Αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας σε παιδιά πάσχοντα από λοίμωξη του ουροποιητικού με τη χρήση ραδιοϊσοτοπικών τεχνικών
Authors: Κωτούλα Αγγελική 
Published: January 2014

Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι από τις συχνότερα συναντώμενες λοιμώξεις στην παιδική ηλικία. Η πρώιμη διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας και η έγκαιρη έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας είναι καθοριστικοί παράγοντες για την έκβαση της νόσου στους μικρούς ασθενείς λόγω της συσχέτισης της νόσου με το σχηματισμό νεφρικών ουλών. Ωστόσο, δυσχεραίνεται από τη μη ειδική φύση των συμπτωμάτων ιδίως σε βρέφη και μικρά παιδιά. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να ερευνηθεί, εάν νεότεροι δείκτες φλεγμονής, όπως η προκαλσιτονίνη (PCT) και οι προφλεγμονώδεις κυτοκίνες ιντερλευκίνη-6 (IL-6) και παράγοντας νέκρωσης των όγκων-a (TNF-a) κατά την εισαγωγή παιδιού με ουρολοίμωξη, είναι αξιόπιστοι δείκτες για την πρώιμη ανίχνευση νεφρικής προσβολής σε σύγκριση με τους κλασικούς δείκτες, όπως ο αριθμός των λευκών (WBC), η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών (ΤΚΕ) και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Μέθοδος: Η παρούσα μελέτη ήταν προοπτική και περιελάμβανε 57 παιδιά που νοσηλεύτηκαν στην Παιδιατρική κλινική του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης με πρώτο επεισόδιο αποδεδειγμένης ουρολοίμωξης. Κατά την εισαγωγή όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κλινική εκτίμηση και, πριν την έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας, σε εργαστηριακό έλεγχο, ο οποίος περιελάμβανε μέτρηση γενικής αίματος, CRP ορού, ΤΚΕ καθώς και μέτρηση των νεότερων εργαστηριακών παραμέτρων, όπως η PCT, η IL-6 και ο TNF-a. Το στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών με 99mTc-DMSA διενεργήθηκε μέσα στις πρώτες 7 ημέρες από την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ουρολοίμωξης. Σε όσους ασθενείς το αρχικό 99mTc-DMSA ήταν παθολογικό σύμφωνα με τα κριτήρια που ετέθησαν, έγινε επανάληψη αυτού 6 μήνες μετά. Επίσης, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστεως μέσα στις πρώτες 48 ώρες από τη διάγνωση της ουρολοίμωξης. Τέλος, διεξήχθη ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία (ΚΟΥΓΡ) 4 με 5 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας με σκοπό την ανεύρεση κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (KOΥΠ), όπου υπήρχε, ως παράγοντα κινδύνου. Αποτελέσματα: Από τα 57 αυτά παιδιά, 27 διαγνώσθηκαν με ουρολοίμωξη με νεφρική συμμετοχή ή αλλιώς οξεία πυελονεφρίτιδα με βάση το θετικό σπινθηρογράφημα με DMSA. Στην εν λόγω μελέτη η λευκοκυττάρωση ήταν πιο έκδηλη στα παιδιά με νεφρική συμμετοχή, αλλά δεν ήταν στατιστικά σημαντική, ώστε να θεωρηθεί καλός δείκτης πρόβλεψης νεφρικής προσβολής. Όταν χρησιμοποιήθηκε η ΤΚΕ ως πιθανός δείκτης νεφρικής προσβολής αποδείχτηκε ανεπαρκής, διότι όλες οι υπολογιζόμενες στατιστικές παράμετροι ήταν μικρότερες από το 80% για όλες τις cut-off τιμές που εξετάσθηκαν. Από την ανάλυση των βιοχημικών δεικτών CRP και PCT η PCT αποδείχτηκε ανώτερη της CRP ως δείκτης νεφρικής συμμετοχής στην ουρολοίμωξη, αφού η περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC για την ειδικότητα και την ευαισθησία ήταν μεγαλύτερη για την PCT από ότι για τη CRP. Επιπλέον, ο συνδυασμός των υψηλότερων cut-off τιμών για την PCT και τη CRP δεν αποδείχτηκε πιο ακριβής από μόνη την PCT στην πρόβλεψη της νεφρικής προσβολής στην ουρολοίμωξη. Το επίπεδο της PCT ήταν, επίσης, αξιοσημείωτα υψηλότερο κατά την οξεία φάση σε ασθενείς που παρουσίασαν αργότερα επιμένουσες νεφρικές βλάβες σε σύγκριση με τους ασθενείς όπου παρατηρήθηκε πλήρης ίαση 6 μήνες μετά (p=0.005). Όσον αφορά τις προφλεγμονώδεις κυτοκίνες IL-6 και TNF-a παρουσίασαν αμφότερες πολύ υψηλή ειδικότητα στην ανίχνευση παιδιών με θετικό DMSA, ωστόσο, το πολύ μικρό μέγεθος δείγματος δεν επιτρέπει να προβούμε σε επαρκώς τεκμηριωμένα γενικευμένα συμπεράσματα όσον αφορά στην ευρεία χρήση των άνωθεν δεικτών. Η διάμεσος τιμή της PCT δεν παρουσίαζε στατιστικά σημαντική διαφορά στα παιδιά με νεφρική συμμετοχή με ή χωρίς ΚΟΥΠ, αλλά και ανάμεσα στις 2 ομάδες παιδιών με ή χωρίς νεφρική προσβολή ανάλογα με την παρουσία ΚΟΥΠ. Ωστόσο, η τιμή της PCT ήταν σημαντικά μεγαλύτερη p=0.012) σε παιδιά με επιμένουσες νεφρικές βλάβες και ΚΟΥΠ παρά σε παιδιά με μόνιμες νεφρικές βλάβες χωρίς ΚΟΥΠ. Συνεπώς, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης συνηγορούν στο ότι η ΚΟΥΠ δεν αποτελεί προϋπόθεση για νεφρική προσβολή στα παιδιά με ουρολοίμωξη. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, παρά το μικρό αριθμό ασθενών, υποδεικνύουν ότι η PCT είναι ένας αξιόπιστος βιολογικός δείκτης για την πρόβλεψη της προσβολής του νεφρικού παρεγχύματος στο πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης σε βρέφη και παιδιά και εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από τους συνήθεις δείκτες φλεγμονής, όπως είναι η CRP και η ΤΚΕ. Επιπλέον, όσο μεγαλύτερη η αύξηση της PCT κατά τον αρχικό έλεγχο του ασθενούς, τόσο πιο θετική η συσχέτιση με επικείμενη δημιουργία μόνιμων νεφρικών βλαβών. Συνεπώς, η PCT μπορεί να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο κατά την οξεία φάση της λοίμωξης στην αναγνώριση των ασθενών που είναι περισσότερο επιρρεπείς να αναπτύξουν αργότερα νεφρικές ουλές, αλλά και στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Τέλος, η PCT είναι δυνατόν να συμμετέχει στο μέλλον σε αλγόριθμους ως δείκτης για την επιλογή ασθενών με πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης οι οποίοι πραγματικά χρειάζονται επιπλέον εκτίμηση με ΚΟΥΤΡ και/ή DMSA σπινθηρογράφημα.