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Der präoperative Gerinnungsstatus
Authors: Heinke T. , Kussmann J. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDer Wert einer präoperativen gerinnungsanalytischen Screening-Untersuchung zur Erhöhung der Patientensicherheit wird kontrovers diskutiert. In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit dem Endpunkt Blutungskomplikation wurde bei 638 Patienten aus der elektiven Viszeralchirurgie die Bedeutung der präoperativen Bestimmung von Quick-Wert, APTT und Thrombozytenzahl untersucht. Zusätzlich wurde bei allen Patienten eine standardisierte Anamnese bezüglich einer möglichen Hämostasestörung erhoben. Postoperative Blutungskomplikationen wurden bei 3,1% der Patienten beobachtet. Die Gerinnungsanalytik zeigte bei 5,8% der Patienten Auffälligkeiten. Die Inzidenz von Blutungskomplikationen bei Patienten mit normaler bzw. auffälliger Gerinnungsuntersuchung unterschied sich nicht (p = 0,4141). Da sich 90% der Blutungskomplikationen bei Patienten mit normalem Gerinnungsstatus ereigneten, war die Sensitivität der Gerinnungsanalytik für das Auftreten einer Blutungskomplikation mit 10% ausgesprochen gering. Durch die standardisierte Anamnese und eine sich daran anschließende Spezialdiagnostik wurden 3 Patienten mit einem v.-Willebrand-Typ I identifiziert. Bei diesen Patienten war der Gerinnungsstatus normal.
Ongoing randomized clinical trials for the treatment of thrombosis in the antiphospholipid syndrome
Authors: Finazzi G. 
Published: March 2018

SummaryThrombotic events are a major clinical problem for patients with antiphospholipid antibodies (APA). However, current recommendations for their prevention and treatment are still based on retrospective studies. Data from large scale, prospective clinical trials are required to ultimately identify the optimal management of these patients. To date, at least four randomized studies are underway. The WAPS and PAPRE clinical trials are aimed to establish the correct duration and intensity of oral anticoagulation in APA patients with major arterial or venous thrombosis. The WARSS-APASS is a collaborative study to evaluate the efficacy and safety of aspirin or low-dose oral anticoagulants in preventing the recurrence of ischemic stroke. The recently announced UK Trial compares low-dose aspirin with or without low-intensity anticoagulation for the primary prevention of vascular events in APA-positive patients with SLE or adverse pregnancy history, but still thrombosis-free. It is hoped that the results of these trials will be available soon since clinicians urgently need more powerful data to treat their patients with the APA syndrome.
Bivalirudin, a bivalent, thrombin specific anticoagulant as an alternative to heparin in interventional procedures
Authors: Chew D. P. 
Published: March 2018

SummaryAmong the antithrombotic therapies evaluated to date, the synthetic peptide bivalirudin is unique in its ability to reduce both ischemic and bleeding complications associated with percutaneous coronary intervention (PCI). Bivalirudin is a small peptide consisting of 20 amino acid residues that binds thrombin in a direct, reversible, and bivalent fashion. The agent is approved for use in the United States and New Zealand as an anticoagulant in patients with unstable angina undergoing PCI and may also prove beneficial in patients with acute coronary syndromes (ACS), acute myocardial infarction (AMI) and in patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) procedures. This article examines bivalirudin in more detail.
Antikoagulation: heute und in Zukunft
Authors: Vetter Ch. 
Published: March 2018

ZusammenfassungAufgrund seiner zentralen Rolle im Gerinnungsablauf ist Thrombin ein attraktives Zielenzym für dessen Hemmung. Mit der Entwicklung des direkten oralen Thrombininhibitors Ximelagatran gelang es, viele der Unzulänglichkeiten herkömmlicher Antikoagulanzien zu beseitigen, sodass diese Substanz die Anforderungen an ein ideales Antikoagulans weitestgehend erfüllt. Die antithrombotische Wirksamkeit und Verträglichkeit dieses Inhibitors wird zurzeit in einem weit gefächerten klinischen Studienprogramm untersucht.
Diagnostik und Therapie der Thrombophlebitis unter besonderer Berücksichtigung niedermolekularer Heparine
Authors: Partsch H. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie klinische Diagnose der oberflächlichen Thrombophlebitis ist charakterisiert durch das Auftreten von schmerzhaften und entzündeten Strängen im Bereich von oberflächlichen Venen und Varizen. Eine Duplexsonographie wird empfohlen, um eine asymptomatische tiefe Venenthrombose auszuschließen, die in ca. 20% vorliegen kann, und um potentielle Eintrittspforten des thrombotischen Prozesses in tiefe Venen (z. B. Mündung von Vena saphena magna und parva) abzuklären. Die klassische Behandlung basiert auf einer festen Kompression sowie Gehübungen. Inzisionen mit Expression von Gerinnseln sowie entzündungshemmende Medikamente können Schmerzen und Entzündung lindern. Wenn die Phlebitis auch den Oberschenkel und besonders die proximalen Anteile der Vena saphena magna betrifft, kann eine Mündungsligatur und eine lokale Thrombektomie überlegt werden, bevorzugt unter ambulanten Bedingungen. Neue Daten einer randomisierten kontrollierten Studie beweisen die Wirksamkeit von unfraktioniertem Heparin in der Dosierung von zweimal 12 500 I.E. s. c. bei dieser Indikation.Aufgrund einer weiteren randomisierten kontrollierten Studie kann niedermolekulares Heparin (NMH) die Entwicklung von thromboembolischen Komplikationen und die relativ häufige Ausbreitung der Thromben in den oberflächlichen Venen verzögern. Therapeutische Dosen scheinen effektiver zu sein als prophylaktische. Während die herkömmliche Behandlung mit Kompression und Gehübungen für die meisten Fälle ausreicht, wird die zusätzliche Gabe von niedermolekularen Heparinen bei erhöhtem Thromboembolierisiko und bei Oberschenkelmitbeteiligung empfohlen. Die wenigen Studien berichten von einer Behandlungszeit von 6-12 Tagen. Mehr Studien speziell im Hinblick auf Indikation, Dosierung und Therapiedauer von NMH sind erforderlich, um klare Therapierichtlinien geben zu können.
Charakterisierung von Faktor-VIII-Antikörperepitopen mit Faktor-VIII-Peptid-Bibliotheken
Authors: Albert T. , Lange S. , Oldenburg J. , Graw J. , Schramm W. , Hanfland P. , Brackmann H.-H. , Schwaab R. 
Published: March 2018

ZusammenfassungEtwa 30% der Patienten die an schwerer Hämophilie A leiden, entwickeln als Komplikation einer Substitutionstherapie gegen Faktor VIII gerichtete Antikörper, die die prokoagulatorische Aktivität von intravenös injizierten FVIII-Proteinen neutralisieren. In der Regel werden verschiedene Epitope auf dem FVIII-Molekül durch diese Antikörper gebunden. Die detaillierte Struktur dieser Epitope ist unbekannt. In dieser Studie werden Epitope auf dem Faktor-VIII-Molekül mit Hilfe festphasengebundener Peptid-Arrays identifiziert, auf denen die Aminosäuresequenz des FVIII in Oligopeptiden dargestellt wird. Die Bindung von FVIII-Antikörpern an bestimmte Peptidsequenzen zeigt potenzielle Epitopstrukturen. FVIII-Antikörper von Inhibitorpatienten und gesunden Blutspendern werden zurzeit mit dieser Methode charakterisiert. Identifizierte Epitope können zur Entwicklung neuer Therapiekonzepte führen, die dazu dienen, eine Hemmkörperentwicklung zu vermeiden bzw. bereits entstandene Hemmkörper besser zu eliminieren. Als Teilprojekt des Konsortiums »Hämophilie A« wird im Rahmen des Gesamtvorhabens »Genotyp-Phänotyp-Korrelation bei der Hämophilie A« untersucht, ob die Epitopcharakteristik mit dem Typ und der Position der FVIII-Genmutationen korreliert sowie Zusammenhänge zwischen Epitop und klinischem Verlauf der Krankheit bestehen. Zusätzlich wird der Einfluss der Epitope auf den therapeutischem Effekt und Erfolg der Immuntoleranzinduktion untersucht.
Venous thrombosis and multiple prothrombotic gene defects
Authors: Mengis C. , Biasiutti F. Demarmels 
Published: March 2018

SummaryWe describe the case of a 30-year-old woman with homozygous prothrombin G20210A transition and heterozygous FV Leiden mutation and a history of postpartum venous thrombosis. Despite the high thrombotic risk to be assumed in the presence of this combined thrombophilia our patient suffered her first venous thrombotic event only at the age of 29 years during the puerperium of her first pregnancy. This fact supports the concept of venous thrombosis as a multicausal disease, with interaction of genetic and acquired risk factors. The case presented also stresses the importance of performing complete thrombophilia investigation.
Disseminated intravascular coagulation in meningococcal sepsis
Authors: Zeerleder S. , Zenklusen R. Zürcher , Hack C. E. , Wuillemin W. A. 
Published: March 2018

SummaryWe report on a man (age: 49 years), who died from severe meningococcal sepsis with disseminated intravascular coagulation (DIC), multiple organ dysfunction syndrome and extended skin necrosis. We discuss in detail the pathophysiology of the activation of coagulation and fibrinolysis during sepsis. The article discusses new therapeutic concepts in the treatment of disseminated intravascular coagulation in meningococcal sepsis, too.
Acquired von Willebrand syndrome in myeloproliferative disorder
Authors: Baud P. , Tobler A. , Lämmle B. , Alberio L. 
Published: March 2018

SummaryWe present a woman (age: 57 years) with an excessive bleeding episode under acetylsalicylic acid after bone marrow puncture due to an acquired von Willebrand syndrome (avWS) in the context of a myeloproliferative disorder. The laboratory features showed a high platelet concentration and a qualitative defect of von Willebrand factor (vWF) with a low normal vWF ristocetin cofactor activity, a normal vWF antigen and a decrease of the larger vWF multimers in plasma.The exact mechanism of avWS is still incompletely resolved. Myeloproliferative diseases are one of several underlying disorders that may cause avWS. The diagnosis of the underlying disease is important because its treatment may lead to an improvement of the vWF abnormality. For symptomatic treatment of bleeding, desmopressin, vWF concentrate infusion, intravenous immunoglobulin and/or fibrinolysis inhibitors can be tried.
Schistocytic anaemia, severe thrombocytopenia, and renal dysfunction: thrombotic microangiopathy due to severe acquired ADAMTS-13 deficiency
Authors: Winkler A. , Hovinga J. A. Kremer , Bianchi V. , Studt J.-D. , Lämmle B. 
Published: March 2018

SummaryWe present the case of a woman (age: 64 years) with acute thrombotic microangiopathy due to severe acquired ADAMTS-13 (von Willebrand factor-cleaving protease) deficiency. She was successfully treated with plasma exchange therapy and glucocorticosteroids. She relapsed seven months later, and splenectomy led to lasting remission.Pathomechanisms of thrombotic thrombocytopenic purpura, especially the role of ADAMTS-13, are discussed and therapeutic measures outlined.
Klassifikation des von-Willebrand-Syndroms
Authors: Budde U. , Schneppenheim R. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDas von-Willebrand-Syndrom (VWS) ist bekannt für seine ausgesprochene Heterogenität, die sich in der klinischen Symptomatik und Pathophysiologie ausdrückt. Grundlage der phänotypischen Differenzierung sind quantitative und qualitative Unterschiede des von-Willebrand-Faktors (VWF) sowie seine multimere Struktur. Nach Einführung der Multimeranalyse des VWF wurden eine Vielzahl verschiedener Subtypen des VWS beschrieben, die sich im elektrophoretischen Wanderungsverhalten der VWF-Multimere unterschieden. Eine erste Klassifikation von Ruggeri und Zimmerman 1987 war mehr eine Sammlung der verschiedenen Phänotypen als eine systematische Einteilung, da die zu Grunde liegenden Strukturanomalien des VWF nicht bekannt waren. Die genauere Beschreibung diverser funktioneller Defekte des VWF ermöglichte dann eine Revision der ersten Klassifikation durch Sadler 1994, die vor allem das Ziel einer Vereinfachung der Klassifikation hatte und auf die klinisch relevanten Unterschiede fokussierte. Zu diesem Zeitpunkt waren jedoch viele molekulare Ursachen des VWS nicht bekannt. Die Einführung molekularer Techniken und die Analyse des VWF ermöglicht seitdem exakte Genotyp/Phänotyp-Korrelationen, die eine sichere Basis für eine verbesserte Klassifikation des VWS bieten.
Gerinnungsfaktoren VII, VIII, IX und X
Authors: Wulff K. , Herrmann F. H. 
Published: March 2018

ZusammenfassungIn einer Übersicht werden einige molekulargenetische Aspekte der Gerinnungsfaktoren VII, VIII, IX und X dargestellt. Das Spektrum der Mutationen wird charakterisiert, das zu den genetisch bedingten Defekten Hämophilie A und B, Faktor-VII- und -X-Mangel führt. Für die Hämophilien A und B wird der genetische Beratung auf der Grundlage des X-chromosomalen Erbganges und der indirekten und direkten genomischen Analyse an ausgewählten Beispielen vorgestellt.Die Gene der Vitamin-K-abhängigen Serinproteasen Faktor VII und Faktor X sind auf dem Chromosom 13 lokalisiert. Mutationen führen zu autosomal-rezessiv vererbtem Faktor-VII- oder Faktor-X-Mangel. Das Mutationspektrum, die Rolle von Polymorphismen der Gene und das Spektrum der spontanen Blutungen dieser seltenen Blutungsleiden werden charakterisiert und Genotyp-Phänotyp-Korrelationen aufgezeigt.
Plättchen-Retentionstest Homburg
Authors: Köstering H. , Peine S. , Wermes C. , Mestres P. , Wenzel E. , Wieding J. U. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Plättchenpfropfbildung wird durch den Prozess der Plättchenadhäsion eingeleitet, der hauptsächlich vom von-Willebrand-Faktor (VWF) vermittelt wird. Neben etablierten Parametern ist daher die Fähigkeit zur Plättchenadhäsion ein weiteres Kriterium zur VWF-Bestimmung, z. B. in der Diagnostik und Therapie der von-Willebrand-Krankheit. Der neue Plättchen-Retentionstest Homburg (RTH) soll helfen, diese Lücke zu schließen. Er ist charakterisiert durch seinen nicht thrombogenen Filter mit interkonnektierenden Poren, der die Plättchen aus dem Blut aufgrund der Scherkraft zurückhält, die beim Strömen durch den Filter entsteht. Der RTH erwies sich als sehr empfindlich zur Erfassung der plättchenadhäsiven Eigenschaft des VWF nach dessen Freisetzung aus endogenen Speichern durch Desmopressin oder VWF-Infusion bei Patienten mit von-Willebrand-Krankheit sowie bei entsprechenden In-vitro-Versuchen.
Plättchenreaktivitätsindex nach Grotemeyer
Authors: Meyer O. , Kiesewetter H. , Jung F. , Latza R. , Koscielny J. 
Published: March 2018

ZusammenfassungZur Untersuchung der Plättchenfunktion wurde das von Wu und Hoak 1974 beschriebene Thrombozytenfunktionssystem von Grotemeyer 1983 modifiziert. Dieses System wurde gewählt, weil In-vitro-Manipulationen an den Plättchen nicht mehr notwendig sind und die Testauswertung maschinell (automatische Blutbildbestimmung) erfolgt. Die Testanordnung basiert darauf, dass Plättchenaggregate, die in vivo bestehen oder durch die Blutabnahme entstehen, durch Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) aufgelöst, durch EDTA-Formalin aber sofort fixiert werden. Ein Plättchenreaktivitätsindex nach Grotemeyer (PR) größer als 1,05 ist verdächtig, Werte über 1,2 sicher pathologisch. Der Test ist preiswert pro Messung (4 €) und schnell durchführbar (Blutbildmessungen und Index-Berechnung).Der PR wurde in drei prospektiven Studien zur Identifizierung von Non-Respondern bei der Sekundärprophylaxe (Hirninfarkt, PTCA bei kardialer Ischämie) arterieller Ischämien mit Azetylsalizylsäure (ASS) erfolgreich eingesetzt. So werden bei Hirninfarkt-Patienten bis 33% Non-Responder, bei Patienten mit kardialer Ischämie bis 18% erkannt. Des Weiteren finden sich in diesen Studien in der Gruppe mit pathologischem PR signifikant mehr thromboembolische Endpunkte als in der Gruppe mit normalem PR. In einer eigenen prospektiven Untersuchung zeigten sich signifikante Korrelationen zwischen PR zum RTH (Retentionstest Homburg) und PFA-100 beim therapeutischen Monitoring von ASS. Der PR scheint prädiktiv zur Beurteilung der Effizienz einer Therapie, aber nicht für die Erkennung bekannter unerwünschter Arzneimittelwirkungen von ASS (z. B. Überdosierung).
Gene therapy: a concept for the future in medical practice?
Authors: Bender N. 
Published: March 2018

SummaryGene therapy is a new therapeutic approach which is tested in numerous diseases connected with either non or only limited therapeutic effects. This paper aims at discussing the actual state of the clinical development of gene-therapy which targets an approval by either the FDA or EMEA. Basis of all the figures and tables presented is a BioMedNet/Medline search reviewing all titles found under the keywords gene therapy and/or clinical development. The review period begins in the year 1992 and ends in 2002. Publications identified were sorted into the following categories: therapeutic areas with gene therapy activities; indications and diseases with gene-therapy activities; vectors used in gene therapy and clinical studies using gene therapy. Only in some indications like breast cancer, colorectal cancer, HIV, and cystic fibrosis a variety of clinical studies had been published indicating a serious attempt to develop the indication for approval. But most developments are still in phase I/II. In all other therapeutic areas no systematic continuous approach was identified. Clinical activities in cardiovascular diseases and in peripheral vascular diseases increased during the preceding five years compared other therapeutic areas.
Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom
Authors: Hölschermann H. 
Published: March 2018

ZusammenfassungIn Deutschland werden jährlich etwa 350 000–400 000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne persistierende ST-Streckenhebung (instabile Angina pectoris und Nicht-ST-Hebungsinfarkt) behandelt. Gemeinsames pathophysiologisches Substrat beider klinisch akut lebensbedrohlichen Manifestationsformen der koronaren Herzerkrankung ist in aller Regel die Erosion oder Ruptur der atherosklerotischen Plaque, die zur Thromboyztenaktivierung und Thrombusbildung führt. Die antithrombotische Therapie ist ein zentraler Bestandteil der Therapie der akuten Koronarsyndrome. In den vergangenen Jahren ist das Gebiet der plättchenhemmenden und antithrombotischen Therapie um einige neue Wirkstoffe bereichert worden, die die Prognose von Patienten mit akutem Koronarsyndrom verbessert haben. Diese Arbeit stellt die aktuellen Empfehlungen zur kombinierten gerinnungshemmenden Therapie bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (instabile Angina pectoris und NSTEMI) zusammenfassend dar.
Prähospitale Thrombolyse während der kardiopulmonalen Reanimation
Authors: Böttiger B. W. , Spöhr F. 
Published: March 2018

ZusammenfassungTrotz einer jährlichen Inzidenz von 40–90/100 000 Einwohnern mangelt es noch an therapeutischen Optionen, um die sehr ungünstige Prognose der vom prähospitalen Kreislaufstillstand betroffenen Patienten zu verbessern. Etwa 50–70% aller Kreislaufstillstände werden durch einen akuten Myokardinfarkt (AMI) oder eine fulminante Lungenembolie (LE) verursacht. Die Thrombolyse ist eine etablierte, effektive und kausale Therapie für Patienten mit AMI oder LE, die keinen Kreislaufstillstand erleiden. Hingegen sind die Erfahrungen mit der Anwendung der Thrombolyse während eines Kreislaufstillstands bisher begrenzt. Experimentelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass die thrombolytische Therapie während der Reanimation einerseits Thromben oder Emboli, die einen AMI oder eine LE verursachen, kausal behandeln, andererseits zu einer Verbesserung der Mikrozirkulation während der Reperfusionsphase beitragen. Die intra-und prähospital durchgeführten Fallserien und Studien zur Thrombolyse während CPR legen nahe, dass diese Therapie zu einer Wiederherstellung eines Spontankreislaufs und zum Überleben von Patienten führen kann, die mit konventionellen Maßnahmen vergeblich reanimiert worden waren. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf ein verbessertes neurologisches outcome von Patienten, die eine thrombolytische Therapie während CPR erhielten. Ob diese neue Therapieoption die Prognose von Patienten mit Kreislaufstillstand ganz allgemein verbessern kann, wird eine große randomisierte, doppelblinde Multicenterstudie zeigen.
Schulterinstabilität mit und ohne Luxation
Authors: Lichtenberg Sven 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Schulterinstabilität, definiert als die Unfähigkeit, den Oberarmkopf unter Belastung in der Schulterpfanne zu zentrieren, kann mit oder ohne Luxation einhergehen. Die Entstehung, Pathologie, Diagnostikund Therapie werden in diesem Übersichtsreferatabgehandelt. Die sogenannte Mikroinstabilitäten wie das postero-superiore und antero-su- periore Impingement werden ebenfalls angesprochen. Der Leser soll hinterher einen Überblicküberdie verschiedenen Pathologien haben und anhand der mitgereichten Algorithmen (Abb. 1-3) den Patienten einer erfolgreichen Behandlung zuführen.
Defektarthropathie
Authors: Glatzel Michael , Rucker Alexander , Gohlke Frank 
Published: March 2018

ZusammenfassungDer Begriff “Defektarthropathie” fasst Erkrankungsformen der Schulter zusammen, die in direktem Zusammenhang mit Rotatorenmanschetten (=RM)-Defekten stehen. Die klinischen Symptome sind sehr variabel. Sie reichen von beschwerdearmen Verläufen bis zu stärksten Schmerzzuständen mit Pseudoparalyse des Arms. Dabei ist zu bemerken, dass wahrscheinlich nur 4% aller Patienten mit RM-Defekten im Verlauf von achtJahren eine sekundäre Omarthrose ausbilden. Im Mittelpunkt des Geschehens steht derVerlust derzentrierenden Funktion der Rotatorenmanschette als Folge degenerativer, entzündlicher oder traumatischer Einwirkungen. Stoffwechselerkrankungen wie Gicht, Pseudogicht und Chondrokalzinose können ebenfalls Ursachen sein. Die Therapie richtet sich nach dem Beschwerdebild, dem Funktionsverlust und dem morphologischen Status des Gelenks. Nach dem Ausschöpfen der konservativen Behandlungsmöglichkeiten existieren verschiedene operative Therapiemöglichkeiten, wobei für das Ergebnis die richtige Indikationsstellung entscheidend ist. Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die Problematik und Komplexität der Behandlung bei Defektarthropathie zu geben und die aktuellen Ergebnisse zusammenzufassen.
Die plastische Fußchirurgie im Rahmen der rheumatoiden Arthritis
Authors: Rippstein P. , Müller M. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie häufig schmerzhaften entzündlichen Veränderungen der Weichteile, Bänder, Sehnen und Gelenkskapseln bei der progredient-chronischen Polyarthritis führen vielfach zu Sehnenrupturen und Knochenarrosionen mit konsekutiven Fehlstellungen der Gelenke bzw. letzlich zu Arthrosen. Ist die Veränderung noch nicht weit fortgeschritten, kann eine operative Rekonstruktion vorgenommen werden, entweder durch eine Sehnentransferoperation oder durch eine Knochenkorrektur (Osteotomie). Liegt bereits eine Gelenksarthrose vor, kann zum Beispiel am oberen Sprunggelenk ein Kunstgelenk eingesetzt werden, an den anderen Fußgelenken wird in der Regel die Indikation zur Arthrodese gestellt.
Prinzipien der funktionellen Nachbehandlung operierter Füße
Authors: Liedtke Daniel , Brodbeck Sabine 
Published: March 2018

ZusammenfassungEntsprechend der Erkenntnis, dass die Nachbehandlung etwa die Hälfte des Operationserfolgs ausmacht, bedarf die postoperative Behandlung zwischen Operateur und Physiotherapeuten einer festgelegten zeitlichen und inhaltlichen Strukturierung mit erfassbaren Kontroll-Parametern, d. h. eines sogenannten standardisierten Stufenkonzepts. Innerhalb eines derartigen Stufenkonzepts – wie am Beispiel des Behandlungspfades nach einer Hallux-valgus-Operation im Detail dargelegt – treten physiotherapeutisch-krankengymnastische Einzelbehandlungen mit ausgeklügelten Techniken hinter die Möglichkeiten der Selbstbehandlung zurück. Während den zu berücksichtigenden Wundheilungsphasen mit der abschließenden Ausdifferenzierung der immer belastbarer werdenden Gewebe geht es um eine möglichst häufige – mehrmals tägliche –, aber, was die Intensität angeht, adäquate Funktionsbelastung aller beteiligten Strukturen. Parallel zur lokalen Behandlung gilt die Aufmerksamkeit immer gleichzeitig auch dem Erhalt bzw. der Rückgewinnung des allgemeinen Ganzkörpertrainingszustandes.