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Psychothérapies et prévention des rechutes et récidives. Traitement des symptômes résiduels
Authors: Doumy O. 
Published: November 2015

La dépression est un trouble dont l’évolution est caractérisée par une récurrence des épisodes, puisqu’on estime que 45 % des patients ayant présenté un épisode dépressif en feront d’autres. Afin de prévenir les rechutes et récidives, deux grandes stratégies thérapeutiques sont classiquement proposées : les traitements médicamenteux de maintien et les interventions psychothérapiques. Nous porterons plus spécifiquement notre attention sur ces dernières. Elles relèvent de techniques variées qui ont pu faire l’objet pour certaines d’essais contrôlés, et démontrer leur intérêt dans la prévention des rechutes et récidives dépressives. Selon une méta-analyse , les interventions psychologiques retenues représentées par la thérapie cognitive, la thérapie basée sur la pleine conscience et la thérapie interpersonnelle, seraient plus efficaces que la thérapie non-structurée (RR = 0,64, NNT = 5) ou le traitement de maintien par antidépresseur (RR = 0,83, NNT = 13). Cet effet semble d’autant plus important que les patients ont reçu une intervention psychothérapique durant la phase aiguë même de dépression. La thérapie basée sur la pleine conscience serait particulièrement indiquée pour les patients ayant fait plus de 3 épisodes dépressifs dans leur vie, avec une prévention équivalente à un traitement de maintien par antidépresseur sur une période de suivie de 2 ans . Ce résultat peut être étendu à la thérapie cognitive qui serait plus efficace que la psychoéducation pour les patients ayant fait plus de 5 épisodes. D’autres approches telles que la thérapie psychodynamique et la thérapie de résolution de problème restent cependant à explorer afin d’augmenter leur niveau de preuve. Un certain nombre de facteurs associés à la thérapie tels que le nombre de séances, le format de délivrance, etc. sont également susceptibles de modifier son efficacité. De plus, l’intérêt de ces approches ne se résume pas à la seule prévention des rechutes et récidives dépressives mais s’avère également essentiel à la gestion des symptômes résiduels qui assombrissent le pronostic évolutif même de la dépression. Enfin, devant le large éventail d’approches proposées et au-delà de leur efficacité aujourd’hui démontrée, se pose la question centrale du choix de la technique psychothérapique, qui serait le plus adapté aux patients sur la base de leur profil clinique.
Décision médicale partagée en psychiatrie : intérêt des méthodologies mixtes et qualitatives
Authors: Salmona I. 
Published: November 2015

La décision médicale partagée (DMP) s’impose depuis environ dix ans dans les publications en santé mentale. Si ce concept est présenté comme un impératif éthique aux États-Unis par certains praticiens pionniers des pratiques orientés vers le rétablissement, sa mise en œuvre continue néanmoins à susciter nombre d’interrogations. La DMP constitue en effet un bouleversement de la relation médecin–malade, dans la mesure où elle donne une place équivalente aux informations apportées par le patient et à celles apportées par le médecin. Ceci est d’autant plus fort en psychiatrie, où les pathologies traitées sont traditionnellement associées à une altération de la capacité de jugement. Sa mise en place impose donc une révision de la position du praticien et une prise de distance par rapport à son propre savoir. Une revue de la littérature à propos de la décision médicale partagée en santé mentale permet de cerner l’ensemble des questions posées par l’émergence de ce concept. Deux types de méthodologies sont utilisées, qualitatives et quantitatives. Les principaux champs d’études abordés sont :– l’efficacité de la DMP en termes d’observance ;– les facteurs influençant son usage ;– son intérêt pour le patient et le médecin ;– la mise en œuvre concrète ;– l’élaboration des outils d’aide à la décision.L’ensemble de ces études révèlent la différence de perception entre médecin et malade en termes de perception de l’élaboration des décisions, et également le souhait, pour beaucoup de patients d’être impliqués dans les décisions les concernant. Toutefois, ce souhait est inégalement réparti, et un certain nombre de patient ne souhaite pas être associé aux décisions prises. Savoir s’adresser à chacun en fonction de son souhait constitue ainsi une étape incontournable de la mise en place de la décision médicale partagée, et savoir quoi faire des patients ne souhaitant pas une participation active constitue ainsi l’un des enjeux de sa mise en place.
Quelle qualité de vie pour les binge drinkers ? Enquête BDmiE en milieu étudiant
Authors: Luquiens A. , Aubin H.J. 
Published: November 2015

L’étude BDmiE a consisté en une enquête transversale non interventionnelle, en ligne, auprès d’étudiants français en études supérieures. Elle comportait trois objectifs :– étudier le comportement de binge drinking et son impact sur la qualité de vie ;– valider et adapter un outil de mesure de la qualité de vie dans les trouble liés à l’usage d’alcool, AQoLS, à la population des binge drinkers ;– étudier la relation entre identité de « fêtard », binge drinking et impact sur la qualité de vie.MéthodeOnt été contactés par mail par la scolarité, les services de santé universitaires ou le bureau des étudiants pour participer à une enquête anonyme en ligne 202 132 étudiants en études secondaires (universités ou écoles volontaires). Ont participé 14 136 étudiants (7,14 %) inscrits dans 17 établissements. L’âge moyen était de 22 ans et les femmes représentaient 54 % des répondeurs. Les étudiants avaient pour 56 % d’entre eux eu une consommation en binge drinking le mois écoulé, et pour 40 % d’entre eux au moins 3 fois par mois. Quinze pour cent des étudiants ont rapporté un impact des consommations d’alcool sur leur qualité de vie.ConclusionLes consommations d’alcool en binge drinking sont fréquentes chez les étudiants et peuvent être responsables d’une altération de leur qualité de vie. Il paraît nécessaire d’adapter les messages de prévention en intégrant les conséquences à moyen terme de ce mode de consommation sur la qualité de vie.
Prise en charge des internes de psychiatrie en souffrance : résultats d’une enquête déclarative chez les représentants et les coordonnateurs locaux
Authors: Lavigne B. , Lepetit A. , Dondé C. , Barbotin B. , Lardinois M. 
Published: November 2015

L’internat est une période de stress chronique élevé pour les étudiants en médecine et des travaux récents révèlent une prévalence importante des trouble psychiatriques au cours de cette période [1,2]. L’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) a mené une enquête afin de faire un état des lieux sur la prise en charge des internes de psychiatrie en souffrance psychologique au cours de leur cursus. Trois groupes ont été interrogés : les référents AFFEP, qui représentent les internes de psychiatrie dans chaque subdivision, les coordinateurs locaux et interrégionaux du DES de psychiatrie et du DESC de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Entre 2013 et 2015, 86 internes ont présenté des difficultés psychologique soit environ 4 % des internes. Cela s’est principalement traduit par des difficultés ou un absentéisme en stage, la mise en arrêt de travail, et quelques rares cas de suicides ou tentatives de suicide ont été décrits. Les premières personnes à signaler les difficultés étaient majoritairement le médecin chef de service, l’interne lui-même ou son co-interne. Une fois les difficultés signalées, des mesures professionnelles étaient mises en place dans 35 % des cas, et 15 % des internes concernés bénéficiaient de soins. La médecine du travail était peu sollicitée, tandis que le coordinateur local, les co-internes, et l’association locale représentaient les principaux intervenants. Pour tous, ce sont les coordinateurs locaux qui sont jugés les intervenants les plus légitimes dans ces situations. Les dispositifs d’évaluation de la santé des internes, en particuliers les comités médicaux, étaient peu connus des référents même s’ils sont jugés utiles par les internes et les coordinateurs locaux. Du fait de la prévalence importante des internes concernés, de l’hétérogénéité et du manque de prises en charge , il semble crucial de proposer des recommandations consensuelles avec les enseignants universitaires, favorisant le parcours professionnel et l’accès aux soins pour ces internes.
L’effet de l’avancée en âge sur l’expression des troubles anxieux
Authors: Ionita A. 
Published: November 2015

Les troubles anxieux du sujet âgé de plus de 65 ans ont une prévalence estimée entre 3,2 % et 14,2 % . Ces troubles sont souvent sous-diagnostiqués et sous-traités chez les sujets âgés, leur expression différente par rapport aux adultes jeunes étant due aux comorbidités somatiques et psychiatriques fréquentes (notamment la dépression) et à la présence des troubles cognitifs. Les troubles anxieux des sujets âgés représentent une cause non reconnue d’incapacité et de risque de mortalité et ils ont été associés avec des maladies cardiovasculaires, des accidents vasculaires et le déclin cognitif. Les mécanismes de l’anxiété chez les sujets âgés diffèrent de ceux impliqués chez les jeunes adultes à cause des modifications neurobiologiques liés à l’âge ainsi que des facteurs de stress environnementaux plus fréquents avec l’avancées en âgé. La plupart des troubles anxieux chez les sujets âgés sont chroniques et habituellement débutent plus tôt dans la vie à l’exception du trouble anxieux généralisé (TAG) et de l’agoraphobie qui peuvent avoir un début tardif. Le TAG est le trouble anxieux le plus prévalent chez les sujets âgés. Les principaux facteurs prédictifs de TAG à début tardif sont le genre (femme), les événements de vie adverses récents, les problèmes de santé chroniques (respiratoires, cardiaques, déclin cognitif) et les maladies mentales chroniques (dépression, troubles anxieux) . En plus les événements de vie adverses précoces (perte parentale/séparation, maladie mentale parents) étaient associés indépendamment avec l’incidence du TAG à début tardif . Le TAG du sujet âgé est caractérisé par une réponse aux traitements plus médiocre tant à la pharmacothérapie qu’aux thérapies cognitivo-comportementales. Cette différence a été attribuée aux changements neurobiologiques liés à l’âge . Ces données suggèrent l’importance d’une meilleure détection de ces troubles fréquents chez les personnes âgées à l’aide d’outils spécifiques et la mise en place des stratégies thérapeutiques adaptées.
Intérêt d’un agoniste dopaminergique dans le traitement des dépressions bipolaires : ce que nous dit la littérature
Authors: Lardinois M. , Henry C. 
Published: November 2015

Le pramipexole est un agoniste dopaminergique, connu pour son utilisation dans la maladie de Parkinson idiopathique, dont la particularité est d’avoir une affinité sélective pour les récepteurs D3 de la voie mésolimbique. Le rôle de la dopamine ayant été mis en évidence dans la physiopathologie de la dépression, des études se sont intéressées à l’action antidépressive du pramipexole et ont démontré une efficacité comparable à celle d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine dans le traitement des épisodes dépressifs unipolaires . Du fait de la résistance aux traitements conventionnels de certaines formes de dépressions bipolaires, plusieurs études ont testé l’intérêt de thérapeutiques moins conventionnelles, en particulier le pramipexole, dans le traitement des dépressions bipolaires réfractaires . Les données actuelles concernant l’efficacité antidépressive de ce traitement dans les dépressions bipolaires résistantes sont peu nombreuses, et semblent toutefois en faveur de taux de réponse et de rémission significativement plus importants et plus précoces (dès la 3e semaine) en comparaison à des antidépresseurs classiques ou d’un placebo. Nous détaillerons les données de la littérature concernant les dépressions bipolaires. La dose moyenne quotidienne entre les études était d’1,6 mg au profil d’une bonne tolérance , ce qui était confirmé par les études de suivi au long court. Toutefois, le faible nombre d’études réalisées ne fournissait pas d’informations sur le profil clinique des patients qui pourraient bénéficier de ce type de traitement. Du fait de son action agoniste sélective centrale sur une voie impliquée dans les processus motivationnels et de récompense, on peut supposer que certaines dépressions caractérisées par une apathie et une hyporéactivité émotionnelle seraient davantage susceptibles de bien répondre à ce traitement. Afin de confirmer cette hypothèse, nous présenterons une série d’observations cliniques chez des patients souffrant de dépression bipolaire, pour lesquels nous avons évalué l’efficacité du pramipexole sur les symptômes de dépression.
Actualités sur les nouvelles drogues de synthèse
Authors: Cottencin O. 
Published: November 2015

Les nouvelles drogues de synthèse (cannabinoïdes et cathinones de synthèse) sont de nouveaux « euphorisants légaux » (legal high) qui sont vendus sur Internet pour un usage principalement récréatif qu’il soit privé ou public. Les cannabinoïdes de synthèse sont des produits à base de plantes psychoactives chimiquement modifiées qui imitent les effets du cannabis lors de leur usage. Ces drogues sont disponibles sur Internet ou en boutique vendues comme encens ou désodorisant… ceci afin de contourner la loi précisant bien l’interdiction de les consommer à tous les stades de la vente not for human consumption. La cathinone est un dérivé naturel des amphétaminiques, analogue de la betaketone, une amphétamine que l’on trouve dans les feuilles de Catha edulis. Les cathinones de synthèse sont dérivés des phénylalkylamines, et répondent aux propriétés des amphétamines lorsqu’on les consomme. Mais, elles sont vendues en ligne sous l’appellation de « sels de bain » également pour contourner la loi. L’absence de risques juridiques, la facilité d’obtention de ces médicaments, le coût modéré, et leur disponibilité sur Internet sont les principaux critères d’attractivité et d’intérêt pour les consommateurs qui ne voient dans ces nouveaux produits que des drogues entactogènes et récréatives, voire une certaine sécurité d’usage. Toutefois, le nombre de personnes intoxiquées rencontrées aux urgences en nette augmentation et les alertes internationales sont importantes. Aujourd’hui, il est enfin admis qu’il existe des conséquences graves tant sur le plan de la santé que sur le plan psychosocial en relation directe avec leur consommation, avec de surcroît un potentiel addictif non négligeable. Nous proposons au travers des présentations de trois orateurs venus d’horizon divers mais tous interpellés par l’usage de ces nouvelles drogues, de faire le point sur l’usage, l’addiction, la clinique et les thérapeutiques à proposer ; de faire le point sur leur impact en termes épidémiologiques en France et en Europe et de conclure avec les incidents et accidents rencontrés aux urgences aujourd’hui rapportés pour alerter les médecins concernés par l’urgence qu’elle soit psychiatrique ou somatique.
Petits meurtres en famille
Authors: Azoulay M , Delbreil A. , Raymond S. , Zagury D. 
Published: November 2015

« On ne se tue bien qu’en famille » écrivait Bénézech. En effet, si les homicides intrafamiliaux apparaissent comme une transgression suprême, contre nature, la sphère familiale est pourtant, comme l’énonçait Green, « l’espace tragique par excellence, sans doute parce que les nœuds d’amour et de haine sont en elle les tous premiers en date et en importance ». Ces passages à l’acte interpellent ou fascinent l’opinion publique, les médias et ont inspiré de nombreuses œuvre artistiques à travers les époques. Nous avons choisi d’étudier la dynamique de ces actes homicidaires et le profil de leurs auteurs à travers trois interventions. La première intervention développe la question du double parricide, abordée comme un ultime sursaut de survie, dans un mouvement d’auto-engendrement. La clinique, la sémiologie pré-critique, critique et post-critique, ainsi que la psychopathologie du double parricide seront détaillées. La seconde intervention présente les résultats d’une étude réalisée en unité pour malades difficiles (UMD) sur les femmes auteures d’infanticides, mettant en lumière les éléments cliniques et criminologiques de ces mères, ainsi que la dynamique de leur acte. La dernière intervention traite des particularités du meurtre de conjoint(e), souvent qualifié de « crime passionnel ». Au regard d’une étude effectuée au sein des juridictions de la Cour d’appel de Poitiers sur des dossiers jugés pour homicide ou tentative d’homicide conjugal, le profil des auteurs, les motivations et les différents facteurs pouvant être à l’origine de ces passages à l’actes criminels seront décrits. Cette session thématique, axée sur la clinique médicolégale, vise ainsi à amener des éléments de réflexion autour de ces différents passages à l’acte intrafamiliaux, certes rares, mais que tout psychiatre peut être amené à rencontrer au fil de sa pratique.
Études longitudinales sur les enfants de mères aux pathologies limites/borderline : réflexions sur les mécanismes d’une possible transmission des pathologies limites
Authors: Genet M.C. , Devouche E. , Apter G. 
Published: November 2015

Les résultats d’une étude constituant un suivi longitudinal prospectif d’une cohorte de dyades de mères présentant une pathologie borderline/limite avec leur enfant, dans une approche comparative avec une population témoin de dyades avec des mères sans trouble psychique apporte des pistes de réflexion sur les mécanismes d’une possible transmission de ces pathologies. Les interactions précoces à 3 mois au Still-face permettent d’appréhender comment les bébés peuvent précocement présenter des difficultés en lien avec des particularités du fonctionnement intrapsychique et interpersonnel maternel impactant la régulation émotionnelle dyadique. La grossesse, crise identitaire et narcissique, ébranle l’identité de ces mères aux pathologies limites déjà fragilisée par un narcissisme défaillant. Le bébé, par la relation de dépendance qu’il lui impose, réactive les particularités du fonctionnement interpersonnel de cette dernière et propre à cette pathologie. Les interactions précoces reflèteraient l’incapacité maternelle à s’accorder aux rythmes propres et aux mouvements affectifs et émotionnels de leur enfant. La notion de partage intersubjectif troublé éclaire la façon dont nous pouvons envisager les difficultés maternelles à aider le bébé à réguler ses émotions. Cette étude, par l’utilisation du protocole de la situation étrange, donne également un éclairage sur la manière dont les comportements d’attachement de ces enfants, à 13 mois, s’ancrent dans la particularité de ces dysfonctionnements interactifs. L’évaluation des représentations d’attachement et de la narrativité des enfants, entre 4 et 8 ans, met en lumière différentes évolutions dans la qualité de leur attachement. Ces différents résultats soulèvent, d’une part, la question de la transmission intergénérationnelle des modalités d’attachement – avec l’importance de sa qualité et des capacités de fonction réflexive maternelles – et d’autre part, celle de la désorganisation de l’attachement dans les pathologies limites. Enfin, une approche psychodynamique des narratifs des enfants au test des histoires à compléter éclaire les particularités de leur fonctionnement psychique.
Élaboration d’une échelle de risques psychosociaux destinée aux médecins hospitaliers. Méthodologie delphi et premiers résultats de validation
Authors: Lekadir P. 
Published: November 2015

Sont entendus comme risques psychosociaux (RPS) les « risques pour la santé mentale, physique et sociale, engendrés par les conditions d’emploi, les facteurs organisationnels et relationnels susceptibles d’interagir avec le fonctionnement mental » . Selon l’article L. 4121-1 du Code du travail, un inventaire des risques auxquels sont exposés les salariés d’une entreprise doit être réalisé et réévalué annuellement en utilisant des indicateurs de suivi définis initialement ; ceci est facilité par des outils d’évaluation standardisés. En milieu hospitalier, différentes commissions sont diligentées pour étudier les RPS par catégories d’employés, notamment celle des praticiens hospitaliers (PH). Il n’existe pas ou peu d’études ciblant particulièrement les RPS des PH, abordés indirectement dans la littérature sur le burn-out. Notre étude avait ainsi pour objectif l’élaboration d’une échelle d’évaluation spécifique des facteurs de RPS des PH. La procédure s’est déroulée de janvier à juillet 2013 en 4 parties :– construction d’après la littérature d’une grille d’items répartis selon les 6 catégories de RPS identifiées , enrichie d’entretiens exploratoires auprès d’une psychologue du travail du CHRU de Lille et d’un médecin du travail du centre hospitalier de Valenciennes (CHV) ;– première phase qualitative de sélection des items selon la méthodologie delphi, avec un groupe de 10 PH de spécialités diverses du CHV ;– seconde phase qualitative de validation de forme de l’outil avec un groupe de 10 PH du centre hospitalier de Denain ;– diffusion aux 500 PH psychiatres de la région via la fédération régionale de recherche en santé mentale pour analyse quantitative inaugurale avec validation interne de l’échelle.Ces premiers résultats ont confirmé l’intérêt d’étudier les RPS des PH, qui constituent bien une réalité professionnelle : 85,72 % des participants de la dernière étape y sont ainsi exposés modérément, avec un surrisque probable pour les jeunes médecins.
Les programmes de gestion du stress par les TCC sur support numérique. Présentation et premiers résultats du programme français Seren@ctif
Authors: Rougegrez L. , Servant D. 
Published: November 2015

Les programmes de gestion du stress par les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont été étudiés dans de nombreux pays et ont montré une efficacité sur la réduction du stress perçu, les symptômes anxieux et de la qualité de vie des patients. Compte tenu du nombre très important de patients susceptibles d’en bénéficier et ne pouvant y accéder, des programmes en self-help ont été proposés. Présentés au début sous la forme de livres (bibliothérapie) ces programmes se sont ensuite enrichis de supports informatiques et numériques. Hélas autant les programmes de gestion du stress basés sur les TCC en présentiel que ceux sur support numérique ont été très peu évalués dans notre pays. À notre connaissance le programme Seren@ctif est le premier programme self-help de gestion du stress en français proposé sur support numérique. Nous avons mené une étude de faisabilité de ce programme sur 10 patients répondant au diagnostic de trouble de l’adaptation avec anxiété selon les critères du DSM-IV. Le programme comprend 5 séances hebdomadaires que le patient suit dans notre unité à partir d’un site internet. Il bénéficie d’un contact minimal avec un membre du personnel médical avant et après chaque séance. Il est fourni au patient, dès la première séance une clé USB contenant des vidéos, des fichiers audios, un self-help book sous forme de e-guide, des carnets de suivi avec le programme des exercices à réaliser en dehors des 5 séances du module. Le patient est encouragé à pratiquer les exercices 20 minutes quotidiennement 5 à 6 jours par semaine. La faisabilité du programme a été évaluée par une échelle originale de satisfaction. La symptomatologie anxieuse a été mesurée au moyen de la forme état de l’inventaire d’anxiété de Spielberger State Trait Anxiety Inventory – forme Y (STAI-Y STAI-S). Au terme des 5 semaines du programme on retrouve de bons résultats en termes d’acceptabilité et d’attractivité. Les scores moyens au questionnaire de satisfaction sont pour tous les items au moins égal à 4 sur 5. Les scores moyens à la STAI-état ont diminué de 53,4 (ET 8,29) à l’inclusion à 44,2 (ET 7,73) en post-intervention. Le programme Seren@ctif mériterait d’être évalué dans le futur de façon contrôlée chez des patients présentant un trouble de l’adaptation avec anxiété afin de juger de son intérêt.