Dual Pathway of Inhibition and Vascular Protection in Patients with Atherosclerotic Disease
Authors: Хрыщанович В.Я. 
Published: February 2022

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современной антитромботической стратегии (моно- или двойной антитромбоцитарной терапии), резидуальный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и заболеваниями периферических артерий (ЗПА) по-прежнему остается высоким. До настоящего времени двойная антитромбоцитарная терапия является «золотым стандартом» вторичной профилактики при остром коронарном синдроме (ОКС), а монотерапия рекомендована пациентам с симптоматическим течением ЗПА, стабильной ИБС и цереброваскулярной болезнью. Вместе с тем разрыв атеросклеротической бляшки приводит не только к активации тромбоцитов, но также, вследствие экспозиции тканевого фактора, потенцирует образование тромбина. Поэтому терапевтическая стратегия, направленная на одновременное подавление генерации тромбина и активации тромбоцитов и называемая «двойной путь ингибирования», представляется более эффективной, чем известные варианты лечения, связанные с торможением только одного из двух путей. Как показали результаты исследования COMPASS, комбинация 2,5 мг ривароксабана дважды в сутки со 100 мг/сутки аспирина оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией 100 мг/сутки аспирина в части снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий, незапланированных госпитализаций и летальности без увеличения количества фатальных и интракраниальных геморрагических осложнений. Преимущества режима двойного ингибирования, апробированного в исследовании COMPASS, были продемонстрированы в популяции пациентов с недавним ОКС, стабильной ИБС и ЗПА, а также после реваскуляризации нижних конечностей. На сегодняшний день ривароксабан является единственным антикоагулянтом, подтвердившим безусловные преимущества в сочетании с антитромбоцитарной терапией в указанных группах пациентов. Комбинированная терапия низкими дозами ривароксабана (2,5 мг/дважды/сутки) и аспирином (100 мг/сутки) уже включена в последние международные рекомендации как вариант вторичной профилактики у пациентов с патологией коронарных и периферических артерий.

Patients with cardiovascular (CV) disease are at high residual risk of CV events (including peripheral ischemic events), even when they receive the current antithrombotic strategies (single/dual antiplatelet therapy). Until now, dual antiplatelet therapy is the standard of care for the secondary prevention in patients with acute coronary syndrome (ACS), whereas the single antiplatelet therapy, generally with aspirin, is the standard of care for the secondary prevention in stable patients with coronary artery disease (CAD), peripheral artery disease (PAD), or cerebrovascular disease. Meanwhile, atherosclerotic plaque disruption not only induces the platelet activation, but also results in thrombin generation because of tissue factor exposure. Therefore, interrupting both pathways by combining antiplatelet therapy with an anticoagulant (dual pathway inhibition [DPI]), has the potential to be more effective than inhibiting either pathway alone. The COMPASS trial showed that in comparison with aspirin 100 mg, rivaroxaban 2.5 mg twice a day plus aspirin 100 mg reduced the risk of major cardiac events, CV hospitalization, and mortality, without the increase of intracranial or fatal bleedings. The benefit of DPI using the COMPASS regimen was demonstrated in patients with the recent ACS, in chronic CAD and PAD patients, and after the lower extremity revascularization. So far, rivaroxaban is the only anticoagulant, which is effective in combination with antiplatelet therapies in the mentioned groups. The combination of low-dose rivaroxaban (2.5 mg twice daily) and aspirin (100 mg once daily) has been included recently into the latest international recommendations for the secondary prevention in patients with coronary or peripheral artery disease.