Η επίδραση της θεραπείας με βαλπροϊκό νάτριο στο δείκτη μάζας σώματος παιδιών προεφηβικής ηλικίας με επιληψία
Authors: Θεοδώνη Γεωργία 
Published: August 2021

Το βαλπροϊκό νάτριο είναι ένα αντιεπιληπτικό φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται συχνά για την αντιμετώπιση της παιδικής επιληψίας. Έχει διαπιστωθεί πως η θεραπεία με βαλπροϊκό νάτριο μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη πρόσληψη βάρους σε σημαντικό αριθμό παιδιών με επιληψία. Ο παθογενετικός μηχανισμός με τον οποίο η θεραπεία με βαλπροϊκό νάτριο μπορεί να προκαλέσε παχυσαρκία παραμένει αδιευκρίνιστος. Έχουν προταθεί διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί μέσω των οποίων μπορεί να επηρεασθεί ο έλεγχος της ενεργειακής ισορροπίας, όπως η αυξημένη όρεξη λόγω χαμηλών επιπέδων γλυκόζης, η υπερινσουλιναιμία, η υπερλεπτιναιμία, η αυξημένη έκκριση γκρελίνης, η αποδιοργάνωση του υποθαλαμικού συστήματος κλπ.Σκοπός της προοπτικής αυτής μελέτης ήταν να διερευνηθεί: α) η επίδραση της μονοθεραπείας με βαλπροϊκό νάτριο στον δείκτη μάζας σώματος παιδιών προεφηβικής ηλικίας με επιληψία και β) η πιθανή επίδραση του βαλπροϊκού νατρίου στα επίπεδα ινσουλίνης, γκρελίνης, λεπτίνης, ΥΥ3-36 πεπτιδίου, γλυκόζης και λιπιδίων των ασθενών.Για τον σκοπό αυτό μελετήθηκαν 26 προεφηβικοί ασθενείς, 14 κορίτσια και 12 αγόρια, με μέση ηλικία 7 ± 2,63 έτη. Σε όλα τα παιδιά τέθηκε η διάγνωση της επιληψίας μετά το 2ο επεισόδιο επιληπτικής κρίσης. Όλοι οι ασθενείς έπασχαν από γενικευμένη ιδιοπαθή επιληψία και τέθηκαν σε μονοθεραπεία με βαλπροϊκό νάτριο, με δόση εφόδου 10mg/kg ΒΣ και σταδιακή αύξηση ως την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος (μέγιστη δόση< 30 mg/kgΒΣ). Σε όλους τους ασθενείς επιτεύχθηκε έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων στον πρώτο μήνα αγωγής.Από τη μελέτη μας εξαιρέθηκαν επιληπτικά παιδιά με χρόνια καρδιοπάθεια, ηπατοπάθεια, νεφροπάθεια, ενδοκρινοπάθεια, νοητική υστέρηση και εγκεφαλική παράλυση καθώς και παιδιά που βρίσκονταν υπό άλλη παράλληλη φαρμακευτική αγωγή που θα μπορούσε να αλλοιώσει τα αποτελέσματά μας.Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ακόμη 26 παιδιά, 14 κορίτσια και 12 αγόρια, μέσης ηλικίας 6,93 ± 2,66 ετών που ήταν υγιή αδέλφια παιδιών που παρακολουθούνταν στα τακτικά ιατρεία του Αναπτυξιολογικού κέντρου της Α΄ Παιδιατρικής κλινικής. Από την ομάδα μαρτύρων εξαιρέθηκαν παιδιά με χρόνια ηπατοπάθεια, νεφροπάθεια, καρδιοπάθεια, ενδοκρινοπάθεια, λοιμώδες νόσημα ή ΒΜΙ ≥ 95η ΕΘ για το φύλο και την ηλικία. Σε όλους τους μάρτυρες εκτιμήθηκαν τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά (ΒΣ, ΥΣ, ΠΜ, ΔΜΣ) σε χρόνο to και t12 .Πρωτόκολλο μελέτης: Σε κάθε ασθενή έγινε κλινική εξέταση κατά συστήματα, σταδιοποίηση της εφηβείας, εκτίμηση της ΟΗ και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου κατά την ένταξή τους στο πρωτόκολλο μελέτης. Όλοι οι ασθενείς μας ήταν προεφηβικοί, είχαν φυσιολογική κλινική εξέταση, φυσιολογική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και ΟΗ που αντιστοιχούσε στη χρονολογική ηλικία τους. Σε κάθε ασθενή έγινε έλεγχος των ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών ΒΣ, ΥΣ, ΠΜ, ΔΜΣ και εκτίμηση των τιμών με βάση τις πρότυπες καμπύλες σωματικής αύξησης (ΒΣ, ΥΣ, ΔΜΣ) για τους ελληνόπαιδες κατά τη στιγμή της διάγνωσης (to) και 12 μήνες (t12) μετά την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής με ΒΝ. Όλες οι τιμές ΒΣ, ΥΣ και ΔΜΣ εκφράσθηκαν σε Z-scores.Σε κάθε ασθενή έγινε μέτρηση των τιμών νηστείας γλυκόζης, ολικής χοληστερόλης, HDL χοληστερόλης, LDL χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, ινσουλίνης, λεπτίνης, γκρελίνης και πεπτιδίου ΥΥ3-36 σε χρόνους to και t12 καθώς και έλεγχος των επιπέδων ΒΝ σε χρόνο t12.Από τη μελέτη διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση του Ζ-score ΒΣ (p=0,001), Ζ-score ΒΜΙ (p=0,026) και της ΠΜ (p<0,001) των ασθενών στην διάρκεια ενός έτους υπό θεραπεία με βαλπροϊκό νάτριο. Ωστόσο δε διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στο Z- score ΒΣ, Z-score ΥΣ, Z-score ΔΜΣ και στην ΠΜ μεταξύ των ασθενών και των μαρτύρων τόσο σε t0 όσο και σε t12. Από την ομάδα των ασθενών υπήρχαν 2 αγόρια κατά τη στιγμή της διάγνωσης που εκτιμήθηκαν ως παχύσαρκα, για την ηλικία και το φύλο τους, και 2 άλλα αγόρια που εκτιμήθηκαν ως υπέρβαρα. Τα παιδιά αυτά παρέμειναν παχύσαρκα και υπέρβαρα αντίστοιχα ως το τέλος της μελέτης. Τρεις από τους 26 ασθενείς (κορίτσια) που εκτιμήθηκαν σε t0 ως φυσιολογικού βάρους εξελίχθηκαν σε υπέρβαρα 12 μήνες μετά την έναρξη της αγωγής (11,5%). Κανένας από τους ασθενείς μας δεν παρουσίασε σημαντική μεταβολή στις τιμές γλυκόζης, ολικής χοληστερόλης, HDL χοληστερόλης και LDL χοληστερόλης 12 μήνες μετά την έναρξη της αγωγής με βαλπροϊκό νάτριο. Η μέση τιμή των τριγλυκεριδίων παρουσίασε μια οριακά (p=0,04) σημαντική μείωση. Οι μέσες τιμές ινσουλίνης, λεπτίνης, γκρελίνης και πεπτιδίου ΥΥ3-36 παρουσίασαν στατιστικά σημαντική αύξηση (p=0,015, p<0,001, p=0,016, p=0,003). Δύο από τους ασθενείς παρουσίασαν αντίσταση στην ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία (7,7%). Από τις συσχετίσεις που μελετήθηκαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν η θετική γραμμική συσχέτιση της λεπτίνης με την ινσουλίνη σε t0 και t12 (p=0,033, p=0,019) και η αρνητική γραμμική συσχέτιση της μεταβολής της λεπτίνης με τη μεταβολή της γκρελίνης (p=0,044). Δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων του φαρμάκου και των τιμών γλυκόζης, τριγλυκεριδίων, ινσουλίνης, λεπτίνης, γκρελίνης και πεπτιδίου ΥΥ3-36 των ασθενών. Επίσης δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του φύλου των ασθενών και των τιμών ινσουλίνης, λεπτίνης, γκρελίνης και πεπτιδίου ΥΥ3-36. Δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στον ΔΜΣ σε χρόνο t12 ανάμεσα σε αγόρια και κορίτσια.Συμπερασματικά διαπιστώσαμε ότι προεφηβικοί ασθενείς υπό αγωγή με βαλπροϊκό νάτριο παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική πρόσληψη βάρους ένα έτος μετά την έναρξη της αντιεπιληπτικής αγωγής με ΒΝ, χωρίς ωστόσο να εμφανίσουν παχυσαρκία. Η σημαντική αύξηση των τιμών ινσουλίνης, λεπτίνης, γκρελίνης και πεπτιδίου ΥΥ3-36 που διαπιστώνουμε μπορεί να οφείλεται σε ένα σύνθετο παθοφυσιολογικό μηχανισμό μέσω του οποίου το βαλπροϊκό νάτριο δύναται να οδηγήσει σε παχυσαρκία. Φαίνεται πως αυτός ο μηχανισμός είναι πολυπαραγοντικός.Χρειάζεται ενδεχομένως μεγαλύτερος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών και περισσότερες μελέτες προκειμένου να οδηγηθούμε σε ασφαλή συμπεράσματα για τον τρόπο μέσω του οποίου το βαλπροϊκό νάτριο οδηγεί σε παχυσαρκία.Η αύξηση του ΒΣ σε συνδυασμό με αύξηση της ΠΜ και υπερινσουλιναιμία καθιστούν τον ασθενή υπό αγωγή με ΒΝ υποψήφιο για ανάπτυξη μεταβολικού συνδρόμου. Απαιτείται επομένως τακτική μέτρηση του ΒΣ και της ΠΜ καθώς και υπολογισμός του ΔΜΣ κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ώστε να γίνει αντιληπτό το πρόβλημα και να αντιμετωπισθεί έγκαιρα.