Μελέτη διαλογής (triage) με βάση την πρωτεϊνική υπογραφή της λοίμωξης από τον ιό HPV σε δείγματα κυτταρολογίας υγρής φάσης γυναικών στον Ελλαδικό χώρο και σύγκριση των αποτελεσμάτων με σκοπό την εναρμόνιση του πληθυσμιακού ελέγχου με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες
Authors: Μαγκανά Μαρία 
Published: June 2023

Εισαγωγή: Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (CxCa) μπορεί να προληφθεί εγκαίρως. Όμως παραμένει μέχρι και σήμερα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας πάρα την διαθεσιμότητα σύγχρονων και αποτελεσματικών μεθόδων προσυμπτωματικού ελέγχου. Το 2020 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε την προοπτική εξάλειψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έως το 2030 μέσω μίας στρατηγικής βασισμένης σε τρείς πυλώνες και συγκεκριμένα, τον εμβολιασμό του 90% των κοριτσιών νεαρής ηλικίας, τον έλεγχο του 70% των γυναικών δύο φορές κατά τη διάρκεια της ζωής τους και την αντιμετώπιση του 90% των προκαρκινικών αλλοιώσεων και του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Για δεκαετίες, ο τακτικός ετήσιος έλεγχος με το τεστ Παπανικολάου έχει συμβάλει στη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από τον CxCa. Από την άλλη, η αιτιολογική σχέση μεταξύ της μόλυνσης με υψηλού κινδύνου τύπους του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HR-HPV) και της ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας οδήγησε στην εισαγωγή του HPV τεστ σε οργανωμένα συστήματα πληθυσμιακού ελέγχου. Ωστόσο είναι γεγονός πως είναι ανέφικτο και ταυτόχρονα αναποτελεσματικό να παραπέμπονται σε κολποσκόπηση όλες οι γυναίκες με θετικό HPV αποτέλεσμα, καθώς ένα υψηλό ποσοστό των HPV λοιμώξεων υποστρέφουν. Επομένως, αποτελεί επιτακτική ανάγκη η ανεύρεση κατάλληλων τεστ διαλογής για την έγκαιρη ανίχνευση των HR-HPV θετικών γυναικών που παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης υψηλόβαθμων αλλοιώσεων στον τράχηλο ή και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Σε αναζήτηση μιας αντικειμενικής μεθόδου διαλογής με υψηλή κλινική απόδοση, η διπλή ανοσοκυτταροχημική χρώση (p16/Ki-67 dual-stain) έχει αναφερθεί ως αξιόπιστο τεστ διαλογής στην πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία. Σκοπός: Η παρούσα διδακτορική διατριβή είχε ως στόχο αρχικά την αξιολόγηση της διαγνωστικής ακρίβειας του βιοδείκτη της διπλής ανοσοκυτταροχημικής χρώσης, p16/Ki-67 dual-stain, για την ανίχνευση υποκείμενης τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας CIN2 και άνω (CIN2+). Επιπλέον, διερευνήθηκε η καταλληλότητα του βιοδείκτη ως τεστ διαλογής σε υπάρχουσες στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου για την αποτελεσματικότερη διαχείριση των γυναικών με ήπιες και χαμηλού βαθμού τραχηλικές αλλοιώσεις ή άνευ αλλοιώσεων αλλά με θετικό αποτέλεσμα σε υψηλού κινδύνου τύπο HPV. Υλικά και Μέθοδος: Για τη μελέτη στρατολογήθηκαν γυναίκες 20 έως 60 ετών οι οποίες παρακολουθούντο στο ιατρείο Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκόπησης του Γενικού Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα». Ο πληθυσμός της μελέτης αφορούσε 759 περιστατικά με αρνητικά, οριακά ή χαμηλού βαθμού κυτταρολογικά ευρήματα. Σε όλα τα δείγματα υγρής κυτταρολογίας διενεργήθηκε ανίχνευση HPV DNA και εφαρμογή της κυτταρολογίας διπλής χρώσης (p16/Ki-67 dual-stain). Εν συνεχεία, οι ασθενείς παραπέμφθηκαν σε κολποσκόπηση και λήψη βιοψίας για ιστολογική διάγνωση. Στις γυναίκες με ιστολογικά ευρήματα CIN2+ συστήθηκε άμεση αντιμετώπιση ανάλογα με το ατομικό ιατρικό ιστορικό και τις εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες ενώ οι ασθενείς με αρνητικά αποτελέσματα ή ιστολογικές διαγνώσεις <CIN2 παραπέμφθηκαν για έλεγχο ρουτίνας. Αποτελέσματα: Αναφορικά με τον επιπολασμό των υψηλού κινδύνου (HR-HPV) τύπων του ιού στον πληθυσμό της μελέτης ο HPV16 ήταν ο επικρατέστερος γονότυπος με συχνότητα 17,4%, ακολουθούμενος από τους HPV31 και HPV51 (9,9% και 7,6%, αντίστοιχα). Η λοίμωξη από τους HPV18 και HPV16 αποτέλεσε ισχυρότερο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη CIN2+ αλλοιώσεων με OR: 53,16 και OR: 11,31 σε σύγκριση με τους υπόλοιπους HR-HPV τύπους. Η θετικότητα των περιστατικών για τους HR-HPV τύπους και για τη διπλή χρώση (p16/Ki-67 dual-stain) συσχετίστηκε σημαντικά με τη βαρύτητα της ιστοπαθολογικής διάγνωσης. Συγκεκριμένα, τα HR-HPV ποσοστά θετικότητας αυξήθηκαν καθώς η δυσπλασία επιδεινώθηκε από 37,6% σε φυσιολογικά, 62,5% σε CIN1 και 98,7% σε CIN2+ περιστατικά. Επιπλέον, τα ποσοστά θετικότητας για τη p16/Ki-67 dual-stain αυξήθηκαν από 0% στα φυσιολογικά, 1,6% σε CIN1 και σε 97,3% για CIN2+ περιστατικά. Η αξιολόγηση της κλινικής απόδοσης των δοκιμασιών στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης έδειξε ότι τόσο η p16/Ki-67 dual-stain όσο και το HR-HPV τεστ παρουσίαζαν παρόμοια υψηλή ευαισθησία (97,3%) και (98,7%), αντίστοιχα. Ωστόσο, η p16/Ki-67 dual-stain παρείχε υψηλότερη ειδικότητα στο 99,3% σε σύγκριση με το HR-HPV τεστ (52,2%), με στατιστική σημαντικότητα (p<0,005). Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη τις κατευθυντήριες οδηγίες προσυμπτωματικού ελέγχου της ASCCP σύμφωνα με τις οποίες οι γυναίκες που ανευρίσκονται θετικές για τους HPV16/18 ή για τους υπόλοιπους 12HR-HPV τύπους με θετικά κυτταρολογικά ευρήματα ASCUS και άνω θα πρέπει να παραπέμπονται σε κολποσκόπηση, μελετήσαμε και αξιολογήσαμε διαφορετικά σενάρια προσυμπτωματικού ελέγχου σύμφωνα με τις παραπομπές για κολποσκόπηση. Όσον αφορά τον πληθυσμό της μελέτης, ο ASCCP αλγόριθμος θα απαιτούσε 352 κολποσκοπήσεις για τον εντοπισμό 147 από τις 149 CIN2+ περιπτώσεις (2,4 κολποσκοπήσεις/περίπτωση CIN2+). Είναι ενδιαφέρον ότι η εφαρμογή της p16/Ki-67 dual-stain ως μεθόδου διαλογής στις περιπτώσεις της μελέτης μας, οδήγησε σε μείωση του αριθμού των κολποσκοπήσεων για την ανίχνευση CIN2+ αλλοιώσεων σε μόλις 1,0 κολποσκόπηση ανά CIN2+ περιστατικό. Συμπεράσματα: Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα αυτής της διδακτορικής διατριβής καταδεικνύουν την κλινική χρησιμότητα της p16/Ki-67 dual-stain ως μεθόδου διαλογής για την αποτελεσματική διαχείριση γυναικών με ήπιες αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας. Η p16/Ki-67 dual-stain, σύμφωνα και με άλλες μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία, αποτελεί έναν αντικειμενικό βιοδείκτη με εξίσου υψηλή ευαισθησία και σημαντικά υψηλότερη ειδικότητα έναντι της HR-HPV δοκιμής για ανίχνευση CIN2+ αλλοιώσεων. Επιπλέον, τα ευρήματα υποστηρίζουν τη χρήση της διπλής χρώσης ως δοκιμή διαλογής σε υπάρχουσες στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου ελαχιστοποιώντας τις αναφορές για κολποσκόπηση. Ειδικά σε χώρες, όπως η Ελλάδα, με κατά κύριο λόγο ευκαιριακό προσυμπτωματικό έλεγχο, βασιζόμενο στην κυτταρολογική εξέταση, η εφαρμογή της p16/Ki-67 dual-stain θα μπορούσε να προσφέρει αντικειμενικότητα και οικονομικά οφέλη για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.