Clinical and Neurophysiological Development of Unverricht‐Lundborg Disease in Four Swedish Siblings
Authors: Kyllerman M. , Sommerfelt K. , Hedstrom A. , Wennergren G. , Holmgren D. 
Published: November 2007

Summary: Four siblings aged 12–18 years with progressive myoclonus epilepsy demonstrated a subclinical stage at the age of 9–11 years, with visual blackouts and polyspike electroencephalographic (EEG) activity on photic stimulation, an early myoclonic stage at the age of 12–15 years, with increasing segmental, stimulus‐sensitive myoclonus, occasional nocturnal buildup myoclonic “cascade” seizures, slowing of EEG α‐activity, episodic 4–6 Hz bilateral sharp waves and polyspikes with myoclonias on photic stimulation, and a disabling myoclonic stage at the age of 16–18 years, with periodic generalized myoclonias, nocturnal myoclonic “cascade” seizures, ataxia, dysarthria, mental changes, intermittent wheelchair dependency, and continuous EEG slow waves with polyspikes and intense myoclonias on photic stimulation. One of the siblings died at the age of 18 years with no apparent cause of death. Treatment with antiep‐ileptic drugs other than valproate may have contributed but none of the siblings were ever treated with phenytoin. Extensive clinical and laboratory investigations revealed no abnormalities and excluded other known possible causes of progressive myoclonus epilepsy. The diagnosis was consistent with Unverricht‐Lundborg disease and rested on typical age of onset, clinical signs, EEG, and evoked response abnormalities. Buildup myoclonic seizures are typical in advanced stages of Unverricht‐Lundborg disease. We have labeled these myoclonic “cascade” seizures. A typical seizure was studied with video‐EEG and cardiorespiratory monitoring. Characteristics revealed were onset with continuous arrhythmic myoclonic jerks followed by intense rhythmic myoclonus with increasing muscle tone that successively reduced the amplitude of the jerks. The EEG during the whole seizure showed intense polyspike activity. Obstructive apnea was seen at the peak of the seizure. There were no cardiac dysrhythmias. Consciousness was normal or only slightly impaired. Postictal drowsiness was not observed. Myoclonic “cascade” seizures are easily confused with generalized tonic‐clonic seizures.RÉSUMÉQuatre membres d'une fratrie, âgés de 12 à 18 ans, préisentant une épilepsie myoclonique progressive, ont présenté successive‐ment un état infraclinique de 9 à 11 ans, avec des episodes d'amaurose et des décharges de poly‐pointes àľEEG aprés stimulation lumineuse, un stade myoclonique précoce entre 12 et 15 ans, avec augmentation progressive d'un myoclonus segmentate, stimulus sensible, de rares accès myocloniques nocturnes d'intensité croissante, un ralentissement de ľactivité alpha àľEEG, des bouffées bilatérales angulaires à 4 à 6 c/s avec poly‐pointes et myoclonies lors de la stimulation lumineuse, et un stade myoclonique invalidant à 16–18 ans, avec des myoclonies généialisées périodiques, des crises myocloniques nocturnes, une ataxie, une dysarthrie, des modifications intellectuelles, un confinement intermittent en fauteuil roulant et des anomalies angulaires continues avec poly‐pointes et myoclonus intense à la stimulation lumineuse. ľun des membres de la fratrie est mort àľâge de 18 ans sans étiologie apparente. Le traitement par des médicaments antiépileptiques autres que le valproate peut avoir contribuéà cette évolution, mais aucun de ces patients n'a jamais été traité par la phénytoïne. Des examens cliniques et biologiques multiples n'ont pas permis de mettre en évidence d'anomalies et ont exclu d'autres causes possibles d'épilepsie myoclonique progressive. Le diagnostic était compatible avec celui de maladie d'Unverricht‐Lundborg: il reposait sur un âge de début typique, des signes cliniques et la neurophysiologie. Des crises myocloniques d'intensité croissante sont typiques des stades avancés de la maladie d'Unverricht‐Lundborg. Les au‐teurs proposent la dénomination de crises myocloniques en cascade. Une crise typique a étéétudiée avec surveillance vidéo EEG et cardio‐respiratoire. Les caractéristiques ont révéié: un debut par des secousses myocloniques arythmiques continues, suivies d'un accés myoclonique rythmique intense avec augmentation du tonus musculaire qui a réduit par la suite ľamplitude des secousses. Pendant toute la crise ľEEG a mis en évidence une intense activité de poly‐pointes. Une apnée obstructive a été constatée au sommet de la crise. II n'y a pas eu de dysrythmie cardiaque. La conscience était normale ou seulement lègerément alteree. Les auteurs n'ont pas constate de somnolence post‐critique. Ces crises myocloniques en cascade peuvent être fac‐lement confondues avec des crises tonico‐cloniques généralisées.RESUMENCuatro hermanos de 12 a 18 años de edad con epilepsyía mioclónica progresiva demostraron una situación subchínica a la edad de 9–11 años que consistía en: episodios de obscuridad visual y actividad en forma de polipuntas en el electroencefalo‐grama durante la estimulación fótica; una situación mioclónica precoz a la edad de 12–15 años con incremento de las mioclonias segmentarias sensibles a esti'mulos; ocasionales ataques mioclónicos “en cascada” incrementados durante la noche; lentificacidn de la actividad alfa en el EEG; ondas agudas bilaterales de 4 a 6 Hz. y polipuntas episódicas con mioclonías durante la es‐timulación fótica y una situatión de mioclonías incapacitantes a la edad de 16–18 con mioclonias generalizadas periódicas; ataques mioclónicos nocturnos en cascada; ataxia; disartria; al‐teraciones mentales; necesidad de silla de ruedas y ondas agudas y polipuntas continuas en el EEG con intensas mioclonias durante la estimulación fótica. Uno de los hermanos falleció a la edad de 18 años sin causa aparente. Un tratamiento con drogas antiepliépticas además del valproate pudo haberse utilizado pero ninguno de los enfermos había sido tratado con fenitoina. Am‐plias investigaciones clínicas y de laboratorio no mostraron anormalidades y otras causas posibles de epilepsia mioclónica progresiva habían sido excluidas. El diagnóstico era compatible con la enfermedad de Unverricht‐Lundborg y se basaba en la típica edad de comienzo, los signos clínicos y anormalidad en las re‐spuestas evocadas en el EEG. El incremento de los ataques mi‐oclónicos es típico en estadios avanzados de la enfermedad de Unverricht‐Lundborg. Nosotros las hemos denominado ataques mioclónicos “en cascada”. Un ataque típico fue estudiado con video‐EEG y monitorización cardiorespiratoria. Las caracteristícas fueron: comienzo con mioclonías continuas arrítmicas seguidas de intensas mioclonías rítmicas con incremento del tono muscular que sucesivamente redujo la amplitud de los movimientos musculares. El EEG, durante el ataque complete, mostró intensa actividad de polipuntas. Se observó un episodio de apnea obstructiva en el momento de una crisis. No se registraron dis‐rritmias cardiacas. La conciencia permaneció normal o ligera‐mente afectada. No se observó mareo postictal. Los ataques mioclonicos “en cascada” se confunden fácilmente con ataques generalizados tónico‐clónicos.ZUSAMMENFASSUNGVier Geschwister im Alter zwischen 12 und 18 Jahren mit progressiver Myoklonusepilepsie zeigten mit 9 bis 12 Jahren einen subklinischen Status mit visuellen Black‐Outs und Polyspike‐Aktivität bei Fotostimulation, einen frühen myoklonischen Status mit 12 bis 15 Jahren mit zunehmenden segmentalen, Stimulus‐sensitiven Myokloni und gelegentlich nächtlichen sich auf‐bauenden myoklonischen “Kaskade”‐Anfällen, einer Verlang‐samung der Alpha‐Aktivität und Episoden mit 4 bis 6 Hz bilateralen Sharp Waves und Polyspikes mit Myoklonien bei Fotostimulation; sowie einen behindernden myoklonischen Status mit 16–18 Jahren mit periodisch generalisierten Myoklonien, nachtlichen myoklonischen Kaskadeanfällen, Ataxie, Dysarthria, mentalen Veränderungen, intermittierender Rollstuhlabhängigkeit und kontinuierlichen Sharp Waves mit Polyspikes und intensiven Myoklonien bei Fotostimulation. Ein Geschwister‐kind starb mit 18 Jahren ohne offensichtliche Todesursache. Die antiepileptische Behandlung unter Ausschluß von Valproat mag einen Beitrag geleistet haben, kein kind wurde mit Phenytoin behandelt. Extensive klinische und Laboruntersuchungen zeigten keine Abnormalitäten und schlossen andere möglichen Ursachen der progressiven Myoklonus‐Epilepsie aus. Die Diagnose war vereinbar mit einer Unverricht‐Lundborg Erkrankung mit typischem Alter bei Beginn, klinischen Symptomen, EEG und evozierten Potentialabnormitäten. Sich aufbauende myo‐klonische Anfälle sind bei fortgeschrittenen Stadien der Unverricht‐Lundborg Erkrankung typisch. Wir haben sie myoklo‐nische “Kaskade” Anfälle genannt. Ein typischer Anfäll wurde mit Video‐EEG und kardiorespiratorsichem Monitoring unter‐sucht. Charakteristika waren: Beginn mit kontinuierlichen ar‐rhythmischen Myoklonien, die von heftigen rhythmischen Myoklonien mit steigendem Muskeltonus gefolgt waren, was zu einer Abnahme der Amplitude der Zuckungen führte. Das EEG zeigte wahrend des gesamten Anfälles intensive Polyspike‐Aktivität. Auf dem Höhepunkt des Anfalls war eine obstruktive Apnoe zu sehen. Es gab keine kardialen Dysrhythmien. Das Bewußtsein war normal bis leicht eingeschränkt. Eine postiktale Müdigkeit wurde nicht beobachtet. Myoklonische “Kaskade” Anfälle sind leicht mit generalisierten, tonisch‐klonischen Anfällen zu ver‐wechseln.