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Development of a new clinical index to easily assess frailty of elderly patients with multiple myeloma in Asian population
Authors: Lee Ho Sup , Lee JiHyun , Jo Jae-Cheol , Jung Sung-Hoon , Lee Je-Jung , Kim Dajung , Lee Sangjin , Song Kevin 
Published: November 2021

AbstractThe number of elderly people is rapidly growing, and the proportion of elderly patients with multiple myeloma (MM) continues to increase. This study aimed to develop a frailty assessment tool based on clinical data and to estimate its feasibility in elderly patients with MM. This study analyzed data from 728 elderly transplant-ineligible patients with newly diagnosed MM who were treated between January 2010 and October 2019. Our clinical frailty index included age (< 75, and ≥ 75 years), Charlson comorbidity index (CCI; < 3 and ≥ 3), and Eastern Cooperative Oncology Group performance status score (ECOG score; 0, 1–2, and ≥ 3). Patients were classified as fit, intermediate, or frail if they had a score of 0, 1, or ≥ 2, respectively. The overall survival rates differed significantly according to frailty (fit vs. intermediate: hazard ratio [HR] = 2.41; 95% confidence interval [CI] = 1.43–4.06; P = 0.001; fit vs. frail: HR = 4.61; 95% CI = 2.74–7.77; P < 0.001 and intermediate vs. frail: HR = 1.91, 95% CI = 1.49–2.45, P < 0.001, respectively). The frail had significantly shorter EFS compared with the fit and intermediate group in our frailty index (fit vs. intermediate: HR = 1.34, 95% CI = 0.92–1.96, P = 0.132; fit vs. frail: HR = 2.06, 95% CI = 1.40–3.02, P < 0.001; and intermediate vs. frail: HR = 1.53, 95% CI = 1.22–1.92, P < 0.001, respectively). The new clinical frailty index, which is based on age, CCI, and ECOG PS, can easily assess frailty in elderly patients with MM and can be helpful in predicting survival outcomes in real world clinical setting.
Artifact reduction of coaxial needles in magnetic resonance imaging-guided abdominal interventions at 1.5 T: a phantom study
Authors: Schmidt Vanessa Franziska , Arnone Federica , Dietrich Olaf , Seidensticker Max , Armbruster Marco , Ricke Jens , Kazmierczak Philipp Maximilian 
Published: November 2021

AbstractNeedle artifacts pose a major limitation for MRI-guided interventions, as they impact the visually perceived needle size and needle-to-target-distance. The objective of this agar liver phantom study was to establish an experimental basis to understand and reduce needle artifact formation during MRI-guided abdominal interventions. Using a vendor-specific prototype fluoroscopic T1-weighted gradient echo sequence with real-time multiplanar acquisition at 1.5 T, the influence of 6 parameters (flip angle, bandwidth, matrix, slice thickness, read-out direction, intervention angle relative to B0) on artifact formation of 4 different coaxial MR-compatible coaxial needles (Nitinol, 16G–22G) was investigated. As one parameter was modified, the others remained constant. For each individual parameter variation, 2 independent and blinded readers rated artifact diameters at 2 predefined positions (15 mm distance from the perceived needle tip and at 50% of the needle length). Differences between the experimental subgroups were assessed by Bonferroni-corrected non-parametric tests. Correlations between continuous variables were expressed by the Bravais–Pearson coefficient and interrater reliability was quantified using the intraclass classification coefficient. Needle artifact size increased gradually with increasing flip angles (p = 0.002) as well as increasing intervention angles (p < 0.001). Artifact diameters differed significantly between the chosen matrix sizes (p = 0.002) while modifying bandwidth, readout direction, and slice thickness showed no significant differences. Interrater reliability was high (intraclass correlation coefficient 0.776–0.910). To minimize needle artifacts in MRI-guided abdominal interventions while maintaining optimal visibility of the coaxial needle, we suggest medium-range flip angles and low intervention angles relative to B0.
A multichannel color filter with the functions of optical sensor and switch
Authors: Chou Chau Yuan-Fong , Chou Chao Chung-Ting , Huang Hung Ji , Chen Sy-Hann , Kao Tsung Sheng , Chiang Hai-Pang 
Published: November 2021

AbstractThis paper reports a multichannel color filter with the functions of optical sensor and switch. The proposed structure comprises a metal–insulator–metal (MIM) bus waveguide side-couples to six circular cavities with different sizes for filtering ultra-violet and visible lights into individual colors in the wavelength range of 350–700 nm. We used the finite element method to analyze the electromagnetic field distributions and transmittance properties by varying the structural parameters in detail. The designed plasmonic filter takes advantage of filtering out different colors since the light-matter resonance and interference between the surface plasmon polaritons (SPPs) modes within the six cavities. Results show that the designed structure can preferentially select the desired colors and confine the SPPS modes in one of the cavities. This designed structure can filter eleven color channels with a small full width at half maximum (FWHM) ~ 2 nm. Furthermore, the maximum values of sensitivity, figure of merit, quality factor, dipping strength, and extinction ratio can achieve of 700 nm/RIU, 350 1/RIU, 349.0, 65.04%, and 174.50 dB, respectively, revealing the excellent functions of sensor performance and optical switch, and offering a chance for designing a beneficial nanophotonic device.
Upregulated type I interferon responses in asymptomatic COVID-19 infection are associated with improved clinical outcome
Authors: Masood Kiran Iqbal , Yameen Maliha , Ashraf Javeria , Shahid Saba , Mahmood Syed Faisal , Nasir Asghar , Nasir Nosheen , Jamil Bushra , Ghanchi Najia Karim , Khanum Iffat , Razzak Safina Abdul , Kanji Akbar , Hussain Rabia , E. Rottenberg Martin , Hasan Zahra 
Published: November 2021

AbstractUnderstanding key host protective mechanisms against SARS-CoV-2 infection can help improve treatment modalities for COVID-19. We used a blood transcriptome approach to study biomarkers associated with differing severity of COVID-19, comparing severe and mild Symptomatic disease with Asymptomatic COVID-19 and uninfected Controls. There was suppression of antigen presentation but upregulation of inflammatory and viral mRNA translation associated pathways in Symptomatic as compared with Asymptomatic cases. In severe COVID-19, CD177 a neutrophil marker, was upregulated while interferon stimulated genes (ISGs) were downregulated. Asymptomatic COVID-19 cases displayed upregulation of ISGs and humoral response genes with downregulation of ICAM3 and TLR8. Compared across the COVID-19 disease spectrum, we found type I interferon (IFN) responses to be significantly upregulated (IFNAR2, IRF2BP1, IRF4, MAVS, SAMHD1, TRIM1), or downregulated (SOCS3, IRF2BP2, IRF2BPL) in Asymptomatic as compared with mild and severe COVID-19, with the dysregulation of an increasing number of ISGs associated with progressive disease. These data suggest that initial early responses against SARS-CoV-2 may be effectively controlled by ISGs. Therefore, we hypothesize that treatment with type I interferons in the early stage of COVID-19 may limit disease progression by limiting SARS-CoV-2 in the host.
Structural and functional connectivity of the ascending arousal network for prediction of outcome in patients with acute disorders of consciousness
Authors: Enciso-Olivera Cesar O. , Ordóñez-Rubiano Edgar G. , Casanova-Libreros Rosángela , Rivera Diana , Zarate-Ardila Carol J. , Rudas Jorge , Pulido Cristian , Gómez Francisco , Martínez Darwin , Guerrero Natalia , Hurtado Mayra A. , Aguilera-Bustos Natalia , Hernández-Torres Clara P. , Hernandez José , Marín-Muñoz Jorge H. 
Published: November 2021

AbstractTo determine the role of early acquisition of blood oxygen level-dependent (BOLD) signals and diffusion tensor imaging (DTI) for analysis of the connectivity of the ascending arousal network (AAN) in predicting neurological outcomes after acute traumatic brain injury (TBI), cardiopulmonary arrest (CPA), or stroke. A prospective analysis of 50 comatose patients was performed during their ICU stay. Image processing was conducted to assess structural and functional connectivity of the AAN. Outcomes were evaluated after 3 and 6 months. Nineteen patients (38%) had stroke, 18 (36%) CPA, and 13 (26%) TBI. Twenty-three patients were comatose (44%), 11 were in a minimally conscious state (20%), and 16 had unresponsive wakefulness syndrome (32%). Univariate analysis demonstrated that measurements of diffusivity, functional connectivity, and numbers of fibers in the gray matter, white matter, whole brain, midbrain reticular formation, and pontis oralis nucleus may serve as predictive biomarkers of outcome depending on the diagnosis. Multivariate analysis demonstrated a correlation of the predicted value and the real outcome for each separate diagnosis and for all the etiologies together. Findings suggest that the above imaging biomarkers may have a predictive role for the outcome of comatose patients after acute TBI, CPA, or stroke.
Wolbachia reduces virus infection in a natural population of Drosophila
Authors: Cogni Rodrigo , Ding Shuai Dominique , Pimentel André C. , Day Jonathan P. , Jiggins Francis M. 
Published: November 2021

AbstractWolbachia is a maternally transmitted bacterial symbiont that is estimated to infect approximately half of arthropod species. In the laboratory it can increase the resistance of insects to viral infection, but its effect on viruses in nature is unknown. Here we report that in a natural population of Drosophila melanogaster, individuals that are infected with Wolbachia are less likely to be infected by viruses. By characterising the virome by metagenomic sequencing and then testing individual flies for infection, we found the protective effect of Wolbachia was virus-specific, with the prevalence of infection being up to 15% greater in Wolbachia-free flies. The antiviral effects of Wolbachia may contribute to its extraordinary ecological success, and in nature the symbiont may be an important component of the antiviral defences of insects.
The accumulation cost of relaxed fixed time accumulation mode
Authors: Deng Lianbo , Jing Enwei , Xu Jing , Chen Chen 
Published: November 2021

AbstractStudying the wagon accumulation process and the laws of accumulation cost is of great significance for determining the suitable conditions of wagon accumulation and shortening the accumulation time. Here, the process of relaxed fixed time accumulation is first taken as a stochastic service system, and derives the theoretical formula for the accumulation cost. Then based on actual data of wagon flows, a simulation model is built to analyse the influence of parameters in the theoretical formula such as the coordination of the traffic diagram and the accumulation process, the sizes and intervals of the arriving wagon groups and the minimum number of wagons. Finally, through comparing with the accumulation cost of fixed train length accumulation mode and considering the benefit of changing the minimum number of wagons in train sets, the optimal minimum number of wagons in the relaxed fixed time accumulation mode under different wagon flow intensities is determined.
Intraoperatives Neuromonitoring: Elektroenzephalografie
Authors: Windmann Victoria , Koch Susanne 
Published: November 2021

ZusammenfassungIntraoperatives Neuromonitoring mittels Elektroenzephalografie (EEG) ermöglicht eine Überwachung der Narkosetiefe und soll das Auftreten intraoperativer Wachheit, eines postoperativen Delirs und postoperativer kognitiver Defizite verhindern sowie Prozesszeiten im OP verkürzen. Der Beitrag zeigt, wie Roh-EEG, Spektrogramme und prozessierte Indizes für unterschiedliche Altersgruppen und Anästhetika zu interpretieren sind und welcher klinische Nutzen sich daraus ergibt.
Ginkgo, Ginseng und Gerinnung
Authors: Abendroth Annalena , Seifert Carsta , Hermsen Derik , Ackerstaff Stefanie , Hoffmann Till 
Published: November 2021

ZusammenfassungDie Anwendung von Phytotherapeutika aufgrund unterschiedlichster Indikationen ist auch bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen weit verbreitet. Dabei stellt der gleichzeitige Einsatz von Antikoagulanzien ein oft unterschätztes pharmakologisches Sicherheitsrisiko dar. Durch die Zunahme der präferenziellen Verordnung direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK) zur Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse sowie die stetige Zulassungserweiterung der DOAK in der letzten Dekade, ist die Einschätzung möglicher Arzneimittelinteraktionen und gerinnungsmodifizierender Wirkungen bei gleichzeitiger Anwendung von Phytotherapeutika eine besondere Herausforderung. Dabei sind einerseits direkte gerinnungs- oder thrombozytenhemmende Effekte einiger Pflanzenwirkstoffe selbst zu bedenken, welche zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen können. Andererseits kann es zu komplexen Wechselwirkungen im Sinne metabolischer Arzneimittelinteraktionen zwischen Phytotherapeutika und gerinnungshemmenden Pharmaka kommen. Zwar erscheint das Interaktionspotenzial der DOAK im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als insgesamt deutlich geringer, jedoch können pharmakokinetische Interaktionen über das Cytochrom-P450- und P-Glykoprotein-System sowohl zu Konzentrationserhöhungen mit nachfolgendem Blutungsrisiko als auch zu einer Wirkspiegelreduktion mit nachfolgend unzureichendem antikoagulatorischem Effekt der DOAK führen. Darüber hinaus sind für viele populäre Phytotherapeutika wie etwa Ginkgo, Ginseng, Knoblauch oder Ingwer nachweisbare inhibitorische Wirkungen auf die Thrombozytenfunktion bekannt. Diese können durch additive Arzneimittelwirkungen in der Kombination mit DOAK zu ernstzunehmenden Blutungsneigungen führen. Im klinischen Alltag ist die Einschätzung relevanter Blutungsrisiken durch phyto-pharmakotherapeutische Kombinationstherapien oft aufwändig und schwierig, da bisher vorwiegend Fallberichte und nur wenige studienbasierte Daten zu möglichen Interaktionen mit DOAK vorliegen. Eine Hilfestellung bieten hier verschiedene pharmakologische Datenbanken. Um mögliche Auswirkungen auf die Thrombozytenfunktion zu erfassen, stehen hämostaseologische Spezialuntersuchungen, wie z. B. die Lichttransmissionsaggregometrie (LTA) zur Verfügung. Dennoch bedarf es weiterer klinischer Studien und Fallsammlungen, um die Arzneimittelsicherheit in der Kombinationsbehandlung mit DOAK und Phytotherapeutika für Patient*innen und Ärzt*innen zu verbessern. Dieser Artikel soll einen Überblick über den aktuellen Kenntnisstand und relevante Wechselwirkungen populärer Phytotherapeutika geben.
Vergleich der biologischen Strahlenwirkung des β--Emitters 186Re mit 662 keV Photonenstrahlung auf die humane B-Zelllinie BV-173
Authors: Staudt Jennifer , Happel Christian , Kranert Wolfgang Tilman , Bockisch Benjamin , Grünwald Frank 
Published: November 2021

Abstract
Aim Aim of the study was to determine the effects of the β--emitter 186Re and 662 keV photon radiation in order to compare the biological effects of low dose rate (186Re) to high dose rate irradiation.
Methods Prae-B-lymphocytes were exposed to 662 keV photon radiation or incubated with a liquid solution of 186Re. Cell count and viability were compared over the observation period of seven days, survival curves constructed and analysed at time of lowest cell-viability.
Results Biphasic cell survival curves resulted for both radiation types. Survival curves were obtained at 24 h for photon radiation and 72 h for 186Re. The biphasic survival curve after photon radiation exposure can be explained by radiation hypersensitivity at doses below 1 Gy resulting in a D0 of 3.3 Gy. Doses exceeding 1.0 Gy showed a D0 of 10 Gy. The biphasic survival curve in case of 186Re incubation represents repair of sub lethal damage in the first section of the curve (D0 11.1 Gy) – in this case, biological effects of the β--emitter are attenuated by repair. Beyond an accumulated dose of 1.6 Gy, 186Re showed a steeper slope with a D0 of 4 Gy, corresponding to 2.5 times higher biological effects compared to acute photon irradiation (10 Gy).
Conclusion Low dose rate radiation resulted in low biological effects at low doses. There is a threshold of accumulated dose above which biological effects of 186Re-incubation exceed those of photon irradiation.
„Die Altenpflege ist sehr vielfältig“
Authors: Fajardo Annemarie 
Published: November 2021

ZusammenfassungDie Einführung der generalistischen Ausbildung hat viele Vorteile. Die Altenpflege gilt hier gemeinhin als Verlierer. Annemarie Fajardo sieht das ein wenig anders und verweist im Gespräch auf die Vielseitigkeit und Autonomie in der Langzeitpflege.
Gleichgültig, verantwortungsbewusst oder überfordert?
Eine Online-Befragung zum emotionalen Befinden junger Erwachsener in der
Frühphase des Corona-bedingten Lockdowns in Deutschland und
Österreich
Authors: Eichenberg Christiane , Grossfurthner Martin , Andrich Jeannine , Kietaibl Sibylle , Holocher-Benetka Stefana 
Published: November 2021

Zusammenfassung
Hintergrund In der COVID-19-Pandemie ist die Einhaltung von gesetzlich
angeordneten Präventionsmaßnahmen durch die Bevölkerung
von größter Bedeutung, um die Ausbreitung des Virus
einzudämmen. Dabei ist davon auszugehen, dass diese mit spezifischen
Belastungen einhergehen, die von verschiedenen Bevölkerungsgruppen
unterschiedlich gut bewältigt werden.
Zielsetzung Erfassung der Akzeptanz und Belastungen bzgl. der gesetzten
Präventionsmaßnahmen, aber auch der
Bewältigungsmöglichkeiten in Abhängigkeit von
soziodemografischen und persönlichkeitsspezifischen Faktoren.
Methode Online-Befragung an N=3006 Personen, die während
der frühen Phase der ersten Lockdowns in Deutschland und
Österreich lebten, mittels eines selbstentwickelten Fragebogens zur
Erfassung der Sorgen und Akzeptanz der von der Regierungen gesetzten
Präventionsmaßnahmen. Zusätzlich wurden die
Fragebögen Stressverarbeitungsfragebogen (SVF 78), Positive and Negative
Affect Schedule (PANAS), Unsicherheitsintoleranz-Skala (UI-18) und das State
Trait Anxiety Inventory (STAI) vorgegeben.
Ergebnisse Insgesamt zeigte sich eine hohe Akzeptanz der gesetzlich
angeordneten Präventionsmaßnahmen. Allerdings sind die
emotionalen Reaktionen auf diese nicht für alle
Bevölkerungsgruppen gleich: 18–29-Jährige zeigten
signifikant höhere negative emotionale Reaktionen im Vergleich zu allen
anderen Gruppen. Eine Clusteranalyse an dieser jungen Bevölkerungsgruppe
ergab fünf Gruppen, die gruppenspezifische Belastungs- und
Bewältigungsprofile aufzeigen.
Diskussion Jüngere werden im Zusammenhang mit der Pandemie
häufig als besonders vulnerable Gruppe beschrieben. Die vorliegende
Studie zeigt jedoch, dass die „Jüngeren“ nicht als
homogene Gruppe zu betrachten sind und daher differenzierte
Interventionsstrategien anzuwenden sind.
Budd-Chiari Syndrom, Review und Illustration der Bildgebung
Authors: Wiest Isabella , Teufel Andreas , Ebert Matthias Philip , Potthoff Andrej , Christen Michael , Penkala Nadine , Dietrich Christoph F. 
Published: November 2021

ZusammenfassungDas Budd-Chiari-Syndrom ist eine seltene vaskuläre Erkrankung, die durch eine Obstruktion des hepatischen venösen Abflusses gekennzeichnet ist. Ätiologisch spielen diverse Erkrankungen, die eine Gerinnungsstörung verursachen, wie beispielsweise myeloproliferative Erkrankungen eine Rolle. Der akute Gefäßverschluss kann zu einer akuten Phlebitis mit Fieber und der klassischen Trias des akuten Leberversagens aus Aszites, Hepatomegalie und abdominellen Schmerzen führen. Allerdings kommen auch subakute Verlaufsformen vor. Aufgrund der wechselnden Symptomatik und Ausprägung, abhängig vom zeitlichen Verlauf und dem Ausmaß der betroffenen Gefäße, gestaltet sich eine Diagnose oft schwierig. Die Sonografie als ubiquitär verfügbares und kosteneffizientes diagnostisches Mittel spielt dabei eine führende Rolle. Mithilfe der Doppler-Sonografie lässt sich zusätzlich die Hämodynamik visualisieren. Beim akuten thrombotischen Verschluss lassen sich die betroffenen Lebervenen meist nicht oder nur teilweise darstellen. Bei nicht okkludierenden Thromben können turbulente Flussmuster im Bereich der venösen Abflussstörung entstehen, im Bereich der Stenose ist die Flussgeschwindigkeit dann erhöht. Die Kontrastmittelsonografie bietet hinsichtlich einer Diagnosestellung eine höhere Spezifität als die Dopplersonografie. Durch die Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) können Thromben beziehungsweise die Ursache für eine Obstruktion teilweise direkt visualisiert werden. Sobald die Diagnose gesichert ist, muss eine Antikoagulation eingeleitet werden, aber auch eine Therapie des zugrunde liegenden Krankheitsbildes begonnen werden. Reichen symptomkontrollierende Maßnahmen nicht aus, kann eine Angioplastie/ein Stenting zur Wiedereröffnung kurzstreckiger Stenosen oder eine Transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt-Anlage (TIPSS) erwogen werden. Als Ultima Ratio bleibt die Lebertransplantation. Die kontroverse Studienlage zur Präzision der diagnostischen Methoden und Charakteristika der Bildgebung werden in diesem Review anhand zahlreicher Fallbeschreibungen zusammengefasst.
Gewalt und Aggression im Gesundheitswesen – (k)ein Thema?
Authors: Pritschke Maik 
Published: November 2021

ZusammenfassungViele Beschäftigte im Gesundheitswesen kommen während ihrer Berufsausübung mit Gewalt oder sexueller Belästigung in Berührung. Das zeigt eine aktuelle Studie, die von der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) in Auftrag gegeben und im September 2021 vorgestellt wurde.
Eingreifen, bevor es sich zuspitzt
Authors: Pritschke Maik 
Published: November 2021

ZusammenfassungEine klare Haltung und Strategie in Einrichtungen und Kliniken zum Thema Gewalt und Aggression sind wichtig – und Führungsaufgabe. Oftmals sind Präventions- und Hilfsangebote nicht ausreichend bekannt oder überhaupt nicht vorhanden.
Psychotherapeutische und ärztliche Inanspruchnahme bei
persistierenden somatischen Symptomen: 4-Jahres-Katamnese des Netzwerks
für somatoforme und funktionelle Störungen
(Sofu-Net)
Authors: Seesing Alexandra , Löwe Bernd , Shedden-Mora Meike 
Published: November 2021

Zusammenfassung
Hintergrund Das gestufte, koordinierte und interdisziplinäre
Gesundheitsnetzwerk für somatoforme und funktionelle Störungen
(Sofu-Net) wurde entwickelt, um Patienten mit somatoformen und funktionellen
Störungen leitliniengerecht zu versorgen. Diese Studie evaluiert die
klinische Symptomatik der Patienten, ihre psychotherapeutische und
ärztliche Inanspruchnahme sowie deren Prädiktoren zur
4-Jahres-Katamnese einer kontrollierten Wirksamkeitsstudie.
Methodik 219 Patienten mit Risiko für somatoforme
Störungen aus den Sofu-Net Praxen (n=119) und den Kontrollpraxen
(n=100) wurden nach 4 Jahren mittels strukturierter Interviews erneut
befragt. Outcomes zur 4-Jahres-Katamnese waren die klinische Symptomatik, die
psychotherapeutische und ärztliche Inanspruchnahme.
Ergebnisse 127 Patienten (n=74 Sofu-Net, n=53
Kontrollpraxen) wurden nachbefragt. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurden die
Sofu-Net Patienten signifikant häufiger in Psychotherapie vermittelt
(55,4 vs. 35,8%). Ein jüngeres Alter und häufigere
Hausarztgespräche anlässlich psychosozialer Probleme sagten die
psychotherapeutische Inanspruchnahme vorher. In der Ausprägung der
klinischen Symptomatik und im Ausmaß der ärztlichen
Inanspruchnahme konnte kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt
werden. Wichtige Prädiktoren waren die Anzahl somatischer Erkrankungen,
erhöhte Krankheitsangst, weibliches Geschlecht, erhöhte
depressive Symptomatik sowie eine niedrige körperliche und psychische
Lebensqualität.
Diskussion Langfristig gelang durch die koordinierte und
interdisziplinäre Netzwerkstruktur eine erfolgreichere Vermittlung von
Risikopatienten in die Psychotherapie. Die Rolle des Hausarztes erwies sich
dabei als wichtig. Allerdings ging dies weder mit einer Verbesserung des
klinischen Zustandes der Patienten noch mit einer Abnahme der ambulanten
ärztlichen Inanspruchnahme einher.