Άμεση έναντι καθυστερημένης αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών μετά φόρτιση με υψηλή δόση κλοπιδογρέλης
Authors: Αρσενίου Άγγελος 
Published: August 2021

Σκοπός: Τα επιστημονικά δεδομένα για το κλινικό όφελος που μπορεί να έχει η στρατηγική καθυστέρησης της αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων αρτηριών μετά τη χορήγηση δόσης φόρτισης κλοπιδογρέλης παραμένουν ασαφή. Συγκρίναμε σε ασθενείς με σταθερή ή ασταθή στηθάγχη, οι οποίοι δεν λάμβαναν προηγουμένως κλοπιδογρέλη, την αγγειοπλαστική που πραγματοποιείται με καθυστέρηση 2 ωρών, μετά τη στεφανιογραφία και τη χορήγηση δόσης φόρτισης κλοπιδογρέλης 900 mg, με την αγγειοπλαστική που πραγματοποιείται αμέσως μετά τον καθετηριασμό και τη λήψη των 900 mg κλοπιδογρέλης. Μέθοδοι: Στα πλαίσια τυχαιοποιημένης προοπτικής μελέτης, 199 ασθενείς υποβλήθηκαν είτε σε άμεση αγγειοπλαστική (ομάδα Α, n=103), είτε σε καθυστερημένη επέμβαση (ομάδα Β ή ομάδα προθεραπείας, n=96). Μετρήθηκαν οι βασικές τιμές, οι τιμές αμέσως πριν την αγγειοπλαστική, στις 6-8 ώρες και στις 24 ώρες μετά την επέμβαση, της καρδιακής τροπονίνης Ι (cTnI) , της κινάσης της κρεατίνης MB (CK-MB) και της μυοσφαιρίνης, οι οποίες είναι δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης, καθώς και οι τιμές της υψηλής ευαισθησίας C αντιδρώσας πρωτεΐνης (hs-CRP) και της διαλυτής P-σελεκτίνης (sPS), οι οποίες είναι δείκτες φλεγμονώδους αντίδρασης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων αντίστοιχα. Το σύνθετο κύριο καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν ο συνδυασμός καρδιαγγειακού θανάτου, περιεπεμβατικού εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ), αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) και επείγουσας επαναγγείωσης, εντός 30 ημερών από την αγγειοπλαστική. Ως περιεπεμβατικό ΕΜ ορίσθηκε το κλινικώς προφανές έμφραγμα και/ή η τριπλάσια της ανώτερης φυσιολογικής τιμής (ΑΦΤ) τουλάχιστον αύξηση της cTnI. Ως δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία θεωρήθηκαν οποιαδήποτε περιεπεμβατική αύξηση της CK-MB μεγαλύτερη του τριπλασίου της ΑΦΤ, οποιαδήποτε περιεπεμβατική αύξηση των δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης μεγαλύτερη της ΑΦΤ, η μη βέλτιστη ροή στο αγγείο μετά την επέμβαση (ροή κατά TIMI <3), οποιαδήποτε μείζων αιμορραγία κατά ΤΙΜΙ, η θρομβοκυττοπενία με αριθμό αιμοπεταλίων <70.000/ml και οποιαδήποτε αύξηση της hs-CRP και της sPS. Αποτελέσματα : Το σύνθετο κύριο καταληκτικό σημείο συνέβη στο 12,6% της ομάδας άμεσης αγγειοπλαστικής έναντι του 15,6% των ασθενών της ομάδας της προθεραπείας (p=0,34). Δύο ασθενείς της ομάδας Α απεβίωσαν εντός 24ώρου από την επέμβαση, ενώ ουδείς απεβίωσε στην ομάδα της καθυστερημένης αγγειοπλαστικής (p=0,49). Το συχνότερο μεμονωμένο κύριο καταληκτικό σημείο ήταν το περιεπεμβατικό έμφραγμα (12,6% έναντι 14,6%, p=0,42). ΑΕΕ συνέβη σε έναν ασθενή της ομάδας της προθεραπείας και σε κανέναν της ομάδας της άμεσης αγγειοπλαστικής. Επείγουσα επαναγγείωση χρειάσθηκε ένας ασθενής της ομάδας Β και κανείς της ομάδας Α . Η hs-CRP αυξήθηκε μετά την αγγειοπλαστική και στις δύο ομάδες (p<0,0001), χωρίς να υπάρχει διαφορά στις τιμές της μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,5). Οι αρχικές τιμές της sPS δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,5), και επίσης δεν υπήρχε μεταβολή στις τιμές της sPS μετά την αγγειοπλαστική. Μείζων αιμορραγία καταγράφηκε στο 2,9% των ασθενών της ομάδας της άμεσης αγγειοπλαστικής και στο 3,1% των ασθενών της ομάδας της προθεραπείας (p=0,9). Kαμία στατιστικά σημαντική διαφορά δεν υπήρξε επίσης στα υπόλοιπα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία μεταξύ των δύο ομάδων.Συμπέρασμα: Σε ασθενείς με σταθερή ή ασταθή στηθάγχη, οι οποίοι δεν λάμβαναν προηγουμένως κλοπιδογρέλη και υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών, η στρατηγική καθυστέρησης της αγγειοπλαστικής για 2 ώρες μετά τη χορήγηση υψηλής δόσης φόρτισης κλοπιδογρέλης 900 mg, δεν φαίνεται να προσφέρει επιπλέον κλινικό όφελος, συγκριτικά με την άμεση αγγειοπλαστική.