Αυτονομία και πατερναλισμός στην ιατρική φροντίδα με έμφαση στην οδοντιατρική φροντίδα
Authors: Ασπραδάκη Αικατερίνη 
Published: August 2021

Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η διερεύνηση ζητημάτων αντιπαράθεσης αυτονομίας και πατερναλισμού στη βιοηθικά προσανατολισμένη συζήτηση για την ιατρική φροντίδα, με ειδικότερη επικέντρωση στις πολιτικές φροντίδας υγείας (health care policies) και με έμφαση στις πολιτικές οδοντιατρικής φροντίδας (dental health policies). Η ερευνητική μεθοδολογία συμπεριλαμβάνει θεωρητικό και εμπειρικό μέρος. Το θεωρητικό μέρος της έρευνας βασίζεται σε κείμενα Εκθέσεων διεθνών οργανισμών και σε δημοσιευμένα έργα. Το εμπειρικό μέρος βασίζεται σε μη δομημένες συνεντεύξεις βάθους με ειδικούς (experts)- πληροφορητές κλειδιά (key informants) από τον ελληνικό ακαδημαϊκό και συνδικαλιστικό οδοντιατρικό χώρο καθώς και σε αρχειακό υλικό, προερχόμενο κυρίως από την εκδοτική δραστηριότητα της Ελληνικής Οδοντιατρικής Ομοσπονδίας κατά τα τελευταία πενήντα και πλέον χρόνια. Ανάλυση περιεχομένου γίνεται στο «Ενημερωτικό Δελτίο» της Ελληνικής Οδοντιατρικής Ομοσπονδίας, εκδοτικής περιόδου 1983-2011. Ειδικότερα, στο θεωρητικό μέρος της έρευνας, προκαταρκτικές λαμβάνονται οι παρακάτω τρεις διαπιστώσεις. Πρώτον, ότι στο ευρύτερο πεδίο ζητημάτων βιοηθικής αναφορικά με τη χάραξη και την άσκηση δημόσιας πολιτικής φροντίδας υγείας κεντρική επί πολλά έτη φαίνεται να είναι η αντιπαράθεση ατομικής αυτονομίας και πατερναλισμού αρχών, αρμόδιων για τη λήψη και την εφαρμογή θεσμικών και νομοθετικών ρυθμίσεων που αφορούν την προστασία και προαγωγή της υγείας των πολιτών σε επίπεδο εθνικό, διεθνές και παγκόσμιο. Δεύτερον, ότι για τη δικαιολογητική άμβλυνση της αντιπαράθεσης αυτής, πολλές φορές στην εκπόνηση ηθικών πλαισίων (ethical frameworks) καθοδήγησης της πράξης τίθενται διευθετήσεις διαδικαστικής δικαιοσύνης και όροι δημόσιου συμφέροντος στις σύγχρονες διαβουλευτικές/ συμμετοχικές δημοκρατίες. Τρίτον, ότι στο παραπάνω πλαίσιο,,θέματα πολιτικών φροντίδας οδοντικής υγείας βρίσκονται στο επίκεντρο επίμονης και μακροχρόνιας δημόσιας αντιπαράθεσης και πολωτικής μεταξύ των υποστηρικτών και των αντιτιθέμενων πολεμικής. Παράδειγμα η φθορίωση του νερού των δικτύων ύδρευσης, η προσθήκη δηλαδή φθορίου στο νερό του δικτύου ύδρευσης μιας περιοχής για την προστασία και προαγωγή της οδοντικής υγείας των πολιτών και την πρόληψη της εξάπλωσης της επιδημίας της νόσου τερηδόνας. 12 Με βάση τις τρεις ως άνω διαπιστώσεις, μέσα από τη συζήτηση ζητημάτων ηθικής και πολιτικής αυτονομίας και πατερναλισμού στη βιοηθική, προκύπτει το ερευνητικό ερώτημα της αναζήτησης θεμελιακής διασύνδεσης των διευθετήσεων διαδικαστικής δικαιοσύνης και των όρων δημόσιου συμφέροντος με ζητήματα ουσιαστικής σχέσης της ηθικής του δικαίου και της ηθικής της πολιτικής στην αξιακή πλαισίωση των πολιτικών φροντίδας υγείας στις σύγχρονες διαβουλευτικές/ συμμετοχικές δημοκρατίες. Περαιτέρω, προκύπτει το ειδικότερο ερευνητικό ερώτημα της ειδικής θέσης των πολιτικών φροντίδας οδοντικής υγείας στην πιο πάνω αξιακή πλαισίωση, με περίπτωση μελέτης τη φθορίωση του νερού των δικτύων ύδρευσης. Καταρχάς, αναλύονται συγκριτικά το δοκίμιο “Public Health Ethics: Mapping the Terrain” των Childress et al. και η Έκθεση “Public Health: ethical issues” του Nuffield Council on Bioethics. Ο προβληματισμός για το δημόσιο συμφέρον στην υγεία αντλεί από το έργο “The Moral Limits of the Criminal Law”: Harm to Others” του Joel Feinberg. Ειδικότερα για τη φθορίωση του νερού γίνεται ανάλυση των κειμένων “Paternalism: some second thoughts” του Gerald Dworkin και της Έκθεσης “Public Health: ethical issues” του Nuffield Council on Bioethics. Αντλείται επίσης προβληματισμός επί των πολύπλοκων θεωρητικών δυσχερειών της φθορίωσης του νερού από το κείμενο “Public Health Ethics” των Ruth Faden και Sirine Shebaya. Αντικείμενο εμπειρικής έρευνας αποτελεί η περίπτωση της φθορίωσης του νερού των δικτύων ύδρευσης στην Ελλάδα με δεδομένο ότι υφίσταται ήδη από το 1974, υποχρεωτική ή αναγκαστικού δικαίου νομοθεσία για τη φθορίωση του νερού χωρίς ποτέ να έχει τύχει εφαρμογής. Τα ευρήματα της έρευνας συνοψίζονται σε: δομικού τύπου θεσμικές και νομοθετικές δυσχέρειες αναφορικά με την εφαρμογή προγραμμάτων φροντίδας υγείας στην Ελλάδα δομικού τύπου δυσχέρειες συνδεόμενες με ζητήματα φορέων και τεχνικών υποδομών υλοποίησης του συγκεκριμένου μέτρου αντικρουόμενα επιχειρήματα εντός της αντιπαράθεσης αυτονομίας και πατερναλισμού με όρους δικαιοσύνης, διαδικαστικής δικαιοσύνης και δημοσίου συμφέροντος ειδικότερες δυσχέρειες που εντοπίζονται στην έμφαση του μέτρου στην πρόληψη της νόσου τερηδόνας και συνδέονται με τη σημασία της στοματικής 13 υγείας για την ανθρώπινη ζωή, τη σημασία της πρόληψης στην οδοντιατρική φροντίδα και την έννοια της νόσου τερηδόνας ως επιδημία. Στη συζήτηση, στη βάση του προβληματισμού από τη θεωρητική και εμπειρική έρευνα, τίθενται ζητήματα δημοκρατικής διακυβέρνησης, όπως το «πολιτικό ιδανικό της διαβουλευτικής δημοκρατίας» και το «επιχείρημα από την αυτονομία», με κείμενο αναφοράς το δοκίμιο “Deliberative Democracy: A Sympathetic Comment” του Samuel Freeman. Επίσης τα «δύσκολα για νομοθετική ρύθμιση ζητήματα», τα σχετικά με τις πολιτικές της ζωής (politics of life) και η ανάγκη σύνδεσης για την επίλυσή τους της ηθικής και της πολιτικής στις θεσμικές καινοτομίες της σύγχρονης συμμετοχικής διακυβέρνησης, με κείμενο αναφοράς τη Συνοπτική Έκθεση του Participatory Governance and Institutional Innovation -PAGANINI Project. Έντονη προκύπτει η ηθική και πολιτική διάσταση της νομοθετικής ρύθμισης θεμάτων που αφορούν την υγεία των πολιτών και ειδικότερα αναφορικά με επιδημικές νόσους που πολλές φορές, όπως η οδοντική τερηδόνα, έχουν πολυπαραγοντική αιτιολογία με σαφείς γενετικούς παράγοντες, όπως πλέον επιστημονικά τεκμηριώνεται από τις ραγδαίες βιοτεχνολογικές εξελίξεις και τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος. Έτσι, η ένταση των επιστημονικών και βιοτεχνολογικών εξελίξεων στις επιστήμες της ζωής επηρεάζει ταχύτατα και πολλές φορές απρόβλεπτα τη μοναδική και στρατηγική, όπως πολλοί υποστηρίζουν, σχέση εποπτείας της δημόσιας υγείας στη δημόσια πολιτική. Η περίπτωση της φθορίωσης του νερού των δικτύων ύδρευσης, κινούμενη στα όρια (boundaries) της ηθικής δικαιολόγησης, πολιτικής νομιμοποίησης και κοινωνικής αποδοχής αυτής ακριβώς της μοναδικής και στρατηγικής σχέσης εποπτείας της δημόσιας υγείας στη δημόσια πολιτική, αναδεικνύει όρια (limits) στη χωρίς κανονιστικούς όρους, όπως προκύπτει από το θεωρητικό μέρος της έρευνας, αντιπαράθεση ατομικής αυτονομίας και πατερναλισμού των αρμόδιων για την λήψη αποφάσεων και εφαρμογή πολιτικών φροντίδας υγείας αρχών. Αποβαίνει έτσι μια περίπτωση δυσχερής (hard case) για να επιλυθεί με την απλή επίκληση διευθετήσεων διαδικαστικής δικαιοσύνης και όρων δημοσίου συμφέροντος στις πολιτικές φροντίδας υγείας. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά προσλαμβάνει από πολυπλοκότητες στην ίδια τη φύση της οδοντιατρικής φροντίδας των πολιτών και από πολυπλοκότητες συνακόλουθα στους όρους προστασίας και προαγωγής της οδοντικής υγείας με την ευθύνη των διασυνδεόμενων χώρων της οδοντιατρικής επιστήμης, του οδοντιατρικού επαγγέλματος και της δημόσιας υγείας, τη σημερινή 14 ιδιαίτερα εποχή της ραγδαίας αναδιαμόρφωσης και επιδείνωσης των παγκόσμιων οικονομικών, κοινωνικών και πολιτικών συνθηκών. Κατ’ ακολουθία, επιτακτική προβάλλει στις πολιτικές φροντίδας υγείας η ανάγκη συζήτησης με κανονιστικούς όρους της συνάρτησης της ηθικής του αγαθού, της υγείας δηλαδή ως αγαθού που συνιστά όψη του ανθρώπινου ευ ζην και της ηθικής του ορθού ή ορθοπρακτικής ηθικής, που πρέπει να διέπει την ηθική του δημοκρατικού νομοθέτη και την πολιτική νομιμοποίηση της θέσπισης του δικαίου, καθώς η δημόσια υγεία συνδέεται μοναδικά και στρατηγικά, όπως προαναφέρθηκε, με θεσμικές και νομοθετικές ρυθμίσεις και πρακτικές της σύγχρονης νεωτερικής διακυβέρνησης. Τότε, στο προσκήνιο έρχονται τα κανονιστικά προτάγματα της πολιτικής διαδικασίας ως «ατελούς διαδικαστικής δικαιοσύνης» στη «Θεωρία της Δικαιοσύνης» του John Rawls. Τελικά, βασισμένη στο «Δίκαιο, ηθική, βιοηθική. Μέρος πρώτο: Θεωρητική θεμελίωση» του Παύλου Σούρλα, τίθεται η πρόταση μιας καντιανής προσέγγισης αλληλεξάρτησης μεταξύ δικαιωμάτων στην υγεία, δημοκρατικών διαδικασιών και θεσμικών εγγυήσεων, με την κατά Kant αρχή της αυτονομίας να είναι κοινό υπόβαθρο και της ηθικής του αγαθού και της ηθικής του ορθού στη βιοηθικά προσανατολισμένη συζήτηση της αξιακής πλαισίωσης των πολιτικών φροντίδας υγείας στις σύγχρονες διαβουλευτικές/συμμετοχικές δημοκρατίες. Έτσι, οι διευθετήσεις διαδικαστικής δικαιοσύνης υπό όρους δημόσιου συμφέροντος, αντί να τίθενται απλώς για τη δικαιολογητική άμβλυνση της αντιπαράθεσης αυτονομίας και πατερναλισμού, καθίστανται δρόμοι ουσιαστικής καθιέρωσης της ίσης ηθικής και πολιτικής αξίας των ατόμων νοουμένων στη συλλογικότητά τους. Η φθορίωση του νερού των δικτύων ύδρευσης ως δυσχερής περίπτωση, με χαρακτηριστικό το παράδειγμα της Ελλάδας, δείχνει πως οι πολιτικές φροντίδας υγείας και ειδικότερα οδοντιατρικής φροντίδας, είναι εξαιρετικού ενδιαφέροντος χώρος για τη δοκιμασία αυτών των προβληματισμών στη βιοηθική, κατεύθυνση προς την οποία διατυπώνεται η ελπίδα να συμβάλλει η έρευνα στην παρούσα διδακτορική διατριβή.