ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРФОРАЦИЕЙ, С УЧЕТОМ РИСКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Authors: А.И. Кондратюк , А.И. Коврыга 
Published: November 2024

Введение. В последние десятилетия во всем мире отмечен рост заболеваемости колоректальным раком, тяжелым осложнением которого является перфорация опухоли или разрыв стенки кишки проксимальнее новообразования. Перспективы улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака требуют определения условий и создания оптимального алгоритма использования хирургических методик восстановления кишечного пассажа в сочетании с комплексным патогенетическим подходом, восстановлением нарушенного гомеостаза и функционального состояния органов и систем больного с последующей радикальной операцией, а также объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов их совместного применения. Цельюисследования была разработка и внедрение дифференцированной тактики лечения рака ободочной кишки, осложненного перфорацией, с учетом риска несостоятельности межкишечных анастомозов у пациентов в ситуациях, предполагающих выведение кишечной стомы. Материалы и методы. Исследование носило клинический характер и основывалось на изучении результатов хирургического лечения 124 больных раком ободочной кишки, осложненным перфорацией, оперированных в Полтавском клиническом онкологическом диспансере (г. Полтава, Украина), в период с 2007 по 2017 гг., в возрасте от 26 до 80 лет, которые были разделены на 2 группы: группу сравнения и основную группу. В группу сравнения включены 66 больных, которые были оперированы с 2007 по 2012 гг. по общепринятым тактическим схемам лечения рака ободочной кишки, осложненного перфорацией. В основную группу были включены 58 больных, лечившихся в период с 2013 по 2017 гг. Для оценки выраженности дисфункции или декомпенсации органов и систем и риска развития интра- и послеоперационных осложнений у больных группы сравнения использовали балльную шкалу оценки степени тяжести SAPS. Эффективность проведения комплекса детоксикационных мероприятий, подтверждалась изучением в динамике лейкоцитарного индекса интоксикации и пептидов средней молекулярной массы. Клиническую эффективность и безопасность разработанной технологии оценивали по следующим критериям: количество несостоятельных анастомозов, частота ранних послеоперационных осложнений, летальность, обусловленная интраабдоминальными осложнениями формирования анастомозов. Результаты. При выборе объема оперативного вмешательства при перфорации опухолей следует ориентироваться на тяжесть общего состояния пациента, распространенность опухолевого процесса и форму перитонита, а также проводить оценку риска развития несостоятельности анастомоза. Для определения степени риска проведения одноэтапных операций при осложненном раке нами разработан индекс риска развития несостоятельности анастомозов. По данным проведенного анализа оптимальной считали сумму баллов 15±2,5. У пациентов, степень тяжести состояния которых, по шкале SAPS, оценивается как легкая, а риск развития несостоятельности анастомозов при суммировании баллов не превышает 15, считаем целесообразным выполнение одномоментных радикальных и паллиативных резекций ободочной кишки, в случаях тяжелого общего состояния больного при высоком (более 15 баллов) риске развития несостоятельности анастомоза, а также при обнаружении карциноматоза брюшины выполняли радикальные и паллиативные вмешательства с формированием первично-отсроченных тонко-толстокишечных и толсто-толстокишечных анастомозов. Оптимальным вмешательством при множественных диастатических перфорациях приводящей кишки считали субтотальнаю колэктомию с формированием илеостомы или с созданием первично-отсроченного илеосигмо- или илеоректоанастомоза. Сравнительная оценка ЛИИ и уровня ПСММ в динамике показала более быстрое купирование эндогенной интоксикации у пациентов основной группы. Общее число ранних послеоперационных осложнений в группе сравнения составило 27 (40,9%), в основной группе – 17 (29,3%), при этом гнойно-воспалительные осложнения случаев в группе сравнения составили 11(16,7%) и 5 (8,6%) в основной группе. В основной группе от перитонита не умер ни один больной, в группе сравнения – три пациента (5%). Выводы.Разработанные методики прогнозирования несостоятельности анастомозов и хирургического лечения больных с раком ободочной кишки, осложненного перфорацией, достаточно эффективны, приводят к снижению уровня как непосредственных послеоперационных осложнений, так и послеоперационной летальности и могут быть широко использованы у данной категории больных.
Introduction. In recent decades, the worldwide increase in the incidence of colorectal cancer (further on CRC) is noted. A serious complication of CRC is perforation of the tumor or rupture of the intestinal wall proximal to the neoplasm. Prospects for improving the results of treatment of complicated colorectal cancer require the definition of conditions and the creation of an optimal algorithm for using surgical techniques of restoring the intestinal passage in combination with a complex pathogenetic approach, restoring the disturbed homeostasis and functional state of the patient's organs and systems with subsequent radical surgery. Also an objective evaluation of immediate and long-term results of their joint application. The objective of the study were to develop and implement a differentiated tactics for treatment of colon cancer complicated by perforation, taking into account the risk of failure of anastomoses in situations involving the creation of the intestinal stoma. Materials and methods.The study was of a clinical nature and based on a study of the results of the surgical treatment of 124 patients with colon cancer complicated by perforations operated in the Poltava Clinical Oncology Center (Poltava, Ukraine) between 2007 and 2017, in patints aged between 26 and 80, who were divided into 2 groups: the comparison group and the main group. The comparison group included 66 patients who were operated from 2007 to 2012, by the conventional tactical schemes of treatment of colon cancer, complicated by perforation. The main group included 58 patients who were treated between 2013 and 2017. To assess the severity of dysfunction or decompensation of organs and systems and the risk of intra- and postoperative complications, the scale of severity assessment of SAPS were used in the comparison group. The effectiveness of the complex of detoxification activities were confirmed by the study of the leukocyte index of intoxication and peptides of average molecular weight in dynamics. The clinical efficacy and safety of the developed technology were assessed by the following criteria: the number of intact anastomoses, the frequency of early postoperative complications, the lethality due to intra-abdominal complications of anastomosis formation. Results. When choosing the extent of surgery in perforative tumors, one should be guided by the severity of the patient's general condition, the prevalence of the tumor process and the form of peritonitis, and assessment of the risk of development of anastomosis insufficiency. To determine the degree of risk of one-stage operations in complicated cancer, we developed an index of the risk of development of anastomosis insufficiency. According to the analysis, the optimal score was 15 ± 2,5. In patients whose severity is assessed as light on the SAPS scale, and the risk of development of anastomosis failure when summing up the score does not exceed 15, we consider it adequate to perform one-stage radical and palliative resections of the colon, in cases of a severe general condition of the patient at a high risk (more than 15 points). The risk of developing an anastomosis failure, as well as the detection of peritoneal carcinomatosis, performing of radical and palliative interventions with the formation of primary-delayed small intestine-colon and colon-colon anashtomoses. Optimal invasion in multiple diasthatic perforations of inbound bowel were considered a subtotal colectomy with ileosthoma formation or formation of primary-delayed ileo-sigmo or ileo-rectoanasthomosis. Comparative evaluation of LEE and PSMM in dynamics showed quick coping of endogene intoxication in main group patients. Overall early postoperative complications in comparison group constituted 27 (40,9%), main group – 17 (29,3%), while inflammatory-suppurative complications in comparison group constituted 11(16,7%) and 5 (8,6%) in the main group. No patient died in the main group and in the comparison group three patients died (5%). Conclusions: The developed methods for anasthomoses failure and surgical treatment of the perforation complicated colon cancer patients are sufficiently effective and lead to a decrease of immediate postoperative complications and postoperative lethality and may be widely used in this category of patients.
Кіріспе. Соңғы онжылдықта бүкіл дүние жүзінде колоректалды обырмен аурушаңдық өскені анықталды, ісік перфорациясы мен ішек қабырғаларының жарылуы проксималды жаңа өскіндер оның ауыр асқынулары болып табылады. асқынған колоректалды обырды емдеудің нәтижелерін жақсарту перспективалары кешенді патогенетикалық әдіспен үйлестіруде соңынан радикалды отмен науқас ағзалары мен жүйелерінің қызмет ету жағдайларын және бұзылған гомеостазды қалпына келтірумен ішек пассажын қалпына келтірудің хирургиялық әдістемелерін пайдаланудың оңтайлы алгоритмін құру жағдайларды анықтауды,сол сияқты оларды бірге қолданудың тікелей және алыс нәтижелерін нақты бағалауды талап етеді Ішек стомасын шығаруды қарастыратын жағдайлардағы науқастардағы ішекаралық анастомоздардың дәрменсіздігі қаупін ескерумен асқынған перфорациямен тоқішек обырын емдеудің дифференциалды тактикасын әдістеу және енгізу зерттеу мақсаты болды. Материалдар мен әдістер. 2007- 2017 жж мерзімінде 26-80 жасқа дейінгі жастағы Полтава клиникалық онкологиялықдиспансерінде (Полтава қ., Украина), операция жасалған перфорациямен асқынған тоқішек обырымен 124 науқасты хирургиялық емдеудің нәтижелерін зерделеуге негізделген клиникалық зерттеу 2 топқа бөлінді: салыстырмалы топ және негізгі топ. Салыстырмалы топқа 66 науқас енгізілді, олар перфорациямен асқынған тоқішек обырын емдеудің жалпы қабылданған тактикалық схемалары бойынша 2007-2012 жж. операция жасалды. Негізгі топқа 2013-2017 жж. мерзімінде емделген 58 науқас енгізілді. Салыстырмалы топ науқастарындағы интра – операциядан кейінгі асқынуларды дамыту қаупі мен ағзалар мен жүйелер декомпенсациялау немесе дисфункциялардың айқындылығын бағалау үшін SAPS ауырлық дәрежесін бағалаудың баллдық шкаласын пайдаланды. Детоксикациялық іс – шаралар кешенін өткізудің тиімділігі орташа молекулярлы массасы интоксикациясы және пептидтер лейкоцитарлы индексі қарқындылығында зерттеумен расталады. Мына критерилер бойынша клиникалық тиімділікті және әдістелген технологиялардың қауіпсіздігін бағалады:дәрменсіз анастомоздардың саны, ерте операциядан кейінгі жиілігі, анастомоздардың қалыптасуының сертті интраабдоминалды асқынулармен өлім-жітім. Нәтижелер. Ісіктер перфорациясы кезіндегі шұғыл араласулар көлемін таңдау кезінде пациенттің жалпы жағдайы ауырлығына, ісік процессі және перитонит формасының таралуына бағытталуы керек, сол сияқты анастомоздың дәрменсіздігінің дамуы қаупін бағалау өткізілді. Асқынған обыр кезіндегі бір кезеңдікоперациялар өткізудің қаупі дәрежесін анықтау үшін біз анастомоздардың дәрменсіздігінің даму қаупі индексін әдістедік. Өткізілген талдаумәліметтері бойынша 15±2,5 баллдар сомасын оңтайлы деп санадық. Пациенттерде SAPS шкаласы бойынша олардың жағдайының ауырлық дәрежесі жеңіл ретінде бағаланады, анастомоздардың дәрменсіздігінің даму қаупі баллдарды қосқан кезде 15 аспайды, тоқішек біржолғы радикалды дәне паллиативті резекцияларын орындау жөнді деп санаймыз, сол сияқты ішперде карциноматозын кездестірген кезде алғашқы – кейінге қалдырылған жіңішке-тоқ ішек және тоқішек анастомоздарын қалыптастырумен радикалды және паллиативті араласулар орындады. алғашқы – кейінге қалдырылған илеосигмо- немесе илеоректоанастомозды құрумен немесе илеостоманы қалыптастырумен субтоталдыколэктомияны келтірілген ішектің көптеген диастатикалық перфорациялары кезінде оңтайлы араласулар деп санады. ЛИИ және ПСММ қарқынды деңгейін салыстырмалы бағалауы негізгі топтың пациенттеріндегі эндогенді интоксикация тезірек тоқтатуды көрсетті. Ерте операциядан кейінгі асқынулардың жалпы саны салыстыру тобында 27 (40,9%) құрады, негізгі топта - 17 (29,3%), салыстыру тобында ірің – ісу асқынулары кезінде 11(16,7%) және негізгі топта 5 (8,6%) құрады. Негізгі топта перитониттен бірде бір науқас өлген жоқ, салыстырмалы топта – үш пациент (5%). Қорытындылар. Әдістелген анастомоздардың дәрменсіздігін және перфорациямен асқынған тоқішек обырымен науқастарды хирургиялық емдеу әдістері едәуір тиімді, тікелей операциядан кейінгі асқынулар ретінде деңгейін төмендетуге әкеледі, сол сияқты операциядан кейінгі өлім – жітім осы санаттағы науқастарда кең қолданылатын болады.