Urteil 9C_316/2013 (2014)
Rechtsgebiet: social_law

Fatti:
A.
A.a.
C._ è assicurata contro le malattie presso Avanex Assicurazioni SA (in seguito Avanex) conformemente alle disposizioni della LAMal.
Con preventivo del 19 luglio 2010 il dott. F._, dentista curante dell'assicurata, ha trasmesso all'assicuratore malattia un piano di cura che prevedeva la ricostruzione in composito di denti toccati da erosione a causa segnatamente dell'azione combinata di un reflusso gastrico e dell'assunzione di corticosteroidi per il trattamento di un'asma, quantificando in fr. 4'561.40 i costi dell'intervento.
A.b.
Con decisione formale del 29 novembre 2011, confermata il 31 gennaio 2012 in seguito all'opposizione dell'interessata, Avanex ha rifiutato di rimborsare i costi di cura, poiché non rientravano tra le prestazioni previste agli
art. 17-19 OPre
.
B.
Avverso il provvedimento C._, di formazione giurista, si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino, chiedendo l'annullamento della decisione di Avanex del 31 gennaio 2012 e la concessione della copertura totale dei costi per la cura dei denti, come da preventivo stilato dal dentista curante, comprendente il trapianto delle gengive e il trattamento del tessuto del parodonto. Secondo l'assicurata, all'origine delle patologie dentali e gengivali, nonché del tessuto del parodonto, vi sarebbe il reflusso gastrico causato dall'assunzione dei medicamenti che è costretta ad assumere regolarmente.
Con giudizio del 28 marzo 2013 il Tribunale adito ha accolto il gravame e ha annullato la decisione impugnata, rinviando l'incarto ad Avanex affinché determinasse l'ammontare esatto del rimborso conformemente ai considerandi e assegnando all'assicurata ripetibili per fr. 1'500.-.
C.
Avanex è insorta con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, al quale chiede l'accoglimento del gravame con conseguente annullamento del giudizio cantonale e conferma della decisione su opposizione del 31 gennaio 2012.
L'opponente propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.

Diritto:
1.
Sebbene il dispositivo del giudizio impugnato rinvii la causa all'assicuratore ricorrente, non si tratta di una decisione incidentale ai sensi dell'
art. 93 LTF
. L'autorità giudiziaria cantonale ha infatti statuito definitivamente sul diritto dell'opponente al riconoscimento delle prestazioni richieste, mentre il rinvio della causa riguarda unicamente la definizione del loro importo. Di conseguenza il ricorso è ammissibile poiché è diretto contro una decisione finale (
art. 90 LTF
; cfr. SVR 2008 IV n. 39 pag. 131, 9C_684/2007, consid. 1.1).
2.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli
art. 95 e 96 LTF
. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (
art. 106 cpv. 1 LTF
; cfr. tuttavia l'eccezione del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore (
art. 105 cpv. 1 LTF
). Può scostarsi da questo accertamento solo qualora esso sia avvenuto in modo manifestamente inesatto, ovvero arbitrario (
DTF 134 V 53
consid. 4.3 pag. 62), oppure in violazione del diritto ai sensi dell'
art. 95 LTF
(
art. 105 cpv. 2 LTF
). Salvo i casi in cui tale inesattezza sia lampante (cfr.
DTF 133 IV 286
consid. 6.2 pag. 288 in fine), la parte ricorrente che intende contestare i fatti accertati dall'autorità inferiore deve spiegare, in maniera circostanziata, per quale motivo ritiene che le condizioni di una delle eccezioni previste dall'
art. 105 cpv. 2 LTF
sarebbero realizzate; in caso contrario non si può tener conto di uno stato di fatto diverso da quello posto a fondamento della decisione impugnata (cfr.
DTF 133 II 249
consid. 1.4.3 pag. 254 con riferimento).
3.
Il giudizio impugnato espone correttamente i principi che regolano la presa a carico, da parte dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, delle cure dentarie in caso di malattie del parodonto (parodontopatie;
art. 17 lett. b OPre
in relazione con l'
art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal
). Esso rileva ugualmente che l'elenco delle affezioni suscettibili di rendere necessarie delle cure dentarie a carico della LAMal secondo gli
art. 17-19a OPre
è esaustivo (
DTF 130 V 464
consid. 2.3 pag. 467 con riferimenti) e che l'art. 17 lett. b cifra 3 OPre si riferisce ai casi in cui degli effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti hanno causato una parodontite (
DTF 127 V 339
consid. 7 pag. 346). A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione. Giova nondimeno ribadire che nella fattispecie non entra pacificamente in considerazione una presa a carico del trattamento dentario ai sensi degli art. 18 segg. OPre, anche perché il reflusso gastrico non è contemplato nel catalogo di cui all'
art. 18 OPre
(sentenza 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 consid. 2).
4.
4.1.
Dopo avere preso atto delle opposte prese di posizione del dentista curante e del dentista fiduciario della cassa malati, il Tribunale cantonale ha interpellato Swissmedic per un parere. Secondo l'accertamento dei giudici cantonali, Swissmedic ha di principio escluso, nella sua risposta 28 settembre 2012, un nesso causale tra i medicamenti assunti dall'assicurata (Symbicort, Singulair, Prednison e Xolair) e una parodontopatia, pur rimandando a eventuali accertamenti peritali più precisi. Ha evidenziato, sulla base delle note informative rilasciate dalle ditte produttrici e delle segnalazioni in merito a effetti secondari indesiderati, che i farmaci assunti dall'opponente non sono messi in relazione con l'insorgere di parodontopatie. Tuttavia, sempre per Swissmedic, i corticosteroidi possono teoricamente, a seconda del dosaggio, favorire lo sviluppo di infezioni. Avendo però anche effetto antiinfiammatorio, è pensabile che con il loro impiego, i sintomi (quali il dolore e il gonfiore) non vengano percepiti immediatamente e che la parodontopatia rimanga così "mascherata" per un certo tempo.
4.2.
Non ritenendo del tutto soddisfacenti le risposte di Swissmedic, la Corte cantonale ha affidato al prof. S._ della Clinica X._ il compito di rendere una valutazione specialistica sul caso. Chiamato a stabilire se i farmaci in questione, presi singolarmente o in combinazione tra loro, potessero causare una parodontopatia, lo specialista ha rilevato nel suo rapporto del 7 marzo 2013 che la causa principale della parodontite è un'infezione batterica e che la progressione della malattia può essere modificata da fattori che influiscono sul sistema immunitario. Il perito ha inoltre osservato che i medicamenti contenenti corticosteroidi possono modificare il sistema immunitario contro i batteri causanti la parodontite mentre non possono causare direttamente la patologia. L'esperto ha quindi evidenziato che egli non è a conoscenza di studi scientifici in grado di stabilire un nesso causale tra la parodontite e i medicamenti contenenti corticosteroidi. Per contro studi scientifici attesterebbero che l'uso di simili medicamenti sarebbe associato all'insorgenza di erosioni dentali la quale però può essere compensata dalla profilassi orale.
4.3.
La Corte cantonale ha evidenziato che prima di iniziare il trattamento con l'assunzione di detti farmaci non era stata riscontrata alcuna parodontopatia, mentre successivamente la struttura dentale si sarebbe nettamente deteriorata, ma non per la carente igiene da parte dell'interessata. In tali condizioni, la parodontopatia era verosimilmente dovuta alla circostanza che l'assunzione dei medicamenti avrebbe modificato il suo sistema immunitario provocando l'abbassamento delle difese e l'aumento dei batteri che hanno favorito la parodontopatia, come peraltro sostenuto anche dal dentista curante. Pure il dentista fiduciario della cassa, nell'affermare che i danni causati ai denti sarebbero principalmente dovuti al reflusso di acidi più che dai medicamenti direttamente, avrebbe implicitamente ammesso che i numerosi farmaci prescritti all'assicurata avrebbero inciso sull'avanzare della parodontopatia. Dovendo inoltre, secondo le indicazioni del perito giudiziario, escludere qualsiasi nesso causale tra i reflussi gastrici e l'insorgere della parodontite, rimaneva unicamente la possibilità dell'interazione dei medicamenti sul parodonto. Donde il riconoscimento dell'obbligo di prestazione dell'assicuratore nel suo principio e il rinvio della causa per stabilire l'importo esatto della presa a carico.
5.
5.1.
Benché Avanex non abbia sollevato (espressamente) la questione, dalle risposte fornite dal perito giudiziario e dagli atti menzionati nel giudizio impugnato emerge in maniera lampante che il nesso causale tra i corticosteroidi assunti e la parodontopatia è stato accertato secondo un criterio di mera verosimiglianza. Nel diritto delle assicurazioni sociali il giudice statuisce però, sempre che la legge non disponga diversamente, secondo il grado di prova della verosimiglianza preponderante (
DTF 138 V 218
consid. 6 pag. 221 con riferimenti). La mera possibilità o verosimiglianza di una determinata fattispecie non basta (cfr. ad esempio la recente sentenza 9C_501/2013 del 28 novembre 2013 consid. 4.3.1). Salta pertanto all'occhio che l'accertamento in esame risulta viziato da una violazione del diritto poiché è in realtà fondato su un metro di giudizio insufficiente, tutt'al più di mera verosimiglianza.
5.2.
Swissmedic ha infatti indicato - per quanto accertato dai primi giudici - di non avere riscontrato, in base alle esperienze raccolte in Svizzera dal 1990, che i farmaci assunti dall'opponente possano essere messi in relazione con l'insorgere di parodontopatie. Da parte sua, il perito giudiziario, sulle cui valutazioni si è essenzialmente fondata la Corte cantonale, si è espresso sul tema dell'esistenza di una relazione causale in termini meramente possibilistici. Addirittura, ha riferito di non essere a conoscenza di studi scientifici che stabiliscano un nesso causale tra la parodontite e i medicamenti contenenti corticosteroidi. Ciononostante, i giudici cantonali hanno concluso che la parodontopatia di cui è affetta l'opponente è
verosimilmente
dovuta alla circostanza che l'assunzione dei medicamenti ha modificato il suo sistema immunitario provocando l'abbassamento delle difese e l'aumento dei batteri che hanno favorito la parodontopatia. Oltre a fondarsi su un metro di giudizio insufficiente, di mera verosimiglianza, questo apprezzamento nemmeno trova riscontro, in questi termini, nelle valutazioni specialistiche della perizia giudiziaria. Anche l'esclusione di un nesso causale tra il reflusso gastrico e la parodontite, peraltro rilevata dallo stesso perito, non ha indotto quest'ultimo a rendere per questo solo motivo un giudizio maggiormente possibilistico, contrariamente a quanto invece fatto dai giudici cantonali.
5.3.
Inoltre, la valutazione della Corte cantonale contrasta pure con le indicazioni contenute nell'Atlante delle malattie con effetti sul sistema masticatorio edito dalla società svizzera di odonto-stomatologia (SSO). Sebbene non siano vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (
DTF 124 V 351
), esse interpretano e concretizzano dal profilo medico dentistico le disposizioni in materia. Ora, l'Atlante SSO (1996, versione tedesca, pag. 27) precisa che il quadro clinico contemplato dall'art. 17 lett. b cifra 3 OPre riguarda gli effetti secondari
chiaramente
("eindeutig") dovuti a medicamenti (cfr. pure sentenza K 98/05 del 30 gennaio 2006 consid. 3.2.2). Ciò che dagli accertamenti della Corte cantonale non risulta per nulla in questi termini.
5.4.
Ne segue che in relazione al tema centrale del nesso causale tra la parodontopatia e l'assunzione dei corticosteroidi si verifica una situazione di mancanza di prove - malgrado i numerosi accertamenti esperiti - le cui conseguenze devono essere sopportate dall'assicurata la quale intende dedurre propri diritti da una circostanza rimasta non comprovata (cfr.
DTF 117 V 261
consid. 3b pag. 264 con riferimenti; v. inoltre sentenza K 152/06 del 4 luglio 2007 consid. 4.3.2). Nulla muta a tale conclusione la diversa valutazione dell'opponente che a sostegno della sua posizione si avvale in parte di documentazione posteriore al giudizio impugnato la quale non può tuttavia essere considerata perché si riferisce a un tema processuale di per sé già trattato dall'istanza precedente (Ulrich Meyer/Johanna Dormann, in Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2a ed. 2011, n. 43 ad
art. 99 LTF
). In tali circostanze, il ricorso dev'essere ammesso e la pronuncia cantonale annullata, senza che occorra pronunciarsi oltre sulle motivazioni del gravame. Infatti, per quanto precede, nella misura in cui conclude che le cure dentarie litigiose devono essere poste a carico dell'assicurazione obbligatoria ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre in virtù del nesso causale esistente tra gli effetti secondari dei medicamenti assunti e la parodontite di cui è affetta l'opponente, il giudizio impugnato si dimostra contrario al diritto federale. La decisione su opposizione di Avanex è confermata nel suo risultato.
6.
Le spese giudiziarie seguono la soccombenza (
art. 66 cpv. 1 LTF
).