Ηλεκτροφυσιολογική διερεύνηση και αντιμετώπιση κολπικών ταχυκαρδιών εμφανιζομένων μετά από κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής
Authors: Ιωαννίδης Παναγιώτης 
Published: September 2021

Μία από τις ενδεχόμενες συνέπειες της κατάλυσης του αριστερού κόλπου για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) είναι η εμφάνιση οργανωμένων κολπικών ταχυκαρδιών. Η εξαίρεση ενός σημαντικού κολπικού υποστρώματος, οι ίδιες οι βλάβες κατάλυσης, αλλά και αυτόχθονες περιοχές νοσούντος ιστού, είναι συνήθως οι υπεύθυνες αιτίες για πρόκληση αυτού του είδους της αρρυθμιογένεσης. Οι κολπικές ταχυκαρδίες μετά από κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής (ΚΤΜΚΜ) μπορεί να προκαλούν εντονότερα συμπτώματα ακόμα και από την ίδια την ΚΜ, καθώς συνήθως είναι εμμένουσες, εμφανίζουν ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση και είναι δυσχερής η φαρμακευτική αντιμετώπισή τους. Κατά συνέπεια, η θεραπεία με κατάλυση καθίσταται αναγκαία. Σκοπός: Η παρούσα μελέτη στοχεύει στην περιγραφή των τεχνικών ηλεκτροφυσιολογικής χαρτογράφησης και στην κατανόηση του μηχανισμού των ΚΤΜΚΜ. Παράλληλα επιδιώκει να αναδείξει τις πιο ενδεδειγμένες τεχνικές κατάλυσης και να μελετήσει την επίδρασή τους στην άμεση και απώτερη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Υλικό και μέθοδος: Το υλικό για τη μελέτη απετέλεσαν 56 διαδοχικοί ασθενείς (μέση ηλικία 62,6±9,8 έτη, ανδρικό φύλο 71%, μέσο CHA2DS2-VASc 1,86±1,52, μέση διάμετρος αριστερού κόλπου 44±3mm) με ΚΤΜΚΜ, που είχαν ΗΚΓικά καταγεγραμμένη και συμπωματική ΚΤΜΚΜ. Οι ασθενείς οι οποίοι εμφάνιζαν μόνο τυπικό ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό, χωρίς άλλο είδος κολπικής ταχυκαρδίας, αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Η αρχική αρρυθμία θα μπορούσε να είναι παροξυσμική, εμμένουσα ή μακράς διάρκειας εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Η μια ή περισσότερες αρχικές επεμβάσεις κατάλυσης για ΚΜ περιλάμβαναν απομόνωση των πνευμονικών φλεβών (ΠΦ), με ή χωρίς επιπρόσθετη κατάλυση, ανάλογα με την κρίση των θεραπόντων. Κατά την επέμβαση κατάλυσης ΚΤΜΚΜ, αφού δινόταν ιδιαίτερη έμφαση στην διατήρηση της απομόνωσης των ΠΦ, με χρήση συστημάτων τρισδιάστατης χαρτογράφησης (EnSite NavX [Abbott] ή CARTO 3 [Biosense Webster]), γινόταν ενδελεχής χαρτογράφηση και κατάλυση της ή των ΚΤΜΚΜ, με σκοπό την αποκατάσταση του φλεβοκόμβου ρυθμού. Με βάση την χρησιμοποιούμενη τεχνική κατάλυσης και χαρτογράφησης οι ασθενείς διακρίθηκαν σε τρεις διαφορετικές ομάδες. Στην ομάδα Ι (n=32) δεν χρησιμοποιήθηκε καθετήρας με αίσθηση πίεσης, ούτε η δυνατότητα ταχείας χαρτογράφησης AutoMap του συστήματος EnSite NavX. Στην ομάδα II (n=13) χρησιμοποιήθηκε καθετήρας με αίσθηση πίεσης χωρίς την δυνατότητα AutoMap, ενώ στην ομάδα ΙΙΙ (n=11) χρησιμοποιήθηκαν και οι δύο δυνατότητες. Αποτελέσματα: Κατά τις επεμβάσεις κατάλυσης για ΚΤΜΚΜ οι ασθενείς παρουσίασαν 114 ΚΤΜΚΜ, 2,04±0,93 ανά ασθενή (από 1 έως 5). Σχετικά με τον διαγνωσθέντα μηχανισμό, 68 ΚΤΜΚΜ (60%) ήταν κυκλώματα μακροεπανεισόδου, 33 ΚΤΜΚΜ (29%) χαρακτηρίσθηκαν ως κυκλώματα μικροεπανεισόδου και 13 ΚΤΜΚΜ (11%) ως αυτοματικές εστιακές κολπικές ταχυκαρδίες. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών ήταν 40±18 μήνες με διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού στους 34/56 (61%). Σε 31/34 (91%) ασθενείς, η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού επετεύχθη χωρίς αντιαρρυθμικά. Οι ασθενείς της ομάδας ΙΙΙ παρουσίασαν σημαντικά καλύτερη επίδοση στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, στο ένα έτος παρακολούθησης (10/11, 91%), σε σύγκριση με την ομάδα ΙΙ (8/13, 62%) και την ομάδα Ι (16/32, 50%). Στους ασθενείς που παρουσίαζαν κυκλώματα μακροεπανεισόδου περί τον μιτροειδικό δακτύλιο ή την οροφή του αριστερού κόλπου (n=38) η ομάδα που αντιμετωπίστηκε με γραμμικές βλάβες σε ανατομικούς ισθμούς (ομάδα Α, n=25) παρουσίαζε σημαντικά καλύτερη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού (19/25, 76%) σε σύγκριση με ασθενείς (ομάδα Β, n=13) που αντιμετωπίστηκαν με εμπειρική κατάλυση κυρίως λειτουργικών κριτικών περιοχών (6/13, 46%). Όσον αφορά την υποτροπή μετά από κατάλυση ΚΤΜΚΜ, δεν φάνηκε να έχουν προγνωστική σημασία κλασικοί παράγοντες υποτροπής ΚΜ, αλλά αντίθετα, προγνωστική χρησιμότητα είχε η χρησιμοποιούμενη τεχνική κατάλυσης και χαρτογράφησης, όπως και η χαρτογράφηση της ΚΤΜΚΜ με υψηλή πιστότητα. Παρότι η χρήση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος δεν ήταν επιβοηθητική στη διάκριση του μηχανισμού των αριστερών ΚΤΜΚΜ, η εφαρμογή ενός ειδικού κριτηρίου μορφολογίας και χρονισμού έδωσε ευαισθησία και ειδικότητα 91% και 100%, αντίστοιχα, στην διάκριση του τυπικού ισθμοεξαρτώμενου κολπικού πτερυγισμού από αριστερής προέλευσης ΚΤΜΚΜ. Συμπεράσματα: Τα κυκλώματα μακροεπανεισόδου αποτελούν την πλειονότητα των ΚΤΜΚΜ. Η στόχευση των μακροκυκλωμάτων με δημιουργία ανατομικών γραμμικών βλαβών φαίνεται πως εξασφαλίζει καλύτερα αποτελέσματα. Η πρόοδος της τεχνολογίας με την επίτευξη της, κατά το δυνατόν, λεπτομερέστερης χαρτογράφησης και της αποτελεσματικότερης κατάλυσης των ΚΤΜΚΜ συμβάλλει ουσιαστικά τόσο στην οξεία επιτυχία της επέμβασης, όσο και στην άμεση και μακροπρόθεσμη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.