Outcomes of an Algorithmic, Multidisciplinary Approach to Rectourethral Fistula Repair: A Pre- and Postintervention Quasi-Experimental Study
Authors: Hayden Joshua P. , Boysen William R. , Kowalik Urszula , Inouye Brian M. , Migaly John , Mantyh Christopher R. , Erdmann Detlev , Peterson Andrew C. 
Published: May 2022

BACKGROUND:
Rectourethral fistulas are a rare yet severe complication of prostate surgery, pelvic irradiation therapy, or both. Multiple surgical repairs exist with widely varying success rates.

OBJECTIVE:
This study aimed to present our institutional multidisciplinary algorithm for rectourethral fistula repair and its outcomes.

DESIGN:
This was a retrospective, pre- and postintervention, quasi-experimental design, comparing the frequency of fistula healing and reversal of urinary and fecal diversion before and after implementation of our algorithm.

SETTING:
All patients who presented to the Duke University with rectourethral fistula between 2002 and 2019 were included.

PATIENTS:
This study included 79 patients treated for rectourethral fistula: 36 prealgorithm and 43 postalgorithm.

INTERVENTIONS:
Our multidisciplinary algorithm was implemented in 2012. Patients with fistulas <2 cm and without history of radiation therapy underwent York-Mason repair, whereas those with fistulas 2-3 cm or with prior irradiation underwent transperineal repair with gracilis flap interposition. Those with nonrepairable fistulas (>3 cm or fixed tissues) underwent pelvic exenteration. Before repair, the algorithm recommended all patients to undergo urinary and bowel diversion.

MAIN OUTCOME MEASURES:
The 2 primary outcomes were rectourethral fistula healing, defined as both radiographic and clinical resolutions, and reversal of urinary and fecal diversions.

RESULTS:
Frequency of fistula healing improved in the post- versus prealgorithm subgroups (93.1% vs 71.9%; p = 0.04). The relative risk of fistula healing pre- versus postintervention was 0.77 (0.61–0.98; p = 0.04) among the overall cohort. Eighteen patients (22.8%) underwent pelvic exenteration for nonrepairable fistulas and were not included in primary outcome measures.

LIMITATIONS:
Limitations include the study’s retrospective nature, possible selection bias because of algorithmic patient selection, and small sample size.

CONCLUSIONS:
Implementation of a multidisciplinary institutional algorithm improved rectourethral fistula repair success with high rates of ostomy reversal. Proper patient selection and multidisciplinary involvement are paramount to this success. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B955.

RESULTADOS DE UN ABORDAJE ALGORÍTMICO Y MULTIDISCIPLINARIO PARA LA REPARACIÓN DE FÍSTULAS RECTOURETRALES: UN ESTUDIO CUASIEXPERIMENTAL PREVIO Y POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN

ANTECEDENTES:

Las fístulas rectouretrales son una complicación rara pero grave de la cirugía de próstata, la radiación pélvica o ambas. Existen múltiples reparaciones quirúrgicas con tasas de éxito muy variables.

OBJETIVO:

Presentar el algoritmo multidisciplinario de nuestra institución para la reparación de fístulas rectouretrales y sus resultados.

DISEÑO:

Este fue un diseño retrospectivo, previo y posterior a la intervención, cuasiexperimental, que comparó la frecuencia de curación de la fístula y la reversión de la derivación urinaria y fecal antes y después de la implementación de nuestro algoritmo.

ESCENARIO:

Se incluyeron todos los pacientes que acudieron a Duke con fístula rectouretral entre 2002 y 2019.

PACIENTES:

Setenta y nueve pacientes fueron tratados por fístula rectouretral; 36 pre-algoritmo y 43 post-algoritmo.

INTERVENCIONES:

Nuestro algoritmo multidisciplinario se implementó en 2012. Los pacientes con fístulas <2 cm y sin antecedentes de radiación se sometieron a reparación de York-Mason, mientras que aquellos con fístulas de 2-3 cm o radiación pélvica previa se sometieron a reparación transperineal con interposición de colgajo de gracilis. Aquellos con fístulas no reparables (> 3 cm o tejidos fijos) fueron sometidos a exenteración pélvica. Antes de la reparación, el algoritmo recomomendó que todos los pacientes se sometieran a una derivación urinaria y fecal.

PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:

Los dos resultados primarios fueron la curación de la fístula rectouretral, definida como la resolución radiográfica y clínica, y la reversión de las derivaciones urinaria y fecale.

RESULTADOS:

La frecuencia de curación de la fístula mejoró en el subgrupo post-algoritmo vs. pre-algoritmo (93.1% vs. 71.9%, p = 0.04). El riesgo relativo de curación de la fístula antes de la intervención en comparación con después de la intervención fue de 0.77 (0.61-0.98, p = 0.04) entre la cohorte general. Dieciocho pacientes (22.8%) se sometieron a exenteración pélvica por fístulas no reparables y, por lo tanto, no se incluyeron en las medidas de resultado primarias.

LIMITACIONES:

Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, posible sesgo de selección debido a la selección algorítmica de pacientes y un tamaño de muestra pequeño.

CONCLUSIONES:

La implementación de un algoritmo institucional multidisciplinario mejoró el éxito en la reparación de la fístula rectouretral con altas tasas de reversión de la ostomía. La selección adecuada de pacientes y la participación multidisciplinaria son fundamentales para este éxito. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B955. (Traducción—Dr. Jorge Silva Velazco)