Η σχέση του πηκτικού προφίλ του ασθενούς με την έκβαση της ενδαγγειακής θεραπείας ανευρύσματος κοιλιακής αορτής
Authors: Καπετάνιος Δημήτριος 
Published: September 2021

Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει: 1) τις μεταβολές του πηκτικού μηχανισμού, και, κυρίως, του ινωδογόνου, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ), 2) την πιθανή συσχέτιση των μεταβολών αυτών με την έκβαση της επέμβασης ή την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών, κυρίως, ενδοδιαφυγών, και 3) την πιθανή επίδραση της χορήγησης δύο μονάδων φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (Fresh Frozen Plasma, FFP) διεγχειρητικά στις παραπάνω μεταβολές του πηκτικού μηχανισμού και στην εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών. Μέθοδοι: Η μελέτη αυτή περιλαμβάνει δύο μέρη. Πρώτα, έγινε μια αναδρομική ανάλυση διαδοχικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ με τη χρήση του διχαλωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος Endurant-II (MEDTRONIC) στη μονάδα μας από το Δεκέμβριο του 2012 μέχρι το Σεπτέμβριο του 2016. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ως ρουτίνα δύο μονάδες FFP διεγχειρητικά. Μετρήθηκε το ινωδογόνο πλάσματος προεγχειρητικά και 24 ώρες μετεγχειρητικά, καθώς και η μεταβολή του ινωδογόνου Δfib (που ορίστηκε ως το μετεγχειρητικό μείον το προεγχειρητικό ινωδογόνο). Έγινε στατιστική ανάλυση για πιθανές συσχετίσεις μεταξύ του ινωδογόνου και έκβασης της ενδαγγειακής αποκατάστασης. Στη συνέχεια, έγινε μια προοπτική συγκριτική μελέτη διαδοχικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ με τη χρήση του διχαλωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος Endurant-II σε δύο αγγειοχειρουργικές μονάδες. Η περίοδος καταγραφής ήταν από τον Οκτώβριο 2016 μέχρι το Φεβρουάριο 2020 για τη μονάδα μας και από τον Ιανουάριο 2014 μέχρι τον Οκτώβριο 2018 για τη δεύτερη μονάδα. Οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν στη μονάδα μας έλαβαν διεγχειρητικά 2 μονάδες FFP (ομάδα FFP), ενώ οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν στη δεύτερη μονάδα δεν έλαβαν διεγχειρητικά FFP (ομάδα ελέγχου). Μετρήθηκε το ινωδογόνο πλάσματος προεγχειρητικά και 24 ώρες μετεγχειρητικά, καθώς και η μεταβολή του ινωδογόνου Δfib. Οι δύο ομάδες (ομάδα FFP vs ομάδα ελέγχου) συγκρίθηκαν όσον αφορά τα επίπεδα του ινωδογόνου πλάσματος (προεγχειρητικά, 24 ώρες μετεγχειρητικά και η μεταβολή τους Δfib) και την έκβαση (ενδοδιαφυγή, επανεπέμβαση, μείζονες καρδιαγγειακές επιπλοκές, θάνατος). Αποτελέσματα: 94 ασθενείς (91 άνδρες, μέση ηλικία 71.8 ± 8.0 έτη) συμπεριλήφθηκαν στην αναδρομική μελέτη. Η τεχνική επιτυχία ήταν 98% (2 αποτυχίες: 1 ενδοδιαφυγή τύπου Ia στην τελική αγγειογραφία, 1 ισχαιμία κάτω άκρου άμεσα μετεγχειρητικά που χρειάστηκε ενδαρτηρεκτομή μηριαίας). Ένας θάνατος σημειώθηκε τις πρώτες 30 μέρες από έμφραγμα μυοκαρδίου (1%). Άλλος ένας ασθενής πέθανε 15 μήνες μετεγχειρητικά από καρδιακά αίτια. Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης (μέση διάρκεια 14.8 ± 14.3 μήνες), 14 ασθενείς (15%) εμφάνισαν ενδοδιαφυγή (4 τύπου Ia, 10 τύπου II), 6 ασθενείς (6.3%) εμφάνισαν ισχαιμία κάτω άκρου/απόφραξη λαγονίου σκέλους και 10 (10.6%) χρειάστηκαν επανεπέμβαση. Υπήρχε μια τάση του ινωδογόνου να πέφτει 24 ώρες μετεγχειρητικά, αλλά η μεταβολή αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (προεγχειρητικό ινωδογόνο 360 ± 101 mg/dl, ινωδογόνο 24 ώρες μετεγχειρητικά 349 ± 105 mg/dl, p=0.1). Τόσο το προεγχειρητικό όσο και το μετεγχειρητικό ινωδογόνο δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την εμφάνιση ενδοδιαφυγών, ισχαιμίας κάτω άκρου ή επανεπεμβάσεων. Ωστόσο, η μεταβολή του ινωδογόνου Δfib ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με ενδοδιαφυγή (median -65 mg/dl vs 15mg/dl, p=0.04). Στη συνέχεια, η προοπτική μελέτη συμπεριέλαβε συνολικά 70 ασθενείς (41 στην ομάδα FFP, 29 στην ομάδα ελέγχου). Από αυτούς, 68 ήταν άντρες με μέση ηλικία 70 ± 7 έτη και μέγιστη διάμετρο ανευρύσματος 63.3 ± 13.8 mm. Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης (34 ± 19 μήνες) καταγράφτηκαν 6 ενδοδιαφυγές ( 2 τύπου Ιa, 3 τύπου Ιb και 1 τύπου ΙΙ). Η μέση τιμή του ινωδογόνου προεγχειρητικά, μετεγχειρητικά, και η μεταβολή του Δfib ήταν 391.1 ± 92.8 mg/dl, 367.7 ± 97.8 mg/dl και -23.5 ± 51.02 mg/dl, αντίστοιχα. Υπήρχε μια τάση του ινωδογόνου να πέφτει την 1η μετεγχειρητική ημέρα, αλλά η μεταβολή αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.07). Βρέθηκε μια ασθενής αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στη μεταβολή ινωδογόνου Δfib και τις ενδοδιαφυγές (p= 0.007, r= -0.29). Συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, οι ασθενείς της ομάδας FFP είχαν υψηλότερο μετεγχειρητικό ινωδογόνο και μικρότερη μεταβολή (πτώση) ινωδογόνου Δfib (401.8 ± 112.9 mg/dl vs 319.3 ± 34.9 mg/dl, p< 0.0001 και -3 ± 56.01 mg/dl vs. -52.48 ± 21.15 mg/dl, p<0.0001, αντίστοιχα). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων όσον αφορά τις ενδοδιαφυγές, επανεπεμβάσεις, μείζονες καρδιαγγειακές επιπλοκές, και τους θανάτους. Συμπεράσματα: Η τιμή του ινωδογόνου κατά την 1η μετεγχειρητική ημέρα μετά από εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ ελαττώνεται σε σχέση με τα προεγχειρητικά επίπεδα. Τόσο το προεγχειρητικό, όσο και το μετεγχειρητικό ινωδογόνο δε φαίνεται να σχετίζεται με την έκβαση της ενδαγγειακής αποκατάστασης ή τις ενδοδιαφυγές, όμως η μεταβολή της τιμής του ινωδογόνου (μετεγχειρητικό μείον προεγχειρητικό ινωδογόνο) συσχετίστηκε σημαντικά με την εμφάνιση ενδοδιαφυγών. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με ενδοδιαφυγή, η μεταβολή (πτώση) του ινωδογόνου είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την αντίστοιχη τιμή των ασθενών χωρίς ενδοδιαφυγή. Η διεγχειρητική χορήγηση 2 μονάδων FFP εμποδίζει τη σημαντική πτώση των επιπέδων του ινωδογόνου, αλλά δε βρέθηκε να έχει ευεργετική επίδραση στην αποφυγή των ενδοδιαφυγών.