Μελέτη της οξυγόνωσης των σκελετικών μυών σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων 2, 3 και 4
Authors: Θεοδωρακοπούλου Μαρία-Παναγιώτα 
Published: January 2024

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα υγείας, καθώς εμφανίζει υψηλό επιπολασμό (>10% του γενικού πληθυσμού), σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, και επιπλέον πτωχή ποιότητα ζωής, αποτελώντας μία από τις κυριότερες πηγές αναπηρίας στην σύγχρονη εποχή. Η μειωμένη ικανότητα άσκησης και η γνωστική δυσλειτουργία είναι συχνές στη ΧΝΝ και η σοβαρότητά τους αυξάνεται εκθετικά με την πρόοδο προς το τελικό στάδιο της νόσου. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα της ΧΝΝ και προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία σε διάφορα σημεία του αγγειακού δικτύου επιδεινώνεται προοδευτικά με την εξέλιξη της ΧΝΝ προς το τελικό στάδιο. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν να εξετάσει την οξυγόνωση των σκελετικών μυών σε ηρεμία, κατά τη διάρκεια ίσχαιμης περίδεσης-επαναιμάτωσης (για την αξιολόγηση της οξειδωτικής ικανότητας και μικροαγγειακής αντιδραστικότητας των σκελετικών μυών) και κατά τη διάρκεια υπομέγιστης άσκησης χειρολαβής, σε ασθενείς με διαφορετικά στάδια ΧΝΝ (2, 3α, 3β και 4) καθώς και μάρτυρες χωρίς ΧΝΝ. Ως δευτερεύοντες στόχοι, εξετάστηκαν η εγκεφαλική οξυγόνωση σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της υπομέγιστης άσκησης χειρολαβής στα ίδια άτομα, παράμετροι μακροαγγειακής λειτουργίας [ταχύτητα σφυγμικού κύματος (PWV), παράμετροι ανάκλασης κυμάτων και πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων (cIMT)], καθώς και τις συσχετίσεις μεταξύ της μυϊκής και εγκεφαλικής οξυγόνωσης και των δεικτών της μακροαγγειακής λειτουργίας. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 90 συμμετέχοντες (18 ανά στάδιο 2, 3α, 3β, 4 της ΧΝΝ και 18 μάρτυρες χωρίς ΧΝΝ, που αντιστοιχίστηκαν ως προς την ηλικία και το φύλο). Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε συνεχή μέτρηση της μυϊκής οξυγόνωσης μέσω NIRS σε ηρεμία, κατά τη διάρκεια της ίσχαιμης περίδεσης-επαναιμάτωσης και κατά τη διάρκεια μιας 3-λεπτης υπομέγιστης άσκησης χειρολαβής (στο 35% της μέγιστης εκούσιας συστολής). Επιπλέον, η εγκεφαλική οξυγόνωση (O2Hb, HHb, tHb, Hbdiff) αξιολογήθηκε με την χρήση του NIRS σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της άσκησης χειρολαβής. Αξιολογήθηκαν επίσης οι δείκτες αρτηριακής δυσκαμψίας (PWV και παράμετροι ανάκλασης κυμάτων), το cIMT, η γνωστική ικανότητα και η φυσική δραστηριότητα. Η διδακτορική αυτή διατριβή είχε πολλά σημαντικά ευρήματα. Η μυϊκή οξυγόνωση κατά την ηρεμία δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων μελέτης (Μάρτυρες: 64,3±2,9, Στάδιο 2: 63,8±4,2, Στάδιο 3α: 64,1±4,1, Στάδιο 3β: 62,3±3,3, Στάδιο 4: 62,7±4,3 %, p=0,644). Κατά τη διάρκεια της ίσχαιμης περίδεσης, δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά το εύρος και της κλίσης μείωσης του TSI, γεγονός που υποδηλώνει ότι η οξειδωτική ικανότητα των μυών είναι παρόμοια μεταξύ των ομάδων μελέτης. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της επαναιμάτωσης, οι ασθενείς με ΧΝΝ παρουσίασαν σημαντικά βραδύτερη αύξηση του TSI (χαμηλότερη κλίση αύξησης του TSI), καθώς και ελαττωμένη υπεραιμική απόκριση σε σύγκριση με τους μάρτυρες χωρίς ΧΝΝ (7,7±4,4 έναντι 11,2±3,7%, p=0,002), γεγονός που υποδηλώνει χαμηλότερη ικανότητα του μικροαγγειακού συστήματος να ανταποκρίνεται σε ένα δεδομένο ερέθισμα με αγγειοδιαστολή και παροχής οξυγόνου στη ζήτηση (oxygen delivery-to-demand). Μάλιστα, το TSImax και η μικροαγγειακή υπεραιμική απόκριση (Μάρτυρες: 11,2±3,7, Στάδιο 2: 8,3±4,6, Στάδιο 3α: 7,8±5,5, Στάδιο 3β: 7,3±4,4, Στάδιο 4: 7,2±3,3 %, p=0,043) κατά τη διάρκεια της επαναιμάτωσης ήταν προοδευτικά χαμηλότερα στους ασθενείς με πιο προχωρημένη ΧΝΝ, και αυτό ακολούθησε μια γραμμική τάση, υποδεικνύοντας ότι η μικροαγγειακή αντιδραστικότητα επιδεινώνεται παράλληλα με τη σοβαρότητα της ΧΝΝ. Στην πολυπαραγοντική γραμμική παλινδρόμηση, ο υψηλός ΔΜΣ και τα χαμηλά επίπεδα eGFR συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την χαμηλότερη υπεραιμική απόκριση, ενώ η PWV και το cIMT όχι. Κατά τη διάρκεια της άσκησης χειρολαβής, η μυϊκή οξυγόνωση (TSIaverage-decline) ήταν οριακά χαμηλότερη στους ασθενείς με ΧΝΝ σε σχέση με τους μάρτυρες (7,41±6,61 έναντι -11,14±7,67, p=0,067), αλλά δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των σταδίων ΧΝΝ. Η συνολική βαθμολογία του MMSE μειώθηκε σημαντικά με την πρόοδο των σταδίων της ΧΝΝ (Μάρτυρες: 29,2±1,2, Στάδιο 2: 28,7±1,0, Στάδιο 3α: 27,8±1,9, Στάδιο 3β: 28,0±1,8, Στάδιο 4: 27,6±1,5, p=0,019). Παρόμοιες τάσεις παρατηρήθηκαν για τα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας και τη δύναμη χειρολαβής. Η μέση μεταβολή της εγκεφαλικής οξυγόνωσης κατά την άσκηση ήταν χαμηλότερη με την πρόοδο των σταδίων της ΧΝΝ (O2Hb: Έλεγχοι: 2,50±1,54, Στάδιο 2: 1,30±1,05, Στάδιο 3α: 1,24±0,93, Στάδιο 3β: 1,11±0,89, Στάδιο 4: 0,97±0,80 μmol/l, p<0,001)). Η μέση μεταβολή της tHb (δείκτης του τοπικού εγκεφαλικού όγκου αίματος) παρουσίασε παρόμοια τάση (Μάρτυρες: 2,23±1,89, Στάδιο 2: 0,83±1,38, Στάδιο 3α: 0,72±1,11, Στάδιο 3β: 0,61±0,69, Στάδιο 4: 0,67±1,51 μmol/l, p=0,003). Δεν εντοπίστηκαν διαφορές στην HHb μεταξύ των ομάδων, γεγονός που υποδηλώνει ότι δεν υπάρχουν διαφορές στην ικανότητα απόσπασης του οξυγόνου μεταξύ των ατόμων με ΧΝΝ και των μαρτύρων, ούτε μεταξύ των διαφορετικών σταδίων ΧΝΝ. Τα παραπάνω ευρήματα υποδηλώνον χαμηλότερη εγκεφαλική ενεργοποίηση στους ασθενείς με ΧΝΝ, η οποία επιδεινώνεται με την εξέλιξη της νόσου προς τα προχωρημένα στάδια. Αξίζει να σημειωθεί πως, η χαμηλότερη εγκεφαλική οξυγόνωση συσχετίστηκε με χειρότερη γνωστική λειτουργία, χαμηλότερη μέγιστη δύναμη χειρολαβής και χαμηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας. Στην πολυπαραγοντική γραμμική παλινδρόμηση, ο μόνος παράγοντας που συσχετίστηκε ανεξάρτητα με την μειωμένη μέση μεταβολή της O2Hb κατά την άσκηση ήταν το eGFR. Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη έδειξε ότι, παρόλο που δεν υπάρχουν διαφορές στην οξυγόνωση των σκελετικών μυών σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της ίσχαιμης περίδεσης, η μικροαγγειακή υπεραιμική απόκριση κατά την επαναιμάτωση είναι σημαντικά μειωμένη στη ΧΝΝ και επιδεινώνεται παράλληλα με την εξέλιξη της νόσου. Αυτή η μειωμένη ικανότητα της μικροκυκλοφορίας να ανταποκρίνεται σε ερεθίσματα μπορεί να αποτελεί καίρια συνιστώσα του δυσμενούς αγγειακού προφίλ των ασθενών με ΧΝΝ και να συμβάλλει στη μειωμένη επάρκεια άσκησης. Όσον αφορά την εγκεφαλική οξυγόνωση, διαπιστώσαμε ότι η ενεργοποίηση του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της άσκησης φαίνεται να μειώνεται προοδευτικά κατά την εξέλιξη της ΧΝΝ, όπως υποδηλώνεται από τη χαμηλότερη αύξηση της εγκεφαλικής οξυγόνωσης και του ολικού όγκου αίματος. Αυτό μπορεί να συμβάλει τόσο στην εξασθενημένη γνωστική λειτουργία όσο και στη μειωμένη ανοχή στην άσκηση ασθενών με προχωρημένη ΧΝΝ.