Εν τω βάθει σκληροτραμπεκουλεκτομή
Authors: Καλογιάννη Ελένη 
Published: September 2021

Στο γενικό μέρος της παρούσας Διδακτορικής μελέτης γίνεται σύντομη αναφορά στις σύγχρονες απόψεις της παθογένεσης του γλαυκώματος. Στη συνέχεια εξετάζονται οι διάφορες μέθοδοι για τη διάγνωση της πάθησης και οι τρόποι αντιμετώπισής της. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην ανάλυση των προσεγγίσεων και των προβληματισμών της χειρουργικής θεραπείας του γλαυκώματος.Το ειδικό μέρος της διατριβής είναι αφιερωμένο στην περιγραφή και αξιολόγηση της δικής μας αντιγλαυκωματικής χειρουργικής πρότασης η οποία ονομάστηκε εν τω βάθει Σκληροτραμπεκουλεκτομή. Η τροποποιημένη αυτή μέθοδος αποσκοπεί στην αξιοποίηση των πλεονεκτημάτων της εν τω βάθει Σκληρεκτομής και της Τραμπεκουλεκτομής καθώς συνδυάζει τα στοιχεία και των δυο επεμβάσεων. Η προοπτική, μη συγκριτική παρεμβατική κλινική μελέτη διάρκειας 36 μηνών, διεξήχθη στην Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης. Στην έρευνα εισήχθησαν 29 οφθαλμοί (29 ασθενών) πάσχοντες από το μη ελεγχόμενο φαρμακευτικά Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοικτής Γωνίας ή το Ψευδοαποφολιδωτικό Γλαύκωμα που πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής. Οι οφθαλμοί αυτοί υπεβλήθησαν στην επέμβαση της εν τω βάθει Σκληροτραμπεκουλεκτομής με διεγχειρητική χρήση της μιτομυκίνης C. Ο προεγχειρητικός έλεγχος των ασθενών συμπεριελάμβανε τη λήψη της καλύτερα διορθωμένης οπτικής οξύτητας, εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία, τονομέτρηση, παχυμετρία κερατοειδούς, γωνιοσκοπία, βυθοσκόπηση και εξέταση των Οπτικών Πεδίων. Ίδιος λεπτομερέστατος έλεγχος επαναλαμβανόταν κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης στον 6ο, 12ο, 18ο, 24ο και 36ο μήνα, με επιπλέον απεικόνιση του προσθίου ημιμορίου των οφθαλμών με τη χρήση AS-OCT Visante. Στη νέα αυτή χειρουργική τεχνική ακολουθήθηκαν όλα τα βήματα της κλασσικής εν τω βάθει Σκληρεκτομής. H τροποποιητική αλλαγή της μεθόδου αφορούσε στη διεγχειρητική δημιουργία ενός μικρού ελεγχόμενου «ανοίγματος » στην Τραμπέκουλο-Δεσκεμέτειο μεμβράνη (ΤΔΜ) και, ακολούθως, περιφερικής ιριδεκτομής. Στην επέμβαση έγινε η διεγχειρητική εφαρμογή της μιτομυκίνης C (0,2 mg/ml) κάτω από τον κρημνό επιπεφυκότα. Από τους 29 ασθενείς καυκάσιας φυλής οι 16 ήταν άνδρες και 13 γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 65,67 ± 15,00, με διακύμανση της ηλικίας από 44 έως 82 έτη. Οι 19 οφθαλμοί της μελέτης εμφάνιζαν το Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοικτής Γωνίας και οι 10 οφθαλμοί το Ψευδοαποφολιδωτικό Γλαύκωμα. Ως πρωταρχικό στοιχείο της αξιολόγησης της επέμβασης ορίστηκε η υποτονική της δράση. Η καταγραφή των τιμών της ΕΟΠ έδειξε ότι η μέση προεγχειρητική ΕΟΠ (υπό τη μέγιστη ανεκτή από τον ασθενή φαρμακευτική αγωγή) ήταν 26,69 ± 7,38 mmHg. Μετά από την εν τω βάθει Σκληροτραμπεκουλεκτομή σε όλους τους μετεγχειρητικούς ελέγχους η ΕΟΠ ήταν στατιστικά σημαντικά μειωμένη συγκριτικά με την προεγχειρητική της τιμή. Στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης η ΕΟΠ διατηρήθηκε σε καλά επίπεδα με μέση τιμή 15,45 ± 2,59 mmHg (με ή χωρίς την πρόσθετη φαρμακευτική αγωγή), καταγράφοντας μέση ελάττωση της ΕΟΠ κατά 57,88% σε σχέση με την προεγχειρητική.Μετά από την επέμβαση ο μέσος αριθμός των λαμβανόμενων αντιγλαυκωματικών φαρμάκων μειώθηκε σημαντικά από τον προεγχειρητικό μέσο όρο 3,75 ± 0,89 στο 0,89 ± 0,98 κατά τον 36ο μετεγχειρητικό μήνα (p=0,001). Ότι αφορά τη μέση ΚΔΟΟ μετεγχειρητικά παρατηρήθηκε μια μικρή επιδείνωσή της, σχετικά με την προεγχειρητική (0,36 ± 13 logMAR vs 0,43 ± 11 logMAR), χωρίς όμως να αποδειχθεί στατιστικά σημαντική (p=0,09). Κριτήριο επιτυχίας της επέμβασης ορίστηκε η ΕΟΠ ≤ 21mmHg. Ως απόλυτη επιτυχία θεωρήθηκε η επίτευξη των επιπέδων της ΕΟΠ ≤ 21mmHg χωρίς συμπληρωματική αντιγλαυκωματική φαρμακευτική αγωγή. Ενώ η επιτυχία χαρακτηριζόταν ως σχετική εάν για τον έλεγχο της ΕΟΠ ≤21 mmHg χρειαζόταν προσθήκη φαρμάκων. Σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια, στο τέλος της 36μηνης μετεγχειρητικής περιόδου η επέμβαση κατέγραψε την απόλυτη και σχετική επιτυχία στο 58,6% και 75,86% αντίστοιχα. Οι διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές της επέμβασης που παρατηρήθηκαν δεν ήταν σοβαρές και το ποσοστό τους ήταν χαμηλό. Το ύφαιμα παρουσιάστηκε σε 4 οφθαλμούς (13,8%) και η χοριοειδική αποκόλληση σε 2 οφθαλμούς (6,9%). Η αποκατάσταση και των δύο επιπλοκών έγινε αυτόματα χωρίς πρόσθετη παρέμβαση. Την εγκύστωση της διηθητικής φυσαλίδας εμφάνισαν 6 οφθαλμοί και χρειάστηκαν 9 χειρισμοί της «needling-παρέμβασης» με έγχυση της MMC 0,02 mg/ml υπό τον επιπεφυκότα. Συμπερασματικά, η επέμβαση της μελέτης έδειξε άριστο υποτονικό αποτέλεσμα και υψηλό επίπεδο ασφάλειας στην αντιμετώπιση του Πρωτοπαθούς Γλαυκώματος Ανοικτής Γωνίας και του Ψευδοαποφολιδωτικού Γλαυκώματος. Η προτεινόμενη χειρουργική μέθοδος αποτρέπει τη δημιουργία συνθηκών για ανεπαρκή διήθηση του ΥΥ διαμέσου της ΤΔΜ και, συνεπώς, την ανάγκη για λέιζερ-γωνιοδιάτρηση. Συγχρόνως, η εν τω βάθει Σκληροτραμπεκουλεκτομή, παρά τη «μικροδιατητραίνουσα» της φύση, παρουσίαζε χαμηλό ποσοστό των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Τα θετικά αυτά αποτελέσματα πιθανώς να οφείλονται στα «δομικά» στοιχεία της εν τω βάθει Σκληρεκτομής που διατηρούνται στη χειρουργική μας τεχνική, με πιο εύκολη και ομαλή αποχέτευση του ΥΥ λόγω της παρουσίας του ενδοσκληρικού χώρου και των αυξημένων ποσοτικά και ποιοτικά «εναλλακτικών διεξόδων» για την απορροή του ΥΥ. Η σύγκριση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της τροποποιημένης μεθόδου με τις συμβατικές τεχνικές, βάσει των δεδομένων της διεθνούς βιβλιογραφίας, ήταν ενθαρρυντική. Παρά ταύτα, για πιο ασφαλή συμπεράσματα και σωστή αξιολόγηση της εν τω βάθει Σκληροτραμπεκουλεκτομής χρειάζονται επιπλέον μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και πιο παρατεταμένο χρόνο παρακολούθησης.