Μακροπρόθεσμη μελέτη της εξέλιξης των νοητικών διαταραχών σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας
Authors: Κατσάρη Μαρίνα 
Published: November 2022

Εισαγωγή Οι νοητικές δυσκολίες είναι συχνό χαρακτηριστικό της ΣκΠ, με ποσοστό εκδήλωσης 40-60% για το σύνολο των υποτύπων. Έως πρόσφατα ήταν ευρέως διαδεδομένη η άποψη ότι, συν τω χρόνω, οι ασθενείς με ΣκΠ εμφανίζουν προϊούσα και γενικευμένη έκπτωση των νοητικών λειτουργιών. Στο πλαίσιο της διερεύνησης της εξέλιξης των πιθανών νοητικών ελλειμμάτων έχουν γίνει αρκετές διαχρονικές μελέτες, με μικρό χρονικό διάστημα επανεξέτασης, που παρουσιάζουν μη συγκλίνοντα αποτελέσματα και περιγράφουν μάλλον μέτριο βαθμό επιδείνωσης ο οποίος δεν αφορά σε όλες τις περιπτώσεις το σύνολο των νοητικών λειτουργιών. Σε τέσσερις μελέτες με μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ αρχικής και τελικής εξέτασης (10 έως είκοσι έτη) οι Scwhid και συν. (2007) και οι Strober και συν. (2014) διαπιστώνουν εστιασμένη επιδείνωση σε περιορισμένες νοητικές λειτουργίες και μικρή αύξηση των ασθενών με νοητικές διαταραχές (5% και 16% αντιστοίχως). Στη μελέτη των Pinter και συν., (2021) 10 έτη μετά, δεν διαπιστώνεται σημαντική επιδείνωση σε καμία νοητική λειτουργία στο σύνολο του δείγματος.ΣκοπόςΠρωταρχικός σκοπός της μελέτης είναι να διερευνηθεί η πορεία εξέλιξης των νοητικών ικανοτήτων και ειδικότερα των ελλειμμάτων που παρουσιάζουν οι ασθενείς με ΣκΠ με την πάροδο του χρόνου (10 -15 έτη). Δευτερεύων σκοπός είναι η διερεύνηση των προτύπων συσχετίσεων και των ακόλουθων προβλεπτικών μοντέλων σε διακριτές διεργασίες που υποστηρίζουν τη λειτουργία της μνήμης κατά την αρχική και την τελική αξιολόγηση.ΜέθοδοςΗ παρούσα μελέτη είναι διαχρονική: Το αρχικό δείγμα περιλαμβάνει 167 ασθενείς με ΣκΠ (διαγνωστικά κριτήρια McDonald 2001) 125 με διαλείπουσα μορφή και 42 με κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο. Οι ασθενείς εξετάστηκαν κλινικά και αξιολογήθηκαν νευροψυχολογικά αρχικά το χρονικό διάστημα 2004-2006. Από το αρχικό δείγμα, συγκεντρώθηκαν κατά την επαναξιολόγηση συνολικά 69 άτομα (55 με διαλείπουσα μορφή και 14 με κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο κατά την αρχική αξιολόγηση, όπως ορίζονται πλέον με τα κριτήρια McDonald 2010). To συγκεκριμένο δείγμα, στην τελική αξιολόγηση, αποτελείται από 57 ασθενείς με διαλείπουσα μορφή, 7 με κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο, και 5 με δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή. Επίσης συγκεντρώθηκε δείγμα 67 υγιών μαρτύρων από την κοινότητα, εξισωμένο με το δείγμα των ασθενών ως προς το φύλο, την ηλικία και τα έτη εκπαίδευσης. Η σύγκριση των νευροψυχολογικών μετρήσεων στους δυο χρόνους (2004-2008 και 2015-2018) έγινε με τις δοκιμασίες της Brief Repeatable Neuropsychological Battery (ΒRBN των Rao και συν., 1991) που έχει σταθμιστεί στον ελληνικό πληθυσμό από την Mantzavinou το 2015.Oι αρχικές ακατέργαστες βαθμολογίες (raw scores) μετατράπηκαν σε z τιμές και διαμορφώθηκαν σύνθετες βαθμολογίες διακριτών νοητικών πεδίων. Για τη στατιστική επεξεργασία χρησιμοποιήθηκε η Ανάλυση Διακύμανσης για εξαρτημένα δείγματα (Repeated Measures ANOVA) με σκοπό τη σύγκριση των επιδόσεων των ασθενών στις σύνθετες βαθμολογίες z τιμών μεταξύ της αρχικής και της τελικής νευροψυχολογικής εκτίμησης. Οι συγκρίσεις αυτές έγιναν βάσει της νοητικής επίδοσης των ασθενών, κατά την αρχική αξιολόγηση: Ως φυσιολογική νοητική επίδοση ορίζονται οι τιμές > -1,5 και ως ελλειμματική επίδοση οι τιμές ≤-1,5.Για τη διερεύνηση των μοτίβων συσχετίσεων των διεργασιών της λεκτικής και της οπτικής μνήμης, διαμορφώθηκαν μοντέλα ιεραρχικής πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης, ξεχωριστά για κάθε αξιολόγηση, αρχική και τελική, και για μια ομάδα ελέγχου. Στα μοντέλα αυτά, εξαρτημένες μεταβλητές ήταν οι διακριτές διεργασίες μνήμης (άμεση μνήμη, κωδικοποίηση/εκμάθηση, παγίωση, ανάκληση). Για την κάθε διακριτή διεργασία μνήμης διαμορφώνεται ένα μοντέλο, με εξαρτημένη μεταβλητή την ίδια την μνημονική διεργασία, και ανεξάρτητες νοητικές μεταβλητές αυτές που παρουσίαζαν σημαντικές συσχετίσεις με την συγκεκριμένη μνημονική διεργασία. Η διαχρονική σύγκριση (αρχική versus τελική αξιολόγηση) των στατιστικά σημαντικών προβλεπτικών παραγόντων των διεργασιών λεκτικής και οπτικής μνήμης, έγινε με τη χρήση του γραμμικού μοντέλου μεικτών επιδράσεων (Linear Mixed Model) όπου διερευνήθηκε η αλληλεπίδραση των προβλεπτικών παραγόντων της εκάστοτε αξιολόγησης (αρχικής, τελικής) για την κάθε εξαρτημένη μεταβλητή. Η σύγκριση, της ομάδας των υγιών μαρτύρων με την εκάστοτε αξιολόγηση (αρχική και τελική) της ομάδας των ασθενών, ως προς τους στατιστικά σημαντικούς παράγοντες που προβλέπουν τις διεργασίες λεκτικής και οπτικής μνήμης, έγινε με την χρήση μοντέλων πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης, όπου διερευνήθηκε η αλληλεπίδραση των προβλεπτικών παραγόντων της εκάστοτε ομάδας για την κάθε εξαρτημένη μεταβλητή. Αποτελέσματα Στο σύνολο του δείγματος βρέθηκε σημαντική επιδείνωση μόνο της λεκτικής μνήμης και, ειδικότερα, της ικανότητας ανάκλησης νέου λεκτικού υλικού. Οι ασθενείς που είχαν φυσιολογική αρχική επίδοση στις δοκιμασίες που ελέγχουν τη λεκτική ροή, την ενεργό μνήμη, τη λεκτική μνήμη και την οπτικοχωρική μνήμη, στην τελική αξιολόγηση παρουσίασαν σημαντική επιδείνωση. Αντίθετα, οι ασθενείς που είχαν αρχικά ελλειμματική επίδοση στις δοκιμασίες που ελέγχουν τη λεκτική ροή, την ενεργό μνήμη και την οπτικοχωρική μνήμη, στην τελική αξιολόγηση παρουσίασαν σημαντική βελτίωση. Στην τελική αξιολόγηση διαπιστώνεται 16% αύξηση των ασθενών με ελλειμματική επίδοση σε 2 ή/και περισσότερους νοητικούς τομείς. Ειδικά για τον κάθε νοητικό τομέα, μόνο η λεκτική μνήμη παρουσίασε σημαντική αύξηση του ποσοστού ασθενών με ελλειμματική επίδοση.Το προβλεπτικό μοντέλο για τους προσδιοριστικούς παράγοντες των διεργασιών της λεκτικής μνήμης δεν υποδεικνύει σημαντικές διαχρονικές διαφορές μεταξύ των δυο αξιολογήσεων. Διαφορετικά είναι τα αποτελέσματα για το αντίστοιχο μοντέλο οπτικοχωρικής μνήμης, όπου διαπιστώνονται σημαντικές διαχρονικές διαφορές: η ενεργός μνήμη φαίνεται να επιδρά σημαντικά στην οπτικοχωρική εκμάθηση/κωδικοποίηση μόνο κατά την αρχική αξιολόγηση. Σε ό,τι αφορά τη σύγκριση με τους υγιείς μάρτυρες, διαπιστώνεται ένα κοινό πρότυπο στην οπτική και τη λεκτική μνήμη: Κατά την αρχική αξιολόγηση, υπάρχουν λίγοι κοινοί προβλεπτικοί νοητικοί παράγοντες των διεργασιών μνήμης μεταξύ των ασθενών και των υγιών μαρτύρων. Εν τούτοις, οι περισσότερες διαφορές μεταξύ τους δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Το αντίθετο συμβαίνει στην τελική αξιολόγηση: οι προβλεπτικοί παράγοντες που ορίζουν τις διακριτές διεργασίες μνήμης είναι κοινοί. Όμως οι διαφορές μεταξύ των προβλεπτικών παραγόντων των δυο ομάδων, αναφορικά με τη συνεισφορά τους στο μοντέλο πρόβλεψης, ήταν στατιστικά σημαντικές στις περισσότερες περιπτώσεις.ΣυζήτησηΑπό την ανάλυση των αποτελεσμάτων αναδύεται ένα συγκεκριμένο πρότυπο σχετικά με τη νοητική εξέλιξη των ασθενών που συμμετείχαν στο δείγμα της παρούσας μελέτης: οι ασθενείς που αρχικά στις δοκιμασίες είχαν φυσιολογική νοητική επίδοση προοδευτικά επιδεινώνονται ενώ οι ασθενείς που αρχικά είχαν ελλειμματική νοητική επίδοση προοδευτικά βελτιώνονται. Επίσης, βρέθηκε στο σύνολο του δείγματος να παρατηρείται σημαντική επιδείνωση της λεκτικής μνήμης και, ειδικότερα, της ικανότητας ανάκλησης νέου λεκτικού μνημονικού υλικού.Με δεδομένο ότι η λεκτική μνήμη είναι η μόνη νοητική ικανότητα που επιδεινώνεται διερευνήθηκαν περαιτέρω τα πρότυπα των νοητικών συσχετίσεων που χαρακτηρίζουν τις διακριτές διεργασίες μνήμης και βρέθηκε ότι οι νοητικοί παράγοντες που συμβάλλουν στη διαμόρφωση της λεκτικής μνήμης δεν διαφοροποιούνται σημαντικά μεταξύ των δυο αξιολογήσεων. Αντίθετα, οι νοητικοί παράγοντες που συμμετέχουν στην οπτικοχωρική μνήμη, με την πάροδο του χρόνου διαφοροποιούνται σημαντικά και, συγκεκριμένα, φαίνεται ότι η ενεργός μνήμη υποστηρίζει την ικανότητα οπτικοχωρικής μάθησης κατά την αρχική αξιολόγηση αλλά όχι στην τελική. Ωστόσο, στο σύνολο του δείγματος κατά την τελική αξιολόγηση, οι μεταβολές αυτές δεν συνοδεύονται από επιπλέον νοητική επιδείνωση της οπτικοχωρικής μάθησης και ετσι δείχνουν να έχουν αντισταθμιστικό χαρακτήρα. Τέλος, κατά την αρχική αξιολόγηση, οι προσδιοριστικοί παράγοντες που ορίζουν τις διακριτές διεργασίες της μνήμης είναι, ως επί το πλείστον, διαφορετικοί στην ομάδα των ασθενών και στην ομάδα των υγιών μαρτύρων. Όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις, οι διαφορές μεταξύ των ομάδων σε ό,τι αφορά τη συμβολή του κάθε παράγοντα στην κάθε διεργασία μνήμης δεν ήταν σημαντικές. Το αντίθετο συμβαίνει στην τελική αξιολόγηση. Αυτό ισχύει και για τη λεκτική και για την οπτικοχωρική μνήμη. Το εύρημα αυτό, σε συνδυασμό με το αναδυόμενο πρότυπο των διαχρονικών συγκρίσεων των νοητικών τομέων ερμηνεύεται ως προσπάθεια «εξυγίανσης» των μηχανισμών που στηρίζουν τις μνημονικές διεργασίες, με σκοπό την κατά το δυνατόν προσομοίωσή τους με αυτή των υγιών μαρτύρων. Επομένως, λαμβάνοντας υπόψη τους περιορισμούς της παρούσας μελέτης και τα νευροψυχολογικά ευρήματα που προέκυψαν στο συγκεκριμένα δείγμα, συμπεραίνουμε ότι οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν προϊούσα έκπτωση των νοητικών λειτουργιών.