Alternativas farmacológicas para el tratamiento de pacientes con atrofia medular espinal
Authors: A Bengolea , D García , G Balaciano , M Donato , M Donato , N Iusef 
Published: June 2024

Objetivo
El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar el efecto de distintas alternativas terapéuticas (Nusinersen, Risdiplam, Onasemnogene Abeparvovec o su combinación) o su combinación, en el tratamiento de pacientes con atrofia medular espinal tipo 1, 2, 3 y 4.
Métodos
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales que evaluaron el efecto de Nusinersen, Risdiplam, Onasemnogene Abeparvovec o su combinación. Se realizó una búsqueda amplia en la base de datos Epistemonikos, la cuál se construye mediante búsquedas periódicas en las siguientes fuentes para revisiones sistemáticas: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), PubMed, LILACS, CINAHL, PsyclNFO, EMBASE, EPPI-Centre Evidence Library, 3ie Systematic Reviews and Policy Briefs Campbell Library y The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. Adicionalmente, la identificación de estudios primarios se complementó con una búsqueda específica en la base de datos PubMed. No se aplicaron restricciones de lenguaje ni filtros.
Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios potencialmente elegibles de acuerdo con criterios de selección predefinidos y extrajeron datos sobre las características del estudio, los métodos, los resultados y el riesgo de sesgo, utilizando un formulario estandarizado.
El meta-análisis fue realizado utilizando modelos de efectos aleatorios. Se evaluó la certeza global de la evidencia con el método GRADE.
Resultados
A través de la estrategia de búsqueda, se identificaron 204 referencias que fueron examinadas por título y resumen. Finalmente, se incluyeron 16 revisiones sistemáticas, 5 ensayos clínicos aleatorizados y 9 estudios observacionales.
Esta revisión sistemática ofrece una evaluación exhaustiva de las terapias modificadoras de la enfermedad (TME), nusinersen, onasemnogene abeparvovec y risdiplam, en pacientes con atrofia muscular espinal (AME).
En pacientes con AME tipo I:
El nusinersen probablemente reduzca la mortalidad o asistencia respiratoria mecánica permanente (ARMp) (MODERADA certeza en la evidencia) y podría mejorar aumentar la adquisición de hitos motores (sostén cefálico, voltearse, sentarse o ponerse de pie (BAJA certeza en la evidencia) comparado con el mejor cuidado de soporte (MCS). En relación a la seguridad del fármaco, reduce la incidencia de eventos adversos serios (ALTA certeza en la evidencia) y no presenta diferencias en la incidencia de eventos adversos generales (ALTA certeza en la evidencia). Existe incertidumbre en relación al impacto en la calidad de vida.
El onasemnogene abeparvovec podría disminuir la mortalidad y podría mejorar la adquisición de hitos motores (sentarse >10 segundos) (BAJA certeza en la evidencia) comparado con MCS. En relación a la seguridad del fármaco, podría reducir la incidencia de eventos adversos serios (BAJA certeza en la evidencia) y podría no presntar diferencias en la incidencia de eventos adversos generales (BAJA certeza en la evidencia). Existe incertidumbre en relación al impacto en la calidad de vida y uso de ARMp.
El risdiplam comparado podría disminuir la mortalidad (BAJA certeza en la evidencia) y podría generar un incremento en la adquisición de hitos motores (sentarse por 5 segundos) (BAJA certeza en la evidencia) comparado con MCS. En relación a la seguridad del fármaco, podría no presentar diferencias en la incidencia de efectos adversos serios en comparación con el mejor cuidado de soporte (BAJA certeza en la evidencia) y probablemente no presente diferencias en la incidencia de eventos adversos que el MCS (MODERADA certeza en la evidencia). Existe incertidumbre en relación con el efecto en los desenlaces críticos de la CVRS y uso de ARMp.
En pacientes con AME tipo II:
El nusinersen podría mejorar la capacidad de desarrollar un hito motor (caminar sólo, pararse sólo, caminar asistido, gatear, pararse asistido o sentarse sin soporte) (BAJA certeza en la evidencia) comparado con el MCS. En relación a la seguridad del fármaco, el nusinersen reduce la incidencia de eventos adversos serios (ALTA certeza en la evidencia) y no presenta diferencias en la incidencia de eventos adversos (ALTA certeza en la evidencia) comparado con MCS. Existe incertidumbre en relación con el efecto en la mortalidad, CVRS y la ARMp.
Existe incertidumbre en relación al efecto de onasemnogene abeparvovec en la mortalidad, uso de ARMp, CVRS, capacidad motora y los efectos adversos.
El risdiplam podría generar una mejoría motora evaluado con score motor (MFM32) y podría no presentar diferencias en la incidencia de efectos adversos serios (BAJA certeza en la evidencia) comparado con MCS. A su vez, probablemente no haya diferencias en la incidencia de efectos adversos (MODERADA certeza en la evidencia) comparado con MCS. Existe incertidumbre en relación con el efecto sobre la mortalidad, CVRS y uso de ARMp.
En pacientes con AME tipo III:
El nusinersen podría mejorar la capacidad de desarrollar un hito motor (caminar sólo, pararse sólo, caminar asistido, gatear, pararse asistido o sentarse sin soporte) (BAJA certeza en la evidencia) comparado con el MCS. En relación a la seguridad del fármaco, el nusinersen reduce la incidencia de eventos adversos serios (ALTA certeza en la evidencia) y no presenta diferencias en la incidencia de eventos adversos (ALTA certeza en la evidencia) comparado con MCS. Existe incertidumbre en relación con el efecto en la mortalidad, CVRS y la ARMp.
Existe incertidumbre en relación al efecto de onasemnogene abeparvovec en la mortalidad, uso de ARMp, CVRS, capacidad motora y los efectos adversos.
El risdiplam podría generar una mejoría motora evaluado con score motor (MFM32) y podría no presentar diferencias en la incidencia de efectos adversos serios (BAJA certeza en la evidencia) comparado con MCS. A su vez, probablemente no haya diferencias en la incidencia de efectos adversos (MODERADA certeza en la evidencia) comparado con MCS. Existe incertidumbre en relación con el efecto sobre la mortalidad, CVRS y uso de ARMp.
En pacientes con AME tipo IV:
Existe incertidumbre en la efectividad del nusinersen, onasemnogene abeparvovec y risdiplam comparado con el MCS PERSONAS CON AME y TRATAMIENTO COMBINADO
Existe incertidumbre acerca de la efectividad y seguridad del TME combinado para pacientes con AME tipo I, II, III y IV. No se hallaron evaluaciones económicas para nuestro país, se recuperaron cinco evaluaciones económicas, dos revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas y 9 evaluaciones en contexto de políticas de cobertura
Conclusiones
El efecto del uso de nusinersen, risdiplam, onasemnogene abeparvovec o su combinación en el tratamiento de pacientes con atrofia medular espinal tipo 1, 2, 3 y 4 presenta probables beneficios en relación a la mortalidad, asistencia respiratoria y mejoras en la capacidad motora. Así mismo, estas intervenciones presentan bajos eventos adversos serios. Sin embargo, se necesita de más ensayos clínicos aleatorizados que permitan establecer la efectividad de estas intervenciones y su combinación.