Maternal thyroid hormones during pregnancy and offspring neuropsychological and physical development, the “Rhea” mother-child cohort study, in Crete, Greece
Authors: Καμπούρη Μαρία 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Οι περιβαλλοντικές εκθέσεις κατά τη διάρκεια της πρώιμης ζωής έχουν διαχρονικές επιπτώσεις στην ανάπτυξη και τη μετέπειτα υγεία. Οι θυρεοειδικές ορμόνες αποτελούν σημαντικούς επιγενετικούς παράγοντες, καθώς καθορίζουν τη γενετική έκφραση πολλών γονιδίων κατά την εμβρυϊκή περίοδο, επηρεάζοντας την ανάπτυξη του νέου οργανισμού. Οι μητρικές θυρεοειδικές ορμόνες αποτελούν αποκλειστική πηγή ορμονών για το έμβρυο στην αρχή της κύησης, καθώς ο εμβρυϊκός θυρεοειδής αδένας είναι μεταβολικά ανενεργός μέχρι τη 10η εβδομάδα και ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-θυρεοειδούς αδένα ωριμάζει έως και τη 18η εβδομάδα κύησης. Οι φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγούν σε αυξημένη παραγωγή και έκλυση θυρεοειδικών ορμονών ώστε να καλύψουν την αυξημένη ζήτηση που προκαλεί η κύηση. Ωστόσο, η θυρεοειδική δυσλειτουργία είναι συχνή ορμονική διαταραχή σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και συνεπώς σύνηθες κλινικό πρόβλημα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με αρνητικές συνέπειες στη διαθεσιμότητα των θυρεοειδικών ορμονών για το έμβρυο. Η κλινική δυσλειτουργία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην εμβρυϊκή ανάπτυξη και η μη-κλινική θυρεοειδική δυσλειτουργία της μητέρας πιθανώς συνδέεται με μη επιθυμητά αναπτυξιακά αποτελέσματα για τους απογόνους. Ο στόχος της παρούσας διατριβής είναι η διερεύνηση της σχέσης της μητρικής θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με την ανάπτυξη των απογόνων, με σκοπό τη συμβολή των αποτελεσμάτων στις πολιτικές δημόσιας υγείας για τον εντοπισμό και τη διαχείριση της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι ειδικοί στόχοι της παρούσας διατριβής είναι: Να βρεθούν συνιστώσες κοινωνικο-δημογραφικών και περιβαλλοντικών παραγόντων της πρώιμης ζωής και να διερευνηθούν οι σχέσεις των συνιστωσών αυτών με τη γνωστική, κινητική, και συμπεριφορική ανάπτυξη στην προσχολική ηλικία. Να διερευνηθεί η σχέση των επιπέδων συγκέντρωσης θυρεοειδικών ορμονών, της μη-κλινικής θυρεοειδικής δυσλειτουργίας (υποθυροξιναιμία, υποκλινικός υποθυρεοειδισμός) και της θυρεοειδικής αυτοανοσίας της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με τη γνωστική και κινητική ανάπτυξη των απογόνων από τη βρεφική έως την παιδική ηλικία. Να διερευνηθεί η σχέση των επιπέδων συγκέντρωσης θυρεοειδικών ορμονών, της μη-κλινικής θυρεοειδικής δυσλειτουργίας (υποθυροξιναιμία, υποκλινικός υποθυρεοειδισμός) και της θυρεοειδικής αυτοανοσίας της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με τη συναισθηματική και συμπεριφορική ανάπτυξη των απογόνων στη προσχολική και παιδική ηλικία.Να διερευνηθεί η σχέση των επιπέδων συγκέντρωσης μητρικών θυρεοειδικών ορμονών, της μη-κλινικής θυρεοειδικής δυσλειτουργίας (υποθυροξιναιμία, υποκλινικός υποθυρεοειδισμός) και της θυρεοειδικής αυτοανοσίας της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με τη παχυσαρκία και την καρδιομεταβολική υγεία των απογόνων στη προσχολική και παιδική ηλικία. Μεθοδολογία: Τα δεδομένα της παρούσας διατριβής προέρχονται από τη προοπτική μελέτη κοόρτης μητέρας-παιδιού «Ρέα», που ξεκίνησε το 2007 στην Κρήτη. Από το Φεβρουάριο του 2007 μέχρι τον Φεβρουάριο του 2008, έγκυες γυναίκες προσεγγίστηκαν κατά την επίσκεψή τους για τον πρώτο υπέρηχο στις 2 δημόσιες και στις 2 ιδιωτικές μαιευτικές κλινικές του Ηρακλείου. Εκπαιδευμένες μαίες περιέγραψαν λεπτομερώς τη μελέτη, πήραν γραπτή συγκατάθεση, μέτρησαν ύψος, βάρος και αρτηριακή πίεση, συνέλλεξαν δείγματα ούρων και αίματος και συμπλήρωσαν ερωτηματολόγια σε σχέση με τη διατροφή, τα κοινωνικο-δημογραφικά στοιχεία, τον τρόπο ζωής, και διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Τα ζεύγη μητέρας-παιδιού προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν σε αξιολογήσεις της ανάπτυξης των παιδιών όταν τα παιδιά συμπλήρωσαν τους 18 μήνες, τα 4 έτη, και τα 6 έτη. Δείγματα αίματος των εγκύων γυναικών συνελέχθησαν στη 14η εβδομάδα κύησης (Τ.Α. = 3.6 εβδομάδες κύησης) σε σωλήνες κενού των 10 ml και αποθηκεύτηκαν στους -80Ο C μέχρι την ανάλυσή τους, αφού φυγοκεντρήθηκαν. Η θυρεοειδική λειτουργία των εγκύων γυναικών αξιολογήθηκε με ποσοτική ανάλυση των επιπέδων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH), της ελεύθερης θυροξίνης (fT4), των αντισωμάτων έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (TPO-Abs) και των αντισωμάτων έναντι της θυρεοσφαιρίνης (Tg-Abs) με τη μέθοδο της ξηρής φάσης χημειοφωταυγούς ανοσομετρικής εξέτασης από το σύστημα Immulite 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics, Los Angeles, CA). Στις αναλύσεις της παρούσας μελέτης χρησιμοποιήθηκαν όρια φυσιολογικού εύρους τιμών βασισμένα στον πληθυσμό και ειδικά ως προς το τρίμηνο κύησης, σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες για τον εντοπισμό και τη διαχείριση της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα φυσιολογικά όρια για το πρώτο τρίμηνο εγκυμοσύνης ήταν για την TSH: 0.05 - 2.53 μIU/mL και για την fT4: 0.95 - 1.53 ng/dL, και για το δεύτερο τρίμηνο για την TSH από 0.18 έως 2.73 μIU/mL και για την fT4 από 0.87 έως 1.45 ng/dL. Στην παρούσα ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν επίσης κατηγορικές μεταβλητές ήπιας θυρεοειδικής δυσλειτουργίας: ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ορίστηκε ως υψηλότερη συγκέντρωση της TSH από το ανώτερο φυσιολογικό όριο αλλά χαμηλότερη από 10 mIU/mL και συγκέντρωση της fT4 εντός των φυσιολογικών ορίων και η υποθυροξιναιμία ορίστηκε ως εντός των φυσιολογικών ορίων συγκέντρωση της TSH και συγκέντρωση της fT4 χαμηλότερη από το 5ο εκατοστημόριο. Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα θεωρήθηκαν αυξημένα αν η συγκέντρωσή τους ήταν ίση ή υψηλότερη από 35 IU/mL για τα αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και υψηλότερη από 40 IU/mL για τα αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης. Η αξιολόγηση της γνωστικής και κινητικής ανάπτυξης στους 18 μήνες πραγματοποιήθηκε με τις κλίμακες Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley-III, τρίτη έκδοση), οι οποίες αξιολογούν τη βρεφική και νηπιακή ανάπτυξη σε 5 τομείς: τον γνωστικό τομέα, τη λεκτική κατανόηση, τη λεκτική έκφραση, την αδρή κινητικότητα, και τη λεπτή κινητικότητα. Η αξιολόγηση της γνωστικής και κινητικής ικανότητας στα 4 έτη έγινε με τις κλίμακες McCarthy Scales of Children’s Abilities (MSCA), οι οποίες αξιολογούν την ανάπτυξη σε 5 τομείς: τον λεκτικό τομέα, την αντίληψη, την αριθμητική ικανότητα, τη μνήμη, και τον κινητικό τομέα. Στα 6 έτη η αξιολόγηση της γνωστικής και κινητικής ανάπτυξης έγινε με την κλίμακα Raven’s Colored Progressive Matrices (RCPM), που αξιολογεί τη μη-λεκτική γενική γνωστική ικανότητα, το Finger Tapping Test (FTT), που αξιολογεί την ψυχοκινητική ταχύτητα και το Trail Making Test μέρος A & μέρος B (TMT-Part A & TMT-Part B), που αξιολογούν την οπτική αναζήτηση, την ταχύτητα επεξεργασίας, τη νοητική ευελιξία και τις επιτελικές λειτουργίες. Η χορήγηση έγινε με τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή. Η συμπεριφορική και συναισθηματική ανάπτυξη αξιολογήθηκε με ερωτηματολόγια αναφοράς συμπτωμάτων από τους γονείς. Στα 4 έτη χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Attention Deficit Hyperactivity Disorder Test (ADHDT) και το Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Το ADHDT βασίζεται στα κριτήρια του DSM-IV και παρέχει 3 δείκτες που αξιολογούν την υπερκινητικότητα, τη διάσπαση προσοχής και την παρορμητικότητα και έναν δείκτη γενικής αξιολόγησης των δυσκολιών ΔΕΠ-Υ. Το SDQ αποτελεί ένα σύντομο ερωτηματολόγιο εντοπισμού συμπεριφορικών δεξιοτήτων και δυσκολιών και παρέχει δείκτες που αξιολογούν τα συναισθηματικά συμπτώματα, τα προβλήματα διαγωγής, την υπερκινητικότητα και διάσπαση προσοχής, τα προβλήματα με τους συνομηλίκους και την προκοινωνική συμπεριφορά, και παρέχει επίσης δύο σύνθετους δείκτες που αξιολογούν προβλήματα εσωτερίκευσης και εξωτερίκευσης. Τα συμπεριφορικά και συναισθηματικά προβλήματα στα 6 έτη αξιολογήθηκαν με το ερωτηματολόγιο Child Behaviour Checklist – Parent Report Form (CBCL) και με το Conner’s Parent Rating Scale, Revised, Short Form (CPRS-R: S). Το CBCL περιλαμβάνει 6 κλίμακες που αξιολογούν διαφορετικές διαγνωστικές κατηγορίες του DSM-IV: συναισθηματικά προβλήματα, προβλήματα άγχους, σωματικά προβλήματα, έλλειψη προσοχής/υπερκινητικότητα, εναντιωματικά/προκλητικά προβλήματα, και προβλήματα διαγωγής, και επίσης παρέχει δύο σύνθετους δείκτες που αξιολογούν προβλήματα εσωτερίκευσης και εξωτερίκευσης. Το CPRS-R: S αξιολογεί εναντιωματικά προβλήματα, γνωστικά προβλήματα/διάσπαση προσοχής και υπερκινητικότητα και παρέχει έναν γενικό δείκτη αξιολόγησης των δυσκολιών ΔΕΠ-Υ. Οι πληροφορίες για το βάρος και το ύψος γέννησης προέρχονται από τους ιατρικούς φακέλους. Οι σωματομετρήσεις στα 4 και 6 έτη έγιναν από εκπαιδευμένο ερευνητικό προσωπικό και με βάση συγκεκριμένα ερευνητικά πρωτόκολλα. Οι σωματομετρήσεις συμπεριέλαβαν βάρος, ύψος, περίμετρο μέσης, δερματικές πτυχές και ανάλυση βιοηλεκτρικής εμπέδυσης. Επίσης, μετρήθηκε η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση και στο τέλος της κλινικής αξιολόγησης συνελέχθησαν δείγματα αίματος για την ανάλυση των λιπιδίων. Για την αξιολόγηση της γραμμικότητας των υπό μελέτη σχέσεων χρησιμοποιήθηκαν γενικευμένα αθροιστικά μοντέλα. Για τη διερεύνηση των συνιστωσών των πρώιμων κοινωνικοδημογραφικών και περιβαλλοντικών παραγόντων χρησιμοποιήθηκε ανάλυση κύριων συνιστωσών. Για την ανάλυση των καμπυλών διαχρονικής μη-λεκτικής γνωστικής ανάπτυξης από τη βρεφική έως τη παιδική ηλικία χρησιμοποιήθηκαν μοντέλα καμπυλών ανάπτυξης βασισμένα σε ομάδες. Στις αναλύσεις που χρησιμοποιήθηκαν για τη διερεύνηση των σχέσεων μεταξύ των εκθέσεων και των αποτελεσμάτων περιλαμβάνονται περιγραφικές μέθοδοι στατιστικής και πολυπαραγοντικά μοντέλα γραμμικής και λογιστικής παλινδρόμησης ανάλογα με το είδος των μεταβλητών στις υπο εξέταση σχέσεις. Αποτελέσματα: 1.Το υψηλό γονεϊκό κοινωνικό επίπεδο, η παρακολούθηση παιδικού σταθμού και οι λιγότερες ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης, το «μη κάπνισμα» κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ο θηλασμός για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, και η εμπλοκή και των δύο γονέων στην ανατροφή του παιδιού αποτελούν ισχυρά προστατευτικούς παράγοντες για τη γνωστική και συμπεριφορική ανάπτυξη των παιδιών στα 4 έτη. Η αυξημένη σειρά γέννησης συνδέεται με μειωμένη λεκτική ικανότητα και μειωμένα συμπτώματα ΔΕΠ-Υ στα 4 έτη. Η συνιστώσα των σωματομετρικών χαρακτηριστικών των βρεφών στη γέννηση δεν βρέθηκε να σχετίζεται με τη γνωστική και συμπεριφορική ανάπτυξη των παιδιών στα 4 έτη. 2. Η υποθυροξιναιμία της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης σχετίζεται με μειωμένες βαθμολογίες των απογόνων σε κλίμακες λεκτικής και κινητικής ανάπτυξης στην προσχολική και την παιδική ηλικία. Η έκθεση σε θυρεοειδική αυτοανοσία σχετίζεται με μειωμένη αντιληπτική επίδοση, χαμηλότερη κινητική ικανότητα και αυξημένο ρίσκο για δυσμενή μη-λεκτική νοητική ανάπτυξη διαχρονικά, από τη βρεφική έως τη παιδική ηλικία. 3. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με συμπεριφορικές και συναισθηματικές δυσκολίες στην προσχολική και παιδική ηλικία. Η έκθεση σε θυρεοειδική αυτοανοσία της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης καθιστά πιο ισχυρές τις σχέσεις του μητρικού υποκλινικού υποθυρεοειδισμού και των συμπεριφορικών και συναισθηματικών προβλημάτων των απογόνων. Τα αυξημένα αντιθυρεοειδικά αντισώματα σε ευθυρεοειδικες μητέρες κατά την κύηση συνδέονται με αυξημένα συμπεριφορικά προβλήματα των απογόνων. Δεν παρατηρήθηκε σχέση μεταξύ της μητρικής υποθυροξιναιμίας και της συμπεριφορικής και συναισθηματικής ανάπτυξης των απογόνων. Δεν βρέθηκε επίδραση του φύλου στη σχέση μεταξύ της μητρικής θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της κύησης και της συμπεριφορικής και συναισθηματικής ανάπτυξης των απογόνων. 4. Ο μητρικός υποκλινικός υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με αυξημένο δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και αυξημένη ολική λιπώδη μάζα στους απογόνους στα 4 έτη. Η μητρική υποθυροξιναιμία συνδέεται με αυξημένη περίμετρο μέσης των απογόνων στα 4 έτη. Δεν παρατηρήθηκε κάποια σχέση μεταξύ της μητρικής μη κλινικής θυρεοειδικής δυσλειτουργίας και των λοιπών υπό μελέτη δεικτών καρδιομεταβολικής υγείας στα 4 και στα 6 έτη (λιπιδικό προφίλ, αρτηριακή πίεση). Συμπεράσματα: Η παρούσα διατριβή υποστηρίζει έναν καινοτόμο τρόπο επιλογής ομάδων και στόχων κατά τον σχεδιασμό προγραμμάτων πρόληψης, καθώς αναδεικνύει την ύπαρξη ισχυρών σχέσεων μεταξύ συνιστωσών πρώιμων κοινωνικοδημογραφικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και της νευροψυχολογικής ανάπτυξης των παιδιών, και παρέχει ερευνητικές αποδείξεις για τον ρόλο της μητρικής θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της κύησης με τη μετέπειτα ανάπτυξη των απογόνων. Ειδικότερα, τα παρουσιαζόμενα ευρήματα υποστηρίζουν ότι η μητρική υποθυροξιναιμία σχετίζεται με μειωμένη γνωστική και κινητική ανάπτυξη των απογόνων και ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός με αυξημένα συμπεριφορικά και συναισθηματικά συμπτώματα στους απογόνους στην προσχολική και παιδική ηλικία. Επίσης, τα ευρήματα υποστηρίζουν ότι η θυρεοειδική αυτοανοσία συνδέεται με την ανάπτυξη των απογόνων, καθώς αυξημένα αντισώματα σε ευθυρεοειδικές γυναίκες σχετίζονται με αρνητικές επιπτώσεις στη γνωστική, συμπεριφορική και συναισθηματική ανάπτυξη και σε συνδυασμό με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό καθιστούν ισχυρότερες τις σχέσεις που παρατηρήθηκαν με την αύξηση των συμπεριφορικών και συναισθηματικών προβλημάτων. Οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της γνωστικής ανάπτυξης από τη βρεφική έως τη παιδική ηλικία χρησιμοποιήθηκαν για τη δημιουργία καμπύλων διαχρονικής, μη-λεκτικής γνωστικής ανάπτυξης από τη βρεφική έως την παιδική ηλικία, και τα σχετικά αποτελέσματα έδειξαν αυξημένο ρίσκο της θυρεοειδικής αυτοανοσίας για τη διαχρονική μη-λεκτική γνωστική ανάπτυξη των απογόνων. Μελλοντικές μελέτες με πολλαπλές μετρήσεις του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών της μητέρας είναι απαραίτητες προκειμένου να αποσαφηνιστεί εάν τα αυξημένα αντισώματα αποτελούν ένδειξη ενός ανεξάρτητου ρίσκου για την ανάπτυξη των απογόνων ή εάν η σχέση που παρατηρήθηκε διαμεσολαβείται από την επίδραση των αυξημένων αντισωμάτων στα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών της μητέρας κατά την εγκυμοσύνη. Τα παρόντα αποτελέσματα επίσης υποστηρίζουν πιθανή εμπλοκή των μητρικών θυρεοειδικών ορμονών στη σωματική ανάπτυξη των απογόνων. Η σχέση του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών της μητέρας με τη σωματική ανάπτυξη των απογόνων θα πρέπει να επιβεβαιωθεί από άλλες μελέτες και να διαπιστωθεί αν συνεχίζει να υφίσταται η συσχέτιση μετά την προσχολική ηλικία, καθώς τα παρόντα αποτελέσματα στα 6 έτη δεν επιβεβαίωσαν τα ευρήματα των 4 ετών.