Αξιολόγηση της αξιοπιστίας της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης με ταλαντωσιμετρική τεχνική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή
Authors: Δεστούνης Αντώνιος 
Published: September 2021

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί τον συχνότερο τροποποιήσιμο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου επηρεάζοντας 20-40% του ενήλικου πληθυσμού στις ανεπτυγμένες χώρες ενώ και η κολπική μαρμαρυγή αντίστοιχα αποτελεί την πιο κοινή αρρυθμία επηρεάζοντας το 1-2% του γενικού πληθυσμού και ιδιαίτερα τους ηλικιωμένους. Μέχρι σήμερα η αξιολόγηση των συσκευών μέτρησης της αρτηριακής πίεσης με βάση τα διεθνή πρωτόκολλα προϋπόθετε την απουσία αρρυθμίας, με αποτέλεσμα ελάχιστες μελέτες αξιόλογησης αυτόματων συσκευών μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή να έχουν διεξαχθεί. Επιπλέον η αρτηριακή πίεση παρουσιάζει σημαντική φυσιολογική διακύμανση και αρκετές μελέτες έχουν καταδείξει το ρόλο της μεταβλητότητάς της στην πρόκληση βλαβών οργάνων-στόχων ανεξάρτητα του μέσου επιπέδου της αρτηριακής πίεσης. Σκοπός της μελέτης αποτελεί: α) η αξιολόγηση της αξιοπιστίας της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης με αυτόματη ταλαντωσιμετρική τεχνική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και β) η εκτίμηση δεικτών μεταβλητότητας και διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και η συσχέτιση τους με δείκτες ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων-στόχων. ΜΕΘΟΔΟΙ: Αρχικά πραγματοποιήθηκε μελέτη αξιολόγησης της αξιοπιστίας ενός πιστοποιημένου ταλαντωσιμετρικού πιεσομέτρου σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό πρωτόκολλο ESH-IP 2010 σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή που παραπέμφθηκαν για διερεύνηση αυξημένης ΑΠ, μη θεραπευόμενοι ή υπό αντιϋπερτασική θεραπεία σταθερή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Στο δεύτερο σκέλος της μελέτης ασθενείς σε μόνιμη κολπική μαρμαρυγή αξιολογήθηκαν με καταγραφή της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο, το σπίτι και με 24ωρη καταγραφή. Επιβεβαίωση της κολπικής μαρμαρυγής πραγματοποιούνταν με ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών. Παράλληλα πραγματοποιήθηκε υπερηχογράφημα καρδιάς και έγιναν μετρήσεις της μάζας της αριστερής κοιλίας και της διαμέτρου του αριστερού κόλπου.Στο τρίτο σκέλος της μελέτης αξιολογήθηκε η μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης με τη χρήση δεικτών όπως: (1) σταθερή απόκλιση (standard deviation [SD]), (2) συντελεστής διακύμανσης (coefficient of variation [CV]), (3) δείκτης ταχύτητας μεταβολής στο χρόνο (time rate index [TRI]) και συσχετίσθηκαν με υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αλλά και σε ασθενείς σε φλεβόκομβικό ρυθμό.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στο σκέλος της αξιολόγησης της αξιοπιστίας της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αναλύθηκαν 53 ασθενείς (μέση ηλικία 72.7±8 έτη, 24 γυναίκες). Η συμφωνία μεταξύ παρατηρητών (inter-observer variability) προσδιορίσθηκε σε 0.1±3.9/0.1±4.3 mmHg (αντίστοιχα για ΣΑΠ/ΔΑΠ) και η διαφορά μεταξύ μετρήσεων του ιδίου παρατηρητή (intra-observer variability) (53 συγκρίσεις) σε 1.6±6.2/0.1±3.9 mmHg (ΣΑΠ/ΔΑΠ). Η μέση διαφορά της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) μεταξύ του ταλαντωσιμετρικού πιεσομέτρου και του υδραργυρικού προσδιορίσθηκε σε 2.3±7.7 mmHg και αντίστοιχα (ΔΑΠ) σε 6±6.2 mmHg. Αξιολογώντας τις απόλυτες διαφορές στη συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ των δύο μεθόδων 55% των διαφορών ήταν έως 5 mmHg, 79% έως 10 mmHg και 96% έως 15 mmHg και για τη ΔΑΠ ήταν αντίστοιχα 52%, 77% και 86%. (κριτήρια ΕSH-IP: ≤65%, ≤81% και ≤93% για απόλυτες διαφορές 5, 10 και 15 mmHg αντίστοιχα). Το ποσοστό επιτυχούς ανίχνευσης κολπικής μαρμαρυγής της υπό εξέταση συσκευής (με αυτόματο αλγόριθμο κατά τη διάρκεια της μέτρησης της ΑΠ) ήταν αληθώς θετικές σε 90,2% των μετρήσεων, ψευδώς αρνητικές σε 7,1% και αδυναμία μέτρησης σε 2,7%. Στο δεύτερο σκέλος της μελέτης αξιολογήθηκαν 34 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (72,5±6,7 έτη, 35,3% γυναίκες) με μετρήσεις εντός και εκτός ιατρείου. Ο δείκτης μάζας αριστεράς κοιλίας (110 ± 26,1 g/m²) παρουσίαζε θετική συσχέτιση με την διάμετρο του αριστερού κόλπου (49,5 ± 5,5 mm) (r=0,57, p<0,01) και την πίεση σφυγμού ιατρείου με αυτόματη συσκευή (51,2 ± 14,9 mmHg) (r=0,36, p<0,05) Αντίστοιχα για τη διάμετρο του αριστερού κόλπου διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση με την ΣΑΠ 24ωρης καταγραφής (120,3 ± 15,6 mmHg) (r=0,4, p<0,05), τη ΣΑΠ σπιτιού (131 ± 13,3 mmHg) (r=0,6, p<0,05), με την πίεση σφυγμού της 24ωρής καταγραφής της ΑΠ (45,5 ± 7,7 mmHg) (r=0,64, p<0,01), και με την πίεση σφυγμού ιατρείου καταγεγραμένη με αυτόματη ταλαντωσιμετρική συσκευή (51,2 ± 14,9 mmHg) (r=0,38, p<0,05). Θετική μεταβλητή πρόβλεψης του δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας αναδείχθηκε η συστολική ΑΠ της 24ωρης καταγραφής (Β=1,15, ρ<0,05) και αντίστοιχα η πίεση σφυγμού της 24ωρης καταγραφής φάνηκε να αποτελεί θετική μεταβλητή πρόβλεψης της διαμέτρου του αριστερού κόλπου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (Β=0,44, ρ<0,05).Στο τρίτο σκέλος της μελέτης συμπεριελήφθησαν 84 ασθενείς (μέση ηλικία 72.8±6.2 έτη; 50 άνδρες; 42 με κολπική μαρμαρυγή; συσκευές Microlife WatchBP O3 n=42; Spacelabs 90207 n=42). O μέσος όρος των έγκυρων μετρήσεων ήταν ελάχιστα υψηλότερος σε ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό συγκριτικά με αυτούς με κολπική μαρμαρυγή (n=59.7±9.1 vs. 53±10.8 αντίστοιχα, p<0.05). Σχετικά με την ΣΑΠ οι δυο υποομάδες ασθενών δεν παρουσίαζαν διαφορά στα επίπεδα της ΑΠ ημέρας/νύκτας (127.8±15 / 117.1±18.1 vs. 127.3±14.4 / 114.3±14.2 mmHg) ενώ δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά και αναφορικά με τις σταθερές αποκλίσεις (SD) των ΣΑΠ ημέρας/νύκτας (13.7±4.3 / 11.5±3.6 vs. 12.8±3 / 11.5±3.3 mmHg), τους συντελεστές διακύμανσης CV (Coefficient Variation) (0.11±0.04 / 0.10±0.03 vs. 0.10±0.02 / 0.10±0.03) και TRI (Time Rate Index) (0.48±0.14 / 0.47±0.14 vs. 0.48±0.14 / 0.45±0.15 mmHg/min), (p=NS). Αναφορικά με τη ΔΑΠ οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή παρουσίαζαν υψηλότερες τιμές ημέρας/νύκτας (77.5±9.8 / 69±12.9 vs. 71.6±7.5 / 61.2±7.4 mmHg), καθώς και υψηλότερη SD (10.3±2.9 vs. 8.2±2.2 mmHg), υψηλότερη CV ημέρας (0.13±0.04 vs. 0.11±0.03) και ημέρας/νύκτας TRI (0.37±0.09 / 0.36±0.10 vs. 0.32±0.09 / 0.28±0.08 mmHg/min) δεδομένου ότι οι δύο όμάδες παρουσίαζαν διαφορές στις τιμές ΔΑΠ. Σε υποομάδα της μελέτης με 25 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (72,7±6,6 έτη, 8 γυναίκες) ο δείκτης μάζας αριστεράς κοιλίας (113,9± 23,1 g/m²) παρουσίαζε θετική συσχέτιση με τη σταθερά απόκλιση της ΣΑΠ ημέρας της 24ωρης καταγραφής (10,3± 2,5) (r=0,39, p<0,05) και τη ΣΑΠ της 24ωρης καταγραφής (120 ± 14,1mmHg) (r=0,43, p=0,052) το δείκτη ταχύτητας μεταβολής στο χρόνο (ΤRI, time rate index) της ΣΑΠ ημέρας της 24ωρης καταγραφής (0,48±0,13) (r=0,44,p<0,05).Η διάμετρος του αριστερού κόλπου (49,9 ± 5,2 mm) παρουσίαζε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη σταθερή απόκλιση της ΣΑΠ της 24ωρης καταγραφής (10,3 ± 2,5) (r=0,57, p<0,05), με τη σταθερή απόκλιση της ΣΑΠ ημέρας 24ωρης καταγραφής (14,6 ± 4,8) (r=0,6, p<0,05), τον συντελεστή συσχέτισης της (CV, coefficient of variation) ΣΑΠ ημέρας της 24ωρης καταγραφής (0,12 ± 0,04) (r=0,47, p<0,05), το TRI της ΣΑΠ της 24ωρης καταγραφής (0,48 ± 0,10) (r=0,57, p<0,05) καθώς και το TRI της ΣΑΠ ημέρας της 24ωρης καταγραφής (0,48 ± 0,13) (r=0,72, p <0,05). Επιπλέον, μόνον ο δείκτης ημέρας της 24ωρης καταγραφής STRI συσχετίσθηκε ανεξάρτητα ηλικίας και 24ωρης ΑΠ με τον δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας (Β=0,437, p<0,05). Επιπλέον, ο ίδιος δείκτης (Β=0,618, ρ<0,001), αλλά η ηλικία (Β=0,402, p<0,05) συσχετίσθηκαν και με την διάμετρο του αριστερού κόλπου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Τα κύρια ευρήματα της παρούσας διατριβής είναι: α) Η αυτόματη ταλαντωσιμετρική συσκευή μέτρησης ΑΠ σε ηλικιωμένους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή φαίνεται να είναι αξιόπιστη κυρίως στην αξιολόγηση της ΣΑΠ, β) Ο αλγόριθμος αυτόματης ανίχνευσης κολπικής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια της μέτρησης της ΑΠ φαίνεται να είναι αξιόπιστος στην διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής, γ) Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διαπιστώθηκε ότι υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες όπως ο δείκτης μάζας της αριστερής κοιλίας και η διάμετρος του αριστερού κόλπου συσχετίζονται με τη ΣΑΠ 24ωρης καταγραφής είτε ιατρείου, καθώς και με την συστολική πίεση σφυγμού είτε ιατρείου είτε της 24ωρης καταγραφής, ενώ δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση της ΔΑΠ με τους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες. Άρα, σε συνθήκες κολπικής μαρμαρυγής, η αυτόματη μέτρηση της ΣΑΠ προβλέπει την ασυμπτωματική βλάβη οργάνων-στόχων. δ) Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή παρουσιάζουν υψηλότερη μεταβλητότητα της ΔΑΠ όπως καταγράφεται με συσκευή 24ωρης καταγραφής της ΑΠ, συγκριτικά με την ομάδα ασθενών με φλεβοκομβικό ρυθμό, ενώ δεν διαπιστώθηκε διαφορά στη μεταβλητότητα της ΣΑΠ μεταξύ των δύο ομάδων, ε) Τέλος, διαπιστώθηκε ασθενής συσχέτιση, που χρήζει περισσότερων μελετών για την αξιολόγηση της, μεταξύ βλάβης οργάνου-στόχου, όπως η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, αλλά και δεικτών διαστολικής δυσλειτουργίας, όπως η διάταση του αριστερού κόλπου, με δείκτες μεταβλητότητας της ΣΑΠ σε ηλικιωμένους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.