Cost-Benefit Limitations of Extended, Outpatient Venous Thromboembolism Prophylaxis Following Surgery for Crohn’s Disease
Authors: Leeds Ira L. , DiBrito Sandra R. , Canner Joseph K. , Haut Elliott R. , Safar Bashar 
Published: October 2019

BACKGROUND:
Patients with Crohn’s disease are at increased risk of postoperative venous thromboembolism. Historically, extended outpatient prophylaxis has not met conventional measures of societal cost-benefit advantage. However, extended prophylaxis for patients with Crohn’s disease may be more cost-effective because of the patients’ high thrombotic risk and long life expectancy.

OBJECTIVE:
This study aimed to assess the cost-effectiveness of extended prophylaxis in patients with Crohn’s disease after abdominal surgery.

DESIGN:
A decision tree model was used to assess the incremental cost-effectiveness and cost per case averted with extended-duration venous thromboembolism prophylaxis following abdominal surgery.

SETTING:
The risk of a postdischarge thrombotic event, age at surgery, type of thrombotic event, prophylaxis risk reduction, bleeding complications, and mortality were estimated by using existing published sources.

PATIENTS:
Studied were patients with Crohn’s disease versus routine care.

INTERVENTION:
We constructed a decision analysis to compare costs and outcomes in patients with Crohn’s disease postoperatively with and without extended prophylaxis over a lifetime horizon.

MAIN OUTCOME MEASURES:
Productivity costs ($) and benefits (quality-adjusted life-year) were used to reflect a societal perspective and were time discounted at 3%. Multivariable probabilistic sensitivity analysis accounted for uncertainty in probabilities, costs, and utility weights.

RESULTS:
With the use of reference parameters, the individual expected societal total cost of care was $399.83 without and $1387.95 with prophylaxis. Preventing a single mortality with prophylaxis would cost $43.00 million (number needed to treat: 39,839 individuals). The incremental cost was $1.90 million per quality-adjusted life-year. Adjusting across a range of scenarios upheld these conclusions 88% of the time. With further sensitivity testing, subpopulations with postdischarge thrombosis rates greater than 4.9% favors postoperative extended-duration venous thromboembolism prophylaxis.

LIMITATIONS:
Further investigation is needed to determine if specific high-risk individuals can be preemptively identified in the Crohn’s surgical population for targeted prophylaxis.

CONCLUSION:
Extended prophylaxis in patients with Crohn’s disease postoperatively is not cost-effective when the cumulative incidence of posthospital thrombosis remains less than 4.9%. These findings are driven by the low absolute risk of thrombosis in this population and the considerable cost of universal treatment. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/A998.

LIMITACIONES DE COSTO-BENEFICIO DE LA PROFILAXIS AMBULATORIA PROLONGADA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO DESPUÉS DE CIRUGÍA EN CASOS DE ENFERMEDAD DE CROHN:

ANTECEDENTES:

Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso postoperatorio. Históricamente, la profilaxis ambulatoria prolongada no ha cumplido con las medidas convencionales de ventajas en costo-beneficio para la sociedad. Sin embargo, la profilaxis prolongada en los pacientes con Crohn puede ser más rentable debido al alto riesgo trombótico y a una larga esperanza de vida en estos pacientes.

OBJETIVO:

Evaluar la rentabilidad de la profilaxis prolongada en pacientes postoperados de un Crohn.

DISEÑO:

Se utilizó un modelo de árbol de decisión para evaluar el incremento de rentabilidad y el costo por cada caso evitado con la profilaxis prolongada de tromboembolismo venoso después de cirugía abdominal.

ENTORNO:

Se calcularon utilizando fuentes publicadas el riesgo de evento trombótico posterior al alta, la edad del paciente al momento de la cirugía, el tipo de evento trombótico, la reducción del riesgo de profilaxis, las complicaciones hemorrágicas y la mortalidad.

PACIENTES:

Se estudiaron los pacientes de atención rutinaria versus aquellos portadores de Crohn.

INTERVENCIÓN:

Construimos un arbol de análisis decisional para comparar costos y resultados de pacientes portadores de Crohn, con y sin profilaxis prolongada en el postoperatorio en un horizonte de por vida.

PRINCIPALES RESULTADOS:

Los costos de productividad ($) y los beneficios (año de vida ajustado por calidad) se utilizaron para reflejar la perspectiva social y se descontaron en el tiempo de un 3%. El análisis de sensibilidad probabilística multivariable dió cuenta de la incertidumbre en las probabilidades, costos y peso de utilidades.

RESULTADOS:

Usando parámetros de referencia, el costo total social esperado de la atención individual fue de $ 399.83 sin y $ 1,387.95 con profilaxis. La prevención del deceso de un paciente con profilaxis costaría $ 43.00 millones (valor requerido para tratar: 39,839 individuos). El costo incrementado fue de $ 1.90 millones por año de vida ajustado por la calidad. El ajuste a través de una gama de escenarios confirmó estas conclusiones el 88% del tiempo. Con pruebas de sensibilidad adicionales, las subpoblaciones con tasas de trombosis posteriores al alta fueron superiores al 4,9% y favorecían la profilaxis prolongada del tromboembolismo venoso en el postoperatorio.

LIMITACIONES:

Se necesita más investigación para determinar si se puede identificar de manera preventiva los individuos específicos de alto riesgo en la población quirúrgica de Crohn en casos de profilaxis dirigida.

CONCLUSIÓN:

La profilaxis prolongada en pacientes postoperados de un Crohn no es rentable cuando la incidencia acumulada de trombosis posthospitalaria sigue siendo inferior al 4,9%. Estos hallazgos son impulsados por el bajo riesgo absoluto de trombosis en esta población y el costo considerable del tratamiento universal. Vea el resumen del video en http://links.lww.com/DCR/A998.