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La médecine par la preuve, la pédopsychiatrie française, l’autruche dans le film de Buñuel ?
Authors: Askenazy F. 
Published: November 2013

Pour notre discipline, fondée sur la compréhension psychopathologique de l’expression de la souffrance, la médecine par la preuve impose une modification de notre pratique de terrain, et de recherche. Son application est sujette à controverse idéologique. Le nombre d’essais randomisés contrôlés augmente. Cependant, malgré les efforts académiques pour réaliser ces projets de recherche, encourager les cliniciens à la formation, la pratique fondée sur la preuve ne rencontre pas le succès attendu [2]. La standardisation du jugement clinique est difficile à concilier avec la démarche clinique implicite basée sur l’écoute intuitive et l’apprentissage théorique de la connaissance du fonctionnement psychique. De plus dans notre discipline, la clinique est complexe, comorbide et liée à l’environnement. Le concept « cas moyen standardisé » semble inadapté selon de nombreux cliniciens. Enfin, si les études randomisées et contrôlées sont reconnues comme une « méthode scientifique objective » [1], elles présentent des biais méthodologiques [3]. Cependant, l’augmentation de la demande de soin, de l’incidence des pathologies graves, la diminution de la démographie médicale psychiatrique plaident en faveur de la nécessité d’une offre de soin plus « secure », mieux contrôlée. L’augmentation des offres psychothérapiques, de la prescription de psychotropes impose éthiquement de maîtriser précisément la prescription, ses indications et son suivi. La question est, comment conserver, la richesse, de la compréhension clinique du cas unique, de la diversité des pratiques tout en l’alliant à une pratique plus sécurisée ? Il est nécessaire d’adopter une voie médiane, qui accepte les résultats scientifiquement incontestables tout en conservant la qualité de l’écoute dans la relation clinique, au risque que la pédopsychiatrie française devienne comme l’autruche dans le film de Buñuel.
L’écriture de la créativité au cœur du trouble psychiatrique, William Styron
Authors: Giordana B. 
Published: November 2013

Célèbre écrivain américain à succès, William Styron connut en 1985 une sévère dépression qui le conduisit aux portes du suicide. Dans Face aux ténèbres (1990) [2], il fit le récit de sa plongée dans cette « indicible douleur », ainsi que des étapes de sa guérison. Nous proposons, depuis une perspective phénoménologique, une relecture de ce texte poignant afin d’y saisir, au-delà des repérages symptomatiques, une forme singulière d’être-au monde. Pour Tellenbach, la personnalité pré-dépressive relève d’une configuration anthropologique bien particulière, le Typus Melancholicus, marquée par son attachement exacerbé à l’ordre, son souci aigu du devoir accompli et des responsabilités, sa relation symbiotique à autrui [3]. Kraus réinterprète cette disposition de l’être comme structure de sur-identification aux rôles sociaux, reposant elle-même sur une identité égoique insuffisamment constituée. De cette constitution sur-identifiante procède, d’une part, un style de comportement qualifié par Kraus d’hypernomique, soit dans un rapport non distancié par rapport aux normes sociales, l’identité égoique déficiente ne permettant pas la flexibilité habituellement requise dans la réalisation des rôles sociaux [1]. D’autre part, les situations de déclenchement des épisodes dépressifs peuvent désormais être comprises comme situations de pertes de rôles ou comme débordement de l’individu par des attentes normatives sursollicitantes et conflictuelles. Il s’agit donc d’une dialectisation de la notion de déviance, la non-adaptation à la norme s’opposant à une adaptation excessive sans distance ni autonomie. Dans ce contexte, une thérapie centrée sur la problématique identitaire vise à soulager le patient de ses auto-exigences élevées par l’adoption d’identités de transition, et à valoriser le développement de performances égoiques.
Symptômes négatifs : quelle place aujourd’hui au sein de la clinique des pathologies schizophréniques ?
Authors: Brazo P. 
Published: November 2013

La symptomatologie négative est la dimension clinique sans doute la plus difficile à repérer. Les descriptions classiques, rationalisées grâce à l’élaboration des échelles d’évaluation telles que la SANS ou la PANSS, restent d’actualité. Des approches nouvelles émergent cependant. Ainsi, l’anhédonie pourrait être liée à un trouble de l’anticipation du plaisir à venir, peut-être en lien avec la difficulté à se remémorer les souvenirs plaisants. L’apathie acquiert un statut nettement distinct des autres symptômes négatifs ou de la dépression et sa compréhension se complexifie, intégrant trois composantes (émotionnelle, cognitive et d’auto-activation psychique) [2,4]. L’altération des stratégies de prise de décision est mise en lien avec la sévérité des symptômes négatifs. Leur hétérogénéité reste une question débattue. Des études renforcent la validité du syndrome déficitaire, qui identifie un sous-type distinct de schizophrénie caractérisé par des symptômes négatifs strictement définis par leur caractère primaire et stable [1]. À l’inverse, d’autres défendent une approche plus large comme les « symptômes négatifs persistants » incluant des symptômes négatifs secondaires ayant résisté aux traitements habituels des symptômes négatifs. Leur impact sur la qualité de l’évolution continue à être argumenté. Des auteurs confirment le lien entre aggravation ou diminution des symptômes négatifs d’une part, et majoration ou amélioration des troubles cognitifs, et ce, dès le premier épisode. D’autres soulignent une évolution psychopathologique et un fonctionnement global de moins bonne qualité chez les patients en premier épisode pour qui persiste au moins un symptôme négatif [3]. Les symptômes négatifs constituent donc un véritable pôle d’intérêt, tant pour les cliniciens que pour les chercheurs, comme en atteste le développement récent ou en cours d’instruments ciblés d’évaluation.
Le plaisir consommé : un vecteur de lutte contre les symptômes négatifs
Authors: Lecardeur L. 
Published: November 2013

La réduction de la motivation fait partie des symptômes les plus fréquents de la schizophrénie, ceci dès le premier épisode psychotique, ce qui semble suggérer que l’amotivation serait une composante intrinsèque de la pathologie [1,5]. Les déficits motivationnels et l’apathie pourraient induire, chez ces patients, des déficits hédoniques, un des symptômes négatifs centraux. Cependant, plusieurs auteurs 2,3 ont suggéré récemment que les patients souffrant de schizophrénie ne présenteraient pas de déficit hédonique de manière générale, puisqu’ils sont capables de ressentir le plaisir dans les activités (« plaisir consommé »). Leur difficulté se situerait plutôt dans l’aptitude à anticiper le plaisir qu’ils pourraient éprouver dans les activités (« plaisir anticipé »), diminuant ainsi leur motivation à s’y adonner [4]. Une des stratégies thérapeutiques pertinentes pour lutter contre ces symptômes, réfractaires aux traitements antipsychotiques actuellement disponibles, est de stimuler le plaisir consommé afin d’engager le patient dans des activités. Le challenge est de combiner les techniques cognitivo-comportementales et celles issues de l’entretien motivationnel. La première étape consiste à utiliser les techniques comportementales afin d’amener le patient à s’exposer à des expériences plaisantes et renforçantes. Cette étape est fondamentale puisque ces patients rapportent ressentir autant de plaisir que les sujets sains dans les activités de la vie quotidienne. En parallèle, l’entretien cognitif permettra au patient de développer une conscience du plaisir ressenti à travers l’identification des émotions, sensations physiques et pensées liées aux activités. Dans une seconde étape, l’entretien motivationnel réclamera que le patient se rappelle ses expériences plaisantes passées et de comparer ces dernières avec les activités de la vie quotidienne. Plus les activités ont été satisfaisantes et plus l’individu pourra se motiver à ré-expérimenter ces activités. Ces techniques placeront le patient dans un cercle vertueux permettant de diminuer son retrait, sa passivité et son inactivité.
Le délire de relation des sensitifs de Kretschmer : à propos de deux cas
Authors: Berrahal I. , Oumaya A. , Chebbi R. , Snene H. , Gallali S. 
Published: November 2013

ObjectifsRappeler le concept du délire de relation des sensitifs de Kretschmer.MéthodologieÉtude de cas : présenter deux vignettes cliniques avec revue de la littérature.RésultatsLe délire de relation chez les personnalités sensitives (ou paranoïa sensitive de Kretschmer) est une forme dépressive de la paranoïa qui a été décrite par Kretschmer en 1919. Il est défini par le développement progressif d’idées de persécution sur un fond prémorbide sensitif (hyperémotif et hyposthénique). On ne retrouve pas, dans les personnalités qualifiées de sensitives ou sensibles, la surestime de soi ou la quérulence qui caractérisent les autres types de personnalités paranoïaques. Par contre, on y trouve l’orgueil, sens des valeurs et de la morale, vulnérabilité et tendance à intérioriser douloureusement les échecs relationnels et affectifs qu’elles rencontrent. Le délire de Kretschmer se complique généralement d’épisodes dépressifs et anxieux à consonance hypocondriaque, ce qui met à découvert les sentiments d’incapacité et d’échec. L’évolution est aussi moins souvent chronique que dans les autres paranoïas. Toutefois, même après une évolution favorable, les signes sont susceptibles de réapparaître à l’occasion d’une nouvelle déception. Le traitement des délires de relation des sensitifs est encore discuté : pour certains, l’association antidépresseur/neuroleptique s’impose. Pour d’autres, il est légitime de tenter d’abord un traitement antidépresseur seul, il est en revanche rare qu’un traitement neuroleptique seul soit efficace, notamment sur la dimension dépressive. Devant l’appauvrissement conceptuel, nous avons choisi d’illustrer ceci à partir de deux cas cliniques.
Trouble de la personnalité Borderline et Trouble Bipolaire : similitudes et différences (à propos d’un cas)
Authors: Snene H. , Chebbi R. , Oumaya A. , Gallali S. 
Published: November 2013

IntroductionPlusieurs similitudes existent entre le trouble Bipolaire et la personnalité Borderline amenant parfois à les considérer à tord comme la même entité. La fluctuation de l’humeur et l’impulsivité d’une personnalité limite peuvent parfois donner le change avec les symptômes bipolaires.
ObjectifIllustrer l’association entre la personnalité limite et le trouble bipolaire à travers une vignette clinique et décrire les conséquences cliniques, thérapeutiques et sociales inhérentes.Matériel et méthodesIl s’agit d’une vignette clinique d’une patiente suivie depuis l’année 2006 à la consultation externe du service de psychiatrie à l’hôpital Militaire d’instructions de Tunis.RésultatsMlle I.A., âgée de 32 ans, a beaucoup souffert d’une malformation du visage « Bec de Lièvre », pour laquelle elle a été opérée à trois reprises. Elle a interrompu ses études à l’âge de 16 ans. Fiancée plusieurs fois, elle a mis fin à toutes ses relations. Depuis l’âge de 26 ans, elle travaillait de manière très instable en tant qu’ouvrière. Elle présente, depuis son adolescence, un tempérament hyper thymique, un sentiment chronique de vide, de rejet et d’abandon, une tendance à l’impulsivité et des conduites addictives avec instabilité interpersonnelle. Au redressement de son histoire clinique, on retrouve des épisodes thymiques intenses et variés : un premier épisode maniaque en 2006 suite au divorce de ses parents ; un deuxième épisode similaire en juillet 2012 avec notion d’insomnie quasi-totale, de dilapidation de biens et de problèmes professionnels importants et un troisième épisode thymique en décembre 2012, avec trois tentatives de suicide. Lors de la dernière consultation, nous avons retrouvé une patiente avec une humeur versatile, instable sur le plan psychomoteur, tachypsychique et anhédonique. Le diagnostic d’un épisode mixte a été retenu. Des traits de personnalité limite se sont dégagés au fur et à mesure du tarissement du trouble de l’humeur en cours.
ConclusionLe diagnostic de trouble bipolaire pose parfois des difficultés surtout que l’association entre ces deux troubles est fréquente. Il est donc important au clinicien de savoir bien repérer ces différents tableaux afin d’ajuster au mieux la prise en charge thérapeutique.
L’entretien post-natal précoce : utopie ou évidence ?
Authors: Capgras D. 
Published: November 2013

Les sorties de plus en plus précoces des maternités, l’isolement sociétal des parents, soulèvent la nécessité d’un accompagnement en sortie de maternité qui pour l’instant est proposé de façon ponctuelle. Des études menées par les associations d’usagers et les constats des professionnels eux-mêmes démontrent la nécessité d’organiser un soutien des parents en post-partum. L’entretien post-natal précoce, proposé depuis 2005 dans des réseaux de périnatalité en France se propose de prendre soin des parents à cette phase du post-partum, si importante et si délicate pour la parentalité et le petit humain en construction. Cette intervention, comme l’Entretien Prénatal Précoce, offre de la continuité et de la cohérence, qualités au fondement même de la sécurité émotionnelle de la « parentalité naissante ». La grossesse, l’accouchement et la naissance d’un enfant sont probablement les moments de vie les plus marquants dans la vie d’une femme, à l’origine de nombreux bouleversements physiques et psychiques. Donner la parole, observer les premiers liens, rassurer les parents et renforcer leurs capacités, repérer les premiers signes ou les éléments favorisants de dépression du post-partum, faire lien avec les acteurs du réseau en confiance avec les parents sont les objectifs de cet entretien. C’est aussi un des rares moments ou une attention et la parole sont données aux pères. Est-il réaliste de généraliser cette intervention et qu’en est-t-il des politiques publiques concernant cette action ?
La question des appartenances culturelles de l’enfant adopté en situation d’adoption internationale
Authors: Harf A. 
Published: November 2013

Les adoptions internationales mettent sur le devant de la scène la question de l’altérité de l’enfant. L’enfant adopté en international vient d’ailleurs et le regard sociétal peut assimiler la différence d’apparence physique et les appartenances culturelles. L’inscription dans la filiation, le respect de l’histoire de l’enfant et l’élaboration de la question de la différence sont au cœur de la problématique que nous déposent les familles, rencontrées à la consultation adoption de la Maison des adolescents de l’hôpital Cochin. Après avoir précisé les débats et différences de points de vue de part et d’autre de l’Atlantique autour de la question de l’identité culturelle des enfants adoptés, nous présenterons les résultats de notre recherche explorant les liens que les parents adoptants gardent ou non avec le pays de naissance de leur enfant et sa culture. Soixante-six entretiens semi-structurés ont été menés auprès de parents ayant adopté dans un autre pays que la France. Une analyse qualitative phénoménologique des entretiens a permis de dégager trois positions parentales : le premier groupe correspond à des parents qui ne gardent aucun lien avec le pays de naissance de leur enfant. Ils refusent la multiplicité des appartenances culturelles de l’enfant. Le second groupe est constitué de parents qui gardent de façon active et régulière des liens avec le pays de naissance de l’enfant et sa culture. Ils revendiquent le fait d’être une famille multiculturelle. Enfin le troisième groupe rassemble les parents qui adaptent les liens au pays de naissance et sa culture aux questionnements et intérêts de l’enfant. Ils acceptent la multiplicité des sentiments d’appartenance culturelle de leur enfant. La place qu’occupe pour les parents la culture de naissance de leur enfant sera discutée. Est-ce un déplacement de la question de l’origine de l’enfant ? De son altérité irréductible ?
Élaboration d’une Échelle d’évaluation du Ressenti Émotionnel de l’enfant polyhandicapé (EREEP)
Authors: Marteau F. , Dalmat-Kasten M. , Castillo M.-C. , Montreuil M. 
Published: November 2013

ProblématiqueLa reconnaissance des expressions faciales chez la personne polyhandicapée est un élément crucial dans la compréhension de son ressenti émotionnel. Nous proposons d’élaborer une Échelle du Ressenti Émotionnel de l’Enfant Polyhandicapé (EREEP) à l’aide de l’enregistrement filmé des expressions faciales permettant d’évaluer le ressenti émotionnel subjectif. Nous faisons l’hypothèse que le ressenti émotionnel « réel » de l’enfant polyhandicapé est en divergence avec les estimations qu’en fait l’entourage.ProcédureNous avons mené une recherche dans un externat médico-pédagogique auprès de sept enfants polyhandicapés âgés de 6 à 13 ans. Après avoir filmé ces enfants dans des situations écologiques variées, nous avons élaboré pour chaque enfant une EREEP incluant l’ensemble des expressions faciales identifiées dans les films. Cette échelle consiste en un graphe incluant entre huit et dix expressions faciales qui ont été côtées par neuf juges afin d’identifier la valence émotionnelle (–5 négative ; +5 positive), l’intensité (0 faible ; 5 forte) et l’identifiant (inquiétude, joie, etc.). Ces EREEP ont ensuite été utilisées afin d’évaluer le ressenti émotionnel « réel » des enfants au cours de trois activités ciblées et de le comparer aux estimations des éducateurs sur le ressenti émotionnel des enfants.RésultatsNos résultats montrent qu’il est possible d’élaborer une EREEP reflétant l’ensemble des expressions faciales des enfants. Ils montrent également que les éducateurs ont tendance à surestimer la valence émotionnelle des enfants lors des activités plaisantes.
Adaptation et évaluation d’un outil de dépistage/diagnostic des troubles du spectre autistique Nord-Américain en langue française – (AMSE: Autism Mental Status Examination–David Grodberg et al.) Étude préliminaire en population à haut risque
Authors: Charpentier S. Cussot , Maffre T. , Raynaud J.P. , Grodberg D. 
Published: November 2013

Les troubles du spectre autistique (TSA) concernent 1 nouveau-né sur 150. Le retard au diagnostic est parfois de plusieurs années. L’Autism Mental Status Examination (AMSE) propose, par sa simplicité de passation, une aide au diagnostic pour les médecins confrontés aux troubles du spectre autistique. L’étude préliminaire consiste à déterminer le score seuil de positivité en langue française de l’échelle pour une sensibilité de l’AMSE supérieure à 80 % et une spécificité supérieure à 90 % dans une population « à haut risque de TSA ». Les patients, âgés de 18 mois à 16 ans, sont consultants de l’Unité d’évaluation des troubles envahissants du développement (CHU de Toulouse) et bénéficient d’une évaluation standardisée pluridisciplinaire suivant les dernières recommandations pour une suspicion de TSA. Les critères d’exclusion sont : un non consentement des parents, une évaluation incomplète, un âge inférieur à 18 mois ou supérieur à 16 ans, une connaissance du dossier médical du patient par l’examinateur. L’AMSE comporte 8 items évaluant le fonctionnement social, la communication et le comportement d’enfants à partir de 18 mois, renseignés grâce à l’observation clinique de l’enfant et à un entretien familial. Cette étude diagnostique, prospective, non randomisée est une étude d’équivalence : le résultat du gold standard (Autism Diagnostic Interview et Autism Diagnostic Observation Schedule) est confronté à celui de l’AMSE. L’étude est ouverte, monocentrique et prévoit l’inclusion de 40 patients sur une durée de 12 à 18 mois. Le traitement statistique utilise des courbes ROC pour déterminer le score seuil de l’AMSE pour un objectif de sensibilité supérieur à 90 % et de spécificité supérieur à 80 %, un alpha Cronbach pour tester la cohérence interne. Le projet vise à raccourcir le délai diagnostique pour une prise en charge la plus précoce possible, primordiale dans le pronostic.
Dr Destouches et Mr Céline
Authors: Blondiaux I. 
Published: November 2013

Céline n’est pas seulement le créateur aussi réprouvé que classique d’une œuvre littéraire éminemment problématique, « Céline » désigne aussi la créature engendrée par la production de cette œuvre. Aussi, comme dans Dr Jekyll et Mr Hyde, est-ce à travers la saisie du rapport de la créature « Mr Céline » à son créateur « Dr Destouches » et de leurs interactions réciproques que peut se comprendre la relation de Céline à la médecine. Tout le rapport de Céline à la médecine relève en priorité d’une posture littéraire. Il est le résultat d’une construction. Mais comme dans le roman de Stevenson, cette construction agit en retour sur le créateur dont elle modifie le parcours contribuant ainsi à la constitution d’une paratopie personnelle où médecine et littérature sont en constante interaction. Ce mouvement de balancier entre médecine et littérature trouve son origine dans une particularité de l’homme : un talent fabulateur et histrionique. Après en avoir dessiné les lignes de force, l’auteur aborde les références culturelles de Destouches-Céline à la psychanalyse et à la psychiatrie. En particulier, celles liées aux notions de rêve éveillé (Freud), d’hystérie (Charcot), de perversion instinctive et de mythomanie (Dupré). La mise en évidence du rôle médiateur joué par les œuvres d’Alphonse et de Léon Daudet permet de conclure sur la complexité des intrications référentielles dans l’œuvre. En se mesurant à Léon Daudet, d’illustre lignage littéraire, sur le terrain de l’hystérie et de la simulation, Céline défie le corps des institutions littéraires et donne la pleine mesure d’une ambition… démesurée.
Enchaînement, abandon, stigmatisation : quand l’Afrique nous parle de l’histoire de la psychiatrie
Authors: Surig L. 
Published: November 2013

Les représentations que nous avons le plus souvent de la folie en Afrique, sont rarement conformes à la réalité du terrain. Loin d’une Afrique idéalisée où la communauté prendrait en charge les patients psychiatriques, accueillant leur « folie » et lui conférant ainsi un rôle social, la réalité est souvent plus complexe et tragique. En l’absence de moyens et dans un contexte de croyances séculaires, beaucoup de malades vivent encore aujourd’hui ce que les malades européens ont pu vivre avant la naissance de la psychiatrie moderne, parfois au sein même des institutions asilaires qui ont marqué l’essor de la psychiatrie occidentale. Du sens donné à la folie à l’époque médiévale, à la prise en charge de la maladie mentale de l’Antiquité à nos jours, en passant par le grand « boom » de l’aliénisme avec la loi de 1838, nous verrons combien la situation des malades psychiatriques africains fait écho à notre histoire [1,3]. Lorsqu’il est possible, ce qui reste malheureusement peu fréquent, l’accès pérenne aux traitements psychotropes et plus particulièrement aux neuroleptiques de première génération, transforme le cours de la vie de certains malades, évoquant l’avancée spectaculaire qu’a connu la psychiatrie moderne après la découverte des neuroleptiques par Delay et Deniker en 1952. Il est enfin frappant de voir que stigmatisation et maladie mentale vont de pair à travers les siècles et sous toutes les latitudes, et que des politiques de formation et d’information sont plus que jamais nécessaires pour permettre à la psychiatrie africaine de prendre la place qu’elle mérite, à l’heure où urbanisation galopante et globalisation économique modifient en profondeur les modes de vie, l’organisation sociale traditionnelle et les schémas de pensées des africains du XXIe siècle [2].