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Changer de paradigmes dans les approches de la schizophrénie : de Bleuler aux hypothèses actuelles
Authors: Llorca P.-M. 
Published: November 2014

L’hypothèse dopaminergique reste l’hypothèse mécanistique dominante de la schizophrénie, plus de 50 ans après sa formulation. On ignore toujours les causes de la dysrégulation dopaminergique, et certains patients ne répondent pas complètement aux traitements actuels. Il est donc nécessaire de réinterroger nos paradigmes concernant la sémiologie schizophrénique, ses mécanismes physiopathologiques et de nouvelles approches thérapeutiques. Sur un plan sémiologique, Bleuler plaçait l’atteinte des affects au premier rang des symptômes fondamentaux de la schizophrénie. L’intérêt s’est ensuite plutôt tourné vers les symptômes positifs et les troubles cognitifs. Nous proposons de présenter les travaux récents – utilisant notamment les paradigmes d’imagerie fonctionnelle – portant spécifiquement sur l’étude des émotions dans la schizophrénie. Nous évoquerons et mettrons en perspective différentes stratégies : études des cognitions sociales (reconnaissance des émotions), induction d’états émotionnels, capacité d’expression des émotions. Sur un plan biologique, des travaux récents suggèrent l’implication de perturbations de la vitamine D dans un grand nombre de troubles psychiatriques majeurs. La vitamine D exerce un rôle fondamental dans le développement et le fonctionnement du système nerveux central. Les patients souffrant de schizophrénie présentent plusieurs facteurs de risque de carence potentiels. Après avoir décrit les aspects physiopathologiques, nous présenterons les données sur le statut vitaminique dans cette population et les conséquences cliniques potentielles qui en découlent. Enfin, sur un plan thérapeutique, nous synthétiserons les données en faveur de l’implication d’une inflammation chronique du système nerveux central dans le déclenchement et le maintien d’une sémiologie schizophrénique. Nous présenterons les possibilités thérapeutiques qui peuvent potentiellement être proposées en adjonction des traitements classiques. Au cours de ces trois présentations nous aurons réinterrogé l’approche sémiologique, nos connaissances biologiques et les thérapeutiques innovantes que nous pouvons proposer aux patients souffrant de schizophrénie.
La psychothérapie des personnes dysphoriques de genre
Authors: Rari E. , Coussinoux S. 
Published: November 2014

Nous aborderons les enjeux de la prise en charge psychothérapeutique des personnes transgenres au sein d’une consultation hospitalière spécialisée dans la dysphorie de genre. Dans ce contexte, les demandes d’accompagnement psychologique émanent d’une population très diversifiée selon leur âge, le degré d’avancement de leur transition, l’existence antérieure de prises en charge psychothérapeutiques. Les demandes elles-mêmes apparaissent variées et peuvent émerger à tout moment du processus de transition : lors de la formulation d’un désir de réassignation de sexe totale ou partielle (sans chirurgie des organes génitaux), après son achèvement, voire au décours d’un renoncement à ce projet. Si les enjeux diffèrent car propres à chaque étape, nous nous pencherons, à l’aide de vignettes cliniques, sur les problématiques qui émergent de manière récurrente, ayant trait tant aux difficultés liées aux répercussions d’une réassignation de sexe qu’aux éléments liés au vécu et à l’histoire personnelle du sujet. Une trame commune de la psychothérapie auprès des personnes dysphoriques de genre souligne que ce qui est au premier plan n’est pas la volonté d’éclairer leur vécu de non-conformité avec le sexe d’origine – du moins dans un premier temps–, mais d’être accueillis dans leur subjectivité. La disponibilité du thérapeute à accueillir le projet de la personne à l’intérieur d’un cadre ajusté permettra d’établir des points d’ancrage, parmi lesquels la nécessité d’aborder des préoccupations autour de l’expression de l’identité sexuée, d’affronter des difficultés familiales ou sociales, d’apaiser le vécu d’entrave souvent exprimé ou de revisiter des questionnements identitaires ou existentiels de manière plus profonde. Sous l’angle spécifique de la psychothérapie, la dysphorie de genre et le projet de transition fonctionnent à maints égards comme un kaléidoscope, permettant de se saisir différemment des problématiques identitaires ou familiales et de mettre en lumière des aspects-clés du développement psychosexuel et social, noyau commun de toute démarche psychothérapique à long-terme.
Imagerie cérébrale en psychiatrie : applications cliniques actuelles et défis à venir
Authors: Drapier D. 
Published: November 2014

Ce symposium a pour objectif de faire la lumière sur trois axes de développement de l’imagerie cérébrale en psychiatrie. La première communication porte sur l’imagerie de cohorte. Celle-ci permet l’étude des variations des caractéristiques (ou phénotypes) d’imagerie cérébrale dans le temps et du rôle des facteurs endogènes (ex. : rechutes de la maladie, observance & facteurs génétiques) et exogènes (ex. : stress & prises de toxiques). La maîtrise des techniques d’imagerie longitudinale se heurte cependant à des défis méthodologiques tels que la maîtrise des outils nécessaires pour équilibrer les pré-traitements sur l’ensemble des données [1], le développement d’outils statistiques permettant d’obtenir suffisamment de puissance mais également capables de s’adapter aux aléas du suivi de cohorte (perdu de vue notamment) [2]) et enfin la question de l’intégration d’une approche multimodale et d’un suivi longitudinal en imagerie. Dans la continuité avec cette dernière question, la seconde communication traite de l’emploi de l’approche multimodale en imagerie cérébrale afin d’explorer la connectivité anatomique (au moyen de l’imagerie par tenseur de diffusion) et fonctionnelle (à l’aide de l’imagerie fonctionnelle de repos). Sur le socle de l’état hallucinatoire chronique et des différentes modalités sensorielles (auditives et visuelles), l’approche multimodale permet de revisiter les premières descriptions cliniques des hallucinations [3]. Plus sensibles que leurs homologues cliniques, les phénotypes d’imagerie permettent un gain de puissance considérable des lors qu’il s’agit d’évaluer un pronostic. À cette fin, les traitements statistiques multivariés des phénotypes d’imagerie marquent une rupture avec l’approche univariée (i.e. voxel par voxel) jusqu’ici dominante dans le champ de l’imagerie fonctionnelle [4]. C’est dans ce cadre conceptuel que s’inscrit la troisième communication qui décrira la valeur prédictive des phénotypes d’imagerie et comment l’imagerie peut affiner le pronostic des sujets à très haut risque de transition psychotique [5]. Chacun des orateurs fera l’état des connaissances actuelles dans le domaine, en évoquant les applications cliniques possibles, mais aussi les perspectives futures en termes de recherche et d’applications aux soins.
Évaluation clinique de l’aggravation du risque suicidaire sous antidépresseurs
Authors: Courtet P. 
Published: November 2014

La dépression, deuxième source de handicap, constitue le principal facteur de risque de suicide. Il a été proposé à juste titre que le traitement de la dépression soit une stratégie efficace de prévention du suicide. Pourtant la dernière décennie a été marquée par les controverses sur le risque suicidaire potentiel des antidépresseurs, qui ont eu des effets néfastes sur la prise en charge des patients. Puisque les alertes sur ce risque ont été proposées à partir des résultats d’études qui n’avaient pas comme objectif de s’intéresser au processus suicidaire, nous avons réalisé une étude destinée à évaluer la survenue d’idées et de tentatives de suicide chez 4357 patients déprimés ambulatoires traités par antidépresseur et suivis 6 semaines en condition naturelles. Une idéation suicidaire est apparue de novo chez 9 % des patients qui n’en avaient pas à l’inclusion. Les critères prédictifs étaient l’aggravation de la symptomatologie anxieuse ou dépressive et l’instauration d’un nouveau traitement après échec antérieur. Deux pour cent des patients ont réalisé une TS au cours des 6 semaines de suivi. Les critères prédictifs étaient l’aggravation de la symptomatologie dépressive ou du désespoir, l’instauration d’un nouveau traitement après échec antérieur, et l’existence de mésusage d’alcool et d’antécédents de TS. Ces résultats suggèrent que le risque suicidaire en début de traitement soit lié aux facteurs de risque suicidaires, dont l’inefficacité du traitement antidépresseur. Par ailleurs, nous avons montré que l’initiation d’un traitement par non ISRS ou d’un traitement ISRS à forte dose augmente le risque d’aggravation des idées de suicide. L’ensemble de ces données, confortées par la littérature, nous indique que les médecins possèdent les outils de prévention en évaluant précisément et régulièrement la dépression et le risque suicidaire au cours du traitement antidépresseur.
Actualités du trouble de personnalité borderline
Authors: Thomas P. 
Published: November 2014

Le trouble de personnalité borderline (TPB), ou état limite, est le plus fréquent des troubles de la personnalité. Il touche en effet 0,5 à 6 % de la population générale, 10 % des patients suivis en ambulatoire et jusqu’à 50 % des patients hospitalisés en psychiatrie. Le TPB présente un taux de suicide pouvant atteindre 10 % [1]. Pour les professionnels de santé mentale, cette pathologie souffre d’une image parfois négative, et suscite d’importants questionnements concernant le flou qui entoure son diagnostic et son étiopathogénie, la gravité et l’instabilité des symptômes, les difficultés de prise en charge et les relations particulières que ces patients tendent à nouer avec les soignants et les institutions. Pourtant, le TPB est un trouble bien défini avec des critères précis. De plus, la recherche se développe au niveau clinique, neurobiologique et psychothérapeutique et permet de réaliser des avancées importantes dans la compréhension et la prise en charge de ce trouble [2]. Ce symposium a pour objectif de présenter différents aspects des avancées réalisées dans le TPB. Au niveau clinique, la présence hallucinations chez les patients présentant un TPB est un phénomène encore mal reconnu et peu étudié. Pourtant ces hallucinations, principalement acoustico-verbales, sont retrouvées chez environ 30 % des patients atteint de TPB, et les recherches à leur sujet révèlent des pistes intéressantes pour la pratique clinique [3]. Au niveau étiopathogénique, il existe de nombreux arguments en faveur d’une interaction gène-environnement dans la genèse du TPB. Les pistes actuelles dans ce domaine correspondent à l’étude de nouveaux gènes candidats (axe du stress), au couplage de méthodes et à l’utilisation du concept de gène de plasticité plutôt que de gènes de vulnérabilité [4]. Finalement, les traitements et le développement de techniques psychothérapeutiques spécifiques au TPB ont permis une nette amélioration dans sa prise en charge.
Le trouble bipolaire : une maladie du sommeil et des rythmes circadiens ?
Authors: Geoffroy P.-A. 
Published: November 2014

Le trouble bipolaire (TB) est une maladie psychiatrique multifactorielle à hérédité complexe faisant intervenir des facteurs de risque génétiques et environnementaux [1]. Parmi ces facteurs de risque, des anomalies des rythmes circadiens et du sommeil ont été mises en évidence dans les TB et témoignent de l’implication d’anomalies de l’horloge circadienne dans la physiopathologie du TB [2]. En effet, Il existe une littérature importante sur les anomalies circadiennes observées dans le TB (sommeil, rythmes veille/sommeil, chronotypes, perturbations circadiennes biologiques et comportementales, etc.). Ces anomalies sont présentes, non seulement en phase aiguë, mais aussi au cours des phases de stabilité de l’humeur (ou euthymiques) constituant ainsi des anomalies « trait » du TB [2]. Ainsi, l’exploration du sommeil et des rythmes circadiens chez des patients euthymiques avec TB par des mesures objectives (actigraphie) et subjectives (questionnaires) démontre que les patients présentent un sommeil plus long, de moins bonne qualité, avec retard important à l’endormissement, plus de réveils nocturnes et un retentissement diurne plus important que des témoins sains [3]. Par ailleurs, certains variants de gènes circadiens associés au TB peuvent s’associer chez les patients à des modifications particulières de ces rythmes circadiens. Ainsi, dans une étude pilote, il a été observé qu’un variant commun associé au TB du gène ASMT (codant pour l’une des deux enzymes de synthèse de la mélatonine) était associé à une modification des rythmes circadiens marquée par une période de sommeil allongée, une plus grande activité nocturne et une plus grande stabilité des rythmes [4]. Ces résultats intéressants soulignent l’intérêt de l’exploration des anomalies circadiennes du TB dans un but étiopathogénique et diagnostique, mais aussi possiblement thérapeutique.
Les neurosciences affectives : modèle théorique et applications psychopathologiques
Authors: Marcaggi G. 
Published: November 2014

Les émotions, objet d’étude neuroscientifique relativement récent encore, ne sont plus considérées aujourd’hui comme des perturbations, du « bruit de fond » brouillant le signal de la raison, mais comme une composante cruciale de la vie psychique [1]. Le modèle des neurosciences affectives élaboré par Jaak Panksepp s’appuie sur une approche pluridisciplinaire et fait la part belle à la phylogenèse des émotions, tout en critiquant l’approche selon lui biologiquement réductrice de la psychologie évolutionniste [2]. D’après le modèle de Panksepp, nous avons hérité de lointains ancêtres nos systèmes émotionnels de base, et partageons ce « trésor archéologique » avec de nombreux mammifères, dont nos plus proches cousins les grands singes [3]. Le modèle des neurosciences affectives propose une vision étagée de la vie émotionnelle et motivationnelle, les émotions de base ayant leurs substratums dans des structures et circuits cérébraux profonds et phylogénétiquement anciens, et les processus sémantiquement et épisodiquement élaborés et contrôlés faisant appel au néocortex.Ce modèle intéresse à plusieurs titres la psychiatrie, nombre de troubles mentaux pouvant être décrits en termes de perturbation émotionnelle. Tout d’abord, les troubles psychiatriques peuvent être analysés en tant que dysfonctionnements d’un ou plusieurs des systèmes de commande des émotions de base, ces endophénotypes permettant ainsi d’éclaircir la physiopathologie des troubles [4]. Ensuite, l’intérêt porté aux structures et circuits neuraux de ces systèmes, et donc aux substances neurochimiques impliquées, ouvre de nouvelles perspectives de recherche et de pratique psychopharmacologiques. Enfin, la prise en compte de tels systèmes permet d’enrichir notre vision de la psychothérapie et de la relation médecin-patient.
Les échelles neuroaffectives de personnalité : développement de l’outil et premières données cliniques
Authors: Berthoz S. 
Published: November 2014

L’idée que certaines dimensions de la personnalité et du fonctionnement affectif prédisposent à l’émergence de comportements à risque pour la santé physique et/ou soient des facteurs de vulnérabilité pour différents troubles psychiatriques n’est pas nouvelle. Dans la lignée de ce courant, plusieurs instruments auto-rapportés de l’évaluation de la personnalité et/ou du fonctionnement socio-affectif ont été développés. Toutefois, la capacité de ces instruments à rendre compte des mécanismes neurobiologiques sous-jacents reste limitée, et le fait qu’ils constituent des reflets pertinents de mécanismes génétiques et cérébraux spécifiques est de plus en plus discuté [1]. Les échelles de personnalité développées par J. Panksepp et al. pallieraient cette limite. Plutôt que de se baser sur un lexique descriptif du ressenti émotionnel, leur construction repose sur les avancées dans le domaine des neurosciences affectives et l’identification des circuits cérébraux et neuromédiateurs impliqués dans la réaction et la régulation émotionnelle [2]. Ces « échelles neuroaffectives de personnalité » (Affective Neuroscience Personality Scales [ANPS]) permettraient l’évaluation d’endophénotypes émotionnels. Les ANPS rendraient compte du fonctionnement et de l’équilibre entre 6 systèmes émotionnels primaires (3 positifs : la maternance, la jovialité, l’exploration ; 3 négatifs : la peur, la colère et la tristesse). Leur élaboration, validation en langue française ainsi que les données de la littérature émergente en faveur de leur utilisation seront présentées. Les pistes proposées pour en améliorer les qualités psychométriques seront discutées ([3,4]).
Hypomanie et baclofène : à propos de trois cas cliniques
Authors: Thibault L. , Ruesche L. 
Published: November 2014

IntroductionLe traitement de l’alcoolo-dépendance représente un enjeu majeur de santé publique en France. Le baclofène, myorelaxant d’action centrale, agoniste du récepteur GABA-B, dispose depuis 1974 d’une AMM pour le traitement de la spasticité musculaire. Devant une utilisation croissante du baclofène hors-AMM dans le traitement de l’alcoolo-dépendance, l’ANSM a organisé dès 2011 un suivi national de pharmacovigilance. Le RCP a été mis à jour le 27/11/13, introduisant de nouvelles précautions d’emploi, dont les troubles psychiatriques sévères, pouvant favoriser des dépressions majeures avec suicides et une sévérité accrue des effets indésirables. Une RTU, octroyée le 14/03/2014 par l’ANSM, permet désormais la prescription de baclofène dans deux indications spécifiées, après échec des autres traitements disponibles.Objectifs et méthodesRapporter les effets indésirables liés au baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance, conformément aux recommandations de l’ANSM, à travers l’étude de trois cas d’hypomanie, survenus à de faibles doses, chez des patients ayant des comorbidités psychiatriques, et tenter, au regard de la littérature, une approche analytique de ces données.RésultatsCes épisodes, obligeant l’arrêt du traitement, ont évolué vers une guérison sans séquelle. Un seul cas est survenu dans le cadre de la RTU, objet d’une déclaration d’effet indésirable : le signalement d’hypomanie au CRPV a été considéré comme effet indésirable grave, non mentionné dans le RCP. La présence constante d’un antidépresseur interroge sur les interactions : leur utilisation concomitante, signalée comme association à prendre en compte, devrait-elle être déconseillée, par risque de virage hypomaniaque ?ConclusionCes observations cliniques renforcent la question de l’efficacité du baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance en présence de pathologies psychiatriques associées par risque important d’effets indésirables graves. Le protocole de suivi de la RTU offre un cadre sécurisant et prometteur dans le système de pharmacovigilance. Les résultats d’études randomisées sont attendus prochainement.
tDCS et addictions comportementales : le coup de foudre !
Authors: Grall-Bronnec M. , Bulteau S. , Vanelle J.-M. , Sauvaget A. 
Published: November 2014

ContexteLes addictions comportementales (AC), ou addictions sans drogues, ont en commun la perte de contrôle sur le comportement et la poursuite de ce comportement malgré les dommages. Les principales AC sont : le jeu pathologique, l’addiction sexuelle, l’exercice physique excessif, les achats compulsifs et certains troubles du comportement alimentaire. Associées à des comorbidités psychiatriques et addictives, à des conséquences sociales, leur prise en charge repose essentiellement sur des psychothérapies et des mesures sociales. L’utilisation des techniques de stimulation cérébrale est encore relativement récente, notamment dans le champ des addictions. La tDCS a principalement été testée dans les addictions avec substances, mais très peu dans les AC. Cette revue de la littérature a pour objectif de faire une mise au point méthodologique et clinique sur les premiers travaux couvrant cette question.Matériels et méthodesUne recherche bibliographique a été réalisée sur Pubmed et ScienceDirect, jusqu’au 30 juillet 2014. Les critères d’inclusion étaient : articles de revue, articles didactiques, essais thérapeutiques, études physiopathologiques.Résultats et discussionQuatorze revues et études ont été retenues. Elles portent sur les troubles du comportement alimentaire, l’obésité, et les processus décisionnels et de prise de risque. Les études cliniques ont montré l’intérêt de la tDCS bilatérale dans la diminution de la prise de risque, et du craving alimentaire. La tDCS présente des avantages prometteurs dans le traitement des AC. Non invasive, bien tolérée, avec un dispositif portable, peu coûteuse comparée à la TMS, elle pourrait être dispensée dans un cadre ambulatoire.
Des altérations neuropsychologiques à la remédiation dans les addictions
Authors: Cottencin O. 
Published: November 2014

Les données de la littérature scientifique mettent en évidence des déficits des fonctions exécutives et émotionnelles chez les patients souffrants d’addictions (Bechara et al., 2001). Ces déficits pourraient jouer un rôle majeur dans l’installation de la maladie et dans la rechute (Bechara et al., 2005). En particulier, en ce qui concerne les troubles liés à l’usage de l’alcool, de nombreuses données viennent mettre en évidence un continuum d’altérations cérébrales qui peuvent entraîner des déficits neuropsychologiques et notamment altérer le fonctionnement exécutif, la mémoire épisodique et la métamémoire, les compétences visuospatiales mais aussi les capacités psychomotrices ou émotionnelles (Le Berre et al., 2012 ; Pitel et al., 2007). Un certain nombre de travaux récents ont ouvert la voie à des approches thérapeutiques à l’aide de la remédiation cognitive portant sur les fonctions exécutives (Rupp et al., 2012). Toutefois, ces travaux restent encore du domaine de la recherche et les applications pratiques demeurent limitées. Par ailleurs, peu d’auteurs se sont penchés sur une approche thérapeutique intégrant la correction des déficits émotionnels, fréquents dans les addictions, ou bien le développement d’alternatives fonctionnelles, en association à la réhabilitation des fonctions exécutives. Nous proposons dans cette session thématique de dresser un état des lieux sur la remédiation cognitive dans le domaine des addictions ; il s’agira tout d’abord de mettre en évidence les altérations cognitives fréquemment retrouvées dans les trouble liés à l’usage de substance en particulier l’alcool (H. Beaunieux, Caen) puis de présenter une revue de la littérature sur les éléments de dépistage et les facteurs évolutifs et pronostics liés à ces altérations (P. Perney, Nîmes) et enfin de proposer des stratégies de prises en charge à partir des données de l’expérimentation et de la pratique clinique (G. Brousse, Clermont-Ferrand).