Hypotyreóza

Hypotyreóza je choroba z nedostatku hormónov štítnej žľazy - tyroxínu (T4) a trijódtyronínu (T3), spočiatku s nenápadnými, neskôr s charakteristickými klinickými príznakmi, postihujúca najmä starších ľudí. Je to najčastejšia hormonálna porucha, v súčasnosti veľmi zriedkavo smrteľná, pomerne ľahko diagnostikovateľná a dobre liečiteľná podávaním chýbajúcich hormónov vo forme tabletiek. 
Epidemiológia.
Vyskytuje sa častejšie o žien, u ľudí vo vyššom veku (nad 50 rokov) a v oblastiach s nedostatkom jódu v strave. Vo vyspelých krajinách na ňu trpí niekoľko percent obyvateľov. Častejšia je v menej rozvinutých krajinách, kde nie je zavedená jodidácia soli. Na Slovensku bývali v minulosti oblasti (severozápadné Slovensko, Žitný ostrov a iné) s endemickým výskytom hypotyreózy, ktorá postihovala desiatky percent, niekde až väčšinu populácie. Po zavedení jodidácie kuchynskej soli (v súčasnosti pridávanie cca 25 miligramov jodidu draselného na kilogram kuchynskej soli) sa Slovensko zaradilo medzi vyspelé krajiny s nízkym výskytom hypotyreózy. Častá je aj subklinická hypotyreóza, naopak zriedkavé sú vrodené hypotyreózy u detí (zlomky percenta populácie). Ešte začiatkom 20. storočia sa v endemických oblastiach Slovenska, hlavne v najchudobnejších skupinách obyvateľstva vyskytoval endemický kretenizmus - už od raného detstva rozvinutá hypotyreóza v dôsledku nedostatku jódu v strave. 
Patofyziológia.
Primárna hypotyreóza (periférna) je následkom zníženej činnosti štítnej žľazy. Vzniká najčastejšie v dôsledku nedostatku jódu, ktorý je súčasťou hormónov štítnej žľazy (tyreoidálnych). Ďalšie možné príčiny sú vrodená porucha syntézy tyreoidálnych hormónov, poškodenie štítnej žľazy zápalom - po akútnej tyreoiditíde, pri chronickej autoimúnnej thyreoiditíde (Hashimotovej chorobe) a ďalších zápalových chorobách, alebo poškodenie štítnej žľazy liečbou - chirurgickým zákrokom, liekmi alebo ožiarením.
Sekundárna hypotyreóza (centrálna) je spôsobená poruchou regulácie činnosti štítnej žľazy pri nedostatočnej tvorbe stimulujúceho hormónu tyreotropínu (TSH) v hypofýze, ďalšieho nadradeného regulátora TRH v hypotalame a tiež pri nedostatočnej funkcii nadobličiek (adrenálnej insufficiencii). Hypotyreóza tiež môže vzniknúť ako nežiadúci účinok liečby antagonistami dopamínu, amiodaronom, lítiom, interferónom alfa alebo pri predávkovaní liečby tyreostatikami.
Častá je aj subklinická hypotyreóza - ľahká, bezpríznaková porucha funkcie štítnej žľazy.
Klasifikácia.
1.Primárna hypotyreóza.
a) vrodená pri poruche vývoja samotnej štítnej žľazy, pri vrodených poruchách syntézy hormónov (defekty tyreoglobulínu, defekt nátriovo-jódového symportéra, mutácie FOXE1, NKX2-1, PAXB) alebo poruchách regulácie činnosti štítnej žľazy (defekty TSH receptoru, Pendredov syndróm, spojený vrodenou hluchotou)
b) získaná porucha funkcie štítnej žľazy následkom zápalového ochorenia - tyreoiditídy, poškodením operáciou, žiarením alebo liekmi
c) hypotyreóza pri Downovom syndróme alebo pri ochoreniach endokrinných žliaz, napr. adrenálnej insufficiencii (nedostatočnej funkcii nadobličiek - napr. Addisonova choroba).
2. Sekundárna hypotyreóza.
Vzniká pri ochoreniach hypofýzy alebo hypotalamu so znížením tvorby regulačných hormónov tyreotropínu (TSH) a TRH.
3. Subklinická hypotyreóza.
Je to stav s normálnymi hladinami voľnej frakcie tyroxínu a trijódtyronínu  (fT4 a fT3) v sére, ale zvýšenou hladinou TSH, ktorá znamená nutnosť zvýšenej stimulácie štítnej žľazy regulačnými hormónmi, aby sa dosiahla normálna hladina tyroxínu v krvi.
4. Myxedémová koma.
Najťažšia, život ohrozujúca forma hypotyreózy. Okrem popísaných príznakov hypotyreózy sa prejavuje rýchle sa zhoršujúcou poruchou vedomia, výrazným poklesom krvného tlaku, spomalením pulzu, plytkým dýchaním, nízkou telesnou teplotou. Vyšetrením sa zisťuje nízka koncentrácia glukózy v krvi (hypoglykémia),  znížená koncentrácia sodíka v krvi (hyponatrémia), tekutina v osrdcovníku, pohrudničnej dutine a v brušnej dutine (ascites). 
Príznaky.
Závisia od stupňa hypotyreózy, jej trvaní, rýchlosti vzniku aj na organizme pacienta a jeho vnímavosti. Pacient nemusí mať skoro žiadne ťažkosti, ľahká choroba býva často diagnostikovaná náhodne. Medzi typické príznaky hypotyreózy patrí zvýšená únavnosť, nevýkonnosť, spavosť, psychické zmeny,  zimomravosť, zhoršenie pamäte, priberanie na váhe, zápcha, bolesti kĺbov, tŕpnutie, u žien poruchy až strata menštruácie. Príznaky sa môžu náhle zhoršiť až do tzv. myxedémovej kómy s poruchou vitálnych funkcii v prípade stresovej situácie, spôsobenej napríklad iným ochorením alebo závažným úrazom.
Pri vyšetrení lekár môže zistiť početné príznaky, samé osebe necharakteristické: pacient sa javí "spomalený", má zhrubnutý hlas, opuchy podkožia a mihalníc, preriedené obočie, suchú pokožku a  lámavé vlasy a nechty, činnosť srdca býva spomalená. Pri hypotyreóze býva hmatateľná alebo aj viditeľná zväčšená štítna žľaza, niekedy veľmi nápadná - struma.
Diagnóza hypotyreózy je postavená na vyšetrení hladiny hormónov v krvi, v prvom rade voľného tyroxínu (fT4, normálne hodnoty 10,5 - 22,7 pmol/l) a tyreotropínu (TSH, normálne koncentrácie 0,5 - 5 mIU/l, v tehotenstve nižšie, u detí vyššie).  Pri primárnej hypotyreóze je zvýšená koncentrácia tyreotropínu (TSH) a znížená koncentrácia tyroxínu (fT4).  Nízke hodnoty TSH a fT4 bývajú pri sekundárnej hypotyreóze, pri subklinickej hypotyreóze je fT4 v norme a TSH v rozmedzí 5-10 mIU/l. Pri pokročilom ochorení klesá aj koncentrácia voľného trijódtyronínu (fT3). Pri autoimúnnej tyreoiditíde sa zisťujú zvýšené hladiny autoprotilátok proti tkanivám štítnej žľazy (aTPO, aTG). Z ostatných laboratórnych nálezov býva zvýšená hladina kreatinkinázy (CK), laktátdehydrogenázy (LD), triacylglyceridov a cholesterolu. Obvyklá je anémia, môže sa zistiť znížená koncentrácia sodíka (hyponatriémia). Pri závažnejšej hypotyreóze sa vyskytujú zmeny na EKG a pri echokardiografickom vyšetrení býva zistená tekutina v osrdcovníku (perikarde).  Zobrazenie štítnej žľazy pri ultrasonografickom vyšetrení pomáha pri zistení príčiny ochorenia. V niektorých prípadoch sa scintigraficky vyšetruje akumulácia jódu v štítnej žľaze. Spomalenie reflexov pri hypotyreóze sa ešte zriedka využíva diagnosticky, vyšetrením priebehu reflexu Achillovej šľachy, pričom sa zisťuje predĺženie jeho priebehu.
Poznámka: abnormálne hodnoty TSH a fT4 sa prechodne vyskytujú aj pri iných ochoreniach, čo je potrebné zvážiť pri stanovovaní diagnózy hypotyreózy a iných ochorení štítnej žľazy.
Liečba.
Hypothyreóza sa lieči podávaním levotyroxínu (L-T4) v individuálne stanovenej dávke, väčšinou 100 až 150 ug denne. Správnosť dávkovania sa kontroluje vyšetreniami hladiny TSH a fT4. Pri súčasnej nedostatočnej činnosti nadobličiek sa najskôr začína podávať hydrokortizón. Subklinická hypotyreóza sa lieči u tehotných žien a pri hodnotách TSH nad 10 mIU/l, názor na potrebu liečby u pacientov s TSH do 10 mIU/l nie je ustálený.
Liečba myxedémovej kómy vyžaduje umiestnenie pacienta na jednotku intezívnej starostlivosti, kde je možné sledovanie vitálnych funkcií a ich podpora v prípade potreby. Okrem podávania tyroxínu býva potrebná aj aplikácia hydrokortizónu, najmä v prípade súčasnej nedostatočnej funkcie nadobličiek. alebo hypofýzy. Spravidla je potrebné aj vnútrožilové podávanie tekutín, úprava koncentrácie minerálov v krvi, niekedy aj umelá pľúcna ventilácia. 
Prevencia.
Profylaktická jodidácia kuchynskej soli výrazne znížila výskyt hypotyreózy. Prevencia sa ďalej zameriava na osoby s ochoreniami štítnej žľazy v pokrvnom príbuzenstve, s diabetes mellitus 1. typu a autoimúnnymi ochoreniami, ďalej na pacientky s poruchami menštruačného cyklu a pacientov so zvýšenými koncentráciami lipidov v krvi. Sekundárna prevencia je potrebná po operácii štítnej žľazy, po liečbe rádiojódom, u pacientov po ožarovaní oblasti hlavy a krku a u liečených interferónom, amiodaronom, thalidomidom alebo lítiom.
Prognóza.
Prognóza ochorenia je pri pravidelnom sledovaní pacienta a pri substitučnej liečbe dobrá. Psychické zmeny pri hypotyreóze spôsobujú, že pacient neužíva doporučenú liečbu a nechodí na kontroly, čo môže časom viesť k vzniku ťažkej hypotyreózy alebo až myxedémovej kómy, preto je vhodný dohľad poučených blízkych osôb, prípadne sociálneho alebo zdravotníckeho pracovníka.
Odkazy.
Základným zdrojom informácii pre tento článok je Štandardný diagnostický a terapeutický postup u pacienta s hypotyreózou, zverejnený MZd SR: https://www.standardnepostupy.sk/standardy-endokrinologia/
Externé odkazy.
Príbeh jódu na Slovensku: https://www.aktuality.sk/clanok/5q2mccm/pribeh-jodu-na-slovensku/
Znížená činnosť štítnej žľazy - hypotyreóza: https://lekar.sk/clanok/zniena-innos-titnej-azy-hypotyreoza