Συγκριτική υπερμικροσκοπική μελέτη προσθίου περιφακίου καταρρακτικών ασθενών σε σχέση με την παρουσία ψευδοαποφολιδωτικού συνδρόμου
Authors: Σόρκου Κωνσταντίνα 
Published: September 2021

Το ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο (pseudoexfoliation syndrome, PEX), το οποίο ενοχοποιείται για αυξημένες διεγχειρητικές επιπλοκές κατά την φακοθρυψία, απαντάται αρκετά συχνά στην Ελλάδα. Κλινικά παρατηρήθηκε ότι ο υδροδιαχωρισμός πραγματοποιείται πιο εύκολα στους ψευδοαποφολιδωτικούς ασθενείς. Δύο κύριοι στόχοι τέθηκαν στην παρούσα έρευνα: α) η υπερμικροσκοπική μελέτη του προσθίου περιφακίου με τη βοήθεια των ηλεκτρονικών μικροσκοπίων διελεύσεως (transmission electron microscope, ΤΕΜ) και σαρώσεως (scanning electron microscope, SEM) και β) η κλινική σύγκριση της ευκολίας του υδροδιαχωρισμού μεταξύ ασθενών με και χωρίς ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο. Ασθενείς-Μέθοδος: Συνολικά στη μελέτη συμμετείχαν 149 ασθενείς με γεροντικό καταρράκτη, άνω των 60 ετών, εκ των οποίων οι 60 εμφάνιζαν ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανεπίπλεκτη φακοθρυψία από τον ίδιο χειρουργό. Τα πρόσθια περιφάκια που ελήφθησαν με συνεχή κυκλοτερή καψουλόρρηξη από τους 34 ασθενείς εξετάστηκαν με ΤΕΜ και τα 14 από αυτά επιπλέον με SEM. Στην κλινική μελέτη, συμμετείχαν οι υπόλοιποι 115 ασθενείς. Για τον υδροδιαχωρισμό σε αυτούς τους ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν 3 σύριγγες ινσουλίνης γεμάτες με 0.5 ml BSS (balanced salt solution) που εγχυόταν στην 3η , 6η και 9η ώρα και αξιολογούνταν η επίτευξη ή όχι της πλήρους κινητοποίησης του φακού. Αποτελέσματα: Στους ασθενείς με ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο, ανεξαρτήτως του βιομικροσκοπικού τύπου του καταρράκτη, τόσο με το ΤΕΜ όσο και με το SEM, εντοπίστηκαν εκσεσημασμένες υποεπιθηλιακές αλλοιώσεις. Η επιφάνεια του επιθηλίου προς τις φακικές ίνες εμφανιζόταν συνολικά πιο ανώμαλη και το ύψος των επιθηλιακών κυττάρων παρουσίαζε μεγάλο εύρος. Παράλληλα απεικονίστηκε εξωκυττάριο, άμορφο, κρυσταλλικό ή μικροκοκκώδες υλικό και μεμβρανώδεις ή ωοειδείς δομές. Επιπλέον, πέρα από το τυπικό ινιδώδες υλικό πάνω από τη βασική μεμβράνη του προσθίου περιφακίου προς τον πρόσθιο θάλαμο, επιμήκη ινίδια εντοπίζονταν με σαφήνεια και εντός της βασικής μεμβράνης. Στο επιθήλιο όλων των ασθενών παρατηρήθηκαν εκφυλιστικού τύπου αλλοιώσεις, όπως διάχυτο ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο οίδημα, κενοτόπια, ψευδοπολυστιβάδωση, λύση των κυττάρων και διαταραχή της σύνδεσής τους τόσο μεταξύ τους όσο και με τη βασική μεμβράνη. Οι αλλοιώσεις αυτές ήταν πιο έντονες και πιο συχνές στους ασθενείς με ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο. Τέλος, καταγράφηκαν αποπτωτικά κύτταρα και στις δύο ομάδες. Τα παρακείμενα επιθηλιακά κύτταρα απεικονίζονταν να αναλαμβάνουν τον ρόλο των μακροφάγων και αποπτωτικά σωμάτια εντοπίζονταν εντός φαγοσωμάτων. Στην κλινική μελέτη, ο υδροδιαχωρισμός πραγματοποιούταν επιτυχώς με την μέθοδο που περιγράψαμε στο 92,8% των ασθενών με ΡΕΧ, έναντι του 64,8% των ασθενών μαρτύρων, αποδεικνύοντας ότι επιτελείται ευκολότερα στο ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο (Chi-square test, p=0.001). Συμπέρασμα: Στο ψευδοαποφολιδωτικό σύνδρομο καταγράφηκαν για πρώτη φορά υποεπιθηλιακές αλλοιώσεις, στην περιοχή διασύνδεσης του επιθηλίου με τις υποκείμενες φακικές ίνες. Προτείνουμε ότι οι εν λόγω αλλοιώσεις προκύπτουν από την εκφύλιση τόσο των επιθηλιακών κυττάρων όσο και των φακικών ινών, συμβάλλοντας στην χαλαρή σύνδεση του επιθηλίου με τον φλοιό. Αυτό δικαιολογεί τη διαφορετική κλινική συμπεριφορά των ιστών και τον ευκολότερο υδροδιαχωρισμό στους ψευδοαποφολιδωτικούς ασθενείς, όπως διαπιστώθηκε και στην κλινική μελέτη. Επιπρόσθετα, για πρώτη φορά καταγράφηκαν ινιδώδεις εναποθέσεις ψευδοαποφολιδωτικού υλικού και εντός της βασικής μεμβράνης του προσθίου περιφακίου ασθενών με ΡΕΧ, προσφέροντας νέα στοιχεία για την ιστοπαθογενετική προσέγγιση του ψευδοαποφολιδωτικού συνδρόμου, τα οποία θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην αποσαφήνιση των μηχανισμών προέλευσης του φακικού ψευδοαποφολιδωτικού υλικού. Κυρίως στους ψευδοαποφολιδωτικούς ασθενείς, καταγράφηκαν επιπλέον σοβαρές επιθηλιακές αλλοιώσεις οι οποίες είναι συγκρίσιμες με αλλοιώσεις που έχουν περιγραφεί σε σοβαρές παθολογίες και νόσους, όλες εκ των οποίων είχαν αποκλειστεί από την παρούσα μελέτη. Πρόκειται, τέλος, για την πρώτη μελέτη ηλεκτρονικού μικροσκοπίου διελεύσεως, την πιο ειδική μέθοδο ανίχνευσης της απόπτωσης, η οποία κατέγραψε ανθρώπινα αποπτωτικά κύτταρα σε ασθενείς με καταρράκτη.