Φυσική ιστορία της αλκοολικής κίρρωσης στη Βορειοδυτική Ελλάδα
Authors: Χουλιάρα Νικολλέτα 
Published: July 2024

Ιστορικό: Η αλκοολική κίρρωση παρουσιάζει μία σημαντική αύξηση του επιπολασμού και της θνητότητας και επί του παρόντος αποτελεί την συχνότερη ένδειξη μεταμόσχευσης ήπατος. Ωστόσο, η κλινική της πορεία δεν έχει επαρκώς μελετηθεί, ιδιαίτερα σε συσχέτιση με την συνέχιση κατανάλωσης αλκοόλ μετά τη διάγνωση της κίρρωσης. Στόχος: Να εκτιμηθεί συστηματικά η σχετιζόμενη με την ηπατική νόσο έκβαση των ασθενών με αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη αλκοολική κίρρωση εστιάζοντας στον προγνωστικό ρόλο της κατανάλωσης αλκοόλ μετά την διάγνωση της κίρρωσης. Μέθοδοι: Η παρούσα μακροχρόνια αναδρομική μελέτη εκτίμησε 440 ασθενείς με αλκοολική κίρρωση οι οποίοι διαγνώστηκαν διαδοχικά στο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο Ιωαννίνων, το οποίο είναι κέντρο αναφοράς για τη βορειοδυτική Ελλάδα, από τον Ιανουάριο 2000 έως τον Ιούλιο 2017. Όλοι οι ασθενείς κατανάλωναν αλκοόλ μέχρι την διάγνωση της κίρρωσης η οποία ορίστηκε ως ημέρα εισόδου στη μελέτη. Αναγνωρίστηκαν οι ασθενείς που διέκοψαν την κατανάλωση αλκοόλ στη διάρκεια της παρακολούθησης και ορίστηκαν ως «απέχοντες από το αλκοόλ» και αυτοί που συνέχισαν να καταναλώνουν οποιαδήποτε ποσότητα αλκοόλ μετά τη διάγνωση της κίρρωσης και ορίστηκαν ως «μη απέχοντες από το αλκοόλ». Ακολούθως, καταγράφηκε η εμφάνιση κλινικών συμβαμάτων σχετιζόμενα με την κίρρωση όπως η ρήξη αντιρρόπησης, ο ανθεκτικός ασκίτης, το ηπατονεφρικό σύνδρομο, οι βακτηριακές λοιμώξεις, ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος και ο θάνατος σε συνάρτηση με την κατανάλωση αλκοόλ και διερευνήθηκαν προγνωστικοί παράγοντες για την κλινική έκβαση των ασθενών. Αποτελέσματα: Κατά την είσοδο στη μελέτη, 190 ασθενείς είχαν αντιρροπούμενη και 250 μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Μεταξύ των ασθενών με μη αντιρροπούμενη κίρρωση το 86.4% είχε ασκίτη, το 17.6% κιρσορραγία, το 9.2% το ηπατική εγκεφαλοπάθεια και το 12% περισσότερα του ενός συμβάματα ρήξης αντιρρόπησης.111 Στη διάρκεια της παρακολούθησης, το 53.6% των ασθενών διέκοψαν πλήρως την κατανάλωση αλκοόλ. Μεταξύ των «απεχόντων» και των «μη απεχόντων από το αλκοόλ» ασθενών, το 53.3% και το 60.7%, αντίστοιχα, είχαν μη αντιρροπούμενη κίρρωση κατά την είσοδο στη μελέτη. Η μεγαλύτερη Child-Pugh συνδυάστηκε με μικρότερη επιβίωση ενώ η συνέχιση κατανάλωσης του αλκοόλ σχετίστηκε με σημαντική αύξηση της θνητότητας μεταξύ των ασθενών όλων των Child-Pugh τάξεωναν και η στατιστική σημαντικότητα έφθινε με την αύξηση της βαρύτητας της κίρρωσης. Η πιθανότητα εμφάνισης της πρώτης ρήξης αντιρρόπησης μεταξύ των ασθενών με αντιρροπούμενη κίρρωση και της επόμενης ρήξης αντιρρόπησης μεταξύ των ασθενών με μη αντιρροπούμενη κίρρωση ήταν 55.6% και 56.5%, αντίστοιχα, στα 5 έτη παρακολούθησης. Σε σύγκριση με τους «απέχοντες», οι «μη απέχοντες από το αλκοόλ ασθενείς» εμφάνισαν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν πρώτη ρήξη αντιρρόπησης (80.2% vs. 36.8%; p<0.001 στα 5 έτη) και επόμενη ρήξη αντιρρόπησης (87.9% vs. 20.6%; p<0.001 στα 5 έτη), αντίστοιχα. Η πιθανότητα εμφάνισης κιρσών, ασκίτη και κιρσορραγίας και ηπατικής εγκεφαλοπάθειας στα 5 έτη στους ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερη στους «μη απέχοντες» συγκριτικά με τους «απέχοντες από το αλκοόλ ασθενείς»: 84.7% vs. 32%; p<0.001 (51.7% συνολικά), 67.4% vs. 27.3%; p<0.001 (44.3% συνολικά), 44.8% vs. 3.6%; p<0.001 (19.7% συνολικά) and 46.3% vs. 15%; p<0.001 (27.4% συνολικά), αντίστοιχα.Ο ασκίτης ήταν μακράν το πιο συχνό μοναδικό σύμβαμα στην πρώτη ρήξη αντιρρόπησης ανεξάρτητα από την συνέχιση της κατανάλωσης αλκοόλ ωστόσο οι «μη απέχοντες από το αλκοόλ» ασθενείς που δεν εμφάνισαν ασκίτη είχαν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν κιρσορραγία παρά ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Ανεξάρτητα από το πρώτο σύμβαμα ρήξης αντιρρόπησης η πιθανότητα εμφάνισης οποιουδήποτε επόμενου μοναδικού συμβάματος ρήξης αντιρρόπησης ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς που συνέχισαν να καταναλώνουν αλκοόλ. Η εμφάνιση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας μετά από αρχικό σύμβαμα ασκίτη ήταν η πιο συχνή αλληλουχία μοναδικών συμβαμάτων ρήξης αντιρρόπησης. Οι «μη απέχοντες από το αλκοόλ» ασθενείς που εμφάνισαν ασκίτη και εγκεφαλοπάθεια (ταυτόχρονα ή διαδοχικά) είχαν επίσης κίνδυνο να εμφανίσουν στη συνέχεια κιρσορραγία. Από την άλλη, οι ασθενείς που εμφάνισαν ως μοναδικό σύμβαμα κιρσορραγία ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια στην πρώτη ρήξη αντιρρόπησης, 112το πιθανότερο ήταν να εμφανίσουν ασκίτη ως το επόμενο και τελευταίο σύμβαμα ρήξης αντιρρόπησης. Η πιθανότητα εμφάνισης οποιοδήποτε μοναδικού συμβάματοςρήξης αντιρρόπηση έτεινε να είναι υψηλότερη σε ασθενείς με προηγούμενο σύμβαμα από ότι σε ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση. Αυτό ήταν πιο προφανές στους «μη απέχοντες από το αλκοόλ» ασθενείς όσον αφορά την κιρσορραγία (42.5% vs. 27.8% στα 5 έτη) και πολύ περισσότερο την ηπατική εγκεφαλοπάθεια (19% vs. 2% στο 1ο έτος και 68.8% vs. 6.2%% στα 5 έτη). Σχετικά με την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η πιθανότητα εμφάνισής της οποιαδήποτε χρονική στιγμή στη διάρκεια της παρακολούθησης υπερέβαινε την πιθανότητα εμφάνισής της στην πρώτη ρήξη αντιρρόπησης κατά 19% συνολικά και κατά 35% στους «μη απέχοντες από το αλκοόλ» ασθενείς. Οι αντίστοιχες ποσοστιαίες αυξήσεις ήταν 3% και 6% για τον ασκίτη και 6% και 16% για την κιρσορραγία. Η πιθανότητα εμφάνισης ανθεκτικού ασκίτη και ηπατονεφρικού συνδρόμου ήταν σημαντικά υψηλότερη στους «μη απέχοντες από το αλκοόλ» ασθενείς συγκριτικά με τους «απέχοντες» στα 5 έτη:25.6% vs. 4.2%; p=0.009 (12.9% στο σύνολο των ασθενών) και 5.4% vs. 40.9%; p<0.001 (21.9% στο σύνολο των ασθενών), αντίστοιχα. Οι «μη απέχοντες από το αλκοόλ» ασθενείς παρουσίασαν επίσης σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυτόματης βακτηριδιακής περιτονίτιδας, οποιασδήποτε βακτηριακής λοίμωξης, και ηπατοκυτταρικού καρκίνου στα 5 έτη συγκριτικά με τους «απέχοντες»: 13.5% vs. 1.3%; p<0.001 (6.8% στο σύνολο των ασθενών), 41.5% vs. 26.4%; p=0.01 (26.4% συνολικά) και 18.7% vs. 6.2%; p=0.001 (11.9% στο σύνολο των ασθενών). Στο σύνολο των ασθενών, στους ασθενείς με αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη κίρρωση και στους ασθενείς με ασκίτη στην πρώτη ρήξη αντιρρόπησης, η επιβίωση στα 5 έτη ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους «απέχοντες» συγκριτικά με τους «μη απέχοντες από το αλκοόλ» ασθενείς: 82.4% vs. 32.2%; p<0.001 (57.2% στο σύνολο των ασθενών), 90.7% vs. 45.9%; p<0.001 (70.8% στο σύνολο των ασθενών), 73.8% vs. 22.9%; p<0.001 (45.5% στο σύνολο των ασθενών), και 67.4% vs. 27.3%; p<0.001(39.8% στο σύνολο των ασθενών), respectively. Η μη αποχή από το αλκοόλ δεν είχε σημαντική επίδραση στην επιβίωση των ασθενών που εμφανίστηκαν με κιρσορραγία ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια στην πρώτη ρήξη αντιρρόπησης. Για την επίτευξη σημαντικών αποτελεσμάτων όσον αφορά την έκβαση των καταληκτικών σημείων χρειάστηκε μεγάλης διάρκειας αποχή από το αλκοόλ από 2 έως 4 έτη. Στην 113πολυπαραγοντική ανάλυση η μη αποχή από το αλκοόλ και η υψηλότερη Child-Pughτάξη σχετίστηκαν ανεξάρτητα με την εμφάνιση ρήξης αντιρρόπησης (hazard ratio[HR]:4.080, 95%CI:2.607-6.386; p<0.001 και HR:2.048, 95%CI:1.224-3.428; p=0.006, αντίστοιχα), περαιτέρω ρήξη αντιρρόπησης (HR:5.276, 95%CI:3.085-9.023; p<0.01 καιHR:9.240, 95%CI:3.678-23.218; p<0.001, αντίστοιχα) και θνητότητας στο σύνολο των ασθενών (HR:3.371, CI:2.388-4.882; p<0.001 και HR:4.453, 95%CI:2.907-6.823;p<0.001, αντίστοιχα), στους ασθενείς με αντιρροπούμενη (HR:4.333, 95%CI:2.394-7.842; p<0.001 και HR:3.079, 95%CI:1.735-5.643; p<0.001, αντίστοιχα) και στους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση (HR:3.243, 95%CI:2.023-5.198; p<0.001 και HR:6.026, 95%CI:2.897-12.532; p<0.001, αντίστοιχα). Ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν επίσης ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την ρήξη αντιρρόπησης (HR:2.987, 95%CI:1.908-4.677; p<0.001) και την περαιτέρω ρήξη αντιρρόπησης (HR:2.001, 95%CI: 1.318-3.038; p=0.001) ενώ άλλοι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για τη θνητότητα ήταν ο ασκίτης στο σύνολο των ασθενών (HR:2.000, 95%CI:1.161-3.444; p=0.01) και η ηλικία στους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση (HR:1.029, 95%CI:1.010-1.047; p=0.002).Συμπεράσματα: Η αλκοολική κίρρωση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μεγάλου αριθμού κλινικών συμβαμάτων. Ωστόσο, η κλινική πορεία της αλκοολικής κίρρωσης, αντιρροπούμενης και μη αντιρροπούμενης, επιδεινώνεται δραματικά αν συνεχιστεί η κατανάλωση αλκοόλ μετά τη διάγνωση της κίρρωσης. Συνεπώς, χρειάζονταιδραστικές παρεμβάσεις ώστε να εξασφαλιστεί η διακοπή της κατανάλωσης αλκοόλ σε ασθενείς με αλκοολική κίρρωση και να μεταβληθεί η πρόγνωσή τους.