Η συμβολή του ακτινογραφικού, αρθρογραφικού και μαγνητικού αρθρογραφικού ελέγχου στη διάγνωση των ασταθειών του καρπού και της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης
Authors: Ζιώγας Μιλτιάδης 
Published: January 2014

Ο καρπός είναι μια σύνθετη άρθρωση με πολλά οστά, συνδέσμους, επιμέρους αρθρώσεις και άλλα ιστολογικά σύνθετα μαλακά μόρια (ΤΙΧΣ) που την συναποτελούν. Εκτελεί κινήσεις σε τρία επίπεδα (όταν συμπεριλαμβάνουμε και την ΚΚΩ άρθρωση) και με μεγάλο εύρος κίνησης, πράγμα που την καθιστά επιρρεπή σε κακώσεις ειδικά μετά από πτώσεις στο έδαφος και στήριξη στο τεντωμένο χέρι. Εκτός από τις οστικές βλάβες είναι δυνατόν να προκληθούν και συνδεσμικές, κατόπιν των οποίων δημιουργείται χρόνιος καρπιαίος πόνος ή και αστάθειες διαφόρων μορφών. Αυτές ανιχνεύονται κυρίως με την κλινική εξέταση και με τις δυναμικές ακτινογραφίες. Επί αποτυχίας ανάδειξης των βλαβών με τους παραπάνω τρόπους, χρησιμοποιούνται και άλλες παρακλινικές απεικονιστικές μέθοδοι για τη διάγνωσή τους. Τέτοιες είναι η κλασσική αρθρογραφία και η μαγνητική αρθρογραφία. Η πρώτη είναι μια έμμεση μέθοδος ανάδειξης των συνδέσμων που αναπτύχθηκε από το 1961 και μετά, με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα και γνώρισε ιδιαίτερη άνθηση στη δεκαετία του ’80 και η άλλη προήλθε από το συνδυασμό της πρώτης με την απλή μαγνητική τομογραφία του καρπού. Η απλή μαγνητική τομογραφία δεν ικανοποίησε με τα αποτελέσματά της στην ανάδειξη των βλαβών των πολύ μικρών ανατομικών στοιχείων του καρπού και γι αυτό αναζητήθηκε τρόπος βελτίωσής της. Αυτό επιτεύχθηκε με την άμεση χορήγηση παραμαγνητικής σκιαγραφικής ουσίας στην άρθρωση, που διατείνει τα διαστήματα και αυξάνει την αντίθεση στις λαμβανόμενες εικόνες. Αυτό έγινε για πρώτη φορά σε κλινική βάση και για την άρθρωση του καρπού το 1992 από τον Schweitzer και τους συνεργάτες του, αφού είχε ικανοποιητική κλινική εφαρμογή για την άρθρωση του ώμου. Ωστόσο η μέθοδος μετατρέπεται σε επεμβατική, σε σχέση με την κλασσική MRI. Στη δική μας προοπτική μελέτη, συγκρίναμε τα ευρήματα της κλασσικής μ’ αυτά της μαγνητικής αρθρογραφίας σε 19 ασθενείς (20 καρπούς) με χρόνιο πόνο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, είχε προηγηθεί κλινική εξέταση και κλασσικός ακτινογραφικός έλεγχος, που μας έθετε την υποψία κυρίως σκαφομηνοειδούς αστάθειας και ρήξης του ΤΙΧ, χωρίς όμως να τεθεί μετά βεβαιότητος διάγνωση. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων μας οδηγεί στα παρακάτω συμπεράσματα: 1. Ο κλασσικός ακτινολογικός έλεγχος και η κλασσική μαγνητική τομογραφία είναι πολύτιμα εργαλεία στη διαγνωστική προσέγγιση του ασταθούς καρπού, ωστόσο όμως δεν εξαντλούν τις διαγνωστικές μας δυνατότητες, αφού μπορούν να βελτιωθούν με την σκιαγραφική ενίσχυση των επιμέρους αρθρικών του κοιλοτήτων. 2. Η λεπτομερής κλινική εξέταση και η επαρκής εκτίμηση των ακτινογραφικών ευρημάτων, μας οδηγεί στην επιλογή του σωστού ή σωστών επιμέρους διαμερισμάτων για αρθρογραφία, χωρίς να απαιτείται η εκτέλεση τριπλού αρθρογραφήματος, που είναι χρονοβόρο και πιο επεμβατικό. Άλλωστε, μια ικανοποιητική εικόνα λαμβάνεται για τους υπόλοιπους συνδέσμους και από τις εικόνες του μαγνητικού συντονισμού. 3. Το μεγάλο πλεονέκτημα της κλασσικής αρθρογραφίας είναι, ότι ως δυναμική εξέταση μας επιτρέπει να διακρίνουμε κάποια βλάβη τη στιγμή της διαφυγής του σκιαγραφικού, κάτι που μπορεί να μη φανεί με την MRA, ειδικά όταν πρόκειται για τον μηνοπυραμοειδή μεσόστεο σύνδεσμο αφού είναι πολύ μικρών διαστάσεων και δυσδιάκριτος. Δηλαδή τα χείλη της ρήξης να αφίστανται κατά τη δίοδο του σκιαγραφικού και να συμπέσουν αργότερα κατά τη λήψη των εικόνων της μαγνητικής αρθρογραφίας, οπότε θα δοθεί η ψευδής εντύπωση του αρνητικού αποτελέσματος. 4. Η κλασσική αρθρογραφία, αν και έμμεσες, παρέχει αρκετές πληροφορίες όταν πρόκειται για βλάβες του ΤΙΧ, τόσες που δεν χρειάζεται η περαιτέρω εκτέλεση MRA, μια εξέταση αρκετά δαπανηρή και περισσότερο χρονοβόρα. 5. Από την άλλη μεριά, η μαγνητική αρθρογραφία γίνεται απαραίτητη όταν η κλασσική μας αποκαλύψει βλάβες των μεσοστέων συνδέσμων, αφού έχει το πλεονέκτημα να μας παρέχει ακριβείς πληροφορίες για τη θέση, το μέγεθος και την επέκταση ενός ελλείμματος των συνδέσμων, πράγμα που έχει σημασία για το είδος της θεραπείας που θα ακολουθηθεί. Επίσης, αποδίδει άμεσα την εικόνα του κάθε εξεταζόμενου στοιχείου. Επιπλέον, μας δίνει πληροφορίες για την ακεραιότητα των εξωγενών συνδέσμων, οι οποίοι παίζουν σπουδαίο ρόλο στη σταθερότητα του καρπού. 6. Όσον αφορά το είδος των ακολουθιών που χρησιμοποιούνται, οι Τ1 με συμπίεση του λίπους και οι Τ2 έχουν τη δυνατότητα να απεικονίζουν όλες τις βλάβες. 7. Όσον αφορά το είδος των τομών που χρησιμοποιούνται, οι στεφανιαίες τομές είναι αρκετές, αλλά ίσως απαιτούνται και οι υπόλοιπες για ολοκληρωμένη διερεύνηση του προβλήματος. 8. Η κλασσική και η μαγνητική αρθρογραφία του καρπού είναι εξετάσεις αλληλοσυμπληρούμενες και αλληλοεπιβεβαιούμενες με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, ειδικά όταν εκτελούνται και οι δύο μαζί. Επί διαγνωστικών δε αμφιβολιών, ίσως απαιτείται επιπλέον και η εκτέλεση αρθροσκόπησης του καρπού.