Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του αυτόλογου συμπυκνωμένου πλάσματος στην επιτάχυνση της επούλωσης χρόνιων ελκών με υπολογιστική πλανιμετρία και μαθηματική προτυποποίηση
Authors: Βολακάκης Ευάγγελος 
Published: September 2021

Η διαδικασία της επούλωσης είναι η φυσική συνεχής, συστηματική και δυναμικά εξελισσόμενη αντίδραση αποκατάστασης στο τραύμα η οποία διακρίνεται στις παρακάτω αλληλοεπικαλυπτόμενες φάσεις: α) φλεγμονώδης φάση (πρώτες 2-5 ημέρες), β) φάση πολλαπλασιασμού (2η ημέρα - 3η εβδομάδα) και γ) φάση ωρίμανσης/αναδιαμόρφωσης (3η εβδομάδα - 2 έτη). Τα στάδια της επούλωσης είναι κοινά για όλους τους ιστούς. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η επούλωση του δέρματος και οι δερματικές εξελκώσεις, οι οποίες σε ένα μεγάλο ποσοστό χρονίζουν. Ως χρόνια ορίζονται τα έλκη που παραμένουν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών, συνεπεία διατάραξης της διαδικασίας της επούλωσης, που υπό φυσιολογικές συνθήκες θα οδηγούσε στο σχηματισμό ουλής. Στη θεραπεία των χρονίων ελκών χρησιμοποιούνται διάφορες τοπικές θεραπείες με σκοπό να διεγείρουν και να επιταχύνουν την επούλωση, δρώντας σε ένα ή περισσότερα από τα προαναφερόμενα στάδια. Στις θεραπείες αυτές συγκαταλέγεται και το αυτόλογο συμπυκνωμένο πλάσμα. Λόγω της υψηλής περιεκτικότητας του σε αιμοπετάλια, ονομάζεται και πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (Platelet Rich Plasma, PRP). Παρ' όλα αυτά, η κλινική αποτελεσματικότητα του PRP στα χρόνια έλκη δεν είναι ευρέως αποδεκτή. Υπάρχουν συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα αναλύσεις με αντιφατικά αποτελέσματα, με τους υποστηρικτές της αναποτελεσματικότητάς του να στηρίζονται κυρίως σε συστηματικά σφάλματα (biases) των δημοσιευμένων μελετών. Σκοπός της παρούσας συγκριτικής προοπτικής μελέτης είναι ο αντικειμενικός προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας του PRP στην επούλωση των χρόνιων ελκών, σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους, με υπολογιστική πλανιμετρία και τη χρήση μαθηματικού μοντέλου. Τέτοια μελέτη δεν έχει δημοσιευθεί μέχρι τώρα στη διεθνή βιβλιογραφία. Στη διετούς διάρκειας μελέτη, που πραγματοποιήθηκε σε νοσηλευτικό ίδρυμα της Κρήτης, συμμετείχαν με την έγγραφη συγκατάθεση τους, 43 ασθενείς με χρόνια έλκη εκ κατακλίσεως. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με κακή γενική κατάσταση (κατά Karnofsky <60%), και σημαντική συννοσηρότητα, όπως π.χ. σοβαρή ή μη ελεγχόμενη καρδιακή ή πνευμονική πάθηση με ή χωρίς παρουσία οιδημάτων, κακοήθη ή προκακοήθη πάθηση της μυελικής σειράς (π.χ. μυελοειδή λευχαιμία, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο), νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, εγκεφαλικές αγγειακές διαταραχές, κώμα, ενδοκράνια υπέρταση ή συνοδά νοσήματα αυτοάνοσης αιτιολογίας. Στη μελέτη επίσης δε συμμετείχαν ασθενείς με έλκη <1 cm2, ασθενείς με πολύ βαθιά έλκη και έλκη με κοιλότητα, ασθενείς με έλκη προσώπου, έγκυες και θηλάζουσες. Σε κάθε ασθενή έγινε κατ' αρχήν χειρουργικός καθαρισμός όλων των ελκών. Ακολούθησε ένα διάστημα 4 εβδομάδων στο οποίο ο ασθενής συνέχισε τη συντηρητική θεραπεία που εφάρμοζε πριν την ένταξη του στη μελέτη. Για την αποφυγή εξαγωγής λανθασμένων συμπερασμάτων, έγινε προσπάθεια ελέγχου όλων των υποκείμενων νοσημάτων (διόρθωση διαβήτη, διόρθωση θρέψης, οξυγονοθεραπεία κ.λπ.) πριν την ένταξη των ασθενών στη μελέτη. Στη συνέχεια, όπου χρειάστηκε ξαναέγινε χειρουργικός καθαρισμός και για χρονικό διάστημα επίσης 4 εβδομάδων χορηγήθηκε εβδομαδιαία PRP σε μορφή έγχυσης τοπικά στο τραύμα. Το πλάσμα προήλθε από φυγοκέντρηση 30-60 cm3 αίματος του ίδιου του ασθενούς στον ειδικό διαχωριστή του αυτόλογου πλάσματος (autologous platelet separator), αρχικά στις 2000 στροφές/λεπτό για 3 λεπτά και στη συνέχεια στις 5000 στροφές/λεπτό για 5 λεπτά. Στη συνέχεια το τραύμα καλύφθηκε με ένα διάφανο μη-προσκολλώμενο επί της ελκωτικής επιφανείας επίδεσμο. Στο χρονικό διάστημα των 4 εβδομάδων της χορήγησης του PRP, δεν επιτράπηκε η τοπική χρήση σκευασμάτων με ενδεχόμενη επουλωτική δράση. Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας έγιναν εβδομαδιαίες μετρήσεις των ελκών. Επειδή ο χειρουργικός καθαρισμός, ο οποίος πραγματοποιήθηκε πριν την περίοδο συμβατικής θεραπείας και εάν υπήρχε ανάγκη επίσης πριν τη θεραπεία με PRP, καθυστερεί την έναρξη της επουλωτικής διαδικασίας για μερικές ημέρες, οι πρώτες μετρήσεις για την εκτίμηση της ταχύτητας της ακολουθούσας επούλωσης ήταν στο τέλος της 1ης και 5ης εβδομάδας, αντίστοιχα. Χρησιμοποιήθηκε υπολογιστική πλανιμετρία που βασίστηκε στην καταγραφή διαδοχικών λήψεων της επιφάνειας του έλκους με τη χρήση ψηφιακής κάμερας και την ψηφιακή φωτογράφηση υπό κλίμακα. Η ακριβής μέτρηση των επιφανειών έγινε ακολούθως με υπολογιστική ανάλυση των δισδιάστατων απεικονίσεων με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού που είχε αναπτυχθεί από μέλος της ερευνητικής ομάδας. Στη μελέτη συμμετείχαν αρχικά 43 ασθενείς, 24 άνδρες και 19 γυναίκες με 74 χρόνια έλκη εκ κατακλίσεως. Δυο ασθενείς είχαν πλήρη επούλωση κατά τη διάρκεια της συμβατικής θεραπείας, ενώ 2 ασθενείς απεβίωσαν κατά τη διάρκεια της 5ης εβδομάδας και 3 ασθενείς διέκοψαν τη συμμετοχή στη μελέτη. Έτσι, τα τελικά αποτελέσματα προέκυψαν από στατιστική ανάλυση 36 ασθενών (22 ανδρών και 14 γυναικών) και 64 χρόνιων ελκών με μέση και διάμεση ηλικία τα 62 έτη και 58 έτη, αντιστοίχως. Από τα 64 έλκη, τα 44 αφορούσαν την ιερό-γλουτιαία χώρα, 10 τις πτέρνες, 2 τα ισχία, 3 τις κνήμες, 3 τα σφυρά, 1 στο κοιλιακό τοίχωμα και 1 κολόβωμα άκρου μετά από υψηλό κνημιαίο ακρωτηριασμό. Τα έλκη είχαν στην 1η μέτρηση (στο τέλος της 1ης εβδομάδας) διάμεση επιφάνεια 19,6 cm2 (3-180 cm2), διάμεση διάμετρο 6,3 cm (1,3-18,6 cm) και διάμεση περίμετρο 16,8 cm (4-68 cm). Στο τέλος της 4ης εβδομάδας η διάμεση επιφάνεια ήταν 11 cm2 (2-155 cm2, μείωση κατά 41%), η διάμεση διάμετρος 4,9 cm (1-16,5 cm, μείωση κατά 20%) και η διάμεση περίμετρος 13,2 cm (3-55 cm, μείωση κατά 21%). Στην αρχή της 5ης εβδομάδας εφαρμόστηκε τοπικά το PRP. Στο τέλος της 5ης εβδομάδας η διάμεση επιφάνεια ήταν 8,2 cm2 (2-145 cm2), η διάμεση διάμετρος 4,4 cm (1-16 cm) και η διάμεση περίμετρος 11,8 cm (3-50 cm). H μείωση του έλκους μετρήθηκε εβδομαδιαία και στο τέλος της 8ης εβδομάδας ήταν η διάμεση επιφάνεια 2,9 cm2 (0-115 cm2, μείωση 63%), η διάμεση διάμετρος 2,8 cm (0-13,3 cm, μείωση 33%) και η διάμεση περίμετρος 7,3 cm (0-42 cm, μείωση κατά 38%). Η μείωση όλων αυτών των παραμέτρων ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη (p<0,001) κατά τη θεραπεία με PRP σε σύγκριση με την περίοδο συμβατικής θεραπείας. Η εφαρμογή του PRP επιτάχυνε την επούλωση χρόνιων ελκών εκ κατακλίσεως στη μελέτη μας, οδηγώντας σε στατιστικά σημαντική, σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους, ελάττωση της ελκωτικής επιφάνειας, που θεωρείται ο πιο αξιόπιστος δείκτης επούλωσης.