Αιμοδυναμική μελέτη της πνευμονικής κυκλοφορίας στην άσκηση σε ασθενείς με πνευμονική ίνωση
Authors: Παναγιωτίδου Ευαγγελία 
Published: October 2022

Η εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης (ΠΥ) στην πορεία των ινωτικών διάμεσων πνευμονιών (ΙΔΠ) επηρεάζει σημαντικά τη λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών και επιβαρύνει άμεσα την ήδη πτωχή πρόγνωση. Συνεπώς, κρίνεται ιδιαιτέρως σημαντική η έγκαιρη αναγνώρισή της. Πρόσφατα, αναπτύχθηκε από τους Herve et al. ένα πρωτόκολλο άσκησης για εφαρμογή κατά το δεξιό καρδιακό καθετηριασμό (ΔΚΚ), παράλληλα με συγκεκριμένα αιμοδυναμικά κριτήρια για τη διάγνωση της πνευμονικής υπέρτασης στην άσκηση (ΠΥΑ). H ΠΥΑ ορίζεται από το συνδυασμό των δύο κριτηρίων: mPAP >30 mmHg και ολικές πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (TPR) > 3 mmHg·min·L− 1 στη μέγιστη άσκηση. Με αυτόν τον τρόπο, δομήθηκε μία κοινώς αποδεκτή μεθοδολογία για τη μελέτη της παθολογικής ανταπόκρισης στην άσκηση σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΠΥ, με στόχο την ανάδειξη της υποκλινικής αγγειακής νόσου, κατά συνέπεια την έγκαιρη διάγνωση και δυνητικά τη βελτίωση της επιβίωσης. Η ΠΥΑ αποτελεί παράγοντα που επιβαρύνει την πρόγνωση, συνδέεται με λειτουργικό περιορισμό και αποτελεί πρώιμο στάδιο στην πορεία εξέλιξης της ΠΥ, όπως έχει ήδη αποδειχθεί σε ποικίλα νοσήματα με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΠΥ 95. Όσον αφορά τη μελέτη της ανταπόκρισης των αιμοδυναμικών παραμέτρων στην άσκηση σε πληθυσμό ασθενών με ΠΙ, το βιβλιογραφικό κενό είναι σημαντικό. Πρόσφατα δημοσιεύτηκε η μελέτη των Oliveira et al., με βασικό συμπέρασμα της μελέτης ότι η ΠΥ ηρεμίας και άσκησης, σε ασθενείς με ΙΔΠ, συσχετίζεται με αυξημένο έργο της δεξιάς κοιλίας κατά την άσκηση, μειωμένες πνευμονικές αγγειακές εφεδρείες και ελαττωμένη μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου. Στην παρούσα μελέτη, εφαρμόστηκε το προαναφερόμενο πρωτόκολλο άσκησης σε ασθενείς με ιδιοπαθή ινωτική διάμεση πνευμονία (ΙΙΔΠ) ή δευτεροπαθή πνευμονική ίνωση σε έδαφος νοσήματος συνδετικού ιστού (ΝΣΙ). Πρώτο στόχο αποτέλεσε η ανάλυση των μεταβολών των αιμοδυναμικών παραμέτρων από την ηρεμία στην άσκηση. Δεύτερο στόχο αποτέλεσε η συσχέτιση των αιμοδυναμικών παραμέτρων με τα ευρήματα από το συνήθη κλινικό, εργαστηριακό, απεικονιστικό και λειτουργικό έλεγχο. Η διδακτορική διατριβή πραγματοποιήθηκε στην Κλινική Αναπνευστικής Ανεπάρκειας (ΚΑΑ) του ΑΠΘ. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λειτουργικές δοκιμασίες πνεύμονα, σε καρδιοπνευμονική δοκιμασία άσκησης και σε διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία. Ο ΔΚΚ με δοκιμασία άσκησης πραγματοποιήθηκε εντός της κλινικής υπό συνεχή αιμοδυναμική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια μονοήμερης νοσηλείας του ασθενούς. Ο πληθυσμός των ασθενών που συµµετείχαν στη µελέτη προήλθε από τα εξωτερικά ιατρεία της ΚΑΑ, της Πανεπιστημιακής Πνευμονολογικής Κλινικής ΑΠΘ και της Πνευμονολογικής Κλινικής ΕΣΥ. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 40 ασθενείς με μέση ηλικία 68±11 έτη. Παρουσίαζαν περιοριστική πνευμονοπάθεια ήπιου έως μετρίου βαθμού. Οι δείκτες της διαχυτικής ικανότητας ήταν μετρίως ελαττωμένοι. Από την 6MWT και την ταξινόμηση κατά NYHA προκύπτει πως οι ασθενείς ήταν λειτουργικά περιορισμένοι. Χρόνια οξυγονοθεραπεία κατ’οίκον ελάμβανε το 42,5% των ασθενών. Η ακτινολογική βαρύτητα της ίνωσης ήταν μέτρια στο 50% των ασθενών, ήπια στο 35% και σοβαρή στο 15%. Η αρχική αιμοδυναμική ταξινόμηση κατηγοριοποίησε τους ασθενείς σε 4 ομάδες: (α) φυσιολογική ομάδα (φυσιολογικοί, ν=4, 10%), με φυσιολογικές αιμοδυναμικές τιμές ηρεμίας και άσκησης, (β) ομάδα ΠΥΑ (ePH, ν=11, 27.5%), με φυσιολογικές αιμοδυναμικές τιμές ηρεμίας και ΠΥΑ, (γ) ομάδα προτριχοειδικής ΠΥ (preC-PH, ν=15, 37.5%), με προτριχοειδική ΠΥ στην ηρεμία, και (δ) ομάδα μετατριχοειδικής ΠΥ (postC-PH, ν=10, 25%), με μετατριχοειδική ΠΥ στην ηρεμία. H ομάδα της μετατριχοειδικής ΠΥ δεν υποβλήθηκε σε δοκιμασία άσκησης. Πρόσφατες άρτια σχεδιασμένες μελέτες πρότειναν την ενσωμάτωση του παράγοντα ροής στην ερμηνεία της αύξησης της PAWP κατά την άσκηση. Η χρήση της αναλογίας ΔPAWP/ΔCO ≤2 mmHg/L*minute αναγνωρίζει φυσιολογική άνοδο της PAWP, ενώ τιμές ΔPAWP/ΔCO >2 mmHg/L*minute αναγνωρίζουν παθολογική άνοδο της PAWP, υποδεικνύοντας πιθανώς μετατριχοειδική αιτιολογία της ΠΥΑ. Η αναλογία ΔPAWP/ΔCO υπολογίζεται από τον τύπο . Η μελέτη μας ήταν η πρώτη που χρησιμοποίησε αυτό το κριτήριο, για τη μελέτη της μεταβολής της PAWP σε ασθενείς με ΠΙ. Κατά τη δευτερογενή αυτή αιμοδυναμική ταξινόμηση, δημιουργήθηκαν 4 υποομάδες:(i)preC-ePH (ν=7), ΠΥΑ με φυσιολογική αύξηση της PAWP,(ii)postC-ePH (ν=4), ΠΥΑ με παθολογική αύξηση της PAWP, (iii)preC-PH+PAWP, (ν=6), preC-PH με παθολογική αύξηση της PAWP κατά την άσκηση, (iv) preC-PH-PAWP, (ν=9), preC-PH με φυσιολογική αύξηση της PAWP κατά την άσκηση.Αναλύοντας τα αποτελέσματα της μελέτης, διαφαίνεται πως η ΠΥ ηρεμίας και άσκησης ήταν πολύ συχνή στο συγκεκριμένο δείγμα λειτουργικά περιορισμένων ασθενών. Οι δείκτες της διαχυτικής ικανότητας είναι οι μόνοι δείκτες που συσχετίστηκαν σημαντικά με την εμφάνιση ΠΥ και ΠΥΑ. Η ΠΥΑ παρουσιάζει κλινική σημασία στους ασθενείς με ΙΠΙ, καθώς σχετίζεται με ελαττωμένη καρδιακή παροχή ηρεμίας και ευενδοτότητα της πνευμονικής αρτηρίας, με παρόμοιο τρόπο με την ΠΥ ηρεμίας, επιβεβαιώνοντας την επίδραση της καρδιαγγειακής λειτουργίας στο λειτουργικό περιορισμό. Επιπλέον, το κριτήριο ΔPAWP/ΔCO>2 αποκάλυψε επιπλέον διαγνώσεις μετατριχοειδικής αιτιολογίας, υπογραμμίζοντας την πολυπλοκότητα της αιμοδυναμικής κατάστασης στις ΙΔΠ. Η εφαρμογή πρωτοκόλλου άσκησης κατά το δεξιό καρδιακό καθετηριασμό διευρύνει τις διαγνωστικές του δυνατότητες. Όσον αφορά την επιβίωση των ασθενών στα δύο έτη από την αρχική αξιολόγηση με ΔΚΚ, αυτή ήταν δυσμενής για τους ασθενείς με ΠΥ ηρεμίας και άσκησης. Η συνολική συχνότητα κλινικής επιδείνωσης ήταν 67,5%, με τη θνητότητα στα 2 έτη να υπολογίζεται στο 40%. Εντούτοις, περισσότερες μακροπρόθεσμες μελέτες έκβασης απαιτούνται για την αξιολόγηση της προγνωστικής σημασίας της παθολογικής αγγειακής ανταπόκρισης στην άσκηση στις ΙΔΠ.