Μελέτη της επίδρασης της χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπείας στην ανίχνευση του mRNA της κυτταροκερατίνης-19 στο αίμα και τον μυελό των οστών ασθενών με πρώιμο καρκίνο του μαστού
Authors: Ξενίδης Νικόλαος 
Published: January 2014

Η πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο του μαστού, κατά την διάγνωση, χάρη στην ευρεία διάδοση του προληπτικού ελέγχου, έχει νόσο περιορισμένη στο μαστό και τους σύστοιχους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Εντούτοις, παρά την αποτελεσματική τοπικοπεριοχική αντιμετώπιση, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών θα εμφανίσει κάποια στιγμή συστηματική υποτροπή της νόσου. Ένα βασικό βήμα στην μεταστατική διαδικασία είναι η μετακίνηση των καρκινικών κυττάρων από την πρωτοπαθή εστία σε απομακρυσμένα σημεία του σώματος. Αυτό συμβαίνει μέσω δυο διαφορετικών οδών: διαμέσου της λεμφικής αρχικά και στη συνέχεια της αιματικής οδού ή απευθείας μέσω της αιματικής οδού. Για την μετακίνηση των κυττάρων σε κάθε οδό, πιθανά απαιτούνται και χρησιμοποιούνται διαφορετικοί βιολογικοί μηχανισμοί. Η εμφάνιση μεταστάσεων αποτελεί την τελική κατάληξη στην φυσική ιστορία της νόσου και την οριστική επιβεβαίωση της κακοήθειας του όγκου. Η ελάχιστη υπολειπόμενη νόσος, με την μορφή των διάσπαρτων (DTCs) και των κυκλοφορούντων καρκινικών κύτταρων (CTCs), αποτελεί το ενδιάμεσο στάδιο μεταξύ της εξέλιξης του πρωτοπαθούς όγκου και της ανάπτυξης των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Τα CTCs του περιφερικού αίματος, ενώ διατηρούν σε γενικές γραμμές τα βασικά γονοτυπικά χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς όγκου από τον οποίο προέρχονται, εντούτοις, παρουσιάζουν ορισμένες διαφορές, οι οποίες τους δίνουν την δυνατότητα να αποχωρισθούν από τον κύριο όγκο, να μεταναστεύσουν διαμέσου της βασικής μεμβράνης και του εξωκυττάριου χώρου, να διεισδύσουν στα αιμοφόρα αγγεία και να δημιουργήσουν νέες εστίες σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος. Η κλινική σημασία των CTCs στο περιφερικό αίμα ασθενών με πρώιμο καρκίνο του μαστού, σε αντίθεση με τα DTCs του μυελού των οστών, δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η διερεύνηση της προγνωστικής και προβλεπτικής αξίας των CTCs, καθώς και η επίδραση της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπείας σε αυτά. Για την ανίχνευση των CTCs χρησιμοποιήθηκε η real-time PCR, καθώς βρέθηκε ότι έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από άλλες μεθόδους που έχουν δοκιμασθεί, ενώ ως μοριακός δείκτης για την ταυτοποίηση των κυττάρων επιλέχθηκε το mRNA της κυτταροκερατίνης-19 (CK-19mRNA), αφού παρουσιάζει τον καλύτερο συνδυασμό ειδικότητας και ευαισθησίας για την ανάδειξη κακοήθων κυττάρων επιθηλιακής προέλευσης σε μεσεγχυματικούς ιστούς όπως το αίμα. Από τον Φεβρουάριο του ’97 έως τον Δεκέμβριο του ’04, 450 ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού εντάχθηκαν στην μελέτη. Σε όλες τις ασθενείς έγινε αιμοληψία πριν και μετά την χημειοθεραπεία, καθώς επίσης και κατά την διάρκεια της παρακολούθησής τους. Όλα τα δείγματα ελέγχθηκαν για CK-19mRNA(+) κύτταρα με real-time PCR. Πριν από την χημειοθεραπεία CK-19mRNA(+) κύτταρα στο αίμα, διαπιστώθηκαν σε 183 (40,7%) ασθενείς. Καμία από τις κλινικό-παθολογοανατομικές παραμέτρους των ασθενών δεν βρέθηκε να σχετίζεται με την ανίχνευση των κυττάρων, εκτός από μια τάση των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών να έχουν συχνότερα θετικά δείγματα σε σχέση με τις μετεμμηνοπαυσιακές, ενώ η αντίστροφη συσχέτιση ίσχυε για την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση και την διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Η αντίθεση αυτή ισχυροποιεί την άποψη ότι στις δυο οδούς διασποράς των κυττάρων χρησιμοποιούνται διαφορετικοί και ανεξάρτητοι βιολογικοί μηχανισμοί. Μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας, CK-19mRNA(+) κύτταρα στο αίμα διαπιστώθηκαν σε 147 (32,7%) ασθενείς. Ο μόνος παράγοντας που βρέθηκε να σχετίζεται με την ανίχνευση των κυττάρων, ήταν ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων. Στο 42% των ασθενών που είχαν περισσότερους από 3 διηθημένους λεμφαδένες (Ν>3) διαπιστώθηκαν CK-19mRNA(+) κύτταρα, ενώ στις ασθενείς χωρίς ή με λιγότερους από 3 διηθημένους λεμφαδένες (Ν0-3) το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 29% (p=0,007). Η χημειοθεραπεία που χορηγήθηκε (T/EC, FEC ή CMF) εξαφάνισε τα CK-19mRNA(+) κύτταρα από το αίμα στο 51,4% των ασθενών. Η θεραπεία με T/EC αποδείχθηκε πιο δραστική στην αρνητικοποίηση των δειγμάτων από την θεραπεία με FEC ή CMF, (55%, 46% και 57%, αντίστοιχα), αλλά όχι στατιστικά σημαντικά. Στατιστικά σημαντική ήταν όμως η μείωση του μέσου αριθμού των CK-19mRNA(+) κυττάρων στις ασθενείς που έλαβαν T/EC, έναντι όσων έλαβαν FEC ή CMF. Η χημειοανθεκτικότητα των CTCs, η οποία ήταν περισσότερο έκδηλη σε ασθενείς με Ν>3 νόσο και ασθενείς με T2,3 ή PR(+) όγκους, πιθανά οφείλεται στο γεγονός ότι τα περισσότερα CK-19mRNA(+) κύτταρα βρίσκονται στην φάση G0 του κυτταρικού κύκλου και υπερεκφράζουν γονίδια τα οποία αναστέλλουν την απόπτωση. Η συμπληρωματική ορμονοθεραπεία (αντιοιστρογόνα, αναστολείς αρωματάσης ή διαδοχική χορήγηση και των δυο) κατάφερε να αρνητικοποιήσει το 65% των θετικών μετά την χημειοθεραπεία δειγμάτων. Επιπρόσθετα, η χορήγηση αναστολέων αρωματάσης αρνητικοποίησε το 65% των δειγμάτων που παρέμειναν θετικά κατά την χορήγηση αντιοιστρογόνων. Η ορμονοθεραπεία ήταν αποτελεσματικότερη στις ασθενείς με ER(+)/PR(-) όγκους συγκριτικά με τις ασθενείς με ER(+)/PR(+) ή ER(-)/ PR(+) όγκους, ανεξάρτητα από το είδος της ορμονοθεραπείας που χορηγήθηκε, ενώ η υπερέκφραση του HER2/neu μείωνε την αποτελεσματικότητα των αντιοιστρογόνων. Οι ασθενείς, στις οποίες ανιχνεύθηκαν CK-19mRNA(+) κύτταρα πριν την χημειοθεραπεία, βρέθηκε ότι υποτροπίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό σε σχέση με τις ασθενείς στις οποίες δεν ανιχνεύθηκαν παρόμοια κύτταρα (31% έναντι 16%, p=0,0001), είχαν μικρότερο μέσο ελεύθερο νόσου διάστημα (78 έναντι 92 μήνες, p<0,00001), μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από την νόσο (15% έναντι 6%, p=0,001) και μικρότερη ολική επιβίωση (94 έναντι 101 μήνες, p=0,0001). Επίσης, οι ασθενείς που υποτροπίασαν είχαν σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό CK-19mRNA(+) κυττάρων στο αίμα συγκριτικά με αυτές που δεν υποτροπίασαν (p=0,02). Η επίδραση της ανίχνευσης των CK-19mRNA(+) κυττάρων στην πιθανότητα υποτροπής δεν ήταν σημαντική μόνο στις ασθενείς με Τ1, ή ER+ όγκους. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση για το ελεύθερο νόσου διάστημα βρέθηκε ότι η παρουσία CK-19mRNA(+) κυττάρων στο αίμα πριν την χημειοθεραπεία, το μεγάλο μέγεθος του όγκου, η διήθηση >3 λεμφαδένων, η μη-διενέργεια ακτινοθεραπείας και η θεραπεία με αντιοιστρογόνα αποτελούσαν ανεξάρτητους επιβαρυντικούς παράγοντες πρώιμης υποτροπής. Για την μείωση της ολικής επιβίωσης ανεξάρτητοι δυσμενείς παράγοντες αναδείχθηκαν η παρουσία CK-19mRNA(+) κυττάρων, η διήθηση >3 λεμφαδένων και η λήψη αντιοιστρογόνων. Σε ξεχωριστή ανάλυση που έγινε για τις ασθενείς χωρίς διηθημένους λεμφαδένες (Ν0), βρέθηκε ότι οι ασθενείς με ανιχνεύσιμα CK-19mRNA(+) κύτταρα πριν την χημειοθεραπεία υποτροπίαζαν και πέθαιναν από την νόσο, πολύ συχνότερα από ότι οι ασθενείς χωρίς ανιχνεύσιμα CK-19mRNA(+) κύτταρα. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση διαπιστώθηκε ότι η παρουσία CK-19mRNA(+) κυττάρων στο αίμα, οι αρνητικοί οιστρογονικοί υποδοχείς, ο βαθμός κακοήθειας ΙΙΙ, η μετεμμηνοπαυσιακή κατάσταση και η χορήγηση CMF αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες για την εμφάνιση πρώιμης υποτροπής, ενώ μόνο η ανίχνευση θετικών κυττάρων αναδείχθηκε ότι αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα μειωμένης ολικής επιβίωσης. Η δυσμενής επίδραση της ανίχνευσης των CK-19mRNA(+) κυττάρων στον κίνδυνο υποτροπής διατηρήθηκε και μετά την ολοκλήρωση της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας. Τον μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής (38%) είχαν οι ασθενείς με ανιχνεύσιμα κύτταρα πριν και μετά την θεραπεία, και τον μικρότερο (14%) οι ασθενείς στις οποίες δεν βρέθηκαν ποτέ θετικά κύτταρα. Η ίδια σχέση διατηρήθηκε και στην πιθανότητα θανάτου από την νόσο (19% και 4%). Τόσο το μέσο ελεύθερο νόσου διάστημα όσο και η μέση ολική επιβίωση, ήταν σημαντικά μικρότερο στις ασθενείς με θετικά αποτελέσματα πριν και μετά την θεραπεία, σε σχέση με τις ασθενείς που είχαν αρνητικά αποτελέσματα (72 έναντι 94 μήνες και 90 έναντι 102 μήνες, αντίστοιχα). Ανεξάρτητοι επιβαρυντικοί παράγοντες για πρώιμη υποτροπή αναδείχθηκαν, η ανίχνευση των CK-19mRNA(+) κυττάρων μετά την θεραπεία, το μεγάλο μέγεθος του όγκου, η διήθηση >3 λεμφαδένων, η μη-διενέργεια ακτινοθεραπείας και η θεραπεία με αντιοιστρογόνα και μόνο η παρουσία θετικών κυττάρων και η διήθηση >3 λεμφαδένων ως ανεξάρτητους επιβαρυντικούς παράγοντες μειωμένης ολικής επιβίωσης. Η παρουσία ανιχνεύσιμων CK-19mRNA(+) κυττάρων κατά την διάρκεια της ορμονοθεραπείας συσχετίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και θανάτου από την πρόοδο της νόσου, καθώς επίσης και με μείωση του ελεύθερου νόσου διαστήματος και της ολικής επιβίωσης. Επιπρόσθετα, το ελεύθερο νόσου διάστημα ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στις προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς που έλαβαν αντιοιστρογόνα και στις μετεμμηνοπαυσιακές που έλαβαν διαδοχικά αντιοιστρογόνα και αναστολείς αρωματάσης. Συμπερασματικά, η ανίχνευση CK-19mRNA(+) κυττάρων στο περιφερικό αίμα με real-time PCR αποτελεί μια ευαίσθητη και αξιόπιστη μέθοδο για την ταυτοποίηση κυκλοφορούντων καρκινικών κυττάρων σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού. Τόσο η συμπληρωματική χημειοθεραπεία, τουλάχιστον στην τρέχουσα μορφή της, όσο και η ορμονοθεραπεία, αδυνατούν να εξαφανίσουν πλήρως τα κύτταρα αυτά από την κυκλοφορία. Επιπρόσθετα, η παρουσία των CK-19mRNA(+) κυττάρων πριν την χημειοθεραπεία και η παραμονή τους μετά από αυτήν, καθώς και κατά την διάρκεια της συμπληρωματικής ορμονοθεραπείας, αποτελεί ανεξάρτητο επιβαρυντικό παράγοντα πρώιμης υποτροπής και μειωμένης ολικής επιβίωσης. Η δυνατότητα της ανίχνευσης των κυκλοφορούντων καρκινικών κυττάρων θα μπορούσε να βοηθήσει στην ακριβέστερη πρόγνωση της νόσου, στην ασφαλέστερη εκτίμηση της ανάγκης χορήγησης συμπληρωματικής χημειοθεραπείας, στην πρωιμότερη εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της συμπληρωματικής θεραπείας και της ανταπόκρισης στην θεραπεία στα προχωρημένα στάδια της νόσου καθώς επίσης και στην έγκαιρη διάγνωση της υποτροπής ή της προόδου της νόσου.