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Antikörper als Helfer
Authors: Hagemeyer C. E. , Peter K. , Bode C. , Schwarz M. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDer Einsatz monoklonaler Antikörper hat einen enormen Fortschritt in der modernen Medizin ermöglicht. Der gezielte Ansatz an definierten molekularen Strukturen ermöglicht Therapiekonzepte, die zuvor undenkbar waren. Mittlerweile werden zahlreiche Antikörper klinisch eingesetzt, z. B. in der Onkologie, bei der Therapie chronisch-entzündlicher Krankheiten, Infektionskrankheiten und kardiovaskulärer Erkrankungen. Hierbei werden verschiedene Formate wie IgG-Moleküle, Fab-Fragmente und Einzelkettenantikörper eingesetzt. Einzelkettenantikörper stellen die kleinste funktionelle Form des Antikörpers dar und werden bevorzugt als rekombinate Antikörper verwendet. Fusion an radioaktive oder therapeutisch aktive Substanzen erweitern die therapeutischen Möglichkeiten der Antikörpertechnologie.In dieser Übersichtsarbeit werden die Einsatzmöglichkeiten von Antikörpern als antithrombotisch und fibrinolytische Substanzen dargestellt. Hierbei erlaubt der Einsatz von Antikörpern einerseits die Entwicklung zielgerichteter antithrombotischer Substanzen, die z. B. eine konformationsabhängige Blockade des Thrombozytenaggregationsrezeptors GPIIb/IIIa ermöglichen. Andererseits kann durch Fusion von Antikoagulanzien an Antikörper, die dann die Funktion von Pilotmolekülen übernehmen, eine Anreicherung im Thrombus mit resultierender geringerer systemischer Blutungsneigung erreicht werden.
Nachbehandlung der pAVK nach Interventionen und Gefäßchirurgie mit Antikoagulanzien und Thrombozytenfunktionshemmern
Authors: Landgraf H. 
Published: March 2018

ZusammenfassungSowohl nach Gefäßoperationen als auch katheterinterventionellen Eingriffen bei pAVK erfolgt in der Regel eine medikamentöse Nachbehandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern bzw. Antikoagulanzien. Nur in Teilbereichen sind diese Therapien in Hinblick auf Effektivität (Offenheitsrate, Mortalität) und Sicherheit (Blutungskomplikationen) entsprechend evaluiert.Eine ausreichend sichere Datenbasis gibt es nur für die Nachbehandlung von Prothesenbypässen mit Azetylsalizylsäure, in den übrigen Indikationen ist weder der Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmern noch von Antikoagulanzien sicher belegt.Die Empfehlung, Azetylsalizylsäure bei allen infrainguinalen Bypässen wie auch nach endovaskulären Katheterinterventionen dauerhaft einzusetzen, erfolgt vor allem auch unter dem Gesichtspunkt der Sekundärprophylaxe bei manifester arterieller Gefäßerkrankung.
Gen- und autologe Stammzelltherapie bei pAVK mit chronischer Extremitätenischämie
Authors: Lawall H. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Behandlung mittels Gentransfer exprimierten Wachstumsfaktoren und die autologe Stammzelltransplantation stimulieren die Neovaskularisation. Dies könnte ein neuer Therapieansatz zur Verbesserung der Durchblutung bei der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (pAVK) sein. Vorläufige Ergebnisse der überwiegend unkontrollierten klinischen Untersuchungen deuten auf positive Effekte hin. In einer ersten doppelblinden, randomisierten Untersuchung bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie wurde nach Applikation von FGF (fibroblast growth factor) eine Reduktion der Amputationsrate beobachtet. Wie bei der autologen Stammzelltransplantation sind noch viele Fragen offen, denn die Bestätigung der ersten Ergebnisse durch große randomisierte Studien steht aus.
The coagulant response in sepsis and inflammation
Authors: Levi M. 
Published: March 2018

SummaryCritically ill patients often have systemic activation of both inflammation and coagulation. Increasing evidence points to an extensive cross-talk between these two systems, whereby inflammation not only leads to activation of coagulation, but coagulation also considerably affects inflammatory activity. The intricate relationship between inflammation and coagulation may have major consequences for the pathogenesis of microvascular failure and subsequent multiple organ failure, as a result of severe infection and the associated systemic inflammatory response. Molecular pathways that contribute to inflammation-induced activation of coagulation have been precisely identified. Activation of the coagulation system and ensuing thrombin generation is dependent on an inter-leukin-6-induced expression of tissue factor on activated mononuclear cells and endothelial cells and is insufficiently counteracted by tissue factor pathway inhibitor. Simultaneously, endothelial-bound anticoagulant mechanisms, in particular the protein C system and the antithrombin system, are shut-off by pro-inflammatory cytokines. Modulation of inflammatory activity by activation of coagulation also occurs by various mechanisms. Activated coagulation proteases, such as the tissue factor-factor VIIa complex, factor Xa and thrombin can bind to protease-activated receptors on various cells and the ensuing intracellular signaling leads to increased production of pro-inflammatory cytokines and chemo kines. Physiological anticoagulants can modulate inflammatory activity as well. Increasing knowledge on the various mechanisms underlying activation of inflammation and coagulation may lead to better (adjunctive) management strategies in critically ill patients.
Inflammation, innate immunity and blood coagulation
Authors: Xu J. , Lupu F. , Esmon C. T. 
Published: March 2018

SummaryInflammation drives arterial, venous and microvascular thrombosis. Chronic inflammation contributes to arterial thrombotic complications, whereas acute inflammation drives venous thrombosis and microvascular thrombosis. Mechanistically, inflammation modulates thrombotic responses by upregulating procoagulants, downregulating anticoagulants and suppressing fibrinolysis. The inflammatory response can also result in cell apoptosis or necrosis. Products released from the dead cells, particularly histones, propagate further inflammation, tissue death and organ failure.Inhibition of histone mediated cytotoxicity appears to be a new mechanism for protecting against this deadly cascade.
Early days of APC resistance and FV Leiden
Authors: Dahlbäck B. 
Published: March 2018

SummaryVenous thrombosis is a major medical problem annually affecting millions of individuals worldwide. It is a typical multifactorial disease, the pathogenesis involving both environmental and genetic risk factors. A single point mutation in the gene of coagulation factor V (FV), which results in the replacement of Arg506 with a Gln (FV Leiden) is the most common genetic risk factor known to date. The anti - coagulant activated protein C (APC) regulates the activity of FVa by cleaving several sites in FVa, and the Arg506 is one of them. APC resistance, which is the consequence of the FV Arg506Gln mutation, results a lifelong hypercoagulable state that increases the risk of thrombosis. APC resistance was discovered in my laboratory and the first paper was published in 1993. This was the starting point for an avalanche of research in many laboratories and several thousands of articles have been published since on this topic. The medical community amazingly quickly accepted the concept of APC resistance/FV Leiden as a major risk factor for thrombosis and millions of individuals are today tested for this condition. This review is a personal historical annotation about the early days of APC resistance.
Patienten mit Hämophilie A, B oder von-Willebrand-Syndrom Typ 3
Authors: Scholz U. , Syrbe G. , Koscielny J. , Klamroth R. ,   das Kompetenznetzwerk Hämorrhagische Diathesen Ost (KHDO)
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Diagnostik und Therapie von Patienten mit schweren hämorrhagischen Diathesen – Hämophilie A, B oder von- Willebrand-Syndrom (VWS) Typ 3 – bedürfen hoher Therapiestandards in den Behandlungseinrichtungen. Daher ist eine enge Kooperation zwischen diesen Behandlungs - einrichtungen notwendig. Aus diesem Grund wurde das Kompetenznetz Hämorrhagische Diathesen Ost gegründet. Methoden: Zur systematischen Erhebung der epidemiologischen Daten und der Therapiekonzepte erfolgte eine Befragung der Behandlungseinrichtungen mit dem Schwerpunkt Hämophilie in Ostdeutschland. Es wurden allgemeine Daten zur schweren, mittelschweren und leichten Hämophilie A und B sowie zum VWS Typ 3 erhoben. Der anonymisierte Fragebogen erfasste die Art der Therapie (Prophylaxe oder nur Substitution im Blutungsfall), den jährlichen Verbrauch an Faktorenkonzentraten, den Hemmkörpernachweis sowie den Infektionsstatus mit HIV und Hepatitis C. Ergebnisse: 27 von 37 Behandlungseinrichtungen übermittelten ihre Daten vollständig. Es wurden 838 Patienten mit schwerer hämorrhagischer Diathese gemeldet, darunter 201 Kinder bzw. Jugendliche (<18 Jahre), (5–151 pro Behandlungseinrichtung). Unter den Kindern litten 81 (40%) an schwerer Hämophilie A, 20 (10%) an schwerer Hämophilie B und 10 (5%) an einem VWS Typ 3. Von den 637 Erwachsenen wiesen 246 (38,6%) eine schwere Hämophilie A, 51 (8%) eine schwere Hämophilie B and 28 (4,3%) ein VWS Typ 3 auf. Insgesamt erhielt die Mehrzahl der Patienten eine prophylaktische Therapie mit einem Gerinnungsfaktorenkonzentrat. In der Altersgruppe unter 18 Jahren wurde bei 90%, im Alter von mindestens 18 Jahren bei 64% eine Prophylaxe bevorzugt. Zum Erhebungszeitpunkt ließ sich nur bei 10 Erwachsenen (1,6%) und bei vier Kindern (1,9%) ein positiver Hemmkörpertiter (BethesdaMethode, Plasmatauschtest) nachweisen. Schlussfolgerung: Durch die Datenerhebung des regionalen Kompetenznetzes Hämorrhagische Diathesen Ost wird ein erster Überblick zur aktuellen Situation der schweren hämorrhagischen Diathesen in Ostdeutschland gegeben.
20 MHz-Sonographie zur Verlaufskontrolle nach Shave-Therapie venöser Ulzera
Authors: Wunderle U. , Welzel Julia , Schmeller W. 
Published: March 2018

ZusammenfassungMittels 20 MHz-Sonographie wurde bei 11 chronisch Venenkranken mit persistierenden Ulcera crurum der Befund vor und 2 Wochen bzw. 3 Monate nach Shave-Therapie (Ulkus- und Dermatoliposkleroseabtragung) dokumentiert. Als Vergleichsgruppe dienten 6 Venengesunde, bei denen ein Melanom am Unterschenkel operiert wurde. Bei den Venenkranken fand sich präoperativ am Ulkus-rand eine niedrige Echodichte in den oberen Bereichen der Dermatosklerose bzw. der Dermatoliposklerose; postoperativ nahm die Dichte im transplantierten Bereich kontinuierlich zu. Bei den Venengesunden erfolgte demgegenüber eine kontinuierliche Abnahme der präoperativ hohen Echodichte während des Heilungsverlaufs. Die gefundenen Unterschiede der Wundheilung werden als Folge der verschiedenen Ausbildung von postoperativen Ödemen, Entzündungen oder Narben angesehen.
Einteilung der Rezirkulationen im Bein: anatomische und physiologische Grundlagen der CHIVA-Methode
Authors: Mendoza E. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDas Konzept der Rezirkulation in den Varizen, das von Trendelenburg erarbeitet und von Hach weiterentwickelt wurde, liegt im Wesentlichen auch den theoretischen Hintergründen der CHIVA-Methode zu Grunde. Der Urheber der Methode, Claude Franceschi, hat die Venen in drei Netze unterteilt: R1 für die tiefen Beinvenen, R2 für die Stammvenen und R3 für die epifaszialen Seitenäste. Je nach Beteiligung dieser Netze an der Rezirkulation erarbeitete er eine funktionelle Einteilung derselben in vier so genannte Shunt-Typen, auf der seine vorgeschlagene Behandlung basiert. Die häufigsten sind die Shunt-Typen I und III, bei denen die Stammvenen direkt aus dem tiefen Venensystem über die Krosse oder Perforansvenen refluxiv gefüllt werden. Die Auseinandersetzung mit diesen Rezirkulationsmodellen ist nicht nur für die CHIVA-Methode interessant. Sie wirft ein neues Licht auf die Rolle der distalen, gedehnten Perforansvenen bei der Varikosis, sowie auf die physiologische Richtung des Blutflusses in den verschiedenen Segmenten der Beinvenen. Ohne diese Konzepte zu verstehen, ist es unmöglich, die CHIVA-Methode wirklich zu beurteilen.
Bleibt der Korrelationsindex aus venösem und arteriellem Stromzeitvolumen (VAFI) über einen längeren Messzeitraum stabil?
Authors: Hennies F. , Kahle B. 
Published: March 2018

Zusammenfassung
Fragestellung: In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, ob der Korrelationsindex (VAFI) aus den Stromzeitvolumina der Vena und Arteria femoralis communis über 40 min Liegezeit stabil bleibt.
Methode: 63 Patienten wurden in 3 Kollektive eingeteilt: 20 Venengesunde (Kollektiv 1), 23 Patienten mit primärer Stammvarikosis (Kollektiv 2) und 20 Patienten mit postthrombotischem Syndrom (PTS) (Kollektiv 3). Über einen Untersuchungszeitraum von 40 min wurde duplexsonographisch in 10-minütigen Abständen unter standardisierten Messbedingungen der VAFI bestimmt.
Ergebnisse: Der VAFI blieb in allen drei Kollektiven über den gesamten Messzeitraum konstant. Der Mittelwert der venengesunden Patienten betrug 0,898, jener der Patienten mit Stammvarikosis 1,338 und der bei den Patienten mit PTS 1,402. Dabei unterschieden sich die Ergebnisse der Venengesunden von denen der beiden anderen Kollektive zu sämtlichen Untersuchungszeitpunkten signifikant (p < 0,005).
Schlussfolgerung: Der Korrelationsindex (VAFI) bleibt über einen längeren Untersuchungszeitraum stabil und eignet sich zur quantitativen Erfassung von venösen Abflussstörungen bei Patienten mit venösen Erkrankungen.
Die lokoregionalen Betäubungsverfahren der Varizenchirurgie im Wandel der Zeit
Authors: Schattenkirchner St. , Kamionek I. , Gillner J. , Bader C. , Schonath M. , Selzle K. 
Published: March 2018

ZusammenfassungWährend Anfang des 20. Jahrhunderts phlebochirurgische Eingriffe in Äther- oder Chloroformnarkose durchgeführt wurden, etablierte sich gegen Ende des 20. Jahrhunderts die Lokalanästhesie in der Phlebochirurgie. Bis zur Erstbeschreibung der Tumeszenzlokalanästhesie durch Klein im Jahre 1987 wurde die Lokalanästhesie konventionell (Lokalanästhetikum mit NaCl verdünnt) eingesetzt. Anfang der 90er Jahre fand die Tumeszenzlokalanästhesie in Deutschland ihren Einzug in die Phlebochirurgie und hat seither phlebochirurgische Eingriffe in Intubationsnarkose in den Hintergrund gedrängt. Aufgrund zahlreicher Vorteile und geringer Nachteile stellt die Tumeszenzlokalanästhesie am Anfang des 21. Jahrhunderts eine sehr sichere und komfortable Methode unter den lokoregionalen Betäubungsverfahren dar.
Short-term habituation of equine limb kinematics to tactile stimulation of the coronet
Authors: White A. , Kaiser L. , Nauwelaerts S. , Lavagnino M. , Stubbs N. C. , Clayton H. 
Published: March 2018

SummaryA lightweight bracelet that provides tactile stimulation to the horse’s pastern and coronet induces a higher flight arc of the hoof. This study addresses the pattern of habituation to these devices. Objective: To evaluate short-term habituation to tactile stimulation of the pastern and coronet in trotting horses. Methods: Tactile stimulation was provided by a lightweight (55 g) device consisting of a strap with seven chains that was attached loosely around the pastern. Reflective markers were fixed to the dorsal hoof wall, the forehead and over the tenth thoracic vertebra of eight sound horses. The horses trotted in hand 10 times at a consistent velocity along a 30 m runway under three conditions applied in random order at two-hour intervals: no stimulators, stimulators on both front hooves or stimulators on both hind hooves. One stride per trial was analyzed to determine peak hoof heights in the swing phase. Sequential trials with stimulators were compared with unstimulated trials using a nested ANCOVA and Bonferronni’s post hoc test (P<0.005). Results: Peak hind hoof height increased significantly for all 10 trials when wearing hind stimulators, whereas peak fore hoof height increased during the first six trials only when wearing fore stimulators. The first trial with stimulators showed the greatest elevation, followed by a rapid decrease over the next three trials and then a more gradual decrease. Conclusions: If the goal is to facilitate a generalized muscular response, a short burst of tactile stimulation is likely to be most effective, whereas longer periods of stimulation will be more effective for strength training.
Total hip arthroplasty outcomes assessment using functional and radiographic scores to compare canine systems
Authors: Iwata D. , Broun H. , Black A. , Preston C. , Anderson G. 
Published: March 2018

SummaryA retrospective multi-centre study was carried out in order to compare outcomes between cemented and uncemented total hip arthoplasties (THA). A quantitative orthopaedic outcome assessment scoring system was devised in order to relate functional outcome to a numerical score, to allow comparison between treatments and amongst centres. The system combined a radiographic score and a clinical score. Lower scores reflect better outcomes than higher scores. Consecutive cases of THA were included from two specialist practices between July 2002 and December 2005. The study included 46 THA patients (22 uncemented THA followed for 8.3 ± 4.7M and 24 cemented THA for 26.0 ± 15.7M) with a mean age of 4.4 ± 3.3 years at surgery. Multi-variable linear and logistical regression analyses were performed with adjustments for age at surgery, surgeon, follow-up time, uni- versus bilateral disease, gender and body weight. The differences between treatment groups in terms of functional scores or total scores were not significant (p > 0.05). Radiographic scores were different between treatment groups. However, these scores were usually assessed within two months of surgery and proved unreliable predictors of functional outcome (p > 0.05). The findings reflect relatively short-term follow-up, especially for the uncemented group, and do not include clinicianderived measures, such as goniometry and thigh circumference. Longer-term follow-up for the radiographic assessments is essential. A prospective study including the clinician-derived outcomes needs to be performed in order to validate the outcome instrument in its modified form.
A survey of gundog lameness and injuries in Great Britain in the shooting seasons 2005/2006 and 2006/2007
Authors: Houlton J. 
Published: March 2018

SummaryThe aim of this paper was to record the types of injuries and causes of lameness exhibited by dogs involved in game shooting. The study investigated gundogs that worked in the seasons 2005/2006 and 2006/2007. Information was acquired by owner questionnaires. The dogs were classified as working in the beating line, as peg dogs or as picking up dogs. A further group comprised Setters and Pointers that worked the grouse moors. A secondary objective was to assess the incidence of injuries that were treated by owners without seeking the assistance of their veterinarian, and to identify those that may have been underestimated. Depending on whether a dog was injured or went lame, and, if so, the nature of the injury, was correlated with the number of days worked, where it worked, its breed and the type of work it did. A mildly positive association between the Spaniel breed group and injuries was seen in 2005/2006 but not in 2006/2007. However, the relationship between the type of work and injuries was very significant for both seasons with dogs working in the beating line being at greatest risk and Setters and Pointers having the least number of injuries. The dogs in the beating line were also at a significantly greater risk of injury in both years when the type of injury was investigated. Fifty-three percent of all injuries were deemed to be sufficiently minor, that veterinary attention was not sought. However, those dogs with proximal thoracic limb lameness may have been under-investigated. There was a highly significant association between tail injuries and undocked Springer and Cocker Spaniels.
Evolution of the treatment of canine radial and tibial fractures with external fixators
Authors: Schaeffer D. , Johnson A. 
Published: March 2018

Summary
Objectives: To determine if indications for external fixator treatment of radial and tibial fractures, management of the fractures, or outcomes have changed over three decades. Methods: Three groups of dogs were identified from discrete time spans within three decades and the medical records and radiographs were evaluated. The groups were compared in order to determine whether indications (signalment, etiology, fracture type and configuration), reduction method, equipment and implants, frame types and pin numbers, numbers of radiographic reevaluations, use of destabilization, frequency of pin track osteolysis, frame removal times and percentage of complications remained the same over the decades. Results: The indications for external fixator treatment of radial and tibial fractures remained consistent over three decades. The equipment and implants changed over the decades. Frame construction changed from the predominately Type II frames constructed in the 1980’s and 1990’s to a variety of modified Type II, Type Ia, Type Ib and hybrid frames constructed in the 2000’s. The frequency of pin track osteolysis decreased significantly over the decades. Frame removal times have not changed significantly over the past three decades. Complications (nonunion, delayed union, osteomyelitis, implant failure and premature frame loss) have decreased over this time. Clinical significance: Improvements in techniques and equipment have led to decreased complications with external fixators.
Evidenzbasierte Empfehlung zur Diagnostik und Therapie der axialen Spondyloarthritis
Authors: Rudwaleit M. , Sieper J. , Braun J. , Kiltz U. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDer klinische Verlauf der axialen Spondyloarthritis (SpA) ist ziemlich variabel. Im Vordergrund stehen entzündliche chronische Rückenschmerzen, aber auch extraspinale Manifestationen wie asymmetrische Oligoarthritis, Enthesitis und Daktylitis. Nicht wenige Patienten haben auch extraartikuläre Manifestationen an Augen (anteriore Uveitis), Haut (Psoriasis) oder Darm (chronisch entzündliche Darmerkrankungen). Durch die Heterogenität des klinischen Bildes, der teilweise schwierigen Bewertung klinischer Symptome und der Konzentration auf konventionell röntgenologisch festgestellte strukturelle Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken (New-York-Kriterien 1984 für ankylosierende Spondylitis) ist es zu einer mehrere Jahre betragenden Verzögerung bei der Diagnosestellung gekommen. Ein wichtiger Schritt in Richtung Früherkennung waren die 2009 publizierten ASAS-Klassifikationskriterien für axSpA, die sowohl die Bedeutung der Magnet -resonanztomografie als auch die Bestimmung von HLA-B27 in frühen Phasen der Erkrankung betonen. Um die Grundlagen für eine effektive und frühzeitige Therapie der betroffenen Patienten zu gewährleisten, ist dann im Jahr 2014 auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) eine S3-Leitlinie “Axiale Spondylo arthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen” unter Mitwirkungen vieler anderer Fachgesellschaften erstellt worden. Dieser Artikel gibt einen Überblick über den Inhalt der S3-Leitlinie zur axialen SpA.