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La veille prospective, une démarche de préparation aux futures menaces de la santé publique&#8200;: exercice mené à l’Institut de veille sanitaire en 2014
Authors: Eilstein Daniel , Xerri Bertrand , Viso Anne-Catherine , Therre Hélène , Gorza Maud , Fuchs Doriane , Pozuelos Jérôme , Ioos Sophie , Che Didier , Bertrand Edwige , El Yamani Mounia , Empereur-Bissonnet Pascal , Duport Nicolas , Desenclos Jean-Claude 
Published: October 2017

Objectif :	La veille sanitaire est réactive et sans réel recul sur le traitement des signaux et des alertes au risque de ne pas voir venir des modifications profondes à fort impact sur la santé, à moyen ou long terme. Pour anticiper, l’Institut de veille sanitaire a exploré une démarche de veille prospective.	Méthodes :	Les étapes étaient : 1˚) Sélection de facteurs déterminants pour la santé, 2˚) Identification de variables clés issues des déterminants. Les variables classées en trois groupes (facteurs déclencheurs d’événements de santé, de diffusion et de réponses) faisaient l’objet d’hypothèses d’évolution future, 3˚) Identification, dans les trois groupes, de microscénarios à partir des hypothèses sur les variables, 4˚) Construction de macroscénarios à partir de trois microscénarios issus des trois groupes et 5˚) Identification d’enjeux et de besoins pour l’avenir de la santé publique.	Résultats :	Vingt-deux variables-clés, 17 microscénarios et cinq macroscénarios ont été identifiés. Les enjeux portent sur les inégalités sociales et territoriales de santé, les fardeaux pour la santé, les responsabilités individuelle et collective face à la santé, les aspects éthiques, les phénomènes émergents, le « Big data » et la fouille de données, les nouvelles technologies de santé, l’emboîtement d’échelles d’analyse.	Conclusions :	La démarche éclaire les choix de programmation d’un institut de santé publique, en particulier pour la veille et la surveillance. Décrire les futurs possibles et les éléments orientant vers un scénario plutôt qu’un autre peut aider à orienter les choix vers un (ou des) avenir(s) plus favorables pour la santé.
Étude des délais de traitement du cancer du sein à Sousse, Tunisie
Authors: Limam Manel , Ajmi Thouraya , Zedini Chekib , Khelifi Abdeljelil , Mellouli Menel , El Ghardallou Mariem , Sahli Jihène , Khairi Hèdi , Mtiraoui Ali 
Published: October 2017

Objectifs :	Étudier les délais de la première prise en charge thérapeutique des patientes opérées et suivies pour cancer du sein au service de gynécologie du CHU Farhat Hached de Sousse en 2013 et de déterminer les facteurs associés à ces délais.	Méthodes :	Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, effectuée sur les dossiers de patientes diagnostiquées, opérées et suivies pour un cancer du sein au Service de Gynécologie du CHU Farhat Hached de Sousse en 2013. Les délais étudiés sont : le délai global de première prise en charge thérapeutique (chirurgie ou chimiothérapie néo-adjuvante), le premier délai intermédiaire (le délai d’accès au diagnostic), le deuxième délai intermédiaire (le délai d’accès au premier traitement). Les délais sont présentés sous formes de médiane avec l’intervalle interquartile (IIQ).	Résultats :	L’échantillon était constitué de 213 femmes. Le délai médian d’accès au diagnostic était de 13 jours avec un IIQ de [4-34]. Si le premier traitement est chirurgical, le délai médian d’accès à l’acte chirurgical était de 35 jours avec un IIQ de [27-45,7]. S’il s’agit d’une chimiothérapie néo-adjuvante, le délai médian était de 62,5 jours avec un IIQ de [31-122]. Indépendamment de la nature du premier traitement, le délai médian d’accès au traitement était de 35 jours avec IIQ de [27-50].	Conclusion :	Il est capital de maîtriser les temps d’attente lors du parcours de soins, à la fois pour le succès du traitement et pour répondre aux besoins des malades.
Analyse de l’activité de chimiothérapie anticancéreuse en hospitalisation à domicile à partir du PMSI-HAD
Authors: Couillerot-Peyrondet Anne-Line , Leclerc Stéphanie , Hirtzlin Isabelle , Rumeau-Pichon Catherine 
Published: October 2017

Objectif :	Les pouvoirs publics souhaitent développer l’hospitalisation à domicile (HAD) et s’interrogent sur la place de la chimiothérapie en HAD. L’analyse du PMSI-HAD a permis de la caractériser et d’identifier les modes de prise en charge, selon les patients et les pathologies.	Méthodes :	Dans le PMSI-HAD 2012, les séjours avec au moins une sous-séquence renseignée en mode de prise en charge principal (MPP) ou associé (MPA) de chimiothérapie anticancéreuse ont été sélectionnés. Les molécules administrées, inscrites sur la liste en sus sont identifiables et ont été recherchées.	Résultats :	16 975 séjours d’HAD comportaient au moins une activité de chimiothérapie anticancéreuse. Pour 85 % d’entre eux, la chimiothérapie était l’unique mode de prise en charge ; pour 7 %, elle était associée à une surveillance post-chimiothérapie. Lorsque la chimiothérapie correspondait au MPP, la prise en charge de la douleur était renseignée en MPA dans 4 % des cas.	Les diagnostics les plus fréquents étaient les hémopathies (61 %) et les tumeurs du sein (14 %).	Les séjours comportant une molécule inscrite sur la liste en sus (55 %) concernaient des patients plus âgés et davantage d’hommes. L’activité était concentrée dans quelques établissements et dans quatre régions. 73 % des hémopathies malignes étaient traitées par une molécule en sus principalement par bortézomib et azacitidine. 41 % des tumeurs du sein étaient traitées avec une molécule en sus , principalement par trastuzumab.	Conclusion :	L’activité de chimiothérapie anticancéreuse en HAD était hétérogène sur le territoire et concentrée dans quelques établissements ; 10 % des établissements concentraient 90 % des séjours. Cependant les pathologies traitées étaient homogènes.
Codage d’emplois (PCS 2003) : retour d’expérience d’une étude menée en service de santé au travail
Authors: Henrotin Jean-Bernard , Vaissière Monique , Etaix Maryline , Malard Stéphane , Dziurla Mathieu , Lafon Dominique 
Published: October 2017

Objectif : Examiner la qualité d’un codage manuel d’emploi réalisé par des équipes de santé au travail, ayant accès à une application de Codage assisté des professions et des secteurs d’activité (CAPS). Méthodes : Les données d’une étude menée en service interentreprises, ont servi de base à l’examen du codage de 1 495 emplois avec la nomenclature des Professions et catégories socio-professionnelles 2003 (PCS) de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Une confrontation entre ce premier niveau de codage et un second niveau opéré par un codeur expérimenté a été réalisée. La concordance a été étudiée à l’aide du coefficient kappa (κ) et la comparaison de fréquence par des tests du Chi 2 . Résultats : Il est rapporté un problème spécifique de codes absents ou erronés pour la variable emploi à hauteur de 14,5 % pour les groupes sociaux (un digit) et 25,7 % pour le code profession (quatre digits). Si la concordance des deux premiers niveaux de la PCS semble satisfaisant (κ = 0,73 et κ = 0,75), il est constaté aussi des déséquilibres dans les flux de reclassement. Pour le codage des professions, le taux de codes divergents est de 48,2 %. Après corrections des divergences et données manquantes, des variations dans l’expression de variables socio-professionnelles pouvaient atteindre jusqu’à 8,6 %. Conclusions : Comparée à d’autres études, l’utilisation de l’outil CAPS semble apporter une aide efficace à la codification. Toutefois, nos résultats plaident aussi pour que le codage des emplois avec la PCS 2003 se fassent avec l’utilisation d’informations auxiliaires et par des personnes formées à son utilisation.
La télémédecine en zones rurales : représentations et expériences de médecins généralistes
Authors: Durupt Maxime , Bouchy Olivier , Christophe Sonia , Kivits Joëlle , Boivin Jean-Marc 
Published: October 2017

Introduction : La télémédecine constitue une nouvelle forme de pratique médicale dont le développement est aujourd’hui en pleine expansion. Elle trouve un écho particulier dans certains territoires lorrains où le déficit en médecins généralistes et spécialistes nécessite le développement de nouvelles formes de pratiques. L’objectif de cette étude était d’explorer les représentations de la télémédecine, et de la téléconsultation en particulier, des médecins généralistes exerçant en zones déficitaires en offre de soins en Lorraine et d’identifier les avantages et désavantages perçus de son développement. Méthodes : Une analyse qualitative a été faite à partir de cinq focus groupes réalisés avec 32 médecins entre juin 2014 et juillet 2015 dans un territoire à faible densité médicale. Résultats : Cette étude montre qu’il existe une méconnaissance générale de la télémédecine. Les médecins expriment leur désir de préserver leur rôle de pivot et d’être acteurs de cette télémédecine qui ne devra pas leur être imposée. Les réticences en termes d’aspects juridiques et financiers sont des freins à son développement. Enfin, la télémédecine devra respecter un cadre légal en termes de responsabilité médicale et de sécurisation des données. Discussion : Chaque mois, plus de cent actes de télémédecine sont réalisés en Lorraine. Bien qu’il s’agisse d’une solution permettant de faciliter l’accès aux soins dans les zones déficitaires, les médecins semblent vouloir préserver leur relation médecin-patient et ne se sentent pas prêts à modifier leur pratique.
Participation des médecins généralistes dans les prises en charge de leurs patients en hospitalisation à domicile
Authors: Leung Inès , Casalino Enrique , Pateron Dominique , Grateau Gilles , Garandeau Elzbieta , de Stampa Matthieu 
Published: October 2017

Objectifs : L’hospitalisation à domicile (HAD) se développe en France et nécessite la participation des médecins généralistes pour la prise en charge de leurs patients. L’objectif de l’étude est d’identifier les incitatifs et les obstacles à la participation des médecins généralistes en HAD. Méthodes : Une étude qualitative a été réalisée à partir d’entretiens semi-dirigés au cours d’un focus groupe auprès de 12 médecins généralistes franciliens. Tous les entretiens ont été enregistrés puis retranscrits sous la forme de verbatims et l’analyse des données a utilisé la méthode de la théorie enracinée (Grounded Theory). Résultats : Les médecins généralistes avaient une bonne connaissance des indications et des lieux d’intervention de l’HAD mais ils exprimaient des difficultés sur le circuit de la demande d’entrée. Les médecins généralistes identifiaient des difficultés de positionnement dans les prises en charge de leur patients mais améliorées par leur expertise clinique à domicile. Les médecins insistaient sur la complexité des soins à domicile mais ils pouvaient s’appuyer sur l’expertise du médecin coordonnateur et ils étaient demandeurs de formation. Conclusions : Cette étude a identifié les incitatifs et les obstacles à la participation des médecins généralistes en HAD. Il apparaissait indispensable de simplifier le circuit de la demande d’entrée en HAD via la médecine de ville, de renforcer les incitations pour les visites à domicile et de soutenir les médecins généralistes dans les prises en charge des soins complexes.
Connaissances et attitudes des jeunes de Bobo-Dioulasso en matière de prévention du VIH et de la grossesse non désirée
Authors: Come Yélian Adohinzin Clétus , Méda Nicolas , Anicet Ouédraogo Georges , Gaston Belem Adrien Marie , Sombié Issiaka , Berthé Abdramane , Bakwin Kandala Ngianga , Damienne Avimadjenon Georgette , Fond-Harmant Laurence 
Published: October 2017

Introduction : Malgré les efforts d’éducation à la santé, les jeunes se trouvent toujours confrontés à d’importants problèmes de santé. L’objectif de cette étude était d’évaluer le niveau des connaissances et attitudes des jeunes de Bobo-Dioulasso sur la santé sexuelle et reproductive. Méthodes : Sur la base d’un échantillonnage à deux degrés représentant les 94 947 ménages de la commune urbaine de Bobo-Dioulasso, 573 jeunes de 15 à 24 ans ont été interrogés. Cette collecte des données a été réalisée entre septembre 2014 et janvier 2015 dans les trois arrondissements de la commune. Un questionnaire a été utilisé pour évaluer les connaissances et les attitudes des jeunes. Résultats : Les connaissances exactes des enquêtés sur la transmission, la prévention du VIH et la contraception étaient approximatives. Très peu de jeunes (9 %) avaient une connaissance complète des modes de transmission, et 5 % n’avaient aucune connaissance. La persistance des perceptions erronées sur l’efficacité du préservatif (25 %) et la contraception (32 %) n’empêchaient pas certains jeunes à les utiliser. Les connaissances et les attitudes des jeunes vis-à-vis du VIH et de la contraception variaient selon l’âge, le sexe, le niveau d’éducation et le type de supervision parentale. Conclusion : Une proportion non négligeable de jeunes continue toujours d’avoir des connaissances insuffisantes sur le VIH/Sida et les contraceptifs. Les actions visant à renforcer les connaissances des jeunes sont de toute importance. Les capacités des parents et des prestataires devraient aussi être renforcées pour l’amélioration de la qualité de leurs relations avec les jeunes.
Prise en charge médicamenteuse en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes en Île-de-France en 2014 : état des lieux et axes d’amélioration
Authors: de Saunière Anne , Bonneau Laetitia , Donio Valérie , Godinot Valérie , Flouzat Jean-Philippe , Bensasson Géraldine , Code Christelle , Galay Guillaume , Pige Dominique 
Published: October 2017

Objectifs :	L’enquête visait à dresser un état des lieux des pratiques et des organisations des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) franciliens en matière de prise en charge médicamenteuse (PECM) des résidents et identifier des pistes d’amélioration.	Méthodes :	L’état des lieux a été réalisé en 2014 via un questionnaire adressé à tous les EHPAD franciliens en les interrogeant sur l’ensemble des étapes du circuit du médicament.	Résultats :	Le taux de réponse a été de plus de 70 %. L’échantillon est représentatif des établissements de la région. Les résultats montrent un faible recours aux logiciels de prescription malgré le fort taux d’équipement, une traçabilité non systématique de l’administration des médicaments et un manque d’outils pour sécuriser la PECM : une liste de médicaments adaptés à la personne âgée (disponible dans 36 % des établissements), une procédure de gestion des évènements indésirables médicamenteux (disponible dans 39 % des établissements). Les analyses montrent une diversité et une hétérogénéité de la PECM selon la présence ou non d’une pharmacie à usage intérieur et selon le statut des établissements. Plusieurs pistes d’amélioration ont été identifiées afin de mettre en œuvre une politique qualité/sécurité de la PECM en EHPAD, améliorer l’efficience des prescriptions et sécuriser l’administration des médicaments.	Conclusion :	Les établissements témoignent d’une volonté forte d’amélioration de la PECM et expriment le besoin de disposer d’outils d’aide à la PECM. Une dizaine d’actions simples et pragmatiques ont été identifiées et sont inscrites dans le plan d’actions de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France pour améliorer la PECM en EHPAD.
La distance entre domicile du patient et laboratoire influence-t-elle le suivi biologique du diabète ?
Authors: Laville Valentin , Trombert Béatrice , Fernandez Michel , Charles Rodolphe 
Published: October 2017

Objectif :	Les examens biologiques occupent une place importante en médecine générale. L’accès à un laboratoire d’analyses médicales (LAM) est indispensable et susceptible d’influencer leur réalisation. Cette étude propose d’évaluer l’impact de la distance entre patients et LAM sur la réalisation du suivi biologique du diabète.	Méthodes :	Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective d’une cohorte de patients diabétiques issus de onze LAM du bassin stéphanois sur une période de trois ans. Le critère de jugement principal résidait dans la réalisation d’au moins 3 HbA1c, une créatininémie, un bilan lipidique et une micro-albuminurie sur 12 mois. L’analyse statistique a étudié différentes variables : la distance sujets-LAM, l’âge, le régime d’assurance maladie, le type d’aire urbaine et le lieu de prélèvement.	Résultats :	Parmi les 12 773 sujets inclus, 1 889 (14,8 %) présentaient un suivi conforme. Le nombre de sujets correctement suivis diminue de 38 % à partir d’une distance de 5 km (OR 1,38 [1,18 ; 1,61]). Le suivi augmente avec l’âge (OR 0,71 [0,61 ; 0,83] pour les 55-65 ans et 0,61 [0,53 ; 0,71] pour les plus de 65 ans). Paradoxalement, les sujets résidant dans les zones rurales et les aires urbaines de moins de 10 000 habitants présentent un meilleur suivi que ceux des agglomérations de plus de 200 000 habitants.	Conclusions :	L’augmentation de la distance entre patients diabétiques et LAM diminue l’observance du suivi biologique. Ces résultats interrogent sur la place des prélèvements à domicile et sur l’accessibilité des autres examens indispensables à la pratique de la médecine générale.
Culture sécurité des patients par la réponse non-punitive à l’erreur et la liberté d’expression des soignants
Authors: Mahjoub Mohamed , Bouafia Nabiha , Ben Cheikh Asma , Ezzi Olfa , Njah Mansour 
Published: October 2017

Objectif :	Mesurer puis analyser le degré de développement du concept « liberté d’expression et réponse non punitive à l’erreur » relevant de la culture de sécurité des patients auprès des soignants.	Méthodes :	Étude descriptive transversale avec un questionnaire validé, auto administré aux professionnels soignants exerçant dans 16 services d’hospitalisation du Centre hospitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse (Tunisie). Un effectif de 289 répondants ont participé à ce travail dont 86 médecins et 203 personnels paramédicaux.	Résultats :	Le score global de la liberté d’expression et réponse non punitive à l’erreur est de 60,5 %. La répartition des réponses pour les différents items a montré que la majorité des enquêtés (soit 71,2 %) affirme qu’ils discutent des moyens à mettre en place afin que les erreurs ne se reproduisent plus. Néanmoins, seulement près de la moitié des répondants (49,10 %) se sentent libres de remettre en question les décisions ou les actions de leurs supérieurs.	Conclusion :	Notre étude nous a permis d’obtenir un état des lieux et une vision globale sur la perception des soignants relative à la sécurité des patients auprès des professionnels soignants. Nous avons analysé et exploré le concept de liberté d’expression et de réponse non punitive à l’erreur, afin de dégager des défaillances à combler dans notre système de santé. Ce concept est un maillon central de la culture sécurité des patients auprès des soignants et un pilier indissociable de la stratégie d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins au sein d’un établissement de santé.
Surpoids, obésité et facteurs associés chez les élèves du 2 nd cycle d’enseignement public de Dakar
Authors: Ndiaye Papa , Mbacké Leye Mamadou Makhtar , Tal Dia Anta 
Published: October 2017

Introduction :	Au Sénégal, il n’y a pas suffisamment de données épidémiologiques sur le surpoids et l’obésité infantiles. Ainsi, l’objectif de cette étude était de déterminer la prévalence du surpoids et de l’obésité, ainsi que leurs facteurs associés chez les élèves du cycle du secondaire de l’enseignement public à Dakar.	Méthodologie :	L’étude, transversale, descriptive et analytique, a été menée du 6 au 31 janvier 2014. Un sondage à deux degrés (lycées puis élèves) a été effectué. Les tests (Khi 2 , Fisher ou Wald) ont été utilisés selon leurs conditions d’applicabilité. L’odds ratio, entouré de son intervalle de confiance, a été calculé pour déterminer la force des liens.	Résultats :	Les élèves, à prédominance féminine (61,5 %), étaient âgés de 13 à 18 ans, avec une moyenne de 16,8 (± 1,3) ans ; et 54,7 % avaient moins de 17 ans. Les trois principaux repas de la journée, la collation du matin et le goûter de l’après-midi étaient respectivement assurés pour 93,7 %, 58,7 % et 46,5 % des élèves. Parmi les élèves, 47,9 % allaient à l’école en voiture ; 96,9 % pratiquaient le sport au lycée et 52,5 % avaient une activité sportive extrascolaire. Les prévalences du surpoids et de l’obésité étaient respectivement de 11,0 % et 1,4 %. Le surpoids était plus fréquent chez les filles (ORaj = 3,0 [1,2-7,5]) et/ou ceux qui avaient l’impression d’être gros (ORaj = 7,3 [2,7-19,4]). Il était moins fréquent chez ceux qui pratiquaient du sport à l’école (ORaj = 0,2 [0,1-0,8]) et/ou consommaient des légumes secs (p = 0,009 ; OR non défini).	Conclusion :	Ces résultats justifient des activités de sensibilisation auprès des élèves, et une implication des parents et des enseignants dans les stratégies axées sur l’hygiène alimentaire et le sport.
La Charte d’Ottawa a trente ans : doit-elle encore faire référence ?
Authors: Alla François 
Published: October 2017

La Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé fait l’objet d’un certain nombre de critiques. Ainsi, peut-on entendre ou lire – 30 ans après sa promulgation – qu’elle ne répond plus aux problématiques actuelles de santé, que ses modalités d’actions sont obsolètes, qu’elle n’est pas efficace, encore moins efficiente voire utopique et, par conséquent, non opérationnelle. Nous pensons au contraire que la Charte représente une réponse pertinente aux enjeux majeurs d’aujourd’hui. Ses leviers sont prouvés efficaces et efficients, ils peuvent constituer un cadre intégrateur à même d’accueillir les évolutions contextuelles et scientifiques en santé publique. Il n’est ainsi pas temps de l’abandonner, mais au contraire d’intensifier son déploiement.
Déterminants sociaux de la couverture vaccinale de routine des enfants de 12 à 23 mois dans la région de Kaolack, Sénégal
Authors: Seck Ibrahima , Diop Boly , Mbacké Leye Mamadou Makhtar , Mbacké Mboup Balla , Ndiaye Assane , Seck Papa Abdoulaye , Doucoure Amadou , Ba Tacko Aly , Diongue Mayacine , Faye Adame , Tal Dia Anta 
Published: October 2017

Introduction : Les couvertures vaccinales (CV) les plus basses sont enregistrées en Afrique où les systèmes de santé ne prennent pas en compte les disparités géographiques. L’objectif de cette étude était d’identifier les déterminants sociaux de la CV de routine des enfants de 12 à 23 mois dans la région de Kaolack. Méthodologie : Une étude transversale, descriptive à visée analytique a été menée dans les quatre districts sanitaires de Kaolack. L’étude s’est déroulée du 1 er au 30 juin 2014. Un sondage en grappes a été effectué. La collecte des données s’est faite grâce à un questionnaire confectionné, pré-testé et administré aux mères ou gardiennes d’enfants par des enquêteurs formés et supervisés. L’analyse bi-variée a été faite grâce au logiciel Epi Info 3.5.4. Résultats : L’échantillon comportait 849 mères ou gardiennes d’enfants. L’âge des mères ou gardiennes d’enfants était compris entre 15 et 70 ans avec un âge moyen de 26,8 ans (± 6,9). Plus de la majorité d’entre elles habitaient en milieu rural (73,3 %), étaient mariées (96,3 %), sans activités génératrices de revenus (79,7 %), alphabétisées (62,5 %) et avaient au moins quatre enfants (75,1 %). Parmi elles, 20,1 % connaissaient le calendrier vaccinal, 87,9 % pouvaient citer au moins une manifestation adverse post injection (MAPI), 63,3 % connaissaient les maladies cibles du PEV. Elles respectaient le calendrier vaccinal (91,3 %) et se rendaient à la structure sanitaire en cas de rendez-vous manqué (52,3 %). Seulement 39,1 % d’entre elles signalaient les MAPI et 59,7 % faisaient des soins à domicile. Celles qui habitaient en milieu rural et qui avaient des activités génératrices de revenus (AGR) connaissaient mieux le calendrier vaccinal (p < 0,05). Celles qui habitaient en milieu rural signalaient plus les MAPI (p < 0,05). Les enfants des mères instruites en français, habitant en milieu urbain et ayant des AGR, avaient de meilleures CV (p < 0,05). Conclusion : Les déterminants sociaux tels que l’éducation, l’économie et la gouvernance contribuent à l’amélioration de la couverture vaccinale des enfants de 12-23 mois.