Performance of public utilities: evaluation through simulation
Authors: Despatin Jane , Nakhla Michel , Wable Éric , Auroy Yves 
Published: May 2022

La notion de performance publique, issue du « New Public Management », consiste à transformer la notion de performance, développée dans le secteur privé, pour pouvoir l’appliquer aux organisations publiques. Elle nécessite d’évaluer les besoins couverts par l’organisation (le service public rendu) et le rapport valeur – coût de cette organisation (Lorino, 1999). L’évaluation pratique de la performance publique est complexe à cause de la variété des activités de service public et des nombreux facteurs influant sur la condition des populations (Keating, 2001 ;Wargo, 1995). Or, les actions dont les effets ne sont pas ou difficilement mesurables ont de forts risques de ne pas être mises en œuvre comme l’a montré l’OCDE en 2001 (Keating, 2001). Dans ce cadre, les outils de gestion, « dispositifs formalisés qui permettent l’action organisée » (David, 1996, p. 10), peuvent permettre de tendre vers une évaluation de la performance des services publics au-delà de la simple justification des dépenses qui a longtemps prévalue (Dreveton, 2008). Cependant, la mise en œuvre des outils de gestion dans les organisations publiques se heurte à des obstacles structurels ou liés aux acteurs (Bartoli, 2006). La question de l’évaluation de la performance des services publics demeure donc problématique. Comment évaluer la performance de nos services publics ? Quel rôle les outils de gestion peuvent-ils tenir dans cette évaluation ? Afin d’apporter une réponse concrète à ces questions, le présent article s’appuie sur l’étude des hôpitaux d’instruction des armées français (HIA) épinglés récemment pour leur faible performance économique par la Cour des Comptes. Ces hôpitaux sont une des composantes du Service de Santé des Armées (SSA) qui a pour mission de soutenir les forces armées françaises sur les terrains d’opération à l’étranger comme sur le territoire national. Les hôpitaux militaires situés sur le territoire national permettent d’assurer la formation des personnels médicaux et soignants militaires ainsi que le soin de la communauté de défense en France comme en mission à l’étranger lors des Opérations Extérieures (OPEX). Les activités au profit de la défense nationale (formation et soins des militaires) constituent la mission de service public du SSA. Cependant, l’efficience des hôpitaux militaires est conditionnée par leur contribution à la santé publique qui représente une part importante de l’activité de soins des hôpitaux et les revenus qui y sont liés. Les évaluations de la performance des hôpitaux militaires, réalisées par la Cour des Comptes, font état d’une performance bien inférieure à ceux de leurs homologues civils. Les indicateurs de performances utilisés permettent-ils une évaluation de l’ensemble des missions de service public de ces hôpitaux ? Les HIA constituent un cas extrême puisqu’ils ont une double contribution au service public : contribution à la défense nationale et à la santé publique. Cette particularité permet de mettre en exergue le périmètre souvent limité de l’évaluation de la performance publique ainsi que la difficulté à mesurer l’impact de l’utilisation des ressources sur les besoins des bénéficiaires. Or, il est possible d’étudier les processus créateurs de valeurs pour cerner l’efficience d’une organisation publique comme cela se fait dans l’entreprise publique (Lorino, 1999). C’est sur cette idée que nous avons décidé de travailler dans la présente étude afin de mettre en avant les biais des indicateurs actuels de la performance hospitalière et de proposer des méthodes pour les surmonter. La simulation est une méthode courante d’amélioration de l’organisation des hôpitaux et en particulier du bloc opératoire : optimisation de l’ordonnancement des opérations (Dexter, Macario et O’Neill, 2000 ; Dexter et Traub, 2002) et de la planification des ressources humaines au bloc opératoire (Tucker et al. , 1999 ; Ramis, Palma et Baesler, 2001 ; Guerriero et Guido, 2011). Nous réalisons donc un modèle de simulation afin de comprendre le fonctionnement de l’hôpital et d’analyser le processus de réalisation de ses différentes missions. À l’aide d’une simulation du processus chirurgical dans les hôpitaux militaires, nous montrons que la réalisation de certaines missions de défense impacte négativement les indicateurs de performance actuels : les taux d’occupation des lits et salles de blocs opératoires, le nombre moyen de patients traités par médecin et le coût moyen du cas traité. Cependant, ces missions de défense contribuent au service public directement (santé des militaires engagés) et indirectement (préservation de la capacité de défense de l’armée). La simulation met donc en avant la distorsion de la perception de la performance induite par l’utilisation d’indicateurs incomplets. La simulation permet également de créer de nouveaux indicateurs de performance qui sont adaptés à l’organisation étudiée. Ils tiennent compte de l’ensemble de ses missions et de ses ressources. La création de tels indicateurs a été associée à une capacité accrue à piloter les organisations publiques (Aldrin et Choffel, 2015). Les outils de gestion, à l’image de la simulation des processus de production, peuvent donc permettre de pallier certaines limites des indicateurs de performance existants pour les organisations publiques. Ces indicateurs peuvent ensuite évoluer pour devenir des outils d’aide à la décision, support de l’accroissement de la performance économique des organisations publiques et, au sens plus large, de leur performance publique. En conclusion, le cas des hôpitaux militaires, permet de confirmer les limites des indicateurs de contrôle de la performance publique, élément clés de la nouvelle gestion publique. Notre approche par la simulation permet de développer des indicateurs de contrôle et de pilotage des organisations publiques aux missions variées. Par la mise en lumière des conséquences des choix politiques sur la réalisation de chacune de ces activités, elle peut constituer une aide à la décision précieuse. Nous proposons donc de considérer la simulation comme un levier pour améliorer la mesure de la performance économique et accroître la performance publique. Nous concluons cet article en questionnant le rôle de la simulation dans les tendances managériales qui émergent dans la littérature : valeur publique, pragmatisme et coopération.