Has the Use of Enhanced Recovery Protocols in Colorectal Surgery Increased Postoperative Bleeding Complications?
Authors: Aviran Eyal , Assaf Dan , Zaghiyan Karen N. , Fleshner Phillip 
Published: December 2024

BACKGROUND:
Enhanced recovery after surgery protocols are multimodal perioperative care pathways shown to improve postoperative complications and decrease the length of stay after surgery. A critical component of an enhanced recovery after surgery protocol is the use of multimodal nonopiate analgesia using nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors.

OBJECTIVE:
To compare the incidence of postoperative GI bleeding between patients treated with and without an enhanced recovery after surgery protocol.

DESIGN:
Retrospective review of a prospectively maintained colorectal registry.

SETTINGS:
Large colorectal referral center.

PATIENTS:
Preoperative elective colorectal surgery requiring an anastomosis.

INTERVENTION:
Standardized enhanced recovery after surgery protocol included celecoxib and ketorolac.

MAIN OUTCOME:
Postoperative outcomes included bleeding (±sequelae), reduction in hematocrit after the operation, intervention for bleeding (transfusion, endoscopy, or surgery), length of stay, and hospital readmission.

RESULTS:
The enhanced recovery after surgery group (n = 630) and nonenhanced recovery after surgery group (n = 739) were comparable in baseline clinical features except for surgical indication, with more IBD and less malignant disease in the enhanced recovery after surgery group. Minimally invasive surgery was more commonly performed in the enhanced recovery after surgery group. Both bleeding with sequelae (p < 0.0001) and bleeding without sequelae (p = 0.0004) were significantly more common in the enhanced recovery after surgery group compared to the nonenhanced recovery after surgery group. In addition, a significantly larger hematocrit decline after the operation was noted in the enhanced recovery after surgery group (p < 0.0001). However, both the need for transfusion and intervention for bleeding did not significantly differ between patient groups. Factors associated with bleeding were the use of an enhanced recovery after surgery protocol (OR 2.96; 95% CI, 1.57–5.58; p < 0.001) and performing a small to large bowel anastomosis (OR 2.68; 95% CI, 1.49–4.81; p < 0.001).

LIMITATIONS:
Retrospective observational design and inability to determine which component of the enhanced recovery after surgery protocol increased the risk of bleeding.

CONCLUSIONS:
Use of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing colorectal surgery with an anastomosis is associated with an increased incidence of bleeding without significant difference in the need for transfusion or intervention. See Video Abstract.

¿EL USO DE PROTOCOLOS DE RECUPERACIÓN MEJORADA EN CIRUGÍA COLORRECTAL HA AUMENTADO LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS POSTOPERATORIAS?

ANTECEDENTES:

Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) son vías de atención perioperatoria multimodal que han demostrado mejorar las complicaciones posoperatorias y disminuir la duración de la estancia después de la cirugía. Un componente crítico de un protocolo ERAS es el uso de analgesia multimodal no opiácea mediante fármacos antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2.

OBJETIVO:

Comparar la incidencia de sangrado gastrointestinal posoperatorio entre pacientes tratados con y sin un protocolo ERAS.

DISEÑO:

Revisión retrospectiva de un registro colorrectal prospectivo mantenido.

ESCENARIO:

Centro de referencia colorrectal grande.

PACIENTES:

Cirugía colorrectal electiva preoperatoria que requiere una anastomosis.

INTERVENCIÓN:

El protocolo ERAS estandarizado incluyó celecoxib y ketorolaco.

RESULTADO PRINCIPAL:

Los resultados posoperatorios incluyeron sangrado (+/- secuelas), reducción del hematocrito después de la operación, intervención para el sangrado (transfusión, endoscopia o cirugía), duración de la estancia hospitalaria y reingreso hospitalario.

RESULTADOS:

El grupo ERAS (n = 630) y los grupos no ERAS (n = 739) fueron comparables en las características clínicas iniciales excepto por la indicación quirúrgica, con más enfermedad inflamatoria intestinal y menos enfermedad maligna en el grupo ERAS (Tabla 1). La cirugía mínimamente invasiva se realizó con mayor frecuencia en el grupo ERAS. Tanto el sangrado con secuelas (p < 0,0001) como el sangrado sin secuelas (p = 0,0004) fueron significativamente más comunes en el grupo ERAS en comparación con el grupo no ERAS. Además, se observó una disminución significativamente mayor del hematocrito después de la operación en el grupo ERAS (p < 0,0001). Sin embargo, tanto la necesidad de transfusión como la intervención por sangrado no difirieron significativamente entre los grupos de pacientes. Los factores asociados con el sangrado fueron el uso de un protocolo ERAS (OR=2,96; IC del 95% 1,57-5,58; p < 0,001) y la realización de una anastomosis de intestino delgado a grueso (OR= 2,68; IC del 95% 1,49-4,81; p < 0,001).

LIMITACIÓN:

Diseño observacional retrospectivo e imposibilidad de determinar qué componente del protocolo ERAS causó el sangrado.

CONCLUSIÓN:

El uso de un protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía colorrectal con anastomosis se asocia con una mayor incidencia de sangrado sin diferencia significativa en la necesidad de transfusión o intervención. (Traducción—Dr Yolanda Colorado)