Σοβαρού βαθμού επίκτητη στένωση αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου
Authors: Καμπερίδης Βασίλειος 
Published: August 2021

Η θεραπεία εκλογής της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας είναι η χειρουργική αντικατάσταση. Τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να διενεργείται διαδερμική αντικατάσταση σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με καλά αποτελέσματα. Ο ρόλος της διαδερμικής βαλβιδοπλαστικής επανήλθε στο προσκήνιο, κυρίως ως θεραπεία-γέφυρα για την αντικατάσταση της βαλβίδας. Μέχρι σήμερα λίγα είναι τα δεδομένα αναφορικά με την αντιμετώπιση της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου στην καθημέρα κλινική πράξη, όπου η διενέργεια διαδερμικής αντικατάστασης ίσως να μην είναι άμεσα διαθέσιμη. Επιπλέον, το χρονικό περιθώριο που προσφέρει η διαδερμική βαλβιδοπλαστική ως γέφυρα για αντικατάσταση δεν έχει καθοριστεί. Τέλος, οι περισσότερες μελέτες βασίζονται σε αιμοδυναμικά υπερηχοκαρδιογραφικά δεδομένα και όχι από καθετηριασμό, τα οποία όμως είναι πλέον διαθέσιμα, χωρίς να έχει μελετηθεί η κλινική τους αξία. Η παρούσα προοπτική μελέτη προσπαθεί να διαφωτίσει τα ανωτέρω ερωτήματα μελετώντας τους 142 ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με συμπτωματική σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που αντιμετωπίσθηκαν στην Καρδιολογική Κλινική του ΑΧΕΠΑ το διάστημα 2008-2012. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα και εξέταση με DASI ερωτηματολόγια. Στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν αρχικά με βαλβιδοπλαστική διενεργήθηκε αιμοδυναμική μελέτη με καθετηριασμό πριν και μετά την βαλβιδοπλαστική. Όλοι οι ασθενείς είχαν τακτική παρακολούθηση. Συνολικά, 40 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, χειρουργική ή διαδερμική και 102 χωρίς αντικατάσταση, με βαλβιδοπλαστική ή χωρίς καμία παρέμβαση. Η επιβίωση ήταν καλύτερη όταν έγινε αντικατάσταση της βαλβίδας (log-rank p=0.001). Η βαλβιδοπλαστική και η μη παρεμβατική αντιμετώπιση, προσφέρουν ίδια επιβίωση (log rank p=0.48), όμως η βαλβιδοπλαστική κατά τη διάρκεια των 1.4ετών παρακολούθησης (0.4–2.5έτη) προσφέρει: καλύτερη κλάση ΝΥΗΑ, λιγότερες επανανοσηλείες, ικανότητα να αυτοεξυπηρετούνται και να είναι πιο δραστήριοι (DASI: 16.4±10.2 vs. 8.2±5.1) και δυνατότητα μη-καρδιακού χειρουργείου. Από τη μελέτη των 68 ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν, αρχικά τουλάχιστον, με διαδερμική βαλβιδοπλαστική συμπεράναμε ότι το διάστημα 30-ημερών μετά την βαλβιδοπλαστική αποδεικνύεται με μειωμένα συμβάματα (θάνατος ή επανανοσηλεία για καρδιακά αίτια) και άρα είναι ασφαλές μέσα σε αυτό να πραγματοποιηθεί η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Μόνο η πίεση ενσφήνωσης προσδιορισμένη με καθετηριασμό πριν την βαλβιδοπλαστική (HR:1.07, 95%CI:1.03-1.11, p=0.001) είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της εμφάνισης συμβαμάτων μετά από βαλβιδοπλαστική. Από τη μελέτη των αιμοδυναμικών μετρήσεων κατά τους καθετηριασμούς των 68 βαλβιδοπλαστικών, προκύπτει ότι η διαδερμική βαλβιδοπλαστική πετυχαίνει σημαντική αύξηση του αιμοδυναμικού στομίου της αορτικής βαλβίδας (0.41±0.13 vs. 0.55±0.17cm2/m2, p<0.001). Στο 1/3 των περιπτώσεων οδηγεί σε μετρίου βαθμού στένωση με καλή επιβίωση στην τριετία (75% vs. 41% log-rank-p=0.01), χωρίς αύξηση των επιπλοκών. Στόμιο αορτικής βαλβίδας AVAi≥0.394cm2/m2 πριν την βαλβιδοπλαστική, προβλέπει (ευαισθησία 86%, ειδικότητα 71%) την επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική. Το συνολικό συμπέρασμα της μελέτης είναι ότι ενώ η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι θεραπεία εκλογής, πολύ ασθενείς αντιμετωπίζονται με διαδερμική βαλβιδοπλαστική που προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής από ότι η μη-παρέμβαση. Η βαλβιδοπλαστική ως γέφυρα, προσφέρει διάστημα 30 ημερών για την αντικατάσταση. Η βαλβιδοπλαστική ως τελική θεραπεία, όταν διενεργείται σε βαλβίδα με αιμοδυναμικό στόμιο AVAi≥0.39cm2/m2 οδηγεί σε μέτρια στένωση με καλύτερη επιβίωση.