Cardiovascular risk stratification in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome
Authors: Δρόσος Γεώργιος 
Published: May 2024

Υπόβαθρο. Πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ παραδοσιακών και νοσοειδικών παραγόντων κινδύνου οδηγούν σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (ΚΑΚ) στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ) και στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ). Επί του παρόντος υπάρχει κενό τεκμηρίων σχετικά με το ποιοι από τους αναφερόμενους δείκτες κινδύνου από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) και την Ευρωπαϊκή Συμμαχία Εταιρειών Ρευματολογίας (EULAR) είναι χρήσιμοι στην αξιολόγηση του ΚΑΚ για να βελτιστοποιηθεί η διαχείριση των τροποποιήσιμων παραγόντων ΚΑΚ (αρτηριακή πίεση, ΑΠ· λιπίδια) στον ΣΕΛ και στο ΑΦΣ. Στόχος. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η αξιολόγηση της επίδοσης των μοντέλων πρόβλεψης κινδύνου στον εντοπισμό του υψηλού ΚΑΚ συνεπεία υποκλινικής αθηροσκλήρωσης στο αγγειακό υπερηχογράφημα (ΑΥΗ) και η διερεύνηση του αντίκτυπου διαφορετικών μεθόδων ταξινόμησης κινδύνου στην καθοδήγηση της θεραπείας της ΑΠ (ΘΑΠ) και των λιπιδίων (ΘΛ) σε ασθενείς με ΣΕΛ ή/και ΑΦΣ. Μέθοδοι. Στη μελέτη συμμετείχαν 331 ενήλικοι ασθενείς με ΣΕΛ ή/και ΑΦΣ, χωρίς ιστορικό αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβάντων, σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) ή προχωρημένη νεφρική νόσο, οι οποίοι παρακολουθούνταν στο Εργαστήριο Μελέτης ΚΑΚ της Α΄ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν σε κατηγορίες κινδύνου σύμφωνα με τα Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), τροποποιημένο SCORE (mSCORE), Framingham Risk Score (FRS), Pooled Cohorts Risk Equation, Globorisk, Prospective Cardiovascular Münster Study Calculator επιπλέον των QRESEARCH risk estimator version 3 (QRISK3) και τροποποιημένου FRS (mFRS) για τις περιπτώσεις ΣΕΛ και των Second Manifestations of Arterial Disease (SMART), adjusted Global APS Score (aGAPSS) και του aGAPSS για καρδιαγγειακή νόσο (aGAPSSCVD) για τις περιπτώσεις ΑΦΣ. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εξέταση ΑΥΗ των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών για την ανίχνευση υποκλινικών αθηρωματικών πλακών. Για τον προσδιορισμό της καταλληλόλητας ΘΑΠ και ΘΛ, εξετάστηκαν η ταξινόμηση κινδύνου σύμφωνα με τα SCORE, mSCORE ή προσδιοριστές κινδύνου ισοδύναμου με ΣΔ (DIME), μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με νοσοειδικούς προσδιοριστές κινδύνου και την παρουσία αθηρωματικών πλακών στο ΑΥΗ. Για όλα τα μοντέλα πρόβλεψης ΚΑΚ αξιολογήθηκαν η διακρίβωση (δοκιμασία z του Spiegelhalter), η διακριτική ικανότητα (περιοχή κάτω από τη καμπύλη λειτουργικού χαρακτηριστικού δέκτη, AUROC) και η ικανότητα ταξινόμησης (συντελεστής συσχέτισης του Matthews, MCC). Σύμφωνα με τις συστάσεις της ESC, στις περιπτώσεις μη υψηλού κινδύνου εφαρμόστηκε επαναταξινόμηση σε πραγματικά υψηλό κίνδυνο βάσει του εντοπισμού πλακών στο ΑΥΗ. Ο δείκτης kappa του Cohen χρησιμοποιήθηκε για να ελεγχθεί η συμφωνία μεταξύ της πραγματικής καταλληλόλητας για τη ΘΑΠ και τη ΘΛ βάσει διαβάθμισης κινδύνου σύμφωνα τους αναφερόμενους από την ESC προγνωστικούς παράγοντες ΚΑΚ και της καταλληλόλητάς σύμφωνα με τους δυνητικούς ταξινομητές κινδύνου της EULAR. Αποτελέσματα. Εξετάστηκαν 210 ασθενείς με ΣΕΛ (μέσος όρος ηλικίας: 45 έτη, γυναίκες: 93%) και 121 ασθενείς με ΑΦΣ (μέσος όρος ηλικίας: 46 έτη, γυναίκες: 69%, ΣΕΛ-ΑΦΣ: 37%). Παρατηρήθηκε μέτρια διακρίβωση για όλα τα εξεταστέα μοντέλα πρόβλεψης ΚΑΚ (τιμή p της δοκιμασίας z 0.38–0.63 στον ΣΕΛ και 0.47–0.57 στο APS). Οι τιμές AUROC κυμάνθηκαν από 0.73 έως 0.84 για τον ΣΕΛ και 0.56 έως 0.75 για το APS, υποδεικνύοντας αποδεκτή έως εξαιρετική και πτωχή έως αποδεκτή διακριτική ικανότητα, αντίστοιχα. Η ικανότητα ταξινόμησης για όλα τα μοντέλα ήταν μέτρια έως καλή στον ΣΕΛ (MCC 0.25–0.47) και αμελητέα έως μέτρια στο ΑΦΣ (MCC 0.01–0.35). Στους ασθενείς με ΣΕΛ, το Globorisk και το QRISK3 υπερείχαν έναντι όλων των άλλων γενικών και προσαρμοσμένων στη νόσο μοντέλων, αντίστοιχα. Στην ομάδα ΑΦΣ, όλα τα γενικά μοντέλα είχαν πτωχή επίδοση, ενώ το SMART και το aGAPSSCVD (μόνο για τους ασθενείς άνευ τριπλής θετικότητας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (aPLpos)) είχαν καλύτερη επίδοση από το aGAPSS. Η επαναταξινόμηση υψηλού κινδύνου με βάση το ΑΥΗ ήταν 10%–28% στον ΣΕΛ και 34%-53% στο ΑΦΣ· τα ποσοστά επαναταξινόμησης ήταν υψηλότερα για τα γενικά μοντέλα στον ΣΕΛ και για τα SMART, aGAPSS και aGAPSSCVD στο ΑΦΣ. Στους κατά SCORE χαμηλού/μέτριου κινδύνου ασθενείς με ΣΕΛ, η καταλληλόλητα για ΘΛ ήταν 0.6% έναντι 19% με μεμονωμένη χρήση του SCORE έναντι του SCORE–συν–ΑΥΗ (προσδιοριστής αναφοράς)· το SCORE–συν–χρήση γλυκοκορτικοειδών και το SCORE–συν–aPLpos επέδειξαν ικανοποιητική συμφωνία (kappa >0.20) με το SCORE συν ΑΥΗ. Στο ΑΦΣ, οι πιο αξιόπιστες (kappa >0.40) στρατηγικές ταξινόμησης κινδύνου για τον προσδιορισμό της καταλληλότητας ήταν το DIME μεμονωμένα ή επιπλέον του aPLpos ή του τύπου αγγειακής θρόμβωσης (APSevents) για τη ΘΑΠ και το SCORE (ή mSCORE)–συν–APSevents ή το DIME–συν–aPLpos για την ΘΛ. Κανένας συνδυασμός παραδοσιακών (SCORE/mSCORE, DIME) και νοσοειδικών ταξινομητών κινδύνου (aPLpos, APSevents) δεν επέτυχε εξίσου αποδεκτό επίπεδο συμφωνίας σε όλες τις κατηγορίες πραγματικού κινδύνου τόσο για την ΘΑΠ όσο και για τη ΘΛ. Συμπέρασμα. Τα τεκμήρια που προέκυψαν από τις εργασίες της παρούσας διδακτορικής διατριβής υποδεικνύουν ότι η πλειονότητα των διαθέσιμων σήμερα γενικών και νοσοειδικών αλγορίθμων κινδύνου υποεκτιμούν τον πραγματικό υψηλό ΚΑΚ στον ΣΕΛ και στο ΑΦΣ, γεγονός το οποίο υποδηλώνει ότι η χρήση τους χωρίς πρόσθετες μεθόδους εκτίμησης του κινδύνου θα διακύβευε τη βέλτιστη πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου σε αυτές τις νόσους. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να αποθαρρύνεται η μεμονωμένη χρήση του SCORE (και του mSCORE) για την έναρξη της ΘΑΠ και της ΘΛ για τους ασθενείς φαινομενικά μη υψηλού κινδύνου. Η χρήση του ΑΥΗ θα μπορούσε να συμβάλει στον καλύτερο έλεγχο των παραγόντων ΚΑΚ, μολονότι η εξέταση των νοσοειδικών παραγόντων κινδύνου διαφαίνεται εξίσου σημαντική. Εν κατακλείδι, τα ευρήματα υπογραμμίζουν την ανάγκη πολυτροπικής αξιολόγησης του ΚΑΚ για τη βελτίωση της καρδιαγγειακής υγείας σε άτομα με ΣΕΛ και ΑΦΣ.