Prognostication of Metachronous Peritoneal Dissemination in Radical Treatment of Gastric Cancer
Authors: Ревтович М.Ю. , Иванов А.В. , Красько О.В. 
Published: July 2024

Введение. Сложность ранней диагностики метахронной перитонеальной диссеминации (МПД) определяет целесообразность оценки вероятности ее развития у радикально оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка (мРЖ) пациентов для выделения когорты, у которой оправдано выполнение лапароскопий second-look. Цель. Разработать модель персонифицированной оценки вероятности развития метахронной перитонеальной диссеминации для определения на основании этого необходимости и сроков проведения лапароскопии second-look для совершенствования диспансерного наблюдения радикально оперированных по поводу рака желудка пациентов. Материалы и методы. Проанализированы отдаленные результаты лечения 1311 пациентов (pT4a-bN0-3M0, R. Borrmann III–IV), адъювантное лечение: нормотермическая интраперитонеальная химиотерапия (ИХТ) и интраперитонеальная перфузионная термохимиотерапия (ИПТХТ), адъювантная полихимиотерапия (АПХТ), их комбинация. Для оценки риска МПД использована модель Файн – Грей. Результаты. Установлено, что интенсивность развития МПД изменяется за 5-летний период наблюдения после лечения на фоне других конкурирующих событий (метахронная опухоль, отдаленные метастазы, смерть от причины, не связанной с мРЖ). Для изучения изменяющихся во времени факторов риска развития МПД использована модель конкурирующих рисков Файн – Грей со стратифицированными по временным интервалам наблюдения (1, 2, 3–5-й год) коэффициентами регрессии. Оценено влияние возраста, рТ, рN, степени дифференцировки, формы роста опухоли, объема хирургического и адъювантного лечения. На основании модели определено: снижение риска развития МПД в возрасте >65 лет с каждым годом наблюдения, а также после проведения интраперитонеальной химиотерапии в любом из ее вариантов; 2) снижение риска МПД после АПХТ только в течение 1 года с момента радикального лечения; 3) увеличение риска МПД для пациентов с рN+, некогезивной (high grade) аденокарциномой, инфильтративной формой мРЖ. Разнонаправленное влияние факторов риска на МПД приводит к необходимости оценить период максимального риска для ее развития на основе индивидуальных факторов пациента. Разработанная прогностическая модель обладает высокой прогностической ценностью (при валидации индекс конкордации составляет 0,798, значение AUC=0,835 свидетельствует о высокой способности модели к дискриминации в течение 5-летнего периода наблюдения) и клинической полезностью, позволяя согласно анализу кривых принятия решений (Decision Curve Analysis) выявлять 78,5% случаев МПД при популяционном уровне кумулятивной инцидентности МПД 23,4%. Заключение. Индивидуализация наблюдения и оценка рисков по предложенной модели со стратифицированными по временным интервалам коэффициентами регрессии позволит принять обоснованные решения при определении показаний для выполнения лапароскопии second-look на этапе диспансерного наблюдения, что повысит результативность лечения мРЖ при прогрессировании опухолевого процесса.
Introduction. The complexity of an early detection of metachronous peritoneal dissemination (MPD) predicates the need to evaluate the probability of its incidence in patients radically operated on for locally advanced gastric cancer (LAGC) for the identification of a cohort of patients who are provenly in need of undergoing second-look laparoscopy. Purpose. Development of a model of personalized prognostication of the probability of metachronous peritoneal dissemination to be used for determining the need for, and timing of, performing second-look laparoscopy and improving outpatient care of radically operated gastric cancer patients. Materials and methods. The analysis included long-term results of treating 1,311 patients with LAGC (pT4a-bN0-3M0, R.Borrmann scale III–IV) who underwent adjuvant therapy, viz. normothermic intraperitoneal chemotherapy (NICT), hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC), adjuvant polychemotherapy (APCT) and their combinations. MPD risks were assessed using the Fine – Gray model. Results. MPD incidence was found to vary over a 5-year period of observations from undergoing treatment against the backdrop of other competing factors (metachronous tumor, distant metastasis, death of causes unrelated to LAGC). The Fine – Gray method of competing risks was applied to assess time-varying MPD risks with regression coefficients stratified by observation time intervals (1, 2, 3–5 years). The risk assessment included the effect of age, pT, pN, degree of differentiation, forms of tumor growth, and extent of performed surgery and adjuvant treatment. Based on this model it was foundthat: 1) MPD risks decreased at the age of >65 with every following year of observation and also after performing intraperitoneal chemotherapy in any of its combinations; 2) MPD risks decreased after APCT only during one year from radical treatment; 3) MPD risks increased in patients with pN+, high grade adenocarcinoma and infiltrative LAGC. The multidirectional impact of MPD risks highlighted the need to assess time intervals of maximal MPD risks on the basis of a patient’s individual factors. The proposed prognostic model demonstrates a high prognostic value. At validation the concordance index was 0.798 and its AUC value of 0.835 showed that the model possesses a high ability to discriminate over a 5-year observation period and demonstrates clinical usefulness, allowing, based on the decision curve analysis, to identify 78.5% of MPD cases at the population level of the MPD cumulative incidence of 23.4%. Conclusion. Personalized observations and risk evaluation based on the proposed model with time-stratified regression coefficients allow to make data-based decisions when considering indications for performing second-look laparoscopy at the stage of outpatient patient care thereby improving LAGC treatment outcomes in the event of tumor progression.