Προοπτική, συγκριτική, τυχαιοποιημένη μελέτη μεταξύ περιφερικής (Cortical Button) και κεντρικής (AperFix AM) ανατομικής μηριαίας στερέωσης του μοσχεύματος ισχιοκνημιαίων (hamstrings) στην αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου
Authors: Μυλωνάς Δημήτριος 
Published: February 2022

Ανασκόπηση: Η αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αποτελεί μία ευρέως διαδεδομένη επέμβαση για την αποκατάσταση της προσθιο-οπίσθιας και στροφικής αστάθειας του γόνατος, μετά από τραυματικές ρήξεις του ΠΧΣ. Εκτός από τον τύπο του μοσχεύματος που επιλέγει ο εκάστοτε χειρουργός, τα τελευταία χρόνια οι έρευνες έχουν επικεντρωθεί και στα συστήματα σταθεροποίησης του μοσχεύματος εντός των οστικών αυλών, προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής πρωτογενής στερέωση που επιτρέπει τόσο την πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς όσο και την απρόσκοπτη ενσωμάτωση του μοσχεύματος.Σκοπός της μελέτης: Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η συγκριτική αξιολόγηση των κλινικών αποτελεσμάτων, της σταθερότητας του γόνατος, της διεύρυνσης του μηριαίου αυλού, αλλά και της αποκατάστασης των μυϊκών ελλειμμάτων του γόνατος, μεταξύ δύο διαφορετικών τεχνικών σταθεροποίησης του μοσχεύματος ισχιοκνημιαίων στο μηριαίο τούνελ: του ευρέως χρησιμοποιούμενου Cortical Button (Stryker, Johnson) και του νέου συστήματος Aperfix® AM (Cayenne Medical - Zimmer Biomet Company) που προκαλεί θεωρητικά μεγαλύτερη συμπίεση του μοσχεύματος στο τούνελ και επιπλέον ισοδυναμεί με την τεχνική «διπλής μπάντας χιαστών» λόγω της περιστροφής του μοσχεύματος που προσομοιάζει με τη φυσιολογική ανατομία του συνδέσμου.Μέθοδος: Αφού πραγματοποιήθηκε η προοπτική ανάλυση ισχύος και ελήφθη η απαιτούμενη έγκριση από το επιστημονικό συμβούλιο, 70 ασθενείς με ρήξη ΠΧΣ χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες: φλοιώδης εξωαυλική μηριαία στερέωση με cortical button (ομάδα Α) και φλοιοσπογγώδης ενδοαυλική σταθεροποίηση με το σύστημα Aperfix® AM με χρήση έσω πόρτας (ομάδα Β), με τυχαιοποιημένο τρόπο (35 σε κάθε ομάδα). Ο τύπος μοσχεύματος που χρησιμοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς ήταν αυτόλογο μόσχευμα οπισθίων μηριαίων (hamstrings) που τοποθετήθηκε μέσω πρόσθιας-έσω αρθροσκοπικής πύλης και η στερέωση στην κνήμη έγινε με σύστημα ούπας-βίδας και αγκράφα. Τα πρωταρχικά αποτελέσματα αφορούσαν στην αξιολόγηση της προσθιοπίσθιας σταθερότητας του γόνατος σε διάστημα παρακολούθησης έως και 2 χρόνια μετεγχειρητικά, που μετρήθηκε χρησιμοποιώντας το αρθρόμετρο KT-1000 Knee Ligament Arthrometer (MEDmetric Corp, San Diego, CA, USA), καθώς και ο βαθμός διεύρυνσης των μηριαίων και κνημιαίων αυλών, που μετρήθηκε με τη χρήση αξονικής τομογραφίας η οποία πραγματοποιήθηκε άμεσα μετά την επέμβαση αλλά και 12 μήνες αργότερα. Δευτερευόντως, αξιολογήθηκαν τα μετεγχειρητικά επίπεδα άλγους χρησιμοποιώντας την κλίμακα VAS, τα υποκειμενικά κλινικά σκορ αξιολόγησης International Knee Documentation Committee 2000, η βαθμολογία Lysholm, η κλίμακα δραστηριότητας κατά Tegner και τέλος η αποκατάσταση των μυϊκών ελλειμμάτων μέσω μετρήσεων με το Cybex Norm 770 , σε διάστημα 3, 6, 12 και 24 μηνών μετεγχειρητικά.Αποτελέσματα: Είκοσι τέσσερις ασθενείς της μελέτης αποκλείστηκαν από την περαιτέρω ανάλυση, αφήνοντας συνολικά 48 ασθενείς (24 σε κάθε ομάδα) για την τελική αξιολόγηση. Η μέτρηση της προσθιοπίσθιας σταθερότητας του γόνατος (KT-1000) δεν έδειξε διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων σε παρακολούθηση έως και 24 μήνες μετεγχειρητικά (P= 0,33). Η ποσοστιαία διεύρυνση (%) του μηριαίου και κνημιαίου αυλού σε παρακολούθηση 1 έτους, επίσης δεν έδειξε διαφορά, εκτός από μεγαλύτερες τιμές στο στεφανιαίο επίπεδο του σημείου Τ2 της κνήμης (P= 0,007) και στο οβελιαίο επίπεδο του σημείου Τ1 της κνήμης (P= 0,035) στην ομάδα Α του cortical button. Τα επιπλέον κλινικά αποτελέσματα που προέκυψαν από τις υποκειμενικές φόρμες αξιολόγησης δεν έδειξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων, στους 3, 6, 12 και 24 μήνες μετεγχειρητικά. Η αριθμητική κλίμακα πόνου (VAS scale) ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες, εκτός από την 7η μετεγχειρητική ημέρα όπου η ομάδα Β του AperFix ΑΜ έδειξε καλύτερα αποτελέσματα (P= 0,012). Στη μελέτη ισοκίνησης δεν υπήρχαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στην αποκατάσταση του μυϊκού ελλείμματος μεταξύ των δύο ομάδων στα 2 έτη, τόσο για τους εκτείνοντες (P= 0,739), όσο και για τους καμπτήρες (P= 0,699). Ωστόσο, στην έρευνα που πραγματοποιήσαμε φάνηκε ότι υπήρξαν και ορισμένοι ασθενείς από το συνολικό δείγμα που δεν κατάφεραν να διορθώσουν τα μυϊκά ελλείμματα ακόμη και 2 έτη μετά από το χειρουργείο, σε εκτείνοντες (P= 0,366) ή καμπτήρες (P= 0,919). Δεν υπήρξαν σημαντικές διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές σε οποιαδήποτε από τις δύο ομάδες ασθενών.Συμπεράσματα: Η τεχνική AperFix από έσω πόρτα δεν υπερτερεί του κλασσικού cortical button στη σταθερότητα του γόνατος, στο κλινικό αποτέλεσμα, στη διεύρυνση του μηριαίου αυλού, και στη μυϊκή ανισορροπία του γόνατος έως και 24 μήνες μετεγχειρητικά.