Λοξή διαφυσιακή οστεοτομία 1ου μεταταρσίου (Ludloff) για την διόρθωση βλαισού μεγάλου δακτύλου
Authors: Τσίλικας Σταύρος 
Published: September 2021

Βλαισός Μέγας ∆άκτυλος καλείται η έξω πλαγία κλίση του µεγάλου δακτύλου του ποδιού. ∆εν αποτελεί µια µεµονωµένη νοσολογική οντότητα αλλά αφορά σε όλη την πρώτη ακτίνα του ποδιού. Η πρώτη ακτίνα του ποδιού είναι εκ φύσεως ασταθής και η διατήρηση της ευθυγράµµισής της εξαρτάται από µια λεπτή ισορροπία µεταξύ των στατικών (θύλακος, σύνδεσµοι και πελµατιαία απονεύρωση) και δυναµικών σταθεροποιητών αυτής (µακρός περονιαίος και µικροί µύες του ποδιού). Συχνά δε, ακολουθείται και από δυσµορφίες των λοιπών δακτύλων. Είναι γενικά αποδεκτό πως η ανάπτυξη του βλαισού µεγάλου δακτύλου επισυµβαίνει σε στάδια, συχνά δε, σε ένα υπόστρωµα από διαφόρους προδιαθεσικούς παράγοντες. Τα στάδια αυτά δεν είναι απαραίτητο να έχουν αλληλουχία, αλλά µπορεί να εµφανίζονται εν παραλλήλω. Φυσιολογικά, η διαµετατάρσια γωνία µεταξύ 1ου και 2ου µεταταρσίου (ΜΤΤ) κυµαίνεται έως 8ο - 9ο, ενώ η έξω πλάγια κλίση (βλαισότητα) της 1ης µεταταρσιοφαλαγγικής (ΜΤΦ) άρθρωσης κυµαίνεται περί τις 15ο-20ο. Απόκλιση από τα ανωτέρω όρια θεωρείται παθολογική. Όταν δε, η βλαισότητα της (ΜΤΦ) άρθρωσης ξεπερνά τις 30ο - 35ο, συνήθως συνυπάρχει πρηνισµός του µεγάλου δακτύλου µε αποτέλεσµα ο προσαγωγός του µεγάλου δακτύλου που φυσιολογικά βρίσκεται πελµατιαία του άξονα κάµψης - έκτασης της πρώτης ακτίνας, µετατοπίζεται προς τα έξω και άνω. Οι διάφοροι παράγοντες που συµβάλλουν στην δηµιουργία του βλαισού µεγάλου δακτύλου µπορούν να χωριστούν σε δύο µεγάλες κατηγορίες, εξωγενείς και ενδογενείς. Εξωγενείς παράγοντες θεωρούνται τα στενά παπούτσια µε ψηλά τακούνια και η υπερβολική φόρτιση. Ενδογενείς παράγοντες θεωρούνται: γενετικοί παράγοντες, χαλαρότητα συνδέσµων, ραιβότητα του 1ου µεταταρσίου, πλατυποδία, λειτουργικός περιορισµός µεγάλου δακτύλου, φυλετικός διµορφισµός, ηλικία, µορφολογία του 1ου µεταταρσίου, υπερκινητικότητα της 1ης ακτίνας του ποδιού και ο ρικνός αχίλλειος τένοντας. Τα κριτήρια για την επιλογή της θεραπευτικής αγωγής του βλαισού µεγάλου δακτύλου προϋποθέτουν την σωστή αξιολόγηση του ασθενούς, την λήψη καλού ιατρικού ιστορικού για πιθανές αντενδείξεις στην επιλογή της χειρουργικής θεραπείας και την απαίτηση του ασθενούς για την καθηµερινότητά του. Βασικό κριτήριο για την χειρουργική διόρθωση του προβλήµατος αποτελούν τα αλγεινά και λειτουργικά ενοχλήµατα και πολύ λιγότερο το θέµα της αισθητικής. Σε περιπτώσεις που τα ενοχλήµατα δεν είναι έντονα ή υπάρχουν απόλυτες ή σχετικές αντενδείξεις χειρουργικής θεραπείας όπως η γενική κατάσταση του ασθενούς (σακχαρώδης διαβήτης, αγγειοπάθειες κ.ά.) η γενικευµένη ελαστικότητα των αρθρώσεων και νευροµυϊκές νόσοι, η συντηρητική αγωγή είναι επιλογή και αφορά στην εφαρµογή καταλλήλων υποδηµάτων, εφαρµογή ειδικών ναρθήκων, φυσιοθεραπεία και φαρµακευτική αγωγή, µε σκοπό όχι την διόρθωση της παραµόρφωσης, αλλά την ανακούφιση από τα ενοχλήµατα και πιθανώς την καθυστέρηση της επιδείνωσης. Για την χειρουργική αποκατάσταση του βλαισού µεγάλου δακτύλου έχουν αναπτυχθεί πολλές χειρουργικές τεχνικές που αφορούν σε επεµβάσεις µόνο στα µαλακά µόρια (τροποποιηµένη McBride), συνδυασµός επεµβάσεων σε µαλακά µόρια και οστά (αρθροπλαστική Keller) και οι επεµβάσεις οστεοτοµίας του 1ου (ΜΤΤ) (Mitchell, περιφερική Chevron, τροποποιηµένη Chevron, Chevron-Akin, Reverdin, οστεοτοµία του κεντρικού άκρου του 1ου (ΜΤΤ), Proximal Crescentic, διαφυσιακές οστεοτοµίες Scarf, Ludloff, κ.ά.). Συνολικά έχουν περιγραφεί περισσότερες από 100 χειρουργικές τεχνικές. Για παραµορφώσεις βλαισότητας µεγαλύτερες των 35ο και διαµεταταρσίου γωνίας µεγαλύτερης των 15ο, οστεοτοµίες του κεντρικού άκρου του µεταταρσίου ή οστεοτοµίες της διάφυσης αυτού µε συνοδές διορθώσεις των µαλακών µορίων επιφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσµατα διόρθωσης του προβλήµατος. Η οστεοτοµία Ludloff θεωρείται µια ικανοποιητική τεχνική κυρίως για µέσες και µεγάλες παραµορφώσεις βλαισότητας (διαµετατάρσια γωνία >15ο) και σε συνδυασµό µε περιφερικές επεµβάσεις στα µαλακά µόρια. Την τεχνική αυτή χρησιµοποιούµε κι εµείς για τα περιστατικά αυτού του τύπου. Αφορά σε λοξή οστεοτοµία βάσης που περιεγράφη το 1918 από τον Ludloff και δεν εµπεριείχε οστεοσύνθεση. Αρχικά το 1983 οι Cisar at al. και εν συνεχεία το οι Myerson et al. το 1997 τροποποίησαν την τεχνική. Η τροποποιηµένη οστεοτοµία Ludloff εµπεριείχε την οστεοσύνθεση µε δύο διακαταγµατικούς κοχλίες. Όµως, η πορεία των χρόνων µας οδήγησε στην κλινική παρατήρηση της αναγκαιότητας για επιπλέον σταθεροποίηση πέραν της κλασσικής µε δύο διακαταγµατικούς κοχλίες. Άλλωστε παρόµοιες παρατηρήσεις έχουν αναφερθεί στην διεθνή βιβλιογραφία για την οστεοτοµία Ludloff αλλά και για άλλες κεντρικές οστεοτοµίες, όπου συχνά παρατηρείται εκ φύσεως αστάθεια, πληµµελής πώρωση σε ραχιαία έκταση, καθυστερηµένη πώρωση, αποτυχία της οστεοσύνθεσης µε απώλεια της διόρθωσης και µεταφερόµενη µεταταρσαλγία (άλγος στα λοιπά µετατάρσια). Αρκετοί ασθενείς µας, εµφάνισαν απώλεια της ανάταξης ή υπερτροφικό πώρο που υποδηλώνει κίνηση στην σταθεροποίηση. Ως επιπλέον σταθεροποίηση σκεφθήκαµε την χρήση κλειδούµενης πλάκας στην έσω πλάγια επιφάνεια του 1ου µεταταρσίου. Τα κλινικά µας αποτελέσµατα ήταν άκρως ικανοποιητικά. ∆εν παρατηρήθηκε καµία απώλεια ανάταξης ή υπετροφικός πώρος. Τα ανωτέρω µας οδήγησαν στην σκέψη να τεκµηριώσουµε µε µια εµβιοµηχανική µελέτη την αξία της χρήσης της κλειδούµενης πλάκας. Κατά την διενέργεια της συγκριτικής εµβιοµηχανικής µελέτης των δύο τύπων οστεοσύνθεσης της λοξής διαφυσιακής οστεοτοµίας του 1ου µεταταρσίου χρησιµοποιήσαµε είκοσι (20) πανοµοιότυπα οστικά προπλάσµατα τέταρτης γενιάς φλοιώδους οστού [sawbones (Pacific Research Laboratories, Vashon, WA)]. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται και ενισχύεται η σταθερότητα των ιδιοτήτων των προπλασµάτων όπως, η σκληρότητα θραύσης, το όριο της κόπωσης του υλικού, η ελαστικότητα και η θερµική σταθερότητα αυτού. Έτσι, επιτύχαµε κατά το δυνατόν περισσότερο την οµοιογένεια των πειραµατικών προπλασµάτων και περιορίσαµε τους παράγοντες που θα µπορούσαν να επηρεάσουν τις µετρήσεις µας. Η σηµαντική διαφορά από το να χρησιµοποιούσαµε ανθρώπινα οστά ως πειραµατικά µοντέλα είναι η ανυπαρξία σε αυτή την περίπτωση, της ανοµοιογένειας όσον αφορά στην ποιότητα του οστού, στο µέγεθος αυτών και πιθανόν σε υποκείµενες νόσους που θα επηρέαζαν την συµπεριφορά των µοντέλων κατά την διενέργεια του πειράµατος. Σε κάθε πρόπλασµα έγινε η λοξή οστεοτοµία Ludloff. Στα µισά προπλάσµατα (10) έγινε οστεοσύνθεση µε δύο διακαταγµατικούς κοχλίες (Οµάδα Α). Τα επόµενα (10) προπλάσµατα καθορίστηκαν ως οµάδα (B). Αφού ολοκληρώθηκε η οστεοτοµία και η οστεοσύνθεση όπως και στην οµάδα (A), εφαρµόστηκε µια mini κλειδούµενη πλάκα τιτανίου 2,4mm και τεσσάρων (4) οπών µε δύο κοχλίες στις δύο ακραίες οπές αυτής, στην έσω επιφάνεια του προπλάσµατος. Με την βοήθεια του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου (Ε.Μ.Π.), Τοµέας Μηχανικής, Σχολή Εφαρµοσµένων Μαθηµατικών και Φυσικών Επιστηµών (Σ.Ε.Μ.Φ.Ε) χρησιµοποιήσαµε ένα σερβοϋδραυλικό σύστηµα MTS Mini Bionix 858 test frame (MTS Systems, Eden Prairie, MN) για την εφαρµογή στα προπλάσµατα, δυνάµεων τέτοιων για την µέτρηση της αντοχής των οστεοσυνθέσεων. Κάθε πρόπλασµα ακινητοποιήθηκε µε τέτοιο τρόπο (EARTH CHAIN model EY-4, Indianapolis, IN) ούτως ώστε η εφαρµοζόµενη δύναµη στην κεφαλή του ΜΤΤ να γίνεται µε γωνία 15ο σε σχέση µε το οριζόντιo επίπεδο, όπως ακριβώς εφαρµόζεται και η δύναµη από το έδαφος κατά την στάση και την έναρξη βάδισης. Ένας ευαίσθητος µετρητής διάστασης (εξτενσιόµετρο) µήκους 50-mm (Instron G51-14-M-A, Instron, High Wycombe, Bucks, UK) εφαρµόστηκε σε δύο τρύπες που ανοίξαµε στην έσω επιφάνεια των δύο τµηµάτων του (ΜΤΤ), και µε τον τρόπο αυτό µετρήσαµε την διάσταση της οστεοτοµίας κατά την συνεχόµενη εφαρµογή της δύναµης από το σερβοϋδραυλικό σύστηµα. Ο βραχίονας που εφάρµοσε την δύναµη µετακινούνταν µε ρυθµό 1mm/min ούτως ώστε να προσοµοιάζει η εφαρµοζόµενη δύναµη µε τις ηµιστατικές συνθήκες φόρτισης του µεταταρσίου. Όταν η διάσταση ξεπέρασε το όριο των 2mm καταγράφηκε η εφαρµοζόµενη δύναµη. Στις περιπτώσεις που επήλθε θραύση υλικών ή/και οστού αντί για διάσταση άνω των 2mm καταγράφηκε αυτή η τιµή της εφαρµοζόµενης δύναµης (αποτυχία οστεοσύνθεσης). Επίσης στις περιπτώσεις εκείνες που η εφαρµοζόµενη δύναµη µειωνόταν απότοµα περισσότερο από 75% καταγραφόταν το σηµείο ως αποτυχία της οστεοσύνθεσης. Η καταγραφή των δυνάµεων έγινε µε ρυθµό 1Hz. Οι εφαρµοζόµενες δυνάµεις που µετρήθηκαν σε Newtons (MTS661.11 Force Transducers, 500-N capacity, Eden Prairie, MN) µετατράπηκαν σε µονάδες πίεσης (Mpa). Για αυτήν τη µετατροπή θεωρήσαµε ότι η επιφάνεια εφαρµογής της δύναµης στην κεφαλή του (ΜΤΤ) είναι 2,5cm2. Η συλλογή των καταγραφοµένων στοιχείων έγινε µε την χρήση του Multipurpose Testware (MTS Systems, Eden Prairie, MN) και οι καταγραφές αυτές επεξεργάστηκαν µε προγράµµατα στατιστικής ανάλυσης Microsoft Excel (Microsoft Corp.) και OriginPro (OriginLab Corp.). Μελετήθηκαν οι παρακάτω παράµετροι: 1. Η µέγιστη δύναµη αποτυχίας της οστεοσύνθεσης (load to failure) 2. Η στιβαρότητα (stiffness) 3. Η δαπανηθείσα ενέργεια έως την αποτυχία Αρχικά σχεδιάστηκαν για κάθε δείγµα οι καµπύλες φορτίου - διάστασης. Η στιβαρότητα της οστεοσύνθεσης υπολογίστηκε ως η κλίση της καµπύλης από την αρχή της και µεταξύ του διαστήµατος των τιµών της δύναµης από 0 έως 100Ν. Τέλος, η δαπανηθείσα ενέργεια υπολογίστηκε από το εµβαδόν της περιοχής κάτω από την καµπύλη φορτίου - διάστασης και µέχρι το σηµείο της αποτυχίας. Οι µέσοι όροι των τιµών για την µέγιστη δύναµη αποτυχίας της οστεοσύνθεσης, της στιβαρότητας και της δαπανηθείσας ενέργειας ως την αποτυχία της οστεοσύνθεσης των δύο οµάδων, συγκρίθηκαν µεταξύ τους χρησιµοποιώντας τα unpaired Student paired t-tests. Η στατιστική σηµαντικότητα ορίστηκε στο επίπεδο του 5% (p≤0.05). Από την µελέτη τους δεν προέκυψε στατιστικά σηµαντική διαφορά σχετικά µε την στιβαρότητα (stiffness) των προπλασµάτων των δύο οµάδων (p=0.21). Η διαφορά στην µέση τιµή της µέγιστη δύναµη αποτυχίας της οστεοσύνθεσης (load to failure) που αφορά στην οστεοσύνθεση µε τους δύο διακαταγµατικούς κοχλίες (οµάδα Α) και την οστεοσύνθεση µε την ενισχυτική mini πλάκα (οµάδα Β) ήταν στατιστικά σηµαντική (p=0.025). Η διαφορά στην κύρια µέση τιµή της απορροφούµενης ενέργειας πριν την αποτυχία της οστεοσύνθεσης µε τους δύο διακαταγµατικούς κοχλίες (οµάδα Α) και την οστεοσύνθεση µε την ενισχυτική mini πλάκα (οµάδα Β) ήταν επίσης στατιστικά σηµαντική (p=0.05). Τα αποτελέσµατα που προέκυψαν από την δική µας µελέτη κατέδειξαν ότι ο συνδυασµός µιας µικρής κλειδούµενης πλάκας µε διακαταγµατικούς κοχλίες συµπίεσης δεν επιφέρει στατιστικά σηµαντική διαφορά στην στιβαρότητα της οστεοσύνθεσης σε σχέση µε την χρήση µόνο των κοχλιών. Ωστόσο, τα αποτελέσµατά µας κατέδειξαν ότι η επιπλέον σταθεροποίηση µε την κλειδούµενη πλάκα δηµιουργεί µια ισχυρότερη κατασκευή οστεοσύνθεσης καθώς η µέγιστη δύναµη αποτυχίας της οστεοσύνθεσης (load to failure) και η δαπανηθείσα ενέργεια έως την αποτυχία ήταν στατιστικά σηµαντικότερες σε σχέση µε την χρήση µόνο των διακαταγµατικών κοχλιών µε δεδοµένο την χρήση πανοµοιότυπων οστικών προπλασµάτων τέταρτης γενιάς φλοιώδους οστού, ούτως ώστε να περιοριστούν στο ελάχιστο πιθανές διαφορές στην ποιότητα και την ανατοµία του οστού. Με τον τρόπο αυτό, οι διαφορές που καταγράφονται αφορούν µόνο τους διαφορετικούς τύπους οστεοσύνθεσης. Έτσι δηµιουργείται µια οστεοσύνθεση µε βελτιωµένη µηχανική σταθερότητα.