Η σχέση ομοκυστεΐνης με την εμφάνιση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης σε ασθενείς με αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου
Authors: Μουράβας Ηρακλής 
Published: January 2014

Εισαγωγή: Κάποιοι ασθενείς μπορεί να έχουν γενετική προδιάθεση για εμφάνιση θρομβωτικών επεισοδίων η οποία σε συνδυασμό με την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων οδηγεί σε θρομβώσεις. Εάν μπορούσαμε να αναγνωρίσουμε προεγχειρητικά αυτούς τους ασθενείς τότε θα είχαμε τη δυνατότητα να επικεντρώσουμε την προφυλακτική αντιθρομβωτική αγωγή μόνο σε αυτήν την ομάδα υψηλού κινδύνου μειώνοντας το κόστος αλλά και την εμφάνιση επιπλοκών από τη χρήση αυτών των σκευασμάτων.Σκοπός: Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν να διερευνηθεί εάν η ομοκυστεΐνη παίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος.Μέθοδος – Υλικό: Από το Σεπτέμβριο του 2004 ως τον Ιούνιο του 2006, 204 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος, σε δύο ορθοπαιδικές κλινικές. Από αυτούς οι 31 αποκλειστήκαν από τη μελέτη αφού δεν τηρούσαν τις προϋποθέσεις. Συγκεκριμένα τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν ιστορικό DVT ή πνευμονικής εμβολής ( 4 ασθενείς ), χρόνια λήψη αντιπηκτικής αγωγής ( 11 ασθενείς ), παλαιότερη χειρουργική επέμβαση στο σύστοιχο κάτω άκρο (14 ασθενείς ), χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ( 2 ασθενείς ) . Ένας ασθενής υπέστη περιπροθετικό κάταγμα μηριαίου επί εδάφους ολικής αρθροπλαστικής ισχίου την 16η μετεγχειρητική ημέρα και αποκλείστηκε επίσης από την έρευνα. Μελετήσαμε 172 ασθενείς ( 41 άνδρες και 131 γυναίκες ) με μέσο όρο ηλικίας τα 70,2 έτη ( 48 –85). Πραγματοποιήθηκαν 99 ολικές αρθροπλαστικές γόνατος και 73 ολικές αρθροπλαστικές ισχίου. Προεγχειρητικά πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις της ομοκυστεΐνης καθώς και άλλων θρομβοφιλικών παραγόντων όπως της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S, της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της αντίστασης στην πρωτεΐνη (APC- Resistance) και τα αντιπηκτικά του Λύκου. Το είδος της αναισθησίας που χρησιμοποιήθηκε ήταν συνδυασμένη ραχιαία και επισκληρίδιος για όλους τους ασθενείς. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με τα αποτελέσματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Στη μία ομάδα περιελήφθησαν οι ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα ομοκυστεΐνης (κάτω από 15μmole/L ) και στην δεύτερη ομάδα περιελήφθησαν οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης ( πάνω από 15μmole/L ). Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε σαν προληπτική αντιθρομβωτική αγωγή Calcium Nadroparine για 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Πιο συγκεκριμένα η πρώτη δόση χορηγήθηκε 12 ώρες πριν το προκαθορισμένο χειρουργείο με δοσολογία 2850 anti-xa (0,3 ml). Την 3η μετεγχειρητική ημέρα η δοσολογία αυξήθηκε σε 5700 anti-xa (0,6 ml ) και παρέμεινε η ίδια μέχρι το τέλος της αγωγής ( 6 εβδομάδες). Η διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης βασίστηκε στην κλινική εξέταση και στον έλεγχο με υπέρηχο. Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής βασίστηκε στα ευρήματα της σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας θώρακος. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε δύο υπερηχογραφήματα , το πρώτο την 7η μετεγχειρητική ημέρα (+/- 2 ημέρες) και το δεύτερο την 42η μετεγχειρητική ημέρα (+/- 2 ημέρες). Η παρακολούθηση των ασθενών διήρκησε 6 εβδομάδες.Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μετρήσεων αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης βρέθηκαν σε 45 από τους 172 ασθενείς ( 26,12% ). Πιο συγκεκριμένα 41 ασθενείς είχαν συγκεντρώσεις από 15 έως 30μmol/L ( ήπια υπερομοκυστεϊναιμία ) και 4 ασθενείς > 30μmol/L ( μέτρια υπερομοκυστεϊναιμία). Σε ότι αφορά την εμφάνιση θρομβωτικών επεισοδίων στην ομάδα με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης 1 μόνο ασθενής εμφάνισε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Στην ομάδα με φυσιολογικά επίπεδα ομοκυστεΐνης συνέβησαν 3 θρομβωτικά επεισόδια από τα οποία τα 2 ήταν με τη μορφή μη θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής. Συμπέρασμα: Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι τα ποσοστά εμφάνισης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στους δύο πληθυσμούς, με φυσιολογικά και αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης, δεν εμφανίζουν στατιστικώς σημαντική διαφορά. Επομένως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος και λαμβάνουν προφυλακτική αντιθρομβωτική αγωγή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους δεν θεωρείται απαραίτητος ο προεγχειρητικός έλεγχος σε ότι αφορά τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης στο αίμα.Αξίζει να σημειωθεί και μια διαφορετική ανάγνωση των αποτελεσμάτων λαμβάνοντας όμως υπόψη το μικρό μέγεθος του δείγματος. Εάν ασχοληθούμε μόνο με τη μέτρια υπερομοκυστεϊναιμία διαπιστώνουμε ότι 1 στους 4 ασθενείς εμφάνισε θρομβωτικό επεισόδιο ( 25% ). Βέβαια, ο αριθμός των περιστατικών είναι πάρα πολύ μικρός για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για αξιόπιστες διαπιστώσεις.