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Expertise pharmacologique en psychiatrie : un regard spécialisé pour optimiser la prise en charge médicamenteuse
Authors: Victorri-Vigneau C. , Bulteau S. , Pasquier C. , Pichot A. , Valriviere P. , Duval C. , Vanelle J.-M. , Jolliet P. , Sauvaget A. 
Published: November 2014

ContexteLes patients reçus au centre d’évaluation et de traitement des troubles de l’humeur complexes (CETTHC) sont adressés par leur médecin, souvent en échec thérapeutique après plusieurs lignes de traitement. Compte tenu de la polymédication et de la fréquente consommation de substances psychoactives, il est fondamental de réaliser une expertise pharmacologique. Le CETTHC et le service de pharmacologie du CHU de Nantes ont rendu possible les « consultations pharmacologiques » afin de compléter l’évaluation clinique des patients. À travers deux exemples, nous soulignons l’importance de l’expertise pharmacologique pour l’optimisation du traitement des patients.Matériel et méthodeLes patients pris en charge au CETTHC sont reçu en consultation par un pharmacologue. Celui-ci réalise une expertise basée sur un historique médicamenteux précis, une évaluation de l’observance, de la tolérance, de l’adhésion du patient, ainsi que des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Nous présentons deux expertises pharmacologiques réalisées au cours du premier semestre 2014.RésultatsLe premier exemple souligne l’importance de l’analyse des interactions pharmacocinétiques médicamenteuses. Le deuxième souligne la nécessité d’évaluer précisément les consommations (tabac, alcool et autres substances). Dans les deux cas, l’efficacité du traitement était diminuée. L’expertise pharmacologique a conduit à des propositions d’adaptations thérapeutiques précises et pertinentes.ConclusionsLa pharmacologie est une discipline transversale. Les pharmacologues ont une place privilégiée à saisir dans les services cliniques, en particulier ceux accueillant des patients en échec thérapeutique. À l’époque de la médecine personnalisée, disposer d’un regard centré sur le traitement en complément de l’évaluation psychiatrique représente un enjeu majeur.
Étude de l’évolution des croyances au cours d’un traitement par stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) chez des patients dépressifs
Authors: Priam C. , Camart N. , Romo L. , Meunier A. 
Published: November 2014

IntroductionLa stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est une technique thérapeutique non invasive de stimulation du cerveau, utilisée pour le traitement de la dépression résistante. Les études ont montré son efficacité sur la diminution de l’intensité de la dépression [1]. Mais, à ce jour, peu d’études se sont intéressées à l’évolution au cours de ce traitement, de facteurs psychologiques tels que les schémas dysfonctionnels représentés par les attitudes dysfonctionnelles [2] et les schémas précoces inadaptés [3] et qui sont impliqués dans la dépression.Objectif principalDéterminer s’il y a une évolution des schémas précoces inadaptés (Young, 1990, 1999) et des attitudes dysfonctionnelles [2] avec le traitement rTMS.MéthodologieVingt-trois patients dépressifs traités par rTMS au cours d’une cure de 10 jours, avec ou sans traitement médicamenteux. En début et en fin de cure, puis un mois après la fin de la cure rTMS, ils ont rempli une batterie de questionnaires composés du MINI, du BDI-13, de l’HDRS, de la HAD, du STAI, de la DAS, de l’YSQ-S1 et de l’ESDV-5.RésultatsLa rTMS confirme son efficacité sur les symptômes anxio-dépressif. Les attitudes dysfonctionnelles diminuent significativement un mois après la cure rTMS. En revanche, les schémas précoces inadaptés restent stables. La qualité de vie n’augmente modestement qu’un mois après la cure rTMS.ConclusionBien que la rTMS permette une diminution significative de l’intensité de la dépression et l’anxiété, une vulnérabilité psychologique est maintenue au travers de schémas dysfonctionnels. Une psychothérapie associée au traitement et visant le changement de ces pensées négatives semble nécessaire, notamment afin d’éviter les rechutes dépressives. D’autres études avec un plus grand échantillon devraient examiner l’impact de la rTMS sur certains facteurs psychologiques à court, moyen, et long terme.
Place relative et complémentarité de l’ECT et de la rTMS dans le traitement de la dépression sévère ou résistante
Authors: Bulteau S. , Sauvaget A. , Guitteny M. , Pichot A. , Valriviere P. , Grall-Bronnec M. , Vanelle J.-M. 
Published: November 2014

ContexteLa stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) est un traitement efficace de la dépression résistante. Sa place relative par rapport aux ECT dans la stratégie thérapeutique est questionnée ainsi que leur possible complémentarité.Matériels et méthodesNous avons procédé à une synthèse de la littérature sur Pubmed fin juin 2014 avec la combinaison des mots clés suivants : ECT, mECT, rTMS, versus, adjuvant, add-on, comparative, efficacy, maintenance treatment, relapse, longitudinal follow-up, depression.Résultats et discussionLa rTMS peut être aussi efficace que l’ECT à coût équivalent sous certaines conditions (durée > 4 semaines, plus de 1200 pulses par séance, moins d’échecs médicamenteux antérieurs, et surtout absence de symptômes psychotiques). Les mécanismes d’action sont en partie communs : neurogenèse, sécrétion de facteurs neurotrophiques, transmission monoaminergique, gabaergique et glutamatergique, régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire et régulation de l’activité cérébrale frontal et limbique. L’action rapide de la rTMS sur le risque suicidaire reste à démontrer mais elle présente probablement un meilleur profil de tolérance cognitive en cure initiale, voire un effet procognitif. Dans les deux cas le taux de rechute est estimé entre 40 et 50 % à 3 mois en l’absence de prophylaxie adéquate. Le traitement d’entretien par rTMS consiste le plus souvent en 2 séances sur une journée de façon hebdomadaire sans consensus actuellement sur cette question. Bien que les ECT de maintenance soient bien tolérées, certains patients fragiles du fait de co-morbidités, ou réticents à certains traitements psychotropes, ou craignant les anesthésies, pourraient bénéficier de rTMS en relais des ECT. Plusieurs séries de cas plaident en ce sens.ConclusionDes essais prospectifs longitudinaux avec présence de groupes contrôles sont souhaitables, contrôlant sur la durée les traitements et les aspects cognitifs de façon objective et comparative. La rythmicité, les sous-groupes cliniques éligibles, et les traitements associés restent à préciser.
Analyse coût-efficacité du palmitate de palipéridone par rapport aux autres antipsychotiques indiqués dans le traitement de la schizophrénie en France
Authors: Druais S. , Doutriaux A. , Cognet M. , Lançon C. , Samalin L. , Levy P. , Godet A. , Guillon P. 
Published: November 2014

ObjectifÉvaluer l’efficience du palmitate de palipéridone (PP) par rapport aux antipsychotiques les plus communément utilisés en France.MéthodesUn modèle médico-économique a été développé afin de simuler la progression d’une cohorte de patients atteints de schizophrénie à travers quatre états de santé (« Stable-traité », « Stable-non-traité », « En-rechute », « Décédé »). PP a été comparé à rispéridone injectable à libération prolongée (ILP), aripiprazole ILP, olanzapine ILP, halopéridol décanoate et olanzapine orale (OO). Les coûts, les années de vie pondérées par la qualité de vie (« Quality-adjusted-life-year » ; QALY) et le nombre de rechutes ont été estimés sur cinq ans selon une perspective tous payeurs. Supposés stabilisés suite à une décompensation clinique, les patients initiaient un antipsychotique et passaient en phase de prévention de la rechute en cas de succès après trois mois. Ils/elles pouvaient arrêter leur traitement après une rechute, un manque de tolérance ou par choix, et passer sur la ligne de traitement suivante jusqu’à la troisième ligne (c.-à.-d. clozapine). Afin de prendre en compte l’observance, les probabilités de rechute en phase de prévention ont été calculées à partir de taux d’hospitalisation sur des données françaises en vie réelle. Les données de tolérance et d’utilité ont été dérivées d’études internationales, et les coûts de sources françaises. La robustesse des résultats a été testée via des analyses de sensibilité.RésultatsÀ 5 ans, PP est le moins coûteux des ILP et est associé à un surcoût de 249 € par rapport à OO. Rispéridone ILP et PP sont associés aux plus grands nombres de QALY. PP domine tous les autres ILP en termes de rechute évitée hormis olanzapine ILP.ConclusionPP est le moins coûteux des antipsychotiques ILP en France. OO est l’antipsychotique le moins coûteux, mais est associée à un nombre plus faible de QALY gagnées et de rechutes évitées comparé aux antipsychotiques ILP.
La remédiation cognitive : une stratégie thérapeutique pour les patients présentant des symptômes psychotiques associés à une mutation génétique rare (CNV)
Authors: Alexandre C. , Gozlan G. , Krebs M.-O. , Amado I. 
Published: November 2014

Les jeunes adultes consultant dans les services de psychiatrie générale présentent parfois des symptômes psychotiques associés à un développement atypique (troubles comportementaux dans l’enfance, troubles des apprentissages, etc.). Ces patients constituent un enjeu pour les équipes de psychiatrie adulte : la prise en charge apparaît souvent peu efficiente (intolérance aux traitements, difficulté à établir un projet de réinsertion, etc.). Pour ces cas complexes de « psychoses de l’adolescent », nous proposons dans notre unité de remédiation cognitive (C3RP) une investigation approfondie et multidisciplinaire de la période développementale, de la petite enfance jusqu’à l’émergence des premiers symptômes psychotiques. Cette relecture sémiologique nous permet d’affiner le diagnostic et de proposer un parcours de soin individualisé, combinant des traitements pharmacologiques et des prises en charge rééducatives. Nous présentons ici le cas de Mademoiselle C., jeune femme pour laquelle le diagnostic de schizophrénie a été porté initialement. L’examen neuropsychologique et l’entretien psychiatrique centré sur la petite enfance, associés aux examens biologiques, anatomiques et génétiques nous ont permis de repenser le diagnostic comme un trouble du développement avec symptômes psychotiques dans un contexte d’anomalie génétique de novo (microduplication 17p13.3). Un traitement pharmacologique adapté (aripiprazole, méthylphénidate et S-citalopram) ainsi qu’une rééducation logico-mathématique ont été associés à des programmes de remédiation cognitive (cognition froide et cognition sociale). Pour les aspects attentionnels, exécutifs et mnésiques le programme CRT avec une adaptation spécifique au cursus universitaire a été suivi. En parallèle, le SAMSAH Prepsy a pu ajuster au quotidien les conditions de son apprentissage et l’aider à la réalisation d’une formation d’assistante de librairie. Pour ces jeunes patients complexes avec nécessité cruciale d’un parcours de réhabilitation, la conjonction d’une remédiation et d’un service d’accompagnement au quotidien est décisive pour l’accomplissement des projets professionnels et personnels.
Évolution des pratiques de prescription des benzodiazépines et apparentés. Qu’en est-il de leur association ?
Authors: Dejean C. , Chabaud F. , Pigeot E. , Bouet R. , Richard D. , Levy-Chavagnat D. 
Published: November 2014

IntroductionL’utilisation prolongée et les associations de benzodiazépines (BZD) anxiolytiques et hypnotiques exposent à des risques à court et long terme (dépendance, démence, troubles psychomoteurs…). Selon la Haute Autorité de santé (HAS), il n’y a pas lieu d’associer une BZD et un apparenté (zopiclone ou zolpidem) le soir.Objectifs– Évaluer les habitudes de prescription des BZD et de leurs apparentés hypnotiques dans une population de patients suivis en psychiatrie hospitalière.– Suivre sur 6 années l’évolution de ces pratiques de prescription et l’émergence d’alternatives thérapeutiques aux BZD.– Établir un parallèle avec les recommandations et les actualités de la littérature au sujet de ces risques pendant cette même période.MéthodeL’étude rétrospective a été réalisée au centre hospitalier Henri-Laborit (Poitiers) en sélectionnant les ordonnances informatisées comportant des BZD et/ou apparentés sur une période allant du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2013, par tranche d’une année. Les associations de ces molécules et leurs posologies ont été répertoriées.RésultatsL’analyse de 6511 ordonnances a notamment mis en évidence que la prescription de zolpidem ou zopiclone seuls, sans association à une benzodiazépine, est majoritaire (77,5 % des ordonnances en moyenne) jusqu’en 2010. Puis elle diminue fortement (plus que 38 % en 2013) et elle est inférieure à celle de benzodiazépine seule pendant les 3 années suivantes. Parallèlement, le nombre total d’ordonnances dans cet hôpital est en constante augmentation. L’association de benzodiazépine et d’apparentés sur une même ordonnance reste peu courante, dans 2 % des prescriptions en moyenne, mais la prise des deux se situe le soir dans 91 % des cas (69–100 %).ConclusionL’étude montre une diminution de prescription d’hypnotiques apparentés aux BZD, allant de pair avec les mises en garde sur leurs effets indésirables et aux actions de l’HAS. Leur association en soirée à des BZD reste présente et une étude prospective auprès des prescripteurs pour connaître leur choix d’alternative thérapeutique est nécessaire.
Évolution au cours du temps des caractéristiques associées à la prise de psychotropes chez le sujet âgé
Authors: Lacueille C. , Begaud B. , Billioti De Gage S. , Tournier M. 
Published: November 2014

IntroductionEn France, la consommation de psychotropes est élevée, en particulier chez les personnes âgées. Personnes âgées QUID (« PAQUID ») est une étude de cohorte menée sur 3777 personnes âgées de plus de 65 ans et vivant à leur domicile, en Gironde ou en Dordogne, depuis 1988. Durant la période de l’étude, des guides de bonne pratique et des alertes ont été publiés par les agences gouvernementales, afin de favoriser, encadrer et optimiser la prescription des médicaments psychotropes, notamment chez les personnes âgées. L’objectif de cette étude est d’évaluer si les caractéristiques associées à la consommation de médicaments psychotropes ont changé entre la période 1988–1998 et la période 2001–2008 chez les sujets âgés de 75 ans et plus.MéthodesLes données analysées sont issues de la cohorte PAQUID menée sur 3777 sujets de plus de 65 ans. Des analyses par régression logistique multivariée ont été utilisées pour identifier les facteurs explicatifs de l’usage de psychotropes, globalement et pour chaque classe, sur les deux périodes.RésultatsSur les deux périodes, plus de la moitié des sujets consommaient des psychotropes. La consommation d’antidépresseurs a plus que doublé entre la première et la seconde période. Être une femme, présenter une démence ou une dépression, être dépendant pour les activités quotidiennes, consommer plus de neufs médicaments augmentent la probabilité de consommer des psychotropes.ConclusionLa consommation de psychotropes semble augmenter entre les deux périodes. On observe quelques changements en ce qui concerne la consommation de psychotropes globalement et les consommations des classes plus spécifiques. Ces changements peuvent être en lien avec des recommandations des autorités de santé sur le traitement de la dépression et l’arrivée sur le marché de nouveaux produits. D’autres semblent moins explicables.
Schizophrénie et métacognition : quel intérêt ?
Authors: Birem M.A. , Bensaida M. 
Published: November 2014

Malgré le développement de molécules plus spécifiques, les neuroleptiques ne demeurent qu’un traitement partiellement efficace de la schizophrénie. Une proportion importante de patients, 30 à 40 %, ne montre qu’une rémission partielle des symptômes psychotiques. Les symptômes psychotiques persistants représentent un défi majeur pour les soins psychiatriques, car ils sont accompagnés d’un risque augmenté d’hospitalisations non-volontaires et interfèrent avec le fonctionnement social et professionnel.Pourquoi un programme d’entraînement cognitif ?D’une part, on peut relever la richesse des savoirs sur les distorsions métacognitives dans la schizophrénie.D’autre part, il y a bien là une intention de réduire le fossé actuel entre la compréhension avancée des processus cognitifs et métacognitifs dans la schizophrénie et son utilisation pratique dans le traitement clinique.Elle renvoie aux connaissances que nous avons de notre propre fonctionnement cognitif et au pilotage de nos comportements grâce à la mise en œuvre de procédures adaptées.Elle traduit en quelque sorte l’aptitude à réfléchir sur ses propres processus cognitifs et à les contrôler, ce qui inclut des connaissances sur : pourquoi, comment, quand s’engager dans des activités cognitives variées.Des programmes ont été conçus pour cibler les erreurs cognitives communes et les biais de résolution de problèmes associés à la schizophrénie et aux psychoses en général. Ces erreurs et biais peuvent à eux seuls ou combinés culminer dans le développement et le maintien de fausses croyances jusqu’aux délires.La psychose n’est pas un événement soudain et momentané. Le plus souvent, elle est le résultat de changements graduels dans la façon d’appréhender ses propres pensées et l’environnement social. L’amélioration des compétences métacognitives pourrait agir de façon prophylactique sur les rechutes psychotiques.
Illustration de l’efficacité antidépressive de la kétamine à propos d’un cas d’un patiente déprimée traitée pour douleurs chroniques résistantes par cure de kétamine
Authors: Boulet F. , Abbar M. 
Published: November 2014

ObjectifIllustrer la potentialité antidépressive de la kétamine par un cas clinique rapporté.ContexteFemme de 50 ans souffrant d’une dépression secondaire à des algies chroniques lombosciatiques rebelles et invalidantes au niveau fonctionnelle post-chirurgie d’une hernie discale. La patiente se déplaçait en fauteuil roulant et avait un périmètre de marche avec une canne de quelques mètres seulement.Traitement initial par sulfate de morphine plus antidépresseurs (duloxétine seule, puis association avec mirtazapine) avec amélioration très partielle sur la dépression et sans amélioration au niveau fonctionnel.La patiente a bénéficié dans le même temps d’une prise en charge en algologie et en rééducation fonctionnelle avec là encore peu ou pas d’amélioration.La patiente débute un traitement antalgique par kétamine IV (40 mg/j) sous forme de cure de 5 jours toutes les 6 semaines en hôpital de jour, toujours associé à un traitement antidépresseur par duloxétine 120 mg/j avec une amélioration rapide et spectaculaire aussi bien au niveau des symptômes dépressifs qu’au niveau des algies lombosciatiques. Amélioration également au niveau fonctionnel avec disparition de l’aide par fauteuil roulant et reprise d’une marche sans canne avec un périmètre de presque 1 kilomètre.Poursuite actuel du suivi conjoint psychiatre, algologue avec rémission de la symptomatologie dépressive et poursuite de l’évolution favorable au niveau de la symptomatologie fonctionnelle.
Herbal medicinal products as an alternative for the treatment of minor sleep disorders and mild anxiety symptoms? Proof of concept in animal models
Authors: Heulard I. , Verleye M. 
Published: November 2014

Herbal medicinal products have been traditionally used for the treatment of minor sleep disorders and mild anxiety symptoms. However, prospective clinical studies are scarce, due to a number of variability factors such as population heterogeneity and a strong placebo effect. To overcome these limitations, animal models are available that provide unbiased scientific results.In this study, we examined the effect of an association of four compounds [namely Melissa officinalis, Crataegus oxyancantha, calcium lactate and magnesium thiosulfate (32/30/32/6; w/w)], on several behavioral tests in rodents. Animals were tested for general activity on an automated actimetry system, and for anxiety on the so-called “staircase test”.In the actimetry test, adult mice were placed in an empty cage and their spontaneous level of activity (distance travelled and the number of rearings) was measured after an intraperitoneal administration of 25, 50 or 75 mg/kg of the association. A dose-dependent decrease of the distance travelled and number of rearings was observed after administration (statistically significant at the dose of 75 mg/kg). In the staircase test, the number of rearings (a measure of anxiety) and the number of steps climbed (general activity) were measured. A statistically significant decrease in the number of rearings was observed at the dose of 25 mg/kg (compared to vehicle-treated animals), whereas no effect in the number of steps climbed was observed at the same dose. These results suggest that the association could induce an anxiolytic effect. At higher doses, a sedative effect was observed.In conclusion, the administration of an association of Melissa officinalis, Crataegus oxyacantha, calcium and magnesium induced a clear dose-dependent sedative effect in mice. One test suggests that this association could also have anxiolytic properties. This study confirms that herbal medicinal products could be a beneficial treatment for minor sleep disorders or mild anxiety symptoms.