Επιδημιολογική διερεύνηση πολυανθεκτικών μικροβιακών στελεχών που απομονώνονται σε ΜΕΘ
Authors: Χίνη Μαρία 
Published: September 2021

Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η μελέτη των μηχανισμών αντοχής πολυανθεκτικών στελεχών K.pneumoniae που απομονώθηκαν από ασθενείς της ΜΕΘ του Γενικού Νοσοκομείου Σερρών κατά τη διάρκεια της τετραετίας 2008-2011 και η αποτίμηση των μέτρων ελέγχου και ενεργού επιτήρησης που εφαρμόσθηκαν για την αναχαίτιση της διασποράς τους στο νοσοκομειακό περιβάλλον.Ο έλεγχος των στελεχών περιελάμβανε τον καθορισμό των MICs των κυριότερων αντιβιοτικών, φαινοτυπική δοκιμασία για την ανίχνευση παραγωγής καρβαπεμενασών καθώς και μοριακές μεθόδους τυποποίησης (PFGE). Για την ταυτοποίηση των γονιδίωντων β-λακταμασών (MBLs, KPCs, OXA – 48, AmpC, ESBLs) χρησιμοποιήθηκαν η μέθοδος PCR και η ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας. Κατά τη χρονική διάρκεια της μελέτης απομονώθηκαν 49 στελέχη K. pneumoniae ανθεκτικά στην ιμιπενέμη και/ή την μεροπενέμη από κλινικά δείγματα 36 ασθενών της ΜΕΘ. Η πλέον συχνή εστία απομόνωσης ήταν τα ούρα (26,5 %) και ακολουθούσαν το αίμα (20,4%), οι βρογχικές εκκρίσεις (20,4%) και οι ενδοφλέβιοι καθετήρες (8,1%).Οι MICs της ιμιπενέμης κυμαίνονταν από 4 έως >32μg/ml, της μεροπενέμης από 2 έως > 32 μg/ml , ενώ όλα τα στελέχη παρουσίαζαν υψηλού βαθμού αντοχή στην ερταπενέμη με MICs > 32 μg/ml. Επιπλέον, όλα τα στελέχη ήταν ανθεκτικά στα β-λακταμικά αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων των συνδυασμών β-λακταμικών με αναστολείς των β-λακταμασών και της αζτρεονάμης, στην αμικασίνη, την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και τη σιπροφλοξασίνη.In vitro δραστικότητα έναντι των ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στελεχών επέδειξαν η γενταμικίνη, η κολιστίνη και η τιγεκυκλίνη με 43 (87,7%) , 40 (83,6%) και 46 (94,5%) στελέχη να παραμένουν ευαίσθητα, αντιστοίχως.Ο φαινοτυπικός έλεγχος και η μοριακή τυποποίηση έδειξαν την παρουσία KPC και/ή καρβαπενεμάσης τύπου MBL σε όλα τα ανθεκτικά μικροβιακά στελέχη. Σε όλες τις περιπτώσεις, ο μοριακός έλεγχος με PCR επιβεβαίωσε τα αποτελέσματα των φαινοτυπικών δοκιμασιών.Ένα αντιπροσωπευτικό στέλεχος από κάθε ασθενή (συνολικά 36 στελέχη) μελετήθηκε περαιτέρω με PCR και ανάλυση νουκλεοτιδικής αλληλουχίας. Τα αποτελέσματα έδειξαν την παραγωγή KPC-2 από τα στελέχη που απομονώθηκαν από 24 ασθενείς, την παραγωγή VIM-1 από στελέχη 9 ασθενών και την συμπαραγωγή KPC-2 και VIM-1 από στελέχη 3 ασθενών. Ο φαινοτυπικός και ο μοριακός έλεγχος έδειξαν την συμπαραγωγή ESBL από 23 στελέχη που έφεραν το γονίδιο για KPC, από 6 στελέχη που έφεραν το γονίδιο για VIM και από 1 στέλεχος που παρήγαγε και τις δυο καρβαπενεμάσες. Πλασμιδικά γονίδια για AmpC δεν ανιχνεύθηκαν σε κανένα μικροβιακό στέλεχος. Η μοριακή τυποποίηση των αντιπροσωπευτικών στελεχών με PFGE έδειξε ότι ανήκαν σε διαφορετικούς κλώνους ( Ι-ΙΙΙ, ΙV- VI , VII και VIII ) ορισμένοι από τους οποίους διακρίνονταν σε υποτύπους.Κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους της μελέτης (2009) διαπιστώθηκε το ήμισυ περίπου των περιστατικών (16: 44,4%), ενώ 10 περιστατικά ανιχνεύθηκαν κατά τη διάρκεια του 4ου τριμήνου του έτους (Οκτώβριος –Δεκέμβριος) στο πλαίσιο επιδημίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα δύο επόμενα έτη ο αριθμός των περιστατικών ελαττώθηκε σημαντικά (2010: 11 περ. 30,5%, 2011: 5 περ. 13,8%), ως αποτέλεσμα εφαρμογής ενός προγράμματος ελέγχου λοιμώξεων μετά το 2009. Η επίπτωση νέων περιστατικών ανά 1000 ασθενοημέρες ήταν 17,7 , 11,9 και 5,4 για το 2009 , 2010 και 2011, αντιστοίχως, με στατιστικά σημαντική μείωση να σημειώνεται κατά το τελευταίο έτος της μελέτης(p=0,0192).Κατά τη διάρκεια της επιδημίας του τελευταίου τριμήνου του 2009, αναπτύχθηκαν μόνο 3 ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη από το περιβάλλον της ΜΕΘ. Δύο στελέχη προέρχονταν από συσκευές μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής και 1 στέλεχος από νοσοκομειακή κλίνη. Σε 2 στελέχη ανιχνεύθηκαν KPC-2 ενώ το τρίτο στέλεχος παρήγε και τα δύο είδη καρβαπεμενασών. Η τυποποίηση με PFGE κατέδειξε ότι τα περιβαλλοντικά μικροβιακά στελέχη ανήκαν σε κλωνικούς υποτύπους, που είχαν ταυτοποιηθεί από κλινικά δείγματα.Κατά τη διάρκεια του 2011, στο πλαίσιο της ενεργού επιτήρησης, διαπιστώθηκε αποικισμός 11 ασθενών (11/97 ασθ. 11,3%), 24 ώρες μετά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ, με στελέχη K.pneumoniae ανθεκτικά στις καρβαπενέμες. Ο μοριακός έλεγχος έδειξε ότι όλα τα στελέχη παρήγαν το ένζυμο KPC-2 ενώ 8 παρήγαν συγχρόνως και μια ESBL. Τα στελέχη ανήκαν σε κλωνικούς υποτύπους, που είχαν ανιχνευθεί σε κλινικά δείγματα.Ελήφθησαν μέτρα απομόνωσης των αποικισθέντων ασθενών ενώ 3/11 ανέπτυξαν λοίμωξη από ανθεκτικό στέλεχος K.pneumoniae, 4-16 ημέρες μετά τον έλεγχο αποικισμού.Τα ευρήματα της μελέτης υποδηλώνουν ότι η εφαρμογή αυστηρών μέτρων πρόληψης και ενεργού επιτήρησης των λοιμώξεων μπορούν να ελαττώσουν την επίπτωση της δευτερογενούς μετάδοσης παθογόνων που παράγουν KPC στο χώρο της ΜΕΘ.