Mελέτη κλινικοπαθολογοανατομικών και ανοσοϊστοχημικών παραμέτρων με προβλεπτική και προγνωστική αξία στο καρκίνωμα αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας (ΚΑΠE) και ανάπτυξη προγνωστικού αλγόριθμου
Authors: Πετράκης Δημήτριος 
Published: September 2021

Εισαγωγή. Το ΚΑΠΕ αποτελεί ετερογενή κλινική οντότητα, για την οποία αφενός δενείναι δυνατή η ανίχνευση της πρωτοπαθούς εστίας ακόμη και μετά από πλήρηδιαγνωστική προσέγγιση αφετέρου η θεραπευτική του προσέγγιση είναι σχεδόνομοιόμορφη. Για το λόγο αυτό η ταυτοποίηση κλινικών, παθολογικών ή/καιεργαστηριακών παραμέτρων με προγνωστική αξία θα μπορούσε να συνεισφέρει στηνσυσχέτιση της νόσου με τον κίνδυνο θανάτου, αλλά και στην εξατομίκευση τηςθεραπείας ενώ η αποσαφήνιση της βιολογικής συμπεριφοράς αποτελεί επιτακτικήανάγκη για την βελτίωση της θεραπευτικής αντιμετώπισης και κατά συνέπεια τηςπαράτασης της 12μηνης ολικής επιβίωσης.Ο στόχος δηλαδή αυτής της διδακτορικής διατριβής ήταν διπλός. Αρχικά ηδημιουργία προγνωστικού αλγόριθμου ικανού να κατηγοριοποιήσει τους ασθενείς μεΚΑΠΕ και να βοηθήσει στην εξατομίκευση της θεραπευτικής προσέγγισης και σεδεύτερο βαθμό, υποθέτοντας ότι αυτός ο τύπος κακοήθειας μπορεί να κατέχει ιδιαίτεραβιολογικά χαρακτηριστικά προσπαθήσαμε να ανιχνεύσουμε την πιθανή προγνωστικήή/και προβλεπτική αξία βιομορίων που συμμετέχουν στην μετάδοση σήματος μέσω των μονοπατιών ΡΤΕΝ/ΑΚΤ, cΜΕΤ, ΝΟΤCΗ και ΜΑΡΚ, με την χρήση τηςανοσοϊστοχημικής τους έκφρασης.Ασθενείς και Μέθοδοι. Έγινε αναδρομική έρευνα των κλινικών αρχείων τηςΟγκολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων ασθενών με ΚΑΠΕ πουδιεγνώσθησαν από το 1988 ως το 2011 με επικαιροποίηση των δεδομένων έκβασης καιεισαγωγή σε ηλεκτρονικό αρχείο. Καταφέραμε την συλλογή δεδομένων από 311ασθενείς. Τα δεδομένα υποβλήθηκαν σε στατιστική ανάλυση, με τη χρήση τουμοντέλου Cox αναλογικού κινδύνου για μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντικήανάλυση, καθώς και τη χρήση της στατιστικής μεθόδου των δέντρων ταξινόμησης καιπαλινδρόμησης (Classification and Regression Tree -CART).Ακολούθησε η συλλογή δεδομένων, από 100 δείγματα ασθενών με ΚΑΠΕ καιεξετάσαμε την ανοσοϊστοχημική έκφραση των p21, CyclinD1, pAKT, pRPS6, PTEN,cMET, Jagged1, NOTCH 1-3 και pMAPK βιομορίων. Χρησιμοποιήσαμε την τεχνικήτων ιστικών μικροσυστοιχιών σκοπεύοντας να καθορίσουμε την έκφραση αυτών των βιομορίων με κλινικο-παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά καθώς και με τηνπρογνωστική σημασία που αυτή έχει στην έκβαση των ασθενών.Αποτελέσματα. Η επεξεργασία των δεδομένων των 311 ασθενών με ΚΑΠΕ ανέδειξεότι οι περισσότεροι ασθενείς παρουσίασαν χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμαή αδιαφοροποίητο καρκίνωμα (85%), κυρίως με σπλαχνικές μεταστάσεις(62%), είχανκαλή φυσική κατάσταση (55%) και έλαβαν χημειοθεραπεία με βάση τηνπλατίνα(68%). Η μέση επιβίωση όλων των ασθενών ήταν 8 μήνες (95% CI 6.7–9.1).Στη μονοπαραγοντική ανάλυση αρκετοί παράμετροι συσχετίστηκαν με την έκβαση τωνπεριστατικών. Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ως ανεξάρτητους προγνωστικούςπαράγοντες την καλή φυσική κατάσταση (HR 0.58, p = 0.002 για PS 0–1), την κλινικο-παθολογοανατομική υποομάδα (HR 2.44, p = 0.001 για την υποομάδα της σπλαχνικήςνόσου) και την λευκοκυττάρωσης (HR 0.37, p = 0.001, cut off <10,000/mm3λευκοκύτταρα). Αυτοί οι τρεις παράμετροι χρησιμοποιήθηκαν για την δημιουργία τουπρογνωστικού αλγόριθμου (Ioannina Score for CUP Outpatient OncologicPrognostication, I-SCOOP), ο οποίος κατάφερε τον διαχωρισμό των ασθενών σε 3 ομάδες, την ευνοϊκής, την ενδιάμεσης και την πτωχής πρόγνωσης. Οι ομάδες αυτέςπαρουσίασαν μέση επιβίωση 36, 11-15 και 5-8 μήνες αντίστοιχα. Ο αλγόριθμοςυποβλήθηκε σε αξιολόγηση επιβεβαιώνοντας την στατιστική του δυναμική.Τα 100 δείγματα που υποβλήθηκαν σε ανοσοϊστοχημική ανάλυση ανέδειξαντα pAKT, Notch3 και pMAPK ως τα βιομόρια με τη μεγαλύτερη έκφραση. Το pAKT[RR = 2.39 (95% CI 1.23–4.66),p = 0.01] και pRPS6 [RR = 2.76 (95% CI 1.31–5.84), p = 0.008] εκφραζόμενο φαίνεται να προσδίδει στον ασθενή πτωχή πρόγνωση.Βρέθηκε μία γραμμική σχέση της έκφρασης μεταξύ του Notch3 και του cMET (p =0.001) ενώ η αυξημένη έκφραση του pMAPK συνδέθηκε με πτωχή έκβαση (μέσηολική επιβίωση 9 έναντι 17 μηνών, p = 0.016) καθώς και θετική προβλεπτική αξία (p =0.02). Η πρόγνωση ήταν ακόμη χειρότερη όταν υπήρξε η συνδυασμένη έκφραση τωνpMAPK και pAKT [μέση ολική επιβίωση 8 μηνών (95% CI 5.3–10.7) έναντι 17 μηνών(95% CI 13.1–20.9]. Η μελέτη αυτή ανέδειξε επιπλέον θετική προγνωστική σημασίαπου έχει η έκφραση του cMET με (μέση ολική επιβίωση 15 έναντι 9 μηνών, p = 0.05)τόσο στη μονοπαραγοντική όσο και στην πολυπαραγοντική ανάλυση (κίνδυνοςθανάτου RR 0.48, p = 0.025). Και η αυξημένη έκφραση του p21 σχετίστηκε μεκαλύτερη επιβίωση. [RR = 0.34 (95% CI 0.16–0.73),p= 0.005]. Τα cMET και Notch3εκφράζονται πιο συχνά στα πλακώδη καρκινώματα καθώς και σε ΚΑΠΕ με μονήρη μετάσταση (η έκφραση του cMET είναι αυξημένη όταν υπάρχει λεμφαδενική ήμαλακών μορίων μεταστατική νόσος, p=0.001, και του Notch3 στη σπλαχνική νόσο καιστη λεμφαδενική ή μαλακών μορίων μεταστατική νόσος, p=0.001).Συμπεράσματα. Αναπτύξαμε έναν απλό και εύκολο στη χρήση προγνωστικόαλγόριθμο βασιζόμενο σε κλινικο-ιστολογικές και εργαστηριακές μεταβλητές πουεπιτρέπει την καταλληλότερη πρόγνωση αλλά και την εξατομίκευση της θεραπευτικήςπροσέγγισης.Η έκφραση των p21 και cMET φαίνεται να σχετίζεται με ευνοϊκότερηπρόγνωση, σε αντίθεση με την αυξημένη έκφραση των pMAPK, pAKT τα οποίασχετίστηκαν με πτωχή πρόγνωση. Το ίδιο επιβεβαιώθηκε και από τον συνδυασμό τους.Η μελέτη μας προσπάθησε να καθορίσει τον ρόλο των βιομορίων που συμμετέχουνστην λειτουργία των ΡΤΕΝ/ΑΚΤ, ΜΑΡΚ, Notch και ΜΕΤ μονοπατιών. Πρόκειται γιακυτταρικά μονοπάτια μετάδοσης σήματος η λειτουργία των οποίων καθορίζει τηνέναρξη και την ανάπτυξη της καρκινικής διαδικασίας. Ο προγνωστικός αλγόριθμος I-SCOOP και η συσχέτιση της έκφρασης τωνυπό μελέτη βιομορίων θα μπορούσε μετά ίσως και από αξιολόγησης τους σεμεγαλύτερο και ανεξάρτητο πληθυσμό να συμβάλλει περαιτέρω στην θεραπευτικήστρατηγική και αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Η χρήση τεχνικών μοριακήςβιολογίας θα μπορούσε να συμπληρώσει την προγνωστική αξία αυτού του αλγόριθμου.