Προοπτική μελέτη ελέγχου του προγνωστικού δείκτη "Larissa Heart Failure Risk Score" στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια
Authors: Δήμος Απόστολος 
Published: July 2024

Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τις διαφορές έκβασης μεταξύ της οξείας αντιρροπούμενης χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (ADCHF) έναντι της πρωτοδιαγνωσθείσας καρδιακής ανεπάρκειας (De-novo), καθώς και της απόδοσης του δείκτη κινδύνου καρδιακής ανεπάρκειας της Λάρισας (LHFRS) για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων κατά την πρώιμη περίοδο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (90 ημέρες), τη λεγόμενη «ευάλωτη» περίοδο. Πραγματοποιήσαμε μια προοπτική μελέτη διαδοχικών ασθενών που εισήχθησαν στην Καρδιολογική κλινική ενός τριτοβάθμιου νοσοκομείου (Ιούνιος 2019-Αύγουστος 2020). Τα κριτήρια συμπερίληψης ήταν τα εξής: (i) συμπτώματα και/ή σημεία καρδιακής ανεπάρκειας, (ii) NT-proBNP > 125 ng/L και (iii) λειτουργική ικανότητα σύμφωνα με την κατάταξη της Καρδιολογικής Εταιρείας Νέας Υόρκης (NYHA) ≥ II. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν ως εξής: (i) συγγενής καρδιοπάθεια, (ii) περικαρδιακή νόσος, (iii) σοβαρή αναιμία (αιμοσφαιρίνη <7 g/dL), (iv) εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m2, και (v) σοβαρή βαλβιδοπάθεια.Το LHFRS μετρήθηκε κατά την εισαγωγή. Αποτελείται από τρεις μεταβλητές (ιστορικό υπέρτασης, ιστορικό στεφανιαίας νόσου/έμφραγμα του μυοκαρδίου και πλάτος κατανομής ερυθρών αιμοσφαιρίων). Η απουσία ιστορικού υπέρτασης, η παρουσία ιστορικού στεφανιαίας νόσου/έμφραγμα του μυοκαρδίου και η αποδοχή τιμής εύρους κατανομής ερυθρών αιμοσφαιρίων ≥ 15% λαμβάνουν 2, 1 και 1 βαθμούς αντίστοιχα. Οι ασθενείς με LHFRS = 0 έχουν την καλύτερη, ενώ αυτοί με LHFRS = 4 έχουν τη χειρότερη πρόγνωση.Το πρωτογενές και το δευτερογενές καταληκτικό σημείο ήταν η επανεισαγωγή στο νοσοκομείο για καρδιακή ανεπάρκεια εντός 90 ημερών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο («ευάλωτη περίοδος») και η θνησιμότητα από κάθε αιτία κατά την ίδια χρονική περίοδο. Τα συνεχή δεδομένα εκφράζονται ως διάμεσος (διατεταρτημόριο εύρος), ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές ως ποσοστά. Το τεστ Mann-Whitney U και το ακριβές τεστ Fisher χρησιμοποιήθηκαν για τη σύγκριση συνεχών και κατηγορικών μεταβλητών, αντίστοιχα. Η συσχέτιση μεταξύ του LHFRS και των αποτελεσμάτων αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας λογιστική παλινδρόμηση. Όταν ελήφθησαν στατιστικά σημαντικές αναλογίες πιθανοτήτων (ORs), η απόδοση του LHFRS για την ταξινόμηση των ασθενών σύμφωνα με το συμβάν αξιολογήθηκε με καμπύλες χαρακτηριστικών λειτουργιών δέκτη (ROC). Για την ανάλυση δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το SPSS (IBM Corp. με έτος κυκλοφορίας το 2021. IBM SPSS Statistics for Windows, έκδοση 28.0. Armonk, NY: IBM Corp). Όλες οι στατιστικές δοκιμές ήταν διπλής όψης και η τιμή P < 0,05 θεωρήθηκε σημαντική. Το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ADCHF από ότι στην De-Novo HF ομάδα [N = 25, (16,3%) έναντι N = 4, (3,9%), P = 0,002]. Η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες ήταν παρόμοια σε δύο τύπους HF [N = 18, (11,8%) έναντι N = 8 (7,8%), P = 0,299]. Το LHFRS συσχετίστηκε με επανανοσηλείες σε ασθενείς με ADCHF [Odds Ratio (OR) 1,821, 95% Confidence Intervals (CI) (1,209-2,741), P = 0,004] αλλά όχι σε De-novo HF ασθενείς [OR 1,918, 95% CI (0 4,692), Ρ = 0,154). Το LHFRS δεν συσχετίστηκε με τη θνησιμότητα τόσο στην ADCHF [OR 1,063, 95%CI (0,688-1,643), P = 0,783] όσο και στην De-novo HF ομάδα [OR 0,632, 95% CI (0,273-1,462), P = 0,2]. Η απόδοση του LHFRS για την ταξινόμηση των ασθενών στην ομάδα ADCHF σύμφωνα με την παρουσία ή την απουσία επανεισαγωγής στο νοσοκομείο ήταν αποδεκτή (AUC = 0,69). Με βάση την ανάλυση των συντεταγμένων της καμπύλης ROC, ένα LHFRS ≥1,5 ανιχνεύει την επανεισαγωγή ασθενών με ADCHF με ευαισθησία 0,89 και ειδικότητα 0,45. Παρόλο που το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) συσχετίστηκε με το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της ευάλωτης περιόδου (OR = 0,963; 95% CI = 0,933-0,995), η ταξινόμηση ασθενών με βάση το LVEF ήταν μειωμένης προβλετπικής ικανότητας (περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC = 0,325) . Η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια δεν συσχετίστηκε με το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της ευάλωτης περιόδου (OR = 0,623, CI = 0,246-1,578).Το LHFRS μπορεί να συμβάλει στην ταυτοποίηση της ADCHF αλλά όχι των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια De-Novo που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για επανεισαγωγή σε νοσοκομείο νωρίς (90 ημέρες) μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Το LHFRS δεν προέβλεψε τη θνησιμότητα και στους δύο τύπους καρδιακής ανεπάρκειας. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης παρέχουν περαιτέρω στοιχεία που υποστηρίζουν θεμελιώδεις διαφορές όσον αφορά την παθοφυσιολογία και τα αποτελέσματα στους δύο κύριους τύπους οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (De-Novo vs. ADCHF). Πράγματι, οι ασθενείς με ADCHF εμφάνισαν σημαντικά περισσότερες επανεισαγωγές σε σύγκριση με εκείνους με De-Novo HF. Επιπλέον, το LHFRS, μια καθιερωμένη προγνωστική βαθμολογία στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, αποδείχθηκε χρήσιμη στην πρόβλεψη των επανανοσηλειών κατά την πρώιμη περίοδο εξιτηρίου σε ασθενείς με ADCHF, υποδηλώνοντας ότι η ADCHF μπορεί να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.Πολυάριθμες συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν ερευνήσει προηγουμένως την πρόβλεψη επανεισαγωγών στο νοσοκομείο που επικεντρώθηκαν ειδικά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά το συμπέρασμα είναι γενικά το ίδιο. Η διάκριση είναι ανεπαρκής και υπάρχει μικρή συνέπεια στον τύπο των προγνωστικών παραγόντων που περιλαμβάνονται στα μοντέλα. Πολλαπλά συστήματα βαθμολόγησης, συμπεριλαμβανομένων των HOSPITAL Score, LACE index, και LACE + index, έχουν προταθεί, αναλυθεί και επικυρωθεί για να βοηθήσουν στην πρόβλεψη ασθενών με υψηλό κίνδυνο πρώιμης επανεισαγωγής (εντός 30 ημερών από το εξιτήριο) γενικά. Ωστόσο, οι παραπάνω βαθμολογίες ήταν αναποτελεσματικές στην πρόβλεψη του κινδύνου επανεισαγωγής 30 ημερών για όλες τις αιτίες ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF). Οι Huynh Q και συνεργάτες είχαν προτείνει ένα προγνωστικό μοντέλο για επανεισαγωγή 30 ημερών ή θάνατο στην καρδιακή ανεπάρκεια (εξαιρουμένης της διάγνωσης De-Novo για καρδιακή ανεπάρκεια) που συνδυάζει τόσο κλινικούς όσο και μη κλινικούς παράγοντες, αλλά υπήρχε εξασθένιση στη διακριτική δύναμη του μοντέλου όταν χρησιμοποιήθηκε για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων εντός 90 ημερών από την έξοδο , και δεν θεωρήθηκε ένα εύκολα διαχειρίσιμο μοντέλο. Από την άλλη, η μέτρηση του LHFRS αφορά όλο το φάσμα της καρδιακής ανεπάρκειας με αποδεκτή διακριτική προγνωστική ισχύ εντός 90 ημερών από την έξοδο. Μια καλή ανάλυση ιατρικού ιστορικού και μια γενική εξέταση αίματος είναι οι μόνες μεταβλητές που πρέπει να χρησιμοποιηθούν. Είναι μια βαθμολογία χαμηλού κόστους με ευρεία διαθεσιμότητα και εύκολα υπολογίσιμη.Ο πρωταρχικός και σημαντικός ρόλος του LHFRS είναι να βελτιώνει τη λήψη αποφάσεων στην επείγουσα περίθαλψη, όπου οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται γρήγορα και με ακρίβεια. Στον σύγχρονο κόσμο, υπάρχει ανάγκη για την εφαρμογή στρατηγικών πρώιμης διαστρωμάτωσης κινδύνου για την έγκαιρη ταξινόμηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, τη χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας και τη βελτίωση της έκβασης.Το LHFRS μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό ασθενών με ADCHF που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για επανεισαγωγή κατά τη διάρκεια της «ευάλωτης» φάσης. Το εάν το LHFRS μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο πρόβλεψης σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια, έναν πληθυσμό με συχνές επανεισαγωγές, πρέπει να διευκρινιστεί σε μελλοντικές μελέτες.