Epidemiología de la infección producida por <i>Giardia duodenalis</i> (sin. <i>Giardia lamblia</i>, <i>Giardia intestinalis</i>) en dos barrios costeros de la ciudad de Comodoro Rivadavia (Chubut, Argentina)
Authors:   , Torrecillas Claudia Beatriz 
Published: November 2021

Giardia duodenalis (sin. Giardia intestinalis) es el agente etiológico de giardiosis, una zoonosis parasitaria de transmisión fecal-oral, de comportamiento emergente y/o re-emergente según los escenarios eco epidemiológicos, presenta un ciclo biológico directo y sus elementos infectivos -quistes-, pueden encontrarse en agua, suelo y alimentos contaminados; asimismo permanecer viables varios meses en lugares fríos y húmedos. Los pacientes sintomáticos presentan diarrea aguda, líquida con moco, fétida y/o esteatorreica, acompañada de dolor abdominal. La infección intestinal persistente se asocia con malabsorción y deterioro del desarrollo pondoestatural; están descriptos los portadores asintomáticos en regiones endémicas. El diagnóstico se realiza en muestras de materia fecal recolectada en forma seriada por medio de microscopía óptica, y existen métodos de confirmación como inmunofluorescencia directa (IFD), inmunocromatografía y/o técnicas moleculares. Giardia spp puede estar presente en humanos y animales siendo así la salud humana y la sanidad animal interdependientes, y están vinculadas a los ecosistemas en los cuales coexisten. Las zoonosis consideradas como enfermedades desatendidas -NZD, neglected zoonosis diseases- adquieren un interés creciente debido a su impacto multidimensional sobre la salud pública y una importante cantidad de estas patologías son de reservorio canino. La frecuencia de giardiosis humana en Argentina oscila entre 6% y 44%, dependiendo de las diferentes regiones. En la Provincia de Chubut (Patagonia Argentina), estudios previos en las ciudades de Comodoro Rivadavia y Rada Tilly reportaron que el 47 % de las muestras de materia fecal canina (mfc) recolectadas en plazas, parques y paseos públicos contienen al menos una especie de parásito intestinal canino. Los habitantes costeros patagónicos han utilizado a los mejillones Mytilus edulis platensis como fuente de alimento desde tiempos inmemorables. Este es un molusco bivalvo marino bentónico, sésil y filtrador que presentan la capacidad de bioacumular y/o bioconcentrar contaminantes, y al ser utilizados con fines alimenticios pueden constituir un riesgo para la salud humana debido a que se ingiere su carne y líquido de filtrado. En otros países está reportada la presencia de quistes de Giardia spp en moluscos bivalvos contaminados a partir de la descarga de efluentes cloacales crudos, vertidos directamente al medio marino. El Código Alimentario Argentino (CAA) no regula la presencia de parásitos en moluscos bivalvos. Giardia spp no ha sido reportada en mejillones hasta el presente, en nuestro país. En tal sentido considerando que la ciudad de Comodoro Rivadavia (Chubut, Argentina) cuenta con barrios vinculados a la pesca artesanal, la recolección de moluscos bivalvos para consumo propio, que existe una población canina numerosa sin dimensionar, que el 98 % de sus efluentes cloacales se arrojan crudos al mar, se plantearon los objetivos para la presente tesis doctoral. El objetivo general fue describir la epidemiología de la infección producida por Giardia spp en humanos y animales (canes y bivalvos), en los barrios Stella Maris y Caleta Córdova de Comodoro Rivadavia provincia de Chubut (Argentina) en el período marzo 2015 – diciembre 2018. Los objetivos particulares planteados fueron: i) establecer la frecuencia de Giardia spp en humanos y muestras ambientales de materia fecal canina, ii) determinar la presencia de Giardia spp en M. edulis platensis de la costa de los barrios en estudio, iii) identificar los genotipos de G. duodenalis en bivalvos y iv) establecer la asociación entre las variables epidemiológicas en estudio y la presencia de Giardia spp en humanos de ambos barrios. El diseño del estudio fue observacional, descriptivo y transversal. El área de estudio fueron los barrios de Caleta Córdova (BCC, 45º 44' S y 67º 22' O) y Stella Maris (BSM, 45° 53' S y 67° 31´O) de Comodoro Rivadavia (Chubut, Argentina). El BCC es un barrio pesquero, distante 22 km al norte de la ciudad de Comodoro Rivadavia, con 852 habitantes, y alejado de las zonas de mayor actividad antrópica. El BSM está ubicado al sur de la ciudad, colindante a la zona industrial; cuenta con 1371 habitantes según el Instituto Nacional de Estadístitas y Censos (INDEC, 2012), tiene su origen vinculado a la pesca, y en este barrio descargan al mar los efluentes cloacales de la zona centro y sur de la ciudad. La población humana blanco estuvo comprendida por el total de individuos que habitaban estos barrios, sin diferenciación de franja etaria; la población accesible estuvo conformada por personas, voluntarias y voluntarios, que luego de haber participado de diferentes actividades de difusión del estudio, fueron citados a los Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de ambos barrios a los fines de participar del mismo y la población estudiada fue aquella que cumplió con todos los criterios de inclusión. La selección fue no probabilística de colección por casos consecutivos. Un cuestionario epidemiológico previamente validado en forma piloto se utilizó a los fines de identificar factores de riesgo para giardiosis, este incluyó 14 dimensiones con respuestas de opciones múltiples, nominales o de rango, según correspondiera incluyendo ítems socioeconómicos, demográficos e higiénico sanitarios, hábitos alimenticios, índice de hacinamiento, índice de promiscuidad y signos y síntomas (diarrea, dolor abdominal, sequedad de la piel, afecciones respiratorias y de visión). Se entrevistaron 244 personas y 100 cumplimentaron la recolección de coproparasitológico seriado, el cuestionario epidemiológico y el consentimiento informado. Las muestras de materia fecal humana (mfh) se recolectaron durante 5 días consecutivos, en colectores plásticos con tapa hermética conteniendo solución de alcohol 70° a los fines de realizar estudios de biología molecular a futuro. Las muestras de mfc se recolectaron por conglomerados, de manera aleatoria y sistemática, siguiendo una guarda griega, en las plazas de ambos barrios durante el período del estudio excluyendo aquellas que se encontraban en la vía pública. Las unidades de análisis fueron las muestras compuestas, cada una de estas contenía entre 5 y 7 subporciones de mfc (pooles). Se constituyeron 156 pooles de mfc conservados en colectores con alcohol 70° y fueron transportados al laboratorio en cajas cerradas herméticamente a temperatura ambiente hasta su procesamiento, dentro de los 7 días posteriores a su recolección. Las muestras de mfh y mfc fueron procesadas por la técnica de sedimentación de agua éter. Cada muestra fue observada por triplicado, por tres observadores diferentes, al microscopio óptico a 10X y 40X en fresco y lugol. Se realizó coloración de Kinyoun para la detección de ooquistes de Cryptosporidium spp. Respecto de los bivalvos, la población blanco fueron los mejillones M. edulis platensis, presentes en la restinga de BCC y BSM. La población accesible fueron mejillones que pudieran ser recolectados a pie descendiendo desde la costa hasta la restinga, se recolectaron por conglomerados. La unidad de análisis fue el contenido intestinal, branquias y líquido de filtrado proveniente de 512 ejemplares. Se recolectaron 108 individuos en la playa Punta Maqueda (Santa Cruz, Argentina), alejada de la actividad humana y considerada control negativo según estudios microbiológicos y toxicológicos previos. Los bivalvos (5-7 individuos) recolectados se colocaron en bolsas con cierre hermético (pooles) fueron transportados en recipientes cerrados refrigerados a 4 °C y se procesaron por sedimentación dentro de las 24 h de recolectados. Las muestras positivas para Giardia spp en M. edulis platensis por microscopía óptica fueron confirmadas por IFD y luego se procedió a la identificación molecular correspondiente. En todas las instancias se cumplieron estrictamente las medidas de bioseguridad. Análisis estadístico: se calcularon las frecuencias absoluta y relativa, tanto para humanos, canes y mejillones. Se analizó la prueba de hipótesis nula con el estadístico J2 (p≥0,05). Se utilizó Análisis de Regresión Logística Binonimal (RLB) para evaluar la asociación entre variables. Se observaron las pruebas de bondad de ajuste, la prueba de Omnibús, el valor de la verosimilitud y la tabla de clasificación; se consideró el R2 de Nagelkerke, y un OR ≥1 y p ≤0,05. Se utilizó el coeficiente Rho de Spearman a los fines de evaluar correlación entre variables. La significancia estadística fue testeada usando un intervalo de confianza del 95% (IC 95) y p ≤0,05. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el software IBM-SPSS Statistics. Se realizó enmascaramiento del analista para minimización de sesgo de realización. Aspectos éticos: el protocolo de este estudio fue aprobado por el COBIMED (Comité de Bioética y Ética de la Investigación-Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, acreditado 2014). En concordancia con la directriz Declaración de Helsinki para la investigación con seres humanos, se garantizó el acceso post investigación a los resultados del estudio y se informó a los diagnosticados de giardiosis gestionando su asistencia por parte del equipo médico de los CAPS de cada barrio. La población accesible en ambos barrios fue 11 % y la estudiada representó 41%. La edad promedio fue 22,5 años (media: 8; rango: 7 meses – 91 años), con 52% de género femenino. Los resultados arrojaron que 63% de las muestras de mfh resultaron positivas para parásitos intestinales de las cuales 39 % en BSM y 29 % en BCC presentaban más de una especie. En BCC se hallaron solamente protozoos y en BSM tanto protozoos como helmintos. Giardia spp se detectó en 15 % de las muestras provenientes de ambos barrios (13 % BCC y 16 % BSM). La presencia de Giardia spp representó el 24% de los casos positivos. Respecto a quienes presentaron Giardia spp en mfh, el 60 % se encontraba en la franja etaria representada por los menores de 11 años. El responsable de hogar donde se presentaron la mayor parte de los casos de Giardia spp alcanzaba un nivel de educación primaria o menor 86%, tenía un trabajo precarizado 80%, 93% eran jornaleros u obreros. 80% vivían en condiciones de hacinamiento y 33% compartían cama con más de 2 individuos. En cuanto a las condiciones de vivienda 67% habitaban en una casa humilde o precaria, 73% tenían red cloacal y de distribución de agua el 60% y el resto tomaban el agua de mangueras conectadas informalmente a la red pública, bidones o canilla pública. 20% no se lavaban las manos en al menos dos ocasiones diarias. Respecto de la recolección de residuos, pudimos observar que 93% contaban con recolección domiciliaria. Con relación a la tenencia de canes, un 93% tenían entre 3 y 5 canes. Se observó correlación positiva y significativa mediante la prueba Rho de Spearman entre las variables estar pluriparasitado y ser menor de 15 años (ρ= 0,206; p> 0,05) y entre la presencia de Giardia spp y gotas de grasa en materia fecal, (ρ= 0,259; p<0,05) sin embargo, fue negativa y significativa entre el nivel socioeconómico y el pluriparasitismo (ρ=-0,284; p= 0,05). En relación con los alimentos, todos los participantes que presentaron el parásito declararon lavar las verduras antes de ingerirlas y 73% comían mejillones cocidos recolectados de las restingas o compraban a recolectores del barrio. En la población canina, de las 156 muestras recolectadas resultaron positivas para parásitos intestinales (pi) 83%, presentando 52% más de un género parasitario. En el BCC 76% muestras resultaron positivas para pi y de estas, 89% presentaron más de una especie parasitaria. En el BSM, 87 % muestras resultaron positivas a pi caninos, y 49% resultaron poliparasitadas. En cuanto a la diversidad parasitaria se hallaron 15 especies diferentes, siendo mayor la diversidad en el BSM respecto al BCC (15 vs. 12 especies). Los parásitos más abundantes resultaron Toxocara spp y Blastocystis spp en el BCC y, Toxocara spp y Giardia spp en BSM. En los ejemplares de M. edulis platensis de ambos barrios se hallaron quistes de Giardia spp y ooquistes de Cryptosporidium spp, además, en BCC se detectaron también huevos de Mesostephanus spp. En los pooles recolectados en BCC se encontraron quistes de Giardia spp 30%, ooquistes de Cryptosporidium spp 4 %, furcocercarias de trematodes, y 40% mostraban estructuras compatibles con huevos de Mesostephanus spp. En los pooles recolectadas en BSM se encontraron quistes de Giardia spp 30% y ooquistes de Cryptosporidium spp 7 %. Seis pooles de mejillones positivos para Giardia spp por microscopía óptica se analizaron por la técnica de IFD, confirmando la presencia de G. duodenalis en 100% y Crypstosporodium spp en 50 % de las muestras testeadas. Las muestras positivas para Giardia por IFD fueron las seleccionadas para PCR-RT. Una muestra fue subgenotipificada como G. duodenalis assemblage B, sub-assemblage BIV. El presente estudio demuestra la presencia de Giardia spp en la población de ambos barrios costeros, en el ambiente y en mejillones. La diversidad encontrada evidencia que tanto protozoos como helmintos circulan en las zonas estudiadas. Existen diferencias estadísticamente significativas en la asociación entre el tipo de ingesta de mejillones y la presencia o ausencia de Giardia spp, Ϳ2 (2 gl) = 12,734, p = 0,008. La RLB frente a la variable ingesta de mejillones, mostró un p= 0,015, el R2 cuadrado de Nagelkerke explicó 11% de la varianza. Las pruebas de bondad y el porcentaje global de clasificación indicaron que existe un 85% de probabilidades de acierto entre presencia de Giardia spp en mfh e ingesta de mejillones (OR: 4,50; IC: 1,24-3,2; p= 0,027). Ninguna de las otras variables del modelo mostró asociación estadísticamente significativa en el análisis realizado. La frecuencia de aparición registrada para Giardia spp en la población humana de los barrios de estudio se encuentra en valores intermedios comprendidos entre los reportados en Argentina: Neuquén (43,9%), Formosa (30,7%), Buenos Aires (21,3%), valores inferiores se registraron en Entre Ríos (11,9%), en el norte de Chubut y en otros barrios de Neuquén (5,8%), siendo similares a los reportados en La Plata (BA) y en San Rafael (Mendoza). La disparidad en los resultados observados en diferentes regiones, muestran una distribución heterogénea de esta parasitosis que podría depender tanto de factores climatológicos, como de las características socioeconómicas de las poblaciones estudiadas. Las muestras de materia fecal canina recolectadas en los barrios estudiados representan una importante fuente de contaminación ambiental por huevos, larvas, quistes y ooquistes de parásitos de relevancia en Salud Pública. Entre los géneros de parásitos hallados, destacan aquellos zoonóticos con capacidad para afectar la salud humana como: Giardia spp, Entamoeba spp, Cryptsporidium spp, Sarcocystis spp, Cytoisospora spp, Toxocara spp, Toxascaris spp, Taenia/Echinococcus spp, Ancylostomidae, Trichuris spp, Capillaria spp y Mesostephanus spp. Estos parásitos producen un amplio espectro de patologías que abarcan desde trastornos gastrointestinales hasta enfermedades oculares, pulmonares y sequedad de piel. Son motivo de especial preocupación la circulación a nivel urbano de helmintos urbanos incluidos los geohelmintos, como Toxocara spp, y los helmintos zoonóticos como los de la familia Taeniidae, agentes causales de toxocariosis e hidatidosis, respectivamente. En cuanto a los protozoos hallados, los más abundantes resultan ser Giardia spp y Blastocystis spp, coincidiendo este hallazgo con los reportados en otros escenarios eco-epidemiológicos nacionales e internacionales. Giardia spp se encontró con mayor frecuencia en el barrio más precario respecto de servicios públicos básicos. En ambos barrios fue Blastocystis spp la especie predominante, un parásito cuyo rol patógeno está en estudio. Las condiciones socioeconómicas, la ingesta de alimentos y agua contaminados, la higiene personal deficiente y el contacto estrecho con animales son los principales factores de riesgo asociados a la blastocistosis en países en vías de desarrollo. Entre los protozoos intestinales encontrados en canes es llamativa la presencia de Cryptsporidium spp, Sarcocystis spp, Cytoisospora; todos potencialmente zoonóticos por tanto es necesario determinar el riesgo que corren animales y humanos expuestos a estos parásitos. En cuanto a cestodos, la detección en las dos zonas estudiadas de huevos de la familia Taeniidae, evidencia que los canes circulantes tienen acceso a vísceras crudas contaminadas con parásitos de este taxón. Ello sugiere, dado el carácter endémico de esta provincia (Chubut) para hidatidosis, una posible urbanización del ciclo de E. granulosus con presencia de conductas de riesgo que favorecen la adquisición de esa patología por lo que este hallazgo constituye una base para proponer el estudio de espacios públicos como acción centinela de vigilancia epidemiológica para hidatidosis a escala urbana. La gran abundancia parasitaria constatada en este estudio, junto a la confirmación de la presencia de parásitos prevalentes en regiones de clima templados y tropicales, como Capillaria spp, Trichuris spp y Mesostephanus spp, muestra la enorme capacidad de adaptación y supervivencia que tienen las especies parasitarias. Especialmente importante resulta la detección de Mesostephanus spp, un trematode zoonótico reportado por primera vez en Argentina quien presenta un ciclo biológico indirecto que requiere de aves ictiófagas, que intervienen como hospedadores definitivos, y son los canes quienes pueden comportarse como hospedadores accidentales para este parásito, al consumir restos de pescados infestados con metacercarias y, de esta manera, eliminar por materia fecal los huevos. El hombre podría comportarse como hospededero intermedario. Este trematode pone en evidencia el estado de los recursos marinos de la zona. Mesostephanus spp ha sido reportado en perros en otras regiones del mundo como Egipto y México. Existe evidencia científica que relaciona la presencia de contaminantes derivados de hidrocarburos con el aumento de la frecuencia de este trematodo en peces y otros hospedadores, lo cual coincide, en nuestro caso, con su hallazgo en el sitio de carga de hidrocarburos del flanco norte de la cuenca Golfo San Jorge ubicado en el barrio de Caleta Córdova. Debido a esto se hace imprescindible profundizar el conocimiento de los potenciales hospedadores y la dinámica de transmisión de este parásito en la región. Los espacios públicos urbanos, plazas y playas, constituyen un lugar de recreación para los habitantes de estos barrios, su contaminación biológica con materia fecal canina conteniendo formas parasitarias infectantes es un factor de riesgo para los habitantes. El comportamiento humano, tiene un rol fundamental en la epidemiología de las enfermedades parasitarias zoonóticas emergentes y re-emergentes por lo que controlar las poblaciones de canes, urbanas y periurbanas, mejorar los niveles de higiene, el suministro de agua potable e instaurar adecuadas medidas de manipulación de los alimentos es un reclamo a la luz de los hallazgos reportados en la presente investigación. Considerando que las enfermedades parasitarias presentan prolongados períodos de pre-patencia, y que parte de sus manifestaciones son subclínicas, se ha de tener en cuenta un cuidadoso diseño de vigilancia en la población expuesta y también acciones de prevención primaria y secundaria de la salud. Uno de los principales factores de riesgo para giardiosis son los alimentos contaminados. La ingesta de alimentos crudos incrementa el riesgo de infección, en este reporte el 100% manifestaron lavar bien las verduras antes de ingerirlas, por lo que la vía de adquisición de la parasitosis podría estar vinculada a la presencia del parásito en otros alimentos. En otros países está demostrado que Mytilus galloprovincialis, Oestrea edulis y Mytilus edulis, entre otros, acumulan quistes de Giardia spp y ooquistes de Cryptosporidium spp. El ambiente marino está expuesto a contaminantes y M. edulis platensis es un organismo bioindicador de la calidad del agua. La diseminación hídrica de Giardia spp se produce principalmente cuando los efluentes cloacales contaminan fuentes de agua potable y aguas recreacionales (Almeida et al., 2015; Daly et al., 2010; Carmena et al., 2007). Estos resultados constituyen el primer reporte de Giardia spp y Cryptosporidium spp en mejillones para consumo humano en la República Argentina. Así mismo en este estudio se ha demostrado estadísticamente que existe mayor frecuencia de casos de giardiosis en humanos que consumen mejillones recolectados de las restingas, frente a quienes no ingieren este molusco. La relación estadísticamente significativa entre el hábito de ingerir mejillones y la presencia de Giardia spp en muestras de materia fecal, se ve fortalecida con la confirmación por biología molecular de la circulación de variantes de éste parásito con potencial zoonótico, como el sub-assemblage BIV de G. duodenalis que se ha podido constatar se encuentra en mejillones recolectados en la restinga del BCC. Podemos concluir que los datos aportados por esta tesis indican que la ingesta de mejillones podría estar relacionada con la presencia de Giardia spp en esta población. Por tanto, la giardiosis debería ser considerada como sospecha clínica ante un paciente con sintomatologías gastrointestinales compatibles y antecedentes de consumo de mejillones recolectados en el litoral marino costero de esta región.