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たこつぼ型心筋症とrefeeding syndromeを併発し，2度の心停止を来した神経性食思不振症の1例(A case of two episodes of cardiopulmonary arrest caused by anorexia nervosa complicated with Takotsubo cardiomyopathy and refeeding syndrome)
Authors: (Kazunobu Norimoto) 則本 和伸 , (Tomoro Watanabe) 渡邉 知朗 , (Yasuyuki Kawai) 川井 廉之 , (Tadahiko Seki) 関 匡彦 , (Hidetada Fukushima) 福島 英賢 , (Masayuki Fujioka) 藤岡 政行 , (Kazuo Okuchi) 奥地 一夫 
Published: April 2022

要旨症例は22歳の女性。18歳頃から過食，嘔吐，極端なカロリー制限を繰り返していた。2か月前より1日300kcal以下にカロリーを制限し，意識障害を来して近医を救急受診した。低血糖を指摘され，ブドウ糖を投与された。翌日再度意識障害を来して同院を受診し，受診後心室細動に至ったが，心拍再開後当院に転院となった。来院時BMI 13.2kg/m2と著しく低下しており，心エコー検査上びまん性の壁運動低下を認めた。心電図上QTcは0.51秒と延長しており，その原因は心停止の影響もしくは神経性食思不振症（anorexia nervosa: AN）に伴うものと考えられた。来院同日，ICU入室後の心エコー検査では心基部の過収縮および心尖部の無収縮を認めた。第2病日再度心停止（pulseless electrical activity: PEA）となり，心肺蘇生法により心拍再開したが，血糖値は13mg/dLと低値であった。心血管造影上冠動脈に有意な狭窄はなかったが，左室造影にて心基部の過収縮と心尖部の無収縮を認め，たこつぼ型心筋症と診断した。その後，低血糖を防ぐために徐々に投与カロリーを増量したが，第4病日より低リン血症，汎血球減少を認め，refeeding syndrome（RS）と考えられる病態となったものの治療経過は良好で，第44病日当院精神科に転科した。ANにたこつぼ型心筋症が併発する要因として，低血糖が指摘されており，本症例も低血糖が誘因であったと思われる。また低血糖を来したことにより，投与カロリーを増量せざるを得ず，リンの投与が遅れたことがRSを生じた原因として考えられた。本症例の2回の心停止の原因は経過や検査所見より，QT延長やたこつぼ型心筋症などが関連した可能性が考えられた。ANに低血糖が生じた際には，たこつぼ型心筋症による循環不全および糖負荷によるRSの発症に十分に留意する必要がある。
ピラニカ中毒の1救命例(A case of survival following Pyranika (R) poisoning)
Authors: (Takeo Matsuyoshi) 松吉 健夫 , (Takaaki Watanabe) 渡邉 隆明 , (Nobuo Sasaki) 佐々木 庸郎 , (Kazumasa Yamaguchi) 山口 和将 , (Naoki Kojima) 小島 直樹 , (Hiroshi Inagawa) 稲川 博司 , (Yasusei Okada) 岡田 保誠 
Published: April 2022

要旨農薬の一つであるピラニカを服用し，重篤な乳酸アシドーシスおよび呼吸不全を来したものの，救命できた1例を経験したため報告する。症例は24歳男性，自殺目的にピラニカ50mLを服用し，1時間後に救急搬送された。来院時意識障害，著しい乳酸アシドーシスを認め，気管挿管のうえで胃洗浄，活性炭投与を行った。入院後に活性炭吸着療法，持続的血液濾過透析を含む集学的治療を行ったところ，乳酸アシドーシスは軽快し，循環不全に陥ることはなかった。また，入院後に血性泡沫痰が出現し，酸素化が悪化したことから肺水腫が疑われたが，心機能が良く，過剰輸液が否定的であったことから非心原性肺水腫と考えた。人工呼吸管理にて9時間程度で酸素化は改善した。服用36時間後に気管チューブを抜去し，第8病日に後遺症なく退院した。ピラニカは，テブフェンピラドを主成分とし，他にナフタレンや界面活性剤を含んでいる。テブフェンピラドのミトコンドリア機能障害によって，乳酸アシドーシスを呈するとされ，循環不全や呼吸停止によって死亡した症例が報告されている。治療として確立されたものはない。本症例でも重篤な乳酸アシドーシスを来したが，乳酸アシドーシスの発生に遅れて呼吸不全を来したことが特徴的であった。ピラニカ中毒では，重篤な乳酸アシドーシスのみならず，致命的な呼吸不全を来す可能性があり，服用早期の積極的な呼吸管理の重要性が示唆された。
歯科治療を契機に気道狭窄を伴う深頸部・喉頭気腫および縦隔気腫が生じた1例(A case of cervical and laryngo emphysema with airway narrowing and pneumomediastinum following dental treatment)
Authors: (Tomoki Ishikawa) 石川 友規 , (Satoru Oku) 奥 格 , (Mizue Ishii) 石井 瑞恵 , (Hiroyuki Kobayashi) 小林 浩之 , (Takeshi Mikane) 實金 健 , (Tomihiro Fukushima) 福島 臣啓 , (Hiroaki Tokioka) 時岡 宏明 
Published: April 2022

要旨歯科治療後に皮下気腫や縦隔気腫を発症した報告は多くみられる。しかし，進行する呼吸困難を呈した報告はない。今回，歯科治療を契機に気道狭窄を伴う深頸部・喉頭気腫が生じ，気道確保を要した1例を報告する。症例は30歳男性。歯科で左下顎智歯水平埋伏歯の分割抜歯のためエアタービンを使用した際，皮下気腫と呼吸困難が出現した。処置を中止し，自宅にて経過をみていたが，徐々に呼吸困難が増悪するため，処置から6時間後に当院を受診した。来院時，左下顎から頸部に広がる皮下気腫を認めた。CT検査で左下顎の粘膜下，両側頸部深部組織，左鎖骨上・喉頭蓋谷の粘膜，縦隔まで広がる広範囲の気腫を認めた。気腫による上気道狭窄が疑われ，気道確保目的に気管挿管，人工呼吸管理を行った。皮下気腫と縦隔気腫は翌日には改善傾向となり，リークを確認して抜管した。入院3日目には独歩退院となった。歯科治療後に呼吸困難を呈した患者では気腫の拡大による上気道狭窄が増悪し，本症例のように気管挿管による気道確保を必要とする場合もあるため，CT検査も活用しながら適切な気道管理を行うことが重要である。
搬入時心停止を来すも救命し得た非クロストリジウム性ガス壊疽症の1例(A case of survival after cardiac arrest caused by non–clostridial gas gangrene)
Authors: (Rise Akimaru) 秋丸 理世 , (Gaku Takahashi) 高橋 学 , (Shigenori Kan) 菅 重典 , (Yoriko Ishibe) 石部 頼子 , (Takayuki Masuda) 増田 卓之 , (Maria Nonoguchi) 野々口 マリア , (Yoshihiro Inoue) 井上 義博 
Published: April 2022

要旨　近年糖尿病に合併したガス壊疽が散見される。今回糖尿病に非クロストリジウム性ガス壊疽を合併し，敗血症性ショックから心停止を来すも救命し得た症例を経験したので報告する。症例は44歳の男性。既往歴は高血圧症，糖尿病（週3回維持透析）。約1か月半前より右第5趾壊疽のため近医形成外科に入院中であったが，壊疽および感染が進行し敗血症性ショックを呈したため当院搬送となった。右下肢ガス壊疽による敗血症性ショックと診断し，大量輸液とともに昇圧剤，抗菌薬，γ–グロブリン製剤を投与した。外来処置中に一時心停止となり蘇生を開始した。手術室への搬送は困難と考え救急外来にて膝関節離断を行い，同時に血液浄化療法を施行した。第1病日よりDICを呈しAT–III製剤，ガベキサートメシル酸塩を併用した。ショックからの離脱を待ち右股関節離断術を施行し，創部は開放創とし処置を継続した。局所陰圧閉鎖療法を行い，後日植皮術を施行した。本症例は搬送後早期より嫌気性菌や混合感染を念頭に置いた化学療法，血液浄化療法，外科処置を行うことにより救命が可能であった。近年ガス壊疽に対しては抗菌薬投与やデブリードマンなどにより患肢温存が可能との報告もあるが，本症例のように感染が広範に及ぶ場合や全身状態の悪化した例では早期より患肢切断を含め包括的な治療が必要であると考えられた。
グロリオサの球根を自殺目的に摂取し死亡したコルヒチン中毒の1例(A colchicine poisoning due to ingesting of Gloriosa bulbs for attempting suicide: a case report)
Authors: (Yusuke Kuwahara) 桑原 佑典 , (Woo Jin Joo) 朱 祐珍 , (Akira Korenaga) 是永 章 , (Eri Uemura) 上村 恵理 , (Ryutaro Seo) 瀬尾 龍太郎 , (Koichi Ariyoshi) 有吉 孝一 
Published: April 2022

要旨　グロリオサはコルヒチンを含有する観賞用植物であり，その球根は園芸店などで広く市販されている。誤食による死亡例の報告はあるが，本邦での自殺目的に摂食した報告はない。今回，グロリオサの球根を大量に摂取し自殺した症例を経験した。症例は34歳の女性で基礎疾患に統合失調症がある。意識障害のため当院へ搬送された。精神疾患に対する処方薬による急性薬物中毒と考え，意識障害と呼吸不全に対して気管挿管し緊急入院とした。保存的加療を継続したが呼吸不全・乳酸アシドーシスが進行した。来院15時間後に，自宅内で大量のグロリオサの球根が発見され，球根の大量摂取によるコルヒチン中毒と診断した。特異的な治療はなく保存的加療を続けたが呼吸不全のため来院30時間後に永眠した。死因身元調査法に則り解剖され，消化管内に大量の球根が残存していた。後日，患者より家族宛に遺書が届いた。グロリオサは容易に入手し致死量を摂取できるため，今後本邦でも自他殺に用いられる可能性がある。その診断は容易でなく特異的治療法はないが，内視鏡的除去は中毒物質が不明な場合や大量に胃内に残存している場合には有効な可能性がある。
救急外来のデータを標準コード化し，業務の効率改善と簡便なデータ解析を両立した電子システムの開発とその評価(Development and evaluation of computer system that enables emergency department efficiency improvement and collection of coded data during normal clinical workflow)
Authors: (Tomohiro Sonoo) 園生 智弘 , (Hiromu Naraba) 奈良場 啓 , (Hideki Hashimoto) 橋本 英樹 , (Kensuke Nakamura) 中村 謙介 , (Naoto Morimura) 森村 尚登 
Published: April 2022

要旨【目的】救急外来での情報技術（IT）導入による効果が期待されているが，現場業務との親和性が高くないと業務効率を低下させる恐れがある。救急外来での業務遂行を効率化しつつ，臨床研究および医療の質の向上のためのコード化医療データを蓄積可能なITシステムを開発導入し，その有用性につき評価した。【対象】Filemaker ProにてUIを整備し，カルテ記載支援や患者情報の一覧表示が可能で，かつ自動コード化技術により標準化されたデータが蓄積されるシステムを開発した。1か月間のシステム使用後に使用者を対象として質問紙調査を行った。【結果】システム総合評価は10点中7.2点であり，初期研修医の評価がとくに高かった。業務の効率化に直接役立つ機能が評価され，具体的には「患者情報の共有や検索に役立つ｣｢情報収集時のチェックリストとして機能しつつカルテ作成時間の短縮につながる」という評価が得られた。音声入力やスマートフォンの活用が今後の期待として挙がった。【結語】本システムは業務効率化を実現し，広く現場に受け入れられた。結果として現在の電子カルテよりも標準化されたデータの蓄積，あらゆる検索軸での患者データ検索，既往歴などの時系列情報の引き継ぎなどが可能になった。救急医療現場で役立つITシステム開発には臨床・研究・開発の3者の視点を融合したシステム開発マネジメントが必須である。
重篤なショック，多臓器不全を呈し救命し得なかった重症型デングの1例(A fatal case of severe dengue infection complicated by refractory shock and multiple organ failure)
Authors: (Shinsuke Endo) 遠藤 真佑 , (Satoru Yoshida) 吉田 暁 , (Ken Kumagai) 熊谷 謙 , (Yasuo Hirose) 廣瀬 保夫 , (Daisuke Kondo) 近藤 大介 , (Takafumi Tetsuka) 手塚 貴文 , (Hiroki Tsukada) 塚田 弘樹 
Published: April 2022

要旨　デング熱は主に熱帯・亜熱帯で蚊に媒介される感染症で，世界的に増加傾向である。国内での報告例の多くは旅行者が現地で感染したもので，重症例・死亡例は少ない。我々はデング感染症の重症例を経験した。症例は30代の女性。成人するまではフィリピンで生活していた。2016年6月，フィリピンへの帰省中に腹部症状を発症，滞在地の医療機関を受診し内服薬が処方された。その2日後に日本へ帰国，帰国の翌日に当院を受診したときには，重篤なショック状態，多臓器不全の状態であった。集中治療を行ったが，血漿漏出と活動性出血による高度循環不全と非心原性肺水腫で呼吸・循環の管理に難渋し，急性肝不全，急性腎不全は改善の兆しをみせなかった。治療の甲斐なく，第6病日に死亡した。本症例の経験より，高度に重症化したデング熱の治療は極めて困難であり，重症化を防ぐための適切なフォローと早期の治療介入が重要であることを痛感させられた。本邦においても，デング熱の診療機会はさらに増加していくことが懸念され，本症例の経過は貴重な示唆に富むと思われ報告する。
がん終末期患者におけるDNARの意思表示と救急搬送の実態(DNAR order in end–of–life cancer patients and the actual state of emergency transportation)
Authors: (Masayo Sugiura) 杉浦 真沙代 , (Syusaku Ohira) 太平 周作 , (Takaya Tanaka) 田中 孝也 
Published: April 2022

要旨【目的】当院の救命救急センターは，がん診療連携拠点病院であるために，がん終末期患者も多く診療する。なかにはdo not attempt resuscitation（以下，DNAR）と意思表示があるにも関わらず，蘇生処置を行い搬送されてくることもある。今回その実態を明らかにした。【対象】2012年4月1日から2016年3月31日までに当院救命救急センターに搬送されたcardiopulmonary arrest（以下，CPA）患者は700例で，かかりつけ医があり，かつ内因性疾患によりCPAとなった患者数は244例であった。そのうち，がん終末期患者50例を後方視的に検討した。【結果】カルテ上にDNARの意思表示があったものは28例（在宅患者23例，施設入所患者5例）であり，患者は全例CPRを行いながら搬送された。社会復帰症例はなく，全例死亡退院であった。CPA患者でも搬送依頼をされれば，医療者は懸命な蘇生処置を行う。しかし，生前から患者自身がDNARの意思表明をしている場合，その行為は患者の意に反し患者の尊厳・権利を無視した医療となる。医療者は患者の意思を尊重し，自然な看取りを実現させる努力を行う必要がある。それには，患者側と医療者で看取りについて協議を行い，心肺停止時には望まない救急搬送を行わないよう，施設や在宅医と合意を得るべきである。【結語】今回，DNARの意思表示をしている，がん終末期患者の当院救命救急センターへのCPA救急搬送の実態を調査した。患者の意思が尊重されているとは言い難い結果であった。
ガス供給と電源容量の問題が解決されhigh flow nasal cannula呼吸補助下に施設間陸路搬送した1例(A case of interhospital ground transport with a high flow nasal cannula for respiratory support enabled by the resolution of gas and power supply capacity problems)
Authors: (Hiroshi Fukumasa) 福政 宏司 , (Satoshi Tsuji) 辻 聡 
Published: April 2022

要旨High flow nasal cannula（HFNC）療法は様々な医療場面での使用が増加しているが，HFNCを用いた施設間搬送の報告は少ない。これまで当院では，HFNCシステムへの酸素・混合ガス供給とドクターカーの電源容量の問題によりHFNC呼吸補助下の施設間陸路搬送が実施できなかった。しかし，新たなHFNCシステムの導入と，ドクターカーの電源容量増加と補助電源の確保により，HFNCを用いた施設間搬送が可能となった。今回，我々はHFNC呼吸補助下に施設間陸路搬送した症例を経験したので報告する。症例は11か月の男児。Respiratory syncytial virus（RSV）細気管支炎による急性呼吸不全のため当院へ転院し，pediatric intensive care unit（PICU）でHFNC療法が導入された。その後症状が軽快しHFNC呼吸補助下に医療機関へ転院搬送となった。搬送中，呼吸状態の悪化や重篤な副作用を認めず，安全に搬送が行われた。搬送にHFNCを用いる場合，デバイスによっては呼吸器設定に限界があること，屋外使用時はデバイスへの外気温の影響を考慮すること，および複数の医療機器を同時に使用する場合の総電源容量と搬送車両の電源容量を把握するなど留意すべき点がある。今後，症例を蓄積し施設間搬送におけるHFNC療法の安全性と有効性を評価する必要がある。
交通事故で救急搬送されたKounis症候群を疑われた1例(A case of suspected Kounis syndrome carried emergency in a traffic accident)
Authors: (Takayuki Taira) 平良 隆行 , (Naoki Sakota) 迫田 直樹 , (Yoshihide Nakagawa) 中川 儀英 , (Sadaki Inokuchi) 猪口 貞樹 
Published: April 2022

要旨　今回，ケナコルトA®によるアナフィラキシーショック，Kounis症候群が疑われた交通事故の1例を経験した。症例は61歳の男性，交通事故で当院へ搬送された。救急隊接触時，12誘導心電図第III誘導でST上昇を認めた。来院時意識レベルJapan coma scale（以下JCS）10，収縮期血圧70mmHg（触診），冷汗・胸痛を認めた。身体所見で両下腿膨疹あり，心電図I，aVLのST上昇，V3～V6のST低下あり，胸腹部エコーで異常所見なく心エコーで左心室壁運動は保たれていた。急速輸液で収縮期血圧120mmHgまで上昇した。頭部・胸腹部造影CTで異常所見はなく，心電図変化，胸痛より急性冠動脈症候群を疑い，冠動脈造影を行ったが有意狭窄はなかった。冠動脈造影検査後，病歴を確認したところ運転前にケナコルトA®を投与され，意識消失し事故に至ったと判明した。以上から薬剤投与後のアナフィラキシーショックと診断したがKounis症候群も疑われた症例であった。診断後，ヒスタミン薬を投与し入院，2日後に膨疹は消失し，心電図も変化はなく，意識障害も改善し第4病日に退院した。アナフィラキシーと心電図変化を伴う傷病者を診察する場合は，Kounis症候群も考慮し治療に当たる必要がある。
救命救急センターを併設する北米型ERに救急搬送された意識障害患者の検討(Characteristics of patients with consciousness disorders presenting to an emergency department in a Japanese community hospital)
Authors: (Norifumi Matsuda) 松田 律史 , (Tatsuya Hayakawa) 早川 達也 
Published: April 2022

要旨【目的】本邦の北米型ERにおける意識障害患者の疫学的特徴を明らかにする。【対象】2013年4月から2015年3月までの2年間で聖隷三方原病院救命救急センターに救急搬送された，もしくは，walk–inで来院し入院加療を要した，16歳以上の意識障害症例を対象とし，原因疾患・転帰について検討した。【結果】意識障害患者は全成人救急搬送患者の13%を占めた。高齢群では神経系疾患が31%，内分泌・栄養・代謝疾患が20%，損傷・中毒・その他の外因の影響が15%であった。若年群では精神および行動の障害が35%，神経系疾患が24%，損傷・中毒・その他の外因の影響が23%と続いた。救急外来で診断確定できなかった全症例で，入院後の予期せぬ死亡は認めなかった。またwalk–inから入院した意識障害の症例は198例であり，若年者・高齢者ともに救急搬送患者における原因疾患の分布と大差はなかった。【結論】北米型ERを運営する市中病院救命救急センターに救急搬送された意識障害患者の原因病態は高齢群・若年群で異なる分布を呈したが，両者ともに救急外来での十分な検索で診断不明の症例において生命予後は比較的良好であった。
異食症患者の虫垂異物による急性虫垂炎の1例(Acute appendicitis secondary to a foreign body swallowed by a patient with pica: a case report)
Authors: (Hiroyuki Sakata) 坂田 寛之 , (Takashi Kawai) 河合 毅 , (Yuma Fukumoto) 福本 侑麻 , (Tetsuji Nobuhisa) 信久 徹治 , (Yusuke Matsumoto) 松本 祐介 , (Kyohei Kai) 甲斐 恭平 , (Shizou Sato) 佐藤 四三 
Published: April 2022

要旨　症例は50歳の男性。既往歴に知的障害，自閉症，異食症があり意思疎通が困難である。嘔吐，発熱を主訴に転院前日にイレウスの診断で前医に入院した。保存的治療で改善が見られず，CTで回盲部付近に高吸収域を認め，異物による閉塞性イレウスと診断され当院転院となった。同日，開腹下でイレウス解除術を行った。術中所見で虫垂異物（ファスナー）による膿瘍形成性穿孔性虫垂炎・癒着性イレウスと診断し，虫垂切除・膿瘍ドレナージ術を行った。異食症患者の虫垂異物による急性虫垂炎は極めて少なく術前診断も困難であったため報告する。
危険ドラッグ（α–pyrrolidinohexiophenone）の経直腸投与により多臓器不全となった1例(Multiple organ failure associated with the rectal use of α–pyrrolidinohexiophenone (α–PHP): a case report)
Authors: (Shutaro Isokawa) 磯川 修太郎 , (Norio Otani) 大谷 典生 , (Nozomi Toya) 遠矢 希 , (Shinichi Ishimatsu) 石松 伸一 
Published: April 2022

要旨　2011年頃より本邦では多くの危険ドラッグ中毒患者が発生し，救急医療機関へ搬送された。今回，合成カチノンであるα–pyrrolidinohexiophenone（α–PHP）の経直腸投与により，多臓器不全を呈した1例を経験した。症例は35歳の男性。来院1週間前より，自慰行為の際にリキッドタイプの危険ドラッグを頻回に経直腸的に使用するようになった。来院当日に自宅マンション内でドアや浴室のガラスを破壊するなどの興奮・錯乱状態となったため救急搬送となった。来院時，瞳孔散大，高体温，高血圧，頻拍，興奮，発汗などの交感神経作動性の症状を認め，血液検査では急性腎障害，肝障害，播種性血管内凝固症候群，横紋筋融解症を認めた。挿管・人工呼吸管理，血液透析を要したが，第21病日には透析から離脱し，第30病日に後遺症なく独歩退院となった。入院時に採取した血液からは合成カチノンであるα–PHPが検出され，α–PHP中毒との確定診断に至った。本邦では危険ドラッグの規制強化後2014年末頃より，医療機関への危険ドラッグ中毒患者搬送数は激減しているが，覚醒剤と同様にアンダーグラウンド化していると考えられ，交感神経作動性トキシドロームの患者を診療した際は，合成カチノン系の危険ドラッグ中毒を鑑別に挙げる必要がある。
救急集中治療の終末期方針検討における多職種倫理カンファレンスの現状とクオリティーコントロール(Current situation and quality control from an inter–professional ethics conference on terminal policy discussions for acute disease and intensive care)
Authors: (Hiroyuki Inoue) 井上 弘行 , (Saori Muranaka) 村中 沙織 , (Ryoko Kyan) 喜屋武 玲子 , (Keigo Sawamoto) 沢本 圭悟 , (Shuji Uemura) 上村 修二 , (Keisuke Harada) 原田 敬介 , (Eichi Narimatsu) 成松 英智 
Published: April 2022

要旨【目的】救急集中治療の人生の最終段階（以下，終末期）における方針決定は倫理問題を抱えやすい。理由は突然発症し情報と時間的猶予が少ない，生命維持装置を駆使するため急性期と終末期の境界が不明瞭，意識障害などで患者が意向を示せないなどである。そのため当センターでは多職種倫理カンファレンス（inter–professional ethics conference: IPEC）を開催し，問題解決に取り組んできた。これまでに実施したIPECの内容を検証し，その有用性と課題を検討した。【対象】2016年1月1日から2018年3月31日の27か月間にIPECを行った39例。患者背景，IPEC開催日，検討メンバー，終末期の判断率，意思決定の方法，方針決定日と内容，転帰等を算出した。【結果】IPECは必要性が判断されるとほぼ同日のうちに開催された。初回のIPECで方向性が示されたのは77%であり，その後の患者家族との合意形成の過程で衝突がみられたケースはなかった。【結語】救急集中治療の現場では患者の状態変化が速く，方針決定には機動性と迅速性を要するため，IPECによる方針検討は有用であった。一方でその検討プロセスには質を確保することも重要であり，IPEC議事録兼進行マニュアルや意思決定能力評価シートといった標準化ツールなどによるクオリティーコントロールの可能性が示唆された。
ダビガトラン内服中に生じた広範囲結腸粘膜下出血により結腸亜全摘を余儀なくされた1例(A case of subtotal colectomy caused by dabigatran–associated extensive intramural hemorrhage of the colon)
Authors: (Naoki Moriyama) 森山 直紀 , (Yoshiki Tohma) 当麻 美樹 , (Taro Kawashima) 川嶋 太郎 , (Chika Kunishige) 國重 千佳 , (Yuichiro Ono) 小野 雄一郎 , (Akira Takahashi) 高橋 晃 , (Shigeru Sano) 佐野 秀 
Published: April 2022

要旨直接経口抗凝固薬内服中に広範囲結腸粘膜下出血を生じ結腸亜全摘を要した症例を経験した。症例は81歳の女性で非弁膜症性心房細動に対しダビガトランを内服していた。臍周囲間歇痛と嘔吐で発症し，約5時間後にショックとなり搬送された。搬入時，PT–INRが4.52，APTTは測定不能と高度の凝固異常があったが，腎機能は正常であった。汎発性腹膜炎と診断し緊急開腹術を施行したが，凝固障害のため，結腸亜全摘術後の出血部にガーゼパッキングを行いopen abdomen managementとした。ダビガトランの作用が消失するまでの72時間にわたり凝固障害が持続し，出血制御に難渋した。ダビガトラン特異的中和剤であるイダルシズマブの認可前であったため，凝固異常に対し大量輸血で対処せざるを得なかった。72時間以降，凝固能は急速に改善し，第44病日に軽快転院となった。病理組織検査では，結腸のほぼ全域に粘膜下出血と，粘膜固有層から筋板下までの出血凝固壊死がみられた。経口抗凝固薬の消化器系合併症には消化管出血以外に壁内血腫の報告が散見される。その多くは限局性で保存治療によって軽快するが，本症例のように広範囲粘膜下出血より粘膜固有層・筋板下までの出血凝固壊死を生じて腸管切除を要した症例は極めてまれである。治療は凝固因子補充が主体だが，新たにイダルシズマブが認可されたため，今後はイダルシズマブが治療の第一選択となり得る。
熱中症発生即時登録全国調査報告Heatstroke FAX 2016・2017(Report of nationwide survey of immediate registration on the occurrence of heat related illness: Heatstroke FAX 2016 and 2017)
Authors: (Heatstroke Surveillance Committee of Japanese Association f 日本救急医学会熱中症に関する委員会 , (Masaharu Yagi) 八木 正晴 , (Keiki Shimizu) 清水 敬樹 , (Yasufumi Miyake) 三宅 康史 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行 
Published: April 2022

要旨日本救急医学会ではこれまで熱中症発生に関する調査を行ってきた。2016年と2017年に，熱中症による入院患者と外国人，身体障害者を対象として熱中症発生調査を行った。【目的】本邦における熱中症の発生について調査することである。【方法】全国の二次・三次救急指定病院を対象としてFaxによる即日登録によって行った。【対象】熱中症を主病名として入院した症例とした。同時に2020年に東京オリンピック・パラリンピック開催を踏まえて，外国人と身体障害者も対象とし調査を行った。【結果】登録施設数は，HSF 2016では163施設，HSF 2017では134施設であった。登録症例数は，それぞれ843例と713例であり，記載不備などを除外すると778例と626例となった。登録された身体障害者は，HSF 2016では37例，HSF 2017では20例であった。外国人は，それぞれ4例と2例という結果であった。両期間ともに男性が多く，年齢は11歳台と61歳以上にピークを認めた。高齢者では，屋内発生が屋外発生を上回っていた。重症度別では，III度が最も多く認められた。【考察】入院患者が対象のため，III度熱中症が多く認められた。男性に多く，11歳台の若年者と61歳以上の高齢者に多く，高齢者では屋内発生が多い点は過去の調査と同様の結果であった。身体障害者と外国人の調査については登録症例数が少なく今後の調査の課題となった。
ネーザルハイフロー施行により両側気胸を来した1例(A case of bilateral pneumothorax induced by nasal high–flow therapy)
Authors: (Masashi Kanazawa) 金澤 将史 , (Masaaki Takemoto) 竹本 正明 , (Tomonori Imamura) 今村 友典 , (Mamiko Sugimura) 杉村 真美子 , (Takaaki Nakano) 中野 貴明 , (Seijirou Sonoda) 園田 清次郎 , (Toshitaka Ito) 伊藤 敏孝 
Published: April 2022

要旨ネーザルハイフローセラピー（nasal high–flow therapy: 以下NHF）施行により両側気胸を来した稀な症例を経験した。症例は70歳代の男性，呼吸困難を主訴に前医を受診し胸部CT検査で両側肺炎および肺気腫の所見がみられた。既往歴は腹部大動脈瘤，肺炎，高血圧があった。1日30本を50年間の喫煙歴があった。前医入院後，抗菌薬投与および酸素療法として12L/minリザーバーマスク装着するも酸素化不良があり，NHFをFIO2 1.0・40L/minの条件で開始したところSpO2 95%まで上昇した。第4病日以降，FIO2 0.6・30L/minまで減量できたが第11病日に呼吸困難感が突然悪化し，両側気胸の診断で両胸に胸腔ドレーンを留置し，第12病日に対応不能のため当院に転院となった。右胸腔に2本，左胸腔に1本のドレーンを留置した。肺炎の再燃なく第17病日に抗菌薬投与を終了し，第18病日に左胸腔ドレーンを，第24病日および第30病日に右胸腔ドレーンを抜去したが，気胸の再発はなかった。NHFは呼吸不全患者に対し様々な生理学的効果を持つことから広く普及しつつある。本症例では重症肺炎の治癒過程における肺コンプライアンス低下を背景としてNHFの陽圧換気様効果により両側気胸を発症したと考えた。成人ではNHFで気胸となった報告は稀だが，NHFを行う際には気胸の合併に注意を要すると考えた。
水上ジェットスキー推進装置の高圧水流による直腸肛門損傷の1例(A case of anorectal injury caused by the high pressure propulsion system of a water jet ski)
Authors: (Kentaro Muranishi) 村西 謙太郎 , (Ryotaro Nagashima) 長島 亮太郎 , (Ryo Hokama) 外間 亮 , (Megumi Koie) 鯉江 めぐみ , (Mamiko Naito) 内藤 麻巳子 , (Shoko Nakagawa) 中川 丞子 , (Hiroyasu Ishikura) 石倉 宏恭 
Published: April 2022

要旨　症例は18歳の男性。水上ジェットスキー（水上バイク）の後方座席に乗船し，加速した際に後方へ落水した。直後より腹痛，肛門痛，持続的な下血を認め，救急搬送された。初診時の肛門診察では6時方向に肛門から直腸にかけて約4cmの裂創があり，肛門は弛緩し，肛門収縮は認められなかった。腹部造影CTで腹腔内遊離ガス像と直腸周囲に造影剤の漏出を認めた。以上から水上ジェットスキー推進装置より噴出した高圧水流による直腸肛門損傷と診断し，緊急開腹術により腸管縫合術，人工肛門造設術，腹腔内ドレナージを施行した。術後は敗血症性ショックに陥ったがPMX–DHP（polymyxin B immobilized fiber column direct hemoperfusion），CRRT（continuous renal replacement therapy）によりショックから離脱し，術後経過は良好であった。第18病日の経肛門超音波検査で内肛門括約筋の不全断裂を認めたが，肛門収縮は残存していた。退院後は肛門括約筋訓練を行い肛門機能は徐々に回復し，受傷9か月後に人工肛門閉鎖術を実施した。水上ジェットスキーの高圧水流による直腸肛門損傷は稀であるが，出血や腹膜炎からショックに陥る場合がある。好発年齢である若年者の肛門機能に重篤な後遺症を残す可能性もあるため，早期より病態把握や肛門機能の評価を実施しなければならない。
鈍的甲状腺外傷の保存的加療中に甲状腺クリーゼを呈した1例(A case of thyroid storm after blunt thyroid injury)
Authors: (Tomoya Hatano) 波多野 智哉 , (Masahiro Wakasugi) 若杉 雅浩 , (Kotaro Matsui) 松井 恒太郎 , (Hiroshi Okudera) 奥寺 敬 
Published: April 2022

要旨　鈍的甲状腺損傷は比較的稀な病態であり，その治療戦略は確立されていない。今回，我々は鈍的甲状腺損傷に対して保存的治療を選択したところ，経過中に甲状腺クリーゼを発症した症例を経験したので報告する。症例は24歳の男性。甲状腺疾患を指摘されたことはなく特記すべき既往歴なし。自動二輪車ハンドル外傷による頸部血腫のため救急搬送された。CTで甲状腺左葉損傷と血腫による軽度気管偏位を認めた。気道狭窄症状はなかったが反回神経麻痺による嗄声を認め，気管挿管による気道確保を行った。来院後血腫の増大は認めなかったため，手術介入は行わず保存的に経過観察の方針とした。第3病日に抜管したところ気道には問題なかったが，頻脈，高体温を呈すとともに不穏興奮状態に陥った。血液検査でfree triiodothyronine（FT3），free thyroxine（FT4）上昇およびthyroid stimulating hormone（TSH）低下があり甲状腺クリーゼと判断した。ステロイド，β遮断薬を投与し体温管理等の集中治療管理を行い，経過は良好であり第12病日に自宅退院した。頸部外傷では気道狭窄が問題となる血腫，血管損傷の程度により治療方針が決定されることが多いが，甲状腺外傷ではホルモン逸脱による甲状腺クリーゼ発症も念頭に置いて治療方針を決定する必要がある。
ハコフグの喫食によるパリトキシン様毒中毒から横紋筋融解症に至ったと思われる1例(Poisoning by a palytoxin–like substance from consuming Ostracion immaculatus resulting in rhabdomyolysis: a case report)
Authors: (Nobuyasu Matsukawa) 松川 展康 , (Haruka Maeda) 前田 遥 , (Norihiro Watanabe) 渡邉 紀博 , (Yukari Goto) 後藤 縁 , (Yoshimi Kitagawa) 北川 喜己 
Published: April 2022

要旨　パリトキシン様毒は，中毒症状として横紋筋融解症を起こすことが知られている。本邦では，1953年から2016年までに44件のパリトキシン様毒中毒の報告があるが，原因魚類の多くがアオブダイであり，ハコフグによる症例は少ない。さらにパリトキシン様毒中毒の発生場所は九州地方が多く，中部地方では非常に稀である。症例は65歳の男性。伊勢湾で釣ったハコフグを焼き，身を喫食してから，約9時間後に四肢・背部の疼痛が生じ，体動困難となったため，救急搬送された。臨床症状と，血液検査上creatine kinase（以下CK）の著明な上昇を認めたことから，ハコフグ喫食後の横紋筋融解症を疑い，輸液負荷による治療を開始した。CKは第3病日に最大値111,968U/Lを示し，以後速やかに低下した。臨床症状も改善を認め，歩行可能となったため，第8病日に退院とした。パリトキシンやパリトキシン様物質が，底生性渦鞭毛藻の一種から検出されたという報告があり，魚類の毒化の原因は，これらを食べ，毒が食物連鎖で蓄積されたためと指摘されている。これら渦鞭毛藻は，本来，熱帯や亜熱帯海域に生息するものであった。しかし，温帯海域である本邦において断続的に中毒例の報告があることから，パリトキシン様毒物質を保有する生物の生息域は，従来知られているものよりも広いのかもしれない。
誤嚥性肺炎後に生じた鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症の1例(Mineralocorticoid–responsive hyponatremia of the elderly secondary to aspiration pneumonia: a case report)
Authors: (Taku Sogabe) 曽我部 拓 , (Kenichiro Ishida) 石田 健一郎 , (Haruka Nakakura) 中倉 晴香 , (Mitsuhiro Noborio) 上尾 光弘 , (Yoshihiro Kinoshita) 木下 順弘 
Published: April 2022

要旨　67歳の男性。路上で倒れているところを発見され救急要請された。救急隊接触時はJCS I–3R，頚動脈触知可，脈拍 45/分，冷感が強く体温測定不可能であった。当院搬送時はGCS E4V2M5，血圧 69/45mmHg，脈拍53/分，膀胱温は27.1℃，血清Naは109mEq/Lであった。偶発性低体温症，低Na血症による意識障害で救命救急センターに入院となった。補正による血清Naの改善に伴い意識レベルも徐々に改善を認めた。しかし誤嚥性肺炎を合併したため人工呼吸管理が必要であった。人工呼吸管理中より再度低Na血症が進行した。経口，経静脈的にNaの補正を行ったが改善せず，第22病日には121mEq/Lまで低下した。低浸透圧血症，高浸透圧尿症，ADH高値，エコーにて体液過剰が否定的であることから鉱質コルチコイド反応性低Na血症と診断した。輸液負荷，塩分補充に対する反応に乏しかったことから鉱質コルチコイドの補充を追加した。ADHを経時的に測定し正常化したのを確認後に鉱質コルチコイドを漸減し，第78病日に中止した。その後は血清Na値の低下を来すことなく，リハビリ目的に転院した。高齢者はストレスに対する予備力が低下しているため電解質異常を合併しやすい。高齢者の低Na血症の診断において治療が異なるためSIADHとの鑑別が重要である。また血清Na正常化後も鉱質コルチコイドの長期投与が必要である。
突然の呼吸困難感を初発症状とした解離性胸部大動脈瘤：症例報告(Sudden trachea stenosis and respiratory failure by acute dissecting aneurysm: case report)
Authors: (Ema Toyokuni) 豊國 恵麻 , (Yohei Okada) 岡田 遥平 , (Asami Okada) 岡田 麻美 , (Yusuke Arai) 荒井 裕介 , (Ryoji Iiduka) 飯塚 亮二 
Published: April 2022

要旨　解離性胸部大動脈瘤は胸痛，背部痛などの疼痛症状のほか，嗄声や喘鳴を来すことがある。今回，上行・下行胸部大動脈瘤に挟まれた気管が解離性大動脈瘤の拡大により2方向より圧排され，切迫心停止に至るような重篤な気道狭窄，呼吸不全を呈した症例を経験した。突然の呼吸困難感において解離性胸部大動脈瘤も鑑別に挙げることは重要と考え報告する。症例は80歳代の女性で，来院2日前から息切れが生じ，前日に喘鳴が出現した。来院1時間前に突然呼吸困難感が出現し，救急要請となった。来院後，SpO2 50%，徐呼吸，徐脈となったため，気管挿管し，胸腹部造影CT検査によって偽腔開存型の上行大動脈の解離性大動脈瘤，下行大動脈の嚢状動脈瘤による気管の圧排と診断し，心臓血管外科にて，緊急で全弓部大動脈人工血管置換術を施行した。術後翌日のCT検査で気管支径の改善を認め，酸素化は徐々に改善し，術後34日で転院となった。術後半年のCT検査で気管支径はさらに改善を認めた。既報を参照すると，本症例のように急激な呼吸状態悪化を来した症例の共通点として，「両側からの圧排」，「大動脈瘤切迫破裂」が挙げられ，上行大動脈，下行大動脈の両者に瘤を有する患者や解離性大動脈瘤を有する患者では症状出現前の早期の手術が必要と考えられた。
体外式膜型人工肺と血液吸着療法が奏効した界面活性剤中毒に伴う急性呼吸促迫症候群の1例(A case of acute respiratory distress syndrome associated with surfactant poisoning successfully treated with extracorporeal membrane oxygenation and direct hemoperfusion)
Authors: (Yoshinori Honma) 本間 慶憲 , (Mineji Hayakawa) 早川 峰司 , (Akiko Tomita) 富田 明子 , (Keisuke Bandou) 坂東 敬介 , (Keisuke Sakurai) 櫻井 圭祐 , (Hisako Sageshima) 提嶋 久子 
Published: April 2022

要旨　症例は60歳の女性。自殺目的にジェルボール型洗濯洗剤を計3個摂取したが，嘔吐後から呼吸状態と意識レベルの悪化を伴い，血圧低下も呈するようになったため，当院へ搬送となった。摂取した洗剤には約9gの界面活性剤が含まれていた。来院時，リザーバーマスクで酸素8L/min投与下でSpO290%であった。泡沫状の水様痰が著明であったため気管挿管を実施した。胃洗浄および活性炭と下剤の投与を行った後に人工呼吸器管理となった。大量輸液を継続するも，循環不全が進行しノルアドレナリンも開始となった。その後も酸素化維持が困難となりveno–vnenous extracorporeal membrane oxygenation（VV–ECMO）を導入した。VV–ECMO導入後も血管透過性亢進による影響でVV–ECMO流量の安定化が得られず，大量輸液を要する状態が持続したため，活性炭カラムを用いた直接血液灌流（direct hemoperfusion: DHP）を開始した。DHP導入後，ノルアドレナリンの離脱とVV–ECMO流量の安定化が可能となった。第9病日にVV–ECMOを離脱し，第34病日に人工呼吸器から離脱，その後，精神科での加療のため転科となった。今回，界面活性剤中毒に伴う循環不全と急性呼吸促迫症候群に対してVV–ECMOとDHPを導入し救命し得た症例を経験したので報告する。
犬咬傷数日後に心肺停止で搬送されたCapnocytophaga canimorsus感染症による劇症型敗血症の1例(A case of fulminant septic shock caused by Capnocytophaga canimorsus infection raced to the emergency room due to cardiopulmonary arrest several days after a dog bite)
Authors: (Motohiro Asaki) 麻喜 幹博 , (Takamitsu Masuda) 増田 崇光 , (Kazumi Uruchida) 粳田 和美 , (Kazuyo Yasuda) 安田 和世 , (Michio Suzuki) 鈴木 道雄 , (Koichi Imaoka) 今岡 浩一 , (Yasuo Miki) 三木 靖雄 
Published: April 2022

要旨症例は生来健康な66歳の男性。主訴は意識障害。搬送4日前に近所の飼い犬に左母指球を咬まれたが軽い洗浄のみで対処していた。3日前より倦怠感，発熱を認めたが様子を見ていた。搬送当日に意識混濁状態となり家人より救急要請。救急隊到着時，昏睡・頻呼吸・低血圧であったが，救急車内へ収容時点で心肺停止（初期波形：無脈性電気活動）となり，心肺蘇生を行いながら当院へ搬送となった。搬送後10分で自己心拍再開したがショック状態からの離脱は困難で高容量のカテコラミンを併用しつつ，薬物治療抵抗性高K血症と高度の代謝性アシドーシスに対して腎代替療法を併用した。犬咬傷の病歴よりCapnocytophaga canimorsus（以下C. canimorsus）感染症を想定し抗生剤治療も速やかに開始したが，多臓器不全，播種性血管内凝固，ショック状態の進行のため来院4時間後に死亡した。病理解剖を行い，血液培養，咬傷部組織，心嚢液，胸水すべての検体でのポリメラーゼ連鎖反応でC. canimorsusの遺伝子が同定，また多臓器に渡り炎症細胞浸潤が確認され，C. canimorsus敗血症の確定診断となった。C. canimorsus感染症は近年少しずつ報告されてきているが，本症例は短時間の急激な経過で致死的となり病理解剖にて確定診断となった貴重な症例であり，動物咬傷の初期対応を見直すうえでも重要な症例であるため報告する。
ラニナミビルオクタン酸エステル水和物の吸入に対する薬剤性ARDSが疑われたインフルエンザ関連脳症の1例(Influenza–associated encephalopathy complicated by laninamivir inhalation–associated anaphylaxis and drug induced acute respiratory distress syndrome: a case report)
Authors: (Yusuke Okazaki) 岡崎 裕介 , (Itsuo Nakagawa) 中川 五男 , (Yoshinori Okada) 岡田 泰典 , (Syozo Hidaka) 日高 昌三 
Published: April 2022

要旨　ラニナミビル吸入によるアナフィラキシーを発症し，薬剤誘発性の急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome: ARDS）が疑われたインフルエンザ関連脳症の成人症例を経験した。症例は60歳の男性。インフルエンザA型と診断されたためラニナミビルを吸入したが30分後に呼吸困難と全身紅斑を認めアナフィラキシーと診断した。呼吸状態が急激に悪化し胸部レントゲンで両側浸潤影を認めたためARDSと診断し人工呼吸管理を実施した。第2病日，意識障害が遷延しておりインフルエンザ感染とあわせてインフルエンザ関連脳症と診断し，頭部CTでは急性壊死性脳症と分類した。腎機能の低下に伴い持続的腎代替療法を実施するも第9病日に多臓器不全で死亡した。本症例は成人に発症したインフルエンザ関連脳症で，その発症にアナフィラキシーと薬剤誘発性ARDSにおけるサイトカインストームが関与した可能性がある。インフルエンザ感染後の意識障害はインフルエンザ関連脳症を積極的に疑い，早期発見とできる限りの支持療法を行う必要がある。
救急外来部門における感染対策チェックリスト(Checklist for infection control in the emergency department)
Authors: (Junichi Sasaki) 佐々木 淳一 , (Yasukazu Shiino) 椎野 泰和 , (Yasuyuki Kato) 加藤 康幸 , (Daisuke Kudo) 工藤 大介 , (Masahisa Fujita) 藤田 昌久 , (Isao Miyairi) 宮入 烈 , (Touru Mochizuki) 望月 徹 , (Hiroshi Okuda) 奥田 拓史 , (Tadashi Nagato) 長門 直 , (Yoshiko Nabetani) 鍋谷 佳子 , (Takeshi Takahashi) 高橋 毅 , (on behalf of Committee for Infection Control in the Emergen 救急外来部門における感染対策検討委員会 , (the Joint Working Group) 合同ワーキンググループ 
Published: April 2022

要旨　救急外来部門では，新興感染症も含め，様々なヒト‐ヒト感染症と遭遇する危険性があり，その感染対策は十分かつ適切に行われるべきである。しかし，救急外来部門での感染対策について十分なエビデンスに基づいて作成されたガイドラインなどはこれまで世界的にも作成されておらず，各施設で独自の対応策を検討・実施している。日本救急医学会は「救急外来部門における感染対策検討委員会」を設置し，日本感染症学会，日本環境感染学会，日本臨床救急医学会，日本臨床微生物学会とともに5学会連携の救急外来部門における感染対策について検討する合同ワーキンググループを組織した。この合同ワーキンググループにおいて，救急外来における感染対策およびそれに関連する事項について総合的かつ多面的に検討を行い，「救急外来部門における感染対策チェックリスト」を公開するに至った。本チェックリストは，救急専従医が少数あるいは配置されていない小規模な救急外来部門であっても，このチェックリストに従い準備をすれば大きな間違いをせずに感染対策が行えることを目的に作成された。この中には，感染対策の管理体制，教育・検診・予防接種体制，感染が疑われる患者への対応，ハード面の感染リスク管理などが含まれており，さらにチェックすべき時期やその間隔については，それぞれカテゴリーとして明示している。本チェックリストが，救急外来部門における感染対策の充実に資することを期待したい。
心タンポナーデを合併した急性大動脈解離Stanford Aに対するcontrolled pericardial drainage–returnの有用性(Efficacy of controlled pericardial drainage return for cardiac tamponade with acute type A aortic dissection)
Authors: (Shinichi Ijuin) 伊集院 真一 , (Satoshi Ishihara) 石原 諭 , (Tomonori Haraguchi) 原口 知則 , (Shigenari Matsuyama) 松山 重成 , (Tetsunori Kawase) 川瀬 鉄典 , (Shinichi Nakayama) 中山 伸一 , (Takuro Tsukube) 築部 卓郎 
Published: April 2022

要旨　心タンポナーデに陥った急性大動脈解離Stanford Aは心嚢ドレナージcontrolled pericardial drainage（CPD）による早急な対応を要する。我々は同疾患に対して心嚢ドレナージに加え，循環維持も同時に行うcontrolled pericardial drainage–return（CPD–R）を導入し，良好な結果を得ている。本法は，心エコーガイド下に心嚢ドレナージの施行と同時に内頚静脈よりカテーテルの留置を行い，ドレナージキットとカテーテルを接続して灌流回路を作成し，循環動態を確認しながら，ドレナージされた血液をカテーテルより返血する。2015年10月～2018年12月までにCPD–Rを4例に施行した。全例とも搬入時はショック状態であり，うち2例は搬入後に心肺停止に陥ったが，CPD–Rを施行し，自己心拍の再開が得られた。全例で術前の循環動態を維持しながら，緊急手術を施行することができた。本稿ではCPD–Rが奏効した症例を提示し，心タンポナーデを合併した急性大動脈解離に対するCPD–Rの有用性を報告する。