Нейротоксичні та гепатотоксичні небажані явища на тлі BPaL: приклади ефективного ведення. Клінічний випадок
Authors: Литвиненко Н.А. , Давиденко В.В. 
Published: February 2023

Обґрунтування. У пацієнтів із туберкульозом із преширокою лікарською стійкістю (пре-ШЛС-ТБ) лікування не може проходити без включення нових протитуберкульозних препаратів (бедаквілін, деламанід) і перепрофільованих ліків (лінезолід, клофазимін, карбапенеми тощо), оскільки їхня ефективність дуже висока. Проте ці ефективні ліки можуть спричиняти й небажані явища. Одними з таких побічних ефектів у разі лікування ТБ є гепато- та нейротоксичність (периферична нейропатія).

За рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), дуже доцільною є схема BPaL для лікування пацієнтів із ТБ, стійким до фторхінолонів в умовах операційного дослідження. Схема включає бедаквілін (Bdq), претоманід (Ра) та лінезолід (Lzd), що призначаються на 6 місяців із можливістю продовження до 9 місяців. Таке дослідження проводилося на клінічній базі відділу хіміорезистентного туберкульозу ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» (НІФП НАМНУ). Під час лікування цією схемою в пацієнтів виникали побічні реакції, серед яких були гепато- та нейротоксичні. Робота виконана коштом державного бюджету.

Клінічний випадок. Хворий К. 26 років, діагноз: пре-ШЛС-ТБ (21.10.2020) верхньої частки лівої легені (інфільтративний). Дестр+, МБТ+, М+, МГ+, Риф+, К+, гТМЧ (rpoB, katG, gyrA, eis), фТМЧ I+ (H, R), II+ (Lfx, Mfx 0,25, Mfx 1,0), гіст. 0 (вперше діагностований ТБ), ког. 4 (2020).

Протитуберкульозну терапію було продовжено. Призначено симптоматичні препарати: Реосорбілакт 200 мл внутрішньовенно крапельно № 7, Урсохол 1 таблетка 3 р/день, Форслів 2 капсули 1 р/день. Проводився постійний моніторинг рівня печінкових ферментів. Нормалізації печінкових ферментів удалося досягти тільки через 2 місяці від появи небажаного явища. Отже, пацієнт продовжував протитуберкульозне лікування за режимом BPaL на тлі симптоматичної терапії.

Через 4 місяці від початку лікування виникла ще одна побічна реакція – полінейропатія з ураженням нижніх кінцівок, вираженим больовим синдромом (ІІІ ступінь), спостерігалися оніміння пальців нижніх кінцівок і гомілок, сильний біль у стопах, підвищена чутливість шкіри нижніх кінцівок.

Проведено корекцію режиму лікування: дозу лінезоліду зменшено до 0,6 щоденно. Пацієнта проконсультовано невропатологом, призначено симптоматичну терапію: α-ліпоєва кислота 1200 мг + 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно щоденно № 10, потім 600 мг у таблетках протягом 1 місяця, Вітаксон 2 мл внутрішньом’язово щоденно № 10, потім у таблетках протягом 1 місяця, габапентин за схемою 2 тижні, Келтікан 2 таблетки 2 р/день. Попри застосування симптоматичної терапії в пацієнта наростали больовий синдром, утруднення при ходьбі, тому через 2 тижні рішенням центральної лікарсько-консультативної комісії лінезолід було скасовано, пацієнт повторно був проконсультований невропатологом, продовжував протитуберкульозну терапію із застосуванням двох препаратів: Bdq 0,2 (3/7) + Pа 0,2 щоденно на тлі симптоматичної терапії: прегабалін (Лірика) 150-300 мг щоденно, пірацетам (Ноотропіл) 1200 мг 1 таблетка 3 р/день, тразодон (Тріттіко) 75 мг – 1 таблетка. Стан пацієнта значно покращився. Нейротоксичну побічну реакцію було частково усунуто, на завершення курсу лікування ще зберігалося оніміння пальців нижніх кінцівок.

Висновок. Своєчасний і повноцінний моніторинг небажаних явищ дає змогу вчасно усунути побічну реакцію, успішно завершити призначений курс лікування й отримати стійкий позитивний віддалений результат (стійкий успіх лікування).