Πρακτικές που αφορούν στο τέλος της ζωής στη μονάδα εντατικής θεραπείας
Authors: Κρανιδιώτης Γεώργιος 
Published: August 2021

Η εντατική θεραπεία δυνατόν να παρατείνει τη διαδικασία του θανάτου ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στην ήδη χορηγηθείσα αγωγή. Η μη-κλιμάκωση ή απόσυρση της υποστηρικτικής της ζωής αγωγής αποτελεί μια ηθικώς αποδεκτή και παγκοσμίως διαδεδομένη πρακτική. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει τη συχνότητα, τις μορφές και το σκεπτικό της μη-κλιμάκωσης / διακοπής της υποστήριξης στις ελληνικές Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), τις κλινικές και δημογραφικές παραμέτρους που σχετίζονται με αυτήν, και τη συμμετοχή των συγγενών στη λήψη της απόφασης. Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη παρατήρησης η οποία διενεργήθηκε σε 8 ελληνικές πολυδύναμες ΜΕΘ. Μελετήσαμε όλους τους διαδοχικούς ασθενείς που πέθαναν στη ΜΕΘ εντός συγκεκριμένων χρονικών περιόδων, αποκλείοντας αυτούς που παρέμειναν στη ΜΕΘ για λιγότερο από 48 ώρες, καθώς και τους εγκεφαλικά νεκρούς. Ο πληθυσμός της μελέτης απαρτίσθηκε από 306 ασθενείς, με μέση ηλικία 64 έτη και μέσο APACHE II score εισόδου στη ΜΕΘ 21. Από τους ασθενείς αυτούς, 41% έλαβαν πλήρη υποστήριξη μέχρι τέλους, συμπεριλαμβανομένης της ανεπιτυχούς προσπάθειας καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ), ενώ 48% πέθαναν χωρίς να επιχειρηθεί ΚΑΡΠΑ (αλλά εξαντλήθηκαν όλα τα υπόλοιπα διαθέσιμα υποστηρικτικά μέσα). Σε 8%, έλαβε χώρα μη-κλιμάκωση της αγωγής (που αφορούσε και σε άλλες θεραπείες πέραν της ΚΑΡΠΑ), και σε 3% έγινε διακοπή αγωγής. Οι ασθενείς στους οποίους η αγωγή περιορίσθηκε καθ’ οιονδήποτε τρόπο, συγκρινόμενοι με τους ασθενείς που υποστηρίχθηκαν πλήρως μέχρι τέλους και με εφαρμογή ΚΑΡΠΑ, είχαν μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ (p<0.01), μεγαλύτερο ολικό χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο (p=0.01), χαμηλότερο GCS score εισαγωγής στη ΜΕΘ (p<0.01), υψηλότερο APACHE II score 24 ώρες προ του θανάτου (p<0.01), και ήταν πιθανότερο να φέρουν ως διάγνωση εισόδου στη ΜΕΘ νευρολογική νόσο (p<0.01). Οι ασθενείς που υποστηρίχθηκαν πλήρως ήταν πιθανότερο να έχουν εισαχθεί λόγω καρδιοαγγειακής νόσου (p=0.02) ή τραύματος (p=0.05), και να είναι χειρουργικοί μάλλον παρά παθολογικοί (p=0.05). Οι κύριοι παράγοντες που επηρέασαν την απόφαση του ιατρού ήταν, όσον αφορά μεν στην παροχή ενεργού υποστήριξης, η αναστρεψιμότητα της ασθένειας και η προγνωστική αβεβαιότητα, όσον αφορά δε στη μη-κλιμάκωση / απόσυρση της αγωγής, η απουσία ανταπόκρισης στην ήδη χορηγουμένη θεραπεία, η πρόγνωση της υποκειμένης χρονίας νόσου και η πρόγνωση της οξείας διαταραχής. Συμμετοχή των συγγενών στη λήψη της απόφασης υπήρξε στο 20% των περιπτώσεων. Οι λόγοι της μη-συζητήσεως των προτελευτίων διλημμάτων με τους συγγενείς ήταν η αντίληψη ότι η οικογένεια δεν θα κατανοούσε το προς επίλυση πρόβλημα (60%) και η μη-διαθεσιμότητά της (25%). Οι εκ των προτέρων δοθείσες οδηγίες ήσαν σπάνιες (1%). Συμπερασματικά, ο περιορισμός της υποστηρικτικής της ζωής αγωγής αποτελεί συχνό φαινόμενο στις ελληνικές ΜΕΘ. Ωστόσο, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ισοδυναμεί με αναστολή μόνον της ΚΑΡΠΑ. Η μη-κλιμάκωση της αγωγής, όσον αφορά άλλες θεραπείες πέραν της ΚΑΡΠΑ, και η απόσυρση αγωγής είναι ασυνήθεις. Ο κύριος παράγοντας που ωθεί στην απόφαση περιορισμού της αγωγής είναι η απουσία ανταπόκρισης στη ήδη χορηγουμένη θεραπεία. Ο ιατρικός πατερναλισμός κυριαρχεί στη διαδικασία λήψης της απόφασης.