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Quarante ans après, où en est la santé communautaire ?
Authors: Jourdan Didier , O’Neill Michel , Dupéré Sophie , Stirling Jorge 
Published: October 2017

Résumé Au tournant des années 1970, un peu partout dans le monde, l’expression « santé communautaire » était très répandue dans l’univers sociosanitaire. Inspirée de sources principalement latino-américaines et étasuniennes, elle était centrée sur une approche multidisciplinaire et participative de la dispensation des services de santé, tant préventifs que curatifs. Qu’en est-il aujourd’hui ? Cet article se propose d’étudier l’évolution sociohistorique de la santé communautaire depuis 40 ans. Pour cela, un modèle qui positionne la santé communautaire et la santé publique comme deux domaines dans le champ sociosanitaire est d’abord présenté. Selon les lieux, les époques et la capacité des différents acteurs concernés à faire valoir leurs intérêts, l’espace couvert par ces deux domaines et leur articulation prennent des morphologies différentes. Ces dynamiques sont illustrées ici par l’analyse de l’espace occupé par la santé communautaire et la santé publique en France et au Québec entre 1970 et 2010. On peut conclure que la santé communautaire est toujours un « faire » au sens de Fassin, une pratique qui se distingue par sa référence à la participation et son insertion dans une démarche de développement social. Aujourd’hui, davantage que comme un espace différencié (« la » santé communautaire avec ses structures propres), c’est « l’approche communautaire » de la santé qui émerge comme l’une des modalités d’intervention des divers acteurs publics.
Structurer la politique nationale de santé, une ambition raisonnable
Authors: Lopez Alain 
Published: October 2017

Résumé La politique nationale de santé est aujourd’hui introuvable. Elle apparaît éparpillée entre une trentaine de plans et une centaine d’objectifs fixés par la loi de 2004. Pourtant, les textes législatifs veulent qu’elle serve de référence à l’action publique décidée et conduite par les nombreuses autorités « périphériques » dont est entourée le ministère de la Santé. De plus, cette politique est peu concertée, pas toujours évaluée. Parvenir à concevoir une politique nationale de santé, interministérielle, combinant de façon complémentaire plusieurs modes d’intervention, employant différents leviers de régulation, peut sembler être une ambition pharaonique, mais aussi imprudente quand elle prétend faire des choix de priorités et de moyens. Une architecture de la politique faite de trois composantes (une stratégie, des plans, des politiques déconcentrées et décentralisées) permet de dépasser les contradictions inhérentes à l’entreprise et de surmonter ses difficultés. Mais, définir une architecture ne suffit pas. Il faut aussi concevoir le dispositif de pilotage de la construction, la concertation nécessaire, l’organisation du suivi et de l’évaluation. En fait, les fondations sont en place. Il suffirait de tirer toutes les conséquences des orientations déjà prises avec la création des ARS, la mise en place d’un conseil national de pilotage, l’élaboration depuis 20 ans de nombreux plans nationaux de santé publique.
Éducation thérapeutique en court séjour : quelles limites ? Cas de patients cardiovasculaires
Authors: Thiam Yacine , Gerbaud Laurent , Grondin Marie-Ange , Blanquet Marie , Marty Laurent , Pruilhere Vaquier Sylvie , Llorca Pierre-Michel , Cassagnes Jean 
Published: October 2017

Résumé L’objectif de ce travail était d’identifier les limites d’une prise en charge informative et éducative des facteurs de risques chez des patients cardiovasculaires en hospitalisation court séjour. Notre étude s’est basée sur une recherche qualitative basée sur une année d’enquêtes : 18 situations d’observations des pratiques professionnelles et 18 entretiens avec 5 professionnels et 13 patients. Les résultats ont montré l’existence d’une discordance de temps, de préoccupations et d’attentes entre patients et professionnels, qui limitent l’efficacité de la prise en charge proposée. En conclusion, l’hospitalisation court-séjour est vécue par les patients comme un temps de « survie » après un épisode aigu (Accident Vasculaire Cérébral ou Infarctus). Elle est inappropriée pour la mobilisation des capacités cognitives et émotives des patients dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique.
Prévalence et facteurs de risque de la surcharge pondérale chez les écoliers narbonnais de 5 à 11 ans
Authors: Padilla Nadège , Biason Marie-Line , Ledésert Bernard 
Published: October 2017

Résumé Face à l’augmentation du surpoids et de l’obésité des enfants, la ville de Narbonne a souhaité réaliser un état des lieux de la situation de l’obésité infantile pour mettre en place des actions ciblées visant à stabiliser la prévalence de la surcharge pondérale. L’objectif principal de la présente enquête était d’étudier les facteurs influençant la surcharge pondérale de l’enfant. Réalisée au cours de l’année 2008-2009, l’enquête porte sur un échantillon de 1 476 enfants de grande section de maternelle au CM2 appartenant à tous les établissements publics et privés de la ville. Dans notre échantillon, le surpoids et l’obésité touchent respectivement 14,9 % et 3,7 % des enfants. Regarder la télévision plus de 2 h par jour, dormir peu (moins de 10 h par nuit), avoir des parents appartenant à la catégorie socioprofessionnelle la plus défavorisée et avoir des parents en surcharge pondérale sont des facteurs de risque pour le surpoids et l’obésité de l’enfant. Il est nécessaire de mettre en place des actions prioritaires auprès des populations défavorisées et des mères en surcharge pondérale pour stabiliser la prévalence du surpoids et de l’obésité de l’enfant en donnant des conseils d’hygiène alimentaire, en luttant contre la sédentarité et en promouvant le sommeil de l’enfant.
La couverture vaccinale des adultes : enquêtes dans quatre populations d'Isère (France), 2002-2003
Authors: Goirand Laurence , Charrel Martine , Dell’Accio Pierre , Stahl Jean-Paul , Da Silva Éric , Billette de Villemeur Agathe 
Published: October 2017

Résumé Afin d’évaluer sa politique d’organisation de la vaccination, le Conseil général de l’Isère (France) a mené plusieurs enquêtes pour estimer la couverture vaccinale des adultes, mal connue en France. Quatre enquêtes indépendantes ont été réalisées en 2002-2003 : une enquête téléphonique auprès de 976 adultes, dont 18 % possédaient leurs certificats de vaccination ; une enquête auprès de 44 médecins généralistes concernant 805 patients ; une enquête auprès de 82 médecins du travail concernant 1 119 salariés ; une enquête auprès de 1 214 patients du service de vaccination du voyageur du CHU de Grenoble. Les données recueillies étaient identiques dans les quatre enquêtes : dernière date de vaccination, déclarée par le patient ou certifiée (certificat de vaccination). Dans les quatre enquêtes, la couverture vaccinale certifiée variait de 31,6 % à 83,9 % pour le tétanos, 24,1 %, à 44,0 % pour la diphtérie, 25,9 % à 71,9 % pour la poliomyélite. Ces couvertures vaccinales sont meilleures en milieu professionnel comparées aux autres enquêtes, et plus faibles en population générale que dans les enquêtes en milieu médical. Les enquêtes de couverture vaccinale des adultes sur une seule population ne sont que des estimations incomplètes. Le schéma vaccinal tétanos est le mieux appliqué mais reste en-deçà de ce qui est attendu. Les couvertures pour les autres vaccins sont médiocres ou faibles. Tous les acteurs de la vaccination des adultes (médecins du travail, généralistes, hospitaliers, des voyageurs, des communes...) devraient être sollicités dans les groupes de travail sur la vaccination.
Caractéristiques de la communication parents-adolescentes sur la sexualité et le VIH à Bobo-Dioulasso, Burkina Faso
Authors: Hien Hervé , Somé Der Adolphe , Méda Nicolas , Somé Télesphore , Diallo Ramata , Zingué Dezemon , Diallo Ibrahim , Dao Blami , Diagbouga Serge , Ouédraogo Jean-Bosco 
Published: October 2017

Résumé Les adolescentes constituent une des principales cibles de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et le VIH en Afrique sub-saharienne. Le rôle des familles dans l’éducation et l’information des adolescentes est très faible en Afrique, suggérant un sujet encore tabou. L’objectif de la présente étude est d’aborder sous l’angle qualitatif la communication parents et adolescentes en explorant les caractéristiques et la qualité de cette communication. Une étude transversale a été réalisée d’avril à septembre 2009 à Bobo-Dioulasso. Elle a inclus 40 couples parents-adolescentes scolarisées et non scolarisées. Des entretiens individuels par un questionnaire et des focus group ont été réalisés. Les données ont été traitées par les logiciels Stata version 9.1 (données quantitatives) et QSR Nvivo 2.0 (données qualitatives). Il y avait 74 % (14/19) d’adolescentes non scolarisées qui communiquaient avec leurs parents par rapport aux adolescentes scolarisées (45 %) p = 0,07. La mère était la personne avec qui les échanges se réalisaient le plus souvent : 59 % (13/22) des familles où la communication au sujet de la sexualité et du VIH existait. Les facteurs d’une meilleure communication chez les adolescentes non scolarisées devraient faire l’objet d’une analyse plus approfondie.
Étude des mécanismes pérennes de financement des médicaments essentiels à Loumbila, Burkina Faso
Authors: Saouadogo Hamado , Amoussou Koffi Miwonovi , Ouédraogo Laurent 
Published: October 2017

Résumé Au Burkina Faso, les ménages sont les principales sources de financement du système de santé à travers des mécanismes de paiement direct responsables de leur appauvrissement. L’objectif de cette étude est de contribuer à la création d’une caisse municipale de financement des médicaments essentiels dans le village de Loumbila. C’est une étude transversale analytique et descriptive. Nous avons collecté les données du 25 juin au 5 août 2010 auprès de 276 personnes. Un guide et des questionnaires testés avaient permis de collecter les données conformément aux méthodes d’étude standard de santé publique. Les résultats montrent que 82,3 % des ménages sont favorables à la création d’une caisse municipale de financement des médicaments essentiels dans le village de Loumbila. Le taux de cotisation moyen proposé par les ménages est de 9 % de la valeur totale du revenu annuel. Les cotisations pourront se faire en fin de récolte agricole ou au cours des périodes favorables à une meilleure conversion des ressources naturelles en valeur monétaire conformément aux indications du Comité de prévision et de conjoncture du ministère de l’Économie et des Finances. Les fonds collectés doivent être sous la responsabilité d’un comité de gestion surveillé par l’État. En effet, la prise en charge thérapeutique des dix maladies prioritaires coûteraient quatre millions onze mille trois cent francs (4 011 300) CFA alors que les cotisations pourront atteindre quinze millions cinq cent soixante-quinze mille cinq cent quinze francs (15 575 515) CFA. Ainsi, tous les médicaments essentiels pourront être financièrement accessibles à tous les ménages dans le village de Loumbila.
Démarche participative de santé globale en collège et lycée : le « diagnosanté » en Rhône-Alpes
Authors: Berger Dominique , Flenghi Dominique , Marchand-Mallet Stéphane , Rochigneux Jean-Claude , Mougniotte Alain 
Published: October 2017

Résumé 2 553 élèves âgés de 14 à 18 ans de dix établissements du second degré de la région Rhône-Alpes ont suivi un programme de diagnostic participatif sur leur bien-être global : le « diagnosanté », incluant des questions sur l’hygiène de vie, l’environnement, les conduites à risques, la vie affective et l’estime de soi, la vie familiale et la vie sociale. Ce programme a été élaboré par les délégués d’Adosen Prévention Santé Mgen en partenariat avec la Région Rhône-Alpes et la Ligne Régionale d’Athlétisme. Les élèves devaient se prononcer sur dix-huit composantes de leur vie quotidienne qu’ils estimaient ou non impacter leur bien-être (santé perçue) et comment ils les vivaient réellement (santé vécue). Au-delà du diagnostic individuel que génère ce type d’investigation, les données recueillies permettent aux établissements, en comparaison à d’autres enquêtes nationales et internationales, de déterminer leurs actions prioritaires de santé. L’approche, qui ne stigmatise pas sur les comportements individuels, s’avère être un dispositif efficace pour donner du sens à la politique de promotion de santé menée par chaque établissement. Elle permet de mettre en exergue les éléments-clés des problématiques spécifiques à l’établissement ou au territoire, et ainsi d’élaborer efficacement les actions. Le diagnostic est dit participatif car, au-delà des résultats individuels, les échanges se construisent pour s’instituer en méthode de concertation en vue de l’intervention.
Quel est le coût réel de la couverture universelle en santé en Haïti ?
Authors: Alfred Jean-Patrick 
Published: October 2017

Résumé Haïti est le pays le plus pauvre des Amériques avec une inégalité criante entre les citoyens. 75 % de la population haïtienne vit avec moins de 2,5 USD par jour [1]. La moitié de la population n’a pas accès au système de soin formel à cause de la barrière financière créée par le paiement direct des soins au point de service [2]. Le tremblement de terre du 12 janvier 2010 est venu aggraver la situation avec la destruction de 60 % des structures hospitalières des trois départements touchés. Le Ministère de la santé Publique et de la Population (MSPP) fonde sa politique sur les valeurs d’équité, de solidarité et de justice sociale [3]. Le respect de ces engagements signifie la mise en place progressive de la couverture universelle qui, aujourd’hui, encore reste un idéal. En effet, on ne pourra l’atteindre que lorsque tous les Haïtiens auront accès à un panier complet de services de santé de bonne qualité sans que leur capacité à payer soit un obstacle à leur accès. Le coût réel des diverses options politiques de mise en place d’une couverture universelle n’est pas connu, c’est pourquoi il est urgent d’attirer l’attention de la communauté scientifique pour qu’elle se saisisse de cette question dans le but de mieux orienter les décideurs politiques. L’étude des coûts est l’une des étapes importantes dans la mise en œuvre de la couverture universelle. Il est important de calculer ce coût, surtout en Haïti où les ressources sont limitées.
Gestion axée sur les résultats et stratégies de développement sanitaire en Afrique
Authors: Wone Issa , Nedhirou Hamed Mohamed , Tal Dia Anta 
Published: October 2017

Résumé La gestion axée sur les résultats (GAR) est une réforme prônée pour améliorer la gestion des services publics, à travers notamment la déclaration de Paris (DP) sur l’efficacité de l’aide lancée en 2005, et le Partenariat International pour la Santé (IHP+). Elle repose sur six principes : simplicité, apprentissage par l’action, responsabilité, adaptabilité, partenariat, transparence. Ces principes sont mis en œuvre dans les politiques de santé, en particulier pour l’élaboration et la mise en œuvre des Plans Nationaux de Développement Sanitaire (PNDS). L’expérience dans plusieurs pays d’Afrique permet d’observer les insuffisances et succès dans l’application de la GAR. Au Sénégal, la formation insuffisante des acteurs a abouti à un manque d’appropriation du processus de planification, en particulier dans le volet d’élaboration des Cadres de Dépenses à Moyen Terme (CDMT). Le Burundi, contre toute logique de résultat, a alloué dans son dernier PNDS 93 % de son budget de santé au niveau central, contre 1 % au niveau intermédiaire et 6 % au niveau périphérique. En Mauritanie, l’État n’a pas respecté les orientations du CDMT, après l’espoir suscité par un accroissement significatif des ressources allouées au secteur de la santé. Au Rwanda par contre, l’élaboration harmonisée du PNDS et du CDMT qui l’accompagne, ainsi que le strict respect par le gouvernement des allocations budgétaires ont permis d’observer un progrès significatif des indicateurs de santé. L’application étendue de la GAR à travers une meilleure gouvernance du secteur de la santé, le renforcement des capacités des acteurs sont les principales solutions aux défis.
Besoins et attentes des patients vivant avec le VIH dans la perspective de la mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique
Authors: Bouzillé Guillaume , Brunet Cécile , Fialaire Pascale , Lemonnier Rébecca , Gagnayre Rémi , Fanello Serge 
Published: October 2017

Résumé Introduction : Le VIH fait partie des maladies chroniques pour lesquelles il serait intéressant de connaître les besoins et attentes des patients dans le domaine biomédical mais aussi dans leurs dimensions psychosociale, affective et professionnelle, afin de pouvoir mettre en place des programmes d’éducation thérapeutique. Matériel et méthode : Après une première étape qualitative par entretien semi-directif permettant d’identifier des besoins éducatifs, une deuxième étape quantitative sous forme d’auto questionnaire a été menée chez l’ensemble des patients venant en consultation aux CHU de Nantes et Angers. Résultats : Notre échantillon comportait 351 patients avec 73 % d’hommes et 27 % de femmes âgés en moyenne de 45,7 ans (écart-type = 11). Soixante-treize pour cent des patients déclaraient parler avec leur médecin hospitalier et seulement 29 % avec les infirmières. Les patients étaient à 83 % satisfaits de la disponibilité des professionnels de santé. Quatre-vingt-huit pour cent estimaient qu’on leur expliquait les décisions prises les concernant et 80 % qu’on leur demandait leur avis. Trente-et-un pour cent préféraient laisser les médecins décider. Parmi les 301 patients traités, 97 % estimaient être capables de prendre correctement leur traitement, 56 % n’avaient jamais ressenti le besoin de faire une pause thérapeutique et 48 % déclaraient ne pas connaître les complications du VIH. Soixante-huit pour cent des patients avaient peur du risque d’infection et en particulier les jeunes (p < 0,001). Les patients estimaient en majorité (63 % ; n = 190) avoir été suffisamment informés sur l’existence d’une fatigue. Pour les autres effets indésirables (lipodystrophie, douleur, insomnie, modification de l’image corporelle), seule la moitié des patients estimait avoir été suffisamment informé. Sur le plan affectif, 79 % des patients avaient quelqu’un à qui parler en cas de problème et estimaient pouvoir trouver du soutien auprès de leurs proches. La moitié des patients se sentait isolée et 19 % discriminés (74 % des discriminations concernait les demandes de crédits). Trois quarts des patients ne souhaitaient pas s’exprimer au sujet de leurs difficultés financières, de leurs problèmes professionnels et de la mort de proches due au VIH. Enfin, les patients traités depuis plus de dix ans ressentaient un besoin plus fort de s’investir dans une association (p = 0,001). Conclusion : Cette enquête quantitative est riche d’enseignements en matière de besoins et d’attentes en éducation thérapeutique. Il est fondamental que parallèlement à la mise en œuvre de programme d’ETP, un travail de promotion sociale de ces personnes soit réalisé.
Comportements sexuels et acceptabilité du dépistage des IST (dont le VIH) à la sortie de discothèques à Saint-Gilles les Bains, île de la Réunion
Authors: Patoureau Marion , Ollier Véronique , Cartoux Michel 
Published: October 2017

Résumé Les centres CDAG/CIDDIST (Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit/Centre d’Information, Dépistage et Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles) ont été mis en place pour répondre à la demande d’une population à risque d’Infections Sexuellement Transmissibles (IST) souhaitant se faire dépister de façon anonyme, gratuite et confidentielle. À l’occasion du Sidaction 2010, une enquête a été réalisée auprès d’un échantillon de 100 personnes à la sortie des discothèques à Saint-Gilles les Bains (île de la Réunion), pour évaluer l’intérêt d’une intervention mobile (action d’information, de prévention et de dépistage du VIH et des IST), en dehors des locaux des CDAG-CIDDIST, au plus près des populations à risque. Elle a permis de recueillir des informations sur l’acceptabilité de l’intervention, du dépistage du VIH et des IST et sur les comportements sexuels de cette population. En plus d’une information sur les IST, un entretien plus approfondi avec un médecin était proposé ce soir-là, éventuellement suivi d’un dépistage sur place (prise de sang). L’enquête a permis de constater que le public se sentait concerné par l’action mise en place, 77 % la jugeait nécessaire, 43 % comptait venir à notre stand d’informations et de dépistage chercher des préservatifs. Une faible proportion de personnes (15 %) a été réellement jusqu’au bout de la démarche du dépistage sur place. Par ailleurs parmi cette population comprenant des personnes ayant des comportements à risque, 40 % n’avaient jamais réalisé de test de dépistage du VIH antérieurement. L’étude des comportements sexuels a montré, dans cette population spécifique, des pratiques à risque. En effet, 69 % pratiquaient des pénétrations anales de façon non protégée, 46 % chez les célibataires (personnes vivant seules sans relation stable). Les deux indicateurs recueillis : l’acceptabilité de l’intervention mobile de proximité en dehors des locaux du CDAG-CIDDIST et les comportements à risque de la population ciblée, nous invitent à poursuivre ces actions « hors les murs » sur des populations ciblées et à les promouvoir largement.
Représentations sociales de la vaccination chez les patients et les médecins généralistes : une étude basée sur l'évocation hiérarchisée
Authors: Sardy Romain , Ecochard René , Lasserre Evelyne , Dubois Jean-Pierre , Floret Daniel , Letrilliart Laurent 
Published: October 2017

Résumé Il existe en France un décalage entre les opinions et les pratiques concernant la vaccination, dont les fondements sont mal connus. Notre objectif était d’étudier les représentions sociales de la vaccination chez les patients et les médecins, et de les comparer. Nous avons inclus 30 patients et 30 médecins généralistes dans le cadre d’une étude basée sur la méthode de l’évocation hiérarchisée. Les personnes interrogées devaient citer librement par écrit sept mots ou groupes de mots (associations) à partir du concept inducteur « la vaccination », puis les classer par ordre d’importance. Les associations identifiées ont été classées en thèmes et sous-thèmes. Leur fréquence, leurs connotations et leur importance ont été comparées entre les deux groupes. La vision globale de la vaccination des médecins est positive alors que celle des patients est plus neutre (indice de polarité : + 0,38 vs + 0,07, p < 0,01). Pour les patients comme pour les médecins généralistes, la vaccination est perçue comme un soin médical, dont les cibles principales sont les enfants et l’objectif central la prévention, et dont l’efficacité est implicite. Cependant, les patients apparaissent plus préoccupés par les effets secondaires potentiels de certains vaccins alors que les médecins mettent plutôt en avant l’innocuité de la vaccination. Et les médecins ont une vision collective de la vaccination alors que certains patients critiquent un manque de ciblage des vaccinations. Une meilleure communication sur ces aspects clefs des représentations est susceptible d’améliorer la confiance des acteurs autour de la vaccination et de réduire le décalage entre les opinions et les pratiques.