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Impact d’un programme d’activité physique sur la symptomatologie schizophrénique : résultats d’une expérience menée au CHRU de Brest
Authors: Le Galudec M. , Contant A.-C. , Stephan F. , Feray A. , Le Floch-Bergot A.-L. , Alzas N. , Mesmeur C. , Lomenech M. , Rozec E. , Walter M. , Guerrero F.
Published: November 2014

Contexte

La schizophrénie reste une pathologie invalidante malgré une prise en charge médicamenteuse efficace. Il importe de développer d’autres stratégies adjuvantes efficaces sur les symptômes de la maladie en limitant les effets secondaires des traitements pharmacologiques. L’efficacité des activités physiques dans le traitement de la schizophrénie n’est pas démontrée mais des travaux soulignent des bénéfices sur les symptômes négatifs et dépressifs [1,2].

Objectif

Nous souhaitons évaluer l’impact clinique d’un programme d’activité physique sur une population de sujets atteints de schizophrénie.

Méthode

Un programme d’activités physiques supervisé par deux moniteurs a été élaboré. Il comprend une heure de multi-activités, 2 fois par semaine, pendant 12 semaines. L’intensité minimale de chaque séance était fixée à 50 % de la fréquence cardiaque de réserve. Des mesures comprenant les échelles PANSS, SANS, SAPS, CDSS, S-QoL, un bilan anthropométrique et biologique ont été réalisés à S 0, S 6, S 12 et S 16.

Résultats

Deux groupes de 5 patients (n = 10) ont réalisé le programme. Une amélioration clinique est retrouvée sur l’ensemble des échelles utilisées entre S 0 et S 16. Les changements observés ne sont pas en faveur d’une amélioration du syndrome métabolique et nous notons une prise de poids des sujets sur la période de l’étude. Le traitement statistique des données présente des résultats non significatifs (p > 0,05).
Évaluation des pratiques professionnelles : pertinence de l’association des antipsychotiques en EPSM
Authors: Renaud A. , Blondiaux S. , Wattecamps C. , Zawadzki E.
Published: November 2014

L’évaluation des pratiques professionnelles est un indicateur. Une étude un jour donné montre un taux de 62 % de polythérapie antipsychotique. Une revue de pertinence est réalisée.

Un audit rétrospectif inclu les patients schizophrènes ayant au moins 2 antipsychotiques, hospitalisés au minimum 20 jours et sortis entre le 01/06/2012 et le 01/06/2013. Une grille d’audit évalue la tolérance. L’échelle de PANSS modifiée évalue l’efficacité. Une revue de pertinence est réalisée avec 4 psychiatres : tolérance et efficacité sont cotées sur une échelle de 0 à 3 en entrée et en sortie. 41 dossiers patients de 4 unités de courts séjours sont analysés. L’âge médian est de 34 ans. La durée médiane de séjour est de 42 jours ; 9,8 % des patients ont 1 antipsychotique, 70,7 % en ont 2, 18,3 % en ont 3 et 1,2 % en ont 4. Au cours du séjour, les symptômes positifs régressent (−1,4), les négatifs et généraux s’atténuent (−0,6 et −0,7). La prise de poids moyenne est de 3,6 kg. La prescription de correcteurs anticholinergiques diminue (−0,1 %), celle des substituts salivaires et des laxatifs augmente (0,5 et 0,6 %). La pertinence évolue peu : +0,1 point pour l’efficacité et +0,2 pour la tolérance. L’association à un antipsychotique anxiolytique/sédatif se retrouve 9 fois sur 10, généralement associé aux benzodiazépines. Des associations sont réalisées avec des spécialités ayant un profil d’action complémentaire au niveau des récepteurs.

Certaines associations n’ont jamais fait l’objet d’études, mais d’autres sont validées par la littérature. La pertinence entrée-sortie évolue peu : les patients sont souvent stabilisés par la reprise du traitement, l’arrêt des toxiques et/ou la réassurance du cadre hospitalier avec le même traitement. Certaines situations cliniques nécessitent une association d’antipsychotiques. Elles doivent être justifiées par des données issues de la littérature. La réévaluation de la tolérance et de l’efficacité doit être régulière. La monothérapie doit rester un objectif.
Étude pilote : follow-up d’un groupe de consolidation MBCT pour des patients bipolaires. Impact sur le taux de rechute
Authors: Sala L. , Mirabel-Sarron C. , Docteur A. , Rouillon F. , Gorwood P.
Published: November 2014

Depuis 2008, une démarche de pleine conscience (MBCT) est proposée dans notre service (clinique des maladies mentales et de l’encéphale, centre hospitalier Sainte-Anne) à des patients souffrant de troubles bipolaires. Cette démarche en 8 séances a été adaptée spécifiquement à des patients bipolaires, en accord avec le Pr Segal (université de Toronto).

Cent sept patients ont participé, entre novembre 2008 et juin 2014, à ces groupes en huit semaines. Depuis presque trois ans est proposé un groupe de consolidation, ouvert, aux patients ayant suivi la démarche de pleine conscience en 8 séances. Ce groupe a lieu une fois par mois pendant deux heures et est animé par un instructeur de MBCT expérimenté, ayant une pratique régulière de la méditation. À ce jour cinquante patients (16 hommes et 34 femmes) sont inscrits à ce groupe : 36 personnes sont venues au moins une fois, les quatorze restants ne sont jamais venus, tout en demandant à rester inscrits sur la liste de convocation.

Résultats

Nous ne constatons aucune différence significative entre le groupe contrôle et le groupe consolidation MBCT en termes de âge de début de troubles (25 ± 11 vs 27 ± 10), de nombre de TS, d’hospitalisations (2 ± 4 vs 2 ± 2), ou de nombre d’épisodes maniaques (6 ± 7 vs 7 ± 8) et dépressifs (12 ± 12 vs 13 ± 16).

Après avoir décrit les modalités de ce groupe, nous évaluerons le profil des patients qui y participent (âge moyen de 48 ans ± 10) au regard de la régularité et de l’assiduité en termes de participation et de présence. Nous présenterons l’évolution des compétences de pleine conscience acquises et développées en lien avec leur assiduité et à l’instauration de leur pratique de méditation à la fois formelle et informelle.
Intérêt, spécificités et bénéfices d’un programme de remédiation cognitive pour les patients bipolaires
Authors: Isaac C. , Faivre A. , Braha-Zeitoun S. , Bouaziz N. , Januel D.
Published: November 2014

Introduction

La présence d’une symptomatologie cognitive marqueur trait dans les troubles bipolaires est actuellement reconnue dans la littérature scientifique [1]. Ces déficits cognitifs spécifiques, présents dès le premier épisode et persistant tout au long de la vie, ont un impact fonctionnel important sur la vie les patients [2]. La remédiation cognitive est une thérapie prometteuse pour cette population en demande. Une diminution des troubles cognitifs et fonctionnels des patients bipolaires suite à une thérapie de remédiation cognitive a été observée [3,4]. Cependant, les programmes proposés actuellement présentent un intérêt limité en raison d’un manque d’adaptation à la spécificité des troubles cognitifs prévalents dans les troubles bipolaires [4].

Objectif

Notre objectif est d’observer sur le plan cognitif et fonctionnel, l’effet d’un programme de remédiation cognitive spécifiquement développé pour les patients souffrant d’un Trouble Bipolaire.

Méthodologie

Nous présentons une première étude de cas d’un patient ayant bénéficié du programme ECo, actuellement en cours de validation dans le cadre d’étude contrôlée, randomisée en double aveugle. Une évaluation neuropsychologique ainsi que des échelles de fonctionnement psycho-social ont été administrées avant et après la thérapie. Le programme ECo se compose de 24 séances individuelles comprenant deux séances de psychoéducation sur les troubles cognitifs et des séances de généralisation des stratégies acquises à des situations de la vie quotidienne. Ce programme cible majoritairement les déficits cognitifs des patients souffrant d’un trouble bipolaire : mémoire et apprentissage verbal, flexibilité, planification, inhibition, raisonnement, vitesse psychomotrice et attention [2].

Discussion

Les améliorations observées sur le plan cognitif et fonctionnel permettent d’émettre l’hypothèse du bénéfice d’un programme spécifiquement adapté aux difficultés des patients souffrant d’un trouble bipolaire. Notre étude de validation en cours permettra de préciser l’intérêt, la spécificité et les bénéfices de cette prise en charge.
Efficacy and safety of etifoxine versus alprazolam in the management of adjustment disorder with anxiety (ADWA)
Authors: Stein D.
Published: November 2014

Background

Well-conducted treatment trials and data on predictors of treatment response are both lacking for ADWA, despite the high prevalence of the condition. While benzodiazepines are frequently prescribed for anxiety disorders, etifoxine is also an effective agent not associated with dependence. A randomized controlled trial of etifoxine versus alprazolam for ADWA was undertaken, aiming at comparing efficacy and safety of the two treatments, and investigating predictors of the clinical response.

Methods

Two hundred and two adult outpatients with ADWA were enrolled at primary care settings sites in South Africa. Patients were followed for 4 weeks of treatment, and for an additional week after treatment discontinuation. The primary outcome measure was the Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) and was assessed by using a non-inferiority analysis. Secondary outcomes included the Sheehan Disability Scale (SDS) and the Clinical Global Impressions-Change Scale (CGI-C). Predictors of response were investigated with a multivariate logistic regression.

Results

Both etifoxine and alprazolam dramatically decreased the HAM-A score at 4 weeks. The difference between treatment groups in HAM-A was of 1.78 [90% CI; 0.23, 3.33] in favor of alprazolam. The two treatments were equally efficacious in patients with more severe anxiety symptoms at baseline. Between week 4 and week 5, after treatment discontinuation, HAM-A scores continued to improve in the etifoxine group, but increased in the alprazolam group (P = 0.019); no difference was found between the two groups regarding the secondary outcomes. No significant predictors of treatment response were found. Patients treated with alprazolam experienced more treatment-related adverse events, mostly of central nervous origin, and especially after medication discontinuation.

Conclusion

This trial confirms the efficacy and safety of etifoxine in the management of ADWA.
Hyperthyroïdie induite par le chlorazepate dipotassique : étude d’un cas
Authors: Gillet J. , Blaise E. , Chauvet-Gelinier J.-C. , Bonin B.
Published: November 2014

L’hyperthyroïdie est un syndrome ayant de multiples causes. La surcharge iodée induite par des doses journalières d’iode supérieur à 500 μg en fait partie et environ 10 % des patients en surcharge iodée développent une hyperthyroïdie [1].

Mme B., âgée de 72 ans est hospitalisée en psychiatrie pour altération de l’état général avec asthénie, anorexie et amaigrissement. Dans ses antécédents, elle présente un trouble dépressif majeur traité par un antidépresseur (escitalopram 10 mg) et un anxiolytique (clorazepate dipotassique 20 mg) depuis 6 mois.

Devant le tableau clinique de la patiente, des examens complémentaires sont réalisés et retrouvent une hyperthyroïdie infraclinique avec TSH basse et T3/T4 normales ainsi qu’une iodurie des 24 h élevée [2]. L’hypothèse d’une surcharge iodée induite par le traitement anxiolytique est alors évoquée. En effet, de l’iode est contenue dans un excipient de la gélule de clorazepate dipotassique. Il s’agit de l’érythrosine qui est un colorant synthétique rouge à base d’iode [3].

Un sevrage progressif en clorazepate dipotassique est alors réalisé. Le bilan thyroïdien se normalise en 15 jours et l’état clinique de la patiente s’améliore. Le diagnostic retenu est une hyperthyroïdie induite par le clorazepate dipotassique, ayant aggravé la symptomatologie dépressive.
Trace mnésique de l’intervention médico-psychologique réalisée aux urgences après une intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) et adhésion à la prise en charge ultérieure
Authors: Si Ahmed L.L. , Delcoustal M.
Published: November 2014

Introduction

Les services d’urgences des hôpitaux généraux sont devenus au fil des années un des lieux du soin médico-psychologique en France [1]. En effet, près de 180 000 tentatives de suicides y sont prises en charge chaque année [2]. Il s’agit souvent pour ces patients suicidants du premier contact avec les soins psychiatriques. Les objectifs de notre travail étaient d’étudier le souvenir de cette Prise en charge Médico-Psychologique (PMP) initiale et sa relation avec la qualité de l’adhésion à la PMP ultérieure.

Patients et méthode

Les suicidants ayant réalisé une IMV étaient inclus dans une étude prospective descriptive réalisée aux urgences du CHU de Poitiers au printemps 2013. L’évaluation du souvenir était recueillie par contact téléphonique entre le 7e et le 12e jour suivant l’IMV. L’évaluation de l’adhésion à la PMP ultérieure était réalisée par contact téléphonique avec le référent des soins psychiques du patient à 2 mois de l’IMV, sur des critères d’alliance thérapeutique et d’observance médicamenteuse.

Résultats

Trente-sept patients ont été inclus, en majorité des femmes (60 %). L’âge médian était de 36 ans. Plus d’un quart présentaient une altération ou une absence de souvenir de la PMP réalisée aux urgences après leur IMV. Cette altération était reliée à l’existence d’une intentionnalité suicidaire (p < 0,02) et à une surveillance par monitorage (p < 0,007), témoin du caractère de gravité de l’IMV. Près de la moitié des patients présentaient une faible adhésion à la PMP ultérieure. L’adhésion à la PMP ultérieure n’était pas reliée à la qualité du souvenir de la PMP réalisée aux urgences.

Conclusion

L’altération ou l’absence de souvenir de la PMP réalisée aux urgences après une IMV pose la question du délai à respecter entre le geste suicidaire et l’intervention initiale de l’équipe psychiatrique. Par ailleurs, l’absence de relation entre le souvenir de la PMP réalisée aux urgences et l’adhésion à la PMP ultérieure nous incite à rechercher les autres leviers de l’adhésion aux soins chez les patients suicidants.
Palmitate de palipéridone chez des patients atteints de schizophrénie, non-aigus mais symptomatiques, après échec d’un traitement par aripiprazole
Authors: Bergmansl P. , Hargarter L. , Cherubin P. , Rancans E. , Bez Y. , Parellada E. , Carpiniello B. , Vidailhet P. , Schreiner A.
Published: November 2014

Objectifs

Évaluer la tolérance, la sécurité d’emploi et la réponse à un traitement par le palmitate de palipéridone (PP) administré en doses mensuelles flexibles dans un sous-groupe de patients adultes atteints de schizophrénie, non-aigus mais symptomatiques, après échec d’un traitement par aripiprazole oral.

Méthodes

Étude internationale multicentrique, ouverte, prospective de 6 mois.

Paramètres d’évaluation

Changement du score total de PANSS, de CGI-S et CGI-C, du fonctionnement personnel et social (Personal and Social Performance Scale [PSP]), des symptômes extrapyramidaux (Extrapyramidal Symptom Rating Scale [ESRS]) et événements indésirables (EIs).

Résultats

Quarante-six patients (73,9 % d’hommes, âge moyen 34,4 ± 9,4 ans, 78,3 % souffrant de schizophrénie paranoïde) ont été étudiés. La principale raison de la substitution d’aripiprazole oral (dose moyenne de 22,7 ± 10,7 mg/jour) par le PP était « le choix du patient » (39,1 %) ; 67,4 % des patients ont terminé l’étude à 6 mois. Le score total moyen de PANSS a diminué de 74,7 ± 14,9 à l’inclusion à 62,6 ± 16,5 lors de la dernière observation (soit une variation moyenne de −12,2 ± 16,7 points ; IC 95 % [−17,1 ; −7,2] ; p < 0,0001). Chez 52,2 % des patients, l’amélioration du score total de PANSS a été ≥ 20 % ; le pourcentage de patients considérés légèrement malades ou moins selon les critères de la CGI-S est passé de 23,9 % à 56,5 %. Au total, 75,5 % des patients ont été jugés améliorés à la CGI-C par rapport au traitement antérieur par aripiprazole. Le score de l’échelle de fonctionnement PSP s’est amélioré de 58,9 ± 13,4 à 62,9 ± 15,2 (p = 0,041). Les EIs touchant ≥ 5 % des patients étaient : anxiété (n = 6), douleur au site d’injection, bronchite, insomnie, akathisie (n = 4 chacun) et augmentation du poids, dépression et douleur aux extrémités (n = 3 chacun). Les symptômes extrapyramidaux selon ESRS se sont améliorés de façon significative depuis l’inclusion jusqu’à 6 mois chez les patients ayant terminé l’étude (−1,4 ± 2,7 ; p < 0,006).

Conclusions

L’utilisation de doses flexibles de PP a permis une amélioration symptomatologique et fonctionnelle cliniquement significative chez des patients atteints de schizophrénie, non-aigus et en échec de traitement par aripiprazole oral. Le PP a été bien toléré avec une diminution des symptômes extrapyramidaux.
The AMSP-project: Pharmacovigilance in psychiatry - Presentation, challenges and results
Authors: Baumann P.
Published: November 2014

For the introduction of novel drugs on the market, a limited number of patients have participated in clinical studies about their efficacy, safety and tolerance. However, many adverse effects and their impact are only revealed after the drug has been described in real life conditions, in comorbid and comedicated patients, in off-label situations or in populations not studied previously. Isolated severe adverse reactions have to be announced spontaneously by the physician to the authorities, but pharmacovigilance projects have the advantage of a more systematic approach. More than 25-years-ago, the Arzneimittelsicherheit in der Psychiatry (AMSP) project on pharmacovigilance in psychiatry was introduced in Germany, and then in Switzerland and in Austria. In 55 psychiatric hospitals, severe adverse effects of psychotropic drugs are continuously assessed; twice in a year, drug prescriptions are recorded [1]. This project has a high educational value in the clinical institutions, and it allows creating an important data base with material for investigations in several fields: Interactions between psychotropic and other drugs and clinical risks, age effect on drug safety, case studies on very rare adverse effects, pharmacoepidemiology on drug prescription habits in different institutions. More than 180 papers related to pharmacovigilance were published reporting original data, and many of them were reviews, articles for continuing education purposes and case reports (2005–2014).

Pharmacovigilance projects such as the AMSP project help to increase the knowledge about clinical properties of drugs and to improve their use in clinical practice [2,3].
Les techniques de stimulation cérébrale dans la prévention des récidives dépressives
Authors: Vanelle J.-M.
Published: November 2014

Les états dépressifs constituent un problème majeur de santé publique, notamment en raison de leur potentiel de résistance aux mesures thérapeutiques existantes et de leur taux élevé de récurrence. Les techniques de stimulation cérébrale sont en plein développement en psychiatrie, mais encore trop l’apanage de spécialistes dans la spécialité, les réservant à des congrès non généralistes. Or il apparaît important de considérer aujourd’hui l’apport de la stimulation magnétique transcrânienne à répétition notamment dans les dépressions bipolaires où les antidépresseurs se révèlent délétères voire contre-indiqués.

Si l’intérêt curatif de l’électroconvulsivothérapie dans les dépressions mélancoliques n’est plus à démontrer, la fréquence des récidives dépressives à 6 mois chez un malade sur 2 qui a reçu une cure d’ECT interroge sur les mécanismes en jeu et les alternatives possibles. La complémentarité possible des techniques se doit aussi d’être discutée.
Limites d’efficacité de l’électroconvulsivothérapie en curatif et préventif
Authors: Bosc E.
Published: November 2014

L’efficacité de l’électroconvulsivothérapie (ECT) dans la prise en charge des troubles de l’humeur, notamment dans les situations d’urgence, n’est plus à prouver. En effet les études comparatives et essais cliniques ont montré que le traitement par ECT était efficace dans tous les types d’épisodes dépressifs majeurs avec notamment un taux de réponse de 80 à 90 % lorsque l’ECT était pratiqué dans le cadre d’un premier épisode dépressif (APA, 2001). Cependant, une méta-analyse récente a mis en évidence un taux de rechute des épisodes dépressifs uni ou bipolaires de 51 % au cours de la première année suivant l’arrêt des ECT, et de 37 % à 6 mois, malgré un relais médicamenteux bien conduit (Jelovac, 2013). La place des ECT de continuation, puis de maintenance apparaît à ce jour incontournable dans la stratégie de prévention de la rechute après la phase curative. L’essai contrôlé randomisé de Nordenskjöld (2013) met effectivement en évidence un taux de rechute à 1 an plus faible chez les patients traités par l’association ECT et psychotropes (32 %) comparativement aux patients traités exclusivement par pharmacothérapie (61 %). La question inhérente à la pratique des ECT de continuation puis de maintenance reste leur tolérance clinique. Les principaux effets indésirables redoutés par les praticiens sont les altérations mnésiques. L’étude rétrospective de Elias (2014) n’a pas montré de différence significative sur le plan cognitif avant et après le début des ECT de maintenance sur une période de 12 ans. Cependant, l’apparition d’altérations mnésiques invalidantes chez un patient traité par ECT rend difficile la poursuite de cette thérapeutique. Dans ce contexte, les autres techniques de stimulations transcrâniennes comme la rTms apparaissent comme une alternative thérapeutique.
La dépression bipolaire : une indication préférentielle de la stimulation cérébrale transcrânienne répétée ?
Authors: Szekely D.
Published: November 2014

La prise en charge des patients bipolaires par les stabilisateurs de l’humeur de différentes classes thérapeutiques fait consensus (HAS, 2009). Si les recommandations nationales et internationales fournissent des algorithmes efficients dans le traitement des épisodes aigus maniaques, hypomaniaques et mixtes, la prise en charge des phases dépressives est plus complexe et le clinicien est bien souvent démunis s’il applique « au pied de la lettre » les recommandations. Dans la pratique quotidienne, le recours aux antidépresseurs bien que déconseillé, reste donc largement utilisée par les praticiens, faute de solution alternative efficace à ce jour. Dans cette situation, les recommandations incitent à utiliser les antidépresseurs en association aux stabilisateurs de l’humeur, en cures courtes d’environ 8 à 12 semaines après une réponse thérapeutique satisfaisante, qui ne survient que chez moins de 25 % des patients déprimés bipolaire (HAS, 2009). Le risque de virage de l’humeur induit par les antidépresseurs rapporté dans la littérature est de 3 à 10 % même lorsqu’une association thymorégulatrice est proposée [1].

Parmi les alternatives thérapeutiques, la rTMS représente une piste prometteuse : le taux de virage de l’humeur induit est faible (0,84 % d’état maniaque dans le groupe actif vs 0,73 % dans le groupe placebo dans une revue de la littérature publiée par Xia et al. [2], et dans la pratique quotidienne, les déprimés bipolaires semblent répondent plus rapidement que les patients déprimés unipolaires à la rTMS.

Nous proposons de faire une revue de la littérature concernant l’efficacité et la tolérance de la rTMS dans cette indication.
tDCS dans le traitement des hallucinations résistantes des schizophrénies
Authors: Poulet E.
Published: November 2014

Malgré l’efficacité des traitements pharmacologiques antipsychotiques, près de 25 % des patients atteints de schizophrénie demeurent résistants et présentent des hallucinations acoustico-verbales ou des symptômes négatifs source de handicap et d’une souffrance significative. Depuis les premiers travaux dans le traitement des hallucinations auditives par Hoffman, la rTMS a pris une place importante dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie. Cependant, les résultats restent hétérogènes, spécifiques des symptômes cibles et de durée variable. Dans ce contexte, l’apport de la stimulation transcrânienne en courant continu (tDCS) qui permet une stimulation conjointe de plusieurs sites avec des effets de modulation de l’excitabilité corticale variable en regard de la cathode (effet « inhibiteur ») et de l’anode (effet « excitateur »), pourrait constituer une piste intéressante pour ces patients. Nous présentons ici une revue de la littérature de l’utilisation de la tDCS dans le traitement de la schizophrénie. À partir de la première étude pilote montrant une efficacité remarquable sur les hallucinations mais également sur plusieurs dimensions de cette pathologie [1], plusieurs études de cas ont été publiées. De nouveaux paramètres de stimulation se développent [2] et les données d’imagerie couplées aux protocoles thérapeutiques mettent en évidence des effets globaux sur un large réseau impliqué dans la genèse de ces symptômes.
Actualité sur le risque suicidaire et les sels de lithium
Authors: Courtet P.
Published: November 2014

Le traitement au long cours des troubles de l’humeur conduit à une diminution marquée de la mortalité, notamment par suicide, de ces patients dont le risque suicidaire est majeur. Les données s’accumulent depuis 40 ans pour proposer que le lithium bénéficie d’un effet suicide, lui conférant une place à part dans l’arsenal thérapeutique. En effet, le lithium présente un effet préventif des conduites suicidaires dans le trouble bipolaire comme dans le trouble unipolaire. Cet effet semble indépendant de son efficacité thymorégulatrice et supérieur à ce qui est observé avec les anticonvulsivants. Les mécanismes d’action du lithium continuent d’être étudiés tant ils sont complexes. Les pistes se multiplient pour envisager que le lithium agisse sur différents traits de vulnérabilité suicidaire ou qu’il puisse corriger des anomalies cérébrales associées au suicide. Les travaux scientifiques, de la molécule à l’épidémiologie, concourent à proposer le lithium en première ligne pour lutter contre le risque suicidaire des patients souffrant de troubles thymiques. Il est alors envisageable de recourir au lithium dans une perspective dimensionnelle, pour traiter le risque suicidaire, l’impulsivité et l’agressivité, et ce, indépendamment du traitement thymorégulateur choisi pour le patient.
Place des applications médicales pour smartphones dans la psychiatrie de demain
Authors: Sengelen J.-M.
Published: November 2014

En France 45 % des possesseurs de téléphone mobile ont un smartphone. Depuis 2010, ce chiffre est en croissance constante. Il existe bon nombre d’applications médicales pour smartphone qui ont apportées un bénéfice dans la prise en charge de pathologies chroniques comme le diabète. Nous nous sommes donc posé la question de la place que pourraient prendre les applications pour smartphone dans la psychiatrie de demain. À travers l’exemple des troubles de l’humeur nous allons évoquer l’histoire de leur évaluation et montrer comment un smartphone peut être utile à la prévention, et au suivi clinique et thérapeutique des patients. Nous discuterons dans un second temps l’impact potentiel de ces technologies en termes de recherche clinique et des risques associés à l’utilisation des données recueillies.
SIPE - Psychotropes et créativités : rencontres ou distances ?
Authors: Schmitt L.
Published: November 2014

Depuis l’apparition des psychotropes, praticiens, chercheurs et artistes n’ont de cesse de louer, de dénigrer voire de dénoncer leurs impacts sur les potentialités créatives, l’expression esthétique, voire artistique des personnes en proie à des difficultés psychopathologiques. L’usage des produits illicites, que cela soit dans le courant psychédélique ou encore du New Age a simplement ajouté davantage de confusions aux débats. D’un autre côté, les praticiens de l’art-thérapie constatent la facilitation de l’accès aux ateliers et à l’utilisation de médiation par l’entremise des traitements psychotropes, même si le style, la forme et le contenu des productions se sont modifiés au cours des décennies. Entre charybde et scylla, la question de la temporalité et des objectifs diffèrent radicalement entre l’artiste, le psychopathologue de l’expression et l’art-thérapeute/praticien des thérapies médiatisées. Croiser ces trois regards constitue notre ambition dans cette session.
La créativité chez le schizophrène : incidence de la chimiothérapie neuroleptique
Authors: Roux P.-G.
Published: November 2014

La possibilité d’un lien entre créativité et vulnérabilité psychiatrique est discutée depuis l’Antiquité. Ce sujet a été entouré d’une aura scientifique à partir du 20ème siècle à travers la recherche d’une définition du concept de créativité. Un historique de ces concepts, avec notamment le rappel des caractères de la créativité selon GUILFORD, psychologue américain, jusqu’aux travaux récents (neuro-imagerie, génétique) concernant les structures et mécanismes cérébraux sous tendant la créativité, sera abordé dans un premier temps.

Nous aborderons dans un second temps la créativité des patients schizophrènes sans traitements neuroleptiques, internés dans les asiles jusqu’au milieu des années 1950, en se penchant sur leurs œuvres et leurs caractères. À cette occasion il sera important de rappeler que les nouvelles thérapeutiques (lobotomie, cure de Sakel, sismothérapie) ont toujours provoqué des tentatives d’évaluation sur les productions des patients atteints de pathologies psychiatriques. Ceci ne fait que préfigurer une tendance à évaluer l’effet des neuroleptiques sur la créativité des patients.

Enfin, suite à l’avènement des neuroleptiques, nous exposerons brièvement les conséquences sur la prise en charge des patients avec notamment le retour des patients schizophrènes vers la société ainsi que la prise en charge de plus en plus précoce avant toute hospitalisation. De cette façon nous arriverons à nous intéresser à l’action, l’influence des neuroleptiques sur la créativité des patients schizophrènes. Cette question sera traitée sur un aspect artistique, à savoir le passage de la représentation figurative à l’abstraction dans les œuvres des patients traités par neuroleptiques, avec une tentative d’explication de cette évolution. D’autre part le cas de deux patients, Jean-Pierre et Henri, servira d’illustration clinique et de conclusion en faisant un parallèle entre les parcours de soins et l’évolution de leurs œuvres respectives.
Thérapie narrative : une conversation en échafaudage
Authors: Betbeze J.
Published: November 2014

Au cours de cet atelier, nous allons montrer comment certaines questions posées par le thérapeute construisent un échafaudage qui soutient le sujet et le conduit d’une histoire qu’il connaît, qui ne fait pas sens et dans laquelle il est enfermé, vers une histoire inconnue et qui ne lui est plus familière. Ce parcours à travers les conversations va permettre au sujet, dans un premier temps de contextualiser sa problématique, puis de se responsabiliser par rapport à ce qu’il voudrait réaliser. Par la suite, cette conversation en échafaudage va se développer à travers une dimension temporelle de façon à ce que le sujet puisse relier ses expériences de vie à son identité présente, passée et future. Enfin, après avoir permis au sujet de tisser ces différentes expériences entre elles, à travers les paysages de la relation, de l’action et de l’intention, il va pouvoir se projeter dans l’avenir dans un mouvement psychocorporel lui permettant de se sentir reconnu et d’ouvrir de nouvelles perspectives de sens.
Le temps est-il affaire de conscience ?
Authors: Klein E.
Published: November 2014

Nous disons du temps qu’il s’écoule ou qu’il passe. Mais s’écoule-t-il ou passe-t-il de lui-même ? Ou bien ne s’agit-il que d’une impression qui provient entièrement de nous ? Pour répondre à ces questions, il faudrait pouvoir identifier et caractériser le « moteur du temps », c’est-à-dire le mécanisme caché au sein du monde par lequel le futur devient d’abord présent, puis passé : quelle est cette force secrète qui fait que dès qu’un instant présent se présente, un autre instant présent apparaît, qui demande au précédent de bien vouloir aller se faire voir ailleurs et prend aussitôt sa place, avant qu’un autre instant présent l’envoie lui-même se promener dans le passé, prenne sa place dans le présent, et ainsi de suite ? Ce moteur du temps est-il physique, objectif ou intrinsèquement lié aux sujets conscients que nous sommes ? D’où vient en somme que le temps passe ? Certains auteurs avancent que le temps serait à lui-même son propre moteur. D’autres disent qu’il doit sa motricité implacable à la dynamique de l’univers en expansion. D’autres enfin pensent que le moteur du temps, ce n’est ni le temps lui-même ni la dynamique de l’univers, mais tout simplement nous, nous autres les humains, bipèdes supérieurs, qui sommes des observateurs dotés de conscience. Cette idée selon laquelle le temps n’existe pas en tant que tel en dehors du sujet a été brillamment défendue par de nombreux philosophes – par Kant notamment –, mais elle doit se confronter à une donnée factuelle, qui constitue pour elle une difficulté notable : nous savons désormais que des objets plus anciens que toute forme de vie sur Terre ont bel et bien existé dans le passé de l’univers; que des événements innombrables se sont enchaîné, dont aucune conscience humaine n’a pu être le témoin; que l’humanité, espèce en définitive toute récente, n’a pas été contemporaine de tout ce que l’univers a connu ou traversé. Mais alors, si le passage du temps dépend de la conscience, n’existe que par elle ou que pour elle, comment le temps a-t-il pu s’écouler avant son apparition ? Cantonner le temps dans le sujet ou vouloir que le temps n’ait de réalité que subjective, n’est-ce pas s’interdire d’expliquer l’apparition du sujet dans le temps ?
La réforme du 3e cycle des études médicales appliquées au Diplôme d’études spécialisées de psychiatrie : souhaits des internes pour l’évolution de l’internat et du post-internat. Résultats d’une enquête nationale de l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP)
Authors: Lepetit A. , Nohales L. , Colin A. , Sebbane D.
Published: November 2014

Introduction

Le groupe de travail 3e cycle (GT3C) a été institué à la demande des ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche et était composé de membres de la Commission nationale de l’internat et du post-internat et de la Commission pédagogique nationale des études de santé. Ses propositions ont été rendues publiques le 25 janvier 2014 [1]. Dans cette perspective, l’AFFEP, association représentative des internes de psychiatrie français, a conduit une enquête afin de mieux cerner les attentes des internes quant aux évolutions possibles de la maquette du diplôme d’études spécialisées (DES) de psychiatrie et du post-internat.

Méthodes

Un sondage a été soumis par courriel à tous les membres de l’AFFEP du 6 décembre 2013 au 12 février 2014.

Résultats

Le taux de réponse était de 70 % (800 réponses) ; 30 % des internes étaient favorables à un allongement de la maquette à 5 ans et 42 % souhaitaient avoir deux stages en CHU obligatoires. Les internes souhaitaient la création de nouveaux diplômes d’études spécialisées complémentaires à 75 % en psychiatrie légale et 70 % en gérontopsychiatrie ; 15 % sont en faveur d’un DES indépendant de pédopsychiatrie.

Discussion

Globalement, les internes de psychiatrie se montrent satisfaits de la maquette actuelle. Néanmoins, cette étude met en avant une nécessité de reconnaissance de sous-spécialité émergentes et un attachement au maintien de la pédopsychiatrie dans le DES de psychiatrie [2]. Cela correspond aux premières propositions du Collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP) pour l’application de la réforme au DES de psychiatrie avec l’apparition des surspécialisations de pédopsychiatrie et de gérontopsychiatrie allongeant d’un an la durée du DES.

Conclusion

Les résultats de cette enquête ont permis de guider les réflexions communes de l’AFFEP avec le CNUP et le GT3C pour l’application de la réforme à l’internat de psychiatrie.
Prise en charge de personnes âgées dans les services d’urgences psychiatriques, critères d’hospitalisation et motifs de consultation : état des lieux au SAAU de Pau
Authors: Brun G. , Azorbly B.K. , Della T. , Celhay M.
Published: November 2014

Le nombre de personnes âgées (PA) est en constante augmentation en France comme dans les pays développés. Les PA de plus de 75 ans représentaient 8 % de la population métropolitaine en 2002. Elles seront selon l’INSEE 9,6 % en 2020 et 16,1 % en 2040. Parallèlement de plus en plus de patients relevant de prise en charge gérontopsychiatrique se présentent dans les services d’urgences notamment psychiatriques.

Au CHS de Pau il existe un service d’urgence psychiatrique (SAAU) pour les admissions et un service de 20 lits d’hospitalisation de gérontopsychiatrie pour les patients de plus de 75 ans souffrant de pathologie psychiatrique.

La décision d’hospitalisation en psychiatrie est une décision médicale. Elle ne se conçoit que pour les personnes âgées dont le pronostic vital n’est pas engagé et présentant de troubles psychiatriques aiguës ou chroniques avec signes de décompensation aiguë sans comorbidités neurologiques ou démentielles décompensées. Toute situation ne nécessitant pas d’hospitalisation en psychiatrie ferait objet d’un suivi par l’équipe mobile de gérontopsychiatrie et permettrait de garantir un retour à la structure d’origine (domicile ou autre) avec l’assurance d’un suivi et d’une continuité des soins. Cependant, il apparaît que les décisions de prise en charge ne sont pas en adéquation avec ses principes en particulier en ce qui concerne les motifs principaux d’hospitalisation.

Afin de faire le point sur les indications d’hospitalisation en gérontopsychiatrie nous avons réalisé une étude rétrospective concernant les patients de plus de 75 ans s’étant présenté au SAAU de Pau au cours du 1er trimestre 2014.

Nous nous sommes intéressés à recueillir via les dossiers informatisés des patients les motifs de consultations, les antécédents ainsi que le devenir de ceux-ci.
Une cohorte de personnes ayant un premier arrêt maladie de longue durée (plus de 6 mois) pour dépression en 2011
Authors: Samson S. , Fagot J.-P. , Cuerq A. , Fagot-Campagna A.
Published: November 2014

Introduction

Au cours d’un épisode dépressif, un arrêt maladie peut permettre de gérer les situations de stress. Cependant, la prolongation excessive de l’arrêt peut aggraver l’anxiété et entraîner une désocialisation, mais aussi témoigner de la gravité de la maladie. Notre objectif est de décrire les patients avec arrêt de longue durée pour dépression, analyser leur recours aux soins, identifier des facteurs prédictifs des arrêts, et suivre leur devenir.

Méthodes

Les bases de l’assurance maladie (SNIIRAM/PMSI) ont été utilisées pour constituer une cohorte de bénéficiaires du régime général, âgés de 20–69 ans, débutant en 2011 un arrêt maladie > 6 mois pour dépression et sans antécédent d’arrêt long en 2010 pour ce motif.

Résultats

En 2011, 84 000 personnes (2,6 pour 1000) étaient en arrêt maladie long pour dépression. Parmi celles-ci, 34 000 (1,1 pour 1000) l’avaient débuté en 2011 et constituent la cohorte (âge moyen 46 ans, femmes 66 %). L’arrêt était prescrit dans 75 % des cas par un médecin généraliste, 10 % un psychiatre libéral et 12 % un médecin salarié. Dans l’année précédant l’arrêt, 27 % avaient consulté un psychiatre libéral, et 57 % dans l’année précédant ou suivant le début de l’arrêt. L’année précédente, 43 % des patients avaient eu ≥ 3 délivrances d’antidépresseur et 83 % l’année suivante. Pour 39 % on retrouvait : ≥ 1 comorbidité somatique identifiée par une ALD ou une hospitalisation (23 %), une ALD psychiatrique (21 % dont 89 % pour dépression), une hospitalisation en MCO à ± 3 jours de l’arrêt (5,5 % dont 6 % pour tentative de suicide et 14 % pour pathologie psychiatrique).

Discussion

Un recours au psychiatre libéral est observé dans les 2 ans (avant/après) pour environ la moitié des 34 000 patients ayant débuté un arrêt maladie de longue durée pour dépression en 2011. Les analyses sont en cours pour déterminer quels facteurs influencent le recours à ces arrêts et quelle en est l’évolution (invalidité éventuelle).
Description un jour donné d’une population de patients vieillissants issus de psychiatrie accueillis dans une USLD
Authors: Nasfi A. , Le Pennec I.
Published: November 2014

L’USLD La Roseraie, accueille depuis 2004 des patients vieillissants issus des services de l’EPS Maison Blanche et d’autres hôpitaux psychiatriques parisiens.

Une photographie un jour donné de la population présente en juillet 2014 montre :

– 50 patients avec un âge moyen de 66,5 ans ;

– 56 % de femmes et 54 % d’hommes ;

– provenance des patients : 28 (M-Blanche) ; 8 (Ste Anne) ; 6 (de Ville Evrard) ; 5 (l’ASM13) et 1 de Perray Vaucluse et 2 d’autres hôpitaux ;

– les diagnostics : 36 psychoses chroniques dont 20 schizophrénie ; les 14 autres se répartissent en psychoses infantiles, troubles bipolaires, etc. ;

– 36 patients ont un entourage dont la moitié est très présente ;

– 17 décompensations ont été présentées par 10 patients (dont 7 psychoses) avec en moyenne 1 à 4 séjours de rupture ; les 40 autres sont stabilisés grâce au suivi mis en place mais 17 patients seulement sur les 32 qui le nécessiteraient ont un suivi régulier ;

– 49 patients ont des comorbidités. elles touchent les sphères neurologique, cardiovasculaire, orthopédique, endocrinologique, digestive, oncologique… ;

– des troubles cognitifs sont présents dans 54 % des cas dont 22 % sont sévères.

Au total, l’âge moyen de cette population est moins élevé que dans une USLD « classique » mais elle présente aussi des comorbidités. La présence des proches permet de retrouver dans un lieu de vie plus serein qu’en psychiatrie aiguë, des relations perdues pendant les périodes de crise. Le binôme gériatre-psychiatre est indispensable pour optimiser les prises en charge. La place du psychiatre est prépondérante pour le suivi, la diminution des retours dans les services d’origine et pour le maintien du lien avec les équipes référentes. Des pistes de travail sont envisagées pour améliorer l’accueil et prévenir les retours définitifs en psychiatrie.
Prévalence de la schizophrénie et autres troubles psychotiques en France métropolitaine
Authors: Gourier-Frery C. , Chan Chee C. , Beltzer N.
Published: November 2014

Contexte

La littérature internationale indique des prévalences de troubles psychotiques comprises entre 0,5 et 2 % en population générale. En l’absence de données précises en France, deux indicateurs nationaux sont présentés ici : la prévalence annuelle d’habitants pris en charge pour schizophrénie et autres troubles psychotiques par les établissements de santé ayant une activité psychiatrique (EP) et la prévalence de personnes en affection de longue durée (ALD) pour ces mêmes troubles.

Méthodes

Pour le 1er indicateur : l’analyse porte sur les données issues du RIM-P : prises en charge à temps complet ou partiel et activité ambulatoire. Le 2e indicateur réunit les données d’ALD23 des principaux régimes d’assurance maladie (CnamTS, RSI et MSA). Les codes CIM : F20 à F29 de schizophrénie et autres troubles psychotiques ont été sélectionnés pour ces deux indicateurs (diagnostics principaux et associés en EP).

Résultats

En 2012 en France métropolitaine, 235 000 patients, soit 3,7 pour 1000 habitants, ont été pris en charge pour troubles psychotiques en EP, dont 62 % pour schizophrénie et 294 000 personnes (4,6 pour 1000) étaient en ALD pour troubles psychotiques, parmi lesquelles 45 % pour schizophrénie. Les prévalences sont globalement plus élevées chez les hommes que chez les femmes : 1,5 fois pour tous TP et 2 fois plus pour la schizophrénie. Ces prévalences étaient maximales entre 30 et 45 ans chez les hommes (taux de suivi en EP : 8,8 pour 1000 ; ALD : 10 pour 1000), et entre 40 et 60 ans chez les femmes (taux de suivi en EP : 5,1 pour 1000 ; ALD : 6,6 pour 1000). Les taux diminuent ensuite lentement avec l’âge chez les femmes, et de façon plus marquée chez les hommes, après 60 ans, les taux féminins sont supérieurs aux taux masculins.

Conclusion

Ces deux sources de données permettent de préciser la prévalence annuelle en France de personnes suivies pour schizophrénie et autres troubles psychotiques dans le système de soins. Elles ne couvrent néanmoins pas les patients suivis en libéral, qui ne seraient pas déclarés en ALD au titre de leur psychose, ni les malades en rupture totale de soins.
Procureur/psychiatre : quelles collaborations ? Quelles attentes ?
Authors: Petit M.-N.
Published: November 2014

Les professionnels de la psychiatrie et de la justice sont amenés à se rencontrer depuis de nombreuses années.

Si les psychiatres apportent depuis longtemps leur contribution à la justice en tant qu’experts ou médecins coordonnateurs, à une place clairement définie, les relations sont parfois plus complexes dans deux domaines parfois source de questionnement dans nos pratiques.

Nous aborderons l’articulation santé justice dans la prise en charge des obligations et injonctions de soin où nécessaire articulation et respect sans faille du secret professionnel et de la thérapie, amènent des relations parfois tendues qui nécessitent quelques aménagements. Nous aborderons ensuite l’application de la loi de juillet 2011 qui a instauré la judiciarisation garante du respect des droits du patient.

Ces nouvelles dispositions, attendues majoritairement par notre profession, ne sont pourtant pas sans poser question, lorsque le juge ne s’en tient pas à juger sur la forme et le respect de la procédure mais s’invite sur le terrain de la clinique, allant jusqu’à remettre en question la poursuite d’une hospitalisation ou proposer la modification du projet de soin en préconisant la mise en place de soins sans consentement ambulatoires.

Connaître les prérogatives, les contraintes de chacun mais aussi les limites de son champ d’intervention, peut permettre d’éviter les malentendus source de tension.

La mise en place de temps de rencontre formalisés, comme les tables rondes santé justice, sur des questions théoriques et pratiques permet une connaissance mutuelle dans le respect des places de chacun.

Enfin, la présence de juriste au sein des établissements psychiatriques peut également être une interface pertinente.
Éthique et psychiatrie: quelques considérations sur les objets, méthodes et enjeux - Éthique et [inter-] subjectivité
Authors: Grenouilloux A.
Published: November 2014

Si la psychiatrie a pour objet la subjectivité (normale et pathologique) et pour outil l’intersubjectivité, la méthodologie ou, sur un autre plan également nécessaire, la déontologie du soin psychiatrique garantissent-elles l’éthique? L’accès au statut de psychothérapeute via la formation autorise-t-il les psychiatres à se penser éthiciens ou, à tout le moins, à se présupposer plus compétents en éthique que les autres spécialistes, lesquels n’auraient jamais envisagé le sujet? Si l’herméneutique du sujet (Foucault) ne se réduit pas à la psychologie, la problématique subjectivité/vérité appelle de facto à un questionnement sur les mœurs, sur la société du malaise (Ehrenberg). Et si intersubjectivité et soins du psychisme étaient le lieu de tous les risques de violation de l’éthique du fait de la normativité inhérente au pouvoir psychiatrique (Foucault)? Et si l’éthique en psychiatrie appelait à un surcroît de questionnement, de prudence en lien avec les impensés ou les pré-jugés de la profession? Nous proposerons mettre ces problématiques en perspective avec quelques-uns des enjeux particuliers de la psychiatrie post-moderne: l’évolution législative, les outils motivationnels, la notion de handicap psychique…