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Évaluation scientifique de la psychothérapie EMDR pour le traitement des traumatismes psychiques
Authors: Zara-Jouillat E. , Zara-Jouillat E. , Haour F. 
Published: November 2014

La psychothérapie EMDR, comporte un protocole structuré faisant intervenir les différentes composantes de la mémoire : informations sensorielles, cognitives, émotionnelles et physiologiques ainsi que des stimulations bilatérales alternées [1]. Elle comporte également une évaluation continue de l’état psychique du patient. La psychothérapie EMDR a été soumise pendant plus de 25 ans aux processus d’évaluation et a atteint le plus haut niveau de validation scientifique pour le traitement des états de stress post-traumatiques (ESPT) (Inserm 2004, NICE 2006, WHO 2013). Cette psychothérapie comporte un protocole précis et rigoureux en 8 phases qui est centré sur le processus de traitement de mémoires physiologiquement stockées de façon non fonctionnelle dans des réseaux de mémoires inadaptés, à l’aide de stimulation bilatérales alternées. Les différentes phases du protocole intègrent aussi des éléments issus d’autres approches thérapeutiques. Lors des séances, le praticien cible un évènement précis perturbant du passé qui a toujours un impact négatif dans le présent et demande au patient de le recontacter un instant en imagination. Au cours des phases de retraitement du protocole (désensibilisation, installation, scanner du corps et, si nécessaire, réévaluation) le praticien fait intervenir des séquences de 30 secondes environ à une vitesse de 2 à 4 hertz par seconde de stimulations bilatérales alternées (oculaire, tactile ou auditive). Il a été démontré chez les patients ESPT et chez des témoins que les stimulations bilatérales alternées contribuent à la diminution du niveau d’affect et de la précision des éléments observés au cours du rappel du souvenir difficile. Le protocole inclut également des évaluations périodiques (VOC et SUD) de l’évolution de l’état psychique du patient pendant la séance. Le mécanisme neurobiologique impliqué dans cet effet est en relation avec les processus de mise en mémoire, rappel et de ré-encodage des souvenirs.La psychothérapie EMDR a fait l’objet de 650 publications d’investigation clinique et d’études de mécanisme d’action des stimulations bilatérales alternées ainsi que de 6 méta-analyses. Vingt-cinq ans après l’établissement de ce protocole cette approche thérapeutique intégrative et structurée a obtenu le plus haut niveau de preuve d’efficacité dans L’ESPT. Elle est en cours d’évaluation pour d’autres troubles mentaux dans lesquels les mémoires d’expériences difficiles ont un effet important dans le déclenchement ou le maintien du trouble : anxiété, dépression, phobie, troubles alimentaires ou sexuels, schizophrénie etc. On peut constater que cette approche thérapeutique suit les étapes et le rythme qui ont été nécessaires pour assurer l’évaluation et la validation d’autres types de thérapies.
Étude comparant la subtitution de la rispéridone injectable à action prolongée par la palipéridone injectable à action prolongée versus une substitution par antipsychotiques oraux
Authors: Alphs L. , Hough D. , Ryan P.B. , Stang P.E. 
Published: November 2014

IntroductionLe changement d’antipsychotique (AP) chez des patients atteints de schizophrénie peut parfois augmenter leur risque de rechute [1]. Cette étude de base de données-patients en vraie vie compare le risque de rechute lors de la substitution de la rispéridone injectable à action prolongée (RIAP) par le palmitate de palipéridone injectable à action prolongée [PP] versus une substitution par AP oral.MéthodesLes rechutes (hospitalisations et consultations aux Urgences) faisant suite à une substitution de la RIAP par le PP ou par un AP oral ont été évaluées à partir des données-patients de la base de données Truven MarketScan Multi-State Medicaid. Les deux groupes ont été ensuite équilibrés 1:1 à l’aide de la méthode Propensity Score Matching (PSM) [2].RésultatsCent quatre-vingt-huit patients ont été substitués de la RIAP par le PP et 131 patients ont été substitués de la RIAP par un AP oral. Le modèle PSM a permis d’équilibrer les deux groupes (1:1) à partir de 5 variables (âge, nombre de médicaments concomitants, nombre de consultations antérieures en ambulatoire, nombre de consultations liées à leur schizophrénie et nombre de jours sous traitement antipsychotique). La cohorte finale était composée de 109 patients substitués par du PP et 109 patients substitués par un AP oral. Les patients substitués de la RIAP par le PP par rapport à ceux substitués par un AP oral ont connu moins d’hospitalisations (26 vs 32) avec un délai avant hospitalisation plus long (moyenne = 70 vs 47 jours), sont restés plus longtemps sous traitement (moyenne = 239 vs 122 jours) et présentaient un risque plus faible de rechute (risque relatif = 0,54 ; p = 0,024).ConclusionsCette étude de base de données-patients en vraie vie suggère que la substitution de la RIAP par le PP est associée à un risque de rechute plus faible et à une poursuite du traitement plus longue en comparaison à un AP oral.
Le traitement mensuel par palmitate de paliperidone (PP) versus les traitements antipsychotiques oraux journaliers retarde les conséquences négatives de la schizophrénie en « vie réelle » (étude PRIDE)
Authors: Starr H.L. , Mao L. , Rodriguez S. , Alphs L. 
Published: November 2014

ObjectifsUn échec de traitement peut entraîner diverses conséquences à la fois pour le patient souffrant de schizophrénie mais aussi en terme de santé publique (arrêt du traitement, hospitalisation, addiction, arrestation/incarcération) [1–3]. Cette étude a comparé en vraie vie, les délais avant échec au traitement des patients souffrant de schizophrénie ayant des antécédents d’incarcération, traités soit par palmitate de paliperidone (PP) ou par des antipsychotiques oraux (APO).MéthodesPaliperidone Research In Demonstrating Effectiveness (PRIDE) est une étude en ouvert, prospective, randomisée, d’une durée de 15 mois, comparant le PP une fois par mois aux APO chez des sujets atteints de schizophrénie, avec des antécédents d’incarcération (NCT01157351). Les sujets ont été randomisés (1:1) en deux groupes :– PP à doses flexibles (78–234 mg) administrées une fois par mois ou à ;– l’un des 7 APO couramment prescrits par l’investigateur.Le critère de jugement principal était le délai avant échec du traitement (défini comme arrestation/incarcération, hospitalisation, suicide, arrêt du traitement ou supplémentation par manque d’efficacité ou mauvaise tolérance et/ou besoin d’intensifier les soins psychiatriques) évalué par la méthode de Kaplan-Meier.RésultatsUn total de 450 sujets ont été inclus (sexe masculin = 86,3 %). Le délai avant échec du traitement était significativement plus long avec le PP par rapport aux APO (médiane = 416 vs 226 jours avant arrêt du traitement ou supplémentation ; Rapport de risque [IC95 %] = 1,43 [1,09, 1,88] ; p = 0,011). Les taux d’échecs du traitement étaient de 39,8 % avec le PP et de 53,7 % avec les APO. Des résultats similaires ont été observés pour le délai avant hospitalisation ou arrestation/incarcération (médiane ≥ 450 vs 274 jours ; rapport de risque [IC95 %] = 1,43 [1,06, 1,93] ; p = 0,019). Les événements indésirables les plus fréquents (PP vs APO, ≥ 10 %) étaient : douleur au site d’injection (18,6 % vs 0 %) ; insomnie (16,8 % vs 11,5 %) ; prise de poids (11,9 % vs 6,0 %) ; akathisie (11,1 % vs 6,9 %) ; anxiété (10,6 % vs 7,3 %).ConclusionLe traitement mensuel par PP injectable retarde significativement le délai de survenue d’un large éventail de conséquences négatives de la schizophrénie en vie réelle.
Les rechutes dans la schizophrénie ; comment prévenir?
Authors: Messaoudi A. , Seklaoui S. , Ziri A. 
Published: November 2014

Dans le domaine de la pathologie psychotique, les rechutes représentent une problématique importante dans la trajectoire des sujets schizophrènes. À l’origine de nombreuses réhospitalisations, ces rechutes sont généralement liées à un défaut d’observance. Et lorsqu’on s’intéresse à cette dynamique, on s’aperçoit que la plupart des études qui se sont intéressées à l’observance médicamenteuse et aux comportements visant à améliorer celle-ci se sont avérées décevantes dans le domaine de la pathologie psychotique. Les progrès réalisés dans le traitement de la schizophrénie n’ont jusqu’ici pas modifié de manière radicale l’importance de l’adhésion des patients à leur médication, ni même la fréquence des rechutes. Si la rechute touche de 10 à 60 % des sujets schizophrènes selon les études, les taux de bonne observance médicamenteuse avoisinent 50 % pour l’ensemble des spécialités médicales et tombent parfois à moins de 20 % dans le domaine de la schizophrénie. Les raisons principales de cette problématique sont pour la plupart des auteurs liées à un manque d’efficacité de la molécule prescrite, à la survenue d’effets secondaires handicapants, à la présence de convictions personnelles désadaptées, voire à la pathologie elle-même. Dans un tel contexte, il semble intéressant de développer de nouvelles stratégies de prescription permettant de parvenir le plus rapidement possible à une dose minimale efficace, voire d’explorer d’autres options thérapeutiques. La revue de la littérature réalisée ici fait un point sur les études récemment publiées (2002–2008) mettant en exergue l’impact que la prescription d’un neuroleptique classique, d’un antipsychotique atypique per os ou d’un APAP peut avoir sur l’observance médicamenteuse et la fréquence des rechutes de patients souffrant de schizophrénie.
Psychoéducation et bipolarité, vivre avec son trouble
Authors: Gay C. 
Published: November 2014

Les troubles bipolaires sont déterminés par un ensemble de facteurs, à la fois psychologiques, génétiques et environnementaux bien connus. Les perturbations des relations familiales et sociales constituent également des facteurs de fragilisation.Les thymorégulateurs ont considérablement amélioré le pronostic de ces troubles, en limitant le nombre de récidives. Néanmoins, un pourcentage important de patients continuent à présenter des fluctuations thymiques du fait d’une mauvaise observance thérapeutique, de la persistance de facteurs déclenchants, précipitants ou d’entretien du trouble ou encore du fait de l’insuffisance d’efficacité des thymorégulateurs.D’autres mesures thérapeutiques ont été proposées afin d’optimiser les traitements pharmacologiques et d’agir en amont sur les éléments déclenchants ou précipitants. Les mesures psychoéducatives, dont l’efficacité a longtemps été sous-évaluée, sont aujourd’hui les traitements psychologiques les mieux documentées et pour lesquels il existe un niveau de preuve élevé. Ils figurent en première ligne dans la plupart des guidelines anglo-saxons. Les bénéfices de cette approche complémentaires se situent à différents niveaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, optimisation de l’observance, acceptation du trouble, amélioration de la qualité de vie, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, consolidation de l’alliance thérapeutique, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants. Les études publiées rapportent une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une réduction de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familiale, une amélioration de l’observance et une amélioration de la qualité de vie. L’expert de cette session, qui anime depuis 2000 des séances de psychoéducation, vient d’écrire un manuel conçu pour proposer aux patients un accompagnement personnalisé visant à renforcer le suivi thérapeutique et à stabiliser la maladie. Il présentera aussi l’expérience innovante de la création du Clubhouse France.
De quoi mindfulness est-il le nom ?
Authors: Pelissolo A. 
Published: November 2014

Le champ des psychothérapies s’est enrichi au cours des dernières années de nouvelles méthodes aux origines métissées, complétant les techniques classiques et découvrant des voies d’abord originales de la psychopathologie. Historiquement conçue par John Kabat-Zinn comme une application laïque des pratiques orientales à la gestion du stress, la méditation de pleine conscience (mindfulness) s’est ensuite rapprochée des thérapies cognitives pour élaborer des programmes de prévention des récidives dépressives. Des études contrôlées ont montré l’intérêt de ces programmes comme alternative aux traitements médicamenteux au long cours, même si d’autres recherches sont encore nécessaires pour préciser leur place au sein des stratégies thérapeutiques de la dépression. D’autres indications ont progressivement été proposées et étudiées : trouble bipolaires, troubles anxieux, addictions, ou encore troubles de la personnalité. Par ailleurs, l’utilisation des techniques d’exploration cérébrale, notamment l’EEG et l’IRM fonctionnelle, a permis d’approcher certains effets neuronaux pouvant sous-tendre l’efficacité des méthodes de pleine conscience. D’autres effets biologiques sur les marqueurs du stress, de l’inflammation et du vieillissement ont également été mis en évidence, au plan neuro-endocrinien mais aussi génomique. Ce symposium se propose donc de présenter les données les plus récentes et les applications cliniques des thérapies en pleine conscience dans les troubles dépressifs et dans les autres domaines de la psychopathologie, tout en expliquant les travaux actuels sur les bases neurales de leurs effets cognitifs et émotionnels.
Les autres indications des thérapies de pleine conscience en psychopathologie
Authors: Orain-Pelissolo S. 
Published: November 2014

La pleine conscience (PC), telle que décrite par J. Kabat-Zinn, est « un état de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans jugement, sur l’expérience qui se déploie instant après instant ». Une telle attitude s’obtient par un entraînement constant. Les processus actifs de la PC sont tels que cette approche peut avoir de nombreuses indications en psychopathologie. Les exercices de la PC agissent sur les processus attentionnels, cognitifs, métacognitifs, émotionnels et comportementaux. Que ce soit dans les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les troubles du comportement alimentaire ou les troubles de la personnalité, ces mêmes processus sont dysfonctionnels et caractérisés par un style attentionnel inflexible, une hyper-réactivité cognitive, un déficit métacognitif, un répertoire de réponses comportementales pauvre et un évitement expérientiel du ressenti des émotions.Avec les exercices de PC comme le scan corporel, la méditation assise centrée sur la respiration, le corps, le son, les pensées, et les mouvements en pleine conscience, les patients apprennent à désengager leur attention des sensations physiques, à étendre le champ de leur attention à leur environnement et surtout à ne pas suivre leurs pensées. Un exercice nommé « les pensées ne sont pas des faits » leur permet de prendre conscience qu’elles interprètent le monde à travers le prisme de l’état émotionnel dans lequel elles se trouvent. Cette première phase leur permet d’observer sans jugement leurs pensées et leurs sensations corporelles avec recul sans amplifier l’intensité de l’émotion. La seconde phase pendant laquelle ils pratiquent la méditation assise avec exposition aux émotions consiste à les inviter à explorer les composantes corporelles de ce qu’elles ressentent plutôt que de ruminer ou d’interpréter celles-ci et de juste les ressentir sans chercher à les modifier. Cette attitude d’acceptation permet l’exposition aux émotions avec prévention de la réponse, de réguler leurs émotions et d’augmenter le répertoire de réponses comportementales, aussi bien dans les troubles de l’humeur, anxieux, obsessionnels-compulsifs, alimentaires ou de la personnalité.
Pharmacovigilance en psychiatrie : données récentes
Authors: Baumann P. 
Published: November 2014

Le manque d’introduction de nouveaux médicaments psychotropes dont l’effet pharmacologique est basé sur des mécanismes innovants nous oblige à utiliser au mieux ceux actuellement disponibles. En effet, le nombre d’hospitalisations suite à des effets adverses de médicaments est impressionnant. D’autre part, les comorbidités psychiatriques et somatiques, une réponse insuffisante à un seul agent thérapeutique exigent une association médicamenteuse parfois abondante, qu’il s’agit de gérer au mieux afin d’éviter des effets indésirables. D’ailleurs, la législation exige qu’ils soient déclarés aux autorités sanitaires.Le symposium a pour but de faire le point sur les données récentes de la pharmacovigilance en psychiatrie, par un résumé sur les obligations légales, la présentation de travaux internationaux récents dans des domaines spécifiques de la pharmacovigilance des psychotropes : hépatotoxicité des antidépresseurs [1], hématotoxicité des antipsychotiques, prolongation de l’intervalle QT associée aux médicaments psychotropes [2]. Les schémas de contrôle sanguin hebdomadaire des neutrophiles obligatoire pour tout patient recevant de la clozapine varient considérablement sur le long terme selon les pays. Le NNT est > 5000 patients pour escompter une vie sauvée d’une septicémie liée à une neutropénie sévère (agranulocytose) : les investissements se montent à plusieurs million d’Euros par année de vie gagnée ajustée à la qualité de vie (QALY). En revanche, l’ECG, peu employé en psychiatrie, se révèle nettement plus coût-efficace pour prévenir la mort suite liée à une arythmie induite par les psychotropes (torsades de pointe). Enfin, le projet de pharmacovigilance (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie [AMSP]) mis en place dans des pays germanophones [3] sera présenté et illustré par des exemples d’études de pharmacovigilance.
Hépatotoxicité des médicaments antidépresseurs : synthèse et perspectives
Authors: Corruble E. 
Published: November 2014

RésuméLes médicaments antidépresseurs peuvent induire des effets hépatiques iatrogènes. Bien que les travaux publiés depuis 1965 sur ce sujet soient peu nombreux, il fait l’objet d’un intérêt récent, notamment de la part des agences américaine et européenne d’enregistrement des médicaments.0,5 % à 3 % des patients traités par médicaments antidépresseurs développent une élévation modérée et asymptomatique des amino-transférases (ASAT et ALAT). Tous les médicaments antidépresseurs peuvent s’avérer hépatotoxiques, particulièrement chez les sujets âgés et chez les sujets polymédiqués. Dans la plupart des cas, l’atteinte hépatique induite par les antidépresseurs est idiosyncrasique, non prévisible et indépendant de la posologie prescrite. Elle survient le plus souvent dans un délai de quelques jours à 6 mois après l’initiation du traitement antidépresseur. Toutefois, des cas graves d’hépatopathie induite par les antidépresseurs ont également été décrits, avec des hépatites fulminantes et des décès. Les lésions hépatiques sous-jacentes sont le plus souvent de type hépatocellulaire et plus rarement de type cholestatique ou de type mixte.Les antidépresseurs ayant le risque le plus élevé d’hépato-toxicité sont l’iproniazide, la nefazodone, la trazodone, la phenelzine, l’imipramine, l’amitriptyline, la duloxetine, le bupropion, la tianeptine, et l’agomelatine. Les antidépresseurs ayant le risque le plus faible d’hépatotoxicité sont le citalopram, l’escitalopram, la paroxetine et la fluvoxamine.En pratique clinique, la surveillance des enzymes hépatiques ASAT et ALAT est la méthode la plus utile pour dépister des effets hépatiques iatrogènes des médicaments antidépresseurs. Si des anomalies sont constatées, l’interruption immédiate du traitement antidépresseur est essentielle. Et un avis hépatologique est souhaitable.
Efficience du suivi obligatoire sanguin pour dépister les neutropénies sous clozapine et du monitoring de l’ECG en psychiatrie
Authors: Girardin F. 
Published: November 2014

De nombreux suivis et tests de dépistage sont proposés en psychiatrie sans véritable consensus. Certains examens obligatoires, tels que les contrôles sanguins hebdomadaires des neutrophiles lors de la prescription de clozapine sont peu efficients. Les schémas arbitraires de suivi des globules blancs (neutrophiles) varient considérablement d’un pays à l’autre. Quelles que soient la fréquence et la durée des différents schémas (États-Unis, Grande-Bretagne, France, Suisse, Allemagne), le nombre de patients à traiter est supérieur à 5500 pour escompter une vie sauvée d’une septicémie liée à une neutropénie sévère (< 0,5 G/L) et la survie supplémentaire est inférieure à 1 jour par rapport à l’absence de suivi des neutrophiles.Les ressources financières utilisées se montent à plusieurs millions d’euros (€ 2,25 à 3,1 millions GB vs États-Unis) par année de vie gagnée ajustée à la qualité de vie (QALY). Ceci entraîne des coûts de renonciation (opportunity costs) qui pourraient être utilisés pour limiter des effets indésirables fréquents des psychotropes, comme la prévention de la prise de poids (et l’insulino-résistance), la gestion des effets indésirables anticholinergiques, ou encore le dépistage ciblé de maladies transmissibles prévalentes en milieu psychiatrique (VIH, hépatites virales B et C).En particulier, le contrôle électrocardiographique systématique à l’admission, peu employé en psychiatrie, se révèle nettement plus efficient (€ 23 907 par QALY) que le suivi des neutrophiles pour prévenir un décès iatrogène inhérent aux psychotropes. Compte tenu des polymédications (hors indications), des posologies élevées et des stupéfiants co-administrés, le risque de mort subite suivant un épisode de torsade de pointe a sensiblement augmenté. Un consensus pour le suivi électrocardiographique devait être établi afin de prévenir une majorité des arythmies fatales iatrogènes suivant un épisode de torsades de pointe prévisible par une prolongation de l’intervalle QTc.
Dépression résistante : vers une prise en considération des comorbidités et de la iatrogénie
Authors: Haesebaert F. 
Published: November 2014

La prise en charge de la dépression majeure se trouve régulièrement confrontée à la problématique de la résistance thérapeutique. Selon des travaux récents, 20 à 30 % des patients seraient non-répondeurs à deux tentatives successives et bien conduites de traitement antidépresseur [1]. Cette résistance a de nombreux déterminants psychiatriques et non-psychiatriques, souvent complexes à intégrer. Sous l’égide de la Fondation FondaMental, le réseau des centres experts « dépression résistante » structure, sur le plan national, la constitution d’une cohorte en vue de mieux appréhender les facteurs en jeu dans ces situations. Parmi ceux-ci, les comorbidités psychiatriques incluant notamment les pathologies anxieuses, ou les troubles de la personnalité, constitueraient un obstacle majeur à l’obtention d’une réponse thérapeutique de qualité [2]. Leur prise en charge apparaît de ce fait comme un axe à considérer de façon prioritaire. Par ailleurs, si certaines affections somatiques, au premier rang desquelles les pathologies cardiovasculaires ou métaboliques, sont connues pour être associées à une augmentation du risque de dépression, il semblerait également, et ce façon générale, que ces comorbidités somatiques ne permettent pas d’atteindre la rémission clinique, et tout particulièrement chez le sujet âgé [3]. Enfin, la polypathologie implique souvent une polymédication dont l’impact direct sur l’humeur ne doit pas être négligé. En effet, certains traitements appartenant à la classe des immunosuppresseurs, corticoïdes, antiviraux ou antiépileptiques peuvent être à l’origine d’un épisode dépressif majeur, mais aussi, constituer une entrave à la régression des symptômes dépressifs [4]. L’ensemble de ces éléments mérite donc un regard attentif et approfondi de façon à mieux les identifier et améliorer le pronostic des patients déprimés par une prise en charge clinique et thérapeutique adaptée.