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Molekularbiologische Aspekte und Signalwege von Vitamin D
Authors: Mentrup B. , Ebert R. , Walther J. N. , Klotz B. , Jakob F. 
Published: August 2018

ZusammenfassungCholecalciferol wurde beschrieben als “Vitamin”, das Rachitis heilt. Im Rahmen der weiteren Charakterisierung trat eine hohe Komplexität dieses Signalsystems zutage. Die Strukturaufklärung des klassischen Vitamin D-Rezeptors (VDR) ließ einen großen Teil des Systems dem Feld der Steroidhormonrezeptoren zuordnen. Das Secosteroid-Hormon 1,25-Dihydroxycholecalciferol (1,25-D3) bindet an den Transkriptionsfaktor VDR und verursacht Genregulation. Die Signalkaskade involviert den Retinsäure-X-Rezeptor (RXR) als nukleären Dimerisierungspartner für VDR und gibt damit eine bisher nur teilweise aufgeklärte Ebene der Komplexität hinzu, auf der Vitamin-D- und Vitamin-A-abhängige Signaltransduktion interagieren. Es gibt aber auch schnelle Effekte von Vitamin-D-Metaboliten, die in Sekunden bis Minuten Second-Messenger Phänomene hervorrufen. Mittlerweile ist klar, dass VDR einen Teil dieser Vorgänge mitbeeinflusst, es wurde aber auch ein membran assoziiertes Vitamin-D-Bindungsprotein identifiziert, über das teils andere, teils mit VDR konvergierende Effekte vermittelt werden. Das 1,25-D3-MARRS (membrane associated rapid responsetosteroids)-Rezeptor-Protein (PDIA3) gehört zu einer Familie der Disulfid isomerasen und kann auch selbst in den Zellkern translozieren. Der Metabolismus des Vitamin D3 und die systemische versus lokale Versorgung repräsentieren eine weitere Ebene der Komplexität, da neben der systemischen Versorgung über Leber und Niere eine lokale Autonomie der Gewebe entstehen kann, indem Zellen die relevanten Enzyme selbst exprimieren. 1,25-D3 hat mit Blick auf den Knochen mineralisierungsfördernde Wirkung, indem es die Kalzium und Phosphataufnahme im Darm steuert, was über beide bekannten Rezep torsysteme vermittelt wird. Im Mikroenvironment Knochen wirkt es balancierend auf Knochenbildung und Mineralisierung und stimuliert auch Mineralisationsinhibitoren, VDR und Osteoblasten haben eine gesteigerte osteogene Kapazität. Seine pleiotropen Effekte auf die Zelldifferenzierung und die Inhibition von Proliferation vieler anderer Gewebe sind möglicherweise von großer Bedeutung bei der Krebsentstehung und bei der Regulation des Stoffwechsels und des kardiovaskulären Systems. Hierfür gibt es bereits relevante Assoziationsdaten, die in prospektiven Studien überprüft werden müssen.
Über das Skelett hinaus
Authors: Kienreich K. , Tomaschitz A. , Pilz S. 
Published: August 2018

ZusammenfassungDie Identifikation des Vitamin-D-Rezeptors (VDR) sowie diverser Enzyme für den Vitamin- D-Stoffwechsel in den meisten Zellen und Organen des menschlichen Körpers legt eine Bedeutung des Vitamin D bei extraskelettalen Erkrankungen nahe. In diesem Übersichtsartikel wird ein kurzer Einblick in die Bedeutung des Vitamin D in der Onkologie, Immunologie, Infektiologie und Neurologie gegeben. Zahlreiche experimentelle Arbeiten und Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Vitamin D protektiv im Hinblick auf Krebserkrankungen, immunologische Erkrankungen (v. a. Autoimmunerkrankungen), Infektionen sowie neurologische Krankheiten wie z. B. Schlaganfälle oder neurodegenerative Zustandsbilder wirken könnte. Es muss jedoch angemerkt werde, dass es in Bezug auf diese genannten extraskelettalen Erkrankungen kaum randomisierte placebokontrollierte Studien gibt, weswegen man derzeit noch keine finalen Schlussfolgerungen über diese putativen Vitamin- D-Wirkungen ziehen kann. Es muss jedoch auch unterstrichen werden, dass die bereits etablierten Wirkungen von Vitamin D auf die muskuloskelettale Gesundheit als ausreichend angesehen werden, um Maßnahmen einzurichten, einem Vitamin-D-Mangel vorzubeugen bzw. diesen entsprechend zu behandeln.
Rationale, baseline characteristics and methodology of the non-interventional VIVA study in postmenopausal osteoporosis
Authors: Hofbauer L. C. , Felsenberg D. , Amling M. , Kurth A. , Hadji P. 
Published: August 2018

SummaryIt is important to understand compliance and persistence with medication use in the clinical practice of osteoporosis treatment. The purpose of this work is to describe the “intravenous ibandronate versus oral alendronate” (VIVA) study, a non-interventional trial to assess the compliance and persistence of osteopenic postmenopausal women with treatment via weekly oral alendronate or intravenous ibandronate (Bonviva®) every three months.4477 patients receiving ibandronate 3 mg i. v. quarterly and 1491 patients receiving alendronate 70 mg orally weekly were included in the study. Matched pairs of 901 subjects in each group were also generated. Matching was performed on the basis of age, body mass index, fracture history at study inclusion, prior treatment with bisphosphonates and the number of concomitant disorders. Secondary outcome measures of osteoporosis related fractures, mobility restriction and pain, analgesia, quality of life questionnaires as well as attitudes to medications were assessed. The primary outcome parameters of compliance and persistence will be tracked in these subjects.At baseline, the entire collectives differed significantly on body weight (less in ibandronate group), duration since osteo - porosis diagnosis (longer in ibandronate), and incidence of prior osteoporotic fracture (higher in ibandronate group). The matched-pairs differed only on mobility restriction and quality of life (both worse in ibandronate group).The results from the VIVA study trial will provide scientific rationale for clinical recommendations in the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis.
Infektionsrisiko und postoperative Wundinfektionen beim geriatrischen Patienten
Authors: Singler K. , Thiem U. , Franzen J. , Heppner H. J. 
Published: August 2018

ZusammenfassungZukünftig müssen auf die Versorgung geriatrischer Patienten und die Kenntnisse altersphysiologischer Veränderungen ein besonderes Augenmerk gelegt werden. Infektionen stehen beim älteren Patienten an vierthäufigster Stelle der Todesursachen. Infektionen verlaufen in dieser Patientengruppe meist schwerer als bei jungen Menschen und enden häufiger letal. Die zugrunde liegenden Ursachen sind mannigfaltig; das Immunsystem altert, Malnutrition, alternsphysiologische Funktionseinschränkung der Organe und die durch die geriatrietypische Komorbidität bedingte Polymedikation spielen eine bedeutende Rolle. In diesem Zusammenhang machen postoperative Wundinfektionen rund 17 % der nosokomialen Infektionen aus und treffen 2–5 % der Patienten, die sich einem operativen Eingriff unterzogen haben. Es gibt verschiedene Optionen der Risikokontrolle wie beispielsweise der Erhalt peri- und intraoperativer Normothermie, die Beachtung eines ausgeglichenen Stoffwechsels, insbesondere des Monitorings des Blutzuckerspiegels, die Anwendung von Wärmebehandlung und die frühe Mobilisation des Intensiv patienten. Diese beinhaltet auch die geriatrische Akut -rehabilitation. Die nachhaltige Sicherung des operativen Behandlungserfolges erfordert von allen Beteiligten den interdisziplinären und interprofessionellen Dialog.
Osteoporose – Therapie nach Fragilitätsfrakturen
Authors: Mikosch P. , Gosch M. 
Published: August 2018

ZusammenfassungEine rasche chirurgische Versorgung der Frakturen und folglich eine möglichst rasche nachfolgende Mobilisierung sind mittlerweile zum Standard der Frakturversorgung im Alter geworden. Die Therapie der zugrunde liegenden Osteoporose tritt häufig in den Hintergrund der medizinischen Akutversorgung. Nur ein kleiner Anteil der Patienten ist vortherapiert, nur wenigen Patienten wird nach erlittener osteoporotischer Fraktur eine umfassende osteologische Medikation verschrieben, die die Progredienz der Osteoporose mindern und das Eintreten weiterer Frakturen reduzieren soll. Diese Minderversorgung ist in der Literatur als „osteoporosis care gap” bekannt. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die Therapiemöglichkeiten und beantwortet zahlreiche Fragestellungen aus dem klinischen Alltag.
Wirbelfrakturen bei geriatrischen Patienten
Authors: Böcker W. , Schmid R. , Blauth M. , Kammerlander C. , Zegg M. 
Published: August 2018

ZusammenfassungMit zunehmendem Alter der Bevölkerung kommt es zum Anstieg osteoporotischer Wirbelfrakturen. Aufgrund der vorhandenen Komorbiditäten und der zugrunde liegenden Osteoporose gestaltet sich die medizinische Behandlung der älteren Patienten oft schwierig. Die Osteoporose begünstigt Fehlstellungen des geschwächten Knochens mit funktionellen Folgen. Bis heute erfolgt die Behandlung von osteoporotischen Wirbelfrakturen weitgehend empirisch bedingt durch fehlende evidenzbasierte Konzepte bei speziellen Frakturtypen. Die Kombination von interdisziplinärer Behandlung mit adaptiertem chirurgischem Vorgehen, wie es bei anderen osteoporotischen Frakturen bereits erfolgt, könnte der Schlüssel für ein verbessertes klinisches Ergebnis sein. Diese Arbeit zeigt eine Übersicht der vorhandenen Probleme und der möglichen Behandlungsoptionen osteoporotischer Wirbelfrakturen bei geriatrischen Patienten.
New aspects of physical therapy for osteoporosis
Authors: Knauerhase A. , Kundt G. , Schober H.-C. , Schröder G. 
Published: August 2018

SummaryFractures due to osteoporosis are among the leading causes of functional limitation, chronic pain, and greater morbidity in advanced age. Apart from bone, risk factors for osteoporotic fractures include non-osseous causes such as falls or reduced neuromuscular capacity. Muscle and coordination exercises enhance the patient’s abilities in daily life and prevent falls. In view of recent conclusions drawn from competitive sports, which stress the significance of muscles of the trunk with regard to reducing back pain and optimizing posture, we used sling exercises to determine whether they benefit patients with osteoporosis and are more useful than traditional physiotherapy. A stable ceiling construction was installed for sling exercise; slings were suspended from this construction. Fifty patients were randomized into two groups. Group A received traditional physiotherapy while group B was given sling exercises, in each case twice a week for a period of three months. The exercises were similar in the two groups. Both performed chair-rising exercises and pelvic lift in supine position; the sling exercise group used the slings for this purpose. The results of treatment (pre-post) were analyzed in terms of pain levels, mobility, trunk strength, and the shape of the back. For the latter we used the spine scanner Diers®Formetric 4D to measure the spine surface of the patients with low radiation. After a further three months with no specific exercise treatment, we re-tested the patients to establish the long-term effects of the two types of exercises. Forty-four patients (88 %) completed the study. Patients were assigned to small groups for the exercises (a maximum of 5 patients each), and thus received individual attention and motivation. Positive training effects were achieved in both groups. Significantly better results in regard of improved mobility (8.2 ± 1.9 vs. 6.7 ± 1.4; p = 0.005) and pain at rest (3.1 ± 1.7 vs. 1.9 ± 1.4; p = 0.011) were registered in the sling exercise group. A comparison of the baseline values for these parameters to those reported at follow-up, without specific stabilization or strengthening exercises, it was found that the effect lasted for a minimum period of 3 months (p < 0.001). The results of the investigation confirm the known positive effects of physical therapy with regard to back pain in patients with osteoporosis. Simultaneously, sling exercise proved to be a treatment alternative that improves trunk strength and posture as well as provides greater mobility, thus improving quality of life in patients with osteoporosis.
Kortikale Porosität bei Diabetes mellitus Typ 2
Authors: Patsch J. M. 
Published: August 2018

ZusammenfassungDie diabetische Osteopathie ist eine komplexe metabolische Knochenerkrankung mit oft normaler Knochenmineraldichte, jedoch einer paradoxen Frakturanfälligkeit. Neben niedrigem Knochenumsatz, pathologischen Knochenmatrixveränderungen, Myopathie, Neuropathie und anderen diabetischen Sekundärkomplikationen dürfte der kortikalen Porosität bei Typ-2-Diabetes mellitus eine besondere pathophysiologische Bedeutung zukommen. Während postmenopausale Typ-2-Diabetikerinnen ohne stattgehabte Frakturen einen dicken und besonders aporösen Kortex aufwiesen, war bei Frauen mit prävalenten Insuffizienzfrakturen ein hochporöser kortikaler Phäntotyp allfällig. Die biomechanische Bedeutung, zeitliche Entwicklung, morphologische Dynamik und mögliche therapeutische Modulierbarkeit dieser Ergebnisse wird in Zukunft noch im Detail zu erforschen sein.
Gene expression analysis of metabolic markers during bone regeneration in a rat model
Authors: Kasch C. , Osterberg A. , Granitzka Thordis , Lindner T. , Haenle M. , Bader R. , Skripitz R. , Jonitz-Heincke A. 
Published: August 2018

SummaryThe RANK/RANKL/OPG system plays an important role in the regulation of bone metabolism and bony integration around implants. The aim of this study was to analyse gene expression of OPG, RANK, and RANKL in regenerating bone during implant integration. Additionally, the effect of intermittent para - thyroid hormone (PTH) treatment was analysed. A titanium chamber was implanted in the proximal tibiae of 48 female rats. The animals received either human PTH or saline solution (NaCl). After 21 and 42 days, RNA was isolated from tissue adjacent to the implant and expression of RANK, RANKL, and OPG was analysed. After 21 days, very low expression levels of all genes were shown. In contrast, increased gene expression after 42 days was determined. Expression of RANK and RANKL was lower than that for OPG. The lower expression levels after 21 days might be due to still ossifying, fibrotic tissue around the titanium chamber. An increased OPG synthesis rate associated with decreased RANKL expression after 42 days revealed bone-forming processes. Despite significant differences in gene expression between the time points, only slight differences were observed between application of intermittent PTH and NaCl after a period of 42 days.
Plain vitamin D or alfacalcidol as follow-up treatment of postmenopausal osteoporosis after continuous long-term once weekly bisphosphonate intake
Authors: Schacht E. , Ringe J. D. 
Published: August 2018

ZusammenfassungEine langjährige orale Bisphosphonat (BP)– Behandlung der Osteoporose kann durch übermäßige Suppression des Knochenumbaues negative Effekte auf die Knochenqualität haben. Es gibt bislang keine verbindlichen Empfehlungen zur Anwendungsdauer der BP, aber eine Therapieunterbrechung nach etwa fünf Jahren wird heute überwiegend angeraten. Bezüglich anschließenden Folgebehandlung gibt es allerdings auch kaum publizierte wissenschaftliche Daten. Wir haben in einer zweijährigen Studie an 85 Frauen mit postmenopausaler Osteoporose nach einer mittleren BP-Einnahmedauer von 4,2 Jahren zwei verschiedene Folge behandlungen vergleichend untersucht: Gruppe A (n = 42) erhielt 800 IE natürliches Vitamin D + 1200 mg Kalzium pro Tag, Gruppe B (n = 43) 1 µg Alfacalcidol + 500 mg Kalzium pro Tag. Primärer Endpunkt war die Änderung der Knochenmineraldichte (BMD) nach 12 und 24 Monaten. Weitere Endpunkte waren neu auftretende Stürze und Frakturen, Rückenschmerz (VAS 0–10) und unerwünschte Therapieeffekte. Zwischen den beiden Gruppen bestanden keine Unterschiede in den Ausgangscharakteristika Alter, Body-Mass-Index, Größenverlust, BMD, Rückenschmerz-Score und der Anzahl vorbestehender Stürze und Frakturen. In Gruppe A änderten sich die BMD-Werte an der LWS nicht signifikant während der zwei Jahre Follow-up nach Absetzen der BPEinnahme. Dagegen zeigte sich in Gruppe B für die LWS ein signifikanter Anstieg von 2,1 % (B vs. A p < 0,01). An den zwei Femurmessorten fanden wir leichte Abnahmen in der Vitamin-D-Gruppe und einen signifikanten Anstieg unter Alfacalcidol. Die mittlere Anzahl von Stürzen pro Patient blieb unverändert in Gruppe A und nahm signifikant ab in Gruppe B (p < 0,05). Die Anzahl der Patienten mit neuen Wirbelfrakturen unterschied sich nach zwei Jahren nicht zwischen beiden Therapiegruppen, während die Inzidenz von nichtvertebralen Frakturen in der Alfacalcidol-Gruppe signifikant niedriger ausfiel (p < 0,05). Des Weiteren fand sich eine signifikant stärkere Verminderung der Rückenschmerzen bei den Patienten unter Alfacalcidol- Behandlung. Bezüglich der Häufigkeit unerwünschter Wirkungen fand sich kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die Ergebnisse zeigen, dass eine Therapieumstellung nach langzeitiger BP-Anwendung bei postmenopausaler Osteoporose auf Alfacalcidol der Nachbehandlung mit natürlichem Vitamin D überlegen ist.
Körperliches Training zur Frakturprophylaxe beim älteren Menschen
Authors: Stengel S. v. , Kemmler W. 
Published: August 2018

ZusammenfassungOsteoporose-induzierte Frakturen sind ein zentrales Problem unserer alternden Gesellschaft. Große epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass körperliche Aktivität mit einer deutlichen Reduktion (30–50 %) von Hüftfraktur und vertebralen Frakturen einhergehen kann. Aus methodischer Sicht weisen diese Studien aber Limitationen auf, die den klaren Nachweis eines kausalen Zusammenhangs zwischen Aktivität/Sport und Fraktur - reduktion verhindern. Kontrollierte Interventionsstudien mit dem Endpunkt Frakturhäufigkeit liegen aufgrund der nötigen hohen Stichprobenanzahl nur in beschränktem Maße vor. Fasst man die Ergebnisse dieser Untersuchungen zusammen, so zeigt die Mehrzahl der nach Literaturrecherche ausgewählten Studien positive Effekte auf die “overall”- und vertebrale Frakturhäufigkeit. Eine einfache Berechnung ohne Gewichtung zeigt eine signifikante Reduktion der Frakturhäufigkeit für “overall” (RR: 0,51; 95 %-KI: 0,41–0,63) und vertebrale (RR: 0,61; 95 %-KI: 0,44–0,84) Frakturen. Große Interventionsstudien mit klar definierten Trainingsprotokollen und Endpunkten sind dennoch nötig, den Effekt körperlichen Trainings auf das Frakturrisiko evidenzbasiert nachzuweisen.
Treatment of Denis 1, 2 and 3 insufficiency fracture zones of the os sacrum
Authors: Radmer S. , Kamusella P. , Wissgott C. , Banzer J. , Schober H.-C. , Andresen R. 
Published: August 2018

ZusammenfassungBeiälteren Patienten mit reduzierter Knochenqualität sind Insuffizienzfrakturen des Os sacrum relativ häufig und typischerweise mit starken, invalidisierenden Schmerzen verbunden. Ziel unserer Studie war die Durchführbarkeit der Zementaugmentation mittels Ballonkatheterüber individuelle, die komplexe Anatomie des Os sacrum und die Ausrichtung des Frakturgeschehens berücksichtigende Zugangswege sowie die postinterventionelle Erfassung von Leckagen und Darstellung des klinischen Outcomes. Bei 40 Patienten mit schwerer Osteoporose (24 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 74,4 Jahren, 16 Männer mit einem Durchschnittsalter von 69,7 Jahren) wurde im CT und MRT eine Ossacrum-Fraktur detektiert. Bei 17 Frauen und neun Männern war diese Fraktur unilateral, bei sieben Frauen und sieben Männern bilateral. Die Frakturen wurden nach Denis eingeteilt. Um eine Zementverteilung in Längsrich-tung zur Fraktur zu erreichen, wurde der Ballonkatheterüber eine Hohlnadel in das Os sacrum entweder von dorsal nach ventral, von caudal nach cranial oder von lateral nach medial transiliacal eingebracht. Der Ballonkatheter wurde daraufhin entlang der Fraktur in der entsprechenden Richtung einbis dreimal in-und deflatiert. Der dadurch geschaffene Hohlraum wurde dann mit PMMA-Zement im Niederdruckverfahren aufgefüllt. Anschließend erfolgte eine konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen sowie ein Kontroll-CT. Die Schmerzintensität wurde prä interventionem, am zweiten Tag sowie sechs und zwölf Monate post interventionem mittels visueller Analogskala (VAS) bestimmt. Zusätzlich wurde die Patientenzufriedenheit nach zwölf Monaten abgefragt. Bei allen Patienten ließ sich die Ballon-Sakroplastie technisch gut anwenden. In der Röntgen-und CT-Kontrolle fand sich im Os sacrum entlang der Frakturausdehnung eine ausreichende Zementverteilung, wobei eine Leckage ausgeschlossen werden konnte. Der Mittelwert für Schmerzen lag nach VAS vor Intervention bei 8,9, die Patienten mit einer Denis-2-Fraktur hatten tendenziell die stärksten Schmerzen. Am zweiten postoperativen Tag zeigte sich eine signifikante Schmerzreduktion (p < 0,001) mit einem Durchschnittswert von 2,7; dieser war mit 2,5 nach sechs Monaten und mit 2,3 nach zwölf Monaten stabil. Nach zwölf Monaten fand sich eine hohe Patientenzufriedenheit. Zugangswege, welche die Anatomie des Os sacrum und die Frakturausrichtung im Os sacrum berücksichtigen, erlauben eine mengenoptimierte und sichere Zementaugmentation. Die Ballon-Sakroplastie wird hierdurch zu einer effektiven, komplikationsarmen Behandlungsmethode zur schnellen und signifikanten Schmerzreduktion bei Patienten mit einer Os-sacrum-Fraktur.
A novel orthotopic animal model of human chondrosarcoma
Authors: Horas K. , Tonak M. , Kurth A. A. 
Published: August 2018

SummaryChondrosarcoma is the second most common primary malignant bone tumour in humans. Currently, surgical resection is the only appropriate curative approach as it is relatively unresponsive to traditional chemoand radiotherapy. However, a complete resection is often hindered due to the proximity to organs resulting in a poor outcome of this challenging malignancy. Few novel antitumour agents have been tested on different chondrosarcoma cell lines in vitro so far. In order to qualify new agents in vivo, animal models are often used in which cell lines are subcutaneously injected prior to chemotherapeutical treatment. These types of models often lack relevance to the human chondrosarcoma as the number of agents that fail in the clinic far outweighs those considered effective on in vivo studies. Orthotopic xenograft models however are of much more predictive value. Thus, the development of a novel orthotopic animal model for human chondrosarcoma using a three-dimensional matrix carrying tumour cells, was the aim of this study. For that purpose, SW-1353, a human bone chondrosarcoma cell line, was first cultured in MatrigelTM, followed by orthotopic implantation into10 SCID mice by intra-tibial injection. After 40 days, the animals developed localized bone tumours verified by radiographic and histological examinations. Radiologic and histological sections showed osteolysis and invasive tumour growth. This study demonstrates a promising new method for effective and reproducible orthotopic implantation of human chondrosarcoma. The presented animal model allows further examination and can be used as a predictive preclinical model for anticancer drug activity in humans.
Tumorschmerz
Authors: Horlemann J. 
Published: August 2018

ZusammenfassungTumorschmerz tritt in der Versorgungsrealität als Kopfschmerz, Knochenschmerz, Nervenschmerz, vizeraler Schmerz und als psychogene Somatisierung auf. Daher ist eine schmerzmedizinische Diagnostik der auslösenden Mechanismen stets erforderlich, um eine angepasste Therapie einleiten zu können. Wichtiges Diagnostikum ist die Analyse des Tagesverlaufs und des Schmerzprofils. Therapeutisch bedeutsam sind die Unterscheidungen akuter Schmerz und chronischer Schmerz, sowie nozizeptive und neuropathische Schmerzen. Die Komorbidität Angst und Depression spielt für die Behandlung eine entscheidende Rolle und sollte neben einer sensorisch orientierten Schmerzmedizin stets gleichrangiges Interesse in der Behandlung auslösen. Tumorschmerztherapie ist stets individuell und durch Leitlinien wenig standardisierbar. Die Pharmakotherapie ist Teil eines multimodalen und multidisziplinären Gesamtkonzeptes. Neben der Effektivität der Therapie tritt häufig die Langzeitverträglichkeit in den Vordergrund. Die Behandlung von Durchbruchschmerzen wird derzeit zu wenig fokussiert, ebenso schmerzbedingte Schlafstörungen. Ziel der schmerzmedizinischen Behandlung von Tumorpatienten muss stets eine subjektive Lebensqualität sein, in der die Schmerzbefreiung zwar eine wichtige Rolle spielt, aber nicht vorrangig sein muss.