Cievna mozgová príhoda

Cievna mozgová príhoda (iné názvy pozri nižšie) je akútne poškodenie ohraničenej oblasti mozgu s charakteristickými príznakmi poruchy jeho funkcie, vznikajúce v dôsledku náhlej poruchy prekrvenia pri čiastočnom alebo úplnom uzatvorení mozgovej tepny alebo následkom neúrazového krvácania z tepny.
Názvy.
Slovenské názvy tejto choroby sú: cievna mozgová príhoda (skr. CMP), náhla cievna mozgová príhoda (skr. NCMP), akútna cievna mozgová príhoda (skr. AMCP), (náhla/akútna) mozgovocievna príhoda, apoplexia, iktus, náhla mozgová príhoda, (náhla/akútna) mozgová cievna príhoda, mozgový záchvat, cerebrálny záchvat, cerebrálny inzult, apoplektický inzult, apoplektický záchvat; staršie: mozgová porážka, mozgová mŕtvica, mŕtvica, mŕtvicový záchvat; ľudovo: porážka; nepresne: mozgový infarkt/cerebrálny infarkt, mozgová príhoda, infarkt.
Latinské názvy sú "apoplexia cerebri", "ictus apoplecticus cerebri", "ictus".
Epidemiológia.
Ide o chorobu starších ľudí, ale niektoré druhy cievnych mozgových príhod postihujú aj mladých. Je to tretia najčastejšia príčina smrti v ekonomicky vyspelých štátoch. Odhaduje sa, že na cievnu mozgovú príhodu umrie v celom svete ročne asi 5 miliónov ľudí, vyššiu úmrtnosť majú ischemické cievne mozgové príhody. V USA umiera do mesiaca v súhrne  28 % pacientov. Na Slovensku sa v roku 2017 vyskytlo 11556 prípadov, pričom postihnutých je skoro dvojnásobne viac mužov, ako žien. U mnohých prežívajúcich pacientov dlhodobo pretrváva deficit neurologických funkcií, čo najmä v prípadoch poruchy pohyblivosti vedie k ich závislosti na opatere. Staršie informácie udávajú, že približne 80 % všetkých cievnych mozgových príhod je ischemických, údaje Národného centra zdravotníckych informácii pre Slovensko z roku 2018 udávajú číslo 90 % a pre USA sa udáva 87 %.
Príčiny.
Náhle cievne mozgové príhody sa rozdeľujú podľa mechanizmu vzniku do dvoch základných skupín, na ischemické (z nedokrvenia) a hemoragické (spôsobené krvácaním). Hoci majú príznaky podobné, liečba sa zásadne líši a preto je potrebná rýchla a presná diagnostika. 
Ischemické cievne mozgové príhody.
Sem patrí približne 80 % zo všetkých náhlych cievnych mozgových príhod. Podľa závažnosti nedokrvenia sa prejavujú ako:
Podkladom je ložisková ischémia mozgu - miestna porucha zásobenia mozgového tkaniva tepennou krvou, ktorá má za následok nedostatok kyslíka a metabolických substrátov a spôsobuje buď reverzibilné, alebo trvalé poškodenie neurónov.
Príznaky bývajú charakteristické podľa postihnutej tepny, napríklad pri uzatvorení arteria cerebri media vľavo dochádza k poruche reči, uzáver arteria cerebri anterior je spojený so stratou citlivosti a pohyblivosti jednej strany tela, poruchy prietoku cez arteria basilaris, postihujúce mozgový kmeň majú za následok poruchu pohyblivosti aj citlivosti na všetkých končatinách, malé lakunárne mozgové infarkty môžu spôsobiť lokalizovanú poruchu pohyblivosti alebo citlivosti jednej končatiny, prípadne poruchu reči. 
Príčiny obmedzenia alebo úplného zastavenia prietoku niektorou mozgovou tepnou a tým ischemickej náhlej cievnej mozgovej príhody sú najmä:
U mnohých pacientov sa príčina náhlej cievnej príhody nedá zistiť.
Asi u 20 - 40 % pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa vyskytne hemoragická transformácia - zakrvácanie do ložiska ischémie, ktoré môže byť drobné petechiálne alebo vytvoriť rozsiahly výron v tkanive (intraparenchymálny hematóm). Častejšie sa vyskytuje u pacientov po trombolytickej liečbe.
Hemoragické cievne mozgové príhody.
Tvoria približne  20 % všetkých cievnych mozgových príhod. Vznikajú v dôsledku neúrazového krvácania do mozgu - intracerebrálne krvácanie (intracerebrálna hemoragia - ICH, 15 %) alebo v dôsledku krvácania medzi medzi mozgové obaly v priestore mozgových komôr - subarachnoidálne krvácanie (subarachnoidálna hemoragia - SAH, 5 %). 
Intracerebrálne krvácanie je najzávažnejším druhom náhlej cievnej mozgovej príhody. Do roka po ňom zomrie viac, ako polovica postihnutých a väčšina prežívajúcich ostane odkázaná na opateru. Krvácanie môže zapríčiniť  vrodené oslabenie cievnej steny - amyloidná angiopatia, cievne anomálie, disekciu,  cievna arteriovenózna malformácia, zvýšený krvný tlak, porucha zrážanlivosti krvi (aj spôsobená liečbou antikoagulanciami). Sklon ku krvácaniu majú cievy nádorov a môže dôjsť aj k druhotnému zakrvácaniu v tkanive, poškodenom ischemickou cievnou mozgovou príhodou. Závažnosť závisí od lokalizácie krvácania, pričom krvácanie do mozgového kmeňa je najzávažnejšie, často smrtiace, a ďalej od veľkosti krvného výronu. Je bežné, že krvácanie pokračuje  aj niekoľko hodín, čo je spojené so zhoršenými vyhliadkami na uzdravenie. Býva vždy prítomná porucha vedomia, pacienti v bezvedomí majú veľmi vysokú úmrtnosť. Príčinou smrti býva zlyhanie dýchania.  
Subarachnoidálne krvácanie je väčšinou spôsobené prasknutím aneuryzmy tepny (vakovitej vydutiny s oslabenou stenou). Často vzniká pri námahe alebo rozčúlení.  Typicky, ale nie vždy  sa prejavuje náhlou prudkou bolesťou hlavy a zvracaním, prípadne krátkym bezvedomím. Ak krvácanie poškodí aj mozgové tkanivo, alebo tlakom na tepnu spôsobí jeho nedokrvenie, objavujú sa aj ložiskové výpady mozgovej funkcie. Zvýšenie vnútrolebečného tlaku následkom subarachnoidálneho krvácania, opuch mozgu, jeho nedokrvenie a ďalšie komplikácie môžu viesť k nevratnému poškodeniu mozgu. 
Príznaky.
Malá časť pacientov, najmä s hemoragickými cievnymi mozgovými príhodami, rýchlo stráca vedomie a umiera  na mieste. Do bezvedomia upadá aj ďalšia časť pacientov s rozsiahlym poškodením mozgu, ktorých vyhliadky na dlhodobé prežívanie sú väčšinou zlé. Menej závažné poruchy vedomia sa vyskytujú u mnohých pacientov. Najväčšia skupina pacientov, väčšinou s ischemickými príhodami,  je postihnutá poruchami vnímania - necitlivosťou časti tela, poruchami zraku a poruchami porozumenia reči, alebo poruchami pohyblivosti - oslabením alebo úplným ochrnutím končatiny, poruchou reči, ochrnutím svalov tváre, čo sa prejaví jej stranovou asymetriou, napríklad poklesom kútika úst. Poruchy pamäte a psychické zmeny nie sú zriedkavé a pacienti sa môžu javiť ako zmätení alebo intoxikovaní alkoholom. Očné príznaky sú časté - zreničky bývajú nerovnako široké, pohľad fixovaný alebo nystagmus, videnie neostré, dvojité, zriedkavejšie úplná slepota. Postihnutie záleží od miesta poškodenia mozgu a väčšinou (nie vždy) je lokalizované na ľavú alebo pravú polovicu tela. Častými príznakmi sú tiež bolesti hlavy, závrat, zvracanie, alebo len zmätenosť, ktorá môže byť len krátkodobá a ako príznak cievnej mozgovej príhody sa ľahko prehliadne. Aj ak sú príznaky nevýrazné a čoskoro ustúpia, takíto pacienti sú ohrození skorým opakovaním náhlej cievnej príhody s horším priebehom, mali by byť odborne vyšetrení a mali by dostať preventívnu liečbu, ak je potrebná a možná. 
Výpadky nervových funkcii často pretrvávajú aj po liečbe. Plasticita centrálnej nervovej sústavy však umožňuje, aby v mnohých prípadoch okolitá mozgová kôra prebrala funkciu zaniknutej oblasti a tým sa po určitom dlhšom čase (týždne, mesiace) v určitom rozsahu, niekedy aj úplne obnovila porušená nervová funkcia, napríklad ochrnutie, strata citlivosti alebo porucha reči. Podmienkou je jej aktívne cvičenie zo strany pacienta - rehabilitácia.
Diagnostika.
Podozrenie na cievnu mozgovú príhodu je možné vysloviť na základe príznakov, približnú lokalizáciu postihnutej oblasti mozgu je možné určiť klinickým neurologickým vyšetrením, pri ktorom sa zisťujú poruchy citlivosti a funkcie rôznych častí tela a zmyslových orgánov a prítomnosť základných reflexov. Týmto spôsobom nie je možné presne stanoviť miesto postihnutia mozgu a hlavne nedá sa bezpečne zistiť, či ide o poškodenie nedokrvením alebo krvácaním. Preto je pri podozrení na cievnu mozgovú príhodu nevyhnuté okamžité vyšetrenie mozgu počítačovou tomografiou (CT), ktoré rozlíši medzi krvácaním a nedokrvením mozgu a s odstupom niekoľkých hodín zobrazí aj rozsah nedokrvenia. Podľa vybavenia je možné vykonať aj CT angiografiu, ktorá zobrazí prekrvenie v povodí jednotlivých mozgových tepien  a ich prípadné anomálie. Vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou je náročnejšie na  spoluprácu pacienta a trvá dlhšie, čo je vzhľadom k potrebe čo najskoršej liečby nevýhodou, rozlíši však oblasť ischémie už po niekoľkých minútach od vzniku a odlíši aj staršie krvácania a mikrokrvácania. Vyšetrenie mozgomiešneho moku (liquor cerebrospinalis), odobratého lumbálnou punkciou (napichnutím miešneho kanála v driekovej oblasti) sa v súčasnosti používa len za špecifických okolností.
Existuje však možnosť aj trombózy, ktorá je zriedkavejšia a ktorá sa pri CT diagnostikuje lepšie ako pri MR a aj liečba je iná, navyše sa ako príčina obvykle ani neuvažuje.
Ďalšie vyšetrenia sú potrebné k zisteniu príčiny cievnej mozgovej príhody a niekedy aj k stanoveniu optimálneho liečebného postupu. Na lokalizáciu prípadného zúženia v systéme tepien, zásobujúcich mozog sa využívajú neinvazívne vyšetrenia duplexnou ultrasonografiou. Katetrizačná angiografia umožňuje presnú lokalizáciu abnormalít a prípadnú endovaskulárnu liečbu. K objasneniu príčin prispieva tiež echokardiografické vyšetrenie, kompletné vyšetrenie zrážanlivosti krvi a ďalšie.
Liečba.
Po stanovení diagnózy závažnej náhlej cievnej mozgovej príhody je potrebné čo najskôr zahájiť jej liečbu. Týka sa to mozgového infarktu a hemoragických príhod, ale aj po tranzientnom ischemickom ataku a reverzibilnom ischemickom deficite má nasledovať komplexné vyšetrenie pacienta s cieľom zistiť príčinu príhody a zabrániť jej opakovaniu s horšími následkami. 
Čo najskoršie nasadenie liečby pri mozgovom infarkte je potrebné preto, lebo v oblasti zníženého prekrvenia (ischemická penumbra) sa vždy vyskytuje mozgové tkanivo, ktoré len postupne, v priebehu hodín podlieha deštrukcii a je možné zachrániť ho rýchlym obnovením krvného prietoku. Pri hemoragických príhodách je vždy riziko rozširovania krvného výronu s poškodzovaním ďalšieho susediaceho tkanivá a vzniku komplikácii.
V rámci predlekárskej prvej pomoci je preto dôležité rýchlo rozpoznať príznaky a privolať záchrannú službu, ktorá, ak je dobre organizovaná, vopred zabezpečí aj urýchlenú diagnostiku v zdravotníckom zariadení. Odporúča sa pacientov uložiť so zvýšením hornej polovice tela o 30 - 60  stupňov, pacientov  v bezvedomí treba uložiť do stabilizovanej polohy a pri poruchách vitálnych funkcii zahájiť kardiopulmonálnu resuscitáciu.
Pri všetkých cievnych mozgových príhodách je potrebná rýchla, ale nie príliš radikálna úprava zvýšeného krvného tlaku. Náhly pokles na normálne hodnoty môže spôsobiť nedostatočné prekrvenie ohrozených oblastí mozgu, preto sú cieľové hodnoty stanovené v rozsahu 160/90 až 180/105 torr podľa druhu príhody a pridružených ochorení pacienta, zásadnou požiadavkou je vyhnúť sa poklesu tlaku pod normálne hodnoty z akéhokoľvek dôvodu. Ak vzniknú, treba súčasne liečiť prípadné poruchy krvného obehu a dýchania. Pri zniženej saturácii krvi kyslíkom (pod 94%) je potrebné pacientovi podávať kyslík. Treba zabrániť hypertermii (vysokej telesnej teplote), ktorá zvyšuje potrebu kyslíka. 
Ďalšia liečba sa zásadne líši pri mozgovom infarkte a hemoragických cievnych mozgových príhodách.
Mozgový infarkt: cieľom liečby je rýchla rekanalizácia upchatej mozgovej tepny a obnovenie prietoku krvi. Štandardným postupom je trombolýza (rozpustenie krvnej zrazeniny- trombu) liekom zo skupiny fibrinolytík - rekombinantným tkanivovým aktivátorom plazminogénu (r-tPA), podaným do žily. Nakoľko mozgové tkanivo je veľmi citlivé na nedokrvenie, najlepšie výskledky sa dosahujú pri podaní do 1,5 hodiny a priaznivý účinok liečby je pozorovateľný pri podaní do 3 - 6 hodín od vzniku príznakov. Podmienkou pre podanie trombolytickej liečby je vylúčenie mozgového krvácania (CT alebo MRI vyšetrením) a neprítomnosť žiadnej z početných kontraindikácii - napr. veľký rozsah infarktu, ťažký neurologický deficit, nezvládnuteľný vysoký krvný tlak, prebiehajúca antikoagulačná liečba, nedávna operácia a ďalšie. Ďalšie spôsoby rekanalizácie sú vyhradené pre špecifické situácie - karotická endarterektómia u pacientov so zisteným uzáverom karotickej tepny, intraarteriálna trombolýza alebo endovaskulárna mechanická rekanalizácia katétrom, zavedeným do tepny, prípadne mechanické odstránenie trombotickej masy (mechanická trombektómia), čo je perspektívna metóda, uplatniteľná aj v dlhšom časovom okne od vzniku ischémie. 
Intracerebrálna hemoragia: liečba je zameraná na zabránenie progresie krvácania a proti vzniku komplikácii. Okrem zníženia vysokého krvného tlaku zahrňuje predovšetkým úpravu zrážanlivosti krvi. Podanie hemostatickej liečby (na zastavenie krvácania) rekombinantným aktivovaným faktorom VII (RFVIIa) je vhodné len u vybraných pacientov. Možnosti chirurgickej liečby sú obmedzené na vybrané skupiny pacientov. Možné je vyprázdnenie krvného výronu u pacientov s poruchou zrážanlivosti krvi, ošetriť niektoré krvácania do mozočka a niektoré veľké krvácania, hroziace vznikom komplikácii.
Subarachnoideálne krvácanie: liečebný postup vychádza z toho, že je väčšinou zapríčinené prasknutím aneuryzmy (vydutiny) mozgovej tepny a ohrozuje pacienta potenciálne smrteľnými komplikáciami, spojenými s poškodením celého mozgu. Krvácanie z aneuryzmy sa často opakuje a ohrozuje pacientov, ktorí prežili prvý atak. Z týchto dôvodov je snaha operovať čo najväčší počet pacientov. Prvou podmienkou je zistiť zdroj krvácania, čo sa robí pomocou 3D CT angiografie alebo digitálnou subtrakčnou angiografiou (DSA), prípadne MR angiografiou. Liečebným postupom je klipovanie krčka aneuryzmy neurochirurgickou svorkou alebo katetrizačné vyplnenie vaku aneuryzmy - koiling s prípadným zavedením cievneho stentu. O druhu výkonu sa rozhoduje podľa angiografického nálezu. Operácia sa vykonáva čo najskôr, u pacientov s komplikáciami urgentne, a to aj v prípade ich ťažkého stavu.
Súčasťou liečby je prevencia epileptických záchvatov a podávanie osmotických diuretík (napr. manitolu) s cieľom znížiť vnútrolebečný tlak.
Po neodkladnej liečbe nasleduje komplexné vyšetrenie pacienta a snaha o zvládnutie ochorení, ktoré by mohli spôsobiť opakovanú cievnu mozgovú príhodu. Dôležitou súčasťou starostlivosti je fyzioterapia a rehabilitácia, smerujúca k čo najúplnejšej obnove zaniknutých neurologických funkcii - rehabilitácia reči, pohybu, starostlivosť o dostatočnú výživu u pacientov s poruchami prehĺtania atď. Okrem nácviku pohybu je podstatné zvládnuť spasticitu - tendenciu k fixácii končatiny v pokojovej polohe. Niektoré  zaniknuté funkcie sa zlepšia alebo obnovia až po  mesiacoch. Mnoho pacientov nakoniec potrebuje dlhodobo pomoc inej osoby alebo kompenzačné pomôcky. 
Komplikácie.
Nebezpečné je druhotné zakrvácanie do mozgového tkaniva, ku ktorému môže dôjsť aj u ischemických príhod (hemoragická transformácia). Všetky krvácania spôsobujú metabolické procesy, spojené s opuchom mozgu. Tým dochádza k zvýšeniu vnútrolebečného tlaku, ktoré môže poškodiť dýchacie centrum a obmedziť prietok krvi v mozgu s fatálnymi následkami. Vyskytujú sa epileptické záchvaty a poruchy vitálnych funkcii, najmä dýchania. 
Pacienti po závažnej cievnej mozgovej príhode ostávajú dlhšiu dobu upútaní na lôžko so všetkými dôsledkami. Ohrození najmä sú preležaninami, hlbokou žilovou trombózou a pľúcnou embóliou, hypostatickou pneumoniou. Najmä u pacientov s poruchami prehĺtania hrozí dehydratácia, podvýživa a vdýchnutie stravy. 
Prevencia.
Rizikové faktory náhlej cievnej mozgovej príhody sú zhodné so všeobecnými rizikovými faktormi aterosklerózy a srdcovocievnych chorôb. Zvlášť sú ohrození fajčiari, obézni ľudia,  pacienti s vysokým krvným tlakom, aterosklerózou, významným rizikom pre ischemickú cievnu mozgovú príhodu je fibrilácia srdcových predsiení u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Preventívne opatrenia sú zhodné s prevenciou a štandardnou liečbou uvedených ochorení. 
Prognóza.
Počet cievnym mozgových príhod na Slovensku za posledné desaťročie podstatne vzrástol, ale vďaka pokrokom v liečbe úmrtnosť klesá. Väčšine pacientov po mozgovom infarkte alebo hemoragických príhodách zostáva menší alebo väčší funkčný deficit, ktorého miera sa dá korigovať včasnou a kvalifikovanou rehabilitáciou s aktívnou účasťou pacienta. Podstatné zlepšenie výsledkov sa dosiahlo najmä vďaka včasnej liečbe, prognóza teda vo veľkej miere záleží na rýchlom rozhodnutí pacienta alebo blízkych volať zdravotnícku záchrannú službu už pri prvých príznakoch. 
Externé odkazy.
https://www.casjemozog.sk/docs/Bedeker_pre_pacientov.pdf (veľmi podrobné a zrozumiteľné informácie pre pacientov a ich blízkych)