Θρομβοελαστομετρία
Authors: Γεωργιάδου Πετρούλα 
Published: March 2024

Εισαγωγή: Το αιμοστατικό σύστημα περιλαμβάνει πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ των αγγείων, των κυτταρικών συστατικών και των πρωτεϊνών του πλάσματος. Το σύστημα πήξης εξελίσσεται προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου από την αιμόσταση του εμβρύου στη νεογνική, παιδιατρική και ενήλικη αιμόσταση. Ένας πολύπλοκος αιμοστατικός μηχανισμός παρατηρείται σε ένα υγιές τελειόμηνο νεογνό, που χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια παραγόντων πήξης, έλλειψη φυσικών αναστολέων και διαταραχή της ινωδόλυσης. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, σε όλα τα στάδια ανάπτυξης του εμβρύου και του νεογνού, ο μηχανισμός πήξης-ινωδόλυσης βρίσκεται σε κατάσταση δυναμικής ισορροπίας και συνεχώς εξελίσσεται μέχρι την ενηλικίωση. Ωστόσο, παρά την ιδιαιτερότητα και τις διαφορές της νεογνικής αιμόστασης, σε κλινικό επίπεδο, ένα υγιές τελειόμηνο ή πρόωρο νεογνό δεν είναι επιρρεπές σε αιμορραγία ή θρομβωτικά επεισόδια, καθώς διατηρείται μια λεπτή ισορροπία μεταξύ αυτών των καταστάσεων. Αυτή η ισορροπία διαταράσσεται και εκτρέπεται προς αιμορραγία, πιο συχνά ή σπανιότερα θρόμβωση, ειδικά όταν υπάρχουν κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές της αιμόστασης ή συνακόλουθοι παθολογικοί παράγοντες, όπως λοιμώξεις, ασφυξία κ.λπ. Οι διαταραχές της αιμόστασης είναι ένα καθημερινό και κρίσιμο πρόβλημα για τα νοσηλευόμενα νεογνά στην εντατική και είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία από τον νεογνολόγο. Οι εργαστηριακές εξετάσεις, όπως ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT), ο χρόνος προθρομβίνης (PT) και ο διεθνής δείκτης κανονικοποίησης (INR), συχνά παρατείνονται στα νεογνά σε σύγκριση με τις τιμές των ενηλίκων, υποδεικνύοντας πιθανή προδιάθεση για αιμορραγία. Από την άλλη πλευρά, Η μέτρηση αυτών των συμβατικών εργαστηριακών παραμέτρων δεν παρέχει πληροφορίες για την ινωδόλυση ή τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων και επομένως, δεν βοηθά στη διαφορική διάγνωση μιας αιμοστατικής διαταραχής στα νεογνά. Κατά συνέπεια, οι αλλαγές στον αιμοστατικό μηχανισμό των νεογνών και η έλλειψη εξετάσεων ρουτίνας για την ολοκληρωμένη μελέτη της αιμόστασης συχνά οδηγούν σε υπερδιάγνωση ή και λανθασμένη διάγνωση. Επιπλέον, η «παράταση» του PT και του APTT σε ένα νεογέννητο θα μπορούσε να αποδοθεί είτε στην ηλικία είτε σε κάποια ασθένεια. Ως εκ τούτου, απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις με τιμές αναφοράς ανάλογες με την ηλικιακή ομάδα, προκειμένου η διαχείριση να είναι στοχευμένη και αποτελεσματική.Οι αναλύσεις ολικού αίματος, συμπεριλαμβανομένης της θρομβοελαστογραφίας, βασίζονται στο μοντέλο της κυτταρικής αιμόστασης. Γνωστές ως ιξωδοελαστικές δοκιμασίες Θρομβοελαστογραφίας (TEG) και Περιστροφικής Θρομβοελαστομετρίας (ROTEM), επικεντρώνονται στο ρόλο των αιμοπεταλίων στην παραγωγή θρομβίνης και στην ποιότητα της θρομβίνης. Επίσης, καταγράφουν αλλαγές στο ιξώδες και την ελαστικότητα του ολικού αίματος κατά τον σχηματισμό θρόμβου και στη συνέχεια τη διάλυσή του. Οι αναλύσεις ROTEM επιτρέπουν τη δυναμική αξιολόγηση των ιξωδοελαστικών ιδιοτήτων του θρόμβου μέσω γραφικής αναπαράστασης σχηματισμού θρομβίνης, πολυμερισμού ινώδους και λύσης θρόμβου, λαμβάνοντας υπόψη τις πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ διαφορετικών κυττάρων του αίματος και παρέχοντας πρόσβαση σε πραγματικό χρόνο στο αιμοστατικό προφίλ του ασθενούς. Οι δοκιμασίες θρομβοελαστομετρίας, όπως η τυπική εξωγενώς ενεργοποιημένη δοκιμασία ROTEM (EXTEM) και η ενδογενώς ενεργοποιημένη δοκιμασία ROTEM (INTEM) χρησιμοποιούνται συνήθως διαγνωστικά σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας. Ωστόσο, ορισμένες φορές εμφανίζεται αιμορραγία στον ασθενή παρά τις φυσιολογικές τιμές των παραμέτρων EXTEM/INTEM. Μελέτες σε ενήλικες έχουν δείξει ότι η μη ενεργοποιημένη περιστροφική ανάλυση ROTEM (NATEM), στην οποία η ενεργοποίηση της πήξης βασίζεται αποκλειστικά στην προσθήκη ασβεστίου, μπορεί να ανιχνεύσει διαταραχές της πήξης οι οποίες δεν ανιχνεύονται από τις EXTEM/INTEM.Επιπλέον, η ανάλυση NATEM έχει αναφερθεί ότι είναι πολύ ευαίσθητη σε ενδογενείς ενεργοποιητές της πήξης, όπως ο ιστικός παράγοντας και τα κυκλοφορούντα μονοκύτταρα, σε ασθενείς με λοίμωξη, σήψη, κίρρωση ήπατος ή εξωσωματικές συσκευές. Ο ρόλος της ανάλυσης NATEM στην ανίχνευση διαταραχών αιμόστασης σε βαρέως πάσχοντα νεογνά δεν έχει διερευνηθεί στη βιβλιογραφία. Σκοπός: Σκοπός της παρόυσας μελέτης ήταν να διερευνήσουμε πρωτίστως την πιθανή ικανότητα της ανάλυσης NATEM να αξιολογήσει την αιμοστατική κατάσταση των βαρέως πασχόντων νεογνών, καθώς και να μελετήσουμε την ευαισθησία και την ειδικότητα των παραμέτρων NATEM στην πρόβλεψη του κινδύνου αιμορραγίας σε αυτά τα νεογνά. Επιπλέον, επιδιώξαμε να συγκρίνουμε τη διακριτική ισχύ των παραμέτρων NATEM με αυτή των παραμέτρων της δοκιμασίας EXTEM αναφορικά με την πρόβλεψη του κινδύνου αιμορραγίας σε βαρέως πάσχοντα νεογνά. Υλικό και Μέθοδος: Αυτή η μελέτη κοορτής περιελάμβανε 158 τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά τα οποία νοσηλεύτηκαν στην ΜΕΝΝ του Γενικού Νοσοκομείου Νίκαιας «Άγιος Παντελεήμων» από τον Ιούλιο του 2017 έως και τον Ιούλιο του 2021, με την υποψία σήψης, με περιγεννητική υποξία καθώς και πρόωρα νεογνά με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ΣΑΔ) και ομαδοποιήθηκαν ως βαρέως πάσχοντα νεογνά. Οι δοκιμασίες ΕΧΤΕΜ και NATEM πραγματοποιήθηκαν την πρώτη ημέρα έναρξης της νόσου. Ένα εργαλείο αξιολόγησης της νεογνικής αιμορραγίας χρησιμοποιήθηκε για την καταγραφή και αξιολόγηση τυχόν κλινικών αιμορραγικών επεισοδίων την ημέρα διενέργειας της ανάλυσης ROTEM. Αποτελέσματα: Αρκετές παράμετροι των αναλύσεων EXTEM και NATEM διέφεραν μεταξύ των νεογνών με κλινική αιμορραγία και εκείνων χωρίς κλινικά αιμορραγικά επεισόδια, υποδεικνύοντας μια κατάσταση υπο-πηκτικότητας στα νεογνά με κλινική αιμορραγία. Οι παράμετροι NATEM CT, CFT, A10, MCF, LI60 και MCE είχαν παρόμοια προγνωστική ισχύ για κλινικά αιμορραγικά συμβάντα συγκριτικά με τις αντίσοιχες παραμέτρους EXTEM (p>0,05). Ωστόσο, οι NATEM παράμετροι A20, A30 και άλφα γωνία επέδειξαν υψηλότερη προγνωστική ικανότητα από τις αντίστοιχες A20, A30 και άλφα γωνία της ΕΧΤΕΜ ανάλυσης (p<0,05). Η NATEM παράμετρος CFT ≥ 147 s παρουσίασε ευαισθησία 95,2% (95% CI: 76,1%–99,8%) και 65,6% ειδικότητα (95% CI: 57,1%–73,5%) στην ανίχνευση νεογνών με κλινική αιμορραγία, ενώ αντίστοιχα η NATEM A10 ≤ 42 mm παρουσίασε 80,8% ευαισθησία (95% CI: 71,8%–85,9%) και 76,0% ειδικότητα (95% CI: 52,8%–91,7%). Συμπεράσματα: Η ανάλυση NATEM φαίνεται να αποτελεί ένα αξιοσημείωτα ευαίσθητο προγνωστικό εργαλείο της αιμορραγίας σε βαρέως πάσχοντα νεογνά, υπερτερώντας της δοκιμασίας EXTEM σε ορισμένες παραμέτρους. Η ενσωμάτωση των παραμέτρων της NATEM σε προγνωστικά μοντέλα νεογνικής αιμορραγίας φαίνεται πολλά υποσχόμενη και θα μπορούσε να συμβάλλει στην καλύτερη εκτίμηση της αιμόστασης στα νεογνά. Περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητες προκειμένου να αποδειχθεί η αξιοπιστία της δοκιμασίας ΝΑΤΕΜ τόσο ως διαγνωστικού μέσου των διαταραχών της αιμόστασης όσο και ως θεραπευτικού οδηγού στο νεογνικό πληθυσμό.