Notificação de eventos adversos: desafios para a segurança do paciente
Authors:   , Ferreira Edilaine Coelho 
Published: June 2024

Objetivo: analisar os fatores contribuintes à subnotificação de eventos adversos hospitalares nos sistemas oficiais de notificação. Método: estudo descritivo misto, realizado em três hospitais gerais da Zona da Mata Mineira. Para abordagem quantitativa, realizou-se um estudo transversal com dados secundários do período de 2013 a 2020, referente às fichas internas de notificação e das notificações informadas nos sistemas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária: NOTIVISA (módulo “Assistência à Saúde”) e VigiMed. Realizou-se análise descritiva por meio de frequência absoluta e relativa. Para abordagem qualitativa realizou-se entrevistas com roteiro semiestruturado, com 27 membros dos núcleos de segurança do paciente, no período de março a maio de 2023. Para análise, utilizou-se a análise de conteúdo e o software IRaMuTeQ. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (parecer 2.957.054). Resultados: foram encontrados 1154 eventos adversos registrados nos formulários internos, 755 (65,4%) no NOTIVISA e dois (0,2%) no VigiMed. A prevalência de subnotificação de eventos adversos nos sistemas oficiais da Agência Nacional de Vigilância Sanitária foi de 34,4%. Nos formulários internos foram notificados 13 (1,1%) eventos adversos graves e 13 óbitos (1,1%), no NOTIVISA 11 (1,4%) eventos adversos graves e cinco (0,7%) óbitos. Em ambos, houve predomínio de notificações de grau leve, 74,4% e 77,5%, respectivamente. No VigiMed, um evento adverso (50%) foi grave e um (50%) não grave. A partir da análise de conteúdo emergiram duas categorias, a primeira intitulada “reconhecimento da subnotificação” (com uma subcategoria: Subnotificação) e a segunda “Fatores que interferem na notificação de eventos adversos nos sistemas oficiais” (com seis subcategorias: lacunas no conhecimento sobre o tema, atuação do Núcleo de Segurança do Paciente, facilidades e dificuldades relacionadas aos sistemas oficiais, NOTIVISA, VigiMed e envolvimento da alta gestão). A análise estatística do corpus textual utilizando o IRaMuTeQ originou duas categorias (A e B) e cinco classes. Categoria A: Desafios para realização da notificação de eventos adversos nos sistemas oficiais (classes: barreiras para notificação no NOTIVISA, a complexidade do VigiMed e características dos núcleos de segurança do paciente) e categoria B: Fragilidades dos núcleos de segurança do paciente (classes: centralização das ações na coordenação do núcleo e a importância da capacitação sobre os sistemas). Conclusão: a subnotificação de eventos adversos nos sistemas oficiais dificulta a identificação e análise dos riscos inerentes ao cuidado à saúde. Como fatores contribuintes para essa subnotificação, têm-se: dificuldade de acesso e instabilidade dos sistemas oficiais, formulários extensos que demandam tempo para realização da notificação, desconhecimento ou conhecimento fragilizado com relação aos sistemas oficiais e com relação às competências do núcleo, rotatividade de profissionais, sobrecarga de trabalho, falta de investimento em recursos humanos para o núcleo de segurança do paciente pela alta gestão. DESCRITORES: Segurança do Paciente; Notificação; Sub-Registro; Sistemas de Informação em Saúde; Hospitais Gerais.