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The AMSP-project: Pharmacovigilance in psychiatry - Presentation, challenges and results
Authors: Baumann P. 
Published: November 2014

For the introduction of novel drugs on the market, a limited number of patients have participated in clinical studies about their efficacy, safety and tolerance. However, many adverse effects and their impact are only revealed after the drug has been described in real life conditions, in comorbid and comedicated patients, in off-label situations or in populations not studied previously. Isolated severe adverse reactions have to be announced spontaneously by the physician to the authorities, but pharmacovigilance projects have the advantage of a more systematic approach. More than 25-years-ago, the Arzneimittelsicherheit in der Psychiatry (AMSP) project on pharmacovigilance in psychiatry was introduced in Germany, and then in Switzerland and in Austria. In 55 psychiatric hospitals, severe adverse effects of psychotropic drugs are continuously assessed; twice in a year, drug prescriptions are recorded [1]. This project has a high educational value in the clinical institutions, and it allows creating an important data base with material for investigations in several fields: Interactions between psychotropic and other drugs and clinical risks, age effect on drug safety, case studies on very rare adverse effects, pharmacoepidemiology on drug prescription habits in different institutions. More than 180 papers related to pharmacovigilance were published reporting original data, and many of them were reviews, articles for continuing education purposes and case reports (2005–2014).Pharmacovigilance projects such as the AMSP project help to increase the knowledge about clinical properties of drugs and to improve their use in clinical practice [2,3].
Les techniques de stimulation cérébrale dans la prévention des récidives dépressives
Authors: Vanelle J.-M. 
Published: November 2014

Les états dépressifs constituent un problème majeur de santé publique, notamment en raison de leur potentiel de résistance aux mesures thérapeutiques existantes et de leur taux élevé de récurrence. Les techniques de stimulation cérébrale sont en plein développement en psychiatrie, mais encore trop l’apanage de spécialistes dans la spécialité, les réservant à des congrès non généralistes. Or il apparaît important de considérer aujourd’hui l’apport de la stimulation magnétique transcrânienne à répétition notamment dans les dépressions bipolaires où les antidépresseurs se révèlent délétères voire contre-indiqués.Si l’intérêt curatif de l’électroconvulsivothérapie dans les dépressions mélancoliques n’est plus à démontrer, la fréquence des récidives dépressives à 6 mois chez un malade sur 2 qui a reçu une cure d’ECT interroge sur les mécanismes en jeu et les alternatives possibles. La complémentarité possible des techniques se doit aussi d’être discutée.
Limites d’efficacité de l’électroconvulsivothérapie en curatif et préventif
Authors: Bosc E. 
Published: November 2014

RésuméL’efficacité de l’électroconvulsivothérapie (ECT) dans la prise en charge des troubles de l’humeur, notamment dans les situations d’urgence, n’est plus à prouver. En effet les études comparatives et essais cliniques ont montré que le traitement par ECT était efficace dans tous les types d’épisodes dépressifs majeurs avec notamment un taux de réponse de 80 à 90 % lorsque l’ECT était pratiqué dans le cadre d’un premier épisode dépressif (APA, 2001). Cependant, une méta-analyse récente a mis en évidence un taux de rechute des épisodes dépressifs uni ou bipolaires de 51 % au cours de la première année suivant l’arrêt des ECT, et de 37 % à 6 mois, malgré un relais médicamenteux bien conduit (Jelovac, 2013). La place des ECT de continuation, puis de maintenance apparaît à ce jour incontournable dans la stratégie de prévention de la rechute après la phase curative. L’essai contrôlé randomisé de Nordenskjöld (2013) met effectivement en évidence un taux de rechute à 1 an plus faible chez les patients traités par l’association ECT et psychotropes (32 %) comparativement aux patients traités exclusivement par pharmacothérapie (61 %). La question inhérente à la pratique des ECT de continuation puis de maintenance reste leur tolérance clinique. Les principaux effets indésirables redoutés par les praticiens sont les altérations mnésiques. L’étude rétrospective de Elias (2014) n’a pas montré de différence significative sur le plan cognitif avant et après le début des ECT de maintenance sur une période de 12 ans. Cependant, l’apparition d’altérations mnésiques invalidantes chez un patient traité par ECT rend difficile la poursuite de cette thérapeutique. Dans ce contexte, les autres techniques de stimulations transcrâniennes comme la rTms apparaissent comme une alternative thérapeutique.
La dépression bipolaire : une indication préférentielle de la stimulation cérébrale transcrânienne répétée ?
Authors: Szekely D. 
Published: November 2014

La prise en charge des patients bipolaires par les stabilisateurs de l’humeur de différentes classes thérapeutiques fait consensus (HAS, 2009). Si les recommandations nationales et internationales fournissent des algorithmes efficients dans le traitement des épisodes aigus maniaques, hypomaniaques et mixtes, la prise en charge des phases dépressives est plus complexe et le clinicien est bien souvent démunis s’il applique « au pied de la lettre » les recommandations. Dans la pratique quotidienne, le recours aux antidépresseurs bien que déconseillé, reste donc largement utilisée par les praticiens, faute de solution alternative efficace à ce jour. Dans cette situation, les recommandations incitent à utiliser les antidépresseurs en association aux stabilisateurs de l’humeur, en cures courtes d’environ 8 à 12 semaines après une réponse thérapeutique satisfaisante, qui ne survient que chez moins de 25 % des patients déprimés bipolaire (HAS, 2009). Le risque de virage de l’humeur induit par les antidépresseurs rapporté dans la littérature est de 3 à 10 % même lorsqu’une association thymorégulatrice est proposée [1].Parmi les alternatives thérapeutiques, la rTMS représente une piste prometteuse : le taux de virage de l’humeur induit est faible (0,84 % d’état maniaque dans le groupe actif vs 0,73 % dans le groupe placebo dans une revue de la littérature publiée par Xia et al. [2], et dans la pratique quotidienne, les déprimés bipolaires semblent répondent plus rapidement que les patients déprimés unipolaires à la rTMS.Nous proposons de faire une revue de la littérature concernant l’efficacité et la tolérance de la rTMS dans cette indication.
tDCS dans le traitement des hallucinations résistantes des schizophrénies
Authors: Poulet E. 
Published: November 2014

Malgré l’efficacité des traitements pharmacologiques antipsychotiques, près de 25 % des patients atteints de schizophrénie demeurent résistants et présentent des hallucinations acoustico-verbales ou des symptômes négatifs source de handicap et d’une souffrance significative. Depuis les premiers travaux dans le traitement des hallucinations auditives par Hoffman, la rTMS a pris une place importante dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie. Cependant, les résultats restent hétérogènes, spécifiques des symptômes cibles et de durée variable. Dans ce contexte, l’apport de la stimulation transcrânienne en courant continu (tDCS) qui permet une stimulation conjointe de plusieurs sites avec des effets de modulation de l’excitabilité corticale variable en regard de la cathode (effet « inhibiteur ») et de l’anode (effet « excitateur »), pourrait constituer une piste intéressante pour ces patients. Nous présentons ici une revue de la littérature de l’utilisation de la tDCS dans le traitement de la schizophrénie. À partir de la première étude pilote montrant une efficacité remarquable sur les hallucinations mais également sur plusieurs dimensions de cette pathologie [1], plusieurs études de cas ont été publiées. De nouveaux paramètres de stimulation se développent [2] et les données d’imagerie couplées aux protocoles thérapeutiques mettent en évidence des effets globaux sur un large réseau impliqué dans la genèse de ces symptômes.
Place des applications médicales pour smartphones dans la psychiatrie de demain
Authors: Sengelen J.-M. 
Published: November 2014

RésuméEn France 45 % des possesseurs de téléphone mobile ont un smartphone. Depuis 2010, ce chiffre est en croissance constante. Il existe bon nombre d’applications médicales pour smartphone qui ont apportées un bénéfice dans la prise en charge de pathologies chroniques comme le diabète. Nous nous sommes donc posé la question de la place que pourraient prendre les applications pour smartphone dans la psychiatrie de demain. À travers l’exemple des troubles de l’humeur nous allons évoquer l’histoire de leur évaluation et montrer comment un smartphone peut être utile à la prévention, et au suivi clinique et thérapeutique des patients. Nous discuterons dans un second temps l’impact potentiel de ces technologies en termes de recherche clinique et des risques associés à l’utilisation des données recueillies.
La créativité chez le schizophrène : incidence de la chimiothérapie neuroleptique
Authors: Roux P.-G. 
Published: November 2014

La possibilité d’un lien entre créativité et vulnérabilité psychiatrique est discutée depuis l’Antiquité. Ce sujet a été entouré d’une aura scientifique à partir du 20ème siècle à travers la recherche d’une définition du concept de créativité. Un historique de ces concepts, avec notamment le rappel des caractères de la créativité selon GUILFORD, psychologue américain, jusqu’aux travaux récents (neuro-imagerie, génétique) concernant les structures et mécanismes cérébraux sous tendant la créativité, sera abordé dans un premier temps.Nous aborderons dans un second temps la créativité des patients schizophrènes sans traitements neuroleptiques, internés dans les asiles jusqu’au milieu des années 1950, en se penchant sur leurs œuvres et leurs caractères. À cette occasion il sera important de rappeler que les nouvelles thérapeutiques (lobotomie, cure de Sakel, sismothérapie) ont toujours provoqué des tentatives d’évaluation sur les productions des patients atteints de pathologies psychiatriques. Ceci ne fait que préfigurer une tendance à évaluer l’effet des neuroleptiques sur la créativité des patients.Enfin, suite à l’avènement des neuroleptiques, nous exposerons brièvement les conséquences sur la prise en charge des patients avec notamment le retour des patients schizophrènes vers la société ainsi que la prise en charge de plus en plus précoce avant toute hospitalisation. De cette façon nous arriverons à nous intéresser à l’action, l’influence des neuroleptiques sur la créativité des patients schizophrènes. Cette question sera traitée sur un aspect artistique, à savoir le passage de la représentation figurative à l’abstraction dans les œuvres des patients traités par neuroleptiques, avec une tentative d’explication de cette évolution. D’autre part le cas de deux patients, Jean-Pierre et Henri, servira d’illustration clinique et de conclusion en faisant un parallèle entre les parcours de soins et l’évolution de leurs œuvres respectives.
La réforme du 3e cycle des études médicales appliquées au Diplôme d’études spécialisées de psychiatrie : souhaits des internes pour l’évolution de l’internat et du post-internat. Résultats d’une enquête nationale de l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP)
Authors: Lepetit A. , Nohales L. , Colin A. , Sebbane D. 
Published: November 2014

IntroductionLe groupe de travail 3e cycle (GT3C) a été institué à la demande des ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche et était composé de membres de la Commission nationale de l’internat et du post-internat et de la Commission pédagogique nationale des études de santé. Ses propositions ont été rendues publiques le 25 janvier 2014 [1]. Dans cette perspective, l’AFFEP, association représentative des internes de psychiatrie français, a conduit une enquête afin de mieux cerner les attentes des internes quant aux évolutions possibles de la maquette du diplôme d’études spécialisées (DES) de psychiatrie et du post-internat.MéthodesUn sondage a été soumis par courriel à tous les membres de l’AFFEP du 6 décembre 2013 au 12 février 2014.RésultatsLe taux de réponse était de 70 % (800 réponses) ; 30 % des internes étaient favorables à un allongement de la maquette à 5 ans et 42 % souhaitaient avoir deux stages en CHU obligatoires. Les internes souhaitaient la création de nouveaux diplômes d’études spécialisées complémentaires à 75 % en psychiatrie légale et 70 % en gérontopsychiatrie ; 15 % sont en faveur d’un DES indépendant de pédopsychiatrie.DiscussionGlobalement, les internes de psychiatrie se montrent satisfaits de la maquette actuelle. Néanmoins, cette étude met en avant une nécessité de reconnaissance de sous-spécialité émergentes et un attachement au maintien de la pédopsychiatrie dans le DES de psychiatrie [2]. Cela correspond aux premières propositions du Collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP) pour l’application de la réforme au DES de psychiatrie avec l’apparition des surspécialisations de pédopsychiatrie et de gérontopsychiatrie allongeant d’un an la durée du DES.ConclusionLes résultats de cette enquête ont permis de guider les réflexions communes de l’AFFEP avec le CNUP et le GT3C pour l’application de la réforme à l’internat de psychiatrie.
Prise en charge de personnes âgées dans les services d’urgences psychiatriques, critères d’hospitalisation et motifs de consultation : état des lieux au SAAU de Pau
Authors: Brun G. , Azorbly B.K. , Della T. , Celhay M. 
Published: November 2014

Le nombre de personnes âgées (PA) est en constante augmentation en France comme dans les pays développés. Les PA de plus de 75 ans représentaient 8 % de la population métropolitaine en 2002. Elles seront selon l’INSEE 9,6 % en 2020 et 16,1 % en 2040. Parallèlement de plus en plus de patients relevant de prise en charge gérontopsychiatrique se présentent dans les services d’urgences notamment psychiatriques.Au CHS de Pau il existe un service d’urgence psychiatrique (SAAU) pour les admissions et un service de 20 lits d’hospitalisation de gérontopsychiatrie pour les patients de plus de 75 ans souffrant de pathologie psychiatrique.La décision d’hospitalisation en psychiatrie est une décision médicale. Elle ne se conçoit que pour les personnes âgées dont le pronostic vital n’est pas engagé et présentant de troubles psychiatriques aiguës ou chroniques avec signes de décompensation aiguë sans comorbidités neurologiques ou démentielles décompensées. Toute situation ne nécessitant pas d’hospitalisation en psychiatrie ferait objet d’un suivi par l’équipe mobile de gérontopsychiatrie et permettrait de garantir un retour à la structure d’origine (domicile ou autre) avec l’assurance d’un suivi et d’une continuité des soins. Cependant, il apparaît que les décisions de prise en charge ne sont pas en adéquation avec ses principes en particulier en ce qui concerne les motifs principaux d’hospitalisation.Afin de faire le point sur les indications d’hospitalisation en gérontopsychiatrie nous avons réalisé une étude rétrospective concernant les patients de plus de 75 ans s’étant présenté au SAAU de Pau au cours du 1er trimestre 2014.Nous nous sommes intéressés à recueillir via les dossiers informatisés des patients les motifs de consultations, les antécédents ainsi que le devenir de ceux-ci.
Une cohorte de personnes ayant un premier arrêt maladie de longue durée (plus de 6 mois) pour dépression en 2011
Authors: Samson S. , Fagot J.-P. , Cuerq A. , Fagot-Campagna A. 
Published: November 2014

IntroductionAu cours d’un épisode dépressif, un arrêt maladie peut permettre de gérer les situations de stress. Cependant, la prolongation excessive de l’arrêt peut aggraver l’anxiété et entraîner une désocialisation, mais aussi témoigner de la gravité de la maladie. Notre objectif est de décrire les patients avec arrêt de longue durée pour dépression, analyser leur recours aux soins, identifier des facteurs prédictifs des arrêts, et suivre leur devenir.MéthodesLes bases de l’assurance maladie (SNIIRAM/PMSI) ont été utilisées pour constituer une cohorte de bénéficiaires du régime général, âgés de 20–69 ans, débutant en 2011 un arrêt maladie > 6 mois pour dépression et sans antécédent d’arrêt long en 2010 pour ce motif.RésultatsEn 2011, 84 000 personnes (2,6 pour 1000) étaient en arrêt maladie long pour dépression. Parmi celles-ci, 34 000 (1,1 pour 1000) l’avaient débuté en 2011 et constituent la cohorte (âge moyen 46 ans, femmes 66 %). L’arrêt était prescrit dans 75 % des cas par un médecin généraliste, 10 % un psychiatre libéral et 12 % un médecin salarié. Dans l’année précédant l’arrêt, 27 % avaient consulté un psychiatre libéral, et 57 % dans l’année précédant ou suivant le début de l’arrêt. L’année précédente, 43 % des patients avaient eu ≥ 3 délivrances d’antidépresseur et 83 % l’année suivante. Pour 39 % on retrouvait : ≥ 1 comorbidité somatique identifiée par une ALD ou une hospitalisation (23 %), une ALD psychiatrique (21 % dont 89 % pour dépression), une hospitalisation en MCO à ± 3 jours de l’arrêt (5,5 % dont 6 % pour tentative de suicide et 14 % pour pathologie psychiatrique).DiscussionUn recours au psychiatre libéral est observé dans les 2 ans (avant/après) pour environ la moitié des 34 000 patients ayant débuté un arrêt maladie de longue durée pour dépression en 2011. Les analyses sont en cours pour déterminer quels facteurs influencent le recours à ces arrêts et quelle en est l’évolution (invalidité éventuelle).
Description un jour donné d’une population de patients vieillissants issus de psychiatrie accueillis dans une USLD
Authors: Nasfi A. , Le Pennec I. 
Published: November 2014

L’USLD La Roseraie, accueille depuis 2004 des patients vieillissants issus des services de l’EPS Maison Blanche et d’autres hôpitaux psychiatriques parisiens.Une photographie un jour donné de la population présente en juillet 2014 montre :– 50 patients avec un âge moyen de 66,5 ans ;– 56 % de femmes et 54 % d’hommes ;– provenance des patients : 28 (M-Blanche) ; 8 (Ste Anne) ; 6 (de Ville Evrard) ; 5 (l’ASM13) et 1 de Perray Vaucluse et 2 d’autres hôpitaux ;– les diagnostics : 36 psychoses chroniques dont 20 schizophrénie ; les 14 autres se répartissent en psychoses infantiles, troubles bipolaires, etc. ;– 36 patients ont un entourage dont la moitié est très présente ;– 17 décompensations ont été présentées par 10 patients (dont 7 psychoses) avec en moyenne 1 à 4 séjours de rupture ; les 40 autres sont stabilisés grâce au suivi mis en place mais 17 patients seulement sur les 32 qui le nécessiteraient ont un suivi régulier ;– 49 patients ont des comorbidités. elles touchent les sphères neurologique, cardiovasculaire, orthopédique, endocrinologique, digestive, oncologique… ;– des troubles cognitifs sont présents dans 54 % des cas dont 22 % sont sévères.Au total, l’âge moyen de cette population est moins élevé que dans une USLD « classique » mais elle présente aussi des comorbidités. La présence des proches permet de retrouver dans un lieu de vie plus serein qu’en psychiatrie aiguë, des relations perdues pendant les périodes de crise. Le binôme gériatre-psychiatre est indispensable pour optimiser les prises en charge. La place du psychiatre est prépondérante pour le suivi, la diminution des retours dans les services d’origine et pour le maintien du lien avec les équipes référentes. Des pistes de travail sont envisagées pour améliorer l’accueil et prévenir les retours définitifs en psychiatrie.
Prévalence de la schizophrénie et autres troubles psychotiques en France métropolitaine
Authors: Gourier-Frery C. , Chan Chee C. , Beltzer N. 
Published: November 2014

ContexteLa littérature internationale indique des prévalences de troubles psychotiques comprises entre 0,5 et 2 % en population générale. En l’absence de données précises en France, deux indicateurs nationaux sont présentés ici : la prévalence annuelle d’habitants pris en charge pour schizophrénie et autres troubles psychotiques par les établissements de santé ayant une activité psychiatrique (EP) et la prévalence de personnes en affection de longue durée (ALD) pour ces mêmes troubles.MéthodesPour le 1er indicateur : l’analyse porte sur les données issues du RIM-P : prises en charge à temps complet ou partiel et activité ambulatoire. Le 2e indicateur réunit les données d’ALD23 des principaux régimes d’assurance maladie (CnamTS, RSI et MSA). Les codes CIM : F20 à F29 de schizophrénie et autres troubles psychotiques ont été sélectionnés pour ces deux indicateurs (diagnostics principaux et associés en EP).RésultatsEn 2012 en France métropolitaine, 235 000 patients, soit 3,7 pour 1000 habitants, ont été pris en charge pour troubles psychotiques en EP, dont 62 % pour schizophrénie et 294 000 personnes (4,6 pour 1000) étaient en ALD pour troubles psychotiques, parmi lesquelles 45 % pour schizophrénie. Les prévalences sont globalement plus élevées chez les hommes que chez les femmes : 1,5 fois pour tous TP et 2 fois plus pour la schizophrénie. Ces prévalences étaient maximales entre 30 et 45 ans chez les hommes (taux de suivi en EP : 8,8 pour 1000 ; ALD : 10 pour 1000), et entre 40 et 60 ans chez les femmes (taux de suivi en EP : 5,1 pour 1000 ; ALD : 6,6 pour 1000). Les taux diminuent ensuite lentement avec l’âge chez les femmes, et de façon plus marquée chez les hommes, après 60 ans, les taux féminins sont supérieurs aux taux masculins.ConclusionCes deux sources de données permettent de préciser la prévalence annuelle en France de personnes suivies pour schizophrénie et autres troubles psychotiques dans le système de soins. Elles ne couvrent néanmoins pas les patients suivis en libéral, qui ne seraient pas déclarés en ALD au titre de leur psychose, ni les malades en rupture totale de soins.
Procureur/psychiatre : quelles collaborations ? Quelles attentes ?
Authors: Petit M.-N. 
Published: November 2014

RésuméLes professionnels de la psychiatrie et de la justice sont amenés à se rencontrer depuis de nombreuses années.Si les psychiatres apportent depuis longtemps leur contribution à la justice en tant qu’experts ou médecins coordonnateurs, à une place clairement définie, les relations sont parfois plus complexes dans deux domaines parfois source de questionnement dans nos pratiques.Nous aborderons l’articulation santé justice dans la prise en charge des obligations et injonctions de soin où nécessaire articulation et respect sans faille du secret professionnel et de la thérapie, amènent des relations parfois tendues qui nécessitent quelques aménagements. Nous aborderons ensuite l’application de la loi de juillet 2011 qui a instauré la judiciarisation garante du respect des droits du patient.Ces nouvelles dispositions, attendues majoritairement par notre profession, ne sont pourtant pas sans poser question, lorsque le juge ne s’en tient pas à juger sur la forme et le respect de la procédure mais s’invite sur le terrain de la clinique, allant jusqu’à remettre en question la poursuite d’une hospitalisation ou proposer la modification du projet de soin en préconisant la mise en place de soins sans consentement ambulatoires.Connaître les prérogatives, les contraintes de chacun mais aussi les limites de son champ d’intervention, peut permettre d’éviter les malentendus source de tension.La mise en place de temps de rencontre formalisés, comme les tables rondes santé justice, sur des questions théoriques et pratiques permet une connaissance mutuelle dans le respect des places de chacun.Enfin, la présence de juriste au sein des établissements psychiatriques peut également être une interface pertinente.