Μικροκυκλοφορία στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο καρδιοχειρουργημένων ασθενών
Authors: Τριποδάκη Ελλη-Σοφία 
Published: September 2021

Η μικροκυκλοφορία των καρδιοχειρουργημένων ασθενών είναι επηρεασμένη, ως αποτέλεσμα της εξωσωματικής κυκλοφορίας, της αναισθησίας και της υποθερμίας που υφίστανται στο χειρουργείο. Οι διαταραχές αυτές παίζουν βασικό ρόλο στην σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα αυτών των ασθενών. Επιπλέον μετεγχειρητικά οι καρδιοχειρουργημένοι ασθενείς έχουν ένα ιδιαίτερα ευμετάβλητο αιμοδυναμικό προφίλ και οι κλασικοί δείκτες παρακολούθησης (μέση αρτηριακή πίεση, καρδιακή παροχή) συχνά ανεπαρκούν να αποδώσουν έγκαιρα την πραγματική κατάσταση του αρρώστου και να κατευθύνουν κατάλληλα τη θεραπεία.Με την παρούσα μελέτη στόχος ήταν αφενός να τεκμηριωθούν οι διαταραχές της μικροκυκλοφορίας σε καρδιοχειρουργημένους ασθενείς με την μη επεμβατικό μέθοδο της ιστικής οξυμετρίας και η συσχέτισή τους με μακροαιμοδυναμικές παραμέτρους, και αφετέρου να διερευνηθεί η εισαγωγή δεικτών της μικροκυκλοφορίας για την αποτελεσματικότερη μη επεμβατική παρακολούθηση των ασθενών και την τιτλοποίηση των υγρών και των αγγειοσυσπαστικών/ ινοτρόπων τους.Η εκτίμηση της μικροκυκλοφορίας πραγματοποιήθηκε με την μη επεμβατική μέθοδο της Εγγύς του Υπερύθρου Φασματοσκοπίας και την τεχνική του αγγειακού αποκλεισμού. Το οπτόδιο τοποθετήθηκε στο θέναρ και η περιχειρίδα στον αντίστοιχο βραχίονα. Μετά την καταγραφή της τιμής ιστικού οξυγόνου (StO2) ηρεμίας ακολουθούσε ταχεία πλήρωση της περιχειρίδας σε πίεση 50 mmHg πάνω από τη συστολική πίεση του ασθενούς με αποτέλεσμα τον αποκλεισμό του αρτηριακού και του φλεβικού δικτύου. Ο αγγειακός αποκλεισμός είχε διάρκεια 3 λεπτών και η καταγραφή του StO2 συνέχιζε μέχρι την επιστροφή του στις τιμές ηρεμίας. Η ανάλυση των καμπυλών γινόταν σε δεύτερο χρόνο και σε τυχαία σειρά. Η πρώτου βαθμού κλίση της καμπύλης αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια του αποκλεισμού αντανακλά το ρυθμό κατανάλωσης οξυγόνου (%/min), και η κλίση της αύξησης του StO2 μετά την άρση του αποκλεισμού το ρυθμό επαναιμάτωσης, ενδεικτικό της ενδοθηλιακής λειτουργίας (%/min).Ο πληθυσμός της προοπτικής μελέτης παρατήρησης των μεταβολών της μικροκυκλοφορίας μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία αποτελείτο από 17 ασθενείς (8 άνδρες/ 9 γυναίκες), με προεγχειρητικές μετρήσεις σε 9 ασθενείς.Κατά την εισαγωγή στην μονάδα ανάνηψης καρδιοχειρουργημένων ασθενών (ΑΚΑ) μετεγχειρητικά το ιστικό οξυγόνο στο θέναρ StO2(%) δε διέφερε σε σύγκριση με τις προεγχειρητικές τιμές (80±4% προεγχειρητικά vs. 84±5 στην H0; p=ns), αλλά αυξήθηκε σταδιακά στο εξάωρο που ακολούθησε (80±4% προεγχειρητικά και 84±5% στην H0 vs. 89±4 στην H6; p=0.022 και p=0.016 αντιστοίχως). Παρατηρήθηκε μια ελάττωση στο ρυθμό κατανάλωσης οξυγόνου συγκριτικά με τις προεγχειρητικές τιμές (30±11%/min στην Hπρο vs. 16±10 στην H0; p=0.024), ενώ προοδευτικά μετεγχειρητικά, ο ρυθμός κατανάλωσης οξυγόνου αυξήθηκε και έξι ώρες μετά δε διέφερε στατιστικά σημαντικά από τις προεγχειρητικές τιμές (30±11%/min στην Hπρο vs. 29±16 στην H6; p=ns). Ο ρυθμός επαναιμάτωσης ακολούθησε ανάλογη πορεία. Ήταν μειωμένος άμεσα μετεγχειρητικά (655±257%/min στην Hπρο vs. 216±165 στην H0 και 358±227 στην H2; p=0.008 και p=0.051 αντιστοίχως), αλλά προοδευτικά αυξήθηκε (216±165%/min στην H0 vs. 358±227 στην H2; p=0.006) και έξι ώρες μετά δε διέφερε σημαντικά από τις προεγχειρητικές τιμές (655±257%/min στην Hπρο vs. 537±297 στην H6; p=ns). Αντιθέτως οι μακροαιμοδυναμικές παράμετροι δε σημείωσαν σημαντική μεταβολή στο εξάωρο παρακολούθησης.Στη μελέτη συσχετίσεων μικροκυκλοφορίας και μακροαιμοδυναμικών δεδομένων συμμετείχαν 23 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία (11 άνδρες/12 γυναίκες).Στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανευρέθη μεταξύ του καρδιακού δείκτη και των παραμέτρων της μικροκυκλοφορίας, όπως εκτιμήθηκαν με την τεχνική του αγγειακού αποκλεισμού με τη μέθοδο pooled data. Συγκεκριμένα ο καρδιακός δείκτης συσχετίστηκε με το ρυθμό κατανάλωσης O2 (%/min), καθώς και την ενδοθηλιακή λειτουργία (%/min) (r=0.56, P<0.001 και r=0.58, P<0.001 αντιστοίχως). Επιπλέον, η συνολική προσφορά O2 (DO2) και η συνολική κατανάλωση O2 (VO2) συσχετίστηκαν με παραμέτρους του NIRS και συγκεκριμένα με το ρυθμό κατανάλωσης O2 και την ενδοθηλιακή λειτουργία (r=0.42, P<0.001 και r=0.43, P<0.001 για το DO2 και το ρυθμό κατανάλωσης O2 και την ενδοθηλιακή λειτουργία αντιστοίχως) και (r=0.50, P<0.001 και r=0.43, P<0.001 για το VO2 και το ρυθμό κατανάλωσης O2 και την ενδοθηλιακή λειτουργία αντιστοίχως). Συγκρίνοντας παραμέτρους του NIRS ανάλογα με τα επίπεδα του γαλακτικού οξέως μεταξύ ομάδας μετρήσεων μέχρι και 4mg/dL και πάνω από 4mg/dL, η πρώτη ομάδα είχε υψηλότερες τιμές ρυθμού κατανάλωσης O2 και ενδοθηλιακής λειτουργίας (26±11 vs. 19±13, P<0.05 και 459±237 vs. 259±240, P<0.001 αντιστοίχως). Η πρώτη μέτρηση του ιστικού οξυγόνου στο θέναρ [StO2(%)] άμεσα μετεγχειρητικά συσχετίστηκε με τη μέγιστη τιμή γαλακτικού οξέως στο εξάωρο παρακολούθησης (r=0.50, p<0.05). Ο ρυθμός κατανάλωσης O2 ήταν μεγαλύτερος στους επιβιώσαντες μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο σε σχέση με τους μη επιβιώσαντες [διάμεση τιμή 23 (%/min) (εύρος 4-54) vs. 20 (8-38) p<0.05], με τη μέθοδο ανάλυσης pooled data. Παρομοίως, η ενδοθηλιακή λειτουργία ήταν καλύτερη στους επιβιώσαντες σε σχέση με τους μη επιβιώσαντες [424 (%/min) (27-1215) vs. 197 (57-632) p<0.01], με τη μέθοδο ανάλυσης pooled data.Ο πληθυσμός της προοπτικής κατ’ επίπεδα τυχαιοποιημένης διπλής τυφλής κλινικής μελέτης που πραγματοποιήθηκε σε καρδιοχειρουργημένους ασθενείς (προγραμματισμένο χειρουργείο) αποτελείται από 18 ασθενείς (10 άρρεν, 8 θήλυ), εκ των οποίων 8 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης. Οι παράμετροι της μικροκυκλοφορίας φάνηκε να βελτιώνονται σταδιακά και στις δύο ομάδες (oμάδα παρέμβασης και ομάδα ελέγχου) από την ώρα Η0 έως την ώρα Η6, χωρίς όμως να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπήρχε και στις παραμέτρους έκβασης και συγκεκριμένα στη διάρκεια μηχανικής αναπνοής μέχρι την αποσωλήνωση, στη συνολική διάρκεια αλλά και στη συνολική δόση νοραδρεναλίνης και δοβουταμίνης που έλαβαν, καθώς και στο SOFA την πρώτη μετεγχειρητική μέρα, και στη διάρκεια παραμονής στην ΑΚΑ και στο νοσοκομείο.Συμπερασματικά η μικροκυκλοφορία, όπως αξιολογείται με τη μέθοδο της Εγγύς του Υπερύθρου Φασματοσκοπίας και την τεχνική του αγγειακού αποκλεισμού, είναι επηρεασμένη μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση με εξωσωματική κυκλοφορία, και οι μεταβολές της τείνουν να αποκατασταθούν μέσα σε έξι ώρες μετεγχειρητικά. Η μικροκυκλοφορία συσχετίζεται με μακροαιμοδυναμικές παραμέτρους, καθώς και με σφαιρικούς δείκτες της ιστικής άρδευσης και οξυγόνωσης. Η χρήση παραμέτρων της μικροκυκλοφορίας στην καθοδήγηση της θεραπείας καρδιοχειρουργημένων ασθενών δε φάνηκε να οδηγεί σε βελτίωση της έκβασής τους, αν και o μικρός αριθμός συμμετεχόντων στη μελέτη δεν επιτρέπει την εξαγωγή σαφών συμπερασμάτων.