Η συμβολή του διακρανιακού doppler υπερηχογραφήματος στη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου
Authors: Πουλαράς Ιωάννης 
Published: September 2021

Ιστορικό Η αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης είναι παθοφυσιολογικό επακόλουθο των σοβαρώνκρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Η ενδοκράνια πίεση παρακολουθείται, παραδοσιακά,στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας με ενδοκράνιους καθετήρες. Καθώς τοενδιαφέρον των ιατρών μετατοπίστηκε σταδιακά από θεραπείες που στηρίζονται στηνενδοκράνια πίεση σε αυτές που βασίζονται στην εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης, μηεπεμβατικές μέθοδοι όπως η Διακρανιακή Έγχρωμη Υπερηχογραφία και ηυπερηχογραφική μέτρηση της διαμέτρου του ελύτρου του οπτικού νεύρου, έχουνεισαχθεί στην κλινική πρακτική για τη μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης. Δείκτες πουπροέρχονται από τις μετρήσεις της Διακρανιακής Έγχρωμης Υπερηχογραφίας, όπως,δείκτης σφυγμικότητας και η διαστολική ταχύτητα, συσχετίζονται με τις μεταβολέςτης ενδοκράνιας πίεσης που μετρώνται με επεμβατικές μεθόδους.Ο εγκεφαλικός θάνατος ορίζεται ως η μη αναστρέψιμη παύση ολόκληρου τουεγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού στελέχους, και είναι μίααποκλειστικά κλινική διάγνωση. Εν τούτοις η διαπίστωση της εγκεφαλικήςκυκλοφορικής παύσης, που παθοφυσιολογική της κατάληξη είναι ο εγκεφαλικόςθάνατος, έχει εισαχθεί ως συμπληρωματική παράμετρος σε διάφορα πρωτόκολαδιάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου. Παρακλινικές εξετάσεις της εγκεφαλικήςαιμάτωσης χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της εγκεφαλικής κυκλοφορικήςπαύσης και ως εξετάσεις επιβεβαίωσης της κλινικής διάγνωσης του εγκεφαλικούθανάτου. Η Αγγειογραφία Εγκεφάλου – 4 αγγείων θεωρείται η εξέταση εκλογής γιατη διάγνωση της εγκεφαλικής κυκλοφορικής παύσης. Εναλλακτικά, η ΔιακρανιακήΈγχρωμη Υπερηχογραφία προσφέρεται ως ένα μη επεμβατικό μέσο διάγνωσης τηςεγκεφαλικής κυκλοφορικής παύσης. Η εφαρμογή της Διακρανιακής ΈγχρωμηςΥπερηχογραφίας έχει τεχνικούς περιορισμούς (π.χ. αμφοτερόπλευρη απουσία‘‘ακουστικού παραθύρου’’). Η εφαρμογή διοφθάλμιας Doppler Υπερηχογραφίας έχειαποδειχθεί ότι αυξάνει την ευαισθησία της Διακρανιακής ΈγχρωμηςΥπερηχογραφίας, ιδίως στις περιπτώσεις απουσίας άλλων ‘‘ακουστικώνπαραθύρων’’.ΣτόχοςΗ μελέτη έχει δύο αντικέιμενα έρευνας.i. Πρωτεύων στόχος: κατα πόσον η Διακρανιακή Έγχρωμη Υπερηχογραφίαπροσφέρει αξιόπιστη επιβεβαίωση της εγκεφαλικής κυκλοφορικής παύσης σεασθενείς με την κλινική διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, συγκρινόμενομε την Αγγειογραφία Εγκεφάλου.ii. Δευτερεύων στόχος: κατα πόσον ο συνδυασμός των υπερηχογραφικώνμετρήσεων των δεικτών που προέρχονται από τη Διακρανιακή ΈγχρωμηΥπερηχογραφία και των μετρήσεων της διαμέτρου του ελύτρου του οπτικούνεύρου, αποτελεί ισοδύναμο, με την Υπολογιστική Τομογραφία Εγκεφάλουκαι την επεμβατική μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης, μέσο συνεχούςπαρακολούθησης ασθενών με σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Ασθενείς και μέθοδοιΗ μελέτη διήρκησε 7 έτη και περιελάμβανε 400 ασθενείς με σοβαρού βαθμού ΚΕΚοι οποίοι νοσηλεύθηκαν στην πολυδύναμε ΜΕΘ του ΓΝΑ (Γ. Γεννηματάς). Αρχικάοι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά (κλίμακα Γλασκώβης), και η βαρύτητα της ΚΕΚταξινομήθηκε με την ημιποσοτική κλίμακα (1-4) Marshall της αξονικής τομογραφίαςεγκεφάλου. Κατά την εισαγωγή, σε όλους τους άσθενείς έγινε μη επεμβατικόςπροσδιορισμός της CPP μέσω TCCD με βάση την εξίσωση (CPP = MABP x Vd/Vm+ 14, όπου CPP είναι η εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης, MABP η μέση αρτηριακήπίεση, Vd και Vm η διαστολική και η μέση ταχύτητα ροής όπως προκύπτουν από τηνέξέταση TCCD, αντιστοίχως). Συγχρόνως έγιναν υπερηχογραφικές μετρήσεις τηςδιαμέτρου του ελύτρου του οπτικού νεύρου σε όλες τις περιπτώσεις. Σε μιαυποομάδα ασθενών (34 ασθενείς) με σοβαρή ΚΕΚ έγινε επεμβατική μέτρηση τηςενδοκράνιας πίεσης με ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα για την προτυποποίηση τωνυπερηχογραφικών μετρήσεων. Σε όλους τους ασθενείς όλες οι σχετικέςυπερηχογραφικές εξετάσεις διενεργήθηκαν τουλάχιστον 2 φορές κατά τη διάρκειατης νοσηλείας τους, συγχρονισμένα με αντίστοιχες εξετάσεις αξονικής τομογραφίαςεγκεφάλου και επεμβατικού προσδιορισμού τηε ενδοκράνιας πίεσης. Εκτός από τιςανωτέρω υπερηχογραφικές μετρήσεις, 50 ασθενείς με την κλινική διάγνωση τουεγκεφαλικού θανάτου (κριτήρια επιτροπής Harvard), υπεβλήθησαν σε επεμβατικήαγγειογραφία εγκεφάλου και σε εξέταση TCCD των βασικών ενδοεγκεφαλικώναγγείων (και διοφθάλμιο υπερηχογράφημα της ICA) για τη σύγκριση των μεθόδωνως επιβαιωτικές δοκιμασίες της διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου.ΑποτελέσματαΤα αποτελέσματα των υπερηχογραφικών μετρήσεων της ONSD και της eICP ήτανσημαντικά αυξημένα (6.1 ± 1.1 mm and 26.9 ± 5.5 mmHg, αντίστοιχα; P < 0.0001)στους ασθενείς με σοβαρή ΚΕΚ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (3.9 ± 1.3 mmand 10.1 ± 2.4 mmHg, αντίστοιχα). Στην ομάδα μελέτης των ασθενών με ΚΕΚ ησυσχέτιση μεταξύ των μετρήσεων ONSD και κλίμακας Marshall ήταν σημαντικήκατά την εισαγωγή (r = 0.82), όπως και κατά τη δεύτερη (r = 0.76) και τρίτη (r =0.77) χρονικά μέτρηση (P < 0.001). Η συσχέτιση μεταξύ των μετρήσεων ONSD καιαυττών της eICP ήταν σημαντική κατά την εισαγωγή (r = 0.80), όλιγότερο σημαντικήκατά τη δεύτερη μέτρηση (r = 0.53), και σχετικά σημαντική κατά την τρίτη μέτρηση(r = 0.65) evaluation (P < 0.001). Στην υποομάδα ασθενών στην οποία έγινεεπεμβατικός προσδιορισμός της ενδοκράνιας πίεσης, οι τιμές ICP συσχετίστηκανστατιστικά σημαντικά με τα αποτελέσματα των μετρήσεων ONSD (r = 0.68, P =0.002). H καμπύλη λειτουργικών χαρακτηριστικών (ROC curve) ανέδειξε ωςκαλύτερη τιμή καμπής της ONSD για προσδιορισμό της αυξημένης ICP την τιμή 5.7mm (ευαισθησία = 74.1%, ειδικότητα = 100%). Στους 50 ασθενείς με κλινικήδιάγνωση εγκεφαλικού θανάτου υπήρξε απόλυτη συμφωνία στη διάγνωση τηςεγκεφαλικής κυκλοφορικής παύσης μεταξύ TCCD και επεμβατικής αγγειογραφίας (k= 1).Σε 5 ασθενείς με απουσία ακουστικού παραθύρου, η εγκεφαλική κυκλοφορική παύσηεπιβεβαιώθηκε με TOD, επομένως η προσθήκη του τελευταίου στο πρωτόκολοβοήθησε την επίτευξη διάγνωσης επιπρόσθετα σε 10% των περιστατικών. Τα πιοσυχνά σήματα Doppler τα οποία καταγράφηκαν σε ασθενείς με εγκεφαλικό θάνατο ήταν συστολικά οξύαιχμα επάρματα και ροή ταλάντωσης (ιδία σε περιστατικά μεαποσυμπιεστική κρανιεκτομή), ενώ σε λειτοργίες Color και Color-M-mode η καταγραφή της εγκεφαλικής κυκλοφορικής παύσης ανέδειξε ένα νέο σημείο το οποίοπεριγράφηκε ως σημείο του φάρου.ΣυμπεράσματαΟ συνδυασμός των μετρήσεων (δεικτών) του TCCD και ONSD προσφέρουν μιαενναλακτική επιλογή για τη μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης σε ασθενείς με ΚΕΚ. Οιυπερηχογραφικές μετρήσεις πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή και νασυνεκτιμώνται με την κλινική εικόνα των υπό μελέτη ασθενών. Επαναλαμβανόμενεςεξετάσεις αυξάνουν την ευαισθησία των υπερηχογραφικών μεθόδων. Το TCCD έχειυψηλή διαγνωστική απόδοση και παρουσιάζει πλήρη συμφωνία με την αγγειγραφίαεγκεφάλου στη διάγνωση της εγκεφαλικής κυκλοφορικής παύσης σε ασθενείς μεκλινικά επιβεβαιωμένο εγκεφαλικό θάνατο. Επομένως το TCCD δύναται ναενσωματωθεί σε διαγνωστικά πρωτόκολλα εγκεφαλικού θανάτου, ιδία σε περιπτώσειςόπου η εφαρμογή των κλινικών κριτηρίων καθιστά τις κλινικές δοκιμασίεςπροβληματικές. Ο εγκεφαλικός θάνατος παραμένει μια αποκλειστικά κλινικήδιάγνωση όπως και ένα μείζων κλινικό, κοινωνικό και θρησκευτικό ζήτημα.