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Trauma affectifs dans l’enfance et dyscontrôle impulsif
Authors: Etain B.
Published: November 2013

Les déterminants pathophysiologiques des troubles bipolaires (TB) sont multiples, incluant des facteurs de susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux. Parmi ces derniers, de nombreuses pistes ont été explorées parmi lesquelles la survenue de traumatismes dans l’enfance comme facteurs de prédisposition aux TB. Ces traumatismes sont évaluables rétrospectivement grâce au Childhood Trauma Questionnaire. Nous avons montré que les patients bipolaires étaient plus fréquemment exposés à des traumatismes multiples dans l’enfance que les témoins (63 % vs 33 %) et que seuls les abus émotionnels (et non les abus physiques ou sexuels) étaient associés aux TB [2]. Nous avons ensuite étudié l’influence des traumatismes subis sur l’expression clinique de la maladie chez 587 patients bipolaires et ainsi montré que les abus émotionnels et sexuels étaient associés à un profil clinique plus sévère caractérisé par un âge de survenue plus précoce, la présence de tentatives de suicide, de cycles rapides et de mésusage de cannabis [3,4]. Cette association entre les traumatismes affectifs et la sévérité des TB pourrait être en lien avec une impulsivité/réactivité émotionnelle plus marquée. En effet, nous avons montré que différents registres d’impulsivité (motrice ou cognitive) étaient associés à un profil de sévérité notamment en termes de conduites suicidaires (quoique discuté) et de mésusage de toxiques [3,4]. Par ailleurs, il existe une corrélation entre le niveau de traumatismes dans l’enfance et celui d’impulsivité/réactivité émotionnelle à l’âge adulte [1]. Les traumatismes dans l’enfance sont fréquents chez les patients bipolaires, aggravent l’expression clinique des troubles et sont associés à un profil psychopathologique caractérisé par une impulsivité/hyperréactivité émotionnelle accrue. Le repérage de ces traumatismes et des caractéristiques cliniques et dimensionnelles associées sont particulièrement pertinents à intégrer dans l’évaluation clinique du patient pour guider la prise en charge.
Une prise en charge psychologique peut-elle infléchir le risque cardiovasculaire ?
Authors: Lemogne C.
Published: November 2013

Après ajustement sur les facteurs de risque cardiovasculaires « classiques » (tabagisme, hypertension, hypercholestérolémie, sédentarité, diabète, etc.), la dépression est associée à un risque quasiment doublé de survenue d’un premier événement coronarien ainsi qu’à un risque augmenté de 25 à 50 % de survenue d’un accident vasculaire cérébral. Il en est de même pour les symptômes anxieux. De plus, après un premier événement coronarien, la présence de symptômes dépressifs est associée à un risque augmenté de 15 à 60 % de récidive voire de mortalité cardiovasculaire. Ce constat a conduit à la mise en place de plusieurs essais contrôlés randomisés de prévention secondaire visant à démontrer l’intérêt d’une intervention pharmacologique, psychologique ou mixte sur les symptômes dépressifs dans la prévention des récidives et de la mortalité chez les patients coronariens. Globalement, les résultats obtenus jusqu’à présent ont été plutôt décevants, en particulier en ce qui concerne les études de forte puissance statistique (SADHARD, ENRICHD, CREATE, MIND-IT). Parmi ces quatre essais, trois ont montré l’intérêt d’un traitement par inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine ou thérapie cognitive et comportementale sur la symptomatologie dépressive, mais sans effet préventif sur la récidive des événements coronariens et la mortalité cardiovasculaire. Ce résultat paradoxal pourrait résulter de facteurs confondants, par exemple génétiques, expliquant l’association entre dépression et risque cardiovasculaire sans lien causal direct. Toutefois, certaines pistes restent encourageantes, en particulier lorsque l’intervention cible des facteurs plus généraux que la dépression tels que la gestion du stress (p.ex. essai SUPPRIM) ou au contraire repose sur une prise en charge personnalisée de la dépression (p.ex. essai COPES).
Quand l’environnement fait mal…
Authors: Olié E.
Published: November 2013

La présence de facteurs environnementaux précipitant le passage à l’acte suicidaire est indéniable. Cependant, seuls les sujets porteurs d’une vulnérabilité suicidaire, lorsqu’ils sont soumis à des facteurs de stress, passent à l’acte [3]. Les facteurs environnementaux sont généralement associés à une menace du statut social de l’individu. Tout comme on ressent une douleur lorsque l’intégrité physique est menacée, l’être humain perçoit une douleur lorsque son « intégrité sociale » est menacée. La douleur sociale peut être considérée comme un sous-type de douleur psychologique en lien avec une menace du besoin fondamental d’affiliation [5]. Il est probable qu’une sensibilité accrue à la douleur sociale et psychologique participe à la vulnérabilité suicidaire [4]. Par exemple, la présence d’abus dans l’enfance est fortement associée à la survenue de tentative de suicide à l’âge adulte, mais aussi à une sensibilité accrue au rejet [1] ainsi qu’une plus forte prévalence de comorbidités algiques [2]. L’étude de la perception douloureuse nécessite des travaux supplémentaires afin de favoriser la mise en place de nouvelles stratégies thérapeutiques vis-à-vis des conduites suicidaires.
Syndrome métabolique et promotion de l’activité physique en psychiatrie
Authors: Nasfi A. , Martin D. , Jouet E.
Published: November 2013

Le syndrome métabolique est fréquemment retrouvé en psychiatrie avec ses conséquences connues sur les risques cardio- et cérébrovasculaires. Le Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN) de l’EPS Maison Blanche a réalisé suite à une enquête sur la traçabilité des indicateurs métaboliques un programme d’actions autour du dépistage de ce syndrome : équipement en matériel (pèse-personne, toise, mètre ruban), rédaction d’un protocole de dépistage prévention et prise en charge du syndrome métabolique, affiches et brochures d’information à l’attention des professionnels et des usagers, formations auprès des professionnels, traçabilité des indicateurs nutritionnels dans le dossier informatisé. Le CLAN s’est ensuite consacré à la sensibilisation de la prévention et de prise en charge du syndrome métabolique en s’intéressant à la promotion de l’activité physique. Une première journée sportive a eu lieu en 2012, réunissant 60 professionnels et usagers de tous services intra- et extrahospitaliers avec le soutien de la Fédération française de sport adapté (FFSA). L’évaluation de cette journée a confirmé l’importance de la place du sport dans la prise en soins. Une enquête dans les différentes unités a mis en évidence les activités existantes ainsi que les besoins et attentes des professionnels dans ce domaine. Une deuxième journée, plus ambitieuse, a réuni en 2013 plus d’une centaine de personnes (directeurs, administratifs, professionnels soignants, usagers) en partenariat avec la mairie de Paris, la direction de la jeunesse et des sports, et la FFSA. Son objectif, en réunissant les différents partenaires impliqués autour du moyen-sport, est de pérenniser ces actions dans le quotidien de la prise en charge avec une aide structurelle et fonctionnelle adaptée. Le projet actuel du CLAN est de créer une association à destination des usagers leur facilitant l’accès à une activité sportive.
Trouble déficit d’attention avec ou sans hyperactivité chez des adultes souffrant d’un trouble de l’humeur : le rôle des dimensions de la personnalité
Authors: Di Nicola M. , Sala L. , Romo L. , Catalano V. , Dubertret C. , Martinotti G. , Mazza M. , Guelfi J.-D. , Rouillon F. , Janiri L. , Gorwood P.
Published: November 2013

Introduction

Dans les cas des troubles bipolaires, les taux de comorbidité avec un TDAH peut varier entre 9,5 % et 27 % [1]. Ces patients présentent un début de trouble plus précoce, avec plus d’épisodes dépressifs et des épisodes mixtes. Il existe peu d’étude sur le lien entre ces deux pathologies et les différentes dimensions de personnalité selon le modèle de Big Five.

Methods

Notre étude comporte 106 patients souffrant de dépression, 102 patients bipolaires et 120 témoins, tous homogènes vis-à-vis de leurs caractéristiques démographiques. Le diagnostic de TDAH se basait sur les critères DSM-IV-TR. Les traits de TDAH étaient autoévalués avec la Wender Utah Rating Scale (WURS), la Adult ADHD Self-rating Scale (ASRS) et la Brown Attention Déficit Disorder Scale (ADD). L’Inventaire de Personnalité-Révisé, le NEO PI-R, servait également à évaluer les dimensions de la personnalité au sein des groupes cliniques.

Résultats

15,7 % des adultes souffrant d’un trouble bipolaire et 7,5 % souffrant d’une dépression sévère manifestaient une comorbidité d’un TDAH en comparaison avec seulement 3,3 % des témoins. Il existe des corrélations significatives entre des traits de personnalité et la présence d’un TDAH. Une analyse de régression logistique de l’ensemble des 208 sujets cliniques a montré que ceux avec des faibles niveaux de névrosisme manifestaient un taux moins important de comorbidité avec un TDAH.

Discussion

Notre étude souligne le lien entre des troubles de l’humeur, notamment les troubles bipolaires, et la présence d’un TDAH chez des adultes. Nos résultats soutiennent la nécessité d’évaluer les sujets souffrant des troubles d’humeur sur une éventuelle comorbidité de TDAH en milieu clinique. Il faudra étudier d’une façon plus approfondie ces traits de personnalité et les liens entre des troubles de l’humeur et un TDAH afin de pouvoir adapter la prise en charge.
Impact de l’état de stress post-traumatisme sur le discours, via une approche psycholinguistique
Authors: Gindt M. , Mayaffre D. , Garcia R. , Chanquoy L.
Published: November 2013

L’état de stress post-traumatisme est une pathologie fréquente, touchant entre 4 à 10 % des individus ayant vécu un événement potentiellement traumatique [1]. Les symptômes, en particulier les conduites d’évitement, ainsi que la comorbidité peuvent rendre difficile le diagnostic d’ESPT [2]. Le but de cette étude est donc de tester l’implication des symptômes ESPT sur le discours des individus ayant vécu un événement potentiellement traumatique, via l’utilisation de méthodes psychologiques et linguistiques. Les participants devaient remplir un auto-questionnaire : la Post-Traumatic Stress Disorder Diagnosis Scale [4]. Cette échelle est divisée en 4 parties : l’identification des événements traumatiques vécus, la description écrite de l’événement le plus traumatisant, l’évaluation des symptômes et celle de l’impact sur le fonctionnement général. 157 étudiants de l’Université Nice Sophia Antipolis ont participé à cette expérience. La passation était individuelle et durait 20 minutes. L’échantillon final a été divisé en deux groupes : celui avec exposition traumatique sans symptôme et celui avec exposition traumatique et symptômes ESPT. Les analyses effectuées ont montré que le groupe présentant des symptômes se caractérisait par des discours plus longs que le groupe sans symptôme. Via l’utilisation d’un logiciel de logométrie (Hyperbase [3]), des différences plus fines ont également été mises en évidence. Le discours des personnes avec symptômes ESPT se décline au présent, avec une utilisation majoritaire de la première personne du singulier et une diminution significative des indicateurs causaux et spatiaux. Cette étude présente des patterns de discours différents en fonction de la présence ou de l’absence de symptômes ESPT. L’implication clinique de ces résultats sera discutée.
La psychothérapie interpersonnelle : une approche particulièrement adaptée au contexte périnatal
Authors: Omay O.
Published: November 2013

Initialement conçue comme une « psychothérapie brève » pour traiter la dépression majeure, la Psychothérapie interpersonnelle (PTI) a fait l’objet de nombreuses recherches et son efficacité a été étayée par les données empiriques. Peu connue dans notre pays, il s’agit d’une approche validée par la médecine fondée sur les preuves dans le champ de la périnatalité. D’autres études ont permis d’étendre l’utilisation de la PTI chez les adolescents, personnes âgées ou dans le trouble bipolaire. La PTI s’inspire de plusieurs théories comme la théorie de l’attachement ou la théorie de la communication, tout en soulignant les facteurs psychosociaux précipitant un épisode dépressif. Elle met l’accent sur le réseau social de soutien, vise à améliorer la communication et le fonctionnement interpersonnels. Elle figure dans de nombreuses recommandations de référence cliniques et son utilisation se répand dans plusieurs pays au-delà du contexte de la recherche. La pratique de la PTI amène le professionnel à poser son regard sur les interstices interpersonnels, tout en y bâtissant le changement en collaboration avec son client. Ce regard est différent mais éventuellement complémentaire à la compréhension de la détresse basée sur l’exploration « intra-psychique » ou sur l’exploration cognitivo-comportementale. Tout en étant très intuitive, la PTI est précise. Les outils qui en découlent pourraient avec efficacité féconder la pratique de divers professionnels de la périnatalité : les psychiatres mais également des sages-femmes, infirmières, puéricultrices, médecins généralistes, psychologues, pédiatres. Les mêmes outils peuvent permettre d’anticiper, et si possible d’éviter, certains effets délétères de pratiques. Au-delà du champ de la psychothérapie proprement dit, les outils de la PTI peuvent guider la formalisation des approches intuitives et salutaires des professionnels « non-psy », en rendant palpable les mécanismes de leurs effets psychiques bénéfiques, facilitant ainsi leur éventuelle transmission dans le cadre des formations.
Comment évaluer l’évolution clinique des enfants présentant un autisme typique et atypique et bénéficiant des pratiques intégratives en unités de soins infanto–juvéniles ?
Authors: Roos–Weil F.
Published: November 2013

L’étude présentée s’inscrit dans le cadre des démarches d’évaluation des thérapeutiques en santé mentale, problème d’une grande complexité dès lors qu’il concerne les traitements non médicamenteux. Elle a pour cadre les unités infanto–juvéniles qui ont mis au point des « dispositifs intégratifs », tenant compte des avancées récentes et offrant soins, éducation et approche pédagogique. La méthodologie retenue sera exposée : elle s’appuie sur des études intensives de cas, elle s’intéresse aux changements qui interviennent et aux processus qui les sous-tendent, faisant la part des médiateurs mis en jeu et des modérateurs qui conditionnent l’évolution. Les cliniciens engagés se constituent en réseau, entre eux et avec les chercheurs, dans le cadre d’une étude multicentrique. Cette recherche examine à plusieurs étapes l’évolution sur un an, d’enfants de 3 à 6 ans, présentant un diagnostic d’autisme typique ou atypique (F 84-0 et F 84-1), dès leur entrée dans une unité de soins pratiquant les approches intégratives (CATTP, hôpital de jour) selon des critères cliniques et des outils d’évaluation validés et sélectionnés (dont des outils de processus) et selon le point de vue des familles ; les différents domaines du développement de l’enfant sont examinés, en prenant en compte les particularités de la symptomatologie autistique. Cette recherche, soutenue par la FFP, vise à formuler des hypothèses quant à la corrélation entre les pratiques de soin et l’évolution des enfants, sous l’angle de l’ajustement des interventions ou des particularités cliniques des enfants.
Impact d’une intervention sur les compétences imitatives chez des enfants atteints d’autisme entre 5 et 8 ans : une étude pilote menée au Centre Autisme Tlemcen (Algérie)
Authors: Bendiouis S. , Pry R. , Mechebet A.
Published: November 2013

L’imitation est un phénomène qui assure deux fonctions développementales distinctes et complémentaires : une fonction cognitive qui améliore l’apprentissage de nouvelles actions, et une fonction sociale qui encourage les enfants à communiquer et à partager leurs expériences avec les personnes qui les entourent. Mais lorsqu’on n’accède pas à la communication expressive, est-ce que l’imitation ne serait pas un moyen efficace pour communiquer, en particulier dans le cas de l’autisme ? Afin de mieux comprendre le rôle de l’imitation dans le développement des enfants avec autisme, une étude pilote a été menée dans un centre de prise en charge pour enfants atteints d’autisme (Centre Autisme Tlemcen). L’objectif principal est de vérifier si une progression des capacités imitatives peut induire une facilitation de la communication non verbale chez les enfants porteurs d’autisme. Pour ce faire, un groupe de 15 enfants avec autisme, âgés entre 5 et 10 ans a été sélectionné. Le diagnostic a été posé selon les critères du DSM-IV, l’ADOS, l’ADI-R et le CARS. Le niveau de développement dans le domaine de la communication a été évalué au moyen du PEP-3 ; Brunet et Lézine et de la Vineland. Trois procédures se succèdent dans cette étude. La première consistait à explorer le niveau d’imitation des enfants à l’aide d’une échelle élaborée par J. Nadel (2011). La seconde procédure était de mettre en place un protocole d’entraînement basé sur le développement typique de l’imitation. Chaque enfant a donc bénéficié de 20 séances d’entraînement étalées sur une période de trois mois. Une réévaluation a été effectuée lors de la troisième procédure en repassant les outils d’évaluation de l’intensité de l’autisme (CARS) et du niveau de développement dans le domaine de la communication (PEP-3 et Vineland). Les résultats des outils d’évaluation indiquent une nette amélioration des performances communicatives après l’entraînement à l’imitation.
Psychiatrie et risques psychosociaux au travail
Authors: Legeron P.
Published: November 2013

Le monde du travail a profondément changé et il ne ressemble guère à celui décrit par Émile Zola dans Germinal. À la pénibilité essentiellement physique s’est progressivement substituée une pénibilité psychologique. Les facteurs de stress sont nombreux : changements et réorganisations de plus en plus fréquents, course effrénée à la performance et à la productivité, perte du sens de son travail, nombreuses attentes non satisfaites, relations entre individus parfois tendues voire violentes, dissolution du lien social et du collectif. Ces facteurs représentent de véritables risques pour la santé. Les diverses études publiées indiquent que c’est près de 25 % des salariés qui souffrent de stress. Le lien entre stress psychosocial et diverses pathologies est maintenant bien établi scientifiquement. Non seulement pour des troubles psychiques (dépression, burn out, suicide) mais aussi physiques (maladies coronariennes, troubles musculo-squelettiques). Comme le souligne le Bureau international du travail, les risques psychosociaux sont non seulement les risques émergents dans le monde du travail mais ils représentent aussi le plus grand danger pour la santé des travailleurs et la performance économique des entreprises qui les emploient. Des actions de prévention doivent donc être mises en place à tous les niveaux (préventions primaire, secondaire et tertiaire) mais aussi dans tous les domaines (l’organisation du travail, les pratiques managériales et l’aide à apporter aux individus). Si les acteurs de cette prévention (internes ou externes aux entreprises) sont nombreux, car c’est l’affaire de tous, le rôle du psychiatre est essentiel. En collaboration avec les services de santé au travail, il apporte son expertise dans le domaine des pathologies mentales tant dans l’identification et le diagnostic que dans leur prévention ou leur prise en charge.
Social inequalities in antidepressant treatment
Authors: Bocquier A. , Cortaredona S. , Verdoux H. , Verger P.
Published: November 2013

Purpose

We studied the relation between individual and neighborhood socioeconomic characteristics and the probability of:

– new long-duration antidepressant treatment;

– early antidepressant discontinuation.

Methods

We followed two cohorts of inhabitants of Marseille (aged 18–64 years) covered by the National Health Insurance Fund (NHIF) for 2.5 years. In the first cohort (316,412 individuals in 2008), we studied new long-duration antidepressant treatments (≥ 4 antidepressants prescription claims within 6 months after the index claim, and none in the 6 months before). The second cohort was restricted to the 14,518 individuals with a new episode of antidepressant treatment prescribed by a private GP in 2008–2009 to study early treatment discontinuation: < 4 antidepressant prescription claims in the 6 months following the index claim. We developed a deprivation index at the neighborhood level (census block) and used multivariate multilevel logistic models adjusted for consultations with GPs and psychiatrists. In the second cohort, analyses were further adjusted on GPs characteristics.

results

First cohort: the probability of new long-duration antidepressant treatments was negatively associated with both individual low income and neighborhood deprivation. Second cohort: low income, and prescribers’ clientele composition (high proportion of disadvantaged patients) were independently associated with an increased risk of early discontinuation. A significant interaction was found between low income and gender.

Conclusions

Our results add further evidence supporting the existence of inequalities in antidepressant treatment at both the individual, GP and neighborhood levels, and that these inequalities occur principally during the processes of care. Inequalities in antidepressant continuation are more pronounced among women. Further research is warranted to improve our understanding of their mechanisms.
Protections nécessaires dans l’intervention psychothérapeutique de crise
Authors: Dubois V.
Published: November 2013

La pratique de crise se transforme dans de nombreux pays européens. En Belgique, une réforme majeure de l’organisation des soins est en cours et oblige notamment les praticiens en santé mentale à sortir des murs de l’hôpital et développer une pratique au domicile des usagers. Plus que jamais, outre le contenu de nos interventions, il faut penser le cadre de celle-ci et particulièrement les éléments de protection nécessaires aux soignants pour être opérant. Deux dimensions nous semblent prioritaires : le cadre thérapeutique et le bien-être de l’intervenant. Du côté du cadre thérapeutique, la lisibilité et la clarté du mandat, la répartition des rôles dans le travail multidisciplinaire et la transmission des informations vis-à-vis de l’extérieur quel qu’il soit sont des points à bien appréhender. En ce qui concerne le bien-être du soignant, ici, plus que jamais, les risques d’inconfort et d’épuisement sont majeurs. Il faudra donc penser des dispositifs capables de les cerner et d’y apporter des solutions.
Le syndrome de Diogène : quand la pathologie somatique extrême vient masquer la pathologie psychiatrique
Authors: Gomas J.-M.
Published: November 2013

L’irruption de la maladie somatique grave chez un patient Diogène entraîne une cascade de conséquences rarement vues dans les approches rationnelles « normales ». Pendant la vie ambulatoire, à domicile, le refus d’investigations rend le diagnostic bien difficile sinon impossible, jusqu’à la complication entraînant l’hospitalisation ; cette complication est parfois le seul moyen de pénétrer « la bulle d’irréel » de la vie de ces patients. Attendre cette complication n’est pas sans danger, mais cela semble parfois la moins mauvaise voie possible pour éviter la contention violente d’une hospitalisation de force qui se passe toujours mal. En fin de vie, ces patients ont souvent besoin du cadre d’une unité de soins palliatifs tellement leur fin de vie est compliquée :

– la sévérité des complications somatiques véritablement invraisemblables, du fait de la négligence de lésions par ailleurs théoriquement améliorables ;

– « l’explosion familiale » car c’est régulièrement à l’occasion de la maladie somatique grave que la famille découvre l’état du domicile ou prend vraiment conscience de la psychose ou de la démence du proche.

Souvent la famille a un double travail à faire, alors, dans ce qui se découvre « a posteriori » de la vie du patient, véritable bouleversement psychique qui concerne à la fois :

– la réalité de la pathologie de structure familiale ;

– l’aggravation de la maladie par sa non prise en compte, entraînant des situations qui étaient à l’origine évitables.

Enfin, ultime épreuve dantesque, après le décès, la famille devra vider l’appartement au milieu des bestioles en tout genre, trier des quintaux de documents, d’emballages, de bricoles ou d’immondices… et découvrir avec horreur des archives insoupçonnées, des cartons de photos terribles, bref des pans entiers, cachés et pathologiques, de la vie de leurs proches. Un soutien prolongé et un travail psychothérapique sont alors nécessaires pour les survivants.
Les fils auteurs d’inceste mère-fils : étude clinique, légale et psychodynamique de « l’inceste fils-mère »
Authors: Senninger J.-L. , Senninger A.
Published: November 2013

La commission d’un inceste par un fils à l’encontre de sa mère semble ne pas être aussi exceptionnelle que la pauvreté de la littérature pourrait le laisser croire. L’absence de définition légale, le déni sociétal, la psychiatrisation, etc., concourent à se détourner de tels actes. Les auteurs reprennent quatre cas d’inceste mère-fils perpétrés par le fils afin d’en analyser les aspects cliniques, psychodynamiques et légaux. La simple méthodologie descriptive permet de mettre en avant des aspects particuliers dans ces différents domaines, singularisant ainsi « l’inceste mère-fils » lorsque l’auteur en est le fils. Ces actes qui dépassent l’entendement doivent tout de même recevoir une qualification légale. Mais le droit pénal peine à donner une réponse adaptée et la psychiatrie hésite à responsabiliser ou non ces criminels.
Le stalking : nouvelle forme de harcèlement moral ?
Authors: Vannucci C. , Delbreil A. , Sapanet M.
Published: November 2013

Depuis leur séparation, Mme N., 36 ans, est victime de harcèlement par son ex-concubin. Elle rapporte des conduites quotidiennes de filature et d’espionnage de la part de son agresseur, qu’elle croise à de multiples reprises et qui l’espionne à travers les volets de son logement, des appels téléphoniques incessants. L’examen médico-légal ne constate aucune lésion physique mais retrouve un retentissement psychologique majeur de type anxio-dépressif réactionnel avec un sentiment permanent de persécution et de peur. Il s’agit d’un cas typique de stalking, forme de harcèlement distinct du harcèlement moral ou sexuel, couramment décrit dans les pays Anglo-Saxons, mais moins connu en France. Le stalking correspond au fait de persécuter et de harceler une personne de façon volontaire et réitérée, menaçant ainsi son intégrité physique ou psychique. Il peut consister en une simple recherche insistante d’attention pouvant aller jusqu’à un véritable terrorisme psychologique durable. Il n’est pas rare que ce comportement conduise à une atteinte corporelle, sexuelle, voire même à la mort de la victime. Les auteurs appelés stalker agissent par divers moyens tels que la traque permanente de la victime, se poster à proximité ou entrer de force dans son logement. Ils sont principalement des hommes, soupirants éconduits ou ex-partenaires. Les victimes sont majoritairement des femmes qui, face à ce type de persécution, développent des troubles psychiques principalement de type anxieux pouvant se prolonger après la fin du harcèlement, comparables à un PTSD. Depuis les années 1990, la plupart des pays Anglo-Saxons dispose d’une infraction pénale spécifique concernant le stalking. En France, le code pénal ne sanctionne que le harcèlement moral entre conjoint ou dans le cadre du travail. Pourtant, les études montrent que ce phénomène serait bien plus répandu qu’on ne le suppose et qu’il existe un réel besoin de mesures spécifiques visant à la protection des victimes.
La personne de confiance en psychiatrie : de l’accompagnement au consentement (à l’occasion de la mise en place des directives anticipées)
Authors: Vacheron M.-N. , Viala A.
Published: November 2013

La notion de personne de confiance apparaît pour la première fois dans le Code de Santé Publique dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 (art L 1111-6 CSP) relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, réclamée par les familles et les associations ; elle est conçue pour permettre au patient de se faire accompagner dans une démarche de soins, mais aussi comme une aide à la décision médicale ou à la participation à un protocole de recherche biomédicale. Elle a été successivement renforcée par les lois sur la bioéthique de 2004, puis sur la fin de vie en 2005, (puis en matière d’incapacité en 2007), et enfin plus récemment à l’occasion de la loi du 5 juillet 2011. Son rôle a ainsi évolué de l’accompagnement à la consultation puis au consentement. La personne de confiance doit être distinguée des « proches », de « la personne à prévenir », de « la tierce personne » et même du « tiers », alors même qu’il peut s’agir d’un parent, d’un proche ou du médecin traitant… La désignation est faite par écrit, la personne de confiance peut être différente d’une période à l’autre et même d’une situation médicale à l’autre, le patient ayant une liberté totale pour décider, et la désignation étant « révocable à tout moment ». Le législateur a voulu d’emblée que le concept en soit large, mais des éléments de confusion, de méfiance, de non-information, ont pu participer au fait qu’elle soit encore peu utilisée ou sous-utilisée, en tout cas en psychiatrie. La perspective d’adapter les procédures de directives anticipées aux modalités d’hospitalisation ou de réhospitalisation pour soins psychiatriques pourrait amener à réactualiser le rôle de la personne de confiance et à envisager une information tant des soignants que des patients et des personnes susceptibles d’être désignées.
Les réhospitalisations en urgence chez les patients atteints de troubles psychiatriques dans les données de l’assurance maladie
Authors: Montete C. , Journeau F. , Touret J.L. , Gabach P. , Fagot-Campagna A.
Published: November 2013

Introduction.

Les réhospitalisations en urgence des adultes atteints de maladies psychiatriques et les déterminants de ces réhospitalisations sont peu étudiés.

Méthodes.

L’étude a inclus tous les adultes du régime général de l’Assurance Maladie, pris en charge pour troubles psychiatriques en 2010, identifiés dans le SNIIRAM et ayant eu une hospitalisation temps plein au 4e trimestre 2010 (PMSI-MCO, RIM-P) avec un diagnostic principal psychiatrique. Les « patients incidents » ont été définis comme des adultes non hospitalisés pour motif psychiatrique dans les deux ans précédents l’hospitalisation incluante. Le critère de jugement est la survenue d’une réhospitalisation après passage dans un accueil des urgences dans les six mois suivant l’hospitalisation incluante.

Résultats.

Parmi les 2,08 millions de patients pris en charge pour troubles psychiatriques, 92 186 ont été hospitalisés à temps plein pour motif psychiatrique lors du 4e trimestre 2010, dont 43 002 (47 %) étaient « incidents ». Au total 20 226 d’entre eux (22 %) ont été réhospitalisés en urgence pour toutes causes, soit 15 % des incidents versus 28 % des non incidents. Parmi ces patients réhospitalisés, 68 % ont eu au moins une réhospitalisation pour motif psychiatrique (54 % des incidents versus 75 % des non incidents). L’addiction était le motif le plus fréquent (40 %). Les patients réhospitalisés en urgence pour une affection psychiatrique étaient plus jeunes (44 versus 48 ans), plus souvent pris en charge pour affection psychiatrique de longue durée (51 % versus 44 %) et plus précaires (32 % versus 22 %) que les patients non-réhospitalisés.

Discussion.

Les réhospitalisations en urgence chez les personnes déjà hospitalisées pour un motif psychiatrique sont fréquentes et le plus souvent pour un motif psychiatrique. Une analyse plus détaillée du parcours de soins permettrait de mieux expliquer ces situations pour éventuellement mettre en œuvre des actions adaptées.
L’association fréquente des pathologies somatiques aux troubles psychiatriques en population adulte, à travers les données de l’Assurance Maladie
Authors: Fagot J.P. , Samson S. , Merlière J. , Gabach P. , Fagot A.
Published: November 2013

Introduction.

Les fréquences des pathologies somatiques chez les adultes atteints de maladies psychiatriques sont peu documentées.

Méthodes.

Les bénéficiaires du régime général de l’Assurance Maladie en 2010, âgés d’au moins 18 ans, pris en charge pour troubles psychiatriques ont été identifiés dans le SNIIRAM à partir des diagnostics liés aux :

– affections de longue durée ;

– hospitalisations (PMSI-MCO, SSR, RIM-P) ;

– arrêts de travail et invalidité [1].

Les maladies somatiques ont été déterminées à partir des diagnostics liés aux affections de longue durée et aux hospitalisations [1]. Les prévalences ont été standardisées sur âge et sexe pour comparaison à celles observées en population générale.

Résultats.

En 2010, près de 2,1 millions d’adultes (5 %) avaient un trouble psychiatrique retrouvé dans le SNIIRAM, et 44 % d’entre eux avaient également une pathologie somatique retrouvée. Les pathologies somatiques les plus fréquemment retrouvées étaient les maladies cardiovasculaires (15 %), les affections respiratoires (11 %), le diabète (10 %) et les cancers (9,3 %). Par rapport à la population générale, une maladie cardiovasculaire était moins fréquemment retrouvée en cas de schizophrénie (fréquence brute : 5 %, ratio standardisé : 0,9), mais plus souvent en cas d’autres pathologies psychiatriques (16 %, ratio : 1,8 en cas d’épisode dépressif ou troubles de l’humeur). Un cancer était également moins souvent retrouvé que dans la population générale en cas de schizophrénie (3,3 %, ratio : 0,8), mais plus souvent en cas d’addictions (10,7 %, ratio : 2,1) ou de troubles anxieux (12 %, ratio : 1,6).

Discussion.

Par rapport à la population générale, certaines pathologies somatiques sont plus fréquemment retrouvées en présence de troubles psychiatriques, sauf en cas de schizophrénie. La connaissance de ces associations peut permettre aux soignants d’améliorer la prise en charge des pathologies somatiques comme des pathologies psychiatriques.
Intérêts de l’application du concept canguilhemien de NORMATIVITE au champ de la psychiatrie
Authors: Stehlin F.
Published: November 2013

L’objet du travail est de montrer l’intérêt d’une application à la psychiatrie du concept de normativité, développé initialement dans le cadre général de la médecine par G. Canguilhem. Méthodologiquement, c’est une recherche de philosophie appliquée. La médecine recourt à diverses disciplines pour produire des déterminations à sa pratique, – d’où la terminologie plurielle et équivoque de « sciences médicales ». Il n’est donc pas illégitime, à certaines conditions, de produire une recherche philosophique sur la médecine. À partir d’une lecture de Canguilhem, nous avons tâché d’expliciter le concept de normativité en ce qui concerne la maladie dans sa dimension organique. Ce concept détermine la nature de la différence axiologique entre le normal et le pathologique. En introduisant les notions de valeur et de finalité, il se montre fécond à orienter la pratique clinique médicale, par-delà les objectivations scientifiques et technologiques. Nous avons proposé d’appliquer ce concept à la notion de maladie mentale. Les résultats de cette application montrent que la maladie mentale relève d’une même logique que celle de la maladie organique, ce qui permet de garantir la place de la psychiatrie dans le champ de la médecine. Néanmoins, cette logique n’opère pas dans le même contexte. À partir d’une même normativité, organisme et psychisme apparaîssent comme les deux modes d’individualisation de l’être humain : d’abord dans l’environnement naturel (champ de lois) par le caractère générique d’espèce, ensuite, dans un monde social et culturel (champ de normes) par le caractère particulier de la personnalité. De cette double détermination impliquant les rapports, répulsifs ou propulsifs, de l’individu normatif au milieu, il découle une définition plurivoque mais synthétique de la maladie et de la santé. La spécificité de la psychiatrie peut être alors précisée. Dans cette perspective, se dégage un programme de philosophie appliquée à la psychiatrie, à la médecine et à leurs rapports.
Recommandations professionnelles en psychiatrie : quelles méthodologies, quels enjeux ?
Authors: Samalin L.
Published: November 2013

Depuis une trentaine d’années, dans le but d’aider le clinicien à décider des soins appropriés à des circonstances cliniques spécifiques, des recommandations professionnelles ont été développées de façon méthodique. Elles visent à améliorer la qualité des soins en limitant la variabilité inexpliquée des soins et en intégrant les progrès issus de la recherche clinique. Il existe à l’heure actuelle de nombreuses recommandations professionnelles dans tous les troubles psychiatriques qui sont élaborées par des agences ou sociétés savantes nationales et internationales. D’un point de vue méthodologique, nous retrouvons deux grands types de recommandations professionnelles : celles fondées sur une gradation du niveau de preuve disponibles ou « Evidence-Based Guidelines » et celles fondées sur des avis formalisés ou des consensus d’experts ou « Consensus-Based Guidelines ». Chacune de ses méthodologies présente ses avantages et ses limites. Le développement exponentiel de ces recommandations rend difficile le choix du clinicien quant à quelle recommandation professionnelle utiliser en pratique clinique. Une meilleure compréhension de ces aspects méthodologiques pourrait permettre de faciliter ce choix et favoriser l’adhésion des psychiatres à leur utilisation.
Effet antipsychotique supplémentaire et soutenu de l’entraînement métacognitif : une étude randomisée contrôlée
Authors: Favrod J.
Published: November 2013

Introduction

les symptômes psychotiques persistants représentent un défi majeur pour les soins psychiatriques. La recherche fondamentale a montré que les symptômes psychotiques sont associés à des biais cognitifs. L’entraînement métacognitif (EMC) a pour but de rendre les patients conscients de ces biais et de les prendre en compte dans leurs relations interpersonnelles[1].

Méthode

Cinquante-deux participants remplissant les critères diagnostics pour une schizophrénie ou un trouble schizo-affectif et des idées délirantes ne répondant que partiellement au traitement neuroleptique ont été recrutés pour l’étude. La réponse partielle était opérationnalisée comme la présence d’une idée délirante  >  2 sur l’item P1 de la PANSS durant les trois derniers mois sans augmentation du traitement neuroleptique. Après l’évaluation initiale, les participants ont été répartis aléatoirement soit dans la condition traitement habituel (TH) ou la condition TH + EMC. L’intervention a consisté en huit séances d’EMC d’une heure par semaine. les participants ont ensuite été évalués huit semaines plus tard et six mois après l’intervention par des juges indépendants. les participants ont été évalués avec la Psychotic Symptoms Rating Scales (PSYRATS) [2], l’échelle positive de la PANSS et les items de la conscience du trouble de la SUMD [3].

Résultats

les différences de scores intergroupes entre le pré-test et le post-test ainsi qu’entre le pré-test et l’évaluation à six mois de catamnèse étaient significatives avec des tailles d’effet modérées pour l’échelle d’idées délirante de la PSYRATS et l’échelle positive de la PANSS.

Discussion

les résultats de cette étude indiquent que l’EMC présente un effet antipsychotique supplémentaire pour les patients avec un trouble du spectre de la schizophrénie qui démontrent une réponse partielle au traitement neuroleptique. Cet effet persiste six mois après l’intervention.
Treatment-induced mania in bipolar depression: Identifying at-risk bipolar patients
Authors: Brichant-Petitjean C.
Published: November 2013

The treatment of bipolar depression is still an important challenge for clinicians and the number of evidence based options is limited. Antidepressants are the most frequently prescribed drugs for bipolar depression in clinical practice, even though the relative risks and benefits of using this treatment strategy has been strongly debated over the past 25 years. One of the reasons is that several placebo-controlled studies have shown that antidepressants could induce manic or hypomanic episodes and accelerate the rate of cycling, worsening the course of the illness by increasing the number of mood episodes over time. Antidepressant-Induced Manias (AIM) have been reported in a subgroup of about 25 to 30% of bipolar patients. There is an increased risk of mood switch with tricyclic antidepressants (TCAs) and serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs). The occurrence of mania during antidepressant treatment is a crucial issue in the clinical management of Bipolar Disorder (BD) since it greatly interferes with the establishment of an optimal treatment for bipolar depression. It can have substantial negative impact on overall mood and psychosocial stability in patients receiving treatment for bipolar depression, possibly leading to treatment resistance. Therefore, the identification of clinical correlates associated with AIM is essential to better identify at-risk subgroups of patients and propose specific individualized treatment strategies for bipolar depression. No risk factors has been replicated so far, mostly because studies are characterized by small sample sizes and by the absence of a consensus definition of AIM, showing conflicting results. In this study, patients were classified according to a restrictive definition, similar to that used by Rousseva et al. (2003). An AIM− group (n = 135) was compared to AIM+ patients (n = 75) for clinical and sociodemographic factors as well as for psychological dimensions.
Dépression résistante et pramipexole : à propos de deux cas
Authors: Lejuste F. , Haroche A. , Rabu C.
Published: November 2013

Le pramipexole est un agoniste dopaminergique utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson. Plusieurs publications récentes suggèrent son efficacité comme traitement adjuvant de la dépression résistante unipolaire ou bipolaire [1–3,5]. Nous présentons deux cas de dépression résistante traitée par pramipexole.

Cas no 1

Femme de 63 ans, hospitalisée dans le service de psychiatrie de l’hôpital Henri-Mondor (Créteil) pour un épisode dépressif majeur d’intensité sévère sans caractéristiques psychotiques, dans le cadre d’un trouble dépressif récurrent, résistant à l’escitalopram 20 mg/j et à la venlafaxine 300 mg/j. Une cure de cinq séances d’électro-convulsivotérapie (ECT) a été conduite, avec une efficacité partielle, interrompue pour mauvaise tolérance, et suivie d’une rechute rapide. L’introduction du pramipexole (1,4 mg/j) a été suivie d’une rémission complète, rapide (en 15 jours) et durable (après deux mois de traitement), en association à la lamotrigine (100 mg/j à la fin de notre prise en charge).

Cas no 2

Femme de 68 ans, hospitalisée dans notre service pour un épisode dépressif majeur d’intensité sévère sans caractéristiques psychotiques, dans le cadre d’un trouble bipolaire de type 3, résistant à plusieurs lignes de traitement bien conduites, dont un tricyclique (clomipramine). Au début de notre prise en charge, elle est traitée par acide valproïque et quiétiapine. Amélioration rapide (en 15 jours) sous pramipexole (1,76 mg/j), en association à la lamotrigine (50 mg/j à la fin de notre prise en charge) et l’acide valproïque (750 mg/j). Dans ces deux cas, le pramipexole a été efficace sans être associé à un antidépresseur, pour des patients ayant une indication d’ECT. Il n’a pas été constaté d’effets indésirables. La présentation clinique était centrée sur le ralentissement psychomoteur, l’anhédonie, l’apragmatisme, l’anesthésie affective. Ces dimensions symptomatiques pourraient être liées aux dysfonctions du système dopaminergique [4]. Ce tableau clinique pourrait être prédictif de l’efficacité des agonistes dopaminergiques.
Une EPP sur le thème de la contraception à l’EPS Ville-Evrard
Authors: Ahouzi N. , Garo M. , Gaillard F. , Benmerdia H. , Cabaret W.
Published: November 2013

Contexte et objectif

Le recueil d’information jusqu’à la mise en place d’une contraception suivie par les patientes en santé mentale est un problème complexe. La mise en place d’une EPP sur la contraception et le diagnostic d’une grossesse au moment de l’admission nous a paru pertinente afin d’améliorer la prise en charge de ces patientes et prendre en compte les recommandations en vigueur. L’objectif principal était d’améliorer le repérage d’une grossesse au moment de l’admission. Les objectifs secondaires étaient :

– améliorer la mise en place d’une contraception ;

– prendre en compte les modalités de contraception en tenant compte des recommandations de la HAS ;

– sensibiliser les soignants aux risques tératogènes de certains médicaments.

Matériel et méthode

Pour mener notre EPP nous avons réalisé un audit clinique sur 80 dossiers de patientes âgées de 15 à 50 ans hospitalisées depuis au moins sept jours.

Résultats/Discussion : Dans :

– 65 % des dossiers, il y a un résultat de ΔHCG ;

– 37 % des dossiers, il y a une information sur les antécédents gynécologiques ;

– 27 % des dossiers, il y a une information sur la contraception.

Cette EPP a souligné la nécessité d’un meilleur recueil d’information autour de la contraception et du diagnostic d’une grossesse éventuelle. Elle a permis l’élaboration d’un plan d’action visant à sensibiliser les équipes soignantes, à systématiser le recueil d’information sur la contraception en cours, à prendre en compte les recommandations de la HAS sur la contraception, à mieux connaître les risques tératogènes de certains médicaments.

Conclusion

La prescription d’une contraception doit comprendre l’ensemble de ces aspects d’autant plus que les données récentes soulignent les risques tératogènes de certains médicaments : acide valproïque, paroxétine, lithium, carbamazépine, etc. Des fiches de bon usage vont être élaborées par la PUI et diffusées aux soignants.
Association agomélatonine–étifoxine à propos d’un cas de rash cutané prurigineux, dans un contexte d’intolérance générale
Authors: Lameira C. , Javelot H.
Published: November 2013

Mme S. est traitée depuis quatre ans pour un trouble anxiodépressif. La prise en charge médicamenteuse dans notre établissement, débutée il y a presque deux ans, intègre la mirtazapine (15 mg/j) et le prazépam (20 mg/j). La patiente ne présente aucune allergie connue dans ses antécédents. Il y a un an et demi, une première prescription d’agomélatine (25 mg/j) est faite par un médecin généraliste. Mme S. émet régulièrement des plaintes somatiques et psychologiques multiples. Cependant, elle décrit la majoration de douleurs diffuses suite à l’introduction de ce nouvel antidépresseur. La patiente se voit alors de nouveau prescrire son traitement antérieur, à savoir la mirtazapine, toujours associée au prazépam, aux mêmes posologies. Il y a environ six mois, Mme S. présente une recrudescence anxieuse qui amène son médecin traitant à lui prescrire de l’étifoxine (150 mg/j), puis dix jours plus tard de l’agomélatine (25 mg/j) en complément de son traitement antérieur. La patiente décrit a posteriori une insomnie totale suite à la première prise d’agomélatine. Mme S. présente également quatre jours après l’introduction de l’antidépresseur une éruption cutanée hautement prurigineuse, touchant le visage, les bras, les genoux et les pieds. L’étifoxine et l’agomélatine sont alors stoppés immédiatement, tandis que la mirtazapine et le prazépam sont maintenus. La valeur des transaminases (gamma-GT) a été multipliée par 1,5 entre le contrôle à l’introduction de l’agomélatine et après cinq jours de traitement ; cette valeur se normalisant progressivement sur les semaines suivantes. L’apparition de l’effet indésirable décrit peut plaider en faveur soit d’une imputabilité exclusive de l’agomélatine, soit d’une imputabilité conjointe de l’antidépresseur et de l’étifoxine. La première hypothèse pourrait être favorisée par l’intolérance initiale à l’antidépresseur, le décours temporel entre l’introduction du traitement et l’apparition de l’effet indésirable, et la plus haute fréquence d’effets indésirables cutanés et hépatiques sous agomélatine [1,2].