Ārstēšanas rezultātu salīdzinājums pēc spieķkaula distālo artikulāro lūzumu osteosintēzes ar artroskopiski kontrolētām iekšējās un ārējās fiksācijas metodēm. Promocijas darbs
Authors:   ,   Rīgas Stradiņa universitāte, Krustiņš Uldis 
Published: December 2021

Spieķkaula distālo galu lūzumi ir visbiežākā kaulu trauma, ar kuru cilvēki vēršas pēc palīdzības medicīnas iestādēs, to sastopamība variē no 20 līdz 30 % visu lūzumu. (Ilyas and Jupiter, 2007; MacIntyre and Dewan, 2016). Šie lūzumi ir satopami visās vecuma grupās un abu dzimumu pacientiem, taču ir novērojams bimodāls sadalījums starp dzimumiem un pacientu vecumu – biežāk traumējas jauni vīrieši, iegūstot sarežģītus, artikulārus lūzumus, un vecāka gadagājuma sievietes, kurām bez kaula lūzuma novēro arī dažādu stadiju osteoporotiskās izmaiņas traumētajos kaulos. Lielākā daļa šo lūzumu ir salīdzinoši vienkārši – ekstraartikulāri, nedislocēti vai minimāli dislocēti un ārstējami konservatīvi, bet apmēram 30–40 % lūzumu ir artikulāri (Koo et al., 2013; Sander et al., 2018), kuru rezultātā nepieciešama bojāto kaula locītavu virsmu atjaunošana maksimāli tuvu anatomiskajam stāvoklim, lai radītu iespēju vislabāko funkcionālo rezultātu sasniegšanai adekvātas rehabilitācijas gadījumā. Līdz pagājušā gadsimta astoņdesmitajiem gadiem nebija noteikti un pierādīti kritēriji artikulāro spieķkaula lūzumu veiksmīgai ārstēšanai. Nereti sarežģītu lūzumu ārstēšana netika veikta adekvāti mūsdienu izpratnei, jo nebija pieejami multipluss fragmentus fiksējoši implanti, kā arī pastāvēja uzskats, ka šādu lūzumi veiksmīga ārstēšana ir apšaubāma. 1986. gadā J. L. Knirk un J. Jupiter publicēja ikonisko rakstu par pētījumu spieķkaula distālo galu lūzumu ārstēšanā un to rezultātiem, kurš definēja lielāko pieļaujamo artikulāro deformāciju variantus, lai pacientam novērstu vai mazinātu posttraumatiskās deformējošās osteoartrozes (DOA) veidošanās riskus. Tika secināts, ka 91 % artikulāro lūzumu, kuriem pēc repozīcijas locītavas virsmas longitudinālā nobīde saglabājas lielāka par 1 mm, un 100 % lūzumu ar longitudinālo nobīdi virs 2 mm komplicējas ar deformējošu osteoartrozi (Knirk and Jupiter, 1986). Nākamajās desmitgadēs tika radīti implanti un jaunu ārstniecības metožu apraksti spieķkaula distālo galu artikulāro lūzumu ārstēšanai. Pēdējo dekāžu laikā ir nostabilizējušies divi svarīgākie spieķkaula distālā gala artikulāro lūzumu ārstēšanas principi – vaļēja osteosintēze ar volāro bloķēto plāksni (VLP-volar locking plate), kas nodrošina maksimālu subhondrālā kaula slāņa atbalstu un stabilu fiksāciju, kā arī slēgta vai minimāli invazīva repozīcija fluoroskopijas kontrolē un fiksācija ar ārējās fiksācijas aparātu (ĀFA – EF-external fixator), lūzumiem, kuriem dažādu iemeslu dēļ nevar tikt lietota fiksācija ar VLP. Ir virkne rakstu, kuros apgalvo, ka spieķkaula lūzumu fiksācija ar VLP uzrāda labākus vēlīnos rezultātus (Esposito et al., 2013; Franceschi et al., 2015; Richard et al., 2011; Wilcke et al., 2011; Williksen et al., 2013; Wright et al., 2005; Xie et al., 2013), savukārt citos tiek pierādīts, ka labāki rezultāti ir, lietojot ĀFA un stieples (Kapoor et al., 2000) (Pino et al., 2011). Literatūrā atrodamie metaanalīžu pētījumu rezultāti par attiecīgajām tēmām arī ir pretrunīgi – ir pētījums, kurā pierādās labāki rezultāti, lietojot VLP metodi (Walenkamp et al., 2013), bet ir arī metaanalīzes pētījums, kurā neviena no metodēm neuzrāda statiski ticamas priekšrocības, salīdzinot ar otru (Margaliot et al., 2005). Lai gan pirmā plaukstas locītavas artroskopija tika veikta 1979. gadā, šīs metodes strauja attīstība sākās tikai 1986. gadā, kad T. L. Whipple, pēc anatomiskajiem pētījumiem, publicēja drošu plaukstas artroskopijas portālu aprakstu (Whipple et al., 1986). Kopš tā laika ir publicēti daudzi pētījumi, kuri norāda uz artroskopiski asistētu spieķkaulu lūzumu operāciju rezultātu pārākumu pār fluoroskopiski kontrolētajām osteosintēzēm (Abe and Fujii, 2017; Doi et al., 1999; Freeland and Geissler, 2000; Lutsky et al., 2008; Ono et al., 2012; Ruch and Papadonikolakis, 2006; Varitimidis et al., 2008). Latvijā plaukstas artroskopiskā ķirurģija tika ieviesta Plastiskās, rekonstruktīvās un mikroķirurģijas centrā 2009. gadā. Kopš 2010. gada tika uzsāktas arī spieķkaula distālo galu artikulāro lūzumu artroskopiski asistētas operācijas. Metode minimāli invazīvā tehnikā ļauj verificēt locītavas virsmas lūzuma fragmentu precīzu pozicionēšanu, veikt papildu repozīciju un precīzu fragmentu fiksāciju ar dažādām osteosintēzes metodēm, kā arī atklāt papildu mīksto audu bojājumus (Chen et al., 2002; Guofen et al., 2005; Kamano et al., 2005; Lutsky et al., 2008; Ruch et al., 2004). Angliski rakstošajā medicīniskajā literatūrā, publiskajās datubāzēs līdz šim nav sastopami artroskopiski asistētu spieķkaula distālo galu lūzumu dažādu ķirurģiskās ārstēšanas metožu salīdzinājumi. Šajā pētījumā veikta detalizēta literatūras avotu analīze par spieķkaula distālo artikulāro lūzumu anatomiju, biomehāniku, morfoloģiju, ārstēšanas metodēm un to pamatojumu, kā arī plaukstas artroskopijas kontrolē veikto operāciju pacientu subjektīvo un objektīvo datu apstrāde 1, 3, 6 un 12 mēnešus pēc veiktās ķirurģiskās manipulācijas. Šis bija prospektīvs kohortas pētījums, kurā pacienti tika randomizēti, izmantojot alternatīvās allokācijas metodi, t. i., pirmajam pacientam lietota lūzuma fiksācija ar VLP, nākamajam – ĀFA, trešajam atkal VLP utt. Šī metode tika izvēlēta, lai maksimāli ātri iegūtu vienāda skaita salīdzināmās grupas. Kopumā divu gadu laikā tika veiktas 74 operācijas (38 operācijas VLP grupā un 36 operācijas ĀFA grupā). 4 pacienti VLP grupā un 6 pacienti ĀFA grupā dažādu iemeslu dēļ neieradās uz visām novērošanas protokolā paredzētajām vizītēm, un viņu dati netika iekļauti galējā analīzē. Kvalitatīvai datu apstrādei pētījuma beigās palika 34 pacienti VLP grupā un 30 pacienti ĀFA grupā. Pacientu subjektīvie un objektīvie dati tika izvērtēti, izmantojot standarta rentgenogrāfiju (RTG) operētajai plaukstas locītavai 2 projekcijās, Patient Related Wrist Evaluation (PRWE), Modern Activity Subjective Survey of 2007 (MASS07), Gartland & Werley skalas, kā arī veicot objektīvo datu mērījumus – kustību apjoma (ROM), plaukstas satvēriena (Grip), atslēgas tvēriena (Pinch) un 3 pirkstu tvēriena (3P Pinch) rezultātu pierakstus. Visā pētījuma periodā abu grupu pacientu objektīvie un subjektīvie rezultāti uzlabojās samērā vienlīdzīgi, ar nelielu pārsvaru VLP grupas pacientiem. ĀFA grupā konstatētās komplikācijas bija medicīniski nopietnākas, lai gan skaita ziņā neatšķīrās no VLP grupas komplikācijām. Lietojot artroskopijas metodi šajā pētījumā, papildu repozīcijas nepieciešamība pēc primārās lūzuma stabilizācijas abu grupu pacientiem bija nepieciešama biežāk, nekā tas bijis aprakstīts literatūrā iepriekš. Alternatīvās allokācijas metode, kura tika izvēlēta pacientu randomizācijai, atsevišķos gadījumos bija traucējoša, jo neļāva lietot ķirurga izvēlēto ārstēšanas metodi, kura, iespējams, būtu bijusi pacientam piemērotāka.