Μελέτη εκτίμησης της κατάστασης θρέψης ασθενών με κίρρωση ήπατος
Authors: Γεωργίου Αλεξάνδρα 
Published: September 2021

Η κίρρωση επηρεάζει άμεσα τη διατροφική κατάσταση των ασθενών και αυτή με τη σειρά της την εξέλιξη της νόσου και την επιβίωση. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η ενδελεχής διατροφική αξιολόγηση ασθενών με κίρρωση με στόχο: α) την εκτίμηση του επιπολασμού του διατροφικού κινδύνου και τον έλεγχο της διαγνωστικής ικανότητας οκτώ διαφορετικών εργαλείων ανίχνευσης, β) την αξιολόγηση της επάρκειας της διαιτητικής πρόσληψης των ασθενών, γ) τον έλεγχο εγκυρότητας διαθέσιμων κατωφλικών τιμών για την αξιολόγηση του δείκτη σκελετικής μυϊκής μάζας (L3 skeletal muscle mass index – L3-SMI) μέσω αξονικής τομογραφίας και την εκτίμηση του επιπολασμού της σαρκοπενίας, και δ) την εκτίμηση του επιπολασμού της δυσθρεψίας με τα νέα διαγνωστικά κριτήρια GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), και την αξιολόγηση της διαγνωστικής και προγνωστικής τους ικανότητας. Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκαν 4 διαφορετικές μελέτες στις οποίες συμπεριλήφθηκαν ασθενείς από τη μελέτη KIRRHOS (ClinicalTrials.gov system ID:NCT03242798) (Ν=201). Στην πρώτη μελέτη, η ανίχνευση διατροφικού κινδύνου πραγματοποιήθηκε με 8 διαφορετικά εργαλεία και η διάγνωση της δυσθρεψίας πραγματοποιήθηκε με το εργαλείο Subjective Global Assessment (SGA). Στη δεύτερη μελέτη, η διαιτητική πρόσληψη των ασθενών αξιολογήθηκε μέσω 3 ανακλήσεων 24ωρου, από τις οποίες εξήχθησαν δεδομένα για τη σύσταση της δίαιτας, την κατανάλωση ομάδων τροφίμων, την προσκόλληση των ασθενών στη Μεσογειακή δίαιτα και την κατανομή της διαιτητικής πρόσληψης σε διατροφικά επεισόδια. Στην τρίτη μελέτη, η μυϊκή μάζα εκτιμήθηκε με βάση τον δείκτη ισχνής μάζας άκρων (Appendicular Lean Mass Index – ALMI) από την απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DXA) και τον δείκτη L3-SMI από την αξονική τομογραφία. Πραγματοποιήθηκε χειροδυναμομέτρηση και εκτίμηση της σωματικής απόδοσης με το εργαλείο Short Physical Performance Battery. Ο επιπολασμός της σαρκοπενίας εκτιμήθηκε με τα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια που εκδόθηκαν το 2018 από το European Working Group on Sarcopenia in Older People 2. Στην τέταρτη μελέτη, ως μέθοδοι αναφοράς για τη διάγνωση της δυσθρεψίας χρησιμοποιήθηκαν το SGA, καθώς και μια διατροφική αξιολόγηση από εξειδικευμένους διαιτολόγους. Όλες οι μέθοδοι διατροφικής αξιολόγησης εφαρμόστηκαν κατά την ένταξη των ασθενών στη μελέτη. Ένα έτος μετά την αρχική αξιολόγηση συλλέχθηκαν δεδομένα σχετικά με την επιβίωση των ασθενών. Αποτελέσματα: Από τα 8 εργαλεία, τα Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) και Liver Disease Undernutrition Screening Tool (LDUST) ήταν τα πιο ακριβή. Σύμφωνα με αυτά, ο επιπολασμός του διατροφικού κινδύνου ήταν 42,9% και 54,1%, αντίστοιχα. Η δυσθρεψία σύμφωνα με το SGA ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για θνητότητα εντός του έτους από την αρχική αξιολόγηση [πολλαπλά διορθωμένος σχετικός κίνδυνος (ΣΚ): 2,17, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (ΔΕ): 1,0-4,7, p=0,049], μετά από διόρθωση για τους πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες φύλο, ηλικία, αιτιολογία κίρρωσης και MELD σκορ. Η ανάλυση των δεδομένων διαιτητικής πρόσληψης ανέδειξε ότι ασθενείς με κίρρωση δεν κάλυπταν τις ισχύουσες συστάσεις ενεργειακής και πρωτεϊνικής πρόσληψης, ούτε τις συστάσεις για κατανάλωση 3 γευμάτων και 3 σνακ μέσα στην ημέρα, συχνά παρέλειπαν το προ ύπνου σνακ, καθώς και ορισμένες βασικές υγιεινές ομάδες τροφίμων, ευρήματα τα οποία δεν άλλαξαν όταν από την ανάλυση εξαιρέθηκαν οι υποκαταγραφείς της διαιτητικής πρόσληψης. Συνολικά, το ποσοστό υποκαταγραφής της διαιτητικής πρόσληψης ήταν υψηλό (51,3%), ενώ δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση των παραμέτρων της διαιτητικής πρόσληψης με την ετήσια επιβίωση. Επιπροσθέτως, στους ασθενείς της μελέτης παρατηρήθηκε υψηλός επιπολασμός αυξημένου βάρους σώματος (υπέρβαρο και παχυσαρκία με βάση το ξηρό δείκτη μάζας σώματος) (72,7%), το οποίο και παρουσίασε προστατευτική επίδραση έναντι της θνητότητας (ΣΚ: 0,42, 95% ΔΕ: 0,21-0,79, p=0,008), μετά από διόρθωση για τους προαναφερθέντες συγχυτικούς παράγοντες. Ο επιπολασμός της σαρκοπενίας εκτιμήθηκε στο 5,6% με τα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια. Μετά από διόρθωση για τους προαναφερθέντες συγχυτικούς παράγοντες, εκτιμήθηκε ότι οι ασθενείς με σαρκοπενία είχαν 3,15 φορές υψηλότερο κίνδυνο για θνητότητα εντός του έτους (95% ΔΕ:1,25-7,95,6, p=0,015). Οι κατωφλικές τιμές των Carey και συν. για το δείκτη L3-SMI παρουσίασαν την υψηλότερη διαγνωστική εγκυρότητα έναντι του ALMI (kappa=0,344, p<0,001). Τέλος, ο επιπολασμός της δυσθρεψίας σύμφωνα με τα κριτήρια GLIM ήταν 13,1%. Σε σύγκριση με τις μεθόδους αναφοράς, τα κριτήρια GLIM επέδειξαν μέτρια ευαισθησία, υψηλή ειδικότητα και μέτρια προς ικανοποιητική συμφωνία. Η διάγνωση δυσθρεψίας με τα κριτήρια GLIM αποτέλεσε ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας εντός του έτους (ΣΚ: 3,91, 95% ΔΕ: 1,7-9,8, p=0,002), μετά από διόρθωση για τους προαναφερθέντες συγχυτικούς παράγοντες. Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με κίρρωση, για την ανίχνευση διατροφικού κινδύνου, τα εργαλεία RFH-NPT και LDUST, που έχουν αναπτυχθεί ειδικά για ηπατοπαθείς, αποδείχθηκαν τα πιο έγκυρα. Οι ασθενείς με επαρκή αναφορά της διαιτητικής πρόσληψης δεν κάλυπταν τη συνιστώμενη ενεργειακή και πρωτεϊνική πρόσληψη, δεν ακολουθούσαν τη σύσταση για 6 διατροφικά επεισόδια και ανέφεραν και προσκόλληση σε μία χαμηλής ποιότητας δίαιτα ενώ συνολικά αναγνωρίστηκε υψηλό ποσοστό υποκαταγραφής. Ο επιπολασμός του αυξημένου βάρους σώματος ήταν ιδιαίτερα υψηλός, ενώ της σαρκοπενίας και της δυσθρεψίας εκτιμήθηκαν αρκετά χαμηλοί. Η παρουσία σαρκοπενίας ή δυσθρεψίας συσχετίστηκαν θετικά με τη θνητότητα εντός του έτους, ενώ το αυξημένο σωματικό βάρος αρνητικά.