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Le métier de psychiatre en 2030 par un psychiatre des hôpitaux en exercice
Authors: Dervaux A. 
Published: November 2013

De nombreux défis se posent à la Psychiatrie à l’horizon 2030. Sous la pression économique, l’organisation des soins pourrait être profondément modifiée. Dans quelle mesure le risque de restriction des ressources pourrait-il limiter l’accès aux soins ? L’offre de soins sera-t-elle suffisante sur tout le territoire ? Le sanitaire se sera t’il rapproché du médicosocial ? Comment faire face au défi de demandes plus exigeantes des patients, à celui de la perméabilité entre les cultures qui devraient s’accentuer ? Comment gérer les refus de traitements ? Avec quelles pratiques pour les soins sans consentement ? Comment faire avec le développement de programmes et de protocoles de soins de plus en plus complexes, comprenant notamment des techniques de réhabilitation cognitive ? Le dépistage précoce et les soins des sujets avec un état mental à risque doivent-il être développés à large échelle ? Comment le développement des centres experts et des surspécialités telles que l’addictologie, la psychogériatrie et la psychiatrie de la précarité peuvent-ils optimiser la discipline psychiatrique ? L’accroissement des psychiatres psychopharmacologues ou spécialistes de techniques de soins nouvelles (TMS) est-il souhaitable ? En pratique, comment ces surspécialités vont-elles développer les relations avec les secteurs psychiatriques ? Avec des unités d’intervention mobiles ? Avec des lits d’hospitalisation dédiés ? Avec plusieurs niveaux, locaux, régionaux, universitaires ? Les concepts de la réhabilitation seront-ils répandus ? La place des nouvelles technologies devrait s’accentuer. Le développement des réseaux sociaux de patients pourrait influencer la relation médecin-malade [1]. Sera-t-il opportun que des psychiatres supervisent des sites Internet grand public spécialisés de qualité ? [2] Le développement des dossiers électroniques et de dispositifs de traçage de la prise des médicaments, pourraient améliorer l’observance et la qualité des soins mais poseront aussi de nombreux problèmes éthiques et philosophiques, notamment de confidentialité et de perte des libertés individuelles [3].
Les pistes de prévention auprès des médecins : de l’étudiant au médecin chevronné
Authors: Levy-Chavagnat D. 
Published: November 2013

Longtemps la profession médicale a été perçue comme une « vocation » qu’on embrassait comme on rentrait dans les ordres ou en religion… Cette représentation faisait du médecin un être à part, un peu « désincarné ». De plus si on se réfère à Hippocrate – que tout jeune médecin thésard découvrira à travers son serment – : « le médecin aura une bonne couleur et de l’embonpoint, car la foule s’imagine que ceux dont le corps n’est pas aussi en bon état, ne saurait soigner convenablement les autres ». Ce précepte encore actuel, a donné naissance à des générations de médecins – super héros, dévoués entièrement à l’humanité souffrante mais souvent au détriment de leur propre santé. Et pourtant conserver un corps et un esprit sains est indispensable pour soigner les autres. Prendre soin de soi pour prendre soin de l’autre devrait être enseigné dès les études de médecine et rester le mot-clé du médecin durant toute sa carrière. En effet très vite on pensera au « médecin blessé » dont C.G. Jung parla le premier en 1951. Il reprit le mythe de Chiron, père de la Médecine et maître d’Esculape qui considérait comme le redira Platon que « les plus habiles des médecins seraient ceux qui n’étant pas eux-mêmes d’une complexion saine, auraient souffert de toutes les maladies ». En fait toutes les études et en particulier un rapport du Conseil de l’Ordre des Médecins de 2008, le détaillent : les médecins sont vulnérables, se soignent pas ou mal ; le Burn Out, le taux de suicide, l’alcoolisme sont bien supérieurs à ceux de la population générale. C’est ainsi que l’APSS est née : (Association pour les Soins aux Soignants). Son but est de promouvoir toutes les actions de prévention en matière de pathologie psychique et addictive depuis l’Université, instaurer une médecine préventive pour tous, mais aussi engager « un contrat thérapeutique » sur le modèle des confrères espagnols. De plus, le patient entretient une vision de la santé idéalisée où le droit à la guérison absolue serait un devoir imposé aux soignants et la maladie en particulier chronique puis la mort un échec ! Nous allons donc mettre en évidence les facteurs de risque, mais surtout de protection que dès le début des études le médecin devra essayer de développer, et expliquer le système de solidarité inter-générationnelle proposé par l’Ordre des médecins.
Le polymorphisme du psychiatre : caméléon ou girouette ? Ou l’itinéraire d’un psychiatre
Authors: Jurus M. 
Published: November 2013

La formation initiale du jeune psychiatre offre peu de moyens de découvrir la diversité des pratiques possibles en psychiatrie après des années de formation clinique publique hospitalière. Nous apportons ici le témoignage des expériences vécues, après notre internat, comme la consultation en cabinet, la découverte de l’hospitalisation à domicile et de la psychiatrie communautaire, de psychiatre attaché en médecine interne et en urgences médicales mais aussi la création d’un service d’urgence psychiatrique en pratique libérale. L’exercice privé permet de se confronter à des configurations particulières sans la protection rassurante mais rigide de l’institution. Il autorise la création de structures souples qui s’adaptent à la demande, mais exige du psychiatre un polymorphisme dans son attitude clinique. Son comportement doit changer quand il rencontre un malade à son domicile, ou quand il fait un entretien dans un couloir, à travers une porte ou sur un banc publique. La diversité de la pratique provoque la rencontre avec des interlocuteurs multiples : famille, travailleurs sociaux, médicaux ou paramédicaux, et la nécessité de déterminer ce que l’on peut dire et comment le dire, de ce que l’on peut faire et comment le faire. Le psychiatre doit faire preuve d’une véritable polyvalence qui demande une souplesse de fonctionnement bien éloignée de ce que la psychiatrie hospitalière impose. L’adaptation à des terrains nouveaux nécessite de faire constamment une analyse de la pratique pour préserver une cohérence interne. La pratique éveille une théorisation en mouvement. Le psychiatre reste le même et s’adapte au milieu pour permettre un soin.
Le syndrome de Diogène : du mythe à la pathologie
Authors: Hanon C. 
Published: November 2013

Le syndrome de Diogène est une entité clinique gériatrique et psychiatrique de description récente. Il s’agit d’un comportement acquis, marqué par un rapport perturbé au corps et à l’habitat. Il entraîne une incurie personnelle sévère et un délabrement du logement. Ce trouble du comportement s’inscrit dans un rapport au monde altéré, avec une réduction des besoins vitaux et relationnels et un refus d’aide et de soins. Les liens entre le philosophe Grec et ce comportement éponyme ne semblent pas en adéquation avec la réalité de terrain. De l’ascèse à la clochardisation, du mépris et de l’insolence à la réclusion morbide, de l’extravagance à la honte, la description syndromique s’éloigne trait pour trait du cynique de Sinope. Les critères diagnostics ne sont pas consensuels et les fondements étiopathogéniques multiples. Ce trouble du comportement se retrouve au sein de maladies psychiatriques, comme les psychoses, les troubles thymiques ou la névrose obsessionnelle grave. Même s’il n’apparaÎt pas dans les classifications internationales, la catégorie des troubles de l’adaptation chronique autorise l’analogie, dans la mesure où elle envisage que le retrait social puisse être la conséquence d’un stress. Le sujet âgé fragile trouverait dans le repli et la quête d’objets, une solution adaptative à un événement traumatique. Le syndrome de Diogène grève l’évolution de maladies neurologiques déficitaires, comme la démence frontotemporale ou la maladie d’Alzheimer. Des dysfonctionnements du lobe frontal et des altérations cognitives sont retrouvés. La prise en charge n’est pas codifiée, elle pose des difficultés organisationnelles et des questionnements éthiques. Où s’arrête le respect des libertés individuelles et où débute la non-assistance à personne en danger ?
La sectorisation en psychiatrie : apports et limites
Authors: Hajri A. , Homri W. , Ben Alaya S. , Charradi S. , Labbane R. 
Published: November 2013

Introduction.La sectorisation en psychiatrie réalise l’organisation administrative gérant la maladie mentale et les répartitions des structures de soins de santé mentale. Elle est née en France en 1960 sous l’action de psychiatres désaliénistes et elle a réalisé un effondrement de l’asile psychiatrique en faveur d’une structure de soins communautaire.Objectif.Évaluer l’apport et les limites de la sectorisation instaurée en Tunisie en 2000.Méthodologie.Revue de la littérature en utilisant les mots clés : « sectorisation », « psychiatrie ».Résultats.La sectorisation a réalisé une désinstitutionalisation progressive ; elle a favorisé la prise en charge dans des structures de soins régionales ce qui a permis d’éviter la chronicisation des patients en institution fermée. Ceci a contribué considérablement à la lutte contre la marginalisation du malade mental, lui offrant une meilleure qualité de vie et une meilleure insertion sociale. Par ailleurs, un tel système réalise une proximité de soins et par conséquent un bénéfice en matière de précocité du traitement. Il cible une meilleure continuité des soins ce qui réduit le nombre de nouvelles admissions. Toutefois, la sectorisation soulève encore quelques contestations. En effet, les secteurs géographiques se caractérisent par d’importantes disparités en matière de ressources matérielles et humaines. Par ailleurs, ce système réalise une contrainte par rapport à la possibilité par le patient de choisir librement son médecin traitant ou l’hôpital de référence (les limites géographiques sont parfois interprétées abusivement).Conclusion.La sectorisation a réalisé une révolution dans l’histoire de la psychiatrie en termes de lutte contre la stigmatisation du malade mental. Encore faut-il réviser certaines modalités afin que ce système s’adapte au mieux à la demande de soins.
Quel est le profil clinique des patients avec trouble bipolaire répondeur au lithium ?
Authors: Sportiche S. 
Published: November 2013

Le lithium reste le « gold standard » du traitement prophylactique dans les troubles bipolaires. En moyenne, chez 80 % des patients bipolaires traités par lithium, celui-ci a un effet préventif à long terme permettant une réduction du nombre d’épisodes thymiques, avec une réponse complète dans 30 à 60 % des cas. Toutefois, 20 % des patients sont non répondeurs et chez 30 à 50 % des patients la réponse n’est que partielle [1]. Dans les études antérieures, certaines variables ont été identifiées comme de possibles facteurs prédictifs d’une bonne réponse prophylactique au lithium : une bonne réponse initiale au traitement en aigu, une séquence manie-dépression intervalle libre, des antécédents familiaux de troubles bipolaires répondeurs au lithium, une apparition tardive de la maladie. À l’inverse, une comorbidité psychiatrique comme les troubles addictifs ou de la personnalité, une séquence dépression-manie-intervalle libre et la présence de cycles rapides représenteraient de potentiels facteurs de risque d’une mauvaise réponse 2,3. Cependant, en raison de l’absence de consensus sur la définition de la réponse prophylactique au lithium, les données de la littérature sont parfois contradictoires. Ainsi, malgré les nombreuses études antérieures, il n’existe toujours aucun marqueur prédictif unanime de la réponse au lithium. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs cliniques associés à la réponse prophylactique au lithium, évaluée par le questionnaire d’ALDA [4], dans une population de 227 patients traités par lithium pendant plusieurs années. Nos résultats montrent que le sous-type bipolaire de type I, une histoire d’épisodes mixtes ou saisonnier, la rémission incomplète après un épisode, les antécédents de traumatisme dans l’enfance et la comorbidité avec un trouble addictif sont associés à mauvaise réponse au lithium dans les troubles bipolaires. les patients présentant ces caractéristiques pourraient bénéficier d’un autre traitement prophylactique en monothérapie ; une association avec le lithium pourrait être discutée dans certains cas.
Hyperphagie boulimique : évolution des concepts et critères diagnostiques actuels (DSM V)
Authors: Foulon C. 
Published: November 2013

L’individualisation des troubles alimentaires dans le sens d’un excès d’alimentation s’est faite très tardivement par rapport aux troubles dits restrictifs. les critères de la boulimie ont été pour la première fois décrits par Russell en 1976. les troubles alimentaires se sont divisés en Anorexie mentale avec deux sous-types (restrictif et purgatif) et Boulimie dite « normopondérée ». Tous les autres tableaux cliniques qui ne remplissaient pas la totalité des critères d’un de ses deux troubles entraient dans la catégorie des troubles alimentaires non spécifiés « Eating Disorders not Otherwise Specified ou EDNOS » dans le DSM IV TR. Ces catégories ne semblaient pas pertinentes pour décrire l’ensemble de la pathologie et il est apparu nécessaire de les refondre. les critères de diagnostic tels qu’ils étaient proposés ne permettaient pas de décrire des formes modérées de ces troubles et de pouvoir rendre compte du degré de sévérité du symptôme ou de l’existence de stratégies de contrôle du poids. les classifications se sont faites de façon empirique. Parallèlement à ces classifications (DSM IV TR, CIM 10), différents travaux se sont appliqués à prendre en compte une plus grande diversité de symptômes avec en particulier la description du syndrome d’alimentation nocturne « Night Eating Syndrome ou NES ». Le DSM V a intégré ces travaux et a reconnu comme trouble l’hyperphagie boulimique « binge eating disorder » qui se définit comme l’ingestion de grandes quantités de nourriture sur une courte période avec sentiment de perte de contrôle ce qui le différencie du phénomène plus courant de l’hyperphagie qui est associé à moins de problèmes physiques et psychologiques. La conséquence de ces désordres liés à l’excès de nourriture sont le surpoids et surtout l’obésité avec ses conséquences somatiques. Le fait d’avoir une description clinique précise de ces troubles permet de leur appliquer des thérapeutiques pertinentes. les propositions de traitement doivent absolument tenir compte des caractéristiques cliniques et psychologiques des sujets.
Évaluations des traitements de la schizophrénie à travers une enquête auprès des psychiatres de l’Est Algérien…
Authors: Benabbas M. , Benelmouloud O. 
Published: November 2013

Évaluer l’adéquation entre les pratiques de prescription en conditions réelles et les recommandations internationales pour des sujets schizophrènes. Bien qu’il n’existe pas de définition consensuelle du traitement de la schizophrénie. Nous avons mesuré au moyen d’une enquête d’opinion le consensus des psychiatres algériens sur leur pratique quotidienne du traitement de la schizophrénie et leurs habitudes de traitements et enfin les résultats obtenus. Il était demandé aux psychiatres de remplir une fiche sur laquelle sont mentionnés les différents tableaux cliniques de la schizophrénie qu’ils reçoivent ; les traitements prescris en première intention, pourquoi la préférence pour tel produit et non pas l’autre, à partir de quel moment ils jugent de la résistance au traitement, changent-ils de traitements ou orientent-ils vers les hôpitaux psychiatriques, quantifier la compliance et l’observance du malade pour tel ou tel produit (résultats sous forme de pourcentage). L’enquête touche au premier lieu les psychiatres exerçant dans le privé et ceux des centres intermédiaires en santé mentale. Dans un deuxième temps, elle s’élargira à ceux exerçant dans le secteur public, les établissements hospitaliers spécialisés et les services de psychiatrie hospitalo-universitaire.
Idées suicidaires égo-dystoniques sous escitalopram : cas-clinique et discussion
Authors: Van Wijnendaele R. 
Published: November 2013

La question de l’apparition d’idées suicidaires sous traitement antidépresseur est débattue dans la littérature [2], principalement chez les jeunes.Cas cliniqueIl s’agit dune femme de 30 ans, hospitalisée pour un trouble des conduites alimentaires de type mixte (avec restriction, et crises de boulimie), et un état dépressif majeur secondaire. Elle bénéficie alors d’un traitement à base de 10 mg d’escitalopram et quitte la clinique améliorée. Quatre mois après sa sortie, elle garde des moments très dépressifs, et, suspectant une réponse partielle à l’escitalopram, je décide de l’augmenter à 15 mg. Après une brève amélioration, son état devient alors plus instable, avec des fluctuations thymiques marquées (alternance de moments euphoriques et plus dépressifs), et l’apparition d’image de suicide (elle se voit se jeter par la fenêtre). Elle décrit que ces images lui sont comme étrangères, et l’envahissent, et qu’elle ne s’y reconnaît pas mais a cependant peur de passer à l’acte. Elle diminue son escitalopram à 10 mg, ce qui permet la disparition des idées suicidaires. Elle reste cependant instable, et nous décidons d’arrêter progressivement le traitement médicamenteux. Pendant plusieurs mois, elle ira alors mieux, et retrouvera une certaine stabilité thymique. Une difficulté de vie causera une rechute boulimique six mois après cet épisode. La patiente reprendra d’elle-même de l’escitalopram et présentera rapidement un état anxieux, avec agitation et insomnie. Nous arrêterons à nouveau l’antidépresseur, et l’hospitaliserons quelques jours, avec une couverture de lormétazépam, ce qui permettra une amélioration de son état.ConclusionCe cas clinique illustre le risque d’apparition d’idées suicidaires sous antidépresseur, mêlé à d’autres éléments suggérant une intolérance psychique à ce produit (labilité thymique, insomnie, agitation), ainsi que le risque à le reprendre chez un patient ayant déjà vécu ce type d’intolérance. Il illustre également le caractère égo-dystonique que peut prendre ce type d’idées suicidaires [1].
Prise en charge de l’anxiété et l’insomnie chez la personne âgée dans un établissement psychiatrique
Authors: Genevee T. , Egron A. , Malet D. , Debruyne A.-L. , Queuille E. 
Published: November 2013

IntroductionLa prise en charge des troubles anxieux et de l’insomnie chez la personne âgée a fait l’objet d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP), réalisée prospectivement sur une semaine. Cette étude a révélé que 40 à 66 % des prescriptions chez la personne de plus de 65 ans comportaient des médicaments dits « inappropriés » au regard du rapport bénéfice/risque (liste de Laroche).ObjectifÉlaborer des recommandations portant sur les moyens thérapeutiques permettant d’appréhender l’anxiété et l’insomnie chez la personne âgée dans un établissement psychiatrique.Matériel/méthodeUne recherche bibliographique associée à l’expérience de différents cliniciens du groupe EPP, ont permis l’élaboration de stratégies thérapeutiques (médicamenteuses ou non) à privilégier, compte tenu de l’arsenal thérapeutique à disposition. Une validation institutionnelle a été réalisée.RésultatsDeux arbres décisionnels synthétisent les différentes étapes de prise en charge de l’insomnie et de l’anxiété chez la personne âgée. Dans un premier temps, la correction des facteurs étiologiques et l’application des règles hygiéno-diététiques sont mises en avant. L’abord psychothérapeutique (thérapie cognitive et comportementale) est également privilégié en amont de la prescription de psychotropes. L’approche pharmacologique n’est envisagée qu’ultérieurement en utilisant les molécules à demi-vie courte, à faible dose sur une courte durée, limitant ainsi le risque d’effets indésirables. Le positionnement des molécules ou classes médicamenteuses les unes par rapport aux autres dans l’insomnie (antihistaminiques, benzodiazépines et apparentés, neuroleptiques), dans l’anxiété (antidépresseurs, benzodiazépines, buspirone, prégabaline, neuroleptiques anxiolytiques) est précisé.DiscussionLes données retrouvées dans la littérature relatives à la prise en charge de l’insomnie et l’anxiété chez la personne âgée s’adressent majoritairement à une population de gérontologie sans comorbidités psychiatriques. Ainsi, les recommandations, notamment de la Haute Autorité de santé (HAS) ne sont pas toujours applicables en l’état aux patients présents dans les services de psychogérontologie.
Efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) dans le traitement de la dépression en conditions naturalistiques : à partir d’une étude de cohorte
Authors: Le Mouton C.H. , Sauvage A. , Bulteau S. , Valrivière P. , Pichot A. , Vanelle J.-M. 
Published: November 2013

IntroductionLa TMS est utilisée comme traitement des états dépressifs majeurs (EDM) depuis plusieurs années, le taux de répondeurs variant entre 20 et 60 %. Nous avons voulu confronter ces données avec des patients en conditions naturalistiques. L’objectif principal de ce travail est de déterminer le pourcentage de répondeurs à une première cure de TMS chez des patients présentant un épisode dépressif majeur (EDM). L’objectif secondaire est de déterminer le profil des patients répondeurs.MéthodeIl s’agit d’une étude de cohorte rétrospective dont les critères d’inclusion sont : EDM isolé (MADRS > 20), ou intégré dans un trouble dépressif récurrent (TDR) ou bipolaire (TB), avec mauvaise réponse ou intolérance aux antidépresseurs. Les critères d’exclusion sont : cure de TMS antérieure, contre-indication. Le protocole de TMS était : 15 séances de stimulation sur le cortex dorso-latéral gauche, fréquence 10 Hz, dix trains de 40 chocs et durée inter-trains de 28 s. L’efficacité et la tolérance du traitement ont été évaluées par comparaison de la variation des scores des échelles MADRS, CGI, et MOCA à j1, puis à j31 après la cure. Une diminution de 25 % à 50 % du score MADRS est une réponse partielle, de 50 % minimum une réponse, un score MADRS inférieure à 10 est une rémission.RésultatsDe 2011 à 2013, 54 patients ont été inclus. L’analyse a porté sur 37 patients. La moyenne d’âge était de 57 ans et 60 % étaient des femmes. Vingt-sept pour cent sont en rémission, 16 % en réponse, 30 % en réponse partielle. Cinquante pour cent présentaient un TDR, 26 % un TB, et 14 % un 1er EDM. Le profil des répondeurs sera détaillé.ConclusionLes résultats sont conformes aux données de la littérature. De nouvelles études sont nécessaires pour mieux définir le profil de répondeurs.
‘KNOWLEDGE’ ASCRIPTIONS, SOCIAL ROLES AND SEMANTICS
Authors: McKenna Robin 
Published: November 2013

AbstractThe idea that the concept ‘knowledge’ has a distinctive function or social role is increasingly influential within contemporary epistemology. Perhaps the best-known account of the function of ‘knowledge’ is that developed in Edward Craig's Knowledge and the State of Nature (1990, Oxford University Press), on which (roughly) ‘knowledge’ has the function of identifying good informants. Craig's account of the function of ‘knowledge’ has been appealed to in support of a variety of views, and in this paper I'm concerned with the claim that it supports a sort of epistemic contextualism, which is (roughly) the view that the semantic contents and truth-conditions of ‘knowledge’ ascriptions – instances of ‘S knows that p’ – depend on and vary with the context of ascription (see, for instance, John Greco's ‘What's wrong with contextualism’, Philosophical Quarterly [2008]). Prima facie, this claim should strike us as surprising. A number of concepts and linguistic items (words, sentences) serve functions that have little or nothing to do with semantics. However, I argue that, on the best interpretation of talk of the function of a concept such as ‘knowledge’, the function of ‘knowledge’ is relevant to semantics. Along the way I also suggest how to improve on what I call the ‘usual argument’ that Craig's account of the function of ‘knowledge’ supports epistemic contextualism.