Endometriálny karcinóm

Endometriálny karcinóm alebo karcinóm endometria je zhubný nádor vnútornej výstelky dutiny maternice – endometria. Celosvetovo je siedmym najčastejším zhubným ochorením, oveľa častejším (až desaťnásobne) vo vyspelých, ako v rozvojových krajinách. V Severnej Amerike a Európe je najčastejším zhubným nádorom ženského genitálu a štvrtým najčastejším zhubným nádorom vôbec. V posledných rokoch jeho výskyt rastie, no predlžuje sa zreteľne i doba prežívania (5 – ročné prežívanie vo viac ako 80% prípadov).
Najčastejšie sa vyskytuje u starších žien po menopauze, čo je aj príčinou jeho včasného záchytu a dobrej prognózy (objavenie sa krvácania z rodidiel u ženy po menopauze). K ďalším rizikovým faktorom patrí dlhodobá terapia estrogénmi, obezita, bezdetnosť (závažnejší v spojení s neplodnosťou), liečba Tamoxifenom. Naopak riziko znižujú početné pôrody (ochranný účinok progesteronu), fajčenie a užívanie hormonálnej antikoncepcie.
Patológia.
Približne 80% všetkých endometriálnych karcinómov je čisto žľazového typu. WHO klasifikácia rozoznáva nasledovné typy:
Značná časť prípadov karcinómov z nižším stupňom malignity vzniká postupnou transformáciou z endometriálnej hyperplázie, ktorá sa preto považuje za prekancerózu; jej rozvoj je spojený s dlhodobou stimuláciou estrogénmi.
Naopak asi 10% karcinómov má vysoký stupeň malignity, nemajú vzťah k estrogénu a sú spojené skôr s atrofiou endometria.
V 8% prípadov je endometriálny karcinóm spojený s ovariálnym karcinómom. Metastazuje prevažne lymfogénnou cestou do intrapelvických lymfatických uzlín (najskôr obturátorové, neskôr LU pozdĺž vonkajších a spoločných iliackých ciev a paraaortálne). Izolované postihnutie paraaortálnych LU je vzácne.
Príznaky.
Najčastejším a základným príznakom je objavenie sa abnormálneho krvácania z maternice, najčastejšie u ženy po menopauze. Takéto krvácanie môže mať veľké množstvo iných príčin, no je to včasný a zároveň výrazný príznak, ktorý rýchlo ženu privedie ku gynekológovi. Výsledkom je včasná diagnóza tohoto ochorenia a následne jeho dobrá prognóza.
Diagnostika.
Ultrazvuk.
Pri abnormálnom gynekologickom krvácaní je metódou prvej voľby transvaginálne sonografické vyšetrenie (USG). Hrúbka endometria u ženy po menopauze nepresahuje (obe vrstvy dohromady). O tom, či žena s abnormálnym krvácaním a normálnou hrúbkou endometria zistenou pri UZV vyšetrení má alebo nemá podstúpiť ďalšie invazívne vyšetrenia, sa vedie v súčasnosti diskusia.
USG má menší význam u žien po menopauze užívajúcich estrogény a žien v plodnom veku, pretože hrúbka endometria je u nich menlivá.
Biopsia endometria.
Jednoduchý invazívny test, spočívajúci v odobratí drobného útržku endometria na histologické vyšetrenie. Niekedy je nutné pristúpiť až ku kyretáži pod hysteroskopickou kontrolou. Vzhľadom na riziko rozsevu nádorových buniek po pobrušnici by sa nemala vykonať u žien, kde je z predchádzajúcich vyšetrení vysoké podozrenie na endometriálny karcinóm.
Magnetická rezonancia.
Cieľom vyšetrenia je stanoviť rozsah primárneho nádoru, najmä stupeň jeho prerastania do svaloviny maternice. Základom sú T2 vážené sekvencie v troch na seba kolmých rovinách (sagitálna, axiálna v rovine dlhej osi tela maternice, koronárna – kolmá na dlhú os) a T1 vážená sekvencia po podaní kontrastnej látky v aspoň jednej z rovín. Nádor sa po jej podaní sýti menej ako okolité endometrium (je hypointenzný). Ideálne je použiť dynamické vyšetrenie po podaní k.l. s použitím 2D ultra-rýchlych sekvencii (napr. VIBE alebo turboFLASH) z dôvodu časového rozdielu medzi postkontrastným sýtením vnútornej a vonkajšej vrstvy svaloviny – ideálny čas je 120 – 150 sekúnd po podaní, kedy je najlepší kontrast medzi nádorom a výrazne sa sýtiacou vnútornou vrstvou svaloviny maternice. Keďže 3D sekvencie vzhľadom na svoju fyzikálnu konfiguráciu majú rozhodujúcu fázu zberu údajov v polovici svojho priebehu, ak sa použije 5 minút trvajúca 3D sekvencia, tak tomuto ideálnemu času plne vyhovuje.
Karcinóm endometria je v T2 vážení v porovnaní s myometriom hyperintenzný, v porovnaní s endometriom mierne hypointenzný. Ak je nádor malý a má charakter polypu v dutine maternice, je odlíšenie jeho zhubnosti alebo nezhubnosti často problematické. Nezhubné polypy endometria obsahujú centrálne fibrotické jadro, ktoré má nižšiu intenzitu ako periféria polypu – tento nález je však málo špecifický a teda nespoľahlivý.
Pre prerastanie karcinómu do svaloviny maternice je charakteristická nepravidelná kontúra hranice endometrium-junkčná zóna v T2 vážení a v T1 vážení po podaní k.l. alebo až prerušenie junkčnej zóny; ako "hlboká invázia" sa označuje prerastanie viac ako polovice hrúbky myometria. Podozrenie na infiltráciu endocervikálnych žliaz vyvoláva šírenie signálovej intenzity charakteristickej pre tumor z dutiny maternice do endocervikálneho kanála s jeho rozšírením, a porušenie kontúry endocervikálneho epitelu. Stromálna invázia sa zobrazí v podobe prerastania karcinómu do hypointenznej svaloviny (junkčnej zóny) krčka maternice.
Posudzovanie postihnutia lymfatických uzlín panvy použítím kritéria veľkosti uzliny nad v krátkej osi má nízku senzitivitu (cca 50%). Senzitivita sa bohužiaľ u tohoto typu karcinómu významnejšie nezvyšuje ani používaním špeciálnej kontrastnej látky na báze USPIO.
Počítačová tomografia.
Počítačová tomografia sa dá použiť ako alternatívna, ale menej presná metóda na určenie rozsahu karcinómu endometria. Najmä nedokáže tak presne určiť stupeň a rozsah invázie carcinómu do svaloviny maternice a do oblasti krčka.
Staging.
Určenie štádia endometriálneho karcinómu je pred samotnou operáciou a histologickým vyšetrením nepresné až 20% prípadov. Základom stagingu je FIGO a TNM klasifikácia:
K určeniu rozšírenia choroby mimo panvu sa používa počítačová tomografia, rozsah nádorového ochorenia v maternici je dobre posúditeľný transvaginálnou ultrasonografiou. Za najpresnejšiu metódu predoperačného určenia stupňa prerastania nádoru do myometria sa dnes považuje MRI.
Liečba.
Chirurgická liečba.
Chirurgická liečba (hysterektómia, obojstranná adnexektómia, v pokročilejších štádiách a vyššom stupni malignity i infrakolická omentektómia a lymfadenektómia) je metódou prvej voľby u pacientiek s málo pokročilým endometriálnym karcinómom. Pri včasnom záchyte a dostatku skúseností je možná i vaginálna hysterektómia s laparoskopickou asistenciou.
Rádioterapia.
Rádioterapia pri tomto type zhubného nádoru môže byť tzv. externá (zdroj žiarenia je mimo tela pacientky), alebo tzv. brachyterapia (zdroj žiarenia sa zavádza do tela pacientky – v tomto prípade cez vagínu do dutiny maternice), alebo kombinovaná. Väčšinou sa používa ako adjuvantná (prídavná) liečba, radikálna len v prípade kontraindikácie k operácii (napríklad pre iné vážne ochorenie).
Rádioterapia pred operáciou sa v súčasnosti pri tejto diagnóze štandardne nepoužíva. Pooperačná je však častá, s cieľom zlikvidovať prípadnú mikroskopickú chorobu v oblasti vagíny a lymfatických uzlinách a znížiť tak riziko recidívy.
Celkový rozsah a typ rádioterapie závisí od stagingu a stupňa malignity karcinómu.
Chemoterapia.
Chemoterapia je metódou voľby u žien s pokročilým ochorením (vzdialené metastázy). Používa sa kombinácia cisplatina + doxorubicín, karboplatina + paklitaxel. V štádiu klinických skúšok je cielená imunoterapia.
Prognóza.
Nezistil sa rozdiel v prežívaní u pacientiek so symptomatickou (chudnutie, bolesti, krvácanie) a asymptomatickou (zistenou kontrolami) recidívou. Napriek tomu sa pacientky kontrolujú: prvé dva roky každé 3 mesiace, ďalšie tri roky každých 6 mesiacov a následne raz ročne.
5 – ročné prežívanie je pri štádiu I 85%, II 75%, III 45% a IV 25%. Karcinómy s vysokým stupňom malignity tvoria len asi 10% všetkých prípadov, ale sú zodpovedné za viac ako 50% všetkých recidív a úmrtí.