Ιστολογική μελέτη των επιδράσεων της ενδοϋαλοειδικής χορήγησης αντιμυκητιακών φαρμάκων στον αμφιβληστροειδή
Authors: Καραχρυσάφη Σοφία 
Published: November 2021

Η ενδοφθαλμίτιδα αποτελεί μια από τις πιο καταστροφικές παθήσεις στην οφθαλμολογία οδηγώντας συχνά σε μερική ή πλήρη απώλεια της όρασης μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα, ασχέτως του λοιμογόνου παράγοντα, γεγονός που απαιτεί άμεση και αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση. Αν και η μυκητιασική ενδοφθαλμίτιδα είναι σπάνια στο σύνολο των ενδοφθάλμιων λοιμώξεων, παραμένει ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα στην οφθαλμολογία λόγω των δυνητικά καταστροφικών συνεπειών της. Επιπρόσθετα, οι οφθαλμικές λοιμώξεις από μύκητες ήταν παραδοσιακά πολύ δύσκολο να αντιμετωπιστούν λόγω των περιορισμένων θεραπευτικών επιλογών που υπήρχαν τόσο συστηματικά όσο και ενδοϋαλοειδικά. Στο παρελθόν, η Αμφοτερικίνη Β (AMB) αποτελούσε το μοναδικό αντιμυκητιακό παράγοντα με έγκριση για ενδοϋαλοειδική χορήγηση. Ωστόσο, η αμφοτερικίνη Β έχει περιοριστεί λόγω της σημαντικής νεφροτοξικότητας και της σχετικά χαμηλής ενδοφθάλμιας διείσδυσης, της αμφιβληστροειδικής νέκρωσης που προκαλεί σε χαμηλές συγκεντρώσεις καθώς και της ανάπτυξης αντίστασης στη δράση της από πολλά είδη μυκήτων, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί η ανάγκη χρήσης άλλων αντιμυκητιακών παραγόντων με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και πιθανότατα με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στη θεραπεία των μυκητιασικών ενδοφθαλμίτιδων. Μάλιστα, τα τελευταία χρόνια, υπήρξαν σημαντικά βήματα στην ανάπτυξη αντιμυκητιακών παραγόντων. Τα νεότερα αντιμυκητιακά φάρμακα έχουν αντιμυκητιακή δράση ευρέος φάσματος, καλή βιοδιαθεσιμότητα με διάφορες οδούς χορήγησης και οφθαλμική διείσδυση. Οι νεότεροι εκπρόσωποι αυτών των φαρμάκων που μελετήθηκαν στην παρούσα έρευνα είναι η Βορικοναζόλη, από την τάξη των Αζολών και η Μικαφουγκίνη, από την τάξη των Εχινοκανδινών. Υλοποιήθηκε πρωτόκολλο με χρήση κονίκλων albino New Zealand. Στους κονίκλους χρησιμοποιήθηκαν και οι δυο οφθαλμοί κάθε ζώου. Οι δεξιοί οφθαλμοί των ζώων αποτέλεσαν την ομάδα μελέτης, ενώ οι αριστεροί οφθαλμοί των ζώων αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου για την έγχυση του κάθε φαρμάκου αντίστοιχα. Όλα τα φάρμακα χορηγήθηκαν με ενδοϋαλοειδική έγχυση. Το διάλυμα βορικοναζόλης χορηγήθηκε σε δόση 40 μg/0.1ml για επίτευξη ενδοϋαλοειδικής συγκέντρωσης 25μg/ml, ενώ το διάλυμα μικαφουγκίνης χορηγήθηκε σε δόση 25μg/0.1ml, δηλαδή στην υψηλότερη ασφαλή δοσολογία σύμφωνα με τη βιβλιογραφία. Αναλυτικότερα, οι υποομάδες C1 και C2 αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου και σε αυτές χορηγήθηκαν μία και δύο εγχύσεις 0.1ml διαλύματος BSS, αντίστοιχα. Οι υποομάδες V1 και V2 αποτέλεσαν την ομάδα μελέτης για τη μονή και διπλή έγχυση βορικοναζόλης αντίστοιχα. Οι υποομάδες Μ1 και Μ2 αποτέλεσαν την ομάδα μελέτης για τη μονή και διπλή έγχυση μικαφουγκίνης αντίστοιχα. Ενώ η ομάδα VM αποτέλεσε την ομάδα μελέτης για τη συνδυαστική έγχυση βορικοναζόλης και μικαφουγκίνης. Η πρώτη ένεση πραγματοποιήθηκε την ημέρα 0, η δεύτερη ένεση την ημέρα 4 και η προγραμματισμένη θανάτωση των ζώων πραγματοποιήθηκε 10 ημέρες μετά το πέρας των ενδοϋαλοειδικών ενέσεων. Επίσης, προ της θανάτωσης πραγματοποιήθηκε οφθαλμολογικός έλεγχος. Ακολούθησε η αφαίρεση των οφθαλμών και η λήψη δειγμάτων από τους αμφιβληστροειδείς, ώστε να υποστούν την κατάλληλη επεξεργασία για παρατήρηση στο οπτικό μικροσκόπιο και για χρώσεις ανοσοϊστοχημείας, καθώς και στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Όσον αφορά τα αποτελέσματα της παρατήρησης των δειγμάτων, η βορικοναζόλη τόσο σε πρωτόκολλο μίας όσο και διπλής έγχυσης δεν προκαλεί μικροσκοπικές αλλοιώσεις αλλά υπερμικροσκοπικές αλλοιώσεις. Μάλιστα, με τη μία έγχυση ανευρίσκονται βλάβες στη στιβάδα των νευρικών ινών, στη στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων και στην έξω κοκκώδη στιβάδα, ενώ με τις δύο εγχύσεις ανευρίσκονται πιο έντονες βλάβες στις προαναφερθείσες στιβάδες καθώς και επιπρόσθετα βλάβες τόσο στην έσω κοκκώδη στιβάδα όσο και στη στιβάδα των ραβδίων και των κωνίων. Η μικαφουγκίνη σε πρωτόκολλο μίας έγχυσης δεν προκαλεί μικροσκοπικές αλλοιώσεις σε αντίθεση με τις δύο εγχύσεις της που προκαλούν αλλοιώσεις στη στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων. Ωστόσο, υπερμικροσκοπικές αλλοιώσεις σχεδόν σε όλες τις στιβάδες του αμφιβληστροειδούς ανευρίσκονται σε όλα τα δείγματα τόσο με τη μία όσο και με τις δύο εγχύσεις μικαφουγκίνης, και μάλιστα με τις αλλοιώσεις στη διπλή έγχυση να είναι πιο εκτεταμένες και έντονες σε σχέση με τη μία έγχυση μικαφουγκίνης. Στη συνδυαστική χορήγηση βορικοναζόλης και μικαφουγκίνης ανευρέθηκαν τόσο μικροσκοπικές όσο και υπερμικροσκοπικές αλλοιώσεις σχεδόν σε όλες τις στιβάδες και ιδιαίτερα στη στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων και των φωτοϋποδοχέων. Όσον αφορά την ανοσοϊστοχημική χρώση για τον δείκτη TNF-a, ήταν αρνητική σε όλες τις υποομάδες εκτός από τους οφθαλμούς με τη συνδυαστική έγχυση βορικοναζόλης και μικαφουγκίνης όπου ανιχνεύθηκε ως ήπια θετική με την παρουσία κυττάρων σε απόπτωση στη στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων στους 2 από τις 3 οφθαλμούς της ομάδας. Όσον αφορά τη χρώση για το δείκτη IL-6, ήταν αρνητική σε όλες τις υποομάδες εκτός από τους οφθαλμούς με μία έγχυση βορικοναζόλης όπου ανιχνεύτηκε ως ήπια θετική σε όλα τα δείγματα. Συμπερασματικά, η βορικοναζόλη φαίνεται πως είναι περισσότερο τοξική σε πρωτόκολλο περισσότερων δόσεων. O ανοσοϊστοχημικός δείκτης ΤNF-a δεν φαίνεται να διαδραματίζει παθογενετικό ρόλο στις αλλοιώσεις που προκαλεί η βορικοναζόλη στον αμφιβληστροειδή. Αντίθετα, αντικρουόμενα είναι τα συμπεράσματα όσον αφορά το ρόλο της διαμεσολαβούμενης από την IL-6 φλεγμονής στην πρόκληση αλλοιώσεων στον αμφιβληστροειδή από τη βορικοναζόλη. Όσον αφορά τη μικαφουγκίνη, είναι τοξική επί του αμφιβληστροειδούς και μάλιστα βάσει της έκτασης και της έντασης των ευρημάτων της φαίνεται ότι είναι πιο τοξική σε σχέση με τη βορικοναζόλη. Ωστόσο, οι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες ΤNF-a και IL-6 δεν φαίνεται να διαδραματίζουν παθογενετικό ρόλο στις αλλοιώσεις που προκαλεί η μικαφουγκίνη στον αμφιβληστροειδή. Τέλος, ανευρέθηκε τοξική δράση επί του αμφιβληστροειδούς του συνδυαστικού σχήματος χορήγησης με την TNF-a διαμεσολαβούμενη απόπτωση να φαίνεται πως ανήκει στους μηχανισμούς της αμφιβληστροειδικής βλάβης που προκαλείται από τη συνδυαστική χορήγηση της βορικοναζόλης και της μικαφουγκίνης. Αντίθετα, η διαμεσολαβούμενη από την IL-6 φλεγμονή δε φαίνεται πως συμβάλλει στην πρόκληση αλλοιώσεων στον αμφιβληστροειδή από συνδυαστική χορήγηση των δύο παραγόντων.