Effect of glycemic control on markers of subclinical atherosclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus
Authors: Αντωνίου Σοφία 
Published: June 2023

Ο σκοπός της μελέτης ήταν να μελετηθεί η αγγειακή λειτουργία με τη βοήθεια μη επεμβατικών δεικτών υποκλινικής αθηροσκλήρυνσης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου (ΣΔ2), με ή χωρίς εγκατεστημένη μακροαγγειοπάθεια. Επιπλέον να μελετηθεί η σχέση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας με την διάρκεια σακχαρώδους διαβήτη και την επίδραση του γλυκαιμικού ελέγχου σε αυτούς τους δείκτες.Η καρδιαγγειακή νόσος εξακολουθεί να αποτελεί τη βασική αιτία θανάτου αυτών των ασθενών, οι οποίοι μάλιστα εμφανίζουν έως και τετραπλάσια θνητότητα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Καθώς η επίπτωση του ΣΔ2 αυξάνεται με δραματικούς ρυθμούς ώστε να χαρακτηρίζεται πλέον ως πανδημία, η αναγκη για αποτελεσματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις ώστε να αποφευχθούν αυτές οι επιπλοκές και η ανεύρεση των ασθενών που έχουν υψηλό κίνδυνο και που ενδεχομένως επωφεληθούν περισσότερο απο αυτές τις παρεμβάσεις είναι επιτακτική. Αυτό είναι ιδιαιτέρως σημαντικό, ειδικά εάν λάβει κανείς υπόψην ότι οι ασθενείς αυτοί παραμένουν ασυμπτωματικοί μέχρι να αναπτύξουν έκδηλη καρδιαγγειακή νόσο, η δε πρόγνωση είναι χειρότερη σε σχέση με αυτούς που δεν έχουν ΣΔ2. Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες έχουν καταδείξει τον ρόλο της υπεργλυκαιμίας στην ανάπτυξη μικρο- και μακροαγγειακών επιπλοκών. Η υπεργλυκαιμία αλλοιώνει τους προστευτικούς μηχανισμούς του αγγειακού ενδοθηλίου, οδηγώντας σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η οποία αποτελεί και την αρχική βλάβη της αθηροκλήρυνσης. Η ύπαρξη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας έχει επιβεβαιωθεί ακόμη και σε ασθενείς με διαταραχή ανοχής γλυκόζης, δηλαδή πολύ πριν την εμφάνιση και του ΣΔ2. Η παρουσία υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας φαίνεται να ασκούν επιπλέον συνεργικό ρόλο στην καταστροφή του ενδοθηλίου και άρα επιτάχυνση της προόδου της αθηροσκλήρυνσης. Δυστυχώς παρά τη συσχέτιση του βαθμού υπεργλυκαιμίας με την καρδιαγγειακή νόσο, μεγάλες μελέτες παρέμβασης απέτυχαν να δείξουν καρδιαγγειακό όφελος μετά από εντατική υπογλυκαιμική θεραπεία. Το κοινό αυτών των μελετών ήταν ενδεχομένως το ότι συμπεριέλαβαν ασθενείς με μακρά διάρκεια νόσου και υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακών επιπλοκών. Λαμβάνοντας υπόψιν αυτά τα βιβλιογραφικά δεδομένα, αποφασίστηκε η διενέργεια μελέτης των ακόλουθων μη επεμβατικών δεικτών αθηροσκλήρυνσης σε ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο, με η χωρίς εγκατεστημένη μακροαγγειοπάθεια και η εξέταση του ρόλου της διάρκειας διαβήτη. Οι δείκτες αυτοί είναι συγκεκριμένα ροοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή βραχιονίου αρτηρίας (Brachial artery flow-mediated dilation,FMD), η μέτρηση αρτηριακής σκληρίας (carotid-femoral pulse wave velocity, PWV), η καταγραφή του χρόνου μετάδοσης σφυγμικού κύματος (central augmentation index), του πάχους έσω-μεσου χιτώνα κοινής καρωτίδας (carotid intima-media thickness), δείκτες αρτηριακής ευενδοτότητας (large and small (C2) artery compliance) καθώς και του σφυροβραχιονίου δείκτη.Στην μελέτη αυτή συμμετείχαν εθελοντικά ασθενείς των εξωτερικών ιατρείων της Κλινικής της Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού καθώς και ασθενείς από το Διαβητολογικό Ιατρείο του Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων Χατζηκώστα. Κατόπιν λεπτομερούς ανάλυσης του ιστορικού για την καταγραφή τόσο της διάρκειας ΣΔ2 όσο και της εγκατεστημένης μακροαγγειοπάθειας, συμπεριλήφθηκαν στην αρχική μελέτη 95 ασθενείς. Η βασική μελέτη έδειξε ότι η παρουσία μακροαγγειοπάθειας σχετίστηκε με πιο εκτεταμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Επιπλέον, οι ασθενείς με μικρότερη διάρκεια ΣΔ 2 ( < 5 έτη) χωρίς μακροαγγειακές επιπλοκές φάνηκε να έχουν καλύτερο αγγειακό προφίλ. Η μελέτη παρακολούθησης συμπεριέλαβε 63 άτομα, τα οποία κατόπιν εντατικού ελέγχου για ένα διάστημα περίπου 9 μηνών παρουσίασαν σημαντική βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης, όπως αυτή ορίστηκε από μείωση του επιπέδου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης τουλάχιστον κατά 0.5%. Πέραν της βέλτιστης γλυκαιμικής αγωγής, οι ασθενείς ενθαρρύνθηκαν να ακολουθήσουν πιο υγειινό τρόπο ζωής, ενώ δόθηκαν οδηγίες για βελτίωση και άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως της αρτηριακής πίεσης, της δυσλιπιδαιμίας κλπ. Οι αγγειακοί δείκτες μελετήθηκαν πριν και μετά τη βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου. Το τελικό συμπέρασμα ήταν ότι σε αυτό το διάστημα βελτιώθηκαν δείκτες ευενδοτότητας μικρών αγγείων, καθυστέρησε η πρόοδος πάχυνσης του τοιχώματος της κοινής καρωτίδας αρτηρίας στους ασθενείς με μακρά διάρκεια νόσου, ενώ δεν φάνηκαν άλλες σημαντικές αλλαγές σχετικά με τους υπόλοιπους δείκτες. Επιπλέον, η διάρκεια ΣΔ2 και η ύπαρξη εγκατεστημένης μακροαγγειοπάθειας δεν φάνηκε να παίζουν κάποιον περαιτέρω ρόλο σε ο,τι αφορά αυτούς τους δείκτες. Αυτή ήταν και η πρώτη μελέτη η οποία αναφέρει το ρόλο του γλυκαιμικού ελέγχου με τη βοήθεια όλων αυτών των δεικτών σε ασθενείς με ποικίλη διάρκεια ΣΔ2, συμπεριλαμβανομένων αυτών με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο. Τα νεότερα δεδομένα που προκύπτουν από τελευταίες μελέτες που χρησιμοποίησαν νεότερα αντιδιαβητικά σκευάσματα, όπως οι ινκρετίνες ή συν-μεταφορέας 2 γλυκόζης νατρίου (SGLT2) και σε πιο αρχικά στάδια της νόσου φαίνεται να ασκούν θετική επίδραση σε ό,τι αφορά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Μεγαλύτερες μελέτες και για πιο εκτεταμένο διάστημα παρακολούθησης τόσο σε νεοδιαγνωσθέντες όσο και σε ασθενείς με μακρά διάρκεια νόσου στο μέλλον είναι απαραίτητες προκειμένου να δοθούν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το καρδιακό όφελος.