Falhas na administração de imunobiológicos: análise de causa raiz
Authors: Dutra Francisco Clecio , Vasconcelos Patricia Freire , Monteiro Flavia Magalhaes , Freire Vanessa Emille , Souza Neto Pedro Holanda 
Published: October 2019

RESUMOObjetivo: buscou-se avaliar a administração de imunobiológicos em salas de vacina de Unidades Básicas de Saúde da Família de um município do Nordeste brasileiro. Método: trata-se de um estudo quantitativo, investigativo, tipo pesquisa-ação. Coletaram-se os dados por meio da observação sistemática em uma Unidade Básica de Saúde da Família. Utilizaram-se roteiros a partir das recomendações do Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação da Política Nacional de Imunização. Apresentaram-se os resultados por meio de tabelas. Resultados: constata-se que, em 57,1% das observações, o profissional não verificou a aparência da solução no frasco dos imunobiológicos e, em 14,3% dos casos, não foi verificado o prazo de validade. Salienta-se que em nenhum dos procedimentos foi realizada a higienização das mãos. Conclusão: percebe-se, com base nas recomendações propostas pela Política Nacional de Imunização, que as práticas envolvidas na administração de imunobiológicos se encontram distantes do que é preconizado. Observaram-se falhas envolvendo as técnicas adequadas de preparo, de armazenamento e de conservação dos imunobiológicos.  Descritores: Manejo; Vacinas; Administração; Atenção Primária à Saúde; Condutas; Erros.ABSTRACTObjective: to evaluate the immunobiological administration in vaccination rooms of the Basic Units of Family Health of a city in the Northeast of Brazil. Method: this is a quantitative, investigative, research-action type. The data were collected through systematic observation in a Basic Family Health Unit. The guidelines used were based on the recommendations of the Manual of Norms and Procedures for Vaccination of the National Immunization Policy. Results were presented by tables. Results: in 57.1% of the observations, the professional did not verify the appearance of the solution in the immunobiological vial and in 14.3% of the cases the expiration date was not verified. In none of the procedures, hand hygiene was performed. Conclusion: Based on the recommendations proposed by the National Immunization Policy, the practices involved in immunobiological administration are far from what is recommended. Failures involving appropriate techniques of immunobiological preparation, storage and preservation have been observed. Descriptors: Management; Vaccine; Administration; Primary Health Care; Conducts; Bias.RESUMENObjetivo: evaluar la administración de inmunobiológicos en salas de vacuna de Unidades Básicas de Salud de la Familia de un municipio del Nordeste brasileño. Método: se trata de un estudio cuantitativo, investigativo, tipo investigación-acción. Se recogieron los datos por medio de la observación sistemática en una Unidad Básica de Salud de la Familia. Se utilizaron guías a partir de las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos para Vacunación de la Política Nacional de Inmunización. Se presentaron los resultados por medio de tablas. Resultados: se constata que, en 57,1% de las observaciones, el profesional no verificó la apariencia de la solución en el frasco de los inmunobiológicos y en 14,3% de los casos, no fue verificado el plazo de validez. Se salienta que en ninguno de los procedimientos fue realizada la higiene de las mãano. Conclusión: con base en las recomendaciones propuestas por la Política Nacional de Inmunización, que las prácticas envueltas en la administración de inmunobiológicos se encuentran distantes de lo que es recomendado. Se observaron fallas envolviendo las técnicas adecuadas de preparación, de almazenamiento y de conservación de los inmunobiológicos.  Descriptores: Manipulación; Vacunas; Administración; Atención Primaria a la Salud; Conductas; Errores.