Μελέτη της σωληναριακής μεταφοράς του ουρικού οξέος στην πολυκυστική νόσο των ενηλίκων με τη χρήση των δοκιμασιών πυραζιναμίδης και προβενεκίδης
Authors: Mavromatidis Konstantinos 
Published: January 2014

Το ουρικό οξύ, παρά το ότι αποτελεί άχρηστο τελικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινών, με ιδιαίτερο ζήλο κατακρατείται από το νεφρό του ανθρώπου, που είναι υπεύθυνος για την αποβολή των 2/3 - 3/4 του ημερήσιου φορτίου του. Έτσι αν και διηθείται σχεδόν εξ ολοκλήρου στο σπείραμα, αποβάλλεται στα ούρα μόνο το 10% περίπου του διηθούμενου. Δεδομένου δε ότι σχεδόν όλη η διηθούμενη ποσότητα του ουρικού επαναρροφάται, τελικά το ουρικό που αποβάλλεται στα ούρα αποτελεί ποσοστό του εκκρινόμενου. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν την δια των νεφρών αποβολή του ουρικού, άλλοι μεν αυξάνοντας (αύξηση εξωκυττάριου όγκου, αύξηση νατρίου ορού, υπεργλυκαιμία, ADH, σκιαστικά, φάρμακα, κ.ά.), άλλοι δε ελαττώνοντας την (οργανικά οξέα, αγγειοτενσίνη II, νορεπινεφρίνη, ΡΤΗ, φάρμακα κ.ά.). Όσον αφορά τη ΧΝΑ άσχετα από το πρωτοπαθές νεφρικό νόσημα, πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η ανά νεφρώνα αποβαλλόμενη ποσότητα ουρικού είναι αυξημένη, κυρίως λόγω αναστολής της μεταεκκριτικής επαναρρόφησης, αλλά και της προεκκριτικής στα τελικά στάδια της νόσου. Μελετήθηκε με τις δοκιμασίες προβενεκίδης και πυραζιναμίδης η σωληναριακή μεταφορά του ουρικού σε 58 ασθενείς με πολυκυστική νόσο των νεφρών, τόσο με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, όσο και με ποικίλου βαθμού χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η μελέτη ήταν συγκριτική και σαν ομάδα μαρτύρων χρησιμοποιήθηκαν 21 φυσιολογικά άτομα (κάθαρση κρεατινίνης >80 ml/min) και 42 πάσχοντες από σπειραματονεφρίτιδα, τόσο με φυσιολογική νεφρική λειτουργία όσο και με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Τα 21 άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία αποτέλεσαν την ομάδα Μ των μαρτύρων. Οι ασθενείς τόσο με ΠΚΝ όσο και με Σ/Ν χωρίστηκαν σε 5 ομάδες, συγκρίσιμες ως προς την ηλικία, το φύλο και την κάθαρση κρεατινίνης από 40-80 ml/min, τη Γ με κάθαρση κρεατινίνης από 20-40 ml/min, τη Δ με κάθαρση κρεατινίνης από 10-20 ml/min, και την Ε με κάθαρση κρεατινίνης <10 ml/min. Κατά την σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ των ομάδων με φυσιολογική νεφρική λειτουργία διαπιστώθηκε ότι το ουρικό του ορού στην ΠΚΝ δε διέφερε σημαντικά από αυτό των φυσιολογικών μαρτύρων, ενώ των ασθενών με Σ/Ν ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο έναντι αυτού των μαρτύρων (p<0.02). Στις ίδιες ομάδες η κάθαρση του ουρικού ήταν μεγαλύτερη στην ΠΚΝ και μικρότερη στη Σ/Ν, ενώ στατιστικά σημαντικές διαφορές υπήρξαν τόσο μεταξύ μαρτύρων και Σ/Ν (p<0.02) όσο και μεταξύ Σ/Ν και ΠΚΝ (p<0.05). Η κλασματική απέκκριση ήταν στην ΠΚΝ μεγαλύτερη έναντι των δύο άλλων ομάδων, διαφορά όμως στατιστικά σημαντική υπήρξε αφ' ενός μεταξύ μαρτύρων και Σ/Ν (p<0.01) και αφ’ ετέρου μεταξύ ΠΚΝ και Σ/Ν (p<0.05). Κατά τη σύγκριση των λοιπών παραμέτρων στις ομάδες με φυσιολογική νεφρική λειτουργία δε διαπιστώθηκε άλλη στατιστικά σημαντική διαφορά. Η υψηλότερη κλασματική απέκκριση του ουρικού στην ΠΚΝ είναι αποτέλεσμα της ελαττωμένης προεκκριτικής επαναρρόφησης του διηθούμενου σε σχέση με τη Σ/Ν. Μία πιβανή αιτία αυτής της αύξησης θα μπορούσε να είναι η αύξηση του εξωκυττάριου όγκου που παρατηρείται σε ασθενείς με ΠΚΝ και φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Όσον αφορά τους ασθενείς με ΧΝΑ, η κάθαρση του ουρικού σ' όλες τις ομάδες της ΠΚΝ ήταν μεγαλύτερη από αυτή των ασθενών με Σ/Ν, όμως στατιστικά σημαντική διαφορά υπήρξε μόνο μεταξύ των ομάδων Γ (p<0.01). Η κλασματική απέκκριση του ουρικού επίσης πάρα το ότι ήταν σ' όλες τις ομάδες της ΠΚΝ μεγαλύτερη από αυτή των Σ/Ν, στατιστικά σημαντική διαφορά παρουσίασε μεταξύ των ομάδων Γ (p<0.01) και Ε (p<0.05), όπου όμως οι Σ/Ν της τελευταίας ομάδας είχαν κάθαρση κρεατινίνης στατιστικά μεγαλύτερη (p<0.02). Το διηθούμενο ουρικό, παρά το ότι ουσιαστικά δεν επηρεάζει το ποσό του αποβαλλόμενου, ήταν μικρότερο σ' όλες τις ομάδες της ΠΚΝ, στατιστικά δε σημαντική διαφορά υπήρξε μόνο στην ομάδα Γ (p<0.02). Το προεκκριτικά επαναρροφούμενο ήταν σ' όλες τις ομάδες της ΠΚΝ μικρότερο από αυτό των Σ/Ν, διαφορά όμως στατιστικά σημαντική υπήρξε μόνο μεταξύ των ομάδων Γ (p<0.05). Το εκκρινόμενο όπως και το μεταεκκριτικά επαναρροφούμενο δε διέφεραν σημαντικά μεταξύ ΠΚΝ και Σ/Ν. Τέλος το αποβαλλόμενο ουρικό ήταν σ' όλες τις ομάδες της ΠΚΝ μεγαλύτερο από αυτό των Σ/Ν, με στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων Γ (p<0.05). Τα συμπεράσματα που συνάγονται από τη μελέτη αυτή είναι τα ακόλουθα : 1. Οι ασθενείς με ΠΚΝ και φυσιολογική νεφρική λειτουργία δε διαφέρουν από τους φυσιολογικούς μάρτυρες, ούτε ως προς τα επίπεδα του ουρικού, ούτε όσον αφορά τη σωληναριακή μεταφορά του. Οι ασθενείς με Σ/Ν και φυσιολογική νεφρική λειτουργία μολονότι δεν έχουν υπερουριχαιμία (επίπεδα ουρικού >7 mg/dl) ωστόσο παρουσιάζουν μία στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη τιμή ουρικού πλάσματος, n οποία θα πρέπει να αποδοθεί στη στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερη κάθαρση και κλασματική απέκκριση του. 2. Οι ασθενείς με ΠΚΝ και ΧΝΑ εμφανίζουν υψηλότερη κάθαρση και κλασματική απέκκριση ουρικού σε σχέση με τους πάσχοντες από Σ/Ν και ανάλογου βαθμού νεφρικής ανεπάρκειας σε όλα τα στάδια εξελίξεως, η οποία καθίσταται σημαντική στην ομάδα Γ. Το εύρημα αυτό είναι αποτέλεσμα της διαφοράς στην προεκκριτική επαναρρόφηση, η οποία είναι μεγαλύτερη στη Σ/Ν. 3. Συμπερασματικά οι ασθενείς με ΠΚΝ όταν έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία δε διαφέρουν από τους φυσιολογικούς μάρτυρες, όσον αφορά τη νεφρική αποβολή του ουρικού, γι' αυτό και τα επίπεδα του πλάσματος παραμένουν φυσιολογικά. Κατά την εξέλιξη της ΠΚΝ προς το τελικό στάδιο της ΧΝΑ, τα μεν επίπεδα του ουρικού του πλάσματος είναι χαμηλότερα, η δε κάθαρση και η κλασματική του απέκκριση είναι υψηλότερες συγκρινόμενες με τους ασθενείς που πάσχουν από Σ/Ν και με ανάλογο βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας.