Anaesthesia for the Respiratory Cripple
Authors: Utting J. E. , Gray T. Cegh. , Rees G. Jackson 
Published: December 2008

It is frequently held that patients with severe respiratory disability should not be subjected to anaesthesia involving the use of relaxant drugs and positive pressure ventilation since it may be found impossible to provide adequate pulmonary ventilation after the relaxant has been given, or it may prove difficult to re‐start spontaneous ventilation if the blood carbon dioxide tension has been reduced during anaesthesia. This paper describes a simple investigation into this problem based on data obtained from 12 ‘respiratory cripples.’ All had a maximum breathing capacity of less than 40 litres/min., and eight showed pre‐operative respiratory acidosis.

Premedication was with promethazine and atropine. Anaesthesia was induced with a small dose of thiopentone; muscular relaxation was produced by a large dose of tubocurarine, endotracheal intubation effected without the use of topical analgesics, and anaesthesia maintained with a mixture of nitrous oxide and oxygen, without die use of depressant drugs or volatile agents. A deliberate attempt was made to produce passive pulmonary hyperventilation by manual pressure on the reservoir bag, and in every case it was found possible to reduce the blood carbon dioxide tension to below the level found pre‐operatively and usually to below 40 mm Hg. In no case was it found difficult to ventilate the patient's lungs, and there was no evidence of progressive hyper‐inflation.

At the end of the operation, atropine and neostigmine were administered; it was found that after stimulation of the pharynx and trachea spontaneous respiration appeared with the endotracheal tube still in situ and the patient still unconscious when the blood carbon dioxide tension was still lower than it had been pre‐operatively. After extubation, which was accompanied by some breath‐holding and coughing, a regular pattern was soon re‐established at a blood carbon dioxide tension strikingly similar to that which had been found before anaesthesia.

It is suggested that these results would not have been obtained had depressant drugs or volatile anaesthetic agents been used, and that the application of topical analgesic solutions to the larynx may likewise cause difficulty in re‐starting spontaneous respiration. The use of full muscular relaxation would also seem to be of importance in preventing progressive hyperinflation and difficulty in maintaining adequate ventilation.

Vielfach wird die Ansicht vertreten, dass bei Patienten mit schweren respiratorischen Störungen die Anaesthesie ohne Relaxans und ohne positive Druckbeatmung durchgeführt werden solle; einmal könne es schwierig sein, eine ausreichende Ventilation der Lungen nach Verabreichung des Relaxans zu erzielen, zum anderen könne die Wiederkehr der Spontanatmung schwierig zu erreichen sein, wenn die Kohlensäurespannung während der Narkose verringert wurde. Diese Arbeit beschreibt eine einfache Untersuchung dieser Frage an Hand der Ergebnisse an 12 “respiratorischen Kriippeln” (Atemgrenzwert unter 40 1/min, in 8 Fallen praeoperative respiratorische Acidose).

Die Praemedikation bestand aus Promethazin und Atropin; Narkoseeinleitung mit einer kleinen Dosis Thiopental, Relaxation mit einer hohen Dosis Tubocurarin, Intubation ohne Lokalanaesthesie; weitere Narkoseführung mit N2O‐O2 ohne Zusatz anderer Inhalationsanaesthetika oder depressiv wirksamer Medikamente.

Es wurde passive, manuelle Hyperventilation angestrebt; stets gelang es, die Kohlensäurespannung des Blutes unter praeoperative Werte zu senken, meist sogar unter 40 mm Hg. Ventilationsschwierigkeiten oder Zeichen allmählicher Überblähung traten nicht auf.

Zu Operationsende Gabe von Atropin und Neostigmin. Bei Stimulation von Pharynx und Trachea trat‐am bewussdosen Patienten bei noch liegender Tube‐wieder Spontanatmung auf, obwohl der Kohlensäuredruck noch unter den praeoperativen Werten lag. Nach Extubation (meist unter Husten und Atemanhalten) kam es bald zu einer regelmässigen Spontanatmung bei Werten der Kohlensäurespannung, die fast genau den praeoperativen Befunden entsprachen.

Die Autoren sind der Ansicht, dass bei Gebrauch von Analgetika und Inhalationsanaesthetika diese Ergebnisse nicht zu erzielen gewesen wären, Gleiches gilt hinsichtlich ördicher Betäubung des Larynx. Für die Verhütung allmählicher überblahung und von Schwierigkeiten der Beatmung scheint die komplette Relaxierung von grosser Bedeutung.