Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους
Authors: Γκαμαλέτσου Μαρία 
Published: August 2021

2.3.3.ΑποτελέσματαΜικροβιολογίαΜεταξύ των 30 στελεχών που μελετήσαμε υπήρχαν 13 C. parapsilosis (43%), 5 C. albicans (17%), 4 C. glabrata (13%), 3 C. tropicalis (10%), 2 C. guilliermondii (7%), και από μία (3%) C. lusitaniae, C. krusei και C. famata. Οι in vitro ευαισθησίες των στελεχών αυτών στους αντιμυκητιακούς παράγοντες φαίνονται στον Πίνακα 2. Δέκα οκτώ (60%) απo τα στελέχη αυτά προξένησαν καντινταιμία ενώ ο ασθενής ήδη ελάμβανε ήδη κάποιο αντιμυκητιακό φάρμακο [Καντινταιμία εκ διαφυγής («breakthrough»)].Καντινταιμία εκ διαφυγής («breakthrough»), που εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια θεραπείας με λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β Οκτώ (27%) επεισόδια καντινταιμίας εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια θεραπείας με αμφοτερικίνη Β. Η ενδιάμεση MIC για τα απομονωθέντα στελέχη ήταν 0.25 µg/ml (0.25-1.0 µg/ml), ενώ η ενδιάμεση MLC ήταν 2 µg/ml (2-8 µg/ml), και ο ενδιάμεσος λόγος MLC/MIC ήταν 4 (2-8), γεγονός που ερμηνεύει την αντοχή στη μυκητοκτόνο δράση της αμφοτερικίνης Β (Πίνακας 3). Καντινταιμία εκ διαφυγής («breakthrough»), που εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια θεραπείας με αζόλες Δέκα (33%) ασθενείς εμφάνισαν καντινταιμία ενώ ελάμβαναν αζόλες (4 ποσακοναζόλη, 6 φλουκοναζόλη). Αν και όλα τα παραπάνω στελέχη ήταν ευαίσθητα στις αζόλες, εντούτοις 8 από τα 10 ήταν C. parapsilosis και απομονώθηκαν από ασθενείς που έφεραν κεντρικό φλεβικό καθετήρα (ΚΦΚ). C. parapsilosis και C. guilliermondiiΑπό τα 13 απομονωθέντα στελέχη C. parapsilosis τα 10 (77 %) είχαν την αλλαγή προλίνης-σε-αλανίνη στην πρωτεΐνη FKS1 (P660A). Συγκριτικά, το πολυανθεκτικό στέλεχος της C. guilliermondii με MICs ≥ 4 mg/L σε όλες τις εχινοκανδίνες δεν έδειξε κάποια σημαντική μετάλλαξη στο γονίδιο fks1.2.3.4.ΣυζήτησηΗ μελέτη αυτή δείχνει νέους μηχανισμούς καντινταιμίας εκ διαφυγής σε ασθενείς με ΑΚΝ: την ανάδυση των στελεχών C. parapsilosis και C. guilliermondii ως σημαντικών παθογόνων, την αντίσταση στις εχινοκανδίνες με μετάλλαξη στο γονίδιο P660A fks1, την υψηλού επιπέδου αντοχή στη μυκητοκτόνο δράση της αμφοτερικίνης Β και την ανάδυση της καντινταιμίας κατά τη διάρκεια θεραπείας με τριαζόλες, παρά τη φαινοτυπική ευαισθησία. Η Candida guilliermondii ήταν ανθεκτική σε όλες τις εχινοκανδίνες σε συγκεντρώσεις που υπερέβαιναν τα όρια ευαισθησίας (breakpoints), όπως καθορίστηκαν από τους οργανισμούς CLSI και EUCAST στο 1 µg/ml [Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008; The European Committee on Antimicribial Susceptibility Testing, 2012.]. Επιπλέον, τα αυξημένα MICs για την κασποφουγκίνη, την ανιντουλαφουγκίνη και την μικαφουγκίνη στα 4 µg/ml, 8 µg/ml και 4 µg/ml υπερέβαιναν σαφώς τα επίπεδα ορού των αντιμυκητιακών αυτών φαρμάκων, που μπορούσαν να επιτευχθούν με τη συνιστώμενη δοσολογία των εχινοκανδινών. Εάν λάβουμε υπόψη μας την Περιοχή Κάτω από τις Καμπύλες του χρόνου συγκέντρωσης [Αrea Under the concentration time Curves (AUCs)], κάθε εχινοκανδίνη θα μπορούσε να επιτύχει συγκεντρώσεις μεγαλύτερες από την MIC των 4 µg/ml, μόνο για ένα μικρό χρονικό διάστημα μεταξύ των δόσεων του φαρμάκου [Pound MW, 2010]. Επομένως, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μια εχινοκανδίνη η ανάπτυξη της C. guilliermondii ουσιαστικά δεν αναστέλλεται. Είναι γνωστό ότι η Candida guilliermondii έχει σημαντικά υψηλότερα MICs στις εχινοκανδίνες σε σύγκριση με την Candida albicans και άλλα στελέχη Candida [Pfaller MA, 2001]. Ο μηχανισμός της αντίστασης της C. guilliermondii στις εχινοκανδίνες δεν είναι καλά γνωστός. Σύμφωνα με τη δική μας ανάλυση αλληλουχίας, η αντοχή της C. guilliermondii στις εχινοκανδίνες φαίνεται ότι δεν οφείλεται σε σημειακή μεταλλαγή του γονιδίου fks1, η οποία ως γνωστόν προσφέρει αντοχή στις εχινοκανδίνες στην C. parapsilosis. Η ανάλυση μας δεν έδειξε άλλες μεταλλάξεις στο γονίδιο fks1 που θα μπορούσαν να ευθύνονται για τα υψηλά επίπεδα αντοχής. Φαίνεται ότι υπάρχουν και άλλοι, εναλλακτικοί μηχανισμοί που προσφέρουν αντοχή στις εχινοκανδίνες, όπως πιθανές μεταλλάξεις στο γονίδιο fks2. Μία υπόθεση για τον μηχανισμό αντοχής της C. guilliermondii στις εχινοκανδίνες είναι down-regulation της έκφρασης του γονιδίου fks1 με αντίστοιχο up-regulation του γονιδίου fks2 και πιθανά άλλων γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος του μύκητα. Η θεωρία αυτή βασίζεται στην παρατήρηση ότι κατά τη διάρκεια της θεραπείας με εχινοκανδίνη υπάρχει up-regulation των γονιδίων που κωδικοποιούν την συνθετάση της χιτίνης [Beyda ND, 2012]. Ένας άλλος πιθανός μηχανισμός θα μπορούσε να είναι η αύξηση της έκφρασης του γονιδίου fks1 που οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή πρωτεϊνών-στόχων που υπερβαίνει τη διαθέσιμη ποσότητα του φαρμάκου. Ένας τέτοιος μηχανισμός που προσφέρει αντοχή στη φλουκοναζόλη παρατηρείται στο γονίδιο erg11, που κωδικοποιεί τη σύνθεση της απομεθυλάσης της λανοστερόλης [White TC, 1997]. Ένα ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης μας είναι ότι σε 8 ασθενείς με ΑΚΝ εμφανίστηκε καντινταιμία ενώ ήδη ελάμβαναν αμφοτερικίνη Β για θεραπεία ή προφύλαξη. Και τα 8 αυτά στελέχη είχαν MICs<2 µg/ml, επομένως ήταν φαινοτυπικά ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη, όμως στην πράξη ήταν ανθεκτικά αφού προκάλεσαν καντινταιμία εκ διαφυγής. Μια πιθανή εξήγηση θα ήταν η παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα (ΚΦΚ) ο οποίος θα επέτρεπε την ανάπτυξη καντινταιμίας σχετιζόμενης με το βιοϋμένιο του καθετήρα, παρά τη χορήγηση αντιμυκητιακού παράγοντα. Όμως, μόνο οι 3 από τους 8 ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια της καντινταιμίας-σχετιζόμενης-με-ΚΦΚ. Η ενδιάμεση MIC για τα 8 στελέχη ήταν 0.25 µg/ml (εύρος 0.25-1.0 µg/ml), ενώ η ενδιάμεση MLC ήταν 2 µg/ml (εύρος 2-8µg/ml), και ο ενδιάμεσος λόγος MLC/MIC ήταν 4 (εύρος 2-8µg/ml). Ο αυξημένος λόγος MLC/MIC ερμηνεύει την αντοχή των φαινομενικά ευαίσθητων στελεχών κάντιντα στη μυκητοκτόνο δράση της αμφοτερικίνης Β (Πίνακας 3). Οι μηχανισμοί που συνδέονται με το φαινόμενο αυτό δεν έχουν διευκρινιστεί.Δέκα (33%) ασθενείς εμφάνισαν καντινταιμία ενώ ελάμβαναν αζόλες. Σύμφωνα με τον έλεγχο ευαισθησίας, όλα τα παραπάνω στελέχη ήταν ευαίσθητα στις αζόλες και παρόλα αυτά προκάλεσαν καντινταιμία εκ διαφυγής. Το πιθανότερο αίτιο είναι η ύπαρξη ΚΦΚ γιατί 8 από τα 10 στελέχη ήταν C. parapsilosis που απομονώθηκαν από ασθενείς που έφεραν κεντρικό φλεβικό καθετήρα (ΚΦΚ). Το εύρημα αυτό τονίζει τον ρόλο του κεντρικού φλεβικού καθετήρα στην παθοφυσιολογία της καντινταιμίας. Συνοπτικά, αυτή η μελέτη δείχνει πολλούς δυνητικούς μηχανισμούς καντινταιμίας εκ διαφυγής («breakthrough») σε ασθενείς με ΑΚΝ: την ανάδυση των ανθεκτικών στις εχινοκανδίνες στελεχών C. parapsilosis και C. guilliermondii, τη σημειακή μεταλλαγή P660A FKS1, υψηλού επιπέδου αντοχή στη μυκητοκτόνο δράση της αμφοτερικίνης B και την εμφάνιση καντινταιμίας από στελέχη ευαίσθητα στις αζόλες, παρά το γεγονός ότι ο ασθενής ήδη ελάμβανε αζόλες. Αυτοί οι νέοι μηχανισμοί καντινταιμίας εκ διαφυγής επιβάλλουν νέες στρατηγικές για τη θεραπεία και πρόληψη της συστηματικής καντιντίασης σε ασθενείς με αιματολογικά κακοήθη νοσήματα.