Διερεύνηση της συσχέτισης των πολυμορφισμών των α2Β αδρενεργικών υποδοχέων και της CETP με τον κίνδυνο της υποτροπής ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών
Authors: Πατσούρας Νικόλαος 
Published: January 2014

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί ένα από τα πιο συχνά αίτια νοσηρότητας και θνητότητας στο γενικό πληθυσμό. Ένα μεγάλο ποσοστό από τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο οδηγείται σε αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών (PTCA) με ή χωρίς εμφύτευση stent, όταν η στένωση στο αγγείο είναι ≥70-75%. Παρά την πρόοδο στον τομέα της αγγειοπλαστικής, με τη χρήση των drug-eluting stents και την ελάττωση της επαναστένωσης σε ποσοστό <5-10%, το υψηλό ποσοστό (20-25%) επαναστένωσης παραμένει η Αχίλλειος πτέρνα στα συμβατικά, μεταλλικά (bare) stents. Η χρήση των drug-eluting stents περιορίζεται σε περιπτώσεις με επαναστένωση, σε σακχαροδιαβητικούς και σε υψηλού κινδύνου βλάβες για επαναστένωση. Τα μεγάλα ποσοστά όψιμης επαναστένωσης(≥9-10%) και το υψηλό κόστος τους, κάνουν ακόμα πιο επιτακτική την ανάγκη εντατικοποίησης της έρευνας προς την κατεύθυνση εντοπισμού παραγόντων σχετιζόμενων με την επαναστένωση. Σκοπός της εργασίας μας ήταν να διερευνήσει τον πιθανό ρόλο πολυμορφισμών γονιδίων στην υποτροπή ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών και εμφύτευση μεταλλικών stents. Συγκεκριμένα, εξετάσθηκε αναλυτικά ο γενετικός πολυμορφισμός των γονιδίων α2Β-αδρενεργικού υποδοχέα και της CETP (πρωτεΐνη μεταφοράς εστέρων χοληστερόλης). Η υπόθεση στηρίχτηκε στο γεγονός ότι σε μια σημαντική μελέτη 912 αρρένων Φινλανδών μέσης ηλικίας, αποδείχτηκε ότι ο D/D γονότυπος σε σχέση με τον I/D γονότυπο και τον I/I γονότυπο, εμφανίζει 2,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για οξέα στεφανιαία επεισόδια, συμπεριλαμβανομένου του εμφράγματος μυοκαρδίου. Η εκσεσημασμένη αγγειοσύσπαση, τόσο στην περιφέρεια, όσο και στις στεφανιαίες αρτηρίες μέσω του πολυμορφισμού του γονιδίου α2Β που θεωρείται πιθανό αίτιο για τα οξέα στεφανιαία επεισόδια, μαζί με το σημαντικό ρόλο του α2Β αδρενεργικού υποδοχέα στην υπερπλασία και μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων, πιθανόν να έχει μεγάλη συμβολή στη διεργασία της υποτροπής ισχαιμίας. Μελετήσαμε προοπτικά 96 Έλληνες που υπέστησαν επιτυχή PTCA και εμφύτευση stents, εκ των οποίων 81 ήταν άνδρες και 15 γυναίκες (μέση ηλικία ± σταθερά απόκλιση=57,7±10,1 ετών, με όρια 37-76 ετών) που προσήλθαν με συμπτωματική στεφανιαία νόσο. Όλοι οι παραπάνω ασθενείς συμμετείχαν στη μελέτη μεταξύ των ετών 2001 και 2003 και παρακολουθήθηκαν κλινικά για 6-8 μήνες μετά από μια επιτυχή τεχνική διάνοιξης του αποφραγμένου αγγείου. Αμέσως μετά την PTCA και για ένα (1) μήνα οι ασθενείς έλαβαν ασπιρίνη (100-325mg/day) και κλοπιδογρέλη 75mg/day. Η εκτίμηση της υποτροπής ισχαιμίας βασίστηκε σε στατικό και δυναμικό σπινθηρoγράφημα θαλλίου στους 3 και 6-8 μήνες μετά την PTCA. Αιμοδυναμικά, σε όσους υπέστησαν νέα στεφανιογραφία μέχρι και τους 6-8 μήνες, η επαναστένωση ορίσθηκε ως ≥50% στένωση του αυλού του αγγείου στο σημείο όπου έγινε η αγγειοπλαστική. Εκτός από την ομάδα των ασθενών και μια ομάδα υγιών μαρτύρων 83 ατόμων, συμμετείχε στη μελέτη για σύγκριση της συχνότητας του γονότυπου. Το τελικό καταληκτικό σημείο για την παραπάνω μελέτη, ήταν η συχνότητα της υποτροπής ισχαιμίας στους 8 μήνες κλινικής παρακολούθησης. Υποτροπή ισχαιμίας και της επαναστένωσης ≥50% σε όσους υπεβλήθησαν σε νέα στεφανιογραφία, συνέβη σε 15 από τους 96 ασθενείς. Ας σημειωθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς (70/96) είχαν το φυσιολογικό γονότυπο με το αλληλόμορφο I, λιγότεροι ασθενείς (23/96) είχαν το Insertion/Deletion και μόλις 3/96 είχαν το Deletion/ Deletion γονότυπο. Από το γονοτυπικό group, υποτροπή ισχαιμίας παρουσιάσθηκε σε 11/70 για τον I/I, 3/23 για τον I/D γονότυπο και 1/3 για τον D/D γονότυπο. Δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ πολυμορφισμού γονιδίου και υποτροπής ισχαιμίας στους ασθενείς μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών. Προηγούμενες μελέτες έχουν ερευνήσει τη συσχέτιση των πολυμορφισμών των γονιδίων της ACE, του AT1 υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II και της CETP με την επαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική. Εντούτοις, καμιά μελέτη δεν πραγματοποιήθηκε που να συγκρίνει τον α2Β-AR πολυμορφισμό και την υποτροπή ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών. Όπως αρχικά αναφέρθηκε, ο γονότυπος α2Β ευνοεί τη μετανάστευση των αγγειακών SMCs, επηρεάζει τη λειτουργία του Α.Ν.Σ. και συσχετίζει το α2Β-AR αλληλόμορφο D deletion με οξέα στεφανιαία επεισόδια. Όλα τα παραπάνω στοιχεία μπορεί να δικαιολογούν το ρόλο του α2Β-AR πολυμορφισμού στην υποτροπή ισχαιμίας και πιθανόν την επαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών. Βέβαια, η αρνητική συσχέτιση των πολυμορφισμών του α2Β-AR και της CETP ΤaqIB με την υποτροπή ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική, μπορεί να θεωρηθεί προκαταρκτική, δεδομένου ότι συμμετείχε σχετικά μικρός αριθμός ασθενών συγκριτικά με μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες και επειδή ο D/D γονότυπος δεν είναι ιδιαίτερα συχνός (για τη μελέτη των α2Β-AR). Όσον αφορά τη μελέτη με τη CETP, διερευνήσαμε τον πολυμορφισμό ΤaqIB που είναι μια σιωπηρή μετάλλαξη βάσης στο 277 νουκλεοτίδιο της CETP (η οποία μπορεί να αναγνωρισθεί με την περιοριστική ενδονουκλεάση ΤaqI), με την πιθανότητα υποτροπής ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών. Οι όροι Β1 και Β2 αντίστοιχα χρησιμοποιήθηκαν για να δηλώσουν την ύπαρξη ή μη της περιοριστικής περιοχής (site) της ΤaqIB. Το Β2 αλληλόμορφο σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα HDL και ελαττωμένα επίπεδα CETP, τόσο σε υγιείς όσο και σε άτομα με στεφανιαία νόσο (μοιάζει με ήπιας μορφής ανεπάρκεια CETP). Αντίθετα το Β1 αλληλόμορφο σχετίζεται με ελαττωμένα επίπεδα HDL και με αυξημένα επίπεδα και δραστηριότητα CETP. Επειδή η ΤaqIB σχετίζεται με χαμηλά επίπεδα HDL και αυξημένο κίνδυνο για CHD (επηρεάζοντας το μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών), μπορεί να συμμετέχει στην παθοφυσιολογία της υποτροπής ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική. Μελετήσαμε 204 ασθενείς από το έτος 2001 έως και το 2003 με την προοπτική να διερευνηθεί η συσχέτιση ΤaqIB στον Ελλαδικό πληθυσμό με την πιθανότητα υποτροπής ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική σε άτομα που φέρουν τον παραπάνω γονότυπο. Η συχνότητα της ΤaqIB (54%) ήταν παρόμοια με τη συχνότητα του πολυμορφισμού σε μια ομάδα 35 υγιών μαρτύρων. Το αποτέλεσμα από αυτή τη μελέτη δεν αποδεικνύει ότι ο ΤaqIB πολυμορφισμός στο γονίδιο της CETP είναι σημαντικός προγνωστικός παράγων για εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών. Συμπερασματικά, η υποτροπή ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών οφείλεται σε έναν πολύπλοκο μηχανισμό και σε ένα πολυπαραγοντικό φαινόμενο. Μπορεί οι πολυμορφισμοί του α2Β και της CETP, να μην αναδείχθηκαν ως ανεξάρτητοι παράγοντες υποτροπής ισχαιμίας μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών, αλλά σε συνδυασμό με άλλους πολυμορφισμούς γονιδίων και υπό την επίδραση συγκεκριμένων περιβαλλοντικών παραγόντων, είναι πολύ πιθανόν να συμμετέχουν στην παραπάνω διεργασία της υποτροπής ισχαιμίας και κατ’ επέκταση της επαναστένωσης μετά από PTCA.