Удосконалення діагностики та лікування сенсорних порушень середньої зони обличчя у хворих з ізольованими переломами дна очниці
Authors: Nazarevych M. P. , Ogonovsky R. Z. , Pohranychna Kh. R. 
Published: October 2018

Резюме. Серед переломів кісток середньої зони обличчя ізольовані переломи очниці складають 11–28 % і займають третє місце після переломів виличної кістки й дуги та кісток носа. За нашими спостереженнями, ізольовані переломи кісток дна очниці бувають у 8,9 % випадків. При «вибуховому» переломі очниці наявність клінічних ознак невропатії підочноямкового нерва є важливим патогномотичним симптомом, що вказує на локалізацію перелому на дні очниці. До основних факторів, що визначають при периферійних травматичних невропатіях, швидкість і якість спонтанного відновлення порушених функцій, належать: ступінь ушкодження нервового провідника, рівень ураження, ішемія тканин, характер ушкоджувального агента. При перетисканні нерва ступінь порушення провідності залежить перш за все від тривалості й інтенсивності компресії.
Мета дослідження – удосконалити діагностику та місцеве лікування травматичних ушкоджень підочноямкового та виличного нервів у хворих з ізольованими переломами очниці.
Матеріали і методи. Клінічні, рентгенологічні, нейрофункціональні та біохімічні методи дослідження були проведені у 19 хворих віком від 20 до 65 років з ізольованими «вибуховими» переломами дна очниці. Інтенсивність набряку та крововиливу в ділянках очниць оцінювали за методикою Mohsen Rajati et al. (2013). Усім хворим проводили комп’ютерну томографію кісток лицевого черепа із їх 3D-реконструкцією. В них виявляли рентгенологічні типи переломів дна очниці згідно з класифікацією G. F. Fueger та A. T. Milauskas (1966). Ступені ураження підочноямкового та виличного нервів оцінювали за класифікацією Н. Seddon (1943), виділяли при цьому 3 види ускладнення: нейрапраксію, аксонотмезіс, нейротмезіс. Ступінь ушкодження гілок верхньощелепного нерва визначали за даними електрофізіологічних тестів за методикою Н. К. Нечаевой та співав. (2014). Показники їх чутливості в нормі – 25–35 мкА. Електродіагностику чутливості шкірних гілок верхньощелепного нерва здійснювали в місцях їх виходу на поверхню обличчя за допомогою апарату для низькочастотної електротерапії «Радиус-01 ФТ» (Білорусь) в режимі роботи – електростимуляція. Електроодонтометрію зубів на відповідному боці верхньої щелепи проводили за допомогою цифрового електроодонтометра «Pulptester» (Тайвань). У периферійній венозній крові хворих визначали концентрацію нейронспецифічної енолази (НСЕ), що підвищується при руйнуванні нейронів. Її досліджували імунохімічним методом з електрохемілюмінесцентною детекцією, для цього застосовували аналізатор і тест-систему Cobas 6000, Roche Diagnostics (Швейцарія). Референтне значення НСЕ- до 16,3 нг/мл.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проводили за допомогою комп’ютерної програми статистичних обчислень Statistica 8.
Результати досліджень та їх обговорення. Ми виявили легкий ступінь (нейрапраксію) ушкодження підочноямкового нерва у 12 пацієнтів. Променеве дослідження фіксувало проходження лінії перелому через підочноямковий канал чи борозну в 7 випадках, а у 5 пацієнтів виявлено лінію перелому, яка перетинала підочноямкову щілину. За рентгенологічною класифікацією G. F. Fueger та A. T. Milauskas хворі мали другий, четвертий та шостий типи переломів кісток дна очниці. Уміст у крові концентрації нейронспецифічної енолази не виходив за верхню межу норми – (15,9±1,4) нг/мл (р>0,05). Порушення чутливості зубів та м’яких тканин у зоні іннервації підочноямкового та виличного нервів у всіх хворих цієї групи носили тимчасовий характер. Після курсу терапії швидше зменшувався набряк м’яких тканин очниці та розсмоктувались гематоми. Чутливість ушкоджених нервів повністю відновлювалася через 3–4 тижні. Наявність аксонотмезісу підочноямкового та виличного нервів у 7 пацієнтів став причиною виникнення виражених сенсорних порушень у м’яких тканинах підочної й виличної ділянок, втрати чутливості в зубах на верхній щелепі на боці ушкодження. Серед виявлених причин цих патологічних змін визначальним було їх перетискання кістковими відламками дна очниці, які були зміщені у верхньощелепний синус. Дані, отримані при комп’ютерній томографії, повністю корелювали з результатами клініко-електрофізіологічної діагностики. У крові таких хворих зростала концентрація нейронспецифічної енолази, що виходила за верхню межу норми – (20,6±1,7) нг/мл (р<0,01). У цієї категорії обстежених чутливість, як правило, відновлювалася в повному обсязі через 1,5–2 місяці після операцій за реконструкцією дна очниці та курсу медикаментозної терапії.
Висновки. Застосування електрофізіологічних тестів та дослідження в крові маркера ушкодження нервової тканини – нейронспецифічної енолази, дозволяють виявити ступінь ушкодження підочноямкового та виличного нервів у хворих з ізольованими переломами дна очниці. Місцеве застосування фібринолітичного препарату «Гемаза» та гомеопатичного засобу «Траумель С» прискорює розсмоктування гематоми очниці, швидше ліквідуються клінічні симптоми запалення та покращує ефективність лікування невриту підочноямкового й виличного нервів.

Ключові слова: ізольований перелом дна очниці; травматична невропатія підочноямкового й виличного нервів; гематома очниці; електросенсометрія; нейронспецифічна енолаза; гемаза, траумель С.

©М. Р. Назаревич, Р. З. Огоновский, Х. Р. Погранична
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Совершенствование диагностики и лечения сенсорных нарушений средней зоны лица у больных с изолированными переломами дна глазницы
Резюме. Среди переломов костей средней зоны лица изолированные переломы глазницы составляют 11–28 % и занимают третье место после переломов скуловой кости и дуги и костей носа. По нашим наблюдениям, изолированные переломы костей дна глазницы встречались в 8,9 % случаев. При «взрывном» переломе глазницы наличие клинических признаков невропатии подглазничного нерва является важным патогномотичным симптомом, указывающим на локализацию перелома на дне глазницы. К основным факторам, которые определяют при периферических травматических невропатиях, скорость и качество восстановления нарушенных функций, относятся: степень повреждения нервного проводника, уровень поражения, ишемия тканей, характер повреждающего агента. При сдавливании нерва степень нарушения проводимости зависит в первую очередь от интенсивности и продолжительности компрессии.
Цель исследования – усовершенствовать диагностику и местное лечение травматических повреждений подглазничного и скулового нервов у больных с изолированными переломами дна глазницы.
Материалы и методы. Клинические, рентгенологические, нейрофункциональные и биохимические методы исследования были проведены у 19 больных в возрасте от 20 до 65 лет с изолированными «взрывными» переломами дна глазницы. Интенсивность отека и кровоизлияния в участках глазниц оценивали по методике Mohsen Rajati et al. (2013). Всем больным проводили компьютерную томографию костей лицевого черепа с их 3D-реконструкцией. В них определяли рентгенологические типы переломов дна глазницы согласно классификации G. F. Fueger и A. T. Milauskas (1966). Степень поражения под­глазничного и скулового нервов оценивали по классификации Н. Seddon (1943). При этом выделяют 3 вида осложнений: нейрапраксию, аксонотмезис, нейротмезис. Степень повреждения ветвей верхнечелюстного нерва определяли с помощью электрофизиологических тестов по методике Н. К. Нечаевой и соавт. (2014). Показатели их чувствительности в норме – 25–35 мкА. Электродиагностику чувствительности кожных ветвей верхнечелюстного нерва осуществляли в местах их выхода на поверхность лица с помощью аппарата для низкочастотной электротерапии «Радиус-01 ФТ» (Белорусь) в режиме работы – электростимуляция. Электроодонтометрию зубов на соответствующей стороне верхней челюсти проводили с помощью цифрового электроодонтометра «Pulptester» (Тайвань). В периферической венозной крови больных определяли концентрацию нейронспецифической энолазы (НПЭ), которая повышается при разрушении нейронов. Ее исследовали иммунохимическим методом с электрохемилюминесцентной детекцией, для этого применяли анализатор и тест-систему Cobas 6000, Roche Diagnostics (Швейцария). Референтные значения НСЕ – до 16,3 нг/мл. Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили с помощью компьютерной программы статистических вычислений Statistica 8.
Результаты исследований и их обсуждение. Нами выявлено легкую степень (нейрапраксию) повреждения подглазничного нерва у 12 пациентов. Ренгенологическая диагностика фиксировала прохождения линии перелома через подглазничный канал или борозду в 7 случаях, а у 5 пациентов выявлено линию перелома, которая пересекала подглазничную щель. По рентгенологической классификации G. F. Fueger и A. T. Milauskas, больные имели второй, четвертый и шестой типы переломов костей дна глазницы. Содержание в крови концентрации нейронспецифической энолазы не выходил за верхнюю границу нормы – (15,9±1,4) нг/мл (р<0,05). Нарушение чувствительности зубов и мягких тканей в зоне иннервации подглазничного и скулового нервов у всех больных этой группы носили временный характер. После курса терапии быстрее уменьшался отек мягких тканей глазницы и рассасывались гематомы. Чувствительность поврежденных нервов полностью восстанавливалась через 3–4 недели. Возникновение аксонотмезиса подглазничного и скулового нервов у 7 пациентов стал причиной стойких сенсорных нарушений в мягких тканях подглазничной и скуловой области, потери чувствительности в зубах на верхней челюсти на стороне повреждения. Среди выявленных причин этих патологических изменений определяющим была их компрессия костными отломками дна глазницы, которые были смещены у верхнечелюстной синус. Данные, полученные при компьютерной томографии, полностью коррелировали с результатами клинико-электрофизиологической диагностики. В крови таких больных увеличивалась концентрация нейронспецифической энолазы, концентрация которой выходила за верхнюю границу нормы – (20,6±1,7) нг/мл (р<0,01). В этой категории обследованных чувствительность, как правило, восстанавливалась в полном объеме через 1,5–2 месяца после операций по реконструкции дна глазницы и курса медикаментозной терапии.
Выводы. Применение электрофизиологических тестов и определение в крови маркера повреждения нервной ткани – нейронспецифической энолазы, позволяют определить степень повреждения подглазничного и скулового нервов у больных с изолированными переломами дна глазницы. Местное применение фибринолитического препарата «Гемаза» и гомеопатического средства «Траумель С» ускоряет рассасывание гематомы глазницы, быстрее ликвидируются клинические симптомы воспаления и улучшается эффективность лечения неврита подглазничного и скулового нервов.