Αναζήτηση ειδικών αυτοαντισωμάτων στη ρευματοειδή αρθρίτιδα με την τεχνική της ανοσοαποτύπωσης (νέες τεχνικές)
Authors: Τσιρογιάννη Αλεξάνδρα 
Published: August 2021

Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ), η πιο κοινή φλεγμονώδης αυτοάνοση διαταραχή, χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των αρθρώσεων, ως αποτέλεσμα της χρόνιας υμενίτιδας. Η σοβαρή ανικανότητα και η σημαντική υποβάθμιση της ποιότητας της ζωής των ασθενών, αποτελούν συχνές συνέπειες της νόσου, υποδεικνύουν δε ότι η πρόληψη της μη αναστρέψιμης βλάβης των αρθρώσεων, θα πρέπει να είναι ο κύριος θεραπευτικός στόχος. Η βέλτιστη όμως θεραπευτική στρατηγική, η οποία θα πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν νωρίτερα, προϋποθέτει την πρόσβαση σε κατάλληλα διαγνωστικά και προγνωστικά εργαλεία. Το 1987, το Αμερικάνικο Κολέγιο Ρευματολογίας (ACR) θέσπισε κριτήρια για την ταξινόμηση της ΡΑ και συμπεριέλαβε ως μοναδικό ορολογικό δείκτη, τον Ρευματοειδή Παράγοντας (ΡΠ), η παρουσία του οποίου όμως στερείται ειδικότητας και έχει χαμηλή ευαισθησία κυρίως στα πρώιμα στάδια της νόσου. Έτσι το ενδιαφέρον στράφηκε στην αναζήτηση και άλλων δεικτών με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, κατάλληλων τόσο για τη διάγνωση όσο και για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Τα αντισώματα που στρέφονται έναντι των κιτρουλλιωμένων πρωτεϊνών/πεπτιδίων (αντι-CCPs) φαίνεται να εκπληρώνουν αυτές τις απαιτήσεις και από το 2010, σύμφωνα και με τις οδηγίες των ACR / EULAR, έχουν συμπεριληφθεί στα κριτήρια ταξινόμησης της ΡΑ. Σκοπός Σκοπός λοιπόν της παρούσας μελέτης είναι ο προσδιορισμός και η αξιολόγηση ορολογικών και ανοσολογικών παραμέτρων σε Έλληνες ασθενείς με ΡΑ και η εκτίμηση του ρόλου τους στη διάγνωση της ΡΑ ή/και στη πρόβλεψη εξέλιξης μιας αρθρίτιδας, σε ΡΑ. Επιπλέον, η διερεύνηση της αξίας τους στην πρόγνωση της πορείας της νόσου καθώς και στην ανταπόκριση στα νέα θεραπευτικά σχήματα (βιολογικούς ή μη παράγοντες). Επίσης, στόχο μας αποτελεί ο σχεδιασμός ενός αλγορίθμου στη αναζήτηση αλλά και αξιολόγηση αυτών των παραμέτρων, με δυνατότητα εφαρμογής στην καθημερινή κλινική πρακτική. 127 Ασθενείς και Μέθοδοι Η μελέτη συμπεριλαμβάνει δείγματα από 426 ασθενείς, εκ των οποίων οι 278 (64,4%) με διάγνωση ΡΑ (Ομάδα Α) και οι 148 (34,6%) με διάγνωση άλλου, εκτός ΡΑ, αυτοάνοσου ή ανοσολογικής φύσεως νόσημα (Ομάδα Β) και συγκεκριμένα, 31 με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ), 4 με Μικτή Νόσο του Συνδετικού Ιστού (ΜΝΣΙ), 47 με Πολυαρθρικό Σύνδρομο (ΠΣ), 36 με Οροαρνητικές Σπονδυλοαρθροπάθειες (ΟΣ) καθώς και 30 ασθενείς με Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου (ΙΦΝΕ). Επιπλέον, 32 δείγματα υγιών ατόμων (αιμοδότες), αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Επίσης, μια ξεχωριστή κατηγορία μελέτης αποτέλεσαν 47 ασθενείς με αρχική διάγνωση Πολυαρθρικού Συνδρόμου, 17 (36,2%) εκ των οποίων ανέπτυξαν ΡΑ σε χρονικό διάστημα 6 μηνών από την πρώτη επίσκεψη στον κλινικό γιατρό. Οι εργαστηριακοί παράμετροι που αναζητήθηκαν στα δείγματα των ασθενών αφορούσαν τα επίπεδα του Ρευματοειδούς Παράγοντα (ΡΠ), της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) και των C3, C4 παραγόντων του συμπληρώματος, με νεφελομετρία, ενώ προσδιορίστηκαν οι τίτλοι των αντιπυρηνικών (ΑΝΑ) και των έναντι διπλής έλικας DNA αντισωμάτων (αντι-dsDNA) με έμμεσο ανοσοφθορισμό, τα επίπεδα των αντι-dsDNA με ραδιανοσολογική μέθοδο-RIA, τα αντισώματα έναντι εκχυλιζόμενων αντιγόνων του πυρήνα (αντι-ΕΝΑ) με ELISA και ανοσοαποτύπωση, ενώ τα αντι-RΑ33, αντι-CCP2, αντι-CCP3.1 και αντι-MCV αντισώματα καθώς και τα επίπεδα των τάξεων IgG, IgA και IgM του ΡΠ, με ELISA. Οι μέσες τιμές (mean), οι τυπικές αποκλίσεις (Standard Deviation=SD), οι διάμεσοι (median) και τα ενδοτεταρτημοριακά εύρη (interquartile range) χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών, οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών, ενώ για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson’s χ2 test ή το Fisher's exact test. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό κριτήριο Mann-Whitney και για την εκτίμηση της προγνωστικής αξίας των αντισωμάτων χρησιμοποιήθηκε ROC καμπύλη από την οποία υπολογίστηκε η επιφάνεια (AUC) με 128 το 95% διάστημα εμπιστοσύνης της (95%CI). Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν τα στατιστικά προγράμματα SPSS 18.0 και STATA 8.0. Αποτελέσματα 1. Η σύγκριση των ευρημάτων μεταξύ των ασθενών των ομάδων Α και Β έδωσε τα κάτωθι αποτελέσματα: α. Η παρουσία θετικών ANA και αντι-RA33 αντισωμάτων καθώς και παθολογικών τιμών CRP δεν φαίνεται να διαφέρει σημαντικά μεταξύ των ασθενών των 2 ομάδων, p=0,536, 0,410 και 0,559, αντίστοιχα. β. Θετικά αντι-ΕΝΑ ανιχνεύτηκαν σε 47 (16,8%) από τα 279 δείγματα που μελετήθηκαν. Δεν βρέθηκε όμως κάποια σημαντική διαφορά στα ποσοστά των θετικών αντι-Ro (SSA) αντισωμάτων στις 2 ομάδες μελέτης (p=0.804). Η αναζήτηση όμως της ειδικότητας των αντι-Ro (SSA) αντισωμάτων, έναντι των δύο αντιγονικών επιτόπων (Ro52, Ro60) της πρωτεΐνης, ανέδειξε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό των αντι-Ro52 αντισωμάτων στα δείγματα της ομάδας Α συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό των αντι-Ro52 στα δείγματα της ομάδας Β (57,14% vs. 21,4%, p=0.025). γ. Τα ποσοστά των ασθενών με ΡΑ που εμφάνισαν θετικά αντι-CCP2, αντι-CCP3.1, αντι-MCV και παθολογικές τιμές ΡΠ ήταν σημαντικά υψηλότερα σε σύγκριση με τα αντίστοιχα ποσοστά της ομάδας Β (p<0,001). 2. Αναφορικά με την ευαισθησία και την ειδικότητα των αντισωμάτων, τα αντι-CCP2 εμφανίζουν την υψηλότερη ευαισθησία (88,1%), ενώ την υψηλότερη ειδικότητα τα αντι-MCV (86,3%) σε σύγκριση με τους λοιπούς δείκτες. Επίσης, στα πλαίσια της αναζήτησης του καλύτερου προγνωστικού δείκτη για τη ΡΑ, τα αντι-CCP2 αντισώματα εμφανίζουν την υψηλότερη θετική προγνωστική αξία (90,4%). 3. Σημαντική προγνωστική ικανότητα όμως και για την εξέλιξη του ΠΣ σε ΡΑ, μέσα στους πρώτους 6 μήνες από την αρχική διάγνωση, εμφανίζουν όλες οι παράμετροι. Συγκεκριμένα, η CRP έχει σημαντικά χαμηλότερη προγνωστική ικανότητα σε σύγκριση με τα CCP2 (p=0,016) και CCP3.1 (p=0,029), ενώ δεν βρέθηκε διαφορά στη σύγκριση της προγνωστικής αξίας μεταξύ των υπολοίπων αντισωμάτων. 129 4. Συγκρίνοντας τα επίπεδα των τάξεων του ΡΠ, της CRP και των αντι-CCP2 μεταξύ ασθενών με ΡΑ και υγιείς, βρέθηκε ότι η προγνωστική ικανότητα των αντι-CCP2, καθώς και των IgA και IgM ΡΠ ήταν σημαντικά υψηλότερη σε σύγκριση από αυτή του IgG ΡΠ και της CRP (p<0.05). Επίσης, η σύγκριση των μέσων τιμών ±SD των παραμέτρων μεταξύ των ασθενών με πρόσφατη ΡΑ (<2 έτη) και αυτών με διάγνωση νόσου > 2 έτη δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά για καμία παράμετρο. 5. Η μεταβολή του δείκτη ενεργότητας της νόσου (DAS28) δεν βρέθηκε να συσχετίζεται σημαντικά με τα επίπεδα των αντι-CCP2, του ΡΠ και της CRP ενώ βρέθηκε σημαντική θετική συσχέτιση με τα επίπεδα των αντι-MCV αντισωμάτων (r=0,69, p<0,001). Επίσης, ο βαθμός μεταβολής των επιπέδων όλων των παραμέτρων δεν φαίνεται να επηρεάζεται από το θεραπευτικό σχήμα που ακολουθούσαν οι ασθενείς για το χρονικό διάστημα 2 ετών που μελετήθηκε. Συμπεράσματα Τα αντι-CCP2 αντισώματα εμφανίζουν την υψηλότερη προγνωστική ικανότητα για τη ΡΑ τόσο σε σχέση με άλλα μη ΡΑ νοσήματα, όσο και σε σχέση με τους υγιείς. Σημαντική καταγράφεται η προγνωστική ικανότητα του ΡΠ τόσο για τη ΡΑ σε σύγκριση με άλλα μη ΡΑ νοσήματα, όσο και για την εξέλιξη του Πολυαρθρικού Συνδρόμου σε ΡΑ μέσα στους πρώτους 6 μήνες από την αρχική διάγνωση, υπολείπεται όμως της προγνωστικής ικανότητας των αντι-CCP2. Έτσι και οι δύο παράμετροι φαίνεται να αποτελούν αξιόλογους δείκτες για την πρόγνωση, τη διάγνωση αλλά και την πρόβλεψη της εξέλιξης της νόσου. Επιπλέον, η υψηλότερη ειδικότητα (83,3%) των αντι-MCV αντισωμάτων για τη ΡΑ σε σχέση με τα μη ΡΑ νοσήματα καθώς και η θετική συσχέτιση της μεταβολής του DAS28 με τη μεταβολή του επιπέδου των αντι-MCV αντισωμάτων, τα αναδεικνύει ως μοναδικό αξιόπιστο δείκτη για την παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου, απαραίτητο εργαλείο για τον κλινικό γιατρό στη λήψη αποφάσεων αναφορικά με τη διατήρηση ή τροποποίηση του θεραπευτικού σχήματος για τον ασθενή με ΡΑ. 130