Colectomía Derecha Laparoscópica más Escisión Completa del Mesocolon y Ligadura Vascular Central.
Authors: Viola Malet Marcelo 
Published: January 2022

Introducción.
La colectomía derecha oncológica es el tratamiento quirúrgico de elección para el cáncer de colon derecho. Sin embargo desde hace ya varios años, con la publicación de Hohenberger sobre la estandarización de la colectomía derecha, se discute la extensión necesaria en la linfadenectomía, cuando uno realiza una cirugía con intención curativa. Hoy en día acompañan el concepto de linfadenectomía D3, la escisión completa del mesocolon y la ligadura vascular central de los pedículos del colon derecho. La primera asegura la inclusión de todo el mesocolon derecho y la parte derecha del mesocolon transverso, entre sus hojas peritoneales, al realizar la disección por los planos embriológicos, fundamentalmente la fascia de Toldt derecha y la de Fredet preduodenopancreática. Por su parte la ligadura vascular central permite al menos la cosecha ganglionar de todos los ganglios hasta el orígen de los vasos cólicos derechos (D2) y eventualmente de aquellos que se encuentran por delante de los vasos mesentéricos superiores (D3).

Descripción.
Presentamos el caso clínico de una paciente de 69 años, hipotiroidea, policitemia vera en tratamiento con 100mg diarios de ácido acetil salicílico. Diarrea de meses de evolución, test de sangre oculta en materias fecales positivo. La colonoscopía mostró una lesión vegetante y ulcerada de 30mm que ocupa 1/3 de circunferencia en colon ascendente. El CEA y CA 19-9 se encontraban en rango normal. La Tomografía computada mostró el engrosamiento parietal del colon ascendente y adenopatías en el meso. Ausencia de diseminación sistémica.
Se decidió realizar una colectomía derecha oncológica con escisión completa del mesocolon y ligadura vascular central.
Se coloca a la paciente en posición de Trendelemburg lateralizada a izquierda 30º. Neumoperitoneo con trócar óptico hasta 12mmHg. 3 trócares operativos, 1 de 12mm en fosa ilíaca izquierda línea medio clavicular, otro de 5mm en la línea media equidistante del pubis y el ombligo, y otro de 5mm en flanco derecho línea axilar anterior. La exploración confirma la topografía de la lesión, y descarta enfermedad hepática y peritoneal. Abordaje medial del mesocolon derecho iniciando por debajo del pedículo íleo cólico a través de la fascia de Toldt derecha. Se realizó el clipado y sección del pedículo ileocólico, vena y arteria por separado, en su orígen. Disección del borde derecho de la vena mesentérica superior. Clipado y sección del pedículo cólico superior derecho en su orígen (la arteria presentaba un tronco común y dos ramas, clipadas y seccionadas por separado), identificando y respetando el tronco venoso de Henle. Se completó la sección del epiplón mayor sobre el límite de sección en el colon transverso. Sección del ligamento gastrocólico de medial a lateral. Sección del ligamento parietocólico derecho, movilización de la última asa ileal y del colon ascendente hasta dejarlos completamente liberados. Se comprobó perfusión de los cabos de sección ileal y colónico con inmunoflurescencia (verde indocianina). Se seccionó el colon transverso y el íleon distal con EndoGIAÒ de 60mm violeta. Se confeccionó ileotransversoanastomosis látero-lateral isoperistáltica intracorpórea con EndoGIAÒ de 60mm violeta, y cierre de la ostomía en 2 planos con V-LocÒ 3-0. La anatomía patológica confirmó un Adenocarcinoma moderadamente diferenciado T4aN0M0. Bajo un protocolo de actuación multimodal ERAS, la paciente tuvo una excelente evolución postoperatoria, y fue dada de alta a las 72hs de la cirugía.
Luego de 5 meses de postoperatorio, la paciente se encuentra asintomática, recibiendo adyuvancia con Capecitabine indicado por oncología.

Conclusiones.
La colectomía derecha oncológica sigue siendo el standard de oro para el tratamiento curativo del cáncer de colon derecho.
La escisión completa del mesocolon y la ligadura vascular central representan hoy día la forma estandarizada y segura para una cirugía con intención curativa.
La decisión de realizar una linfadenectomía extendida D3 debe ser individualizada para cada paciente en particular, y debe ser realizada por un equipo entrenado en dicha cirugía.