Διαστρωμάτωση κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλινική αξιολόγηση των σχετικών προγνωστικών δεικτών
Authors: Αρσένος Πέτρος 
Published: September 2021

Ο Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος (ΑΚΘ) παρατηρείται συχνά στην Στεφανιαία Νόσο, στην Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια και στην Καρδιακή Ανεπάρκεια. Τα αποτελέσματα της μελέτης MADIT II συνέδεσαν την μειωμένη συστολική απόδoση της αριστεράς κοιλίας, που ποσοτικοποιείται με το επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας (ΚΕΑΚ), με την πρωτογενή προφύλαξη από ΑΚΘ και απέδειξαν βελτίωση στην επιβίωση με μια αναλογία κέρδους μιάς ζωής για κάθε 11 απινιδωτές που εμφυτεύονται, σε χρόνο follow up 3 ετών. Εντούτοις παρά το ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες από το 2006 συνιστούν εμφύτευση απινιδωτή σε όλους τους μετεμφραγματικούς ασθενείς με ΚΕΑΚ<30%, εντούτοις μια τέτοια πρακτική παρουσιάζει προβλήματα αφού από την μία οδηγεί σε εμφυτεύσεις συσκευών σε ασθενείς στους οποίους τελικά δεν θα ενεργοποιηθούν ενώ από την άλλη ο υποπληθυσμός ασθενών με διατηρημένη συστολική απόδoση αριστεράς κοιλίας και ΚΕΑΚ>30% δεν καλύπτεται, παρ’ ότι αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά ΑΚΘ. Ταυτόχρονα ενώ αυτή η πρακτική μπορεί να προσφέρει ομπρέλα κάλυψης στους ασθενείς με ΚΕΑΚ<30% εντούτοις δεν απαντά ικανοποιητικά στο ποιός ασθενής διατρέχει πράγματι υψηλό αρρυθμιολογικό κίνδυνο. Η ανεύρεση αποτελεσματικών δεικτών διαστρωμάτωσης κινδύνου για ΑΚΘ έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί μπορεί να οδηγήσει σε επιλεκτική εστιασμένη χρήση των απινιδωτών στα επηρεασμένα ΚΕΑΚ, ενώ ταυτόχρονα μπορεί να οδηγήσει και σε αποτελεσματική ανίχνευση των ασθενών υψηλού αρρυθμιολογικού κινδύνου οι οποίοι και διαλάθουν εντός του φάσματος των ασθενών με διατηρημένο ΚΕΑΚ. Ταυτόχρονα μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη διαχείριση των υπαρχόντων πόρων του υγειονομικού συστήματος στις αναπτυγμένες χώρες και να διαστρωματώσει αποτελεσματικά αυτούς που πράγματι κινδυνεύουν από εκείνους που δεν κινδυνεύουν ώστε να υπάρξει η δυνατότητα ασφαλούς επιλεκτικής χρήσης συσκευών στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η παρούσα διατριβή στηριγμένη στην κλινική μελέτη APRET (Arrhythmia Prevention Trial) σε τελικό δείγμα 231 ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια αξιολόγησε κλινικά υπάρχοντες γνωστούς και νέους δείκτες ηλεκτρικής αστάθειας: δείκτες από την συστολική απόδοση και τις διαστάσεις της (αρ) κοιλίας, από την εκπόλωση και την επαναπόλωση του μυοκαρδίου και από την κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, καταλήγοντας ότι στατιστικά σημαντική και ανεξάρτητη προγνωστική αξία για την πρόβλεψη Κοιλιακής Ταχυκαρδίας/Μαρμαρυγής έχουν: το παρατεταμένο QT διάστημα διορθωμένο ως προς την συχνότητα με τους ασθενείς πάνω από το διαχωριστικό όριο (Cut off point) QTc>450 ms να παρουσιάζουν Σχετικό Λόγο Kινδύνου ΑΚΘ: 3.081 εν συγκρίσει με τους ασθενείς υπό του ορίου,(p=0.003, Δ.Ε.: 1.460-6.499), η μειωμένη σταθερά απόκλιση των συντελεστών κυματιδίων (σwav) από την μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας, με τους ασθενείς υπό του ορίου σwav<181 ms να παρουσιάζουν Σχετικό Κίνδυνο ΑΚΘ 2.526 εν συγκρίσει με τους ασθενείς οι οποίοι είχαν ικανοποιητική μεταβλητότητα και βρίσκονταν πάνω από το όριο (p=0.013, Δ.Ε.:1.213-5.259), η μειωμένη ικανότητα επιβράδυνσης της καρδιακής συχνότητας προσδιορισμένη με την μέθοδο του πρόσημου του κλάσματος (Deceleration Capacity Sign of Fraction) με τους ασθενείς υπό του διαχωριστικού ορίου DCsign≤5.373ms να παρουσιάζουν Σχετικό Κίνδυνο για ΑΚΘ 1.815, (p= 0.024, Δ.Ε.: 1,080-3.049), και η αδυναμία για κιρκάδια επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια της νύχτας με τους ασθενείς οι οποίοι είχαν υψηλή μέση Νυχτερινή Καρδιακή Συχνότητα (HRn≥74 bpm,75ο εκατοστημόριο) να παρουσιάζουν Σχετικό Κίνδυνο για ΑΚΘ 2.562 έναντι των ασθενών που είχαν χαμηλή μέση Νυχτερινή Καρδιακή Συχνότητα (HRn≤61 bpm, 25ο εκατοστημόριο).