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Cisti idatidea intracranica extradurale con segno patognomonico di “colpo d'unghia” sulla teca interna Descrizione di un caso
Authors: Andreula C. , Vreto G. , Santini E. , Podda P. , Osmanlli A. , Alimehmeti R. , Petrela M. 
Published: April 2015

Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale in corso di echinococcosi ha una incidenza stimata intorno al 2%-4%. L'echinococcosi intracranica rappresenta il 2–4% di tutti i casi di patologia idatidea e può avere sedi intracerebrale ed extracerebrale. La forma intracranica extracerebrale può manifestarsi in tre localizzazioni: – ossea con compromissione iniziale della spongiosa. Solo il 2% delle cisti si localizza nello scheletro e di questo solo il 3%-4% nel cranio; – extradurale: lo spazio può essere infettato da embolizzazione di scolici o embrioni attraverso vasi sanguigni; per estrinsecazione di una cisti cerebrale attraverso la dura madre integra o per erosione di una cisti ossea idatidea nello spazio extradurale; – combinata: con cisti contemporanee intracerebrali, extradurali ed ossee. Delle tre forme la cisti idatidea extradurale è la più rara. Dalla revisione della letteratura emergono solo 16 precedenti casi di cisti idatidea intracranica extracerebrale; di questi solo 7 con reperti TC. Infatti più della metà di questi casi risale agli anni Sessantacin-que-Settanta e per la diagnosi (peraltro solo di processo espansivo), gli autori si sono avvalsi della sola radiologia tradizionale: Radiografia diretta (che in alcuni casi documentava una asimmetria del cranio con assottigliamento del tavolato interno o la presenza di una parete calcifica) ed angiografia. Attualmente La TC svolge un ruolo estremamente importante, potendo suggerire preoperatoriamente l'ipotesi idatidea, con notevole utilità per l'approccio neurochirurgico, oltre che definire dimensioni e sede della lesione cistica. La semeiotica TCè piuttosto caratteristica rivelando la cisti a contenuto simil-liquorale e margine convesso verso il parenchima cerebrale. Non si osserva impregnazione della parete della lesione dopo mdc né significativo edema perilesionale. Molto rare le calcificazioni. Il tavolato interno a contatto con la lesione appare di solito assottigliato. Nel caso da noi riportato, diagnosticato e trattato chirurgicamente in Albania, l'esame TC documentava inoltre circoscritte erosioni del tavolato interno adiacente alla lesione, con aspetto a colpo d'unghia. Tale elemento semeiologico ha suggerito insieme agli altri rilievi TC la diagnosi di cisti idatidea extradurale. Tale segno può pertanto indirizzare una diagnosi eziologica e va ricercato con estrema accuratezza e con “finestre adeguate”.
Mielopatia da deficit di vitamina B12
Authors: Scazzeri F. , Salvadori R. , Prosetti D. , Ferrito G. , Gaglianone S. , Boncompagni L. 
Published: April 2015

Viene descritto un caso di mielopatia cervicale documentata alla RM in un paziente che è risultato portatore di bassi livelli ematici di vitamina B12 nel quale una terapia sostitutiva con cianocobalamina i.m. ha permesso di ottenere un completo recupero clinico e la scomparsa delle alterazioni evidenziate alla iniziale RM. In pazienti con deficit di vitamina B 12 si puo manifestare una mielopatia con interessamento preferenziale dei cordoni posteriori e laterali in rapporto a formazione di mielina instabile per difetto dei processi di metilazione. Una diagnosi tempestiva è essenziale per poter instaurare una terapia sostitutiva che consente un recupero clinico.
La neuroendoscopia nel trattamento delle cisti aracnoidee Indicazioni e limiti
Authors: Godano U. , Mascari C. , Fioravanti A. , Florio A. 
Published: April 2015

Gli autori descrivono 15 casi di cisti aracnoidee operate con tecnica endoscopica. Si tratta di 10 maschi e 5 femmine di età compresa fra 2 mesi e 80 anni con le seguenti localizzazioni cistiche: 6 della valle silviana, 2 soprasellari, 5 in fossa cranica posteriore, 1 della convessità frontale e 1 parietale interemisferica. I risultati sono stati soddisfacenti con risoluzione dei sintomi clinici in 11 casi (73%) mentre sul piano radiologico una riduzione di volume della cisti si è ottenuta in 7 casi (46%). Vengono discussi vantaggi e limiti della tecnica endoscopica e le indicazioni in riferimento alla localizzazione cistica ed in confronto ai trattamenti tradizionali (craniotomia e shunt).
Approccio neuroendoscopico in un caso di cisti aracnoidea intraventricolare
Authors: Naddeo M. , Borgarello S. 
Published: April 2015

Il trattamento delle cisti aracnoidi intraventricolari non è scevro da rischi, considerata la loro distanza dalla corteccia cerebrale. La neuroendoscopia può essere efficace quanto la microchirurgia, con il vantaggio di essere una procedura minimamente invasiva. Descriviamo il caso di un paziente di 26 anni con storia di trauma cranico, affetto da episodi parossistici di cefalea e disturbi di marcia. La RM mostrava un idrocefalo triventricolare con lesione cistica ipointensa nel ventricolo laterale sinistro. Con tecnica neuroendoscopica si realizzò una fenestrazione della cisti con resezione parziale della parete della stessa e una comunicazione estesa con il sistema ventricolare. La TC post-operatoria mostrò una riduzione delle dimensioni della cisti. Il follow-up a tre e a nove mesi dopo l'intervento confermò la stabilità del quadro clinico e neuroradiologico. Differenti trattamenti chirurgici sono possibili per le cisti intraventricolari. Tuttavia il trattamento di scelta è l'approccio endoscopico, minimamente invasivo, con fenestrazione della parete cistica, soprattutto nelle cisti intraventricolari o prossimali ai ventricoli, con il ristabilimento di una normale circolazione liquorale.
Lesioni della regione pineale: Ruolo della neuroendoscopia
Authors: Dallolio V. , Taborelli A. , Vismara D. , Pontiggia M. , Monolo L. , Ballarini V. , Lunghi A. 
Published: April 2015

Le lesioni della regione pineale rappresentano l'1% di tutti i tumori intracranici. Noi proponiamo una strategia chirurgica che consente contemporaneamente il trattamento definitivo dell'idrocefalo mediante terzoventricolostomia e la biopsia del tumore sotto visione diretta per la diagnosi istologica; quando necessario, la resezione del tumore è stata realizzata mediante microchirurgia endoscopio-assistita. Dal Febbraio 1998 al Marzo 1999 abbiamo trattato sei pazienti adulti (4 maschi e 2 femmine) con lesioni della regione pineale mediante procedura endoscopica. Tutti i pazienti mostravano segni e sintomi da ipertensione endocranica al momento del ricovero. In due casi si effettuò una procedura neuroendoscopica d'urgenza. La neuroendoscopia riduce l'invasività chirurgica in pazienti con lesioni della regione pineale, rendendo la terzoventricolocisternostomia e la biopsia con tecnica endoscopica (con o senza neuronavigazione) la procedura di scelta nella maggioranza dei casi.
Approccio endoscopico endonasale trans-sfenoidale nella patologia ipofisaria
Authors: Cappabianca P. , Cavallo L.M. , Esposito E , D'Acunzi G. , De Divitiis E. 
Published: April 2015

– Di recente, Jho e Carrau hanno messo a punto una nuova tecnica chirurgica che permette di raggiungere la regione sellare tramite un accesso unilaterale endonasale trasfneoidale. Tale approccio è più semplice e meno invasivo rispetto a quello microchirurgico transfenoidale, richiedendo solo un endoscopio rigido per la visualizzazione del campo operatorio, senza l'ausilio dello speculum nasale. Dal Gennaio 1997 al Dicembre 1998 sono stati trattati, con tale tecnica, 66 pazienti (43 femmine e 23 maschi di età compresa tra i 16 e i 75 anni) presso l'Istituto di Neurochirurgia dell'Università di Napoli “Federico II”. I casi erano rappresentanti da 48 macroadenomi, 10 microadenomi, 3 craniofaringiomi, 2 cordomi del clivus, 1 cisti aracnoidea soprasellare e 2 sinusiti del seno sfenoidale. Il follow-up post-operatorio mediante RM con mezzo di contrasto paramagnetico a 1, 3 e 6 mesi ha mostrato l'asportazione totale degli adenomi ipofisari in 39 casi, una resezione subtotale in 9 e parziale in 10; la resezione dei 3 craniofaringiomi e della cisti aracnoidea e la risoluzione dei 2 casi di sfenoidite. Nei 2 casi di cordoma è stata realizzata solo una biopsia. Il follow-up ha mostrato una deficenza di GH in 2 casi, di ACTH in 1 caso, panipopituitarismo in 1 caso e diabete insipido in 1 caso. È stata ottenuta una cura in 9 su 17 pazienti affetti da adenomi GH-secernenti, in tutti e tre i pazienti affetti da adenomi PRL-secernenti e in 2 su 6 pazienti portatori di adenomi ACTH-secernenti. Per quanto riguarda i deficit campimetrici, questi erano presenti in 34 pazienti su 41: dopo l'intervento si è ottenuto un recupero in 13 pazienti, un miglioramento in 11 mentre in 10 pazienti il deficit è rimasto immodificato. L'endoscopia rappresenta una tecnica meno invasiva che offre una visione anatomica più ampia, difficoltà respiratorie più modeste e una più breve degenza in ospedale. Per tali motivi, l'endoscopia è particolarmente indicata nelle recidive, nei pazienti anziani e in quelli in condizioni generali precarie.
Microchirurgia vascolare ed endoscopica
Authors: Padovani R. , Ghadirpour R. , Farneti M. , Lapparelli M. , Mantenuto G. , Zoppellari R. 
Published: April 2015

Endoscopy is increasingly combined with microsurgery in the treatment of cerebral aneurysms. Since December 1997, we have operated on 49 aneurysms, at our Neurosurgery Division, associating endoscopy with microsurgery in 38 cases: four in the posterior and 34 in the anterior circulation. In our experience, endoscopic procedures improved visualisation of the anatomic relations between the aneurysm and nearby vascular and nerve structures; disclosed perforating arteries originating near to or behind the aneurysm or not displayed at angiography; identified possible compression of nerve structures by the clip; ascertained complete exclusion of the aneurysm sac and patency of the surrounding vessels after clipping.
Dysphagia Caused by Anterior Cervical Osteophytes
Authors: Scuotto A. , Accardo C. , Natale M. , D'Avanzo R. , Barbato R. , Cioffi F.A. 
Published: April 2015

Anterior cervical osteophytosis – isolated and/or resulting from Forestier's disease – is commonly asymptomatic and can only occasionally produce dysphagia. In fact, although the cervical spondylosis and the dysphagia are common presenting problems, they are often unrelated each other. Review of literature showed that the association between the two conditions is relatively unfrequent and hence often unrecognized entity. The most likely mechanism of dysphagia is the interference with swallowing at the pharyngo-esophageal junction by mechanical obstruction of bony protuberance, although osteophytes in the lower cervical spine may also act on esophageal peristalsis inducing soft tissue inflammation. In first instance the diagnosis may be clearly suggested by conventional X-ray of the spine, avoiding potentially dangerous investigation (i.e. endoscopy); then it should be established by esophagogram, and CT. MRI of the spine should be additionally required if neurological impairement occurs. The therapeutic approach depends both on the extent of dysphagic complaints and on the presence of spinal cord involvement. There may be a role for medical therapy in the first instance under special circumstances (i.e. small osteophytes, transient dysphagia…). Surgical treatment is required after failure of conservative treatment and/or when bony spurs are located also on the posterior and postero-lateral aspects of vertebral body, thus extending into the spinal canal to impinge on the cord and roots. We report three cases of progressive spondylotic dysphagia with striking radiographic findings. The patients were treated conservatively in the initial stages. After unsuccessful medical therapy, surgical resection of the cervical osteophytes via the anterior cervical approach was performed and resulted in excellent relief of dysphagia in all cases.
Indicazioni e limiti delle sequenze Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) T1 dipendenti nello studio con risonanza magnetica dell'encefalo e del midollo spinale
Authors: Aprile I. , Mutp M. , Bartolini N. , Zenoni A. , Tazza G. , Principi M. , Italiani M. , Ottaviano P. 
Published: April 2015

Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare le applicazioni cliniche delle sequenze Inversion Recovery (IR) T1-dipendenti con saturazione dell'acqua (Fluid Attenuated Inversion Recovery, FLAIR) in neuroradiologia. A tale scopo abbiamo effettuato un confronto con le sequenze Spin-Echo (SE) T1-dipendenti in 5 volontari sani e in 28 pazienti con lesioni encefaliche o midollari. Nei volontari abbiamo valutato il rapporto contrasto/rumore (rC/R) fra sostanza bianca e grigia e fra sostanza bianca e liquor. Nei pazienti abbiamo calcolato il numero delle lesioni evidenziate con le due tecniche, il rC/R fra sostanza bianca ed edema e fra lesione post-contrasto e sostanza bianca, inoltre abbiamo calcolato anche l'enhancement% delle lesioni che subivano potenziamento post-contrasto. Infine abbiamo valutato l'incidenza di artefatti nelle due tecniche. Le sequenze FLAIR si sono dimostrate superiori per quanto riguarda il rC/R fra sostanza bianca e grigia, fra sostanza bianca e liquor e fra sostanza bianca ed edema; anche l'enhancement% era superiore nelle sequenze FLAIR rispetto a quelle SE. Invece il rC/R fra lesione post-contrasto e sostanza bianca non mostrava differenze significative. Con le sequenze FLAIR inoltre sono state individuate un numero leggermente superiore di lesioni rispetto alle SE. Infine le sequenze FLAIR erano caratterizzate da minori artefatti da pulsazione liquorale, soprattutto negli studi post-contrasto delle strutture della fossa cranica posteriore. In conclusione le sequenze FLAIR possono essere usate al posto di quelle SE soprattutto per evitare artefatti da pulsazione liquorale post-contrasto e per visualizzare adeguatamente i bordi delle strutture encefaliche e midollari in contatto con le cisterne liquorali o i ventricoli cerebrali.
Protocollo sperimentale in vivo per la valutazione dell'effetto di miscele di O2/O3 a diverse concentrazioni sul disco intervertebrale
Authors: Brayda-Bruno M. , Fini M. , Rocca M. , Giavaresi G. , Giardino R. 
Published: April 2015

Nel presente lavoro viene descritto un protocollo sperimentale in vivo sull'animale di grossa taglia che verrà utilizzato per valutare: 1) il razionale che è alla base dell'impiego clinico dell'ossigeno-ozono terapia (O2/O3) nel trattamento delle ernie discali; 2) la relazione esistente fra le dosi somministrate di O2/O3 e lesioni discali significative e correlabili con la risoluzione dei sintomi radicolari e 3) la dose di tossicità nell'animale. Seguendo scrupolosamente il D.L.vo 116/92 in tema di sperimentazione animale, verranno utilizzate pecore in cui è prevista l'iniezione intradiscale in 3 dischi intervertebrali cervicali di ossigeno (O2), ossigeno/ozono (O2/O3) ad una concentrazione di 30 μg/ml e O2/O3 ad una concentrazione di 70 μg/ml. A diversi tempi sperimentali (2, 7, 30 giorni), gli animali verranno sacrificati, sempre in anestesia generale, e, dopo accurata valutazione macroscopica dei tessuti discali e paravertebrali, verranno eseguiti studi istologici, morfometrici, istochimici ed ultrastrutturali con particolare attenzione a fibre collagene e proteoglicani discali. In alcuni altri animali verranno eseguite iniezioni nei tessuti muscolari paravertebrali cervicali per 30 giorni a cadenze di 4–5 giorni l'una dall'altra e verranno studiate le eventuali alterazioni tissutali macro e microscopiche locali e discali.
Lombalgie ribelli: L'ossigeno-ozono terapia a confronto con altre metodiche
Authors: Gjonovich A. , Sattin G.F. , Girotto L. , Bordin M. , Gallo L. , Preciso G. 
Published: April 2015

Gli autori hanno condotto uno studio su tre gruppi di venti pazienti affetti da lombosciatalgia ribelle da conflitto disco-radicolare per valutare l'efficacia della ossigeno-ozono terapia intramuscolare paravertebrale confrontata con la peridurale cortisonica. Il 75% dei pazienti trattati con O2-O3 ha ottenuto risultati positivi, una percentuale decisamente superiore sia al gruppo trattato con la peridurale sia al gruppo di controllo. È opportuno sottolineare la rapidità di comparsa del pain-relief in soggetti sottoposti ad ossigeno-ozono terapia.
Ernie discali lombosacrali e patologia degenerativa correlata. Trattamento interventistico spinale con chemiodiscolisi con nucleoptesi con O3 e infiltrazione periradicolare e periganglionare
Authors: Andreula C.F. 
Published: April 2015

Nelle casistiche chirurgiche più equilibrate la percentuale di successo degli interventi per ernia del disco lombosacrale si aggira sul 95–98% a breve termine con un'incidenza di reale recidiva erniaria nel 2–6%, la percentuale di successo scende a distanza fino all'80–85%, per la comparsa di sintomatologia legata al fallimento chirurgico (Failed Back Surgery Sindrome FBSS), caratterizzata da recidive e/o cicatrici ipertrofiche, con sintomi rilevanti nel 20%, e vera e propria FBSS nel 15%. Tali dati hanno indotto a ricercare sempre nuove tecniche per ridurre tali risultati indesiderati, contemporaneamente sono state approntate tecniche di trattamento percutaneo secondo procedure intervenzionali (chemiodiscolisi con chimopapaina, con ossigeno-ozono, nucleoaspirazione secondo la tecnica di Onik…) per ridurre al minimo da un lato l‘ “invasività” chirurgica, e dall'altro le non rare complicazioni di natura infettiva correlate all'intervento. Tutte le tecniche percutanee sono atti medici poco invasivi, con tempi di ospedalizzazione brevi. Il loro approccio extra canale spinale elimina i rischi connessi all'atto chirurgico di cicatrice post-operatoria, spesso responsabile di recidiva di sintomatologia dolorosa. Hanno inoltre il vantaggio di essere ripetibili nello stesso paziente senza precludere in caso di insuccesso il ricorso alla chirurgia tradizionale. Le percentuali di successo riportate da numerose casistiche si aggirano sul 65–75% di risultati ottimi o buoni. L'autore riporta la sua personale esperienza sull'utilizzo del trattamento di Chemiodiscolisi con nucleoptesi con Ossigeno-Ozono con infiltrazione periradicolare e periganglionare nelle ernie discali lombosacrali e patologia degenerativa correlata.
Epidemiologia e storia naturale delle MAV cerebrali
Authors: Pasqualin A. 
Published: April 2015

Le malformazioni artero-venose (MAV o angiomi) cerebrali rappresentano una patologia rara: 1.5–2 casi/100.000 / anno. Non vi sono dati certi sulla ereditarietà, sono stati descritti casi di incidenza familiare. Alla diagnosi di angioma cerebrale si giunge precocemente nella vita, dato che la maggioranza dei pazienti con MAV ha età compresa tra 20 e 40 anni. La presentazione clinica più frequente è costituita dall'emorragia intracranica, più spesso intraparenchimale o intraventricolare, e raramente subaracnoidea. Sintomi meno frequenti sono costituiti dall'epilessia, dalla cefalea, da un deficit neurologico progressivo. Tra gli altri sistemi di esordio, lo scompenso cardiaco è una manifestazione comune per angiomi di grosse dimensioni in etè infantile. La presenza di uno o più aneurismi associati ad una MAV intracranica non è infrequente. È stata proposta una classificazione in 4 tipi degli aneurismi associati a MAV: 1) aneurisma displasico (in sede non dipendente dalla MAV); 2) aneurisma prossimale (sul circolo di Willis, prossimale alla MAV); 3) aneurisma peduncolare (su un peduncolo vasale afferente alla MAV); 4) aneurisma intranidale. La scomparsa completa dell'angioma è un evento raro, con un totale di 65 casi documentati nella letteratura di lingua inglese al momento attuale. La teoria meglio documentata (attraverso studi seriati con risonanza) è la progressiva trombosi dell'unico scarico venoso. Ai fini del trattamento, l'aspetto più importante da valutare in un paziente con angioma cerebrale dovrebbe essere la probabilità di sanguinamento dell'angioma stesso; in altre parole, se fosse possibile stabilire un basso rischio di emorragia per un dato angioma, non sarebbe giustificato sottoporre il paziente ad un trattamento che comporti rischi più elevati. I due fattori anatomici più significativi per presentazione emorragica sono lo scarico venoso profondo e la stenosi venosa. Il rischio annuo di emorragia rimane un dato fondamentale per una decisione terapeutica. I dati più attendibili derivano da studi - prospettici o retrospettivi - condotti su larghe serie cliniche e con follow-up prolungato nel tempo. Da questi studi si ricava un rischio annuo di emorragia variabile: a) dal 1.7 al 4% per angiomi intatti al momento della diagnosi, e b) dal 2 al 3.9% per angiomi con pregressa emorragia. In un recente lavoro presentato dal nostro gruppo nel 1995 il rischio annuo di prima emorragia si attesta intorno al 2.8%, il rischio di seconda emorragia intorno al 3.5%, il rischio di terza emorragia intorno al 7.7%, ed il rischio annuo di morte rispettivamente intorno all '1.2%, 1.6% e 3%; si è notata una tendenza ad un maggior rischio di emorragia nelle MAV di volume superiore ai 20 cm3 e nelle MAV con drenaggio venoso estensivo. L'istituzione di uno studio cooperativo internazionale - con una componente retrospettiva e prospettica valutata con criteri omogenei nei differenti centri - porterebbe sicuramente ad una migliore definizione del rischio di emorragia e ad una più adeguata scelta terapeutica nei pazienti con angiomi cerebrali.
Malformazioni artero-venose del sistema nervoso centrale
Authors: Andreoli A. , Simonetti L. , Sturiale C. , Agati R. , Leonardi M. 
Published: April 2015

Il trattamento delle malformazioni artero-venose (MAV) cerebrali dispone oggi di 3 opzioni terapeutiche: la microchirurgia, l'embolizzazione, la radiochirurgia. Esiste inoltre la possibilità di combinare fra di loro questi vari trattamenti. La scelta della strategia di trattamento preferibile non è sempre semplice, deve essere personalizzata caso per caso e si basa sull'integrazione di dati clinici, epidemiologici e neuroradiologici. Gli esami diagnostici, neuroradiologici e non, che possono entrare in gioco nello studio delle MAV sono numerosi: TC e/o angio-TC, RM, angio-RMN ed RM “funzionale” (RM-f) di attivazione, studio angiografico, ed altri eventuali esami funzionali quali la PET, i potenziali evocati (pazienti pediatrici in anestesia generale o MAV rolandiche); il transcranial doppler. La scelta delle tecniche varia in funzione delle informazioni che si desidera ottenere. Se l'impostazione terapeutica è essenzialmente chirurgica tradizionale e si basa sull'identificazione del “grading” di una MAV secondo la classificazione di Spetzler e Martin, sono sufficienti i dati deducibili da TC/angioTC o da RM/angio-RM. Sono noti, tuttavia i limiti di questo approccio, che tra l'altro è scarsamente utile per la valutazione del rischio del trattamento endovascolare o radiochirurgico Per tali motivi è più opportuno approfondire lo studio angioarchitettonico e fisiopatologico della MAV con l'esame angiografico selettivo e superselettivo. Nel valutare lo studio angiografico è importante sempre analizzare tutte le sue componenti: afferenti arteriosi, nidus, drenaggi venosi. Al termine di tale iter diagnostico avremo tutti gli elementi fisiopatologici che ci consentono di decidere il trattamento più adeguato: chirurgia; radiochirurgia, trattamenti endovascolari; varie associazioni, trattamento conservativo. In conclusione, esistono pazienti in cui ciascuna delle tre metodiche sarebbe di per sé efficace: in questi casi è da preferire la chirurgia in quanto anatomicamente risolutiva. Esistono pazienti in cui le caratteristiche cliniche e le indagini strumentali orientano verso l'utilizzazione di una sola metodica, chirurgia o radiochirurgia oppure embolizzazione. In altri pazienti il trattamento combinato di due o più metodiche in successione appare il più razionale per ottenere il miglior risultato possibile. Esistono infine alcuni pazienti in cui il rischio di qualsiasi tipo di trattamento è maggiore rispetto al rischio legato alla storia naturale, in cui ancora oggi il trattamento conservativo appare la scelta più ragionevole.