Akútne poškodenie obličiek

Akútne poškodenie obličiek (staršie označenie akútne zlyhanie obličiek, lat. insufficiencia renalis acuta, angl. acute kidney injury – AKI, staršie acute kidney failure) je náhle, v priebehu hodín až dní vzniknuté zhoršenie ich funkcií. Následkom je porucha elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy vnútorného prostredia organizmu a hromadenie odpadových produktov, napr. z metabolizmu dusíkatých látok. Pri správnej liečbe je čiastočne alebo úplne reverzibilné. Odborná definícia sa zakladá na hodnotení koncentrácie produktu dusíkového metabolizmu kreatinínu v krvnom sére – vzostup o viac ako 26,5 umol/l za 48 hodín alebo na 1,5 násobok, alebo na poklese výdaja moču (diurézy) pod 0,5 ml/kg/hod počas 6 hodín. U pacientov so stabilnou chronickou obličkovou chorobou sa ako prejav akútneho poškodenia obličiek hodnotí dvojnásobný vzostup koncentrácie kreatinínu.
Epidemiológia.
Akútne poškodenie obličiek postihuje ročne 500 – 600 pacientov na 1 000 000 obyvateľov a približne 7% hospitalizovaných pacientov, často  ako komplikácia. Úmrtnosť kolíše podľa príčiny a pridružených ochorení, v priemere je okolo 25%, v určitých skupinách pacientov môže byť až 90%.
Príčiny.
Príčiny akútneho poškodenia obličiek sa rozdeľujú na prerenálne, renálne a postrenálne.
Prerenálne príčiny.
Sú to stavy, pri ktorých sa zhoršuje kvalita krvného zásobenia obličiek:
Renálne príčiny.
Ochorenia obličiek, ktoré často bývajú spojené s ich zlyhávaním:
Postrenálne príčiny.
Stavy, ktoré zabraňujú odtoku moča z obličiek, čím vedú k ich poškodeniu:
Rizikové faktory pre vznik akútneho poškodenia obličiek sú dehydratácia, hypovolémia, závažné ochorenia pacienta, napr. sepsa, srdcové zlyhanie, rozsiahle popáleniny, závažné úrazy a rozsiahle operácie, tiež chronická obličková choroba, závažné srdcovocievne a pľúcne choroby, diabetes mellitus, vyšší vek pacienta a tiež podanie röntgenových kontrastných látok a liečba niektorými liekmi.
Akútne poškodenia obličiek, ktoré vznikne v komunite, zapríčiňujú zranenia s rozsiahlym poškodením svalovej hmoty (crush syndróm, vlastnou príčinou je myoglobín, uvoľnený z poškodených svalov), závažné infekčné ochorenia (urosepsa, pneumonia), otravy chemikáliami, ťažkými kovmi a drogami;  v rozvojových krajinách aj ochorenia s hnačkami, malária, HIV/AIDS, v rozvinutých krajinách poškodenie liekmi (napríklad kombinácia furosemidu s nesteroidnými protizápalovými liekmi a inhibítormi ACE alebo sartanmi).
Časté je akútne nozokomiálne poškodenie obličiek (t. j. u pacientov v nemocnici). Dochádza k nemu v súvislosti s veľkými chirurgickými výkonmi (s poklesom prekrvenia obličiek, vplyvom toxicity použitých liekov a anestézy), po podaní röntgenovej kontrastnej látky, následkom liečby potenciálne nefrotoxickými (obličky poškodzujúcimi) liekmi, napr. aminoglykozidmi, glykopeptidmi, ďalej chemoterapeutikami a kombináciami liekov. Dochádza k nemu hlavne  u pacientov s viacerými rizikovými faktormi, ktorí tvoria medzi hospitalizovanými početnú skupinu.
Rozdelenie.
Na základe koncentrácie kreatinínu v sére a výdaju moču je akútne poškodenie obličiek klasifikované podľa kritérií RIFLE do piatich skupín: 
Zjednodušené odporúčania AKIN (Acute Kidney Injury Network) rozlišujú 3 štádia na základe rýchleho poklesu funkcie obličiek v priebehu 48 hodín pri dostatočnom zavodnení pacienta a po vylúčení prekážky odtoku moča:
Priebeh.
Typický priebeh akútneho poškodenia obličiek sa skladá zo 4 fáz:
Príznaky a diagnostika.
Príznaky akútneho poškodenia obličiek bývajú skôr necharakteristické. Väčšinou sa znižuje, prípadne zastavuje močenie, pacienti mávajú bolesti hlavy, slabosť, zvracajú, vyskytujú sa poruchy vedomia. Niekedy sa u nich podľa štádia a priebehu ochorenia pozoruje odvodnenie, neskôr väčšinou prevodnenie, zvýšenie krvného tlaku, bledosť, krvné podliatiny. V pokročilom štádiu hyperventilácia, opuchy, trecí šelest na srdci. Ak je príčinou prekážka odtoku moča z močového mechúra, dá sa nahmatať preplnený močový mechúr.
Jednoznačným príznakom je stúpajúca koncentrácia  kreatinínu v sére. Táto hodnota sa však o niečo oneskoruje za poklesom funkcie obličiek a môže byť mierne ovplyvnená rôznymi faktormi (ale menej, ako v minulosti používaná koncentrácia urey – močoviny v sére). Perspektívu majú nové biomarkery, napríklad neutrofilný s gelatinázou asociovaný lipokalín (NGAL), ktorého koncentrácia stúpa v priebehu 1 – 2 hodín po vzniku poškodenia, hlavne ischemického (z nedokrvenia).
Potrebné sú aj ďalšie vyšetrenia, pomocou ktorých sa zisťuje príčina, závažnosť a komplikácie akútneho poškodenia obličiek:
Biopsia obličiek na upresnenie diagnózy a prípadné  invazívne monitorovanie hemodynamických parametrov sú viazané na dobré vybavené, špecializované pracovisko.
Liečba.
Liečebný postup závisí od vyvolávajúcej príčiny a celkového stavu pacienta. Vždy je potrebné upraviť hydratáciu, hyperkaliémiu (zvýšenú koncentráciu draslíka v krvi) a metabolickú acidózu a odstrániť prípadnú poruchu odtoku (retenciu) moču. Dostatočná hydratácia pacienta je zvlášť podstatná v prípade rhabdomyolýzy, akútna alergická tubulointersticiálna nefritída sa lieči vysokýmii dávkami glukokortikoidov, rýchlo progredujúce glomerulonefritídy (pri Wegenerovej granulomatóze, systémovom lupuse erythemathodes atď.) sa lieči glukokortikoidmi s cyklofosfamidom, prípadne plazmaferézou. Pri akútnej trombóze renálnej tepny je potrebná angioplastika alebo operácia. Súčasťou liečby sú obmedzenie príjmu draslíka, bielkovín, podľa stavu pacienta aj tekutín. Je potrebné okamžite a účinne liečiť prípadnú infekciu a poruchy zrážanlivosti krvi. V prípade toxického poškodenia obličiek liekmi je potrebné takúto liečbu okamžite ukončiť.
V prípade nedostatočnej odpovede na liečbu je nutná hemodialýza. Pristupuje sa k nej, ak napriek aplikovanej liečbe nie je tendencia k úprave akútneho poškodenia obličiek, pretrvávajú závažné príznaky pokročilého zlyhania obličiek (urémie) – perikarditída, prevodnenie, hyperkaliémia, acidóza a sérová koncentrácia kreatinínu presiahne hodnoty 200 – 700 μmol/l (urey v sére &gt; 20 mmol/l).
Komplikácie.
Akútne poškodenie obličiek môže byť sprevádzané viacerými komplikáciami:
Prognóza.
Prognóza akútneho poškodenia obličiek závisí vo veľkej miere od vyvolávajúcej príčiny a celkového stavu pacienta. Od týchto okolností závisí aj mortalita, ktorá býva nízka napríklad pri toxickom poškodení obličiek liekmi, ale v niektorých skupinách, hlavne starých a ťažko chorých, polymorbídnych pacientov  môže dosiahnuť až 90%. V priemere je  okolo 25%, u pacientov v štádiu AKIN III 50%. Pacienti po  vyliečení akútneho poškodenia obličiek by mali byť ďalej sledovaní špecialistom nefrológom kvôli možnému prechodu do chronickej obličkovej choroby. V dlhodobom výhľade, vyše 10% pacientov ostalo na dlhodobej dialyzačnej liečbe, a 20 – 30% pacientov prešlo do chronickej obličkovej choroby.