Συσχέτιση των βιολογικών και κλινικών χαρακτηριστικών των πολυμορφισμών Asn/Ser, Asn/Asn, Ser/Ser του γονιδίου του υποδοχέα FSH καθώς και των πολυμορφισμών PvuII και RsaI των γονιδίων ESR1 και ESR2 των οιστρογονικών υποδοχέων ERα και ERβ στην εξωσωματική γονιμοποίηση
Authors: Αναγνώστου Έλλη 
Published: January 2014

Η διέγερση των ωοθηκών κατά την Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή (ΥΑ) θέτει ορισμένα ερωτήματα, ιδιαίτερα σε ότι αφορά την πρώτη θεραπευτική προσπάθεια ωοθηκικής διέγερσης. Αρκετές παράμετροι όπως η ηλικία, ενδοκρινικές παράμετροι (βασική τιμή FSH, AMH, Ινχιμπίνη Β) και υπερηχογραφικές παράμετροι (μέτρηση ωοθυλακίων με άντρο-antral follicular count) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόβλεψη της ωοθηκικής εφεδρείας, με διαφορετική ευαισθησία. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν δείκτες οι οποίοι να μπορούν να καθοδηγήσουν τους κλινικούς ιατρούς στην επιλογή της δόσης έναρξης της χορηγούμενης FSH, στα θεραπευτικά πρωτόκολλα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Ο καθορισμός της δόσης βασίζεται μόνο την κλινική εμπειρία. Η ποσότητα της χορηγούμενης FSH είναι αυθαίρετη, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει είτε σε χαμηλή δόση και επομένως μη αποτελεσματική θεραπεία, είτε σε υπερβολική δόση με κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου ωοθηκικής υπερδιέγερσης (ovarian hyperstimulation syndrome-OHSS). Αποσκοπώντας στη χρήση αξιόπιστων δεικτών για την πρόβλεψη της ωοθηκικής απάντησης στην ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση (controlled ovarian stimulationCOS), η έρευνα στράφηκε στη χρήση των γενετικών δεικτών και της Φαρμακογενετικής. Ο απώτερος στόχος του πεδίου της Φαρμακογενετικής, συνδυάζοντας τη γνώση από τη φαρμακολογία και τη γενετική, είναι να βελτιστοποιήσει την χορήγηση των φαρμάκων, να αυξήσει την αποτελεσματικότητά τους και να προβλέψει ή ακόμα να περιορίσει τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους. Προκειμένου να διευρυνθεί το πεδίο του ενδιαφέροντος και να περιγραφεί ο σπουδαίος ρόλος του συνόλου του γονιδιώματος στην απάντηση στη φαρμακοθεραπεία, εισήχθει ο όρος Φαρμακογενωμική. Η Φαρμακογενωμική περιλαμβάνει τη μελέτη του γονιδιώματος και των παραγώγων του (mRNA, πρωτείνες) σε σχέση με την ανταπόκριση του ατόμου σε φαρμακευτικές ουσίες. Διαθέτοντας αυτή τη γνώση, θα είναι δυνατό να αναπτυχθούν διαγνωστικές δοκιμασίες για την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας φαρμάκων με σκοπό την εξατομίκευση της φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς. Μετά το 2000, όταν ο Perez-Mayorga παρουσίασε στοιχεία για τον συσχετισμό του γονότυπου του υποδοχέα της FSH (FSHR) με την ωοθηκική απάντηση στη διέγερση με FSH των γυναικών που υποβάλλονται σε ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση, η βιβλιογραφία είναι πλούσια σε προσπάθεια να αποδείξει εάν υπάρχει αλληλεπίδραση μεταξύ της γενετικής ποικιλότητας στον υποδοχέα της FSH και στην εξωγενή χορήγηση FSH, στη βασική τιμή FSH, στην απάντηση των ωοθηκών ή στα ποσοστά κύησης. Σε ότι αφορά στους οιστρογονικούς υποδοχείς, πολλές μελέτες ισχυρίστηκαν ότι ορισμένοι πολυμορφισμοί στο γονίδιο του οιστρογονικού υποδοχέα άλφα-ΕRα (ESR1) μπορεί να εμπλέκονται στη έκβαση της ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης και στην υπογονιμότητα. Επιπλέον, υπάρχουν έρευνες για νέους πολυμορφισμούς που αφορούν στο γονίδιο του οιστρογονικού υποδοχέα βήτα-ΕRβ (ESR2). Η ετερογένεια στα παρατηρούμενα αποτελέσματα μπορεί να εξηγηθεί λαμβάνοντας υπόψη τη μελέτη πληθυσμών διαφορετικών εθνικοτήτων και το διαφορετικό σχεδιασμό των εκάστοτε μελετών. Προηγούμενες μελέτες στο ανθρώπινο είδος κατέληξαν ότι ένα πολυγονιδιακό μοντέλο που περιλαμβάνει συγκεκριμένους γονοτύπους των γονιδίων FSHR, ESR1 και ESR2 μπορεί να εξηγήσει μερικώς την πτωχή απάντηση στην FSH. Οι πολυμορφισμοί σε αυτά τα γονίδια φαίνεται να διαδραματίζουν ρόλο στον καθορισμό της απάντησης των ωοθηκών στην ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση κατά την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, σε γυναίκες με φυσιολογική λειτουργία των ωοθηκών. Αυτές οι γενετικές διαφοροποιήσεις αποτελούν εξαιρετικό παράδειγμα στην προσπάθεια συσχετισμού των μεταβολών σε γενετικό επίπεδο με την ενδοκρινική ρύθμιση της αναπαραγωγής. Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να αναλύσει τρεις διαφορετικούς γονιδιακούς πολυμορφισμούς- τους πολυμορφισμούς PvuII (T/C) του γονιδίου ESR1, RsaI (G/A) του γονιδίου ESR2 και Ser680Asn του γονιδίου FSHR- σε ελληνικό πληθυσμό και τη συμμετοχή τους στην έκβαση της διέγερσης των ωοθηκών και στα ποσοστά των κυήσεων. Συνολικά, 109 γυναίκες με φυσιολογική ωορρηξία υποβλήθηκαν σε IVF ή ICSI. Η γονοτύπηση για τους τρεις πολυμορφισμούς πραγματοποιήθηκε με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου. Κάθε γονιδιακός τόπος μελετήθηκε ξεχωριστά, και σε συνδυασμό με τους υπόλοιπους. Η μελέτη επικεντρώθηκε στους συσχετισμούς των γονιδιακών πολυμορφισμών με την έκβαση της ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών (COS outcome) και τα ποσοστά των κυήσεων σε IVF/ICSI, και στους συσχετισμούς των συνδυασμένων γονιδιακών πολυμορφισμών με την έκβαση της ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών (COS outcome) και τα ποσοστά των κυήσεων σε IVF/ICSI. Μελετώντας κάθε γονιδιακό τόπο ξεχωριστά, δεν εξάγονται στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα για τα γονίδια ESR1 και ESR2. Σε ότι αφορά τον πολυμορφισμό στο γονίδιο FSHR, οι ασθενείς που φέρουν τον γονότυπο Asn/Asn παρουσίασαν αυξημένο συνολικό αριθμό μονάδων γοναδοτροπινών που χρησιμοποιήθηκαν για διέγερση (Ρ=0.048) και έτειναν να έχουν υψηλότερο αριθμό ημερών διέγερσης (Ρ=0.057). Μελετώντας τον συνδυασμένο γονότυπο για τους πολυμορφισμούς των γονιδίων ESR1 και FSHR, ο γονοτυπικός συνδυασμός TC/SA παρουσιάζει τον υψηλότερο αριθμό σε κυήσεις στην ομάδα των πτωχών απαντητριών (3/4 ασθενείς με κύηση φέρουν αυτόν τον γονοτυπικό συνδυασμό), στην ομάδα των καλών απαντητριών (4/12 ασθενείς με κύηση φέρουν αυτόν τον γονοτυπικό συνδυασμό) και στο σύνολο του πληθυσμού μελέτης (10/26 ασθενείς με κύηση φέρουν αυτόν τον γονοτυπικό συνδυασμό). Όλοι οι γονοτυπικοί συνδυασμοί παρουσίασαν επίπτωση θετικής κλινικής κύησης στο σύνολο του πληθυσμού μελέτης, εκτός από τον γονοτυπικό συνδυασμό CC/AA. Ο γονότυπος CC/AA παρουσιάζει το χειρότερο προφίλ πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας, επιβεβαιώνοντας ένα προφίλ «πτωχής απάντησης»: ο συνολικός αριθμός μονάδων γοναδοτροπινών που χρησιμοποιήθηκαν για διέγερση ήταν υψηλότερος στην ομάδα CC/AA (Ρ<0.05). Η τιμή της οιστραδιόλης την ημέρα χορηγήσεως της hCG, ο αριθμός των ωοθυλακίων και των ωαρίων που ελήφθησαν καθώς και τα ποσοστά κύησης ήταν σημαντικά χαμηλότερα (Ρ<0.05). Αυτός ο γονοτυπικός συνδυασμός φαίνεται πως υπερεκφράζεται στην ομάδα των πτωχών απαντητριών με τρόπο στατιστικά σημαντικό (Ρ<0.38). Οι γυναίκες που φέρουν το γονοτυπικό συνδυασμό CC/AA έχουν 1.5-2.4 φορές περισσότερο κίνδυνο να είναι πτωχές απαντήτριες σε σχέση με τις γυναίκες που δε φέρουν αυτό το συνδυασμό. Αυτή η μελέτη υποστηρίζει την υπόθεση ότι ένα ολιγογονιδιακό μοντέλο που περιλαμβάνει τα εκτενώς μελετημένα γονίδια ESR1 και FSHR εμπλέκεται στην έκβαση της ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών, υποδεικνύοντας τον γονοτυπικό συνδυασμό CC/AA ως τον συνδυασμό με το χειρότερο προφίλ πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας, ενώ ο γονοτυπικός συνδυασμός TC/SA παρουσιάζει τον υψηλότερο αριθμό κυήσεων στον μελετώμενο πληθυσμό. Αυτή η παρατήρηση ανοίγει νέες οδούς στην έρευνα του γονιδιακού προφίλ των ασθενών που παρουσιάζουν πολλαπλές αποτυχίες σε προηγούμενες προσπάθειες IVF/ICSI και υποστηρίζει την επιλογή των κατάλληλων πρωτοκόλλων διέγερσης ωοθηκών πριν την διαδικασία IVF/ICSI, ανάλογα με τους γενετικούς δείκτες. Η επιλογή και ο συνδυασμός των κατάλληλων γενετικών δεικτών θα οδηγήσει σε καλύτερη πρόβλεψη της ωοθηκικής απάντησης στη διέγερση και της κύησης.