Συγκριτική αξιολόγηση κλιμάκων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης σε νευροχειρουργικούς ασθενείς
Authors: Ανέστης Δημήτριος 
Published: July 2022

Εισαγωγή: Μεταξύ των πολλών εργαλείων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης, η κλίμακα κώματος Γλασκώβης (GCS) παραμένει το πλέον διαδεδομένο. Πέραν αυτής, η κλίμακα επιπέδου αντίδρασης (RLS) εφαρμόζεται σε ορισμένα σκανδιναβικά κέντρα και η νεότερη κλίμακα FOUR τυγχάνει αυξανόμενης αποδοχής. Σκοπός: 1. Η ανάπτυξη των ελληνικών εκδόσεων των RLS και FOUR, ο έλεγχος διαπολιτισμικής εγκυρότητας, η μελέτη και συγκριτική αξιολόγηση των στατιστικών επιδόσεων των τριών κλιμάκων. 2. Η διερεύνηση της επίδρασης του υποβάθρου των επαγγελματιών υγείας που τις αξιοποιούν στις στατιστικές τους επιδόσεις. 3. Η διερεύνηση της δυνατότητας ανάπτυξης υβριδικών μοντέλων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης από τον συνδυασμό παραμέτρων των υπαρχουσών χωρίς αρνητική επίδραση στις επιδόσεις αυτές. Υλικό & Μέθοδοι: Μετά την ανάπτυξη των ελληνικών εκδόσεων των RLS και FOUR, μελετήθηκαν οι στατιστικές επιδόσεις των κλιμάκων σε νευροχειρουργικούς ασθενείς, που εκτιμήθηκαν από τέσσερις αξιολογητές διαφορετικής εμπειρίας και εκπαίδευσης (έναν ειδικό νευροχειρουργό με πολυετή εμπειρία, έναν νέο ειδικό νευροχειρουργό, έναν ειδικευόμενο νευροχειρουργικής και έναν νοσηλευτή). Η έκβασή τους αποτιμήθηκε με την εκτεταμένη κλίμακα έκβασης Γλασκώβης και την τροποποιημένη κλίμακα Rankin, κατά την ολοκλήρωση της νοσηλείας τους και στους 6 μήνες. Αξιολογήθηκαν η διαβαθμολογική αξιοπιστία, η αξιοπιστία εσωτερικής συνοχής και η εγκυρότητα εννοιολογικής κατασκευής, με υπολογισμό των συντελεστών ενδοταξικής συσχέτισης και Cohen κ weighted, Cronbach α και Spearman ρ, αντίστοιχα. Υπολογίστηκαν οι τιμές των εμβαδών υπό την καμπύλη για την αξιολόγηση της σύγχρονης εγκυρότητας κριτηρίου (ως προς την αναγνώριση της κωματώδους κατάστασης) και της προγνωστικής εγκυρότητας (για την πρόβλεψη της ανάγκης νευροχειρουργικής παρέμβασης, της δυσμενούς έκβασης και του θανάτου). Οι ίδιες παράμετροι αξιολογήθηκαν και για δύο από τα υβριδικά μοντέλα που αναπτύχθηκαν. Αποτελέσματα: Συμμετείχαν συνολικά 99 ασθενείς με ποικίλη παθολογία, εκ των οποίων 86 περιλήφθηκαν και στη μελέτη προγνωστικής εγκυρότητας. Οι κλίμακες παρουσίασαν υψηλή διαβαθμολογική αξιοπιστία, αξιοπιστία εσωτερικής συνοχής και εγκυρότητα εννοιολογικής κατασκευής. Επίσης, επέδειξαν υψηλή σύγχρονη εγκυρότητα κριτηρίου για την αναγνώριση της κωματώδους κατάστασης και προγνωστική εγκυρότητα για τη θνησιμότητα και τη δυσμενή έκβαση, τόσο κατά την έξοδο από το νοσοκομείο όσο και μετά την παρέλευση 6 μηνών. Ωστόσο, απέτυχαν να προβλέψουν την ανάγκη νευροχειρουργικής παρέμβασης. Η αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης κατά την έξοδο παρουσίασε υψηλή προγνωστική αξία, σε αντίθεση με τη μεταβολή μεταξύ εκτιμήσεων κατά την εισαγωγή και την έξοδο. Δεν καταγράφηκε σημαντική επίδραση της διαφορετικής εκπαίδευσης και εμπειρίας στις παραμέτρους, ενώ δεν προέκυψαν επαρκή στοιχεία ώστε να υποστηριχθεί η αντικατάσταση της GCS για γενική χρήση, παρότι η FOUR πιθανώς να πλεονεκτεί σε ασθενείς με βαρύτερες διαταραχές. Τέλος, η ανάπτυξη περισσότερο σύνθετων εργαλείων εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης δε φάνηκε να επιδρά αρνητικά στην αξιοπιστία και την εγκυρότητά τους. Συμπεράσματα: Η GCS παραμένει το κύριο εργαλείο εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης σε νευροχειρουργικούς ασθενείς, ενώ η FOUR κερδίζει έδαφος για την αξιολόγηση ασθενών σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Ωστόσο, ο εμπλουτισμός της εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης με πρόσθετα νευρολογικά στοιχεία ενδέχεται να βελτιώσει την παρακολούθηση των ασθενών και τη δυνατότητα αναγνώρισης της επιδείνωσής τους. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να εστιαστεί στην ανάπτυξη εξειδικευμένων προγνωστικών μοντέλων ανά νευροχειρουργική παθολογία, στα οποία θα συνεκτιμώνται και άλλες παράμετροι πέραν του επιπέδου συνείδησης.