Вплив різних класів антигіпертензивних препаратів на інсулінорезистентність у пацієнтів із м’якою та помірною артеріальною гіпертензією
Authors: Rekovets O.L. , Sirenko Yu.M. , Savitsky S.Yu. , Torbas O.O. , Kushnir S.M. , Ponomareva G.V. , Primak G.F. 
Published: April 2018

Мета. Виявлення поширеності метаболічного синдрому (МС) у пацієнтів із артеріальною гіпертензією (АГ) і визначення способів корекції за допомогою антигіпертензивної терапії. Матеріали та методи. Обстежені 223 пацієнти з м’якою та помірною АГ і МС згідно з критеріями ATP III, серед них — 105 (47,1 %) чоловіків та 118 (52,9 %) жінок. Середній вік пацієнтів становив 50,29 ± 0,96 року. Середня тривалість АГ — 5,01 ± 0,26 року. Середній індекс маси тіла дорівнював 32,92 ± 0,38 кг/м2. 70,16 % пацієнтів мали обтяжену спадковість щодо АГ, 24,19 % — щодо ЦД. Надмірна маса тіла спостерігалась у всіх пацієнтів, зокрема, власне надмірна маса тіла — у 21,77 % обстежених, ожиріння I ступеня — у 58,06 %, II ступеня — у 12,90 %, III ступеня — у 7,26 %. Середні цифри офісного систолічного (САТ) та діастолічного артеріального тиску (ДАТ) становили 157,03 ± 0,79 мм рт.ст. і 92,17 ± 0,32 мм рт.ст. відповідно. Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) — 75,02 ± 0,69 уд/хв. Середні цифри АТ при добовому моніторуванні для САТ — 135,90 ± 1,13 мм рт.ст., для ДАТ — 80,38 ± 0,81 мм рт.ст. Середня добова ЧСС — 71,49 ± ± 0,89 уд/хв. У дослідження не включали хворих на цукровий діабет 1-го та 2-го типу, із верифікованою симптоматичною АГ, клінічними ознаками ішемічної хвороби серця, серцевою недостатністю, рівнем офісного АТ ≥ 180/110 мм рт.ст., декомпенсованими захворюваннями печінки (рівень аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази вище за норму в 3 рази), гострою або хронічною нирковою недостатністю (рівень швидкості клубочкової фільтрації < 60 мл/хв), інфарктом міокарда чи гострим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі, вагітністю та лактацією. У першу контрольну групу ввійшли 10 практично здорових осіб. Другу контрольну групу становили 24 пацієнти з м’якою та помірною АГ без ознак МС. Середній вік пацієнтів — 49,88 ± 1,52 року. Середній індекс маси тіла — 25,56 ± 0,31 кг/м2. Визначення вуглеводного обміну з проведенням пер-орального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) за стандартною методикою. Нормальну глюкозну толерантність визначали при рівні глюкози натще < 6,1 ммоль/л та через 2 години < 7,8 ммоль/л. Порушення вмісту глюкози натще — при рівні натще ³ 6,1, але < 7,0 ммоль/л та через 2 години < 7,8 ммоль/л. Порушення толерантності до глюкози — при рівні натще < 7,0 ммоль/л та через 2 години > 7,8 ммоль/л, але < 11,1 ммоль/л. Критеріями діагнозу цукрового діабету були: рівень глюкози натще ³ 7,0 ммоль/л та/або через 2 години ³ 11,1 ммоль/л. Наявність інсулінорезистентності визначали при рівні НОМА ³ 3,0 ум.од. Результати. Частота виявлення компонентів МС у нашому дослідженні: 3 компоненти (АГ та окружність талії > 88 см у жінок і 102 см у чоловіків — обов’язкові 2 критерії та інший будь-який з п’яти) — 100 %, 4 компоненти — 61 %, 5 компонентів — 22 % пацієнтів. На першому етапі дослідження ми порівняли групи пацієнтів з АГ та клінічними проявами МС і з АГ без МС. Пацієнти з АГ та клінічними проявами МС достовірно частіше мали порушення глюкози натще, порушення толерантності до глюкози, показник НОМА також був вищим проти групи пацієнтів з АГ без МС. Вони частіше мали нормальну глюкозну толерантність, і в них не було виявлено випадків цукрового діабету. У пацієнтів з АГ і МС більш вираженою була гіперінсулінемія як натще, так і на всіх етапах ПГТТ. Так, рівень інсуліну натще вище 11 мкОд/мл був виявлений у 35,5 % хворих на АГ і МС та лише у 12,5 % пацієнтів з АГ без МС (р < 0,05). Інсулінорезистентність за показником НОМА > 3 виявлена у 29 % пацієнтів з м’якою та помірною АГ і клінічними ознаками МС без цукрового діабету. Отже, в нашому дослідженні порушення глюкози натще, порушення толерантності до глюкози та вперше виявлений цукровий діабет у пацієнтів з АГ і МС зустрічались у 51,61 % хворих, що набагато частіше порівняно з пацієнтами без МС (16,66 %; р = 0,002), що може свідчити про наявність у них додаткового ризику розвитку серцево-судинних захворювань. АТ знизився через 6 місяців однаково в усіх групах пацієнтів. Вивчення впливу препаратів на рівень глюкози показало, що на фоні прийому атенололу через 6 місяців спостерігалося підвищення рівня глюкози натще на 5,61 % (р < 0,001). За даними ПГТТ було зафіксовано 6 (18,7 %) випадків виникнення цукрового діабету при прийомі атенололу. Площа під кривою глюкози зросла на 9,75 % (р < 0,001). Прийом фозиноприлу супроводжувався протилежною динамікою: зменшенням рівня глюкози натще на 1,44 % (р = 0,003), площі під кривою глюкози на 5,63 % (р < 0,001). В групі фозиноприлу було 2 пацієнти, у яких протягом періоду спостереження виник цукровий діабет (6,3 %). На фоні лікування телмісартаном відбувалося найбільш виражене та достовірне зменшення як рівня глюкози натще на 2,91 % (р < 0,001), так і площі під кривою глюкози на 7,67 % (р < 0,001). На фоні прийому карведилолу рівень глюкози натще достовірно не змінився, при прийомі бісопрололу зменшився на 9 % — з 5,5 ± 0,1 до 5,0 ± 0,1 (р < 0,001), під впливом лікування небівололом зменшився на 7,4 % — з 5,4 ± 0,1 до 5,0 ± 0,1 (р < 0,001). В групі карведилолу було 2 пацієнти, у яких протягом періоду спостереження виник цукровий діабет (6,3 %). В групі бісопрололу протягом періоду спостереження був зафіксований один випадок виникнення цукрового діабету (3,2 %). Тобто найбільший позитивний вплив на рівень глюкози мала терапія телмісартаном і небівололом. Вивчення впливу препаратів на рівень інсуліну показало, що прийом атенололу сприяв значному підвищенню рівня інсуліну, особливо натще — на 65,43 % (р < 0,001), площа під кривою інсуліну зросла на 19,53 % (р < 0,001). Прийом фозиноприлу супроводжувався зменшенням рівня інсуліну натще на 1,44 % (р = 0,003), площі під кривою інсуліну на 21,05 % (р < 0,001). На фоні лікування телмісартаном відбувалося найбільш виражене та достовірне зменшення рівня інсуліну. Так, рівень інсуліну натще зменшився на 28,19 % (р < 0,001), площа під кривою інсуліну зменшилася на 30,09 % (р < 0,001), що було достовірно більш вираженим проти групи фозиноприлу (р < 0,05). Терапія карведилолом сприяла зниженню рівня інсуліну натще на 22,8 % (р < 0,001), при прийомі бісопрололу рівень інсуліну натще зменшився на 10,7 % (р < 0,001), а при прийомі небівололу — на 16 % (р < 0,001). Тобто найбільш виражений позитивний вплив на рівень інсуліну мала терапія телмісартаном. При оцінці впливу препаратів на стан інсулінорезистентності було виявлено, що атенолол на відміну від фозиноприлу та телмісартану значною мірою погіршував інсулінорезистентність, що проявилось у збільшенні рівня НОМА майже в 2 рази — на 78,18 % (р < 0,001). У той же час на фоні лікування фозиноприлом інсулінорезистентність поліпшувалася — показник НОМА зменшився на 12,5 % (р < 0,001). Однак ще більш виражене покращення інсулінорезистентності спостерігалося при лікуванні телмісарта-ном, на фоні прийому якого рівень НОМА зменшився на 31,64 % (р < 0,001). Різниця між групою телмісартану та фо-зиноприлу достовірна (р < 0,05). Терапія карведилолом сприяла достовірному зменшенню НОМА на 21,7 % (р < 0,001). На фоні лікування бісопрололом НОМА зменшився на 17,4 % (р < 0,001), в групі небівололу НОМА зменшився на 23 % (р < 0,001). Таким чином, найбільший позитивний вплив на інсулінорезистентність мали телмісартан і небіволол. ­ Висновки. Призначення телмісартану та небівололу як монотерапії може бути раціональним у пацієнтів з м’якою та помірною АГ і клінічними ознаками МС без цукрового діабету з проявами інсулінорезистентності.