Topical Versus Oral Metronidazole After Excisional Hemorrhoidectomy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial
Authors: Xia Weisi , Barazanchi Ahmed W.H. , MacFater Wiremu S. , MacCormick Andrew D. , Svirskis Darren , Sammour Tarik , Hill Andrew G. 
Published: December 2021

BACKGROUND:
Both topical and oral metronidazole have been shown to reduce pain after excisional hemorrhoidectomy. Although recent meta-analyses have demonstrated efficacy against placebo, there has been no comparison between the 2 routes.

OBJECTIVE:
This study aims to investigate whether topical or oral metronidazole provides the most analgesic properties after excisional hemorrhoidectomy.

DESIGN:
A prospective, double-blind, randomized controlled trial was performed.

SETTING:
This trial was conducted at 2 hospitals in New Zealand between March 2019 and February 2020.

PATIENTS:
Adults undergoing elective excisional hemorrhoidectomy for grade III/IV hemorrhoids were randomized.

INTERVENTIONS:
Participants were randomized to receive either topical metronidazole ointment and an oral placebo versus oral metronidazole with a placebo ointment for 7 days.

MAIN OUTCOME MEASURES:
The primary outcome was daily pain scores for 7 days, estimated using a generalized linear mixed model fitted with time and treatment arm and tested for interaction with time and treatment arm. Secondary outcomes included additional analgesia, return to normal activity, recovery scores, and adverse effects.

RESULTS:
A total of 120 participants were included, with 60 in each group. A unimodal peak of pain was recorded with the maximum at days 3 and 4, but there was no significant difference in resting pain scores, with a mean difference at day 3 of 0.47 (-0.48, 1.42). There were no significant differences for secondary outcomes. Fourteen (11.7%) participants were readmitted, without significant difference between groups. Fifty-nine percent of participants preferred topical analgesic compared with 31% who preferred oral and 9.7% who had no preference.

LIMITATIONS:
This was a pragmatic study in which we could not have stopped participants seeking other analgesics and with less than perfect complete compliance.

CONCLUSION:
Postoperative oral and topical metronidazole provide similar analgesia after excisional hemorrhoidectomy. The route should depend on patient preference, with topical administration potentially benefiting from improved antimicrobial stewardship and having less effect on the gut microbiome. See Video Abstract at http:/links.lww.com/DCR/B853.

METRONIDAZOL TÓPICO VERSUS ORAL DESPUÉS DE UNA HEMORROIDECTOMÍA POR ESCISIÓN: UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO DOBLE CIEGO

ANTECEDENTES:
Se ha demostrado que tanto el metronidazol tópico como el oral reducen el dolor después de una hemorroidectomía por escisión. Aunque los metaanálisis más recientes han demostrado eficacia frente al placebo, no ha habido comparación entre las dos vías.

OBJETIVO:
Este estudio tiene como objetivo investigar si el metronidazol tópico u oral proporciona las propiedades más analgésicas después de una hemorroidectomía por escisión.

DISEÑO:
Se realizó un ensayo prospectivo, controlado, aleatorio, a doble ciego.

AJUSTE:
Este ensayo fue realizado en dos hospitales de Nueva Zelanda entre marzo de 2019 y febrero de 2020.

PACIENTES:
Se asignaron al azar pacientes adultos sometidos a hemorroidectomía por escisión electiva por hemorroides de grado III / IV.

INTERVENCIONES:
Los participantes fueron asignados al azar para recibir un ungüento de metronidazol tópico y un placebo oral versus metronidazol oral con un ungüento de placebo durante siete días.

PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:
El resultado primario fueron las puntuaciones diarias de dolor durante siete días, estimadas mediante un modelo lineal mixto generalizado ajustado tanto con el tiempo y el brazo de tratamiento y probado para la interacción con el tiempo y el brazo de tratamiento. Los resultados secundarios incluyen analgesia adicional, retorno a la actividad normal, puntuaciones de recuperación y efectos adversos.

RESULTADOS:
Se incluyó un total de 120 participantes, 60 en cada grupo. Se registró un pico de dolor unimodal con el máximo en los días 3 y 4, pero no hubo diferencias significativas en las puntuaciones de dolor en reposo, con una diferencia media en el día 3 de 0,47 (-0,48, 1,42). No hubo diferencias significativas para los resultados secundarios. Catorce (11,7%) participantes fueron readmitidos, sin diferencias significativas entre los grupos. El cincuenta y nueve por ciento de los participantes prefirió el tópico, en comparación con el 31% por vía oral y el 9,7% sin preferencia.

LIMITACIONES:
Este fue un estudio pragmático en el que no pudimos haber impedido que los participantes buscaran otros analgésicos, con un cumplimiento completo menos que perfecto.

CONCLUSIÓNES:
El metronidazol posoperatorio por vía oral o tópica proporciona una analgesia similar después de una hemorroidectomía por escisión. La vía debe depender de la preferencia del paciente, y la administración tópica se beneficia potencialmente por una mejor protección de los antimicrobianos y un menor efecto sobre el microbioma intestinal. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B853. (Traducción—Dr Osvaldo Gauto)