Συστηματική αξιολόγηση μέτρων για την εξασφάλιση ιδανικών χειρουργικών συνθηκών κατά τη λαπαροσκόπηση
Authors: Καθοπούλης Νικόλαος 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής είναι ένα από τα πιο σημαντικά γεγονότα στη χειρουργική τις τελευταίες τρεις δεκαετίες. Τα πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την κλασική χειρουργική όπως η γρήγορη κινητοποίηση, το ελαττωμένο μετεγχειρητικό άλγος, οι λιγότερες ημέρες νοσηλείας και το μικρότερο χειρουργικό τραύμα έχουν συμβάλει στην ταχεία διάδοση της μεθόδου και στην διεύρυνση της εφαρμογής της σε όλο και περισσότερες ενδείξεις τόσο στον τομέα της γυναικολογίας αλλά και σε άλλες χειρουργικές ειδικότητες. Ένα από τα βασικά ζητήματα που σχετίζεται με τη λαπαροσκοπική χειρουργική είναι η ορατότητα του χειρουργικού πεδίου, η οποία μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της επέμβασης. Η μηχανική προετοιμασία του εντέρου χρησιμοποιείται ευρέως προεγχειρητικά τόσο για τη βελτίωση της ποιότητας του πεδίου όσο και για την κένωση του εντέρου με σκοπό τη μείωση της πιθανότητας επιπλοκών σε περιπτώσεις διάνοιξης του εντέρου διεγχειρητικά, αλλά με αρνητικό επακόλουθο την έντονη δυσφορία των ασθενών. Από την άλλη τη εφαρμογή του βαθέος νευρομυικού αποκλεισμού σε όλη τη διάρκεια του χειρουργείου έχει προταθεί ως μέθοδος βελτίωσης της ποιότητας του πεδίου σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνήσουμε αν η μηχανική προετοιμασία του εντέρου είναι απαραίτητη πριν από τις γυναικολογικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις αξιολογώντας την ποιότητα του λεπτού και του παχέος εντέρου αλλά και του χειρουργικού πεδίου στο σύνολό του. Επιπλέον αναζητήσαμε την επίδραση που μπορεί να έχει το βάθος του νευρομυικού αποκλεισμού στο χειρουργικό πεδίο αλλά και στο μετεγχειρητικό άλγος των ασθενών. Μέθοδοι και υλικό: Πρόκειται για προοπτική τυχαιοποιημένη τυφλή μελέτη η οποία έλαβε χώρα σε ένα τεταρτοβάθμιο νοσοκομείο. 150 γυναίκες οι οποίες είχαν την ένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση για καλοήθη γυναικολογική νόσο συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη και τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες με βάση την προετοιμασία του εντέρου. Η πρώτη ομάδα έλαβε υδρική δίαιτα την προηγούμενη ημέρα της επέμβασης, η δεύτερη ομάδα έλαβε μηχανική προετοιμασία με διάλυμα Poly Ethylene Glycol και η τρίτη ομάδα ακολούθησε δίαιτα χαμηλού υπολείμματος για τρεις ημέρες προ της επέμβασης. Στην συνέχεια οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν με βάση τη μέθοδο αναισθησίας σε ασθενείς που έλαβαν βαθύ και μέτριο νευρομυικό αποκλεισμό κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Τα κύρια αποτελέσματα ήταν η ποιότητα του χειρουργικού πεδίου με βάση την προετοιμασία του εντέρου αλλά και τη μέθοδο αναισθησίας. Επιπλέον κύριο αποτέλεσμα ήταν ο βαθμός του μετεγχειρητικού άλγους σε σχέση με το αν οι ασθενείς έλαβαν μέτριο ή βαθύ νευρομυικό αποκλεισμό. Δευτερεύοντα αποτελέσματα της μελέτης αποτελούν ο βαθμός δυσφορίας των ασθενών που μπορεί να προκαλέσει το είδος προετοιμασίας του εντέρου, με την αξιολόγηση προεγχειρητικών αλλά και μετεγχειρητικών συμπτωμάτων. Οι μετεγχειρητικές και διεγχειρητικές επιπλοκές κυρίως σε ό,τι αφορά το ποσοστό εμφάνισης υποδόριου εμφυσήματος καταγράφηκαν και αξιολογήθηκαν. Αποτελέσματα: Κατά τη διενέργεια της μελέτης τυχαιοποιήθηκαν 150 συνολικά ασθενείς και την ολοκλήρωσαν 144. Σε ό,τι αφορά το βάθος του νευρομυικού αποκλεισμού φάνηκε πως η εφαρμογή του βαθέος αποκλεισμού δε βελτίωσε σημαντικά την ποιότητα του λεπτού εντέρου (2.63 vs 2.79, p=0,17), του παχέος εντέρου (2.25 vs 2.51, p=0.054) ή του χειρουργικού πεδίου συνολικά (2.44 vs 2.68, p=0.057). Αντίθετα στο μετεγχειρητικό πόνο των ασθενών η εφαρμογή του βαθέος αποκλεισμού είχε ευεργετικά αποτελέσματα αφού οι ασθενείς εμφάνισαν λιγότερο πόνο (2.39 vs 0.79, p<0.001) αλλά και λιγότεροι ασθενείς έλαβαν ισχυρή αναλγησία (4,1% vs 18.3%, p=0.007). Επιπλέον oi ασθενείς που έλαβαν βαθύ αποκλεισμό και υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις μεγαλύτερης διάρκειας εμφάνισαν όφελος στο ποσοστό διεγχειρητικού υποδόριου εμφυσήματος (28.6% vs 10%, p=0.039). Σε ό,τι αφορά τη μηχανική προετοιμασία του εντέρου φάνηκε από τη μελέτη μας πως δεν υπάρχει κάποιο όφελος από την εφαρμογή της σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε γυναικολογικό λαπαροσκοπικό χειρουργείο. Συγκεκριμένα η ποιότητα του λεπτού δεν εμφάνισε βελτίωση με την εφαρμογή της μηχανικής προετοιμασίας σε σχέση με τη μη εφαρμογή προετοιμασίας και τη δίαιτα χαμηλού υπολείμματος αντίστοιχα (2.51 vs 2.82 vs 2.81, p=0.041). Παρόμοια αποτελέσματα είχαμε τόσο για το παχύ έντερο (2.26 vs 2.41 vs 2.48, p=0.323) όσο και για το χειρουργικό πεδίο συνολικά (2.34 vs 2.67 vs 2.67, p=0.03). Επιπλέον από τα προεγχειρητικά συμπτώματα που διερευνήθηκαν φάνηκε πως οι ασθενείς με μηχανική προετοιμασία εμφάνισαν σε στατιστικά μεγαλύτερο βαθμό ακράτεια κοπράνων και ενόχληση στον πρωκτό σε σχέση με τις άλλες δυο ομάδες αν και η κλινική σημασία τους δεν είναι πλήρως διαπιστωμένη. Οι ασθενείς εξέφρασαν σε μεγάλο βαθμό τη δυσφορία τους σε ό,τι αφορά τη μηχανική προετοιμασία αφού μόνο το 46.8% των ασθενών δήλωσαν πως θα επιθυμούσαν να λάβουν και στο μέλλον τη συγκεκριμένη προετοιμασία αν χρειαζόταν έναντι 98% της υδρικής δίαιτας και 83.3% της δίαιτας χαμηλού υπολείμματος. Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη έδειξε πως η εφαρμογή του βαθέως νευρομυικού αποκλεισμού δεν οδηγεί στη βελτίωση της ποιότητας του χειρουργικού πεδίου σε μέτριες έως εξαιρετικά βαριές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για καλοήθεις γυναικολογικές παθήσεις σε σχέση με τoν μέτριου βαθμού NMA. Από την άλλη μπορεί να ελαττώσει σημαντικά το μετεγχειρητικό άλγος των ασθενών αλλά και να οδηγήσει σε μικρότερη κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων μετά την επέμβαση. Σε επεμβάσεις μάλιστα που έχουν μεγαλύτερη διάρκεια (>90min) μπορεί να μειώσει τα ποσοστά εμφάνισης υποδόριου εμφυσήματος, μιας αρκετά σημαντικής επιπλοκής των λαπαροσκοπικών χειρουργείων. Η μελέτη μας ξεκαθαρίζει πως δεν υπάρχει κανένα όφελος από την εφαρμογή μηχανικής προετοιμασίας του εντέρου σε γυναικολογικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Τόσο σε ό,τι αφορά την ποιότητα του λεπτού και του παχέος εντέρου αλλά και την ποιότητα του χειρουργικού πεδίου στο σύνολό του, η μηχανική προετοιμασία δε φαίνεται να παρουσιάζει κανένα πλεονέκτημα. Επιπρόσθετα αυξάνει τη δυσφορία των ασθενών και αποτελεί ένα ανεπιθύμητο τρόπο προετοιμασίας τον οποίο οι ασθενείς θα ήθελαν να μην επαναλάβουν σε πιθανή μεταγενέστερη επέμβαση αναζητώντας εναλλακτικούς τρόπους προετοιμασίας. Συνεπώς αποτελεί μια πρακτική η οποία θα έπρεπε να μην εφαρμόζεται πριν από γυναικολογικά λαπαροσκοπικά χειρουργεία.