Διέγερση των ωοθηκών σε γυναίκες για εξωσωματική γονιμοποίηση και ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών
Authors: Πάντος Γεώργιος 
Published: January 2014

Οι πρώτες εγκυμοσύνες που επιτεύχθηκαν με την μέθοδο ΙVF/ET προήλθαν από ωάρια που λαμβάνονταν από αυτόματους κύκλους. Σε μη διεγερμένους όμως κύκλους, ο αριθμός των ωαρίων που λαμβάνονται είναι συνήθως μικρός. Εξάλλου, το ποσοστό εγκυμοσύνης σε κύκλους IVF/ET συνδέεται άμεσα με τον αριθμό των εμβρύων που μεταφέρονται στη μήτρα και κατά συνέπεια με τον αριθμό των ωαρίων που λαμβάνονται. Ως εκ τούτου, τα περισσότερα κέντρα ΙVF χρησιμοποιούν διάφορα σχήματα διέγερσης των ωοθηκών με σκοπό την αύξηση του ποσοστού εγκυμοσύνης. Ποια όμως συνοδεύονται από ικανοποιητικά αποτελέσματα και τελικά ποιος είναι ο πλέον ικανοποιητικός τρόπος διέγερσης των ωοθηκών σε ΙVF προγράμματα; Με σκοπό να απαντήσουμε κατά το δυνατόν στην ερώτηση αυτή μελετήσαμε από το 1985 μέχρι το 1989 512 γυναίκες σε 575 κύκλους. Από αυτές 347 υποβλήθηκαν σε 391 κύκλους IVF/ET, 107 σε 119 κύκλους GIFT και 58 σε 65 κύκλους ZIFT. Η ηλικία τους κυμαίνονταν από 23 μέχρι 40 χρόνια, η δε διάρκεια στειρότητας από 3 μέχρι 12 χρόνια. Τα αίτια στειρότητας ήταν κυρίως, σαλπιγγικός παράγων, ενδομητρίωση, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ανεξήγητη στειρότης και ανδρικός παράγων. Μετά τις προκαταρτικές εξετάσεις και την αιτιολογική κατάταξη των γυναικών, που γίνονταν από τους ίδιους πάντοτε ιατρούς, υποβάλλονταν σε διέγερση των ωοθηκών με σκοπό την πολλαπλή ωοθυλακική ανάπτυξη. Η διέγερση των ωοθηκών έγινε με τα εξής θεραπευτικά σχήματα: Ομάδα Ι: (271 κύκλοι). Μπουζερελίνη (Β: 1 mg/ημερ ενδορινικά)σε "βραχύ" (short) πρωτόκολλο από την πρώτη ημέρα του κύκλου ακολουθούμενη από την χορήγηση ΗMG από την τρίτη ημέρα σε δοσολογία 3 αμπούλες ημερησίως, μέχρι την ημέρα χορήγησης της HCG ή "παρατεταμένο" (long) πρωτόκολλο. Σ' αυτό η μπουζερελίνη χορηγείται για τουλάχιστο 15 ημέρες και μετά την πλήρη υποφυσιακή καταστολή προστίθεται ΗMG μέχρι την ημέρα χορήγησης της HCG (ημέρα 0). Ομάδα II: (45 κύκλοι). Μπουζερελίνη (Β: 1 mg/ημερ ενδορινικά) σε "βραχύ" πρωτόκολλο ακολουθούμενη από την προσθήκη ΡFSH (2 αμπ/ημερ) καθώς και HMG (2 αμπ/ημερ) από την τρίτη ημέρα του κύκλου μέχρι την ημέρα 0 σε δοσολογία ανάλογη με την ωοθηκική απάντηση. Ομάδα III: (24 κύκλοι). HMG (2 αμπ/ημερ) σε συνδυασμό με κιτρική κλομιφένη (cc: 100 mg/ημερ) από την δεύτερη έως την έκτη ημέρα και στη συνέχεια μόνο HMG μέχρι την ημέρα 0 σε δοσολογία ανάλογη με την ωοθηκική απάντηση. Ομάδα IV: (122 κύκλοι). HMG (3 αμπ/ημερ) από την τρίτη ημέρα του κύκλου για 5 ημέρες. Όπου κρίνονταν απαραίτητο η δόση της ΗMG αυξάνονταν από την όγδοη ημέρα σε 4-5 αμπ/ημερ για άλλες 1 έως 3 ημέρες, ανάλογα με την ωοθηκική απάντηση. Ομάδα V: (113 κύκλοι). HMG (3 αμπ/ημερ) από την τρίτη ημέρα του κύκλου και πρεδνιζολόνη (D-Cortril) (D.C: 7,5 mg/ημερ) μέχρι την ημέρα 0 σε συνδυασμό με τη χορήγηση διφασικού αντισυλληπτικού (O.C) επί 18-20 ημέρες τον προηγούμενο μήνα. Η παρακολούθηση της ωοθυλακικής ανάπτυξης γίνονταν με καθημερινό προσδιορισμό της οιστραδιόλης ορού Ε₂ και υπερηχογραφικό έλεγχο των ωοθηκών. Η χορήγηση της HCG (10.000 IU) γίνονταν όταν υπήρχαν οι εξής προϋποθέσεις: Ομάδες Ι, II, III: 2 ωοθυλάκια > 1,8 εκ και η Ε₂ > 1000 pg/ml. Ομάδες IV, V: 2 ωοθυλάκια > 1, 5 εκ και η Ε₂ > 500 pg/ml. Μετά 36 ώρες από την χορήγηση της HCG γίνονταν η λήψη των ωαρίων. Από την μελέτη αυτή ελήφθησαν τα εξής αποτελέσματα: 1. Το μικρότερο ποσοστό ακύρωσης των κύκλων (3,3%) σημειώθηκε στην ομάδα Ι και στη συνέχεια στην ομάδα V (9,7%). 2. Ο μεγαλύτερος αριθμός ωοθυλακίων (8,3 ±0,3) παρατηρήθηκε στην ομάδα Ι και μετά στην ομάδα V (7,8±0,5 ) (Μέση τιμή ± τυπικό σφάλμα). 3. Η καλύτερη συσχέτιση (τ = 0,6502) της Ε₂ την ημέρα χορήγησης της HCG και του συνολικού ωοθυλακικού όγκου την ίδια ημέρα παρατηρήθηκε στην ομάδα Ι και μετά στην ομάδα V (τ = 0,58Ι0). 4. Ο μεγαλύτερος αριθμός ωαρίων (7,2 ±0,3, p < 0,05). 6. Τα μεγαλύτερα ποσοστά εγκυμοσύνης (25,9%) επιτεύχθηκαν στην ομάδα ΙΙ και στην ομάδα Ι (17,5%), οι διαφορές όμως στα ποσοστά εγκυμοσύνης στις 5 ομάδες δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. 7. Η προσθήκη της μπουζερελίνης στις ομάδες Ι και II συνοδεύτηκε από αύξηση στις ημέρες διέγερσης και στις αμπούλες H MG (p < 0,05) σε σχέση με τις άλλες ομάδες. 8. Η χορήγηση του συνδυασμού B/HMG σαν παρατεταμένο πρωτόκολλο προκάλεσε την ανάπτυξη μεγαλύτερου (Ρ < 0,05) αριθμού ωαρίων και εμβρύων (p < 0,001) σε σχέση με το βραχύ, ενώ τα ποσοστά εγκυμοσύνης δεν διέφεραν σημαντικά στα δύο πρωτόκολλα. 9. Στο παρατεταμένο πρωτόκολλο απαιτήθηκαν σημαντικά περισσότερες (p < 0,001 ) ημέρες διέγερσης και αμπούλες HMG. Συμπερασματικά η χορήγηση των περισσότερων σχημάτων διέγερσης συνοδεύτηκε από ικανοποιητικά ποσοστά εγκυμοσύνης, οι δε διαφορές που σημειώθηκαν δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Ως εκ τούτου, το ιδανικό σχήμα διέγερσης των ωοθηκών δεν έχει ευρεθεί ακόμη. Φαίνεται όμως, ότι τα GnRH ανάλογα συνοδεύονται από μικρό ποσοστό ακύρωσης κύκλων και ελάττωση της ασυγχρονίας των αναπτυσσομένων ωοθυλακίων. Επίσης, η χορήγηση τους έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του αριθμού των λαμβανομένων ωαρίων, καθώς επίσης των εμβρύων και του ποσοστού εγκυμοσύνης. Βέβαια, στην τελική απόφαση για την επιλογή του πλέον κατάλληλου σχήματος διέγερσης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν και οι ειδικές ενδείξεις χορήγησης του, η ηλικία της γυναίκας, το κόστος θεραπείας, η συμμόρφωση της ασθενούς και οι παρενέργειες από τη χορήγηση του.