Καρδιοπνευμονική απάντηση στην άσκηση και κατανάλωση ενέργειας σε παιδιά με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο
Authors: Δαμιανίδου Λαμπρινή 
Published: August 2021

Οι διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, αποτελούν μία ομάδα νοσημάτων, που περιλαμβάνουν τέσσερις ξεχωριστές κλινικές οντότητες με βασική διαφορά τη διακύμανση της βαρύτητάς τους, ξεκινώντας από την πιο ήπια διαταραχή το πρωτοπαθές ροχαλητό και καταλήγοντας στη βαρύτερη αλλά και συχνότερη μορφή το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας κατά τη διάρκεια του ύπνου (ΣΑΑΥ). Οι διαταραχές αυτές εμφανίζουν κοινό παθοφυσιολογικό μηχανισμό, κοινούς παράγοντες κινδύνου, ανάλογη κλινική εκδήλωση και κοινές επιπλοκές. Η παρουσία τους οφείλεται στη συνύπαρξη διαφόρων παραγόντων, με κυριότερη την ανατομική ή λειτουργική ανωμαλία της περιοχής του ανώτερου αεραγωγού. Στους ενήλικες έγινε από πολύ νωρίς γνωστή η συσχέτισή τους με καρδιοαγγειακές διαταραχές, ενώ στα παιδιά μόλις τις τελευταίες δεκαετίες διαπιστώθηκε η ύπαρξή τους και ξεκίνησε η μελέτη τους. Τα τελευταία χρόνια έχει επιβεβαιωθεί η δυσμενής επίδραση του ΣΑΑΥ στην ανατομία και λειτουργία της καρδιάς και στον παιδικό πληθυσμό. Η παρουσία της αρτηριακής υπέρτασης ως ανεξάρτητου παράγοντα κινδύνου είναι πλέον επιβεβαιωμένη. Τα τελευταία χρόνια το ΣΑΑΥ συνδέεται με την ανάπτυξη αριστερής και δεξιάς κοιλιακής υπερτροφίας, με συνέπεια να θεωρείται υπεύθυνο για το καρδιακό remodeling. Στην κλινική εικόνα του ΣΑΑΥ των ενηλίκων κυριαρχεί η ημερήσια υπνηλία και η εύκολη κόπωση, σύμπτωμα που είναι λιγότερο συχνό στα παιδιά, λόγω της διαφορετικής παθοφυσιολογίας του συνδρόμου, λόγω της αδυναμίας των παιδιών να το εκφράσουν λεκτικά και λόγω της υποκειμενικότητας των γονιών στην περιγραφή της έκτασης και της βαρύτητας των συμπτωμάτων Έτσι, ενώ έχουν γίνει μελέτες για την αντοχή στην άσκηση στους ενήλικες με ΣΑΑΥ, απουσιάζουν ανάλογες μελέτες στον παιδικό πληθυσμό. Επίσης, στο ΣΑΑΥ στα παιδιά χαρακτηριστικό εύρημα είναι η στασιμότητα της ανάπτυξης και ιδιαίτερα η μειωμένη πρόσληψη βάρους. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για την αιτιολόγηση αυτού του φαινομένου, χωρίς όμως ακόμη να έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Στις ολιγάριθμες μελέτες που υπάρχουν στη βιβλιογραφία μεταξύ άλλων έχει μελετηθεί η παρουσία αυξημένης κατανάλωσης ενέργειας στην ομάδα αυτών των παιδιών τόσο στον ύπνο όσο και στην ηρεμία. Σκοπός της μελέτης ήταν: 1) ο έλεγχος της καρδιοπνευμονικής απάντησης των παιδιών με ΣΑΑΥ, 2) η συσχέτιση της αντοχής στην κόπωση με τη βαρύτητα του συνδρόμου, 3) η συσχέτιση της κατανάλωσης ενέργειας με την παρουσία του ΣΑΑΥ. Μελετήθηκαν 40 παιδιά ηλικίας >6 ετών (7 έως 14ετών) και ταξινομήθηκαν στις παρακάτω ομάδες. Η ομάδα A περιελάμβανε 27 παιδιά (20 αγόρια και 7 κορίτσια) με συστηματική ή καθ’ έξιν ρεγχώδη αναπνοή (ροχαλητό ≥4βράδια/εβδομάδα) και παθολογικά ευρήματα στην πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου (ΑΗΙ>1). Η ομάδα Β δεν είχε κανένα παιδί, καθώς σε κανένα από τα παιδιά που ελέγχθησαν με συστηματική ρεγχώδη αναπνοή δεν είχε φυσιολογικά ευρήματα στην πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου (ΑΗΙ<1). Το αποτέλεσμα αυτό μπορεί να οφείλεται στο μικρό αριθμό των παιδιών που μελετήθηκαν ή και στα αυστηρά κριτήρια επιλογής που τηρήθηκαν όσο αφορά το συστηματικό ροχαλητό. Έτσι όλα τα παιδιά με συστηματικό ροχαλητό ταξινομήθηκαν στην ομάδα Α, σύμφωνα με το σχεδίασμά της μελέτης. Τέλος, η ομάδα Γ περιελάμβανε 13 υγιή παιδιά, 10 αγόρια και 3 κορίτσια, που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Με βάση το πρωτόκολλο της μελέτης σε όλα τα παιδιά καταγράφηκε λεπτομερώς το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, με ιδιαίτερη έμφαση στην παρουσία σημείων και συμπτωμάτων ενδεικτικών του ΣΑΑΥ και στην παρουσία προδιαθεσιακών παραγόντων. Ακολούθησε πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου στα παιδιά με συστηματική ρεγχώδη αναπνοή και σε όλα τα παιδιά διενεργήθηκε δοκιμασία καρδιοπνευμονικής απάντησης στην άσκηση και έμμεση θερμιδομέτρηση για τον προσδιορισμό της κατανάλωσης ενέργειας στην ηρεμία. Οι δύο υπό μελέτη ομάδες ήταν ανάλογες ως προς την ηλικία, το βάρος, το ύψος, το ΒΜΙ, τη σχέση αγοριών/κοριτσιών. Από το ατομικό ιστορικό των παιδιών με ΣΑΑΥ στατιστικά σημαντική διαφορά υπήρξε στην παρουσία θετικού ιστορικού ατοπίας και παθητικού καπνίσματος. Από το οικογενειακό ιστορικό το θετικό ιστορικό συστηματικής ρεγχώδους αναπνοής σε ένα τουλάχιστον από τους δύο γονείς ήταν στατιστικά υψηλότερο στην ομάδα με ΣΑΑΥ. Από τη κλινική εξέταση στην ομάδα των παιδιών με ΣΑΑΥ υπήρξε συχνότερα η παρουσία αδενοειδών εκβλαστήσεων και υπερτροφίας των παρίσθμιων αμυγδαλών, με στατιστικά σημαντική διαφορά με την ομάδα ελέγχου. Επίσης, διαπιστώθηκε στα παιδιά με ΣΑΑΥ μικρή αύξηση (μη στατιστικά σημαντική) των τιμών της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε ηρεμία και στατιστικά σημαντικά υψηλότερες τιμές διαστολικής αρτηριακής πίεσης σε ηρεμία. Η πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου ανέδειξε την ύπαρξη 15 (55,6%) παιδιών με ήπιας βαρύτητας ΣΑΑΥ, 11 (40,7%) με μέτριας βαρύτητας και 1 (3,7%) με βαρύ ΣΑΑΥ. Όλα, δηλαδή, τα παιδιά της ομάδας A με συστηματικό ροχαλητό εμφάνισαν παθολογική πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου με βάση τον AHI. Από τον περαιτέρω έλεγχο δε διαπιστώθηκε διαταραχή στην πνευμονική λειτουργία των παιδιών με ΣΑΑΥ, καθώς δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων (με εξαίρεση τη μέση τιμή της FEV1) και έτσι θεωρήθηκε φυσιολογική. Στο υπερηχοκαρδιογράφημα επιβεβαιώθηκε η παρουσία πεπαχυσμένου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας με στατιστικά αυξημένες τιμές της διαμέτρου της δεξιάς κοιλίας, ενώ για την αριστερή κοιλία παρατηρήθηκε παχύτερο τοίχωμα αλλά μη στατιστικά σημαντικό σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η λειτουργία της αριστερής κοιλίας βρέθηκε να υπολείπεται στα παιδιά με ΣΑΑΥ, καθώς το κλάσμα εξώθησης ήταν χαμηλότερο. Από τη δοκιμασία της καρδιοπνευμονικής απάντησης στην άσκηση στα παιδιά με ΣΑΑΥ βρέθηκε: 1. χαμηλό VΟ2max και VΟ2max (%), στατιστικά σημαντικό. Το VΟ2max αποτελεί την αντικειμενικότερη μέτρηση της ικανότητας για άσκηση και τον απόλυτο δείκτη αξιολόγησης του καρδιοαναπνευστικού συστήματος. Από το εύρημα αυτό επιβεβαιώθηκε η μειωμένη αερόβια ικανότητα των παιδιών αυτής της ομάδας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Συγκριτικά με τη βαρύτητα του συνδρόμου τα παιδιά με πιο ήπιο ΣΑΑΥ είχαν υψηλότερες τιμές V02max, αλλά μη στατιστικά σημαντικές. 2. Οι τιμές της συστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν υψηλότερες στην ομάδα του ΣΑΑΥ. χωρίς, όμως, στατιστικά σημαντική διαφορά. 3. η μέγιστη τιμή των καρδιακών σφύξεων ήταν χαμηλότερη στα παιδιά με ΣΑΑΥ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου και σε σύγκριση με τη βαρύτητα του συνδρόμου τα παιδιά με μέτριο-βαρύ ΣΑΑΥ είχαν επίσης χαμηλότερη μέγιστη τιμή των καρδιακών σφύξεων, χωρίς, όμως, στατιστικά σημαντική διαφορά. Από την έμμεση θερμιδομέτρηση βρέθηκε στατιστικά μεγαλύτερη κατανάλωση ενέργειας στην ηρεμία στα παιδιά με ΣΑΑΥ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Σε σχέση με τη βαρύτητα του συνδρόμου δεν καταγράφηκε μεγαλύτερη κατανάλωση ενέργειας στα παιδιά με μέτριο-βαρύ ΣΑΑΥ. Από τον εργαστηριακό έλεγχο η CRP είχε στατιστικά υψηλότερες τιμές στην ομάδα των παιδιών με ΣΑΑΥ συγκρινόμενα με την ομάδα ελέγχου και υψηλότερες, αλλά μη στατιστικά σημαντικές, στα παιδιά με μεγαλύτερης βαρύτητας ΣΑΑΥ. Από το λιπιδαιμικό προφίλ δε διαπιστώθηκε ιδιαίτερες διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων. Καταγράφηκαν χαμηλότερες τιμές HDL, μη στατιστικά σημαντικές και στατιστικά υψηλότερες τιμές Lp a στην ομάδα των παιδιών με ΣΑΑΥ. Συμπερασματικά, στα δεδομένα της μελέτης μας η πνευμονική λειτουργία θεωρήθηκε φυσιολογική, καθώς τα ευρήματα από τη σπιρομέτρηση ήταν φυσιολογικά (>80%) και δυσμενείς επιδράσεις καταγράφηκαν στο καρδιοαγγειακό προφίλ των παιδιών με ΣΑΑΥ. Οι καρδιοαγγειακές διαταραχές στα παιδιά αυτής της ομάδας εμφανίζονται νωρίς, όπως φάνηκε από τα αποτελέσματα του υπερηχοκαρδιογραφήματος και τη δοκιμασία της καρδιοπνευμονικής απάντησης στην άσκηση. Η παρατήρηση αυτή αποκτά μεγαλύτερο ενδιαφέρον από το γεγονός πως τα παιδιά που μελετήθηκαν είχαν στην πλειοψηφία τους ήπιας βαρύτητας ΣΑΑΥ και μόλις ένα παιδί είχε βαρύ. Επίσης, τα παιδιά αυτά εμφανίζουν αυξημένη κατανάλωση ενέργειας στην ηρεμία. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης είναι σημαντικά με πρακτικό ενδιαφέρον στην καθημερινή κλινική πράξη, αλλά ο μικρός αριθμός της μελέτης μας δεν επιτρέπει να οδηγηθούμε σε περαιτέρω συμπεράσματα και αναμένουμε ανάλογα βιβλιογραφικά δεδομένα για την επιβεβαίωση ή όχι των παρατηρήσεών μας. Περιμένουμε να έρθουν στο φως νέες μελέτες για το συγκεκριμένο θέμα, που πιθανόν να επιβεβαιώσουν τα αποτελέσματά μας και που σίγουρα θα επεκτείνουν τη γνώση για το ΣΑΑΥ.