Προγνωστικοί δείκτες και έκβαση σε αρρώστους υποβληθέντες σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση μόνον αρτηριακών μοσχευμάτων
Authors: Τασούλας Ηλίας 
Published: September 2021

ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως και αυτό συνιστά μείζον ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα. Η διενέργεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο ανακουφίζει από τα συμπτώματα και βελτιώνει την μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών. Προγνωστικό όφελος παρουσιάζει η παράκαμψη του προσθίου κατιόντος κλάδου με μόσχευμα αριστεράς έσω θωρακικής αρτηρίας. Μελέτες σε μεγάλες σειρές ασθενών και μετα-αναλύσεις έχουν καταδείξει, ότι η αποκλειστική χρησιμοποίηση αρτηριακών μοσχευματων (ολική αρτηριακή επαναιμάτωση) μπορεί να συνδυαστεί με περαιτέρω προγνωστικό όφελος, ειδικά σε ιδιαίτερες ομάδες ασθενών. Πρωταρχικός σκοπός της παρούσης μελέτης αποτελεί η διερεύνηση της μακροχρόνιας (> 5 έτη) επιβίωσης των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε oλική αρτηριακή επαναιμάτωση. Δευτερογενή σκοπό της μελέτης αποτελεί η διερεύνηση της μεταβολής των παραγόντων κινδύνου στεφανιαίας νόσου κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης.Ο πληθυσμός της παρούσης μελέτης αποτελείται από 40 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Κύριο χαρακτηριστικό της μελέτης αποτελεί η χρησιμοποίηση αρτηριακών μοσχευμάτων κατ’ αποκλειστικότητα σε όλους τους ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς ελέγχθηκαν για την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Για τη διερεύνηση της βατότητας των μοσχευμάτων, το πρωτόκολλο της μελέτης περιελάμβανε έλεγχο με στεφανιογραφία όλων των ασθενών μετά τη συμπλήρωση 5 ετών από την επέμβαση ΑΣΠ. Η μέση τιμή EuroSCORE των ασθενών ήταν 1,42±1,1%. Η μέση περίοδος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 9,3±4,8 έτη (εύρος: ένας μήνας μέχρι 15,6 έτη). Η θνητότητα 30 ημερών ήταν 1/40 ασθενείς (2,5%), ενώ η θνητότητα 12 μηνών ήταν 3/40 ασθενείς (7,5%) και η αντίστοιχη πραγματική επιβίωση 92,5%. Η θνητότητα των 5 και 10 ετών ήταν 6/38 ασθενείς (15,8%) και 10/30 ασθενείς (33,3%) αντίστοιχα, ενώ η πραγματική επιβίωση ήταν 84,2% και 66,7% στα 5 και τα 10 έτη αντίστοιχα. Συνολικά κατά τη διάρκεια του χρόνου παρακολούθησης της μελέτης απεβίωσαν 10/40 ασθενείς (25%). Η μέση διάρκεια από την επέμβαση μέχρι το θάνατο υπολογίζεται σε 3,5±2,7 έτη, με εύρος από 1 μήνα μέχρι 7,1 έτη. Από τη ανάλυση των αποτελεσμάτων διαπιστώνεται, ότι ποσοστό 40% των θανάτων συνέβη κατά τη χρονική περίοδο των πρώτων 2 ετών μετά τη διενέργεια της επέμβασης, ενώ αντίστοιχο ποσοστό (40%) διαπιστώθηκε κατά τη χρονική περίοδο από 4,5 μέχρι 6,5 έτη από τη διενέργεια της επέμβασης. Η πλειοψηφία των θανάτων (30%) προήλθε από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 20% από νεοπλασία (του προστάτη και του πνεύμονα), ενώ 40% μπορεί να αποδοθεί σε καρδιακά αίτια χωρίς όμως να διαπιστωθεί θάνατος οφειλόμενος σε υποτροπή ή εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου. Συγκριτική μελέτη της θνητότητας ανάμεσα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την χρησιμοποίηση αποκλειστικά δύο ΕΘΑ και σε όσους χρησιμοποιήθηκε ως ελεύθερο μόσχευμα η κερκιδική αρτηρία δεν κατέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά. Η συχνότητα των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (θάνατος καρδιακής αιτιολογίας, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανάγκη για επαναγγείωση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) κατά τη συνολική διάρκεια του χρόνου της μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 17,5%. Η συνολική νοσηρότητα ανήλθε σε ποσοστό 30%. Έλεγχος με ερευνητική στεφανιογραφία, 5 έτη μετά τη διενέργεια της επέμβασης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης κατέδειξε, ότι το σύνολο των αρτηριακών μοσχευμάτων ήταν βατά («το τεκμήριο της βατότητας»). Αναφορικά με τους παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου, διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική ελάττωση της συνήθειας του καπνίσματος από 32,5% των ασθενών σε μόλις 5% μετεγχειρητικά (p<0,01). Ακόμη, 40% των ασθενών της μελέτης πέτυχε μετεγχειρητικά τα όρια, που τίθενται αναφορικά με τον έλεγχο των τιμών της ολικής χοληστερόλης, των κλασμάτων LDL και HDL καθώς και των επιπέδων των τριγλυκεριδίων. Ο έλεγχος των επιπέδων της γλυκόζης του ορού στους διαβητικούς ασθενείς της μελέτης μπορεί να χαρακτηριστεί ικανοποιητικός στα 2/3 των ασθενών, ενώ, παράλληλα, ο στόχος αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης (αρτηριακή πίεση < 130/80 mmHg) επιτεύχθηκε σε ποσοστό 65% των ασθενών μετεγχειρητικά συγκριτικά με 22,5% προεγχειρητικά, και η διαφορά αυτή αποδείχτηκε στατιστικά σημαντική (p=0,01).Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής η ολική αρτηριακή επαναιμάτωση θεωρείται ασφαλής, αποτελεσματική και συνδυάζεται με ικανοποιητική μακροχρόνια επιβίωση. Πρόκειται πρακτικά για τα πρώτα μακροχρόνια αποτελέσματα επιβίωσης ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ολική αρτηριακή επαναιμάτωση στον Ελλαδικό χώρο, τα οποία και αποτελούν πρόκριμα για τη διεξαγωγή πολυκεντρικών μελετών, που θα συγκρίνουν τις διάφορες εγχειρητικές μεθόδους σε μεγαλύτερες ομάδες ασθενών. Μέχρι στιγμής από την παρούσα μελέτη δεν προκύπτει «κλινική ανωτερότητα» της ολικής αρτηριακής επαναιμάτωσης.