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Cuore e testa: Il «tutore radiologico» e oltre
Authors: Sharples M. , du Boulay B. 
Published: April 2015

Il presente lavoro tratta dell'insegnamento dell'interpretazione delle immagini mediche basato sul computer. Esso indica i vantaggi dell'assistenza del computer come metodo per fornire una consulenza sistematica accessibile per l'interpretazione delle immagini mediche, nonchè i problemi dati dalla sostituzione o dall'integrazione della figura dell'insegnante. Esso descrive il prototipo di un sistema di insegnamento relativo alle radiografie al torace ed illustra un progetto attualmente in corso per estendere il sistema alle immagini neurologiche della risonanza magnetica. Insegnare ad interpretare le immagini mediche è molto simile all'insegnamento in altre discipline, come la meteorologia, la botanica e la geologia, nelle quali le informazioni si presentano principalmente come immagini visive. Testi di psicologia dell'insegnamento forniscono chiare indicazioni su come insegnare le immagini visive e molte possono essere applicate all'insegnamento riferito alle immagini mediche. Ma le immagini mediche presentano problemi particolari: la qualità dell'immagine è fortemente influenzata da fattori tecnici come il tempo di esposizione; l'immagine è un'astrazione degradata della struttura fisica; le strutture tridimensionali sono ridotte a modulazioni dell'intensità dell'immagine; caratteristiche anatomiche cruciali possono essere nascoste da altre caratteristiche; e le caratteristiche possono assumere un'ampia gamma di valori in pazienti normali e in quelli con anomalie. Nonostante queste difficoltà non esiste un metodo affermato per insegnare ad esaminare le immagini mediche. Generalmente gli studenti imparano sui libri di testo e la loro esperienza di studio di casi è limitata a brevi incontri con un insegnante e un set di immagini scelte ad hoc. I sistemi di insegnamento basato sul computer offrono una soluzione al problema di fornire una consulenza sistematica accessibile. Essi sono stati sviluppati per altri settori della formazione professionale, come l'elettronica, la diagnosi di malattie infettive ed il controllo di processi industriali. Sono in grado di utilizzare varie strategie di insegnamento e di apprendimento, compresi lo sfogliare rapidamente il testo, l'esplorazione guidata, l'assistenza nello studio di casi e l'insegnamento diretto. Un computer può immagazzinare migliaia di immagini interrelate e collegate ad informazioni relative alle loro caratteristiche e alle patologie ad esse associate. Questo database può essere consultato per tenere una «lezione» costituita da una sequenza studiata di immagini esemplificatrici o per correggere le concezioni errate di uno studente mostrandogli immagini comparate.
Le lesioni traumatiche del rachide cervicale infantile
Authors: Cecchini A. , Castelli C. , Pedrotti L. , Poggiys P. 
Published: April 2015

Le lesioni traumatiche vertebro-midollari cervicali costituiscono nell'infanzia un'evenienza relativamente rara, variando dallo 0,65% 26 al 9,4% 29 rispetto ai traumi vertebrali di tutte le età39. L'esperienza casistitica raccolta dalla letteratura 2,4,7,9,11,12,16,17,19,22,24,26,30,42 (tabella 1) risulta quasi sempre esigua, anche in lunghi periodi di tempo. Anche nell'attività degli ultimi 5 anni del Pronto Soccorso Traumatologico del Policlinico S. Matteo di Pavia e della Clinica Ortopedica dell'Università di Pavia sono stati raccolti 11 casi, in età da 2 a 11 anni, tutti senza alcuna sintomatologia neurologica, tutti diagnosticati come distorsioni cervicali e trattati unicamente con provvedimenti ortopedici incruenti. La revisione della letteratura consente una serie di considerazioni attinenti non solo il riconoscimento ed inquadramento neuroradiologico dei traumi cervicali infantili. L'esperienza ricavata dalla letteratura non consente tuttora un univoco atteggiamento diagnostico e terapeutico nei traumi cervicali infantili, che costituiscono rispetto a quelli dell'adulto un'evenienza più rara. Ortopedici, neurologi e radiologi debbono essere consapevoli di doversi misurare con una patologia per vari aspetti differente. Da una parte il riconoscimento delle lesioni vertebrali traumatiche non è sempre agevole o immediate specie in fase acuta e, basandosi principalmente sulla radiologia tradizionale, esige uno fruttamento attento e completo della semeiotica classica, escludendo casi border-line.
Valutazione RM delle malformazioni midollari dell'infanzia (0–2 anni)
Authors: Bernardi B. , Zimmerman A. 
Published: April 2015

Le malformazioni vertebro-midollari possono essere classificate in diversi gruppi, le forme phù comuni sono comprese in due grandi categorie: 1- disrafismi spinali (spina bifida aperta, disrafismo spinale occulto), 2- altre anomalie spinocaudali. La conoscenza sia dell'embriologia normale che degli aspetti anatomici delle lesioni congenite porta alla comprensione del momento e della fase di sviluppo in cui la normale sequenza era stata interrotta e permette la classificazione delle malformazioni midollari. La risonanza magnetica fornisce la migliore descrizione delle relazioni anatomiche nelle lesioni congenite e quindi rappresenta il modo migliore per pianificare ii trattamento. Alcune anomalie congenite, sebbene presenti alla nascita, non giungono all'attenzione clinica fino all'età adulta. Altre lesioni sono tipicamente evidenti alla nascita o nei primi anni di vita. Il diffuso uso della RM riduce la diagnosi tardiva delle malformazioni occulte e fornisce le informazioni richieste per la pianificazione chirurgica. La proposta di questo lavoro è di utilizzare l'esperienza acquisita dalla revisione della casistica del Children's Hospital di Philadelphia per evidenziare il ruolo della RM nella scoperta e nella valutazione delle malformazioni midollari nei primi due anni di vita. I problemi diagnostici per la giovane eta dei pazienti (0–2 anni), particolarmente importanti nello studio del neonato sono dovuti a considerazioni anatomiche sulla colonna in sviluppo ed alla necessità di ottenere immagini in tempi brevi per avere un controllo del movimento senza anestesia. Sono stati valutati retrospettivamente 64 esami RM di 52 pazienti con evidente o sospetto disrafismo spinale. Sedici presentavano alla nascita una massa dorsale coperta o non coperta da cute. Trentasei erano disrafismi spinali sospetti senza massa dorsale associata (disrafismi spinali occulti) di cui nove presentavano una RM negativa. La RM è attualmente una procedura diagnostica sicura, sensibile e di facile esecuzione e pertanto va utilizzata non appena se ne renda evidente la necessità.
Rilievo RM di dismielinizzazione in una rara sindrome neurocutanea PIBI(D)S
Authors: Battistella P.A. , Bertoli P. , Rossetti F. , Zanesco L. , Audino G. , Peserico A. 
Published: April 2015

Nel capitolo delle tricotiodistrofie è inclusa la PIBI(D)S, rara sindrome ereditaria autosomico-recessiva caratterizzata da fotosensibilità (P), ittiosi non congenita (I), capelli fragili e con ridotto contenuto di aminoacidi solforati (B), deficit intellettivo (I), fertilità incostantemente ridotta (D) e bassa statura (S). Riportiamo il caso di una giovane paziente con diagnosi clinica di PIBI(D)S posta all'età di 12 anni e rilievo RM di dismielinizzazione del SNC. Nei pazienti con tricotiodistrofia vanno quindi ricercate possibili alterazioni a carico di organi che derivano dall'ectoderma ed in particolare nel SNC, attualmente bene analizzabile con le nuove tecniche di immagine quali la RM.
Il ruolo della risonanza magnetica nella diagnosi delle neurofibromatosi
Authors: Floris R. , Sergiacomi G.L. , Squillaci E. , Lupoi D. , Crecco M. , Fanucci E. , Guazzaroni M. , Simonetti G. 
Published: April 2015

Gli autori prendono in considerazione il ruolo diagnostico della risonanza magnetica nella diagnostica delle neurofibromatosi, su una casistica di 13 osservazioni, di cui 9 casi di NF1 e 4 NF2. Lo studio è stato eseguito mediante sistemi RM superconduttivi da 0,5 e 1,5 Tesla, osservando un pattern di aspetti polimorfo comprendente nelle NF1 lesioni multiple insieme in T1 (6 casi), iperintense in T1 (2 casi), sempre iperintense in T2; inoltre si sono riscontrati gliomi delle vie ottiche (3 casi), xantogranulomatosi dei plessi corioidei e neurinomi multipli cervicodorsali. Nelle NF2 si sono invece reperiti schwannomi bilaterali dei nervi acustici (3 casi) e monolaterali (1 caso), meningiomi (4 casi), uno schwannoma del nervo facciale e neurofibromi spinali multipli (2 casi). Secondo la esperienza degli autori, la RM si è rivelata il metodo di scelta nella diagnostica e nel controllo dei pazienti con NF, grazie alla elevata accuratezza e sensibilità della metodica. I risultati ottenuti dimostrano l'elevata accuratezza della metodica e la sua preminenza nella diagnosi e nel controllo di tali forme neoplastiche.
L'angiografia diagnostica e terapeutica in Neuropediatria
Authors: Sabattini L. 
Published: April 2015

I problemi posti dalla applicazione delle procedure angiografiche alla popolazione pediatrica età compresa tra 0 e 12 anni, cui siamo soliti aggiungere i casi assimilabili per patologia fino a 16 anni) sono molteplici. Si va dalla induzione sistematica della anestesia generale con intubazione e curarizzazione (le seriografie ultrarapide digitali vanno effettuate in arresto respiratorio) alla utilizzazione di introduttori e cateteri miniaturizzati peraltro compatibili, quando necessario, con gli attuali sistemi coassiali per la navigazione intracerebrale. Pressoché abbandonate, se non in casi eccezionali, le vie di accesso diretto carotideo e vertebrale e le vie di accesso a distanza brachiale e ascellare che pure hanno avuto ampia diffusione in passato anche presso il nostro Servizio. Si usa attualmente la via di accesso femorale arteriosa e/o venosa con applicazione abituale di introduttori perfusi onde ridurre al minimo il trauma sulle pareti vasali. Viene presentata per sommi capi la popolazione pediatrica del nostro Servizio dall'epoca della introduzione dell'angiografia digitale (Luglio 1986 - Luglio 1991) fornendo esempi emblematici di procedure diagnostiche e di procedure di terapia endovascolare con particolare attenzione alle indicazioni e controindicazioni.
Neurofibromatosi di von Recklinghausen e vasculopatia arteriosa cerebrale
Authors: Battistella P.A. , Monciotti C. , Carrà S. , Ferla S. , Carollo C. 
Published: April 2015

Viene presentato un paziente di 12 anni con neurofibromatosi di von Recklinghausen (NF1) affetto da vasculopatia occlusiva arteriosa cerebrale. Mentre l'emorragia intracranica o subaracnoidea rappresenta la manifestazione clinica più comune del «pacchetto» nel paziente adulto, in età pediatrica tale vasculopatia occlusiva cerebrale si presenta più spesso con episodi ischemia. Viene quindi discussa questa rara complicanza della neurofibromatosi alla luce delle altre rare segnalazioni della letteratura.
Circoli collaterali da occlusione dell'arteria carotide comune
Authors: Beltramello A. , Mansueto G. , Taddei G. , Cerini R. , Pregarz M. , Mazzilli G. , Scuro A. , Morana G. 
Published: April 2015

L'occlusione spontanea dell'arteria carotide comune è rara; lo sviluppo della circolazione collaterale recluta vasi intra- od extra-cranici. A livello extra-cranico la rivascolarizzazione avviene sfruttando i rami dell'arteria carotide esterna (aa. occipitale e tiroidea superiore) percorsi in via retrograda dal flusso ematico proveniente dai principali tronchi dell'a. succlavia: aa. vertebrale, cervicale ascendente e profonda, tiroidea inferiore. L'Angio-RM, pur dotata di minor risoluzione rispetto all'angiografia digitale, consente una buona visualizzazione del tipo e dell'entità dei circoli collaterali, talora invece non ben rilevabili – se non adeguatamente ricercati – con angiografia convenzionale. La RM, accoppiata all'Angio-RM, è esame fondamentale nel paziente affetto da insufficienza cerebro-vascolare ischemica; essa si colloca tra l'ecotomografia/Doppler e l'angiografia digitale; quest'ultima è da considerarsi esame pre-operatorio nei pazienti giudicati possibilmente chirurgici alla luce degli esami incruenti prima espletati; avvalendosi dei reperti Angio-RM, lo studio angiografico può essere eseguito in maniera mirata, più rapidamente e con maggior efficacia diagnostica.
Attualità della radioprotezione in Neuroradiologia
Authors: Barbina V. , Leonardi M. 
Published: April 2015

Un tempo il principale scopo della radioprotezione, per quanto riguarda la radiologia, era la sicurezza degli operatori, ma nei tempi recenti il perfezionamento delle apparecchiature e le tecniche di memorizzazione delle immagini hanno completamente mutato la situazione: da un lato in un moderno istituto di radiologia gli operatori ricevono in genere meno di 0,05 mSv al mese (equivalente di dose alle gonadi ed al RBM), dall'altro lo stesso progresso ha portato un enorme aumento del numero di esami radiologici (oltre 800 all'anno per 1000 abitanti nei paesi sviluppati). Ciò ha suscitato un nuovo problema: l'impatto che può avere il contributo di piccole dosi di radiazione impartite su molte persone (l'equivalente di dose efficace collettivo). Il nuovo problema concerne in modo particolare la Neuroradiologia, poiché gli studi del rachide, l'angiografia digitale e la TC, che comportano dosi molto elevate al paziente (dell'ordine di 2–7 mSv) sono esami tipicamente neuroradiologici. Si può stimare che ad essi sia dovuto oltre il 30% della dose totale impartita alla popolazione dalla radiologia diagnostica. Il rischio di tumori indotti in questo caso non è provato, poiché altri agenti cancerogeni (fumo, agenti chimici, ecc.) presenti nella vita di ogni giorno e non eliminabili si sovrappongono e sono obiettivamente predominanti. Tuttavia la mancanza di evidenza sperimentale di una correlazione quantificabile, nel caso di piccole dosi impartite all'intera popolazione, tra dose e induzione di cancro non implica che il rischio non esista: questa è una inaccettabile, benché diffusa, interpretazione. Significa invece che sono necessarie ulteriori e approfondite indagini dosimetriche ed epidemiologiche, particolarmente per quanto riguarda gli esami tipici di neuroradiologia, quali gli studi del rachide, l'angiografia e la TC, la cui pratica è in costante incremento.
Angiomi venosi: Studio Angio-RM con tecnica 2D TOF
Authors: D'Aprile P. , Grande G.R. , Andreula C.F. , Tripoli G. , Carella A. 
Published: April 2015

Gli autori descrivono, otto casi di angioma venoso (AV) esaminati con RM ed angiografia a risonanza magnetica con tecnica 2D TOF, sequenze FISP. La buona qualità delle immagini ottenute, ha permesso di definire sempre i caratteri anatomo-patologici della anomalia (sede, estensione, configurazione, ecc.) e si conviene sull'utilità di completare lo studio RM di base con lo studio Angio-RM del circolo venoso: in quattro casi è stato somministrato. Gadolinio-DTPA che ha migliorato sensibilmente la qualità delle immagini. È stata inoltre eseguita una correlazione clinico-radiologica, rilevatasi positiva solo in un caso, a dimostrazione che tale anomalia del circolo venoso, pur essendo congenita, raramente appare sintomatica e generalmente non necessita di alcun approccio terapeutico. In conclusione lo studio del circolo venoso cerebrale con Angio-RM è considerato dagli autori opportuno in tutti i casi in cui l'esame di base RM sia diagnostico o dia il sospetto di anomalia vascolare venosa, per una maggiore accuratezza diagnostica al fine di evitare lo studio con angiografia tradizionale.
Meningioma cistico: Aspetti TC ed RM
Authors: D'Aprile P. , Milella D. , Camicia M. , Cimmino A. , Carella A. 
Published: April 2015

I meningiomi intracranici nel 75% dei casi possono creare problemi di diagnostica differenziale se la struttura anatomopatologica presenta alterazioni quali necrosi intratumorale, modificazioni cistiche, emorragia, infiltrazione lipomatosa, aree cicatriziali. Questi caratteri della neoplasia si traducono in aspetti insoliti che possono non indirizzare verso una corretta diagnosi6. Gli autori descrivono un caso di meningioma con aspetto cistico, in cui la RM si dimostra più accurata rispetto alla TC, nel suggerire l'ipotesi di neoplasia extrassiale di natura meningiomatosa, nonostante l'aspetto atipico della stessa3,6.
Studio della anatomia corticale con RM 3DFT nei pazienti con lesioni espansive della regione centrale
Authors: Dormont D. , Biondi A. , Sahel M. , Marsault C. 
Published: April 2015

Il recente sviluppo delle tecniche di RM 3DFT ha consentito un progresso decisivo nella visualizzazione delle strutture cerebrali. L'utilizzazione di sequenze di acquisizione volumetrica con ricostruzione multiplanare delle sezioni ottenute permette uno studio accurato e preciso delle circonvoluzioni e dei solchi della convessità cerebrale. Lo scopo del nostro studio era di valutare l'interesse di questa metodica in pazienti con lesioni espansive della regione centrale e con conseguente deformazione delle strutture anatomiche corticali. Ventuno pazienti sono stati studiati con un apparecchio di RM con magnete da 1,5 Tesla utilizzando un'acquisizione volumetrica tipo «Spoiled Gradient Recalled Acquisition in the Steady State» (SPGR) e successiva ricostruzione delle sezioni in piani tangenziali alla convessità cerebrale della regione centrale. L'identificazione delle circonvoluzioni e dei solchi della regione centrale e la localizzazione topografica precisa del processo espansivo sono stati possibili su 17 dei 21 pazienti. In presenza di lesioni espansive della regione centrale, le informazioni ottenute con questa metodica appaiono di grande interesse, permettendo di migliorare le indicazioni operatorie e la strategia chirurgica.
Valutazione della sicurezza ed efficacia di iodixanolo 270 mgI/ml e 320mgI/ml a confronto con iopamidolo 300 mgI/ml nella TC cerebrale
Authors: Andreula C. , Carella A. , Colombo M.M. , De Blasi R. , Klaveness A.J. , Mazza A. , Simionato F. , Scotti G. 
Published: April 2015

Scopo di questo studio doppio cieco, randomizzato, comparativo a tre gruppi paralleli, è stato il confronto della sicurezza tollerabilità ed efficacia della concentrazione più bassa (270 mgI/ml: 39 pazienti) e più alta (320 mgI/ml: 39 pazienti) di iodixanolo (Visipaque ®), un nuovo mezzo di contrasto iodato non-ionico dimero, con iopamidolo (300 mgI/ml: 40 pazienti) nell'esame di tomografia computerizzata della testa. Le caratteristiche generali dei pazienti risultarono simili nei 3 gruppi di trattamento. Nessuna differenza significativa (p > 0,05) fu riscontrata tra i 3 gruppi di trattamento nella informazione diagnostica, il principale parametro di efficacia (ottimale in 37, 36 e 39 pazienti del gruppo iodixanolo 270, iodixanolo 320 e iopamidolo 300 rispettivamente). I risultati riguardanti la sicurezza non mostrarono nessuna differenza significativa tra i 3 mezzi di contrasto considerati. Su 118 pazienti, 9 accusarono discomfort (7%, 5%, e 10% nel gruppo iodixanolo 270, iodixanolo 320 e iopamidolo 300 rispettivamente) e solo 1 pz. del gruppo iodixanolo 320 mgI/ml presentò un evento avverso diverso dal discomfort (transitoria e lieve nausea, tosse, e dispnea). Il test esatto di Fisher dette p = 0,50 nel confronto tra gruppo iodixanolo 320 e gruppo iopamidolo 300. In conclusione, iodixanolo 270 mgI/ml e 320 mgI/ml risultarono mezzi di contrasto sicuri ed efficaci nell'esame di tomografia computerizzata della testa, e non fu riscontrata nessuna differenza significativa nella sicurezza ed efficacia rispetto a iopamidolo 300 mgI/ml.
Gli infarti cerebrali nel neonato
Authors: Calzolari F. , Tamisari L. , Scarpa P. 
Published: April 2015

Il progresso delle tecniche neuroradiologiche consente oggi la diagnosi di infarto cerebrale anche in età neonatale: la nostra casistica comprende cinque neonati (tre maschi e due femmine), di cui tre prematuri. In questo lavoro si analizzano i quadri clinico-neuroradiologici delle lesioni ischemiche cerebrali focali nei neonati, valutando le differenze tra nati a termine e prematuri e confrontando le nostre osservazioni con i precedenti dati riportati dalla letteratura. L'analisi dei reperti ecografici e tomodensitometrici permette di affermare l'utilità diagnostica dell'esame ultrasonografico in età neonatale; la TC è più attendibile nella delimitazione topografica delle lesioni, nella diagnosi differenziale tra ischemia ed emorragia e consente la valutazione degli esiti a distanza. Le lesioni ischemiche rilevate, in accordo con i dati di altre pubblicazioni, prediligono nettamente i territori dell'arteria cerebrale media e, con minor frequenza, dell'arteria cerebrale posteriore; non abbiamo riscontrato infarti nel distretto dell'arteria cerebrale anteriore.
Malattia di Lyme: Interessamento del sistema nervoso centrale e muscoloscheletrico
Authors: Gozzoli L. 
Published: April 2015

Viene presentato un caso di malattia di Lyme che si manifestò con segni di interessamento del Sistema Nervoso Centrale e compromissione neurogena del sistema muscolo-scheletrico. La malattia di Lyme è caratterizzata da manifestazioni cliniche in differenti organi ed in particolare cute, cuore ed articolazioni; le manifestazioni neurologiche possono comparire in un arco di tempo compreso tra poche settimane ed alcuni mesi dalla comparsa dei primi sintomi ed includono la caratteristica triade: meningite, neurite cranica e radiculoneurite; manifestazioni neurologiche più rare sono encefalite, mielite, corea ed atassia cerebellare. La TC può evidenziare ipodensità aspecifiche nella regione dei nuclei della base. Nel paziente descritto la TC evidenziò, inoltre, una marcata atrofia dei muscoli degli arti inferiori con lieve, disomogenea riduzione della densità, indice di compromissione muscolare si base neurogena. L'autore ritiene che l'associazione delle alterazioni riscontrate alla TC encefalica ed alla TC muscolare possa essere un utile contributo alla diagnosi quando il quadro clinico della malattia di Lyme non sia del tutto tipico.
La risonanza magnetica del feto
Authors: Resta M. , Spagnolo P. , Dicuonzo F. , Palma M. , Florio C. , Greco P. , D'Addario V. , Vimercati A. , Selvaggi L. , Caruso G. , Clemente R. 
Published: April 2015

La RM fetale si candida come metodica di approfondimento nella diagnostica per immagini prenatale, dopo il classico approccio ecografico entrato ormai nel depistage di massa delle anomalie fetali. Il ricorso alla RM fetale ha una storia breve ma l'interesse dei vari autori a questa metodica è risultato crescente nell'ultimo decennio. In questo lavoro viene presentata una breve revisione critica dei dati della letteratura con alcune annotazioni sulle diverse soluzioni tecniche proposte. Viene soprattutto discusso il problema legato ai movimenti fetali che tendono a degradare l'immagine RM dando particolare risalto alle manovre eco-guidate di curarizzazione fetale. Vengono quindi riportati i risultati su una casistica di 27 pazienti gravide in epoca gestazionale compresa tra il secondo ed il terzo trimestre, 22 delle quali sottoposte a curarizzazione fetale. In particolare sono presentati i diversi risultati RM in relazione al diverso dosaggio e al diverso agente curaro-simile impiegato e alcuni dettagli tecnici sull'esecuzione della RM fetale. In questa prima parte del nostro lavoro viene infine discussa l'anatomia normale del cervello fetale all'RM.