Συγκριτική μελέτη της επίδρασης της χαμηλής έναντι της συνήθους συγκέντρωσης νατρίου στο διάλυμα αιμοκάθαρσης στην περιπατητική αρτηριακή πίεση ασθενών με υπέρταση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης
Authors: Ιατρίδη Φωτεινή 
Published: October 2024

Οι ασθενείς με υπέρταση κατά την αιμοκάθαρση (IDH) εμφανίζουν υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκριτικά με ασθενείς που εμφανίζουν το φυσιολογικό πρότυπο της πτώσης της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) κατά την αιμοκάθαρση, γεγονός που πιθανά οφείλεται, τουλάχιστον εν μέρει, στα υψηλότερα επίπεδα 48ωρης περιπατητικής ΑΠ που εμφανίζουν. Η περίσσεια νατρίου και ύδατος θεωρείται καθοριστικός παράγοντας στην ανάπτυξη του φαινομένου. Εκτός από αυτή, η αυξημένη αρτηριακή σκληρία και η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΣΝΣ) έχουν προταθεί επίσης ως μηχανισμοί που συμβάλλουν σημαντικά στην παθογένεια του φαινομένου της IDH, αποτελώντας επιπλέον ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες δυσμενών καρδιαγγειακών εκβάσεων σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν να εξετάσει την επίδραση της χαμηλής (137 mEq/L) σε σύγκριση με τη συνήθη (140 mEq/L) συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος αιμοκάθαρσης στη 48ωρη περιπατητική ΑΠ στο επίπεδο της βραχιονίου αρτηρίας. Δευτερεύοντες στόχοι ήταν η αξιολόγηση των επιδράσεων στην περιπατητική αορτική ΑΠ, τις παραμέτρους αρτηριακής σκληρίας και τη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα ΑΠ. Σε αυτή τη μονή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή διασταυρούμενης σειράς (cross-over), συμμετείχαν 29 ασθενείς με IDH, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε 4 συνεδρίες με χαμηλή (137 mEq/L) και ακολούθως σε 4 συνεδρίες με συνήθη (140 mEq/L) συγκέντρωση νατρίου διαλύματος αιμοκάθαρσης ή αντίστροφα. Στο τέλος κάθε περιόδου με τη διαφορετική συγκέντρωση νατρίου, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 48ωρη περιπατητική καταγραφή ΑΠ. Βάσει αυτής αξιολογήθηκαν η μέση 48ωρη, βραχιόνια και αορτική, ΑΠ, η προ/μετα-αιμοκάθαρσης και ενδοδιαλυτική ΑΠ, το σωματικό βάρος προ-αιμοκάθαρσης, η μεσοδιαλυτική αύξηση βάρους (IDWG), καθώς και ο συνολικός αριθμός US-B lines με υπερηχογράφημα πνευμόνων. Επίσης υπολογίστηκαν οι δείκτες ανάκλασης του σφυγμικού κύματος και της αρτηριακής σκληρίας, καθώς και παράμετροι μεταβλητότητας της ΑΠ με επικυρωμένους τύπους. Η διδακτορική αυτή διατριβή είχε πολλά σημαντικά ευρήματα. Η µέση 48ωρη συστολική ΑΠ (ΣΑΠ) και διαστολική ΑΠ (ΔΑΠ) ήταν σημαντικά χαμηλότερες µε τη χαμηλή συγκριτικά µε τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος (137,6±17,0/81,4±13,7 έναντι 142,9±14,5/84,0±13,9 mmHg, p=0,005/p=0,007, αντίστοιχα). Παρομοίως, τα επίπεδα ΣΑΠ/ΔΑΠ ήταν σημαντικά χαμηλότερα με τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου κατά τη διάρκεια του 44ωρου και των αντίστοιχων 24ωρων περιόδων. Επιπλέον, η ΣΑΠ/ΔΑΠ μετά την αιμοκάθαρση (150,3±22,3/91,2±15,1 έναντι 166,6±17,3/94,5±14,9 mmHg, p<0,001/p=0,134) και η ενδοδιαλυτική ΣΑΠ/ΔΑΠ (141,4±18,0/85,0±13,4 έναντι 147,5±13,6/88,1±12,5 mmHg, p=0,034/p=0,013) μειώθηκαν σημαντικά με τη χαμηλή συγκριτικά με τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου διαλύματος. Το βάρος προ-αιμοκάθαρσης, η IDWG και ο αριθμός των US-B lines μειώθηκαν επίσης σημαντικά με τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου. Επιπρόσθετα, η µέση 48ωρη αορτική ΣΑΠ/ΔΑΠ ήταν σημαντικά χαμηλότερη µε τη χαμηλή συγκριτικά µε τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου διαλύματος (124,1±16,4/83,0±14,1 έναντι 128,5±12,9/85,8±14,1 mmHg, p=0,013/p=0,0076 αντίστοιχα). Το χαμηλό νάτριο μείωσε επίσης σημαντικά την προ-αιμοκάθαρσης αορτική ΣΑΠ (126,4±17,4 έναντι 135,6±18,6 mmHg, p=0,044) και τη μετα-αιμοκάθαρσης αορτική ΣΑΠ (137,0±20,0 έναντι 147,9±18,1 mmHg, p=0,01). Όλοι οι δείκτες ανάκλασης του σφυγμικού κύματος ήταν αριθμητικά χαμηλότεροι με το διάλυμα χαμηλού νατρίου. Μεταξύ αυτών, ο σταθμισμένος για την καρδιακή συχνότητα δείκτης ενίσχυσης [AIx(75)] ήταν σημαντικά χαμηλότερος κατά τη 48ωρη (26,3±6,7 έναντι 27,7±5,8%, p=0,03), καθώς και κατά τη 44ωρη, ημερήσια και ενδοδιαλυτική περίοδο. Επίσης, το διάλυμα χαμηλής συγκέντρωσης νατρίου οδήγησε σε μειωμένη 48ωρη ταχύτητα σφυγμικού κύματος (PWV) (9,9±2,5 έναντι 10,1±2,6 m/sec, p=0,008). Παρόμοιες στατιστικά σημαντικές διαφορές στην PWV παρατηρήθηκαν στις περισσότερες χρονικές περιόδους που εξετάστηκαν. Όσον αφορά στη μεταβλητότητα της ΑΠ, οι δείκτες μεταβλητότητας της ΣΑΠ κατά το 48ωρο διάστημα δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο συγκεντρώσεων νατρίου (ΣΑΠ-SD: 16,99±5,39 vs 16,98±4,33 mmHg, p=0,982, ΣΑΠ-wSD: 15,93±5,02 vs 16,12±4,16 mmHg, p=0,769, ΣΑΠ-CV: 12,36±3,65 έναντι 11,92±3,18%, p=0,302 και ΣΑΠ-ARV: 11,99±3,67 vs 11,45±3,35 mmHg, p=0,392). Αντίστοιχα, τα επίπεδα των δεικτών μεταβλητότητας της ΔΑΠ κατά τη διάρκεια ολόκληρης της 48ωρης περιόδου ήταν αριθμητικά, αλλά όχι στατιστικά, χαμηλότερα με τη χρήση της χαμηλής σε σχέση με τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος. Τέλος, παρατηρήθηκαν ορισμένες σημαντικές διαφορές σε κάποιες περαιτέρω συγκρίσεις κατά τα επιμέρους διαστήματα, οι οποίες ανέδειξαν μία τάση για χαμηλότερη μεταβλητότητα ΑΠ κατά τη 2η ημέρα και υψηλότερη μεταβλητότητα ΑΠ κατά τη 2η νύχτα με τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος. Συμπερασματικά, η παρούσα διδακτορική διατριβή έδειξε ότι η χαμηλή σε σύγκριση με τη συνήθη συγκέντρωση νατρίου στο διάλυμα αιμοκάθαρσης σχετίζεται με σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα 48ωρης περιπατητικής, βραχιόνιας και αορτικής, ΑΠ, καθώς και μείωση των δεικτών αρτηριακής σκληρίας σε ασθενείς με IDH. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν τη χαμηλή συγκέντρωση νατρίου του διαλύματος αιμοκάθαρσης ως μια σημαντική μη φαρμακολογική παρέμβαση για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης στον πληθυσμό αυτό. Αντίθετα, η χαμηλή συγκέντρωση νατρίου δεν επηρέασε τη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα της ΑΠ, υποδεικνύοντας ότι οι διάφορες στρατηγικές μείωσης της ΑΠ δεν έχουν την ίδια επίδραση στην ΑΠ και τη μεταβλητότητας αυτής. Μελλοντικές μελέτες χρειάζεται να εξετάσουν το πιθανό κλινικό όφελος της βελτίωσης της ΑΠ και της αρτηριακής σκληρίας από αυτή τη μη φαρμακολογική παρέμβαση, αλλά και να αξιολογήσουν εναλλακτικές παρεμβάσεις, οι οποίες να στοχεύουν αποτελεσματικά στη μείωση της ΑΠ και της μεταβλητότητάς της σε ασθενείς με IDH.