Συγκριτική μελέτη της οστεοτομίας Weil με τριπλή οστεοτομία Weil για την αντιμετώπιση της μεταταρσαλγίας
Authors: Μπουγιουκλής Δημήτριος 
Published: June 2022

Εισαγωγή Η χειρουργική αντιμετώπιση της μεταταρσαλγίας αποτέλεσε επί δεκαετίες ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα, εξαιτίας της αρχικής έλλειψης μιας ξεκάθαρης διάκρισης μεταξύ των διαφόρων τύπων της μεταταρσαλγίας. Έτσι, μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί πάνω από 25 διαφορετικές τεχνικές, πολλές από τις οποίες, είτε λόγω του γεγονότος ότι εφαρμόστηκαν με λανθασμένη ένδειξη, είτε λόγω της ενδογενούς τους αστάθειας, είχαν σαν αποτέλεσμα την απρόβλεπτη βράχυνση ή ανύψωση του στοίχου ή ακόμα την ψευδάρθρωση. Κατά την δεκαετία του 1990, η καλύτερη κατανόηση της εμβιομηχανικής του προσθίου ποδός και ο καθορισμός διαφορετικών τύπων μεταταρσαλγίας ανάλογα με το σημείο κύλισης του κύκλου βάδισης, βοήθησε στη βελτίωση της επιβολής των ενδείξεων για τη χρήση των διαφορετικών τεχνικών ανάλογα με τον τύπο της μεταταρσαλγίας.Η οστεοτομία Weil σχεδιάστηκε να παρέχει μια ελεγχόμενη υπολογισμένη βράχυνση στο εγκάρσιο επίπεδο ενός εξαιρετικά μακρύ μεταταρσίου σε ασθενείς με μεταταρσαλγία τύπου τρίτου σημείου κύλισης. Η οστεοτομία Weil διαθέτει μερικά πλεονεκτήματα, τα οποία σήμερα την καθιστούν μια από τις πιο χρησιμοποιούμενες τεχνικές στην ανακατασκευή του προσθίου ποδός. Πράγματι, πρόκειται για οστεοτομία που είναι τεχνικά εύκολη και ενδογενώς σταθερή, ώστε να επιτρέψει την άμεση φόρτιση του ασθενούς. Ωστόσο, έχει περιγραφεί μια σειρά από επιπλοκές της συγκεκριμένης οστεοτομίας, με το αιωρούμενο δάκτυλο να αποτελεί την πιο συχνή από αυτές με ένα ποσοστό που ισούται στο 36% των περιπτώσεων. Ακολουθεί με συνολική επίπτωση ίση με 15% η υποτροπή της μεταταρσαλγίας και με ποσοστό 7% η μεταφορά της μεταταρσαλγίας στους γειτονικούς στοίχους. Μια από τις πιο συχνά χρησιμοποιημένες διαφοροποιήσεις της οστεοτομίας Weil στην Ευρώπη, είναι αυτή που πρότεινε ο Ισπανός ορθοπαιδικός Ernesto Maceira, η οποία είναι γνωστή σαν τριπλή οστεοτομία Weil και σχεδιάστηκε με σκοπό να επιτύχει την ταυτόχρονη βράχυνση του μεταταρσίου και την ανύψωση της κεφαλής σε σχέση με την αρχική της θέση. Η ανύψωση αυτή, είναι ομοαξονική του επιμήκους άξονα του μεταταρσίου και ανάλογη του μήκους του εκτομηθέντος κυλινδρικού οστικού τεμαχίου, καθώς και της κλίσης του μεταταρσίου σε σχέση με το έδαφος. Η τριπλή οστεοτομία Weil ενδείκνυται πρωτίστως σε ασθενείς που πάσχουν από μεταταρσαλγία τύπου τρίτου σημείου κύλισης και σε ορισμένες περιπτώσεις μεταταρσαλγίας τύπου δεύτερου σημείου κύλισης. Ακόμα, τα εξαρθρήματα της μεταταρσιοφαλαγγικής διάρθρωσης μη νευρογενούς αιτιολογίας, μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη τεχνική Maceira. Στα μειονεκτήματα της τριπλής οστεοτομίας Weil πρέπει να αναφερθεί ότι απαιτείται μακρύτερος χειρουργικός χρόνος σε σχέση με την κλασσική μέθοδο και ότι είναι λιγότερο σταθερή εξαιτίας του λοξού χαρακτήρα της και των μικρότερων επιφανειών επαφής που δημιουργούνται, όπως και εξαιτίας της αδυναμίας τοποθέτησης του κοχλία κάθετα της επιφάνειας της τομής του οστού.Σκοπός Η παρούσα διατριβή αποτελείται από δύο μέρη: ένα πειραματικό και ένα κλινικό. Κατά το πτωματικό μέρος πραγματοποιήθηκαν τρία πειράματα, το καθένα με διαφορετικό αποδεικτικό ζητούμενο. O τελικός σκοπός ήταν ο καθορισμός του πιθανού πλεονεκτήματος της τριπλής οστεοτομίας Weil έναντι της οστεοτομίας Weil, όσον αφορά στην αποφυγή της επιπλοκής του αιωρούμενου δακτύλου. Λαμβάνοντας υπόψη την αιτιοπαθογένεση του αιωρούμενου δακτύλου, το ερώτημα ήταν δυνατόν να απαντηθεί αφενός μέσα από τη συγκριτική μελέτη της μεταβολής του κέντρου περιστροφής της μεταταρσιοφαλαγγικής διάρθρωσης που προκύπτει μετά από τη διενέργεια της καθεμιάς από τις δύο οστεοτομίες, και αφετέρου από τον καθορισμό του βαθμού σύνδεσης μεταξύ της εξασθένησης της τάσης της πελματιαίας πλάκας στο επίπεδο της μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης, που και οι δύο οστεοτομίες προκαλούν, και της εμφάνισης του αιωρούμενου δακτύλου. Το κλινικό μέρος αποτέλεσε μια συγκριτική αναδρομική μελέτη ασθενών που έπασχαν από μεταταρσαλγία τύπου τρίτου σημείου κύλισης και που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση είτε μέσω απλής οστεοτομίας Weil, είτε μέσω τριπλής οστεοτομίας Weil. Σκοπός της μελέτης ήταν η ανάλυση των αποτελεσμάτων και των επιπλοκών των δύο τύπων οστεοτομίας.Υλικό και μέθοδος Κατά το πτωματικό μέρος χρησιμοποιήθηκαν συνολικά 21 νωπά παρασκευάσματα ποδιών που προέκυψαν μετά από ακρωτηριασμό κάτωθεν του γόνατος λόγω αγγειακών διαταραχών. Σε καθένα από τα τρία πειράματα στα μισά πόδια διενεργήθηκε απλή οστεοτομία Weil, ενώ στα υπόλοιπα μισά πραγματοποιήθηκε η τροποποιημένη τριπλή οστεοτομία Weil. Στο πρώτο πείραμα πραγματοποιήθηκε γεωμετρική ανάλυση προκειμένου να καθοριστεί η μεταβολή του κέντρου περιστροφής της μεταταρσιοφαλαγγικής διάρθρωσης καθώς και η θέση των μεσόστεων μυών μετά από την διενέργεια της καθεμίας από τις δύο οστεοτομίες. Στο δεύτερο πείραμα διερευνήθηκε ο ρόλος της αλλαγής της θέσης των μεσοστέων μυών στην παθογένεση του αιωρούμενου δακτύλου. Σε όλα τα παρασκευάσματα πραγματοποιήθηκε εκτομή ενός τμήματος της πελματιαίας πλάκας ίσο με 3 mm από την δεύτερη ΜΤΤ-Φ διάρθρωση. Ακολούθησε τοποθέτησή τους σε ιδιοκατασκευή που επέτρεπε την εφαρμογή κατακόρυφης προς τα άνω δύναμης στην 2η ΜΤΤ-Φ άρθρωση. Υπολογίστηκε με αυτόν το τρόπο η απαιτούμενη δύναμη προκειμένου η 2η ΜΤΤ-Φ να μετακινηθεί προς τα άνω κατά 8 mm, έως το σημείο της ραχιαίας υπεξάρθρωσής της. Στο τρίτο πείραμα διερευνήθηκε ο ρόλος της χαλάρωσης της τάσης της πελματιαίας πλάκας και επομένως της εξασθένησης της ροπής της πελματιαίας κάμψης που αυτή ασκεί επί της ΜΤΤ-Φ διάρθρωσης στην εμφάνιση της επιπλοκής του αιωρούμενου δακτύλου. Τα παρασκευάσματα τοποθετήθηκαν σε πλαίσιο ιδιοκατασκευής που επέτρεπε την εφαρμογή αξονικής φόρτισης, εκ μέρους ενός κεντρικού ηλεκτρικού γραμμικού ενεργοποιητή και διαμέσου μεταλλικής ράβδου, στο περιφερικό τριτημόριο της κνήμης. Η διευθέτηση των παρασκευασμάτων στην επιφάνεια στήριξης του πλαισίου επέτρεπε την απρόσκοπτη πελματιαία κάμψη της δεύτερης ΜΤΤ-Φ άρθρωσης. Σε συνθήκες που προσομοίαζαν στην φυσιολογική φόρτιση ελήφθησαν πλάγιες λήψεις και αξιολογήθηκε η γωνία έκτασης της δεύτερης ΜΤΤ-Φ άρθρωσης τόσο πριν όσο και μετά την εκτομή των μεσοστέων μυών.Κατά το κλινικό μέρος μελετήθηκαν συνολικά 72 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 58 έτη (εύρος μεταξύ 28 και 72). Όσοι ασθενείς έπασχαν από εμβιομηχανική μεταταρσαλγία (44 σε αριθμό) υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση αφού προηγουμένως ακολούθησαν συντηρητική αγωγή χωρίς επιτυχία για τουλάχιστον έξι μήνες. Οι υπόλοιποι αποκλείστηκαν από την τελική μελέτη. Σύμφωνα με τον προ-εγχειρητικό σχεδιασμό, για βράχυνση μικρότερη ή ίση των 3 mm, διενεργήθηκε η απλή οστεοτομία Weil, ενώ για βράχυνση μεγαλύτερη των 3 mm διενεργήθηκε τριπλή οστεοτομία Weil. Επομένως, σχηματίστηκαν δύο ομάδες ασθενών: ομάδα Α (οστεοτομία Weil) και ομάδα Β (τριπλή οστεοτομία Weil). Συνολικά διενεργήθηκαν 90 οστεοτομίες. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο το λειτουργικό αποτέλεσμα αξιολογήθηκε με την χρήση του AOFAS score και το άλγος με την χρήση του VAS score.Αποτελέσματα Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα των ευρημάτων από το πείραμα Ι, παρατηρήσαμε πως το κέντρο περιστροφής της μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης που προκύπτει μετά από οστεοτομία Weil, βρίσκονταν μετατοπισμένο κεντρικά και πελματιαία κατά κεντρικά και πελματιαία κατά μέσο όρο ίσο με 3.5 ± 1.64 mm σε σχέση με το κέντρο περιστροφής στον στοίχο αναφοράς, καθώς και κατά μέσο όρο ίσο 3.7 ± 1.52 mm σε σχέση με το κέντρο περιστροφής στον στοίχο στον οποίο έχει πραγματοποιηθεί τριπλή οστεοτομία Weil. Τόσο στην πρώτη όσο και στην δεύτερη περίπτωση, οι αριθμητικές τιμές μας υπαγορεύουν την ύπαρξη σημαντικής στατιστικά διαφοράς (p<0.05). Στις περιπτώσεις όπου είχε διενεργηθεί τριπλή οστεοτομία Weil το κέντρο περιστροφής παρουσίαζε μια κεντρική και πελματιαία μετατόπιση σε σχέση με το κέντρο περιστροφής αναφοράς ίση με 0.817 ± 0.12 mm κατά μέσο όρο. Χρησιμοποιώντας μια βελόνα Kirschner σαν οδηγό της θέσης των μεσόστεων μυών, παρατηρήσαμε πως μετά από την οστεοτομία Weil η θέση της βελόνας βρίσκεται σε όλες τις περιπτώσεις άνωθεν του επιμήκη άξονα του μεταταρσίου. Στην περίπτωση της τριπλής οστεοτομίας Weil η μεταβολή της θέσης της βελόνας οδηγού δεν παρουσίαζε στατιστική διαφορά σε σχέση με την αρχική της θέση στον στοίχο αναφοράς.Από την στατιστική ανάλυση των μετρήσεων από κάθε κύκλο φόρτισης, στο δεύτερο πείραμα, προέκυψε ότι στους στοίχους που είχαν υποβληθεί σε οστεοτομία Weil, η κατακόρυφη δύναμη που απαιτούνταν να εφαρμοστεί με φορά προς τα άνω προκειμένου η 2η ΜΤΤ-Φ άρθρωση να φτάσει σε θέση υπεξάρθρωσής, ήταν μικρότερη σε μέτρο (37±0.12 Newtons) από ότι η αντίστοιχη δύναμη που απαιτούνταν στους στοίχους στους οποίους είχε διενεργηθεί τριπλή οστεοτομία Weil (46±1,5 Newtons).Στο τρίτο πείραμα η σύγκριση των αποτελεσμάτων ανέδειξε ότι πριν την εκτομή των μεσόστεων στους στοίχους όπου διενεργήθηκε η οστεοτομία Weil η παθητική κάμψη της δεύτερης ΜΤΤ-Φ άρθρωσης σαν αποτέλεσμα αξονικής φόρτισης, ελαττώθηκε σημαντικά, ώστε να προκύψει στατιστικά σημαντική διαφορά με την αντίστοιχη γωνία τόσο της ομάδας ελέγχου (p<0.0023), όσο και της ομάδας στην οποία τα μετατάρσια υποβλήθηκαν σε τριπλή οστεοτομία Weil (p<0.0019). Στην τελευταία ομάδα η γωνία έκτασης ελαττώθηκε σε σύγκριση με τη γωνία έκτασης ελέγχου(p<0.057), ωστόσο σε ποσοστό σημαντικά μικρότερο σε σχέση με την ομάδα της απλής οστεοτομίας Weil. Μετά την περαιτέρω εκτομή των τενόντων των μεσοστέων στο δεύτερο μετατάρσιο που έχει υποβληθεί σε οστεοτομία Weil, παραδόξως η παθητική πελματιαία κάμψη της δεύτερης μεταταρσιοφαλαγγικής αυξήθηκε ελαφρώς, σε σύγκριση με την αντίστοιχη παθητική πελματιαία κάμψη που παρατηρούνταν προ της εκτομής των μεσόστεων. Από την άλλη, η παθητική πελματιαία κάμψη της ΜΤΤ-Φ στην οποία πραγματοποιήθηκε τριπλή οστεοτομία Weil με συνοδό εκτομή των τενόντων των μεσόστεων ελαττώθηκε στατιστικώς σημαντικά, τόσο σε σχέση με την παθητική κάμψη της ίδιας άρθρωσης προ της εκτομής των μεσόστεων, όσο και σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.Από την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων του κλινικού μέρους, ο μέσος όρος AOFAS score προεγχειρητικά στην ομάδα όπου διενεργήθηκε απλή οστεοτομία Weil (ομάδα Α) ήταν 51/100. Στην ίδια ομάδα ο μέσος όρος ΑΟFAS score μετεγχειρητικά ήταν 89/100. Στην ομάδα όπου διενεργήθηκε τριπλή οστεοτομία Weil (ομάδα Β), οι αντίστοιχες τιμές ήταν 50/100 προεγχειρητικά και 93/100 μετεγχειρητικά. Με βάση την κατανομή των βαθμολογιών στην κλίμακα VAS, όσον αφορά στην ομάδα Α, το προ-εγχειρητικό VAS ήταν ίσο με 7.8/10, ενώ το μετεγχειρητικό VAS ήταν ίσο με 1.3/10. Οι αντίστοιχες τιμές στην ομάδα Β ήταν ίσες με 8.2/10 και 1.7/10. Στην ομάδα Α στο 78% των ασθενών το αποτέλεσμα ήταν άριστο ή καλό, στο 17% μέτριο και στο 5% μη ικανοποιητικό. Στην ομάδα Β στο 76% των ασθενών το αποτέλεσμα ήταν άριστο ή καλό, στο 21% μέτριο και στο 3% μη ικανοποιητικό. Όσον αφορά στις επιπλοκές, στην ομάδα Α παρατηρήθηκαν ραχιαία δυσκαμψία μετρίου ή σοβαρού βαθμού (60.9%), αιωρούμενο δάκτυλο (28.3%) και υποτροπή της μεταταρσαλγίας (7.3%). Στην ομάδα Β, οι επιπλοκές που παρατηρήθηκαν ήταν επιφανειακή λοίμωξη (25.6%), καθυστερημένη πώρωση (15.9%), αιωρούμενο δάκτυλο (6.8%), υποτροπή της μεταταρσαλγίας (2.5%) και ανάπτυξη συνδρόμου σύμπλοκου περιοχικού πόνου σε έναν ασθενή. Οι περιπτώσεις επιφανειακής λοίμωξης αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής per os.ΣυμπεράσματαΑπό πτωματικές μελέτες εξάγεται το συμπέρασμα πως είναι αδύνατη η διενέργεια της οστεοτομίας Weil, με γωνία μικρότερη των 25ο σε σχέση με τον άξονα διάφυσης του μεταταρσίου. Ωστόσο, η κλίση αυτή προλέγει ένα αποτέλεσμα πελματιαίας μετάθεσης της κεφαλής το οποίο είναι ανάλογο του μήκους της κεντρικής μετατόπισής της και αντιστρόφως ανάλογο της κλίσης του μεταταρσίου. Ο βαθμός πελματιαίας μετάθεσης της κεφαλής που προκύπτει διενεργώντας την οστεοτομία με γωνία κλίσης ίση ή μεγαλύτερη των 10ο σε σχέση με το επίπεδο φόρτισης, μπορεί να οδηγήσει σε διατάραξη του κέντρου περιστροφής της μεταταρσιοφαλαγγικής διάρθρωσης, με αποτέλεσμα την αλλαγή της θέσης των τενόντων των ραχιαίων μεσόστεων μυών. Έτσι, οι τένοντες αυτοί από φυσιολογικοί πελματιαίοι καμπτήρες της μεταταρσιοφαλαγγικής διάρθρωσης, βρίσκονται σε μία νέα θέση ραχιαία του κέντρου περιστροφής την εν λόγω άρθρωσης με συνέπεια την εξασθένηση, την απώλεια ή και την αναστροφή της δράσης τους. Η διατάραξη της κινητικότητας της μεταταρσιοφαλαγγικής διάρθρωσης οδηγεί σε υπερβολική ροπή ραχιαίας έκτασης και αυτό θα μπορούσε να είναι μια από τις αιτίες του αιωρούμενου δακτύλου. Αντίθετα η τριπλή οστεοτομία Weil προκαλεί από ελάχιστη έως μηδενική μετατόπιση του κέντρου περιστροφής της μεταταρσιοφαλαγγικής διάρθρωσης και επομένως της θέσης των μεσοστέων μυών, ακόμα και σε περιπτώσεις όπου επιθυμείται μια βράχυνση ίση ή μεγαλύτερη των 5 mm.Ωστόσο, φαίνεται ότι η παθογένεση του αιωρούμενου δακτύλου είναι περισσότερο πολύπλοκη και όχι απολύτως κατανοητή μέχρι σήμερα. Πράγματι, η σημαντικότερη δύναμη πελματιαίας κάμψης επί των μεταταρσιοφαλαγγικών διαρθρώσεων εφαρμόζεται εκ μέρους της πελματιαίας απονεύρωσης η οποία προσφύεται στην πελματιαία πλάκα των συγκεκριμένων διαρθρώσεων, σχηματίζοντας στο επίπεδο τους τον μηχανισμό του ανεστραμμένου βαρούλκου. Θεωρείται, επομένως, πιθανό ότι η βράχυνση του μεταταρσίου προκαλεί την έμμεση χαλάρωση των μαλακών μορίων με αποτέλεσμα την εξασθένηση της ροπής πελματιαίας κάμψης εκ μέρους της πελματιαίας πλάκας. Το έλλειμμα αυτό είναι μεγαλύτερο στις περιπτώσεις όπου για να επιτευχθεί βράχυνση ίση ή μεγαλύτερη των 5 mm προτιμάται η οστεοτομία Weil, έναντι της τριπλής οστεοτομίας Weil.Συμπερασματικά, τόσο η οστεοτομία Weil, όσο και η τριπλή οστεοτομία Weil, αποτελούν έγκυρες χειρουργικές μεθόδους στην αντιμετώπιση των ασθενών με μεταταρσαλγία τύπου τρίτου σημείου κύλισης. Και στις δύο περιπτώσεις πρωταρχική σημασία για την καλή έκβαση του αποτελέσματος έχει ο σωστός προεγχειρητικός σχεδιασμός. Ωστόσο προς αποφυγή εμφάνισης αιωρούμενου δακτύλου, φαίνεται ότι σε περίπτωση που απαιτείται βράχυνση του μεταταρσίου μεγαλύτερη των 3 mm, η τριπλή οστεοτομία Weil υπερέχει έναντι της απλής οστεοτομίας Weil. Η τριπλή οστεοτομία Weil παρουσιάζει μεγαλύτερο ποσοστό ανάπτυξης επιφανειακής λοίμωξης, κι αυτό οφείλεται με τους μακρύτερους χειρουργικούς χρόνους που απαιτούνται για την πραγματοποίησή της. Τέλος, η τριπλή οστεοτομία Weil χαρακτηρίζεται από υψηλότερα ποσοστά καθυστερημένης πώρωσης σε σύγκριση με την απλή οστεοτομία Weil, η οποία διαθέτει μεγαλύτερη ενδογενή σταθερότητα.