The assessment of language functions in awake craniotomies
Authors: Παπατζάλας Χρήστος 
Published: October 2021

Θεωρητικό υπόβαθρο: Η κρανιοτομή σε αφύπνιση (awake craniotomy) είναι μία νευροχειρουργική επέμβαση για χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου, όπου ο ασθενής αφυπνίζεται και αφού αποκτήσει πλήρη συνείδηση καλείται να συμμετάσχει σε διάφορες δοκιμασίες. Κατά το στάδιο αυτό επιτελείται η διαδικασία της χαρτογράφησης η οποία διεξάγεται με άμεσο ηλεκτρικό ερεθισμό (direct electrical stimulation) και έχει στόχο τον εντοπισμό ευγενών εγκεφαλικών περιοχών και κατ’ επέκταση την προστασία τους από την εκτομή. Στους διηθητικούς όγκους, η διαδικασία αυτή μπορεί να είναι αρκετά απαιτητική καθώς ο νευροχειρουργός πρέπει να ισορροπεί ανάμεσα στην μέγιστη αφαίρεση του παθολογικού ιστού και τον κίνδυνο μετεγχειρητικών γλωσσικών διαταραχών (ογκολογική αφασία). Οι λειτουργίες που αξιολογούνται διαφέρουν σε κάθε ασθενή και κυμαίνονται από απλές κινητικές δεξιότητες έως επικοινωνία και συναισθήματα. Αν και η εκτίμηση της γλώσσας θεωρείται αναπόσπαστο κομμάτι των κρανιοτομών σε αφύπνιση αυτό το πεδίο θεωρείται εξαιρετικά ετερογενές. Στόχος: Οι στόχοι της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν πολλαπλοί. Αρχικά, διεξήχθη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την αξιολόγηση του λόγου κατά τη διάρκεια κρανιοτομών σε αφύπνιση, προκειμένου να αποκαλυφθούν κενά, δυνατά σημεία και περιορισμοί των υπαρχόντων πρακτικών. Οι πληροφορίες που αποκτήθηκαν χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξη ενός νέου, ελληνικού τεστ, ειδικά για διεγχειρητική χρήση. Το τεστ έπρεπε να σταθμιστεί σε ελληνικό υγιή πληθυσμό και να ελεγχθεί η εγκυρότητά του σε ασθενείς, ενώ εξετάστηκε επίσης η αποτελεσματικότητά του ως διεγχειρητικό αξιολογητικό εργαλείο. Τέλος, ένα πρωτόκολλο αποτελούμενο από το προαναφερθέν τεστ, καθώς επίσης και από άλλες γνωστές γνωστικές και γλωσσικές δοκιμασίες, χρησιμοποιήθηκε για τη διερεύνηση των προ-, δια- και μετεγχειρητικών γλωσσικών ικανοτήτων αρκετών ασθενών με χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου. Υλικά και μέθοδοι: Προκειμένου να διεξαχθεί ο έλεγχος της βιβλιογραφίας, χρησιμοποιήθηκε το εκτεταμένο πρότυπο PRISMA για διερευνητική ανασκόπηση (scoping review, PRISMA-ScR). Όσον αφορά την ανάπτυξη των δοκιμασιών, ελήφθησαν υπ’ όψιν όλοι οι ειδικοί περιορισμοί της διεγχειρητικής γλωσσικής αξιολόγησης καθώς επίσης και προτάσεις άλλων, σχετικών μελετών. Οι νόρμες αποκτήθηκαν από ένα δείγμα υγιών συμμετεχόντων αποτελούμενο από 80 άτομα, ενώ 80 επιπλέον άτομα συμμετείχαν σε διάφορα πειράματα. Τα δεδομένα από 9 ασθενείς με όγκο στον εγκέφαλο χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό της συμβατικής και διακριτικής εγκυρότητας (convergent and discriminant validity). Οι γλωσσικές ικανότητες των 21 ασθενών που υποβλήθηκαν σε κρανιοτομή σε αφύπνιση στην νευροχειρουργική κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας παρουσιάζονται σε μορφή μελέτης σειράς περιπτώσεων (case series). Τέλος, τα δεδομένα 8 ασθενών με όγκο στον εγκέφαλο αξιοποιήθηκαν προκειμένου να διερευνηθεί η αποτελεσματικότητα του τεστ. Αποτελέσματα: Η διερευνητική ανασκόπηση αποκάλυψε μεγάλη ετερογένεια στις μεθοδολογίες αξιολόγησης. Επίσης εντοπίστηκαν και αναλύθηκαν κριτικά τρία σταθμισμένα αξιολογητικά εργαλεία, ανεπτυγμένα ειδικά για διεγχειρητική χρήση. Η ανάλυση των δεδομένων στάθμισης του ελληνικού τεστ που αναπτύχθηκε στα πλαίσια της παρούσας διατριβής (GLAABS) αποκάλυψε ελάχιστες αλληλεπιδράσεις των δημογραφικών μεταβλητών στα αποτελέσματα. Οι περισσότερες διαφορές εντοπίστηκαν μεταξύ των ηλικιακών ομάδων, όπου οι ηλικιωμένοι συμμετέχοντες παρουσίασαν ελαφρώς χειρότερες επιδόσεις από τους νεότερους. Όσον αφορά την κλινική του χρήση, το GLAABS βοήθησε τους νευροχειρουργούς να επιτύχουν ολικές και υφολικές εκτομές όγκων στο 64% των ασθενών. Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα αποκάλυψαν ότι οι κρανιοτομίες σε αφύπνιση δεν άλλαξαν στατιστικώς σημαντικά τις γλωσσικές ικανότητες των ασθενών μας. Το μέσο εύρος εκτομής (περίπου 86%) βρέθηκε να είναι αφενός παρόμοιο με αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τις κρανιοτομές σε αφύπνιση και αφετέρου υψηλότερο σε σύγκριση με επεμβάσεις χωρίς αφύπνιση. Όσον αφορά τα γλωσσικά ελλείμματα, τα ευρήματά συμφωνούν με μελέτες που αναφέρουν υψηλό ποσοστό νέων πρώιμων ελλειμμάτων μετά από κρανιοτομή σε αφύπνιση, τα οποία μειώνονται δραματικά μετά από μερικούς μήνες, με ή χωρίς λογοθεραπεία. Συμπεράσματα: Τα ευρήματα από τη παρούσα διατριβή υποστηρίζουν τη χρήση του GLAABS σε κρανιοτομίες σε αφύπνιση, προκειμένου να βοηθήσουν τους νευροχειρουργούς να επιτύχουν μεγαλύτερες εκτομές χωρίς να διακυβεύονται μετεγχειρητικά οι λειτουργίες του λόγου των ασθενών.