ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Authors: Р.Д. Сабеков , Р.К. Муфасалов , С.М. Жусупов 
Published: November 2024

Введение: По данным трансатлантического консенсуса (TASC II 2007 США) около 90% ампутаций нижних конечностей, во всем мире, производится с учётом критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Наиболее часто встречаемые заболевания при КИНК с сопутствующей ХСН, это поражение аорто-подвздошного сегмента (АПС), при лечении которого, в большинстве случаев используют шунтирование и эндоваскулярные методы. При невозможности проведения прямых реваскуляризирующих операций, у данной категории пациентов сохраняется высокий риск ампутации конечности на уровне бедра и летальные исходы. Поэтому, на сегодняшний день остается не решенной проблемой выбор оптимальной тактики хирургического лечения при поражении артерий АПС, при невозможности проведения прямых реваскуляризирующих операций. Цель исследования: оптимизация хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Материалы и методы: Ретроспективное не рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в период с марта 2013 по ноябрь 2017 гг. в условиях Городской больницы №1 г. Павлодара с участием 120 пациентов с критической ишемией нижних конечностей с поражением аорто-подвздошного сегмента и общей бедренной артерии на фоне хронической сердечной недостаточности II–III стадии по NYHA. Были выделены 3 лечебные группы пациентов Критeриями включeния в иccлeдoвaниe являлиcь (согласно классификации TASС II 2007)(тип A, тип В, тип С): 1-я группа - аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование, n = 40; 2-я группа - эндоваскулярное стентирование подвздошных артерий, n = 40; 3-я группа - гибридная операция, где на первом этапе выполнялось стентирование подвздошной артерии, на втором этапе - открытая операция бедренно-бедренное перекрестное алло-шунтирование, n = 40. Критeрии иcключeния: откaз oт учacтия в иccлeдoвaнии, поражение АПС тип D, необратимая ишемия нижней конечности, гангрена. Объем и вид оперативного вмешательства определяли на основании клинических и инструментальных данных. Группы были сопоставимы по характеру и соотношению выполненных операций. Во всех статистических расчетах пороговой величиной уровня значимости р выбрана 0,05 [10]. В случае множественных сравнений применяли поправку Бонферони (в качестве критического значения р брали произведение порогового значения р=0,05 и количества сопоставлений) с применением програмного обеспечения Statistica 8.0 (лицензия № STA862D175437Q) [16]. Результаты исследования: Данные послеоперационного периода 1-й группы сопровождались высокой частотой сердечных осложнений, что составило 10%, ампутации проведены в 18% случаев, летальный исход зарегистрирован в 11% случаев. Во 2-й группе, снизился риск сердечных осложнений до 1%, но процент ампутаций увеличился до 25%, отмечено снижение летальных исходов - 5%. В 3-й группе, позволило снизить сердечные осложнения до 2%, ампутации так же снизились до 16%, летальные исходы до 6%. Выводы: Таким образом, лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при сопутствующей ХСН, показало высокую эффективность и малую травматичность гибридных вмешательств, что позволило улучшить и расширить обьем хирургической помощи пациентам с поражением аорто-подвздошного сегмента.

Introduction: At the present stage, according to the data of the transatlantic consensus (TASC II 2007 USA), about 90% of amputations of the lower limbs are performed around the world in view of the critical lower limb ischemia (CLLI). The most common diseases with CLLI with concomitant CHF are aorto-iliac segment lesions. In the treatment of lesions of the arteries of the aorto-iliac segment, surgical methods of treatment (shunting and endovascular methods of treatment) are used in most cases. In case of impossibility of direct revascularization operations in these patients is a high risk of amputation at hip level and deaths. Therefore, for today the choice of tactics of surgical treatment for lesions of arteries of the aorto-iliac segment remains unresolved, if direct revascularization operations are not possible. Objective:optimization of surgical tactics in critical lower limb ischemia in patients with chronic heart failure. Materials and Methods: The design of the study is a retrospective, non-randomized controlled trial conducted between March 2013 and November 2017 in the City Hospital № 1 of Pavlodar with the participation of 120 patients with critical ischemia of the lower limbs with aorto-iliac segment and general femoral artery in the background of chronic heart failure II-III stage according to NYHA. According to the design of the study, three treatment groups of patients were identified. Criteria for inclusion in the study were (according to the TASC II 2007 classification type A, type B, type C): Group 1 - patients with open type of surgical intervention (aorto-femoral bifurcation allo-shunting), n = 40; 2-nd group - patients with endovascular operation (endovascular stenting of the iliac arteries), n = 40; Group 3 - patients with a hybrid operation, n = 40. The following were exceptions: failure to take part in the study, lesion of the aorto-iliac segment of type D, irreversible ischemia of the lower extremity, gangrene. All patients had carried out surgical interventions for atherosclerotic lesion of the aorto-iliac segment. The volume and type of surgical intervention was determined on the basis of clinical and instrumental data. There is informed consent from patients for the study. The clinic's management is acquainted with the results of the study and does not object to further use of the results for publication in the press. In all statistical calculations, the threshold values of the study, the basic calculations of the derived indicators, the frequency characteristic of the characteristics, the construction of the diagrams were carried out using Microsoft Excel 2016 software (license № 00201-10554-16848-AA351) [14], all calculations were performed by Statsoft Statistica 8.0 license number STA862D175437Q) [14]. Results of the study: The data of the postoperative period of the 1st group were accompanied by a high incidence of heart complications, which amounted to 10%, amputations were performed in 18% of cases, and death was registered in 11% of cases. In the second group, the risk of heart complications decreased to 1%, but the percentage of amputations increased to 25%, deaths 5%. In the third group it was possible to reduce heart complications to 2%, amputations also decreased to 16%, deaths to 6%. Conclusion: Thus, treatment of patients with critical ischemia of the lower extremities with concomitant CHF showed high efficiency and low traumaticity of hybrid interventions, which allowed to improve and expand the volume of surgical care with lesion of the aorto-podvdoshnogo segment.

Кіріспе: Заманауи тұрғыда трансатлантикалық консенсус (TASK II 2007 США ) мәліметтері бойынша бүкіл әлемде аяқ белдеуінің 90% ампутациясы аяқ белдеуінің критикалық ишемия есебінен жүргізіледі. Созылмалы жүрек жетіспеушілігі бар науқастардың аяқ белдеуінің критикалық ишемиясында жиі кездесетін сырқаттардың бірі, ол аорто-мықындық сегмент. Аорто-мықындық сегмент артерияларының зақымдалуындағы ем ретінде көпшілік жағдайда хирургиялық әдіс қолданылады( шунттау және эндоваскулярлы емдеу әдістері). Тура реваскулярлы операция жүргізу мүмкін емес жағдайда, бұл сатыдағы науқастарда сан деңгейіндегі ампутацияға және летальды жағдайға қауіп сақталады. Сол себепті, бүгінгі таңдатура реваскулярлы операциялар жүргізе алмаған жағдайда, аорто-мықындық сегментінің зақымдалуы кезіндегі хирургиялық әдістерді таңдау әлі шешілмеген мәселе болып қалады. Зерттеу мақсаты: Созылмалы жүрек жетіспеушілігі бар науқастардың аяқ белдеуінің критикалық ишемиясы кезіндегі хирургиялық әдістерді белсендіру. Әдістер мен құралдар: Зертеу дизайны наурыздың 2013 - карашаның 2018жж аралығында Павлодар қаласының№1 қалалық ауруханасында NYHA бойынша II-III дәрежедегі созылмалы жүрек жетіспеушігі бар, аорто-мықындық сегменті және жалпы сан артериясының зақымдалуымен аяқ белдеуініңкритикалық ишемиясы бар 120 науқасқа жүргізілген ретроспективті, рандомизацияланбаған бақылау. Зерттеу дизайнына сәйкес, науқастарды 3 емдік топқа бөлінеді.( TASK II 2007 США классификациясы бойынша) (Тип А, Тип В,Тип С); 1-ші топ- операцияны ашық түрде (аорто-сан бифуркациялық аллошунттау) жүргізген науқастар, п-40; 2-ші топта –эндоваскулярлы операциялар жүргізілген науқастар (мықын артериясын эндоваскулярлы стенттеу) п-40; 3-ші топта – гибридті операция жүргізген науқастар, п-40. Ерекше критерий болып; зерттеуге қатысудан бас тартқан, аорто-мықын сегментінің зақымдалу типD, атап айтқанда аяқ белдеуінің қайтымсыз ишемиясы, гангрена. Барлық пациенттерге аорто-мықын сегментінің атеросклеротикалық зақымдалуы бойынша операциялық кірісулер жасадық. Операциялық кірісулер көлемі мен түрін клиникалық және инструменталдық мәліметтерге сүйене отырып анықтадық. Науқастардан зерттеу жүргізілу жайлы келісім алынды. Емхана басқармасы зерттеу нәтижелерімен танысты және болашақта нәтижелерін жариялауға қарсылық білдірмеді. Барлық зерттеу көлемінің статистикалық есептері, базалық есептеу, жиілікті сипаттамалық белгілер, диаграмма құру Microsoft Excel 2016( лицензия № 00201-10554-16848-АА351), ал есептеулер Statsoft Statistica 8.0 (лицензия STA862D175437Q )программа көмегімен жүргізілді. Нәтижесі: Операциядан кейінгі периодта – 1-ші топтағы науқастар, ол өз кезегінде 10% жоғары жиілікті жүрек асқынуларымен жүрсе, 18% ампутация жасалды, 11% летальды жағдаймен қосарланды. 2-ші топта, бұл жағдайда жүректік асқынулар 1% дейін қауіп төмендеді, алайда ампутация пайызы 25%, летальды жағдай 5% артты. 3-ші топта, бұл кезде жүректік асқынулар 2% төмендесе, ампутация көрсеткіші 16%, летальды жағдай 6% төмендеді. Қорытынды: Сондықтан, созылмалы жүрек жетіспеушілігі бар науқастардың аяқ белдеуінің критикалық ишемиясы кезінде жоғары эффективті және жарақаттану дәрежесі аз - гибридті операциялық араласу болып келеді, ол өз кезегінде аорто-мықындық сегменттің зақымдалу кезінде хирургиялық көмектің көлемін кеңейтіп, жақсартты.