Wytyczne Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego dotyczące diagnostyki laboratoryjnej zaburzeń gospodarki lipidowej
Authors: Solnica Bogdan , Sygitowicz Grażyna , Sitkiewicz Dariusz , Cybulska Barbara , Jóźwiak Jacek , Odrowąż-Sypniewska Grażyna , Banach Maciej 
Published: February 2021

Na rutynowo wykonywany w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego profil lipidowy składają się oznaczenia/wyliczenia stężenia w surowicy/osoczu cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL-C), cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-C), triglicerydów (TG) oraz cholesterolu nie-HDL (nie-HDL-C), chociaż wciąż największe znaczenie ma stężenie LDL-C, zarówno w rozpoznawaniu, predykcji jak i monitorowaniu przebiegu i leczenia zaburzeń lipidowych [1, 2, 3, 8]. Wyniki tych oznaczeń/wyliczeń pośrednio i w przybliżeniu odzwierciedlają zawartość we krwi odpowiednich lipoprotein. Szczególne znaczenie w laboratoryjnej ocenie gospodarki lipidowej i ryzyka postępu miażdżycy ma ilościowe oznaczenie zawartości we krwi lipoprotein o działaniu aterogennym: LDL, lipoproteiny (a) [Lp(a)] oraz remnantów chylomikronów (CM) i remnantów lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) [2, 3]. Stąd profil lipidowy, określający jedynie zawartość LDL, powinien być uzupełniany, jeśli tylko jest to możliwe, o wykonywanie zgodnie ze wskazaniami oznaczeń Lp(a) oraz remnantów CM i remnantów VLDL. Lipoproteiny stanowią rodzinę wielkocząsteczkowych struktur złożonych z „koperty”, zawierającej fosfolipidy i wolny cholesterol oraz rdzenia złożonego z TG i estrów cholesterolu. Lipidowa część jest związana ze swoistymi białkami – apolipoproteinami (apo), które determinują fizyczne i biologiczne właściwości lipoprotein. Lipidy i białka nie są ze sobą związane kowalencyjnie. Struktura lipoprotein jest utrzymywana w większości przez hydrofobowe interakcje pomiędzy niepolarnymi komponentami lipidów oraz białek. Klasyfikacja lipoprotein odzwierciedla zarówno rozmiar ich cząstek, jak i gęstość w wodnym środowisku osocza, a także zawartość apolipoprotein (ryc. 1). Bogate w triglicerydy CM, VLDL oraz remnanty CM i remnanty VLDL wykazują gęstość poniżej 1,006 g/ml. Pozostałe lipoproteiny o gęstości powyżej 1,006 g/ml to LDL, HDL oraz Lp(a). System transportu lipidów z udziałem lipoprotein spełnia dwie podstawowe funkcje: <br>––transport triglicerydów z jelit i wątroby do tkanki tłuszczowej i mięśni (szlak jelitowy); <br>––dostarczanie do tkanek obwodowych cholesterolu, niezbędnego do formowania błon komórkowych, biosyntezy hormonów steroidowych a także do wątroby w celu syntezy kwasów żółciowych (szlak wątrobowy) (ryc. 2). null ABC A1 – zależny od ATP transporter A1, CETP – białko transportujące estry cholesterolu, EL – lipaza śródbłonkowa, HL – lipaza wątrobowa, LCAT – acylotransferaza lecytyna: cholesterol, LPL – lipaza lipoproteinowa, PLTP – białko transportujące fosfolipidy, TG – triglicerydy. TG pokarmowe są w jelicie hydrolizowane do wolnych kwasów tłuszczowych (WKT), mono – i diglicerydów, wchłanianych wraz z egzogennym cholesterolem do enterocytów, w których powstają transportujące je CM, docierające przez układ chłonny do krwi krążącej. Lipaza lipoproteinowa (LPL) związana ze śródbłonkiem kapilar tkanki tłuszczowej i mięśniowej hydrolizuje zawarte w nich TG do glicerolu i WKT, z wytworzeniem remnantów CM zawartych w lipoproteinach o pośredniej gęstości (IDL). Endogenne TG są syntetyzowane w hepatocytach i tam razem z cholesterolem i apolipoproteinami (apoB 100, apoE, apoC) są budulcem dla VLDL wydzielanych do krwi, gdzie pod działaniem lipazy śródbłonkowej (EL; ang. <i>endothelial lipase</i>) powstają ich remnanty (IDL). LDL powstają z IDL przy udziale lipazy wątrobowej (HL; ang. <i>hepatic lipase</i>) i są wzbogacone cholesterolem z HDL przy udziale białka transportującego estry cholesterolu (CETP; ang. <i>cholesterol ester transfer protein</i>). Cząstki HDL powstają w wątrobie i jelicie oraz w toku degradacji CM i VLDL, z ich powierzchniowych fosfolipidów i wolnego cholesterolu. Wolny cholesterol jest pobierany z komórek obwodowych (w tym makrofagów w ścianie naczyniowej) przez nowopowstałe HDL (ang. <i>nascent-HDL</i>) i HDL3, z udziałem zależnego od ATP transportera ATP-A1 (ABCA1; ang. <i>ATP binding cassette transporter A1</i>) wiążącego się z apoA-I, a następnie estryfikowany przy udziale osoczowego enzymu acylotransferazy lecytyna:cholesterol (LCAT). Estry cholesterolu są transportowane przez dojrzałe HDL2 wiązane przez receptor SR-B1 hepatocytów, gdzie są wykorzystane w syntezie kwasów żółciowych. Jest to tzw. bezpośredni mechanizm zwrotnego transportu cholesterolu. W tzw. mechanizmie pośrednim CETP przenosi je z HDL do zawierających apoB lipoprotein z wymianą na TG. Lipoproteiny zawierające apoB są wychwytywane przez wątrobę za pośrednictwem receptorów LDL, a także innych błonowych receptorów (receptor VLDL, receptor apoE). Hydroliza TG w HDL2 przez HL prowadzi do powstania HDL3 (ryc. 2). Dostępne aktualnie metody analityczne dają jedynie pośredni, przybliżony wgląd w przemiany zarówno cholesterolu i TG, jak i w metabolizm i funkcje lipoprotein. Diagnostyka zaburzeń gospodarki lipidowej stanowi w praktyce klinicznej część oceny i kontroli ryzyka miażdżycy oraz związanych z nią chorób sercowo- naczyniowych. Stąd głównym celem diagnostyki laboratoryjnej dyslipidemii, definiowanej jako stan, w którym stężenia lipidów i lipoprotein we krwi odbiegają od wartości pożądanych, jest ocena zawartości we krwi lipoprotein o działaniu aterogennym. Metodyczne podejście do badania lipoprotein jest obecnie zróżnicowane – można ich zawartość we krwi oznaczać bezpośrednio jako liczbę cząstek [LDL-P, HDL-P, Lp(a)-P] lub ich stężenie, bądź też oceniać w sposób pośredni poprzez oznaczanie stężenia składników poszczególnych lipoprotein – cholesterolu lub apolipoprotein (apoB, apoA-I).