Μελέτη της επίδραση της έξωνεφρικής κάθαρσης σε υποπληθυσμούς των Τ- λεμφοκυττάρων διαβητικών και μη διαβητικών ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου και συσχέτιση με αρτηριοσκληρυντικές αγγειακές αλλοιώσεις
Authors: Σαμπάνη Ερασμία 
Published: February 2022

Η αλληλεπίδραση ανοσοποιητικού συστήματος και νεφρικών νοσημάτων είναι γνωστή, καθώς αφενός διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος οι οποίες εμφανίζονται ως αποτέλεσμα συστηματικών νοσημάτων, φαρμακευτικής αγωγής, νεοπλασματικών παθήσεων κλπ, μπορούν να επιδρούν στη δομή και λειτουργία των νεφρών και αφετέρου, η χρόνια νεφρική νόσος, μέσω άγνωστων μηχανισμών, επιδρά στο ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού με ολέθριες συνέπειες, όπως λοιμώξεις, νεοπλασματικές παθήσεις και καρδιαγγειακά νοσήματα που αποτελούν και τις κύριες αιτίες αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών αυτών. Ως σήμερα, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για το χρονικό διάστημα εμφάνισης, τους μηχανισμούς ανάπτυξης και τις συγκεκριμένες διαταραχές που συμβαίνουν και αφορούν κυρίως την επίκτητη ανοσία.Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει τις μεταβολές σε υποπληθυσμούς των Τ λεμφοκυττάρων σε διαβητικούς και μη διαβητικούς ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου καθώς και την επίδραση της εξωνεφρικής κάθαρσης στις μεταβολές αυτές.Πρόκειται για προοπτική μελέτη παρατήρησης, η οποία χωρίστηκε σε δύο κύριες φάσεις. Στην πρώτη φάση αξιολογήθηκε η λεμφική σειρά, με εστιασμό στα Τ λεμφοκύτταρα (CD3+ κύτταρα), των οποίων εκτιμήθηκε το ποσοστό και ο απόλυτος αριθμός τους, όπως και διάφοροι υποπληθυσμοί σε ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου πριν την ένταξη σε αιμοκάθαρση. Οι υποπληθυσμοί των Τ λεμφοκυττάρων που αξιολογήθηκαν ήταν τα CD4+, CD8+, Natural Killer (CD16+CD56+), τα T regulatory cells (CD25+FOXP3+) καθώς και τα CD4+CD28null και CD8+CD28null κύτταρα. Έγινε σύγκριση των αποτελεσμάτων με ομάδα υγειών μαρτύρων, παρόμοιας φυλής, φύλου και ηλικίας, καθώς και συσχέτιση με κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους των ασθενών. Στη δεύτερη φάση της μελέτης οι ασθενείς επαναξιολογήθηκαν 6 μήνες μετά, εφόσον είχαν ενταχθεί σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, είτε με ΤΝ είτε με ΣΦΠΚ και εκτιμήθηκε η θετική ή αρνητική επίδραση της μεθόδου στην έκφραση των υποπληθυσμών αυτών. Στην πρώτη φάση της μελέτης διαπιστώθηκε σημαντική λεμφοπενία, με ελάττωση τόσο του απόλυτου αριθμού όσο και του ποσοστού των Τ λεμφοκυττάρων, στους ασθενείς με ΧΝΝ σε σύγκριση με τους υγιείς μάρτυρες στον χρόνο Τ0, δηλαδή αμέσως πριν την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση. Η πτώση των λεμφοκυττάρων δεν συνοδεύτηκε από αντίστοιχη ελάττωση του αριθμού των ουδετερόφιλων, με αποτέλεσμα να έχουμε αύξηση του λόγου των ουδετερόφιλων προς τα λεμφοκύτταρα (αύξηση του NLR). Το εύρημα αυτό είναι σημαντικό και συμβαδίζει με το σύνολο των δημοσιευμένων μελετών σύμφωνα με τις οποίες η προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με ΧΝΝ οδηγεί σε ελάττωση του αριθμού των κυττάρων της λεμφικής σειράς ενώ τα κύτταρα της μυελικής σειράς παραμένουν ανεπηρέαστα. Οι πιθανοί παράγοντες που επιδρούν και προκαλούν την προοδευτική λεμφοπενία των ασθενών με ΧΝΝ είναι πολλοί, φαίνεται όμως ότι η επίδραση της ουραιμίας αφορά κυρίως τα παρθένα Τ λεμφοκύτταρα, τα οποία μειώνονται σημαντικά. Επιδημιολογικά, η λεμφοπενία φαίνεται να συνδέεται εν μέρη με τη δράση ουραιμικών τοξινών στα προδρομικά stem cells του μυελού των οστών και όπως αναφέρεται από πολλούς ερευνητές δεν αναστρέφεται μετά τη μεταμόσχευση. Παράλληλα, από τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, ο πληθυσμός ο οποίος φάνηκε να παρουσιάζει τις πιο σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών και υγιών μαρτύρων ήταν τα CD28nullT λεμφοκύτταρα, το ποσοστό των οποίων ήταν σημαντικά αυξημένο στους ασθενείς με ΧΝΝ και η αύξηση αυτή αφορούσε τόσο τα CD4CD28null όσο και τα CD8CD28null λεμφοκύτταρα. Όπως είναι γνωστό, ο υποδοχέας CD28 εκφράζεται στην επιφάνεια των Τ λεμφοκυττάρων και κατά την παρουσίαση του αντιγόνου από τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα απαιτείται και η ταυτόχρονη σύνδεση του CD28 μορίου με τον υποδοχέα CD80/81 στην επιφάνεια των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων, ώστε να ακολουθήσει ενεργοποίηση, πολλαπλασιασμός και ωρίμανση των Τ λεμφοκυττάρων για να είναι ικανά να αντιμετωπίσουν το υπεύθυνο αντιγόνο. Η ύπαρξη μιας χρόνιας φλεγμονής, με την επαναλαμβανόμενη διέγερση των Τ λεμφοκυττάρων, θα οδηγήσει σε απώλεια του CD28 υποδοχέα ως μέσο προσαρμογής και προφύλαξης από την υπέρμετρη ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων. Οι μεταβολές αυτές φαίνεται να σχετίζονται με την ηλικία, αλλά παρατηρούνται και σε χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, όπου έχουν κυρίως μελετηθεί. Η χρόνια νεφρική νόσος, τόσο πριν όσο και μετά την ένταξη σε αιμοκάθαρση, χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση και είναι πολύ πιθανό να σχετίζεται με τη σταδιακή ελάττωση της έκφρασης του CD28 υποδοχέα στην επιφάνεια των Τ λεμφοκυττάρων. Το ενδιαφέρον στοιχείο είναι ότι η αύξηση των CD28null και κυρίως των CD4CD28null Τ λεμφοκυττάρων, έχει αναγνωριστεί πλέον ως μη παραδοσιακός παράγοντας κινδύνου για οξέα στεφανιαία επεισόδια, τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και στους ασθενείς με χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα. Η συσχέτιση των CD28null Τ λεμφοκυττάρων με τον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο επιβεβαιώνεται από τα ευρήματα της μελέτης μας, καθώς διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση του IMT, που αποτελεί δείκτη πρώιμης αθηρωμάτωσης, με το ποσοστό των CD8CD28null Τ λεμφοκυττάρων και κυρίως με το ποσοστό του συνόλου των CD28null Τ λεμφοκυττάρων. Πρέπει να τονιστεί ότι οι μέχρι τώρα μελέτες εστίαζαν στην αύξηση των CD4+CD28null λεμφοκυττάρων ως παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Πρόσφατα ευρήματα ωστόσο αποδεικνύουν τον σημαντικό ρόλο και των CD8+CD28null λεμφοκυττάρων ως παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου και αθηροσκλήρωσης ενώ επίσης αποδεικνύουν τη συσχέτισή τους με τη ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη . Τέλος όσον αφορά τα ρυθμιστικά Τ λεμφοκύτταρα παρατηρείται ελαττωμένος απόλυτος αριθμος Tregs στους ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου ενω η πτώση των Tregs φαίνεται να επιδεινώνεται με την ένταξη των ασθενών σε αιμοκάθαρση. Παράλληλα φαίνεται να αυξάνεται και το ποσοστό των CD4CD28null Τ λεμφοκυττάρων ενώ το φαινόνενο αυτό δεν παρατηρειται στους ασθενείς που εντάχθηκαν σε περιτοναική κάθαρση. Μια επιπλέον σημαντική παρατήρηση αφορά το αυξημένο ποσοστό των CD4+CD28null και των CD8+CD28null κυττάρων στους διαβητικούς σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς ασθενείς. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, το ποσοστό των CD28null κυττάρων (CD4 + CD8) είναι υψηλότερο στους διαβητικούς ασθενείς (p=0,041) σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς. Τέλος η εφαρμογή εξωνεφρικής κάθαρσης, στην παρούσα μελέτη, φάνηκε να επηρεάζει το ποσοστό και τον απόλυτο αριθμό των Τ λεμφοκυττάρων καθώς διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση 6 μήνες μετά την ένταξη, τόσο σε αιμοκάθαρση όσο και σε περιτοναϊκή κάθαρση. Παράλληλα, σημαντικές και πολύ ενδιαφέρουσες μεταβολές εμφανίστηκαν στο ποσοστό των CD28null Τ λεμφοκυττάρων μετά την ένταξη σε μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Πιο συγκεκριμένα, 6 μήνες αργότερα, στον χρόνο T6, υπό σταθερές συνθήκες και ενώ είχαν αποκλειστεί εξωγενείς παράγοντες, πχ λοίμωξη, οι ασθενείς οι οποίοι εντάχθηκαν σε αιμοκάθαρση παρουσίασαν σημαντική αύξηση του συνόλου των CD28null και ιδιαίτερα των CD8+CD28null κυττάρων ενώ τα CD4+CD28null κύτταρα παρουσίασαν μικρή μη σημαντική αύξηση. Αντίθετα, έξι μήνες μετά την έναρξη της περιτοναϊκής κάθαρσης, οι ασθενείς εμφάνισαν μείωση τόσο του ποσοστού όσο και του απόλυτου αριθμού των CD28null κυττάρων και η μείωση αυτή αφορούσε κυρίως το ποσοστό των CD4+CD28null κυττάρων ενώ αντίθετα αυξήθηκαν σημαντικά τόσο ο αριθμός των CD4 κυττάρων όσο και ο λόγος CD4/CD8. Το γεγονός ότι η μία μέθοδος, ΤΝ, επιδρά δυσμενώς στην έκφραση των γερασμένων μορφών και «αθηρογόνων» υποπληθυσμών των Τ λεμφοκυττάρων ενώ η άλλη, ΣΦΠΚ, ελαττώνει τη συγκέντρωσή τους στο αίμα, προωθώντας την παραγωγή λιγότερο εξελιγμένων υποπληθυσμών, προσδίδει ένα πιθανό πλεονέκτημα της ένταξης σε περιτοναϊκή κάθαρση συγκριτικά με την αιμοκάθαρση και σηματοδοτεί μια ευνοϊκή επίδραση στο ανοσολογικό προφίλ των ασθενών, με έμφαση κυρίως στους παράγοντες αθηρωμάτωσης και καρδιαγγειακού κινδύνου. Τα δεδομένα όσον αφορά την υπεροχή της περιτοναϊκής κάθαρσης στη διατήρηση ευνοϊκού ανοσολογικού προφίλ των ασθενών είναι λίγα και αντικρουόμενα. Μένει τα ενδιαφέροντα αυτά συμπεράσματα να ελεγχθούν σε μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες παρατήρησης.