Διαφορική διάγνωση της οστεομυελίτιδας στους άκρους πόδες διαβητικών ασθενών με ραδιοϊσοτοπικές μεθόδους
Authors: Γεωργά Σταμάτα 
Published: August 2021

Σκοπός της διδακτορικής διατριβής είναι η αξιολόγηση της συμβολής συνδυασμού ραδιοϊσοτοπικών μεθόδων, βασιζόμενου κυρίως στο σπινθηρογράφημα με επισημασμένα in vitro με ⁹⁹ᵐTc-HMPAO αυτόλογα λευκά αιμοσφαίρια, στη διαφορική διάγνωση της οστεομυελίτιδας στο διαβητικό πόδι. Ασθενείς και μέθοδοι: Μελετήθηκαν 45 ενήλικες διαβητικοί ασθενείς με κλινική υπόνοια οστεομυελίτιδας σε 54 θέσεις των ποδών. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μέτρηση βιοχημικών δεικτών φλεγμονής, απλές ακτινογραφίες άκρων ποδών, σπινθηρογράφημα οστών (3 ή 4 φάσεων) με ⁹⁹ᵐTc-MDP (MDP), σπινθηρογράφημα με επισημασμένα με ⁹⁹ᵐTc-HMPAO αυτόλογα λευκά αιμοσφαίρια (HMPAO-LS) (36 ασθενείς) και σπινθηρογράφημα μυελού οστών με ⁹⁹ᵐTc-κολλοειδές κασσιτέρου (BΜS) (6 ασθενείς). Τα ευρήματα των ραδιονουκλιδικών εξετάσεων ερμηνεύτηκαν σύμφωνα με τα τρέχοντα κριτήρια. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε κλινικώς και ακτινολογικώς ή με βιοψία οστού. Σε 7 ασθενείς έγινε επανάληψη του HMPAO-LS για την αξιολόγηση της απόκρισης στην θεραπεία. Αποτελέσματα: Από τις 54 κλινικά ύποπτες θέσεις, οστεομυελίτιδα (ΟΜ) διαγνώστηκε σε 26, οξεία αρθροπάθεια Charcot (ΟΑC) σε 6, απλή φλεγμονή των μαλακών μορίων (ΦΜΜ) σε 18, κάταγμα εκ καταπονήσεως σε 2, οξεία μονοαρθρίτιδα σε 1 και διαβητική γάγγραινα σε 1 θέση. Συνυπάρχουσα ΟΜ διαγνώστηκε στο 50% των ελκών. Η CRP ήταν υψηλότερη στους ασθενείς με ΟΜ συγκριτικά με εκείνους με ΟΑC ή ΦΜΜ (24.6 έναντι 10.3 και 7.5 mg/L αντίστοιχα, p<0.05). Οι τιμές των ΤΚΕ, WBC και πολυμορφοπύρηνων δεν διέφεραν μεταξύ των τριών ομάδων ασθενών. Η ευαισθησία, ειδικότητα, ακρίβεια, θετική και αρνητική προγνωστική αξία της απλής ακτινογραφίας στη διάγνωση της ΟΜ ήταν 34,6%, 96,4%, 66,6%, 90,0% και 61,4% αντίστοιχα. Το MDP, είχε εξαιρετική ευαισθησία (100%), πολύ χαμηλή ειδικότητα (10,7%) και μέτρια ακρίβεια (53,7%). Η θετική και αρνητική προγνωστική του αξία ήταν 51,0% και 100% αντίστοιχα. Η ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια του συνδυασμού HMPAO-LS και MDP ήταν 95,0%, 88,0% και 91,1% αντίστοιχα. Η μέθοδος είχε επίσης υψηλή θετική και αρνητική προγνωστική αξία (86,4% και 95,7% αντίστοιχα). Η συμπληρωματική εκτέλεση BΜS βοήθησε στη διάγνωση της ΟΜ σε έδαφος Charcot ή ακρωτηριασμού. Με την προσθήκη του BΜS, χωρίς απώλεια ευαισθησίας, η οποία παρέμεινε 95,0%, βελτιώθηκε η ειδικότητα και ακρίβεια του συνδυασμού HMPAO-LS και MDP, στη διάγνωση της ΟΜ από 88,0% και 91,1% σε 100,0% και 97,8% αντίστοιχα. Συμπεράσματα: Η ΟΜ είναι συχνή επιπλοκή στα διαβητικά μη επουλούμενα έλκη. Η κλινική εικόνα και οι τιμές των βιοχημικών δεικτών φλεγμονής δεν βοηθούν στην διαφορική διάγνωση της ΟΜ από την OAC ή την απλή ΦΜΜ στο διαβητικό πόδι. Η απλή ακτινογραφία παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία στην πρώιμη διάγνωση της ΟΜ στο διαβητικό πόδι. Βασικά μειονεκτήματά της είναι η καθυστερημένη θετικοποίηση και η δυσχέρεια αναγνώρισης της ΟΜ επί αρθροπάθειας Charcot. Από τις ραδιοϊσοτοπικές μεθόδους, το MDP μόνο του έχει περιορισμένη αξία για τη διάγνωση της ΟΜ στο διαβητικό πόδι. Η αξιολόγηση της αρδεύσεως και της 4ης φάσης δεν βοηθούν στη διάγνωση. Το MDP είναι χρήσιμο όταν δεν συνυπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις ή σε ασθενείς με έλκη, για την ακριβέστερη ανατομική εντόπιση των ευρημάτων του HMPAO-LS. Αντίθετα δεν συμβάλλει στη διάγνωση της ΟΜ σε έδαφος αρθροπάθειας Charcot. Το HMPAO-LS συμβάλλει καθοριστικά στην ακριβή διάγνωση της ΟΜ που επιπλέκει διαβητικό έλκος ή αναπτύσσεται σε έδαφος αρθροπάθειας Charcot. H διαγνωστική του ακρίβεια (91,1%) είναι σημαντικά μεγαλύτερη από των άλλων μεθόδων, ενώ είναι χρήσιμη μέθοδος και για την αξιολόγηση της απάντησης στη θεραπεία. Το αρνητικό σπινθηρογράφημα αποκλείει με υψηλή πιθανότητα την ΟΜ. Επομένως, προτείνεται να χρησιμοποιείται ως η ραδιονουκλιδική εξέταση πρώτης εκλογής για τη διάγνωση της ΟΜ στο επιπεπλεγμένο διαβητικό πόδι. Σε περιπτώσεις παθολογικής συγκέντρωσης λευκών αιμοσφαιρίων στο πρόσθιο τριτημόριο του ποδιού (και εφόσον υπάρχουν δυσχέρειες στην ακριβή ανατομική εντόπιση της βλάβης) μπορεί να ακολουθεί συγκριτικό MDP. Αντίθετα, στις περιπτώσεις παθολογικού HMPAO-LS στο μέσο και οπίσθιο τριτημόριο του ποδιού, σε θέση αρθροπάθειας Charcot ή ακρωτηριασμού, είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της ΟΜ η συμπληρωματική διενέργεια BΜS.