Εγγενής ανοσία και κλινική έκβαση της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Β στα παιδιά
Authors: Χατζηδάκη Βιργινία 
Published: August 2021

Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β στης παιδική ηλικία παραμένει παγκόσμιοπρόβλημα, παρά τη χορήγηση παθητικής και ενεργητικής ανοσοποίησης στα παιδιά πουγεννιούνται από HBV θετικές μητέρες. Το μεγαλύτερο ποσοστό των νεογνών (90%) πουθα αποκτήσουν τη λοίμωξη περιγεννητικά και ένα σημαντικό ποσοστό των παιδιών (30%)που θα μολυνθούν από τον ιό στα πρώτα 6 χρόνια της ζωής τους θα αναπτύξουν χρόνιαλοίμωξη, συγκριτικά με το μικρότερο ποσοστό (10%) των ενηλίκων. Ο κίνδυνοςμετάδοσης του HBV από μία HBsAg θετική μητέρα στο βρέφος εξαρτάται από διάφορουςπαράγοντες, συμπεριλαμβανομένων της χρονικής περιόδου της έκθεσης του νεογνού, τηςμητρικής φορείας του HBeAg αντιγόνου που συνδέεται με υψηλή μολυσματικότητα καιτου μητρικού ιικού φορτιού στη γέννηση.Η συμβολή των γενετικών παραγόντων στην έκβαση της λοίμωξης αναδεικνύεται σεπρόσφατες μελέτες συσχέτισης της νόσου με υποψήφιους γονιδιακούς τόπους. Η συνδεόμενη στη μαννόζη λεκτίνη (mannose binding lectin-MBL) είναι ένας παράγονταςτης εγγενούς ανοσίας, που αποτελεί γνωστό ενεργοποιητή του συμπληρώματος, μετά τηνσύνδεση με επιφανειακές γλυκοπρωτεΐνες του ιού και μπορεί να ενεργοποιήσει την ιικήωψονινοποίηση. Οι ποικιλίες του γονιδίου της MBL (mbl2), συμπεριλαμβανομένων τωνμονοσημειακών μεταλλαγών στο εξόνιο 1 (κωδικόνιο 54 και 57) και στη θέση -221 τουυποκινητή, προκαλούν μείωση της έκφρασης και των επιπέδων της λεκτίνης. Η ανεπάρκειατης MBL έχει συσχετιστεί με αυξημένη ευπάθεια στις λοιμώξεις στη βρεφική ηλικία καιφτωχή πρόγνωση της ηπατίτιδας Β και C στην ενήλικο ζωή. Ο παράγοντας νέκρωσης τουόγκου (tumour necrosis factor alpha-TNF-α) είναι επίσης ένας δραστικός παράγοντας ιικήςκάθαρσης, καθώς μπορεί να διασπά τα υιικά σωματίδια, τα μεταγραφικά πλαίσια και το επισωματικό κλειστό με ομοιοπολικού δεσμούς κυκλικό DNA (ccc). Τα επίπεδα TNF-αορού τροποποιούνται από μία ποικιλία στη θέση -308 του γονιδίου του. Τέλος, η βιταμίνηD επηρεάζει την ιική παρουσίαση μέσω της καταστολής της αντιγονικής έκφρασης και τηςαναστολής της ενεργοποίησης των Τ δραστικών κυττάρων με τη μεταγραφική μεσολάβησητου υποδοχέα της VDR. Έτσι χαμηλά επίπεδα ιικών αντιγόνων, τα οποία εκφράζονται απότα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, είναι ανεπαρκή να ενεργοποιήσουν τα CD4 Τκύτταρα, επαρκή όμως να ενεργοποιήσουν τα κυτταροτοξικά T κύτταρα, τα οποίαπροκαλούν ηπατική βλάβη χωρίς να επιφέρουν ιιική κάθαρση. Δύο γενετικοί τόποι τουγονιδίου του VDR, ApaIA/α στο ιντρόνιο 8 και TaqIT/t στο εξόνιο 9, έχουν ήδησυσχετιστεί με την έκβαση της ηπατίτιδας Β στους ενήλικες.Μελετήθηκε η επίδραση των πολυμορφισμών των γονιδίων mbl2 (Cdn54 GGC σε GAC,Cdn57 GGA σε GAA, -221 G σε C), TNF-α (-308 A σε G) και VDR (ApaI G σε T, TaqI T σε C) στη μετάδοση της HBV λοίμωξης και στην έκβαση της, δηλαδή την ιική κάθαρση ήτην εξέλιξη σε χρόνια νόσο σε 102 παιδιά και έφηβους (53 αγόρια και 49 κορίτσια)ηλικίας 0.5 με 18.5 (μέση ηλικία 9.17) έτη, τα οποία είχαν γεννηθεί από HBV θετικέςμητέρες και δεν είχαν λάβει ανοσοπροφύλαξη. Τα παιδιά ελέγχθηκαν ορολογικά για τονHBV και όσα βρέθηκαν θετικά για τον HBsAg ελέγχθηκαν αργότερα για ενδεχόμενηHBsAg ορομετατροπή.Η ομάδα των χρόνιων παιδιών (παρουσία του HBsAg για διάστημα μεγαλύτερο των 6μηνών στον ορό) αποτελούνταν από 33 HBsAg θετικά παιδιά, 14 άρρενα και 19 θήλεα,ηλικίας 3.0 με 18.5 ετών (μέση ηλικία 11.4) έτη. Η ομάδα των παιδιών με παλιά λοίμωξη(εξαφάνιση του HBsAg και την ανάπτυξη anti-Hbs αντισωμάτων) περιελάμβανε 36 παιδιά,17 άρρενα και 19 θήλεα, ηλικίας 0.5 με 18 (μέση ηλικία 9.47) έτη και η ομάδα των παιδιών χωρίς στοιχεία λοίμωξης αποτελούνταν από 33 παιδιά, 22 άρρενα και 11 θήλεα, ηλικίας 1.0με 14 (μέση 6.58) έτη. Αρχικά έγινε απομόνωση γενωμικού DNA από ολικό αίμα,ακολούθησαν PCR, RFLP και ηλεκτροφόρηση σε πήκτωμα αγαρόζης. Τέλος μετρήθηκαντα επίπεδα MBL του ορού με τη μέθοδο του ανοσοενζυμικού προσδιορισμού (ELISA) σεδείγματα ορού από 28 παιδιά με χρόνια λοίμωξη, 32 παιδιά με παλιά λοίμωξη και 16παιδιά ελέγχου. Τα επίπεδα MBL ορίστηκαν χαμηλά όταν ήταν <500 ng/ml καιφυσιολογικά όταν ήταν ≥500 ng/ml.Έγινε σύγκριση των συχνοτήτων αλληλομόρφων, των γονοτύπων, των απλοτύπων και τωνεπιπέδων MBL μεταξύ των ομάδων με Fisher’s exact probability test και υπολογίστηκαν ταrisk ratios (RR) και τα κατά 95% confidence intervals (CI 95%). Αναδείχτηκαν οιπαρακάτω διαφορές:Τα θήλεα άτομα είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο να αποκτήσουν τη λοίμωξη συγκριτικά με τα άρρενα άτομα (p=0.032) αλλά δεν είχαν διαφορετική πιθανότητα να αναπτύξουν χρόνιαHBV λοίμωξη (p=0.44).Δε φάνηκε να διαφέρουν σημαντικά οι συχνότητες των μεταλλαγμένων αλληλομόρφωνστα κωδικόνια 54 και 57 και στη θέση -221 του mbl2 καθώς και η κατανομή των mbl2απλοτύπων ανάμεσα στις ομάδες. Χαμηλά επίπεδα MBL βρέθηκαν στο 13.2% του ολικούπληθυσμού, σε 10.7% των παιδιών με χρόνια λοίμωξη, 15.6% των παιδιών με παλιάλοίμωξη και 12.5% των παιδιών χωρίς καμία ένδειξη λοίμωξης. Η ανεπάρκεια της MBLπου ορίζεται από τους γονότυπους του γονιδίου mbl2 ή από τα επίπεδα ορού της λεκτίνης,φαίνεται να έχει μικρή επίδραση στην πρώιμη HBV λοίμωξη.Το -308G αλληλόμορφο στο γονίδιο του TNF-α βρέθηκε συχνότερα σε παιδιά με χρόνιαλοίμωξη σε σύγκριση με τα παιδιά ελέγχου (p=0.050) και στα παιδιά που μολύνθηκαν σε σύγκριση με εκείνα που δε μολύνθηκαν από τον ιό, παρόλο που δεν έφτασε επίπεδαστατιστικής σημαντικότητας (p 0.089).Το αλληλόμορφο VDR ApaI A βρέθηκε πιο συχνά σε παιδιά με χρόνια λοίμωξη σεσύγκριση με τα παιδιά με παλιά λοίμωξη, παρόλο που το εύρημα δεν έφτασε επίπεδοστατιστικής σημαντικότητας (p=0.071). Αντίθετα το αλληλόμορφο VDR ApaI α μέρος τουVDR ApaI and TaqI απλότυπου αΤ (σε σύγκριση με τους απλότυπους At και AT) ήταν πιοσυχνό εύρημα σε παιδιά με παλιά λοίμωξη από εκείνα με χρονιότητα (p=0.049). Οιγενετικοί δείκτες TaqI και ApaI βρέθηκαν σε «ανισορροπία σύνδεσης» και τρεις μικτοίγονότυποι (AAtt, AaTt, aaTT) ήταν πιο συχνοί με συχνότητες 22.5%, 39.2% and 17.6%αντίστοιχα σε σύγκριση με τους λιγότερο συχνούς γονότυπους AATt, AATT, AaTT (9.8%,2.9% και 7.8%, αντίστοιχα).Τα ευρήματα μας υποδεικνύουν ότι το μονοπάτι του TNF-α και πιθανά της vitamin Dμπορεί να εμπλέκονται στην εξέλιξη της πρώιμης HBV λοίμωξης. Η συγκεκριμένη μελέτη,όπως όλες οι σχετικές μελέτες συσχέτισης επεκτείνουν την κατανόηση της παθογένειας τουHBV στα αρχικά στάδια της ζωής. Η διευκρίνιση της ανοσογενετικής του HBV χρήζειπαγκόσμιες πολυπληθυσμιακές μελλοντικές μελέτες, που θα περιλαμβάνουν πολλαπλέςποικιλίες και απλότυπους και θα ενσωματώνουν γενετικά και κλινικά δεδομένα. Οιπολυμορφισμοί μπορεί να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον ως γενετικοί δείκτες στηνεκτίμηση της μακροπρόθεσμης πρόγνωσης και την αναγνώριση των ατόμων που ενέχουνμεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν λοίμωξη και να έχουν φτωχή έκβαση. Οι γενετικέςμελέτες συσχέτισης τέλος αφήνουν ελπίδες για την ανάπτυξη αυτοματοποιημένων,γρήγορων και προσιτών εργαλείων στη διαγνωστική και στη θεραπευτική της ηπατίτιδαςΒ.