Ultrasonographic biomicroscopy of canine skin
Authors: Μάντης Παναγιώτης 
Published: July 2023

Παραδοσιακά, η διάγνωση των δερματοπαθειών στηρίζεται στο ιστορικό, στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και των εργαστηριακών εξετάσεων και, όταν χρειάζεται, στην ιστοπαθολογική εξέταση των βιοψιών από το δέρμα. Οι συνεχείς τεχνολογικές εξελίξεις στο χώρο της υπερηχοτομογραφίας έχουν επιτρέψει τη χρήση αυτής της απεικονιστικής μεθόδου για την εξέταση του φυσιολογικού δέρματος αλλά και διάφορων δερματοπαθειών. Το γεγονός ότι η υπερηχοτομογραφία δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία και δεν είναι επεμβατική, την κάνει δυνητικά χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της θεραπείας διάφορων δερματοπαθειών.Με βάση την κάθε φορά χρησιμοποιούμενη συχνότητα του υπερήχου, η υπερηχοτομογραφία του δέρματος διακρίνεται στην ενδιάμεσης (7-15 MHz) και την υψηλής (≥20 MHz) συχνότητας. Γενικά, προτιμάται η χρήση συχνοτήτων μεγαλύτερων από 15 MHz, προκειμένου να υπάρχει ικανοποιητική ευκρίνεια της εικόνας και να είναι εφικτή η διαφοροποίηση μεταξύ των στοιβάδων του δέρματος. Συνήθως δε χρειάζεται χημική συγκράτηση (εκτός από τη, σχετικά σπάνια, περίπτωση ζώων που δε συνεργάζονται), αλλά καλό είναι να κουρεύεται το δέρμα της περιοχής που πρόκειται να εξεταστεί, προκειμένου να υπάρχει καλύτερη επαφή μεταξύ του ηχοβολέα και της επιδερμίδας και κατά συνέπεια καλύτερη απεικόνιση και αποφυγή τεχνουργημάτων. Εναλλακτικά, τα αποτελέσματα της εξέτασης μπορεί να είναι διαγνωστικά χωρίς να προηγηθεί κούρεμα, με τη χρήση μεγάλης ποσότητας υπερηχοτομογραφικής γέλης και τη διατήρηση σταθερής πίεσης του δέρματος από τον ηχοβολέα καθ’ όλη την εχέταση. Σε κάθε περίπτωση, ο τελευταίος τοποθετείται κάθετα στην επιφάνεια του δέρματος στην οποία και ασκεί ελάχιστη πίεση.Η υπερηχοτομογραφική εξέταση έχει χρησιμοποιηθεί στον άνθρωπο για τη μελέτη της απεικόνισης του φυσιολογικού δέρματος, του πάχους και του βαθμού ενυδάτωσής του, καθώς και διάφορων δερματοπαθειών, όπως, για παράδειγμα, των νεοπλασμάτων του δέρματος και του υποδόριου ιστού, των κύστεων, διάφορων δερματιτίδων, της δερματοπάθειας μετά από ακτινοθεραπεία, του σκληροδέρματος, του οιδήματος του δέρματος, των τραυμάτων και της παρουσίας ξένων σωμάτων. Αντίθετα, στην Κτηνιατρική δεν υπάρχουν παρά ελάχιστες σχετικές μελέτες, όπου η υπερηχοτομογραφία υψηλής συχνότητας χρησιμοποιήθηκε για τη μέτρηση του πάχους του δέρματος και την εκτίμηση της επούλωσης των τραυμάτων. Αν και οι υπερηχοτομογραφικές και ιστολογικές μετρήσεις του πάχους του δέρματος σχετίζονταν σημαντικά μεταξύ τους, οι πρώτες ήταν συστηματικά μεγαλύτερες από τις δεύτερες, πιθανά λόγω της συρρίκνωσης των βιοψιών του δέρματος κατά τη μονιμοποίησή τους στη φορμόλη. Επιπλέον, στις προηγούμενες μελέτες η υπερηχοτομογραφική εξέταση πραγματοποιήθηκε μόνο σε μια ή σε τέσσερεις διαφορετικές ανατομικές περιοχές του δέρματος.Ο στόχος της πρώτης από τις μελέτες μας ήταν να περιγράψουμε την ηχογένεια του φυσιολογικού δέρματος του σκύλου με τη χρήση υπερηχοτομογράφου υψηλής συχνότητας (50 MHz) και να συγκρίνουμε το πάχος του δέρματος μεταξύ των μετρήσεων με την παραπάνω εξέταση και εκείνων σε ιστοτεμάχια που καταψύχθηκαν αμέσως μετά τη βιοψία, χωρίς να μονιμοποιηθούν σε φορμόλη. Χρησιμοποιήθηκαν 10 κλινικά υγιή πειραματόζωα, φυλής beagle και εξετάσθηκαν οκτώ ανατομικές περιοχές του δέρματος από κάθε σκύλο, στις οποίες εκτιμήθηκε η υπερηχοτομογραφική απεικόνιση του δέρματος και του υποδόριου ιστού και μετρήθηκε το πάχος του δέρματος (διάμεσος 10 μετρήσεων/ανατομική περιοχή της απόστασης από την επιδερμίδα μέχρι το όριο χορίου-υποδόριου ιστού). Τα ιστοτεμάχια βάφτηκαν με αιματοξυλίνη-εωσίνη και χρησιμοποιήθηκαν για να ερμηνευθεί η υπερηχοτομογραφική εικόνα του δέρματος και να συγκριθούν οι μετρήσεις του πάχους του. Τα αποτελέσματα ελέγχθηκαν για τυχόν διαφορές μεταξύ των ανατομικών περιοχών, μεταξύ των δύο φύλων ή μεταβολών που σχετίζονταν με την ηλικία των σκύλων. Χρησιμοποιήθηκε φορητός υπερηχοτομογράφος (Episcan I-200; Longport Inc., Chadds Ford, PA, USA) με ηχοβολέα 50 MHz. Ο σαρωτής ήταν συνδεδεμένος με μετατροπέα από διφθορίδιο του πολυβινυλιδενίου που ήταν ενσωματωμένος σε μορφοτροπέα που γέμιζε με απεσταγμένο νερό, ενώ η σάρωση του δέρματος έγινε με ψηφιακό κινούμενο ενισχυτή. Η αξονική διακριτική ικανότητα ήταν της τάξης των 50 μm, η εστιακή ζώνη του μετατροπέα ορίστηκε σε βάθος 2 mm και οι εικόνες που ανακτήθηκαν είχαν πλάτος 14,9 mm και βάθος 7,68 mm. Αμέσως μετά την υπερηχοτομογραφική εξέταση, χωρίς να γίνει χειρουργική προετοιμασία του δέρματος, λαμβάνονταν βιοψίες, από τα ίδια ακριβώς σημεία, με διατρητή μίας χρήσης διαμέτρου 8 mm. Τα ιστοτεμάχια κόβονταν κάθετα ως προς την επιδερμίδα και μεταφέρονταν σε ειδικούς μεταλλικούς υποδοχείς (Peel-A-WayR Molds; Polysciences Inc., Warrington, PA, USA) που αρχικά γεμίζονταν με optimal cutting compound (Tissue-Tek OCT compound; Miles Scientific, Fergus Falls, MN, USA) και στη συνέχεια ψύχονταν σε ισοπεντάνιο, που είχε παγώσει στο σημείο τήξης του ύστερα από εμβάπτιση σε υγρό άζωτο. Τα παγωμένα ιστοτεμάχια διατηρούνταν στους -80°C μέχρι να χρησιμοποιηθούν για την παρασκευή τομών, πάχους 5 μm, σε κρυοτόμο που στη συνέχεια βάφονταν με αιματοξυλίνη-εωσίνη. Η επιδερμίδα απεικονίστηκε ως λεπτή, σχετικά ανομοιογενής, υπερηχογενής γραμμοειδής στοιβάδα. Το χόριο του δέρματος απεικονιζόταν υποηχογενές σε σύγκριση με την επιδερμίδα και τις περιτονίες των μυών και υπερηχογενές σε σύγκριση με τον υποδόριο ιστό. Οι περισσότερο επιφανειακές στοιβάδες του χορίου εμφανίζονταν κοκκώδεις με λιγότερο πυκνές τοπικές εστίες μικρών ήχων, με λεπτές και ανώμαλα κατανεμημένες ακουστικές ανακλάσεις που πιθανότατα αναπαριστούσαν τις ίνες του κολλαγόνου. Αντίθετα, στα βαθύτερα στρώματα του χορίου, υπήρχαν παχύτερες γραμμικές ανακλάσεις με διάταξη περισσότερο παράλληλη προς την επιφάνεια του δέρματος. Το υποδόριο λίπος απεικονίζονταν ως ανηχογενής στοιβάδα με σποραδικές εστίες υπερηχογένειας. Οι μυϊκές περιτονίες, όταν απεικονίζονταν, ήταν γραμμικές και σχετικά παχιές ηχογενείς δομές με διάταξη σχετικά παράλληλη ως προς την επιφάνεια του δέρματος. Οι υποκείμενοι μύες, όταν απεικονίζονταν, ήταν υποηχογενείς σε σύγκριση με το χόριο και την επιδερμίδα και εξίσου ή περισσότερο ηχογενείς σε σύγκριση με τον υποδόριο ιστό. Η επιδερμίδα, το χόριο και ο υποδόριος ιστός, όπως απεικονίστηκαν με την υπερηχοτομογραφική εξέταση, αντιστοιχούσαν στις ίδιες στοιβάδες του δέρματος όπως αυτές φαίνονταν στα ιστοτεμάχια. Επιπλέον, με την υπερηχοτομογραφική εξέταση απεικονίστηκαν οι θύλακες των τριχών, η εικόνα των οποίων διέφερε ανάλογα με τον προσανατολισμό του επιμήκη άξονά τους σε σύγκριση με εκείνον του υπερήχου. Όταν απεικονίζονταν κατά τον επιμήκη άξονά τους, οι θύλακες εμφανίζονταν ως σχετικά σωληνοειδείς, υποηχογενείς κατασκευές με αχνές ηχογενείς γραμμικές περιοχές στα όριά τους. Αντίθετα, όταν ο προσανατολισμός τους ήταν λοξός, εμφανίζονταν ως επιμήκεις υποηχογενείς δομές με σχετικά ανώμαλο περίγραμμα. Το υποδόριο λίπος γύρω από το κατώτερο τμήμα των αναγονικών θυλάκων απεικονίζονταν ως θολερή υποηχογενής δομή με ασαφή όρια. Τέλος, διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντικός συσχετισμός μεταξύ της υπερηχοτομογραφικής και της ιστολογικής μέτρησης του πάχους του δέρματος, το οποίο δε διάφερε ανάμεσα στις οκτώ ανατομικές περιοχές ή μεταξύ των αρσενικών και θηλυκών σκύλων και δεν σχετιζόταν με την ηλικία τους. Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή έδειξε ότι η υψηλής συχνότητας (50 MHz) υπερηχοτομογραφική εξέταση, επιτρέπει τη διάκριση των στοιβάδων του δέρματος (επιδερμίδα, χόριο, υποδόριος ιστός), απεικονίζει τους θυλάκους των τριχών και επιτρέπει την αξιόπιστη μέτρηση του πάχους του δέρματος. Στη δεύτερη μελέτη χρησιμοποιήσαμε, για πρώτη φορά, την υπερηχοτομογραφική εξέταση για να μελετήσουμε το δέρμα σκύλων με ατοπική δερματίτιδα. Οι στόχοι της μελέτης ήταν: α) η σύγκριση των ευρημάτων αφενός του δέρματος σκύλων με ατοπική δερματίτιδα που εμφάνιζε μακροσκοπικές αλλοιώσεις, και του δέρματος των ίδιων σκύλων σε περιοχές όπου δε εμφανίζει μακροσκοπικές αλλοιώσεις και αφετέρου του δέρματος των υγιών σκύλων, β) η διερεύνηση για τυχόν συσχετισμούς μεταξύ των ευρημάτων της υπερηχοτομογραφικής εξέτασης και της βαρύτητας των δερματικών αλλοιώσεων στην αντίστοιχη περιοχή του δέρματος, όπως αυτή βαθμολογήθηκε με την κλίμακα Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index-4 (CADESI-4) ή συσχετισμών μεταξύ των ευρημάτων της υπερηχοτομογραφικής εξέτασης και των επιμέρους δερματικών αλλοιώσεων (ερύθημα, λειχηνοποίηση, δρυφάδες/αλωπεκία) που περιλαμβάνονται στην κλίμακα CADESI-4, και γ) η διερεύνηση τυχόν συσχετισμών μεταξύ των μεταβολών των ευρημάτων της υπερηχοτομογραφικής εξέτασης και των μεταβολών της κλίμακας CADESI-4 ή των επιμέρους δερματικών αλλοιώσεων στη διάρκεια της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ατοπικής δερματίτιδας. Στην ομάδα των σκύλων με ατοπική δερματίτιδα συμπεριλήφθηκαν 20 σκύλοι ιδιοκτητών, που πληρούσαν τουλάχιστον 6 από τα 8 διαγνωστικά κριτήρια κατά Favrot και συν. (2010), ενώ οι έξι από τους 20 αυτούς σκύλους ελέγχθηκαν πριν και μετά τη θεραπεία. Στην ομάδα των υγιών σκύλων συμπεριλήφθηκαν έξι κλινικά υγιείς σκύλοι ιδιοκτητών, ηλικίας άνω των 6 μηνών. Η υπερηχοτομογραφική εξέταση έγινε σε 10 ανατομικές περιοχές του δέρματος με τον ίδιο υπερηχοτομογράφο, όπως στην πρώτη μελέτη, και οι εικόνες εξετάστηκαν από τον υποψήφιο διδάκτορα, ο οποίος δεν γνώριζε την ανατομική περιοχή ή την ομάδα του σκύλου στην οποία αντιστοιχούσε η κάθε εικόνα. Βαθμολογήθηκαν ή μετρήθηκαν η ρυτίδωση της επιφάνειας του δέρματος, η παρουσία και το πλάτος της υποεπιδερμικής υποηχογενούς ζώνης, η υχοδομή του χορίου και το πάχος του δέρματος.Στη μελέτη αυτή επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα της προηγούμενης έρευνας όσον αφορά την απεικόνιση του δέρματος (επιφανειακά η λεπτή, σχετικά ανομοιογενής επιδερμίδα και από κάτω το σχετικά υποηχογενές χόριο), όχι μόνο στο δέρμα των υγιών σκύλων αλλά και σε εκείνο των σκύλων με ατοπική δερματίτιδα, με ή χωρίς μακροσκοπικές αλλοιώσεις. Τα σημαντικότερα ευρήματα της μελέτης είναι: α) το χόριο του δέρματος σκύλων με ατοπική δερματίτιδα που εμφανίζει μακροσκοπικές αλλοιώσεις απεικονίζεται με μειωμένη ηχογένεια συχνότερα και εντονότερα σε σύγκριση με το δέρμα των ίδιων ζώων σε περιοχές χωρίς μακροσκοπικές αλλοιώσεις, β) στο δέρμα των σκύλων με ατοπική δερματίτιδα και μακροσκοπικές αλλοιώσεις η παρουσία και ή ένταση της ρυτίδωσης της επιφάνειας του δέρματος και της υποηχογένειας του χορίου σχετίζονταν σημαντικά με την παρουσία και την ένταση της λειχηνοποίησης και επιπλέον, η μείωση της ηχογένειας του χορίου σχετιζόταν με το CADESI-4 στην ίδια περιοχή του δέρματος, και γ) υπήρχε θετικός συσχετισμός μεταξύ της μεταβολής του πάχους του δέρματος και της μεταβολής της έντασης του ερυθήματος ύστερα από την εφαρμογή διάφορων διαγνωστικών και θεραπευτικών μέτρων για την ατοπική δερματίτιδα, που δεν περιλάμβαναν τη χορήγηση φαρμάκων με αντιφλεγμονώδη δράση. Τα παραπάνω αποτελέσματα δείχνουν ότι η υπερηχοτομογραφία υψηλής συχνότητας είναι χρήσιμη στη μελέτη των αλλοιώσεων του δέρματος σκύλων με ατοπική δερματίτιδα και των μεταβολών τους κατά τη διάρκεια της θεραπείας.