Δείκτες αναερόβιου μεταβολισμού και νεφρικής λειτουργίας σε ενδαγγειακές αποκαταστάσεις ανευρυσμάτων θωρακικής και κοιλιακής αορτής
Authors: Τσακιλιώτης Σωτήριος 
Published: August 2021

Σκοπός της μελέτης. Η αξιολόγηση της άρδευσης των ιστών και η κλινική σημασία της συγκέντρωσης των γαλακτικών, καθώς και η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, με τον έλεγχο της κρεατινίνης του ορού και της κάθαρσης της κρεατινίνης, κατά την ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρυσμάτων κοιλιακής (EVAR: Endovascular Aortic Repair) και θωρακικής αορτής (TEVAR: Thoracic Endovascular Aortic Repair) Οι μεταβλητές αυτές συσχετίζονται με τη χειρουργική τεχνική, την αναισθητική τεχνική και την έκβαση των ασθενών με την εμφάνιση επιπλοκών. Υλικό και μέθοδοι. Στην παρούσα μελέτη περιλήφθησαν 226 ασθενείς με την προεγχειρητική ένδειξη για ενδαγγειακή αποκατάσταση είτε κοιλιακής αορτής είτε θωρακικής αορτής. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ως ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σε 170 ασθενείς (11 γυναίκες ασθενείς) και σε 9 από τους 170 με την ένδειξη της επείγουσας αντιμετώπισης ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Ως ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος θωρακικής αορτής η επέμβαση ολοκληρώθηκε σε 41 ασθενείς (5 γυναίκες) και σε 5 από τους 41 με την ένδειξη της επείγουσας αντιμετώπισης ρήξης ανευρύσματος θωρακικής αορτής. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο έρευνας, η μέτρηση γαλακτικών γίνεται σε 4 συγκεκριμένες χρονικές στιγμές: Η πρώτη πραγματοποιείται μετά την εισαγωγή στη γενική αναισθησία (θωρακική ενδαγγειακή αποκατάσταση) ή την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας (κυριότερη αναισθητική επιλογή στην ενδαγγειακή αποκατάσταση κοιλιακής αορτής) και αποτελεί και το δείγμα αναφοράς. Η δεύτερη μετά την έκπτυξη του μοσχεύματος στο κεντρική ζώνη στήριξης. Η τρίτη μέτρηση μετά την έκπτυξη του μοσχεύματος περιφερικά (διχαλωτή πρόθεση ή μονού αυλού μόσχευμα). Τέλος η τέταρτη μέτρηση συνδέεται με το τέλος της επέμβασης. Η επόμενη μέτρηση είναι άμεσα μετεγχειρητική είτε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) είτε στη Μονάδα Μεταναισθητικής Φροντίδας (Μ.Α.Α.Φ.). Για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας χρησιμοποιήθηκαν η παράμετρος της κρεατινίνης και της κάθαρσης της κρεατινίνης σε δύο διαφορετικές χρονικές στιγμές: Η προεγχειρητική και η τιμή της πρώτης μετεγχειρητικής μέρας. Αντίστοιχα η κάθαρση της κρεατινίνης, ως δείκτης ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR – glomerular filtration rate), υπολογίζεται σύμφωνα με τον τύπο Cockroft – Gault: Κάθαρση κρεατινίνης (ml/min) = [(140 – ηλικία/έτη) Χ (βάρος σώματος/Kg)] / [ 72 Χ κρεατινίνη ορού (mg/dl) X (0,85 για γυναίκες). Για τη βιοστατιστική ανάλυση των στοιχείων χρησιμοποιήθηκαν τα προγράμματα στατιστικής ανάλυσης και επεξεργασίας δεδομένων (statistical package) SPSS 16.0 edition (SPSS for Windows) και Primer Biostatistics 4.0 for Windows. Η στατιστική ανάλυση των μη παραμετρικών δεδομένων πραγματοποιήθηκε με την κατά Friedman ανάλυση διακύμανσης σε συνδυασμό με τις δοκιμασίες signed rank Wilcoxon, Kruskal Wallis και Mann Whitney U. Για τα παραμετρικά δεδομένα χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες Student’s t-test for paired samples και Analysis for Variance (ANOVA). Η δοκιμασία συσχετίσεων έγινε με τη δοκιμασία Pearson Correlation. Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως Μέσος όρος ± Τυπικό Σφάλμα. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε ως *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. Αποτελέσματα. Συγκρίνοντας δημογραφικά στοιχεία και προεγχειρητικό εργαστηριακό έλεγχο των ασθενών, βλέπουμε ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες της ενδαγγειακής αποκατάστασης (κοιλιακής και θωρακικής αορτής). Δεν υπάρχει καμιά συσχέτιση ανάμεσα στις εξεταζόμενες μεταβλητές της νεφρικής λειτουργίας και την εμφάνιση επιπλοκών (όπου επιπλοκές = διεγχειρητικές απώλειες αίματος, συνοδός χορήγηση παραγώγων αίματος, ενδεχόμενη ισχαιμία του σκέλους ή επανεγχείρηση του ασθενούς). Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα διαφορετικά είδη αναισθησίας και την παραγωγή ούρων. Συγκριτικά έχουμε: Ραχιαία αναισθησία – 669,43 ± 37,51 ml ούρων, Γενική αναισθησία – 933,26 ± 86,69, p,0.003. Σύμφωνα με τη σύγκριση των δύο διαφορετικών ομάδων (ομάδα κρεατινίνης < 1,3 mg/dl έναντι ομάδας κρεατινίνης >1,3 mg/dl), ενώ δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την τιμή της κρεατινίνης ορού, στον έλεγχο της 1ης μετεγχειρητικής μέρας ανάμεσα στις δύο ομάδες, ωστόσο υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την κάθαρση της κρεατινίνης στον έλεγχο της 1ης μετεγχειρητικής μέρας ανάμεσα στις δύο ομάδες (ομάδα κρεατινίνης <1,3 mg/dl 89,44 ± 35,20 ml/min/1,73m² έναντι ομάδα κρεατινίνης >1,3 mg/dl 53,42 ± 23,37 ml/min/1,73m² p<0,0001). Αναφορικά με τις τιμές των γαλακτικών, ως κύριου δείκτη αναερόβιου μεταβολισμού, και τη μέτρησή τους σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές, διακρίνεται στην περίπτωση της ενδαγγειακής θωρακικής αποκατάστασης, αύξηση των γαλακτικών, σε σχέση με την ενδαγγειακή αποκατάσταση κοιλιακής αορτής (LACTATES 3 – EVAR 1,23 ± 0,04 έναντι TEVAR 2,56 ± 0,80, P<0,002, LACTATES 4 – EVAR 1,23 ± 0,08 έναντι TEVAR 2,04 ± 0,41, P<0,004). Με την ειδικότερη σύγκριση των αποτελεσμάτων ανάμεσα στα διαφορετικά είδη αναισθησίας διακρίνεται η ευεργετική επίδραση της περιοχικής αναισθησίας (ραχιαία αναισθησία ή συνδυασμός ραχιαίας και επισκληριδίου) στην ηπιότερη εμφάνιση των μεταβολικών διαταραχών. Τέλος διαπιστώνεται ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις διαδοχικές μετρήσεις γαλακτικών και την εμφάνιση επιπλοκών. Και ως επιπλοκές καταγράφηκαν μεγάλες ανακατανομές όγκων με διεγχειρητικές απώλειες αίματος, και συνοδό χορήγηση παραγώγων αίματος, ενδεχόμενη ισχαιμία του σκέλους ή επανεγχείρηση του ασθενούς. Συμπεράσματα. Στη μελέτη μας η κάθαρση της κρεατινίνης ως πρόσθετης παραμέτρου ελέγχου νεφρικής λειτουργίας, θεωρείται ακριβέστερος δείκτης σε σχέση με την κρεατινίνη του ορού. Αυτό πιστοποιείται καθώς σύμφωνα με τη σύγκριση των δύο διαφορετικών ομάδων (ομάδα κρεατινίνης < 1,3 mg/dl έναντι ομάδας κρεατινίνης >1,3 mg/dl), υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την κάθαρση της κρεατινίνης στον έλεγχο της 1ης μετεγχειρητικής μέρας ανάμεσα στις δύο ομάδες, ενώ δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την τιμή της κρεατινίνης ορού. Είναι αναγκαία η εφαρμογή και η τήρηση ενός πρωτοκόλλου προστασίας της νεφρικής λειτουργίας, πριν την ενδαγγειακή επέμβαση. Διαπιστώνεται ότι ενώ δεν υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις μεταβολές της κρεατινίνης, της κάθαρσης κρεατινίνης και της έκβασης των ασθενών, ωστόσο υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις διαδοχικές μετρήσεις γαλακτικών και την έκβαση με την εμφάνιση επιπλοκών (όπου επιπλοκές = διεγχειρητικές απώλειες αίματος, συνοδός χορήγηση παραγώγων αίματος, ενδεχόμενη ισχαιμία του σκέλους ή επανεγχείρηση του ασθενούς). Σε σχέση με τη χειρουργική τεχνική, στην ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος θωρακικής αορτής έχουμε μεγαλύτερη παραγωγή ούρων και αυξημένες τιμές γαλακτικών σε σχέση με την ενδαγγειακή αποκατάσταση κοιλιακής αορτής. Σε σχέση με τη αναισθητική τεχνική, στη ραχιαία έχουμε μικρότερη διούρηση σε σχέση με τη γενική αναισθησία, όπως και πιο ήπιες μεταβολικές διαταραχές στην περιοχική αναισθησία.