Η επίδραση της παρεντερικής χορήγησης αμινοξέων στην οξεοβασική ισορροπία ασθενών με επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας
Authors: Καλογιαννίδου Ειρήνη 
Published: August 2021

ΠΕΡΙΛΗΨΗΟι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), τόσο πριν φθάσουν στο τελικό στάδιο, όσο και όταν βρίσκονται σε θεραπεία υποκατάστασης, έχουν πολλές αιτίες για να εμφανίσουν υποθρεψία και αρνητικό ισοζύγιο αζώτου. Πολλές μελέτες έδειξαν ότι το σύνδρομο υποθρεψίας από μείωση των θερμίδων από λευκώματα σχετίζεται με μειωμένη ποιότητα ζωής, ειδικά εξαιτίας καρδιαγγειακών νοσημάτων. Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι η υπολευκωματιναιμία είναι συχνή μεταξύ των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών και ότι αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη κακής έκβασης ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΝ. Η χορήγηση αμινοξέων σε τέτοιες περιπτώσεις αποτέλεσε αντικείμενο πολλών μελετών και φάνηκε ότι τελικά συμβάλλει θετικά στην εξέλιξη της κατάστασης των ασθενών αυτών.Σκοπός της μελέτης ήταν να ερευνήσει αν η παρεντερική χορήγηση αμινοξέων επηρεάζει την οξεοβασική ισορροπία ασθενών με ΧΝΝ, στους οποίους είναι δεδομένο ότι η δυνατότητα εξουδετέρωσης των οξέων είναι μειωμένη, λόγω μείωσης της αλκαλικής παρακαταθήκης (μειωμένα επίπεδα Hb, λευκωματίνης, υπερπαραθυρεοειδισμός) και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας (μειωμένη ικανότητα παραγωγής αμμωνίου και αποβολής τιτλοποιήσιμης οξύτητας).Μελετήθηκαν 25 ασθενείς (12Γ, 13Α), ηλικίας 37-85 ετών (διάμεση τιμή 73 έτη) με ΧΝΝ σταδίου 3ου και 4ου (11 3ου σταδίου και 14 4ου σταδίου), με GFR από 16 έως 45,1 ml/min (ΜΟ=26,6±8,1, διάμεση τιμή=26 ml/min). Η πρωτοπαθής νεφρική νόσος ήταν διαβητική νεφροπάθεια στους 11, υπερτασική νεφροσκλήρυνση στους 7, πολυκυστική νόσος των νεφρών στους 2, εκλαμψία σε 1 και νεφροπάθεια άγνωστης αιτίας σε 4.Μελετήθηκαν επίσης 107 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς (55Α, 52Γ), ηλικίας από 30-92 ετών (διάμεση τιμή 73 έτη, MO±SD=69,5±14,8), στους οποίους χορηγήθηκε Nephrotect (διάλυμα Α) και άλλοι 47 (29Α, 18Γ), ηλικίας από 33-90 ετών (διάμεση τιμή=74 έτη, MO±SD=70,3±13,5), στους οποίους χορηγήθηκε aminoplasmal L-10% (διάλυμα Β). Οι 86 από τους 107 ασθενείς που έλαβαν το διάλυμα Α έκαναν συμβατική αιμοκάθαρση με διττανθρακικά και οι 21 on-line αιμοδιαδιήθηση, ενώ από αυτούς που έλαβαν διάλυμα Β, οι 37 από τους 47 ασθενείς έκαναν συμβατική αιμοκάθαρση με διττανθρακικά και οι 10 on-line αιμοδιαδιήθηση. Αποκλείστηκαν από τη μελέτη ασθενείς με λοίμωξη (κλινικά και εργαστηριακά βεβαιωμένη), όπως και αυτοί με αυξημένα γαλακτικά ορού, οποιασδήποτε αιτιολογίας.Στις ομάδες ασθενών της μελέτης εκτιμήθηκαν οι παράμετροι της οξεοβασικής ισορροπίας ως ακολούθως: α) ασθενείς με ΧΝΝ προτελικού σταδίου πριν και μετά την επί 5θήμερο χορήγηση αμινοξέων και β) ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου υπό αιμοκάθαρση, πριν και μετά τη χορήγηση αμινοξέων, όπως επίσης και μετά 44 ώρες από τη χορήγηση.Όσον αφορά στους ασθενείς 3ου και 4ου σταδίου διαπιστώθηκαν τα εξής: Στο pH του αίματος δε διαπιστώθηκε κάποια στατιστικά σημαντική μεταβολή πριν την πρώτη έγχυση και αμέσως μετά την τελευταία με το ειδικό διάλυμα (7,34±0,04 έναντι 7,32±0,06, p=NS), σε αντίθεση με το μη ειδικό διάλυμα όπου η χορήγησή του προκάλεσε σημαντική μείωση στο pH (7,34±0,05 έναντι 7,30±0,06, p=0,0001). Η διαφορά αυτή οφείλονταν στη μείωση των HCO3- η οποία ήταν στατιστικά σημαντική και για τα δύο διαλύματα που χορηγήθηκαν (A από 18,38±3,17 σε 16,98±3,76, p=0,0001 και B από 19,38±3,24 σε 15,59±3,6, p=0,0001), αν και η διαφορά στο τελευταίο δείγμα ήταν μεγαλύτερη με το μη ειδικό διάλυμα (ειδικό διάλυμα έναντι μη ειδικού, 16,98±3,76 έναντι 15,59±3,6, p=0,026). Οι διαφορές της PaCO2 που διαπιστώθηκαν οφείλονταν στη διαφορετική αντιρρόπηση που χρειάστηκε να επιτευχθεί.Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών διαπιστώθηκε ότι με το ειδικό διάλυμα βελτιώνεται το pH (γίνεται αλκαλικότερο μετά από 44 ώρες από τη συνεδρία αιμοκάθαρσης), ενώ με το μη ειδικό διάλυμα δεν διέφερε σημαντικά σε σχέση με την αρχική του τιμή). Αντίστοιχα με το ειδικό διάλυμα τα HCO3- αυξήθηκαν μετά από 44 ώρες από τη συνεδρία, ενώ με το μη ειδικό διάλυμα δε μεταβλήθηκαν από την αρχική τους τιμή. Τέλος η PaCO2 δε μεταβλήθηκε σημαντικά και με τις δύο εγχύσεις.Πού όμως θα μπορούσε να αποδοθεί η διαφορετική επίπτωση των διαλυμάτων αμινοξέων στην οξεοβασική ισορροπία; Το πρώτο είναι ότι τα κοινά διαλύματα αμινοξέων όπως το μη ειδικό διάλυμα της μελέτης μας, περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις CI- (τα αμινοξέα τους αποτελούν ενώσεις CI-), το οποίο προφανώς ευθύνεται για οξέωση. Μία δεύτερη και σημαντική διαφορά είναι ότι τα ειδικά διαλύματα περιέχουν σημαντικές ποσότητες ουσιών προδρόμων των HCO3-, όπως τα οξικά και το μαλεϊκό που δεν περιέχουν συνήθως τα μη ειδικά διαλύματα. Τέλος το ειδικό διάλυμα που χρησιμοποιήθηκε περιέχει και βάση (NaOH), που επίσης προστατεύει από την οξέωση. Ως προς την περιεκτικότητά τους σε αμινοξέα τα οποία έχουν σουλφιδρυλικές ομάδες, τα συγκρινόμενα διαλύματα της μελέτης μας περιείχαν αντίστοιχη ποσότητα κυστεΐνης, οπότε τα μεταβολικά προϊόντα τους (θειικές ρίζες), αναμένονταν να ήταν αντίστοιχα και άρα δε θα μπορούσαν να ευθύνονται για διαφορετικού βαθμού επιδείνωση της μεταβολικής οξέωσης. Τέλος τα ανιονικά αμινοξέα, γλουταμίνη και ασπαρτικό οξύ, τα οποία μεταβολιζόμενα καταναλώνουν Η+ υπήρχαν σε μικρές μόνο ποσότητες στο μη ειδικό διάλυμα. Προφανώς η κύρια διαφορά των δύο διαλυμάτων αμινοξέων που χρησιμοποιήσαμε ήταν η περιεκτικότητα σε CI-, NaOH και οξικά, με αποτέλεσμα το ειδικό διάλυμα να προστατεύει από την πρόκληση μεταβολικής οξέωσης, ενώ το μη ειδικό να την επιτείνει ή να την προκαλεί.Γιατί όμως να περιέχουν τα διαλύματα αμινοξέων CI-, αφού αυτό ευθύνεται για μεταβολική οξέωση σε ορισμένους τουλάχιστον ασθενείς; Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παρασκευή των διαλυμάτων παρεντερικής διατροφής γίνεται ώστε το pH του διαλύματος να είναι το χαμηλότερο δυνατό, για να προλαμβάνεται με τον τρόπο αυτό η αντίδραση Maillard’s (δηλαδή η αντίδραση της γλυκόζης με τα αμινοξέα, παρόμοια της καραμελοποίησης, η οποία επιταχύνεται σε αλκαλικό περιβάλλον). Από τη μελέτη μας διαπιστώθηκε ότι: α) η σύνθεση των διαλυμάτων αμινοξέων που πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με ΧΝΝ έχει σημασία στην πρόκληση ή μη μεταβολικής οξέωσης, β) τα ειδικά διαλύματα αμινοξέων θα πρέπει να προτιμώνται, διότι δεν επιδεινώνουν ιδιαίτερα το pH, ενώ τα μη ειδικά το επιβαρύνουν και γ) η περιεκτικότητα των ειδικών διαλυμάτων σε οξικά ή άλλα πρόδρομα μόρια των HCO3- (μαλεϊκό) και σε NaOH παίζει ιδιαίτερο ρόλο στην προφύλαξη από την οξέωση.