Διαδερμική και υβριδική ενδοαυλική αντιμετώπιση νόσων της κατιούσης θωρακικής αορτής και του αορτικού τόξου
Authors: Εφορακόπουλος Φώτιος 
Published: June 2022

ΣΚΟΠΟΣ: Η μελέτη αυτή εστιάζεται στις κύριες παθήσεις της θωρακικής αορτής: στο ανεύρυσμα θωρακικής αορτής, στον διαχωρισμό τύπου Β θωρακικής αορτής και στην τραυματική βλάβη της αορτής. Σκοπό της εργασίας αποτελεί: η περιγραφή των συμβατικών και κυρίως των υβριδικών τεχνικών για τοποθέτηση των ενδοαυλικών μοσχευμάτων σε επιβαρυμένους ασθενείς και ιδιαίτερα σε «μη φιλικές ανατομίες» όπου καταφεύγουμε σε εναλλακτικές-υβριδικές τεχνικές τοποθέτησης των stent (π.χ. ορθόδρομη τοποθέτηση από την ανιούσα αορτή). Επίσης, την ανάλυση των επιπλοκών κατά τη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών και τη συσχέτισή τους με την προεγχειρητική διάγνωση και τη διεγχειρητική αντιμετώπισή τους. Τέλος, γίνεται σύγκριση ανάμεσα στην ορθόδρομη και την κλασική παλίνδρομη τοποθέτηση των stents. ΥΛΙΚΟ: Η μελέτη αφορά 55 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή αποκατάσταση λόγω νοσημάτων αορτικού τόξου και κατιούσας θωρακικής αορτής από το 2005 μέχρι τον Μάιο του 2017. Μετά το εξιτήριό του ο ασθενής επαναλάμβανε την CTA στους 3 μήνες, στους 6, στους 12 μήνες και μια φορά τον χρόνο στη συνέχεια. Οι ενδείξεις για ενδαγγειακή αποκατάσταση ήταν: Ανευρύσματα/διαχωρισμοί αορτικού τόξου, ανευρύσματα/διαχωρισμοί κατιούσας θωρακικής αορτής, Αορτο-οισοφαγικά συρίγγια, τραυματικές ρήξεις αορτής και Αθηρωματικό έλκος. Συνολικά υπήρξαν 55 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά, μέσης ηλικίας 59,2 (εύρος 18-82 έτη), 50 άντρες (90,9%) και 5 γυναίκες (9,1%). Οι 25 (45,4%) από αυτούς σε επείγουσα βάση και οι 30 (54,5%) ως εκλεκτικά περιστατικά. Από αυτούς, οι 16 (29,1%) είχαν τραυματική βλάβη αορτής, οι 11 (20%) διαχωρισμό τύπου Β, 4 (7,3%) ανεύρυσμα αορτικού τόξου, 22 (40%) ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής, ενώ σε 2 (3,6%) ασθενείς υπήρχε ψευδοανεύρυσμα και σε άλλους 2 αορτοοισοφαγικό συρίγγιο. Πέντε ασθενείς (9,1%) από όλους τους παραπάνω που αντιμετωπίστηκαν είχαν ταυτόχρονα ρήξη αορτής. Δύο ασθενείς (3,2%) είχαν διατιτραίνων αθηρωματικό έλκος και ο ένας από αυτούς εξελίχθηκε σε αορτοοισοφαγικό συρίγγιο. Άλλοι δύο ασθενείς είχαν ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα. Ο ένας στα πλαίσια τραυματικής κάκωσης της αορτής και ο άλλος στα πλαίσια οξέος αορτικού συνδρόμου. Η τεχνική επιτυχία ήταν 100%. Όλες οι συσκευές εκπτύχθηκαν πλήρως και ήταν καλά λειτουργούσες, στην επιθυμητή θέση, με καλή επισφράγιση, αποκλείοντας το παθολογικό τμήμα της αορτής. To 67,3% ήταν υπερτασικοί (πίνακας 3), το 52,7% καπνιστές, το 23,6% είχαν ιστορικό και λάμβαναν αγωγή για στεφανιαία νόσο, το 21,8% είχαν Σακχαρώδη Διαβήτη και το 18,2% ΧΑΠ, το 16,3% είχαν Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης, το 5,4% είχαν κακοήθεια, το 34,5% δυσλιπιδαιμία και το 25,4% Περιφερική Αγγειοπάθεια η οποία σε σημαντικό βαθμό επηρέασε και τον τρόπο προσπέλασης. Ο τρόπος προσπέλασης (πίνακας 4) ήταν συνήθως από τις μηριαίες αρτηρίες (74,5%). Ωστόσο, δεν ήταν λίγες οι φορές (13 ασθενείς-23,6%) που καταφύγαμε σε συνδυαστικές υβριδικές τεχνικές, είτε για να τοποθετηθεί το stent παλίνδρομα από τη Λαγόνιο (5 ασθενείς-7,3%) οπισθοπεριτοναϊκά, είτε ορθόδρομα από την ανιούσα αορτή (8 ασθενείς-14,5%). Ειδικότερα, για την ορθόδρομη (antegrade) προσπέλαση έγιναν 7 μερικές ή πλήρεις στερνοτομές (10,9%) και 2 θωρακοτομές(3,6%). Χρησιμοποιήθηκε ένας τύπος ενδοπρόθεσης, η GORE TAG, στο 98,2% των ασθενών (στους 54/55) . Ο συνολικός αριθμός τους έφτανε τα 85 ενδομοσχεύματα, με μέσο αριθμό προθέσεων ανά ασθενή τις 1,6 (1-4). Μέγιστος αριθμός stent στον ίδιο ασθενή είναι 4. Η μέση διάρκεια του χειρουργείου ήταν 137min (65-280min). Αυτό έγινε αφενός μεν λόγω της περιφερικής αγγειοπάθειας των ασθενών, αφετέρου δε λόγω της ανάγκης για επαναγγείωση (revascularization) των αγγείων του αορτικού τόξου όταν σημαντικοί κλάδοι επικαλύπτονταν από τα stents. Έτσι έγιναν, 2 αορτο-καρωτιδικά bypasses, 2 καρώτιδο-καρωτιδικά, 5 καρώτιδο-υποκλείδια, μία τύπου Ι διόρθωση του αορτικού τόξου και τοποθετήθηκε και ένα Chimney graft στην υποκλείδιο αρτηρία λόγω ισχαιμίας του ΑΡ άνω άκρου. Σε 8 ασθενείς που καλύφθηκε μεγάλο μέρος της κατιούσας τοποθετήθηκε καθετήρας παροχέτευσης ΕΝΥ και στον ασθενή που προσήλθε με παραπληγία.ΜΕΘΟΔΟΣ: Για τη σύγκριση ονομαστικών παραμέτρων χρησιμοποιήθηκαν το χ2 (Pearson Chi-Square), το Fischer Exact Test, το Continuity Correction και το Likelihood Ratio. Η μονοπαραγοντική ανάλυση έγινε μέσω της μεθόδου Kaplan-Meier με το log rank test να χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της επίδρασης του καθενός των εκτιμώμενων παραμέτρων στην κατανομή των θανάτων στον χρόνο. Τιμές του p<0,05 ελήφθησαν ως στατιστικά σημαντικές. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Συνολικά, η τεχνική επιτυχία ήταν 100%, η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 5,45%, η επιβίωση 30 ημερών 96,3%, η επιβίωση ενός έτους 92,7%, η επιβίωση 3ετίας 87,2% και η επιβίωση 5ετίας 73,2%. Η επιβίωση 5ετίας ελεύθερη συμβάματος ήταν 78,5%. Μετεγχειρητικά, 4 ασθενείς παρουσίασαν ΑΕΕ (7,2%), 7 ασθενείς Οξεία Νεφρική Βλάβη (12,7%), υπήρξαν 9 επανεπεμβάσεις (16,4%), 7 ενδοδιαφυγές (12,7%), 4 διαπυήσεις τραυμάτων(7,2%) και από μία ρήξη λαγονίου και μία πλαστική μηριαίας. Σε 9 (16,4%) ασθενείς έγινε ορθόδρομη τοποθέτηση, σε 7 από την ανιούσα αορτή στερνοτομή και σε 2 με θωρακοτομή. Από την στατιστική ανάλυση σημαντικός συσχετισμός προέκυψε για την ύπαρξη ανευρύσματος στην κατιούσα θωρακική αορτή, την Αρτηριακή Υπέρταση και τη Νεφρική Ανεπάρκεια. Από τις διεγχειρητικές τεχνικές σημαντική στατιστική ισχύ διαπιστώθηκε με την διενέργεια στερνοτομής και άρα έμμεσα με την ορθόδρομη τοποθέτηση (antegrade) δια της ανιούσας αορτής, ενώ φάνηκε ότι οι τεχνικές αποκλάδωσης και η κάλυψη των αγγείων του τόξου δεν επηρεάζουν τη δυσμενή έκβαση. Η δε περιφερική αγγειοπάθεια μπορεί από μόνη της να μην έδωσε ισχυρά σημαντικό στατιστικό αποτέλεσμα, ήταν όμως εκείνο το συνοδό νόσημα που καθόρισε την επιλογή των υβριδικών τεχνικών και κυρίως την ορθόδρομη τοποθέτηση οι οποίες οδήγησαν σε σημαντική αύξηση της θνησιμότητας. Από τις μετεγχειρητικές επιπλοκές που καταγράφηκαν, στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα και συσχετισμός με θάνατο βρέθηκε να έχουν η μετεγχειρητική καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και η αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια. Με την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναδεικνύεται η απουσία σύγκρισης/μετα-ανάλυσης ανάμεσα στην ορθόδρομη (antegrade) και την ανάδρομη (retrograde) τοποθέτηση στο αορτικό τόξο και για τον λόγο αυτό έγινε μετα-ανάλυση. Από τη μετα-ανάλυση αυτή προκύπτουν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα. Από τη σύγκριση των δύο ομάδων μελετών Antegrade vs Retrograde, προέκυψαν για την επιβίωση του πρώτου χρόνου 81,4% vs 95% με p<0,01, για την επιβίωση 3ετίας 61,4% vs 80.2% με p<0,01, για τις πρώιμες ενδοδιαφυγές 12,6% vs 5.1% με p=0,03, για την ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 8,4% vs 3.3% με p<0,01 και τέλος για το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο 8,3% vs 3.3% με p< 0,01 .ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Προεγχειρητικά, η ύπαρξη Αρτηριακής Υπέρτασης, Νεφρικής Ανεπάρκειας και Ανευρύσματος κατιούσας θωρακικής αορτής συνδέεται με αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας. Διεγχειρητικά, η ορθόδρομη τοποθέτηση (antegrade) με χρήση στερνοτομής συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα ενώ αντιστοίχως δε συνδέονται οι τεχνικές debranching και η κάλυψη των αγγείων του τόξου. Μετεγχειρητικά, η καρδιακή, αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια συνδέεται με θνησιμότητα. Η περιφερική αγγειοπάθεια επηρέασε έμμεσα την έκβαση γιατί επέβαλλε την επιλογή υβριδικών τεχνικών. Η retrograde τοποθέτηση υπερτερεί έναντι της Ορθόδρομης στο Αορτικό Τόξο αφού ευθύνεται για λιγότερα ΑΕΕ, λιγότερες ενδοδιαφυγές, μικρότερη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα και προσφέρει καλύτερη επιβίωση στον ένα χρόνο.