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Valutazione con angio-RM di aneurismi intracranici trattati con spirali di Guglielmi
Authors: Aprile I. , Lavaroni A. , Petralia B. , Biasizzo E. , Fabris G. 
Published: April 2015

Scopo del lavoro è stato quello di confrontare l'angiografia digitale arteriosa (ADA) con l'angiografia a risonanza magnetica (ARM) nei controlli nel tempo di pazienti con aneurismi intracranici sottoposti ad embolizzazione con Guglielmi Detachable Coils (GDC). Sono stati effettuati 49 studi comparativi (6 entro 48 ore dal trattamento, 12 a tre mesi, 12 a sei mesi, 14 a un anno e 5 a due anni dall'embolizzazione) in 28 pazienti con aneurismi cerebrali embolizzati con GDC, utilizzando 3D Time-of-Flight (TOF) angio-RM e angiografia digitale arteriosa. Nei casi di embolizzazione parziale abbiamo valutato la presenza e la morfologia dell'eventuale residuo. In tutti i casi è stata valutata la pervietà dei vasi vicini l'aneurisma embolizzato. Nei casi di occlusione completa (36/49, 73,4%) è stata riscontrata una buona correlazione fra le immagini ottenute con angio-RM e quelle angiografia digitale arteriosa. In caso di occlusione parziale (13/49, 26,5%) solo in 7 casi la ARM è stata in grado di visualizzare flusso all'interno dell'aneurisma. In 24 casi su 49 (48,9%) non è stata ottenuta con ARM una adeguata visualizzazione dei vasi vicini alla lesione, sia per le piccole dimensioni di tali vasi che per perdita di segnale da flusso turbolento dovuto probabilmente alla presenza delle spirali. In conclusione l'angio-RM non può sostituire la angiografia digitale arteriosa nei controlli nel tempo di aneurismi embolizzati con GDC. Infatti la scarsa risoluzione della tecnica non sempre consente di visualizzare adeguatamente un eventuale residuo pervio. La ARM va limitata in casi in cui esistano importanti controindicazioni alla esecuzione di ADA e se esiste una buona correlazione con le immagini angiografiche.
Reazioni avverse da mezzi di contrasto: Un modello di profilassi
Authors: Carchietti E. , Fabris G. , Valle E. , Leonardi M. 
Published: April 2015

La prevenzione delle reazioni avverse da mdc riveste un rilevante interesse diagnostico-terapeutico per le possibili complicanze anche gravi che si possono verificare e nel contempo presenta alcune difficoltà riconducibili alla necessità di identificare le persone “a rischio di reazione”. Gli autori, dal 1998 hanno adottato un modello di medicina interattiva su CD-rom che, per mezzo di quesiti, guida il Neuroradiologo nella ricerca anamnestica e clinica di eventuali fattori di rischio, gli fornisce una valutazione probabilistica dell'eventuale rischio cui è esposto il paziente, la relativa profilassi, e gli propone specifici protocolli di trattamento in caso di reazione avversa. Su 6420 persone sottoposte a somministrazione di mdc negli ultimi tre anni (15 giugni 1997 – 15 giugno 2000), 720 (11,2%) hanno praticato la profilassi per reazione avversa per ipotesi di rischio maggiore (elevata probabilità di reazione). Risultati: Numero reazioni 6 (0,09%). Le persone che hanno presentato la reazione avversa non avevano praticato alcuna profilassi non essendo state identificate come “a rischio”. Tipologia delle reazioni segnalate: Reazioni lievi n. 6 (100%). Tali evidenze permettono di sostenere che la profilassi farmacologica è in grado di prevenire un rilevante numero di reazioni avverse da mdc; che le procedure adottate ovvero l'adozione di modelli identificativi di probabilità di rischio con relativa profilassi farmacologica sono risultate adeguate; che l'adozione di un modello condiviso su ampia scala, con la identificazione di un centro di coordinamento e di analisi dei dati, permetterebbe di consolidare, mediante reports di grosso peso, convincimenti scientifici e scelte farmacologiche che possono tradursi in sicurezza operativa e corretta gestione economica nella diagnostica contrastografica.
Symptomatic Vertebral Cavernous Haemangiomas
Authors: Gallina P. , Conti R. , Pellicanò G. , Perrini P. , Mouchaty H. , Cacciola F. , Conti P. 
Published: April 2015

Vertebral cavernous haemangiomas are vascular malformations. They are most commonly asymptomatic and often occasionally diagnosed. Four cases of spine cavernomas causing spinal cord compression and neurological disturbances treated in the Neurosurgical Department of Florence are reported. The chosen treatment was surgery, consisting in the removal of only the epidural component responsible for compression with its origin. Anatomoclinical and neuroradiological patterns are described. Therapeutic strategies, considering major complications and results, are discussed.
Duplicazione “isolata” del peduncolo ipofisario: ultimo stadio di uno spettro malformativo?
Authors: Diano A.A. , Muto M. , Galasso L. , Rossi G. , Palmieri A. 
Published: April 2015

Riportiamo due casi di “duplicazione” del peduncolo ipofisario scoperti in modo fortuito nel corso di esami RM eseguiti senza che fossero presenti dati clinici o bio-umorali che inducessero al sospetto di una anomalia congenita di questo tipo. L'esame RM, nel primo dei nostri pazienti, un bambino di 5 anni, veniva richiesto per ritardo psico-motorio, e veniva, pertanto, condotto con tecnica di “routine”, mentre nel secondo, una donna di 42 anni, l'indagine aveva una indicazione più elettiva sulla regione sellare, per la presenza di irregolarità del ciclo mestruale ed iperprolattinemia. Entrambi i pazienti non mostravano alcuna anomalia fisica né segni clinici tali da poter indurre al sospetto di una patologia malformativa. Dopo una breve descrizione sulle tappe dello sviluppo embriologico della ghiandola ipofisaria e dopo un cenno sulla sua anatomia macroscopica normale, vengono analizzati i pochi articoli apparsi in letteratura sull'argomento. Nella maggior parte di questi, tuttavia, la “duplicazione” riguarda oltre che il peduncolo anche la ghiandola ipofisaria ed è quasi sempre collegata ad anomalie di sviluppo più o meno pronunciate dello scheletro facciale, mentre una “duplicazione” isolata del peduncolo non è stata, a nostra conoscenza, mai descritta. Il motivo principale, probabilmente, risiede nel fatto che l'anomalia del peduncolo da noi riscontrata è di tipo essenzialmente morfologico, da considerarsi di lieve entità e verosimilmente non correlata a specifici disturbi della funzionalità dell'asse ipotalamo-ipofisario. Pur non essendo noti i precisi meccanismi patogenetici che inducono alla realizzazione di questa particolare anomalia malformativa viene ipotizzata la possibilità di uno “spettro” entro il quale i nostri due casi si pongono all'estremo finale, cioè per un arresto o deviazione dei normali processi di sviluppo embriologico avvenuti in una tappa terminale.
Cordoma Condroide
Authors: Caranci F. , Smeraldo D. , Volpe A. , Varricchio A. , Motta G. , Cirillo S. , Elefante R. 
Published: April 2015

Il cordoma condroide è una rara variante del cordoma, tumore raro ed a lento accrescimento, derivante da residui della notocorda; tale variante si localizza esclusivamente al basicranio, colpisce individui più giovani, e presenta prognosi migliore rispetto al cordoma classico. Nel presente studio è riportato un caso di cordoma condroide con localizzazione molto rara, centrata sul forame giugulare ed estesa in sede extracranica in regione latero-cervicale profonda, studiato con TC ed RM. La localizzazione anomala esibita dal tumore ha reso possibile una resezione chirurgica in un sol tempo usando un approccio combinato trans-giugulare laterale e latero-cervicale. Il caso mostra da un punto di vista anatomo-patologico chiare caratteristiche di differenziazione condroide; il sospetto diagnostico è stato confermato con le tecniche immunoistochimiche. Chondroid chordoma is a rare variant of chordoma, a rare slow-growing tumour of notochordal cell rests. Unlike classic chordoma, arising predominantly in the sacrococcyeal region, chondroid chordoma is localised in the skull base, mainly in the sphenoido-occipital region, in younger individuals and has a better prognosis than classic chordoma. This variant, long deemed a low grade chondrosarcoma, was distinguished as a separate entity with the advent of immunohistochemistry.
Anatomia e fisiopatologia dell'unità funzionale disco-somatica
Authors: Simonetti L. , Agati R. , De Santis F. , Leonardi M. 
Published: April 2015

In questa “messa a punto” riguardante l'anatomia e la fisiopatologia dell'unità funzionale disco-somatica, si vogliono sottolineare principalmente tre punti: 1) L'opportunità di non considerare l'anulus fibroso ed il nucleo polposo come due individualità a-natomiche distinte in quanto, cosi facendo, si perde una visione d'insieme fondamentale per la comprensione dei fenomeni di invecchiamento che avvengono a carico degli stessi. È più pertinente, a nostro avviso, considerare il disco intersomatico una unità anatomo-fumzionale dinamicamente in evoluzione. Per meglio comprendere tale “dinamicità evolutiva” deve essere presa in considerazione l'istobiochimica della matrice acellulare della cartilagine articolare ed in particolare di quella discale; la conoscenza di tale struttura consente infatti di comprendere i cambiamenti strutturali del disco dovuti allo stress biomeccanico e le sue modificazioni in rapporto all'età. 2) L'incompletezza della compressione radicolare quale sola causa della genesi del dolore radicolare secondario a conflitto disco-radicolare; si cercherà di puntualizzare, a tale proposito, la genesi multifattoriale di tale sintomo e la verosimile prevalenza dei meccanismi infiammatori rispetto a quelli meramente meccanici. 3) La dinamica di nutrizione del disco, presupposto fondamentale per l'introduzione del concetto di “degenerazione discale”, quale espressione di deficit metabolico del nucleo polposo, e del concetto di “rigenerazione discale”, ignoto fino a qualche tempo fa e che si sta facendo strada alla luce, soprattutto, dei controlli post-terapia percutanea della patologia discale.
Il trattamento delle malformazioni artero-venose cerebrali
Authors: Pagni C.A. , Fontanella M. , Nannucci F. , Garbossa D. , Cossandi C. , Bergui M. , Nurisso C. , Bradač G.B. 
Published: April 2015

Dal mese di Novembre 1991 all'Agosto 2001, 115 pazienti sono stati ricoverati per una Malformazione Artero-Venosa (MAV) presso la Clinica Neurochirurgica dell'Università di Torino. Novantaquattro pazienti su 115 (82%) sono stati ricoverati dopo un sanguinamento. Novantaquattro (82%, 82 sanguinanti, 11 non sanguinanti) sono stati sottoposti a vari trattamenti (chirurgico, endovascolare, radiochirurgico o associazioni dei precedenti). Risanguinamento: Nessuno dei 9 pazienti portatori di MAV non sanguinanti e non sottoposti a trattamento per varie ragioni, ha avuto un sanguinamento nel periodo di follow up di 1–10 anni. In 12 pazienti, su 94 che avevano già avuto una emorragia, abbiamo osservato il risanguinamento della MAV (13%). MAV sanguinanti: Sul totale di 82 pazienti trattati, 43 (53%) sono stati dimessi senza deficit neurologici, 19 (23%) con deficit minori, 11 (13%) con gravi deficit neurologici, 9 pazienti sono deceduti (11%). MAV non sanguinanti: Sul totale di 11 casi trattati, 8 sono stati dimessi senza deficit neurologici (73%), 2 casi con deficit minori (18%) e 1 paziente è deceduto (9%). Le tecniche di trattamento sono state variamente combinate. Il trattamento chirurgico è stato associato a buoni risultati nel 50% dei casi, con mortalità dell '8%. Malformazioni artero-venose sanguinanti: ogni tipo di trattamento di una MAV deve mirare alla sua completa esclusione. In generale il nostro comportamento nel trattamento di pazienti con MAV sanguinante è il seguente: - In caso di MAV superficiali, di volume inferiore a 25–30 cm3 e in aree non eloquenti, l'approccio è chirurgico. - In caso di MAV sulla faccia mesiale dell'emisfero o che interessano la regione del cingolo o il corpo calloso, l'esclusione della MAV può essere ottenuta con l'aggressione chirurgica diretta o con la radiochirurgia eventualmente preceduta da parziale embolizzazione. - Le MAV profonde para o intraventricolari o della testa del n. caudato o strio-capsulo-talamiche possono essere trattate chirurgicamente, ma di solito vengono sottoposte a radiochirurgia. - Le MAV in aree eloquenti, se piccole sono sottoposte a radiochirurgia, se di dimensioni maggiori sono dapprima sottoposte ad embolizzazione e successivamente a radiochirurgia. - Le MAV vicine ad aree eloquenti o che in parte le coinvolgono, ad esempio MAV parieto-occipitali corticali o cortico-sottocorticali sono di solito sottoposte a trattamento chirurgico, eventualmente preceduto da un trattamento endovascolare. Malformazioni artero-venose non sanguinanti: in linea generale le MAV di piccolo volume in aree non eloquenti vengono sottoposte al trattamento chirurgico. Se superano i 25–30 cm3 possono essere sottoposte a trattamento endovascolare e successivamente alla chirurgia. Le MAV superiori ai 25–30 cm3 in aree eloquenti, in particolare se irrorate da feeders profonde non vengono di solito sottoposte ad alcun trattamento.
Il trattamento percutaneo vertebrale con ozono
Authors: Bonetti M. , Cotticelli B. , Albertini F. , Brayda-Bruno M. , Valdenassi L. , Richelmi P. 
Published: April 2015

L'Ossigeno-Ozonoterapia viene sempre più utilizzata nel trattamento della patologia degenerativa discale con risultati decisamente incoraggianti dal momento che rispetto alla chirurgia classica sembra poter vantare un maggior successo terapeutico, con percentuali variabili dal 75 al 90% nelle varie casistiche nazionali ed internazionali. Anche sul piano dei costi risulta una terapia vantaggiosa se paragonata alla chirurgia. Le modalità di somministrazione della miscela gassosa di O2-O3 per il trattamento delle lombalgie e lombosciatalgie sono attualmente tre: infiltrazione intradiscale, infiltrazione intra-foraminale sotto guida TC o scopica ed infine la cosiddetta “tecnica classica” che prevede infiltrazioni intramuscolo paravertebrali. Nel nostro studio abbiamo valutato esclusivamente i risultati ottenuti con le tecniche paravertebrali: intramuscolo “tecnica classica” e intraforaminale e/o periganglionare. Comparando i risultati ottenuti, la tecnica intraforaminale si è dimostrata la migliore per la sua accuratezza e la sua sicurezza, poiché la “guida” TC consente di giungere con precisione assoluta al “target” dell'infiltrazione. Considerando anche l'incoraggiante percentuale di successo terapeutico l'utilizzo di questa tecnica sembra essere, quindi, la via migliore da seguire nel trattamento con ossigeno-ozono dei conflitti disco-radicolari da ernia discale.
L'osteoporosi in Italia oggi
Authors: Avarotti E. , Gangitano R. 
Published: April 2015

L'andamento e la diffusione della Osteoporosi assume sempre maggiore rilevanza dato l'aumento continuo della vita media della popolazione. Per tale motivo valutati gli eventi finali della malattia Osteoporosi rappresentati da fratture del femore prossimale, delle vertebre e del polso e valutate sia l'incidenza che i costi per il sistema sanitario, gli Autori vogliono porre il giusto accento sugli aspetti terapeutici più moderni quali la Vertebroplastica ed il Trattamento Ortopedico delle fratture, come anche sulla terapia farmacologica di prevenzione. La patologia osteoporotica stante la sempre maggiore presenza nella popolazione mondiale ed italiana in particolare di soggetti anziani con incremento della aspettative di vita media, non può più essere sottovalutata. Il gap fra la esatta conoscenza dei rischi del paziente osteoporotico e la giusta e tempestiva intrapresa di una terapia preventiva deve essere ancora compreso e colmato.
Emangioma, plasmocitoma e mieloma multiplo del rachide
Authors: Di Raimondo F. , Palumbo G.A. , Fiumara P. , Amato G. , Buglio D. , Giustolisi R. 
Published: April 2015

Nel mieloma multiplo (MM) le lesioni osteolitiche interessano prevalentemente lo scheletro assiale e la colonna vertebrale è la sede più frequente. Tipicamente la lesione erode l'osso spugnoso lasciando relativamente intatta la corticale. Alle immagini RM sono stati descritti tre pattern che in ordine decrescente sono: focale, diffuso e variegato. La patogenesi delle lesioni osteolitiche è legata ad una azione locale delle plasmacellule e delle cellule midollari non neoplastiche, le quali producono una vasta gamma di citochine che in ultima analisi stimolano gli osteoclasti. Recenti ricerche hanno dimostrato che il rapporto RANKL/OPG è critico per l'attivazione osteoclastica mentre un altro importante fattore osteoclastogenico, il MIP-1α, sembra agire attraverso una via differente. La modalità migliore per valutare le lesioni osteolitiche rimane la semplice radiografia, anche se la RM ha mostrato una maggiore sensibilità e viene usualmente impiegata nei pazienti asintomatici per predire la possibilità di fratture o di progressione di malattia. Sul piano terapeutico, la chirurgia classica non riveste un ruolo importante, mentre la nuova metodica della vertebroplastica si sta facendo strada in tutte le istituzioni. La radioterapia è confinata ad alcuni casi particolari. Il presidio medico più impiegato è costituito dai bisfosfonati, sopratutto quelli di ultima generazione che hanno dato un contributo significativo alla terapia di supporto ed hanno sicuramente migliorato la qualità di vita di questi pazienti. Esistono inoltre rari tumori costituiti da vasi sanguigni aberranti che vanno sotto il nome di emangiomi o emangioteliomi. Sono per la maggior parte benigni, ma se ne conoscono anche di diversi gradi di malignità con tendenza a recidivare. Spesso sono asintomatici e costituiscono un reperto occasionale. Presentano un aspetto radiologico abbastanza tipico. Sono sensibili alla radioterapia e possono anch'essi giovarsi della vertebroplastica.
Computed Tomography in the Diagnosis of Subarachnoid Haemorrhage
Authors: Ferrio M. F. , Daniele D. , Bradač G.B. 
Published: April 2015

Early computed tomography (CT) is very useful in detecting subarachnoid haemorrhage (SAH). It offers a lot of information about the origin, the extent of the haemorrhage and the early complications (hydrocephalus, haematoma). Moreover, CT scan can suggest the site of bleeding aneurysm and the risk of severe vasospasm. In some cases, CT shows a perimesencephalic SAH in which often no aneurysm can be detected. The sensitivity of CT in demonstrating SAH decreases as the time between onset of SAH and CT scanning increases.
MR Angiography in the Diagnosis of Brain Aneurysms
Authors: Sales S. , Daniele D. 
Published: April 2015

MR angiography represents a useful non-invasive tool to explore cerebral vessels. Two techniques of acquisition are generally used, based respectively on the “inflow effect” (time-of-flight technique) and on motion-related phase changes (phase contrast technique). The main advantage of MR angiography over conventional digital subtraction angiography is the lack of invasiveness; because of this it requires less technical training and may be easily repeated for follow-up purposes. On the other hand, the main disadvantages of this technique are limited spatial resolution, incomplete fresh blood saturation and difficulties in monitoring critical patients. In our experience, MRA is routinely used in the screening of patients at risk for cerebral aneurysms, and in the follow-up of patients submitted to endovascular treatment.
Temporary Clipping in Intracranial Aneurysm Surgery
Authors: Bellotti C. , Panzarasa G. , Arrigoni M. , Car P.G. , Allegra G. , Girardi P. , Cossandi C. 
Published: April 2015

The intra-operative rupture of intracranial aneurysms (IA) occurs in 5–30% of cases as reported in the literature. This event is frequently associated with an increase in mortality and morbidity. The aim of this study was to evaluate the prognostic importance of temporary clipping in intracranial aneurysm surgery. A series of 304 cases of IA treated surgically were selected by excluding giant or Hunt-Hess grade >3 aneurysms. Two groups of patients were compared: one of 157 cases that had temporary clipping (TC) during surgery and the other of 147 patients who did not have TC. The neuroprotective measures used were the infusion of Thiopental and maintenance of adequate blood pressure by use of Bitartrate Metaraminol and Ephedrine. The surgical complications, chiefly intra-operative rupture of the sac and consequences of malpositioning the clip with associated clinical complications, were considered. The two groups were compared using χ2 that showed a statistically significant reduction of the surgical complications in those patients who had TC. The associated poor clinical outcome was reduced from 7.5% to 2.5%. The main prognostic factor in determining the ischemic damage was the occlusion time of the local arterial circulation. The mean occlusion time in these patients was limited to four minutes and in only 12 cases reached 15–16 minutes without ischemic complications. Temporary clipping reduces the risk of intra-operative rupture of aneurysm and permits a better dissection of the sac with an adequate positioning of the definitive clip. In cases of small aneurysm with an easily accessible neck (that predict a temporary occlusion of the local arterial circulation) we consider the maintenance of optimal blood pressure very important. However we do not consider it essential to use electrophysiologic monitoring or other particular techniques of neuroprotection (which are vital in the surgery of giant or complex aneurysms).
Carotid Artery Atherosclerotic Disease
Authors: Inzitari D. 
Published: April 2015

Carotid endarterectomy represents one of the main strategies for primary and secondary prevention of atherothrombotic ischemic stroke. ECST and NASCET studies on symptomatic carotid stenosis showed a significantly higher benefit of surgical compared to medical therapy to reduce the risk of ischemic stroke in case of severe stenosis, (over 70% in NASCET study and over 85% in ECST study) with a Number Needed to Treat, NNT, at 2 years of 8. For moderate stenosis (50–69% in the NASCET study) there was a smaller benefit (NNT = 20), while there was no benefit for stenosis < 50%. The ACAS study on asymptomatic carotid stenosis showed a higher benefit of surgical therapy for stenosis over 60% (NNT at 2 years of 67). The application of these results to clinical practice depends on the reproducibility of the same conditions mainly in terms of perioperative risk. Moreover, data on the natural history of asymptomatic carotid stenosis showed that only 50% of the ischemic events at follow-up were related to the stenosis itself. This could indicate that the real benefit of the surgical procedure could be less than that reported by the clinical trials. The plaque composition, to be evaluated by emerging ultrasonographic and magnetic resonance techniques, is assuming increasing relevance as a further criterion to establish the indication for the surgical procedure. At the moment, however, no evidence exists on this matter.
Carotid Angioplasty and Stenting with Cerebral Protection
Authors: Stankovic G. , Colombo A. 
Published: April 2015

We reviewed a wide range of protection devices developed for the prevention of distal embolization during percutaneous interventions in carotid arteries. Theron Balloon, PercuSurge® Guardwire System, filter-based devices and proximal occlusion devices were accurately described. The results of clinical observation in each of them provided evidence that percutaneous procedures in carotid arteries, performed with neuroprotection are safe and effective in comparison to historical controls. However, there are several issues that remain to be addressed and larger clinical trials will provide a clearer picture of the role of neuroprotection during PTA and stenting placement.