Urteil 6P.200/2006 (2007)
Rechtsgebiet: penal_law

Faits :
A.
Par jugement du 22 novembre 2005, le tribunal correctionnel du district de Lausanne a notamment condamné X._, médecin né en 1947, à la peine de quatre ans de réclusion sous déduction de quarante-cinq jours de détention préventive, pour viol (
art. 190 CP
), abus de la détresse (
art. 193 CP
) et tentative d'abus de la détresse (
art. 21 et 193 CP
). Le tribunal correctionnel a, en outre, prononcé une interdiction de pratiquer la profession de médecin pour une durée de cinq ans.
B.
Le 4 mai 2006, la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal vaudois a confirmé ce jugement.
En résumé, son arrêt est fondé sur les faits suivants:
B.a X._, né à Belgrade, y a obtenu un diplôme de médecin en 1970, avec spécialisation ORL en 1978. Il exerce en Suisse depuis 1972 et a été engagé comme médecin généraliste à la Policlinique M._ depuis le printemps 1999.
B.b Au début de l'année 2000, lors d'une consultation pour un problème urinaire, X._ a effectué un toucher vaginal sur C._. Lors de la deuxième consultation, il a mis son doigt à l'entrée du vagin et a caressé la vulve de la patiente, puis lui a demandé de se rhabiller, précisant qu'il fallait toujours qu'elle mette d'aussi jolis sous-vêtements. Un an plus tard, lors d'une consultation pour un mal de gorge, l'accusé, qui se trouvait debout devant sa patiente qui était en string, lui a passé ses mains sur les fesses.
B.c Le 23 novembre 2000, G._, qui consultait l'accusé pour une bronchite, a dû se mettre en sous-vêtements et s'allonger. L'accusé a baladé ses mains sur le dos et les fesses de la patiente. Celle-ci a interrompu immédiatement son examen pour se rhabiller.
B.d En décembre 2000, l'accusé a pris en charge en urgence F._ pour une cystite. Il lui a demandé de se coucher sur le dos et de descendre son pantalon sur la base des hanches. Il lui a dit de se coucher sur le côté gauche au bord du lit. F._ touchait avec ses fesses l'accusé à la hauteur de son bas-ventre. L'accusé a commencé par lui toucher le bas du dos, puis les reins. L'examen s'est arrêté là. Au rendez-vous suivant, alors que la patiente était couchée sur le ventre, l'accusé lui a descendu un peu son pantalon et son slip. Il lui a fait des touchers sur l'aine, légèrement sous le slip en remontant puis lui a touché le dos et les fesses, en mettant le slip de F._ entre ses fesses. Il lui a demandé de se mettre sur les genoux de sorte que la patiente avait la poitrine qui touchait le lit et les fesses en l'air. Il s'est mis derrière elle à la hauteur de ses fesses et a commencé à passer ses mains sous son slip et à toucher ses fesses, les hanches et le ventre. Lors du troisième rendez-vous, l'accusé, après avoir procédé aux mêmes examens, a demandé à F._ s'il pouvait lui faire un toucher ou voir si sa vulve était rouge. Elle a refusé et il n'a pas insisté. Il lui a encore donné son numéro de téléphone privé sur un bout de papier en déclarant qu'elle pouvait le contacter si elle avait mal ou juste pour le voir.
B.e Lors d'une consultation, le 10 mai 2001, l'accusé a demandé à D._ de se déshabiller et lui a roulé son slip de façon a en faire un string. Il avait préalablement fermé la porte de la pièce à clef. Il lui a caressé les jambes et a posé sa main sur son sexe par dessus le slip. Au même moment, le téléphone a sonné et il a demandé à D._ de se rhabiller.
B.f H._ a consulté X._ pour une cystite. Lors du deuxième rendez-vous, il lui a posé beaucoup de questions en relation avec son vagin et lui a demandé d'enlever son string. Alors que la patiente était couchée sur le dos et tendait ses jambes, il a pris la jambe droite et a commencé à la lever et la basculer sur le côté et à la replier. Il a fait la même chose avec l'autre jambe. La patiente, qui avait très mal aux reins, lui a ordonné d'arrêter. L'accusé a ensuite examiné le vagin de la patiente sans faire de frottis. Elle lui a montré où elle avait mal mais l'accusé persistait à dire que ce n'étaient pas les reins. Après la consultation, H._ s'est rendue au CHUV; il s'est avéré qu'elle avait une très grosse infection des reins.
B.g Le 13 octobre 2001, E._ s'est rendue à la policlinique M._ pour des maux de dos. Au cours de la consultation, X._ a commencé à toucher la colonne vertébrale de la patiente, du milieu des omoplates jusqu'à la partie supérieure du fessier. Puis, il lui a descendu partiellement sa culotte et lui a décroché son soutien-gorge.
B.h Le 7 juin 2001, B._ a consulté X._ pour de vives douleurs qui allaient de la nuque au bras droit. X._ a notamment écouté le coeur de la patiente et pour ce faire dégrafé son soutien-gorge. Lors du deuxième rendez-vous, il a débuté son auscultation très brièvement au niveau des cervicales, puis a mis ses mains sur les fesses de la patiente, qui était en sous-vêtements. Il les a palpées, selon lui, pour atteindre le nerf sciatique. Il a passé aux hanches et à l'intérieur des cuisses. La patiente était très mal à l'aise, X._ n'arrêtant pas de justifier ses gestes sous des prétextes médicaux. Ensuite, il lui a demandé de se remettre debout et de pencher son torse dans tous les sens. Quand elle s'est exécutée, l'accusé était appuyé contre elle, sa main dans son dos. La patiente a senti son sexe en érection sous sa blouse de médecin, contre ses fesses. Elle s'est ensuite rhabillée et X._ lui a donné un autre rendez-vous quelques jours plus tard à 20 heures 30. Lors de cette troisième consultation, B._ s'est à nouveau mise en string et en soutien-gorge. X._ lui a demandé de s'allonger tout au bord de la table et s'est appuyé contre elle pour qu'elle ne tombe pas. Il a mis ses mains sur ses fesses et la patiente a senti son pénis en érection dans son pantalon. X._ lui a fait faire des exercices en lui manipulant les jambes. A plusieurs reprises, il l'a frôlée sur le pli de l'aine et le vagin tout en justifiant ses actes. B._ lui a dit qu'elle avait mal à l'épaule et qu'elle ne comprenait pas pourquoi il agissait de la sorte. X._ a continué ses manipulations. Au terme de la consultation qui a duré environ une demi-heure, B._ s'est rhabillée et X._ l'a invitée à boire un verre, ce qu'elle a refusé.
B.i A._ s'est rendue d'urgence à la Policlinique M._, le 2 janvier 2002, car elle souffrait d'un mal de dos. X._ a remonté les bords de la culotte de la patiente pour en faire un string. Lors d'une deuxième consultation, l'accusé lui a demandé d'enlever sa culotte, de s'allonger sur le ventre et d'écarter les jambes. Il lui a alors effleuré à maintes reprises le sexe en lui expliquant qu'il s'agissait d'un examen pour son mal de dos. La sonnerie du téléphone portable de la jeune femme a mis fin aux agissements de X._. Lors de la troisième consultation, le 19 janvier 2002, l'accusé a tenu des propos très équivoques, comme par exemple: "vous avez un très joli corps, j'ai pas arrêté de penser à vous." A._ a senti qu'il fallait qu'elle parte mais elle était paralysée de peur. X._ lui a ensuite déclaré qu'il était en train de se masturber. Il lui a demandé de s'allonger sur le dos à une extrémité de la table, ses jambes écartées pendant dans le vide. Il a avancé sa chaise vers A._ et a mis les jambes de cette dernière sur ses cuisses. Il lui disait: je vais te faire du bien, tu verras, décontracte-toi." Il a alors tenté de la pénétrer et elle lui a dit "non" à voix haute. A cet instant, une infirmière a frappé deux fois à la porte sans rien dire. X._ a alors fait prendre à A._ une position en chien de fusil, le dos tourné contre lui, lui a soulevé sa jambe et l'a pénétrée avec son sexe. Il s'est ensuite retiré et a éjaculé sur sa jambe gauche puis l'a essuyée en lui disant que cela n'avait jamais été aussi bon. A._ s'est recroquevillée en boule en pleurant et en répétant inlassablement "non". Tremblante, elle s'est rhabillée. L'accusé lui a demandé de l'attendre dans sa salle d'attente puis il l'a fait venir très rapidement dans son cabinet où il lui a dit qu'il s'agissait d'un secret entre eux et qu'il connaissait des gens très haut placés.
Un constat d'agression sexuelle a été opéré aux urgences de la maternité du CHUV le 19 janvier 2002. Il a été posé le diagnostic d'état de choc psychologique et de syndrome post-traumatique important. A._ a été hospitalisée trois jours aux Centre psychiatrique N._. L'analyse effectuée par l'Institut universitaire de médecine légale (IUML) du matériel biologique prélevé sur A._ a révélé la présence de quelques têtes de spermatozoïdes sur le slip de la victime et d'un profil masculin présentant les mêmes caractéristiques que celui de l'accusé.
B.j Une expertise médico-légale a été confiée au Prof. I._ de l'IUML. Cet expert a conclu que la description par les patientes du déroulement des examens cliniques pratiqués sur elles par X._, révélait une dérive systématique de l'examen médical et des manquements graves aux règles les plus élémentaires de la pratique. Quant aux agissements dévoilés par le récit de A._, ils dépassaient, toujours selon l'expert, largement le domaine de la médecine.
C.
X._ interjette un recours de droit public et un pourvoi en nullité contre cet arrêt, concluant à son annulation et à l'octroi de l'effet suspensif.
Ce dernier a été accordé par ordonnance du 30 octobre 2006.
Invités à se déterminer sur le recours de droit public et le pourvoi en nullité, la Cour cantonale, le Ministère public du canton de Vaud, C._, D._ et E._ y ont renoncé, se référant aux considérants de l'arrêt cantonal. F._ n'a pas déposé d'observations. A._ et B._ ont conclu, sur la base de brèves observations, au rejet du recours et du pourvoi et à ce qu'elles soient mises au bénéfice de l'assistance judiciaire.

Le Tribunal fédéral considère en droit:
1.
L'arrêt attaqué a été rendu avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2007, de la loi fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF; RS 173.110). Conformément à l'
art. 132 al. 1 LTF
, cette loi ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur. C'est donc sur la base de l'ancien droit de procédure, en l'espèce les
art. 84 ss OJ
relatifs au recours de droit public et 268 ss PPF concernant le pourvoi en nullité que doit être tranchée la présente cause.
I. Recours de droit public
2.
Le recours de droit public n'est, sous réserve de certaines exceptions, recevable qu'à l'encontre des décisions prises en dernière instance cantonale (
art. 86 al. 1 OJ
). L'exigence de l'épuisement des instances cantonales signifie que le recourant doit faire valoir ses griefs devant la dernière instance cantonale et ne peut pas en soulever de nouveaux dans le cadre du recours de droit public. Une exception n'est admise que lorsque l'autorité cantonale disposait d'un pouvoir d'examen libre et devait appliquer le droit d'office, sauf lorsque le nouveau grief se confond avec l'arbitraire ou lorsque le fait d'avoir tardé à présenter un grief lié à la conduite de la procédure est contraire à la bonne foi (
ATF 131 I 31
consid. 2.1.1, p. 33).
Par ailleurs, en vertu de l'
art. 90 al. 1 let. b OJ
, l'acte de recours de droit public doit, à peine d'irrecevabilité, contenir un exposé succinct des droits constitutionnels ou des principes juridiques violés et préciser en quoi consiste la violation. Saisi d'un recours de droit public, le Tribunal fédéral n'a donc pas à vérifier de lui-même si la décision attaquée est en tous points conforme au droit ou à l'équité. Il n'examine que les griefs d'ordre constitutionnel invoqués et suffisamment motivés dans l'acte de recours. Le recourant ne saurait se contenter de soulever de vagues griefs ou de renvoyer aux actes cantonaux (
ATF 129 I 185
consid. 1.6 p. 189, 113 consid. 2.1 p. 120;
125 I 71
consid. 1c p. 76). Le Tribunal fédéral n'entre pas non plus en matière sur les critiques de nature appellatoire (
ATF 125 I 492
consid. 1b p. 495).
3.
Le recourant invoque la garantie constitutionnelle de la prohibition de l'arbitraire (
art. 9 Cst.
).
3.1 Il s'en prend tout d'abord aux constatations de fait relatives au cas qualifié de viol (
art. 190 CP
) par la cour cantonale (consid. B.i ci-dessus) et soutient en premier lieu que la constatation de la cour cantonale selon laquelle il a pénétré de son sexe celui de sa victime dans ce cas procéderait d'une appréciation arbitraire des preuves. Il souligne, à ce propos, d'une part, que la seule preuve matérielle disponible, soit l'analyse du matériel biologique prélevé sur la victime n'avait pas révélé de sperme au niveau vaginal ou sur la cuisse. Il relève, d'autre part, que selon le rapport le concernant, émanant du Dr J._, l'état de la tendinopathie et des lésions de son épaule ainsi que les lésions avancées de ses hanches lui auraient rendu difficile de se lever d'un tabouret, de soulever un poids de 60 kg et de le porter à bout de bras, avant de le retourner.
L'absence de sperme au niveau vaginal, ne permet cependant pas d'exclure toute pénétration - brève ou partielle, notamment -, l'arrêt cantonal précisant que l'éjaculation est intervenue sur la cuisse de la victime, qui a ensuite été essuyée. Ce dernier point trouve appui dans l'analyse de l'IUML de l'un des frottis effectués sur la cuisse de la victime, qui a révélé la présence d'un profil masculin avec les caractéristiques d'un faible mélange, dont le profil majeur présente les mêmes caractéristiques que celles du recourant (jugement du 22 novembre 2005, consid. II.c, p. 57). Par ailleurs, l'état de fait de l'arrêt entrepris ne constate pas que le recourant aurait porté sa victime - moins encore à bout de bras - mais uniquement qu'il lui a fait prendre une position en chien de fusil, le dos tourné contre lui et lui a soulevé sa jambe. Les deux éléments auxquels se réfère le recourant ne font ainsi pas apparaître comme arbitraire la constatation de fait critiquée, établie sur la base des déclarations de la victime, dont la cour cantonale a encore relevé que rien ne permettait de mettre en doute la véracité. Pour le surplus, l'argumentation du recourant s'épuise à opposer sa propre version des faits à celle de sa victime, retenue par le tribunal correctionnel et la cour cantonale; elle est appellatoire, partant, irrecevable dans cette mesure (
ATF 125 I 492
consid. 1b p. 495), si bien que le grief est infondé dans la mesure où il est recevable.
3.2 Le recourant conteste ensuite, dans ce même cas, l'existence d'une contrainte psychique sur sa victime, respectivement l'existence d'un lien de dépendance concret. Il n'expose pas, sur ce point, quels éléments précis de l'état de fait retenu par la cour cantonale auraient été établis arbitrairement. On ne trouve en particulier aucune critique quant aux constatations relatives à la personnalité de la victime (son caractère soumis, notamment), ainsi qu'à la constatation selon laquelle lors de la troisième consultation la victime était paralysée de peur et s'est trouvée dans l'impossibilité de s'enfuir. Son argumentation tend, en revanche, à démontrer que la relation existant entre lui-même et la victime n'était pas de nature à lui permettre de contraindre cette dernière à subir l'acte sexuel. Ce faisant, c'est à la qualification des moyens de contrainte au sens de l'
art. 190 CP
que s'en prend le recourant. Cette critique relève de l'application du droit fédéral et est, partant, irrecevable dans le recours de droit public.
3.3 Le recourant reproche ensuite à la cour cantonale d'avoir versé dans l'arbitraire en retenant les éléments constitutifs d'une tentative d'abus de détresse (
art. 21 et 193 CP
) dans le cas mentionné au consid. B.g ci-dessus et de l'abus de détresse dans les cas relatés aux consid. B.b à B.f et B.h. Dans tous ces cas, comme dans le cas précédent, l'argumentation du recourant, qui ne présente pas une version des faits différente de celle retenue par la cour cantonale, ne tend pas à démontrer que cette dernière serait tombée dans l'arbitraire en établissant les motifs pour lesquels les patientes ont consulté et le déroulement des consultations et en retenant sur ces différents points les versions des victimes. Son argumentation tend, en revanche, à justifier médicalement ses actes, à en réduire la portée à des actes "médicalement déplacés", à dénier qu'ils aient tendu à induire une excitation sexuelle et à démontrer l'absence de dépendance ou de détresse des victimes.
3.3.1 En ce qui concerne la justification médicale des actes, la cour cantonale s'est référée à l'expertise médico-légale, confiée au Prof. I._ de l'IUML, qui s'est fait assister du Dr K._, médecin-chef du Service de médecine de l'Hôpital O._, dont les conclusions sont reproduites dans le jugement du Tribunal correctionnel (jugement du 22 novembre 2005, consid. II.c.cc, pp. 58 ss).
3.3.2 Concernant l'appréciation du résultat d'une expertise, lorsque l'autorité cantonale juge celle-ci concluante et en fait sien le résultat, le Tribunal fédéral n'admet le grief d'appréciation arbitraire que si l'expert n'a pas répondu aux questions posées, si ses conclusions sont contradictoires ou si, d'une quelconque autre façon, l'expertise est entachée de défauts à ce point évidents et reconnaissables, même sans connaissances spécifiques, que le juge ne pouvait tout simplement pas les ignorer. Il n'appartient pas au Tribunal fédéral de vérifier si toutes les affirmations de l'expert sont exemptes d'arbitraire; sa tâche se limite bien plutôt à examiner si l'autorité intimée pouvait, sans arbitraire, se rallier au résultat de l'expertise.
En l'espèce, les experts consultés nient très clairement toute justification médicale aux examens à caractère gynécologique auxquels a procédé le recourant, même lorsque le motif de la consultation résidait dans une infection urinaire. Ils ont conclu que la description par les patientes du déroulement des examens cliniques révélait une dérive systématique de l'examen médical et des manquements graves aux règles les plus élémentaires de la pratique. Aussi, compte tenu de ces conclusions, répondant expressément et sans ambiguïté aux questions posées, et aux parties de leur anatomie vers lesquelles dérivaient systématiquement les "examens" en question, n'était-il pas arbitraire d'exclure tout caractère médical à ces actes.
Pour le surplus, savoir si, comme l'a retenu le tribunal correctionnel, les actes en question avaient une connotation sexuelle claire et devaient, partant, être qualifiés d'actes d'ordre sexuel au sens de l'
art. 193 CP
est une question de droit fédéral, dont l'examen ressortit au pourvoi en nullité.
Le grief est infondé dans la mesure où il est recevable.
3.3.3 En ce qui concerne les constatations de fait relatives à l'existence d'une détresse ou d'une dépendance des patientes dans les cas mentionnés ci-dessus aux consid. B.b à B.h, le recours de droit public est irrecevable, aucun moyen n'ayant été soulevé sur ce point dans le recours cantonal en nullité (
art. 411 CPP
VD), qui a pour objet une irrégularité de procédure ou une contestation relative à l'établissement des faits (cf. Roland Bersier, Le recours à la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal en procédure vaudoise, in JdT 1996 III 65 ss, p. 75 et 77 s.). Or, saisi d'un recours en nullité, le Tribunal cantonal n'examine que les moyens soulevés; il ne dispose donc pas d'un libre pouvoir d'examen et ne doit pas appliquer le droit d'office (
art. 439 al. 1 CPP
/VD; JdT 2003 III 81, consid. 2). Pour le surplus, savoir si les faits constatés par l'autorité cantonale constituent une détresse ou une dépendance au sens de l'
art. 193 CP
est une question de droit fédéral dont l'examen ressortit au pourvoi en nullité.
4.
Le recours doit ainsi être rejeté dans la mesure où il est recevable. Le recourant supporte les frais (
art. 156 al. 1 OJ
).
5.
Les parties civiles A._ et B._, qui ont conclu au rejet du recours de droit public, obtiennent gain de cause. Ayant procédé par l'intermédiaire de mandataires professionnels, elles ont droit à une indemnité de dépens (
art. 159 al. 1 OJ
). Leurs requêtes d'assistance judiciaire sont sans objet.
II. Pourvoi en nullité
6.
Le pourvoi en nullité n'est recevable que pour violation du droit fédéral (
art. 269 al. 1 PPF
). Saisi d'un pourvoi, le Tribunal fédéral est lié par les constatations de fait de l'autorité cantonale (art. 277bis al. 1 phr. 2 PPF). Il n'examine donc l'application du droit fédéral que sur la base de l'état de fait retenu, et cela même s'il est incomplet. Dans ce dernier cas, il peut, le cas échéant, tout au plus admettre le pourvoi au motif que les lacunes dans l'état de fait ne lui permettent pas de constater si le droit fédéral a été appliqué correctement. Il en découle que le recourant doit mener son raisonnement juridique exclusivement sur la base de l'état de fait ressortant de la décision attaquée. Il ne peut ni exposer une version des faits divergente de celle de l'autorité cantonale, ni apporter des éléments de fait supplémentaires non constatés dans la décision attaquée; il ne saurait en être tenu compte (
ATF 126 IV 65
consid. 1 p. 66).
Le 1er janvier 2007 sont entrées en vigueur les nouvelles dispositions de la partie générale du code pénal. Toutefois, celles-ci ne sont pas applicables puisque le Tribunal fédéral saisi d'un pourvoi en nullité examine uniquement si l'autorité cantonale a correctement appliqué le droit fédéral (
art. 269 al. 1 PPF
), soit celui qui était en vigueur au moment où elle a statué (
ATF 129 IV 49
consid. 5.3 p. 51 s. et les arrêts cités).
7.
Le recourant conteste l'application faite par la cour cantonale de l'
art. 190 CP
, en particulier la réalisation de la condition de la contrainte.
7.1 En cas de viol, prévu à l'
art. 190 CP
, l'auteur contraint une personne de sexe féminin à subir l'acte sexuel proprement dit. Les moyens de contrainte sont les mêmes que pour la contrainte sexuelle (
art. 189 CP
). La contrainte sexuelle et le viol sont des délits de violence, qui supposent en règle générale une agression physique. En introduisant la notion de "pressions psychiques", le législateur a cependant aussi voulu viser les cas où la victime se trouve dans une situation sans espoir, sans pour autant que l'auteur ait recouru à la force physique ou à la violence. Ainsi, l'infériorité cognitive et la dépendance émotionnelle et sociale peuvent - en particulier chez les enfants et les adolescents - induire une pression psychique extraordinaire et, partant, une soumission comparable à la contrainte physique, les rendant incapables de s'opposer à des atteintes sexuelles. La jurisprudence parle de "violence structurelle", pour désigner cette forme de contrainte d'ordre psychique commise par l'instrumentalisation de liens sociaux. Pour que l'infraction soit réalisée, il faut cependant que la situation soit telle qu'on ne saurait attendre de l'enfant victime qu'il oppose une résistance; sa soumission doit, en d'autres termes, être compréhensible. L'exploitation de rapports généraux de dépendance ou d'amitié ou même la subordination comme telle de l'enfant à l'adulte ne suffisent en règle générale pas pour admettre une pression psychologique au sens des art. 189 al. 1 ou 190 al. 1 CP (
ATF 131 IV 107
consid. 2.2 p. 109). Dans l'
ATF 122 IV 97
, le Tribunal fédéral a considéré que l'auteur qui avait, pendant cinq ans, commis des actes sexuels sur la fille de sa concubine, âgée initialement de dix ans, avait exercé sur la fillette une pression psychique, compte tenu du jeune âge de la victime et du fait qu'elle était légèrement débile. Dans l'
ATF 124 IV 154
, il a été retenu que l'auteur, qui avait abusé d'une enfant de dix ans, avait exploité sa supériorité générale qu'il tirait de son statut d'adulte, son autorité quasi-paternelle, ainsi que les sentiments amicaux et l'attachement que lui témoignait la fillette, et qu'il l'avait placée face à un conflit de conscience qui la paralysait et la mettait hors d'état de résister. Dans l'
ATF 128 IV 97
, il a été admis qu'un enseignant de sport avait usé, pour abuser de ses élèves mineures, de sa supériorité générale d'adulte et de l'affection que lui portaient les jeunes filles; du fait de la confiance que lui témoignait les familles des victimes, il avait plongé celles-ci dans un conflit de conscience qui les avait mises hors d'état de résister. Développée pour les abus sexuels commis sur des enfants, cette jurisprudence vaut aussi pour les victimes adultes (
ATF 126 IV 124
consid. 3d p. 130). De manière générale, cependant, on peut attendre d'un adulte en pleine possession de ses facultés de discernement une résistance à de telles pressions supérieure à celle que peut offrir un enfant (
ATF 122 IV 97
consid. 2b p. 101). Le Tribunal fédéral a considéré qu'un climat de psycho-terreur entre époux pouvait, même sans violence, exercer une telle influence sur la volonté que la victime considère, de manière compréhensible, qu'elle n'a pas de possibilité réelle de résister (
ATF 126 IV 124
). Dans l'
ATF 131 IV 107
, le Tribunal fédéral a précisé la notion de "violence structurelle instrumentalisée" dans le sens où l'auteur doit utiliser les relations sociales comme moyen de pression pour obtenir les faveurs sexuelles de la part de la victime. Ainsi, la considération selon laquelle la subordination cognitive et la dépendance émotionnelle et sociale peuvent produire une pression psychique doit être vue sous l'angle du délinquant sexuel, qui transforme cette pression en un moyen de contrainte pour parvenir à ses fins. Il ne suffit pas que l'auteur exploite une relation de pouvoir, privée ou sociale, préexistante, mais il doit encore créer concrètement une situation de contrainte (tatsituative Zwangssituation). Cela ne signifie cependant pas que l'auteur doive faire renaître cette situation de la même manière lors de chacun des actes subséquents. Il suffit, lorsque la victime résiste dans la mesure de ses possibilités, que l'auteur actualise alors sa pression pour qu'il puisse être admis que chacun des actes sexuels n'a pu être commis qu'en raison de cette violence structurelle réactualisée (
ATF 131 IV 107
consid. 2.4 p. 111 s.). La délimitation entre les pressions psychiques au sens des
art. 189 et 190 CP
et la dépendance selon l'
art. 193 CP
(abus de la détresse) est parfois délicate. Lorsque l'auteur profite d'une situation de contrainte préexistante entraînant une dépendance de la victime envers l'auteur, c'est l'infraction définie à l'
art. 193 CP
qui entre en considération (Philipp Maier, Strafgesetzbuch II, Art. 111-401, Niggli/Wiprächtiger [Hrsg.], Kommentar, art. 193, n. 4). En revanche, le juge appliquera les
art. 189 ou 190 CP
si l'auteur contribue à ce que la victime se trouve (subjectivement) dans une situation sans issue en usant de moyens d'action excédant la seule exploitation de la situation de dépendance (
ATF 128 IV 106
consid. 3b p. 113). Il conviendra de déterminer dans chaque cas à partir de quand le rapport de dépendance de l'
art. 193 CP
se transforme en pressions psychiques selon les
art. 189 et 190 CP
.
Selon la doctrine, une dépendance au sens de l'
art. 193 CP
peut résulter de la relation entre un psychothérapeute et son patient; mais la jurisprudence a précisé que si la dépendance peut en résulter, la seule existence du rapport thérapeutique ne suffit pas encore à l'établir (
ATF 131 IV 114
consid. 1 p. 117;
128 IV 106
consid. 3b).
7.2
7.2.1 En l'espèce, les rapports existant entre le recourant et la victime A._ ne sont pas comparables à ceux qui peuvent se nouer avec un psychothérapeute, dans le cadre d'une relation thérapeutique d'une certaine durée et d'une certaine intensité. En effet, ni le nombre des consultations (trois), ni leur durée pas plus que l'objet de celles-ci (consultations pour des problèmes de dos), ne constituent des facteurs qui, en tant que tels, apparaissent aptes à induire par eux-mêmes déjà un tel rapport de subordination que le praticien soit à même de briser le libre-arbitre de sa patiente sur le plan sexuel. Il convient donc d'examiner de manière d'autant plus approfondie les circonstances concrètes déterminant ces rapports et leur influence sur la capacité de la victime à se déterminer librement. Sur ce point, la cour cantonale - et la victime intimée le souligne également dans ses observations - a certes mis en évidence un certain nombre de facteurs liés à la personnalité de la victime (âge, cadre éducatif, caractère soumis, volonté de ne pas déplaire à son fiancé et son ignorance en matière médicale), qui s'est trouvée selon les constatations cantonales totalement à la merci de son médecin en infériorité grave, ainsi que le procédé imputé au recourant, consistant à avoir "préparé sa victime" en l'amenant graduellement à tolérer un comportement injustifiable tout en expliquant qu'il s'agissait d'un examen pour le mal de dos. Ces éléments qui caractérisent cependant uniquement le rapport particulier existant entre la victime et le recourant - que ce dernier a clairement exploité - sont cependant intrinsèques à la relation, de sorte que l'on ne discerne pas en quoi auraient consisté les moyens supplémentaires créant, au-delà de la seule exploitation d'une situation préexistante, une situation concrète de contrainte au sens de la jurisprudence rappelée ci-dessus.
L'intimée fait certes encore état, dans ses observations, de la tromperie par laquelle le recourant l'aurait attirée dans son cabinet lors des consultations successives, en lui faisant miroiter des séances de physiothérapie pour son mal de dos, qu'il n'aurait en réalité jamais appointées. L'arrêt cantonal, dont l'état de fait lie la cour de céans (
art. 277bis al. 1 2
e phrase PPF), ne mentionne cependant pas cette circonstance. Quant au jugement du 22 novembre 2005, auquel l'arrêt cantonal renvoie en ce qui concerne les faits, il indique tout au plus qu'"à la fin de la consultation, l'accusé lui a fixé un rendez-vous pour le 17 janvier 2002 à 19h30 chez les physiothérapeutes de la clinique [et que] lors de cette deuxième consultation, [la victime] a été à nouveau prise en charge par [l'accusé] et non par les physiothérapeutes". Il n'en ressort, en revanche, pas que ce rendez-vous de physiothérapie n'aurait pas été appointé. Cet élément ne ressort pas non plus de l'audition par la police cantonale du physiothérapeute L._ (procès-verbal du 18 mars 2002). Quoi qu'il en soit, la seule absence de fixation du rendez-vous ne constitue pas encore un élément suffisant pour établir la volonté du recourant de tromper sa victime, si bien que l'on ne peut qualifier l'absence de toute constatation de fait sur cette volonté comme une inadvertance manifeste au sens de l'art. 277bis al. 1 dernière phrase PPF.
7.2.2 Ce qui précède ne remet bien sûr pas en cause les constatations de la cour cantonale selon lesquelles la victime, s'est trouvée "paralysée de peur", après que le recourant lui eut fait des réflexions sur son physique et ses propres pensées à son endroit, ainsi que sur le refus de la victime, exprimé à haute voix lors de la première tentative de pénétration. Les constatations de la cour cantonale sont cependant trop sommaires pour que l'on puisse comprendre de quelle manière le recourant aurait causé une peur aussi intense afin de l'exploiter. Dans ces conditions il convient de renvoyer la cause à la cour cantonale afin qu'elle complète l'état de fait sur ces différents points. Elle devra ainsi déterminer quels moyens supplémentaires le recourant a mis en oeuvre pour parvenir à ses fins et, le cas échéant, si de tels éléments ne pouvaient être établis, examiner si les faits retenus ne tombent pas plutto sous le coup de l'
art. 191 CP
(voir arrêt du 15 février 2007, 6S.171/2006).
8.
Le recourant conteste ensuite la qualification d'abus de la détresse d'autrui (
art. 193 CP
), respectivement de tentative d'abus de la détresse d'autrui (
art. 21 et 193 CP
), dans les autres cas. Il conteste tant la qualification des actes comme étant "d'ordre sexuel" que l'existence d'une dépendance ou d'une détresse au sens de cette disposition.
La cour cantonale ne s'est pas explicitement prononcée sur ces points, le recourant n'ayant soulevé aucun grief quant à l'application de cette disposition dans son recours en réforme cantonal. Il convient dès lors d'examiner la recevabilité du moyen au regard du principe de l'épuisement préalable des instances et voies de droit cantonales (
art. 273 al. 1 let. b PPF
).
8.1 Il découle de ce principe que, si la cour cantonale avait la possibilité ou le devoir, selon le droit cantonal de procédure, d'examiner aussi des questions de droit qui ne lui étaient pas expressément soumises, ces questions peuvent, sous réserve d'une exception non réalisée en l'espèce, être soulevées pour la première fois dans le cadre du pourvoi en nullité, même si le recourant ne les a pas fait valoir devant l'autorité cantonale de dernière instance. En revanche, si la cour cantonale, selon la loi de procédure applicable, ne pouvait examiner que les griefs valablement soulevés, il n'y a pas d'épuisement des instances cantonales, si la question, déjà connue, n'a pas été régulièrement invoquée, de sorte que la cour cantonale n'a pas pu se prononcer à son sujet (
ATF 123 IV 42
consid. 2a, p. 44;
122 IV 285
consid. 1c p. 287;
120 IV 98
consid. 2b p. 105;
104 IV 270
consid. 3 p. 272 et les arrêts cités; cf. également G. Kolly, Le pourvoi en nullité à la Cour de cassation pénale du Tribunal fédéral, Berne 2004, p. 7 ss).
8.2 Sur le plan cantonal, le recourant a formé un recours en nullité et un recours en réforme. Selon l'
art. 447 al. 1 CPP
/VD, qui réglemente l'examen des moyens de réforme, la Cour de cassation pénale vaudoise "examine librement les questions de droit sans être limitée aux moyens que les parties invoquent". L'alinéa 2 de cette disposition précise qu'elle "ne peut cependant aller au-delà des conclusions du recourant (...)". Les conclusions du recourant déterminent donc l'objet et l'étendue de la question de droit soumise à la Cour de cassation pénale vaudoise (cf. l'arrêt rendu par celle-ci le 13 juin 1983, publié in JdT 1984 III 56 consid. 2b p. 58; cf. également, Roland Bersier, Le recours à la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal en procédure vaudoise, in JdT 1996 III p. 66 ss, 72 s.).
Devant la cour cantonale, le recourant a conclu à libération du chef d'accusation de viol et à sa condamnation à une peine compatible avec le sursis, ainsi qu'à la non-révocation des sursis précédemment accordés, à ce qu'aucune interdiction d'exercer la profession de médecin ne soit prononcée contre lui et qu'il n'était pas débiteur des parties civiles. Il n'a, en revanche, pas conclu à sa libération des chefs d'accusation d'abus de détresse et de tentative d'abus de détresse. Il s'ensuit que conformément à l'
art. 447 al. 2 CPP
/VD, la saisine de la cour cantonale ne s'étendait pas aux questions liées à l'application de l'
art. 193 CP
. Pour le surplus, la conclusion en annulation du jugement de première instance prise par le recourant se réfère aux moyens de nullité soulevés parallèlement et ne saurait être prise en considération. Dès lors que la cour cantonale ne pouvait pas elle-même entrer en matière sur les questions relatives à l'
art. 193 CP
, les griefs relatifs à cette disposition sont irrecevables devant la cour de céans.
9.
Il résulte de ce qui précède que la motivation de l'arrêt cantonal ne permet pas de contrôler l'application de l'
art. 190 CP
. L'arrêt cantonal doit ainsi être annulé partiellement sur ce point conformément à l'
art. 277 PPF
et la cause renvoyée à l'autorité cantonale pour qu'elle complète l'état de fait et rende un nouveau jugement. Les points du jugement sans relation avec la qualification de viol demeurent acquis.
10.
L'intimée B._, obtient gain de cause sur les points qui la concernent. Elle a droit à des dépens (
art. 278 al. 3 PPF
). La requête d'assistance judiciaire est sans objet.
A._ a conclu au rejet du recours. Elle succombe en ce qui concerne les points qui la concernent et ne peut prétendre des dépens (
art. 278 al. 3 PPF
). Dans le délai qui lui a été imparti pour déposer ses déterminations, A._ n'a produit à l'appui de sa requête d'assistance judiciaire aucun élément susceptible d'établir sa situation financière, dont l'état actuel ne ressort pas non plus du dossier de la cause. La requête d'assistance judiciaire est rejetée. Il ne se justifie toutefois pas de mettre des frais à sa charge.
Le recourant obtient partiellement gain de cause, de sorte qu'il y a lieu de considérer que la part des frais qui devrait être mise à sa charge pour la partie où il succombe (
art. 278 al. 1 PPF
) est compensée par l'indemnité qui devrait lui être allouée pour celle où il obtient gain de cause (
art. 278 al. 3 PPF
). Il n'y a donc pas lieu de percevoir de frais ni d'allouer d'indemnité au recourant. Il versera cependant compensation à la caisse du Tribunal fédéral des dépens alloués à B._ (
art. 278 al. 3 PPF
).