Gag reflex and child's dental care
Authors: Κατσούδα Μαρία 
Published: April 2021

Το αντανακλαστικό του εμέτου αποτελεί ένα πρωτόγονο αμυντικό μηχανισμό του ανθρώπινου οργανισμού, που αποσκοπεί στην απομάκρυνση ξένων ερεθιστικών σωματιδίων-υλικών από τη τραχεία, το λάρυγγα, το φάρυγγα και το ανώτερο τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Το αντανακλαστικό του εμέτου, ποικίλο σε ένταση (ήπιας έως πολύ έντονης μορφής), αποτελεί συχνό εύρημα κατά τη διάρκεια διαφόρων οδοντιατρικών εργασιών όπως η λήψη ακτινογραφιών ή αποτυπωμάτων και μπορεί να συνυπάρχει ή/και να συσχετίζεται με την ύπαρξη του οδοντιατρικού φόβου και άγχους. Στη βιβλιογραφία, αρκετές μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί κυρίως σε ενήλικες, υπογραμμίζουν την επίδραση του ψυχολογικού παράγοντα, όπως ο οδοντιατρικός φόβος και το οδοντιατρικό άγχος, στην έκλυση του αντανακλαστικού του εμέτου κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας. Οι αναφορές στα παιδιά είναι περιορισμένες ή/και ανύπαρκτες όσο αναφορά την συχνότητα, την συσχέτιση με τον οδοντιατρικό φόβο και την επίδραση στο βαθμό συνεργασίας με τον οδοντίατρο. Το αντανακλαστικό του εμετού, με κριτήριο τη προέλευση του, διακρίνεται σε δύο κατηγορίες: (α) “ψυχογενές”, που δεν απαιτείται άμεση φυσική επαφή για την έναρξη του και (β) “σωματικό’’, που απαιτείται η επαφή με ένα ερέθισμα όπως την είσοδο εργαλείων στη στοματική κοιλότητα για την αναπαραγωγή του αντανακλαστικού. Αρκετά συχνά γίνεται αναφορά στον όρο “μαθημένο αντανακλαστικό”, ένα φαινομενικά ουδέτερο ερέθισμα (π.χ., μυρωδιά οδοντιατρείου, ήχος χειρολαβής) μπορεί να συνδυαστεί με μία συγκεκριμένη αντίδραση συμπεριφοράς. Για την εκτίμηση του αντανακλαστικού του εμέτου, έχουν προταθεί διάφοροι τρόποι αξιολόγησης. Αυτοί περιλαμβάνουν: τις κλίμακες εκτίμησης της σοβαρότητας του αντανακλαστικού του εμέτου {η διαβάθμιση σοβαρότητας του αντανακλαστικού́ του εμέτου (GSI- Gagging Severity Index), η ταξινόμηση του προβλήματος του αντανακλαστικού του εμέτου (CGP- Classification of Gagging Problem) και το ερωτηματολόγιο πρόβλεψης της έντασης του αντανακλαστικού του εμέτου (PGS- Predict Gagging Survey)}, τα ερωτηματολόγια υποκειμενικού χαρακτήρα βασισμένα στο πως αντιλαμβάνεται ο ίδιος ο ασθενής το πρόβλημα του αντανακλαστικού {η κλίμακα αξιολόγησης του αντανακλαστικού του Εμέτου (GAS, Gagging Assessment Scale) και το ερωτηματολόγιο διαχείρισης συμπεριφοράς αντανακλαστικού του εμέτου (GBQ- Gagging Behavior Questionnaire)} και τις κλίμακες αξιολόγησης του αντανακλαστικού του εμέτου με υποκειμενικό και αντικειμενικό χαρακτήρα, χαρακτηριστικό παράδειγμα η κλίμακα εκτίμησης του αντανακλαστικού του εμέτου (Gagging Problem Assessment- GPΑ).Οι τρόποι αντιμετώπισης του αντανακλαστικού του εμέτου, με διαφορετικό βαθμό αποτελεσματικότητας, έχουν κατηγοριοποιηθεί σε δύο κατηγορίες: (α) φαρμακολογικές τεχνικές όπως η χρήση του πρωτοξειδίου του αζώτου ή άλλων φαρμάκων για ήπια καταστολή και (β) μη φαρμακολογικές τεχνικές όπως οι τεχνικές διαχείρισης συμπεριφοράς, απευαισθητοποίηση, απόσπαση προσοχής, ύπνωση, και χαλάρωση. Ο βελονισμός στο αυτί ή στον πήχη παρουσιάζει ενθαρρυντικά αποτελέσματα για τη διαχείριση του αντανακλαστικού του εμέτου. Ο πρωταρχικός σκοπός της συγκεκριμένης διδακτορικής διατριβής είναι να μελετηθούν παράγοντες που σχετίζονται με το αντανακλαστικό του εμέτου σε παιδιά ηλικίας 4-12 ετών στο χώρο του οδοντιατρείου. Πιο συγκεκριμένα: να καταγραφεί ο επιπολασμός του αντανακλαστικού του εμέτου, να αξιολογηθεί η συσχέτιση ανάμεσα στο αντανακλαστικό του εμέτου και τον οδοντιατρικό φόβο, καθώς και η επίδραση αυτών στο βαθμό συνεργασίας των παιδιών στο οδοντιατρικό περιβάλλον. Επιπρόσθετοι στόχοι αποτελούν η μελέτη της επίδρασης του αντανακλαστικού του εμέτου στις συνήθειες βουρτσίσματος και στη λήψη ενδοστοματικών ακτινογραφιών και φωτογραφιών. Το δείγμα αποτελείται από παιδιά (Ν=734), ηλικίας 4-12 ετών, που προσήλθαν στην Μεταπτυχιακή Κλινική της Παιδοδοντιατρικής του Οδοντιατρικού Τμήματος του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Ν=395) καθώς και σε ιδιωτικό παιδοδοντιατρείο (Ν=339) είτε για πρώτη επίσκεψη είτε για επανεξέταση. Παιδιά με προβλήματα επικοινωνίας, ΑμεΑ, οδοντικό τραύμα ή που απαιτούσαν άμεση αντιμετώπιση λόγω κάποιας άλλης επείγουσας αιτιολογίας αποκλείστηκαν από την μελέτη. Αρχικά, οι γονείς συμπλήρωσαν ένα έντυπο με πληροφορίες σχετικά με την ηλικία και το φύλο των παιδιών τους, τις συνήθειες βουρτσίσματος των παιδιών τους και αν το παιδί είχε προηγουμένως επισκεφθεί οδοντίατρο ή όχι. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε η συμπλήρωση από όλα τα παιδιά των εξής δύο ερωτηματολογίων, των οποίων έχει αξιολογηθεί η αξιοπιστία της ελληνικής εκδοχής στην παραπάνω ηλικιακή ομάδα: α) την ελληνική εκδοχή της Κλίμακας Αξιολόγησης του Αντανακλαστικού του Εμέτου (Gagging Assessment Scale, GAS) και β) την ελληνική εκδοχή του Ερωτηματολογίου του Φόβου για τα Παιδιά (Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale, CFSS-DS). Η σύντομη εκδοχή του οδοντιατρικού μέρους της Εκτίμησης του Αντανακλαστικού του Εμέτου, τροποποιημένη για παιδιά (Gagging Problem Assessment-dentist-child/Sort Form, GPA-de-c/SF), χρησιμοποιήθηκε σε όλα τα παιδιά για την καταγραφή της αντικειμενικής ύπαρξης αντανακλαστικού εμέτου, πριν οποιαδήποτε οδοντιατρική εξέταση ή προγραμματισμένη θεραπεία, από τον ίδιο εξεταστή (που δεν γνώριζε τις απαντήσεις των παιδιών στα παραπάνω ερωτηματολόγια) σε καθιστή θέση στην οδοντιατρική έδρα με τη χρήση οδοντιατρικού κατόπτρου. Ακολούθησε η λήψη ακτινογραφιών και φωτογραφιών ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε παιδιού και εφόσον η λήψη αυτών κρίθηκε αναγκαία από τον κάθε επεμβαίνοντα (εκτός του εξεταστή, τυφλού ως προς τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων). Η αξιολόγηση του βαθμού συνεργασίας του παιδιού πραγματοποιήθηκε από ένα έμπειρο παιδοδοντίατρο που δεν γνώριζε τις απαντήσεις των παιδιών στα ερωτηματολόγια και το αποτέλεσμα της εκτίμησης του αντανακλαστικού του εμέτου με τη χρήση της κλίμακας Frankl Behavioural Rating Scale, FBRS (συνεργάσιμα, δυνητικά συνεργάσιμα, αρνητική συνεργασία), χωριστά για κάθε στάδιο/βήμα της κάθε συνεδρίας για μέχρι το πολύ τρεις συνεδρίες. Σε κάθε συνεδρία αξιολογήθηκε το είδος της θεραπείας, η χρήση τοπικής αναισθησίας και ο βαθμός συνεργασίας του παιδιού. Στην τελική συνεδρία για κάθε ασθενή (τρίτη), και μετά το τέλος αυτής, πραγματοποιήθηκε επανάληψη από τον ίδιο εξεταστή (ο ίδιος πάντα για όλα τα παιδιά) η συμπλήρωση της τροποποιημένης κλίμακας εκτίμησης του αντανακλαστικού του εμέτου για παιδιά (GPA-de-c/SF; αντικειμενική καταγραφή). Στη πρώτη μελέτη (Κεφάλαιο 3), από το σύνολο των παιδιών (Ν=734), 209 παιδιά (28.47%%) παρουσίασαν αντανακλαστικό εμέτου σύμφωνα με το GPA-de-c/SF, με τα αγόρια και τα παιδιά μικρότερης ηλικίας να επικρατούν. Ανάμεσα στις δύο τοποθεσίες εξέτασης (μεταπτυχιακή κλινική και ιδιωτικό παιδοδοντιατρείο) δεν σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διάφορες όσον αφορά τη συχνότητα του αντανακλαστικoύ του εμέτου. Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του οδοντιατρικού φόβου και του αντανακλαστικού του εμέτου τόσο με την υποκειμενική (GAS) όσο και με την αντικειμενική μέθοδο (GPA-de-c/SF) στο χώρο του οδοντιατρείου. Συμπερασματικά, ο επιπολασμός του αντανακλαστικού του εμετού ανέρχεται σχεδόν στο 30% στο οδοντιατρικό περιβάλλον και είναι πιο πιθανό να συμβεί στα αγόρια, τα άτομα μικρότερης ηλικίας και στα πιο φοβισμένα παιδιά.Στη δεύτερη μελέτη (Κεφάλαιο 4), συμπεριλήφθηκαν 395 παιδιά από τα οποία τα 275 και τα 276 χρειάζονταν ενδοστοματικές ακτινογραφίες και ενδοστοματικές φωτογραφίες αντίστοιχα, ως μέρος της οδοντιατρικής τους θεραπείας. Το 1/5 των παιδιών αναγούλιασαν κατά τη διάρκεια λήψης ακτινογραφιών (Ν=59/275, 21%) και ενδοστοματικών φωτογραφιών (Ν=56/276, 20%). Τα παιδιά που δεν αναγούλιαζαν στην αντικειμενική μέθοδο (GPA-de-c/SF) ήταν λιγότερο πιθανό να αναγουλιάζουν κατά τη διάρκεια λήψης ενδοστοματικών ακτινογραφιών και φωτογραφιών. Τα παιδιά που αναγούλιαζαν στη λήψη ακτινογραφιών, δήλωναν να αναγουλιάζουν και στην υποκειμενική μέθοδο (GAS), ενώ τα παιδιά με χαμηλότερη βαθμολογία στην υποκειμενική μέθοδο (GAS) παρουσίαζαν μια τάση να μην αναγουλιάζουν κατά τη λήψη ενδοστοματικών φωτογραφιών. Τέλος, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ GPA-de-c/SF, GAS και της συχνότητας του βουρτσίσματος. Καταλήγουμε λοιπόν στο συμπέρασμα ότι το αντανακλαστικό του εμέτου φαίνεται να συσχετίζεται με την λήψη ακτινογραφιών και ενδοστοματικών φωτογραφιών, αλλά όχι με τις συνήθειες βουρτσίσματος. Ολοκληρώνοντας, στη τρίτη μελέτη (Κεφάλαιο 5) συμπεριελήφθησαν 255 παιδιά που απαιτούσαν 3 τουλάχιστον συνεχόμενες οδοντιατρικές επισκέψεις σαν μέρος της θεραπείας τους. Η συνεργασία των παιδιών αξιολογήθηκε σε τρεις διαδοχικές συνεδρίες: (1) η πρώτη συνεδρία περιελάβανε μόνο κλινική εξέταση, (2) η δεύτερη συνεδρία μόνο καθαρισμό - φθορίωση και (3) η τρίτη συνεδρία περιελάβανε: (3α) παιδιά που χρειαζόταν οδοντιατρική θεραπεία με τη χρήση τοπικής αναισθησίας (εμφράξεις, εξαγωγές, ενδοδοντικές θεραπείες κτλ.) και (3β) παιδιά που χρειαζόταν προληπτικές καλύψεις οπών και σχισμών με τη χρήση τολυπίων. Η εκτίμηση του αντανακλαστικού του εμετού πραγματοποιήθηκε με την αντικειμενική μέθοδο (GPA-de-c/SF) σε δύο χρονικές περιόδους, πριν την έναρξη της οδοντιατρικής εξέτασης (GPAinitial) και μετά το τέλος της οδοντιατρικής θεραπείας (GPAfinal). Το ποσοστό των παιδιών που αναγούλιαζαν μετά το τέλος της τρίτης συνεδρίας (27.05%) ήταν στατιστικώς σημαντικά μικρότερο σε σχέση με τα παιδιά που αναγούλιαζαν πριν την έναρξη της θεραπείας (32.54%). Τα παιδιά που αναγούλιαζαν πριν την έναρξη της θεραπείας είχαν φτωχότερη συνεργασία κατά τη διάρκεια των τριών επισκέψεων σε σχέση με τα παιδιά που δεν αναγούλιαζαν. Τα παιδιά που φοβόντουσαν περισσότερο είχαν φτωχότερη συνεργασία κατά τη διάρκεια των τριών επισκέψεων. Το αντανακλαστικό του εμέτου και ο οδοντιατρικός φόβος βρέθηκε να είναι ο καλύτερος παράγοντας πρόβλεψης της συμπεριφοράς του παιδιού κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας. Πρώτη φορά στη βιβλιογραφία υπολογίζεται ο επιπολασμός του αντανακλαστικού του εμέτου σε παιδιά ηλικίας 4-12 ετών σε οδοντιατρικό περιβάλλον και αποδεικνύεται η συσχέτισή του με τον οδοντιατρικό φόβο και την συνεργασία αυτών. Το GPA-de-c/SF βρέθηκε αξιόπιστο για την αντικειμενική αξιολόγηση του αντανακλαστικού σε αυτή την ηλιακή ομάδα. Ποσοστό (~30%) σχεδόν πενταπλάσιο σε σχέση με το ποσοστό του αντανακλαστικού του εμετού (6%) που βρέθηκε σε προηγούμενη μελέτη σε σχολικό περιβάλλον, πιθανόν λόγω της πιο άμεσης επαφής με το χώρο του οδοντιατρείου. Η εύκολη και γρήγορη χρήση του GPA-de-c/SF αλλά και του GAS πριν την έναρξη της οδοντιατρικής θεραπείας αποτελεί ένα σπουδαίο και χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για τους παιδοδοντιάτρους καθώς τους προσφέρει τη δυνατότητα να προβλέψουν εκ των προτέρων τον βαθμό συνεργασίας του παιδιού και αν ένα παιδί χρήζει ιδιαίτερης αντιμετώπισης κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας. Απώτερος σκοπός η μείωση της πιθανότητας να αναγουλιάσουν τα παιδιά κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας και κατ’ επέκταση η βελτίωση της συνεργασίας.