Μελέτη ανοσογενετικών, ανοσολογικών κλινικοεργαστηριακών νευροψυχολογικών και ψυχιατρικών δεδομένων παιδικής και εφηβικής πολλαπλής σκλήρυνσης στον Ελληνικό πληθυσμό
Authors: Γόντικα Μαρία 
Published: June 2022

ΥΠΟΒΑΘΡΟ-ΣΚΟΠΟΣ: Η Πρώιμης Έναρξης Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΕ-ΠΣ) (παιδική και εφηβική), η οποία αντιστοιχεί στο 3-5% του συνόλου περιστατικών ΠΣ, αποτελούσε επί σειρά δεκαετιών μια νοσολογική οντότητα υπό αμφισβήτηση. Μόλις το 2007, και στη συνέχεια αναθεωρητικά το 2013, το International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group (IPMSSG) επιχείρησε να θεσπίσει διαγνωστικά κριτήρια για το σύνολο των απομυελινωτικών νοσημάτων της παιδικής ηλικίας. Έκτοτε, το ενδιαφέρον της παγκόσμιας επιστημονικής κοινότητας έχει στραφεί έντονα στη μελέτη της ΠΕ-ΠΣ αναφορικά τόσο με τις κλινικές και απεικονιστικές ιδιαιτερότητες της, οι οποίες είναι ενδεικτικές ενός έντονα φλεγμονώδους και πιθανά λιγότερο εκφυλιστικού προφίλ, όσο και με τους υποκείμενους ανοσογενετικούς και ανοσολογικούς μηχανισμούς που ενέχονται στην εμφάνισή της. Η συσχέτιση του Μείζονος Συμπλέγματος Ιστοσυμβατότητας (MHC) και συγκεκριμένα του αλληλίου HLA-DRB1*15:01 τόσο με τη νόσο των παιδιών όσο και τη νόσο των ενηλίκων θεωρείται πλέον παγιωμένη. Από την άλλη μεριά, ο ρόλος των κυκλοφορούντων αυτοαντισωμάτων στην ΠΕ-ΠΣ δεν έχει καταστεί δυνατόν να αποσαφηνιστεί. Πολλές μελέτες στο παρελθόν υποστήριζαν πως τα αντισώματα έναντι της μυελινικής γλυκοπρωτεΐνης των ολιγοδενδροκυττάρων (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein-MOG) εμφανίζονται σε υψηλούς τίτλους σε ασθενείς με πρώιμη έναρξη της νόσου, μια θεωρία που καταρρίφθηκε ή έστω περιορίστηκε πολύ σύντομα. Πλέον, τα σχετιζόμενα με την MOG απομυελινωτικά νοσήματα έχουν αναδειχθεί σε μια διακριτή από την ΠΣ νοσολογική οντότητα. Σκοπός της παρούσας ερευνητικής εργασίας είναι η διερεύνηση της νοσολογικής οντότητας της ΠΕ-ΠΣ. Πρωτογενής σκοπός της παρούσης μελέτης είναι ο προσδιορισμός των κλινικών και παρακλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών με ΠΕ-ΠΣ, για πρώτη φορά στον ελληνικό πληθυσμό, καθώς και η HLA και ορολογική τυποποίηση τους και η ανάδειξη πιθανών συσχετίσεων. Δευτερογενής σκοπός της είναι η σύγκριση των ανωτέρω μεταβλητών μεταξύ ΠΕ-ΠΣ ασθενών και εκείνων με ενήλικο νόσο (ΕΕ-ΠΣ) και, αναφορικά με την ΗLA τυποποίηση, τον υγιή γενικό πληθυσμό.ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΣ: 118 ασθενείς με ΠΣ από όλη την επικράτεια στους οποίους διαπιστώθηκε παιδική ή εφηβική έναρξη της νόσου με βάση τα αναθεωρημένα κριτήρια του IPMSSG 2013 εντάχθηκαν στη μελέτη τόσο προοπτικά όσο και αναδρομικά και παρείχαν πληροφορίες σχετικά με παραμέτρους δημογραφικές (ηλικία, φύλο, ηλικία έναρξης νόσου, έτερα αυτοάνοσα νοσήματα και λοιπές συννοσηρότητες), κλινικές [τύπος νόσου, πρώτο σύμπτωμα, αριθμός / ρυθμός υποτροπών, χρόνος μετάπτωσης από το κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο (CIS) στη βέβαια νόσο (CDMS), φαρμακευτική αγωγή, βαθμός αναπήριας και ρυθμός εξέλιξης αναπηρίας, γνωσιακές διαταραχές] και παρακλινικές [παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών στο Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ), κατανομή βλαβών σε MRI εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού]. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με εκείνα 475 ΕΕ-ΠΣ ασθενών. Εξ αυτών, 72 ΠΕ-ΠΣ και 161 ΕΕ-ΠΣ ασθενείς έδωσαν συγκατάθεση για DRB1 ανοσογενετική τυποποίηση, που πραγματοποιήθηκε με τη βοήθεια low-resolution SSO τεχνικής. Οι ευρεθείσες συχνότητες αλληλίων στα υπόψη δείγματα συγκρίθηκαν, μεταξύ άλλων, και με τις αντίστοιχες συχνότητες σε δείγμα 246 Ελλήνων υγιών μαρτύρων προηγούμενης μελέτης, κατόπιν σχετικής συγκατάθεσης. 29 ασθενείς συναίνεσαν για ορολογική τυποποίηση αντι-MOG. Η στατιστική επεξεργασία του υλικού έγινε με τη βοήθεια του στατιστικού πακέτου SPSS Inc, Chicago, IL, USA. Μονοπαραγοντικές συγκρίσεις έγιναν χρησιμοποιώντας τα Mann–Whitney U και chi-square tests (με διόρθωση Yates για 2x2 πίνακες) για διαστήματα και κατηγορικές μεταβλητές, αντίστοιχα. Οι αναλογίες Hardy-Weinberg για τους DRB1 απλότυπους επιβεβαιώθηκαν με τη βοήθεια λογισμικού PyPoP, ενώ ο έλεγχος ουδετερότητας ομοζυγωτίας / ετεροζυγωτίας πραγματοποιήθηκε με tests Ewens-Watterson. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίσθηκε στο 0.05. Στα τεστ που σχετίζονταν με τον HLA- γονότυπο (με εξαίρεση τις κλινικές παραμέτρους), η διόρθωση του p-value έγινε με την μέθοδο Benjamini–Yekutieli (or B-Y) (p≤ 0.017). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η μέση ηλικία έναρξης της νόσου υπολογίστηκε στα 15.6 ±2.6 έτη και η εμφάνιση της ήταν συχνότερη στις γυναίκες σε ποσοστό 63.6%. Η συχνότητα εκδήλωσης των διαφορετικών κλινικών μορφών διέφερε σημαντικά από την ΕΕ-ΠΣ (p < 0.001), και συγκεκριμένα αφορούσε την υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα μορφή (RRMS) στο 78.8%, την δευτεροπαθώς προιούσα (SPMS) στο 16.9%, την πρωτοπαθούς προιούσα (PPMS) στο 2.5% και την υποτροπιάζουσα-προοδευτική (RPMS) μορφή στο 1.7%. Ο χρόνος μετάβασης από το CIS σε CDMS ήταν σημαντικά μικρότερος (27.4±34.7 μήνες vs. 37.1 ±45.4 μήνες, p=0.002). Σε ό,τι αφορά τα πρώτα συμπτώματα, συχνότερες ήταν οι αιμωδίες (28.8%) ακολουθούμενες από τις κινητικές εκδηλώσεις (20.7%). Συγκριτικά με την ΕΕ-ΠΣ, σημαντικές διαφορές εντοπίστηκαν τόσο στα κινητικά (συχνότερα) και αισθητικά (σπανιότερα) συμπτώματα όσο και στη συχνότητα των υποσκηνιδιακών εκδηλώσεων κατά την εγκατάσταση της νόσου, με τη διπλωπία (13.5% vs 10.3%) και τον ίλιγγο (6.3% vs 2.8%) να εμφανίζονται συχνότερα στους ΠΕ-ΠΣ σε σχέση με τους ΕΕ-ΠΣ ασθενείς. Αυξημένη καταγράφηκε επίσης η συχνότητα των επιληπτικών κρίσεων (2.7% vs 0.5%). Oι ΠΕ-ΠΣ ασθενείς εμφάνισαν σημαντικά μικρότερο βαθμό αναπηρίας (2.6±1.4 vs. 3.2±1.7, p <0.001) σε σχέση με τους ΕΕ-ΠΣ. Ενώ ο βαθμός προσβολής του κινητικού συστήματος φαίνεται παρόμοιος ανάμεσα στις συγκρινόμενες ομάδες, ο βαθμός αναπηρίας ο οφειλόμενος σε προσβολή των έτερων λειτουργικών συστημάτων βρέθηκε μικρότερος στους ΠΕ-ΠΣ σε σχέση με τους ΕΕ-ΠΣ ασθενείς. Επιπλέον, οι ΠΕ-ΠΣ ασθενείς βρέθηκαν να έχουν σημαντικά συχνότερες παρεγκεφαλιδικές βλάβες (70.6% vs. 57.1%, p=0.016). Θετικές ολιγοκλωνικές ζώνες εντοπίστηκαν σε ποσοστό 85.9% των ελεγχθέντων. Όλοι οι ασθενείς ήταν αρνητικοί για αντι-MOG αντισώματα. Κόπωση παρατηρήθηκε σε ποσοστό 43.4% των εξετασθέντων ασθενών, διαταραχή της προσοχής στο 36.4%, ενώ οι αγχώδεις εκδηλώσεις ήταν η συχνότερη ψυχιατρική συννοσηρότητα (8.8%). Στους ΠΕ-ΠΣ ασθενείς, η μικρότερη ηλικία έναρξης της νόσου συσχετίστηκε με σημαντικά μεγαλύτερο ARR (r=-0.209, p=0.025) και σημαντικά μικρότερη συχνότητα εμφάνισης ατροφίας στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού (Z=-2.658, p=0.008), ενώ σημαντικά μεγαλύτερες τιμές EDSS συσχετίστηκαν με την παρουσία ατροφίας του εγκεφάλου (Z=-3.103, p=0.002) και της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού (Z=-2.792, p=0.005), αλλά όχι με την παρουσία εστιών στα αντίστοιχα επίπεδα. Τέλος, η πρωϊμότερη εμμηναρχή συσχετίστηκε με αυξημένο αριθμό υποτροπών (r= -0.272, p=0.025) και μικρότερη πρόοδο αναπηρίας (r= 0.341, p=0.005). Οι ιντερφερόνες αποτέλεσαν την πρώτη θεραπευτική επιλογή στο 36.4%, ακολουθούμενες από το fingolimod και natalizumab σε ποσοστό 5.1% και το dimethyl fumarate και το glatiramer acetate σε ποσοστό 4.2%. Σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες, οι ΠΕ-ΠΣ ασθενείς εμφάνιζαν σημαντικά συχνότερα τα αλλήλια HLA-DRB1*15 (31.9% vs. 16.7%, p=0.007) και HLA-DRB1*03 (25% vs. 12.6%, p=0.003). Επιπλέον, οι ΠΕ-ΠΣ φορείς του HLA-DRB1*03 αλληλίου εμφάνισαν αυξημένο ARR (p=0.002) και αυξημένη συχνότητα προοδευτικά επιδεινούμενων μορφών ΠΣ (33.3% vs. 22.3 % p<0.001), με εξαίρεση την PPMS, καθώς κανένας από τους HLA-DRB1*03-θετικούς ασθενείς δεν εμφανίστηκε με αυτή την μορφή της νόσου. Τέλος, σε σχέση με τους HLA-DRB1*03-αρνητικούς ασθενείς, εμφάνισαν μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας εστιών στο εγκεφαλικό στέλεχος (OR 4.14, 95% CI 1.11–15.39, p= 0.034). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η ΠΕ-ΠΣ αποτελεί την μειονότητα των περιστατικών ΠΣ στον πληθυσμό, εμφανίζοντας αρκετές κλινικές και ανοσογενετικές ομοιότητες με την ΕΕ-ΠΣ, αλλά και αρκετές διαφοροποιήσεις που μένουν να αποσαφηνιστούν στο εγγύς μέλλον. Από πλευράς φαινοτύπου, κυριαρχούν οι υποτροπιάζουσες μορφές της νόσου με υψηλή δραστηριότητα, όπως προκύπτει από τη γρήγορη μετάβαση σε βέβαιη κλινικά νόσο και τον συγκριτικά αυξημένο ετήσιο ρυθμό υποτροπών των νεότερης έναρξης ΠΕ-ΠΣ ασθενών, ενώ συχνά απαιτείται αγωγή με υψηλής αποτελεσματικότητας ανοσοτροποποιητική αγωγή για τον επαρκή έλεγχό της. Στον αντίποδα, οι ασθενείς δεν συσσωρεύουν σημαντική αναπηρία, η οποία σχετίζεται θετικά με το βαθμό ατροφίας του εγκεφάλου και της αυχενικής μοίρας νωτιαίου μυελού, αλλά όχι με την παρουσία εστιών στα αντίστοιχα επίπεδα. Πολύ ενδιαφέρον στοιχείο είναι ότι, συγκριτικά με την ενήλικο μορφή, η νόσος φαίνεται να επιτίθεται τόσο κλινικά όσο και απεικονιστικά κυρίως στις υποσκηνιδιακές δομές, υποδεικνύοντας μια πιθανή προτίμηση του ανοσοποιητικού συστήματος ενάντια στις πλέον ώριμες μορφές μυελίνης. Από ορολογικής πλευράς, κανένας εκ των ασθενών που εξετάστηκε δεν βρέθηκε MOG θετικός, επιβεβαιώνοντας την σωστή διαλογή και ένταξη μόνο ΠΣ ασθενών στο δείγμα. Από ανοσογενετικής πλευράς, τα αλλήλια HLA-DRB1*15 και HLA-DRB1*03 αναδείχθηκαν ως οι κύριοι παράγοντες κινδύνου νόσησης, σε αναλογία με την ΕΕ-ΠΣ, τονίζοντας έτσι την γενετική ομοιογένεια της νόσου. To αλλήλιο HLA-DRB1*15 δεν συσχετίσθηκε στη σειρά μας με πρωϊμότερη έναρξη νόσου. Τέλος, και κατ’ αναλογία με την ΝΜΟ, καίριος φαίνεται ο ρόλος του αλληλίου HLA-DRB1*03, καθώς η φορεία του στην ΠΕ-ΠΣ συσχετίστηκε αφενός με αυξημένο κίνδυνο νόσησης, αφετέρου με αυξημένη ενεργότητα νόσου και μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας βλαβών στο εγκεφαλικό στέλεχος, ανοίγοντας έτσι τη συζήτηση για το ρόλο της χυμικής ανοσίας σε αυτή την ομάδα ασθενών και τις ενδεχόμενες θεραπευτικές προεκτάσεις του φαινομένου. Το ίδιο αλλήλιο συσχετίστηκε επίσης με αυξημένη συχνότητα των προοδευτικών μορφών της νόσου και ειδικά των SPMS και RPMS, αναδεικνύοντας ένα αυξημένο ρόλο της νευροεκφύλισης στους φορείς, στα πλαίσια όμως είτε προηγηθείσας είτε συνυπάρχουσας φλεγμονής. Κρίνουμε σκόπιμο οι ανοσογενετικές διαφορές μεταξύ της ΠΕ-ΠΣ και της ΕΕ-ΠΣ να διερευνηθούν περαιτέρω στο μέλλον με μελέτες GWAS με στόχο τον καλύτερο έλεγχο τόσο του ευρύτερου MHC όσου και του υπόλοιπου γονιδιώματος, αλλά και να αναζητηθεί ο ρόλος των πιθανών επιστατικών μηχανισμών εντός του MHC καθώς και της γονεικής προέλευσης (μητρικής ή πατρικής) των αλληλίων στις υπό μελέτη συσχετίσεις.