LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİNİN NADİR BİR KOMPLİKASYONU; KOLEDOK BAĞLANMASI
Authors: AYDIN Mesut 
Published: September 2019

ÖZET

Semptomatik safra
kesesi taşlarının tedavisinde laparoskopik kolesistektomi operasyonu seçkin
tedavi olmakla birlikte operasyon komplikasyonları yıllar içinde azalmamıştır. Bu
yazımızda laparoskopik kolesistektomi operasyonunda iyatrojenik olarak koledok
bağlanan bir olgunun tanı ve tedavisini sunmayı amaçladık.

Anahtar Kelimeler; Laparoskopik
kolesistektomi,Koledok bağlama,ERCP

SUMMARY

Altough laparoscopic
cholecsytectomy in the treatment of symptomatic gall stones is optional
treatment,complications of operation are not decreased in years.In this
article,we aimed to present the diagnosis and treatment of a case with
iatrogenic ductus choledochus ligation at laparoscopıc cholecystectomy
operation.

Key Word’s; Laparoscopic
cholecsytectomy,Choledochus ligation, ERCP

GİRİŞ VE AMAÇ

Yaklaşık 40
yıldır semptomatik safra kesesi taşlarının tedavisinde laparoskopik
kolesistektomi, açık kolesistektominin yerini almaya başlamıştır.Bu prosedür
minimal ağrı ve komplikasyon nedeni ile semptomatik safra kesesi taşı olan
hastalarda tercih edilen tedavi yöntemi olarak hızla kabul görmüştür(1)

Teknik gelişmelere
rağmen operasyon sırasında vasküler ve anatomik yapıların yeterince
ayrımlanamamasına bağlı olarak safra yolu yaralanmaları veya yanlış yapıların
kesilmesi veya bağlanması meydana gelebilmektedir(2)

Endoskopik Retrograd
Kolanjio Pankreatografi(ERCP), duodenoskop ve x ışını skopu kullanılarak
yapılan,safra yolu ve pankreas hastalıklarında diagnostik ve asıl olarak
terapötik amaçla kullanılan girişimsel bir tekniktir(3)

ERCP sıklıkla safra
yolu taşlarının çıkarılması için kullanılsa da benign ve malign safra yolu
darlıklarının tanı ve tedavisinde de kullanılmaktadır(4)

Biz bu yazımızda laparoskopik
kolesistektomi operasyonu sonrası bilirubin yüksekliği nedeni ile tarafımıza
sevk edilen ve ERCP’ de iyatrojenik olarak koledok bağlandığını saptadığımız
bir olguyu sunmayı amaçlıyoruz.

OLGU

35 yaşında kadın
hasta,3 gün önce dış merkezde yapılan laparoskopik kolesistektomi operasyonu
sonrası kolestaz testlerinde yükseklik saptanması sonrası yapılan görüntülemede
intrahepatik safra yollarında dilatasyon saptanması ve koledokun net ayırt
edilememesi üzerine koledokolitiazis ön tanısı ile ERCP yapılmak amacıyla
tarafımıza kabul edildi.

Hastanın gelişinde
genel durumu iyi, şuuru açık koopere idi. Fizik muayenede sağ üst kadranda
hassasiyet, defans ve rebaund mevcuttu. Yapılan hepatobiliyer ultrasonografide
intrahepatik safra yolları ve koledok proksimali dilate ve proksimal koledok
civarında ekojen yapı izlendi. Bunun üzerine koledokolitiazis ön tanısı ile ERCP
planlandı.

ERCP’de koledok
proksimal-orta kesime uyan bölgede operasyon klipleri ve bu kliplerin ileriye
kılavuz tel ve kontrast geçişine izin vermeyecek şekilde koledok obstrüksiyonu
yaptığı izlendi(Resim-1). Bu kliplerin hemen proksimalinde yine klipler olduğu
görüldü. Aradaki alanın kesilmiş mi yoksa salim mi olduğu anlaşılamadı. Koledok
bağlanması düşünülen hasta için acil genel cerrahi konsültasyonu istendi. Genel
cerrahi tarafından acil laparatomi operasyonuna alınan hastada koledok
proksimal ve orta kesimde olmak üzere 2 yerde klip ile koledokun bağlanmış
olduğu, aradaki alanın kesilmemiş olduğu görüldü(Resim-2). Kliplerin komşuluğundaki
koledok parçasında iskemik görünüm
mevcuttu. Klipler çıkarılıp bu alandan koledok içine 10F plastik stent
yerleştirilip operasyon sonlandırıldı. Operasyon sonrası genel durumu iyi olan
ve kolestaz parametreleri düzelen hasta 10. günde şifa ile taburcu edildi.

Resim-1:Koledok bağlanan olguda ERCP skopi görüntüsü

Resim-2 : Okla işaretli alanda koledok kliplerle
bağlanmış izlenmekte

TARTIŞMA

Laparoskopik
kolesistektomi operasyonları genel cerrahi servislerinde en sık yapılan
operasyonlardan biridir. Yıllar içinde bu konuda deneyimler artsa da
komplikasyon oranı anlamlı bir şekilde azalmamıştır. Laparoskopik
kolesistektomi komplikasyonları; safra kesesi perforasyonu,hepatik arter
yaralanması,vena porta yaralanması,kanama,koledok yaralanması veya klemplenmesi
şeklinde özetlenebilir.Ayrıca bazen safra kesesi veya sistik kanaldaki bir taş
operasyon sırasında manüplasyona bağlı koledok içine düşüp tıkanma sarılığına
sebep olabilir.Bu tür sorunların çözümünde multidisipliner bir yaklaşım
gerekmektedir(5)

Örneğin safra yolu
yaralanmalarında ERCP ile sfinkterotomi yapılıp operasyon sonrası kaçak yeri
saptanabilmekte, kaçağın debisine göre sadece sfinkterotomi yapılıp koledok içi
basınç azaltılmak suretiyle kaçak önlenebilmektedir. Bazen de yüksek debili
kaçaklarda ERCP ile koledok içine konulacak bir stent ile kaçak önlenip tedavi
edilebilmektedir. Yine post operatif tıkanma sarılıklarında olası koledok içine
düşmüş bir taşa yönelik ERCP tedavi edici olabilmektedir.

Bizim hastamızdaki gibi
koledoğun iatrojenik olarak klemplendiği vakalarda klemp alanının ilerisine
kılavuz tel gönderilebilirse koledoğa takılacak bir stent safra akışını
sağlayıp tedavi edici olabilir. Fakat bizim vakamızda proksimalde de klempler
olduğundan her iki klemp arasındaki koledok kesiminin kesilip kesilmediğinden
emin olmadığımız için stentleme işlemi düşünmedik.

Safra kesesi ve safra
yolu operasyonlarında yaralanma veya yanlış bağlama gibi komplikasyonları
önlemede operasyon sırasında tüm anatomik yapılar kesilmeden veya klempe
edilmeden önce mutlaka tam olarak tanınmalıdır. Tüm bunlara rağmen oluşabilecek
komplikasyonların yönetiminde cerrah ve gastroenterolog işbirliği önemlidir.