Μελέτη της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας κατά την οξεία φάση και τη φάση της πρώιμης αποκαταστάσεως του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου
Authors: Δούλαλας Αθανάσιος 
Published: August 2021

Μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (OEM) επέρχονται διάφορες νευρο-ορμονικές μεταβολές που μεταβάλλουν την ισορροπία των δύο σκελών του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) και επιδρούν στους δείκτες της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας (ΜΚΣ). Η εκσεσημασμένη μείωση της ΜΚΣ 2 έως 3 εβδομάδες μετά το OEM θεωρείται κακός προγνωστικός δείκτης απώτερης θνητότητας. Η προγνωστική της αξία είναι ανεξάρτητη άλλων παραδοσιακών δεικτών όπως το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Ο υποκείμενος μηχανισμός θεωρείται ότι σχετίζεται με την υπερίσχυση του τόνου του συμπαθητικού έναντι του παρασυμπαθητικού, γεγονός που μειώνει τον ουδό για την προσβολή από θανατηφόρες αρρυθμίες. Η ΜΚΣ έχει δειχθεί ότι προοδευτικά αυξάνει τους επόμενους 6 μήνες μετά το OEM. Ωστόσο, η προγνωστική της αξία κατά την οξεία φάση του εμφράγματος και η πρόοδος της κατά την πρώτη μετεμφραγματική εβδομάδα δεν έχει διερευνηθεί ικανοποιητικά. Επίσης άγνωστη παραμένει σε ανθρώπους η προγνωστική αξία του εξελικτικού της προτύπου μετά το OEM, καθώς και η προγνωστική σημασία και το εξελικτικό πρότυπό της που αφορούν καταγραφές κατά τη διάρκεια της νύκτας.ΣΚΟΠΟΣ: Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η έρευνα του εξελικτικού προτύπου της ΜΚΣ από την οξεία φάση του OEM έως και μία εβδομάδα αργότερα και η αξιολόγηση της συσχέτισής της με κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Η ΜΚΣ στο πεδίο του χρόνου (δείκτες MRR, SDNN, SDANN index, SDNN index και RMSSD) αναλύθηκε σε 138 ασθενείς τις ημέρες 0, 1, και 5±1 (Η0,1 και 5 αντίστοιχα) μετά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο για οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (OEM) και σχετίσθηκε με την εντόπιση του OEM, τη μέγιστη αύξηση της τιμής συγκέντρωσης καρδιακών ενζύμων, τις κοιλιακές αρρυθμίες, στοιχεία από τη δοκιμασία κοπώσεως και την απώτερη πρόγνωση. Η ανάλυση της ΜΚΣ α- ναφέρεται σε 24ωρες ΗΚΓικές καταγραφές Holter από τις οποίες όμως αναλύθηκε πρόσθετα και ιδιαίτερα το διάστημα της νύκτας (00:00 έως 06:00 ώρες). Όλοι οι ασθενείς έλαβαν θρομβολυτική αγωγή και παρακολουθήθηκαν κλινικά για μείζονα καρδιακά συμβάντα [θάνατος, OEM, διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική στεφανιαίων (ΔΔΑΣ), αορτοστεφανιαία παράκαμψη (ΑΣΠ)] επί τρία χρόνια. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι δείκτες της ΜΚΣ έλαβαν τις χαμηλότερες τιμές τους την Η1 (ρ<0.01 για όλους τους δείκτες εκτός από τον RMSSD). Τιμές SDNN: HO 86±35 msec, H1 75±28 msec, Η5 87±27 msec. Την Η5 η ΜΚΣ έτεινε σε χαμηλότερες τιμές από την Η0 αλλά στατιστική σημαντικότητα διαπιστώθηκε μόνο για τον δείκτη RMSSD. Παρόμοια ήταν η εξελικτική πρόοδος της ΜΚΣ κατά τη διάρκεια της νύκτας. Ο δείκτης SDNN έτεινε σε χαμηλότερες τιμές κατά τη διάρκεια της νύκτας με σημαντική μείωση σε σχέση με τις τιμές του αντίστοιχου 24ώρου (ρ<0.0005). Ο δείκτης RMSSD παρέμεινε ουσιαστικά αμετάβλητος κατά τη διάρκεια της νύκτας σε σχέση με τις τιμές του αντίστοιχου 24ώρου, ενώ διαπιστώθηκε μια μη σημαντική τάση μείωσης την Ν1. Οι ασθενείς με πρόσθιο έμφραγμα είχαν χαμηλότερες τιμές ΜΚΣ από τους ασθενείς με κατώτερο έμφραγμα όλες τις ημέρες που διερευνήθηκαν, αν και το εξελικτικό πρότυπο δεν διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων. Τις Η1 και 5 μία ασθενής συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ της μεγίστης τιμής των καρδιακών ενζύμων και των δεικτών της ΜΚΣ εκτός του δείκτη RMSSD. Η ύπαρξη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας δεν είχε σημαντική επίδραση στους δείκτες της ΜΚΣ, ενώ η ύπαρξη επιταχυνόμενου ιδιοκοιλιακού ρυθμού σχετίσθηκε με αυξημένες τιμές ΜΚΣ (ρ<0.01 για όλους τους δείκτες εκτός από τον SDANN) την HO. Κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας και κατά τη διάρκεια της κλινικής παρακολούθησης συνέβησαν 12 θάνατοι οφειλόμενοι σε καρδιακά αίτια (8.7%) and 6 καρδιακές ανακοπές αναταχθείσες με παρέμβαση, ενώ 33 ασθενείς (23.9%) υπέστησαν νέο OEM και/ή υποβλήθηκαν σε ΔΔΑΣ και/ή σε ΑΣΠ. Το εξελικτικό πρότυπο της ΜΚΣ δεν διέφερε μεταξύ των ασθενών που επιβίωσαν και αυτών που πέθαναν. Η θνητότητα ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα με SDNN< 50 msec παρά στην ομάδα με SDNN>50 msec τις Η1 (ρ<0.005) και Η5 (ρ<0.05), ενώ η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική την Η0. Η επίπτωση των μη θανατηφόρων καρδιακών συμβάντων δεν διέφερε μεταξύ των δύο αυτών ομάδων για κάθε ημέρα που διερευνήθηκε. Ασθενείς με χαμηλή ΜΚΣ κατά τις Νύκτες 1 και 5 είχαν σχεδόν στατιστικά σημαντική αύξηση της καρδιακής θνητότητας (ρ=0.082 και ρ=0.056 αντίστοιχα). Δεν υπήρξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ χαμηλών τιμών ΜΚΣ κατά την Νύκτα 0 και αυξημένης θνητότητας καθώς και χαμηλών τιμών οποιοσδήποτε νύκτας και αυξημένης επίπτωσης καρδιακών συμβάντων.Το είδος του θρομβολυτικού παράγοντα δεν επηρέασε κανένα δείκτη σε κανένα 24ωρο που διερευνήθηκε. Ωστόσο, οι ασθενείς που έλαβαν θρομβόλυση σχετικά πρώιμα (<5 ώρες) είχαν υψηλότερες τιμές ΜΚΣ την Η0 (ρ<0.001) και μικρότερη επίπτωση εκσεσημασμένης μείωσης SDNN την Η1 (ρ<0.005) έναντι των υπολοίπων. Η ύπαρξη μη ινσουλινοεξαρτώ- μενου σακχαρώδη διαβήτη, είτε η εμφάνιση σημείων καρδιακής ανεπάρκειας (Killip> 1 ) κατά ενδονοσοκομειακή νοσηλεία δεν είχε σημαντική επίδραση στην πορεία των δεικτών. Ωστόσο, η υποομάδα αυτή έτεινε προς χαμηλότερες τιμές ΜΚΣ.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η ανισορροπία του ΑΝΣ μετά το OEM τείνει προς αποκατάσταση 48 τουλάχιστον ώρες μετά το OEM. Κατά την πρώτη εβδομάδα του OEM μελέτες της ΜΚΣ με σκοπό είτε τη διερεύνηση παθοφυσιολογίας είτε την πρόγνωση, θα πρέπει να συνεκτιμούν το γεγονός ότι οι τιμές των δεικτών της ΜΚΣ δεν είναι σταθερές σε διάφορα χρονικά διαστήματα μετά το OEM. Κατά το OEM επέρχονται νευρο-ορμονικές μεταβολές οι οποίες μπορούν να αμβλύνουν ή και να αντιστρέφουν την φυσιολογική επικράτηση του παρασυμπαθητικού κατά την νύκτα. Η σχετικά μικρότερη μείωση της ΜΚΣ στην ομάδα των κατωτέρων ΕΜ υποδηλώνει έκλυση αντανακλαστικών του παρασυμπαθητικού του οποίου οι νευρικές απολήξεις είναι αφθονότερες στο κατώτερο τοίχωμα της καρδιάς. Κατά το πρώτο 24ωρο του οξέως συμβάντος η ανάλυση της ΜΚΣ ενδεχομένως να μην προσφέρεται για προγνωστικούς σκοπούς. Αντιθέτως, η μειωμένη ΜΚΣ το δεύτερο μόλις 24ωρο μετά την εισβολή του OEM μπορεί να είναι ένας χρήσιμος προγνωστικός δείκτης της καρδιακής θνητότητας και να συμβάλλει στην πρώιμη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών. Ομοίως σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες είναι δυνατόν να ληφθούν από την ανάλυση της ΜΚΣ κατά την νύκτα. Κατά την πρώτη μετεμφραγματική εβδομάδα η ΜΚΣ ενδέχεται να ακολουθεί κοινή εξελικτική πορεία αποκαταστάσεως σε ασθενείς με μελλοντικό καρδιακό θάνατο και μη. Η πρωιμότερη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής στο OEM μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερες τιμές ΜΚΣ, και ενδέχεται να έχει ευμενή επίδραση στην πρόγνωση, πέραν της διασώσεως μυοκαρδιακής μάζας, διαμέσου μηχανισμού διατηρήσεως της ισορροπίας των κλάδων του ΑΝΣ.