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La place du consentement de la personne âgée lors de l'entrée en EHPAD
Authors: Tacnet Auzzino Danièle 
Published: August 2011

J’ai souhaité évoquer la problématique existant autour du consentement de la personne âgée lorsqu’ elle entre en EHPAD, car le cœur du métier de directeur, c’est bien d’accueillir, dans les meilleures conditions possibles, des personnes âgées en perte d’autonomie et dépendantes, atteintes de toutes sortes de problèmes de santé et qui ont de surcroît quitté leur domicile pour toujours. Néanmoins qu’en est-il du respect de l’autonomie de la volonté de la personne qui n’avait pas prévu de quitter son domicile pour venir séjourner en EHPAD ? Le sujet étudié m’a montré que ce mot simple de « consentement » ; que nous prononçons au quotidien, est un costume très mal taillé pour la personne âgée qui entre en établissement. Le jour où nous serons d’accord pour enfin dire tout haut, qu’il n’est pas naturel de finir sa vie en maison de retraite, nous essayerons de remédier à cette catastrophe sur le plan humanitaire et éthique, qui est de recevoir, ou d’envoyer, ou de faire partir une personne âgée en établissement, contre son gré. Dans cet écrit j’ai souhaité, après avoir analysé les freins qui menaceraient le libre arbitre, proposer quelques pistes de travail et de réflexion pour optimiser le niveau de consentement des personnes prises en charge dans nos établissements. Je ne suis pas tout à fait sûre d’y être parvenue. Mais si ce chemin vers une réflexion éthique et humaniste d’une directrice d’établissement pouvait ouvrir les portes d’une réflexion plus approfondie sur le sujet, alors, ce travail n’aura pas été vain.
Comment le directeur arrive à concilier libre choix des résidents et contraintes institutionnelles
Authors: Sipos Irène 
Published: August 2011

Le libre choix est constamment en question dans l’institution d’hébergement, et pour le favoriser il est nécessaire de soutenir la « réflexion soignante ». Pour que celle-ci soit efficace, une chaine de connaissances et de savoir-faire des soignants doivent être reconnus et développés. Le directeur peut jouer un rôle précieux dans le lien entre la réalité de terrain et les contraintes règlementaires en soutenant une démarche éthique, en interrogeant l’opportunité de la technicité et de la spécialisation, en se refusant à l’obsession sécuritaire. Il convient de favoriser l’initiative des salariés dans un cadre contenu et professionnel. Par ailleurs l’accès à la culture doit permettre de se décentrer d’une relation trop inégalitaire entre les soignants et les personnes dont ils s’occupent.
Libre choix : en quoi la nouvelle loi de réforme des tutelles accroit-elle l'espace de liberté des patients ?
Authors: Wong Catherine 
Published: August 2011

La nouvelle loi sur la protection des majeurs, votée en mars 2007, permet-elle de mieux protéger les majeurs vulnérables que la loi de 1968 et si oui comment ? Offre-t-elle des garanties pour le respect de la volonté de la personne protégée, évite-t-elle les spoliations d’argent par des tuteurs ou des curateurs peu scrupuleux ? Le mandat de protection future, qui est la grande nouveauté de cette loi, participe-t-il concrètement à cette volonté de rendre de la liberté au majeur vulnérable ? C’est à ces questions que nous tentons de répondre, après quelques mois de mise en application de la nouvelle loi qui est entrée en vigueur le 1 er janvier 2009. Ces réflexions sont le fruit de notre pratique de médecin spécialiste inscrit sur la liste établie par le procureur de la république de Paris et de médecin psychiatre au service de patients âgés et souvent désorientés.
À propos des territoires gérontologiques
Authors: Frémont Armand 
Published: August 2011

Un territoire est beaucoup plus qu’une portion de l’espace terrestre habité par des hommes. C’est cela mais c’est aussi un certain sentiment et une sensibilité des hommes qui y vivent, des hommes entre eux et des hommes aux lieux. Les territoires gérontologiques peuvent s’inscrire dans cette démarche, et le géographe y reconnaîtra une grande diversité, prenant notamment en considération : L’organisation des territoires, dans le classicisme de leurs formes... urbain, péri-urbain et rural... métropole, villes moyennes et petites villes... rural dispersé, isolé, concentré... L’organisation institutionnelle au service des personnes âgées... de la simplicité et du dénuement à l’extrême complexité institutionnelle et associative... la carte des services médicaux et paramédicaux... La perception et l’usage que les personnes en ont... selon l’âge, le sexe, les classes sociales, les cultures... Les sentiments ou émotions qui y sont attachés... de l’indifférence à l’adaptation et à l’enracinement... La mobilité des personnes, notamment en fonction de leur âge... le troisième âge de la mobilité et de la liberté... le troisième âge et le quatrième âge, parfois celui du repli progressif... mais aussi l’âge d’une certaine dépendance...
Bassins de santé et territoires gérontologiques : limites et frontières
Authors: Tonnellier François 
Published: August 2011

Après la présentation de données départementales d'espérances de vie des personnes âgées en France, l'exposé abordera quelques questions posées par la définition et la construction des « bassins de santé » ou territoires gérontologiques. Ces questions concernent la connaissance de la population couverte et surtout les besoins, car le but poursuivi est toujours l'équité spatiale. Pour les territoires, il est facile de s'accorder sur des pôles d'attraction (centres urbains, bourgs ruraux) mais la délimitation des frontières reste parfois floue (les frontières ne doivent pas devenir des marges). Il existe d'autres limites qui s'ajoutent à la dimension géographique. Il faut prendre en compte la distance « culturelle », c'est-à-dire la connaissance de filières ou de réseaux de soins efficaces ou au contraire le retard à l'accès, qui sont déterminants pour la qualité des soins. Enfin la frontière financière demeure un frein à l'accès aux soins et aux services avec un système complexe (sinon opaque) de remboursements et de prise en charge.
La géographie des territoires gérontologiques
Authors: Dumont Gérard-François 
Published: August 2011

Le vieillissement de la population de la France est un fait incontestable, puisque la proportion des personnes âgées dans la population totale y augmente au fil des années. Néanmoins, il importe de préciser les quatre facteurs de ce vieillissement pour comprendre combien son intensité peut être différente selon les différents territoires, c'est-à-dire selon les différents espaces, délimités par exemple selon des périmètres administratifs, qui composent ensemble l'espace national. Une telle analyse conduit à introduire la notion de « gérontocroissance », c'est-à-dire d'augmentation du nombre des personnes âgées, à différencier du vieillissement. Or, tant l'évolution actuelle que les projections géodémographiques montrent que les dynamiques du vieillissement et de la gérontocroissance présentent une double caractéristique géographique : d'une part, considérant par exemple un territoire départemental, leur rythme d'évolution n'est absolument pas semblable et peut même parfois diverger, d'autre part, selon les territoires, les projections indiquent des évolutions extrêmement dissemblables tant pour le vieillissement que pour la gérontocroissance. L'analyse géodémographique enseigne en conséquence l'importance d'adapter les politiques gérontologiques à des changements géodémographiques à la fois inédits et extrêmement différents selon les territoires.
Des tropismes pour vieillir, des zonages pour agir
Authors: Bernard-Hohm Marie-Christine 
Published: August 2011

L’étude « Vieillir dans la métropole bordelaise » met en évidence une forte interaction entre les modes de vieillissement des résidants d’une agglomération et la configuration des territoires où se déroulent leurs dernières trajectoires de vie. Il y a bien sûr l’héliotropisme dont le vieillissement massif du bassin d’Arcachon représente l’exemple flagrant. Mais on peut aussi choisir de « vieillir à l’horizontal » au sein de quartiers d’habitat individuel de seconde couronne urbaine, bien reliée à la ville et à proximité de la nature ou de « vieillir à la verticale » dans de l’habitat dense, collectif, pluri-générationnel et citoyen. Un autre territoire d’étude, le Libournais, laisse aujourd’hui découvrir bien d’autres tropismes : secteurs ruraux viticoles où perdure la survivance d’entraide entre voisins âgés, ville-centre dotée d’un patrimoine ancien où se dissimulent des conditions de misère et d’insalubrité d’une classe agricole vieillissante qui n’a plus ses repères. Quelles réponses apporter pour perpétuer les équilibres existants ou favoriser de nouveaux tropismes ? Le territoire de projet pertinent sera celui qui permettra de légitimer la décision politique et de coordonner les pratiques professionnelles.
Territoire de projets
Authors: Salon Didier 
Published: August 2011

Le métier d'architecte consiste à faire des projets où l'on donne envie à quelqu'un d'habiter quelque part. Au final, il « suffirait » que ces lignes de sens s'accordent avec les lignes de sol, pour que territoire, site et constructions fabriquent le lieu idéal de satisfaction de nos besoins et de nos sensibilités. Pour ces habitants que l'on dit « âgés », pathologiquement dépendants et/ou socialement isolés, les lignes de l'épure sont aujourd'hui fortement balisées réduisant les espaces ouverts du projet à des interstices ténus. Le modèle institutionnel continue inlassablement de catégoriser les publics, de se raidir dans des normes d'habitabilité et de fonctionnalité, de s'enfermer dans des ratios de constructibilité pour des publics ciblés, toutes choses utiles mais qui éloignent peu à peu la conception des lieux d'habitation de leur socle d'attentes singulières, locales, sensibles, etc. Changer de regard peut changer l'horizon, dit-on. Il revient ainsi à l'architecture, à l'urbanisme, au design de construire des projets de territoire qui ne relient pas seulement des cartes à des concepts, mais aussi l'humain aux lieux.
Territoires, observation et performance
Authors: Sanchez Jean-Louis 
Published: August 2011

Avec les politiques de soutien au vieillissement, l’action publique peut stimuler tout à la fois l’emploi et des dynamiques d’entraide intergénérationnelle. A condition, toutefois, de pouvoir agir au-delà des frontières institutionnelles des divers acteurs concernés. En effet, pour réussir, il va falloir maîtriser le défi d’un environnement institutionnel, fonctionnel et professionnel d’une rare complexité. Les acteurs des politiques gérontologiques sont multiples et les programmes d’action se superposent les uns aux autres sans que l’on puisse parvenir à une vision globale des besoins et à une coordination réelle des interventions. Aussi, une démarche d’anticipation des besoins et de rationalisation des réponses ne peut-elle se développer de façon efficace que par une approche transversale, faisant place à la diversité des intervenants. Or le partenariat ne se décrète pas et il ne fonctionne bien que lorsqu’il a été précédé d’une réflexion partagée sur les valeurs, les besoins et les réponses. La coordination souffre d’une absence de perspectives, provoquée par un recours insuffisant aux outils d’observation. Il faut donc en convenir : seule une démarche de diagnostic et d’analyse menée en commun permettra de construire des convictions convergentes, une reconnaissance mutuelle et donc une volonté commune de concevoir des actions coordonnées.
Quelques réflexions sur les « vieux » et les territoires gérontologiques
Authors: Mahmoudi Rachid , Vanhaecke Claire , Jolly Damien , Blanchard François , Dramé Moustapha , Novella Jean-Luc 
Published: August 2011

Les « vieux » ne parlent jamais de gérontologie et encore moins de territoire gérontologique. Par contre, chacun s’enracine dans un territoire. Mais, s’il y a un ancrage initial, la vie nous transporte et l’endroit où l’on meurt est rarement l’endroit où l’on est né. C’est un truisme de dire qu’il n’y a pas une vieillesse mais des vieillesses. Mais cela influe sur le rapport à l’espace et au territoire. A la distinction liée à l’âge s’ajoute une distinction, tout aussi néfaste, entre le sanitaire et le social que l’on habille de « médicosocial » car toute décision à ce niveau-là implique un minimum de relation avec la sphère médicale. On a ainsi des niveaux de prise de décision difficile à coordonner entre entités géographiques superposées : un territoire de proximité au niveau des communes, (et des organisations fort différentes d’une commune à l’autre), au-dessus le département territoire essentiel pour le « médico-social », le financement de la prise en charge de la dite « dépendance ». Au final, cette question des territoires gérontologiques fait apparaître bien des incohérences. On ne peut que souhaiter que disparaisse enfin cette distinction entre le sanitaire et le médico-social d’une part, et entre le handicap et la dépendance d’autre part. Cela pose la question de la place des personnes âgées dans notre société en tant que citoyen à part entière.
Approche historique des dispositifs gérontologiques en France
Authors: Argoud Dominique 
Published: August 2011

Dans cette contribution, il s'agira de porter un regard rétrospectif sur la mise en place successive de dispositifs gérontologiques en France, du rapport Laroque à aujourd'hui. En particulier, sera analysée la manière dont « le territoire » a constitué une catégorie opératoire des politiques publiques dans le secteur gérontologique, et plus globalement dans l'ensemble du secteur sanitaire et social. Ainsi, il apparaît que le territoire passe d'un statut de support pour « le maillage géographique » à celui d'un lieu de mise en cohérence de politiques sectorielles, qui s'est concrétisé par de multiples tentatives pour instituer des coordinations gérontologiques. Les lois de décentralisation n'ont pas fondamentalement modifié la donne : si la proximité et la territorialisation sont effectivement valorisées, l'action gérontologique n'en reste pas moins ancrée dans un cadre sectoriel dont les acteurs peuvent difficilement s'abstraire. Les dispositifs gérontologiques sont au cœur de cette ambiguïté originelle consistant à vouloir relier territorialité et sectorisation, ou autrement dit horizontalité et verticalité. A cette ambiguïté, s'en superpose une seconde qui repose sur la difficile conciliation entre universalité et spécificité. A l'heure où la pertinence de la catégorie des « personnes âgées » est de plus en plus remise en cause, cette dernière ambiguïté est même d'une grande actualité.
Les « MAIA » maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer : un dispositif d'intégration à l'épreuve de la fragmentation des territoires
Authors: Dupont Olovier 
Published: August 2011

Les Maisons pour l'Autonomie et l'Intégration des malades Alzheimer (MAIA) ont été définies pour la première fois dans le Plan Alzheimer 2008-2012 : elles « représenteront un véritable guichet unique, un lieu d'orientation de la prise en charge » pour construire un parcours de prise en charge personnalisée avec l'aide du coordonnateur et des professionnels. La première étape consistera à réaliser une intégration des services dans le périmètre MAIA en s'appuyant sur l'existant (réseaux de soins, CLIC, plateforme libérale, MDPH) et sans créer de structure nouvelle pour préparer la phase de gestion de cas. Il s'agit pour l'heure d'une expérimentation qui devrait permettre d'élaborer un référentiel pour la création d'un label MAIA et de généraliser ces structures sur le territoire national courant 2011/2012. Les porteurs de projets et les territoires couverts sont très diversifiés. La mise en œuvre d'un dispositif MAIA par un promoteur médico-social devra tenir compte du territoire d'intervention des professionnels du champ sanitaire et inversement. C'est ce qui entraînera certains à débuter par un travail sur la territorialité. Cette diversité permettra notamment de mieux répondre à la question posée de la territorialité compétente dans un processus d'intégration comme le propose les MAIA à la fin de l'expérimentation.
Expérience hospitalière française et territoires : fondements et modalités
Authors: Jeandel Claude 
Published: August 2011

Deux freins entravent la mise en œuvre d’une politique gériatrique et gérontologique efficace – la multiplicité des décideurs sur le terrain des régions et des départements et la séparation du sanitaire et du médico-social. A l’hôpital, le patient gériatrique ne bénéficie pas toujours d’un accueil parfait. En effet, l’hôpital est avant tout constitué de services cliniques de spécialité, non gériatriques, où la prise en charge de sujets polypathologiques et très dépendants n’est pas assurée d’une façon optimale. Face à ces difficultés, que l’évolution démographique va accroître, nous devons agir à deux niveaux : la tarification et l’organisation des structures afin qu’elles s’adaptent au mieux à la double exigence d’une prise en charge adaptée aux besoins spécifiques du patient gériatrique et d’une grande fluidité des séjours par un travail en filière. C’est sur ces deux dernières questions que s’appuyent les recommandations du rapport * « un programme pour la gériatrie » qui sont présentées dans cet article.
Les territoires de référence des décideurs pour la planification, la programmation et l'organisation de l'offre de services en matière d'accompagnement des personnes âgées dépendantes. Constats et perspectives
Authors: Brousse Jeanne 
Published: August 2011

L'accessibilité et l'organisation territoriale de l'offre de services en faveur des personnes âgées dépendantes est une préoccupation de la CNSA qui est chargée de répartir les crédits destinés au fonctionnement des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes, financés par l'Assurance maladie et relevant de la compétence de l'État, avec, en particulier, un objectif de veiller à l'équité territoriale dans un contexte de grande disparités. Les territoires, niveaux de décisions, sont départementaux (Conseils généraux - Préfets) et régionaux avec la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS). L'observation et la définition des besoins tels qu’ils s’expriment jusqu'alors au travers des schémas médico-sociaux départementaux et des programmations interdépartementales prévisionnelles de développement et de transformation de l'offre (PRIAC) reposent sur des approches départementales et infra-départementales hétérogènes et fragmentées de l'offre de services au regard des besoins. La loi Hôpital Patients Santé et Territoires (HPST) vise à répondre à la nécessité de mettre en œuvre une approche territorialisée des besoins et de l'offre de santé pour apporter des réponses plus efficaces, en confiant aux ARS la mission de définir des territoires de santé pertinents pour les activités de santé.
Quels territoires pour les personnes âgées fragiles ?
Authors: Balard Frédéric 
Published: August 2011

Le territoire est toujours de l’ordre de la construction géographique, politique, administrative, sociale ou sanitaire. Cependant, peut-on construire un territoire gérontologique sans prendre en compte les représentations portées par les personnes âgées ? Les entretiens menés avec des personnes âgées fragiles montrent que celles-ci intègrent une représentation du territoire dans leurs modes de vie et logiques d’action qui leur est propre. L’avancée en âge va de pair avec une restriction de la mobilité qui concourt à la survalorisation de certains lieux à commencer par le « chez soi ». L’ailleurs, l’extérieur deviennent chaque jour un peu moins familiers, un peu moins intégrés dans les habitudes corporelles. Confrontées à leur fragilité sociale, culturelle et identitaire, les personnes âgées se construisent un univers dont les fondements sont les habitudes de vie et certaines formes de ritualisation et des croyances qui les rassurent et concourent à leur empowerment. La mise en place d’un dispositif structurant de l’offre gérontologique aussi rationalisé soit-il comporte le risque de ne pas faire sens pour les usagers âgés et ainsi d’être ignoré voire rejeté s’il est vécu comme un obstacle à la satisfaction de leurs besoins.
Piloter la production de territoires gérontologiques
Authors: Warin Philippe 
Published: August 2011

Les « territoires gérontologiques » sont définis par les politiques publiques de prise en charge du vieillissement. Chacune renvoie à des populations et à des dispositifs. Lorsque ces politiques ont pour fonction de prévenir ou de retarder l'apparition des incapacités, mais aussi la solitude et la désocialisation, il s'agit de territoires de prévention. Ces territoires sont en particulier ceux de l'inter et de l'intra-générationnel. Quand le grand âge arrive avec son lot de défis à relever, les politiques fabriquent des territoires de prise en charge : le domicile avec l'intervention d'aidants professionnels et/ou familiaux, ou l'institution spécialisée. Ces territoires à la fois physiques, fonctionnels et relationnels sont pensés à partir d'une somme d'expertise sur le vieillissement, ses étapes et ses enjeux, tant pour les personnes que pour la collectivité publique. Les politiques correspondantes sont ainsi fondées à partir de savoirs spécialisés. Pour autant, elles ne disposent pas, pour commencer, d'une connaissance d'ensemble des populations, suffisante et actualisée, permettant d'orienter la production de ces territoires. Sait-on en particulier identifier dans le temps les seniors vivant sur un territoire donné : quartier, secteur, commune, agglomération, département ? A-t-on les outils pour connaître cette population selon les étapes du vieillissement et ses ressources (économiques, relationnelles), de façon à programmer cette production de territoires ?
Les inter-filières sanitaires et médico-sociales gérontologiques : une approche fonctionnelle de la notion de territoire
Authors: Vermorel Michel , Rumeau Eric 
Published: August 2011

Le concept de “Territoire gérontologique” doit s’appuyer sur une définition des attentes de la personne âgée centrée sur la qualité du service rendu. La territorialisation devra prendre en compte la dimension sociale et environnementale nécessaire à son « mieux être » pour une intégration dans une vie sociale sans ségrégation. Un découpage infra-départemental et sectoriel assis sur la notion de bassins de vie prenant en compte les acteurs gérontologiques et sanitaires de premiers recours intégrés dans une filière est ainsi défini. Cette approche fonctionnelle permet une réponse médico-sociale et sanitaire pour le maintien de la personne à domicile et pour une entrée adaptée à son état dans le dispositif médico-social et/ou sanitaire. Elle est une réponse possible des acteurs du périmètre « gérontologique » aux objectifs portés par la loi HPST de « décloisonner le sanitaire et le médico-social pour mieux soigner, tout en veillant à l’équilibre du système de santé ».
De l'agence régionale d'hospitalisation à l'agence régionale de santé
Authors: Laffont Jean-Yves 
Published: August 2011

Les Agences Régionales de Santé étaient attendues depuis longtemps par les professionnels de santé et les usagers. Regroupant sous une autorité unique la prévention, l’offre de soins dans toutes ses composantes (hospitalière et ambulatoire) et la gestion des crises sanitaires, les ARS permettront l’organisation d’une réponse complète et coordonnée aux besoins de santé, au -delà de la « simple » organisation de l’offre hospitalière publique et privée dont s’occupaient les ARH. Cette réforme ne va pas sans difficultés techniques et politiques que les directeurs préfigurateurs qui prendront l’intégralité de leurs fonctions le 1 er avril devront s’attacher à surmonter.
Le soin est-il soluble dans la bientraitance ?
Authors: Svandra Philippe 
Published: August 2011

Comment être contre la bientraitance ! Pourtant, de la même manière que l’enfer est pavé de bonnes intentions, la bientraitance, sous prétexte de lutter contre la maltraitance, peut nous entraîner vers une normalisation excessive de la relation de soin. La vigilance est donc, ici comme ailleurs, salutaire.