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Risque suicidaire chez le sujet âgé et modalités de prise en charge
Authors: Vandel P. 
Published: November 2013

En France, un tiers des suicides sont des suicides de personnes âgées. Chaque année, près de 3000 personnes de plus de 65 ans mettent fin à leurs jours, c’est-à-dire, un tiers des 10 499 suicides recensés par l’Inserm en 2009. Selon une enquête de « France Prévention suicide », en fin 2010, les plus de 85 ans sont les plus exposés aux tentatives de suicide (39,7 morts par suicide pour 100 000 habitants de plus de 85 ans, soit un taux deux fois supérieur à celui des 25–44 ans). Dans 70 % des cas, ces suicides ont lieu à domicile, chez des personnes en situation d’isolement. Et les études épidémiologiques ont montré que plus de 50 à 75 % des personnes âgées décédées par suicide ont consulté leur médecin généraliste dans le mois précédent le décès. En tenant compte des liens entre tentatives de suicide et suicide, la prévention passe par la connaissance des facteurs de risque et des facteurs de vulnérabilité. La dépression est au premier plan dans cette population. L’isolement, le deuil, les difficultés financières, la perte d’autonomie, une maladie invalidante, l’entrée en institution sont autant de situations pouvant conduire à la dépression chez une personne âgée. De plus, des études récentes chez les sujets âgés dépressifs suggèrent que des altérations cognitives, en particulier de l’inhibition cognitive, pourraient être liées à un risque plus élevé de tentatives de suicide chez les sujets âgés.
Consommation de cannabis chez les patients souffrant de troubles bipolaires. Quelles conséquences cliniques ?
Authors: Barde M. 
Published: November 2013

Le trouble bipolaire (TB) apparaît comme étant la pathologie psychiatrique la plus associée aux comorbidités addictives. Parmi elles les Troubles Liés à l’Utilisation de Cannabis (TLUC) sont très fréquents (entre 30 et 60 % en fonction des cohortes). Devant cette réalité clinique, comprendre l’impact des TLUC sur le cours évolutif des troubles bipolaires paraît une question importante. Notre étude porte sur 910 patients bipolaires inclus dans la cohorte des centres experts sur le TB. L’évaluation du TB ainsi que des comorbidités addictives ont été réalisés avec la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), le fonctionnement, la sévérité et les comobidités ont été évalués à l’aide d’échelles spécifiques. Les patients souffrant de TB et d’un TLUC sont préférentiellement des hommes avec un âge de début plus jeune et une durée d’évolution plus courte que ceux sans comorbidité addictive. Le TB est plus sévère lorsqu’il est comorbide d’un TLUC. On note chez ce sous-groupe plus d’épisodes maniaques ou mixtes ainsi que plus d’épisodes psychotiques. Nous relevons plus d’épisodes thymiques (et notamment plus de cycles rapides) et d’hospitalisations sur les 12 derniers mois. Les tentatives de suicides (TS) et en particulier les TS graves ne semblent pas être corrélées à l’abus ou à la dépendance de cannabis chez les patients bipolaires. Le TLUC s’accompagne d’autres comorbidités avec plus de TDAH, plus de troubles anxieux et plus de troubles liés à l’utilisation de substances sur la vie entière (tabac et autres substances). Sur le plan dimensionnel, nous trouvons une association entre le TLUC dans le TB avec une hostilité, une impulsivité mesurées plus importantes, un fonctionnement global mesuré moins bon. À l’inverse, nous ne trouvons pas de lien entre TLUC et antécédents de traumatismes durant l’enfance (ni pour le score global du Childhood Trauma Questionnaire ni pour les sous scores).
Évaluation de l’estime de soi chez des patients bipolaires en rémission
Authors: Fekih-Romdhane F. , Homri W. , Labbane R. 
Published: November 2013

IntroductionIl est aujourd’hui admis par la plupart des auteurs que les épisodes affectifs se caractérisent par une perturbation de l’estime de soi ; cependant, l’estime de soi en dehors des phases thymiques est sujette à controverses. On se propose dans notre travail d’évaluer l’estime de soi dans un groupe de patients bipolaires type I en phase euthymique.
MéthodesNous avons mené une étude transversale descriptive auprès de 60 patients bipolaires euthymiques suivis en ambulatoire. L’euthymie était vérifiée par l’échelle de dépression de Hamilton (score ≤ 7), et l’échelle de manie de Young (score ≤ 6). La mesure de l’estime de soi a été faite au moyen du Rosenberg Self-Esteem scale (RSE).RésultatsNotre échantillon était composé de 33,3 % femmes et 66,7 % hommes. La plupart des patients étaient mariés (46,7 %) et plus de la moitié (55,0 %) avaient un niveau d’enseignement secondaire. L’étendue des totaux possibles du RSE allant de 10 à 40, le score total moyen obtenu par les patients était de 28,3, soit dans la fourchette de l’estime de soi basse. Une estime de soi basse était associée au délai de prise en charge (p = 0,021) et au nombre d’hospitalisations (p = 0,032).
ConclusionLes résultats impliquent la nécessité que toute notre attention se porte sur l’estime de soi dans nos interventions thérapeutiques.
La pédopsychiatrie est-elle soluble dans l’ “Evidence Based Medicine” ?
Authors: Falissard B. 
Published: November 2013

En 1992, le concept d’Evidence Based Medicine (EBM : médecine fondée sur des faits prouvés) a été présenté comme un nouveau paradigme pour la pratique de la clinique. Si la définition de ce concept n’est pas totalement stable au cours du temps, plusieurs auteurs l’ont présenté comme « l’utilisation des faits les mieux étayés par la science pour la prise de décision médicale » ou encore « le développement d’un processus rationnel et explicite de décision médicale dans le but de réduire la part d’intuition et d’expertise clinique informelle et d’augmenter le recours aux plus grandes découvertes scientifiques ». À bien y regarder, derrière cette présentation a priori fort raisonnable, se cachent possiblement des arrières pensées nettement moins amènes. Par exemple, derrière la proposition que la science doive investir le domaine médical, on peut bien entendu y voir la poursuite d’une démarche relevant du progrès des connaissances et plus généralement des Lumières. En fonction du ton utilisé et des modalités d’applications, on peut parfois se demander si certains ne pensent pas en fait que « Les cliniciens vivent dans un univers médiéval où règne intuition et expertise informelle » ou que « Les cliniciens doivent donc être mis sous tutelle des scientifiques ». Par ailleurs, on a souvent l’impression en psychiatrie et en psychiatrie infanto–juvénile en particulier, que le mot « scientifique » désigne les personnes qui réalisent des essais contrôlés randomisés et des travaux neuroscientifiques (et notamment pas de travaux en sciences humaines et sociales). La thèse défendue dans cette conférence est que si l’EBM est incontestablement une approche intéressante pour faire évoluer positivement les pratiques médicales, l’EBM ne peut cependant pas prétendre représenter l’étalon Or, de la connaissance médicale. Elle est finalement un outil parmi d’autres, et ne devrait pas être considérée comme un Graal et a fortiori pas comme un totem.
Resilience and brain connectivity
Authors: Galinowski A. , Miranda M. , Lemaitre H. , Martinot M.-L. Paillère , Vulser H. , Artiges E. , Martinot J.-L. ,   Imagen Consortium
Published: November 2013

A definition of resilience is the capacity to resist mental disorders despite exposure to stress. Little is known about its biological concomitants. In adults, biochemical and hormonal factors have been advocated. Smaller Corpus Callosum (CC) volume and lower Fractional Anisotropy (FA) have been observed in psychiatric and stress-related conditions. There is no Diffusion Tensor Imaging (DTI) study of resilience in adolescence, a critical lifetime period for neural and psychological maturation. We hypothesized that higher FA in the CC would characterize stress-resilient adolescents.MethodsThree community groups were compared: resilient adolescents – with low risk of mental disorder despite high exposure to lifetime stress, adolescents at risk of mental disorder exposed to the same level of stress, and controls. Personality was assessed by NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI) and cognitive function by a battery of tests. Voxelwise statistics of DTI values in CC were obtained using Tract-Based Spatial Statistic. Regional projections were identified by probabilistic tractography.
resultsHigher FA values were detected in the anterior CC of resilient compared with both non-resilient and control adolescents. FA values varied according to resilience capacity. Regional changes in CC were in regions that project onto anterior cingulated and frontal cortex. Neuroticism and three other personality factors differentiated at risk adolescents from the other two groups.
ConclusionHigh FA was detected in resilient adolescents in an anterior CC region projecting to frontal areas subserving cognitive resources. Psychiatric risk in adolescents was associated with personality characteristics. Resilience in adolescence may be a dimension embedding white matter features.
Vulnérabilité aux troubles de l’humeur à l’adolescence
Authors: Paillère-Martinot M.-L. , Lemaitre H. , Vulser H. , Artiges E. , Miranda R. , Martinot J.-L. ,   Imagen Consortium
Published: November 2013

L’instabilité émotionnelle est fréquente à l’adolescence et peut parfois être considérée comme un trouble de l’humeur subsyndromique. Or, les tableaux subsyndromiques de manie ou de dépression à l’adolescence évoluent souvent vers des troubles de l’humeur. Nous avons recherché, chez des adolescents « subsyndromiques », s’il existait des modifications cérébrales voisines de celles retrouvées dans les troubles de l’humeur avérés. Les participants étaient tous issus de la cohorte IMAGEN qui a rassemblé des données de plus de 2000 adolescents européens scolarisés en classes de 4e et 3e. Ils avaient été examinés en imagerie cérébrale anatomique (IRM T1 et de diffusion) et évalués par un entretien diagnostique informatisé permettant l’évaluation d’éventuels symptômes. Une première étude a comparé la microstructure de la substance blanche et le volume de substance grise chez des participants présentant des symptômes bipolaires maniaques subsyndromiques comparés à des adolescents pris comme témoins. Une deuxième étude a été menée chez des adolescents ayant des symptômes subsyndromiques de dépression. L’analyse des images a mis en évidence chez les adolescents à bipolarité subsyndromique des variations de la microstructure de la substance blanche dans plusieurs faisceaux en cours de maturation, et un moindre volume de substance grise dans des régions du cerveau contribuant à la régulation émotionnelle. Chez les adolescents « subdéprimés », des modifications étaient également présentes dans le réseau fronto-striatal. Pour la première fois, des modifications de la structure cérébrale de régions impliquées dans les troubles de l’humeur ont été mises en évidence chez des adolescents scolarisés ayant des symptômes subsyndromiques. Ces résultats suggèrent des particularités de maturation cérébrale à l’adolescence qui pourraient entraîner une vulnérabilité aux troubles de l’humeur.
Signes autistiques mineurs chez les parents d’enfants autistes
Authors: Bensaida M. , Birem M.A. , Mardaci M.C. 
Published: November 2013

L’autisme est une pathologie à déterminisme génétique probable. Ainsi, des sujets apparentés aux patients autistes auraient des traits autistiques atténués. L’objectif de ce travail est de rechercher des traits autistiques chez les parents d’enfants suivis pour autisme. L’évaluation des traits autistiques mineurs a été réalisée à l’aide de l’Autism Spectrum Quotient (AQ) constitué de 50 items quantitatifs répartis en 5 sous-échelles. Les résultats démontrent l’existence de traits autistiques mineurs chez les apparentés d’enfants autistes.
Observation des fonctions attentionnelles et de l’inhibition dans l’autisme au travers de différents outils d’évaluation incluant la réalité virtuelle
Authors: Piat N. , Amestoy A. , Etcheghoyen K. , Cazalets J.R. , Bouvard M. 
Published: November 2013

Contexte scientifique et objectifLes troubles attentionnels ne font pas partie des critères diagnostiques actuels de l’autisme. Pourtant, son intégration au sein du trouble du spectre autistique (TSA) ou sa considération en tant qu’élément comorbide est encore à ce jour débattue. Cette étude a pour objectif l’observation des fonctions attentionnelles d’enfants avec un TSA au moyen de trois situations d’évaluation différentes : test papier crayon, informatique et pour la première fois à notre connaissance un outil de réalité virtuelle.Matériels et méthodesÉvaluation des performances attentionnelles et de l’inhibition de 17 enfants avec un TSA sans retard mental comparés à une population contrôle de 17 enfants appariés en âge et sexe, au travers d’une épreuve écrite d’attention soutenue (R. Zazzo & al., 1969), de trois épreuves informatisées évaluant l’inhibition, la distractibilité et l’attention soutenue (KITAP, P. Zimmermann & al., 2002) ainsi qu’une épreuve de type CPT évaluant l’attention soutenue grâce à un paradigme go/no go mis en présence de distracteurs au sein d’un environnement de classe virtuelle (A. Rizzo & al., 2006).RésultatsAu travers des trois situations d’évaluation, les enfants avec un TSA font plus d’erreurs et d’omissions que les enfants contrôles (p < 0,05). Leurs capacités d’inhibition tendent à être altérées mais de manière non significative dans l’évaluation informatisée (p = 0,1). Nous retrouvons des corrélations positives significatives entre chaque évaluation fonctionnelle réalisée (p < 0,05) hormis entre l’épreuve écrite et de réalité virtuelle (p = 0,09).Conclusions et perspectivesCes résultats sont en faveur de l’hypothèse d’un profil attentionnel commun au sein du TSA incluant altération de l’attention soutenue et distractibilité. Concernant l’inhibition, nos résultats s’avèrent moins concluant, en accord avec les données actuelles de la littérature. Les corrélations positives retrouvées entre nos trois situations d’évaluations suggèrent l’existence de bénéfices potentiels que pourraient apporter les outils de réalité virtuelle dans l’évaluation fonctionnelle des enfants présentant un TSA.
Résilience transculturelle des adolescents
Authors: Terol S.F. Duran-Sindreu , Vargas A. 
Published: November 2013

ObjectifDéterminer comment la résilience peut être comprise comme un facteur de protection qui empêche le développement des symptômes de l’anxiété et de la dépression chez les adolescents subissant les facteurs de stress majeurs.Signification et importanceLa résilience est la capacité à affronter, dépasser et être renforcée ou transformée par l’expérience de l’adversité. Vous pouvez identifier les facteurs de résilience dans quatre catégories : J’ai ; Je suis ; Je me sens ; Je peux.Conception de la rechercheIl s’agit d’une étude descriptive écologique, qui cherche à passer à travers 62 entretiens semi-structurés avec les différents applicatifs de type STAIC 4 instruments (anxiété), BDI (dépression), FAMILLE APGAR (interdépendance), résilience face à l’adversité (résilience) ; avec faire de la population de référence choisie pour l’étude, de vérifier l’existence des épisodes mixtes anxieux et/ou dépressifs symptômes avant que la situation stressante en ce qui concerne la violence ou de l’immigration décrit, à partir des résultats obtenus lors des entrevues et l’application de ces instruments dans le même groupe d’âge des 12–17 ans dans deux zones géographiques et les différents facteurs de stress sociaux, mais très complexe (zone de conflit vs l’immigration).ConclusionsRésilience définit comme tel devient présent capacités humaines dans les différentes communautés et permet aux adolescents de faire face aux adversités de la vie-la violence-conflit armé-l’immigration. Le réseau social existant, est l’un des pivots essentiels pour promouvoir le développement harmonieux des déterminants de la résilience. L’immigration déclenche des états d’anxiété chez les adolescents, y compris les idées de rejet, de la vulnérabilité et des changements dans leur identité.
Le métier de psychiatre en 2030 par un psychiatre en formation
Authors: Loeb E. 
Published: November 2013

Envisager ce que sera le métier de psychiatre dans 20 ans est un exercice périlleux tant les composantes qui le modèlent au fil des siècles ne connaissent de lois absolues. Si nous devions néanmoins réfléchir sur les évolutions possibles pouvant infléchir sur ce devenir, il est indéniable qu’il appartiendra à la société d’en définir les contours tant la place de l’individu, qu’il soit soigné ou soignant, y joue un rôle central. Cette notion de la place du psychiatre à travers les époques et les courants de pensée est parfaitement illustrée par l’ouvrage de Jacques Postel et Claude Quetel « Nouvelle histoire de la psychiatrie ». En effet, la place du psychiatre au sein de ses contemporains soulève un grand nombre de questions, dont nous pouvons extraire quelques grands thèmes, sans pour autant rentrer dans une énumération exhaustive.Depuis le Traité médico-philosophique sur l’aliénation ou la Manie de Pinel, jusqu’à nos jours, la place de la psychiatrie au sein du corpus médical et son implication dans le mode de prise en charge des patients ne cessent de faire débat entre les tenants d’une approche psycho-dynamicienne et les tenants d’une approche biologique. Pourtant, comme le relève Georges Lantéri-Laura : « Quand on se demande si la psychiatrie renvoie à une pathologie psychique ou à une pathologie organique, on laisse de côté l’évidence assez peu récusable que toute la vie psychique, aussi bien consciente qu’inconsciente, aussi bien intellectuelle qu’affective, et ainsi du reste, fonctionne grâce au système nerveux central et, en particulier, à l’encéphale, et, dans l’encéphale, au cortex. ».La prise en charge « communautaire » du soin psychiatrique, à travers la mise en place des secteurs, reste également une question d’actualité, notamment au travers de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires qui, sans remettre en cause l’organisation des soins en psychiatrie, a remplacé la notion de secteur par celle de territoire.La place du psychiatre dans le cadre de l’accès aux soins primaires est également à redéfinir dans un contexte démographique défavorable, nécessitant de préserver un accès aux soins égalitaire pour tous et sur l’ensemble du territoire, où la notion de parcours de soins prédomine et au sein duquel, et à juste titre, l’ensemble des professionnels de santé et des associations de patients ont un rôle central à jouer. À ce titre, le psychiatre, par le suivi au long cours des patients qu’il accueille, a développé une haute expertise de la prise en charge de la pathologie chronique et des processus qui l’accompagnent que sont l’éducation thérapeutique et la réhabilitation des patients.Enfin, la place du psychiatre à travers l’expertise psychiatrique ne cesse d’interroger la société sur la vision qu’elle a des troubles psychiques et de leurs conséquences juridiques. Depuis la loi de 1838 et jusqu’à encore très récemment, les droits des patients atteints de troubles psychiques nécessitent une vigilance particulière pour leur garantir une protection indispensable dans laquelle le psychiatre joue un rôle clé.
Les disparités dans l’offre publique de soins en psychiatrie
Authors: Coldefy M. 
Published: November 2013

Le système français de prise en charge de la santé mentale se caractérise par une diversité des organisations, des financements, des structures et des modalités de soins et d’accompagnement (Coldefy, 2005). Il peut être considéré comme quantitativement important, notamment en regard de ce qui est consacré à la psychiatrie en termes d’équipement et de ressources humaines dans d’autres pays, et qualitativement innovant, de par l’organisation pionnière en réseau de son offre hospitalière publique (le secteur psychiatrique) (Coldefy, Le Fur, Lucas-Gabrielli et Mousquès, 2009). L’atlas 2005 de la santé mentale produit par l’OMS (World Health Organization, 2005) place la France dans les sept premiers pays au monde pour la densité de psychiatres et d’infirmiers exerçant en santé mentale, avec respectivement 22 psychiatres et 98 infirmiers pour 100 000 habitants, et dans les quinze premiers pour le nombre de lits par habitant avec 12 lits pour 10 000 habitants. Cependant, la prise en charge de la santé mentale en France est marquée par de fortes disparités territoriales. Si le secteur de psychiatrie constitue un cadre organisationnel ou fonctionnel commun, les capacités et les moyens humains, mais également les pratiques organisationnelles sont très disparates, de même que le degré d’engagement vers une psychiatrie communautaire. À ces disparités propres au secteur psychiatrique, s’ajoutent des disparités d’implantation de l’offre de soins non sectorisée (établissements privés, certains services psychiatriques universitaires, psychiatres libéraux) mais aussi des structures d’hébergement et d’accompagnement médicosocial et social pour les personnes en situation de handicap psychique. Les différents acteurs du champ de la psychiatrie et de la santé mentale sont appelés avec la loi HPST, à contribuer ensemble à la prise en charge de la maladie mentale au sein des territoires de santé. Nous proposons dans cette communication de caractériser les disparités d’offre entre territoires de santé.
Les facteurs associés à la variation de la mortalité par suicide en France
Authors: Laanani M. 
Published: November 2013

L’objectif de cette communication sera de faire l’état des lieux des connaissances épidémiologiques de la mortalité par suicide, afin de mettre en évidence les disparités sociales et territoriales du suicide en France. Les données disponibles en France sur la mortalité par suicide sont issues de la base de données des causes médicales de décès du CépiDc-Inserm [2], établie à partir des certificats médicaux de décès français. Le CépiDc-Inserm est en charge de la production de ces données, de leur diffusion et de leur analyse [4]. Nous présenterons les indicateurs les plus récents, selon différents axes d’analyses territoriaux et sociaux. L’évolution de ces indicateurs sur la dernière décennie sera discutée. La mortalité par suicide touche trois fois plus les hommes que les femmes en France. Le taux augmente de façon particulièrement forte avec l’âge chez les hommes à partir de 65 ans. La répartition géographique est inégale, le taux étant plus élevé en Bretagne et dans le nord de la France, chez les femmes comme chez les hommes. Une estimation des conséquences imputables à la hausse du chômage pendant la crise économique de 2008 sur le suicide en France sera présentée. La sensibilité de cette estimation a différentes hypothèses, ainsi que sa variabilité selon l’âge, le sexe ou la région de résidence seront discutées. Enfin, les limites des données de mortalité par suicide seront discutées notamment en ce qui concerne la sous déclaration des suicides dans les certificats de décès [1,3].
Déstigmatiser, déspécifier pour accéder à la citoyenneté
Authors: Leroy-Hatala C. 
Published: November 2013

Le Clubhouse Paris est un lieu d’activité et d’entraide qui se donne comme mission de participer au rétablissement des personnes vivant des troubles mentaux invalidants. Lieu non médicalisé, de droit commun, inscrit dans la cité, le Clubhouse a 3 missions : rompre l’isolement, lutter contre les discriminations et la stigmatisation, aider à l’insertion sociale et professionnelle. Interrogeons la notion de rétablissement dans cette jeune association qui s’appuie sur une modélisation expérimentée depuis plus de 60 ans à travers différents pays dans le monde. La question du rétablissement est en premier lieu articulée à la définition même du lieu et la structuration de l’association (association loi 1901, emplacement géographique, profil des salariés, tourné vers l’insertion professionnelle, généraliste…). En second lieu, ce sont toutes les pratiques quotidiennes d’accompagnement et de soutien qui sont mises à l’épreuve du rétablissement (autogestion, coaching, pair-aidance,…) et que nous proposons de discuter. En quoi le Clubhouse Paris nous invite à repenser un certain nombre de pratiques et nous interroge sur les pratiques au service du rétablissement ?