Προοπτική μελέτη της καρδιακής προσβολής σε ασθενείς με συστηματικό σκληρόδερμα
Authors: Κωνσταντοπούλου Πηνελόπη 
Published: September 2021

Εισαγωγή: H Συστηματική Σκλήρυνση (ΣΣ) αποτελεί μία συστηματική νόσο του συνδετικού ιστού, που προσβάλλει το δέρμα και τα εσωτερικά όργανα και χαρακτηρίζεται από ίνωση, αγγειοπάθεια και ανοσιακές διαταραχές. Σοβαρή προσβολή των οργάνων εμφανίζεται μέσα στα τρία πρώτα χρόνια στο 45%-55% των ασθενών με ΣΣ. Οι ασθενείς με σοβαρή πνευμονική ίνωση, νεφρική κρίση και καρδιακή προσβολή έχουν παρόμοια κακή πρόγνωση, με περίπου 50% 5ετή επιβίωση. Η καρδιακή συμμετοχή μπορεί να επηρεάσει το ενδοκάρδιο, το μυοκάρδιο και το περικάρδιο, ξεχωριστά ή ταυτόχρονα. Ως αποτέλεσμα αναπτύσσονται περικαρδιακές συλλογές, κολπικές και κοιλιακές αρρυθμίες, διαταραχές αγωγιμότητας, ανεπάρκειες βαλβίδων μυοκαρδιακή ισχαιμία και υπερτροφία και καρδιακή ανεπάρκεια. Επιπλέον, η ΠΑΥ και η νεφρική και αναπνευστική συμμετοχή μπορούν να επηρεάσουν δυσμενώς την καρδιολογική κατάσταση. Αν και η συχνότητα των καρδιολογικών διαταραχών έχει αναγνωριστεί σε βιοψίες στο 80% των ασθενών, η κλινική τους διάγνωση γίνεται πολύ λιγότερο συχνά.Σκοπός: Η ανεύρεση και καταγραφή των καρδιακών βλαβών σε ασθενείς που επέζησαν της πρώιμης φάσης του συστηματικού σκληροδέρματος (δηλ. των πρώτων 3 ετών) χωρίς κλινική ένδειξη καρδιακής νόσου και των πιθανών διαφορών μεταξύ διάχυτης και περιορισμένης μορφής της νόσου. Επιπλέον σκοπό απετέλεσε η μελέτη της προόδου της καρδιακής προσβολής τέτοιων ασυμπτωματικών ασθενών με ανάλυση δεδομένων αυτών των ασθενών που συμπλήρωσαν συστηματική παρακολούθηση (follow up) τουλάχιστον 3 ετών.Ασθενείς και Μέθοδος: Εξήντα εννέα διαδοχικοί ασθενείς με ΣΣ (ηλικίας 50.8±12.5 ετών, 63 γυναίκες) χωρίς κλινικά εμφανή καρδιακή συμμετοχή εκτιμήθηκαν ηλεκτροκαρδιογραφικά [ΗΚΓ και 24-ωρη καταγραφή (Holter ρυθμού)] και υπερηχογραφικά. Οι 42 ασθενείς έπασχαν από διάχυτη ΣΣ (ηλικίας 49.1±11.4 ετών, με διάρκεια νόσου 8.5±6.2 έτη) και οι 27 από περιορισμένη ΣΣ (ηλικίας 53.5±13.7 ετών με διάρκεια νόσου 9.1±6.6 έτη). 69 ΄υγιείς΄ μάρτυρες εξομοιωμένοι 1:1 με τους ασθενείς για την ηλικία, το φύλο και το δείκτη μάζας σώματος χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου για το ΗΚΓ και το Holter ρυθμού. 66 από τους ασθενείς (3 ασθενείς χάθηκαν στη διάρκεια της παρακολούθησης) επανεκτιμήθηκαν με ΗΚΓ και υπέρηχο καρδιάς τουλάχιστον ετησίως και με 24-ωρο Holter ρυθμού τουλάχιστον κάθε τρία χρόνια. Υπολογίστηκε, επίσης, η ανυσματική γωνία QRS-T (spQRS-Ta), ένας καθιερωμένος δείκτης της ετερογένειας της κοιλιακής επαναπόλωσης και ισχυρός ανεξάρτητος παράγοντας πρόβλεψης καρδιακής νοσηρότητας και θνησιμότητας στο γενικό πληθυσμό. Οι υπερηχογραφικές παράμετροι που υπολογίστηκαν ήταν: το Κλάσμα εκώθησης (KE) της αριστερής κοιλίας (ΑΚ), η Συστολική Πίεση της Πνευμονικής Αρτηρίας (PASP) και η διαστολική δυσλειτουργία της ΑΚ. Άμεσες παρεμβάσεις γίνονταν ανάλογα με τα ευρήματα.Αποτελέσματα: Μεταξύ των εξήντα εννέα ασθενών με ΣΣ, οκτώ (11.6%) και ένας (1.5%) είχαν ατελή και πλήρη αποκλεισμό δεξιού σκέλους (RBBB), αντίστοιχα, τέσσερις είχαν αποκλεισμό αριστερού σκέλους (LBBB)(5.8%), τέσσερις (5.8%) πρόσθιο αριστερό ημισκελικό αποκλεισμό (LΑH) και ένας (1.5%) υπερτροφία αριστερής κοιλίας (LVH). H spQRS-Ta ήταν μεγαλύτερη στη ΣΣ (διάμεσος 15.6°, τεταρτημόρια 25-75% 10.6–24.3°) από τους μάρτυρες (10.5°, 7.3–13.5°, p=0.0001) και δε σχετιζόταν με την έκταση της δερματικής προσβολής ή με τις κλινικές ή εργαστηριακές εκδηλώσεις της νόσου στην αρχή της μελέτης. Η 24-ωρη ΗΚΓ καταγραφή αποκάλυψε ζεύγη έκτακτων κοιλιακών συστολών σε εξ ασθενείς (τάξη Lown IVa) και μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία σε πέντε ( τάξη Lown IVb)∙ η spQRS-Ta ήταν ευρύτερη σ’αυτούς τους έντεκα ασθενείς με τη σοβαρή κοιλιακή αρρυθμία απ’ ό,τι στους υπόλοιπους (24.9°, 14.9–31.3° vs. 14.4°, 9.6–22.3°, p=0.02). Τόσο οι ασθενείς με περιορισμένη ΣΣ και σοβαρή κοιλιακή αρρυθμία (26.3,19.9-31.3, p=0.02), όσο και οι ασθενείς με περιορισμένη ΣΣ και PASP>40mmHg (22, 13.5- 27.6, p=0.03) εμφάνιζαν μεγαλύτερη spQRS-Ta. Μία spQRS-Ta>19.3° εμφάνιζε 80% ευαισθησία και 68% ειδικότητα (εμβαδόν κάτω από την καμπύλη 0.81, p=0.02) στην πρόβλεψη μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας στο Holter ρυθμού. Οι σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες σχετιζόταν με την υψηλή PASP>40 mmHg (p=0.024), ειδικά για την περιορισμένη μορφή της νόσου (p=0.031).Για ένα χρονικό διάστημα 5.5±2.1 ετών, 66 από τους 69 ασθενείς παρακολουθήθηκαν στενά σε μια προσπάθεια έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης της έκπτωσης της καρδιακής λειτουργίας. Δεν υπήρξε θάνατος σχετιζόμενος με καρδιακά αίτια μεταξύ των τεσσάρων θανάτων (6%). Κατά τη διάρκεια παρακολούθησης, τρεις ασθενείς ανέπτυξαν περικαρδίτιδα (4.5%) και ένας υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (1.5%), οκτώ ασθενείς (12.1%) εμφάνισαν κολπική μαρμαρυγή και σε τέσσερις έγινε εμφύτευση βηματοδότη (6.0%). Υπήρξε, επίσης, αύξηση του αριθμού των ασθενών με διαστολική δυσλειτουργία της ΑΚ (p=0.0026). Οι ασθενείς με διάρκεια νόσου >5 ετών κατά την είσοδο στη μελέτη και αυτοί με διάχυτη ΣΣ ήταν πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη διαστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ στο τέλος της μελέτης (p=0.02). Αν και κανείς ασθενής δεν ανέπτυξε καρδιακή ανεπάρκεια, υπήρξε σημαντική μείωση του ΚΕ της ΑΚ (p=0.049). Μία αύξηση της τάξεως του 4.5% και 5.6% παρατηρήθηκε στο τέλος της μελέτης σ’ ό,τι αφορά την οισοφαγική και εντερική προσβολή, αντίστοιχα, ενώ μείωση 6.1% των ασθενών με αυξημένη PASP ήταν εμφανής, πιθανόν λόγω της χρήσης αναστολέων ενδοθηλίνης. Η spQRS-Ta δεν είχε αλλάξει σημαντικά στο τέλος της μελέτης. Τα επεισόδια τάξης Lown>3 (σοβαρές αρρυθμίες) δεν αυξήθηκαν σημαντικά, αν και υπήρξε σημαντική μείωση των ασθενών χωρίς έκτακτες κοιλιακές συστολές (τάξη Lown 0, p=0.016). Η χορήγηση των αναστολέων των διαύλων ασβεστίου και των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης Ι αυξήθηκε κατά 12.1% και 3%, αντίστοιχα, ενώ προσετέθησαν τόσο αντιαρρυθμικά, όσο και αναστολείς της ενδοθηλίνης, όπου κρίθηκε αναγκαίο.Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα αυτής της προοπτικής καρδιολογικής μελέτης σε μια σύγχρονη, τυπική κοόρτη ασθενών με ΣΣ υποδεικνύει ότι η όψιμη καρδιακή προσβολή είναι συχνή, αν και σχετικά καλοήθης, πιθανόν λόγω της στενής παρακολούθησης και της επιθετικής αντιμετώπισης. Η πνευμονική υπέρταση δεν πρέπει να είναι ο μόνος θεραπευτικός στόχος, ενώ όλοι οι ασθενείς με ΣΣ πρέπει, ανά έτος τουλάχιστον, να ελέγχονται με τις απλές κλασσικές μεθόδους. Η χρήση των νεοτέρων σε συνδυασμό με τα συμβατικά καρδιολογικά φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν στην κατεύθυνση της πρόληψης σοβαρών καρδιολογικών συμβαμάτων.