Κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα και κατάγματα - εξαρθρήματα
Authors: Παλαμήδη Άννα 
Published: September 2021

Το 1834 ο Dupuytren ήταν ο πρώτος που αναγνώρισε τη σπανιότητα των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων, τονίζοντας ότι οι περισσότερες βλάβες στην περιοχή του καρπού αφορούν, σε αντίθεση με ό,τι πίστευαν μέχρι τότε, κυρίως κατάγματα. Ακόμη και μετά την εμφάνιση της ακτινολογίας η συχνότητα τους αποτελεί αντικείμενο διαμάχης. Τα κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα είναι αποτέλεσμα εφαρμογής υψηλής βίας. Για τον ίδιολόγο, αρκετά συχνά συνδυάζονται με σοβαρές κακώσεις και σε άλλα μέρη του σώματος. Το στροφικό στοιχείο κατά την εφαρμογή βίας είναι αυτό που παίζει τον πρωταρχικό ρόλο στην παθογένεση των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων. Ο ασθενής τυπικά εμφανίζεται με επώδυνο, οιδηματώδη και παραμορφωμένο καρπό. Τα κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα μπορεί να είναι, ανάλογα με την κατεύθυνση τους, ραχιαία, παλαμιαία, κερκιδικά, ωλένια, συνδυασμοί αυτών ή και πολυκατευθυνσιακά.Τα ραχιαία φαίνεταινα είναι πολυ πιο συχνά αντιπροσωπεύοντας περίπουτο 67% του συνόλου των δημοσιευμένων κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων. Επίσης, τα αμιγή κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα, φαίνεται να είναι αρκετά σπανιότερα από τα κερκιδοκαρπικά κατάγματα-εξαρθρήματα. Στα πλαίσια της παρούσας διατριβής μελετήθηκαν συνολικά 28 ασθενείς με κερκιδοκαρπικό εξάρθρημα, ή κάταγμα-εξάρθρημα, σε χρονικό διάστημα 17 ετών. Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά, γεγονός που επέτρεψε να γίνει μία ακριβής περιγραφή των παθολογοανατομικών ευρημάτων. Η στυλοειδής της κερκίδας ήταν σπασμένη στους 25, από τους 28 ασθενείς με κερκιδοκαρπικό κάταγμα-εξάρθρημα. Άλλος τύπος κατάγματος που συχνά συνοδεύει τα κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα είναι τα κατάγματα των κερκιδικών χειλέων, τα οποία μπορεί να είναι είτε συμπιεστικού, είτε αποσπαστικού τύπου. Τα κερκιδοκαρπικά κατάγματα-εξαρθρήματα συχνά συνοδεύονταν και από οστική ή συνδεσμική βλάβη που αφορούσε τον εγγύς καρπιαίο στίχο. Όσον αφορά τις συνδεσμικές βλάβες στην πλευρά της κερκίδας, στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι κερκιδοκαρπικοί σύνδεσμοι ήταν αποσπασμένοι, με ή χωρίς οστικό τεμάχιο, από το παλαμιαίο ή ραχιαίο κερκιδικό χείλος. Ρήξη των ωλενιοκαρπικών συνδέσμων παρατηρήθηκε σε 4 ασθενείς. Άλλες βλάβες που παρατηρήθηκαν ήταν: ρήξη του ραχιαίου καθεκτικού συνδέσμου και απόσπαση του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό από την κατάφυση του στο 3ο μετακάρπιο. Αστάθεια της άπωκερκιδωλενικής αρθρώσεως παρατηρήθηκε σε 16 περιπτώσεις. Επιχειρώντας έναν ορισμό του κερκιδοκαρπικού εξαρθρήματος θα έλεγε κανείς ότι, «Πρόκειται για την απώλεια της αρθρικής επαλληλίας του καρπού με την άπω αρθρική επιφάνεια της κερκίδας που μπορεί να συνοδεύεται από κάταγμα, το οποίο όμως δεν είναι εμβιομηχανικά σημαντικό και η καθήλωση του οποίου θα αποκαθιστούσε την ομαλότητα της αρθρικής επιφάνειας όχι όμως και την σταθερότητα της άρθρωσης, και που επίσης σχετίζεται με βλάβη και των δύο πλευρών της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης». Με βάση τα χειρουργικά ευρήματα των ασθενών που αντιμετωπίσαμε, προχωρήσαμε στην σύνταξη μιας νέας ταξινόμησης των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων και καταγμάτων-εξαρθρημάτων, η οποία βασίστηκε σε πέντε παραμέτρους: 1) τη χρονιότητα, 2) την παθολογοανατομία της βλάβης, 3) την κατεύθυνση της βλάβης, 4) τις συνοδές βλάβες του καρπού και 5) την πολυπλοκότητα της βλάβης. Όλοι οι ασθενείς της σειράς αυτής αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά. Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα των ασθενών μας και στην μελέτη των αποτελεσμάτων των διαφόρων μελετητών προτάθηκε αλγόριθμος για την θεραπεία των κακώσεων αυτών. Θεωρούμε ότι η ιδανική αντιμετώπιση των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων είναι η χειρουργική θεραπεία, προκειμένου να αποκατασταθούν ανατομικά οι οστικές βλάβες και να γίνει συρραφή των ραγέντων κερκιδοκαρπικών συνδέσμων. Μόνο έτσι θα μπορέσει να αποκατασταθεί η σταθερότητα της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης. Δεδομένου ότι παρατηρείται βλάβη και στην παλαμιαία και στην ραχιαία πλευρά της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης, πιστεύουμε ότι η διπλή προσπέλαση (ραχιαία και παλαμιαία) είναι απαραίτητη ούτως ώστε να μπορέσουμε να επιφέρουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα στην αποκατάσταση της σταθερότητας της άρθρωσης. Σε κάθε περίπτωση, η παλαμιαία προσπέλαση θα πρέπει να έχει τον πρώτο λόγο, δεδομένου ότι οι παλαμιαίοι κερκιδοκαρπικοί σύνδεσμοι είναι οι κύριοι σταθεροποιητές της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης. Η ωλένια προσπέλαση μπορεί να εφαρμοσθεί συμπληρωματικά για τις περιπτώσεις οστεοσυνθέσεως του κατάγματος της στυλοειδούς ωλένης ή σε περιπτώσεις αστάθειας της άπω κερκιδωλενικής άρθρωσης. Το δεύτερο μέρος της διατριβής αφορούσε το πειραματικό κομμάτι το οποίο είχε 2 στόχους: Ο πρώτος στόχος ήταν η δημιουργία προοδευτικά αυξανόμενης αστάθειας στην κερκιδοκαρπική άρθρωση με την σταδιακή διατομή των σταθεροποιητικών στοιχείων της αρθρώσεως και ο έλεγχος του βαθμού και της κατεύθυνσης της αστάθειας με ακτινογραφίες υποstress. Ο δεύτερος στόχος ήταν η δημιουργία ενός πειραματικού μοντέλου αστάθειας ωλενίου μετατοπίσεως του καρπού και η αποκατάστασή της με μέθοδο τενοντοδέσεως χρησιμοποιώντας τον τένοντα του βραχιονοκερκιδικού. Η μέθοδος στοχεύει στην υποκατάσταση της λειτουργίας τριών κύριων σταθεροποιητικών συνδέσμων της αρθρώσεως: του ραχιαίου κερκιδοκαρπικού, του παλαμιαίου μακρού κερκιδομηνοειδούς και των παλαμιαίων ωλενιοκαρπικών συνδέσμων. Αν και περαιτέρω μελέτες θα χρειαστούν για τη χρήση του βραχιονοκερκιδικού τένοντα ως μόσχευμα στην αντιμετώπιση της ωλένιας αστάθειας της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης, φαίνεται ότιη εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου υπόσχεται μία πρόοδο στην αντιμετώπιση των ασθενών με ωλένια μετατόπιση, που μέχρι τώρα αναγκάζονταν να καταφύγουν σε αναπηρικές, για τον καρπό τους, επεμβάσεις.