Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της χρήσης ενδοφλέβιας κολιστίνης σε ασθενείς με λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά μικρόβια
Authors: Κασιάκου Σοφία 
Published: January 2014

Η κολιστίνη, ένα αντιβιοτικό που είχε εγκαταληφθεί για πολλάχρόνια εξαιτίας της τοξικότητας της, πρόσφατα επανεισήχθη στηνκλινική πράξη λόγω της επικράτησης πολυανθεκτικών Gram-αρνητικών βακτηρίων και της έλλειψης νέων αντιβιοτικών. Ωστόσο,νέα δημοσιευμένα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και τηναποτελεσματικότητά της στην αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρέςνοσοκομειακές λοιμώξεις λείπουν από τη διεθνή και Ελληνικήβιβλιογραφία. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η επαναξιολόγησητης χρήσης της κολιστίνης στη θεραπεία λοιμώξεων κυρίως απόστελέχη Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa καιKlebsiella pneumonia μέσω μιας αναδρομικής και μιας προοπτικήςμελέτης ασθενών.Στο νοσοκομείο «Eρρίκος Ντυνάν», ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο 450κλινών πραγματοποιήθηκε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης (cohort).Μελετήθηκαν οι ασθενείς που νοσηλεύθηκαν το χρονικό διάστημααπό την 1η Οκτωβρίου 2000 μέχρι τις 31 Ιανουαρίου 2004 καιέλαβαν αγωγή με ενδοφλέβια κολιστίνη για τουλάχιστον 72 ώρες.Πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης ορίστηκε ηενδονοσοκομειακή θνητότητα˙ δευτερεύοντα καταληκτικά σημείαορίστηκαν η κλινική έκβαση της λοίμωξης και η εμφάνισηνεφροτοξικότητας. Στην αναδρομική αυτή μελέτη, 50 ασθενείς έλαβαν ενδοφλέβιακολιστίνη για την αντιμετώπιση 54 επεισοδίων λοιμώξεων απόπολυανθεκτικά Gram-αρνητικά βακτήρια. Η μέση (διάμεση) ημερήσιαδόση κολιστίνης ήταν 4,5 (3) εκατομμύρια IU και η μέση (διάμεση)διάρκεια χορήγησης ήταν 21,3 (16,5) ημέρες. Η πλειονότητα τωνλοιμώξεων αφορούσε σε νοσοκομειακές πνευμονίες (33,3%),ακολουθούμενη από βακτηριαιμίες (27,8%), ουρολοιμώξεις (11,1%)και ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (11,1%). Τα υπεύθυνα παθογόναμικρόβια που απομονώθηκαν ήταν στελέχη Acinetobacter baumannii(51,9%), Pseudomonas aeruginosa (42,6%) και Klebsiellapneumonia (3,7%) (από έναν ασθενή δεν απομονώθηκε παθογόνομικρόβιο). Η θνητότητα των υπό μελέτη ασθενών ήταν 24% (12/50ασθενείς). Κλινική ανταπόκριση της λοίμωξης (ίαση και βελτίωση)παρατηρήθηκε σε ποσοστό 66,7% (36/54 επεισόδια λοιμώξεων).Στους υπό μελέτη ασθενείς παρατηρήθηκε μείωση των επιπέδωνκρεατινίνης ορού στο τέλος της θεραπείας με CMS κατά μέσο όρο0,2 (±1,3) mg/dl σε σύγκριση με τις τιμές αναφοράς. Επιδείνωσητης νεφρικής λειτουργίας παρατηρήθηκε σε 4 από τους 50 ασθενείς(8%). Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε μόνο την ηλικία (OR=1,059, 95%CI = 1,004 – 1,118) και τη θερμακρασία του ασθενούςκατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο (OR= 0,383, 95%CI = 0,148– 0,991) ως ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες πουσχετίζονταν με αυξημένη θνητότητα. Μελετήθηκαν περαιτέρω 19 επεισόδια λοιμώξεων σε 17 ασθενείς ταοποία αντιμετωπίστηκαν με παρατεταμένη χορήγηση κολιστίνης(περισσότερο από 4 εβδομάδες). Η μέση διάρκεια (SD) χορήγησηςκολιστίνης ήταν 43,4 (14,6) ημέρες, ενώ η μέση ημερήσιαδοσολογία ήταν 4,4 (2,1) εκατομμύρια IU. Η μέση διάρκεια (SD)χορήγησης ενδοφλέβιας κολιστίνης ήταν 43,4 (14,6) ημέρες, ενώ ημέση ημερήσια δοσολογία ήταν 4,4 (2,1) εκατομμύρια IU και ημέση αθροιστική δόση ενδοφλέβιας κολιστίνης ήταν 190,4 (±91)εκατομμύρια IU. Η διάμεση τιμή της κρεατινίνης αυξήθηκε κατά 0,25mg/dl κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε σύγκριση με την αρχικήτιμή (p< 0,001) αλλά στο τέλος της θεραπείας επανήλθε σχεδόν στααρχικά επίπεδα (αυξημένη κατά 0,1 mg/dl, p= 0,67).Μια νέα προοπτική μελέτη κοόρτης (cohort) διεξήχθη επίσης στονοσοκομείο "Ερρίκος Ντυνάν" με σκοπό να διερευνήσει τηναποδιδόμενη στην κολιστίνη εμφάνιση νεφροτοξικότητας. Ασθενείςπου έλαβαν αγωγή με ενδοφλέβια κολιστίνη για τουλάχιστον 7ημέρες, για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά βακτήρια συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Η εμφάνισηνεφροτοξικότητας μέσω εκτιμήσεων της κρεατινίνης ορού, τηςουρίας αίματος, των ηλεκτρολυτών ορού, της γενικής ούρων και τηςκρεατινίνης και του νατρίου ούρων 24ώρου ήταν το πρωτεύονκαταληκτικό σημείο της μελέτης. Εικοσι-ένας ασθενείς συμπεριλήφθησαν στην προοπτική μελέτη. Ημέση (±SD)/διάμεση ημερήσια δόση κολιστίνης που χορηγήθηκεστους ασθενείς ήταν 5,5 (±1,9)/6 εκατομμύρια IU και η μέση(±SD)/διάμεση αθροιστική δόση του φαρμάκου ήταν 90,2 (±52)/72εκατομμύρια IU. Η διάρκεια της ενδοφλέβιας θεραπείας με κολιστίνηκυμάνθηκε από 7 – 54 ημέρες˙ η μέση (±SD)/διάμεση διάρκειαχορήγησης ήταν 17,7 (±11,7)/15 ημέρες. Τρεις από τους 21ασθενείς (14,3%) εμφάνισαν νεφροτοξικότητα κατά τη διάρκεια τηςενδοφλέβιας θεραπείας με κολιστίνη. Παρατηρήθηκε μια στατιστικάσημαντική συσχέτιση μεταξύ της χορηγούμενης αθροιστικής δόσηςτης κολιστίνης και της διαφοράς μεταξύ των επιπέδων τηςκρεατινίνης ορού στο τέλος και την έναρξη της θεραπείας (r = 0,6, p= 0,004 Spearman’s test). Δεν παρατηρήθηκε άλλη τοξική δράσηκατά τη διάρκεια χορήγησης της κολιστίνης.Συμπερασματικά, η χρήση της ενδοφλέβιας κολιστίνης για τηναντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικάβακτήρια φαίνεται να είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Επομένως,η κολιστίνη πρέπει να θεωρείται ως πιθανή θεραπευτική επιλογή σετέτοιου είδους λοιμώξεις.