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Improvements in the Diagnostic Approach for Patients with Suspected Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism
Authors: Wells Philip , Anderson David
Published: March 2018

Introduction

Deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), collectively known as venous thromboembolism (VTE), are common medical disorders that cause considerable morbidity and may result in fatalities if not promptly diagnosed and appropriately treated.1,2 In recent years there have been several important advances that have improved the diagnostic testing strategies for patients with suspected VTE. First, the accuracy and utility of the clinical diagnosis has been reevaluated and found to be a valuable adjunct to objective testing. Second, the fibrin degradation product, D-dimer, has been shown to be a sensitive and potentially useful test to exclude the diagnosis of VTE. Third, newer imaging modalities, such as spiral computerized tomographic angiography (spiral CT), have become available for the investigation of patients with suspected PE. Finally, diagnostic testing algorithms that rely primarily on non-invasive imaging procedures have been validated for the investigation of patients with suspected DVT and PE.

The purpose of this chapter is to update the reader about recent advances and current strategies for the investigation of patients with suspected VTE. As a result of clinical trials, safe and feasible approaches for the management of patients with suspected VTE have been validated that minimize the need for invasive testing and are practical even for small centers with limited radiologic facilities.
Initial Treatment of Venous Thromboembolism
Authors: Kearon Clive
Published: March 2018

Introduction

Goals of the initial treatment of venous thromboembolism (VTE) include the relief of symptoms and stabilization of the patient’s acute medical condition; reversal of vascular occlusion; and the prevention of recurrent VTE, including thrombus extension. The level of priority attached to achieving each of these goals depends on the severity of the patient’s presentation. For most episodes of VTE, all three goals are adequately achieved with anticoagulant therapy alone, which prevents progression of thrombosis while the patient’s endogenous fibrinolytic system gradually reverses vascular obstruction and collateral vessels develop. In a minority of patients, usually those with massive pulmonary embolism (PE) or absolute contraindications to anticoagulant therapy, additional pharmacological or mechanical measures are required to resuscitate the patient, accelerate the reversal of thrombotic occlusion, and/or prevent emboli from reaching the lungs. Anticoagulant therapy, therefore, remains the mainstay of treatment of VTE.

The initial phase of anticoagulation with heparin or its derivatives serves two functions. First, it prevents recurrent VTE during the days that oral anticoagulation is being established. As the risk of recurrent VTE is highest acutely, a rapid onset of anticoagulation is a high priority.1-3 Second, this therapy functions to effectively “turn off” thrombosis acutely. Lack of, or inadequate, initial heparin therapy reduces the efficacy of the subsequent maintenance of anticoagulation with vitamin K antagonists.4-6

After providing a historical perspective, current approaches to the initial treatment of VTE will be reviewed, concentrating on recent developments and unresolved issues.
Do Interventions Provide Additional Benefit to Drug Treatment of Acute Coronary Syndromes? A Call for a Reserved, Watchful Approach
Authors: Gulba Dietrich
Published: March 2018

Introduction

Balloon angioplasty has revolutionized clinical cardiology since its first use in coronary patients by Andreas Grünzig in 1977.1 Initially limited to single, concentric, and proximal lesions, its clinical applicability rapidly expanded to more complex stenoses and total occlusions. With equipment improvement and growing investigator experience, even the most vulnerable lesions found in patients with unstable angina or acute myocardial infarction, were soon recognized as potential targets for percutaneous interventions.2-6 The overwhelming and unquestioned success of coronary angioplasty is most prominently demonstrated by the estimated more than 1,000,000 procedures that will be performed worldwide during 1999.

There is little doubt that, in patients with severe coronary lesions and exercise-induced angina, coronary angioplasty with minimal invasiveness can widen the vessel lumen and initiate coronary remodeling. This will lead, in many cases, to a durable relief from angina symptoms, as reviewed elsewhere.7 However, though vigorously advocated by interventional cardiologists, the benefit of percutaneous revascularization procedures in patients with acute coronary syndromes is less clear. This is even reflected in the AHCPR Clinical Practice Guidelines,
8 in which both conservative medical management and early invasive therapies are regarded as suitable alternatives in most patients. This chapter will address the question of whether and when coronary angioplasty will add to the benefits of conservative drug treatment.
Historical Perspectives on Thrombolytic Therapy
Authors: van de Loo Jürgen
Published: March 2018

Introduction

Retrospectives may result in regret over missed opportunities, in grudging acknowledgment of the success of a scientific rival, anger or bemusement about one’s own mistakes, or just plain pride in achievement. Quite apart from these personal implications, it is fascinating to note how a particular medical field has developed, to identify which forces pushed it ahead or slowed it down, to recognize how political and economic influences affected the outcome, and to reflect on the roles that the personalities of responsible scientists played in the process.

I would like to comment on the development of basic research on the fibrinolytic system as a prelude to its clinical application, the role of the pharmaceutical industry in producing acceptable drugs, the debate about the pathogenic role of coronary thrombosis in acute coronary syndromes, and finally, on the acceptance and nonacceptance among cardiologists during the infancy and adolescence of the discipline.
Heparin-induced Thrombocytopenia: Yet Another Treatment Paradox?
Authors: Warkentin Theodore
Published: March 2018

Few topics in medicine rival heparin-induced thrombocytopenia (HIT) for the unexpected twists and turns enough to rival the plot of many a mystery novel. The underlying theme- anticoagulant-induced thrombosis- seems improbable, but is well-established: despite thrombocytopenia, patients rarely bleed spontaneously or even exhibit petechiae (1); rather, thrombosis develops in 30-75% of patients with HIT, depending upon the clinical situation, and in proportions far greater than expected based on the original reason for receiving heparin (2-4).

But even beyond this fundamental contradiction, there exists for the unwary and uninformed practitioner several counterintuitive treatment paradoxes. One is the dichotomous nature of low-molecular-weight heparin (LMWH) respecting prevention and treatment of HIT. LMWH is far less likely to cause HIT than standard, unfractionated heparin (4, 5). Yet, for the patient with acute HIT caused by unfractionated heparin, LMWH is contraindicated (6, 7). The reason: LMWH preparations contain some heparin molecules with 12 or greater saccharide units, which are sufficiently long to bind platelet factor 4 (PF4), creating the multimolecular complexes bearing the HIT antigens. Consequently, ongoing platelet activation, thrombocytopenia, and thrombosis occur in many patients so treated (8).
A Novel Monoclonal Antibody against the Extracellular Domain of GPIbβ Modulates vWF Mediated Platelet Adhesion
Authors: Perrault Christelle , Moog Sylvie , Rubinstein Eric , Santer Martine , Baas Marie-Jeanne , de la Salle Corinne , Ravanat Catherine , Dambach Josiane , Freund Monique , Santoso Sentot , Cazenave Jean-Pierre , Lanza François
Published: March 2018

GPIb is disulfide-linked to GPIbα to form GPIb, a platelet receptor for von Willebrand factor (vWF). GPIb is in turn non covalently linked to GPIX and GPV to form the GPIb/V/IX complex. Apart from its contribution to controlling surface expression of the complex, the exact function of GPIbβ is not well established due to a lack of suitable ligands or antibodies. The present report describes a monoclonal antibody (RAM.1) that labeled the 26 kDa GPIbβ subunit on western blots and coprecipitated the three subunits of the GPIb/IX complex from lysates of platelets and transfected CHO and K562 cells. RAM.1 bound to GPIbβ deleted of its intracellular domain whereas Gi27, directed against intracellular GPIbβ, did not. Using synthetic peptides, the RAM.1 epitope was mapped to a putative cysteine loop within the COOH-terminal leucine-rich flanking region. In functional assays, RAM.1 had no effect on platelet aggregation induced by ADP, collagen or thrombin, but inhibited ristocetin induced platelet agglutination and botrocetin induced vWF binding. RAM.1 inhibited adhesion of GPIb/V/IX transfected K562 cells to a vWF matrix under flow, increased their rolling velocity and decreased the resistance of cells to detachment at high shear. This study suggests a role of GPIbβ in modulating the adhesive properties of GPIb/V/IX and describes a useful tool to analyze the exact functions of GPIbβ.
A Sensitive Immunochemical Assay for Measuring the Concentration of the Activated Protein C-protein C Inhibitor Complex in Plasma:
Authors: Knebel Richard , Lilja Hans , Strandberg Karin , Kjellberg Margareta , Stenflo Johan
Published: March 2018

Activated protein C (APC) is a serine proteinase that regulates blood coagulation. In plasma it is inhibited mainly by the protein C inhibitor (PCI). The plasma concentrations of APC-PCI complex is increased in hypercoagulative states such as deep venous thrombosis. Formation of the APC-PCI complex induces a drastic conformational change in PCI that exposes new epitopes (neoepitopes) on the molecule. We have devised a simple immunofluorometric sandwich assay for measurements of the concentrations of APC-PCI complex, employing as the catcher, a monoclonal antibody that has a high affinity (KD ≈ 4 × 10-11M) for a complexation-specific neoepitope that is expressed on PCI. A monoclonal antibody against protein C is employed as the tracer. The method gives a linear dose-response curve (0.06-50 πg/l), has a low detection limit (0.06 πg/l) and no crossreactivity with native PCI at physiologic plasma concentrations. We have now determined the concentration of the APC-PCI complex in healthy individuals.
Apoptosis as a Determinant of Atherothrombosis
Authors: Mallat Ziad , Tedgui Alain
Published: March 2018

Clinical manifestations of atherosclerosis are the consequences of atherosclerotic plaque rupture that triggers thrombus formation. Tissue factor (TF) is a key element in the initiation of the coagulation cascade and is crucial in thrombus formation following plaque disruption. TF activity is highly dependent on the presence of phosphatidylserine (PS), an anionic phospholipid that is redistributed on the cell surface during apoptotic death conferring a potent procoagulant activity to the apoptotic cell. Apoptosis occurs in the human atherosclerotic plaque and shed membrane apoptotic microparticles rich in PS are produced in considerable amounts within the lipid core. These microparticles carry almost all TF activity and are responsible for the procoagulant activity of the plaque. Moreover, luminal endothelial cell apoptosis might be responsible for thrombus formation on eroded plaques without rupture. Apoptosis might also play a major role in blood thrombogenicity via circulating procoagulant microparticles that are found at high levels in patients with acute coronary syndromes.
Interkurrente Diarrhö im Kindesalter
Authors: Lenhartz H. , Mutschler F.
Published: March 2018

Interkurrente Diarrhöen sind definiert als Durchfallerkrankungen mit Auftreten während einer bereits manifesten Erkrankung ohne direkten kausalen Zusammenhang zur Grunderkrankung. Prädisponierende Erkrankungen sind vor allem solche mit Störungen des Immunsystems oder Beteiligung des Magen-Darm-Trakts. Die Ätiologie der interkurrenten Diarrhöen ist vielfältig, eine infektiöse Genese ist am häufigsten. Zur Ursachenklärung ist eine rationelle Stufendiagnostik erforderlich. Therapiemöglichkeiten sind eine möglichst orale Rehydratationstherapie kombiniert mit Probiotika und der zurückhaltende Einsatz von Antibiotika bei definierten Indikationen. Gezielte Therapien richten sich nach der Ätiologie der Diarrhö. Händedesinfektion und Impfung gegen Rotaviren stellen wichtige präventive Maßnahmen dar. Differenzialdiagnostische Überlegungen, die im Zusammenhang mit einer Exazerbation der Grunderkrankung stehen, sollten stets in Erwägung gezogen werden, zumal interkurrente Diarrhöen in manchen Fällen die Grunderkrankung nachhaltig beeinflussen können.
Langzeitbetreuung lebertransplantierter Kinder und Jugendlicher
Authors: Bockhorst J. , Flemming G. , Junge N. , Leiskau C. , Mutschler F. , Pfister E.-D. , Baumann U. , Goldschmidt I.
Published: March 2018

Jährlich werden in Deutschland mehr als 100 Kinder und Jugendliche erfolgreich lebertransplantiert. Die Nachsorge dieser Kinder erfolgt meist in Partnerschaft zwischen den heimatnah niedergelassenen Kinder- und Jugendärzten, Kinderkliniken vor Ort und den Transplantationszentren. Neben der allgemeinen kinderärztlichen Versorgung ergeben sich für die niedergelassenen Fachärzte Besonderheiten unter anderem durch häufige Blutentnahmen zur Kontrolle von Leberfunktion, Immunsuppression und virologischem Monitoring. Im Umgang mit Infektionen bei den transplantierten Kindern müssen Besonderheiten bei der Auswahl von Antibiotika und die Möglichkeit einer Cholangitis als Differenzialdiagnose bedacht werden. Hinzu kommen Besonderheiten in der Beratung der Eltern und Patienten bezüglich Impfungen und Infektionsprävention. In der jugendmedizinischen Betreuung gewinnen besondere Aspekte bei der Beratung zu Körperbild, Sexualität, Berufswahl und Umgang mit Noxen an Bedeutung.
Welches sind die richtigen Wachstumskurven?
Authors: Pfäffle R.
Published: March 2018

Die kindliche Entwicklung wird sowohl im Größenwachstum als auch in der Gewichtsentwicklung von einer Vielzahl von Genen und durch die Umwelt beeinflusst. Sie erweist sich als ein dynamischer Prozess, der sich zeitabhängig verändert, selbst unter ähnlichen sozioökonomischen Verhältnissen regional stark variieren kann. Um ein pathologisches Wachstum frühzeitig zu erkennen, empfiehlt sich der Einsatz möglichst adäquater, d. h. in Bezug auf die Zeit und den Ort repräsentativer Referenzdaten von Neugeborenen, Säuglingen und Kindern. Es werden der aktuelle Stand bei der Entwicklung von Größen- und Gewichtsreferenzen dargestellt und Überlegungen angestellt, welche der aktuell in Deutschland verfügbaren Referenzdaten den Anforderungen in der Pädiatrischen Praxis derzeit am besten gerecht werden. Obgleich der säkulare Trend in Bezug auf die Körpergrößenentwicklung in Deutschland fast zum Erliegen gekommen ist, lässt sich bei der Körpergewichtsentwicklung von Kindern und Jugendlichen noch ein ausgeprägter säkularer Trend beobachten, der zudem derzeit noch starke dynamischen Schwankungen aufweist. Es bleibt daher zu betonen, dass obgleich internationale Wachstumsstandards wie die WHO-Referenzkurven für Kinder in den ersten 2 Lebensjahren herangezogen werden können, in Bezug auf das Wachstum und die Gewichtsentwicklung von Kindern und Jugendlichen nationale Referenzdaten im deutschsprachigen Raum weiterhin unverzichtbar sind.
Update: Akutes Nierenversagen im Kindesalter
Authors: Kreuzer M.
Published: March 2018

Das akute Nierenversagen (AKI) ist eine plötzlich einsetzende, potenziell reversible Schädigung der Nierenfunktion, die mit einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate und Anstieg der Retentionsparameter einhergeht. Dabei können auch weitere Funktionen der Nieren betroffen sein (Säure-Base-Regulation, Elektrolyt-Haushalt, Flüssigkeits-Homöostase). In den letzten 10 Jahren wurde der Begriff „Nierenversagen“ durch „Nierenschädigung“ (acute kidney injury, AKI) abgelöst, um dem besseren Verständnis der Pathophysiologie gerecht zu werden. Die Inzidenz in der Kindheit liegt vermutlich höher, als bisher geschätzt. Ursachen sind multifaktoriell und oft nicht primär renal bedingt. Die pathophysiologische Einteilung unterscheidet klassischerweise nach prärenalen, renalen und postrenalen Ursachen. Vermutlich änderte sich die Ätiologie an großen Zentren in den letzten Dekaden, da immer mehr Kinder mit komplexen und schweren Erkrankungen und Fehlbildungen überleben. Nichtsteroidale Antiphlogistika und Dehydratation scheinen beim AKI in der Kindheit eine bedeutende Rolle zu spielen. Ein AKI kann zunächst asymptomatisch verlaufen und Symptome sind, abgesehen von Oligo- oder Anurie und Überwässerung, unspezifisch. Die Diagnose erfolgt über einen Anstieg der Retentionsparameter, wobei das Serum-Kreatinin bei Kindern immer noch am geeignetsten scheint. Die therapeutischen Möglichkeiten sind aufgrund der Komplexität der Erkrankung ursachenorientiert und unterschiedlich erfolgreich. Die Indikation zur Dialyse wird durch Laborparameter (und Klinik) bestimmt. Die Prognose des AKI hängt sehr von der zugrunde liegenden Ätiologie ab. Kinder, die ein AKI überleben, haben ein relevantes Risiko für renale Spätschäden und vermutlich auch eine erhöhte Spätmortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung. Durch die physiologische Unreife der Nieren ist das akute Nierenversagen bei Neonaten und im ersten Lebensjahr eine besondere Herausforderung in Diagnose und Therapie.
Antibakterielle Prophylaxe von Harnwegsinfektionen
Authors: Beetz R.
Published: March 2018

Aktuelle prospektive, Placebo-kontrollierte Studien sprechen für eine Effektivität der antibakteriellen Infektionsprophylaxe gegenüber rezidivierenden Harnwegsinfektionen, insbesondere bei vesikorenalem Reflux im Kindesalter. Ein signifikanter Einfluss auf die Entwicklung frischer pyelonephritischer Nierenschädigungen konnte in diesen Studien nicht nachgewiesen werden.

Zu den Hauptindikationen für eine risikoorientierte antibakterielle Langzeit-Infektionsprophylaxe gehören der höhergradige vesikorenale Reflux (VUR), obstruktive Uropathien (z. B. obstruktiver Megaureter, Urethralklappen) und häufig rezidivierende, symptomatische HWI. Im Kindesalter zählen Nitrofurantoin, Trimethoprim und Cephalosporine zu den am meisten verwendeten Substanzen.

Die Prophylaxe darf sich nicht nur auf die Verordnung von antibakteriell wirksamen Medikamenten beschränken. Ebenso wichtig sind die Behandlung von Blasenfunktionsstörungen, Stuhlregulierung und die Beseitigung anderer prädisponierender Faktoren.

Es ist notwendiger denn je, die Indikationen für eine antibakterielle Prophylaxe kritisch zu überprüfen und diejenigen Kinder zu identifizieren, die einen eindeutigen Nutzen von einer längerfristigen antimikrobiellen Prophylaxe haben. Aktuelle Resistenzentwicklung, unerwünschte Nebenwirkungen von Chemotherapeutika und Akzeptanzprobleme erfordern die intensive Suche nach Alternativen in der Prophylaxe von Harnwegsinfektionen.
Schlafstörungen nach Schlaganfall
Authors: Grosse P. , Salih F.
Published: March 2018

Zu den häufigsten Schlafstörungen nach einem Schlaganfall zählen die schlafbezogenen Atmungsstörungen (ca. 70%), die Schlaf-Wach-Störungen (10% bis 50%) und die schlafbezogenen Bewegungsstörungen (ca. 10%). Schlafstörungen verschlechtern in unterschiedlichem Ausmaß das funktionelle Outcome nach einem Schlaganfall, erhöhen das Rezidivrisiko, fördern die Entwicklung weiterer vaskulärer Risikofaktoren (z. B. arterielle Hypertonie, Vorhofflimmern) und steigern die Mortalität. Die Erkennung von Schlafstörungen nach einem Schlaganfall ist somit eine wichtige Voraussetzung, um die Akutphase angemessen zu begleiten, die Rehabilitation zu optimieren und die Effektivität der Sekundärprophylaxe zu befördern. Oft kann schon eine gezielte Anamnese orientiert an spezifischen Fragebögen und die Analyse des kardiorespiratorischen Stroke-Monitorings wertvolle Hinweise auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörung, einer Schlaf-Wach-Störung oder einer schlafbezogenen Bewegungsstörung liefern. Die vorliegende Übersicht fasst die aktuelle Studienlage zusammen und gibt pragmatische Empfehlungen, wie relevante Schlafstörungen bei Schlaganfall-Patienten identifiziert und behandelt werden können.
E-Health in der neuropsychologischen Therapie
Authors: Thöne-Otto A.I.T.
Published: March 2018

Die rasante Entwicklung auf dem Markt der gesundheitsbezogenen Internet- und Mobilfunkanwendungen (E-Health, M-Health) bietet für die Behandlung neuropsychologischer Störungen eine Reihe von Möglichkeiten. Voraussetzung dafür, dass Patienten mit hirnschädigungsbedingten Einschränkungen diese Chancen effektiv nutzen können, ist, dass die Anwendungen auf ihre Bedürfnisse zugeschnitten werden. Der Artikel stellt Beispiele solcher elektronischen Interventionsmöglichkeiten vor für die internetgestützte kognitive Trainingstherapie, für die Kompensation von Gedächtnisstörungen mit kognitiven Prothesen sowie für webbasierte psychotherapeutische Interventionen für Patienten mit Hirnschädigungen. Implikationen für den Transfer in die klinische Versorgung sowie Forschungsperspektiven werden diskutiert.
Mittel- und langfristige Nachsorge nach Unglücksfällen und Katastrophen
Authors: Rieske U.
Published: March 2018

Mitarbeitende der Notfallseelsorge werden bei plötzlichen Todesfällen gerufen, bei denen mit Belastungsreaktionen bei Betroffenen zu rechnen ist: Einsatzindikationen der Notfallseelsorge sind der Tod im häuslichen Bereich, das Überbringen von Todesnachrichten (in Kooperation mit der Polizei), Tod und schwere Verletzungen von Kindern, Unfälle, Brände, Suizid und Gewaltverbrechen. Zudem gehören auch Großschadensereignisse wie der Tsunami im Dezember 2004 zu den Lagen, in denen Notfallseelsorge tätig wird. Im Projekt „hoffen bis zuletzt“, das in Kooperation von DRK und Notfallseelsorge Anfang 2005 anlief, wurden Angehörige von Vermissten und Überlebende der Katastrophe zu Treffen eingeladen, die zum Aufbau von Kontakten und Netzwerken unter den Betroffenen beitrugen. Aus den Erfahrungen der mittel- und langfristigen Begleitung von Betroffenen ergeben sich wertvolle Erkenntnisse auch für Maßnahmen in der Akutphase, die dazu beitragen können, sekundäre, also zusätzliche Belastungen zu vermeiden.
Kindheitstrauma und bipolare Störungen
Authors: Bauer M. , Bauer R.
Published: March 2018

Körperlicher Missbrauch in der Kindheit ist mit einem erhöhten Risiko für Substanzabhängigkeit, psychotischen Störungen, affektiven und Angststörungen assoziiert. Die Rolle frühkindlicher Trauma in der Ätiopathogenese und für den Verlauf bipolarer Störungen ist ein vernachlässigtes Forschungsgebiet. Es zeichnet sich nun aber aufgrund neuerer Forschungsarbeiten ab, dass Kindheitstraumen einen Risikofaktor für bipolare Störungen darstellen. So ergab z. B. eine Fall-Kontrollstudie mit über 200 Teilnehmern mit bipolarer Störung, dass bipolare Patienten fast doppelt so häufig multiple frühe Traumatisierungen (emotionaler Missbrauch, sexueller Missbrauch, emotionale Vernachlässigung) erlebt haben, als gesunde Kontrollpersonen. In einer großen Studie zeigte sich, dass bipolare Patienten mit frühkindlichem Trauma einen deutlichen früheren Erkrankungsbeginn, häufiger Suizidalität, höhere Anzahl depressiver Episoden und Rapid Cycling aufweisen. Die Einbeziehung von Kindheitstraumen in die Diagnostik und Behandlung bipolarer Störungen sollte in der klinischen Praxis stärkere Beachtung finden. Wichtig dabei ist, dass mithilfe von strukturierten Interviews bzw. Fragebögen nicht nur nach sexuellem Missbrauch, sondern auch nach emotionalem Missbrauch und Vernachlässigung gefragt wird. Ferner fehlen bisher valide Behandlungsleitlinien, wie diesen Patienten mit ihrer doppelten Vulnerabilität am effektivsten geholfen werden kann.
Trauma und Psychose
Authors: Mattausch S. , Ze O.
Published: March 2018

Komorbidität zwischen Traumafolgestörungen und psychotischen Erkrankungen ist gut bekannt. Gleichzeitig bestehen aufgrund von Symptomüberlappungen zum Teil erhebliche Abgrenzungsprobleme. Traumatisierungen können durchaus psychotische Symptome verursachen sowie erlebte Psychosen Symptome einer PTBS. Zudem sind bei beiden Erkrankungen Hippocampusvolumenreduktion in Verbindung mit HPA-Achsen-Veränderungen beschrieben. Aus diesen Gründen ist davon auszugehen, dass die Symptome zum Teil kaum trennbar sind. Gleichzeitig besteht häufig erhebliche Unsicherheit bei Behandlung von Traumasymptomatik bei psychotischen Patienten, Psychosen werden gar als eine Kontraindikation der Traumabehandlung gesehen. Neuere Studien zeigen jedoch, dass neben den stabilisierenden Techniken auch konfrontative Behandlungsmethoden durchaus erfolgreich sein können.
Traumafolgestörungen im militärischen Kontext
Authors: Höllmer H.
Published: March 2018

Es wird praxisnah über das Auftreten von Traumafolgestörungen und posttraumatischen Belastungsstörungen bei den Auslandeinsätzen der deutschen Bundeswehr berichtet. Prävalenz und Inzidenz wurden bisher unterschätzt, nicht zuletzt da trotz vieler entsprechender Aufklärungsprogramme und Führungskräfteschulungen eine deutliche Stigmatisierung psychischer Erkrankungen im Militär auch aufgrund des dort gepflegten Idealbildes des Soldaten besteht. Dies und die Behandlungs- und Versorgungsmöglichkeiten an der Front, aber auch im Inland müssen weiter verbessert werden.
Mono-, Kombinations- und Augmentationstherapie depressiver Patienten mit Agomelatin
Authors: Escafit-Schülke M.-L. , Volz H.-P.
Published: March 2018

Gegenstand und Ziel: Die Subgruppenanalyse der nicht interventionellen Studie VIVRE (Valdoxan® ImproVes depRession with anxiEty symptoms) evaluierte die Verbesserung von Angstsymptomen der Depression und sozialer Funktionsfähigkeit unter Agomelatin, abhängig von der antidepressiven bzw. psychotropen Komedikation. Methoden: Patienten von 4 Subgruppen (A–D) erhielten über 12 Wochen Agomelatin in Monotherapie (A, n = 965), Kombinationstherapie (B, n = 187), Augmentationstherapie (C, n = 549) oder in Kombinations- plus Augmentationstherapie (D, n = 190). Der klinische Verlauf wurde mit Clinical-Global-Impression (CGI), Patient-Global-Impressions (PGI), COVI- und Sheehan-Disability-Skala (SDS) dokumentiert. Ergebnisse: Die depressive Symptomatik verbesserte sich bei mehr als drei Viertel der Patienten aller Subgruppen mit Response-/Remissionsraten (CGI-I/S) von 83,0%/44,1% (A), 75,3%/23,2% (B), 86,1%/42,2% (C) und 70,3%/26% (D). Die Angstsymptome der Depression (COVI) verbesserten sich bei 92,7% (A), 91,3% (B), 94,8% (C) und 89,8% (D) und die soziale Funktionsfähigkeit (SDS) bei 94,3% (A), 93,2% (B), 95,8% (C) und 93,1% (D) der Patienten. Schlussfolgerung: Verbesserung von depressiven Symptomen, Angstsymptomen bei Depression und sozialer Funktionsfähigkeit konnten unter Agomelatin sowohl als Mono-, Kombinations- bzw. Augmentationstherapie bei guter Verträglichkeit im Praxisalltag beobachtet werden.
Implementierung von Hometreatment in die Regelstrukturen einer psychiatrischen Versorgungsklinik
Authors: Schleuning G. , Welschehold M. , Skuban T.
Published: March 2018

Gegenstand und Ziel: Im Rahmen dieser Arbeit werden ein praktisches Vorgehen und die damit verbundenen Herausforderungen vorgestellt, wie Hometreatment (HT) in der psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) einer Versorgungsklinik implementiert werden kann. Material und Methoden: Neben der Darstellung der Implementierung und der Patientenpopulation werden mit HT verbundene Herausforderungen diskutiert. Ergebnisse: Die Implementierung von HT war erfolgreich, wenngleich institutionelle, personelle und prozedurale Herausforderungen bewältigt werden müssen. Schlussfolgerungen: HT ist ein Angebot, welches mit überschaubarem Aufwand erfolgreich in vorhandene klinische Strukturen implementiert werden kann. Klinische Relevanz: HT bietet für die Behandlung akut psychisch erkrankter Patienten eine wirkungsvolle Alternative, die eine noch bestehende Versorgungslücke schließen kann.
Effect of CT-based attenuation correction on uptake ratios in skeletal SPECT
Authors: Schulz V. , Nickel I. , Nömayr A. , Vija A. H. , Hocke C. , Hornegger J. , Bautz W. , Römer W. , Kuwert T.
Published: March 2018

The aim of this study was to determine the clinical relevance of compensating SPECT data for patient specific attenuation by the use of CT data simultaneously acquired with SPECT/CT when analyzing the skeletal uptake of polyphosphonates (DPD). Furthermore, the influence of misregistration between SPECT and CT data on uptake ratios was investigated. Methods: Thirty-six data sets from bone SPECTs performed on a hybrid SPECT/CT system were retrospectively analyzed. Using regions of interest (ROIs), raw counts were determined in the fifth lumbar vertebral body, its facet joints, both anterior iliacal spinae, and of the whole transversal slice. ROI measurements were performed in uncorrected (NAC) and attenuation-corrected (AC) images. Furthermore, the ROI measurements were also performed in AC scans in which SPECT and CT images had been misaligned by 1 cm in one dimension beforehand (ACX, ACY, ACZ). Results: After AC, DPD uptake ratios differed significantly from the NAC values in all regions studied ranging from 32% for the left facet joint to 39% for the vertebral body. AC using misaligned pairs of patient data sets led to a significant change of whole-slice uptake ratios whose differences ranged from 3,5 to 25%. For ACX, the average left-to-right ratio of the facet joints was by 8% and for the superior iliacal spines by 31% lower than the values determined for the matched images (p <0.05). Conclusions: AC significantly affects DPD uptake ratios. Furthermore, misalignment between SPECT and CT may introduce significant errors in quantification, potentially also affecting leftto- right ratios. Therefore, at clinical evaluation of attenuation- corrected scans special attention should be given to possible misalignments between SPECT and CT.
Aktuelle und zukünftige Entwicklungen in der Hämostaseologie
Authors: Oldenburg J.
Published: March 2018

Die Entschlüsselung des humanen Genoms und neue methodische Werkzeuge bedingen einem rasanten Erkenntniszuwachs in der Hämostaseologie. Hierzu gehört die Identifizierung neuer Gene, das Verständnis komplexer Phänotypen (z. B. thromboembolische Erkrankungen), die Erforschung der beteiligten Proteine mittels Kristallstruktur, Darstellung von Protein-Protein-Interaktionen und Proteinexpressionsprofilen sowie die Entwicklung neuer und selektiver wirkender Antikoagulanzien. Die Bedeutung hämostaseologischer Proteine abseits ihrer klassischen Aufgaben in der Gerinnung (beyond haemostasis) für die Bereiche Wundheilung, Angiogenese, Inflammation, Immunsystem und Tumormetastasierung nimmt kontinuierlich zu. Der Patient wird von diesen Entwicklungen durch auf ihn ausgerichtete individualisierte Präventions- und Therapieprogramme profitieren. Diese schließen zukünftige Ansätze der regenerativen Medizin wie Stammzell- und Gentherapie ein.
Idiopathic venous thrombosis
Authors: Kyrle P. A.
Published: March 2018

Venous thrombosis is a chronic disease with a recurrence rate of approximately 30% within 5-8 years. The optimal duration of secondary thromboprophylaxis in these patients entails balancing the risk of recurrence against the risk of treatment-associated bleeding. There is agreement that patients with a first idiopathic venous thrombosis should receive vitamin K antagonists for at least 3-6 months. Convincing trials showing a clinical benefit in terms of morbidity or mortality with respect to expansion of anticoagulation beyond 6 months are lacking. Nevertheless, some subgroups of patients with venous thrombosis may benefit from indefinite anticoagulation. Thus, patients with antithrombin deficiency, combined or homozygous defects, more than one unprovoked episode of thrombosis, the lupus anticoagulant or high factor VIII plasma levels are good candidates for long-term prevention.
Langzeit-Antiaggregation mit Clopidogrel statt ASS, Clopidogrel und ASS
Authors: Klaus T. , Ahrens I. , Bode C.
Published: March 2018

Eine dauerhafte Thrombozytenaggregationshemmung ist ein essenzieller Bestandteil der Sekundärprophylaxe nach akutem Koronarsyndrom (ACS). Seit Ende der 1980er Jahre des vergangenen Jahrhunderts ist die Thrombozytenaggregationshemmung mit Azetylsalizylsäure (ASS) als eine effektive und sichere Therapie für diese Indikation etabliert. Etwa ein Jahrzehnt später wurde mit der Einführung der Thienopyridine eine kombinierte synergistische Thrombozytenaggregationshemmung möglich, die insbesondere in der interventionellen Kardiologie neue Möglichkeiten eröffnete. Das zuerst verfügbare Ticlopidin ist mittlerweile, aufgrund der besseren pharmakologischen Eigenschaften und des günstigeren Profils an unerwünschten Arzneimittelwirkungen durch Clopidogrel weitgehend ersetzt. Nach wie vor hat die Standardtherapie mit ASS in niedriger Dosierung (mindestens 75 mg/d) als Langzeittherapie in der Sekundärprophylaxe einen hohen Stellenwert. Clopidogrel bietet nach den aktuellen Studien jedoch eine ebenso sichere und effektive Alternative. Nach PTCA mit Implantation eines herkömmlichen Metallstents sollte zur Verhinderung einer akuten Stentthrombose für mindestens vier Wochen eine Kombinationstherapie mit ASS und Clopidogrel durchgeführt werden. Bei ACS ohne ST-Strecken-Hebungsinfarkt ist die Kombination von ASS und Clopidogrel besser als die alleinige Gabe von ASS. Aktuelle Daten scheinen dies auch für das ACS mit ST-Strecken-Hebungsinfarkt zu belegen. Ob generell die dauerhafte Kombinationstherapie von ASS mit Clopidogrel zur Sekundärprophylaxe sicher und evtl. effektiver ist, wird diskutiert.
Akuter Myokardinfarkt mit persistierender ST-Elevation
Authors: Dellas C. , Konstantinides S.
Published: March 2018

Die Thrombolyse ist eine längst etablierte Therapie des akuten Myokardinfarktes mit persistierender ST-Elevation (STEMI). Von dieser Therapieform profitieren jedoch überwiegend Patienten, die innerhalb der ersten zwei Stunden nach Beginn der Symptomatik behandelt werden. Im Gegensatz zur Thrombolyse ist die Effektivität der mechanischen Rekanalisation (PCI) in Bezug auf die komplette Reperfusion sehr hoch und unabhängig von der Dauer der Symptomatik. Nach den Ergebnissen kürzlich veröffentlichter Untersuchungen scheinen Patienten mit STEMI mehr von einer sofortigen Verlegung in ein PCI-Zentrum als von einer Thrombolyse vor Ort zu profitieren. Diese Strategie wird daher grundsätzlich in den aktualisierten Leitlinien deutscher und internationaler Fachgesellschaften befürwortet. Der transportbedingte Zeitverlust darf allerdings nicht länger als 60 bis 90 Minuten betragen.
Dilutionskoagulopathie
Authors: Fries D.
Published: March 2018

Große Blutverluste werden akut, solange keine Frischplasmen zur Verfügung stehen, in erster Linie durch Kristalloide, Kolloide und Erythrozytenkonzentrate ersetzt, so dass eine Verdünnung aller plasmatischer Gerinnungsfaktoren resultiert. Eine blutungsbedingte Verlustkoagulopathie geht daher nahezu immer mit einer Verdünnungskoagulopathie einher. Formeln zur Berechnung kritischer Blutverluste sowie Standardgerinnungstests sind im Falle einer Massivtransfusion oft nicht hilfreich. Demgegenüber haben Pointof- care taugliche Systeme wie die Thrombelastographie, bedeutende Vorteile.

Im Rahmen der Verlust- und Dilutionskoagulopathie ist zunächst die plasmatische Gerinnung gestört, wobei Fibrinogen als erstes kritische Werte zu erreichen scheint. Dabei wird die Fibrinpolymerisation nicht nur durch den blutungsbedingten Fibrinogenverlust und Verdünnung beeinträchtigt, sondern auch durch die Interaktion mit künstlichen Kolloiden, insbesondere durch Hydroxyethylstärke-haltige Präparate.

Weder die Therapie mit Frischplasmen, noch die Behandlung mit Gerinnungsfaktorenkonzentraten wurde in ausreichendem Maße klinisch untersucht. Es werden weitere Studien notwendig sein um Richtlinien erarbeiten zu können, wie Gerinnungsmanagement im Rahmen großer Blutverluste zu erfolgen hat.
The importance of preanalytics for the coagulation laboratory
Authors: Slavka G. , Perkmann T. , Haushofer A. , Endler G.
Published: March 2018

Im Vergleich zu anderen Labortests weisen Gerinnungstests eine relativ große Fehleranfälligkeit und eine größere analytische Variabilität auf, was nicht zuletzt mit der relativ komplexen Präanalytik zusammenhängt. Daher mehrere Richtlinien erschienen, die helfen sollen, die Präanalytik in der Hämostaseologie zu standardisieren. Obwohl die publizierten Richtlinien zweifellos wertvolle Anhaltspunkte für die tägliche Laborpraxis darstellen, handelt es sich in einigen Bereichen um Maximalkriterien, die sich technisch und logistisch im diagnostischen Alltag nicht immer vollständig umsetzen lassen.

In diesem Übersichtsartikel sollen häufige Problemfelder in der Präanalytik der Routine-Gerinnungstests diskutiert werden. Da die Stabilität von Gerinnungstests wie z. B. der Prothrombinzeit und der partiellen Thromboplastinzeit stark von lokalen Faktoren abhängen (z. B. Röhrchentyp, Hersteller, Reagenzien und Analysesysteme) wird empfohlen, dass jedes Labor auf Basis der Richtlinien detaillierte Verfahrensanweisungen für die Ein-sender entwickelt, um die präanalytische Variabilität zu vermindern.
Externe Retraktions-Technik (ERT) verbessert den Endoskopieraum bei der endoskopischen subfaszialen Diszision der Perforansvenen
Authors: Fischer R. H. , Linde N. , Duff C. A.
Published: March 2018

Ziel: Beschreibung einer chirurgischen Technik zur subfaszialen Raumentwick-lung bei der Endoskopie der Perforanten. Überprüfung der Technik an einer konsekutiven Patientenkohorte. Methode: Wesentliche Bestandteile der Technik sind präoperative Entstauung, intraoperative Blutleere sowie die zeltförmige Aufspannung des Haut-Faszien-Lappens mittels externer Retraktions-Technik (ERT). Dies geschieht mit einer eigens dafür konstruierten atraumatischen Hautfaß-zange (ERT-Zange). Eine Kohorte von 62 Patienten wurde insgesamt 67 Mal endoskopiert. Die beschriebene Technik für die subfasziale Raumentwicklung wurde in dieser Kohorte bezüglich technischer Machbarkeit, Erreichbarkeit der insuffizienten Perforanten sowie Nebenwirkungen und Komplikationen überprüft. Ergebnis: Eine gute Raumentwicklung konnte bei 64 von 67 Endoskopien erreicht werden. Wegen mangelhafter Entstauung und insuffizienter Blutsperre konnte das Ziel dreimal nicht erreicht werden. In 4 Fällen konnte eine distale Cockett-Perforans nicht dargestellt werden. Die häufigste Nebenwirkung sind sichtbare postoperative Einstichstellen der Hautfaßzange. Sie ist allerdings bedeutungslos. Schlußfolgerung: Die Optimierung des Arbeitsraumes bei der subfaszialen Perforantenendoskopie mit der atraumatischen Hautfaßzange ist eine zuverlässige, schnelle, billige und sichere Methode.
Koagulatorische Aktivität der Thrombozyten
Authors: Reininger A. J.
Published: March 2018

Hämostase ist die konzertierte Aktion von Blutkomponenten, um Blutverlust bei Verletzung von Blutgefäßen zu verhindern. Thrombose stellt die Kehrseite dieses physiologischen Prozesses dar, d. h., fehlgeleitet läuft eine hämostatische Reaktion an einer krankhaft veränderten Gefäßwand ab. Durch hämodynamische Kräfte werden die Thrombozyten in eine wandnahe Grenzschicht gedrängt und strömen entlang des Endothels auf der Suche nach Defekten. Wird eine Verletzungsstelle entdeckt, kommt es zur sofortigen Anlagerung der Thrombozyten, die mit der initialen Abbremsung und Adhäsion durch Glykoprotein(GP)-Ibα-Rezeptorbindung an von-Willebrand-Faktor (VWF) beginnt. GPIb benötigt keine Stimulierung im Gegensatz zu den nachfolgend durch „outside-in“ und „inside-out signalling“ aktivierten weiteren Rezeptoren wie Integrin αIIbβ3 (GPIIb/IIIa), Integrin α2β1, GP VI. Letztere binden an ihre entsprechenden Liganden wie VWF, Fibrinogen, Kollagen und andere subendotheliale Proteine. An dem ersten Rasen haftender Thrombozyten kommt es durch VWF vermittelt zu weiterer transienter Plättchenanlagerung, die durch Fibrinogenbrückenbildung zwischen Integrin-αIIbβ3-Rezeptoren auf benachbarten Plättchen gefestigt wird. Solche Aggregate stellen eine große Masse an prokoagulatorischen Membranen dar, an deren Oberflächen Gerinnungsfaktoren komplexiert und aktiviert werden. Damit läuft die Fibrinpolymerisation um ein Vielfaches beschleunigt ab. Zusätzlich besitzen Thrombozyten mRNA zur schnellen Produktion von TF (tissue factor), dem effektivsten Trigger der extrinsischen Gerinnung. Die entstandenen Fibrinfasern stabilisieren die Thrombozytenaggregate gegen Abriss durch Scherkräfte. Aus Thrombozyten unter hohen Scherraten durch GPIb-VWF-Interaktion entstandene Mikropartikel weisen ebenfalls aktivierte Membranen auf, wodurch es in Koagulationstests zu einer Verkürzung der Gerinnungszeit kommt. Somit scheinen Thrombozyten und thrombozytäre Mikropartikel nicht nur bei der Fokussierung der hämostatischen Antwort auf die Verletzungsregion sondern auch bei der Initiierung und Beschleunigung der nachfolgenden Gerinnung eine wesentliche Rolle zu spielen.
Antiplatelet therapy after coronary intervention in Asia and Japan
Authors: Toda E. , Goto S.
Published: March 2018

Currently available clinical database was mostly developed in North America and Europe (Western Countries). Clinical database of Asian patients are still not large enough to develop Asian region specific clinical guidelines, although the population of patients in the majority of Asia countries are increasing rapidly. Marked ethnic and life-style heterogeneity within Asian region also makes it difficult to develop Asian region specific Evidence-based clinical practice guidelines. In general, there are certain differences in the background epidemiology of the athero-sclerotic and thrombotic diseases in Asia countries and Western ones such as Asian patients are more prone to cerebrovascular disease (CVD) than coronary artery disease (CAD). Accordingly, there also are marked differences in the use of antiplatelet agents in Asian patients underwent coronary intervention (such as frequent use of cilostazol) as compared to those living in the Western countries. Currently available database also suggests the difference in side effects of anti -platelet agents in Asian patients as compared to Western ones such as relatively high incidence of hepatic dysfunction with the use of thienopiridine. In the future, it would be important to clarify the detailed difference of Asian patients and Western ones in regards to the effects and side effects of antiplatelet therapy by the multi-national prospective observation registry and clinical trials including equal number of Asian and Western patients. It would also be important for Asian physician to develop scientifically valid methods to import the results of “Global Evidence” with appropriate modification for the clinical practice in patients living in the specific region of Asia.
Thromboseprophylaxe und ambulante medikamentöse Therapie
Authors: Latza R. , Kiesewetter H. , Koscielny J.
Published: March 2018

Eine thromboembolische Prophylaxe der Patienten ist entsprechend ihrem individuellen thromboembolischen Risiko (niedriges, mittleres, hohes) vorzunehmen. Nach Thromboseereignis ist es wichtig, eine genaue Erfassung der angeborenen und der erworbenen Risikofaktoren durchzuführen. Vor jeder ambulanten oder auch stationären Therapie ist eine Abschätzung des thromboembolischen Risikos zu fordern, da sich aus den jeweiligen Befunden und auch Anamnesedaten individuell unterschiedliche therapeutische Konsequenzen für die Patienten bezüglich der Wahl, der Dauer und der Intensität der Antikoagulanz neben der physikalischen Therapie ergeben. Bei thrombophilen Zuständen, sowohl angeboren als auch erworben, ist das hohe Rezidivrisiko zu beachten. Eine sorgfältige Aufklärung der Patienten ist vor oder bei Beginn der Therapie evident. Die unterschiedlichen Nebenwirkungen und Anwendungen der niedermolekularen Heparine und der Kumarinderivate sind dem Patienten mitzuteilen.
Das diabetische Fußsyndrom
Authors: Risse A.
Published: March 2018

Das diabetische Fußsyndrom bietet keine Herausforderung in technischer oder medizinischer Hinsicht, wohl aber enorme, bisher nicht überwundene organisatorische Schwierigkeiten der interdisziplinären Kooperation. Die unverändert hohe Zahl von Majoramputationen beim diabetischen Fuß- Syndrom bleibt ein ungelöstes Problem im deutschen Gesundheitswesen. Der Artikel beleuchtet die Ursachen unter somatologischen, psychiatrischen und philosophischen Aspekten.
Gerinnungsfaktorenkonzentrate
Authors: Oldenburg J. , Barthels M.
Published: March 2018

In diesem Überblick werden Indikationen und Einsatz von plasmatischen und rekombinanten Gerinnungsfaktorenkonzentraten beschrieben. Diese Substitutionstherapien sind differenziert anzuwenden. Wirksamkeit, lang- und kurzfristige unerwünschte Arzneimittelwirkungen müssen im Einzelfall sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.
Pharmakologie der Heparine und der direkten Antikoagulanzien
Authors: Alban S.
Published: March 2018

Jahrzehntelang beschränkten sich die Optionen für die Anti koagulation auf unfraktioniertes Heparin (UFH) und Vitamin-K-Antagonististen (VKA). Mit der Einführung der niedermolekularen Heparine (NMH) wurde die kurz- und mittelfristige Antikoagulation entscheidend verbessert; eine Alternative zu den VKA für die Langzeitanwendung steht noch aus. Da die Heparine belegen, dass Faktor Xa und Thrombin geeignete Angriffspunkte für die Antikoagulation darstellen, konzentriert sich die industrielle Antikoagulanzien- Forschung auf die Entwicklung direkter Thrombin- (DTI) und Faktor-Xa-Inhibitoren (DXI). Die verfügbaren bzw. in der Entwicklung am weitesten fortgeschrittenen Antikoagulanzien lassen sich in zwei Klassen einteilen: 1.) Glyko-Antikoagulanzien mit den natürlichen sulfatierten Glykosaminoglykanen (GAG) (UFH, NMH, Danaparoid) und den synthetisch hergestellten Oligosacchariden (Fondaparinux, Idraparinux und SR123781A), 2.) Xenobiotika, d. h. Proteine und chemisch-synthetische Moleküle. Die Glyko-Antikoagulanzien wirken partiell (GAG) oder ausschließlich (Oligosaccharide) durch die Katalyse von Antithrombin (AT), während die Xenobiotika direkt Thrombin oder Faktor Xa hemmen. Zurzeit stehen mit Lepirudin, Bivalirudin, Argatroban drei parenterale DTI sowie mit Dabigatranetelxilat ein oraler DTI für begrenzte Anwendungsgebiete zur Verfügung. Mit Rivaroxaban wurde kürzlich der erste orale DXI zugelassen. In dieser Übersicht werden die Entwicklung der Antikoagulanzien und das pharmakologische Profil der in der Praxis eingesetzten Antikoagulanzien beschrieben.
Antithrombotische und thrombolytische Therapie beim akuten Koronarsyndrom
Authors: Saurbier B. , Bode C. , Schwarz M.
Published: March 2018

Unter dem Begriff des akuten Koronarsyndroms (ACS) werden die instabilen und somit lebensbedrohlichen Formen der klinisch manifesten koronaren Herzkrankheit zusammengefasst. Dies sind die instabile Angina pectoris, der Nicht-ST-Streckenhebung- (NSTEMI) und der ST-Streckenhebungs- Myokardinfarkt (STEMI) sowie der plötzliche Herztod. Wichtigstes therapeutisches Ziel ist die rasche und vollständige Wiedereröffnung der eingeengten oder verschlossenen Koronararterie, um das Ausmaß der Myokardnekrose zu minimieren. Therapie der Wahl ist hierfür die primäre perkutane Koronarintervention (PCI), wenn diese innerhalb von zwei Stunden von einem erfahrenen Team vorgenommen werden kann. Als alternative Reperfusionsstrategie steht für alle anderen Patienten die Thrombolyse zur Verfügung. Neben einer schnellen Reperfusion ist auch die optimale gerinnungs- und aggregationshemmende Therapie essenziell. Die Balance zwischen effektiver Gerinnungsinhibition einerseits und Blutungsgefährdung andererseits ist dabei Prognose entscheidend. Zahlreiche Neuentwicklungen in diesem Bereich bringen uns diesem Ziel immer näher. Dieser Übersichtsartikel gibt einen Überblick über die aktuellen Empfehlungen und einen Ausblick auf die Neuentwicklungen in diesem Bereich.