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AESP – Sémiologie moderne et diagnostics psychiatriques : un couple inséparable !
Authors: Geoffroy P.A. , Amad A. 
Published: November 2014

La sémiologie médicale est l’étude des symptômes et des signes en vue d’établir un diagnostic. La qualité et la précision de cette sémiologie médicale ont évoluées depuis Hippocrate grâce aux découvertes de la médecine et des sciences. C’est donc un domaine de la médecine particulièrement évolutif et progressiste, dont l’apprentissage, pourtant fondamental dans la formation initiale et continue du médecin, est probablement rendu plus difficile par la croissance exponentielle des connaissances médicales et tout spécialement en psychiatrie. Ainsi, à l’image des nombreux manuels actuels de psychiatrie qui sont des œuvres internationales aux auteurs multiples, l’enseignement de la sémiologie psychiatrique en France pourrait être le fruit d’une réflexion générale et collaborative. L’Association nationale pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP) en collaboration avec le Collège National Universitaire de Psychiatrie (CNUP) a pour objectif l’échange et la diffusion des connaissances sémiologiques. Nous proposons dans ce symposium d’aborder trois thématiques d’actualité.La première communication traitera de l’évolution avec l’âge de la sémiologie du trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDA/H). Il existe en effet une littérature émergente sur le vieillissement du TDA/H avec des données nouvelles sur la prévalence, les caractéristiques cliniques du TDA/H après 60 ans ainsi que les interactions avec les troubles cognitifs neurodégénératifs et liés à l’âge.Par la suite, l’utilisation du terme de dissociation dans la schizophrénie plutôt que dislocation (traduction française par Henry Ey du terme « Spaltung » dans Dementia Praecox) ou désorganisation (utilisation anglo-saxon courante) pose des problèmes sémiologiques et pédagogiques qui seront présentés.Enfin, l’apport de la méthode de la phénoménologie dans la sémiologie du XXIe siècle sera discuté. Science rigoureuse de l’expérience humaine, elle a été utilisée par certains psychiatres du XXe siècle (Minkowski, Binswanger) pour fonder les bases de la nosographie psychiatrique moderne. Peut-elle encore permettre d’approfondir la sémiologie psychiatrique ?
La rencontre et la crise de l’entre-deux en psychiatrie
Authors: Jover F. 
Published: November 2014

La façon commune de définir la pensée de Lévinas comme éthique méconnaît son ancrage dans la sensibilité. Phénoménologue avant tout, il se donne pour tâche de dépasser le non-sens irreprésentable depuis ses premières œuvres (De l’évasion) jusqu’à celle plus tardives (Autrement qu’être ou au-delà de l’essence). C’est dans les situations dites limites de crise de l’entre–deux que son aide est précieuse pour le psychiatre, lorsque la rencontre demande de remonter jusqu’à la sensibilité primordiale bien avant la « pensée qui s’en tient aux mots » et qu’elle tend vers l’intersubjectivité et l’interexistentialité. Tel qu’il l’énonce, les « accidents » psychologiques sont les manières sous lesquelles se montrent les relations ontologiques. Dans sa philosophie, « le psychologique n’est pas une péripétie ». Il nous propose des concepts qui peuvent s’avérer intéressants dans la clinique de tous les jours, par le renversement qu’il instaure dans le phénomène de la rencontre. Il situe la subjectivité dans la passivité, qui se définit en termes tout autre que l’intentionnalité et non pas, comme c’était le cas dans la philosophie traditionnelle, dans l’activité. Son œuvre est de première importance dans la clinique psychotraumatique en ce qu’elle aborde de façon essentielle les conséquences affectives (befindlichkeit) de ce qui ne peut se loger dans aucune langue, dans aucune mémoire. Elles sont à considérer comme autant de modes de la présence humaine, des « modes de se comprendre » où l’être se découvre, dans des situations limites marquées par le refus d’y demeurer et pourtant en demeure d’en sortir, évasion de ce qui constitue le fond de l’expérience de la souffrance, son irrémissible affirmation de l’être et de sa possible négation.
De l’hospitalisation à l’hospitalité, une permissivité thérapeutique en psychiatrie
Authors: Pringuey D. 
Published: November 2014

Lieu de soin œuvrant à la réhabilitation et au rétablissement, l’hôpital accueille l’hôte (hostis, étranger) en tant qu’institution mentale, selon « une théorie qui sous-tend et justifie ce qui y est fait, sa pratique », soit ses modalités de mise au jour des possibilités d’émergence d’un Sujet soumis à la confrontation entre équipe soignante et proches ou aidants, entre dimension médicale et ordre de l’intime, entre actes techniques et attitudes spontanées, entre culture et nature [1]. L’enjeu de la compétition est moins le pouvoir ou le prestige que l’identité du groupe et de chacun : il y va de la définition de ce qu’est un Sujet, la subjectivité, non plus substance comme Moi, Personnalité, mais plutôt identité, proportion entre l’identique, le même (le rôle) la permanence de l’objet, et l’unique, l’unité, (le Je, le Soi) la promesse de la parole tenue. Il s’agit de cette fragile capacité de constituer un moi, soit d’assumer une distance, un creux, tout en restant un Sujet [2]. L’hospitalisation, refuge assurant « le gîte et le couvert », entre cohabitation et départ du projet de rétablissement, au-delà de ses ressources techniques assez fournies, engage dans sa manière de s’occuper du patient un principe relevant d’une maïeutique du Sujet, dépassant les approches par symptômes, comportement ou personnalité pour accéder à la personne, à l’identité, avec pour préoccupation la visée du possible. Le soin doit alors garantir un savant dosage entre deux modes d’assistance, l’un « substitutif–dominateur » qui répond à l’intérêt technique–instrumental d’un souci empirique de maîtrise, et l’autre, à l’opposé, « devançant–libérateur » dont le projet est communicatif pour un acte intersubjectif de dévoilement. Soigner en psychiatrie, c’est préserver un champ minimal de liberté pour ce qui est Sujet ou possibilité de Sujet et prendre conscience de la fragilité de la subjectivité humaine, à la fois obstacle redoutable et ressource essentielle, condition première d’une alliance authentique.
Le psychiatre et la chirurgie bariatrique
Authors: Gohier B. 
Published: November 2014

L’augmentation de l’obésité en France et dans le monde a entraîné une prise de conscience de l’importance du phénomène et a conduit à réfléchir à de nouvelles propositions thérapeutiques, en particulier dans le cas de l’obésité morbide. Définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2, l’obésité morbide est estimée entre 0,2 à 0,3 %, ce qui représente 100 à 150 000 personnes. Après échec d’un traitement médical bien conduit, les patients présentant une obésité morbide peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, dont le but principal est de diminuer les risques relatifs à leur surcharge pondérale. Ce traitement nécessite une prise en charge multidisciplinaire, associant principalement médecins nutritionnistes, chirurgiens, psychiatres et/ou psychologues et diététiciens et oblige le patient à accepter un suivi médical « à vie ».Dans les quinze dernières années, le nombre de patients souffrant d’obésité morbide ayant bénéficié d’un traitement chirurgical a été multiplié par sept.En pré-opératoire, le psychiatre évalue l’existence de maladies psychiatriques pouvant contre-indiquer ou reporter l’intervention chirurgicale, mais aussi les capacités de compréhension, la motivation et le degré de compliance du patient. Le suivi post-opératoire est le plus souvent proposé aux patients présentant des comorbidités psychiatriques avant l’intervention.Les études montrent que cette technique d’intervention chirurgicale sur un organe sain permet de réduire significativement la morbi-mortalité, avec une réduction des coûts médico-économiques de l’obésité à long terme.Si le traitement chirurgical et la perte de poids qui en découle permettent une amélioration de la qualité de vie et d’une forme de « dépressivité », il est souvent nécessaire, en plus du suivi nutritionnel et chirurgical d’accompagner ces patients au plan psychologique et/ou psychiatrique afin de leur permettre de travailler la question d’une restauration narcissique et d’une estime de soi affaiblie. La multidisciplinarité requise pour ce type d’intervention est un exemple du positionnement du psychiatre de liaison.
Flash sur la recommandation « soins somatiques en psychiatrie »
Authors: Secret-Bobolakis I. 
Published: November 2014

RésuméLes personnes souffrant de schizophrénie ou de trouble bipolaire ont des taux de mortalité deux fois plus élevé que la population générale, tant de cause naturelle que non naturelle (accidentelle, suicide et iatrogénie).L’état de santé physique de ces patients est resté trop longtemps méconnu par les psychiatres et les médecins généralistes. Il est nécessaire de repérer les troubles somatiques chez ces patients et d’améliorer leur prise en charge thérapeutique. La Fédération française de psychiatrie à la demande de l’HAS a élaboré des recommandations de pratique clinique : comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie sévère et chronique.Nous allons présenter une synthèse de ces recommandations en développant plus particulièrement les modalités de prise en charge des troubles somatiques concernant essentiellement les facteurs de risques cardiovasculaires et le syndrome métabolique. Nous présenterons l’évaluation globale en cours d’hospitalisation et les préconisations en matière de soins ambulatoires, la place de la famille et des aidants dans l’accompagnement, la prévention des troubles somatiques et le repérage dans le lieu de vie, la coordination des intervenants autour du patient, le repérage, la prise en charge et la prévention des conduites addictives et nous conclurons sur les perspectives en termes de formation.
Quels outils et quels examens pour un diagnostic personnalisé ?
Authors: Krebs M.-O. 
Published: November 2014

L’hétérogénéité des tableaux cliniques répondant aux critères diagnostiques de schizophrénie est une constatation clinique bien établie. En revanche, savoir ce que recouvre cette hétérogénéité n’est pas clair : maladies distinctes ou variabilité d’expression d’une même maladie. Outre l’intérêt théorique, identifier une étiologie revêt un intérêt pratique pour, chez un patient donné, définir la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Certaines caractéristiques cognitives ou évolutives ont une incidence sur les options thérapeutiques. Reste à déterminer un algorithme réaliste permettant de hiérarchiser outils et examens pour d’affiner le bilan diagnostique à l’ensemble de nos patients.
La vulnérabilité à développer un trouble bipolaire : est-ce la consanguinité ? Est-ce l’environnement ?
Authors: Hammal K. , Benatmane M.T. , Benhabiles  , Machane R. , Sinaceur S. 
Published: November 2014

Les troubles bipolaires appartiennent au groupe des maladies à hérédité complexe. Elles sont caractérisées par l’interaction de nombreux facteurs génétiques et des facteurs liés à l’environnement. À travers une famille présentant les troubles bipolaires sur quatre générations pourquoi cette agrégation familiale est plus touchée que d’autres ; et pourquoi certaines personnes naissent avec cette « vulnérabilité » à développer la maladie que d’autres alors qu’ils vivent les mêmes événements de vie stressants ? Pourront nous venir en aide à la cinquième génération ? Nous vous livrons l’étude génétique d’une famille à travers quatre générations.
Aperçu des moyens de communications utilisés par les usagers d’un centre hospitalier psychiatrique français : fracture numérique ou sociale ?
Authors: Girard M. , Malauzat D. 
Published: November 2014

La place des technologies de communication grandit dans le quotidien, et l’organisation du soin en médecine. Afin d’en évaluer l’accès et l’usage, nous avons diffusé un questionnaire auprès des personnes hospitalisées au Centre Hospitalier Esquirol de Limoges, hôpital public de soin en psychiatrie à vocation régionale. Notre intérêt a porté sur le type de moyens de communication dont les personnes disposent, incluant les moyens de transport, et leur fréquence d’usage. Le questionnaire, anonyme, sans collecte de donnée médicale ou identifiante, a été diffusé auprès des patients de plus de 12 ans, accueillis en hospitalisation complète ou partielle durant la semaine du 7 au 11 avril 2014.Les 954 questionnaires (par rapport aux 1044 théoriques) exploités correspondent à une population représentative en âge et en sexe de celle alors hospitalisées dans l’établissement. Les résultats montrent un plus faible équipement en support de communication (65 % ont un téléphone portable), et des connexions à Internet moins fréquentes qu’en population générale (54 % ne se connectent jamais). Concernant les lieux et moyens de consultation Internet, l’ordinateur personnel est le plus cité, mais pour 34 % seulement, l’usage du téléphone portable restant peu répandu. La voiture reste le moyen de transport majoritaire mais pour 60 % seulement. L’accès et l’usage des moyens de communications actuels sont plus réduits qu’en population générale [1,2], même en tenant compte de l’influence de l’âge et de la ruralité. Enfin, les moins connectés et les moins utilisateurs de technologies sont les personnes en hospitalisation partielle, âgées, accueillis en filières de soin des troubles psychotiques.Ainsi, la possibilité d’intégrer ces techniques dans le projet individualisé de soin (rappel de rendez-vous, d’examens…) nécessite au préalable l’équipement et/ou sa mise à jour pour atteindre les populations les plus concernées.
Transporteur de la sérotonine, troubles anxieux et dépression : revue de la littérature
Authors: Nique S. , Fournis G. , El-Hage W. , Nabhan-Abou N. , Garré J.-B. , Gohier B. 
Published: November 2014

La sérotonine est une monoamine apparentée à l’adrénaline, la noradrénaline et la dopamine. Elle joue un rôle essentiel pour de nombreux organes du corps humain, notamment à l’étage cérébral où elle est impliquée dans d’importantes fonctions vitales de régulation de l’homéostasie de l’organisme. Son transporteur est le siège de thérapeutiques devenues incontournables en psychiatrie, et il existe une variation génétique de son expression qui serait impliquée dans de nombreuses pathologies psychiatriques.À partir d’une revue récente de la littérature, nous proposons de se focaliser sur l’impact des variations génétiques du récepteur à la sérotonine (5-HTTLPR) dans les troubles anxieux et dépressifs et en particulier sur les mécanismes de régulation émotionnelle. Nous nous intéressons ainsi aux données croisées entre génétique et aspects neuropsychologiques de la dépression et des troubles anxieux. Ce travail permet d’offrir une synthèse des données récentes de la littérature et de réfléchir à de nouvelles voies de recherche sur ces pathologies fréquentes en psychiatrie.
La cohérence cardiaque : état des connaissances actuelles et bénéfices en psychiatrie
Authors: Gerard P. , Dollfus S. 
Published: November 2014

Le stress joue un rôle prépondérant dans un grand nombre d’affections psychiatriques. L’institut HeartMath® a développé une technique de gestion du stress appelée cohérence cardiaque. Cette technique se fonde sur une rééducation du système nerveux autonome en améliorant l’équilibre de la balance sympatho-vagale par augmentation de la Variabilité de la Fréquence Cardiaque (VFC). Par cela, on obtient une augmentation de la flexibilité de ce système nerveux autonome et ainsi une meilleure tolérance au stress.À ce jour, la VFC peut se mesurer à l’aide d’un photopléthysmographe relié à un ordinateur permettant de visualiser le résultat (biofeedback). L’intérêt du biofeedback est la visualisation en direct de la VFC au cours de manœuvres respiratoires et techniques issues des thérapies cognitivo-comportementales Le lien entre une altération de la VFC et différentes pathologies organiques (telles que l’hypertension artérielle et l’infarctus du myocarde) mais aussi psychiatriques (telles que les troubles anxieux et thymiques) a été établi depuis plusieurs années. De même, l’administration de certaines molécules comme les bêta-bloquants et les antidépresseurs sont associés à l’augmentation de la VFC lors de l’amélioration des symptômes. Enfin, la cohérence cardiaque a déjà prouvé ses bénéfices dans le traitement de plusieurs troubles psychiatriques tels que les troubles anxieux et les troubles thymiques. Notre but est de réaliser une synthèse des connaissances actuelles sur la VFC et la cohérence cardiaque, de présenter cette thérapie, puis d’exposer ses bénéfices dans le traitement des pathologies psychiatriques allant des troubles anxieux jusqu’aux syndromes schizophréniques.
Rôle des facteurs psychotraumatiques dans la genèse des troubles obsessionnels compulsifs
Authors: Moroy A. , Sigward J.-M. , Lamy S. , Pelissolo A. 
Published: November 2014

ContexteIl existe de fortes présomptions théoriques et cliniques en faveur d’une relation entre certaines formes de Trouble obsessionnel compulsif (TOC) et des événements traumatiques [1]. De nombreuses études épidémiologiques ont aussi montré une association entre des traumatismes ou un ESPT et TOC[2]. L’ESPT et le TOC présentent certaines similitudes. Cette relation peut-elle être expliquée par une confusion de symptômes ? Existe-t-il une vulnérabilité commune ou un lien causal d’un trouble à l’autre ? La description d’une forme spécifiquement post-traumatique de TOC pourrait aussi être envisagée sur des arguments phénoménologiques[3].MéthodeÉtude descriptive psychométrique de l’association de l’ESPT au Trouble obsessionnel compulsif. Les données présentées ont été recueillies auprès de patients venus consulter à l’hôpital de la Pitié-Salpétrière courant 2012 pour leur TOC (n = 43). Quinze patients TOC + ESPT appariés à 28 patients TOC sans ESPT ont été évalués cliniquement et à l’aide d’échelles psychométriques (YBOCS, HAD, EPN 31, EGF, Sheehan Disability Scale, Liste des Pensées Obsessives, TCI-R de Cloninger).ObjectifIdentifier des différences dans le profil psychométrique des patients TOC + ESPT par rapport aux patients TOC ; afin de pouvoir discuter l’existence d’une forme de TOC post-traumatique.RésultatsL’analyse dimensionnelle des patients présentant un TOC associé à un ESPT retrouve des scores plus élevés pour la dimension de Transcendance (questionnaire TCI-R de Cloninger) que chez les patients souffrant d’un TOC seul. Aucune différence symptomatique, émotionnelle et de personnalité n’est retrouvée.ConclusionCette étude souligne l’importance de rechercher systématiquement l’existence d’un traumatisme devant un TOC afin d’adapter la prise en charge. Il serait également intéressant de poursuivre les investigations afin d’identifier l’existence ou non d’une forme spécifique de TOC post-traumatique.
Les nouvelles techniques de génétique moléculaire vont-elles révolutionner la psychiatrie ?
Authors: Edery P. 
Published: November 2014

Durant longtemps, la psychiatrie et la génétique n’ont eu que de rares points de rencontre, essentiellement autour de travaux de recherche fondamentale, dans le cadre des études visant à déterminer un gène de vulnérabilité aux troubles mentaux. Aujourd’hui, un grand pas a été franchi qui amène à penser que la génétique fera partie du quotidien de la psychiatrie dans les années à venir et sortira du strict champ de la recherche. En effet, le développement et la diffusion de l’hybridation génomique comparative sur des puces à ADN ou CGH array est en train de bouleverser la pratique hospitalière du diagnostic des anomalies chromosomiques. Dans l’autisme, le déficit intellectuel et dans les troubles mentaux atypiques, la CGH array permet d’augmenter les potentialités diagnostiques syndromiques de plus de 15 % en comparaison aux moyens moléculaires classiques. C’est toute la pratique clinique quotidienne du psychiatre et du pédopsychiatre qui pourrait en être bouleversée. Cette révolution va être poussée plus loin encore avec le développement à venir du Next Generation Sequencing ou séquençage de nouvelle génération qui va permettre de séquencer l’ensemble du génome d’un individu. Encore à ses débuts, cette technique pourrait un jour expliquer l’origine de troubles mentaux comme la schizophrénie, les troubles bipolaires ou la dépression. Si le NGS promet d’éclairer sous un jour nouveau l’étiologie des maladies mentales, l’application au quotidien ne sera pas sans poser un certain nombre de questions, en particulier éthiques. La psychiatrie de demain doit donc se préparer au diagnostic génétique : ce qu’il implique en termes de soins, d’appréhension de la maladie et de conseil génétique. Cette rencontre avec l’expert permettra la présentation des principes et des limites de ces techniques, leurs potentielles indications en psychiatrie et les bouleversements attendus par leur introduction future en pratique clinique.
Pour les situations de chronicité, changeons le paradigme de l’hospitalisation temps plein : la Maison Hospitalière
Authors: Baecker C. 
Published: November 2014

Une des étiquettes diagnostiques qu’il ne faut souhaiter à personne est peut-être celle de « patient bien connu du service ». Car il est souvent question alors de répétitions, de chronicité et de fatigue, sinon d’épuisement de l’imagination thérapeutique. Confronté à ces expériences difficiles les équipes évoquent alors le caractère bienvenu d’un « séjour de rupture ». Mais si ce dernier apporte à chacun un repos bien mérité, il ne permet guère, en général, d’aller plus loin. La Maison Hospitalière, ouverte en juillet 2011, à Cergy-le-Haut, a pour vocation d’utiliser de manière active ces fameux séjours de rupture. Accueillant non le patient en tant que tel, mais la situation en question, la Maison Hospitalière propose de réunir sur un rythme mensuel : le patient qui y est hospitalisé, sa famille, l’équipe soignante qui a prescrit le séjour et l’équipe de la Maison Hospitalière. Ces échanges ont lieu au cours de la Réunion Partenaires conduite par un thérapeute systémicien externe (qui ne fait pas partie de l’équipe de la Maison Hospitalière). L’organisation générale, topographique (il s’agit d’une clinique psychiatrique insérée dans un hôtel-restaurant ouvert à la clientèle extérieure) et fonctionnelle (équipe soignante, hôtelière, éducative, administrative différenciées et non hiérarchisées) sera présentée. Une première évaluation des résultats de ce type de travail sera discutée, tant sous l’angle de la modification des parcours de ces patients multi-hospitalisés que sous l’angle de la surprise et de la créativité retrouvée par les protagonistes d’une situation…dont l’impasse et la répétition n’étaient, dans une importante proportion, qu’une figure possible « d’évolution ».