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正中弓状靱帯症候群による後上膵十二指腸動脈瘤破裂によりショックを呈し，後腹膜血腫による十二指腸閉塞症状を来した1例(A case of shock and duodenal obstruction due to the ruptured posterior superior pancreaticoduodenal aneurysm caused by median arcuate ligament syndrome)
Authors: (Yu Suizu) 水津 悠 , (Kunio Hamanaka) 濱中 訓生 , (Satoru Beppu) 別府 賢 , (Nozomu Sasahashi) 笹橋 望 , (Masafumi Hashiguchi) 橋口 正史 , (Satoru Iwamoto) 岩本 諭 , (Kei Nishiyama) 西山 慶 
Published: April 2022

要旨64歳の女性。めまい，悪心，腹痛を訴え救急車で来院した。来院時造影CT所見にて後腹膜に巨大な血腫を認め，後上膵十二指腸動脈瘤破裂による活動性の出血が疑われた。緊急腹部血管造影をし，同部位に対しコイル塞栓術を行い止血に成功した。術翌日から経口摂取を開始したが嘔気，嘔吐症状が継続し食事量の増量に難渋した。術後のCTや上部消化管内視鏡の所見で十二指腸が圧排され狭小化しており，後腹膜血腫による十二指腸閉塞症状との診断に至った。ある程度，食事量が確保できた時点で転院となり，転院先の病院の腹部エコーと当院のCTの所見で正中弓状靱帯症候群と診断された。その後，正中弓状靱帯症候群に対し侵襲的治療を行わず経過観察を行っている症例を経験したので報告する。
腹部外傷における腸管吻合法の比較検討(Comparison of the stapled bowel anastomoses with the handsewn in the abdominal trauma)
Authors: (Takefumi Kurokawa) 黒川 剛史 , (Satoshi Ishihara) 石原 諭 , (Akihiro Usui) 臼井 章浩 , (Tomohiro Hamagami) 濱上 知宏 , (Haruki Nakayama) 中山 晴輝 , (Shigenari Matsuyama) 松山 重成 , (Shinichi Nakayama) 中山 伸一 
Published: April 2022

要旨【目的】待機手術では腸管の器械吻合の安全性は確立しているが，腸管損傷に対する使用には意見が分かれる。当施設で経験した症例を検討し，腸管損傷における器械吻合の安全性と有用性につき検証する。【方法】2007年3月から2015年4月までに当施設にて腸管損傷に対して腸管切除・吻合を施行した症例は54例であり，器械吻合を33例，手縫い吻合を21例に施行した。2群間で患者背景，受傷機転，重症度，吻合部位と吻合方法，腹腔内・腹腔外同時手術の有無，来院時から24時間以内に要した濃厚赤血球投与量，手術時間，ICU滞在期間，在院期間，腹腔内合併症発生率，ダメージコントロール手術の割合，転帰について比較検討した。【結果】すべての検討項目において両群間で有意差は認めなかった。【結語】症例数も少なく器械吻合の優位性を支持する結果ではなかったものの，腸管損傷における器械吻合は手縫い吻合と比較して安全面において遜色のない結果であった。
心肺蘇生後に一旦上昇したrSO2が二相性（下降・上昇）に推移した予後良好な1例(Biphasic changes of rSO2 after cardio–pulmonary resuscitation preceded the good neurological outcome: a case report)
Authors: (Ryosuke Takegawa) 竹川 良介 , (Tadahiko Shiozaki) 塩崎 忠彦 , (Shinsuke Furuya) 古家 信介 , (Tomoya Hirose) 廣瀬 智也 , (Nobuto Mori) 森 宣人 , (Mitsuo Ohnishi) 大西 光雄 , (Takeshi Shimazu) 嶋津 岳士 
Published: April 2022

要旨　我々は来院時心肺停止患者に対し，2007年より脳内組織酸素飽和度（rSO2）の連続測定を行い，脳内rSO2モニタリングの有用性を報告してきた。この度，我々の見解を支持する典型例を経験したため報告する。患者は70代の男性で，突然の胸部不快感を主訴に救急要請した。救急隊到着時は会話可能だったが，救急車内で心肺停止となり当院へ搬送された。心肺停止時および来院時の波形は無脈性電気活動であり，来院時動脈血液ガスでは，pH 6.851，BE –20.9mmol/L，乳酸66.0mg/dLと著明なアシドーシスを認めた。蘇生困難と思われる状態であったが，脳内rSO2値の推移は蘇生の可能性を予見させるものであり，心停止より23分後に自己心拍再開（以下，ROSC）が得られた。すなわち，用手的胸骨圧迫のみでは脳内rSO2の上昇は乏しかったが，機械的胸骨圧迫の使用により有意に上昇し，およそ55%に達した時点でROSCが得られた。ROSCとともに脳内rSO2値は急速に上昇したが，その後低下して56%前後で推移し，20時間後には再上昇するという二相性の変化をたどった。第6病日に人工呼吸器を離脱し抜管に至り，第10病日に内科へ転科した。第49病日に神経学的後遺症もなく自宅退院した。心拍再開とそれに続くICUでの経過において，脳内rSO2値が二相性の推移を示す場合には良好な神経学的予後が期待できることが示唆された。
15mの高所からの転落による脳脱を伴う開放性頭蓋骨陥没骨折の1救命例(Survivor of open skull fracture with cerebral prolapse after falling 15 meters: a case report)
Authors: (Daigo Kojima) 小島 大吾 , (Nobukazu Komoribayashi) 小守林 靖一 , (Kouki Oikawa) 及川 公樹 , (Shinichi Omama) 大間々 真一 , (Yuki Yoshida) 吉田 雄樹 , (Yoshihiro Inoue) 井上 義博 , (Kuniaki Ogasawara) 小笠原 邦昭 
Published: April 2022

要旨症例は工場建設現場で約15mの高さにある建設現場の足場から転落した42歳の男性。医療スタッフ接触時，意識レベルはJCS 10–Rであり，前頭部に頭皮裂傷と背部に活動性出血を伴う広範囲な切創を認めた。創処置を行い，ショック状態であったため急速補液を行いつつ，ドクターヘリで当院搬送となった。当院到着後，胸部CTで皮下気腫，胸骨骨折，気胸，肺挫傷を認め，胸腔ドレーンを挿入し，止血目的に皮膚縫合を行った。頭部CTで両側前頭部に開放性頭蓋骨陥没骨折，左後頭部に脳挫傷，外傷性くも膜下出血を認めた。体幹部CTで多発肋骨骨折，肩甲骨骨折，腰椎横突起骨折を認めた。ISSは48点であった。呼吸循環動態が安定したため，頭部外傷に対して，全身麻酔下に硬膜形成術，骨片除去を行った。術後経過は良好で，術後第20病日にJCS 2の状態でリハビリテーション目的に転院した。本症例では，転落した高さ，高いISS，開放性頭蓋骨陥没骨折合併の所見から，死亡率が極めて高い症例であった。救命し得た理由として，転落途中で左背面部が骨組みに衝突しつつ落下したため，落下速度が減速した可能性が考えられた。発症早期に呼吸循環動態を安定させ，迅速に頭部外傷に対する治療を行ったことも救命できた一因と考えられる。
斜台骨折への陥頓による脳底動脈閉塞の1例(A case of basilar artery occlusion due to herniation in a fracture of the clivus)
Authors: (Atsuhiko Onaka) 尾中 敦彦 , (Takeshi Matsuyama) 松山 武 
Published: April 2022

要旨今回，斜台骨折への陥頓による脳底動脈閉塞を来した症例を経験したので報告する。症例は62歳の男性で，木材の打撲により鈍的頭部外傷を受傷した。来院時のGlasgow coma scale（GCS）は11点であった。初回の頭部computed tomography（以下CT）検査では斜台縦走骨折，前頭部開放性陥没骨折，頭蓋顔面の多発骨折，両側前頭葉脳挫傷，急性硬膜下血腫，外傷性くも膜下出血および気脳症を認めた。受傷当日，骨片除去術と開頭血腫除去術が行われ，初回のCT angiography（以下CTA）では斜台骨折への脳底動脈の陥頓が認められた。翌日のCTAでは陥頓した脳底動脈は閉塞していた。受傷5日目のmagnetic resonance imagingでは脳幹梗塞が認められた。その後，受傷7日後に抗血栓治療を開始した。9か月後のGlasgow outcome scaleは3点で，注意障害が残存したが，歩行は自立していた。斜台骨折への脳底動脈陥頓の症例報告は15例しか報告されていない。本外傷の予後は不良だが，早期の抗血栓治療により予後が改善される可能性がある。
薬剤誘発性吃逆の3症例：原因薬剤と機序(Three cases of drug–induced hiccup: causative drugs and mechanisms)
Authors: (Tsukasa Kondo) 近藤 司 
Published: April 2022

要旨　慢性・難治性吃逆には何らかの原因疾患があることが多いが，薬剤が原因となり得ることはあまり知られていない。筆者が経験した薬剤誘発性吃逆症例のうち3例を報告する。1例はステロイドが，1例は創感染治療に用いられたニューキノロン（NQ）系抗菌薬が，1例は抗腫瘍薬が原因と考えられた。吃逆中枢は延髄疑核近傍網様体内にあり，GABAによる抑制を受けている。そのためGABA拮抗作用をもつ薬剤は吃逆誘発作用をもつと考えられる。ステロイドはGABA促進作用と拮抗作用という相反する作用をもつことが報告されているが，吃逆中枢ではGABA拮抗作用が強いと考えられる。NQ系抗菌薬はGABA拮抗作用による痙攣誘発作用があり，吃逆誘発も同じ機序によると考えられる。抗腫瘍薬には痙攣誘発性のある薬剤があり，白質変性作用をもつことなどが示唆されGABA作用と関係する可能性が考えられる。薬剤誘発性吃逆は可能なら原因薬剤の中止・変更が望ましいが，不可能な場合はGABA–B作動薬であるバクロフェンの投与が有効な可能性がある。
復温時のショックにリオチロニンナトリウム（L–T3）が奏効した粘液水腫性昏睡の1例(Myxedema coma with shock during rewarming period managed effectively with liothyronine sodium: a case report)
Authors: (Kazunori Okuda) 奥田 和功 
Published: April 2022

要旨粘液水腫性昏睡は緊急度が高い救急内分泌疾患である。低体温症の合併頻度が高いにもかかわらず，復温方法には一定の見解が得られておらず，また，ホルモン治療には議論の余地が残されている。60歳代の女性が，寒い冬の夜に低体温症を来し，当センターへ救急搬送となった。来院時は，心拍数51/分，血圧125/80mmHg，呼吸数15/分，Glasgow coma scale E3V4M5，体温30.4℃であった。血液検査で遊離トリヨードサイロニン（FT3）と遊離サイロキシン（FT4）が低下しCO2ナルコーシスを伴っていたため，甲状腺機能低下症および粘液水腫性昏睡と診断した。中心静脈留置型経皮的体温調節装置システムを用いて復温したところショックへと状態が悪化し，人工呼吸管理や心血管作動薬の調節を必要とした。搬入5時間後，および7時間半後にレボチロキシンナトリウム（L–T4）を2度にわたり経管投与したが効果に乏しく，搬入19時間後にリオチロニンナトリウム（L–T3）を投与したところ循環動態が改善した。第10病日まで心血管作動薬の継続が必要であったが，第26病日に人工呼吸器から離脱できた。ホルモンの内服調節などを行い，第54病日に自宅退院した。迅速にL–T3が利用でき，先行投与または復温と同時投与できれば，ショックを避け得る，もしくは軽減でき得る可能性が，本症例経験より示唆された。
くしゃみ後に突然胸背部痛を生じた特発性肋間動脈破裂の1例(A case of spontaneous rupture of the intercostal artery with sudden chest and back pain after sneezing)
Authors: (Seiya Kurimasa) 栗正 誠也 , (Tomonori Yamamoto) 山本 朋納 , (Yasumitsu Mizobata) 溝端 康光 
Published: April 2022

要旨　くしゃみを契機に発症した特発性肋間動脈破裂の症例を経験したので報告する。症例は57歳の男性。くしゃみ後に突然発症した胸背部痛にて，前医へ救急搬送された。冠危険因子として，コントロール良好な高血圧の既往があるものの，心電図や心エコー検査にて急性冠症候群を示唆する所見は認めなかった。胸腹部造影CT検査にて右第9肋間動脈からの造影剤の血管外漏出像およびその周囲の後縦隔血腫を認め，血管内治療目的に当院救命救急センターへ転送となった。搬入時，呼吸・循環動態は安定していたが，深吸気で増悪する背部痛が持続していた。血管造影検査にて右第9肋間動脈からの造影剤の血管外漏出像を認めたため，コイル塞栓術にて止血術を行った。止血後症状は軽快し，入院翌日の血液検査にて貧血の進行を認めず，止血術後の経過観察目的のため同日前医へと転院した。転院後も症状の悪化はなく，術後4日目に退院した。本症例においては，外傷の既往やカフェオレ斑，神経線維腫症の家族歴は認めず，肋間動脈破裂の明らかな原因は不明であり，特発性肋間動脈破裂と診断した。本疾患は稀な疾患であるが，報告例のほとんどで止血術が実施されているため注意が必要である。くしゃみや強い咳嗽後に説明のつかない胸部痛や背部痛を生じた場合は，本疾患も鑑別疾患として念頭に置いて対応する必要があると思われた。
上腸間膜動脈塞栓症で発症した動脈管索に起始する浮遊性巨大下行大動脈血栓症の1例(Floating thrombus originating from the ligamentum arteriosus in the descending aorta as a cause of superior mesenteric arterial embolism)
Authors: (Yuusuke Mizuno) 水野 裕介 , (Yoshitaka Kumada) 熊田 佳孝 , (Akio Masuda) 増田 暁夫 , (Yasuhito Nakamura) 中村 康人 
Published: April 2022

要旨　51歳の男性。以前より糖尿病を指摘されていた。突然の腹痛・嘔吐を自覚し，近医受診した。腸閉塞の診断で入院加療していたが，第3病日に黒色便を認め，虚血性腸炎の疑いで当院紹介となった。入院翌日に施行した造影CT検査で脾梗塞・上腸間膜動脈塞栓・下行大動脈内血栓を認め，当科紹介となった。動脈管索の大動脈側に内膜の石灰化を認め，同部位に起始する巨大な血栓像を認めた。上腸間膜動脈塞栓症に対する開腹手術および下行大動脈血栓に対し二期的手術を計画した。腸管の血流低下は認めるものの腸管壊死は認めなかった。上腸間膜動脈起始部で，血栓を摘除閉鎖した。小腸の辺縁動脈の拍動を確認し，腸管切除は不要と判断した。翌日，部分体外循環下に血栓起始部にステントグラフトを留置，下行大動脈血栓の摘除を施行した。回盲部周囲虚血性腸炎が持続するも徐々に回復し術後58日目に退院となった。
肝損傷後に肝コンパートメント症候群を来した5例の検討(A five cases report of hepatic compartment syndrome secondary to liver injury)
Authors: (Jun Masui) 升井 淳 , (Junichiro Nakagawa) 中川 淳一郎 , (Hiroshi Hino) 日野 裕志 , (Kazushige Toyama) 遠山 一成 , (Kazuhisa Shimadzu) 島津 和久 , (Masafumi Kishimoto) 岸本 正文 , (Shigeru Shiono) 塩野 茂 
Published: April 2022

要旨　肝損傷の合併症として，肝コンパートメント症候群（hepatic compartment syndrome: HCS）があり，肝実質組織の急速な内圧上昇により肝局所循環が障害され，肝機能の急速な悪化を来す病態として知られている。当院において2001年から2013年までの期間に，肝損傷後にHCSを来した症例は5例あり，臨床的特徴をカルテ調査にて後ろ向きに検討した。年齢中央値は20歳で，男性3例，女性2例であった。HCS発症時期は概ね受傷後72時間以内であり，発症時肝逸脱酵素値は急激に上昇し，その最大値は概ね4桁を超す値を示した。肝損傷に対して非手術的治療を行う症例が増えてきているが，CTで巨大血腫と血腫周囲の肝実質造影不良を認め，経過中に急激な肝機能異常を示した際はHCS発症を疑い，止血やドレナージ介入を行う必要があると考える。
家庭用洗剤の服毒により重篤な乳酸アシドーシスを来した1例(A case of severe lactic acidosis due to the intoxication of laundry detergent)
Authors: (Tadahiro Kobayashi) 小林　 忠宏 , (Kento Sakaguchi) 坂口　 健人 , (Yu Onodera) 小野寺　 悠 , (Takanori Yashiro) 屋代　 祥典 , (Masaki Nakane) 中根　 正樹 , (Kaneyuki Kawamae) 川前　 金幸 
Published: April 2022

要旨　中毒治療において，毒物により引き起こされるアニオンギャップ開大性代謝性アシドーシスは緊急度の高い病態である。今回，自殺目的に家庭用洗剤を服用し重篤な乳酸アシドーシスを来した症例を経験したので報告する。症例は70代の女性である。自殺目的に家庭用洗剤を約400mL服用後，意識障害を来して前医へ搬送となった。しかしJapan coma scale 3桁の意識障害のため当院へ転送された。血液ガス分析で著明な混合性アシドーシスを認め，気管挿管，人工呼吸管理とした。輸液負荷にてバイタルサインは安定したがbase excess <−10mmol/Lの代謝性アシドーシスが継続し，乳酸値は7.1mmol/Lから10.3mmol/Lまで上昇した。この時点で毒物による外因性の乳酸アシドーシスを疑い血液透析を施行した。施行後に乳酸値は低下しアシドーシスは改善，意識レベルもそれに伴って回復し同日に抜管した。誤嚥性肺炎の治療後，希死念慮に対しての治療目的に精神科に転科となった。今回服用した洗剤の中には安定剤として体内で分解されて乳酸を生じうるプロピレングリコールが使用されており，本症例における乳酸アシドーシスの主因と考えられた。血液透析開始後の速やかな回復は特徴的であった。一部の家庭用洗剤はプロピレングリコールを含有するため，服毒すると本症例のような重篤な乳酸アシドーシスを来すことがあり注意を要する。
院外心肺停止患者予後予測基準の外的妥当性：救急蘇生統計を用いた後方視的検討(External validation of the prediction criteria for the outcome after out–of–hospital cardiac arrest: a retrospective population–based study in Japan)
Authors: (Keita Shibahashi) 柴橋　 慶多 , (Kazuhiro Sugiyama) 杉山　 和宏 , (Yuichi Hamabe) 濱邊　 祐一 
Published: April 2022

要旨【目的】我々は以前に（1）73歳以上，（2）目撃がない，（3）初回心電図波形が非除細動適応波形である，の3項目により院外心肺停止患者の機能予後不良を高い精度で予測することが可能であると報告した。本研究は同予後予測基準の外的妥当性を検証することを目的として実施された。【対象と方法】総務省消防庁の提供する救急蘇生統計（2013年から2016年）を用いて，予後予測基準該当の有無と，1か月後機能予後不良（脳機能カテゴリー3から5）の有無を調査し，同基準の予後予測精度を評価した。地域特異的な検査精度を評価すべく，人口密度に基づいたサブグループ解析を行った。【結果】解析対象となった498,040例のうち，188,233例（37.8%）が予後予測基準に合致した。同基準による１か月後機能予後不良予測の特異度は0.951（95%信頼区間 0.948–0.954），陽性的中率は0.995（95%信頼区間 0.995–0.996）であった。陽性的中率は各年代を通して0.995–0.996であった。サブグループ解析の結果，地域人口密度によらず，陽性的中率は0.995–0.997であった。【結語】（1）73歳以上，（2）目撃がない，（3）初回心電図波形が非除細動適応波形である，の3項目を救急隊到着時に満たす場合，院外心肺停止患者の機能予後は極めて高い確率で不良であることが示された。
腸管気腫を伴わない腹腔内遊離ガスを呈し，保存的に加療した強皮症の1例(Nonsurgical pneumoperitoneum without pneumatosis cystoides intestinalis in a woman with systemic sclerosis)
Authors: (Yosuke Kawai) 川井 洋輔 , (Nobuhiro Sato) 佐藤 信宏 , (Yutaka Saito) 齋藤 豊 , (Toshiharu Tanaka) 田中 敏春 , (Yasuo Hirose) 廣瀬 保夫 
Published: April 2022

要旨　救急医療の現場で腹腔内遊離ガスを認めた際には消化管穿孔を念頭に対応するが，まれに外科的処置を要さないnonsurgical pneumoperitoneumと呼ばれる病態に遭遇する。われわれは腸管気腫を伴わない腹腔内遊離ガスを呈した患者を保存的に治療し，原因として強皮症の診断に至った1例を経験したので報告する。症例は70歳代の女性。全身の浮腫と腹部膨満を主訴に救急搬送された。CTでは上腹部にわずかな腹腔内遊離ガスを認め，腹水と麻痺性イレウスを伴っていたが，呼吸循環は安定していた。腹部所見に乏しいことから上部消化管穿孔疑いとして保存的加療を行った。しかし上部消化管内視鏡やCTの再検でも穿孔部位は特定できなかった。その後，症状の経過，血清学的マーカーや皮膚所見から強皮症の診断に至った。経過は良好で浮腫は消失し退院した。強皮症の患者では，腸管の硬化や繊維化により麻痺性イレウスや腸管気腫症を生じ，ときに腹腔内遊離ガスを来す。本例は腸管気腫症を認めないにも関わらず腹腔内遊離ガスを呈している点が特徴的であった。nonsurgical pneumoperitoneumの症例においては，背景疾患として強皮症を鑑別にあげることは重要である。また，強皮症に特徴的な腸管気腫症を認めずに腹腔内遊離ガスのみを認める非典型例が存在することにも留意する必要がある。
心肺停止に至った遺伝性血管性浮腫（HAE）に対してドクターカー出動による気道確保を行った1例(Performing airway securement under Doctor–car system after cardiopulmonary arrest caused by hereditary angioedema: a case report)
Authors: (Taiki Moriyama) 森山 太揮 , (Yuichi Yoshinaga) 吉永 雄一 , (Motonori Takahagi) 髙萩 基仁 , (Hirotaka Sawano) 澤野 宏隆 , (Chinami Hashimura) 橋村 知波 , (Takahiko Horiuchi) 堀内 孝彦 , (Yasuyuki Hayashi) 林 靖之 
Published: April 2022

要旨　症例は51歳の女性。救急搬送前日より口唇や口腔内の腫脹を自覚。当日は朝から顔面・頸部の腫脹が続き，窒息様の仕草の後に倒れたため救急要請となった。救急隊到着時，家族がCPR実施中であり，CPAを確認。波形はPEA，徐脈であった。当院ドクターカー医師が到着し，喉頭展開すると咽喉頭浮腫による気道閉塞を認めた。声帯は可視できなかったが急峻なJ型に挿管チューブを形成し，経口気管挿管を試みた。声門と思われる位置で抵抗を感じたが挿管に成功した。自己心拍再開し当院搬送となった。気管支鏡検査で喉頭蓋・声門周囲の浮腫は著明であったが感染を疑う所見は乏しく，以前から誘因なく顔が腫れることがあったという既往と同様の症状を肉親も有するという家族歴より遺伝性血管性浮腫（HAE）を疑い検査を行ったところ，C4 1.3mg/dL, C1–INH活性 25%以下と共に低値であった。血管浮腫情報センター（CREATE）に遺伝子解析を依頼したところ，遺伝子の変異を認めHAEと診断された。集中治療管理を継続したが残念ながら脳蘇生が得られず死亡退院となった。HAEは未だ一般の認知度が低く迅速診断法がないこと, C1–INH製剤を常備する医療機関が限られていることなど課題も多い。しかし，早期の診断と適切な気道管理がなされれば血縁家族の罹患発見にも繋がり，心停止は回避可能な疾患である。
ショックからの離脱後に消化器症状を呈したIII度熱中症(Digestive symptoms in heat stroke patients after recovery from shock)
Authors: (Naomasa Yoshiyama) 吉山　 直政 , (Shigeki Hikida) 疋田　 茂樹 , (Kojiro Nagai) 長井　 孝二郎 , (Manabu Takamatsu) 高松　 学文 , (Shinjiro Mori) 森　 眞二郎 , (Shinji Ogura) 小倉　 真治 , (Norio Yamashita) 山下　 典雄 
Published: April 2022

要旨　ショックから離脱した後に消化器症状を呈したIII度熱中症の2症例を経験した。症例1は虚血性心疾患を既往にもつ86歳の女性で，搬入後12時間でショックより離脱し，併発したdisseminated intravascular coagulation （以下DIC）も第6病日に離脱した。消化管障害として水様性下痢が第3病日から第6病日まで持続し，第7病日にS状結腸壊死の診断で腸管切除を要した。症例2は67歳の男性で，搬入後3時間でショックより離脱し，併発したDICも第3病日に離脱した。消化管障害として，水様性下痢が搬入後12時間から第3病日まで持続したが，以後，軽快した。ショックを伴うIII度熱中症では，血管内皮細胞障害に伴う血管内微小血栓を生じる。腸管では，ショックによる組織低灌流と，ショックから離脱した後に生じる組織再灌流障害により，病態として腸管浮腫，徴候として水様性下痢が出現する。腸管の組織再灌流障害は，ときとして腸管壊死を惹起する。III度熱中症では，ショックからの速やかな離脱と全身の重要臓器における循環改善を行うだけでなく，遅発性に出現する消化器障害にも留意すべきである。
敗血症性ショック，多発感染病巣を来した肝膿瘍を伴わない侵襲性過粘稠性クレブシエラ感染症の1例(Hypermucoviscous invasive Klebsiella pneumoniae syndrome without liver abscess with septic shock and multiple infection: a case report)
Authors: (Kunie Suzuki) 鈴木 邦恵 , (Nozomi Ozaki) 尾崎 望 , (Shinsuke Endo) 遠藤 真佑 , (Naho Ishigame) 石亀 那歩 , (Nobuhiro Sato) 佐藤 信宏 , (Toshiharu Tanaka) 田中 敏春 , (Yasuo Hirose) 廣瀬 保夫 
Published: April 2022

要旨　過粘稠性K. pneumoniaeによる尿路感染から敗血症性ショック，全身に多発感染病巣を呈した1症例を経験したため報告する。症例は70歳代の女性。血圧低下のため当院に搬送された。精査の結果，尿路感染に伴う敗血症性ショックの診断で輸液，昇圧剤とmeropenemでの治療を開始した。血液培養でstring test陽性の過粘稠性Klebsiella pneumoniae感染と判明した。腸腰筋膿瘍と化膿性椎体炎を合併したが，肝膿瘍は認めなかった。腸腰筋膿瘍と化膿性椎体炎に対しデブリードマン，椎間板掻把術を施行し，7週間の抗菌薬治療後にリハビリ目的に転院した。遺伝子分析では，mag A（K1 serotype），rmp A 陽性の過粘稠性クレブシエラが同定された。過粘稠性K. pneumoniaeによる肝膿瘍から全身に多発膿瘍を来す侵襲性肝膿瘍症候群は，1980年代より東アジアを中心に報告がみられる。呈示例では肝膿瘍を認めず，ショック，多発膿瘍を呈した。K. pneumoniae感染症において感受性良好な抗菌薬治療にも関わらず難治な経過を呈する場合，肝膿瘍を呈さずとも過粘稠性K. pneumoniae感染を想定することが重要である。
日本における虐待頭部外傷診療の問題点(The problem of care for abusive head trauma in Japan)
Authors: (Shunsuke Amagasa) 天笠 俊介 , (Satoshi Tsuji) 辻 聡 , (Takashi Moriya) 守谷 俊 
Published: April 2022

要旨　本邦では，「虐待死亡の約70%–80%が見逃されている」，「児童相談所は対応件数の増加に児童福祉司等の人員増加が追いつかず保護されるべき児童が保護されていない」といった報告があり，児童虐待に対する予防，診断，マネージメントの整備が不十分である。そして児童虐待の中でも，頭部外傷は頻度が高く，加えて死亡例，高度障害を残す重症例が多いため非常に重要である。虐待頭部外傷と事故を鑑別するための所見，判断基準は報告されているが，臨床では診断に苦慮する。虐待頭部外傷例と事故例の特徴を比較した自験例では，虐待頭部外傷例は年齢分布が1–2か月と6–8か月の2峰性であった。さらに，打撲痕・骨折は特異度が高いが，感度が非常に低い，打撃所見のない硬膜下血腫は虐待頭部外傷に特徴的であったなど，過去の報告と異なる点もみられ，本邦でのさらなる調査が必要である。また，軽微な受傷機転の事故による頭蓋内出血として提唱されているが，一部虐待との関連性も示唆されている中村の血腫I型の詳細を解明していく必要がある。今後，長期フォローアップ，虐待対応チームによる詳細な評価，司法・児童相談所との情報共有による虐待と事故の分類の正確性を向上させた，多施設のデータベース構築による大規模で包括的な虐待頭部外傷の調査が必要である。虐待頭部外傷の現状把握，予防，スクリーニング体制の構築により小児を守っていかなくてはならない。
浸水被害による病院避難でのDMAT現場活動指揮の経験(Disaster Medical Assistance Team (DMAT) field activity in hospital evacuation during great flood)
Authors: (Atsuyoshi Iida) 飯田 淳義 
Published: April 2022

要旨　平成30年7月豪雨災害での病院避難において我々はDMAT現場指揮救護所の運営を経験したため，得られた知見を共有する。平成30年7月豪雨により岡山県のまび記念病院で病院避難が発生した。平成30年7月8日，倉敷市真備町二万橋に消防，警察と隣接してDMAT現場指揮救護所を設営しおよそ７時間の活動を行った。全10隊のDMATが現場活動にあたり，35名の避難者を無事に避難搬送することができた。本活動によって救護所デザインなどいくつかの課題が見えてきたが，なかでも消防や警察，自衛隊との円滑な協働は優先課題であり，平時からの協議や合同訓練などの重要性が再認識された。災害は事前に日時や場所を同定できないため，多組織間での事前の取り決めや避難計画を準備しておくことが有事の活動の成否を分ける。特に病院避難を判断する閾値を事前に周知共有すること，周辺医療機関の患者転送受け入れを含むシミュレーションを行うべきである。病院単位のみならず地域全体から俯瞰した災害対策が望まれる。DMATはその中心となり今後も各組織をつないでいくことが求められる。
VA–ECMOの迅速な導入により救命し得たトリカブト中毒の1例(A case of aconite poisoning: A life saved by prompt initiation of veno–arterial extracorporeal membrane oxygenation)
Authors: (Satoshi Ueno) 上野 智史 , (Makoto Onodera) 小野寺 誠 , (Lubna Sato) 佐藤 ルブナ , (Kotaro Sorimachi) 反町 光太朗 , (Tsuyoshi Suzuki) 鈴木 剛 , (Yasuhiko Tsukada) 塚田 泰彦 , (Ken Iseki) 伊関 憲 
Published: April 2022

要旨　トリカブトを摂取した症例に対して，補助人工心肺であるVA–ECMO（veno–arterial extracorporeal membrane oxygenation）を用いて救命し得た1例を経験した。症例は20歳の男性。自殺目的にトリカブトの根を摂取し，2時間後に救急要請した。救急車内で頻脈性不整脈を認め，当院に搬送直後，血圧低下と激しい嘔吐，意識低下を認めたため，気管挿管し迅速にVA–ECMOを導入した。モニター上心室細動を認めたが，血中アコニチン濃度が低下したと考えられる摂取約24時間後に電気ショックを行い，洞調律に復調したように見えた。心エコー図検査では壁運動がほぼ無動であり，無脈性電気活動と判断し，カテコラミンを併用した。第3病日，心エコーで壁運動の改善を認めたことを確認したうえでVA–ECMOを離脱し，第4病日にはカテコラミンも終了，第17病日に心身医療科へ転科した。一般的に血中アコニチンは摂取24時間後に消失するとされており，本症例ではトリカブト摂取から約24時間後に電気ショックを1度施行して洞調律に復調し，約48時間後にVA–ECMOを離脱し得た。循環動態が破綻する重症トリカブト中毒では，bridge therapyとしてのVA–ECMOを迅速に導入し，血中濃度が低下すると考えられる翌日以降に電気ショックを試みるべきである。
副腎腫瘍に合併した副腎動脈瘤破裂に対し，VIABAHNステントグラフトを使用した1例(A case of adrenal artery aneurysm rupture in a patient with an adrenal tumor treated with a VIABAHN stent graft)
Authors: (Yoshihiro Okura) 大倉 淑寛 , (Masamichi Takahashi) 高橋 正道 , (Jun Yamakawa) 山川 潤 , (Hiroki Matsunaga) 松永 裕樹 , (Yusuke Shimizu) 志水 祐介 , (Manabu Mikami) 三上 学 , (Yuichi Hamabe) 濱邊 祐一 
Published: April 2022

要旨　副腎動脈瘤は非常に稀な疾患である。今回，副腎腫瘍に合併した副腎動脈瘤破裂に対し，血管塞栓術とステントグラフトを使用して止血処置を行った症例を経験したので報告する。症例は38歳女性。右側腹部痛を主訴に近医へ搬送，CTにて腹腔内出血の診断で当院へ転院となった。腹部造影CTで右副腎腫瘍と右腎動脈から分岐した下副腎動脈の起始部に動脈瘤を認めた。CT上，活動性の出血はなかったが後腹膜血腫があり，血管造影検査を行った。右副腎動脈瘤からの出血があり，血管内治療を行う方針となった。動脈瘤の輸出血管はコイルで塞栓した。輸入血管に対しては，動脈瘤が腎動脈分岐直後より形成されていたため，コイル等の使用は腎動脈の塞栓の可能性があり困難と判断した。動脈瘤の遮断と腎動脈の血流維持が可能な，末梢血管用ステントグラフトであるVIABAHNを腎動脈に留置した。第9病日のCTで腫瘍の壊死，縮小とVIABAHNの開存を確認し，第27病日に自宅退院となった。腹部内臓血管の動脈瘤の治療は近年では低侵襲な血管内治療が行われており，コイルやゼラチンスポンジ等の塞栓物質が使用されている。動脈瘤の形成部位によっては塞栓物質のみで治療を行うことが困難な場合もある。臓器血流が維持できるステントグラフトの使用は，主要血管近傍に形成される動脈瘤の治療に有用と考えられた。
VV ECMOのconfiguration変更に苦慮した1例(Difficulty in VV ECMO configuration change)
Authors: (Kenshiro Wada) 和田 健志郎 , (Keiki Shimizu) 清水 敬樹 , (Eichi Narimatsu) 成松 英智 , (Yuichi Sato) 佐藤 裕一 , (Jun Hamaguchi) 濱口 純 , (Takeo Matsuyoshi) 松吉 健夫 , (Hitoshi Kaneko) 金子 仁 
Published: April 2022

要旨症例は40歳台の女性。新型コロナウイルス感染症，ARDSに対して右大腿静脈脱血，右内頸静脈送血でveno–venous extracorporeal membrane oxygenation（VV ECMO）が前医で導入され，治療されていたが改善に乏しかったため当センターへ転院搬送された。来院時，ECMO依存状態ではあったが，カニューレが細く，刺入部位の感染が疑われることからカニューレの交換およびconfigurationの変更を行い，ECMO管理を継続する方針とした。最終的に両側の大腿静脈を送脱血カニューレの刺入部位とする方針とし，カニューレ交換を開始した。右心房・下大静脈接合部の脱血に対して通常の短い送血カニューレによる下大静脈への送血ではrecirculationが過大となったため，脱血孔が先端集約型かつ50cmの長さの脱血カニューレを送血カニューレとして代用し，先端を右心房内にすることでrecirculationは軽減し，酸素化も維持された。大腿静脈脱血–大腿静脈送血のVV ECMOではrecirculationを鑑み，長さとサイドホールの位置を考慮した送血カニューレの選択とカニューレ先端の留置位置の決定が重要である。
腰痛を契機に発症した細菌性脊髄炎による四肢麻痺の1剖検例 ―腰部注射や前立腺ホルモン療法との関連性について―(An autopsy case of quadriplegia due to bacterial myelitis followed after lower back pain: Relationship to lumbar injection and prostatic hormone therapy)
Authors: (Tomohiko Takeuchi) 竹内 智彦 , (Hideki Ishikawa) 石川 秀樹 , (Daichi Tamai) 玉井 大地 , (Yoshinao Kikuchi) 菊池 良直 , (Keita Sakurai) 櫻井 圭太 , (Tetsuya Sakamoto) 坂本 哲也 
Published: April 2022

要旨　頸部脊柱管狭窄症，糖尿病の既往をもつ75歳の男性が，突然起きた腰痛を契機に発症した細菌性脊髄炎によって敗血症性ショックと頸髄以下の四肢麻痺に陥り呼吸不全，腎不全で死亡した。病理解剖の結果，脊髄の複数の箇所に炎症性変化，膿瘍形成があることが判明した。このような基礎疾患をもつ患者が腰痛を訴えた際には，細菌性脊髄炎の発症に伴い稀に重篤化し死に至るケースもあるため，脊髄全長にわたる適切な神経学的評価とMRI検査が早期の診断に有用である。
経皮的心肺補助装置が有用だった偶発性低体温症による心肺停止の1例(A case of cardiopulmonary arrest due to accidental hypothermia that was treated effectively with extracorporeal membrane oxygenation)
Authors: (Toshihiro Sakurai) 櫻井 聖大 , (Shu Yamada) 山田 周 , (Takayuki Shibusawa) 渋沢 崇行 , (Chikako Shimizu) 清水 千華子 , (Maki Kitada) 北田 真己 , (Masahiro Harada) 原田 正公 , (Takeshi Takahashi) 高橋 毅 
Published: April 2022

要旨　偶発性低体温症による心肺停止の蘇生と体温管理に，veno–arterial extracorporeal membrane oxygenation （V–A ECMO）が有用だった症例を経験したので報告する。症例は73歳の女性。3月某日の昼前，側溝にはまっているところを発見され，救急要請となった。初期波形は心静止で，搬送中に心室細動となった。電気的除細動に抵抗性で，病院到着後も一貫して心室細動が持続した。膀胱温は23.3℃で，偶発性低体温症による難治性心室細動と考え，V–A ECMOを用いて心肺蘇生と復温を行う方針とした。救急隊接触から69分後にV–A ECMOを駆動開始し，救急隊接触から206分後に膀胱温が32℃に達したため，電気的除細動を行ったところ，心拍再開した。引き続き体温管理療法を行い，膀胱温34℃を24時間維持した。入院2日目にV–A ECMOは離脱できた。頭部CTでは散在性の脳梗塞を合併したものの，入院8日目には簡単な意思疎通が可能になり，入院9日目には意識レベルは清明まで改善した。心停止時間は最低206分間と長時間であったが，高度の低体温では神経学的予後が期待できる可能性があるので，心停止時間が長くとも，V–A ECMOを用いた管理を検討するべきである。
大動脈内バルーン遮断の予防的使用により脾動脈瘤破裂の緊急開腹止血術中に良好な循環動態を保ち得た1例(A case of a stable hemodynamic condition during urgent laparotomy maintained by prophylactic use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in a patient with ruptured splenic artery aneurysm)
Authors: (Katsuhiko Hashimoto) 橋本 克彦 , (Tokiya Ishida) 石田 時也 , (Kazuaki Shinohara) 篠原 一彰 
Published: April 2022

要旨肝硬変に伴う門脈圧亢進が成因と考えられた内因性脾動脈瘤破裂の開腹止血術に際して，予防的に大動脈内バルーン遮断（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: REBOA）を用いて良好な循環動態を保ち得た症例を経験したので報告する。症例は，非アルコール性脂肪肝炎，肝硬変，門脈圧亢進症，食道静脈瘤，高度肥満の既往がある46歳の男性で，左側腹部痛を主訴としショック状態で搬送された。食道静脈瘤の破裂による消化管出血も疑われたが，病歴・身体所見・腹部超音波検査から腹腔内出血を第1に疑い，造影CT所見から脾動脈瘤の破裂による腹腔内出血の診断とした。開腹止血術の方針となり，予防的にREBOAを挿入後に脾臓摘出術を施行した。術中は安定した循環動態が得られた。末梢臓器の明らかな虚血症状はみられず，術後17日に独歩退院した。予防的REBOAは重症腹部・骨盤外傷の止血術における有効性が示されているが，内因性疾患による腹腔内出血に対する緊急開腹止血術においても，有効であると考えられる。また，肝硬変・門脈圧亢進症患者のショックでは，脾動脈瘤の破裂による腹腔内出血を鑑別に置くべきである。
計画的二期手術にて救命し得た，高浸透圧高血糖症候群を契機に発症した非閉塞性腸管虚血症の1例(Succesful treatment of non–occlusive mesenteric ischemia induced by hyperosmolar hyperglycemic state, requiring planned two–stage surgery: a case report)
Authors: (Tomotaka Murotani) 室谷 知孝 , (Maiko Inada) 稲田 麻衣子 , (Yasuhiro Higashide) 東出 靖弘 , (Akira Korenaga) 是永 章 , (Hidenori Higashi) 東 秀律 , (Daisuke Koreeda) 是枝 大輔 , (Toshiaki Hamasaki) 浜崎 俊明 
Published: April 2022

要旨症例は67歳の男性で，喉頭癌（cT3N1M0 stage III）に対し喉頭亜全摘術および気管切開術を施行された。術後の経管栄養開始後に血糖上昇傾向となり，その後，高浸透圧高血糖症候群（hyperosmolar hyperglycemic syndrome: HHS）を発症した。さらに浸透圧利尿による脱水にて腸管低灌流を合併したことによると思われる非閉塞性腸管虚血症（non–occlusive mesenteric ischemia: NOMI）が疑われたため，緊急で診断的腹腔鏡検査を施行した。その結果，明らかに壊死した腸管を認めたため開腹手術に移行し，初回手術では壊死腸管の切除のみを行った。集中治療後に二期的に腸管再建術を施行し，その際にインドシアニングリーン蛍光法にて残存腸管に血流障害がないことを確認した。今回我々は，HHSを契機に発症したと考えられるNOMIの1例を経験した。NOMIは非常に致死率の高い予後不良な疾患であるが，計画的な二期手術および集中治療にて救命し得た。自験例について，文献的考察を交えて報告する。
頸髄損傷に対して緊急手術を施行し再生医療のために転院した1例(A case of emergency surgery for cervical spinal cord injury and transferred for regenerative medicine)
Authors: (Atsushi Hoshino) 斗野 敦士 
Published: April 2022

要旨再生医療は，脊髄損傷の有望な治療法として浮上してきている。本邦では2019年2月に自己骨髄間葉系細胞投与に保険が適応された。今回，頸髄損傷の患者に対して早期の固定術と早期からのmechanical insufflation–exsufflation（MI–E）の使用と再生医療を実施した症例を経験したため報告する。14歳の女児。遊具からの転落により後頸部を強打して受傷30分後に来院した。精査の結果，麻痺を伴う第5，6頸椎脱臼骨折を認めたため，同日に非観血的整復術を施行したが困難であり観血的整復術を施行した。第3病日に抜管したが咳嗽力が低下していたため第4病日からMI–Eを用いてリハビリを開始した。その後，再生医療を受けるため第14病日に北海道へ転院した。入院期間中にはステロイドは一切使用しなかった。急性期頸髄損傷に対する治療方針は変わり大量ステロイドの有用性は乏しく，急性期手術と早期リハビリが合併症を減少させている。新たな治療として再生医療も行われている。救急医としてはこれらを認識して初期治療を行うことが重要である。
ニューモシスチスとサイトメガロウイルス肺炎による重症呼吸不全に対しECMOを用いて救命したHIV患者の1症例(Severe respiratory failure with Pneumocystis jirovecii and cytomegalovirus pneumonia in an HIV–positive patient treated successfully by extracorporeal membrane oxygenation)
Authors: (Kaoru Sammori) 三森 薫 , (Keiki Shimizu) 清水 敬樹 , (Tomohide Koyama) 小山 知秀 , (Hitoshi Kaneko) 金子 仁 , (Hiroaki Suzuki) 鈴木 大聡 , (Daiyu Kosen) 光銭 大裕 , (Takeo Matsuyoshi) 松吉 健夫 
Published: April 2022

要旨Anti–retroviral therapyの登場によりhuman immunodeficiency virus（HIV）患者の予後は改善し，ICU管理を要したHIV患者と非HIV患者の死亡率は差がなくなってきた。重症呼吸不全を来したHIV患者に対しextracorporeal membrane oxygenation（ECMO）を導入し救命した報告が散見されるが，本邦からの報告は少ない。症例は50歳の男性，1か月半前にpneumocystis pneumonia（PCP）発症を契機にHIV感染症が判明した。PCP治療後，抗HIV薬開始後に再度呼吸困難が出現し，PCP，cytomegalovirus肺炎，rhinovirus肺炎の診断で入院した。入院後，急性呼吸窮迫症候群により呼吸状態はさらに悪化し，第3病日に人工呼吸器，第8病日にECMOを導入した。その後ECMO，人工呼吸器を離脱し，ICUを退室，第67病日に腸管Kaposi肉腫に対する化学療法目的に転院した。HIV患者はimmunocompromised hostであり感染症による重症呼吸不全を発症しうるが，基本的には抗HIV薬で免疫能は可逆的な病態であるためECMOの適応を考慮すべきである。
顕微鏡的多発血管炎に合併した分節性動脈中膜融解症（SAM）の1例(Segmental arterial mediolysis associated with microscopic polyangiitis)
Authors: (Kaoru Ogawa) 小川 薫 , (Yu Fujiki) 藤木 悠 , (Go Suzuki) 鈴木 剛 , (Futoshi Ogawa) 小川 太志 , (Yasutaka Naoe) 直江 康孝 
Published: April 2022

要旨　突然発症のショックを呈する腹腔内出血の原因疾患として，分節性動脈中膜融解（segmental arterial mediolysis: SAM）の報告が増えている。今回，顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis: MPA）の既往があったが，病理検査結果でSAMの診断に至った1例を経験した。症例は60歳代の男性。MPAでステロイドパルス療法目的に内科に入院した。第3病日に突然の腹痛と血圧低下が発現し，CT検査で腹腔内液体貯留，胃十二指腸動脈，上腸間膜動脈に動脈瘤を認めた。腹腔内出血による出血性ショックの診断で救命救急センターに転科，同日緊急手術を施行した。中結腸動脈領域に動脈性出血を認め，同動脈を結紮止血した。しかし，動脈瘤は確認できず，凝固障害と腸管虚血の可能性からopen abdominal managementとした。術後2日後のsecond look surgeryで腸管虚血がないことを確認後に閉腹した。術中に採取した中結腸動脈の病理検査で中膜の層構造の消失，血管解離と中膜平滑筋の細胞質内空胞変性を認め，SAMの診断に至った。SAMの臨床診断基準に全身性炎症性疾患がないことが挙げられている。今回，MPAの治療中に発症した腹腔内出血に対して速やかな対応と外科的処置で救命でき，病理学的にSAMと診断できた症例を経験した。全身性炎症性疾患の既往があっても，突然に腹腔内出血を来した場合にはSAMを鑑別に挙げる必要がある。
地方の緊急PCI非実施施設における転院搬送のガイドライン未達成の実態(The actual situation of not achieving the ACS guidelines regarding hospital transfers and patient transportation at local facilities not conducting urgent PCI)
Authors: (Makoto Sato) 佐藤 誠 , (Takayasu Kazawa) 加澤 隆康 , (Tomitaka Wakaki) 若木 富貴 
Published: April 2022

要旨【目的】2019年3月に日本循環器学会から発行された急性冠症候群診療ガイドラインの中で，当地のような緊急PCI非実施地域においては再灌流治療までの時間の遅れを最小限にするため，病院到着から転院搬送開始までの時間（door–in door–out time: DIDO）を30分以内にするようにと推奨されているが，本邦におけるDIDO時間に関する報告はこれまでほとんどない。当地における現状を明らかにするため，後ろ向きコホート研究を行った。【対象】2016年4月～2020年3月に当院でSTEMIと診断され緊急転院搬送となった39症例（平均年齢70歳，男性34例）のDIDO時間を算出し検証した。【結果】DIDO時間の中央値は95分（45～193分）であった。DIDO≤30分は0例，DIDO≥91分が20例であった。患者背景別や状況別についてDIDO時間を比較したが，有意差は認めなかった。【結語】当地域ではSTEMIで転院搬送を要した患者に対して，新ガイドラインで推奨されている30分以内のDIDO時間が全く守られていないことが明らかとなった。今後のDIDO短縮には，院内における迅速な診断と医師応召だけでなく，病院前12誘導心電図システムの導入など，近隣医療機関や消防機関との相互協力が必要と考えられる。