Η επίδραση της κληρονομικότητας στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση
Authors: Μάντακα Αικατερίνη 
Published: August 2021

Εισαγωγή: Η Π.Χ.Κ. είναι μια όργανο-ειδική αυτοάνοση νόσος αγνώστου αιτιολογίας. Χημικές ουσίες, λοιμώδεις παράγοντες, ορμονοθεραπεία, το αναπαραγωγικό ιστορικό και οι χειρουργικές επεμβάσεις συνιστούν παράγοντες οι οποίοι έχουν συνδεθεί με πιθανή επίδραση στην εμφάνιση της νόσου. Ενδοοικογενειακή εμφάνιση της Π.Χ.Κ. έχει αναφερθεί σε συγγενείς Α βαθμού ασθενών.Σε μελέτη που διεξήχθη στο εργαστήριο Γαστρεντερολογίας της Ιατρικής σχολής Κρήτης βρέθηκε ότι τα επίπεδα των ενδοθηλινών που παράγονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα του ήπατος είναι αυξημένα στην Π.Χ.Κ. και πιθανά να έχουν κάποιο ρόλο στην παθογένεση της νόσου, ενισχύοντας το ρόλο του γενετικού παράγοντα.Σε συνάρτηση με τα παραπάνω, ο επιπολασμός της Π.Χ.Κ. ποικίλλει σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές, γεγονός το οποίο πιθανά αντανακλά την επίδραση γενετικών ή περιβαλλοντικών παραγόντων στην εμφάνιση της νόσου.Σκοπός: Οι περισσότερες μελέτες ομάδων (cohort), είναι γενετικά ετερογενείς. Σκοπός της μελέτης μας είναι α) να καθοριστεί πιθανή συσχέτιση της Π.Χ.Κ. με παράγοντες από τις συνήθειες και τον τρόπο ζωής των ασθενών, με άλλα νοσήματα καθώς και να υπολογιστεί το ποσοστό ενδοοικογενειακής Π.Χ.Κ. σε ένα πληθυσμό γενετικά ομοιογενή και γεωγραφικά περιορισμένο όπως είναι ο Κρητικός, β) να μελετηθούν γενετικοί πολυμορφισμοί οι οποίοι σχετίζονται με τα ενδοθηλιακά κύτταρα (γονίδια eNOS, EDN-1 ) και, να διερευνηθεί εάν η συσχέτιση των πολυμορφισμών του γονιδίου CTLA4 αναπαράγεται και στον γενετικά ομοιογενή Ελληνικό πληθυσμό της Κρήτης και γ) να καθοριστεί η επίπτωση και ο επιπολασμός της Π.Χ.Κ. στην Κρήτη, να περιγραφεί η γεωεπιδημιολογική κατανομή των ασθενών στο νησί, να δημιουργηθούν χάρτες πρόβλεψης ύπαρξης της νόσου και να ανιχνευθεί πιθανή χώρο-χρονική πορεία της Π.Χ.Κ. στην Κρήτη, στην Ελλάδα.Μεθοδολογία: Στο διάστημα 1990-2010, από τους 245 ασθενείς με Π.Χ.Κ. που διαγνώστηκαν και παρακολουθούνται στη Γαστρεντερολογική κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Κρήτης και των Περιφερειακών νοσοκομείων του νησιού, οι 222 συμπεριελήφθησαν στην χώρο-χρονική ανάλυση. 111 εξ αυτών συναίνεσαν να συμμετάσχουν στην κλινική μελέτη συμπληρώνοντας ένα ερωτηματολόγιο με στοιχεία δημογραφικά, τρόπου ζωής, ιατρικό, χειρουργικό και αναπαραγωγικό ιστορικό. Οι ασθενείς αυτοί συγκριθήκαν με 115 συγγενείς Α βαθμού και 149 υγιείς εθελοντές αντίστοιχης ηλικίας, φύλου, Κρητικής καταγωγής και διαμονής. Οι στατιστικά σημαντικές μεταβλητές στην μονοπαραγοντική ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν περαιτέρω σε πολυπαραγοντική, με τη χρήση μοντέλου βηματικής λογιστικής παλινδρόμησης προς τα εμπρός. Επιπλέον εκατό από το σύνολο των ασθενών με Π.Χ.Κ. (83 θήλεα, 93% AMA+, 74/100 σταδίου Ludwig I–II) και 158 υγιείς εθελοντές συναίνεσαν για την εξαγωγή γενομικού DNA προκειμένου να ανιχνευθούν οι πολυμορφισμοί των γονίδιων eNOS, CTLA4 και ET1 με τη χρήση PCR–RFLP.Πιο συγκεκριμένα, για να γίνει η χαρτογράφηση της χώρο-χρονικής κατανομής των 222 ασθενών ανά 5ετια, εφαρμόστηκαν γεωχωρικά μοντέλα στο λογισμικό Gis–ArcMap 9.3. Η μέθοδος χωρικής παρεμβολής Kriging χρησιμοποιήθηκε για τη δημιουργία χάρτη πρόβλεψης της Π.Χ.Κ. στην Κρήτη. Οι περιοχές υψηλής ή χαμηλής πιθανότητας για εμφάνιση της νόσου υπολογίστηκαν με πολυπαραγοντικό μοντέλο. Το Arc map’s toolbox λογισμικό εφαρμόστηκε, ώστε να χαραχθεί η χώρο-χρονική πορεία της ΠΧΚ στην Κρήτη.Αποτελέσματα: Όσον αφορά στη μελέτη των συνοσηροτήτων, δυσλιπιδαιμία βρέθηκε στο 69.4% των ασθενών με Π.Χ.Κ., στο 60% των συγγενών Α βαθμού και στο 40.9% της ομάδας ελέγχου(p < 0.0001 και p = 0.003 αντίστοιχα), συνοδά αυτοάνοσα νοσήματα στο 36.9% των ασθενών, στο 30.4% των συγγενών Α βαθμού και στο 13.4% της ομάδας ελέγχου(p < 0.0001 και p = 0.011 αντίστοιχα). Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto(p = 0.003), το σύνδρομο Raynaud(p = 0.023) και Sjögren(p = 0.044) είχαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την Π.Χ.Κ. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις της νόσου με την πρωτοβάθμια εκπαίδευση (χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης) (AOR 2.304, 95% CI 1.024-5.181), με τη χολοκυστεκτομή(AOR 2.927, 95% CI 1.347-6.362) και με τη συνύπαρξη τουλάχιστον ενός άλλου αυτοανοσου νοσήματος (AOR 3.318, 95% CI 1.177-6.22). Ιστορικό κακοήθειας βρέθηκε με μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με Π.Χ.Κ. σε σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές(p = 0.033). Η ενδοοικογενειακή εμφάνιση Π.Χ.Κ. στην Κρήτη υπολογίστηκε σε 9.9%. Από τη μελέτη των γενετικών πολυμορφισμών τόσο το eNOS intron4 VNTR όσο και το eNOS exon7 G894T SNP βρέθηκε ότι σχετίζονται σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης Π.Χ.Κ. Τα αλληλομορφα EDN-1 rs2071942 ‘‘A’’ και rs5370 ‘‘T’’ έδειξαν μια τάση για συσχέτιση με το στάδιο της νόσου. Καμία συσχέτιση δεν βρέθηκε ανάμεσα στην Π.Χ.Κ. και στους πολυμορφισμούς CTLA4 που μελετήθηκαν. Ο επιπολασμός της Π.Χ.Κ. στην Κρήτη προσδιορίστηκε στις 365 περιπτώσεις ανά 1.000.000 πληθυσμού και η μέση επίπτωση 20.88(εύρος 3.79-35.99). Οι χάρτες πρόβλεψης υπολογίζουν από 1.22 έως 11 ασθενείς ανά 50 km2 στην Κρήτη. Οι περιοχές υψηλού κινδύνου για εμφάνιση της νόσου βρίσκονται στο ανατολικό τμήμα του νησιού, ενώ οι χαμηλού κινδύνου στο δυτικό τμήμα.Συμπεράσματα: Η δυσλιπιδαιμία και τα συνοδά αυτοάνοσα νοσήματα ήταν σημαντικά αυξημένα όχι μόνο στους ασθενείς με Π.Χ. Κ. όπως αναμενόταν, αλλά και στους συγγενείς Α βαθμού. Επιπλέον, αυξημένα ποσοστά κακοηθειών είχαν οι ασθενείς με Π.Χ. Κ. Ως πιθανοί παράγοντες κινδύνου για τη νόσο βρέθηκαν η πρωτοβάθμια εκπαίδευση, η χολοκυστεκτομή και η παρουσία τουλάχιστον ενός άλλου αυτοάνοσου νοσήματος. Δεν διεπιστώθη συσχέτιση της Π.Χ.Κ. με το κάπνισμα, τις λοιμώξεις ουροποιητικού ή το αναπαραγωγικό ιστορικό. Λόγω των υψηλών ποσοστών ενδοοικογενειακής εμφάνισης της νόσου στην Κρήτη προτείνεται προληπτικός έλεγχος AMA στους συγγενείς Α βαθμού στους οποίους συνυπάρχει τουλάχιστον ένα άλλο αυτοάνοσο νόσημα.Επίσης δείξαμε ότι το γονίδιο eNOS, το οποίο επιδρά στη λειτουργία του ενδοθηλίου του ήπατος σχετίζεται με την εμφάνιση PBC στον Κρητικό πληθυσμό, όχι όμως και το σχετιζόμενο με την επίκτητη ανοσία γονίδιο CTLA4. Η επίπτωση και ο επιπολασμός της Π.Χ.Κ. στην Κρήτη είναι από τους μεγαλύτερους στην Ευρωπαϊκή βιβλιογραφία. Με δεδομένο την ομοιογένεια του υπό μελέτη πληθυσμού και τα γεωπολιτικά χαρακτηριστικά του νησιού, η παρατηρηθείσα ετερογένεια στην χώρο-χρονική κατανομή και στην πορεία της νόσου, ενισχύει την υπόθεση της επίδρασης περιβαλλοντικών παραγόντων στην αιτιολογία της Π.Χ.Κ.