La régulation du système de santé en France
Authors: Bloch Laurence , Ricordeau Pierre 
Published: October 2008

Caractéristique commune à tous les systèmes de santé développés, la croissance des dépenses apparaît particulièrement accentuée en France. Cette évolution ne se traduit pas par un état de santé globalement supérieur en France. Certains facteurs ont joué un rôle important sur la croissance des dépenses dans le passé, mais ne jouent aujourd'hui qu'un rôle faible: accès à une offre de soins autrefois rationnée ou encore amélioration de l'accès au système de soins par l'extension des couvertures sociales. D'autres facteurs gardent en revanche un impact significatif, comme le vieillissement de la population, l'amélioration du niveau de vie, dans la mesure où le bien santé est un bien supérieur, ou encore le progrès technique. Mais ces facteurs ne peuvent expliquer qu'une partie de l'évolution des dépenses; des explications supplémentaires doivent être recherchées dans les spécificités de l'organisation et de la régulation des systèmes de soins. La régulation du système de soins doit en réalité trouver un juste équilibre entre le « tout Etat » et le « tout marché ». L'intervention publique trouve d'abord sa justification dans la recherche d'une plus grande efficacité. Les nombreuses imperfections du « marché » de la santé, à savoir l'existence d'asymétries d'information entre les différents acteurs du système de santé, l'incertitude médicale, le caractère public du bien santé, et les structures non concurrentielles du marché, perturbent son fonctionnement libre, conduisent en effet à des inefficacités collectives. L'intervention publique est également fondée par la recherche d'une plus grande équité dans l'accès au système de soins. Un système totalement public et centralisé conduirait cependant à de nombreuses inefficacités collectives. Les expériences menées dans différents pays nous montrent qu'il est possible d'associer régulation publique et mécanismes incitatifs ou concurrentiels de marché dans la gestion du système de soins : paiement prospectif par exemple sur la base des groupes homogènes de malades, mise en concurrence organisée des offreurs de soins et/ou des acheteurs de soins. En France, les politiques de régulation traditionnelles se sont révélées peu efficaces. Le contrôle des tarifs a eu pour effet de stimuler la croissance des volumes; la planification hospitalière n'a pu influé véritablement sur la restructuration de l'offre existante et la responsabilisation des consommateurs par le ticket modérateur a échoué. Par ailleurs, une répartition claire des rôles entre les offreurs de soins, les assureurs (publics ou privés) et l'Etat n'a pas été définie. Enfin la régulation manque d'un système d'information cohérent et complet. C'est pourquoi en s'inspirant des expériences étrangères, celles de l'Allemagne et du Canada, une nouvelle politique a été mise en place durant les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, visant à fixer des budgets globaux et des enveloppes globales. Au moment où s'engage la réforme de large ampleur du plan Juppé de nombreuses questions restent résoudre. Comment articuler dans le cadre du vote du parlement des objectifs de santé et la politique de maîtrise des dépenses ? responsabiliser plus efficacement demande de soins ? Enfin dans le domaine de l'offre, comment les mécanismes de régulation en place (respect des de dépenses, répartition entre différents secteurs et par région; évaluation et contrôle des pratiques médicales; rationalisation de filière de soins, développement mécanismes incitatifs; réformes ambitieuses passant par une grande mise en concurrence offreurs de soins et une responsabilisation de l'assurance maladie) ?