Η διαστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με διατατική και ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια
Authors: Παρχαρίδου Δέσποινα 
Published: August 2021

Μέχρι σήμερα δεν αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία μελέτη σε ασθενείς με ισχαιμική και διατατική μυοκαρδιοπάθεια, στην οποία η εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας με το ιστικό Doppler να έχει συμβάλει στη δυνατότητα εκτίμησης και διαφορικής διάγνωσης των ασθενών αυτών. Τον κυρίαρχο ρόλο για το σκοπό αυτό έχει βέβαια η στεφανιαία αγγειογραφία, αλλά λόγω του ότι είναι επεμβατική τεχνική προτρέπει στην ανεύρεση νέων μεθόδων. Η τεχνική του ιστικού Doppler (TDI), εύκολη, προσιτή και αναπαραγώγιμη μπορεί να προσφέρει βοηθητικά στην εκτίμηση της αιτιολογίας της μυοκαρδιοπάθειας, ως ένα εργαλείο στα χέρια του κλινικού ιατρού, πριν τη στεφανιογραφία. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε το παλμικό ιστικό Doppler για την εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας στην ΙΣΜ και ΔΤΜ. Υλικό της μελέτης αποτέλεσαν 82 διαδοχικοί ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, που προσήλθαν για διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφικής εξέτασης στο εργαστήριο υπερήχων της Α' Καρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διαγνωστικό καρδιακό καθετηριασμό-στεφανιογραφία σύμφωνα με την τεχνική Judkins. Κριτήρια εισαγωγής των ασθενών στη μελέτη ήταν: η καλής ποιότητας απεικόνιση της κίνησης του μιτροειδικού και τριγλωχινικού δακτυλίου, το ικανοποιητικό σήμα λειτουργικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας στο συνεχές Doppler (προκειμένου να υπολογισθεί η συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας), ο φλεβοκομβικός ρυθμός στο ΗΚΓ και η σταθερή κλινική κατάσταση. Αποκλείσθηκαν από τη μελέτη ασθενείς με: κολπική μαρμαρυγή, πρόσφατο (<3 μήνες) έμφραγμα μυοκαρδίου, ασταθή στηθάγχη, σοβαρή αρτηριακή υπέρταση (≥170/100 mmHg), καθώς και περιπτώσεις όπου η έκταση της στεφανιαίας νόσου ήταν σχετικά περιορισμένη ώστε να μπορεί να εξηγήσει τη σοβαρότητα της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Κανείς ασθενής δεν είχε έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας και δεν έπασχε από πρωτοπαθή βαλβιδοπάθεια. Η μέθοδος περιλάμβανε την τέλεση διδιάστατου (2D) και μονοδιάστατου (m-Mode) υπερηχοκαρδιογραφήματος, στον επιμήκη αριστερό παραστερνικό άξονα και στην κορυφαία τομή των τεσσάρων κοιλοτήτων. Επίσης πραγματοποιήθηκε καταγραφή κλασικού (παλμικού, συνεχές, έγχρωμου) και παλμικού ιστικού Doppler στις τέσσερις κοιλότητες. Η πιθανότητα λειτουργικής (δευτεροπαθούς) ανεπάρκειας των κολποκοιλιακών βαλβίδων εκτιμήθηκε ποιοτικά με το έγχρωμο Doppler. Ο υπολογισμός της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας (PASP) έγινε από τη μέγιστη ταχύτητα του κύματος ανεπάρκειας της τριγλωχίνας (συνεχές Doppler), σύμφωνα με την εξίσωση Bernoulli. Η μέτρηση όλων των διαστάσεων της αριστερής και δεξιάς κοιλίας έγινε από το 2D υπερηχοκαρδιογράφημα, σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας. Η εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας πραγματοποιήθηκε από το 2D με τη μέθοδο Simpson (LVEF) και με το καθοδηγούμενο m-Mode (LVFS), καθώς επίσης και με το παλμικό ιστικό Doppler μετρώντας τη μέγιστη συστολική ταχύτητα κίνησης του μιτροειδικού δακτυλίου. Η συστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας εκτιμήθηκε από την κορυφαία τομή των τεσσάρων κοιλοτήτων με τον υπολογισμό της ποσοστιαίας μεταβολής της επιφάνειας της δεξιάς κοιλίας (RV area change), καθώς επίσης και με τη μέτρηση της μέγιστης συστολικής ταχύτητας κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου με το παλμικό ιστικό Doppler. Με την ίδια μέθοδο (TDI), μετρήθηκε και ο χρόνος ισογκοτικής σύσπασης για την αριστερή και δεξιά κοιλία. Η διαστολική λειτουργία εκτιμήθηκε αρχικά με το παλμικό Doppler ροής έχοντας το δείγμα όγκου τοποθετημένο στις κορυφές των γλωχίνων των κολποκοιλιακών βαλβίδων και υπολογίζοντας τις μέγιστες ταχύτητες της πρώιμης και όψιμης πλήρωσης και το χρόνο επιβράδυνσης για την αριστερή και δεξιά κοιλία. Στη συνέχεια με το παλμικό ιστικό Doppler μετρήθηκαν οι μέγιστες ταχύτητες της πρώιμης και όψιμης διαστολικής κίνησης του μιτροειδικού και τριγλωχινικού δακτυλίου, καθώς επίσης και ο χρόνος ισογκοτικής χάλασης. Μετά την καταγραφή των δημογραφικών, κλινικών και υπερηχοκαρδιογραφικών δεδομένων, ακολούθησε η στατιστική ανάλυση και επεξεργασία των αποτελεσμάτων για τις δύο ομάδες ασθενών. Οι δύο ομάδες δε διέφεραν ως προς τη λειτουργική τους κλάση κατά ΝΥΗΑ, τους προδιαθεσικούς παράγοντες και τη φαρμακευτική τους θεραπεία. Οι ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια είχαν μεγαλύτερη ηλικία και ήταν κυρίως άντρες. Από τη διμεταβλητή ανάλυση των κλασικών υπερηχοκαρδιογραφικών δεδομένων προέκυψε ότι οι ασθενείς με ΙΣΜ είχαν υψηλότερες τιμές συστολικής πνευμονικής πίεσης από τους ασθενείς με ATM (44,4mmHg έναντι 34,7 mmHg, p=0,006) για τον ίδιο βαθμό ανεπάρκειας της μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας. Επίσης οι δύο ομάδες δε διέφεραν ως προς το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής και δεξιάς κοιλίας. Τα αποτελέσματα από το παλμικό Doppler ροής δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά, μη προσφέροντας έτσι αξιόλογες πληροφορίες για τη διαφορική διάγνωση των ασθενών με ΙΣΜ και ATM. Αντίθετα η διμεταβλητή ανάλυση των δεδομένων του παλμικού ιστικού Doppler κατέληξε σε σημαντικά ευρήματα. Αναλυτικότερα: οι ασθενείς με ΙΣΜ είχαν χαμηλότερη μέγιστη συστολική ταχύτητα κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου στο ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας (0,06 m/sec έναντι 0,09 m/sec, p<0,0001) και χαμηλότερη μέγιστη πρώιμη (0,05 m/sec έναντι 0,07 m/sec, p=0,0003) και όψιμη (0,07 m/sec έναντι 0,11 m/sec, p=0,0016) διαστολική ταχύτητα κίνησης του δακτυλίου. Ακόμη ο λόγος των μεγίστων ταχυτήτων της πρώιμης διαστολικής πλήρωσης της διατριγλωχινικής ροής προς την πρώιμη διαστολική ταχύτητα κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου ήταν υψηλότερος στους ασθενείς με ΙΣΜ (8,2 έναντι 5,7 p=0,0008). Για όλα τα κλινικά, δημογραφικά και υπερηχοκαρδιογραφικά δεδομένα που παρουσίασαν στατιστική σημαντικότητα, πραγματοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση με τη μέθοδο της λογιστικής παλινδρόμησης κατά βήματα. Οι τιμές που δεν ακολουθούσαν κανονική κατανομή μετασχηματίστηκαν σε νέα μεταβλητή, βάση του φυσικού λογαρίθμου της αντίστοιχης τιμής. Οι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονταν με την πιθανότητα διάγνωσης της ΙΣΜ έναντι της ΔΤΜ ήταν: η ηλικία, η συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας και ο λογάριθμος της μέγιστης συστολικής ταχύτητας κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου. Τέλος υπολογίσθηκε η ακρίβεια των δεικτών του ιστικού Doppler της δεξιάς κοιλίας για τον καθορισμό της ισχαιμικής αιτιολογίας της μυοκαρδιοπάθειας. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, τη μεγαλύτερη ειδικότητα (72,5%) είχε η χαμηλή μέγιστη πρώιμη διαστολική ταχύτητα κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου για τιμές <0,05 m/sec και τη μεγαλύτερη ευαισθησία (88,1%) ο υψηλός λόγος των μέγιστων ταχυτήτων της πρώιμης διατριγλωχινικής πλήρωσης προς την πρώιμη διαστολική κίνηση του τριγλωχινικού δακτυλίου για τιμές ≥5,25. Συνοψίζοντας από την παρούσα διδακτορική διατριβή προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα: • Η τεχνική του ιστικού Doppler επιτρέπει την ποσοτική και αναίμακτη εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας με ακρίβεια και αναπαραγωγιμότητα. • Η ισχαιμική και η διατατική μυοκαρδιοπάθεια συνοδεύονται από διαστολική δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, η οποία είναι πιο έκδηλη στους ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. • Οι μέγιστες ταχύτητες της πρώιμης και της όψιμης διαστολικής κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου, καθώς επίσης και ο λόγος των μέγιστων ταχυτήτων της πρώιμης διατριγλωχινικής πλήρωσης προς την πρώιμη διαστολική κίνηση του τριγλωχινικού δακτυλίου διαφέρουν σημαντικά στις δύο ομάδες ασθενών. • Οι ανωτέρω παράμετροι του ιστικού Doppler μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τα κλινικά και τα κλασικά υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα για τη διάκριση των ασθενών με ισχαιμική και διατατική μυοκαρδιοπάθεια βοηθώντας τον κλινικό ιατρό, πριν τη στεφανιαία αγγειογραφία.