O método de análise de causa raiz para a investigação de eventos adversos
Authors: Pena Mileide Morais , Melleiro Marta Maria 
Published: December 2017

RESUMOObjetivos: identificar os eventos adversos erro de medicação, flebite, queda e lesão por pressão e analisar suas causas raízes, propondo intervenções. Método: estudo quantitativo, exploratório e descritivo, com coleta retrospectiva dos dados, em hospital universitário, utilizando-se uma amostra de 263 eventos. A análise empregou estatística descritiva e testes específicos. Resultados: 39,9% correspondem a flebites; 32,7%, a erros de medicação; 16%, a lesões por pressão e 11,4%, a quedas. A maioria dos eventos ocorreu no período da manhã, nas Unidades de Terapia Intensiva, e envolveu auxiliares/técnicos de Enfermagem, seguidos pelo enfermeiro e o médico. Em 66,5%, a causa raiz predominante foi a falha do profissional, principalmente, no processo de comunicação nas transições do cuidado. Foram propostas e implantadas intervenções. Conclusão: evidenciada a prevalência das flebites, seguidas pelos erros de medicação. A maioria dos eventos teve sua causa atribuída aos profissionais, identificada a necessidade de melhoria no processo de comunicação entre as equipes, resultando em intervenções na prática assistencial. Descritores: Qualidade da Assistência à Saúde; Segurança do Paciente; Gerenciamento de Segurança; Gestão de Riscos; Enfermagem.ABSTRACT Objectives: to identify adverse drug error, phlebitis, fall and pressure injury events and analyze their root causes by proposing interventions. Method: quantitative, exploratory and descriptive study, with retrospective data collection, in a university hospital, using a sample of 263 events. The analysis employed descriptive statistics and specific tests. Results: 39.9% corresponded to phlebitis; 32.7%, to medication errors; 16% to pressure injuries and 11.4% to falls. Most of the events occurred in the morning, in the Intensive Care Units, and involved Nursing assistants/technicians, followed by the nurse and the doctor. In 66.5%, the predominant root cause was the professional's failure, mainly, in the communication process in the care transitions. Interventions were proposed and implemented. Conclusion: evidenced the prevalence of phlebitis, followed by medication errors. Most of the events had their cause attributed to the professionals, identified the need for improvement in the process of communication between the teams, resulting in interventions in the care practice. Descriptors: Quality of Health Care Patient Safety; Patient Safety; Safety Management; Risk Management; Nursing.RESUMEN Objetivos: identificar los eventos adversos error de medicación, flebitis, caída y lesión por presión y analizar sus raíces, proponiendo intervenciones. Método: estudio cuantitativo, exploratorio y descriptivo, con recolección retrospectiva de los datos, en hospital universitario, utilizando una muestra de 263 eventos. El análisis empleó estadística descriptiva y pruebas específicas. Resultados: 39,9% corresponden a flebitis; 32,7%, a errores de medicación; 16%, a lesiones por presión y 11,4% a la caídas. La mayoría de los eventos ocurrieron en el período de la mañana, en las Unidades de Terapia Intensiva, e involucró al auxiliares / técnicos de Enfermería, seguidos por el enfermero y el médico. En el 66,5% la causa raíz predominante fue la falla del profesional, principalmente, en el proceso de comunicación en las transiciones del cuidado. Se han propuesto e implantado intervenciones. Conclusión: evidenciada la prevalencia de las flebitis, seguidas por los errores de medicación. La mayoría de los eventos tuvieron su causa atribuida a los profesionales, identificada la necesidad de mejora en el proceso de comunicación entre los equipos, resultando en intervenciones en la práctica asistencial. Descriptores: Calidad de la Atención de Salud; Seguridad del Paciente; Gestión de la Seguridad; Gestión de Riesgos; Enfermería.