Επίδραση της ενδοφλέβιας χορήγησης βιταμίνης D στην ινσουλινοαντίσταση των χρόνιων αιμοκαθαιρόμενων ασθενών
Authors: Λιάκος Σπυρίδων 
Published: January 2014

Είναι γνωστό ότι στη χρόνια νεφρική νόσο παρατηρείται αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης και δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. ∆ιάφοροι παράγοντες ενοχοποιούνται για την ερμηνεία των παραπάνω µεταβολικών διαταραχών όπως ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός, η αναιµία, η µεταβολική οξέωση και η ανεπάρκεια της βιταµίνης D. Από βιβλιογραφικά δεδοµένα έχει βρεθεί ότι η παραθορµόνη (PTH) καταστέλλει την παραγωγή της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, ενώ αντίθετα η βιταµίνη D αυξάνει την έκκρισή της και βελτιώνει την χρησιµοποίηση της γλυκόζης στην περιφέρεια. ∆εν έχει διευκρινισθεί επαρκώς η επίδραση της βιταµίνης D στην αντίσταση στην ινσουλίνη και στα επίπεδα του οξειδίου του αζώτου και της ενδοθηλίνης-1 στους χρόνια αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Σκοπός της εργασίας µας ήταν να διερευνηθεί η επίδραση της ενδοφλέβιας χορήγησης της βιταµίνης D στην ινσουλινοαντίσταση και στα επίπεδα του ΝΟ και της ΕΤ-1 στους χρόνια αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Ασθενείς και µέθοδοι: Στη µελέτη µας συµπεριλήφθηκαν 26 αιµοκαθαιρόµενοι ασθενείς, 17 άντρες και 9 γυναίκες, µέσης ηλικίας 56,4±13,5 έτη, οι οποίοι υποβάλλονταν σε τρισεβδοµαδιαίο πρόγραµµα αιµοκάθαρσης για διάστηµα 71,9±66,7 µήνες. Όλοι οι ασθενείς έπασχαν από δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισµό και δεν είχαν λάβει θεραπεία µε βιταµίνη D για διάστηµα µεγαλύτερο των 30 ηµερών. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο οµάδες Α και Β. Στην οµάδα Α χορηγήθηκε αλφακαλσιδόλη ενδοφλεβίως σε δόση 1-1.5 mcg ανά συνεδρία αιµοκάθαρσης, ενώ στην οµάδα Β χορηγήθηκε παρικαλσιτόλη ενδοφλεβίως σε δόση [iPTH]/80 mcg ανά συνεδρία αιµοκάθαρσης. Έγιναν συνολικά τρεις αιµοληψίες (Τ0: πριν την έναρξη χορήγησης βιταµίνης D, Τ1 και Τ2: ένα µήνα και τρεις µήνες µετά την έναρξη χορήγησης της βιταµίνης D) και προσδιορίστηκαν τα επίπεδα παραθορµόνης, ινσουλίνης, γλυκόζης, ΝΟ, ΕΤ-1, HOMA, Ca, P και γινοµένου CaXP. Η δόση της αλφακαλσιδόλης ήταν σταθερή σε όλη τη διάρκεια της µελέτης, ενώ η δόση της παρικαλσιτόλης προσαρµόστηκε στα επίπεδα της iPTH ένα µήνα µετά την έναρξη της µελέτης. Στη µελέτη συµπεριλήφθηκαν επίσης 18 φυσιολογικοί µάρτυρες (7 άντρες και 11 γυναίκες) µέσης ηλικίας 48±11 έτη στους οποίους µετρήθηκαν οι παράμετροι της µελέτης και αποτέλεσαν την οµάδα C (control) χωρίς να χορηγηθεί βιταµίνη D. Αποτελέσµατα: Στην έναρξη της µελέτης, οι οµάδες Α και Β είχαν στατιστικώς σηµαντική διαφορά, σε σχέση µε την οµάδα C (Control), στα επίπεδα φωσφόρου, γινοµένου Ca X P, ινσουλίνης, HOMA, iPTH, NO και ΕΤ-1 (p<0.05), ενώ δεν υπήρχε σηµαντική διαφορά στα επίπεδα ασβεστίου και γλυκόζης. Μεταξύ των οµάδων Α και Β υπήρχε σηµαντική διαφορά µόνο στα επίπεδα iPTH µε υψηλότερα επίπεδα στην οµάδα Β. Τα επίπεδα της iPTH µειώθηκαν σηµαντικά ένα µήνα µετά τη χορήγηση παρικαλσιτόλης (οµάδα Β) και διατηρήθηκαν µέχρι το τέλος της µελέτης, ενώ δεν παρουσίασαν σηµαντική µεταβολή στην οµάδα Α (χορήγηση αλφακαλσιδόλης). Και στις δύο οµάδες Α και Β διαπιστώθηκε σηµαντική ελάττωση των επιπέδων της ινσουλίνης και του δείκτη ΗΟΜΑ, πλησιάζοντας τα επίπεδα τιµών της οµάδας C. Η ελάττωση των επιπέδων της ινσουλίνης και του δείκτη ΗΟΜΑ ήταν ανεξάρτητη από τις µεταβολές της iPTH στην οµάδα Α, ενώ στην οµάδα Β η ελάττωση αυτή παρατηρήθηκε παράλληλα µε την µείωση των επιπέδων iPTH τον πρώτο µήνα, αλλά διατηρήθηκε µέχρι το τέλος της µελέτης, ακόµα και µετά τη µείωση της δόσης της παρικαλσιτόλης και την τάση ανόδου της iPTH. Τα επίπεδα του ΝΟ παρουσίασαν τάση αύξησης, ενώ της ΕΤ-1 τάση ελάττωσης, χωρίς ωστόσο οι µεταβολές αυτές να είναι στατιστικώς σηµαντικές. Συµπεράσµατα: Από την αξιολόγηση των αποτελεσµάτων της µελέτης µας προκύπτουν τα εξής συµπεράσµατα: 1. Η ενδοφλέβια χορήγηση και των δύο µορφών της βιταµίνης D βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη των χρόνια αιµοκαθαιρόµενων ασθενών. 2. Η ενδοφλέβια χορήγηση αλφακαλσιδόλης βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη ανεξάρτητα από τις µεταβολές της παραθορµόνης. 3. Η ενδοφλέβια χορήγηση παρικαλσιτόλης βελτιώνει επίσης την αντίσταση στην ινσουλίνη, χωρίς ωστόσο να είναι ξεκάθαρο αν η βελτίωση ήταν αποτέλεσµα της πτώσης της παραθορµόνης ή της πλειοτροπικής δράσης της παρικαλσιτόλης ή και των δύο παραγόντων. Ωστόσο, η βελτίωση της αντίστασης διατηρήθηκε και µε τη χορήγηση µικρότερης δόσης παρικαλσιτόλης µετά την µείωση της παραθορµόνης, γεγονός που τονίζει τη σηµασία της πλειοτροπικής δράσης της βιταµίνης D. 4. Η βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη δεν συνοδεύτηκε µε σηµαντική βελτίωση των δεικτών της δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου (ΝΟ και ΕΤ-1), αν και υπήρξε τάση αύξησης του ΝΟ και µείωσης της ΕΤ-1, γεγονός που υποδηλώνει µία περαιτέρω βελτίωση µετά από µακροχρόνια χορήγηση της βιταµίνης D στους χρόνια αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς.