Λειτουργική έκβαση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία
Authors: Σπανός Σάββας 
Published: September 2021

Η πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία (ACDF), παρά τις πιθανές επιπλοκές, παραμένει στις μέρες μας η πιο διαδεδομένη χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών που πάσχουν από ριζοπάθεια ή/και μυελοπάθεια προκαλούμενη από αυχενική κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ή αυχενική σπονδύλωση. Παρά τον μεγάλο αριθμό επεμβάσεων πρόσθιας αυχενικής δισκεκτομής και σπονδυλοδεσίας που εκτελούνται ετησίως σε όλο τον κόσμο, διάφορα ζητήματα σχετικά με την καταλληλότερη διεγχειρητική και μετεγχειρητική διαχείριση αυτών των ασθενών παραμένουν αντιφατικά. Οι μέχρι σήμερα δημοσιευμένες μελέτες περιγράφουν την περιστασιακή εμπειρία ατόμων και ομάδων αλλά δεν μεταφέρουν ένα συνολικό σκεπτικό κλινικής τακτικής στην πράξη, και τον ακριβή συλλογισμό στον οποίο βασίζεται αυτή η τακτική.Ιδιαίτερα προσφιλής μέθοδος πλήρωσης του κενού της δισκεκτομής τα τελευταία χρόνια, είναι το PΕΕΚ (polyetheretherketone) η οποία παρουσιάζει χαμηλή συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών, διατηρεί το δισκικό ύψος, την αυχενική ευθυγράμμιση και την εμβιομηχανική της περιοχής, καθώς επίσης προάγει την σπονδυλική συνοστέωση και την γρηγορότερη επαναφορά του ασθενούς στις φυσιολογικές του δραστηριότητες. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει περιορισμένος αριθμός μελετών που να συσχετίζει την χειρουργική τεχνική με την λειτουργική έκβαση των ασθενών και επίσης δεν υπάρχουν κλινικές και ακτινολογικές μελέτες που να συγκρίνουν την λειτουργική έκβαση των ασθενών με την οβελιαία αυχενική ευθυγράμμιση καθώς και με την μετεγχειρητική εξέλιξη του εύρους τροχιάς της Α.Μ.Σ.Σ.Η εργασία αποτελείται από δύο μέρη. Στόχος του πρώτου μέρους ήταν ο σχηματισμός μιας κλινικής ομοφωνίας σχετικά με την πρακτική της πρόσθιας αυχενικής σπονδυλικής χειρουργικής μεταξύ των Ελλήνων χειρουργών σπονδυλικής στήλης. Για τον σκοπό αυτό εφαρμόστηκε μια μελέτη παρατήρησης. Μέσω διαδικτύου συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν 80 ερωτηματολόγια από Έλληνες Νευροχειρουργούς και Ορθοπεδικούς με ενδιαφέρον για την χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Οι Νευροχειρουργοί αποτελούσαν το 70% των συμμετεχόντων ενώ οι Ορθοπεδικοί χειρουργοί το υπόλοιπο 30%. Οι συμμετέχοντες, σε ποσοστό 91,3% θεωρούσαν ότι η δισκεκτομή πρέπει απαραιτήτως να συνοδεύεται από σπονδυλοδεσία. Σχετικά με την προτίμηση στο είδος του μοσχεύματος ως υλικό συνοστέωσης, οι συμμετέχοντες παρουσίασαν ξεκάθαρη προτίμηση στο αλλογενές μόσχευμα. Όλοι οι Ορθοπεδικοί χειρουργοί (100%) καθώς και το 42,9% των Νευροχειρουργών πάντα τοποθετούσαν πρόσθια πλάκα ως υλικό σταθεροποίησης. Επίσης, εμφανιζόταν μια αδύναμη τάση από τους συμμετέχοντες να υπαγορεύουν τη χρήση εξωτερικής όρθωσης συχνότερα σε ασθενείς στους οποίους δεν είχαν τοποθετήσει πρόσθια πλάκα σε σχέση με αυτούς στου οποίους είχαν τοποθετήσει πρόσθια πλάκα (83,3% vs. 87,5%, αντίστοιχα). Από την πλειονότητα των συμμετεχόντων, η προτεινόμενη διάρκεια χρήσης της εξωτερικής όρθωσης ήταν 4 εβδομάδες. Φυσικοθεραπευτική αγωγή κατά την μετεγχειρητική περίοδο υπαγορευόταν από το 75% των Νευροχειρουργών και το 83,3% των Ορθοπεδικών χειρουργών, μιας και από το σύνολο των συμμετεχόντων ποσοστό 76,3% πίστευαν ότι η μετεγχειρητική εξέλιξη των ασθενών είναι καλύτερη με την εφαρμογή φυσικοθεραπείας. Η προτεινόμενη διάρκεια μετεγχειρητικής αποχής από την εργασία ήταν 4 εβδομάδες, από την πλειονότητα των συμμετεχόντων. Συμπερασματικά αναδείχθηκε η ύπαρξη ευρείας διαφοροποίησης της κλινικής πρακτικής σχετικά με τις πρόσθιες αυχενικές χειρουργικές επεμβάσεις συνεπεία εκφυλιστικής αιτιολογίας μεταξύ των Ελλήνων χειρουργών σπονδυλικής στήλης.Στόχος του δεύτερου μέρους ήταν να ερευνήσει τον βαθμό βελτίωσης στην προϋπάρχουσα λειτουργική ανικανότητα των ασθενών, όταν αυτοί υποβάλλονται σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με την εμφύτευση κλωβού PEEK πληρωμένου με ετερόλογο οστικό μόσχευμα, τους τρόπους έκφρασης αυτής της βελτίωσης καθώς και τους παράγοντες που συνεισφέρουν σε αυτήν. Για τον σκοπό αυτό εφαρμόστηκε μια προοπτική μελέτη επαναλαμβανόμενων μετρήσεων. Στην μελέτη έλαβαν μέρος 75 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία ενός, δύο και τριών επιπέδων, με την εμφύτευση κλωβού PEEK πληρωμένου με ετερόλογο οστικό μόσχευμα σε μορφή πάστας. Στους 27 από αυτούς τοποθετήθηκε επίσης πρόσθια αυχενική πλάκα. Πραγματοποιήθηκε ακτινολογική και κλινική αξιολόγηση των συμμετεχόντων προεγχειρητικά, την ημέρα εξόδου από το Νοσοκομείο, στους 6 και 12 μήνες μετεγχειρητικά. Η ένταση του πόνου των ασθενών στην Κλίμακα Αριθμητικής Βαθμολόγησης (NRS) εμφανίστηκε αισθητά μειωμένη κατά την ημέρα εξόδου από το Νοσοκομείο, σε σύγκριση με την προεγχειρητική τους κατάσταση. Επίσης η μείωση συνεχίστηκε σταδιακά έως την επανεξέταση 12/μήνου. Σχετικά με τον βαθμό επίδρασης του πόνου στις καθημερινές ασχολίες των ασθενών προέκυψε ότι αυτός σταδιακά επιδρά αισθητά λιγότερο 12 μήνες μετά την επέμβαση. Ο δείκτης ανικανότητας του αυχένα (NDI) των ασθενών φάνηκε να βελτιώνεται σταδιακά 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση, σε σύγκριση με την προεγχειρητική τους κατάσταση. Το φυσικό αλλά και το ψυχικό συστατικό του ερωτηματολογίου SF-12 των ασθενών εμφάνισαν σταδιακή βελτίωση 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση, σε σύγκριση με την προεγχειρητική τους κατάσταση. Η οβελιαία αυχενική ευθυγράμμιση των ασθενών μετά την δισκεκτομή παρουσίασε περιορισμένη σταδιακή μείωση της λορδωτικής στάσης, η οποία ήταν εμφανής από την ημέρα εξόδου και ολοκληρώθηκε 12 μήνες μετά την επέμβαση αλλά παρέμεινε στα αναμενόμενα, για την ηλικία και την εκφυλιστική κατάσταση της αυχενικής στήλης του ασθενούς, επίπεδα. Το εύρος κίνησης της Α.Μ.Σ.Σ. των ασθενών παρουσίασε μείωση 6 μήνες μετά την επέμβαση, σε σύγκριση με το προεγχειρητικό εύρος κίνησης. Επίσης το μειωμένο εύρος κίνησης παρέμεινε στα ίδια επίπεδα έως την επανεξέταση 12/μήνου τα οποία ήταν τα αναμενόμενα, για την ηλικία και την εκφυλιστική κατάσταση της αυχενικής στήλης του ασθενούς και βέβαια μέσα στα όρια που απαιτούνται για την εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων. Συμπερασματικά η βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών μετά από πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με την εμφύτευση κλωβού PEEK πληρωμένου με ετερόλογο οστικό μόσχευμα, όταν αυτή καταγράφεται με τον δείκτη NDI, οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στην ελάττωση της έντασης του πόνου και δεν συσχετίζεται με την διατήρηση της οβελιαίας αυχενικής ευθυγράμμισης αλλά ούτε με την διατήρηση του οβελιαίου εύρους κίνησης της αυχενικής στήλης. Επίσης, η NRS όταν χρησιμοποιείται για την καταγραφή του βαθμού επίδρασης του πόνου στις καθημερινές ασχολίες, φαίνεται να μπορεί να αντικαταστήσει τον δείκτη NDI στην προσδιορισμό της λειτουργικότητας του ασθενούς τουλάχιστον προεγχειρητικά, μιας και οι δύο μεταβλητές παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση και επίσης ο δείκτης NDI στατιστικά σημαντική εξάρτηση από τον βαθμό επίδρασης του πόνου στις καθημερινές ασχολίες όταν αυτός καταγράφεται με την NRS.