Hepatitída typu C

Hepatitída typu C je infekčná choroba spôsobená vírusom hepatitídy typu C (HCV, "hepatitis C virus"). Celosvetovo je infikovaných viac ako 50 miliónov ľudí, niektoré odhady hovoria až o 71 miliónoch, čo môže predstavovať až 1 % celosvetovej populácie. Iní autori hovoria až o 3 % svetovej populácie, vypočítavajúc asi 170 miliónov chronicky infikovaných ľudí. Na Slovensku je vírusom žltačky typu C na Slovensku nakazených 35 000 pacientov. Skutočný počet je pravdepodobne omnohonásobne vyšší.
Priebeh ochorenia je veľmi rôznorodý, od spontánneho vyliečenia, cez rôzne závažné stupne pečeňovej fibrózy, cirhózy, po rakovinu pečene (hepatocelulárny karcinón, HCC).
Na rozdiel od hepatitídy typu B má kratší inkubačný čas, miernejší priebeh a častejšie prechádza do chronickej formy ochorenia (až 80 %), v priebehu ktorej môže dôjsť k ťažkému poškodeniu pečene (cirhóze pečene a rakovine pečene). Prenáša sa krvou. Možnosť liečby je obmedzená (v závislosti od genotypu vírusu hepatitídy C).
O závažnosti tejto choroby vypovedajú aj nasledujúce čísla. Hepatitída typu C predstavuje: 
Z dlhodobej štúdie rakúskych vedcov vyplýva, že infekcia hepatitídou C môže skrátiť život človeka až o 18 rokov.
História.
Termín hepatitis prvýkrát použil už v 5. storočí n.l. rímsky lekár Coelius Aurelianus. 
Pôvodcu ochorenia objavil však až v rok 1989 výskumný tím doktora Michaela Houghtona zo spoločnosti Chiron Corporation. Dovtedy boli známe len dva základné typy vírusových hepatitíd – typ A a typ B. Nie všetky prípady vírusových zápalov pečene však bolo možné takto zaškatuľkovať. V sedemdesiatych rokoch sa začali množiť prípady nevysvetliteľných zápalov pečene u pacientov po krvnej transfúzií. Choroba si pre svoj neznámy pôvod vyslúžila názov non-A non-B hepatitis. Podľa vedcov ju malo na svedomí hneď niekoľko vírusov súčasne. V roku 1990 sa podarilo vyrobiť protilátky. Až do roku 1992 však neexistovali dostupné testy na jeho detekciu. Do tohto roku sa teda test krvi darcov na hepatitídu C neuskutočňoval. Väčšina osôb sa preto infikovala transfúziou krvi alebo krvných derivátov. Do tejto skupiny patria predovšetkým hemofilici, pacienti v dialyzačnom programe, alebo tí, ktorí prekonali operácie.
Do 40. rokov 20. storočia sa krvná transfúzia vykonávala len ojedinele. Ich rozšírenie si vynútili až potreby druhej svetovej vojny. S ďalším vývojom medicíny sa krvné transfúzie stali rutinou.
60. roky v znamení spoločenskej revolúcie priniesli masívne rozšírenie užívateľov drog. Používanie spoločnej ihly viacerými ľuďmi bolo bežným javom. Pozvoľný nástup choroby a jeho vleklý priebeh s minimom viditeľných príznakov spôsobilo, že sa mnoho pacientov z tejto generácie dozvedá o svojej chorobe až dnes.
V roku 1995 sa prvýkrát podarilo zobraziť vírus pomocou elektrónového mikroskopu. 
Od objavu vírusu v roku 1989 zaznamenávame tri dôležité etapy vo vývoji terapeutických postupov liečby chronickej hepatitídy C. Prvou je zavedenie monoterapie interferónom alfa (IFN-alfa). Trvalá odpoveď (neprítomnosť vírusových častíc 6 mesiacov po skončení liečby) pri monoterapii IFN- alfa bola nízka a pohybovala sa v závislosti od dĺžky liečby od 616 %.
Dôležitým prelomom v liečbe chronickej hepatitídy typu C bolo zavedenie kombinovanej liečby ribavirínom (prípravok s antivírusovými vlastnosťami) a IFN-alfa. Terapeutická účinnosť sa touto kombináciou zvýšila na 41%.
V roku 2001 sa začala tretia etapa liečby chronickej hepatitídy C zavedením pegylovanej formy IFN-alfa v kombinácii s ribavirínom. Táto nová lieková forma zvýšila nielen účinnosť liečby na 6075% v závislosti od genotypu HCV a trvania liečby, ale zlepšila compliance pacientov (ochotu pacientov spolupracovať) a znížila frekvenciu a závažnosť tzv. očakávaných nežiaducich účinkov liečby. Celkové trvanie liečby závisí od typu genotypu a pohybuje sa od 24 do 48 týždňov. Liečba IFN-alfa a ribavirínom v dlhodobom horizonte znižuje počet potenciálnych pacientov s cirhózou pečene a hepatocelulárnym karcinómom a zlepšuje aj kvalitu života postihnutých jedincov.
Pôvodca ochorenia.
Vírus hepatitídy typu C (HVC) bol prvýkrát objavený v roku 1989 s pomocou geneticko-technických metód (potvrdenie dedičného materiálu). HCV je 45 nm veľký v bielkovinovom obale zabalený RNA-vírus patriaci do skupiny hepatotropných vírusov čeľade Flaviviridae. Rozlišujeme 6 genotypov (označované veľkými písmenami A až G) a 30 subtypov tohto vírusu. V Európe a USA sa vyskytujú prevažne genotypy 1, 2 a 3 a v Afrike Typ 4. Jediným jeho prirodzeným hostiteľom je človek.
Prenos vírusu.
Pri asi 30 % ochorení nie je možné spätne zistiť, akým spôsobom došlo k prenosu infekcie. Zvýšené riziko nakazenia je predovšetkým u tých, ktorí užívajú drogy intravenózne (t. j. vpichovaním do žíl, napr. heroín) a injekčné striekačky používajú spolu s ďalšími drogovo závislými. V prípade používania znečistených nástrojov sa stáva rizikovým aj tetovanie či piercing. Často dochádza k prenosu infekcie pri zraneniach ostrými predmetmi (zranenie spôsobené ihlou), ak dôjde k súčasnému prenosu kontaminovanej krvi.
Približne do roku 1990 sa nakazilo aj mnoho pacientov trpiacich hemofíliou, ktorí boli pri operatívnych zákrokoch odkázaní na krv či krvnú plazmu darcov, alebo na preparát podporujúci zrážanlivosť krvi, ktorý sa vyrábal z ľudskej krvi. Vtedy bola hepatitída C a aj B často na týchto pacientov nepozorovane prenesená. Zavedením moderných testov, s ktorých pomocou dnes možno identifikovať 99 % darcov nakazených vírusom hepatitídy C, existuje už len minimálne riziko prenosu vírusu krvou.
Pohlavným stykom dochádza k prenosu hepatitídy C, na rozdiel od hepatitídy B, len zriedka. Aj napriek tomu treba brať do úvahy, že sa vírus nachádza i v telesných sekrétoch, a preto by mohlo dôjsť k jeho prenosu aj týmto spôsobom.
Riziko prenosu vírusu z tehotnej matky na ešte nenarodené dieťa je pri normálnom pôrode asi 5 %, pričom toto riziko závisí od titra protilátok proti HCV v sére matky a v pupočníkovej krvi. Prenos HCV dojčením zatiaľ u HCV-pozitívnych a HIV-negatívnych matiek nebol zaznamenaný.
Vírus hepatitídy sa taktiež neprenáša objímaním, bozkávaním, kýchnutím a kašľom, príležitostným kontaktom s nakazenou osobou, jedlom alebo vodou ani používaním spoločného riadu.
Rozšírenosť.
V súčasnosti sa odhaduje, že na našej planéte je vírusom hepatitídy C je infikovaných viac než 175 miliónov ľudí, čo predstavuje asi 3 % svetovej populácie.
Pritom asi 4 milióny žijú v USA, 5 miliónov v Západnej Európe a 2 milióny v Japonsku. Infekcia je najčastejšia v Afrike, Južnej Amerika a Juhovýchodnej Ázii, kde je pravdepodobne infikovaných 1020 % populácie. V Európe je najväčší výskyt v Stredozemí (priemerne 13 %, lokálne i vyšší, napr. na Sicílii viac než 10 %). Len v Spojených štátoch pribúda každoročne viac než 30 tisíc nových prípadov.
Na Slovensku je podľa odborníkov asi 20 000 infikovaných pacientov s hepatitídou C, ktorí o svojej chorobe nevedia, lieči sa ich asi len tisíc. Predpokladá sa, že vírusom hepatitídy C je infikovaných až 40 % vnútrožilovo drogovo závislých (t. j. takmer, každý druhý!).
Diagnostika.
Diagnostiku stanovujeme na základe odobratia anamnézy, fyzikálneho nálezu a vyšetrenia krvi a moču. Zvýšená aktivita pečeňových testov (najmä ALT) pri biochemickom vyšetrení, zvýšený bilirubín v krvi ako aj prítomnosť bilirubínu v moči upozorňuje lekára na nutnosť vykonať aj virologické vyšetrenie. Na skríningové vyšetrenie sa používa ELISA metóda III. generácie, stanovujúca prítomnosť protilátok proti HCV. V prípade pozitivity anti HCV sa pokračuje v diagnostike buď konfirmačným testom (RIBA – rekombinatný imunobloting) alebo polymerázovou reťazovou reakciou, resp. inými hybridizačnými metódami, ktorými sa zisťuje prítomnosť vírusových častíc v krvi.
Na to, aby bolo možné infekciu odhaliť, je nutné, aby malo telo čas na vírus zareagovať, preto nemá zmysel vykonávať test napr. bezprostredne po rizikovom pohlavnom styku. Pretože prítomnosť protilátky nie je možné zistiť skôr než za niekoľko týždňov, obvykle sa odporúča časový odstup 3 až 6 mesiacov (v závislosti od použitej metódy).
Ak je výsledok testu na protilátky pozitívny a s odstupom aspoň 3 mesiacov je výsledok polymerázovej reťazovej reakcie opakovane negatívny, môžeme predpokladať, že šlo o infekciu, ktorá sa vyskytla v minulosti a organizmus ju už prekonal. Spoľahlivú odpoveď o štádiu choroby možno získať na základe biopsie pečene. Na rozdiel od ostatných druhov hepatitídy sú hodnoty transaminázy krvi (GGT, GOT, GPT) nezávislé od ťažkosti či od štádia ochorenia, a preto nie sú spoľahlivým meradlom skutočného priebehu choroby.
V súčasnosti sa odporúča kvalitatívne vyšetrenie doplniť aj o kvantitatívne, spočívajúce v stanovení počtu vírusových častíc v jednom mikrolitri séra. Dôležité je aj stanovenie jednotlivých genotypov. Vhodné je aj vykonanie imunologického vyšetrenia. Veľmi nepriaznivým prognostickým faktorom je kombinácia HCV infekcie s HIV infekciou, alebo s konzumáciou alkoholu.
Stručný prehľad jednotlivých vyšetrení.
Pečeňové testy
Pozitívny výsledok znamená, že telo bolo niekedy v minulosti infikované vírusom HCV. Nedá sa však povedať či je v organizme i naďalej.
Prítomnosť vírusov (PCR)
Biopsia pečene: Stav pečene a jej poškodenie (stupeň fibrózy či cirhózy) a intenzitu zápalu.
Priebeh ochorenia.
Hepatitída C má dve štádiá – akútne, ktoré trvá pol roka po infikovaní sa vírusom a chronické. Chronická forma má za následok postupné poškodzovanie pečeňových buniek, vznik cirhózy a rakoviny pečene a vedie k úplnému zlyhaniu tohto orgánu. Priemerná doba postupu choroby od nakazenia vírusom až po zistenie chronického zápalu pečene je 13,7 roka, cirhózy pečene 20,6 roka a rakoviny pečene až 48,3 roka.
Akútna fáza.
Hepatitída C patrí medzi infekčné choroby, ktoré v akútnej fáze nemajú charakteristickú symptomatológiu, a preto je v tejto fáze diagnostikovaná len zriedka (v 85 % prípadov). Pacienti v akútnej fáze ochorenia môžu mať zvýšené teploty, dyspeptické ťažkosti, hnačky. Priebeh ochorenia má charakter črevnej vírusovej infekcie a po niekoľkých dňoch ustupuje. Dvadsať percent pacientov sa v akútnej fáze vylieči spontánne, ich imunitné mechanizmy sú dostačujúce na prekonanie HCV infekcie. Nakoľko akútna fáza infekcie pečene nemá charakteristickú symptomatológiu, len v zriedka ju zachytíme aj klinicky.
Príznaky:
Chronická fáza.
Ochorenie si nakazený v mnohých prípadoch nevšimne ani po uplynutí inkubačnej doby 20 až 60 dní alebo ju považujú za pravdepodobne chrípkovú infekciu. Akútna fáza však vo viac ako 70 % prípadov prechádza do chronického štádia zápalu pečene (chronická hepatitída trvá viac ako 6 mesiacov). Rovnako ako v akútnej fáze aj klinická symptomatológia pri chronickej hepatitíde je nešpecifická. Väčšina pacientov sa sťažuje na zvýšenú únavu, nevýkonnosť, bolesti pod pravým rebrovým oblúkom, hnačky. Zákernosť tejto choroby spočíva v tom, že „ticho“ bez špecifickej symptomatológie v priebehu 10 až 15 rokov môže vyústiť do celkového poškodenia pečene – do cirhózy pečene a pomerne často aj do veľmi zhubného hepatocelulárneho karcinómu. Ak sa choroba nelieči, skončí takto zhruba po 20 rokoch asi štvrtina pacientov.
Počas chronickej HCV-infekcie sa môžu vyskytnúť i ďalšie choroby, ako sú kryoglobulinémia (veľmi častá pri genotype 2), Sjögrenov syndróm, panarteriitis nodosa, chronická membránová glomerulonefritída, non-Hodgkinov lymfóm, a iné.
Liečba.
Štandardným spôsobom liečby do roku 2011 bola kombinovaná liečba pegylovaným interferónom alfa – IFN alfa – (Peginterferon alfa-2a príp. Peginterferon alfa-2b) a ribavirínom (virostatikum) trvajúca 24 až 48 týždňov v závislosti od genotypu vírusu. Od genotypu vírusu závisela trvalá virologická odpoveď, šanca na trvalú elimináciu vírusu pohybovala od 50 až 80 %. (Pri genotypoch 2 a 3 bola úspešnosť vyššia ako pri genotype 1 - títo pacienti mali šancu na vyliečenie len v 4050 % prípadov). Úspešnosť liečby u konkrétneho pacienta závisela od viacerých faktorov - okrem genotypu vírusu bol podstatný genetický polymorfizmus pacienta, vek, pohlavie, rozsah postihnutia vírusom, doba trvania ochorenia, stupeň poškodenia pečene, pridružené ochorenia. Vedecký výskum v oblasti liečby chronickej hepatitídy C priniesol v nasledujúcich rokoch významný pokrok - nové lieky "telaprevir" a "boceprevir" ako prví zástupcovia tzv. priamo účinkujúcich protivírusových liečiv (angl. DAA – Direct Acting Antivirals) znamenali významné zvýšenie účinnosti aj liečby chronickej hepatitídy C, genotyp 1 (CHC G1). Až nakoniec zavedenie nových liekov z tejto skupiny umožnilo vypustiť zo štandardnej liečby interferón alfa s jeho množstvom nežiadúcich účinkov a skrátiť jej trvanie na 812 týždňov.
Súčasným štandardom liečby je použitie samotných priamo účinkujúcich protivírusových liečiv (DAA - Direct Acting Antivirals). Bolo vyvinutých množstvo nových preparátov s rôznym mechanizmom účinku, ktorých kombináciou sú liečebné režimy jednak pangenotypové, jednak genotypovo špecifické (podľa toho, či účinkujú proti všetkým genotypom vírusu, alebo len niektorým) a liečba sa dá prispôsobiť stavu pacienta, pokročilosti jeho ochorenia, pridruženým ochoreniam aj prípadným interakciam s inými liekmi, ktoré pacient musí užívať. 
V súčasnosti poznáme 4 skupiny priamo účinkujúcich protivírusových liečiv (DAA):
Liečebné postupy hepatitídy C sú v súčasnosti podrobne rozpracované. Líšia sa podľa genotypu vírusu HCV (genotyp HCV1A, HCV1B, HCV3 a menej časté genotypy, tiež jestvujú pangenotypové režimy) a celkového stavu pacienta. Sú vypracované zvlášť pre pacientov s kompenzovanou a dekompenzovanou cirhózou pečene, indikovaných k transplantácii pečene a po nej, aj pre pacientov s hepatocelulárnym karcinómom. K dispozícii sú aj liečebné režimy pre pacientov s pridruženými ochoreniami, napríklad s kombinovanou infekciou vírusmi hepatitídy Ba C, so zlyhaním obličiek na dialyzačnej liečbe atď.
Úspešnosť liečby v zmysle dosiahnutia nedetekovateľného množstva vírusu v organizme je nad 95 %, takže sa dá konštatovať, že hepatitída typu C sa v súčasnosti (2019) stala prvým vírusovým ochorením, ktoré je možné úplne vyliečiť.
Liečba je vyhradená pre špecializované pracoviská. Množstvo obmedzení pre výber pacientov pre túto finančne náročnú liečbu sa v súčasnosti podstatne znížilo. Nepristupuje sa k nej hlavne u tých, ktorých prežívanie je obmedzené iným pridruženým ochorením. Ináč by mali byť liečení prakticky všetci pacienti s chronickou infekciou HCV, a to aj zle spolupracujúce osoby, predstavujúce epidemiologické riziko (užívatelia drog, homosexuálni muži) s tým, že musia byť poučení o hrozbe reinfekcie a zúčastniť sa na preventívnych programoch.
Bezodkladne by mala byť zahájená liečba u pacientov s cirhózou a fibrózou pečene, s prejavmi mimopečeňového postihnutia, s rekurenciou infekcie po transplantácii pečene a iných orgánových transplantáciach.
Antivirotiká proti hepatitíde typu C.
Antivirotiká proti hepatitíde typu C sú liečivá, ktoré cielia na vírusové ciele ako serínovú proteázu NS3/4A, multifunkčný fosfoproteín, komponent replikačného komplexu HCV-RNA NS5A, RNA-dependentnú RNA-polymerázu NS5B, resp. hostiteľský cieľ cyklofilín A. Liečivom prvej voľby je sofosbuvir, ktorý ako prvý pripravil chemik Michael J. Sofia. Sofosbuvir bol schválený americkou FDA v roku 2013.
Prehľad antivirotík.
Poznámky:
Prognóza.
U neliečených infikovaných sa asi u 20 % nositeľov vírusu nikdy nevyvinie zápalové ochorenie pečene. U zvyšku sa za rôzne dlhý čas vyvíja rôzne rozsiahle poškodenie. Asi u 7 % pacientov s chronickou hepatitídou sa v priebehu 20 rokov vyvíja cirhóza pečene, ktorá môže vyústiť do pečeňového zlyhania s nutnosťou transplantácie, do vážnejších alebo aj menej vážnych komplikácií alebo do hepatocelulárneho karcinómu (primárny malígny nádor pečene – asi 1 až 5 % posihnutých). Podľa inej štúdie je doživotné riziko rozvinutia cirhózy asi 25 %. Prognózu výrazne zhoršuje požívanie alkoholu (aj v množstve len 50 g na deň – asi dva nápoje), toxikománia, alebo požívanie liekov poškodzujúcich pečeň, hemochromatóza, súčasná infekcia HIV alebo hepatitídou A alebo B. Pre dobrú prognózu svedčí nižší vek, ženské pohlavie, nižšia hladina vírusu v krvi (viral load), nízka úroveň zápalu a fibrózy v biopsii pečene a v neposlednom rade abstinencia od alkoholu a narkotík. Za týchto podmienok môže mať ochorenie relatívne benígny, nezhubný priebeh. Jedna štúdia dokonca dokázala u 45 % inak zdravých žien s chronickou hepatitídou C zmiznutie vírusu z obehu v časovom intervale asi 25 rokov.
Úspešnosť modernej liečby je takmer stopercentná a prognóza pacientov závisí hlavne od stupňa poškodenia pečene a závažnosti komplikácii, ktoré sa už vyvinuli. Preto sa pozornosť presúva na prevenciu a včasnú diagnostiku diagnostiku hepatitídy C, pretože vzhľadom na jej bezpríznakový počiatočný priebeh sa diagnóza často stanovuje až po vzniku cirhózy pečene.
Prevencia.
Aj napriek intenzívnym snahám dodnes nebola vynájdená očkovacia látka na aktívnu imunizáciu proti hepatitíde C. Ochrániť sa môžete len tak, že sa budete vyhýbať kontaktu s krvou infikovanej osoby a pri intravenóznom užívaní drog použijete vždy novú ihlu a striekačku.
Postexpozičná profylaxia (ako ju poznáme napr. pri hepatitíde B či HIV) po nakazení sa hepatitídou C neexistuje. Ak sa však choroba odhalí počas prvého pol roka a zaháji sa jej liečba, môže byť pacient pomocou 24-týždňovej interferónovej liečby až v 90 % prípadoch vyliečený skôr, ako choroba naberie chronický priebeh. Ak sa liečba zaháji do 12 týždňov od objavenia príznakov, pravdepodobnosť likvidácie vírusu z obehu je takmer 100 %. Problémom je nízka záchytnosť hepatitídy C v akútnom štádiu pre častý (70 %) asymptomatický priebeh.
Hepatitída C sa dá zistiť jednoduchým krvným testom. Viac informácií o hepatitíde C môžete získať na bezplatnej infolinke 0800 111 118 v pracovných dňoch od 13.00 do 18.00 h.