Ορολογική και μοριακή επιδημιολογία των φλεβοϊών στην Ελλάδα
Authors: Αναγνώστου Βασιλική 
Published: August 2021

Οι φλεβοϊοί ενδημούν σε πολλές χώρες της Νότιας Ευρώπης, της Ασίας και της Αφρικής και ιδιαίτερα σε εκείνες που βρίσκονται γύρω από τη Μεσόγειο θάλασσα. Στην ευρύτερη περιοχή της Μεσογείου, κυκλοφορούν τρεις κυρίως φλεβοϊοί: ο ιός του πυρετού εκ φλεβοτόμου του τύπου της Νεάπολης (Sandfly Naples virus, SFNV), ο ιός του πυρετού εκ φλεβοτόμου του τύπου της Σικελίας (Sandfly Sicilian virus, SFSV), καθώς και ο ιός Τοσκάνα (Τoscana virus, TOSV). Προκειμένου να εκτιμηθεί ο επιπολασμός για τον TOSV και τους συγγενείς του φλεβοϊούς, στον πληθυσμό της ηπειρωτικής χώρας, ελέγχθηκαν δείγματα ορού από 595 υγιή άτομα (άνδρες, 41%), που κατοικούν στη Bόρεια Ελλάδα, με ορολογική μέθοδο Εlisa, για IgG αντισώματα έναντι αυτών. Παρατηρήθηκε γενικός επιπολασμός 11,26%, που κυμάνθηκε κατά περιοχές από 0% έως 23,5%. Ο επιπολασμός ήταν σημαντικά χαμηλότερος σε παιδιά και ενήλικες μικρότερους των 30 ετών. Για τη νησιωτική χώρα, συλλέχθηκαν και ελέγχθηκαν οι οροί 219 υγιών ατόμων, (άνδρες 45,66 %), κατοίκων διαφόρων νησιών του Αιγαίου Πελάγους με ορολογική μέθοδο Εlisa, για IgG αντισώματα έναντι του TOSV και των συγγενών του φλεβοϊών. Αντισώματα (IgG) ανιχνεύθηκαν σε 46/219 (21%) άτομα. Τα νησιά Σάμος και Εύβοια παρουσίασαν τους υψηλότερους επιπολασμούς (40% και 34,78%, αντίστοιχα). Τα IgG θετικά δείγματα εξετάστηκαν περαιτέρω, με ορολογική μέθοδο IFA, η οποία επιτρέπει την ταυτόχρονη ανίχνευση αντισωμάτων έναντι τεσσάρων οροτύπων του γένους Phlebovirus (TOSV, SFNV, SFSV, SFCV) και όταν τα αποτελέσματα των δύο μεθόδων συγκρίθηκαν, η συμφωνία μεταξύ των δύο μεθόδων ήταν 73,9%. Δεν παρουσιάστηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στον επιπολασμό μεταξύ άρρενων και θήλεων ατόμων, στην οροεπιδημιολογική μελέτη. Συμπερασματικά ο επιπολασμός του TOSV και των συγγενών του φλεβοϊών βρέθηκε υψηλός, τόσο στην ηπειρωτική (11,26%), όσο και στη νησιωτική (21%) χώρα. Στα πλαίσια της παρούσας διατριβής πραγματοποιήθηκαν αναδρομική και πρόδρομη μελέτη σε ασθενείς με κλινική εικόνα εμπύρετης ιογενούς ή λοίμωξης του ΚΝΣ. Στην αναδρομική ορολογική μελέτη, που έγινε σε ορούς ασθενών με λοίμωξη του ΚΝΣ οι οποίοι συλλέχθηκαν την τριετία 2003-2005, σε 34,37% των δειγμάτων, βρέθηκαν IgG αντισώματα έναντι του TOSV και των συγγενών του φλεβοϊών. Ο υψηλότερος επιπολασμός σημειώθηκε το έτος 2004, όπου πάνω από το ήμισυ των δειγμάτων (51,9%) βρέθηκαν θετικά, ενώ κατά τα έτη 2003 και 2005 το ποσοστό των θετικών δείγμάτων ανήλθε γύρω στο 20%. Σε ένα από τα δείγματα αυτά, διαγνώστηκε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, κατόπιν IgG ορομετατροπής (δείγμα 4ης ημέρας αρνητικό έναντι του TOSV, δείγματα 17ης και 19ης ημέρας θετικά), σε ένα 8χρονο αγόρι που εισήχθη τον Ιούνιο του 2004, σε νοσοκομείο της Θεσσαλονίκης, εξαιτίας υψηλού πυρετού, ταχύπνοιας, υποτονίας, διάρροιας, και τονικοκλονικών σπασμών. Καθώς δεν ανιχνεύτηκαν IgM αντισώματα έναντι του TOSV και στα τρία δείγματα, θεωρήθηκε ότι αυτή ήταν μια οξεία λοίμωξη, που προκλήθηκε πιθανώς από έναν συγγενή φλεβοϊό, διακριτό όμως από τον ιό TOS. Για την πρόδρομη μελέτη, σε ασθενείς με οξεία νόσο (εμπύρετη ιογενή ή λοίμωξη ΚΝΣ), δείγματα ολικού αίματος και ΕΝΥ συλλέχθηκαν και εξετάστηκαν κατά τους μήνες Μάιο έως Οκτώβριο, των ετών 2008-2010. Γενικά 2,85% των ασθενών είχαν οξεία λοίμωξη οφειλόμενη σε φλεβοϊό. Μάλιστα φάνηκε ότι 2,91% των απλών εμπυρέτων και 2,70% των εμπυρέτων με συνοδό νευρολογική συμπτωματολογία ή λοίμωξη ΚΝΣ, οφείλονταν σε φλεβοϊούς. Από τους ασθενείς που βρίσκονταν στη 2η-7η ημέρα της νόσου, τρεις (2,94%) βρέθηκαν θετικοί (με ανίχνευση ειδικών IgM αντισωμάτων), δύο θετικοί έναντι SFSV και ένας θετικός έναντι SFNV. Όλα τα δείγματα της μοριακής μελέτης ήταν αρνητικά πλην ενός, στο οποίο ανιχνεύτηκε ένας νέος φλεβοϊός, ο ιός Adria, σε δείγμα ολικού αίματος που λήφθηκε την πρώτη ημέρα της νόσου. Ο νέος φλεβοϊός Adria ανιχνεύτηκε ως πιθανός αιτιολογικός παράγοντας ιογενούς εμπύρετης συνδρομής με ανεπίπλεκτους σπασμούς, σε ένα αγόρι 2,5 ετών, στη Θεσσαλονίκη, τo 2009. Η γενετική ανάλυση έδειξε ότι ο ιός Adria ήταν ταυτόσημος με στέλεχη φλεβοϊών που ανιχνεύτηκαν σε φλεβοτόμους στην Αλβανία και ομαδοποιείται στο φυλογενετικό δέντρο των φλεβοϊών μαζί με τους ιούς του οροσυμπλέγματος Salehabad. Ο ιός Adria διαφέρει αρκετά γενετικά από τους υπόλοιπους του οροσυσυμπλέγματος Salehabad (19,6% από τον ιό Salehabad και 23,8% από τον ιό Arbia σε επίπεδο νουκλεοτιδίων, οι οποίοι μέχρι σήμερα δεν έχουν συσχετισθεί με την πρόκληση νόσου στον άνθρωπο). Όσον αφορά τους φορείς των φλεβοϊών, προκειμένου να διαμορφωθεί μια εικόνα για την κατανομή των φλεβοτόμων στην Ελλάδα, ιδίως σε περιοχές που σχετίζονται αποδεδειγμένα με τη δραστηριότητα τους, φλεβοτόμοι συλλέχθηκαν μετά από έρευνα με γεωγραφικά συστήματα (geographic information system, GIS), από την ηπειρωτική (Βόρεια Ελλάδα), καθώς και από τη νησιωτική χώρα (Κέρκυρα και Λευκάδα) και έγινε προσπάθεια μελέτης της κατανομής των ειδών τους καθώς και ανίχνευσης φλεβοϊών στους συλλεχθέντες φλεβοτόμους, με μοριακές μεθόδους. Τα είδη με την ευρύτερη κατανομή στα νησιά ήταν τα Ph. neglectus, Ph. similis, Ph. tobbi (Ph. perniciosus) και Ph. perfiliewi., ενώ στην ηπειρωτική χώρα ήταν τα Ph. simici, Ph. neglectus και Ph. tobbi (Ph. perniciosus). Σε μία από τις ομάδες θήλεων φλεβοτόμων που συλλέχθηκαν στη θέση Μαραντοχώρι της νήσου Λευκάδας το καλοκαίρι του 2009, ανιχνεύτηκε το γενετικό υλικό ενός νέου φλεβοϊού, που ονομάστηκε ιός Lefkas. Ο νέος αυτός φλεβοϊός, είναι φυλογενετικά συγγενέστερος με τους ιούς του αντιγονικού συμπλέγματος Salehabad, από τους οποίους ωστόσο διαφέρει αρκετά γενετικά (>25% σε επίπεδο νουκλεοτιδίων). Η φυλογενετική ανάλυση που έλαβε χώρα στα πλαίσια της παρούσας διατριβής, έδειξε την ύπαρξη τριών κύριων φυλογενετικών κλάδων φλεβοϊών στην ευρύτερη περιοχή της Ευρώπης, της Ασίας και της Αφρικής, που αντιστοιχούν στα αντιγονικά συμπλέγματα SFN, SFS και Salehabad. Στο αντιγονικό σύμπλεγμα Salehabad περιλαμβάνονται και τα δύο νέα στελέχη φλεβοϊών, ο ιός Αdria και ο ιός Lefkas, τα οποία διαφέρουν αρκετά γενετικά (>40% σε επίπεδο νουκλεοτιδίων) από τους ήδη γνωστούς παθογόνους φλεβοϊούς (SFSV, SFNV και TOSV) της περιοχής αυτής. Ο υψηλός επιπολασμός των φλεβοϊών στην Ελλάδα, ιδιαίτερα στη νησιωτική χώρα, σε συνδυασμό με τον ελάχιστο αριθμό αναφορών κλινικών περιστατικών, φανερώνει ότι ένα σημαντικό ποσοστό των λοιμώξεων από φλεβοϊούς, είτε διαδράμει ήπια ή ασυμπτωματικά, είτε υποδιαγιγνώσκεται. Η ανίχνευση νέων στελεχών φλεβοϊών, ιδιαίτερα αυτών που παρουσιάζουν μεγάλη γενετική διαφορά από τους ήδη γνωστούς παθογόνους ιούς του γένους Phlebovirus, σηματοδοτεί την αναθεώρηση των υπαρχόντων δεδομένων για τους ιούς αυτούς και την ανάγκη σχεδιασμού νέων διαγνωστικών μεθόδων.