Ο έλεγχος του φάσματος των αντιπυρηνικών αντισωμάτων στη διαγνωστική προσέγγιση αυτοάνοσων νοσημάτων του συνδετικού ιστού
Authors: Κόντου-Χαρακοπούλου Ελισάβετ 
Published: September 2021

Η αξία της διενέργειας ορολογικών εξετάσεων στα πλαίσια αναζήτησης των αυτοαντισωμάτων, είναι αναμφίβολα σημαντική στην καθημερινή κλινική πράξη, σε επίπεδο αρχικής διάγνωσης κυρίως των νοσημάτων του συνδετικού ιστού, αλλά και συστηματικής παρακολούθησης και ανταπόκρισης αυτών στα διάφορα θεραπευτικά σχήματα.Ο συνήθης αιτούμενος εργαστηριακός έλεγχος, στην προσπάθεια διαγνωστικής προσέγγισης κυρίως ρευματικών νοσημάτων, αφορά στην αναζήτηση και στον προσδιορισμό των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ), των αντισωμάτων έναντι εκχυλιζόμενων αντιγόνων του πυρήνα (anti-ΕΝΑ – extractable nuclear antigens)καθώς και των αντισωμάτων έναντι διπλής έλικας DNA (anti-dsDNA).Δεδομένου του κόστους διενέργειας του προσδιορισμού των εργαστηριακών αυτών εξετάσεων, ο οποίος πρέπει να συνυπολογίζεται με το κόστος νοσηλείας αλλά και την καθυστέρηση έναρξης κατάλληλης θεραπείας, οι εν λόγω εξετάσεις δεν θα πρέπει να παραγγέλνονται αλόγιστα και άσκοπα. Απαιτείται λοιπόν αφενός μεν να υπάρχει ένδειξη, όπως αυτή προκύπτει από την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς, αφετέρου δε επιβάλλεται η στενή συνεργασία κλινικών και εργαστηριακών ιατρών, τόσο για την ορθολογική παραγγελία αλλά και τη σωστή αξιολόγηση των εργαστηριακών ευρημάτων όσο και για τον τυχόν περαιτέρω διευκρινιστικό εργαστηριακό έλεγχο.Η αξία της διενέργειας ορολογικών εξετάσεων στα πλαίσια αναζήτησης των αυτοαντισωμάτων, είναι αναμφίβολα σημαντική στην καθημερινή κλινική πράξη, σε επίπεδο αρχικής διάγνωσης κυρίως των νοσημάτων του συνδετικού ιστού, αλλά και συστηματικής παρακολούθησης και ανταπόκρισης αυτών στα διάφορα θεραπευτικά σχήματα. Ο συνήθης αιτούμενος εργαστηριακός έλεγχος, στην προσπάθεια διαγνωστικής προσέγγισης κυρίως ρευματικών νοσημάτων, αφορά στην αναζήτηση και στον προσδιορισμό των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ), των αντισωμάτων έναντι εκχυλιζόμενων αντιγόνων του πυρήνα (anti-ΕΝΑ – extractable nuclear antigens)καθώς και των αντισωμάτων έναντι διπλής έλικας DNA (anti-dsDNA). Δεδομένου του κόστους διενέργειας του προσδιορισμού των εργαστηριακών αυτών εξετάσεων, ο οποίος πρέπει να συνυπολογίζεται με το κόστος νοσηλείας αλλά και την καθυστέρηση έναρξης κατάλληλης θεραπείας, οι εν λόγω εξετάσεις δεν θα πρέπει να παραγγέλνονται αλόγιστα και άσκοπα. Απαιτείται λοιπόν αφενός μεν να υπάρχει ένδειξη, όπως αυτή προκύπτει από την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς, αφετέρου δε επιβάλλεται η στενή συνεργασία κλινικών και εργαστηριακών ιατρών, τόσο για την ορθολογική παραγγελία αλλά και τη σωστή αξιολόγηση των εργαστηριακών ευρημάτων όσο και για τον τυχόν περαιτέρω διευκρινιστικό εργαστηριακό έλεγχο.Η αξία της διενέργειας ορολογικών εξετάσεων στα πλαίσια αναζήτησης των αυτοαντισωμάτων, είναι αναμφίβολα σημαντική στην καθημερινή κλινική πράξη, σε επίπεδο αρχικής διάγνωσης κυρίως των νοσημάτων του συνδετικού ιστού, αλλά και συστηματικής παρακολούθησης και ανταπόκρισης αυτών στα διάφορα θεραπευτικά σχήματα.Ο συνήθης αιτούμενος εργαστηριακός έλεγχος, στην προσπάθεια διαγνωστικής προσέγγισης κυρίως ρευματικών νοσημάτων, αφορά στην αναζήτηση και στον προσδιορισμό των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ), των αντισωμάτων έναντι εκχυλιζόμενων αντιγόνων του πυρήνα (anti-ΕΝΑ – extractable nuclear antigens)καθώς και των αντισωμάτων έναντι διπλής έλικας DNA (anti-dsDNA).Δεδομένου του κόστους διενέργειας του προσδιορισμού των εργαστηριακών αυτών εξετάσεων, ο οποίος πρέπει να συνυπολογίζεται με το κόστος νοσηλείας αλλά και την καθυστέρηση έναρξης κατάλληλης θεραπείας, οι εν λόγω εξετάσεις δεν θα πρέπει να παραγγέλνονται αλόγιστα και άσκοπα. Απαιτείται λοιπόν αφενός μεν να υπάρχει ένδειξη, όπως αυτή προκύπτει από την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς, αφετέρου δε επιβάλλεται η στενή συνεργασία κλινικών και εργαστηριακών ιατρών, τόσο για την ορθολογική παραγγελία αλλά και τη σωστή αξιολόγηση των εργαστηριακών ευρημάτων όσο και για τον τυχόν περαιτέρω διευκρινιστικό εργαστηριακό έλεγχο. Σκοπός. Σκοπός λοιπόν της παρούσας μελέτης είναι η καταγραφή και η μελέτη των αυτοαντισωμάτων που παραγγέλθηκαν τόσο από τις κλινικές όσο από το εξωτερικό ιατρείο του Π.Γ.Ν.Α «ο Ευαγγελισμός» για το χρονικό διάστημα μιας τριετίας.Ειδικότερα, η εκτίμηση του τρόπου παραγγελίας αλλά και της μεθοδολογίας του προσδιορισμού των αντιπυρηνικών αντισωμάτων καθώς και της ειδικότητας αυτών,αλλά και η αξιολόγηση του αποτελέσματος, με σκοπό την ανάδειξη της συμβολής του ελέγχου τους στη διαγνωστική και διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση των αυτοάνοσων νοσημάτων, αποτελεί κύριο στόχο της μελέτης. Επίσης γίνεται προσπάθεια κατάρτισης αλγορίθμου αναζήτησης των ανοσολογικών αυτών παραμέτρων, συνυπολογίζοντας τη σχέση κόστους-οφέλους, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται το χαμηλότερο κόστος με την υψηλότερη διαγνωστική αξία.. Ασθενείς και Μέθοδοι Η μελέτη συμπεριλαμβάνει 23.822 διαδοχικά δείγματα ορού εξωτερικών (14.224/59,7%) και εσωτερικών (9.598/40,3%) ασθενών που προσκομίστηκαν κατά τη χρονική περίοδο μιας τριετίας στο Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας του Γ.Ν.Α«ο Ευαγγελισμός», με την εντολή για αναζήτηση ΑΝΑ και άλλης ειδικότητας συστηματικών αυτοαντισωμάτων. Στην πλειοψηφία τα δείγματα προέρχονται από γυναίκες 16.727 (70,2%), ενώ τα 7.095 (29,8%) ήταν άνδρες.Σε όλα τα δείγματα αναζητήθηκαν τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ). Ο προσδιορισμός των έναντι διπλής έλικας DNA αντισώματα (αντι-dsDNA) έγινε σε 18.111 δείγματα, ενώ των αντισωμάτων έναντι εκχυλιζόμενων αντιγόνων του πυρήνα (αντι-ΕΝΑ) σε 13.018 δείγματα. Στην πλειονότητα των δειγμάτων (46,1%)παραγγέλθηκε εξαρχής ο συνδυασμός ΑΝΑ, αντι-dsDNA και αντι-ΕΝA αντισωμάτων,ενώ η αναζήτηση μόνο ΑΝΑ, που αποτελεί και το αρχικό screening test, έγινε σε μικρότερο ποσοστό (15,4%).Η μέθοδος του έμμεσου ανοσοφθορισμού (IIF), σε υπόστρωμα ανθρωπίνων επιθηλιακών κυττάρων καρκίνου ρινοφάρυγγος (Hep-2), χρησιμοποιήθηκε για την ανίχνευση των ΑΝΑ. Η ίδια μέθοδος, χρησιμοποιώντας ως υπόστρωμα το μαστιγοφόρο πρωτόζωο Crithidia luciliae, εφαρμόστηκε στην αναζήτηση των αντιdsDNA,στα δε θετικά με IIF δείγματα ακολούθησε ποσοτικός προσδιορισμός τους με ραδιοανοσολογική μέθοδο (RIA). Ο ποιοτικός προσδιορισμός των αντι-ΕΝΑ αντισωμάτων (screening test), η αναζήτηση της ειδικότητάς τους (αντι-Sm, αντιRNP,αντι-SSA, αντι-SSB και αντι-Jo-1), καθώς και ο προσδιορισμός των έναντι ριβοσωμιακής Ρ πρωτεΐνης (rib P) και των έναντι ιστονικών πρωτεϊνών (αντι-Hist)αντισωμάτων, έγιναν με ανοσοενζυμική μέθοδο ΕLISA. Τέλος, τα αντισώματα κατά του σκληροδέρματος (Scl-70) αναζητήθηκαν με την κλασσική τεχνική της διπλής ανοσοδιάχυσης κατά Ouchterlony. Στατιστική ανάλυση. Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών των αυτοαντισωμάτων. Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson’s χ2 test ή το Fisher's exact test όπου ήταν απαραίτητο. Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 17.0. Αποτελέσματα. 1. Ο προσδιορισμός του τίτλου αλλά και του τύπου φθορισμού των ΑΝΑ έδωσε τα κάτωθι αποτελέσματα:α. Από ο σύνολο των δειγμάτων, τα 11.944 (50,1%) είχαν αρνητικά ΑΝΑ, ενώ από τα θετικά ΑΝΑ δείγματα (49,9%), το μεγαλύτερο ποσοστό (18,8%) ήταν σε τίτλο 1:160 δηλαδή σε σχετικά χαμηλά επίπεδα (οριακά θετικά) και ακολουθεί σε συχνότητα (13,8%) ο τίτλος >1:640.β. Ο πιο συχνός τύπος φθορισμού ήταν ο στικτός (68,40%) και ακολουθεί ο διάχυτος (22,47%), ενώ η παρουσία φθορισμού PCNA (proliferating cell nuclearantibodies) και συσκευής Golgi εμφανίζονται σπανιότατα (0,05 και 0,01 αντίστοιχα).γ. Θετικά δείγματα σε υψηλούς τίτλους (>1:640) ανευρίσκονται σε μεγαλύτερα ποσοστά στις γυναίκες απ’ ότι στους άνδρες (17,2% έναντι 5,9%)2. Αναφορικά με την αναζήτηση της ειδικότητας των ΑΝΑ, θετικά αντι-dsDNAαντισώματα καταγράφηκαν στο 5,0% του συνόλου των δειγμάτων, με υψηλότερα ποσοστά στους ασθενείς της Ρευματολογικής (19,3%) και της Νεφρολογικής Kλινικής (15,0%) και του Eξωτερικού Iατρείου (5,8%). Σε όλες τις άλλες κλινικές θετικά αντι-dsDNA καταγράφηκαν σε πολύ χαμηλότερα επίπεδα (0,6%-2,5%).3. Θετικά αντι-ΕΝΑ (screening test) αντισώματα προσδιορίστηκαν στο 11,1% του συνόλου των δειγμάτων, με υψηλότερο ποσοστό σε δείγματα του Εξωτερικού Ιατρείου (11,6%). Σε απόλυτους όμως αριθμούς τα περισσότερα αντι-ΕΝΑ θετικά δείγματα καταγράφονται στην Ρευματολογική και ακολουθεί η Παθολογική και η Νεφρολογική Kλινική. 4. Στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001) προκύπτει από την σύγκριση της ειδικότητας των ΑΝΑ με την θετικότητα τους, καθώς η παρουσία ειδικότητας κυμαίνεται σε ποσοστό από 0% έως 3,4% για τις περισσότερες παραμέτρους, όταντα ΑΝΑ είναι αρνητικά. Εξαίρεση αποτελεί η παρουσία των αντι-rib P και αντι-Jo1 σε ποσοστό 14,8% (p=0,720) και 1,2% (p=0,702) αντίστοιχα, διότι δίνουνκυτταροπλασματική εικόνα φθορισμού στα Hep-2, άρα αρνητικά ΑΝΑ. Αξίζει όμως να σημειωθεί ότι στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001) καταγράφεται επίσης από την σύγκριση της ειδικότητας των ΑΝΑ με την αύξηση του τίτλου των ΑΝΑ. 5. Από την εκτίμηση του συνδυασμού της ειδικότητας των ΑΝΑ με τον τύπο φθορισμού προκύπτει ότι τα αντι-dsDNA αντισώματα συνοδεύονται συνήθως με διάχυτο τύπο (23,3%), ενώ τα αντι-ΕΝΑ με στικτό τύπο (20,1%) φθορισμού.6. Από την καταγραφή και αξιολόγηση των επαναληπτικών μετρήσεων των ΑΝΑ(7864 δείγματα) προκύπτουν τα ακόλουθα αποτελέσματα:α. Το 58,2% των επαναλήψεων αφορούν σε εξωτερικούς ασθενείς, ενώ σχετικά χαμηλό ποσοστό (3,5%) αφορά σε ασθενείς της Ρευματολογική ςΚλινικής. β. Ο αριθμός των επαναληπτικών μετρήσεων ανά ασθενή κυμαίνεται από 2 έως 15 στην τριετία που μελετήθηκε. Αξίζει να σημειωθεί ότι υψηλό ποσοστό (39,7%) επαναλήψεων παρατηρήθηκε και επί αρνητικών ΑΝΑ σε προηγούμενη μέτρηση.γ. Από την ανάλυση των μεταβολών του τίτλου των ΑΝΑ σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, πολύ χαμηλά ποσοστά, 1,6%, 4,1% και 9%καταγράφονται σε μεταβολές 4, 3 και 2 αραιώσεων αντίστοιχα.δ. Το μεγαλύτερο ποσοστό των επαναλήψεων (73,2%) ζητήθηκε μέσα στον πρώτο χρόνο και μάλιστα από αυτό το ποσοστό το 33,3% στο πρώτο τρίμηνο, το 19,7% στο δεύτερο και μόνο το 7,1% τον τρίτο χρόνο από την αρχική μέτρηση. Συμπεράσματα. Η συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα αυτοάνοσων νοσημάτων που παρατηρείται παγκοσμίως, σε συνδυασμό με την ραγδαία εξέλιξη της τεχνολογίας και την εφαρμογή νέων μεθοδολογιών ανίχνευσης αυτοαντισωμάτων, έχει οδηγήσει σε αύξηση της ζήτησης του προσδιορισμού αυτών. Στο σημερινό περιβάλλον, όπου υπάρχει μια διάχυτη τάση για μείωση του κόστους υγείας σε όλα τα επίπεδα επιβάλλεται η ορθολογική χρήση των δοκιμασιών αυτών για μια καλύτερη σχέση κόστους/οφέλους, χωρίς βέβαια να γίνεται εις βάρος της βέλτιστης ποιότητας περίθαλψης των ασθενών. Σεβόμενοι τις ανάγκες των κλινικών γιατρών στην καθημέρα κλινική πράξη, καθώς και τις ιδιαιτερότητες του Ανοσολογικού Εργαστηρίου αναφορικά με την χρησιμοποιούμενη μεθοδολογία, προτείνουμε την εφαρμογή κατευθυντήριων οδηγιών ως προς την αναζήτηση των αυτοαντισωμάτων αφενός μεν για την αποφυγή περιττών εργαστηριακών εξετάσεων αφετέρου δε, για την πληρέστερη διαγνωστική προσέγγιση των αυτοάνοσων νοσημάτων.