An integrated approach to the diagnosis of optic neuritis due to opticomyelitis devica
Authors:   Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers, Department  of Ophthalmology. Tashkent, Uzbekistan, Khamraeva G.K. , Kamilov K.M. ,   Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers, Department  of Ophthalmology. Tashkent, Uzbekistan, Kasimova M.S. ,   Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers, Department  of Ophthalmology. Tashkent, Uzbekistan
Published: August 2024

Актуальность. Оптикомиелит Девика (ОМ) — идиопатическое заболевание ЦНС, которое характеризуется преимущественным вовлечением в патологический процесс зрительного нерва и спинного мозга на уровне грудного, реже шейного сегментов с относительной сохранностью головного мозга. Проблема раннего выявления поражений зрительного анализатора при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы наиболее сложна из-за наличия морфологических изменений зрительного нерва при частом отсутствии офтальмоскопических изменений глазного дна. Выявление объективных признаков, предшествующих клиническим проявлениям заболевания, является решающим в постановке диагноза. Несмотря на наличие множества литературных источников, проблемы этиологии, патогенеза и диагностики нейроофтальмологических нарушений и процессов ремиелинизации при ОМ активно изучаются, однако алгоритмов диагностики и лечения глазных проявлений данной патологии не существует. Следовательно, есть необходимость создания четких дифференциально-диагностических критериев, алгоритмов диагностики и лечения НЗН вследствие ОМ. Цель. Определение ранних объективных критериев диагностики состояния зрительного анализатора при неврите зрительного нерва вследствие оптикомиелита. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились больные с НЗН демиелинизирующей этиологии: 31 больной (51 глаз). Контрольную группу составили 12 соматически здоровых лиц (12 глаз) того же возраста, нестрадающих офтальмопатологией. Для изучения морфологической структуры сетчатки с помощью оптической когерентной томографии больные были разделены на две группы: 1-я группа — больные с отеком ДЗН (12 глаз); 2-я — больные без отека ДЗН (13 глаз). Диагноз «оптикомиелит Девика» был установлен пациентам на основании критериев по D.H. Miller и соавт., (2008 г.), уточненные международной рабочей группой. Все больные наблюдались у невролога. Методами исследования служили стандартные офтальмологические (визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия) и специальные методы (оптическая когерентная томография, зрительные вызванные потенциалы, МРТ головного и спинного мозга, магнитно-резонансная трактография). Спектральную оптическую когерентную томографию проводили на аппарате Cirrus HD – 4000 (Carl Zeiss meditec hd). МРТ-исследование проведено на томографе «MAGNETOM ESSENZA» SIEMENS с индукцией магнитного поля 1,5 ТЛ. Обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программных пакетов IBM SPSS Statistics 23,0. Результаты. При первичном осмотре больные с НЗН вследствие ОМ жаловались на снижение остроты зрения (90,2 %), боль за глазным яблоком (41,2 %), головную боль на стороне нарушения зрения, светобоязнь (33,3 %), на снижение контрастности предметов (80,4 %). Разница остроты зрения в утренние и вечерние часы колебалась от 0,05 до 0,2. Острота зрения в среднем составила 0,15 ± 0,03, поле зрения на белый цвет — 270,4 ± 23,9°. На 24 глазах (47 %) определялись относительные центральные скотомы; в 29,4 % случаев — абсолютные центральные скотомы. При исследовании зрачковых реакций выявлена парадоксальная реакция зрачков на свет: «гиппус» в 34 случаях (66,7 %). Прямая реакция зрачка на свет в 33,3 % отсутствовала, в этих случаях диагностировался афферентный зрачковый дефект. Результаты изменения на глазном дне у больных были незначительными. В 37,2 % случаев при офтальмоскопии выявлено побледнение височной половины диска зрительного нерва (ДЗН), границы по ходу сосудов были слегка размытыми, отек ДЗН выявлен в 16 % случаев, физиологическая экскавация отсутствовала. В ходе исследования выявлены изменения показателей ЗВП на шахматный паттерн, при этом отмечено статистически значимое повышение латентности N75 на 36,8 % (р < 0,001) по сравнению с контрольной. Латентность Р100 имел тенденцию к увеличению на 40 % (р < 0,001). Компонент амплитуды N75-Р100 значительно снизился в группе больных по сравнению с контрольной группой на 62 % (р < 0,001). Снижение амплитуды указывало на уменьшение количества функционирующих аксонов, то есть о гибели нервных волокон. При МРТ исследовании шейно-грудного отдела позвоночника у больных с оптическим невритом обнаружены участки патологической интенсивности в теле позвонков. Протяженность участков составляла от 6,0 до 8,0 см, толщиной 0,7–0,8 см, с неоднородными повышенными сигнальными характеристиками на Т2 и сниженными — на Т1 взвешенных изображениях.При анализе морфологических структур сетчатки с помощью ОКТ в 23,5 % случаев (1-я группа) наблюдали отек ДЗН с увеличением толщины СНВС, а в 25,4 % (2-я группа) случаев не был выявлен отек ДЗН. Статистически значимые различия были обнаружены между двумя группами по средней толщине СНВС — 112 ± 14,2 мкм при отеке ДЗН и 83,63 ± 6,1 мкм без отека ДЗН. Важно отметить, что во 2-й группе больных без отека ДЗН толщина СНВС была истончена на 22 % по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), это указывает на течение демиелинизирующего процесса на глазном дне.Обнаружено снижение макулярного объема на 15,4 % и толщины макулы на 25,8 % у больных без отека ДЗН по сравнению с контрольной группой, что может быть связано с сочетанием активных воспалительных и выраженных нейродегенеративных процессов.Выявлено достоверное снижение объема ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя (ГКС+ВПС) до 71,3 ± 2,8 мкм у больных с отеком ДЗН и 62 ± 4,12 мкм без отека ДЗН по сравнению с нормальными показателями — 83,28 ± 1,97 мкм. Важно отметить, что снижение объема комплекса ГКС+ВПС было выявлено как при оптическом неврите с проминенцией ДЗН (на 14,4 % ниже нормы), так и без нее (на 25,6 % ниже нормы). Снижение объема ГКС+ВПС свидетельствует о нейроаксональной дегенерации в проекции зрительного тракта, характерной для оптикомиелита. Наши результаты показывают существенное значение протокола исследования ГКС для характеристики состояния нейронов сетчатки при оптическом неврите на фоне оптикомиелита. Есть основания полагать, что при этих заболеваниях изменения ГКС выявляются несколько раньше изменений СНВС. Заключение. Выявлены клинико-функциональные критерии оптического неврита на фоне оптикомиелита: снижение остроты зрения (90,2 %), снижение контрастности (80,5 %), боль за глазным яблоком (41,2 %), светобоязнь (33,3 %), парадоксальная реакция зрачков на свет (79,7 %).Анализ ЗВП выявил достоверные различия в характере латентности и амплитуды у больных с оптическим невритом на фоне оптикомиелита. Показатели латентности N75 и P100 увеличились в среднем на 30–40 % по сравнению с нормой. Обнаружено снижение объема комплекса ГКС+ВПС как при оптическом неврите с отеком ДЗН, так и без него. Следовательно, этот показатель можно рассматривать как маркер ранней диагностики оптического неврита на фоне оптикомиелита.