Κλινικοεπιδημιολογική μελέτη και έλεγχος της πολυαντοχής των βακτηριδίων στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου
Authors: Τσιούτης Κωνσταντίνος 
Published: August 2021

Μελέτη 1: Μελέτη της μικροβιακής αντοχής και της κατανάλωσης αντιβιοτικών στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΗρακλείουΣκοπός: η μελέτη των επικρατέστερων μικροργανισμών, των κυριότερων αντοχών και τηςεξέλιξής τους στο χρόνο, καθώς και της εξέλιξης της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στοΠαΓΝΗ και ανά τμήμα.Μέθοδοι: Kατά το διάστημα Ιανουάριος 2009 - Μάρτιος 2010 (15 μήνες), προοπτικήκαθημερινή καταγραφή όλων των μικροβίων που απομονώθηκαν στο μικροβιολογικόεργαστήριο του νοσοκομείου και των αντοχών τους. Για την αποτύπωση της εξέλιξης τηςαντοχής συσχετίσθηκαν με δεδομένα καταγραφών των αντοχών κατά την πενταετία2005–2009. Επιπλέον συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν αθροιστικά δεδομένα από τηνκατανάλωση αντιβιοτικών για δύο διακριτές χρονικές περιόδους, 2004-06 και 2008-09. Ηταξινόμηση της κατανάλωσης αντιβιοτικών έγινε σύμφωνα με την ομάδα J01 τουσυστήματος ταξινόμησης Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 2006 του ΠαγκόσμιουΟργανισμού Υγείας. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με αντίστοιχα δεδομένα του ΠαΓΝΗκαι της διεθνούς βιβλιογραφίας.Αποτελέσματα: απομονώθηκαν 6364 μοναδικά (non duplicate) στελέχη, εκ των οποίων4705 (73.9%) προέρχονταν από τμήματα του νοσοκομείου. Από αυτά, το 39.1%προέρχονταν από παθολογικά τμήματα, το 26.6% από χειρουργικά τμήματα, το 17.8%από τη ΜΕΘ και το 16.5% από παιδιατρικά τμήματα. Οι συχνότεροι μικροργανισμοί ήτανκοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (CNS, 18.4% του συνόλου), Escherichia coli(16.0%), Enterococcus spp (11.1%), Klebsiella pneumoniae (8.5%) και Pseudomonasaeruginosa (7.4%). Οι CNS ήταν οι συχνότεροι μικροργανισμοί σε καλλιέργειες αίματος(46.6% του συνόλου των αιμοκαλλιεργειών), τα E. coli ήταν τα συχνότερα απομονωθένταστα ούρα (54.4%), ενώ από τα δείγματα κατώτερου αναπνευστικού συχνότερα ήταν ταστελέχη Acinetobacter baumannii (19.9%), P. aeruginosa (13.5%), K. pneumoniae (11.1%) και Staphylococcus aureus (10.6%). Σε σχέση με τα προηγούμενα έτη, οι περισσότερες αντοχές εμφανίζουν σταθερή ή μειούμενη επίπτωση, με την εξαίρεση των στελεχών K.pneumoniae που παρουσιάζουν σαφή αύξηση των αντοχών σε όλα τα αντιβιοτικά (56.7% ποσοστό παραγωγής ESBL, 42.2% αντοχή στην ιμιπενέμη, 51.7% στις φθοριοκινολόνες, 7.1% στην κολιστίνη). Επίσης παρατηρήθηκε αύξηση της αντοχής των στελεχών E. coli στις φθοριοκινολόνες, σταθερά υψηλό ποσοστό αντοχής (82.9%) των A. baumannii στις καρβαπενέμες, με ιδαίτερη αύξηση στα τμήματα ΜΕΘ, Γενικής Παθολογίας, Αιματολογίας, Νεφρολογίας, Νευροχειρουργικής. Οι αντοχές της P. aeruginosa είναι σταθερές, σε επίπεδα συγκρίσιμα με τη διεθνή βιβλιογραφία (19.8% στην ιμιπενέμη, 12.4% στις φθοριοκινολόνες, 7.2% στη γενταμικίνη). Η επίπτωση των κυριότερων αντοχών των gram-θετικών παθογόνων (εντερόκοκκου στη βανκομυκίνη, S. aureus και CNS στη μεθικιλίνη) εμφανίζουν μείωση το 2009 σε σχέση με τα προηγούμενα έτη, με αντίστοιχα ποσοστά παρόμοια ή και χαμηλότερα από διεθνείς μελέτες. Στη ΜΕΘ, οι CNSεπικρατούσαν στις απομονώσεις στο αίμα (53.7% των αιμοκαλλιεργειών), ενώ στιςαπομονώσεις κατώτερου αναπνευστικού ήταν συχνότερα τα A. baumannii (25.6%) και K.pneumoniae (13.2%). Στη ΜΕΘ παρατηρήθηκαν υψηλά ποσοστά αντοχών στα στελέχη K.pneumoniae και A. baumannii, ενώ οι αντοχές των σταφυλοκόκκων, εντερόκοκκων, E. coliκαι P. aeruginosa ήταν σε επίπεδα παρόμοια ή χαμηλότερα από αυτά της διεθνούςβιβλιογραφίας.Όσον αφορά στην κατανάλωση αντιβιοτικών, οι κεφαλοσπορίνες ήταν τασυχνότερα χορηγούμενα αντιβιοτικά (20% της συνολικής κατανάλωσης),ακολουθούμενες από τις φθοριοκινολόνες (15%) και συνδυασμούς β-λακταμών/αναστολέων (13%), με σημαντική αύξηση της συνολικής κατανάλωσηςαντιβιοτικών (αύξηση κατά 73% το 2009 σε σχέση με το 1998) και ιδιαίτερα αυτών μεευρύ φάσμα. Σε σχέση με τις περισσότερες μελέτες, στο ΠαΓΝΗ παρατηρείται ίση ήχαμηλότερη κατανάλωση πενικιλινών, αλλά αρκετά υψηλότερη κατανάλωσηκεφαλοσπορινών, καρβαπενεμών, και νεότερων αντιβιοτικών όπως φθοριοκινολόνες,γλυκοπεπτίδια, λινεζολίδη, πολυμυξίνες, δαπτομυκίνη και τιγκεκυκλίνη. Η συνολικήκατανάλωση αντιβιοτικών στη ΜΕΘ ήταν πολύ υψηλή σε σύγκριση τόσο με τη συνολικήκατανάλωση στο ΠαΓΝΗ, όσο και με άλλες ΜΕΘ από το διεθνή χώρο.Συμπεράσματα: τα κυριότερα προβλήματα που εντοπίσθηκαν είναι τα υψηλά ποσοστάαντοχών στα συχνότερα απομονωθέντα gram-αρνητικά. Επιπλέον, παρατηρείταιαυξημένη κατανάλωση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος και νεότερων, τελευταίαςγραμμής αντιβιοτικών, ενώ αντίθετα παρατηρείται μείωση της κατανάλωσηςαντιβιοτικών με ειδικότερο ή στενότερο φάσμα. Στη ΜΕΘ ΠαΓΝΗ, λόγω των υψηλώνποσοστών αντοχής στα στελέχη K. pneumoniae και A. baumannii και της μεγάληςκατανάλωσης αντιβιοτικών, είναι απαραίτητη η ενίσχυση των μέτρων ελέγχου τηςαντοχής και η εφαρμογή προγράμματος βελτίωσης των πρακτικών χορήγησηςαντιβιοτικών.Μελέτη 2: Λοιμώξεις από πανανθεκτικά gram-αρνητικά βακτήρια: κλινικάχαρακτηριστικά, θεραπευτική αντιμετώπιση και έκβαση, σε μια σειρά 21 ασθενώνΣκοπός: η περιγραφή και ανάλυση των κλινικών χαρακτηριστικών, του θεραπευτικούχειρισμού και της έκβασης των λοιμώξεων από πανανθεκτικά gram-αρνητικά μικρόβιαστο ΠαΓΝΗ.Μέθοδοι: προοπτική μελέτη παρατήρησης σειράς ασθενών με λοίμωξη από πανανθεκτικάgram-αρνητικά βακτήρια από τον Απρίλιο 2006 έως και τον Απρίλιο 2008 στο ΠαΓΝΗ. Τααπομονωθέντα στελέχη A. baumannii, K. pneumoniae και P. aeruginosa θεωρούντανπανανθεκτικά εάν εμφάνιζαν αντοχή σε όλες τις ομάδες αντιβιοτικών πουχρησιμοποιούνταν για εμπειρική θεραπεία.Αποτελέσματα: Βρέθηκαν 21 ασθενείς με λοίμωξη από 23 πανανθεκτικά gram-αρνητικάβακτήρια. Η μέση τιμή APACHE II score ήταν 18.8, η μέση τιμή δείκτη συννοσηροτήτωνCharlson ήταν 2.9 και 20 (95.2%) ασθενείς είχαν ιστορικό νοσηλείας στη ΜΕΘ. Όλοι οιασθενείς είχαν πρόσφατη λήψη πολλαπλών αντιβιοτικών (διάμεσος 6 ομάδεςαντιβιοτικών). Οι λοιμώξεις εμφανίστηκαν 41.5 ημέρες (μέση τιμή) μετά την εισαγωγήστο νοσοκομείο. Η μέση διάρκεια νοσηλείας μετά τη λοίμωξη ήταν 54.6 ημέρες και 5ασθενείς (23.8%) απεβίωσαν λόγω της λοίμωξης. Η θεραπεία των λοιμώξεων βασιζότανκυρίως σε σχήματα που περιείχαν κολιστίνη (47.6%) ή τιγκεκυκλίνη (33.3%). Παρόλο πουείχαν παρόμοια κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά με τους υπόλοιπους ασθενείς,οι 7 ασθενείς που έλαβαν τιγκεκυκλίνη ιάθηκαν και είχαν στατιστικά σημαντικάμικρότερη διάρκεια νοσηλείας μετά τη λοίμωξη.Συμπεράσματα: ασθενείς με λοίμωξη από πανανθεκτικά gram-αρνητικά βακτήριαχαρακτηρίζονται από πολλαπλές και σοβαρές συννοσηρότητες, μακρά νοσηλεία καιπροηγούμενη έκθεση σε πολλαπλά αντιβιοτικά και παρεμβάσεις. Υπαρχει σημαντικήπαράταση της νοσηλείας μετά τη λοίμωξη, αλλά η θνητότητα δεν είναι όσο υψηλή θααναμενόταν. Η χορήγηση τιγκεκυκλίνης σχετίσθηκε με ίαση και με χαμηλότερη διάρκειανοσηλείας, όμως χρειάζεται προσοχή στη χρήση της για τη διατήρηση του αντιβιοτικούαυτού σαν επιλογή σε λοιμώξεις από πανανθεκτικά στελέχη.Μελέτη 3: Εξέλιξη της πολυαντοχής σε στελέχη Klebsiella pneumoniae στα νοσοκομεία της ΚρήτηςΕισαγωγή: Η Klebsiella pneumoniae τύπου ST258 που παράγει την καρβαπενεμάση KPC-2μεταδίδεται ταχέως και συχνά σχετίζεται με σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις, μεαποτέλεσμα ως μοναδικές θεραπευτικές επιλογές να παραμένουν τελευταίας γραμμήςαντιβιοτικά, όπως κολιστίνη και τιγκεκυκλίνη.Σκοπός: Η περιγραφή της γονιδιακής βάσης επίκτητης αντοχής σε στελέχη K. pneumoniaeανθεκτικά στις καρβαπενέμες και η μελέτη της εξέλιξής τους στο χρόνο, στα νοσοκομείατης Κρήτης.Μέθοδοι: Συλλέχθησαν 34 στελέχη K. pneumoniae με αντοχή στις καρβαπενέμες απόασθενείς νοσηλευόμενους σε 3 νοσοκομεία της Κρήτης (ΠαΓΝΗ, Βενιζέλειο ΓενικόΝοσοκομείο Ηρακλείου, Γενικό Νοσοκομείο Ρεθύμνου) τις περιόδους 2010 και 2013/14.Πραγματοποιήθηκε φαινοτυπική ανάλυση, ταυτοποίηση στελεχών και ανάλυσηγονιδιώματος (whole genome sequencing) για ανίχνευση μηχανισμών επίκτητης αντοχής.Επίσης έγινε σύγκριση των ποσοστών αντοχής και της εξέλιξης του γονιδιώματος στιςδύο χρονικές περιόδους.Αποτελέσματα: Το 2013/14, βρέθηκαν 6/23 στελέχη ανθεκτικά σε όλα τα αντιβιοτικά πουελέγχθηκαν. Όλα τα στελέχη KPC-KP ήταν θετικά για παραγωγή της καρβαπενεμάσηςKPC-2 που θεωρείται ενδημική στον ελληνικό χώρο. Όλα τα στελέχη πλην ενός ανήκανστον τύπο ST258. Σημαντικά υψηλότερα ποσοστά αντοχής στην κολιστίνη καιτιγκεκυκλίνη ανιχνεύθηκαν την περίοδο 2013/14 σε σχέση με το 2010. Η αντοχή στηνκολιστίνη σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο mgrB, ενώ η αντοχή στην τιγκεκυκλίνησχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο ramR ή με απουσία γονιδίων του οπερονίουRamRA. Αναγνωρίσθηκαν πολλαπλά γονίδια επίκτητης αντοχής σε διάφορα αντιβιοτικάκαι μεταλλάξεις, τα οποία καταδεικνύουν υψηλή δυναμική μεταδοτικότητας.Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη είναι μία αναφορά των γενετικών καθοριστώνεπίκτητης αντοχής σε β-λακταμικά και μη-λακταμικά αντιβιοτικά σε ανθεκτική στιςκαρβαπενέμες K. pneumoniae σε 3 νοσοκομεία της Κρήτης. Περιγράφονται οι μοριακοίμηχανισμοί πίσω από τις αντοχές αυτές καθώς και η εμφάνιση πανανθεκτικών στελεχών.Η εξέλιξη της αντοχής μεταξύ των 2 περιόδων που μελετήθηκαν δείχνει την ταχύτητα μετην οποία πολλαπλασιάζονται οι μηχανισμοί αντοχής σε ένα στέλεχος. Η ανάλυση με coregenome-MLST θα μπορούσε στο μέλλον να χρησιμοποιηθεί σαν εργαλείο ταχείαςαναγνώρισης μοριακών δεικτών της KPC-KP ST258. Επιπλέον, καθίσταται προφανής ηανάγκη εφαρμογής παρεμβάσεων για την αποτροπή της περαιτέρω μετάδοσης τουφαινότυπου αυτού, που κρύβει σοβαρές επιπτώσεις στο σύστημα υγείας.Μελέτη 4: Εφαρμογή διεθνών οδηγιών για τον έλεγχο μίας νοσοκομειακής επιδημίας από πολυανθεκτικά μικρόβια: Το παράδειγμα της επιδημίας από πανανθεκτικό Acinetobacter baumanniiΕισαγωγή: Η εμφάνιση και μετάδοση πανανθεκτικών βακτηρίων στο νοσοκομειακό χώροθα είχε σοβαρές επιπτώσεις τόσο στο σύστημα υγείας, όσο και στην αντιμετώπιση καιέκβαση των ασθενών.Σκοπός: Η μελέτη αυτή παρουσιάζει την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής δέσμηςμέτρων που εφαρμόσθηκαν για τον περιορισμό μίας επιδημίας από πανανθεκτικό A.baumannii (PDR-AB) στο τριτοβάθμιο Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκομείο, ενώ περιγράφονταιοι μικροβιολογικοί, μοριακοί και κλινικοί χαρακτήρες του επιδημικού στελέχους.Μέθοδοι: Βάσει των παρεμβάσεων που εφαρμόσθηκαν, η επιδημία εξελίχθηκε σε 3 φάσειςαπό το Φεβρουάριο μέχρι τον Οκτώβριο 2014. Πραγματοποιήθηκε μοριακή και γονιδιακήανάλυση του υπεύθυνου για την επιδημία στελέχους, ενώ παράλληλα καταγράφηκαν τακλινικά χαρακτηριστικά και η έκβαση των λοιμώξεων. Παρά τα αρχικά μέτρα πουαφορούσαν σε ενίσχυση της υγιεινής χεριών και εκπαίδευση, η επιδημία συνεχίσθηκε, μεαποτέλεσμα να κριθεί αναγκαία η εφαρμογή πλέον μίας δέσμης μέτρων ελέγχου καιπρόληψης λοιμώξεων, σύμφωνα με τις πρόσφατα δημοσιευμένες οδηγίες της EuropeanSociety of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Οι παρεμβάσεις αυτέςπεριλάμβαναν: ενίσχυση της υγιεινής χεριών, απομόνωση επαφής ασθενών, έλεγχο(screening) ασθενών και περιβάλλοντος για αποικισμό από PDR-AB, πλύσιμο ασθενών μεχλωρεξιδίνη, σηματοδότηση ασθενών για έγκαιρη αναγνώριση, προληπτική (pre-emptive)απομόνωση επαφής ασθενών στη ΜΕΘ, συνεχή και υποχρεωτική εκπαίδευσηπροσωπικού σε θέματα ελέγχου λοιμώξεων, εντατικό περιβαλλοντικό καθαρισμό καιτροποποίηση υποδομών.Αποτελέσματα: Συνολικά κατά την 9-μηνη διάρκεια της επιδημίας, απομονώθηκε PDR-ABσε 39 ασθενείς, εκ των οποίων οι 22 ήταν στη ΜΕΘ. Η ανάλυση με Rep-PCR έδειξε ότι ηεπιδημία οφειλόταν σε κλωνική διασπορά. Πλήρης γονιδιακή ανάλυση αποκάλυψε τηγονιδιακή βάση της αντοχής του υπεύθυνου στελέχους. Η αντοχή στις καρβαπενέμεςοφειλόταν στο ενδογενές blaOXA-66 και στο επίκτητο blaOXA-23. Ο περιορισμός της επιδημίας ήταν επιτυχής μόνο όταν εφαρμόσθηκε πλήρως όλη η δέσμη παρεμβάσεων. Η θνητότητα στις λοιμώξεις από PDR-AB έφτασε το 57.1%.Συμπεράσματα: Η μελέτη αυτή ανέδειξε τη σημασία της εφαρμογής δέσμης παρεμβάσεωνβάσει διεθνών συστάσεων στον περιορισμό της επιδημίας από PDR-AB.