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REALIDADE DE COMISSÕES INTRA-HOSPITALARES DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS NO ESTADO DE GOIÁS
Authors: Saba Eliana Nadim , Almeida Clayton Gonçalves de , Paglione Heloisa Barboza , Barreto Regiane Aparecida Santos Soares , Roza Bartira Aguiar
Published: October 2021

Introdução: Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos (CIHDOTT’s) foram criadas para articular a identificação dos potenciais doadores e o processo de captação de órgãos nos hospitais. Objetivo: Identificar o perfil sociodemográfico, a autopercepãoo e as dificuldades expostas pelos profissionais que compõem as CIHDOTT’s. Materiais e métodos: Pesquisa exploratória de caráter qualitativo e quantitativo, realizada nas CIHDOTT’s dos três maiores hospitais captadores do estado de Goiás. Resultados: A minoria autopercebeu-se experiente em entrevista familiar (15%), para atuar na captação de órgãos (16%), para manutenção do potencial doador (19%) e para dar o andamento na notificação de morte encefálica (21%). A percepção de 54% dos profissionais quanto à visão da diretoria sobre o seu trabalho, foi insatisfatória. As dificuldades apontadas foram: falta de conhecimento a respeito do processo de doação (33%), desmotivação a falta de reconhecimento do hospital em relação à equipe (19%), falta de treinamento (29%) e dificuldade em definir funções entre a CIHDOTT e a CNCDO (24%). Apontaram a necessidade de educação permanente (67%) e equipe exclusiva para a CIHDOTT (20%). Conclusão: Os profissionais auto perceberam-se inexperientes para a atuação na CIHDOTT, havendo necessidade de capacitação e equipe exclusiva.
Analysis of Cell Saver use and mortality in liver transplant
Authors: David André Ibrahim , Gritti Catiana Mitica , Pereira André Gustavo Santos , Souza Tiago Emanuel de , Borges Felipe Sbrolini , Caputi Angela , Bernal Arnaldo , Peron Gilberto , Mancero Jorge Marcelo Padilla
Published: October 2021

Introduction: Liver transplantation is considered the best treatment for irreversible liver disease. Due to the complexity of the procedure generally multiple blood transfusions are required. One option to reduce this need is the use of Cell Saver providing blood cell recovery and reinfusion. Purpose: to evaluate mortality in the number of washed red blood cell units recovered by Cell Saver and perioperative mortality. Methods: Data collection of transplant patients using CellSaver on the period from July 2014 to February 2017. Results: Performed 56 liver transplants, the diagnosis prevalent was liver cirrhosis by hepatitis C virus (37,5%). Of these 45 (80,4%) of the transplants used Cell Saver, which had a median MELD of 24,5 (range 7-50). Taking into account the use of Cell Saver in washed red blood cell units and recovered notes a median of four (range 1-45). 12 died (26,7%), the average of these MELD was 25,5 (range 1-50) and the use of washed red blood cell and recovered was a median of 4,5. Conclusion: Patients who died used a similar amount of washed and recovered erythrocyte units.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTES: SOB A ÓTICA DOS ACADÊMICOS DE ENFERMAGEM
Authors: Hostim Maísa Renata , Dacoregio Morgana , Silva Rosilda Verissimo
Published: October 2021

No Brasil, tem crescido a necessidade de transplantes e o enfermeiro   responsável por várias ações nas diferentes etapas desse processo. Durante a formação, é relevante conhecer os aspectos nele envolvidos. Objetivo: Caracterizar o conhecimento dos acadêmicos de Enfermagem de um curso de graduação de Joinville/SC sobre doação de órgãos e tecidos para transplantes. Métodos: Pesquisa qualitativa, de caráter descritivo, realizada com 152 participantes matriculados do primeiro ao quinto ano do curso. Dados coletados por meio de questionários com questões abertas e fechadas respondidas a próprio punho no período de aulas. Procedeu-se à análise de conteúdo na modalidade de análise temática. Resultados: Da interpretação, surgiram as seguintes categorias: reflexão sobre o processo de doação de órgãos e tecidos para transplantes de modo favorável; o processo de doação de órgãos e tecidos como um ato solidário e avanço tecnológico capaz de salvar vidas; a articulação dos serviços informativos para o esclarecimento da população; a formação do enfermeiro como estratégia para ampliar o processo de transplante e doação. Conclusão: Observou-se que os acadêmicos possuem conhecimento sobre o tema, identificando a viabilidade dos órgãos, aqueles que podem ser transplantados e as doenças que restringem a doação, entre outras informações. No geral, considera-se necessária a abordagem do tema durante a formação. Pressupõe-se que os cursos possam desenvolver mecanismos educacionais para abordar o assunto.
ANAIS DO XV CONGRESSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XVI CONGRESSO LUSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XIV ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM TRANSPLANTES e FÓRUM DE HISTOCOMPATIBILIDADE DA ABH.
Authors: Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos
Published: October 2021

Neste número são apresentados resumos das seções: Coordenação de Transplante; Ética; Pulmão; Coração; UTI/Anestesia e Infecção.
A SITUAÇÃ˜O DO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS NO ESTADO DO PARÁ, AMAZÔNIA, NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2010 A DEZEMBRO DE 2015
Authors: Tobelem Felipe Lima Alcolumbre , Zemero Maria Isabel Muniz , Brito Junior Lacy Cardoso de , Beltrão Ana Cristina Simões , Amazonas Kennie Kelly dos Santos
Published: October 2021

Introdução: Mesmo com a expansão de unidades e leitos de transplantes de células tronco hematopoiéticas (TCTH) e laboratórios de HLA, em todo o Brasil, ainda estamos muito aquém da demanda existente. Objetivo: Entender o fluxo e caracterizar os pacientes do estado do Pará registrados no REREME, à espera de um TCTH, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2015. Material e Métodos: Estudo descritivo, retrospectivo, sobre o fluxo, gênero, idade e doença de base (onco-hematológica) de pacientes acima de 18 anos, cadastrados no REREME pelo estado do Pará, à espera, ou que já realizaram TCTH, a partir dos dados obtidos do REREME, da CNCDO/SESPA e Gerência de Imunogenética (GERIM) da Fundação HEMOPA. Resultados: Foi observado que 30,1% dos pacientes estavam cadastrados no REREME (82/272); 69,8% (190/272) realizaram pesquisa para HLA, mas não foram registrados no REREME; 54,9% (45/82) apresentavam leucemia linfóide aguda ou mielóide aguda ou linfoma não-Hodgkin; 45,12% (37/82) tinham entre 18-30 anos; 48,78% (40/82) apresentavam sorologia para citomegalovirus positivo; 52,43% (43/82) eram homens; e 2,43% (2/82) dos pacientes cadastrados realizaram TCTH fora do estado do Pará. Conclusão: Os dados obtidos mostram que, apenas com os sistemas de controle do Ministério da Saúde e REREME, não é possível o planejamento seguro de políticas públicas que embasem a necessidade de TCTH para pacientes do estado do Pará.
CAVO-CAVOSTOMIA TERMINOLATERAL INFRA-HEPÁTICA EM RECEPTORES DE TRANSPLANTE DE FÍGADO
Authors: Fonseca Neto Olival Cirilo Lucena da , Parente Renatha Inácia , Rabelo Priscylla , Melo Paulo Sérgio Vieira de , Amorim Américo Gusmão , Lacerda Cláudio Moura
Published: October 2021

Introdução: O transplante de fígado é o único tratamento definitivo para as doenças hepáticas terminais. A cavocavostomia terminolateral infra-hepática é uma técnica proposta para o transplante hepático e derivada do piggy back clássico, utilizada como técnica única ou como recurso em casos de obstrução, estenose ou anatomia desfavorável das veias hepáticas, possibilitando dessa maneira uma alternativa para o implante da veia cava inferior. Objetivo: Descrever a experiência de um centro especializado utilizando a cavo-cavostomia terminolateral infra-hepática, principalmente em termos de resultados e complicaçães em intraoperatório e pós-operatório. Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes adultos submetidos ao transplante de fígado, através da técnica cavo-cavostomia terminolateral infra-hepática, no período de 1999 a 2018. Resultado: Foram encontrados 10 pacientes submetidos à técnica, de 28 a 70 anos, classificados em eutrófico e sobrepeso e MELD de 10 a 47. Em sete pacientes, a cavo-cavostomia terminolateral infra-hepática foi a técnica única de escolha e os demais foram associados a outra técnica. Não foi encontrado em nenhum dos pacientes dificuldade no desenvolvimento da cavo-cavostomia terminolateral infra-hepática, ou complicações em intra e pós-operatório decorrentes desta. Conclusão: A técnica utilizada neste trabalho é uma alternativa a ser considerada para reconstrução caval, em situações como indisponibilidade anatômica e complicações do fluxo de saída das veias hepáticas.
TRANSPLANTE HEPÁTICO NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE INDUZIDA POR IMATINIBE
Authors: Rezende Danilo Nakaya Alvarenga de , Romano Natalia Campregher Confuorto , Martinho Gabriela Tomaz , Antunes Pedro de Souza Lucarelli , Santi Talita Di , Fantauzzi Marcelo Callado , Bueno Bruno Vaz Kerges , David André Ibrahim
Published: October 2021

AMM, sexo feminino, 40 anos, portadora de leucemia mieloide crônica (LMC), em uso de Imanitibe 400 mg/dia desde o diagnóstico da doença, em 13/06/2016; foi internada no dia 21/01/2018 para investigação, com história de icterícia, náuseas e vômitos em grande quantidade há uma semana da data da internação. Após seis dias, a paciente foi diagnosticada com insuficiência hepática aguda grave, apresentava-se ictérica 4+/4+ e com bilirrubina de 5,41 g/dL, albumina de 2,8, INR de 4,1, ascite moderada, creatina s rica de 0,7mg/dL. O transplante foi realizado 13 dias após a internação com fígado de doador falecido, com morte encefálica. Procedimento foi realizado sem intercorrências. Imatinibe   é um inibidor seletivo da BCR-ABL tirosina quinase, uma enzima que tem atividade na Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e tumores estromais gastrointestinais. A droga é metabolizada no fígado pelo sistema de enzimas CYP3A4, e gera muitos metabólitos ativos. Reportamos um caso de uma mulher de 40 anos, em uso de Imatinibe por um ano e sete meses até o reconhecimento de sua hepatoxicidade. Na literatura, recomenda-se que sejam feitos testes de função hepática antes do início do tratamento de LMC, e que tais parâmetros sejam monitorizados mensalmente ou segundo recomendações clínicas. Além disso, é  possível observar que há  boa recuperação da hepatotoxicidade de alguns pacientes apenas com a parada da droga, se as alterações hepáticas forem diagnosticadas a tempo. O manejo mais eficiente da LMC após o transplante ainda não foi estabelecido. No caso reportado, o uso de PRISMA antes, durante e após o transplante pode ter sido responsável pelo bom prognóstico.
TRANSPLANTE RENAL CRUZADO EM PORTUGAL – UM EXEMPLO DE SUCESSO
Authors: Ribeiro Catarina Isabel , Pestana Nicole , Silva Filipa , Almeida Manuela , Dias Leonídio , Relvas Miguel , Sampaio Susana , Godinho João , Gaspar Ana , Machado Domingos , Teixeira Catarina , Santos Lídia , Tafulo Sandra , Nolasco Fernando , Henriques António Castro , Cabrita António
Published: October 2021

Até  30% dos pares de dador vivo não são transplantados por incompatibilidade do grupo ABO e/ou do sistema Human Leukocyte Antigen (HLA). Os programas de doação renal cruzada surgiram como uma estratégia para tentar ultrapassar estas barreiras. Em Portugal o Programa Nacional de Doação Renal Cruzada (PNDRC) foi legislado em 2010 e o primeiro transplante renal cruzado ocorreu em 2013. Até ao momento foram efetuados 22 transplantes deste tipo. Objetivo: O presente trabalho visa avaliar as caraterísticas e perfil evolutivo dos doentes submetidos a transplante renal cruzado em Portugal. Métodos: Os autores apresentam um estudo observacional retrospetcivo com análise dos respetivos doentes. Resultados: Da amostra total, a maioria dos recetores era do sexo masculino (55%), com idade mediana 53 anos. A poliquistose renal foi a etiologia da doença renal mais comum (18%) e a maioria dos doentes encontrava-se previamente em programa crónico de hemodiálise (68%). Três doentes apresentaram Calculated Panel Reactive Antibody (PRAc) superior a 98% e 10 PRAc superior a 80%. Foi realizada indução de imunossupressão com Anti-Thymocyte Globulin (ATG) em 50% dos doentes e imunomodulação com Rituximab e/ou plasmaferese em 15%. Todos os recetores evoluíram com função imediata do enxerto. Não se registaram complicaçães major, com eventos minor em 15%. Num tempo mediano de follow-up de 2 7 [ 2-46] meses, não se verificou nenhum caso de rejeição celular aguda e a penas um de rejeição humoral. As sobrevidas do dador e recetor foram ambas 100%. Conclusão: A apresentação destes resultados preliminares excelentes visa estimular o aumento do número de pares a incluir no PNDRC e um maior número de transplantes efetuados no programa. Tal como uma parte significativa desta amostra, o transplante renal cruzado pode constituir uma possibilidade para doentes com incompatibilidade do sistema HLA e/ou do grupo ABO. A doação renal cruzada em muito engrandece a doação em vida, oferecendo a pares incompatíveis e selecionados, uma oportunidade de transplantação renal com sucesso.
ANAIS DO XIV CONGRESSO PORTUGUÊS DE TRANSPLANTAÇÃO E XVII CONGRESSO LUSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTAÇÃO
Authors: Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
Published: October 2021

Neste número são apresentados resumos das seções: CÓRNEA; OSSOS E DIVERSOS.
TRANSPLANTE RENAL EM IDADE PEDIÁTRICA - 35 ANOS DE EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO DE REFERÊNCIA
Authors: Ribeiro Catarina Isabel , Belo Rita Russo , Lorenzo Joana , Costa Liane Correia , Teixeira Ana , Rocha Liliana , Costa Teresa , Matos Paula Pires , Faria Maria do Sameiro , Mota Conceição
Published: October 2021

Introdução: Analisar a experiência em transplantação renal pediátrica do Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP). Métodos: Estudo observacional retrospectivo single center, com inclusão dos doentes pediátricos submetidos a transplante renal entre janeiro de 1984 e novembro de 2019, na Unidade de Transplantação Renal do CHUP. Resultados: Efetuaram- se 165 transplantes renais, no total de 157 doentes com idade inferior a 18 anos. Cento e cinquenta e um enxertos provieram de dador cadáver versus 14 de dador vivo. Realizaram-se 21 transplantes preemptive, estando a maioria dos doentes previamente sob técnica dialítica (50% exclusivamente em diálise peritoneal). O tempo mediano de espera em técnica dialítica para transplante foi de 10 meses. Noventa e dois (59%) doentes eram do gênero masculino, com idade mediana à data da intervenção de 13 anos (3 - 18). A principal etiologia da doença renal foi as anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) registadas em 58%. Os dadores tinham idade mediana de 17 anos (1 - 58) e creatinina sérica terminal 1,00 mg/dL (0,30 - 2,10). A duração do internamento hospitalar foi 14 dias (4 - 60). Registaram-se 24 episódios de necrose tubular pós-transplante e 35 de rejeição aguda. A sobrevida do enxerto renal e do doente foi de 94%, 87%, 77% e 62% e de 99%, 98%, 98% e 93% aos 1, 5, 10 e 20 anos, respectivamente. A análise por subgrupos de décadas documentou taxas crescentes de sobrevida (p-value <0.001). Conclusão: Os resultados obtidos corroboram a literatura e afirmam uma excelente sobrevida associada ao transplante renal pediátrico. Apesar de serem necessários estudos multicêntricos de maior impacto, esta análise retrata de forma holística a realidade nacional da modalidade.
PERCEPÇÃO DE DISCENTES ACERCA DA IMPORTÂNCIA DA CONSULTA DE ENFERMAGEM NO AMBULATÓRIO PRÉ-TRANSPLANTE RENAL
Authors: Castro Thaís Martins de , Silva Elisa Camila de Souza e , Menezes Beatrys Rosa Medeiros de , Militão Larissa de Freitas , Bastos Kamille Vidon , Freitas Elaine Barbeta de , Ferreira Gustavo Fernandes , Prado Roberta Teixeira
Published: October 2021

Introdução: O transplante renal é o tratamento de escolha para indivíduos com doença renal crônica (DRC). No entanto, não pode ser considerado cura, o que impacta na atuação do Enfermeiro. A consulta de Enfermagem é uma atividade privativa do Enfermeiro, que orienta na assistência através da oferta de cuidados embasados cientificamente. O profissional de Enfermagem de uma unidade de transplante renal é responsável, dentre outras coisas, por promover maior adesão ao tratamento, orientação educacional e acompanhamento de complicações como rejeição e infecções. Objetivo: O presente trabalho visa relatar a experiência vivenciada por discentes de Enfermagem, durante o acompanhamento dos pacientes no ambulatório de pré-transplante renal. Método: Relato de experiência vivenciada por discentes de Enfermagem através da Liga Acadêmica Unificada de Transplante (LAUTO) durante o acompanhamento dos pacientes no pré-transplante em centro de transplante de grande porte no Brasil - entre 2018 e 2019. Resultados: O Enfermeiro exerce papel assistencial e educativo, instruindo o paciente sobre o funcionamento da fila de espera, mudanças de hábito de vida, adesão às drogas imunossupressoras durante toda vida útil do enxerto e os efeitos indesejáveis. O envolvimento de fatores biopsicossociais na consulta de Enfermagem busca a integralidade e excelência do cuidado. Discussão: Torna-se possível perceber que a atuação do Enfermeiro é de suma importância, uma vez que durante as consultas buscam-se condutas que visam melhorar as condições de qualidade de vida para pacientes que se encontram em fila de espera, além de compartilhar informações sobre as possíveis complicações cirúrgicas e a discussão dos resultados previstos. Conclusão: A DRC é considerada um problema de saúde mundial, levando o paciente ao tratamento dialítico no estágio avançado e/ou a realização de transplante, e a Enfermagem tem um papel importante no tempo de sobrevida do enxerto, realizando a conscientização do paciente sobre a importância do uso contínuo das medicações imunossupressoras e adoção de hábitos de vida saudáveis. A consulta de Enfermagem no pré-operatório procura compreender suas necessidades biopsicossociais.
ANAIS DO XV1 CONGRESSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XVII CONGRESSO LUSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XV ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM TRANSPLANTES E FÓRUM DE HISTOCOMPATIBILIDADE DA ABH.
Authors: Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
Published: October 2021

Neste número são apresentados resumos das seções: RIM, PÂNCREAS, PÂNCREAS-RIM.
CALCIFICAÇÕES DO ENXERTO HEPÁTICO EM UM CASO DE REJEIÇÃO AGUDA
Authors: Pessoa Mariana Santos Leite , Neves Marina Seixas Studart e , Brasil Ivelise Regina Canuto , Coelho Gabriela Maia , Valença Júnior José Telmo , Holanda Jorge Luis Bezerra
Published: October 2021

Os exames de imagem são amplamente utilizados na avaliação de complicações após transplante hepático. Entretanto, os relatos na literatura de calcificações do enxerto são raros e inespecíficos, podendo remeter mais frequentemente a dano por injúria-reperfusão, isquemia ou até mesmo rejeição. Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, quarenta e oito anos de idade, diabético e hipertenso, internado para transplante hepático por cirrose criptogênica e esquistossomose. Cerca de vinte dias após o transplante apresentou alterações de parâmetros clínicos e bioquímicos com elevação de enzimas canaliculares e hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina direta, com exames de imagens demonstrando calcificações hepáticas distróficas pericapsulares, bem como estenose da artéria hepática, sendo realizada angioplastia sem colocação de stent. Biópsia por punção do enxerto hepático evidenciou rejeição celular aguda. São necessários novos estudos com maior descrição e caracterização das calcificações hepáticas pós-transplante, bem como compreensão dos mecanismos que proporcionam estas calcificações, visto que a detecção precoce de complicações pós-transplante ajudará a diminuir as taxas de morbidade e permite a recuperação do enxerto em casos selecionados.
ANAIS DO XV1 CONGRESSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XVII CONGRESSO LUSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XV ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM TRANSPLANTES E FÓRUM DE HISTOCOMPATIBILIDADE DA ABH.
Authors: Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
Published: October 2021

Neste número são apresentados resumos das seções: FÍGADO E CORAÇÃO-PULMÃO.
FALHAS OBSERVADAS NO ATENDIMENTO DE DOADORES NÃO EFETIVOS E NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS APONTADAS POR SEUS FAMILIARES: POR QUE ELES NÃO DOARAM?
Authors: Rodrigues Simey de Lima Lopes , Boin Ilka de Fatima Santana Ferreira , Zambelli Helder Jose Lessa , Sardinha Luiz Antônio da Costa , Fernandes Marli Elisa Nascimento
Published: October 2021

Objetivo: Constatar a percepção das famílias não doadoras quanto ao atendimento recebido durante a hospitalização de seu ente querido, o doador não efetivo, bem como conhecer as necessidades dos cuidados requisitados por familiares que vivenciaram esse processo. Método: Estudo exploratório de abordagem qualitativa, tendo sido entrevistados mediante sorteio dez familiares que recusaram a doação de órgãos e tecidos no ano de 2015. Através de entrevistas semiestruturadas, foram coletados dados sociodemográficos dos familiares e relativos à experiência familiar do internamento de seus entes queridos. O material do discurso foi transcrito e submetido à análise de conteúdo temático. Resultados: Foram encontradas as categorias: insatisfação familiar com os serviços prestados nas unidades de emergência, percepção da necessidade de apoio psicológico e social manifestado pela família não doadora, necessidade de humanizar o processo de doação e sugestões apontadas pelos familiares para melhorar o processo de doação. Conclusões: Os participantes apontaram falhas no atendimento do potencial doador desde o primeiro atendimento prestado nas unidades de emergência, relacionadas à competência técnica e humanística; observou-se maior necessidade em humanizar as relações entre os profissionais de saúde e os familiares nos ambientes de cuidados intensivos, que mantiveram limitação para horário e número de visitas e no esclarecimento de informações aos familiares; constatou-se adoecimento dessas famílias e ausência de suporte socioemocional após vivenciarem esse processo. Ademais, acreditamos que práticas de atenção à saúde poderão ser discutidas, para ampliar a consciência social sobre essa temática e garantir cuidado a essas famílias, podendo contribuir para melhora dos índices de doação no Brasil.
Donor risk index variation of deceased donor in liver transplantation between offering OPO
Authors: Silveira Fábio , Silveira Fábio Porto , Silveira Cassia Regina Sbrissia , Schulz Ricardo Teles , Montero Ana Sofia Jaramillo , Higa Henrique Cesar
Published: October 2021

Introduction: Geographical disparities, quantity and quality of organs may result in different liver acceptance patterns among transplant teams. Purpose. To determine the standard quality of the organ in cadaveric liver transplantation, according to the region of the supply and the clinical status of the recipient. Methods: We used the variation of the donor risk index (DRI) of the 4 OPO in Paraná (Curitiba, Maringá, Londrina and Cascavel) and national OPO. The sample included all adults undergoing liver transplantation from deceased donor between November, 2015 and February 2019 (n=135), in a single center. Results: The mean DRI of patients was 1.37 (interquartile range [IIQ] 1.09-1.59). Mean DRI per offering OPO ranged from 1.26 to 1.76 (p<0.05). The average DRI (1.76) of organs offered by the National OPO exceeded the IIQ of the DRI of other OPOs. There was no difference in age (mean 50.4+11.54) and SOFA (mean 9.78+2.14). Time of cold ischemia of the national OPO (496+74.58 min) was significantly longer, but did not exceed 75% of other OPOs. Organ recipients offered by the National OPO had significantly lower MELD (18+4.78). Positive linear correlation between receptor MELD and DRI was observed, without attaining statistical significance. Conclusions: The mean DRI and its interquartile amplitude of organs accepted for transplantation in our service is similar to transplanted organs in the USA, Europe and Brazil. Patients with significantly lower MELD received organs with higher DRI.
IMPORTÂNCIA DO CORPO PARA A FAMÍLIA ENLUTADA: CRENÇAS, RITUAIS E SENTIMENTOS QUE PODEM INTERFERIR NA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
Authors: Barros Daniela
Published: October 2021

A morte é um fenômeno que invariavelmente está presente no cotidiano de todas as famílias. Apenas os seres humanos, dentre todos os seres vivos, sabem que morrerão. A família exerce papel mediador no processo saúde-doença, como mantenedora da saúde, e na doença participando do processo de cura, reabilitação e morte. Portanto, acontecimentos de ordem natural e acidental com um dos membros afetam o corpo familiar, e a possibilidade de ruptura de um vínculo pela morte causa intensa desestruturação emocional, psicológica e espiritual. Assim como o casamento, a morte também é um ato ritualizado. O próprio funeral funciona como um rito de passagem, que ajuda a família a internalizar e aceitar o óbito. Os enlutados iniciam os ritos de separação do morto, onde permanecem até se sentirem prontos para a suspensão do luto e reintegração social. Os velórios, funerais e outros rituais relacionados com a morte servem para contextualizar a experiência. A devoção nos cuidados com o cadáver revela a inquietação que a morte provoca e a tentativa dos enlutados em buscar por conforto e aceitação. Nesse contexto, analisamos como a relação com o corpo do parente falecido, considerando-se todos os rituais fúnebres e o luto em si, pode interferir na decisão da família em doar ou não os órgãos. A literatura evidencia que, dentre as famílias entrevistadas, 15,7% do total recusaram a doação, sendo que 17,6% destas enfatizaram o desejo de manter o corpo íntegro. Outra razão apontada pelos familiares na recusa à doação foi o tempo para a devolução do corpo, para começar os cortejos fúnebres, que é cerca de 24 horas. A recusa familiar para a doação de órgãos é permeada por questões legais, morais, éticas e religiosas. Por mais necessário que seja o aumento das autorizações para a doação de órgãos, possibilitando a continuidade de vidas desconhecidas, há que se respeitar a decisão de cada família, tomada no contexto de seu repertório.
ANAIS DO XV1 CONGRESSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XVII CONGRESSO LUSO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES; XV ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM TRANSPLANTES E FÓRUM DE HISTOCOMPATIBILIDADE DA ABH.
Authors: Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
Published: October 2021

Neste número são apresentados resumos das seções: HISTOCOMPATIBILIDADE/IMUNOGÊNICA; IMUNOBIOLOGIA; INFECÇÃO; MULTIDISCIPLINAR (FÁRMÁCIA, PSICOLOGIA/SERVIÇO SOCIAL, FISIOTERAPIA, ODONTOLOGIA, NUTRIÇÃO) E TECIDOS.
RECORRÊNCIA PRECOCE DE NEFROPATIA DIABÉTICA PÓS-TRANSPLANTE RENAL - RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Authors: Neri Beatriz de Oliveira , Oliveira Adriana Regina Vilarinho de , Fernandes Paula Frassinetti Castelo Branco Camurca , Oliveira Claudia Maria Costa de
Published: October 2021

A nefropatia diabética (ND) é atualmente a principal causa da doença renal em estágio terminal (DRET), na Europa e Estados Unidos, e a segunda causa, no Brasil. A recorrência histológica da nefropatia diabética tem sido descrita em cerca de 40% dos pacientes, sendo o diagnóstico de recorrência realizado em média de 6-8 anos pós-transplante renal, mas, com relatos de recorrência tão precoce como dois anos. Relatamos o caso de um paciente com diagnóstico prévio de diabetes mellitus que foi submetido a transplante renal com doador falecido e evoluiu à recorrência de nefropatia diabética, no primeiro ano após transplante, com diagnóstico de certeza, somente após biópsias repetidas.
ARTÉRIA HEPÁTICA: EMBRIOLOGIA, ANATOMIA E IMPLICAÇÕES NO TRANSPLANTE HEPÁTICO
Authors: Fonseca-Neto Olival Cirilo Lucena da , Monteiro Beatriz Rezende
Published: October 2021

Introdução: A artéria hepática (AH) surge a partir do tronco celíaco (TC), com origem na aorta, porém determinadas mudanças em diferentes estágios do desenvolvimento humano no período embrionário podem gerar diversas modificações na conformação normal da vasculatura. O conhecimento da distribuição arterial tanto normal como anômala é fator crucial para o sucesso de cirurgias complexas como o transplante hepático, evitando complicações vasculares que possam levar à perda do enxerto. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura a fim de contribuir com o conhecimento dos profissionais e estudantes da área, e preservar indivíduos que necessitam desses procedimentos. Métodos: Foi realizada revisão de literatura no PUBMED. Os descritores em inglês utilizados foram: ‘’hepatic artery’’, ‘’liver transplantation’’ e ‘’anatomy’’. Resultados O suprimento sanguíneo hepático na embriogênese, é realizado pela artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum e artéria mesentérica superior. A anatomia da irrigação hepática é bastante diversificada, o que dificulta a avaliação radiológica, angiográfica e cirúrgica, caso não haja um bom conhecimento da anatomia clássica e anômala por parte da equipe médica. A classificação de Hiatt é simples e prática, utilizando apenas seis tipos de variações ao invés de 10, como Mitchels. A avaliação cautelosa das estruturas vasculares e biliares anterior ao transplante é de extrema importância para prevenção de complicações, como a trombose da artéria hepática. Conclusão: O impacto das complicações vasculares é enorme e, por isso, é fundamental que os cirurgiões tenham conhecimento pleno da anatomia vascular e suas variações, a fim de reduzir, gradativamente, a incidência de complicações.
TERAPIAS IMUNOLÓGICAS ENVOLVENDO O USO DE ANTICORPOS MONOCLONAIS NA REJEIÇÃO DE TRANSPLANTES RENAIS
Authors: Oliveira Francisca Lourenço de , Gonçalves Kelly Mayne de Oliveira Gonçalves , Berro Elaine Cristina , Ugrinovich Leila Aidar , Simioni Patricia Ucelli
Published: October 2021

O rim é um órgão de extrema importância, sendo responsável pela excreção de substâncias indesejáveis para o organismo. Quando há falha ou injúria desse órgão, seja por infecções e/ou patologias, pode ocorrer perda da capacidade funcional, com necessidade de hemodiálise. Em casos mais graves, é priorizada a realização de transplante. O tipo de enxerto mais realizado é o alogênico, feito entre indivíduos da mesma espécie; embora haja compatibilidade parcial entre receptor e doador, há riscos e casos de rejeição. Nesses casos, o uso de imunossupressores é imprescindível, envolvendo o uso de terapias convencionais e terapias biológicas. Dessa forma, as terapias biológicas vêm se tornando um tratamento alternativo para diversos pacientes, e a utilização de anticorpos monoclonais mostra-se promissora, com possível diminuição na dose dos imunossupressores e redução de efeitos colaterais severos. No mercado, atualmente, Muromonabe, Basiliximabe e Alentuzumabe são utilizados como terapia para transplantados renais. A diminuição significativa de rejeição nos transplantados renais está associada, em parte, a esses tratamentos biológicos.
COVID-19 in renal-transplanted recipients: a narrative review
Authors: Martins Suellen Rodrigues , Alves Lorraine Vieira , Corgozinho Marta Lamounier Moura Vargas , Reis Jenner Karlisson Pimenta dos , Mota Bruno Eduardo Fernandes , Farah Kátia de Paula , Gomes Karina Braga , Dusse Luci Maria Santana , Alpoim Patrícia Nessralla , Mota Ana Paula Lucas
Published: October 2021

COVID-19 is an emerging disease mainly associated with Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). This disease causes a cytokine storm release in response to viral infection, and can lead to several systemic complications. Acute kidney injury (AKI) is one of these complications and renal replacement therapy may be necessary for the infected patient. In this context, renal-transplanted recipients (RTR) and patients with chronic kidney diseases are in the risk groups for COVID-19 due to their increased inflammatory state and endothelial dysfunction. Furthermore, maintenance immunosuppressive therapy in RTR can also be another complicating factor, since it influences the response from the immune system against pathogens, including SARS-CoV-2. However, it is believed that the worst outcomes of COVID-19 are mainly caused by an exaggerated inflammatory response than to the direct virus action; therefore, in a hyper-inflammatory state, immunosuppression therapy could be beneficial. This narrative review aims to present the main clinical and laboratory findings of 22 studies involving RTR affected by COVID-19. This review can contribute to the management of COVID-19 and its consequences in this risk group.
RESOLUÇÃO DE DISFUNÇÃO PRECOCE GRAVE DE ENXERTO HEPÁTICO EM PACIENTE PEDIÁTRICO COM USO DE N-ACETILCISTEÍNA: RELATO DE CASO
Authors: Cândido Helry Luiz Lopes , Cordeiro Gabriel Guerra , Aquino Pedro Lukas do Rêgo , Éboli Lígia Patrícia de Carvalho , Melo Paulo Sérgio Vieira de , Fonseca Neto Olival Cirilo da , Dias Anderson André Pantoja , Amorim Américo Gusmão , Rabêlo Priscylla Jennie Monteiro , Jucá Norma Thomé , Souza Lara Neves , Lacerda Cláudio Moura
Published: October 2021

A disfunção precoce de enxerto hepático consiste em uma síndrome multifatorial caracterizada por alterações clínicas e laboratoriais associadas à alta morbidade nos primeiros dias pós-transplante. Relacionada à  lesão de isquemia e reperfusão do fígado, pode levar em sua forma mais grave a alterações sistêmicas abruptas. Apesar de ser um quadro grave, as alterações podem ser transitórias, possibilitando recuperação do enxerto hepático. Sua ocorrência em população pediátrica é rara. A N-acetilcisteína, comumente utilizada no tratamento de hepatotoxicidade secundária à overdose por paracetamol, tem surgido como alternativa eficaz na melhora clínica de pacientes transplantados com má função de enxerto. Relatamos um caso de paciente do sexo masculino, dois anos, submetido a transplante de fígado por atresia de vias biliares, sem intercorrências intraoperatórias. Evoluiu com quadro de disfunção precoce grave de enxerto no segundo dia pós-operat óio, sem boa resposta às medidas de suporte, cogitando-se indicação de retransplante. Foi iniciada administração de n-acetilcisteína, dosagem de 100mg três vezes ao dia, progredindo com melhora clínica significativa, sobretudo da função hepática. O acompanhamento de dados clínicos e laboratoriais de pacientes no período pós-transplante é fundamental, tendo em vista riscos e graves repercussões da disfunção precoce do enxerto hepático. A N-acetilcisteína é uma droga que tem sido relatada atuando no aumento da oferta de oxigênio tecidual e na remodelação dos hepatócitos, a partir da recuperação dos níveis de glutationa. Os efeitos em pacientes com disfunções hepáticas pós -transplante têm sido promissores nos poucos relatos científicos de seu uso, como o caso em questão.
INCISÃO SUBCOSTAL VERSUS LOMBOTOMIA PARA O TRASPLANTE RENAL: COMPARAÇÃO DAS DUAS ABORDAGENS CIRÚRGICAS
Authors: Matheus Wagner Eduardo , Fregonesi Adriano , Oliveira Ricardo Reges Maia de , Leitão Victor , Borges Gustavo Mendonça , Saade Ricardo Destro , Riccetto Cassio , Lima Marcelo Lopes de , Netto Júnior Nelson Rodrigues
Published: October 2021

Objetivos: Comparar tempo cirúrgico e de dissecção do hilo assim como o grau de dificuldade, condições do enxerto durante, após a dissecção e após o implante, complicações no pós-operatório, tempo de permanência hospitalar e quantificação da dor referida pelos pacientes submetidos à incisão subcostal versus lombotomia. Métodos: Realizado estudo prospectivo randomizado com 26 doadores renais, 15 foram submetidos a lombotomia (grupo 1) e 11 a incisão subcostal (grupo 2). Resultados: O tempo médio de cirurgia foi similar, 175 minutos e 176 minutos nos grupos 1 e 2, respectivamente, embora o tempo de dissecção do hilo e grau de dificuldade tenha sido maior no grupo 2 (44,3 versus 50 minutos). A perfusão dos enxertos no receptor foi melhor no grupo 1. Não houve diferença significativa no tempo de permanência hospitalar (4,4 versus 4,2 dias) e com relação à dor esta foi maior no grupo 2. Conclusão: O resultados foram melhores no grupo de pacientes submetidos a lombotomia, porém verificou-se subjetivamente, que na incisão subcostal tem-se uma melhor abordagem do hilo, principalmente nos casos de anomalias.
INFECÇÕES HOSPITALARES BACTERIANAS EM UNIDADE DE TRANSPLANTE HEPÁTICO
Authors: Coelho Júlio Cezar Uili , Parolin Mônica Beatriz , Matias Jorge Eduardo Fouto , Freitas Alexandre Coutinho Teixeira de , Tolazzi André Ricardo Dall’Oglio , Fragoso Marta Francisca de Fátima , Castro Maria Edutânia Skroski
Published: October 2021

Objetivo: A incidência de infecção após transplante hepático permanece elevada, sendo maior se comparada aos transplantes de outros órgãos sólidos. Este estudo tem por objetivo apresentar a incidência, distribuição topográfica e os microorganismos mais freqüentemente encontrados nas infecções hospitalares em uma unidade de transplante hepático de um Hospital Universitário. Métodos: os prontuários de 1963 pacientes admitidos para transplante hepático ou por complicações pré ou pós-transplante foram avaliados prospectivamente, utilizando os critérios diagnósticos de infecções nosocomiais instituídos pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos. Durante o período de estudo foram realizados 175 transplantes hepáticos, sendo 148 com enxerto cadavérico e 27 transplantes intervivos. Resultados: infecções hospitalares foram diagnosticadas em 79 pacientes, representando 5,5% do total das internações. A infecção de sítio cirúrgico apresentou-se com maior incidência (27,7% ou 30 casos), seguida pela pneumonia (20,3%), infecções do aparelho digestivo (15,7%) e relacionadas à corrente sangüínea (12%). Dos microorganismos isolados nas 79 culturas positivas, os mais freqüentes foram: Staphylococcus sp (40,5%), Enterococcus faecalis (13,9%), Klebsiella pneumoneae e Escherichia coli (7,6% cada). Das infecções causadas por bactérias multirresistentes (43% do total), Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) foi o mais prevalente (22 infecções). A mortalidade global relacionada às infecções hospitalares foi de 22,7% (18 pacientes) e a infecção de maior letalidade esteve relacionada à corrente sangüínea (30,7%). Conclusão: o local mais comum de infecção bacteriana em pacientes de serviço de transplante hepático é o sítio cirúrgico e o local de maior letalidade é a infecção da corrente sangüínea. As bactérias isoladas mais freqüentes são Staphylococcus sp e Enterococcus faecalis, sendo que um número expressivo destas bactérias são multirresistentes.
TRANSPLANTE DE RIM E PÂNCREAS - ANÁLISE DE 55 CASOS DE AGOSTO DE 1987 A JANEIRO DE 2005
Authors: Vitola Santo Pascual , Guerra Enilde Eloena , Didoné Eduardo Chaise , Pires Fabian Silva , Silva Jair Garcia da , Garcia Valter Duro , D’Ávila André Ricardo
Published: October 2021

Os transplantes de pâncreas e de ilhotas pancreáticas são os únicos métodos terapêuticos capazes de restaurar o estado euglicêmico em pacientes com diabete tipo 1. O transplante pancreático apresentou avanços importantes nos últimos anos; continua, contudo, sendo procedimento cirúrgico complexo, associado a morbimortalidade não desprezível. Objetivo: Relatar a experiência pioneira de nosso serviço com o transplante simultâneo de rim e pâncreas, enfocando os resultados dos últimos 18 anos. Métodos: De agosto de 1987 a janeiro de 2005 foram realizados 53 transplantes simultâneos de pâncreas e rim e 2 de pâncreas após rim. Na primeira fase (1987 a 1998) foram realizados 9 transplantes simultâneos de rim e pâncreas e 1 transplante após rim; na segunda fase (2000-2005) foram realizados 44 transplantes simultâneos de pâncreas e rim e 1 transplante após rim. Resultados: A idade média dos pacientes foi 31,8 anos; 70,9% estavam em hemodiálise e 20% em diálise peritonial. A sobrevida atuarial em 2 anos de pacientes e enxertos, renal e pancreático, na segunda fase foram, respectivamente, 81%, 77% e 71%. A análise estatística comparativa mostrou uma melhora na sobrevida do enxerto renal na segunda fase (log-rank=0,03). Conclusão: As mais acuradas avaliações e seleções pré-operatórias dos pacientes, associadas às melhorias na abordagem cirúrgica e aos protocolos de imunossupressão permitiram o alcance de melhores resultados em termos de qualidade de vida e sobrevida para os pacientes diabéticos com insuficiência renal em fase terminal.
TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO E UROPATIA OBSTRUTIVA
Authors: Meneses Rejane de Paula , Hallusch Cecília , Carmes Eliane Ribeiro
Published: October 2021

Uropatia obstrutiva é causa freqüente de insuficiência renal crônica na infância. Protocolo clínico e cirúrgico que viabilize a reconstrução do trato urinário antes do transplante é fundamental no prognóstico do enxerto. Objetivo: comparar função e sobrevida do enxerto em pacientes com e sem uropatia e descrever a evolução daqueles com ampliação vesical. Método: estudadas 62 crianças transplantadas entre 1990 e 2000, no Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, Paraná, com mais de 6 meses de seguimento, 32 (51,6%) com uropatia, todas submetidas à avaliação urológica antes e após o transplante. Resultados: 68% das crianças estudadas eram do sexo masculino, com idade de 12,1 ± 4 anos (média ± desvio-padrão). Não houve diferença significativa entre uropatas e não-uropatas em relação a sexo, idade, mortalidade, tipo de doador, compatibilidade, rejeição aguda e crônica, perda do enxerto e clearance de creatinina. Infecção do trato urinário ocorreu somente no grupo dos uropatas. Nesse grupo foi realizada nefrectomia unilateral pré-transplante em 8,6% dos pacientes e bilateral em 82,8%; ampliação vesical em 37,1% e conduto para cateterismo em 45,7%. O estudo urodinâmico evidenciou diferença significativa na capacidade e na complacência vesical antes e após a ampliação e após o transplante. As crianças com ampliação vesical não apresentaram maiores taxas de refluxo vésico-ureteral ou litíase mas apresentaram maior incidência de infecção do trato urinário e de hidronefrose. Conclusão: um protocolo clínico-cirúrgico diferenciado para crianças com uropatia, que contemple diagnóstico e correção no pré-transplante e a evolução no pós-transplante, está relacionado com uma evolução favorável e com bom prognóstico do enxerto.
TRANSPLANTE DE PÂNCREAS EM DIABÉTICOS TIPO I NÃO URÊMICOS RELATO DOS DOIS PRIMEIROS CASOS DO RIO GRANDE DO SUL
Authors: Gullo-Neto Salvador , Saitovitch David , Hartmann Marcelo Junges , Traesel Moacir Alexandre , Carvalho José Mario de , Carvalho José Eduardo Queiroz de , Carvalho Eduardo Martins de , Kroth Leonardo , Munaretto Giancarlo , Figueiredo Carlos Eduardo Poli de , D’Ávila Domingos
Published: October 2021

O artigo tem como objetivo, relatar os primeiros casos de transplante isolado de pâncreas realizados no estado do RS, discutir suas indicações e resultados. Caso 1 - Feminino, 32 anos, diabética tipo I desde os 17 anos, controle metabólico inadequado e complicações crônicas do Diabetes Mellitus. Transplante realizado no dia 12 de fevereiro de 2003 no Hospital São Lucas da PUC-RS. Caso 2 - Feminino, 29 anos, diabética tipo I desde os 14 anos, com controle metabólico difícil e complicações crônicas do Diabetes Mellitus. Transplante realizado dia 2 de março de 2003. Os enxertos foram implantados por técnica sistêmica-vesical. Esquema de imunossupressão quádruplo (terapia de indução, tacrolimus, MMF e prednisona). Ambas as pacientes evoluíram satisfatoriamente, com excelente controle metabólico ao final do primeiro ano após o transplante. Concluímos que, em casos bem selecionados, o transplante de pâncreas isolado é um método efetivo no controle do Diabetes Mellitus tipo I complicado.
TRANSPLANTE DE FÍGADO INTERVIVOS: A VIVÊNCIA DE DOADORES NO PROCESSO DE DOAÇÃO
Authors: Hangai Rosemeire Keiko , Massarollo Maria Cristina Komatsu Braga
Published: October 2021

Objetivo: Desvelar a vivência de doadores no processo de doação para a realização do transplante de fígado intervivos (TxIV) em um hospital público. Método: Para compreender o vivencial dos doadores optou-se por realizar uma pesquisa com abordagem qualitativa, utilizando a vertente fenomenológica, segundo a modalidade estrutura do fenômeno situado. Para a realização da pesquisa foram entrevistados sete doadores, que já haviam concluído o processo de preparação e estavam aguardando a realização do procedimento. Resultado: A análise dos discursos evidenciou os seguintes temas: “a busca de uma solução para a doença do filho”, “o conhecimento da possibilidade de realização do TxIV”, “a decisão de doar”, “o preparo para a realização do TxIV”, “a espera para a realização do TxIV” e “a importância da família no processo”. Conclusão: A essência do fenômeno “a vivência de doadores no processo de doação para a realização do transplante de fígado intervivos” foi desvelada como sendo uma situação de buscas e dificuldades para encontrar a solução para a doença do filho, de certeza na decisão de doar parte do fígado para salvar o filho, de ansiedade no período de espera, de medo de perder o filho antes da realização do procedimento e de esperança no sucesso do transplante.
ANÁLISE DOS RESULTADOS INICIAIS DO PROGRAMA DE TRANSPLANTE RENAL DOADOR CADÁVER NO ESTADO DO PARÁ
Authors: Fonseca Aluízio Gonçalves da , Mignone Silvia Cruz , Ponte José Ricardo Tuma da , Lima Simone Martins , Cruz Sidney Antonio , Souza Fernando Jordão de , Toscano Paulo Martins , Almeida Mauro Ferreira de
Published: October 2021

Objetivo: O programa de transplante renal doador cadáver no Estado do Pará teve seu início em Dezembro de 2000. O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados iniciais deste programa, assim como identiﬁcar os principais fatores de risco relacionados com a perda do enxerto. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 51 transplantes renais doador cadáver, quanto as sobrevidas do enxerto e dos pacientes de um, três e cinco anos. A sobrevida do enxerto serviu como censura na análise da importância de vários fatores de risco. Para análise das sobrevidas foi utilizado o método de Kaplan-Meier. O modelo de regressão univariado e multivariado de Cox foi utilizado para os fatores de risco. Resultados: As sobrevidas do enxerto e dos pacientes de um, três e cinco anos foram respectivamente 91%, 81% e 81% e 93%, 89% e 89%. Óbito com enxerto funcionante ocorreu em 62,5% dos pacientes. Os fatores de risco dos doadores não tiveram inﬂuência na perda do enxerto. Rejeição crônica, sorologia positiva para citomegalovírus e hepatite B ou C, complicações cirúrgicas e tempo de diálise mostraram-se signiﬁcativos na análise univariada para perda do enxerto, entre os fatores de risco dos receptores. Conclusões: Óbitos com o enxerto funcionante representaram causa importante de falha. Medidas no sentido de melhorar a avaliação clínica pré-operatória e de atuar nos fatores de risco devem ser enfatizadas, visando melhorar os resultados em longo prazo do transplante renal doador cadáver.