Μελέτη προγνωστικών και διαγνωστικών δεικτών οξείας νεφρικής βλάβης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις κοιλιακής αορτής
Authors: Πυργάκης Κωνσταντίνος 
Published: September 2021

Η Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ) ορίζεται ως η αιφνίδια και εμμένουσα μείωση της σπειραματικής διήθησης, της παραγωγής ούρων ή και των δύο. Ο όρος αιφνίδια αναφέρεται σε διάρκεια 1-7 ημερών και ο όρος εμμένουσα σε διάρκεια άνω των 24 ωρών.Η οξεία νεφρική βλάβη είναι δυνατόν να οδηγήσει σε αιμοκάθαρση και συμβάλλει στην αύξηση του νοσοκομειακού κόστου και της θνητότητας. Βαρειά οξεία νεφρική βλάβη εμφανίζεται σε ένα ποσοστό από 2-10 % σε ασθενείς που υποβάλλονται σε προγραμματισμένη ανευρυσματεκτομή λόγω ανευρύσματος κοιλιακής αορτής με ποσοστό θνητότητας που φθάνει το 40%. Το ποσοστό της εμφάνισης της νεφρικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι μικρότερο από της ανοιχτής μεθόδου .Η κύρια αιτία νεφρικής βλάβης στην ανοιχτή αορτική χειρουργική είναι η χαμηλή αιμάτωση των νεφρών λόγω χαμηλής καρδιακής παροχής, χαμηλού ενδαγγειακού όγκου και αφυδάτωσης. Παράγοντας που επιδεινώνει την νεφρική βλάβη είναι ο νεφρικός φλοιώδης αγγειόσπασμος που παράγεται από το υπονεφρικό αορτικό clumping και το οποίο επηρεάζει το σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης. Επίσης, ο υπερνεφρικός αποκλεισμός που καταργεί την νεφρική αιμάτωση, η απολίνωση της νεφρικής φλέβας, και η διεγχειρητική εμβολή των νεφρικών αγγείων συμβάλλουν στην επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Άλλος παράγοντας είναι η μερική ή ολική απόφραξη των στομίων των νεφρικών αρτηριών κατά τον αορτικό αποκλεισμό.Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να επιτείνει την νεφρική βλάβη είναι τα σκιαγραφικά μέσα που χορηγούνται κατά την διάρκεια που διενεργείται η CT αγγειογραφία. Επίσης, ημυοσφαιριναιμία που παρατηρείται κατά την φάση επαναιμάτωσης των άκρων μετά από μακρά περίοδο αορτικού αποκλειμού έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη. Τέλος νεφροτοξικά αντιβιοτικά μπορεί να προκαλέσουν κάποιου βαθμού νεφρική βλάβη.Η νεφρική βλάβη κατά την διάρκεια ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σύνηθως έχει παροδικό χαρακτήρα, έχει σχέση με το σκιαγραφικό μέσο που χορηγείται κατά την διάρκεια του χειρουργείου, από την εμβολή αθηροσκληρωτικού υλικού κατά την φάση της διεκβολής των οδηγών συρμάτων, των καθετήρων ή της τοποθέτησης του μοσχεύματος. Άλλη αιτία είναι η λάθος τοποθέτηση του μοσχεύματος σε σημείου που αποφράσσει την νεφρική αρτηρία. Επίσης νεφροτοξικά αντιβιοτικά μπορεί να οδηγήσουν σε νεφρική βλάβη.H Oξεία νεφρική βλάβη διαγιγνώσκεται συνήθως από τα αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης στον ορό. Η κρεατινίνη όμως δεν είναι ούτε αρκετά ευαίσθητη παράμετρος, αφού συχνά απαιτείται μείωση ως και 50% της σπειραματικής διήθησης (GFR), προτού καταγραφεί αύξηση της στον ορό, αλλά ούτε και επαρκώς ειδική, λόγω της εξάρτησής της από τη μυϊκή μάζα, την ενυδάτωση και την τροφή. Θα ήταν σημαντικό σε επεμβάσεις της αορτής, είτε ανοιχτά είτε ενδαγγειακά, να υπήρχε δυνατότητα πρώιμης ανίχνευσης νεφρικής βλάβης κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο πριν ακόμα φθάσουν σε υψηλά επίπεδα οι καθιερωμένοι δείκτες νεφρικής λειτουργίας.Η εφαρμογή σύγχρονων τεχνολογιών αποκάλυψε πρόσφατα σημαντικές πρωτεΐνες, όπως η NGAL, η κυστατίνη, η Β-2 Μικροσφαιρίνη οι οποίες έχουν την δυνατότητα μέτρησης είτε στο πλάσμα είτε στα ούρα και θέτουν υποψηφιότητα για δείκτες πρώιμης διάγνωσης της ΟΝΒ. Ο ιδανικός δείκτης πρέπει να έχει σταθερό ρυθμό παραγωγής, τα επίπεδά του να μην επηρεάζονται από παθολογικές καταστάσεις, να μην συνδέεται με πρωτεΐνες, να έχει ελεύθερη σπειραματική διήθηση και να μην επαναρροφάται ούτε να απεκκρίνεται.Σε καμία μελέτη δεν έχει γίνει συνδυαστική αξιολόγηση όλων των παραπάνω δεικτών για την πρώιμη διάγνωση οξείας νεφρικής βλάβης στους ασθενείς που υποβάλλονται σεεπεμβάσεις αορτικής χειρουργικής είτε με την ανοιχτή μέθοδο είτε ενδαγγειακά. Σκοπός. Σκοπός της παρούσας Διδακτορικής Διατριβής ήταν η μελέτη προγνωστικών και διαγνωστικών δεικτών οξείας νεφρικής βλάβης μετά από εκλεκτική ανοικτή ή ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Μελετήθηκαν οι περισσότεροι κλινικοί και επιδημιολογικοί παράγοντες που δυντικά θα μπορούσαν να συμβάλλουν στην εκδήλωση της νεφρικής δυσλειτουργίας των ασθενών που υποβάλλονται σε εκλεκτική ανοικτή και ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.Υλικό και Μέθοδοι Σε 126 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αποκατάστασης υπονεφρικού ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής διενεργήθηκε συλλογή δείγματος αίματος και ούρων προεγχειρητικά, δείγματος αίματος αμέσως μετά την επέμβαση και δειγμάτων αίματος και ούρων 6, 24 ,48 ώρες και 5 ημέρες μετεγχειρητικά. Μετά την συλλογή των δειγμάτων,διενεργήθηκε μέτρηση σε ειδικά βαθμονομημένους αναλυτές των ουσιών-βιοδεικτών που θα μπορούσαν να συνεισφέρουν στην πρώιμη διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης ενώ παράλληλα μετρήθηκαν οι καθιερωμένοι δείκτες οξείας νεφρικής βλάβης όπως η κρεατινίνη ορού με σκοπό να διερευνηθεί εάν οι βιοδείκτες όπως η κυστατίνης C, η NGAL και η Β-2 Μικροσφαιρίνη θα μπορούσαν να συμβάλουν στην έγκαιρη ανίχνευση νεφρικής δυσλειτουργίας, νωρίτερα από την κρεατινίνη ορού. Αποτελέσματα. Συνολικά, 126 ασθενείς εντάχθηκαν και ολοκλήρωσαν το ερευνητικό πρωτόκολλο,εβδομήντα επτά ασθενείς (69%) υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ενδαγγειακή αποκατάσταση(EVAR) ενώ τριάντα εννιά ασθενείς (31%) υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ανοικτή αποκατάσταση (ΟR). Το πρωτεύων τελικό στοιχείο (Primary end Point) της προοπτικής μελέτης ήταν η εκδήλωση οξείας νεφρικής βλάβης, όπως ορίζεται από τα κριτήρια ΑΚΙΝ. Τελικά, εικοσιοκτώ (28) ασθενείς εκδήλωσαν οξεία νεφρική βλάβη, 15 στην ομάδα της ενδαγγειακής αποκατάστασης και δεκατρεις (13) στην ομάδα της ανοικτής αποκατάστασης.Ενώ η κρεατινίνη ορού απαιτεί την παρέλευση 24 ωρών μέχρι να αυξηθεί με στατιστική σημαντικότητα, η ανίχνευση των βιοδεικτών στο 6ωρο είχε εξαιρετική ευαισθησία και ειδικότητα στην πρώιμη διάγνωση της νεφρικής δυσλειτουργίας. Πιο συγκεκριμένα,την καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα στις 6 ώρες μετεγχειρητικά πραγματοποίησε η NGALούρων με δεύτερη με πολύ μικρή διαφορά την συστατίνη ούρων. Οι δύο παραπάνω ουσίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην πρώιμη διάγνωση της νεφρικής δυσλειτουργίας στην αορτική χειρουργική με ομολογουμένως εξαιρετικά αποτελέσματα όσον αφορά την ακρίβεια των αποτελεσμάτων. Οι άλλες ουσίες που μελετήθηκαν (Συστατίνη ορού, Β2Μικροσφαιρίνη ούρων) είχαν μικρότερη αλλά ικανοποιητική διαγνωστική αξία στις έξι ώρες μετεγχειρητικά. Συμπεράσματα. Η νεφρική βλάβη που εκδηλώνεται στους ασθενείς μετά από ανοικτή αποκατάσταση είναιπιο συχνή και περισσότερο σοβαρή σε σχέση με την ενδαγγειακή τεχνική. Οι καθιερωμένοι δείκτες νεφρικής βλάβης όπως η κρεατινίνη ορού αδυνατούν να αναδείξουν την επιπλοκή αυτη στο 6ωρο μετεγχειρητικά. Οι υπό μελέτη ουσίες - βιοδείκτες ειδικά στα ούρα, έδειξαν εξαιρετική ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση νεφρικής δυσλειτουργίας στις 6 ώρες μετεγχειρητικά στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής και θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν μελλοντικά για (α) να αναδείξουν ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο νεφρικής βλάβης μετά την επέμβαση,(β) να αποφασιστεί η είσοδος ή μη στην μονάδα εντατικής θεραπείας (γ) να χορηγηθεί πιο επιθετική αγωγή για να μειωθεί η βαρύτητα της νεφρικής βλάβης.