Jobb oldali videoasszisztált thoracoscopos thymectomia a thymoma nélküli, felnőttkori myasthenia gravis sebészi kezelésében
Authors: Kas József , Bogyó Levente , Farkas Attila , Fehér Csaba , Ghimessy Áron , Gieszer Balázs , Karskó Luca , Kecskés Lóránt , Lungu Viktor , Mészáros László , Molnár Miklós , Németh Petra , Pataki Ágoston , Radeczky Péter , Szegedi Róbert , Tallósy Bernadett , Török Klára , Vágvölgyi Attila , Rózsa Csilla , Török Katalin , Komoly Sámuel , Elek Jenő , Fillinger János , Agócs László , Rényi-Vámos Ferenc , Kocsis Ákos 
Published: December 2020

Összefoglaló.
Bevezetés: A myasthenia gravis javallatával végzett
csecsemőmirigy-eltávolítás sebésztechnikai szempontból lényegesen megváltozott
az elmúlt közel 30 évben. A standard műtétnek számító transsternalis és
transcervicalis thymectomia mellett elterjedt a videoasszisztált thoracoscopos
sebészeti (VATS), később pedig a robot sebészeti megoldás is. Két intézetünkben
2011–2012-ben vezettük be a VATS thymectomiát. Módszer: A
többféle technikai megoldás közül a mediastinumot a jobb mellüreg felől
megközelítő utat választottuk. Eleinte 3, később 2 pontos perimammaris portot
készítettünk a thymus elérésére a beteg háton fekvő helyzetében. Minden esetben
ultrahangos vágóeszközt alkalmaztunk. Kiterjesztett thymectomiára törekedve a
perithymikus zsírszövetet is eltávolítottuk, szélesen megnyitva a bal oldali
mellüreget is. A betegek kiválasztásában az átlagos testsúlyú vagy soványabb
betegeket részesítettük előnyben. Eredmények: 8 év és 4 hónap
alatt 92 beteget műtöttünk a fenti módszerrel thymoma nélküli myasthenia gravis
alapbetegséggel. 20 férfi és 72 nő. Átlagéletkor 33,1 év (19–75 év). A műtéti
idő 35–160 percig terjedt, átlagosan 82,3 perc volt. A tömegesebb mediastinalis
zsírszövet néhány betegnél nehezítette a tájékozódást és a maradéktalan
eltávolítást. Műtét alatt 4 esetben érsérülés és 3 ellenoldali tüdősérülés
következett be. Két konverziót végeztünk (1-1 sternotomia és thoracotomia).
Idegsérülés nem történt. Tíz beteg igényelt néhány órás művi lélegeztetést a
műtét után, a többi beteget a műtőasztalon extubáltuk. Reintubáció,
tracheostomia, légzési elégtelenség, műtéti halálozás nem volt. Az intenzív
ápolási idő átlaga: 1,1 (0–11) nap. A teljes kórházi ápolási idő átlaga: 4,8
(3–15) nap. A drenázsidő 1–4 nap, átlagosan 1,16 nap. Két beteg (2,41%) halt meg
a műtétet követően 1 és 5 éven belül. További 81 beteg 12–108 (átlag: 48)
hónapos követése során a myastheniás állapotban 21 (25,3%) betegnél komplett, 4
(4,82%) betegnél gyógyszeres remisszió, 20 (24,1%) betegnél minimális
manifesztáció, 28 (33,73%) betegnél egyéb javulás volt megállapítható. 4 (4,82%)
beteg állapota változatlan maradt, 4 (4,82%) betegé pedig romlott.
Következtetés: A VATS thymectomia teljesen új utat jelent a
transsternalis módszerben járatos sebészek számára. A tömegesebb mediastinalis
zsírszövet nagyon megnehezíti a műtétet. A perioperatív szak nagyon kedvező a
betegek számára, és a késői eredmények is elfogadhatóak. Kérdéses, hogy a thymus
minden esetben maradéktalanul eltávolítható-e ezzel a módszerrel.

Summary.
Introduction: Surgical technique of thymectomy performed for
treatment of myasthenia gravis has considerably changed in the last almost 30
years. In addition to standard interventions – transsternal and transcervical
thymectomy –, video-assisted thoracoscopic interventions (VATS), later on
robotic surgery came into general use. In our two institutions, we apply VATS
thymectomy since 2011. Methods: There are several different
surgical techniques for this purpose; we approached the mediastinum through the
right thoracic cavity. We prepared initially 3, later on 2 perimammal ports for
the access of the thymus; the patients were in supine position during surgery.
We used an ultrasonic cutting device in all cases. In order to perform extended
thymectomy, we removed the fatty tissue around the thymus and opened widely the
left thoracic cavity, too. During patient enrollment, we preferred patients with
normal or lower body weight. Results: During 8 years and 4
months, we operated on 92 patients using this method for myasthenia gravis
without thymoma; there were 20 male and 72 female patients at the age of 33
years on average (19–75 years). Duration of surgery was 35–160 minutes, 82.3
minutes on average. The bulky fatty tissue around the thymus made the
orientation and the complete removal more difficult in a few patients. We
experienced vascular injury in 4 cases and injury of the contralateral lung in 3
cases. Conversion was necessary in 2 cases (1 sternotomy and 1 thoracotomy),
there were no nerve injuries. Assisted ventilation was necessary in case of ten
patients in the postoperative period for a few hours; all other patients were
extubated on the operating table. There was no need for repeated intubation and
tracheostomy; there was no respiratory insufficiency and perioperative
mortality. Duration of ICU care was 1.1 days on the average (0–11 days), that of
the total hospital care 4.8 days on average (3–15 days). Duration of thoracic
drainage was 1.16 days on average (1–4 days). Two patients (2.41%) died within
one and five years after surgery. During 12–108 months (48 months on average)
follow-up of 81 patients, 21 patients (25.3%) suffering from myasthenia total
recovery was observed, pharmacologic remission was achieved in 4 patients
(5.3%), minimal manifestation remained in 23 patients (24.1%), while in 28
patients (33.73%) other improvement was observed. The status of 4 patients
(4.82%) remained unchanged and that of 4 patients (5.3%) worsened.
Conclusion: VATS thymectomy represents a completely new
surgical method for surgeons having experience in transsternal surgical
technique. Bulky mediastinal fatty tissue makes surgery very difficult. The
perioperative period is advantageous for the patients and also the long term
follow-up results are acceptable. It is questionable that the thymus can be
completely removed with this method in all cases.