Σύγκριση αιμοδυναμικών παραμέτρων μεταξύ της βηματοδότησης ταυτόχρονα δύο θέσεων της δεξιάς κοιλίας και της αμφικοιλιακής βηματοδότησης σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας
Authors: Μανωλάτος Δημήτριος 
Published: September 2021

Η θεραπεία του κοιλιακού επανασυγχρονισμού στη σύγχρονη καρδιολογία,έχει γίνει αποδεκτή, επιβοηθητική θεραπεία της φαρμακευτικής, της συμπτωματικήςκαρδιακής ανεπάρκειας, η οποία συνοδεύεται από σοβαρού βαθμού συστολικήδυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και ΗΚΓικές εκδηλώσεις καθυστέρησης τηςενδοκοιλιακής αγωγιμότητας. Ο επανασυγχρονισμός του κολποκοιλιακού,διακοιλιακού και αριστερού ενδοκοιλιακού δυσυγχρονισμού μπορεί να επιτευχθεί μεκολπο-αμφικοιλιακή βηματοδότηση, κατά την οποία η αριστερή κοιλίαβηματοδοτείται από ηλεκτρόδιο τοποθετημένο σε κλάδο του στεφανιαίου κόλπου είτετη μονοεστιακή αριστερή κοιλιακή βηματοδότηση, ώστε η διάρθρωση της σύσπασηςνα αποκτήσει μηχανικό συντονισμό.Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση προς αιμοδυναμική υποστήριξη έχει υπερβείτα 10 έτη ύπαρξης. Η εφαρμογή της μεθόδου, που αποτελεί πλέον καθημερινήπρακτική παγκοσμίως, άλλαξε ριζικά τις παραδοσιακές απόψεις γύρω από τηβηματοδότηση της καρδιάς. Εφαρμόζεται όχι μόνο για να αποκαταστήσει τηνκαρδιακή συχνότητα, αλλά να μεταβάλλει επίσης και την πρόοδο της καρδιακήςανεπάρκειας.Η βηματοδότηση από τις ιδεατές αυτές θέσεις, στην καλίτερη περίπτωση,αναστέλλει την επιδείνωση της λειτουργικότητας της καρδιακής αντλίας συγκριτικάμε την κολπική βηματοδότηση είτε τον αυτόχθονα φλεβοκομβικό ρυθμό, αλλά ποτέδε τη βελτιώνει. Επίσης, ο αριστερός μηχανικός ενδοκοιλιακός δυσυγχρονισμός ενμέρει μόνον βελτιώνεται με την αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Το εύρημα αυτό,αποδίδεται στο γεγονός ότι ακόμα και η πολυεστιακή βηματοδότηση δε δύναται ναυπερτερεί της ταχείας και εκτεταμένης εξάπλωσης του ερεθίσματος μέσω τουενδογενούς συστήματος αγωγής, των ινών Purkinje.Η απάντηση στη ΘΚΕ εξαπλώνεται από τα βραχυπρόθεσμα οφέλη (τηβελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και την ελάττωση του μεγέθους τηςανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας), μέχρι τα μακροπρόθεσμα οφέλη (τηβελτίωση των κλινικών παραμέτρων, τη βελτίωση της συστολικής λειτουργίας τηςαριστερής κοιλίας και την ανάστροφη αναδιαμόρφωση αυτής).Παρά την τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα της μεθόδου, ένα ποσοστό20-30% δεν απαντά θετικά. Ηχοκαρδιογραφικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ηπαρουσία μηχανικού δυσυγχρονισμού της αριστερής κοιλίας, είτε συνοδεύεται είτεόχι και από ηλεκτρικό δυσυγχρονισμό, αποτελεί κρίσιμης σημασίας παράγοντα για τηθετική απάντηση στη θεραπεία. Επιπρόσθετα, η γνώση της ανατομίας τουστεφανιαίου κόλπου και της παρουσίας μυοκαρδιακής ουλής φαίνεται ότι συμβάλλειθετικά στη μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας της μεθόδου. Παρόλο που, ηπλειονότητα των ασθενών έχει κατάλληλη φλεβική ανατομία που επιτρέπει τηντοποθέτηση του αριστερού ηλεκτροδίου στο στεφανιαίο κόλπο, εντούτοις, σε έναποσοστό 13%, η επέμβαση είναι ανεπιτυχής.Στους ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή η κατάλυση τουκολποκοιλιακού κόμβου, μετά την επιτυχή εμφύτευση της συσκευής, κρίνεταιαπαραίτητη για το μέγιστο κλινικό όφελος. Τέλος, η βελτιστοποίηση των βηματοδοτικών παραμέτρων της συσκευής, με τηβοήθεια της ηχοκαρδιογραφίας, συμβάλλει στην περαιτέρω αύξηση τηςαποτελεσματικότητας της ΘΚΕ.Πρωταρχικός σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει τη διεστιακήβηματοδότηση από τη δεξιά κοιλία ως εναλλακτική πρόταση του καρδιακούεπανασυγχρονισμού με βάση οξείες αιμοδυναμικές μεταβλητές, εκεί όπου ηαμφικοιλιακή βηματοδότηση λόγω τεχνικών δυσκολιών δεν είναι εφικτή.Δετευρεύοντα στοιχεία που εξετάστηκαν ήταν η βέλτιστη θέση βηματοδότησης τηςδεξιάς κοιλίας καθώς και η σύγκριση αιμοδυναμικών παραμέτρων ανάμεσα στηναμφικοιλιακή και στη μονοεστιακή βηματοδότηση της αριστερής κοιλίας.Μελετήθηκαν 15 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό ΚΕ< 35%,λόγω ισχαιμικής ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας και με αριστερό σκελικόαποκλεισμό. Στον κάθε ασθενή εφαρμόστηκαν 7 διαφορετικοί τρόποι βηματοδότησηςκαι αξιολογήθηκαν ο καρδιακός δείκτης, η μέση αρτηριακή πίεση, η διαστολικήπίεση της πνευμονικής αρτηρίας καθώς και το εύρος του QRS συμπλέγματος.Επιγραμματικά, τα αποτελέσματα ανέδειξαν ότι:Α). Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση συγκρινόμενη με τη μονοεστιακήβηματοδότηση της αριστερής κοιλίας έχει παρόμοια αιμοδυναμικά οφέληΒ). Η επιλογή της θέσης βηματοδότησης της δεξιάς κοιλίας στη θεραπείατου καρδιακού επανασυγχρονισμού δεν έχει κάποια ιδιαίτερη κλινική σημασίαΓ). Η διεστιακή βηματοδότηση από δύο ταυτόχρονα θέσεις της δεξιάςκοιλίας υπερέχει της μονοεστιακής βηματοδότησης, είτε από την κορυφή είτε από τοχώρο εξόδου αυτής, λόγω μεγαλύτερου βαθμού ομογενοποίησης της κοιλιακήςδιέγερσης που προκαλεί, αλλά σαφώς υπολείπεται του αμφικοιλιακού συστήματος,και θα μπορούσε να αποτελεί μια εναλλακτική πρόταση όταν το τελευταίο δενκαθίσταται εφικτό.