáz. Po vykonaní týchto vyšetrení môžeme stanoviť štádium ochorenia, ktoré sa robí pomocou TNM klasifikácie alebo Dukesovej klasifikácie. Stanovenie štádia kolorektálneho karcinómu je podstatné kvôli výberu terapie, chirurgickej alebo neoadjuvantnej.
Metastazovanie.
Karcinóm kolorekta metastazuje, ako väčšina karcinómov, primárne lymfogénne – do lokálnych lymfatických uzlín. Neskôr do vzdialenejších lymfatických uzlín a hematogénne najčastejšie do pečene a pľúc. Ochorenie v pokročilých štádiách sa môže šíriť po peritoneu a vzniká karcinomatóza peritonea. Karcinóm rekta má tendenciu prerastať do okolitých orgánov ako je vagína, maternica, močovody, močový mechúr i krížová kosť. U žien sa často stretávame s metastázami vo vaječníkoch. Metastazický proces a komplikácie s ním súvisiace môžu byť niekedy odhalené skôr ako samotný kolorektálny karcinóm. 
Terapia.
Spôsob liečby kolorektálneho karcinómu môžeme určiť až po kompletnom vyšetrení pacienta a stanovení štádia ochorenia. Každý pacient by mal byť skonzultovaný na indikačnom seminári a výsledná liečba by mala byť výsledkom konsenzu onkológa, chirurga, gastroenterológa poprípade aj patológa. Terapeutický postup sa vždy odvíja od celkového stavu pacienta a jeho priania.
Využívajú sa endoskopické, chirurgické a onkologické metódy. Spravidla najskôr pristupujeme k odstráneniu nádorovej masy, endoskopicky alebo častejšie chirurgicky a potom nasleduje systémová onkologická terapia. Pri rozsiahlych tumoroch chirurgickej liečbe predchádza neoadjuvantná onkologická terapia.
Terapeutické postupy sa mierne odlišujú pri liečbe kolorektálneho karcinómu lokalizovanom v kolon a rekte.
Endoskopická terapia.
Nezastupiteľný je jej význam v diagnostike ochorenia a následnej dispenzarizácii pacientov po liečbe. Využíva sa najmä pri kuratívnej liečbe prekanceróz (polypov) alebo pri veľmi včasných štádiách kolorektálneho karcinómu, poprípade k paliatívnej liečbe ku spriechodneniu stenóz čreva spôsobených nádorom (zavedenie stentu).
Chirurgická terapia.
Plánovanie liečby je odlišné u karcinómov hrubého čreva a konečníka, pretože u zhubných nádorov hrubého čreva nie je zavedená neoadjuvantná terapia. Aj u lokálne pokročilých nádorov, rovnako aj u metastatického ochorenia je vždy snaha o lokálne radikálny výkon, metastatické postihnutie pečene alebo pľúc sa riešia v druhej dobe. Radikálnou chirurgickou liečbou odstraňujeme určitý úsek čreva s tumorom a s regionálnymi lymfatickými uzlinami. Z onkologického hľadiska je výhodná operácia technikou čo najmenšej manipulácie s tumorom s naložením ligatúr pred a za tumor, pri­ šitím betadínového rúška a manipuláciou s tumorom len prostredníctvom ligatúr. Počet pooperačných komplikácií a množstvo lokálnych recidív je evidentne nižšie v špecializovaných pracoviskách, kde sa zaoberajú riešením kolorektálneho karcinómu vo všetkých štádiách ochorenia. Výsledky sa odrážajú aj v dlhšom päťročnom prežívaní pacientov.
Onkologická terapia.
Má tri podoby – rádioterapia, chemoterapia a biologická liečba. Podľa liečby rozdeľujeme neoadjuvantnú, adjuvantnú a samostatnú onkologickú liečbu. Rádioterapia má význam pri karcinóme rekta, pretože je na ňu vysoko senzitívna a má náchylnosť tvoriť vzdialené metastázy. Aplikuje sa dávka 30 Gy.
Neoadjuvantná terapia.
Využívame ju najviac pri karcinóme rekta – buď samostatne rádioterapiu alebo v kombinácii s chemoterapiou. Používa sa predoperačne na zmenšenie nádorovej masy u rozsiahlych tumoroch a tým k lepšej operabilite karcinómu. Zvyšuje percento kurabilných resekcii a znižuje výskytu lokálnych recidív. Nebolo však potvrdené celkové dlhšie prežitie pacientov podstupujúcich neoadjuvantnú terapiu. Kombinácia chemoterapie s rádioterapiou je sprevádzaná vyššou toxicitou. Indikáciu neoadjuvantnej terapie musíme zvažovať vzhľadom k stavu pacienta. Chemoterapeutikom voľby je 5-fluoruracil (5-FU), alternatívou voľbou je kapecitabin (p.o.), prípadne v kombinácii s oxaliplatinou či irinotekanom. Predovšetkým v kombinácií ako FOLFOX (leukovorin, 5-FU, oxaliplatina). Leukovorin je biomodulátor. Pridáva sa z dôvodu zvýšenia účinku 5-FU a zníženia toxicity.
Adjuvantná terapia.
Ak je to po chirurgickej liečbe nutné, prichádza na rad systémová terapia, ktorej cieľom je odstránenie prípadnych mikrometastáz, zabrániť ďalšiemu šíreniu ochorenia alebo prípadnému relapsu. O zahájení adjuvantnej terapii sa rozhodneme podľa stavu pacienta a vlastností nádoru. Adjuvantná terapia zlepšuje výsledky 5 ročného prežitia o 10 %.
Samostatná onkologická liečba.
Paliatívnu onkologickú liečbu volíme pri pacientoch s inoperabilným pokročilým karcinómom. Predlžuje medián progresie ochorenia a aj medián prežitia.
Cielená liečba.
Cielená liečba označovaná aj ako biologická liečba je zameraná pri kolorektálnom karcinóme na dve oblasti. Prvou je inhibícia angiogenézy. Vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF) inhibuje bevacizumab alebo aflibrecept a inhibíciu receptora pre vaskulárny endotelový rastový faktor zabezpečí regorafenib a ramucirumab. Druhou je inhibícia receptora pre epidermálny rastový faktor (EGFR) cetuximabom alebo panitumumabom. Tieto lieky sa používajú v liečbe metastatického kolorektálneho karcinómu, avšak ani jeden z nich nepriniesol benefit pre pacientov s včasným štádiom ochorenia, keď bol použitý v kombinácii s cytostatikom v adjuvantnej liečbe.