Η προγνωστική σημασία της πρώϊμης παρουσίας των διαμεσολαβητών της φλεγμονής σε σχέση με την ανάπτυξη αναπνευστικής δυσχέρειας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς
Authors: Παπαδόπουλος Νικόλαος 
Published: January 2014

H πρόοδος που παρουσιάστηκε στη θεραπευτική αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων της Μονάδας εντατικής θεραπείας είχε ως αποτέλεσμα την επιβίωση ασθενών μετά από βαρύτατες κακώσεις, μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις κ.ά. που στο παρελθόν ήταν αδύνατο να αντιμετωπιστούν. Ένα ποσοστό των περιπτώσεων αυτών ακολουθεί τη διαδικασία της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS), ενώ ένα άλλο εξελίσσεται σε σύνδρομο δυσλειτουργίας ή ανεπάρκειας πολλών οργάνων (MODS, MOFS). Τα SIRS, MODS και MOFS, επί μικροβιακής συμμετοχής και σήψης, αποτελούν σήμερα την πλέον συχνή αιτία θανάτου (50% -80% των περιπτώσεων) στις σύγχρονες μονάδες εντατικής θεραπείας και αυξάνουν σημαντικά το κόστος των δαπανών για την υγεία. Η έγκαιρη διάγνωση της διαταραχής της ανοσολογικής αντίδρασης του οργανισμού με συνέπεια μια ανεξέλεγκτη, καταστροφική σε ένταση, βλάβη του ενδοθηλίου με ιστικές βλάβες πολλών οργάνων μπορεί να βελτιώσει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Οι πνεύμονες είναι τα όργανα που πρώτα εκδηλώνουν τις επιπτώσεις της γενικευμένης ανοσολογικής αντίδρασης των βαρέως πασχόντων. Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκε η προγνωστική σημασία της πρώιμης παρουσίας στο ΒΚΕ των πολυμορφοπύρηνων λευκών αιμοσφαιρίων. Επιπλέον προσδιορίστηκε ο ρόλος των σημαντικότερων κυτταρακινών TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 και των μορίων προσκόλλησης, sICAM-1, sVICAM-1 στο ΒΚΕ και στον ορό του αίματος ασθενών υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση οξείας πνευμονικής βλάβης (ALI) και συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ΑRDS). Κατά τη χρονική περίοδο από τον Απρίλιο του 2002 μέχρι τον Ιανουάριο του 2006 μελετήθηκαν συνολικά 51 ασθενείς, ηλικίας 16 έως 82 ετών (μέση ηλικία 49 έτη), 40 άνδρες και 11 γυναίκες. Εξ αυτών οι 39 ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας της Α΄Π.Ρ.Χ και Α΄ Κλινικής Θώρακος Καρδιάς και Μεγάλων Αγγείων του Α.Π.Θ ήταν υψηλού κινδύνου για εκδήλωση ARDS και οι 12 αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Στους 39 ασθενείς (29 πολυτραυματίες, 5 με οξεία παγκρεατίτιδα και 5 με ραγέντα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής) το APACHE II Score ήταν μεγαλύτερο ή ίσο του 20 και το Ι.S.S (injury severity score) -μόνο για την ομάδα των πολυτραυματιών- ήταν και αυτό μεγαλύτερο ή ίσο του 20. Την ομάδα ελέγχου αποτελούσαν 12 ασθενείς, (7 που υποβλήθηκαν σε επέμβαση εκτομής υποϋπεζωκοτικών φυσαλλίδων και 5 που υποβλήθηκαν σε θεραπευτική βρογχοσκόπηση για διάνοιξη μικροατελεκτασικών πνευμονικών περιοχών). Βάσει της επελθούσης βλάβης οι ασθενείς ταξινομήθηκαν στις ομάδες Α και 0. Η ομάδα Α χωρίστηκε στις εξής υποομάδες: • Υποομάδα 1η: Τέσσερις ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια του ARDS από το πρώτο 24ωρο της νοσηλείας τους στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. • Υποομάδα 2η: Δεκαπέντε ασθενείς που εκδήλως αν ALI, χωρίς να αναπτύξουν ARDS. • Υποομάδα 3η: Δώδεκα ασθενείς που εκδήλωσαν σύνδρομο ALI, το οποίο εξελίχθηκε σε ARDS. • Υποομάδα 4η: Οκτώ ασθενείς με SIRS, που δεν εκδήλωσαν ALI και ARDS. Την ομάδα 0 την συγκρότησαν οι 12 ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Σε όλους τους ασθενείς στον ορό και στο ΒΚΕ σε τρία στιγμιότυπα (1η ημέρα, 3η ημέρα και 7η ημέρα) μετρήθηκαν τα εξής: • Λευκά αιμοσφαίρια με κυτταρομετρία ροής φθορισμού στον αιματολογικό αναλυτή ΧΕ-2100 της εταιρείας Sysmex. • Κυτταροκίνες (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12) και τα μόρια προσκόλλησης (sICAM-1, sVICAM-1) με την μέθοδο ELISA δηλαδή τη χρησιμοποίηση της ποσοτικής, ενζυματικής ανάλυσης άνοσο-απορρόφησης (enzyme–linked immunoabsorbent assay - ELISA), σχεδιασμένης για τον εργαστηριακό προσδιορισμό της συγκέντρωσης των πρωτεϊνών αυτών σε δείγματα κυττάρων, ορού και πλάσματος αίματος. • Ο λόγος PO₂/FIO₂. Επίσης καταγράφηκε η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ, ο χρόνος του μηχανικού αερισμού και η έκβαση των ασθενών. Συμπερασματικά: Η έκβαση των ασθενών δεν εξαρτήθηκε από το νόσημα, (πολυτραυματίας, οξεία παγκρεατίτιδα ή ραγέντα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής) x²=8,88, p=0,064, αλλά από την ομάδα που τους κατατάξαμε (x²=18,88, p=0,001 Kruskal-Wallis Test). Παρατηρήθηκε σημαντικά αυξημένος ο απόλυτος αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και η εκατοστιαία αναλογία των πολυμορφοπύρηνων στο ΒΚΕ (p<0,001) σ’ αυτούς που ανέπτυξαν ALI ή και ARDS και εμφάνισαν ελάττωση του λόγου PO₂/FIO₂, μακρά παραμονή στη ΜΕΘ ή κακή έκβαση. Η τιμή των λευκών στο ΒΚΕ διαδραματίζει σημαντικό ρόλο τόσο στην έναρξη, όσο στην ένταση και στη διατήρηση τοπικά της φλεγμονώδους αντίδρασης. Διαπιστώθηκε ότι ο πρώιμα (πρώτο 24ωρο) αυξημένος αριθμός των πολυμορφοπύρηνων στο ΒΚΕ συσχετίζεται θετικά με την αύξηση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών στους ασθενείς που ανέπτυξαν ALI ή και ARDS ή παρουσίασαν σήψη και θάνατο. Ο TNF-a στο ΒΚΕ καθίσταται μη αξιόπιστος διαμεσολαβητής (p=0,119) στην εκτίμηση μεταξύ των ομάδων που κατατάξαμε τους ασθενείς μας. Στον ορό η ανίχνευση του TNF-a ήταν σταθερότερη από ότι στο ΒΚΕ. Η παρουσία του στο ΒΚΕ και στον ορό στην έκβαση των ασθενών σημείωσε στατιστική σημαντικότητα (p<0,001). Η άνοδος των επιπέδων της IL-1b (από το πρώτο 24ωρο) πουσημειώθηκε στους ασθενείς υψηλού κινδύνου εκδήλωσης ALI ή και ARDS - τόσο στον ορό (p<0,001), όσο και στο ΒΚΕ (p<0,004), - δύναται να προδιαγράψει την πιθανότητα εκδήλωσης ALI ή ARDS και να συσχετιστεί με την έκβαση των ασθενών. Η IL- 6 παρουσίασε, σχετικά με την έκβαση, στατιστική σημασία στο ΒΚΕ (p=0,004), και στον ορό (p=0,035), σε όλες τις ομάδες των ασθενών. Οι μεταβολές της κυρίως στο ΒΚΕ μπορούν να συσχετιστούν με την έκβαση των ασθενών υψηλού κίνδυνου εκδήλωσης ALI ή ARDS. Οι αυξημένες τιμές της IL- 8, βάσει των αποτελεσμάτων μας, τόσο στο ΒΚΕ όσο και στον ορό, σε βαρέως πάσχοντα ασθενή της ΜΕΘ πρώιμα (από το πρώτο 24ωρο νοσηλείας) παίζει σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση της βαρύτητας της κλινικής του κατάστασης και στην εκδήλωση των συνδρόμων ALI και ARDS. Τη δεδομένη στιγμή που διενεργείται η μέτρησή της μπορεί να προδικάσει την έκβαση του ασθενούς με σημαντική στατιστική σπουδαιότητα (p<0.001). Οι συγκεντρώσεις της IL-1b, IL-8 και IL-10 στο ΒΚΕ ήταν υψηλότερες από αυτές του ορού του αίματος από το πρώτο 24ωρο της νοσηλείας των ασθενών στη ΜΕΘ ειδικά σε αυτούς που παρουσίασαν SIRS, ALI ή ARDS. Το γεγονός που πιστοποιεί την τοπική τους παραγωγή από τα κυψελιδικά μακροφάγα και την πρώιμη συμμετοχή τους στην έναρξη του συνδρόμου ALI. Οι τιμές της IL-10, μεταξύ των ομάδων που κατατάξαμε τους ασθενείς, δε σημείωσαν στατιστικά σημαντικές διαφορές τόσο στο ΒΚΕ όσο και στον ορό. Κατά την άποψή μας η καταγραφή της IL-10 στο ΒΚΕ και στον ορό πρώιμα (από το πρώτο 24ωρο νοσηλείας) σε βαρέως πάσχοντα ασθενή της ΜΕΘ αφενός δεν παίζει σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση της βαρύτητας της φλεγμονώδους αντίδρασης και αφετέρου δε φαίνεται να μπορεί να προδικάσει την έκβαση, αφού η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έδειξε έλλειψη σημαντικότητας (p=ΝS) τόσο για το ΒΚΕ όσο και για τον ορό. Αντίθετα διαπιστώθηκε ότι οι μεταβολές της IL-10, την πρώτη εβδομάδα (και όχι το πρώτο 24ωρο), μπορεί να συσχετιστούν με την έκβαση των ασθενών. Η μεγάλη άνοδος των τιμών της αντιφλεγμονώδους IL-10 ιδίως την 7η μέρα της δειγματοληψίας, σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση (p<0,005). Η άνοδος των τιμών της IL-12 από το πρώτο 24ωρο στο ΒΚΕ και στον ορό ασθενών υψηλού κινδύνου εκδήλωσης ALI ή ARDS μπορεί κατά την άποψή μας να χρησιμεύσει στην εκτίμηση της πνευμονικής βλάβης και στην ανάπτυξη των συνδρόμων ALI ή ARDS. Βάσει των ευρημάτων μας υποστηρίζουμε ότι με την αύξηση της IL-12 στον ορό και στο ΒΚΕ αυξάνει η βαρύτητα της πνευμονικής βλάβης, άρα και η νοσηρότητα και η κακή έκβαση (p=0,003) που την συνοδεύει. Βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης μας η παρουσία των προσκολλητικών μορίων ICAM-1 και VΙCAM-1 είναι ενδεικτική της ανάπτυξης οξείας πνευμονικής βλάβης (p<0.001). Η καταγραφή ανόδου των επιπέδων τους στο ΒΚΕ και στον ορό του αίματος, από τα πρώτα 24ωρα νοσηλείας ασθενών υψηλού κινδύνου εκδήλωσης ALI ή ARDS, αντικατοπτρίζει ικανοποιητικά την πορεία και σηματοδοτεί δυσμενή πρόγνωση. Τα ευρήματά μας ενισχύουν σημαντικά την άποψη ότι ο προσδιορισμός των ανωτέρω κυτταροκινών και των μορίων προσκόλλησης στο ΒΚΕ και τον ορό μας δίνει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με την ποιότητα, τη δυναμική και την ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης, ενώ αντικατοπτρίζει σε μεγάλο βαθμό τη σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης. Οι ανοσολογικές μεταβολές που σημειώθηκαν με την ταχεία άνοδο των τιμών των διαμεσολαβητών της φλεγμονής που μελετήσαμε, κατά την οξεία, προσβολή δύναται κατά την γνώμη μας να προδικάσει την έκβαση του βαρέως πάσχοντα ασθενή.