Επιδημιολογική μελέτη σπανίων συστηματικών εν τω βάθει υφομυκητιάσεων και έλεγχος ευαισθησίας των υφομυκήτων στα κλασικά και νεότερα αντιμυκητιακά
Authors: Μαντοπούλου Φωτεινή-Δέσποινα 
Published: September 2021

Η μουκορμύκωση και η υαλουφομύκωση που οφείλονται στους ζυγομύκητες της τάξης μουκοράλες (μουκορμύκητες) και υαλουφομύκητες αντίστοιχα, είναι λοιμώξεις που χρήζουν έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας. Ο σκοπός της παρούσας προοπτικής μελέτης ήταν α) η καταγραφή αυτών των σπάνιων διεισδυτικών λοιμώξεων για ανάλυση της επιδημιολογίας τους στην χώρα μας και β) ο έλεγχος ευαισθησίας των απομονωθέντων μυκήτων στα παλαιότερα και νεότερα αντιμυκητιακά καθώς και σε διπλούς συνδυασμούς φαρμάκων, κυρίως αμφοτερικίνης Β, ποσακοναζόλης καιανιντουλαφουγκίνης. Οι ασθενείς με μουκορμύκωση ήταν συνολικά 48, εκ των οποίων 26 άρρενες και 22 θήλεις με ενδιάμεση ηλικία 59 έτη. Η εντόπιση στο 23% των περιπτώσεων ήταν ρινο-εγκεφαλική ή ρινο-οφθαλμο-εγκεφαλική. Στο 25% των περιπτώσεων ήταν στα ιγμόρεια, στο 12,5% στους πνεύμονες,σε 1 ασθενή ήταν στην καρδιά και στους πνεύμονες, σε 1 ήταν διάσπαρτη και σε 17 περιπτώσεις(35,4%) ήταν στα μαλακά μόρια. Σε καλλιέργεια αναπτύχθηκαν 37 στελέχη μουκοράλες τα οποία ταυτοποιήθηκαν ως εξής: 18 Rhizopus arrhizus (49%) 3 R. microsporus, 1 R. stolonipher, 2 Mucorcircinelloides, 2 Lichtheimia ramosa, 1 Apophysomyces elegans και 10 Mucor spp. χωρίς περαιτέρω ταυτοποίηση σε είδος. Όσον αφορά στο υποκείμενο νόσημα, 22 από τους 48 (46%) ήταν αιματολογικοί ασθενείς, εκ των οποίων οι 18 είχαν αιματολογική κακοήθεια (λευχαιμία, λέμφωμα, ή μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο). Από τους υπόλοιπους ασθενείς, 7 (14,6%) είχαν σακχαρώδη διαβήτη χωρίς άλλη ανοσοανεπάρκεια, 4 ασθενείς είχαν κακοήθεια συμπαγούς οργάνου, 3 είχαν αυτοάνοσονόσημα και θεραπεία με κορτικοειδή, ενώ σε 12 (25%) είχε προηγηθεί τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση ενώ ήταν φαινομενικά ανοσοεπαρκείς. Από τους ασθενείς με μυκητιάσεις οφειλόμενες σε σπάνιους υαλοϋφομύκητες, 9 ήταν άρρενες και 6 θήλεις, με ενδιάμεση ηλικία τα 55 έτη. Από τις μυκητιάσεις αυτές, 10 οφείλονταν σε είδη Fusarium,4 οφείλονταν στο γένος Paecilomyces (3 P. lilacinus, 1 P. variotii), 2 σε Trichodermalongibranchiatum και 1 σε Scedosporium apiospermum. Οι λοιμώξεις από Fusarium σε 5 από τις10 περιπτώσεις (50%) ήταν σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια και εντόπιση στο αίμα (2 περιπτώσεις), 1 περίπτωση στον πνεύμονα και 2 περιπτώσεις στα ιγμόρεια. Σε 3 περιπτώσεις είχανεντόπιση στον κερατοειδή σε ανοσοεπαρκή άτομα κατόπιν τραυματισμού ή χρήσης φακών επαφής.Εντόπιση στον κερατοειδή είχαν και 2 από τις περιπτώσεις λοίμωξης με Paecilomyces.Τα 21 κλινικά στελέχη μουκοράλες και τα 16 σπάνιων υαλοϋφομυκήτων εξετάστηκαν και ως προς την ευαισθησία τους στα αντιμυκητιακά. Οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις καθορίστηκαν με τη μέθοδο μικροτιτλοποίησης σε ζωμό της EUCAST και με Etest. Για το συνδυασμό αντιμυκητιακών χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος chequerboard βασισμένη στη μεθοδολογία EUCAST.Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η αμφοτερικίνη Β έχει τις χαμηλότερες ανασταλτικές συγκεντρώσεις έναντι των μουκορμυκήτων και έπειτα ακολουθεί η ποσακοναζόλη. Αντοχή στην αμφοτερικίνη Β με ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση >2mg/L και στην ποσακοναζόλη με ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση >4mg/L παρατηρήθηκε σε 5 και 3 στελέχη Rhizopus αντίστοιχα. Η ιτρακοναζόλη είχε δράση έναντι ελαχίστων στελεχών ενώ τα υπόλοιπα αντιμυκητιακά και κυρίως η φλουκοναζόλη, η βορικοναζόλη και οι εχινοκανδίνες δεν είχαν καμμία δράση. Τα στελέχη Fusariumέδειξαν ποικίλη ευαισθησία στα αντιμυκητιακά. Η αμφοτερικίνη Β είχε τις πιο χαμηλές ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις και μετά ακολουθούσε η βορικοναζόλη. Η μέθοδος Etest για την αμφοτερικίνη Β και ποσακοναζόλη είχε άριστη συμφωνία με τη μέθοδο EUCAST 78.6%-100%.Συνέργεια παρατηρήθηκε μεταξύ αμφοτερικίνης Β και ανιντουλαφουγκίνης σε 2 στελέχη: 1 Mucorcircenelloides και 1 Fusarium proliferatum. Δεν παρατηρήθηκε συνέργεια σε οποιονδήποτε άλλοσυνδυασμό και σε καμμία περίπτωση δεν υπήρξε ανταγωνισμός. Συμπερασματικά, η μελέτη έδειξε ότι: 1) Οι πιο συχνά απαντώμενοι από τους σπάνιους υφομύκητες στην περιοχή μας είναι του είδους Rhizopus arrhizus και προκαλούν λοιμώξεις κυρίως σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες ή διαβήτη και με εντόπιση ρινεγγεφαλική ή πνευμονική, ενώ προσβάλλεται και ένα ικανό ποσοστό ανοσοεπαρκών ατόμων με εντόπιση δερματική, μετά από τραυματισμό.2) Οι μουκορμύκητες είναι ευαίσθητοι κυρίως στην αμφοτερικίνη Β και κατά δεύτερο λόγο στην ποσακοναζόλη. Οι υαλοϋφομύκητες παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην αμφοτερικίνη Β και στην βορικοναζόλη, αλλά γενικά δείχνουν ποικίλη ευαισθησία στα αντιμυκητιακά γι’αυτό συνιστάται ο έλεγχος ευαισθησίας τους.3) Το Etest φαίνεται μια καλή εναλλακτική μέθοδος για το κλινικό εργαστήριο.4) Το γεγονός πως ο συνδυασμός αμφοτερικίνης Β και ανιντουλαφουγκίνης βρέθηκε συνεργικός σε μερικές περιπτώσεις ενώ σε καμμία περίπτωση δεν παρουσιάστηκε ανταγωνισμός, είναι εθαρρυντικό για χορήγηση διπλής θεραπείας σε δύσκολες περιπτώσεις και χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση σε κλινικές μελέτες.