Συγκριτική μελέτη νεότερων τεχνικών μαγνητικής τομογραφίας με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου και αγγειογραφία στεφανιαίων αρτηριών σε ασθενείς με κλινική υποψία μυοκαρδιακής ισχαιμίας
Authors: Λάσπας Φώτιος 
Published: September 2021

Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) με τις επιπλοκές της παραμένει η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας στο δυτικό κόσμο, ενώ αύξηση της συχνότητας των καρδιακών συμβαμάτων αναμένεται παγκοσμίως στο προσεχές μέλλον. Η εκτίμηση των ασθενών με ύπαρξη γνωστής ή υποψία στεφανιαίας νόσου στηρίζεται παραδοσιακά σε δύο πυλώνες: την ανατομική μελέτη, που αφορά την εκτίμηση της στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών και τη λειτουργική μελέτη, που αξιολογεί τις αιμοδυναμικές συνέπειες της σημαντικής στένωσης στο μυοκάρδιο (αιμάτωση, κινητικότητα κοιλιακού τοιχώματος). Από τις εξετάσεις που πραγματοποιούνται στη χώρα μας, στην πρώτη κατηγορία (ανατομικές) ανήκουν η Επεμβατική Εκλεκτική Στεφανιογραφία (Κλασσική Στεφανιογραφία, SCA) και η Αξονική Στεφανιογραφία (CTCA). Στη δεύτερη κατηγορία (λειτουργικές) ανήκουν η Υπολογιστική Τομογραφία Εκπομπής Απλών Φωτονίων με ηλεκτροκαρδιογραφικό συντονισμό (σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, gated-SPECT), η Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς (CMR) και το Δυναμικό Υπερηχοτομογράφημα Καρδιάς (stress echo). Είναι γνωστό ότι η παρουσία και η έκταση της μυοκαρδιακής ισχαιμίας καθορίζουν τον κίνδυνο του ασθενούς για μελλοντικά καρδιακά συμβάματα και παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή της βέλτιστης θεραπείας. Οι λειτουργικές μέθοδοι που βασίζονται στην αιμάτωση του μυοκαρδίου είναι περισσότερο ευαίσθητες αλλά λιγότερο ειδικές από την λειτουργική απεικόνιση που βασίζεται στην κινητικότητα του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Προς το παρόν, το SPECT είναι η περισσότερο διαδεδομένη εξέταση για την εκτίμηση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου. Την τελευταία δεκαετία, η CMR έχει εξελιχθεί σε μία εναλλακτική τεχνική για την μελέτη της αιμάτωσης του μυοκαρδίου σε συνθήκες κόπωσης (με φαρμακευτική αγγειοδιαστολή) και ηρεμίας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η σύγκριση της διαγνωστικής ακρίβειας της CMR και του SPECT, για την ανάδειξη σημαντικής αθηροσκληρυντικής νόσου των στεφανιαίων αρτηριών και μυοκαρδιακής ισχαιμίας, χρησιμοποιώντας την αγγειογραφία των στεφανιαίων αρτηριών ως μέθοδο αναφοράς, στους ίδιους ασθενείς με ύπαρξη γνωστής ή υποψία στεφανιαίας νόσου. Τριάντα ασθενείς (24 άνδρες και 6 γυναίκες με εύρος ηλικίας μεταξύ 46 και 75 ετών και μέση ηλικία 65,3 έτη) με ύπαρξη γνωστής ή υποψία στεφανιαίας νόσου, που παραπέφθηκαν σε SPECT για την εκτίμηση μυοκαρδιακής ισχαιμίας, υπεβλήθησαν σε CMR και αγειογραφία στεφανιαίων αρτηριών (CTCR ή SCA). Τα δεδομένα από τις δύο λειτουργικές μεθόδους αξιολογήθηκαν με βάση τα ευρήματα της αγγειογραφίας. Για την CMR, η ευαισθησία και η ειδικότητα για την ανάδειξη ασθενών με ισχαιμική καρδιοπάθεια ήταν 88,9% (95% ΔΕ 51,8 – 99,7) και 76,2% (95% ΔΕ 52,8 – 91,8) αντίστοιχα. Για το SPECT η αντίστοιχη ευαισθησία ήταν 77,8% (95% ΔΕ 40 – 97,2) και η αντίστοιχη ειδικότητα 52,4% (95% ΔΕ 29,8 – 74,3). Η αρνητική και η θετική προγνωστική αξία ήταν 92,3% και 58,3% αντίστοιχα για την CMR και 83.3% και 38,9% αντίστοιχα για το SPECT. Με βάση τις προαναφερθείσες τιμές μεταξύ CMR και SPECT (όπως φαίνεται από το ευρύ διάστημα εμπιστοσύνης) δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0,05 για όλες τις συγκρίσεις). Ωστόσο, η ROC ανάλυση που δημιουργήθηκε από το SSS ανέδειξε ότι η απεικόνιση της μυοκαρδιακής αιμάτωσης με CMR (AUC 0.78, 95% CI 0.59 – 0.97) ήταν καλύτερη από αυτή με το SPECT (AUC 0.59, 95% CI 0.39 – 0.79) όσον αφορά την πρόβλεψη σημαντικής στένωσης στην αγγειογραφία των στεφανιαίων αρτηριών (p<0.01). Επιπρόσθετα, η ROC ανάλυση που δημιουργήθηκε από το SDS, ήταν υπέρ της CMR (AUC 0.82, 95% CI 0.65–0.99) έναντι του SPECT (AUC 0.67, 95% CI 0.48–0.86) και έδειχνε σημαντική προβλεπτική ικανότητα για θετική αγγειογραφία των στεφανιαίων αρτηριών μόνο για την CMR (p<0.01). Αρκετές ερευνητικές εργασίες, περιλαμβάνοντας μελέτες από ένα κέντρο και πολυκεντρικές μελέτες, έχουν επιβεβαιώσει την υψηλή διαγνωστική ακρίβεια της CMR για την ανάδειξη ΣΝ. Ωστόσο, τα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία είναι περιορισμένα όσον αφορά την ικανότητα της CMR να αναδείξει προκλητή με την κόπωση μυοκαρδιακή ισχαιμία. Η μελέτη μας έδειξε ότι η CMR είχε καλύτερα αποτελέσματα από το SPECT στην πρόβλεψη τόσο στεφανιαίας νόσου όσο και προκλητής κατά την κόπωση ισχαιμίας στις αναλύσεις ROC, αν και οι δύο τεχνικές είχαν συγκρίσιμες υψηλές τιμές ειδικότητας και ευαισθησίας. Τα τελευταία χρόνια, η εφαρμογή της Κλασματικής Εφεδρείας Ροής (Fractional Flow Reserve – FFR) κατά την SCA αποτελεί την προτιμώμενη μέθοδο αναφορά στις μελέτες για την εκτίμηση των μη επεμβατικών απεικονιστικών μεθόδων της αιμάτωσης (perfusion) του μυοκαρδίου. Στη δική μας μελέτη δεν πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις FFR και συνεπώς δύο λειτουργικές μέθοδοι (CMR και SPECT) συγκρίθηκαν με μία ανατομική μέθοδο (αγγειογραφία στεφανιαίων αρτηριών, ΑΣ ή SCA). Αν και αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί ως περιορισμός της μελέτης, πιστεύουμε ότι θα ήταν ανήθικο να υποβληθούν σε μία τέτοια επεμβατική πράξη ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα ΣΝ (στους οποίους η Αξονική Στεφανιογραφία επιλέχθηκε για την ανατομική εκτίμηση των στεφανιαίων αρτηριών) ή ασθενείς με ήπια ευρήματα στην Κλασσική Στεφανιογραφία. Επιπρόσθετα, σημειώνεται ότι στην μελέτη μας υπήρχε διαφοροποίηση στο πρωτόκολλο κόπωσης μεταξύ της CMR (φαρμακευτική αγγειδιαστολή) και του SPECT (εργομετρική άσκηση σε κυλιόμενο τάπητα). Ωστόσο, η ακρίβεια του SPECT με φαρμακευτική κόπωση είναι παρόμοια με αυτή του SPECT με εργομετρική κόπωση και η διαφορά μεταξύ των τεχνικών κόπωσης δεν αναμένεται να έχει επηρεάσει τα αποτελέσματα. Συμπερασματικά, η CMR έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια για την ανάδειξη της ΣΝ και της προκλητής κατά την κόπωση ισχαιμίας και φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα από το SPECT. Καθώς η μαγνητική καρδιάς προσφέρει μια συνολική μη επεμβατική και χωρίς ακτινική επιβάρυνση για τον ασθενή εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, της κινητικότητας του κοιλιακού τοιχώματος και της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου, θα μπορούσε να αποτελεί την προτιμώμενη μέθοδογια την διαχείριση των ασθενών με ύπαρξη γνωστής ή υποψία στεφανιαίας νόσου.