Η αξιολόγηση των χαρακτηριστικών των μονίμων αγγειακών καθετήρων που σχετίζονται με την επανακυκλοφορία και τη σημασία της στην επάρκεια της παρεχόμενης χρόνιας περιοδικής αιμοκάθαρσης
Authors: Κούσουλα Βαρβάρα 
Published: November 2021

Παρά το γεγονός ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες των NKF-DOQI συστήνουν την έναρξη και συνέχιση της θεραπείας της χρόνιας αιμοκάθαρσης, διαμέσου μιας αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης ή ενός αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος, οι μόνιμοι φλεβικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης διπλού αυλού εξακολουθούν να αποτελούν τη συχνότερη αγγειακή προσπέλαση στους νεοεντασσόμενους και να παραμένουν σε υψηλά ποσοστά χρήσης και στους χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Εκτός από τα αυξημένα ποσοστά επιπλοκών που οφείλονται σε λοιμώξεις, η χρήση καθετήρων έχει επίσης σχετιστεί με κινδύνους που προκύπτουν από την αδυναμία επίτευξης των στόχων για την επάρκεια της αιμοκάθαρσης, που θέτουν οι Κατευθυντήριες οδηγίες, εξαιτίας δυσλειτουργίας. Η δυσλειτουργία μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, όπως ο σχηματισμός θρόμβου, το «θηκάρι» ινικής, η στένωση μιας κεντρικής φλέβας ή ακόμη και η μη σωστή τοποθέτηση του καθετήρα. Σε κάθε περίπτωση, η προσέγγιση που συνηθέστερα εφαρμόζεται στην καθημερινή κλινική πράξη, προκειμένου να αντιμετωπιστεί η δυσλειτουργία, για να υπάρχει επαρκής παροχή αίματος και να ολοκληρωθεί η συνεδρία, χωρίς συνεχείς διακοπές εξαιτίας ακραίων τιμών στο μηχάνημα, είναι να αναστραφούν τα σκέλη του δυσλειτουργικού δίαυλου φλεβικού καθετήρα. Παλαιότερες μελέτες είχαν εγείρει σοβαρά ερωτήματα, όσο αφορά την ορθότητα της συγκεκριμένης πρακτικής, με δεδομένα που έδειχναν ότι η αιμοκάθαρση με ανεστραμμένα σκέλη, αυξάνοντας σημαντικά την επανακυκλοφορία, επιδρά δυσμενώς στην παρεχόμενη κάθαρση. Τα αναφερόμενα ποσοστά επανακυκλοφορίας ήταν στο 5% σε λειτουργία με ορθά σκέλη και έφταναν έως και το 15% με αναστροφή της σύνδεσης. Ο χειρισμός της αναστροφής των σκελών, όμως, σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας των καθετήρων μπορεί να είναι επωφελής στο βαθμό που η αύξηση στην κάθαρση των ουσιών, που προκύπτει από τις αυξημένες ροές αίματος, αντισταθμίζει την απώλεια κάθαρσης από την αυξημένη επανακυκλοφορία. Τα σχετικά δεδομένα που υπήρχαν στη βιβλιογραφία αφορούσαν συνήθως σε μικρές μελέτες και τα αποτελέσματα ήταν συχνά αντιφατικά. Η αντικατάσταση ενός μόνιμου καθετήρα, όμως, πέρα από την οικονομική επιβάρυνση, είναι και μία διαδικασία επώδυνη για τον ασθενή, που επιβαρύνει την ποιότητα ζωής του. Επιπλέον, οι θέσεις τοποθέτησης σταδιακά εξαντλούνται. Με τη μελέτη αυτή έγινε προσπάθεια, εξετάζοντας έναν σχετικά μεγάλο αριθμό ασθενών, να απαντηθεί το ερώτημα πότε η αναστροφή των σκελών ενός δυσλειτουργικού καθετήρα είναι ανώδυνη ή ακόμη περισσότερο επωφελής και πότε η αντικατάστασή του είναι επιβεβλημένη. Στη μελέτη αυτή έγινε προοπτικά προσπάθεια σε μεγάλο αριθμό ασθενών να απαντηθεί το πόσο επηρεάζεται η επανακυκλοφορία ανάλογα με τη θέση του καθετήρα (άνω κοίλη ή δεξιός κόλπος), το είδος του, αλλά και ανάλογα με τη χρήση των σκελών του (αντιστροφή). Σε μία υποομάδα των ασθενών αυτών μελετήθηκε περαιτέρω το πώς η αύξηση της προχής αίματος κατά την αντιστροφή των σκελών, επιδρά στην επανακυκλοφορία και την παρεχόμενη κάθαρση. Στη μελέτη συμμετείχαν 118 ασθενείς, οι οποίοι έπασχαν από XNNΤΣ και ήταν ενταγμένοι σε χρόνιο πρόγραμμα περιοδικής αιμοκάθαρσης στις Μονάδες Χρόνιας Αιμοκάθαρσης Θεραπευτική και Πρότυπο Θεσσαλονίκης και στις Μονάδες Τεχνητού Νεφρού των Γ.Ν. Παπαγεωργίου και Κομοτηνής «Σισμανόγλειο». Όλοι έφεραν μόνιμο δίαυλο ΚΦΚ αιμοκάθαρσης, τοποθετημένο στη δεξιά σφαγίτιδα ή υποκλείδιο φλέβα ή στην αριστερή σφαγίτιδα ή υποκλείδιο φλέβα και ο οποίος λειτουργούσε ομαλά. Για δύο διαδοχικές εβδομάδες και στην ενδιάμεση-μεσεβδομαδιαία συνεδρία (Τετάρτη ή Πέμπτη) έγινε εκτίμηση της επανακυκλοφορίας και της επάρκειας κάθαρσης, την πρώτη εβδομάδα με λειτουργία με ορθά σκέλη και τη δεύτερη με αντίστροφα σκέλη. Καταγράφονταν το είδος του καθετήρα (υλικό, μήκος, μορφολογία του ρύγχους) και οι συνθήκες της αιμοκάθαρσης (φλεβική και αρτηριακή πίεση, αντλία αίματος, ροή διαλύματος, TMP, η χορηγούμενη δόση ηπαρίνης, είδος και μέγεθος φίλτρου).Μία υποομάδα 46 ασθενών με καλά λειτουργούντες καθετήρες μελετήθηκε για τρεις διαδοχικές εβδομάδες στη στην ενδιάμεση-μεσεβδομαδιαία συνεδρία. Την πρώτη εβδομάδα (baseline) έγινε εκτίμηση της επανακυκλοφορίας και της επάρκειας κάθαρσης με λειτουργία του καθετήρα με ορθά σκέλη και αντλία αίματος 300 ml/min. Στη συνέχεια οι ασθενείς μελετήθηκαν, ως προς την επανακυκλοφορία και την επάρκεια της κάθαρσης, για δύο ακόμη διαδοχικές εβδομάδες ως εξής: φάση Α, λειτουργία με αντίστροφα σκέλη και αντλία 300 ml/min και φάση Β, λειτουργία και πάλι με αντίστροφα σκέλη, αλλά αυτή τη φορά με αντλία 400 ml/min (ή όσο το δυνατόν υψηλότερη αντλία μπορούσε να επιτευχθεί).Όπως ήταν αναμενόμενο, σε σύγκριση με την baseline, η αναστροφή των σκελών στη φάση Α είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερες τιμές URR και Kt/V και αυξημένη τιμή R. Συγκρινόμενη επίσης με τη baseline, η φάση Β, με την αναστροφή των σκελών αλλά την ταυτόχρονη αύξηση της αντλίας αίματος, είχε ως αποτέλεσμα μία ακόμη μεγαλύτερη αύξηση της επανακυκλοφορίας, αλλά παράλληλα βελτίωση των δεικτών της επάρκειας της κάθαρσης .Μελετήθηκε, επίσης, μια ομάδα 20 ασθενών με δυσλειτουργικούς καθετήρες. Στην ομάδα αυτή, που λόγω δυσλειτουργίας οι καθετήρες δούλευαν αποκλειστικά με αντίστροφα σκέλη, οι μετρήσεις έγιναν δύο διαδοχικές εβδομάδες, στην ενδιάμεση συνεδρία, ως εξής: την πρώτη εβδομάδα (φάση Α) έγινε εκτίμηση της επανακυκλοφορίας και της επάρκειας κάθαρσης με αντλία αίματος έως 300 ml/min (αντίστροφα σκέλη) και τη δεύτερη εβδομάδα (ξανά με αντίστροφα σκέλη) με όσο το δυνατό υψηλότερη αντλία μπορούσε νε επιτευχθεί. Η αύξηση της αντλίας αίματος οδήγησε σε σημαντική βελτίωση των δεικτών επάρκειας κάθαρσης, προκαλώντας παράλληλα και μια αύξηση της επανακυκλοφορίας, που δεν ήταν όμως στατιστικά σημαντική και δεν επηρέασε δυσμενώς τα URR και spKt/V.Η παρούσα μελέτη έδειξε ότι η λειτουργία με αντίστροφα σκέλη έχει τη δυνατότητα παροχής σχετικά ικανοποιητικής κάθαρσης, χωρίς η επανακυκλοφορία να είναι πάντοτε απαγορευτική, με τιμές που θα μπορούσαν να βελτιωθούν με μία μικρή, ίσως, αύξηση του χρόνου αιμοκάθαρσης, χωρίς να είναι απαραίτητη η άμεση αντικατάσταση ενός μόνιμου καθετήρα. Συγκρινόμενη με τη διενέργεια αιμοκάθαρσης με τα σκέλη του καθετήρα συνδεδεμένα αντίστροφα και διατηρώντας μία μέτρια αντλία αίματος της τάξης των 300 ml/min, η αύξηση της παροχής αίματος στα 400 ml/min βελτιώνει την επάρκεια της παρεχόμενης κάθαρσης, παρά το γεγονός ότι αυξάνει παράλληλα το ποσοστό επανακυκλοφορίας. Τα αποτελέσματα αυτά έχουν κλινική εφαρμογή και προσφέρουν μία επιστημονικά αιτιολογημένη βάση στην πρακτική της ανάστροφης σύνδεσης των σκελών ενός δυσλειτουργικού καθετήρα, τουλάχιστον ως αρχική, μη επεμβατική προσέγγιση, προκειμένου να επιτυγχάνονται οι επιθυμητοί στόχοι για την επάρκεια της αιμοκάθαρσης, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.