Opioidné analgetikum

Opioidné analgetiká alebo anodyná sú najstaršie používané liečivá, ktoré sú používané na terapiu bolesti už tisíce rokov. Opioidné analgetická sa používali v Mezopotámii a Egypte pred 5000 rokmi. Získavali sa z ópia, odkiaľ pochádza ich názov. Typickým opioidným analgetikom je morfín, od ktorého sú potom odvodené jemu podobné látky, opioidy. Tie sú definované ako látky, ktoré majú chemickú štruktúru analogickú morfínu a/alebo sa viažu na opioidné receptory, čo znamená, že opioidy sú buď deriváty morfínu alebo látky s odlišnou štruktúrou ako morfín, ale viažuce sa na rovnaké receptory.
Z hľadiska chemickej štruktúry môžeme opioidy deliť na:
Pôvod.
Ópium je zmes látok, zaschnutá šťava získaná z nezrelých makovíc maku siateho "Papaverum somniferum". Už v histórii sa používalo a dodnes sa používa na navodenie eufórie, proti bolesti, na ukľudnenie, proti hnačke. Kelti primiešavali šťavu z makovíc do detskej kašičky, aby dobre spali. Túto kašičku nazývali "papa", odkiaľ pochádza prvá časť latinského názvu maku. Druhá časť "verum" znamená pravý. Druhové meno "somniferum" znamená sen prinášajúci. Ópium bolo konzumované vo forme Theriaku, odvaru pozostávajúceho z ópia, sušeného hadieho mäsa a vína.
Morfín, jedna z aktívnych látok ópia, je chemicky čistá látka s definovanou štruktúrou a molekulovou hmotnosťou. Ide o pentacyklický alkaloid charakteristický fenolovým kruhom, terciárnym amínom a sekundárnou alifatickou hydroxylovou skupinou v alylovej polohe. Názov pochádza od mena gréckeho boha snov Morfea. 
Farmakodynamika opioidných analgetík.
Opioidné analgetiká a endogénne ligandy opioidných receptorov sa viažu na opioidné receptory, ktoré sa nachádzajú nielen v centrálnej nervovej sústave, ale aj na periférii. Fyziologickými ligandmi na opioidných receptoroch sú endogénne peptidy ako endorfíny, enkefalíny a dynorfíny. Opioidné analgetiká sú exogénne ligandy na opioidných receptoroch. Rozlišuje tri druhy opioidných receptorov:
Supraspinálne tlmenie bolesti je schopný vyvolať len μ-opioidný receptor. Duševnú pohodu (eufóriu) tiež len μ-opioidný receptor. Opačne, rozladenú náladu (dysfóriu) vyvolá len aktivácia δ-opioidného receptoru. Z tohto pohľadu sú vyvinuté špecifické liečivá pôsobiace iba na jeden z troch opioidných receptorov.
Z porovnania účinku plných agonistov na opioidných receptoroch je zrejmé, že kodeín a metadón sú selektívne ligandy μ-opioidných receptorov, fentanyl oproti nim slabo agonizuje aj δ-receptor. Naloxón (antagonista opioidných receptorov a antidotum pri predávkovaní anodynami alebo opioidnými drogami) obsadzuje receptory, ktoré následne neprejavujú aktivitu. Buprenorfín sa chová ako agonista na μ-receptoroch a antagonista na κ-receptoroch.
Signalizačné kaskády opioidných receptorov.
Všetky typy opioidných receptorov sú spriahnuté s G proteínmi.
Aktivácia opioidných receptorov (μ, κ, δ) umiestnených na presynaptickej membráne vedie na uzavretie vápnikových kanálov presynaptického neurónu, ktoré sú nevyhnutné na uvoľnenie mediátorov (glutamátu a substancie P) do synaptickej štrbiny. Týmto mechanizmom je zablokovaná glutamátergná transmisia signálov.
Aktivácia opioidných receptorov (μ-receptorov) umiestnených na postsynaptickej membráne vedie na otvorenie draselných kanálov postsynaptického neurónu a únik draselných katiónov do extracelulárneho priestoru, čo vedie na hyperpolarizáciu postsynaptickej membrány a tvorí sa inhibičný postsynaptický potenciál, výsledkom čoho je zastavenie prenosu signálu bolesti.
Opioidné drogy.
Opioidné drogy sú analógy morfínu, prototypického opioidného analgetika. Štruktúra morfínu je charakteristická piatimi kruhmi, pričom pre účinnosť morfínu sú potrebné hydroxylové skupiny v polohe 3 (aromatický hydroxyl) a v polohe 6 (alylický alifatický alkohol) a ďalej aminoskupina s metylovou skupinou. Transformácia hydroxylových skupín na étery a estery má výrazný vplyv na farmakokinetické vlastnosti: "O-"metylácia (u kodeínu na aromatickom hydroxyle) a "O"-acetylácia (u heroínu na oboch hydroxyloch): derivatizácia (hydrofobizácia) zlepší priechod látky cez biologické membrány a zlepší analgetické účinky. Náhrada metylu na dusíku za väčší alkyl kompletne zmení farmakodynamické vlastnosti: väčšie alkyly na dusíku vedú na látky s opačným alebo obojakým účinkom ako morfín.
Opioidné drogy sú jediné tvrdé drogy, ktoré vyvolávajú somatickú závislosť. V Česku sú opioidy druhými najčastejšie injekčne užívanými drogami, hneď po metamfetamíne. Najčastejšie zneužívaným opioidom v Česku je buprenorfín (cca 7000 užívateľov), heroín berie nadpolovičné množstvo (cca 4500 užívateľov) v porovnaní s bufrenorfínom, ostatné opioidy zneužíva asi 1200 ľudí (fentanyl a iné analgetiká). V Spojených štátoch amerických sa rozvinula fentanylová kríza, ako dôsledok nadmerného predpisu opioidných liečiv praktickými lekármi.
Aplikácia drog.
Väčšina užívateľov si aplikuje opioidy injekčne, prípadne fajčením alebo prehltnutím. V prípade morfínu a heroínu sa aplikujú miligramové dávky, v prípade fentanylu a jeho derivátov len mikrogramové dávky. Morfín a heroín pôsobia 4 až 5 hodín, fentanyl a jeho deriváty len niekoľko minút až 90 minút v závislosti od derivátu a dávky.
Kombinácia opioidov s inými drogami.
Veľmi nebezpečná je koadministrácia opioidov s inými tlmiacimi látkami (sedatíva, hypnotiká, alkohol, antidepresíva). Nebezpečné sú kombinácie s benzodiazepínmi (alprazolam, Xanax), selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu - SSRI, inhibítormi monoamínoxidázy IMAO.
Kombinácia opioidov so stimulačnými drogami amfetamínového typu (pervitín), je známa ako "speedball", najčastejšie aplikovaná intravenózne, predstavuje extrémnu záťaž pre organizmus vzhľadom na protichodné účinky dvoch kombinovaných drog, následkom užitia speedball môže byť smrť.
Vedľajšie účinky.
Zápcha je častý a prirodzený vedľajší účinok opioidov. V prvých týždňoch po zahájení užívania opioidov sa môže vyskytnúť nevoľnosť až zvracanie, čo môže vyžadovať podanie antiemetík. Zápchy bývajú dlhodobé, je potrebné výrazne zvýšiť príjem vlákniny (ovsené vločky) a príjem vody. V závažnejších prípadoch je vhodné zvážiť podanie laxatív (preháňadiel), najmä osmotických laxatív a stimulačným laxatív. Zápchu zhoršujú perorálne podávané opioidy, preto treba zvážiť iné cesty podania týchto látok. Obstipácia sa rieši aj súčasným podávaním opioidného γ-antagonistu (naloxónu) spolu s γ-agonistom.
Závislosť.
Dlhodobé užívanie opioidov vedie na problémy s tráviacou sústavou (silné zápchy, neschopnosť defekácie, zvracanie), centrálnou nervovou sústavou (ukľudnenie, utíšenie, chorobne dlhý spánok, poruchy pamäte), únava, depresia, závraty, neschopnosť erekcie, strata libida (chuti na sex) a potencie (neschopnosť erekcie), lenivosť, strata vôle, strata motivácie. Závislí nestrácajú intelekt, ale výrazne sa mení ich charakter. Pred zaspaním sa objavujú desivé pseudohalucinácie.
Predávkovanie opioidmi.
Kvôli rôznej kvalite a čistote opioidných drog a neznámej aplikovanej hmotnosti drogy dochádza často u užívateľov ku predávkovaniu a následnej smrti. Pri príznakoch predávkovania (výrazné utlmenie dýchania, rozšírené zrenice - hlboká hypoxia CNS, útlm srdca, nízky tlak, kóma, nízka telesná teplota) je potrebné okamžite injekčne podať naloxón - antidotum, ktorý zablokuje účinok drogy a zachráni človeku život.
Aplikácia antidota naloxónu je možná pomaly intravenózne, resp. intramuskulárne, subkutánne alebo intranasálne. Naloxón je možné bezplatne získať v „harm reduction“ centrách zameraných na zníženie rizík a zníženie poškodenia človeka užívaním drog. Podanie naloxónu vyvolá telesných a psychických abstinenčných príznakov, ktoré môžu byť až život ohrozujúce. Na ich zmiernenie sa používajú benzodiazepíny (diazepam), thiapridem, haloperidol.
Liečba závislosti.
Závislosť na opioidoch je spojená so silnou telesnou a psychickou závislosťou a silnými abstinenčnými príznakmi (bolesti kĺbov, bolesti svalov, nekľud, úzkosť, horúčky, kŕče, hnačka). Závislosť sa rozvíja už po niekoľkých týždňoch každodenného užívania opioidov. Z toho dôvodu nie je možné vysadiť opioidy zo dňa na deň, ale využíva sa substitučná terapia, ktorá pozostáva z administrácie metadónu (iba v špecializovaných centrách, ide o perorálny opioid, ktorý je slabší ako iné opioidy), resp. administrácie buprenorfínu s naloxónom (suboxon), ktoré sa aplikujú pod jazyk (sublinguálne, čím sa pacient vyhýba injekčnému podaniu spojenému s parafrenáliami).
Silné opioidy.
Silné opioidy sú definované ako tie, ktoré majú potenciu porovnateľnú alebo vyššiu ako morfín. 
Morfín.
"Bližšie informácie v hlavnom článku: morfín"
Morfín je alkaloid nachádzajúci sa v ópiu. Jeho názov je odvodený od mena gréckeho boha snov Morfea. Morfín sa používa na manažment akútnych a chronických bolestí. Potencia všetkých opiodov sa štandardizuje (porovnáva) s účinnosťou morfínu. 
Farmakokinetika morfínu.
Administrácia.
Morfín sa podáva injekčne intravenózne, subkutánne, intramuskulárne, perrektálne v podobe čípkov, intratekálne, epidurálne, resp. perorálne v tabletovej forme. Po perorálnom podaní sa rýchlo absorbuje zo žalúdka a tenkého čreva. Morfín podlieha významnému efektu prvého priechodu pečeňou, čo sa odráža na jeho nízkej biologickej dostupnosti, ktorá kolíše medzi 20 až 40 %.
Distribúcia.
Distribučný objem morfínu po podaní jednej intravenóznej injekcie s obsahom 4 mg až 10 mg sa uvádza v intervale 1,0 až 4,7 dm3/kg. Vysoké koncentrácie morfínu sa nachídzajú v pečeni, obličkách, gastrointestinálnom trakte a v svaloch. Morfín prechádza cez hematoencefalickú bariéru.
Metabolizmus.
Morfín je transformovaný v pečeni a v epiteli gastrointestinálneho traktu. Prvá fáza biotransformácie morfínu dáva za vznik produktom oxidácie ako morfín-"N"-oxid, 2-hydroxymorfín, normorfín, produkt "N"-demetylácie. Druhá fáza biotransformácie je charakteristická konjugáciami morfínu s kyselinou glukurónovou a sírovou, za tvorby zodpovedajúcich glukurinidov a sulfátov. Účinkom pečeňovej UDP-glukuronyltransferázy vznikajú konjugáty morfínu: morfín-3-glukuronid a morfín-6-glukuronid. Oba konjugáty sú biologicky aktívne a majú podstatne dlhší biologický polčas ako morfín. Morfín teda patrí medzi opiáty, ktorých metabolity vykazujú biologickú aktivitu opioidov.
Eliminácia.
Eliminačný polčas morfínu činí pri parenterálnom podaní 1,7 ať 4,5 hodiny, pričom môže vzrásť až na 9 hodín. Močom sa vylúči až 80 % orálne alebo parenterálne podanej dávky morfínu. Len 10 % dávky morfín sa močom vylúči v nezmenenej forme, morfín sa eliminuje hlavne (v 65 %) vo forme glukuronidov. Pomer morfín-3-glukuronidu a morfín-6-glukuronidu je v moči 10/1. Normorfín predstavuje 4 % dávky eliminovanej močom.10 % glukuronidov morfínu sa vylučuje stolicou prostredníctvom žlči.
Fentanyl.
Fentanyl je syntetický opioid zo skupiny anilidopiperidínov. Využíva sa na terapiu akútnej, chronickej a prielomovej bolesti. Analgetická účinnosť fentanylu je až stokrát vyššia ako morfínu. Aplikuje sa výhradne parenterálne na zvládanie akútnych pooperačných bolestí, pričom sa aplikuje intravenózne, epidurálne a intratekálne. Transdermálna aplikácia v podobe náplastí s predĺženým uvoľňovaním našla využitie v terapii chronickej bolesti. Rýchlosť uvoľnovania fentanylu z náplasti sa pohybuje v intervale 12 μg/h  až 100 μg/h. Náplasť účinkuje tri dni. Prielomová bolesť sa manažuje bukálnymi a sublinguálnymi tabletami, resp. bukálnym filmom alebo intranasálnym sprejom. V Spojených štátoch amerických sa v priebehu posledných rokov rozvinula fentanylová kríza ako dôsledok nadmerného predpisu opioidných analgetík., Fentanyl nie je vhodný na udržiavanie celkovej anestézy, pretože sa kumuluje v tkanivách, v dôsledku čoho by sa pacient pomaly vymaňoval spod vplyvu anestézy, používa sa na predoperačnú analgéziu. Za obsolentné sa považujú neuroleptanalgézia a neuroleptanestéza, v prvom prípade sa kombinuje fentanyl s droperidolom a v druhom prípade sa kombinuje fentanyl, droperidol a oxid dusný. Tieto kombinácie viedli ku extrapyramidálnym poruchám a neboli schopné vyradiť vedomie v dostatočnej miere, akú vyžadovala celková anestéza. Fentanyl sa predáva na Slovensku ako roztok určený na injekčné podanie pod komerčným názvom Fentanyl Kalceks, ako transdermálne náplaste pod komerčnými názvami Fentanyl ratiopharm, Algogesic, Fentanyl Sandoz, ako sublinguálne tablety sa fentanyl predáva pod komerčnými názvami Submena, Lunaldin a ako bukálne tablety sa fentanyl na Slovensku predáva pod komerčným názvom Effentora. 
Sufentanyl.
Sufentanyl je izostér fentanylu patriaci do skupiny anilidopiperidínov. Benzénový aromatický kruh je izostérne nahradený tiofénový aromatickým cyklom. Sufentanyl je desaťkrát analgeticky potentnejší ako fentanyl, "i.e." je tisíckrát silnejší ako morfín. Sufentanyl sa používa pri dlhodobých chirurgických zákrokoch, hĺbka analgézie je závislá od dávky a je možné ju regulovať podľa intenzity bolesti. Na rozdiel do fentanylu, nedochádza ku kumulovaniu sufentanylu v tkanivách, je možná kontinuálna infúzia počas operačného výkonu a pacient sa rýchlo preberá z anestézy. Sufentanyl sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom Sofentil a Sufentanil Chiesi.
Alfentanyl.
Alfentanyl sa na rozdiel od sufentanylu používa pri krátkodobých ambulantných zákrokoch. Podobne ako sufentanyl, má alfentanyl rýchly nástup účinku, vysokú účinnosť a vysoký terapeutický index. Alfentanyl a sulfentanyl majú nízky distribučný objem a nízku tkanivovú distribúciu, vďaka čomu majú rýchlu elimináciu z organizmu s vyššie popísanými výhodami pre pacienta. Alfentanyl sa na Slovensku nepredáva. 
Remifentanyl.
Remifentanyl je najvhodnejší syntetický opioid na udržiavanie dlhodobej anestézy, ako vyplýva z grafu závislosti času potrebného na pokles koncentrácie na 50 % na trvaní infúzie počas operačného výkonu. Polčas závislý na kontexte je veličina opisujúca, ako dlho trvá, kým plazmatická koncentrácia syntetického opioidu klesne na polovičnú po ukončení kontinuálnej infúzie. Čím nižší je polčas závislý na kontexte, tým je opioid vhodnejší. Usproriadanie syntetických opioidov podľa klesajúceho polčasu závislého na kontexte: fentanyl &gt; alfentanyl &gt; sufentanyl &gt; remifentanyl. Najnižší polčas závislý od kontextu je u remifentanylu daný rýchlou hydrolýzou metylesterových funkcií periférnymi esterázami. Biologický polčas remifentanylu ke v intervale 3 až 10 minút. Remifentanyl sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom Remifentanil B. Braun
Karfentanyl.
"Bližšie informácie v hlavnom článku:" Útok na moskovské divadlo na Dubrovke
Karfentanyl je až 5000-krát silnejší ako morfín a navyše pôsobí dlhodobo na rozdiel od iných derivátov fentanylu. Karfentanyl sa na rozdiel od vyššie spomenutých anilidopiperidínov používa vo veterinárnej medicíne na uspanie veľkých divožijúcich zvierat. V roku 2002 pri čečenskom útoku na moskovské divadlo bol karfentanyl zneužitý ruskými jednotkami Specnaz, čo si vyžiadalo stovky životov nielen Čečencov, ale aj ruských divákov a hercov.
Hydromorfón.
Klinické využitie hydromorfónu zahŕňa terapiu chronickej bolesti. Podáva sa v tabletovej forme s predĺženým uvoľňovaním, pričom účinkuje 12 až 24 hodín. Hydromorfón sa metabolizuje na hydromorfón-3-glukuronid, ktorý je analgeticky neúčinný. Hydromorfón sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom Palladone od firmy Mundipharma Ges.m.b.H. 
Oxykodón.
Oxykodón je silný opioid dostupný v perorálnych formách s predĺženým uvoľňovaním, pričom účinkuje 12 hodín. Využíva sa na terapiu chronickej bolesti. Oxykodón sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom Contiroxilod firmy Sandoz Pharmaceuticals d.d. a Oxypro od firmy G.L. Pharma GmbH.
Samotný oxykodón (podobne ako iné opioidy) vyvoláva zápchu. Tento problém sa rieši kombinovaným prípravkom oxykodónu s naloxónom. Táto kombinácia využíva schopnosť naloxónu blokovať väzbu oxykodónu na opioidné receptory v gastrointestinálnom trakte, čím sa zmierni zápcha. Pri prvom priechode pečeňou sa 98 - 99 % naloxónu zmetabolizuje, pričom oxykodón nepodľahne efektu prvého priechodu pečeňou je schopný centrálneho účinku a výrazného tlmenia bolesti. Kombinácia oxykodónu a naloxónu sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom Adolax od firmy KRKA, d.d., Novo Mesto, Duoxona od firmy Neuraxpharm Arzneimittel GmbH, Oxycomp od firmy G.L.Pharma GmbH, OxyNal od firmy Develco Pharma GmbH a pod komerčným názvom Targin od firmy Mundipharma Gesellschaft m.b.H.
Petidín.
Petidín sa považuje za najmenej vhodný perorálny opioid, pretože účinkuje krátko, iba 2 hodiny, pri chronickej terapii sa hromadí jeho metabolit norpetidín, ktorý spôsobuje tras, myoklony, nekľud a kŕče a iné prejavy excitácie centrálnej nervovej sústavy. Petidín je obsolentný, v súčasnosti máme vhodnejšie opioidy. Napriek tomu sa na Slovensku predáva pod komerčným názvom Dolsin od českej firmy BB Pharma a.s.
Piritramid.
Piritramid sa používa na terpaiu pooperačnej a nádorovej bolesti. Účinok trvá 4 - 6 hodín. Priritramid sa na Slovensku nepredáva.
Metadón.
"Bližšie informácie v hlavnom článku:" metadón
Metadón je opioid, ktorý sa používa iba na substitučnú terapiu závislosti na opioidoch. Má pomaly nástup účinku a z toho dôvodu nenavodzuje eufóriu. Aj samotný metadón môže viesť na závislosť morfínového typu: po opakovanom podaní sa môže vyskytnúť fyzická a psychická závislosť a tolerancia. Z týchto dôvodov sa metadón podáva len pod dozorom v špecializovaných centrách adikológie. Podáva sa jedenkrát denne. Jeho výhodou oproti morfínu a heroínu je pomalý nástup účinku, dlhý biologický polčas ("t"1/2 ≥ 24 hodín), zabraňuje vzniku abstinenčných príznakov. Polčas eliminácie sa pohybuje v intervale 19 až 55 hodín. Metadón sa na Slovensku v lekárňach nepredáva.
Tapentadol.
Výhodou tapentadolu je dobrá analgetická účinnosť pri neuropatickej bolesti (napr. diabetická neuropatia) a priaznivý bezpečnostný profil. Podáva sa v perorálne v tabletách s predĺženým uvolňovaním, jeho účinok je 4 - 6 hodín. Okrem analgetickej účinnosti sprostredkovanej opioidnými receptormi, tapentadol znižuje spätné vychytávanie noradrenalínu. Metabolizmus tapentadolu neprebieha v pečeni a nemá analgeticky aktívne metabolity a má nízku väzbu na plazmatické bielkoviny. Tapendatol sa na Slovensku predáva pod komerčným nátvom Palexia od firmy STADA PHARMA Slovakia, s. r. o. a ako Apeneta od firmy KRKA, tovarna zdravil, d.d.
Loperamid.
Loperamid je agonista opioidných receptorov, ktorý sa však nepoužíva na terapiu bolesti, ale chronických a akútnych hnačiek. Po perorálnom podaní loperamidu, dochádza k jeho väzbe na opioidné receptory v GIT, zníženie propulznej perilstatiky a predĺženie doby črevnej pasáže. Loperamid zvyšuje tonus análneho sfinktera, čím obmedzuje fekálnu inkontitenciu a znižuje nutkanie na defekáciu. Loperamid podlieha vysokúmu stupňu metabolizmu pri prvom priechode pečeňou, takmer neprechádza do systémovej cirkulácie, a preto nepôsobí proti bolesti. Predáva sa pod komerčným názvom Imodium.
Difenoxylát.
Difenoxylát jeje agonista opioidných receptorov, ktorý sa tiež používa na terapiu chronických a akútnych hnačiek. Kombinuje sa s atropínom, ktorý tiež tlmí perilstatiku a sekréciu. Táto kombinácia sana Slovensku predáva pod komerčným názvom Reasec. Difenoxylát (na rozdiel od loperamidu) môže vyvolať nežiadúce centrálne účinky (sedácia, útlm dýchania, lieková závislosť).
Slabé opioidy.
Slabé opioidy sú definované tak, že týmito látkymi sa nedá dosiahnuť taký analgetický efekt ako morfínom alebo fentanylom. Slabé opioidy nedokážu stlmiť silnú bolesť. Slabé opioidy sú charakteristické svojím stropový efektom: ďalšie zvyšovanie dávok slabých opioidov nevedie na zmiernenie bolesti, len na zvýraznenie nežiadúcich účinkov liečiv: stropový efekt tramadolu: 400 mg/deň; stropový efekt dihydrokodeínu: 240 mg/deň.
Kodeín.
"Bližšie informácie v hlavnom článku:" kodeín
Účinok samotného kodeínu proti bolesti je malý, výrazne sa zvyšuje pri kombinácii s neopioidnými analgetikami. Slabý analgetický účinok kodeínu je sprostredkovaný jeho metabolitom morfínom, ktorý vzniká demetyláciou hydroxylovej skupiny na aromatikom jadre účinkom cytochrómu P450 2D6. Kodeín sa využíva ako antitusikum (tlmí reflex kašľa) a antidiaroikum. Kodeín sa predáva v tabletovej forme pod komerčným názvom Codein-SLOVAKOFARMA, v kombiníácii s paracetamolom sa predáva pod komerčnými názvami PARAMAX-COD,Korylan, Talvosilen. 
Dihydrokodeín.
Účinok dihydokodeínu proti bolesti sa výrazne zvyšuje pri kombinácii s neopioidnými analgetikami. Slabý analgetický účinok dihydrokodeínu je sprostredkovaný jeho metabolitom morfínom a jeho metabolitmi. Spôsobuje obstipáciu väzbou na opioidné receptory v oblasti plexus myentericus v stene hrubého čreva. Na Slovensku sa dihydrokodeín predáva pod komerčným názvom DHC CONTINUS.
Tramadol.
"Bližšie informácie v hlavnom článku:" tramadol
Tramadol je slabo až stredne silno pôsobiaci opioid, ktorý len s malou pravdepodobnosťou vyvoláva závislosť. Má komplexný mechanizmus účinku, nejedná sa len o agonizmus na opioidných receptoroch. Tramadol je zmes enantiomérov. (+)-tramadol, i.e. (1"R",2"R")-tramadol má vyššiu afinitu ku μ-receptorom ako (-)-tramadol, i.e. (1"S",2"S")-tramadol. "O-"demetylovaný tramadol má afinitu k μ-receptorom ešte vyššiu ako materská látka, "O-"demetyltramadol vzniká demetyláciou katalyzovanou cytochrómom P450 2D6. Tramadol inhibuje spätné vychytávanie noradrenalínu a seronotínu zo synaptickej štrbiny, čo pripomína mechanizmus účinku antidepresív. Používa sa najmä na terapiu stredne silných bolestí, akútnych pooeračných bolestí, je menej účinný proti chronickej bolesti. Na Slovensku sa tramadol predáva pod komerčnými názvami Tramal, Tralgit a Tramabene vo forme perorálnych kvapiek, Tralgit ako perorálny roztok, Tramal ako injekčný roztok, Tramal retard vo forme tabliet so spomaleným uvolňovaním, Tramadol Retard Actavis, Tramadol Mylan, vo forme tvrdých kapsúl sa predáva tramadol pod názvom Mabron a v retardovanej forme pod názvom Adamon.
Dextrometorfán.
"Bližšie informácie v hlavnom článku:" dextrometorfán
Dextrometorfán patrí medzi antitusiká kodeínového typu, ktoré pôsobia v centrálnej nervovej sústave útlm kašľacieho reflexu, netlmí dýchacie centrum, nepôsobí analgeticky, nevyvoláva fyzickú závislosť a je voľne (bez predpisu) predajný. Dextrometorfán sa kombinuje s analgetikmi a dekongestívami. Na Slovensku sa dextrometorfán predáva ako Robitussin vo forme sirupu a pod názvom Dinarex, ktorý obsahuje dextrometorfán v najnižšej koncentrácii.
Parciálni agonisti a zmiešaní agonisti-antagonisti.
Opioidy tejto skupiny sa chovajú ako agonisti alebo parciálni agonisti na jednom type opioidných receptorov a zároveň ako antagonisti na inom type opioidného receptora. Parciálni agonisti majú afinitu ku μ-receptoru, zmiešaní agonisti-antagonisti majú afinitu ku κ-receptorom a δ-receptorom, pričom nemajú afinitu ku μ-receptorom. Do tejto skupiny zaraďujeme buprenorfín, nalbufín, butorfanol a pentazocín.
Buprenorfín.
Buoprenorfín sa vyznačuje dobrou znášanlivosťou u pacientov, je dobre využiteľný u starších pacientov a pacientov s poruchami pečene a obličiek. Nevýhodou buprenorfínu je fakt, že jeho predávkovanie nie je možné vyriešiť naloxónom. Buprenorfín sa používa na terapiu chronickej bolesti vo forme transdermálnych náplastí, podobne ako fentanyl, ktoré účinkujú 3 dni. Na liečbu stredne ťažkej až ťažkej bolesti sa používa injekčná forma buprenorfínu. Vo forme sublinguálnych tabliet sa buprenorfín používa na substitučnú liečbu závislosti na opioidoch. 
Buprenorfín v kombinácii s naloxónom sa používa na substitučnú liečbu závislosti na opioidoch. Ide o perorálne tablety, ktorých nástup účinku je pomalý, nevyvolávajú eufóriu (v porovnaní s injekčnou aplikáciou). Logika prímesy naloxónu v tabletách je tá, že prípadný pokus rozdrviť tabletu a podať účinnú látku injekčne s úmyslom vyvolať opioidovú eufóriu je znemožnená prítomným naloxónom, ktorý blokuje centrálny účinok buprenorfínu. Pri perorálnom podaní dôjde ku zmetabolizovaniu naloxónu pri prvom priechode pečeňou a z toho dôvodu nemá centrálny účinok a neblokuje účinok buprenorfínu.
Nalbufín.
Nalbufín sa používa pre svoje analgetické účinky sprostredkované agonizmom na κ-receptoroch. Zaujímavé je, že nalbufín je μ-antagonista, preto jeho podanie nevyvoláva závislosť, nemá účinok na črevnú pasáž, vyprádňovanie močového mechúra a žalúdka, v dôsledku čoho sa nevykytuje u pacientov zápacha, zadržiavanie moču. Nalbufín sa na Slovensku nepredáva.
Pentazocín.
Pentazocín je antagonista na μ-receptoroch a agonista na κ-receptoroch. Pentazocín má v porovnaní s nalbufínom podobný farmakologický profil, ale je nevhodný na terapiu chronickej bolesti kvôli vyššiemu výskytu psychomimetických účinkov. Pentazocín sa na Slovensku nepredáva.
Antagonisti opioidných receptorov.
Antagonisti naloxón a naltrexón anulujú účinok opioidov bez ohľadu na to, ktorý receptor sprostredkoval účinok opioidu, i.e. antagonisti opioidných receptorov pôsobia na všetkých troch receptoroch. Podanie antagonistov opioidných receptorov sa používa na rooznanie zdravých jedinocv od jedincov závislých na opioidoch: podanie antagonistov opioidných receptorov zdravému jedincovi nevyvolá žiadne pozorovateľné príznaky, podanie antagonistov opioidných receptorov závislému jedincovi vyvolá silné abstinenčné príznaky. 
Naloxón.
Naloxón je kompetitívny antagonista opioidných receptorov s biologickým polčasom 1 až 2 hodiny. Naloxón sa používa pri predávkovaní opioidmi. Je tiež látkou voľby pri kombinovanej intoxikácii opiátmi spolu s alkoholom, barbiturátmi a benzodiazepínmi. Ani vo vysokých dávkach, naloxón nevyvoláva depresiu dýchania, psychomimetické symptómy alebo fyzickú závislosť. 
V bežnej lekárskej praxi sa naloxón používa na ukončenie celkovej, spinálnej alebo epidurálnej anestézy, ukončenie respiračnej depresie u novorodencov navodenej iatrogénne počas pôrodu aplikáciou opioidov proti bolesti matke. Na Slovensku sa naloxón predáva v podobe injekčného roztoku ALOXONE WZF POLFA.
Naltrexón.
Naltrexón (na rozdiel od naloxónu) je možné podávať perorálne, je indikovaný ako doplnková terapia závislosti na opioidoch alebo alkohole. Naltrexón sa predáva na Slovensku pod komerčným názvom Adepend ako doplnková liečba pri závislosti od alkoholu v rámci komplexného liečebného programu na podporu abstinencie.
Metylnaltrexón.
Metylnaltrexón je amóniová soľ (v porovnaní s natrexónom, ktorý patrí ku terciárnym amínom), čo výrazne zvyšuje jeho hydrofilitu a znižuje lipofilitu. V dôsledku zmeny logP, metylnaltrexón neprechádza cez hematoencefalickú bariéru a jeho účinky sú obmedzené na periférne účinky: ako antagonista opioidných receptorov sa využíva na terapiu zápchy pri užívaní iných opioidov, ak terapia laxatívami nie je dostatočná. Na Slovensku sa metylnaltrexón predáva vo forme injekčného roztoku podávaného každý deň pod komerčným názvom Relistor.
Alvimopan.
Je nový antagonista opioidných receptorov, ktorý antagonizuje len periférne účinky opioidov, ale jeho centrálna analgézia zostáva zachovaná.