Παρεμβατικές δράσεις για την ικανοποίηση αναγκών υγείας σε ογκολογικούς νοσηλευόμενους ασθενείς
Authors: Κωνσταντινίδης Θεοχάρης 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Οι ογκολογικοί ασθενείς με προχωρημένη νόσο (ΑΠΝ) αναφέρουν σωματικές, ψυχολογικές, κοινωνικοοικονομικές και πληροφοριακές ανάγκες καθώς και ποικίλα προβλήματα, ως αποτέλεσμα των πολλών συμπτωμάτων από τη νόσο, της τοξικότητας από τις θεραπείες και της συνοσηρότητας. Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, η ανάγκη για ποιοτική και εξατομικευμένη φροντίδα, το αυξημένο κόστος και η έλλειψη υποδομών ανακουφιστικής φροντίδας προκαλούν τρομακτική πίεση στο σύστημα υγείας. Ως εκ τούτου, καθίσταται επιβεβλημένη η κινητοποίηση της διεπιστημονικής ομάδας υγείας για την εκτίμηση των ανικανοποίητων αναγκών των ΑΠΝ και τον επανασχεδιασμό της φροντίδας, ενώ είναι ακόμη νοσηλευόμενοι. Σκοπός: Βασικό σκοπό της διδακτορικής διατριβής αποτέλεσε η εκτίμηση των ανικανοποίητων αναγκών των ΑΠΝ μέσα από τις αυτοαναφορές τους και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας από την εφαρμογή ενός πιλοτικού υποστηρικτικού εκπαιδευτικού προγράμματος με βάση την ιεράρχηση των αναγκών τους σε μεγάλο τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Κρήτης. Επιμέρους στόχοι αποτέλεσαν η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής (ΠΖ) των ΑΠΝ, η στάθμιση του ερωτηματολογίου «Needs Evaluation Questionnaire (NEQ)» στην ελληνική γλώσσα και η ανασκόπηση υπαρχόντων αποτελεσματικών υποστηρικτικών προγραμμάτων για τους ΑΠΝ με την εφαρμογή τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών.Υλικό και μέθοδοι: Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 95 ΑΠΝ, με καρκίνο παχέος εντέρου, πνεύμονα και μαστού. Από αυτούς το 41,1% νοσηλεύτηκε στην Παθολογική Ογκολογική Κλινική (ΠΟΓΚ) και το 58,9% στο Τμήμα Ημερήσιας Νοσηλείας (ΤΗΝ) του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠαΓΝΗ) κατά το χρονικό διάστημα 2007-2009. Η μέθοδος δειγματοληψίας που χρησιμοποιήθηκε ήταν η δισταδιακή στρωματοποιημένη συστηματική τυχαία δειγματοληψία.Τα κριτήρια συμμετοχής στην έρευνα ήταν: ηλικία μεγαλύτερη από 18 έτη, καρκίνος (σταδίου ΙΙΙΒ ή μεγαλύτερος) μαστού, παχέος εντέρου και πνεύμονα, διάστημα μεγαλύτερο των δύο μηνών από τη διάγνωση ή υποβολή σε τουλάχιστον μία χημειοθεραπεία, γλώσσα επικοινωνίας (να μιλούν και να διαβάζουν) η Ελληνική και να μπορούν να συμπληρώσουν τα ερωτηματολόγια. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε δύο φάσεις. Στην πρώτη φάση έγιναν α) η καταγραφή μέσω του ΝΕQ των υποστηρικτικών αναγκών των ασθενών και η στάθμισή του και β) η εκτίμηση της ΠΖ με το γενικό ερωτηματολόγιο European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Core Questionnaire (EORTC QLQ-C30) ver. 3.0 και τα συμπληρωματικά του, QLQ-LC13 για τον καρκίνο πνεύμονα και QLQ-BR23 για τον καρκίνο μαστού. Στις υποκλίμακες λειτουργικότητας του ερωτηματολογίου QLQ, υψηλές βαθμολογίες δήλωναν καλύτερη ΠΖ, ενώ στις υποκλίμακες συμπτωμάτων υψηλές βαθμολογίες δήλωναν υψηλό επίπεδο συμπτωμάτων, άρα χειρότερη ΠΖ. Η ικανοποίηση των ασθενών για τη φροντίδα τους εκτιμήθηκε με 10-βαθμη κλίμακα, όπου υψηλότερες τιμές υποδήλωναν καλύτερη ικανοποίηση. Στη δεύτερη φάση αξιολογήθηκε η εφαρμογή ενός πιλοτικού εκπαιδευτικού προγράμματος για την κάλυψη των πληροφοριακών αναγκών των ΑΠΝ. Εξήντα τέσσερις ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες, της παρέμβασης και αυτής που ακολούθησε τη συνήθη φροντίδα (ομάδα ελέγχου). Η παρέμβαση περιλάμβανε εκπαιδευτικό ενημερωτικό υλικό για την κάλυψη των πληροφοριακών αναγκών των ασθενών και δύο συναντήσεις των 45 λεπτών, με εκπαιδευμένο ογκολογικό νοσηλευτή/ερευνητή για την ενημέρωση σε επιπλέον προβληματισμούς και τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου NEQ. Για την αναζήτηση αποτελεσματικών παρεμβάσεων στη διεθνή βιβλιογραφία που κάλυπταν τις υποστηρικτικές ανάγκες των ΑΠΝ, μέσα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, διεξήχθη ηλεκτρονική βιβλιογραφική αναζήτηση στη βάση PubMed για το χρονικό διάστημα από τον Ιανουάριο του 2010 έως τον Ιούλιο του 2016. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του προγράμματος IBM-SPSS 23.0 χρησιμοποιώντας μεταξύ άλλων πολυμεταβλητές μεθόδους παλινδρόμησης. Αποτελέσματα: Η μελέτη της βιβλιογραφίας επιβεβαίωσε την παρουσία αρκετών ανικανοποίητων υποστηρικτικών αναγκών στους ΑΠΝ, οι οποίες επηρέαζαν αρνητικά την καθημερινή λειτουργικότητα, την ικανοποίηση και την ΠΖ τους και μεταβάλλονταν σε ένταση και διάρκεια κατά την πορεία της νόσου. Επιπρόσθετα, διαφάνηκαν τα πλεονεκτήματα της συστηματικής καταγραφής τους στην καθημερινή κλινική πρακτική με τη χρήση απλών, σύντομων και εύχρηστων εργαλείων, αλλά και οι δυσκολίες της πλήρους υιοθέτησής τους. Το NEQ εμφάνισε επαρκείς ψυχομετρικές ιδιότητες σε δοκιμές εγκυρότητας και αξιοπιστίας. Ο μέσος αριθμός αναγκών των ΑΠΝ στο δείγμα της μελέτης, με τη χρήση του NEQ ήταν 8,4(±4,1). Οι γυναίκες και οι νεότεροι ασθενείς ανέφεραν υψηλότερες τιμές από ανικανοποίητες ανάγκες σε σχέση με τους άνδρες (40,3 έναντι 30,0, p=0,005) και τους πιο ηλικιωμένους (40,1 έναντι 29,2, p=0,001). Οι ασθενείς ανέφεραν υψηλότερες ανάγκες για τη λήψη πληροφοριών για το μέλλον τους (73,7%), τις θεραπείες (56,8%), τις εξετάσεις (51,6%), αλλά και για την ανάγκη «να μιλήσουν με ανθρώπους που είχαν την ίδια εμπειρία» (53,7%). Αντίθετα, χαμηλότερες βαθμολογίες παρατηρήθηκαν στις ανάγκες υποβοήθησης και θεραπείας που αφορούσαν στο «σεβασμό της προσωπικότητας/αξιοπρέπειας» (11,6%), τη «μεγαλύτερη προσοχή από τους νοσηλευτές» (15,8%), και την «περισσότερη βοήθεια με το φαγητό, το ντύσιμο και το να πηγαίνουν στην τουαλέτα» (18,9%). Οι ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα ανέφεραν περισσότερες ανάγκες στην ομάδα «υποβοήθηση και θεραπεία» σε σχέση με τους ΑΠΝ με καρκίνο παχέος εντέρου και μαστού (p<0,05). Η μέση τιμή της υποκλίμακας της συνολικής ΠΖ για τους ασθενείς της μελέτης ήταν 62,6(±24,5). Καταγράφηκαν επίσης υψηλές βαθμολογίες στη γνωστική, οργανική και συναισθηματική λειτουργικότητα (75,4, 66,8 και 66,6 αντίστοιχα). Στις κλίμακες συμπτωμάτων όλοι οι ασθενείς είχαν μέση βαθμολογία <50, ενώ οι υψηλότερες μέσες βαθμολογίες παρατηρήθηκαν στην κόπωση (41,8) και τη δύσπνοια (36,2). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις κλίμακες λειτουργικότητας και συμπτωμάτων μεταξύ των διαφόρων τύπων καρκίνου. Η σεξουαλική λειτουργικότητα στο QLQ-BR23 και η αλωπεκία στο QLQ-LC13 επηρέασαν σημαντικά την ΠΖ. Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς ανέφεραν χειρότερη μέση συνολική ΠΖ από εκείνους που νοσηλεύτηκαν στο ΤΗΝ (55,6 έναντι 67,6, p=0,017), όπως επίσης και σε όλες τις παραμέτρους που περιγράφονται από το QLQ-C30. Οι περισσότεροι ασθενείς ήταν ικανοποιημένοι με την παρεχόμενη φροντίδα (≥8/10, 74,2% των ασθενών). Εντοπίστηκαν 37 μελέτες που κατέγραφαν αποτελεσματικές παρεμβάσεις και κάλυπταν υποστηρικτικές ανάγκες των ΑΠΝ, μέσα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Αυτές εστίαζαν κυρίως στην ικανοποίηση αναγκών στο σωματικό, ψυχολογικό και πληροφοριακό τομέα. Τα βασικά στοιχεία αυτών των προγραμμάτων ήταν η υποστήριξη των ασθενών από διεπιστημονική ομάδα υγείας, η παροχή εκτεταμένων πληροφοριών, η εκπαίδευση, η συμβουλευτική, οι στρατηγικές αυτοφροντίδας, καθώς και η παρακολούθηση και η φροντίδα μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Η έρευνα αποκάλυψε ότι υπήρχαν αρκετά προβλήματα που περιόριζαν τη γενίκευση των συμπερασμάτων των μελετών, όπως χαμηλά ποσοστά συμμετοχής, διαφορές στη μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε, στη διάρκεια των παρεμβάσεων, στον αριθμό των συνεδριών και μεγάλα ποσοστά αποχώρησης πριν την ολοκλήρωση της έρευνας. Η αυξημένη παρουσία πληροφοριακών ανικανοποίητων αναγκών στους ασθενείς της μελέτης οδήγησε στην εφαρμογή, μέσω τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής, ενός νοσηλευτικού πιλοτικού εκπαιδευτικού προγράμματος. Η αξιολόγηση του προγράμματος δεν έδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας παρέμβασης (Π) και της ομάδας που λάμβανε τη συνήθη αγωγή (Ε) και στις δυο ομάδες πληροφοριακών αναγκών του NEQ [(Π)=88,9%, (Ε)=77,3%, p=0,44 για την ομάδα «Πληροφοριακές: Διάγνωσης/Πρόγνωσης και (Π)=85,2%, (Ε)=77,3%, p=0,713 για την ομάδα «Πληροφοριακές: Εξετάσεις/Θεραπείες»]. Παρατηρήθηκε όμως σημαντική αύξηση των αναγκών σε κάθε ομάδα μεταξύ πρώτης και δεύτερης φάσης (p<0,001).Συμπεράσματα: Οι ΑΠΝ ανέφεραν αρκετές ανικανοποίητες ανάγκες, κυρίως πληροφοριακές, που σχετίζονταν με το φύλο, την ηλικία και το είδος του καρκίνου. Το ΝΕQ αποτελεί απλό και χρήσιμο εργαλείο στην καθημερινή κλινική πρακτική για την καταγραφή των ανικανοποίητων αναγκών και την καθοδήγηση των επαγγελματιών υγείας για τις κατάλληλες υποστηρικτικές υπηρεσίες φροντίδας. Οι ΑΠΝ στην πρώτη φάση της μελέτης βρέθηκε επίσης να έχουν καλή συνολική ποιότητα ζωής, κλίμακες λειτουργικότητας και συμπτωμάτων, καθώς και να είναι ικανοποιημένοι από την παρεχόμενη φροντίδα. Η κόπωση, η δύσπνοια, η αλωπεκία και η σεξουαλική δυσλειτουργία βρέθηκαν να είναι ανάμεσα στα πιο συχνά αναφερόμενα συμπτώματα που προκαλούσαν δυσφορία. Υπάρχει μικρός αριθμός μελετών που περιγράφει αποτελεσματικές μελέτες με τη χρήση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Η αξιολόγηση της εφαρμογής ενός υποστηρικτικού πιλοτικού προγράμματος σε ΑΠΝ, σε τοπικό επίπεδο, που ακολούθησε την παραπάνω μεθοδολογία δεν μείωσε τις πληροφοριακές ανάγκες των ασθενών. Η έγκαιρη αναγνώριση και αποτελεσματική αντιμετώπιση των ποικίλων συμπτωμάτων και ανικανοποίητων αναγκών υγείας που αναφέρουν οι ΑΠΝ, με τη χρήση διαθέσιμων, λειτουργικών υπηρεσιών, υποδομών και την εφαρμογή παρεμβατικών δράσεων, βελτιώνει την ΠΖ και συμβάλλει στον καλύτερο σχεδιασμό και καθορισμό προτεραιοτήτων στη φροντίδα τους και στη βέλτιστη υποστηρικτική αγωγή, παράλληλα με τη μείωση του «υποφέρειν» και του συνολικού κόστους της φροντίδας.