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Comorbidités psychiatriques et résistance thérapeutique
Authors: Molière F. 
Published: November 2014

La comorbidité psychiatrique est la règle plutôt que l’exception dans le cadre de la dépression majeure. 60 à 70 % des patients déprimés présentent au moins une comorbidité psychiatrique, et 30 à 40 % en ont au moins deux. Les comorbidités les plus fréquemment retrouvées sont les pathologies anxieuses, les addictions, et certains troubles ou traits de personnalité (borderline, neuroticisme) [1]. La présence de telles comorbidités compromet le pronostic de la maladie dépressive, avec une diminution des taux de rémission et de réponse aux traitements, un allongement du délai d’action, un tableau clinique plus sévère, une altération du fonctionnement et une chronicisation. Les comorbidités psychiatriques sont considérées comme un des facteurs participant à la résistance thérapeutique pour 20 à 30 % des épisodes [2].Cette absence de réponse pourrait être plus particulièrement associée à certains sous-types et phénotypes cliniques de dépression poussant alors à la recherche de biomarqueurs spécifiques (électrophysiologiques, anatomiques et fonctionnels, métaboliques, et génétiques) de chacune de ces formes cliniques afin d’améliorer la compréhension même de la pathologie et son pronostic [3]. Par ailleurs, les recommandations ne définissent pas de stratégies précises en cas de dépressions avec comorbidités psychiatriques, les études randomisées, contrôlées classiquement menées ayant généralement tendance à exclure ces patients, et notamment ceux présentant une addiction associée. Il est néanmoins possible que le traitement de la dépression puisse améliorer le trouble comorbide, comme en témoigne la place aujourd’hui occupée par les antidépresseurs dans la pharmacothérapie des troubles anxieux [4].Ces données soulèvent des questions cliniques, thérapeutiques et de recherche importantes, centrées sur une meilleure identification des facteurs de risque de la résistance en abordant le problème central de la comorbidité psychiatrique qu’il est essentiel de repérer dans le cadre d’une prise en charge globale du patient déprimé.
Comorbidités somatiques et résistance thérapeutique
Authors: Saba G. 
Published: November 2014

RésuméParmi les facteurs de résistance thérapeutique d’un épisode dépressif majeur (EDM), on peut évoquer d’emblée l’association aux pathologies somatiques, au premier rang desquelles figurent les affections endocriniennes, cardiovasculaires et métaboliques. Plusieurs d’entre elles sont d’ailleurs susceptibles d’engendrer la survenue d’un EDM, en pérenniser les manifestations cliniques, et conduire à la résistance aux traitements classiquement proposés dans cette indication. La co-occurrence d’une pathologie somatique et d’un EDM n’est pas une situation rare en pratique clinique quotidienne dans la mesure où elle concerne 25 % de la population hospitalisée pour pathologie somatique [1]. Des études longitudinales montrent que les EDM contemporains d’une pathologie somatique sont plus à risque d’évoluer vers la chronicité ou la résistance aux stratégies thérapeutiques standards que les EDM sans comorbidité somatique [2].Réciproquement, la dépression majeure est aujourd’hui reconnue pour accroître singulièrement le risque de développer un cancer, un trouble métabolique ou une pathologie cardiaque comme les cardiopathies ischémiques, avec un retentissement important sur l’évolution et le pronostic de la maladie somatique [3].Cette comorbidité, à l’origine d’une résistance croisée entre les deux pathologies, est fréquemment méconnue en pratique clinique, souvent du fait d’une attention sélectivement portée sur la pathologie ayant motivé la prise en charge, mais aussi en raison des difficultés diagnostiques liées à la superposition des troubles.Sur le plan thérapeutique, les implications sont considérables. En effet, un traitement antidépresseur bien conduit montre souvent une efficacité, non seulement en réduisant l’intensité des symptômes dépressifs, mais également en améliorant le cours évolutif de la pathologie somatique, ainsi que son pronostic [4]. Une meilleure connaissance de ces intrications s’avère donc indispensable de façon à permettre le traitement de la pathologie associée, mais aussi limiter l’impact négatif de cette dernière sur le diagnostic et l’évolution de l’affection primitivement reconnue.
Traitements médicamenteux et risque de dépression
Authors: Bubrovszky M. 
Published: November 2014

Les facteurs de résistance d’un épisode dépressif sont nombreux. L’enjeu de l’évaluation structurée est de pouvoir les identifier, d’apprécier leur imputabilité dans la constitution du trouble lui-même ou de son caractère résistant. Il est considéré que certains traitements médicamenteux peuvent induire un épisode dépressif, voire conduire à la résistance thérapeutique [1]. Une intervention sur ces polymédications – souvent nombreuses – s’avère alors être une démarche pertinente.Afin de formaliser ces évaluations, nous proposons de croiser les informations de la littérature avec les données officielles disponibles pour les différents produits considérés comme dépressogènes. Nous établissons ici une procédure d’évaluation incluant les conduites à tenir de première ligne pour les molécules d’usage fréquent dont l’imputabilité est forte et/ou la substitution simple (certains antiépileptiques par exemple) [2]. Une évaluation plus exhaustive est proposée pour les situations de résistances complexes où la discussion devra être plus spécifiquement posée pour chaque patient [3].En effet, les éléments méthodologiques sont cruciaux, se devant d’être impérativement pris en considération pour la discussion clinique. Le recueil des informations cliniques et diagnostiques sur le plan psychiatrique est souvent de mauvaise qualité. L’imputabilité, comme souvent pour les données de pharmacovigilance, est parfois difficile à préciser. Enfin, il s’agit de situations cliniques généralement complexes et relativement fréquentes où la comorbité somatique et son traitement sont tous deux susceptibles d’induire la survenue d’un épisode dépressif majeur, favoriser la persistance des manifestations et leur résistance au traitement pharmacologique entrepris.Au total, en dehors de quelques situations simples, il convient d’amener les éléments d’une discussion thérapeutique individualisée prenant en compte l’intensité, le retentissement et le niveau de résistance, d’une part, et, d’autre part, l’imputabilité des molécules (sur le plan individuel et au vu des données de la littérature) et les alternatives thérapeutiques aujourd’hui disponibles et adaptées au contexte clinique.
Nouvelles évolutions en musicothérapie : des neurosciences à la clinique
Authors: Bonnot O. 
Published: November 2014

Des études cliniques et de neuroimagerie récentes permettent de penser que la musique peut être un média privilégié dans la prise en charge de patients, en particulier dans les maladies neurologiques. La musique modifie le cerveau. Comment l’expliquer ? Quelles en sont les possibles applications cliniques ? La perception des sons participe à la construction du langage préverbal et verbal, dans une dimension dyadique d’interaction. Si les perceptions sont modifiées dans l’autisme, les processus d’accordage affectif et de communication peuvent être soutenus et améliorés en musicothérapie. Celle-ci constitue donc un soin pertinent pour les enfants présentant un TSA, spécifiquement dans des dimensions vocales et rythmiques, qui vont agir sur les altérations de la communication et sur les interactions sociales des patients.De même, des méthodes de musicothérapie telles que la Communication sonore non verbale d’Edith Lecourt (La musicothérapie analytique de groupe, 2007) ou les techniques de l’improvisation clinique de Kenneth E. Bruscia (Improvisational Models of Music Therapy, 1987) permettent d’apporter une réponse thérapeutique ou un accompagnement approprié des processus de vieillissement, dans leurs aspects tant psychique, identitaire que sociologique. Notamment dans le cas de troubles cognitifs liés à l’âge : les patients souffrant de maladies neurodégénératives de type Alzheimer pourront ainsi bénéficier efficacement des apports neuropsychologiques de la musique et de la musicothérapie.
Effets de la musique sur le cerveau : de la neuroimagerie à la clinique
Authors: Platel H. 
Published: November 2014

La question de l’existence de substrats cérébraux spécifiques à la musique n’est pas nouvelle. En neurologie, à la fin du 19e siècle, les premières observations de dissociations cliniques montrant des patients aphasiques sans trouble amusiques ou l’inverse, ont appuyé initialement l’idée de régions cérébrales dédiées spécifiquement à la fonction musicale. Cependant la généralisation de ses observations à la population générale restait difficile.Près d’un siècle plus tard, l’émergence des techniques de neuroimagerie a permis de reprendre cette question est de montrer le chemin emprunté par des stimulations musicales dans le cerveau. Tout d’abord c’est la question de l’autonomie entre langage et musique qui a suscité le plus d’études, bien qu’encore rares dans les années 1990. Plus récemment l’intérêt des neurosciences pour la musique s’est vu décuplé par la question de la neuroplasticité. Effectivement, l’apprentissage musical est un formidable modèle afin de comprendre les phénomènes de plasticité cérébrale, tant fonctionnelles (l’activité se modifie avec la pratique) que structurales (épaisseur corticale et densité des fibres de connectivité). Cependant, il n’y a pas que la pratique de la musique qui change le cerveau, l’écoute seule a déjà des effets neuroplastiques avérés, dont l’observation peut être également faite à partir de modèles animaux. Mieux comprendre et quantifier ces phénomènes permettent de donner une assise plus objective à l’intérêt indéniable des pratiques cliniques de prises en soin des patients par la musique.
Autisme infantile et musicothérapie
Authors: Carasco E. 
Published: November 2014

La musicothérapie constitue un soin pertinent pour les enfants présentant un TSA. Elle offre des effets sur les altérations des modalités de communication, d’interaction et de compétences sociales des patients. Ces données, détaillées par des travaux cliniques et théoriques essentiellement dans le domaine de la psychopathologie, trouvent aujourd’hui des pistes de compréhension étio-pathogénique dans les travaux d’imageries cérébrales et de neurosciences en général.La perception des sons, en particulier, participe à la construction du langage préverbal et verbal, dans une dimension dyadique d’interaction telle que le définissent les modèles neuropsychologiques du développement, en articulation avec les théories psychodynamiques. Ces nouveaux modèles permettent de penser que la musicothérapie peut avoir un intérêt majeur dans la prise en charge précoce des patients autistes.Nous verrons en quoi les perceptions sont modifiées dans l’autisme et comment les processus d’accordage affectif et de communication peuvent être soutenus et améliorés en musicothérapie, spécifiquement dans des dimensions vocales et rythmiques.Une revue complète de la littérature concernant les effets et l’efficacité de la musicothérapie sur les troubles relationnels dans l’autisme fait apparaître un manque d’études rigoureuses et des méthodologies hétérogènes, souvent discutables. Partant de ce constat, en prenant en compte les liens entre les spécificités de la musique, les caractéristiques de la perception sonore du patient TSA et les modalités d’interactions entre le thérapeute, le patient et la musique, nous proposons une étude clinique d’évaluation de l’efficacité de la prise en charge en musicothérapie sur les symptômes autistiques. Cette recherche se déroule auprès d’enfants TSA âgés de 4 à 7 ans, en simple aveugle, sur 9 mois, dans les lieux de soin des patients.Cette étude, qui débute en octobre 2014 au CHU de Nantes sera présentée dans sa méthodologie et les résultats attendus seront discutés.
Musicothérapie et vieillissement
Authors: Chagneau M. 
Published: November 2014

Vieillir est une expérience unique. Elle s’intègre dans le développement des individus et apporte des changements profonds, propres à chacun. Dans cet exposé, nous commencerons par présenter les processus de vieillissement normal dans ses aspects physiques, psychiques, identitaires et sociologiques pour ensuite aborder le vieillissement pathologique.Nous présenterons alors les atteintes cognitives, communicationnelles et comportementales dans les troubles neurodégénératifs chez la personne âgée.Dans la littérature, nous remarquons que l’efficacité de la musicothérapie et des thérapies non verbales auprès des personnes souffrant de pathologies neurodégénératives été montrée selon différentes dimensions [1–3]. Nous présenterons l’étude clinique élaborée par l’équipe de recherche en musicothérapie de Nantes évaluant l’efficacité de la musicothérapie auprès de personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer. Cette étude débutera au cours de l’année 2014 et nous discuterons sa méthodologie ainsi que les résultats envisagés. Nous illustrerons nos propos à partir de vignettes cliniques et nous mettrons en évidence l’intérêt de la médiation musicale dans l’accompagnement thérapeutique des personnes âgées.
Les techniques de stimulations cérébrales non invasives : quelles indications ? Quelle pratique ?
Authors: Szekely D. 
Published: November 2014

La stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS) est une technique de neuro-modulation qui utilise un courant électrique de faible intensité. Simple a mettre en œuvre, non invasive et peu coûteuse, elle fait l’objet de multiples études tant cliniques qu’expérimentales.À partir des travaux de Priori et al. [1] qui ont montre qu’un courant de faible intensité applique sur le scalp est capable de moduler l’excitabilité corticale, le rythme des études publiées s’est accéléré depuis 2005. Les résultats des études publiées, des revues de la littérature et des quelques méta-analyses disponibles montrent que la tDCS peut avoir un intérêt dans la stratégie thérapeutique de la dépression, de la schizophrénie et des addictions avec un impact à la fois sur les symptômes de la maladie mais également les troubles connexes tels que la cognition [2]. À partir de ces études, mais également par leur expérience personnelle et leurs travaux les auteurs proposent de discuter de la place de la tDCS dans les stratégies thérapeutiques actuelles, de discuter des mécanismes d’action mis en jeu et des risques d’une utilisation excessive inhérents à sa simplicité d’emploi.
tDCS dans le traitement des addictions : quelles perspectives ?
Authors: Guillaume S. 
Published: November 2014

Les troubles addictifs sont des troubles complexes où les traitements actuellement efficaces restent peu nombreux. Dans ce contexte, la tDCS de part son action neuromodulatrice, sa simplicité d’utilisation et sa faible innocuité pourrait être une option valable à la fois pour mieux comprendre la physiopathologie de ces troubles que comme traitement potentiel. Les comportements addictifs sont marqués par un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques faisant qu’un individu continue à consommer en dépit des conséquences négatives auquel il s’expose. Parmi ces caractéristiques, le craving est particulièrement impliqué dans le maintien des consommations. La neurobiologie du craving implique les régions préfrontales. Cela en fait une cible de choix pour la tDCS. Des études tDCS versus une stimulation placEbo ciblant le cortex préfrontal ont montré une diminution du craving. Ces résultats ont été retrouvé dans une série d’addiction allant du tabac à la methamphetamine en passant par l’alcool et la nourriture. Dans certaines études, cette diminution du craving était associée cliniquement à une diminution des consommations de nourriture ou de cigarettes.Une autre cible d’action potentielle pourrait être neurocognitive. Les addictions sont marquées par des altérations de la prise de décision, une hypersensibilité à la récompense et une impulsivité importante. Des études très préliminaires chez des sujet dépendants au tabac et au cannabis suggèrent qu’un programme de tDCS ciblant le cortex préfrontal dorsolatéral améliore ces fonctions neuropsychologiques et ainsi indirectement le pronostic de l’addiction. Les données actuelles ne permettent cependant pas de préciser si il existe un maintien à long terme des effets observés. L’intérêt clinique et les paramètres optimaux d’utilisation doivent également être mieux définis. Néanmoins ces premières données suggèrent que la tDCS pourrait permettre le développement de nouvelles approches thérapeutiques dans des troubles où les prises en charge actuelles sont perfectibles.
AFPBN - Les sels de lithium : mythes et réalités
Authors: Misdrahi D. 
Published: November 2014

Le lithium est utilisé en psychiatrie depuis plus d’un demi siècle mais son mode d’action reste encore largement obscur. Il a été montré parmi de nombreux autres effets que le lithium est capable d’inhiber directement une enzyme, la Glycogen synthase kinase-3. L’équipe de Beaulieu et Caron [1] a découvert que GSK-3 pouvait être inhibée par d’autres mécanismes faisant intervenir la kinase Akt. Ces mécanismes complexes altèrent, entre autres, les effets de la dopamine dans le cerveau. Ces recherches suggèrent qu’une meilleure compréhension des mécanismes neuronaux à l’origine des effets thérapeutiques du lithium permettrait le développement de nouveaux médicaments « stabilisateurs de l’humeur », plus sélectifs et présentant moins d’effets secondaires. L’efficacité des sels de lithium dans le trouble bipolaire a été démontrée avec une spécificité dans la prévention du risque suicidaire qui en fait une molécule remarquable [2]. Son action retardée dans le traitement de l’épisode maniaque et une moindre efficacité chez certains patients comme dans les états mixtes constituent aussi des limites à sa prescription. En dehors du risque tératogène, le traitement au long cours peut être associé à des troubles du métabolisme phosphocalcique et à des complications rénales (diabète insipide et néphropathie interstitielle). Celles-ci peuvent être un frein à la prescription alors que des mesures simples de dépistage et une bonne coopération avec le néphrologue permettent de les prévenir [3]. Des travaux récents [4], apportent un éclairage nouveau sur la réalité de la tolérance du lithium avec des recommandations simples pour la surveillance d’une lithothérapie au long cours améliorant la valence bénéfice risque de cette prescription. Aujourd’hui avec une offre croissante de nouvelles molécules dans le traitement du trouble bipolaire et une multiplication des recommandations internationales il est utile de repositionner la prescription des sels de lithium.
ANHPP - Iatrogénie et psychiatrie au travers du dialogue pharmacien-psychiatre
Authors: Lascar P. 
Published: November 2014

La réflexion sur la iatrogénie de nos prescriptions médicamenteuses est plus que jamais d’actualité. En psychiatrie, la littérature concernant les effets indésirables des psychotropes de même que la médiatisation de certaines situations conduit à l’accroissement de la vigilance, aussi bien des professionnels de santé que des patients et de leurs familles. La iatrogénie serait effectivement responsable d’environ 330 000 à 490 000 hospitalisations par an, avec un risque particulièrement augmenté chez les sujets âgés. Pourtant près de la moitié des accidents médicamenteux recensés seraient évitables [1]. Plus particulièrement, la iatrogénie des benzodiazépines, consommées par 1 français sur 5, pose un problème majeur de santé publique. Outre leurs effets indésirables neuropsychiatriques, elles favorisent la morbidité, entre autre en augmentant le risque de chute, y compris avec les molécules à demi-vie courte, et notamment chez le sujet âgé [2]. Concernant les antidépresseurs, la survenue d’effets indésirables précoces favorise sensiblement la rupture thérapeutique dans les 12 premières semaines de traitement et récemment, des facteurs génétiques prédicteurs d’effets indésirables dus aux antidépresseurs ont été mis en évidence [3]. Chez l’enfant et l’adolescent, malgré le peu d’études cliniques sur l’usage des psychotropes dans cette population, leur prescription est de plus en plus fréquente, avec de nombreuses interrogations sur leurs effets iatrogènes, principalement métaboliques et endocriniens, et ce d’autant plus lorsqu’ils sont traités avec plusieurs molécules [4]. Dans toutes ces situations qui imposent une évaluation optimale de la balance bénéfice/risque, la collaboration pharmacien-psychiatre à tous les niveaux de prise en charge du patient est un outil essentiel. La méthodologie et la systématisation de cette collaboration doivent être promues.
Iatrogénie des psychotropes chez l’enfant et l’adolescent
Authors: Petron-Bardou C. , Bardot V. 
Published: November 2014

Les psychotropes ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché chez l’enfant et l’adolescent sont essentiellement des anciennes molécules aux indications limitées. En effet, les études sur la iatrogénie des psychotropes en population pédiatrique restent peu nombreuses et les résultats d’études en population adulte ne sont pas toujours extrapolables chez l’enfant.Le métabolisme de l’enfant et de l’adolescent étant différent, la pharmacocinétique des molécules utilisées différerait entraînant une moins bonne tolérance. Les effets indésirables sont ainsi plus fréquents qu’en population adulte notamment le syndrome métabolique et les troubles endocriniens comme l’hyperprolactinémie secondaire à la prise d’antipsychotiques.Les effets indésirables les plus fréquemment observés lors de la prescription d’antipsychotiques regroupent la sédation, la prise de poids, les dyskinésies tardives et l’hyperprolactinémie. Cette iatrogénie peut majorer à long terme les risques de maladie cardiovasculaires ou d’ostéoporose. Les auteurs proposent un ajustement de ces traitements et une surveillance spécifique pour une meilleure prévention des risques ultérieurs.La prescription d’antidépresseurs repose sur une évaluation du ratio bénéfice-risque lorsque la psychothérapie seule (thérapeutique de première intention) est jugée inefficace. Le principal risque iatrogène rapporté est alors la faible augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire. L’usage des anxiolytiques, notamment des benzodiazépines doit être limité dans cette population face aux risques d’accoutumance, d’effet désinhibiteur et de troubles mnésiques associés.La prescription de psychotropes chez l’enfant ou l’adolescent s’inscrit donc dans une prise en charge globale. L’information du patient et de ses parents est essentielle. Une surveillance somatique et psychiatrique étroite permettra une prise en charge précoce de tout effet iatrogène, garantissant ainsi une meilleure adhésion à long terme et la prévention d’effets iatrogènes à révélation ultérieure. La monothérapie doit être privilégiée et sa pertinence régulièrement questionnée.