Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ΕRCP)
Authors: Τσιόπουλος Φώτιος 
Published: September 2021

Η ERCP θεωρείται το gold standard για τη διάγνωση και θεραπεία της χοληδοχολιθίασης. Εξαιτίας του επεμβατικού χαρακτήρα της εξέτασης συνοδεύεται συχνά από επιλοκές όπως η μετά- ERCP παγκρεατίτιδα, η χολαγγειίτιδα, η αιμορραγία και η διάτρηση. Πρέπει να εκτελείται μόνο όταν το όφελος για τον ασθενή είναι μεγαλύτερο των κινδύνων για επιπλοκή.Η μετά-ERCP παγκρεατίτιδα είναι η συχνότερη επιπλοκή της εξέτασης. Διάφοροι παράγοντες σχετικοί με τον ασθενή, την εξέταση και τον ενδοσκόπο έχουν σχετισθεί με αυξημένα ποσοστά της επιπλοκή. Στη μελέτη μας το γυναικείο φύλο, η μικρότερη ηλικία, το επίπεδο φύμα του Vater, ο δύσκολος καθετηριασμός και η αποτυχία καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου σχετίστηκαν με στατιστικά σημαντικά αυξημενο ποσοστό μετά-ERCP παγκρεατίτιδας. Η συμμετοχή εκαιδευόμενου ιατρού δεν επηρεάζει το ποσοστό επιτυχίας και μετά-ERCP επιπλοκών, αλλά σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό καταστροφικών επιπλοκών.Ο καλύτερος τρόπος αποφυγής των επιπλοκών είναι η σωστή επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν στην εξέταση. Η χοληδοχοθίαση είναι η συχνότερη ένδειξη για ERCP. Η MRCP σε μαγνητικό τομογράφο 3Τ ή 1.5Τ είναι η απεικονιστική εξέταση με τη μεγαλύτερη ακρίβεια (75.4%- 81.5%) στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης.Η κλινική εικόνα ανιούσας χολαγγειίτιδας σε συνδυασμό με διάταση του χοληδόχου πόρου από τον διακοιλιακό υπέρηχο σχετίζεται με παρουσία χοληδοχολιθίασης στο 85% των περιπτώσεων. Ο συνδυασμός των δύο παραμέτρων μας επιτρέπει τη διενέργεια ERCP χωρίς περαιτέρω απεικονιστικές εξετάσεις.Σε ασθενείς με χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση μετά από αποτυχία της προεγχειρητικής ERCP, ή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για μετά-ERCP παγκρεατίτιδα το LERV αποτελεί μία ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική μολονότι η επανάληψη της κλασικής ERCP με αναισθησιολογική κάλυψη έχει μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας.Η προφυλακτική χορήγηση υπόθετου δικλοφενάκης 50 mg 30 λεπτά προ της εξέτασης μειώνει το ποσοστό της μετά-ERCP παγκρεατίτιδας συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (3% vs 6.5%). Η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική. Η απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών, ο εύκολος εφάπαξ τρόπος χορήγησης, και το χαμηλό κόστος του φαρμάκου, το καθιστούν ιδανικό στην πρόληψη της μετά-ERCP παγκρεατίτιδας, σε ασθενείς χαμηλού και υψηλού κινδύνου για μετά- ERCP παγκρεατίτιδα.Η προφυλακτική χορήγηση σωματοστατίνης 6mg σε στάγδην έγχυση 24h μειώνει το ποσοστό της μετά-ERCP παγκρεατίτιδας συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (3% vs 6.5%). Η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική. Η στάγδην έχυση για 24h και το κόστος του φαρμάκου, σε συνδυασμό με το χαμηλή επίπτωση της επιπλοκής που θέλουμε να προλάβουμε καθιστά την καθολική χορήγηση του φαρμάκου πιθανώς αναποτελεσματική. Είναι προτιμότερη η χρήση της σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για μετά-ERCP παγκρεατίτιδα που θα είναι και το όφελος μεγαλύτερο.Η διενέργεια προσφιγκτηροτομής δεν αυξάνει το ποσοστό επιπλοκών και μετά-ERCP παγκρεατίτιδας.129Η προφυλακτική τοποθέτηση παγκρεατικής ενδοπρόθεσης σε ασθενείς που κατά τη διάρκεια της εξέτασης εμφανίζουν παράγοντες αυξημένου κινδύνου για μετά-ERCP παγκρεατίτιδα μειώνει το ποσοστό εμφάνισης και τη βαρύτητα της μετά-ERCP παγκρεατίτιδας, συγκριτικά με τους ασθενείς που λαμβάνουν μόνο υπόθετο δικλοφενάκης.Σε περιπτώσεις αδυναμίας πλήρους καθαρισμού του χοληδόχου πόρου είναι αναγκαία η προσθήκη ή τροποιήση της αντιβιοτικής αγωγής και για gram αρνητικά μικρόβια