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Vers un traitement personnalisé de la dépression
Authors: Bellivier F. 
Published: November 2014

Il existe une variabilité inter-individuelle importante dans la réponse aux traitements antidépresseurs (AD), associée à des taux de non-répondeurs qui restent préoccupant (environ 40 %) et à une difficulté à prédire précisément quel patient va répondre à quel traitement. Le développement de biomarqueurs prédictifs de la réponse aux AD constitue donc un enjeu majeur pour l’amélioration de la prise en charge des patients. Ce symposium propose un état des lieux et des illustrations du développement d’une médecine personnalisée dans le domaine des troubles de l’humeur. Le professeur P. Courtet présentera une synthèse des données cliniques et épidémiologiques qui justifient le développement d’une médecine personnalisée dans les troubles de l’humeur et présentera des illustrations. Un premier exemple concerne les idées et conduites suicidaires qui sont fortement associées à la dépression. L’aggravation des idées suicidaires au cours d’une cure d’antidépresseur est un phénomène qui reste mal connu, bien que largement amplifié par les récentes mises en garde et controverses. Si au niveau populationnel, l’utilisation des antidépresseurs est bénéfique pour la prévention du suicide, certains sujets peuvent présenter un risque suicidaire en début de traitement. Il s’agit d’œuvrer pour mieux les identifier et les prendre en charge. Sur une cohorte de 3800 patients déprimés traités par antidépresseur, Nicolas Ramoz présentera les résultats de l’étude des gènes associés, d’une part, à la réponse thérapeutique et d’autre part, à l’apparition ou l’aggravation des idées suicidaires au cours de ce traitement. Enfin, nous disposons maintenant de techniques permettant d’analyser la signature moléculaire dans le sang circulant de patient de différents phénotypes. C’est cette technique qu’a appliqué le Dr Raoul Belzeaux pour rechercher les biomarqueurs associés au phénomène de réponse thérapeutique et d’aggravation des idées suicidaire au cours d’une cure d’antidépresseur.
Comment les gènes s’expriment au cours de la réponse aux antidépresseurs ?
Authors: Belzeaux R. 
Published: November 2014

Parmi les outils utilisés dans la recherche de marqueurs biologiques en dépression, l’étude de l’expression génétique dans des tissus périphériques a permis d’obtenir des résultats prometteurs. Plusieurs travaux ont démontré, à partir de l’étude du tissu sanguin, que l’expression de certains gènes pouvait distinguer les patients des sujets sains et/ou être prédictive de la réponse au traitement à venir [1,2]. Mais les différences d’expression peuvent concerner également l’ensemble du génome à l’échelle des réseaux de gènes. Nous présenterons ici les résultats d’une étude des réseaux de gènes chez des sujets souffrant de dépression à l’aide d’analyses bio-informatiques appelés « Weighted Gene Co-expression Networks Analyses » [3].L’objectif principal est de démontrer s’il existe des différences dans l’architecture et le niveau d’expression des ces réseaux entre les patients et les témoins sains, mais aussi entre les patients qui seront répondeurs et les non-répondeurs. Nous nous baserons sur les résultats obtenus à partir de trois cohortes différentes (n = 67, n = 63, n = 18).Les résultats de cette étude démontrent qu’il existe à la fois des différences qualitative et quantitative de l’expression des réseaux de gène entre les patients futur répondeurs et non-répondeurs. Ces réseaux de gènes sont associés à de nombreuses fonctions biologiques qui impliquent l’inflammation et la régulation immunitaire. La reproductibilité de ces résultats sera discutée et ces résultats seront mis en perspective avec d’autres études en cours d’analyse.Enfin, leur portée sur la compréhension de la notion de réponse thérapeutique sera abordée.
Borderline halluciné, psychiatre perplexe
Authors: Gras A. 
Published: November 2014

La présence d’hallucinations chez un patient souffrant d’un trouble de personnalité borderline (TPB), ou état limite, est une situation clinique courante qui peut mettre le psychiatre en difficulté. En effet, l’hallucination n’étant pas reconnue comme un symptôme appartenant au tableau clinique de ce trouble, sa présence pose la question du diagnostic différentiel avec la schizophrénie. Or l’histoire du concept de TPB est celle d’une progressive autonomisation vis-à-vis du groupe des psychoses, passant d’un trouble para-psychotique dans les années 1940 à une troisième voie structurelle, indépendante de la névrose et de la psychose, dans les années 1980. Dès lors, le constat clinique d’hallucinations dans le TPB vient rouvrir un débat de plus de 40 ans sur la place de cette entité au sein de la nosologie psychiatrique. L’étude de la littérature scientifique récente sur ce sujet apporte des éclaircissements. Des hallucinations, essentiellement acoustico-verbales, sont retrouvées chez environ 30 % des patients souffrant de TPB. La plupart d’entre elles sont transitoires, déclenchées par des situations de stress, mais certaines durent plusieurs années. Sur le plan clinique, elles ont les mêmes caractéristiques que les hallucinations retrouvées dans la schizophrénie en termes de fréquence, de durée, de localisation spatiale, de niveau sonore et de contrôlabilité. Les seules différences sémiologiques sont un contenu plus négatifs (voix insultantes) et une détresse plus intense du sujet vis-à-vis de ces phénomènes hallucinatoires. Le terme de « pseudo-hallucinations », souvent utilisé à tord dans cette situation, devrait être abandonné car il disqualifie le vécu des patients et n’est pas cliniquement pertinent. En outre, l’attitude qui consiste à attribuer systématiquement les symptômes hallucinatoires du TPB à une comorbidité (prises de toxiques associées, troubles de l’humeur) n’est pas justifiée au regard de la littérature. Ainsi, dans l’état actuel des connaissances, les hallucinations peuvent être considérées comme un symptôme du TPB.
New developments in the genetics of borderline personality disorder
Authors: Amad A. 
Published: November 2014

ContextThe etiology of borderline personality disorder (BPD) is complex. Patients with BPD report many negative events during childhood, such as neglect, sexual abuse, and physical abuse. However, none of these antecedents is considered specific to BPD. Interestingly, a genetic vulnerability has been identified in patients with BPD, and there is a recent interest in the potential interaction between genetic and psychosocial factors (e.g., childhood abuse) in BPD.ObjectiveWe propose here a review of the current literature concerning the genetics of BPD and recommendations for future research.DiscussionHere are several explanations that may account for this lack of results. One of them may be due to the choice of candidate genes. Indeed, there is a tendency to look for genetic effects on disease rather than genetic effects on vulnerability to environmental causes of disease. We believe that such a conceptual shift may affect the choice of new candidate genes in BPD. Genes associated with the physiological response to stress in the hypothalamic–pituitary–adrenal axis are then natural candidates for gene–environment interactions research in BPD. Finally, we propose a paradigm shift, in which “plasticity” genes (rather than “vulnerability” genes) would be involved in the pathogenesis of BPD.ConclusionFamilial and twin studies largely support the potential role of a genetic vulnerability at the root of BPD, with an estimated heritability of approximately 40%. Moreover, there is evidence for both gene–environment interactions and correlations. However, association studies for BPD are sparse, making it difficult to draw clear conclusions. According to our meta-analysis, no significant associations were found.
Traitement desborderlines : sur le fil du rasoir d’Ockham
Authors: Gourion D. 
Published: November 2014

Le trouble de la personnalité borderline est l’une des entités les plus complexes à prendre en charge dans notre discipline, notamment du fait : (1) de son caractère multi-dimensionnel (cognitif, émotionnel, et comportemental) ce qui implique des cibles thérapeutiques différentes et une approche plus dimensionnelle ; (2) de son aspect développemental (facteurs de risque précoces, impact des traumas répétés, absence de stratégie de prévention codifiée) ; (3) de sa phénoménologie protéiforme (hétérogénéité des formes cliniques, saturation par la présence de comorbidités, fluctuations dans le temps) ; (4) de la multiplication des modèles théoriques et des éventuelles psychothérapies qui en découlent (mentalisation, schéma-thérapie, DBT, approches systémique, psychanalytique, théories de l’attachement, etc.) ; (5) du peu d’essais cliniques robustes qui ne permettent pas d’établir clairement le bénéfice risque des psychotropes (notamment à long-terme), en dépit d’une morbi-mortalité considérable) ; (6) des difficultés majeures que rencontrent les soignants à maintenir ces patient(es) dans un cadre de soin bienveillant, contenant et durable et à maîtriser leurs propres contre-attitudes de rejet (conduites « punitives » lors d’hospitalisation souvent trop prolongées se terminant par des sorties disciplinaires et/ou de brutales ruptures de suivi sous prétexte de « mises en échecs répétées »). Outil indispensable en science (en tant que démarche), le principe de parcimonie ou « rasoir d’Ockham » est particulièrement adapté face aux situations cliniques et thérapeutiques les plus complexes. Suivant ce principe, les modalités de prises en charges intégratives des personnesborderlinesdoivent répondre aux impératifs d’une triple parcimonie : parcimonie dans le choix d’un objectif thérapeutique atteignable et simple (par exemple la dysrégulation émotionnelle), parcimonie dans l’utilisation des psychotropes (en dose, en nombre et en durée) et parcimonie dans le nombre de thérapeutes.
Le trouble bipolaire et ses biomarqueurs : quoi de neuf ?
Authors: Henry C. 
Published: November 2014

Le trouble bipolaire (TB) est une maladie chronique sévère qui atteint 1 à 4 % de la population générale. Le TB entraîne un handicap majeur lié au très haut niveau de rechute (60 % à 2 ans), à l’impact fonctionnel des comorbidités associées et aux troubles persistants entre les épisodes. Cette maladie récurrente a été reconnue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme la septième cause de handicap par année de vie parmi toutes les maladies dans la population des 15 à 44 ans [1]. L’arrivée nouvelle du DSM-5 témoigne de la volonté d’amélioration des outils de classification diagnostique à partir des biomarqueurs validés dans chaque trouble psychiatrique. Néanmoins, l’identification de tels biomarqueurs n’est pas toujours facile et se heurte à la complexité et à l’hétérogénéité des pathologies dont celle du trouble bipolaire. Ainsi, des efforts croissants sont fait afin d’identifier de nouveaux biomarqueurs du TB qui corrèlent avec des symptômes ou des dimensions cliniques de la maladie. Des travaux récents ont mis l’accent sur l’intérêt de biomarqueurs pour les TB dans le champ de la neuro-imagerie [2], des rythmes circadiens [3] et de certains marqueurs moléculaires [4]. Ces biomarqueurs ont pour objectif d’aider non seulement au meilleur dépistage du trouble et à sa meilleure compréhension physiopathologique, mais aussi à la prévention des rechutes, à l’évaluation de l4efficacité des thérapeutiques et à la prédiction de la réponse thérapeutique. Cette recherche de biomarqueurs s’inscrit dans un effort général de la recherche d’une médecine personnalisée.
Existe-t’il une signature moléculaire de la réponse au lithium dans le trouble bipolaire ?
Authors: Marie-Claire C. 
Published: November 2014

Bien que le lithium soit le traitement de première ligne pour la prévention des rechutes dans le trouble bipolaire seuls 30 % des patients sont de bons répondeurs. Ainsi, un sous-groupe important des patients, traités avec du lithium, présente des taux élevés de rechute. En l’absence de marqueurs cliniques prédictifs de réponse il reste difficile de prédire avec précision quels patients répondront en évitant de les soumettre à de longues périodes de traitements au lithium. L’identification de biomarqueurs prédictifs est donc un enjeu majeur pour améliorer la prise en charge des patients bipolaires. Le mécanisme d’action du lithium est complexe car il exerce une action inhibitrice ou activatrice sur plusieurs voies de signalisation cellulaires. L’ensemble de ces cibles et effecteurs contribuent aux effets neuroprotecteurs dans le cerveau et de stabilisation de l’humeur et complexifient la compréhension de la réponse prophylactique au lithium. Les études visant à identifier une corrélation entre la réponse au lithium et des mutations de gènes ont produit des résultats controversés. Afin de mieux comprendre la variabilité de la réponse au lithium, une approche complémentaire aux études génétiques, consiste à étudier les effets moléculaires induits par un traitement aigu ou chronique au lithium. Il a ainsi été montré que le lithium module les niveaux d’expression de gènes au niveau des ARN messagers, des protéines aussi des miRNA dans plusieurs modèles in vivo et in vitro. Ces études ouvrent de nouvelles voies de recherche pour identifier des biomarqueurs de la réponse prophylactique au lithium pouvant être transférés en clinique afin d’éviter de longues périodes de traitement inefficace au lithium et élaborer des stratégies de traitement plus personnalisées.
Darwinisme et clinique psychiatrique contemporaine : de l’évolutionnisme au paradigme des neurosciences affectives
Authors: Guénolé F. 
Published: November 2014

« Rien en biologie n’a de sens, si ce n’est à la lumière de l’évolution ». Cette célèbre phrase du biologiste Theodosius Dobzhansky illustre la place primordiale qu’occupe à présent le paradigme évolutionniste dans les sciences du vivant, dont la psychologie et les neurosciences. De fait, on tente à nouveau depuis les années 1980 d’éclairer la psychopathologie par le darwinisme, à travers le courant théorique et clinique de la psychiatrie évolutionniste. Le principe explicatif de base en psychiatrie évolutionniste est l’hypothèse adaptationniste, qui postule que les troubles mentaux procèdent de configurations génomiques individuelles sélectionnées au cours de l’évolution humaine pour leur valeur autrefois adaptative ; en découlent des principes d’accompagnement thérapeutique variés. Cette approche initiale s’est enrichie de modèles biologiques plus vastes, toujours inscrits dans le néo-darwinisme, comme celui des neurosciences affectives promu par Panksepp. Ce modèle neurobiologique des émotions, tout en remettant en question certains postulats de la psychologie évolutionniste, reconnecte l’espèce humaine aux autres espèces animales, dans le cadre d’une neuroanatomie et une neurophysiologie comparées : nous aurions hérité de systèmes émotionnels primaires, dont le fonctionnement ou les dysfonctionnements expliqueraient une grande partie l’expression des différents troubles mentaux. Le symposium vise à offrir un panorama des développements actuels en matière de psychiatrie darwinienne, en exposant leurs aspects théoriques et pratiques. Dans la première intervention, le pr Faucher exposera les innovations de la psychiatrie évolutionniste et ses hypothèses adaptatives, ainsi que ses limites. Le Dr Marcaggi traitera ensuite du renouveau évolutionniste en psychiatrie biologique à partir du modèle de Panksepp en en illustrant l’intérêt pratique dans le diagnostic et le traitement des troubles mentaux. Mme Berthoz exposera les résultats scientifiques obtenus par l’utilisation du modèle des neurosciences affectives en recherche clinique psychiatrique.
Pensée, mémoire et folie
Authors: Gibello B. 
Published: November 2014

Est-il possible de résumer la mémoire ? Impossible de résumer tout le passé, la plus grande bibliothèque n’y suffirait pas. L’auteur a tenté dans cette communication de préciser quelques notions essentielles pour comprendre la complexité, l’ubiquité et le polymorphisme de la mémoire. Le choix de ces notions essentielles est arbitraire, est-il possible de faire autrement ? La mémoire est partout, sous de multiples avatars, et cela depuis la création du monde. Pourquoi ? Parce que la mémoire concerne l’infini…
Les pièges de la mémoire
Authors: Kipman S.-D. 
Published: November 2014

La mémoire, encensée comme une vertu cardinale, n’a été appréhendée que dans ses troubles dans notre langage habituel. De l’enfance, où il n’est question que d’apprendre si possible par cœur, à la vieillesse où il n’est question que d’oublier pour plutôt de ne pas « imprimer », jamais on ne se pose la question des risques que fait courir à la vie psychique, à l’imagination et à la créativité, les répétitions que l’on s’impose ou que l’on impose sous forme de rituels plus ou moins intégrés. Jamais on ne se pose la question, qu’il est souvent indispensable et obligatoire d’oublier pour exister.
L’oubli et le pardon
Authors: Griguer J.-L. 
Published: November 2014

L’auteur s’interroge sur la notion de devoir de mémoire et sur la place du pardon dans l’oubli, notamment à travers l’œuvre du philosophe Paul Ricoeur. Une des principales fonctions de la mémoire consiste à lutter contre l’oubli, et de là, l’idée de devoir de mémoire renvoie, en fait, à celle d’un « devoir de ne pas oublier ».
AZURPSY – Schizophrénie et symptômes négatifs : de la physiopathologie aux innovations thérapeutiques
Authors: Cyprien F. 
Published: November 2014

L’association « AZUR Psy » regroupe des psychiatres investis dans la recherche et l’innovation en psychiatrie qui mènent des travaux en collaboration entre les hôpitaux de l’inter-région Sud. La schizophrénie est une des thématiques privilégiée de cette association, les symptômes négatifs et les troubles cognitifs étant des facteurs pronostics majeurs du fonctionnement quotidien des patients. Ces symptômes restent encore aujourd’hui peu accessibles aux stratégies thérapeutiques pharmacologiques. L’objet de cette session « Forum des associations » est de présenter des travaux récents et en cours qui s’attachent à mieux comprendre les symptômes négatifs et améliorer la prise en charge des patients par des innovations thérapeutiques. Le professeur Eric Fakra présentera une revue de la littérature sur la physiopathologie des symptômes négatifs et des dysrégulations émotionnelles chez les patients schizophrènes [1]. Les travaux récents des membres de l’association utilisant une approche intégrant la biologie moléculaire et l’imagerie fonctionnelle seront également exposés. Le docteur Bruno Giordana présentera une revue de la littérature sur les méthodes de remédiation cognitive actuellement disponibles [2]. Il présentera l’intérêt de développer un nouveau programme intégratif s’adressant à des patients déficitaires et hospitalisés au long cours. Le docteur Jérôme Attal présentera les techniques de neurostimulation (stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS), stimulation cérébrale profonde) qui font actuellement l’objet de plusieurs protocoles de recherche dans le champ des symptômes négatifs [3]. Ces techniques pourraient devenir de nouvelles stratégies thérapeutiques pour les patients. Il exposera ainsi un projet de recherche en cours sur l’efficacité de la tDCS sur les symptômes négatifs dans la schizophrénie impliquant plusieurs membres de notre association. Enfin, cette session souhaite être l’occasion de présenter et de partager ce modèle de partenariat inter-régional original dans le champ de la recherche en psychiatrie et d’ouvrir notre association à de futures collaborations.
La réalité virtuelle : un bond technologique
Authors: Lecuyer A. 
Published: November 2014

Au cours de cet exposé nous présenterons nos activités de recherche dans plusieurs domaines. Nous commencerons par le domaine de la réalité virtuelle qui correspond à l’interaction avec des univers 3D simulés et restitués en temps réel par des ordinateurs. La réalité virtuelle permet d’envisager des applications nombreuses en médecine tels que les simulateurs chirurgicaux pour s’entraîner sur des patients virtuels ou bien, en psychiatrie, des simulateurs immersifs permettant de traiter des phobies par exposition parfaitement contrôlée des patients. Nous évoquerons ensuite le domaine des interfaces cerveau-ordinateur qui permet d’extraire et d’analyser en temps réel l’activité cérébrale d’un utilisateur équipé d’un casque EEG (électro-encéphalo-graphie) pour pouvoir par exemple piloter des prothèses ou des fauteuils roulants sans activité motrice et uniquement « par la pensée ». Ces technologies peuvent être combinées et viser des applications de Neurofeedback. Ainsi au cours d’un projet récent nous avons participé à l’élaboration d’un simulateur de classe virtuelle dans laquelle des enfants souffrant de troubles attentionnels (ADHD) peuvent être immergés virtuellement et progressivement travailler leurs rythmes cérébraux liés à l’attention et à leur pathologie.
Si les murs pouvaient parler… Contenance et enveloppes d’un lieu de soins ambulatoires en addictologie, étude qualitative par la photo-élicitation
Authors: Bailly J. , Moro M.-R. , Baubet T. , Taieb O. , Reyre A. , Belghouar T. 
Published: November 2014

Les addictions sont un enjeu majeur de santé publique. Leur prise en charge thérapeutique au sein de lieux de soins spécialisés fait en priorité appel à la capacité contenante de l’institution. L’objet de cette étude a été de préciser le regard porté par les patients d’un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie sur leur lieu de soin à travers une méthode de photo-élicitation. Les patients participants ont été invités à prendre des photos des lieux. Dix entretiens individuels ont été réalisés, centrés sur deux photos par patient. L’analyse du discours recueilli a été menée selon l’Interpretative Phenomenological Analysis, en s’appuyant en particulier sur les métaphores des lieux suscitées par les photos, pour décrire les qualités et défaillances des phénomènes de contenance et d’enveloppement à l’œuvre dans leur lieu de soin chez les sujets rencontrés. Les résultats rendent compte de la potentielle portée symbolique des murs et des objets qui composent le lieu et de sa capacité à fournir des enveloppes aux patients. Le lieu de soin est décrit comme protecteur (abri et refuge, garant du secret, pourvoyeur d’espaces intermédiaires) et menaçant (lieu de restriction de liberté et d’enfermement, source d’exposition, lieu de duel). L’abord par les lieux s’avère pertinent, révélant ses qualités projectives : projection des représentations de l’altération des propres enveloppes psychiques et corporelles des patients et support d’expression de conflits potentiellement à l’œuvre dans la relation de soin avec les sujets souffrant d’addiction. Le détour par les lieux a permis de recueillir un matériel riche et original et la photo-élicitation s’est révélée être une méthode de recherche particulièrement contenante pour les participants. Ces résultats présentent également des perspectives cliniques car ils supportent l’intérêt de l’élaboration institutionnelle de l’aménagement du lieu de soin. Premier contenant offert à la relation de soin, remplissant les conditions de solidité et de pare-excitation préalables à l’exercice de la fonction conteneur du soin (Kaës, 1979), le lieu se prête à un remodelage dynamique à l’image des valeurs soignantes de l’équipe qui l’habite, pour acquérir ses propriétés d’enveloppe thérapeutique adjuvante, à l’articulation entre le collectif et le singulier.