Comparative Study of Diluted Hydrogen Peroxide and Sulfur Hexafluoride in the Contrast-Enhanced Ultrasound Assessment of Anal Fistulas
Authors: de la Portilla de Juan Fernando , García-León Anabel , García-Sánchez Carlos Javier , Marín Gabriel , Reyes-Díaz María L. , Vázquez-Monchul Jorge , Padillo Ruiz Francisco J. 
Published: August 2024

BACKGROUND:
Endoanal ultrasound for the diagnosis of anal fistulas requires the injection of hydrogen peroxide, but it is often uncomfortable for the patient and has the potential to cause complications. Novel ultrasound contrast is currently available.

OBJECTIVE:
To assess the efficacy and safety of sulfur hexafluoride as an ultrasound contrast agent for the diagnosis of a perianal fistula by comparing it with those of 50% diluted hydrogen peroxide.

DESIGN:
Double-blinded superiority study with 4 consecutive visits to perform an ultrasound without contrast, a hydrogen peroxide–enhanced ultrasound, a sulfur hexafluoride–enhanced ultrasound, and a rectal exploration in the operating room (the criterion standard). The 3 expert surgeon sonographers independently reviewed the ultrasound images.

SETTING:
This study was conducted at a single university hospital.

PATIENTS:
Data from 176 patients were evaluated.

MAIN OUTCOME MEASURES:
Demographic and exploratory data and the ultrasound findings related to the location of the internal fistula orifice, description of the primary and secondary tracts, and presence of cavities and sphincter defects were analyzed. Complications occurring before and after the contrast agent administration and pain score measured using a visual analog scale were considered.

RESULTS:
Eighty-eight patients were included (men: 71.5%; mean age: 48.3 years), with 62.5% having a complex type fistula and 83.7% having a transsphincteric type fistula. Sulfur hexafluoride–enhanced ultrasounds demonstrated a higher interobserver agreement in determining the secondary tracts (κ = 0.604) and anal fistula height (κ = 0.604) compared with other methods. Both hydrogen peroxide–enhanced ultrasound (90.91%) and sulfur hexafluoride–enhanced ultrasound (89.77%) detected the internal orifice more frequently than ultrasounds without contrast (62.5%; p < 0.001), with no differences between contrast agents (p = 0.810). Sulfur hexafluoride-enhanced ultrasound was less painful than peroxide–enhanced ultrasound (p < 0.001).

LIMITATIONS:
Most of the patients had transsphincteric anal fistulas.

CONCLUSIONS:
Sulfur hexafluoride proved comparable to hydrogen peroxide in evaluating fistulous tracts and identifying the internal orifice, and it significantly reduced pain and discomfort. Furthermore, it demonstrated a higher interobserver agreement in determining the secondary tracts and anal fistula height compared with other methods. See Video Abstract.

ESTUDIO COMPARATIVO DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO DILUIDO Y HEXAFLUORURO DE AZUFRE EN LA EVALUACIÓN ECOGRÁFICA CON CONTRASTE DE FÍSTULAS ANALES

ANTECEDENTES:

La ecografía endoanal para el diagnóstico de fístulas anales requiere la inyección de peróxido de hidrógeno, pero generalmente resulta incómoda para el paciente y presenta potenciales complicaciones. Actualmente se encuentran disponibles nuevos contrastes ecográficos.

OBJETIVO:

Evaluar la eficacia y seguridad del hexafluoruro de azufre como agente de contraste ecográfico para el diagnóstico de fístula perianal comparándolo con el peróxido de hidrógeno diluido al 50%.

DISEÑO:

Estudio de superioridad doble ciego con cuatro visitas consecutivas realizando una ecografía sin contraste, ecografía potenciada con peróxido de hidrógeno, ecografía potenciada con hexafluoruro de azufre y exploración rectal en el quirófano (el estándar de oro). Las imágenes ecográficas fueron revisadas de forma independiente por tres cirujanos ecografistas expertos.

AJUSTE:

Estudio llevado a cabo en un único hospital universitario.

PACIENTES:

Se evaluaron datos de 176 pacientes.

PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:

Se analizaron los datos demográficos y exploratorios y los hallazgos ecográficos relacionados con la ubicación del orificio interno de la fístula, descripción de los trayectos primario y secundario y la presencia de cavidades y defectos del esfínter. Se consideraron las complicaciones ocurridas antes y después de la administración del agente de contraste y la presencia de dolor medido mediante un puntaje.

RESULTADOS:

Se incluyeron 88 pacientes (hombres: 71,5%; edad media: 48,3 años). El 62,5% fueron tipo complejo y el 83,7% tipo transesfintérico. Las ecografías mejoradas con hexafluoruro de azufre demostraron mayor concordancia interobservador en la determinación de los trayectos secundarios (κ = 0,604) y la altura de la fístula anal (κ = 0,604) en comparación con otros métodos. Tanto la ecografía con peróxido de hidrógeno (90,91%) como la ecografía con hexafluoruro de azufre (89,77%) detectaron con mayor frecuencia el orificio interno que la ecografía sin contraste (62,5%) (p < 0,001), sin diferencias entre agentes de contraste (p = 0,810). La ecografía potenciada con hexafluoruro de azufre fue menos dolorosa que la ecografía potenciada con peróxido (p < 0,001).

LIMITACIONES:

La mayoría de los pacientes presentaron fístulas anales transesfintéricas.

CONCLUSIONES:

El hexafluoruro de azufre demostró ser comparable al peróxido de hidrógeno en la evaluación de los trayectos fistulosos y la identificación del orificio interno y con reducción significativa del dolor y malestar. Además, demostró mayor concordancia interobservador en la determinación de los trayectos secundarios y la altura de la fístula anal en comparación con otros métodos. (Traducción—Dr. Fidel Ruiz Healy)