Urteil 9C_137/2020 (2020)
Rechtsgebiet: social_law

Fatti:
A.
A._, nata nel 1974, è affiliata presso la Cassa malati Mutuel Assicurazioni Malattia SA (di seguito: Mutuel) per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Mentre si trovava in Italia in vacanza è stata ricoverata presso la Clinica privata "B._" ad U._ dove è stata degente dal 13 al 17 settembre 2017. Il 14 settembre 2017 ha subito un intervento di laparotomia esplorativa e di isteroscopia diagnostica ed esplorativa per una torsione annessiale. Con conteggio delle prestazioni datato 23 febbraio 2018 Mutuel ha rifiutato di assumere i costi in relazione al trattamento dal 13 al 17 settembre 2017 che ammontavano a Euro 36'059.09, pari a fr. 41'175.90. Mutuel ha formalizzato questo rifiuto con decisione del 6 settembre 2018, confermata su opposizione il 13 agosto 2019.
B.
Il 16 settembre 2019, A._ si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo i l rimborso delle spese per il trattamento presso la Clinica "B._". Con giudizio del 15 gennaio 2020 la Corte cantonale ha respinto il ricorso e confermato il provvedimento della Cassa malati.
C.
A._ inoltra il 17 febbraio 2020 un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede in via principale il rimborso delle prestazioni litigiose effettuate all'estero e, in via subordinata, il rinvio degli atti al Tribunale cantonale per nuova decisione.
Invitati a pronunciarsi sul ricorso, l'opponente e l'Ufficio federale della sanità pubblica hanno rinunciato.

Diritto:
1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli
art. 95 e 96 LTF
. Il Tribunale federale esamina d'ufficio l'applicazione del diritto federale (
art. 106 cpv. 1 LTF
), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Quanto ai fatti, in linea di principio il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sugli accertamenti fattuali operati dall'autorità inferiore (
art. 105 cpv. 1 LTF
) e vi si può scostare solo se è stato effettuato in modo manifestamente inesatto (
DTF 140 III 16
consid. 2.1 pag. 18 con riferimenti, rispettivamente 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.) o in violazione del diritto ai sensi dell'
art. 95 LTF
(
art. 105 cpv. 2 LTF
), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (
art. 97 cpv. 1 LTF
).
2.
Oggetto della lite è il diritto della ricorrente all'assunzione da parte di Mutuel, in qualità di assicuratore obbligatorio delle cure medico-sanitarie, delle spese di trattamento effettuate all'estero, in concreto dei costi dell'ospedalizzazione nella Clinica "B._" ad U._ in Italia dal 13 al 17 settembre 2017 - dove il 14 settembre 2017 ha avuto luogo l'intervento di laparotomia esplorativa e di isteroscopia diagnostica ed esplorativa per una torsione annessiale - per un totale di Euro 36'059.09, pari a fr. 41'175.90.
3.
3.1.
Nei considerandi del giudizio impugnato, la Corte cantonale ha già esposto in maniera dettagliata le norme legali, segnatamente l'
art. 34 cpv. 2 LAMal
nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017 e l'
art. 36 OAMal
, e i principi giurisprudenziali applicabili all'assunzione dei costi per i trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Per l'
art. 36 cpv. 2 OAMal
esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (cfr.
DTF 146 V 152
consid. 10.3 pag. 166 seg. con riferimenti, in particolare alla sentenza 9C_202/2015 del 26 giugno 2015 consid. 3.2). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
3.2.
Va precisato che la fattispecie presenta degli elementi di carattere transfrontaliero in quanto la ricorrente domiciliata in Svizzera ha beneficiato di un trattamento in uno dei Paesi membri dell'Unione europea. Conformemente alla giurisprudenza costante, al caso di specie sono tuttavia applicabili unicamente le norme di diritto svizzero in materia, poiché il fornitore di prestazioni - la Clinica "B._" - ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale italiano (
DTF 141 V 612
consid. 7.1 pag. 622 con i rif.).
4.
4.1.
4.1.1.
Il Tribunale cantonale per esaminare se la torsione annessiale necessitava di un intervento urgente ai sensi dell'
art. 36 cpv. 2 OAMal
di laparotomia e di isteroscopia ha accertato i fatti seguenti. A._ ha sofferto di algie pelviche per alcuni anni ed è stata seguita dal dott. D._ della Clinica "B._" da gennaio 2017. Questo specialista in ginecologia, ostetricia e oncologia opera anche in Ticino. Come indicato dal medico curante nei suoi attestati del 28 febbraio e 8 maggio 2018 all'attenzione della Cassa malati, una prima terapia ha avuto esito favorevole da giugno 2017. La Corte cantonale ha costatato che la ricorrente si era recata in Italia l'11 settembre 2017, dapprima presso un parente e in seguito per trascorrere un soggiorno termale. Già il 12 settembre 2017 A._ aveva presentato dolori al basso ventre che avevano reso indispensabile una visita presso il dott. C._ a V._, il quale aveva consigliato un ricovero in caso di aumento del dolore. In seguito a questi dolori, la ricorrente ha deciso di annullare le vacanze e di rientrare in Svizzera. Durante il viaggio di ritorno, il 13 settembre 2017, in prossimità di U._, ha tuttavia presentato una crisi lipotimica con vomito e dolori. Ha quindi contattato il dott. D._ che le ha consigliato di recarsi presso la Clinica "B._". Dopo il ricovero, è stata disposta una terapia antiemetica, antidolorifica ed assoluto digiuno. La situazione della paziente è gradualmente migliorata. Il giorno dopo, il 14 settembre 2017, vi è stato un ulteriore peggioramento delle sue condizioni di salute, tale da rendere necessario l'intervento di laparotomia. La ricorrente è stata degente presso la clinica fino al 17 settembre 2017.
4.1.2.
Alla luce di questi fatti, tenuto conto anche del parere del medico di fiducia di Mutuel, dott. E._ (rapporti del 4 marzo 2018, 24 luglio e 21 ottobre 2019), il Tribunale cantonale ha considerato che la condizione dell'urgenza non era adempita. I giudici cantonali si sono fondati sul fatto che al momento della crisi, durante il viaggio di ritorno, l'assicurata si trovava in prossimità della Svizzera e dell'Ospedale Regionale di Mendrisio, dove era già stata ricoverata. Il tragitto dall'autostrada fino ad U._ era sì più breve di quello per Mendrisio ma solo di 23 chilometri, ossia 23 minuti supplementari, questo ritardo era compatibile con il suo stato di salute. L'intervento chirurgico sarebbe stato del resto effettuato il giorno dopo, circostanza che esclude il suo carattere urgente. Il Tribunale cantonale ha inoltre respinto la richiesta di diverse audizioni testimoniali.
4.2.
L'insorgente fa valere che l'intervento di laparotomia è intervenuto con urgenza. La crisi sopravvenuta durante il viaggio di ritorno era grave, in quanto presentava sintomi da svenimento e vomito violento. Non era pertanto possibile proseguire il viaggio in auto fino a Mendrisio, con i rischi che questo comporta non solo dal punto di vista della salute, ma anche per la probabilità di code in autostrada. Mentre si apprestava a rientrare in Svizzera, il giorno dopo è sopraggiunta una nuova crisi che ha reso necessario l'intervento chirurgico. Per dimostrare il carattere urgente del ricovero, la ricorrente si riferisce a quanto dichiarato dal suo medico curante nei rapporti del 28 febbraio e 8 maggio 2018, e a quanto attestato dal dott. C._ che le ha consigliato il ricovero in caso di aggravamento dei dolori. L'insorgente critica inoltre il rifiuto di acquisire agli atti i mezzi di prova richiesti (tra l'altro audizione dei medici che sono intervenuti).
5.
Nella fattispecie è pacifico che l'assicurata non si è recata all'estero allo scopo di seguire il trattamento medico litigioso, come pure non è contestata dalle parti la necessità di procedere a tale intervento. Litigiosa rimane l'esigibilità del rientro in Svizzera.
L'esame del carattere urgente di un intervento spetta in primo luogo al medico che sulla base delle sue conoscenze specialistiche può giudicare meglio la situazione di emergenza sanitaria. Il giudice deve poi esaminare la correttezza dell'operato del medico alla luce delle esigenze poste dall'
art. 36 cpv. 2 OAMal
. A tal fine, egli deve in particolare esaminare la situazione sulla base delle conoscenze esistenti al momento topico (per analogia
DTF 138 V 510
consid. 5.8 pag. 520).
Ora, se da una parte il medico curante, dott. D._, ha affermato l'esistenza di un'urgenza sanitaria in relazione alle complicazioni mediche che avrebbero potuto avverarsi durante il tragitto di ritorno in Svizzera, il medico fiduciario di Mutuel, dott. E._ ha negato l'esistenza di tale stato d'urgenza. I giudici cantonali hanno seguito l'apprezzamento di quest'ultimo. Nella misura in cui questa valutazione si fonda su un accertamento dei fatti corretto, che non è validamente rimesso in discussione dalla ricorrente se non in maniera appellatoria (cfr. sul tema
DTF 145 I 26
consid. 1.3 pag. 30 con riferimenti) e quindi inammissibile (consid. 1 sopracitato), il giudizio cantonale ha escluso a ragione il carattere urgente dell'intervento senza violare l'
art. 36 cpv. 2 OAMal
. Va osservato che dopo il ricovero il 13 settembre 2017, il dott. D._ non ha proceduto ad alcun esame specialistico, radiologico dell'addome od altro, come risulta dal suo certificato del 28 febbraio 2018. Dapprima è stata predisposta una terapia volta ad attenuare i sintomi di vomito e nausea, nonché un antidolorifico. Lo stato di salute della paziente è in seguito rapidamente migliorato, come si evince anche dalla cartella clinica di entrata. L'intervento è stato effettuato solo all'indomani a causa di un nuovo peggioramento intervenuto verso mezzogiorno. Il dott. E._ ha sottolineato l'assenza di esami, ma anche l'assenza di ulteriori infiammazioni ed ha affermato che lo stato di salute dell'interessata le avrebbe consentito di continuare il viaggio fino in Svizzera (certificato del 24 luglio 2019). In queste circostanze, la prosecuzione del viaggio il giorno 13 settembre 2017 era possibile, o appropriato, per riprendere la terminologia dell'
art. 36 cpv. 2 OAMal
. Come messo in evidenza dal giudizio cantonale, l'Ospedale Regionale di Mendrisio non era molto più distante dal posto dove la ricorrente si trovava in auto al momento di contattare il dott. D._, rispettivamente non dista molto da U._, sede della Clinica "B._". Del resto, dopo il consulto del dott. D._ avvenuto il 13 settembre 2017, quest'ultimo si è limitato a prescrivere riposo,una terapia antivomitiva e un analgesico. In queste circostanze, per apprezzamento anticipato delle prove (
DTF 141 I 60
consid. 3.3 pag. 64), il Tribunale cantonale poteva rinunciare ad acquisire agli atti ulteriori mezzi di prova.
Ne discende che il ricorso dev'essere respinto e che la pronuncia cantonale dev'essere confermata.
6.
Le spese giudiziarie, che seguono la soccombenza, devono essere poste a carico della ricorrente (
art. 66 cpv. 1 LTF
). L'opponente non ha diritto alle ripetibili (
art. 68 cpv. 3 LTF
).