Rectovaginal Fistula: What Is the Role of Martius Flap and Gracilis Muscle Interposition in the Therapeutic Strategy?
Authors: Pastier Clément , Loriau Jérôme , Denost Quentin , O’Connell Lauren V. , Challine Alexandre , Collard Maxime K. , Debove Clotilde , Chafai Najim , Parc Yann , Lefevre Jérémie H. 
Published: April 2024

BACKGROUND:
Although numerous treatments exist for the management of rectovaginal fistula, none has demonstrated its superiority. The role of diverting stoma remains controversial. A few series include Martius flap in the armamentarium.

OBJECTIVE:
Determine the role of gracilis muscle interposition and Martius flap in the surgical management of rectovaginal fistula.

DESIGN:
Retrospective cohort study of a pooled prospectively maintained database from 3 centers.

PATIENTS:
All consecutive eligible patients with rectovaginal fistula undergoing Martius flap and gracilis muscle interposition were included from 2001 to 2022.

MAIN OUTCOME MEASURES:
Success was defined by the absence of stoma and rectovaginal fistula.

RESULTS:
Sixty-two patients were included with 55 Martius flap and 24 gracilis muscle interposition performed after failures of 164 initial procedures. Total length of stay was longer for gracilis muscle interposition by 2 days (p = 0.01) without a significant difference in severe morbidity (20% vs 12%, p = 0.53). Twenty-seven percent of the Martius flap interpositions were performed without a stoma, which did not have an impact on overall morbidity (p = 0.763). Per patient immediate success rates were not significantly different between groups (35% vs 31%, p > 0.99). The success of gracilis muscle interposition after the failure of the Martius flap was not significantly different from an initial gracilis muscle interposition (p > 0.99). After simple perineal procedures, the immediate success rate rose to 49.4% (49% vs 50%, p > 0.99). After a median follow-up of 23 months, no significant difference was detected in success rate between the 2 procedures (69% vs 69%, p > 0.99). Smoking was the only negative predictive factor (p = 0.02).

LIMITATIONS:
By its retrospective nature, this study is limited in its comparison.

CONCLUSIONS:
This novel comparison between Martius flap and gracilis muscle interposition suggests that Martius flap presents several advantages, including shorter length of stay, similar morbidity, and similar success rate. Proximal diversion via a stoma for Martius flap does not appear mandatory. Gracilis muscle interposition could be reserved as a salvage procedure after Martius flap failure. See Video Abstract.

FÍSTULA RECTOVAGINAL: ¿CUÁL ES EL ROL DEL COLGAJO DE MARTIUS Y LA INTERPOSICIÓN DEL MÚSCULO GRACILIS EN LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA?

ANTECEDENTES:

Si bien existen numerosos tratamientos para el manejo de la fistula rectovaginal, ninguno ha demostrado su superioridad. El papel del estoma de derivación sigue siendo controvertido. Pocas series incluyen colgajo de Martius en el armamento.

OBJETIVO:

Determinar el rol de la interposición del músculo gracilis y del colgajo de Martius, en el manejo quirúrgico de la fístula rectovaginal.

DISEÑO:

Estudio de cohorte retrospectivo de una base de datos mantenida prospectivamente en 3 centros.

AJUSTES/PACIENTES:

Se incluyeron todos los pacientes elegibles consecutivos con fistula rectovaginal sometidos a colgajo de Martius y la interposición del músculo gracilis desde 2001 hasta 2022.

RESULTADOS PRINCIPALES:

El éxito se definió por la ausencia de estoma y fistula rectovaginal.

RESULTADOS:

Se incluyeron 62 pacientes con 55 colgajo de Martius y 24 con interposición del músculo gracilis realizados después de fracasos de 164 procedimientos iniciales. La duración total de la estancia hospitalaria fue dos días más larga para la interposición del músculo gracilis (p = 0,01) sin una diferencia significativa en la morbilidad grave (20% frente a 12%, p = 0,53). El 27% de los colgajos de Martius se realizaron sin estoma, sin impacto en la morbilidad global (p = 0,763). Las tasas de éxito inmediato por paciente no fueron significativamente diferentes entre los grupos (35% vs. 31%, p = 1,0). El éxito de la interposición del músculo gracilis después del fracaso del colgajo de Martius no fue significativamente diferente de una interposición del músculo gracilis inicial (p = 1,0). La tasa de éxito inmediato aumentó al 49,4% (49% frente a 50%, p = 1,0) después de procedimientos perineales simples. Después de una mediana de seguimiento de 23 meses, no se detectaron diferencias significativas en la tasa de éxito entre los dos procedimientos (69 % frente a 69 %, p = 1,0). El tabaquismo fue el único factor predictivo negativo (p = 0,02).

LIMITACIONES:

Por su naturaleza retrospectiva, este estudio tiene limitaciones en su comparación.

CONCLUSIÓN:

Esta novedosa comparación entre colgajo de Martius y la interposición del músculo gracilis sugiere que el colgajo de Martius presenta varias ventajas, incluida una estancia prolongada más corta, una morbilidad similar y un éxito. La derivación proximal a través de un estoma para el colgajo de Martius no parece obligatoria. La interposición del músculo gracilis podría reservarse como procedimiento de rescate después de una falla de colgajo de Martius. (Traducción—Dr. Aurian Garcia Gonzalez)