Αξιολόγηση της επιτυχίας της επέμβασης σύγκλεισης γναθοσχιστίας με οστικό μόσχευμα μέσω υπολογιστικής τομογραφίας
Authors: Καμπέρος Γεώργιος 
Published: September 2021

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Οι σχιστίες του χείλους, της άνω γνάθου και της υπερώας αποτελούν τη συχνότερη συγγενή κρανιοπροσωπική ανωμαλία. Το οστικό έλλειμμα της σχιστίας της άνω γνάθου (γναθοσχιστίας) έχει σχήμα πυραμίδας και επεκτείνεται πέρα από τη φατνιακή απόφυση προς τη σκληρή υπερώα, αλλά και προς τη ρινική κοιλότητα, οδηγώντας συχνά σε στοματορρινική επικοινωνία με δημιουργία συριγγίου. Η αποκατάσταση της γναθοσχιστίας αποτελεί καθοριστικό βήμα στην πορεία της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η επέμβαση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συνίσταται σε τοποθέτηση οστικού αυτομοσχεύματος, στην περίοδο της μικτής οδοντοφυΐας, πριν την ανατολή του μονίμου κυνόδοντα στην περιοχή. Με την εν λόγω επέμβαση, η άνω γνάθος ενοποιείται, μέσω μιας οστικής γέφυρας και η στοματική κοιλότητα διαχωρίζεται από τη ρινική. Ταυτόχρονα, παρέχεται η δυνατότητα ομαλής και αρμονικής ολοκλήρωσης του οδοντικού τόξου. Η επιτυχής ενσωμάτωση του μοσχεύματος και η διατήρηση ή τυχόν μεταβολή των διαστάσεών του αξιολογείται με κατάλληλες κλίμακες, παραδοσιακά βασιζόμενες μόνο σε απλές ακτινογραφίες. Προφανώς, οι απλές ακτινογραφίες δεν μπορούν να απεικονίσουν πλήρως και με ακρίβεια τις διαστάσεις του οστού, ενώ η λήψη τους φέρει ποικιλία απεικονιστικών προβλημάτων. Επιπλέον, θεωρείται ότι ως ένα βαθμό υπερεκτιμούν την επιτυχία της επέμβασης. Αυτές τις αδυναμίες αποπειράται να αντιμετωπίσει η υπολογιστική τομογραφία, η οποία έχει εφαρμοστεί την τελευταία 20ετία και σε ασθενείς με γναθοσχιστία. Πλέον, οι σύγχρονες έρευνες προτείνουν συνήθως τη χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας κωνικής δέσμης (cone beam computed tomography – CBCT), η οποία προσφέρει τη δυνατότητα τρισδιάστατης απεικόνισης του φατνιακού οστού, με σημαντικά μειωμένη δόση ακτινοβολίας. Τα συστήματα μέτρησης που βασίζονται σε υπολογιστική τομογραφία δεν έχουν βρει ευρεία απήχηση στην επιστημονική κοινότητα. Επιπλέον, καμία έρευνα δεν προτείνει ενιαία κλίμακα αξιολόγησης της επιτυχίας που θα συνυπολογίζει πλήρως τις διαστάσεις της φατνιακής ακρολοφίας. ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της διδακτορικής αυτής διατριβής ήταν η αξιολόγηση της επιτυχίας της επέμβασης σύγκλεισης γναθοσχιστίας με οστικό αυτομόσχευμα μέσω CBCT, με βάση νέα πρωτότυπη κλίμακα. Η κλίμακα αυτή αποδίδει το ύψος και το πλάτος της οστικής γέφυρας στην περιοχή της σχιστίας αλλά και το επίπεδο του εδάφους της ρινός. Η αξιολόγηση της επιτυχίας βάσει της νέας κλίμακας συγκρίθηκε με την αντίστοιχη βάσει των κλασσικών κλιμάκων Bergland και Enemark. Στη συνέχεια, επιχειρήθηκε να απαντηθεί αν συγκεκριμένες επιδημιολογικές, προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παράμετροι συσχετίζονται με αυξημένη επιτυχία στην επέμβαση σύγκλεισης. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν οι νεαροί ασθενείς που χειρουργήθηκαν για τη σύγκλειση γναθοσχιστίας με δευτερογενή οστεοπλαστική από τη χειρουργική ομάδα της Κλινικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού», κατά την περίοδο 1995-2016. Η εντόπιση της σχιστίας μπορεί να ήταν ετερόπλευρη ή αμφίπλευρη και η παρακολούθηση να διήρκεσε τουλάχιστον ένα έτος μετεγχειρητικά. Τα αρχεία των ασθενών συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν αναδρομικά. Καταγράφηκαν για κάθε περίπτωση οι παρακάτω επιδημιολογικές, προεγχειρητικές και διεγχειρητικές παράμετροι: ηλικία κατά την επέμβαση, φύλο, έτη παρακολούθησης, ετερόπλευρη ή αμφίπλευρη γναθοσχιστία, σχιστία υπερώας, όγκος οστικού ελλείμματος, προεγχειρητική ορθοδοντική, κυνόδοντας που είχε ανατείλει, πλάγιος τομέας που έλλειπε ή αφαιρέθηκε, προέλευση αυτομοσχεύματος, μορφή μοσχεύματος και επανάληψη επέμβασης μοσχεύματος. Κατά την επανεξέταση, οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά και ακτινογραφικά. Στις αμφίπλευρες εντοπίσεις, κάθε πλευρά αξιολογήθηκε ξεχωριστά. Όλοι οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε μετεγχειρητική ορθοδοντική θεραπεία. Καταγράφηκαν για κάθε περίπτωση οι παρακάτω μετεγχειρητικές παράμετροι: υπολειπόμενο στοματορρινικό συρίγγιο, αυτόματη ανατολή ή ορθοδοντική έλξη των κυνοδόντων που δεν είχαν ανατείλει, διατήρηση ή σύγκλειση του χώρου των πλαγίων τομέων που έλλειπαν ή αφαιρέθηκαν.Οι ασθενείς παραπέμφθηκαν για λήψη οπισθοφατνιακής ακτινογραφίας στην περιοχή της σχιστίας με σκοπό την αξιολόγηση της επιτυχίας της επέμβασης βάσει των κλιμάκων Bergland και Enemark. Στη συνέχεια παραπέμφθηκαν και για CBCT άνω γνάθου με σκοπό την αξιολόγηση της επιτυχίας βάσει νέας ημιποσοτικής κλίμακας. Αξιολογήθηκε το ύψος της οστικής γέφυρας (βαθμός Υ0-Υ4), το πλάτος της οστικής γέφυρας (βαθμός Π0-Π2) και το επίπεδο του εδάφους της ρινός (βαθμός Ρ0-Ρ4), σε σχέση με τα παρακείμενα δόντια. Για το ύψος της οστικής γέφυρας και το έδαφος της ρινός, αξιολογήθηκαν πολλαπλές μετωπιαίες τομές και οι παρακείμενες ρίζες χωρίστηκαν σε 4 ίσα τεταρτημόρια. Για το πλάτος της οστικής γέφυρας, αξιολογήθηκε εγκάρσια τομή και κάθε περίπτωση αξιολογήθηκε αν έφερε πάνω ή κάτω από το 1/2 του χειλεο-υπερώιου πλάτους των παρακείμενων ριζών. Συνεπώς, με την κλίμακα αυτή, κάθε περίπτωση λαμβάνει τρεις επιμέρους και μία συνολική βαθμολογία, που προκύπτει από το άθροισμά τους (συνολική βαθμολογία 0-10). Στη συνέχεια, οι περιπτώσεις ομαδοποιήθηκαν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τις επιτυχημένες, που συμπεριελάμβαναν τις συνολικές βαθμολογίες 9-10, και τις αποτυχημένες, που συμπεριελάμβαναν τις συνολικές βαθμολογίες 0-8.Στατιστικά, ελέγχθηκε η συμφωνία μεταξύ της επιτυχίας βάσει της νέας κλίμακας και της επιτυχίας βάσει των κλιμάκων Bergland και Enemark. Επίσης, έγινε μονοπαραγοντική ανάλυση, όπου η επιτυχία της επέμβασης, βάσει της νέας κλίμακας, συσχετίστηκε με τις επιδημιολογικές, προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παραμέτρους των ασθενών. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι ασθενείς της μελέτης ήταν 44 συνολικά, με 53 περιπτώσεις γναθοσχιστίας. Βάσει της νέας κλίμακας, ως προς το ύψος (Υ), η οστική γέφυρα συχνότερα βαθμολογήθηκε ως Υ4 (43,4%) και ακολούθως ως Y3 (26,4%). Ως προς το πλάτος (Π), η οστική γέφυρα συχνότερα βαθμολογήθηκε ως Π2 (66%) και ακολούθως ως Π1 (32,1%). Ως προς το έδαφος της ρινός (Ρ), η οστική γέφυρα συχνότερα βαθμολογήθηκε ως Ρ4 (84,9%) και ακολούθως ως Ρ3 (9,4%). Συνολική βαθμολογία 10 έλαβε το 35,8% των περιπτώσεων, 9 το 24,5%, 8 το 5,7%, 7 το 9,4%, 6 το 22,6% και 0 το 1,9% των περιπτώσεων. Επιτυχημένο κρίθηκε τελικά το 60,4% των περιπτώσεων (συνολική βαθμολογία 9 και 10) και αποτυχημένο το 39,6% (συνολική βαθμολογία 0 έως 8). Παρατηρήθηκε μέτρια (kappa=0,511) και σημαντική συμφωνία (kappa=0,718) μεταξύ της επιτυχίας βάσει της νέας κλίμακας και της επιτυχίας βάσει της κλίμακας Bergland και Enemark, αντίστοιχα. Παρατηρήθηκε μέτρια συμφωνία (kappa=0,526) μεταξύ του ύψους της οστικής γέφυρας βάσει της νέας κλίμακας και του ύψους της οστικής γέφυρας βάσει της κλίμακας Enemark. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ της νέας κλίμακας επιτυχίας και της σύγκλεισης του χώρου πλαγίου τομέα που έλειπε ή αφαιρέθηκε. Από την άλλη πλευρά, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση μεταξύ της νέας κλίμακας επιτυχίας και της ηλικίας κατά την επέμβαση, της επανάληψης του μοσχεύματος και της παρουσίας υπολειπόμενου συριγγίου μετεγχειρητικά. Δεν παρατηρήθηκαν άλλες στατιστικές συσχετίσεις. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η υπολογιστική τομογραφία πρέπει να θεωρείται πλέον αποδεκτή πρόταση για την μετεγχειρητική παρακολούθηση ασθενών με γναθοσχιστία. Η νέα πρωτότυπη κλίμακα της παρούσας μελέτης, για αξιολόγηση της επέμβασης σύγκλεισης γναθοσχιστίας μέσω CBCT, συνυπολογίζει όλες τις διαστάσεις της οστικής γέφυρας, παρέχοντας ταυτόχρονα ένα μοναδικό όριο συνολικής βαθμολογίας για επιτυχές αποτέλεσμα. Οι παραδοσιακές κλίμακες, που βασίζονται σε απλές ακτινογραφίες, δεν μπορούν να παρέχουν τέτοια ακριβή και αναλυτικά δεδομένα.