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Ist die Stentthrombose die neue Achillesferse der interventionellen Kardiologie?
Authors: Diehl P. , Bode C. , Moser M. , Grumann T. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDer Einsatz von Koronarstents gehört zu den Grundpfeilern der perkutanen Koronarintervention. Die Stentthrombose ist dabei eine lebensbedrohliche Komplikation. Tritt sie auf, so erleiden bis zu 80% der Betroffenen einen Myokardinfarkt, bis zu 50% versterben. Durch die duale Plättchenaggregationshemmung konnten Stentthrombosen deutlich reduziert werden; die Inzidenz liegt heute unter 1%. Mit dem Aufkommen medikamentenfreisetzender Stents hat sich die Zeitspanne des Auftretens bis hin zu mehreren Jahren nach Implantation verlängert; die Gesamtinzidenz hat sich aber in Metaanalysen der randomisierten Studien nicht erhöht.Ursächlich ist ein verzögerter vaskulärer Heilungsprozess sowie eine Kontakt- und Medikamenten-assoziierte Thrombozytenaktivierung. Vorbeugend wird daher eine standardisierte duale plättchenhemmende Therapie mit ASS und Clopidogrel empfohlen. Ihre Wirkung hängt von individuellen Faktoren ab. Durch die Bestimmung der Thrombozytenaggregationshemmung würde eine individuelle Dosisanpassung möglich, so dass thrombotische Nebenwirkungen und Blutungskomplikationen verringert werden könnten.
Prasugrel, ein neues Thienopyridin
Authors: Huber K. , Schrör K. 
Published: March 2018

ZusammenfassungMit Einführung der Thienopyridine, insbesondere des Clopidogrels, standen erstmals oral wirksame therapeutische Alternativen zu Azetylsalizylsäure (ASS) als Antiplättchensubstanzen zur Verfügung. Trotz guter klinischer Wirksamkeit zeigte sich mit zunehmendem Gebrauch aber auch, dass Clopidogrel eine hohe interindividuelle Variabilität der Antiplättchenwirkung aufweist, die wahrscheinlich auch therapierelevant ist. Eine solche unzureichende Plättchenfunktionshemmung tritt nach Ergebnissen von ex vivo Labortesten bei ca. 20–30% der behandelten Patienten auf. Prasugrel ist ein neues, oral wirksames Thienopyridin, das ein ähnliches Wirkungsspektrum wie Clopidogrel aufweist. Wie Clopidogrel ist auch Prasugrel ein Prodrug, aus dem der aktive Metabolit in der Leber über Zytochrome entsteht. Allerdings scheinen verschiedene Zytochrome in unterschiedlichem Ausmaß an der Bioaktivierung von Clopidogrel und Prasugrel beteiligt zu sein.Die Pharmakodynamik von Prasugrel entspricht qualitativ der von Clopidogrel. So hemmt auch Prasugrel bzw. der daraus entstehende aktive Metabolit R-138727 irreversibel den P2Y12-Rezeptor für ADP. Ähnlich wie Clopidogrel – aber im Gegensatz zu ASS – beeinflusst auch Prasugrel nicht den Arachidonsäurestoffwechsel. Dies führt zu synergistischen Antiplättchenwirkungen mit ASS als Inhibitor der Thromboxansynthese sowie mit Prostazyklin als Stimulator der Plättchen-cAMP-Bildung.Prasugrel wirkt oral rascher und stärker als Clopidogrel. Dies erlaubt eine geringere Dosierung trotz vergleichbarer in vitro Aktivität des aktiven Metaboliten. Diese pharmakodynamischen Vorzüge von Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel beruhen vor allem auf der Pharmakokinetik, die zu einem höheren Anteil des aktiven Metaboliten führt. Die Umsetzungsrate in den aktiven Metaboliten beträgt bei Clopidogrel nur etwa 10–15%. Klinisch lassen sich durch Prasugrel eine höhere therapeutische Effektivität und eine Verminderung von Resistenzen erwarten. Inwieweit dies mit einer erhöhten Rate von Blutungskomplikationen einhergeht, wird eine klinische Phase-III-Studie bei PCI-Patienten zeigen, deren erste Ergebnisse noch in diesem Jahr erwartet werden.
Ist der allgemein akzeptierte therapeutische Nutzen des Gehtrainings bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit evidenzbasiert?
Authors: Amendt K. 
Published: March 2018

ZusammenfassungBei der Bewertung von Gehtrainingsstudien bei Claudicatio intermittens sind grundsätzlich ebenso stringente biometrische und medizinische Kriterien anzulegen wie bei Arzneimittelstudien. Dies ist jedoch, wie am Beispiel einer aktuellen Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration zum Gehtraining gezeigt wird, anscheinend nicht immer der Fall. In den Review gingen zehn randomisierte, kontrollierte Studien aus den Jahren 1966-1977 mit insgesamt 258 Patienten ein. In den einzelnen Studien variierte das mit oder ohne Aufsicht ausgeführte Trainingsprogramm erheblich hinsichtlich Art, Intensität, Häufigkeit und Dauer, ebenso wie die Laufbandmethoden zur Bestimmung der Gehstrecke bzw. Gehzeit (Zielkriterium). Keine der analysierten Studien wies einen konfirmatorischen Ansatz auf, zudem zeigten alle unter Berücksichtigung der geltenden biometrischen und medizinischen Richtlinien eine Reihe weiterer methodischer Mängel. Unerwähnt bleibt im Abstract auch der wichtige Umstand, dass wegen fehlender Daten letztlich nur 53 Patienten aus drei Studien für die eigentliche Metaanalyse gepoolt werden konnten. Insgesamt erscheint der Cochrane-Review wenig geeignet, die allgemein anerkannte Wirksamkeit des Gehtrainings bei Claudicatio intermittens wissenschaftlich zu belegen. Gleichzeitig wird deutlich, dass auch Publikationen angesehener Institutionen wie der Cochrane Collaboration stets kritisch hinterfragt werden sollten. Andererseits darf die Umsetzung der aktuellen Prüfrichtlinien unter dem Aspekt der evidenzbasierten Medizin nicht dazu führen, dass akzeptierte, historische wissenschaftliche Untersuchungen retrospektiv diskreditiert werden und damit erfolgreiche Therapien in Frage gestellt werden müssen.
Extension of anticoagulation after venous thromboembolism
Authors: Schulman S. 
Published: March 2018

SummaryWhereas every clinician agrees on the need for anticoagulation initially after the diagnosis of venous thromboembolism (VTE), the opinions regarding optimal duration of secondary prophylaxis differ. The decision is complicated by the large number of identified risk factors associated with the risk of recurrence. In addition consideration has to be taken to the risk factors for bleeding and individual patient preferences. Data from long-term follow-up studies up to a decade indicate that some risk factors for recurrence decline and others seem to gain importance with time. In this review data has been extracted from the most illustrative trials to highlight controversies but also where there is consensus in order to give the clinician some support for the individual decisions on extension of anticoagulation after VTE.
Die Bedeutung thrombophiler Risikofaktoren bei Patienten mit arteriellen Thrombosen
Authors: Zotz R. B. 
Published: March 2018

ZusammenfassungFür das arterielle Gefäßsystem sind Risikofaktoren der Thrombophilie weniger klar charakterisiert als die klassischen Risikofaktoren der Atherosklerose oder die Risikofaktoren der Thrombophilie im venösen Gefäßsystem. Die Bewertung wird erschwert durch eine bisher unzureichende Trennung zwischen (a) proatherosklerotischen und prothrombogenen Effekten (z. B. thrombozytäre Rezeptor - polymorphismen) und (b) reaktiven Veränderungen eines Hämostaseparameters (z. B. PAI-1, Fibrinogen) als Ausdruck einer Akute-Phase-Reaktion und primär hereditären Veränderungen derartiger Risikodeterminanten. Die Studienlage zeigt für die Mehrzahl der potenziellen Risikofaktoren nur ein geringgradig erhöhtes relatives Risiko für ein arteriell ischämisches Ereignis und ist häufig auch inkonsistent. Dies schließt allerdings eine Bedeutung potenziell thrombophiler Risikodeterminanten für den arteriellen Gefäßverschluss nicht aus. Ursache hierfür könnte sein, dass konventionelle Fall-Kontroll-Studien nicht ausreichen, um Risikofaktoren der Thrombogenität im arteriellen System zu identifizieren, sofern es sich nicht gleichzeitig um einen Risikofaktor der Atherosklerose handelt.
Wertigkeit von Farbduplex- Sonographie und Phlebographie in einer chirurgischphlebologischen Praxis
Authors: Holzapfel R. , Knipp H. , Krünes Ulrike 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Validität der farbkodierten Duplex-Sonographie wurde unter Einsatzbedingungen einer chirurgisch-phlebologischen Praxis im Vergleich zur Phlebographie geprüft. Bei 361 Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Beinvenenthrombose, ein postthrombotisches Syndrom, eine Stammvarikose bzw. eine Varikophlebitis wurden an 509 Beinen die Ergebnisse von Farbdoppler und Phlebographie verglichen. Eine Beinvenenthrombose oder eine Stammvarikose konnten duplexsonographisch schnell und mit hoher Genauigkeit diagnostiziert werden. Postthrombotische Schädigungen ließen sich insbesondere im Unterschenkel besser phlebographisch darstellen. Die Ausdehnung einer Varikophlebitis war besser duplexsonographisch als phlebographisch zu erkennen.
Epidemiologie und Prävention der arteriellen Verschlusskrankheit
Authors: Schulte K.-L. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Prävalenz der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) und das assoziierte kardiovaskuläre Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko werden häufig unterschätzt. Die AVK ist zu 90% durch eine Atherosklerose verursacht, die selten isoliert in den Beinen zu finden ist. Die Prävalenz der symptomatischen Erkrankung liegt unabhängig vom Geschlecht bei 4,5% ab einem Alter von 55 Jahren. Hingegen ist die Prävalenz der asymptomatischen AVK bei über 20% anzusetzen. Die 5-Jahres-Mortalitätsrate von männlichen Patienten mit einer AVK beträgt 5-17%, die Lebenserwartung ist um 10 Jahre verkürzt. Haupttodesursachen sind kardiale sowie zerebrale Erkrankungen. Dies unterstreicht die hohe Koinzidenz von AVK, koronarer Herzkrankheit und zerebralen Gefäßerkrankungen. Die Empfehlungen zur Behandlung der Risikofaktoren für eine AVK weisen auf ihre Bedeutung hin. Neben einer strikten Nikotinkarenz und frühzeitigen Thrombozytenfunktionshemmung sollten nichtpharmakologisch und medikamentös Diabetes mellitus (Nüchternglukose 80-120 mg%; HbA1c <7%), Hyperlipoproteinämie (LDL-Cholesterin <100 mg%) und arterielle Hypertonie (<130/85 mmHg) behandelt werden. Die Bedeutung einer Hyperhomocysteinämie und Hyperfibrinogenämie ist bekannt, der präventive Nutzen ihrer Therapie jedoch nicht bewiesen. Als weitere präventiv wirksame Maßnahmen sind Gewichtsnormalisierung und Ausdauertraining zu nennen.
Die Duplex-kontrollierte Sklerosierungsbehandlung
Authors: Schadeck M. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Duplex-kontrollierte Sklerosierungsbehandlung (DKSB) wurde erstmals 1986 erwähnt und dann offiziell eingeführt 1989 während des Weltkongresses in Straßburg. Es handelt sich dabei nicht nur um eine neue Technik, sondern sie ermöglicht vor allem einen neuen Blick auf den Sklerosemechanismus, was die Resultate bei der Beseitigung von Varizen bedeutend verbessern wird.
Ist die Ischiadicusvarikosis eine Variante der Parvavarikosis?
Authors: Waldermann F. , Weingard I. , Pfister R. , Hartmann M. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Kniekehle und die Variationen der Parvavarikosis stellen in der Diagnostik des Krampfaderleidens häufig ein größeres Problem dar. So ist allein die reine V.s.p.-Mündung in Bezug auf die Mündungshöhe in die Vena poplitea bzw. in die distale Vena femoralis superficialis äußerst variantenreich. Daneben gilt es, eine Kniekehlenperforansvene von insuffizienten Gastrocnemiusvenen bzw. anderen Perforansvenen zu unterscheiden. Als eine weitere Variante zieht die so genannte Ischiadicusvarize subfaszial, längs durch das Gebiet der Kniekehle. Die Diagnose einer wahrscheinlich von der Vena glutaea inferior ausgehenden Varikosis der Vena ischiadica ist nur zulässig, wenn vorher atypische Mündungsareale am distalen und proximalen Oberschenkel zur Vena femoralis superficialis, zur Vena femoralis profunda oder zu Ästen der Vena saphena magna ausgeschlossen wurden. Unsere Untersuchungen zeigen, dass die als Ischiadicusvarize bezeichnete Vene topographisch nicht unbedingt direkt mit dem N. ischiadicus zusammenhängen muss.
Force plate gait analysis to assess limb function after tibial tuberosity advancement in dogs with cranial cruciate ligament disease
Authors: Damur D. , Guerrero T. , Haessig M. , Montavon P. , Voss K. 
Published: March 2018

Summary
Objective: To assess functional outcome in dogs with cranial cruciate ligament (CrCL) disease after tibial tuberosity advancement (TTA) using force plate gait analysis, and to evaluate parameters potentially influencing outcome. Study design: Prospective clinical study. Animals: Consecutive clinical patients (n=37) with CrCL-deficient stifles (n=40). Methods: The stifle joints were examined arthroscopically prior to TTA. Meniscal release was not performed if the medial meniscus was intact. Open medial arthrotomy and partial meniscectomy were performed in the presence of meniscal tears. Vertical ground reaction forces were measured preoperatively and at follow-up examinations four to 16 months postoperatively (mean: 5.9 months). The ground reaction forces of a group of 65 healthy dogs were used for the comparison. The potential effects of clinical parameters on functional outcome were evaluated statistically. Results: Complete CrCL rupture was identified in 28 joints, and partial CrCL rupture in 12 joints. The medial meniscus was damaged in 21 stifles. Vertical ground reaction forces were significantly higher at follow-up (P<0.01), but remained significantly lower than those of control dogs (P<0.01). Complications were identified in 25% of joints, and the dogs with complications had significantly lower peak vertical forces at follow-up than the dogs without complications (P=0.04). Other clinical parameters did not influence outcome. Conclusions: Tibial tuberosity advancement significantly improved limb function in dogs with CrCL disease, but did not result in complete return to function. Complications adversely affected functional outcome. Clinical significance: A return to a function of approximately 90% of normal can be expected in dogs with CrCL disease undergoing TTA.
Therapeutisches Vorgehen bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen
Authors: Kothe R. , Pietrek M. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDie Inzidenz von Rückenschmerzen aufgrund osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen nimmt vor dem Hintergrund der demogra-fischen Entwicklung in Deutschland zu. Die Diagnostik umfasst neben Anamnese und Untersuchung ein Röntgenbild möglichst im Stand. Bei Frakturverdacht sollte ein MRT erfolgen, bei instabilen Frakturen zusätzlich ein CT. Des Weiteren sind eine DXA-Knochendichtemessung und ein Osteoporose-Basislabor erforderlich. Eine konservative Therapie ist ausreichend bei mobilen Patienten ohne neurologische Defizite und ohne Progredienz der Sinterung. Eine operative Behandlung ist indiziert bei immobilisierenden Schmerzen, neurologischer Symptomatik und/oder Frakturprogredienz. Eine neue Klassifikation osteoporotischer Wirbelfrakturen wird vorgestellt (OF-Klassifikation) sowie ein damit verbundener Score als Hilfe für die therapeutische Indikationsfindung. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig und müssen Frakturmorphologie, Wirbelsäulenprofil und Nervenkompressionen berücksichtigen. Es sollten möglichst minimalinvasive Techniken zur Anwendung kommen. Bei allen Wirbelkörperfrakturen mit einem DXAT-Score < –2,0 wird die Einleitung einer medikamentösen Osteoporosetherapie empfohlen.
Ist Impulsivität ein Risikofaktor für Adipositas?
Authors: Meule A. 
Published: March 2018

ZusammenfassungImpulsivität wird bereits seit einiger Zeit als ein Persönlichkeitsmerkmal diskutiert, das einen Risikofaktor für die Entwicklung von Adipositas darstellen könnte. In der Tat konnte in einigen Studien eine erhöhte Impulsivität bei Menschen mit Adipositas im Vergleich zu Normalgewichtigen gefunden werden. In manchen prospektiven Studien zeigte sich eine hohe Impulsivität als Prädiktor einer Gewichtszunahme. In einer großen Anzahl an Studien konnten solche Befunde allerdings nicht belegt werden. Der Zusammenhang zwischen Impulsivität und Adipositas wird daher von methodischer und inhaltlicher Seite näher beleuchtet. Folgende Aspekte sollten bei der Analyse von Studienergebnissen bzw. deren Interpretation beachtet werden: eine geringe Effektstärke des Zusammenhangs zwischen Impulsivität und Körpergewicht, (2) die Multidimensionalität des Impulsivitätskonstrukts und damit verbunden die Relevanz einzelner Impulsivitätsfacetten bei Adipositas, (3) interaktive Effekte zwischen diesen einzelnen Impulsivitätsfacetten sowie interaktive Effekte zwischen Impulsivität und essensbezogenen Variablen im Zusammenhang mit Adipositas und (4) indirekte Effekte von Impulsivität auf das Körpergewicht, die durch essensbezogene Variablen vermittelt werden.
Gewichtsbezogenes Stigma bei übergewichtigen und adipösen Jugendlichen
Authors: Wiegand S. , Babitsch B. , Ciupitu-Plath C. 
Published: March 2018

ZusammenfassungVor dem Hintergrund einer weit verbreiteten Stigmatisierung übergewichtiger Menschen hat dieser Beitrag zum Ziel, Strategien von Jugendlichen aufzuzeigen, die sie im Umgang mit gewichtsbezogenem Stigma anwenden. Zu diesem Zweck wurden zehn qualitative, leitfadengestützte Interviews mit Jugendlichen, die eine Adipositastherapie in Anspruch nehmen, im Rahmen einer Mixed- Methods-Studie durchgeführt. Sowohl Strategien zum Umgang mit unmittelbarer Stigmatisierung, als auch mit Übergewicht als stigmatisierter Identität konnten identifiziert werden. Bei direkter Stigmatisierung blieben Jugendliche vorwiegend passiv oder reagierten mit verbaler Aggression. Zudem lieferten die Interviews Informationen über kognitive, emotionale und relationale Reaktionen auf Stigma-Erfahrungen. Im Umgang mit ihrem Übergewicht reagierten die befragten Jugendlichen auch mit einer Stigma-Internalisierung sowie mit Versuchen, abzunehmen, ihr Gewicht zu kompensieren oder ihre Identität zu verleugnen. Die Studie liefert wichtige Einsichten in den Umgang mit gewichtsbezogenem Stigma bei jungen Menschen, die nicht nur im Kontext der medizinischen Versorgung von Bedeutung sind. Auf dieser Basis können neue Ansatzpunkte zur Stärkung persönlicher Ressourcen und Resilienz für übergewichtige Jugendliche abgeleitet werden.
Akutes rheumatisches Fieber
Authors: Neudorf U. , Trauzeddel R. 
Published: March 2018

ZusammenfassungDas akute rheumatische Fieber tritt weltweit mit unterschiedlich hoher Inzidenz auf. In den von der American Heart Association (AHA) 2015 revidierten Jones-Kriterien wird diesem Umstand erstmals durch die Bildung von Risikogruppen Rechnung getragen. Bei einer Inzidenz von < 2/100 000 Schulkindern zählen erkrankte Kinder in Deutschland damit zur Gruppe mit niedrigem individuellen Risiko. Um eine Herzbeteiligung sicher diagnostizieren/ausschließen zu können, findet die Echokardiografie neben EKG und Auskultation Einzug in das empfohlene Diagnoseprogramm. Weitere Änderungen ergeben sich für die Diagnose derjenigen Kinder, die in die Gruppen mit mittlerem oder höherem Risiko eingeteilt werden.
Schlafen, Schreien, Füttern – Verhaltensregulationsstörungen in der frühen Kindheit
Authors: Hückel Doris , Nickel Petra , Ohlenbusch Theda , Kiess Wieland , Merkenschlager Andreas , Hiermann Peter 
Published: March 2018

ZusammenfassungRegulationsstörungen in den ersten drei Lebensjahren in Form von chronischer Unruhe, exzessivem Schreien, Schlafstörungen, Fütterstörungen sowie exzessivem Trotzen sind in der pädiatrischen Praxis häufig. 20-29% der Kinder im ersten Lebensjahr leiden unter chronischer Unruhe und unstillbarem Schreien (1). Aufgrund von Forschungsergebnissen und den Erfahrungen in so genannten Schreiambulanzen wird deutlich, dass es sich bei diesen Problemen um multifaktoriell bedingte Störungen der Eltern-Kind-Interaktion handelt. Diese erfordern eine interaktionszentrierte, das psychosoziale Umfeld der Familie einbeziehende, Herangehensweise. Auf diesem Weg sind meist unkompliziert und ökonomisch Lösungen zu finden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen interaktionszentrierten Erklärungsansatz für frühkindliche Regulationsstörungen vorzustellen und die Anwendung in Diagnostik und Therapie zu beschreiben. Weiterhin soll über die Wirksamkeit der Interventionen berichtet werden und Regulationsstörungen im Kontext von Vernachlässigung und Misshandlung – nach Schätzungen sind über die Hälfte der misshandelten Kinder in Deutschland Säuglinge oder Kleinkinder (2) – betrachtet werden.
Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen – Ansatzpunkte und Strategien für eine Prävention durch veränderte Ernährungsgewohnheiten in der Bevölkerung
Authors: Danielzik Sandra , Pust Svenja , Müller Manfred James 
Published: March 2018

ZusammenfassungPublic Health-Maßnahmen zur Prävention von Übergewicht und Adipositas bei Kindern umfassen Steuern, Lebensmittelkennzeichnung, sog. »Food claims«, Strategien des Marketings, Ernährungserziehung und Gesundheitsförderung in Schulen und Kindergärten, individuelle Beratung und Schulung und bevölkerungsweite Aufklärungsmaßnahmen. Die bisherigen Erfahrungen sind dürftig und belegen den begrenzten Einfluss der genannten Strategien auf die Prävalenz und Inzidenz des Übergewichtes bei Kindern und Jugendlichen. Zukünftig sind indirekte Maßnahmen der Politik, Ökonomie und Bildung notwendig, um der Adipositasepidemie wirksam zu begegnen.
Metallabrieb bei Hüfttotalendoprothesen und Hüftoberflächenersatz
Authors: Klutzny M. , Meyer H. , Lohmann C. H. 
Published: March 2018

ZusammenfassungIn den letzten Jahren mehren sich die Berichte in den globalen Medien und in der internationalen Fachpresse über Komplikationen nach Implantation von Hüfttotalendoprothesen mit Metall-Metall-Gleitpaarung. Neben negativen Reaktionen auf metallische Fremdkörper und Abrieb (ARMD) treten Korrosion am Implantat, aseptische Lockerungen sowie periprothetische Osteolysen mit lokaler Immunantwort im Gelenkgewebe auf. Auf systemischer Ebene wurden erhöhte Serum- und Urinkonzentrationen von Kobalt und Chrom beschrieben. Des Weiteren können bei bereits bestehenden Metallallergien Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber Implantaten auftreten bzw. kann sich eine spezifische Sensibilisierung von Lymphozyten gegen Legierungskomponenten neu ausbilden. In letzter Zeit häufen sich hierzu Berichte über allergische Reaktionen auf Abriebpartikel von Metall-Metall-Gleitpaarungen. Bis zum heutigen Tag ist auch das karzinogene Potenzial von Metall-Metall-Gleitpaarungen nicht abschließend geklärt. Deshalb hat eine internationale Konsensus-Konferenz zur Thematik der „Metall-Metall-Gleitpaarungen“ mit Experten unterschiedlicher Fachrichtungen und Gremien eine Empfehlung zur fachübergreifenden Handhabung mit diesen Implantaten sowie zum Umgang mit betroffenen Patienten erarbeitet.