Fibrilácia predsiení

Fibrilácia predsiení je arytmia, spôsobená chaotickými vzruchmi, šíriacimi sa prevodovým systémom predsiení. Dôsledkom sú nekoordinované sťahy svaloviny predsiení, ktoré sa javia  ako chvenie.  Predsiene takto strácajú schopnosť prečerpávať krv, ktorá cez ne len pasívne preteká do komôr a výkonnosť srdca je znížená. Tieto chaotické vzruchy sa nepravidelne prevádzajú na srdcové komory, ktoré potom pracujú nepravidelne a spravidla príliš rýchlo.
Epidemiológa.
Fibrilácia predsiení je najčastejšou srdcovou arytmiou. Je to choroba starších ľudí, jej výskyt stúpa s vekom. Priemerná doba prežívania je u pacientov s fibriláciou predsiení podstatne skrátená.
Príčiny.
V menšine prípadov je príčina fibrilácie predsiení neznáma (idiopatická fibrilácia predsiení).  Najčastejšou príčinou fibrilácie predsiení je ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, chlopňové chyby, artériová hypertenzia, kardiomyopatie. Môže sprevádzať infarkt myokardu. Z ochorení iných orgánov je častou príčinou chronická obštrukčná choroba pľúc. Je tiež pomerne typickým prejavom zvýšenej činnosti štítnej žľazy (hyperthyreózy). Záchvat fibrilácie predsiení môže vyvolať únava, námaha, nedostatok spánku, alebo aj kofeín.
Príznaky a diagnostika.
Pacient si môže všimnúť nepravidelnú, prípadne zrýchlenú činnosť srdca. Ďalšími príznakmi môže byť celková slabosť alebo pokles fyzickej výkonnosti, prípadne príznaky srdcového zlyhania. Mnoho pacientov si však nevšimne nijaké príznaky a fibrilácia predsiení sa u nich zistí náhodne - pri vyšetrení pacienta lekár objaví nepravidelnú činnosť srdca. Hlavnou diagnostickou metódou je elektrokardiografia. Fibrilácia sa prejavuje vymiznutím vlny P, namiesto nej sa dá pozorovať nepravidelné chvenie základnej línie EKG kriviek. Komorové komplexy QRS sú nepravidelné a býva prítomná tachykardia (chýbanie tachykardie často znamená súčasné iné ochorenie prevodového systému srdca).
K diagnostike fibrilácie predsiení patrí určenie jej príčiny. Okrem kompletného fyzikálneho vyšetrenia pacienta k tomuto účelu slúži už spomenuté EKG vyšetrenie (rozpozná napr. infarkt myokardu), echokardiografické vyšetrenie (môže odhaliť rôzne ochorenia srdca - chlopňové chyby, rozšírenie oddielov srdca a tiež príznaky iných vyvolávajúcich ochorení, napr. pľúcnych), vyšetrenie vzorky krvi (s cieľom odhaliť zmeny vnútorného prostredia organizmu, napríklad zníženú hladinu draslíka v sére, alebo príznaky iných ochorení - napr. zvýšená hladina hormónu štítnej žľazy).
Komplikácie.
Zníženie výkonnosti srdca ako čerpadla v dôsledku straty funkcie predsiení pacienti vnímajú individuálne. V krajnom prípade môže viesť až k srdcovému zlyhaniu. Dlhotrvajúca neliečená fibrilácia predsiení môže spôsobiť posttachykardickú kardiomyopatiu. V nehybných srdcových predsieňach s pomalým prúdením krvi sa môžu tvoriť krvné tromby (krvné zrazeniny); ak sa uvoľnia, prúd krvi ich môže odniesť do tepien v dôležitých orgánoch, ktoré upchajú (embólia). Táto tzv. embolizácia je obávaná najmä v mozgových tepnách, pretože môže spôsobiť akútnu cievnu mozgovú príhodu (mozgovú porážku) s ochrnutím, občas aj smrťou. Iným miestom, kde má embolizácia výrazné prejavy, sú tepny končatín. Riziko embolizácie je vysoké najmä u pacientov vo vysokom veku, s obehovým zlyhávaním, artériovou hypertenziou a cukrovkou a u tých, u ktorých sa už embolická príhoda vyskytla. Toto riziko vyjadrujú skórovacie systémy (napr. CHADS2), ktoré pomáhajú v identifikácii ohrozených pacientov.
Liečba.
Pred začatím liečby je potrebné posúdiť celkový stav pacienta a stanoviť, o aký druh fibrilácie predsiení ide. Je podstatné, či ide o záchvatovú (paroxyzmálnu) fibriláciu predsiení a ďalej, či je to záchvat opakovaný, prípadne, či u pacienta zvyknú záchvaty končiť spontánne (bez liečby) v krátkom čase (do 7 dní). Ak fibrilácia trvá dlhšie, ale dá sa  ukončiť, označuje sa ako  perzistujúca, ak je trvá napriek liečbe, alebo sa zakrátko vracia (recidivuje), označuje sa ako permanentná.
V prípade, že je záchvat fibrilácie predsiení spojený s akútnym srdcovým zlyhaním, nízkym krvným tlakom alebo anginou pectoris, je potrebné ho čo najskôr ukončiť, spravidla elektrokardioverziou. Občas pomôžu manipulácie, aktivujúce parasympatický vegetatívny nervový systém - zatlačenie na očné bulvy, masáž karotického sínusu na krku alebo vyvolanie zvracania. Ďalšou možnosťou je vnútrožilové podanie liekov. Najčastejšie sa používa amiodaron, alternatívne flecainid alebo ibutilid. Použiť sa dá ďalej propafenon alebo sotalol, aplikácia digoxinu a chinidinu už patrí minulosti. Pri neúspechu sa ďalšou liečbou čo najskôr upravuje príliš rýchla frekvencia komôr.
Súčasne s liečbou fibrilácie predsiení je potrebné liečiť aj vyvolávajúce ochorenie, najmä prípadné obehové zlyhanie, zvýšenie krvného tlaku, nízku hladinu draslíka v krvi (hypokaliémiu) atď.
Pokiaľ fibrilácia predsiení trvá viac, ako 2 dni a úprava rytmu je odložiteľná, pacient najskôr dostáva asi 3 - 4 týždne antikoagulačnú liečbu (na zníženie zrážanlivosti krvi). Touto liečbou sa predchádza tvorbe nestabilných trombov v nehybných srdcových predsieňach, ktoré by sa mohli uvoľniť po obnovení ich činnosti a embolizovať do tepien dôležitých orgánov, napr. mozgu. Alternatívne je možné prípadnú trombózu rozpoznať alebo vylúčiť transezofageálnym echokardiografickým vyšetrením (TEE). Antikoagulačná liečba sa podáva ešte 6 týždňov po úspešnom ukončení fibrilácie predsiení, v prípade neúspechu u rizikových pacientov trvalo. Pre tento účel sa tradične používa warfarin, jeho účinok sa však musí pravidelne kontrolovať vyšetrovaním parametra zrážanlivosti krvi - protrombínového času (udávaný pomerne ako INR - international normalized ratio) a stanovenie správnej dávky býva niekedy obtiažne. Preto sa vyvinuli a začínajú používať aj nové antikoagulancia - dabigatran, rivaroxaban, kde takéto vyšetrenia a úpravy dávkovania nie sú potrebné.
Ak je úprava rytmu neúspešná a fibrilácia predsiení trvá, je potrebné liečbou upraviť tachykardiu a trvalo podávať antikoagulačnú liečbu. K takémuto postupu sa dá uchýliť, aj keď sa fibrilácia predsiení opakovane vracia a opakované kardioverzie prinášajú prílišné nepohodlie a riziko pre pacienta. Vhodné lieky na udržanie primeranej frekvencie srdca (kontrolu rytmu) sú napr. niektorý β-blokátor sympatiku (metoprolol, bisoprolol...), dilthiazem, digoxin alebo amiodaron. Podávanie liekov môže byť potrebné aj po zrušení fibrilácie predsiení, aby sa zvýšila pravdepodobnosť udržania normálneho sínusového rytmu.
V prípade, že iné prostriedky zlyhajú a udržanie normálneho sínusového rytmu sa považuje za potrebné, je možné použiť liečbu katetrizačnou abláciou (odstránením) štruktúry, ktorá je za vznik fibrilácie predsiení zodpovedná. Po elektrofyziologickom vyšetrení, ktorým sa zmapuje šírenie vzruchov v predsieňach, sa  príslušná štruktúra zničí alebo izoluje aplikáciou vysokofrekvenčného prúdu (rádiofrekvenčná ablácia) alebo zmrazením (kryoablácia). Inou možnosťou je chirurgický postup.
Prognóza.
Pacienti s  fibriláciou predsiení majú približne dvojnásobnú úmrtnosť oproti pacientom s normálnym sínusovým rytmom. Individuálne riziko však závisí aj od jej príčiny a výskytu komplikácii.