Štítna žľaza

Štítna žľaza (lat. "glandula thyreoidea") je jedna z väčších endokrinných žliaz v tele.
Je to dvojlalokový orgán umiestnený v krku, ktorý produkuje hormóny, najmä tyroxín (T4) a trijódtyronín (T3), regulujúce intenzitu metabolizmu a ovplyvňujúce rast a aktivitu mnohých iných systémov v tele. Jód je dôležitý pre tvorbu oboch hormónov. Ďalší hormón produkovaný štítnou žľazou je kalcitonín – kontroluje hladinu vápnika v krvi. Hypertyroidizmus (bežnejšie hypertyreóza - zvýšená aktivita štítnej žľazy) a hypotyroidizmus (bežnejšie hypotyreóza - nedostatočná aktívita štítnej žľazy) sú najbežnejšie poruchy spojené s touto žľazou. 
Anatómia.
Štítna žľaza je umiestnená na prednej strane krku, začína pri šikmej čiare na štítnej chrupke (tesne pod hrtanovým výstupkom ohryzku) a pokračuje až k šiestej podkovitej chrupke (chrupavky v tvare C, tvoriace mechanickú oporu priedušnice). Určiť jej polohu vzhľadom na stavce chrbtice nie je možné, pretože sa vzhľadom na ne pri prehĺtaní pohybuje vertikálne. Leží na priedušnici a je zakrytá pretracheálnou fasciou (čo jej umožňuje pohyb), svalmi a kožou.
S hmotnosťou 10 – 20 g u dospelého človeka patrí štítna žľaza medzi väčšie žľazy. Má motýlikovitý tvar. Krídla zodpovedajú lalokom a telo je mostík štítnej žľazy. Môže sa výrazne zväčšiť počas tehotenstva a pri mnohých chorobách.
Krvné zásobenie.
Štítna žľaza je prekrvovaná dvoma pármi tepien, hornou a dolnou štítnou tepnou na oboch stranách. Horná štítna tepna je prvá, ktorá odstupuje od externej karotídy a zásobuje najmä hornú časť štítnej žľazy, kým dolná štítna tepna je hlavnou vetvou štítnokrčného kmeňa, ktorý odstupuje od podkľúčnej tepny. U 10 % ľudí je ďalšia štítna tepna ("thyreoidea ima"), ktorá odstupuje od hlavovoramenného kmeňa alebo aortálneho oblúku. Lymfatické cievy sledujú krvné zásobenie.
Žilovú krv odvádzajú tri hlavné žily do hornej dutej žily a to horná, stredná a dolná štítna žila.
V porovnaní s inými orgánmi v tele má na svoju hmotnosť štítna žľaza jedno z najlepších krvných zásobení. Najlepšie zásobený je baroreceptorový orgán v karotíde.
Embryologický vývoj.
Štítna žľaza je odvodená od druhého hltanového oblúku. V treťom až štvrtom týždni tehotenstva sa u plodu objaví štítna žľaza ako rastúci epitel na dne hrtanu pri koreni jazyka medzi "tuberculum impar" a "copula" na mieste neskôr označenom slepý otvor ("foramen caecum"). Následne štítna žľaza poklesne cez štítnojazykový vývod ako dvojlaločný výrastok. Počas nasledujúcich týždňov migruje ďalej ku spodku krku. Počas migrácie ostane štítna žľaza spojená s jazykom cez úzky kanál (štítnojazykový vývod).
Folikuly štítnej žľazy začnú tvoriť koloid v 11. týždni a tyroxín do 18. týždňa.
Histológia štítnej žľazy.
Na histologickej úrovni sú v štítnej žľaze tri hlavné štruktúry:
Fyziológia.
Hlavnou funkciou štítnej žľazy je produkcia hormónov tyroxínu (T4), trijódtyronínu (T3) a kalcitonínu. Až 40 % T4 sa premieňa na T3 v periférnych orgánoch ako napríklad pečeň, obličky a slezina. T3 je asi desaťkrát účinnejší ako T4.
Tvorba tyroxínu a trijodtyronínu.
Tyroxín produkujú folikulárne bunky z voľného tyrozínu a tyrozínových zvyškov na tyreoglobulíne (TG). Jód sa zachytáva v "jódovej pasci" peroxidom vodíka tvorenom tyroidálnou peroxidázou (TPO) a nadviazaný do polôh 3′ a 5′ benzénového jadra tyrozínových zvyškov na TG a na voľnom tyrozíne. Po stimulácii TSH folikulárne bunky absorbujú TG a proteolyticky odštiepia jódované tyrozínové zvyšky z TG, tvoria T4 a T3 (na T3 je o jeden jód menej oproti T4) a vypúšťajú ich do krvi. Dejodinázy konvertujú T4 na T3. Štítna žľaza vylučuje asi z 90 % T4 a z 10 % T3
Hlavným cieľom tyroidných hormónov sú bunky mozgu. Tyreoidné hormóny hrajú kritickú úlohu vo vývoji mozgu počas tehotenstva.
Zistilo sa, že transportný proteín OATP1C1 je dôležitý na prenos T4 cez hematoencefalickú bariéru. Ďalší transportný proteín (MCT8) je dôležitý pre prenos T3 cez membrány mozgových buniek.
V krvi je T3 a T4 čiastočne viazaný na globulín viažúci tyroxín, sérový albumín a transtyretín. Len veľmi malá časť cirkulujúceho hormónu je voľná (0,03 % T4 a 0,3 % T3). Iba voľný podiel má hormonálnu aktivitu. Rovnako ako pri kyseline retinolovej a steroidných hormónoch, tyroidné hormóny prechádzajú cez bunkovú membránu a viažú sa na vnútrobunkové receptory (α1, α2, β1 a β2), ktoré pôsobia samostatne, v pároch alebo spolu s retinoidným X-receptorom ako transkripčný faktor a ovplyvňujú transkripciu DNA.
Regulácia tvorby tyroxínu a trijodtyronínu.
Tvorbu tyroxínu reguluje tyreotropný hormón (TSH) vylučovaný v prednom laloku hypofýzy (adenohypofýza).
Hormóny štítnej žľazy ovplyvňujú bunky produkujúce TSH negatívnou spätnou väzbou: Produkcia TSH je potlačená pri vysokých hladinách T4 a naopak. Samotnú produkciu TSH moduluje tyreotropín uvoľňujúci hormón (tyreoliberín) produkovaný v hypotalame, ktorý sa uvoľňuje vo zvýšenom množstve v situáciách ako je napríklad chlad (aby zrýchlený metabolizmus zvýšil produkciu tepla). Produkciu TSH tlmí somatostatín, zvýšená hladina glukokortikoidov, sexuálne hormóny (estrogén a testosterón) a veľmi vysoká koncentráciou jodidových jónov v krvi.
Kalcitonín.
Ďalší hormón produkovaný štítnou žľazou sa zapája do regulácie hladiny vápnika v krvi. Ako odpoveď na hyperkalcémiu produkujú parafolikulárne bunky štítnej žľazy (C-bunky) kalcitonín. Kalcitonín podporuje transport vápnika do kosti čo je účinok opačný ako má paratyreoidálny hormón (PTH) prištítnej žľazy. Kalcitonín sa však nezdá byť tak nenahraditeľným ako PTH vzhľadom na to, že krvný vápnik ostáva stály po odstránení štítnej žľazy, ale nie po odstránení prištítnych teliesok.
Môže sa použiť ako indikátor výskytu karcinómu drene štítnej žľazy, pri ktorom sú prítomné vysoké hladiny kalcitonínu a jeho zvýšené hladiny po operácii môžu indikovať, že nebolo odstránené všetko tkanivo karcinómu. Môže sa tak aj zistiť, či podozrivé lézie (napríklad opuchnuté lymfatické uzliny) obsahujú metastázy pôvodného malígneho rastu.
Kalcitonín sa používa aj na farmakoterapiu hyperkalcémie alebo osteoporózy.
Dôležitosť jódu.
V oblastiach sveta, kde je nedostatok jódu (nenahraditeľný pri produkcii tyroxínu a trijódtyronínu) v strave sa môže štítna žľaza výrazne zväčšiť, čo vedie k opuchnutému krku (endemická struma).
Tyroxín je kritický v regulácii metabolizmu rastu v celej živočíšnej ríši. Podaním látky blokujúcej štítnu žľazu ako propyltiouracyl obojživelníkom môže napríklad zabrániť žubrienkam v premene na žaby, naopak podanie tyroxínu spustí metamorfózu.
U ľudí, deti narodené s nedostatočnosťou tyroidných hormónov majú problémy s rastom a vývojom a ich mentálny vývoj tiež môže byť vážne obmedzený, tento stav sa nazýva kreténizmus. Novonarodené deti v mnohých rozvinutých krajinách sú dnes rutinne testované na nedostatočnosť štítnej žľazy ako časť skríningu novorodencov. Deti s nedostatočnosťou sa liečia substitučne podávaním syntetického tyroxínu, čo im umožňuje normálny rast a vývin.
V dôsledku selektívneho vychytávania a koncentrovania pomerne zriedkavého prvku je štítna žľaza citlivá na účinky rôznych rádioaktívnych izotopov jódu, ktoré vznikajú pri jadrovom štiepení. Ak prostredie obsahuje väčšie množstvo rádioaktívnych izotopov jódu, môže sa koncentrácia rádioaktívnych izotopov jódu v štítnej žľaze zablokovať jej nasýtením veľkým nadbytkom nerádioaktívneho jódu, braného vo forme tabletiek jodidu draselného. Jodid draselný preto používajú preventívne zamestnanci, ktorí pracujú pri výrobe rádioaktívne značených zlúčenín za pomoci rádioaktívneho jódu.
Jeden z dôsledkov katastrofy v Černobyle bolo zvýšenie výskytu rakoviny štítnej žľazy v rokoch, ktoré nasledovali po nej.
Užívanie jodidovanej soli je účinná metóda pridávania jódu ku strave a podarilo sa tým odstrániť endemický kreténizmus vo väčšine rozvinutých krajín, niektoré vlády zaviedli aj povinné jodidovanie múky. Jodid sodný a jodid draselný sú najvhodnejšie na dopĺňanie jódu do tela.
Hyper a hypofunkcia štítnej žľazy.
Vysoká alebo nízka aktivita štítnej žľazy postihuje asi 2 % populácie.
Zväčšenie štítnej žľazy.
Označuje sa odborne ako struma (slovenský výraz "hrvoľ" alebo "ohryzok").
Farmakologická liečba ochorení štítnej žľazy.
Liečivá používané pri ochoreniach štítnej žľazy zahŕňajú amiodarón, soli lítia, niektoré typy interferónu a IL-2 (interleukín-2). Najpoužívanejším je však náhrada tyroxínu – hormónu štítnej žľazy (Euthyrox).
Diagnostika.
Ultrazvuk.
Na zistenie charakteru uzlíkov v štítnej žľaze môže byť potrebné ultrazvukové vyšetrenie.
Hlavné charakteristiky uzlíka štítnej žľazy pri použití vysokofrekvenčného ultrazvuku sú:
Tieto kritériá môžu pomôcť vybrať uzlíky pre biopsiu, žiadne z nich však nie je stopercentné.
Biopsia.
Ideálny spôsob, ako zabezpečiť, že pri uzlíku nejde o rakovinu, je biopsia. Aby sa zaistil odber vzorky práve zo žiadaného uzlíka, je odporúčané použiť ultrazvukom kontrolovanú biopsiou tenkou ihlou. Pri nahmatateľných uzlíkoch je možné urobiť biopsiu tenkou ihlou i bez pomoci ultrazvuku, častejšie sa však pri nej vyskytnú chyby alebo nevhodný odber vzorky.
Ak je výsledok nejednoznačný, môže scintigrafia s jódom-123 zistiť, či je uzlík abnormálne produktívny ("horúci") alebo neaktívny ("studený"). Horúce uzlíky sú len veľmi zriedka rakovinové, preto endokrinológ už často nemusí opakovať biopsiu. Ak však ide o studený uzlík, nejednoznačný výsledok biopsie môže byť dôvodom pre opakovanie biopsie, v tomto prípade však by už mala byť vedená ultrazvukom.
Špeciálne riziká Hashimotovej tyreoiditída.
Hašimotová choroba môže mať na pozadí rýchlo rastúcu masu zriedkavého tyroidálneho lymfómu. Rýchly rast po predchádzajúcej dlhší čas stabilnej tyreoiditíde by mal byť vyšetrený ultrazvukom vedenou biopsiou tenkou ihlou a živé bunky by mali byť zachytené do špeciálneho média pre prietokovú cytometriu. Presný typ lymfómu môže byť takto určený bez chirurgického zákroku.
Terapia.
Farmakoterapia.
U pacientov s hypotyreoidizmom sa používa levotyroxín, je to stereoizomér tyroxínu, ktorý je rozkladaný oveľa pomalšie, preto môže byť podaný raz denne.
Gravesova choroba môže byť liečená tioamidmi ako propyltiouracil, karbimazol alebo metimazol, alebo zriedkavo Lugolovým roztokom. Hypotyreoidizmus ako aj nádory štítnej žľazy môžu byť liečené rádioaktívnym jódom.
Ako alternatíva k bežným chirurgickým zákrokom môžu byť u vracajúcich sa cystám a metastatickej rakovine štítnej žľazy použité perkutánne injekcie etanolu.
Operácia štítnej žľazy.
Operácie štítnej žľazy sú robené z rôznych dôvodov. Niekedy je odobratý uzlík v štítnej žľaze, alebo celý lalok pre biopsiu alebo pre prítomnosť samostatne fungujúceho adenómu, ktorý spôsobuje hypertyreoidizmus. Pri hypertyreoidizme, ako je napríklad Gravesova choroba, alebo pri strume z estetických dôvodov alebo pretože tlačí na okolité orgány, môže byť odobraná veľká väčšina štítnej žľazy (subtotálna tyroidektómia). Úplná tyroidektómia, spolu s okolitými lymfatickými uzlinami je zvyčajná liečba rakoviny štítnej žľazy. Jej odstránenie zvyčajne spôsobí hypertyreoidizmus, ak pacient neužíva substitučne náhrady tyreoidálnych hormónov.
Ak musí byť chirurgicky odstránená štítna žľaza, musí si chirurg dať pozor, aby nepoškodil priľahlé štruktúry ako prištítne žľazy a návratový hrtanový nerv. Obe sú náchylné na náhodné odstránenie alebo poranenie počas operácie štítnej žľazy. Prištítne žľazy produkujú parathormón (PTH), dôležitý pre udržanie dostatočného množstva vápnika v krvi. Ich odstránenie vedie k hypoparatyreoidizmu s nutnosťou podávať vápnik a vitamín D denne. Návratové hrtanové nervy zabezpečujú motorickú kontrolu všetkých externých svalov hrtanu okrem prstienkovo-štítneho svalu a vedie pozdĺž zadnej steny štítnej žľazy. Náhodné poranenie jedného z nich alebo oboch môže viesť k ochrnutiu hlasiviek a a súvisiacich svalov, čím sa zmení tón hlasu.
Terapia rádiojódom.
Veľké strumy, ktoré spôsobujú negatívne prejavy, ale neobsahujú rakovinu, po vyhodnotení a biopsii podozrivých uzlíkov, môžu byť liečené alternatívnou terapiou rádiojódom. Vychytávanie jódu môže byť vysoké v krajinách s nedostatkom jódu, ale nízke v krajinách, kde je jódu v potrave dostatok. V roku 1999 bol v USA zavedený rhTSH (rekombinantný ľudský TSH) thyrogen, ktorý dokáže zvýšiť vychytávanie na 50 – 60 % a tým umožňuje terapiu jódom 131. Žľaza sa potom zmenší o 50 – 60 %, môže pri tom vzniknúť hypotyreoidizmus a zriedka bolestivé prejavy spôsobené radiáciou, ktoré sú liečené steroidmi. V zriedkavých prípadoch sa po terapii I131 vyskytla Gravesova choroba. V súčasnej dobe toto použitie thyrogenu v USA nie je indikáciou odobrenou FDA, ale je to nádejná alternatíva k chirurgickému zásahu.
Hormóny štítnej žľazy.
Tyroxín zvyšuje rýchlosť štiepenia živín, čím zvyšuje zisk energie a telesnú teplotu. U mladých jedincov pôsobí spolu so somatotropným hormónom a je zodpovedný za rast a vývoj. Pri jeho zníženom vylučovaní (pri hypofunkcii štítnej žľazy) dochádza k vážnym ochoreniam.
Tyroníny, napríklad tyrokalcitonín, znižujú hladinu fosforu a vápniku v krvi spomalením ich uvoľňovania z kostí.
História.
Štítna žľaza bola objavená Thomasom Whartonom (podľa ktorého je pomenovaný podsánkový vývod tiež Whartonov vývod) roku 1656.
Hormón štítnej žľazy (tyroxín) bol objavený až v 19. storočí.