Η φυσική ιστορία της κολπικής μαρμαρυγής μετά το πρώτο συμπτωματικό επεισόδιο
Authors: Παπακωνσταντίνου Παντελεήμων 
Published: September 2021

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια υπερκοιλιακή αρρυθμία η οποία χαρακτηρίζεται από ακανόνιστη κολπική διέγερση με συνέπεια την αναποτελεσματική κολπική συστολή. Το ΗΚΓ επιφανείας παρουσιάζει τελείως ακανόνιστα διαστήματα RR ενώ δεν υπάρχουν διακριτά κύματα Ρ. Η ηλεκτρική δραστηριότητα μπορεί να φανεί στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) υπό μορφή ανώμαλων διακυμάνσεων της βασικής γραμμής, με κυμαινόμενο δυναμικό και μορφολογία (μαρμαρυγικά κύματα f). Για να είναι διαγνωστικό, ένα επεισόδιο ΚM πρέπει να έχει διάρκεια τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2016 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ΕΚΕ) για την αντιμετώπιση της ΚΜ. Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες της ΕΚΕ για την ΚΜ, η ΚΜ παρουσιάζει διάφορες μορφές και ταξινομείται ως ακολούθως: πρωτοδιαγνωσθείσα ΚΜ, παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (ΠΚΜ), εμμένουσα ΚΜ, μακροχρόνια εμμένουσα ΚΜ, και μόνιμη ΚΜ.Η κλινική εκδήλωση της αρρυθμίας ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή, και μπορεί να περιλαμβάνει: κόπωση, ζάλη, αίσθημα παλμών, θωρακικό άλγος, στηθάγχη, δύσπνοια, αίσθημα λιποθυμίας, συγκοπή, και κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας. Πολλοί ασθενείς, παρόλα αυτά, παραμένουν ασυμπτωματικοί. H φυσική ιστορία της ΚΜ μετά το πρώτο συμπτωματικό επεισόδιο δεν είναι γνωστή, καθώς τα περισσότερα δεδομένα προέρχονται από τη μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών βάσει των συμπτωματικών επεισοδίων της αρρυθμίας. Η πραγματική συχνότητα εμφάνισης της ΚΜ παραμένει αδιευκρίνιστη, δεδομένης της σποραδικής εμφάνισης των επεισοδίων της νόσου και του γεγονότος ότι πολλά από αυτά είναι ασυμπτωματικά. Χαρακτηριστικό είναι ότι τουλάχιστον το ένα τρίτο των ασθενών δεν αναφέρουν συμπτώματα ούτε έκπτωση της ποιότητας ζωής τους. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση τίθεται τυχαία ή λόγω των επιπλοκών της νόσου, όπως τα θρομβοεμβολικά επεισόδια. Οι ασθενείς με ΚΜ μπορεί να είναι συμπτωματικοί ή ασυμπτωματικοί («σιωπηλή» ΚΜ). Επιπρόσθετα, πολλοί ασθενείς μπορεί αν εμφανίζουν τόσο συμπτωματικά όσο και ασυμπτωματικά επεισόδια. Συνήθως, η αρρυθμία διαγιγνώσκεται στα πλαίσια κάποιου συμπτωματικού επεισοδίου (ΚΜ) είτε σε τυχαίο ΗΚΓ έλεγχο του ασθενούς, στις περιπτώσεις της ασυμπτωματικής αρρυθμίας. Η «σιωπηλή» ΚΜ είναι συχνή, ενώ τα ασυμπτωματικά επεισόδια ΚΜ είναι συχνότερα και τουλάχιστον εξίσου επικίνδυνα με τα συμπτωματικά, με τον ασθενή να διατρέχει παρόμοιο θρομβοεμβολικό κίνδυνο. Οι μέχρι σήμερα διαθέσιμες συσκευές για την ανίχνευση της ΚΜ, όπως η καταγραφείς Holter και οι εξωτερικοί ηλεκτροκαρδιογραφικοί καταγραφείς, έχουν περιορισμένες δυνατότητες, δεδομένου ότι η αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται από την εμφάνιση του αρρυθμικού επεισοδίου κατά τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο που επιλέγεται για την παρακολούθηση. Από την άλλη πλευρά, συσκευές παρακολούθησης ελεγχόμενες από τους ίδιους τους ασθενείς έχουν περιορισμένη διαγνωστική αξία, δεδομένου ότι η πλειοψηφία των επεισοδίων της κολπικής μαρμαρυγής είναι «σιωπηλά», ενώ τα συμπτώματα που αντιλαμβάνονται οι ασθενείς και τα αποδίδουν στην αρρυθμία, στην πραγματικότητα πολλές φορές, δεν σχετίζονται με αυτήν (πχ. έκτακτες συστολές υπερκοιλιακής ή κοιλιακής προέλευσης). Υπάρχουν σημαντικά στοιχεία ότι η παρατεταμένη ΗΚΓ παρακολούθηση ενισχύει την ανίχνευση της μη διαγνωσμένης ΚΜ, ως π.χ. παρακολούθηση για 72 ώρες μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο ή και σε μεγαλύτερες περιόδους. Μάλιστα, σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, η πρόσθετη μακροχρόνια μη-επεμβατική ΗΚΓ παρακολούθηση ή η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου καταγραφέα καρδιακού ρυθμού, πρέπει να αξιολογείται από το θεράποντα σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΚΕ προς ανεύρεση ασυμπτωματικής ΚΜ (IIa, B).Τα τελευταία χρόνια, έχουν κατασκευαστεί μικρές εμφυτεύσιμες υποδόριες συσκευές καταγραφής ρυθμού (ILR: Implantable Loop Recorders/ICM: Insertable Cardiac Monitors) ικανές να ανιχνεύουν και να καταγράφουν τα επεισόδια ΚΜ, παρέχοντας τη δυνατότητα συνεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικής παρακολούθησης του ασθενούς. Οι συσκευές αυτές διαθέτουν υψηλή ευαισθησία (96.1-100%) και καλή ειδικότητα (67-85.4%) στην ανίχνευση επεισοδίων ΚΜ. Οι εμφυτεύσιμοι καταγραφείς καρδιακού ρυθμού είναι συσκευές μικρές σε μέγεθος, που τοποθετούνται μέσω μικρής τομής, με τοπική αναισθησία (υποδόρια συνήθως), στο θώρακα του ασθενούς και έχουν τη δυνατότητα μακροχρόνιας καταγραφής του καρδιακού ρυθμού.Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξετάσει την φυσική ιστορία της ΚΜ και να εξακριβώσει την επίδραση της μακροχρόνιας χρήσης εμφυτεύσιμων συσκευών καταγραφής ρυθμού στην παρακολούθηση, αξιολόγηση και αντιμετώπιση της νόσου. Επιπρόσθετα, θα συσχετιστεί ο ρυθμός υποτροπής της ΚΜ με κλινικούς, εργαστηριακούς και ηπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣH παρούσα μελέτη είναι προοπτική, μη τυχαιοποιημένη, και πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς της Καρδιολογικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Ηρακλείου της Κρήτης (Πα.Γ.Ν.Η). Το δείγμα μας αποτέλεσαν τριάντα (30) διαδοχικοί ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών, που παρουσίασαν το πρώτο ηλεκτροκαρδιογραφικά τεκμηριωμένο συμπτωματικό επεισόδιο παροξυσμικής ή εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής. Στους ασθενείς της μελέτης, κατόπιν συγκατάθεσής τους, εμφυτεύτηκε με τοπική αναισθησία, υποδόρια, μέσω μιας μικρής τομής, η συσκευή καταγραφής καρδιακού ρυθμού Reveal XT (Reveal XT 9529/9539 Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA). Η συσκευή καταγραφής καρδιακού ρυθμού Reveal XT ανιχνεύει την εμφάνιση επεισοδίων ΚΜ από μεταβολές στην κοιλιακή συχνότητα και τον κοιλιακό ρυθμό. Η αναγνώριση των επεισοδίων ΚΜ γίνεται μέσω αλγορίθμων από τη εμφυτευόμενη συσκευή που αναγνωρίζουν τα επεισόδια ΚΜ με βάση τον βαθμό της σκέδασης (ανισοκατανομή) των διαστημάτων RR κατά τη διάρκεια ενός χρονικού διαστήματος δύο λεπτών. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη: Αποκλείονταν από τη μελέτη ασθενείς με μόνιμη ΚΜ, ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που οφειλόταν σε αναστρέψιμα αίτια [όπως μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, οξέα στεφανιαία σύνδρομα, πνευμονική εμβολή, μεταβολικές διαταραχές (υπερθυρεοειδισμός, φαιοχρωμοκύττωμα), ναρκωτικά (κοκαϊνη), υπερβολική κατανάλωση καφεΐνης ή/και αλκοόλ], έγκυες γυναίκες, καθώς ασθενείς που αρνήθηκαν να συγκατατεθούν. Οι ασθενείς εντάχθηκαν στη μελέτη κατόπιν αυτόματης, φαρμακευτικής ή ηλεκτρικής ανάταξης της αρρυθμίας. Στη συνέχεια, μετά την ένταξή τους, ελήφθη το ιατρικό τους ιστορικό και ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, έγινε εργαστηριακός έλεγχος καθώς και υπερηχογράφημα καρδιάς. Τέλος, οι ασθενείς ελέγχθηκαν με μη επεμβατικό τρόπο για πιθανή ύπαρξη στεφανιαίας νόσου (δοκιμασία κόπωσης, και σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό θάλλιο). Σε ασθενείς με ενδείξεις ισχαιμίας, κατά τις παραπάνω δοκιμασίες, πραγματοποιήθηκε και στεφανιογραφία. Η παρακολούθηση των ασθενών μετά την εμφύτευση της συσκευής ήταν τριετής. Η πρώτη επίσκεψη μετά την εμφύτευση πραγματοποιούνταν τον πρώτο μήνα μετά την εμφύτευση της συσκευής και κατόπιν ανά τρεις μήνες για τα επόμενα τρία χρόνια. Σε κάθε επίσκεψη καταγράφονταν πιθανές επιπλοκές της νόσου (ως, πχ., θρομβοεμβολικά επεισόδια, συγκοπτικά επεισόδια, οξεία καρδιακή ανεπάρκεια) και οι παρακάτω παράμετροι: 1) Συνολικός αριθμός επεισοδίων ΚΜ (συμπτωματικών ή μη) μεταξύ των επισκέψεων παρακολούθησης, 2) Αριθμός επεισοδίων ΚΜ ανά ημέρα, με ακριβή προσδιορισμό τόσο της ημερομηνίας όσο και της ώρας του επεισοδίου, 3) Διάρκεια επεισοδίων ΚΜ, 4) Μέσος χρόνος επεισοδίων ΚΜ ανά ημέρα, 5) Μέσος όρος επεισοδίων ΚΜ ανά ημέρα, 6) Κοιλιακή συχνότητα κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ΚΜ, 7) Μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού, 8) Μεταβλητότητα των τιμών της κοιλιακής συχνότητας κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ΚΜ, 9) Η διαφορά μεταξύ του μικρότερου και του μεγαλύτερου διαστήματος RR κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ΚΜ, 10) Τα συμπτωματικά επεισόδια που καταγράφηκαν από τον ασθενή, 11) Υποτροπή της νόσου καθώς και προσδιορισμός του τύπου υποτροπής (παροξυσμική ή εμμένουσα ΚΜ), και 12) Πιθανή μετάπτωση της νόσου από παροξυσμική σε εμμένουσα ή και μόνιμη ΚΜ. Κλινικός, εργαστηριακός και υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς πραγματοποιούνταν στα πλαίσια των τακτικών επισκέψεων των ασθενών κατά τη διάρκεια της μελέτης.Τα δεδομένα της κάθε επίσκεψης αποθηκεύονταν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων, που συμπεριλάμβανε και ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενούς. Στα δεδομένα είχαν πρόσβαση μόνον οι συμμετέχοντες ιατροί της μελέτης. Το πρωτόκολλο της μελέτης έλαβε άδεια από την επιτροπή βιοηθικής και δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Συγκριτική αξιολόγηση ασυμπτωματικών και συμπτωματικών επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) σε ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ μέσω συνεχούς μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού με εμφυτεύσιμες συσκευές. Σκοπός της μελέτης: Η κλινική εκδήλωση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) ποικίλλει σημαντικά, περιλαμβάνοντας εντελώς ασυμπτωματικούς ασθενείς, συμπτωματικούς ασθενείς, ενώ ο ίδιος ασθενής μπορεί να παρουσιάζει τόσο συμπτωματικά όσο και ασυμπτωματικά επεισόδια. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να εντοπίσουμε τις ηλεκτροκαρδιογραφικές διαφορές μεταξύ συμπτωματικών και ασυμπτωματικών επεισοδίων και να μελετήσουμε κλινικές, εργαστηριακές και απεικονιστικές παραμέτρους που μπορεί να σχετίζονται με το κλινικό «προφίλ» της αρρυθμίας και την εμφάνιση των συμπτωμάτων της.Υλικό και μέθοδος: Σε τριάντα (30) διαδοχικούς ασθενείς (ηλικίας 66,9 ± 10 ετών) με παροξυσμική ΚΜ τοποθετήθηκε εμφυτεύσιμος καταγραφέας καρδιακού ρυθμού (Reveal XT 9529/9539 Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) μετά το πρώτο ηλεκτροκαρδιογραφικά τεκμηριωμένο επεισόδιο. Για το σκοπό της μελέτης ορίστηκαν τρεις τύποι επεισοδίων παροξυσμικής ΚΜ: πλήρως ασυμπτωματικά επεισόδια (ASx), πλήρως συμπτωματικά επεισόδια (Sx) και μικτά επεισόδια [ασυμπτωματικά-συμπτωματικά (AS-Sx)], δηλαδή επεισόδια που ξεκινούσαν ασυμπτωματικά και ο ασθενής εκδήλωνε, στην πορεία, συμπτώματα. Η καρδιακή συχνότητα [Heart Rate (HR)] και η μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας [Heart Rate Variability (HRV)] καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο (2) λεπτών του κάθε ASx ή Sx επεισοδίου και κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο (2) λεπτών της κάθε περιόδου (ασυμπτωματικής , συμπτωματικής) για τα μικτά επεισόδια AS-Sx.Αποτελέσματα: Συνολικά μελετήθηκαν ογδόντα δύο (82) επεισόδια από είκοσι πέντε (25) ασθενείς. Το μέσο HR ήταν 142,48 ± 25,84 bpm για τα Sx και 95,71 ± 19,29 bpm για τα ASx (p <0,001). Ο μέσος όρος HRV ήταν 92,62 ± 42,29 ms για τα Sx και 150,06 ± 49,68 ms για τα ASx (p <0,001). Στα μικτά επεισόδια AS-Sx, το μέσο HR ήταν 102,91 ± 24,54 bpm για την ασυμπτωματική περίοδο και 141,88 ± 23,43 bpm για τη συμπτωματική περίοδο (p <0,001). Η μέση HRV ήταν 173,55 ± 61,30 ms για την ασυμπτωματική περίοδο και 87,33 ± 30,65 ms για τη συμπτωματική περίοδο (p = 0,003). Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικοί συσχετισμοί μεταξύ των κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών χαρακτηριστικών των ασθενών και της κλινικής εκδήλωσης (ασυμπτωματική vs συμπτωματική) της αρρυθμίας.Συμπεράσματα: Τα ασυμπτωματικά επεισόδια (ASx) χαρακτηρίστηκαν από χαμηλότερη καρδιακή συχνότητα (HR) και υψηλότερη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας (HRV), σε σύγκριση με τα συμπτωματικά επεισόδια (Sx). Όσον αφορά τα μικτά επεισόδια (AS-Sx), η ασυμπτωματική περίοδος χαρακτηρίστηκε από χαμηλότερο HR και υψηλότερο HRV, σε σύγκριση με τη συμπτωματική. Τα παραπάνω ευρήματα υποδηλώνουν πιθανή συμβολή διακυμάνσεων της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος στην αντίληψη της αρρυθμίας από τον ασθενή.Σε αυτή τη μελέτη, διαπιστώσαμε ότι ένα υψηλό ποσοστό επεισοδίων παροξυσμικής ΚΜ ήταν ασυμπτωματικό και για πρώτη φορά βρέθηκε ότι τα συμπτωματικά επεισόδια ΚΜ χαρακτηρίζονται από υψηλότερη καρδιακή συχνότητα και χαμηλότερη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας σε σύγκριση με ασυμπτωματικά επεισόδια ΚΜ. Επιπλέον, σε πολλά επεισόδια ΚΜ που ξεκίνησαν ως ασυμπτωματικά και αποκαλύφθηκαν αργότερα, η συμπτωματική περίοδος χαρακτηρίστηκε, επίσης, από υψηλότερη καρδιακή συχνότητα και χαμηλότερη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν πιθανή συμβολή της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος στην αντίληψη της αρρυθμίας από τον ασθενή αλλά, παρόλα αυτά, απαιτούνται επιπρόσθετες μελέτες για να επιβεβαιωθεί αυτή η υπόθεση. Η συχνότητα υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής μετά το πρώτο κλινικό επεισόδιο: Προοπτική μελέτη παρατήρησης μέσω συνεχούς μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού με εμφυτεύσιμες συσκευές. Εισαγωγή: Η λήψη αποφάσεων σχετικά με έναν ασθενή που έχει παρουσιάσει το πρώτο κλινικό επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) αποτελεί πρόκληση για τον κλινικό ιατρό, και η συχνότητα υποτροπής της αρρυθμίας, καθώς και το φορτίο της, παίζουν σημαντικό ρόλο. Είναι ενδεικτικό ότι νεότερα δεδομένα, ιδιαίτερα όσον αφορά την υποκλινική ΚΜ, υποστηρίζουν ότι μόνο τα επεισόδια με διάρκεια >24 ωρες αυξάνουν σημαντικά τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο. Παρόλα αυτά, η χρονική διάρκεια των επεισοδίων της ΚΜ που αυξάνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή συστηματική εμβολή δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί. Η συνεχής μακροχρόνια παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού μέσω των εμφυτεύσιμων συσκευών καταγραφής ρυθμού επιτρέπει με ακρίβεια την αξιολόγιση του κλινικού «προφίλ» της αρρυθμίας και τη συχνότητας υποτροπής της. Μέ τη βοήθεια ενός τύπου από αυτές τις συσκευές καταγράψαμε τη συχνότητα υποτροπής της ΚΜ μετά το πρώτο κλινικό (συμπτωματικό) επεισόδιο ΚΜ, και αξιολογήσαμε τις κλινικές, εργαστηριακές και απεικονιστικές παραμέτρους που σχετίζονται με την υποτροπή της αρρυθμίας.Υλικό και μέθοδος: Σε τριάντα (30) διαδοχικούς ασθενείς (ηλικίας 66,9 ± 10 ετών) με παροξυσμική ΚΜ τοποθετήθηκε ένας εμφυτεύσιμος καταγραφέας καρδιακού ρυθμού (Reveal XT 9529/9539 Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) μετά το πρώτο, ηλεκτροκαρδιογραφικά τεκμηριωμένο συμπτωματικό επεισόδιο της αρρυθμίας. Καταγράψαμε τη μέγιστη διάρκεια των επεισοδίων ΚΜ και τη συχνότητα επανεμφάνισης της αρρυθμίας με μέσο διάστημα παρακολούθησης 34,63 ± 2,96 μηνών μετά την εμφύτευση της συσκευής. Ως χαμηλή συχνότητα υποτροπής ορίστηκε ο αριθμός <5 επεισοδίων ΚΜ/έτος, ενώ ως επεισόδια μικρής διάρκειας χαρακτηρίστηκαν αυτά με μέγιστη διάρκεια ≤24 ωρών.Αποτελέσματα: Τρεις (3) ασθενείς (10%) δεν εμφάνισαν υποτροπή της ΚΜ, ενώ τέσσερι (4) ασθενείς (13,3%) παρουσίασαν μόνο ένα επεισόδιο ΚΜ. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς (14/30; 46,7%) είχαν χαμηλό ποσοστό υποτροπής της αρρυθμίας (<5 επεισόδια / έτος), ενώ η πλειονότητα των ασθενών (19/30) υπέστησαν επεισόδια με μέγιστη διάρκεια ≤ 24 ώρες. Έντεκα (11) ασθενείς (36,7%) δεν εμφάνισαν υποτροπή της αρρυθμίας ή είχαν χαμηλή συχνότητα υποτροπής σε συνδυασμό με επεισόδια διαρκείας ≤ 24 ωρών. Η χρήση στατινών ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε ασθενείς με χαμηλή συχνότητα υποτροπής της αρρυθμίας (p = 0,025). Συμπεράσματα: Σημαντικό ποσοστό ασθενών (36,7%) είτε δεν εμφάνισαν υποτροπή ΚΜ μετά το πρώτο συμπτωματικό επεισόδιο είτε εμφάνισαν χαμηλή συχνότητα υποτροπής. Επιπλέον, οι περισσότεροι ασθενείς (19/30; 63,3%) παρουσίασαν επεισόδια μικρής διάρκειας (≤24ώρες). Η πρώιμη εμφύτευση ενός καταγραφέα καρδιακού ρυθμού, ειδικά σε ασθενείς με χαμηλό έως μέτριο θρομβοεμβολικό κίνδυνο, μπορεί να εξασφαλίσει μια εξατομικευμένη προσέγγιση της αρρυθμίας σε κάθε ασθενή. Απαιτούνται, παρόλα αυτά. περαιτέρω μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, όχι μόνο για την αξιολόγηση στρατηγικών εξατομικευμένης θεραπείας ασθενών με ΚΜ, αλλά και για την αποσαφήνιση του ρόλου των εμφυτεύσιμων συσκευών καταγραφής καρδιακού ρυθμού στη μακροχρόνια διαχείριση της αρρυθμίας. Παρά ταύτα η μελέτη μας αποτελεί, με βάση τη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, τη μοναδική μελέτη που εξετάζει τη συχνότητα υποτροπής της ΚΜ μετά το πρώτο συμπτωματικό (κλινικό) επεισόδιο της αρρυθμίας σε ασθενείς με εμφυτεύσιμο καταγραφέα καρδιακού ρυθμού.