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Évolution favorable d’un cas de syndrome de Wernicke et Korsakoff en secteur de psychiatrie
Authors: Gargot T. , Bouaziz N. 
Published: November 2014

Le syndrome de Wernicke est caractérisé par un syndrome confusionnel, une paralysie oculomotrice, une ataxie cérébelleuse. Il serait secondaire à une carence en vitamine B1 souvent liée à une carence d’origine alcoolique. Le syndrome de Korsakoff est une complication du syndrome de Wernicke auquel s’ajoutent des troubles de la mémoire antérograde, des fabulations, des fausses reconnaissances et une polyneuropathie. Classiquement, le syndrome de Korsakoff est considéré de mauvais pronostic. Qu’apporte une prise en charge bio-psychosociale de ces troubles en secteur de psychiatrie ? Nous rapportons le cas d’un patient hospitalisé pour une tentative de suicide sans alcoolo-dépendance connue. Quelques jours après son admission, il présente un syndrome confusionnel, une paralysie oculomotrice, une ataxie cérébelleuse, une amnésie antérograde, des fabulations, des fausses reconnaissances et une polyneuropathie des membres inférieurs. Un diagnostic de syndrome de Wernicke compliqué de syndrome de Korsakoff a été posé. Par ailleurs, apparaissent une humeur dépressive, une alcoolo-dépendance niée, un délire confuso-onirique, une décompensation d’hypertension artérielle, diabétique et une hyperexcitabilité auriculaire. Des dosages montrent des carences en 25-OH vitamine D et en vitamine B9. Le dosage de la vitamine B1 est normal. Il reçoit des benzodiazépines à l’admission. En phase aiguë, il reçoit des vitamines B1, B6, D et B9. Après amélioration, il est traité par de la fluoxétine et de l’acamprosate. L’imagerie cérébrale après rémission ne montre pas d’atteinte des corps mamillaires. Un suivi psychométrique par mini mental state examination, un test de l’horloge et un test des 5 mots de Dubois a montré une normalisation. Après rémission, nous avons utilisé une approche psychothérapeutique motivationnelle. Une lourde prise en charge sociale axée sur la réinsertion a été nécessaire. Le syndrome de Korsakoff pris à un stade précoce ne serait pas toujours de mauvais pronostic. Une vision bio-psycho-sociale semble pertinente dans ces pathologies.
Dépendance au cannabis : quelles corrélations entre âge de début de la consommation, troubles cognitifs et psychiatriques ?
Authors: Wallaert R. , Laqueille X. , Bourdel M.C. , Krebs M.O. , Dervaux A. 
Published: November 2014

ContexteCertaines études ont retrouvé que la consommation précoce de cannabis était associée à une fréquence plus élevée de troubles cognitifs ou psychiatriques, mais l’âge exact reste indéterminé, entre 13 et 18 ans selon les études [1–4].ObjectifComparer certaines caractéristiques cliniques des sujets dépendants au cannabis ayant commencé leur consommation à l’âge de 13 ans ou moins et celles de ceux qui ont commencé après.MéthodesCent soixante-douze patients, consultant consécutivement dans le service d’Addictologie du CH Sainte-Anne pour dépendance au cannabis (critères DSM-IV), entre juin 2007 et juin 2013, ont été inclus dans l’étude. Les patients présentant des troubles psychotiques, bipolaires type 1, des dépendances opiacées ou à la cocaïne étaient exclus de l’étude. Ils ont été évalués à l’aide du Diagnostic Interview for Genetic Studies (DIGS).RésultatsLes sujets ayant commencé leur consommation de cannabis à l’âge de 13 ans (n = 37) ou moins présentaient plus fréquemment un diagnostic de trouble de personnalité antisociale (respectivement 58,8 % vs 22,1 % ; Chi2 = 16,6 p = 0,0001, OR : 4,9) et rapportaient plus fréquemment des troubles subjectifs de l’attention que les sujets ayant commencé leur consommation plus tard (n = 135) (respectivement 86,5 % vs 66,7 %, Chi2 = 5,53, p = 0,03, OR : 3,02). En revanche, il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes concernant la fréquence des troubles dépressifs, des phobies sociales, des troubles anxieux, des conduites suicidaires, des traitements anxiolytiques ou antidépresseurs antérieurs, ni de différence au niveau des symptômes de sevrage et des effets subjectifs induits par le cannabis.ConclusionsLes sujets dépendants au cannabis qui commencent leur consommation avant l’âge de 13 ans ont un risque de présenter un trouble de la personnalité antisociale cinq fois plus élevé et des troubles subjectifs de l’attention trois fois plus élevés, par rapport aux sujets qui commencent le cannabis après l’âge de 13 ans.
Évaluation des séances d’acupuncture dans la prise en charge des patients toxicomanes au CHU de Martinique à l’aide des échelles visuelles analogiques
Authors: Sigward J.-M. , Desbois B. , Jan M. , Jehel L. , Lamy S. 
Published: November 2014

ObjectifsL’acupuncture est une technique de plus en plus utilisée dans la prise en charge des patients consommateurs de substances. Notre étude permet d’évaluer les bienfaits subjectifs de l’acupuncture chez ces patients en utilisant les échelles visuelles analogiques (EVA) avant et après les séances.MéthodesCes évaluations ont été proposées à l’ensemble des patients venus faire une séance d’acupuncture (auriculothérapie ou corps entier) durant les mois de juillet 2012 et mai 2013. Ils ont côté sur une échelle entre 0 et 10 leur fatigue, bien-être, stress/anxiété, détente, douleur physique avant et après les séances.RésultatsCent quatre vingt-quatre fiches anonymes avant/après ont été analysées. Cinquante sujets ont participé. Au niveau déclaratif : 24,5 % d’abstinents, 22,2 % en sevrage, 40,2 % consomment régulièrement une ou plusieurs substances (42 % alcool, 58 % de tabac, 20 % de crack, 38 % de cannabis). Les bienfaits ressentis sont multiples dans les jours qui suivent une séance : 64 % ont un meilleur sommeil, 48 % moins anxieux, 54 % disent avoir moins envie de consommer, 16 % remarquent une meilleure gestion de leurs émotions. L’ensemble des patients ont rapporté une diminution de leurs anxiété/stress (p = 0,0001), sensation de fatigue (p = 0,001) et douleur physique (p = 0,0001). Ils signalent également une amélioration de leur détente (p = 0,001) et de leur bien-être (p = 0,001). Nous avons également observé que les effets de l’acupuncture semblent être supérieurs chez les patients consommateurs par rapport aux patients qui déclarent être abstinents et que les bienfaits étaient supérieurs avec l’acupuncture corps entier versus auriculothérapie.ConclusionDans notre population, les séances d’acupunctures semblent améliorer les ressentis des patients dans plusieurs domaines. L’étude se poursuit afin de mieux étudier non seulement les biais liés à la relaxation et aux croyances magico-religieuses mais aussi en étudiant différents paramètres objectifs comme la diminution de la consommation.
Traitements de substitution aux opiacés : particularités de la prise en charge des patients avec schizophrénie
Authors: Bouton J.-F. , Laqueille X. , Bourdel M.-C. , Dervaux A. 
Published: November 2014

ContexteAlors que dans l’étude Epidemiologic Catchment Area (ECA, Regier et al., 1900), la prévalence de la schizophrénie était de 11 % chez les toxicomanes aux opiacés, aucune étude à notre connaissance n’a évalué l’efficacité des traitements de substitution aux opiacés (TSO : méthadone ou buprénorphine) chez les sujets présentant une comorbidité dépendance opiacée/schizophrénie (Dervaux et al., 2009). L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer les différences cliniques et toxicologiques entre deux populations de patients traitées par TSO : un groupe de patients schizophrènes et un groupe de patients sans troubles psychotiques.MéthodeNous avons comparé les données sociodémographiques, cliniques et toxicologiques d’un groupe de 31 patients schizophrènes/schizoaffectifs (critères DSM-5) et d’un groupe de 31 patients non psychotiques, appariés sur l’âge, le sexe et le niveau d’étude, suivis dans le service d’addictologie de l’hôpital Sainte-Anne (Paris).RésultatsLes patients schizophrènes étaient pris en charge plus précocement que les patients non psychotiques (âge moyen du premier recours aux soins addictologiques : respectivement, 27,2 ± 8,3 vs 34,3 ± 8,8 ans, p = 0,002). Ils étaient suivis plus fréquemment dans le service d’addictologie (respectivement, 22,5 ± 12,1 vs 15,7 ± 7,2 consultations/6 mois, p = 0,009). Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes concernant les résultats des analyses toxicologiques urinaires recherchant la présence d’opiacés, de cocaïne, d’amphétamines, de cannabis et de benzodiazépines.ConclusionsCette étude préliminaire suggère que les patients schizophrènes avec comorbidité dépendance opiacée, traités par TSO, ont recours à des soins spécialisés plus rapidement et de façon plus intensive que les sujets dépendants aux opiacée non psychotiques. Leur consommation de substances était comparable aux sujets non psychotiques. Ces résultats vont dans le même sens que ceux d’une étude sur 129 patients avec une autre pathologie psychiatrique grave (troubles bipolaires, Maremmani et al., 2013). Des études prospectives seraient intéressantes pour confirmer ces résultats.
Troubles neuropsychologiques dans les addictions : dépistage, évolution et pronostic
Authors: Perney P. 
Published: November 2014

La présentation est centrée sur une partie des troubles neuropsychologiques, les troubles cognitifs, qui sont une complication importante des consommations de produits psychoactifs. Ces troubles sont fréquents dans la maladie alcoolique : 60 à 80 % des malades immédiatement après sevrage. La nicotine pourrait être un produit stimulant de la concentration et de la mémoire de travail. Toutefois, le tabagisme chronique est clairement associé à une altération globale des fonctions cognitives et en particulier des fonctions exécutives et de la mémoire prospective. Concernant les drogues illégales, il existe un risque significativement augmenté d’altérations cognitives pour le cannabis, les psychostimulants (cocaïne et ecstasy), les hallucinogènes et l’héroïne. Le dépistage de ces troubles est important pour plusieurs raisons :– en raison de la grande fréquence des troubles qui sont souvent infra cliniques ;– les co-consommations de produits psychoactifs sont très fréquentes et il est probable qu’une association de toxiques se traduise par une altération cognitive plus profonde ;– des troubles cognitifs pourraient être un frein à la prise en charge addictologique puisqu’ils sont associés à une baisse de motivation pour le soin et à des difficultés pour intégrer les informations données pendant le soin ;– enfin, l’existence de troubles cognitifs pourrait être un facteur pronostique péjoratif (difficultés pour prendre les bonnes décisions et donc taux de rechutes augmentés).Le dépistage nécessite l’utilisation d’un test fiable, assez simple de réalisation et suffisamment sensible. Le Montréal Cognitive Assessment (MoCA) répond à ces critères et permet un premier screening. En fonction des résultats obtenus, des tests plus spécifiques, ainsi que des séances de réhabilitation adaptées peuvent être proposés. En dehors des atteintes les plus sévères, l’arrêt du toxique va permettre une amélioration des compétences cognitives qui va débuter dès les premières semaines et se poursuivre parfois pendant plusieurs mois.
L’art de mobiliser les symptômes par les TCC
Authors: Poudat F.-X. 
Published: November 2014

À partir du cas clinique d’un patient addict sexuel, nous allons suivre son parcours de soin qui va servir de fil conducteur au processus d’individuation. Loin d’être centrée sur l’unique conditionnement opérant avec ses conséquences renforçatrices, la TCC va être utilisée comme « base sécure » point de départ du détachement autonomisant nécessaire au traitement de toute addiction. Ainsi, trois étapes seront prises en compte :– observer, sans modifier quoi que ce soit, les séquences addictives notamment le comportement-problème dans ces composantes notamment cognitives, émotionnelles et environnementales (auto-enregistrement, balance décisionnelle ; « permettre au patient de repérer sa manière contraignante et soumise d’être au monde » ;– mettre un « virus » dans le système addictif afin de permettre au patient de « jouer » avec son symptôme, première étape du détachement (prescription de symptôme, information minimale ciblée, alternatives cognitives, gestion des émotions, modification des séquences imaginatives…) ; « permettre au patient de repérer ses capacités à choisir d’utiliser ou non son symptôme addictif » ;– travailler sur les compétences de changement à long terme par une action sur l’estime de soi, les ressources et les compétences de changement… (groupe d’entrainement à l’affirmation de soi, groupe de restructuration cognitive, groupe à médiation corporelle, thérapie de couple, groupe de prévention de rechute…) ; « permettre au patient d’exister avec de nouvelles solutions de changement ».L’intégration de modalités thérapeutiques spécifiques (comme la prescription de symptômes, la restructuration cognitive en groupe, la gestion émotionnelle, l’élaboration fantasmatique, les thérapies sexuelles de couple) rend compte de la nécessité, à des moments précis de la thérapie, d’ouvrir le champ des possibles non pas seulement à différentes thérapies mais aussi à différents thérapeutes. Le cadre de l’ordre d’utilisation des thérapies, dans le cas de notre patient, sera examiné notamment la place du travail de groupe à côté d’une thérapie conjugale et d’une psychothérapie de soutien.
Conceptions étiopathogéniques des addictions et implications thérapeutiques en termes d’approches complémentaires
Authors: Jeammet P. 
Published: November 2014

Les conduites addictives comme l’ensemble des troubles psychiatriques peuvent être vue comme des réponses adaptatives à ce qui est perçu comme une menace sur l’homéostasie psychique de l’individu. Menaces que le vécu d’impuissance et/ou de débordement résument pour l’essentiel. À ce vécu émotionnel que le sentiment de solitude, incompréhension, d’absence de valeurs vient aggraver, répond pour le sujet la nécessité physiologique avant même d’être psychique de retrouver un rôle actif, de ce percevoir à nouveau agent de sa vie. Ces réponses peuvent être considérées comme pathogènes, sinon pathologiques, dans la mesure où elles ne sont pas choisies mais répondent à des contraintes émotionnelles et qu’elles ont des conséquences négatives sur le développement du sujet. Elles le privent à terme des échanges nécessaires à son épanouissement dans au moins un des trois domaines clés que sont : prendre soin de son corps, développer ses compétences et sa sociabilité. De pathogènes les conduites deviennent pathologiques quand le sujet s’enferme dans ces comportements dont il est prisonnier même si par le soulagement qu’ils apportent il peut croire qu’il les a choisis librement. Tout ce qui limite cet enfermement et redonne au sujet envie de prendre soin de lui peut être considérer comme thérapeutique. On conçoit que les approches thérapeutiques puissent être multiples et complémentaires qu’elles reposent toujours sur des rencontres privilégiées, celles qui autorisent un retour de la confiance en soi et dans les autres, condition de cette envie de prendre soin de soi.
« Ces français qui jouent, du plaisir à l’excès »
Authors: Grall-Bronnec M. 
Published: November 2014

En France, la loi du 12 mai 2010 a encadré l’ouverture à la concurrence et à la régulation du marché des jeux de hasard et d’argent (JHA) sur Internet. Seuls trois types de jeux ont été autorisés : les paris sportifs, les paris hippiques et le poker. Une récente enquête épidémiologique nationale a indiqué que 3,7 % de la population générale adulte déclaraient avoir joué à un JHA en ligne au cours de l’année écoulée, soit environ deux millions d’individus [1]. Se basant sur l’Indice canadien du Jeu Excessif [2] pour l’évaluation des pratiques de jeu, cette même enquête identifiait 17 % de joueurs « problématiques » parmi les joueurs dans l’année. Ces chiffres sont nettement supérieurs à ceux retrouvés avec l’offre de jeu traditionnelle hors ligne, confirmant que jouer sur Internet est un facteur de risque considérable de perdre le contrôle. Le poker est sans aucun doute le JHA qui a le plus « bénéficié » de la légalisation des jeux en ligne en France, représentant à lui seul plus de 80 % des mises sur l’ensemble des jeux en ligne. Au troisième trimestre 2013, le nombre moyen de comptes joueurs actifs en poker était ainsi de 244 000 comptes/semaine [3]. Il existe encore peu de données épidémiologiques disponibles sur la prévalence du jeu excessif dans le cadre précis du poker, ni sur les caractéristiques des joueurs de poker en ligne, problématiques ou non. Pourtant, il apparaît aux cliniciens qui reçoivent les joueurs de poker en ligne problématiques qu’ils présentent des caractéristiques bien particulières, qu’il convient d’étudier à grande échelle. Mieux connaître les spécificités de ces joueurs permet de mieux adapter l’offre de soins, mais aussi de mener des politiques de prévention plus efficaces, car mieux ciblées. L’une des pistes en ce sens serait d’imposer aux opérateurs de jeu l’installation de modérateurs de jeu dont l’efficacité a été scientifiquement démontrée.
MOD&JEU : étude sur l’efficacité des modérateurs de jeu en ligne, intérêt pour prévenir les problèmes de jeu sur Internet
Authors: Caillon J. 
Published: November 2014

La première enquête de prévalence menée en France par l’OFDT et l’INPES en 2010 a montré que 1,3 % de la population française rencontraient des difficultés en lien avec la pratique des jeux de hasard et d’argent (JHA) [1]. Ces pratiques excessives semblent majorées sur Internet. En effet, en se focalisant uniquement sur les joueurs dans l’année, la proportion de joueurs excessifs en ligne était de 17 % versus 2,8 % pour les joueurs excessifs jouant de manière traditionnelle [2]. Autorisés sur Internet en France depuis 2010, la loi a prévu la mise en place de modérateurs de jeu afin de prévenir les pratiques de jeu excessives. Cependant, aucune évaluation de l’efficacité de ces modérateurs n’est prévue.ObjectifÉvaluer l’efficacité des modérateurs de jeu actuellement proposés dans le cadre de la loi sur les jeux en ligne (auto-exclusion, auto-limitation) et en évaluer de nouveaux (limitation des bonus, information via des pop-up) afin de déterminer lesquels sont les plus adaptés.MéthodeLa session expérimentale consiste en une mise en situation de jeu sur un ordinateur. Le joueur est invité à jouer de manière habituelle, avec son compte-joueur et son propre argent. Les modérateurs sont ensuite évalués selon la condition expérimentale du joueur.RésultatsLes résultats préliminaires sur le profil des joueurs en ligne ainsi que sur l’impact des modérateurs sur les comportements de jeu seront communiqués.
Les addictions sexuelles, à la croisée des chemins : questionnements cliniques et thérapeutiques
Authors: Poudat F.-X. 
Published: November 2014

On parle d’addiction sexuelle pour définir une dépendance entre une personne et un comportement sexuel que celui-ci soit normal pour notre société ou déviant. Cette relation est intense, excitante, envahissante, répétitive, sans contrôle et isole le sujet de toute intimité sexuelle et réciprocité affective. Le concept d’addiction sexuelle est encore, aujourd’hui sujet à discussions tant sur le plan diagnostic que sur le plan clinique et thérapeutique. Certains auteurs ne peuvent concevoir les troubles sexuels, les paraphilies et la conduite addictive comme faisant partie d’un concept commun, d’où l’absence de définition consensuelle. Certains spécialistes parlent de troubles du contrôle des impulsions, de troubles sexuels compulsifs, de troubles hypersexuels… pour parler d’addictions sexuelles. Ainsi, l’hypersexualité n’est-elle qu’un élément de définition de l’addiction sexuelle ou en est-elle une forme à part entière ? Malgré ces discussions cliniques, le consensus actuel est d’utiliser les critères de Goodman pour confirmer le diagnostic d’addiction. Les discussions portent également sur la diversité des classifications cliniques selon l’approche théorique et sémiologique utilisées. La place de la cybersexualité est un exemple de la discussion actuelle entre le concept de cyber addiction et la sexualité addictive virtuelle. Sur le plan thérapeutique différents programmes se sont développés depuis ces dernières années mais il y a eu peu d’études contrôlées ce qui rend évidemment difficile une évaluation objective de l’efficacité des différentes thérapies qu’elles soient pharmacologiques, psychothérapiques, TCC, psycho-éducationnels… Des recherches sur les prises en charge de groupe d’addicts sexuels en restructuration cognitive, sont actuellement en cours d’évaluation à l’institut fédératif des addictions comportementales du CHU de Nantes dans le cadre de programmes multimodaux de résolution de problème et de prévention des rechutes.
Quand le sexe rencontre Internet
Authors: Codina I. 
Published: November 2014

Si certain auteurs [1,2] ont tenté ces dernières années de clarifier la question de la définition d’un excès cybersexuel, quelques articles récents [3] exposant des études et des recherches concernant l’usage d’Internet à des fins sexuelles, se référent à des expressions telles que « compulsion », « visionnage pornographique problématique » ou « addiction ». Il reste difficile de dégager un consensus quant à l’existence ou non d’une addiction sexuelle via Internet. Par contre, un changement de paradigme scientifique semble s’affirmer en ce que plusieurs articles nouveaux [4] revendiquent l’intérêt de la prise en compte de notre fonctionnement neurobiologique, avec l’idée sous-jacente que la surconsommation de substances ou un excès comportemental peuvent avoir des effets similaires sur le circuit cérébral de la récompense. Sur la base de notre expérience clinique, nous décrirons certaines caractéristiques sociodémographiques, certains aspects de l’usage et certains traits cliniques d’un échantillon de cyberusagers sexuels. La majorité d’entre eux se plaint d’un usage problématique plus ou moins sévère. Une minorité nous apparaît relever d’une pathologie addictive. S’il est vrai que dans la plupart des cas, Internet joue comme amplificateur d’une dépendance sexuelle antérieure dans la réalité, dans une moindre part, une cyber-dépendance sexuelle primaire peut se présenter. À l’heure actuelle, ce dernier phénomène nous semble pouvoir être lié en partie à une spécificité des stimulations en images sur notre fonctionnement cérébral et en partie à une stratégie particulière de gestion émotionnelle de vécus traumatiques. L’accompagnement des patients a probablement à tenir compte de cette disparité.