Urteil 8C_704/2022 (2023)

Sachverhalt:
A.
A._, geboren 1996, gelernte Köchin, war seit 1. Oktober 2016 in einem Lehrverhältnis als Diätköchin beim Spital B._ beschäftigt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 18. September 2017 zog sie sich bei einer Gymnastikübung ein Distorsionstrauma am rechten Knie zu. Die bildgebende Untersuchung zeigte eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes, die am 23. Oktober 2017 operativ versorgt wurde. Ende Dezember 2017 erlitt A._ erneut ein Distorsionstrauma. Am 8. März, 30. Mai, 31. Juli und 28. August 2018 erfolgten weitere operative Eingriffe. Auf Anraten des Vertrauensarztes der AXA stellte sich A._ für eine Zweitmeinung in der Klinik C._ vor. Dort wurde eine Fehlpositionierung der Kreuzbandplastik festgestellt und am 7. Dezember 2018 eine Resektion vorgenommen. Auch nach einem stationären Aufenthalt im Rehazentrum D._ vom 3. März bis 18. April 2019 verblieben jedoch permanente, belastungsabhängig akzentuierte Schmerzen sowie eine Streckhemmung. Aufgrund des frustranen Verlaufs erfolgten neurologische Abklärungen. Vom 6. Januar bis 27. März 2020 wurde A._ wiederum stationär behandelt, diesmal in der Klinik E._, wo sie am 6. Februar 2020 ein weiteres Mal stürzte. Es wurden keine wesentlichen Fortschritte erreicht. Es folgte, nach einer Konsultation im Spital F._, Sprechstunde für Parkinson/Bewegungsstörungen, im Herbst 2020, ein weiterer Rehabilitationsaufenthalt im Klinik G._ vom 3. Januar bis 27. März 2021. Zwischenzeitlich bewegte sich A._ weitgehend im Rollstuhl fort. Die AXA schloss den Fall mit Verfügung vom 8. Januar 2021 und Einspracheentscheid vom 21. September 2021 ab und stellte ihre Leistungen per 30. November 2020 ein.
B.
Die dagegen von A._ erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 26. Oktober 2022 ab.
C.
A._ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihr die gesetzlichen Leistungen auch über den 30. November 2020 hinaus zuzusprechen, eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Die AXA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) lässt sich nicht vernehmen.

Erwägungen:
1.
1.1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss
Art. 95 und 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (
Art. 106 Abs. 1 BGG
). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (
Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG
), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (
BGE 141 V 234
E. 1 mit Hinweisen).
1.2.
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (
Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG
).
2.
Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie eine über den 30. November 2020 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin verneinte. Zur Frage stehen die Beurteilung des Fallabschlusses auf den erwähnten Zeitpunkt hin sowie des natürlichen und des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den Vorfällen vom 18. September 2017 (Distorsionstrauma beim Turnen), von Ende (zwischen 27. und 29.) Dezember 2017 (erneutes Distorsionstrauma) und vom 6. Februar 2020 (Sturz im Schwimmbad anlässlich des Rehabilitationsaufenthalts) mit jeweiliger Verletzung des rechten Knies beziehungsweise einer allfälligen Schädigung im Rahmen der Heilbehandlung (Operation vom 23. Oktober 2017) und den nach dem 30. November 2020 noch geklagten Beschwerden.
3.
3.1.
Das kantonale Gericht hat zutreffend dargelegt, dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach
Art. 6 Abs. 1 UVG
einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfall und geklagten Beschwerden voraussetzt (
BGE 142 V 435
E. 1;
129 V 177
E. 3.1 und 3.2). Richtig wiedergegeben werden auch die Grundsätze zum Fallabschluss unter Einstellung von Heilbehandlung und Taggeld sowie Prüfung des Anspruchs auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung, wenn von der Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (
Art. 19 Abs. 1 UVG
;
BGE 134 V 109
E. 4.1; RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.1; Urteil 8C_736/2017 vom 20. August 2018 E. 2).
3.2.
Hervorzuheben ist, dass die Versicherung gemäss
Art. 6 Abs. 3 UVG
auch leistungspflichtig ist für Schädigungen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Art. 10 UVG
). Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist die Tragung des Risikos durch den Unfallversicherer für die von ihm übernommenen medizinischen Massnahmen; damit wird das Korrelat zur Behandlungspflicht und Weisungsgebundenheit des Versicherten hergestellt. Die Haftung erstreckt sich auf Gesundheitsschädigungen, die auf Behandlungsmassnahmen im Anschluss an einen Unfall zurückzuführen sind. Es muss weder ein Behandlungsfehler vorliegen noch der Unfallbegriff erfüllt noch ein Kunstfehler oder auch nur objektiv eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht gegeben sein. Damit ist die medizinische Komplikation im Sinne einer mittelbaren Unfallfolge mitversichert, und zwar selbst im Falle seltenster, schwerwiegendster Komplikationen. Der Versicherer leistet denn auch nicht Schadenersatz im Sinne des Haftpflichtrechts, sondern er erbringt Versicherungsleistungen nach UVG (
BGE 128 V 169
E. 1c). Da es nicht um Unfall-, sondern um Heilbehandlungsfolgen geht, gelangt keine Adäquanzbeurteilung nach Massgabe der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen unter Berücksichtigung unfallbezogener Kriterien (
BGE 115 V 133
) zur Anwendung, sondern es ist auf die allgemeine Adäquanzformel zurückzugreifen. Das heisst, es ist zu fragen, ob die allenfalls nicht lege artis durchgeführte Behandlung nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (
BGE 129 V 177
E. 3 und 4; SVR 2007 UV Nr. 37 S. 125 mit Hinweisen, U 292/05 E. 3.1; Urteil 8C_288/2007 vom 12. März 2008 E. 6.1).
3.3.
Zu ergänzen ist, dass der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen ist (SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55, 8C_331/2015 E. 2.2.3.1; Urteil 8C_287/2020 vom 27. April 2021 E. 3.1). Was deren Beweiswert betrifft, ist rechtsprechungsgemäss entscheidend, ob die ärztlichen Berichte und Gutachten für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen beruhen, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurden, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in derjenigen der medizinischen Situation einleuchten und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (
BGE 134 V 231
E. 5.1;
125 V 351
E. 3a mit Hinweis).
4.
4.1.
Die Vorinstanz bestätigte den von der Beschwerdegegnerin per 30. November 2020 verfügten Fallabschluss, da damals von einer weiteren Behandlung der Beschwerden, soweit somatisch bedingt, keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten gewesen sei. Gemäss Austrittsbericht der Klinik E._ vom 8. April 2020 habe eine funktionelle Störung vorgelegen. Die entwickelte Gangstörung sei neurologisch-strukturell nicht zu erklären gewesen, für die geklagten Schmerzen habe kein strukturelles Korrelat gefunden werden können. Die neurologischen Abklärungen im Spital F._ hätten die Diagnose einer funktionellen Störung bestätigt. Ob ein adäquat-kausaler Zusammenhang der organisch objektiv nicht ausgewiesenen Beschwerden mit den erlittenen Unfällen gegeben sei, prüfte das kantonale Gericht nach der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen. Die Ereignisse seien jeweils als leicht zu qualifizieren und die Adäquanz daher von vornherein zu verneinen. Höchstens das Ereignis von Ende Dezember 2017, zu dem allerdings keine echtzeitlichen Angaben vorlägen, könnte, falls es sich um einen Treppensturz gehandelt haben sollte, den mittelschweren Unfällen, allerdings im Grenzbereich zu den leichten, zugeordnet werden. Ein adäquater Kausalzusammenhang mit den nach dem 30. November 2020 noch geklagten Beschwerden sei aber auch insoweit nicht gegeben. Das kantonale Gericht erwog diesbezüglich insbesondere, dass die Beschwerden nach der Rehabilitation im Frühjahr 2019 organisch objektiv nicht mehr hätten erklärt werden können. Daher seien insbesondere auch die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung, der körperlichen Dauerschmerzen und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt. Die Vorinstanz verwarf mangels fehlenden adäquaten Kausalzusammenhangs des Weiteren auch die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Leistungspflicht aus
Art. 6 Abs. 3 UVG
wegen ärztlicher Fehlbehandlung bei der Kreuzbandplastik vom 23. Oktober 2017.
4.2.
Die Beschwerdeführerin rügt zunächst den Fallabschluss per 30. November 2020 und macht geltend, sie sei mittlerweile auf einen Rollstuhl angewiesen und es seien anlässlich ihrer Vorstellung im Spital F._ im September 2020 sowie auch noch nach ihrem Rehabilitationsaufenthalt in U._ im Frühjahr 2021 weitere Behandlungsmassnahmen empfohlen worden. Auch hätten ihre Beschwerden die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen bis anhin verunmöglicht. Sie wendet sich des Weiteren gegen die vorinstanzliche Feststellung, dass die Beschwerden organisch objektiv nicht mehr ausgewiesen seien. Eine somatische Ursache für ihre Einschränkungen am rechten Bein hätte nicht ausgeschlossen werden dürfen. Es seien denn im Rahmen des Invalidenversicherungsverfahrens auch weitere Abklärungen vorgesehen. Was die Adäquanzbeurteilung betrifft, wird insbesondere gerügt, das erste Ereignis, ein Sprung im Rahmen von Bodenturnübungen, sei zu Unrecht als lediglich leichter Unfall statt als mittelschwerer im Grenzbereich zu den leichten qualifiziert worden. Das Vorliegen eines adäquaten Kausalzusammenhangs hätte nicht verneint werden dürfen. Erneut macht sie zudem eine ärztliche Fehlbehandlung geltend. Das Transplantat für das vordere Kreuzband sei anlässlich der Operation vom 23. Oktober 2017 falsch positioniert worden, was bereits im Oktober 2018 anlässlich der Einholung einer Zweitmeinung in der Klinik C._ festgestellt worden und nunmehr anlässlich einer von der Organisation H._ veranlassten medizinischen Kurzbeurteilung bestätigt worden sei.
5.
Die Beschwerde richtet sich vorab dagegen, dass die Vorinstanz auf eine weitergehende Abklärung der seit dem ersten Unfall vom 18. September 2017 anhaltenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verzichtete und insbesondere auch eine Haftung aus
Art. 6 Abs. 3 UVG
mangels adäquaten Kausalzusammenhangs verneinte.
Indem die Vorinstanz den für die Leistungspflicht vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhang nach der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen (
BGE 115 V 133
) prüfte, verletzte sie Bundesrecht. Es gelangt bei der Beurteilung einer allfälligen Haftung nach
Art. 6 Abs. 3 UVG
vielmehr die allgemeine Adäquanzformel zur Anwendung und es ist danach ausschlaggebend, ob eine fehlgeschlagene medizinische Massnahme nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet sei, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen (oben E. 3.2). Erweist sich die vorinstanzliche Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs im Beschwerdeverfahren vor dem Bundesgericht als fehlerhaft und fällt eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs in Betracht, sind praxisgemäss weitere Abklärungen zu den sich in tatsächlicher Hinsicht stellenden Fragen bezüglich der Natur der Beschwerden (Diagnostik, invalidisierender Charakter) sowie ihres natürlichen Kausalzusammenhangs anzuordnen, bevor in diesem Stadium bereits abschliessend über die adäquate Kausalität zu befinden wäre (
BGE 148 V 138
E. 5).
Die Frage, ob der Beschwerdeführerin allenfalls eine Schädigung im Rahmen des operativen Eingriffs vom 23. Oktober 2017 mit Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes zugefügt wurde, wurde bis anhin nicht rechtsgenüglich geklärt, ebensowenig die Frage, ob, bejahendenfalls, die danach anhaltenden Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit der medizinischen Komplikation stehen. Auch wenn die Beschwerden nicht durch eine Schädigung bei jener Operation verursacht sein sollten, bedarf es weiterer Abklärungen hinsichtlich deren Ätiologie. Zwar erfolgten eingehende Untersuchungen in Spezialkliniken (Klinik C._, Spital F._). Indessen bestand für die behandelnden Ärzte diesbezüglich kein Klärungsbedarf, sondern dienten die diagnostischen Einschätzungen vorab der Evaluation der therapeutischen Möglichkeiten. Für die - allenfalls auch über den 30. November 2020 hinausgehende - Leistungspflicht des Unfallversicherers ist indessen eine Klärung der Natur der Einschränkungen unabdingbar. Angesichts des komplexen Verlaufs verzichtete die Beschwerdegegnerin namentlich zu Unrecht darauf, das Dossier zur weitergehenden Prüfung ihrem Vertrauensarzt vorzulegen. Die Sache ist zur umfassenden, auch für die sich stellenden rechtlichen Fragen unerlässlichen Abklärung und zu erneuter Verfügung über ihre Leistungspflicht an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
6.
Die Rückweisung der Sache zum erneuten Entscheid kommt praxisgemäss einem Obsiegen der Beschwerde führenden Partei gleich. Die Beschwerdegegnerin hat daher im vorliegenden Verfahren die Gerichtskosten zu tragen (
Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG
). Des Weiteren hat sie der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (
Art. 68 Abs. 2 BGG
).