Acute Traumatic Subdural Hematoma: Choice of Surgical Tactics (A Literature Review and Clinical Cases)
Authors: Боровский А.А. , Давидян А.В. , Грек А.Н. , Назаренко Д.И. , Федулов А.С. 
Published: July 2024

Несмотря на появление методов эффективного контроля внутричерепного давления (ВЧД) и их постоянное совершенствование, летальность при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся возникновением острой субдуральной гематомы (ОСГ), остается высокой (40–85%). В РФ, США, Великобритании, Японии, Республике Беларусь, странах Евросоюза существуют значительные различия по выбору метода хирургической эвакуации травматической ОСГ. Сравнение тактики ведения пациентов в различных нейротравматологических центрах свидетельствует о том, что удаление ОСГ посредством первичной декомпрессивной трепанации (ДТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с костно-пластической трепанацией черепа (КПТ), если оценивать ее с позиции достижения функционального результата через 6–12 месяцев. При ДТ, помимо этого, повышается риск осложнений. Впоследствии требуется проведение краниопластики, которая в случае больших костных дефектов также имеет собственный высокий риск осложнений и повышает экономические затраты, связанные с повторной операцией, госпитальным лечением, увеличением периода нетрудоспособности. В то же время выполнение КПТ пациентам с ОСГ в коме с выраженным дислокационным синдромом требует высококвалифицированного нейрореанимационного сопровождения в послеоперационном периоде и в некоторых случаях проведения вторичной ДТ. Обобщение и анализ собственных результатов лечения пострадавших с ЧМТ, которым была выполнена ДТ или КПТ, в целом согласуются с оценками, содержащимися в недавно опубликованных результатах исследования RESCUE-ASDH и подчеркивают необходимость тщательного сбора данных об оперативных вмешательствах и их последствиях для более точного определения клинического течения ЧМТ. Рекомендации могут ограничить выполнение первичной ДТ пациентам, у которых интраоперационный отек головного мозга препятствует первичной краниопластике. В послеоперационном периоде необходим постоянный нейромониторинг, контрольные КТ головного мозга для своевременного выявления показаний к проведению вторичной ДТ. Подходы к лечению должны быть адаптированы к региональным особенностям системы здравоохранения. При отсутствии в стационаре нейрореанимационного отделения с возможностью круглосуточно выполнять КТ головного мозга и системы нейромониторинга с контролем ВЧД в ургентных ситуациях предпочтительно выполнение ДТ как средства эффективного контроля ВЧД.
Despite the emergence of methods of effective control of intracranial pressure (ICP) and their continuous improvement, the mortality rate in severe TBI accompanied by acute subdural hematoma (ASDH) remains high (40-85%). In the Russian Federation, the USA, the UK, Japan, the Republic of Belarus, and the EU countries, significant differences exist regarding the choice of surgical evacuation of traumatic OS. A comparison of patient management tactics in various neurotraumatology centers indicates that ASH removal by primary decompressive craniotomy (DСO) has no significant advantages over osteoplastic craniotomy (OC) when assessed from the standpoint of achieving a functional outcome in 6–12 months. In addition, the risk of complications increases with DСO. Subsequently, a cranioplasty is required, which in the case of large bone defects also has its own high risk of complications, and increases the economic costs associated with reoperation, hospital care, and increased disability period. At the same time, performing CO in ASDH patients in coma, with severe dislocation syndrome, requires highly skilled neuroresuscitation support in the postoperative period and, in some cases, secondary DCO. A summarization and analysis of our own outcomes in patients with TBI who underwent DCO or CO are generally consistent with the estimates from the recently published RESCUE-ASDH study, and emphasize the need for thorough data collecting on surgical interventions and their outcomes to more precisely determine the clinical course of TBI. Guidelines may limit performing primary DCO in patients with intraoperative cerebral edema precluding primary cranioplasty. In the postoperative period, continuous neuromonitoring and follow-up CT scans of the brain are required to timely reveal indications for secondary DCO. Treatment approaches should be adapted to regional healthcare system peculiarities. In the absence of a neuroresuscitation unit allowing round-the-clock CT of the brain and a neuromonitoring system with ICP control in the hospital, DCO is preferable as a means of effective ICP control in urgent situations.