Μικρολευκωματινουρία και άλλοι πρώιμοι δείκτες καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Authors: Ιωάννου Κυριάκος 
Published: January 2014

Η καρδιαγγειακή (ΚΑΓ) νόσος στη χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) αποτελεί ένα τεράστιο επιδημιολογικό πρόβλημα, το οποίο έχει μελετηθεί κυρίως σε ασθενείς σε τελικό στάδιο ΧΝΝ (ΤΣΧΝΝ). Η σιωπηλή ισχαιμική καρδιακή νόσος είναι παρούσα στο 25% αυτών των ασθενών, ενώ η σιωπηλή μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί το κανόνα και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι παρούσα στο 31% αυτών. Παθολογικά υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ανιχνεύονται στο 80% των ασθενών με σημαντική νεφρική δυσλειτουργία, με κύριο εύρημα την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας (ΥΑΚ), ενώ στο γενικό πληθυσμό η ισχαιμική καρδιακή νόσος είναι παρούσα στο 5-12%, η καρδιακή ανεπάρκεια στο 5% και η ΥΑΚ στο 20%. Στους ασθενείς με ΤΣΧΝΝ, η ΚΑΓ νόσος αποτελούσε την αιτία θανάτου στο 50% των περιπτώσεων κατά τα έτη 2002-2004, σύμφωνα με τη Στατιστική Υπηρεσία των Ηνωμένων Πολιτειών για τη νεφρική νόσο (USRDS). Επιπλέον, σύμφωνα με τους Levey και συν. η ετήσια θνητότητα στους ασθενείς με ΤΣΧΝΝ είναι 35 φορές υψηλότερη από ότι στο γενικό πληθυσμό (9,5% vs 0,27%), ενώ σύμφωνα με τους Parfrey και Foley, ο σχετικός κίνδυνος θανάτου στους καθαιρόμενους ασθενείς είναι 10-100 φορές υψηλότερος, με τους νεότερους σε ηλικία σθενείς να βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο. Συνεχώς αυξανόμενα δεδομένα όμως υποστηρίζουν ότι, όχι μόνο η σημαντική νεφρική δυσλειτουργία σχετίζεται με αυξημένη ΚΑΓ νόσο, αλλά επίσης και ασθενείς με ήπια προς μέτρια νεφρική δυσλειτουργία βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο και είναι πιο πιθανό να καταλήξουν από τη ΚΑΓ νόσο παρά να φτάσουν σε ΤΣΧΝΝ. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι, ο επιπολασμός των σταδίων 1-4 της ΧΝΝ, όπως καταγράφεται από την Εθνική μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες (NHANES), φτάνει στο 13,1% του πληθυσμού, τόσο η ΧΝΝ όσο και η συνοδός ΚΑΓ νόσος πρέπει να αντιμετωπίζονται ως ένα ταχέως αυξανόμενο πρόβλημα που προκαλεί σοβαρό σκεπτικισμό για τους προϋπολογισμούς δημόσιας υγείας σε ολόκληρο τον κόσμο. Οι παραδοσιακοί παράγοντες ΚΑΓ κινδύνου, όπως καθορίστηκαν από τη μελέτη Framingham, όπως η υπέρταση, ο ΣΔ, η υπερλιπιδαιμία, η παχυσαρκία και η προχωρημένη ηλικία καταγράφονται σε μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με ΧΝΝ. Εντούτοις, η προγνωστική τους αξία στην εκτίμηση του κινδύνου είναι σχετικά χαμηλή, καθώς προβλέπουν το κίνδυνο μόνο στο 50-60% των περιπτώσεων. Η εξήγηση γι’ αυτό είναι ότι η παθογένεια της ΚΑΓ νόσου στη ΧΝΝ είναι πολυπαραγοντική και εμπλέκει τόσο παραδοσιακούς όσο και μη παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου. Επομένως, για να είναι εφικτή η πρώιμη και καλύτερη ανίχνευση της ΚΑΓ νόσου στην εξέλιξη της ΧΝΝ, πρέπει οι εμπλεκόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί να γίνουν καλύτερα κατανοητοί. Αυτό θα επιτρέψει το καθορισμό νέων βιοδεικτών, οι οποίοι θα αντανακλούν στους διάφορους παθογενετικούς μηχανισμούς και οι οποίοι θα είναι δυνατό να παρακολουθηθούν παράλληλα με την εξέλιξη της ΧΝΝ, έτσι ώστε να είναι δυνατή ή πρώιμη αναγνώριση της ΚΑΓ νόσου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Μέσα από αυτή τη διδακτορική διατριβή και για πρώτη φορά στον Ελλαδικό χώρο, ο επιπολασμός των σταδίων 1-4 της ΧΝΝ καταγράφηκε σε ένα πληθυσμό 221 ασθενών από τα Εξωτερικά Ιατρεία τριών Νοσοκομείων. Έχοντας ως κύριο στόχο την ανίχνευση και παρακολούθηση της καρδιακής αναδιαμόρφωσης στη εξέλιξη της ΧΝΝ, αναδείχθηκε η παρουσία καρδιακής βλάβης στα στάδια 1-4 της ΧΝΝ και πως βιοχημικές και άλλες παράμετροι συνδιάζονταν με τη καρδιακή μάζα, μεταξύ τους και στα επιμέρους στάδια ΧΝΝ. Μέσα από τις συσχετίσεις αυτές, προτείνονται παθογενετικοί μηχανισμοί που πιθανότατα εμπλέκονται στη παθογένεια και εξέλιξη της ΚΑΓ νόσου στη ΧΝΝ. Η καρδιακή αναδιαμόρφωση ανιχνεύθηκε από τα πολύ πρώιμα στάδια της ΧΝΝ, κυρίως με τη μορφή της ΥΑΚ και αυτό ήταν αποτέλεσμα κυρίως της συνυπάρχουσας νοσηρότητας, ιδιαίτερα της αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ). Καθώς η ΧΝΝ εξελίσσονταν, ο επιπολασμός της καρδιακής αναδιαμόρφωσης αυξανόταν, με το 80% των ασθενών στο στάδιο 4 της ΧΝΝ να εμφανίζει παθολογικά υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα. Ο κύριος τύπος καρδιακής αναδιαμόρφωσης που καταγράφηκε ήταν η συγκεντρική ΥΑΚ και αυτό ήταν αποτέλεσμα της γήρανσης, της ΑΥ και των ΚΑΓ επασβεστώσεων, οδηγώντας τελικά σε διαστολική δυσλειτουργία της ΑΚ, ενώ η συστολική λειτουργία διατηρούνταν φυσιολογική μέχρι και το στάδιο 4 ΧΝΝ. Η μεγάλη ηλικία αποτελούσε κύριο επιβαρυντικό παράγοντα, πιθανόν λόγω δομικών και λειτουργικών μεταβολών στο ΚΑΓ σύστημα και κυρίως της σκλήρυνσης-ακαμψίας των αρτηριών που αναπόφευκτα οδηγεί σε αύξηση της συστολικής πίεσης, του καρδιακού έργου και της καρδιακής μάζας. ....