Εμφύτευμα dynamic cervical implant στην αντιμετώπιση των εκφυλιστικών παθήσεων της ΑΜΣΣ
Authors: Τριανταφύλλου Τριαντάφυλλος 
Published: March 2023

Εισαγωγή: Η πρόσθια αυχενική δισκεκτομή-αποσυμπίεση των νευρολογικών δομών και η σταθεροποίηση με διάφορους τύπους μοσχευμάτων με ή χωρίς την χρήση πλάκας (ACDF) είναι για δεκαετίες η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία ασθενών με συμπτωματική εκφυλιστική νόσο της ΑΜΣΣ, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική θεραπεία. Ο πρόωρος εκφυλισμός - νόσος του γειτονικού διαστήματος (ASD) που συμβαίνει μετά από ACDF έχει αναφερόμενη επίπτωση 2,9% ετησίως, φθάνοντας το 25% στα 10 χρόνια. Η φυσική εξελικτική πορεία της δισκικής εκφυλιστικής νόσου της ΑΜΣΣ και η διαταραχή της εμβιομηχανικής στην ΑΜΣΣ σαν συνέπεια της σταθεροποίησης (Fusion) θεωρούνται οι αιτιολογικοί παράγοντες του φαινομένου της ASD.Η ASD δυνητικά αποφεύγεται με τη χρήση εμφυτευμάτων που διατηρούν την κινητικότητα του χειρουργημένου διαστήματος. Τα τελευταία χρόνια δημιουργήθηκαν αρκετοί τεχνητοί δίσκοι που χρησιμοποιούνται στην αρθροπλαστική της ΑΜΣΣ (CTDR) και έχουν αναφερθεί ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα μετά την εμφύτευση τους. Η επίπτωση της ASD μετά από CTDR φαίνεται να είναι μικρότερη σε σύγκριση με την ACDF. Ωστόσο, οι τεχνητοί δίσκοι δεν στερούνται επιπλοκών, όπως είναι η ετερότοπη οστεοποίηση, η μετακίνηση των εμφυτευμάτων, ο επίμονος πόνος στην ΑΜΣΣ και οι σχεδιαστικές τους αδυναμίες.Το εμφύτευμα DCI έχει περιγραφεί ως πρόθεση για την διατήρηση της κίνησης στην ΑΜΣΣ, εναλλακτική της CTDR και έχει σχεδιαστεί για να εμποδίζει την οστεοποίηση στο επίπεδο της εμφύτευσης και τον εκφυλισμό των γειτονικών διαστημάτων. Πρόκειται για ένα ενιαίο εμφύτευμα σχήματος ‘U’, με πρόσθιες αυλακώσεις (δόντια) για σταθεροποίηση, που εμφυτεύεται μέσω της κλασσικής πρόσθιας αυχενικής προσπέλασης. Από λειτουργική άποψη, θεωρητικά διατηρεί την ελεγχόμενη κινητικότητα της ΑΜΣΣ κατά την κάμψη-έκταση και συντηρεί το ύψος του δισκικού διαστήματος κατά την κατακόρυφη φόρτιση. Ο απώτερος στόχος αυτού του εμφυτεύματος είναι η σχεδόν φυσιολογική κινητικότητα της ΑΜΣΣ και η προστασία από την ASD. Η ΚΜΔ της ΑΜΣΣ με ή χωρίς μυελο / ριζοπάθεια και αυχεναλγία, σε ένα έως τρία επίπεδα, από Α3-Α4 έως Α6-Α7 είναι οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση του DCI. Η μηχανική αστάθεια, η οστεοπόρωση, τα σπονδυλικά κατάγματα, οι ογκολογικοί ασθενείς, καθώς και οποιαδήποτε παθολογία που οδηγεί σε έλλειψη κινητικότητας στις προεγχειρητικές δυναμικές ακτινογραφίες, αποτελούν τον κατάλογο των αντενδείξεων για τη χρήση του DCI.Σκοπός: Στην γνώση του συγγραφέα, υπάρχει περιορισμένος αριθμός δημοσιευμένων μελετών σχετικά με τη χρήση του DCI για την θεραπεία ασθενών με εκφυλιστική νόσο της ΑΜΣΣ. Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να μελετήσει την ασφάλεια και την επάρκεια της τεχνικής εμφύτευσης, καθώς και τα κλινικά, ακτινολογικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με τη χρήση του DCI στους ασθενείς μας. Γίνεται επίσης μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την χειρουργική αντιμετώπιση των εκφυλιστικών παθήσεων της ΑΜΣΣ με πρόσθια αυχενική προσπέλαση, εστιάζοντας ιδιαίτερα στην CTDR και τη σύγκρισή της με την ACDF, καθώς και στις υπάρχουσες μελέτες για το εμφύτευμα DCI.Μεθοδολογία: Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη κοόρτης όλων των ασθενών που επιλέχτηκε να υποβληθούν σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και εμφύτευση του DCI για την θεραπεία αυχενικής εκφυλιστικής νόσου, κατά τη διάρκεια τριών ετών στο τριτοβάθμιο πανεπιστημιακό νοσοκομείο μας. Πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και εμφύτευση του DCI επιλέχτηκε σε ορισμένους ασθενείς με κήλη αυχενικού μεσοσπονδυλίου δίσκου, αυχενική στένωση, αυχενική εκφυλιστική δισκική νόσο ή οποιοσδήποτε συνδυασμός αυτών. Η κλινική εικόνα ήταν οποιοσδήποτε συνδυασμός αυχεναλγίας, ριζοπάθειας και συμπτωμάτων μυελοπάθειας. Η εμφύτευση DCI αποκλείστηκε σε ασθενείς με οστεοπόρωση, τραυματική βλάβη της ΑΜΣΣ,, όγκους, μηχανική αστάθεια και σε εκείνους με προεγχειρητική τεκμηρίωση έλλειψης κίνησης στο πάσχων διάστημα. Εξαιρέθηκαν επίσης ασθενείς που χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση σε περισσότερα από δύο διαστήματα. Η προεγχειρητική εξέταση περιελάμβανε απλές / δυναμικές ακτινογραφίες της ΑΜΣΣ και MRI ΑΜΣΣ. Όλοι οι ασθενείς ενημερώθηκαν για τους κινδύνους και υπέγραψαν συναίνεση για την επέμβαση.Η χειρουργική δυσκολία και η ασφάλεια της τεχνικής μελετήθηκε με τη μέτρηση της διάρκειας της χειρουργικής επέμβασης, της ενδοεγχειρητικής απώλειας αίματος και τις περιεγχειρητικές επιπλοκές.Χρησιμοποιήθηκαν δύο παράμετροι για την καταγραφή της κλινικής κατάστασης του ασθενούς. Η ένταση του πόνου των ασθενών καταγράφηκε μέσω της οπτικής αναλογικής κλίμακας (VAS) και η συνολική κλινική κατάσταση καταγράφηκε με την κλίμακα δυσλειτουργίας του αυχένα (NDI) για όλους τους ασθενείς. Στους ασθενείς με μυελοπάθεια έγινε σύγκριση της κλίμακας Nurick’s και του JOA score προεγχειρητικά και στους 18 μήνες.Μετρήθηκαν επίσης για τα ακτινολογικά αποτελέσματα και τις μακροχρόνιες επιπλοκές το πρόσθιο και οπίσθιο ύψος του διαστήματος (ADH και PDH, αντίστοιχα), καθώς ο λόγος ADH / PDH, από ανακατασκευασμένες εικόνες CT και απλές / δυναμικές ακτινογραφίες. . Όλες οι κλινικές και ακτινολογικές αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν προεγχειρητικά, 7-10 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση και στους 3, 6, 12 και 18 μήνες μετά την επέμβαση.Η έκβαση του χειρουργείου αξιολογήθηκε με τα κριτήρια έκβασης κατά Odom’s και η ικανότητα για εργασία αξιολογήθηκε με την επικαιροποιημένη οικονομική κατά Prolo κλίμακα για την ΑΜΣΣ, προεγχειρητικά και στο τέλος της παρακολούθησης.Υλικό-Αποτελέσματα: Έντεκα ασθενείς (14 επίπεδα) με μέση ηλικία 47 ετών (εύρος 27-56 ετών) υποβλήθηκαν σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και εμφύτευση DCI.Η ένταση της αυχεναλγίας και του ριζιτικού πόνου μειώθηκε αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η τάση αυτή συνεχίστηκε και στην μετεγχειρητική επαναξιολόγηση. Στην αξιολόγηση της κλινικής εικόνας, η βαθμολογία NDI βελτιώθηκε σταδιακά κατά την μετεγχειρητική παρακολούθηση. Από την άλλη πλευρά, η κλίμακα του Nurick’s και το JOA score παρέμειναν αμετάβλητα για τους δύο ασθενείς με συμπτώματα μυελοπάθειας κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης.Η αυχενική λόρδωση αποκαταστάθηκε σε όλες τις περιπτώσεις μετεγχειρητικά. Ο μέσος όρος του ADH αυξήθηκε από 6,7mm (εύρος 5,6-7,1mm), προεγχειρητικά, σε 7,2mm (εύρος 5,8-9,1mm), μετεγχειρητικά. Παρομοίως, το PDH αυξήθηκε από 6,8mm (εύρος 6,2-7,3mm), προεγχειρητικά σε 7,3mm (εύρος 6,6-8,0mm), μετεγχειρητικά. Τέλος, ο λόγος ADH / PDH ήταν κατά μέσο όρο 0,98 (εύρος 0,7-1,125) μετεγχειρητικά, από το αρχικό 0,96 (0,72-1,106). Οκτώ διαστήματα κατέληξαν σε τεκμηριωμένη οστεοποίηση. Ένας ασθενής με επέμβαση σε δύο επίπεδα, υποβλήθηκε σε επανεπέμβαση εξαιτίας καθίζησης των εμφυτευμάτων εντός των τελικών πλακών, που συνοδεύτηκε από κλινική επιδείνωση.Στην τελική επανεξέταση ( 18 μήνες ), σύμφωνα με τα κριτήρια του Odom’s, η πλειονότητα των ασθενών ( 63,7% ) έκρινε το αποτέλεσμα του χειρουργείου καλό. Αντίστοιχα σύμφωνα με την επικαιροποιημένη οικονομική κλίμακα Prolo για την ΑΜΣΣ παρατηρήσαμε σημαντική βελτίωση των ασθενών μας στην ικανότητα για εργασία.Συμπεράσματα: Το DCI στην παρούσα μελέτη φαίνεται να είναι μια αποδεκτή εναλλακτική λύση για την θεραπεία των εκφυλιστικών παθήσεων της ΑΜΣΣ εκτός της ACDF και της CTDR. Είναι ασφαλές και εύκολο στη χρήση, ενώ υπάρχουν αποδείξεις ότι διατηρεί το ύψος του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, μειώνει την ένταση του πόνου και βελτιώνει την κλινική εικόνα των ασθενών.Ωστόσο, ο ρόλος του στη διατήρηση της κίνησης στο χειρουργηθέν διάστημα και στην προστασία από τη νόσο του παρακείμενου διαστήματος αμφισβητείται στην παρούσα μελέτη. Στην μεσοπρόθεσμη διάρκεια της μελέτης μας δεν φαίνεται να επιβεβαιώνεται ότι το DCITM είναι μια καινούργια τεχνική για την διατήρηση και τον έλεγχο της κίνησης στο χειρουργηθέν διάστημα, καθώς και στην απορρόφηση των κατακόρυφων δυνάμεων και κραδασμών, που οδηγούν στην μείωση της επιβάρυνσης των αρθρώσεων και στην επιβράδυνση του εκφυλισμού των παρακείμενων της επέμβασης διαστημάτων. Απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση με μεγαλύτερες, μακροπρόθεσμες και στατιστικά ισχυρότερες μελέτες προκειμένου να αποσαφηνιστεί ο ρόλος του DCI στη διατήρηση της κινητικότητας του διαστήματος και στην προστασία των παρακείμενων διαστημάτων.Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων μελέτης: 4Λέξεις-κλειδιά: Αυχενική εκφυλιστική δισκική νόσος , δυναμικό εμφύτευμα της ΑΜΣΣ ( DCI) ,οστεοποίηση, έκβαση, μακροπρόθεσμες επιπλοκές..