Νευροφυσιολογία κινητικών διαταραχών
Authors: Θεμιστοκλέους Μάριος 
Published: March 2023

ΕισαγωγήΗ εν τω βαθεί εγκεφαλική διέγερση (DBS) του υποθαλαμικού πυρήνα αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς που πάσχουν από Νόσο Πάρκινσον, στις περιπτώσεις των ασθενών εκείνων που έχουν μειωθεί σημαντικά τα οφέλη της φαρμακευτικής αγωγής. Πάρα το γεγονός της ευρείας αποδοχής της ως θεραπεία εκλογής, παρουσιάζεται σημαντική ποικιλομορφία στην τεχνική προσέγγιση και πολλά ζητήματα που αφορούν τη χειρουργική τεχνική αποτελούν αντικείμενο συζήτησης και διερεύνησης, κυρίως για το θέμα της μεθόδου επιλογής του τελικού στόχου και της ασφάλειας της χειρουργικής τεχνικής. Ένα σημαντικό ζήτημα είναι εάν η εισαγωγή των μόνιμών αμφοτεροπλευρών ηλεκτροδίων της εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης ή η χρήση των πολλαπλών ταυτόχρονων ηλεκτροδίων που χρησιμοποιούνται για την νευροφυσιολογική επιβεβαίωση του στόχου- μικροκαταγραφικά ηλεκτρόδια και ηλεκτρόδια διέγερσης - συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικών βλαβών, όπως αιμορραγία, ή ακόμα και βλάβη που δεν μπορεί να ανιχνευθεί απεικονιστικά. Η πρωτεΐνη S-100b έχει καθιερωθεί ως ο πιο αξιόπιστος βιοχημικός δείκτης εγκεφαλικής βλάβης και προγνωστικός παράγοντας ανταπόκρισης στη θεραπεία. Στόχος αυτής της μελέτης ήταν:1.Να παρουσιαστούν τα κλινικά αποτελέσματα της εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης του υποθαλαμικού πυρήνα σε 59 ασθενείς και οι επιπλοκές της θεραπείας. 2. Να αξιολογηθεί εάν προκαλείται εγκεφαλική βλάβη κατά τη διάρκεια της διέλευσης των i) των μικροκαταγραφικών ηλεκτροδίων, ii) των μακροηλεκτροδίων διέγερσης και των μόνιμων ηλεκτροδίων διέγερσης του υποθαλαμικού πυρήνα. 3. Να εξεταστεί εάν υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ του αριθμού των ηλεκτροδίων που χρησιμοποιούνται για τη νευροφυσιολογική επιβεβαίωση του στόχου με την πιθανότητα πρόκλησης εγκεφαλικής βλάβης ή νοσηρότητας.4. Να αξιολογηθούν οι διαφορές μεταξύ των συντεταγμένων της τελικής θέσης του ηλεκτροδίου με εκείνες της προβλεπόμενης θέσης και των τυπικών συντεταγμένων. 5. Να καθοριστεί ο ρόλος της ενδοεγχειρητικής νευροφυσιολογικής καταγραφής και διέγερσης στην στόχευση του υποθαλαμικού πυρήνα .Ασθενείς – ΜέθοδοιΑπό το 2004 έως και το 2008, εμφυτεύσαμε 117 αμφοτερόπλευρα συστήματα εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης του υποθαλαμικολύ πυρήνα σε 59 ασθενείς. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 61,4 ετών (38-75 ετών) και η μέση διάρκεια της νόσου ήταν 15,1 χρόνια (7-29 χρόνια). Οι κλινικές δοκιμές περιλάμβαναν: την ενοποιημένη κλίμακα αξιολόγησης της νόσου του Parkinson (UPDRS), την κλίμακα Hoehn και Yahr και την κλίμακα Swab και England. Η ποιότητα ζωής αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο της νόσου του Parkinson 39 (PDQ39). Προεγχειρητικά, όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν σε κατάσταση "on" και "off" και οι μετεγχειρητικές εκτιμήσεις πραγματοποιήθηκαν στους 6 και 12 μήνες σε φάρμακο "on" και "off" κατάσταση και σε κατάσταση ενεργοποίησης "on" και "off". Η επίτευξη στόχευσης του Υποθαλαμικού Πυρήνα πραγματοποιήθηκε με άμεση οπτική αναγνώριση του υποθαλαμικού πυρήνα στην εικόνα που δημιουργήθηκε από τη συγχώνευση της στερεοτακτικής αξονικής με την προεγχειρητική μαγνητική. Στη συνέχεια προχωρήσαμε σε έμμεση στόχευση χρησιμοποιώντας τις τυπικές γεωμετρικές συντεταγμένες. Η στόχευση αυτή συνδέθηκε με την ηλεκτρονική έκδοση του άτλαντα του Schaltenbrand και Warhen. Ακολούθως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης χρησιμοποιήσαμε πέντε μικροηλεκτρόδια για τη νευροφυσιολογική καταγραφή σε διάταξη στόχου με απόσταση 2mm, και μετά έγινε ενδοεγχειρητική διέγερση με τη χρήση. Η θέση της τελικής εμφύτευσης του μόνιμου ηλεκτροδίου επιλέχθηκε από τα αποτελέσματα της νευροφυσιολογικής παρακολούθησης. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μετρήσεις της πρωτεΐνης S-100b ως εξής: 1) πριν από την επέμβαση 2) μετά το άνοιγμα των κρανιανατρήσεων 3) μετά την εισαγωγή των μικροηλεκτροδίων 4) κατά τη διάρκεια της διέγερσης με τα μακροηλεκτρόδια 5) στο τέλος της επέμβασης και 6) την πρώτη μέρα μετά την επέμβαση.ΑποτελέσματαΗ εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση του υποθαλαμικού πυρήνα είχε ως αποτέλεσμα στατιστικά σημαντική βελτίωση στις κλίμακες κλινικής αξιολόγησης της Νόσου Πάρκινσον: την ενοποιημένη κλίμακα αξιολόγησης της νόσου του Parkinson (UPDRS), την κλίμακα Hoehn και Yahr και την κλίμακα Swab και England. Βελτίωση παρατηρήθηκε και στη μετεγχειρητική ποιότητα ζωής όπως αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο της νόσου του Parkinson 39 (PDQ39). Επιπλοκές εμφανίστηκαν σε δέκα ασθενείς. Μεταξύ αυτών των επιπλοκών περιλαμβάνονταν: λοίμωξη, αιμορραγία, πνευμονική εμβολή και επεισόδιο επιληπτικών κρίσεων. Όλες οι επιπλοκές αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και οι ασθενείς ανάρρωσαν πλήρως. Δεν παρουσιάστηκε θάνατος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σε σχέση με τη στόχευση παρατηρήθηκε διαφοροποίηση της θέσης τελικής τοποθέτησης του μόνιμου ηλεκτροδίου που στηρίχθηκε στο διεγχειρητικό νευροφυσιολογικό έλεγχο σε σχέση με τη θέση της προεγχειρητικής άμεσης και έμμεσης στόχευσης Οι τιμές στον πρόσθιο οπίσθιο και πλάγιο άξονα, παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με τη θέση στόχου του άτλαντα. Στην πρόσθιο-οπίσθιο θέση: απόλυτο εύρος 0,7-4,10, p<0,05: πλάγια: απόλυτο εύρος 9,8-12,9, p<0,05. Δεν υπήρξε στατιστική διαφορά στον κάθετό άξονα, (p>0,05). Η προεγχειρητική επιλογή του στόχου, χρησιμοποιήθηκε στο 37% των περιπτώσεων, αλλά τροποποιήθηκε μετά τις μικροκαταγραφες και μακροδιέγερση στο υπόλοιπο 63% των περιπτώσεων. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, εκτός από δύο, οι τιμές της πρωτεΐνης S-100b του ορού παρέμειναν εντός των φυσιολογικών ορίων. Δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ του αριθμού των ηλεκτροδίων που εισήχθησαν και των επιπλοκών.Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης αποδεικνύουν ότι:1) Η εισαγωγή είτε των μόνιμών ηλεκτροδίων της εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης, είτε των ηλεκτροδίων του νευροφυσιολογικού ελέγχου, δεν προκαλεί ανιχνεύσιμη βλάβη στον εγκέφαλο. Επιπλέον, τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του αριθμού των ηλεκτροδίων που χρησιμοποιούνται και του κινδύνου εγκεφαλικών βλαβών ή της νοσηρότητας των χειρουργικών επεμβάσεων αντιμετώπισης κινητικών διαταραχών.2) Η συνδυασμένη χρήση όλων των διαθέσιμων μεθόδων στόχευσης είναι σημαντική για τη βέλτιστη εισαγωγή των ηλεκτροδίων DBS.3) Η χρήση των μικροκαταγραφικών ηλεκτροδίων είναι απαραίτητη για τη βέλτιστη τοποθέτηση των μόνιμων ηλεκτροδίων.4) Η χρησιμοποίηση πέντε ταυτόχρονα καταγραφικών ηλεκτροδίων παρέχουν πιο λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την τοπογραφία του STN και έχουν ως αποτέλεσμα καλύτερο κινητικό αποτέλεσμα.