Intractable Epilepsy and Structural Lesions of the Brain: Mapping, Resection Strategies, and Seizure Outcome
Authors: Awad Issam A. , Rosenfeld Jeffrey , Ahl Jennifer , Hahn Joseph F. , Lüders Hans 
Published: November 2007

Summary: Forty‐seven patients with structural brain lesions on neuroimaging studies and partial epilepsy intractable to medical therapy were studied. Prolonged noninvasive interictal and ictal EEG recording was performed, followed by more focused mapping using chronically implanted subdural electrode plates. Surgical procedures included lesion biopsy, maximal lesion excision, and/or resection of zones of epileptogenesis depending on accessibility and involvement of speech or other functional areas. The epileptogenic zone involved exclusively the region adjacent to the structural lesion in 11 patients. It extended beyond the lesion in 18 patients. Eighteen other patients had remote noncontiguous zones of epileptogenesis. Postoperative control of epilepsy was accomplished in 17 of 18 patients (94%) with complete lesion excision regardless of extent of seizure focus excision. Postoperative control of epilepsy was accomplished in 5 of 6 patients (83%) with incomplete lesion excision but complete seizure focus excision and in 12 of 23 patients (52%) with incomplete lesion excision and incomplete focus excision. The extent of lesion resection was strongly associated with surgical outcome either in itself (p < 0.003), or in combination with focus excision. Focus resection was marginally associated with surgical outcome as a dichot‐omous variable (p = 0.048) and showed a trend toward significance (p = 0.07) only as a three‐level outcome variable. We conclude that structural lesions are associated with zones of epileptogenesis in neighboring and remote areas of the brain. Maximum resection of the lesion offers the best chance at controlling intractable epilepsy; however, seizure control is achieved in many patients by carefully planned subtotal resection of lesions or foci. Strategies for mapping and for resection of lesions and foci are discussed, including cases in which invasive recordings may or may not be necessary.RÉSUMÉQuarante sept patients présentant des lésions structurales du cerveau mises en évidence par neuroimagerie et une épilepsie partielle résistante au traitement médical ont étéétudiés. Des EEG non‐invasifs intercritiques et critiques ont été suivis d'une localisation plus précise au moyen d'eiectrodes sousdurales implantées en chronique. Les buts de la chirurgie étaient la biopsie de la lésion, l'excision maximale de la lésion et/ou la réjection des zones épileptogènes, tout ceci en fonction de l'accessibilité et de l'intéressement des zones du langage ou d'autres zones fonctionnelles. La zone épileptogène incluait exclusivement la région adjacente à la lésion structurelle dans 11 cas. Elle s'éten‐dait au‐delà de la lésion dans 18 cas. Pour les 18 autres cas, ily avait des zones épileptogènes non contiguës, distantes de la lésion. Le contrôle post‐opératoire de l'épilepsie a été obtenu chez 17 et 18 cas (94%) chez lesquels a été effectuée une excision lésionnelle complète sans que Ton se préoccupe de l'extension de l'excision du foyer. Un contrôle post‐opératoire de l1'épilepsie a été obtenu dans 5 des 6 cas (83%) avec excision lésionnelle incomplète mais excision du foyer critique complète, et chez 12 des 23 cas (52%) avec excision lésionnelle incomplète et excision focale incomplète. L'extension de la résection lésionnelle était fortement corréièe à l' évolution post‐chirurgicale par elle‐même (p < 0.003) ou en association avec l'éxcision du foyer. L'excision du foyer a été peu corréiée à l'évolution post‐chirurgicale, comme variable dichotomique (p = 0.048); elle n'a montré qu'une discrète tendance vers la significativité (p = 0.07) comme variable évolutive de 3éme niveau. Les auteurs concluent que des lésions structurelles peuvent être associées à des zones épileptogènes situées dans des régions voisines ou situées à distance dans le cerveau. Une résection maximale de la lésion donne les meilleures chances de contrôle de l'épilepsie rebelle. Cependant, un contrôle des crises peut être obtenu dans de nom‐breux cas après planification soigneuse d'une résection subtotal des lésions ou des foyers. Les stratégies de localisation et de résection des lésions et des foyers sont discutées, en particulier la nécessité ou non des enregistrements invasifs.RESUMENSe han estudiado 47 enfermos con lesiones cerebrales estruc‐turales en estudios de neuro‐imagen y con epilepsia parcial in‐controlable con medicación. Se obtuvieron trazados electroence‐falográficos prolongados interictales e ictales, no invasivos, seguidos de registros cartográficos focales utilizando electrodos subdurales implantados crónicamente. Los objectivos quirúrgicos incluyeron una biopsia de la lesión, una exciseón máxima de la lesión y/o una resectión de las zonas de epileptogénesis dependiendo de su accesibilidad y de la afectación del lenguaje y ostras áreas funcionales. La zona epileptogénica incluía exclusivamente la región adyacente a la lesión estructural en 11 casos. Se extendía más allá de la lesión en 18 casos. Se encontraron zonas remotas de epileptogénesis no contiguas en 18 casos. El control postoperatorio de la epilepsyía se consiguió en 17–18 casos (94%) con una exciseón completa de la lesión sin que influyera el tamaño de la exciseón del foco. El control postoperatorio de epilepsyía se consiguió en 5 de los 6 casos (83%) con una exciseón incompleta de la lesión pero con exciseón completa del foco de ataques y en 12 de 23 casos (52%) con exciseón incompleta de la lesión y con exciseón incompleta del focco. El tamaño de la reseción de la lesión se asoció intensamente con el re‐sultado postquinirgico por sí sola (p < 0.003) o en combinatión con la exciseón del foco. La resección del foco se asoció marginalmente con el resultado quirúrgico como una variable dicotómica (p = 0.048) y sólamente mostró una tendencia hacia la signification (p = 0.07) como una variable de nivel 3 del resultado. Se concluye que la lesión estructural se asocia a zonas de epileptogénesis vecinas o remotas. La resección máxima de la lesión ofrece la mejor posibilidad de control de epilepsía resistente al tratamiento. Sin embargo, el control de los ataques se consigue en muchos casos con resecciones subtotales planificadas de la lesión o de los focos. Se discuten las estrategias para la cartografia y para la resección de los ataques y de los focos incluyendo situaciones en las que los registros invasivos pueden ser o no ser necesarios.)