Žlčníkové kamene

Cholecystolitiáza (žlčníkové kamene) znamená tvorbu kamienkov (konkrementov) v žlčníku. Sú tvorené vyzrážanými zložkami žlče - cholesterolu, bilirubínu a solí vápnika. Príčinou býva porucha zloženia žlče pri spomalení jej odtoku - porucha vyprázdňovania žlčníka, pri infekcii a iných zápaloch v žlčových cestách. Žlčové kamienky môžu upchať žlčové cesty, čo je spojené so silnými bolesťami brucha, lokalizovanými do pravého podrebria (žlčníkový záchvat - biliárna kolika). Prítomnosť žlčníkových kamienkov v žlčových cestách sa označuje ako choledocholitiáza, drobné konkrementy v žlči sa volajú mikrolitiáza a vrstva zahustenej žlče na dne žlčníka - „žlčové blato“ sa označuje anglickým termínom "sludge".
Výskyt.
Cholecystolitiáza postihuje približne 20 % – 40 % dospelých obyvateľov vyspelých západných krajín, maximum výskytu je po 40. roku života. Ženy sú postihnuté približne trikrát častejšie ako muži. V ázijských krajinách sa vyskytuje zriedkavejšie. Medzi rizikové faktory patrí okrem uvedeného obezita, tehotenstvo, genetická predispozícia. Sklon k cholecystolitiáze zvyšujú poruchy vstrebávania a metabolizmu žlčových kyselín, choroby žlčových ciest a poruchy vyprázdňovania žlčníka (napríklad pri redukčných a tuky obmedzujúcich diétach).
Príznaky a diagnostika.
Cholecystolitiáza je väčšinou bezpríznaková (asymptomatická) a takou môže môže zostať doživotne. U 1 % – 2 % zo všetkých pacientov ročne sa objavujú príznaky. Môžu to byť dlhodobé zažívacie ťažkosti - biliárna dyspepsia, alebo biliárna kolika (žlčníkový záchvat).
Diagnóza sa stanovuje s vysokou presnosťou na základe ultrasonografického vyšetrenia, pri ktorom sa zobrazujú kamienky v žlčníku. Je možné zobraziť rozšírené žlčové cesty pred zaklineným kamienkom a diagnostikovať komplikácie - zápalové zmeny, rozšírený preplnený žlčník (hydrops) a ďalšie. Žlčníkové kamienky sa dajú zobraziť aj pri vyšetrení počítačovou tomografiou (CT) a magnetickou rezonanciou (MRI). Presnou diagnostickou metódou je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), používaná skôr u pacientov s komplikáciami. Počas tohto výkonu je možné aj odstránenie kamienkov zo žlčovodov.
Vyšetrenia krvi môžu byť úplne negatívne, pozitivita sa spája skôr s rozvojom komplikácii. Vyšetruje sa zápalová aktivita (C-reaktívny proteín), krvný obraz so zameraním na počet leukocytov, koncentrácia žlčového farbiva bilirubínu a enzýmov, ktoré sa uvoľňujú do krvi pri poškodení pečene (napr. AST, ALT, GMT).
Liečba.
Bezpríznaková choleocystolitiáza nevyžaduje liečebný zásah, len sledovanie. Ak sa kamienky zväčšia nad 2 cm, alebo je podozrenie na infekciu, prípadne u pacientov s cukrovkou, odporúča sa operačné odstránenie žlčníka (cholecystektómia).
Pri biliárnej kolike má pacient nariadenú hladovku, neskôr dočasnú prísnu diétu. Dostáva spasmolytiká - lieky na uvoľnenie kŕčov hladkého svalstva, prípadne infúznu liečbu. Po ústupe príznakov sa plánuje definitívna liečba, spravidla cholecystektómia. Pri pretrvávaní ťažkostí alebo vzniku komplikácii je spravidla potrebná antibiotická liečba. Ak zaklinený kameň trvalo bráni odtoku žlče, hrozia ďalšie komplikácie (zápal, prederavenie žlčových ciest, poškodenie až zlyhanie pečene), musí byť odstránený čo najskôr. Uprednostňované je endoskopické ošetrenie - vykonanie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP) so stiahnutím kamienkov (konkrementov) zo žlčových ciest do dvanástorníka pomocou špeciálneho košíčka alebo balónika. Krajným riešením je okamžitá operácia - cholecystektómia s revíziou žlčových ciest a odstránením kamienkov.
Samotné odstránenie žlčníkových kamienkov sa nepovažuje za definitívne riešenie, pretože väčšinou pretrváva príčina ich tvorby a po určitom čase sa vytvoria znova, preto sa spravidla odstraňuje celý žlčník.
Pri chronickej biliárnej dyspepsii sa spravidla odporúča operácia - cholecystektómia. Vykonáva sa spravidla laparoskopicky, teda bez otvorenia brušnej dutiny, pretože tento postup je šetrnejší a pacient sa po operácii rýchlo zotaví. Keďže príznaky biliárnej dyspepsie nie sú špecifické pre toto ochorenie a môžu mať v skutočnosti inú príčinu, alebo ak u pacienta vznikne tzv. postcholecystektomický syndróm (ťažkosti, pripisované odstráneniu žlčníka), nemusí operácia vždy odstrániť pacientove ťažkosti. Napriek tomu sa považuje za užitočnú, pretože sa ňou predchádza prípadnému vzniku komplikácii cholecystolitiázy v budúcnosti.
Neoperačná (konzervatívna) liečba cholecystolitiázy nie je lekármi uprednostňovaná, pretože kamienky sa zvyknú tvoriť opakovane a ich odstránenie nebýva teda definitívnym riešením. Predtým populárna kúpeľná liečba je prakticky neúčinná, tzv. žlčníková diéta s obmedzením tukov a nafukujúcich jedál môže stav aj zhoršiť, pretože redukuje stimuly k vyprázdňovaniu žlčníka a kamienky sa v stagnujúcej žlči môžu tvoriť ešte intenzívnejšie. Efekt litotrypsie - rozdrvenia kamienkov pomocou ultrazvuku je dočasný a od tejto metódy sa tiež upúšťa. Z konzervatívnych postupov sa u obmedzeného počtu pacientov využíva disolučná liečba preparátmi, obsahujúcimi žlčové kyseliny - chenodeoxycholovú a ursodeoxycholovú. Je možná len pri malých kamienkoch, trvá približne rok a úspešná je veľmi približne u polovice pacientov.
Komplikácie.
Tlak kamienkov na stenu žlčníka môže vyvolať zápal žlčníka - cholecystitídu. Najhoršia forma tohto zápalu je empyém žlčníka, pri ktorom je žlčník naplnený kamienkami a hnisom. Upchatie vývodných žlčových ciest, ktoré znemožňuje odtok žlče, sa čoskoro prejavuje žltačkou (ikterus). Po niekoľkých dňoch trvania vedie k poškodeniu pečene. Žlčníkový kameň, blokujúci úsek žlčových ciest, spoločný s vývodom slinivky brušnej, môže spôsobiť jej zápal - biliárnu pankreatitídu.