Η λειτουργία της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση
Authors: Πεχλιβανίδης Γεώργιος 
Published: January 2014

Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί σήμερα ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα της παγκόσμιας υγείας και το βασικότερο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Η μακροχρόνια αυξημένη ΑΠ οδηγεί σε αύξηση του μεταφορτίου, διαστολική δυσλειτουργία και συγκεντρική υπερτροφία των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας. Παράλληλα με την επίδραση στην αριστερή κοιλία η αρτηριακή υπέρταση επηρεάζει δυσμενώς και τη διαστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, μέσω της πάχυνσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του ελεύθερου τοιχώματός της. Ο ρόλος του ΣΡΑΑ στην παθοφυσιολογία της αρτηριακής υπέρτασης είναι τεκμηριωμένος και η αναστολή του αποτελεί πρωτεύοντα θεραπευτικό στόχο στην αντιμετώπιση της υπέρτασης. Δύο είδη αναστολέων του ΣΡΑΑ χρησιμοποιούνται ευρέως στην αντιμετώπιση της υπέρτασης, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) και οι αναστολείς των υποδοχέων 1 της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΑΤ-1). Οι αναστολείς του ΣΡΑΑ φαίνεται ότι εκτός από το να μειώνουν την ΑΠ περιορίζουν την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και ελαττώνουν την επαγόμενη από την υπέρταση μυοκαρδιακή ίνωση. Η επίδραση της υπέρτασης και της αντιυπερτασικής αγωγής στη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας έχει μελετηθεί εκτενώς. Εντούτοις, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την επίδραση της αντιυπερτασικής αγωγής στη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με συστηματική υπέρταση. Η παρούσα διδακτορική διατριβή αποτελεί την πρώτη ερευνητική εργασία με σκοπό να μελετήσει την επίδραση της υπέρτασης και της αντιυπερτασικής αγωγής με αναστολείς του ΣΡΑΑ στη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας με όλες τις προυπάρχουσες καθώς και με νεότερες υπερηχογραφικές μεθόδους και συγκεκριμένα με το ιστικό Doppler, το strain και το strain rate, σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει καμία αντιυπερτασική αγωγή στο παρελθόν. Υλικό της μελέτης αποτέλεσαν 40 ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης. Οι ασθενείς αυτοί επιλέχθηκαν από τον πληθυσμό των υπερτασικών που προσήλθε στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία Αρτηριακής Υπέρτασης της Α΄ Προπαιδευτικής Κλινικής ΑΠΘ του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με δευτεροπαθή υπέρταση, στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, συγγενή καρδιοπάθεια, κολπική μαρμαρυγή ή άλλη αρρυθμία, σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, χρόνια πνευμονική νόσο, ιστορικό κακοήθειας, κακοήθη παχυσαρκία ή συστηματική λήψη φαρμάκων που επιδρούν στην αρτηριακή πίεση (όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και κορτικοειδή). Οι ασθενείς που πληρούσαν τα παραπάνω κριτήρια, υποβλήθηκαν σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο στο Εργαστήριο Ηχοκαρδιογραφίας της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Στη συνέχεια χορηγήθηκε αντιυπερτασική αγωγή με έναν αναστολέα ΜΕΑ ή με έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης με στόχο τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Μετά από 9 μήνες παρακολούθησης οι ασθενείς υποβλήθηκαν εκ νέου σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο και το ενδιαφέρον εστιάστηκε στη δεξιά κοιλία. Τα δεδομένα καταγράφηκαν, αποθηκεύτηκαν και οι μετρήσεις έγιναν σε δεύτερο χρόνο. Μετά την καταγραφή των δημογραφικών, κλινικών και υπερηχογραφικών δεδομένων, ακολούθησε η στατιστική ανάλυση και επεξεργασία των παραμέτρων πριν από την έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής και 9 μήνες μετά. Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: Από τις κλασσικές υπερηχογραφικές παραμέτρους, η μόνη που παρουσίασε μεταβολή ήταν το πάχος του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, το οποίο ελαττώθηκε μετά την 9μηνη θεραπεία, κατά αντιστοιχία της ελάττωσης του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας. Παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση ανάμεσα στο λόγο Ε/Α της διαμιτροειδικής και της διατριγλωχινικής ροής τόσο κατά την αρχική μελέτη, όσο και μετά 9 μήνες θεραπεία. Επίσης παρατηρήθηκε συσχέτιση ανάμεσα στη μείωση της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης και ασθενής συσχέτιση της μείωσης της συστολικής αρτηριακής πίεσης με την ελάττωση του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Ο δείκτης μυοκαρδιακής απόδοσης (Τei index) της δεξιάς κοιλίας ελαττώθηκε μετά 9 μήνες αντιυπερτασικής αγωγής, κατά αντιστοιχία του Tei index της αριστερής κοιλίας που ήταν αυξημένος αρχικά ενώ ελαττώθηκε σημαντικά μετά 9 μήνες θεραπείας. Η ελάττωση του Tei index της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας δεν παρουσίασε συσχέτιση με την αλλαγή στο πάχος του μεσοκοιλιακού ή του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, αλλά ούτε και με τη μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Τέλος το συστολικό strain της δεξιάς κοιλίας αυξήθηκε κατ’ απόλυτη τιμή μετά 9 μήνες θεραπείας με αναστολείς του ΣΡΑΑ τόσο στο βασικό τμήμα όσο και στη μεσότητα του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, ενώ δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της μεταβολής της συστολικής ή της διαστολικής πίεσης και της μεταβολής της μέγιστης αυτής συστολικής παραμόρφωσης. Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα: - Παρατηρήθηκε μείωση του πάχους του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, παράλληλα με τη μείωση του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε ασθενείς με ήπια ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, μετά από 9μηνη αντιυπερτασική αγωγή. - Βελτίωση της επηρεασμένης διαστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας με ελάττωση του δείκτη μυοκαρδιακής απόδοσης (Tei index), μετά από 9μηνη αντιυπερτασική αγωγή. - Με την υπερηχογραφική τεχνική του strain, διαπιστώθηκε βελτίωση της συστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας σε πρώιμα στάδια αρτηριακής υπέρτασης και μετά από φαρμακευτική αγωγή. - Η αναστολή του ΣΡΑΑ με τη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ ή αποκλειστών αγγειοτενσίνης βελτίωσε τη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας, όπως αυτή καταγράφηκε με σύγχρονες υπερηχογραφικές μεθόδους, σε ασθενείς με ήπια υπέρταση. - Οι παραπάνω ευεργετικές δράσεις της αναστολής του ΣΡΑΑ φαίνεται ότι είναι ανεξάρτητες από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και πιθανόν αποδίδονται στην βελτίωση των δομικών αλλοιώσεων του μυοκαρδίου.