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L’anhédonie dans la dépression unipolaire et bipolaire
Authors: Proudnikova X. , Hode Y. , Gonzalez F. , Duval F. 
Published: November 2014

Les symptômes anhédoniques décrits dans la schizophrénie et dans la dépression pourraient être de nature différente [1]. Cette hypothèse a été explorée avec l’échelle EETP, différenciant l’anhédonie consommatoire (liée à l’éprouvé du plaisir) et l’anhédonie d’anticipation (liée à la motivation à rechercher le plaisir). Les patients souffrant de schizophrénie auraient un score plus bas à la composante anticipatoire [2]. Cette étude vise à évaluer les caractéristiques de l’anhédonie chez des patients dépressifs non psychotiques.MéthodeVingt-huit patients hospitalisés pour un épisode dépressif unipolaire ou bipolaire ont été inclus, (23 femmes, 5 hommes) âgés de 32 à 61 ans. Ils ont été évalués à l’aide de la MADRS et de l’EETP. Les corrélations entre les scores à la MADRS et ceux du plaisir anticipatoire et du plaisir consommatoire ont été analysées avec le test non paramétrique de Spearman.RésultatsLe score MADRS est inversement corrélé avec le score du plaisir consommatoire chez les patients avec un trouble dépressif unipolaire alors qu’il inversement corrélé avec le score du plaisir anticipatoire chez les patients bipolaires.ConclusionDans les dépressions bipolaires, l’anhédonie a une forme différente de celle rencontrée dans la dépression unipolaire. Cela pourrait signifier que la dépression bipolaire est plus en rapport avec un déficit motivationnel comme dans la schizophrénie. Cette étude montre aussi l’intérêt d’une utilisation plus systématique de l’échelle EETP dans les troubles thymiques. Cela pourrait aider à orienter l’action thérapeutique sur les mécanismes de l’éprouvé du plaisir ou sur ceux de la motivation.
Les particularités cliniques des états mixtes
Authors: Medini F. , Homri W. , Romdhane I. Ben , Bram N. , Labbane R. 
Published: November 2014

IntroductionLes états mixtes sont très fréquents bien que largement sous-identifiés. Ils posent un réel problème de caractérisation clinique, mais aussi physiopathologique. Leurs caractéristiques, en particulier évolutives, justifient une attention toute particulière.ObjectifsLe but de notre étude est d’étudier les aspects cliniques évolutifs et pronostiques des états mixtes.Matériels et méthodesNous avons réalisé une étude transversale rétrospective descriptive sur les dossiers de 77 patients atteints d’un trouble bipolaire. Notre étude s’est déroulée entre le mois de septembre 2004 et le mois de septembre 2013.RésultatsLa prévalence des patients ayant présenté un accès mixte parmi les admissions pour trouble bipolaire pendant la période de l’étude était de 32,35 %. L’âge moyen de nos patients était de 38,08 ans. Le sexe ratio est de 1,26. La moyenne d’âge de début de la maladie de nos patients est de 26 ans. Les antécédents de tentatives de suicide (TS) existaient dans 30 cas (39 %) Une consommation abusive de substances est retrouvée dans 42cas (54,5 %). La moyenne d’âge de début de la maladie de nos patients est de 26 ans. La moyenne du nombre total des hospitalisations était de 5,44 hospitalisations. La moyenne de la durée totale en jours d’hospitalisations était de 73,73 jours.ConclusionLa reconnaissance de ces états mixtes et le recours au traitement approprié sont nécessaires pour améliorer le pronostic de la maladie et la qualité de vie des patients.
Les symptômes dépressifs subsyndromiques comme facteurs prédictifs du fonctionnement dans le trouble bipolaire
Authors: Chebbi R. , Zid A. Ben , Homri W. , Mouelhi L. , Bram N. , Ben Romdhane I. , Labbene R. 
Published: November 2014

IntroductionLes symptômes dépressifs subsyndromiques dans le trouble bipolaire sont fréquents, et semblent être présents indépendamment de la durée de la maladie et de la polarité du dernier épisode. D’après plusieurs auteurs, la persistance de symptômes dépressifs minimes pourrait expliquer l’écart entre la rémission syndromique et la rémission fonctionnelle.MéthodesIl s’agissait d’une étude transversale réalisée auprès des patients bipolaires type I euthymiques et suivis en ambulatoire. Le recueil des données s’est fait au moyen d’une fiche qui comportait les données sociodémographiques et cliniques, la mesure de la phase thymique à l’aide de l’échelle de dépression de Hamilton et l’échelle de manie de Young et le Functioning Assessment Short Test.RésultatsPlus de la moitié de la population (53,3 %) avait une déficience fonctionnelle globale. La majorité des domaines spécifiques du fonctionnement étaient touchés. Nous avons trouvé un score HDRS relativement élevé (2,03 ± 2,3) en comparaison avec le score YMRS (0,6 ± 1,2). Le fonctionnement global était associé à l’âge (p = 0,025), au niveau scolaire (p = 0,027), à l’activité professionnelle (p = 0,001), au nombre d’épisodes maniaques (p = 0,013) et dépressifs (p = 0,003), au nombre d’hospitalisations (p = 0,023) ainsi qu’à un score HDRS plus élevé.ConclusionLes symptômes subsyndromiques qui persistent en périodes intercritiques de la maladie bipolaire sont fréquents, et ont un mauvais pronostic fonctionnel. Ils mettent en évidence le profil chronique et sévère de la maladie bipolaire, et la nécessité d’introduire des interventions thérapeutiques axées sur les symptômes dépressifs résiduels dans le but d’améliorer le fonctionnement.
Troubles mentaux et perte de chances en soins somatiques
Authors: Lemogne C. 
Published: November 2014

Au-delà des symptômes qui les caractérisent, les troubles mentaux sont associés à une diminution de l’espérance de vie pouvant aller jusqu’à 25 ans chez les patients atteints de schizophrénie. Contrairement à une croyance répandue, cette surmortalité n’est que partiellement expliquée par un risque accru de suicides et d’accidents, mais relève essentiellement de causes somatiques. Au premier plan de ces causes figurent les maladies cardiovasculaires mais les patients atteints de troubles mentaux présentent également une surmortalité liée à d’autres causes telles que les maladies respiratoires, les maladies infectieuses et les cancers. Cette surmortalité de cause naturelle s’explique en partie par des comportements de santé à risque (consommation de tabac, sédentarité, etc.), voire par des voies biologiques directes (par ex. hyper-activation du système nerveux autonome). Il est cependant vraisemblable que ces patients souffrent d’une véritable perte de chances en matière de soins somatiques, non seulement en raison d’un moindre accès aux soins mais également en raison de soins de moindre qualité : négligence de points d’appel somatiques, moindre recours au dépistage, retard au diagnostic des cancers, traitement insuffisant de la maladie coronarienne, etc. Les causes de cette perte de chances sont liées au patient lui-même et notamment au handicap psychique associé aux troubles mentaux, mais également à la représentation de ces troubles chez les professionnels de santé et à l’organisation du système de soins, notamment au cloisonnement persistant entre soins psychiatriques et soins somatiques.
Suicide prevention and mental health promotion in adolescents: Lessons learned from the SEYLE “Saving and Empowering Young Lives in Europe” program
Authors: Kahn J.-P. 
Published: November 2014

IntroductionThe “Saving and Empowering Young Lives in Europe” (SEYLE) has gathered 12,395 high school students in 10 countries (including 1007 students in the Lorraine Region). It has been funded by the FP7 European program and coordinated by the Karolinska Institute. Its main goals were to encourage teenagers to adopt healthier behaviors by reducing risk behaviors and suicidal behaviors, to assess the benefits from various prevention programs and recommend evidence based and culturally adapted mental health promotion programs for teenagers.Inclusion and methodSEYLE is a randomized control trial evaluating 3 mental health prevention programs:– a program training school staff to identify and refer students at suicidal risk (QPR);– a mental health sensibilization program, aimed at the students (the Awareness program);– a mental health professional screening program, through self-report questionnaires and clinical interview.These prevention programs were compared to a minimal intervention control group. The students (aged 14–16 years old) filled a 127 items questionnaire at Baseline, M3 and M12.ResultsThe most salient results of this research have shown:– the efficacy on suicidal behaviors of prevention programs in schools, in particular the Awareness program (the mental health sensibilization universal program);– the existence of an invisible group of students at risk (highly sedentary students with poor sleep and media overexposure);– a high prevalence of depressive (10.5%) and (5.8%) anxious symptoms as well as non-suicidal injuries (7.8%) in European adolescents.Discussion and perspectivesThis study has provided evidence of the efficiency of mental health awareness programs in schools to decrease the number of suicides and suicidal behaviors in teenagers and to better identify “at risk” students.
Que nous apprend le parcours de soins des suicidants, dans l’année suivant la tentative de suicide ?
Authors: Vaiva G. 
Published: November 2014

IntroductionFaut-il veiller sur une crise suicidaire dès lors qu’un sujet a été rencontré au décours d’une TS ? Nous prônons la simple idée de revenir un peu à distance, sur le compromis de sortie des Urgences qui avait été conclu avec le patient suicidant. Nous présentons ici la comparaison des parcours de soin dans l’année qui suit le geste, entre un groupe de sujet bénéficiant d’un dispositif de veille baptisé ALGOS et une cohorte témoin de suicidants.Matériel et méthodeEssai thérapeutique randomisé comparatif en deux groupes parallèles (ClinicalTrials.gov : NCT01123174). L’objectif principal était la réduction des conduites suicidaires à 6 mois, en comparaison d’un groupe témoin sans intervention spécifique. Un recueil exhaustif des consommations de soins directs (hospitalisations, consultations, arrêts de travail, etc.) était réalisé à 6 mois.RésultatsVingt-trois centres d’urgence français de tous horizons (CHU, CHG, PSPH) ont inclus 1055 suicidants dans l’essai. À 6 mois, l’analyse en ITT était positive : (96/493) 19,5 % vs. (124/494) 25,1 % adverse outcomes, Khi square = 4,194 ; p = 0,041. Nous observions dans le groupe témoin, une différence significative dans le nombre de consultants en Rhumatologie, dans le nombre de séances chez le Kinésithérapeute (903 vs 419 dans le groupe ALGOS), dans le nombre de jours hospitalisations en MCO (Algos : 157,5 et Témoins : 316) pour un nombre d’hospitalisations quasi identique (Algos : 71 et Témoins : 73), une différence quasi significative du nombre de consultations auprès des assistantes sociales (moyenne Algos : 0,29 et moyenne Témoins : 0,17 ; p = 0,07).Discussion et perspectivesCe programme montre pour la première fois l’efficacité d’un dispositif de veille à 6 mois ; ce genre de dispositif se montrerait peu onéreux à mettre en place et ne génère pas d’augmentation des consommations de soin dans le groupe étudié, au contraire.
Spécificités et approche préventive du suicide chez le sujet âgé
Authors: Limosin F. 
Published: November 2014

L’impact de l’allongement de l’espérance de vie, qui s’accompagne d’un accroissement du nombre de personnes souffrant de troubles mentaux, fait de la prise en charge des troubles psychiatriques du sujet âgé un enjeu majeur de l’organisation de notre offre de soins. Les troubles psychiatriques sont fréquents chez le sujet âgé, notamment la dépression, avec des chiffres de prévalence dépassant 40 % chez les sujets de plus de 75 ans institutionnalisés. Or les troubles mentaux constituent l’une des premières causes de morbidité et de mortalité prématurée chez le sujet âgé, et représentent les 3/5èmes des sources d’incapacité liées au vieillissement.Un risque est particulièrement préoccupant chez le sujet âgé : celui du suicide. En Europe, c’est chez les personnes âgées que le taux de suicide est le plus élevé (en 2005, de 16,4 à 22,9 pour 100 000), les suicides de la population des 60 ans et plus représentant 30 % du total des suicides. Ce taux augmente avec l’âge et c’est parmi les hommes de plus de 85 ans que le suicide est le plus fréquent (6 à 7 fois plus que les hommes âgés de 15 à 24 ans). En France entre 2002 et 2003, les taux de suicide étaient de 60 pour 100 000 hommes de 75 à 84 ans et de 124 pour 100 000 hommes de 85 ans ou plus. Au total, 10 % des décès du sujet âgé sont le fait de suicides.Compte-tenu des particularités liées à la présentation clinique de la dépression chez le sujet âgé, ainsi que des fréquentes comorbidités somatiques et cognitives associées, il est essentiel de développer des actions spécifiques d’information et de prévention du passage à l’acte suicidaire dans cette tranche d’âge.
Clinique des pathologies médicolégales du sommeil
Authors: Didi R. , Marin A. , Girod J.-C. , Nicolleau L. , Maltaverne D. 
Published: November 2014

IntroductionPsychiatrie et médecine légale se côtoient devant les Assises. Si les meurtres au cours du sommeil sont rares (3 cas en 30 ans d’expertise pénale), ce phénomène est connu de longue date - 19e siècle (Fodéré, Lutaud, Brouardel, Briand, Chaudé, Casper).Objectifs– reconnaître et dépister les pathologies du sommeil capables de conduire à de tels drames souvent interprétés de manière erronée ;– au regard des données neurophysiologiques, comprendre ces comportements moteurs nocturnes non REM à la frontière de la comitialité :– L. Nobili–Milan,– Tassinari–Bologne ;– évoquer l’irresponsabilité pénale devant l’état hypnoïde, meurtrier en proposant l’article 122.1 ou 122.2 du Code pénal ;– – maintenir un esprit critique d’expert et s’entourer d’avis spécialisés (somnologique, neurologique, neurophysiologique) avant de conclure un rapport qui risque de conduire le prévenu à 20 ans de réclusion criminelle.Méthodologie– à partir de trois dossiers de meurtre au cours du sommeil, d’une analyse électrophysiologique, de la littérature, deux pathologies émergent dans la transition sommeil (non REM)–veille :– le somnambulisme,– la confusion de l’éveil ;– ces états meurtriers sont sauvages, violents, complexes, automates, inexplicables, sans motif conscient, avec au réveil une amnésie totale ou partielle ;– le prévenu face à ces comportements se retrouve devant les Assises condamné alors que la doctrine devrait conduire à l’irresponsabilité.Discussion– des critères médico-légaux ont été définis par Bonkalo au 5e Meeting international de Forensic Science–Toronto 1969 ;– les actes impulsifs, insensés, survenant au cours de la transition sommeil lent-veille s’inscrivent dans le cadre des parasomnies caractérisées par des éveils incomplets ;– les générateurs de ces comportements sont les mêmes que ceux de l’épilepsie fronto-limbique ;– le cerveau est capable de générer des états dissociés avec éveil de certaines structures cortico-sous-corticales et sommeil du lobe préfrontal ;– le sommeil et l’éveil peuvent se côtoyer dans le temps et l’espace sur le cortex.Conclusions– dans ce type d’affaire criminelle la répression prédomine ;– l’expert aux Assises est souvent bafoué, voire humilié ;– la méconnaissance des avocats, des magistrats, des experts, des jurés conduit à des décisions qui s’opposent au Code pénal ;– pourtant dans son manuel de médecine légale, Lutaud (1886) rappelait : « Le somnambule endormi peut conduire à des actes criminels et n’en conserver aucun souvenir à son réveil. Il en résulte que, comme l’aliéné, il ne saurait être responsable des actions commises pendant son sommeil ».
« Je mange, donc je suis » : étude clinique du cannibalisme à partir de cinq cas
Authors: Raymond S. 
Published: November 2014

Le cannibalisme consiste à consommer un individu de sa propre espèce. Du fait de la rareté du cannibalisme humain, la littérature scientifique se restreint à des cas isolés à l’image de Dahmer [1], Meiwes [2] ou Sagawa [3]. Afin d’explorer les caractéristiques de patients cannibales, nous avons étudié tous les patients hospitalisés pour cannibalisme à l’UMD H. Colin ces quinze dernières années, soit 5 patients.Tous sont de sexe masculin (âge moyen 26 ans). Trois patients n’ont pas d’antécédent hétéroagressif. Tous ont des antécédents psychiatriques : trois patients présentent une schizophrénie paranoïde, les deux autres une structure de type perverse.Dans le sous-groupe de patients schizophrènes, l’acte, non prémédité, semble favorisé par une rupture de traitement ou une prise de toxique. Le délire est au premier plan, ainsi que les perturbations relationnelles avec la victime qui appartient au couple parental, l’acte cannibalique s’intégrant dans un acte parricide, réaction de défense pathologique visant l’annihilation de la victime. Les zones ingérées correspondent à des zones relationnelles.Dans le sous-groupe de patients pervers, on retrouve une perte du tabou cannibalique. La relation avec la victime est marquée par l’emprise. Un vécu d’humiliation précipite l’acte, qui semble venir restaurer narcissiquement le sujet dans une jouissance destructrice majeure, avec une dimension sexuelle. Les organes ingérés sont choisis (projet de dégustation).Notre étude a permis d’identifier deux sous-groupes de patients cannibales, distincts sur un plan clinique et dans la dynamique de l’acte. La petite taille de la cohorte ne nous permet cependant pas de généraliser ces données.
Différentes dimensions de la vulnérabilité psychique du sujet âgé
Authors: Ionita A. 
Published: November 2014

La transition vers le grand âge s’accompagne des modifications neurobiologiques, physiques, psychologiques et environnementales augmentant le risque de décompensation psychiatrique. Cette vulnérabilité psychique du sujet âgé intègre des dimensions multiples endophénotypiques (génétiques, épigénétiques), diachroniques (traumas précoces, expériences de vie passées) et synchroniques (facteurs de stress actuels liés à la transition vers le grand âge). Les troubles psychiatriques, sous diagnostiqués dans ce groupe d’âge sont représentés notamment par la dépression, suivie des troubles anxieux, abus de substance et suicide. Un des mécanismes neurobiologiques impliqué dans cette vulnérabilité psychique du sujet âgé est la perturbation de l’axe du stress (hypothalamo-hypophyso-surrénalien) [1]. Deux profiles sont retrouvés dans la dépression chez la personne âgée : une hypercortisolemie urinaire, marquer de vulnérabilité à la dépression a tout âge et l’hypocortisolemie urinaire retrouvée chez des personnes âgées déprimés avec plus de fragilités physiques [2]. L’ hypercortisolémie sérique est une cause possible d’atrophie hippocampique secondaire, la dépression du sujet âgé représentant ainsi un facteur de risque important d’une démence ultérieure [3]. La relation dépression tardive/démence est probablement bidirectionnelle, la physiopathologie de la maladie Alzheimer pouvant induire une atrophie hippocampique, les symptômes dépressifs représentent alors un prodrome du processus neurodégénératif.La dépression représente le trouble psychiatrique le plus fortement associé aux conduites suicidaires chez la personne âgée (60–90 % des cas). La vulnérabilité suicidaire chez le sujet âgé semble avoir comme mécanismes étiopathogénique spécifique le vieillissement pathologique [4]. L’atrophie cérébrale au cours du vieillissement affecte les circuits connectant le cortex frontal aux noyaux gris centraux qui jouent un rôle important dans la régulation des comportements, des émotions et des fonctions cognitives complexes.Détecter la vulnérabilité psychique chez le sujet âgé est particulièrement pertinent dans une démarche de screening des patients à risque pour lesquels des mesures thérapeutiques spécifiques doivent être proposées.
Syndrome de dérégulation dopaminergique
Authors: Mouchabac S. 
Published: November 2014

La maladie de Parkinson a longtemps été considérée comme un trouble moteur. Dans les années 2000, des séries de cas sont publiées où les patients, traités par agonistes dopaminergiques essentiellement vont présenter une augmentation des conduites tournées vers le plaisir (jeu pathologique, hypersexualité, comportements stéréotypés dits de « punding » et aussi des automédications de dopamine afin de provoquer certains de ces états ou de retrouver un sentiment d’élation pseudomaniaque…). Ces changements comportementaux ont un impact majeur sur le plan psychosocial du patient et de son entourage. La physiopathologie, complexe repose en partie sur la création d’un arc réflexe à la stimulation de dopamine ; le patient sensibilisé au niveau du striatum par la dopamine va présenter une attirance non physiologique à la dopa, compulsive pour limiter les effets de sevrage. Ce « syndrome de dérégulation dopaminergique » parfois nommé « dérégulation homéostatique hédonique dans la maladie de Parkinson », n’est pas rare au sein des patients parkinsoniens, pouvant affecter 5 % de cette population. Il n’existe pas de test paraclinique pour évoquer le diagnostic qui reste donc clinique et repose sur un interrogatoire précis du patient et de son entourage, des critères diagnostiques ayant été proposés en 2005.Des recommandations sont proposées et comportent un volet préventif (dépistage de sujets à risque) et un volet thérapeutique (stratégies d’optimisation des prescriptions : choix de molécule et des dosages, psychothérapie et gestion des facteurs de risque environnementaux).Dans cette communication, nous proposons d’aborder les aspects cliniques et les hypothèses physiopathologiques actuelles sur ce trouble, puis dans un deuxième temps, les aspects thérapeutiques validés dans ce trouble.
Les hallucinations dans la maladie de Parkinson
Authors: Poisson A. 
Published: November 2014

Les hallucinations dans la maladie de Parkinson sont une complication relativement fréquente au stade des complications cognitives de la maladie. Étant généralement peu inquiétantes, le sujet ne les rapportera pas toujours spontanément. Pourtant, elles peuvent en effet signer l’entrée dans une psychose ou une démence parkinsonienne. Elles grèvent la qualité de vie du patient, de son entourage et parfois mettent en péril le maintien à domicile des sujets. Elles ne doivent donc pas êtres négligées. Classiquement les hallucinations dans la maladie de Parkinson sont d’abord visuelles, parfois mineures (simples de passage à la périphérie du champ visuel) ou au contraire très élaborées.Leur physiopathologie demeure imparfaitement connue. L’atteinte visuelle centrale, et notamment au niveau de l’intégration des données visuelles semble jour un rôle majeur. Cependant, d’autres systèmes dont le fonctionnement est perturbé dans la maladie de Parkinson sont impliqués dans la survenue des hallucinations : système visuel périphérique (rétine), voies régulatrices du cycle veille sommeil et notamment du sommeil paradoxal et enfin le système frontal et notamment exécutif.La prise en charge des hallucinations dans la maladie de Parkinson est relativement stéréotypée. Il faut tout d’abord dépister pour les éliminer les facteurs favorisants, notamment de type médicamenteux ou métabolique. Si les hallucinations persistent, le traitement antiparkinsonien doit être revu rapidement avec en priorité la diminution ou l’arrêt des anticholinergiques, des agonistes dopaminergiques et de l’amantadine, puis des inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) et de la monoaminoxydase B (MAO B). Au besoin, les doses de dopamine peuvent être diminuées. Ces adaptations thérapeutiques permettent en général de contrôler les hallucinations, parfois au détriment de l’état moteur. Malgré tout, si les hallucinations persistent, un traitement neuroleptique par petites doses de clozapine peut être indiqué avec en générale une excellente efficacité.