Παρακολούθηση με 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης ασθενών σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας προ της ένταξής τους σε αιμοκάθαρση ή συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση
Authors: Βαγιωνά Αργυρή 
Published: January 2014

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει έντονη συζήτηση γύρω από την χρήση της περιπατητικής καταγραφής της αρτηριακής πίεσης στην κλινική πράξη. Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα από την χρήση της 24ωρης καταγραφής που την έχουν αναδείξει σε πολύ χρήσιμο εργαλείο για την διάγνωση και θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης.Η αυξημένη επίπτωση της ΑΥ και της αγγειακής νόσου ως αιτιών χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου έχει καταστήσει την 24ωρη καταγραφή ιδιαίτερα χρήσιμη για την εκτίμηση της ΑΠ και για τον καθορισμό παραγόντων κινδύνου για νεφρική νόσο. Έχει βρεθεί ότι σε ασθενείς με ΑΥ και σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, η 24ωρη καταγραφή συσχετίζεται καλύτερα με την ύπαρξη μικρολευκωματινουρίας σε σχέση με τις μετρήσεις της ΑΠ στο ιατρείο.Η περιπατητική καταγραφή της ΑΠ μας δίνει πολλές πληροφορίες για την μεταβλητότητα της ΑΠ. Φυσιολογικά η ΑΠ κατά την διάρκεια της νύκτας είναι 10-15% χαμηλότερη από την ημερήσια ΑΠ. Η κατάργηση της φυσιολογικής νυκτερινής πτώσης της ΑΠ ονομάζεται nondipping και οι ασθενείς στους οποίους συμβαίνει αυτό nondippers. Nondipping συμβαίνει τόσο σε φυσιολογικές καταστάσεις, όπως σε ανθρώπους άνω των 80 ετών, όσο και σε παθολογικές καταστάσεις, όπως σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση, ΧΝΑ, ΣΔ, ΑΕΕ, κ.ά. Η ύπαρξη nondipping θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη υπερτροφίας αριστερής κοιλίας, καρδιακής ανεπάρκειας και άλλων καρδιαγγειακών επιπλοκών.Η εφαρμογή της περιπατητικής καταγραφής της ΑΠ έχει ένδειξη στις ακόλουθες περιπτώσεις: έλεγχο για υπέρταση λευκής μπλούζας, σε υποψία για φαιοχρωμοκύττωμα, σε εμφάνιση υποτασικών επεισοδίων σε ασθενείς υπό φαρμακευτική αγωγή, σε μεγάλες διακυμάνσεις στις μετρήσεις που λαμβάνει ο ασθενής, σε υποψία προεκλαμψίας και σε έλεγχο για nondipping ή νυκτερινή υπέρταση.Παρά το γεγονός ότι η κύρια κατηγορία αιτιών θανάτου των ασθενών που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση είναι τα καρδιαγγειακά νοσήματα και την αναγνωρισμένη σημασία της υπέρτασης στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα, υπάρχει ακόμη έντονη αμφισβήτηση ως προς τον κατάλληλο και ενδεδειγμένο χρόνο μέτρησης της ΑΠ στους ασθενείς που βρίσκονται σε υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι μετά την ένταξη ενός ασθενούς σε πρόγραμμα υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας επιτυγχάνεται καλύτερη ρύθμιση της ΑΠ, λόγω του ελέγχου του όγκου και της ποιότητας της κάθαρσης. Εμείς μελετήσαμε 30 ασθενείς και των δύο φύλων, ανεξαρτήτως ηλικίας, σε τελικό στάδιο χρόνια νεφρικής ανεπάρκειας, ανεξαρτήτως πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου με σκοπό:1.Να διερευνηθεί ο επιπολασμός των nondippers ασθενών τόσο στους ασθενείς προ ένταξης όσο και σε αυτούς που βρίσκονται σε πρόγραμμα υποκατάστασης.2.Να μελετηθεί εάν υπάρχει μείωση του αριθμού των αντιυπερτασικών φαρμάκων στο μετά ένταξη σε σχέση με το προ ένταξης χρονικό διάστημα. 3.Να διερευνηθεί η ύπαρξη συσχέτισης του nondipping με τα υποκείμενα συνοδά νοσήματα (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο), την χορηγούμενη αντιυπερτασική αγωγή, την επάρκεια της κάθαρσης καθώς και τις αιματολογικές και βιοχημικές παραμέτρους.Σε κάθε ασθενή έγιναν τέσσερις μετρήσεις, η πρώτη προ της ένταξης σε υποκατάσταση και οι υπόλοιπες 3, 6 και 12 μήνες μετά την ένταξη του κάθε ασθενούς σε υποκατάσταση. Από το σύνολο των μετρήσεων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση των ασθενών με ΑΥ στον χρόνο, στατιστικά σημαντική αύξηση των ασθενών με φαρμακευτικά αντιμετωπιζόμενη δυσλιπιδαιμία στον χρόνο και στατιστικά σημαντική αύξηση των ασθενών με μεταβολικό σύνδρομο στον χρόνο.Επίσης παρατηρήθηκε αύξηση του αριθμού των dippers στον χρόνο, που δεν ήταν όμως στατιστικά σημαντική.Στις μετρήσεις στους 3 και 12 μήνες βρέθηκε ότι οι ασθενείς με nondipping προφίλ την ημέρα της κάθαρσης παρέμειναν και την επόμενη, ενώ η πλειοψηφία των dippers την ημέρα της κάθαρσης την επόμενη εμφάνιζαν nondipping προφίλ.Ο αριθμός των χορηγούμενων αντιυπερτασικών φαρμάκων φάνηκε να μειώνεται στους ασθενείς που δεν παρατηρήθηκε μεταβολή στην κατάσταση dipping / nondipping στις μετρήσεις του τριμήνου και του έτους μετά την ένταξη σε πρόγραμμα υποκατάστασης.Από το σύνολο των ασθενών οι 16 παρέμειναν nondippers στο σύνολο των μετρήσεων. Στους 16 ασθενείς που παρέμειναν nondippers στο σύνολο των μετρήσεων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση του αριθμού των λαμβανομένων αντιυπερτασικών φαρμάκων στην διάρκεια του χρόνου από δύο σκευάσματα την χρονική στιγμή 0 (προ ένταξης σε υποκατάσταση) σε ένα σκεύασμα στους 3, 6 και 12 μήνες, ενώ δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μεταβολή του ποσοστού των ασθενών με ΑΥ.