Οστικός μεταβολισμός σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια στεφανιαίας και μη αιτιολογίας
Authors: Ζώτος Παναγιώτης 
Published: July 2014

Εισαγωγή: Η Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΧΚΑ) και η οστεοπόρωση αποτελούν δύο χρόνια νοσήματα με αυξημένη επίπτωση στο γενικό πληθυσμό, ιδίως μεταξύ των ηλικιωμένων ατόμων, με σημαντική θνητότητα και νοσηρότητα. Αρκετοί παράγοντες κινδύνου είναι κοινοί και στα δύο νοσήματα, όπως η ηλικία, το αλκοόλ, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης. Εξάλλου, αρκετές από τις μεταβολικές διαταραχές που παρατηρούνται στη ΧΚΑ επιδρούν αρνητικά στον οστικό μεταβολισμό και επιταχύνουν την οστική απώλεια. Τέλος, πρόσφατα δεδομένα αναδεικνύουν τον αυξημένο κίνδυνο για οστεοπόρωση και κατάγματα, στον οποίο βρίσκονται οι ασθενείς με ΧΚΑ.Σκοποί: Η παρούσα μελέτη αποσκοπεί στη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της βαρύτητας της ΧΚΑ και του βαθμού οστικής απώλειας, καθώς και των υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών που διέπουν αυτή τη σχέση. Επιπλέον, θα μελετήσει την προγνωστική σημασία των μετρούμενων οστικών δεικτών και παραμέτρων του οστικού μεταβολισμού. Μέθοδοι: 60 άρρενες με ΧΚΑ (56 ± 11 ετών) και 13 άρρενες χωρίς ΧΚΑ (56 ± 10 ετών) υπεβλήθησαν σε ολόσωμη μέτρηση οστικής μάζας και μέτρηση οστικής πυκνότητας, Τ-score, και Z-score στην περιοχή του ισχίου με τη μέθοδο DEXA. Η παραθορμόνη intact PTH 1-84, η 25-OH-βιταμίνη D, η ιντερλευκίνη 6 (IL6), η αλκαλική φωσφατάση των οστών (BALP) και το καρβοξυτελικό πεπτίδιο του κολλαγόνου (β-CTx) μετρήθηκαν σε όλους τους ασθενείς και μάρτυρες. Το συνδυασμένο καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν θάνατος, εμφύτευση συσκευής υποβοήθησης αριστεράς κοιλίας (LVAD) ή χρόνια χορήγηση ινοτρόπων. Αποτελέσματα: Η ολόσωμη οστική πυκνότητα (TBBMD), η οστική πυκνότητα ισχίου (FBMD), τα T- και Z- scores ισχίου ήταν σημαντικά χαμηλότερα και τα επίπεδα PTH σημαντικά υψηλότερα στους αρρώστους με ΧΚΑ. Μάλιστα, οι βαρύτερα άρρωστοι (NYHA III, IV) επέδειξαν σημαντικά πιο επηρεασμένες τιμές σε σχέση με τους ασθενείς ΝΥΗΑ Ι, ΙΙ. Καταγράφηκε σημαντική συσχέτιση της αύξησης της PTH με τη πτώση του TBBMD (p:0,003), FBMD (p:0,002), T-score (p:0,001), αλλά και σημαντική συσχέτιση της PTH με τον καρδιακό δείκτη (p:0,01), την πίεση ενσφήνωσης (p:0,001) και το VO2 peak. (p:0,0001). Η μεταβολή της PTH συσχετίστηκε και με τη πτώση των επιπέδων της βιταμίνης D (p:0,01), την αύξηση της BALP (p:0,01), την αύξηση της β-CTx (p:<0,001) και την αύξηση της IL6 (p:0,006). Η βιταμίνη D ήταν μειωμένη στους ασθενείς με ΧΚΑ και ιδιαίτερα στους βαρύτερα ΝΥΗΑ III, IV, αλλά οι διαφορές δεν ξεπέρασαν το όριο στατιστικής σημαντικότητας. Τα επίπεδα της BALP ήταν υψηλότερα στους NYHA III, IV ασθενείς και συσχετίστηκαν με την κλινική επιδείνωση κατά NYHA των αρρώστων, καθώς και με την ελάττωση της οστικής πυκνότητας στη ΧΚΑ. Ο οστεοκλαστικός δείκτης β-CTx ήταν σημαντικά πιο επηρεασμένος (υψηλός) στη ΧΚΑ και παρουσίασε πολύ πιο έντονη συσχέτιση από τη BALP τόσο με τη κλινική (κατά NYHA), όσο και με την εργαστηριακή επιδείνωση των αρρώστων (κλάσμα εξώθησης, νατριουρητικό πεπτίδιο, πίεση ενσφήνωσης, VO2 peak). Ομοίως ισχυρή συσχέτιση διαπιστώθηκε και μεταξύ των μεταβολών της β-CTx και των οστικών μετρήσεων (ολόσωμης και ισχίου). Τέλος, τα επίπεδα της IL6 ήταν υψηλότερα στη ΧΚΑ και συνδέθηκαν με την κλινική (κατά NYHA) και εργαστηριακή επιδείνωση των αρρώστων (κλάσμα εξώθησης, πίεση ενσφήνωσης, καρδιακό δείκτη, BNP, VO2 peak), αλλά δε συσχετίστηκαν σημαντικά με την ελάττωση της οστικής πυκνότητας. Κατά την αρχική αξιολόγηση 9 από τους 60 αρρώστους με ΧΚΑ (15%) βρίσκονταν σε κατάσταση καχεξίας (ΝΥΗΑ ΙΙΙ /IV: 4/5). Οι ασθενείς με καχεξία είχαν σημαντικά αυξημένο BNP (p:0,001), αυξημένη πίεση ενσφήνωσης (p:0,003), μειωμένο καρδιακό δείκτη CI (p:0,03). Η ομάδα της καχεξίας παρουσίαζε σημαντικές διαφορές (μείωση) στο μυϊκό, λιπώδη και οστίτη ιστό, ολόσωμα και σε εντοπισμένες περιοχές του σώματος, σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς με ΧΚΑ. H TBBMD (p: 0,002) και η FBMD (p: 0.004) σχετίζονταν με την παρουσία καχεξίας. Η ROC curve ανάλυση έδειξε ότι η ΤBBMD (AUC: 0,804 και p: 0,004) και η FBMD (AUC: 0,820 και p: 0,005) μπορoύν να διακρίνουν τους ασθενείς με καχεξία. Τιμές ΤΒΒMD < 1,150 g/cm2 διαγιγνώσκουν την καχεξία με ευαισθησία 67% και ειδικότητα 86%, ενώ τιμές FBMD < 0,786 g/cm2 με ευαισθησία 63% και ειδικότητα 78%. Στη διάρκεια 2 χρόνων παρακολούθησης 11 ασθενείς κατέληξαν, σε 3 τοποθετήθηκε συσκευή υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σε 5 απαιτήθηκε χρόνια χορήγηση ινοτρόπων. Οι χαμηλές τιμές ΤBBMD (σχετικός κίνδυνος 0,003 : 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,00–0,58: p:0,03) και Ζ-score ισχίου (σχετικός κίνδυνος 0,56 : 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,35–0,90: p:0,017) και τα υψηλά επίπεδα β-CTx (σχετικός κίνδυνος 6,32 : 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,77 έως 22,54 : p: 0,005) ήταν ισχυροί δείκτες δυσμενούς προγνώσεως στην ομάδα των ασθενών με ΧΚΑ. Τέλος, η παρουσία καχεξίας στους αρρώστους με ΧΚΑ συνδέθηκε με δυσμενή κλινική εξέλιξη (σχετικός κίνδυνος 5,86 : 95% διάστημα εμπιστοσύνης 2,15 έως 16,01 : p: 0,001). Συμπεράσματα: Η ελάττωση της οστικής μάζας και η ανάπτυξη δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού παρατηρούνται στους ασθενείς με ΧΚΑ και σχετίζονται με τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να αποτελεί τον υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό της οστικής απώλειας στη ΧΚΑ, μέσω επιτάχυνσης του ρυθμού οστικής εναλλαγής και ιδιαίτερα της οστεοκλαστικής φάσης. Η ελάττωση της οστικής πυκνότητας και η αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα έχουν προγνωστική αξία στη ΧΚΑ. Οι άρρωστοι στα προχωρημένα στάδια ΧΚΑ διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση καχεξίας, η οποία χαρακτηρίζεται από ελάττωση της οστικής, λιπώδους και μυϊκής μάζας και σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση. Η TBBMD και FΒMD μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά στην έγκαιρη διάγνωση της καρδιακής καχεξίας στη ΧΚΑ.