Σύγκριση των δοκιμασιών διέγερσης και καταστολής του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κλινική υπόνοια υπεραλδοστερονισμού
Authors: Σταυρόπουλος Κωνσταντίνος 
Published: May 2023

Σκοπός: O πρωτοπαθής αλδοστερονισμός είναι μια από τις συχνότερες δευτεροπαθείς μορφές υπέρτασης με επιπολασμό πάνω από 6% στους υπερτασικούς ασθενείς. Οι ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο εμφανίζουν σημαντική βλάβη στα όργανα στόχους, καρδιαγγειακές συνοσηρότητες και έχουν υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας, που περιλαμβάνει τους ανταγωνιστές αλατοκορτικοειδικών υποδοχέων για τις αμφοτερόπλευρες μορφές της νόσου και την ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή για την ετερόπλευρη νόσο, μπορεί να οδηγήσει σε ρύθμιση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης, ομαλοποίηση των επιπέδων καλίου, υποστροφή της βλάβης των οργάνων στόχων και σημαντική ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των ασθενών. Επομένως η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση της νόσου είναι μείζονας κλινικής σημασίας. Προς την κατεύθυνση αυτή, οι δοκιμασίες επιβεβαίωσης της νόσου είναι καθοριστικές για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού. Ωστόσο, οι διαθέσιμες επιλογές που περιλαμβάνουν τις δοκιμασίες καταστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης είναι αρκετά περίπλοκες, χρονοβόρες και ενέχουν τον κίνδυνο εκδήλωσης επικίνδυνων ανεπιθύμητων παρενεργειών. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογηθούν δύο δοκιμασίες διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η δοκιμασία synacthen και handgrip, ως εναλλακτικές των δοκιμασιών καταστολής στην επιβεβαίωση της νόσου με σκοπό την απλοποίηση του διαγνωστικού αλγορίθμου και τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης επικίνδυνων επιπλοκών.Μέθοδος: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν διαδοχικοί ασθενείς που επισκέφθηκαν το Υπερτασιολογικό Κέντρο της Β’ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής με υψηλή κλινική υπόνοια πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού, όπως ορίζεται από τις Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Ύστερα από κατάλληλη προετοιμασία, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε δοκιμασία καταστολής με φόρτιση με φυσιολογικό ορό και στις δοκιμασίες διέγερσης του συστήματος-ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης synacthen και ισομετρικού handgrip. Πριν από τη διενέργεια των δοκιμασιών έγινε καταγραφή των σωματομετρικών και δημογραφικών παραμέτρων, της πίεσης ιατρείου και της 24h περιπατητικής πίεσης, μέτρηση βιοχημικών και ορμονικών παραμέτρων. Αποτελέσματα: Συνολικά, 99 ασθενείς με υψηλή κλινική υπόνοια για πρωτοπαθή αλδοστερονισμό συμμετείχαν στη μελέτη. Από αυτούς, 16 ασθενείς βρέθηκαν να πάσχουν από πρωτοπαθή αλδοστερονισμό (16,2%) βάση των αποτελεσμάτων της δοκιμασίας φόρτισης με φυσιολογικό ορό. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση, οι ασθενείς με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό είχαν πιο δύσκολα ρυθμιζόμενη αρτηριακή πίεση, υψηλότερα επίπεδα διαστολικής πίεσης, χαμηλότερα επίπεδα καλίου ορού και υψηλότερη απέκκριση καλίου στα ούρα 24h. Σχετικά με τη διαγνωστική αξία των δοκιμασιών διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, βρέθηκε ότι τιμές αλδοστερόνης ορού ≥10,35 mg/dl στα 30 λεπτά της δοκιμασίας synacthen για τη διάγνωση της νόσου έχουν ευαισθησία 6% και ειδικότητα 95,1%, τιμές αλδοστερόνης ορού ≥48,3 mg/dl αμέσως μετά την ολοκλήρωση της ισομετρικής άσκησης handgrip, τιμές αλδοστερόνης ορού ≥51,4 mg/dl 10 λεπτά αργότερα έχουν 1,4% ευαισθησία και 100% ειδικότητα και τιμές αλδοστερόνης ορού ≥54,8 mg/dl 30 λεπτά αργότερα έχουν 0% ευαισθησία και 100% ειδικότητα για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού (p< 0,001 για όλα τα αποτελέσματα).Συμπεράσματα: Οι δοκιμασίες διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης synacthen και handgrip έχουν περιορισμένη διαγνωστική αξία για τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό. Αν και εμφανίζουν πολύ υψηλή ειδικότητα, η ευαισθησία τους για τη διάγνωση της νόσου είναι αρκετά χαμηλή. Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτά θα μπορούσαν να αποδώσουν ορισμένα οφέλη. Οι δοκιμασίες διέγερσης θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ακριβώς μετά τον αρχικό έλεγχο με τον προσδιορισμού του λόγου αλδοστερόνης προς ρενίνη σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης επιπλοκών με τη διενέργεια των δοκιμασιών καταστολής του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Σε αυτούς τους ασθενείς, τιμές αλδοστερόνης ορού κάτω από τα σημεία αποκοπής που αναφέρονται παραπάνω θα μπορούσαν να αποκλείσουν την περίπτωση της νόσου, απαλείφοντας την ανάγκη για τη διενέργεια των δοκιμασιών καταστολής και άρα του κινδύνου επιπλοκών. Τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να επιβεβαιωθούν σε περαιτέρω κλινικές μελέτες πριν την εφαρμογή τους στην κλινική πράξη.