Thrombolytics and aspirin in the treatment of acute myocardial infarction: towards an understanding of factors limiting their use and consequences for overall benefit
Authors: Reikvam Åsmund 
Published: July 2016

SUMMARYAfter clinical trials had overwhelmingly demonstrated that treatment with thrombolytics and aspirin reduce mortalityin acute myocardial infarction (AMI), the use of these agents in AMI, in particular thrombolytics, was lowerthan expected. This issue is reviewed with special emphasis on a series of studies undertaken by the EuropeanSecondary Prevention Study Group that was formed by researchers from 11 countries. The objective was tounderstand the fundamentals of the limited uptake and analyse the consequences for the overall benefit in clinicalpractice.It was found that 36% of the AMI patients received thrombolytics, and that the calculated maximum rate was55%, showing that about 1/5 of the patients despite no contraindications did not receive the treatment. Altogether72% of the patients received aspirin. Thus, failure of the physicians to act on the evidence from clinical trials wasnot the main factor for the low use of thrombolytics; the major reasons were ECG findings not being indicationsfor thrombolysis and late admission in hospital after onset of symptoms.In the Norwegian cohort it was found that the patients receiving neither thrombolytics nor aspirin was a particularhigh-risk group with high mortality, contributing substantially to overall mortality. The total mortality was18.1% and thus far higher than mortality reported in clinical trials. It was estimated what the mortality would havebeen had neither aspirin nor thrombolytics been given. The calculated mortality was 20.6%, implying an overallmortality reduction of 12% for the whole AMI cohort. Thus, the effects observed in clinical trials can not be translatedinto epidemiologically documented reduction in mortality, as optimal conditions for treatment with thrombolyticsand aspirin are found only in a proportion of the patient groups constituting an unselected AMI population. NORSK SAMMENDRAGI kliniske forsøk er det vist at behandling med trombolytika og acetylsalicylsyre gir betydelig reduksjon av mortalitetenved akutt hjerteinfarkt. I årene etter at dette ble fastslått var bruken av trombolytika lavere enn forventet.Dette temaet drøftes med utgangspunkt i en serie studier som ble gjennomført av European Secondary PreventionStudy Group som ble dannet av forskere fra 11 land. Ett av målene var å få kunnskap om årsakene til den begrensedebruken og analysere konsekvensene for samlet mortalitetsgevist av trombolytika og acetylsalicylsyre vedakutt hjerteinfarkt.Det ble funnet at 36% av hjerteinfarktpasientene fikk trombolytisk behandling og deretter estimert at den maksimaleandelen som var kandidater for slik behandling var 55%, noe som innebærer at 1/5 av pasientene ikke fikkbehandlingen til tross for at det ikke forelå kontraindikasjoner. Hovedgrunnene til den begrensede bruken av trombolytikavar at en høy andel enten manglet EKG-forandringer som kreves for slik behandling, eller at det haddegått lang tid fra symptomdebut til ankomst i sykehus. Manglende evne til å implementere ny kunnskap i kliniskpraksis var således ikke en vesentlig årsak til den relativt lave bruken. Andelen som fikk acetylsalicylsyre var72%.Spesiell analyse av den norske kohorten viste at pasientene som fikk verken trombolytika eller acetylsalicylsyreutgjorde en spesiell høyrisikogruppe med høy mortalitet, og som dermed bidro betydelig til den totale dødelighetenved akutt hjerteinfarkt. Total mortalitet var 18,1% og dermed klart høyere enn det som er funnet i kliniskestudier. Det ble beregnet hva mortaliteten ville ha vært dersom trombolytika og acetyl salicylsyre ikke hadde værtbrukt. Den beregnede mortalitet var da 20,6%, noe som innebærer at samlet mortalitet var redusert med 12% forhele infarktgruppen. Således vil den gevinst som påvises i kliniske studier ikke gjenspeiles i epidemiologisk dokumentertreduksjon i mortalitet fordi de optimale betingelsene for behandling med trombolytika og acetylsalicylsyrebare er til stede hos en viss andel av pasientene som utgjør den samlede gruppen av infarktpasienter.