Η επίδραση του κατάγματος του άνω τριτημορίου της κνήμης στο μήκος και στον άξονα του σκέλους στα παιδιά
Authors: Βρεττάκος Αριστείδης 
Published: January 2014

Η μελέτη αφορά σε 50 περιπτώσεις με 51 κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης που αντιμετωπίστηκαν στη Β’ Ορθοπαιδική Κλινική του Α.Π.Θ. (πρώην Ορθοπαιδική Κλινική Παίδων Α.Π.Θ.), από το 1984 έως το 2006. Από αυτά 29 (58%) αφορούσαν αγόρια και 21 (42%) κορίτσια. Η ηλικία κυμάνθηκε από 2½ έως 14 χρονών με μ.ο. 7,5 χρόνια. Ο χρόνος παρακολούθησης κυμάνθηκε από 2 έως 22 έτη με μ.ο. τα 11,8 έτη. Η αιτία πρόκλησης του κατάγματος ήταν τροχαίο ατύχημα 19 (38%), πτώση από ύψος 13 (26%), πτώση βάρους 2 (4%) και κάκωση κατά τη διάρκεια παιχνιδιού ή αθλοπαιδιών 16 (32%). Οι 49 (98%) περιπτώσεις ήταν πρόσφατες και αντιμετωπίστηκαν στις πρώτες 48 ώρες, ενώ η 1 (2%) καθυστερημένη και αντιμετωπίστηκε μετά από ένα χρόνο. Τα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης χωρίσθηκαν σε αυτά που δεν περιλαμβάνουν τον συζευκτικό χόνδρο (1η Ομάδα) και σε επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης (2η Ομάδα). Τα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης εκτός του συζευκτικού χόνδρου (1η Ομάδα) ταξινομήθηκαν σε τέσσερις τύπους: i) ρωγμώδη απαρεκτόπιστα 14 (35,9%), ii) έσω φλοιού 13 (33,3%), iii) τέλεια παρεκτοπισμένα 9 (23%), iv) από καταπόνηση 2 (7,76%). Tα κατάγματα-επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης της κνήμης (2η Ομάδα), σπάνια (λιγότερο από 1% όλων των επιφυσιολύσεων), ταξινομήθηκαν σε πέντε τύπους κατά Salter-Harris, i) S-H II 7 (58,4%), ii) S-H III 3 (25%), iii) S-H IV 1 (8,3%) και iv) S-H V 1 (8,3%). Στη μελέτη αυτή γίνεται προσπάθεια να καταγραφεί η επίδραση αυτών των καταγμάτων στον άξονα και το μήκος του σκέλους. Στην 1η ομάδα ανήκουν 38 (76%) περιπτώσεις με 39 (76,5%) κατάγματα. Από τα 39 κατάγματα τα 2 ήταν ανοικτά Ι και IIIC κατά Gustillo-Anderson. Σε 14 (35,9%) περιπτώσεις συνυπήρχε κάταγμα περόνης. Στην ομάδα αυτή ανήκαν 21 (55,3%) αγόρια και 17 (44,7%) κορίτσια ηλικίας 2 ½ με 14 χρόνων (μ.ο. 7,1) και αφορούσαν τα 17 (43,6%) στο δεξιό και τα 22 (56,4%) στο αριστερό κάτω άκρο. Το κάταγμα προκλήθηκε από τροχαίο ατύχημα σε 17 (44,7%), πτώση εξ ύψους σε 6 (15,8%), αθλοπαιδιές σε 13 (34,2%) και σύνθλιψη από βαρύ αντικείμενο σε 2 (5,3%) περιπτώσεις. Η αντιμετώπιση των 34 (89,4%) περιπτώσεων ήταν συντηρητική και των 4 (10,6%) χειρουργική. Στη 2η ομάδα ανήκουν 12 (24%) περιπτώσεις με 12 (23,5%) κατάγματα-επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης της κνήμης. Αυτές αφορούσαν σε 8 (66,7%) αγόρια και 4 (33,3%) κορίτσια ηλικίας 3-13 χρονών (μ.ο. 8,9), με κατανομή 7 (58,4%) στο δεξιό και 5 (41,6%) στο αριστερό κάτω άκρο. Η αιτία ήταν τροχαίο ατύχημα 2 (16,7%), πτώση εξ ύψους 7 (58,3%), και αθλοπαιδιές 3 (25%) περιπτώσεις. Σε 3 περιπτώσεις συνυπήρχε κάταγμα περόνης. Η αντιμετώπιση των 10 (83,5%) ήταν συντηρητική και των 2 (16,6%) χειρουργική. Στην 1η ομάδα με 38 περιπτώσεις και 39 κατάγματα ανταποκρίθηκαν για επανέλεγχο οι 31 περιπτώσεις με 32 κατάγματα με μ.ο. παρακολούθησης 11,2 χρόνια. Στη 2η ομάδα με 12 περιπτώσεις και 12 κατάγματα, ανταποκρίθηκαν για επανέλεγχο οι 7 περιπτώσεις με 7 κατάγματα με μ.ο. παρακολούθησης 14,4 χρόνια. Ο επανέλεγχος έγινε με κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο, ο οποίος περιελάμβανε άμφω ακτινογραφίες F/P κνήμης-περόνης για μέτρηση του μήκους της κνήμης και της περόνης με λήψη οδηγών σημείων από το μέσον της άνω και κάτω επίφυσης αυτών, και της γωνίωσης με τη μεταφυσιακή-διαφυσιακή γωνία με τη μέθοδο Levin-Drennan. Γωνιώδης παραμόρφωση στην 1η ομάδα αναπτύχθηκε σε 28/32 (87,5%) κατάγματα με μ.ο. 3,5° βλαισότητα σε σχέση με το υγιές κάτω άκρο. Η παραμόρφωση παρατηρήθηκε σε μ.ο. 5,6 μήνες από το κάταγμα. Εμφανίστηκε επίσης αλλαγή της φοράς του συζευκτικού χόνδρου της άνω και κάτω επίφυσης. Στη 2η ομάδα η γωνιώδης παραμόρφωση αναπτύχθηκε σε 6/7 (71,4%) περιπτώσεις με μ.ο. 2,7˚ ραιβότητα και εμφανίστηκε σε μ.ο. 5,8 μήνες από το κάταγμα. Η κλινική εξέταση της 1ης ομάδας ανέδειξε σε 2/32 (6,25%) κατάγματα περιορισμό στην έκταση του γόνατος και σε 1/32 (3,1%) κατάγματα ανάκυρτη κνήμη, ενώ στη 2η ομάδα δεν παρατηρήθηκε καμία διαταραχή στο επίπεδο κίνησης του γόνατος. Και στις δύο ομάδες η άρθρωση του γόνατος και της ποδοκνημικής ήταν ελεύθερες πόνου. Διαταραχές στο μήκος της κνήμης και της περόνης, στην 1η ομάδα παρουσιάστηκαν σε 27/32 (84,4%) κατάγματα με μ.ο. +4mm και +0,8mm αντίστοιχα, με εμφανή υπερεπιμήκυνση της κνήμης, ενώ στη 2η ομάδα παρατηρήθηκε βράχυνση σε 1/7 (14,3%) κατάγματα με μ.ο. -6mm και 0mm αντίστοιχα, η οποία μετά τετραετία σχεδόν δεν ήταν παρατηρήσιμη μετά από τη διορθωτική οστεοτομία. Συμπερασματικά: Όλα τα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης εκτός του συζευκτικού χόνδρου στα παιδιά έχουν τον κίνδυνο βλαισότητας. Πριν από την ανάταξη είναι αναγκαίο να αξιολογούνται με ακρίβεια και συγκριτικές ακτινογραφίες. Οποιαδήποτε βλαισή αρχική παραμόρφωση πρέπει να διορθώνεται. Όποια και αν είναι η αρχική αντιμετώπιση (συντηρητική ή χειρουργική) μπορεί να εμφανιστεί βλαισότητα η οποία να παρουσιαστεί ενόσω το κάταγμα βρίσκεται ακόμα μέσα στο γύψινο επίδεσμο. Είναι δυνατό να παρουσιαστεί αλλαγή φοράς στον άξονα του συζευκτικού χόνδρου άνω-κάτω της κνήμης και της περόνης (επαναπροσανατολισμός επιφυσιακών πλακών) οπότε και η κνήμη να λάβει το σχήμα «δίκην S». Η βλαισότητα δείχνει να σταθεροποιείται στα δύο χρόνια από το κάταγμα και να αυτοδιορθώνεται στα επόμενα δύο. Ένδειξη χειρουργικής επέμβασης αποτελεί η βλαισότητα πάνω από 15˚. Εάν επιχειρηθεί χειρουργική διόρθωση κάτω των 15˚ παρατηρείται υποτροπή της βλαισότητας και γι’ αυτό, αλλά και έχοντας υπόψη μας την αυτοδιόρθωση (μερική ή πλήρη) της γωνίωσης που μπορεί να συμβεί, η πιο σωστή στάση που πρέπει να τηρούμε είναι η παρακολούθηση του ασθενούς. Η φόρτιση πρέπει να καθυστερεί της κίνησης του σκέλους, ενώ η υπερεπιμήκυνση της κνήμης σε σχέση με την περόνη δεν δημιουργεί κάποιο λειτουργικό πρόβλημα στον ασθενή. Σε κατάγματα-επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης της κνήμης η πρόγνωση της γωνιώδους παραμόρφωσης δε μπορεί να προβλεφθεί με τις συνήθεις ταξινομήσεις, κυρίως για τα S-H II. Η ύπαρξη του συζευκτικού χόνδρου δίνει την δυνατότητα αυτοδιόρθωσης (μερικώς ή πλήρως) της γωνιώδους παραμόρφωσης του άξονα του σκέλους. Η παραμόρφωση σε γωνίωση μπορεί να εμφανίζεται μόνη ή να συνοδεύεται από διαταραχές του μήκους της κνήμης. Η συνύπαρξη της επιφυσιόλυσης της άνω επίφυσης της κνήμης με άλλα κατάγματα της περιοχής οδηγεί συχνότερα σε παραμόρφωση του άξονα της κνήμης, ανεξάρτητα από την αρχική θεραπεία (συντηρητική ή χειρουργική). Όσο πιο κοντά στη σκελετική ωρίμανση παρατηρείται επιφυσιόλυση στην άνω επίφυση της κνήμης, τόσο πιο συχνά μπορεί να εμφανιστεί παραμόρφωση της κνήμης (σε γωνίωση και μήκος) και να απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση. Η τοπογραφία και το μέγεθος της βλάβης στην άνω επιφυσιακή πλάκα επηρεάζουν την εμφάνιση γωνίωσης και διαταραχής του μήκους της κνήμης. Στα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης πρέπει να ενημερώνονται οι γονείς για τη μακροχρόνια παρακολούθηση και τους κινδύνους παραμόρφωσης που υπάρχουν.