Καρδιακή δυσλειτουργία σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
Authors: Ρόππα-Λεπίδα Δήμητρα 
Published: September 2021

Εισαγωγή. Η αύξηση της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας πάνω από 25 mm Hg ορίζεται ωςπνευμονική υπέρταση (PH) και είναι μάλλον μια σπάνια κατάσταση. Οι αυξημένες πιέσεις στηνπνευμονική κυκλοφορία, στην πλειοψηφία των ασθενών, είναι δευτεροπαθείς και οφείλονται σεπνευμονικές ή καρδιακές παθήσεις όπως τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και τηναριστερή καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF και HFpEFαντίστοιχα). Η αναφερόμενη συχνότητα της PH σε ασθενείς με ΧΑΠ ποικίλλει ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου και τον επιλεγμένο ορισμό της ΡΗ. Τα μέχρι τώρα δεδομένα υποδεικνύουν ότι σε περίπου 90% των ασθενών με σοβαρή νόσο, η μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (mPAP) είναι μεγαλύτερη από 20 mm Hg, με μέγιστο εύρος μεταξύ 20 και 35 mm Hg, ενώ το 3% έως 5% των ασθενών παρουσιάζει mPAP > 35 έως 40 mm Hg. Η σοβαρή PH στη ΧΑΠ μπορεί να είναι δυσανάλογη σε σχέση με το βαθμό απομείωσης της πνευμονικής λειτουργίας. Στην ήπια ΧΑΠ και στους καπνιστές με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία, έχουν τεκμηριωθεί λειτουργικές και δομικές αλλαγές της πνευμονικής αγγειακής κοίτης. Η παθογένεση της PH στη ΧΑΠ είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει την υποξία, την πνευμονική αγγειοσύσπαση, την άμεση επίδραση καπνού και τηφλεγμονή που προκαλεί αγγειακή αναδιαμόρφωση και σχετίζεται με τις συννοσηρότητες της ΧΑΠ,δηλαδή διαταραχές ύπνου, θρομβοεμβολική νόσο και αριστερές καρδιακές παθήσεις. Η αριστερήκαρδιακή νόσος είναι μια συνήθης αλλά συχνά υποδιαγνωσμένη συννοσηρότητα της ΧΑΠ που μπορεί να προκαλέσει πνευμονική υπέρταση, ανάλογη με τη βαρύτητα της νόσου. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ΡΗ στη ΧΑΠ, η σοβαρή ΡΗ σχετίζεται με αρνητική έκβαση σε αυτούς τους ασθενείς αφού είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης θνητότητας στη ΧΑΠ. Παρόλο που η κλινική διάγνωση της ΡΗ στη ΧΑΠ είναι δύσκολη, η έγκαιρη διάγνωση μπορεί ενδεχομένως να είναι επωφελής σε αυτούς τους ασθενείς. Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν η διερεύνηση της συχνότητας της πνευμονικής υπέρτασης και της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας σε δυο διακριτές ομάδες ασθενών με ΧΑΠ (σταθερή νόσος είτε σε έξαρση) και η μελέτη της αλληλεπίδρασης της PH με την αριστερή καρδιακή νόσο καθώς και των επιπτώσεων αυτών στην έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ.Υλικό και Μέθοδος. Όλοι οι διαδοχικοί ασθενείς που εισήχθησαν στη ȂΕΘ ή στην Πνευμονολογική Κινική του Νοσοκομείου μας κατά τη διάρκεια ενός έτους (1 Οκτωβρίου 2010 - 30 Σεπτεμβρίου 2011), με παροξυσμό ΧΑΠ, ήταν επιλέξιμοι για τη μελέτη. Ȁατά την ίδια χρονική περίοδο μελετήθηκαν επίσης διαδοχικοί ασθενείς με ΧΑΠ σε σταθερή νόσο οι οποίοι προσήλθαν σε τακτικά εξωτερικά ιατρεία και έδωσαν τη συγκατάθεσή τους να λάβουν μέρος στη μελέτη. Μέθοδος: Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακα, ΗΚΓ καιυπερηχοκαρδιογραφική εξέταση. Οι ασθενείς με υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις αριστερήςκαρδιακής νόσου (βαλβιδικής ή δομικής), με μη φυσιολογικό ΗΚΓ, καθώς και ασθενείς με φυσιολογικά ευρήματα, αλλά συμπτώματα που υποδήλωναν στεφανιαία νόσο, υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία όταν υπήρχε ένδειξη. Η διάγνωση της ΧΑΠ βασίστηκε στο ιστορικό του καπνίσματος (τουλάχιστον 20 πακέτα-έτη), στη παρουσία συμπτωμάτων συμβατών με τη ΧΑΠ (δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας ή κατά τη άσκηση, βήχας με ή χωρίς παραγωγή πτυέλων, προοδευτικός περιορισμός της δραστηριότητας), στο περιορισμό της ροής αέρα (μετά βρογχοδιαστολή FEV1/FVC <70%) και στην κλινική εξέταση. Η οξεία έξαρση της ΧΑΠ ορίστηκε ως επιδείνωση της δύσπνοιας και του βήχα, με αύξηση της ποσότητας και διαπύησης των πτυέλων. Ο ορισμός της σοβαρής μορφής οξείας επιδείνωσης της ΧΑΠ, βασίστηκε σε διαταραχές των αερίων αίματος, όπως η αναπνευστική οξέωση και τα αυξημένα επίπεδα διττανθρακικών κατά την εισαγωγή, στην αλλαγή του επιπέδου συνείδησης και στα κλινικά συμπτώματα αναπνευστικής κόπωσης, ρυθμός αναπνοής > 25 αναπνοές/min, εργώδη αναπνοή και αναποτελεσματικό βήχα. Οι ασθενείς σε σταθερό στάδιο υποβλήθηκαν σε σπιρομέτρηση κατά την προγραμματισμένη επίσκεψή τους. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της American Thoracic Society–European Respiratory Society. Όσον αφορά τους ασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ, χρησιμοποιήθηκε η τελευταία σπιρομέτρηση, σε σταθερή κατάσταση τους τελευταίους 6 μήνεςπριν από την εισαγωγή. Όλοι οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν με βάση τα αποτελέσματα τηςσπιρομέτρησης σε ένα από τα τέσσερα στάδια της ΧΑΠ σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες της GOLD. Υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση: Όλοι οι εξωτερικοί ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ υποβλήθηκαν σευπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση κατά τη διάρκεια της προγραμματισμένης εξέτασης. Στουςασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ η υπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση έγινε αμέσως μετά τησταθεροποίηση της νόσου (1-4 ημέρες μετά την εισαγωγή). Καταγράφηκαν, η συστολική λειτουργία της δεξιάς (RV) και της αριστερής κοιλίας (LV), καθώς και η παρουσία σοβαρής βαλβιοπάθειας (τηςτριγλώχινας, της μιτροειδούς και της αορτικής βαλβίδας) και αξιολογήθηκαν ανεξάρτητα από δύοέμπειρους υπερηχοκαρδιογραφιστές ή τρίτος σε ασυμφωνία. Η αριστερή καρδιακή ανεπάρκειαχαρακτηρίστηκε ως ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) όταν συσχετίστηκε με έναμειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας και ως αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια μεδιατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF) όταν συσχετίστηκε με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, με ένα μη φυσιολογικό πρότυπο mitral inflow pattern, π.χ. τύπους κυμάτων Ε και Α, tissue velocities (e’), αυξημένη αναλογία Ε/e’ ή αυξημένο atrial volume index ( πάνω από 34mL/m2). Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν υπερηχοκαρδιογραφικά για την παρουσία ΡΗ ή/και δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με βάση τη μέγιστη ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας, το TAPSE, τη διαστολική και συστολική δυσλειτουργίας της RV, τον αυξημένο λόγο RVEDA/LVEDA στην κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων, τη διάταση του δεξιού κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας. Η κατηγοριοποίηση της ΡΗ βασίστηκε στα υπερηχογραφικά ευρήματα της ESC. Η ΡΗ χαρακτηρίστηκε ως likely όταν η ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας ήταν μεγαλύτερη από 3,4 m/s, possible όταν η ταχύτητα ήταν 2,9-3,4 m/s ή ≤ 2,8 m/s, αλλά με επιπρόσθετα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα που υποδήλωναν PH και unlikely όταν η ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας ήταν ≤ 2,8 m/s, χωρίς άλλα ευρήματα που να υποδήλωνουν PH. Οι ασθενείς με likely/possible ΡΗ, υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό της δεξιάς καρδιάς (RHC), με στόχο την επιβεβαίωση της PH την εκτίμηση της βαρύτητας της αλλά και την διερεύνηση της αιτίας της. Στους ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΡΗ και PAOP > 15 mm Hg στο RHC, η αιτία της ΡΗ θεωρήθηκε ότι είναι η αριστερή καρδιακή νόσος. Σε αυτούς τους ασθενείς υπολογίστηκε η διαστολική πνευμονική διαφορά (DPD) και κατηγοριοποιήθηκαν ως ασθενείς με μεμονωμένη μετα-τριχοειδική PH εάν είχαν DPD < 7 mm Hg, ή ως ασθενείς με προ-/μετατριχοειδική PH εάν είχαν DPD ≥ 7mm Hg. Σε όλους τους ασθενείς προγραμματίσθηκε επανέλεγχος στους επόμενους 6 μήνες. Αποτελέσματα. Κατά την περίοδο της μελέτης εξετάστηκαν 140 ασθενείς και τελικά συμμετείχαν 91 άτομα. Τριάντα εννέα (42,9%) ήταν σε σταθερή κατάσταση (ομάδα Α) και 52 (57,1%) ήταν ασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ (ομάδα Β). Οι ασθενείς στην ομάδα Α ήταν νεότεροι, σε καλύτερη κλινική κατάσταση και με λιγότερο προχωρημένη ΧΑΠ. Η απόφραξη των αεραγωγών ήταν πιο εμφανής στην ομάδα Β. Δεν υπήρχε διαφορά στην επίπτωση της στεφανιαίας νόσου, του διαβήτη ή της υπερλιπιδαιμίας μεταξύ των δύο ομάδων. Η αρτηριακή υπέρταση ήταν πιο συνηθισμένη στην ομάδα Β. Οι ασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ έτειναν να έχουν υψηλότερη υπερηχοκαρδιογραφικά υπολογισμένη συστολική PAP, αν και η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη συστολική λειτουργία της LV μεταξύ των δύο ομάδων, ωστόσο υπήρξε διαφορά στη διαστολική δυσλειτουργία της LV (53,8% έναντι 82,7% για την ομάδα Α και την ομάδα Β αντίστοιχα, p =0,003). Η συχνότητα εμφάνισης υπερτροφίας LV ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Δεν υπήρχε διαφορά στη μέση επιφάνεια του αριστερού κόλπου μεταξύ των δύο ομάδων. Η διάταση της RV ήταν σημαντικά πιο συχνή στην ομάδα Β (42,3% έναντι 18%, p = 0,012). Η επιμήκης (longitudinal) συστολική λειτουργία της RV όπως εκφράζεται από το TAPSE, διατηρήθηκε και στις δύο ομάδες. Μεταξύ των 91 ασθενών, οι 45(49,5%) πληρούσαν τα υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια της ESC για possible/likely PH. Η επίπτωση της possible/likely ΡΗ ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς της ομάδας Β σε σύγκριση με την ομάδα Α (11/39 ασθενείς-28,2% έναντι 34/52 ασθενών-65,4%, p =0,0001 στην ομάδα Α και Β αντίστοιχα). Αναφορικά με το συνολικό πληθυσμό της μελέτης, οι ασθενείς με possible/likely ΡΗ ήταν πιο πιθανό να παρουσιάσουν διαστολική δυσλειτουργία LV σε σύγκριση με τους ασθενείς με unlikely ΡΗ (80,0% έναντι 60,1% για τους ασθενείς με possible/likely και unlikely PH αντίστοιχα, p = 0,046). Από τους 34 ασθενείς της ομάδας Β με possible/likely ΡΗ η συναίνεση για RHC ελήφθη στους 19/34 και η παρουσία της PH επιβεβαιώθηκε στους 15 από τους 19. Στους 4/15 ασθενείς η PH ήταν ανεξάρτητη της λειτουργικότητας της αριστερής καρδιάς αφού είχαν PAOP ≤ 15 mm Hg, ενώ αντίθετα ηπλειονότητα των ασθενών (11 από τους 15, 73,3%) είχαν PH οφειλόμενη σε αριστερή καρδιακή νόσο επειδή η PAOP ήταν > 15mm Hg. Η διαστολική δυσλειτουργία ήταν παρούσα και στους 11 ασθενείς ενώ σε 5 από αυτούς συνυπήρχε και συστολική δυσλειτουργία. Ȃε βάση την DPD μεταξύ των 11 ασθενών, οι 6 είχαν μετατριχοειδική ΡΗ (DPD < 7mm Hg) και 5 συνδυασμένη προ- και μετατριχοειδική PH (DPD ≥ 7 mm Hg). Ȁατά το χρονικό διάστημα της παρακολούθησης που ανήλθε στους 6 μήνες απεβίωσαν συνολικά 18/52 ασθενείς της ομάδας Β (θνητότητα 34,6%), οι 10/18 κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (ενδονοσοκομειακή θνητότητα, 19,2%) και οι 8/18 εντός του εξαμήνου. Μεταξύ των ασθενών της ομάδας Β, η παρουσία possible/likely ΡΗ βάσει των υπερηχοκαρδιογραφικών κριτηρίων της ESC συσχετίστηκε με στατιστικά σημαντική αύξηση της θνητότητας σε σύγκριση με εκείνους με unlikely PH (log Rank test chi square 6.7, p=0.009).Συμπεράσματα. Συμπερασματικά, η χρήση των υπερηχογραφικών κριτηρίων της ESC για την ύπαρξη PH φαίνεται να είναι επαρκής για τη συστηματική εξέταση των ασθενών με ΧΑΠ. Οι ασθενείς μεπαρόξυνση ΧΑΠ και possible/likely PH με βάση τα υπερηχογραφικά κριτήρια της ESC, αποδεικνύεταιότι έχουν αυξημένη θνητότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς με unlikely PH. Η παρουσία τηςκαρδιακής ανεπάρκειας (ιδίως HFpEF) είναι εμφανής στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών μεπαρόξυνση ΧΑΠ και PH, η οποία αποτελεί και την αιτία της PH στην πλειονότητα αυτών των ασθενών. Έτσι, οι ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ και υπερηχογραφικές ενδείξεις παρουσίας PH, πρέπει να υποβάλλονται σε RHC, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αξιολογηθεί η αιτία της PH. Οι ασθενείς με PH λόγω αριστερής καρδιακής νόσου μπορεί να επωφεληθούν από πιο επιθετικήθεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ για τους ασθενείς με PH που δεν σχετίζεται με την αριστερή καρδιακή νόσο μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω αξιολόγηση.