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The Clinical Training Center: A layered‐learning rotation model to meet departmental goals at a community teaching hospital
Authors: Masterson Jordan , Rafferty Aubrie , Michalets Elizabeth Landrum
Published: April 2022

Introduction

Quality experiential education (EE) programs are the mainstay of hands‐on learning for Doctor of Pharmacy (Pharm.D.) candidates, but challenges remain in the health system setting regarding capacity. Layered‐learning practice models (LLPM) provide the opportunity to both increase student capacity and add benefit to the hospital pharmacy department.

Objectives

The primary objective of this study was to describe a before and after assessment of a rotation practice model change to benefit departmental goals at a community teaching hospital.

Methods

The Clinical Training Center (CTC) model was implemented in 2016 in tandem with a curricular transformation at the University of North Carolina Eshelman School of Pharmacy. Faculty within the hospital pharmacy department developed a model to accommodate an increased student capacity and created a hands‐on, layered‐learning environment to provide direct patient care to non‐rounding clinical inpatient units and decreased staff‐to‐patient bed volumes.

Results

With the implementation of the CTC rotation model, student capacity on the health systems and transitions of care rotations increased by 2.4‐fold (from 32 student‐months to 77 student‐months per year). The student‐driven care team provided comparable levels of clinical interventions to decentralized clinical pharmacists and increased direct patient contact by 2.2‐fold. Six decentralized clinical pharmacists experienced a 48% decrease in patient volume due to the CTC model. Capacity concerns within the institution were alleviated without the need for additional pharmacist preceptors. Other benefits of the model included peer‐to‐peer learning between different student levels and successful transition to a predominantly online training platform.

Discussion

The CTC model successfully provided hands‐on patient care opportunities to multiple levels of pharmacy students in an LLPM. This model allowed for similar rates of clinical pharmacy intervention to decentralized pharmacists, decreased clinical pharmacist‐patient volumes, and increased face‐to‐face patient contact by pharmacy personnel.
Call to action: The need for enhanced nutrition support education and training in pharmacy schools and postgraduate programs
Authors: Salman Genene , Boullata Joseph I. , Sacks Gordon S. , Tellez‐Corrales Eglis
Published: April 2022

Pharmacists play essential roles in the various aspects of nutrition support pharmacotherapy. According to the available literature, deficiencies in pharmacists' knowledge and skills in nutrition support exist. Furthermore, postgraduate year two (PGY2) nutrition support training positions no longer exist in the United States. American Society of Health‐System Pharmacists (ASHP)‐accredited postgraduate year one (PGY1) residencies do not require nutrition support rotations, and pharmacy schools may not provide the foundation to prepare students to meet the challenges in clinical practice. This article discusses the roles of the pharmacists in nutrition support, the current climate of nutrition support education in pharmacy schools and postgraduate programs, and solutions to address the challenges associated with the inadequacy of learning experiences in nutrition support.
Cost‐benefit of reimbursement for pharmaceutical care in Taiwan
Authors: Wu Chien‐Chih , Tsai Shu‐Ling , Ku Pou‐Jen , Wu Fe‐Lin Lin , Huang Li‐Jung , Tseng Wan‐Yun , Li I‐Hsun , Wang Ting‐Ying , Wang Ming‐Shyan , Kuo Li‐Na , Chang Yuh‐Lih , Su Hui‐Chen , Lin Yu‐Jing , Cheng Yih‐Dih , Chen Chi‐Hua , Huang Yu‐Chia , Wang Chi‐Chuan , Shen Li‐Jiuan
Published: April 2022

Background

Pharmaceutical care provided by well‐educated clinical pharmacists improves the safety and effectiveness of health care, especially regarding medication use, and can thus save costs.

Aims

The aim of this study is to illustrate the implementation of the reimbursement policy of National Health Insurance for pharmaceutical care in Taiwan, to determine its influences on current health care practices, and to evaluate the quantity of pharmacy interventions.

Materials & Methods

The inclusion criteria for this study were qualified pharmacists working in intensive care units (ICUs) at medical centers and regional hospitals or in clinics at district hospitals who provided pharmaceutical care services. Details of the pharmaceutical care they provided—including pharmacy notes (in the subjective, objective, assessment, and plan sequence), intervention type, and acceptance by physicians—were uploaded and documented via an online virtual private network platform, from which data were later collected and analyzed.

Results

During the first quarter of 2019, a total of 260 pharmacists were included in the analysis, 109 of whom were from medical centers, 94 from regional hospitals, and 57 from district hospitals. The total person‐days of pharmaceutical care during the study period was 12 158 for medical centers, 7090 for regional hospitals, and 757 for district hospitals. The acceptance rates of the doctors were 98.3%, 89.5%, and 90.5% for medical centers, regional hospitals, and district hospitals, respectively.

Discussion

The cost savings of pharmaceutical care was estimated by adverse drug events (ADEs) avoidance based on an average prolonged ICU stay of 2 days per ADE. Pharmaceutical care in ICUs resulted in a savings of 57 931 710 New Taiwan Dollars during the study period, with a cost‐benefit ratio of 13.7.

Conculsion

Based on the cost effectiveness of pharmaceutical care in early 2019, the program should be reserved and expanded to different settings, and it will hopefully become an essential service provided by pharmacists in Taiwan.
Forces driving change in pharmacy education: Opportunities to takeacademic, social, technological, economic, and politicalinto the future
Authors: Rhoney Denise H. , Singleton Scott , Nelson Nicholas R. , Anderson Sarah M. , Hubal Robert
Published: April 2022

In pharmacy education, we are experiencing the “new normal” after an “inflection point” along with a host of other overused phrases. Yet, without doubt, there is pressing need to reconsider what was once standard operating procedure. When an inflection point is viewed as opportunity, it sparks a strategic boom. Indeed, the confluence of threats and opportunities caused—or revealed—by the COVID‐19 pandemic is setting the stage for an acceleration of change in professional education. In this paper, we investigate the motivations and approaches to accelerate needed change in pharmacy education. Though prompted by the demand for rapid restructuring in response to the COVID‐19 pandemic, these ideas transcend any one driver. We argue that now is the time to disrupt current practices through innovation leading to new educational models and present sample solutions. We consider academic, social, technological, economic, and political (ASTEP) forces driving the imperative to educational change.
Evaluating implementation of a consult to reduce new combination opioid and benzodiazepine prescriptions at the San Francisco Veterans Affairs Health Care System
Authors: Rife Tessa , Zhao Michelle , Im Jonathan , Pennington David
Published: April 2022

Introduction

National guidelines recommend against initiating concurrent opioids and benzodiazepines due to opioid overdose risk; however, limited evidence exists evaluating implementation strategies. The San Francisco Veterans Affairs Health Care System implemented an electronic clinical pharmacy specialist consult to evaluate new combination opioid and benzodiazepine requests. Reviewing pharmacists often recommend alternative therapies and safety strategies.

Objectives

The primary objective of this study evaluated the outcome of consults placed (approved, short‐term approved, not approved, discontinued). Secondarily, types of recommendations made and implementation results after 1 month (implemented by prescriber, offered but patient declined, or not implemented) were evaluated.

Methods

A retrospective electronic medical record review was completed for all consults requesting new combination opioids and benzodiazepines from February 19, 2016 to June 25, 2019. Descriptive statistics evaluated the consult request, treatment indication, and consult outcome. Linear regression evaluated the relationship between recommendations and number implemented.

Results

A total of 121 consults were placed and not approved (41%), discontinued (31%), short‐term approved (23%), or approved (5%). A total of 95 consults (79%) had ≥1 recommendation, and the most common were non‐benzodiazepine medication alternatives (42%), patient education (37%), and behavioral therapy (34%). Among those, 51% had ≥1 recommendation implemented, and the most common were patient education (36%), non‐benzodiazepine medication alternatives (29%), and specialty team referral (32%). Number of recommendations significantly predicted the number implemented by providers (P < .001).

Conclusion

Implementation of an electronic opioid and benzodiazepine new start consult evaluated by clinical pharmacy specialists resulted in a low rate of approval, reducing use of this risky combination. Among consults with ≥1 recommendation made, the implementation rate was high at >50%. Providing a variety of ≥5 recommendations increased the likelihood of implementation. Future research should examine the impact on reducing opioid‐related adverse events and engaging in recommended treatment alternatives.
Community pharmacist use of mobile ECG to inform drug therapy decision making for patients receiving QTc prolonging medications
Authors: Hoehns James D. , Witry Matthew , Oelmann Mary , Frerichs Ryan , Greenwood Joe , Nichols Robert , Hostert Brianna , Beninga Jenna , Pilkington Wesley , Chapman Cole , O'Brien Emily , Roise Adam
Published: April 2022

Introduction

For patients using QTc prolonging medications, the health care system is challenged to mitigate the risk of drug‐induced long‐QT syndrome (DiLQTS) and sudden cardiac death (SCD). Community pharmacists (CPs) receive QTc alerts when dispensing but intervene infrequently. Personal electrocardiogram (ECG) monitors are a new, inexpensive technology that could provide additional patient risk information to identify individuals with a prolonged QTc interval in real time.

Objectives

(1) Describe QTc interval‐prolonging medications, QTc interval calculations, and associated interventions and prescriber responses for a CP‐delivered QTc interval assessment program, and (2) Describe patient satisfaction with the service.

Methods

A prospective study of 9‐month duration in three community pharmacies in Iowa. CPs were trained to measure QTc interval using the KardiaMobile ECG monitor. English‐speaking patients aged ≥18 years were recruited to have a 30 seconds ECG tracing if the CP received a computer QTc‐related alert or had concern about QTc effect/interaction. CPs used professional judgment regarding prescriber contact but were required to contact the prescriber if the QTc interval was prolonged (>470 ms males, >480 ms females).

Results

There were 53 patients who met study criteria and participated in the service. Mean age was 55.1 years, 38 (72%) were female, and 19 (36%) received newly prescribed QTc interval‐prolonging medications. A computer‐generated QTc alert was present for 36 (68%) of participants. CPs contacted a prescriber for 6 (11%) patients regarding concern for DiLQTS (mean QTc 495 ms). Of these six instances, three had QTc prolongation requiring mandatory prescriber contact (mean QTc 529 ms). Prescriber contact resulted in medication changes for 3 (50%) patients.

Conclusion

CPs were able to measure QTc interval, identify patients at risk for DiLQTS, and make accepted medication therapy recommendations related to QTc prolongation. CP assessment of QTc interval may be a useful approach to improve risk stratification of individuals at risk of DiLQTS and SCD.

Trial registration: Clinical Trials.gov Identifier: NCT04000542.
Quality measures of clinical pharmacy services during transitions of care
Authors: King Philip K. , Burkhardt Crystal , Rafferty Aubrie , Wooster Jessica , Walkerly Autumn , Thurber Kristina , Took Roxane , Masterson Jordan , St. Peter Wendy L. , Furuno Jon P. , Williams Evan , Ferren Janie , Rascon Kaitlin
Published: April 2022

The impact of clinical pharmacy transitions of care (TOC) services on relevant quality measures (QMs) has been a major focus in the recent biomedical literature. The 2020 ACCP Transitions of Care Task Force was charged with updating a 2012 white paper that focused on process indicators of quality clinical pharmacy services during TOC. The Task Force extensively reviewed the recent literature and regulatory measures relevant to TOC services. Given the wide heterogeneity and apparent uncertainty in these measures, the Task Force identified a need to define broader groupings for QMs so that pharmacy TOC services could more be reliably compared across various institutions and practice settings. The Task Force recommends QMs for the processes used to identify, and ultimately resolve, medication discrepancies (QM‐1) and medication therapy problems (MTPs) (QM‐2). Although interventions through various processes can be used to resolve medication discrepancies and MTPs, the findings of these interventions are closely aligned with the major outcomes from these TOC services. Therefore, the Task Force strongly recommends that the successful resolution of medication discrepancies and MTPs be studied for their potential roles as intermediate, or surrogate, QMs (iQM‐1, iQM‐2, respectively) because these are most likely to directly influence or predict quality related to major outcomes from TOC services. In addition, three QMs related to major outcomes are recommended, which are consistent with the triple aim: QM‐3: Health Care Utilization (HCU), QM‐4: Satisfaction and Engagement, and QM‐5: Economics. QM‐3, QM‐4, and QM‐5 span patient‐centered outcomes to institutional, or clinician‐based, outcomes. Specific metrics used for each QM are recommended. In addition to highlighting confounding variables affecting findings in the recent literature, broader contextual considerations that may support TOC services or span multiple practice settings are summarized. Future studies must adopt standard QMs and seek to understand the potential of iQMs to accurately predict success within major patient‐centered and institutional outcomes.
Co‐doping of iron and copper ions in nanosized bioactive glass by reactive laser fragmentation in liquids
Authors: Li Yaya , Ramesh Vaijayanthi , Bider Faina , Bradshaw Nathan , Rehbock Christoph , Boccaccini Aldo R. , Barcikowski Stephan
Published: April 2022

Bioactive glass (BG) is a frequently used biomaterial applicable in bone tissue engineering and known to be particularly effective when applied in nanoscopic dimensions. In this work, we employed the scalable reactive laser fragmentation in liquids method to produce nanosized 45S5 BG in the presence of light‐absorbing Fe and Cu ions. Here, the function of the ions was twofold: (i) increasing the light absorption and thus causing a significant increase in laser fragmentation efficiency by a factor of 100 and (ii) doping the BG with bioactive metal ions up to 4 wt%. Our findings reveal an effective downsizing of the BG from micrometer‐sized educts into nanoparticles having average diameters of <50 nm. This goes along with successful element‐specific incorporation of the metal ions into the BG, inducing co‐doping of Fe and Cu ions as verified by energy‐dispersive X‐ray spectroscopy (EDX). In this context, the overall amorphous structure is retained, as evidenced by X‐ray powder diffraction (XRD). We further demonstrate that the level of doping for both elements can be adjusted by changing the BG/ion concentration ratio during laser fragmentation. Consecutive ion release experiments using inductively‐coupled plasma mass spectrometry (ICP‐MS) were conducted to assess the potential bioactivity of the doped nanoscopic BG samples, and cell culture experiments using MG‐63 osteoblast‐like cells demonstrated their cytocompatibility. The elegant method of in situ co‐doping of Fe and Cu ions during BG nanosizing may provide functionality‐advanced biomaterials for future studies on angiogenesis or bone regeneration, particularly as the level of doping may be adjusted by ion concentrations and ion type in solution.
Silybin phytosome attenuates cerebral ischemia‐reperfusion injury in rats by suppressing oxidative stress and reducing inflammatory response: In vivo and in silico approaches
Authors: Pasala Praveen K. , Uppara Ramya K. , Rudrapal Mithun , Zothantluanga James H. , Umar Abd. Kakhar
Published: April 2022

The present study was aimed to develop silybin phytosome (SIBP) and evaluate its effectiveness against cerebral ischemia‐reperfusion (CIR) injury in rats. Initially, SIBP was prepared and characterized with Fourier transform‐infrared spectroscopy, differential scanning calorimetry, and scanning electron microscopy. Drug loading and entrapment efficiency of SIBP were also calculated. High‐performance liquid chromatography was used to carry out bioavailability studies of SIBP. Adult Wistar rats were divided randomly into five groups. The CIR injury was induced after 14 days of pretreatment by occlusion of bilateral common carotid arteries for 30 min followed by 4 h of reperfusion. Biochemical estimation, histopathological studies, and in silico studies were carried out. Bioavailability studies revealed that SIB concentration was increased to twofolds in SIBP‐treated rats. SIBP treatment significantly increases superoxide dismutase and glutathione levels while it decreases monoaldehyde, tumor necrosis factor‐α (TNF‐α), and interleukin 6 (IL‐6) levels in both the hippocampus and cortex of the SIBP‐treated CIR‐injured rats. Histopathological studies reveal SIBP treatment alleviates cortex cell death and arrangement of CA1 neurons in CIR‐injured rats. In silico studies against proteins (TNF‐α and IL‐6) involved in cerebral ischemia revealed that silybin (SIB) exhibits strong binding interaction with the target proteins when compared to thalidomide which was used as the positive control. Phytosome increase SIB bioavailability and SIBP treatment showed promising results when compared to treatment with SIB only. Based on our study, we conclude that phytosome is a suitable drug delivery agent to the brain for SIB as SIBP treatment was able to provide neuroprotective action against CIR injury.
ジェットコースター乗車後に生じた硬膜下血腫の1例(Subdural hematoma after riding a roller coaster: a case report)
Authors: (Nobukazu Komoribayashi) 小守林 靖一 , (Shinichi Omama) 大間々 真一 , (Yuki Yoshida) 吉田 雄樹 , (Shigeatsu Endo) 遠藤 重厚 , (Akira Ogawa) 小川 彰 , (Kuniaki Ogasawara) 小笠原 邦昭
Published: April 2022

症例は2年前に右前頭葉底部の脳挫傷で当院入院加療した既往のある63歳の女性。遊園地でジェットコースターに5回乗車した。乗車後より頭重感があったが様子をみていた。翌日に頭痛が増悪したため近医を受診し，頭部CTで右急性硬膜下血腫を認め，同院に入院した。経過観察にて硬膜下血腫は減少し，症状も改善したため，入院から4日後に退院となった。しかし，近医退院から6日後に意識レベルJCS 2と見当識障害が出現し，頭部CTで右硬膜下血腫の増大を認めたため，当科入院となった。入院後直ちに穿頭血腫除去術を行い，術5日目に神経学的脱落症状なく，独歩自宅退院した。ジェットコースターに乗車したことが原因として考えられる硬膜下血腫の症例報告は過去に7例ある。本症例において硬膜下腔へ出血性変化が生じた原因としては，次の2つの可能性があると考えている。1つは，ジェットコースター乗車による頭部への急加減速，急激な回転加速度負荷がきっかけとなって脳表と硬膜との間にずれが生じ，以前の脳挫傷による脳表と硬膜との癒着がはがれ血管破綻が生じた可能性である。もう1つは，頻回のジェットコースター乗車により架橋静脈が破綻して急性硬膜下血腫を来し，慢性硬膜下血腫へ移行した可能性である。本症例のように，ジェットコースター乗車を契機に頭蓋内病変を生じる場合があり，診断・治療上も注意を要する。
心肺蘇生後2日目に左下横隔動脈損傷に伴う出血性ショックに至った1例(A case of hemorrhagic shock caused by left inferior phrenic artery injury on the second day after cardiopulmonary resuscitation)
Authors: (Muneaki Ohshita) 大下 宗亮 , (Yasuhiro Hata) 秦 康博 , (Yoshihiro Noda) 野田 能宏 , (Sojiro Morita) 森田 荘二郎 , (Hiroaki Matsumi) 松三 博明
Published: April 2022

心肺蘇生術の胸骨圧迫を契機に左下横隔動脈損傷を来し，2日目に出血性ショックとなったが，緊急の経カテーテル的塞栓術（transcatheter arterial embolization; TAE）により止血し得た症例を経験した。症例は60歳代の女性。5日前より労作時胸痛を自覚していた。安静時にも胸痛を自覚するようになり，近医を受診した。心電図でII, III, aVF誘導にST上昇を指摘され，急性冠症候群と診断された。加療目的で当院へ転院搬送される途中，心肺停止となり，胸骨圧迫が開始された。心肺停止3分後，除細動により自己心拍が再開した。当院到着後，冠動脈造影を行うと♯1に閉塞がみられ，冠動脈ステントが留置された。以後，循環動態は安定していたが，冠動脈ステント留置後約35時間で血圧低下がみられ，約37時間後には収縮期血圧60mmHg台まで低下した。シースが挿入されていた鼠径部に血腫が形成されており，穿刺部からの出血を疑い，造影CTを行ったところ，左横隔膜下に血管外漏出像がみられ，左下横隔動脈損傷が疑われた。なお，鼠径部に血管外漏出像はみられなかった。血管造影で左下横隔動脈損傷と診断し，TAEを施行した。TAE後，経過良好であり，第28病日に退院となった。本症例では，経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention; PCI）後時間を経てショックを呈しており，PCIにより循環動態が安定した結果，動脈損傷による出血が顕在化したものと考えられた。胸骨圧迫の合併症として動脈損傷は稀であり，また，内因性疾患での診療中，外因性の出血性ショックは盲点となりやすく，原因検索に時間を要し，危機的状況に陥る危険性がある。心肺蘇生術後，病態が再度増悪する場合には，蘇生術による合併症も十分考慮し，原因検索を行うことが重要であると考えられた。
APTTの変化を経時的に追跡しえた後天性血友病Aの1例(Acquired hemophilia A and alteration of activated partial thromboplastin time)
Authors: (Tomoya Nishino) 西野 智哉 , (Yasue Watanabe) 渡辺 泰江 , (Keiji Sakurai) 櫻井 馨士 , (Seiji Morita) 守田 誠司
Published: April 2022

後天的に出血傾向を示す疾患に後天性血友病Aがある。今回，意識消失で救急外来に搬送され，入院前からの経時的なAPTTの変化を追跡した本疾患例を経験した。81歳の男性が意識消失と右前胸部の腫脹を主訴に当院搬送された。貧血とAPTTの延長を認め，血液検査結果から後天性血友病Aによる右大胸筋内血腫で貧血となり意識消失したと診断した。また，APTTの延長が増悪した翌日に貧血が進行し，APTTの延長と出血の関連性が示唆された。皮下出血を含めた出血は外来でよく見る疾患であるが，稀に止血困難例が存在し，後天性血友病Aの可能性がある。後天性血友病AでAPTTの延長を認めた際には活動性出血を考慮すべきである。
急性期診療におけるpoint–of–care ultrasonography(Point–of–care ultrasonography in acute care settings)
Authors: (Toru Kameda) 亀田 徹 , (Nobuyuki Taniguchi) 谷口 信行
Published: April 2022

超音波（Ultrasonography，以下US）装置は小型化，画質の向上，価格の低下が進み，ベットサイドで広く利用されるようになった。近年point–of–care USという考え方が注目され，世界中で広く受け入れられるようになった。Point–of–care USに関する臨床研究は，「抽出」，「創出」，そして「統合」の考え方で行われた。「抽出」というのは，検査室で包括的に行われる心臓US，腹部US，下肢USの各チェック項目から，point–of–care USに適した項目が抽出されたことを意味する。「創出」というのは，これまで検査室レベルで着目されなかった肺や気道のUS所見がベットサイドで診療医により創出されたことを意味する。「統合」というのは，重症外傷患者，ショックや呼吸困難を呈する患者などにおいて，より的確な評価を行うために，それぞれの領域のUS所見が統合されたことを意味する。急性期診療におけるpoint–of–care USは，病院内外において，トリアージ，蘇生，診断，経過観察，モニタリングのために，またガイド下手技として利用されるが，急性期診療に関わる医師にとって，今後さらに重要性が高まると考えられる。本邦において急性期診療におけるpoint–of–care USが発展していくためには，臨床研究に基づいたガイドラインの整備や教育プログラムの開発が必要である。
重症頭部外傷後に小児特発性高インスリン血症性低血糖症を来した1例(A case of persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy associated with severe brain injury)
Authors: (Kazuhito Nomura) 野村 和史 , (Katsutoshi Tanno) 丹野 克俊 , (Shuji Uemura) 上村 修二 , (Sonoko Sakawaki) 坂脇 園子 , (Ryoko Kyan) 喜屋武 玲子 , (Kei Miyata) 宮田 圭 , (Eichi Narimatsu) 成松 英智
Published: April 2022

高インスリン血症性低血糖症は，その多くが新生児期から小児期にかけて発症する疾患である。我々は，重症頭部外傷後に特発性の小児持続性高インスリン血症性低血糖症を来した症例を経験したので報告する。症例は1歳6か月の女児。集合住宅の窓より誤って転落し，約8m下のアスファルトの地面に頭部を打撲し，当施設へ搬送された。頭部CT所見で右硬膜下血腫を認め，搬入当日に緊急開頭血腫除去術を施行した。患児は第21病日より治療抵抗性の低血糖を呈するようになり，大量のブドウ糖持続静注を必要とし，十分なホルモン補充療法でも血糖値は改善しなかった。精査により高インスリン血症を認めたため，膵β細胞からのインスリン分泌を抑制するDiazoxideを投与したが，十分な効果が得られず，全ての膵ホルモン分泌を抑制するOctreotide皮下注に変更した。変更後は速やかに血糖値は上昇し，その後も安定した。先天性代謝異常を除外するためにタンデムマススクリーニングを，また高インスリン血症性低血糖症の原因検索のために遺伝子検査を行ったが，どちらも有意な所見は得られなかった。患児は第108病日に小児科へ転科し，最終的に装具歩行および二語文会話程度にまで回復し退院した。持続性高インスリン血症性低血糖症は遺伝子異常に起因するものが多い。しかし，本症例のように頭部外傷後のストレスが誘引となって発症したと考えられる場合もあるため，治療抵抗性の高度な低血糖症を認めた際には早期に本疾患を疑い，診断および治療を進める必要がある。
保存的治療で救命し得た多臓器不全を伴う十二指腸水平脚腸管気腫症の1例(A case of horizontal duodenal pneumatosis intestinalis complicated with multiple organ failure successfully treated by nonoperative management)
Authors: (Hiroyuki Otsuka) 大塚 洋幸 , (Seiji Morita) 守田 誠司 , (Hiromichi Aoki) 青木 弘道 , (Yoshihide Nakagawa) 中川 儀英 , (Sadaki Inokuchi) 猪口 貞樹
Published: April 2022

多臓器不全を合併した十二指腸水平脚の腸管気腫，門脈ガスの見られた症例を経験した。57歳の女性。主訴，意識障害。統合失調症にて精神病院入院中に腹痛と頻回な嘔吐後意識障害を生じ当院へ転院搬送となった。来院時Glasgow coma scale E1V1M1，血圧測定不能（頸動脈のみ触知可能）であった。原因精査目的で全身のCTを行うと腹部で十二指腸水平脚中心に腸管気腫・門脈ガス像が認められた。また，急性呼吸促迫症候群，播種性血管内凝固症候群，急性腎障害，敗血症性ショックを呈していた。本病態の原因は不明であったが，腹部理学的所見で汎発性腹膜炎の所見がなく，腹水は漿液性であったため，緊急開腹術を行える体制を整えて非手術的に行った。入院後の上部消化管造影および内視鏡にて十二指腸水平脚に潰瘍性病変を認めた。第20病日に同病変部より消化管出血を来したが，経カテーテル動脈塞栓術にて超選択的に止血できた。さらにその後，十二指腸水平脚全体に狭窄を生じたが経過観察にて徐々に改善し，第60病日軽快転院した。十二指腸水平脚の潰瘍・腸管気腫は非常に稀な病態である。多臓器不全を呈していても，汎発性腹膜炎の所見がなければ保存的治療で救命できる。
小児の自転車頭部外傷に対するヘルメットの有用性(Usefulness of the helmet for bicycle head injury in children)
Authors: (Yoshitaka Ooya) 大谷 義孝 , (Yasumasa Sekine) 関根 康雅 , (Shuji Takahira) 高平 修二 , (Daisuke Furuya) 古屋 大典 , (Manabu Nemoto) 根本 学
Published: April 2022

【背景】本邦では13歳未満の小児が自転車に乗車する際にはヘルメットを着用することが義務づけられたが，その遵守率や効果については報告がない。【目的】自転車乗車時に受傷し当院を受診した13歳未満の小児のヘルメットの着用状況について調査し，ヘルメットの有用性を明らかにすること。【対象と方法】2011年1月から2013年12月に当院を受診した13歳未満の自転車関連外傷でヘルメット着用状況を調査し，そのうちの頭部外傷例をヘルメット着用の有無で2群に分け，年齢，性別，injury severity score（ISS），頭部平均abbreviated injury scale（AIS），頭部外傷の重症度，入院率，平均在院日数，神経学的予後を比較検討した。【結果】自転車関連外傷は53例であった。ヘルメット着用状況不明数を考慮したヘルメット着用率は11–30%の間であった。受傷部位は頭部が最も多く34例にみられた。頭部外傷例ではヘルメット着用ありが6例，着用なしが24例，不明が4例だった。ヘルメット未着用群で平均ISS，頭部平均AIS，頭部外傷の重症度が高い値となり，また頭部外傷による後遺障害も2例みられたが，両群に統計学的な有意差はみられなかった。【結語】当施設の症例数ではヘルメット着用の効果を示すことができなかった。今後大規模な調査を行い，本邦でのヘルメット着用の効果を検証する必要がある。
鈍的胸部外傷における気道出血のリスク因子の検討(Risk factors for hemoptysis on blunt chest trauma)
Authors: (Kazushige Inoue) 井上 和茂 , (Hiroshi Kato) 加藤 宏 , (Nobuaki Kiriu) 霧生 信明 , (Takashi Kanemura) 金村 剛宗 , (Hayato Yoshioka) 吉岡 早戸 , (Ichiro Okada) 岡田 一郎 , (Eiju Hasegawa) 長谷川 栄寿
Published: April 2022

【目的】鈍的胸部外傷患者における気道出血のリスク因子を明らかにすること。【対象】2011年1月1日から2014年12月31日までに当救命救急センターへ救急搬送された外傷患者のうち，胸部CT検査で肺挫傷を認めた症例を対象に，気道出血のリスク因子を後方視的に検討した。【結果】出血群が40例，非出血群が83例であった。受傷時年齢・性別・受傷から来院までの時間・来院時の呼吸数・収縮期血圧・GCS・体温・血小板数・FDP・BE・pneumatocele・ISSを用い，多変量ロジスティック回帰分析を行ったところ，GCSとpneumatoceleが各々調整オッズ比0.726（95% CI 0.592–0.89），7.110（95% CI 2.130–23.70）で同定された。pneumatoceleを認めた39例に検討を加えたところ，気道出血に対するpneumatocele最大径のROC曲線下面積は0.787（95% CI 0.637–0.936）であり，カットオフ値を 18.3mmとすると感度87.5%，特異度65.0%であった。pneumatocele内部の性状と気道出血の有無には関連は認めなかった。【結語】鈍的胸部外傷患者の胸部CT検査で肺挫傷を認めた場合，pneumatoceleが独立した気道出血のリスク因子であった。pneumatocele最大径のカットオフ値を18.3mmとすることで，気道出血のリスクを予測できる可能性が示された。
軽症先天性血友病Aに合併した誘因のない腹腔内自然出血の1例(A case report of spontaneous intraperitoneal hemorrhage complicated with mild congenital hemophilia A)
Authors: (Kazuaki Shigemitsu) 重光 胤明 , (Chiaki Soejima) 副島 千晶 , (Hiroshi Rinka) 林下 浩士 , (Junichi Ishikawa) 石川 順一 , (Toshinori Miyaichi) 宮市 功典 , (Toshimasa Yamaguchi) 山口 利昌 , (Akiko Yamada) 山田 明子
Published: April 2022

患者は38歳の男性。27歳で軽症の先天性血友病Aと診断され，歯科治療時に1度だけ血液凝固第VIII因子が投与されたが，以後は無治療で出血することなく経過していた。発症までに軽微なものを含めて明らかな腹部外傷歴はなかった。前日からの左上腹部痛を主訴に近医を受診した。腹部単純CTで腹腔内出血を疑われて同日当院へ紹介搬送となった。腹部造影CTで造影剤の血管外漏出像と腹腔内液貯留の増加がみられた。血液検査では，活性化部分トロンボプラスチン時間（activated partial thromboplastin time: APTT）が47.3秒と延長していた。後日判明した血液凝固第VIII因子活性値は21.9%であった。軽症血友病Aに合併した外傷などの明らかな誘因のない腹腔内自然出血と診断し，血液凝固第VIII因子製剤を4,000単位投与した後に血管造影検査を行った。しかし，明らかな血管外漏出像はなく，動脈塞栓術は行わなかった。その後再出血はなく，第11病日まで補充療法を継続した後，第14病日に軽快退院した。軽症血友病A患者に外傷などの誘因の明らかでない腹腔内自然出血が起こることは非常に稀である。このような腹腔内出血で止血を得るためには，APTTを指標とした早期の血液凝固因子製剤の投与が重要と考えられる。
Fomepizole単独療法で治療を完遂したメタノール中毒の1例(Fomepizole alone therapy for a case of methanol intoxication)
Authors: (Yuichiro Ono) 小野 雄一郎 , (Noriyuki Hata) 畑 憲幸 , (Yusuke Sonoda) 園田 祐介 , (Yoshiki Tohma) 当麻 美樹
Published: April 2022

症例は21歳の男性，自殺目的に燃料用アルコール（メタノール76.6%含有）を飲用し，当院に救急搬送された。来院時，症状が軽微かつ検査値異常を認めないために緊急血液浄化療法の適応はないと判断し，fomepizoleの投与を行い入院となった。翌日，予測血中メタノール濃度が340mg/dLと異常高値であったが，その他の異常を認めなかったためにfomepizoleの投与のみを継続した。最終的に16日間，合計30回，本薬剤の投与を行い，合併症なく退院した。2015年1月よりアルコール脱水素酵素阻害薬であるfomepizoleのメタノール中毒・エチレングリコール中毒に対する使用が本邦でも保険適応となり，アルコール類中毒に対する標準的治療は大きく変化した。本薬剤のメタノール中毒への有効性は海外で広く認知されているが，従来用いられてきたエタノールによる解毒法と比較して医療費が非常に高額となり，その使用方法には依然として議論がある。今回我々は，fomepizole単独療法と血液浄化併用療法との比較を，患者管理の視点に加え，医療費の面からも検討した。その結果，個々の症例の血中メタノール濃度や患者状態，予測される治療期間に応じて2つの治療方法を使い分ける必要があり，血液浄化療法導入となる血中メタノール濃度の基準は50mg/dL程度であると考えられた。
救命救急センターにおける大量輸血プロトコルに関する実態調査(A nationwide survey on massive transfusion protocols in emergency and critical care centers)
Authors: (Nobuyuki Saito) 齋藤 伸行 , (Takanori Yagi) 八木 貴典 , (Hisashi Matsumoto) 松本 尚 , (Shigeki Miyata) 宮田 茂樹 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行
Published: April 2022

重症外傷患者に対して事前に取り決めた血漿：赤血球比で先制的に投与する大量輸血プロトコル（MTP）は，輸血を要する外傷患者で有効性が示唆されているものの，過剰な新鮮凍結血漿（FFP）投与による合併症も指摘され，その有効性は確立されていない。この現状を踏まえ，我々は本邦でMTPがどの程度普及し，運用されているかを明らかにするため実態調査を行った。2016年10月，救命救急センター279施設を対象にMTPに関する調査票を郵送し，82施設から回答を得た。この結果，MTPを持つ施設は31施設（38%）で，年間平均28件のMTPが実施されていた。MTPの実施は主に救急科上級医師が決定し，MTPの発動から実際に投与できるまでの時間は，赤血球製剤（RBC）が5分，FFPが20分であった。MTPの輸血製剤比率はRBC : FFP=1 : 1が目標とされ，O型RCC6単位，AB型FFP6単位が初回にオーダーされていた。MTPにはトラネキサム酸投与（67%）の使用が含まれていた。
成人重症敗血症・敗血症ショックに対するV–A ECMOについての後ろ向き研究(Veno–arterial extracorporeal membrane oxygenation for severe sepsis and septic shock in adults: a retrospective study)
Authors: (Shuhei Takauji) 高氏 修平 , (Mineji Hayakawa) 早川 峰司 , (Kota Ono) 大野 浩太 , (Satoshi Fujita) 藤田 智
Published: April 2022

近年，extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）の使用が増加してきているが，成人敗血症患者に対するveno–arterial（V–A）ECMOの治療予後についての報告は少ない。今回，The Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation（JSEPTIC DIC）研究の重症敗血症および敗血症ショック患者3,195例の中から，V–A ECMOを導入した30例を対象とし，その予後について検討した。患者背景および併存疾患，重症度，乳酸値，感染部位，感染原因微生物，intra aortic balloon pumping，抗凝固薬，合併症について後ろ向きに解析した。主要評価項目は生存退院率とした。28日生存率は33%，生存退院率は20%であった。生存退院率に関わる予後因子は認めなかった。生存者と死亡者の間に出血性合併症，輸血量に有意差はなかった。本邦での重症敗血症・敗血症ショックに対するV–A ECMOの予後は厳しい結果であった。敗血症患者に対して救命目的にECMOを導入する際には多くの因子を考慮に入れる必要がある。
心窩部痛にて発症した気管支動脈蔓状血管腫の1例(A case of racemose hemangioma of the bronchial artery presenting with epigastriac pain)
Authors: (Michitaro Ichikawa) 市川 通太郎 , (Yujiro Hamano) 濵野 雄二朗 , (So Oishi) 大石 奏 , (Takashi Kobayashi) 小林 尊志 , (Hiroshi Imamura) 今村 浩
Published: April 2022

67歳の男性が突然発症の心窩部痛で救急搬送された。造影CT検査で下行大動脈から分岐する蛇行した異常血管，左血胸，後腹膜血腫を認めた。気管支動脈蔓状血管腫の破裂と診断した。喀血や呼吸困難，胸痛など呼吸器疾患を疑わせる症状は認められなかった。来院後ショック状態となり，緊急で気管支動脈塞栓術を行った。塞栓術後速やかにショックから離脱した。フォローアップ造影CT検査と冠動脈造影で右冠動脈と蔓状血管腫の交通および左冠動脈と肺動脈の交通が認められたが治療適応にはならない血流量であった。経過は良好であり自宅退院し，現在まで再出血は起きていない。気管支動脈蔓状血管腫は腫瘍性病変ではなく血管の形態異常である。主訴は喀血が多く，心窩部痛は稀である。本症例の心窩部痛は血腫が後腹膜に及んだことで起きたと考えられた。突然の心窩部痛を訴える患者では常に胸部臓器疾患の可能性を考慮する必要がある。
陽イオン界面活性剤を含む家畜用消毒薬の誤飲により上気道狭窄後嚥下障害が残存した2症例(Two cases of sustained upper airway stenosis and persistent dysphagia after accidental ingestion of livestock disinfectant containing cationic surfactant)
Authors: (Sonoko Sakawaki) 坂脇 園子 , (Takashi Toyohara) 豊原 隆 , (Wakiko Aisaka) 相坂 和貴子 , (Eiji Sakawaki) 坂脇 英志 , (Hiroyuki Okamoto) 岡本 博之 , (Yoshihiro Takeyama) 武山 佳洋
Published: April 2022

粘膜腐食作用を持つ陽イオン界面活性剤誤飲後，上気道狭窄を生じ，さらに嚥下障害が残存した2例を経験した。症例1は知的障害を有する47歳の男性。就業中に家畜用消毒薬を約200mL誤飲し，近医で応急処置後当院へ転院となった。来院時上気道狭窄を認め，経口気管挿管が困難であったため，緊急外科的気道確保を行った。造影CTにて咽喉頭および全食道粘膜に強い浮腫像を認め，絶飲食管理で入院した。CTや内視鏡で粘膜障害のフォローを行い，第20病日に消化管粘膜の正常化を認めたが，喉頭は両披裂部と梨状窩の癒合を認め嚥下障害を伴った。嚥下訓練を開始したが完治せず，第58病日に転院した。症例2は知的障害を有する59歳の男性。症例1と同経緯で消毒薬約10mLを誤飲し，当院へ転院となった。来院時努力様呼吸と嗄声を認め，造影CTにて声門・披裂部と食道粘膜に中等度の浮腫像を認めた。CT後上気道狭窄を呈し，経口気管挿管を行った。入院後も喉頭浮腫は遷延し，第6病日に気管切開術を施行した。第13病日に消化管粘膜は正常化し，第18病日には気道粘膜も肉眼的に正常化したが，嚥下障害を呈した。嚥下訓練実施後も改善せず誤嚥性肺炎を繰り返し，第106病日に転院した。本症例で誤飲した陽イオン界面活性剤は高濃度（20%）であり，気道・消化管粘膜障害のほか，嚥下障害が生じ残存したと思われた。
敗血症性多臓器障害治療中に気管軟化症が明らかになり気管ステント留置を行った1例(A case of tracheal stenting in a tracheomalacia patient associated with septic organ failure)
Authors: (Satoshi Sunahara) 砂原 聡 , (Yousuke Matsumura) 松村 洋輔 , (Takehiko Oami) 大網 毅彦 , (Yoshihisa Tateishi) 立石 順久
Published: April 2022

気管軟化症は気管壁の脆弱性に伴う気管の呼気性狭窄であり，保存的治療に抵抗性であることが多い。今回，遷延する敗血症性多臓器障害の治療中に発覚した気管軟化症に対し，気管ステントを留置した症例を経験したので報告する。症例は，気管支喘息の既往がある76歳の女性。呼吸苦と意識障害を主訴に救急搬送された。肺炎およびCO2ナルコーシスを認め，ICUで人工呼吸管理を開始したが，薬剤治療抵抗性の呼気性喘鳴を伴う換気不良が続いた。第36病日に気管支鏡にて気管軟化症と診断し，意識障害や凝固異常を合併していたが，人工呼吸器依存状態が遷延していたため，全身麻酔下にY字シリコンステント挿入を決断した。ステント留置後は気道狭窄音が消失したが，敗血症性多臓器不全のため第78病日に死亡した。気管軟化症は気管支喘息と誤診されやすく，来院時CTでも気管横径は短縮していたため，本症例は来院前より気管軟化症を呈していた可能性が高い。気管ステントは手術に比して低侵襲であるため，敗血症性多臓器障害を来した患者にも留置できた。本症例は，喘息の既往歴やCTによる気管径短縮の所見から早期に気管軟化症を疑うべきであった。呼気時気道狭窄の原因として常に気管軟化症を鑑別にあげ，早期診断することが重要である。
歯磨き中の咽頭外傷から下極型扁桃周囲膿瘍を来した1例(A case presenting with an inferior pole peritonsillar abscess after suffering an oral injury while brushing his teeth)
Authors: (Kazuyuki Miyamoto) 宮本 和幸 , (Jun Sasaki) 佐々木 純 , (Hiromi Takayasu) 髙安 弘美 , (Atsuo Maeda) 前田 敦雄 , (Kenji Dohi) 土肥 謙二 , (Munetaka Hayashi) 林 宗貴
Published: April 2022

下極型扁桃周囲膿瘍は特徴的な症状，局所所見が乏しく診断がむずかしい。このため，診断の遅れにより，喉頭浮腫，深頸部膿瘍・縦隔炎に進展すると致命的となることがある。症例は79歳の男性。数日前に歯磨き中に誤って軟口蓋を傷つけた。その後，咽頭痛，発熱が出現し，さらに呂律障害も出現したことから救急搬送された。来院時の所見では，左咽頭の軽度腫脹を認めたが，その他の異常は認めなかった。感染源精査のために実施した，胸部～骨盤部単純CTで左頸部の脂肪織濃度の上昇を認めた。追加で実施した頸部～胸部造影CTで中咽頭左側壁から喉頭蓋谷に及ぶ低吸収域を認め，下極型左扁桃周囲膿瘍と診断した。喉頭ファイバー検査で上気道閉塞の危険があると判断し，緊急気管切開・膿瘍の切開排膿を行った。下極型扁桃周囲膿瘍の頻度は比較的稀とされてきたが，高齢者では口蓋扁桃が加齢により線維化することから，下極の膿瘍形成が多いと報告されている。本症例でも，歯ブラシ外傷によりできた中咽頭の血腫に感染し，リンパ組織の存在する下極に扁桃周囲膿瘍を形成したと考えられた。高齢者では認知機能低下や脳梗塞等の既存疾患により，典型的な症状や所見を示さないことが多い。発熱で来院した高齢者では感染源として常に鑑別にあげ，積極的に精査をし，適切な処置を迅速に行うべきである。
5–fluorouracilによる高アンモニア血症と乳酸アシドーシスに対し持続的血液濾過透析が有効であった1例(A case of 5–fluorouracil–related hyperammonemia and lactic acidosis treated using continuous hemodiafiltration)
Authors: (Yuichi Sato) 佐藤 裕一 , (Keiki Shimizu) 清水 敬樹 , (Hiroaki Suzuki) 鈴木 大聡 , (Akihiro Mori) 毛利 晃大 , (Wataru Kasahara) 笠原 道 , (Morio Suzuki) 鈴木 茂利雄 , (Yasufumi Miyake) 三宅 康史
Published: April 2022

83歳の男性。直腸癌・多発肺転移に対してmFOLFOX6+bevacizumab療法を施行した。施行3日目に意識障害を認め，頭部CTとMRIを施行したが異常所見を認めなかった。血液検査で高アンモニア血症と乳酸アシドーシスを認め，5–fluorouracil（5–FU）の副作用と診断して持続的血液濾過透析（continuous hemodiafiltration: CHDF）を施行した。治療後は経時的にアンモニア値，乳酸値，意識レベルは改善した。5–FUを投与する際に意識障害を認めた場合は，高アンモニア血症を留意すべきである。また，5–FUによる著明な高アンモニア血症や乳酸アシドーシスに対して，CHDFが有効である可能性がある。
小児救急領域における当院での至適なドクターカー運行時間の検討(Consideration of optimal operation time of doctor car for children in our hospital)
Authors: (Masahiro Nozawa) 野澤 正寛 , (Jun Matsuura) 松浦 潤 , (Tadashi Echigo) 越後 整 , (Shiho Hiraizumi) 平泉 志保 , (Fumitaka Kato) 加藤 文崇 , (Naoto Shiomi) 塩見 直人
Published: April 2022

当院ではキーワード覚知方式によるドクターカーを運行しており，小児科専門医資格と救急科専門医資格を併せ持つ小児救急医が搭乗することにより，積極的に小児事案に運用している。我々は年間約100件の小児例への要請に対応してきたが，運行時間は平日の午前8時半から午後5時に限定しているため，全日時間の約20%の時間しか対応できていない。本調査では地域における小児救急疾患の実情からドクターカーの小児に対する当院での至適な運行時間を検討した。2014年の管轄消防におけるすべての小児搬送患者（1,363件）の救急搬送票から通報内容がドクターカー要請キーワードに合致する症例950件を対象に覚知時間・覚知内容・病着時の重症度を抽出した。その結果をもとに運行時間を変更することにより増加する症例見込み数と増加する人件費による収支予測を行った。1時間でも運行時間を延長すれば，増加する人件費により減収となることがわかった。よって運行時間を延長するのではなく，変更するために8時間の運行時間で最も症例数が多い時間帯を調査した。平日の午後0時から午後8時が最も対応症例数が多くなることがわかった。現行の当院での人員配置で，より現実的にドクターカーで対応する小児患者数を増やすために，運行時間を延長するのではなく，運行時間を平日の午後0時から午後8時までに変更することが最も至適であると考えた。
リバーロキサバン内服中の転倒外傷により急性頸髄硬膜外血腫を生じた1例(Traumatic acute spinal epidural hematoma in a patient on rivaroxaban therapy)
Authors: (Shino Katsuki) 香月 姿乃 , (Kazuyuki Miyamoto) 宮本 和幸 , (Yojiro Kashimura) 樫村 洋次郎 , (Takanori Ohno) 大野 孝則 , (Atsuo Maeda) 前田 敦雄 , (Jun Sasaki) 佐々木 純 , (Munetaka Hayashi) 林 宗貴
Published: April 2022

高齢化に伴う心房細動の増加 1)により広く抗凝固療法が行われるようになった。リバーロキサバン（Rx）はXa因子を阻害し凝固を阻害する。症例は76歳の男性で，階段から転落し搬送された。搬入時から後頸部痛を訴え，著明な線溶亢進，頭部・体幹造影CTで右腸骨骨折を認めた。受傷約11時間後に片麻痺が出現し，頸髄MRI検査で急性頸髄硬膜外血腫を認め，緊急血腫除去術を施行した。急性頸髄硬膜外血腫は静脈叢の破綻により血腫を形成すると考えられている。本症例では搬入時から外傷に起因する凝固障害（ATC）を合併していたため，ATCとRxの相互作用により急性頸髄硬膜外血腫を形成したと考えられた。手術に際しては，すでにRxの半減期は過ぎていたため新鮮凍結血漿（FFP）は投与しなかった。近年，Rx血中濃度とプロトロンビン時間（PT%）は相関することが報告されている。来院時からPT%が延長し，ATCを合併する症例ではFFPの投与や，神経症状の出現時には速やかに頸髄MRIを施行すべきである。また，本症例のように止血まで長時間かかることが予想される症例では通常よりも長い時間，厳重な経過観察が必要である。
孤立性総肝動脈解離の1例(Spontaneous isolated common hepatic artery dissection: a case report and literature review)
Authors: (Keiichi Kohno) 河野 慶一 , (Yumi Kohno) 河野 裕美 , (Hideki Honda) 本多 英喜 , (Yohei Nakayama) 中山 洋平 , (Rimi Tsuchiya) 土屋 りみ , (Kanako Sato) 佐藤 香菜子 , (Akira Takatsu) 高津 光
Published: April 2022

孤立性腹部内臓動脈解離は稀な疾患であり，とくに孤立性総肝動脈解離の報告例はほとんどみられない。今回我々は，突然発症した上腹部の激痛で救急搬送され，保存的治療で軽快した孤立性総肝動脈解離症例を経験したので報告する。症例は上腸間膜動脈解離の既往がある63歳の男性。朝方に突然発症の上腹部の激痛を自覚，改善しないため救急搬送となった。上腹部に軽度の圧痛を認めるが腹膜刺激徴候なし。腹部造影CTで総肝動脈解離と診断し，同日緊急入院となった。フェンタニル持続静注とアセトアミノフェン内服による疼痛コントロールおよび内服での血圧コントロールを行い症状は速やかに消失，症状再発がないため第10病日に退院となった。孤立性総肝動脈解離を含む腹部内臓動脈解離は中高年の男性に発症することが多く，強い自覚症状に比較し腹膜刺激徴候がないことが特徴的である。腹部所見が軽微な突然発症の腹部症状を呈する患者では，鑑別疾患として総肝動脈を含む腹部内臓動脈解離を考慮する必要がある。
イヌサフランの球根を自殺目的に大量摂取したコルヒチン中毒の1救命例(A surviving case of colchicine poisoning by consuming Colchicum autumnale bulbs for attempting suicide: a case report)
Authors: (Sotaro Chikamatsu) 近松 惣太郎 , (Yuzo Shimokawa) 下川 雄三
Published: April 2022

イヌサフランは秋に開花する球根植物で，その球根にはコルヒチンが大量に含まれている。誤食による死亡事例が散見され救命例は少ないが，本邦において自殺目的摂取例の報告はない。今回，自殺目的にイヌサフランの球根を大量摂取したコルヒチン中毒に対して，持続的血液濾過透析を早期導入し救命した例を経験した。症例は44歳の女性。イヌサフランの球根2株を自殺目的で摂取し，3時間後より嘔吐と水様の血便を繰り返し，摂取9時間後に当院搬送となった。身体所見・バイタルサインに特記所見は認めなかった。血液検査では炎症反応と肝酵素が上昇しており，凝固機能の異常を認めた。早期から持続的血液濾過透析と大量輸液を開始した。第3病日より骨髄抑制を考慮して抗菌薬の投与を開始した。第4病日より骨髄抑制が出現したため，輸血と顆粒球コロニー刺激因子の投与を行った。その後は明らかな感染兆候や出血なく経過し，第7–8病日にかけて血球数の改善が得られた。全身状態良好となり，第18病日に自宅退院となった。コルヒチン中毒の病態は解明されていない点も多いが，病態として乳酸アシドーシスや心筋抑制因子の存在が報告されており，早期からの持続的血液濾過透析の導入が全身状態の改善に寄与する可能性がある。
鈍的頸椎損傷に合併する椎骨動脈閉塞症例の検討(Vertebral artery occlusion associated with blunt traumatic cervical spine injury)
Authors: (Youhei Nakamura) 中村 洋平 , (Kenji Kusakabe) 日下部 賢治 , (Shota Nakao) 中尾 彰太 , (Yasushi Hagihara) 萩原 靖 , (Tetsuya Matsuoka) 松岡 哲也
Published: April 2022

【目的】鈍的頸椎損傷に合併する椎骨動脈損傷（以下VAI）は，時に重篤な脳梗塞を生じるが，確立された治療指針はない。我々は不安定型頸椎損傷に合併する椎骨動脈閉塞の症例を血管内治療の適応とし，整復固定術前に塞栓術を行ってきた。当院のVAI症例を検討し，椎骨動脈閉塞症例に対する塞栓術や長期予後について報告する。【対象】2015年1月～2018年4月に入院加療を行った全鈍的頸椎外傷症例を対象とした。頭頸部造影CT検査にてVAIの合併を認めた症例について，患者背景，頸椎損傷の形態，Denver grade，治療内容，脳梗塞合併の有無を後方視的に検討した。【結果】対象の鈍的頸椎外傷患者は89例で，15例（16.7%）にVAIを合併した。VAI患者の平均年齢は62.6歳で，半数が転倒転落を受傷機転とした。VAIの原因となった頸椎損傷は①亜脱臼，②環椎破裂骨折，③横突起骨折の3つであった。Denver grade IVの症例が最も多く12例であり，うち整復固定術を必要とした9例に血管内治療を行い，入院中および退院後のフォローにおいて明らかな脳梗塞を生じた症例は認めなかった。【結語】不安定性頸椎損傷に合併する椎骨動脈閉塞症例に対する整復固定術前の予防的塞栓術は，脳梗塞発症の予防に有効な治療手段となる可能性がある。
転落・墜落による小児の頭部外傷に関する検討(Clinical characteristics of fall–related head injuries in children)
Authors: (Yushi Nomura) 野村 侑史 , (Tomoya Kamide) 上出 智也 , (Hiroki Kurita) 栗田 浩樹 , (Manabu Nemoto) 根本 学
Published: April 2022

【目的】小児では転落・墜落による外傷が多くみられ，このうち頭部外傷の割合が多いとされているが，これらを詳細に検討した報告は少ない。今回我々は，当院に救急搬送された小児の転落・墜落による頭部外傷の臨床的特徴を検討したので報告する。【対象】2009年1月1日から2016年12月31日までに当院に救急搬送された15歳以下の転落・墜落外傷224例を後方視的に検討した。【結果】全224例中，不慮の事故による受傷が218例，自傷行為によるものが6例であった。転落・墜落の受傷機転は，椅子や階段からの落下が最も多く（59例），以下，遊具からの落下（34例），両親などに抱かれた状態からの落下（27例），建築物からの落下（25例），木や岩などからの落下（16例），ショッピングカートからの落下（6例）となっていた。受傷部位に着目すると，全転落・墜落外傷224例中178例（79.5%）に頭部外傷がみられ，18例（8.0%）はAIS 3点以上の重症頭部外傷であった。年齢が上がるに従い，頭部外傷の発生割合は有意に低下したが，重症化の割合は低下しなかった。【結語】小児の転落・墜落外傷では，年齢とともに頭部外傷の割合が有意に低下するが，重症化の割合に一定の傾向はみられず，どの年齢でも重症化がみられた。
外傷性肋骨骨折に対し超音波ガイド下持続椎弓後面ブロックにて疼痛管理を行った1症例(Continuous ultrasound–guided retrolaminar block for pain management in a patient with traumatic rib fractures)
Authors: (Takuma Hashimoto) 橋本 卓磨 , (Manami Inutuka) 犬塚 愛美 , (Keiko Nobukuni) 信國 桂子 , (Mariko Hatta) 八田 万里子 , (Jun Yoshino) 吉野 淳 , (Naoyuki Fujimura) 藤村 直幸
Published: April 2022

外傷性肋骨骨折に対し，持続椎弓後面ブロック（retrolaminar block: RLB）にて疼痛管理を施行した症例を経験したので報告する。48歳の女性。身長159cm，体重50kg。外傷性左第4–7肋骨骨折に対し椎弓後面ブロックを施行した。超音波ガイド下にTh4–5椎弓後面に1%リドカインと0.75%ロピバカイン（ROP）の混合液20mLを注入後，薬液でできたスペースにX線不透過性カテーテルを挿入留置し，0.2% ROP持続投与を開始した。ブロック前後で，安静時NRSは3/10から0/10へ，体動時NRSは8/10から2/10へ低下した。ROP持続注入はブロック施行後4日まで継続し，安静時のNRSは3/10以下で管理することが可能であった。持続RLBを行う際には，超音波ガイド下にてカテーテルを留置し，胸部X線写真にてカテーテル位置確認することで，良好な疼痛管理を行えると考えられる。超音波ガイド下RLBは簡便であり，硬膜外鎮痛方法に比べ重篤な合併症が少ないことから，胸部外傷に対する鎮痛方法の選択肢の一つとして考えられる。
腰痛という非特異的症状で発症した特発性後脊髄動脈領域の脊髄梗塞：症例報告(Atypical presentation of spinal cord infarction due to posterior spinal artery occlusion: a case report)
Authors: (Rina Tokuda) 德田 理奈 , (Yohei Okada) 岡田 遥平 , (Takehiro Yamada) 山田 丈弘 , (Yusuke Arai) 荒井 裕介 , (Ryoji Iiduka) 飯塚 亮二
Published: April 2022

脊髄梗塞は発症頻度が脳卒中の約1%と稀で，発症すると重篤な神経症状を呈する疾患である。今回，腰痛という非特異的な主訴で受診し，診断に時間を要した特発性後脊髄動脈領域の脊髄梗塞を経験したので報告する。症例は50歳代の男性で，腰痛とその後に発症した左下肢の痺れを主訴に救急外来を受診した。麻痺や神経脱落症状はなく，鎮痛剤の内服で疼痛は改善し独歩可能であったため整形外科受診を指示し帰宅とした。帰宅後約8時間で排尿障害と下肢脱力が出現したため救急外来を再度受診した。同日の脊髄MRIで異常所見は指摘できなかったが精査目的に入院となった。翌日のMRIでは第11胸椎から第1腰椎椎体レベルの髄内にT2強調画像（T2WI）および拡散強調画像（diffusion weighted image: DWI）で淡い高信号を認め後脊髄動脈領域の脊髄梗塞と診断した。塞栓源を検索したが原因は指摘できなかった。第24病日に回復期リハビリテーション病院へ転院した。退院後3か月でのmodified Rankin Scaleは1であった。脊髄梗塞の症状は障害される血管の支配域により様々である。とくに後脊髄動脈領域の脊髄梗塞は症状の発症から完成までに時間を要することがあり，MRIで急性期には異常所見が現れないこともあるため，鑑別に挙げた際には神経学的所見とMRI所見を十分に確認し治療にあたる必要がある。
経肛門イレウス管を介したコーラ溶解療法で治療した糞便性イレウスの1例(A case of obstructive colitis treated with Cola dissolution therapy administered via a transanal ileus tube)
Authors: (Keigo Oshiro) 大城　 恵吾 , (Ken Okai) 岡井　 研 , (Hajime Yoshii) 吉井　 元 , (Kazuto Ohara) 大原　 和人 , (Akira Yamada) 山田　 哲 , (Akimitsu Tadauchi) 多々内　 暁光
Published: April 2022

症例は78歳の男性。腹痛と嘔吐を主訴に前医受診し大腸イレウスを指摘され，当科へ紹介となった。CTでは完全内臓逆位を認め，横行結腸に高吸収を呈する糞便（約75×45×55mm）が貯留し, 口側結腸に拡張を認め, 脾湾曲付近の横行結腸に糞石が嵌頓しており糞便性イレウスと診断した。緊急下部消化管内視鏡検査では閉塞性大腸炎を疑う所見を認め，嵌頓は解除できたが，糞石は除去できず経肛門イレウス管の留置を行った。血圧低下・血清乳酸値上昇があり敗血症性ショックであった。ショックから離脱した後，経肛門イレウス管を使用しコーラ溶解療法を実施したところ速やかに糞石が排泄された。コーラ溶解療法により治療した糞便性イレウスの1例を経験したので報告する。
RRSレジストリによる敗血症の解析とRRSチーム体制の考察(Analysis of patients with sepsis and RRS team composition from the Japanese Rapid Response System online registry)
Authors: (Shinsuke Fujiwara) 藤原　 紳祐 , (Takayuki Onohara) 小野原　 貴之 , (Taka-Aki Nakada) 中田　 孝明 , (Shigeki Fujitani) 藤谷　 茂樹 , (Takaya Morooka) 師岡　 誉也 , (Masaru Tobe) 戸部　 賢 , (Akihiro Takaba) 高場　 章宏
Published: April 2022

本邦ではRRS（rapid response system）が多くの施設で導入されつつある。RRSオンラインレジストリ（第1版）は本邦におけるRRSの状況を把握するため2014年に開始，35施設が参加し，6,784症例が蓄積されている。敗血症は，予後を改善するために早期の発見と早期の介入が必要とされている疾患であり，RRSの主な対象疾患の1つである。また，病院の特性によって有害事象が異なるという報告がある。本邦におけるRRS症例で敗血症を対象にした研究は未だに見られない。今回我々は，レジストリのデータから敗血症の状況とRRSチーム体制に対する考察を行った。【対象と結果】5,827症例のうち，535症例（9.1%）が敗血症であった。SEPSIS–2から3への定義変更によって，敗血症の占める割合が8.2%から10.2%へと増加した（p=0.00716）。敗血症症例は，多項目による起動症例が多く，転帰として予定外ICU入室，1か月死亡と関連していた。大学病院では一般病院と比較すると，担癌患者が多く，医療制限は少ない（p<0.0001, p=0.01920）。大学病院は，RRS症例の到着時心停止，予定外ICU入室，1か月死亡と関連していた。【結語】敗血症のRRS起動症例は増加傾向にあり，重症である。施設特性や状況に対応したRRSのチーム体制の構築を考慮する必要がある。
メチルフェニデート過量内服5時間後に活性炭を投与した13歳男児(A case of a 13–year–old boy treated with activated charcoal 5 hours after methylphenidate overdose administration)
Authors: (Tomoki Tanaka) 田中 友規 , (Takuro Kamura) 嘉村 拓朗 , (Rikako Kondo) 近藤 里香子 , (Shuichi Yatsuga) 八ツ賀 秀一 , (Yuki Okamatsu) 岡松 由記
Published: April 2022

注意欠如多動症（ADHD）のためコンサータ®（メチルフェニデート：MPH）を内服していた13歳の男児。自殺目的にMPHを頻回に分けて計12錠216mg内服した。学校で頭痛・脱力感あり救急車で来院した。GCS14（E3V5M6），血圧155/83mmHg，動悸を認めた。MPHの過量服薬を疑い，生理食塩水の大量輸液を開始した。最終内服から5時間経過していたが，中毒治療の原則および内服薬物が徐放剤製剤であることを考慮し，活性炭50gを微温湯300mLに溶解して経口単回投与およびソルビトール60mL（39g）の投与を行い薬剤の排出を促した。来院時の血清MPH濃度は60ng/mLで，成人通常量（36mg）を内服した際に推定される血中濃度4.29～9.07ng/mLを大幅に超えていたため，MPH中毒と診断し入院のうえ精査加療を行った。入院翌日は頭痛・脱力感も軽快し，血清MPH濃度は2ng/mLと予測血中濃度3.75ng/mLよりも低下した。小児ADHD症例のMPH過量内服した血中濃度を明らかにし，最終内服1時間以降に活性炭の単回投与を行った希少な症例である。活性炭は薬物過量内服後1時間以内の使用が推奨されているが，中毒治療では原因物質の吸収阻害・排泄促進が原則であり，コンサータ®のような徐放剤は内服後1時間以降でも，小児への活性炭の単回投与は有効である可能性が高い。
Nitrogen and hydrogen as carrier and make‐up gases for GC‐MS withColdEI
Authors: Margolin Eren Ksenia J. , Prest Harry Frank , Amirav Aviv
Published: April 2022

Gas chromatography–mass spectrometry (GC‐MS) with Cold EI is based on interfacing GC and MS with a supersonic molecular beam (SMB) and sample compounds ionization with a fly‐through ion source as vibrationally cold compounds in the SMB (hence the name Cold EI). We explored the use of nitrogen and hydrogen as carrier and make‐up gases with Cold EI and found:

Nitrogen is very effective in cooling compounds in SMB and while helium requires 60 ml/min nitrogen provides effective cooling with only 7–8 ml/min combined column and make‐up flow rate. Hydrogen is less effective than helium and requires higher flow rates.

The transition from helium to nitrogen (or hydrogen) is simple and fast and requires just closing the helium valve and opening the nitrogen valve.

The same column used with helium can be used with nitrogen or hydrogen.

The same elution times could be obtained with nitrogen or hydrogen as with helium.

The GC separation with nitrogen was reduced compared with helium and peak widths were increased by an average factor of 1.5 for similar elution times. Hydrogen provided ~0.7 narrower peak widths than helium.

The signal with nitrogen was reduced compared with helium by an average factor of 3.3 and the signal loss was reduced with higher compounds mass. With hydrogen the signal loss was about a factor of 1.5 but the baseline noise was higher thus with similar S/N as with nitrogen.

USEPA 8270 semivolatile mixture was easily analyzed with both nitrogen and hydrogen carrier gases.
Comparative analysis of the biological characteristics of three CV‐A10 clones adaptively cultured on Vero cells
Authors: Zhao Hong , Yang Ting , Yue Lei , Li Hua , Xie Tianhong , Xiang Hong , Wang Jie , Wei Xingchen , Zhang Yuhao , Xie Zhongping
Published: April 2022

Coxsackievirus A10 (CV‐A10) is a major pathogen that causes hand, foot, and mouth disease. There are no effective therapeutic drugs for CV‐A10 infection; therefore, CV‐A10 vaccines should be developed. Previously, we isolated a CV‐A10 strain (N25) that can be cultured on Vero cells. In this study, the N25 strain was plaque‐purified three times from Vero cells, and three clones were selected for adaptive culture. The three clones of the 5th, 12th, and 19th generations were compared and analyzed in terms of viral titers, plaque morphology, pathogenicity in suckling mice, and nucleotide and amino acid sequences of the complete genome. The infectivity titers of the three clones (P2–P22) were maintained at 6.5–7.0 lgCCID50/ml. The three clones began to proliferate at 6 h and peaked at 36 h; the corresponding CCID50 was in the range of 106.5–106.875/ml, which gradually decreased. The suckling mice in the challenged group exhibited clinical symptoms such as paralysis of the limbs, which gradually worsened until death. The inactivated vaccines prepared using the three clones efficiently induced antigen‐specific serum antibodies in mice. There were eight nucleotide mutations in the three clones, which resulted in two and four amino acid substitutions in the VP3 and VP1 coding regions, respectively. The nucleotide and amino acid sequence homology between the three clones and N25 were 99.92%–100% and 99.78%–100%, respectively, indicating high genetic stability. Our findings provide a theoretical basis for screening CV‐A10 vaccine candidate clones.
Relationship between frontal systems and extreme precipitation over southern South America
Authors: Solari Florencia I. , Blázquez Josefina , Solman Silvina A.
Published: April 2022

The relationship between frontal systems and extreme precipitation events over southern South America is analysed for the austral winter (May–August) and spring (September–December), on a 39‐year period spanning from 1979 to 2017. Daily gridded data from the CPC Global Unified Precipitation dataset and the ERA5 reanalysis are employed. Fronts are identified by means of an objective front index (FI) that takes into account both dynamic (cyclonic vorticity) and thermodynamic (thermal contrast) characteristics. Extreme precipitation is characterized by the seasonal 95th percentile. Fronts occur in mid‐latitudes in about 10% of the days but there is a seasonal shift with larger occurrence frequencies located at southern latitudes in spring compared to winter. Front intensity—calculated as the seasonal mean of FI—is stronger in winter than in spring but the spatial pattern is similar on both seasons. Fronts explain about 50% of extreme precipitation on winter and 40% on spring; the percentage of total precipitation explained by fronts is lower but the spatial distribution is similar. Comparison between fronts that produce precipitation and the ones associated with extreme precipitation revealed that the latter are more intense on average. Fronts that produce extreme precipitation have a stronger dynamic forcing (i.e., higher cyclonic vorticity values) and a higher moisture availability (higher specific humidity anomaly). These two characteristics are the most promising for enhancing extreme precipitation events forecast.
Impact of patient, surgical, and implant design factors on predicted tray–bone interface micromotions in cementless total knee arthroplasty
Authors: Yang Huizhou , Bayoglu Riza , Clary Chadd W. , Rullkoetter Paul J.
Published: April 2022

Micromotion magnitudes exceeding 150 µm may prevent bone formation and limit fixation after cementless total knee arthroplasty (TKA). Many factors influence the tray–bone interface micromotion but the critical parameters and sensitivities are less clear. In this study, we assessed the impacts of surgical (tray alignment, tibial coverage, and resection surface preparation), patient (bone properties and tibiofemoral kinematics), and implant design (tray feature and surface friction) factors on tray–bone interface micromotions during a series of activities of daily living. Micromotion was estimated via three previously validated implant‐bone finite element models and tested under gait, deep knee bending, and stair descent loads. Overall, the average micromotion across the tray–bone cementless contact interface ranged from 9.3 to 111.4 µm, and peak micromotion was consistently found along the anterior tray edge. Maximizing tibial coverage above a properly sized tibial tray (an average of 12.3% additional area) had minimal impact on micromotion. A 1 mm anterior tray alignment change reduced the average micromotion by an average of 16.1%. Two‐degree tibial angular resection errors reduced the area for bone ingrowth up to 48.1%. Differences on average micromotion from ±25% changes in bone moduli were up to 75.5%. A more posterior tibiofemoral contact due to additional 100 N posterior force resulted in an average of 79.3% increase on average micromotion. Overall, careful surgical technique, patient selection, and controlling kinematics through articular design all contribute meaningfully to minimizing micromotion in cementless TKA, with centralizing the load transfer to minimize the resulting moment at the anterior tray perimeter a consistent theme.