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DGEM-Leitlinie: Klinische Ernährung in der Intensivmedizin – Kurzversion
Authors: Elke Gunnar , Hartl Wolfgang , Kreymann K. , Adolph Michael , Felbinger Thomas , Graf Tobias , de Heer Geraldine , Heller Axel , Kampa Ulrich , Mayer Konstantin , Muhl Elke , Niemann Bernd , Rümelin Andreas , Steiner Stephan , Stoppe Christian , Weimann Arved , Bischoff Stephan 
Published: January 2019

Zusammenfassung
Fragestellung Variationen in der klinischen Ernährungstherapie können die Prognose kritisch kranker Patienten beeinflussen. Hier präsentieren wir die Kurzversion der aktualisierten, konsensbasierten S2k-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Kooperation mit 7 anderen nationalen Fachgesellschaften. Als Zielpopulation der Leitlinie wurden kritisch kranke, erwachsene Patienten, die an mindestens einer akuten, medikamentös und/oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden, definiert.
Methodik Die früheren Leitlinien der DGEM wurden in Einklang mit den aktuellen Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) als S2k-Leitlinie aktualisiert. Als Grundlage für die Empfehlungen wurde die Evidenz von randomisiert-kontrollierten Studien, Metaanalysen und Beobachtungsstudien mit angemessener Fallzahl und hoher methodologischer Qualität (bis Mai 2018) sowie aktuell gültige Leitlinien internationaler Fachgesellschaften herangezogen und kommentiert. Die Empfehlungsstärke ist rein sprachlich beschrieben. Jede Empfehlung wurde mittels Delphi-Verfahren abschließend bewertet und konsentiert.
Ergebnisse In der vorliegenden Kurzversion werden alle 69 Empfehlungen für essenzielle, praxisrelevante Bestandteile der klinischen Ernährung der Zielpopulation zusammenfassend dargestellt. Ein spezifischer Fokus ist die Adjustierung der Ernährung gemäß den Phasen der kritischen Erkrankung sowie gemäß der individuellen Toleranz gegenüber exogener Substratzufuhr. Unter anderem werden Empfehlungen zur Beurteilung des Ernährungszustandes, zur Indikation für eine klinische Ernährungstherapie, zum Zeitpunkt des Beginns, zum Applikationsweg, zur Menge und Zusammensetzung der Ernährungssubstrate (Makro- und Mikronährstoffe) sowie zu speziellen Aspekten der Ernährung bei adipösen kritisch kranken Patienten und Patienten mit extrakorporalen Unterstützungsverfahren gegeben.
Schlussfolgerung Die Kurzversion der Leitlinie gibt eine prägnante Übersicht über alle 69 aktualisierten Handlungsempfehlungen zur enteralen und parenteralen Ernährung erwachsener kritisch kranker Patienten, die an mind. einer akuten, medikamentös und/oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden. Die Gültigkeit der Leitlinie beträgt voraussichtlich 5 Jahre (2018 – 2023).
Success of immune checkpoint blockade therapies – mechanisms and implications for hepatology
Authors: Bengsch Bertram , Thimme Robert 
Published: January 2019

AbstractThe success of immune modulation by checkpoint blockade approaches is currently transforming oncology, with high and long-lasting tumor responses in patients with advanced disease across many cancer entities. Rooted in the reinvigoration of adaptive antitumor immune responses through disinhibition of negative feedback pathways, these approaches are particularly effective in patients with significant preexisting T cell responses in tumors with high neoantigen load. While promising data is starting to emerge from clinical trials in liver cancer patients, the underlying immunobiology remains poorly understood. In this review, we discuss the immunological mechanisms underlying the success of current checkpoint blockade therapies and the implications for hepatology including management of immune-related hepatitis. Checkpoint blockade therapy provides novel therapeutic options for difficult-to-treat liver cancers but also novel clinical challenges for hepatologists facing immune-related adverse events.
Stellenwert der Psychoonkologie in der Urologie
Authors: Herschbach Peter 
Published: January 2019

ZusammenfassungNationale und internationale Behandlungsleitlinien und Zertifizierungskriterien für Krebszentren schließen psychoonkologische Mitbetreuung von belasteten Patienten heute zwingend ein; das gilt selbstverständlich auch für die Uro-Onkologie. Die systematische Feststellung der individuellen Unterstützungsbedürftigkeit in der Praxis soll durch „distress screenings“ bewerkstelligt werden. Während im Allgemeinen von ca. 30 % belasteter Krebspatienten ausgegangen wird (Anteil Patienten mit hohem distress oder psychischer Komorbidität), liegt die Rate bei der größten urologischen Entität, den Prostatakrebspatienten, niedriger (bei ca. 20 %). Der Zugang zu den indizierten Psychotherapien ist für viele Patienten aus persönlichen Gründen schwierig und führt zu relativ hohen Ablehnungsquoten − trotz hoher Belastung. Dies gilt insbesondere für die Uro-Onkologie. Ein entscheidender Faktor ist die Tatsache, dass hier überwiegend ältere Männer betroffen sind, ein Personenkreis, der sich generell schwer tut, eigene Emotionen wahrzunehmen, zu kommunizieren und psychologische Unterstützung in Anspruch zu nehmen. In diesem Zusammenhang werden hohe Anforderungen an die kommunikative Kompetenz des Urologen gestellt.
Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum with Ligasure: simple, safe and effective
Authors: Diez Redondo Pilar , Núñez Rodríguez Henar , de Benito Sanz Marina , Torres Yuste Raúl , Pérez-Miranda Manuel 
Published: January 2019

Abstract
Background and study aims Zenker's diverticulum may cause disabling symptoms, especially in the elderly. Treatment has changed in recent decades from open surgery to management with flexible endoscopy, resulting in lower morbidity and mortality. The goal of this study was to present the largest series, with the longest follow-up, of patients with Zenker's diverticulum receiving outpatient treatment with flexible endoscopy using a diverticuloscope and Ligasure (Covidien, Minneapolis, Minnesota, United States), a device that allows tissue sealing and coagulation of vessels before cutting the septum between the diverticulum and esophagus.
Patients and methods We performed 79 diverticulotomies in 69 patients (65.2 % male, mean age 73.4 years). The mean diverticulum size was 2.8 cm. In three cases with a diverticulum ≤ 1.5 cm, the diverticuloscope could not be placed.
Results The technical success was 95.83 % and the clinical success 96.7 %: 84 % of the 56 patients followed for a mean of 34.6 months (24 – 64 months) had no dysphagia. The recurrence rate was 10.4 %, with a good response to a second diverticulotomy at 12 months (IQR: 11.5 – 17) in most cases. The most severe complications were two microperforations, resolved with conservative treatment, and one case of delayed bleeding endoscopically-controlled with a clip.
Conclusions Diverticulotomy of the esophageal-diverticular septum with Ligasure is an outpatient endoscopic technique that is simple, effective in the long term and very safe for the treatment of patients with Zenker's diverticulum. In symptomatic recurrences, a second procedure was equally safe and effective in most patients.
Efficacy of a novel hemostatic adhesive powder in patients with refractory upper gastrointestinal bleeding: a pilot study
Authors: Park Jin-Seok , Bang Byung Wook , Hong Su Jin , Lee Eunhye , Kwon Kye Sook , Kim Hyung Kil , Shin Yong Woon , Lee Don Haeng 
Published: January 2019

Abstract
Background A new hemostatic adhesive powder (UI-EWD) has been developed to reduce the high re-bleeding rates associated with the currently available hemostatic powders. The current study aimed to assess the efficacy of UI-EWD as a salvage therapy for the treatment of refractory upper gastrointestinal bleeding (UGIB).
Methods A total of 17 consecutive patients who had failed to achieve hemostasis with conventional endoscopic procedures and had undergone treatment with UI-EWD for endoscopic hemostasis in refractory UGIB were prospectively enrolled in the study. We evaluated the success rate of initial hemostasis and rate of re-bleeding within 30 days.
Results All patients underwent successful UI-EWD application at the bleeding site. Initial hemostasis occurred in 16/17 patients (94 %). Re-bleeding within 30 days occurred in 3/16 patients (19 %) who had achieved initial hemostasis. In the second-look endoscopy after 24 hours, hydrogel from UI-EWD was found attached at the bleeding site in 11/16 patients (69 %).
Conclusion UI-EWD has a high success rate for initial hemostasis in refractory UGIB and shows promising results in the prevention of re-bleeding.
Reproducibility of Inert Gas Rebreathing Method to Estimate Cardiac Output at Rest and During Cardiopulmonary Exercise Stress Testing
Authors: Okwose Nduka , Zhang Jie , Chowdhury Shakir , Houghton David , Ninkovic Srdjan , Jakovljević Saša , Jevtic Branislav , Ropret Robert , Eggett Christopher , Bates Matthew , MacGowan Guy , Jakovljevic Djordje 
Published: January 2019

AbstractThe present study evaluated reproducibility of the inert gas rebreathing method to estimate cardiac output at rest and during cardiopulmonary exercise testing. Thirteen healthy subjects (10 males, 3 females, ages 23–32 years) performed maximal graded cardiopulmonary exercise stress test using a cycle ergometer on 2 occasions (Test 1 and Test 2). Participants cycled at 30-watts/3-min increments until peak exercise. Hemodynamic variables were assessed at rest and during different exercise intensities (i. e., 60, 120, 150, 180 watts) using an inert gas rebreathing technique. Cardiac output and stroke volume were not significantly different between the 2 tests at rest 7.4 (1.6) vs. 7.1 (1.2) liters min−1, p=0.54; 114 (28) vs. 108 (15) ml beat−1, p=0.63) and all stages of exercise. There was a significant positive relationship between Test 1 and Test 2 cardiac outputs when data obtained at rest and during exercise were combined (r=0.95, p<0.01 with coefficient of variation of 6.0%), at rest (r=0.90, p<0.01 with coefficient of variation of 5.1%), and during exercise (r=0.89, p<0.01 with coefficient of variation 3.3%). The mean difference and upper and lower limits of agreement between repeated measures of cardiac output at rest and peak exercise were 0.4 (−1.1 to 1.8) liter min−1 and 0.5 (−2.3 to 3.3) liter min−1, respectively. The inert gas rebreathing method demonstrates an acceptable level of test-retest reproducibility for estimating cardiac output at rest and during cardiopulmonary exercise testing at higher metabolic demands.
Muskelsonografie
Authors: Krämer Heidrun , Bulinski Catherine , Habig Kathrin 
Published: January 2019

ZusammenfassungNeben dem Ultraschall peripherer Nerven gewinnt auch die sonografische Beurteilung der Muskulatur bei neuromuskulären Erkrankungen zunehmend an Bedeutung. Muskelultraschall kann gut zum ‚Screening‘ bei neuromuskulären Erkrankungen angewendet werden. Die Darstellung von Faszikulationen mittels Ultraschall im Rahmen der ALS Diagnostik gewinnt immer mehr an klinischer Relevanz. Der strukturelle Muskelultraschall mit der morphologischen Beurteilung der Muskulatur kann als Screeningmethode bei Myopathien und Myositis angewendet werden, Hier ist insbesondere das Verteilungsmuster der pathologischen Muskeln beachtenswert.
Wartezeiten auf die Aufnahme in eine Psychosomatische Klinik – Ergebnisse einer prospektiven Studie in Südwürttemberg
Authors: Wietersheim Jörn von , Knoblauch Jamie Dwayne , Valdes-Stauber Juan , Albani Cornelia , Wachter Martin von , Hartmann Joachim , Rottler Edit , Jarczok Marc , Hölzer Michael , Gündel Harald 
Published: January 2019

Zusammenfassung
Hintergrund Wartezeiten auf die Aufnahme in eine psychosomatische Klinik verhindern die akut notwendige Behandlung und können zu verlängerter Arbeitsunfähigkeit und weiterer Chronifizierung führen. Von den meisten psychosomatischen Kliniken werden Wartezeiten berichtet, es existieren bisher jedoch keine Studien und verlässlichen Daten hierzu. Daher war es das Ziel dieser Studie, in einer definierten Region prospektiv zu untersuchen, wie lange es bis zu einem ambulanten Vorgespräch und bis zur Klinikaufnahme dauert. Weiter sollte geprüft werden, ob es externe Faktoren gibt, die diese Dauern beeinflussen.
Methode 7 Kliniken aus der Region Süd-Württemberg nahmen an dieser Untersuchung teil, 2 davon betreiben größere Tagesklinken. Die Daten wurden 2015 über 9 Monate prospektiv erhoben, insgesamt wurden 916 Aufnahmen erfasst. Erfasst wurde die Wartezeit bis zu einem Vorgespräch, in dem die Indikation geprüft wurde, und die Zeit bis zur tatsächlichen Aufnahme in die Klinik.
Ergebnisse Die Wartezeit bis zum ambulanten Vorgespräch betrug im Mittel 25 Tage (SD=31), bis zur Aufnahme nach dem Vorgespräch 56 Tage (SD=47). Insgesamt dauerte es vom Erstkontakt bis zur Aufnahme im Mittel demnach mehr als 10 Wochen. Patienten, die auf einen Tagesklinikplatz warteten, mussten noch länger warten. Ein Dringlichkeitsvermerk durch den Therapeuten des Vorgesprächs sowie eine private Krankenversicherung führten zu etwas kürzeren Wartezeiten. Die Diagnosegruppe hatte keinen Einfluss auf die Wartezeit.
Schlussfolgerungen Die Wartezeiten sind beträchtlich und belasten den Patienten, aber auch das Gesundheitssystem. Es wäre wünschenswert, wenn solche Wartezeiten systematisch erhoben und veröffentlicht würden. Die Politik, aber auch die Handelnden im Gesundheitswesen sollten in einem Gesprächsprozess klären, ob und wie dieser Missstand verändert werden kann.
Künstliche Intelligenz zur diagnostischen Unterstützung ausgewählter seltener lysosomaler Speichererkrankungen: Ergebnisse einer Pilotstudie
Authors: Sieg Anna-Lena , Martin Das Anibh , Maria Muschol Nicole , Köhn Anja , Lampe Christina , Kortum Xiauwei , Mehmecke Sandra , Blöß Susanne , Lechner Werner , Klawonn Frank , Grigull Lorenz 
Published: January 2019

Zusammenfassung
Hintergrund Die Diagnosestellung einer seltenen Stoffwechselerkrankung stellt eine Herausforderung für Familien und betreuende Ärzte dar. Um den Weg zur Diagnose zu unterstützen, wurde ein diagnostisches Werkzeug entwickelt, welches die Erfahrungen Betroffener nutzt.
Methoden 17 Interviews mit Eltern oder Betroffenen einer ausgewählten, seltenen Stoffwechselerkrankung (Mukopolysaccharidose (MPS), M. Fabry und M. Gaucher) wurden durchgeführt. Die Ergebnisse wurden in diagnostischen Fragebogen abgebildet. Die Fragebogen wurden verteilt und von Eltern oder Betroffenen mit einer gesicherten Diagnose einer MPS, eines M. Fabry oder eines M. Gaucher beantwortet. Vier kombinierte Data Mining Klassifikatoren wurden trainiert, um in den beantworteten Fragebogen Antwortmuster zu finden.
Ergebnisse Das binäre Data Mining System wurde mit 56 Fragebogen trainiert und erzielte eine Anzahl von 91% richtigen Diagnosen für die Diagnose ‚MPS’. Weitere 20 Fragebogen, die nicht Teil des Trainingsdatensatzes waren, konnten als ein erster prospektiver Test ausgewertet werden. Das System erkannte bei diesen 20 Fragebogen 18 bzw. 90% korrekte Diagnosen.
Diskussion und Schlussfolgerung Fragebogen zur Diagnoseunterstützung basierend auf Interviews mit Eltern und Betroffenen wurden entwickelt und Antwortmuster durch Data Mining Verfahren ausgewertet. Diese vorläufigen Ergebnisse illustrieren, dass Data Mining Systeme Muster in Fragebogen erkennen können. Dieser Ansatz könnte zukünftig hilfreich bei der Erkennung ausgewählter Stoffwechselerkrankungen sein.
Magnetic Resonance-Guided High-Intensity Focused Ultrasound (MR-HIFU): Overview of Emerging Applications (Part 2)
Authors: Siedek Florian , Yeo Sin Yuin , Heijman Edwin , Grinstein Olga , Bratke Grischa , Heneweer Carola , Puesken Michael , Persigehl Thorsten , Maintz David , Grüll Holger 
Published: January 2019

Background High-intensity focused ultrasound (HIFU) allows noninvasive heating of deep-seated tissues. Guidance under magnetic resonance imaging (MR-HIFU) offers spatial targeting based on anatomical MR images as well as MR-based near-real-time temperature maps. Temperature feedback allows delivery of a well-defined thermal dose enabling new applications such as the ablation of malignant tissue.
Methods Peer-reviewed publications on MR-HIFU were studied and are summarized in this review. Literature was restricted to applications in oncology.
Results Several MR-HIFU-based applications for the treatment of malignant diseases are currently part of clinical trials or translational research. Recent trials regarding the treatment of prostate cancer with MR-HIFU have already shown this to be a safe and patient-friendly method. For the treatment of breast cancer and malignancies within abdominal organs, MR-HIFU has been applied so far only in proof of concept studies.
Conclusion MR-HIFU is currently being investigated for the ablative treatment of malignant tissue in a variety of oncological applications. For example, the transrectal as well as transurethral ablation of prostate cancer using MR-HIFU was shown to be a patient-friendly, safe alternative to other local treatment options with low side effects.
Key points:
Citation Format
Association of ACE I/D Polymorphism with Risk of Diabetes in Cardiovascular Disease Patients
Authors: Hussain Misbah , Abbas Shahid , Bilal Ahmed , Aslam Muhammad Naeem , Awan Fazli Rabbi 
Published: January 2019

AbstractAngiotensin converting enzyme (ACE), as part of renin angiotensin aldosterone system, is involved in blood pressure regulation and control several physiological functions. Insertion/Deletion (I/D) polymorphism of ACE has pronounced effects on development of metabolic diseases like diabetes, cardiovascular diseases (CVDs) and hypertension. However, association of I/D polymorphism with risk of diabetes in CVD patients is not known. The aim of present study was to check the association of ACE I/D polymorphism with risk of diabetes in subjects with CVD. For this, 531 subjects were sampled and divided into 3 groups; G1-H (healthy controls, n=117), G2-CN (cardiac patients without diabetes, n=271) and G3-CD (cardiac patients with diabetes, n=143). Genotyping of ACE I/D polymorphism was done by polymerase chain reaction. Allelic and genotypic frequencies were in Hardy Weinberg Equilibrium (χ2=0.11, p>0.05) and revealed high prevalence of I allele (55%) among all groups. However, II genotype was more common (37%) in G3-CD group. Level of glucose was also higher in subjects with II genotype than DD genotype (12.6±6.3 mmol/L vs. 9.7±5.1 mmol/L). Logistic regression analysis revealed that ACE II genotype increase the risk of diabetes in CVD patients by ~2 times [OR=1.94, CI: 1.24–3.01, p=0.03]; however, this association did not reach the significance level when adjusted for age and gender. In conclusion, ACE I/D polymorphism influence the risk of diabetes in CVD patients and ACE II increases this risk by ~2 fold.
EFSUMB Position Paper: Recommendations for Gastrointestinal Ultrasound (GIUS) in Acute Appendicitis and Diverticulitis
Authors: Dirks Klaus , Calabrese Emma , Dietrich Christoph , Gilja Odd , Hausken Trygve , Higginson Antony , Hollerweger Alois , Maconi Giovanni , Maaser Christian , Nuernberg Dieter , Nylund Kim , Pallotta Nadia , Ripolles Tomas , Romanini Laura , Saftoiu Adrian , Serra Carla , Wüstner Matthias , Sporea Ioan 
Published: January 2019

AbstractAn interdisciplinary task force of European experts summarizes the value of gastrointestinal ultrasound (GIUS) in the management of acute appendicitis and diverticulitis. Based on an extensive literature review, clinical recommendations for these highly common diseases in visceral medicine are presented.In patients with acute appendicitis, preoperative sonography has been established as a routine procedure in most European countries for medical and legal reasons. Routine sonography in these patients may reduce the rate of unnecessary surgery by half. The sensitivity, specificity, and accuracy of ultrasound reach values above 90 % and are equivalent to CT and MRI. However, the high operator dependence may be a problem, for example in point-of-care ultrasound in emergency departments. Structured training programs, quality controls and standardized ultrasound reporting should be increasingly implemented.In the case of suspected acute diverticulitis, “ultrasound first” should also be a basic element in the approach to all patients. Sonography can confirm the diagnosis and allows early risk stratification. As treatment strategies have become less aggressive and more tailored to the stage of diverticulitis, accurate staging has become increasingly important. GIUS and CT have proven to have similar sensitivity and specificity. Especially in cases of uncomplicated diverticulitis, GIUS will be the one and only imaging procedure. CT may work as a backup and has particular advantages for diverticulitis located in the distal sigmoid, inflammation deep in the small pelvis and insufficient ultrasound scanning conditions. This step-up approach (ultrasound first and CT only in case of a negative or inconclusive ultrasound result) has proven to yield the best accuracy.
Effect of Artemisia Aucheri.L and Bupivacaine Encapsulated Nanoparticles on Nociceptive Pain
Authors: Moradkhani Mahmoud Reza , Karimi Arash 
Published: January 2019

Abstract
Aim The purpose of this study was to evaluate the antinociceptive interaction between bupivacaine and Artemisia aucheri. L encapsulated nanoparticles.
Methods and materials The effect of bupivacaine and Artemisia aucheri.L alone, and their encapsulated co-administration was assessed using the 3% formalin test in rat. Increasing doses of bupivacaine (31.6, 100, 178, and 316 mg/kg) or Artemisia aucheri.L (5.6, 10, 17.8, and 31.6 mg/kg) were given i.p. 10 min before 3% formalin administration.
Results The possible mechanism(s) of action were analyzed for the encapsulated co-administration, naloxone (1 mg/kg) and N (G)-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) (3 mg/kg) were used. Interaction index and isobolographic analysis and the demonstrated a synergistic effect. The experimental ED30 was lower as compared with theoretical ED30. Naloxone was shown to reduce the antinociceptive effect of the encapsulated co-administration.
Discussion These data suggest that the bupivacaine and Artemisia aucheri.L encapsulated nanoparticles gave a synergistic effect.