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L’adaptation cognitive, un processus sensorimoteur ? Homologies cingulaires entre le singe et l’homme
Authors: Procyk E.
Published: November 2013

Le dysfonctionnement des mécanismes d’adaptation cognitive se retrouve dans diverses pathologies et sous différentes formes : altérations de l’organisation temporelle du comportement, hyper- ou hypo-réactivité aux feedbacks de l’action, persévérations, etc. Le cortex frontal des primates est une des pièces maîtresses de l’adaptation cognitive et, de fait, une cible privilégiée pour les études fondamentales et cliniques. Cet exposé se concentre sur une subdivision du cortex frontal des primates humain et non humain, le cortex cingulaire médian. Le rôle précis de cette région est extrêmement débattu, et son organisation fonctionnelle méconnue même si elle est la cible d’approches thérapeutiques modernes, notamment pour le traitement de dépressions ou de TOC résistants, qui peuvent être considérés sous l’angle de dysfonctionnements adaptatifs. Nous proposons ici d’éclairer le débat en combinant recherches fondamentales chez le singe et neuro-imagerie individuelle chez l’Homme. Nous montrerons, sur la base d’études histologiques, électrophysiologiques et d’IRM fonctionnelle chez l’Homme et le singe, que les cartes somatomotrices identifiables dans le cortex cingulaire médian traitent les informations pertinentes pour l’adaptation. Nos expériences ont deux caractéristiques importantes. Elles utilisent tout d’abord des protocoles comportementaux similaires chez l’humain et le singe. Par ailleurs, elles tirent partie des variations morphologiques cérébrales inter-individuelles chez l’Homme, afin d’affiner au mieux les cartographies fonctionnelles obtenues par l’imagerie fonctionnelle. Nos expériences chez le singe, puis leur réplication chez l’Homme, montrent que le cortex cingulaire médian traite en priorité les feedbacks de l’action qui sont pertinents pour l’adaptation, mais pas ceux obtenus lorsque l’adaptation n’est pas nécessaire [2,3]. De façon remarquable, le traitement des feedbacks de l’action implique les représentations somatomotrices cingulaires correspondantes à la nature de ces feedbacks (gustatifs, tactiles) [1]. Ces approches comparatives chez le singe et l’Homme suggèrent donc que le cortex cingulaire médian fonctionne comme un système de surveillance incarné des informations nécessaires ou pertinentes pour l’adaptation cognitive.
Mélancolie suite à une accusation de vol : à propos de trois observations cliniques
Authors: Jelassi F. , Ben Romdhane I. , Ben Béchir M. , Charradi S. , Harbaoui A.
Published: November 2013

La mélancolie ou « folie calme » de Pinel a perdu depuis les années 80, son caractère de maladie autonome. Actuellement dans le DSM, elle désigne seulement une caractéristique des états dépressifs. Pourtant ce terme renvoie à un concept psychopathologique particulier dont la connaissance permet une meilleure compréhension de la maladie et une meilleure approche des patients. Nous mettrons ce concept à l’épreuve de la clinique chez trois patients ayant été hospitalisés pour un épisode mélancolique suite à une accusation de vol. Deux de nos patients ont présenté un syndrome délirant à thématique de persécution. Chez l’un d’eux, l’évolution s’est malheureusement faite vers le suicide. Nous essaierons à travers les vignettes cliniques de faire le point sur le rôle du narcissisme dans la psychopathologie de la mélancolie. En effet, chez nos trois patients, l’accusation de vol représente un événement traumatisant venant ébranler la relation à l’objet. Le moi appauvri en libido et fragile, s’identifie à l’objet frustrant afin de le préserver et le protéger de sa haine et de son activité destructrice. Il procède ainsi à une régression narcissique au stade oral tardif. Mais le moi ayant incorporé l’objet se trouve en conflit avec une autre instance qui est le surmoi. Ce dernier par sa fonction culpabilisante permet au mélancolique de se défendre contre l’incapacité du moi à être conforme à son idéal. Dans notre contexte culturel, le surmoi se trouve être plus collectif qu’individuel. Devant la perte de l’objet, l’introjection laisse la place à la projection de la haine sur un objet extérieur faisant émerger le délire de persécution. Enfin, quand l’identification à l’objet devient totale, les mouvements agressifs envers l’objet sont alors dirigés vers le moi aboutissant au non réparable qu’est le suicide.
La médecine par la preuve, la pédopsychiatrie française, l’autruche dans le film de Buñuel ?
Authors: Askenazy F.
Published: November 2013

Pour notre discipline, fondée sur la compréhension psychopathologique de l’expression de la souffrance, la médecine par la preuve impose une modification de notre pratique de terrain, et de recherche. Son application est sujette à controverse idéologique. Le nombre d’essais randomisés contrôlés augmente. Cependant, malgré les efforts académiques pour réaliser ces projets de recherche, encourager les cliniciens à la formation, la pratique fondée sur la preuve ne rencontre pas le succès attendu [2]. La standardisation du jugement clinique est difficile à concilier avec la démarche clinique implicite basée sur l’écoute intuitive et l’apprentissage théorique de la connaissance du fonctionnement psychique. De plus dans notre discipline, la clinique est complexe, comorbide et liée à l’environnement. Le concept « cas moyen standardisé » semble inadapté selon de nombreux cliniciens. Enfin, si les études randomisées et contrôlées sont reconnues comme une « méthode scientifique objective » [1], elles présentent des biais méthodologiques [3]. Cependant, l’augmentation de la demande de soin, de l’incidence des pathologies graves, la diminution de la démographie médicale psychiatrique plaident en faveur de la nécessité d’une offre de soin plus « secure », mieux contrôlée. L’augmentation des offres psychothérapiques, de la prescription de psychotropes impose éthiquement de maîtriser précisément la prescription, ses indications et son suivi. La question est, comment conserver, la richesse, de la compréhension clinique du cas unique, de la diversité des pratiques tout en l’alliant à une pratique plus sécurisée ? Il est nécessaire d’adopter une voie médiane, qui accepte les résultats scientifiquement incontestables tout en conservant la qualité de l’écoute dans la relation clinique, au risque que la pédopsychiatrie française devienne comme l’autruche dans le film de Buñuel.
L’écriture de la créativité au cœur du trouble psychiatrique, William Styron
Authors: Giordana B.
Published: November 2013

Célèbre écrivain américain à succès, William Styron connut en 1985 une sévère dépression qui le conduisit aux portes du suicide. Dans Face aux ténèbres (1990) [2], il fit le récit de sa plongée dans cette « indicible douleur », ainsi que des étapes de sa guérison. Nous proposons, depuis une perspective phénoménologique, une relecture de ce texte poignant afin d’y saisir, au-delà des repérages symptomatiques, une forme singulière d’être-au monde. Pour Tellenbach, la personnalité pré-dépressive relève d’une configuration anthropologique bien particulière, le Typus Melancholicus, marquée par son attachement exacerbé à l’ordre, son souci aigu du devoir accompli et des responsabilités, sa relation symbiotique à autrui [3]. Kraus réinterprète cette disposition de l’être comme structure de sur-identification aux rôles sociaux, reposant elle-même sur une identité égoique insuffisamment constituée. De cette constitution sur-identifiante procède, d’une part, un style de comportement qualifié par Kraus d’hypernomique, soit dans un rapport non distancié par rapport aux normes sociales, l’identité égoique déficiente ne permettant pas la flexibilité habituellement requise dans la réalisation des rôles sociaux [1]. D’autre part, les situations de déclenchement des épisodes dépressifs peuvent désormais être comprises comme situations de pertes de rôles ou comme débordement de l’individu par des attentes normatives sursollicitantes et conflictuelles. Il s’agit donc d’une dialectisation de la notion de déviance, la non-adaptation à la norme s’opposant à une adaptation excessive sans distance ni autonomie. Dans ce contexte, une thérapie centrée sur la problématique identitaire vise à soulager le patient de ses auto-exigences élevées par l’adoption d’identités de transition, et à valoriser le développement de performances égoiques.
Symptômes négatifs : quelle place aujourd’hui au sein de la clinique des pathologies schizophréniques ?
Authors: Brazo P.
Published: November 2013

La symptomatologie négative est la dimension clinique sans doute la plus difficile à repérer. Les descriptions classiques, rationalisées grâce à l’élaboration des échelles d’évaluation telles que la SANS ou la PANSS, restent d’actualité. Des approches nouvelles émergent cependant. Ainsi, l’anhédonie pourrait être liée à un trouble de l’anticipation du plaisir à venir, peut-être en lien avec la difficulté à se remémorer les souvenirs plaisants. L’apathie acquiert un statut nettement distinct des autres symptômes négatifs ou de la dépression et sa compréhension se complexifie, intégrant trois composantes (émotionnelle, cognitive et d’auto-activation psychique) [2,4]. L’altération des stratégies de prise de décision est mise en lien avec la sévérité des symptômes négatifs. Leur hétérogénéité reste une question débattue. Des études renforcent la validité du syndrome déficitaire, qui identifie un sous-type distinct de schizophrénie caractérisé par des symptômes négatifs strictement définis par leur caractère primaire et stable [1]. À l’inverse, d’autres défendent une approche plus large comme les « symptômes négatifs persistants » incluant des symptômes négatifs secondaires ayant résisté aux traitements habituels des symptômes négatifs. Leur impact sur la qualité de l’évolution continue à être argumenté. Des auteurs confirment le lien entre aggravation ou diminution des symptômes négatifs d’une part, et majoration ou amélioration des troubles cognitifs, et ce, dès le premier épisode. D’autres soulignent une évolution psychopathologique et un fonctionnement global de moins bonne qualité chez les patients en premier épisode pour qui persiste au moins un symptôme négatif [3]. Les symptômes négatifs constituent donc un véritable pôle d’intérêt, tant pour les cliniciens que pour les chercheurs, comme en atteste le développement récent ou en cours d’instruments ciblés d’évaluation.
Le plaisir consommé : un vecteur de lutte contre les symptômes négatifs
Authors: Lecardeur L.
Published: November 2013

La réduction de la motivation fait partie des symptômes les plus fréquents de la schizophrénie, ceci dès le premier épisode psychotique, ce qui semble suggérer que l’amotivation serait une composante intrinsèque de la pathologie [1,5]. Les déficits motivationnels et l’apathie pourraient induire, chez ces patients, des déficits hédoniques, un des symptômes négatifs centraux. Cependant, plusieurs auteurs 2,3 ont suggéré récemment que les patients souffrant de schizophrénie ne présenteraient pas de déficit hédonique de manière générale, puisqu’ils sont capables de ressentir le plaisir dans les activités (« plaisir consommé »). Leur difficulté se situerait plutôt dans l’aptitude à anticiper le plaisir qu’ils pourraient éprouver dans les activités (« plaisir anticipé »), diminuant ainsi leur motivation à s’y adonner [4]. Une des stratégies thérapeutiques pertinentes pour lutter contre ces symptômes, réfractaires aux traitements antipsychotiques actuellement disponibles, est de stimuler le plaisir consommé afin d’engager le patient dans des activités. Le challenge est de combiner les techniques cognitivo-comportementales et celles issues de l’entretien motivationnel. La première étape consiste à utiliser les techniques comportementales afin d’amener le patient à s’exposer à des expériences plaisantes et renforçantes. Cette étape est fondamentale puisque ces patients rapportent ressentir autant de plaisir que les sujets sains dans les activités de la vie quotidienne. En parallèle, l’entretien cognitif permettra au patient de développer une conscience du plaisir ressenti à travers l’identification des émotions, sensations physiques et pensées liées aux activités. Dans une seconde étape, l’entretien motivationnel réclamera que le patient se rappelle ses expériences plaisantes passées et de comparer ces dernières avec les activités de la vie quotidienne. Plus les activités ont été satisfaisantes et plus l’individu pourra se motiver à ré-expérimenter ces activités. Ces techniques placeront le patient dans un cercle vertueux permettant de diminuer son retrait, sa passivité et son inactivité.
Access to mental health care in depressed older patients
Authors: Tournier M. , Etchepare F. , Sanglier T.
Published: November 2013

Late-life depression presents clinical challenges, including more comorbidities, longer time to treatment response, longer treatment duration, and older age stigmatization. Such characteristics may increase the perception that depressed older adults are difficult to treat, but evidence suggests that benefits from treatment are similar to these observed in younger adult patients. Antidepressant treatment may confer even greater protection against suicide in older than younger adults. However, a retrospective matched cohort study carried on in American managed care population showed that depression goes commonly untreated in older people compared with younger adults. Despite a high rate of comorbidity that was associated with more frequent antidepressant dispensing, this age group was at higher risk of untreated illness either by antidepressant (25.6% vs. 33.8%) or by psychotherapy (13.0% vs. 34.4%) and of later treatment after depression diagnosis (51 vs. 14 days), showing a lower access to treatment. In this study, before 2006, older adults treated for depression received more frequently antidepressants at lower prescribed doses, had poorer adherence and higher non-persistence to treatment than younger adults. However, these differences disappeared or reversed after Medicare Part D implementation, which improved the refunding of drugs in the elderly population. Similarly, a historical cohort study showed, in the French universal health care system, that antidepressant treatment duration and adherence were better in the treated older patients than in the younger ones. This favourable finding may be partly attributed to the universal healthcare system in which all subjects are treated in the same way, regardless of age. However, the reasons for the more appropriate use of antidepressants in the older subjects remain to be elucidated.
Le délire de relation des sensitifs de Kretschmer : à propos de deux cas
Authors: Berrahal I. , Oumaya A. , Chebbi R. , Snene H. , Gallali S.
Published: November 2013

Objectifs

Rappeler le concept du délire de relation des sensitifs de Kretschmer.

Méthodologie

Étude de cas : présenter deux vignettes cliniques avec revue de la littérature.

Résultats

Le délire de relation chez les personnalités sensitives (ou paranoïa sensitive de Kretschmer) est une forme dépressive de la paranoïa qui a été décrite par Kretschmer en 1919. Il est défini par le développement progressif d’idées de persécution sur un fond prémorbide sensitif (hyperémotif et hyposthénique). On ne retrouve pas, dans les personnalités qualifiées de sensitives ou sensibles, la surestime de soi ou la quérulence qui caractérisent les autres types de personnalités paranoïaques. Par contre, on y trouve l’orgueil, sens des valeurs et de la morale, vulnérabilité et tendance à intérioriser douloureusement les échecs relationnels et affectifs qu’elles rencontrent. Le délire de Kretschmer se complique généralement d’épisodes dépressifs et anxieux à consonance hypocondriaque, ce qui met à découvert les sentiments d’incapacité et d’échec. L’évolution est aussi moins souvent chronique que dans les autres paranoïas. Toutefois, même après une évolution favorable, les signes sont susceptibles de réapparaître à l’occasion d’une nouvelle déception. Le traitement des délires de relation des sensitifs est encore discuté : pour certains, l’association antidépresseur/neuroleptique s’impose. Pour d’autres, il est légitime de tenter d’abord un traitement antidépresseur seul, il est en revanche rare qu’un traitement neuroleptique seul soit efficace, notamment sur la dimension dépressive. Devant l’appauvrissement conceptuel, nous avons choisi d’illustrer ceci à partir de deux cas cliniques.
Trouble de la personnalité Borderline et Trouble Bipolaire : similitudes et différences (à propos d’un cas)
Authors: Snene H. , Chebbi R. , Oumaya A. , Gallali S.
Published: November 2013

Introduction

Plusieurs similitudes existent entre le trouble Bipolaire et la personnalité Borderline amenant parfois à les considérer à tord comme la même entité. La fluctuation de l’humeur et l’impulsivité d’une personnalité limite peuvent parfois donner le change avec les symptômes bipolaires.

Objectif

Illustrer l’association entre la personnalité limite et le trouble bipolaire à travers une vignette clinique et décrire les conséquences cliniques, thérapeutiques et sociales inhérentes.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une vignette clinique d’une patiente suivie depuis l’année 2006 à la consultation externe du service de psychiatrie à l’hôpital Militaire d’instructions de Tunis.

Résultats

Mlle I.A., âgée de 32 ans, a beaucoup souffert d’une malformation du visage « Bec de Lièvre », pour laquelle elle a été opérée à trois reprises. Elle a interrompu ses études à l’âge de 16 ans. Fiancée plusieurs fois, elle a mis fin à toutes ses relations. Depuis l’âge de 26 ans, elle travaillait de manière très instable en tant qu’ouvrière. Elle présente, depuis son adolescence, un tempérament hyper thymique, un sentiment chronique de vide, de rejet et d’abandon, une tendance à l’impulsivité et des conduites addictives avec instabilité interpersonnelle. Au redressement de son histoire clinique, on retrouve des épisodes thymiques intenses et variés : un premier épisode maniaque en 2006 suite au divorce de ses parents ; un deuxième épisode similaire en juillet 2012 avec notion d’insomnie quasi-totale, de dilapidation de biens et de problèmes professionnels importants et un troisième épisode thymique en décembre 2012, avec trois tentatives de suicide. Lors de la dernière consultation, nous avons retrouvé une patiente avec une humeur versatile, instable sur le plan psychomoteur, tachypsychique et anhédonique. Le diagnostic d’un épisode mixte a été retenu. Des traits de personnalité limite se sont dégagés au fur et à mesure du tarissement du trouble de l’humeur en cours.

Conclusion

Le diagnostic de trouble bipolaire pose parfois des difficultés surtout que l’association entre ces deux troubles est fréquente. Il est donc important au clinicien de savoir bien repérer ces différents tableaux afin d’ajuster au mieux la prise en charge thérapeutique.
L’entretien post-natal précoce : utopie ou évidence ?
Authors: Capgras D.
Published: November 2013

Les sorties de plus en plus précoces des maternités, l’isolement sociétal des parents, soulèvent la nécessité d’un accompagnement en sortie de maternité qui pour l’instant est proposé de façon ponctuelle. Des études menées par les associations d’usagers et les constats des professionnels eux-mêmes démontrent la nécessité d’organiser un soutien des parents en post-partum. L’entretien post-natal précoce, proposé depuis 2005 dans des réseaux de périnatalité en France se propose de prendre soin des parents à cette phase du post-partum, si importante et si délicate pour la parentalité et le petit humain en construction. Cette intervention, comme l’Entretien Prénatal Précoce, offre de la continuité et de la cohérence, qualités au fondement même de la sécurité émotionnelle de la « parentalité naissante ». La grossesse, l’accouchement et la naissance d’un enfant sont probablement les moments de vie les plus marquants dans la vie d’une femme, à l’origine de nombreux bouleversements physiques et psychiques. Donner la parole, observer les premiers liens, rassurer les parents et renforcer leurs capacités, repérer les premiers signes ou les éléments favorisants de dépression du post-partum, faire lien avec les acteurs du réseau en confiance avec les parents sont les objectifs de cet entretien. C’est aussi un des rares moments ou une attention et la parole sont données aux pères. Est-il réaliste de généraliser cette intervention et qu’en est-t-il des politiques publiques concernant cette action ?
La question des appartenances culturelles de l’enfant adopté en situation d’adoption internationale
Authors: Harf A.
Published: November 2013

Les adoptions internationales mettent sur le devant de la scène la question de l’altérité de l’enfant. L’enfant adopté en international vient d’ailleurs et le regard sociétal peut assimiler la différence d’apparence physique et les appartenances culturelles. L’inscription dans la filiation, le respect de l’histoire de l’enfant et l’élaboration de la question de la différence sont au cœur de la problématique que nous déposent les familles, rencontrées à la consultation adoption de la Maison des adolescents de l’hôpital Cochin. Après avoir précisé les débats et différences de points de vue de part et d’autre de l’Atlantique autour de la question de l’identité culturelle des enfants adoptés, nous présenterons les résultats de notre recherche explorant les liens que les parents adoptants gardent ou non avec le pays de naissance de leur enfant et sa culture. Soixante-six entretiens semi-structurés ont été menés auprès de parents ayant adopté dans un autre pays que la France. Une analyse qualitative phénoménologique des entretiens a permis de dégager trois positions parentales : le premier groupe correspond à des parents qui ne gardent aucun lien avec le pays de naissance de leur enfant. Ils refusent la multiplicité des appartenances culturelles de l’enfant. Le second groupe est constitué de parents qui gardent de façon active et régulière des liens avec le pays de naissance de l’enfant et sa culture. Ils revendiquent le fait d’être une famille multiculturelle. Enfin le troisième groupe rassemble les parents qui adaptent les liens au pays de naissance et sa culture aux questionnements et intérêts de l’enfant. Ils acceptent la multiplicité des sentiments d’appartenance culturelle de leur enfant. La place qu’occupe pour les parents la culture de naissance de leur enfant sera discutée. Est-ce un déplacement de la question de l’origine de l’enfant ? De son altérité irréductible ?
Élaboration d’une Échelle d’évaluation du Ressenti Émotionnel de l’enfant polyhandicapé (EREEP)
Authors: Marteau F. , Dalmat-Kasten M. , Castillo M.-C. , Montreuil M.
Published: November 2013

Problématique

La reconnaissance des expressions faciales chez la personne polyhandicapée est un élément crucial dans la compréhension de son ressenti émotionnel. Nous proposons d’élaborer une Échelle du Ressenti Émotionnel de l’Enfant Polyhandicapé (EREEP) à l’aide de l’enregistrement filmé des expressions faciales permettant d’évaluer le ressenti émotionnel subjectif. Nous faisons l’hypothèse que le ressenti émotionnel « réel » de l’enfant polyhandicapé est en divergence avec les estimations qu’en fait l’entourage.

Procédure

Nous avons mené une recherche dans un externat médico-pédagogique auprès de sept enfants polyhandicapés âgés de 6 à 13 ans. Après avoir filmé ces enfants dans des situations écologiques variées, nous avons élaboré pour chaque enfant une EREEP incluant l’ensemble des expressions faciales identifiées dans les films. Cette échelle consiste en un graphe incluant entre huit et dix expressions faciales qui ont été côtées par neuf juges afin d’identifier la valence émotionnelle (–5 négative ; +5 positive), l’intensité (0 faible ; 5 forte) et l’identifiant (inquiétude, joie, etc.). Ces EREEP ont ensuite été utilisées afin d’évaluer le ressenti émotionnel « réel » des enfants au cours de trois activités ciblées et de le comparer aux estimations des éducateurs sur le ressenti émotionnel des enfants.

Résultats

Nos résultats montrent qu’il est possible d’élaborer une EREEP reflétant l’ensemble des expressions faciales des enfants. Ils montrent également que les éducateurs ont tendance à surestimer la valence émotionnelle des enfants lors des activités plaisantes.
Adaptation et évaluation d’un outil de dépistage/diagnostic des troubles du spectre autistique Nord-Américain en langue française – (AMSE: Autism Mental Status Examination–David Grodberg et al.) Étude préliminaire en population à haut risque
Authors: Charpentier S. Cussot , Maffre T. , Raynaud J.P. , Grodberg D.
Published: November 2013

Les troubles du spectre autistique (TSA) concernent 1 nouveau-né sur 150. Le retard au diagnostic est parfois de plusieurs années. L’Autism Mental Status Examination (AMSE) propose, par sa simplicité de passation, une aide au diagnostic pour les médecins confrontés aux troubles du spectre autistique. L’étude préliminaire consiste à déterminer le score seuil de positivité en langue française de l’échelle pour une sensibilité de l’AMSE supérieure à 80 % et une spécificité supérieure à 90 % dans une population « à haut risque de TSA ». Les patients, âgés de 18 mois à 16 ans, sont consultants de l’Unité d’évaluation des troubles envahissants du développement (CHU de Toulouse) et bénéficient d’une évaluation standardisée pluridisciplinaire suivant les dernières recommandations pour une suspicion de TSA. Les critères d’exclusion sont : un non consentement des parents, une évaluation incomplète, un âge inférieur à 18 mois ou supérieur à 16 ans, une connaissance du dossier médical du patient par l’examinateur. L’AMSE comporte 8 items évaluant le fonctionnement social, la communication et le comportement d’enfants à partir de 18 mois, renseignés grâce à l’observation clinique de l’enfant et à un entretien familial. Cette étude diagnostique, prospective, non randomisée est une étude d’équivalence : le résultat du gold standard (Autism Diagnostic Interview et Autism Diagnostic Observation Schedule) est confronté à celui de l’AMSE. L’étude est ouverte, monocentrique et prévoit l’inclusion de 40 patients sur une durée de 12 à 18 mois. Le traitement statistique utilise des courbes ROC pour déterminer le score seuil de l’AMSE pour un objectif de sensibilité supérieur à 90 % et de spécificité supérieur à 80 %, un alpha Cronbach pour tester la cohérence interne. Le projet vise à raccourcir le délai diagnostique pour une prise en charge la plus précoce possible, primordiale dans le pronostic.
Dr Destouches et Mr Céline
Authors: Blondiaux I.
Published: November 2013

Céline n’est pas seulement le créateur aussi réprouvé que classique d’une œuvre littéraire éminemment problématique, « Céline » désigne aussi la créature engendrée par la production de cette œuvre. Aussi, comme dans Dr Jekyll et Mr Hyde, est-ce à travers la saisie du rapport de la créature « Mr Céline » à son créateur « Dr Destouches » et de leurs interactions réciproques que peut se comprendre la relation de Céline à la médecine. Tout le rapport de Céline à la médecine relève en priorité d’une posture littéraire. Il est le résultat d’une construction. Mais comme dans le roman de Stevenson, cette construction agit en retour sur le créateur dont elle modifie le parcours contribuant ainsi à la constitution d’une paratopie personnelle où médecine et littérature sont en constante interaction. Ce mouvement de balancier entre médecine et littérature trouve son origine dans une particularité de l’homme : un talent fabulateur et histrionique. Après en avoir dessiné les lignes de force, l’auteur aborde les références culturelles de Destouches-Céline à la psychanalyse et à la psychiatrie. En particulier, celles liées aux notions de rêve éveillé (Freud), d’hystérie (Charcot), de perversion instinctive et de mythomanie (Dupré). La mise en évidence du rôle médiateur joué par les œuvres d’Alphonse et de Léon Daudet permet de conclure sur la complexité des intrications référentielles dans l’œuvre. En se mesurant à Léon Daudet, d’illustre lignage littéraire, sur le terrain de l’hystérie et de la simulation, Céline défie le corps des institutions littéraires et donne la pleine mesure d’une ambition… démesurée.
Approche philosophique de l’intuition
Authors: Griguer J.-L.
Published: November 2013

La notion d’intuition (du latin intuitio, désignant l’action de voir une image dans une glace) apparaît comme un mode de connaissance immédiat, préalable à la raison, qui prend la forme d’un sentiment d’évidence dont l’assurance est d’autant plus remarquable qu’il est souvent difficile d’en défendre la pertinence autrement que par des arguments circulaires. L’histoire de la philosophie nous montre l’intérêt des philosophes, notamment Spinoza et Bergson, pour cette notion qui, pour la plupart, est essentielle dans la connaissance. L’intuition, au niveau des mécanismes, est généralement perçue comme immédiate, c’est-à-dire sans médiation bien qu’elle puisse le plus souvent puiser sa pertinence dans des souvenirs enfouis dans l’inconscient ou le subconscient ce qui nous permet de réfléchir à sa place dans le champ des sciences, de la psychanalyse, et particulièrement dans la relation thérapeutique en référence à la clinique comme système symbolique complexe. À travers ces questionnements, nous pouvons avancer l’idée que l’intuition est peut être la propriété de la vie de se sentir elle-même.
Déterminants socioculturels de la maladie mentale
Authors: Bourdin M.-J.
Published: November 2013

La souffrance psychique des personnes migrantes et réfugiées est souvent le résultat de plusieurs facteurs. La dimension psychologique est évidemment en avant mais il ne faut plus ignorer l’impact des déterminants sociaux (sickness) sur les éventuels troubles de la personnalité. Il ne s’agit pas seulement de mettre en valeur la dimension sociale mais d’intégrer dans la prise en charge le rôle et l’importance des facteurs sociaux et sociétaux.
Enchaînement, abandon, stigmatisation : quand l’Afrique nous parle de l’histoire de la psychiatrie
Authors: Surig L.
Published: November 2013

Les représentations que nous avons le plus souvent de la folie en Afrique, sont rarement conformes à la réalité du terrain. Loin d’une Afrique idéalisée où la communauté prendrait en charge les patients psychiatriques, accueillant leur « folie » et lui conférant ainsi un rôle social, la réalité est souvent plus complexe et tragique. En l’absence de moyens et dans un contexte de croyances séculaires, beaucoup de malades vivent encore aujourd’hui ce que les malades européens ont pu vivre avant la naissance de la psychiatrie moderne, parfois au sein même des institutions asilaires qui ont marqué l’essor de la psychiatrie occidentale. Du sens donné à la folie à l’époque médiévale, à la prise en charge de la maladie mentale de l’Antiquité à nos jours, en passant par le grand « boom » de l’aliénisme avec la loi de 1838, nous verrons combien la situation des malades psychiatriques africains fait écho à notre histoire [1,3]. Lorsqu’il est possible, ce qui reste malheureusement peu fréquent, l’accès pérenne aux traitements psychotropes et plus particulièrement aux neuroleptiques de première génération, transforme le cours de la vie de certains malades, évoquant l’avancée spectaculaire qu’a connu la psychiatrie moderne après la découverte des neuroleptiques par Delay et Deniker en 1952. Il est enfin frappant de voir que stigmatisation et maladie mentale vont de pair à travers les siècles et sous toutes les latitudes, et que des politiques de formation et d’information sont plus que jamais nécessaires pour permettre à la psychiatrie africaine de prendre la place qu’elle mérite, à l’heure où urbanisation galopante et globalisation économique modifient en profondeur les modes de vie, l’organisation sociale traditionnelle et les schémas de pensées des africains du XXIe siècle [2].
Le métier de psychiatre en 2030 par un psychiatre des hôpitaux en exercice
Authors: Dervaux A.
Published: November 2013

De nombreux défis se posent à la Psychiatrie à l’horizon 2030. Sous la pression économique, l’organisation des soins pourrait être profondément modifiée. Dans quelle mesure le risque de restriction des ressources pourrait-il limiter l’accès aux soins ? L’offre de soins sera-t-elle suffisante sur tout le territoire ? Le sanitaire se sera t’il rapproché du médicosocial ? Comment faire face au défi de demandes plus exigeantes des patients, à celui de la perméabilité entre les cultures qui devraient s’accentuer ? Comment gérer les refus de traitements ? Avec quelles pratiques pour les soins sans consentement ? Comment faire avec le développement de programmes et de protocoles de soins de plus en plus complexes, comprenant notamment des techniques de réhabilitation cognitive ? Le dépistage précoce et les soins des sujets avec un état mental à risque doivent-il être développés à large échelle ? Comment le développement des centres experts et des surspécialités telles que l’addictologie, la psychogériatrie et la psychiatrie de la précarité peuvent-ils optimiser la discipline psychiatrique ? L’accroissement des psychiatres psychopharmacologues ou spécialistes de techniques de soins nouvelles (TMS) est-il souhaitable ? En pratique, comment ces surspécialités vont-elles développer les relations avec les secteurs psychiatriques ? Avec des unités d’intervention mobiles ? Avec des lits d’hospitalisation dédiés ? Avec plusieurs niveaux, locaux, régionaux, universitaires ? Les concepts de la réhabilitation seront-ils répandus ? La place des nouvelles technologies devrait s’accentuer. Le développement des réseaux sociaux de patients pourrait influencer la relation médecin-malade [1]. Sera-t-il opportun que des psychiatres supervisent des sites Internet grand public spécialisés de qualité ? [2] Le développement des dossiers électroniques et de dispositifs de traçage de la prise des médicaments, pourraient améliorer l’observance et la qualité des soins mais poseront aussi de nombreux problèmes éthiques et philosophiques, notamment de confidentialité et de perte des libertés individuelles [3].
Les pistes de prévention auprès des médecins : de l’étudiant au médecin chevronné
Authors: Levy-Chavagnat D.
Published: November 2013

Longtemps la profession médicale a été perçue comme une « vocation » qu’on embrassait comme on rentrait dans les ordres ou en religion… Cette représentation faisait du médecin un être à part, un peu « désincarné ». De plus si on se réfère à Hippocrate – que tout jeune médecin thésard découvrira à travers son serment – : « le médecin aura une bonne couleur et de l’embonpoint, car la foule s’imagine que ceux dont le corps n’est pas aussi en bon état, ne saurait soigner convenablement les autres ». Ce précepte encore actuel, a donné naissance à des générations de médecins – super héros, dévoués entièrement à l’humanité souffrante mais souvent au détriment de leur propre santé. Et pourtant conserver un corps et un esprit sains est indispensable pour soigner les autres. Prendre soin de soi pour prendre soin de l’autre devrait être enseigné dès les études de médecine et rester le mot-clé du médecin durant toute sa carrière. En effet très vite on pensera au « médecin blessé » dont C.G. Jung parla le premier en 1951. Il reprit le mythe de Chiron, père de la Médecine et maître d’Esculape qui considérait comme le redira Platon que « les plus habiles des médecins seraient ceux qui n’étant pas eux-mêmes d’une complexion saine, auraient souffert de toutes les maladies ». En fait toutes les études et en particulier un rapport du Conseil de l’Ordre des Médecins de 2008, le détaillent : les médecins sont vulnérables, se soignent pas ou mal ; le Burn Out, le taux de suicide, l’alcoolisme sont bien supérieurs à ceux de la population générale. C’est ainsi que l’APSS est née : (Association pour les Soins aux Soignants). Son but est de promouvoir toutes les actions de prévention en matière de pathologie psychique et addictive depuis l’Université, instaurer une médecine préventive pour tous, mais aussi engager « un contrat thérapeutique » sur le modèle des confrères espagnols. De plus, le patient entretient une vision de la santé idéalisée où le droit à la guérison absolue serait un devoir imposé aux soignants et la maladie en particulier chronique puis la mort un échec ! Nous allons donc mettre en évidence les facteurs de risque, mais surtout de protection que dès le début des études le médecin devra essayer de développer, et expliquer le système de solidarité inter-générationnelle proposé par l’Ordre des médecins.
Le polymorphisme du psychiatre : caméléon ou girouette ? Ou l’itinéraire d’un psychiatre
Authors: Jurus M.
Published: November 2013

La formation initiale du jeune psychiatre offre peu de moyens de découvrir la diversité des pratiques possibles en psychiatrie après des années de formation clinique publique hospitalière. Nous apportons ici le témoignage des expériences vécues, après notre internat, comme la consultation en cabinet, la découverte de l’hospitalisation à domicile et de la psychiatrie communautaire, de psychiatre attaché en médecine interne et en urgences médicales mais aussi la création d’un service d’urgence psychiatrique en pratique libérale. L’exercice privé permet de se confronter à des configurations particulières sans la protection rassurante mais rigide de l’institution. Il autorise la création de structures souples qui s’adaptent à la demande, mais exige du psychiatre un polymorphisme dans son attitude clinique. Son comportement doit changer quand il rencontre un malade à son domicile, ou quand il fait un entretien dans un couloir, à travers une porte ou sur un banc publique. La diversité de la pratique provoque la rencontre avec des interlocuteurs multiples : famille, travailleurs sociaux, médicaux ou paramédicaux, et la nécessité de déterminer ce que l’on peut dire et comment le dire, de ce que l’on peut faire et comment le faire. Le psychiatre doit faire preuve d’une véritable polyvalence qui demande une souplesse de fonctionnement bien éloignée de ce que la psychiatrie hospitalière impose. L’adaptation à des terrains nouveaux nécessite de faire constamment une analyse de la pratique pour préserver une cohérence interne. La pratique éveille une théorisation en mouvement. Le psychiatre reste le même et s’adapte au milieu pour permettre un soin.
Le syndrome de Diogène : du mythe à la pathologie
Authors: Hanon C.
Published: November 2013

Le syndrome de Diogène est une entité clinique gériatrique et psychiatrique de description récente. Il s’agit d’un comportement acquis, marqué par un rapport perturbé au corps et à l’habitat. Il entraîne une incurie personnelle sévère et un délabrement du logement. Ce trouble du comportement s’inscrit dans un rapport au monde altéré, avec une réduction des besoins vitaux et relationnels et un refus d’aide et de soins. Les liens entre le philosophe Grec et ce comportement éponyme ne semblent pas en adéquation avec la réalité de terrain. De l’ascèse à la clochardisation, du mépris et de l’insolence à la réclusion morbide, de l’extravagance à la honte, la description syndromique s’éloigne trait pour trait du cynique de Sinope. Les critères diagnostics ne sont pas consensuels et les fondements étiopathogéniques multiples. Ce trouble du comportement se retrouve au sein de maladies psychiatriques, comme les psychoses, les troubles thymiques ou la névrose obsessionnelle grave. Même s’il n’apparaÎt pas dans les classifications internationales, la catégorie des troubles de l’adaptation chronique autorise l’analogie, dans la mesure où elle envisage que le retrait social puisse être la conséquence d’un stress. Le sujet âgé fragile trouverait dans le repli et la quête d’objets, une solution adaptative à un événement traumatique. Le syndrome de Diogène grève l’évolution de maladies neurologiques déficitaires, comme la démence frontotemporale ou la maladie d’Alzheimer. Des dysfonctionnements du lobe frontal et des altérations cognitives sont retrouvés. La prise en charge n’est pas codifiée, elle pose des difficultés organisationnelles et des questionnements éthiques. Où s’arrête le respect des libertés individuelles et où débute la non-assistance à personne en danger ?
Fausses allégations et aveux : à propos d’un cas d’inceste mère-fils
Authors: Senninger A. , Senninger J.-L.
Published: November 2013

Les fausses allégations d’agression sexuelle de nature incestueuse semblent se multiplier. Un cas singulier de dénonciation par un fils d’un inceste commis à son encontre par sa mère est détaillé. Les aspects juridiques et psychopathologiques de la sincérité sont étudiés et appliqués aux fausses allégations d’agression sexuelle, puis aux aveux de fausses allégations. L’inceste est un acte qui se prête aisément aux fausses allégations, même si cela reste l’exception. Mais cet aspect ne peut être rejeté sans analyse préalable, tant par les juristes que par les psychiatres. Un tel acte paraît tellement monstrueux que sa réalité peut être refusée. Au total, le problème de la sincérité dans l’inceste mère-fils est très complexe et des éléments d’analyse psychodynamique sont apportés par les auteurs.
La sectorisation en psychiatrie : apports et limites
Authors: Hajri A. , Homri W. , Ben Alaya S. , Charradi S. , Labbane R.
Published: November 2013

Introduction.

La sectorisation en psychiatrie réalise l’organisation administrative gérant la maladie mentale et les répartitions des structures de soins de santé mentale. Elle est née en France en 1960 sous l’action de psychiatres désaliénistes et elle a réalisé un effondrement de l’asile psychiatrique en faveur d’une structure de soins communautaire.

Objectif.

Évaluer l’apport et les limites de la sectorisation instaurée en Tunisie en 2000.

Méthodologie.

Revue de la littérature en utilisant les mots clés : « sectorisation », « psychiatrie ».

Résultats.

La sectorisation a réalisé une désinstitutionalisation progressive ; elle a favorisé la prise en charge dans des structures de soins régionales ce qui a permis d’éviter la chronicisation des patients en institution fermée. Ceci a contribué considérablement à la lutte contre la marginalisation du malade mental, lui offrant une meilleure qualité de vie et une meilleure insertion sociale. Par ailleurs, un tel système réalise une proximité de soins et par conséquent un bénéfice en matière de précocité du traitement. Il cible une meilleure continuité des soins ce qui réduit le nombre de nouvelles admissions. Toutefois, la sectorisation soulève encore quelques contestations. En effet, les secteurs géographiques se caractérisent par d’importantes disparités en matière de ressources matérielles et humaines. Par ailleurs, ce système réalise une contrainte par rapport à la possibilité par le patient de choisir librement son médecin traitant ou l’hôpital de référence (les limites géographiques sont parfois interprétées abusivement).

Conclusion.

La sectorisation a réalisé une révolution dans l’histoire de la psychiatrie en termes de lutte contre la stigmatisation du malade mental. Encore faut-il réviser certaines modalités afin que ce système s’adapte au mieux à la demande de soins.
Quel est le profil clinique des patients avec trouble bipolaire répondeur au lithium ?
Authors: Sportiche S.
Published: November 2013

Le lithium reste le « gold standard » du traitement prophylactique dans les troubles bipolaires. En moyenne, chez 80 % des patients bipolaires traités par lithium, celui-ci a un effet préventif à long terme permettant une réduction du nombre d’épisodes thymiques, avec une réponse complète dans 30 à 60 % des cas. Toutefois, 20 % des patients sont non répondeurs et chez 30 à 50 % des patients la réponse n’est que partielle [1]. Dans les études antérieures, certaines variables ont été identifiées comme de possibles facteurs prédictifs d’une bonne réponse prophylactique au lithium : une bonne réponse initiale au traitement en aigu, une séquence manie-dépression intervalle libre, des antécédents familiaux de troubles bipolaires répondeurs au lithium, une apparition tardive de la maladie. À l’inverse, une comorbidité psychiatrique comme les troubles addictifs ou de la personnalité, une séquence dépression-manie-intervalle libre et la présence de cycles rapides représenteraient de potentiels facteurs de risque d’une mauvaise réponse 2,3. Cependant, en raison de l’absence de consensus sur la définition de la réponse prophylactique au lithium, les données de la littérature sont parfois contradictoires. Ainsi, malgré les nombreuses études antérieures, il n’existe toujours aucun marqueur prédictif unanime de la réponse au lithium. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs cliniques associés à la réponse prophylactique au lithium, évaluée par le questionnaire d’ALDA [4], dans une population de 227 patients traités par lithium pendant plusieurs années. Nos résultats montrent que le sous-type bipolaire de type I, une histoire d’épisodes mixtes ou saisonnier, la rémission incomplète après un épisode, les antécédents de traumatisme dans l’enfance et la comorbidité avec un trouble addictif sont associés à mauvaise réponse au lithium dans les troubles bipolaires. les patients présentant ces caractéristiques pourraient bénéficier d’un autre traitement prophylactique en monothérapie ; une association avec le lithium pourrait être discutée dans certains cas.
Hyperphagie boulimique : évolution des concepts et critères diagnostiques actuels (DSM V)
Authors: Foulon C.
Published: November 2013

L’individualisation des troubles alimentaires dans le sens d’un excès d’alimentation s’est faite très tardivement par rapport aux troubles dits restrictifs. les critères de la boulimie ont été pour la première fois décrits par Russell en 1976. les troubles alimentaires se sont divisés en Anorexie mentale avec deux sous-types (restrictif et purgatif) et Boulimie dite « normopondérée ». Tous les autres tableaux cliniques qui ne remplissaient pas la totalité des critères d’un de ses deux troubles entraient dans la catégorie des troubles alimentaires non spécifiés « Eating Disorders not Otherwise Specified ou EDNOS » dans le DSM IV TR. Ces catégories ne semblaient pas pertinentes pour décrire l’ensemble de la pathologie et il est apparu nécessaire de les refondre. les critères de diagnostic tels qu’ils étaient proposés ne permettaient pas de décrire des formes modérées de ces troubles et de pouvoir rendre compte du degré de sévérité du symptôme ou de l’existence de stratégies de contrôle du poids. les classifications se sont faites de façon empirique. Parallèlement à ces classifications (DSM IV TR, CIM 10), différents travaux se sont appliqués à prendre en compte une plus grande diversité de symptômes avec en particulier la description du syndrome d’alimentation nocturne « Night Eating Syndrome ou NES ». Le DSM V a intégré ces travaux et a reconnu comme trouble l’hyperphagie boulimique « binge eating disorder » qui se définit comme l’ingestion de grandes quantités de nourriture sur une courte période avec sentiment de perte de contrôle ce qui le différencie du phénomène plus courant de l’hyperphagie qui est associé à moins de problèmes physiques et psychologiques. La conséquence de ces désordres liés à l’excès de nourriture sont le surpoids et surtout l’obésité avec ses conséquences somatiques. Le fait d’avoir une description clinique précise de ces troubles permet de leur appliquer des thérapeutiques pertinentes. les propositions de traitement doivent absolument tenir compte des caractéristiques cliniques et psychologiques des sujets.