Η χρήση της θρομβοελαστομετρίας στην πρόβλεψη της θρομβοεμβολικής νόσου και των αναγκών μετάγγισης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις
Authors: Τσαντές Ανδρέας 
Published: August 2022

Εισαγωγή: Οι διαταραχές της πήξης λόγω τραύματος έχουν διερευνηθεί εκτενώς στα πλαίσια του μείζονος τραύματος, αλλά ελάχιστα στα πλαίσια του ενδιάμεσου βαθμού σοβαρότητας του ορθοπεδικού τραύματος. Δεν υπάρχουν αξιόπιστες εργαστηριακές δοκιμασίες για την πρόβλεψη των φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων (ΦΘΕ) μετά από μείζονες ορθοπαιδικές χειρουργικές επεμβάσεις. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου σχετίζονται με σημαντική απώλεια αίματος, ενώ η περιεγχειρητική διαταραχή της πήξης σχετίζεται με τον κίνδυνο αιμορραγίας αυτών των ασθενών. Τέλος, η συχνότητα μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΣΕΑ) είναι υψηλή σε ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος, ενώ ο αιμορραγικός κίνδυνος συνδέεται τόσο με το χειρουργείο, όσο και με παράγοντες που σχετίζονται με την αιμοστατική ικανότητα του ασθενούς.Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση των μεταβολών στο αιμοστατικό προφίλ των ασθενών με κατάγματα ισχίου, χρησιμοποιώντας την δοκιμασία της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας (rotational thromboelastometry- ROTEM). Επίσης, ήταν η αξιολόγηση της ικανότητας της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας στην πρόβλεψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών μετά από χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου, η αξιολόγηση της ικανότητα της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας να ανιχνεύσει ασθενείς υψηλού κινδύνου για μείζονα αιμορραγία και αυξημένες ανάγκες μετάγγισης μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου, και τέλος η αξιολόγηση της ικανότητας της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας να ανιχνεύσει ασθενείς υψηλού κινδύνου για μετάγγιση και αυξημένη αιμορραγία μετά από ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος. Υλικό και Μέθοδος: Για το αντίστοιχο μέρος της μελέτης που αφορούσε την αξιολόγηση των μεταβολών στο αιμοστατικό προφίλ των ασθενών με κατάγματα ισχίου συμπεριλήφθηκαν 175 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου. Μια σταθισμένη ομάδα 43 υγιών μαρτύρων συμπεριλήφθηκε ως ομάδα ελέγχου. Τα δημογραφικά δεδομένα, οι συμβατικές εργαστηριακές δοκιμασίες και οι παράμετροι της δοκιμασίας ROTEM συγκρίθηκαν μεταξύ των ασθενών και των υγιών μαρτύρων. Για το αντίστοιχο μέρος της μελέτης που αφορούσε την αξιολόγηση της ικανότητας της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας στην πρόβλεψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών συμπεριλήφθηκαν 307 ασθενείς με κατάγματα ισχίου που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Καταγράφηκαν τα δημογραφικά δεδομένα των ασθενών αυτών και τα αποτελέσματα των συμβατικών εργαστηριακών εξετάσεων της πήξης, ενώ οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για την ανάπτυξη πνευμονικής εμβολής ή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης για χρονικό διάστημα 3 μηνών. Η ανάλυση ROTEM πραγματοποιήθηκε προεγχειρητικά και την 2η μετεγχειρητική ημέρα. Τα δημογραφικά δεδομένα, οι συμβατικές εργαστηριακές εξετάσεις της πήξης καθώς και οι παράμετροι της δοκιμασίας ROTEM συγκρίθηκαν μεταξύ των ασθενών με ή χωρίς θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Για το αντίστοιχο μέρος της μελέτης που αφορούσε την αξιολόγηση της ικανότητας της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας να ανιχνεύσει ασθενείς υψηλού κινδύνου για μείζονα αιμορραγία και αυξημένες ανάγκες μετάγγισης μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου πραγματοποιήθηκε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης σε 221 ασθενείς. Η δοκιμασία ROTEM πραγματοποιήθηκε προεγχειρητικά και αμέσως μετεγχειρητικά. Καταγράφηκαν παράμετροι απώλειας αίματος, συμπεριλαμβανομένων του όγκου απώλειας αίματος, του αριθμού των μεταγγιζόμενων μονάδων ΣΕΑ και της πτώσης της αιμοσφαιρίνης. Οι παράμετροι ROTEM συγκρίθηκαν μεταξύ ασθενών με και χωρίς μείζονα αιμορραγία και μεταξύ ασθενών με και χωρίς αυξημένες ανάγκες μετάγγισης (δηλαδή, ≥ 2 μονάδες ΣΕΑ). Για το αντίστοιχο μέρος της μελέτης που αφορούσε την αξιολόγηση της ικανότητας της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας να ανιχνεύσει ασθενείς υψηλού κινδύνου για μετάγγιση και αυξημένη αιμορραγία μετά από ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος διενεργήθηκε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης στην οποία συμπεριελήφθησαν 206 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου η γόνατος. Το πηκτικό προφίλ των ασθενών εκτιμήθηκε μέσω της δοκιμασίας ROTEM και των συμβατικών δοκιμασιών της πήξης προεγχειρητικά, και άμεσα μετεγχειρητικά. Η βαρύτητα της αιμορραγίας αξιολογήθηκε μέσω της καταμέτρησης του όγκου απώλειας αίματος, του αριθμό των μεταγγιζόμενων μονάδων ΣΕΑ, και της μετεγχειρητικής πτώσης της αιμοσφαιρίνης. Οι τιμές των παραμέτρων της δοκιμασίας ROTEM συγκρίθηκαν μεταξύ των μεταγγιζόμενων και μη μεταγγιζόμενων ασθενών, καθώς και μεταξύ των ασθενών με και χωρίς αυξημένη αιμορραγία. Αποτελέσματα: Στο αντίστοιχο μέρος της μελέτης που αφορούσε την αξιολόγηση των μεταβολών στο αιμοστατικό προφίλ των ασθενών με κατάγματα ισχίου οι συμβατικές δοκιμασίες της πήξης ήταν παρόμοιες για τις 2 ομάδες (υγιείς μάρτυρες και ασθενείς με κάταγμα ισχίου). Ωστόσο, αρκετές παράμετροι της δοκιμασίας ROTEM, συμπεριλαμβανομένων των EXTEM MCF (p < 0.001), ΕΧΤΕΜ γωνία άλφα (p < 0.001), INTEM MCF (p <0.001), INTEM A10 (p < 0.001) και ΙΝΤΕΜ γωνία άλφα (p < 0.001) διέφεραν σημαντικά, υποδεικνύοντας αυξημένη δραστηριότητα της πήξης μετά από κάταγμα ισχίου. Επίσης, οι ασθενείς με κατάγματα ισχίου είχαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές INTEM και EXTEM CT (p = 0.006 και p = 0.014, αντίστοιχα) και σημαντικά χαμηλότερες τιμές INTEM και EXTEM CFT (p < 0.001). Τέλος, τα INTEM CT και CFT μειώθηκαν σημαντικά (p = 0.006 και p < 0.001, αντίστοιχα), ενώ το INTEM MCF, A10 και η γωνία άλφα αυξήθηκαν σημαντικά (p = 0.001) μετεγχειρητικά, υποδεικνύοντας ότι η χειρουργική επέμβαση αυξάνει περαιτέρω την δραστηριότητα της πήξης. Αν και οι ασθενείς με και χωρίς θρομβοεμβολικά επεισόδια είχαν παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά τις συμβατικές δοκιμασίες της πήξης, αρκετές παράμετροι της δοκιμασίας ROTEM διέφεραν σημαντικά. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς με θρομβοεμβολική νόσο είχαν σημαντικά υψηλότερες προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές τιμές MCF (p=0.001) και A10 (p=0.007), ενώ είχαν σημαντικά χαμηλότερες προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές τιμές CFT (p<0.001). Επιπλέον, η προεγχειρητική παράμετρος CFT κατέδειξε την υψηλότερη προγνωστική ακρίβεια όσον αφορά την ανίχνευση της θρομβεμβολικής νόσου με ευαισθησία και ειδικότητα 82.8% και 79.2 % αντίστοιχα για την τιμή INTEM CFT ≤ 65 δευτερόλεπτα, και 79.6% ευαισθησία και 90.2% ειδικότητα για την τιμή EXTEM CFT ≤81 δευτερόλεπτα. Στο αντίστοιχο μέρος της μελέτης που αξιολογήθηκε η ικανότητα της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας για την ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου για μείζονα αιμορραγία και αυξημένες ανάγκες μετάγγισης μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου, η μετεγχειρητική τιμή FIBTEM MCF ≤ 15 χιλιοστά είχε 66.6% (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης [ΔΕ]: 59.7%-74.1%) ευαισθησία και 92.0% ( ΔΕ: 80.7%-97.7%) ειδικότητα, ενώ η προεγχειρητική τιμή FIBTEM MCF ≤ 15 χιλιοστά είχε 80.4% (95% ΔΕ: 73.5%-86.2%), ευαισθησία και 91.2 % (95% ΔΕ: 80.7%-97.0%), ειδικότητα για την πρόγνωση αυξημένων αναγκών μετάγγισης. Η προεγχειρητική τιμή FIBTEM MCF ≤11 χιλιοστά και η μετεγχειρητική τιμή FIBTEM MCF ≤15 χιλιοστά συσχετίστηκαν με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας (Λόγος Πιθανοτήτων [ΛΠ]: 44.8, 95% ΔΕ: 16.5–121.3, p<0.001 και ΛΠ: 23.0, 95% ΔΕ: 7.8-67.0, p< 0.001 αντίστοιχα). Στο αντίστοιχο μέρος της μελέτης που αξιολογήθηκε η ικανότητα της περιστροφικής θρομβοελαστομετρίας για την ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου για μετάγγιση και αυξημένη αιμορραγία μετά από ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος, υψηλότερες τιμές μέγιστης ισχύς θρόμβου (Maximum Clot Firmness-MCF) όσον αφορά την μετεγχειρητική μέθοδο FIBTEM του ROTEM συσχετίστηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο μετάγγισης (ΛΠ: 0.66, 95% ΔΕ: 0.57-0.78, p<0.001) και αυξημένης αιμορραγίας (ΛΠ: 0.58, 95% ΔΕ: 0.36-0.94, p=0.028). Μια μετεγχειρητική τιμή FIBTEM MCF ≤ 10 χιλιοστά είχε 80.1% ευαισθησία με 75.5% ειδικότητα για την πρόβλεψη μετάγγισης, και 70.5% ευαισθησία με 88.8% ειδικότητα για την πρόβλεψη αυξημένης αιμορραγίας. Η εκτιμώμενη πιθανότητα μετάγγισης σε ασθενείς με τιμές FIBTEM MCF 0-4 χιλιοστά είναι 86.3%.Συμπεράσματα: Η αυξημένη δραστηριότητα της πήξης μπορεί να ανιχνευθεί από την δοκιμασία ROTEM άμεσα μετά από τα κατάγματα ισχίου, ακόμα και όταν αυτή είναι μη ανιχνεύσιμη από συμβατικές δοκιμασίες πήξης. Αρκετές παράμετροι της δοκιμασίας ROTEM παρουσίασαν υψηλή προγνωστική ακρίβεια για την ανίχνευση ασθενών αυξημένου κινδύνου για την εμφάνιση θρομβοεμβολικής νόσου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου. Επομένως, η δοκιμασία ROTEM έχει την δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστική εργαστηριακή εξέταση για τους ασθενείς αυτούς. Οι παράμετροι της δοκιμασίας ROTEM είχαν επίσης υψηλή προγνωστική ακρίβεια για μείζονα αιμορραγία και αυξημένες απαιτήσεις μετάγγισης μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης καταγμάτων ισχίου, και υψηλή προγνωστική ακρίβεια για μετάγγιση και αυξημένη αιμορραγία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος. Επομένως, τα ευρήματα της δοκιμασίας ROTEM μπορούν να καθοδηγήσουν την εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης για την μείωση της απώλειας αίματος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ενώ οι αιμοδοσίες των νοσοκομείων θα μπορούσαν να είναι καλύτερα προετοιμασμένες για να εξασφαλίσουν επαρκή παροχή προϊόντων αίματος.