Η χρήση της εξατομικευμένης ιατρικής στην αλλεργική ρινίτιδα της παιδικής ηλικίας
Authors: Δήμου Μαρία 
Published: October 2023

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η αλλεργική ρινίτιδα εκδηλώνεται με μια ποικιλία φαινοτύπων. Ωστόσο, η φαινοτύπιση της νόσου με βάση των αριθμό των αλλεργικών ευαισθητοποιήσεων (μονο-ευαισθητοποιημένοι έναντι πολυ-ευαισθητοποιημένοι) αποτελεί αντικείμενο μελέτης τα τελευταία χρόνια. Έτσι, έχει καταδειχθεί ότι η πολυ-ευαισθητοποίηση σχετίζεται με πιο σοβαρή νόσο. Ωστόσο, δεν είναι γνωστός ο βαθμός με τον οποίο το επίπεδο ευαισθητοποίησης σχετίζεται με την μεταβλητότητα της κλινικής νόσου. Η Αθήνα, παρουσιάζει ως μεσογειακή πόλη μεγάλη ποικιλία γυρεόκοκκων στην ατμόσφαιρα. Παρόλα αυτά επίσημα αεροβιολογικά δεδομένα από το λεκανοπέδιο απουσίαζαν εδώ και πολλά χρόνια, γεγονός που στερεί από τον κλινικό ιατρό αλλά και τον ασθενή τη γνώση της τρέχουσας γυρεοφορίας ειδικά σε μια περιοχή με αλληλοεπικάλυψη περιόδων γυρεοφορίας και ως εκ τούτου δυσκολότερη διαγνωστική προσπέλαση. Συχνά η αλλεργική ρινίτιδα υποεκτιμάται παρόλο που οι πάσχοντες παρουσιάζουν συχνά επηρεασμένη ποιότητα ζωής. Αν και υπάρχουν θεραπευτικοί αλγόριθμοι για την αλλεργική ρινίτιδα ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου, πολλοί ασθενείς με βάση μελέτες «πραγματικής ζωής» δεν απαντούν στην θεραπεία ενώ δεν είναι λίγοι αυτοί που δεν συμμορφώνονται στην προτεινόμενη αγωγή του θεράποντα ιατρού. ΣΚΟΠΟΣ: Στα πλαίσια της πιο εξατομικευμένης προσέγγισης της αλλεργικής ρινίτιδας, η παρούσα μελέτη περιλαμβάνει τρεις διακριτούς σκοπούς. Την αναζήτηση φαινοτυπικών διαφορών μεταξύ μονο- και πολυ-ευαισθητοποιημένων ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα με σκοπό την ανεύρεση κλινικών διαφορών σχετιζόμενων με τον βαθμό ευαισθητοποίησης, την αναγνώριση και καταγραφή των συχνότερα εμφανιζόμενων αλλεργιογόνων γύρεων στην ατμόσφαιρα της Αττικής και την πιθανή ανεύρεση νεο-αλλεργιογόνων, καθώς και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότηταςτων ρινοπλύσεων (ενός φυσικού προϊόντος με υπέρτονο διάλυμα θαλασσινού νερού εμπλουτισμένο με Ζιζάνια της θάλασσας και δεξπανθενόλη) ως συμπληρωματική αγωγή στην ήδη προτεινόμενη θεραπεία για την αλλεργική ρινίτιδα σε παιδιά με τη χρήση εξατομικευμένων μέσων παρακολούθησης, όπως επικυρωμένα εργαλεία παρακολούθησης καθώς και ημερολόγια γύρης μέσω εφαρμογών κινητής τηλεφωνίας. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: 1ο σκέλος: Συμπεριλήφθηκαν 565 ασθενείς (ενήλικες και παιδιά) με διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας. Με βάση τις απαντήσεις σε αυτο-συμπληρούμενο ηλεκτρονικό ερωτηματολόγιο οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε μονο- (Ν=155) και πολυ-ευαισθητοποιημένους (Ν=410), ενώ ακολούθησε η αξιολόγηση της αλληλεπίδρασης του βαθμού ευαισθητοποίησης και των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου, της συν-νοσηρότητας και της διάρκειας της νόσου. Επιπλέον, οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν σε μονο- ολιγο- και πολυ-ευαισθητοποιημένους (δηλαδή, 1, 2-3, >3 ευαισθητοποιήσεις), προκειμένου να αξιολογηθεί η επίδραση της ευαισθητοποίησης στην κλινική μεταβλητότητα της νόσου. 2ο σκέλος: Ογκομετρικός γυρεοσυλλέκτης 7-ημερών τύπου Burkard 24ωρης λειτουργίας με σταθερή αναρρόφηση όγκου αέρα 10 l/min χρησιμοποιήθηκε για την παγίδευση των γύρεων. Ο γυρεοσυλλέκτης τοποθετήθηκε στην οροφή του Νοσοκομείου «Αττικό» σε ύψος 17 μέτρα από το έδαφος, 9 km από το κέντρο της Αθήνας. Η μελέτη έλαβε χώρα από 1-3-2018 έως 30-9-2018. Η αναγνώριση των γυρεόκοκκων έγινε σε επίπεδο taxa και η καταμέτρησή τους υπό κοινό μικροσκόπιο Olympus. Οι συγκεντρώσεις των γύρεων ή σπόρων (κόκκοι/m3) απεικονίστηκαν σε γραφική παράσταση ως κινητός μέσος όρος 10 ημερών (10 days average), ενώ ακολούθησε ο υπολογισμός της κύριας περιόδου γυρεοφορίας των συχνότερωναλλεργιογόνων γύρεων. 3ο σκέλος: Παιδιά και έφηβοι με αλλεργική ρινίτιδα χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, την «ενεργό» και την «ομάδα ελέγχου» ανάλογα με το αν επιθυμούσαν να λάβουν ρινοπλύσεις με ένα υπέρτονο διάλυμα θαλασσινού νερού ως πρόσθετη θεραπεία στην ήδη υπάρχουσα αγωγή τους για την αλλεργική ρινίτιδα. Ο έλεγχος της νόσου και συνεπώς η αποτελεσματικότητα της επιπρόσθετης θεραπείας εκτιμήθηκε με τη χρήση ερωτηματολογίων ρινίτιδας-άσθματος (CARAT/CARATkids), την εφαρμογή (MASK/ Ημερολόγιο Αλλεργίας) καθώς και τη βαθμολογία «Συνολικών συμπτωμάτων και Βαθμολογίας φαρμάκων» (Total Symptom+Medicine Score,TSMS). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι πολυ-ευαισθητοποιημένοι ασθενείς είχαν στατιστικώς σημαντικά πιο συχνά κνησμό στους οφθαλμούς (64% έναντι 44%, p=0.001), υψηλότερο αριθμό οφθαλμικών συμπτωμάτων (p=0.005), συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον κνησμό (p=0.036) και συνολικό αριθμό συμπτωμάτων (p= 0.007) σε σύγκριση με τους μονο-ευαισθητοποιημένους. Οι πολυ-ευαισθητοποιημένοι ενήλικες ανέφεραν συχνότερα συριγμό (27% έναντι 14%, p=0.015), ενώ τα παιδιά ανέφεραν περισσότερο καθάρισμα λαιμού (26% έναντι 4%, p=0.04). Επιπλέον, η πολυ-ευαισθητοποίηση συνδέθηκε με πιο επιβαρυμένη νόσο (βαθμολογία VAS 7 έναντι VAS 6, p=0.005). Ο αυξανόμενος αριθμός ευαισθητοποίησης αντικατοπτρίστηκε με περισσότερο κνησμό στους οφθαλμούς, υψηλότερο αριθμό οφθαλμικών συμπτωμάτων και συνολικού αριθμού συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον κνησμό, συνολικού αριθμού συμπτωμάτων, καθώς και με μεγαλύτερη επιβάρυνση από τη νόσο. Συνολικά αναγνωρίστηκαν και μετρήθηκαν δώδεκα οικογένειες γυρεόκοκκων και ένα είδος σπόρου μύκητα. Αναγνωρίστηκαν οι Κυπαρισσίδες, Πευκίδες, Σημυδίδες, Φηγίδες, Πλατανίδες, Ιτεΐδες και Eλαιίδες, από τα Ζιζάνια αναγνωρίστηκαν οι Κνιδίδες, Πλανταγινίδες, Αμαρανθίδες-Χηνοποδιίδες, Αστερίδες, η ξεχωριστή κατηγορία Πόες ή Αγρωστίδες ενώ από τους μύκητες το Ασκοσπόριο Αlternaria. Αξίζει να σημειωθεί ότι ανιχνεύθηκαν μεγαλύτερες συγκεντρώσεις γυρεόκοκκων Αμβροσίας συγκριτικά με παλαιότερες μετρήσεις. Ως προς την αποτελεσματικότητα της συμπληρωματικής χορήγησης ρινοπλύσεων σεπαιδιά με ΑΡ, 76 ασθενείς συμμετείχαν. Παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα αποτελέσματα CARAT μεταξύ «ενεργού ομάδας» και «ομάδας ελέγχου» (αλλαγή κατά 1.1 έναντι 0.4, p=0.035) μεταξύ 1ης και 30ης ημέρας. Στην «ενεργόομάδα» ασθενών ηλικίας >12 ετών (Ν=51) παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα CARAT (21.0 έναντι 25.5, p<0.001) αλλά όχι στην ομάδα ελέγχου (21.5 έναντι 24, p=0.1). Στην «ενεργό ομάδα» ηλικίας <12 ετών (Ν=25) παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα αποτελέσματα CARATkids (5.0 έναντι 2.0, p=0.002) σε αντίθεση με την «ομάδα ελέγχου» (4 έναντι 2.5, p=0.057). Ως προς τα συμπτώματα και την εφαρμογή MASK τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, η «ενεργός ομάδα» παρουσίασε χαμηλότερη βαθμολογία TSMS, περισσότερες μέρες με <20% συμπτώματα κατά την κλίμακα VAS καθώς και λιγότερες ημέρες λήψης φαρμακευτικής αγωγής (26.9% έναντι 43.5%, p=0.005). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:Τα παραπάνω αποτελέσματα αποδεικνύουν τη σοβαρότερη μορφή της νόσου στους πολυ- ευαισθητοποιημένους, ενώ ειδικά τα συμπτώματα που σχετίζονται με την πολυ-νοσηρότητα, όπως τα συμπτώματα από τους οφθαλμούς και ο συριγμός αυξάνονται με τον βαθμό ευαισθητοποίησης, υποδηλώνοντας συγκεκριμένα «κατώφλια» ειδικά για τα αντίστοιχα όργανα.Το φορτίο της Αμβροσίας στην ατμόσφαιρα έχει αυξηθεί συγκριτικά με προηγούμενες δεκαετίες, ωστόσο επειδή πρόκειται για μια μόνο εξάμηνη καταγραφή απαιτούνται συστηματικές αεροβιολογικές μελέτες προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται για ένα νεο-αλλεργιογόνο στον Ελλαδικό χώρο. Τέλος, οι ρινοπλύσεις με το διάλυμα θαλασσινού νερού αποτελούν αποτελεσματικό συμπληρωματικό θεραπευτικό μέσο σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα ως προς τον έλεγχο της νόσου, ενώ τα εργαλεία (CARAT/CARATkids) καθώς και η εφαρμογή ημερολόγια αλλεργίας/MASK αποτελούν πολύτιμα εργαλεία για μελλοντικές μελέτες «πραγματικής ζωής».