Patient dose in the fluoroscopically guided endovascular repair of the abdominal aortic aneurysms
Authors: Ευθυμίου Φώτιος 
Published: February 2023

Η έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία κατά τη διάρκεια επεμβάσεων ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) αποτελεί ένα ζήτημα προς διερεύνηση. Στην παρούσα Διατριβή διερευνώνται οι παράγοντες που επηρεάζουν την έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία κατά τη διάρκεια επεμβάσεων ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ. Σαράντα οκτώ ασθενείς υπεβλήθησαν σε προγραμματισμένη τακτική ενδαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ από τον Απρίλιο του 2019 έως και τον Απρίλιο του 2020. Ο χρόνος ακτινοσκόπησης και το γινόμενο kerma–επιφάνειας ήταν οι δοσιμετρικές ποσότητες που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση των δεδομένων. Οι διάμεσες (διατεταρτημοριακό εύρος) τιμές για τον χρόνο ακτινοσκόπησης και το γινόμενο kerma–επιφάνειας βρέθηκαν ίσες με 1018 (653 – 1629) s και 2.68 (2.08 – 3.81) mGym2, αντίστοιχα. Η χρήση του ενδομοσχεύματος C3 Excluder της Gore καθώς και η δεξιά πλευρά ως η πλευρά πρόσβασης του κυρίου σώματος του μοσχεύματος, συσχετίστηκαν με σημαντικά χαμηλότερο χρόνο ακτινοσκόπησης σε σχέση με τη διάμεση τιμή της μελέτης. Η στεφανιαία νόσος, οι διχαλωτές ενδοπροσθέσεις, η μέγιστη διάμετρος του ανευρύσματος, η γωνίωση και το μήκος του αυχένα, η διάρκεια της επέμβασης, η ποσότητα χορηγηθέντος σκιαγραφικού και οι μέρες νοσηλείας συσχετίστηκαν με σημαντικά υψηλότερο χρόνο ακτινοσκόπησης σε σχέση με τη διάμεση τιμή της μελέτης. Η γωνίωση του αυχένα ήταν η μοναδική ανεξάρτητη περιεγχειρητική παράμετρος που σχετίστηκε με τιμή χρόνου ακτινοσκόπησης υψηλότερη από τη διάμεση τιμή της μελέτης (P = 0.004, λόγος αναλογιών: 1.073, 95% διάστημα εμπιστοσύνης: 1.023 – 1.126). Η χρήση του ενδομοσχεύματος C3 Excluder της Gore συσχετίστηκε με χαμηλότερο γινόμενο kerma–επιφάνειας σε σχέση με τη διάμεση τιμή της μελέτης. Η μέγιστη διάμετρος του ανευρύσματος, η γωνίωση του αυχένα, η διάρκεια της επέμβασης, η ποσότητα χορηγηθέντος σκιαγραφικού και οι μέρες νοσηλείας συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο γινόμενο kerma–επιφάνειας σε σχέση με τη διάμεση τιμή της μελέτης. Η μέγιστη διάμετρος του ανευρύσματος ήταν ο μοναδικός ανεξάρτητος παράγοντας που σχετίστηκε με τιμή γινομένου kerma–επιφάνειας μεγαλύτερης από τη διάμεση τιμή της μελέτης (P = 0.013, λόγος αναλογιών: 3.73, 95% διάστημα εμπιστοσύνης: 1.32 – 10.56). Οι παράγοντες αυτοί θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τον σχεδιασμό και την πραγματοποίηση της αποκατάστασης υπονεφρικών ΑΚΑ. Επιπρόσθετα, στη Διατριβή αυτή αξιολογείται η δόση ακτινοβολίας ασθενούς και θεσπίζονται ιδρυματικά διαγνωστικά επίπεδα αναφοράς κατά τη διάρκεια ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενων διαδικασιών ενδαγγειακής αποκατάστασης ΑΚΑ στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών. Ο χρόνος ακτινοσκόπησης και το γινόμενο kerma–επιφάνειας κατεγράφησαν για 87 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε EVAR με ένα φορητό ακτινοσκοπικό σύστημα τύπου C–βραχίονα. Η ενεργός δόση και η απορροφούμενη δόση των οργάνων υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας κατάλληλους συντελεστές μετατροπής και τις καταγεγραμμένες τιμές του γινομένου kerma–επιφάνειας. Η δόση εισόδου υπολογίστηκε με βάση τις τιμές του γινομένου kerma–επιφάνειας και τις τεχνικές παραμέτρους που χρησιμοποιήθηκαν. Ο μέσος χρόνος ακτινοσκόπησης ήταν 22.7 min (εύρος 6.4 – 76.8 min), η μέση τιμή του γινομένου kerma–επιφάνειας 36.6 Gycm2 (εύρος 2.0 – 167.8 Gycm2), η μέση τιμή της ενεργού δόσης 6.2 mSv (εύρος 0.3 – 28.5 mSv) και η μέση τιμή της δόσης εισόδου 458 mGy (εύρος 26 – 2098 mGy). Οι αντίστοιχες διάμεσες τιμές ήταν 17.4 min, 25.6 Gycm2, 4.4 mSv και 320 mGy. Το κατώφλι των 2 Gy για δερματικό ερύθημα υπερέβη σε 2 περιπτώσεις (2.3%). Οι υψηλότερες δόσεις βρέθηκαν στα επινεφρίδια, τους νεφρούς, τη σπλήνα και το πάγκρεας, και κυμάνθηκαν μεταξύ 3.7 και 313.3 mGy (μέση τιμή 66.8 mGy), 3.3 και 285.1 mGy (μέση τιμή 60.8 mGy), 1.3 και 111.1 mGy (μέση τιμή 23.7 mGy), 1.1 και 92.1 mGy (μέση τιμή 19.6 mGy), αντίστοιχα. Τα ιδρυματικά διαγνωστικά επίπεδα αναφοράς θεσπίστηκαν στο 3ο τεταρτημόριο (75ο εκατοστημόριο) της κατανομής των τιμών του γινομένου kerma–επιφάνειας και είναι ίσα με 40.6 Gycm2. Η εκτενής ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ανέδειξε δημοσίευση αντίστοιχων μελετών. Οι τιμές δόσης της παρούσας μελέτης ήταν συγκρίσιμες ή χαμηλότερες από τις περισσότερες εξ’ αυτών. Οι υψηλότερες τιμές δόσης οφείλονται στη μη βέλτιστη χρήση του ακτινοσκοπικού συστήματος και στους παρατεταμένους χρόνους ακτινοσκόπησης. Αυτό ενδεχομένως να απορρέει από την πολυπλοκότητα της εκάστοτε επέμβασης, τη σωματική διάπλαση των ασθενών και την εμπειρία του αγγειοχειρουργού. Η μεγάλη απόκλιση στις δόσεις ασθενών τονίζει την ανάγκη συνεχούς προσπάθειας βελτιστοποίησης της ακτινοπροστασίας κατά τη διενέργεια των επεμβάσεων EVAR, λαμβανομένων υπόψη όλων των κλινικών και τεχνικών παραμέτρων που επηρεάζουν την πολυπλοκότητα της κάθε επέμβασης. Ακόμα, στην παρούσα Διατριβή περιγράφεται η πρώτη σειρά ασθενών με ΑΚΑ η αποκατάσταση των οποίων έγινε με την ενδοπρόθεση τύπου ALTOTM (Endologix Inc, Irvine, Calif, USA). Η σειρά αποτελείται από ασθενείς με μη ραγέντα ΑΚΑ, στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, μεταξύ Ιουνίου και Σεπτεμβρίου 2021. Παρουσιάζεται εκτενώς η διαδικασία τοποθέτησης της συσκευής καθώς και τα πρώιμα κλινικά και απεικονιστικά αποτελέσματα, 30 ημέρες μετεγχειρητικά. Έξι άνδρες, συμπεριλαμβανομένων δύο ασθενών με περινεφρικό ανεύρυσμα, διαφόρων ανατομικών χαρακτηριστικών και κλινικού ιστορικού θεραπεύτηκαν με την ενδοπρόθεση τύπου ALTOTM. Πρόκειται για μόσχευμα τελευταίας γενιάς βασισμένο σε πολυμερές για τη θεραπεία ασθενών με ΑΚΑ. Το ποσοτικό κριτήριο των 7 mm ως ελάχιστο μήκος του ανευρυσματικού αυχένα πληρούνταν από όλους τους ασθενείς (διάμεση τιμή ίση με 29 mm). Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν με 100% τεχνική επιτυχία, ενώ το ποσοστό ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας, οφειλόμενης σε αίτια σχετικά με τα ανευρύσματα, ήταν μηδενικό. Δεν παρατηρήθηκε ενδοδιαφυγή κανενός τύπου ενώ δεν υπήρξαν περιπτώσεις μετατόπισης ή κατασκευαστικής αποτυχίας της συσκευής στην πρώτη αξονική αγγειογραφία, ένα μήνα μετεγχειρητικά. Τα δοσιμετρικά δεδομένα που καταγράφηκαν ήταν το γινόμενο kerma–επιφάνειας και ο χρόνος ακτινοσκόπησης, ενώ οι διάμεσες τιμές τους (4.04 mGym2 και 27.43 min, αντίστοιχα) ήταν παρόμοιες με εκείνες προηγούμενα δημοσιευμένων μελετών. Ο μετεγχειρητικός χρόνος νοσηλείας ήταν 1 ημέρα σε 4 ασθενείς, ενώ οι υπόλοιποι 2 νοσηλεύτηκαν από 2 και 3 ημέρες, ο καθένας, αντίστοιχα. Αυτή η κλινική σειρά έδειξε ότι η χρήση της ενδοπρόθεσης τύπου ALTOTM σχετίζεται με υποσχόμενα αποτελέσματα για τους ασθενείς. Η εφ’ όρου ζωής μετεγχειρητική παρακολούθηση των χειρουργηθέντων είναι απαραίτητο να συνεχίζεται για τυχόν ανάδειξη και αντιμετώπιση επιπλοκών σχετιζόμενων με την ενδοπρόθεση. Αξιολογήθηκε ακόμα η επίδραση του δείκτη μάζας–σώματος (BMI) στις δόσεις οργάνων (ODs) κατά τη διάρκεια επεμβάσεων αποκατάστασης ενδοαγγειακών ανευρυσμάτων (EVAR) στην κοιλιακή αορτή. Διεγχειρητικά δεδομένα και δεδομένα ασθενών από πενήντα εννέα αποκαταστάσεις ΑΚΑ εισήχθησαν στο λογισμικό VirtualDose–IR για τον υπολογισμό των ODs. Για τους υπέρβαρους, παχύσαρκους κατηγορίας–Ι και παχύσαρκους κατηγορίας–ΙΙ ασθενείς, οι ODs ήταν έως και 147%, 412% και 775% υψηλότερες από αυτές των φυσιολογικών ασθενών, αντίστοιχα. Παρατηρήθηκε μεγάλη διακύμανση στις ODs της βιβλιογραφίας κυρίως λόγω των διαφορών στο λογισμικό και τις τεχνικές παραμέτρους που χρησιμοποιούνται για τους υπολογισμούς. Ο τελευταίος στόχος της παρούσας Διατριβής ήταν η καταγραφή του χρόνου ακτινοσκόπησης κατά τη διάρκεια διαδικασιών EVAR και ο εντοπισμός πιθανών παραγόντων που τον επηρεάζουν. Πραγματοποιήθηκε μια αναδρομική μελέτη σε βάση δεδομένων 180 ασθενών με υπονεφρικά AKA που υποβλήθηκαν σε EVAR κατά τη διάρκεια μιας περιόδου επτά ετών. Ο χρόνος ακτινοσκόπησης εκτιμήθηκε ως προς τους παράγοντες κινδύνου και τις συννοσηρότητες, τον τύπο του μοσχεύματος και τις κλινικές και τεχνικές παραμέτρους που σχετίζονται με τον ασθενή. Η διάμεση τιμή του χρόνου ακτινοσκόπησης (διατεταρτημοριακό εύρος) ήταν 1011 (698 –1500) s. Το Excluder και το C3 Excluder συσχετίστηκαν με σημαντικά χαμηλότερες τιμές χρόνου ακτινοσκόπησης σε σύγκριση με άλλα μοσχεύματα. Η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η ηλικία ≥ 70 ετών, η μέγιστη διάμετρος ανευρύσματος ≥ 6 cm και η διάρκεια της επέμβασης ≥ 2 ώρες οδήγησαν σε υψηλότερες τιμές χρόνου ακτινοσκόπησης. Βρέθηκε σημαντικά χαμηλότερη τιμή χρόνου ακτινοσκόπησης για τις επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν το έβδομο έτος της περιόδου της μελέτης σε σύγκριση με τα προηγούμενα έξι χρόνια, κυρίως λόγω της χρήσης μοσχευμάτων Excluder ή C3 Excluder. Ωστόσο, αυτά τα μοσχεύματα δεν έδειξαν καμία σημαντική διαφορά στις τιμές του χρόνου ακτινοσκόπησης κατά τη διάρκεια των επτά ετών. Βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ του χρόνου ακτινοσκόπησης με την ηλικία και τη διάρκεια της επέμβασης. Ωστόσο, η διάρκεια της επέμβασης είναι ένας πτωχός προγνωστικός δείκτης του χρόνου ακτινοσκόπησης σε γραμμικές και λογιστικές παλινδρομήσεις, αν και συσχετίζεται σημαντικά με τον χρόνο ακτινοσκόπησης. Η δυσλιπιδαιμία, η διάρκεια της επέμβασης και ο τύπος του μοσχεύματος είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για χρόνους ακτινοσκόπησης μεγαλύτερους της διάμεσης τιμής, ενώ μόνο η διάρκεια της επέμβασης είναι προγνωστικός δείκτης για χρόνους ακτινοσκόπησης μεγαλύτερους από την τιμή του 75ου εκατοστημόριου. Από άποψη ακτινοπροστασίας, οι παραπάνω παράγοντες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάρκεια αποκατάστασης ΑΚΑ, χωρίς ωστόσο να διακυβεύεται η αποτελεσματικότητα της διαδικασίας.