Urteil U_274/05 (2005)
Rechtsgebiet: social_law

Sachverhalt:
A.
Die 1973 geborene Z._ arbeitete seit April 1997 als Reinigerin in der Firma G._ und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 30. November 1998 fuhr ein rückwärts aus einem Parkfeld kommendes Fahrzeug in ihren vom Ehemann gesteuerten davor stehenden Wagen und drückte diesem den linken Kotflügel ein, während sie auf dem Hintersitz dem Kleinkind zugewandt mit diesem beschäftigt war. Die zu jener Zeit schwangere Versicherte begab sich gleichentags in die Klinik F._, wo nebst der bereits im Jahre 1996 festgestellten Multiplen Sklerose (MS) ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert wurde. Während der viertägigen Hospitalisation, welche in erster Linie der Überprüfung der Schwangerschaft diente, wurden auch Röntgenbilder und Magnetresonanztomogramme der HWS erstellt, welche indessen unauffällige Befunde ergaben (Austrittsbericht vom 7. Dezember 1998). Wegen Kopf-, Hals-, Nacken- und Schulterbeschwerden wurde sie in der Folge physiotherapeutisch behandelt. Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht, kam für die Heilbehandlung auf und richtete Taggelder aus. Am 5. März 1999 konsultierte Z._ ihren Hausarzt Dr. med. M._ und berichtete ihm von vermehrter HWS-Verspannung und Schwindel seit Januar 1999. Dieser stellte gemäss Zeugnis vom 23. März 1999 Schmerzen am Nacken, Schwankschwindel und Redeprobleme fest. Der Neurologe Dr. med. D._, bei dem die Versicherte bereits wegen der MS-Problematik in Behandlung stand, fand bei der Untersuchung vom 15. März 1999 ein leichtes bis mässiges, links-betontes, oberes Zervikalsyndrom mit leichter, schmerzhafter Funktionseinschränkung und ordnete eine medikamentöse und physiotherapeutische Weiterbehandlung an (Zeugnis vom 17. Mai 1999). Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. med. W._ vom 18. Juni 1999 klagte Z._ über immer noch andauernde Nackenbeschwerden, Kopfweh, Schwindel, Müdigkeit, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Vergesslichkeit und Sprach- und Ausdrucksschwierigkeiten. Wegen des persistierenden Zervikalsyndroms mit zentralen Nebenerscheinungen war die Versicherte noch nicht arbeitsfähig. Im Arztbericht zu Handen der IV-Stelle Basel vom 8. November 1999 erwähnt Dr. med. D._ eine seit 1996 schubförmig auftretende Multiple Sklerose mit bisher nur sehr geringen Residuen, wobei der letzte Schub im Juni 1999 stattgefunden habe. Am 21. Dezember 1999 nahm Dr. med. W._ eine erneute kreisärztliche Untersuchung vor. Dabei fand er ein etwas ausgeprägteres Zervikalsyndrom und empfahl weitere therapeutische Behandlung. Im Auftrag der SUVA führte Dr. med. D._ am 19. Juni 2000 eine neuropsychologische Testung durch, welche gemäss Bericht vom 11. Juli 2000 leichte Defizite im Bereich der Konzentrationsleistungen und Wortfindungsstörungen ergab. Die SUVA legte die Akten daraufhin Dr. med. R._ vom SUVA Ärzteteam Unfallmedizin zur Beurteilung vor (Bericht vom 6. Dezember 2000). Gestützt darauf teilte sie der Versicherten am 21. Dezember 2000 mit, dass die Beschwerden nicht mehr mit dem mindestens erforderlichen Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 30. November 1998 zurückzuführen seien. Sie werde daher sämtliche Leistungen ab dem 31. Dezember 2000 einstellen.
Am 13. November 2001 meldete die Versicherte der SUVA einen Rückfall und gab an, sie verspüre seit einiger Zeit wieder zunehmend Nackenbeschwerden, welche bis in die Arme ausstrahlten und schliesslich in einer Migräne endeten. Dr. med. D._ diagnostizierte im Zeugnis vom 19. Dezember 2001 ein rezidivierendes Zervikalsyndrom mit cervicaler und cervico-cephaler Symptomatik. Nachdem sie die Akten Kreisarzt Dr. med. W._ vorgelegt hatte, teilte ihr die SUVA am 8. Januar 2002 mit, es lägen weder Folgen eines versicherten Unfalles noch eine unfallähnliche Körperschädigung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe.
Wegen Sensibilitätsstörungen, Ermüdung in den Beinen und Gangunsicherheit mit Reduktion der Gehstrecke suchte Z._ im April 2002 notfallmässig die MS-Sprechstunde des Spitals B._ auf, wo ein Krankheitsschub, vermutlich von einem spinalen Herd ausgehend, festgestellt wurde. Gemäss Bericht vom 22. April 2002 stand das HWS-Syndrom bei den damaligen Untersuchungen nicht im Vordergrund.
Mit Schreiben vom 27. Juni 2002 gelangte die Versicherte an die SUVA und ersuchte um Neuüberprüfung der Angelegenheit. Diese teilte am 18. Juli 2002 mit, die eingereichten medizinischen Unterlagen enthielten keine grundlegend neuen Fakten, welche zugunsten von Unfallfolgen sprechen würden. An der Stellungnahme vom 8. Januar 2002 werde daher festgehalten.
Wegen in der Nacht plötzlich aufgetretenen heftigen Nackenschmerzen begab sich Z._ am 1. März 2003 in die medizinische Notfallstation des Spitals B._. Die Ärzte lokalisierten Schmerzen in der linken Nackenhälfte und empfahlen eine weiterführende Schmerztherapie. Daraufhin ersuchte die Versicherte die SUVA am 19. Juni 2003 unter Hinweis auf die Stellungnahme des Dr. med. D._ vom 13. Juni 2003 um erneute Prüfung ihrer Leistungspflicht. Die SUVA legte die Akten wiederum Dr. med. R._ vor, der am 29. April 2004 eine ärztliche Beurteilung vornahm. Mit Verfügung vom 18. Mai 2004 verneinte sie gestützt darauf ihre Leistungspflicht, da keine Folgen eines versicherten Ereignisses vorlägen. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 2. November 2004 ab.
B.
Die von Z._ hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 4. Mai 2005 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Z._ beantragen, es sei ein neutrales neurologisches Gutachten zur Frage des Kausalzusammenhangs zwischen den persistierenden Nackenbeschwerden und dem Ereignis vom 30. November 1998 einzuholen und ihr anschliessend Gelegenheit zur Stellungnahme einzuräumen.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichtet.
D.
Mit Eingabe vom 16. August 2005 lässt Z._ beantragen, es sei das Verfahren bis zum Vorliegen eines von ihr beim Neurologen Dr. med. L._ in Auftrag zu gebenden Gutachtens zu sistieren und es seien diesem die SUVA-Akten zuzustellen. Mit Eingabe vom 22. August 2005 legte sie zudem die Stellungnahme des Dr. med. D._ vom 15. August 2005 ins Recht.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der SUVA aus dem Unfall vom 30. November 1998. Dabei stellt sich in erster Linie die Frage, ob die geklagten Beschwerden natürlich kausale Unfallfolgen darstellen.
1.1 Im angefochtenen Entscheid werden der Begriff des natürlichen Kausalzusammenhangs (
BGE 129 V 181
Erw. 3.1 mit Hinweisen) sowie die Rechtsprechung zum Beweiswert von Arztberichten (
BGE 125 V 352
Erw. 3b/aa) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
1.2 Nach
Art. 11 UVV
werden die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Artikel 21 des Gesetzes. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Spätfolgen sind gegeben, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (
BGE 118 V 296
Erw. 2c mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 Erw. 2).
1.3 Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2). Diese Regel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen (
BGE 117 V 264
Erw. 3b mit Hinweisen). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss zudem nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig hat der Unfallversicherer den negativen Beweis zu erbringen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit ist. Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil B. vom 30. November 2004 [U 222/04] Erw. 1.3 mit Hinweisen). Diese Grundsätze gelten auch bei Rückfällen und Spätfolgen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b in fine).
1.4 Der Allgemeine Teil des Sozialversicherungsrechts hat am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht nach UVG nichts geändert (Urteil C. vom 5. November 2004 [U 106/04] Erw. 2). Ebenfalls ist
Art. 11 UVV
unverändert geblieben. Die hiezu ergangene Rechtsprechung hat somit weiterhin Gültigkeit. Für die Frage des intertemporal anwendbaren Rechts ist daher nicht von Belang, dass der Einspracheentscheid am 2. November 2004 nach In-Kraft-Treten des ATSG erlassen wurde (vgl.
BGE 130 V 318
und 329 sowie
BGE 130 V 445
).
2.
Vorliegend stellt sich in erster Linie die Frage, ob der rechtserhebliche Sachverhalt hinreichend abgeklärt ist und die zuverlässige Beurteilung des streitigen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 30. November 1998 und den geklagten Beschwerden erlaubt. Das kantonale Gericht hat dies bejaht. In Würdigung der medizinischen Unterlagen ist die Vorinstanz zum Schluss gelangt, dass die ärztliche Beurteilung des Dr. med. R._ auf sorgfältigen Studien der vorhandenen medizinischen Akten und der Fachliteratur zum Themenkreis "Beschwerdebild nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma" beruhe, einlässlich auf die Beschwerden eingehe, sich mit der anders lautenden Beurteilung des Neurologen Dr. med. D._ auseinandersetze, ein schlüssiges Bild über die Kausalitätsproblematik vermittle und in den Schlussfolgerungen zu überzeugen vermöge. Die sehr kurz gehaltene Erörterung des Dr. med. D._, welcher die Beschwerden als unfallkausal beurteile, ohne sich explizit mit dem genauen Unfallhergang auseinanderzusetzen, vermöge demgegenüber nicht zu überzeugen. Unter diesen Umständen sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Fahrzeugkollision und dem geklagten Nackenbeschwerden zu verneinen.
Die Beschwerdeführerin bestreitet dies und beantragt eine neutrale ärztliche Begutachtung.
3.
3.1 Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass die Versicherte nach der initialen Behandlung in der Klinik F._ am 5. März 1999 wegen ihrer HWS-Problematik ihren Hausarzt aufsuchte und am 15. März 1999 zudem den sie wegen der Multiplen Sklerose behandelnden Neurologen wegen der Nackenbeschwerden konsultierte. Dr. med. D._ fand dabei ein leichtes bis mässiges linksbetontes oberes Zervikalsyndrom mit leichter, schmerzhafter Funktionseinschränkung und diagnostizierte eine HWS-Distorsion mit rezidivierendem Zervikalsyndrom und cervicaler- und cervico-cephaler Symptomatik. Gemäss Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 8. November 1999 persistierten diese Beschwerden, wobei der Neurologe nunmehr auch Anhaltspunkte für Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen eher leichter Natur infolge des Autounfalles erwähnt. Die diesbezügliche Prognose sei gut, doch müsse eventuell mit rezidivierenden Beschwerden gerechnet werden. Laut Bericht zu Handen der SUVA vom 17. April 2000 ist seitens der Nackenschmerzen bisher keine wesentliche Besserung eingetreten. Behandelt wurde vorwiegend medikamentös, da die Versicherte infolge Betreuung ihrer Kleinkinder und wechselnden Arbeitszeiten des Ehemannes keiner regelmässigen Physiotherapie zugeführt werden konnte. Auf Ersuchen der SUVA nahm Dr. med. D._ sodann eine verhaltensneurologische- und neuropsychologische Untersuchung vor. Sein Bericht vom 11. Juli 2000 stützte sich auf die ihm zur Verfügung gestellten Akten, die eigene Krankengeschichte seit dem 25. Januar 1999 und die aktuellen Untersuchungen. Die Testung ergab leichte Defizite im Bereich der Konzentrationsleistungen, insbesondere in qualitativer Hinsicht, vereinzelte Wortfindungsstörungen, Probleme mit dem Rechnen (möglicherweise jedoch aufgrund mangelnder Ausbildung und Übung). Nur knapp im Rahmen der Norm lagen die Umstellfähigkeit und das Erkennen des Wesentlichen. Ansonsten waren die Leistungen gut bis überdurchschnittlich. Die festgestellten Befunde lassen sich nach Ansicht des Mediziners mit den anamnestischen Angaben gut vereinbaren und sind nach dessen Einschätzung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen, während die zu jenem Zeitpunkt nicht aktive MS höchstens eine untergeordnete Rolle spiele. Eine Diagnose konnte der Facharzt indessen nicht stellen, da Hinweise auf eine Hirnbeteiligung anlässlich des Unfallereignisses vom 30. November 1998 fehlten und die feststellbaren leichten kognitiven Störungen eher auf die unfallkausalen Schmerzen zurückzuführen seien.
Im Bericht vom 19. Dezember 2001 erwähnt Dr. med. D._, dass es sich nicht um einen Rückfall, sondern um weiterbestehende Probleme nach der HWS-Distorsion vom 30. November 1998 handle. Objektiv bestehe ein rechtsbetontes unteres Zervikalsyndrom leichter bis mässiger Ausprägung. Die cervicale Problematik sei ausschliesslich durch den Unfall verursacht. Daneben lägen eher diskrete Residuen der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose vor. Die medikamentöse Therapie sei weiterzuführen, während eine physiotherapeutische Behandlung aufgrund der sozialen Situation praktisch nicht organisierbar sei. Zur Arbeitsfähigkeit hält der Neurologe fest, die Versicherte sei nicht mehr in der Lage, eine Tätigkeit als Raumpflegerin aufzunehmen, wobei diesbezüglich die Diagnose einer schubförmig verlaufenden MS eine Rolle spiele.
Am 13. Juni 2003 gab Dr. med. D._ an, die Versicherte leide an vermehrten Nackenschmerzen, welche sie am 1. März 2003 veranlasst hätten, die Notfallstation des Spitals B._ aufzusuchen. Erneut betont der Neurologe, dass es sich dabei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Unfallfolgen handle, welche in keinem Zusammenhang mit der seit längerer Zeit inaktiven Multiplen Sklerose stünden. Seit dem Unfallereignis vom 30. November 1998 seien immer wieder wechselnd starke Nackenschmerzen aufgetreten, während eine praktische Beschwerdefreiheit jeweils nur vorübergehend und von kurzer Dauer gewesen sei. Keine grundsätzlich neuen Erkenntnisse ergeben sich aus der nachträglich eingereichten Stellungnahme des Neurologen vom 15. August 2005.
3.2 Dr. med. R._ stellt in seiner gestützt auf die Akten vorgenommenen ärztlichen Beurteilung vom 6. Dezember 2000 zunächst in Frage, dass sich beim Unfall vom 30. November 1998 überhaupt ein Schleudertrauma der HWS ereignet hat, geht dann aber doch von einer Distorsion der Halswirbelsäule leichten Charakters aus. Zwei Jahre nach dem fraglichen Ereignis lägen jedoch keine organisch erklärbaren Beschwerden, Befunde und Diagnosen mehr vor, die sich ursächlich wenigstens wahrscheinlich auf die leichte Kollision zurückführen liessen. Wiederholte neurologische Untersuchungen hätten diesbezüglich keine objektiven Befunde aufgedeckt, ausser einer motorischen Spastizität als Folge der Multiplen Sklerose. Die zahlreichen affektiven, kognitiven und vegetativen Beschwerden wären in gleicher Art und Stärke auch dann vorhanden, wenn sich der Unfall nicht ereignet hätte. Insbesondere die von Dr. med. D._ festgestellten leichten und praktisch kaum ins Gewicht fallenden Störungen des Verhaltens und die kognitiven Beschwerden stünden ursächlich nur möglicherweise mit dem Unfall in Zusammenhang und liessen sich hinreichend durch die Krankheit erklären. Die Versicherte leide nicht an einem für ein Schleudertrauma der HWS typischen Beschwerdebild, sondern an einer Symptomenkonstellation, die sich in Form von vermehrter Müdigkeit, Schwierigkeiten mit Konzentration und Gedächtnis sowie mit der Sprache (Blockade beim Sprechen und Mühe zu formulieren), Schlafstörungen und affektiven Schwankungen auswirkten, während die Aufmerksamkeit gut bis überdurchschnittlich sei. Aufgrund der organischen Unfallfolgen ist nach Ansicht von Dr. med. R._ keine Behandlung notwendig, und die Versicherte kann in ihrer angestammten Tätigkeit eine volle Leistung ohne zeitliche Schonung erbringen. Im Vordergrund stünden psychische Beschwerden, die möglicherweise auf den Unfall, wahrscheinlich jedoch auf die neurologische Krankheit zurückzuführen seien.
Im ärztlichen Bericht vom 29. April 2004 hält Dr. med. R._ daran fest, dass kein Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Nackenschmerzen und dem Unfallereignis besteht. Er weist zudem darauf hin, dass spontan auftretende Nackenschmerzen in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig sind. Bei der Versicherten seien sodann aus dem Jahr 2002 keine objektivierbaren Brückensymptome bekannt, in dem Sinne, dass sie wegen Beschwerden wie im Grundfall in der Arbeitsleistung reduziert gewesen wäre oder einen Arzt aufgesucht hätte.
4.
Dem Bericht des Dr. med. D._ vom 11. Juli 2000 ist zu entnehmen, dass ihm bei seiner damaligen Beurteilung die Akten zur Verfügung standen. Es ist anzunehmen, dass sich unter den 13 ihm von der SUVA zugestellten Kopien auch der Kurzbericht der Polizei Basel-Landschaft vom 12. Januar 1999 und der Bericht der SUVA über die Unterredung mit der Versicherten vom 14. Januar 1999 befanden, möglicherweise auch das Unfallprotokoll. Jedenfalls setzt sich Dr. med. D._ in der Beurteilung kurz mit dem Unfallhergang auseinander. Der Umstand allein, dass dies nicht in ausführlicherer Form geschehen ist, lässt für sich allein noch nicht den Schluss zu, dessen Bericht komme in beweisrechtlicher Hinsicht ein weniger grosses Gewicht zu als jenem des Leitenden Arztes der Abteilung Unfallmedizin der SUVA, zumal der Neurologe nicht mit einem umfassenden medizinischen Gutachten, sondern mit einer neuropsychologischen Testung beauftragt worden war. Beide Ärzte stellen zudem übereinstimmend die Diagnose einer Distorsion (Stauchung) der HWS. Kontrovers beurteilen sie hingegen die entscheidende Frage, ob die Nackenbeschwerden noch immer zumindest teilweise als Unfallfolge anzusehen sind, ob bejahendenfalls diesbezüglich noch eine Behandlungsbedürftigkeit besteht und ob sie weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben. Angesichts der erheblichen Beurteilungsdiskrepanz der beteiligten Mediziner, wovon sich der eine allein auf das Aktendossier und der andere zusätzlich auf eigene medizinische Untersuchungen und eine mehrjährige Beobachtungszeit beruft, ist entgegen der Auffassung der Vorinstanz eine zuverlässige und abschliessende Beurteilung des medizinischen Sachverhalts nicht möglich. In Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes kann daher von beweismässigen Weiterungen nicht abgesehen werden, zumal nicht von vornherein angenommen werden kann, eine neutrale Begutachtung vermöge keine besseren Erkenntnisse zu erbringen.
Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen, damit sie durch Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens ergänzende Abklärungen treffe. Dieses hat namentlich zur Frage Stellung zu nehmen, ob die geltend gemachten Nackenbeschwerden weiterhin zumindest teilweise als Unfallfolgen anzusehen sind. Gegebenenfalls wird sie sodann die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu beurteilen haben.
5.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens erübrigt sich eine Sistierung des Prozesses bis zum Vorliegen eines von der Versicherten in Auftrag zu gebenden neurologischen Gutachtens durch Dr. med. L._ und von der Zustellung der gesamten SUVA-Akten an diesen Facharzt.
6.
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
). Dem Verfahrensausgang entsprechend hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit
Art. 135 OG
).