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高齢者における救急疾患治療後の嚥下障害(The swallowing problem after acute care in the elderly patients)
Authors: (Kensuke Nakamura) 中村 謙介 , (Takeo Azuhata) 小豆畑 丈夫 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行 , (Naoto Morimura) 森村 尚登 
Published: April 2022

要旨　集中治療後の精神身体能力低下をpost–intensive care syndromeとして捉える考えは集中治療領域で広まってきた。しかしこの問題は集中治療やICU患者だけに生じる問題ではなく，高齢者救急の増加によって救急医療全般で考える必要があると考え，とくに高齢者救急入院後の嚥下機能低下を検討した。2017年に救急集中治療科で入院加療した患者1,598人を対象に後ろ向き観察研究を行った。75歳未満757人，75歳以上841人であり，SOFAに有意差はなかったが，死亡率，入院期間は高齢群で高かった。嚥下障害発生率は6.7% vs. 19.4%，そのうちST介入率は60.8% vs. 82.8%と高齢群で高かった（p<0.0001）。若年群ではICU入室した患者の方がST介入（8.9% vs. 2.3%，p<0.0001）を必要としたが，高齢群ではST介入はICU入室で差はなかった（16.4% vs. 16.0%，p=0.787）。高齢群でST介入の有無で分けた場合，ICU入室や重症度に差はなかったが入院期間はST介入群で入院期間が著明に長かった。高齢者救急の入院後にはICU治療と関連なく嚥下障害が大きな問題となる。今後このような救急医療による精神身体能力の低下を検討するために，post–acute care syndrome（PACS）という概念を提案する。
体温変化に伴う心電図変化からBrugada症候群であることが判明した1症例(A patient with Brugada syndrome characterized by various electrocardiographic and body temperature changes)
Authors: (Hiroto Ohata) 大畠 博人 , (Norio Ueda) 上田 宣夫 
Published: April 2022

要旨　突然死の家族歴がない28歳の男性に，発熱を契機に発症した心室細動症例を経験した。患者は1週間前から感冒様症状，胸部痛，発熱（39.8℃）を認め当院救急外来を受診した。診察終了後，突然心室細動になり，蘇生に約30分を要した。心拍再開時の体温は39.1℃で，Brugada型心電図type 1を呈していた。臨床経過から劇症型心筋炎の治療および脳低温療法を開始した。心原性ショックおよび高ミオグロビン血症も認めIABPおよび持続的血液浄化療法を併用した。体温の低下とともにBrugada型心電図type 3から正常波形に変化した。その後の治療経過中にも体温とは関係なく同様の心電図変化を認めた。ウイルス性心筋炎が否定された後の上位肋間での右側胸部誘導でBrugada型心電図type 3を認めBrugada症候群の精査を考慮したが，患者および家族の強い拒否のために確定診断には至らず退院となった。他院でのセカンドオピニオンの結果，埋め込み型除細動器を留置した。留置後，熱発を契機に再度心室細動を発症したことから，Brugada症候群が最初の心停止の原因であったと考えられた。Brugada症候群患者における特徴的な心電図異常は，様々な外的要因によって顕在化し，致死的な不整脈イベントが惹起され，またその心電図異常は経時的に正常化するため注意が必要である。
血中濃度測定を行ったイヌサフラン摂取によるコルヒチン中毒の1例(A case of colchicine poisoning caused by Colchicum intake, assessed via blood concentration measurement)
Authors: (Ayako Shiozaki) 汐﨑 綾子 , (Yoshikazu Hori) 堀 善和 , (Yoshio Nakano) 中野 好夫 , (Kana Hayakawa) 早川 佳奈 , (Takahiro Hayakawa) 早川 隆洋 , (Takayuki Ota) 太田 敬之 , (Hiroko Abe) 安部 寛子 
Published: April 2022

要旨　イヌサフランはユリ科イヌサフラン属の球根植物である。有毒成分としてコルヒチンおよびコルヒチン類似のアルカロイドを含んでおり，コルヒチンを0.5mg/kg以上摂取すると死亡することがある。患者は56歳の女性。うつ病の既往があり，内服加療中であった。インターネットで購入したイヌサフランの球根（直径約3cm）を自殺目的に半分程度摂取し，摂取10時間後，嘔吐・下痢を主訴に当院へ救急搬送された。病歴よりコルヒチン中毒を疑い，胃洗浄を施行，活性炭50gを投与した。第2病日以降も制吐剤を併用し，活性炭90g/dayの内服を継続した。また第2病日に尿量が0.3mL/g/hまで減少したが，輸液負荷で対応した。第6病日には白血球数1,600/μL（好中球数640/μL），血小板数5.4万/μLと減少し，骨髄機能障害を認めたためG–CSF製剤を投与した。また第1病日より肝胆道系酵素が上昇していたが，第9病日以降は徐々に低下し，腎機能，骨髄機能も回復したため活性炭の内服を中止し，第25病日に軽快退院した。血中コルヒチン濃度を経時的に測定したところ，第1病日は4.4ng/dLと高値であったが，徐々に低下し，第8病日には測定感度以下となった。コルヒチン中毒の治療法は確立されていないが，コルヒチンが腸肝循環をすることから，活性炭の内服を8日間継続した。本症例の経過と血中コルヒチン濃度の推移について検討したので報告する。
膵損傷分類IIIbの膵頭部損傷に対して膵温存外科的ドレナージで良好な経過をたどった1例(A case that followed good progress by drainage for the type IIIb pancreatic head trauma)
Authors: (Miyako Kojo) 古城 都 , (Atsuo Murata) 村田 厚夫 , (Toshikazu Kurogi) 黒木 寿一 , (Junko Matsuyama) 松山 純子 , (Tasuku Miyake) 三宅 亮 , (Shinpei Matsuyama) 松山 晋平 , (Tokuji Nishinaka) 西中 徳治 
Published: April 2022

要旨　外傷事例で膵損傷の発生頻度は低く，明確な治療方針は確立していない。主膵管損傷を伴う膵外傷（IIIb型膵損傷），とくに膵頭部のIIIb型損傷には一般的に手術が必要と考えられており，患者の全身状態などを考慮し様々な術式が考案されている。しかし，近年主膵管損傷があっても保存的治療が可能であった報告も散見されている。今回，十二指腸損傷を合併した膵頭部主膵管損傷を伴う膵外傷に対し，ドレナージ術を中心とした手術で良好な経過をたどった症例を経験したので文献的考察を含め報告する。
限局性脳梁血腫を伴った外傷性脳損傷の経過中にparoxysmal sympathetic hyperactivityを呈した1例(Paroxysmal sympathetic hyperactivity during follow–up for traumatic brain injury with hematoma localized in the corpus callosum: a case report)
Authors: (Tohru Sawamoto) 澤本 徹 , (Seiji Morita) 守田 誠司 , (Rimako Umebachi) 梅鉢 梨真子 , (Asami Omata) 小俣 麻美 
Published: April 2022

要旨　paroxysmal sympathetic hyperactivity（PSH）は重症頭部外傷，低酸素脳症などに起こり，交感神経系が発作性に過活動になる病態である。また，鈍的頭部外傷による限局した脳梁血腫は稀有であるが，その経過においてPSHを呈した症例は我々の知る限りでは報告されていない。症例は16歳の男性で，ロードバイクで下り坂を走行中に対向の軽自動車と正面衝突し，救急搬送となった。第3病日の頭部CTにおいて，限局した脳梁血腫が顕在化した。第7病日から間欠的に40℃台の高熱，頻脈，頻呼吸，発汗，全身の震え，瞳孔散大などの交感神経亢進症状が出現した。第9病日より，PSHを疑いガバペンチン投与を開始。交感神経亢進症状は徐々に鎮静化した。その後，意識レベルは改善し，第54病日に独歩退院した。PSHは外傷性脳損傷（traumatic brain injury: TBI）における，集中治療室（intensive care unit: ICU）滞在期間長期化のリスク因子であり，PSHの病態において，大脳深部損傷との関連があるという報告もある。脳梁損傷のような大脳深部損傷に交感神経亢進症状が発作的に出現する場合はPSHを疑い，治療を早期に開始することが予後改善のために重要であり，治療法の1つとして，ガバペンチンが有効である可能性がある。
胸痛で救急外来を受診したepipericardial fat necrosisの1例(Epipericardial fat necrosis with chest pain in the emergency department: a case report)
Authors: (Songhyon Cho) 曺　 聖鉉 , (Kenji Kubota) 窪田　 健児 , (Yukinori Inoue) 井ノ上　 幸典 , (Takao Kiguchi) 木口　 貴雄 , (Takashi Higuchi) 樋口　 健史 , (Hiroki Tsukada) 塚田　 弘樹 , (Yasuo Hirose) 廣瀬　 保夫 
Published: April 2022

要旨　epipericardial fat necrosis（EFN）は胸痛を来す比較的稀な疾患で，本邦での報告は極めて少ない。症例は50歳代の女性で，胸痛を主訴に救急外来を受診。身体所見や血液検査，12誘導心電図，胸部X線はいずれも非特異的所見のみを認めた。胸部CTを施行したところ前縦隔左側の心膜外脂肪内に脂肪織濃度の楕円形構造物を認め，EFNの所見に合致すると判断した。両側肺底部に間質影を認めた。胸痛の原因はEFNによる可能性が高いと考え，入院とし，鎮痛剤による疼痛コントロールを行ったところ，疼痛は次第に軽快し入院5日目に退院した。約3か月後のフォローアップCTでは心膜外脂肪の病変および肺間質影は消失していた。EFNはCTで特徴的な所見を認め，診断に有用である。胸痛はNSAIDsなどによる対症療法を行い，多くの例で数日～数週間で軽快する。呈示例では肺の間質影が消長をともにしていた点が特徴的であった。胸痛患者において，他の疾患が否定され，胸部CTにて特徴的な所見を認める場合，EFNを念頭に置くべきと考える。
乳酸値とフィブリノゲンは産科危機的出血に対する大量輸血の予測因子となりえる(Lactate and fibrinogen as good predictors of massive transfusion in postpartum hemorrhage)
Authors: (Asami Okada) 岡田 麻美 , (Yohei Okada) 岡田 遥平 , (Motoi Inoue) 井上 基 , (Hiromichi Narumiya) 成宮 博理 , (Osamu Nakamoto) 中本 収 
Published: April 2022

要旨【目的】産後出血に対する大量輸血の予測因子の同定を目的とした。【方法】対象は産後出血で母体搬送された連続60症例。来院後24時間以内にRBC10単位以上輸血された症例を大量輸血群（MT群），10単位未満を非MT群に分け，年齢，BMI，バイタルサイン，採血結果について2群間で比較し，単変量解析を行った。【結果】31名が参加基準を満たした（MT群19名）。2群間比較でフィブリノゲン（Fib）と乳酸値のみが有意差を認めた。SIは有意差を認めなかった。Fib，乳酸値を説明変数とし，大量輸血の有無を目的変数とした単変量解析の結果，Fibの単位オッズ比は0.98 [95% CI: 0.97–0.99]，乳酸値の単位オッズ比は1.62 [95% CI: 1.08–3.02]であった。【結論】Fibと乳酸値が産後出血における大量輸血の予測因子として有用な可能性がある。
フレイルチェストに対する外科的肋骨固定が入院期間の短縮に有用であった1例(A case in which a presumed diagnosis of flail chest and the performance of rib fixation facilitated the shortening hospital stay)
Authors: (Chika Morita) 森田 知佳 , (Naoya Matsumoto) 松本 尚也 , (Hiroya Maeda) 前田 宏也 
Published: April 2022

要旨フレイルチェストの治療は，長期の陽圧換気による治療が標準的であるが，長期の陽圧換気は合併症として人工呼吸器関連肺炎，ICU滞在期間の延長などが考えられる。今回我々は，肋骨固定術が入院期間の短縮に有用であった可能性がある1例を経験したので報告する。60歳代の男性。プレス機で体幹部を挟まれ受傷，当院に搬送となった。右第1–12肋骨骨折に伴うフレイルチェスト，右外傷性血気胸の診断で入院となった。入院後は疼痛コントロールと持続的胸腔ドレナージを行っていたが，胸郭の動揺が持続しており，血腫と無気肺の増大を来していたため，第5病日に肋骨固定術を施行した。術後は早期に離床し，大きな合併症なく退院し，その後社会復帰した。本症例では無気肺の増大を契機に手術を行ったが，手術により早期離床が可能となり，長期臥床や人工呼吸器管理，さらに付随する合併症を回避することができた。フレイルチェストに対する早期の肋骨固定術により，入院期間を短縮できた可能性がある1例を経験した。
開腹手術で確定診断と治療を行った後腹膜膿瘍を合併した十二指腸水平脚潰瘍穿孔の1例(A case of perforated ulcer in third portion of duodenum with retroperitoneal abscess, which was diagnosed and treated by laparotomy)
Authors: (Shunsuke Yoshikawa) 吉川 俊輔 , (Tomo Oka) 岡 智 , (Yasuhiro Otomo) 大友 康裕 
Published: April 2022

要旨　60歳の男性。腹痛・下痢・嘔吐出現3日目に前医受診し原因不明のイレウスと診断され保存的加療が行われた。症状出現9日目のCT検査で後腹膜膿瘍形成を指摘され，加療目的で当院に転院となった。同日，虫垂穿孔または十二指腸穿孔による後腹膜膿瘍を疑い開腹手術を施行し，約1cm大の十二指腸水平脚後壁穿孔を認めた。十二指腸穿孔部位は炎症性に肥厚し脆弱で，単純縫合や被覆は困難と判断し，十二指腸水平脚部分切除および十二指腸下行脚−空腸吻合をOverlap法で行った。術後経過は良好で，約8か月後の上部消化管内視鏡検査で十二指腸に発赤・びらんのみ認め，切除検体の病理学的な特記所見はなく，十二指腸水平脚潰瘍穿孔と診断した。十二指腸水平脚穿孔は頻度が低く，特異的所見に乏しいが，後腹膜膿瘍形成前の発症早期に穿孔部位の縫合閉鎖手術を行うことが望ましい。後腹膜膿瘍を合併した症例では，ドレナージ・外科手術による治療を状況に応じて行うべきであると考えられた。
救急外来での蘇生的開胸術により救命しえた急性心筋梗塞後左室自由壁破裂による心肺停止の1例(A case of successful emergency department thoracotomy for cardiopulmonary arrest due to left ventricular free wall rupture after acute myocardial infarction)
Authors: (Yasuhiro Iwasaki) 岩﨑 安博 , (Mario Yamada) 山田 万里央 , (Tomotaka Murotani) 室谷 友孝 , (Yasuhiro Higashide) 東出 靖弘 , (Mitsuru Masuda) 益田 充 , (Mayu Kubo) 久保 真佑 , (Yukihiro Shima) 島 幸宏 
Published: April 2022

要旨左室自由壁破裂（left ventricular free wall rupture: LVFWR）は急性心筋梗塞の致死的合併症であり，とくに穿孔を伴うblow out型は瞬時に心タンポナーデを来し救命が困難な場合が多い。今回，心肺停止となったLVFWRの１例を救急外来での蘇生的開胸術（emergency department thoracotomy: EDT）により救命することができたので報告する。症例は60歳代の男性。強い胸痛を訴えショック状態で当院へ搬送された。心電図のII，III，aVF誘導でST上昇，心エコーで心嚢液貯留を認めた。急性心筋梗塞によるLVFWRと診断し，心嚢穿刺の準備中に心肺停止となった。救命のため救急外来で左肋間開胸，心嚢内血腫除去，直接心臓マッサージを実施したところ心拍再開を得た。左室下壁に梗塞部と小穿孔を認め，用手圧迫で止血を得，パッチ修復術後に血行動態は安定したため，仮閉胸した後に集中治療室へ入室した。翌日再開胸術を行ったが，接着シートは完全に固着し，穿孔部の止血は十分得られていた。重篤な合併症なく術後56日で自宅退院となり，術後14か月の現在，経過良好である。本邦では心筋梗塞後の左室自由壁破裂に対する，救急外来でのEDT実施による救命例はまだ報告されていない。心肺停止に陥ったLVFWRに対するEDTは救命のための有効な選択肢の1つと思われる。
初療室開胸およびその後の集学的治療で良好な転帰が得られた小児鈍的外傷の1例(The successful treatment of blunt pediatric trauma with emergency department thoracotomy and subsequent multidisciplinary therapy: a case report)
Authors: (Ko Takahashi) 高橋 航 , (Makoto Kato) 加藤 真 , (Chiaki Toida) 問田 千晶 , (Takashi Muguruma) 六車 崇 , (Koichi Hamada) 濱田 幸一 , (Munetaka Masuda) 益田 宗孝 , (Naoto Morimura) 森村 尚登 
Published: April 2022

要旨　緊張性血胸を来し初療室開胸を要したが，良好な転帰が得られた小児鈍的外傷症例を経験した。症例は5歳，男児。墜落により受傷し，脳挫傷および両側血気胸の診断で当センターに転院となった。来院直後に心停止に陥り，緊急両側開胸を行った。右胸腔内に大量の凝血塊が貯留しており，除去するとまもなく自己心拍再開が得られ，凝固血胸による緊張性血胸と判断した。ガーゼパッキングおよび仮閉胸を行い，肋間動脈の経皮的動脈塞栓術を開始した。塞栓術中に腹水が増加し，開腹止血術および仮閉腹の追加を要したが，肋間動脈は止血でき，循環動態の安定が得られた。塞栓術後の画像検索において硬膜下血腫が出現し，開頭血腫除去を追加した。一連の外科的治療後は，全身状態が安定し，閉胸・閉腹・頭蓋形成を順次行った。神経学的所見も徐々に改善が得られ，独歩通学が可能となった。小児鈍的外傷における心停止は初療室開胸の適応外とされるが，来院後の心停止で緊張性血胸によるものであれば，速やかな認知と凝血塊の除去によって，救命の可能性を見出しうると考えられた。
救急搬送受入れ不可の危険因子の分析(Risk factors for nonacceptance of referrals from paramedics who request emergency transportation: an analysis of emergency transport data from the Kanagawa Prefecture)
Authors: (Shinjiro Wakai) 若井 慎二郎 , (Rimako Umebachi) 梅鉢 梨真子 , (Takayuki Taira) 平良 隆行 , (Tomoatsu Tsuji) 辻 友篤 , (Sadaki Inokuchi) 猪口 貞樹 
Published: April 2022

要旨【目的】医療機関が消防機関からの救急患者受入れ照会を受諾できないこと（以下「受入れ不可」）の危険因子（とくに患者背景因子と照会先医療機関属性）を明らかにする。【対象】平成25，26年度神奈川県救急搬送実態調査のデータを用いた。「受入れ不可」を目的変数，「年齢」「性別」「平休日」「覚知時間帯」「傷病程度」「内外因」「背景因子」「病床数」を説明変数とし多変量解析を行った。さらに「救命救急センター指定」「一般/精神科病床の有無」で5群に分けて解析した。【結果】全体の受入れ不可率は20.6%であり（全照会数16,722回），「背景因子」のうち「精神疾患」「自殺企図」「薬物」「飲酒」「認知症」「複数科目にまたがるもの」が有意な独立危険因子であった。｢救命救急センター（一般/精神科病床併設）｣の受入れ不可率は10.0%で「背景因子」の影響はなかった。｢非救命救急センター（一般/精神科病床併設）｣の受入れ不可率は19.8%で，「精神疾患」のみが有意な独立危険因子であった。それに対し｢非救命救急センター（一般病床のみ）｣の受入れ不可率は23.7%で，より多くの「背景因子」（「精神疾患」「自殺企図」「薬物」「飲酒」「認知症」「複数科目にまたがるもの」）が有意な独立危険因子であった。【結語】救命救急センターまたは一般/精神科病床併設の医療機関では，患者背景因子の「受入れ不可」に対する影響は少ない。
巨大な膿瘍形成性虫垂炎に対して保存的治療後に腹腔鏡下虫垂切除術を施行した1例(A case of appendicitis with huge abscess underwent laparoscopic interval appendectomy after conservative treatment)
Authors: (Keiichi Yokoyama) 横山 恵一 , (Takahiro Ueda) 上田 敬博 , (Hironori Shigeoka) 重岡 宏典 , (Hiroshi Tsuda) 津田 宏 , (Yasuhide Kitazawa) 北澤 康秀 
Published: April 2022

要旨非穿孔性虫垂炎はしばしば経験する疾患であるが，その治療においてストラテジーは確立されておらず，保存的治療，外科的治療の優劣も十分評価されていないのが現状である。今回我々は，長径100mmの巨大な膿瘍形成性虫垂炎に対しドレナージを行わずに保存的治療を行い，後に待機的腹腔鏡下虫垂切除術（interval laparoscopic appendectomy: ILA）を施行し良好な経過を得ることができた。膿瘍形成性虫垂炎に対しILAで治療を行った報告は散見されるが，100mmの巨大な膿瘍形成性虫垂炎に対する報告は稀である。ILA適応基準など，既出の文献等を参考にし,自験で得た考えを提唱し報告する。症例は69歳の男性。10日前に腹痛を主訴に他の診療所を受診し，ニューキノロン系の抗生剤を処方され内服していたが軽快せず，病院受診を勧められ，右下腹部痛を主訴に当科を受診した。当科受診時に右下腹部から一部は正中に達する腹腔内の巨大な硬結を触知し，膿瘍形成性虫垂炎と診断し保存的治療を行った。約4か月後にILAを行い，術後4日目に退院した。
呼吸性アルカローシスによる潜在的低リン血症の経時的変化(Changes over time in potential hypophosphatemia due to respiratory alkalosis)
Authors: (Minori Mizuochi) 水落 美紀 , (Nobutaka Chiba) 千葉 宣孝 , (Atsunori Sugita) 杉田 篤紀 , (Takayuki Mawatari) 馬渡 貴之 , (Yuri Nomura) 野村 悠里 , (Atsushi Sakurai) 櫻井 淳 , (Kosaku Kinoshita) 木下 浩作 
Published: April 2022

要旨低リン血症の原因に，呼吸性アルカローシスによるリンの細胞内移動が知られているが，臨床的に呼吸性アルカローシス患者での血清リン値の時間的変化を観察した報告はない。我々は，動悸を訴える呼吸性アルカローシスの患者に認められた低リン血症の時間的経過を観察した。本報告では，全例で来院時の採血で呼吸性アルカローシスと低リン血症を認めたが，24時間以内の再検査が行えなかった1症例を除き，3例は12時間以内に再度血液検査が行われ，呼吸性アルカローシスと血清リン値の改善を確認した。呼吸性アルカローシスによる低リン血症は，ホスホフルクトキナーゼやグリセルアルデヒド3リン酸デヒドロゲナーゼなどの解糖系の酵素活性によってATP生成が亢進し，解糖系にリンが取り込まれるため一時的な細胞内リン欠乏が生じるが，リンの絶対量が不足するわけではない。呼吸性アルカローシスは，様々な病態で発生するが，酸塩基平衡の確認をしなければ捉えきれない場合がある。救急外来に搬送される様々な病態によって生じた呼吸性アルカローシスにおいても同様の経過を示す症例の存在が示唆され，常に潜在的な低リン血症の存在に注意する必要がある。そして，低リン血症が認められたときには，その原因を注意深く検討しなくてはならないことを再周知したい。
心肺停止で搬送された両側緊張性気胸の14歳男児の1例(A case of 14–year–old boy with cardiopulmonary arrest caused by simultaneous bilateral primary spontaneous pneumothorax)
Authors: (Yasuyuki Sumida) 隅田 靖之 , (Hayato Fukui) 福井 勇人 , (Hideki Yoshida) 吉田 秀樹 , (Masaharu Moroto) 諸戸 雅治 , (Yasumichi Kuwahara) 桒原 康通 
Published: April 2022

要旨　自然気胸の多くは片側であり重症例は少ない。しかし緊張性気胸および両側気胸は診断および介入が遅れると致死的となりうる。我々は，発症から1時間も経たないうちに心肺停止となり救急搬送された両側緊張性気胸の14歳男児の症例を経験した。本例では心肺蘇生により自己心拍は再開したが，頻脈・低血圧が遷延し，胸部X線写真で両側緊張性気胸と診断し胸腔ドレナージを行った。しかし，直後に撮影した頭部CTで低酸素脳症を呈し，その後意識障害が遷延し自発呼吸はなく，第12病日に平坦脳波を確認し，最終的にPCPC（pediatric cerebral performance category）6となった。両側気胸は気管支喘息発作と混同されやすく，アナフィラキシーも合わせて鑑別する必要がある。緊張性気胸には片側だけでなく，稀に両側があり，その診断は身体所見のみでは困難なため，近年有用性が報告されている超音波検査を併用し，可及的速やかに胸部X線写真を撮るべきである。
救急車搬入における飲酒関連事例の実態調査(A study on the actual situations of patients with acute alcohol drunkenness transported by ambulance)
Authors: (Tetsuhide Inoue) 井上 徹英 , (Tokuji Nishinaka) 西中 徳治 , (Miyako Kojo) 古城 都 , (Masayoshi Miura) 三浦 正善 , (Hayato Tokuda) 徳田 隼人 , (Minoru Maeda) 前田 穣 , (Yusuke Terasaka) 寺坂 勇亮 
Published: April 2022

要旨　救急領域において，飲酒に関連した患者の救急車による搬送の実態に関する報告は少ない。そこで，今回，2016年1月から2017年12月までの連続した24か月の救急車搬入患者において，救急隊の傷病者搬送書および診療記録から，飲酒状態であることが明確な事例を抽出してその分析調査を行った。上記の期間での救急車搬入は13,230件で，それらのうち，飲酒事例は1,444例（10.9%）であった。入院となったのは286例（2.1%）である。午前8時40分から午後5時までのいわゆる日勤帯における救急車搬送は5,447件で，うち224例（4.1%）が飲酒事例であった。夜間帯すなわち午後5時以降，翌午前8時40分までの救急車搬入は7,753件で，そのうち1,220例，15.7%が飲酒事例であった。搬送理由として外傷が多く見られ，全体の42%を占める。病院到着時心肺停止は4例に見られている。未成年の飲酒搬送事例は65例（全体の4.5%）に見られた。飲酒で多くの救急車搬送患者を生じており，社会に大きな負担を与えていると考えられた。
Non–operative managementで軽快した膵体部主膵管損傷の1例(A case of nonoperative management of main pancreatic duct injury in the pancreatic body)
Authors: (Masashi Gokita) 五木田 昌士 , (Katsunobu Teshigahara) 勅使河原 勝伸 , (Hiroyuki Kawaura) 川浦 洋征 , (Motohiro Tsuboi) 坪井 基浩 , (Shigemasa Taguchi) 田口 茂正 , (Kazuya Kiyota) 清田 和也 
Published: April 2022

要旨症例は16歳の男性。サッカーの試合中に相手選手との接触により受傷した。CTで膵損傷と診断し経過観察。その後，症状の増悪はみられなかったが，第4病日のCTで膵周囲の液体貯留が左腎下極を越えて広がっており，MRCPを行ったところ膵体部に主膵管損傷を認めた。損傷部を越えてENPDチューブが留置可能であったため保存治療の方針とし，その後，画像所見，症状ともに改善がみられた。第25病日に，膵体部の嚢胞は残存していたが，長期留置による合併症を懸念し，ENPDチューブは抜去とした。抜去後，一時的に嚢胞の拡大を認めたが，その後自然に縮小傾向となり，第188病日には消失した。膵体部主膵管損傷に対するnon–operative managementは，膵頭部損傷と比較し手術療法に対する有用性の判断が難しい。今回我々は，膵体部主膵管損傷に対しNOMを行い有効であった症例を経験したので報告する。
医師の働き方改革に向けて(Toward a physician’s work style reforms)
Authors: (Hisashi Matsumoto) 松本 尚 
Published: April 2022

要旨2024年4月から医師にも適用される「働き方改革を推進するための関係法律の整備に関する法律」に備えて，日本救急医学会は「医師の働き方改革に関する特別委員会」を設置し，学会としての活動，社会への要望などについて議論を行い，学会員の労務管理の支援を目的とした講習会の実施，施設間評価システムの構築，タスク・シフティングの推進を骨子とする報告書をとりまとめた。医師の時間外労働のコントロール，自己研鑽の取り扱い，タスク・シフティングの実現性などが今後の課題となる。
マムシ咬傷23例における初期治療に関する検討(Analysis of the primary therapy in 23 cases of mamushi snakebites)
Authors: (Hiroyuki Kinoshita) 木下 博之 , (Nozomi Yonei) 米井 希 , (Shinji Yamazoe) 山添 真志 , (Hideaki Tsubakihara) 椿原 秀明 , (Atsushi Miyamoto) 宮本 篤 , (Kazunari Mori) 森 一成 , (Taisei Nakao) 中尾 大成 
Published: April 2022

要旨　本邦におけるマムシ咬傷は年間1,000～3,000件発生していると推定されるが，未だに抗マムシ血清使用の是非など標準的な治療法は確立されていない。そこで，2009年1月から2019年9月までの間に当院で経験した23例を対象として重症度に影響を与える治療内容を後方視的に検討した。検討項目は受診までの時間，受診前の受咬中枢側の緊縛などの応急処置，医療機関での受咬部の洗浄などの局所処置，抗マムシ血清使用の有無である。その結果，受咬後1時間未満の受診や応急処置の有無と初診時の重症度との間に統計学的な有意差はなかった。対象23例中18例が入院後，悪化した。そこで，入院後の重症度を軽症群 （Grade I，II）と重症群（Grade III，IV，V）の2群に分け，各群に影響を与えた治療内容を個別に検討したところ，応急処置の有無が入院後の重症度に影響を及ぼす傾向にあった。また，抗マムシ血清の使用の有無と入院後の重症度との間に統計学的な有意差を認めた。しかし，これは抗マムシ血清が重症群に多く使用されたことの結果であって，抗マムシ血清が重症例に有効かどうかを明らかにしたものではなかった。
80歳以上の内因性疾患に対するopen abdominal management 22例の報告(Report of postoperative outcomes in non–trauma 22 patients over aged 80 years who underwent open abdominal management)
Authors: (Koichi Inukai) 犬飼 公一 , (Akihiro Usui) 臼井 章浩 , (Koji Amano) 天野 浩司 , (Nobutaka Mukai) 向井 信貴 , (Yusuke Tsunetoshi) 常俊 雄介 , (Masanori Morita) 森田 正則 , (Yasuki Nakata) 中田 康城 
Published: April 2022

要旨　内因性疾患に対するopen abdominal management（OAM）の適応拡大と高齢化に伴い，高齢者に対するOAM施行の機会も多くなっているが，80歳以上の高齢者に対するOAMの有効性や術後合併症についての報告はほとんどなく，その適応についての判断に必要な症例の蓄積もない。今回我々は，当院で施行した80歳以上の内因性疾患患者に対するOAMの術後成績を報告する。2015年8月から2019 年8月の期間に，80歳以上の内因性疾患に対してOAMを施行した症例について診療録を用いて後方視的に調査し，院内死亡，術後合併症を過去の高齢者の緊急開腹手術成績の報告と比較して考察を行った。対象症例22例のうち，院内死亡は4例（18.2%）であった。術後合併症については全合併症の発生を17例（81%）に認め，Clavian–Dindo分類のIII以上の合併症を10例（47.6%）に認めた。年齢層が高いことと死亡についての関連は認められなかったが，OAMの適応疾患により術後合併症の内容に相違が見られた。80歳以上の内因性疾患患者に対するOAMは他の一般的な緊急開腹術後の報告と比較しても院内死亡率は同等であり，術後の高い合併症率には注意が必要であるが，実施を回避すべき明確な理由は認めなかった。
新型コロナウイルス（SARS–CoV–2）陽性患者に対し外科的気管切開術を施行した経験(Surgical tracheostomy for a patient positive for the novel coronavirus (SARS–CoV–2): a case report)
Authors: (Hiroshi Fukuma) 福間 博 , (Shintaro Yanagi) 柳 新太郎 , (Yuki Narumi) 鳴海 雄気 , (Daisuke Nemoto) 根本 大資 , (Shingo Adachi) 安達 晋吾 , (Shota Nakao) 中尾 彰太 , (Tetsuya Matsuoka) 松岡 哲也 
Published: April 2022

要旨新型コロナウイルス（SARS–CoV–2）患者に対する気管切開術を経験した。症例は69歳の男性。来院10日前に発熱と倦怠感が出現した。来院前日に近医で撮影した胸部X線写真で肺炎像を認め，SARS–CoV–2のPCRが陽性となり当院入院となった。第5病日に酸素化維持が困難となり経口気管挿管を施行したが，その後も急激に呼吸状態が悪化し，気管挿管から12時間後にveno–venous extracorporeal membrane oxygenationを導入した。挿管チューブが喀痰で狭窄したため，第15病日に気管切開術を施行した。手術に際し，エアロゾル曝露を考慮した個人防護具を装着した。手術は，物理的に隔離した集中治療室のベッドサイドで行った。筋弛緩薬を使用した全身麻酔で管理し，エアロゾル発生の観点から手術開始から人工呼吸器による換気を中止した。また，エアロゾル発生のリスクを考慮して外科的気管切開術を選択した。感染制御，手術のタイミング，術中管理について文献的考察を踏まえ報告する。
小児におけるCOVID–19の特徴と救急診療上の注意点(Characteristics and considerations in the medical treatment for COVID–19 in children)
Authors: (Kazunori Imai) 今井 一徳 , (Asako Matsushima) 松嶋 麻子 , (Shinji Saitoh) 齋藤 伸治 
Published: April 2022

要旨　小児における新型コロナウイルス（SARS–CoV–2）による感染症（COVID–19）は，軽症患者が圧倒的に多く，重症化する割合や，死亡の割合は非常に小さい。重症化した小児では，喘息を含む慢性肺疾患，心血管系疾患，免疫抑制状態の患者が多く，基礎疾患をもつ小児では特に注意を要すると考えられている。最近，小児COVID–19の確定または疑い患者において，肺炎像がないにもかかわらず，長引く発熱，腹痛，心機能低下などを伴い，強い炎症反応を呈する症例が報告されているが，SARS–CoV–2感染との関連はまだ不明な点が多い。小児の特徴として不顕性感染が多く，家族内や地域，医療機関において感染源となることが懸念されている。救急医療の現場では不顕性感染の可能性を考慮した感染予防策が必要である。一方，感染予防対策としての外出制限や休校措置は，健康な小児に対し，予想を超える精神的・身体的な影響を及ぼしている可能性がある。身体症状を訴えて受診するなかに精神的なサポートを必要とする小児や，社会的に孤立し救急外来への受診が唯一の社会的接点になっている小児がいる可能性を考慮して，必要に応じソーシャルワーカーなど多職種と連携して対応することが重要である。
初期波形心室細動の院外心停止に対しECPRを導入した症例の病着時リズムと生存退院の関係(The relationship between rhythm on hospital arrival and survival discharge of out–of–hospital cardiac arrest with initial shockable rhythm)
Authors: (Akihiro Kawamoto) 河本 晃宏 , (Hirotaka Sawano) 澤野 宏隆 , (Taiki Moriyama) 森山 太揮 , (Yasuyuki Hayashi) 林 靖之 
Published: April 2022

要旨【目的】我々は初期波形が心室細動（VF）の心停止症例に対して積極的にextracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）を導入しているが，病院前で波形が無脈性電気活動（PEA）もしくは心静止（asystole）に変化した症例はECPRを導入したとしても生存率が低いことを経験している。今回，ドクターカー出動現場での情報と病院到着までの波形変化でECPR導入後の生存退院率を予測可能か検証する目的で当研究を行った。【対象】2015年4月～2018年3月に千里救命救急センターからドクターカーで出動した院外心停止患者の診療情報を抽出し，初期波形がVFでECPRを導入した41例について後方視的検討を行った。【結果】41例のうち退院時生存は14例で死亡は27例であった。背景因子を比較すると病院到着時の波形に有意な差があり，生存群ではVFが92.9%に対し，死亡群では40.7%と生存群でVFが有意に多かった。性別，目撃者の有無，バイスタンダーCPRの有無に関しては両群で差はなかった。傾向スコアマッチングを用いて背景因子を調整して検討を行ったところ，来院時VF群で生存退院率は有意に高かった。【結語】初期波形VFの院外心停止患者が病着までにPEAもしくは asystoleに波形変化した場合，たとえECPRを導入しても生存退院率は低い。
小児外傷性高次脳機能障害の実態(A survey on post–traumatic Higher Brain Dysfunction in children at an emergency center)
Authors: (Yusuke Konda) 近田 祐介 , (Takanori Yagi) 八木 貴典 , (Tomohiro Nakayama) 中山 智博 , (Michiyo Ihara) 荏原 実千代 , (Yuki Nagai) 長井 勇樹 , (Nao Nishimura) 西村 奈穂 , (Hisashi Matsumoto) 松本 尚 
Published: April 2022

要旨小児の外傷性高次脳機能障害（post–traumatic Higher Brain Dysfunction: ptHBD）を急性期に予測し得るか，またその現状と課題について，救命救急センターの視点から検討した報告はない。そこで，2012年4月1日からの3年間に当センターが診療した15歳以下の頭部外傷のうち，外傷性脳損傷（以下，TBI）で入院加療を要し，その後自宅退院した43例を対象に，受傷時の状態，治療内容，入院中の知能検査結果およびリハビリ施設紹介の有無に関する後方視的調査と，受傷後1年以降のptHBDアンケート調査を行った。調査の同意と回答を得た26例のうち，46.2%（12/26例）にptHBDを認めた。ptHBDの有無と，入院時の頭部AIS，ISS，GCSとの間に有意差を認めなかった。ptHBDは入院中の知能検査低下群で80.0%に認めたのに対し，正常域群でも42.9%に認めた。自宅退院した小児のptHBDを入院時の外傷重症度や受傷後急性期の知能検査で予測するには限界があり，退院後のフォローアップの必要性が示唆された。今後は，受傷前の気質や家庭環境といった，ptHBDに関わる小児特有の要因を含めたさらなる長期予後調査が必要と考える。
COVID–19急性呼吸不全への人工呼吸管理とECMO管理：基本的考え方(Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory failure owing to COVID–19: basic concept)
Authors: (Shared Research Group in Ministry of Health, Labor and Welf 厚生労働科学研究費補助金（新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）「新興・再興感染症のリスク評価と危機管理機能の実 
Published: April 2022

要旨2019年新型コロナウイルス疾患（COVID–19）により急性呼吸不全を呈する重症患者管理の根幹は，呼吸機能低下に対する支持療法としての人工呼吸と体外式膜型肺（ECMO）である。COVID–19患者数が増加していることを踏まえ，臨床現場での参考となりうるECMOに関する標準的なケアの概要を専門家のコンセンサスステートメントとして提案した。ECMO管理のための適応，管理方法，および注意点を，資源制約のある場合を含めて記載した。
救急車により転院搬送された医療機関内心停止例についての調査報告(A report of cardiac arrests transported from medical facilities)
Authors: (Koji Hosokawa) 細川 康二 , (Maya Miyoshi) 三好 磨耶 , (Tomiji Kubo) 久保 富嗣 , (Satoshi Yamaga) 山賀 聡之 , (Nobuaki Shime) 志馬 伸朗 
Published: April 2022

要旨　救急隊が対応する心停止転院搬送例に関し，救急隊からみた要請元医療機関の課題を明らかにする。広島市消防局での2015年から4年間の心停止例のうち，要請元医療機関で心停止と判断された転院搬送例を対象とし，救急救命処置録などから心停止時の状況，患者転帰などを収集し，患者属性と予後との関連を分析した。対象は71例（転院搬送例の0.3%）であった。46例（65%）が診療所から救急要請された。要請元医療機関における心肺蘇生実施は，62例（87%）であった。救急隊到着時に8例（11%）が自己心拍再開，1例（1%）が高度徐脈であった。残る62例については，52例（73%）が心肺蘇生中であったが，2例（3%）は心停止であるが心肺蘇生が中断され，8例（11%）は心肺蘇生が実施されず心停止で，救急隊により心肺蘇生が始められた。これら10例に脳機能良好な生存退院はなかった。転院先病院到着までの自己心拍再開群は，それ以外に比べて脳機能良好な生存退院率が高かった（75% vs. 17%，p<0.01）。要請元医療機関での心停止の認識と心肺蘇生の実施に課題があり，心肺蘇生実施率を増やし自己心拍再開を目指す必要がある。
クロスボウによる穿通性頸部損傷の救命例(A successful case of penetrating neck injury caused by a crossbow)
Authors: (Mitsunori Ikeda) 池田 光憲 , (Junpei Takamatsu) 高松 純平 , (Satoshi Okubo) 大久保 聡 , (Tomoko Iguchi) 井口 知子 , (Fumihiko Nomura) 野村 文彦 , (Isao Ukai) 鵜飼 勲 , (Masanobu Kohno) 鴻野 公伸 
Published: April 2022

要旨穿通性頸部損傷は受傷機転の多くはナイフによる刺創や銃創である。今回我々は，極めて特殊なクロスボウによる貫通性頸部損傷の救命例を経験した。症例は40歳代の女性。何者かにクロスボウで頸部を撃たれて受傷し，矢が耳介直下を右側から左側にほぼ水平に貫くように頸部を貫通した。初期評価で気道や呼吸，循環動態の破綻を認めず，拡大する血腫などのハードサインも認められなかった。治療方針決定のためにcomputed tomography angiography（CTA）を撮像したところ，外頸動脈分枝に損傷による解離性動脈瘤が確認された。血管造影および透視下に矢を抜去する方針とし，全身麻酔下にまず外頸動脈損傷部に対してコイル塞栓術を行った。続いて，両側の総頸動脈近位側にバルンカテーテルを誘導して出血に備えてスタンバイし，透視下に適宜造影を行いながら矢を抜去した。抜去後は創部からほとんど出血は認めず，単純縫合閉鎖を行った。環椎前弓の骨折や顔面神経損傷に対する追加治療を要したが，創感染やその他の特筆すべき合併症を認めず，第21病日に退院となった。穿通性頸部損傷においては，受傷機転や成傷器の特性をよく理解し，ハードサインの有無により緊急度を判断すると同時に，CTAなどの画像診断を組み合わせて慎重に治療戦略を構築することが重要である。
小児外傷患者におけるCT造影剤による腎機能への影響(Effects of CT contrast media on renal functions in pediatric trauma patients)
Authors: (Hiroyuki Kitamura) 北村 宏之 , (Takuya Matsuda) 松田 卓也 , (Mitsunori Sato) 佐藤 光則 , (Takayasu Kanazawa) 金沢 貴保 , (Tatsuya Kawasaki) 川崎 達也 , (Hirotsugu Kitayama) 北山 浩嗣 
Published: April 2022

要旨【目的】小児外傷患者におけるCT造影剤の腎機能への影響を明らかにする。【対象】2012年10月から2018年9月に当院PICU入室した小児外傷患者を対象とした。血清クレアチニン（SCr）未再検，腎外傷は除外した。【方法】患者を造影CT群と非造影CT群に分け，CT施行72時間以内のSCr変化率を比較した。CT後腎機能低下例，腎代替療法施行例，死亡例も両群間で比較し，CT後腎機能低下に関連する因子をロジスティック回帰分析で探索した。【結果】対象者は造影群118人，非造影群65人。SCr変化率の平均値は造影群0.97，非造影群1.1と非造影群が高値であった（P<0.01）。CT後腎機能低下例は，造影群10人，非造影群17人と，非造影群が多く（P=0.002），腎代替療法施行例は両群なし，死亡例は造影群3人，非造影群0人で有意差はなかった（P=0.55）。ロジスティック回帰分析では，造影剤投与はCT後腎機能低下に関連しなかった。【結語】小児外傷患者において，CT造影剤は腎機能低下への関連を認めなかった。
両側淡蒼球病変を伴う遅発性低酸素脳症を来した腸間膜損傷による出血性ショックの1例(A case of hemorrhagic shock due to mesenteric injury resulting in delayed hypoxic ischemic encephalopathy with bilateral symmetrical pallidal lesions)
Authors: (Shunsuke Kuramoto) 藏本 俊輔 , (Tomohiro Muronoi) 室野井 智博 , (Yoshihide Shimojo) 下条 芳秀 , (Kazuyuki Oka) 岡 和幸 , (Akihiko Kidani) 木谷 昭彦 , (Eiji Hira) 比良 英司 , (Hiroaki Watanabe) 渡部 広明 
Published: April 2022

要旨症例は63歳の男性で，自動車運転中の衝突事故にて受傷し当院救急搬送された。病院到着時には四肢末梢の冷汗湿潤がみられ，初療経過中に血圧が低下しショックの進行を認めた。造影CT検査では腹腔内出血を認め，緊急開腹にて止血術を行った。初療時および術直後にも意識障害を疑う所見は認めなかったが，第3病日以降で鎮静終了にもかかわらず覚醒は得られず，意識障害と上肢の痙攣が出現した。持続鎮静で痙攣は頓挫したが，その後も意識障害が遷延しており，第6病日に非鎮静下に施行した脳波検査では，てんかん重積所見を認めた。また頭部MRI検査ではFLAIRで両側淡蒼球に高信号像を認めており，低酸素脳症に伴う症候性てんかんと考えられた。術後経過中に重篤な酸素化低下や循環不全は認めておらず，出血性ショックによる低酸素脳症と考えられた。抗てんかん薬投与によりてんかん重積と意識障害の改善を認めた。稀ではあるが，出血性ショック後には遅発性に低酸素脳症を来すことがあり，原因不明の意識障害を認めた際にはその病態を念頭においた治療戦略が必要であると考えられた。
第1肋骨骨折端により生じた遅発性鎖骨下動脈損傷に対して，血管内治療と骨折端摘除を併用した1例(Endovascular therapy and fractured–rib resection for delayed subclavian artery injury caused by a first rib fracture: a case report)
Authors: (Ryosuke Usui) 臼井 亮介 , (Shota Nakao) 中尾 彰太 , (Hiroshi Fukuma) 福間 博 , (Kenji Kusakabe) 日下部 賢治 , (Shingo Adachi) 安達 晋吾 , (Tetsuya Matsuoka) 松岡 哲也 
Published: April 2022

要旨　肋骨骨折は血管損傷をしばしば合併しうる。肋骨骨折により生じた鎖骨下動脈損傷に関して，確立された治療方針はない。63歳の男性が乗用車に衝突され受傷し，当院へ救急搬送された。Computed tomography（CT）で右第1肋骨骨折を含む両側多発肋骨骨折を認めた。第12病日，呼吸困難と血圧低下が突然生じた。造影CTで右鎖骨下動脈仮性瘤・右血胸を認め，第1肋骨骨折端により生じた鎖骨下動脈損傷と診断した。ステントグラフト留置により鎖骨下動脈損傷を修復した後，第1肋骨骨折端を摘除した。退院から1年経過した時点で，ステントグラフトの閉塞や，右肩関節の可動域制限を認めていない。第1肋骨骨折端が鎖骨下動脈近傍にある場合，鎖骨下動脈損傷を遅発性に起こす可能性がある。第1肋骨骨折端による鎖骨下動脈損傷に対して，血管内治療と骨折端摘除の併用療法は有用である。
門脈体循環シャントによる高アンモニア血症に，非典型溶血性尿毒症症候群による腎不全が影響を及ぼしたと考えられる意識障害患者の1例(A case of hyperammonemic encephalopathy due to a portosystemic shunt affected by renal failure accompanied with atypical hemolytic uremic syndrome)
Authors: (Kotaro Wada) 和田 浩太郎 , (Tomoki Ishikawa) 石川 友規 , (Hideyuki Mieda) 三枝 秀幸 , (Hiroyuki Kobayashi) 小林 浩之 , (Satoru Oku) 奥 格 , (Takeshi Mikane) 實金 健 
Published: April 2022

要旨症例は81歳の男性。非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome: aHUS）による腎不全，呼吸不全と尿毒症による意識障害でICUへ入室となり，血液透析と血漿交換，エクリズマブ投与で軽快し退院した。しかし，その約3週間後に高アンモニア血症による意識障害を発症し再入院となった。分岐鎖アミノ酸製剤の輸液療法と排便コントロールでアンモニアは低値となり意識障害は改善したが，aHUSによる腎不全の進行とともに血清アンモニア値が再上昇し，血液透析後にもアンモニア値が上昇して意識障害を繰り返した。経過中肝障害はみられなかったが，アンモニア上昇の原因として門脈体循環シャント（portosystemic shunt: PSS）が指摘された。腎不全や透析による血行動態の変化がシャント血流に影響をもたらしアンモニア値の制御を難しくさせた要因と考えられた。