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Expertises éthiques savantes et profanes en santé publique : déﬁs et enjeux pour une éthique de la discussion
Authors: Massé Raymond 
Published: October 2017

Résumé La sensibilité croissante des gestionnaires de programmes de santé publique et des populations ciblées aux enjeux éthiques soulevés par les interventions en prévention et en promotion de la santé requière le développement d’une expertise éthique spécifique. Au cours des deux dernières décennies, des cadres éthiques adaptés aux interventions populationnelles ont été proposés. Cette jeune expertise en éthique de la santé publique est confrontée à plusieurs déﬁs. Le présent article discute de quatre conditions à respecter pour sa consolidation. Trois concernent l’expertise éthique savante elle-même. Il s’agit de dépasser la multiplication des principes éthiques, pour éviter la saturation de la réflexion ; d’intégrer les praticiens de la prévention et de la promotion de la santé dans le processus d’analyse éthique et d’une réflexivité critique autour des limites de l’expert éthicien lui-même. Le texte s’attardera toutefois sur une quatrième condition soit celle d’une intégration novatrice de l’expertise éthique profane dans la définition des valeurs phares qui devront être respectées comme guides pour l’action éthiquement acceptable dans une société pluraliste donnée.
Pour une nouvelle loi de santé publique en France au service d'une politique nationale de santé plus égalitaire et plus efficiente
Authors: Cambon Linda , Alla François , Lombrail Pierre 
Published: October 2017

Résumé La prochaine loi de santé publique devra répondre à un certain nombre d’enjeux. Les rapports accumulés depuis quelques années soulignent à la fois un état des lieux sanitaire contrasté – marqué par une mortalité prématurée forte et l’aggravation des inégalités sociales de santé – ainsi que la nécessité d’organiser la santé publique. La dispersion des politiques de santé publique, l’absence d’inter-ministérialité pourtant condition majeure de réduction des inégalités de santé, l’absence de structuration et d’évaluation en matière de prévention sont autant de faiblesses que la nouvelle loi de santé publique aura à corriger. En ce sens, la nouvelle loi de santé publique ne pourra pas faire l’économie, au-delà des mesures thématiques nécessaires, de mesures profondément structurantes : une politique nationale unifiée, recentrée sur quelques priorités, intégrant les secteurs non sanitaires ; le développement d’une politique de prévention plus efficace car plus organisée et enfin, la prise en compte de la question des inégalités obligeant à des mesures intégrées et définies, non plus comme un principe affiché mais comme un résultat à atteindre par toute mesure sanitaire. Il convient que la prochaine loi de santé publique devienne le vecteur d’une structuration désormais incontournable de la politique de santé publique.
Le transsexualisme : une catégorie nosographique obsolète
Authors: Alessandrin Arnaud 
Published: October 2017

Résumé Le transsexualisme est une invention médicale récente. En France, c’est la conjonction « psychiatrie-droit-médecine » qui assure aujourd’hui son diagnostic et sa clinique. Or, tant d’un point de vue quantitatif que qualitatif, il apparaît que le « transsexualisme » tel qu’il est proposé par les équipes hospitalières ne répond plus aux demandes des personnes transidentitaires. En effet, seule une minorité de personnes concernées passent par un protocole public de transsexualisation dans leurs « carrières » transidentitaires. Cette désunion, démontrée quantitativement dans l’enquête INSERM réalisée par Alain Giami, est aussi visible dans les biographies des personnes concernées qui évitent l’étiquette « transsexuelle » et condamnent une clinique qu’ils jugent maltraitante. Dans cet article, je tente de montrer les mécanismes de cette déprise de la psychiatrie sur les transidentités, et les formes actuelles que prend alors la question des « devenirs » Trans.
Un guichet unique dans un réseau gérontologique pour l'orientation des personnes âgées
Authors: de Stampa Matthieu , Vedel Isabelle , de Montgolfier Ségolène , Buyck Jean-François , Thorez Delphine , Gazou Fatma , Henrard Jean-Claude , Bergman Howard , Ankri Joël 
Published: October 2017

Introduction : Le guichet unique est un des mécanismes de l’intégration des services et analyse de façon systématique et standardisée les besoins des personnes pour les orienter vers le service adéquat. Le but de cette étude est de décrire la configuration des rapports entre partenaires institutionnels et leur utilisation du guichet unique dans un réseau gérontologique. Méthodes : Le réseau gérontologique « Ancrage » est un des premiers modèles d’intégration des services avec guichet unique implanté en France. L’utilisation de l’outil CHIP ( Community Hospital Intake Profile ) permet d’analyser de façon multidimensionnelle la situation des personnes âgées à domicile et de les orienter vers le service en fonction de leurs besoins. Les données recueillies sont les nouvelles demandes d’intervention pour la population âgée du territoire, formulées par les partenaires au niveau du guichet unique en 2008 sur une durée d’un an. Résultats : Un total de 303 demandes d’intervention a été formulé au guichet unique par l’ensemble des partenaires des secteurs sanitaire, médico-social et social et les demandes proviennent majoritairement des professionnels de ville (68,3 %) et en particulier des médecins traitants (29,3 %). Les besoins des personnes âgées étaient variables d’un type de partenaire à l’autre. Les personnes âgées étaient majoritairement orientées vers le réseau gérontologique (59,2 %). Les personnes âgées orientées vers le réseau avaient des besoins plus complexes (pas de soutien par un aidant informel et plus de restrictions dans la réalisation des activités de la vie quotidienne). Conclusion : Le guichet unique permet d’associer l’ensemble des partenaires du territoire et de répondre aux besoins de la population par la standardisation de l’évaluation. La participation des médecins traitants est forte et les personnes âgées orientées vers le réseau gérontologique ont les besoins les plus complexes.
Prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Concepts, évaluations et enseignements internationaux
Authors: Brunn Matthias , Chevreul Karine 
Published: October 2017

Le nombre croissant de personnes atteintes de maladies chroniques représente un défi majeur pour les systèmes de santé en termes de morbidité, de mortalité, de qualité de la prise en charge et d’impact financier. Afin de répondre à ce défi, plusieurs concepts organisationnels pour une prise en charge structurée des maladies chroniques ont été développés. Nous avons mené une revue de la littérature afin d’identifier les concepts-clés, les résultats et les facteurs de succès potentiels des dispositifs mis en place. Quatre concepts principaux, tous rattachés au concept plus large des soins intégrés, ont été identifiés : le case management , le disease management , le chronic care model et le population management . Les travaux d’évaluation disponibles indiquent que les résultats escomptés en termes de gains de santé et de réduction des coûts ne sont que partiellement atteints mais qu’il existe bien une amélioration de la prise en charge. Plusieurs facteurs nécessaires au succès des dispositifs mis en œuvre pour améliorer la prise en charge de maladies chroniques sont identifiés : l’intégration de l’éducation thérapeutique du patient, la mise en place d’un système de repérage des patients, le retour d’information vers les professionnels sur leurs pratiques, la performance des soins primaires et l’existence d’incitations financières adéquates. Ainsi, une meilleure prise en charge des patients atteints de maladies chroniques requiert un ensemble d’éléments interdépendants. Il faut cependant noter que les dispositifs mis en place n’induisent le plus souvent pas d’économies immédiates mais représentent un investissement pour l’avenir.
Objectivation de l'impact qualitatif d'une infirmière référente en consultation d'urologie
Authors: Timmermans Luc , Larroumets Annick , Hoffmann Paul , Defourny Chantal , Falez Freddy 
Published: October 2017

Objectif : notre objectif a été de démontrer la valeur ajoutée de l’infirmièr(e) référent(e) dans une consultation générale en urologie. Méthodes : notre étude prospective évaluative porte sur une population ambulatoire de 135 patients (40 femmes, 95 hommes) inclus. Les troubles de la fonction urinaire ont été définis par la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La composante activité – participation a été analysée dans le domaine de la communication avant et après la consultation chez l’urologue. Nous avons utilisé les résultats obtenus sur base d’une échelle visuelle analogique (EVA). L’EVA a également déterminé un pourcentage qualifiant le facteur facilitateur de l’environnement créé par l’infirmière spécialisée. L’analyse statistique comporte une étude de la population ainsi qu’une comparaison par analyse de la variance (ANOVA) de la composante activité-participation. Résultats : la population était âgée de 4 ans et 10 mois à 96 ans (m = 63,29 ; écart-type (ET) = 19,71). Le code qualificatif médian du trouble urologique observé était de 2 (modéré). L’analyse de la variance de la composante activité-participation a objectivé une différence significative avant et après la consultation (F = 6,4172 ; p < 0,001). La troisième question posée qualifiait le facteur facilitateur de l’environnement créé par l’infirmière sur base d’une EVA avec une moyenne de 97,79 % (ET = 4,67). Conclusion : notre travail prospectif s’est porté sur l’évaluation de l’impact qualitatif d’une infirmière spécialisée dans le décours d’une consultation ambulatoire urologique à caractère général. Le caractère qualitatif d’environnement facilitateur d’un personnel paramédical spécialisé est important dans le cadre participatif de la communication et de la compréhension du message médical.
Information et participation active des patients à l'aide d'une brochure interactive lors de la prescription d'antihypertenseurs en soins primaires
Authors: Keriel-Gascou Maud , Badet-Phan Aurélie , Le Pogam Marie Annick , Figon Sophie , Letrilliart Laurent , Gueyffier François , Chaneliére Marc , Buchet-Poyau Karine , Duclos Antoine , Colin Cyrille 
Published: October 2017

Objectif : la prescription médicamenteuse en soins primaires serait responsable d’effets indésirables chez 25 % des patients avec des conséquences graves dans 13 % des cas. Notre objectif a été d’élaborer une brochure interactive permettant d’informer et d’impliquer le patient en vue de prévenir les effets indésirables médicamenteux. Méthodes : le processus de production et d’évaluation de la brochure a nécessité plusieurs étapes : une revue de la littérature médicale internationale, une enquête Delphi, une évaluation de la lisibilité du texte, une étude qualitative de terrain, un travail linguistique, un travail d’infographie. Pour l’enquête Delphi 27 experts (patients, médecins généralistes, praticiens de santé publique, cardiologues, gériatres, psychologue, économiste, pharmaciens, infirmière, éthicien) ont été sollicités. Pour l’étude qualitative de terrain, un échantillon hétérogène de sept médecins, treize patients et deux aidants a été constitué. Résultats : une brochure interactive comprenant des items d’information sur le bénéfice et les risques des antihypertenseurs et un plan de soins à remplir par le patient suivi d’une fiche de signalement d’effets indésirables médicamenteux a été élaborée. Suite à l’étude de terrain, les phrases ambiguës et les termes médicaux peu compréhensibles ont été reformulés. Le temps nécessaire pour présenter la brochure ainsi que sa facilité d’emploi étaient des critères majeurs d’acceptabilité pour les soignants. Pour les patients il était nécessaire de mettre en évidence un bénéfice attendu pour susciter leur intérêt vis-à-vis de la brochure. Conclusion : le processus de développement utilisé a permis d’élaborer une brochure compréhensible et acceptable en soins primaires pour prévenir les effets indésirables des antihypertenseurs et leur gravité.
La promotion de la santé restera-t-elle une utopie dans un système politique morcelé ? Le cas de la Communauté française de Belgique
Authors: Bantuelle Martine 
Published: October 2017

En Communauté française de Belgique (aujourd’hui Fédération Wallonie-Bruxelles) la politique de santé, en particulier la promotion de la santé, est liée à l’évolution du paysage politique, et aux lois successives qui, à partir de 1980 ont précisé les compétences de l’État fédéral, des communautés et des régions. C’est dans cette période que les services et activités d’éducation pour la santé se développent, d’abord de manière non formalisée, puis à partir de 1988 dans un cadre organisé qui permet d’améliorer les programmes. En 1997, un décret introduit le concept de promotion de la santé, remanie le dispositif et au sein d’un plan quinquennal 1998-2003, détermine les priorités. D’importants progrès sont observés en termes d’approche globale et non plus centrée sur les facteurs de risque. Le second programme quinquennal 2004-2008, cherchant à articuler médecine préventive et promotion de la santé, crée une diversification des acteurs et une dynamique de concertation intersectorielle, mais la multiplicité des niveaux de décision rend difficile le travail concerté et l’implication réelle des acteurs et des populations. La priorité donnée aux programmes de médecine préventive, sans une prise en compte sérieuse de leur accessibilité sociale et culturelle, nuit à une approche de promotion de la santé. De fait, celle-ci souffre d’une rupture entre la vision politique et le travail des acteurs de terrain. Le secteur de la promotion de la santé plaide alors, en vain, pour un troisième programme quinquennal, engageant l’ensemble des ministres, réalisant une véritable intersectorialité, une action sur les déterminants de la santé, la participation active des populations et une réduction des inégalités sociales de santé. En 2010, à l’initiative de la ministre de la Santé, une évaluation externe, discutable dans sa méthode, augmente l’inquiétude des acteurs. Les questions actuelles sur l’avenir de l’État belge, la crise économique et la diminution des financements augmentent l’incertitude. Les échéances électorales proches incitent le secteur de la promotion de la santé à poursuivre la défense d’une vraie politique dans ce domaine, sur la base de l’expérience acquise par les associations et de la qualité des pratiques.
Les « ateliers santé avec des personnes en difficultés sociales » de l'IREPS des Pays de la Loire, entre réalités de terrain et concepts fondateurs
Authors: Villeval Mélanie , Sallé Cécilia , Lamour Patrick 
Published: October 2017

Les ateliers santé avec des personnes en difficultés sociales, mis en place par l’Instance Régionale d’Éducation et de Promotion de la Santé (IREPS) des Pays de la Loire, consistent en des séances collectives d’éducation pour la santé. Ils sont construits selon trois phases (diagnostic de situation, préparation des séances et évaluation) et visent l’acquisition d’une meilleure maîtrise de déterminants de la santé. Plus de dix ans après leur création dans le cadre des Programmes Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins pour les plus démunis (PRAPS), l’objectif de cette analyse est d’explorer à nouveau les objectifs et conditions d’implantation de ces ateliers, ainsi que les compétences des professionnels qui les mettent en place. Dans ce but, une étude qualitative a été menée, basée principalement sur des observations de séances et des entretiens semi-directifs auprès des intervenants de l’IREPS, de participants et de professionnels de structures où des ateliers ont eu lieu. Au total, vingt-quatre personnes ont été interviewées et dix séances ont été observées, notamment à l’École de la Deuxième Chance à Nantes. Les résultats permettent de souligner l’importance de la négociation de conditions favorisant l’implantation des ateliers santé en tenant compte des exigences du terrain. De grands objectifs transversaux à tout atelier sont également explicités, ainsi que la nécessité pour les professionnels d’allier compétences techniques et relationnelles. Ces résultats permettent également l’analyse de ces ateliers à travers certains concepts d’éducation pour la santé. Au fil de cet éclairage théorique, l’attention est portée sur les liens entre ateliers santé et réduction des inégalités sociales de santé, dans un contexte où celles-ci s’aggravent.
L'éducation pour la santé au sein de l'Atelier santé ville de Cahors : quelle place ? quels résultats ? quels enjeux ?
Authors: Théry Céline 
Published: October 2017

Dans cet article sera développée la place qu’occupe l’éducation pour la santé dans la réduction des inégalités sociales de santé en s’appuyant sur une illustration : l’ Atelier santé ville de Cahors. Quels résultats sont observés sur la ville de Cahors ? Quels sont les enjeux de l’éducation pour la santé dans cette démarche territoriale de politique de la ville ? Nous avons défini les méthodes qui soutiennent les actions d’éducation pour la santé au sein de l’ Atelier santé ville : démarches d’ingénierie de projets et de santé communautaire. L’éducation pour la santé développée dans une perspective de promotion de la santé est au cœur d’enjeux tels que la prise de parole et d’écoute, le développement de l’autonomie et de la responsabilisation des différents acteurs de la ville... En conclusion, l’éducation pour la santé au sein de la démarche de l’ Atelier santé ville de Cahors, en s’appuyant sur une méthodologie rigoureuse et les valeurs qui la sous-tendent, permet notamment de (re)donner une place à l’habitant, à l’élu et au professionnel de la phase de diagnostic à l’évaluation des actions, et de contribuer à la réduction des inégalités sociales de santé en facilitant l’accès à l’information et à la santé. L’éducation pour la santé a ainsi pour objectif d’accompagner des individus considérés comme auteur et acteur de leur santé, pour leur permettre de faire des choix éclairés, adaptés aux contraintes quotidiennes du milieu dans lequel ils vivent.
Favoriser l'accès à la santé des sourds et malentendants : exemple d'atelier d'éducation aux médias
Authors: Legeay Marion , Saillard Jessica 
Published: October 2017

Les inégalités sociales de santé perdurent malgré les efforts politiques en termes d’accès à la prévention et aux soins. De nombreux interlocuteurs jouent un rôle dans la réduction de ces inégalités, dont les Instances régionales d’éducation et de promotion de la santé (IREPS). L’expérience relatée ci-dessous a pour objet l’éducation pour la santé auprès de jeunes sourds et malentendants. Un usage à risque d’Internet est constaté par l’équipe éducative encadrant ces jeunes. Afin qu’ils développent leurs compétences sociales et techniques sur Internet, l’objectif général est de « développer un usage réflexif et citoyen d’Internet ». Ce projet s’inscrit dans une intervention longue avec l’implication forte des éducatrices et des jeunes. Permettre aux participants de contribuer aux ressources d’Internet est également un objectif du projet, au moyen d’une création numérique à partir de QR codes. L’évaluation met en exergue une satisfaction générale de tous les acteurs participant au projet. Ces résultats sont une motivation supplémentaire à poursuivre le développement de l’éducation pour la santé auprès du public sourd et malentendant.
Les Agences Régionales de Santé deux ans après : une autonomie de façade
Authors: Rolland Christine , Pierru Frédéric 
Published: October 2017

La réforme des Agences régionales de santé en France est traversée, dès l’origine, par la tension entre deux rationalités contradictoires?: celle, traditionnelle, de l’État planificateur et celle, plus récente, du New Public Management . De fait, la loi Hôpital Patients Santé Territoires de 2009 juxtapose ces logiques plus qu’elle ne les dépasse. À partir d’une enquête sociologique qualitative menée au niveau national et dans trois agences régionales de santé, cet article souligne les contradictions dans lesquelles sont prises les directions et l’encadrement de ces établissements publics administratifs et comment ceux-ci tentent de les accommoder dans leur activité professionnelle quotidienne. Officiellement enjointes d’être «?innovantes?» pour «?territorialiser?» les politiques de santé, les agences sont, dans les faits, prises dans une nasse de régulations et de contraintes qui les rapprochent, nolens volens , du modèle traditionnel de l’administration déconcentrée. À travers l’exemple des différents schémas de régulation, sièges régionaux/délégations territoriales, l’article montre comment les acteurs, malgré tout, tentent d’innover même si, au final, ils doivent «?faire avec?» la ligne de plus grande pente de retrait de l’État sanitaire des niveaux infrarégionaux et, plus généralement, de la centralisation et de la verticalisation croissantes de la gouvernance du système de santé.
Améliorer la prise en charge des urgences : apport de la modélisation et de la simulation de flux
Authors: El Oualidi Moulay Ali , Saadi Janah 
Published: October 2017

Introduction ?: la croissance exponentielle des activités des services des urgences des hôpitaux allonge le temps d’attente des patients et impacte l’usage optimal des ressources destinées au traitement des urgences vitales. Méthodes ?: la présente étude avait pour objectif de tester et valider différentes stratégies de pilotage, pour minimiser le délai moyen de séjour au service d’accueil des urgences du Centre hospitalier universitaire Ibn Rochd de Casablanca. Nous nous sommes intéressés, dans cette étude, à la modélisation et à la simulation pour décrire le flux de patients au service en question. Résultats ?: en termes d’analyse de l’existant, nous avons identifié des goulots d’étranglements au niveau de la consultation de médecine et de la radiologie. Ceux-ci ont engendré un délai moyen de séjour de six heures. Face à cette situation, une réorganisation de ce service a été proposée et expérimentée par simulation. Les résultats ainsi obtenus ont révélés une réduction de 30 % de ce délai. Discussion ?: l’étude a montré que le mode organisationnel de travail au service des urgences a un impact significatif sur le délai moyen de séjour.
Taxonomie et typologie : est-ce vraiment des synonymes ?
Authors: Borgès Da Silva Roxane 
Published: October 2017

Dans la recherche sur les services de santé et en santé publique, la construction de taxonomie et de typologie est une méthode d’analyse de plus en plus utilisée. Les termes taxonomie et typologie, quoiqu’ayant des définitions différentes selon le Petit Robert, semblent être utilisées comme des synonymes. L’objectif de cet article est de proposer un cadre théorique issu de la théorie des organisations dans lequel les concepts de taxonomie et typologie sont clairement définis. L’approche configurationnelle est un courant théorique qui est apparu dans les années 1980. Cette approche vise à analyser les éléments qui composent l’entité étudiée comme un tout et non de manière isolée. Dans cette approche, les configurations développées conceptuellement sont définies comme étant des typologies, alors que les configurations dérivées empiriquement sont des taxonomies. S’appuyant sur ce cadre théorique, les taxonomies sont beaucoup plus utilisées que les typologies dans la littérature scientifique. Elles permettent de traiter des grands ensembles multidimensionnels de variables en générant des groupes relativement homogènes qui tiennent compte des interactions entre les variables. Les taxonomies sont généralement construites à partir de méthodes de classification ou d’analyses factorielles combinées à une classification. En conclusion, cet article a proposé un cadre théorique permettant de différencier les taxonomies des typologies pour que les acteurs en santé publique se dotent d’un langage commun quand on parle de classification. Cet article pose la première pierre d’une discussion sur les cadres théoriques sous-jacents à la définition de ces concepts.