Susacov syndróm

Susacov syndróm (retinocochleocerebrálna vaskulopatia) je veľmi zriedkavá forma mikroangiopatie charakterizovaná encefalopatiou, oklúziami vetiev sietnicovej tepny a stratou sluchu. Príčina tohto autoimunitného ochorenia nie je presne určená, ale predpokladá sa, že protilátky sú produkované proti endotelovým bunkám v malých tepnách, čo vedie k poškodeniu a symptómom ochorenia. Postihuje častejšie ženy medzi 20. - 40. rokom života. Najčastejším následkom syndrómu je určitý stupeň straty sluchu a zraku, zriedkavo sú zasiahnuté aj kognitívne vlastnosti. Syndróm podľa najnovších poznatkov (2022) neohrozuje pacientov na živote.
Napriek tomu, že ide o mimoriadne zriedkavé ochorenie, existujú 4 registre, ktoré zhromažďujú údaje o tomto ochorení: dva sú v Spojených štátoch, jeden v Nemecku a jeden v Portugalsku.
Pomenovanie.
Susacov syndróm je pomenovaný po Dr. Johnovi Susacovi (* 1940 – † 2012) z mesta Winter Haven na Floride, ktorý ho prvýkrát opísal v roku 1979 na prípadovej štúdii 26- a 40-ročnej žene. V roku 1994 už opísal spolu 16 prípadov, ktorých spoločným menovateľom bol určitý stupeň straty sluchu. William F. Hoyt bol prvý, kto nazval tento jav ako "Susacov syndróm" a neskôr Robert Daroff požiadal Dr. Susaca, aby napísal úvod do publikácie "Neurológia o poruche" a aby v názve použil pomenovanie Susacov syndróm.
Klinické prejavy a výskyt v populácii.
Susacov syndróm je veľmi zriedkavé ochorenie s neznámou príčinou a mnohí ľudia, ktorí ho zažívajú, nevykazujú všetky vymenované príznaky. Mnohí pacienti pociťujú neutíchajúce a intenzívne bolesti hlavy a migrény, ktoré môžu vyústiť do záchvatov úzkosti. Niekedy sa môžu objaviť zmeny nálad alebo dočasná dezorientácia.Až 90% pacientov má určitú formu straty sluchu, ktorá je často asymetrická. Strata sluchu prichádza zvyčajne náhle, málokedy je postupná. V najhorších prípadoch dochádza k jednostrannej, prípadne obojstrannej hluchote. Prítomné môže byť aj zhoršené videnie. V niektorých prípadoch môžu byť subjekty zmätené, prípadne môžu mať ovplyvnené rečové schopnosti. 
Syndróm zvyčajne postihuje častejšie ženy ako mužov (až zhruba v 80% prípadov), pričom majú najčastejšie 20 - 40 rokov. Zaznamenané prípady sú však vo veku 9 až 72 rokov, pediatrické prípady sú však zriedkavé.
Prevalencia choroby je v súčasnosti (2023) neznáma, syndróm je však pravdepodobne v populácii poddiagnostikovaný. V súčasnosti (2023) je zaznamenaných približne 500 prípadov na svete. Zriedkavo boli robené odhady incidencie, pričom sa pohybovali medzi 0,024 až 1,2 pacienta na 100 000 obyvateľov.
Pôvod a priebeh syndrómu.
V správe z marca 1979 v "Neurológii" "o poruche" autori Susac, Hardman a Selhorst uviedli dvoch pacientov s triádou encefalopatie, straty sluchu a mikroangiopatie sietnice. Prvý pacient podstúpil biopsiu mozgu, ktorá odhalila sklerózu média a adventíciu malých pialových a kortikálnych ciev, čo naznačovalo vyliečený zápal ciev (angiitis). Obaja pacienti podstúpili fluoresceínovú sietnicovú angiografiu, ktorá preukázala multifokálne oklúzie sietnicovej artérie bez dôkazu embolickej choroby. 
Hoci presná patogenéza tejto poruchy nie je známa, nálezy z lekárskych odberov sietnice a mozgu naznačujú vaskulopatiu malých ciev, ktorá vedie k arteriolárnej oklúzii a mikroinfarktu mozgového, sietnicového a kochleárneho tkaniva. Poruchy myelinizácie nie sú typickým znakom Susacovho syndrómu. Svalové odbery od takýchto pacientov sú zvyčajne v norme, ale niektorí pacienti vykazovali nešpecifické príznaky zápalu, ako je hustý hyalínový materiál obklopujúci endomyziálne kapiláry. To naznačuje možnú systémovú zložku tohto ochorenia, napriek prevahe znakov centrálneho nervového systému. Najnovší názor je, že protilátka namierená proti endotelovým bunkám je patogénnym mechanizmom tohto ochorenia, ktorý spôsobuje mikroskopické mŕtvice v mozgu, sietnici a vnútornom uchu.
Správa z 2022 uvádza, že 80% sledovaných pacientov malo zvýšenú koncentráciu proteínov v mozgovomiechovom moku.
Diagnostika.
Diagnostika vychádza z problémov so sluchom, zrakom a encefalopatiou. Táto trojica symptómov však nemusí byť prítomná naraz pre diagnostikovanie syndrómu, niektoré prejavy (najčastejšie poškodenie sietnice) sa môžu rozviť neskôr. Z tohto dôvodu sa odporúča opakovanie vyšetrení v snahe vyvrátiť iné možné ochorenia.
Najnovšie výskumy (2022) potvrdzujú, že strata sluchu u pacientov začína zvyčajne nízkymi až strednými frekvenciami, čo sa najčastejšie zisťuje audiogramom. V mnohých prípadoch je strata sluchu nesymetrická. Často sú prítomné bolesti hlavy spolu s hučaním v ušiach a mnohokrát môžu vyústiť do určitého stupňa paranoje. 
Veľkú pozornosť pri diagnostike treba venovať pacientovej sietnici. Typickým prejavom syndrómu je postupná čiastočná strata zraku, ktorá je spôsobená oklúziami (uzatváraniami) vetiev sietnicovej tepny. Často sú prítomné aj refraktilné alebo nerefrakčné žlté tzv. Gassove plaky v arteriolách sietnice. Fluoresceínová angiografia môže preukázať únik v oblastiach vzdialených od infarktov sietnice. Je potrebné venovať zvýšenú pozornosť podrobnému vyšetreniu sietnice, pretože oklúzie nemusia byť rovnako prítomné v oboch očiach a pacient môže zo začiatku aj napriek nim vidieť relatívne dobre.
Rádiografický vzhľad ochorenia.
Hlavné diagnostikovanie tohto syndrómu prebieha pomocou rádiografického vyšetrenia mozgu pacienta, pretože neurologické prejavy patria medzi najrozšírenejšie. U všetkých pacientov sú prítomné viacložiskové supratentoriálne lézie. Väčšina z nich je malá (3 až 7 mm), aj keď niektoré môžu byť väčšie ako 7 mm, pričom sa väčšina z nich nachádza v svorovom telese ("corpus callosum") v mozgu. Zobrazenie magnetickou rezonanciou preukázalo ich vyrazený vzhľad. Hoci najčastejšie sú prítomné v bielej hmote, mnohí pacienti môžu mať lézie aj v štruktúrach hlbokej sivej hmoty, ako aj zlepšenie leptomeningea. Skleróza multiplex (SM) a akútna diseminovaná encefalomyelitída (ADEM) môžu napodobňovať zmeny MRI pozorované u pacientov so Susacovým syndrómom. Kalózne lézie pri Susacovom syndróme sú však centrálne umiestnené. Na porovnanie, pacienti s SM a ADEM majú typicky lézie zahŕňajúce spodný povrch svorového telesa. Postihnutie hlbokej šedej hmoty sa bežne vyskytuje pri ADEM, ale je veľmi zriedkavé pri SM. Leptomeningeálne postihnutie nie je typické ani pre SM, ani pre ADEM. To znamená, že ak sa v mozgu pacienta s SM nájde 10 lézií, nejaká lézia sa môže nachádzať aj v corpus callosum. Ak pacient so Susacovým syndrómom má 10 lézií, viac ako polovica bude vo svorovom telese.
Pri tomto ochorení je problematické to, že kvôli strate zraku a prítomnosti mozgových lézií sa podobá na roztrúsenú sklerózu. Ak sa nevenuje veľká pozornosť vyšetreniu pacientovej sietnice a mozgovým léziam, ktoré sú pre tento syndróm charakteristické, prejavy choroby môžu byť zamenené za sklerózu multiplex namiesto Susacovho syndrómu. (To môže byť príčinou nízkej prevalencie ochorenia.) Existuje tiež patologická podobnosť medzi endoteliopatiou pri Susacovom syndróme a endoteliopatiou pozorovanou pri juvenilnej dermatomyozitíde.
Prognóza a liečba.
Ochorenie sa obvykle samolimituje počas 2 až 4 rokov, po niekoľkých rokoch však boli spozorované relapsy. Syndróm nie je v súčasnosti (2023) vyliečiteľný, absentujú aj kontrolované randomizované štúdie. Súčasná medikamentózna liečba ho však dokáže ovplyvniť, nie je však štandardizovaná a stále prevažne empirická. 
Dôležitá je včasná a agresívna liečba, aby sa zabránilo nezvratnému neurologickému poškodeniu, strate sluchu alebo zraku. Používané lieky najčastejšie zahŕňajú silné dávky imunosupresív a kortikosteroidov, ako je prednizón, alebo intravenózne imunoglobulíny. Ďalšie lieky, ktoré sa používajú, sú mykofenolát mofetil, azatioprín, cyklofosfamid, rituximab a anti-TNF terapie. Eventuálne môžu byť použité aj monoklonálne protilátky. Je tiež potrebné pravidelne opakovať vyšetrenia zraku, sluchu a lézií v mozgu.
Najčastejším dôsledkom syndrómu (zhruba 50% pacientov) je určitý stupeň straty sluchu, menej často syndróm zasahuje aj kognitívne schopnosti. V prípade straty sluchu môžu byť potrebné načúvacie prístroje alebo kochleárne implantáty. Susacov syndróm neohrozuje život pacienta. Podľa štúdie z 2022 boli len zriedkavo zaznamenané úmrtia, pričom v týchto prípadoch bol Susacov syndróm pravdepodobne chybne diagnostikovaný.