Πανελλήνια επιδημιολογική μελέτη γνώσεων, στάσεων και συνηθειών (ΚΑΡ) ιατρών που ασκούν πρωτοβάθμια περίθαλψη σε θέματα προσυμπτωματικού ελέγχου διαλογής screening
Authors: Δρέσιος Χρήστος 
Published: September 2021

Οι υπηρεσίες πρόληψης αποτελούν ένα σημαντικό μέρος του έργου του ιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας.Κεντρικό ρόλο στην επίτευξη του βασικού στόχου του προσυμπτωματικού ελέγχου, που είναι η μείωση της θνητότητας και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του γενικού πληθυσμού, έχουν οι ιατροί που επιτελούν το έργο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Καταλυτικό ρόλο στην αποτελεσματική εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου στον γενικό πληθυσμό με τη βέλτιστη σχέση κόστους-οφέλους αποκτά η πιστή εφαρμογή των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών που προτάθηκαν να κατευθύνουν τις κλινικές πρακτικές. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν μελέτες που αναδεικνύουν ότι η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας, όσον αφορά την πρωτοβάθμια περίθαλψη, τόσο στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) όσο και σε άλλες χώρες, ποικίλλει και δεν συνάδει με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Αυτές οι μελέτες φέρνουν στο φως την ανάγκη παρέμβασης, με στόχο την ενημέρωση και διευκόλυνση των ιατρών στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς και την ομογενοποίηση των γνώσεων που αφορούν τον προσυμπτωματικό έλεγχο στον γενικό πληθυσμό.Ο πρώτος σκοπός της παρούσης διδακτορικής διατριβής είναι η αποτύπωση των γνώσεων, συνηθειών και πρακτικών που ακολουθούν οι ιατροί απέναντι στις στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) που αφορούν τον γενικό πληθυσμό, και να εκτιμηθεί ο βαθμός στον οποίο οι συστάσεις των ιατρών στηρίζονται σε διεθνώς αποδεκτές και σύγχρονες κατευθυντήριες γραμμές, όπως αυτές του U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Ο δεύτερος σκοπός της έρευνας είναι να προσδιοριστούν οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου των ιατρών που συσχετίζονται με λανθασμένες πρακτικές προσυμπτωματικού ελέγχου. Μετά από συναφή βιβλιογραφική ενημέρωση και pre – testing, διαμορφώθηκαν τρία ξεχωριστά ερωτηματολόγια, προκειμένου να αξιολογηθούν οι γνώσεις - συνήθειες και πρακτικές των παθολόγων, των γενικών ιατρών, των καρδιολόγων και των παιδιάτρων. Η δειγματοληψία περιλαμβάνει δείγμα από όλη την επικράτεια της Ελλάδος. Η επιστημονική ομάδα αποφάσισε ότι ένας ικανοποιητικός αριθμός για να περιληφθεί στο δείγμα είναι το 10% του συνόλου των ιατρών της κάθε ειδικότητας στην Ελλάδα, δηλαδή περίπου 300 ιατροί από κάθε ειδικότητα πανελληνίως. Παρ’ όλα αυτά, αναλύθηκαν τελικώς τα ερωτηματολόγια σε 297 παθολόγους, σε 299 γενικούς ιατρούς, σε 297 καρδιολόγους και σε 294 παιδίατρους. Η έρευνα των ιατρών ήταν τηλεφωνική, με βάση στρωματοποιημένη τυχαία δειγματοληψία. Το τελικό ποσοστό συμμετοχής των ιατρών στην έρευνα διαμορφώθηκε στο 79.1 %.Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης για τους παθολόγους αποκάλυψαν ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ερωτηθέντων (99,7%) συγκλίνουν στην αναγκαιότητα του προσυμπτωματικού έλεγχου. Η πλειοψηφία των παθολόγων έχει θετική στάση όσον αφορά τη χρήση κάποιου λογισμικού προγράμματος που θα διευκόλυνε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων (85,6%). Το πιο συνηθισμένο σφάλμα των συμμετεχόντων παθολόγων ήταν ο επανέλεγχος σε ετήσια βάση (98,9%) για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε μια γυναίκα 22 ετών με αρνητικό test PAP. Η παράλειψη του προσυμπτωματικού ελέγχου για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής σε έναν άνδρα ηλικίας 67 ετών με ιστορικό καπνίσματος ήταν το λιγότερο συνηθισμένο λάθος που παρατηρήθηκε στη μελέτη μας (54,7%). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας, οι παθολόγοι ηλικίας κάτω των 50 ετών και εκείνοι με λιγότερα από 15 χρόνια προϋπηρεσίας είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να δηλώσουν ότι υπάρχουν σαφείς και διαδεδομένες κατευθυντήριες οδηγίες. H στατιστική ανάλυσης λανθανουσών μεταβλητών ανέδειξε ότι οι παθολόγοι νεότεροι των 50 ετών, καθώς και ιατροί με μεταπτυχιακές σπουδές έχουν πιο πολλές πιθανότητες να έχουν θετική στάση ως προς τις κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν τον προσυμπτωματικό έλεγχο και να είναι θετικά προσκείμενοι στην ιδέα της χρήσης υποστηρικτικών λογισμικών προγραμμάτων στην καθ’ ημέρα πράξη.Όλοι οι γενικοί ιατροί συμφώνησαν στην αναγκαιότητα για προσυμπτωματικό έλεγχο (screening) στον πληθυσμό, ενώ το 88% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι υπάρχει ανάγκη χρήσης κάποιου λογισμικού προγράμματος που θα τους βοηθούσε στην επιλογή των ασθενών που πρέπει να περιληφθούν σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Η σύσταση για προσυμπτωματικό έλεγχο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε μια γυναίκα ηλικίας 45 ετών, ελλείψει παραγόντων κινδύνου (98%), αποτέλεσε το συχνό σφάλμα των συμμετεχόντων γενικών ιατρών. Η παράλειψη του προσυμπτωματικού ελέγχου για κατάθλιψη σε γυναίκα 25 ετών με οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης ήταν το λιγότερο συνηθισμένο λάθος που παρατηρήθηκε στη μελέτη μας (50,2%).Οι γενικοί ιατροί ηλικίας άνω των 50 ετών με περισσότερα από 15 χρόνια προϋπηρεσίας, οι ιατροί που εργάζονται στον ιδιωτικό τομέα και οι ιατροί που εξετάζουν περισσότερους από 100 ασθενείς την εβδομάδα εμφάνισαν μικρότερο βαθμό συμμόρφωσης στις οδηγίες του USPTF. Επίσης, η στατιστική ανάλυση λανθανουσών μεταβλητών ανέδειξε ότι οι άνδρες ιατροί που απασχολούνται στον δημόσιο τομέα και όσοι ισχυρίζονται ότι δεν ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες συμμόρφωσης με τις συστάσεις της USPTF. Η συντριπτική πλειοψηφία των καρδιολόγων (99%) συμφώνησε σχετικά με το σημαντικό ρόλο του προσυμπτωματικού ελέγχου του πληθυσμού και το 69,4% των καρδιολόγων ανέφερε ότι η χρήση κάποιου λογισμικού προγράμματος θα διευκόλυνε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Εντούτοις, η πλειοψηφία των καρδιολόγων (53.7%) παραλείπει να συστήσει έλεγχο για το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (ΑΑΑ) σε έναν άνδρα 67 ετών με ιστορικό καπνίσματος. Επίσης, η συντριπτική πλειοψηφία των καρδιολόγων, αντίθετα με τις συστάσεις του USPSTF, συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο για δυσλιπιδαιμία σε άνδρα 23 ετών (80%), σε γυναίκα 36 ετών (83,45%), καθώς και σε γυναίκα 46 ετών (93,58%). Επιπρόσθετα, η πλειοψηφία των καρδιολόγων λανθασμένα θα συνιστούσε προσυμπτωματικό έλεγχο για στεφανιαία νόσο σε έναν άνδρα 47 ετών (83,6%), καθώς και σε μια γυναίκα 57 ετών (82,09%), παρά τις αντίθετες συστάσεις του USPSTF. Τέλος, παρά την έλλειψη στοιχείων που υποστηρίζουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο για στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας, η πλειονότητα των καρδιολόγων θα συνιστούσε έλεγχο για στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας σε έναν παχύσαρκο υπερτασικό άνδρα ηλικίας 53 ετών. Ο πιο σημαντικός προγνωστικός δείκτης μη συμμόρφωσης, καθώς και αρνητικής στάσης ως προς τις κατευθυντήριες οδηγίες, ήταν ηλικία. Οι καρδιολόγοι ηλικίας άνω των 50 ετών όχι μόνο βρέθηκαν να υστερούν όσο αφορά το επίπεδο γνώσεων συγκριτικά με τους νεότερους καρδιολόγους αναφορικά με τις κατευθυντήριες γραμμές του USPTF, αλλά φάνηκε ότι συμβουλεύονται λιγότερο συχνά τις κατευθυντήριες γραμμές. Επίσης, οι καρδιολόγοι άνω των 50 ετών δηλώνουν πιο συχνά σε σχέση με τους νεότερους συναδέλφους τους ότι δεν υπάρχουν σαφείς και ευρέως διαδεδομένες συστάσεις για τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Επίσης, παρά το γεγονός ότι οι απόψεις της πλειοψηφίας των καρδιολόγων συγκλίνουν προς την ανάγκη χρήσης λογισμικών στην καθ’ ημέρα πράξη, παρατηρήθηκε ότι οι καρδιολόγοι άνω των 50 ετών είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να είναι αρνητικοί ως προς τη χρησιμότητα των λογισμικών στη λήψη των κλινικών αποφάσεων. Τέλος, όσον αφορά στους παιδιάτρους, η πλειοψηφία των συμμετεχόντων (99%) συμφώνησε σχετικά με τον σημαντικό ρόλο του προσυμπτωματικού ελέγχου του γενικού πληθυσμού για την προαγωγή της δημόσιας υγείας και η πλειοψηφία (78,8%) δήλωσε ότι η χρήση κάποιου λογισμικού προγράμματος θα διευκόλυνε τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Επιπλέον, το 61,1% των ερωτηθέντων ανέφερε ότι οι συστάσεις τους βασίζονται σε διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Οι περισσότεροι από τους μισούς παιδίατρους (51,4%) δεν είναι πεπεισμένοι ότι υπάρχουν σαφείς και διαδεδομένες κατευθυντήριες οδηγίες για τον προσυμπτωματικό. Η μελέτη μας έδειξε ότι οι παιδίατροι εμφανίζουν χαμηλό βαθμό συμμόρφωσης (12,3%) με τις συνιστώμενες πρακτικές, όπως ο υπολογισμός του δείκτη μάζας σώματος. Παρά την έλλειψη στοιχείων που υποστηρίζουν τον προληπτικό έλεγχο για δυσπλασία του ισχίου, οι περισσότεροι παιδίατροι (86,39%) βρέθηκαν να έχουν ευνοϊκή στάση απέναντι στον έλεγχο σε αγόρι ηλικίας 2 μηνών με οικογενειακό ιστορικό δυσπλασίας ισχίου. Επιπλέον, οι περισσότεροι παιδίατροι (80,27%) συνιστούν έλεγχο για σκολίωση σε αγόρι ηλικίας 13 ετών. πρακτική που έρχεται σε αντίθεση με τις οδηγίες του USPSTF. Η μελέτη μας αποκάλυψε επίσης ότι η πλειοψηφία των παιδίατρων συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο για διαταραχές των λιπιδίων σε ένα αγόρι ηλικίας 7 ετών (54%). Eπίσης, παρά τις οδηγίες του USPSTF, η πλειονότητα των συμμετεχόντων (60,8%) δεν συνιστά έλεγχο για κατάθλιψη σε ένα ασυμπτωματικό κορίτσι ηλικίας 14 ετών με οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης. Τέλος, στην περίπτωση του προσυμπτωματικού ελέγχου για την υπέρταση (Q22), όπου οι σχετικές οδηγίες του USPSTF είναι ασύμφωνες με τις οδηγίες που εκδόθηκαν από την American Academy of Pediatrics (AAP), οι παιδίατροι έδειξαν χαμηλά επίπεδα συμμόρφωσης με τις συστάσεις της USPSTF. Οι γυναίκες, οι παιδίατροι ηλικίας μικρότερης των 50 ετών, οι παιδίατροι που εργάζονται στον ιδιωτικό τομέα και οι ιατροί που δήλωσαν ότι ακολουθούν συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές εμφάνισαν χαμηλότερα ποσοστά συμμόρφωσης με τις συστάσεις της USPSTF. Η έρευνα αυτή έχει προσδιορίσει τις κύριες ομάδες των ιατρών στις οποίες θα έπρεπε να στοχεύουν προγράμματα παρέμβασης στο μέλλον. Περισσότερος χρόνος χρειάζεται να επενδυθεί στην εκπαίδευση πρωταρχικά των ιατρών σχετικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο του πληθυσμού.