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The Impact of Dalteparin (Fragmin®) on Thrombin Generation in Pregnant Women with Venous Thromboembolism: Significance of the Factor V Leiden Mutation
Authors: Eberl Edda , Geisen Ulrich , Grossmann Ralf , Keller Franz , Christian Schambeck 
Published: March 2018

SummaryHypercoagulability is observed in patients with inherited thrombophilia, e.g. factor V Leiden (FVL) mutation. Pregnancy represents a hypercoagulable state as well. This study addresses the effects of the FVL mutation on haemostatic activation during pregnancy as indicated by prothrombin fragments (F1+2). 233 pregnant women with no history of venous thromboembolism were studied. Additionally, two patient groups (25 pregnant FVL carriers and 36 pregnant women without thrombophilic diathesis) in whom low molecular weight heparin (dalteparin) was used prophylactically against rethrombosis were investigated.None of the women developed clinical signs of venous thromboembolism during pregnancy or after delivery. Untreated women exhibited substantial hypercoagulability. F1+2 levels were similar in FVL carriers and non-carriers (difference n. s.). After sufficient adjustment for anti-factor Xa activity (≥0.15; ≤0.4 U/mL), heparinized women without any thrombophilic diathesis had significantly lower levels of F1+2 than untreated pregnant women. This was evident only in the first and second trimenon (p <0.01). F1+2 levels in heparinized FVL carriers were quite similar to the levels observed in untreated pregnant women, however. In conclusion, our data support the thesis that in comparison to asymptomatic patients, thrombin generation is exaggerated in symptomatic FVL carriers. Coagulation activation during pregnancy can be reduced by dalteparin.
Microparticles from Patients with Multiple Organ Dysfunction Syndrome and Sepsis Support Coagulation through Multiple Mechanisms
Authors: Joop Karin , Berckmans René , Nieuwland Rienk , Berkhout Johanna , Romijn Fred , Hack C. Erik , Sturk Augueste 
Published: March 2018

Summary
Aim. We investigated the occurrence and thrombin generating mechanisms of circulating microparticles (MP) in patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and sepsis.
Methods. MP, isolated from blood of patients (n = 9) and healthy controls (n = 14), were stained with cell-specific monoclonal antibodies (MoAbs) or anti-tissue factor (anti-TF) MoAb and annexin V, and analyzed by flow cytometry. To assess their thrombin-generating capacity, MP were reconstituted in normal plasma. The coagulation activation status in vivo was quantified by plasma prothrombin fragment F1+2- and thrombin-antithrombin (TAT) measurements.
Results. Annexin V-positive MP in the patients originated predominantly from platelets (PMP), and to a lesser extent from erythrocytes, endothelial cells (EMP) and granulocytes (GMP). Compared to healthy controls, the numbers of annexin V-positive PMP and TF-exposing MP were decreased (p = <0.001 for both), EMP were decreased (E-selectin, p = 0.003) or found equal (CD144, p = 0.063), erythrocyte-derived MP were equal (p = 0.726), and GMP were increased (p = 0.008). GMP numbers correlated with plasma concentrations of elastase (r = 0.70, p = 0.036), but not with C-reactive-protein or interleukin-6 concentrations. Patient samples also contained reduced numbers of annexin V-negative PMP, and increased numbers of erythrocyte-derived MP and GMP (p = 0.005, p = 0.021 and p <0.001, respectively). Patient MP triggered thrombin formation, which was reduced compared to the healthy controls (p = 0.008) and strongly inhibited by an anti-factor XII MoAb (two patients), by anti-factor XI MoAb (eight patients) or by anti-TF MoAb (four patients). Concentrations of F1+2 and TAT were elevated (p = 0.005 and p = 0.001, respectively) and correlated inversely with the number of circulating MP (and r = –0.51, p = 0.013, and r = –0.65, p = 0.001, respectively) and their thrombin generation capacity (F1+2: r = –0.62, p = 0.013).
Conclusions. In patients with MODS and sepsis relatively low numbers of MP are present that differ from controls in their cellular origin, numbers and coagulation activation mechanisms.
Juvenile zirkumskripte Sklerodermie
Authors: Sticherling M. , Moreira A. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDer Begriff Sklerodermie beschreibt eher ein dermatologisches Symptom als eine eigenständige Erkrankung. Insbesondere ist eine systemische Sklerodermie als Multiorganerkrankung mit einer schlechten Prognose von der zirkumskripten oder lokalisierten Sklerodermie abzugrenzen, die je nach Lokalisation und Subtyp erhebliche funktionelle und ästhetische Einschränkungen hervorrufen kann, quoad vitam aber eine gute Prognose hat. Die Ätiopathogenese ist bis heute im Detail unklar, neben dem Bindegewebe sind auch das Gefäß- und Immunsystem beteiligt. Klinisch lassen sich der Plaque-Typ als klassische Morphea mit einzelnen oder disseminierten bzw. generalisierten Herden bis zur pansklerotischen Form, eine profunde Morphea und die Atrophodermia Pasini Pierini von linearen Formen an Gesicht und Extremitäten unterscheiden, von denen die beiden letzten Formen in der Kindheit am häufigsten sind. Die Therapie ist abhängig von der Lokalisation, Verteilung und Progress der Erkrankung und umfasst bei milderen aktiven Formen den topischen Einsatz von Kortikosteroiden, Vitamin-D-Derivaten und Calcineurininhibitoren, für schwere Formen systemische Kortikosteroide und Methotrexat, alternativ andere immunsuppressiv und immunmodulierend wirkende Substanzen. Wichtig ist die weitere klinische Kontrolle der Patienten auf Rezidive und Progress der Erkrankung.
Zertifiziertes Qualitätsmanagement in einem telemedizinischen Schlaganfallnetzwerk
Authors: Köhrmann M. , Stark D. R. , Scibor M. , Oschmann P. , Erbguth F. , Schwab S. , Handschu R. , Marquardt L. 
Published: March 2018

ZusammenfassungHintergrund: Die Versorgung von Patienten mir Schlaganfall hat sich aufgrund neuer Entwicklungen in der Akuttherapie in den letzten 20 Jahren grundlegend verändert. Um eine möglichst flächendeckende fachärztliche Versorgung sicherstellen zu können, haben sich in den Schlaganfallnetzwerke mit und ohne Telemedizin gebildet. Eine große Herausforderung stellt hierbei die Sicherstellung von einheitlichen Behandlungsstandards dar. Für die sehr erfolgreiche und sinnvolle Zertifizierung einzelner Stroke Units gab es im Bereich von Netzwerken kein entsprechendes Äquivalent. Wir berichten hier über die weltweit erste Implementierung und Zertifizierung eines netzwerkweiten Qualitätsmanagements. Methoden: Das Schlaganfallnetzwerk mit Telemedizin in Nordbayern (STENO) besteht aus 20 assoziierten Kliniken und ist mit über 5 000 Patienten pro Jahr eines der größten Schlaganfallnetzwerke weltweit. 2010 begann der Aufbau eines netzwerkweiten Qualitätsmanagementsystems nach DIN ISO 9001:2008 in Zusammenarbeit mit der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Zertifizierungsgesellschaft LGA InterCert. Ergebnisse: Im März 2011 erfolgte die Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2008 durch eine externe Zertifizierungsgesellschaft. Das Zertifikat wurde ohne Abweichung in den Überwachungsaudits gehalten. 2014 erfolge nach Ablauf des Zertifikats die Rezertifizierung. Neben anderen Erfolgen stieg die Thrombolyserate zwischen 2009 und 2012 um signifikante 56% an. Resümee: Ein netzwerkweites zertifiziertes Qualitätsmanagement in einem großen telemedizinischen Schlaganfallnetzwerk ist machbar und könnte medizinische Versorgungsstrukturen und damit die Thrombolyserate verbessern. Outcome-Studien, die eine konventionelle und eine telemedizinische Schlaganfallversorgung vergleichen erscheinen dringend notwendig.
Morphologische und pathophysiologische Störungen im ZNS bei Morbus Wilson
Authors: Hermann W. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDer Morbus Wilson, eine genetisch verursachte Kupferspeichererkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, ist neben einer hepatischen Symptomatik vor allem durch eine hohe Variabilität neurologischer Befunde gekennzeichnet. Kupfer wirkt dabei direkt und indirekt schädigend auf neuronale Strukturen. Mit bildgebenden Methoden (MRT, SPECT, PET) kann die zerebrale Pathoanatomie und Pathophysiologie untersucht werden. Die erhobenen morphologischen und nuklearmedizinischen Parameter des ZNS dienen neben der Verlaufskontrolle auch zur Überprüfung klinischer und genetischer Klassifikationsversuche. Wegen mangelnder Spezifität lassen sie eine Diagnosesicherung des Morbus Wilson nicht zu.Während MRT-Läsionen bereits vor klinisch neurologischer Manifestation auftreten, belegen SPECT-Befunde prä- und postsynaptische Störungen im nirgrostriatalen System nur bei der neurologischen Kohorte. Zerebrale Glukoseumsatzstörungen im FDG-PET korrelieren ebenfalls nur mit dem Vorliegen extrapyramidalmotorischer Symptome. Alle bildgebenden Daten ließen keine Genotyp-Phänotyp-Korrelation bezüglich des Auftretens der H1069Q-Mutation erkennen.
Das psychopathologische Phänomen Grübeln
Authors: Grön G. , Gahr M. , Hawlik A. 
Published: March 2018

ZusammenfassungGrübeln ist Symptom und Vulnerabilitätsfaktor psychischer Erkrankungen. Auf der Basis unterschiedlicher psychologischer Erklärungsmodelle wurden in den letzten Jahren psychotherapeutische Interventionen gegen depressives Grübeln entwickelt, die positive Effekte aufweisen. Als neuronales Korrelat des Grübelns konnte bildgebend eine Hyperkonnektivität zwischen dem Default-Mode-Network und dem subgenualen präfrontalen Kortex beschrieben werden. Im vorliegenden Beitrag werden historische Aspekte des psychopathologischen Phänomens Grübeln angesprochen, Definitionen, psychologische Modelle und sich daraus ableitende Interventionsmöglichkeiten vorgestellt und neuere neurobiologische Erkenntnisse aufgezeigt.
Use of transilial pinning for the treatment of sacroiliac separation in 25 dogs and finite element analysis of repair methods
Authors: Comiskey D. , MacDonald B. , McCartney W. T. 
Published: March 2018

SummaryA retrospective study of 25 cases of sacroiliac separation showed that transilial pinning is an effective method of repair for sacroiliac separations. Only 8% of cases of sacroiliac separation had transilial pinning as the sole surgical intervention as other concomitant minor injuries, such as fractured ischium or pubis, did not require surgery. Even though pin loosening and migration along with local soft tissue irritation occurred in all cases, 92% of the cases had ‘good’ or ‘excellent’ outcomes. Sacroiliac separation heals by fibrosis, not directly by bone healing, and therefore can heal sufficiently in four weeks to allow pain free weight bearing in four weeks. Additionally, finite element modelling was undertaken to analyse micro-movement of repaired sacroiliac separations. The micro-motion analysis showed that the lag screw fixation method was more stable than the transilial fixation method since the relative motion between the two indicated that the latter allowed more unsupported iliac movement.
Natürliche und synthetische Glykosaminoglykane
Authors: Alban S. 
Published: March 2018

ZusammenfassungAntikoagulanzien auf der Basis von Glykosaminoglykanen (GAG) sind seit Jahrzehnten dominierend in der Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen. Grundsätzlich ist zwischen den natürlichen GAG-Antikoagulanzien, komplex zusammengesetzten Molekülgemischen, und den synthetischen GAG-Antikoagulanzien, chemisch definierten Oligosacchariden, zu unterscheiden. Zur ersten Gruppe zählen unfraktioniertes Heparin, die verschiedenen niedermolekularen Heparine und Danaparoid. Vertreter der zweiten Gruppe sind Fondaparinux, Idraparinux und das Hexadecasaccharid SR123781A.Allen gemeinsam ist lediglich eines der Wirkprinzipien des endogenen Antithromboticums Heparansulfat, nämlich die Katalyse der Antithrombin-vermittelten Hemmung von Faktor Xa. Die strukturellen Unterschiede der GAG-Antikoagulanzien bedingen ansonsten zum Teil sehr distinkte Arzneistoffprofile. Dies betrifft ihre Pharmakodynamik, Pharmakokinetik und auch praxisrelevante Aspekte wie Dosierung, Monitoring, Akkumulationsneigung, Antagonisierbarkeit und HIT Typ II.
Lepirudin treatment in a boy with suspected HIT II after surgery because of tetralogy of Fallot
Authors: Barth K. , Nakamura L. , Budde U. , Arnold R. , Zieger B. , Stiller B. , Hanke C. A. 
Published: March 2018

SummaryHeparin-induced thrombocytopenia (HIT II) in childhood is rare. Suspected HIT II requires immediate diagnostic and therapeutic measures in order to avoid potentially life threatening complications. Heparin must be stopped immediately.We report on a 6-year old boy who required cardiac surgery due to tetralogy of Fallot. To our knowledge he had been exposed to heparin for the first time during cardiac catheterization on the day before surgery. Preoperatively, platelet count was normal. Postoperatively (3 days after heparin exposure), he developed pulmonary and renal failure and required inotropic cardiac support and dia -lysis. He also developed progressive (severe) thrombocytopenia under heparin therapy on day 2–3 postoperatively. The dialysis filter required daily exchanges due to clotting despite increasing heparin doses. The first ELISA for HIT on postop day 4 was negative. 3 days later a repeated test was positive. Von Wille-brand factor antigen and D-dimers were markedly increased. The patient was immediately switched to lepirudin and subsequently stabilized slowly. No major systemic thrombosis occurred. After lepirudin treatment for 6 weeks the patient was fully recovered and HIT II-testing was negative again. Conclusion: In children with progressive thrombocytopenia in the setting of heparin exposure and signs of major or micro thrombosis HIT II must be ruled out. Even if a first early test turns out negative repeated testing should be performed. Lepirudin anticoagulation is effective and should be monitored correctly. Platelet transfusion should be avoided in HIT II.
Licht-Reflexions-Rheographie (LRR)
Authors: van Neerbos A. , Neumann H. A. M. , Veraart J. C. J. M. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDiese Studie wurde ausgeführt, um den Effekt von verschiedenen Positionen (hier im Sitzen und im Gehen) auf die venöse Wiederauffüllzeit zu untersuchen, da das Gehen eine physiologischere Bewegung ist, als es die routinemäßig ausgeführten Dorsalflexionen des Fußes sind (LRR-Messung). Die Messungen in der Sitz- und Gehposition wurden an 52 Beinen von 31 Patienten mit venöser Insuffizienz durchgeführt. Weiterhin wurden 20 Beine von 10 gesunden Probanden in die Studie miteinbezogen. Alle Messungen zeigten eine statistisch signifi-kant längere venöse Wiederauffüllzeit im Gehen (45,3 s; SD 38,3 s) als im Sitzen (30,3 s; SD 23,2 s). Die größten Unterschiede wurden bei gesunden Probanden und bei Patienten mit leichter venöser Insuffizienz gefunden (Widmer I).
Stellenwert der farbkodierten Duplexsonographie in der Diagnostik des postthrombotischen Syndroms
Authors: Schweizer J. , Forkmann L. , Hellner Grit 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie farbkodierte Duplexsonographie hat sich in der Diagnostik des postthrombotischen Syndroms fest etabliert und erweist sich heute der Funktionsphlebographie ebenbürtig, durch die Möglichkeit der Refluxmessung zum Teil sogar überlegen. So können hämodynamische Veränderungen erfaßt werden, bevor klinische Symptome des postthrombotischen Syndroms in Erscheinung treten. Als entscheidender Parameter erwies sich die Refluxgeschwindigkeit. Mit der farbkodierten Duplexsonographie einschließlich Refluxgeschwindigkeitsmes-sung steht eine nichtinvasive Methode zur Verfügung, die durch Beurteilung des Schweregrades des postthrombotischen Syndroms eine Abschätzung der Prognose erlaubt und sich gut zur Verlaufskontrolle eignet. Die Ultraschallangiographie ermöglicht eine verbesserte Diagnostik der Perforansveneninsuffizienz.
Genodermatosen im Kindesalter
Authors: Wiederholt Tonio , Poblete-Gutiérrez Pamela , Merk Hans , Frank Jorge 
Published: March 2018

ZusammenfassungHereditäre Hauterkrankungen im Kindesalter sind sehr heterogen und variieren bezüglich des Zeitpunktes der erstmaligen Manifestation, der Klinik, des Krankheitsverlaufes, histologischer Merkmale und möglicher Therapieoptionen. Obwohl es sich um seltene Erkrankungen handelt, ist es von großer Bedeutung, auf der Basis der klinischen Symptome, biochemischer und enzymatischer Untersuchungen sowie der direkten DNA-Analyse zu einer verlässlichen Diagnose zu gelangen. Die enormen Fortschritte hinsichtlich des besseren Verständnisses der molekularen Grundlagen zahlreicher Genodermatosen haben es uns in den zurückliegenden Jahren ermöglicht, Verdachtsdiagnosen auf Genebene zu verifizieren und betroffenen Familien eine humangenetische Beratung anbieten zu können.
Langfristige Ergebnisse einer stationären Rehabilitation wegen Adipositas bei Kindern und Jugendlichen – eine Katamnese über 2-5 Jahre
Authors: Sailer Corinna , Tiedjen Uwe , Sievers Kristine , Westenhöfer Joachim , Stachow Rainer 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Adipositas im Kindes- und Jugendalter ist durch eine in den letzten Jahren ansteigende Prävalenz gekennzeichnet. Da die Wahrscheinlichkeit auch im Erwachsenenalter die Adipositas beizubehalten sehr hoch ist, soll dieser Entwicklung durch eine an den Leitlinien der AGA (Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter) orientierte Adipositastherapie entgegengewirkt werden. Einem solchen Therapieprogramm unterzogen sich 335 Mädchen und 307 Jungen mit der Haupt- oder Nebendiagnose Adipositas, die zwischen 1995 und 1998 an einer Rehabilitationsmaßnahme in der Fachklinik Sylt für Kinder und Jugendliche teilnahmen. Zu den Erhebungszeitpunkten vor und nach der Rehabilitation sowie 2-5 Jahre später wurden Körpergewicht, Körpergröße und BMI-SDS bestimmt. Zum Follow-up-Zeitpunkt wurden zusätzlich verschiedene Aspekte des Essverhaltens erfragt. Von den 291 nachuntersuchten Kindern und Jugendlichen konnte die Hälfte der Teilnehmer ihr Übergewicht (BMI-SDS) im Katamnesezeitraum um mindestens 5% senken. Die Gruppe der erfolgreichen Abnehmer zeichnete sich insgesamt durch eine stärkere kognitive und flexiblere Kontrolle ihres Essverhaltens aus.
Akzeptanz, Inanspruchnahme und subjektive Bewertung von Sportangeboten in der pädiatrischen Onkologie
Authors: Humbold Claudia , Michel Marion , Wulftange Markus , Schwarz Reinhold 
Published: March 2018

ZusammenfassungAn der hämatologisch-onkologischen Abteilung der Universitätskinderklinik Leipzig wurde ein bewegungsaktives Rehabilitationskonzept implementiert, das für Kinder und Jugendliche die Möglichkeit einer Frührehabilitation während der Intensivtherapie und einer ambulanten Rehabilitation in der Erhaltungstherapie und Nachsorge bietet. Der vorliegende Beitrag stellt das Konzept vor und diskutiert anhand von Ergebnissen einer explorativen Studie Determinanten für die Akzeptanz und subjektive Bewertungen seitens der Kinder und Eltern.Zur Evaluation der spezifischen Wirksamkeit der bewegungsorientierten Rehabilitation sind kontrollierte, prospektive Studien notwendig.
Komplikationen beim Sjögren Syndrom
Authors: Westhoff G. , Dörner T. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDas Sjögren-Syndrom ist eine entzündlichrheumatische Erkrankung, die zu einer Reihe von Komplikationen im internistischen Bereich führen kann, insbesondere zu erhöhten Risiken für Non-Hodgkin-Lymphome, Vaskulitiden, zu erhöhter Infektionsneigung, Immunzytopenien und Thromboseneigung. In der Geburtshilfe zeigen sich vermehrt fetomaternale Syndrome wie angeborener Herzblock oder neonataler Lupus erythematodes, während im Bereich der Neurologie u. a. sensible Neuronopathie und Demyelinisierungen vorkommen können. Aktuelle Aspekte in der Patientenführung durch den Rheumatologen mit Bezug auf diagnostische, therapeutische als auch prognostische Aspekte werden in dieser Übersicht dargestellt. Obgleich es in der Behandlung keine spezifischen Empfehlungen für Sjögren-Patienten gibt, stellt das Management der Komplikationen bei dieser Erkrankung zweifelsohne erneut heraus, dass hier ein interdisziplinärer Zugang von herausragender Stellung vonnöten ist.
Medikamentöse Schmerztherapie bei degenerativen Gelenkerkrankungen
Authors: Schneider E. 
Published: March 2018

ZusammenfassungUnter den Leitsymptomen bei degenerativen Gelenkerkrankungen ist es in der Regel der Schmerz, der Patienten zum Arzt führt. In dieser Arbeit wird dargestellt, welche Rolle die medikamentöse Behandlung im Gesamtkontext aller Behandlungsmöglichkeiten (konservativ und operativ) spielt. Dazu werden nationale und internationale hochrangige Leitlinien analysiert. Ergänzt werden diese Daten durch die Ergebnisse umfassender Metaanalysen (Cochrane Collaboration u. a.). Aus den Resultaten ergeben sich Hinweise auf Effektivität und Sicherheit der untersuchten Präparate, die Auswirkungen auf die nationalen und supranationalen Zulassungsmodalitäten haben. Besondere Bedeutung haben nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), deren Wirkungsprinzip entweder die selektive oder auch die nichtselektive Hemmung der Zyklooxygenase-2 ist. Sie kommen (in der Literatur übereinstimmend eingeschätzt) insbesondere dann zum Einsatz, wenn bei den Arthrosen entzündliche Prozesse (Aktivierung) vorliegen. Dabei ist vor allem auf gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale Komplikationen zu achten.
Dystrophe Reaktionen
Authors: Casser H. R. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDas komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS I und II), früher als Morbus Sudeck oder als sympathische Reflexdystrophie (CRPS I) nach Trauma beziehungsweise Kausalgie nach Nervenverletzung (CRPS II) bezeichnet, weist zu Beginn eine periphere entzündliche Erkrankung auf, die im weiteren Verlauf zunehmend von neuroplastischen Veränderungen bestimmt wird. Nicht nur in fortgeschrittenen Fällen ist deshalb ein interdisziplinäres multimodales Therapieprogramm erforderlich, das die multifaktoriellen Aspekte berücksichtigt. Hauptziel der Therapie ist neben der Schmerzlinderung die Funktionsverbesserung der betroffenen Extremität. Sichere Aussagen zur Prognose sind nicht möglich.
Aktueller Stand der Therapie der rheumatoiden Arthritis mit biologischen DMARDs
Authors: Krüger K. 
Published: March 2018

ZusammenfassungBiologika werden in der Rheumatologie seit 17 Jahren eingesetzt. Sie haben die Behandlungsmöglichkeiten bei Krankheiten wie der rheumatoiden Arthritis (RA) dramatisch verbessert und entscheidend dazu beigetragen, dass heute die Remission bei dieser Erkrankung das Behandlungsziel darstellt. Gegenwärtig sind aus dieser Wirkstoffgruppe neun Substanzen für die Behandlung der RA zugelassen, fünf davon hemmen TNF-α, je eines Interleukin-1, Interleukin-6, B-Lymphozyten und die Aktivierung von T-Lymphozyten. Zusätzlich stehen aktuell drei Infliximab-Bio -similars und ein Etanercept-Biosimilar zur Verfügung. Biologika kommen bei der RA bei Patienten mit ungünstiger Prognose als Zweitlinientherapie (in der Regel im Fall einer nicht ausreichend wirksamen Starttherapie mit Methotrexat = MTX) zum Einsatz, in den übrigen Fällen sollten sie bei Versagen konventioneller DMARDs spätestens als Drittlinientherapie eingesetzt werden. Sie sollten kombiniert mit MTX verwendet werden, so-fern dieser Kombinationspartner zur Verfügung steht. Bei MTX-Kontraindikation oder -Unverträglichkeit sind einige der Substanzen auch für die Monotherapie zugelassen, die beste Wirksamkeit bieten hier Tocilizumab und in zweiter Linie Etanercept. Bei Unwirksamkeit des ersten Biologikums ist ein Switch auf eine andere Substanz aus der Gruppe oft erfolgreich.