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La question de la régulation des systèmes de santé
Authors: Grignon Michel 
Published: November 2019

Résumé Cet article passe en revue les principaux modes de régulation des systèmes de santé en Europe et dans les pays riches. Cette régulation vise à concilier quatre objectifs contradictoires : obtenir la meilleure qualité possible pour une dépense contenue, en assurant une distribution équitable et en encourageant l’innovation. L’équité est souvent considérée comme hors champ ; seuls les pays à allocation descendante de ressources en font un problème de régulation à part entière. Mais l’essentiel de la régulation s’intéresse à la conciliation qualité-coût total. Deux approches peuvent être distinguées : l’une traite les producteurs comme des facteurs de production sous la conduite du régulateur, l’autre traite au contraire les producteurs comme des offreurs sur un marché et incite ceux-ci à se conduire de façon optimale pour soigner au mieux sans dépenser trop. Le marché peut être soit stimulé par un planificateur central soit réellement instauré en laissant les acheteurs – les patients (qui ne sont pas toujours bien placés pour cela) – choisir les producteurs offrant la meilleure qualité au meilleur prix. La régulation par le marché doit donc inventer des acteurs intermédiaires entre consommateurs finals et producteurs. Les arguments (contradictoires) justifiant les différents types d’intervention du régulateur en matière d’innovation sont enfin listés.
Réforme du « médecin traitant » et nouveaux enjeux de la médecine de ville en France
Authors: Barnay Thomas , Hartmann Laurence , Ulmann Philippe 
Published: November 2019

Résumé	L’objectif d’efficience du système de soins et la nécessité de réagir face à une offre de soins médicaux localement déficitaire (objectif d’équité) conduisent le modèle initial de la médecine de ville à évoluer. La mise en place d’un gate keeper , la concentration de l’activité et les expérimentations du partage des tâches participent à ce mouvement et marquent l’avènement d’un nouveau modèle de médecine ambulatoire, remettant ainsi peu à peu en question les principes de la charte de la médecine libérale. Malgré cette tendance forte, certaines règles de l’ancien modèle perdurent avec le maintien quasi exclusif du paiement à l’acte et la liberté d’installation des médecins notamment. À partir de la réforme du médecin traitant, cette contribution vise à analyser cette transformation, les enjeux qu’elle souligne mais aussi les contradictions qui l’accompagnent. L’impact de cette réforme sur les nouvelles formes d’organisation, les outils de régulation et les disparités territoriales d’offre de soins médicaux est analysé au regard des dernières données démographiques disponibles.
La dépression co-morbide favorise-t-elle certains comportements à risque chez les personnes ayant des problèmes de poids?
Authors: Verger Pierre , Dizière Sophie , Bocquier Aurélie , Ventelou Bruno 
Published: November 2019

Résumé L’objectif de cet article est de vérifier si la présence d’une dépression chezdes personnes ayant des problèmes de poids est associée à une modification de certains comportements à risque. L’étude est réalisée à partir de l’Enquête décennale Santé 2002-2003 chez les personnes âgées de 18 ans et plus. La dépression est approchée par l’échelle « Center of Epidemiologic Studies Scale » et par les épisodes déclarés par les individus. Des analyses sont réalisées sur différents sous-échantillons définis selon l’indice de masse corporelle: personnes en surpoids, ou ayant une obésité ou de poids normal. Les variables dépendantes étudiées sont l’usage quotidien de tabac, une faible activité physique et des comportements alimentaires s’écartant des recommandations nationales. Des régressions multiples, logistiques ou polytomiques non ordonnées, sont utilisées afin d’étudier l’association entre dépression co-morbide et ces comportements, en ajustant sur différents facteurs de confusion potentiels. Les résultats suggèrent que la dépression probable est associée, chez les personnes ayant des problèmes de poids, à une aggravation de comportements à risque en termes hygiéno-diététiques vis-à-vis de la santé, sachant que ceci est aussi observé chez les personnes de poids normal. Le caractère transversal de l’enquête ne permet pas, néanmoins, de déterminer avec certitude la direction des liens observés, ce d’autant que les données de la littérature sont relativement équivoques sur cette question.
La silicose comme maladie professionnelle transnationale
Authors: Rosental Paul-André 
Published: November 2019

Résumé L’article montre le rôle décisif qu’ont joué les dynamiques transnationales dans la reconnaissance médico-légale de la silicose. Celle maladie professionnelle, la plus mortelle du XX e siècle et en pleine progression aujourd’hui dans les pays en voie d’industrialisation, a été difficile à identifier dans ses causes. En sont responsables la complexité de sa nosologie et de son étiologie, mais aussi les enjeux financiers qu’impliquait sa réparation dans les grandes industries de main-d’œuvre (mines mais aussi fonderies et BTP notamment). Ce sont des organismes internationaux, officiels comme le Bureau international du travail, associatifs comme la Commission internationale pour la médecine du travail, qui ont permis sa reconnaissance par la mise en place, dans l’entre-deux-guerres, d’un forum international consacré à la question. La définition médicale de la maladie ainsi que son identification radiologique en sont issues, y compris dans leurs imprécisions et ambiguïtés délibérées: elles seules permirent leur acceptation par les employeurs. Le cas de la silicose révèle par excellence le caractère « négocié » des maladies professionnelles, et la place des échanges internationaux formels et informels dans ce processus.
La prévention des risques technologiques et professionnels en France et en Grande-Bretagne, des années 1970 à nos jours
Authors: Galland Jean-Pierre 
Published: November 2019

Résumé Les systèmes de prise en compte des risques professionnels et technologiques, en France et en Grande-Bretagne, se sont stabilisés, du point de vue de leurs architectures respectives, à partir du milieu des années 1970, après d’importantes réformes, essentiellement du côté britannique. Le système français est « polycentrique », en ce sens que de nombreux acteurs institutionnels (inspections du travail ou des installations classées, ingénieurs de la Sécurité sociale, médecins du travail...) interviennent dans la prévention; alors que le système britannique est « intégré » dans une Agence à l’intérieur de laquelle sont rassemblées la plupart des fonctions équivalentes (d’inspection, de conseil, de tenue des statistiques, de recherche). La France a eu plus de difficultés que la Grande-Bretagne à se plier aux injonctions européennes des années 1980-1990, qui ont notamment fait de l’évaluation des risques a priori l’outil central des politiques de prévention, ce qui a amené de douloureuses remises en cause. Mais au début des années 2000, les deux modèles restent fragiles:d’un côté, la crise du système de prévention des risques professionnels français est surtout référée à la complexité de son organisation et aux difficultés de collaboration entre « pôles »; de l’autre, l’Agence britannique est l’objet d’évaluations permanentes et de pressions financières telles que son devenir n’est jamais assuré.
Les défis de la réforme de Medicare aux États-Unis
Authors: Brown Lawrence D. 
Published: November 2019

Résumé Adopté en 1965, parallèlement à Medicaid un programme spécifiquement destiné aux citoyens à bas revenus, Medicare était le condensé politique du modèle d’assurance-maladie national dont les réformateurs rêvent depuis longtemps, en vain. Il offrait une couverture maladie aux personnes âgées (et, par la suite, en 1972, aux invalides), couvrait les soins hospitaliers et médicaux, mais pas les médicaments délivrés en ambulatoire ni les soins de longue durée. Cet article s’organise en trois parties. Il commence par brosser un tableau du contexte dans lequel s’inscrit Medicare et des grandes caractéristiques du programme. Il dresse ensuite un rapide bilan des débats actuels concernant trois domaines de réforme : les rémunérations des prestataires, la couverture et le financement. Enfin, il resitue Medicare dans le contexte du débat, qui refait surface en 2008 à l’approche des élections nationales, sur la réforme du système de santé américain dans son ensemble et fait ressortir certains liens entre les défis auxquels sont confrontés les États-Unis et ceux à relever par d’autres systèmes de santé.
Les politiques en faveur des personnes handicapées aux États-Unis et au Canada
Authors: Cohu Sylvie , Lequet-Slama Diane , Velche Dominique 
Published: November 2019

Résumé Le partage de compétences entre État fédéral et États fédérés ou Provinces apparaît fort dissemblable entre les États-Unis et le Canada. Aux États-Unis, les États disposent de pouvoirs qu’on pourrait qualifier de « résiduels » par rapport au gouvernement fédéral alors qu’au Canada, la situation est inverse. Cette différence de compétence entre les deux gouvernements fédéraux est bien illustrée en matière de handicap. Aux États-Unis, il existe une politique fédérale forte structurée autour de la loi de non-discrimination « ADA » applicable uniquement aux personnes handicapées alors qu’au Canada la politique est fragmentée et que les principales lois de non discrimination visent toutes les catégories susceptibles d’être discriminées. Aux États-Unis, les prestations concernant le handicap et l’invalidité sont principalement fédérales alors qu’au Canada, seule la pension d’invalidité dépend du niveau fédéral, sauf pour le Québec. Les personnes qui n’ont jamais travaillé ou insuffisamment pour avoir droit à une pension d’invalidité, n’ont droit qu’à l’aide sociale de leur Province. Les deux pays tentent depuis plusieurs années de réduire le nombre de bénéficiaires de prestations d’invalidité par le biais de politiques d’activation difficiles à mettre en œuvre.
La rééducation cognitive : évaluation des résultats
Authors: Passerieux Christine , Bazin Nadine 
Published: November 2019

Résumé Les sciences cognitives permettent aujourd’hui de renouveler l’approche bio-psycho-sociale de prise en charge des personnes souffrant de troubles schizophréniques. Après un bref cadrage historique, cet article propose une présentation des principales données concernant les nouvelles approches de « rééducation cognitive » ou remédiation cognitive. À la différence des thérapies cognitives et comportementales (TCC) qui visent les styles et contenus de pensée, la remédiation cognitive cible le grain fin des opérations mentales (les processus cognitifs) permettant l’émergence de la pensée. À partir du constat de la possibilité d’amélioration des performances cognitives des patients, se sont développées des pratiques très diverses dont les principes sont présentés et illustrés. Globalement, des arguments solides existent aujourd’hui quant à l’efficacité de ces thérapies et certains facteurs clés de leur impact écologique sont discutés. Les perspectives ouvertes permettent d’espérer que ces thérapies pourront un jour être proposées au plus grand nombre.
Éléments pour une sociologie de l'évaluation des politiques publiques en France
Authors: Barbier Jean-Claude 
Published: November 2019

Résumé À première vue, l’évaluation des politiques et des programmes publics (EPP) paraît connaître des difficultés d’acceptation supérieures en France à celles rencontrées aux États-Unis et dans d’autres pays européens. On peut, en effet, montrer que son implantation dans le paysage administratif et politique est relativement tardive en comparaison internationale, surtout par contraste avec les pays anglophones et scandinaves. Pourtant, depuis le rapport remis au Commissariat général du Plan en 1986, de nombreux acteurs ont défini leur activité comme « évaluation de politiques publiques ». De multiples initiatives des pouvoirs publics centraux ont été enregistrées, pendant que l’activité baptisée EPP se développait résolument dans les collectivités territoriales. La période qui commence avec la tombée en désuétude du Conseil national de l’évaluation, à partir de 2002, est marquée par de nombreux développements, comme la mise en place de « stratégies ministérielles de réforme », l’engagement d’une « révision générale des politiques publiques », la modification de la Constitution en été 2008, etc. De nouveaux acteurs sont apparus dans le paysage de l’EPP et il est difficile d’anticiper aujourd’hui comment leurs systèmes d’action vont se réorganiser : pour le faire, il ne faut pas se limiter à celles des activités qui se déroulent explicitement sous la bannière de l’EPP – avec leurs spécificités indéniables, mais il faut envisager de nombreuses activités connexes, complémentaires ou concurrentes, qui traitent d’une denrée multiforme qu’on peut considérer comme « information évaluative », laquelle sert au management de l’action publique, dans des conditions plus ou moins transparentes. On assisterait, de ce point de vue, à une « banalisation » de l’évaluation, selon plusieurs dimensions.
Pour un agir évaluatif
Authors: Chanut Véronique 
Published: November 2019

Résumé Exhortée par les ambitions d’un nouveau management public, l’évaluation paraît promise à un bel avenir mais cette prospérité n’est pas sans équivoque. En dépit de ce succès d’estime, l’évaluation reste encore redoutée voire contestée, souvent incomprise. S’interrogeant sur ce destin singulier de l’évaluation en France, l’auteur constate que la portée de la démarche se trouve affaiblie sous l’effet conjugué de facteurs institutionnels et de dérives méthodologiques qui contribuent à éloigner l’évaluation de l’action. L’influence de l’évaluation est donc limitée d’autant qu’elle se trouve de plus en plus concurrencée par d’autres démarches. Suggérant alors de convertir l’évaluation à l’action, l’auteur invite à un changement de perspective et s’engage en faveur d’une conception pragmatique de l’évaluation. De nouvelles démarches sont ainsi proposées pour améliorer la crédibilité et la portée des évaluations, en faire un outil d’intelligence collective et promouvoir en définitive un « agir évaluatif ».
L'évaluation du changement organisationnel par l'approche de la recherche intervention. L'exemple des impacts de la T2A
Authors: Moisdon Jean-Claude 
Published: November 2019

Résumé Cet article reprend une conférence donnée au séminaire organisé par la DREES en 2009 sur les méthodes d’évaluation. Dans le cas spécifique de l’évaluation du changement organisationnel, l’auteur défend le choix d’une méthodologie qualitative fondée sur les principes de la recherche-intervention. Pour l’essentiel, cette méthodologie se fonde sur la notion d’interaction instrumentée, par laquelle le chercheur aide les acteurs à modéliser les changements dans lesquels ils s’engagent, et à révéler le champ de forces dans lesquels ces changements s’inscrivent. L’exemple développé ensuite est extrait d’une recherche visant à évaluer les effets organisationnels du nouveau mode de financement des établissements de santé, la tarification à l’activité (T2A). Il est avancé que la T2A a effectivement induit des évolutions organisationnelles diverses, mais très peu sur le cœur de l’activité, c’est-à-dire les processus de soin. Une explication de cet état de fait repose sur le rapprochement de l’activité hospitalière d’un système de production « hyper-complexe ».
La définition des zones témoins pour l'expérimentation du revenu de solidarité active
Authors: Goujard Antoine , L’Horty Yannick 
Published: November 2019

Résumé	En 2007 et 2008, le revenu de solidarité active (RSA) a fait l’objet d’une expérimentation dans trente-quatre départements français. Chacun de ces départements a défini une ou plusieurs zones tests, ou zones expérimentales, où la nouvelle allocation a été mise en œuvre. Au total, cinquante et une zones tests ont été choisies par les départements. Afin d’évaluer les effets du RSA, nous avons construit et mis en œuvre une méthodologie permettant de définir des zones témoins dans chaque département expérimentateur. Ces territoires témoins sont sélectionnés de façon à fournir le contrefactuel le plus satisfaisant pour l’évaluation des zones tests, compte tenu des limites inhérentes aux statistiques locales sur les comportements de retour à l’emploi. Première étape, pour un département donné, on établit une liste de zones témoins candidates dont les caractéristiques sociodémographiques sont comparables à celle de la zone test, notamment du point de vue de la taille (population, nombre d’allocataires du RMI), de la densité de population ou de la situation administrative (canton, CLI, UTAS, CAS, etc.). Deuxième étape, on effectue le classement parmi toutes ces zones candidates, de celles qui présentent le plus de proximité vis-à-vis de la zone test du point de vue des chances d’entrer en intéressement estimées en mobilisant les données de gestion de la CNAF. Pour cela, on reconstitue chaque semestre les taux d’entrée en intéressement à l’échelle communale de juin 2002 à juin 2007 en neutralisant les effets de composition des allocataires selon les caractéristiques observables dans le fichier de gestion. Troisième étape, les zones témoins sont proposées aux départements expérimentateurs qui peuvent faire des contre-propositions argumentées, en cas de désaccord. En pratique, le choix de cette procédure itérative a permis de produire un bon compromis entre le principe d’uniformité nationale dans la procédure de sélection des zones témoins et la valorisation des systèmes d’information locaux et des connaissances de terrain.
L'interruption volontaire de grossesse en 2011. Réflexions sur un acte médical aux implications controversées
Authors: Bourgault-Coudevylle Dorothée 
Published: November 2019

Résumé Face à l’enjeu majeur de santé publique représenté par le nombre important d’IVG pratiquées chaque année, la législation française a opté pour une approche résolument sanitaire afin de favoriser l’intégration de l’interruption volontaire de grossesse dans une offre de soins normalisée. Ce qui s’est traduit par une modification substantielle de la philosophie des dispositions légales applicables. En quelques années, l’interruption volontaire de grossesse a perdu son caractère d’acte moralement et pénalement répréhensible pour devenir une liberté physique, reconnue et protégée. Les interrogations éthiques soulevées par la pratique de l’IVG se sont trouvées ravalées au second plan afin d’asseoir la légitimité d’un acte aux implications controversées. Mais de fait, à mesure qu’émergeait la liberté de la femme, disparaissait toute protection pénale de la vie de l’enfant à naître ; la reconnaissance de l’une semblant indissociablement liée à la négation de la valeur de l’autre. L’impasse dans laquelle notre droit se trouve sur certaines questions touchant à l’embryon, dont la question de l’homicide involontaire du fœtus, démontre, selon nous, les limites d’une approche qui consisterait à nier les implications éthiques des dispositions relatives à l’interruption volontaire de grossesse.
L'expérience professionnelle du médecin hospitalier à l'épreuve du dépistage : le cas de l'annonce du diagnostic de la mucoviscidose
Authors: Langeard Chloé , Minguet Guy , Guéganton Laetitia , Cam Pierre , Faquet Christine , Lombrail Pierre , Rault Gilles 
Published: November 2019

Résumé Comment et jusqu’où l’expérience professionnelle de cliniciens hospitaliers face au diagnostic d’une maladie incurable peut-elle être transformée par une technologie biomédicale comme le dépistage néonatal systématique (DNS) ? Cet article entend, à partir des résultats issus d’un questionnaire diffusé auprès des centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose et des entretiens menés auprès des équipes soignantes, révéler de nouvelles pratiques professionnelles exigeant transversalité, flexibilité et pluriprofessionnalisation qui se heurtent aux formes rigides et cloisonnées de l’hôpital. Cette tension est exacerbée par le fait que les médecins sont amenés à construire la légitimité d’une forme d’expérience clinique nouvelle qui les éloigne du soin curatif pour en faire des cogestionnaires de biographie des enfants atteints. Plus encore, bien que le DNS porte en son sein les progrès scientifiques et techniques de la médecine et de la biologie, il ouvre le champ des inconnues et concourt à l’émergence de la figure du « bien portant suspect ». Au final, cette forme de professionnalité inédite laisse augurer une reconfiguration de l’expérience professionnelle des médecins, de plus en plus affectée par les technologies médicales.
Le dialogue social européen à l'épreuve de la « modernisation » du marché du travail
Authors: Koster Jean-Vincent 
Published: November 2019

Alors que le dialogue social européen fête les vingt ans de sa reconnaissance institutionnelle, sa légitimité est actuellement confrontée au défi d’une authentique capacité de régulation. Le débat communautaire sur la « modernisation » du marché du travail, en posant la question des nouvelles formes de sécurité compatibles avec l’exigence de mobilité des travailleurs, a été l’occasion pour les partenaires sociaux de justifier l’extension de leur domaine d’intervention et d’expérimenter de nouvelles procédures. Cependant, l’examen du débat autour de la flexicurité, ainsi que de la transposition de l’accord collectif sur les « marchés du travail inclusifs », indique à la fois une concurrence des partenaires sociaux européens dans le travail d’expertise sociale et une difficulté à traduire au plan national les compromis élaborés au niveau communautaire. Autant d’indices du problème de légitimité du dialogue social européen, qui révèle celui, plus général, de la politique sociale de l’Union ; l’absence de coordination européenne des plans de relance nationaux en étant l’expression la plus prégnante.
L'entrée des hommes dans le métier de sage-femme : faire sa place dans un monde professionnel « ultraféminisé »
Authors: Jacques Béatrice , Purgues Sonia 
Published: November 2019

Résumé Cet article propose de questionner les normes de genre dans la sphère professionnelle de la protection sociale. Les auteurs ont choisi de travailler sur les compétences sexuées auxquelles fait appel le métier de sage-femme et de s’interroger sur l’entrée des hommes, possible depuis 1982, et leur capacité à dénaturaliser les qualités « féminines » qui semblent inhérentes au métier. Elles montrent que le cas des sages-femmes est particulièrement pertinent car il est singulier. Alors que l’hypothèse pouvait être faite que l’ouverture de la profession aux hommes aurait introduit du changement, une certaine inertie du modèle « féminin » qui fonctionne encore comme cœur de métier et le faible nombre d’hommes laissent entrevoir une situation plus complexe. Seules les jeunes sages-femmes, plus centrées sur une définition objective des compétences, semblent pouvoir amorcer une mutation.