Μελέτη του γονιδιακού πολυμορφισμού rs13017968 του γονιδίου SLC8A1 και των αιματολογικών παραμέτρων ως προγνωστικοί δείκτες στη νόσο Kawasaki
Authors: Σαπουντζή Ευδοξία 
Published: July 2023

Η νόσος ή σύνδρομο Kawasaki ή αλλιώς βλεννογoνο-δερματικό λεμφαδενικό σύνδρομο αποτελεί μια οξεία εμπύρετη αυτοπεριοριζόμενη αγγειίτιδα των μέσων και μικρών αρτηριών και κυρίως των στεφανιαίων αγγείων. Έχει αναγνωριστεί παγκοσμίως ως η συχνότερη αιτία επίκτητης καρδιοπάθειας στην παιδική ηλικία και προσβάλλει κυρίως βρέφη και παιδιά ηλικίας κάτω των πέντε ετών. Η αιτιολογία της νόσου δεν είναι ξεκάθαρη. Ωστόσο η μη έγκαιρη έναρξη θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, όπως η εμφάνιση στεφανιαίων ανευρυσμάτων, που αποτελεί και τη σοβαρότερη επιπλοκή, σε περίπου 30% των ασθενών. Στην Ελλάδα, η συχνότητα της νόσου κατά την περίοδο 2000-2010, ήταν 3,16 ανά 100.000 παιδία κάτω των 14 ετών. Διακρίνονται τρείς τύποι Kawasaki, το τυπικό, το μη πλήρες ή ατελές και το άτυπο. Η έγκαιρη διάγνωση είναι καθοριστικής σημασίας καθώς η πορεία και η πρόγνωση της νόσου καθορίζεται από την έγκαιρη έναρξη θεραπείας. Η πρώτη γραμμή θεραπείας για τη νόσο Kawasaki είναι η ενδοφλέβια έγχυση γ-σφαιρίνης (IVIG) και ασπιρίνης σε υψηλή δόση, η οποία πρέπει να ξεκινά άμεσα εφόσον ο ασθενής πληροί τα τυπικά κριτήρια της νόσου. Η IVIG έχει δειχθεί ότι μπορεί να αποτρέψει τον κίνδυνο ανάπτυξης ανευρυσμάτων της στεφανιαίας αρτηρίας από 25% σε λιγότερο από 5%. Πολυάριθμες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί προκειμένου να αναγνωριστούν πιθανοί βιοδείκτες τόσο για τη διάγνωση όσο και για την πρόβλεψη της έκβασης της νόσου Kawasaki. Αυτοί περιλαμβάνουν δείκτες φλεγμονής, ανοσολογικούς και πρωτεϊνικούς δείκτες, ευρήματα σε τεχνικές απεικόνισης αλλά και αρκετούς γενετικούς δείκτες. Πρόσφατα, μελετήθηκαν και τρεις μονονουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί τoυ γονιδίου SLC8A1 (rs10490051, rs13017968, and rs12989852) και συσχετίστηκαν με τη νόσο Kawasaki. Από τους τρεις πολυμορφισμούς αυτούς, ενδιαφέρον παρουσιάζει ο rs13017968, καθώς έδειξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίων ανευρυσμάτων σε ασθενείς με Kawasaki. Ανάμεσα στους πρωτεϊνικούς δείκτες, ενδιαφέρον παρουσίασε ο λόγος του μέσου όγκου αιμοπεταλίων προς τον απόλυτο αριθμό των λεμφοκυττάρων (MPVLR), ο οποίος φάνηκε να σχετίζεται με τη νόσο σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες. Βάση των παραπάνω δεδομένων, η παρούσα διατριβή είχε σκοπό τη μελέτη του MPVLR σε σχέση με τον κίνδυνο εμφάνισης Kawasaki και συσχέτισή του με τον κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίων ανευρυσμάτων σε ασθενείς με Kawasaki. Επιπλέον στόχος της διατριβής ήταν η μελέτη του γονιδιακού πολυμορφισμού rs13017968 σε παιδιά με νόσο Kawasaki και σε υγιείς μάρτυρες αλλά και ο ρόλος του rs13017968 ως προγνωστικός δείκτης εμφάνισης στεφανιαίων ανευρυσμάτων σε ασθενείς. Η παρούσα διατριβή αποτέλεσε μια μελέτη παρατήρησης ασθενών-μαρτύρων (case-control study) και έλαβε χώρα στη Β’ Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ στη Θεσσαλονίκη μετά από έγκριση του αρμόδιου επιστημονικού συμβουλίου. Στη μελέτη συμμετείχαν 60 παιδιά ηλικίας έως 16 ετών που διεγνώσθησαν με νόσο Kawasaki βάση των κριτηρίων για τυπικό, μη πλήρες και άτυπο Kawasaki και 107 υγιή παιδιά (μάρτυρες ελέγχου) από 6 έως 16 ετών που επισκέφτηκαν τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου ή νοσηλεύτηκαν στη Β’ Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ στη Θεσσαλονίκη . Όλοι οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία με IVIG. Πραγματοποιήθηκε συλλογή δημογραφικών, γενετικών, και κλινικών χαρακτηριστικών και μετρήθηκαν διάφορες αιματολογικές παράμετροι. Συνολικά, αναλύθηκαν τα αποτελέσματα για 59/60 ασθενείς (ένας αφαιρέθηκε λόγω ακραίων τιμών στις μεταβλητές) και για 107/107 μάρτυρες ελέγχου. Η μέση ηλικία των μαρτύρων ελέγχου ήταν σημαντικά μεγαλύτερη (139,38 μήνες) από αυτή των ασθενών (37,36 μήνες) (t=19,041, p<0,01). Οι περισσότεροι ασθενείς (79,7%) είχαν τυπικά συμπτώματα Kawasaki, ενώ ένα μικρό ποσοστό (18,6%) είχε μη-τυπικά συμπτώματα. Μόνο ένας ασθενής είχε συμπτώματα μη πλήρους ή ατελούς Kawasaki. Το ένα τρίτο των ασθενών 33,9% εμφάνισαν ανευρύσματα στεφανιαίων αγγείων, και 22,0% εμφάνισαν περικαρδιακό υγρό. Επιπλέον, οι επιπλοκές της εκτασίας και της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας εμφανίστηκαν σε 45,8% και 15,3% των ασθενών, αντίστοιχα. Η πλειοψηφία των ασθενών (78,0%) έλαβε μια δόση IVIG σαν θεραπεία ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς έλαβαν δυο δόσεις. Η ανάλυση δεν έδειξε στατιστικώς σημαντική εξάρτηση μεταξύ του rs13017968 και της εμφάνισης της ασθένειας Kawasaki (χ2=0.162, p=0.922) ή των στεφανιαίων ανευρυσμάτων (χ2=4.612, p=0.096). Σημαντικές διαφορές βρέθηκαν σε όλες τις αιματολογικές παραμέτρους που ελέγχθηκαν, με τον MPVLR να είναι σημαντικά χαμηλότερος στους ασθενείς (3,56 ± 2,24) από ότι στους μάρτυρες ελέγχου (4,58 ± 1,60) (t=3,087, p=0,003) γεγονός που εξηγείται από τη σημαντικά υψηλότερη τιμή του μέσου όγκου αιμοπεταλίων και την αντίστοιχα σημαντικά υψηλότερη τιμή του αριθμού λεμφοκυττάρων στους ασθενείς έναντι των υγιών καθότι ο MPVLR υπολογίζεται με βάση το πηλίκο των δυο παραπάνω. Επιπρόσθετα, δε βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ MPVLR και εμφάνισης στεφανιαίων ανευρυσμάτων. Σε συμφωνία με προηγούμενα δεδομένα, βρέθηκε ότι τα αγόρια είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίων ανευρυσμάτων.Για την πρόβλεψη ασθενών με νόσο Kawasaki, χρησιμοποιήθηκε μοντέλο δυαδικής παλινδρόμησης (logistic regression). Τα αποτελέσματα της ανάλυσης αυτής έδειξαν σημαντική συσχέτιση της ηλικίας (OR=0,942, p=0,003), του αριθμού των λευκοκυττάρων (WBC) πριν τη θεραπεία με IVIG (OR=1,001, p=0,001), της τιμής του αιματοκρίτη (HT) πριν τη θεραπεία με IVIG (OR=0,683, p=0,012) αλλά και του εύρους κατανομής των αιμοπεταλίων (PDW) πριν τη θεραπεία με IVIG (OR=2,232, p=0,054) με την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου Kawasaki. Η ευαισθησία, η ειδικότητα και η ακρίβεια του μοντέλου ήταν 82,4%, 83,9% και 83,8%, αντίστοιχα. Το μοντέλο που επιλέχθηκε στην παρούσα διατριβή ήταν στατιστικά σημαντικό (χ2=28,814, p<0,01), με ικανοποιητική ειδικότητα (99,1%) και ευαισθησία (94,9%), ταξινομώντας σωστά το αποτέλεσμα για το 97,6% των περιπτώσεων. Λόγω του σχετικά μικρού δείγματος της μελέτης, παρότι αυτό δικαιολογείται από την σπανιότητα της νόσου, δε μπόρεσαν να πραγματοποιηθούν στατιστικές αναλύσεις για όλες τις υποθέσεις εργασίας της διατριβής αυτής. Επομένως τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνευτούν με προσοχή. Επιπλέον πολυκεντρικές μελέτες με μεγαλύτερο δείγμα είναι απαραίτητες για να διασαφηνιστεί ο ρόλος του rs13017968 και του MPVLR στη νόσο Kawasaki.