Factors Predicting Operative Difficulty of Laparoscopic Total Mesorectal Excision
Authors: Curtis Nathan J. , Thomas Cenydd , Dennison Godwin , Ockrim Jonathan B. , Conti John A. , Dalton Richard , Allison Andrew S. , Francis Nader K. 
Published: September 2019

BACKGROUND:
Laparoscopic total mesorectal excision is a challenging procedure requiring high-quality surgery for optimal outcomes. Patient, tumor, and pelvic factors are believed to determine difficulty, but previous studies were limited to postoperative data.

OBJECTIVE:
This study aimed to report factors predicting laparoscopic total mesorectal excision performance by using objective intraoperative assessment.

DESIGN:
Data from a multicenter laparoscopic total mesorectal excision randomized trial (ISRCTN59485808) were reviewed.

SETTING:
This study was conducted at 4 centers in the United Kingdom.

PATIENTS AND INTERVENTION:
Seventy-one patients underwent elective laparoscopic total mesorectal excision for rectal adenocarcinoma with curative intent: 53% were men, mean age was 69 years, body mass index was 27.7, tumor height was 8.5 cm, 24% underwent neoadjuvant therapy, and 25% had previous surgery.

MAIN OUTCOME MEASURES:
Surgical performance was assessed through the identification of intraoperative adverse events by using observational clinical human reliability analysis. Univariate analysis and multivariate binomial regression were performed to establish factors predicting the number of intraoperative errors, surgeon-reported case difficulty, and short-term clinical and histopathological outcomes.

RESULTS:
A total of 1331 intraoperative errors were identified from 365 hours of surgery (median, 18 per case; interquartile range, 16–22; and range, 9–49). No patient, tumor, or bony pelvimetry measurement correlated with total or pelvic error count, surgeon-reported case difficulty, cognitive load, operative data, specimen quality, number or severity of 30-day morbidity events and length of stay (all r

s
not exceeding ±0.26, p > 0.05). Mesorectal area was associated with major intraoperative adverse events (OR, 1.09; 95%CI, 1.01–1.16; p = 0.015) and postoperative morbidity (OR, 1.1; 95% CI, 1.01–1.2; p = 0.033). Obese men were subjectively reported as harder cases (24 vs 36 mm, p = 0.042), but no detrimental effects on performance or outcomes were seen.

LIMITATIONS:
Our sample size is modest, risking type II errors and overfitting of the statistical models.

CONCLUSION:
Patient, tumor, and bony pelvic anatomical characteristics are not seen to influence laparoscopic total mesorectal excision operative difficulty. Mesorectal area is identified as a risk factor for intraoperative and postoperative morbidity. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B35.

FACTORES QUE PREDICEN LA DIFICULTAD OPERATIVA DE LA ESCISIÓN MESORRECTAL TOTAL LAPAROSCÓPICA

ANTECEDENTES:

La escisión mesorrectal total laparoscópica es un procedimiento desafiante. Para obtener resultados óptimos, se requiere cirugía de alta calidad. Se cree que, factores como el paciente, el tumor y la pelvis, determinan la dificultad, pero estudios previos solamente se han limitado a datos postoperatorios.

OBJETIVO:

Informar de los factores que predicen el resultado de la escisión mesorrectal total laparoscópica, mediante una evaluación intraoperatoria objetiva.

DISEÑO:

Datos de un ensayo multicéntrico y randomizado de escisión mesorrectal total laparoscópica (ISRCTN59485808).

LUGAR:

Cuatro centros del Reino Unido.

PACIENTES E INTERVENCIÓN:

Un total de 71 pacientes fueron sometidos a escisión mesorrectal total laparoscópica electiva, para adenocarcinoma rectal con intención curativa. 53% hombres, edad media, índice de masa corporal y altura del tumor 69, 27.7 y 8.5 cm respectivamente, 24% terapia neoadyuvante y 25% cirugía previa.

PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:

Rendimiento quirúrgico evaluado mediante la identificación de eventos intraoperatorios adversos, mediante el análisis clínico observacional de confiabilidad humana. Se realizaron análisis univariado y la regresión binomial multivariada para establecer factores que predicen el número de errores intraoperatorios, reportes del cirujano sobre la dificultad del caso y los resultados clínicos e histopatológicos a corto plazo.

RESULTADOS:

Se identificaron un total de 1,331 errores intraoperatorios en 365 horas de cirugía (media de 18 por caso, IQR 16–22, rango 9–49). Ningún paciente, tumor o medición de pelvimetría pélvica, se correlacionó con la cuenta de errores pélvicos o totales, reporte del cirujano sobre dificultad del caso, carga cognitiva, datos operativos, calidad de la muestra, número o gravedad de eventos de morbilidad de 30 días y duración de la estadía (todos r

s
<± 0.26, p > 0.05). El área mesorrectal se asoció con eventos adversos intraoperatorios importantes (OR, 1.09; IC 95%, 1.01–1.16; p = 0.015) y morbilidad postoperatoria (OR, 1.1; IC 95%, 1.01–1.2; p = 0.033). Como información subjetiva, hombres obesos fueron casos más difíciles (24 mm frente a 36 mm, p = 0.042) pero no se observaron efectos perjudiciales sobre el rendimiento o los resultados.

LIMITACIONES:

Nuestro tamaño de muestra es un modesto riesgo de errores de tipo II y el sobreajuste de los modelos estadísticos.

CONCLUSIÓN:

No se observa que las características anatómicas del paciente, tumor y pelvis ósea influyan en la dificultad operatoria de la escisión mesorrectal laparoscópica total. El área mesorrectal se identifica como un factor de riesgo para la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria. Vea el resumen del video en http://links.lww.com/DCR/B35.