Recurrence of cervical precancer after excisional treatment: risks and prevention
Authors: Клинышкова Т.В. , Буян М.С. 
Published: May 2024

Введение. Генитальная папилломавирусная инфекция имеет широкое распространение в популяции, инициируя развитие предрака и рака гениталий. Подавляющее большинство (83,0%) случаев рака в мире, связанных с вирусом папилломы человека, приходится на рак шейки матки. В обзорной статье представлен современный подход к ведению пациенток после эксцизионного лечения по поводу цервикального предрака. Рецидивирование цервикального предрака после хирургического лечения встречается в 8,1-14,4% случаев, что повышает риск развития рака шейки матки. Несмотря на высокую эффективность локального хирургического лечения пациенток с цервикальным предраком доказан повышенный риск поздней диагностики рака шейки матки в сравнении с риском в общей популяции. Представлены данные о факторах, повышающих потенциальный риск рецидивирования предрака шейки матки: возраст женщин старше 50 лет; результаты динамического наблюдения, подтверждающие наличие вируса папилломы человека высокого риска и высокой вирусной нагрузки, а также коинфекции вируса папилломы человека и аномальной цитологии; положительный край резекции в результате эксцизионного лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Персистенция вируса папилломы человека рассматривается как один из ведущих предикторов рецидива CIN2+, независимо от вида эксцизионного лечения. Сочетание персистенции вируса папилломы человека высокого риска и положительного секционного края значительно повышает риск персистенции/рецидива CIN2+. Подчеркивается значимость положительного эндоцервикального края как предиктора рецидива. Негативный ко-тест (цитологическое исследование в сочетании с тестом на вирус папилломы человека) после конизации в динамике наблюдения способствует благоприятному прогнозу. Установлено, что у пациенток с негативным тестом на вирус папилломы человека и негативным результатом цитологического исследования развитие цервикального предрака наблюдалось лишь в 0,2% случаев в течение последующих 42 месяцев после конизации, что было ниже, чем частота цервикального предрака среди пациенток, участвующих в популяционном цервикальном скрининге. К противорецидивным мерам зарубежные авторы относят профилактическую вакцинацию против вируса папилломы человека бивалентной вакциной (против 16-го и 18-го типов) или квадривалентной вакциной (против 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов), снижающую риск рецидива CIN2+, ассоциированной с вирусом папилломы человека 16-го и 18-го типов, в сравнении с невакцинированными. Обсуждаются вопросы постэксцизионной вакцинации по результатам ряда метаанализов. Несмотря на позитивный эффект вакцинации против вируса папилломы человека, не определено, следует ли рекомендовать вакцинацию против вируса папилломы человека после лечения всем женщинам, проходящим эксцизионное лечение по поводу интраэпителиальной неоплазии. Требует уточнения оценка эффективности профилактической вакцины для пациенток, имеющих исходно положительный тест на вирус папилломы человека 16-го и 18-го типов. Признается, что развитие данного перспективного направления нуждается в продолжении исследований для уточнения времени введения вакцинной дозы относительно эксцизии. Заключение. Комплексный подход, включающий выявление цервикальной инфекции вируса папилломы человека после эксцизионного лечения интраэпителиальной неоплазии и последующее активное наблюдение, позволяет избежать возникновения рецидивов и прогрессирования предрака шейки матки. Постэксцизионная вакцинация против вируса папилломы человека признается перспективным подходом к вторичной профилактике цервикального предрака.
Background. Genital papillomavirus infection is widespread in the population, initiating the development of precancer and genital cancer. The vast majority (83.0%) of human papillomavirus-related cancer cases worldwide are cervical cancer. The review article presents a modern approach to the management of patients after excisional treatment for cervical precancer. Recurrence of cervical precancer after surgical treatment occurs in 8.1-14.4% of cases, which increases the risk of developing cervical cancer. Despite the high effectiveness of local surgical treatment of patients with cervical precancer, an increased risk of late diagnosis of cervical cancer has been proven in comparison with the risk in the general population. Data are presented on factors that increase the potential risk of recurrence of cervical precancer: age of women over 50 years; follow-up results confirming the presence of high-risk human papillomavirus and high viral load, as well as HPV co-infection and abnormal cytology; positive resection margin resulting from excisional treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Human papillomavirus persistence is considered one of the leading predictors of relapse of CIN2+, regardless of the type of excision treatment. The combination of persistent high-risk human papillomavirus and a positive sectional margin significantly increases the risk of persistent/recurrent CIN2+. The importance of a positive endocervical margin as a predictor of relapse is emphasized. A negative co-test (cytological examination in combination with an human papillomavirus test) after conization in the dynamics of observation contributes to a favorable prognosis. It was found that in patients with a negative human papillomavirus test and a negative result of a cytological study, the development of cervical precancer was observed in only 0.2% of cases over the next 42 months after conization, which was lower than the incidence of cervical precancer among patients participating in a population-based cervical cancer study screening. Foreign authors include preventive vaccination against human papillomavirus as anti-relapse measures with a bivalent vaccine (against types 16 and 18) or a quadrivalent vaccine (against types 6, 11, 16 and 18), which reduces the risk of relapse of CIN2+ associated with human papillomavirus 16 and human papillomavirus 18, compared with unvaccinated people. The issues of post-excision vaccination based on the results of a number of meta-analyses are discussed. Despite the positive effects of human papillomavirus vaccination, it has not been determined whether post-treatment human papillomavirus vaccination should be recommended for all women undergoing excisional treatment for intraepithelial neoplasia. The assessment of the effectiveness of the preventive vaccine for patients with an initially positive test for human papillomavirus types 16 and 18 requires clarification. It is recognized that the development of this promising area requires continued research to clarify the time of administration of the vaccine dose relative to excision. Conclusion. Аn integrated approach, including detection of cervical human papillomavirus infection after excisional treatment of intraepithelial neoplasia and subsequent active surveillance, avoids relapses and progression of cervical precancer. Post-excision vaccination against human papillomavirus is recognized as a promising approach for secondary prevention of cervical precancer.