Προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου στην αντιμετώπιση παιδιών με ουρολοίμωξη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και νεφρικές ουλές
Authors: Ρουπακιάς Στυλιανός 
Published: December 2021

Εισαγωγή: Οι επιλογές διαχείρισης και αντιμετώπισης των παιδιών με ΚΟΥΠ ποικίλουν από την απλή επιτήρηση ή την προληπτική χορήγηση χημειοπροφύλαξης και την ελάχιστη επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδο έγχυσης ως την χειρουργική επέμβαση μετεμφύτευσης ουρητήρα ανοικτά – ή λαπαροσκοπικά – ή ακόμη και ρομποτικά στις μέρες μας. Η πρόσφατα καθιερωμένη ενδοσκοπική θεραπεία έγχυσης (ΕΙΤ) έγινε δημοφιλής ως εναλλακτική και υποσχόμενη μέθοδος αντιμετώπισης έναντι των υπόλοιπων επιλογών, και συστήνεται ακόμα και ως μέθοδος εκλογής για την αρχική αντιμετώπιση της ΚΟΥΠ σε κάποια παιδοχειρουργικά και ουρολογικά κέντρα. Η ΕΙΤ παρουσιάζει ένα μέσο ποσοστό επιτυχίας 80-85%. Επαναληπτικές εγχύσεις συχνά απαιτούνται περίπου στο 10-30% των περιπτώσεων που αποτυγχάνει η πρώτη ενδοσκοπική προσπάθεια. Επιπρόσθετα η ΚΟΥΠ μπορεί να υποτροπιάσει σε ποσοστό ως και 25% μετά από την επιτυχημένη ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Αρκετοί προ/δι-εγχειρητικοί και μετεγχειρητικοί παράγοντες εκτός από τον βαθμό της ΚΟΥΠ (ηλικία, φύλλο, λειτουργικές διαταραχές ουροδόχου κύστης, αμφοτερόπλευρη εντόπιση, ευρήματα σπινθηρογραφικά και/ή κυστεογραφικά, ενδοσκοπική τεχνική, εγχυόμενη ουσία διόγκωσης, μετεγχειρητική ουρολοίμωξη κ.α.) έχουν εμπλακεί στην επιτυχία της ΕΙΤ, αλλά δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποιοι εξ αυτών των παραγόντων μπορούν να χρησιμοποιηθούν τεκμηριωμένα ως προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου για την ενδοσκοπική τελική έκβαση της ΚΟΥΠ, λόγω των αντικρουόμενων αναφορών και αποτελεσμάτων των σχετικών μελετών. Η χειρουργική εμπειρία και δεξιοτεχνία του χειρουργού-ενδοσκόπου φαίνεται να επηρεάζει την επιτυχία της μεθόδου επίσης. Σκοπός: Η ενδοσκοπική μέθοδος αντιμετώπισης της ΚΟΥΠ αν και έχει να επιδείξει πάνω από 30 χρόνια πρακτικής εφαρμογής, βρίσκεται ακόμη σε αρχικά στάδια σε πολλά παιδοχειρουργικά και ουρολογικά κέντρα παγκοσμίως, και δεν έχει αποκτήσει ακόμη την αναμενόμενη δυναμική στην Ελληνική καθημερινή ιατρική πρακτική. Θα παρουσιάσουμε την άρχική μας εμπειρία με την εφαρμογή της ενδοσκοπικής μεθόδου κατά την τελευταία 10ετία, την συνολική της έκβασή της και θα γίνει στατιστική ανάλυση της παρουσίας των κλινικών και απεικονιστικών υπό διερεύνηση παραγόντων που πιθανώς έχουν προγνωστική αξία στην επιτυχία της ενδοσκοπικής μεθόδου. Επίσης θα γίνει σύγκριση των αποτελεσμάτων επιτυχούς έκβασης μεταξύ διαφορετικών χρονικών περιόδων (πρώιμη vs όψιμη) για την διερεύνηση του πιθανού σημαντικού ρόλου της χειρουργικής αποκτούμενης με τον χρόνο εμπειρίας στην αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής μεθόδου. Υλικό και Μέθοδος: Πραγματοποιήσαμε αναδρομική ανασκόπηση των ιατρικών φακέλων των παιδιών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική διόρθωση της ΚΟΥΠ στην Παιδοχειρουργική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Ιπποκράτειου Θεσσαλονίκης, κατά την περίοδο των τελευταίων δέκα ετών (Ιανουάριος 2010-Ιανουάριος 2019). Εξετάσαμε την πιθανή στατιστικά σημαντική επίδραση στην τελική έκβαση της ενδοσκοπικής θεραπείας των παρακάτω παραγόντων: ηλικία, φύλλο, βαθμό ΚΟΥΠ, πλευρά εντόπισης ΚΟΥΠ, κυστεογραφικά (εμφάνιση ΚΟΥΠ στην φάση πλήρωσης ή κένωσης) και σπινθηρογραφικά (σχετική νεφρική λειτουργία <44% ανεξάρτητα της παρουσίας νεφρικής ουλής) ευρήματα, παρουσία διπλού συστήματος ουρητήρων, αμφοτερόπλευρη ΚΟΥΠ, και μετεγχειρητική ουρολοίμωξη. Στην συνέχεια χωρίσαμε τον πληθυσμό της μελέτης σε 2 υποομάδες: το πρώιμο group I των παιδιών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική θεραπεία το χρονικό διάστημα 2010-2016, και το μεταγενέστερο group II των παιδιών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική θεραπεία το χρονικό διάστημα 2017-2019. Συγκρίναμε τα τελικά αποτελέσματα μεταξύ των παιδιών και των ουρητήρων των δύο groups (επιτυχία ενδοσκοπικής θεραπείας, επανεγχύσεις, μετεμφυτεύσεις ουρητήρων, μετεγχειρητικές λοιμώξεις), διερευνώντας αν η επίκτητη με τον χρόνο χειρουργική εμπειρία έχει σημαντική επίδραση σ’αυτά. Εξετάσαμε την πιθανή στατιστικά σημαντική επίδραση της επίκτητης χειρουργικής εμπειρίας στην τελική έκβαση της ενδοσκοπικής θεραπείας διάφορων υποομάδων (ως προς τα παραπάνω χαρακτηριστικά) της ΚΟΥΠ. Αποτελέσματα: Η ΚΟΥΠ διορθώθηκε επιτυχώς ενδοσκοπικά σε 55 (45,8%) παλινδρομούντες ουρητήρες μετά από μία έγχυση, σε 75 (62,5%) μετά από δεύτερη επαναληπτική έγχυση, και σε 88 (73,3%) ουρητήρες μετά από τρεις συνολικά εγχύσεις. Από τους 32 (26,7%) παλινδρομούντες ουρητήρες στους οποίους απέτυχε η ΕΙΤ, 24 (20%) υποβλήθηκαν σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση μετεμφύτευσης. Η αμφίπλευρη ΚΟΥΠ και η ανάπτυξη εμπύρετης ουρολοίμωξης μετά την ενδοσκοπική έγχυση έχουν στατιστικά σημαντική σχέση με την αποτυχημένη έκβαση της ΕΙΤ. Τα παιδιά ηλικίας ≥ 6 ετών, το θήλυ φύλο και εκείνα με ΚΟΥΠ μονήρους ουρητήρα, αν και όχι στατιστικά σημαντικά, παρουσίασαν καλύτερα ποσοτά ενδοσκοπικής διόρθωσης ΚΟΥΠ. Οι ουρητήρες με υψηλού βαθμού (IV και V) ΚΟΥΠ βρέθηκαν να έχουν στατιστικά σημαντικό αυξημένο ποσοστό αποτυχίας της EIT. Το group II ουρητήρων παρουσίασε στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας της EIT και σημαντική μικρότερη ανάγκη τελικών ανοιχτών χειρουργικών μετεμφυτεύσεων ουρητήρων. Η σύγκριση των ποσοστών επιτυχίας της ΕΙΤ σχετικά με τα χαρακτηριστικά του παιδικού πληθυσμού, ανέδειξε στατιστικά σημαντικά βελτιωμένα ενδοσκοπικά αποτελέσματα σε παιδιά του groyp II Β <6 ετών, κορίτσια , που παρουσίαζαν αμφοτερόπλευρη ΚΟΥΠ και σε αυτά που εμφάνιζαν ΚΟΥΠ κατά την κυστεογραφική φάση πλήρωσης, συνεπεία της επίκτητης εδοσκοπικής εμπειρίας. Η σύγκριση των ποσοστών επιτυχίας της ΕΙΤ σχετικά με τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού ουρητήρων, ανέδειξε στατιστικά σημαντικά βελτιωμένα ενδοσκοπικά αποτελέσματα σε ουρητήρες τoυ group II με ΚΟΥΠ βαθμού III, με υψηλούς βαθμούς IV-V ΚΟΥΠ και σε μονήρη παλινδρομούντα ουρητήρα, συνεπεία της επίκτητης εδοσκοπικής εμπειρίας. Συμπεράσματα: Η αρχική μας εμπειρία με την EIT ήταν πολλά υποσχόμενη. Δεν μπορούμε πλέον να αντιμετωπίζουμε την ΚΟΥΠ ως μια οντότητα που επηρεάζει εξίσου όλα τα παιδιά κα πρέπει να εξετάσουμε ειδικούς παράγοντες κινδύνου που θα καθορίζουν την εξατομικευμένη προσέγγιση και διαχείριση των παιδιών με ΚΟΥΠ. Τα ποσοστά αυτά επιτυχίας της ΕΙΤ μειώνονται με την αύξηση του βαθμού και την αμφοτερόπλευρη προσβολή της ΚΟΥΠ. Οι επαναληπτικές εγχύσεις μετά την αποτυχία της EIT είναι λιγότερο αποτελεσματικές στην παλινδρόμηση βαθμού IV και ανεπιτυχείς στην παλινδρόμηση βαθμού V. Η EIT χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων για τον προσδιορισμό των προγνωστικών παραγόντων κινδύνου επιτυχίας της. Η επίκτητη χειρουργική εμπειρία στην ενδοσκοπική μέθοδο βελτιώνει σημαντικά τα ποσοστά επιτυχίας της ΕΙΤ, και ελαττώνει σημαντικά τα ποσοστά τελικής μετεμφύτευσης ουρητήρα. Οι υψηλότεροι βαθμοί ΚΟΥΠ,το άρρεν φύλο, η αμφοτερόπλευρη ΚΟΥΠ και το διπλό ουρητηρικό σύστημα αποτελούν σημαντικούς προεγχειρητικούς παράγοντες που προδιαθέτουν στην αποτυχία της EIT σε παιδιά, όταν αυτή εκτελείται από χειρουργούς με λιγότερη ενδοσκοπική εμπειρία.