Evolution of lung segmentectomy at our department
Authors: Géczi Tibor 
Published: May 2024

A fejlett országokban a daganatos halálozás vezető oka a tüdőrák, melynek incidenciája nem csökken, ezzel a jelenséggel párhuzamosan a társadalmak elöregedése figyelhető meg, egyre több a számos kísérőbetegséggel élő idős beteg. Az összes tüdőrákos beteg mintegy 30%-a alkalmas műtétre, mely jelenleg az egyetlen kuratív jellegű terápiás lehetőség. A dohányzás visszaszorulásával a tüdőrák klinikopatológiai jellemzői változnak, ugyanakkor a különböző szűrőprogramok alkalmazásával, valamint a CT rutinszerű alkalmazásával egyre több, kis méretű tumor kerül felfedezésre. Jelenleg a mellkassebészetben a lobektómia tekinthető „gold standard” rezekciós típusnak, de a mellkassebészek részéről természetes az igény az ennél parenchymakímélőbb, szublobáris rezekciós műtétek végzésére, melyek alapján több, kis tumorral diagnosztizált beteg válik műtétre alkalmasra. Tumorok esetén a szegmentektómia, mint a szublobáris rezekciók anatómiai formája, indikációs köre jelenleg körvonalazódik, ma már nem csak a rossz légzésfunkciójú betegek kompromisszumos műtéteként alkalmazzuk. Ennek számos radiomorfológiai és patológiai kritériuma van. Sebésztechnikailag a szegmentektómia igen nehéz lehet, különösen VATS esetén, ilyenkor segíthet a NIR fluoreszcens sebészet, az ICG alkalmazása az interszegmentális határ megállapításában. Az utóbbi időben a tüdőrákok klinikopatológiai jellemzői változnak, első tanulmányunkban ezt vizsgáltuk. Az osztályunkon tüdőrák miatt elvégzett tüdőreszekciók klinikopatológiai jellemzőit két ötéves periódusban hasonlítottuk össze: az első, korai időszakot 1998. január 1. és 2002. december 31. között határoztuk meg, a másodikat pedig 2008. január 1. és 2012. december 31 között. A betegek átlagéletkora és a dohányzás előfordulása nem mutatott szignifikáns különbséget, azonban a nők aránya 27%-ról 43%-ra nőtt. Az adenokarcinómák aránya 40%-ról 62,5%-ra nőtt, ezzel párhuzamosan a laphámkarcinómák aránya csökkent. A műtéti típusokat tekintve látható, hogy a pneumonektomiák aránya az első periódusban észlelt 27,1%-ról a második időszakra 9,4%-ra esett. Ezzel párhuzamosan a lobektomiák és a „sleeve” lobektomiák aránya 58%-ról 75,2%-ra nőtt. A második periódusban a torakoszkópia lett nálunk a lobektómia elvégzésének első választandó módja, míg az első periódusban csak az ún. minor beavatkozások történtek VATS útján. Az első időszakban nem történt szegmentektómia, míg a másodikban már a beavatkozások 3,2%-át adták ezen beavatkozások. Az I/A stádiumú daganatok előfordulása is szignifikánsan nőtt, 17,5%-ról 32,7%-ra. Az első periódusban nem, a másodikban pedig már 5,7% volt a neoadjuváns kezelésben részesülő betegek aránya, az 5 éves túlélésben nem volt különbség a két csoport között. Az irodalom kiterjedten foglalkozik a szegmentektómiára kerülő betegek kiválasztási kritériumaival. Jelenleg a rossz légzésfunkciójú, ún. „high risk” betegeken túl, az egyébként lobektómiára alkalmas betegek közül is számosan profitálhatnak a szublobáris rezekcióból. A radiomorfológiai kritériumok közül alapvető, hogy várhatóan legalább 1 cm-es ép resectiós szélt tudunk tartani, illetve, a tumor átmérőjét maximum 2 vagy 3 cm lehet. A CT kép, az esetlegesen meglévő „Ground Glass Opacity” jellege alapján a tumor szövettani típusára és grádusára is következtetni lehet. Szegmentektómia elsősorban adenokarcinómák esetén jön szóba, ahol a kevert szövettani típus alapján további alcsoportok határozhatók meg. Második retrospektív tanulmányunkban I-es stádiumú tüdő adenokarcinómás betegek mintáinak hematoxilin-eozin festéses metszeteit elemeztük. Minden tumorszövetet tartalmazó metszetet digitalizáltunk és első lépésben a különböző altípusok aránya került becslésre 5%-os léptéket használva és domináns, szubdomináns valamint harmadlagos domináns mintázat került meghatározásra szabad szemmel. Második lépésben a különböző szövettani mintázatok kijelölése, körberajzolása történt meg a digitális metszeteken. Ezen területek négyzetmilliméterben történő lemérését követően az arányok ez alapján váltak kiszámíthatóvá. Az átlagos utánkövetés 61,5 hónap volt (1.5– 175.3 hónap). Szignifikáns különbség volt észlelhető a túlélésben a lepidikus variáns arányainál (kedvezőbb túlélés) és a mikropapilláris, valamint szolid altípusoknál (rosszabb túlélés). Tanulmányunkban szignifikáns különbséget lehetett a tumormentes és teljes túlélésben igazolni az 1 vagy 5%-nyi vagy ennél kevesebb szolid komponenst tartalmazó tumorok között. Hasonlóképpen különbség volt igazolható a szolid komponenst különböző arányban (0, ≤ 25, 26–50, 51–75 és > 75%) tartalmazó adenokarcinómák esetén. A recidíváló tumorok esetén a szolid komponens átlagos aránya 48% volt, ezzel szemben a nem recidiváló csoport 5%-val. A mikropapilláris komponenst 25%-nál nagyobb arányban tartalmazó tumorok homogén csoportot alkotva szignifikánsan különböztek a 25%-nál kisebb arányban tartalmazó tumoroktól a túlélés tekintetében.