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La mise en place d’une unité transversale dédiée à l’éducation thérapeutique du patient en psychiatrie à Pau
Authors: Celhay M. , Mercier C. , Gossay L. , Saint-Martin F. , Godart P.
Published: November 2014

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est une priorité en santé publique. Complémentaire des soins pratiqués quotidiennement par les équipes, l’ETP s’adresse aux patients souffrant de maladies chroniques et à leurs proches. Elle vise à les aider à maintenir, ou acquérir, les compétences dont ils ont besoin afin de mieux vivre avec la pathologie [1].

Ainsi, en décembre 2013, une unité transversale d’éducation thérapeutique pour le patient en psychiatrie (UTEPP) a été créée au centre hospitalier des Pyrénées de PAU (64), pour développer l’ETP au sein de toutes les unités et accompagner les soignants dans la mise en œuvre de programmes. Elle est constituée d’une équipe pluridisciplinaire qui réunit un médecin psychiatre, un pharmacien et un infirmier.

Le développement de l’activité sera illustré par une frise chronologique.

Tout d’abord, l’équipe s’est attachée à communiquer sur cette nouvelle activité, en insistant sur la complémentarité de la psychoéducation déjà faite par les soignants. La discussion avec chaque équipe a permis de proposer des activités d’ETP spécifiques à chaque unité (unités d’entrants, de réhabilitation, structures de soins ambulatoires, hôpitaux de jour, etc.).

Forte d’un programme centré sur la schizophrénie, Arsimed©, et déjà autorisé par l’ARS Aquitaine, l’équipe a pérennisé l’action d’éducation auprès des familles, et, pour la première fois dans l’établissement, a proposé de l’ETP auprès de patients d’une unité de réhabilitation.

D’autres sessions du programme sont prévues dans différentes unités d’ici fin 2014.

L’enrichissement des pratiques est nécessaire, avec notamment l’élaboration de programmes s’adressant à des personnes souffrant d’autre troubles chroniques, et principalement le trouble bipolaire. Enfin, l’équipe se donne mission de développer un partenariat avec les UTEP de MCO afin de favoriser un parcours éducatif optimal pour les patients poly-pathologiques.
Antipsychotiques, hyperprolactinémie et qualité de vie
Authors: Scaramozzino S. , Caraby I. , Benlahcene N. , Tranape M. , Cuvelier K.
Published: November 2014

Les antipsychotiques de première et deuxième génération apportent un confort important de par la régularisation et la stabilisation des symptômes cliniques chez les personnes atteintes de schizophrénie et autres psychoses. Ils s’accompagnent d’effets secondaires nombreux parmi lesquels l’hyperprolactinémie qui n’est pas responsable d’une morbidité importante mais peut induire un inconfort pour le patient et responsable d’une demande d’interruption du traitement antipsychotique. Certains antipsychotiques induisent plus d’hyperprolactinémie (amisulpride, risperidone et paliperidone) que d’autres (aripiprazole et quetiapine) [1]. Cet effet secondaire de classe est corrélé à la diffusion et à l’affinité du médicament pour les récepteurs dopaminergiques D2 pituitaires.

L’objectif de cette étude est d’évaluer le niveau d’hyperprolactinémie induit par les antipsychotiques de première et deuxième génération et son éventuel retentissement sur le confort de vie des patients. La population étudiée comprend des patients hospitalisés et suivis en CMP, stabilisés. Ces patients ont le diagnostic de schizophrénie ou de troubles schizo-affectifs.

Nous allons effectuer le dosage de prolactinémie chez 50 patients (25 hommes, 25 femmes) traités par antipsychotiques de première et deuxième génération, associé à un questionnaire pour évaluer leur qualité de vie. Les résultats seront analysés en fonction des données de la littérature. Il s’agit d’une étude observationnelle puisque le dosage de la prolactinémie est recommandé dans la surveillance biologique et clinique de la prescription d’antipsychotique.
Cohorte d’adultes débutant un traitement antidépresseur en 2011 : premières analyses à 12 mois
Authors: Cuerq A. , Fagot J.-P. , Samson S. , Fagot-Campagna A.
Published: November 2014

Introduction

Des études ont montré un usage non optimal des antidépresseurs en France [1,2]. Une cohorte d’adultes ayant débuté un traitement antidépresseur a été mise en place pour suivre leur devenir.

Méthode

La cohorte inclut les adultes du régime général d’assurance maladie, ayant eu ≥ 1 délivrance d’antidépresseurs en 2011. Ont été exclus les patients « prévalents » (≥ 1 délivrance en 2009/2010 d’antidépresseur/antipsychotique/thymorégulateur/médicament de la dépendance/stimulant ; hospitalisés avec motif psychiatrique (F04–F99) en MCO/RIMP/SSR (2006–2010) ; en ALD, arrêt de travail ≥ 6 mois, invalidité, pour motif psychiatrique).

Résultats

Près de 950 000 adultes (2,5 %) ont débuté un traitement antidépresseur en 2011 (âge moyen 50 ans, 2/3 de femmes). Un médecin généraliste était premier prescripteur pour 90 %. Le délai entre le début de traitement et la consultation suivante (généraliste/psychiatre) était de 23 jours pour les patients avec ≥ 3 délivrances. Dans l’année suivant l’initiation du traitement, 12 % des patients avaient eu une consultation en psychiatrie libérale. Les molécules les plus fréquemment prescrites étaient escitalopram (33 %), paroxetine (15 %), amitriptyline (11 %) fluoxetine (7 %), venlafaxine (7 %). La médiane de traitement était de 28 jours (< 6 mois : 83 %), 40 % n’avaient eu qu’une délivrance sur l’année, 13 % deux, 47 % ≥ trois. La part des personnes socialement défavorisées était un peu plus élevée parmi celles n’ayant eu qu’une ou deux délivrances. Le taux d’instauration variait du simple au double entre départements. Plus ce taux était élevé, plus l’arrêt de traitement était fréquent après un mois ou deux (r = −0,34, p = 0,0005).

Discussion

Un traitement antidépresseur est débuté annuellement chez 2,5 % des adultes mais interrompu avant 6 mois dans 4 cas sur 5, et suivi d’une consultation dans les 15 jours dans moins du tiers des cas. Les disparités sociales et géographiques de recours et suivi du traitement sont importantes. Les facteurs de chronicité (traitement au long cours, rechutes, hospitalisations, invalidité…) et la qualité du suivi seront analysés.
Adhésion et représentations des antidépresseurs chez des patients hospitalisés pour épisode dépressif majeur
Authors: Blanc J.-V. , Nuss P. , Curt F. , Bruno N.
Published: November 2014

Introduction

La non-adhésion diminue largement l’efficacité des antidépresseurs [1,2], dont la représentation évolue dans un contexte particulièrement défiant et médiatiquement tendu.

Objectif

L’objectif de cette étude est de :

– évaluer l’adhésion aux antidépresseurs chez des patients hospitalisés pour épisode dépressif majeur ;

– explorer les représentations que les patients ont des antidépresseurs et de la dépression, ainsi que la perception de la stigmatisation aux troubles mentaux ;

– analyser la relation entre les attitudes face aux antidépresseurs et des paramètres sociodémographiques et cliniques.

Méthode

L’adhérence était évaluée chez 40 patients en utilisant la version courte du Drug Attitude Inventory (DAI-10), complétée par un questionnaire mesurant les connaissances, craintes, impact des média et stigmatisation liés aux antidépresseurs. Des entretiens d’investigation étaient ensuite menés à l’aide de celui-ci.

Résultats

L’âge moyen de l’échantillon est de 43 ans, dont 27 % d’homme. Il s’agit d’un premier épisode pour 40 % des patients. La médiane du DAI est de 3,5 (échelle de −10 à +10), et 30 % des patients ne sont pas adhérents. Les hommes de l’échantillon ont une plus mauvaise représentation des antidépresseurs (−2 VS 4 ; U de Mann-Whitney = 90,50 ; p = 0,0035). Soixante-dix pour cent des patients ont des craintes par rapport à leur antidépresseur (prise de poids et dépendance au premier rang). Vingt pour cent des patients n’ont pas dit à leur entourage qu’ils prenaient des médicaments contre la dépression.

Discussion

Une intervention à de multiples niveaux pourrait augmenter les connaissances des patients ainsi que de l’opinion publique [3]. Une collaboration spécifique entre journalistes et psychiatres permettrait une meilleure connaissance et une diffusion plus représentative des enjeux de santé mentale dans les média [4]. Des actions de santé publique et initiatives citoyennes pourraient aussi être profitables aux patients.

Conclusion

L’adhérence aux antidépresseurs peut largement être améliorée, la stigmatisation restant une barrière aux traitements et à la prise en charge.
Syndrome malin des neuroleptiques chez le sujet âgé. Cas clinique et comparaison aux données de la littérature
Authors: Thibon E. , Doury P. , Parera K. , Olivier F. , Cance R.
Published: November 2014

Mme L., 90 ans, était traitée en 3e intention par rispéridone 0,5 mg puis 1 mg durant 7 jours dans le cadre d’un trouble anxieux généralisé décompensé avec agitation. Une rhabdomyolyse et une cytolyse hépatique ont été découvertes fortuitement, associées à des signes cliniques de syndrome malin des neuroleptiques (SMNL) débutant. Les anomalies cliniques et paracliniques ont été résolutives 7 jours après l’arrêt de la rispéridone.

Nous avons réalisé une revue de la littérature sur le SMNL chez le sujet âgé de plus de 65 ans dans la base de données gratuite de Pubmed entre 1985 et 2014.

Parmi les patients retrouvés, la majorité étaient des hommes âgés de plus de 80 ans. Les pathologies traitées étaient représentées pour moitié par des pathologies neurodégénératives. Les différentes classes d’antipsychotiques étaient représentées, avec notamment : halopéridol, dropéridol, chlorpromazine, trifluopérazine, méthotrimeprazine, loxapine, sulpiride ainsi que risperidone et olanzapine. L’augmentation récente des doses semblait être un facteur favorisant. Les délais d’apparition étaient immédiat (< 48 h), précoce (2 à 15 jours), ou tardif (> 15 jours) dans la plupart des cas. Les signes cardinaux du SMNL étaient présents dans la plupart des cas, associés à une augmentation systématique des CPK. On note 50 % de mortalité.

La spécificité chez le sujet âgé semble être une mortalité plus élevée qu’en population générale. Les facteurs de risque tels les pathologies neurodégénératives sont analysés. Les auteurs interrogent le rapport bénéfice/risque de la prescription des antipsychotiques chez la personne âgée.
Intérêt d’une prise en charge intégrative en réhabilitation psycho-sociale chez les patients souffrant de schizophrénie : COMBIMOD
Authors: Bralet M.-C. , Farhat S.-L. , Gautier C. , Hochard C. , Lambert T.
Published: November 2014

Plusieurs études montrent l’intérêt des programmes de remédiation cognitive et de psychoéducation dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie dans le cadre de soins de réhabilitation psycho-sociale [1]. Ces programmes dispensés de façon isolée sont moins efficaces que ceux effectués dans une démarche de soins intégrative [2,3] et en impliquant l’ensemble des acteurs de soins et de réhabilitation (sanitaire, MDPH, médico-social, milieu professionnel). Depuis 2009, le centre intersectoriel Crisalid (pôle FJ5, CHI de Clermont de l’Oise, Picardie) propose un programme intégratif et personnalisé, appelé COMBIMOD (combinaison de modules de remédiation cognitive et d’éducation thérapeutique) destiné aux personnes souffrant de schizophrénie et à leurs proches habitant dans l’Oise, suivi par le sanitaire, le privé et le médico-social. Ce programme combine des modules de remédiation cognitive francophones validés à des modules d’éducation thérapeutique spécifiques construits autour des déficits cognitifs. L’objectif de ce poster est :

– de décrire au travers du parcours de soins de 3 personnes souffrant de schizophrénie la mise en place du programme COMBIMOD (de l’importance de : l’entretien motivationnel, l’évaluation globale [clinique, thérapeutique, neurocognitive, cognition sociale, fonctionnelle], la restitution du bilan, la mise en place d’un programme personnalisé et intégratif) jusqu’à la réalisation des objectifs professionnels ;

– montrer l’importance de l’articulation entre le sanitaire, le privé, le médico-social et le milieu professionnel.

Au terme du programme et grâce à un travail d’articulation entre le sanitaire (secteur : CMP, hôpital de jour, CATTP), la MDPH, le médico-social (centre de réadaptation professionnelle et de formation, ESAT de transition) les 3 patients se sont réinsérer professionnellement en milieu ordinaire.
Expertise pharmacologique en psychiatrie : un regard spécialisé pour optimiser la prise en charge médicamenteuse
Authors: Victorri-Vigneau C. , Bulteau S. , Pasquier C. , Pichot A. , Valriviere P. , Duval C. , Vanelle J.-M. , Jolliet P. , Sauvaget A.
Published: November 2014

Contexte

Les patients reçus au centre d’évaluation et de traitement des troubles de l’humeur complexes (CETTHC) sont adressés par leur médecin, souvent en échec thérapeutique après plusieurs lignes de traitement. Compte tenu de la polymédication et de la fréquente consommation de substances psychoactives, il est fondamental de réaliser une expertise pharmacologique. Le CETTHC et le service de pharmacologie du CHU de Nantes ont rendu possible les « consultations pharmacologiques » afin de compléter l’évaluation clinique des patients. À travers deux exemples, nous soulignons l’importance de l’expertise pharmacologique pour l’optimisation du traitement des patients.

Matériel et méthode

Les patients pris en charge au CETTHC sont reçu en consultation par un pharmacologue. Celui-ci réalise une expertise basée sur un historique médicamenteux précis, une évaluation de l’observance, de la tolérance, de l’adhésion du patient, ainsi que des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Nous présentons deux expertises pharmacologiques réalisées au cours du premier semestre 2014.

Résultats

Le premier exemple souligne l’importance de l’analyse des interactions pharmacocinétiques médicamenteuses. Le deuxième souligne la nécessité d’évaluer précisément les consommations (tabac, alcool et autres substances). Dans les deux cas, l’efficacité du traitement était diminuée. L’expertise pharmacologique a conduit à des propositions d’adaptations thérapeutiques précises et pertinentes.

Conclusions

La pharmacologie est une discipline transversale. Les pharmacologues ont une place privilégiée à saisir dans les services cliniques, en particulier ceux accueillant des patients en échec thérapeutique. À l’époque de la médecine personnalisée, disposer d’un regard centré sur le traitement en complément de l’évaluation psychiatrique représente un enjeu majeur.
Étude de l’évolution des croyances au cours d’un traitement par stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) chez des patients dépressifs
Authors: Priam C. , Camart N. , Romo L. , Meunier A.
Published: November 2014

Introduction

La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est une technique thérapeutique non invasive de stimulation du cerveau, utilisée pour le traitement de la dépression résistante. Les études ont montré son efficacité sur la diminution de l’intensité de la dépression [1]. Mais, à ce jour, peu d’études se sont intéressées à l’évolution au cours de ce traitement, de facteurs psychologiques tels que les schémas dysfonctionnels représentés par les attitudes dysfonctionnelles [2] et les schémas précoces inadaptés [3] et qui sont impliqués dans la dépression.

Objectif principal

Déterminer s’il y a une évolution des schémas précoces inadaptés (Young, 1990, 1999) et des attitudes dysfonctionnelles [2] avec le traitement rTMS.

Méthodologie

Vingt-trois patients dépressifs traités par rTMS au cours d’une cure de 10 jours, avec ou sans traitement médicamenteux. En début et en fin de cure, puis un mois après la fin de la cure rTMS, ils ont rempli une batterie de questionnaires composés du MINI, du BDI-13, de l’HDRS, de la HAD, du STAI, de la DAS, de l’YSQ-S1 et de l’ESDV-5.

Résultats

La rTMS confirme son efficacité sur les symptômes anxio-dépressif. Les attitudes dysfonctionnelles diminuent significativement un mois après la cure rTMS. En revanche, les schémas précoces inadaptés restent stables. La qualité de vie n’augmente modestement qu’un mois après la cure rTMS.

Conclusion

Bien que la rTMS permette une diminution significative de l’intensité de la dépression et l’anxiété, une vulnérabilité psychologique est maintenue au travers de schémas dysfonctionnels. Une psychothérapie associée au traitement et visant le changement de ces pensées négatives semble nécessaire, notamment afin d’éviter les rechutes dépressives. D’autres études avec un plus grand échantillon devraient examiner l’impact de la rTMS sur certains facteurs psychologiques à court, moyen, et long terme.
Place relative et complémentarité de l’ECT et de la rTMS dans le traitement de la dépression sévère ou résistante
Authors: Bulteau S. , Sauvaget A. , Guitteny M. , Pichot A. , Valriviere P. , Grall-Bronnec M. , Vanelle J.-M.
Published: November 2014

Contexte

La stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) est un traitement efficace de la dépression résistante. Sa place relative par rapport aux ECT dans la stratégie thérapeutique est questionnée ainsi que leur possible complémentarité.

Matériels et méthodes

Nous avons procédé à une synthèse de la littérature sur Pubmed fin juin 2014 avec la combinaison des mots clés suivants : ECT, mECT, rTMS, versus, adjuvant, add-on, comparative, efficacy, maintenance treatment, relapse, longitudinal follow-up, depression.

Résultats et discussion

La rTMS peut être aussi efficace que l’ECT à coût équivalent sous certaines conditions (durée > 4 semaines, plus de 1200 pulses par séance, moins d’échecs médicamenteux antérieurs, et surtout absence de symptômes psychotiques). Les mécanismes d’action sont en partie communs : neurogenèse, sécrétion de facteurs neurotrophiques, transmission monoaminergique, gabaergique et glutamatergique, régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire et régulation de l’activité cérébrale frontal et limbique. L’action rapide de la rTMS sur le risque suicidaire reste à démontrer mais elle présente probablement un meilleur profil de tolérance cognitive en cure initiale, voire un effet procognitif. Dans les deux cas le taux de rechute est estimé entre 40 et 50 % à 3 mois en l’absence de prophylaxie adéquate. Le traitement d’entretien par rTMS consiste le plus souvent en 2 séances sur une journée de façon hebdomadaire sans consensus actuellement sur cette question. Bien que les ECT de maintenance soient bien tolérées, certains patients fragiles du fait de co-morbidités, ou réticents à certains traitements psychotropes, ou craignant les anesthésies, pourraient bénéficier de rTMS en relais des ECT. Plusieurs séries de cas plaident en ce sens.

Conclusion

Des essais prospectifs longitudinaux avec présence de groupes contrôles sont souhaitables, contrôlant sur la durée les traitements et les aspects cognitifs de façon objective et comparative. La rythmicité, les sous-groupes cliniques éligibles, et les traitements associés restent à préciser.
Analyse coût-efficacité du palmitate de palipéridone par rapport aux autres antipsychotiques indiqués dans le traitement de la schizophrénie en France
Authors: Druais S. , Doutriaux A. , Cognet M. , Lançon C. , Samalin L. , Levy P. , Godet A. , Guillon P.
Published: November 2014

Objectif

Évaluer l’efficience du palmitate de palipéridone (PP) par rapport aux antipsychotiques les plus communément utilisés en France.

Méthodes

Un modèle médico-économique a été développé afin de simuler la progression d’une cohorte de patients atteints de schizophrénie à travers quatre états de santé (« Stable-traité », « Stable-non-traité », « En-rechute », « Décédé »). PP a été comparé à rispéridone injectable à libération prolongée (ILP), aripiprazole ILP, olanzapine ILP, halopéridol décanoate et olanzapine orale (OO). Les coûts, les années de vie pondérées par la qualité de vie (« Quality-adjusted-life-year » ; QALY) et le nombre de rechutes ont été estimés sur cinq ans selon une perspective tous payeurs. Supposés stabilisés suite à une décompensation clinique, les patients initiaient un antipsychotique et passaient en phase de prévention de la rechute en cas de succès après trois mois. Ils/elles pouvaient arrêter leur traitement après une rechute, un manque de tolérance ou par choix, et passer sur la ligne de traitement suivante jusqu’à la troisième ligne (c.-à.-d. clozapine). Afin de prendre en compte l’observance, les probabilités de rechute en phase de prévention ont été calculées à partir de taux d’hospitalisation sur des données françaises en vie réelle. Les données de tolérance et d’utilité ont été dérivées d’études internationales, et les coûts de sources françaises. La robustesse des résultats a été testée via des analyses de sensibilité.

Résultats

À 5 ans, PP est le moins coûteux des ILP et est associé à un surcoût de 249 € par rapport à OO. Rispéridone ILP et PP sont associés aux plus grands nombres de QALY. PP domine tous les autres ILP en termes de rechute évitée hormis olanzapine ILP.

Conclusion

PP est le moins coûteux des antipsychotiques ILP en France. OO est l’antipsychotique le moins coûteux, mais est associée à un nombre plus faible de QALY gagnées et de rechutes évitées comparé aux antipsychotiques ILP.
La remédiation cognitive : une stratégie thérapeutique pour les patients présentant des symptômes psychotiques associés à une mutation génétique rare (CNV)
Authors: Alexandre C. , Gozlan G. , Krebs M.-O. , Amado I.
Published: November 2014

Les jeunes adultes consultant dans les services de psychiatrie générale présentent parfois des symptômes psychotiques associés à un développement atypique (troubles comportementaux dans l’enfance, troubles des apprentissages, etc.). Ces patients constituent un enjeu pour les équipes de psychiatrie adulte : la prise en charge apparaît souvent peu efficiente (intolérance aux traitements, difficulté à établir un projet de réinsertion, etc.). Pour ces cas complexes de « psychoses de l’adolescent », nous proposons dans notre unité de remédiation cognitive (C3RP) une investigation approfondie et multidisciplinaire de la période développementale, de la petite enfance jusqu’à l’émergence des premiers symptômes psychotiques. Cette relecture sémiologique nous permet d’affiner le diagnostic et de proposer un parcours de soin individualisé, combinant des traitements pharmacologiques et des prises en charge rééducatives. Nous présentons ici le cas de Mademoiselle C., jeune femme pour laquelle le diagnostic de schizophrénie a été porté initialement. L’examen neuropsychologique et l’entretien psychiatrique centré sur la petite enfance, associés aux examens biologiques, anatomiques et génétiques nous ont permis de repenser le diagnostic comme un trouble du développement avec symptômes psychotiques dans un contexte d’anomalie génétique de novo (microduplication 17p13.3). Un traitement pharmacologique adapté (aripiprazole, méthylphénidate et S-citalopram) ainsi qu’une rééducation logico-mathématique ont été associés à des programmes de remédiation cognitive (cognition froide et cognition sociale). Pour les aspects attentionnels, exécutifs et mnésiques le programme CRT avec une adaptation spécifique au cursus universitaire a été suivi. En parallèle, le SAMSAH Prepsy a pu ajuster au quotidien les conditions de son apprentissage et l’aider à la réalisation d’une formation d’assistante de librairie. Pour ces jeunes patients complexes avec nécessité cruciale d’un parcours de réhabilitation, la conjonction d’une remédiation et d’un service d’accompagnement au quotidien est décisive pour l’accomplissement des projets professionnels et personnels.
Évolution des pratiques de prescription des benzodiazépines et apparentés. Qu’en est-il de leur association ?
Authors: Dejean C. , Chabaud F. , Pigeot E. , Bouet R. , Richard D. , Levy-Chavagnat D.
Published: November 2014

Introduction

L’utilisation prolongée et les associations de benzodiazépines (BZD) anxiolytiques et hypnotiques exposent à des risques à court et long terme (dépendance, démence, troubles psychomoteurs…). Selon la Haute Autorité de santé (HAS), il n’y a pas lieu d’associer une BZD et un apparenté (zopiclone ou zolpidem) le soir.

Objectifs

– Évaluer les habitudes de prescription des BZD et de leurs apparentés hypnotiques dans une population de patients suivis en psychiatrie hospitalière.

– Suivre sur 6 années l’évolution de ces pratiques de prescription et l’émergence d’alternatives thérapeutiques aux BZD.

– Établir un parallèle avec les recommandations et les actualités de la littérature au sujet de ces risques pendant cette même période.

Méthode

L’étude rétrospective a été réalisée au centre hospitalier Henri-Laborit (Poitiers) en sélectionnant les ordonnances informatisées comportant des BZD et/ou apparentés sur une période allant du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2013, par tranche d’une année. Les associations de ces molécules et leurs posologies ont été répertoriées.

Résultats

L’analyse de 6511 ordonnances a notamment mis en évidence que la prescription de zolpidem ou zopiclone seuls, sans association à une benzodiazépine, est majoritaire (77,5 % des ordonnances en moyenne) jusqu’en 2010. Puis elle diminue fortement (plus que 38 % en 2013) et elle est inférieure à celle de benzodiazépine seule pendant les 3 années suivantes. Parallèlement, le nombre total d’ordonnances dans cet hôpital est en constante augmentation. L’association de benzodiazépine et d’apparentés sur une même ordonnance reste peu courante, dans 2 % des prescriptions en moyenne, mais la prise des deux se situe le soir dans 91 % des cas (69–100 %).

Conclusion

L’étude montre une diminution de prescription d’hypnotiques apparentés aux BZD, allant de pair avec les mises en garde sur leurs effets indésirables et aux actions de l’HAS. Leur association en soirée à des BZD reste présente et une étude prospective auprès des prescripteurs pour connaître leur choix d’alternative thérapeutique est nécessaire.
Évolution au cours du temps des caractéristiques associées à la prise de psychotropes chez le sujet âgé
Authors: Lacueille C. , Begaud B. , Billioti De Gage S. , Tournier M.
Published: November 2014

Introduction

En France, la consommation de psychotropes est élevée, en particulier chez les personnes âgées. Personnes âgées QUID (« PAQUID ») est une étude de cohorte menée sur 3777 personnes âgées de plus de 65 ans et vivant à leur domicile, en Gironde ou en Dordogne, depuis 1988. Durant la période de l’étude, des guides de bonne pratique et des alertes ont été publiés par les agences gouvernementales, afin de favoriser, encadrer et optimiser la prescription des médicaments psychotropes, notamment chez les personnes âgées. L’objectif de cette étude est d’évaluer si les caractéristiques associées à la consommation de médicaments psychotropes ont changé entre la période 1988–1998 et la période 2001–2008 chez les sujets âgés de 75 ans et plus.

Méthodes

Les données analysées sont issues de la cohorte PAQUID menée sur 3777 sujets de plus de 65 ans. Des analyses par régression logistique multivariée ont été utilisées pour identifier les facteurs explicatifs de l’usage de psychotropes, globalement et pour chaque classe, sur les deux périodes.

Résultats

Sur les deux périodes, plus de la moitié des sujets consommaient des psychotropes. La consommation d’antidépresseurs a plus que doublé entre la première et la seconde période. Être une femme, présenter une démence ou une dépression, être dépendant pour les activités quotidiennes, consommer plus de neufs médicaments augmentent la probabilité de consommer des psychotropes.

Conclusion

La consommation de psychotropes semble augmenter entre les deux périodes. On observe quelques changements en ce qui concerne la consommation de psychotropes globalement et les consommations des classes plus spécifiques. Ces changements peuvent être en lien avec des recommandations des autorités de santé sur le traitement de la dépression et l’arrivée sur le marché de nouveaux produits. D’autres semblent moins explicables.
Schizophrénie et métacognition : quel intérêt ?
Authors: Birem M.A. , Bensaida M.
Published: November 2014

Malgré le développement de molécules plus spécifiques, les neuroleptiques ne demeurent qu’un traitement partiellement efficace de la schizophrénie. Une proportion importante de patients, 30 à 40 %, ne montre qu’une rémission partielle des symptômes psychotiques. Les symptômes psychotiques persistants représentent un défi majeur pour les soins psychiatriques, car ils sont accompagnés d’un risque augmenté d’hospitalisations non-volontaires et interfèrent avec le fonctionnement social et professionnel.

Pourquoi un programme d’entraînement cognitif ?

D’une part, on peut relever la richesse des savoirs sur les distorsions métacognitives dans la schizophrénie.

D’autre part, il y a bien là une intention de réduire le fossé actuel entre la compréhension avancée des processus cognitifs et métacognitifs dans la schizophrénie et son utilisation pratique dans le traitement clinique.

Elle renvoie aux connaissances que nous avons de notre propre fonctionnement cognitif et au pilotage de nos comportements grâce à la mise en œuvre de procédures adaptées.

Elle traduit en quelque sorte l’aptitude à réfléchir sur ses propres processus cognitifs et à les contrôler, ce qui inclut des connaissances sur : pourquoi, comment, quand s’engager dans des activités cognitives variées.

Des programmes ont été conçus pour cibler les erreurs cognitives communes et les biais de résolution de problèmes associés à la schizophrénie et aux psychoses en général. Ces erreurs et biais peuvent à eux seuls ou combinés culminer dans le développement et le maintien de fausses croyances jusqu’aux délires.

La psychose n’est pas un événement soudain et momentané. Le plus souvent, elle est le résultat de changements graduels dans la façon d’appréhender ses propres pensées et l’environnement social. L’amélioration des compétences métacognitives pourrait agir de façon prophylactique sur les rechutes psychotiques.
Illustration de l’efficacité antidépressive de la kétamine à propos d’un cas d’un patiente déprimée traitée pour douleurs chroniques résistantes par cure de kétamine
Authors: Boulet F. , Abbar M.
Published: November 2014

Objectif

Illustrer la potentialité antidépressive de la kétamine par un cas clinique rapporté.

Contexte

Femme de 50 ans souffrant d’une dépression secondaire à des algies chroniques lombosciatiques rebelles et invalidantes au niveau fonctionnelle post-chirurgie d’une hernie discale. La patiente se déplaçait en fauteuil roulant et avait un périmètre de marche avec une canne de quelques mètres seulement.

Traitement initial par sulfate de morphine plus antidépresseurs (duloxétine seule, puis association avec mirtazapine) avec amélioration très partielle sur la dépression et sans amélioration au niveau fonctionnel.

La patiente a bénéficié dans le même temps d’une prise en charge en algologie et en rééducation fonctionnelle avec là encore peu ou pas d’amélioration.

La patiente débute un traitement antalgique par kétamine IV (40 mg/j) sous forme de cure de 5 jours toutes les 6 semaines en hôpital de jour, toujours associé à un traitement antidépresseur par duloxétine 120 mg/j avec une amélioration rapide et spectaculaire aussi bien au niveau des symptômes dépressifs qu’au niveau des algies lombosciatiques. Amélioration également au niveau fonctionnel avec disparition de l’aide par fauteuil roulant et reprise d’une marche sans canne avec un périmètre de presque 1 kilomètre.

Poursuite actuel du suivi conjoint psychiatre, algologue avec rémission de la symptomatologie dépressive et poursuite de l’évolution favorable au niveau de la symptomatologie fonctionnelle.
Herbal medicinal products as an alternative for the treatment of minor sleep disorders and mild anxiety symptoms? Proof of concept in animal models
Authors: Heulard I. , Verleye M.
Published: November 2014

Herbal medicinal products have been traditionally used for the treatment of minor sleep disorders and mild anxiety symptoms. However, prospective clinical studies are scarce, due to a number of variability factors such as population heterogeneity and a strong placebo effect. To overcome these limitations, animal models are available that provide unbiased scientific results.

In this study, we examined the effect of an association of four compounds [namely Melissa officinalis, Crataegus oxyancantha, calcium lactate and magnesium thiosulfate (32/30/32/6; w/w)], on several behavioral tests in rodents. Animals were tested for general activity on an automated actimetry system, and for anxiety on the so-called “staircase test”.

In the actimetry test, adult mice were placed in an empty cage and their spontaneous level of activity (distance travelled and the number of rearings) was measured after an intraperitoneal administration of 25, 50 or 75 mg/kg of the association. A dose-dependent decrease of the distance travelled and number of rearings was observed after administration (statistically significant at the dose of 75 mg/kg). In the staircase test, the number of rearings (a measure of anxiety) and the number of steps climbed (general activity) were measured. A statistically significant decrease in the number of rearings was observed at the dose of 25 mg/kg (compared to vehicle-treated animals), whereas no effect in the number of steps climbed was observed at the same dose. These results suggest that the association could induce an anxiolytic effect. At higher doses, a sedative effect was observed.

In conclusion, the administration of an association of Melissa officinalis, Crataegus oxyacantha, calcium and magnesium induced a clear dose-dependent sedative effect in mice. One test suggests that this association could also have anxiolytic properties. This study confirms that herbal medicinal products could be a beneficial treatment for minor sleep disorders or mild anxiety symptoms.
Évaluation scientifique de la psychothérapie EMDR pour le traitement des traumatismes psychiques
Authors: Zara-Jouillat E. , Zara-Jouillat E. , Haour F.
Published: November 2014

La psychothérapie EMDR, comporte un protocole structuré faisant intervenir les différentes composantes de la mémoire : informations sensorielles, cognitives, émotionnelles et physiologiques ainsi que des stimulations bilatérales alternées [1]. Elle comporte également une évaluation continue de l’état psychique du patient. La psychothérapie EMDR a été soumise pendant plus de 25 ans aux processus d’évaluation et a atteint le plus haut niveau de validation scientifique pour le traitement des états de stress post-traumatiques (ESPT) (Inserm 2004, NICE 2006, WHO 2013). Cette psychothérapie comporte un protocole précis et rigoureux en 8 phases qui est centré sur le processus de traitement de mémoires physiologiquement stockées de façon non fonctionnelle dans des réseaux de mémoires inadaptés, à l’aide de stimulation bilatérales alternées. Les différentes phases du protocole intègrent aussi des éléments issus d’autres approches thérapeutiques. Lors des séances, le praticien cible un évènement précis perturbant du passé qui a toujours un impact négatif dans le présent et demande au patient de le recontacter un instant en imagination. Au cours des phases de retraitement du protocole (désensibilisation, installation, scanner du corps et, si nécessaire, réévaluation) le praticien fait intervenir des séquences de 30 secondes environ à une vitesse de 2 à 4 hertz par seconde de stimulations bilatérales alternées (oculaire, tactile ou auditive). Il a été démontré chez les patients ESPT et chez des témoins que les stimulations bilatérales alternées contribuent à la diminution du niveau d’affect et de la précision des éléments observés au cours du rappel du souvenir difficile. Le protocole inclut également des évaluations périodiques (VOC et SUD) de l’évolution de l’état psychique du patient pendant la séance. Le mécanisme neurobiologique impliqué dans cet effet est en relation avec les processus de mise en mémoire, rappel et de ré-encodage des souvenirs.

La psychothérapie EMDR a fait l’objet de 650 publications d’investigation clinique et d’études de mécanisme d’action des stimulations bilatérales alternées ainsi que de 6 méta-analyses. Vingt-cinq ans après l’établissement de ce protocole cette approche thérapeutique intégrative et structurée a obtenu le plus haut niveau de preuve d’efficacité dans L’ESPT. Elle est en cours d’évaluation pour d’autres troubles mentaux dans lesquels les mémoires d’expériences difficiles ont un effet important dans le déclenchement ou le maintien du trouble : anxiété, dépression, phobie, troubles alimentaires ou sexuels, schizophrénie etc. On peut constater que cette approche thérapeutique suit les étapes et le rythme qui ont été nécessaires pour assurer l’évaluation et la validation d’autres types de thérapies.
Étude comparant la subtitution de la rispéridone injectable à action prolongée par la palipéridone injectable à action prolongée versus une substitution par antipsychotiques oraux
Authors: Alphs L. , Hough D. , Ryan P.B. , Stang P.E.
Published: November 2014

Introduction

Le changement d’antipsychotique (AP) chez des patients atteints de schizophrénie peut parfois augmenter leur risque de rechute [1]. Cette étude de base de données-patients en vraie vie compare le risque de rechute lors de la substitution de la rispéridone injectable à action prolongée (RIAP) par le palmitate de palipéridone injectable à action prolongée [PP] versus une substitution par AP oral.

Méthodes

Les rechutes (hospitalisations et consultations aux Urgences) faisant suite à une substitution de la RIAP par le PP ou par un AP oral ont été évaluées à partir des données-patients de la base de données Truven MarketScan Multi-State Medicaid. Les deux groupes ont été ensuite équilibrés 1:1 à l’aide de la méthode Propensity Score Matching (PSM) [2].

Résultats

Cent quatre-vingt-huit patients ont été substitués de la RIAP par le PP et 131 patients ont été substitués de la RIAP par un AP oral. Le modèle PSM a permis d’équilibrer les deux groupes (1:1) à partir de 5 variables (âge, nombre de médicaments concomitants, nombre de consultations antérieures en ambulatoire, nombre de consultations liées à leur schizophrénie et nombre de jours sous traitement antipsychotique). La cohorte finale était composée de 109 patients substitués par du PP et 109 patients substitués par un AP oral. Les patients substitués de la RIAP par le PP par rapport à ceux substitués par un AP oral ont connu moins d’hospitalisations (26 vs 32) avec un délai avant hospitalisation plus long (moyenne = 70 vs 47 jours), sont restés plus longtemps sous traitement (moyenne = 239 vs 122 jours) et présentaient un risque plus faible de rechute (risque relatif = 0,54 ; p = 0,024).

Conclusions

Cette étude de base de données-patients en vraie vie suggère que la substitution de la RIAP par le PP est associée à un risque de rechute plus faible et à une poursuite du traitement plus longue en comparaison à un AP oral.
Le traitement mensuel par palmitate de paliperidone (PP) versus les traitements antipsychotiques oraux journaliers retarde les conséquences négatives de la schizophrénie en « vie réelle » (étude PRIDE)
Authors: Starr H.L. , Mao L. , Rodriguez S. , Alphs L.
Published: November 2014

Objectifs

Un échec de traitement peut entraîner diverses conséquences à la fois pour le patient souffrant de schizophrénie mais aussi en terme de santé publique (arrêt du traitement, hospitalisation, addiction, arrestation/incarcération) [1–3]. Cette étude a comparé en vraie vie, les délais avant échec au traitement des patients souffrant de schizophrénie ayant des antécédents d’incarcération, traités soit par palmitate de paliperidone (PP) ou par des antipsychotiques oraux (APO).

Méthodes

Paliperidone Research In Demonstrating Effectiveness (PRIDE) est une étude en ouvert, prospective, randomisée, d’une durée de 15 mois, comparant le PP une fois par mois aux APO chez des sujets atteints de schizophrénie, avec des antécédents d’incarcération (NCT01157351). Les sujets ont été randomisés (1:1) en deux groupes :

– PP à doses flexibles (78–234 mg) administrées une fois par mois ou à ;

– l’un des 7 APO couramment prescrits par l’investigateur.

Le critère de jugement principal était le délai avant échec du traitement (défini comme arrestation/incarcération, hospitalisation, suicide, arrêt du traitement ou supplémentation par manque d’efficacité ou mauvaise tolérance et/ou besoin d’intensifier les soins psychiatriques) évalué par la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats

Un total de 450 sujets ont été inclus (sexe masculin = 86,3 %). Le délai avant échec du traitement était significativement plus long avec le PP par rapport aux APO (médiane = 416 vs 226 jours avant arrêt du traitement ou supplémentation ; Rapport de risque [IC95 %] = 1,43 [1,09, 1,88] ; p = 0,011). Les taux d’échecs du traitement étaient de 39,8 % avec le PP et de 53,7 % avec les APO. Des résultats similaires ont été observés pour le délai avant hospitalisation ou arrestation/incarcération (médiane ≥ 450 vs 274 jours ; rapport de risque [IC95 %] = 1,43 [1,06, 1,93] ; p = 0,019). Les événements indésirables les plus fréquents (PP vs APO, ≥ 10 %) étaient : douleur au site d’injection (18,6 % vs 0 %) ; insomnie (16,8 % vs 11,5 %) ; prise de poids (11,9 % vs 6,0 %) ; akathisie (11,1 % vs 6,9 %) ; anxiété (10,6 % vs 7,3 %).

Conclusion

Le traitement mensuel par PP injectable retarde significativement le délai de survenue d’un large éventail de conséquences négatives de la schizophrénie en vie réelle.
Les rechutes dans la schizophrénie ; comment prévenir?
Authors: Messaoudi A. , Seklaoui S. , Ziri A.
Published: November 2014

Dans le domaine de la pathologie psychotique, les rechutes représentent une problématique importante dans la trajectoire des sujets schizophrènes. À l’origine de nombreuses réhospitalisations, ces rechutes sont généralement liées à un défaut d’observance. Et lorsqu’on s’intéresse à cette dynamique, on s’aperçoit que la plupart des études qui se sont intéressées à l’observance médicamenteuse et aux comportements visant à améliorer celle-ci se sont avérées décevantes dans le domaine de la pathologie psychotique. Les progrès réalisés dans le traitement de la schizophrénie n’ont jusqu’ici pas modifié de manière radicale l’importance de l’adhésion des patients à leur médication, ni même la fréquence des rechutes. Si la rechute touche de 10 à 60 % des sujets schizophrènes selon les études, les taux de bonne observance médicamenteuse avoisinent 50 % pour l’ensemble des spécialités médicales et tombent parfois à moins de 20 % dans le domaine de la schizophrénie. Les raisons principales de cette problématique sont pour la plupart des auteurs liées à un manque d’efficacité de la molécule prescrite, à la survenue d’effets secondaires handicapants, à la présence de convictions personnelles désadaptées, voire à la pathologie elle-même. Dans un tel contexte, il semble intéressant de développer de nouvelles stratégies de prescription permettant de parvenir le plus rapidement possible à une dose minimale efficace, voire d’explorer d’autres options thérapeutiques. La revue de la littérature réalisée ici fait un point sur les études récemment publiées (2002–2008) mettant en exergue l’impact que la prescription d’un neuroleptique classique, d’un antipsychotique atypique per os ou d’un APAP peut avoir sur l’observance médicamenteuse et la fréquence des rechutes de patients souffrant de schizophrénie.
Psychoéducation et bipolarité, vivre avec son trouble
Authors: Gay C.
Published: November 2014

Les troubles bipolaires sont déterminés par un ensemble de facteurs, à la fois psychologiques, génétiques et environnementaux bien connus. Les perturbations des relations familiales et sociales constituent également des facteurs de fragilisation.

Les thymorégulateurs ont considérablement amélioré le pronostic de ces troubles, en limitant le nombre de récidives. Néanmoins, un pourcentage important de patients continuent à présenter des fluctuations thymiques du fait d’une mauvaise observance thérapeutique, de la persistance de facteurs déclenchants, précipitants ou d’entretien du trouble ou encore du fait de l’insuffisance d’efficacité des thymorégulateurs.

D’autres mesures thérapeutiques ont été proposées afin d’optimiser les traitements pharmacologiques et d’agir en amont sur les éléments déclenchants ou précipitants. Les mesures psychoéducatives, dont l’efficacité a longtemps été sous-évaluée, sont aujourd’hui les traitements psychologiques les mieux documentées et pour lesquels il existe un niveau de preuve élevé. Ils figurent en première ligne dans la plupart des guidelines anglo-saxons. Les bénéfices de cette approche complémentaires se situent à différents niveaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, optimisation de l’observance, acceptation du trouble, amélioration de la qualité de vie, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, consolidation de l’alliance thérapeutique, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants. Les études publiées rapportent une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une réduction de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familiale, une amélioration de l’observance et une amélioration de la qualité de vie. L’expert de cette session, qui anime depuis 2000 des séances de psychoéducation, vient d’écrire un manuel conçu pour proposer aux patients un accompagnement personnalisé visant à renforcer le suivi thérapeutique et à stabiliser la maladie. Il présentera aussi l’expérience innovante de la création du Clubhouse France.
De quoi mindfulness est-il le nom ?
Authors: Pelissolo A.
Published: November 2014

Le champ des psychothérapies s’est enrichi au cours des dernières années de nouvelles méthodes aux origines métissées, complétant les techniques classiques et découvrant des voies d’abord originales de la psychopathologie. Historiquement conçue par John Kabat-Zinn comme une application laïque des pratiques orientales à la gestion du stress, la méditation de pleine conscience (mindfulness) s’est ensuite rapprochée des thérapies cognitives pour élaborer des programmes de prévention des récidives dépressives. Des études contrôlées ont montré l’intérêt de ces programmes comme alternative aux traitements médicamenteux au long cours, même si d’autres recherches sont encore nécessaires pour préciser leur place au sein des stratégies thérapeutiques de la dépression. D’autres indications ont progressivement été proposées et étudiées : trouble bipolaires, troubles anxieux, addictions, ou encore troubles de la personnalité. Par ailleurs, l’utilisation des techniques d’exploration cérébrale, notamment l’EEG et l’IRM fonctionnelle, a permis d’approcher certains effets neuronaux pouvant sous-tendre l’efficacité des méthodes de pleine conscience. D’autres effets biologiques sur les marqueurs du stress, de l’inflammation et du vieillissement ont également été mis en évidence, au plan neuro-endocrinien mais aussi génomique. Ce symposium se propose donc de présenter les données les plus récentes et les applications cliniques des thérapies en pleine conscience dans les troubles dépressifs et dans les autres domaines de la psychopathologie, tout en expliquant les travaux actuels sur les bases neurales de leurs effets cognitifs et émotionnels.