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Éducation pour la santé : un référentiel de compétences pluriprofessionnel
Authors: Foucaud Jérôme , Hamel Emmanuelle 
Published: October 2017

Introduction : la formation en éducation pour la santé (EPS) concerne tous les professionnels qui ont une influence sur la santé des populations, notamment les professionnels du champ du social, du sanitaire ou de l’éducation au sens large. La question des compétences des intervenants en EPS est au centre du développement des formations dans ce champ ; or il n’existe pas de référentiels de compétences commun à ces professionnels, c’est la raison pour laquelle, l’Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé, sous l’égide du Comité consultatif national pour l’élaboration des programmes de formations (CCNEPF) en EPS a entrepris ce travail. Méthodes : il a été mené à partir d’une méthodologie robuste qui articule une analyse des pratiques des professionnels à l’aide d’entretiens et une construction itérative avec des phases de concertation successives. Ces dernières ont été réalisées auprès des acteurs concernés par ces questions (administrations nationales et régionales, associations nationales, organismes professionnels, organismes en lien avec la formation). Résultats : au total, 126 professionnels du champ sanitaire, social et de l’éducation ont été interviewés. L’analyse des entretiens, les avis des experts du comité national consultatif et la concertation des acteurs ont permis de formaliser une mission, 4 fonctions/situations, 66 activités et 11 compétences qu’ont en commun les acteurs de ces secteurs en EPS. Discussion : ce travail est une base commune pour penser la formation en EPS notamment dans une logique de compétences et envisager de nouvelles pratiques formatives. Enfin, il ouvre différentes perspectives de recherches.
Un dispositif ambulatoire pour la santé des Sourds en soins primaires
Authors: Amoros Thomas , Bonnefond Hervé , Martinez Cécile , Charles Rodolphe 
Published: October 2017

Contexte : la loi du 11 février 2005 reconnaît la langue des signes française (LSF) et impose la mise en place de dispositifs favorisant l’accès aux soins des patients Sourds. Objectif : cette étude décrit un dispositif ambulatoire proposant des soins primaires dédiés aux Sourds. Méthodes : étude de cas : analyse quantitative et prospective des données de consultations entre janvier 2009 et décembre 2012, analyse qualitative du dispositif, d’un choix de consultations et de quelques actions de santé communautaire. Résultats : pour une file active de 116 patients, 885 consultations ont été effectuées. Le nombre de consultations annuelles a doublé entre 2009 et 2012. Le nombre moyen de consultations par patient s’élève à 3,5/an. Le dispositif, issu de l’exercice libéral, pallie l’absence d’unité hospitalière dédiée à l’accueil des Sourds. Il s’appuyait au départ sur un médecin formé à la LSF puis s’est progressivement étoffé, les associés du cabinet de groupe s’impliquant dans les consultations. Les situations cliniques décrites aident à comprendre l’intérêt d’une telle entreprise. Conclusion : l’apport de ce dispositif est indéniable et ne devrait pas pour autant faire négliger la création d’une unité d’accueil et de soins hospitaliers pour les patients Sourds, incluant la possibilité d’une unité mobile pour tenir compte du poly-handicap et de l’isolement.
La bonne gouvernance dans la réforme du financement du système de santé au Burundi
Authors: Peerenboom Peter Bob , Basenya Olivier , Bossuyt Michel , Ndayishimiye Juvénal , Ntakarutimana Léonard , van de Weerd Jennie 
Published: October 2017

Introduction : au Burundi, la gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes a été introduite en 2006. Elle a été couplée à l’approche de Financement Basé sur la Performance (FBP) à partir de 2010. Le présent article a pour but d’identifier les éléments dans cette réforme du financement du système de santé qui ont contribué à la bonne gouvernance. Méthodes : six critères de bonne gouvernance ont été utilisés comme cadre d’analyse. Les rapports officiels et les publications internationales ont servi comme sources d’information. Résultats : la séparation des fonctions, la transparence dans la gestion et une description minutieuse des procédures administratives ont bien contribué à la bonne gouvernance. Le suivi scrupuleux a permis de prendre plusieurs mesures correctrices. Discussion : des questions demeurent par rapport à l’intégration des programmes verticaux et la pérennité du système vu les coûts considérables dont le financement n’est pas encore entièrement assuré par l’État et ses partenaires.
Comment les médecins généralistes limitent-ils leurs prescriptions ? Étude qualitative par entretiens collectifs
Authors: Duffaud Sylvain , Liébart Sandra 
Published: October 2017

Objectif : Dans de nombreuses situations en médecine générale, la prescription ne fait pas consensus. Cette étude cherchait à objectiver les stratégies utilisées par les généralistes lorsqu’ils choisissent de limiter leurs prescriptions, pour en favoriser le recours. Méthodes : Un échantillon de généralistes, hétérogène en termes de caractéristiques démographiques, d’âge et de mode d’exercice, ont été interrogés grâce à la méthode des entretiens collectifs jusqu’à saturation des données. Résultats : Trois entretiens ont permis d’interroger 14 femmes et 10 hommes âgés de 32 à 64 ans. Lors de la consultation, différentes stratégies ont été identifiées : l’attitude du praticien (écoute et valorisation des symptômes, identification précoce de la demande du patient, appui de l’examen clinique), l’emploi de ressources pertinentes (outils et référentiels, actualités) ; l’importance de la clôture de la consultation (conseils écrits ou compterendu de consultation, relecture et réévaluation de l’ordonnance précédente) et de l’explication (informer des motivations de la limitation, rassurer, argumenter, proposer une consultation contrôle). Enfin, la limitation de prescription s’appuie sur des facteurs propres au praticien (formation initiale et continue, motivation et objectifs personnels, appartenance à un groupe de pairs) mais également sur le réseau de soins (apports de l’institution, du spécialiste). Conclusion : De nombreux éléments favorisent la limitation de prescription : formation et information des praticiens comme des patients, gestion de la consultation, communication avec le réseau de soins et les instances politiques. Les organismes de formation continue et les instances de santé pourraient favoriser ces stratégies, au bénéfice du patient.
Faisabilité et intérêt de l'appariement de données individuelles en médecine générale et de données de remboursement appliqué au diabète et à l'hypertension artérielle
Authors: Perlbarg Julie , Allonier Caroline , Boisnault Philippe , Daniel Fabien , Le Fur Philippe , Szidon Philippe , Bourgueil Yann 
Published: October 2017

Objectif	: Le monde de la Santé Publique en France est soucieux d’améliorer l’utilisation des bases de données nationales. L’objectif du projet était de construire un outil de recherche en soins ambulatoires en appariant des données médicales et des données de remboursement.	Méthodes	: Les sources étaient la base de données du SNIIRAM et la base de données de l’Observatoire de Médecine Générale (OMG). Le SNIIRAM est une base médico-administrative nationale regroupant les données ayant servi au remboursement des soins et l’OMG est une base de données médicales en soins ambulatoires fournissant les motifs de recours aux soins appelés Résultats de Consultation (RC). à partir des données des patients ayant consulté un des 30 médecins généralistes sélectionnés en 2008, nous avons réalisé un appariement probabiliste des deux bases.	Résultats	: La procédure d’appariement a permis d’apparier 89 211 séances et 29 088 patients. La comparaison des Affections de Longue Durée (ALD) et des RC a montré que 94 % des patients en ALD diabète avaient un RC diabète dans l’année. Mais seulement 65 % des patients avec un RC diabète étaient déclarés en ALD. L’appariement a permis d’identifier 12 % de patients diabétiques sans traitement antidiabétique et hors ALD qui n’étaient pas repérables dans le SNIIRAM.	Conclusion	: Cette étude a décrit une méthodologie novatrice d’appariement de bases de données. Elle a également montré les apports de ce modèle de données appariées pour le ciblage de populations à risque. D’autres pistes d’exploitation sur l’analyse des comorbidités, des pratiques et des parcours de soins sont encore envisageables.
Qualité de la prise en charge des malades chroniques au Burkina Faso selon le Chronic Care Model
Authors: Hien Hervé , Drabo Koiné Maxime , Toé Nadia , Berthe Abdramane , Konaté Blahima , Tou Fatoumata , Badini-Kinda Fatoumata , Méda Nicolas , Ouédraogo Macaire , Macq Jean 
Published: October 2017

Introduction  : Les systèmes d’offre de soins en Afrique subsaharienne connaissent des lacunes organisationnelles concernant la prise en charge optimale des malades chroniques. L’objectif de cette étude était de décrire la qualité de la prise en charge des malades chroniques dans les services de première ligne à Bobo-Dioulasso, au Burkina Faso. Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude transversale dans six structures de santé à Bobo-Dioulasso d’octobre à novembre 2013. Le modèle de prise en charge des malades chroniques a servi de référence pour décrire la prise en charge des patients hypertendus. Un score a été calculé pour chaque item du modèle, des forces et des faiblesses de l’organisation des soins ont été identifiées. Résultats  : Le niveau de soutien global pour la prise en charge des patients hypertendus était « basique » pour l’ensemble des structures enquêtées (score médian 3,7). Le niveau de soutien était « basique » pour les formations sanitaires de première ligne (score médian 4,4), pour les hôpitaux de district de référence (score médian 4,1) et pour le CHU (score médian 5,4). La relation avec la communauté et l’appui à la prise de décision étaient les composantes du modèle qui présentaient des faiblesses. Conclusion  : Pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients avec des problèmes de santé chroniques dans les services de première ligne et dans les hôpitaux de district de référence au Burkina Faso, des efforts doivent être réalisés pour renforcer la gouvernance clinique et le partenariat avec la communauté.
Évaluation de l'acceptabilité du vaccin contre le papillomavirus auprès de lycéens masculins de Lorraine
Authors: Gellenoncourt Abélia , Di Patrizio Paolo 
Published: October 2017

Introduction : D’après les enquêtes de santé publique, vacciner les hommes contre le papillomavirus (HPV) contribuerait à la diminution de la dissémination du HPV et ainsi à la réduction des risques de verrues génitales et de cancers liés au HPV. Chez les jeunes hommes, l’incidence sur les cancers ORL augmente par implication de HPV lors les rapports buccogénitaux. En France, les recommandations proposent la vaccination contre le HPV seulement aux filles. Cette étude a pour objectif d’évaluer l’acceptabilité de la vaccination contre le HPV chez les adolescents de sexe masculin et repérer les freins à cette vaccination. Méthodes : De mai à juin 2013, un questionnaire anonyme à réponses fermées a été distribué à 882 élèves de sexe masculin dans cinq lycées de Lorraine tirés au sort. Résultats : Sur 328 répondants, 47 % avaient déjà entendu parler de HPV, 79 % savaient que le papillomavirus était responsable du cancer du col de l’utérus mais seulement 39 % connaissaient l’imputabilité de HPV dans les verrues génitales. 67 % pensaient que le vaccin contre HPV protège uniquement les filles. Le manque de connaissance associé à la faible perception d’être à risque pourrait expliquer le nombre majoritaire d’indécis, soit 41 %. Conclusion : Des campagnes d’informations incluant les hommes dans les risques d’infection à HPV devraient permettre une augmentation de l’acceptabilité.
Démarche pour la mise à niveau de soins pharmaceutiques en établissement de santé : l'exemple de l'immunisation
Authors: Guérin Aurélie , Bédard Pascal , Lebel Denis , Bussières Jean-François 
Published: October 2017

Objectif : L’objectif de cet article est de décrire une méthode pour la mise à niveau des soins pharmaceutiques en établissement de santé. Méthode : Il s’agit d’une étude descriptive des soins pharmaceutiques pratiqués en immunisation au sein d’un établissement mère-enfant de 500 lits (Montréal, Canada). La démarche proposée comporte trois étapes : une revue de la documentation, une description du profil de l’activité et une description de la mise à jour du niveau de pratique du pharmacien en immunisation. Résultats : La revue de la documentation a permis de recenser 19 articles. Nous ne recensons aucune activité pharmaceutique spécifique reposant sur des données de très bonne qualité (A). Nous recensons huit activités pharmaceutiques reposant sur des données de bonne qualité (B) ou comportant un niveau de preuve insuffisant (D). Une revue de l’activité pharmaceutique en 2013-2014, a permis de comptabiliser une dépense annuelle en vaccins de 4 227 dollars canadiens, pour une dépense annuelle en médicaments de 27 633 944 dollars canadiens, et un total de 9 254 doses de produits immunisants prescrits chez 3 544 patients. La mise à jour envisagée de l’activité d’immunisation inclut notamment un bilan comparatif ciblant les besoins en immunisation, la consultation systématique des dossiers pharmacologiques des patients hospitalisés depuis plus d’un mois afin de s’assurer l’adhésion au Protocole d’immunisation du Québec, la déclaration systématique des effets indésirables vaccinaux, l’implantation de notices d’informations sur les nouveautés vaccinales. Conclusion : Il existe peu de données sur les retombées de l’activité pharmaceutique en immunisation. Cette étude décrit une démarche de mise à niveau en immunisation.
Considérations sur l'indice de performance du Système unique de santé (SUS) au Brésil
Authors: Oliveira Lilian , Passador Claudia 
Published: October 2017

Contexte : Le Système unique de santé (SUS), modèle universaliste actuellement existant au Brésil, est au premier plan parmi les politiques sociales en vigueur. Dans un contexte d’augmentation des ressources et d’accroissement de la demande, le SUS subit constamment des changements visant à augmenter la qualité, l’accès et l’effectivité des services rendus. Parmi les évaluations réalisées dans le cadre du SUS se distinguent les évaluations de performance et les évaluations économiques en matière de santé. Un des nouveaux outils utilisés par le SUS est l’IDSUS (Indice de performance du Système unique de santé) qui vise à mesurer la performance de chaque municipalité et région en ce qui concerne l’accès et l’effectivité du système. L’indice se compose de 24 indicateurs, dont 14 mesurent l’accès à la santé et dix mesurent l’effectivité du système. En bref, les indicateurs comme l’IDSUS peuvent aider à élever les niveaux de santé au Brésil. Objectifs : Ainsi, le principal objectif de ce travail est d’identifier les modèles d’évaluation de la performance et d’évaluation économique en matière de santé qui existent actuellement dans le Système unique de santé. Il s’agit aussi de vérifier les potentialités de ces deux modèles d’évaluation, en particulier l’IDSUS, dans l’amélioration et le perfectionnement de l’administration publique en matière de santé au Brésil. Méthodes : La méthode de travail était fondée sur la littérature pour la structuration et le développement de l’approche théorique. Résultats : On constate que les différents modèles existants d’évaluation du système sont appliqués de façon fragmentée et sans production analytique et ne se transforment pas en stratégie d’action pour les administrateurs publics.
Les agents de santé communautaire dans la prise en charge thérapeutique du VIH/sida
Authors: Lefeuvre Delphine , Dieng Mamadou , Lamara Farid , Raguin Gilles , Michon Christophe 
Published: October 2017

Introduction : Le manque de ressources humaines permettant une prise en charge de qualité des personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH) dans les pays à ressources limitées peut être, en partie, compensé par la mise en place d’agents de santé communautaires (ASC) travaillant en appui des professionnels de santé. L’objectif de cet article consiste à décrire les caractéristiques des ASC et étudier l’impact de leur intervention sur la prise en charge du VIH. Méthodes : Une revue de la littérature a été réalisée via PubMed et les sites des organisations internationales, incluant des études décrivant les impacts de l’intervention des ASC sur la prise en charge thérapeutique des PVVIH. Résultats : Treize articles ont été sélectionnés (douze études). Les appellations et les fonctions des ASC sont multiples, la formation et la rémunération très hétérogènes. Néanmoins, l’impact de leur intervention apparaît positif. Les essais cliniques comparant une prise en charge communautaire versus hospitalière ne révèlent pas de différences significatives sur la survie, la rétention, la charge virale ou les CD4. La prise en charge par les ASC améliore la qualité de vie, l’observance et la confiance en soi et diminue la stigmatisation (études qualitatives). Elle permet aussi de couvrir des zones jusqu’à présent isolées. Conclusion : Les ASC ont des dénominations, des fonctions, des formations et des rémunérations diverses. Leurs interventions constituent une valeur ajoutée pour la prise en charge thérapeutique des PVVIH et le renforcement des systèmes de santé. Leur reconnaissance par les systèmes de santé reste marginale, demeurant une priorité de santé publique.
Maladies chroniques et précarité : obstacles à la prise en charge et préconisations
Authors: Deschamps Jean-Pierre , Pikus Anne-Claire , Boissonnat Huguette 
Published: October 2017

Une étude a été menée en Lorraine sur les difficultés rencontrées dans la prise en charge des maladies chroniques chez les personnes en situation de précarité. Des patients concernés et des médecins généralistes ont été interrogés. Des difficultés nombreuses ont été identifiées, mais aussi des facteurs facilitants. Le discours des patients et celui des médecins convergent fréquemment : importance des conditions de vie, attitudes souvent péjoratives des médecins, contraintes administratives lourdes. La relation médecin-patient est le point-clé des facteurs facilitants. Les patients attachent beaucoup d’importance à la relation de confiance développée avec leur médecin traitant. Ils insistent pour que celui-ci emploie des mots simples, ne les culpabilise pas et qu’avec lui, ils puissent s’inscrire dans un véritable partenariat de soins où ils ont leur place dans les décisions les concernant. Sur ces bases, l’étude a permis de formuler des préconisations pour l’amélioration de la prise en charge ; elles concernent essentiellement les mesures administratives de protection sociale et d’accès aux soins.
Élaboration d’indicateurs de qualité pour soutenir la gestion des maladies chroniques
Authors: Pomey Marie-Pascale , Beaulieu Marie-Dominique , Del Grande Claudio , Côté Brigitte , Tremblay Éric , Ghorbel Monia , Hua Phuong 
Published: October 2017

Introduction : Cet article présente le résultat de la démarche suivie par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux du Québec pour élaborer des indicateurs de qualité de la prise en charge de six maladies chroniques fréquentes. Méthodes : Les indicateurs furent générés à partir d’une révision des guides de pratique clinique et des sites d’organismes nationaux ayant élaboré des indicateurs. Des groupes interdisciplinaires d’experts évaluèrent la validité et la rigueur scientifique des indicateurs et des représentants de patients souffrant d’une de ces maladies (N = 19) et de professionnels (N = 29) furent consultés sur leur pertinence et acceptabilité. Les indicateurs ont été catégorisés en fonction du Modèle de gestion des maladies chroniques. Résultats : Un total de 164 indicateurs ont été élaborés, 126 portent spécifiquement sur les maladies à l’étude et 38 sur des processus et résultats génériques de gestion des maladies chroniques. On remarque une bonne convergence entre les patients et les professionnels sur la pertinence d’une majorité d’indicateurs. Les professionnels ont émis des réserves sur les indicateurs mesurant l’expérience de soins des patients sous forme de questionnaires, les jugeant trop subjectifs. Discussion : L’importance accordée aux guides de pratique a eu pour conséquence une hypertrophie relative du nombre des indicateurs à caractère plus technique. Le recours au Modèle de gestion des maladies chroniques a contribué à enrichir l’éventail des indicateurs. Les consultations ont permis de mieux comprendre certaines réserves des professionnels quant à certains indicateurs ce qui contribuera à faciliter le travail d’appropriation.
Multimorbidité et soins primaires : émergence de nouvelles formes d’organisation en réseau
Authors: Sylvain Chantal , Lamothe Lise , Sit Vanessa 
Published: October 2017

Objectif : Notre étude visait à cerner les stratégies d’adaptation utilisées par les professionnels œuvrant en soins primaires afin de tendre vers une offre de soins et services bien adaptée et continue pour les patients atteints de plus d’une maladie chronique. Méthodes : Nous avons réalisé une étude de cas qualitative dans une organisation de soins primaires (groupe de médecine de famille – GMF au Québec). Nos données proviennent de deux sources : entrevues semi-structurées, documents. Notre analyse thématique des données a permis d’identifier les processus d’adaptation à l’œuvre. Résultats : Notre analyse permet d’identifier des défis posés par l’augmentation de la prévalence de patients souffrant de plus d’une maladie chronique et comment ils influencent la mise en œuvre de stratégies d’adaptation de la part des professionnels aux niveaux suivants : (1) les patients eux-mêmes, (2) les relations professionnels-patients, (3) les relations entre les professionnels du GMF, (4) les relations entre le GMF et les autres organisations de santé. L’exposition de ces phénomènes permet d’illustrer la dynamique d’émergence d’une forme d’organisation en réseau. Conclusion : Ce phénomène entraîne une transformation du cœur-même de l’organisation de l’offre de soins et services. Une compréhension plus approfondie de ses conditions d’émergence, de ses impacts et de sa gestion est requise.
Travailleurs indépendants et dirigeants de très petites entreprises atteints d’un cancer : effet sur la survie entrepreneuriale
Authors: Ha-Vinh Philippe , Régnard Pierre , Huiart Laëtitia , Sauze Laurent , Eisinger François 
Published: October 2017

Objectif : Évaluer l’effet d’un cancer survenant chez les travailleurs indépendants et les dirigeants de très petites entreprises sur la durée de survie de leur entreprise. Méthodes : Des données secondaires ont été obtenues pour 3 587 sujets âgés de 18 à 65 ans, qui travaillaient au moment du diagnostic de leur cancer entre 1995 et 2009, et pour 27 688 sujets-témoins appariés sur le sexe, l’âge et la profession. Avec étude longitudinale exhaustive en population, un modèle de Cox a décrit les temps de défaillance des très petites entreprises et de perte définitive d’emploi des travailleurs indépendants. La collecte a été réalisée par extraction dans la base de données du régime légal français de sécurité sociale des travailleurs indépendants. Résultats : Les résultats-clés ont été que l’âge, le pronostic du cancer et une activité professionnelle impliquant une charge de travail physique très intense étaient des facteurs prédictifs de l’échec de l’entreprise pour les sujets atteints de cancer. Par rapport aux témoins, leur hazard ratio d’échec de l’entreprise était de 1,59 (IC 95 % = 1,50 ; 1,70). Néanmoins ce sur-risque, cinq ans après leur diagnostic de cancer, devenait non significatif : hazard ratio 1,11 (IC 95 % = 0,95 ; 1,30). Conclusion : Ces résultats démontrent qu’au-delà de cinq ans de maintien d’activité, le coût économique lié au cancer supporté par les très petites entreprises et les travailleurs indépendants n’est pas important. Néanmoins passer ce cap de cinq ans nécessite d’être soutenu. Les auteurs décrivent les différentes aides possibles.