Διερεύνηση της γαστρεντερίτιδος από norovirus στην Ελλάδα
Authors: Υφαντίδου Αθηνά 
Published: August 2021

Ο νοροϊός ανήκει στην οικογένεια των καλυκοϊών και αποτελεί το συχνότερο αίτιο ενδημικής και επιδημικής ιογενούς γαστρεντερίτιδας. Ταξινομείται σε πέντε γενοομάδες, καθεμία από τις οποίες περιλαμβάνει διάφορους γονοτύπους του ιού. Η συχνότερη γενοομάδα, η οποία σχετίζεται με λοίμωξη του ανθρώπου είναι η GII και ακολουθεί η GI. Ο γονότυπος με την πιο ευρεία διασπορά είναι ο GII.4. Ο νοροϊός έχει παγκόσμια διασπορά και προσβάλλει όλες τις ηλικίες. Στα παιδιά αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα αίτιο ιογενούς γαστρεντερίτιδας, μετά το ροταϊό. Η δεξαμενή του ιού στη φύση είναι ο άνθρωπος. Ο ιός αποβάλλεται στο περιβάλλον κυρίως με τα κόπρανα των ασθενών αλλά και με τα εμέσματα. Η μετάδοση γίνεται με την προσωπική επαφή, με επαφή με μολυσμένες επιφάνειες, τροφιμογενώς, υδατογενώς αλλά και αερογενώς με μολυσμένα μικροσταγονίδια. Η εποχιακή κατανομή της νόσου είναι αμφισβητούμενη. Από τους περισσότερους ερευνητές ωστόσο αναφέρεται ως νόσος με εξάρσεις κυρίως κατά τους ψυχρούς μήνες του έτους. Η γαστρεντερίτιδα από το νοροϊό είναι ήπια και αυτοπεριοριζόμενη όταν προσβάλλει υγιείς ενήλικες. Σοβαρότερη κλινική εκδήλωση εμφανίζεται στα παιδιά, στους ηλικιωμένους και σε άτομα με υποκείμενα προβλήματα υγείας, ενώ μακροχρόνιες επιπλοκές δεν εμφανίζονται. Εμβόλιο για τη νόσο δεν υπάρχει, η δε ανοσία γενικά είναι βραχυχρόνια και ειδική για το εκάστοτε στέλεχος. Οι οικονομικές επιπτώσεις εξαετίας της νόσου παγκοσμίως είναι σημαντικές. Η επιδημιολογία του νοροϊού στην Ελλάδα είναι πρακτικά άγνωστη. Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν: α) Ο προσδιορισμός της συχνότητας του νοροϊού ως αιτίου πρόκλησης γαστρεντερίτιδας στην Ελλάδα με βάση περιστατικά του Νοσοκομείου Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης (ΝΕΠΘ, Λοιμωδών), β) Ο προσδιορισμός της εποχιακής και της ηλικιακής κατανομής των περιστατικών της νόσου, γ) Η μελέτη βασικών αιματολογικών και βιοχημικών παραμέτρων (ουρία, κάλιο και νάτριο ορού) των ασθενών με λοίμωξη από νοροϊό, δ) Η μελέτη της μοριακής επιδημιολογίας του ιού, με το μοριακό χαρακτηρισμό και τη φυλογενετική ανάλυση των στελεχών νοροϊού, τα οποία θα εντοπίζονταν κατά τη διάρκεια της μελέτης στην Ελλάδα, σε σύγκριση με στελέχη νοροϊού που εντοπίστηκαν κατά τα προηγούμενα έτη στην Ευρώπη και σε άλλες περιοχές ε) Ο έλεγχος της ύπαρξης φορίας του ιού σε ομάδα ελέγχου υγιών ενηλίκων. Κατά το χρονικό διάστημα Σεπτεμβρίου 2005 - Οκτωβρίου 2006, ελέγχθηκαν για λοίμωξη από νοροϊό 460 δείγματα κοπράνων από ασθενείς (318 παιδιά/142 ενήλικες, 233 άρρενες ασθενείς/227 θήλεις ασθενείς) του ΝΕΠΘ με οξεία μη βακτηριακή γαστρεντερίτιδα. Τα 456 δείγματα προέρχονταν από σποραδικά κρούσματα ενώ τα 4 από δυο περιπτώσεις ενδοοικογενειακών επιδημιών. Επιπλέον, μελετήθηκαν και 4 δείγματα κοπράνων από ασθενείς που νόσησαν κατά τη διάρκεια υδατογενούς επιδημίας από νοροϊό, η οποία είχε εκδηλωθεί στην πόλη της Ξάνθης, τον Ιανουάριο του 2005. Τέλος, στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν και 50 δείγματα κοπράνων από υγιείς ενήλικες, οι οποίοι προσήλθαν στο ΝΕΠΘ για έκδοση πιστοποιητικού υγείας. Σε όλα τα δείγματα εφαρμόστηκαν δύο διαγνωστικές RT-PCR, η RT-PCR-A και η RT-PCR-B, με γονιδιακό στόχο από την περιοχή του γονιδίου της πολυμεράσης, και μια εμπορικά διαθέσιμη ανοσοενζυμική μέθοδος με πολυκλωνικά και μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του ιού. Σε όλα τα θετικά δείγματα (με οποιαδήποτε από τις τρεις μεθόδους), εφαρμόστηκε επιπλέον μία multiplex RT-PCR με γονιδιακό στόχο από την περιοχή του καψιδίου του ιού, με σκοπό τον προσδιορισμό της γενοομάδας των στελεχών και τη φυλογενετική τους ανάλυση. Η φυλογενετική ανάλυση έγινε με τη χρήση του προγράμματος Phylip, με τη μέθοδο neighbor-joining. Συνολικά νοροϊός ανιχνεύτηκε σε 51/460 (11,09%) δείγματα κοπράνων. Όλα τα θετικά δείγματα προέρχονταν από σποραδικά κρούσματα. Επίσης και τα 4 δείγματα κοπράνων από την επιδημία της Ξάνθης ήταν θετικά για τον ιό. Δεν παρατηρήθηκε φορία στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων. Λοίμωξη από τον ιό εμφανίστηκε σε όλη τη χρονική διάρκεια της μελέτης με δυο εξάρσεις, μια χειμερινή και μια θερινή. Βρέθηκε ότι ο ιός προσέβαλε άτομα όλων των ηλικιών (από 11 μηνών έως 80 ετών) χωρίς να παρουσιαστεί ιδιαίτερη συσχέτιση με κάποια ηλικιακή ομάδα. Τα δυο φύλα βρέθηκε ότι προσβλήθηκαν με την ίδια συχνότητα. Η γενοομάδα προσδιορίστηκε σε 39 από τα 51 στελέχη (76,47%), 38 στελέχη ανήκαν στη γενοομάδα GII (97,44%) και ένα στέλεχος στη γενοομάδα GI (2,56%). Τα στελέχη της επιδημίας της Ξάνθης ήταν όλα γενοομάδας GI. Από τη φυλογενετική ανάλυση 20 στελεχών από τα σποραδικά κρούσματα προέκυψε ότι: 1 (5%) στέλεχος ήταν γονοτύπου GI.1, 2 (10%) GII.2, 14 (70%) GII.4 και 3 (15%) GII.7, ενώ τα στελέχη από την επιδημία της Ξάνθης ήταν όλα γενετικά ταυτότσημα και ανήκαν στο γονότυπο GI.1. Τα στελέχη του νοροϊού, τα οποία παρατηρήθηκαν στη Βόρεια Ελλάδα κατά τη χρονική περίοδο 2005-2006 βρέθηκε ότι παρουσιάζουν μεγάλη γενετική συγγένεια με στελέχη, τα οποία εμφανίζουν παγκόσμια διασπορά. Από την εφαρμογή των διαγνωστικών μεθόδων προέκυψαν τα ακόλουθα συμπεράσματα: Η EIA παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ευαισθησία (87,3%) για το σύνολο των στελεχών του νοροϊού από τις διαγνωστικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν. Για το λόγο αυτό, αλλά και σε συνδυασμό και με την άριστη ειδικότητά της, προτείνεται ως εξέταση πρώτης επιλογής για τη διάγνωση της λοίμωξης από νοροϊό, ειδικά στις περιπτώσεις που δεν ενδιαφέρει η μοριακή μελέτη του ιού. Στο σύνολο των στελεχών του νοροϊού, η multiplex RT-PCR είχε μεγάλη ευαισθησία (78,2%) και ήταν η μόνη από τις τρεις RT-PCR της μελέτης, με την οποία ανιχνεύθηκαν στελέχη και των δύο γενοομάδων (GI και GII). Για τους λόγους αυτούς προτείνεται ως η καταλληλότερη μοριακή μέθοδος της μελέτης για την ανίχνευση των στελεχών νοροϊού. Επιπλέον έχει το πλεονέκτημα ότι το προϊόν της είναι κατάλληλο για τη φυλογενετική ανάλυση και μελέτη του ιού. Η RT-PCR-A προτείνεται ως εναλλακτική εξέταση στην περίπτωση διερεύνησης επιδημιών γαστρεντερίτιδας ύποπτων για ιογενή αιτιολογία, εφόσον η EIA και η multiplex RT-PCR αποβούν αρνητικές. Η RT-PCR-B μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική εξέταση πρώτης επιλογής για τη λοίμωξη από νοροϊό σε περιπτώσεις διερεύνησης σποραδικών κρουσμάτων οξείας γαστρεντερίτιδας. Συμπερασματικά, η εφαρμογή ανοσοενζυμικών και μοριακών μεθόδων έδειξε ότι ο νοροϊός ευθύνεται για πολλά περιστατικά γαστρεντερίτιδας στην Ελλάδα. Κατά το διάστημα της μελέτης ανιχνεύτηκαν στελέχη, τα οποία ανήκαν σε 4 γονοτύπους (GI.1, GII.2, GII.4 και GII.7), με την πλειονότητα των σποραδικών στελεχών να ανήκουν στο γονότυπο GII.4, ενώ ένα στέλεχος γονοτύπου GI.1 προκάλεσε επιδημική έξαρση της νόσου σε πόλη της Βόρειας Ελλάδας.