Η συνεκτίμηση ψυχολογικών παραγόντων, ποιότητας ζωής και δεικτών διεγχειρητικού κινδύνου, ως μέσο πρόληψης επιπλοκών μετά από μια καρδιοχειρουργική επέμβαση
Authors: Σαμαριτάκη Ευαγγελία 
Published: June 2022

Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι πολύπλευρος και πολυδιάστατος λόγω του αριθμού και της ποικιλίας των ερευνητικών εργαλείων, που χρησιμοποιήθηκαν, αλλά και λόγω της πολύπλοκης φύσης των καρδιοχειρουργικών ασθενών-επεμβάσεων. Αρχικά, η διερεύνηση και απάντηση στην υπόθεση «αν η προεγχειρητική συνεκτίμηση της ψυχικής υγείας και της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής, με δείκτες όπως η περιεγχειρητική θνησιμότητα, η πολυνοσηρότητα, η ευπάθεια και η λειτουργικότητα, μπορεί να προβλέψει την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών και με αυτό τον τρόπο να συντελέσει στη βελτίωση της ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών», φαινόταν ικανοποιητική. Στην πορεία, φάνηκε επιτακτική η ανάγκη για επέκταση του ερευνητικού έργου, φέρνοντας στην επιφάνεια και άλλα ερωτήματα, διευρύνοντας έτσι τον αρχικό σκοπό. Επομένως, δεύτερος σκοπός, της παρούσας μελέτης, ήταν να αναγνωρίσει παράγοντες κινδύνου εμφάνισης μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής και να προτείνει ένα πολυπαραγοντικό εργαλείο εκτίμησης ή ακόμα και έγκαιρης πρόγνωσης του κινδύνου εμφάνισης αυτής της επιπλοκής. Άλλος σκοπός, που προέκυψε, ήταν να αναγνωρίσει προεγχειρητικούς, διεγχειρητικούς και μετεγχειρητικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ντελίριου στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς. Και τέλος, να ερευνήσει, αν η μετεγχειρητική ποιότητα ζωής(1-12 μήνες) επηρεάζεται από το προεγχειρητικό άγχος και το ντελίριο, με απώτερος στόχος, την ανάδειξη τρόπων εκτίμησης της έκβασης μιας καρδιοχειρουργικής επέμβασης, σε βάθος χρόνου.Μεθοδολογία: Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε τρεις φάσεις. Η 1η φάση πραγματοποιήθηκε από το Σεπτέμβριο του 2018 έως το Μάρτιο του 2020 στην καρδιοχειρουργική κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου, με πληθυσμό ασθενείς, που επρόκειτο να υποβληθούν σε μια προγραμματισμένη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Στη 2η φάση ο κάθε ασθενείς προσεγγίζονταν 1 μήνα μετά την επέμβαση και στην 3η φάση 12 μήνες μετά.Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς άνω των 18 ετών, που επρόκειτο να υποβληθούν σε μια προγραμματισμένη καρδιοχειρουργική επέμβαση, με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, κατά την προαναφερθείσα χρονική περίοδο. Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν ασθενείς, που δεν μιλούσαν την ελληνική γλώσσα, που έπασχαν από νοητική στέρηση (άνοια), που χειρουργήθηκαν ως επείγοντα περιστατικά και τέλος αυτοί που είχαν ήδη χειρουργηθεί και νοσηλεύονταν λόγω επιπλοκών.Προεγχειρητικά εκτιμήθηκαν, η ψυχική υγεία (συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης), η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, η ευπάθεια και η λειτουργικότητα, ο δείκτης περιεγχειρητικού κινδύνου και ο δείκτης πολυνοσηρότητας /θνησιμότητας. Η αγχώδης συμπτωματολογία εκτιμήθηκε με τη χρήση του ερωτηματολογίου αυτοεκτίμησης “State -Trait Anxiety Inventory” (STAIX-1). Η καταθλιπτική συμπτωματολογία εκτιμήθηκε με τη χρήση του ερωτηματολογίου: “Beck Depression Inventory”(BDI). Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής εκτιμήθηκε με τη χρήση του ερωτηματολογίου “Short Form for Physical and Mental Health and Quality of life” (SF36). Η ευπάθεια εκτιμήθηκε με το ερωτηματολόγιο «Frail Non-Disabled tool» (FiND) και το «Clinical Frailty Scale» (CFS).H εκτίμηση της λειτουργικότητας των ασθενών έγινε με τη κλίμακα «Barhte lIndex Score» (BIS). Η περιεγχειρητική θνησιμότητα εκτιμήθηκε με τη χρήση του «European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II» (EuroSCORE II). Για την εκτίμηση της πολυνοσηρότητας και της 10ετής επιβίωσης χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης «Charlson Comorbidity Index» (CCI).Διεγχειρητικά καταγράφηκαν ο χρόνος εξωσωματικής κυκλοφορίας και ο χρόνος σύγκλισης αορτής. Μετεγχειρητικά εκτιμήθηκαν και καταγράφηκαν οι επιπλοκές που παρουσιάστηκαν. Πιο συγκεκριμένα, η διάγνωση της διανοητικής σύγχυσης πραγματοποιήθηκε μεταξύ 1ης και 7ης μετεγχειρητική ημέρας με τη χρήση της κλίμακας CAM-ICU και ως μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή ορίστηκε η κολπική μαρμαρυγή, που παρουσιάζεται 1η -5η μετεγχειρητική ημέρα, ανιχνεύεται από το νοσηλευτικό προσωπικό, στην παρακλίνια συσκευή παρακολούθησης ή σε τηλεμετρία, επιβεβαιώνεται με ηλεκτροκαρδιογράφημα και διαρκεί έως ή πάνω από 5 λεπτά. Επίσης, καταγράφηκαν ο χρόνος διασωλήνωσης, ο χρόνος μηχανικού αερισμού και η χρήση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού. Επίσης, εκτιμήθηκαν δείκτες ελέγχου ποιότητας παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Στη 2η φάση εκτιμήθηκε η ποιότητα ζωής και το άγχος και στην 3η φάση η ποιότητα ζωής, το άγχος και η κατάθλιψη. Πραγματοποιήθηκε αρχικά, μονοπαραγοντική ανάλυση των μεταβλητών και στη συνέχεια πολυπαραγοντική ανάλυση, προκειμένου να εκτιμηθούν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες. Αποτελέσματα: Η μέση τιμή άγχους κατάστασης (ST) ήταν 53,1±6,8, ιδιοσυγκρασιακού άγχους (TR) 45,9±6,8, κατάθλιψης (BDI) 10,3±6,7, σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής (SF36) κυμάνθηκε από 41,4±37,1σωματικοί περιορισμοί (RLP), έως 70,1±31,2 πόνος (P). Όσον αφορά την ευπάθεια, η μέση τιμή στο ερωτηματολόγιο FiND ήταν 1,4±1,2,στο CFS ήταν 2,8±0,5 και για τη λειτουργικότητα (BIS) ήταν 96,0±4,7. Η μέση τιμή του δείκτη περιεγχειρητικής θνησιμότητας (EuroSCORE II) ήταν 2,9±2,3, του δείκτη πολυνοσηρότητας (CCI score) 4,2±1,7 και η % 10ετή επιβίωση 48,8±30,3. Η μέση τιμή εξωσωματικής κυκλοφορίας (min) ήταν 142,6±40,7, χρόνου σύγκλισης αορτής (min) 88,1± 31,8,μηχανικού αερισμού (hours) 26,4±23,6, ημέρες αποσωλήνωσης (days) 1,4±0,9.Οι πιο συχνές επιπλοκές ήταν η μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή48,4%(n=44) και το μετεγχειρητικό ντελίριο 19,8%(n=18). Όσον αφορά τη μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή, συγκρίνοντας τις δυο ομάδες μεταξύ τους, στην μονοπαραγοντική ανάλυση, οι ασθενείς, οι οποίοι εμφάνισαν μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή, ήταν 66-75 ετών και είχαν OR 5,78 (CI1,37-24,34, p= 0,017) αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικό σε σχέση με αυτούς, που δεν εμφάνισαν. Επιπλέον, είχαν αυξημένες ώρες μηχανικού αερισμού σε σχέση με αυτούς, που δεν εμφάνισαν (OR 1,03, CI 1,00-1,06, p=0,047). Επίσης, στατιστικά σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν ανάμεσα στις δυο ομάδες, όσον αφορά το CCI score (3,7±1,4 vs 4,6 ±1,8, p=0,012) OR 1,42 (CI:1,07-1,89) και την 10ετη επιβίωση (55,1 ± 29,0 vs 42,2±30,7, p=0,042) OR 1,01 (CI 1,00-1,03). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση το CCI score φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εμφάνισης μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής (exp: 1,412, CI 1,017-1,961, p=0,0039). Όσον αφορά το ντελίριο, στην μονοπαραγοντική ανάλυση, οι ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν μετεγχειρητικό ντελίριο, είχαν μέτρια (OR 5,27, CI 1,1-25,2, p=0,037) ή και σοβαρή (OR 7,5,CI 1,02-55,0, p=0,047) νεφρική δυσλειτουργία, φτωχή κινητικότητα (OR 7,1, CI 1,09-46,25, p=0,040) αποτελέσματα στατιστικά σημαντικά. Όσον αφορά τις κλίμακες που εκτιμήθηκαν, διαφοροποίηση παρατηρήθηκε ανάμεσα στις δυο ομάδες, όσον αφορά την προεγχειρητικά εκτιμώμενη κατάθλιψη (OR 1,083 CI 1,0-1,17, p=0,039),την ενεργητικότητα/ζωτικότητα (EV) (OR 0,94, CI 0,91-0,98, p=0,003) και τον περιεγχειρητικό κίνδυνο (EuroSCORE II) (OR 1,285, CI 1,041-1,585, p=0,020). Επίσης, οι ασθενείς με αυξημένες ώρες μηχανικού αερισμού, καθυστερημένη αποσωλήνωση και παραπάνω ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ, είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν μετεγχειρητικά ντελίριο(OR1,07, CI1,03-1,11,p<0,001,OR 2,44, CI 1,19-5,01,p=0,015,OR2,49, CI 1,45-4,29,p=0,001). Eπίσης, η ομάδα, που δεν τέθηκε σε Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός, φαίνεται να είχε αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ντελίριου (OR4,01, CI 1,26-12,78,p=0,014). Τέλος, παρατηρήθηκε διαφοροποίηση ανάμεσα στις δυο ομάδες, όσον αφορά την μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή(OR 3,5, CI 1,1-10,9, p=0,034). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση ο σακχαρώδης διαβήτης (exp:4,342, CI 1,060-17,781, p=0,041), ο χρόνος μηχανικού αερισμού (exp:1,069, CI1,023-1,118, p=0,003) και η ενέργεια-ζωτικότητα (EF)(exp:0,950,CI 0,911-0,990, p=0,015) αναδείχτηκαν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες εμφάνισης μετεγχειρητικού ντελίριου.Στις 30 ημέρες το άγχος κατάστασης παρουσίασε μείωση και στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση από το προεγχειρητικό(52,45±4,7, 53,1±6,8, p<0,001).Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής κυμάνθηκε από 36,0±36,5για τους σωματικούς περιορισμούς (RLP), επιβεβαρυμένη σε σχέση με την προεγχειρητική (41,4±37,1)ως 72,5±40,4 για τους συναισθηματικούς περιορισμούς (RLE) βελτιωμένη από την προεγχειρητική (64,4±39,7), αποτελέσματα στατιστικά σημαντικά(p<0,001, p<0,001). Στους 12 μήνες το άγχος κατάστασης παρουσίασε μείωση και στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση από το προεγχειρητικό(49,8±11,5,53,1±6,8,p<0,001). Η κατάθλιψη (BDI) μειώθηκε αρκετά σε σχέση με την προεγχειρητική, αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικό(6,2±5,5, 10,3±6,7, p<0,001). Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής κυμάνθηκε από 69,2±24,3 σωματική λειτουργικότητα (PF), βελτιωμένη σε σχέση με την προεγχειρητική (51,4± 26,6)αλλά και με των 30 ημερών(39,0± 22,9, p<0,001), έφτασε ως 89,4±19,4 (p<0,001)για κοινωνική λειτουργικότητα (SF), αποτελέσματα στατιστικά σημαντικά. Συγκρίνοντας τις δυο ομάδες(με/χωρίς μετεγχειρητική ντελίριο) σε δυο διαφορετικές χρονικές στιγμές (προεγχειρητικά-30 ημέρες μετά το χειρουργείο), παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση, στη σωματική λειτουργικότητα (PF) και τη γενική υγεία (GH) [Effect (time)F(1,61)=4.230, p=0,044, Effect (time)F(1.64)=9.545, p=0,003] και στους σωματικούς περιορισμούς (RLP) και τη ζωτικότητα (EF) [Trait (time x delirium)F(1,64)= 7.809, p=0,007,effect (time x delirium) F(1, 61)=5,261p=0,025]. Συμπεράσματα: Οι κλίμακες, που εκτιμήθηκαν προεγχειρητικά (πνευματική κατάσταση, σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, ευπάθεια, λειτουργικότητα, περιεγχειρητική θνησιμότητα, πολυνοσηρότητα), ήταν ήπια επηρεασμένες. Συσχετίστηκαν, τόσο μεταξύ τους, όσο και με τις μετεγχειρητικά εκτιμώμενες , όπως και με την μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή και το ντελίριο.Μελλοντικές έρευνες μπορούν να στοχεύσουν σε εφαρμογή και αξιολόγηση πρωτοκόλλων-κατευθυντήριων οδηγιών, με στόχο την πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών και τη βελτίωση της μετεγχειρητικής ποιότητας ζωής των καρδιοχειρουργικών ασθενών.