Perkutánna koronárna intervencia

Perkutánna koronárna intervencia (PKI, bežne je používaná anglická skrakta PCI - "percutaneous coronary intervention") je liečebná metóda pre zúženie (stenózu) koronárnych artérií srdca, zapríčiňujúcich nedokrvenie srdcového svalu (myokardu), používaná ako uprednostňovaná liečba pri akútnom infarkte myokardu. Okrem toho sa používa ako elektívna liečba u vybraných pacientov s chronickou Ischemickou chorobou srdca. Zahŕňa okrem najčastejšie vykonávanej perkutánnej transluminálnej koronárnej angioplastiky (PTCA) aj zriedkavejšie používané postupy - direktnú koronárnu aterektómiu, vysokoobrátkovú rotabláciu, extrakčnú aterektómiu, laserovú angioplastiku. PTCA je často doplnená implantáciou výstuhy ošetreného úseku artérie - stentu.
História.
Predpokladom pre PKI je vykonanie selektívnej koronarografie - rentgenového zobrazenia koronárnych artérii srdca po nastrieknutí rentgenkontrastnou látkou. Toto vyšetrenie zdokonalil v roku 1967 Judkins (po ňom sú pomenované špeciálne tvarované katétre pre koronárne artérie). Prvú PTCA vykonal v roku 1977 Andreas Gruntzig a onedlho sa rozšírila po celom svete. Ďalším zásadným medzníkom bola prvá implantácia intrakoronárneho stentu (Sigwart, 1987). Nasledovali generácie stentov, pokrytých antiproliferačnými liekmi, ktoré bráni opätovnému vzniku stenózy (DES - drug-eluting stent) a najnovšie vstrebateľné stenty (nakoľko sa začali vyskytovať pacienti, u ktorých v minulosti implantované stenty prekážajú kardiochirurgickej liečbe).
Indikácie.
Primárna (direktná) PKI je jednoznačnou liečbou voľby u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciami ST na EKG (STEMI), u ktorých je dosiahnuteľné príslušne vybavené a pripravené pracovisko v časovom limite do 90 - 120 minút od prvého kontaktu so zdravotníkom a trvaním príznakov do 12 hodín. Časové limity sú založené na poznatkoch o priebehu vývoja nezvratného poškodenia srdcového svalu (myokardu) a predstavujú základnú hranicu, dokedy môže mať včasná reperfúzia (obnovenie zásobenia krvou) význam. Ak nie je možné časové limity kvôli dlhej preprave pacienta dodržať, treba mu (tiež pri dodržaní časových limitov) podať fibrinolytickú liečbu, čo môže zvládnuť aj záchranná zdravotnícka služba. Tiež sú k tejto liečbe indikovaní všetci pacienti s ťažkým akútnym srdcovým zlyhaním alebo kardiogénnym šokom. Panuje všeobecná zhoda, že každý pacient po akútnom infarkte myokardu bez ohľadu na jeho typ a počiatočnú liečbu by mal mat v priebehu niekoľkých dní vykonanú koronarografiu a podľa potreby aj PKI.
Je jednoznačne preukázané, že primárna PKI je účinnejšia, ako medikamentózna liečba akútneho infarktu myokardu. Pri chronickej ischemickej chorobe srdca je vhodná pre špecifickú skupinu pacientov s príznakmi ischémie myokardu (nedokrvenia srdcového svalu). U určitých skupín pacientov sa javí ako vhodnejšie chirurgické premostenie zúženého úseku artérie cievnym štepom (AKP - aortokoronárne premostenie, bežne je používaný anglický výraz aortokoronárny bypass). Výhodou PKI je menšia invazívnosť výkonu, kratšie trvanie hospitalizácie a nižšia periprocedurálna morbidita u správne indikovaných pacientov. Nevýhodou sú jej obmedzenia (nevhodná pre chronické a nepriaznivo lokalizované uzávery) a častejšie nasledovné restenózy (opätovné zúženie tepny), ktorých výskyt sa však znížil po zavedení stentov, uvoľňujúcich látku s antiproliferatívnymi účinkami (sirolimus alebo paclitaxel).
Procedúra.
PTCA je realizovaná pod rentgenovou kontrolou na katetrizačnom pracovisku. Pacient leží na stole pod rentgenovým monitorom, ktorým sa lekárovi počas výkonu zobrazujú ošetrované koronárne artérie a pozícia zavádzaných katétrov (jemných plastových hadičiek). Miesto vpichu do periférnej tepny, ktorým sa zavádzajú katétre, je znecitlivené lokálnou anestézou. Je ním buď stehenná alebo radiálna artéria.
Pomocou vhodne tvarovaného katétra sa nasondujú koronárne artérie a zobrazia po aplikácii kontrastnej látky (koronarografické vyšetrenie). Po nájdení zúženého miesta lekár zavádza do postihnutej koronárnej artérie iný špeciálny katéter s bálonikom, umiestni balónik do zúženého miesta a nafúkne ho na určitý čas na stanovený tlak, čím natlačí aterosklerotický plát na stenu cievy a rozšíri (dilatuje) jej priesvit. Po ukončení dilatácie sa pomocou nástreku kontrastnej látky overuje výsledok a prípadne sa na ošetrené miesto zavedie výstuha z kovovej sieťky - stent, ktorý zabraňuje opätovnému zúženiu. 
Na pracoviskách s vyspelým vybavením môže byť počas výkonu použité zobrazenie stien koronárnej artérie pomocou ultrazvuku (intravaskulárna ultrasonografia - IVUS), meranie prietokových parametrov a ďalšie postupy. S príslušným vybavením je pri akútnom trombotickom uzávere možná trombextrakcia aspiračným katétrom, teda otvorenie infarktovej artérie bez distálnej trombotickej embolizácie s obštrukciou drobných vetiev koronárnej artérie.
Počas výkonu sú pacientovi podávané antikoagulancia a antiagregancia, spravidla heparín, lieky zo skupiny inhibítorov receptora P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor) a kyselina acetylsalicylová, aby sa zabránilo opakovanému vzniku trombózy. V antiagregačnej liečbe pacient pokračuje najmenej jeden rok po výkone.
PKI a ostatné spôsoby liečby ischemickej choroby srdca.
Nie sú pochybnosti, že primárna (direktná) PKI, vykonaná v časovom limite zlepšuje prežívanie pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciami ST na EKG (STEMI). Za prínosnú v porovnaní s konzervatívnym postupom (iba liečba liekmi) sa považuje koronarografia a podľa potreby aj PKI aj u ostatných pacientov po akútnom infarkte myokardu.
Žiadna revaskularizácia - fibrinolytická liečba, PKI ani AKP nelieči príčinu vzniku stenózy - aterosklerózu. Všetci pacienti musia užívať lieky, v prvom rade hypolipidemiká (znižujúce hladinu cholesterolu v krvi), spravidla najmenej liek zo skupiny statínov (atorvastatin, rosuvastatín, simvastatín...), antiagregačné lieky a liečiť si ostatné srdcovocievne ochorenia (napr. artériovú hypertenziu). 
U pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca s ľahším stupňom stenóz, spravidla bez príznakov ischémie a bez poruchy funkcie ľavej komory, sa dosahujú rovnaké, niekedy dokonca lepšie výsledky samotnou medikamentóznou liečbou. Preto je správny výber pacientov pre plánovanú PKI dôležitý. K tomu pomáhajú systémy diagnostických kritérii, zahrňujúcich hlavne rozsiahlosť koronarografického nálezu, ale aj hodnotenie závažnosti ťažkostí pacienta (napr. Mayo Clinic PCI rizikové skóre, Syntax PCI skóre, GRACE skóre). Do úvahy treba brať aj možné nepresnosti pri hodnotení koronarografického nálezu (chyby pri odhade závažnosti stenózy, preto sa začína používať funkčné hodnotenie významnosti stenóz) a viability (životaschopnosti) myokardu za stenózou, pre ktoré dosiaľ nejestvuje spoľahlivá metóda (obnovenie prítoku krvi k nefunkčnému myokardu nemá význam).
Nie úplne jednoznačné môže byť rozhodovanie medzi PKI a AKP. PKI je dostupnejšia a uprednostňovaná hlavne u pacientov s postihnutím jednej vetvy koronárnej tepny. Nedá sa aplikovať na niektoré úseky tepien (napr. vetvenia) a nie je realizovateľná pri rozsiahlom náleze. Po bypasse tiež býva menší počet opätovných uzáverov tepny. Operácia Je vhodnejšia tiež pre pacientov s ďalšími chorobami, napríklad diabetikov. Je však veľa pacientov s nálezmi, pri ktorých je rozhodovanie zložité.