Syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti

Syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti (iné názvy: aids [vyslov: ajc/ejc], AIDS [nesklonný výraz; vyslov: á í dé es/ajc/ejc] ; ) je infekčné ochorenie spôsobované vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (angl. "Human Immunodeficiency Virus" - HIV) a prenášané telesnými tekutinami, predovšetkým krvou. Vírus poškodzuje imunitný systém človeka. V súčasnosti sa jedná o nevyliečiteľné ochorenie, často smrteľné v priebehu rokov. Účinná očkovacia látka nie je známa, liečbou sa dá priebeh ochorenia spomaliť až zastaviť, prípady definitívneho odstránenia vírusu z organizmu sú ojedinelé. Od začiatku epidémie HIV/AIDS sa vírusom HIV infikovali desiatky miliónov ľudí, do roku 2017 asi 35 miliónov na AIDS zomrelo. Slovensko patrí medzi krajiny s nízkou prevalenciou infekcie HIV, hoci v posledných rokoch došlo k nárastu počtu nových prípadov, najmä v skupine homosexuálnych mužov.
História.
V roku 1981 boli v USA opísané prvé prípady zápalu pľúc spôsobeného mikroorganizmom "pneumocystis jiroveci" u homosexuálnych mužov a neskôr náhly nárast počtu pacientov s týmto ochorením. Bola u nich zistená neznáma forma poškodenia imunity. V niektorých prípadoch vznikol Kaposiho sarkóm, nádor kože spôsobený herpetickými vírusmi. Ďalšou skupinou pacientov sa stali užívatelia injekčných drog, ďalej bol opísaný aj prenos z matky na dieťa a vzniklo podozrenie na šírenie krvou, ku ktorému viedli prípady nakazených hemofilikov a neskôr overený prenos počas krvnej transfúzie. Ochorenie dostalo názov AIDS ("acquired immunodefiency syndrome"). Pôvodcu objavili v rokoch 1983 – 1984 dve nezávislé skupiny prof. Luca Montagniera z Francúzska a prof. Roberta Gallo z USA. Bol nazvaný "human immunodeficiency virus" – HIV. V roku 1984 bolo zavedené rutinné vyšetrovanie protilátok anti-HIV. Roku 1986 skupina prof. Montagniera objavila vírus HIV 2, ktorý spôsobuje ochorenie s miernejším priebehom. Počet infikovaných osôb rýchlo rástol aj vďaka dlhému bezpríznakovému obdobiu. Nádej na skoré nájdenie očkovacej látky a účinnej liečby sa napriek enormnému úsiliu čoskoro rozplynula. V roku 1989 bolo diagnostikovaných 158 000 prípadov v 149 krajinách a počet nakazených sa odhadoval na milióny. Súčasné odhady sa pohybujú v desiatkach miliónov, po desiatkach rokov však jestvuje dostupná a účinná liečba, ktorou je možné postup ochorenia zastaviť a predísť nekontrolovateľnému šíreniu infekcie. Približne od roku 2015 sa zdá, že počet prípadov už nestúpa.
V Česko-Slovensku boli prvé prípady zaznamenané v roku 1985. Výskyt ochorenia tu však nerástol tak výrazne a v súčasnosti sa počet infikovaných na Slovensku počíta na stovky.
Pôvodca a prenos nákazy.
Vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (angl. "Human Immunodeficiency Virus") – HIV je zatriedený medzi retrovírusy. Je nákazlivý len pre ľudí. Vyskytuje sa v dvoch typoch HIV-1 a HIV-2. Za pôvodcu celosvetovej epidémie HIV/AIDS je považovaný HIV-1, u ktorého sa ďalej rozpoznáva niekoľko podtypov. HIV-2 sa vyskytuje na západoafrickom pobreží, inde len zriedkavo.
Predpokladá sa, že ľudský vírus zmutoval z obdobného vírusu postihujúceho opice – HIV-1 šimpanzy a HIV-2 makaky.
Všetky typy vírusu HIV sa viažu na určitú štruktúru na bunkovej membráne – membránový znak CD4+, ktorý sa vyskytuje predovšetkým na určitom type bielych krviniek – pomocných T-lymfocytoch. Pre preniknutie do bunky je potrebný koreceptorový systém CXCR4/CCR5. Po vniknutí do bunky sa genetická informácia vírusu uložená v jeho reťazci RNA (ribonukleovej kyseliny) prepíše pomocou enzýmu reverzná transkriptáza do provírusovej a nasledovne do bunkovej DNA (dezoxyribonukleová kyselina) a tým sa začlení do genetickej informácie bunky. Z nej sa vytvárajú nové kópie vírusovej RNA a pomocou enzýmu proteázy sa syntetizujú vírusové proteíny, tvoriace nové častice vírusu. V tejto fáze môže dôjsť k mutáciám vírusu a vzniku variantov odolných voči liečivám. Súčasne klesá počet CD4+ lymfocytov. Nakoľko tieto sú dôležité pre bunečnú imunitu, významnú v obrane proti vírusovým, parazitárnym, kvasinkovým aj niektorým bakteriálnym infekciám, u pacientov dochádza k častému vzniku takýchto, často u bežných ľudí neobvyklých infekcií a s nimi spojených nádorov- následkom postupujúcej poruchy imunity vzniká syndróm AIDS.
Infekcia HIV sa prenáša predovšetkým pohlavným stykom. Na Slovensku k roku 2017 boli 2/3 prípadov nákazy spojené s homosexuálnym stykom a 1/4 heterosexuálnym stykom. Prenos krvou bol podstatne zriedkavejší, prevažne pri injekčnom užívaní drog. Jediný evidovaný prenos transfúziou krvi pochádza z obdobia pred zavedením testovania krvi darcov. Asi desatina prípadov nemá určený spôsob prenosu. Počet prípadov HIV/AIDS na Slovensku približne v rokoch 2013 – 2017 podstatne nestúpol, ale vzrastá počet nových prípadov infekcie. Prenos z matky na dieťa sa na Slovensku nevyskytol.
Riziko prenosu vírusu HIV je veľmi závislé od okolností. Pravdepodobnosť nákazy pri heterosexuálnom styku od optimálne liečeného pacienta s infekciou HIV je veľmi nízka a pravdepodobnosť pod 1 % je aj u neliečeného pacienta, ktorý nie je v konečnom štádiu AIDS. Riziko podstatne stúpa následkom pridružených ochorení a okolností, spojených s poškodením slizníc a oslabením imunity. Prenos krvnou cestou je málo pravdepodobný, napr. pri náhodnom poranení injekčnou ihlou, použitou u pacienta infikovaného HIV, ale takmer istý po transfúzii infikovanej krvi. Ďalšou obvyklou cestou prenosu HIV je prenos z matky na dieťa. Počas tehotenstva alebo dojčenia nastáva zriedkavo, u neliečenej matky pri pôrode asi v tretine prípadov. V prípade správne liečenej matky a pôrodu cisárskym rezom je riziko infekcie dieťaťa minimálne.
Riziko prenosu infekcie HIV je možné znížiť postexpozičnou profylaxiou – urýchleným podaním liekov po možnom prenose vírusu.
Patogenéza.
Infekcia HIV sa cez lymfatické tkanivo epitelu pohlavných orgánov alebo priamo krvou šíri do lymfatického tkaniva, ktoré obsahuje folikulárne dendritické bunky, ktoré slúžia ako rezervoár infekcie. V bunkách lymfatického tkaniva dochádza k rýchlemu množeniu vírusu a jeho uvoľňovaniu do krvi, ktorou sa dostávajú do všetkých orgánov, ktoré obsahujú lymfatické tkanivo s CD4+ lymfocytmi, kde sa ďalej množia. Niektoré takéto tkanivá – mozog, kostná dreň – slúžia tiež ako rezervoáre, kde je vírus uložený v CD4+ lymfocytoch. Zvláštne postavenie má lymfatické tkanivo v tráviacom trakte (GALT), ktoré je miestom počiatočného usídlenia vírusu a potom jeho rezervoárom. Vírusy usídlené vnútri buniek nezasahuje obvyklá antiretrovírusová terapia, čo je dôvod, prečo sa vírus nedá z tela úplne eliminovať (takýto výnimočný prípad sa stal napr. pri liečbe pacientovej akútnej myeloidnej leukémie kmeňovými bunkami od CCR5-delta32 homozygotného darcu – jeho CD4+ lymfocyty nemali koreceptor, ktorý vírus HIV potrebuje na vniknutie do bunky). Pri rozmnožovaní vírusu CD4+ lymfocyty hynú, takže sa znižuje ich počet (čo je aj indikátorom progresie ochorenia) a pri poklese pod 200/nl je porucha špecifickej bunkovej imunity taká ťažká, že sa vyvíjajú závažné oportúnne infekcie a nádory, charakteristické pre AIDS. Nakoľko CD4+ lymfocyty sú zapojené v systéme bunkovej imunity, ktorá je namierená proti vírusom a parazitom, ale nie proti baktériám, oportúnne infekcie pri AIDS bývajú zriedka bakteriálne, ale vírusové, prvokové a parazitárne. Je porušená aj protinádorová imunita. Každý podnet (infekcia), vedúca k aktivácii imunitného systému, spôsobí aj zvýšenie replikácie vírusu.
Prejavy.
Ochorenie má 4 štádiá.
Vo všeobecnosti sú charakteristické príznaky u pacientov s AIDS zväčšenie lymfatických uzlín a chudnutie. Časté sú najrôznejšie kožné prejavy pridružených ochorení, zažívacie ťažkosti a hnačky a prejavy pľúcnych infekcii (kašeľ).
V klinickom obraze pacientov s AIDS sa objavujú príznaky desiatok chorôb, ktoré sú obvyklé u takýchto pacientov a sú vymenované nižšie v klasifikácii AIDS. V pokročilých štádiách sú pravidlom komplikácie – kožné, postihnutie srdca, pľúc a tiež komorbidity – vírusové hepatitídy a všetky možné sexuálne prenosné infekcie, počínajúc kvapavkou a syfilisom.
Klasifikácie.
Klasifikácia definovaná WHO (Svetovej zdravotníckej organizácie) je založená na klinickom obraze. Je použiteľná aj v krajinách, kde nie je dostupné vyšetrenie hladiny CD4 lymfocytov. V súčasnosti je menej používaná. Rozlišuje 4 klinické štádia charakterizované príznakmi a komplikujúcimi ochoreniami:
V súčasnosti sa častejšie používa klasifikácia formulovaná Centrom pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) v USA:
A. Asymptomatické štádium: začína 2 – 6 týždňov po nakazení a u časti pacientov je bezpríznakové alebo príznaky rýchlo odznejú. Postihnutý väčšinou nevyhľadá lekára, pritom je vysoko infekčný. Príznaky: generalizovaná lymfadenopatia, orofaryngeálna kandidóza, kandidová vulvovaginitída, orálna leukoplakia, bacilárna angiomatóza, lymfoidná intersticiálna pneumónia. Postihnutie imunity je často minimálne, ale postupne sa zhoršuje. Štádium trvá 2-8 rokov, ale rýchlosť progresie ochorenia je individuálna, niekedy veľmi pomalá.
B. Symptomatické štádium: je rozvinutý imunodeficit, počet CD4+ lymfocytov klesol na 300 – 500/ul a objavujú sa príznaky: horúčka, hnačka trvajúca viac ako mesiac, recidivujúci herpes zoster, trombocytopenická purpura, listeróza (meningitída), cervikálna dysplázia alebo karcinóm in situ, recidivujúce adnexitídy, periférna neuropatia, toxoplazmóza mozgu, pneumocystová pneumonia, ezofageálna a pľúcna kandidóza, generalizovaná CMV infekcia a retinitída, generalizovaná infekcia herpes simplex, recidivujúca pneumónia, recidivujúca salmonelová sepsa, mimopľúcna tuberkulóza a kryptokokóza.
C. Štádium AIDS: nastupuje bez účinnej liečby a pri pomalom postupe infekcie 8 – 10 rokov po infikovaní a spravidla končí úmrtím pacienta. Charakterizuje ho chronická kryptosporidióza, diseminovaná histoplazmóza, diseminovaná kokcidiomykóza, chronická izosporióza Kaposiho sarkóm, malígny lymfóm, primárny lymfóm mozgu, invazívny cervikálny karcinóm, progresívna multifokálna encefalopatia, HIV encefalopatia (AIDS demencia), wasting syndróm.
Označovanie štádií podľa CDC sa skladá z kódu štádia (A – C) a laboratórnej kategórie (1 – 3 podľa počtu CD4+ lymfocytov: 1 – nad 500/ul, 2 – 200 – 500/ul, 3 – menej ako 200/ul), napr. HIV infekcia B2, C3 a podobne.
Diagnostika.
Diagnostika infekcie HIV je založená na testovaní protilátok z krvi pacienta a detekcii vírusového antigénu p24, ktorý sa objavuje v krvi vo včasnom štádiu, potom vymizne a objaví sa až v štádiu AIDS. Protilátky sa v krvi objavia najskôr 3 týždne po infikovaní, antigén p24 o 6 dní skôr. Ešte o 5 dní včasnejšia je detekcia HIV RNA (ribonukleovej kyseliny vírusu), ktorá sa používa napríklad u darcov krvi. Nakoľko u niektorých ľudí môže byť tvorba protilátok spomalená, je potrebné napriek vysokej citlivosti súčasných testov vyšetrenie opakovať o 3 mesiace. Okrem tejto falošnej negativity testu sa môže vyskytnúť aj falošná pozitivita. V prípade pozitivity sa vykonáva vyšetrenie vírusovej nálože – stanovenie počtu kópii vírusu v plazme, čo je dôležitý údaj pre vedenie ďalšej liečby pacienta. Opakovanými vyšetreniami sa potom sleduje priebeh ochorenia a účinnosť liečby. Ďalšími vyšetreniami (napr. genotypizačné) sa dá zistiť rezistencia proti antivirotikám a získať údaje potrebné pre ich správnu voľbu.
Ďalšími vyšetreniami sa zisťuje závažnosť a vývoj choroby. Zvláštne postavenie má vyšetrenie počtu CD4+ lymfocytov, u pacientov však býva potrebné využiť aj široké spektrum laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení pri stanovovaní diagnóz komplikujúcich a sprevádzajúcich ochorení.
K dispozícii sú dnes aj rýchle testy na stanovenie protilátok proti HIV a/alebo antigénu p24 v krvi, slinách a v moči, ich výsledky však treba overiť v laboratóriu.
Liečba.
Dosiaľ nie je známa liečba, ktorá by bola schopná eliminovať vírus z organizmu. Ale súčasná antiretrovírusová liečba podstatne zmierňuje priebeh ochorenia a predlžuje život pacientov. Je ňou možné významne potlačiť replikáciu vírusu, podmienkou je však trvalá a neprerušovaná liečba. Jej prerušovanie môže zastaviť obnovu funkcie imunitného systému aj vznik rezistencie na lieky.
V liečbe sa používajú antiretrovirotiká, lieky, ktoré spomaľujú množenie vírusu (tu konkrétne skupiny retrovírusov) a to buď blokovaním enzýmov vírusov (reverzná transkriptáza, proteáza, integráza), alebo bránia vstupu vírusu do bunky.
Podľa mechanizmu účinku sa rozdeľujú na:
V liečbe sa spravidla používa niektorá osvedčená kombinácia liekov a vedie ju špecialista.
Okrem kombinovanej antiretrovírusovej terapie (cART) je súčasťou liečby prevencia a terapia oportúnnych ochorení. Patrí sem napríklad očkovanie (napr. proti hepatitíde), liečba s HIV asociovanej lipodystrofie, supresívna liečba infekcie Herpes simplex vírus 2, liečba hnačiek združených s infekciou HIV a diagnostika a liečba komplikácií a komorbidít, ktorá býva v pokročilých štádiách AIDS neraz veľmi náročná.
Všeobecné indikácie cART: 
Základným problémom býva dodržovanie liečebného režimu (compliance). Okrem výskytu nežiadúcich účinkov liečby k nepravidelnej liečbe vedie aj typické zloženie pacientskej populácie, v ktorej sa často vyskytujú nespolupracujúci a nezodpovední jedinci. Tomu sa s čiastočným úspechom predchádza používaním jednotabletových režimov (STR), pri ktorom je denná dávka všetkých liečiv integrovaná do jedinej tablety.
Prognóza.
Bez liečby je priemerná doba dožitia 8 – 10 rokov od infikovania vírusom HIV. Ale jestvujú pacienti, u ktorých ochorenie neprogreduje do štádia AIDS aj 15 a viac rokov od nakazenia, iní zas zomreli do roka. Rozhoduje veľa faktorov, okrem celkového fyzického zdravia a životného štýlu pacienta aj napríklad typ vírusu (HIV-2 je menej agresívny) alebo individuálna odolnosť, spojená s génom pre CCR5 koreceptor. Prognóza včas a správne liečenej infekcie HIV je dobrá, udáva sa, že priemerné dožívanie postihnutých sa blíži zdravej populácii. Riziko prenosu infekcie od takéhoto pacienta je minimálne. Kvalitu života pacientov však môžu znižovať nežiadúce účinky liekov a pridružené ochorenia, napríklad kardiovaskulárne. Úspešnosť liečby pacientov v štádiu AIDS je podstatne nižšia a u neliečených je očakávaná doba prežitia menej ako 2 roky. Veľký význam má spolupráca pacientov - napríklad prognóza intravenóznych narkomanov je podstatne horšia.
Horší osud očakáva pacientov z chudobných krajín, predovšetkým v subsaharskej Afrike, kde žijú približne 2/3 infikovaných HIV, hoci aj tam začal počet infikovaných vďaka medzinárodnej pomoci pomaly klesať. Účinná liečba je tam často nedosiahnuteľná z ekonomických dôvodov a prekážkou je aj dodržovanie liečebného režimu v prostredí s nízkymi hygienickými štandardami, zlou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti, ale aj s vysokým výskytom sexuálnej promiskuity a sexuálneho násilia.
Prevencia.
"Primárna prevencia" spočíva v zabránení infikovania vírusom HIV. Rizikový je nechránený pohlavný styk, alebo zanesenie infikovanej krvi, zriedkavo inej telesnej tekutiny do otvorenej rany. Objímaním, používaním spoločného príboru, či toalety, ani kúpaním v bazéne sa infekcia HIV neprenáša. Pre zdravých platia jednoduché pravidlá, týkajúce sa chráneného pohlavného styku a u narkomanov nepoužívať nesterilné injekčné ihly a striekačky. Pre HIV pozitívne osoby platí, že podľa zákona nesmie ohrozovať iných nechráneným pohlavným stykom. Zo strany štátnych inštitúcii ide o poskytovaní informácii o riziku a prevencii nákazy vírusom HIV už od základných škôl, poskytovanie sterilných injekčných striekačiek osobám závislým na drogách, sprístupnenie bezplatného a a prípadne anonymného testovania testovania každému, kto o to požiada. Automaticky sú testovaní darcovia krvi a orgánov.
Očkovacia látka proti HIV dosiaľ nebola certifikovaná pre rutinné používanie, ale sľubné preparáty sa v súčasnosti (rok 2019) testujú. Vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti predstavuje neobyčajnú výzvu pri jej vývoji, pretože má množstvo podtypov, často mutuje, neexistuje proti nemu prirodzená imunita, z ktorej by výskum mohol vychádzať a nejestvujú zvieracie modely, podľa ktorých by sa dala predpovedať účinnosť vakcíny pre človeka.
"Sekundárna prevencia" sa týka tých, ktorí sa už vírusom nakazili. Cieľom je, aby ďalej ochorenie nešírili a aby u nich bola včas zahájená liečba. Jej súčasťou je aj profylaxia u tehotných, ktorá pozostáva z  antiretrovírusovej liečby v priebehu gravidity, monitorovanie vírusovej nálože a imunitného stavu pacientky, pôrod cisárskym rezom. U dieťaťa je dojčenie nahradené umelou výživou a dostáva antiretrovírusovú liečbu.
"Terciárna prevencia" spočíva v snahe umožniť HIV infikovaným skvalitnenie ich života. K tomu je však nevyhnutná aj ich spolupráca, nutnosť dodržiavať liečbu, odporúčania a režimové opatrenia.
V záujme vlastného zdravia by mal HIV pozitívny človek:
Vo vzťahu k iným osobám je HIV pozitívna osoba povinná najmä:
Pri zhoršení zdravotného stavu sú pacienti zvyčajne na rôzne dlhú dobu hospitalizovaní na lôžkovom oddelení AIDS centra pre stabilizáciu stavu, prípadne ďalšiu diagnostiku a liečbu.
Pre prípady podozrenia na možnosť nakazenia HIV po rôznych nehodách spojených s expozíciou infekcii, napríklad u zdravotníkov, jestvuje možnosť podania tzv. záchrannej antiretrovírusovej terapie.