Effects of different classes of antihypertensive drugs on blood pressure variability and preclinical target organ damage
Authors: Κυριακούλης Κωνσταντίνος 
Published: May 2024

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η μεταβλητότητα (ΜΑΠ) αποτελεί εγγενές χαρακτηριστικό της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και μπορεί να είναι βραχυπρόθεσμη (εντός 24 ωρών, από λεπτό σε λεπτό έως διακυμάνσεις ημέρας/νύχτας, π.χ. νυχτερινή πτώση και πρωινή αύξηση της ΑΠ), μεσοπρόθεσμη (μεταξύ ημερών), και μακροπρόθεσμη (μεταξύ εβδομάδων, μηνών, εποχών, ετών, και επισκέψεων στο ιατρείο) και εκτιμάται με μετρήσεις στην 24ωρη καταγραφή (ABP), στο σπίτι (HBP), και στο ιατρείο (OBP), αντίστοιχα. Όλες οι κατηγορίες ΜΑΠ συσχετίζονται με δυσμενή καρδιαγγειακή έκβαση ενώ οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στην ΜΑΠ δεν είναι επαρκώς μελετημένες. ΣΚΟΠΟΣ: Ο σκοπός της μελέτης REducing blood pressure Variability in Essential hypertension with RAmipril vErsus Nifedipine GITS Trial (REVERENT) ήταν η σύγκριση της επίδρασης ενός διυδροπυριδινικού ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη gastrointestinal therapeutic system [GITS]) έναντι ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ραμιπρίλη) σε δείκτες ΜΑΠ και σε δείκτες ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων-στόχων, μετά από διόρθωση για την επίδραση της μέσης πτώσης της ΑΠ. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Πρόκειται για πολυκεντρική (3 κέντρα), διεθνή (Ελλάδα, Ιταλία, Κίνα), προοπτική, τυχαιοποιημένη, ανοικτής επισήμανσης, τυφλού καταληκτικού σημείου μελέτη (PROBE) με 2 ενεργές θεραπευτικές ομάδες (Κύρια Μελέτη διάρκειας 10 εβδομάδων), που ακολουθείται από φάση ανοικτής επέκτασης (Μελέτη Επέκτασης με συνολική διάρκεια και των 2 φάσεων ενός έτους). Ενήλικες με ιδιοπαθή υπέρταση που δε λάμβαναν θεραπεία τυχαιοποιήθηκαν σε νιφεδιπίνη GITS 30mg ή ραμιπρίλη 10mg και παρακολουθήθηκαν για 10 εβδομάδες (Κύρια Μελέτη) ή ένα έτος (Μελέτη Επέκτασης). Η μέση ΑΠ, ΜΑΠ και οι βλάβες οργάνων-στόχων [καρωτιδομηριαία ταχύτητα σφυγμικού κύματος (cfPWV), λόγος αλβουμίνης προς κρεατινίνη (ACR), υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR), πάχος έσω-μέσω χιτώνα καρωτίδων (cIMT), και δείκτης μάζας αριστερής κοιλίας (LVMI)] συγκρίθηκαν μεταξύ δύο έως τεσσάρων επισκέψεων της μελέτης. Η ΜΑΠ εκτιμήθηκε με την τυπική απόκλιση (SD) και το συντελεστή μεταβλητότητας (CV). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στην Κύρια Μελέτη, 151 άτομα αναλύθηκαν (μέση ηλικία 53±10 [SD] έτη, άρρενες 58%, Ελλάδα/Ιταλία/Κίνα 36/20/44%, αρχική συστολική OBP, HBP και 24ωρη ABP 144±9, 138±10, και 143±10 mmHg, αντίστοιχα). Στην Μελέτη Επέκτασης, 137 άτομα αναλύθηκαν (μέση ηλικία 52±10 years, άρρενες 61%, Ελλάδα/Ιταλία/Κίνα 36/20/44%, αρχική συστολική OBP, HBP και 24ωρη ABP 144±9, 137±10, και 143±10 mmHg, αντίστοιχα). Η μέση ΑΠ μειώθηκε με όλες τις μεθόδους, με την OBP να παρουσιάζει τη μεγαλύτερη πτώση (20±13/10±7 mmHg συστολική/διαστολική αρχική ΑΠ μείον ΑΠ μετά από ένα έτος θεραπείας, P<0.01). Η πτώση ΑΠ είχε την τάση να είναι μεγαλύτερη στο σκέλος της ραμιπρίλης. Η ΜΑΠ εκτιμώμενη με SD παρουσίασε πτώση κατά τη διάρκεια της Κύριας Μελέτης και σταδιακή αύξηση κατά τη διάρκεια της Μελέτης Επέκτασης για την ΜΑΠ ιατρείου (-0.5±5.2/-0.3±2.5 mmHg, P=NS). Η ΜΑΠ στο σπίτι παρουσίασε μεγάλη πτώση (4.7±3.2/2.1±2.2 mmHg), ενώ όλα τα είδη ΜΑΠ στην 24ωρη καταγραφή δεν παρουσίασαν σημαντικές αλλαγές (-0.1±3.7/-0.1±2.4 mmHg για το σταθμισμένο SD της 24ωρης ΑΠ, P=NS), παρά το γεγονός ότι παρατηρήθηκε τάση μείωσης με τη νιφεδιπίνη και αύξησης με τη ραμιπρίλη. Η ΜΑΠ εκτιμώμενη με CV παρουσίασε μεγάλη πτώση για το HBP (3.0±2.4/2.1±2.7 mmHg, P<0.01) και αύξηση διαφορετικού μεγέθους για όλες τις άλλες μεθόδους μέτρησης. Η πτώση του CV για την ΜΑΠ στο σπίτι ήταν παρόμοια για τα σκέλη νιφεδιπίνης και ραμιπρίλης (3.0±2.2 συγκριτικά με 3.0±2.5 mmHg, αντίστοιχα, για τη συστολική ΜΑΠ, P=NS), ενώ η αύξηση της ΜΑΠ με τις άλλες μεθόδους ήταν γενικά μεγαλύτερη και στατιστικά σημαντική στο σκέλος της ραμιπρίλης. Η επιτευχθείσα ΜΑΠ κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης ήταν σταθερά χαμηλότερη στο σκέλος της νιφεδιπίνης. Σχετικά με τις βλάβες οργάνων-στόχων, τα cfPWV, ACR, eGFR, cIMT, και LVMI μειώθηκαν σημαντικά κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Το cfPWV μειώθηκε σημαντικά σε όλους τους συμμετέχοντες (0.6±1.1 m/s, P<0.01), χωρίς διαφορά μεταξύ νιφεδιπίνης και ραμιπρίλης. Τα ACR και LVMI μειώθηκαν σημαντικά μόνο στα άτομα υπό ραμιπρίλη, ενώ το cIMT μειώθηκε σημαντικά μόνο στα άτομα υπό νιφεδιπίνη. Οι μεταβολές της ΜΑΠ μετά τη θεραπεία δεν σχετίστηκαν με τις μεταβολές των βλαβών οργάνων-στόχων (υποστροφή ή εξέλιξη). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η νιφεδιπίνη παρουσίασε ευνοϊκότερη επίδραση στη ΜΑΠ συγκριτικά με τη ραμιπρίλη. Δεν αναδείχθηκε συσχέτιση μεταξύ των μεταβολών της ΜΑΠ και των μεταβολών των βλαβών οργάνων-στόχων μετά από ένα έτος θεραπείας στους συμμετέχοντες της παρούσας μελέτης που αποτελούν χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου δείγμα. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα στο μέλλον για την επιβεβαίωση των ευρημάτων της μελέτης REVERENT.