Αντιμετώπιση των νοσημάτων του παγκρέατος και των χοληφόρων με την ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία και παθοφυσιολογικές μεταβολές που συνοδεύουν την εξέταση
Authors: Συγκούνας Δημήτριος 
Published: September 2021

Η ERCP έχει βασικό ρόλο στην αντιμετώπιση του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος. Είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική αλλά παρά τις σημαντικές τεχνικές προόδους που επιτεύχθηκαν σε σχέση με την ασφάλειά της, παραμένει η ενδοσκοπική τεχνική με τη μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών. Η κύρια επιπλοκή είναι η παγκρεατίτιδα. Η χρήση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας ως μοντέλου μελέτης της οξείας παγκρεατίτιδας στον άνθρωπο είναι ελκυστική αφού επιτρέπει τη μελέτη της πρώιμης φάσης των φαινομένων που λαμβάνουν χώρα σε ένα επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας. Η ερευνητική αυτή προσπάθεια είχε δύο στόχους. Πρώτον τη διερεύνηση της συχνότητας των διαφόρων επιπλοκών στον υπό μελέτη πληθυσμό ασθενών που υποβλήθηκαν σε ERCP και την εκτίμηση του ρόλου γνωστών παραγόντων κινδύνου για τις διάφορες επιπλοκές. Παράλληλα ερευνήθηκε ο ρόλος άλλων παραγόντων στην αύξηση του κινδύνου επιπλοκών. Έμφαση δόθηκε στο ρόλο των φαρμάκων των σχετιζόμενων με πρόκληση οξείας παγκρεατίτιδας ως πιθανών παραγόντων κινδύνου για μετά από ERCP παγκρεατίτιδα. Ο δεύτερος στόχος της έρευνας αυτής ήταν η μελέτη των πρώιμων μεταβολών στα επίπεδα ορού των κυτταροκινών IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, TNF-β, IL-17A , IL-22, και των διαλυτών προσκολλητικών μορίων (s) P-Selectin, sE-Selectin και sICAM-1 στην μετά από ERCP παγκρεατίτιδα. Η μελέτη των ERCP ήταν προοπτική και έγινε καταγραφή μιας σειράς χαρακτηριστικών ασθενών όπως επίσης και τεχνικών λεπτομερειών, παρεμβάσεων και φαρμάκων που χορηγήθηκαν. Όλες οι επιπλοκές που παρατηρήθηκαν καταγράφηκαν όπως και η βαρύτητά τους. Η συσχέτιση του κάθε δυνητικού παράγοντα κινδύνου με τις επιμέρους επιπλοκές ερευνήθηκε με τη χρήση μονοπαραγοντικών στατιστικών δοκιμασιών. Όσες συσχετίσεις βρέθηκαν να πληρούν τα κριτήρια στατιστικής σημαντικότητας εισήχθησαν σε ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο παλινδρόμησης για να εντοπιστούν αυτοί που σχετίζονταν ανεξάρτητα με την υπό μελέτη επιπλοκή. Για το δεύτερο σκέλος της μελέτης, δείγματα αίματος ελήφθησαν από όλους τους ασθενείς πριν την ERCP καθώς και 6 και 24 ώρες μετά την επέμβαση. Συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις διενεργήθηκαν όπως αμυλάση, AST, ALT, Bilirubin, ALP και γGT, ενώ δείγματα ορού κρατήθηκαν σε βαθειά κατάψυξη για περαιτέρω μελέτη. Αξιολογήθηκε επιπλέον η χρησιμότητα των διαφόρων συνήθων εργαστηριακών εξετάσεων ως προς την πρόγνωση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας . Τα κατεψυγμένα δείγματα χρησιμοποιήθηκαν για τη μέτρηση ων κυτταροκινών και προσκολλητικών μορίων που αναφέρθηκαν. Τα προσκολλητικά μόρια μετρήθηκαν με τη χρήση της τεχνικής ELISA ενώ οι κυτταροκίνες με κυτταρομετρίας ροής χρησιμοποιώντας μικροσφαιρίδια του συστήματος FlowCytomix. Λόγω περιορισμών από οικονομοτεχνικής πλευράς, η μελέτη όλων των δειγμάτων ήταν αδύνατη. Όλα τα δείγματα ασθενών με παγκρεατίτιδα μελετήθηκαν και για κάθε ένα από αυτούς τους ασθενείς, ένας άλλος ασθενής που δεν παρουσίασε παγκρεατίτιδα, επιλέχθηκε ως μάρτυρας. Οι μάρτυρες αυτοί επιλέχθηκαν τυχαία με τη χρήση ειδικού αλγόριθμου έτσι ώστε να ταιριάζουν με τους αντίστοιχους ασθενείς ως προς την ηλικία, το φύλο και την περίοδο διενέργειας της ERCP. Συνολικά μελετήθηκαν 318 ERCP. Παγκρεατίτιδα παρατηρήθηκε σε 28 (8.8%), αιμορραγία σε 7(2,2%) και χολαγγειίτιδα σε 5 (1,6%). Σε σχέση με την παγκρεατίτιδα, 4 παράγοντες κινδύνου ήταν στατιστικά σημαντικοί στη μονοπαραγοντική ανάλυση (χοληδοχολιθίαση ως ένδειξη ERCP, εξαγωγή λίθου, χρήση φαρμάκων κατηγορίας Ι ή ΙΙ κατά Badalov et al. και πολλαπλές είσοδοι (>1) του οδηγού σύρματος στον παγκρεατικό πόρο. Οι πιθανοί αυτοί παράγοντες κινδύνου εισήχθησαν στην πολυπαραγοντική ανάλυση και από αυτούς οι 3 τελευταίοι βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με την εμφάνιση μετά από ERCP παγκρεατίτιδας. Ειδικότερα, η χρήση φαρμάκων κατηγορίας Ι ή ΙΙ και οι πολλαπλές είσοδοι οδηγού σύρματος στον παγκρεατικό πόρο σχετίζονταν με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης παγκρεατίτιδας (OR: 4,39, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI): 1,70-5,47, p=0,003 και OR: 5,00, 95% CI: 1,97-12,81, p=0,001 αντίστοιχα), ενώ η εξαγωγή λίθων σχετιζόταν με ελάττωση του κινδύνου (OR: 0,12, CI: 0,05-0,32, p<0,001). Σε ότι αφορά στην εμφάνιση αιμορραγίας και χολαγγειίτιδας, τα περιστατικά ήταν πολύ λίγα για να γίνει χρήση πολυπαραγοντικού μοντέλου. Ορισμένες παράμετροι βρέθηκαν να αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας αλλά κανένας από αυτούς δεν παρέμεινε στατιστικά σημαντικός μετά από διόρθωση Bonferroni για πολλαπλές συγκρίσεις. Κανείς παράγοντας κινδύνου δεν εντοπίστηκε σχετικά με την εμφάνιση χολαγγειίτιδας. Η αμυλάση ήταν η μόνη από τις συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις που φάνηκε χρήσιμη όσον αφορά στην πρόγνωση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας στις 6 ώρες μετά την επέμβαση. Η τιμή 171 U/L ήταν η ιδανική τιμή κατωφλίου παρουσιάζοντας ευαισθησία 92.9%, ειδικότητα 62.4%, θετική προγνωστική αξία 19.4% και αρνητική προγνωστική αξία 98.9%. Με την εξαίρεση των υψηλότερων επιπέδων IL-1β που παρατηρήθηκαν στους μάρτυρες προ της ERCP, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών και μαρτύρων μετά από διόρθωση κατά Bonferroni. Αύξηση παρατηρήθηκε στα επίπεδα της IL-6 μεταξύ της προ ERCP μέτρησης και της μέτρησης στις 6 ώρες μετά, μόνο στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα (διορθωμένη τιμή p=0,016). Παρατηρήθηκε μια στατιστικά σημαντική πτώση των επιπέδων της sP-selectin στις 6 και 24 ώρες συγκριτικά με τα προ ERCP επίπεδα, τόσο στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα (διορθωμένη τιμή p=0.008 και 0,016), όσο και στους μάρτυρες (0,01 και 0,048 αντίστοιχα). Μικρή αλλά στατιστικά σημαντική αύξηση των επιπέδων της sE-selectin στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα παρατηρήθηκε μεταξύ 6 και 24 ωρών μετά την επέμβαση (διορθωμένη τιμή p=0,03)Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε την αύξηση του κινδύνου πρόκλησης μετά από ERCP παγκρεατίτιδας που επιφέρουν οι πολλαπλές είσοδοι του οδηγού σύρματος εντός του παγκρεατικού πόρου και επίσης εντόπισε αύξηση του κινδύνου πρόκλησης της επιπλοκής αυτής σχετιζόμενη με τη χρήση φαρμάκων που ανήκουν στις κατηγορίες Ι ή ΙΙ της ταξινόμησης Badalov et al. Η αφαίρεση λίθων από το χοληδόχο πόρο είχε προστατευτική επίδραση, ελαττώνοντας τον κίνδυνο παγκρεατίτιδας. Επιβεβαιώθηκε η χρησιμότητα της αμυλάσης ως δείκτη για την πρόγνωση της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στον αποκλεισμό της επιπλοκής με σημαντική αξιοπιστία, επιτρέποντας έτσι τη γρήγορη έξοδο από το νοσοκομείο σημαντικού ποσοστού ασθενών. Με την εξαίρεση της IL-6 και σε μικρότερο βαθμό της sE-selectin οι οποίες φαίνεται να αυξάνουν στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα, τα υπόλοιπα βιομόρια δε φάνηκε να μεταβάλλονται σημαντικά στα πρώιμα στάδια της μετά από ERCP παγκρεατίτιδας ή η μεταβολή τους δε διέφερε μεταξύ ασθενών με παγκρεατίτιδα και μαρτύρων (sP-selectin). Συνολικά, δεν εντοπίστηκαν στατιστικά διαφορές στα επίπεδα των διαφόρων βιομορίων μεταξύ ασθενών με παγκρεατίτιδα και μαρτύρων μετά τη διενέργεια ERCP.