Κλινική και βιολογική σημασία της t(12;21)(p13;q22)(+) οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας στον ελληνικό πληθυσμό
Authors: Αμπατζίδου Μαρία 
Published: September 2021

Η t(12;21)(p13;q22) ή αλλιώς ETV6/RUNX1 μετάθεση, αποτελεί την πιο συχνή γενετική ανωμαλία της παιδικής οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας (ΟΛΛ) και συνδυάζεται με αμφισβητούμενη ευνοϊκή πρόγνωση και συχνές όψιμες υποτροπές, γεγονός που υπαγορεύει την ανάγκη προσδιορισμού επιπρόσθετων προγνωστικών παραμέτρων διαστρωμάτωσης. Η προγνωστική σημασία της ETV6/RUNX1 ατυπίας καθώς και αυτή των συνοδών κυτταρογενετικών βλαβών, αποτελεί αντικείμενο έρευνας και διχογνωμιών κατά την τελευταία δεκαετία. Επιπρόσθετα, η επίδραση των συνοδών βλαβών και της συνυπάρχουσας κλωνικής ετερογένειας στην ταχύτητα κάθαρσης του λευχαιμικού φορτίου (MRD) και στην τελική έκβαση των ETV6/RUXN1(+) παιδιατρικών ασθενών με ΟΛΛ, δεν έχει ακόμα αποσαφηνιστεί. Στόχος της παρούσης διδακτορικής διατριβής αποτελεί η αποτύπωση της επιδημιολογίας και της προγνωστικής σημασίας της ΕΤV6/RUNX1 μετάθεσης, καθώς και η συσχέτιση μεταξύ της ETV6/RUNX1 ατυπίας και των συνοδών κυτταρογενετικών βλαβών και υποκλώνων με: α) τα κλινικά και βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου, β) την πρώιμη απάντηση στη θεραπεία και την ταχύτητα κάθαρσης του λευχαιμικού φορτίου (MRD/MRD log-reduction), και τέλος γ) την έκβαση των παιδιατρικών ασθενών με ΟΛΛ. Όλοι οι ασθενείς (204) που μελετήθηκαν στην παρούσα διατριβή διαγνώσθηκαν διαδοχικά και αντιμετωπίσθηκαν ομοιογενώς σύμφωνα με τα BFM πρωτόκολλα θεραπείας. 41/204 ασθενείς (20,1%) ήταν ETV6/RUNX1(+). Σε 31/41 ETV6/RUNX1(+) ασθενείς (75,6%) αναγνωρίσθηκαν επιπρόσθετες γενετικές βλάβες ενώ 18/41 (43,9%) παρουσίαζαν κλωνική ετερογένεια και παρουσία υποκλώνων στη διάγνωση. Οι πιο συχνές συνοδές ανωμαλίες ήταν οι εξής: del12p13(43,9%), 2-3xETV6/RUNX1(19.5%), del9p21(17,1%) και 3-6x21q22(9,8%). Η παρουσία της ΕΤV6/RUNX1 μετάθεσης δεν είχε στατιστικά σημαντική επίπτωση στην τελική έκβαση και την πιθανότητα υποτροπής (RFS 87,8% έναντι 90,8%, σε ETV6/RUNX1 θετικούς και αρνητικούς ασθενείς, αντίστοιχα, p=0,719). Μεταξύ των ETV6/RUNX1(+), οι ασθενείς με συνοδές γενετικές βλάβες παρουσίαζαν δυσμενέστερη έκβαση, με RFS 83,9% έναντι 100,0% στους ασθενείς με αμιγή ατυπία χωρίς παρουσία συνοδών βλαβών, p=0,03). Επιπρόσθετα, η παρουσία υποκλώνων στη διάγνωση παρουσίαζε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής και δυσμενέστερη έκβαση (RFS 72,2% έναντι 100,0% σε ασθενείς χωρίς υποκλώνους, p=0,002). Αναφορικά με τις συνυπάρχουσες συνοδές ανωμαλίες, το ομόζυγο έλλειμμα της χρωμοσωμικής θέσης 9p21 παρουσίαζε σημαντική επίπτωση στην πιθανότητα υποτροπής (RFS 57,1% έναντι 94,1% σε παρουσία ή απουσία των 9p21 ελλειμμάτων, αντίστοιχα, p=0,002). MRD-θετικότητα την ημέρα 15 της ΧΜΘ εφόδου ανιχνεύθηκε σε 40,0% των ασθενών με αμιγή ETV6/RUNX1 ατυπία. Το αντίστοιχο ποσοστό ανιχνεύσιμης MRDd15 μεταξύ των ETV6/RUNX1(+) ασθενών με παρουσία υποκλώνων ανέρχεται σε 83,3%. Σε διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 106 μήνες, 12,2% των ETV6/RUNX1(+) ασθενών υποτροπίασαν, με διάμεσο χρόνο εμφάνισης υποτροπής 47,8 μήνες, έναντι 13,3 μήνες στην υποομάδα των ETV6/RUNX1(-) ασθενών. Κοινά χαρακτηριστικά όλων των ETV6/RUNX1(+) υποτροπών αποτελούσαν η παρουσία υποκλώνων στη διάγνωση και η ανίχνευση σημαντικής FC-MRDd15 (10-3 ή 10-2). Συμπερασματικά, η ETV6/RUNX1+ ΟΛΛ της παιδικής ηλικίας χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη κλωνική ετερογένεια και η προγνωστική σημασία της μετάθεσης ποικίλλει, εξαρτώμενη από τα συνυπάρχοντα κλινικά και βιολογικά χαρακτηριστικά. Τα αποτελέσματα της παρούσης διδακτορικής διατριβής υποδεικνύουν ότι η παρουσία συνοδών γενετικών βλαβών (όπως del9p21), η παρουσία υποκλώνων και η καθυστερημένη κάθαρση του λευχαιμικού φορτίου (FC-MRD clearance), επιβαρύνουν την τελική πρόγνωση. Η παρουσία κλωνικής ετερογένειας και/ή κλωνικής εξέλιξης, συνδέεται με αυξημένα επίπεδα FC-MRD την ημέρα 15 της ΧΜΘ εφόδου. Το γεγονός ότι, στο υλικό της παρούσης διατριβής, όλες οι όψιμες υποτροπές προκύπτουν από τη δεξαμενή των FC-MRDd15 θετικών ασθενών, επιβεβαιώνει την αρχική υπόθεση ότι τα υψηλά επίπεδα της FC-MRDd15, μπορούν να αποτελέσουν έναν αξιόπιστο δείκτη προγνωστικής διαστρωμάτωσης (surrogate marker), αναγνωρίζοντας μια διακριτή υποομάδα ασθενών με ετερογενή δυσμενέστερη έκβαση. Μεγαλύτερες πολυκεντρικές και διεθνείς συνεργατικές μελέτες απαιτούνται, προκειμένου να κατανοήσουμε καλύτερα τη βιολογία της νόσου στη διακριτή αυτή υποομάδα των ETV6/RUNX1(+) ασθενών με παρουσία υποκλώνων και βραδεία κάθαρση. Πιθανότατα, μία συνεχιζόμενη κλωνική εξέλιξη μπορεί να σχετίζεται περαιτέρω με μία ενδεχόμενη γενετική αστάθεια του αρχέγονου (ancestral) κλώνου. Τα αποτελέσματα της παρούσης διδακτορικής διατριβής υποδεικνύουν πως η κλωνική ετερογένεια ευθύνεται για δυσμενέστερη έκβαση, πιθανότατα συνυπάρχοντας με άλλους υποκείμενους μηχανισμούς που εμπλέκονται στη βιολογία του νοσήματος. Η χρήση του FISH και της κυτταρομετρίας ροής μπορούν να βοηθήσουν στην καθιέρωση νέων προγνωστικών δεικτών και παραμέτρων πρόβλεψης της υποτροπής, με τελικό στόχο την καλύτερη διαστρωμάτωση και την μακροπρόθεσμη βελτίωση της έκβασης των παιδιατρικών ασθενών με ΟΛΛ.