Bipolárna afektívna porucha

Bipolárna afektívna porucha (BAP) je závažným duševným ochorením, ktoré v kontextuálnom rámci svojich príznakov užšie alebo širšie narúša názor pacienta na svoju osobu a na svoje reálne možnosti, a to v zásade v dôsledku patologických, často chronických výkyvov nálady (afektívna labilita) smerom do depresívneho syndrómu a vzápätí o istý čas do syndrómu mánie. Preto sa v minulosti táto duševná porucha označovala ako maniodepresívna psychóza alebo dokonca manicko-melancholická psychóza. Základom klinického obrazu bipolárnej poruchy je teda prítomnosť u jedného a toho istého pacienta v určitom časovom slede tak manických (hypomanických) epizód, ako aj depresívnych epizód. Tieto výkyvy sú sprevádzané nadmernými zmenami nálad, vitality, psychických funkcií, a niekedy dochádza u chorého až k zlyhaniu svojho prirodzeného vykonávania sebe vlastnej sociálnej úlohy.
Pôvod a význam pomenovania.
Súčasný názov „bipolárna afektívna porucha“ má z časovej perspektívy nedávny pôvod a má vyjadrovať bipolaritu pacientovej nálady, resp. zafarbenia afektu. Ide tak o prezentáciu dvoch navzájom protichodných pólov – veľkolepej a grandióznej mánie na jednej strane a nešťastnej, úzkostlivej depresie na druhej strane (bipolarita = dvojpolárnosť). Pojem „afektívny“ zase vyjadruje skutočnosť, že táto psychiatrická choroba postihuje afekt, čiže náladu, emócie, subjektívny pocit šťastia a zaiste aj súdnosť. A práve postihnutie súdnosti vytvára priestor pre klasifikovanie celej poruchy ako určitého druhu psychózy; obzvlášť ak sa vezme do úvahy bludné ladenie a halucinácie pri vyhrotených manických syndrómoch.
Ochorenie klasifikoval a pomenoval mániodepresívnou psychózou už v druhej polovici 19. storočia nemecký psychiater Emil Kraepelin. Vzťah medzi mániou a melanchóliou bol dokonca už dávnejšie skúmaný, ale fundament pre súčasnú konceptualizáciu nachádzame až v päťdesiatych rokoch 19. storočia u francúzskych psychiatrov. Klasifikačné oddelenie unipolárnej depresie a bipolárnej psychózy nastalo však až oveľa neskôr – oddelenie zrealizoval a presadil nemecký psychiater Karl Leonhard v roku 1957. V súčasnosti však vzrastá tendencia vnímať unipolárnu depresiu, bipolárnu poruchu, úzkosť a psychózu ako navzájom súvisiace spektrum toho istého psychiatrického komplexu porúch.
Výskyt ochorenia a morbidita.
Ochorenie sa vyskytuje približne u 0,5 až 1 % z populácie vo všeobecnosti (iné zdroje uvádzajú prevalenciu 1,3 až 1,6 %). Je to teda zriedkavejšia forma poruchy ako depresívny syndróm v unipolárnej podobe (bez výkyvu k mánii). Trpia ňou rovnako muži i ženy.
Podľa iných zdrojov okúsi vo svojom živote mániu minimálne 2 % ľudí, ale priamu genetickú dispozíciu k bipolárnej poruche má približne už spomínané 1 % obyvateľstva. Blízki príbuzní postihnutého majú 10- až 20-násobné vyššie riziko, že aj oni ochorejú, preto je nutné byť obozretný a dbať na psychohygienu. Vrodená dispozícia však znamená, že sa môžu epizodicky objaviť určité nepravidelnosti v neuroprenášačoch (najmä noradrenalín a serotonín), hormónoch alebo steroidoch, takže nie vždy sa dá ochoreniu vyhnúť dostatočnou psychohygienou. Bipolárnu poruchu psychiatri totiž zaraďujú medzi endogénne afektívne poruchy (čiže majúce svoj patologický pôvod v prostredí neuro-humorálnej sústavy).
Rizikové skupiny.
Rizikovú skupinu tvoria predovšetkým deti samotných rodičov, ktorí trpia bipolárnou poruchou. Vtedy je riziko ochorenia desať- až dvadsaťnásobne väčšie. Hoci genetická predispozícia je teda výrazná, nemožno poprieť aj vplyv prostredia, ktoré môže mať podiel na nepriaznivom formovaní osobnosti chorého – hovoríme o tzv. psychologických patologických vplyvoch (dysfunkcia rodiny či neharmonická výchova, psychologický stres, prežívanie dlhodobého útlaku, šikany či agresie a pod.). Tiež nie je možné vylúčiť ani vplyv iných, somatických ochorení. Z rasového, etnického a národnostného pohľadu sa rizikové skupiny nemenia, pričom dôležité je poznamenať, že bipolárnou poruchou trpia tiež rovnako muži i ženy. Iným rizikovým aspektom, ktorý môže v niektorých prípadoch zodpovedať za nástup bipolárnej poruchy alebo aspoň sa oň pričiniť, je destabilizácia psychična a neurobiologického prostredia nervovej sústavy prostredníctvom zneužívania etylalkoholu, fajčenia (obzvlášť marihuany) a takisto zneužívania iných ilegálnych drog.
Vzhľadom na nástup ochorenia v skorej dospelosti sú rizikovými skupinami z istého uhla pohľadu aj mladí ľudia medzi šestnástym a tridsiatym rokom veku.
Symptómy ochorenia.
Bipolárna afektívna porucha je charakteristická symptómami, ktoré sa objavujú v jasne odlíšených epizódach s medziperiódami nevyhranenej, priemernej nálady. V mnohých prípadoch neexistuje jasný vzorec, kedy alebo ako často sa manické epizódy objavujú či kedy alebo ako často sa striedajú s depresívnymi epizódami. Závažné kolísanie nálady sa môže objaviť v priebehu hodín, dní, mesiacov alebo niekedy dokonca aj v priebehu niekoľkých rokov.
Bipolárna porucha sa tak prejavuje ako stav, v ktorom ľudia zažívajú abnormálne povznesenú a abnormálne depresívnu náladu, pričom takáto patologická situácia často výrazne narúša spoločenskú funkciu chorého v prostredí svojho zamestnania, vzdelávania či jednoducho v rodinných pomeroch. Nie u každého sa prejavuje tá istá miera závažnosti symptómov. Niektorí prežívajú prevažne depresívne epizódy, ktoré bývajú dlhodobejšie a doslova kritické, pričom mánia je prežívaná s miernym priebehom – často sa stupňujúca len do úrovne hypománie. U iných pacientov zase prevažujú manické epizódy s búrlivým, hyperaktívnym syndrómom.
Depresívna epizóda.
Hlavný článok: Depresia (psychológia)
Depresívny syndróm má tri základné zložky:
Patologická depresívna nálada.
Patologická depresívna nálada je vyjadrená smútkom, plačom, tendenciou k úzkosti, pesimistickému až negatívnemu náhľadu na svoju životnú situáciu často spolu s náhľadom na situáciu celej spoločnosti. V každom prípade chorý centralizuje pozornosť na svoje Ja a vhĺba sa do najmenších detailov v každej svojej chybe alebo aspoň v nejakej chybe, ktorú považuje za ústrednú a z jeho pohľadu veľmi ponižujúcu. Objavujú sa výrazné pocity viny, z ktorých vyviera plačlivosť alebo agitovanosť a podráždenosť (najmä u mladých), pričom pocity viny koexistujú spravidla s autoakuzačnými (sebaobviňujúcimi) myšlienkami. Tieto autoakuzácie môžu pri hlbokej depresii zvanej melanchólia dokonca viesť k deluzórnemu skresleniu reality – vtedy pacient mnohokrát vidí východisko práve v samovražde (suicidium).
U depresívneho pacienta pri BAP dochádza k prudkej zmene myslenia, keď široké spektrum možností, ktoré si pacient pripisoval v hypomanickej alebo manickej fáze ochorenia, si zrazu odopiera ako nereálne a nemožné. Z toho bezprostredne vyplýva závažná komplikácia v sociálnej funkcii chorého, pretože je ohrozená, ba priam narušená jeho súdnosť. Tým nedokáže s odstupom a s nadhľadom posúdiť svoje reálne možnosti. V jednej chvíli si trúfa byť slávnym hercom alebo si užíva nechránené sexuálne dobrodružstvá, či má veľké množstvo nápadov a energie, ale v druhej chvíli (v depresii) sa pacient necíti schopný vykonávať ani len všedné aktivity (hygiena, obliekanie, plnenie fundamentálnych povinností a pod.).
Všeobecné príznaky.
Pri depresívnej fáze, ktorá môže trvať rôzne dlho (obvykle aspoň 2 týždne, no pri BAP to nemôže byť podmienkou vzhľadom na možnú prítomnosť rapídnejšieho cyklovania depresia-mánia), je klinicky vyjadrený smútok, žiaľ, úzkosť alebo dokonca podráždenosť (najmä u detí a adolescentov), strata potešenia až anhedónia, ochudobnenie záujmov, nechutenstvo alebo naopak zvýšená chuť do jedla až prejedanie sa, insomnia či zriedkavejšie hypersomnia, neustála únava, prebúdzanie sa v noci (najmä nadránom) – zlá kvalita spánku, nočné mory, výrazne znížené sebavedomie, opakované suicidálne úvahy (o samovražde). Nie všetky tieto symptómy musia byť naplno vyjadrené, no obvykle sa objavuje aspoň 5 príznakov zo spomenutého spektra. Ich závažnosť je pritom výrazná a narušuje realizáciu pacientovej spoločenskej funkcie.
Porucha psychomotorického tempa.
Pre depresívnu fázu sú typické aj endogénne podmienené spomalenia až deficity telesných funkcií, reakcií a pohotovosti, taktiež verbálneho vyjadrovania myšlienok, ako i samotného myslenia. Spomalenie telesných funkcií je spôsobené dočasným narušením stability hormonálnej reaktivity v organizme v kontexte komplexného spomalenia metabolizmu. To sa môže prejaviť napríklad aj obstipáciou (zápchou) alebo nevoľnosťou, nechutenstvom. Čo sa týka verbálneho vyjadrovania, reč je pomalá, tichá, ba až monotónna – možno postrehnúť v hlase žiaľ, úzkosť alebo odpor. Myslenie podlieha výraznému bradypsychizmu.
Pri zmiešaných stavoch, ale aj pri samotnej depresívnej fáze možno pozorovať určitú formu dysfunkcie myslenia, ktoré môže vyústiť do dojmu retardácie. Inokedy dochádza k psychomotorickej agitovanosti a nepokoju; pacient nevie obsedieť, je hádavý a podráždený, môže mať tzv. pocit nepokojných nôh a rúk.
Psychotické príznaky.
Pri obzvlášť závažnom depresívnom syndróme hovoríme o tzv. melanchólii. Je to psychotický depresívny stav, ktorý niektorými znakmi môže pripomínať depresívne stavy schizoafektívnych psychóz. Psychóza sa v tejto situácii prejavuje rôznymi bludmi, najčastejšie však autoakuzačnými (sebaobviňujúcimi), keď pacient na seba deluzórne vzťahuje nejaké chyby, tragédie, zločiny a pod., za ktoré sa vo svojej pesimistickej a narušenej logike cíti subjektívne zodpovedný. Takýto stav je veľmi nebezpečný najmä preto, lebo vytvára platformu pre suicidálne úvahy. Inými bludmi (delúziami) bývajú časté pocity menejcennosti, keď pacient dokáže poprieť vlastnú existenciu alebo aspoň jej význam a dôstojnosť, pričom mu úplne chýba náhľad na vlastnú chorobu. Môžu sa tiež objaviť halucinácie, napr. rôzne tiene alebo v auditórnej rovine to bývajú šumy, šepot, možno až hlasy. Pri psychotických depresívnych stavoch je rizikovou pre psychiatrov v procese diagnostiky možnosť zámeny bipolárnej psychózy so schizofréniou alebo schizoafektívnou poruchou (pozri "Diferenciálne diagnózy").
Neobvyklými symptómami nie sú ani derealizácia a depersonalizácia.
Manická epizóda.
Hlavný článok: Mánia (psychiatria)
Mánia je vo všeobecnosti náprotivok melanchólie. V psychiatrii sa klasifikuje ako afektívna psychóza. Aj manický syndróm sa prejavuje tromi zložkami:
Manická nálada.
Nálada je v tejto fáze bipolárnej poruchy mimoriadne a nadmerne veselá, radostná, optimistická a pozitívne orientovaná. Označuje sa ako euforická, pričom mánia je vlastne vystupňovaním tejto eufórie do podoby silnej expanzivity alebo podráždenosti (najmä ak sa človeku s takouto náladou protirečí). V rámci poruchy limbicko-diencefalického systému v mozgu dochádza k zrýchleniu metabolického tempa a afekt sa zafarbuje takmer nespútateľnou energiou, až neskrotným pudením k aktivite, čoho dôsledkom je neopatrné podstupovanie aj vážnych rizík vo svojom správaní. Chorí sa v tomto stave cítia plní života, „nabití energiou“, radi diskutujú a riešia bez prípravy zložité problémy, až sa niekedy môže hovoriť o pseudofilozofovaní. Manickí ľudia neobsedia, nedokážu sa upokojiť a tiež nedokážu vydržať pri jednej a tej istej činnosti, takže všeličo začnú, ale takmer nič nedokončia. Preskakujú z témy na tému. Chuť do jedla je veľká, často je zvýšený aj sexuálny apetít a erotická aktivita prechádza do nebezpečných sexuálnych dobrodružstiev. Sebaistota sa metamorfuje do výrazného sebepreceňovania a v takejto narušenej súdnosti môžu potom pacienti nerozvážne míňať peniaze alebo realizovať pochybné transakcie.
Všeobecné príznaky.
Všeobecnými príznakmi, ktoré sprevádzajú euforickú alebo manickú náladu, sú nadnesenosť a zvýšené sebavedomie, znížená potreba spánku (napr. len 3 hodiny), ktorá sa nepociťuje ako nespavosť, zvýšená potreba piť (najmä etylalkoholové nápoje) a jesť, niekedy zvýšená sexuálna apetencia, mnohovravnosť, roztržitosť, dekoncentrácia, roztekanosť, hyperaktivita, prehnaná zaangažovanosť v nebezpečných činnostiach. Isteže, nie všetky vymenované symptómy sú súčasťou manického syndrómu jedného a toho istého pacienta – pre klasifikovanie manickej fázy je potrebné klinicky identifikovať popri manickej alebo euforickej nálade aspoň 3 všeobecné príznaky z vymenovaného spektra.
Nápadnými okrem tejto symptomatiky bývajú nekritickosť a nedomyslenosť svojich aktivít, tiež hazardovanie vrátane investovania do hazardných hier. Sebauvedomenie je tiež nápadne zmenené, keďže pacient má tendenciu preceňovať sa, čo vedie až k velikášstvu a ku grandióznosti projektovaných nápadov (chce byť, ba cíti sa slávnym hercom, významným vedcom, nositeľom obrovských reformátorských či revolučných ideí a pod.).
Porucha psychomotorického tempa.
Zvýšenej psychomotorike zodpovedá aj reč, ktorá je hlasná, rýchla. Myslenie podlieha tachypsychizmu a môže sa metamorfovať do podoby tzv. myšlienkového trysku. V takomto stave silnej, až zaťažujúcej (alebo oblažujúcej) kreativity pacient nevie skrotiť svoje myšlienky, dodať im ucelenú štruktúru, cíti silný tlak a pudenie k hovoreniu alebo k aktivite – ak sa mu nevyhovie, reaguje podráždene.
Tak ako pri depresívnej fáze, aj pre manickú epizódu je typickou endogénne podmienená porucha stability hormonálnej reaktivity v organizme, ale v kontexte komplexného zrýchlenia metabolizmu. Pozornosť sa tak stáva rozptýlenou a možno ju upútať nevýznamnými vonkajšími podnetmi. Zvýšené je i vnímanie, resp. percepcia (často na úkor presnosti). Zrýchlením telesných funkcií sa dá vysvetliť schopnosť necítiť únavu pri kontinuálnom dennom slabom, trojhodinovom spánku, čo však neznižuje závažnosť tejto klinickej situácie, pretože tento stav je iba hormonálnym a limbickým klamom, takže po určitom čase môže manický pacient doslova skolabovať od vyčerpania (hoci vyčerpanie dovtedy aktívne nepociťoval). Preto zatiaľ čo v depresívnej fáze sa pacienti často liečia ambulantne, manické fázy sa častejšie dostávajú pod kontrolu v rámci hospitalizácie.
Psychotické príznaky.
Manická epizóda sa môže začínať postupne a stupňovať sa smerom od plytkej hypománie cez mániu až po manickú afektívnu psychózu. Manická afektívna psychóza je extrémny stav nálady a mysle, keď dochádza v dôsledku endogénnych príčin k prudkej hormonálnej, noradrenalínovej a sérotonínovej destabilizácii v neuro-humorálnej sústave (obzvlášť v limbicko-diencefalickom systéme). Pacient zažíva v kontexte svojho manického, euforického syndrómu stratu náhľadu, vytvára sa priestor pre bludy (delúzie), objavuje sa často depersonalizácia, ba možno aj halucinácie auditórneho, ale aj vizuálneho typu. Ide o skutočnú schizmu s realitou a s reálnym nazeraním na vlastnú osobu či svoje schopnosti.
Popri všeobecných príznakoch vážnej mánie sa vo vystupňovanom stave nekritickosť zmení na iracionálne správanie a pridajú sa bludy najčastejšie grandiózneho typu – chorý si trebárs myslí, že má špeciálne poslanie, je skalopevne presvedčený o svojej vyvolenosti, pričom v kombinácii s depersonalizáciou môže nadobudnúť silný dojem (až nevyvrátiteľné presvedčenie), že je v skutočnosti niekým iným (napr. kráľ Ľudovít XIV. alebo Napoleon a pod.). Deluzórne presvedčenia, ktoré sa nedajú chorému nijako vyvrátiť reálnymi faktmi, môžu byť aj religiózneho, spirituálneho či parapsychologického charakteru. V rámci manickej psychózy sú časté aj narcistické zmeny osobnosti a môže sa objaviť aj paranoja, ktorá spôsobuje komplikácie pri diagnostike, keďže kvôli nej môže ľahko dôjsť k zámene bipolárnej psychózy so schizoafektívnou psychózou (F25.2.) alebo so samotnou schizofréniou.
Hypomanická epizóda.
Hlavný článok: Hypománia
Hypománia je psychický stav, pre ktorý je charakteristická síce euforická, kreatívna a povznesená nálada (alebo iritovaná a podráždená nálada), ale stupeň závažnosti nie je psychiatricky alarmujúci, ba skôr naopak – takáto veselosť, ktorú možno nazvať aj submániou, býva obdobím veľkej spokojnosti, tvorivosti a chuti do života. Vytvára sa tendencia vidieť veci optimisticky, pričom treba pripočítať zvýšenú aktivitu. Keby tento stav nemenil svoju polaritu a nálada by nekolísala, a keby tiež nebola ohrozená súdnosť ohľadom vlastných schopností (preceňovanie sa, zvýšené sebavedomie), tak by hypománia bola ako trvalý stav vlastne skutočným základom pre šťastný život. Hypománia má menej škodlivý vplyv na realizáciu psychosociálnej funkcie pacienta než mánia; skôr dokáže jeho psychickej vyrovnanosti napomáhať. Pacient totiž môže profitovať z návalu produktívnej energie a tvorivosti, ktorá sa často uplatní najmä v pracovnom pomere alebo v umení či literatúre.
Všeobecne teda možno povedať, že hypománia je submanickým stavom, ktorý v klinickom obraze pacienta vykresľuje manický syndróm s menšou až slabou intenzitou a s úplnou absenciou psychózy.
Zmiešaná afektívna epizóda.
Hlavný článok: Zmiešaná afektívna epizóda
Psychiatria rozlišuje dva druhy zmiešaného afektívneho stavu bipolárnej poruchy:
Ide o psychický stav, v ktorom súbežne v jednej časovej epizóde spolupôsobia tak manické symptómy, ako i depresívne symptómy. Zmiešaná epizóda je vysoko riziková najmä pre simultánnu hrozbu samovražedného pokusu či suicidálnej ideácie vo všeobecnosti, ďalej pre vznik panickej poruchy či panického záchvatu a taktiež zneužitie drogových preparátov.
Pre diagnostikovanie zmiešanej epizódy je nutné prežívať symptómy mánie alebo hypománie a zároveň depresie aspoň jeden týždeň počas väčšiny dní a väčšiny dĺžky jednotlivých dní. Samozrejme, netreba prežiť všetky symptómy, ale len niektoré, čiže tak, aby boli splnené kritériá pre manickú, aj depresívnu epizódu.
Najčastejší výsledný klinický obraz zmiešanej afektívnej epizódy je typický problémami so spánkom, významnými zmenami v chuti do jedla, agitáciou, niekedy aj psychotickými prvkami a nepochybne suicidálnym myslením. Depresívna nálada je pri agitovanej depresii sprevádzaná veľkou aktivitou manického syndrómu, čoho dôsledkom je agitácia, nepokoj, úzkosť, nervozita, podráždenosť a vysoká hrozba spáchania samovraždy. Pri dysforickej mánii zase prevláda aktívna nálada, ale človek nie je šťastný, skôr plačlivý a agresívny. Psychotické bludy sa rôznym spôsobom kombinujú, takže aktívny a mnohovravný pacient v dysforickej mánii môže prežívať autoakuzácie, popretie vlastnej hodnoty, perzekučné bludy; pasívny a málovravný pacient v agitovanej depresii zase môže okúsiť bludy typické pre mániu, ako sú reformátorské poslania a religiózne či parapsychologické vyvolenie. Výnimkou nie sú ani javy ako derealizácia a depersonalizácia.