Μελέτη του ρόλου της βρογχοσκόπησης και των ενδοσκοπικών τεχνικών - προστατευμένης βούρτσας και βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος - στη διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας σε μη ανοσοκατασταλμένους ασθενείς
Authors: Μάναλη Ευφροσύνη 
Published: August 2021

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξεταστεί η διαγνωστική ικανότητα της βρογχοσκόπησης και των ενδοσκοπικών τεχνικών- προστατευμένη βούρτσα (PSB) και βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL)- στην πνευμονία της κοινότητας σε μη ανοσοκατασταλμένους ασθενείς που χρήζουν νοσηλείας στο νοσοκομείο και να συγκριθούν τα αποτελέσματα αυτά με τη διαγνωστική ικανότητα της καλλιέργειας πτυέλων στην ίδια ομάδα ασθενών, δεδομένου ότι στην βιβλιογραφία δεν έχει καθοριστεί ο ρόλος της βρογχοσκόπησης στο θέμα αυτό.Πρόκειται για προοπτική μελέτη που καλύπτει την τριετία 1999- 2002 και περιλαμβάνει ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 18 ετών που προσήλθαν στα Εξωτερικά Ιατρεία με εικόνα πνευμονίας, δηλαδή διήθημα στην ακτινογραφία θώρακος, οξεία εμφάνιση πυρετού, βήχα, παραγωγής πτυέλων, πλευριτικού πόνου, δύσπνοιας, λευκοκυττάρωσης ή διαταραχής του επιπέδου συνείδησης. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με πρόσφατο ιστορικό νοσηλείας σε νοσοκομείο, σοβαρή αιμορραγική διάθεση, γνωστή ανοσοκαταστολή και βαριά αναπνευστική και αιμοδυναμική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, σε προστατευμένη βούρτσα και βρογχοκυψελιδική έκπλυση στην περιοχή της ακτινολογικής βλάβης. Αρχικά δινόταν εξέταση πτυέλων για χρώση gram και καλλιέργεια και λαμβάνονταν καλλιέργειες αίματος. Ακολουθούσε άμεση έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής και καταγραφή επιδημιολογικών, εργαστηριακών και κλινικών δεδομένων. Όλα τα δείγματα επεξεργάζονταν σύμφωνα με τις αρχές της NCCLS. Οι συγκρίσεις έγιναν με την εφαρμογή του McNemar's x2 test και η σημαντικότητα ετέθη σε ρ< 0.05.Η μελέτη περιλαμβάνει 93 ασθενείς, ηλικίας 58+18 ετών , 62% άνδρες και 38% γυναίκες. Ποσοστό 94.62% των ασθενών προέρχεται από την κοινότητα και 5.38% από ιδρύματα, 43% είναι καπνιστές και 24.7% παρουσιάζει συνυπάρχοντα νοσήματα ενώ 25.8% έχει λάβει αντιμικροβιακή αγωγή. Στη ΜΕΘ νοσηλεύτηκαν 9% των ασθενών και συνολικά κατέληξαν σε θάνατο 5.68%. Τροποποίηση της αγωγής με βάση τα ενδοσκοπικά αποτελέσματα έλαβε χώρα σε 32 ασθενείς, ενώ σε 5 ασθενείς ετέθη διαφορετική διάγνωση παρά την κλινική εικόνα της πνευμονίας της κοινότητας. Η διαγνωστική ικανότητητα της καλλιέγειας πτυέλων ανέρχεται σε 33.33%, της PSB σε 61.3% και του BAL σε 69 %. Η διαφορά ανάμεσα στα πτύελα και τις ενδοσκοπικές τεχνικές είναι στατιστικώς σημαντική (ρ<0.001). Ο S.pneumoniae αναδεικνύεται ως το πρώτο σε συχνότητα παθογόνο σε ποσοστό 18.27% και ακολουθούν ο Η.influenzae με συχνότητα 8.6%, η K.pneumonìae , η Ρ.aeruginosa και ο M.catarrhalis με 3.2%, η L.pneumophila, ο H.parainfluenzae, ο S.aureus και ο S.mitis με ποσοστό 2.15%. Οι μικτές λοιμώξεις ανέρχονται σε ποσοστό 11.8% , ενώ σε ποσοστό 6.45% απομονώθηκε M.tuberculosis και σε ποσοστό 3.2% άτυπα μυκοβακτηρίδια. Η θετική προγνωστική αξία των πτυέλων ανέρχεται σε 90.9%, της PSB σε 94.6% και του ΒΑΤ σε 95.4%. Η αρνητική προγνωστική αξία είναι χαμηλή (< 18%) και για τις τρεις μεθόδους. Η ευαισθησία υπολογίζεται σε 35.3%, 62.4% και 72.9% αντιστοίχως. Η ειδικότητα κυμαίνεται σε ποσοστό 60%-62% και για τις τρεις μεθόδους.Συμπεράσματα:1. Η βρογχοσκόπηση και οι ενδοσκοπικές τεχνικές PSB και ΒΑΤπαρέχουν σαφώς μεγαλύτερη δυνατότητα αιτιολογικής διάγνωσηςστην πνευμονία της κοινότητα σε σχέση με την καλλιέργεια πτυέλων2. Η βρογχοσκόπηση με τεχνικές PSB και BAL μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου.3. Η υψηλή θετική προγνωστική αξία της καλλιέργειας πτυέλων καθιστά την εξέταση αυτή ως την πλέον χρήσιμη αρχική εξέταση στην πνευμονία της κοινότητας. Επί μη διαγνωστικής εξέτασης πτυέλων , ο ρόλος της PSB και του BAL αναδεικνύεται ιδιαίτερα χρήσιμος λόγω της υψηλότερης ευαισθησίας που χαρακτηρίζει τις τεχνικές αυτές.4. Ο S.pneumoniae παραμένει το πρώτο σε συχνότητα παθογόνο αίτιο της πνευμονίας της κοινότητας .5. Ο S.pneumoniae και η L. pneumophila αποτελούν τους βασικούς αιτιολογικούς μικροοργανισμούς της βαριάς πνευμονίας της κοινότητας που χρήζει νοσηλείας σε ΜΕΘ.6. Η βρογχοσκόπηση με συνοδό PSB και BAL αναδεικνύει παθογόνους μικροοργανισμούς όπως τα άτυπα μυκοβακτηρίδια και οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι, των οποίων ο ρόλος στη παθογένεια της βλάβης του πνευμονικού παρεγχύματος μένει να διευκρινιστεί και η παρουσία τους να λαμβάνεται υπόψη σε ειδικές ομάδες όπως οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς.7. Τροποποίηση της εμπειρικής θεραπείας προέκυψε στο 1/3 των ασθενών με βάση τα αποτελέσματα της βρογχοσκόπησης.8. Η βρογχοσκόπηση με συνοδό PSB και BAL έχει μεγάλη σημασία στην έγκαιρη διάγνωση νοσημάτων που μιμούνται την εικόνα της πνευμονίας της κοινότητας και απαιτούν τελείως διαφορετική προσέγγιση και θεραπεία.