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The Role of Cortical Spreading Depolarizations in Delayed Cerebral Ischemia after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Authors: Andaluz Norberto , Zuccarello Mario , Dreier Jens P. , Hartings Jed A. 
Published: April 2019

Delayed cerebral ischemia (DCI) is the leading potentiallytreatable cause of mortality and disability in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH). However, to date there is no effective treatment for this entity. The recently demonstrated lack of clinical response to pharmacologic reversal of arterial spasm as a result of SAH has spurred a reassessment of the pathophysiological concepts on DCI that follows SAH. DCI was long believed the consequence of the angiographically visible arterial spasm observed in patients with SAH. Since the measurement of cortical spreading depolarizations (CSD) in patients with SAH, increasing evidence has suggested a role for these phenomena in the pathophysiology of DCI. When inducedin a healthy brain, CSDs are associated with an increasein regional cerebral blood flow that facilitates the delivery ofthe necessary energy substrates for cellular repolarization. In a brain that has been injured, however, CSDs can induce microvascular constriction, or cortical spreading ischemia. This inverse hemodynamic response to CSD was first discovered in an animal model replicating the conditions following SAH, and later demonstrated in patients with SAH. The spreading ischemia leads to energy substrates shortage and hypoxia, resulting in cortical lesions, and may explain similar lesion patterns which occur in SAH patients. This review describes the salient characteristics of CSD and its potential relevance in the pathophysiology, monitoring, and treatment of ischemic complications following SAH.
Impacto da hiperglicemia em pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico severo
Authors: Dantas Rafaela Nunes , Pereira Carlos Umberto 
Published: April 2019

Introdução: Estudos randomizados sugerem que hiperglicemia está associada a pior desfecho em pacientes críticos, porém seu impacto em vítimas de TCE não está claro. Objetivo: Determinar a relação entre hiperglicemia e prognóstico em vítimas de TCE severo. Pacientes e Métodos: Estudo prospectivo com pacientes vítimas de TCE severo, estratificados em dois grupos segundo a glicemia da admissão (<200mg/dL vs. ≥200mg/dL). O prognóstico foi mensurado através da mortalidade, incidência de infecção, tempos de hospitalização, de ventilação mecânica e em UTI. Resultados: Estudo envolvendo 282 pacientes, com média de idades de 32 ± 15 anos. O gênero masculino foi predominante (92%). A principal causa de TCE severo foi o acidente automobilístico (82%). Os pacientes hiperglicêmicos apresentaram maiores taxas de mortalidade (30% vs. 12%, p<0,001) e de infecção (67% vs. 25%, p<0,001), maiores tempos de hospitalização, de permanência em ventilação mecânica e em UTI. O grupo hiperglicêmico teve risco de mortalidade três vezes maior quando ajustados por idade e índice de gravidade do trauma (ISS). Conclusão:Hiperglicemia precoce é preditor independente de prognóstico em vítimas de TCE severo. São necessários estudos para determinar os níveis críticos de glicose sérica que geram danos e estabelecer metas de tratamento.
Fístula liquórica da base anterior do crânio
Authors: Giannetti Alexandre Varella , Santiago Ana Paula De Morais Silva , Crosara Paulo Fernando Tormim Borges , Guimarães Roberto Eustáquio Santos 
Published: April 2019

A fístula liquórica (FL) da base anterior do crânio é definidacomo a comunicação do espaço subaracnoideo com as viasaéreas superiores. Sua importância relaciona-se ao risco quetal abertura pode levar à infecção do sistema nervoso central. A literatura médica descreve diferentes definições e classificações dos tipos e etiologias de FL, cuja importância prática nem sempre é clara. As relações entre os diversos tipos de FL com a apresentação clínica e o prognóstico são duvidosas. Apesar dos avanços propedêuticos, os desafios na confirmação diagnóstica e topográfica das FL permanecem. A presente revisão apresenta uma análise crítica dos dados da literatura referentes aos aspectos da classificação, dos clínicos e do diagnóstico das FL.
Endoscopic Management of Arachnoid Cysts
Authors: Romero Flávio Ramalho , Bertolini Eduardo De Freitas , Sestari Adalberto , Guerrero Sérgio Soares , Guerreiro Ramon Barbalho , Júnior Modesto Cerione 
Published: April 2019

Object: Arachnoid cysts are developmental space-occupying lesions filled with CSF-like content and surrounded by a membrane resembling arachnoid mater, with controversial etiology and natural history. Endoscopy has been successfully used for decades to treat a variety of pathologies within thecentral nervous system. Methods: Thirteen patients who underwent endoscopic fenestration for treatment of arachnoid cyst were selected for this study. The surgical indications and techniques were reviewed, and surgical success rates and patient outcomes were assessed. Results: Five patients had middle fossa cysts; 2 a posterior fossa cyst; 3 a quadrigeminal cistern arachnoid cyst and 3 a suprasellar arachnoid cyst. Endoscopic management consisted in a cystoventriculostomy in 8 patients and cystocisternotomy in 5 patients. There was neither mortality nor operative morbidity. Discussion: Arachnoid cysts are a relatively benign pathological entity that can be managed by performing endoscopically guided cyst wall fenestrations into the ventricular system or cerebrospinal fluid containing cisterns. Conclusion: Proper patient selection, preoperative planning of endoscope trajectory, use of frameless navigation, and advances in endoscope lens technology and light intensitycombine to make this a safe procedure with excellent outcomes.
Profilaxia de Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar em Neurocirurgia
Authors: Petitto Carlo Emanuel , Figueiredo Eberval Gadelha , Nogueira Adriano Barreto , Júnior Jefferson Rosi , Teixeira Manoel Jacobsen 
Published: April 2019

Os autores apresentam uma revisão de literatura sob o olhar da neurocirurgia sobre o uso de profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), temas mais familiares aos cirurgiões gerais, clínicos e intensivistas, abordando suas epidemiologias efisiopatologias, e enfatizando a importância desses temas na rotina dos doentes internados em enfermarias e unidades de terapia intensiva neurocirúrgicas.
Intra orbital Schwanoma of the supraorbital nerve
Authors: Antunes Apio , Beck Mateus F. L. , Franciscatto Andre C. , Franzoi Mateus , Strapassom Atahualpa C. P. 
Published: April 2019

Background: The orbital region can be occupied by various lesions including both neoplastic or non-neoplastic. Schwannomas of the supraorbital nerve are very rare tumors. Case Report: A case of a 15 years-old female patient with a one year history of progressive proptosis and no visual symptoms is presented with. This patient underwent a combined surgery with total removal of the tumor. Discussion: Intraorbital schwannomas are usually associated with neurofibromatosis and different structures can originate these tumours, including peripheral and cranial nerves. The signs and symptoms usually follow a chronic process. Surgical treatment is necessary, with various reported surgical approaches. Conclusion: We report, to the best of our knowledge, the eleventh case of schwannoma of the supraorbital nerve, describing the main features of this pathology.
Potencial evocado motor facial durante cirurgias para tumores da base de crânio e do ângulo ponto-cerebelar
Authors: Acioly Marcus André , Telles Carlos , De Aguiar Paulo Henrique Pires , Tatagiba Marcos 
Published: April 2019

Objetivo: Apesar do uso rotineiro da monitorização intraoperatória do nervo facial (NF), a sua lesão ainda é uma complicação da maior importância, tendo em vista o prejuízo significativo na qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, existem três técnicas padronizadas de monitorização do NF, a estimulação elétrica direta, a eletromiografia contínua e o potencial evocado motor facial (PEMF). Métodos: Através de busca eletrônica do banco de dados PubMed, promovemos uma revisão sistemática da literatura até Novembro de 2011, enfatizando os critérios eletrofisiológicos de prognóstico da função facial durante cirurgias para tumores da base de crânio e do ângulo pontocerebelarbaseados nos resultados do PEMF. Resultados: Nove estudos de predição funcional foram incluidos. A significância prognóstica do PEMF foi estimada com as relações final-valor de base, assim como as relações evento-valor de base de amplitude e de complexidade. Conclusão: Para a predição funcional, os critérios finalvalor de base, de amplitude (˃50%) e de complexidade, apresentam resultados adequados na identificação de uma função facial satisfatória no pós-operatório imediato e tardio. Para a preservação funcional, os critérios eventovalor de base, de amplitude (redução de 20%-65%) e de complexidade, justificam alterações intraoperatórias das manobras cirúrgicas, ainda em tempo hábil para evitar uma lesão definitiva.
Comparacion de 4 Tecnicas Quirurgicas para Manejo de Luxacion C1-C2 Secundaria a Artritis Reumatoide
Authors: Betancourt Leonardo Alvarez 
Published: April 2019

Introducción: Existen varias técnicas de corregir la luxación atloidoaxoidea por artritis reumatoide (AR); Gallie, en 1939, utilizó un abordaje posterior y fijación de injerto óseo con cable sublaminar de C1 a C2, con bajo índice de fusión y estabilidad. Brooks, incrementó el índice de fusión y de estabilidad rotacional. Magerl y Seeman, utilizaron tornillos transarticulares C1-2 logrando fusión y estabilidad biomecánica casi inmediata. Existe posibilidad de lesión vascular. Harms y Melcher utilizaron tornillos poliaxiales transmasa lateral de C1 y transpediculo de C2 y barras con fusión cercana al 100%. Objetivo: Describir ventajas y desventajas de 4 técnicas quirúrgicas para manejo de la luxación C1-C2 y se presentan 4 casos clínicos operados con cada una de las técnicas quirúrgicas, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades CMR. Resultados: No tuvimos complicaciones quirúrgicas ni mortalidad en ningún caso a 3 meses de seguimiento. Se eliminó el dolor cervical, el estado neurológico permaneció sin cambios. Conclusiones: Las 4 técnicas corrigen adecuadamente la luxación C1-2 por AR. La selección de cada procedimiento debe ser basada en la experiencia individual del cirujano, la tecnología disponible y el costo de cada una de ellas.
Meningiomas Múltiplos
Authors: Simis André , De Aguiar Paulo Henrique Pires , Da Silva Clemar Corrêa 
Published: April 2019

O termo meningiomas múltiplos se refere a uma condição em que ocorre a presença de dois ou mais meningiomas em diferentes localizações intracranianas, simultâneos ou cronologicamente distintos, excluindo-se os casos de neurofibromatose. Relatamos o caso de um paciente de 56 anos de idade apresentando múltiplas lesões intracranianas. Os meningiomas múltiplos não apresentam comportamento clínico, patológico ou cirúrgico diferente dos meningiomas solitários, entretanto apresentam um mecanismo de formação próprio. As diferentes teorias de patogênese propostas na literatura são discutidas.
Spinal Hemangiopericytoma
Authors: De Araújo Júnior Antônio Santos , Salvestrini Júnior Arnaldo , Arlani Pedro Alberto , Parisi Orlando , Fazzito Mirella Martins , Cavalcanti Conrado Furtado de Albuquerque , Lee Hae Won , E Souza Ricardo Antenor De Souza , Lopes Luiz Heraldo Arouche da Câmara 
Published: April 2019

Introduction: Most hemangiopericytomas (HPC) are located in the musculoskeletal system and the skin, while the location in the central nervous system (CNS) is rare. Objective and Methods: We describe a patient suffering from a spinal extradural huge HPC, with marked spinal cord compression, extending from C6 to T3 level, who was elected to surgery. Results: Patient was submitted to surgery, via a posterior approach, indentifying a huge red-brown firm mass, highly vascular, that was softly dissected from surrounding tissues. Total gross removal was accomplished, with “in-block” resection, preserving neurological function, as shown by somatosensitive evoked potential. Histopathological examination and immunohistochemistry essay were performed confirming the diagnosis of Hemangiopericytoma. Conclusion: Spinal HPCs respond to approximately 8% of all HPC, tend to occur isolated and attached to spinal duramater, and usually present a good surgical cleavage between the tumor and the dura.
Lóbulo paracentral humano
Authors: De Gusmão Luiz Carlos Buarque , Lima Jaqueline Silva Brito , Cavalcante André Marinho Vitório , Oliveira Daniel Fonseca 
Published: April 2019

Objetivo: Trata-se de um estudo anatômico que visa estudar os sulcos que delimitam o lóbulo paracentral (LPC). Material e Métodos: Foram analisados 45 hemisférios telencefálicos, sendo 25 direitos e 20 esquerdos, delimitando-se o LPC e verificando se existiam sulcos anômalos ou interrompidos. Resultados: O sulco paracentral, limite anterior do LPC, é ramo exclusivo do sulco do cíngulo em 88,9% dos casos. Em 11,1 %, esse sulco é formado por um ramo ascendente do sulco do cíngulo e por um ramo descendente da superfície súpero-lateral do hemisfério telencenfálico. Em 80 % dos casos, o sulco paracentral apresenta interrupção em seu trajeto. O ramo marginal do sulco do cíngulo, limite posterior, encontra-se interrompido em 15,55% dos casos. O sulco do cíngulo, limite inferior, encontra-se interrompido em 4,44%dos casos. Conclusões: Os resultados obtidos permitem uma melhor compreensão acerca da delimitação do LPC, fornecendo subsídios anatômicos para a neuroimagem e neuroendoscopia.
Mielomeningocele
Authors: Bizzi Jorge W. junqueira , Machado Alessandro 
Published: April 2019

A mielomeningocele (MMC) é uma malformação embrionária do sistema nervoso central que ocorre nas primeiras quatro semanas de gestação decorrente de uma falha no processo de neurulação primária que é processo normal de fechamento do tubo neural. A MMC é a malformação decorrente do defeito de fechamento do tubo neural (DFTN) mais frequente. Tem etiologia multifatorial com participação de fatores genéticos e ambientais que afetam o metabolismo do ácido fólico. Os DFTN podem ter sua incidência reduzida drasticamente com a suplementação de 0,4 a 1 mg de ácido fólico antes da gestação e com políticas governamentais de fortificação de farinhas com o ácido fólico, como já é feito no Brasil. O diagnóstico pré-natal pode ser feito com segurança pela ecografia obstétrica, embora possa ser feito também commétodos mais sofisticados com a ressonância magnética. Um grande número de anomalias podem estar associadas à MMC, sendo a ocorrência de hidrocefalia e malformação de Chiari tipo II quase constantes. O exame neurológico pode mostrar alterações funcionais da medula espinhal em graus variados, na dependência do nível medular em que ocorre, lesões localizadas em segmentos medulares mais craniais determinam maiores prejuízos neurológicos. O tratamento cirúrgico deve ocorrer idealmente nas primeiras 24 horas após o nascimento para diminuir o risco de infecção. Os objetivos fundamentais do reparo cirúrgico da MMC são a preservação de todo tecido nervoso viável, reconstituição anatômica e a minimização ou prevenção do risco de infecção do sistema nervoso central. Mais recentemente foi concluído o longo estudo sobre o reparo intraútero (MOMS,2011) da MMC que demonstrou amplo benefício desta abordagem em casos selecionados. Os autores fazem uma ampla revisão dos conceitos básicos e os recentes avanços relacionados à MMC com ênfase nos seguintes aspectos: epidemiologia, etiologia, diagnóstico prénatal, anomalias associadas, tratamento clínico e cirúrgico pós natal, reparo intraútero, alergia ao látex, complicações precoces e tardias e o prognóstico.
Trombose Venosa Cerebral
Authors: Adry Rodrigo Antonio Rocha da Cruz , Lins Catarina Couras , Brandão Marcio Cesar De Mello 
Published: April 2019

A trombose venosa cerebral, condição rara muitas vezes subdiagnosticada, se apresenta com um amplo espectro de sinais e com alta variabilidade do modo de início. Os sintomas mais comuns são cefaléia, vômitos e perda de consciência, mas há sintomas atípicos como epilepsia, alteração de visão, déficit cognitivo e alteração da consciência. Os autores têm como objetivo relatar dois casos de paciente com diagnostico de trombose venosa cerebral. Este diagnóstico por vezes é muito difícil devido ao amplo espectro de sintomas e às múltiplas etiologias, e pode ser confirmado por exames de neuroimagem. O tratamento é baseado na combinação de heparina intravenosa, seguida por anticoagulação oral e tratamento sintomático como anticonvulsivantes, analgésicos, redução do aumento da pressão intracraniana e, eventualmente, da causa quando identificada.
Penetrating Orbitocranial Injury
Authors: De Morais Hécio Henrique Araújo , Vasconcellos Ricardo José De Holanda , Vasconcelos Belmiro Cavalcanti do Egito , De Carvalho Ricardo Wathson Feitosa , Pereira Carlos Umberto 
Published: April 2019

Penetrating orbitocranial trauma is an infrequent episode, which may be caused by penetration of the most diverse foreign bodies such as knife, pencil and scissors that tend to take a direction into the orbital apex, with access to the cranial cavity and potential risk of cerebral lesion and mortality. It is essential to evaluate the tomographic images in order to establish the exact location of the foreign body, making it possible to check the entire trajectory of the object; also the possibility of performing an angiography should be considered for the initial analysis. The attempt to remove penetrating objects outside the operating room compromises patient’s safety; it may cause profuse hemorrhage since in most cases the object itself stops the hemorrhage. if there is no intracranial emergency, the orbital injury must be prioritized. This article reports the case of a patient submitted to facial injury by a motorcycle handlebar, in which the foreign body penetrated the orbital region into the cranial middle fossa.
Resultados tardios da descompressão microvascular do nervo facial pela artéria vertebral
Authors: Brito José Nazareno Pearce de Oliveira , Paiva Aline Lariessy Campos , Silva Danilo Dos Santos , Brito Lucas De Moraes , Moura Monik Filismina Costa , Nunes Filho Lucídio Portella , De Araújo Ricardo Marques Lopes 
Published: April 2019

Espasmos faciais constituem afecção rara, caracterizada por contrações assimétricas, involuntárias e paroxísticas da musculatura facial. Frequentemente são de acometimento unilateral e levam a situação desconfortável e prejudicial à qualidade de vida dos pacientes. Na maioria das vezes, o quadro inicia-se gradualmente no músculo orbicular dos olhos, seguindo-se por acometimento do andar inferior da face ipsilateralmente. Os espasmos são causados por compressão vascular, mais comumente provocada pela presença da artéria cerebelosa póstero-inferior (PICA) ou da artéria cerebelosa antero-inferior (AICA) (sendo mais raro o envolvimento da artéria vertebral) sobre a raiz do nervo facial, na REZ (Root Entry Zone). Injeção de toxina botulínica no músculofacial envolvido é uma opção terapêutica medicamentosa, no entanto possui benefícios transitórios ao longo da terapia. A descompressão microvascular é um tratamento efetivo, com baixas taxas de complicação. Descreve-se o caso de um paciente de 65 anos portador de contrações involuntárias e esporádicas da musculatura orbicular do olho esquerdo de caráter insidioso e progressivo. Optou-se por microcirurgia descompressiva com interposição de teflon entre artéria vertebral esquerda e o nervo facial na fossa posterior, com significativa melhora clínica, e regressão progressiva dos espasmos até sua completa remissão.
Use of temporary arterial occlusion during anterior cerebral artery aneurysm repair
Authors: De Araújo Júnior Antônio Santos , De Aguiar Paulo Henrique Pires , Fazzito Mirella Martins , Simm Renata , Antunes Apio Claudio Martins , Zicarelli Carlos Alexandre , Stefani Marco 
Published: April 2019

Introduction: This study was undertaken to determine variables that could predict, in the perioperative period of anterior communicating artery (ACom) aneurysms surgeries, the likelihood of postoperative sequelae and complications, after temporary arterial occlusion. Patients and Methods: In a universe of 92 patients submitted to ACom aneurysm clipping between 2000 and 2013, 32 were operated in the last seven years. Among these patients, 21 needed temporary arterial occlusion during surgical aneurysm repair, and had their data examined retrospectively. Results: Aneurysms larger than 7mm were more likely to be treated with longer temporary clipping time than small aneurysms, <7mm (22±5.7 vs 11.3±4.1, t-Test, p <0.0001). There was no statistical correlation between time of occlusion and outcome (r=0.92, Pearson, p>0.08). Age, Glasgow Coma Scale (GCS) at initial evaluation, and Fisher scale at 1st CT scanning were independent factors of unfavorable outcome (Glasgow Outcome Scale ≤ 3) (cox-regression, p<0.001). Among variable factors, patients older than 50 years, an initial GCS under 13, and a Fisher grade III or IV resulted in worse outcome. Meanwhile gender, tobacco or alcohol addiction, obesity, arterial hypertension, dyslipidemia, location of temporary occlusion (A1 or A2), intraoperative rupture and the aneurysm size were not identified as independent prognostic factors. During follow-up period, two thirds of the patients had a favorable outcome (GOS ≥ 4), accomplishing normal daily life activities without major complications. Fifty-two percent of patients evolved with hydrocephalus, despite of routine fenestration of the lamina terminalis, performed in 71.4% of procedures. Most patients also developed clinical vasospasm (66.6%), with 19% of the patients presenting with a severe disease. Delayed ischemic neurological deficit was observed in 28.5%, secondary to severe vasospasm, and without any statistical correlation to time of temporary occlusion or intraoperative aneurysm rupture. Conclusion: Temporary clipping during ACom aneurysm repair does not seem to add more morbidities to the procedure, and is not an independent prognostic factor. However, age, initial GCS and Fisher grade are associated to unfavorable outcome.
Surgical Anatomy and Approaches to the Anterior Thoracolumbar Spine Region
Authors: Joaquim Andrei F. , Giacomini Leonardo , Ghizoni Enrico , Fernandes Fábio Araújo , Mudo Marcelo L. , Tedeschi Helder 
Published: April 2019

We review the surgical anatomy of the thoraco-lumbar spine region located between the eleventh thoracic and the second lumbar vertebrae (T11-L2). Anatomical features of muscular, vascular and neural structures important to surgical approaches are described in details. We also discuss surgical nuances of the transthoracic retroperitoneal and the lateral retropleural approaches. We conclude that anatomical knowledge is important to improve the efficacy and safety of surgical procedures in the thoraco-lumbar spine region.