Treatment of Cancer-Associated Venous thrombosis with Direct Oral Anticoagulants
Authors: Хрыщанович В.Я. 
Published: April 2022

Стандартная антикоагулянтная терапия онко-ассоциированного венозного тромбоза (ОАТ) антагонистами витамина K может быть затруднена или невозможна вследствие осложнений геморрагического характера и лекарственных взаимодействий на фоне противоопухолевой химиотерапии, а также в результате низкой приверженности пациентов к лечению низкомолекулярными гепаринами (НМГ). Вполне логично предположить, что прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) в определенной степени могли бы позволить преодолеть указанные проблемы, однако до недавнего времени отсутствовали крупные клинические исследования, посвященные оценке их эффективности и безопасности у онкологических пациентов. В настоящем обзоре обобщены выводы современных клинических руководств и рекомендаций, результаты последних рандомизированных контролируемых испытаний (SELECT-D, Hokusai-VTE Cancer, CARAVAGGIO, ADAM VTE), данные реальной клинической практики, связанные с применением ПОАК для лечения ОАТ. На основании изученного материала было сделано заключение о необходимости использования НМГ в терапии ОАТ на протяжении по меньшей мере 36 месяцев. Вместе с тем полученные сведения указали на высокую частоту отказа пациентов от лечения НМГ и бльшую приверженность к приему оральных антикоагулянтов, в том числе ПОАК. Исследование Hokusai-VTE Cancer продемонстрировало схожие суммарные показатели рецидива венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и больших кровотечений в группах пациентов, получавших эдоксабан и дальтепарин (12,8 vs 13,5), в то время как наиболее высокий риск кровотечения на фоне приема эдоксабана был отмечен при гастроинтестинальном (ГИ) раке. Изучение ривароксабана в исследовании SELECT-D указало на меньшее количество рецидивов ВТЭ (4 vs 11), сопоставимый уровень больших кровотечений (6 vs 4) по сравнению с дальтепарином. Осложнения геморрагического характера наблюдались преимущественно при раке желудочно-кишечной и урогенитальной локализации наибольшее количество ривароксабан-ассоциированных больших кровотечений было у пациентов с опухолями пищевода и/или желудка (36 vs 11). Сравнительное исследование апиксабана/ дальтепарина (CARAVAGGIO) в настоящее время продолжается, а предварительные результаты проекта ADAM-VTE оказались весьма убедительными. Таким образом, ПОАК являются обоснованной альтернативой НМГ в лечении ОАТ. При ГИ раке назначение ПОАК следует рассматривать в каждом случае отдельно с учетом соотношения риск польза.
Standard anticoagulant therapy of cancer-associated venous thrombosis (СAT) with vitamin K antagonists may be troublesome or impossible due to hemorrhagic complications and drug interactions on the background of antitumor chemotherapy and decreased patients adherence to treatment with low molecular weight heparins (LMWH). It is quite logical to assume that direct oral anticoagulants (DOAC) could resolve such problems to some extent however, until recently, there were no large clinical trials to assess their effectiveness and safety in cancer patients. This review summarizes the findings of modern clinical guidelines and recommendations, the obtained data of the latest randomized controlled trials (SELECT-D, Hokusai-VTE Cancer, CARAVAGGIO, ADAM VTE) and those of real clinical practice related to the use of DOAC for CAT treatment. On the base of the studied material, it was concluded that it is reasonable to use LMWH in CAT treatment for at least 36 months. At the same time, according to the obtained information, a high proportion of patients refused LMWH treatment and demonstrated their greater commitment to taking oral anticoagulants, including DOAC. The Hokusai-VTE Cancer Study showed similar overall rates of VTE recurrence and major bleedings in groups of patients treated with edoxaban and dalteparin (12.8 vs 13.5), while the highest risk of bleeding was noted in gastrointestinal (GI) cancer patients treated with edoxaban. Assessment of rivaroxaban in the SELECT-D study revealed fewer VTE relapses (4 vs 11), a similar level of major bleedings (6 vs 4) compared to dalteparin. Hemorrhagic complications were observed mainly in GI and urogenital cancer patients the largest number of rivaroxaban-associated major bleedings was in patients with tumors of the esophagus and/or stomach (36 vs 11). A comparative study of apixaban/dalteparin (CARAVAGGIO) is ongoing, but the preliminary results of the ADAM-VTE project turned out to be very convincing. Thus, DOAC is a reasonable alternative to LMWH in CAT treatment. In GI cancer, administration of DOACs should be considered in each case separately taking into account the risk-benefit ratio.