ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИНТРАТИРЕОИДНЫХ КАРЦИНОМ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ
ЖЕЛЕЗ: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Authors: Фадеева М. И. , Комшилова К. А. , Еремкина А. К. , Платонова Н. М. 
Published: July 2023

Дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) и интратиреоидных
образований околощитовидных желез (ОЩЖ) представляет определенную сложность: эхографически они
могут не отличаться друг от друга; цитологическое исследование биопсийного материала не позволяет
достоверно отличить клетки ОЩЖ от фолликулярных клеток ЩЖ, в ряде случаев в образованиях ОЩЖ выявляется коллоид. В то же время около 1/3 ОЩЖ могут располагаться интратиреоидно. Предоперационная
диагностика злокачественных новообразований ОЩЖ еще более ограничена, к тому же до 5% от всех
случаев рака ОЩЖ могут протекать бессимптомно. Хирургическое лечение пациентов с образованиями
ЩЖ, как правило, проводится без дополнительной предоперационной оценки состояния фосфорно-кальциевого обмена, что в ряде случаев приводит к несвоевременной диагностике патологии ОЩЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: описание клинических случаев нетипичного течения карцином ОЩЖ.
Клинический случай 1: пациентка М., 59 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава
России (НМИЦЭ) в 2021 г. по поводу левостороннего узлового зоба (образование с кистозной дегенерацией, р. 5,9х3,8х3,2 см, EU-TIRADS 4), в анамнезе – в 2008 г. склеротерапия узла. По результатам биопсии:
фолликулярное новообразование ЩЖ (Bethesda IV). Лабораторно: эутиреоз; умеренная гиперкальцитонинемия неопухолевого генеза (кальцитонин крови 14,2 пг/мл, в ходе пробы с глюконатом кальция
на 2 мин. 38,7 пг/мл, 5 мин. 36,5 пг/мл, 10 мин. 33,4 пг/мл, в смыве из узла – менее 1 пг/мл). В НМИЦЭ выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия. По данным морфологического исследования: в левой доле
ЩЖ опухоль из мелких клеток с гиперхромными ядрами и светлой цитоплазмой, инвазией прилежащих
тканей и врастанием в ткань доли ЩЖ, участками сосудистой инвазии. В ткани образования определены
обширные участки фиброза, кровоизлияния различной давности; ткань ЩЖ микро-нормофолликулярного
строения с лимфоцитарной инфильтрацией и формированием немногочисленных лимфоидных фолликулов. Прилежащие лимфатические узлы без патологических изменений. При иммуногистохимическом исследовании (ИГХ) определена диффузная экспрессия ПТГ. Совокупные данные позволили диагностировать
карциному ОЩЖ pT2NxR0 (ВОЗ, 2017 г.). В анализах крови после операции: ПТГ 13,2 пмоль/л (1,7-6,4) при
снижении кальция, скорректированного на альбумин, до 2,06 ммоль/л и дефиците витамина D (14 нг/мл).
С учетом последующей нормализации уровней витамина D (43,4 нг/мл) и ПТГ (55,9 пг/мл (15-65)) на фоне
приема колекальциферола указанные изменения соответствовали вторичному гиперпаратиреозу (ВГПТ).
При скрининге осложнений гиперпаратиреоза не выявлено. Пациентке было рекомендовано проведение
генетического исследования (к настоящему моменту не выполнила), регулярное наблюдение эндокринолога и онколога.
Клинический случай 2: пациентка Ш., 49 лет, обратилась в НМИЦЭ в 2022 г. по поводу левостороннего
узлового зоба (жидкостное образование, с перегородками, р. 5,9х3,8х3,2 см, EU-TIRADS 2). По результатам биопсии: коллоидный зоб (Bethesda II). Лабораторно: эутиреоз, кальцитонин 1,49 пг/мл, ПТГ крови
706,5 пг/мл (15-65), кальций, скорректированный на альбумин, 3,21 ммоль/л, креатинин 79,3 мкмоль/л,
витамин 25(ОН)D 16,3 нг/мл, ПТГ в смыве с иглы из узла >5000 пг/мл – диагностирован первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). При скрининге осложнений заболевания не выявлено. В НМИЦЭ выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия слева. На 2-е сутки после операции: ПТГ 79,65 пг/мл, кальций общий снижен
до 2 ммоль/л. По данным морфологического исследования: карцинома ОЩЖ pT1 (AJCC 8th). Опухоль
состояла преимущественно из клеток с оптически пустой цитоплазмой, окружённой неравномерной фиброзной капсулой с признаками её инвазии и врастанием в прилежащую жировую клетчатку, отмечались
участки подозрительные в отношении инвазии сосудов. Капсула левой доли ЩЖ была «спаяна» с опухолью
за счет участков выраженного фиброза с фокусами подозрительными в отношения инвазии. По данным
ИГХ наблюдалась диффузная экспрессия ПТГ с наличием фокуса сосудистой инвазии в одном из срезов (при проведении исследования с эндотелиальным маркером CD31 описанный участок на срезе не визуализировался). Через 2,5 месяца после операции: ПТГ 109,3 пг/мл (15-65) при уровне кальция, скорректированного на альбумин, 2,36 ммоль/л, гипокальциурии (1,3 ммоль/л) и недостаточности витамина D (28
нг/мл) – данные расценены как проявление ВГПТ. При генетическом исследовании в 7 экзоне гена SDHA
(NM 004168.4) выявлен вариант (HG38, chr5:230886C>T, c.781C>T) в гетерозиготном состоянии – рекомендовано дообследование в рамках исключения феохромоцитомы/параганглиомы. Пациентка продолжает
наблюдение в НМИЦЭ, рекомендовано наблюдение онколога.
Истинная распространенность интратиреоидных образований ОЩЖ у пациентов с узловым зобом
неизвестна: в рутинной практике оценка кальциемии пациентам с узловыми образованиями в ЩЖ, как
правило, не проводится. В представленных клинических случаях оценка кальция и ПТГ на дооперационном
этапе была проведена только пациентке Ш. В то же время выявление ПГПТ необходимо для планирования
хирургического лечения и снижения риска интраоперационных осложнений. Дооперационная диагностика карциномы ОЩЖ крайне затруднительна, однако диагноз может быть заподозрен при выраженной
гиперкальциемии (> 3 ммоль/л) и крупном размере образования (> 3 см в диаметре). В соответствии
с классификацией ВОЗ диагноз рака ОЩЖ устанавливается только на основании данных морфологического
исследования (в том числе с дополнительным проведением ИГХ при необходимости) и/или при наличии
метастазов.
ВЫВОДЫ: ввиду крайне низкой информативности УЗ и цитологического исследований в верификации
интратиреоидных образований ОЩЖ целесообразным является оценка уровня кальция у всех пациентов
с узловым зобом с последующим решением вопроса о необходимости исследования ПТГ крови и в смыве
с пункционной иглы во время биопсии.