Λοιμώξεις και κυτταροπενίες σε παιδιά με υποκείμενο αιματολογικό-ογκολογικό νόσημα
Authors: Σκλάβου Ρηγίνα 
Published: September 2021

Σκοπός: Συγκριτική αξιολόγηση της λιποπολυσακχαριδικής δεσμευτικής πρωτεΐνης(LBP) και της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) ως πρώιμων δεικτών μικροβιακής λοίμωξης σε παιδιατρικούς ασθενείς με κακοήθεια και πυρετό.Υλικό και μέθοδος: Αναλύσαμε προοπτικά για 12 μήνες 37 παιδιά με αιματολογικό-ογκολογικό νόσημα (ΑΟΝ), τα οποία εμφάνισαν 70 εμπύρετα επεισόδια. Κατά την έναρξη του πυρετού και 48 ώρες αργότερα, μετρήθηκαν δείκτες λοίμωξης όπωςCRP, LBP, WBC, ANC στο περιφερικό αίμα. Επιπλέον, υπολογίστηκε ο ρυθμός μεταβολής της CRP στις 48 ώρες [CRP/t=(CRP48h−initial CRP) / t (t=2 days)].Ειδικά για την LBP, 20 παιδιά με ΑΟΝ, χωρίς υποψία λοίμωξης, χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Από τους ασθενείς ελήφθησαν καλλιέργειες βιολογικών υλικών και πραγματοποιήθηκε έλεγχος με PCR καθώς και αντισωματικός έλεγχος και οι λοιμώξεις κατατάχθηκαν ως μικροβιακές, ιογενείς και αγνώστου αιτιολογίας (FUOs).Αποτελέσματα: Από τις 70 λοιμώξεις των ασθενών με ΑΟΝ που μελετήσαμε,54.28% ήταν μικροβιακές, 18.57% ιογενείς, 4.28% μυκητιασικές και 22.85%κατατάχθηκαν ως πυρετός αγνώστου αιτιολογίας (FUOs), ενώ 11/70 (20.3%) ήταν μεικτές λοιμώξεις που οφείλονταν σε περισσότερα από ένα παθογόνα. Στο 60% των επεισοδίων παρατηρήθηκε ουδετεροπενία. Οι ουδετεροπενικοί ασθενείς εμφάνισαν σε μεγαλύτερο ποσοστό λοιμώξεις βλεννογόνων και δέρματος, ενώ η συχνότητα εμφάνισης ευκαιριακών λοιμώξεων ήταν διπλάσια συγκριτικά με τους μη ουδετεροπενικούς. Θνητότητα λόγω λοίμωξης παρατηρήθηκε σε 2.85% των λοιμώξεων των ασθενών μας με ΑΟΝ. Συγκρίνοντας ιογενείς vs. μικροβιακές λοιμώξεις, τα μέσα επίπεδα CRP κατά την έναρξη του πυρετού (11.0 vs. 33.1 mg/L, p=0.005), 48 ώρες αργότερα (13.4 vs. 71.9mg/L, p=0.0007), καθώς και η CRP/t (0.9 vs. 18.8 mg/L/day, p=0.030) ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα των ιογενών λοιμώξεων. Στις 48 ώρες, οιασθενείς με θετική καλλιέργεια είχαν υψηλότερα επίπεδα CRP (57.3 vs. 43.3 mg/L,p=0.048) και υψηλότερη CRP/t (15.9 vs. 7.7 mg/L/day, p=0.025) σε σύγκριση με εκείνους στους οποίους δεν θετικοποιήθηκε κάποια καλλιέργεια. Επίσης, η CRP/tστις 48 ώρες συσχετιζόταν με την διάρκεια του πυρετού (r=0.27, p=0.027) και την μέγιστη θερμοκρασία (Tmax) κατά την διάρκεια του εμπύρετου επεισοδίου (r=0.30,p=0.013).Οι τιμές LBP στην έναρξη του πυρετού ήταν υψηλότερες στην ομάδα με μικροβιακή λοίμωξη (μικροβιακές vs ιογενείς = 47.5 vs 29.6 ng/ml, p=0.0004). Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν και 48 ώρες αργότερα τόσο για την LBP όσο και για τηνCRP. Επιπλέον, οι τιμές LBP στις 48 ώρες ήταν υψηλότερες στους ασθενείς με κάποια θετική καλλιέργεια vs ασθενείς με αρνητικές καλλιέργειες (52.0 vs 43.0ng/ml,p=0.023). Αξίζει να σημειώσουμε ότι συγκρίνοντας τους ασθενείς με μικροβιαιμία από Gram-αρνητικά vs Gram-θετικά μικρόβια, παρατηρήθηκε μια σημαντικά υψηλότερη διαφορά των επιπέδων LBP στο χρόνο στην ομάδα με μικροβιαιμία απόGram-αρνητικά (-19.8 vs -2.2 ng/ml, p=0.042).Κατά την έναρξη του πυρετού τα επίπεδα LBP (αλλά όχι της CRP) συσχετίζονταν σημαντικά με την διάρκεια του πυρετού (r=0.32, p=0.008). Συγκρίνοντας τα επίπεδαLBP (κατώτερο όριο≥46.3 ng/ml) και CRP (κατώτερο όριο≥20 mg/L) κατά την έναρξη του πυρετού για τη διάκριση των μικροβιακών από τις ιογενείς λοιμώξεις, η LBP είχε καλύτερη ευαισθησία από την CRP (73.7% vs 47.4%), ενώ η CRP είχε καλύτερη ειδικότητα από την LBP (LBP:84.6% και 92.3%) αντίστοιχα. Επιπρόσθετα, και η LBPκαι η CRP κατά την έναρξη του πυρετού είχαν παρόμοια υψηλή θετική (PPV)(PPV:93.3% και 94.7%) και χαμηλή αρνητική (NPV) προγνωστική αξία στη διάκριση μικροβιακών λοιμώξεων (NPV: 52.2% και 62.5% για LBP και CRP αντίστοιχα). Το ίδιο παρατηρήθηκε και μετά 48 ώρες.Συμπεράσματα: Οι τιμές CRP σε 48 ώρες, αλλά όχι στην έναρξη του πυρετού, ήταν σε θέση να διαφοροποιούν τις μικροβιακές από τις ιογενείς λοιμώξεις. Επιπλέον, ο ρυθμός μεταβολής της στο χρόνο (CRP/t) προσφέρεται ως προγνωστικός δείκτης μικροβιακής λοίμωξης και ως δείκτης της διάρκειας του εμπυρέτου και της μέγιστης θερμοκρασίας.Η LBP συμπεριφέρεται ως αξιόπιστος πρώιμος δείκτης μικροβιακής λοίμωξης σε εμπύρετους παιδιατρικούς ασθενείς με κακοήθεια, πιο αξιόπιστος από την CRP για την ανίχνευση μικροβιαιμίας, ειδικά από Gram-αρνητικά βακτήρια. Λόγω της υψηλήςPPV, η CRP και η LBP μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως κριτήρια συνέχισης της αντιβιοτικής αγωγής μετά 48 ώρες από την έναρξη του εμπυρέτου. Παρόλα αυτά,λόγω της χαμηλής τους NPV, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως κριτήρια διακοπής της αντιβιοτικής αγωγής. Συνεπώς θα πρέπει να πραγματοποιούνται σειριακές μετρήσεις των CRP ή LBP για την ανίχνευση και την παρακολούθηση των μικροβιακών λοιμώξεων στους παιδιατρικούς ασθενείς με αιματολογικό-ογκολογικό νόσημα και πυρετό.