Hnačka

Hnačka je riedka až vodnatá stolica, vyprázdňovaná v značnom objeme častejšie ako trikrát denne, alebo častý a naliehavý pocit potreby s nasledovným vyprázdnením riedkeho obsahu, často bez pocitu úľavy. Nie je to samostatné ochorenie, ale je prejavom ochorení tráviaceho systému, prípadne môže byť sprievodným príznakom ochorení, ktoré nepostihujú len tráviaci trakt. Hnačka patrí medzi obranné mechanizmy organizmu. Telo sa ňou zbavuje škodlivého obsahu čreva, ktorý vyvolal zápal sliznice. V prípade intenzívnej a dlhotrvajúcej hnačky však hrozí dehydratácia, rozvrat vnútorného prostredia organizmu a prípadne aj smrť. Ohrozené sú najmä deti, starí a chorí ľudia.
Epidemiológia.
Výskyt hnačiek je ťažko vyčísliteľný, pretože mnohé prípady prebiehajú mimo systém zdravotnej starostlivosti - buď pre nezávažnosť, alebo v dôsledku nedostupnosti zdravotnej starostlivosti a to aj vrátane najťažších. Najviac ohrozuje deti. Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje, že vo svete sa ročne vyskytuje približne 1,7 miliardy prípadov hnačky u detí a v dôsledku hnačiek zomiera ročne asi pol milióna detí vo veku do 5 rokov.
Príčiny a patofyziológia.
Osmotické hnačky.
Do čreva sa dostáva približne 10 litrov vody denne (z potravy a tráviacich štiav), z ktorej sa väčšina vstrebáva. Osmotická hnačka vzniká, ak je v čreve nadbytok osmoticky aktívnych látok, ktoré v čreve prítomnú vodu viažu a druhotne spôsobujú vylučovanie ďalšej vody a minerálov do čreva. Je typické, že ustávajú po vyprázdnení obsahu čriev, teda pri hladovaní.  Vznikajú pri chýbaní enzýmov disacharidáz a účinkom preháňadiel - osmotických laxatív, napríklad nevstrebateľného disacharidu laktulózy alebo solí hořčíka. Iným mechanizmom je výrazné zmenšenie absorpčného povrchu čreva po chirurgickom výkone - po resekcii čreva alebo črevnom bypasse. V tomto prípade nie je ponechaný úsek čreva schopný vstrebať potrebné množstvo vody a nedostatočne zahustený črevný obsah opúšťa tráviaci trakt ako riedka, hnačkovitá stolica.
Sekrečné hnačky.
Sú spôsobené toxínmi, pôsobiacimi na črevnú sliznicu, ktoré vyvolávajú aktívne vylučovanie veľkého množstva vody a iónov. Množstvo vylúčenej tekutiny môže spôsobiť dehydratáciu organizmu až smrť, hlavne u malých detí. Takýto enterotoxín produkuje pôvodca cholery Vibrio cholerae, niektoré stafylokoky,  enterotoxikogénne typy E. coli  (častý pôvodca tzv. cestovateľských hnačiek), Bacillus cereus, Clostridium  perfringens A. Enterotoxin Clostridium difficile pôsobí iným mechanizmom - priamo poškodzuje črevnú sliznicu. Druhou, zriedkavejšou skupinou chorôb so sekrečnými hnačkami sú tzv. neuroendokrinné nádory tráviaceho traktu, vyznačujúce sa neprimeraným vylučovaním hormonálne aktívnych látok, napríklad serotonínu alebo vazoaktívneho intestinálneho polypeptidu (VIP). Hnačky sekrečného typu vyvolávajú tiež kontaktné laxatíva na báze sennosidov a fenolftaleínu.
Zápalové - exsudatívne hnačky.
Sú zapríčinené štrukturálnym poškodením sliznice čreva, prípadne celej črevnej steny, čoho dôsledkom je porušenie spätného vstrebávania vody alebo jej zvýšené vylučovanie do čreva. Stolica často obsahuje krv a hnis. Pravidelne sa na nich podieľa sekrečná zložka. Môžu byť infekčné, spôsobené baktériami, vírusmi a parazitmi, nešpecifického pôvodu a fyzikálnymi vplyvmi.
Infekčné hnačky, spôsobené mikroorganizmami a ich toxínmi
Medzi hnačky, spôsobené mikroorganizmami, treba zaradiť aj hnačky, spôsobené narušením obvyklého mikrobiálneho osídlenia čreva antibiotickou liečbou, následkom ktorej môže byť bežná črevná mikrobiálna flóra prerastená patogénnymi organizmami.
Alergické hnačky.
Vznikajú následkom alergického zápalu čreva po kontakte s alergénom, ktorým môže byž zložka potravy, parazit alebo aj liek.
Motorické hnačky.
Sú spôsobené urýchlením prechodu potravy, resp. jej zvyškov tráviacim traktom.
Hnačky, vyvolané liekmi a jedmi.
Hnačka môže byť nežiadúcim účinkom viacerých liekov. Často ho spôsobuje liečba antibiotikami, ktoré okrem toho, že potláčajú rast patogénnych mikroorganizmov, narušujú aj normálne mikrobiálne osídlenie čreva, čo vedie k poruchám trávenia. Hnačky sú časté u pacientov, živených preparátmi pre enterálnu výživu. Z ostatných liekov sú to niektoré cytostatiká, ale aj také bežné lieky, ako niektoré antihypertenzíva antidiabetiká, hypolipidemiká alebo psychofarmaká. Hnačkou sa prejavuje otrava niektorými hubami, jedovatými rastlinami (náprstník, jesienka, ricín), ťažkými kovmi (ortuť, olovo), ale aj alkoholom.
Nepravé hnačky.
Niekedy dochádza u starých, dlhodobo imobilných pacientov s poruchou vyprázdňovania stolice k vytvoreniu tzv. fekalómu (fekálnej zátky) z nahromadenej tuhej stolice v konečníku. Nad ňou sa hromadiaci črevný obsah skvapalnie a v malých množstvách zátku obteká a odchádza konečníkom, čo vyvoláva dojem chronickej hnačky. Sú tiež pacienti s psychickými poruchami, ktorí hnačku predsierajú alebo si ju sami vyvolávajú preháňadlami.
Príznaky a diagnostika.
Hnačky môžu byť akútne, trvajúce niekoľko dní, najviac týždňov, alebo chronické, v trvaní mesiacov až rokov. Podľa ich závažnosti,  priebehu a epidemiologických súvislostí sa určuje rozsah využitia možností diagnostiky.
Akútne hnačky.
Bývajú najčastejšie infekčné. Sú často intenzívne, sprevádzané bolesťami brucha, niekedy zvracaním, často so zvýšenou teplotou. Pomerne časté sú krátke hnačky, spôsobené zle stráviteľnou alebo nevhodne upravenou stravou, prípadne alergickou reakciou na niektorú zložku potravy. Zriedkavejšie sú hnačky, spôsobené požitými chemikáliami a toxínmi (napríklad aj väčším množstvom alkoholu). Nie sú zriedkavé hnačky, spôsobené liekmi, najmä nevhodne užitými preháňadlami. Akútne hnačky často skončia skôr, než sú vykonané podrobnejšie vyšetrenia, bez liečby alebo po minimálnych liečebných opatreniach. Len v niektorých prípadoch je žiadúce mikrobiologické vyšetrenie stolice z epidemiologických dôvodov, najmä pri súčasnom výskyte hnačiek u väčšieho počtu pacientov, alebo k určeniu príčiny hnačky, ktorá neustupuje po základných liečebných opatreniach. Špecifické sú tzv. hnačky cestovateľov, ktoré sa objavujú počas vycestovania do cudzích krajín, hlavne tropických a subtropických s nižšími hygienickými štandardmi alebo po návrate z nich. Sú infekčného pôvodu, prenášajú sa väčšinou kontaminovanou vodou a spravidla trvajú menej, ako týždeň.
Chronické hnačky.
Ako chronické hnačky sa označujú tie, ktoré trvajú viac, ako niekoľko týždňov (2-4). Väčšinou nebývajú sprevádzané horúčkami, ich intenzita býva nižšia a pacienta bezprostredne neohrozujú dehydratáciou. V dôsledku poruchy vstrebávania živín dochádza k poruchám výživy, takže pacienti postupne chudnú, prípadne sa u nich objavujú príznaky deficitu dôležitých látok - málokrvnosť, celková slabosť, poruchy vnútorného prostredia.
Aj chronické hnačky bývajú často spôsobené infekciou. Vyvolávateľmi takýchto hnačiek bývajú enteropatogénne baktérie Escherichia coli, Cryptosporidium, Aeromonas, Yersinia enterocolica, prvoky Giardia lamblia a Amoeba. Niektoré z týchto mikroorganizmov sú ťažko zistiteľné. Mikroorganizmy môžu byť aj príčinou pretrvávajúcich hnačiek u cestovateľov. Preto je pre stanovenie diagnózy dôležité mikrobiologické vyšetrenie stolice, a to okrem kultivačného aj mikroskopické a parazitologické a stanovenie obsahu toxínov (napríklad klostrídiového).
Chronické hnačky bývajú spôsobené tiež neinfekčnými zápalmi ochoreniami čreva, zvlášť hrubého - kolitídami, napríklad ulceróznou kolitídou alebo Crohnovou chorobou. Prvým krokom v diagnostike všetkých uvedených ochorení je vyšetrenie stolice, pričom veľa napovie aj jej vzhľad - farba, konzistencia, prítomnosť krvi a hlienu. Podrobnejšie informácie s detekciou nestrávených zvyškov potravy, prípadne mikroskopických množstiev krvi poskytne mikroskopické a biochemické vyšetrenie stolice.
Zásadným prínosom v diagnostike ochorení čreva sú endoskopické vyšetrenia. Bežne sa robí vyšetrenie hrubého čreva - kolonoskopické, ktorým sa dá diagnostikovať väčšina jeho bežných ochorení. Okrem posúdenia vzhľadu sliznice, ktorý je pre niektoré zápalové ochorenia charakteristický, je možné pod kontrolou zraku odobrať vzorky tkaniva na histologické vyšetrenie.
Ďalšou skupinou ochorení, spôsobujúcich chronické hnačky, sú poruchy vstrebávania určitých živín - malabsorpčné syndrómy. Môžu byť dôsledkom ochorenia samotného čreva, ale aj poruchami iných orgánov tráviaceho traktu. Z ochorení čreva spôsobuje malabsorpciu autoimúnne ochorenie s neznášanlivosťou lepku - céliakia. Diagnostikujú sa na základe nálezu špecifických protilátok, prípadne endoskopického vyšetrenia. K poruche vstrebávania tukov dochádza pri poruche vylučovania žlče a pri chorobách slinivky brušnej - pankreasu. V diagnostike ochorení žlčových ciest a slinivky brušnej je spravidla potrebné vyšetrenie ultrasonografické, vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), niekedy nukleárnou magnetickou rezonanciou (MRI), prípadne špecializované endoskopické vyšetrenia, napríklad endoskopická retrogádna cholangiopankreatikografia (ERCP).
Niekedy je možné stanoviť príčinu a závažnosť hnačiek až celkovým vyšetrením pacienta, a to v prípadoch, kedy je hnačka jedným z príznakov iného závažného ochorenia. Súčasťou je základné, prípadne aj rozšírené laboratórne vyšetrenie krvi, ktoré poskytne dôležité informácie o zápalovej aktivite v organizme a postihnutí iných orgánov, čo vedie k diagnóze základného ochorenia. Týmto môže byť napríklad zvýšená činnosť štítnej žľazy - hyperthyreóza, poškodenie nervov - neuropatia pri cukrovke (diabetes mellitus), ischémia - nedokrvenie čreva následkom cievnych ochorení, napríklad aterosklerózy. Úporné hnačky spôsobujú aj pomerne vzácne neuroendokrinné nádory, napríklad karcinoid, gastrinóm, vipóm.
Následky a komplikácie hnačky.
Hoci je hnačka niekedy označovaná za mechanizmus, ktorým sa organizmus zbavuje škodlivého obsahu tráviaceho traktu, máva nepriaznivé následky, ktoré môžu byť v krajnom prípade aj smrteľné. Prevažne ide o nadmerné straty tekutín, ktoré sa buď nestihnú vstrebať pri rýchlom prechode tráveniny črevom, alebo o tekutiny, vylučované do čreva zapálenou alebo ináč poškodenou črevnou sliznicou. Straty tekutín a nasledovné odvodnenie organizmu je obzvlášť závažné u malých detí a starých, polymorbídnych pacientov, u ktorých môže spôsobiť aj úmrtie. So stratami tekutín súvisia aj nadmerné straty minerálov, vedúce prípadne až k poruche vnútorného prostredia organizmu. Dlhšie trvajúce a chronické hnačky spôsobujú podvýživu, čo je následkom nedostatočného vstrebávania živín, a tiež deficity vitamínov, prípadne stopových prvkov. K následkom hnačky sa pridružujú aj následky prípadného základného ochorenia, ktoré hnačky vyvolalo.
Niektoré mikróby môžu preniknúť do krvného obehu a spôsobiť sepsu, iné spôsobujú perforáciu (prederavenie ) čreva, prípadne poškodenie orgánov.
Hnačka môže spôsobiť poruchu vstrebávania niektorých liekov (napríklad kontraceptív - možnosť nežiadúceho tehotenstva) alebo nežiadúco zmeniť ich účinky (antihypertenzíva - nadmerný pokles krvného tlaku pri dehydratácii, diuretiká - nadmerná dehydratácia).
Prevencia.
Preventívnymi opatreniami je možné predchádzať infekčným hnačkám. Zásadný význam pri obmedzovaní ich výskytu majú plošné opatrenia, zakotvené v zákonoch a predpisoch. Na Slovensku za ne zodpovedá Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky a Štátna veterinárna a potravinová správa Slovenskej republiky. Za určitých okolností hromadný výskyt hnačkových ochorení podlieha povinnému hláseniu, po ktorom môže nasledovať zásah Regionálneho úradu verejného zdravotníctva. Dôležité, a  v rizikových krajinách nevyhnutné je dodržiavanie osobnej hygieny a vyhýbanie sa rizikovým pokrmom a vode.
Liečba.
Liečbu hnačiek rozdeľujeme na kauzálnu, zameranú na príčinu hnačiek a symptomatickú, zameranú na zmiernenie príznakov, teda zníženie počtu stolíc, náhradu stratených tekutín a tíšenie bolestí. Osobitnou súčasťou liečby každej hnačky je dieta s vylúčením potravín, ktoré môžu hnačku vyvolávať alebo zhoršovať a obsahujúca látky, ktoré dôsledky hnačky zmierňujú - hlavne tekutiny, minerály a ľahko stráviteľné zdroje energie.
Väčšinu hnačiek je možné vyliečiť doma, mnohé bez konzultácie s lekárom. Lekára treba kontaktovať pri vodnatej hnačke alebo hnačke s horúčkou, ktorá trvá viac ako 3 dni, u starých, dehydratovaných a poylmorbídnych pacientov aj skôr, pri trvajúcich bolestiach brucha, zvracaní, prímesi krvi alebo hlienu v stolici. Podľa situácie lekár rozhodne, či postačuje rada, je potrebné vyšetrenie, alebo rozhodne o liečbe v nemocnici, ak je potrebá infúzna liečba, neodkladné vykonanie vyšetrení, je riziko komplikácii alebo sa jedná (môže jednať) o závažné základné ochorenie.
Diéta.
Pri akútnej hnačke je užitočné zistiť, čo chorý v posledných hodinách, prípadne dňoch zjedol. Často padne oprávnené podozrenie na tekutiny a potraviny podozrivého pôvodu, nevhodne skladované (v teplom prostredí), alebo požité v nadmernom množstve alebo kombinácii. Ďalšej konzumácii takýchto potravín treba zabrániť.
V prvom rade je potrebná rehydratácia, ku ktorej väčšinou postačí podávanie vhodných tekutín ústami (perorálne). Jestvuje mnoho odporúčaní, odlišujúcich sa v detailoch. Za vhodné sa považuje čierny čaj, nesýtené minerálne vody, iontové nápoje, prípadne vývary. Ideálne by mal rehydratačný roztok obsahovať glukózu, sodík, draslík, chloridy, bikarbonát sodný, zinok. Dostupné sú rôzne koncentráty pre prípravu rehydratačného, tzv. ORS roztoku s obsahom minerálov a glukózy. V núdzi je možné pripraviť rehydratačný roztok rozpustením približne 4 kávových lyžičiek cukru a jednej kávovej lyžičky soli v litri vody. Pri stredne závažnej dehydratácii je potrebné podať 50 - 100 ml tekutín na kilogram váhy v priebehu niekoľkých hodín, u malých detí platia vyššie objemy. Aby pacient podané tekutiny nevyzvracal, treba ich podávať postupne, niekedy pomaly, po lyžičkách. Nie sú vhodné džúsy, energetické nápoje alebo kola, pretože majú príliš vysokú osmolalitu.
Okrem tekutín sú pre chorého aj živiny. Pre kojencov je vhodné materské mlieko alebo pokračovanie vo výžive rovnakým mliečnym preparátom. Podľa veku dieťaťa je vhodné podávanie mrkvového alebo ryžového odvaru, nemastná polievka, postupne ryžová a zemiaková kaša, piškóty, odležané pečivo, banány, strúhané jablká alebo prípravky pre detskú výživu, neskôr varené biele mäso. Nevhodné sú akékoľvek mastné, korenené, spočiatku aj mliečne jedlá a vajcia, ďalej čerstvé ovocie a zelenina. Podľa týchto zásad sa riadi aj dietna výživa dospelých. Pri chronických hnačkách je dôležité zachovať aspoň potrebný príjem živín, vitamínov a stopových prvkov, aby sa predišlo malnutrícii, k čomu býva potrebná konzultácia s lekárom, prípadne aj špecialistom. Pri zložení stravy sa prihliada k tolerancii či intolerancii jednotlivých pokrmov a prípadnému základnému ochoreniu. V najťažších prípadoch je možné použiť prípravky nutrične definovanej stravy. So zriedkavými výnimkami je stravovanie ústami vhodnejšie, ako parenterálna (infúzne podávaná) výživa, na rozdiel od infúzneho podávania tekutín pri akútnych hnačkách, ktorým je možné rýchlo doplniť veľké objemy stratených tekutín a minerálov, podľa potreby aj cielene, na základe biochemických vyšetrení krvi, v prípadoch, kedy nie je z rôznyvh dôvodov (poruchy vedomia, zvracanie) možné podať dostatok tekutín ústami.
Symptomatická liečba.
Cieľom symptomatickej liečby je zmiernenie hnačiek, čo má význam pre zníženie strát tekutín. Nie je však žiadúce hnačky úplne zastaviť, pretože stolicou sú vylučované aj patogénne mikróby, toxíny a iný nežiadúci črevný obsah. K symptomatickej liečbe sa používajú nasledujúce lieky:
Adsorbencia sú inertné látky, schopné viazať na svoj povrch toxíny aj niektoré mikroorganizmy. Účinkujú rýchlo, nevstrebávajú sa a nie sú toxické, nevýhodou je možnosť nežiadúcej adsorpcie iných liekov. Do tejto skupiny patrí:
Probiotiká sú kultúry črevných mikroorganizmov, podávané s cieľom upraviť zloženie črevnej mikrobiálnej flóry. Trh ponúka množstvo preparátov, z nich len niektoré sú schválené ako lieky -  obsahujúce dostatočné množstvo mikroorganizmov (napr. Hylak). Ich účinok sa neprejavuje bezprostredne po podaní a ojedinele môžu spôsobiť sepsu, napríklad v prípade imunodeficitu.
Črevné dezinficiencia s antimikrobiálnym účinkom sú účinné len u niektorých hnačiek, vyvolaných baktériami a prvokmi. Nepomáhajú teda pri vírusových hnačkách detí a môžu mať nežiadúce účinky.
"(poznámka - hoci sa črevné dezinficienciá zvyknú zaraďovať medzi symptomatickú liečbu, ich antimikrobiálny účinok môže byť považovaný za kauzálny)"
Antimotiliká spomaľujú črevnú peristaltiku a zvyšujú tonus zvierača konečníka. Sú určené pre dospelých a staršie deti, u kojencov a malých detí môžu vyvolať až smrteľné  komplikácie. Sú kontraindikované pri hnačkách, spôsobených invazívnymi črevnými patogénmi, klostrídiovej kolitíde a ulceróznej kolitíde. Môžu spôsobiť nechcenú zápchu s bolesťami brucha a zvracaním. Do tejto skupiny patrí:
Spasmolytiká (butylskopolamín - Buscopan, pitofenon s metamizolom - Algifen Neo) môžu byť aplikované po zvážení lekárom pri silných kolikovitých bolestiach brucha.
Kauzálna liečba.
Kauzálna liečba znamená odstránenie príčiny alebo liečbu ochorenia, ktoré hnačku spôsobilo.