Επιδημιολογική διερεύνηση λοιμώξεων από gram αρνητικά βακτήρια που παράγουν καρβαπενεμάσες
Authors: Δανιήλ Ιωάννης 
Published: September 2021

Σκοπός της παρούσης διδακτορικής διατριβής αποτέλεσε η επιδημιολογική μελέτη του αποικισμού και των λοιμώξεων από στελέχη Enterobacteriaceae που παράγουν καρβαπενεμάσες (CPE) στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) Τριτοβάθμιου Νοσοκομείου, ο σχεδιασμός και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς μέτρων πρόληψης, καθώς και η διερεύνηση και συγκριτική αξιολόγηση καλλιεργητικών μεθόδων για την ταχεία ανίχνευση CPE στελεχών απευθείας από κλινικά δείγματα.Κατά το πρώτο στάδιο της μελέτης, διάρκειας έξι μηνών, πραγματοποιήθηκε έλεγχος αποικισμού με CPE με λήψη ορθικού δείγματος εβδομαδιαίως σε συνολικά 80 ασθενείς της ΜΕΘ του Γ.Ν.Ν. Π. «Άγιος Παντελεήμων», έλεγχος αποικισμού με CPE των χεριών 46 ατόμων του προσωπικού της ΜΕΘ και έλεγχος αποικισμού με CPE του περιβάλλοντός της. Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα κατεγράφησαν όλο το ανωτέρω διάστημα. Επιπλέον, εφαρμόσθηκαν συγκεκριμένα μέτρα ελέγχου αποικισμού και λοιμώξεων, πλέον του καθιερωμένου κλεισίματος και απολύμανσης της ΜΕΘ, και αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητά τους. Κατά το δεύτερο στάδιο της μελέτης συλλέχθησαν δείγματα ορθικού επιχρίσματος από 200 ασθενείς του Νοσοκομείου (ΜΕΘ και Παθολογικής κλινικής) και πραγματοποιήθηκε η καλλιέργειά τους με πέντε διαφορετικές μεθόδους για την απομόνωση CPE. Συγκεκριμένα, αξιολογήθηκε η λειτουργία ενός πρωτότυπου χρωμογόνου καλλιεργητικού μέσου (chromID CARBA) συγκρινόμενη με άλλες τέσσερις screening μεθόδους: α) Μετά από 24ωρη επώαση στους 35±2°C σε 5ml εκλεκτικού εμπλουτιστικού tryptic soy (TS) ζωμού που περιέχει δίσκο ερταπενέμης 10μg καλλιέργεια σε MacConkey άγαρ (CDC-TS), β) μετά από 4-6 ώρες επώασης στους 35±2°C σε 9ml εκλεκτικού εμπλουτιστικού brain heart infusion (BHI) ζωμού που περιέχει δίσκο ερταπενέμης 10μg καλλιέργεια σε χρωμογόνο καλλιεργητικό μέσο chromID ESBL (ESBL-BH), γ) απευθείας ενοφθαλμισμός στο χρωμογόνο καλλιεργητικό μέσο chromID ESBL (chromID-ESBL), και δ) απευθείας ενοφθαλμισμός σε MacConkey άγαρ με ενσωματωμένη μεροπενέμη 1μg/ml (MCM). Η καλλιέργεια των ληφθέντων δειγμάτων κατά τους ελέγχους αποικισμού έγινε σε MacConkey άγαρ και κατόπιν σε MacConkey άγαρ με ενσωματωμένη ερταπενέμη σε συγκεντρώσεις 0.5, 1 και 2μg/ml. Η ταυτοποίηση και ο έλεγχος της αντιμικροβιακής ευαισθησίας των ύποπτων για CPE αποικιών πραγματοποιήθηκαν με το σύστημα Vitek 2. Οι MICs των καρβαπενεμών κατά το δεύτερο στάδιο της μελέτης επιβεβαιώθηκαν με Etest μέθοδο. Η παραγωγή καρβαπεμενασών επιβεβαιώθηκε με τη χρήση φαινοτυπικών μεθόδων (modied Hodge test και double-disk synergy test) και μέθοδο PCR. Σε 36/80 (45,0%) ασθενείς της ΜΕΘ κατά τον έλεγχο αποικισμού τους απομονώθηκαν 130 στελέχη CPE, κυρίως K. pneumoniae (CP-Κp). 7/80 (8,8%) βρέθηκαν αποικισμένοι κατά την εισαγωγή τους, ενώ 29/41 (70,7%) ασθενείς που παρέμειναν >1 εβδομάδα στη ΜΕΘ αποικίσθηκαν. Κύριοι παράγοντες κινδύνου για τον αποικισμό με CPE ήταν η παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας, η προηγούμενη λήψη αντιμικροβιακών, η ύπαρξη κεντρικού αγγειακού καθετήρα, η μηχανική αναπνευστική υποστήριξη, το υψηλό APACHE II score εισόδου και το άρρεν φύλο. 19/36 (52,8%) αποικισμένους ασθενείς εμφάνισαν λοίμωξη από CPE, κυρίως αναπνευστικές λοιμώξεις και βακτηριαιμίες, ενώ η θνητότητά τους ανήλθε στο 42,1%. Κατά τον έλεγχο αποικισμού των χεριών του προσωπικού απομονώθηκε μόνο ένα στέλεχος CP-Κp, ενώ από το περιβάλλον σε 8 διαφορετικά σημεία της ΜΕΘ απομονώθηκαν 10 στελέχη CPE, κυρίως CP-Κp. Κατά την περίοδο μετά το κλείσιμο της ΜΕΘ, την απολύμανση και την εντατική εφαρμογή μέτρων ελέγχου παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση του ποσοστού (36,4%) των ασθενών που αποικίσθηκαν από την πρώτη βδομάδα νοσηλείας τους στη ΜΕΘ σε σχέση με εκείνο της προηγούμενης περιόδου (83,3%), (P=0.017), αλλά και μια σχετική μείωση της συνολικής επίπτωσης αποικισμού με CPE. Η αναγκαιότητα συνέχισης εφαρμογής μέτρων ελέγχου αποικισμού συνδυάστηκε με τη χρησιμότητα της ταχείας ανίχνευσης των CPE στελεχών. Κατά την συγκριτική αξιολόγηση των πέντε screening μεθόδων για CPE, απομονώθηκαν συνολικά 133 ύποπτα CPE στελέχη. Φαινοτυπικώς και μοριακώς επιβεβαιώθηκαν ως CPE τα 92 στελέχη (56 KPC-θετικά K. pneumoniae, 29 VIM-θετικά K. pneumoniae, και 7 KPC-θετικά Enterobacter aerogenes) που απομονώθηκαν από 73 ασθενείς, ενώ τα υπόλοιπα 41 ήταν non-CPE (19 ESBL-θετικά και 22 αζυμωτικά). Οι μέθοδοι chromIDCARBA, ESBL-BH, και chromIDESBL παρουσίασαν την υψηλότερη ευαισθησία (92.4%), ακολουθούμενες από τις CDC-TS και MCM (89.1%)(P=0.631). Η ειδικότητα ήταν μεγαλύτερη για την chromIDCARBA (96.9%) και την ESBL-BH (93.2%) σε σύγκριση με την CDC-TS (86.4%), την MCM (85.2%), και την chromIDESBL (84.7%)(P=0.014) μεθόδους. Συμπερασματικά, στη μελέτη μας καταδεικνύεται ότι οι ασθενείς της ΜΕΘ βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο αποικισμού και λοίμωξης από CPE στελέχη, με αυξημένο ποσοστό θνητότητας των ασθενών με λοίμωξη. Ο κίνδυνος αυτός είναι πιο αυξημένος όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια παραμονής του ασθενούς στη ΜΕΘ. Ο ρόλος του αποικισμού του περιβάλλοντος στη μετάδοση των CPE συνεχώς και επισημαίνεται. Ο συνδυασμός των συνήθων μέτρων ελέγχου, όπως η ενεργητική επιτήρηση, με το κλείσιμο και την απολύμανση της μονάδος έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην καθυστέρηση της εμφάνισης του αποικισμού, και κατ’ επέκταση των λοιμώξεων από CPE. Στη μελέτη μας τεκμηριώνεται για πρώτη φορά ότι το chromIDCARBA είναι μια ταχεία και ασφαλής screening καλλιεργητική μέθοδος κατά την ενεργητική επιτήρηση για CPE στελέχη.