Terapias para esclerose múltipla remitente recorrente aprovadas no Brasil: uma metanálise em rede
Authors: Monteiro Barros Bruno , Goulart Correia Marcelo , Tura Bernardo , Braga Andressa , Alberto Magliano Carlos 
Published: December 2024

Introdução
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante, que acomete o sistema nervoso central, e leva os pacientes a episódios de surtos com vários sintomas debilitantes clínicos e neurológicos. Diversos medicamentos são utilizados para o tratamento a depender da linha terapêutica ou do grau de atividade da doença. Muitas são as opções com diferentes eficácias, perfis de segurança e relação de custo-efetividade. Novas abordagens terapêuticas, indicando o uso de medicamentos considerados mais eficazes já nos primeiros sintomas da doença, podem fazer com que o número de opções para a primeira linha aumente consideravelmente.
 Este estudo tem por objetivo apresentar uma metanálise em rede (network meta-analysis: NMA) comparando a eficácia de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) aprovados pela Anvisa em pacientes com esclerose múltipla remitente recorrente (EMRR).
Métodos
Uma revisão rápida da literatura foi realizada utilizando as bases de dados MEDLINE, EMBASE, Cochrane e LILACS, buscando ensaios clínicos randomizados (ECRs). Foram realizadas análises do risco de viés e da qualidade do conjunto de evidências por meio das ferramentas RoB 2.0 e GRADE, respectivamente. A NMA foi realizada comparando os múltiplos tratamentos com base nos desfechos de taxa anualizada de surtos (TAS) e progressão da incapacidade sustentada (PIS) por seis meses. Um modelo de efeito aleatório e o cálculo do P-score para análise do caso base foram conduzidos. Análises de cenários foram realizadas com a remoção dos estudos considerados com alto risco de viés ou heterogeneidade.
Resultados
Foram incluídos 33 ECRs no caso base, sendo que apenas três foram considerados como alto risco de viés. Para a PIS, alentuzumabe (Ale), natalizumabe (Nat) e ocrelizumabe (Ocre) apresentaram os menores hazard ratios (HR) para progressão (0,42, 0,46 e 0,46, respectivamente), sendo que três terapias não apresentaram diferença estatística para o placebo (glatirâmer, betainterferona 1a 44 e teriflunomida). Para a TAS, os menores HR foram do Ale, ofatumumabe (Ofa) e Nat (0,30; 0,30 e 0,32, respectivamente). Todos os tratamentos apresentaram maior eficácia na redução da TAS, com diferença estatística frente ao placebo. Pela análise do P-score, o Ale apresentou a maior probabilidade de ser a melhor alternativa para o desfecho da TAS, seguido pelo Ofa e pelo Nat (94%, 92% e 90%, respectivamente). Para o PIS, a melhor opção também foi o Ale, depois Nat e Ocre. Nas comparações pareadas, o Ale apresentou diferença significativa em quase todas as comparações mistas, com exceção da cladribina, Nat, Ocre e Ofa. Os resultados para a análise de sensibilidade com exclusão dos estudos julgados com alto risco de viés e de estudos considerados heterogêneos, tanto para o PIS quanto para o TAS, foram consistentes com os resultados do caso base.
Discussão e conclusões
Os dados da NMA mostraram que a magnitude da redução e a incerteza associada aos efeitos do tratamento variaram entre os MMCD, contudo os melhores resultados no p-score foram obtidos pelos anticorpos monoclonais, tanto para TAS quanto para PIS. A comparação entre esses medicamentos se faz necessária no momento em que a enfoque no tratamento precoce com medicamentos de alta eficácia vem sendo estudado como uma melhor abordagem para o tratamento inicial da EMRR. Esses dados da comparação indireta de todos os MMCD aprovados no Brasil podem servir de base para estudos de custo efetividade e impacto orçamentário tanto na perspectiva pública quanto na privada.