Cambio de responsabilidades en la vacunación extramural entre los actores del Sistema de Salud y su efecto sobre el presupuesto en salud pública en los municipios de Cundinamarca, 2012 - 2018
Authors:   , Sierra Peñuela Nathaly Andrea 
Published: July 2022

Históricamente las acciones en salud pública en los territorios han sido desarrolladas por las entidades territoriales municipales, con un importante componente extramural, especialmente en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Para su desarrollo, la inversión principal se realizaba con recursos transferidos por la Nación, lo cual fortaleció la implementación del mismo en el país. Esto lo convirtió en un programa de atención obligatoria por los mandatarios municipales, estando siempre incluido en la planeación de las acciones en salud pública a desarrollar durante cada cuatrienio.
Para las entidades territoriales municipales (en adelante ETM), el desarrollo del PAI cuyo objetivo principal era del logro de coberturas útiles de vacunación, giraba en torno a dos prioridades: una social y la otra administrativa. La primera, buscaba la protección de los niños y niñas menores de cinco años frente a enfermedades inmunoprevenibles. Con la segunda se esperaba lograr un incremento o, al menos, el mantenimiento en la asignación presupuestal de los recursos provenientes del Sistema General de Participaciones (en adelante SGP) para la financiación de los programas en salud pública municipales. Como incentivo al cumplimiento de las coberturas útiles de vacunación, el Departamento Nacional de Planeación asigna una mayor fracción presupuestal del SGP para el desarrollo de las actividades de salud pública en las ETM. Si no se cumplen dichas coberturas, la consecuencia será una reducción de esos recursos, limitando presupuestalmente el desarrollo de todos los programas de salud pública en los municipios.
En 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social (en adelante MSPS) mediante la expedición de la Resolución 518, definió que las acciones extramurales del PAI, desde ese momento, estarían a cargo exclusivamente de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (en adelante EAPB) con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Esto significó que las ETM ya no tendrían la posibilidad de realizar las acciones necesarias para lograr las coberturas exigidas por el MSPS y, a la vez, proteger a los menores de cinco años contra las enfermedades inmunoprevenibles; y, además, garantizar el flujo de los recursos del SGP para financiar todas las acciones en salud pública en su territorio.
Con este trabajo se espera dar respuesta a las siguientes preguntas: ¿Cuál fue (si lo hubo) el posible efecto de la Resolución 518 de 2015 en las coberturas de vacunación de los municipios de Cundinamarca? Y, en ese sentido, ¿Existe alguna correlación entre el cumplimiento de las coberturas útiles de vacunación y el presupuesto en salud pública en los municipios de Cundinamarca para el periodo 2012 al 2018?

Para esto, se realizó un estudio ecológico utilizando como fuentes de información las coberturas de vacunación para los municipios de Cundinamarca entre el 2011 y 2017, obtenidas del Programa PAI de la Gobernación de Cundinamarca y Grupo de Financiamiento del DNP. Los datos de las asignaciones presupuestales del SGP se obtuvieron del Sistema de información y consulta de distribuciones de recursos territoriales (SICODIS) y de la Dirección de Financiamiento del Ministerio de Salud y Protección Social.
Los datos evidenciaron que el comportamiento temporal de las coberturas de vacunación entre los 116 municipios fue muy variable (entre ellos y dentro de ellos). En ese sentido, al comparar antes y después de 2015 en cada municipio no se pudieron establecer unívocamente magnitud ni dirección de las tendencias porque los mismos biológicos tuvieron comportamientos muy diferentes. Solo se identificaron dos patrones relativamente estables: a) Las coberturas de BCG fueron bajas siempre, y casi ningún municipio las logró. Y b) Un solo biológico se desplomó siempre después de 2015: AntiHepatitis B. Aunque no fue posible establecer la dirección y magnitud del cambio en las responsabilidades de vacunación sobre las coberturas del PAI, los análisis mostraron que el 29,3% (34 ETM) de los municipios experimentó un efecto relativamente negativo sobre sus tendencias vacunales, generando una afectación subsecuente de los presupuestos para el desarrollo de las acciones en salud pública en los territorios. En otros, al parecer aquellos con redes privadas de EPS e IPS, la Resolución 518 aparentemente no tuvo un efecto negativo o se ajustaron rápidamente y las coberturas se sostuvieron o empezaron al alza.
Al revisar las asignaciones presupuestales identificamos tres tendencias: 1) municipios que venían recibiendo recursos por el cumplimiento de las coberturas útiles y estas cesaron o bajaron después de la resolución (Caqueza). 2) municipios que no percibieron asignaciones muy altas antes de la resolución y después de esta aumentaron (La Calera, Choachí, Cajicá, Gachancipa). Y unos casos emblemáticos, como Girardot, quien empezó en 2012 con 150 millones y termino con 272 millones, pero, si bien el efecto no fue presupuestal si lo fue en las coberturas de vacunación, que después de la resolución por primera vez bajaron dos años (2015 y 2016) con el aumento del riesgo epidemiológico para su población susceptible. Por lo que este punto evidencia uno de los resultados centrales del trabajo, no es sensato unir la asignación presupuestal a la protección vacunal de poblaciones vulnerables como son los niños y niñas. Esta relación nunca es directa y siempre está afectada por decisiones de cómo y cuántos recursos se asignan, por ejemplo, nunca pudimos establecer el costo de las vacunas. También, se explica por tener o no salas de parto y servicios de vacunación que dependen de lógicas políticas, geográficas y del mismo sistema de salud (el caso de San Juan de Rio Seco, único hospital provincial que no tiene sala de parto para atender a una población de 9.670 según proyección DANE para 2018). Por más mediático que parece, el efecto de la reciente migración venezolana no se identificó porque estos menores no se contabilizan en la población objeto a vacunar con la que se construyen los indicadores de cobertura municipal y sobre la cual se asigna el presupuesto.
Finalmente, es importante reflexionar sobre lo inconveniente que es que, tanto los recursos del SGP para la salud pública municipal y la protección específica en los menores de 5 años en los territorios, dependan del desarrollo de acciones extramurales por parte de las EAPB, entidades que han probado dificultades para llegar a los territorios lejanos donde normalmente se encuentra la población más pobre y vulnerable del departamento.