Μελέτη των παραγόντων που επηρεάζουν το βαθμό προσκόλλησης των χρονίως πασχόντων ασθενών στις διατροφικές συστάσεις
Authors: Φάππα Ευαγγελία 
Published: August 2021

Πολλά χρόνια νοσήματα θα μπορούσαν να προληφθούν και να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με κατάλληλες παρεμβάσεις στις συνήθειες διατροφής και φυσικής δραστηριότητας των ατόμων. Μια τέτοια περίπτωση αποτελεί και το Μεταβολικό Σύνδρομο (ΜετΣυν), το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 ή στεφανιαίας νόσου. Από την άλλη, υπάρχουν νοσήματα όπως η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ), για τα οποία η διατροφή δεν αποτελεί κομμάτι της θεραπείας τους, ο ρόλος της όμως θα μπορούσε να είναι υποστηρικτικός και σίγουρα είναι υπό διερεύνηση. Στα περισσότερα νοσήματα, ειδικά σε αυτά της πρώτης κατηγορίας, παρά τον διαπιστωμένο ρόλο της διατροφής και τις συστάσεις των επαγγελματιών υγείας, οι ασθενείς φαίνεται να μην υιοθετούν ισορροπημένες διαιτητικές συνήθειες, γεγονός που καταγράφεται ως χαμηλή προσκόλληση στις συστάσεις, και απεικονίζεται σε κλινικούς ή διατροφικούς δείκτες. Εκτενής έρευνα έχει αναδείξει ποικίλους παράγοντες που επηρεάζουν την προσκόλληση των ασθενών γενικότερα στις συστάσεις και ειδικότερα στις διατροφικές και αυτές που αφορούν τον τρόπο ζωής. Από την άλλη, δεν έχει αναδειχθεί η καλύτερη μέθοδος σχετικά με τον αποτελεσματικότερο τρόπο παρέμβασης (μέσο ή περιεχόμενο), αλλά ούτε έχει διερευνηθεί και το εάν το είδος της νόσου επηρεάζει τη διατροφική προσκόλληση και μάλιστα σε σχέση με το εάν η δίαιτα αποτελεί σημαντικό παράγοντα αντιμετώπισης ή όχι της νόσου. Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν να μελετήσει κάποιους παράγοντες που σχετίζονται με την προσκόλληση χρονίως πασχόντων ασθενών στις διατροφικές συστάσεις και συγκεκριμένα, την επίδραση μιας νέας μεθόδου προσέγγισης του ασθενούς από το διαιτολόγο, της τηλεφωνικής παρέμβασης, καθώς και την επίδραση του είδους του νοσήματος. Για τη διερεύνηση του σκοπού αυτού υλοποιήθηκαν στην παρούσα διατριβή 3 κλινικές μελέτες, κάποιες σε ασθενείς με ΜετΣυν και κάποιες σε ασθενείς με ΡΑ, και μια επιπρόσθετη ανάλυση σε δεδομένα των μελετών 2 και 3,. Στην πρώτη μελέτη έλαβαν μέρος 88 άτομα με ΜετΣυν τα οποία κατά την έναρξη έλαβαν διαιτολόγιο, υποθερμιδικό όταν χρειαζόταν ο ασθενής να χάσει βάρος, βασισμένο στη Μεσογειακή δίαιτα, και οδηγίες για αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Στη συνέχεια, χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (ν=29), ομάδα «Αύξηση – Μείωση» (ν=29), ομάδα «Αύξηση» (ν=30). Οι συμμετέχοντες της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» δεν έλαβαν κανενός είδους παρέμβαση μέχρι το τέλος της μελέτης, μετά από 6 μήνες. Οι ασθενείς των δύο άλλων ομάδων συμμετείχαν σε ατομικές συνεδρίες διατροφικής συμβουλευτικής με διαιτολόγο, βασισμένες στη στοχοθεσία. Οι δύο ομάδες διέφεραν μεταξύ τους στο ότι, στην ομάδα «Αύξηση – Μείωση», η παρέμβαση αφορούσε όλους τους διατροφικούς στόχους που προτείνονται από τις συστάσεις (πχ. αύξηση φρούτων, μείωση μεγέθους μερίδας κτλ.), ενώ στην ομάδα «Αύξηση» μόνο τους στόχους που πρότειναν αύξηση της κατανάλωσης τροφίμων. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη διατροφική και βιοχημική/ κλινική αξιολόγηση στην αρχή και το τέλος της παρέμβασης. Στο τέλος του 6μηνου, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων «Αύξηση – Μείωση» και «Αύξηση» και της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση», στην αλλαγή του ΔΜΣ (p=0,005 και για τις δύο συγκρίσεις). Οι τιμές της περιφέρειας μέσης μειώθηκαν στις ομάδες «Αύξηση – Μείωση» και «Αύξηση» συγκριτικά με την ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (p για τις συγκρίσεις με την ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» 0,001 και <0,001, αντίστοιχα). Επιπρόσθετα, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στις τιμές της διαστολικής πίεσης, με την ομάδα «Αύξηση – Μείωση» να πετυχαίνει μείωση συγκριτικά με την ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (p=0,018). Αναφορικά με την αλληλεπίδραση χρόνουxπαρέμβασης, βρέθηκε στατιστικά σημαντική για το ΔΜΣ (p=0,002), την περιφέρεια μέσης (p=0,018), τη συστολική πίεση (p=0,039) και τη διαστολική πίεση (p=0,021). Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση χρόνου-παρέμβασης για τα επίπεδα τριγλυκεριδίων (p=0,479), τις συγκεντρώσεις γλυκόζης (p=0,158) και HDL χοληστερόλης (p=0,084). Σαράντα οχτώ τις εκατό των ασθενών της ομάδας «Αύξηση – Μείωση», 32% των ασθενών της ομάδας «Αύξηση» και 19% της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» δεν είχαν πλέον ΜετΣυν στο τέλος της μελέτης (p=0,031). Αναφορικά με την αξιολόγηση της διαιτητικής πρόσληψης, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων. Στη 2η μελέτη έλαβαν μέρος 87 ασθενείς με ΜετΣυν οι οποίοι κατά την έναρξη της μελέτης έλαβαν υποθερμιδικό διαιτολόγιο βασισμένο στη Μεσογειακή δίαιτα και οδηγίες για αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, όπως στην 1η μελέτη. Στη συνέχεια, χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (ν=29), ομάδα «Κατά πρόσωπο» (ν=29), ομάδα «Τηλέφωνο» (ν=29). Οι συμμετέχοντες της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» δεν έλαβαν κανενός είδους παρέμβαση μέχρι το τέλος της μελέτης, 6 μήνες μετά. Οι ασθενείς των δύο άλλων ομάδων συμμετείχαν σε ατομικές συνεδρίες διατροφικής συμβουλευτικής με διαιτολόγο, βασισμένες στη θεωρία της στοχοθεσίας, οι οποίες γίνονταν κάθε 2 εβδομάδες για τους πρώτους 2 μήνες και μηνιαίως για τους επόμενους 4. Οι δύο ομάδες διέφεραν μεταξύ τους ως προ τον τρόπο επικοινωνίας του διαιτολόγου με τον ασθενή, ο οποίος αποδόθηκε και στα ονόματα των ομάδων. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη διατροφική και κλινική αξιολόγηση στην αρχή και το τέλος της παρέμβασης. Στο τέλος της παρέμβασης, βρέθηκε βελτίωση σε διάφορες παραμέτρους του ΜετΣυν σε όλες τις ομάδες παρέμβασης, συγκριτικά με την έναρξη της μελέτης και συγκεκριμένα, οι ασθενείς της ομάδας «Κατά πρόσωπο» μείωσαν σημαντικά πέντε από τις παραμέτρους, οι ασθενείς της ομάδας «Τηλέφωνο» βελτίωσαν σημαντικά τέσσερις, και εκείνοι της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» βελτίωσαν μόνο δύο. Στο σύνολο των συμμετεχόντων το 42% δεν πληρούσε πλέον τα κριτήρια για το ΜετΣυν, με τις ομάδες «Κατά πρόσωπο» και «Τηλέφωνο» να παρουσιάζουν παρόμοια ποσοστά (52 και 54%, αντίστοιχα), έναντι 21% της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» (p=0,024). Επιπρόσθετα, η ομάδα «Τηλέφωνο» πέτυχε τη μεγαλύτερη βελτίωση στη διατροφική προσκόλληση συγκριτικά με τις δύο άλλες ομάδες. Στην 3η μελέτη έλαβαν μέρος 39 ασθενείς με ΡΑ, οι οποίοι κατά την έναρξη της μελέτης έλαβαν διαιτολόγιο, υποθερμιδικό όταν χρειαζόταν, βασισμένο στη Μεσογειακή δίαιτα και χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα «Κατά πρόσωπο» (ν=13), ομάδα «Τηλέφωνο» (ν=13), ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (ν=13). Τα ονόματα των ομάδων και πάλι ήταν αντιπροσωπευτικά του είδους της παρέμβασης. Η μεθοδολογία ήταν αντίστοιχη με αυτήν της προηγούμενης μελέτης, με μόνη διαφορά στη συχνότητα επαφής του διαιτολόγου με τον ασθενή στις ομάδες «Τηλέφωνο» και «Κατά πρόσωπο», η οποία στην παρούσα μελέτη ήταν μηνιαίως. Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν στην αρχή και το τέλος της μελέτης σε υποκειμενικούς και αντικειμενικούς δείκτες της νόσου, σε διατροφικές και ανθρωπομετρικές παραμέτρους και σε κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά (μόνο κατά την έναρξη). Στο τέλος της παρέμβασης, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων τόσο σε αντικειμενικούς όσο και σε υποκειμενικούς δείκτες, με εξαίρεση την προσκόλληση στη Μεσογειακή δίαιτα, όπου η ομάδα «Τηλέφωνο» πέτυχε τη μεγαλύτερη βελτίωση. Επιπρόσθετα, στην ομάδα αυτή, βρέθηκε μείωση στις συγκεντρώσεις της αντιπονεκτίνης (p=0,037). Σε μια πρόσθετη ανάλυση, συμπεριλήφθησαν οι εθελοντές που έλαβαν κατά πρόσωπο και τηλεφωνική παρέμβαση στις Μελέτες 2 και 3. Συγκεκριμένα, συμπεριλήφθησαν 90 ασθενείς χωρισμένοι σε δύο ομάδες, ανάλογα με τη νόσο που είχαν: ομάδα ΡΑ (ν=26) και ομάδα ΜετΣυν (ν=58). Οι ασθενείς αυτοί είχαν αξιολογηθεί σε διάφορες παραμέτρους εκ των οποίων στην παρούσα ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν μόνο κάποια διατροφικά, κοινωνικοοικονομικά και ανθρωπομετρικά δεδομένα. Για την αξιολόγηση της προσκόλλησης στη Μεσογειακή Δίαιτα, υπολογίστηκε ο MedDietScore. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι η αύξηση της προσκόλλησης στις διατροφικές συστάσεις μετά από διατροφική παρέμβαση, επηρεάζεται από το νόσημα (p<0,001), αλλά όχι από τον τρόπο παρέμβασης (p=0,374), ενώ δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ των δύο αυτών μεταβλητών (p = 0,667). Η παρούσα διδακτορική διατριβή είχε ως στόχο να βρεθούν τρόποι αύξησης της προσκόλλησης χρονίως πασχόντων ασθενών στις διατροφικές συστάσεις, μέσω της μελέτης κάποιων από τους παράγοντες που την επηρεάζουν. H ενίσχυση μόνο της κατανάλωσης υγιεινών τροφίμων, κατάφερε να βελτιώσει τόσο μεταβολικές παραμέτρους της νόσου όσο και το σωματικό βάρος των ασθενών με ΜετΣυν σε μεγαλύτερο βαθμό συγκριτικά με την ελάχιστη παρέμβαση. Ωστόσο, βρέθηκε ότι μια τέτοια προσέγγιση δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο η συμβατική στοχοθεσία όσον αφορά στο βαθμό βελτίωσης των παραμέτρων του ΜετΣυν και συνεπακόλουθα του ποσοστού των ασθενών που το αντιμετωπίζουν επιτυχώς. Αναφορικά με την επίδραση της τηλεφωνικής παρέμβασης, αυτή πέτυχε αύξηση στην προσκόλληση στις διατροφικές συστάσεις συγκριτικά και με την ομάδα ελέγχου και με την ομάδα κατά πρόσωπο, ανεξαρτήτως νοσήματος. Αντίθετα, δεν υπήρξε ομογνωμία αποτελεσμάτων σε επίπεδο βιοχημικών δεικτών. Δηλαδή, στους ασθενείς με ΜετΣυν η αύξηση της διατροφικής προσκόλλησης απεικονίστηκε σε βελτίωση δεικτών υγείας, αν και όχι στο βαθμό που πέτυχε η ομάδα κατά πρόσωπο. Κάτι τέτοιο δεν παρατηρήθηκε στην περίπτωση των ασθενών με ΡΑ, με εξαίρεση την αντιπονεκτίνη. Το αποτέλεσμα αυτό, ήταν, εντούτοις, αναμενόμενο δεδομένου ότι μέχρι σήμερα δε φαίνεται οι δείκτες της ΡΑ να επηρεάζονται από τη δίαιτα. Τέλος, το είδος του νοσήματος φάνηκε ότι επηρεάζει τη διατροφική προσκόλληση, με τους ασθενείς με ΡΑ να πετυχαίνουν μεγαλύτερη βελτίωση συγκριτικά με τους ασθενείς με ΜετΣυν. Αναφορικά με το είδος των νοσημάτων, το ΜετΣυν αποτελεί μια κατάσταση, χωρίς συμπτώματα, όπου η δίαιτα έχει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπισή του. Από την άλλη, η ΡΑ είναι μια νόσος με σοβαρά συμπτώματα για τους ασθενείς, τα οποία όμως δεν επηρεάζονται από τη δίαιτα, αφού η δίαιτα δεν αποτελεί κομμάτι της θεραπείας της. Η παρούσα διδακτορική διατριβή ανέδειξε διάφορες πιθανές μεθόδους βελτίωσης της προσκόλλησης των ασθενών με τις διατροφικές συστάσεις και παράγοντες που την επηρεάζουν, παρέχοντας χρήσιμα εργαλεία και εναλλακτικούς τρόπους παρέμβασης στους επαγγελματίες υγείας και ειδικά τους κλινικούς διαιτολόγους. Είναι σημαντικό να εμβαθύνει η έρευνα σχετικά με τα χαρακτηριστικά εκείνα των ασθενών, όπως ψυχοκοινωνικές παράμετροι ή διατροφικές συμπεριφορές, που είναι σημαντικά για την απόφαση του επαγγελματία υγείας να επιλέξει το κατάλληλο τρόπο παρέμβασης, ώστε να επιτύχει την καλύτερη δυνατή βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη προσκόλληση.