Χορήγηση αντιθρομβίνης σε ασθενείς με βαριά εγκαύματα
Authors: Λαβρεντίεβα Αθηνά 
Published: January 2014

Οι φυσιολογικές αλλαγές που εμφανίζονται αμέσως μετά από το θερμικό τραυματισμό είναι σημαντικές για την αρχική επιβίωση των ασθενών. Η θερμική κάκωση συμβάλλει στην ενεργοποίηση της πήξης και της ινωδόλυσης. Η αλληλεπίδραση μεταξύ των αντιθρομβωτικών, προθρομβωτικών παραγόντων και των ινωδoλυτικών διαδικασιών μέσα στο αγγειακό δίκτυο ρυθμίζουν την ομοιόσταση του μηχανισμού πήξης. Αν και ο σχηματισμός των μικροθρόμβων είναι ένας σημαντικός μηχανισμός για τη διατήρηση της ακεραιότητας των αγγείων που περιβάλλουν τον τραυματισμένο ιστό, ο γενικευμένος συστηματικός σχηματισμός μικροθρόμβων οδηγεί σε δυσλειτουργία και ανεπάρκεια των οργάνων. Αυτό το φαινόμενο δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην κατάσταση υπερπηκτικότητας και διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει την ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού και την αξιολόγηση των διαταραχών του πηκτικού μηχανισμού στους ασθενείς με θερμική κάκωση με τη χρήση της κλίμακας DIC της ISTH, καθώς και την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χορήγησης της ΑΤ σε ασθενείς με βαριά εγκαύματα. Η μελέτη περιλαμβάνει 31 ασθενείς οι οποίοι έπασχαν από βαριά εγκαύματα και νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ Εγκαυμάτων του Γενικού Νοσοκομείου «Γ. Παπανικολάου» κατά τη διάρκεια των ετών 2004-2005. Οι ασθενείς εισήχθησαν στη μελέτη κατά τη διάρκεια των 24 πρώτων ωρών μετά τον θερμικό τραυματισμό. Η βαρύτητα της κατάστασης προσδιορίστηκε με τα βαθμολογικά συστήματα: APACHE II (Acute Physiologic, Chronic Health Evaluation) και SAPS II (Systemic Acute Physiologic Score). Η βαρύτητα του εγκαύματος εκτιμήθηκε με τη βοήθεια του ABSI (Abbreviated Burn Severity Index). Για την εκτίμηση του βαθμού δυσλειτουργίας των οργάνων χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score). Μελετήθηκαν οι εξής παράμετροι πηκτικού μηχανισμού: Φυσικοί αναστολείς πήξης: • Αντιθρομβίνη (AT), • Πρωτεΐνη C (protein C, PrC) • Πρωτεΐνη S (protein S, PrS) Δείκτες ενεργοποίησης ινωδόλυσης: • Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (tissue plasminogen activator, t-PA) • Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (plasminοgen activator inhibitor 1, PAI-1) • Σύμπλεγμα πλασμίνης -α2 αντιπλασμίνης (plasmin/α₂ antiplasmin complexes, PAP) Δείκτες ενεργοποίησης παραγωγής και αποδόμησης της θρομβίνης και κατανάλωσης των αναστολέων πήξης: • Σύμπλεγμα θρομβίνης-αντιθρομβινης (thrombin/antithrombin complexes, TAT) • Προϊόν αποδομής του ινώδους (D-διμερές, D-dimer, D-d) • Θραύσμα 1+2 προθρομβίνης (prothrombin fragment 1+2, F1+2) Οι ασθενείς αντιμετωπίζονταν σύμφωνα με την καθιερωμένη στην ΜΕΘ Εγκαυμάτων θεραπευτική τακτική. Οι ασθενείς χωρίσθηκαν τυχαιοποιημένα σε δύο ομάδες: 1η-ομάδα μελέτης δράσης της ΑΤ (15 άτομα), 2η-ομάδα ελέγχου (16 άτομα). Στους ασθενείς της ομάδας μελέτης χορηγούνταν το σκεύασμα ΑΤ σε συνεχή στάγδην χορήγηση κατά τη διάρκεια των πρώτων 4 ημερών της νοσηλείας, έτσι ώστε να επιτευχθούν επίπεδα της AT >150%. Η ποσότητα της ΑΤ που χορηγήθηκε στους ασθενείς της ομάδας θεραπείας ήταν 64.9±11.4 u/kg/ημέρα. Οι δύο ομάδες αντιμετώπισης δεν είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ότι αφορά τα βασικά χαρακτηριστικά τους Τα επίπεδά των δεικτών ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού δεν διέφεραν στις δύο ομάδες. Κατά την εισαγωγή οι ασθενείς είχαν χαμηλά επίπεδα της ΑΤ. Η εφαρμογή της κλίμακας DIC κατέδειξε ότι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού παρατηρούνται σε μεγάλο αριθμό ασθενών με βαριά εγκαυματική βλάβη (90.3%) και συνδυάζονται με ανεπάρκεια οργάνων και αυξημένη θνητότητα (παρουσία overt-DIC σχετίζεται με δυσμενή έκβαση (Fisher’s exact test, p=0.038, estimated Odds Ratio= 6.8 [95% CI: 1.233, 37.497]). Παρατηρήθηκε σχετική αναστολή του ινωδολυτικού συστήματος (υψηλά επίπεδα PAI-1, χαμηλά επίπεδα του t-PA και φυσιολογικά επίπεδα PAP). Κατά συνέπεια, η ενεργοποίηση της ινωδόλυσης στα σημεία σχηματισμού και εναπόθεσης ινώδους συνυπήρχε με μια γενική αναστολή της ινωδολυτικής δραστηριότητας λόγω των υψηλών επιπέδων PAI-1. Οι ασθενείς της ομάδαςχορήγησης ΑΤ παρουσίαζαν σημαντική πτώση των επιπέδων ΤΑΤ και των D-διμερών κατά την πρώιμη μετεγκαυματική περίοδο, όπως και σημαντική βελτίωση της λειτουργίας των οργάνων (μείωση των τιμών της κλίμακας SOFA). Κανένας από τους ασθενείς που έλαβε την ΑΤ δεν παρουσίασε αιμορραγικές επιπλοκές. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην θνητότητα των 28 ημερών (μέθοδος Kaplan-Meier). Από τα αποτελέσματά μας φαίνεται ότι η χορήγηση της ΑΤ αναστέλλει την υπερβολικού βαθμού ενεργοποίηση της πήξης και συμβάλει στη βελτίωση της λειτουργίας οργάνων και πρώιμης θνητότητας σε ασθενείς με βαριά εγκαύματα χωρίς να συνδυάζεται με την εμφάνιση σημαντικών επιπλοκών.