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Ethical problems in nursing management
Authors: Aitamaa Elina , Leino-Kilpi Helena , Iltanen Silja , Suhonen Riitta 
Published: April 2015

Background: Nurse managers have responsibilities relating to the quality of care, the welfare of the staff and running of the organization. Ethics plays significant role in these responsibilities. Ethical problems are part of daily management, but research in this area is limited. Objective: The aim of this study was to identify and describe ethical problems nurse managers encounter in their work to get more detailed and extensive view of these problems. Methods: The data consisted of nine interviews with nurse managers at different management levels in primary healthcare and specialized healthcare organizations, and it was analysed by inductive content analysis. Ethical considerations: Permission to conduct the interviews including ethical approval was given at all participating organizations according to national standards. The respondents were informed about the aim of the study, and voluntary participation, anonymous response and confidentiality were explained to them. Findings: Four main categories were found: conflicts in practical situations, lack of appreciation, disregard of problems and experienced inadequacy. Problems could also be divided to patient-related, staff-related, organization-related and other problems. Discussion: The findings correspond with results from earlier studies but add knowledge of the nature and details of nurse managers’ ethical problems. New information is produced related to the ethical problems with nurse managers’ own courage, motivation and values. Conclusion: Nurse managers identified a variety of different ethical problems in their work. This information is useful in the development of ethics in nursing management. Further research about the frequency and intensity of nurse managers’ ethical problems is needed as well as possible differences in different levels of management.
Development of a framework for prospective payment for child mental health services
Authors: Vostanis Panos , Martin Peter , Davies Roger , De Francesco Davide , Jones Melanie , Sweeting Ruth , Ritchie Benjamin , Allen Pauline , Wolpert Miranda 
Published: April 2015

Objectives There is a need to develop a payment system for services for children with mental health problems that allows more targeted commissioning based on fairness and need. This is currently constrained by lack of clinical consensus on the best way forward, wide variation in practice, and lack of data about activity and outcomes. In the context of a national initiative in England our aim was to develop a basis for an improved payment system. Methods Three inter-related studies: a qualitative consultation with child and adolescent mental health services (CAMHS) stakeholders on what the key principles for establishing a payment system should be, via online survey ( n = 180) and two participatory workshops ( n = 91); review of relevant national clinical guidelines ( n = 15); and a quantitative study of the relationship between disorders and resource use ( n = 1774 children from 23 teams). Results CAMHS stakeholders stressed the need for a broader definition of need than only diagnosis, including the measurement of indirect service activities and appropriate outcome measurement. National clinical guidance suggested key aspects of best practice for care packages but did not include consideration of contextual factors such as complexity. Modelling data on cases found that problem type and degree of impairment independently predicted resource use, alongside evidence for substantial service variation in the allocation of resources for similar problems. Conclusions A framework for an episode-based payment system for CAMHS should include consideration of: complexity and indirect service activities; evidence-based care packages; different needs in terms of impairment and symptoms; and outcome measurement as a core component.
Attivazione delle aree corticali motorie nel morbo di Parkinson Studio funzionale con risonanza magnetica
Authors: Tambasco N. , Lalli F. , Rossi A. , Gallai V. , Guercini G. , Pelliccioli G.P. 
Published: April 2015

I pazienti affetti da morbo di Parkinson (MP) sperimentano nella bradicinesia uno dei sintomi più disabilitanti, verosimilmente determinato da una deafferentazione dai nuclei della base di alcune aree corticali motorie. Scopo di questo studio è stato quello di evidenziare mediante risonanza magnetica funzionale (fMRI) differenze nell'attivazione delle aree corticali motorie primarie e secondarie in risposta a compiti motori specifici tra un gruppo di pazienti affetti da MP iniziale e un gruppo di soggetti di controllo di pari età. Abbiamo inoltre studiato l'effetto dell'apomorfina, farmaco dopaminoagonista efficace nella bradicinesia, per verificare se al miglioramento clinico corrispondesse una variazione di attivazione delle aree corticali motorie. I pazienti hanno mostrato una riduzione significativa del numero di sequenze motorie effettuate con la mano destra, lato più affetto, rispetto al controlato ed ai controlli. Dopo somministrazione di apomorfina si è verificato un incremento della media delle sequenze motorie, senza però raggiungere i valori dei controlli. L'esame con fMRI ha fatto evidenziare che il numero totale di pixel non differiva tra i vari gruppi. Nei pazienti si è osservata una attivazione statisticamente inferiore dell'area corticale motoria primaria (M1) controlaterale al lato più affetto e una maggior attivazione, statisticamente significativa, dell'area corticale premotoria laterale (PML) nell'emisfero più affetto. La riduzione di attivazione nella Ml è in relazione principalmente con il rallentamento motorio, mentre l'iperattivazione della PML potrebbe essere il correlato neuroradiologico delle alterazioni che sottendono una disfunzione delle afferenze dai nuclei della base.
Varianti anatomiche del complesso ostiomeatale
Authors: Scaroni R. , Molini E. , Ciorba E. , Ricci G. , Simoncelli C. , Pelliccioli G.P. 
Published: April 2015

Alcune varianti anatomiche del complesso ostiomeatale (COM) possono contribuire al blocco del meato medio ed essere responsabili di sindromi cefalalgiche associate o meno a sinusopatia. Allo scopo di stabilire l'incidenza delle varianti anatomiche del COM in pazienti sottoposti a tomografia computerizzata (TC) del massiccio facciale per cefalea di presunta origine sinusale, abbiamo riesaminato 316 studi TC effettuati in oltre un anno di attività, escludendo la patologia traumatica e neoplastica, le poliposi massive, i papillomi invertiti, gli esiti di pregressi interventi chirurgici. I pazienti con sinusopatia evidente alla TC non hanno complessivamente mostrato una incidenza significativamente superiore di anomalie del COM. Tuttavia alcune di esse, come la pneumatizzazione della lamella verticale, la curvatura paradossa del cornetto medio, la presenza di cellule di Haller e la pneumatizzazione del processo uncinato, sono risultate più comuni nei pazienti affetti da malattia mucosa. I nostri risultati confermano che le anomalie del COM, pur non essendo l'unico fattore patogenetico, possono essere considerate predisponenti alla malattia sinusale.
MRI nella valutazione della barriera aracnoido-piale nei Meningiomi
Authors: Pero G. , Albanese V. , Pero G. 
Published: April 2015

La previsione del tipo di clivaggio chirurgico dei meningiomi dal cervello è sicuramente un importante fattore per formulare la prognosi e per programmare la strategia operatoria. Ci siamo chiesti quali sono le possibilità di predire il tipo di clivaggio chirurgico dei meningiomi attraverso lo studio con risonanza magnetica. Abbiamo studiato retrospettivamente 28 casi di meningiomi che sono stati sottoposti ad exeresi microchirurgica presso il nostro Istituto, prendendo in considerazione varie informazioni che si possono dedurre dalle indagini RM e cercando di capire quali di esse possono, in effetti, avere un ruolo predittivo del clivaggio. L'estensione dell'edema peritumorale, l'interfaccia encefalotumore (intesa come una rima che circonda il tumore) ed il tipo di superficie del meningioma, in RM, si sono rivelati essere fattori predittivi del tipo di clivaggio del meningioma dal cervello. In particolare, abbiamo riscontrato che nel caso in cui l'edema peritumorale sia assente, la superficie del tumore sia liscia e sia possibile individuare in RM l'interfaccia tra meningioma ed parenchima cerebrale, il clivaggio chirurgico del meningioma dal piano aracnoido-piale sarà facilmente ottenibile; nel caso in cui, invece, l'edema peritumorale sia esteso per più di 1 cm, la superficie del meningioma sia frastagliata e non sia possibile individuare in RM l'interfaccia tra tumore ed parenchima cerebrale, allora il clivaggio chirurgico sarà ottenuto con difficoltà o non sarà possibile ottenerlo.
Lo studio neuroradiologico dell'idrocefalo Valutazione pre- e post-chirurgica con particolare riguardo all'approccio endoscopico
Authors: Simonetti L. , Agati R. , Bacci A. , Leonardi M. 
Published: April 2015

La studio neuroradiologico dell'idrocefalo nell'epoca dei trattamenti chirurgici endoscopici si arricchisce di nuovi quesiti e di nuovi segni. Se la TC mantiene la sua validità nella prima diagnosi di idrocefalo e nello studio delle complicanze immediate dei trattamenti endoscopici, perde il ruolo preminente che aveva nei controlli post-operatori a medio e lungo termine. La RM è l'esame di scelta in fase prechirurgica, per la pianificazione dell'intervento endoscopico, con lo studio dell'anatomia della regione del III ventricolo. Lo stesso discorso vale per i controlli post-chirurgici delle terzoventricolostomie, vista la maggiore importanza del dato funzionale della pervietà della stomia rispetto al semplice dato morfologico della variazione della volumetria ventricolare. Gli studi quantitativi con sequenze specifiche per il flusso e con sincronizzazione cardiaca, eventualmente abbinati alla funzione cine, sono indubbiamente accurati, raffinati ed eleganti, ma non indispensabili, nella pratica clinica, per lo studio del flusso liquorale; infatti non si è ancora dimostrata una loro significativa maggiore sensibilità rispetto ai dati qualitativi (flusso si/flusso no) ottenibili con normali sequenze FSE e TSE T2 w.
Trattamento endoscopico dell'idrocefalo complesso
Authors: Donati P.A. 
Published: April 2015

II termine di idrocefalo complesso comprende un gruppo di patologie come l'idrocefalo multiloculato e quello associato a cisti della linea mediana o ependimali ad origine dai plessi corioidei, con esclusione delle intere cavità ventricolari dal flusso del liquido cerebrospinale (LCS). In queste condizioni il LCS è intrappolato nei comparti formati all'interno del sistema ventricolare. Il trattamento tradizionale di queste patologie consiste nell'inserimento di multipli shunt o multipli cateteri ventricolari, nella chirurgia stereotassica o in craniotomie a cielo aperto. La neuro-endoscopia è una metodica alternativa con un importante ruolo nell'idrocefalo complesso, semplificando o addirittura eliminando l'utilizzo dello shunt. Dal Luglio 1997 al Marzo 1999 16 pazienti con diagnosi di Idrocefalo complesso sono stati trattati presso il Dipartimento di Neurochirurgia dell'Ospedale Anna Meyer di Firenze. I pazienti comprendono sei casi di idrocefalo multiloculato, cinque casi di cisti intraventricolari, due casi di ventricoli laterali esclusi e tre casi di quarto ventricolo escluso. Dopo uno studio con risonanza magnetica per stabilire la traiettoria dell'approccio al sistema ventricolare, la procedura è stata realizzata con endoscopi flessibili Storz di diametro esterno di 3,7 e 2,5 mm e con un canale di lavoro di rispettivamente 1,5 e 1,2 mm. La neurochirurgia endoscopica nel trattamento dell'idrocefalo complesso rappresenta una valida alternativa al trattamento tradizionale più invasivo, il quale comporta maggiori rischi di complicanze.
Trattamento endoscopico delle cisti colloidi Razionale e tecnica
Authors: Longatti P.L. , Martinuzzi A. , Fiorindi A. , Di Paola F. , Moro M. , Carteri A. 
Published: April 2015

Le cisti colloidi sono lesioni del III ventricolo, che possono essere trattate chirurgicamente in tre modi: resezione microchirurgica, aspirazione stereotattica e trattamento endoscopico. L'endoscopia offre la possibilità di un'ampia apertura della cisti con aspirazione di tutto il suo contenuto seguita dalla coagulazione della membrana interna secernente la colloide. L'aspirazione stereotattica è l'approccio meno invasivo nel trattamento delle cisti colloidi, ma il successo di questa metodica dipende dalla densità della cisti. La tecnica microchirurgica permette la resezione della lesione ma con una maggiore invasività e con maggiori rischi di morbidità chirurgica. Dall'agosto 1995 all'ottobre 1997 abbiamo eseguito 10 procedure endoscopiche per trattare nove pazienti con cisti colloidi del III ventricolo (6 maschi e 3 femmine). Gli interventi sono stati eseguiti usando un fibro-endoscopio Codman in 9 casi ed un endoscopio rigido Aesculap in 1. Il trattamento è stato eseguito sotto guida stereotattica in 1 caso con un controllo in neuro-navigazione in 2 e a mano libera in 7 casi. Non sono state osservate recidive sia dal punto di vista clinico che radiologico. Il confronto fra l'aspirazione stereotattica e l'endoscopia risulta a favore di quest'ultimo tipo di tecnica. La rimozione della sostanza colloide è infatti completa e controllabile con l'endoscopia mentre è parziale e non controllabile visivamente con la stereotassi. I nostri risultati relativi al trattamento endoscopico delle cisti colloidi sono senz'altro incoraggianti. L'intervento presenta una percentuale accettabile di complicanze e, nella nostra esperienza, non sono stati osservati deficit neurologici dovuti alla procedura. Al contrario, la resezione microchirurgica può spesso dare esito a complicanze postoperatorie, in particolare all'insorgenza di epilessia o disturbi mnestici causati da lesione dei fornici. Colloid cysts are third ventricle lesions which can be treated surgically in three ways: microsurgical resection, stereotactic aspiration and endoscopic treatment. Endoscopy offers the possibility of opening the cyst widly with aspiration of all its content followed by coagulation of the internal colloid-secreting wall. Stereotactic aspiration is the least invasive approach in the treatment of colloid cysts, but the success of this method depends on cyst density. The microsurgical technique allows resection of the lesion at the cost of being more invasive and carrying a much greater risk of morbidity.
Chirurgia endoscopica endonasale trans-sfenoidale della regione sellare: Valutazione pre-operatoria con TC spirale ed endoscopia virtuale
Authors: Cirillo S. , Caranci F. , Briganti F. , D'Amico A. , Volpe A. , Elefante A. , Cappabianca P. , Elefante R. 
Published: April 2015

La chirurgia endoscopica trans-sfenoidale consente in maniera non invasiva l'accesso alle lesioni della regione sellare. La TC spirale, grazie anche alla possibilità di ottenere ricostruzioni bidimensionali e tridimensionali di elevata qualità, consente una accurata valutazione dell'anatomia delle cavità nasali e dei seni paranasali e delle loro modificazioni patologiche, presupposto indispensabile per l'approccio chirurgico endoscopico funzionale. Oltre ad una accurata definizione del percorso anatomico da intraprendere endoscopicamente e dell'eventuale patologia associata, la TC consente di identificare le varianti costituzionali rino-sinusali, alcune delle quali abbastanza comuni (concha bullosa, curvatura paradossa del turbinato medio, deviazione del setto nasale, deviazione del processo uncinato, curvatura mediale del processo uncinato, bulging del canale ottico). Sebbene l'analisi delle immagini ottenute sui piani coronale ed assiale fornisca già una accurata e fedele rappresentazione dell'anatomia rino-sinusale nello spazio, la rappresentazione tridimensionale con endoscopia virtuale consente di ottenere immagini simili a quelle endoscopiche tradizionali. Nell'ambito delle cavità nasali e paranasali vengono visualizzati spazi ed orifizi anatomici, anche quelli inaccessibili al-endoscopia classica, facilitando la comprensione della realtà anatomica delle strutture rino-sinusali e prefigurando al chirurgo l'aspetto delle cavità prima dell'intervento.
Effetti dell'ozono sul nucleo polposo: Reperti anatomo-patologici su un caso operato
Authors: Leonardi M. , Simonetti L. , Barbara C. 
Published: April 2015

Il meccanismo di azione dell'ozono sul nucleo polposo è stato variamente ipotizzato su basi teoriche e sperimentali. Gli autori descrivono un caso di intervento chirurgico su disco sottoposto a ozonoterapia intradiscale, in cui il materiale discale asportato è stato giudicato dal chirurgo macroscopicamente diverso dal solito ed è stato inviato all'anatomo-patologo per una valutazione istologica. Si riportano i risultati di tale analisi istologica.
Malformazioni artero-venose intracraniche
Authors: Beltramello A. , Zampieri P. , Piovan E. , Rosta L. , Alessandrini F. , Grazioli A. , Pizzini F. , Martines V. 
Published: April 2015

Al giorno d'oggi, il bilancio diagnostico neuroradiologico degli angiomi intracranici si fonda su tre principali tecniche: Tomografia Computerizzata (TC), Risonanza Magnetica (RM), Angiografia, eventualmente implementate da studi flussimetrici (ad esempio: Xenon-TC). La TC è molto utile negli esami di emergenza e/o in quelli di screening. La superiorità della RM nel dimostrare la precisa localizzazione anatomica e le relazioni del nido della MAV delle sue arterie afferenti e delle vene di drenaggio è probabilmente il vantaggio più importante rispetto alla TC e all'Angiografia. Le tecniche di RM funzionale consentono la mappatura dei principali sistemi funzionali encefalici al fine di delineare le loro precise relazioni anatomiche con la MAV. L'Angiografia rimane la sola tecnica che può fornire l'informazione vascolare ed emodinamica dettagliata necessaria per pianificare il trattamento chirurgico o endovascolare delle M AV. La presenza di emorragia precedente o in atto è reperto di importanza fondamentale per decidere se asportare chirurgicamente la MAV o trattarla conservativamente, a causa dell'elevata incidenza di risanguinamento nei Pazienti con esordio emorragico o in quelli con anamnesi di pregressa emorragia. La RM, con la sua straordinaria sensibilità agli effetti paramagnetici dell'emosiderina, può apportare un contributo molto importante alla gestione terapeutica dei Pazienti in un numero significativo di casi.
MAV cerebrali
Authors: Scienza R. , Pavesi G. 
Published: April 2015

Vi sono 2 motivi per cui la MAV cerebrali si pongono come un problema neurochirurgico particolarmente difficile da affrontare. In primo luogo l'indicazione al trattamento (e con quali metodiche); e in secondo luogo l'obiettiva difficoltà tecnica che queste lesioni presentano alla chirurgia. Quali sono le MAV che si giovano di un trattamento chirurgico? Questa decisione si basa sulla storia naturale, la cui previsione è tuttora deducibile più dalle modalità d'esordio clinico che dagli aspetti morfologici. Sulla base dei dati della letteratura sono state redatte delle tabelle di calcolo per il rischio individuale di emorragia nell'arco di una vita che sono uno strumento imprescindibile per affrontare questi delicati problemi terapeutici in maniera razionale. Per quanto concerne il rischio chirurgico sono stati identificati precisi fattori di rischio morfo-funzionali che permettono una quantificazione preoperatoria del rischio di mortalità e morbilità cui può andare incontro il paziente, una volta operato. Inoltre, la terapia delle MAV è oggi un intervento multidisciplinare, in quanto nel percorso decisionale si inseriscono anche le opzioni di tecniche alternative quali il trattamento endovascolare e la radiochirurgia. Attualmente il nostro orientamento è quello di riservare alle tecniche di embolizzazione un ruolo di ‘preparazione’ al trattamento definitivo, sia esso chirurgico o radioterapico. Le nostre osservazioni sulla terapia chirurgica delle MAV cerebrali si basano su 175 casi personalmente operati. La chirurgia delle MAV cerebrali richiede una alta specializzazione nella microchirurgia vascolare affiancata da una adeguata struttura organizzativa. L'esperienza personale può orientare nella indicazione al miglior trattamento possibile, senza tuttavia pretendere di rappresentare un algoritmo decisionale assolutamente attendibile e standardizzabile. Infatti, mancano studi randomizzati di terapia radiochirurgica, endovascolare o microchirurgica, in grado di definire i criteri di trattamento. Questi studi, che richiedono una collaborazione multicentrica, sono necessari per stabilire la prognosi dei pazienti portatori di MAV cerebrali.
Preoperative Assessment for Carotid Artery Stenosis: Utility of a Combined Diagnostic Approach by Dynamic MRA and CTA
Authors: Muto M. , Bonsignore R. , Esposito G. , Di Gaeta A. , Galasso L. , Chiusano R. , Palmieri A. 
Published: April 2015

Dynamic Magnetic Resonance Angiography (MRA) and Computed Tomography Angiography (CTA) represent two non-invasive techniques which can perform a pre-therapeutic evaluation of carotid artery disease. Ultrasound (US) is the screening technique for this type of pathology and after US results, surgeons or endovascular therapists need more information for a correct therapeutic approach. We performed a combined diagnostic approach with CTA and dynamic MRA to reduce the need for DSA in which permanent and transitory neurological side effects are still possible and to evaluate the efficacy of these two diagnostic modalities. We performed dynamic MRA and CTA in 80 patients with carotid disease in which a US examination showed the presence of more than 60% stenosis. Dynamic MRA was performed with a 3D coronal volumetric acquistion with a dedicated head-neck coil, 2.5 mm thickness and 18 s acquisition time after contrast media injection to obtain only the visualization of the arterial phase from the origin of the epiaortic vessels through the bifurcation of the siphon without overlap with the venous phase. CTA was done with a spiral technique with contrast media injection (120 ml- 3ml/s) from C6 through the skull base. In 60 patients, we found the same degree of stenosis between carotid CTA and US examination. In eight cases, US showed an occlusion of the internal carotid artery (ICA) while CTA reported severe stenosis between 85–90%. Two cases showed a 85% stenosis of the ICA, while CTA and dynamic MRA disclosed ICA occlusion. CTA showed parietal thrombus and arterial wall calcifications very well. Dynamic MRA overestimated the stenosis in 85% of the patients, almost always in patients with a stenosis greater than 65–70% and in seven cases also showed an abnormal signal intensity of the origin of the epiaortic vessels or of the intracavernous segment of the ICA that was confirmed by DSA only in four patients. With three patients, it was not possible to perform CTA or MRA because of incorrect transit time evaluation or poor patient cooperation. The combined diagnostic approach by CTA and Dynamic MRA can be adequate to give a correct pre-therapeutic evaluation in patients with carotid disease; in doubtful or uncooperative cases, DSA is still required.