Δραστηριότητα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου
Authors: Τσέλιος Κωνσταντίνος 
Published: September 2021

Ο Συστηµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος (ΣΕΛ) είναι µια χρόνια αυτοάνοσηφλεγµονώδης νόσος και προσβάλλει, κυρίως, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Ηεπίπτωση της νόσου κυµαίνεται από 1 έως 10/100000 πληθυσµού/έτος, ενώ οεπιπολασµός από 20 έως 70 ασθενείς/100000 πληθυσµού. Η αιτιοπαθογένεση τηςνόσου είναι άγνωστη, αν και, σήµερα, θεωρείται ότι η επίδραση ενός εξωγενούςπαράγοντα σε γενετικά προδιατεθειµένα άτοµα είναι δυνατό να οδηγήσει στηνκατάρρευση της ανοσιακής ανοχής, µε αποτέλεσµα την ενεργοποίηση του ανοσιακούσυστήµατος έναντι ίδιων αντιγόνων και τη δηµιουργία αυτοαντιδραστικώνλεµφοκυττάρων. Οι διαταραχές, πρακτικά, όλων των ανοσοϊκανών κυττάρων στηνόσο έχουν ως τελικό αποτέλεσµα την πολυκλωνική ενεργοποίηση των Βλεµφοκυττάρων, την παραγωγή αυτοαντισωµάτων και το σχηµατισµό παθογονικώνανοσοσυµπλεγµάτων, που προκαλούν την ιστική βλάβη.Οι διαταραχές της ανοσιακής ανοχής και ρύθµισης θεωρούνται σήµερα ως ηβασική προϋπόθεση της αυτοαντιδραστικότητας στη νόσο και µεσολαβούνται,κυρίως, από τα Τ ρυθµιστικά λεµφοκύτταρα, για τα οποία συζητούνται ποσοτικέςή/και ποιοτικές διαταραχές, υπό την έννοια της ελάττωσης του αριθµού και τηςκατασταλτικής τους δράσης, καθώς και των κυτταροκινών υπογραφής τους (IL-10,TGF-β). Η συσχέτιση των Tregs µε τη δραστηριότητα του ΣΕΛ απασχόλησε αρκετέςµελέτες χωρίς σαφή συµπεράσµατα. Ωστόσο, οι µελέτες αυτές δεν σχεδιάσθηκαν γιανα αξιολογήσουν τα Tregs ως ανοσολογικά εργαλεία παρακολούθησης τηςδραστηριότητας νόσου ή ως δείκτες συγκεκριµένων κλινικών φαινοτύπων του ΣΕΛ.Η έλλειψη αυτή αποτέλεσε τη βάση για το σχεδιασµό του ερευνητικού πρωτοκόλλουτης παρούσας διδακτορικής διατριβής.Σκοπός της µελέτης ήταν η στάθµιση νεότερων ανοσολογικών παραµέτρων,όπως τα Tregs και οι κυτταροκίνες υπογραφής IL-6, IL-10 και TGF-β για τηνεκτίµηση της δραστηριότητας του ΣΕΛ σε σχέση µε συµβατικές παραµέτρουςενεργότητας. Δευτερεύων σκοπός ήταν η αξιολόγηση του ρόλου των αντισωµάτωνέναντι του συµπλέγµατος φωσφατιδυλοσερίνης/προθροµβίνης στις θροµβωτικέςεκδηλώσεις των ασθενών αυτών.Στη µελέτη αυτή, ο αριθµός των Tregs βρέθηκε σηµαντικά µειωµένος στουςασθενείς µε ενεργό νόσο (SLEDAI>5), συγκριτικά µε ασθενείς µε ήπια ή ανενεργόνόσο και υγιείς µάρτυρες (0.66±0.23% έναντι 1.12±0.33% έναντι 1.49±0.19, p<0.001). O συντελεστής συσχέτισης r ήταν ισχυρά αρνητικός (r=-0.644),υποδηλώνοντας τη σηµαντική επιρροή των κυττάρων αυτών στην ενεργότητα νόσου.Αναφορικά µε τη συσχέτιση των Tregs µε άλλες παραµέτρους αξιολόγησης τηςενεργότητας νόσου, οι συσχετίσεις δεν ήταν ιδιαίτερα ισχυρές (ΤΚΕ r=-0.363, IgGr=-0.189, C3 r=0.313 και C4d r=0.302). Επιπρόσθετα, ο αριθµός των Tregs ήτανοριακά ελαττωµένος στους ασθενείς µε θετικά αντι-dsDNA αντισώµατα (0.87±0.40%έναντι 0.99±0.35%, p=0.009). Τα επίπεδα των Τ ρυθµιστικών λεµφοκυττάρωνσυσχετίστηκαν ασθενώς θετικά τόσο µε την ηλικία των ασθενών (r=0.236) όσο και µετη διάρκεια νόσου (r=0.223). Επιπρόσθετα, εµφάνιζαν ασθενή αρνητική συσχέτισηµε τον SLICC/ACR (r=-0.118).Στη βάση του σχεδιασµού της µελέτης αξιολογήθηκαν οι µεταβολές τωνTregs στην υποτροπή, ύφεση και κατά την περίοδο αµετάβλητης ενεργότητας νόσου.Αναφορικά µε την υποτροπή του ΣΕΛ, αξιολογήθηκαν 37 ξεχωριστές περιπτώσειςυποτροπής σε 31 ασθενείς. Ο SLEDAI µεταβλήθηκε σηµαντικά στους ασθενείςαυτούς, ενώ τα Tregs µειώθηκαν σηµαντικά (p<0.001). Από την ανάλυση τωνδεδοµένων προέκυψε ότι µόνο τα επίπεδα των Τ ρυθµιστικών λεµφοκυττάρων καιτου SLEDAI µεταβλήθηκαν σηµαντικά στην υποτροπή της νόσου συγκριτικά µε τιςάλλες παραµέτρους ενεργότητας νόσου. Τα Tregs ελαττώθηκαν σε σχέση µε τηναρχική τιµής τους σε 36 από τις 37 υποτροπές, µε αποτέλεσµα να υποδηλώνουν τηνυποτροπή (ευαισθησία) στο 97.3% των περιπτώσεων. Επιπρόσθετα, η µέσηεκατοστιαία µεταβολή των Tregs ήταν 42.6±22.2% σε σχέση µε την αρχική τιµήτους, γεγονός που σηµαίνει ότι τα Τregs, πρακτικά, υποδιπλασιάστηκαν κατά τηνυποτροπή της νόσου.Στην ύφεση της νόσου αναλύθηκαν 44 περιπτώσεις σε 35 ασθενείς. ΟSLEDAI ελαττώθηκε σηµαντικά στους ασθενείς αυτούς, ενώ, παρατηρήθηκεαντίστοιχα σηµαντική αύξηση των Tregs (p<0.001). Περαιτέρω ανάλυση τωνδεδοµένων κατέδειξε ότι µόνο ο SLEDAI, τα Tregs και η ΤΚΕ µεταβλήθηκανσηµαντικά, κατά την επίτευξη ύφεσης, σε αντίθεση µε τις άλλες παραµέτρουςδραστηριότητας νόσου. Τα Tregs αυξήθηκαν σε όλες τις περιπτώσεις επίτευξηςύφεσης της νόσου, καταδεικνύοντας ευαισθησία 100% στην επιβεβαίωση της ύφεσης.Αντίθετα, η µέση µεταβολή της ΤΚΕ ήταν 20.2±25.5mm/h και η ευαισθησία της γιατην επιβεβαίωση της ύφεσης δεν ξεπέρασε το 84.1%.Στην παρούσα µελέτη αναλύθηκαν για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία καιασθενείς µε αµετάβλητη ενεργότητα νόσου σε διάφορα επίπεδα SLEDAI (µηδενική ενεργότητα νόσου, n=20, ήπια ενεργότητα νόσου, n=15, SLEDAI=1-5 και αυξηµένηενεργότητα νόσου, n=15, SLEDAI>5. Tα Tregs δεν µεταβλήθηκαν σηµαντικά σεκαµία περίπτωση µε µέση εκατοστιαία µεταβολή 7.3±20.6%. Οι µεταβολές των Tregsστις περιπτώσεις υποτροπής και ύφεσης ήταν σηµαντικά µεγαλύτερες από τιςαντίστοιχες µεταβολές σε περιπτώσεις αµετάβλητης ενεργότητας νόσου (p<0.001).Ενδελεχής ανάλυση των δεδοµένων πραγµατοποιήθηκε σε ασθενείς µειδιαίτερους κλινικούς φαινοτύπους της νόσου, όπως η νεφρίτιδα του λύκου (ΝΛ) καιο νευροψυχιατρικός ΣΕΛ. Τα Τ ρυθµιστικά λεµφοκύτταρα ανευρέθηκαν σηµαντικάχαµηλότερα στους ασθενείς µε ενεργό ΝΛ (p<0.001). Περαιτέρω ανάλυση σε 6ασθενείς µε ιστολογικά επιβεβαιωµένη ΝΛ, οι οποίοι αντιµετωπίστηκαν µεενδοφλέβιες ώσεις κυκλοφωσφαµίδης κατέδειξε ότι, τα Τregs αυξήθηκαν σηµαντικάµετά το πέρας της θεραπείας, ενώ η µεταβολή αυτή ήταν στατιστικά σηµαντική ήδηµετά την 4η ώση κυκλοφωσφαµίδης. Επιπρόσθετα, η µεταβολή των Tregs συνόδευετην κλινική ύφεση της νόσου, µε ταυτόχρονη ελάττωση τόσο του SLEDAI όσο καιτου επιπέδου της λευκωµατουρίας.Ο αριθµός των Tregs ήταν σηµαντικά χαµηλότερος στους ασθενείς µε ενεργόνευροψυχιατρικό ΣΕΛ (p<0.001). Περαιτέρω ανάλυση 4 ασθενών µε ενεργόνευροψυχιατρικό ΣΕΛ, οι οποίες αντιµετωπίστηκαν µε ενδοφλέβιες ώσειςκυκλοφωσφαµίδης, κατέδειξε σηµαντική αύξηση του αριθµού των Tregs (p<0.001),ήδη από την 4η ώση κυκλοφωσφαµίδης. Η αύξηση των Tregs συνοδεύτηκε από τηνεπίτευξη κλινικής ύφεσης σε όλες τις ασθενείς.Ιδιαίτερα αναλύθηκαν και 9 ασθενείς, οι οποίοι διαγνώστηκαν µετά τηνέναρξη της µελέτης και, ως εκ τούτου, δεν είχαν λάβει καµιά ανοσοτροποποιητικήαγωγή πριν την αξιολόγηση των Tregs. Τα ρυθµιστικά λεµφοκύτταρα στηνπερίπτωση αυτή ήταν στα επίπεδα των ασθενών µε ενεργό νόσο και σηµαντικάχαµηλότερα από τους ανενεργούς ασθενείς (p<0.001).Αναφορικά µε την επίδραση των διάφορων φαρµακευτικών παραγόντων στονπληθυσµό των Tregs, επισηµαίνεται ότι, η χορήγηση ενδοφλεβίων ώσεωνµεθυλπρεδνιζολόνης, κυκλοφωσφαµίδης και ενδοφλεβίων ανοσοσφαιρινών οδήγησεσε σηµαντική αύξηση τους (p<0.001), συγκριτικά µε τα από του στόµατοςθεραπευτικά σχήµατα µε κορτικοειδή ή υδροξυχλωροκίνη. Η συχορήγησηαζαθειοπρίνης-µεθυλπρεδνιζολόνης οδήγησε σε σηµαντική αύξηση των Tregs(p<0.01), η οποία ήταν οριακά µικρότερη των ενδοφλεβίων σχηµάτων. Στην παρούσα µελέτη αναλύθηκε για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία και οχρόνος αποκατάστασης των Tregs µετά από ενδοφλέβιες θεραπείες µεµεθυλπρεδνιζολόνη, κυκλοφωσφαµίδη ή ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες.Παρατηρήθηκε ότι η αποκατάσταση των Tregs στα πρότερα επίπεδαπραγµατοποιείται σηµαντικά ταχύτερα µε ενδοφλέβια µεθυλπρεδνιζολόνη (p<0.001)και ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες (p=0.002) συγκριτικά µε την ενδοφλέβιακυκλοφωσφαµίδη.Για την αξιολόγηση της προγνωστικής ικανότητας των Tregs στην υποτροπήτης νόσου, αναλύθηκε ξεχωριστά η κλινική πορεία έξι ασθενών µε µηδενικήενεργότητα νόσου, οι οποίοι εµφάνιζαν χαµηλά επίπεδα Τ ρυθµιστικών κυττάρων. Ηπαρακολούθηση των ασθενών αυτών για δύο χρόνια κατέδειξε ότι τα Tregsπαρέµειναν σε χαµηλά επίπεδα, ενώ µόνο µία ασθενής εµφάνισε υποτροπή του ΣΕΛ.Ως εκ τούτου, η θετική προγνωστική αξία των χαµηλών επιπέδων των Tregs στηνυποτροπή της νόσου είναι εξαιρετικά χαµηλή (16.7%).Αναφορικά µε την IL-6, στην παρούσα µελέτη, ο συντελεστής συσχέτισης rµε τον SLEDAI βρέθηκε ισχυρά θετικός r=0.617. Επιπρόσθετα, καταδείχθηκε ότι ταεπίπεδα της IL-6 ήταν σηµαντικά υψηλότερα σε ασθενείς µε ενεργό νόσο (p<0.001).Η ανάλυση των συσχετίσεων της IL-6 µε άλλες παραµέτρους ενεργότητας νόσουκατέδειξε ισχυρή θετική συσχέτιση µε την ΤΚΕ (r=0.466) και αρνητική συσχέτιση µετο C3 (r=-0.432). Τα επίπεδα της IL-6 ήταν σηµαντικά υψηλότερα στους ασθενείς µεθετικά αντι-dsDNA αντισώµατα (p<0.001). Η σειριακή ανάλυση των επιπέδων τηςIL-6 σε ασθενείς µε µεταβαλλόµενη ενεργότητα νόσου κατέδειξε ότι οι µεταβολέςτου SLEDAI ακολουθούνται από αντίστοιχες µεταβολές της κυτταροκίνης αυτής. Ηαύξηση του SLEDAI ακολουθήθηκε από αύξηση της IL-6 (p=0.010), ενώ η ελάττωσητου SLEDAI από ελάττωσή της (p=0.001). Σε αµετάβλητη ενεργότητα νόσου, ταεπίπεδα της IL-6 δεν µεταβλήθηκαν σηµαντικά.Περαιτέρω ανάλυση σε ασθενείς µε ΝΛ κατέδειξε ότι η IL-6 ήταν σηµαντικάαυξηµένη σε ενεργό ΝΛ (p<0.001) και οριακά αυξηµένη σε ασθενείς µε ενεργόνευροψυχιατρικό ΣΕΛ (p=0.005).Αναφορικά µε την ανάλυση των επιπέδων της IL-10, στην παρούσα µελέτηκαταγράφηκαν σηµαντικά υψηλότερα επίπεδα της κυτταροκίνης αυτής σε ασθενείςµε ενεργό νόσο (p<0.001). Ο συντελεστής συσχέτισης της IL-10 µε τον SLEDAIήταν ισχυρά θετικός r=0.519. Επιπρόσθετα, η IL-10 συσχετίστηκε ισχυρά µε την ΤΚΕ(r=0.419). Η σειριακή ανάλυση της IL-10 σε περιπτώσεις µεταβολής της ενεργότητας νόσου κατέδειξε ότι οι µεταβολές του SLEDAI ακολουθήθηκαν από αντίστοιχεςµεταβολές της κυτταροκίνης αυτής. Έτσι, η IL-10 αυξήθηκε σηµαντικά στηνυποτροπή (p=0.002) και ελαττώθηκε σηµαντικά στην ύφεση της νόσου (p=0.007).Αντίθετα, σε περιπτώσεις αµετάβλητης ενεργότητας νόσου τα επίπεδα της δενδιαφοροποιήθηκαν (p=0.180).Τα επίπεδα της IL-10 βρέθηκαν σηµαντικά υψηλότερα σε ασθενείς µε ενεργόΝΛ (p=0.025), ενώ συσχετίζονταν ισχυρά και µε το επίπεδο της λευκωµατουρίας(r=0.425). Επιπρόσθετα, η IL-10 ήταν σηµαντικά υψηλότερη σε ασθενείς µε θετικάαντι-dsDNA αντισώµατα (p<0.001). Αναφορικά µε τον νευροψυχιατρικό ΣΕΛ, ταεπίπεδα της IL-10 ήταν υψηλότερα σε ασθενείς µε ενεργό νόσο, χωρίς όµως νακαταδείξουν στατιστική σηµαντικότητα (p=0.224).Η µελέτη του TGF-β κατέδειξε ότι η κυτταροκίνη αυτή σχετίζεται ασθενώςαντίστροφα µε την ενεργότητα νόσου, εφόσον ο συντελεστής συσχέτισης µε τονSLEDAI ήταν r=-0.404. Ωστόσο, παρατηρήθηκαν σηµαντικά χαµηλότερα επίπεδαTGF-β σε ασθενείς µε ενεργό νόσο (p<0.001). Τα επίπεδα του TGF-β δενπαρουσίασαν σηµαντικές συσχετίσεις µε άλλες παραµέτρους ενεργότητας νόσου.Παρ’ όλα αυτά, ελαττώθηκαν οριακά σηµαντικά (p=0.009) στην έξαρση της νόσουκαι αυξήθηκαν στην ύφεση (p=0.036). Αντίθετα, δεν µεταβλήθηκαν σηµαντικά σεπεριπτώσεις αµετάβλητης ενεργότητας νόσου (p=0.285).Αναφορικά µε τη ΝΛ, τα επίπεδα του TGF-β ήταν οριακά χαµηλότερα σεασθενείς µε ενεργό ΝΛ (p=0.034), όπως και σε ασθενείς µε θετικά αντι-dsDNAαντισώµατα (p=0.029). Τέλος, στην περίπτωση του νευροψυχιατρικού ΣΕΛ, ταεπίπεδα του TGF-β δεν διαφοροποιήθηκαν σηµαντικά µεταξύ των ασθενών µε ενεργόκαι ανενεργό νόσο (p=0.103).Περαιτέρω ανάλυση των δεδοµένων πραγµατοποιήθηκε αναφορικά µε τησυσχέτιση των κυτταροκινών (IL-6, IL-10 και TGF-β) µε τα επίπεδα των Τρυθµιστικών λεµφοκυττάρων. Η IL-6 συσχετίστηκε αντίστροφα µε τα Tregs (r=-0.443), καταδεικνύοντας ότι αποτελεί σηµαντικό ανασταλτικό παράγοντα για τηνδιαφοροποίηση των κυττάρων αυτών. Η IL-10 συσχετίστηκε επίσης αντίστροφα µετα Tregs (r=-0.328), ενώ ο TGF-β σχετίστηκε ασθενώς θετικά µε τα Tregs (r=0.336),καταδεικνύοντας ισχυρότερο ρυθµιστικό προφίλ συγκριτικά µε την IL-10.Τα αντι-PS/PT αντισώµατα αυτά σχετίζονταν ισχυρά µε προσβολή του ΚΝΣκαι, ιδιαίτερα, µε πολλαπλά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Μία ασθενής µε θετικάαντισώµατα είχε ιστορικό υποτροπιαζουσών αποβολών, ενώ παράλληλα, εµφάνιζε και υψηλούς τίτλους άλλων αντιφωσφολιπιδικών αντισωµάτων. Επίσης, το 54.5%των ασθενών µε θετικά αντισώµατα εµφάνιζαν δικτυωτή πελίωση.Συµπερασµατικά, δύναται να υποστηριχθεί ότι τα CD4+CD25highFOXP3+ Tρυθµιστικά λεµφοκύτταρα αποτελούν ιδιαίτερα αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησηςτης δραστηριότητας νόσου στον ΣΕΛ και µπορούν, µε σχεδόν απόλυτη ευαισθησία,να επιβεβαιώσουν την υποτροπή ή/και την ύφεση της νόσου. Αντίθετα, ηπρογνωστική τους αξία σχετικά µε επικείµενη έξαρση του ΣΕΛ φαίνεται να είναιχαµηλή. Επιπρόσθετα, φαίνεται να διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην εκδήλωσηιδιαίτερων κλινικών φαινοτύπων της νόσου, όπως η νεφρίτιδα και η εµπλοκή τουκεντρικού νευρικού συστήµατος. Η αποκατάσταση των Tregs, µετά από επιτυχήαντιµετώπιση και επίτευξη ύφεσης, είναι ανεξάρτητη από τον εκάστοτεχρησιµοποιούµενο φαρµακευτικό παράγοντα. Ωστόσο, η ενδοφλέβιαµεθυλπρεδνιζολόνη, η ενδοφλέβια κυκλοφωσφαµίδη και οι IVIGs σχετίζονται µεταχύτερη και πληρέστερη αποκατάσταση του αριθµού τους.Αναφορικά µε τα επίπεδα των κυτταροκινών, η IL-6 και η IL-10 φαίνεται νααποτελούν αξιόπιστους δείκτες παρακολούθησης της ενεργότητας του ΣΕΛ. Και οιδύο κυτταροκίνες ακολουθούν τις αντίστοιχες µεταβολές του SLEDAI και των Tregs,ενώ η IL-6 σχετίζεται ισχυρά µε την παρουσία αντι-dsDNA αντισωµάτων και ενεργόΝΛ, και, λιγότερο ισχυρά µε την ενεργότητα του νευροψυχιατρικού ΣΕΛ. Αντίθετα, ηIL-10 δεν σχετίζεται µε νευροψυχιατρική νόσο, ενώ φαίνεται να εµπλέκεται στηνενεργότητα της νεφρικής εµπλοκής στον ΣΕΛ. Ο TGF-β αποτελεί λιγότερο αξιόπιστοδείκτη δραστηριότητας νόσου, αν και φαίνεται να εµπλέκεται στην ενεργότητα τηςνεφρίτιδας.Τέλος, οι αυξηµένοι τίτλοι αντι-PS/PT αντισωµάτων φαίνεται να σχετίζονταιµε εµπλοκή του ΚΝΣ, ιδιαίτερα µε τη µορφή πολλαπλών ισχαιµικών επεισοδίων,καθώς και µε την εκδήλωση δικτυωτής πελίωσης.