Importância dos fatores de risco para a predição de acretismo placentário
Authors: Valle Maria Victória do Rego Barros , Mocarzel Carolina Carvalho , Buscema Giulia Batos , Lattanzi Leticia Viana Chebabe Mendes , Fonseca Margareth Chiharu Iwata da , Gomes Júlia Acioli de Matos 
Published: April 2023

Introdução: O acretismo placentário (AP) é uma condição em que a invasão trofoblástica ocorre de forma anormal e envolve um espectro que abrange desde formas que atingem o miométrio até casos que alcançam a camada serosa ou a ultrapassam. A importância clínica consiste na falha da dequitação placentária espontânea após o parto, com risco de hemorragia e histerectomia. A fisiopatologia mais aceita é que a implantação placentária se dá em áreas de decidualização atípica em razão de dano prévio causado na interface endométrio-miométrio, com o aprofundamento do ancoramento. Relato de caso: E.L.S., 38 anos, Gesta 5 para 4 (cesarianas), 35 semanas, sem comorbidades. Transferência hospitalar para serviço de referência de gestação de alto risco por sangramento vaginal surgido seis dias antes, inicialmente de grande volume e em “borra de café” no momento da admissão. Ultrassonografia de segundo trimestre da gestação com placenta baixa, confirmada posteriormente como prévia total. Realizou-se ressonância magnética da pelve pela suspeita de acretismo, com confirmação por sinais de perda da interface placento-miometrial, sem observação de protrusão placentária além da serosa ou invasão de estruturas adjacentes. Na admissão, a paciente apresentava-se estável hemodinamicamente e sem sangramento ativo. Cardiotocografia com padrão não tranquilizador sustentado, e foi indicada a interrupção da gestação. Solicitaram-se hemoconcentrados e reserva de vaga em unidade intensiva para pós-operatório de urgência. Foi realizada cesariana com nascimento de neonato, sexo masculino, Apgar 6/8, seguida da tentativa de extração manual da placenta, bem-sucedida, contudo revelando leito com sinais de infiltração de miométrio atingindo a serosa e mantendo sangramento ativo persistente. Foi realizada histerectomia subtotal e salpingectomia bilateral, com observação de abertura de cúpula vesical durante dissecção da reflexão vesicuterina. Lesão rafiada em conjunto com equipe de urologia, sem intercorrências. Durante todo o procedimento foi constatada a estabilidade hemodinâmica da paciente, sem necessidade de hemotransfusão. No pós-operatório foi mantido cateter vesical de demora por dez dias. Conclusão: O fator de risco mais importante para AP neste caso é o achado de placenta prévia após cesariana anterior. Na ausência de placenta prévia, sua frequência diminui. O risco aumenta conforme o número de cesarianas prévias, chegando a 67% depois do quarto evento. Outros fatores de risco incluem cirurgias uterinas — miomectomia, histeroscopia, curetagem e ablação endometrial, idade materna maior que 35 anos, multiparidade, remoção manual placentária. A identificação dos fatores de risco e o adequado rastreio durante o pré-natal são de extrema relevância para o aconselhamento e planejamento operatório seguros. A história clínica detalhada e a realização de ultrassonografia transvaginal entre 18 e 24 semanas com localização e delimitação placentárias são pontos-chave.