Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας των εμπύρετων ουρολοιμώξεων σαν παράγοντας αποφυγής δημιουργίας νεφρικής βλάβης
Authors: Κουφαδάκη Αθηνά-Μαρία 
Published: September 2021

Σκοποί: Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η μελέτη της πιθανής συσχέτισης ανάμεσα στη διάρκεια του πυρετού πριν την έναρξη της θεραπείας των ουρολοιμώξεων και στη δημιουργία παροδικών ή μόνιμων νεφρικών βλαβών, όπως αυτές φαίνονται στο σπινθηρογράφημα με DMSA. Επιπρόσθετο στόχο αποτέλεσε η μελέτη της επίδρασης του χρόνου ανταπόκρισης στη θεραπεία, καθώς και της συνολικής διάρκειας του πυρετού στη δημιουργία βλαβών στου νεφρούς. Επιπλέον, μελετήθηκε η προγνωστική αξία δημογραφικών, κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων στην αναγνώριση οξείας νεφρικής συμμετοχής κατά τη διάρκεια των εμπύρετων ουρολοιμώξεων στα παιδιά.Υλικό και Μεθοδολογία: Αναλύθηκαν οι ιατρικοί φάκελοι 148 παιδιών (διάμεσης ηλικίας 2.4 μηνών, εύρος: 11 ημερών - 24 μηνών), που εισήχθησαν σε τριτοβάθμιο παιδιατρικό νοσοκομείο με πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης κατά τη διάρκεια τριών ετών. Μελετήθηκαν τα ευρήματα του σπινθηρογραφήματος νεφρών με DMSA, κατά την οξεία φάση της λοίμωξης και μετά από 6 μήνες, σε σχέση με δημογραφικές, κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους.Αποτελέσματα: Εβδομήντα πέντε παιδιά (51%) είχαν παθολογικά ευρήματα στο DMSA οξείας φάσης. Από αυτά, τα 19 είχαν βλάβες βαθμού 2 (ήπιες) και τα 56 βαθμού 3 και 4 (μέτριες και σοβαρές). Από τα παιδιά με ήπιες βλάβες, το 60% είχαν σπινθηρογράφημα νεφρών μετά από 6 μήνες (επαναληπτικό DMSA) φυσιολογικό και το 40% παθολογικό με ήπιες βλάβες. Από τα 48 παιδιά με μέτριες βλάβες, το 28% είχε φυσιολογικούς νεφρούς στο επαναληπτικό DMSA, το 53% μείωση της έκτασης των βλαβών και το 19% των παιδιών παραμονή μέτριων νεφρικών ουλών. Τέλος, από τα παιδιά με σοβαρές νεφρικές βλάβες, το 25% είχε σταθερές βλάβες στο επαναληπτικό DMSA, ενώ το 75% μείωση αυτών σε μέτριου βαθμού.Παρατηρήθηκε μια τάση αύξησης του ποσοστού των παιδιών με μέτριες και σοβαρές βλάβες όσο αυξάνονταν τα 24ωρα πυρετού πριν την έναρξη της αγωγής. Επίσης, η καθυστέρηση έναρξης της αγωγής για ≥ 72 ώρες από την έναρξη του πυρετού, έθετε τα παιδιά σε μεγαλύτερο κίνδυνο δημιουργίας νεφρικών βλαβών οποιουδήποτε βαθμού, χωρίς όμως τα αποτελέσματα αυτά να είναι στατιστικώς σημαντικά. Από την άλλη πλευρά, δεν προέκυψε στατιστικώς σημαντική σχέση ανάμεσα στην έναρξη της αγωγής εντός 24 ή 48 ωρών και στην πιθανότητα ή τη σοβαρότητα νεφρικών ουλών στο επαναληπτικό DMSA, όταν όμως η έναρξη της θεραπείας καθυστερούσε για ≥ 72 ώρες τα παιδιά παρουσίαζαν μεγαλύτερο ποσοστό νεφρικών ουλών, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, με τη σοβαρότητα των βλαβών να σχετίζεται επίσης σημαντικά με αυτήν την καθυστέρηση στην έναρξη της αγωγής.Όταν μελετήθηκαν οι νεφρικές βλάβες σε σχέση με τη διάρκεια του πυρετού μετά την έναρξη της θεραπείας παρατηρήθηκε η τάση τα παιδιά με πυρετό για > 48 ώρες να έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας τόσο νεφρικών βλαβών στο DMSA οξείας φάσης, όσο και νεφρικών ουλών στο επαναληπτικό DMSA. Παρομοίως όταν εξετάστηκε η συνολική διάρκεια του πυρετού, πριν και μετά τη θεραπεία, αναδείχτηκε μια τάση των παιδιών με πυρετό για > 72 ώρες να εμφανίζουν συχνότερα βλάβες στο DMSA οξείας φάσης και στο επαναληπτικό, χωρίς ωστόσο το αποτέλεσμα να είναι στατιστικά σημαντικό.Οι ασθενείς με βλάβες βαθμού 3 και 4 στο DMSA είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ρίγους κατά την άνοδο του πυρετού, λευκά αιμοσφαίρια ≥ 18,000/μL (OR 2.4), απόλυτο αριθμό πολυμορφοπυρήνων ≥ 9,300/μL (OR 4.4), CRP ≥ 50 mg/L (OR 2.7). Ειδικότερα, τιμές PCT ≥ 1.64 ng/ml ήταν ενδεικτικές μέτριων/σοβαρών νεφρικών βλαβών (OR διαγνωστικό). Ενώ ο απόλυτος αριθμός των πολυμορφοπυρήνων και οι τιμές της CRP αυξάνονταν παράλληλα με τη σοβαρότητα των νεφρικών βλαβών σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, οι τιμές της PCT ήταν ιδιαιτέρως αυξημένες στα παιδιά με σοβαρές έναντι εκείνων με μέτριες βλάβες (p<0.001).Συμπεράσματα: Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων μας, διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος έναρξης της θεραπείας των εμπύρετων ουρολοιμώξεων σε σχέση με την έναρξη του πυρετού τείνει να επηρεάζει την δημιουργία και τη σοβαρότητα των νεφρικών βλαβών. Συγκεκριμένα, η καθυστέρηση της έναρξης της αγωγής μετά τις 72 ώρες από την έναρξη του πυρετού αποτελεί παράγοντα κινδύνου δημιουργίας μόνιμων νεφρικών ουλών. Η διάρκεια του πυρετού > 48 ώρες μετά την έναρξη της αγωγής καθώς και η συνολική διάρκεια του πυρετού > 72 ώρες φαίνεται ότι επηρεάζουν την δημιουργία νεφρικών βλαβών, οξέων ή μόνιμων, χρήζουν όμως περαιτέρω διερεύνησης. Η παρουσία ρίγους κατά την άνοδο του πυρετού μπορεί να προβλέψει την παρουσία οξείας νεφρικής συμμετοχής στην ουρολοίμωξη. Οι τιμές λευκών αιμοσφαιρίων ≥ 18,000/μL, πολυμορφοπυρήνων ≥ 9,300/μL, CRP ≥ 50 mg/L και PCT ≥ 1.64 ng/ml μπορούν να αποτελέσουν πρώιμους δείκτες μέτριας ή σοβαρής οξείας νεφρικής βλάβης, με την PCT να αποτελεί τον καλύτερο δείκτη πρόβλεψης των αλλοιώσεων του νεφρικού παρεγχύματος.