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Therapy of acute deep vein thrombosis and prevention of the post-thrombotic syndrome
Authors: Hamulyák K. , Neumann H. A. M. , Prins M. H. , Kolbach D. N.
Published: March 2018

Aim: Evaluation of the use of compression therapy in the management of deep venous thrombosis. Methods: Postal questionnaire among all dermatologists in the Netherlands. Results: The overall response rate was 81%. Availability of a treatment protocol was indicated by 60%. In the acute phase treatment is mostly (91%) initiated by internists, in 70% of these cases compression therapy is given by the dermatologist. A clear association (p <0.001) was found between the use of diagnostic procedures by the dermatologist and the prescription of compression therapy. Home treatment protocols were available in 50%, only in half of these protocols dermatologists were involved. The majority of the dermatologists preferred early mobilisation, 54% prescribed class III flat knitted elastic compression. Conclusions: Our survey indicated that internists in the Netherlands treat deep venous thrombosis. Compression therapy is still not fully incorporated as treatment to prevent post-thrombotic syndrome. Involvement of dermatologists in the actual management as well as the developments of standardised treatment protocols is limited.
Diagnostik und Therapie des Neuroblastoms
Authors: Hero Barbara , Berthold Frank , Simon Thorsten
Published: March 2018

Das Neuroblastom ist der häufigste extrakranielle solide Tumor des Kindesalters. Der Verlauf der Erkrankung kann sehr variabel sein. Im Säuglingsalter können Spontanremissionen sogar bei metastasierter Erkrankung auftreten, während das 5-Jahres-Überleben älterer Kinder mit metastasierter Erkrankung nur bei etwa 40% liegt. Wichtige prognostische Faktoren sind das Alter des Patienten bei Diagnosestellung, das Erkrankungsstadium sowie molekulargenetische Marker. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über einige wichtige molekulargenetische Marker, die klinische Symptomatik, die Stadieneinteilung, die erforderliche Diagnostik und die Therapie. Die Behandlung des Neuroblastoms muss risikoadaptiert erfolgen. Bei lokalisierten Tumoren ist unter bestimmten Voraussetzungen eine operative Tumorentfernung ausreichend. Bei metastasierten Tumoren und/oder bei Vorliegen von Risikofaktoren ist neben der Operation meist eine intensive Chemotherapie, gegebenenfalls in Kombination autologer Stammzelltransplantation und/oder mit Strahlentherapie erforderlich.
Maligne Knochentumoren
Authors: Hunold Andrea , Kempf-Bielack Beate , Jürgens Heribert , Bielack Stefan
Published: March 2018

Maligne Knochentumoren sind die häufigsten bösartigen Geschwülste des Jugendalters. Nahezu alle dieser Tumoren lassen sich entweder den Osteosarkomen oder den Ewing-Tumoren zuordnen. Während noch vor 30 Jahren kaum ein Betroffener seine Erkrankung überlebte, können heute etwa zwei Drittel der erkrankten Kinder und Jugendlichen durch eine interdisziplinäre Therapie geheilt werden. Um den Behandlungserfolg nicht zu gefährden und gleichzeitig zum Erkenntnisgewinn beizutragen, sollte diese Therapie an spezialisierten Zentren im Rahmen prospektiver multizentrischer Therapiestudien erfolgen. Auch der nicht schwerpunktmäßig onkologisch tätige Kinder- und Jugendarzt muss jedoch über die typischen Symptome und Krankheitszeichen ebenso wie über die Grundzüge der diagnostischen und therapeutischen Strategie informiert sein. Angesichts der hohen Heilungsraten gilt dies auch für mögliche Langzeitfolgen einer erfolgreichen Behandlung.
Kindliche Mastozytosen
Authors: Hartmann Karin
Published: March 2018

Die seltene Erkrankung Mastozytose ist durch eine pathologische Vermehrung von Mastzellen in der Haut und/oder in anderen Organen gekennzeichnet. Etwa zwei Drittel aller Patienten mit Mastozytose sind Kinder. Bei den meisten pädiatrischen Patienten ist die Erkrankung auf die Haut beschränkt und bildet sich bis zur Pubertät spontan wieder zurück. Im Gegensatz dazu sind bei Erwachsenen neben der Haut oft auch innere Organe betroffen und der Verlauf ist meist chronisch. Der molekulare Defekt der pädiatrischen Mastozytosen ist bisher nicht aufgeklärt. Nur in Ausnahmefällen konnten bei schwer betroffenen Kindern aktivierende Mutationen des Protoonkogens Kit, die für die adulte Mastozytose mitverantwortlich sind, nachgewiesen werden. Die Therapie der pädiatrischen Mastozytose ist symptomatisch, im Vordergrund stehen die Aufklärung über Faktoren, die zu einer plötzlichen Mastzellmediatorfreisetzung führen können, und Antihistaminika.
Die Anwendung der Ketogenen Diät: Kontraindikationen, Durchführung und Nebenwirkungen
Authors: Liebhaber Gisela , Riemann Edith , Gempel Klaus , Baumeister Friedrich
Published: March 2018

Die Ketogene Diät ist eine therapeutische Ernährungsform, die durch ihren hohen Fettanteil sowie durch die Reduktion von Kohlenhydraten zur Ketonämie führt. Die Ketogene Diät ist eine effektive therapeutische Option zur Behandlung von pharmakoresistenten Epilepsien im Kindesalter. Des Weiteren ist die Ketogene Diät ein wesentlicher Bestandteil der Therapie von bestimmten Stoffwechseldefekten wie dem Glukosetransporter-(GLUT 1)-Defekt und dem Pyruvatdehydrogenasemangel. Diese Arbeit widmet sich praktischen Gesichtspunkten in der Anwendung der Ketogenen Diät. Sie gibt einen Überblick über die Kontraindikationen sowie die Nebenwirkungen der Ketogenen Diät und befasst sich mit der Durchführung von der Einleitung bis zur Langzeitbetreuung.
Histiozytose-Syndrome
Authors: Grois Nicole , Janka-Schaub Gritta
Published: March 2018

Die Histiozytosen umfassen eine Gruppe heterogener Erkrankungen ungeklärter Ätiologie mit unterschiedlichem biologischem Verlauf. Langerhans-Zellhistiozytose ist eine nicht-maligne Erkrankung des dentritischen Zellensystems, welche in einer Vielzahl von Organen auftreten kann. Single-System-Erkrankung mit Befall von einem Organsystem hat eine hervorragende Prognose, meist mit geringer Therapieintensität. Multisystemerkrankung mit Befall von Risikoorganen wie Leber, Milz, Lungen oder Knochenmark kann fatal verlaufen und wird mit systemischer Chemotherapie behandelt. Spätfolgen von Krankheitsmanifestationen umfassen Diabetes insipidus und andere Endokrinopathien, orthopädische Probleme, Lungen- /Leberfibrose oder neuropsychologische Probleme.

Hämophagozytische Lymphohistiozytosen (HLH) sind reaktive und häufig tödlich verlaufende Erkrankungen und können durch einen Gendefekt, verschiedene Infektionen, rheumatische Erkrankungen oder Malignome verursacht sein. Es kommt zu einer abnormen ineffektiven Immunreaktion mit Aktivierung von Lymphozyten, Histiozyten und Hyperzytokinämie mit Fieber, Zytopenie, Hepatosplenomegalie, Hypertriglyzeridämie, niedrigem Fibrinogen, Hämophagozytose, Liquorpleozytose und niedriger NK-Zellaktivität. Die Therapie besteht aus immunomodulatorischen Medikamenten, Chemotherapie und bei primärer HLH in einer Knochenmarkstransplantation.
Kortikosteroidtherapie als Ursache einer transitorischen Fettleber – Ein Fallbericht
Authors: Schille Regine , Kiess Wieland , Schuster Volker , Limbach Anne
Published: March 2018

Infektionen, Thrombosen, Stoffwechseldefekte, Cholestase und Tumoren können bei Kindern und Jugendlichen eine Fettleber induzieren. Eine Kortikosteroidtherapie als Ursache einer Fettleber wurde in der Literatur nur in einzelnen Fällen beschrieben. Wir berichten über einen 4,8 Jahre alten Knaben, der wegen eines nephrotischen Syndroms über 12 Wochen mit einer hochdosierten Steroidtherapie behandelt wurde. Der Patient entwickelte innerhalb von 2 Wochen eine ausgeprägte Hepatomegalie. Im Ultraschall und in der Computertomographie fanden sich Veränderungen im Sinne einer Fettleber. Nach Reduktion der Kortikosteroiddosis kam es zu einem allmählichen Rückgang der Hepatomegalie und Abfall der erhöhten Leberwerte im Serum. 12 Wochen nach Therapiebeginn waren im Ultraschall keine Hepatomegalie und keine Echogenitätsveränderungen mehr nachweisbar. Wir postulieren, dass in diesem Fall die Steroidtherapie die Fettleber induziert hat. Die pathophysiologischen Mechanismen dieses Phänomens werden diskutiert.
Physiologie der Haut des Neugeborenen und jungen Säuglings
Authors: Höger Peter
Published: March 2018

Nach 40-wöchiger Gestationszeit ist die Haut des Feten in anatomischer Hinsicht vollständig entwickelt. Die anatomische Reife korreliert jedoch nur zum Teil mit der funktionellen Reife des Hautorgans. Verschiedene Hautfunktionsparameter zeigen eine postnatale Reifung. Die Unreife der epidermalen Lipidbarriere bei Frühgeborenen kann zu einem lebensgefährlichen Wasserverlust führen und geht mit einem erhöhten Infektionsrisiko einher. Die Schwelle für das ekkrine Schwitzen ist erhöht. Andererseits ist die Talgproduktion unter dem Einfluss maternaler Androgene gesteigert. Aufgrund ihrer erhöhten Hautoberfläche, die bezogen auf das Körpergewicht 2,5 × so groß ist wie die von Erwachsenen, besteht bei Neugeborenen ein erhöhtes Risiko der transkutanen Resorption topischer Wirkstoffe.
Interventionelle Therapie aortopulmonaler Kurzschlussverbindungen bei Kindern mit zyanotischem Herzfehler
Authors: Hennig Bert , Wiener Michael , Rotzsch Claudius , Dähnert Ingo
Published: March 2018

Hintergrund: Systemikopulmonale Kollateralarterien (SPKA) finden sich bei Entwicklungsstörungen der Lunge und bei zyanotischen Herzfehlern. Größere Kollateralen führen zu einer Belastung der linken Herzanteile und zur Lungenüberflutung. Da der chirurgische Zugang zu diesen Gefäßen sehr schwierig ist, sind interventionelle Kathetertechniken zum Verschluss nützlich.

Methodik: Retrospektive Analyse der Patientenakten eines Kinderherzzentrums im Zeitraum 01/2000 bis 03/2004. Während dieser Periode wurden bei 38 Kindern (Alter 1,27 (0,05-17,42) Jahre (Median, Spannweite)) SPKA interventionell im Herzkatheterlabor verschlossen. Zur selektiven Darstellung der Gefäße wurde ein endoffener Katheter verwendet, über den dann auch die Verschlusssysteme eingebracht wurden. Insgesamt wurden 79 SPKA interventionell verschlossen. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes war 3 (1-29) Tage, der Nachsorgezeitraum betrug 11,68 (0,33-41,25) Monate.

Ergebnisse: Ein kompletter Verschluss des entsprechenden Gefäßes wurde bei allen Patienten mit singulärer Kollaterale erzielt (n = 17; 43,6%). Ein Restshunt bestand bei den meisten Patienten mit multiplen Kollateralen. Der klinische Zustand besserte sich bei allen Patienten nach der Intervention. Die einzige aufgetretene Komplikation war die pulmonale oder arterielle Embolisation von 4 Coils während der Intervention. Zwei von diesen Coils konnten interventionell aus dem arteriellen Gefäßsystem geborgen werden, die übrigen zwei verblieben im pulmonalen Gefäßbett. Andere mit der Methode assoziierte Komplikationen traten nicht auf. Eine spätere Dislokation der Verschlusssysteme wurde nicht beobachtet.

Schlussfolgerung: Der interventionelle Verschluss aortopulmonaler Kurzschlussverbindungen bei Kindern mit zyanotischem Herzfehler ist eine effektive Maßnahme und stellt eine wertvolle Ergänzung zum chirurgischen Vorgehen dar. Die Intervention kann mit einer niedrigen Komplikationsrate durchgeführt werden.
Notarzteinsätze im Kindes- und Jugendalter – Analyse über einen 10-Jahres-Zeitraum im Landkreis Mühlhausen
Authors: Wilimzig Harald , Sonntag Josef
Published: March 2018

Es existieren nur wenige Untersuchungen, die die prähospitale Notfallversorgung im Kindes- und Jugendalter beinhalten. In diese retrospektive Studie wurden alle 0- bis17-Jährigen aus dem Kreis Mühlhausen aufgenommen, die vom 1.1.1990-31.12.1999 vom Notarzt betreut wurden. Von den 26 657 Einsätzen betrafen 2379 (9,1%) diese Altersgruppe. Die Häufigkeit, bezogen auf die im Landkreis lebenden Kinder, lag zwischen 1,09-1,52%. Die 0- bis 2-Jährigen waren in 12,7%, die 3- bis 5-Jährigen in 11,3%, die 6- bis 14-Jährigen in 42% und die 15- bis 17-Jährigen in 34% betroffen. 1362 (57,3%) der Einsätze betrafen Jungen und die Haupteinsatzzeit war 14-20 Uhr (42,6%). Ursachen waren Verkehrsunfälle (39,5%), andere Traumata (20,7%), Krampfanfälle (12,4%), orthostatische Dysregulation (5,1%), Intoxikationen (4,1%), Verbrennungen (3,0%), Pseudokrupp (2,6%), Infekte (1,9%), akutes Abdomen (1,5%) und ein breiteres Spektrum weiterer Erkrankungen (9,2%). 23 Patienten verstarben am Einsatzort. Beim Vergleich der prähospitalen mit der endgültigen Diagnose konnte eine Bestätigung in 88,8% registriert werden. Bei der Bewertung der ärztlichen Versorgung fiel eine zu zurückhaltende Gabe von Analgetika auf.
Das muskuloskelettale System bei juveniler idiopathischer Arthritis
Authors: Borte Michael , Roth Johannes
Published: March 2018

Skelettale Veränderungen bei rheumatischen Erkrankungen des Kindesalters sind bekannt. In den letzten Jahren erfolgte mit neuen Messtechniken eine genauere Charakterisierung dieser Veränderungen. Hierbei zeigte sich auch der entscheidende Einfluss der Muskulatur auf Knochenaufbau und -erhalt. Daraus folgt, dass eine integrale Diagnostik des muskuloskelettalen Systems bei Patienten mit pädiatrisch-rheumatologischen Erkrankungen Teil der Betreuung sein muss und dass sich therapeutische Ansätze am pathogenetischen Zusammenhang von Muskelkraft und Knochenumsatz orientieren sollten. Zusätzlich kann auch die physiotherapeutische Behandlung von kinderrheumatologischen Patienten verstärkt auf das Ziel der muskulären Kraft- und Leistungssteigerung ausgerichtet werden.
Wachstum und Wachstumsstörung
Authors: Keller Eberhard , Kiess Wieland , Pfäffle Roland , Keller Alexandra
Published: March 2018

Eine Wachstumsstörung ist ein häufiges Symptom, das zu einer Vorstellung in der kinderärztlichen Betreuung führt. Dieses Symptom kann durch unterschiedliche Erkrankungen bedingt sein. Die manchmal erforderliche komplexe Diagnostik wird durch eine enge Kooperation von betreuenden Ärzten mit Betreuungs- und Fördereinrichtungen zielführend optimiert. Eine frühzeitige Diagnosestellung bei Vorliegen pathologischer Varianten eines Klein- oder Hochwuchses sowie eine entsprechende Betreuung sind wünschenswert.
Cornelia-de-Lange-Syndrom (I)
Authors: Fehlow Paul
Published: March 2018

Wir berichten über einen 12-jährigen somatisch und leicht mental retardierten Jungen mit den phänotypischen Zeichen des Cornelia-de-Lange-Syndroms. Nicht typisch waren muskuläre Hypotonie, Überstreckbarkeit der Ellenbogengelenke und altersentsprechendes Karporadiogramm. Es bestand eine wahrscheinliche kongenitale Analgesie. Die gegenüber Neuroleptika therapieresistente zwanghaft anmutende Automutilation – hauptsächlich Fingerbeißen – war verbunden mit der typischen häufigen Bitte, fixiert zu werden. Die ausgeprägte Stimmungslabilität in Verbindung mit schwerer Auto- und Fremdaggression sprach für eine dissoziative Automutilation, ausgelöst durch eine nicht bewältigte Trauerreaktion. Nach dem frühzeitigen Tod mit 17 Jahren infolge abszedierender Bronchopneumonien fanden sich autoptisch ausgeprägte kortikale Heterotopien kombiniert mit leichter Mikrogyrie; histologisch waren Schweißdrüsen und ihre Innervation sowie N. suralis unauffällig.
Systemischer Lupus erythematodes
Authors: Specker Ch.
Published: March 2018

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist der Prototyp einer systemischen Autoimmunerkrankung mit potenzieller Multiorganbeteiligung und weist als solcher auch häufig einen „schweren Verlauf“ auf. Dieser kann z. B. durch die Prognose definiert werden, durch Art und Ausmaß der Organbeteiligung, wobei insbesondere eine Beteiligung von Nieren und zentralem Nervensystem (ZNS) einen schweren Verlauf kennzeichnen, oder durch die notwendige Therapie. Dabei ist der „schwere Verlauf“ keine statische und auch keine unumkehrbare Definition. Diese muss sich auch an dem Therapieansprechen orientieren und neben der sich daraus ergebenden Prognose auch chronische Krankheits- oder Therapiefolgen berücksichtigen. Die Definition eines „schweren Verlaufes“ entspricht somit eher einem Composit-Score über die Zeit. Man wird einen SLE insbesondere dann als „schwer verlaufend“ einstufen, wenn dieser viele Organe, vor allem Niere und ZNS in Mitleidenschaft zieht, klinisch und immunologisch hoch aktiv ist, einer aggressiven Immunsuppression bedarf (vor allem mit Cyclophosphamid und hohen Dosen von Glukokortikoiden) und dabei schlecht auf die Therapie anspricht bzw. durch frühe oder häufige Rezidive gekennzeichnet ist.
Endokrinologische Ursachen der Osteoporose
Authors: Lange U.
Published: March 2018

Zahlreiche Konditionen gehen mit einem erhöhten Risiko für eine Osteoporose einher. Zu den wichtigen endokrinologischen Formen, die eine sekundäre Osteoporose begünstigen, zählen neben einem Sexualhormonmangel eine Hyperthyreose, ein Hyperparathyreoidismus, Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels und die systemische Anwendung von Glukokortikoiden. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden – bis auf den Sexualhormonmangel – die eben genannten Formen mit Einwirkungen auf den Knochenstoffwechsel und den derzeitigen Therapieoptionen dargestellt. Hauptaugenmerk gilt dabei der glukokortikoid induzierten Osteoporose als häufigste sekundäre Osteoporoseform.
Wirbelfrakturen im Alter
Authors: Scholz M. , Hoffmann R. , Kandziora F. , Schnake K. J.
Published: March 2018

Wirbelfrakturen im Alter bei vorbestehender Osteoporose sind bei der immer älter werdenden Bevölkerung ein steigender Grund für Schmerzen und Einschränkungen der Lebensqualität. Es wird zwischen Wirbelfrakturen bei Osteoporose und osteoporotischen Wirbelfrakturen unterschieden. Während bei Ersterem ein adäquates Trauma für die Fraktur verantwortlich ist, ist bei Letzterem typischerweise kein Trauma erinnerlich. Die konservative Behandlung stellt weiterhin den Hauptpfeiler in der Behandlung der osteoporotischen Frakturen dar. Ist sie aber nicht erfolgreich, so kann mit Hilfe minimalinvasiver Behandlungsstrategien (Zementaugmentation mittels Vertebroplastie und Kyphoplastie) in den meisten Fällen eine Schmerzreduktion erzielt werden. Komplexe, instabile Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose stellen dagegen eine Herausforderung für den behandelnden Chirurgen dar. Operative Strategien zur Wiederherstellung der Stabilität trotz Osteoporose sind die Zementaugmentation der Pedikelschrauben und des frakturierten Wirbelkörpers (Hybridverfahren), aber auch aufwändige dorsale/ventrale Korrektureingriffe.
Pathologie idiopathischer entzündlicher Muskelerkrankungen
Authors: Stenzel W. , Pehl D.
Published: March 2018

Die Myositis ist definiert als Entzündung des gefäßführenden interstitiellen Bindegewebes des Skelettmuskels mit Beteiligung der Muskelfasern. Dabei kann der inflammatorische Prozess auf die Skelettmuskulatur beschränkt sein oder andere Organsysteme miteinbeziehen. Klinisch geht sie einher mit Muskelschwäche, Muskelatrophien und gelegentlich auch Muskelschmerzen. Eine frühzeitige Diagnosestellung und Therapie sind für die Prognose essenziell. Zu den idiopathischen entzündlichen Muskelerkrankungen des Kindesalters zählen neben der juvenilen Dermatomyositis, der Polymyositis und den sogenannten Overlap-Syndromen im Rahmen systemischer Autoimmunerkrankungen auch seltenere Erkrankungen wie die nekrotisierende autoimmune Myopathie, fokale Myositiden wie die Makrophagen-Myofasziitis oder die granulomatöse Myositis. Die sporadische Einschlusskörperchen-Myositis ist im Kindesalter nicht prävalent.
Differenzialindikativer Einsatz physikalischer Therapie beim Fibromyalgiesyndrom
Authors: Kujath K.
Published: March 2018

Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist eine nichtentzündliche rheumatische Erkrankung mit einer Prävalenz von etwa drei Prozent. Charakteristisch sind generalisierte Schmerzen sowie multiple Tenderpoints (TP), Schlafstörungen, Depression und Irritationen des autonomen Nervensystems. Neben der meist befristeten medikamentösen Therapie zur Modulation der Schmerzschwelle gehören Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie und physikalische Therapie zu den Therapieoptionen beim Fibromyalgiesyndrom, zu denen weitgehender Konsens in den medizinischen Fachgesellschaften besteht. Eine S3-Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom wurde 2008 veröffentlicht. Die Ziele der physikalischen Therapie beim Fibromyalgiesyndrom sind eine Schmerzschwellenmodulation und eine Anpassung der Leistungsfähigkeit der Patienten an Alltagsanforderungen. Diese Übersicht beschränkt sich auf den differenzialindikativen Einsatz der physikalischen Therapie.
Stand der ambulanten Versorgung mit physikalisch-medizinischen Leistungen und Ergotherapie bei Rheumakranken
Authors: Müller A. , Mau W.
Published: March 2018

Trotz deutlicher Fortschritte bei der medikamentösen Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) und der ankylosierenden Spondylitis (AS) treten bei einem Teil der Patienten relevante Funktionseinschränkungen auf. Auf ihre Verbesserung zielt die ambulante Versorgung mit physikalisch-medizinischen Leistungen und Ergotherapie, die Bestandteile nationaler und internationaler Leitlinien zum Krankheitsmanagement der RA und AS sind. Zur Versorgung mit diesen Behandlungsangeboten stehen aus Deutschland vor allem Daten aus der Kerndokumentation und aus anderen Befragungen von Patienten und Rheumatologen zur Verfügung. Sie belegen, dass trotz hoher Wertschätzung vor allem funktionsbezogener Behandlungsangebote seitens der Rheumatologen und Patienten ein großer Teil der Patienten auch bei erheblichen Funktionseinschränkungen diese Leistungen nicht erhält. Dies ist wahrscheinlich durch regional unterschiedliche Rahmenbedingungen wie Heilmittel-Richtgrößen und praktizierte Regressforderungen der Kassenärztlichen Vereinigungen zumindest mitbedingt. Darüber hinaus sind zwischen den rheumatologischen Praxen verschiedene Verfahrensweisen festzustellen. Diese Ergebnisse lassen sowohl die Verbesserung der bedarfsgerechten Verordnungsmöglichkeiten für physikalisch-medizinische Leistungen und Ergotherapie als auch ein stärkeres Ausschöpfen des ärztlichen Handlungsspielraums für diese Verordnungen vielfach notwendig erscheinen.
Neubewertung der NSAR im dreistufigen WHO-Schmerztherapieschema
Authors: Bolten W.
Published: March 2018

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind wirksame Schmerztherapeutika. Aufgrund ihres weltweit verbreiteten Einsatzes vor allem bei älteren Patienten bleiben auch seltenere und schwere Nebenwirkungen nicht verborgen. Sie haben vielleicht deswegen den Ruf, besonders häufig mit schweren Nebenwirkungen assoziiert zu sein. Gemessen an ihrem Nutzen-Risiko-Profil schneiden NSAR im Vergleich zu kompetitiven Therapieregimen, wie sie im Dreistufenkonzept der WHO vorgesehen sind, relativ günstig ab. Die Sicherheit der NSAR-Therapie kann erhöht werden, wenn individuelle Risiken konsequent beachtet und Präventivmaßnahmen genutzt werden. Das gastrointestinale NSAR-Risiko wird durch die Komedikation mit Misoprostol oder Protonenpumpenhemmern (PPI) bzw. den Einsatz von Coxiben anstelle von tNSAR praktisch halbiert. Durch den Verzicht auf parenterale NSAR-Gaben sinkt das Apoplexrisiko. Der Verminderung des kardiovaskulären Risikos dienen an der Wirksamkeit orientierte Dosisbegrenzungen, der Einsatz kurzhalbwertzeitiger NSAR und die Beschränkung der Behandlungsdauer auf das notwendige Maß. Unterstützende nicht pharmakologische Therapieverfahren sollten genutzt werden. Bei unzureichender Wirkung ist der additive Einsatz anderer Analgetika oder das Ausweichen auf ein anderes Therapieregime sinnvoll, wenn dadurch der Nutzen erhöht wird, ohne dass das individuelle Risiko für den Patienten steigt.
Schmerztherapie im Alter
Authors: Brabant T. , Choudhury A.
Published: March 2018

Die Schmerztherapie geriatrischer Patienten kann für den behandelnden Arzt mit besonderen Problemen behaftet sein. Diese führen auch heute noch häufig zu einer schmerztherapeutischen Unterversorgung alter Patienten mit chronischen oder akuten Schmerzen. Hieraus können gravierende Einschränkungen der alltagsrelevanten Funktion sowie der Lebensqualität resultieren bis hin zum Verlust der Selbstständigkeit mit Immobilität und Pflegebedürftigkeit. Die Ursachen hierfür liegen in alterstypischen Problemen mit dem Assessment des Schmerzes, der diagnostischen Zuordnung, aber auch der medikamentösen Therapie. Das Assessment kann zum Beispiel durch Einschränkungen der Kognition oder der Kommunikationsfähigkeit erschwert sein, die diagnostische Zuordnung durch die alterstypische Multimorbidität und Veränderungen der Schmerzperzeption. Hindernisse bei der medikamentösen Therapie können aus altersbedingten Veränderungen der Pharmakokinetik und -dynamik mit erhöhter Vulnerabilität bezüglich unerwünschter Nebenwirkungen resultieren. Dennoch kann auch bei alten Patienten durch ein individualisiertes multimodales Vorgehen, das die genannten alterstypischen Veränderungen bei der Diagnostik wie der Auswahl und Dosierung der Therapie berücksichtigt, eine gute Verbesserung der Schmerzsymptomatik erreicht werden. Hierdurch lässt sich nachweisbar auch eine Verbesserung des funktionellen Status und der Mobilität erzielen.
Strahlentherapeutische Optionen bei Schmerzen des muskuloskelettalen Systems
Authors: Friedrich F. , Papsdorf K.
Published: March 2018

Im Vergleich zum hohen Stellenwert der Strahlentherapie bei der Behandlung maligner Erkrankungen wird die Indikationsstellung zur Strahlenbehandlung im Rahmen benigner Erkrankungen unverändert kontrovers diskutiert. Dies beruht zum Teil auf unterschiedlichen Traditionen, verschiedenen klinischen Erfahrungen sowie auch unterschiedlicher medizinischer Ausbildung über die letzten Jahrzehnte, insbesondere im europäischen und anglo-amerikanischen Raum. Es soll ein praxisrelevanter Überblick zu den Möglichkeiten der strahlentherapeutischen Intervention bei Schmerzen des muskuloskelettalen Systems im Hinblick auf Indikationsstellung, Durchführung und Prognose gegeben werden.
Sektorübergreifende Patientenversorgung in der Rheumatologie
Authors: Leber W.-D. , Haas A.
Published: March 2018

Im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes wird diskutiert, einen Versorgungsbereich zu definieren, der Zulassung und Vergütung gleichermaßen für ambulant tätige Krankenhäuser und Fachärzte regelt. Diese „spezialärztliche Versorgung“ umfasst auch die Rheumatologie. Gegenwärtig zeigt die rheumatologische Versorgung regional extrem unterschiedliche Versorgungskennziffern (Betten und Ärzte je Einwohner). Die Zahl der Ambulanzen nach § 116b SGB V ist landespolitisch geprägt und differiert ebenfalls stark. Analysen zeigen ein nennenswertes Potenzial zur Substitution stationärer rheumatologischer Leistungen. Statt einer grundsätzlichen Neuordnung der spezialärztlichen Versorgung plant das Bundesministerium für Gesundheit gegenwärtig eine Einstiegsregelung im Rahmen eines neuen § 116b SGB V. Der dabei vorgesehene generelle bedarfsunabhängige Zulassungsanspruch wird von den Krankenkassen kritisch gesehen. Die Etablierung des neuen spezialärztlichen Sektors generiert erheblichen Regelungsbedarf, insbesondere bei der Abgrenzung zur allgemeinen fachärztlichen Versorgung.
DRG-Kodierung
Authors: Fiori W.
Published: March 2018

Mit der Einführung des G-DRG-Systems hat die Dokumentation und Kodierung erheblich an Bedeutung gewonnen. Durch die Etablierung spezifischer ICD- und OPS-Kodes konnte eine deutlich sachgerechtere Finanzierung rheumatologischer Behandlungsinhalte erzielt werden. Trotz Bemühungen des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken über einen jährlich aktualisierten Kodierleitfaden die Kodierung rheumatologischer Fälle zu vereinheitlichen, wird lokal zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern zunehmend über die korrekte Kodierung und Dokumentation gestritten. Es bedarf erheblicher Anstrengungen der systemverantwortlichen Institutionen, wenn die für die Kodierung, Dokumentation und Abrechnung eingesetzten Ressourcen wieder in die Versorgung der Patienten zurück überführt werden sollen.
Rheumatologie im Wettbewerb
Authors: Roeder N.
Published: March 2018

Spätestens seit Einführung der DRG-Fallpauschalierung als Grundlage für die Krankenhausfinanzierung in Deutschland und der die Einführung begleitenden Rahmenbedingungen ist der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern, aber auch zwischen Fachabteilungen verschiedener Krankenhäuser, erheblich gestiegen. Die veränderte Krankenhausfinanzierung hat zu einer veränderten wirtschaftlichen Basis für die Krankenhäuser geführt und diese enorm unter Druck gesetzt. Dieser Druck muss von den Geschäftsführungen der Krankenhäuser an die jeweiligen Fachabteilungen weitergegeben werden mit dem Ziel, die Effizienz der Leistungserbringung so zu gestalten, dass das Krankenhaus im Wettbewerb bestandsfähig bleibt. Der Wettbewerb findet auf verschiedenen Feldern statt, die alle berücksichtigt werden müssen.
Psychologische Konzepte zur Schmerzbeeinflussung
Authors: Hübner-Gerling R.
Published: March 2018

Es wurde aufgezeigt, dass Entstehung, Wahrnehmung und Verarbeitung chronischer Schmerzen mit der Aktivierung verschiedener Handlungsebenen in Körper und Seele eng verknüpft ist. Das Konzept psychologischer Schmerzbeeinflussung setzt an den erworbenen psychischen Fähigkeiten (Ressourcen) des Menschen an, das belastende Schmerzgeschehen auf kognitiver, emotionaler und evaluativer Ebene gezielt zu verändern. Generelles Ziel ist, mit dem Einsatz individueller psychologischer „Werkzeuge“ den chronischen Leidensdruck in Ergänzung zur medizinischen Therapie zu beeinflussen, zu unterbrechen und zu reduzieren.
Problem Patella
Authors: Krüger-Franke M.
Published: March 2018

Die schmerzhafte Kniescheibe ist ein sehr häufiges Problem in der orthopädischen Praxis und bedarf einer differenzierten Diagnostik und Therapie. Es muss zwischen einem vorderen Knieschmerz-Syndrom und einer instabilen Patella unterschieden werden. Beim vorderen Knieschmerz, dessen Pathogenese noch nicht abschließend geklärt ist, muss neben den vielfältigen Differenzialdiagnosen zwischen strukturellen und funktionellen Ursachen unterschieden werden. Strukturelle intra artikuläre Ursachen sind neben Knorpelschäden und dem Plicasyndrom die Fehlstellungen der Patella ohne Luxation – funktionelle Ursachen sind Muskeldysbalancen und Überlastungssyndrome mit Störungen der Homöostase. Die Instabilität der Patella bedarf einer klaren Analyse der pathogenen Faktoren durch die bildgebende Diagnostik. Die Therapie kann rein weichteilig, hier insbesondere durch Rekonstruktion des MPFL oder ossär sein. Hier stehen neben einem Tuberositastransfer die Trochleaplastik und die Korrekturosteotomien bei Valgus- oder Rotationsfehlstellung zur Verfügung.
Aktuelle sportmedizinische Erkenntnisse zur Schulter
Authors: Engelhardt M. , Grim C.
Published: March 2018

Die Behandlung von Schultergelenkinstabilitäten spielt in der Sportmedizin eine große Rolle. In diesem Artikel werden die klassischen Verletzungsmuster bei anteroinferiorer Instabilität dargelegt und mittels der Patientenselektion Indikationen und Grenzen für ein arthroskopisches Vorgehen verdeutlicht. Zusätzlich wird auf die Verletzungen des superioren Labrums eingegangen, da diese isoliert, insbesondere aber auch in Kombination mit einer vorderen unteren Labrumläsion auftreten und für die Behandlung der Sportlerschulter eine besondere Bedeutung haben.
Radiosynoviorthese
Authors: Seitz S. , Niemeier A. , Rüther W. , Beil F. T.
Published: March 2018

Die Radiosynoviorthese (RSO) stellt ein einfaches und nebenwirkungsarmes Verfahren zur Behandlung von chronischen Synovialitiden kleiner, mittlerer und großer Gelenke dar. Die Indikation zur RSO ergibt sich nach Leitlinienempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, seronegativer Spondyloarthropathie, Kristallarthropathie, villonodulärer Synovialitis oder Hämophilie mit rezidivierenden Gelenkblutungen. Die aktivierte Arthrose mit nachgewiesener reaktiver Synovialitis ist nur in den Leitlinien der nuklearmedizinischen Fachgesellschaften (z. B. Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin [DGN]) als Indikation aufgeführt. Die rheumatologischen Fachgesellschaften, wie z. B. die European League Against Rheumatism (EULAR) und die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), haben hingegen keine Empfehlung für die RSO bei Arthrosen der großen und kleinen Gelenke ausgesprochen. Bei korrekter Indikationsstellung zeigt die RSO hohe Erfolgsquoten. Der Haupteffekt der RSO liegt in der Verstrahlung der Synovialis mit den Sekundäreffekten Schmerz reduktion, Ergussreduktion und Verbesserung der Gelenkfunktion. Die Wirkung hält durchschnittlich fünf Jahre an. Ein gelenkprotektiver Effekt der RSO ist nach aktueller Datenlage nicht gesichert. Entscheidend für den Therapieerfolg der RSO ist die richtige Indikationsstellung, der richtige Zeitpunkt und die Einbettung in weitere Therapieverfahren, wie die chirurgische Synovialektomie. Daher sollte die Indikation zur RSO von rheumatologisch versierten Ärzten, d. h. von internistischen oder orthopädischen Rheumatologen gestellt werden.
Periradikuläre Therapie
Authors: Dreimann M. , Beyerlein J. , Schäfer C.
Published: March 2018

Die periradikuläre Therapie, die Injektion eines Medikaments in die Umgebung einer Nervenwurzel, stellt eine der häufigsten Interventionen im Rahmen der Behandlung von schmerzhaften Wirbelsäulensyndromen dar. Die wachsenden Erkenntnisse zu den neurogenen und inflammatorischen Komponenten radikulärer Schmerzsyndrome untermauern die Grundlage der Anwendung dieses Verfahrens. Die verschiedenen angewendeten Injektionstechniken unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit, sondern auch wegen ihres Komplikationsspektrums. Ziel dieses Beitrags ist es, die unterschiedlichen Techniken und damit assoziierten Komplikationen darzustellen und einen Überblick zur evidenzbasierten Anwendung bei unterschiedlichen Krankheitsbildern zu geben.
Mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren und Knochen-gesundheit
Authors: Schmidt T. , Rüther W. , Niemeier A.
Published: March 2018

Der systemische Lipidstoffwechsel und der Knochenstoffwechsel stehen in komplexer Wechselwirkung miteinander. Vor diesem Hintergrund ist es verständlich, dass auch Nahrungslipide den Knochenstoffwechsel mittelbar und unmittelbar beeinflussen. Es gibt eine Vielzahl Studien jüngeren Datums, die sich speziell mit der Frage beschäftigen, ob und wie sich die Nahrungsaufnahme mehrfach ungesättigter Fettsäuren, insbesondere das nutritive Verhältnis von n-6-Fettsäuren zu n-3-Fettsäuren (n-6/n-3-Ratio), auf den Knochen auswirkt. Obwohl einige klinische Studien auf einen positiven Effekt eines niedrigen n-6/n-3-Verhältnisses in der Nah-rung hinweisen, bleiben die Effekte einzelner spezifischer Fettsäuren dabei unklar. Die wenigen kontrollierten, prospektiv randomisierten Studien zu der Thematik erlauben trotz vielversprechender Ergebnisse wegen der reduzierten Vergleichbarkeit der Studiendesigns noch keine allgemeinen Rückschlüsse. Es wäre verfrüht, eine allgemeine klinische Empfehlung auszusprechen, die aktuelle Datenlage gibt jedoch hinreichend Anlass, um weitere Studien zu der Thematik zu initiieren.
Neue Marker für NASH bei Typ-2-Diabetes und Adipositas
Authors: Häring H.-U. , Stefan N.
Published: March 2018

Die nichtalkoholische Fettleber (NAFL) und nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) sind nicht nur Risikofaktoren für Leberfibrose, Leberzirrhose und das hepatozelluläre Karzinom, sondern sie sind auch stark mit Insulinresistenz, Typ-2-Diabetes und Atherosklerose assoziiert. Darüber hinaus sagt eine Fettleber die Erkrankungswahrscheinlichkeit für Typ-2-Diabetes und Atherosklerose voraus, was eine kausale Rolle der Fettleber in der Pathogenese dieser Erkrankungen impliziert. Folgerichtig zielen Strategien zur Prävention und Therapie der Fettleber darauf hin, frühzeitig zu handeln. Dabei ist zu beachten, dass nicht nur eine genaue und frühzeitige Diagnose einer Fettleber gestellt wird, wie sie es zur Zeit nichtinvasiv mittels der Protonen-Magnetresonz-Spektroskopie möglich ist, sondern auch der NASH, der malignen Form der Fettleber.
Das Renin-Angiotensin II- Aldosteron-System
Authors: Lau M. , Raasch W.
Published: March 2018

Das Metabolische Syndrom mit den Kardinalsymptomen Hypertonie, Adipositas, Insulinresistenz und Hyperlipidämie ist heutzutage ein weltweites epidemiologisches Problem und ist einer der entscheidenden Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen. Hemmstoffe des Renin-Angiotensin II-AldosteronSystems wie ACE-Hemmer und AT1-Rezeptor Blocker (ARB) sind in der Therapie der Hypertonie etabliert und zeigen zudem metabolische Vorteile im Vergleich zu anderen Antihypertensiva. In diesem Übersichtsartikel werden Angiotensin II- und ARB-abhängige Mechanismen der Energieaufnahme, des Energieverbrauchs und der Regulation des Körpergewichts näher beleuchtet, wobei zum einen der direkte Effekt von Angiotensin II auf die Freisetzung von Adipozytokinen aus Adipozyten und Makrophagen des Fettgewebes diskutiert werden wird. Ein weiterer Aspekt dieser Übersicht ist der Einfluss von Angiotensin II und ARB auf die neuronale Regulation der Nahrungsaufnahme in adipösen und transgenen Tiermodellen. Im abschließenden Abschnitt werden die klinischen Studien zur Gewichtsregulation unter einer ARB-Therapie zusammengefasst.
Augenbeteiligung bei rheumatischen Erkrankungen
Authors: Schroeter J. , Meltendorf C. , Sengler C.
Published: March 2018

Bei chronisch entzündlichen Systemerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, aber insbesondere auch bei Vaskulitiden, können die Augen mit all ihren Strukturen (Konjunktiva, Sklera, Kornea, Uvea, Retina, Sehnerv) mitbetroffen sein und zum Teil sogar die Aktivität der Grunderkrankung widerspiegeln. Die Kenntnis von okulären Beteiligungen bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis ist wichtig, um gegebenenfalls im Verlauf rechtzeitig entzündlich bedingte Veränderungen am Auge therapieren und damit das Sehvermögen erhalten zu können. Im Folgenden werden die häufigsten okulären Manifestationen spezifischer chronisch entzündlicher Erkrankungen mit ihren wichtigsten Charakteristika dargestellt.
Juvenile idiopathische Arthritis
Authors: Häupl T. , Stuhlmüller B.
Published: March 2018

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine heterogene Erkrankung, die bei Kindern und Jugendlichen auftritt und zur dauerhaften Beeinträchtigung mit großem Leidensdruck führen kann. Bisher ist über die Ätiologie und Pathogenese der JIA noch wenig bekannt und die Behandlung stellt sich schwierig dar, da sich die JIA erst im Verlauf in die verschiedenen Krankheitsformen einordnen lässt. Neben der oligoartikulären JIA gibt es Formen mit polyartikulärer Ausprägung oder systemischen Manifestationen bis hin zum Krankheitsbild mit Makrophagenaktivierungssyndrom. Dieser Artikel wird sich neben der systemischen JIA mit polygenem Erscheinungsbild auch mit den nichtsystemischen Formen der JIA mit monogenem Charakter beschäftigen und den aktuellen Kenntnisstand hinsichtlich Biomarker darstellen. Bei der JIA fehlen, genau wie bei der rheumatoiden Arthritis oder anderen Autoimmunerkrankungen, bis heute valide und kommerziell nutzbare Biomarker für die Diagnose mit schneller Subklassifizierung der Patienten, zur Prognose und Vorhersage des Ansprechens auf die Therapie, um die angestrebte patientenorientierte „individualisierte Medizin“ zu gewährleisten.
Niedermolekulare Heparine in der Pädiatrie
Authors: Kurnik K. , Nohe N.
Published: March 2018

Die Thrombose im Kindesalter stellt ein seltenes Ereignis dar. Fortschritte operativer Methoden v.a. in der Transplantationsmedizin und der Herzchirurgie bei Kindern resultieren jedoch in einem steigenden Bedarf an einer effektiven antithrombotischen Prophylaxe. Zudem gehen Verbesserungen diagnostischer Möglichkeiten mit einer Zunahme der Diagnose »Thrombose« auch in der Pädiatrie einher. Hier konnten sich in den letzten Jahren niedermolekulare Heparine auf verschiedensten pädiatrischen Teilgebieten ihren Stellenwert als sichere und effektive Alternative zu unfraktioniertem Heparin oder oralen Antikoagulanzien in Prophylaxe und Therapie arterieller und venöser Thrombosen sichern.
Endothelzellaktivierung bei Diabetes mellitus
Authors: Andrassy M. , Schiekofer S. , Chen J. , Humpert P. M. , Bai L. , Chen B. , Schleicher E. , Nawroth P. P. , Bierhaus A.
Published: March 2018

Gefäßerkrankungen gelten als eine Hauptursache für die Morbidität und Mortalität von Patienten mit Diabetes mellitus. Klinische Studien zeigen, dass eine intensivierte Blutzuckerkontrolle die Entwicklung vaskulärer Spätschäden deutlich verlangsamt, sodass Hyperglykämie mittlerweile als ein wichtiger Faktor für die Enstehung von Gefäßveränderungen betrachtet wird. Verschiedene durch Hyperglykämie aktivierte Stoffwechselwege wie der Polyolstoffwechselweg, die Aktivierung der Proteinkinase C, die nicht-enzymatische Glykierung von Proteinen und Veränderungen im Redoxpotenzial beeinflussen und verstärken sich dabei gegenseitig. Eine mögliche gemeinsame Endstrecke aller durch Hyperglykämie bedingten zellulären Veränderungen ist die Erzeugung von reaktiven Sauerstoffmolekülen (ROIs) und von oxidativem Stress. Oxidativer Stress aktiviert den Transkriptionsfaktor NF-κB und in Folge die NF-κB-abhängige endotheliale Genexpression, die möglicherweise zur endothelialen Dysfunktion bei Diabetes mellitus beitragen kann.
Typ-2-Diabetes, Insulinresistenz und endotheliale Dysfunktion
Authors: Häring H. U. , Balletshofer B. M.
Published: March 2018

Endotheliale Funktionsstörungen zeigen eine hohe Korrelation sowohl zu atherosklerotischen Gefäßerkrankungen als auch zu isoliert vorliegenden kardiovaskulären Risikofaktoren. Bei Patienten mit Diabetes mellitus, gestörter Glukosetoleranz und bereits bei normoglykämischen insulinresistenten Nachkommen von Typ-2-Diabetikern findet sich eine erhöhte Prävalenz endothelabhängiger Funktionsstörungen. Im Sinne antiatherosklerotischer Schutzmechanismen der Gefäßwand scheint vor allem der endothelabhängigen Stickoxid-(NO-)Produktion eine wesentliche Rolle zuzukommen. NO ist involviert in Schlüsselereignisse in der Pathogenese der Atherosklerose, wie z.B. Störungen der Vasotonusregulation, der Thrombozyten-Gefäßwand-Interaktion, der Monozytenadhäsion und der Proliferationshemmung der glatten Gefäßmuskulatur. Deshalb könnte die nachweisbare Reduktion der endothelialen NO-Bioverfügbarkeit bei Patienten mit Insulinresistenz zum beschleunigten Ablauf atherosklerotischer Gefäßveränderungen beitragen. Der Mangel an NO stellt am ehesten einen Summationseffekt aus metabolisch induzierter Hemmung der NO-Synthase-Aktivität (z.B. durch nicht veresterte Fettsäuren) und parallel beschleunigtem NO-Abbau durch oxidativen Stress dar. Die vermehrte Bildung reaktiver Sauerstoffverbindungen resultiert u.a. aus einer gesteigerten NAD(P)H-Oxidase-Aktivität, Interaktionen sog. »advanced glycosylated end products« (AGE) und einer Erhöhung der Aldose-Reduktaseaktivität bei Hyperglykämie mit einer Verarmung an NAD(P)H, einem Kosubstrat der NO-Synthese aus L-Arginin. Auf der anderen Seite lassen sich bei Diabetikern Störungen antioxidativer Abwehrsysteme nachweisen, wie z.B. im Sinne einer verminderten Superoxid-Dismutase-Aktivität. Somit entsteht bereits in der Phase des Prädiabetes ein Circulus vitiosus mit relevant pro-atherosklerotischem Potenzial. Interventionsstudien belegen eine potenzielle Reversibilität dieser funktionellen Gefäßschäden.
Stents in der Arteria femoralis: Hilfe oder Problem?
Authors: Kickuth R. , Liermann D.
Published: March 2018

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) ist eine gut etablierte Technik bei der Behandlung symptomatischer Stenosen und Okklusionen in der femoropoplitealen Strombahn. Sie ist eine Behandlungsmethode mit ausgezeichneten initialen technischen und klinischen Ergebnissen. Die Langzeitresultate der alleinigen PTA müssen jedoch als unbefriedigend bezeichnet werden, da Rezidive häufig sind. In der Vergangenheit schien die femoropopliteale Stentimplantation ein vielversprechendes Mittel zu sein, um Rezidive zu verhindern und die Offenheitsrate zu steigern. Dennoch vermochte sie keine besseren Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen PTA hervorzubringen. Aus diesem Grunde sind alternative Strategien (z.B. Brachytherapie, medikamentenfreisetzende Pharmastents, Gentherapie) entwickelt worden. Mehrere Untersucher sind zurzeit dabei, ihren möglichen Nutzen zu erforschen. Diese Arbeit gibt einen Überblick über die Möglichkeiten der PTA und Stenttherapie in der femoropoplitealen Strombahn und betrachtet zukünftige Therapiekonzepte. Vor diesem Hintergrund wird die aktuelle klinische Literatur diskutiert.
Stents in der Beckenetage: eine minimalinvasive Alternative
Authors: Balzer J. , Jacobi V. , Vogl T. , Thalhammer A.
Published: March 2018

Ziel: Anhand des vorgestellten Patientenkollektivs soll dargestellt werden, unter welchen Bedingungen sich radiologisch-interventionell gute Akut- und Langzeitergebnisse erreichen lassen.

Patienten und Methode: Die Daten von 225 Patienten mit aortoiliakalen oder iliakalen Verschlüssen, die operativ oder perkutan behandelt worden waren, wurden ausgewertet. Alle Patienten wurden in einer interdisziplinären Gefäßkonferenz besprochen. 63 Patienten wurden primär chirurgisch und 161 primär interventionell behandelt. Verglichen wurden die beiden Patientenkollektive in Bezug auf Zusammensetzung, primäre Erfolgsrate, primäre und sekundäre Offenheitsrate im Zeitraum eines Jahres.

Ergebnisse: Bei den beiden Kollektiven zeigten sich deutliche Unterschiede, wobei die chirurgisch Therapierten ein höheres klinisches Stadium und komplexere Beckenarterienverschlüsse hatten. Im interventionell behandelten Kollektiv war die Komorbidität höher. Von Seiten der technischen Durchführbarkeit und der Offenheitsraten gab es keine Unterschiede. Auch die Komplikationsrate war vergleichbar gering, wobei es beim perkutan behandelten Kollektiv nach Vordilatation des rekanalisierten Gefäßsegmentes gelegentlich zu einer Embolisation in die Peripherie kam, bei einer primären Stent-PTA trat keine Embolisation auf.

Schlussfolgerung: Die perkutane Rekanalisation auch langstreckiger Beckenarterienverschlüsse ist eine sichere, erfolgsversprechende Alternative zur chirurgischen Therapie, wobei der Intervention Grenzen gesetzt sind. Zur optimalen Therapieplanung ist eine interdisziplinäre Fallbesprechung notwendig. Um Embolisationen zu vermeiden, sollte nach Rekanalisation eine primäre Stent-PTA durchgeführt werden.
Die instabile Karotisstenose
Authors: Trostdorf F. , Sitzer M.
Published: March 2018

Dieser Artikel informiert über die aktuelle Datenlage bezüglich der pathoanatomischen Merkmale und der möglichen pathophysiologischen Mechanismen, die zu einer Destabilisierung einer hochgradigen Stenose der Arteria carotis interna im extrakraniellen Bifurkationsbereich führen können. Neben dem Vorhandensein zerebral-ischämischer Symptome spielt die so genannte zerebrale Mikroemboliedetektion eine große Rolle bei der präoperativen Charakterisierung und Einteilung der Instabilität. Systematische pathoanatomische Arbeiten zeigten, dass die instabile Karotisplaque im Wesentlichen gekennzeichnet ist durch Plaqueruptur und intraluminale Thrombusformation. Hingegen gibt es ca. 50% der instabilen Plaque, die entweder nur eine Thrombose auf intakter Oberfläche zeigen oder pathoanatomisch nicht die typischen Zeichen der Plaqueruptur aufweisen. Ganz eindeutig ist die instabile Karotisplaque gekennzeichnet durch eine signifikant erhöhte Infiltration mit Entzündungszellen (T-Lymphozyten und Makrophagen), die im Wesentlichen im lumenabwärtsgerichteten Teil der fibrotischen Deckplatte (d. h. dem nekrotischen Kern assoziiert) lokalisiert sind. Von Makrophagen sezerniert findet sich eine erhöhte Expression matrixdegradierender Enzyme (z. B. MMP-9), ebenso zeigt sich eine erhöhte Thombogenität des atherosklerotischen Materials, hauptsächlich vermittelt durch überexprimierten Gewebefaktor. Ein weiteres Kennzeichen der instabilen Plaque ist eine erhöhte Rate von Apoptosen glatter Muskelzellen der fibrotischen Deckplatte. Bakterielle Erreger (z. B. Chlamydia pneumoniae) spielen wahrscheinlich bei der Destabilisierung keine Rolle, da keine eindeutige Assoziation zu den klinischen Markern der Instabilität gezeigt werden konnte. Die exakte pathomorphologische und pathophysiologische Charakterisierung der instabilen Karotisplaque ermöglicht neue Einsichten in Mechanismen der Destabilisierung der humanen Atherosklerose und eröffnet eine Perspektive zur Testung verschiedener pharmakologischer Ansätze zur Beeinflussung der Plaque-Instabilität im Allgemeinen.