Η επίδραση τριών διαφορετικών χειρισμών έκπτυξης κυψελίδων (recruitment maneuvers) στην ανταλλαγή αερίων αρτηριακού αίματος ασθενών με πρώιμο ARDS
Authors: Κατσιάρη Μαρία 
Published: September 2021

Εισαγωγή. Το Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) χαρακτηρίζεται από σοβαρή διαταραχή της οξυγόνωσης, που αποδίδεται σε ανομοιογενή κατανομή αερισμού/αιμάτωσης και σε αύξηση της ενδοπνευμονικής παράκαμψης. Το ποσοστό του πνεύμονα που συμμετέχει στον αερισμό είναι σημαντικά ελαττωμένο εξαιτίας της σύμπτωσης των κυψελίδων και της παρουσίας υγρού εντός αυτών. Η μόνη τεκμηριωμένη παρέμβαση, η οποία μειώνει την θνητότητα των ασθενών με ARDS είναι ο μηχανικός αερισμός που χρησιμοποιεί σχετικά μικρούς αναπνεόμενους όγκους και χαμηλές πιέσεις αεραγωγών. Ωστόσο, αυτή η προστατευτική για τους πνεύμονες μέθοδος μηχανικού αερισμού δύναται να προάγει το σχηματισμό ατελεκτασιών. Σύμφωνα με πρόσφατες οδηγίες σχετικά με το χειρισμό ασθενών με ARDS, η στράτευση αυτών των ατελεκτατικών περιοχών δύναται να επιτευχθεί μέσω σκόπιμης και παροδικής αύξησης της πίεσης των αεραγωγών. Η λογική της χρήσης των χειρισμών στράτευσης του πνεύμονα (recruitment maneuvers, RMs) στο ARDS είναι η ανάκτηση της βατότητας των κλειστών πνευμονικών τμημάτων, οδηγώντας τοιουτοτρόπως σεαυξημένο τελο-εκπνευστικό όγκο των πνευμόνων. Ωστόσο, η μέγιστη πίεση των αεραγωγών δεν πρέπει να ξεπερνάει ένα αποδεκτό όριο και παράλληλα πρέπει να αποφεύγεται, κατά το δυνατόν, η αιμοδυναμική επιβάρυνση των ασθενών. Στη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί διάφορες μέθοδοι στράτευσης των πνευμόνων, όπως η σταθερή διάταση, η διαλείπουσα ή παρατεταμένη εφαρμογή αναστεναγμών και ο αερισμός ελεγχόμενης πίεσης (με εφαρμογή όμως υψηλών πιέσεων στους αεραγωγούς).Η αποτελεσματικότητα των διαφορετικών RMs δύναται να εκτιμηθεί εύκολα παρά την κλίνη του ασθενούς, αξιολογώντας τις μεταβολές των αερίων αρτηριακού αίματος και της ενδοτικότητας του αναπνευστικού συστήματος.Αρκετές μελέτες έχουν αναδείξει όφελος από την εφαρμογή των RMs. Ωστόσο,τα αποτελέσματα των μελετών αυτών αναφορικά με την επίδραση των RMs στην οξυγόνωση και τις μηχανικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος ποικίλλουν. Το γεγονός αυτό ίσως αντανακλά: α) την ανομοιογένεια των ασθενών, σχετικά με την αιτιολογία και τη φάση του ARDS, β) τα χαρακτηριστικά της κάθε μεθόδου στράτευσης, δηλ τον τρόπο με τον οποίο εφαρμόζεται η πίεση στράτευσης, αλλά και η διάρκεια αυτής, και γ) το μέγεθος της δραστικής πίεσης στράτευσης, η οποία είναι η διαπνευμονική πίεση και όχι η εφαρμοζόμενη στους αεραγωγούς πίεση. Η διαπνευμονική πίεση (που ισούται με τη διαφορά της υπεζωκοτικής πίεσης από την εφαρμοζόμενη πίεση στους αεραγωγούς) επηρεάζεται από δύο διαφορετικές συνιστώσες, ήτοι την εφαρμοζόμενη πίεση και τις μεταβολές της υπεζωκοτικής πίεσης. Συνεπώς, οι καταστάσεις που επηρεάζουν την υπεζωκοτική πίεση δύνανται να επιδράσουν με ουσιαστικό, αλλά και απρόβλεπτο τρόπο στην αποτελεσματικότητα των RMs. Σκοπός της μελέτης. Σκοπός της μελέτης μας ήταν η διερεύνηση της επίδρασης τριών διαφορετικών χειρισμών στράτευσης του πνεύμονα στα αέρια αρτηριακού αίματος, στην ελαστικότητα του αναπνευστικού συστήματος και στις αιμοδυναμικές παραμέτρους ασθενών με πρώιμο ARDS. Σύμφωνα με σχετικές μελέτες, έχει αναδειχθεί η συσχέτιση μεταξύ του δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) με την υπεζωκοτική πίεση, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται δυνητικά η δραστική διαπνευμονική πίεση. Επομένως, ένας πρόσθετος στόχος της μελέτης μας ήταν να διερευνήσουμε την επίδραση του ΒΜΙ στην αποτελεσματικότητα των RMs. Μέθοδος. Πρόκειται για μία προοπτική κλινική μελέτη, η οποία πραγματοποιήθηκε σε μία γενική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Στη μελέτη συμμετείχαν συνολικά 25 διαδοχικοί ασθενείς με πρώιμο ARDS. Η διεξαγωγή της μελέτης εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επιτροπή του νοσοκομείου και ελήφθη γραπτή συναίνεση από τον πλησιέστερο συγγενή εκάστου ασθενή. Στους ασθενείς αυτούς μετρήσαμε αέρια αρτηριακού αίματος,ελαστικότητα αναπνευστικού συστήματος (Est,rs) και αιμοδυναμικές παραμέτρους στις κάτωθι χρονικές στιγμές: πριν (T0), 3, 15, και 30 min (T3, T15, T30, αντίστοιχα) μετά από την εφαρμογή κάθε ενός εκ των τριών διαφορετικών χειρισμών στράτευσης. Οι τρεις RMs εφαρμόσθηκαν με τυχαία σειρά σε κάθε ασθενή βάσει ενός προκαθορισμένου διαγράμματος τυχαιοποίησης. Οι RMs σχεδιάσθηκαν έτσι ώστε να εφαρμόζεται η ίδια πίεση στους αεραγωγούς (45 cmH2O).Ο πρώτος χειρισμός (RM-1) συνίστατο σε αερισμό ελεγχόμενης πίεσης για 1 minμε τις εξής παραμέτρους: εισπνευστική πίεση = 40cmH2O, PEEP = 5 cmH2O και σχέση χρόνου εισπνοής προς εκπνοή = 1:1.Ο δεύτερος χειρισμός (RM-2) συνίστατο σε δύο σταθερές διατάσεις, με πίεση διάτασης 45 cmH2O και διάρκεια 20 sec η καθεμία. Μεταξύ των δύο διατάσεων εφαρμόσθηκε αερισμός ελεγχόμενου όγκου με τις βασικές ρυθμίσεις για 1 min.Κατά τη διάρκεια του τρίτου χειρισμού (RM-3) χορηγήθηκαν τρεις διαδοχικοί αναστεναγμοί με τέτοιον αναπνεόμενο όγκο (όπως αυτός υπολογίσθηκε βάσει της Est,rsκάθε ασθενούς πριν την εφαρμογή των RMs), ώστε η στατική τελο-εισπνευστική πίεση των αεραγωγών να φθάσει 45 cmH2O.Η αποτελεσματικότητα των RMs εκτιμήθηκε βάσει των μεταβολών που επέφεραν στα αέρια αρτηριακού αίματος, την Est,rs και τις αιμοδυναμικές παραμέτρους των ασθενών. Αποτελέσματα. Όλοι οι χειρισμοί στράτευσης βελτίωσαν την οξυγόνωση και την Est,rs άμεσα μετά την εφαρμογή τους (T3), αλλά μόνο η RM-2 είχε παρατεταμένη διάρκεια του ευνοϊκού αυτού αποτελέσματος στην οξυγόνωση (T30). Στη συνέχεια χωρίσαμε τους ασθενείς σε δύο ομάδες (Α και Β) σύμφωνα με το ΒΜΙ, χρησιμοποιώντας ως διχοτόμο την διάμεση τιμή αυτού (27,3 kg/m2). Στην ομάδα Α, που περιελάμβανε τους ασθενείς μετο χαμηλότερο ΒΜΙ, η αποτελεσματικότητα των RMs ήταν παρόμοια με του συνόλου του πληθυσμού της μελέτης. Αντιθέτως, στην ομάδα Β, με το υψηλότερο ΒΜΙ, καμίαRM δεν επέφερε παρατεταμένη βελτίωση της οξυγόνωσης.Οι αιμοδυναμικές παράμετροι που κατεγράφησαν δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των τριών χειρισμών και των διαφορετικών χρονικών στιγμών.Σημειώνεται, επίσης, ότι κανένας εκ των συμμετεχόντων στη μελέτη ασθενών δεν εμφάνισε βαρότραυμα κατά τη διάρκεια ή μετά την εφαρμογή του ερευνητικού πρωτοκόλλου. Συμπεράσματα. Στους ασθενείς με πρώιμο ARDS, η στράτευση των πνευμόνων μέσω εφαρμογής δύο σταθερών διατάσεων οδήγησε στην πλέον παρατεταμένη βελτίωση της οξυγόνωσης,συγκρινόμενη με τη στράτευση μέσω αερισμού ελεγχόμενης πίεσης ή διαδοχικών αναστεναγμών, με την ίδια πίεση αεραγωγών. Ο δείκτης μάζας σώματος φάνηκε ότι επιδρά στην αποτελεσματικότητα των RMs, το πιθανότερο μεταβάλλοντας την δραστική διαπνευμονική πίεση. Προκειμένου να διαλευκανθούν οι μηχανισμοί που υπόκεινται των κλινικών αυτών ευρημάτων μας, χρειάζονται περαιτέρω μελέτες, οι οποίες θα διερευνήσουν ξεχωριστά τις μηχανικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος (δηλ των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος) και θα αξιολογήσουν επιπρόσθετες αιμοδυναμικές παραμέτρους.