Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια στη νεογνική, βρεφική και παιδική ηλικία
Authors: Σαμακοβίτης Δημήτριος 
Published: August 2021

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) της παιδικής, βρεφικής καινεογνικής ηλικίας παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες, σε σχέση με τα ΑΕΕ τωνενηλίκων, ως προς τους αιτιολογικούς παράγοντες, τη νοσηρότητα και τηνέκβαση. Ακόμη, ο μεγάλος κίνδυνος επανεμφάνισης, καθώς και το γεγονόςότι οι πληροφορίες σχετικά με τη θεραπευτική προσέγγιση προέρχονταικατ’ εξοχήν από μελέτες που αφορούν ενήλικες, κάνουν επιτακτική τηνανάγκη δημιουργίας καταγραφών των περιπτώσεων παιδιατρικού ΑΕΕστον Ελλαδικό χώρο, ανάλογων με τις διεθνείς καταγραφές (π.χ. CanadianRegistry for Stroke), με σκοπό την κατάταξη των αιτιών και τηνπροσπάθεια συσχέτισής τους με την θεραπευτική αντιμετώπιση και τηνέκβαση, καθώς και τη δημιουργία κλινικών πρωτοκόλλων, τόσο σε επίπεδοπαιδιατρικών κλινικών, όσο και σε εθνικό επίπεδο.Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η καταγραφή περιπτώσεων ΑΕΕσε παιδιατρικούς ασθενείς, όσον αφορά στην αιτιολογία, στουςυποκείμενους παράγοντες κινδύνου, στη θεραπευτική προσέγγιση, καθώςκαι στην έκβαση και επανεμφάνιση.Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς (ηλικίας 0-17 ετών) που εμφάνισανοξεία ή υποξεία κλινική νευρολογική συμπτωματολογία, που ορίζεται ωςαρτηριακό ισχαιμικό έμφρακτο, θρόμβωση φλεβώδους κόλπου τουεγκεφάλου, ενδοκράνια αιμορραγία ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (σύμφωναμε τους ορισμούς του Pediatric Stroke Working Group of the Royal Collegeof Physicians of London), ενώ εξαιρέθηκαν νεογνά με ηλικία κύησηςμικρότερη των 37 εβδομάδων, περιπτώσεις τραυματικής αιτιολογίαςενδοκράνιας αιμορραγίας , καθώς και περιπτώσεις σιωπηλού εμφράκτου.Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε νευροαπεικονιστικός έλεγχος, πουπεριελάμβανε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, μαγνητική αγγειογραφία ή φλεβογραφία εγκεφάλου, αξονική τομογραφία εγκεφάλου, ενώ συμβατικήαγγειογραφία έγινε επί συγκεκριμένων ενδείξεων. Σε όλους τους ασθενείςδιενεργήθηκε υπερηχογραφικός έλεγχος καρδίας. Ακόμη, όλοι οι ασθενείςυποβλήθηκαν σε εργαστηριακό έλεγχο που αφορούσε βασικό καιεξειδικευμένο έλεγχο της πήξης, έλεγχο για αιμοσφαιρινοπάθειες, ενδελεχήέλεγχο για προθρομβωτικές διαταραχές, τόσο κληρονομικές όσο καιεπίκτητες, έλεγχο για μεταβολικά και αυτοάνοσα νοσήματα, έλεγχο τουλιπιδαιμικού προφίλ, καθώς και ορολογικό έλεγχο για λοιμώξεις. Τέλος σεόλες τις περιπτώσεις καταγράφηκε το φύλο, η ηλικία εκδήλωσης τουεπεισοδίου, το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και ο χρόνος πουμεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση.Επανέλεγχος διενεργήθηκε σε κάθε ασθενή σε χρονικό διάστημα 6 μηνώνκαι ενός έτους από το επεισόδιο. Κατά τον επανέλεγχο έγινε εκτίμηση τωνκινητικών και νοητικών παραμέτρων, με τη χρήση σταθμισμένων μέσωνκαι εκτιμήθηκε η έκβαση, όσον αφορά στη διάρκεια και στη βαρύτητα τωννευρολογικών δυσλειτουργιών, με βάση θεσπισμένα κριτήρια.Στη μελέτη συμμετείχαν 82 παιδιατρικοί ασθενείς [44 (53,6%) αγόριακαι 38 (46,3%) κορίτσια]. Προοπτικά μελετήθηκαν 63 περιπτώσεις (77%)ενώ αναδρομική καταγραφή έγινε σε 19 περιπτώσεις (23%). Με βάση ταευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο βρέθηκαν 56 (68,3%) ασθενείς μεαρτηριακό έμφρακτο, 10 (12,1%) ασθενείς με θρόμβωση φλεβώδουςκόλπου του εγκεφάλου και 16 (19,5%) ασθενείς με παροδικό ισχαιμικόΑΕΕ.Περιπτώσεις νεογνικού ΑΕΕ καταγράφηκαν σε ποσοστό 13,4% (11περιπτώσεις). Από την πρώτη ομάδα οι 44 (78,5%) έπασχαν απόισχαιμικό έμφρακτο ενώ οι 12 (21,4%) από αιμορραγικό έμφρακτο. Απότους ασθενείς που διαγνώσθηκαν στην Α’ Παιδιατρική κλινική,καθυστέρηση στη διάγνωση μεγαλύτερη των 6 ωρών, καταγράφηκε σεποσοστό 72%. Η κλινική εκδήλωση αφορούσε ημιπάρεση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (62,1%) ενώ με επιληπτικούς σπασμούς εκδηλώθηκε το17% των επεισοδίων. Η εντόπιση αφορούσε στο 41% των αρτηριακώνεμφράκτων, στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, ενώ στην πλειοψηφία τωνφλεβικών θρομβώσεων αφορούσε στον οβελιαίο κόλπο (60%). Υποκείμενηνόσος, σχετιζόμενη με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ, βρέθηκε στο41,4% των περιπτώσεων, με συχνότερη την ύπαρξη συγγενούςκαρδιοπάθειας (11%), την ύπαρξη αγγειακής νόσου (8,5%) και τηνυποκείμενη σιδηροπενική αναιμία (7,3%). Προθρομβωτική διαταραχήανευρέθηκε στο 42,4% των περιπτώσεων. Από τις περιπτώσεις αυτές 11%παρουσίαζε περισσότερα από ένα παθολογικά ευρήματα από τον έλεγχοτης θρομβοφιλίας. Τέλος συνδυασμός υποκείμενης νόσου καιπαθολογικών ευρημάτων από τον έλεγχο της θρομβοφιλίας ανευρέθηκεστο 13,4% των περιπτώσεων. Θεραπευτική αντιθρομβωτική αγωγή κατάτην οξεία φάση χορηγήθηκε στο 22% των περιπτώσεων, ενώπροφυλακτική αγωγή (αντιθρομβωτική ή αντιαιμοπεταλιακή) στο 56% για 3έως 6 μήνες. Θρομβόλυση, με τη χρήση του ιστικού ενεργοποιητή τουπλασμινογόνου (tpA) δεν διενεργήθηκε σε κανέναν ασθενή της παρούσαςμελέτης, σύμφωνα με τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα. Όσον αφοράστην έκβαση, πλήρη αποκατάσταση καταγράφηκε σε ποσοστό 15,1%, ενώνευρολογικά υπολείμματα βρέθηκαν κατά τον επανέλεγχο στο 83,3% τωνπεριπτώσεων, από τις οποίες, κακή έκβαση διαπιστώθηκε σε ποσοστό20%. Επανεμφάνιση του επεισοδίου καταγράφηκε στο 4,9% τωνπεριπτώσεων και αφορούσε ασθενείς με σοβαρή υποκείμενη νόσο, ενώ οι2 θάνατοι (2,4%) που σημειώθηκαν αφορούσαν επίσης ασθενείς μεσοβαρή υποκείμενη παθολογία.Τα συμπεράσματα από την παρούσα μελέτη είναι:1) Το μεγάλο ποσοστό καθυστερημένης διάγνωσης του ΑΕΕ (72%),που βρέθηκε στην παρούσα μελέτη, υποστηρίζεται σε διεθνείς καταγραφέςκαι πιθανώς οφείλεται στην χαμηλή υποψία του ιατρικού κόσμου όσον αφορά το παιδιατρικό ΑΕΕ.2) Η ύπαρξη υποκείμενης αρτηριοπάθειας στην παρούσα μελέτηβρέθηκε σε μικρό ποσοστό (8,5%) σε σχέση με άλλες μελέτες, όπουκαταγράφονται ποσοστά έως και 50%. Αυτό ίσως μπορεί να εξηγηθεί απότην εξαίρεση των περιπτώσεων τραυματικής αιτιολογίας αρτηριακούδιαχωρισμού από την παρούσα καταγραφή.3) Το μικρό ποσοστό περιπτώσεων νεογνικού ΑΕΕ στην παρούσαμελέτη (13,4%) έχει καταγραφεί και σε διεθνείς μελέτες, όπουυποστηρίζεται η υποδιάγνωση του νεογνικού ΑΕΕ, ειδικά κατά τηνπεριγεννητική περίοδο, καθώς ένα μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεωνείναι ασυμπτωματικό περιγεννητικά.4) Το ποσοστό της υποκείμενης θρομβοφιλίας της παρούσας μελέτηςέρχεται σε συμφωνία με παλαιότερες μελέτες, όπου τα ποσοστάθρομβοφιλίας κυμαίνονται από 10-79%, δημιουργώντας σύγχυση σχετικάμε το ρόλο της θρομβοφιλίας ως παράγοντα κινδύνου για πρόκληση ΑΕΕστους παιδιατρικούς ασθενείς.5) Το ποσοστό αναδρομικής καταγραφής (23%) στην παρούσα μελέτη,πιθανώς μπορεί να επηρέασε την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με τηνέκβαση, όμως τα ποσοστά πλήρους αποκατάστασης (15,1%) και κακήςέκβασης (20%) φαίνεται να συμφωνούν με τη διεθνή βιβλιογραφία.6) Το μικρό ποσοστό υποτροπής (4,9%) που καταγράφηκε στηνπαρούσα μελέτη, φαίνεται να είναι ενδεικτικό της προστατευτικήςεπίδρασης της προφυλακτικής αγωγής (αντιθρομβωτικής ήαντιαιμοπεταλιακής), όσον αφορά στην πρόληψη υποτροπών, ενώ ησοβαρή υποκείμενη παθολογία φαίνεται να καθορίζει την τελική κακήέκβαση, παρά τη χορήγηση προφυλακτικής αγωγής.Συμπερασματικά, τονίζεται ότι η ανάγκη νέων μελετών που αφορούντα ΑΕΕ της παιδικής ηλικίας είναι επιτακτική, τόσο για την δημιουργίαομοφωνιών σχετικά με την εφαρμογή αντιθρομβωτικής αγωγής και θρομβόλυσης στους παιδιατρικούς ασθενείς, όσο και για την χρήσηπιστοποιημένων μέσων εκτίμησης της έκβασης και της ποιότητας ζωής.