Ο ρόλος των εμφυτευόμενων συσκευών μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού στη διερεύνηση ασθενών με κρυπτογενή ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
Authors: Τριανταφύλλου Σωκράτης 
Published: August 2023

Η Παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή (ΠΚΜ) αποτελεί συχνό αίτιο εμφάνισης ισχαιμικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων (ΑΕΕ) ή Παροδικού ΑΕΕ (ΠΙΕ) και μάλιστα ενοχοποιείται για τουλάχιστον 30% των ΑΕΕ με κρυπτογενή αιτιολογία. Η μακροχρόνια καταγραφή του καρδιακού ρυθμού δύναται να συμβάλλει στην ανίχνευση επεισοδίων ΠΚΜ και κατ’ επέκταση στην αποτελεσματική δευτερογενή πρόληψη, μέσω έναρξης αντιπηκτικής αγωγής, σε ασθενείς με κρυπτογενές ΑΕΕ. Ωστόσο δεν υπάρχουν επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την μακροχρόνια παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού στους ασθενείς με κρυπτογενές ΑΕΕ. Στα πλαίσια της παρούσας διδακτορικής διατριβής επιχειρήθηκε η διερεύνηση της επίδρασης της μακροχρόνιας καταγραφής του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς με ΑΕΕ, ως προς την πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ και κατ’ επέκταση την πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ. Αξιολογήσαμε ασθενείς με κρυπτογενές ισχαιμικό ΑΕΕ ή ΠΙΕ που νοσηλεύθηκαν στη Νευρολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν» κατά την διάρκεια 8 ετών. Συγκρίναμε τα βασικά χαρακτηριστικά και τις εκβάσεις των ασθενών στους οποίους εφαρμόσθηκε συμβατική παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού μέσω επαναλαμβανόμενων Holter ρυθμού 24ώρου κατά την διάρκεια των πρώτων 5 ετών και των ασθενών στους οποίους εφαρμόσθηκε εμφυτεύσιμος καταγραφέας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού (ICM) κατά την διάρκεια των τελευταίων 3 ετών. Διενεργήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης προκειμένου να αξιολογηθούν περαιτέρω οι συσχετίσεις που προέκυψαν για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Αναζητήσαμε στις βάσεις δεδομένων MEDLINE και SCOPUS μελέτες οι οποίες αναφέρουν ποσοστά επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με ιστορικό πρόσφατου ισχαιμικού ΑΕΕ ή ΠΙΕ στους οποίους εφαρμόσθηκε παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού, σε σύγκριση με ασθενείς με συμβατική παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού. Διενεργήθηκαν μετά-αναλύσεις κατά ζεύγη με την χρήση του random effects μοντέλου. Διερευνήθηκαν πιθανές διαφορές μεταξύ των στρατηγικών καταγραφής του καρδιακού ρυθμού, μέσω ανάλυσης άμεσων και έμμεσων ευρημάτων για κάθεζεύγος καταγραφικών συσκευών που αξιολογήθηκε στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Εφαρμόσθηκε συμβατική παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού σε 373 ασθενείς και ICM σε 123 ασθενείς. Η ανίχνευση ΠΚΜ ήταν συχνότερη στην ομάδα ασθενών που εφαρμόσθηκε ICM σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου(21.1% vs 7.5%, p-value < 0.001). Η χρήση ICM συσχετίστηκε ανεξάρτητα με αυξημένη πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ κατά την διάρκεια της παρακολούθησης (HR: 1.94, 95% CI: 1.16 – 3.24) στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις. Οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε ICM εμφάνισαν υψηλότερα ποσοστά έναρξης αντιπηκτικής αγωγής (18.7% vs 6.4%, p-value <0.001) και χαμηλότερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ (4.1% vs 11.8%, p-value= 0.013). Η χρήση ICM συσχετίσθηκε ανεξάρτητα με χαμηλότερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ κατά την διάρκεια της παρακολούθησης (HR: 0.32,95%CI: 0.11 – 0.90) στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις. Οκτώ μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην συγκεκριμένη μελέτη (5 τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και 3 μελέτες παρατήρησης, 2994 ασθενείς). Οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού εμφάνισαν υψηλότερα ποσοστά ανίχνευσης ΠΚΜ και έναρξης αντιπηκτικής αγωγής στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RR:3.91, 95%CI: 2.54 – 6.03; RR: 2.16, 95%CI: 1.66 – 2.80, αντίστοιχα) και στις μελέτες παρατήρησης (RR: 2.06, 95%CI: 1.57 – 2.70; RR: 2.01, 95%CI: 1.43 –2.83, αντίστοιχα). Η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ κατά την διάρκεια της παρακολούθησης στις μελέτες παρατήρησης (RR: 0.29, 95%CI: 0.15 –0.59), αλλά όχι στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RR: 0.72, 95%CI: 0.49– 1.07). Στις έμμεσες αναλύσεις των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, η πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ και έναρξης αντιπηκτικής αγωγής ήταν υψηλότερη για τους εμφυτεύσιμους καταγραφείς συγκριτικά με τις συσκευές Holter ρυθμού και τις μη επεμβατικές συσκευές παρατεταμένης παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού. Όπως φάνηκε και στις δύο παραπάνω μελέτες, η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ και έναρξης αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με ΑΕΕ. Ακόμη παρατηρήθηκε πως η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού συσχετίσθηκε με μειωμένο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ στους ασθενείς αυτούς. Το συγκεκριμένο γεγονός ωστόσο δεν επαληθεύθηκε ύστερα από την επιμέρους μετά-ανάλυση των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Σύμφωνα, ωστόσο με μία νεότερη μετά-ανάλυση που διενεργήσαμε, στην οποία συμπεριλήφθηκαν μόνο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, ανευρέθηκε πως η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου δύναται να συμβάλει στη μείωση του κινδύνου επανεμφάνισης ΑΕΕ. Συνεπώς, η χρήση των ICM δύναται να αποτελέσει σημαντικό όπλο στην φαρέτρα του αγγειακού νευρολόγου.