Αξιολόγηση του ρόλου της αυτοματοποιημένης αρτηριακής πίεσης ιατρείου (AOBP) ως προγνωστικού παράγοντα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και υπέρταση
Authors: Ψούνης Κωνσταντίνος 
Published: December 2023

Εισαγωγή: Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η συχνότητα εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ) σε πολλές βιομηχανικές χώρες συνεχίζει να αυξάνεται παρά την ευρεία χρήση παρεμβάσεων για την επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΝΝ. Η υπέρταση έχει αναφερθεί ότι εμφανίζεται στο 85% έως 95% των ασθενών με ΧΝΝ (στάδια 3–5) και φαίνεται να αποτελεί τον κύριο παράγοντα κινδύνου για θνητότητα σε ασθενείς με ΧΝΝ. Ωστόσο, η υπέρταση είναι ένας από τους σημαντικότερους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη της ΧΝΝ και επομένως, η κατάλληλη αξιολόγηση και διαχείριση της υπέρτασης για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε ασθενείς με ΧΝΝ μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της ΧΝΝ και να μειώσει τον κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Η διάγνωση της υπέρτασης σε ασθενείς με ΧΝΝ βασίζεται, όπως και στον γενικό πληθυσμό, σε μετρήσεις που λαμβάνονται σε περιβάλλον ιατρείου και τις τελευταίες δεκαετίες στην 24ωρη καταγραφή περιπατητικής αρτηριακής πίεσης. Η τελευταία, φαίνεται να είναι μια πιο αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης ΑΠ, όσον άφορα τη διάγνωση της υπέρτασης και την πρόβλεψη του κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου, αν και το υψηλό της κόστος δεν επιτρέπει την ευρεία χρήση της. Τα τελευταία 10 χρόνια έχει προταθεί μία νέα μέθοδος μέτρησης ΑΠ, η αυτοματοποιημένη μέτρηση ΑΠ ιατρείου, προκειμένου να βελτιωθεί η ακρίβεια των μετρήσεων της ΑΠ στο περιβάλλον του ιατρείου. Στην αυτοματοποιημένη ΑΠ ιατρείου οι μετρήσεις πραγματοποιούνται με μία πλήρως αυτοματοποιημένη ταλαντωσιμετρική συσκευή που καταγράφει πολλαπλές μετρήσεις ΑΠ με τον ασθενή να αναπαύεται μόνος του σε ένα ήσυχο μέρος. Πολυάριθμες συγκριτικές μελέτες σε ασθενείς χωρίς ΧΝΝ έχουν δείξει ότι οι μετρήσεις αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου συσχετίζονται καλύτερα από την ΑΠ ιατρείου, με τη μάζα αριστερής κοιλίας και τη λευκωματινουρία σε υπερτασικούς ασθενείς καθώς επίσης και με το πάχος του έσω μέσου χιτώνα των καρωτίδων σε νορμοτασικούς εθελοντές. Επιπλέον, από μία συγχρονική μελέτη σε υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΝ φάνηκε ότι οι μετρήσεις αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου ήταν σημαντικά χαμηλότερες από αυτές της ΑΠ ιατρείου ενώ αντίθετα ήταν παρόμοιες με αυτές της 24ωρης καταγραφής περιπατητικής ΑΠ. Ωστόσο, από τη διεθνή βιβλιογραφία δεν προκύπτουν προς ώρας, δεδομένα σχετικά με την προγνωστική αξία των μετρήσεων της αυτοματοποιημένη ΑΠ ιατρείου σε υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΝ. Σκοπός: Ο πρωτεύων στόχος της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι να ερευνήσει τον ρόλο της αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου ως προγνωστικού παράγοντα για καρδιαγγειακή και νεφρική έκβαση σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) και ΧΝΝ σταδίου 3-5 που δεν υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση. Δευτερεύον στόχος αποτελεί η σύγκριση των τιμών ΑΠ με τις τρεις μεθόδους μέτρησης ΑΠ, ιατρείου, αυτοματοποιημένης ιατρείου και περιπατητική ημέρας στον ίδιο πληθυσμό ασθενών. Μέθοδος: Συνολικά στη μελέτη, συμμετείχαν 140 ασθενείς με ΑΥ και ΧΝΝ οι οποίοι πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. Σε όλους τους συμμετέχοντες, έγινε λήψη εργαστηριακών εξετάσεων και καταγραφή της ΑΠ με τρεις διαφορετικές μεθόδους, ΑΠ ιατρείου, αυτοματοποιημένη ΑΠ ιατρείου και 24ωρη περιπατητική ΑΠ. Οι μετρήσεις της ΑΠ διενεργούταν με την εξής σειρά. Την πρώτη ημέρα το πρωί 8.30-10.30 γινόταν η μέτρηση της ΑΠ ιατρείου με την παρουσία ιατρου και εν συνεχεία τοποθετούνταν στον ασθενή η συσκευή του Holter ΑΠ για την 24ωρη καταγραφή της ΑΠ. Την επόμενη ημέρα το πρωί γινόταν αφαίρεση της συσκευής Holter και εν συνεχεία ο ασθενής οδηγούταν σε ένα ήσυχο δωμάτιο όπου πραγματοποιούνταν οι μετρήσεις της αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου χωρίς την παρουσία ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν προοπτικά για μια διάμεση περίοδο 3.4 έτη. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης αξιολογήθηκαν πληροφορίες σχετικά με τον έλεγχο της ΑΠ, την αντιυπερτασική αγωγή και την εμφάνιση τυχόν καρδιαγγειακών και νεφρικών συμβαμάτων. Το κύριο καταληκτικό σημείο της μελέτης ορίσθηκε ως ο συνδυασμός της εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων ή ο διπλασιασμός της αρχικής κρεατινίνης ορού ή η εξέλιξη σε ΧΝΝΤΣ, όποιο από τα παραπάνω συμβεί πρώτο. Τα καρδιαγγειακά συμβάματα περιλάμβαναν θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιο: έμφραγμα του μυοκαρδίου, διάγνωση στεφανιαίας νόσου, στεφανιαία επαναγγείωση, νοσηλεία για απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και διαλείπουσα χωλότητα-παρεμβάσεις για περιφερική αρτηριακή νόσο. Αποτελέσματα: Κατά την έναρξη της μελέτης, η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 65.2 έτη, 36.4% ήταν διαβητικοί, 21.4% είχε ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, ο μέσος όρος του εκτιμώμενου ΡΣΔ ήταν 33mL/min/1.73 m2 και οι μέσες τιμές συστολικής και διαστολικής ΑΠ ιατρείου, αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου και περιπατητικής ΑΠ ημέρας ήταν 151/84 mmHg, 134/77 mmHg και 132/77 mmHg αντίστοιχα. Από τη διενέργεια του Student΄s t-test για συζευγμένα δείγματα προέκυψε ότι οι μετρήσεις αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες από τις μετρήσεις της ΑΠ ιατρείου ενώ δεν παρουσίασαν κάποια σημαντικη διαφορά με τις μετρήσεις της περιπατητική ΑΠ ημέρας. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, 18 ασθενείς παρουσίασαν κάποιο καρδιαγγειακό σύμβαμα και 37 ασθενείς κάποιο νεφρικό σύμβαμα. Από την ανάλυση του αναλογικού κινδύνου εφαρμόζοντας αρχικά το μονοπαραγοντικό μοντέλο φάνηκε να υπάρχει συσχέτιση της αύξησης των τιμών της συστολικής αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου και του σύνθετου καταληκτικού σημείου της μελέτης (HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.019, 95% CI: 1.003-1.035) ενώ αντίθετα η αύξηση των τιμών της διαστολικής αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου δεν φάνηκε να έχει κάποια προγνωστική αξία. Ωστόσο, εφαρμόζοντας πολυπαραγοντικό μοντέλο, η συστολική και η διαστολική αυτοματοποιημένη ΑΠ ιατρείου αποδείχτηκαν αμφότερες προγνωστικές ως προς το σύνθετο καταληκτικό σημείο (HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.017, 95% CI: 1.002-1.032 και HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.033, 95% CI: 1.009-1.058 αντίστοιχα). Όσον αφορά την ΑΠ ιατρείου, αφενός μεν, η αύξηση των συστολικών και διαστολικών μετρήσεων δεν ήταν προγνωστικές σύμφωνα με το μονοπαραγοντικό μοντέλο, αφετέρου δε, οι διαστολικές μετρήσεις της ΑΠ ιατρείου φάνηκαν να είναι προγνωστικές όταν εφαρμόσθηκε το πολυπαραγοντικό μοντέλο (HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.026, 95% CI: 1.003-1.049). Σχετικά με την αύξηση των τιμών της συστολικής περιπατητικής ΑΠ ημέρας, νύχτας και 24ωρης, εφαρμόζοντας αρχικά το μονοπαραγοντικό μοντέλο, φάνηκε να είναι προγνωστική ως προς την εμφάνιση του σύνθετου καταληκτικού σημείου (HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.024, 95% CI: 1.007-1.040, HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.031, 95% CI: 1.016-1.046 και HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.030, 95% CI: 1.014-1.047 αντίστοιχα) ενώ αντίθετα η αύξηση των τιμών της διαστολικής περιπατητικής ημέρας και νύχτας και 24ωρης ΑΠ δεν φάνηκε να έχει κάποια προγνωστική αξία. Ωστόσο, εφαρμόζοντας το πολυπαραγοντικό μοντέλο, η συστολική περιπατητική ΑΠ ημέρας ήταν οριακά μη προγνωστική ενώ ανεδείχθη σημαντική συσχέτιση μεταξύ συστολικής περιπατητικής ΑΠ νύχτας και συστολικής 24ωρης περιπατητικής ΑΠ με το σύνθετο καταληκτικό σημείο της μελέτης (HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.024, 95% CI: 1.009 -1.039 και HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.022, 95% CI: 1.006 - 1.039 αντίστοιχα). Τέλος σύμφωνα με το πολυπαραγοντικό μοντέλο, η αύξηση των τιμών ΑΠ της περιπατητική ημέρας-νύχτας και 24ωρης ήταν στατιστικά σημαντικά προγνωστική ως προ το πρωτεύον καταληκτικό σημείο (HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.033, 95% CI: 1.004-1.063, HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.041, 95% CI: 1.013-1.069 και HR για κάθε 1 mmHg αύξηση της ΑΠ: 1.042, 95% CI: 1.012-1.073 αντίστοιχα). Συμπεράσματα: Στην παρούσα διδακτορική διατριβή επιχειρήθηκε η σύγκριση τριών μεθόδων μέτρησης ΑΠ (ΑΠ ιατρείου, αυτοματοποιημένη ΑΠ ιατρείου και περιπατητική ΑΠ ημέρας) καθώς επίσης και η διερεύνηση της προγνωστικής αξίας της αυτοματοποιημένη ΑΠ ιατρείου σε ασθενείς με ΑΥ και ΧΝΝ σταδίου 3-5 εκτός εξωνεφρικής κάθαρσης. Από τα αποτελέσματα της μελέτης προέκυψε ότι οι συστολικές και διαστολικές μετρήσεις της αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου ήταν αφενός μεν, σημαντικά χαμηλότερες συγκριτικά με αυτές της ΑΠ ιατρείου, αφετέρου δε, παρόμοιες με αυτές της περιπατητικής ΑΠ ημέρας. Όσον αφορά την προγνωστική αξία της αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου, τα ευρήματα της μελέτης έδειξαν ότι οι υψηλές τιμές συστολικής και διαστολικής αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου συσχετίστηκαν με χειρότερη καρδιαγγειακή και νεφρική έκβαση σε αυτούς του ασθενείς. Tα παραπάνω αποτελέσματα ισχυροποιούν τη θέση της αυτοματοποιημένης ΑΠ ιατρείου στη κλινική πράξη ως μέθοδος αναφοράς μέτρησης ΑΠ για την αξιολόγηση της ΑΠ στο ιατρείο σε ασθενείς με ΑΥ και ΧΝΝ σταδίου 3-5 εκτός εξωνεφρικής κάθαρσης. Τέλος, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης ενισχύουν την επιλογή των κατευθυντήριων οδηγιών KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease να προτείνουν τη χρήση της αυτοματοποιημένης μέτρησης ΑΠ ιατρείου ως την πιο κατάλληλη μέθοδο μέτρησης ΑΠ εντός ιατρείου.