Περιφερική νευροπάθεια σε παιδιά και εφήβους με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη
Authors: Λουράκη Μαρία 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Η διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) αποτελεί συχνή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ 1) στην ενήλικο ζωή, ενώ σπάνια αποτελεί κλινικό πρόβλημα στην παιδική ηλικία. Εντούτοις, δείκτες νευρικής δυσλειτουργίας έχουν αναφερθεί και σε παιδιατρικούς ασθενείς με διαβήτη. Η ποιότητα του μεταβολικού ελέγχου αποτελεί τον κυριότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΔΝ, που ωστόσο έχει πολυπαραγοντική αιτιολογία, μη διευκρινισμένη ακόμη πλήρως. Τα αντισώματα έναντι της αποκαρβοξυλάσης του γλουταμικού οξέος [glutamic acid decarboxylase antibodies (GADA)] και έναντι του αντιγόνου-2 των νησιδίων του παγκρέατος [islet antigen-2 antibodies (ΙΑ-2Α)] είναι τα σημαντικότερα αντισώματα έναντι των β-κυττάρων στον ΣΔ1. Όμως το αντίσωμα GADA έχει συσχετιστεί και με την εμφάνιση διαφόρων νευρολογικών νοσημάτων, ενώ υπάρχει διχογνωμία στη βιβλιογραφία σχετικά με το ρόλο των αντισωμάτων GADA και ΙΑ-2Α στην παθογένεια της ΔΝ. Σκοποί: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να καταγράψει τη συχνότητα εμφάνισης παθολογικών πρώιμων δεικτών ΔΝ των μεγάλων εμμύελων νευρικών ινών σε παιδιά και εφήβους με ΣΔ 1. Επίσης στόχο της μελέτης αποτέλεσε η αναζήτηση πιθανών συσχετίσεων μεταξύ της αρχόμενης νευρικής δυσλειτουργίας και διάφορων παραγόντων που έχουν κατά καιρούς συσχετισθεί με την εκδήλωση ΔΝ, όπως η ηλικία, το φύλο, το ύψος, η εφηβεία, η διάρκεια νόσου, ο μεταβολικός έλεγχος του ασθενούς και η εκδήλωση άλλων μικροαγγειακών επιπλοκών (αρχόμενη νεφροπάθεια ή αμφιβληστροειδοπάθεια). Επιπλέον προσδιορίστηκε η συχνότητα ανίχνευσης θετικών GADA και ΙΑ-2Α στον πληθυσμό της μελέτης και αναζητήθηκε η πιθανή συσχέτισή τους με την παρουσία παθολογικών δεικτών νευρικής δυσλειτουργίας. Υλικό και μέθοδοι: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 129 ασθενείς με ΣΔ 1, ηλικίας άνω των 8 ετών, με διάρκεια νόσου τουλάχιστον 2 έτη και ισάριθμοι μάρτυρες αντίστοιχης ηλικίας και φύλου. Καταγράφηκαν τα σωματομετρικά στοιχεία και έγινε νευρολογική εξέταση του πληθυσμού. Όσον αφορά τους ασθενείς, προσδιορίστηκε επιπλέον το επίπεδο μεταβολικού ελέγχου (μέση τιμή HbA1c του τελευταίου έτους), η παρουσία αρχόμενης νεφροπάθειας (επίμονη μικρολευκωματινουρία) και αμφιβληστροειδοπάθειας (με βυθοσκόπηση) και ελήφθησαν δείγματα αίματος για τον προσδιορισμό των επιπέδων των αντισωμάτων GADA και ΙΑ-2Α. Η περιφερική νευροπάθεια εκτιμήθηκε σε ασθενείς και μάρτυρες με τον υπολογισμό του ουδού αισθητικότητας των δονήσεων (ΟΑΔ) με biοthesiometer σε αντίχειρα, δείκτη, μεγάλο δάκτυλο του ποδιού και έξω σφυρό. Επιπλέον οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ηλεκτρονευρογράφημα (ΗΝΓ) για προσδιορισμό της ταχύτητας της αγωγής του ερεθίσματος και των παραγόμενων δυναμικών σε μέσο, περονιαίο και γαστροκνημιαίο νεύρο. Οι φυσιολογικές τιμές του ΟΑΔ υπολογίστηκαν με βάση τα ανώτερα όρια (95% διάστημα εμπιστοσύνης) των μετρήσεων των μαρτύρων για κάθε θέση εξέτασης.Αποτελέσματα: Παρατηρήθηκε ότι οι ασθενείς με ΣΔ 1, αν και στην πλειονότητά τους ασυμπτωματικοί (96.1%), παρουσίαζαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο ΟΑΔ από τους υγιείς μάρτυρες σε άνω και κάτω άκρα. Παθολογικός ΟΑΔ, διαπιστώθηκε σε 44.5% των ασθενών, συχνότερα στα κάτω άκρα. Παθολογικό ΗΝΓ διαπιστώθηκε σε 34.1% των ασθενών, συχνότερα στα νεύρα των κάτω άκρων, και μάλιστα στον αισθητικό κλάδο του περονιαίου νεύρου. Θετικά αυτοαντισώματα GADA και ΙΑ-2Α ανευρέθησαν σε 62.7% και 58.7% του πληθυσμού αντίστοιχα, ενώ 42.4% των ασθενών είχαν θετικά και τα δύο αυτοαντισώματα. Η ανεύρεση παθολογικού ΟΑΔ ή ΗΝΓ δε συσχετιζόταν με το φύλο, την ηλικία, τη διάρκεια του ΣΔ 1, το μεταβολικό έλεγχο, την παρουσία άλλων επιπλοκών ή με την ύπαρξη θετικών GADA ή ΙΑ-2Α. Εντούτοις, χαμηλότερο δυναμικό ενεργείας στον αισθητικό κλάδο του περονιαίου νεύρου, ενδεικτικό αξονικής δυσλειτουργίας, παρατηρήθηκε σε ασθενείς με θετικά GADA (p=0.046) ή IA-2A (p=0.002). Η αύξηση του αριθμού των θετικών αυτοαντισωμάτων σχετιζόταν μάλιστα με προοδευτική μείωση των δυναμικών στον αισθητικό αλλά και κινητικό κλάδο του περονιαίου νεύρου. Οι ασθενείς με αρνητικά αυτοαντισώματα είχαν επίσης καλύτερα επίπεδα του δυναμικού του γαστροκνημιαίου νεύρου. Επομένως, η παρουσία ενός ή και των δύο ανωτέρω εξετασθέντων αυτοαντισωμάτων GADA και IA-2A συσχετίστηκε με αρχόμενη αξονική δυσλειτουργία στα νεύρα των κάτω άκρων. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της μελέτης καταδεικνύουν ότι η υποκλινική διαβητική νευροπάθεια είναι συχνή σε παιδιά και εφήβους με ΣΔ 1, ανεξάρτητα από τη διάρκεια του διαβήτη ή την ποιότητα του μεταβολικού ελέγχου. Επισημαίνεται λοιπόν η ανάγκη επαγρύπνισης των κλινικών ιατρών για την έγκαιρη διάγνωση της εν λόγω επιπλοκής. Αναφέρεται επίσης για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία η συσχέτιση της παραμονής των αυτοαντισωμάτων GADA και ΙΑ-2Α με την παρουσία παθολογικών δεικτών πρώιμης αξονικής δυσλειτουργίας σε παιδιά και εφήβους με ΣΔ 1. Μελλοντικές μελέτες πιθανόν θα αποκαλύψουν τον ακριβή μηχανισμό με τον οποίο τα αυτοαντισώματα εμπλέκονται στην αξονική εκφύλιση στα πρώτα στάδια της μακράς πορείας της διαβητικής νευροπάθειας.