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La dépression mixte
Authors: Bertschy G. 
Published: November 2015

La dépression mixte correspond à un syndrome dépressif avec des éléments d’activation psychomotrice de la lignée hypomaniaque. Cette situation pathologique reste mal connue des cliniciens alors qu’elle est présente chez 10 à 20 % des patients dépressifs. Sa faible reconnaissance a été probablement liée à l’absence de ce concept dans les classifications internationales. Le DSM-5 a proposé une refonte de la définition des états mixtes, dépassant une conception particulièrement restrictive dans le DSM-IV. Des « caractéristiques mixtes » peuvent servir de spécificateur pour un épisode de trouble de l’humeur, dépressif ou maniaque. La dépression avec caractéristique mixte est définie par la présence de trois symptômes de la lignée maniaque associée à la dépression, hors agitation, distractibilité ou irritabilité. L’approche proposée par le DSM-5 manque de cohérence clinique et est finalement assez difficile à appliquer. Surtout elle ne permet pas d’identifier la majorité des dépressions mixtes. En effet les formes les plus fréquentes bien décrites dans les travaux de Koukopoulos ou Bennazzi se caractérisent par des symptômes hypomanes peu spécifiques comme l’irritabilité et l’agitation psychomotrice (ou parfois surtout l’absence de ralentissement psychomoteur) et des symptômes hypomanes limités à l’activation psychique qui s’exprime notamment à travers la tachypsychie subjective (avec des caractéristiques phénoménologiques différentes de celle de l’hypomanie) et la pression du discours. Les patients avec une dépression mixte sont particulièrement à risque de conduites suicidaires, d’abus de substances mais surtout de résistance thérapeutique car, même si on manque d’essais cliniques à leur sujet, ces patients non seulement nécessitent la prescription de thymorégulateurs mais aussi le plus souvent un arrêt des antidépresseurs qui ont souvent induit le caractère mixte de la dépression.
Antipsychotic prescribing in youths: A French community-based study from 2006 to 2013
Authors: Verdoux H. , Pambrun E. , Cortaredona S. , Tournier M. , Verger P. 
Published: November 2015

ObjectivesTo explore in a community-based sample of persons aged 0–25 years:– trends in antipsychotic prescribing;– characteristics of the zone of residence associated with antipsychotic prescribing rates;– the pattern of antipsychotic prescribing.MethodsThe study was performed using reimbursement data from the French Insurance Healthcare system. Prescribing trends were investigated over the period 2006–2013. An ecological design was used to assess the impact of the socio-economical and health resource characteristics of the zone of residence (n = 96 administrative subdivisions of French territory) on antipsychotic prescribing rates. The pattern of antipsychotic prescribing was explored in a cohort of youths newly treated with antipsychotics.ResultsOver the period 2006–2013, antipsychotic dispensing rates were globally stable in persons aged 0–25 years (4.8 per 1000 in 2006 and 4.9 per 1000 in 2013). First-generation antipsychotic dispensing rates decreased from 3.1 to 2.6 per 1000 (OR = 0.96, 95% CI = 0.94–0.98), while second-generation antipsychotic dispensing rates increased from 2.7 to 3.4 per 1000 (OR = 1.03, 95% CI = 1.01–1.05). Antipsychotic prescribing rates were impacted by health resource characteristics of the zone of residence in children aged 10 years and under and by socio-economical characteristics in those aged 16–20 years. In all the age groups, antipsychotics were principally started by hospital practitioners (47%) and general practitioners (34%). The rates of psychostimulants concomitantly prescribed with antipsychotics were lower than 5%.ConclusionRates of youths exposed to second-generation antipsychotics are still rising. The impact of environmental characteristics on antipsychotics prescribing and appropriateness of these prescriptions in youths should be further investigated.
Antidepressants and risk of suicide or self-harm in Canadian youth: A study involving common data models in Quebec and British Columbia
Authors: Moride Y. , Lynd T. , Ducruet H. , Li H. , Tournier M. , Greenield B. 
Published: November 2015

IntroductionThe use of antidepressants (AD) in children and adolescents has become controversial due to a possible increased risk of suicide, revised evidence about effectiveness, and growing usage. Several studies have been conducted through healthcare databases, mainly restricted to hospitalized cases.ObjectiveTo evaluate the rate of self-harm among children (10–14 years) and adolescents (15–19 years) who use AD and to compare rates between classes of AD, using a common data model.MethodsA retrospective cohort study was conducted in children and adolescents, age 10–19, members of the Quebec (QC) public drug plan or residents of British Columbia (BC), and who received a new AD treatment in 1997–2008 (QC) and 1997–2006 (BC). Self-harm (fatal or non-fatal) was the main outcome. Data sources consisted of prescription, medical services, and hospitalization databases. AD were categorized into: fluoxetine (only AD approved for paediatric use for depression in Canada), non-fluoxetine SSRIs, TCAs, and others. Multivariate logistic regression analyses were conducted using high dimensional propensity scores.ResultsWere included 51,868 and 28,200 AD users from BC and QC, respectively: 70% were females, and 60% had received a diagnosis of depression. Risk of hospitalization for self-harm was 38.15 and 19.23/1000 person-years in BC and QC, respectively. Rates were higher among adolescents (BC: 47.52; QC: 21.36) than children (BC: 17.00, QC: 12.99). For both hospitalized and non-hospitalized cases, while there was no statistically significant difference in risk associated with fluoxetine relative to non-fluoxetine SSRIs, TCAs were associated with a lower risk in BC (OR = 0.47; 95% CI: 0.31–0.72) and Quebec (OR = 0.41; 95% CI: 0.30–0.46).ConclusionIn two independent large cohorts, there was no apparent differences in risk across ADs. Lower risk of TCAs may be due to residual confounding by indication.
Traumatismes psychiques et psychiatrie. Quels impacts ? Quels mécanismes ?
Authors: Fakra E. 
Published: November 2015

Ce symposium posera la question des mécanismes reliant traumatismes psychiques et pathologies psychiatriques. La première présentation portera sur l’altération des mécanismes cérébraux de réponse à la peur dans l’état de stress post-traumatique (ESPT). Depuis les premiers travaux d’Ivan Pavlov, ces mécanismes sont étudiés à l’aide de protocoles de conditionnement à la peur et à son extinction. Or, selon une hypothèse majeure dans l’ESPT, ce trouble découlerait d’une perturbation des mécanismes impliqués dans la réponse à la peur . Ainsi, les études d’IRMf suggèrent que l’ESPT modifierait la réponse à la peur et l’activation des structures cérébrales impliquées dans cette réponse . Nous présenterons donc les résultats de notre protocole de conditionnement-extinction à la peur dans une tâche d’IRMf chez des sujets présentant un ESPT avant et après traitement par eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Le second exposé présentera les hypothèses récentes concernant les liens entre traumatismes infantiles et schizophrénie. En effet, ces traumatismes se distinguent clairement comme facteur de vulnérabilité environnemental de la maladie : prévalence supérieure dans la schizophrénie par rapport à la population générale, sévérité corrélée à l’intensité des symptômes et anomalies morphologiques cérébrales proches de celles retrouvées dans la schizophrénie chez les sujets sains exposés à des traumatismes infantiles . Après une revue de la littérature sur les liens entre abus sexuels, hallucinations et imagerie, nous rapporterons nos résultats qui mettent en évidence un modèle en cascade associant négligence émotionnelle durant l’enfance, densité de matière grise du cortex préfrontal dorsolatéral, et sévérité des symptômes de désorganisation chez des patients schizophrènes. Le docteur Boris Cyrulnik conclura ce symposium par une présentation sur la biologie de l’attachement. Il décryptera, via une approche pluridisciplinaire, les mécanismes neurobiologiques sous-tendant l’attachement, de son origine dans l’enfance à son rôle sur les conséquences des traumatismes tout au long de la vie.
Troubles mentaux sévères et ressources spirituelles
Authors: Mandhouj O. 
Published: November 2015

La spiritualité et la religion jouent un rôle important pour certains patients souffrant de troubles psychotiques ou dépressifs. Toutefois, les psychiatres se sont souvent arrêtés aux aspects négatifs de ces aspects. Nous avons étudié récemment cette dimension chez des patients souffrant de psychose chronique. Nos résultats démontrent une plus grande religiosité des patients en comparaison aux soignants, ainsi qu’à la population générale. Seule une minorité de patients présente une croyance spirituelle que l’on peut qualifier de pathologique (14 %). La religion joue un rôle majoritairement positif pour l’image de soi (espoir, estime de soi), pour les symptômes de la maladie et pour les relations sociales. La religion a un effet protecteur par rapport à la prise de drogues. Différents exemples de la manière dont la religion peut être utilisée par les patients pour faire face à leurs difficultés seront énumérés durant l’exposé. Des études épidémiologiques et cliniques montrent que les pratiques religieuses et spirituelles diminuent le risque de passage à l’acte suicidaire. Nous détaillerons une étude que nous avons réalisé chez des personnes hospitalisées suite à des tentatives de suicide. Il apparaît dans cette population une spiritualité plus basse que celle rencontrée dans la population générale. Une spiritualité élevée, particulièrement par rapport à sa dimension « Sens de la vie », semble protéger de la récidive que nous avons évaluée sur une période de 18 mois. Dans un contexte de trouble mental chronique et grave, la religion et la spiritualité semblent être des éléments susceptibles d’aider considérablement certains patients. Il semble qu’il s’agisse d’un domaine relativement peu exploré par les soignants. Les manières dont cette thématique devrait être abordée dans la prise en charge des patients souffrant de troubles psychiatriques sera discutée.
L’alimentation est-elle soluble dans la psychologie et la psychiatrie ? Cas de l’alimentation émotionnelle et de l’addiction à l’alimentation
Authors: Ballon N. , Berthoz S. , Brunault P. , Rigal N. 
Published: November 2015

Si l’étude du comportement alimentaire est complexe et nécessite une approche intégrative, des travaux récents ont conforté l’idée que les psychologues et les psychiatres ont un rôle fondamental à jouer dans la prise en charge d’un spectre large de désordres de la prise alimentaire. Trois communications actualisées permettront d’aboutir à une meilleure compréhension et à une meilleure prise en charge des déterminants psychologiques et psychiatriques de la modulation de la prise alimentaire chez l’enfant et l’adulte :– la 1re portera sur le concept d’alimentation émotionnelle, définit comme le fait de moduler la consommation alimentaire en réponse à un ressenti émotionnel plutôt qu’à celui de la faim ou de la satiété . Nous présenterons l’évolution des instruments d’évaluation et la littérature épidémiologique, clinique et expérimentale, établissant que l’affectivité – négative mais aussi positive – fait partie des traits psychologiques qui modulent la consommation alimentaire et le contrôle du poids et quel(s) rôle(s) de médiation peuvent avoir différentes stratégies de régulation émotionnelle ou comportementale ;– la 2e présentera le concept d’addiction à l’alimentation, qui a été récemment proposé en appliquant les critères diagnostiques DSM de dépendance à une substance dans le champ de l’alimentation . Après avoir précisé comment mesurer ce concept, nous présenterons la littérature sur les facteurs biologiques, psychologiques et psychiatriques associés à cette addiction chez les patients obèses. Ceci nous permettra de suggérer de nouvelles pistes thérapeutiques pour ces patients ;– enfin, la 3e communication illustrera la mise en évidence de liens entre tempérament et alimentation dès l’enfance. Après la présentation du modèle de Rothbart et al. , qui définit le tempérament par le niveau de réactivité des enfants ainsi que par leur capacité d’autorégulation, nous testerons la valeur de ce modèle tempéramental dans le domaine alimentaire enfantin au travers de deux études.
Dépression maternelle et développement de l’enfant : résultats de la cohorte EDEN
Authors: Van Der Waerden J. , Galéra C. , Sutter-Dallay A.L. , Saurel-Cubizolles M.J. , Bernard J.Y. , De Agostini M. , Peyre H. , Heude B. , Melchior M. 
Published: November 2015

Un des facteurs de risque systématiquement lié à la survenue précoce et importante de problèmes sociaux, affectifs et cognitifs durant la petite enfance est la psychopathologie parentale et particulièrement maternelle. En effet, les enfants dont la mère souffre de dépression ont environ deux à trois fois plus souvent des difficultés précoces, et qui peuvent prédire la survenue de problèmes psychiatriques avérés ultérieurement. À partir des données longitudinales de la cohorte EDEN, des groupes de trajectoires latentes de dépression maternelle seront identifiées au sein de la population d’étude. Ensuite, ces trajectoires seront mises en relation avec les difficultés émotionnelles et de comportement et le développement cognitif chez l’enfant en utilisant des analyses de régression linéaire multivariée, en tenant compte de covariables pertinentes. Nous avons identifié cinq trajectoires de dépression maternelle au sein de la cohorte EDEN : 60,2 % des mères n’avaient pas de symptômes dépressifs ; 4,7 % avaient des symptômes dépressifs élevés seulement pendant la grossesse ; 4,9 % avaient des symptômes dépressifs élevés 3–5 ans après la naissance de l’enfant ; 25,2 % avaient des symptômes dépressifs de niveau intermédiaire persistants et 5,0 % avaient des symptômes dépressifs de niveau élevé persistants. La dépression maternelle est liée à des problèmes émotionnels et comportementaux des enfants, en particulier si elle est persistante. De même, on a trouvé que le développement cognitif des enfants, tel que mesuré par le QI, suit la même tendance. À l’âge de 5,5 ans, les enfants de mères ayant des symptômes dépressifs élevés et persistants montrent des scores de QI verbal, QI de performance et QI total réduits par rapport aux enfants de mères jamais déprimés. Les résultats de ces recherches montrent que la dépression maternelle chronique a un impact sur le développement cognitif et émotionnel de l’enfant, même quand les symptômes dépressifs sont d’un niveau intermédiaire.
Psychothérapies et dépression
Authors: Richieri R.M. , Ducasse D. , Doumy O. , Holtzmann J. 
Published: November 2015

La prise en charge classique de la dépression unipolaire repose généralement sur l’association d’antidépresseurs et/ou psychothérapie . Dans un premier temps, nous présenterons le programme ENVIE, premier programme français de psychoéducation indiqué dans le traitement de la phase aiguë de la dépression unipolaire. Son objectif est d’enseigner aux patients les connaissances actuelles dont nous disposons sur la dépression unipolaire et les traitements efficaces, grâce à des séances didactiques et interactives . Dans un second temps, nous évaluerons l’intérêt des psychothérapies dans le traitement des symptômes dépressifs résiduels et la prévention de la rechute. En effet, malgré le développement de nouvelles molécules au cours des dernières décennies, de nombreux patients souffrant de dépression unipolaire montrent une amélioration importante encore que partielle avec la persistance de symptômes infracliniques connus pour favoriser la rechute . L’approche psychothérapique de la dépression s’est parallèlement construite à travers notamment la thérapie cognitive. Devant l’intérêt grandissant représenté par la psychothérapie de la dépression, de nouveaux courants sont plus récemment apparus à travers la thérapie d’acceptation et d’engagement et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience . Enfin, malgré une efficacité établie, l’accès à une psychothérapie peut être long et coûteux. La prise en charge par Internet pourrait pallier aux inconvénients des soins classiques et permettre un traitement de la dépression unipolaire de très bonne qualité à un prix abordable. Dans ce contexte, nous nous proposons d’aborder « E-COMPARED » en tant que un projet de recherche européen visant à évaluer deux modes de prise en charge de la dépression chez l’adulte : la prise en charge classique (face-à-face) et combinée (face-à-face et Internet). Cet essai clinique sera réalisé, pour la France, au sein des 11 centres experts du réseau dépression résistante (Fondation FondaMental). En conclusion, ce symposium devrait apporter un éclairage nouveau sur l’importance de l’approche psychothérapique sous ces différentes formes dans la prise en charge thérapeutique de la dépression unipolaire.
ENVIE : le premier programme français de psychoéducation dans la dépression unipolaire
Authors: Guyodo J. , Ducasse D. , Olié E. , Seneque M. , Picot M.C. , Schwan R. 
Published: November 2015

ContexteL’épisode dépressif majeur (EDM) est hautement prévalent, et est associé à une augmentation de la morbidité, de la mortalité (incluant le suicide), et des coûts de santé publique. En 2030, la dépression devrait être la première cause d’invalidité dans les pays développés. Même si une amélioration est observée chez 60–70 % des individus traités par antidépresseurs, seulement 35 % atteindront la rémission. De plus, parmi les patients qui ont expérimenté un EDM, il est estimé que 85 % présenteront une rechute. Deux principaux facteurs sont associés à l’augmentation du risque de rechute : la faible observance médicamenteuse, et la faible confiance dans ses compétences à gérer un nouvel épisode. Ces deux facteurs sont justement les cibles prioritaires des programmes de psychoéducation . En outre, la psychoéducation est recommandée dans les guidelines , mais aucun programme n’était disponible en France.InnovationNous avons développé le premier programme français de psychoéducation dans la dépression unipolaire, appelé « ENVIE ». Cette intervention de groupe se compose de neuf séances hebdomadaires. Son objectif est d’enseigner aux patients les connaissances actuelles sur la dépression unipolaires et les traitements efficaces, grâce à des séances didactiques et interactives. Au cours des séances, les patients sont également encouragés à expérimenter des compétences psychologiques innovantes (issues de la thérapie ACT) pour faire face à la symptomatologie dépressive, et maintenir leur motivation dans l’activation comportementale au cours du temps [3,4]. L’objectif global est que les patients deviennent experts et acteurs de leur maladie.PerspectiveDans le cadre d’un PHRC national, 332 patients déprimés unipolaires non chroniques (< 2 ans), d’intensité modérée à sévère, sans éléments psychotiques, seront randomisés en 2 groupes : programme ENVIE en add-on (n = 166) ou liste d’attente (n = 166). Le critère de jugement principal sera le taux de rémission (MADRS ≤ 12 sur 8 semaines sans rechute) à 15 mois. Démontrer l’intérêt du programme ENVIE permettrait sa diffusion plus large comme traitement adjuvant de la dépression unipolaire.
La décision médicale partagée en psychiatrie : quelle utilité ?
Authors: Pachoud B. , Llorca P.M. , Salmona I. , Trabut J.-B. 
Published: November 2015

La pratique de la décision médicale partagée est désormais entrée dans l’usage dans les disciplines médicales pour lesquelles les choix thérapeutiques sont complexes, lourds de conséquences et d’enjeux (vitaux, de qualité de vie…), et exigent par conséquent la prise en compte des préférences et valeurs des patients. Devenue un critère de qualité de soin, elle fait l’objet de recommandations de la part des tutelles . En psychiatrie, cette approche, qui transforme la relation médecin–malade, est encore peu revendiquée dans notre pays, et son intérêt sans doute encore sous-estimé. Elle suscite pourtant un intérêt croissant dans de nombreux pays, étant l’expression d’une médecine qui n’est plus seulement centrée sur la maladie, mais désormais aussi sur la personne et sur son devenir. Restaurer la personne dans une posture active de gestion de sa maladie, de reprise d’un contrôle sur sa vie, devient dès lors un objectif majeur, exigeant de valoriser ses compétences et de promouvoir – jusque dans le soin – ses capacités de choisir, de décider et d’agir. Dans le même esprit, en psychiatrie, le recours aux « directives anticipées » concernant la conduite à tenir en cas de rechute, illustre ce souci d’associer la personne aux décisions relatives à son traitement, y compris en période de crise, pour établir une relation de partenariat plutôt que d’assistance. L’enjeu est non seulement une meilleure acceptation et observance des choix thérapeutiques, mais un soutien au processus d’autonomisation et de rétablissement de la personne. Des études montrent que la majorité des patients souhaitent être associés aux décisions concernant leur traitement et de nombreux travaux s’attachent à favoriser l’identification des préférences, valeurs et attentes des patients et à soutenir la mise en œuvre de cette pratique en santé mentale [3,4].
La décision médicale partagée et les paradigmes médicaux contemporains : la médecine centrée sur la personne, la médecine fondée sur des preuves, le paradigme du rétablissement
Authors: Pachoud B. 
Published: November 2015

Il y a au moins deux façons de justifier ou de défendre la pratique de la décision médicale partagée en psychiatrie. La première est de faire valoir les effets positifs de cette pratique : elle contribue à l’établissement d’une alliance thérapeutique, à favoriser l’observance du traitement et de cette façon à optimiser les résultats thérapeutiques. Une seconde manière de justifier cette pratique consiste à montrer qu’elle s’impose, en quelque sorte logiquement, dans certains paradigmes médicaux contemporains. Dans la médecine centrée sur la personne, l’objectif des soins n’est plus seulement de réduire les troubles ou de lutter contre la maladie, mais de tenir compte également des attentes ou des préférences de la personne, de ses choix existentiels comprenant ses objectifs personnels. Dès lors la participation active de la personne à l’élaboration de son programme de soin apparaît requise, pour véritablement prendre en compte ses priorités. Le paradigme de la médecine fondée sur des preuves a pour ambition d’optimiser les choix thérapeutiques non seulement en fonction des données de la recherche les plus complètes et les plus récentes, mais également en tenant compte de facteurs contextuels que permet d’apprécier l’expérience du clinicien, et des valeurs pouvant aussi orienter la décision thérapeutique, en particulier quand il s’agit de valeurs propres à la personne elle-même. Il est pour cette raison nécessaire d’associer la personne au processus de choix thérapeutique. Le paradigme du rétablissement en psychiatrie se caractérise par une visée qui n’est plus seulement la réduction des troubles (la rémission), mais le réengagement dans une vie active et sociale, dont la forme et l’orientation précise ne peuvent être définies légitimement que par la personne concernée elle-même. Sa participation active au programme qui la soutient dans cette démarche est donc aussi un prérequis de toute pratique axée sur le rétablissement.