Ο κορεσμός οξυγόνου του αίματος από κεντρικό φλεβικό καθετήρα ως νέος δείκτης αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό
Authors: Γεωργάκας Ιωάννης 
Published: September 2021

Η αποδέσμευση από τον μηχανικό αερισμό (weaning) αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης των βαρέως πασχόντων ασθενών στη ΜΕΘ και μπορεί να αντιπροσωπεύει έως το 40% του συνολικού χρόνου μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Από τη μία πλευρά, η καθυστέρηση της έναρξης του weaning μπορεί να επιδεινώσει την ατροφία των αναπνευστικών μυών και να αυξήσει την πιθανότητα επιπλοκών από την παρατεταμένη διασωλήνωση της τραχείας, τον κίνδυνο νοσοκομειακής πνευμονίας και σήψης, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της θνητότητας. Από την άλλη πλευρά όμως, η πρώιμη αποδέσμευση από τον αναπνευστήρα, όταν ο άρρωστος δεν είναι ακόμη έτοιμος να αναπνέει μόνος του, μπορεί να έχει αρνητικές ψυχολογικές αλλά και παθοφυσιολογικές επιπτώσεις. Η βελτίωση και αντιστροφή των βλαβών, που αποτέλεσαν την ένδειξη για διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, σηματοδοτεί τον ιδανικό χρόνο έναρξης του weaning. H προγνωστική σημασία του κορεσμού οξυγόνου αίματος από κεντρικό φλεβικό καθετήρα (ScvO2), ως πιθανού δείκτη αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό, υπήρξε έως σήμερα ασαφής και μη επαρκώς αποδεδειγμένη. Για το σκοπό αυτό, εκτελέσαμε μετρήσεις σε ασθενείς σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, οι οποίοι απέτυχαν σε μια δοκιμή αυτόματης αναπνοής διάρκειας 30 λεπτών (cases). Παράλληλα έγιναν μετρήσεις σε μια ομάδα ελέγχου (μαρτύρων), που ανταποκρίθηκαν επιτυχώς στη δοκιμή και ως εκ τούτου αποσωληνώθηκαν. Πιο συγκεκριμένα, προσδιορίστηκαν οι τιμές του κορεσμού οξυγόνου (ScvO2), αμέσως πριν την έναρξη και στο τέλος της δοκιμής αυτόματης αναπνοής. Η μελέτη ολοκληρώθηκε στη διάρκεια μιας χρονικής περιόδου 2.5 ετών (Iανουάριος 2011 - Ιούνιος 2013), σε δύο πολυδύναμες μονάδες εντατικής θεραπείας (medical-surgical ICU) του νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου (Θεσσαλονίκη). Στα κριτήρια ένταξης της μελέτης ανήκαν ασθενείς διασωληνωμένοι τουλάχιστον για 48 ώρες, λόγω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας ή υποβολής σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις. Ασθενείς διασωληνωμένοι λιγότερο από 48 ώρες, ή ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε τραχειοστομία, ή απεβίωσαν πρόωρα, καθώς και ασθενείς χωρίς τοποθετημένο κεντρικό φλεβικό καθετήρα αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Συνολικά 77 ασθενείς με ηλικιακό εύρος 18-86 ετών αποτέλεσαν τον πληθυσμό της μελέτης (48 άνδρες - 62.3%). H αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ ήταν: λοίμωξη (32.46%), μετεγχειρητική παρακολούθηση (38.96%), καρδιακή ανακοπή (3.89%), τραύμα-ΚΕΚ (9.09%), φαρμακευτική δηλητηρίαση (3.89%), έγκαυμα (1.29%), ΑΕΕ (3.89%), κρίση επιληψίας (3.89%), πνευμοθώρακας με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (2.59%).H τελική αξιολόγηση στηρίχτηκε τόσο σε υποκειμενικά κριτήρια όσο και αντικειμενικές μετρήσεις στο τέλος της δοκιμής (οδηγίες International Consensus Conference 2007). Κριτήρια αποτυχίας της δοκιμής ήταν: 1) άγχος και ανησυχία, μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, κυάνωση ή ενδείξεις αυξημένου έργου αναπνοής, 2) υποξαιμία/υπερκαπνία, 3) ελαττωμένη πνευμονική λειτουργία και 4) αιμοδυναμικές επιπλοκές. 49 ασθενείς (63.6%) πέτυχαν στη δοκιμή αυτόματης αναπνοής και ως εκ τούτου αποσωληνώθηκαν. Αντίθετα, οι υπόλοιποι 28 (36.4%) επανήλθαν σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, λόγω επιδείνωσης της κλινικής τους κατάστασης. Για τη βασική στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Predictive Analytics Software (PASW) έκδοση 18. Το επίπεδο σημαντικότητας της μελέτης ορίστηκε σε p<0.05 με σκοπό τη διερεύνηση των ανεξάρτητων προγνωστικών δεικτών έκβασης της δοκιμής αυτόματης αναπνοής. Όλες οι μεταβλητές, οι οποίες στην μονοπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε να σχετίζονται με επιτυχία της δοκιμής, χρησιμοποιήθηκαν στη συνέχεια σε πολυπαραγοντικό μοντέλο λογαριθμιστικής εξάρτησης, ώστε να προσδιοριστούν οι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες επιτυχίας της δοκιμής. Για κάθε δείκτη ξεχωριστά υπολογίστηκαν ο λόγος πιθανοτήτων (odds ratio) με τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης εκατέρωθεν της μέσης τιμής και σχεδιάστηκαν οι καμπύλες ROC, ώστε το εμβαδόν κάτωθεν της καμπύλης να αποτυπώνει τη διαγνωστική τους ακρίβεια (diagnostic accuracy). Η μελέτη μας επιβεβαίωσε ότι η τιμή του ScvO2 στο τέλος της δοκιμής (ScvO2end) αποτελεί ανεξάρτητο δείκτη πρόβλεψης της επιτυχούς έκβασης, με διαγνωστική ακρίβεια 68.5% για ScvO2 και 71.5% για ΔScvO2, ανώτερη δηλαδή από αυτήν του SaO2, της πιο χρήσιμης και ευρύτερα υπολογιζόμενης έως σήμερα παραμέτρου. O ScvO2end συσχετίστηκε με επιτυχία της δοκιμής (OR:1.122; 95%CI:1.005-1.257) ανεξάρτητα από την ηλικία, την αιμοσφαιρίνη (Hb) και τον κορεσμό οξυγόνου του αρτηριακού αίματος SaO2end. Ελάττωση της τιμής του ScvO2<4% κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ της αρχής και του τέλους της δοκιμής, αποτέλεσε επίσης ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη για την επιτυχή έκβαση (OR=18.278, 95%CI=4.017-83.163, p<0.001), όπως επίσης η ηλικία, η αιμοσφαιρίνη (Hb) και ο κορεσμός οξυγόνου SaO2end. Ως τελικό συμπέρασμα, ο ScvO2 αποδείχτηκε ανεξάρτητος δείκτης έκβασης της δοκιμής αυτόματης αναπνοής. Πτώση της τιμής του περισσότερο από 4% συνοδεύτηκε από αποτυχία της δοκιμής. Η τελική απόφαση για το χαρακτηρισμό μιας δοκιμής αυτόματης αναπνοής ως επιτυχούς, με τελικό σκοπό την αποσωλήνωση, στηρίζεται σε ένα σύνολο αντικειμενικών μετρήσεων και κλινικών παρατηρήσεων και όχι απαραίτητα σε ένα μεμονωμένο δείκτη. Η πιθανή προσθήκη υπολογισμού της τιμής του ScvO2 στους υπάρχοντες αλγόριθμους, ώστε να βελτιωθεί η ικανότητα επιλογής των ασθενών που μπορούν να αποσωληνωθούν με μεγαλύτερη ασφάλεια, απομένει να διερευνηθεί σε μεγάλες προοπτικές μελέτες στο μέλλον. Aπαιτούνται ακόμη περισσότερες μελέτες, για να αποδειχτεί αν η συστηματική παρακολούθηση και ο προσδιορισμός της τιμής του είναι κλινικά χρήσιμα σε σενάρια απογαλακτισμού από το μηχανικό αερισμό (weaning).