Εκτίμηση του ενδοκαρδιακού ορίου και της μυοκαρδιακής αιμάτωσης με ηχωκαρδιογραφικά μέσα αντίθεσης
Authors: Καλαχάνης Μάρκος 
Published: September 2021

Εισαγωγή. Η εκτίμηση της συσταλτικότητας και της αιμάτωσης του μυοκαρδίου με ηχωκαρδιογραφικά μέσα αντίθεσης έχει διάφορες εφαρμογές που αποκτούν ιδιαίτερη αξία σε συγκεκριμένα κλινικά σενάρια όπως η χρόνια ισχαιμία του μυοκαρδίου και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ).Σκοπός. Σε αυτήν την μελέτη εκτιμήσαμε την αποτελεσματικότητα των μέσων αντίθεσης Echogen, Sonovue και Levovist σε κλινικά μοντέλα που αφορούν τον προσδιορισμό της μυοκαρδιακής ισχαιμίας σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο και της μυοκαρδιακής αιμάτωσης σε ασθενείς με οξεία στεφανιαία νόσο κατά την διάρκεια ηχωκαρδιογραφίας πρόκλησης. Μέθοδοι. Χρόνια στεφανιαία νόσος: 56 ασθενείς με γνωστή ή ύποπτη στεφανιαία νόσο υποβλήθηκαν σε ηχωκαρδιογραφία πρόκλησης με δοβουταμίνη ή αρβουταμίνη με ταυτόχρονη χορήγηση Echogen ή Sonovue στην ηρεμία και στην μέγιστη πρόκληση. Αναλύσαμε τα 22 μυοκαρδιακά τμήματα και 3 περιοχές ξεχωριστά (πρόσθια, κατώτερη και πλάγια) στην παραστερνική επιμήκη και εγκάρσια λήψη και στις κορυφαίες λήψεις 4 και 2 κοιλοτήτων, στην ηρεμία και κατά την μέγιστη πρόκληση. Χρησιμοποιήσαμε σύστημα υπολογισμού 4 βαθμίδων για την ανάλυση της συσταλτικότητας των τοιχωμάτων, ενώ η απεικόνιση του ενδοκαρδιακού ορίου βαθμολογήθηκε από 0 έως 3. Στους 38 ασθενείς που χορηγήθηκε του μέσο αντίθεσης Sonovue πραγματοποιήθηκε επίσης μέτρηση του κλάσματος εξώθησης, στην ηρεμία και στην μέγιστη πρόκληση πριν και μετά την ενδοφλέβια έγχυση από 1 έμπειρο και 2 μη έμπειρους ερευνητές. Επίσης σε 20 ασθενείς με πιθανή χρόνια ισχαιμία που είχαν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με την χρήση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας (LIMA) στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο εκτιμήθηκε με την χρήση του μέσου αντίθεσης Levovist κατά την διάρκεια δοκιμασίας πρόκλησης με διπυριδαμόλη η βατότητα και η εφεδρεία ροής του αρτηριακού μοσχεύματος. Οξεία στεφανιαία νόσος : Εξετάσθηκαν 14 ασθενείς με ΟΕΜ στους οποίους έγινε δοκιμασία πρόκλησης με χαμηλή δόση δοβουταμίνης καθώς και ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης με την χρήση του μέσου αντίθεσης Levovist μετά από πρωτογενή στεφανιαία αγγειοπλαστική. Η επαναφορά της συσταλτικότητας των τμημάτων έως και 2 μήνες μετά το έμφραγμα θεωρήθηκε ως ο πιο αξιόπιστος δείκτης βιωσιμότητας του μυοκαρδίου.Αποτελέσματα. Χρόνια στεφανιαία νόσος : Με την χρήση Echogen υπήρξε μία συνολική βελτίωση της ποιότητας απεικόνισης στα 15 από τα 22 (68%) τμήματα στην ηρεμία, και στα 21 από τα 22 (95%) στην μέγιστη πρόκληση (p< 0.005). Διαταραχές συσταλτικότητας του τοιχώματος εμφανίσθηκαν σε 46 από τα 396 τμήματα (12%) πριν και σε 72 από τα 396 (18%) μετά την χορήγηση του μέσου αντίθεσης. Η θετική προγνωστική αξία της δοκιμασίας πρόκλησης συγκρινόμενη με την στεφανιογραφία αυξήθηκε από 75% σε 93% και η αρνητική προγνωστική αξία από 34% σε 40%. Η έγχυση του Echogen μετέτρεψε επίσης την διάγνωση της στεφανιαίας νόσου από αρνητική σε θετική σε 3 περιοχές του μυοκαρδίου και από θετική σε αρνητική σε άλλη μία. Μετά την έγχυση Sonovue και οι 3 ερευνητές παρατήρησαν βελτίωση στην απεικόνιση του ενδοκαρδιακού ορίου (p<0,001). Η διαφορά στην μέτρηση του δείκτη συσταλτικότητας μεταξύ του έμπειρου και των μη έμπειρων ερευνητών τόσο στην ηρεμία (p=0,01) όσο και στην μέγιστη πρόκληση (p=0,001) δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντική μετά από την χορήγηση Sonovue (p=0,07 και p=0,114 αντίστοιχα). Οι αποκλίσεις στην διάγνωση από τον ίδιο ερευνητή όσον αφορά τον καθορισμό του τελοδιαστολικού όγκου, του τελοσυστολικού όγκου και του κλάσματος εξώθησης, τόσο στην ηρεμία όσο και κατά την διάρκεια της πρόκλησης, βελτιώθηκαν μετά την έγχυση του μέσου αντίθεσης (p<0,05). Όσον αφορά την εκτίμηση βατότητας του μοσχεύματος της LIMA στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο με την χρήση της υπερκλειδικής λήψης ήταν δυνατή η απεικόνιση του μοσχεύματος σε όλους τους ασθενείς στην ηρεμία (100%) ενώ με την παραστερνική λήψη στους 19 από τους 20 (95%) χωρίς την ανάγκη χρήσης μέσου αντίθεσης. Στην ηρεμία η μέγιστη διαστολική και συστολική ταχύτητα ροής υπολογίσθηκε 0,417±0,133 m/s και 0,368±0,1291 m/s, η αναλογία τους (διαστολική/συστολική ροή) ήταν 0,882±0,7362. Το συνολικό και διαστολικό ολοκλήρωμα ταχύτητας χρόνου ήταν 0,1571± 0,0645 m και 0,2232± 0,0701m. Μετά την έγχυση διπυριδαμόλης παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς αύξηση της διαστολικής και συστολικής μέγιστης ταχύτητας ροής, όπως αναμένονταν, με τιμές 0,582±0,342 m/s (p<0,005) και 0,73±0,427 m/s (p<0,005). Η έγχυση του ηχωκαρδιογραφικού μέσου αντίθεσης βελτίωσε την ποιότητα απεικόνισης του σήματος Doppler του μοσχεύματος και επέτρεψε μία πιο εύκολη εκτίμηση της καμπύλης ταχύτητας σε όλους τους ασθενείς. Πράγματι με την συνδυασμένη χρήση διπυριδαμόλης - Levovist ο υπολογισμός της αναλογίας ταχύτητας και το συνολικό και διαστολικό ολοκλήρωμα ταχύτητας χρόνου ήταν 1,268 ± 0,368(p<0,05), 0,3492± 0,131 m (p<0,05) και 0,2309± 0,153 m(p<0,05).Οξεία στεφανιαία νόσος : Με την δοκιμασία πρόκλησης με χαμηλή δόση δοβουταμίνης η ευαισθησία της μεθόδου ήταν 91% και η ειδικότητα 71% με θετική και αρνητική προγνωστική αξία 93% και 64% αντίστοιχα. Με την χρήση ηχωκαρδιογραφίας αντίθεσης η ευαισθησία ήταν 94% και η ειδικότητα 44%, η θετική προγνωστική αξία 89% και η αρνητική 59%. Οι δύο μέθοδοι συμφώνησαν στο 81% των περιπτώσεων.Συμπέρασμα. Η έγχυση των μέσων αντίθεσης Echogen και Sonovue βελτίωσαν την απεικόνιση του ενδοκαρδιακού ορίου και την διαγνωστική ακρίβεια της ηχωκαρδιογραφίας πρόκλησης με δοβουταμίνη στην εκτίμηση της στεφανιαίας νόσου. Επίσης η χρήση Sonovue μείωσε την απόκλιση στον υπολογισμό του κλάσματος εξώθησης από τον ίδιο ερευνητή τόσο στην ηρεμία όσο και στην μέγιστη έγχυση αρβουταμίνης. Στην εκτίμηση βατότητας του μοσχεύματος LIMA στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο η μέθοδος συνδυασμού διπυριδαμόλης – Levovist είναι έγκυρη και χρήσιμη στην εκτίμηση της βατότητας και της εφεδρείας ροής βοηθά στην επιλογή των ασθενών που πιθανά να χρειαστούν στεφανιογραφία. Η δοκιμασία πρόκλησης με χαμηλή δόση δοβουταμίνης σε ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο παρείχε μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια, είχε μια αποδεκτή τιμή αρνητικής προγνωστικής αξίας και είναι σχετικά φτηνή μέθοδος. Από την άλλη πλευρά η ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης παρείχε ικανοποιητική διαγνωστική ακρίβεια αλλά χαμηλή τιμή αρνητικής προγνωστικής αξίας και είναι ακριβότερη μέθοδος. Η εφαρμογή και των δύο μεθόδων μαζί είναι πολύ ακριβή για την καθημερινή κλινική πράξη, θα μπορούσε όμως να βελτιώσει την κατανόηση της παθοφυσιολογίας της στεφανιαίας κυκλοφορίας στους ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή στεφανιαία αγγειοπλαστική.