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Médicaments psychotropes chez l’enfant et l’adolescent
Authors: Falissard B. , Verdoux H. , Galéra C. , Moride Y. , Tournier M. 
Published: November 2015

L’usage des médicaments psychotropes chez les enfants et les adolescents est à la fois croissant et controversé. La controverse naît de la méconnaissance du ratio bénéfices–risques dans cette population, plus vulnérable aux effets indésirables tels que les troubles métaboliques induits par les antipsychotiques, moins sensible à l’efficacité pharmacologique de certains médicaments comme les antidépresseurs, et d’un usage hors indication extensif mais parfois incontournable. Cette session propose d’étudier l’utilisation et l’impact des psychotropes chez les enfants et les adolescents, sujet peu souvent abordé, à travers trois études de cohorte. La première a été menée en France sur une base de données de l’assurance maladie entre 2006 et 2013 chez les sujets âgés de moins de 25 ans (n = 252 656). La prévalence de l’utilisation des antipsychotiques reste stable dans cet échantillon, mais la prescription des antipsychotiques de seconde génération augmente dans le temps. Lors d’une analyse écologique, les disparités territoriales d’offre de soins ont un impact sur la fréquence de prescription des antipsychotiques. La deuxième étude s’intéresse également à l’influence de l’environnement social et de la comorbidité psychiatrique sur la prescription médicamenteuse du trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDA/H), dans la cohorte de naissance québécoise ELDEQ (n = 1920). La probabilité que les enfants de 3,5 à 10 ans reçoivent un traitement pour le TDA/H est liée à des variables sociales et non à des variables cliniques autres que le TDA/H ou aux pratiques parentales. Une dernière étude a été conduite pour comparer le risque de conduites suicidaires chez les enfants (10–14 ans) et les adolescents (15–19 ans) traités par antidépresseurs en fonction de la classe thérapeutique, sur les bases de données de l’Assurance maladie du Québec (n = 28 200) et de la Colombie Britannique (n = 51 868). Ce risque est réduit avec les tricycliques, ce qui peut être lié à un biais de confusion par indication.
Prévention du suicide : du recontact à la santé connectée
Authors: Vaiva G. 
Published: November 2015

Un geste suicidaire correspond à une volonté de changement vécue comme impossible et qui se solde par une rupture brutale. L’intérêt d’un recontact réside dans la proposition d’un changement tout en retissant ce lien qui nous unit à l’autre, aux autres. La communication de Vincent Jardon a pour objectif de reprendre l’histoire de cette idée du recontact et de la veille auprès d’un patient suicidant, d’en décrire les différentes modalités (cartes ressources, caring letters, cartes postales, appel téléphonique, SMS…) et ce qu’elles apportent (notion de connectedness, fiabilisation des soins). La démonstration de l’efficacité des soins basés sur le recontact, comme l’observation qu’un geste suicidaire suit régulièrement un événement de vie stressant, notamment dans le domaine social, sont deux arguments suggérant l’existence d’une sensibilité accrue aux stress sociaux chez les suicidants. P. Courtet proposera les arguments neuroscientifiques actuels (imagerie, neurospychologie, inflammation) en faveur de cette hypothèse. Il poursuivra sur l’intérêt des nouvelles technologies de la communication (à l’aide de Smartphones) dans l’évaluation in vivo des patients à risque suicidaire. Non seulement, il est démontré que l’évaluation répétée du risque suicidaire dans l’environnement naturel du sujet n’est pas délétère pour les sujets, mais en outre que ce type d’innovation apporte des informations de grand intérêt pour suivre les séquences environnementales conduisant à la génération des idées de suicide. Si le recontact téléphonique ou postal prévient la récidive suicidaire et que les Smartphones sont des outils pertinents d’accompagnement des patients, S. Berrouiguet a raison de faire l’hypothèse qu’un dispositif de veille par SMS aura un intérêt dans la prévention de la récidive suicidaire. Il présentera le protocole de l’étude SIAM et les résultats préliminaires d’une intervention par SMS (ou message texto), adressés depuis une plateforme Internet, destinée à la réduction de la récidive suicidaire.
Rester en recontact pour prévenir la récidive suicidaire
Authors: Jardon V. 
Published: November 2015

Les interventions visant à réduire la morbidité et la mortalité après une tentative de suicide et qui s’avèrent efficaces restent peu nombreuses et parfois difficiles à mettre en œuvre, alors qu’une grande majorité de patients quitte l’hôpital après un temps de séjour relativement court et que l’adhésion aux soins proposés est de l’ordre d’un compromis qui reste fragile. Le psychiatre Jérôme Motto a été un précurseur dans un nouveau type d’approche visant à proposer le maintien d’un contact avec ces patients au moyen de l’envoi réguliers de lettre s’inquiétant de leur santé, de leur devenir, et ce de manière personnalisée. Par la suite, de nouvelles modalités de recontact ont été testées, et chacune s’est avérée avoir des propriétés intrinsèques qui semblent les rendre plus opérantes sur certains patients cibles, que ce soit par la mise à disposition de cartes ressources, d’envoi de cartes postales ou d’appels téléphoniques. Depuis, des stratégies visant à combiner ces approches complémentaires en s’appuyant sur des algorithmes définissant le meilleur type de « recontact » ont été testées avec des résultats encourageants. L’intérêt de l’algorithme est qu’il peut être complété au fur et à mesure des avancées scientifiques et intégrer de nouvelles modalités de veille, par SMS par exemple. Ce type de programme a l’avantage d’être peu coûteux et facile à déployer, il ne se substitue pas aux soins classiques et cherche d’ailleurs au contraire à les compléter, tandis que les enquêtes qualitatives montrent qu’ils sont très bien acceptés par les patients auxquels ils s’adressent.
Dommages liés à l’alcool : et si agir sur l’environnement était aussi la clé ?
Authors: Nubukpo P. 
Published: November 2015

Il apparaît évident aujourd’hui de la nécessité, dans une perspective de santé publique, d’aider à réduire les dommages liés à l’alcool. Les leviers d’action sont nombreux et doivent tenir compte de l’environnement. Nous souhaitons l’illustrer par quelques exemples. Le premier concerne l’âge. L’enjeu du trouble de l’usage d’alcool chez la personne âgée n’est pas tant la dépendance mais les dommages associés en lien avec la fréquence à cet âge des comorbidités, des modifications physiologiques, la polymédication , et enfin les représentations des soignants plus enclins à penser derniers plaisirs à conserver plutôt que gain en qualité de vie. Le deuxième exemple pour illustrer l’importance de l’environnement concerne la place de la culture dans les comportements d’usage d’alcool notamment chez les femmes en Afrique du Sud, où la province du CAP a une des plus fortes prévalences du syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF) dans le monde. Parmi les facteurs associés les plus significatifs, se situe le contexte culturel marqué par le Dop System inventé au 17e siècle, qui consistait à un mode de paiement des ouvriers agricoles par du pain, du vin et du tabac favorisant l’alcoolisme . L’influence de l’environnement passe aussi par les gènes ; ainsi le troisième exemple concerne l’alcooldéshydrogénase (ADH), enzyme dont l’allèle ADH1B*1 serait associé à un risque trois fois supérieur d’alcoolodépendance comparé à l’allèle ADH1B*2 inexistant ou rare chez les caucasiens et les africains mais majoritaires chez les asiatiques . Enfin, un dernier exemple est constitué par le brain-derived neurotrophic factor (BDNF), neurotrophine qui a un rôle essentiel dans la synaptogenèse, qui semble important dans les mécanismes de dépendance, et dont le polymorphisme Val66Met retrouvé dans 20 à 30 % de la population en Europe, Amérique, ou Asie semble associé à la vulnérabilité à la dépendance alcoolique .
Traumatismes infantiles, morphologie cérébrale et schizophrénie : quels liens ?
Authors: Cancel A. 
Published: November 2015

Les facteurs environnementaux constituent les facteurs de risques les plus fortement associés à la schizophrénie, devant la majorité des gènes candidats . Les traumatismes infantiles en particulier joueraient un rôle majeur dans l’apparition de la psychose et le développement cérébral. Les traumatismes ou les facteurs de stress précoces sont ainsi associés à des altérations cérébrales qui partagent des similitudes avec les anomalies retrouvées dans la schizophrénie . Cependant, si la grande majorité des auteurs se sont intéressé aux abus physiques ou sexuels, retrouvés associés aux hallucinations auditives, le rôle des négligences infantiles a rarement été étudié dans la schizophrénie. Nous avons réalisé une étude d’imagerie dans le but d’explorer les liens entre les différents types de traumatismes infantiles, morphologie cérébrale et symptomatologie chez 21 schizophrènes et 30 sujets témoin. Les résultats ont confirmé que les schizophrènes ont subi plus de traumatismes dans leur enfance que les sujets témoins. De plus, le volume total de matière grise est corrélé négativement à la négligence émotionnelle dans les deux groupes, la corrélation étant plus forte chez les schizophrènes. Cette association avec la sévérité de la négligence émotionnelle est également retrouvée chez les sujets schizophrènes au niveau de la matière grise du cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL) droit. Enfin, nous avons utilisé des modèles d’équations structurelles, basés sur le modèle stress-vulnérabilité, pour expliciter les liens entre négligence émotionnelle, matière grise et symptomatologie. Ainsi, le meilleur modèle indique que la négligence émotionnelle prédit la densité de matière grise dans le CPFDL, qui elle-même prédit le score de désorganisation . Ces résultats rappellent tout l’intérêt de l’étude de la négligence infantile dans la schizophrénie et suggèrent que les différents types de traumatismes infantiles pourraient avoir des impacts distincts sur le développement cérébral de sujets vulnérables, via des mécanismes spécifiques.
La psychoéducation des familles de malades souffrant de schizophrénie : intérêts, objectifs, et modèles
Authors: Hodé Y. 
Published: November 2015

La psychoéducation des familles de malades dans la schizophrénie est une pratique fortement recommandée mais dont l’offre est encore limitée et dont l’intérêt est souvent perçu comme marginal par de nombreux cliniciens. Le concept même de psychoéducation est souvent mal compris et confondu avec celui d’information et d’échanges à propos de la maladie et de sa prise en charge. Alors que des données abondantes sont venues montrer que la psychoéducation des familles réduit le risque de rechute des patients d’un facteur 2, soit une amplitude de l’effet identique à celle des traitements médicamenteux, cette donnée ne diffuse pas dans le monde clinique, voire est accueillie avec un certain scepticisme. Les préjugés des cliniciens peuvent avoir plusieurs raisons :– la difficulté à évaluer l’efficacité de tels programmes (et à croire les résultats de ces évaluations), la méthodologie d’évaluation étant plus complexe à mettre en œuvre en termes de faisabilité que pour un traitement médicamenteux ;– la difficulté à obtenir une fiabilité élevée dans la délivrance répétée d’une animation efficace, ce qui entraîne une réticence à proposer un programme dont on doute de la qualité ;– les difficultés organisationnelles qui conduisent à un manque d’intérêt pour une technique qu’on pense trop difficile à mettre en œuvre. Les soins psychiatriques ont une logique centrée autour du malade, et cette logique qui ne permet pas facilement de dégager des moyens spécifiques pour les familles ;– la difficulté à rencontrer de façon proactive les familles, en raison d’a priori concernant les risques de trahison du secret médical ou de mise à mal de l’alliance thérapeutique avec le malade.Cette difficulté conduit à une demande insuffisante des familles, cette faible demande n’encourageant pas les cliniciens à proposer une offre en réponse. Répondre à ces préjugés est un enjeu pour que les pratiques de psychoéducation deviennent un standard.
L’apathie dans les maladies développementales : évaluation, physiopathologie et thérapeutique
Authors: Robert G. 
Published: November 2015

Bien que le terme « apathie » soit plus favorablement rencontré dans le domaine des pathologies dégénératives, de plus en plus de travaux sont réalisés dans celui des pathologies développementales, au premier rang desquels la schizophrénie et la dépression. Les analyses factorielles des échelles de symptômes négatifs dans la schizophrénie identifient deux facteurs dont celui de l’apathie associée à un pronostic péjoratif . Les troubles de la motivation sont désormais au cœur des enjeux thérapeutiques et de nouveaux paradigmes d’effort et l’imagerie cérébrale caractérisent les désordres motivationnels dans la schizophrénie . Les traitements médicamenteux souvent suspectés d’être pourvoyeur de troubles motivationnels ne sont pas mis en causes dans une récente méta-analyse . Nous exposerons également les résultats de nos travaux identifiant les troubles émotionnels chez les patients apathiques schizophrènes et dépressifs.
Adolescents borderline et utilisation de substances : de la consommation à l’abus, de l’abus à la dépendance
Authors: Stephan P. 
Published: November 2015

Il a été clairement établi que le trouble de la personnalité borderline (BDP) est fréquemment associé aux troubles liés à la consommation de substances (SUD). En effet, depuis longtemps, plusieurs études se sont penchées sur l’association fréquente rencontrée entre le SUD et le BDP. Les données de la littérature admettent en moyenne une prévalence de 50 % de diagnostic de trouble des substances chez les patients présentant un trouble BDP. De plus, la grande majorité des individusborderlinesprésentant une comorbidité SUD la développe au cours de leur adolescence. En allant plus loin nous sommes tentés de penser que les éléments à l’origine de la mise en place d’un SUD chez les borderline sont présents dès l’adolescence. Ceci pose donc la question de la fonction de la consommation de substance dans l’économie psychique duborderlineainsi que leurs liens avec le processus d’adolescence. Ainsi, la consommation de substance est particulièrement importante chez les adolescentsborderlineet constitue l’une des principales comorbidités. La rencontre avec une substance psychoactive (alcool, cannabis ou autre) en plein processus d’adolescence semble jouer deux fonctions : d’une part, elle devient un moyen de palier au manque de capacités de régulations émotionnelles particulièrement sollicitées à cette période de la vie et tente ainsi de canaliser un débordement psychique. D’autre part, elle ravive par l’intensité de son vécu les expériences précoces de saturations émotionnelles à l’origine des dysfonctionnements du système de régulation des émotions. À la fois remède et poison la consommation risque de fixer d’avantage la construction du troubleborderlinedans un cercle de renforcement auto-entretenu. L’adolescence étant par ailleurs une occasion de moduler, de remodeler certains aspects du rapport au monde, elle est une période particulièrement pertinente pour la mise en place d’une action thérapeutique.
Le tempérament, un puissant déterminant des conduites alimentaires de l’enfant
Authors: Rigal N. , Godefroy V. , Rubio B. 
Published: November 2015

Selon le modèle de Rothbart , le tempérament est défini, d’une part, par le niveau de réactivité des enfants, et d’autre part, par leur capacité d’autorégulation. Au moyen de deux études, nous avons cherché a testé la valeur de ce modèle tempéramental dans le domaine alimentaire enfantin. La première étude est relative à la question du surpoids. Nous avons émis l’hypothèse que les enfants les plus à risque de surpoids étaient les enfants les plus réactifs à la nourriture et s’autorégulant le moins bien. À partir des réponses de 475 pré-adolescents ayant rempli un questionnaire ad hoc et dont on a mesuré l’IMC, l’hypothèse a été confirmée, mais de façon directe pour une des dimensions seulement. La seconde étude concerne la problématique de la néophobie alimentaire, à savoir la réticence à goûter les aliments inconnus qui conduit à une faible consommation de fruits et légumes notamment. Notre hypothèse était que les enfants ayant de faibles capacités à autoréguler leurs émotions consommeraient moins d’un aliment inconnu que des enfants s’autorégulant facilement, et ceci d’autant plus que la consigne de la consommation était incitative plutôt que directive (selon le concept de Goodness of fit suggéré par Thomas et Chess ). Quatre-vingt-dix-huit enfants‚ âgés entre 2 et 3 ans ont participé à une étude expérimentale les amenant à goûter à 5 occasions un aliment inconnu dans un contexte soit incitatif soit directif. Les résultats du post-test ont indiqué que la consommation de l’aliment était supérieure chez les enfants s’autorégulant facilement dans le contexte incitatif, que chez les enfants s’autorégulant difficilement dans le contexte directif. Il apparaît ainsi que le concept de tempérament selon Rothbart, et notamment à travers les capacités d’autorégulation, joue un rôle dans les conduites alimentaires de l’enfant dans leur dimension quantitative (quantités consommées et du surpoids) et qualitative (néophobie et variété du répertoire de consommation).
Olfaction et troubles cognitifs. Application aux pathologies neurodégénératives
Authors: Jacquot L. 
Published: November 2015

Il est maintenant clairement établi que de nombreuses maladies neurodégénératives, en particulier la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer, sont associées à des troubles olfactifs qui peuvent même précéder l’apparition des symptômes moteurs ou cognitifs. Décrits pour la première fois il y a près de quatre décennies [1,2], les déficits de l’olfaction dans ces pathologies ont depuis fait l’objet de nombreuses études qui mettent notamment en avant leur importante prévalence (autour de 95 % pour la maladie de Parkinson ) et leur apparition dans les stades précoces de la maladie . Des travaux récents soulignent ainsi l’intérêt de l’évaluation clinique des déficiences olfactives dans l’établissement du diagnostic précoce ou différentiel. L’objectif de cette présentation est de faire une synthèse de l’état des connaissances sur les déficits olfactifs dans les pathologies neurodégénératives et, en particulier, dans la maladie de Parkinson. La première partie de l’exposé abordera de façon générale les troubles de l’olfaction, leurs étiologies les plus fréquentes et présentera les différents tests permettant l’examen des fonctions olfactives. La deuxième partie portera plus spécifiquement sur la nature et la physiopathologie des altérations olfactives dans la maladie de Parkinson et sur les analogies et les différences avec d’autres pathologies neurodégénératives, notamment la maladie d’Alzheimer. Enfin, une dernière partie présentera les résultats de quelques études récentes montrant les effets bénéfiques potentiels de l’entraînement olfactif sur la récupération de certaines fonctions olfactives.
Schizophrénie et violence : données actuelles et controverse
Authors: Horn M. , Thomas P. 
Published: November 2015

L’association entre schizophrénie et violence a longtemps été controversée, mais les données issues des études les plus récentes établissent un lien clair entre schizophrénie et risque de violence. Néanmoins, tous les patients schizophrènes ne présentent pas un risque égal de passage à l’acte violent. Différents facteurs de risque ont ainsi pu être identifiés, tels l’intensité de la symptomatologie psychotique, l’impulsivité ou les comorbidités addictives. Récemment, différents auteurs ont émis l’hypothèse de différents sous-groupes de patients schizophrènes à risque de comportements violents : la majorité des actes commis par les patients schizophrènes représenteraient des gestes de violence mineure alors que les actes de violence majeure ne seraient commis que par une faible proportion de ces patients. Pour l’ensemble de ces patients, des difficultés persistent dans l’établissement de leur responsabilité pénale. Le code pénal français prévoit l’irresponsabilité pénale pour les personnes atteintes, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli leur discernement ou le contrôle de leurs actes. Pour autant, la reconnaissance de la responsabilité pénale des personnes atteintes de troubles mentaux semble en augmentation, augmentant ainsi le nombre de patients schizophrènes en détention. Une première partie aura pour objectif d’approfondir l’étude des facteurs de risque des comportements violents, en intégrant l’hétérogénéité des gestes de violence, à partir d’une étude descriptive de patients schizophrènes incarcérés. Une attention particulière sera portée sur les liens existant entre troubles de la familiarité et passages à l’acte violents. Une deuxième partie s’intéressera aux facteurs neurobiologiques des comportements violents des patients schizophrènes, grâce à l’étude du lien entre impulsivité et violence en imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). Enfin, une troisième partie abordera la question de la responsabilité de ces patients souffrant de troubles mentaux et présentant des comportements violents, et s’intéressera notamment aux nouvelles techniques d’approches expertales de la responsabilité.
Loi de santé 2015 : une nécessaire résistance ?
Authors: Winter E. 
Published: November 2015

La loi de santé 2015 introduit le principe du tiers payant généralisé (TPG), qui a déjà généralisé l’opposition de la quasi-totalité des médecins libéraux. Au-delà des aspects symboliques du circuit de l’argent, objets de réflexions psychanalytiques plus ou moins légitimes, il s’agit aussi d’un processus macroéconomique qui permet aux assureurs privés d’avoir leur mot à dire sur ce qui est remboursé ou pas. Or les intérêts de la Sécurité sociale sont-ils tout à fait les mêmes que ceux des assureurs privés ? Les déclarations des dirigeants des groupes mutualistes sont tout à fait éclairantes sur le sujet… notamment leur regret de ne pas constituer eux-mêmes la plateforme de paiement qui reste aux mains de la Sécurité sociale. Tous les outils se mettent néanmoins progressivement en place pour passer du « remboursement selon les besoins, basé sur une cotisation selon les moyens », au principe assurantiel du « remboursement selon le niveau de cotisation et de risque ». Où est donc l’amélioration de l’accès, et pour quels soins ? Dans le même temps, les « mutuelles » deviennent obligatoires pour tous les salariés, ce qui accroît considérablement le nombre de cotisants, et « responsables » ce qui limite les remboursements notamment des dépassements d’honoraires. S’il s’agissait initialement de répondre au problème hautement médiatisé du renoncement aux soins, la loi de santé bénéficiera-t-elle bien aux patients ? Pendant ce temps, rien n’est fait sur les questions de démographie médicale, et de répartition géographique des praticiens libéraux, soumis aussi aux technocratiques nouvelles normes d’accessibilité aux personnes handicapées. L’unité créée chez les médecins libéraux contre cette loi permettra-t-elle de trouver des issues honorables ? Le pire pourrait être que les médecins libéraux se retrouvent mieux rémunérés grâce aux mutuelles, sur le modèle des rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP)…