Συσχέτιση της αναδιάταξης της βαριάς αλυσίδας της ανοσοσφαιρίνης και των χρωμοσωμικών ανωμαλιών με την πορεία της νόσου και αξιολόγησή τους ως θεραπευτικών στόχων στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία της παιδικής ηλικίας
Authors: Κατσιμπάρδη Αικατερίνη 
Published: August 2021

Σκοπός: Οι γονιδιακές αναδιατάξεις της βαριάς αλυσίδας της ανοσοσφαιρίνης (VHDHJH περιοχή) και του Τ-κυτταρικού υποδοχέα (TCRδ) χρησιμοποιήθηκαν με σκοπό την παρακολούθηση της ελάχιστης υπολειπόμενης νόσου (ΕΥΝ). Η ανίχνευση ΕΥΝ στο τέλος της θεραπείας εφόδου (28η ημέρα), κατά τη διάρκεια και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας συσχετίσθηκε με την έκβαση των ασθενών. Ταυτόχρονα, πραγματοποιήθηκε νουκλεοτιδική ανάλυση των αναδιατεταγμένων VHDHJH περιοχών, έτσι ώστε να μελετηθεί ο μηχανισμός των γονιδιακών αναδιατάξεων και να διερευνηθούν χαρακτηριστικά της VHDHJH περιοχής που επηρεάζουν την έκβαση. Τέλος, οι συχνότερες χρωμοσωμικές διαταραχές που παρατηρούνται στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) αξιολογήθηκαν ως επιπλέον προγνωστικοί δείκτες. Ασθενείς και Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 91 ασθενείς που διαγνώσθηκαν με ΟΛΛ (84 με Β-ΟΛΛ και 7 με Τ-ΟΛΛ) στη Μονάδα Αιματολογίας-Ογκολογίας της Α’ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών το διάστημα 1/2000-12/2006. Ο μέγιστος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 90 μήνες και ο διάμεσος χρόνος 39,8 μήνες. Η ηλικία των ασθενών στη διάγνωση ήταν 2 μηνών-17,1 ετών (μέση τιμή 5,8 έτη). Η μελέτη των γονιδιακών αναδιατάξεων VHDHJH έγινε με την τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR), ενώ των αναδιατάξεων TCRδ έγινε με τη φωλεασμένη PCR. Η νουκλεοτιδική ανάλυση των VHDHJH αλληλουχιών έγινε χρησιμοποιώντας τα συστήματα πληροφοριών ImMunoGenetics (Université Montpellier, France, http://imgt.org) και JoinSolver (http://joinsolver.niams.nih.gov). Οι χρωμοσωμικές μεταθέσεις t(12;21)(p13;q22) και t(9;22)(q34;q11) και η αναδιάταξη του MLL (11q23) μελετήθηκαν με την τεχνική του φθορίζοντος in situ υβριδισμού (FISH) σε μεσοφασικούς πυρήνες. Αποτελέσματα: Συνολικά, εξετάσθηκαν 792 δείγματα μυελού των οστών (9 δείγματα ανά ασθενή). Στο τέλος της θεραπείας εφόδου, ΕΥΝ ανιχνεύθηκε σε 12,1% ασθενείς. Αξιοσημείωτη είναι η αύξηση της ΕΥΝ (31,6%) έξι μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Αυξημένη συχνότητα υποτροπής στα 5-έτη, 54,44%±15%, παρατηρήθηκε στους ασθενείς που είχαν ΕΥΝ στο τέλος της θεραπείας εφόδου, ενώ στις περιπτώσεις με μη ανιχνεύσιμη ΕΥΝ στο τέλος της εφόδου η συχνότητα υποτροπής ήταν πολύ χαμηλή, 5%±2,4%, (Ρ value=0,0002). Επιπλέον, υψηλή συχνότητα υποτροπής (38,9%±2,4%) παρατηρήθηκε στις περιπτώσεις ανίχνευσης ΕΥΝ 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας (Ρ value=0,0001). Η 5-ετής ελεύθερη νόσου επιβίωση (ΕΝΕ) στους ασθενείς που είχαν ΕΥΝ στο τέλος της θεραπείας εφόδου ήταν 45,45%±15%, ενώ στους ασθενείς χωρίς ΕΥΝ στο τέλος της εφόδου ήταν πολύ υψηλότερη, 82,5%±4,2% (Ρ value=0,0124). Επίσης, οι ασθενείς με ΕΥΝ 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας είχαν χαμηλότερη ΕΝΕ στα 5-έτη, 63,15%±11,1%, σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν είχαν ΕΥΝ, 97,5%±2,5%, (Ρ value=0,0009). Από την νουκλεοτιδική ανάλυση των VHDHJH αναδιατάξεων, παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα (44,9%) των VH τμημάτων που βρίσκονται στο 3’ άκρο του χρωμοσώματος 14. Η πλειοψηφία των τμημάτων του 5’ άκρου της DH περιοχής συνδέθηκε με τμήματα που βρίσκονται στο 3’ άκρο της JH περιοχής. Επίσης, τα τμήματα του 3’ άκρου της DH περιοχής συνδέθηκαν κυρίως με τα γονιδιακά τμήματα του 5' άκρου της JH περιοχής. Το 75,5% των αλληλουχιών που μελετήθηκαν στη διάγνωση ήταν μη παραγωγικές, ενώ παραγωγικές ήταν μόνο το 24,5% των αλληλουχιών. Το ποσοστό επιβίωσης ελεύθερο υποτροπής στα 5-έτη στους ασθενείς που είχαν παραγωγικές αναδιατάξεις στη διάγνωση ήταν 75%±9%, ενώ στους ασθενείς με μη παραγωγικές αναδιατάξεις ήταν πολύ υψηλότερο 97%±1,92%, (Ρ value=0,026). Νέες αναδιατάξεις στην υποτροπή χωρίς διατήρηση των αρχικών αλληλουχιών ανιχνεύθηκαν στο 37,5% των περιπτώσεων. Σε μία από τις περιπτώσεις αυτές, διαπιστώθηκε υποκείμενος μοριακός μηχανισμός (VH to DHJH joining). Χρωμοσωμικές ανωμαλίες με FISH ανιχνεύθηκαν στο 76% των περιπτώσεων, ενώ με την κλασσική κυτταρογενετική ανάλυση ανιχνεύθηκαν διαταραχές μόνο στο 28% των περιπτώσεων. Συχνότερη ήταν η t(12;21)(p13;q22). Ένας από τους 5 (20%) ασθενείς με t(12;21)(p13;q22) παρουσίασε όψιμη υποτροπή (15 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας), ενώ βρισκόταν σε κλινική και μορφολογική ύφεση. Χρωμόσωμα Philadelphia (minor-BCR/ABL) με υποκλώνο διπλασιασμού του χρωμοσώματος Philadelphia ανιχνεύθηκε σε έναν ασθενή στο δείγμα υποτροπής, ενώ αναδιάταξη MLL ανιχνεύθηκε σε 2 βρέφη στη διάγνωση. ανιχνεύθηκε σε έναν ασθενή στο δείγμα υποτροπής, ενώ αναδιάταξη MLL ανιχνεύθηκε σε 2 βρέφη στη διάγνωση. Συμπεράσματα: Η ανίχνευση ΕΥΝ στο τέλος της θεραπείας εφόδου και 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας είχε ιδιαίτερα σημαντική προγνωστική αξία. Η σύνδεση των διαφορετικών γονιδιακών τμημάτων δεν είναι τυχαία και εξαρτάται από το στάδιο της διαφοροποίησης του Β-κυττάρου όπου συμβαίνει η κακοήθης εξαλλαγή. Όπως διαπιστώθηκε, η παρουσία παραγωγικών αναδιατάξεων αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. Η ανίχνευση συγκεκριμένων χρωμοσωμικών μεταθέσεων στη διάγνωση αποτελεί σημαντική παράμετρο για την ακριβέστερη ταξινόμηση των ασθενών με ΟΛΛ σε ομάδες κινδύνου. Η μελέτη μοριακών και κυτταρογενετικών χαρακτηριστικών με σύγχρονες τεχνικές ολοκληρώνει την παρακολούθηση κάθε ασθενούς και επιτρέπει τη στοχευμένη θεραπεία, με σκοπό την περαιτέρω βελτίωση του ποσοστού ίασης στην ΟΛΛ της παιδικής ηλικίας.