Classification Intracardial Blocks from the Position of Electrophysiological Features of the Movement of Electrical Impulse: A Literature Review
Authors: Друян Л.И. 
Published: July 2024

Введение. В имеющейся литературе, посвященной электрокардиографии (ЭКГ), наблюдается двойственный подход в понимании атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости, что вносит разночтение в классификацию внутрисердечных блокад, создает терминологические противоречия и трудности в преподавании ЭКГ студентам и врачам – слушателям курсов повышения квалификации. Цель. Предложить новый вариант классификации внутрисердечных блокад, базирующийся на электрофизиологическом понимании движения электрического импульса (ЭИ) от синусового узла (СА) до конечных разветвлений проводящей системы желудочков. Полагаю, что он поможет устранить целый ряд противоречий, часть из которых будет рассмотрена в данной статье. Материалы и методы. Путем сравнительного анализа изучен ряд учебников, учебных пособий, монографий, журнальных статей, описывающих сущность, классификацию, электрокардиографическую диагностику внутрисердечных блокад. Результаты. Обнаружено, что по-разному трактуется продолжительность интервала P-Q с точки зрения движения ЭИ по проводящей системе сердца. В одних случаях атриовентрикулярный путь распространения возбуждения рассматривается на протяжении от СУ до АВ-соединения включительно. На ЭКГ этот путь отражается интервалом P-Q (от начала зубца P до начала зубца Q, а при его отсутствии – до начала зубца R), продолжительность которого по времени равняется от 0,12 сек. до 0,20 сек. Дальнейший путь движения ЭИ, т. е. от АВ-соединения до конечных разветвлений проводящей системы желудочков, рассматривается как внутрижелудочковый. Можно предположить, что в основе такого понимания внутрисердечной проводимости лежит анатомический подход, так как СУ и АВ-узлы находятся на уровне предсердий, а общий ствол пучка Гиса и его ножки – на уровне желудочков сердца. В других случаях продолжительность интервала P-Q рассматривается на протяжении от СУ через предсердия, АВ-узел, пучок Гиса и его ножки до конечных разветвлений волокон Пуркинье. На ЭКГ он также отображен интервалом P-Q с теми же нормальными параметрами, которые представлены выше. Путь прохождения ЭИ стал значительно длиннее, а время его движения осталось прежним. Термин «нарушение внутрижелудочковой проводимости» также в одних случаях используется при классификации АВ-проводимости, в других – при блокадах ножек пучка Гиса, в третьих – указывается, что о нарушениях внутрижелудочковой проводимости говорят тогда, когда на ЭКГ должны отсутствовать признаки блокад ножек пучка Гиса. Таким образом, в одних случаях одни и те же изменения ЭКГ называются АВ-блокадой, а в других – внутрижелудочковой блокадой. Поскольку доказательной базой составных элементов интервала P-Q, то есть АВ-проводимости, является электрограмма пучка Гиса, предлагается обозначать блокаду ножек пучка Гиса как АВ-блокаду на уровне ножек пучка Гиса, не используя термин «внутрижелудочковая блокада», а внутрижелудочковой блокадой считать блокирование движения ЭИ в миокарде на протяжении от волокон Пуркинье (эндокарда) до эпикарда. Заключение. Классификацию нарушений сердечной проводимости можно представить в следующем варианте: I. Cиноатриальные блокады. II. Атриовентрикулярные блокады: 1) АВ-блокада на уровне предсердий или внутрипредсердная; 2) АВ-блокада на уровне АВ-соединения; 3) АВ-блокада на уровне ножек пучка Гиса. III. Внутрижелудочковые блокады. Представленный вариант классификации внутрисердечных блокад позволит избежать указанных выше терминологических противоречий и осуществлять единый подход в понимании и интерпретации АВ и внутрижелудочковых блокад в процессе обучения студентов и врачей – слушателей курсов повышения квалификации.
Introduction. In the existing literature on electrocardiography (ECG) there is a dual approach to understanding atrioventricular (AV) and intraventricular conduction, which causes discrepancies in the classification of intracardial blockades and creates difficulties in teaching ECG to students and physicians attending advanced training courses. Purpose. Propose a new version of the classification of intracardial blockades, based on an electrophysiological understanding of the movement of electrical impulse (EI) from the sinus node (SA) to the terminal branches of the ventricular conduction system. I believe that it will help eliminate a number of contradictions, some of which will be discussed in this article. Materials and methods. By means of comparative analysis, a number of textbooks, monographs, journal articles describing the essence, classification, electrocardiographic diagnosis of intracardial blockages have been studied. Results. It was found that the duration of the P-Q interval is interpreted differently from the point of new of the movement of EI through the conduction system of the heart. In some cases, the AV path of spreading of excitation is considered along the length from the SA to the AV-junction inclusive. On the ECG this path is reflected by the P-Q interval (from the beginning, of the P wave to the beginning of the Q wave and in its absence to the R wave), that duration of which is from 0.12 to 0.20 seconds. The further path of movement of the EI, that is, from the AV-connection to the terminal branches of the ventricular conduction system is considered as intracardiac. It can be assumed that this understanding of intracardial conduction is based on an anatomical approach, since the SA and AV nodes are located at the level of the atria and the common trunk of the His bundle and its branches are at the level of the ventricles of the heart. In other cases, the duration of the P-Q interval is considered from the SA node through the atria, AV-junction, His bundle, its branches to the terminal branches of the Purkinje fibers and it is also deployed on the ECG by the P-Q interval with the same normal parameters, presented above. The path of passage of EI has become significantly longer, but the time of its movement remains the same. The term «impairment of intraventricular conduction» also is used in some cases in classification AV conduction, in others – with blocking bundle branches of His, in others, it is indicated that about disturbances intraventricular conduction are said when "there should be no signs of blockade bundle branches of His on the ECG". Thus, in some cases the same ECG changes are called AV block, and in other – intraventricular block. Since the evidence base for the component of the P-Q interval (that is AV conduction) is the His bundle electrogram, it is proposed to designate bundle branch of His block as AV block at the level of the His bundle branches, without using the term "intraventricular block". Intraventricular blockage is considered to be bloking the movement of EI in the myocardium from Purkinje fibers (endocardium) to the epicardium. Conclusion. The classification of cardiac conduction disorders can be presented in the following version: I. Sinoatrial blocks. II. Atrioventricular blocks: 1) AV blocks at the atrial level or introatria; 2) AV blocks at the level AV junction; 3) AV block at the level bundle branches of His. III. Intraventricular blocks. Presented version of the classification of intracardiac blockades will allow us to avoid the above terminological contradictions and realize a unified approach in understanding and interpreting AV and intraventricular blockades in the process of training students and doctors attending advanced training courses.