Echocardiographic indices and biomarkers in patients with elevated pulmonary pressures due to left heart diseases
Authors: Χρήστου Ντιάνα 
Published: September 2021

Η πνευμονική υπέρταση δευτερογενής στις παθήσεις της αριστερής καρδιάς (PH-LHD) είναι η πιο κοινή μορφή πνευμονικής υπέρτασης, που αντιπροσωπεύει περίπου το 80% των περιπτώσεων πνευμονικής υπέρτασης. Συνδέεται με την αυξημένη πνευμονική φλεβική πίεση και είναι η δεύτερη από τις πέντε ομάδες που αναγνωρίζονται στην ταξινόμηση PH. Δεν αποτελεί διάγνωση από μόνη της, αλλά είναι μια κλινική οντότητα λόγω διαφόρων παθήσεων της αριστερής κοιλίας, καθένα από τα οποία απαιτεί διαφορετικούς τρόπους θεραπείας και παρουσιάζει μια διαφορετική πρόγνωση, όλες όμως συγκλίνουν, ωστόσο, στην αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.Η διάγνωση της ομάδας 2 PH βασίζεται σε μια κλινική εκτίμηση πιθανότητας στην οποία η ηχοκαρδιογραφία παίζει σημαντικό ρόλο, ακολουθούμενη ενδεχομένως από επεμβατικές μετρήσεις μέσης πίεσης πνευμονικής αρτηρίας (mPAP) ≥ 25 mmHg και ενσφηνωμένης PAP (PCWP)> 15 mmHg. Αυτός ο συνδυασμός mPAP και PCWP ορίζει "μετα-τριχοειδή PH".Η αιτία του PH-LHD είναι ανάντη μετάδοση της αυξημένης πνευμονικής φλεβικής πίεσης που παρατηρείται στη ρύθμιση κυρίως σε καρδιακή ανεπάρκεια (HF) με είτε μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (EF) (HFrEF) είτε διατηρημένο LVEF (HFpEF) ή μιτροειδούς ή αορτικές βαλβιδικές παθήσεις. Το PH-LHD είναι μια αιτία μειωμένης ικανότητας άσκησης και συστημικής συμφόρησης και συνδέεται με μια κακή πρόγνωση. Η ανώμαλη πνευμονική αιμοδυναμική εμφανίζεται από τα αρχικά στάδια της ΚΑ και μπορεί να αποκαλυφθεί σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν βέλτιστη ΚΑ θεραπεία, που αποτελεί στόχο συγκεκριμένων θεραπευτικών παρεμβάσεων.Η ανάπτυξη της πνευμονικής υπέρτασης στην αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια δεν προκαλείται αποκλειστικά από μια παθητική αύξηση της πνευμονικής αγγειακής πίεσης, αλλά συνήθως επιδεινώνεται από την ταυτόχρονη αύξηση της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης (PVR) που οφείλεται στον αυξημένο πνευμονικό αγγειακό τόνο και στην εκτεταμένη αγγειακή ανασχηματισμό του πνεύμονα. Και τα δύο αυτά φαινόμενα έχουν προταθεί ότι προκαλούνται από δυσλειτουργία ενδοθηλιακών πνευμόνων και μεταβληθείσα αρτηριακή σύζευξη RV. Το μετα-τριχοειδές PH συσχετίζεται με μειωμένη επιβίωση σε αναλογία με αυξημένο ΡΑΡ και μειωμένο κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας (RV). Η διάγνωση της PVH εξακολουθεί να είναι προκλητική εργασία. Η ηχοκαρδιογραφία προσφέρει εκτιμήσεις των συστατικών της εξίσωσης PVR, καθώς το mPAP μπορεί να υπολογιστεί εκ νέου από τη μέγιστη ταχύτητα της τρικυκλικής παλινδρόμησης. Η απεικόνιση με ηχοκαρδιογραφία προσφέρει επίσης μετρήσεις των καρδιακών κοιλοτήτων και διαστάσεων και είναι επομένως απαραίτητη για τη διάγνωση της ΚΑ με ή χωρίς συντηρημένα EF και βαλβιδοπάθειες και για την αξιολόγηση της λειτουργίας RV, όπου η τελευταία είναι ένα σημαντικό συστατικό της διάγνωσης του PH- LHD. Επειδή η διάγνωση του μετακλιματικού ΡΗ απαιτεί την ενσωμάτωση των μετρήσεων της πνευμονικής κυκλοφορίας σε συνδυασμό με την απεικόνιση της δομής και της λειτουργίας της RV και LV, η ιδέα έχει καταλήξει σε λεπτομερείς βαθμολογίες ηχοκαρδιογραφικής πρόβλεψης. Οι βιοδείκτες δεν είναι πάντοτε αρκετά ευαίσθητοι ώστε να διαφοροποιούν μεταξύ συστολικής και διαστολικής KA, αλλά μπορούν να παράσχουν σημαντικές και πολλές φορές οριστικές πληροφορίες για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση και πρόγνωση της ΚΑ, ειδικά σε μια κατάσταση με σοβαρό ΠΥ.Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η αναγνώριση νέων ηχοκαρδιογραφικών παραμέτρων και βιοδεικτών για τη διάγνωση και πρόγνωση της πνευμονικής φλεβικής υπέρτασης, προκειμένου να διασαφηνιστεί συστηματικά ο ρόλος αυτών των παραμέτρων στην εκτίμηση της σοβαρότητας της PVH και της προγνωστικής τους αξίας στην επιβίωση / θνησιμότητα.Αναλύσαμε σε εργαστήριο υπερηχοκαρδιογραφίας μας εξήντα τέσσερις (33 άνδρες, 31 γυναίκες, μέση ηλικία 74 ετών) με διαδοχικούς ασθενείς με PH-LHD και 20 (11 άνδρες, 9 γυναίκες, μέση ηλικία 42 ετών) υγιείς εθελοντές. Οι παθήσεις της αριστερής καρδιάς αξιολογήθηκαν με 2D και Doppler (CW, PW, TDI) και καταγράφηκαν οι ακόλουθες παράμετροι: LV EF, FAC RV, TAPSE, LA και RA (AP), ανάκλαση πίεσης (AP), ανάκλαση πνευμονικής πίεσης (tPV-PP), AP / RVSP χ 100, RVSP, PaccT, RAP, MV E / A, MV E / e ', TV E / A, TV E / e', κημα RV S, PCWP, LV MPI, RV MPI, ελεύθερο RV IVRT, diastole Lei, systole Lei, S / L ED (SI), LAI RV, PVR Abbas), LVEDD, LVESD, TAPSE / RVSP, ePLAR.Επιπλέον, ερευνήσαμε τις ακόλουθες παραμέτρους: IVA, δείκτη σφαιρικότητας (S / L ED-SI), LAI RV, TAPSE / RVSP, ePLAR, RV-IVRT, μεταβλητές πνευμονικής αντανάκλασης, αυξημένη πίεση, συμπεριλαμβανομένων των TAPSE, S ', RVFAC, MPI , των συστολικών και διαστολικών παραμέτρων της αριστερή κοιλία και ανέλυσε την αξία αυτών των δεικτών στην πρόβλεψη της δυσλειτουργίας της δεξιά κοιλία, ως ισχυρού και ανεξάρτητου προγνωστικού για την επιβίωση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Επιπλέον, η μειωμένη σύζευξη RV-PA (που παρουσιάζεται με αναλογία TAPSE / RVSP) φαίνεται να έχει ιδιαίτερη σημασία για τα αποτελέσματα ειδικά στο HFpEF. Τρεις βιοδείκτες μετρήθηκαν επίσης: NT-proBNP, hs-troponine, Galectine 3. Και μια υποομάδα 35 ασθενών ολοκληρώθηκε με δεξιό καθετηριασμό. Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 17,8 μήνες. Το κύριο τελικό σημείο ήταν η θνησιμότητα των 12 μηνών.Τα αποτελέσματα έδειξαν: Όλοι οι προαναφερθέντες ηχοκαρδιογραφικοί δείκτες (εκτός από τα AP / RVSPx100, RV MPI, S / L ED) διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών με ΡΗ-LHD και της ομάδας ελέγχου (p <0,05). Όλοι οι βιοδείκτες διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων (p <0,05). Το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 39,1% στην ομάδα του ασθενούς. Το LVEF, το Galectine 3, η κατηγορία NYHA, η παρουσία διαβήτη και η βαλβιδοπάθεια διέφεραν σημαντικά μεταξύ των επιζώντων και των μη επιβλαβών στην ομάδα PH-LHD. Ωστόσο, αν και η πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης, εντόπισε τη γαλακτίνη-3, την LV EF και την NYHA IV, ως τους ισχυρότερους παράγοντες πρόβλεψης για τη θνησιμότητα όλων των αιτιών. Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι οι ασθενείς που πέθαναν από σοβαρό ΡΗ ή / και επιδεινούμενο HF (n = 25) είχαν ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα γαλεκτίνης-3> 30 ng / dl, Όλες οι αναλύσεις δείχνουν ότι το NYHA IV, γαλακτίνη> 30ng / dl και LVEF < Το 40% μπορεί να εντοπίσει ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας από όλες τις αιτίες. Και στην ανάλυση πολλαπλών μεταβλητών, μόνο η προχωρημένη IV τάξη NYHA προέβλεψε σημαντική θνησιμότητα (95% CI: 0,016-0,253, p <0,001).Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει την προγνωστική σημασία της λειτουργικής τάξης του NYHA στα αποτελέσματα σε ασθενείς με PVH και ότι πολλαπλές ηχοκαρδιογραφικές παράμετροι και βιοδείκτες επηρεάζονται στο PH-LHD. Επιπλέον, ορίζει ξεκάθαρα ότι εκτός από την προχωρημένη ηλικία και τις υψηλότερες πνευμονικές πιέσεις, οι ξεχωριστές αιμοδυναμικές παράμετροι που αντικατοπτρίζουν τόσο την εξασθένηση της πλήρωσης του LV όσο και την πνευμονική αγγειακή νόσο υπάγονται στο βασικό σύμπτωμα του HF και του PH.Η ομάδα 2 ΠΥ είναι συνήθως αναγνωρισμένη σε ασθενείς με χρόνια ΚΑ και φέρει σημαντικά αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας. Η ανάπτυξη μεικτού ΠΥ με δομική και / ή λειτουργική πνευμονική αγγειακή νόσο σχετίζεται με άλλους δείκτες αυξημένης σοβαρότητας και χρόνιας ΚΑ και συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο θανάτου.Η ΠΥ που σχετίζεται με την αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι ένας παράγοντας κινδύνου για τα φτωχότερα αποτελέσματα και μια ένδειξη για προχωρημένες θεραπείες καρδιακής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικών, LVAD ή χειρουργικών ή καθετηριακών βαλβίδων επισκευής ή αντικατάστασης οι οποίες, παρά τον αυξημένο κίνδυνο επέμβασης, με εξαιρετικά αποτελέσματα και επίλυση της ΠΥ. Έτσι, οι μελλοντικές προσπάθειες θεραπείας πρέπει να στοχεύουν τόσο την αριστερή κοιλία όσο και το πνευμονικό αγγειακό σύστημα για να ανακουφίσουν τα συμπτώματα και να βελτιώσουν τα αποτελέσματα.