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Les restructurations hospitalières, le cas de la région Champagne-Ardenne
Authors: Broudic Patrick 
Published: November 2019

Résumé	La réalité des restructurations hospitalières est plus complexe que l’image qui en transparaît dans les médias. Leur objectif n’est pas seulement de faire cesser des activités qui ne correspondent plus à des critères de rationalité technique et économique, mais de concilier les exigences qui peuvent être contradictoires d’accessibilité, de sécurité et de qualité des soins dans un contexte de maîtrise de l’évolution des budgets. La question de l’équipement en lits et de leur répartition doit être appréciée au regard de ces différents objectifs. Les outils techniques des restructurations se sont multipliés au cours des dernières décennies, les autorités sanitaires pouvant jouer sur une grande variété d’instruments : carte sanitaire, schémas régionaux d’organisation sanitaire, régime des autorisations de capacités et d’activités, allocation des moyens des établissements publics et ajustement des tarifs des établissements privés. Les agences régionales de l’hospitalisation doivent jouer sur ces différents instruments pour faire évoluer les esprits d’interlocuteurs très divers au sein des établissements, mais aussi autour de ceux-ci. Doit être particulièrement souligné l’enjeu que constituent l’amélioration du fonctionnement interne des établissements et le développement des relations entre les différents établissements et entre ceux-ci et les professionnels de santé libéraux que dans le remodelage de la couverture territoriale. La question de la démographie médicale va être un élément déterminant dans les restructurations hospitalières, en particulier dans les régions qui, comme la Champagne-Ardenne souffrent d’un manque d’attractivité. Il peut en résulter une accélération dans la recomposition du tissu hospitalier qu’il s’agira plus de maîtriser que d’impulser.
Managed care et concurrence aux États-Unis, évaluation d'un mode de régulation
Authors: Chambaretaud Sandrine , Lequet-Slama Diane 
Published: November 2019

Résumé Aux États-unis, l’organisation des soins est fortement marquée par le Managed care , terme générique qui désigne tout système intégrant à la fois le financement et les prestations de soins. En 2000, plus de 70 % des Américains sont inscrits dans un plan de Managed care , soit par le biais de leur employeur, soit individuellement, soit encore dans le cadre des programmes publics d’assurance Medicare et Medicaid pour les personnes âgées, les personnes handicapées et certaines familles pauvres avec enfants. Le fort développement du Managed care durant les dernières années a profondément modifié les relations entre les différents acteurs du système de santé avec la mise en place d’instruments de régulation incitatifs du côté de l’offre et de la demande. L’évaluation de ces nouveaux modes de régulation et leur influence sur le système de santé américain reste délicate. Quel rôle a joué, dans le ralentissement de la croissance des dépenses de santé aux États-unis, la politique de rationalisation de la production des biens et services médicaux menée par les organismes de Managed care . Ces derniers n’ont-ils pas été trop loin dans leur politique de restriction d’accès aux soins ? Quel a été, en particulier, l’effet de la généralisation du Managed care sur la qualité des soins ? Telles sont les questions auxquelles cet article tente de répondre.
Toujours là, mais pour combien de temps ? De la protection sociale universelle comme modèle « contre-intuitif » et de son évolution au Danemark
Authors: Green-Pedersen Christoffer 
Published: November 2019

Résumé L’analyse théorique suggère que les partis sociaux-démocrates aspirent à des prestations sociales plus universelles. Cet article propose cependant que, en raison de leur conformité avec la logique du marché, les prestations universelles retiennent également l’attention des partis de droite. De surcroît, les sociaux-démocrates et autres forces de gauche peuvent s’opposer aux prestations universelles au titre de considérations redistributives. La faiblesse du modèle de protection sociale universelle est ainsi que ses effets redistributifs sont « contre-intuitifs ». La thèse de l’article s’appuie sur le développement de l’universalisme dans la protection sociale danoise dans les dernières décennies. Ce sont principalement les gouvernements sociaux-démocrates qui ont été à l’origine de remises en cause de l’universalisme, qui, inversement, a surtout été promu par des gouvernements de droite.
Les stratégies scandinaves d'activation dans les années quatre-vingt-dix : vers un remaniement du concept de citoyenneté sociale et du modèle social scandinave
Authors: Kvist Jon 
Published: November 2019

Résumé La Suède incarne traditionnellement le modèle social scandinave, en particulier parce qu’elle a réussi à maintenir le chômage et les inégalités sur marché du travail à un niveau bas, tout en garantissant protection sociale et croissance économique. Par contraste, le Danemark et la Finlande ont été considérés comme les pays scandinaves à la traîne dans le domaine social, surtout en raison de leurs politiques de l’emploi rudimentaires. Or, depuis les années quatre-vingt-dix, ce n’est plus le cas. En fait, les rôles se sont inversés. Le Danemark et la Finlande ont été les plus innovants en remaniant la stratégie scandinave d’activation par le biais d’une série de changements fondamentaux en matière d’assurance chômage et de politique active de l’emploi. La Suède les a suivis en 2001. Cet article vise à analyser ces changements qui n’ont pas été abordés de manière adéquate par la littérature académique comparée spécialisée dans les questions sociales. Il montre comment cette nouvelle stratégie scandinave est fondamentalement différente de celle qui a prévalu au début des années quatre-vingt-dix, y compris en Suède. Aujourd’hui, les droits sociaux à une compensation économique sont complétés par des droits à la participation économique, et les obligations, pour les chômeurs, de s’efforcer de devenir autonomes ont été sensiblement renforcées. Les politiques actives de l’emploi ne visent plus avant tout à donner aux chômeurs de nouveaux droits à des prestations, mais plutôt à les aider à trouver du travail. En conséquence, la nature de la citoyenneté sociale a évolué : la participation est devenue essentielle, précisément parce que le modèle social scandinave présente un degré plus élevé de remarchandisation, alors qu’auparavant, la démarchandisation était centrale. Cette transformation de l’État providence scandinave a aidé à surmonter quelques-unes des pressions sociales qui sont à l’origine de plus grandes inégalités, tout en maintenant une bonne protection sociale et sans porter atteinte à la croissance économique.
Comparaison des politiques d'incitation à l'emploi des salariés âgés au Danemark, en Finlande et en Suède
Authors: Redor Dominique 
Published: November 2019

Résumé Cette contribution traite tout d’abord des dispositifs juridiques qui ont été introduits depuis le milieu des années quatre-vingt-dix au Danemark, en Finlande, et en Suède en vue de prolonger l’emploi des seniors. Les systèmes de retraite ne sont pas ici traités, et l’analyse se concentre sur la diminution des préretraites, mais aussi des pensions de chômage, des pensions d’invalidité pour les personnes âgées de plus de 55 ans. Sont également étudiées les primes à l’emploi pour les personnes qui acceptent de prolonger leur activité au-delà des seuils fixés par la loi ou les conventions collectives. À côté des dispositions financières incitatives, ont été créés, par voie légale ou conventionnelle, des programmes de formation et d’amélioration des capacités des travailleurs qui jouent un rôle aussi important que les premières. Pour terminer, l’article insiste sur le fait que l’État a joué un rôle fondamental dans l’introduction de ces réformes, contrairement à la tradition de ces pays. Néanmoins, il apparaît que la négociation collective bipartite, au niveau des entreprises, est un facteur complémentaire favorable au succès de ces réformes négociées, voire imposées « d’en haut ».
Prêts à travailler ? Les politiques d'activation en Suède au cours des années quatre-vingt-dix
Authors: Bergmark Åke 
Published: November 2019

Résumé La grave récession économique qui a touché la Suède au cours des années quatre-vingt-dix a généré un accroissement massif du chômage et motivé des « coupes sombres » dans de nombreux programmes sociaux. De fait, la crise qui a touché le marché de l’emploi a été plus sévère en Suède que dans la plupart des autres pays européens. Une situation en partie inédite dans un pays qui, depuis les années trente, a fait continûment l’expérience du plein emploi. Il en a résulté, au niveau des autorités, une sorte d’impréparation à affronter une telle situation. Traditionnellement, la politique active de l’emploi était conçue comme un instrument macroéconomique visant à faciliter les adaptations structurelles de l’économie suédoise. Avec la montée du chômage, il a fallu changer le caractère des programmes d’activation, diversifier les outils et maîtriser les coûts : il ne s’agissait plus tant d’adapter les caractéristiques de la population active aux besoins du marché du travail, que de penser des instruments à même de combattre un chômage de masse. Aussi, dans les années quatre-vingt-dix, la Suède, à l’instar de beaucoup d’autres pays européens, a dû repenser les modalités d’intervention de l’État providence au profit des couches fragilisées de la population active, allant jusqu’à conditionner le bénéfice de l’aide sociale à la participation à des programmes d’activation. Cette évolution a été fortement critiquée – en partie parce qu’elle porte atteinte aux droits des couches les plus vulnérables de la population, et en partie parce que son efficacité est sujette à caution.
Remarques pour éclaircir le concept de santé mentale
Authors: Ehrenberg Alain 
Published: November 2019

Résumé	La souffrance psychique et la santé mentale semblent être l’horizon de l’individualisme contemporain, comme le paradis et l’enfer étaient celui du Moyen Âge. Pourquoi et en quel sens ce couple d’expressions est-il devenu l’un des principaux points de repère de « la société de l’homme-individu » (Louis Dumont) ? Partant des incertitudes de la psychiatrie et plus généralement de la psychopathologie, car les questions de santé mentale et de souffrance psychique se posent tant dans la psychiatrie de secteur que dans la psychanalyse, la « psychothérapie » ou la médecine libérale, l’auteur soulève ensuite quelques questions posées par la notion de santé mentale, dont l’usage est aussi transversal que son objet est mal identifié, et propose une démarche d’ensemble pour y répondre.
L'exercice familial des mesures de protection juridique envers les parents âgés
Authors: Le Borgne-Uguen Françoise , Pennec Simone 
Published: November 2019

Résumé	Les mesures de protection ont été envisagées par le législateur (loi du 3 janvier 1968) comme une des modalités de la solidarité familiale. L’exercice de ces mesures, en particulier lorsque le mandat est attribué à un membre de la famille, constitue une occasion de mise en évidence des modalités selon lesquelles se règlent les services dans la parenté. Ces dernières années, ce sont les personnes les plus âgées, principalement les femmes, qui ont fait l’objet des mesures les plus nombreuses ; le juge prononçant des tutelles à leur égard (mesures les plus restrictives) et appliquant plus fréquemment ici la primauté familiale. Pour mieux comprendre la dynamique des solidarités intrafamiliales dans ces situations, l’attention est portée ici sur le mode d’entrée des descendants dans l’exercice des mesures, sur les activités réalisées à ce titre entre protection de la personne et protection des biens et sur les collaborations avec les autres apparentés et les professionnels présents. Pour rendre compte de la diversité des positions rencontrées, deux modes d’organisation ont été distingués. Le mode de la continuité et de la complémentarité des soutiens exercés au sein de la famille met en évidence des formes de polyvalence entre apparentés et un souci d’équité dans la mobilisation pour la qualité de vie de l’ascendant. Le second mode correspond à la mise en place d’une activité plus spécialisée et plus circonscrite qui s’exerce de manière juxtaposée aux autres soutiens provenant des membres de la famille. L’exercice se focalise alors sur la gestion des biens de l’ascendant dans une perspective d’égalité à préserver entre les descendants et sur l’objectif d’une représentation juridique de l’ascendant auprès des professionnels.
Évolution des dépenses de santé dans les pays de l'OCDE
Authors: Colombo Francesca , Morgan David 
Published: November 2019

Résumé Dans les pays de l’OCDE, les dépenses de santé continuent d’augmenter et représentent désormais, en moyenne, près de 9 % du PIB. Le coût élevé des systèmes de santé et le poids qu’ils représentent pour les finances publiques ont placé leur soutenabilité financière au cœur des priorités des pouvoirs publics. Les progrès des techniques médicales, le vieillissement de la population et l’accroissement de ses exigences vis-à-vis du système de santé sont autant de facteurs qui ont entraîné la hausse des dépenses observée ces dernières années. S’appuyant sur des données relatives aux trente pays membres de l’OCDE, les auteurs examinent les grandes caractéristiques de l’évolution des dépenses de ces dernières décennies, en effectuant une comparaison entre les pays de l’OCDE. Ils analysent d’abord la croissance des dépenses par rapport à celle de l’activité économique avant de s’intéresser aux différents mécanismes de financement en place au sein de la zone OCDE. Ils comparent ensuite la ventilation des dépenses par biens et services dans les différents pays, en accordant une attention particulière à la France.
Régulation de la demande de soins non programmés en Europe
Authors: Hartmann Laurence , Ulmann Philippe , Rochaix Lise 
Published: November 2019

Résumé	La régulation de la demande de soins non programmés suscite actuellement, dans la plupart des pays d’Europe, des réflexions, voire des réformes d’ampleur qui visent à prendre en compte les évolutions des modes d’exercice des médecins et à atténuer certains des dysfonctionnements des systèmes actuels de permanence des soins. L’objet de cette contribution est de s’interroger sur une éventuelle convergence des modèles alternatifs de régulation de la demande dans quelques-uns des pays retenus. L’article présente, d’une part, les caractéristiques et les limites des modèles traditionnels d’organisation de la permanence des soins et, d’autre part, les nouvelles formes de régulation de la demande de soins non programmés. Un modèle commun semble ainsi se dessiner, sous la forme d’un centre unique d’appels ; l’émergence de ce modèle est non seulement soutenue par les nouvelles technologies de l’information et de la communication, mais aussi par la capacité des systèmes de santé à concevoir de nouveaux rôles professionnels, à responsabiliser la demande de soins et à confronter régulièrement son fonctionnement à une évaluation économique.
La mise en œuvre des réformes des systèmes de santé bismarckiens : des capacités inégales
Authors: Catrice-Lorey Antoinette , Steffen Monika 
Published: November 2019

Résumé La mise en œuvre est souvent négligée dans les analyses comparatives de la régulation des dépenses de santé. La prise en compte de cette dimension réintroduit la diversité nationale des trajectoires de réformes, alors que les approches centrées sur les modèles institutionnels et les données financières en estompent les différences, mettant l’accent sur les transferts internationaux d’idées et les contraintes économiques communes. La comparaison présentée ici, de la mise en œuvre de la régulation des dépenses de santé dans les pays d’inspiration bismarckienne (Allemagne, France, Pays-Bas, Espagne), montre une capacité inégale à réaliser le changement, variant en fonction du système d’acteurs et notamment des rapports entre l’État et l’assurance maladie. L’analyse s’attache également aux réformes de structures, visant à modifier l’architecture d’origine au profit de nouveaux opérateurs, qui diffèrent des réformes de gestion, cherchant à s’affranchir d’une administration opaque et à promouvoir une approche médico-économique liant rigueur managériale et qualité médicale. Enfin, trois niveaux sont distingués dans la conduite des réformes requérant, chacun, des conditions spécifiques de mise en œuvre : le niveau de l’arbitrage politique entre l’économique et le social, celui du retrait de l’État au profit d’une régionalisation ou d’une privatisation de la gestion des systèmes, celui enfin de l’introduction de nouveaux schémas de management médico-économique.
La dénonciation du problème des éthers de glycol en France
Authors: Jouzel Jean-Noël 
Published: November 2019

Résumé Cet article se propose de rendre compte des modifications contemporaines des pratiques syndicales de mobilisation autour des questions de santé au travail en France. Il travaille pour cela sur les protestations suscitées depuis dix ans par l’exposition de nombreux salariés à une famille de solvants toxiques, les éthers de glycol. Cette mobilisation a pris forme dans le prolongement chronologique immédiat de la crise de l’amiante, qui a considérablement bouleversé les modes d’action collective dans la sphère de la santé au travail. À partir de la notion de problématisation, l’article montre que les rapports de continuité entre ces deux mobilisations sont plus complexes qu’il n’y paraît : si la dénonciation des dangers des éthers de glycol par un certain nombre d’organisations professionnelles françaises prolonge l’activité critique initiée lors de la crise de l’amiante, elle a aussi paradoxalement eu pour fonction politique de rendre maîtrisable cette activité critique.
La Prestation nationale pour enfants au Canada
Authors: White Deena 
Published: November 2019

Résumé Est-ce que le gouvernement canadien est en train de perdre son rôle traditionnel de constructeur, garant et représentant de l’État-providence canadien? Cet article trace l’histoire de la Prestation nationale pour enfants (PNE), la politique sociale la plus importante adoptée à l’échelle nationale depuis les années 1970, afin d’illustrer le processus par lequel la citoyenneté sociale canadienne perd son sens devant la diversité des appropriations provinciales de cette politique. À travers une analyse comparative de la mise en œuvre de la PNE en Ontario et au Québec et de leurs résultats, il montre que cette politique peut porter des visages différents : une politique de lutte contre l’assistance en Ontario ; une politique de conciliation famille-travail au Québec. Cette diversité s’explique par des variables institutionnelles, liées au fédéralisme canadien, mais aussi par des variables de stratégie politique. L’analyse montre aussi que le gouvernement fédéral continue à orchestrer les grands virages des politiques sociales à travers le pays. Malgré les différences entre les Provinces vis-à-vis de la PNE, cette dernière a pu favoriser une convergence des programmes provinciaux vers l’intégration de la politique sociale à la politique d’emploi. Par contre, il ne s’agit pas de la même politique d’emploi d’une Province à l’autre, avec des conséquences importantes pour la citoyenneté sociale canadienne.
Les programmes de qualité et d'efficience, des instruments au service de l'évaluation des politiques de sécurité sociale et de la mobilisation de leurs acteurs
Authors: Caussat Laurent , Chemla Olivier 
Published: November 2019

Résumé Les programmes de qualité et d’efficience, qui constituent depuis 2007 une annexe aux projets de loi de financement de la sécurité sociale, ambitionnent d’étendre au domaine des politiques de sécurité sociale la démarche « objectifs / indicateurs / résultats » mise en œuvre depuis 2001 dans la procédure d’élaboration et d’examen des projets de loi de finances. Assurément fructueuse pour l’analyse de l’allocation des ressources budgétaires à un niveau relativement agrégé, cette démarche est en revanche plus controversée quant à son pouvoir d’incitation des gestionnaires publics à l’efficience. Dans le cas des politiques de sécurité sociale, elle complète toutefois utilement le dispositif de mesure de la performance du service public de la sécurité sociale prévu depuis 1996 par les conventions d’objectifs et de gestion liant l’État et les organismes nationaux qui en ont la charge. De ce fait, les programmes de qualité et d’efficience se concentrent sur l’appréciation de l’impact final des politiques sur les revenus et les conditions de vie de la population. Ces programmes permettent ainsi de dresser un tableau d’ensemble des succès atteints par les politiques de sécurité sociale, tout autant que de mesurer les progrès restant à accomplir. À cet égard, ils servent à identifier les dispositifs pour lesquels une démarche d’évaluation plus approfondie, reposant sur des méthodologies propres à apprécier leur impact exact, est nécessaire.
L'Inspection générale des finances à l'heure de l'évaluation des performances
Authors: Hespel Véronique 
Published: November 2019

Résumé	À l’heure de la LOLF, un service comme celui de l’Inspection générale des finances (IGF) consacre l’essentiel de son travail à l’évaluation des performances de politiques, d’organismes ou de procédures publiques. Ses méthodes traditionnelles d’intervention ne l’ont pas desservi dans une telle démarche, mais l’organisation de l’IGF a néanmoins été amenée à évoluer significativement pour s’adapter à ce métier en expansion. Ces travaux ne répondent certes pas aux « canons » académiques de l’évaluation, mais leurs limites tiennent moins aux modalités d’intervention ou au positionnement d’un corps d’inspection qu’aux ambiguïtés des objectifs assignés à la démarche évaluative et à ses difficultés intrinsèques et interrogent l’usage fait de cette démarche de façon générale. Il est fréquent dans les travaux académiques sur l’évaluation des politiques publiques d’opposer l’approche de l’évaluation scientifique et celle des inspections ministérielles et interministérielles : celles-ci s’intéresseraient davantage à la vérification de l’application des procédures et des politiques décidées et seraient moins bien armées pour évaluer objectivement leurs performances. Ce jugement, qui comporte sa part de vérité, mérite néanmoins d’être quelque peu nuancé, à la lumière de l’expérience récente d’une inspection particulière, l’Inspection générale des finances qui consacre aujourd’hui l’essentiel de ses forces de travail à l’évaluation des performances publiques, sous des formes diverses. L’IGF a dû en conséquence faire évoluer ses méthodes et son organisation. Si ses travaux présentent d’incontestables limites par rapport aux canons de l’évaluation idéale, ces limites sont assez largement partagées et interrogent la démarche évaluative elle-même et l’usage qui peut en être pratiqué.