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Des demandeurs d’emploi qui travaillent ? Les sept visages de l’activité réduite
Authors: Gonthier Pauline , Vinceneux Klara 
Published: November 2019

Les demandeurs d’emploi qui travaillent, c’est-à-dire qui sont inscrits à Pôle emploi tout en exerçant une activité rémunérée, sont de plus en plus nombreux. Le dispositif d’activité réduite leur permet, lorsqu’ils sont indemnisables par l’assurance chômage, de cumuler partiellement salaire d’activité et allocation chômage. Cet article vise à éclairer la diversité des trajectoires de ces demandeurs d’emploi, pour mettre en lumière les différents rôles que remplit de facto ce dispositif phare de l’assurance chômage, initialement conçu comme un tremplin vers l’emploi. Une typologie empirique des trajectoires des demandeurs d’emploi en activité réduite (construite par optimal matching ) dévoile dans un premier temps sept visages, ou sept modes de recours à l’activité réduite. Pour deux trajectoires issues de cette typologie, l’interaction entre l’activité réduite et les dispositifs de solidarité (revenu de solidarité active – RSA ; prime d’activité ; allocations logement) est ensuite simulée. Le cumul entre allocations et revenu d’activité permet d’améliorer nettement le revenu global mensuel des individus étudiés, avec une forte substitution entre dépenses d’assurance chômage et de solidarité (de 40 % à 60 %). Le recours croissant à l’activité réduite interroge ainsi la frontière entre assurance chômage et solidarité.
Le développement de la sécurité sociale sud-africaine : origines, avancées et insuffisances
Authors: Reysz Julien 
Published: November 2019

L’Afrique du Sud est le pays d’Afrique subsaharienne où la part du PIB consacrée à la sécurité sociale est la plus élevée et le seul de tous les pays africains à disposer d’un système complet de sécurité sociale. L’essor de la sécurité sociale sud-africaine est essentiellement dû à deux facteurs : la reconnaissance du droit à la sécurité sociale dans la Constitution de la république d’Afrique du Sud de 1996 et le rôle exercé depuis le début des années 2000 par les grandes organisations internationales (OIT, ONU, AISS, Banque mondiale) dans la promotion des systèmes sociaux. L’extension horizontale et verticale de la sécurité sociale sud-africaine s’est traduite par une large couverture sociale qui prend en charge tous les risques sociaux au travers de régimes contributifs et non contributifs et de programmes de transferts monétaires. Cette dynamique de développement socio-économique à l’œuvre depuis près de vingt ans risque toutefois d’être mise à mal par les contraintes auxquelles fait face le système social sud-africain, plus particulièrement la persistance de fortes inégalités.
Early Access Schemes and Pricing Strategies: A Case Study on Temporary Authorization for Use in France from 1994 to 2016
Authors: Raïs Ali Setti , Raimond Véronique , Degrassat-Théas Albane , Jacquet Laurie Rachet , Rochaix Lise , Lu Xiaoyan , Paubel Pascal 
Published: November 2019

Les procédures d’accès précoce à l’innovation rendent possible l’accès aux médicaments qui n’ont pas encore obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM) à une population prédéfinie de patients. Dans le cadre réglementaire français, sous ce régime appelé « Autorisation Temporaire d’Utilisation » (ATU), les prix ne sont pas réglementés : ils sont librement fixés par le laboratoire pharmaceutique, ce qui contraste avec le système des prix administrés en vigueur pour les médicaments remboursés. Cette étude contribue à la littérature peu abondante sur le sujet en analysant le régime d’ATU depuis sa mise en œuvre en 1994 jusqu’en 2016. Cette longue période permet de documenter et de décrire le régime des ATU et son impact sur les prix. Nous analysons la différence de prix entre le prix librement établi sous ATU et le prix post AMM, après négociation avec le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS). Notre principal résultat montre qu’après la réforme réglementaire de 2007 qui a contraint, le cas échéant, les laboratoires pharmaceutiques à rembourser la différence entre le prix ATU et le prix post AMM, les prix post AMM négociés par le CEPS sont plus souvent inférieurs aux prix ATU. Plusieurs interprétations, non exclusives les unes des autres, peuvent être avancées pour expliquer ce résultat. Celui-ci peut signifier que la réforme a renforcé le pouvoir de négociation du CEPS. Il peut aussi signifier que le remboursement du trop-perçu pendant la période d’ATU ne constitue pas une incitation suffisante pour que les laboratoires modèrent véritablement leurs prix ATU. Enfin, il se peut qu’indépendamment de la réforme, les laboratoires surestiment depuis quelques années la valeur thérapeutique de leurs médicaments.
Une (brève) histoire de la Commission de la transparence
Authors: Le Pen Claude 
Published: November 2019

La Commission de la transparence (CT), cette instance médico-administrative chargée de se prononcer sur l’opportunité d’une prise en charge des médicaments par l’Assurance maladie, a peu été étudiée en dépit du rôle éminent qu’elle joue dans le fonctionnement du système de santé. Nous proposons d’en écrire l’histoire du point de vue de sa logique interne de fonctionnement, de ses missions et de ses outils d’analyse. Créée en 1980, 35 ans après la Sécurité sociale, elle s’est inscrite dans une continuité doctrinale en matière d’accès au marché des médicaments, inspirée et défendue par l’État. Elle s’efforcera d’y rester fidèle, en dépit des réformes auxquelles elle a été constamment soumise. Cet historique éclaire les débats actuels sur la place de la Commission et sur la pertinence de ses concepts de « service médical rendu » ou « d’amélioration du service médical rendu ». La question se pose, en outre, de savoir si les ajustements empiriques, respectueux des principes fondateurs, auxquels l’État a dû procéder pour adapter la CT à de nouvelles donnes scientifiques, sociales et économiques seront toujours possibles dans l’avenir. Des réformes plus doctrinales ne s’imposeront-elles pas, bousculant des principes fermement établis comme le caractère national des procédures d’accès au marché ou la séparation de l’évaluation médicale et de l’évaluation économique ?
Le financement par cotisations freine-t-il la redistribution ? Une analyse en comparaison internationale
Authors: Amoureux Victor , Guillaud Elvire , Zemmour Michaël 
Published: November 2019

L’universalité des droits est généralement présentée comme contradictoire avec un financement par cotisations sociales : celles-ci seraient par nature régressives, notamment en raison de plafonnements, et devraient financer exclusivement des droits contributifs ; à l’inverse, un financement par l’impôt sur le revenu (IR) serait davantage progressif et pourrait financer des droits universels. À partir d’une base de microdonnées comparatives à l’échelle des ménages (LIS, 22 pays de l’OCDE), nous remettons en perspective cette opposition a priori . D’une part, notre analyse montre que les cotisations sociales sont globalement redistributives : ainsi, des cotisations élevées n’entraînent pas une moindre redistributivité. D’autre part, les cotisations sont en réalité complémentaires à l’IR dans la réduction des inégalités tout au long de la distribution des revenus. En bas de la distribution des revenus, les cotisations compriment les inégalités par une progressivité marquée – en combinant effets de barème et d’assiette – et, lorsque les cotisations deviennent régressives (souvent tardivement dans l’échelle des revenus), l’IR prend le relais de la compression des inégalités.
La réforme de la protection sociale au Cameroun : vers un changement de logique d’extension de la couverture sociale
Authors: Okolouma Alex 
Published: November 2019

Au Cameroun, d’après les statistiques du Bureau international du travail (BIT), en 2011, sur une population active estimée à 8,4 millions, seuls 580 200 personnes sont couvertes par la Caisse nationale de prévoyance sociale (CNPS) (ce qui correspond à un taux de couverture relativement bas de moins de 7 %). Cette couverture sociale concerne uniquement les salariés du secteur privé structuré régis par le Code du travail et exclut une grande majorité des travailleurs du secteur privé informel. Cette faible couverture sociale s’explique par les difficultés à faire passer les réformes pour l’universalisation de la protection sociale. L’objectif de cet article est d’abord d’évaluer, à travers l’histoire, les réformes de la protection sociale menées au Cameroun depuis les années 1990 et leurs limites, et ensuite de proposer des solutions afin de développer le système de protection sociale. De l’étude, il ressort que les réformes de la protection sociale au Cameroun introduites depuis les années 1990 n’ont été que marginales. Elles sont demeurées ancrées sur la seule viabilité financière du régime CNPS sans avoir défini au préalable une véritable politique globale d’élargissement de la couverture sociale à toutes les couches de la population. Les réformes sont restées inscrites selon une logique du « haut vers le bas » ( top down ), la protection sociale étant d’abord mise en place pour les catégories favorisées puis progressivement étendue. Face à la persistance du déficit de couverture sociale, de la pauvreté et de la vulnérabilité, une nouvelle logique d’extension doit désormais être mise en place, cette fois-ci selon une logique du « bas vers le haut » ( bottom up ), qui part des plus défavorisés.
Les « mises en marché » du risque santé en France : une pluralité de logiques et de séquences de changement
Authors: Benoît Cyril , Coron Gaël 
Published: November 2019

L’article examine l’émergence d’un marché de l’assurance santé complémentaire en France au cours des vingt dernières années. Nous y développons l’idée que, loin d’avoir suivi une trajectoire univoque, cette évolution résulte de la rencontre de plusieurs séries de réformes partiellement indépendantes : les directives européennes « assurances » et « Solvabilité 2 » ; le développement des réseaux de soins, encouragé par les pouvoirs publics ; et plus récemment, l’obligation faite aux entreprises du secteur privé de fournir une couverture complémentaire à leurs salariés. Si chaque réforme concourt au renforcement d’un marché du risque santé, nous insistons sur le fait qu’elles répondent à des logiques et mobilisent des acteurs spécifiques. Dans ce contexte, l’article montre les tensions induites par cette pluralité de « mises en marché », qui s’accompagne d’une complexification de la régulation de l’assurance santé complémentaire dans le système français.
Aidants profanes en psychiatrie et politiques sociales
Authors: Kovess-Masféty Viviane , Villani Murielle 
Published: November 2019

Le rôle des aidants profanes en santé mentale s’est considérablement accru suite à la désinstitutionnalisation, la famille et les proches des patients se voyant alors assigner un rôle désormais central, celui d’aidants dits « naturels ». Malgré un certain nombre d’aides sociales, destinées d’abord au patient, mais aussi à ses aidants, les familles déclarent en bénéficier très peu et se sentir relativement seules face à la gestion quotidienne de la maladie. Outre cet enrôlement forcé, les familles et les proches font parfois le choix d’apporter leur aide bénévolement, dans le but de soutenir d’autres familles et des usagers confrontés à une situation similaire à la leur. Ces actions d’entraide s’inscrivent dans la mouvance des philosophies du self-help , sur la base de laquelle les usagers de la psychiatrie eux-mêmes ont fait émerger la notion de « pairs aidants », ces derniers venant contribuer au rétablissement d’autres usagers dans le cadre de programmes d’entraide informels ou structurés. Certains de ces programmes ont récemment promu une fonction d’aidant professionnalisée et rémunérée, dont la reconnaissance se fonderait sur un savoir expérientiel, à la limite entre profane et professionnel. Cette innovation a provoqué de vifs débats et porte de nombreux enjeux. Quoi qu’il en soit, le dynamisme des associations d’usagers et de familles devrait pouvoir s’appuyer sur la volonté des politiques publiques de créer les conditions du développement et du soutien des aidants profanes en santé mentale.
Entre besoins d’aides et obligations familiales et professionnelles : les aidants sont-ils libres d’aider leur(s) parent(s) en situation de perte d’autonomie ?
Authors: Zerrar Nina 
Published: November 2019

Isaiah Berlin (1988) introduit les concepts de liberté positive (être libre de faire ce que l’on veut) et de liberté négative (ne pas subir d’entrave à sa volonté). Ces deux concepts sont mobilisés pour étudier la latitude du choix des enfants d’aider leur(s) parent(s) en situation de perte d’autonomie. La liberté positive est abordée au travers de deux paramètres de préférences individuelles : l’altruisme et la réciprocité positive. La liberté négative est approchée par le triptyque d’engagements de la génération pivot (travail, enfant, parent) qui est l’objet d’étude de l’enquête ELDERS 3 mobilisée ici. Cette analyse dessine une liberté d’aider principalement menacée par les besoins d’aide du parent. L’analyse selon le statut conjugal du parent confirme ce résultat même pour les aidants de parents sans conjoint. En effet, à besoins d’aide donnés, le choix d’aider un parent et l’intensité de cette aide s’expliquent par les préférences de l’enfant. Cette aide paraît rationalisée au regard des obligations familiales de l’enfant alors que, au contraire, le milieu professionnel de l’enfant n’a aucun impact sur l’aide apportée à son parent.
Où va la politique de jeunesse en France ?
Authors: Chevalier Tom , Grobon Sébastien 
Published: November 2019

La crise économique a accru les difficultés économiques et sociales des jeunes, et plus particulièrement de ceux qui ne sont ni en études, ni en emploi, ni en formation (Neets). Afin de prévenir et accompagner ces situations de vulnérabilité, plusieurs réformes ont été mises en place ces dernières années et sont également projetées dans de nombreux rapports. Dans cet article, nous présentons un état des lieux problématisé de ces propositions et réformes à la lumière de l’analyse comparée des régimes d’État-providence et de leurs effets sur les inégalités entre jeunes. Dans un premier temps, nous présentons une typologie des régimes d’accompagnement des jeunes vulnérables en Europe, tout en soulignant les obstacles au changement de l’action publique. Dans un second temps, nous mobilisons ce cadre théorique afin d’identifier trois « trajectoires de réformes » renvoyant à trois stratégies distinctes de lutte contre les inégalités : une trajectoire d’actualisation du régime existant visant d’abord à lutter contre la pauvreté des jeunes ; une trajectoire de dualisation des politiques de jeunesse se focalisant sur une redistribution monétaire verticale entre les familles ; et une trajectoire de changement de régime afin de promouvoir un droit à la formation tout au long de la vie dans la perspective d’une stratégie d’investissement social.
Le domicile familial comme ressource ? Expériences de recohabitation dans les transitions vers l’âge adulte
Authors: Maunaye Emmanuelle , Muniglia Virginie , Potin Émilie , Rothé Céline 
Published: November 2019

À travers une typologie des expériences de recohabitation, cet article interroge la mobilisation du domicile familial comme ressource dans les trajectoires résidentielles des jeunes adultes. Il met en évidence les rapports entretenus à la norme d’entraide familiale et celle d’intégration juvénile, analysée à partir des représentations qu’ont les jeunes du devenir adulte ainsi que de la compréhension du sens qu’a le domicile parental au moment de la recohabitation. Si ces expériences traduisent une tendance à la normalisation du soutien prolongé des parents à l’égard de leurs enfants, elles révèlent également le caractère profondément inégalitaire de cette ressource. Les expériences de recohabitation dépendent, en effet, à la fois de capacités matérielles des familles, mais aussi de modèles différenciés de transition à l’âge adulte, les expériences les plus positives (« le rebond », « la continuité ») étant majoritairement vécues par des jeunes issus des classes moyennes et supérieures, les expériences les plus négatives (« le retour », « le renoncement ») par des jeunes issus des classes populaires.
Comportements et pratiques des médecins : exercer dans les zones les moins dotées, cela fait-il une différence ?
Authors: Silhol Julien , Ventelou Bruno , Zaytseva Anna , Marbot Claire 
Published: November 2019

Selon les projections récentes, les effectifs de médecins libéraux diminueront de 30 % d’ici à 2027 et la densité standardisée diminuerait jusqu’en 2023, créant des poches de sous-densité relativement nombreuses sur le territoire français métropolitain. L’article s’intéresse aux ajustements que les médecins généralistes de ville mettent en œuvre lorsque, sur leur territoire, ils sont d’ores et déjà confrontés à cette raréfaction. Les données utilisées sont celles du troisième panel des médecins généralistes enrichies d’indicateurs fournis par la CNAMTS. Nous nous sommes appuyés sur l’indicateur d’accessibilité potentielle localisé, développé par l’IRDES et la DREES, pour définir les zones les moins dotées en généralistes. En comparant les comportements des généralistes exerçant dans les zones les moins dotées à leurs homologues des zones mieux dotées, il est apparu d’abord que le planning d’activité du médecin tend à s’intensifier plutôt qu’à s’allonger. Nos données semblent en effet montrer que les rythmes de consultation dans les zones les moins dotées sont plus élevés, alors que le temps de travail global des généralistes s’avère quant à lui peu réactif à la densité en médecins alentour. On note aussi quelques différences statistiquement significatives sur les pratiques médicales : usage accru de certains médicaments, moins de renvoi vers des soins paramédicaux, suivis gynécologique probablement un peu moins réguliers, etc. Cependant, il semble que les différences ne sont pas statistiquement significatives pour les indicateurs de qualité des pratiques rattachés au dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).
La décision médicale la fin des décideurs ?
Authors: Cléro Jean-Pierre 
Published: November 2019

L’une des questions ouvertes par la loi Leonetti en 2005 est celle de savoir si une décision médicale peut être collective, comme il l’est désormais conseillé de façon pressante. Son présupposé est que, parce qu’une décision est collective, elle a plus de chances d’être correcte et juste que si elle est le fait d’un individu qui décide seul. Il n’est pas impossible que la pression démocratique ait imposé cette façon de penser au corps médical. Mais à quelles conditions une décision prise en commun ne laisse pas de regrets à ceux qui la prennent, après avoir délibéré, et à celle ou celui qui dirige un service ? Cette question, qui se pose de façon nouvelle au personnel médical, doit être repensée de fond en comble ; ce qui ne veut pas dire qu’elle n’ait pas été affrontée par des auteurs du passé qui, depuis l’Antiquité avec Aristote, en passant par le Moyen Âge, avec saint Thomas d’Aquin (qui nous a appris à distinguer le choix et l’élection), et les philosophes du xviii e siècle – Rousseau et Condorcet –, ont largement défriché le terrain, en se limitant, il est vrai, à l’acception politique des élections, des choix et des décisions, de telle façon tout de même que les modernes puissent le creuser dans de meilleures conditions, sans céder aux sirènes du mythe du « décideur » des années 1970, 1980 et 1990.
Quand l’anticipation devient plurielle : la complexité des données génomiques à l’épreuve des pratiques professionnelles
Authors: Julia Sophie , Bertier Gabrielle , Cambon-Thomsen Anne 
Published: November 2019

Le domaine de la génétique médicale offre une scène intéressante pour étudier le lien entre des avancées technologiques dont la portée est à définir, une connaissance scientifique en construction et des décisions pratiques qui engagent les projets de vie des patients. L’utilisation des nouvelles technologies de séquençage du génome humain (Next Generation Sequencing, ngs ) en santé alimente le débat scientifique, éthique, social et juridique. Bien que ces technologies ne fassent pas encore partie de la boîte à outils standard du généticien, de nombreux enjeux sont déjà identifiés : les ngs brouillent les distinctions entre pratique diagnostique et recherche, fournissent de nombreuses données qui requièrent une interprétation dont on ne dispose pas toujours, et introduisent de nouvelles catégories de « risques » médicaux. Ainsi, la pratique médicale est soumise à des tensions : les généticiens sont confrontés à l’interprétation difficile des résultats, et exposés à la responsabilité d’annoncer ou de taire des résultats inattendus ou controversés, sans que le patient soit toujours en mesure d’en décider lui-même vu la complexité de l’information. De nouvelles questions se posent alors : comment déterminer ce qu’il faut dire ou pas au patient ? Comment donner la bonne information avec les termes justes ? Faut-il recontacter le patient et/ou la famille en fonction de l’évolution des connaissances ? Ce travail vise à préciser le cadre éthique général et les pratiques professionnelles questionnées par le passage des ngs en clinique, en se focalisant sur l’anticipation plurielle que ce phénomène génère. Il permet de souligner l’intérêt de l’élaboration précoce des dimensions éthiques pertinentes au sein des pratiques professionnelles, face au changement technologique.
Préserver et mesurer. La valeur relationnelle de la vie humaine
Authors: Ravat Jérôme 
Published: November 2019

Cet article vise à analyser les métaphores de la vie humaine, comme trésor d’une part et comme capital d’autre part, à partir d’une approche pragmatiste. Nous critiquons l’idée selon laquelle ces métaphores confèrent une valeur à la vie humaine en vertu de propriétés intrinsèques , ontologiquement fondées. Nous soulignerons au contraire que la valeur éthique attribuée à la vie humaine s’inscrit dans un réseau de relations pratiques . En nous appuyant sur des analyses de cas, nous mettrons ainsi en lumière les caractéristiques de ce que nous appellerons la « valeur relationnelle de la vie humaine ».