Αλγοριθμική προσέγγιση στο χειρισμό των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων
Authors: Αλιγιζάκης Αγησίλαος 
Published: January 2014

Ο χειρισμός των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης παραμένει μια πρόκληση για τον χειρουργό της σπονδυλικής στήλης. Ο στόχος της θεραπείας των καταγμάτων είναι η επίτευξη μιας μόνιμης σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης χωρίς πόνο. Αν και οι κλινικές μελέτες σήμερα υποστηρίζουν την χειρουργική θεραπεία, εντούτοις η συντηρητική αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων είναι εξίσου χρήσιμη. Πολλές ταξινομήσεις έχουν προταθεί για την ταξινόμηση της σοβαρότητας αυτών των κακώσεων και την πρόγνωση των ασθενών. Όλες οι ταξινομήσεις όμως αποδέχονται το γεγονός ότι οι απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται δίνουν μόνο μια στατική εικόνα της βλάβης. Σκοπός των προοπτικών αυτών μελετών ήταν η αλγοριθμική προσέγγιση στο χειρισμό των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων. Η έρευνα απέδειξε την επάρκεια των ταξινομήσεων Gertzbein και Load Sharing scoring, στην επιλογή, συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία και πρόγνωση των ασθενών με κατάγματα στη θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Στην πρώτη μελέτη 50 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά χρησιμοποιώντας και τις δυο ταξινομήσεις. Ασθενείς με ατελή εκρηκτικά κατάγματα, εκρηκτικά διαχωριστικά κατάγματα και πλήρη εκρηκτικά κατάγματα στην θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (Gertzbein A 3) και με Load Sharing scoring 6 ή λιγότερο αντιμετωπίστηκαν με την τοποθέτηση θωρακοοσφυοϊερού κηδεμόνα. Η μέση απώλεια του οβελιαίου δείκτη Farcy ήταν 22% και η μέση απώλεια ύψους της πρόσθιας κολόνας του σπονδυλικού σώματος ήταν 5,5% (στατιστικά μη σημαντικά). Η λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών της μελέτης ήταν ικανοποιητική σε 28 από τους 30 (93%) και ο μέσος όρος διόρθωσης της κατάληψης του νωτιαίου σωλήνα ήταν 50 ± 13% (στατιστικά σημαντική). Η αρχική ακτινολογική απεικόνιση της σοβαρότητας της βλάβης και η υπολειπόμενη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης δεν είχε σχέση με το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα. Στην άλλη μελέτη, 100 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά με τη χρήση μόνο του Load Sharing scoring. Ασθενείς με κατάγματα θωρακοοσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και Load Sharing scoring ≤ 6, αντιμετωπίστηκαν με ένα θωρακοοσφυοϊερό κηδεμόνα και πρώϊμη κινητοποίηση. Η μέση απώλεια κύφωσης ήταν 2 μοίρες και η μέση απώλεια ύψους του πρόσθιου σπονδυλικού σώματος ήταν 9,5 %, που ήταν στατιστικά μη σημαντικά. Αντίθετα η κατάληψη του νωτιαίου, όπως έχει δειχθεί και σε άλλες μελέτες μειώνεται μετά από 6 έως 24 μήνες λόγω remodeling, μειώθηκε κατά 10% και ήταν στατιστικά σημαντική. Το λειτουργικό αποτέλεσμα ήταν ικανοποιητικό σε 55 από τους 60 ασθενών της μελέτης με σκορ 3,4 ήταν 91%, ενώ σε 5 ασθενείς (9%) με σκορ 5,6 ήταν πτωχό. Τέλος 30 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με τη χρήση των δυο ταξινομήσεων. Σε ασθενείς με Load Sharing scoring ήταν ≤ 6 και Gertzbein Α έγινε βραχεία οπίσθια σπονδυλοδεσία, σε Load Sharing scoring 7,8,9 και Gertzbein Α έγινε πρόσθια σπονδυλοδεσία και σε Load Sharing scoring 7,8,9 και Gertzbein B και C έγινε βραχεία οπίσθια σπονδυλοδεσία με πρόσθια τοποθέτηση μοσχεύματος. Η επέκταση της σπονδυλοδεσίας σε ελάχιστα σπονδυλικά επίπεδα, έκανε την επέμβαση λιγότερο επεμβατική, πιο γρήγορη και ευκολότερη τεχνικά. Οι ακτινολογικές μετρήσεις των ασθενών και πιο συγκεκριμένα του οβελιαίου δείκτη και της πρόσθιας σπονδυλικής συμπίεσης έδειξαν μικρή απώλεια, που όμως δεν επηρέασε το κλινικό αποτέλεσμα. Είναι πιθανόν η απώλεια αυτή να οφείλεται στον τρόπο λήψης των ακτινογραφιών (προεγχειρητικά ύπτια και μετεγχειρητικά σε όρθια θέση). Η νοσηλεία των ασθενών ήταν η ελάχιστη δυνατή και η λειτουργική ικανότητα των 118 ασθενών ήταν ικανοποιητική στο 73,77% των ασθενών. Επίσης νευρολογική βελτίωση παρατηρήθηκε στο 55,55% των ασθενών με νευρολογική βλάβη. Συμπερασματικά, οι ταξινομήσεις Load Sharing scoring και Gertzbein μπορούν να συνδυαστούν για τη θεραπεία και πρόγνωση των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων. Ο Gertzbein συσχετίζει το μηχανισμό της βλάβης με το βαθμό της αστάθειας και τη νευρολογική βλάβη. Το Load Sharing scoring συσχετίζει την ανατομία του κατάγματος (το βαθμό της συντριβής και της παρεκτόπισης) με τη μηχανική σταθερότητα. Αυτή η ταξινόμηση δεν βαθμολογεί τη συνδεσμική βλάβη και δεν έχει σχέση το μηχανισμό της βλάβης, γι’ αυτό αποτελεί ένα χρήσιμο βοηθητικό εργαλείο που μπορεί να βοηθήσει αλλά όχι να υποκαταστήσει οποιαδήποτε άλλη ταξινόμηση. Η προσεκτική επιλογή των ασθενών και η σωστή μελέτη των ακτινογραφιών, αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας θα βοηθήσουν στη σωστή απόφαση για θεραπεία. Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με τη χρήση και των δυο ταξινομήσεων δεν είχαν αποτυχίες υλικού ή ψευδαρθρώσεις. Νέοι, συνεργάσιμοι ασθενείς με (ηλικία <65 έτη), χωρίς οξέα ή χρόνια καρδιοαναπνευστικά προβλήματα και μπορούν να αντέξουν μια επέμβαση σε δυο στάδια είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία. Επίσης το Load Sharing scoring και η ταξινόμηση του Gertzbein μπορούν να συνδυαστούν για τη συντηρητική αντιμετώπιση και πρόγνωση των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων. Λόγω των τριών χαρακτηριστικών του κατάγματος, το Load Sharing scoring μπορεί να προβλέψει τις δομικές επιδράσεις στη σπονδυλική στήλη από τη βλάβη, όπως είναι η μετατραυματική κύφωση και συνεπώς τη λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά.