Εκτίμηση του φορτίου της ηπατίτιδας C στην Ελλάδα και αξιολόγηση της επίδρασης των θεραπειών με χρήση μαθηματικών μοντέλων
Authors: Γκούντας Ηλίας 
Published: September 2021

H Ηπατίτιδα C αποτελεί ένα από τα σημαντικά προβλήματα δημόσιας υγείας της εποχής μας. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει θέσει ως στόχο την εξάλειψή της μέχρι το 2030 (80% μείωση της επίπτωσης και 65% μείωση της σχετιζόμενης θνησιμότητας μέχρι το 2030 σε σχέση με το 2015) και εναπόκειται στις χώρες να σχεδιάσουν τις κατάλληλες στρατηγικές για την επίτευξη του. Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας στρατηγικών πρόληψης και θεραπείας που μπορούν να οδηγήσουν σε επίτευξη του στόχου της εξάλειψης της Ηπατίτιδας C τόσο στο γενικό πληθυσμό της Ελλάδας όσο και στον πληθυσμό των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών (ΧΕΝ). Επιπλέον στόχος είναι και η εκτίμηση της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας των προτεινόμενων παρεμβάσεων εξάλειψης της Ηπατίτιδας C.Οι ιδιαιτερότητες της νόσου, όπως ο άγνωστος πολλές φορές χρόνος έναρξης και ο ετερογενής χρόνος μετάβασης μεταξύ των σταδίων της νόσου, ευνοούν την ανάλυσή της με χρήση πολυδιάστατων μοντέλων Markov όπου οι ασθενείς περνούν μέσα από σειρά σταδίων μέχρι τη εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών και θανάτου. Η μελέτη της αποτελεσματικότητας των διάφορων στρατηγικών/πολιτικών δημόσιας υγείας πραγματοποιήθηκε με την βοήθεια ενός τέτοιου μοντέλου χρησιμοποιώντας επιδημιολογικά δεδομένα για την Ελλάδα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, για να μειωθεί η επίπτωση και η θνησιμότητα που σχετίζεται με τη νόσο στην Ελλάδα θα πρέπει να υλοποιηθούν συνδυαστικές στρατηγικές θεραπείας, πρόληψης και διάγνωσης. Όσο αφορά τη θεραπεία, θα πρέπει να αυξηθεί η θεραπευτική κάλυψη με τις νέες διαθέσιμες θεραπείες, που επιτυγχάνουν υψηλά ποσοστά ιολογικής ανταποκόκρισης, με 4700-7000 ασθενείς να λαμβάνουν θεραπεία ανά έτος (~ 90.000 θεραπείες συνολικά μέχρι το 2030). Για να μπορούν υλοποιηθούν οι στόχοι της θεραπείας, καθώς μόνο το 25% έχει επίγνωση της ιολογικής του κατάστασης, είναι σημαντικό να αυξηθούν οι νεοδιαγνωσμένοι ασθενείς σε 4800-6800 ανά έτος. Μεταξύ άλλων βρέθηκε ότι η πρόληψη, χωρίς την παράλληλη αύξηση της θεραπευτικής κάλυψης, δεν αναμένεται να έχει επίδραση στη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας βραχυπρόθεσμα. Είναι επίσης σημαντικό ότι το μοντέλο δεν έδειξε σημαντικές μειώσεις στο φορτίο της νόσου ακόμα και όταν χρησιμοποιούνται οι νέες θεραπείες, χωρίς αυτές να συνδυάζονται με την παράλληλη αύξηση της θεραπευτικής κάλυψης (7.8% μείωση στην HCV σχετιζόμενης θνησιμότητας το 2030 σε σχέση με το 2015). Αν ακολουθηθεί το σενάριο που οδηγεί στην εξάλειψη της νόσου θα παρατηρηθεί μια μείωση 77%, 72% και 65% στις περιπτώσεις της αντιρροπούμενης κίρρωσης, του ηπατοκυτταρικού καρκίνου και της HCV σχετιζόμενης θνησιμότητας το 2030 σε σχέση με το 2015, αντίστοιχα. Η μελέτη κόστους-αποτελεσματικότητας της στρατηγικής εξάλειψης έδειξε ότι μία τέτοια στρατηγική αναμένεται να έχει πολύ καλή σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας (8.200 ευρώ ανά αποφευγμένο DALY) αλλά για να πραγματοποιηθεί χρειάζεται να δοθούν αρκετά χρήματα στην αρχή του σχεδίου ώστε να εξοικονομηθούν αργότερα από την μείωση των επιπλοκών και του έμμεσου κόστους. Δεδομένου ότι στην Ελλάδα ο πιο κοινός τρόπος μόλυνσης με Ηπατίτιδα C τα τελευταία έτη είναι μέσω της χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών (ΧΕΝ), χρησιμοποιήθηκε επιπλέον ένα μοντέλο ειδικά για τον πληθυσμό αυτό. Σύμφωνα με τις προβλέψεις του μοντέλου, η εξάλειψη της Ηπατίτιδας C ανάμεσα στους χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών της Αθήνας είναι δυνατή χρησιμοποιώντας συνδυασμένες στρατηγικές πρόληψης, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν αύξησης της θεραπευτής κάλυψης όσο και αύξηση των προγραμμάτων μείωσης της βλάβης. Χρησιμοποιώντας συνδυασμένες παρεμβάσεις το όφελος μεγιστοποιείται καθώς τα προγράμματα μείωσης βλάβης μειώνουν κυρίως την επίπτωση ενώ η θεραπεία τον επιπολασμό και έμμεσα την επίπτωση. Για να επιτευχθεί η εξάλειψη της HCV στους ΧΕΝ της Αθήνας μέχρι το 2030 θα πρέπει να δοθούν περίπου 660 θεραπείες ανά έτος (περίπου 7800 (95% ΔΕ: 7500-8100)) με ταυτόχρονη μέτρια αύξηση της κάλυψης των προγραμμάτων μείωσης βλάβης (2% ανά έτος).Στη συνέχεια, για διάφορα σενάρια σχετικά με την επιδημία της ηπατίτιδας C σε ΧΕΝ (ανάλογα με το επιπολασμό του HCV και των επικίνδυνων συμπεριφορών) διερευνήθηκε ο ελάχιστος αριθμός ασθενών που θα πρέπει να λάβει θεραπεία για την επίτευξη της εξάλειψης του HCV (με/χωρίς πρόσθετη επέκταση κάλυψης προγραμμάτων μείωσης της βλάβης) και την εξέταση της βιωσιμότητας της εξάλειψης HCV μετά το 2030, εάν διακοπεί η θεραπεία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανάλυσης, σε επιπολασμούς χρόνιας Ηπατίτιδας C ≤45%, η αντιική θεραπεία και η επέκταση της κάλυψης των προγραμμάτων μείωσης της βλάβης στο 70% θα μπορούσαν να αποτρέψουν επαρκώς την ανάκαμψη της νόσου μετά το 2030, ανεξάρτητα από τo είδος της επιδημίας στους ΧΕΝ. Σε περιοχές με επιπολασμό χρόνιας Ηπατίτιδας C πάνω από 60%, απαιτείται επιπλέον η εφαρμογή προγραμμάτων συμβουλευτικής για τη μείωση της επαναμόλυνσης και ανάκαμψης της νόσου.Συμπερασματικά, η εξάλειψη της Ηπατίτιδάς C στην Ελλάδα είναι εφικτή και προϋποθέτει αύξηση της διάγνωσης, της θεραπείας στο γενικό πληθυσμό καθώς και αύξηση της κάλυψης μείωσης της βλάβης στον πληθυσμό των χρηστών ενδοφλεβίων ναρκωτικών.