Η τεκμηρίωση ενδείξεων και της αποτελεσματικότητας της συνεχούς αιμοδιαδιήθησης στον ασθενή της ΜΕΘ
Authors: Πιπιλή Χρυσούλα 
Published: September 2021

Η υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας αποτελεί ουσιαστικό θεραπευτικό εργαλείο για τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς και μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στη περαιτέρω έκβαση τους. Ωστόσο δεν έχουν καθοριστεί πλήρως οι ακριβείς ενδείξεις και ο κατάλληλος χρόνος έναρξης της θεραπείας. Η χρήση των μεταβολών της κρεατινίνης ως οδηγού για την έναρξη συνεχούς αιμοδιαδιήθησης (ΣΑΔΔ) δεν κρίνεται ικανοποιητικός και νέοι βιοδείκτες φαίνεται να δίνουν πιο πρώιμα πληροφορίες για την οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ).Ο σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να προβλέψει την ανάγκη νεφρικής υποκατάστασης με την χρήση συνδυασμού νεφρικών δεικτών (κλασσικών και σύγχρονων) και κλινικών παραμέτρων (συστημάτων μέτρησης βαρύτητας της νόσου) και να εκτιμήσει τις αλλαγές των σύγχρονων βιοδεικτών και της μικροκυκλοφορίας κατά τη διάρκεια της πρώτης 24ώρης ΣΑΔΔ στον ασθενή της ΜΕΘ.O πληθυσμός της προοπτικής μελέτης αποτελούνταν από 106 ασθενείς (68 άντρες/38 γυναίκες) οι οποίοι παρακολουθούνταν -για μέγιστο χρονικό διάστημα 30 ημέρες- για έναρξη ΣΑΔΔ. Οι νεφρικοί δείκτες που μετρήθηκαν κατά τη μελέτη ήταν οι sCr, sCysC και το uNGAL. Οι μετρήσεις πραγματοποιούνταν καθημερινά και για τρεις ημέρες από την εισαγωγή του ασθενούς στη ΜΕΘ. Επιπλέον, σημειώνονταν η ΟΝΒ κατά RIFLE και το επίπεδο σήψης του ασθενούς. Από τους 106 ασθενείς, οι 50 χρειάστηκαν ΣΑΔΔ και για τους 28 καταγράφηκαν οι αλλαγές των νεφρικών δεικτών και της μικροκυκλοφορίας κατά την πρώτη 24ώρη ΣΑΔΔ. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με το αν χρειάστηκαν ΣΑΔΔ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΘ. Με την ανάλυση ROC εκτιμήθηκε αν το uNGAL, η sCysC και άλλοι κλινικοί παράμετροι στην εισαγωγή αποτελούν προγνωστικούς δείκτες έναρξης ΣΑΔΔ. Στη συνέχεια, με την χρήση χρονοεξαρτώμενης ανάλυσης ROC εκτιμήθηκε το πιο πρώιμο χρονικό σημείο όπου κάθε δείκτης παρουσιάζει τη μέγιστη προβλεπτική ικανότητα. Σε αυτό το χρονικό σημείο, που ήταν οι δέκα ημέρες, εκτιμήθηκε η οριακή τιμή που προβλέπει την ανάγκη για ΣΑΔΔ. Τέλος, με τη χρήση της λογιστικής παλινδρόμησης βρέθηκε το τελικό μοντέλο πρόβλεψης έναρξης ΣΑΔΔ και με την ανάλυση διακύμανσης οι αλλαγές των νεφρικών δεικτών κατά την 24ώρη ΣΑΔΔ.Όλοι οι νεφρικοί δείκτες (uNGAL-nNGAL, sCysC και sCr κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ), ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες έναρξης ΣΑΔΔ (p<0.0001) στις 30 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ. Η sCysC αποτέλεσε τον καλύτερο προγνωστικό δείκτη με AUC=0.765 (95% confidence interval, CI=0.67-0.86) σε σχέση με τα uNGAL (AUC=0.697, 95% CI=0.59-0.80), nNGAL (AUC=0.710, 95% CI=0.60-0.81) και sCr (AUC=0.756, 95%CI=0.66-0.85) κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Επιπλέον, το APACHE II score (AUC=0.723, 95%CI=0.63-0.82) ήταν σημαντικός προγνωστικός παράγοντας έναρξης ΣΑΔΔ. Ο συνδυασμός nNGAL και sCr ή sCysC ήταν ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας έναρξης ΣΑΔΔ στις δέκα μέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ (Wald test= 24.32 p<0.0001,AIC value: 315.97, AUC-ROC=0.801). Στην περίπτωση που οι ασθενείς με ΟΝΒ κατά RIFLE στην εισαγωγή εξαιρέθηκαν, ο συνδυασμός sCysC και APACHE II score ήταν σημαντικότερος (Wald test=11.9, p=0.003,AIC value: 179.22 AUC-ROC=0.776). Οι τιμές των uNGAL and sCysC κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ ήταν περισσότερο αυξημένες στους ασθενείς που έλαβαν ΣΑΔΔ σε σχέση με αυτούς που δεν έλαβαν και αυξήθηκαν ακόμη περισσότερο πριν την ένταξη σε ΣΑΔΔ. Κατά την 24ώρη ΣΑΔΔ οι παράμετροι της μικροκυκλοφορίας {StO2 (76.5±12.5 vs75 ± 11 vs 70 ±16, p=0.04] και RR[7 (9) vs 1.55 (1.56) vs 1.23(2.17), p=0.02} μειώθηκαν σημαντικά παράλληλα με τις sCysC (2.7 ± 0.8 vs 1.2 ± 0.6 vs 1.8 ± 0.8, p<0.0001), sCr (2.5 ± 1.5 vs 2 ± 1 vs 1.7 ± 0.9, p <0.0001), αιμοσφαιρίνη (9.5 ± 2 vs9 ± 2 vs8 ± 2 p=0.004) και περιφερική θερμοκρασία [36.5 (0.8) vs 36 (0.9) vs 36.2(1.7) p=0.02]. Αντίθετα τα επίπεδα του γαλακτικού οξέως αυξήθηκαν [1.4 (0.9)vs1.8 (2.2) vs2.2 (1.5), p= 0.015], ενώ του uNGAL δεν μεταβλήθηκαν [968 (1398) vs1162.5 (1188) vs1145 (1526) p=0.9]. Η μεταβολή στην ενδοθηλιακή λειτουργία (ΔEF) συσχετίστηκε θετικά με τις αλλαγές στη sCysC κατά την 24ώρη ΣΑΔΔ (pearson, p=0.013 r= 0.464) και οι ασθενείς που έλαβαν αιμοδιαδιήθηση με τη μέθοδο της μεταραίωσης όπως και οι διαβητικοί του δείγματος παρουσίασαν συσχέτιση του ΔStO2 με την δόση (ΔStO2 =8.1 ± 17%, mean dose 21 ± 5 ml/Kg/h, r=-0.52, p=0.03 και r=-0.8, p=0.01 αντίστοιχα).Συμπερασματικά, ο συνδυασμός nNGAL και sCr ή sCysC παρουσιάζει μεγαλύτερη προγνωστική ικανότητα για αιμοδιαδιήθηση συγκριτικά με κάθε νεφρικό δείκτη ξεχωριστά τις πρώτες 10 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ και οι κλινικοί δείκτες βαρύτητας είναι χρήσιμοι για την πρόγνωση αιμοδιαδιήθησης όταν δεν υπάρχει ΟΝΒ κατά RIFLE κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Κατά την 24ώρη ΣΑΔΔ μειώθηκαν σημαντικά τα επίπεδα της sCysC παράλληλα με τις παραμέτρους της μικροκυκλοφορίας, ενώ τα επίπεδα του uNGAL δεν μεταβλήθηκαν. Οι αλλαγές της μικροκυκλοφορίας συσχέτιστηκαν με τις αλλαγές της sCysC σε όλο το δείγμα και με τη δόση στους διαβητικούς και ασθενείς που έλαβαν αιμοδιαδιήθηση με τη μέθοδο της μεταραίωσης.