Η συμβολή του διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφήματος στη διερεύνηση των ασθενών με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
Authors: Κατσάνος Αριστείδης 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Η διερεύνηση πιθανών εμβολογόνων εστιών στους ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η πιο συχνή κλινική ένδειξη χρήσης του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος. Παρόλα αυτά υπάρχει έντονη αμφισβήτηση τόσο για τη διαγνωστική αξία του διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφήματος, όσο και για την επίδραση των ευρημάτων που προκύπτουν από την εξέταση αυτή στις στρατηγικές δευτερογενούς πρόληψης.Μεθοδολογία: Ένα σκέλος της παρούσας ερευνητικής μελέτης ήταν η διερεύνηση όλων των εξετάσεων με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα που πραγματοποιήθηκαν σε ένα ηχοκαρδιογραφικό εργαστήριο κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 7 ετών, για να εντοπίσουμε όλους τους ασθενείς με κρυπτογενές ισχαιμικό ΑΕΕ που υποβλήθηκαν στην εξέταση αυτή, ώστε να εξετάσουμε την πιθανή επίδραση της ηλικίας και του φύλου τόσο στον επιπολασμό ανεύρεσης των ευρημάτων στο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, όσο και στον αντίκτυπό τους στις στρατηγικές δευτερογενούς πρόληψης. Ένα δεύτερο σκέλος της ερευνητικής μελέτης ήταν η προοπτική αξιολόγηση διαδοχικών ασθενών με ΑΕΕ που ικανοποιούσαν τα ESUS διαγνωστικά κριτήρια (εμβολικά εγκεφαλικά έμφρακτα αδιευκρίνιστης πηγής) από τα τρία κέντρα τριτοβάθμιας φροντίδας ασθενών με ΑΕΕ για να εκτιμήσουμε τόσο τη διαγνωστική απόδοση όσο και τον αντίκτυπο των πορισμάτων του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος στη θεραπευτική αντιμετώπιση τους. Τέλος, πραγματοποιήθηκε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης ασθενών με κρυπτογενή ΑΕΕ ή παροδικών ισχαιμικών αγγειακών επεισοδίων που υποβλήθηκαν σε έλεγχο με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, για να υπολογισθεί ο συγκεντρωτικός επιπολασμός των ευρημάτων κατά την εξέταση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα και η πιθανή επίδραση της ηλικίας και του φύλου στα ευρήματα αυτά.Αποτελέσματα: Από τις 518 εξετάσεις με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα που ταυτοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της περιόδου της αναδρομικής μελέτης ταυτοποιήθηκαν 88 ασθενείς (17%) με κρυπτογενές ισχαιμικό ΑΕΕ [μέση ηλικία 58.9±13.2 έτη, 59.5% άνδρες], οι οποίοι υποβλήθηκαν σε διερεύνηση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Περισσότερο από το ήμισυ των ασθενών με κρυπτογενές ισχαιμικό ΑΕΕ (64.8%) βρέθηκαν να έχουν παθολογικά ευρήματα στην εξέταση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, ενώ στο 22.7% αυτών ανιχνεύθηκαν πολλαπλές βλάβες. Η ανεύρεση ανοικτού ωοειδούς τρήματος (ΑΩΤ) και μεσοκολπικού ανευρύσματος (ΜΚΑ) ταυτοποιήθηκε στο 30.6% και 22.7% των ασθενών, αντιστοίχως. ΑΩΤ με ταυτόχρονη παρουσία ΜΚΑ αναφέρθηκε στο 17% των ασθενών, ενώ στο 12.5% τα ΑΩΤ χαρακτηρίστηκαν ως "μεγάλα" κατά τον ηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Αθηρωμάτωση στην ανιούσα αορτή και το αορτικό τόξο ήταν παρούσα στο 26.1% των εξετάσεων, ενώ η ύπαρξη σύνθετης αθηρωμάτωσης (πλάκες >4mm, εξελκωμένες πλάκες, πλάκες με υπερκείμενους θρόμβους) διαγνώστηκε στο 14.7%. Ενδοκαρδιακοί όγκοι (μυξώματα) αποκαλύφθηκαν σε 2 ασθενείς (2.3%). Η παρουσία των θρόμβων στον αριστερό κόλπο και στις προσθετικές καρδιακές βαλβίδες καταγράφηκε σε 3 (3.4%) και 2 ασθενείς (2.3%) αντίστοιχα. Αυθόρμητη ηχοαντίθεση κατά τη διάρκεια της εξέτασης του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος παρουσιάσθηκε σε 3 (3.4%) περιπτώσεις. Η ηλικία, αλλά όχι το φύλο, βρέθηκε να επηρεάζει σημαντικά την επικράτηση ορισμένων από τα ευρήματα αυτά, με τους νεότερους ασθενείς να εμφανίζουν αυξημένο επιπολασμό ανεύρεσης ανωμαλιών του μεσοκολπικού διαφράγματος και με τους ηλικιωμένους ασθενείς να παρουσιάζουν συχνότερα αθηρωματικές βλάβες στην ανιούσα αορτή και το αορτικό τόξο. Η εξέταση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα φάνηκε να έχει αποφασιστικό αντίκτυπο στη δευτερογενή πρόληψη του ΑΕΕ σε έναν από τους έντεκα ασθενείς με κρυπτογενές εγκεφαλικό έμφρακτο που υποβάλλονται σε έρευνα με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, χωρίς σημαντικές διαφορές ανάλογα με το φύλο και την ηλικία. Παρομοίως, στην αξιολόγηση των 1.134 ασθενών με ΑΕΕ που εισήχθησαν κατά τη διάρκεια της περιόδου της προοπτικής μελέτης ανιχνεύθηκαν 61 ασθενείς με ESUS [μέση ηλικία=44±12 έτη, 49% άνδρες, διάμεση τιμή NIHSS κατά την εισαγωγή=5 με διατεταρτημοριακό εύρος 3-8] που υπεβλήθησαν σε διερεύνηση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα αποκάλυψε παθολογικά ευρήματα στο 52% (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης από την προσαρμοσμένη μέθοδο Wald:40%-65%) του πληθυσμού της μελέτης. ΑΩΤ και ΜΚΑ εντοπίστηκαν στο 28% (95%ΔΕ: 18%-40%) και 13% (95% ΔΕ: 7%-24%) αντίστοιχα των ασθενών. ΑΩΤ με ταυτόχρονη συνύπαρξη ΜΚΑ αναφέρθηκε σε 4 ασθενείς (6%, 95%ΔΕ: 2%-16%). Η παρουσία βαλβιδικών εκβλαστήσεων τεκμηριώθηκε σε 2 περιπτώσεις (3%, 95%ΔΕ: 0%-12%), ενώ η ύπαρξη θρόμβου στον αριστερό κόλπο ανιχνεύθηκε σε έναν ασθενή (2%, 95%ΔΕ: 0% -9%). Σύνθετη αθηρωμάτωση του αορτικού τόξου και ινοελαστώματα διαγνώστηκαν σε 6% (95%ΔΕ: 2%-16%) και 2% (95% ΔΕ: 0%-9%) των ασθενών αντίστοιχα, ενώ δεν ανιχνεύθηκαν ενδοκαρδιακοί όγκοι (μυξώματα) και κοιλιακές διαφραγματικές ανωμαλίες σε κανένα από τους παραπάνω ασθενείς. Η διάγνωση αυτών των πηγών αορτογενούς ή/και καρδιογενούς εμβολής από το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα είχε διαλάθει κατά την αρχική υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση με το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα, ενώ η ανεύρεση αυτών των ευρημάτων φάνηκε να επηρεάζει καθοριστικά την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής σε έναν από τους επτά ασθενείς με ESUS. Τέλος, στη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 35 προοπτικών μελετών κοόρτης (σύνολο 5772 ασθενείς, μέση ηλικία 53.6 έτη, 56.9% άνδρες) προέκυψε ότι η εξέταση ρουτίνας με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα σε ασθενείς με κρυπτογενή εγκεφαλική ισχαιμία συνήθως εντοπίζει παθολογίες στην καρδιά ή το αορτικό τόξο. Το πιο κοινό εύρημα στην εξέταση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ήταν η αθηρωμάτωση στην ανιούσα αορτή ή/και στο αορτικό τόξο [51.2% (27.4% -74.5%)], ακολουθούμενο από την παρουσία ΑΩΤ [43.2% (36.3% -50.4%)]. Μεγάλες αορτικές πλάκες (>4mm), με ή χωρίς την παρουσία εξέλκωσης ή ευκίνητου θρόμβου, και μεγάλα ΑΩΤ ανευρέθηκαν στο 14% (10.2% -18.9%) και 19.5% (16.6% -22.8%) των εξετάσεων, αντιστοίχως. Η παρουσία ανευρύσματος μεσοκολπικού διαφράγματος ανακαλύφθηκε σε 12.3% (7.9%-18.7%) των εξετάσεων με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, ενώ σε συνδυασμό με ΑΩΤ βρέθηκε στο 14.5% (9.9%-20.6%). Θρόμβος στον αριστερό κόλπο [3.0% (1.1%-8.3%)] και αυτόματη ηχοαντίθεση [3.8% (2.3%-6.2%)] δεν διαπιστώθηκαν συχνά κατά τη διάρκεια των εξετάσεων. Η ανεύρεση ενδοκαρδιακών όγκων ήταν εξαιρετικά σπάνια [0.2% (0%-0.7%)]. Μετά τη διχοτόμηση των διαθέσιμων μελετών, χρησιμοποιώντας τη μέση ηλικία των 50 ετών ως όριο, η παρουσία ΑΩΤ βρέθηκε να είναι σημαντικά πιο διαδεδομένη στους νεότερους ασθενείς σε σύγκριση με άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Στις αναλύσεις μετα-παλινδρόμησης μόνο ο επιπολασμός της ανεύρεσης ΜΚΑ βρέθηκε να σχετίζεται με το φύλο, καθώς στις περιληφθείσες μελέτες το ποσοστό των ανδρών στους οποίους ανιχνεύθηκε ΜΚΑ κατά τη διάρκεια της εξέτασης με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα αναφέρθηκε να είναι μεγαλύτερο από το αντίστοιχο των γυναικών. Η ανεύρεση ΜΚΑ βρέθηκε να είναι σημαντικά πιο συχνή σε ασθενείς που φέρουν ταυτόχρονα ΑΩΤ σε σύγκριση με όλο τον πληθυσμό των ασθενών που υποβάλλονται σε εξέταση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (λόγος κινδύνου= 2.04, 95% ΔΕ: 1.63-2.54, p<0.001).Συμπέρασματα: Η εξέταση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών με ΑΕΕ για το οποίο δεν ανευρέθη αιτία μετά την αρχική διερεύνηση ρουτίνας, γεγονός που φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά τη δευτερογενή πρόληψη. Σύμφωνα με τα παραπάνω αποτελέσματα συνιστάται ότι όλοι οι ασθενείς με κρυπτογενές ισχαιμικό ΑΕΕ θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, ανεξαρτήτως φύλου και ηλικίας.