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Place des chronothérapies dans la prise en charge de la dépression résistante : à partir d’un cas clinique
Authors: Tremey A. , Charpeaud T. , Llorca P.-M. 
Published: November 2014

IntroductionLa prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés, se heurte à un taux de réponse à un premier traitement antidépresseur ne dépassant pas 30 à 45 %, et un taux de rémission n’excédant pas 30 % [1]. Devant ce constat, des stratégies thérapeutiques non-pharmacologiques sont légitimement en cours d’étude. C’est le cas par exemple, des chronothérapies, applications d’un modèle chronobiologique de la dépression élaboré dès le début des années 1980 [2].ObjectifNous nous sommes intéressés à ce modèle et avons souhaité, à partir d’un exemple clinique, nous interroger sur la place des techniques thérapeutiques qui en découlent dans l’organisation hiérarchique des traitements de la dépression.MéthodeNous présentons le cas d’un patient souffrant de dépression unipolaire résistante de stade V [3], présentant à l’admission un score de sévérité côté à 35 sur l’échelle de Montgomery et Asberg. Devant certaines caractéristiques cliniques de l’état dépressif suggérant une « susceptibilité chronobiologique », d’une part, et à la vue de données d’efficacité émanant de la littérature, d’autre part, nous avons décidé d’associer au traitement antidépresseur médicamenteux, un traitement par privation partielle de sommeil et luminothérapie matinale.RésultatsAu terme de cette prise en charge, nous avons constaté une rémission des symptômes dépressifs, avec un score MADRS de 6 après 5 semaines de traitement, et un maintien de la rémission clinique à 6 mois.DiscussionL’application et l’efficacité de ces thérapies renvoient à l’hypothèse d’un fondement chronobiologique de la dépression. Leur place dans les recommandations pour la pratique clinique et dans les algorithmes de traitement de la dépression reste limitée. Il n’apparaît pas impossible que le paradigme pharmacologique dominant la psychiatrie puisse en être une des explications [4]. Il s’agit pourtant d’alternatives thérapeutiques simples, dont l’efficacité et la tolérance sont démontrées dans une littérature de plus en plus abondante.
L’impact de l’informel dans le travail infirmier en psychiatrie
Authors: Lanquetin J.-P. , Tchukriel S. 
Published: November 2014

Cette recherche en soins vise à identifier, nommer, qualifier et surtout caractériser les fonctions de l’informel dans le soin infirmier en psychiatrie, particulièrement dans l’écart entre soins programmés et soins non programmés. Il s’agit alors d’objectiver les savoirs faire mobilisés, mais aussi leurs impacts et leurs spécificités. Les objectifs de cette recherche en soins infirmiers (RSI) sont mobilisés sur trois niveaux d’investigations : en direction du patient, du professionnel et de l’équipe.Cette recherche multicentrique a connu sa phase d’enquêtes de terrain auprès d’équipes de soins d’unités d’hospitalisation temps plein de quatre établissements de la région Rhône Alpes, établissements représentatifs de l’offre de soins publique sectorisée. Les enquêtes ont allié trois outils d’investigation : des « entretiens semi-dirigés », des séquences « d’observations participantes périphériques » et des « dialogues en interaction avec l’action ». Le traitement de ces données de terrain a abouti à la détermination de 3100 unités d’actions en lien avec l’informel.Nous nous appuyons dans nos axes théoriques sur les apports et les invariants structuraux de la psychothérapie institutionnelle, de la psychodynamique du travail ainsi que de la praxéologie. Les résultats se présentent sous une triple forme. Tout d’abord, le cœur de la recherche avec la caractérisation de 139 fonctions en lien avec l’informel dans les soins, puis l’approche quantitative de ces données qualitatives (variable de lieux, de temps, de sites, etc.) et enfin le dégagement d’invariants opératoires, pour les caractéristiques communes à tous les sites investigués.Cette recherche et ses résultats sont en mesure d’établir sur des données valides, bien des zones invisibles et peu lisibles du travail institutionnel et des savoirs infirmier en psychiatrie. La caractérisation de ces attentions, de ces « micro-actes » et « micro-interventions » concourent à un « prendre soin » individuel et collectif, participent d’un climat relationnel, ouvrent à des espaces transitionnels ou se déploient aussi bien des actions de cognition sociales que les différentes dimensions de la proxémie, de l’empathie et du « care ».
De l’asile à la cité
Authors: Degeilh B. , Bailly G. , Le Guen S. , Poulain S. 
Published: November 2014

Contexte et objectifsUn pôle intersectoriel dédié aux patients dits longs séjours a été créé en 2010 au sein de l’hôpital psychiatrique de Dordogne. Une active politique de réhabilitation psycho-sociale a été élaborée pour les quatre années du contrat de pôle dans lequel s’engageait alors une petite équipe pluridisciplinaire déterminée à désinstitutionnaliser ces patients (30 % des « lits » du centre hospitalier).Philosophie des soins et moyens engagésCure and care, socle de l’empowerment[1]. Des soins spécifiques, notamment la déclinaison originale de l’éducation thérapeutique du patient, la remédiation cognitive et l’apprentissage des habiletés sociales, ont porté un processus de rétablissement [2] ouvrant les portes de l’asile à des personnes hospitalisées depuis des années. Développement des partenariats au-delà des institutions sanitaires et médico-sociales, le soutien d’organismes publics et d’entreprises privées (associations, artisans) a redonné une présence citoyenne à ces malades dénommés chroniques dont la vie s’était longtemps limitée pour l’essentiel à l’enceinte de l’hôpital psychiatrique.Création d’une associationNotre association ARCHES a animé deux sections. La première, scientifique, a organisé trois colloques sur l’actualité des thérapies proposées dans les troubles psychiatriques chroniques et la déstigmatisation de la maladie mentale. La deuxième a oeuvré à développer la psychiatrie communautaire en soutenant l’installation des patients dans la cité et l’implication de nos partenaires profanes [3].Résultats et analyse critiqueQuinze pour cent de notre patientèle est installée en appartement, 30 % en établissement médico-social. Les limites de nos actions, qui s’inscrivent dans le droit fil des rapports ministériels [4], sont tracées au sein de notre équipe, de notre institution et du contexte socio-économique.ConclusionNotre équipe pose une expertise loco-régionale en soins de suite et de réadaptation psychosociale après ses quatre années d’exercice dans un mouvement d’idées et d’actions que certains nomment psychiatrie citoyenne pour que les personnes souffrant de troubles mentaux chroniques réintègrent la vie communautaire autant que faire se peut.
Dispensation nominative automatisée des médicaments en EPSM : évaluation du motif de non administration de son impact coût
Authors: Renaud A. , Wattecamps C. , Blondiaux S. , Moens C. , Zawadzki E. 
Published: November 2014

Dans le cadre de la sécurisation du circuit du médicament, l’établissement s’est doté d’un automate de dispensation. Il permet de faire une dispensation journalière individuelle des formes sèches prescrites en systématique. Chaque jour, une bande de sachet par patient est produite (1 sachet = 1 spécialité et 1 horaire). Nous avons évalué la part des traitements non administrés et leur impact économique. Les 16 unités de soins conservent les sachets non administrés. La pharmacie les collecte. Une base de données Excel est incrémentée pendant un mois : nombre de sachets et contenus. Une cause probable de non administration est recherchée via le Pharma. L’outil statistique de l’automate indique le nombre de sachets fabriqués sur la période. Le coût unitaire des médicaments est extrait du logiciel Pharma. Les coûts humain et en consommables ne sont pas traités.4,12 % des sachets sont rendus, ce qui représente 3,94 % du coût global journalier (16,03 €/j). Les principaux motifs sont les sorties/permissions (47 %), une utilisation de la dotation (19 %), une modification de prescription (15 %) ou la prescription non conditionnelle des hypnotiques et anxiolytique au coucher (14 %). Les classes médicamenteuses retrouvées sont les antipsychotiques (21 %), les anxiolytiques (21 %), les hypnotiques (11 %), les normothymiques (7 %) et les antidépresseurs (5 %). Parmi les autres, on retrouve majoritairement des correcteurs, des médicaments à visée cardiovasculaires et des vitamines. Extrapolés sur un an, le coût des retours représente 0,79 % du budget annuel de la pharmacie. Cette part a pu être partiellement diminuée par :– une communication efficace et constante avec les services afin d’anticiper les sorties et permissions des patients ;– la sensibilisation des médecins à prescrire en si besoin les prises du soir ;– un rappel des horaires de production Bien que l’impact économique soit faible, la sensibilisation de l’ensemble des acteurs doit donc être poursuivie.
EQUIPAD : une expérience innovante de soins psychiatriques intensifs à domicile à Nantes
Authors: Porcheret-Lotz D. , Haddou S. , Lequimener V. 
Published: November 2014

EQUIPAD (entourage quotidien par une unité d’intervention de psychiatrie pluridisciplinaire à domicile) est une structure de soins pour des patients en souffrance psychique aiguë qui intervient à domicile.Les missionsC’est une véritable alternative à l’hospitalisation « classique ». La capacité d’accueil est de 6 places. Les soins dispensés répondent aux critères :– de coordination des intervenants ;– de la fréquence des interventions ;– de pluridisciplinarité ;– de développement du réseau.Ils se situent comme une alternative à l’hospitalisation à temps complet en amont ou en aval. Par ailleurs, ces soins peuvent préparer une hospitalisation ou raccourcir une durée d’hospitalisation par des soins à domicile ou être une aide au diagnostic.Le relais de soins est effectué par le psychiatre traitant adresseur. Si le patient n’en a pas, il sera adressé au centre médico-psychologique ou à un psychiatre libéral afin de poursuivre les soins ambulatoires.La prise en chargeCe mode d’hospitalisation s’adresse à tout patient âgé de plus de 18 ans, en souffrance psychique aiguë et résidant sur Nantes centre ville.L’hospitalisationLa durée maximum d’hospitalisation est de 21 jours, renouvelable une fois. Les patients ne peuvent pas être admis plus de trois fois dans l’année.Le patient doit être consentant aux soins et vivre dans un environnement salubre. La présence d’un aidant familial comme partenaire de soins est recommandée. Les patients en programme de soins peuvent être admis.Ce dispositif fonctionne du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h et les week-ends/jours fériés de 9 h à 16 h 30.Une infirmière passe entre une à deux fois par jour au domicile. Un à deux entretiens médicaux sont programmés par semaine.Les équipes soignantes et sociales font aussi un travail de liaison avec les partenaires médicaux, sociaux et infirmiers habituels du patient.
La mise en place d’une unité transversale dédiée à l’éducation thérapeutique du patient en psychiatrie à Pau
Authors: Celhay M. , Mercier C. , Gossay L. , Saint-Martin F. , Godart P. 
Published: November 2014

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est une priorité en santé publique. Complémentaire des soins pratiqués quotidiennement par les équipes, l’ETP s’adresse aux patients souffrant de maladies chroniques et à leurs proches. Elle vise à les aider à maintenir, ou acquérir, les compétences dont ils ont besoin afin de mieux vivre avec la pathologie [1].Ainsi, en décembre 2013, une unité transversale d’éducation thérapeutique pour le patient en psychiatrie (UTEPP) a été créée au centre hospitalier des Pyrénées de PAU (64), pour développer l’ETP au sein de toutes les unités et accompagner les soignants dans la mise en œuvre de programmes. Elle est constituée d’une équipe pluridisciplinaire qui réunit un médecin psychiatre, un pharmacien et un infirmier.Le développement de l’activité sera illustré par une frise chronologique.Tout d’abord, l’équipe s’est attachée à communiquer sur cette nouvelle activité, en insistant sur la complémentarité de la psychoéducation déjà faite par les soignants. La discussion avec chaque équipe a permis de proposer des activités d’ETP spécifiques à chaque unité (unités d’entrants, de réhabilitation, structures de soins ambulatoires, hôpitaux de jour, etc.).Forte d’un programme centré sur la schizophrénie, Arsimed©, et déjà autorisé par l’ARS Aquitaine, l’équipe a pérennisé l’action d’éducation auprès des familles, et, pour la première fois dans l’établissement, a proposé de l’ETP auprès de patients d’une unité de réhabilitation.D’autres sessions du programme sont prévues dans différentes unités d’ici fin 2014.L’enrichissement des pratiques est nécessaire, avec notamment l’élaboration de programmes s’adressant à des personnes souffrant d’autre troubles chroniques, et principalement le trouble bipolaire. Enfin, l’équipe se donne mission de développer un partenariat avec les UTEP de MCO afin de favoriser un parcours éducatif optimal pour les patients poly-pathologiques.
Antipsychotiques, hyperprolactinémie et qualité de vie
Authors: Scaramozzino S. , Caraby I. , Benlahcene N. , Tranape M. , Cuvelier K. 
Published: November 2014

Les antipsychotiques de première et deuxième génération apportent un confort important de par la régularisation et la stabilisation des symptômes cliniques chez les personnes atteintes de schizophrénie et autres psychoses. Ils s’accompagnent d’effets secondaires nombreux parmi lesquels l’hyperprolactinémie qui n’est pas responsable d’une morbidité importante mais peut induire un inconfort pour le patient et responsable d’une demande d’interruption du traitement antipsychotique. Certains antipsychotiques induisent plus d’hyperprolactinémie (amisulpride, risperidone et paliperidone) que d’autres (aripiprazole et quetiapine) [1]. Cet effet secondaire de classe est corrélé à la diffusion et à l’affinité du médicament pour les récepteurs dopaminergiques D2 pituitaires.L’objectif de cette étude est d’évaluer le niveau d’hyperprolactinémie induit par les antipsychotiques de première et deuxième génération et son éventuel retentissement sur le confort de vie des patients. La population étudiée comprend des patients hospitalisés et suivis en CMP, stabilisés. Ces patients ont le diagnostic de schizophrénie ou de troubles schizo-affectifs.Nous allons effectuer le dosage de prolactinémie chez 50 patients (25 hommes, 25 femmes) traités par antipsychotiques de première et deuxième génération, associé à un questionnaire pour évaluer leur qualité de vie. Les résultats seront analysés en fonction des données de la littérature. Il s’agit d’une étude observationnelle puisque le dosage de la prolactinémie est recommandé dans la surveillance biologique et clinique de la prescription d’antipsychotique.
Cohorte d’adultes débutant un traitement antidépresseur en 2011 : premières analyses à 12 mois
Authors: Cuerq A. , Fagot J.-P. , Samson S. , Fagot-Campagna A. 
Published: November 2014

IntroductionDes études ont montré un usage non optimal des antidépresseurs en France [1,2]. Une cohorte d’adultes ayant débuté un traitement antidépresseur a été mise en place pour suivre leur devenir.MéthodeLa cohorte inclut les adultes du régime général d’assurance maladie, ayant eu ≥ 1 délivrance d’antidépresseurs en 2011. Ont été exclus les patients « prévalents » (≥ 1 délivrance en 2009/2010 d’antidépresseur/antipsychotique/thymorégulateur/médicament de la dépendance/stimulant ; hospitalisés avec motif psychiatrique (F04–F99) en MCO/RIMP/SSR (2006–2010) ; en ALD, arrêt de travail ≥ 6 mois, invalidité, pour motif psychiatrique).RésultatsPrès de 950 000 adultes (2,5 %) ont débuté un traitement antidépresseur en 2011 (âge moyen 50 ans, 2/3 de femmes). Un médecin généraliste était premier prescripteur pour 90 %. Le délai entre le début de traitement et la consultation suivante (généraliste/psychiatre) était de 23 jours pour les patients avec ≥ 3 délivrances. Dans l’année suivant l’initiation du traitement, 12 % des patients avaient eu une consultation en psychiatrie libérale. Les molécules les plus fréquemment prescrites étaient escitalopram (33 %), paroxetine (15 %), amitriptyline (11 %) fluoxetine (7 %), venlafaxine (7 %). La médiane de traitement était de 28 jours (< 6 mois : 83 %), 40 % n’avaient eu qu’une délivrance sur l’année, 13 % deux, 47 % ≥ trois. La part des personnes socialement défavorisées était un peu plus élevée parmi celles n’ayant eu qu’une ou deux délivrances. Le taux d’instauration variait du simple au double entre départements. Plus ce taux était élevé, plus l’arrêt de traitement était fréquent après un mois ou deux (r = −0,34, p = 0,0005).DiscussionUn traitement antidépresseur est débuté annuellement chez 2,5 % des adultes mais interrompu avant 6 mois dans 4 cas sur 5, et suivi d’une consultation dans les 15 jours dans moins du tiers des cas. Les disparités sociales et géographiques de recours et suivi du traitement sont importantes. Les facteurs de chronicité (traitement au long cours, rechutes, hospitalisations, invalidité…) et la qualité du suivi seront analysés.
Adhésion et représentations des antidépresseurs chez des patients hospitalisés pour épisode dépressif majeur
Authors: Blanc J.-V. , Nuss P. , Curt F. , Bruno N. 
Published: November 2014

IntroductionLa non-adhésion diminue largement l’efficacité des antidépresseurs [1,2], dont la représentation évolue dans un contexte particulièrement défiant et médiatiquement tendu.ObjectifL’objectif de cette étude est de :– évaluer l’adhésion aux antidépresseurs chez des patients hospitalisés pour épisode dépressif majeur ;– explorer les représentations que les patients ont des antidépresseurs et de la dépression, ainsi que la perception de la stigmatisation aux troubles mentaux ;– analyser la relation entre les attitudes face aux antidépresseurs et des paramètres sociodémographiques et cliniques.MéthodeL’adhérence était évaluée chez 40 patients en utilisant la version courte du Drug Attitude Inventory (DAI-10), complétée par un questionnaire mesurant les connaissances, craintes, impact des média et stigmatisation liés aux antidépresseurs. Des entretiens d’investigation étaient ensuite menés à l’aide de celui-ci.RésultatsL’âge moyen de l’échantillon est de 43 ans, dont 27 % d’homme. Il s’agit d’un premier épisode pour 40 % des patients. La médiane du DAI est de 3,5 (échelle de −10 à +10), et 30 % des patients ne sont pas adhérents. Les hommes de l’échantillon ont une plus mauvaise représentation des antidépresseurs (−2 VS 4 ; U de Mann-Whitney = 90,50 ; p = 0,0035). Soixante-dix pour cent des patients ont des craintes par rapport à leur antidépresseur (prise de poids et dépendance au premier rang). Vingt pour cent des patients n’ont pas dit à leur entourage qu’ils prenaient des médicaments contre la dépression.DiscussionUne intervention à de multiples niveaux pourrait augmenter les connaissances des patients ainsi que de l’opinion publique [3]. Une collaboration spécifique entre journalistes et psychiatres permettrait une meilleure connaissance et une diffusion plus représentative des enjeux de santé mentale dans les média [4]. Des actions de santé publique et initiatives citoyennes pourraient aussi être profitables aux patients.ConclusionL’adhérence aux antidépresseurs peut largement être améliorée, la stigmatisation restant une barrière aux traitements et à la prise en charge.
Syndrome malin des neuroleptiques chez le sujet âgé. Cas clinique et comparaison aux données de la littérature
Authors: Thibon E. , Doury P. , Parera K. , Olivier F. , Cance R. 
Published: November 2014

Mme L., 90 ans, était traitée en 3e intention par rispéridone 0,5 mg puis 1 mg durant 7 jours dans le cadre d’un trouble anxieux généralisé décompensé avec agitation. Une rhabdomyolyse et une cytolyse hépatique ont été découvertes fortuitement, associées à des signes cliniques de syndrome malin des neuroleptiques (SMNL) débutant. Les anomalies cliniques et paracliniques ont été résolutives 7 jours après l’arrêt de la rispéridone.Nous avons réalisé une revue de la littérature sur le SMNL chez le sujet âgé de plus de 65 ans dans la base de données gratuite de Pubmed entre 1985 et 2014.Parmi les patients retrouvés, la majorité étaient des hommes âgés de plus de 80 ans. Les pathologies traitées étaient représentées pour moitié par des pathologies neurodégénératives. Les différentes classes d’antipsychotiques étaient représentées, avec notamment : halopéridol, dropéridol, chlorpromazine, trifluopérazine, méthotrimeprazine, loxapine, sulpiride ainsi que risperidone et olanzapine. L’augmentation récente des doses semblait être un facteur favorisant. Les délais d’apparition étaient immédiat (< 48 h), précoce (2 à 15 jours), ou tardif (> 15 jours) dans la plupart des cas. Les signes cardinaux du SMNL étaient présents dans la plupart des cas, associés à une augmentation systématique des CPK. On note 50 % de mortalité.La spécificité chez le sujet âgé semble être une mortalité plus élevée qu’en population générale. Les facteurs de risque tels les pathologies neurodégénératives sont analysés. Les auteurs interrogent le rapport bénéfice/risque de la prescription des antipsychotiques chez la personne âgée.
Intérêt d’une prise en charge intégrative en réhabilitation psycho-sociale chez les patients souffrant de schizophrénie : COMBIMOD
Authors: Bralet M.-C. , Farhat S.-L. , Gautier C. , Hochard C. , Lambert T. 
Published: November 2014

Plusieurs études montrent l’intérêt des programmes de remédiation cognitive et de psychoéducation dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie dans le cadre de soins de réhabilitation psycho-sociale [1]. Ces programmes dispensés de façon isolée sont moins efficaces que ceux effectués dans une démarche de soins intégrative [2,3] et en impliquant l’ensemble des acteurs de soins et de réhabilitation (sanitaire, MDPH, médico-social, milieu professionnel). Depuis 2009, le centre intersectoriel Crisalid (pôle FJ5, CHI de Clermont de l’Oise, Picardie) propose un programme intégratif et personnalisé, appelé COMBIMOD (combinaison de modules de remédiation cognitive et d’éducation thérapeutique) destiné aux personnes souffrant de schizophrénie et à leurs proches habitant dans l’Oise, suivi par le sanitaire, le privé et le médico-social. Ce programme combine des modules de remédiation cognitive francophones validés à des modules d’éducation thérapeutique spécifiques construits autour des déficits cognitifs. L’objectif de ce poster est :– de décrire au travers du parcours de soins de 3 personnes souffrant de schizophrénie la mise en place du programme COMBIMOD (de l’importance de : l’entretien motivationnel, l’évaluation globale [clinique, thérapeutique, neurocognitive, cognition sociale, fonctionnelle], la restitution du bilan, la mise en place d’un programme personnalisé et intégratif) jusqu’à la réalisation des objectifs professionnels ;– montrer l’importance de l’articulation entre le sanitaire, le privé, le médico-social et le milieu professionnel.Au terme du programme et grâce à un travail d’articulation entre le sanitaire (secteur : CMP, hôpital de jour, CATTP), la MDPH, le médico-social (centre de réadaptation professionnelle et de formation, ESAT de transition) les 3 patients se sont réinsérer professionnellement en milieu ordinaire.