Σύγκριση δεικτών μεταβλητότητας της αρτηριακής πίεσης και της αρτηριακής σκληρίας στην πρόγνωση της μεσοπρόθεσμης έκβασης του οξέος ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου
Authors: Κακαλέτσης Νικόλαος 
Published: September 2021

Εισαγωγή - Σκοπός: Η σχέση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και της μεταβλητότητας της (ΑΠΜ) μετά το οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) με την έκβαση παραμένει αμφιλεγόμενη. Επίσης, ο δείκτης αρτηριακής σκληρίας από 24-ωρη καταγραφή (Ambulatory Arterial Stiffness Index, AASI) είναι ένας σχετικά πρόσφατος δείκτης ο οποίος υπολογίζεται από τις μετρήσεις της συστολικής (ΣΑΠ) και διαστολικής (ΔΑΠ) αρτηριακής πίεσης που λαμβάνονται με την μέθοδο της 24-ωρης καταγραφής και θεωρείται ότι αντανακλά την δυναμική της σχέσης μεταξύ ΣΑΠ και ΔΑΠ η οποία καθορίζεται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης και της αρτηριακής σκληρίας. Παρά το ότι ο AASI αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων, κυρίως των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) ιδίως σε ασθενείς με φυσιολογική προηγουμένως ΑΠ, ωστόσο δεν υπάρχουν μελέτες σχετικά με την προγνωστική του αξία μετά το οξύ ΑΕΕ. Σκοπός της μελέτης είναι η διερεύνηση της προγνωστικής αξίας των τιμών της ΑΠ, της μεταβλητότητας της ΑΠ και του AASI, όπως προκύπτουν από την 24-ωρη καταγραφή της ΑΠ στην οξεία φάση, για την έκβαση του θανάτου και τη δυσμενή λειτουργική έκβαση στους 3 μήνες (πολυκεντρική μελέτη PREVISE, NCT01915862). Υλικό και μέθοδος: Συνολικά 228 διαδοχικοί ασθενείς με οξύ ΑΕΕ (175 χωρίς προηγούμενη αναπηρία – mRS πριν το ΑΕΕ<3) υποβλήθηκαν σε 24-ωρη καταγραφή της ΑΠ ανά 20 λεπτά με τη συσκευή TM2430 (A&D Company Ltd) κατά τη διάρκεια της ημέρας (7:00-22:59) και της νύκτας (23:00-6:59). Καταγράφηκαν οι τιμές της ΑΠ, της καρδιακής συχνότητας και υπολογίστηκαν διάφοροι δείκτες ΑΠΜ (εύρος, τυπική απόκλιση-SD, συντελεστής μεταβλητότητας-CV, διαδοχική διακύμανση-SV, δειγματική εντροπία-SampEn), υπολογίστηκε ο AASI και μελετήθηκε η προγνωστική τους αξία ως προς την έκβαση του θανάτου (mRS=6) και την δυσμενή λειτουργική έκβαση αναπηρίας/θανάτου (mRS>2) στους 3 μήνες, συνολικά αλλά και στις διάφορες κατηγορίες των ΑΕΕ κατά TOAST. Αποτελέσματα: Από τους 228 ασθενείς, 61 (26,7%) τελικώς απεβίωσαν. Με την έκβαση του θανάτου βρέθηκε να σχετίζονται η ελάχιστη τιμή της διαστολικής ΑΠ (ΔΑΠ) (HR: 1,037, 95%CI: 1,005-1,069, p=0,023), η μέση τιμή της νυκτερινής ΔΑΠ (HR: 1,027, 95%CI: 1,003-1,052, p=0,030), η διαφορά της μέσης τιμής ημερήσιας-νυκτερινής ΔΑΠ (HR: 0,953, 95%CI: 0,915-0,992, p=0,020), η νυκτερινή πτώση της ΔΑΠ (HR: 0,961, 95%CI: 0,930-0,993, p=0,018) και της μέσης ΑΠ (HR: 0,959, 95%CI: 0,924-0,995, p=0,027), όπως επίσης και τη μέση τιμή του αριθμού των σφύξεων. Από πολυπαραγοντική ανάλυση προέκυψε ότι μόνο η μέση τιμή της νυκτερινής ΔΑΠ (HR: 1,038, 95%CI: 1,006-1,071, p=0,019) σχετίζονταν ανεξάρτητα και στατιστικώς σημαντικά με την έκβαση του θανάτου. Από τους 175 ασθενείς, 79 (45,1%) εμφάνισαν το καταληκτικό σημείο της αναπηρίας/θανάτου. Με την δυσμενή λειτουργική έκβαση βρέθηκε να σχετίζονται ανεξάρτητα και στατιστικώς σημαντικά: η μέση τιμή της συνολικής (HR: 1,035, 95%CI: 1,010-1,061, p=0,007), ημερήσιας (HR: 1,028, 95%CI: 1,004-1,053, p=0,023) και νυκτερινής ΣΑΠ (HR: 1,036, 95%CI: 1,013-1,059, p=0,002), η διαφορά της μέσης τιμής ημερήσιας-νυκτερινής ΣΑΠ (HR: 0,965, 95%CI: 0,931-1,000, p=0,048), η νυκτερινή πτώση της ΣΑΠ (HR: 0,942, 95%CI: 0,891-0,995, p=0,032), η μέση τιμή της συνολικής (HR: 1,086, 95%CI: 1,038-1,136, p<0,001), ημερήσιας (HR: 1,081, 95%CI: 1,033-1,131, p=0,001) και νυκτερινής (HR: 1,066, 95%CI: 1,028-1,105, p=0,001), η ελάχιστη τιμή της ΔΑΠ (HR: 1,046, 95%CI: 1,000-1,093, p=0,048), όπως επίσης και η μέση τιμή του αριθμού των σφύξεων. Κατά την ανάλυση στις υποκατηγορίες, φάνηκε ότι, στο σύνολο των ασθενών με οξύ αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ, ανεξαρτήτως προηγούμενης αναπηρίας, τα επίπεδα κυρίως της μεταβλητότητας της ΣΑΠ (24-ωρη τυπική απόκλιση - SD, ημερήσια τυπική απόκλιση - SD, συντελεστής μεταβλητότητας - CV και εύρος) αλλά και της ΔΑΠ (διαδοχική διακύμανση SV) στην οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή έκβαση του θανάτου στο πρώτο τρίμηνο. Ενώ, στους ασθενείς χωρίς προηγούμενη αναπηρία (mRS<3) πριν το αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ, τα επίπεδα τόσο των τιμών της ΔΑΠ (24-ωρη και νυκτερινή μέση τιμή) όσο και της μεταβλητότητας της ΔΑΠ (24-ωρη τυπική απόκλιση SD, νυκτερινή τυπική απόκλιση SD, 24-ωρη σταθμισμένη τυπική απόκλιση SD, διαδοχική διακύμανση SV και εύρος) κατά την οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή λειτουργική έκβαση στο πρώτο τρίμηνο. Από την τετραγωνική (Quadratic) ανάλυση προέκυψε ότι σε αντίθεση με τις μέσες τιμές της ΔΑΠ, τη νυκτερινή πτώση της ΣΑΠ, ΔΑΠ και ΜΑΠ και των σφύξεων που σχετίζονται με την έκβαση με γραμμικό τρόπο, οι τιμές της ΣΑΠ, αλλά και της μεταβλητότητας της ΣΑΠ και της ΔΑΠ (όπως εκφράζονται με την 24-ωρη τυπική απόκλιση και τον συντελεστή μεταβλητότητας) σχετίζονται με τρόπο που εκφράζεται από δευτεροβάθμια εξίσωση (μη-γραμμική) και η καμπύλη τους σε σχέση με την έκβαση έχει σχήμα U ή J. Ο AASI βρέθηκε να είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς με δυσμενή έκβαση (αναπηρία/θάνατος) τόσο συνολικά (0,62±0,16 vs 0,61±0,19), όσο και στην ομάδα των ασθενών χωρίς προηγούμενο ιστορικό αναπηρίας (0,62±0,20 vs 0,60±0,17), χωρίς όμως αυτές οι διαφορές να είναι στατιστικώς σημαντικές. Στα lacunar ΑΕΕ αντίθετα, ο AASI ήταν μικρότερος στους ασθενείς με δυσμενή έκβαση (αναπηρία/θάνατος) και στις δυο υποαναλύσεις (0,44±0,06 vs 0,62±0,17, p=0,091 & 0,43±0,04 vs 0,63±0,16, p=0,028). Γενικότερα, ο AASI δεν φάνηκε να σχετίζεται στατιστικώς σημαντικά με την δυσμενή έκβαση τόσο συνολικά αλλά και στις διάφορες υποκατηγορίες των ΑΕΕ. Συμπεράσματα: Στο σύνολο των ασθενών με οξύ ΑΕΕ, ανεξαρτήτως προηγούμενης αναπηρίας, τα επίπεδα κυρίως της ΔΑΠ και η μικρότερη πτώση (απουσία dipping) της ΔΑΠ κατά την διάρκεια της νύκτας στην οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή έκβαση του θανάτου στο πρώτο τρίμηνο, ενώ στους ασθενείς χωρίς προηγούμενη αναπηρία (mRS<3) πριν το ΑΕΕ, τα επίπεδα τόσο της ΣΑΠ, όσο της ΔΑΠ και η χαμηλότερη πτώση μόνο της ΣΑΠ κατά την διάρκεια της νύκτας κατά την οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή λειτουργική έκβαση στο πρώτο τρίμηνο. Ένα επιπλέον συμπέρασμα που προκύπτει από την παρούσα μελέτη, είναι ότι συνολικά, μετά το οξύ ΑΕΕ οι διάφοροι δείκτες της μεταβλητότητας της ΑΠ δεν σχετίζονται με την δυσμενή μεσοπρόθεσμη έκβαση στο πρώτο τρίμηνο. Ωστόσο, κατά την στατιστική ανάλυση στις επιμέρους κατηγορίες των ΑΕΕ κατά TOAST, φαίνεται ότι στα αθηροθρομβωτικά ΑΕΕ, μεγαλύτερη προγνωστική αξία ίσως έχει η μεταβλητότητα από τις απόλυτες τιμές τόσο της ΣΑΠ, όσο και της ΔΑΠ. Επιπλέον, στην παρούσα μελέτη για πρώτη φορά περιγράφονται αποτελέσματα που δείχνουν ότι η μεταβλητότητα της ΣΑΠ και της ΔΑΠ (όπως εκφράζεται με την 24-ωρη τυπική απόκλιση των τιμών τους και τον συντελεστή μεταβλητότητας) στο σύνολο των ΑΕΕ, σχετίζεται με τρόπο που εκφράζεται από δευτεροβάθμια εξίσωση (μη-γραμμική) και η καμπύλη τους σε σχέση με την έκβαση έχει σχήμα U. Παρά την ικανότητα του AASI να προβλέπει καρδιαγγειακά συμβάματα, δεν φαίνεται να έχει προγνωστική αξία για την έκβαση μετά το οξύ ΑΕΕ. Πιθανώς, παθοφυσιολογικά, ο AASI πέραν της αρτηριακής σκληρίας αντανακλά σύνθετους καρδιαγγειακούς ρυθμιστικούς μηχανισμούς όπως την ολική περιφερική αντίσταση, την ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων και την αιμοδυναμική σύζευξη της αριστερής κοιλίας με τις αρτηρίες που επηρεάζουν την προγνωστική του αξία μετά το οξύ ΑΕΕ κατά την πρώιμη χρονική περίοδο που βρίσκεται σε πλήρη εξέλιξη η οξεία υπερτασική απάντηση. Συμπερασματικά, από τα αποτελέσματα της παρούσας διατριβής είναι αυτονόητη η σύσταση της εφαρμογής της συνεχόμενης 24-ωρης καταγραφής της ΑΠ στην κλινική πράξη μετά το οξύ ΑΕΕ για την εκτίμηση της μεσοπρόθεσμης έκβασης και όχι μόνο της λήψης μεμονωμένων μετρήσεων κατά την εισαγωγή του ασθενούς. Μάλιστα, καθώς για την εκτίμηση της πρόγνωσης στους ασθενείς με αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ η μεταβλητότητα της ΑΠ υπερέχει, θα μπορούσε να προταθεί ο άμεσος υπολογισμός της από τα λογισμικά των συσκευών της 24-ωρης καταγραφής της ΑΠ. Η κλινική αξία των παραπάνω ευρημάτων είναι μείζονος σημασίας, καθώς πέρα από την διαστρωμάτωση των ασθενών με οξύ ΑΕΕ, τόσο στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη, όσο και σε ερευνητικές μελέτες, μπορούν να αποτελέσουν την αφετηρία διερεύνησης πιθανών φαρμακευτικών ή άλλων παραγόντων που ελαττώνουν τη μέση τιμή αλλά και την μεταβλητότητα της ΑΠ και ενδεχομένως να βελτιώνουν την πρόγνωση.