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誤嚥性肺炎の治療方針決定におけるプロカルシトニンの有用性(Procalcitonin utility for diagnosis and treatment of aspiration pneumonia)
Authors: (Machi Yanai) 柳井 真知 , (Jun Ehara) 江原 淳 , (Shigeki Fujitani) 藤谷 茂樹 , (Jumpei Tsukuda) 津久田 純平 , (Yuka Takamatsu) 高松 由佳 , (Kenichiro Morisawa) 森澤 健一郎 , (Yasuhiko Taira) 平 泰彦 
Published: April 2022

要旨【目的】誤嚥性肺炎に対するプロカルシトニン（procalcitonin: PCT）の有用性を検討した。【対象】聖マリアンナ医科大学病院，東京ベイ・浦安市川医療センターの救急外来から誤嚥性肺炎で入院した成人患者で入院当日（第0病日）と第1病日のPCTがともに0.25ng/mL未満の場合は抗菌薬を投与せず，いずれかで0.25ng/mL以上の場合，抗菌薬を開始した。第4，7，10病日のPCT値の0.25ng/mL未満またはピーク値の10%未満への低下，あるいは担当医の判断で抗菌薬を終了した。【結果】患者は60人（男性26人），年齢中央値82歳［四分位範囲（interquartile range: IQR）71–89］，pneumonia severity index（PSI）は109.5（IQR 94–127）であった。第0，1病日のPCTがともに0.25ng/mL未満の14人（23.3%）は抗菌薬なしで全例治癒退院した。残り46人（76.7%）のうち1人を除く45人に抗菌薬が投与された。PCT値で抗菌薬を終了した患者が11人（24.4%），医師判断で抗菌薬を終了した患者が34人（75.6%），投与期間はそれぞれ7日（IQR 5.5–8），6.5日（IQR 5–7）で有意差は認めなかった。【結語】誤嚥性肺炎患者では入院初期のPCT陰性維持を根拠に安全に抗菌薬投与を制限できる可能性がある。
主膵管断裂を伴った外傷性膵損傷に対してnon–operative managementにて救命し得た3例(Three successful cases of non–operative management for traumatic pancreatic damage with main pancreatic ductal rupture)
Authors: (Seitetu Hai) 裵 惺哲 , (Katuhiko Ayukawa) 鮎川 勝彦 , (Akio Nakatuka) 中塚 昭男 , (Akihiko Izumo) 出雲 明彦 , (Tomokazu Hayashi) 林 友和 , (Shouta Turu) 鶴 昌太 , (Junichi Yoshida) 吉田 順一 
Published: April 2022

要旨　手術適応と考えられてきた主膵管損傷を伴うIIIb型（日本外傷学会分類）膵損傷に対して，非手術療法（non–operative management: NOM）にて治癒した3症例について検討した。診断はERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）時，主膵管からの造影剤の漏出により行った。診断と同時に，オクトレオチド酢酸塩（Sandostatin®），抗菌薬，メシル酸ガベキサートの投与を開始した。オクトレオチド酢酸塩にて膵外分泌を抑制することで，腹腔内の炎症拡大を抑えることができたと推測する。また急性膵炎の病態に対し，抗菌薬およびメシル酸ガベキサートの投与を行った。加えて，急性期以降に形成された膵仮性嚢胞に対し経十二指腸乳頭的，経皮的，経胃的などの膵液ドレナージ処置を行った。難渋したが，いずれの症例も軽快退院することができた。3症例を通して，急性期の膵液ドレナージおよび急性期以降の膵仮性嚢胞ドレナージの2段階ドレナージを主体としたNOMにより，本来手術を要すると考えられている主膵管断裂を伴った外傷性膵損傷症例でも救命できる可能性があると考えられた。NOMの成功例の積み上げが続けば，今後手術適応が再検討されるべきであろう。
胸腔鏡補助下気管支縫合術を施行した外傷性仮性肺嚢胞の1例(A case of traumatic pulmonary pseudocyst treated by bronchial suture via video assisted thoracic surgery)
Authors: (Yosuke Kobayashi) 小林 陽介 , (Kenichi Watanabe) 渡邉 健一 , (Yasushi Kaneko) 金子 靖 , (Kikuo Yo) 葉 季久雄 , (Motohito Nakagawa) 中川 基人 , (Toshio Kanai) 金井 歳雄 
Published: April 2022

要旨　症例は24歳の男性。バイク運転中に大型トラックと衝突しタイヤに胸部を圧挫された。右胸部の圧痛と皮下気腫があり，少量の喀血を認めた。気胸と診断し胸腔ドレーンを挿入した。CTで右肺上葉に5×10cmの仮性肺嚢胞を伴う肺挫傷と血気胸，第4–7肋骨骨折を認めた。喀血と気漏は軽度で胸腔ドレナージによる保存的治療を行った。再検したCTで右気管支B3b入口部の断裂と肺嚢胞に交通を認め，気胸の増悪と新たな無気肺も認めた。Spike feverを認め，気管支損傷部の自然治癒は困難と判断し，第3病日に胸腔鏡補助下気管支縫合術を施行した。合併症なく術後10日目に退院した。外傷性仮性肺嚢胞は比較的稀であるが，多くが自然治癒する。肺膿瘍や気漏，気道出血が持続する場合に手術適応とされ，肺部分切除や葉切除が行われる。中枢側の気管支損傷を伴う肺嚢胞は感染リスクが高く，早期の気管支修復が肺の温存と感染予防に有効である。
胸骨圧迫が原因による著明な縦隔血腫から閉塞性ショックを来した1例(A case of obstructive shock from a severe mediastinal hematoma induced by chest compression)
Authors: (Atsuo Maeda) 前田 敦雄 , (Susumu Takeuchi) 竹内 晋 , (Hideyuki Maezawa) 前澤 秀之 , (Kazuyuki Miyamoto) 宮本 和幸 , (Jun Sasaki) 佐々木 純 , (Hiroshi Suzuki) 鈴木 洋 , (Munetaka Hayashi) 林 宗貴 
Published: April 2022

要旨　心肺蘇生時の胸骨圧迫による合併症は比較的経験し，症例報告も散見される。しかし，胸骨圧迫によって縦隔血腫を合併し，閉塞性ショックにまで至った症例は非常に稀である。我々は胸骨骨折と内胸動脈損傷による縦隔血腫が原因で，閉塞性ショックを来した症例を救命したので報告する。症例は70歳の男性で，心肺停止状態で来院した。胸骨圧迫を継続しながら経皮的心肺補助装置を導入した。冠動脈造影検査で右冠動脈の閉塞を認め，閉塞部位に金属ステントを留置した。冠動脈カテーテル治療終了後に，単純CT検査を施行したところ，著明な縦隔血腫を認めた。縦隔血腫によって右心房が虚脱し，経皮的心肺補助装置の脱血が不良となった。緊急で剣状突起下からドレナージカテーテルを留置したが500mL/時の持続的な出血を認めたため，止血術を施行した。胸骨正中切開を行い，胸骨骨折部と左内胸動脈分枝部からの出血部をそれぞれ止血した。第4病日に経皮的心肺補助装置を離脱した。最終的に神経学的後遺症なく，長期臥床による廃用のリハビリテーション目的で転院した。
脳死下臓器移植における医療者の負担感と支援ニーズに関する質問紙調査(Attitude, perceived burdens, and support needs in organ transplantation after brain death: a questionnaire survey among medical staff)
Authors: (Mari Yokota) 横田 茉莉 , (Yasuhiko Ajimi) 安心院 康彦 , (Shinji Nakahara) 中原 慎二 , (Tetsuya Sakamoto) 坂本 哲也 , (Hiroyuki Yoko) 横田 裕行 
Published: April 2022

要旨　脳死下臓器提供における医療スタッフの負担が，わが国における脳死下臓器移植を阻害している可能性がある。臓器提供候補者である患者の医療に携わる医師・看護師を対象に質問紙調査を行い，臓器提供時の業務の負担感をどの行程で感じているか，今後どのような支援を必要と考えているか，それらが法的脳死の捉え方によって異なるかを検討した。脳死下臓器移植に関わる診療科の医師94名，看護師287名に質問紙を配布し，医師66名，看護師276名から回答を得た。過去1年間の脳死下臓器移植医療を経験した医師38名，看護師66名を分析対象とした。多くの医師・看護師が移植医療に負担を感じ，支援の必要性を感じていた。法的脳死を肯定的に捉えていた者は医師27名，看護師48名であった。法的脳死を肯定的あるいは懐疑的に捉えるかにより負担や支援の必要性の感じ方に差が見られた。脳死下臓器移植を推進するために，今後の調査で，誰にどのような支援が必要かを明らかにする必要がある。
シベンゾリン中毒による心肺停止に対して経皮的心肺補助装置を使用して救命し得た1例(A case of cardiopulmonary arrest caused by overdose of cibenzoline that was successfully treated with extracorporeal membrane oxygenator)
Authors: (Takuya Nakamura) 中村 卓也 , (Tadahiko Seki) 關 匡彦 , (Yasumitsu Nomura) 野村 泰充 , (Noritomo Okamoto) 岡本 倫朋 , (Shiro Ueda) 植田 史朗 , (Masanori Matsuzaka) 松阪 正訓 , (Takeshi Matsuyama) 松山 武 
Published: April 2022

要旨　症例は38歳の男性。妻と口論になり，自殺目的にコハク酸シベンゾリン50mgを150錠内服した。服用1時間17分後に嘔吐を認めたため，服用1時間21分後に救急要請した。服用1時間32分後の救急隊到着時は意識状態および循環動態は良好であった。服用2時間2分後の当院搬送時はGCS E3V4M5（JCS II–10）の意識障害を認め，モニター心電図装着時はwide QRSを呈していた。直ちに体外式膜型人工肺（V–A extracorporeal membrane oxygenation: V–A ECMO）を導入した。来院時の心臓超音波検査では左室全周性に高度壁運動低下を認めたが，時間経過とともに壁運動の改善を認め，第2病日にV–A ECMOを離脱し，第11病日に退院した。抗不整脈薬の過量服薬の際には，厳重な全身モニタリングを行い，循環動態に変容を来す中毒症状を認めた場合には，躊躇することなくV–A ECMOなどの補助循環による全身管理を行う必要がある。
蜜蜂刺傷により冠動脈ステント血栓症が惹起されたKounis症候群III型の1例(A case of type III Kounis syndrome resulting from coronary artery stent thrombosis induced by a honeybee sting)
Authors: (Norio Ueda) 上田 宣夫 , (Kazuhiko Nishigaki) 西垣 和彦 , (Hiroto Ohata) 大畠 博人 , (Toshiaki Takeyama) 竹山 俊昭 , (Shinsuke Ojio) 小塩 信介 , (Shinya Minatoguchi) 湊口 信也 
Published: April 2022

要旨　Kounis症候群はアレルギー反応により，急性冠症候群（ACS）を起こす稀な疾患である。今回，我々は蜜蜂刺傷によるKounis症候群III型を経験したので報告する。症例は70歳の男性。3年前に急性前壁中隔心筋梗塞を発症し，左前下行枝，回旋枝に薬剤溶出ステントを留置されていた。今回，蜜蜂刺傷によるアナフィラキシーショックを発症し，近医にてアドレナリン投与されたが，低血圧が遷延したため当院に搬送された。その後，心電図の虚血性変化が顕性化したため，緊急冠動脈造影を施行。左前下行枝のステント内に血栓による完全閉塞を認めたため，緊急冠動脈インターベンションを施行，血流再開した。その後の治療では，intra–aortic balloon pumping（IABP）の施行，大量カテコラミン投与が必要で，集中治療室在室期間は12日間に及んだが，第34病日に無事退院した。各種抗原特異的IgE抗体価を測定した結果，蜜蜂に対する抗体価のみ陽性であった。以上より，蜜蜂刺傷によるアナフィラキシーショックからステント内血栓が惹起され，ACSを発症したKounis症候群III型と診断した。アレルギー反応，とくにアナフィラキシーショックが遷延する場合には，Kounis症候群の存在を常に念頭に置くことが必要である。
本邦の救急外来部門における感染対策に関する調査報告(A survey on infection control in emergency departments in Japan)
Authors: (Daisuke Kudo) 工藤 大介 , (Junichi Sasaki) 佐々木 淳一 , (Hiroto Ikeda) 池田 弘人 , (Yasukazu Shiino) 椎野 泰和 , (Nobuaki Shime) 志馬 伸朗 , (Toru Mochizuki) 望月 徹 , (Masanori Morita) 森田 正則 , (Hiroshi Soeda) 添田 博 , (Hiroki Ohge) 大毛 宏喜 , (Jong Ja Lee) 李 宗子 , (Masahisa Fujita) 藤田 昌久 , (Isao Miyairi) 宮入 烈 , (Yasuyuki Kato) 加藤 康幸 , (Manabu Watanabe) 渡邉 学 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行 , (Committee for Infection Control for the Emergency Departmen 日本救急医学会救急外来部門における感染対策検討委員会および合同ワーキンググループ 
Published: April 2022

要旨【目的】救急外来部門における感染対策ガイドラインは確立されていない。本邦の救急外来部門における感染対策マニュアル保有率と内容の充足率および隔離個室保有率を把握することを目的とした。【対象】全国517の日本救急医学会救急科専門医指定施設を対象にして，救急外来部門における感染対策について書面でのアンケート調査を実施した。【結果】回答した303施設中51施設（16.8%）では救急外来部門に関する感染対策マニュアルを保有していなかった。感染症および疑い患者への対応について，感染対策マニュアル保有の250施設中115施設（46.0%）のマニュアルでは画像検査室での消毒・滅菌に関する項目がなく，救急隊への連絡に関する項目があるのは44施設（17.6%）のみであった。303施設中277施設（91.4%）では2009年パンデミック・インフルエンザ時に専用のマニュアルを作成したが，2014年西アフリカのエボラ出血熱アウトブレイク時には80施設（26.4%）で専用マニュアルを作成しなかった。92施設（30.4%）は救急外来部門に陰圧隔離個室を有していなかった。【結語】本邦の救急外来部門における感染対策の現状およびマニュアル内容は十分ではないことがわかった。救急外来部門の感染制御体制を向上させるためには，教育や情報共有に加えて，漏れのない適切なマニュアルを作成するためのチェックリストなどが必要だと考えられる。
市中発生したESBL（extended–spectrum β–lactamase）産生大腸菌による敗血症で心肺停止に陥ったものの体外循環式心肺蘇生（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: ECPR）で蘇生，社会復帰を果たした1例(Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in a case of cardiopulmonary arrest with sepsis due to community–onset extended–spectrum β–lactamase–producing Escherichia coli)
Authors: (Fumiya Inoue) 井上　 史也 , (Kazunobu Une) 宇根　 一暢 , (Ryuichi Nakanuno) 中布　 龍一 
Published: April 2022

要旨40歳代の女性が下腹部痛を発症し，前医で行ったCT検査で卵巣腫瘤と少量の腹水を指摘され当院婦人科に紹介となった。婦人科診察後，病室に移動した直後に心肺停止となり，経皮的心肺補助装置による体外循環式心肺蘇生を開始し自己心拍再開した。その後判明した入院時の血液検査で高度の腎機能障害と代謝性アシドーシス，高K血症を認め，集中治療室内で持続血液濾過透析を開始した。血液培養，尿培養検査からはESBL産生大腸菌が検出された。本例は過去1年入院歴，抗生剤使用歴がなく，市中発生したESBL産生大腸菌による敗血症に起因する急性腎不全による心肺停止事案と考えられた。集学的治療により全身状態は改善し第14病日にICU退室，第41病日に独歩で退院した。本例は迅速なECPRにより大きな後遺症を起こすことなく退院することができた。ESBL産生菌の市中発生の報告は近年散見されており，市中耐性菌が増加していることから経時的な抗菌薬の選択を検討する必要がある。
救急科専攻医の都道府県分布に関する検討(Prefectural distribution of trainees for a specialty board of emergency medicine)
Authors: (Masaru Suzuki) 鈴木 昌 
Published: April 2022

要旨【目的】新専門医制度は2018年度から開始されたものの，医師偏在を助長するとの懸念から専攻医の都道府県分布が議論されている。本研究の目的は，救急科専攻医が多く採用された都道府県の特徴を明らかにすることである。【対象】2018年度研修開始予定で採用された専攻医の都道府県別人数と医療や人口構成に関わる公的データを単位人口当りにして計11項目を因子分析（主因子法・バリマックス回転）に投入した。さらに因子分析で関係が強いと考えられる項目についての相関を観察した。【結果】因子分析は3つの潜在因子を抽出した（累積寄与度72.6%）。救急科専攻医数（第1因子：−0.07，第2因子：0.18，第3因子：0.69）には第3因子が強く影響し，救急科医師数（−0.08，0.19，0.72）と相関した（r=0.57，P<0.01）。都市化や人口構成の高齢者割合を反映した第1因子の影響は乏しく，都市化率との間に有意な相関を認めなかった（r=0.13, P=0.39）。一方，基本領域専攻医数（−0.12，0.88，0.26）は第2因子が強く影響し，医育機関病院医師数（0.02，0.89，0.18）と相関した（r=0.80，P<0.01）。因子分析上，救急科専攻医数と基本領域専攻医数の潜在因子の影響は異なり，都道府県分布は同様ではなかった。【結語】救急科専攻医が多い都道府県は救急科医師の多い都道府県であった。救急科専攻医は都市化の進行した都道府県に集中してはいなかった。
薬物を過量服薬した患者における服薬総量と精神科入院適応の関係の後方視的コホート研究(Relationship between the number of overdose tablets and psychiatric hospitalization indication in acute medication intoxication patients: a retrospective cohort study)
Authors: (Takefumi Tsunemitsu) 恒光 健史 , (Yuki Kataoka) 片岡 裕貴 , (Tetsuo Takata) 髙田 哲男 , (Masaru Matsumoto) 松本 優 , (Takao Suzuki) 鈴木 崇生 , (Koichi Mino) 見野 耕一 , (Takayuki Yoshinaga) 吉永 孝之 
Published: April 2022

要旨【目的】自傷目的に薬物を過量服薬した患者の精神症状の評価を行う際に，服薬総量が判断材料となるかは不明である。薬物を過量服薬した患者の服薬総量と精神科入院適応の関係を検証した。【対象】2015年7月から2018年3月の間に自傷目的に薬物を過量服薬し，救命救急センター単施設に入院した患者を解析した。曝露は服薬総量とし50錠と100錠をカットオフとした。アウトカムは精神科入院適応とし，精神保健指定医が薬物による身体症状の改善後に精神科病院での継続入院が必要と判断したかどうかで2群に分けた。共変量の調整のためにロジスティック回帰分析を用い，両側検定p<0.05を有意水準とした。【結果】対象は140名，男性32名（23%），年齢の中央値は37歳［四分位範囲（IQR）：27.00–48.25］，服薬総量の中央値は66錠（IQR：40.00–116.75），精神科入院が必要と判断された患者は22名（16%）であった。服薬総量で分けた3群を多変量解析したところ，50錠未満の群と比較し50錠以上100錠未満の群，100錠以上の群のオッズ比は各々2.93［95%信頼区間（以下95% CI）：0.59–14.40］，7.46（95% CI：1.69–33.10）であった。【結語】服薬総量と精神科入院適応の関連が示唆された。100錠以上服薬した患者は精神科治療が必要になる可能性が高く，慎重な精神的評価を行う必要がある。
来院時心停止の蘇生後に偶然診断された肺癌の1例(A case of lung cancer in a patient diagnosed by chance after resuscitation of cardiopulmonary arrest on arrival)
Authors: (Yasuhiro Ohtsuka) 大塚 恭寛 , (Teisuke Komatsu) 小松 悌介 
Published: April 2022

要旨症例は76歳の男性。4日前に階段を転落した後からの左側胸部痛と呼吸苦を主訴に当院を独歩受診し，外来の廊下で突然卒倒した。目撃者により心停止を認識され，心肺蘇生を受けつつERに搬入。初期心電図波形は無脈性電気活動で，アドレナリン1mg静脈内投与と気管挿管を含む二次救命処置により自己心拍再開。蘇生後の胸部単純X線写真にて大量の左胸水貯留と縦隔右方偏位を認め，鈍的胸部外傷に伴う大量血胸と診断し，直ちに胸腔ドレナージを施行。中等度血性胸水2,100mLが排出され，バイタルサインは改善した。その後に撮影した単純CT画像にて左多発肋骨骨折を確認。ICU入室後，集中治療により意識・呼吸・循環は順調に回復し，第2病日に気管挿管チューブを抜管。第5病日に撮影した造影CT画像にて最大径46mmの左肺腫瘍と縦隔リンパ節・骨・副腎転移を認め，胸水細胞診の結果class Vと判定され，肺癌と診断。第7病日にICUを退室して呼吸器内科に転科，第64病日に神経学的後遺症なく転院となった。本症例の心停止は，癌性胸水が緩徐に貯留した状態に外傷性の血性胸水が負荷されたことにより緊張性胸水の状態となり，それまで代償性に維持し得ていた呼吸循環動態が破綻して閉塞性ショックと低酸素血症に陥ったことが原因のoncologic emergencyであったと推定された。
剖検にて頸胸髄の融解壊死を認めたクロルフェナピル中毒の1例(Chlorfenapyr poisoning with liquefactive necrosis of the cervical and thoracic cord: an autopsy case report)
Authors: (Daisuke Kobashi) 小橋 大輔 , (Masahito Horiguchi) 堀口 真仁 , (Mitsunobu Nakamura) 中村 光伸 
Published: April 2022

要旨　クロルフェナピルはピロール環を有する殺虫・殺ダニ剤である。クロルフェナピル中毒の症例報告は少ないが，受診時に発汗や頻脈・徐脈などの自律神経症状を認め，突然の心停止を来して死亡した症例がほとんどである。今回，遅発性に意識障害，大量発汗，高熱を来し，死亡に至った症例において，病理解剖で中枢神経系に異常な所見を認めたので報告する。患者は45歳の女性。クロルフェナピル10%水和剤100mLを内服し，嘔吐，腹痛，吐下血を主訴に救急搬送された。来院時意識清明で，自覚症状は短時間で軽快した。入院第4病日までは全身状態は概ね安定していたが，第5病日より全身の発汗とAST，CKの上昇を認めた。第7病日に見当識障害，第8病日に38℃の発熱と意識障害の悪化を認めたため，人工呼吸，持続式血液濾過透析，血液吸着療法を開始した。第9病日には体温が40℃を超えたため体温管理療法を開始した。第14病日に突然の徐脈に続いて心停止となり，無脈性電気活動（PEA）に対してアドレナリンにより速やかに自己心拍が再開した。その後もPEAを繰り返し，第16病日に死亡した。脊髄MRIではT2強調画像，STIR像にて頸胸髄全体の高信号を認め，病理解剖では頸胸髄の融解壊死を認めた。組織学的には脊髄の空胞変性，神経細胞融解壊死，充血・出血を認めた。これらのことから，突然の心停止の一因として頸胸髄の病変による自律神経障害が考えられる。
犬咬創の2週間後に突然発症したCapnocytophaga canimorsusによる敗血症の1例(Sepsis caused by Capnocytophaga canimorsus two weeks after dog bites: a case report)
Authors: (Sayaka Matsumoto) 松本 紗矢香 , (Yoshihito Ogawa) 小川 新史 , (Tomoya Hirose) 廣瀬 智也 , (Tomoki Yamada) 山田 知輝 , (Haruhiko Nakae) 中江 晴彦 , (Tetsu Mizutani) 水谷 哲 , (Yasuaki Mizushima) 水島 靖明 
Published: April 2022

要旨Capnocytophaga canimorsus感染症は犬・猫による咬掻創感染症の一つであり，多くが敗血症を呈し死亡率約30%に達する。本邦での報告は大変稀であったが，近年報告数が増えつつある。症例は70歳の女性。来院2週間前，飼い犬に右手指を咬まれて数日で自然治癒した。来院前日より発熱・下痢が出現，来院当日12時頃に不穏状態となったため当院へ救急搬送された。血液検査で炎症反応上昇と凝固能障害，およびCTで腸管浮腫と脾臓低形成以外の有意所見を認めず，明らかな熱源は同定できなかった。当初は感染性腸炎による敗血症・DICと診断し，抗菌薬投与含め全身管理を開始した。第1病日より人工呼吸管理を必要としたが，全身状態は経時的に軽快し，第33病日に自宅退院となった。血液培養でグラム陰性桿菌を検出し，犬咬創歴が入院後判明したことから，下痢症状とあわせてC. canimorsusを疑った。第18病日に遺伝子検査で菌が同定され，C. canimorsus感染症による敗血症性DICと確定診断した。本症例は犬咬創後2週間経過しており，受傷痕もなく早期診断は困難であったが，動物咬創歴が診断の鍵となった。感染源不明の敗血症・DICの原因として，C. canimorsus感染症は鑑別に挙げる必要がある。
本邦救急医療施設における薬物分析環境の現状と課題(Current state of drug analysis in Japanese emergency departments – a nationwide survey)
Authors: (Norio Otani) 大谷 典生 , (Toru Hifumi) 一二三 亨 , (Takeshi Kitamoto) 北元 健 , (Kentaro Kobayashi) 小林 憲太郎 , (Nobuaki Nakaya) 中谷 宣章 , (Joji Tomioka) 冨岡 譲二 
Published: April 2022

要旨【目的】1999年に日本中毒学会より「分析が有用な薬毒物」15品目が提言されている。これをふまえ，救急医療施設の薬物分析環境の現状把握を目的に全国調査を行った。【対象】2017年4月の時点で救急科専門医指定施設もしくは救命救急センターである計546施設に対しアンケート調査を行った。【結果】246施設から回答があった。濫用薬物スクリーニングキット使用状況は，Triage DOA 80.9%，Instant–VIEW 7.3%。即時分析可能施設は，メタノール 2.8%，バルビツール酸系薬物 19.5%，ベンゾジアゼピン系薬物 2.4%，ブロムワレリル尿素 0.8%，三環系抗うつ薬 1.2%，アセトアミノフェン 12.2%，サリチル酸 4.1%，テオフィリン 44.3%，有機リン系農薬 2.0%，カーバメート系農薬 1.6%，グルホシネート 1.2%，パラコート 2.4%，ヒ素 0.8%，シアン化合物 1.2%，メタンフェタミン 1.2%であった。【結語】急性薬物中毒診療において，薬毒物分析は臨床判断や学術的検証を行ううえで重要である。しかし，救急医療の現場では1999年に提言された15品目のうち多くが未だ即時分析できる環境にない。推奨品目の提言とあわせ，一般救急医療施設でも分析可能となるよう，安価な検査系の開発や，検査に対する保険点数の付与といった介入を行う必要がある。
帯状疱疹治療中に意識障害を来し，脳炎との鑑別を要したアシクロビル脳症の1例(A case of acyclovir–induced encephalopathy demonstrating an impaired consciousness during treatment for herpes zoster which had to be differentiated from encephalitis)
Authors: (Yumi Komatsu) 小松 祐美 , (Tomonori Imamura) 今村 友典 , (Masayuki Kanai) 金井 尚之 , (Moe Suzaki) 須崎 萌 , (Keisuke Matsubara) 松原 啓祐 , (Ryohei Fujimoto) 藤本 竜平 , (Jun Oda) 織田 順 
Published: April 2022

要旨　Valacyclovir（VACV）はAcyclovir（ACV）のプロドラッグであり，ACVの血中濃度が上昇しやすく，中毒症状について注意喚起されている。症例は85歳の女性。帯状疱疹に対しVACVを処方された。翌日から転倒を繰り返し，さらに意識障害を呈したため当院へ救急搬送された。来院時は軽度の意識障害が残存しており，かつ腎機能障害を認めた。VACV内服後に発症していることからACV腎症・脳症を疑った。腎機能障害が進行したため血液透析（hemodialysis: HD）を導入したところ，速やかに意識障害と腎機能障害のいずれも改善した。ACVはその特性からHDで除去しやすい。本邦におけるACV脳症の報告例のうち約半数でHDが行われていた。また，本症例を含め髄液中の細胞数が軽度上昇していた例は6例あった。髄膜脳炎とACV脳症では治療が全く異なるが，両者の鑑別は困難であり，鑑別目的にHDを行うことも選択肢となりうる。
脳死とされうる状態と判断されてから長期生存している低酸素性虚血性脳症の小児4症例(4 pediatric cases of hypoxic–ischemic encephalopathy who achieve long–term survival after judgement of brain death)
Authors: (Takenori Suga) 菅 健敬 , (Keisuke Yamada) 山田 圭介 , (Tomoya Hanada) 花田 知也 , (Shinpei Kawachi) 河内 晋平 , (Yuji Yamagami) 山上 雄司 , (Tadamori Takahara) 高原 賢守 
Published: April 2022

要旨　2010年の改正臓器移植法の施行により，15歳未満の小児においても臓器提供が可能となった。我々の施設では，法的脳死判定マニュアルに則って「脳死とされうる状態」を診断し，該当症例には「神経機能の回復の望みはなくかつ生命予後も厳しい」ことを説明したうえで臓器提供のオプション提示を行っている。これまでの症例において臓器提供の申し出はなく，医学管理の継続を希望されたため，在宅移行を目指した管理を行い，すべての症例が在宅もしくは施設において長期生存している。現行の終末期医療や臓器提供のオプション提示は，脳死と診断されてから心停止に至る期間が数日から2週間程度を前提にしてはいるが，小児において長期脳死の症例が現に多数存在することは終末期の議論において考慮されるべきと思われる。
肺膿瘍に併発した腸管膜気腫の1例(Pneumatosis intestinalis complicated by a pulmonary abscess: a case report)
Authors: (Jun Masui) 升井 淳 , (Takeo Funakubo) 舟久保 岳央 , (Hitoshi Yamamura) 山村 仁 , (Shigeru Shiono) 塩野 茂 
Published: April 2022

要旨　症例は70歳代の男性。顕微鏡的多発血管炎の診断で，免疫抑制療法を施行し，後療法としてステロイド内服にて前医入院加療中であった。その経過中に肺炎が生じ，抗菌薬加療が開始されたが改善なく，肺胞損傷を伴う肺実質内膿瘍に進展したため，外科的治療が検討されていた。治療開始後46日目に腹部不快感を訴えた。腹部は軟で，右側腹部に軽度圧痛を認めた。腹部CTで大量の腹腔内遊離ガス像を認め，消化管穿孔の疑いで当院紹介となり同日緊急開腹手術を行った。胃，十二指腸，小腸，結腸に明らかな穿孔はなかったが，横行結腸から下行結腸の腸間膜内に多量の気腫を確認した。触診上，腸管壁に気腫はなく，腸間膜気腫と腸管内との交通はなかった。腹腔内洗浄を行い，ドレーンを留置し手術を終了した。術後，腹部症状は軽快しフォローのCTでも気腫像は減少した。腸間膜気腫を生じる疾患として，腸管気腫症が知られている。腸管気腫症は比較的稀な疾患であり，原因の1つに肺疾患の関与が指摘されている。本症例は肺膿瘍を合併しており，膿瘍周囲の肺胞損傷から後腹膜経由で腸間膜にガスが進展し多数の気腫を形成，この気腫が破裂し腹腔内遊離ガス像を生じたと思われる。腸管壁内ガスを認めない場合でも，腸間膜や後腹膜にガス像がある場合，その原因の1つとして腸管気腫症も考え治療を行うべきである。肺膿瘍に併発した腸管膜気腫の1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。
我が国災害医療におけるCrisis Standards of Careの必要性について(The necessity of Crisis Standards of Care for disaster medicine in Japan)
Authors: (Nobuaki Kiriu) 霧生 信明 , (Junichi Inoue) 井上 潤一 , (Masato Homma) 本間 正人 , (Yuichi Koido) 小井土 雄一 , (Yasuhiro Otomo) 大友 康裕 
Published: April 2022

要旨　米国では2001年の9.11同時多発テロ発生以来，通常の災害規模を超えたcatastrophic disasterが発生した際，圧倒的な需要と供給の不均衡のもと，いかに限られた医療資源を分配するかが，Crisis Standards of Careという言葉とともに議論され続けている。明確に認識されていなかっただけで，本邦においても1995年の阪神・淡路大震災をはじめ，2011年の東日本大震災や様々な災害現場において，この概念が必要な状況が生じている。常にさらなる災害の危険にさらされている我が国においては，被災者のみならず，災害医療に携わるものすべてを守るためにも，社会全体としてCrisis Standards of Careの概念を共有かつ検討し，現実的な災害計画の一部として導入することが必要であると考えられ，またこのことは災害先進国として世界の注目を集める我が国災害医療の進展に資するところが大きいと考えられる。
アニオンギャップ開大を契機に診断されたアルカレミアを呈したエチレングリコール中毒の1例(Ethylene glycol poisoning with alkalemia diagnosed by an elevated anion gap: a case report)
Authors: (Norihiro Watanabe) 渡邉 紀博 , (Yoshikazu Hirose) 広瀬 由和 , (Yukinori Inoue) 井ノ上 幸典 , (Yasuo Hirose) 廣瀬 保夫 , (Gen Nakamura) 中村 元 , (Wataru Hatano) 波多野 亘 , (Yasushi Hori) 堀 寧 
Published: April 2022

要旨エチレングリコール中毒は重篤な中枢神経障害，循環・呼吸障害，腎障害を来す。中毒患者からの病歴聴取は困難となりやすいが，血液ガス分析では代謝性アシドーシスを呈する例が多く，診断の契機となることも少なくない。われわれは本中毒でありながら，初療時の血液ガス分析でアルカレミアを呈した症例を経験した。40歳代の男性が意識障害で救急搬送された。初療時には低Cl血症，アルカレミアを認めた。入院後，著しいアニオンギャップ開大があったことを契機に，代謝性アシドーシスが隠れていたことが判明した。エチレングリコール中毒を疑い中毒分析を行ったところ，代謝産物であるグリコール酸が検出された。エチレングリコール中毒では，代謝性アシドーシスに併存する代謝性アルカローシスによって，アシデミアを呈さないことがありうる。中毒を疑う場合には，アシデミアを認めない場合にあってもアニオンギャップに注意を払うべきである。
日本救急医学会学術集会における一般演題の変遷：1973年から2016年まで(Changes in presentation topics at the Annual Meeting of the Japanese Association for Acute Medicine from 1973 to 2016)
Authors: (Tomoya Hirose) 廣瀬 智也 , (Tadahiko Shiozaki) 塩崎 忠彦 , (Taro Irisawa) 入澤 太郎 , (Yuko Nakagawa) 中川 雄公 , (Mitsuo Ohnishi) 大西 光雄 , (Hiroshi Ogura) 小倉 裕司 , (Takeshi Shimazu) 嶋津 岳士 
Published: April 2022

要旨日本救急医学会は1973年11月に設立された。当時は，交通外傷や労働災害が社会問題となっており，学会での演題は外傷治療や重症治療が多数を占めた。近年，人口高齢化が進み，災害が多発するなど救急医療に対する社会のニーズは変化している。本総説では，日本救急医学会学術集会における演題が社会の変化とともにどのように変化してきたかについて検討した。第1回（1973年）から第44回（2016年）の学術集会抄録を調査し，「外傷関連」，「その他の外因疾患（中毒・熱傷・環境異常）」，「災害・DMAT関連」，「病態・基礎研究関連」，「ER診療」，「集中治療・臓器不全関連」などの領域に分類し，それぞれの演題数の推移と各年の演題全体に対する割合を求めた。その結果，一般演題数は第1回80演題から第44回1,934演題と年々増加した。近年は外傷，熱傷のみならず，病態生理や基礎研究の発表が減少し，環境異常，災害，ERに関する発表が増加していた。日本救急医学会学術集会の演題数は年々増加していたが，発表領域は時代とともに大きく変化しており，今後は社会のニーズを反映する領域とともに学会としてコアとなるべき領域を認識する必要があると考えられた。
過量服薬によりセロトニン症候群が数日間にわたって遷延した1例(A case of serotonin syndrome prolonged for several days due to overdose)
Authors: (Kazuki Suganuma) 菅沼 和樹 , (Kosuke Shiroto) 白戸 康介 , (Naoto Miyauchi) 宮内 直人 , (Sayaka Shinchu) 新中 さやか , (Tomohiro Tobise) 飛世 知宏 , (Osamu Ichinose) 一之瀬 修 , (Yoshihiro Yamamoto) 山本 祥寛 
Published: April 2022

要旨セロトニン症候群が遷延し集中治療を要した症例を経験したため報告する。症例は双極性障害にて近医精神科通院中の31歳女性。自殺目的でラモトリギン100mgを50錠，デュロキセチン20mgを60錠過量内服し，約4時間後に救急搬送となった。搬入時点でGCS E4V2M5で高度不穏状態であった。散瞳，著明な発汗を認め，血液ガス分析で高度代謝性アシドーシスを認めた。臨床症状からセロトニン症候群と判断し，気管挿管を実施し鎮静管理を開始した。筋強直，振戦，クローヌス，深部腱反射亢進といった症状は，鎮静管理をはじめとした治療下においても3日以上持続し，第4病日になって徐々に落ち着いてきた。誤嚥性肺炎を合併したため人工呼吸器離脱まで時間を要したが，第9病日に抜管し，第11病日に精神科病院へ転院となった。セロトニン症候群は，主に精神科領域の薬剤内服による副作用で生じることがある病態であり，多くの症例では24時間以内に軽快するが，本症例では3日以上にわたって症状が遷延し，かつ集中治療を要した。過量内服などにより重症のセロトニン症候群を発症する可能性があり，救急医はセロトニン症候群の診断および治療について熟知しておく必要がある。
空腸漿膜パッチおよび十二指腸憩室化にて救命しえた広範な外傷性十二指腸損傷の1例(A case of extensive traumatic duodenal injuries treated by jejunal patch and duodenal diverticulization)
Authors: (Masato Kondo) 近藤 正人 , (Satoshi Kaihara) 貝原 聡 
Published: April 2022

要旨症例は38歳の男性。腹部鈍的外傷にて当院に搬送された。精査の結果，十二指腸損傷と診断し，受傷後2時間半ほど経過した時点で緊急手術を行った。十二指腸下行部が2/3周かつ長径10cm以上にわたり広範に損傷していた。まず局所修復法として空腸漿膜パッチにて壁損傷部位を閉鎖し，さらに修復した十二指腸下行部の狭窄がみられたため幽門側胃切除および胃空腸吻合術（Roux–en–Y法での再建）による十二指腸憩室化を同時に施行した。術後20日で独歩退院となった。外傷性十二指腸損傷の手術治療は術後合併症，特に縫合不全発生の危険性が高く予後不良とされ，損傷部位が大きく複雑になるに従い困難を極める。空腸漿膜パッチは腸管壁損傷が広範な場合においても閉鎖修復が可能でありかつ安全性も高い。さらに同時に十二指腸憩室化を組み合わせたことで修復腸管径の狭小化に伴う縫合不全や腸管内圧上昇，通過障害を回避し，極めて良好な経過を得られたと考えられた。
虚血性脳卒中症状を呈した急性大動脈解離の診断にD–ダイマーおよび単純CTが有用であった2症例(Two cases of acute aortic dissection accompanied by symptoms of acute cerebral infarction diagnosed based on elevated D–dimer levels and non–contrast computed tomography findings)
Authors: (Yui Hidaka) 日高 惟 , (Kazunobu Une) 宇根 一暢 , (Hiroshi Kodama) 児玉 裕司 , (Syogo Obata) 尾畑 昇悟 , (Katsutoshi Sato) 佐藤 克敏 
Published: April 2022

要旨救急外来においては，脳卒中症状を呈する急性大動脈解離に対して迅速かつ適切な診断を下すことで致死的な経過を回避することが重要である。今回我々は，意識障害と左半身麻痺を主訴に来院された解離性大動脈瘤の2症例を経験した。症例1は66歳の女性。起床後に突然発症した左半身麻痺と意識障害を主訴に救急搬送された。来院時の血圧は110/90mmHg，採血でD–ダイマー 85.1µg/mLと著明上昇を認め，単純CTで上行大動脈から弓部にかけて内膜石灰化の内方偏位所見を認め急性大動脈解離と診断した。症例2は94歳の女性。腰背部痛と一過性の左半身不全麻痺を主訴に紹介受診された。来院時，BP 90/68mmHg，D–ダイマー 25.2µg/mLと上昇を認め，単純CTで偽腔が大動脈壁に沿って三日月状の高吸収域として認められる所見（crescentic high–attenuation hematoma）を認め急性大動脈解離の診断に至った。2例はいずれも，採血検査ではD–ダイマー上昇を認め，造影剤を用いず単純CTで急性大動脈解離の診断に至った。本症例を通じてD–ダイマー値高値および単純CT検査が脳卒中様症状を呈する急性大動脈解離の迅速な診断に有用である可能性が示唆された。
Loop ileostomyで救命したfulminant Clostridioides difficile colitisの1例(A case of fulminant Clostridioides difficile colitis treated with loop ileostomy)
Authors: (Hiroaki Suzuki) 鈴木 大聡 , (Jun Hamaguchi) 濱口 純 , (Takeo Matsuyoshi) 松吉 健夫 , (Hitoshi Kaneko) 金子 仁 , (Daiyuu Kosen) 光銭 大裕 , (Keiki Shimizu) 清水 敬樹 , (Yasufumi Miyake) 三宅 康史 
Published: April 2022

要旨　症例は75歳の女性。Clostridioides difficile infection再発による下痢と血圧低下のために当センターに紹介となった。Fulminant Clostridioides difficile colitisと診断しバンコマイシンの内服とメトロニダゾールの静脈投与を開始したが奏効しなかったため，第2病日にloop ileostomyを造設し大腸内の減圧とバンコマイシンの注腸を開始した。その後徐々に循環動態が改善し，第19病日にカテコラミンを中止することができた。本症例は重篤な状態であったが，loop ileostomyという比較的侵襲の少ない外科治療を選択したことで救命につながったと考えられた。
長期集中治療を要した続発性喉頭麻痺を伴う重度嚥下障害症例に対する誤嚥防止術：症例報告(Surgery aimed for prevention of aspiration in patient with severe dysphagia due to laryngeal palsy after long–term intensive care: A case report)
Authors: (Noriko Miyagawa) 宮川 乃理子 , (Ryosuke Nomura) 野村 亮介 , (Tetsuya Sato) 佐藤 哲哉 , (Taku Omura) 大村 拓 , (Yukio Katori) 香取 幸夫 , (Shigeki Kushimoto) 久志本 成樹 
Published: April 2022

要旨　喉頭麻痺による喉頭感覚低下や声帯の運動障害は，長期にわたる嚥下障害の原因となりうる。頭蓋内・外の種々の器質性病変によって発症するが，原因は多岐にわたり定かではない。集中治療患者におけるICU–acquired swallowing dysfunctionなどによる嚥下障害は遷延することが稀ではなく，誤嚥性肺炎の反復による入院の長期化，高い死亡率が報告されている。今回，遷延する重度嚥下障害に対する治療として誤嚥防止術を選択し，患者のactivities of daily life，ならびに患者と家族のquality of life（以下QOL）の改善が得られた症例を経験したので報告する。症例は80歳代の男性。重症急性膵炎に対して気管挿管を要することなく急性期治療を行い，膵炎の病態は改善した。しかし，続発する喉頭麻痺による両側声帯運動障害と嚥下反射惹起不全が生じ，その後半年以上にわたる難治性誤嚥と繰り返す敗血症性ショックによる多臓器不全に対し，誤嚥防止術を実施したことで経口摂取が可能となり，QOL向上に寄与することができた。集中治療分野において周知に乏しい誤嚥防止術は，音声機能を犠牲にするため慎重な判断を要するが，リハビリテーションや代替栄養法の治療で対処できない重度嚥下障害に対する治療の重要な選択肢となりうる。
輪状軟骨開窓術の有用性：当院で経験した4症例を通して(Availability of Cricoid Fenestration: Based on 4 cases experienced at our hospital)
Authors: (Shintaro Furuya) 古谷 慎太郎 , (Jiro Kamiyama) 神山 治郎 , (Hiroyuki Kawaura) 川浦 洋征 , (Masashi Gokita) 五木田 昌士 , (Katsunobu Teshigahara) 勅使河原 勝伸 , (Shigemasa Taguchi) 田口 茂正 , (Kazuya Kiyota) 清田 和也 
Published: April 2022

要旨集中治療室では重症呼吸不全や重症頭部外傷を始めとして長期人工呼吸管理となり，気管切開術を要する患者が多く存在する。気管切開術は通常第2–4気管輪での開窓が推奨されているが，重症患者では多彩な既往症や生活習慣病を背景に有する者が多く，肥満・短頸・喉頭低位・頸部進展不良・腕頭動脈/総頸動脈走行異常・甲状腺疾患・頸部手術後などの理由で，通常の位置での気管切開が困難な症例や，気管切開後狭窄やカニューレ交換困難により既存と別の部位での気管切開が必要な場合が存在する。そのような症例では，2007年に耳鼻科医である鹿野らにより提唱された輪状軟骨開窓術が有用である。この術式は皮膚と気管を最短距離で到達することができ，また気管到達までに重要構造物がなく，甲状腺の操作も不要であるため，出血などの致命的合併症を極力回避することができる。我々救急医・集中治療医にとっても確実な気道確保の手段の1つとして考慮すべき手技と考える。
COVID–19の第1波への対応についてのJAAM全国調査(JAAM nationwide survey on the response to the first wave of COVID–19 in Japan)
Authors: (Jun Oda) 織田 順 , (Takashi Muguruma) 六車 崇 , (Shigenari Matsuyama) 松山 重成 , (Seizan Tanabe) 田邉 晴山 , (Tetsuro Nishimura) 西村 哲郎 , (Yoko Sugawara) 菅原 洋子 , (Shinji Ogura) 小倉 真治 
Published: April 2022

要旨【目的】本邦における新型コロナウイルス感染症（COVID–19）の第1波における医療スタッフ・設備・病床スペースの受け入れ能力と患者転帰を調査して明らかにすることを目的とした。【対象と方法】日本救急医学会救急科専門医指定施設を対象に，2020年5月末時点での調査を行い，回答を得た180病院（102,578床）のデータを解析した。【結果】COVID–19 による入院患者 4,938 例が解析された。1,100例の重症COVID–19入院患者のうち138例が死亡し，112例は入院中であった。重症 COVID–19 の擬似症例は 4,852例で，後になって感染例でないことが確認された。27病院（180病院中の15%）が集中治療室（ICU）をCOVID–19重症患者専用ユニットに変更し，107病院（59%）が重症COVID–19患者と非COVID–19患者の両方を同じICUで管理しなければならなかった。ICUへの入室制限は，前者27病院のうち1病院，後者107病院のうち21病院で発生した。個人用保護具については，N95マスクの不足が最も深刻な問題であった。ICU のベッド占有が高まる要因として重症度（42%），回復したが退室できない患者（28%），重症患者の経過が長いこと（36%），隔離解除基準の不明確さ（34%）などが挙げられた。救急科専門医の多くは地域の行政機関をアドバイザーやボランティアのコーディネーターとして支援していた。【結論】本研究におけるCOVID–19の死亡率は，全入院患者の4.1%，重症患者の12.5%であった。COVID–19専用ICUを構築した病院では，より多くの重症COVID–19患者に対応しておりICU入室制限率も低かったことから，隔離解除や一般病棟移動基準の明確化とともに次のパンデミック時の戦略として有用である可能性がある。
病院前救護活動における小児外傷患者に対する医療資機材の装備状況：全国調査(Prehospital medical equipment for care of pediatric injury patients in Japanese ambulances: a nationwide survey)
Authors: (Chiaki Toida) 問田 千晶 , (Takashi Muguruma) 六車 崇 
Published: April 2022

要旨【目的】病院前救護活動における小児外傷患者に対する医療資機材の装備状況を調査すること。【対象】2019年，全国728消防本部の救急責任者に対しアンケート調査を実施した。病院前救護における小児外傷患者に対する小児用医療資機材の配備状況を，資機材の種類とサイズをもとに調査した。0～14歳の小児傷病者の対応に必要な全サイズの医療資機材を装備している場合を完全版小児セットと定義した。【結果】599消防本部から回答を得た（回答率82%）。596本部（99.5%）が小児用資機材を配備していると回答した。一方で，完全版小児セットの装備率は，血圧計カフで5%，経鼻エアウェイ1%，経口エアウェイ7%，喉頭鏡6%，上気道デバイス13%，気管挿管チューブ，バッグバルブマスク23%と極めて低かった。さらに，今回調査した14種類の医療資機材のすべてにおいて完全版小児セットを装備していた消防本部はなかった。【結語】ほぼすべての消防本部が小児用資機材は装備していると回答したが，全年齢層の小児外傷患者に対して病院前救護を実施するため必要な小児用医療資機材の装備は不十分であった。