Συγκριτική εκτίμηση αποτελεσμάτων της δερμοαντίδρασης mantoux και της μεθόδου QuantiFERON (QRF- ποσοτική μέτρηση της ιντερφερόνης -γ) σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα
Authors: Τσιλιμιδός Γεράσιμος 
Published: September 2021

Η φυματίωση παραμένει σημαντικό νόσημα για τη δημόσια υγεία και κυριότερη λοιμώδης αιτία θανάτου ανά τον κόσμο. Παρουσιάζει αυξημένη θνησιμότητα και νοσηρότητα και προσλαμβάνει ενδημικό χαρακτήρα στις υποανάπτυκτες χώρες του κόσμου. Προκαλεί πάνω από ένα εκατομμύριο θανάτους ετησίως, κυρίως στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Ενώ η παγκόσμια επίπτωση της φυματίωσης καταγράφεται ως σταθερή τις τελευταίες δύο δεκαετίες, σε περιοχές της Αφρικής, νοτιοανατολικής Ασίας και της ανατολικής γεωγραφικής Ευρώπης εμφανίζει συνεχώς σταδιακή αύξηση. Στην Ελλάδα είναι υποχρεωτικώς δηλούμενο νόσημα. Στη χώρα μας δηλώνονται ετησίως περί τα 600 νέα κρούσματα κατά μ.ο, με πτωτική τάση δήλωσης ανά έτος. Περίπου τα 2/3 των δηλωθέντων κρουσμάτων είναι Έλληνες πολίτες και το 1/3 αλλοδαποί. Τα περισσότερα κρούσματα Ελλήνων παρουσιάζονται σε ηλικίες άνω των 65 ετών, ενώ των αλλοδαπών στις παραγωγικές ηλικίες 25 έως 34. Αυξημένη μέση εντόπιση στην Κεντρική Ελλάδα και στην Αττική, ενώ μειωμένη στην Κρήτη και τα νησιά του Αιγαίου. Η κυριότερη εντόπιση της νόσου είναι πνευμονική (>64%). Παρουσία σπηλαίου στη α/α θώρακος (Α=16,2%, Ε=20,4%). Η νόσος είναι υπό έλεγχο από το 1990. 10% ατόμων με LTBI παρουσιάζουν στη ζωή τους ενεργό λοίμωξη. Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς το ποσοστό αυξάνεται σημαντικά (έως 50%). Ο αριθμός τους αυξάνεται λόγω των αντινεοπλασματικών θεραπειών, των μεταμοσχεύσεων, των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στη θεραπεία των αυτοάνοσων νοσημάτων και της HIV λοίμωξης. Σημαντικό ρόλο στη διάγνωση παίζουν το ιατρικό ιστορικό και οι απεικονιστικές εξετάσεις. Μέχρι πρόσφατα, μοναδική μέθοδος διάγνωσης της LTBI ήταν η δερμο-αντίδραση Mantoux. Η ενδοδερμική έγχυση φυματίνης είναι εκχύλισμα καλλιεργειών του μυκοβακτηρίδιου της φυματίωσης με ενεργά συστατικά πρωτεΐνες μικρού μοριακού βάρους. Οι φυματίνες που χρησιμοποιούνται διεθνώς είναι οι PPDS και η PPD-RT-23. Θετική δοκιμασία: διάμετρος της διήθησης >10mm ή σε χώρες με άτυπα MΒ αμφίβολες οι αντιδράσεις διαμέτρου 5 -10mm (διασταυρούμενη ανοσία). Στην Ελλάδα θεωρούνται θετικές οι δοκιμασίες >5mm στους ενήλικες και στα παιδιά. Θετική δερμο-αντίδραση σημαίνει: 1.Μόλυνση ή νόσος από βακτηρίδια της ομάδας του MΤ 2.Μόλυνση από μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια 3.Προηγούμενος εμβολιασμός με BCG Η μέτρηση ιντερφερόνης-γ με τη μέθοδο QuantiFERON TB-Gold In Tube είναι μια In vitro εξέταση για κυτταροεξαρτώμενη ανοσία σε αντιγονικά πεπτίδια που προσομιώνονται με μυκοβακτηριδιακές πρωτείνες. Αυτές οι πρωτείνες ESAT-6, CFP-10, TB7.7 απουσιάζουν από όλα τα στελέχη του BCG και από τα μη-φυματικά μυκοβακτηρίδια (εκτός του M. kansasii, M. marinum, M. szulgai). Είναι εξέταση διάγνωσης για τη LTBI αλλά και χρήσιμο εργαλείο για τη TBC σε νοσούντες ασθενείς Θετικό αποτέλεσμα σημαίνει πιθανή μόλυνση από M.tuberculosis . Αρνητικό, σημαίνει ότι πιθανόν δεν υπάρχει μόλυνση από M.tuberculosis. Το αδιευκρίνιστο είναι αβέβαιο αποτέλεσμα, που κατά κύριο λόγο οφείλεται: σε μειωμένη ανοσολογική απάντηση (χαμηλά CD4, ανοσοκατασταλτική θεραπεία) ή σε λανθασμένη συλλογή, μεταφορά και επεξεργασία του δείγματος. Ο επανέλεγχος στο 50% των περιπτώσεων δίνει συνήθως σαφή απάντηση. Η παρούσα μελέτη συνέκρινε την αποτελεσματικότητα ανίχνευσης LTBI μέσω της δερμοαντίδρασης Mantoux και της QuantiFERON TB Gold IT σε ασθενείς με κακοήθη αιματολογικά νοσήματα κατά τη χρονική περίοδο 2012-2013. Ασθενείς με ενεργό φυματίωση, ιστορικό πιθανούς ή επιβεβαιωμένης διάγνωσης φυματίωσης, προηγούμενης αντιφυματικής αγωγής αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 70 έτη και η αναλογία ανδρών/γυναικών ήταν 1.26. Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό των ασθενών, επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά, εργαστηριακές εξετάσεις, προηγούμενες θεραπείες, καθώς και πρόσφατα ακτινολογικά ευρήματα από ακτινογραφίες θώρακος. Η παρούσα μελέτη ανέδειξε τα εξής: Οι μελέτες που έχουν διεξαχθεί έως σήμερα περιέχουν περιορισμένα δεδομένα αξιολόγησης της μεθόδου Quantiferon σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες. Τα στοιχεία που υπάρχουν περιλαμβάνουν ανομοιογενείς πληθυσμούς. Αυτή είναι η πρώτη μελέτη που μελετά την απόδοση της QFT-GIT σε ασθενείς με αιματολογικές ασθένειες και μολονότι υπάρχουν ορισμένοι περιορισμοί, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η QFT-GIT μπορεί να παρέχει μια καλύτερη εικόνα των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο για ανάπτυξη ενεργούς φυματίωσης. Η ασυμφωνία μεταξύ των αποτελεσμάτων Mantoux και QFT-GIT (kappa=0.125, p=.047) υποδηλώνει τη διαφορά στην ευαισθησία των δυο μεθόδων στους αιματολογικούς ασθενείς σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η ακρίβεια της QFT-GIT στην ανίχνευση ασθενών με ιστορικό προηγούμενης αδιάγνωστης πνευμονικής φυματίωσης, όπως αποδεικνύεται από τη στενή συσχέτιση της QFT-GIT θετικότητας με ακτινολογικά ευρήματα, είναι ένα πολύτιμο εργαλείο στη διαδικασία επιλογής ασθενών για αντιφυματική θεραπεία. Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι η Mantoux από μόνη της δεν είναι αρκετή για την ανίχνευση αυτών των ασθενών και η Quantiferon θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνη ή σε συνδυασμό με τη Mantoux για τη μείωση των ψευδώς αρνητικών και θετικών αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματά μας υποστηρίζουν ότι πρότερη θεραπεία με rituximab δε συσχετίζεται με θετικοποίηση των Mantoux και QFT-GIT. Το ίδιο εύρημα ανευρίσκεται και σε άλλες μελέτες της βιβλιογραφίας. Στη δική μας μελέτη δε βρέθηκαν συσχετίσεις με οποιοδήποτε από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη φυματίωσης, όπως μόλυνση από HIV, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.