Κυτταρογενετική μελέτη των μη hodgkin λεμφωμάτων στην παιδική και εφηβική ηλικία
Authors: Αυγερινού Γεωργία 
Published: June 2022

Τα παιδιατρικά μη Hodgkin λεμφώματα αποτελούν περίπου το 10% όλων των καρκίνων της παιδικής ηλικίας. Είναι ετερογενής ομάδα λεμφικών νεοπλασιών και η αντιμετώπιση των ασθενών είναι μια πολύπλοκη διαδικασία στρατηγικής. Υπάρχουν τέσσερις κύριοι παθολογικοί υποτύποι παιδιατρικού NHL: το λέμφωμα Burkitt (BL), το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (DLBCL), το αναπλαστικό λέμφωμα από μεγάλα λεμφοκύτταρα (ALCL) και το λεμφοβλαστικό λέμφωμα (LBL). Η διάγνωση των NHL βασίζεται στον ανοσοφαινότυπο, στην ανοσοϊστοχημεία και στην γενετική ή μοριακή ανάλυση του βιοπτικού υλικού. Τα τελευταία 20 χρόνια έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος στην κατανόηση της βιολογίας των NHL, η οποία έχει ορίσει δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων μετατοπίσεων, ελλειμμάτων, αναστροφών, ενισχύσεων, οι οποίες μεταβάλλουν κρίσιμα γονίδια που σχετίζονται με την ανάπτυξη των NHL. Οι τρέχουσες εξελίξεις της μοριακής βιολογίας πιθανόν να τελειοποιήσουν τις κατατάξεις με αναγνώριση νέων οντοτήτων και ομογενοποίηση των υποτύπων των NHL . Ο γενετικός έλεγχος με χρήση τον in In-Situ Υβριδισμό με Φθορίζοντες Ιχνηθέτες (FISH) είναι μια άλλη κυτταρογενετική προσέγγιση που χρησιμοποιείται συχνά στην μελέτη των NHL. Αυτή η προσέγγιση είναι χρήσιμη επειδή είναι πολύ πιο γρήγορη σε σύγκριση με τη μέθοδο της συμβατικής κυτταρογενετικής. Στη μελέτη μας συνπεριλήφθηκαν 146 ασθενείς με λέμφωμα NHL (113 αγόρια, 33 κορίτσια), ηλικίας 0,33 -17,8 ετών (διάμεση ηλικία διάγνωσης 9,16 έτη). Εβδομήντα δύο (72) ασθενείς ταξινομήθηκαν ιστολογικά ως BL, 9 ασθενείς ως DLBCL, 48 ασθενείς ως LL (32 ασθενείς Β-ΛΛ και 16 ασθενείς Τ-ΛΛ), 12 ασθενείς ως ALCL, 2 ασθενείς ως PTLD, 2 ασθενείς ως Οζώδες λέμφωμα και 1 ασθενής ως λέμφωμα Οριακής ζώνης. Με βάση τα κλινικά συστήματα σταδιοποίησης 1 ασθενής ταξινομήθηκε ως στάδιο I (ασθενής με λεμφωμα Οριακής ζώνης), 36 ασθενείς ως στάδιο II (15 ασθενείς με BL, 5 ασθενείς με DLBCL, 16 ασθενείς με ΛΛ και 1 ασθενής με FL), 80 ασθενείς ως στάδιο III (45 ασθενείς με BL, 3 ασθενείς με DLBCL, 25 ασθενείς με ΛΛ και 7 ασθενείς με ALCL), ενώ 28 ασθενείς παρουσίαζαν νόσο σταδίου IV κατά τη διάγνωση (12 ασθενείς με BL, 1 ασθενής με DLBCL, 8 ασθενείς με ΛΛ, 5 ασθενείς με ALCL και 2 ασθενείς με PTLD). Μυελική συμμετοχή διαπιστώθηκε σε 25 ασθενείς και διήθηση ΚΝΣ σε 6 ασθενείς. Συνδυασμένη Μυελική συμμετοχή και Διήθηση ΚΝΣ είχαν 5 ασθενείς. Συνολικά, 12 ασθενείς υπεβλήθησαν σε Μεταμόσχευση Αρχέγονων Αιμιποιητικών Κυττάρων (MAAK): 9 ασθενείς σε αυτόλογη ΜΑΑΚ σε CR2 λόγω υποτροπής και 5 ασθενείς υπεβλήθησαν σε αλλογενή ΜΑΑΚ ( 2 σε CR2 λόγω υποτροπής και 3 σε CR3 λόγω υποτροπής μετά από αλλογενή ΜΑΑΚ). Η ιστολογική διάγνωση βασίσθηκε στην πλήρη μικροσκοπική και ανοσοϊστοχημική μελέτη διηθημένων συμπαγών ιστών (κυρίως λεμφαδένων, αλλά και εξωλεμφαδενικών εστιών). Σε όλους τους ασθενείς με διήθηση του μυελού των οστών, πραγματοποιήθηκε συμβατική κυτταρογενετική μελέτη με εφαρμογή χρωστικών ανάδειξης των χρωμοσωμικών ζωνών τύπου G (G banding). Σε όλες τις περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε έλεγχος με μεσοφασικό FISH επί εντυπωμάτων διηθημένης εστίας της νόσου. Για τους σκοπούς της μελέτης οι έλεγχοι i-FISH που πραγματοποιήθηκαν διακρίθηκαν σε «ειδικούς», δηλαδή καθοριζόμενους από την ιστολογική διάγνωση, και «μη ειδικούς», δηλαδή κοινούς για όλες τις κατηγορίες των λεμφωμάτων. Σε περιπτώσεις BL, DLBCL και PTLD αναζητήθηκαν αναδιατάξεις των γονιδίων: MYC (8q24), BCL6 (3q27), BCL2 (18q21), IGH (14q32), IGK (2p11), και IGL (22q11). Σε περιπτώσεις B-LL αναζητήθηκε η παρουσία της αμοιβαίας χρωμοσωμικής μετάθεσης t(12;21)(p13;q22), t(9;22)(q34;q11), αναδιάταξη των γονιδίων KMT2A (ΜLL; 11q23) και TCF3 (19p13) (και, επί θετικού αποτελέσματος, η παρουσία της αμοιβαίας χρωμοσωμικής μετάθεσης t(1;19)(q23;p13), το επίπεδο εκπροσώπησης των φυλετικών χρωμοσωμάτων (Χ,Υ). Σε περιπτώσεις Τ-LL αναζητήθηκαν: η παρουσία της αμοιβαίας χρωμοσωμικής μετάθεσης t(9;22)(q34;q11), η αναδιάταξη των γονιδίων KMT2A (ΜLL; 11q23), TLX1 (10q24), TLX3 (5q35), το επίπεδο εκπροσώπησης των φυλετικών χρωμοσωμάτων (Χ,Υ). Σε περιπτώσεις ΑLCL αναζητήθηκαν: αναδιάταξη των γονιδίου ALK (2p23), MYC (και, επί θετικού αποτελέσματος, αναδιάταξη των γονιδίων IGH, IGK και IGL, καθώς και η παρουσία της αμοιβαίας χρωμοσωμικής μετάθεσης t(8;14)(q24;q32). Σε περιπτώσεις FL αναζητήθηκαν: αναδιάταξη του γονιδίου BCL2 (και, επί θετικού αποτελέσματος, αναδιάταξη των γονιδίων IGH, IGK και IGL, καθώς και η παρουσία της αμοιβαίας χρωμοσωμικής μετάθεσης t(14;18)(q32;q21). Σε περιπτώσεις MZL αναζητήθηκαν: η παρουσία τρισωμίας του χρωμοσώματος 3 και η αναδιάταξη του γονιδίου MALT1 (18q21). Σε όλες τις περιπτώσεις (ανεξάρτητα από την ιστολογική διάγνωση) αναζητήθηκαν: αριθμητικές ατυπίες των χρωμοσωμάτων 7, 9 και 17 και το επίπεδο εκπροσώπησης των χρωμοσωμικών περιοχών 7q31, 9p21, 13q14 και 13q34, 17p13 και 1q21 και 1p32. Επί παρουσίας οποιασδήποτε διαμόρφωσης σημάτων δηλωτικής απόκλισης από την διπλοειδική κατάσταση έγινε αναζήτηση αριθμητικής ατυπίας του αντιστοίχου χρωμοσώματος. Με αυτόν τον τρόπο, ήταν δυνατή η αξιόπιστη ανίχνευση αριθμητικής ατυπίας για τα χρωμοσώματα 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 17, X και Υ, ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του λεμφώματος. Υπερδιπλοειδικές θεωρήθηκαν οι περιπτώσεις επί παρουσίας τουλάχιστον τριών υπεράριθμων χρωμοσωμάτων, χωρίς οποιαδήποτε ένδειξη μονοσωμίας. Με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 61,5 μήνες (εύρος 7-119 μήνες) υποτροπίασαν συνολικά 20 ασθενείς και κατέληξαν, αποδίδοντας έτσι για το σύνολο των ασθενών 3ετή και 5ετή επιβίωση ελεύθερη συμβαμάτων (PFS) 84.5% και 82.5% αντίστοιχα και ανά ιστολογικό τύπο: B-LBL: 90.6% και 87.5%, T-LBL: 68.8% και 68.8%, BL: 88.9% και 88.9%, ALCL: 58.3% και 58.3%, DLBCL 88.9% και 88.9%. Ως προς την συγκεκριμένη παράμετρο, η έκβαση για τα T-LBL και ALCL αποδείχθηκε κατώτερη ως προς τους άλλους τύπους λεμφώματος σε βαθμό σημαντικά σημαντικό. Για το σύνολο των ασθενών η 3ετής και 5ετής συνολική επιβίωση (OS) ήταν 86.7% και η 3ετής και 5ετής συνολική επιβίωση ανά διακριτό ιστολογικό υπότυπο ήταν B-LBL 90.6%, T-LBL 68.9%, BL 88.9%, ALCL 91.7%, DLBCL 88.9%. Η διαφοροποίηση της OS ανά ιστολογικό τύπο δεν αποδείχθηκε στατιστικά σημαντική. Ωστόσο, από τις παρατηρήσεις επί της συγκεκριμένης ομάδας ασθενών (και, ειδικότερα, από την πλήρη ταύτιση 3ετούς και 5ετούς OS), προκύπτει ότι καθοριστικό διάστημα για την τελική έκβαση (επιβίωση ή θάνατος) είναι οι πρώτοι 36 μήνες από την διάγνωση και ότι ακόμη και οι ασθενείς με όψιμη υποτροπή έχουν καλύτερες προοπτικές σε σχέση με όσους υποτροπιάζουν πρώιμα, δηλαδή εντός της πρώτης τριετίας. Η παρούσα εκτεταμένη έρευνα με i-FISH παρέχει κλινικά σημαντικές πληροφορίες για το γενετικό προφίλ των NHL στον παιδιατρικό πληθυσμό και μπορεί να αποδειχθεί πολύτιμη για ασθενείς χωρίς διαθέσιμο καρυότυπο κατά την διάγνωση.Εν προκειμένω, από τις παρατηρήσεις επί της συγκεκριμένης ομάδας ασθενών με λέμφωμα Burkitt,προκύπτει ότι η υπερδιπλοειδία αποτελεί συχνό φαινόμενο στη παιδική ηλικία και πιθανώς αντιπροσωπεύει μία διακριτή οδό κλωνικής εξέλιξης της τυπικής, t(8;14)+νόσου. Δεδομένου ότι δεν φαίνεται να σχετίζεται με άλλες χρωμοσωμικές βλάβες υψηλού κινδύνου, ενδεχομένως να αποτελεί δείκτη ευνοϊκής πρόγνωσης.