Relato de caso: disfunção de enxerto hepático em primigesta após retransplante
Authors: Nicolielo Ana Carla , Mocarzel Carolina , Esteves Juliana 
Published: August 2020

Introdução: Episódios de rejeição do enxerto durante a gestação são esporadicamente descritos e habitualmente resultam de níveis sub-terapêuticos dos imunossupressores, respondendo prontamente ao aumento da imunossupressão, complementado ou não por pulsoterapia. Convém lembrar que receptoras de transplante hepático (TH) que apresentem alteração das enzimas hepáticas durante a gestação devem ser investigadas não apenas para rejeição do enxerto, mas para outras condições, como hepatites virais, colelitíase e colestase da gravidez, não havendo contraindicação para a realização de biopsia hepática, se necessário. Devem-se monitorar os níveis séricos dos imunossupressores pelo menos mensalmente, para assegurar que se mantenham no intervalo terapêutico. Relato do caso: Primigesta, 21 anos, com idade gestacional de 34 semanas + 4 dias, história de transplante hepático em abril de 2012 e retransplante hepático em março de 2013 por insuficiência hepática autoimune. Paciente já em uso de tacrolimus com dose ajustada há 3 semanas e corticoide. Exame físico da admissão: taquicárdica, taquipneica e ictérica 3+/4+, exame obstétrico sem alterações. Avaliação da vitalidade fetal preservada com peso fetal estimado no percentil 48 para idade gestacional, líquido amniótico normal e índice de pulsatilidade de artéria umbilical normal. Exames laboratoriais: aumento de transaminases, escórias nitrogenadas e bilirrubina. Hipótese diagnóstica de disfunção do enxerto hepático e nefrotoxicidade pelo tracrolimus. Após quatro dias de internação hospitalar e três dias em unidade fechada, paciente evoluiu com piora da função renal e aumento de índice normalizado internacional, transaminases e bilirrubina, ao exame físico apresentou desorientação, levantando-se a possibilidade de encefalopatia, apresentou sinais de congestão pulmonar com estertores crepitantes em base bilateral. Na avaliação fetal, adramnia e doppler de artéria umbilical normal. Em avaliação conjunta com a hepatologia, a equipe de transplante e intensivista, indicou-se interrupção da gestação por via alta. No puerpério imediato indicou-se hemodiálise por insuficiência renal aguda e encaminhou-se a paciente para o setor de clínica médica para posterior transferência para centro de referência em transplante hepático. Discussão: Os principais pontos chave no acompanhamento da gestação em receptoras de TH estão sumariados a seguir. Toda gestação em receptora de TH é considerada de alto risco e necessita de acompanhamento multidisciplinar especializado. A gestação é considerada mais segura após o primeiro ano do transplante em paciente com bom estado geral, função adequada do enxerto, sem evidência de disfunção renal ou hipertensão arterial não controlada e com esquema estável de imunossupressão. Deve-se manter o esquema de imunossupressão e monitorar com frequência os níveis séricos dos imunossupressores, evitando-se drogas como micofenolato e sirolimus, a ser suspensas se possível seis semanas antes da concepção. Devem-se investigar prontamente alterações de enzimas hepáticas, se necessário, com biopsia. Episódios de rejeição são raros, mas podem ocorrer, até mesmo no pós-parto imediato. Portanto, é importante manter monitoramento rigoroso dos níveis de imunossupressão nas primeiras semanas após o parto. É preciso rastrear durante toda a gestação e tratar prontamente complicações como diabete, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, retardo do crescimento intrauterino e infecções. Conclusão: A gestação em receptora de TH deve ser considerada de alto risco e requer acompanhamento pré-natal multidisciplinar, com monitorização rigorosa da terapia imunossupressora, das funções renais e do enxerto hepático e diagnóstico e tratamento precoces e adequados de quaisquer complicações. O parto vaginal é preferível sempre que possível, e o aleitamento materno não é recomendado com base nos conhecimentos atuais.