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高度救命救急センターの位置づけと客観的評価方法に関する調査報告(Questionnaire–based survey: the role of the advanced tertiary emergency centers in Japan)
Authors: (Yoichi Katayama) 片山 洋一 , (Katsutoshi Tanno) 丹野 克俊 , (Shuji Uemura) 上村 修二 , (Seizan Tanabe) 田邉 晴山 , (Yasufumi Asai) 浅井 康文 , (Yasuhiro Yamamoto) 山本 保博
Published: April 2022

【背景】平成5年から高度救命救急センター（以下，「高度」）が整備された。当初の位置づけが現在の医療情勢に即しておらず，要件を見直すべきとの指摘がある。本研究の目的は，現状での「高度」の位置づけを把握し，その客観的評価方法について検討することである。【方法】「高度」，一般の救命救急センター（以下，「一般」），都道府県庁に対してアンケートを行い，現状における「高度」の位置づけと客観的評価方法について調査した。【結果】「高度」28施設のうち27施設から，「一般」219施設のうち170施設から，都道府県庁22箇所のうち18箇所から回答を得た。「高度」の位置づけとして，「総合的な高度医療機関」と回答したのは「高度」，「一般」，都道府県庁で，それぞれ15（55.6%），82（50.0%），2（11.1%），「特殊疾病患者（広範囲熱傷，指肢切断，急性中毒）を特に受け入れる施設」と回答したのは「高度」，「一般」，都道府県庁で，それぞれ5（18.5%），31（18.9%），14（77.8%）であった。「高度」に対する客観的評価方法については，疾病分類や処置・手術の症例数を用いた数値などが挙げられたが，それらは「一般」でも実施可能なものであった。「高度」のみに対する客観的評価方法と考えられる，「MC会議開催，MCへの関与」を挙げたのは「一般」が6（3.5%），都道府県庁が1（5.6%）のみであった。【結語】元々の要件である特殊疾病診療によって「高度」を位置づけることが困難であると明らかになった。本研究から得られた「高度」に対する客観的評価方法の多くは診療機能に関するものであった。（平成24年度厚生労働科学研究費補助金分担研究）
脊椎・大動脈弓部間の食道狭窄から口側食道の拡張を来して気道閉塞を起こした1例(Airway obstruction caused by esophageal stricture due to compression between the spine and the aortic arch)
Authors: (Kota Hoshino) 星野 耕大 , (Junichi Tanaka) 田中 潤一 , (Takeshi Nishida) 西田 武司 , (Mariko Mizunuma) 水沼 真理子 , (Daiki Ohta) 大田 大樹 , (Norihiko Matsumoto) 松本 德彦 , (Hiroyasu Ishikura) 石倉 宏恭
Published: April 2022

今回，拡張した食道が気管を圧迫して気道閉塞を来した症例を経験したので報告する。症例は出生直後の脳性麻痺による精神発達遅滞，ならびに高度の脊椎側弯のある53歳の女性。食事中にチアノーゼが出現したため救急要請となり，救急隊により半座位の状態から臥位へと変更しバッグバルブマスク換気を行ったところチアノーゼは消失し，当センターに搬入となった。搬入時，呼吸状態は安定しており，胸部CT検査で食道は大動脈弓部と弯曲した脊椎で挟まれ，口側の食道は拡張し，内容物で充満していた。また，気管は拡張した食道により背側から圧排されていた。内視鏡的に貯留した食物残渣を吸引除去した。第4病日に水溶性造影剤を服用し，造影剤の胃への移行を認め，経口摂取は可能であると判断した。その後は食事内容のコントロールで呼吸困難の再発なく，良好に経過した。本症例では，食道が弯曲した脊椎と大動脈弓部に挟まれ，食物の通過障害を来し，食道は慢性的に拡張していたと考えられた。食道は完全閉塞の状態ではなかったことから，ある程度の食道内圧で食物は通過していたと思われる。しかし，何らかの理由（固形物の大量摂取など）を契機に口側食道の内圧が高まり，それにより背側から気管を圧排し，気道閉塞の症状が出現したと推測された。我々が検索した限り類似の病態は散見されるが，本病態は過去に報告例がなく，非常に稀な症例であった。脊椎側弯症に合併する呼吸不全の鑑別診断として，食道拡張による気道閉塞も念頭に置くべきである。
救急外来の腹部CT検査で偶然発見された病変（偶発病変）の検討(Incidental findings on abdominal computed tomography scans in the emergency room)
Authors: (Kota Hoshino) 星野 耕大 , (Norihiko Matsumoto) 松本 德彦 , (Kentaro Muranishi) 村西 謙太郎 , (Shinichi Morimoto) 森本 紳一 , (Hironari Kaneyama) 金山 博成 , (Yoshito Izutani) 泉谷 義人 , (Hiroyasu Ishikura) 石倉 宏恭
Published: April 2022

【目的】救急外来（以下，ER）に来院した患者を撮影したCT所見に，主訴と関連せず偶然発見される病変（以下，偶発病変）がある。沖縄県立宮古病院のERにおいて腹部造影CT検査で発見した偶発病変の特徴と，そのフォローアップの現状を検討した。【対象】2014年1月から6月の間に当院ERで消化器症状を主訴として，腹部造影CT検査が撮影された症例を対象とした。対象患者の性別，偶発病変を認めた頻度，一人当たりの偶発病変数，偶発病変に対してフォローアップとなった頻度を，65歳以上の高齢群と65歳未満の非高齢群に分類し，比較した。【結果】対象患者は151例であり，高齢群72例，非高齢群79例であった。性別は両群において差を認めなかった（p=0.65）。偶発病変を認めた症例は64%であり，その頻度は高齢群が有意に高く（p<0.01），一人当たりの偶発病変数も高齢群が有意に高値であった（p<0.01）。偶発病変発見後にフォローアップとなった症例の頻度は両群において差を認めなかった（p=0.88）。偶発病変のうち腫瘤性病変と血管性病変の計17例はフォローアップが必要と考えられたが，実際にフォローアップされたのは8例のみであった。【結語】ERで撮影された腹部造影CTで発見された偶発病変の頻度は，高齢者が非高齢者よりも有意に高かった。また，偶発病変をフォローアップするシステム構築が求められる。
心室細動発症を契機に診断された筋強直性ジストロフィーの1例(Manifestation of sudden–onset ventricular fibrillation along with myotonic dystrophy type 1: a case report)
Authors: (Takahiro Yukawa) 湯川 高寛 , (Masahiro Kashiura) 柏浦 正広 , (Kazuya Tateishi) 立石 和也 , (Mutsufusa Watanabe) 渡邊 睦房 , (Yuichi Hamabe) 濱邊 祐一
Published: April 2022

患者は43歳の女性。外出中に卒倒し救急要請された。救急隊接触時は心室細動による心停止状態であり，電気的除細動を含む心肺蘇生を実施しながら当院へ搬送となった。心室細動は持続しており，extracorporeal cardiopulmonary resuscitationを導入開始し，心停止から73分後に経皮的人工心肺補助装置を作動させた。入院後に集学的治療を施行し一命をとり留めた。心室細動の原因疾患を検索したが，心臓超音波検査や冠動脈造影検査を含む諸検査では器質的異常は認められず，また蘇生後に延長していたQTc時間は経時的に正常化した。一方で，患者は突然死の家族歴を有し，四肢の筋萎縮が目立つ痩身体型で，西洋斧様顔貌といった特徴的な身体所見を呈していた。筋強直性ジストロフィーを疑い，分子遺伝学的検査を施行した結果，1型筋強直性ジストロフィー（DM1）と確定診断された。今回の心室細動の原因はDM1に起因するものと推察された。若年者の心室細動症例では，その背景に遺伝性疾患が存在する可能性も考慮すべきである。逆に，遺伝性疾患を有する患者においては，突然死の原因となる致死性不整脈の発症リスクを評価し，予防的ペースメーカーまたは植込み型除細動器の植込みを考慮すべきである。
ラリンゲルチューブサクション（LTS）挿入における咽頭損傷の1例(A case of pharyngeal injury by Laryngeal Tube Suction insertion)
Authors: (Ryouji Iizuka) 飯塚 亮二 , (Wataru Ishii) 石井 亘 , (Makoto Kitamura) 北村 誠 , (Masahiko Nakano) 中野 昌彦 , (Yoshihiro Yamahata) 山畑 佳篤 , (Kenichiro Takashina) 高階 謙一郎 , (Nagahisa Unno) 海野 永久
Published: April 2022

気道確保器具であるLaryngeal Tube Suction（LTS）は，声門上気道デバイスとして使用される。その挿入に要する時間の短さ，挿入の簡便さなどの点で気管挿管と比べて優れている。70歳女性の心肺停止者に救急救命士が病院収容前にLTSを挿入し，病院搬入時頸部に皮下気腫を認めた事例があった。原因検索にて死亡宣告後，喉頭鏡にて咽頭部を観察すると，後咽頭部に約縦3cm，横5mm，深さ3mmの損傷を認めた。形状からLTS挿入時に生じた損傷と判断した。LTS挿入時に伴う咽頭後壁粘膜損傷の1例を経験した。LTSの適正使用についてメディカルコントロールに関わる医師に広く周知するために報告する。
血管攣縮像を経時的に捉えた典型的可逆性脳血管攣縮症候群の1例(Serial imaging of reversible cerebral vasoconstriction syndrome: a case report)
Authors: (Soh Sampei) 三瓶 想 , (Tomohiro Kawaguchi) 川口 奉洋 , (Atsuhiro Nakagawa) 中川 敦寛 , (Ryousuke Nomura) 野村 亮介 , (Teiji Tominaga) 冨永 悌二 , (Shigeki Kushimoto) 久志本 成樹
Published: April 2022

可逆性脳血管攣縮症候群（reversible cerebral vasoconstriction syndrome: RCVS）は雷鳴頭痛を主徴とし，画像上の脳血管攣縮を認める症候群である。本疾患に関する認識は救急医療の現場において十分とはいえず，早期診断に至らない場合も少なくない。今回我々は，血管攣縮の継時的変化を捉えられたRCVS症例を経験した。本症例を通じてRCVSの診断，治療および臨床上の問題点について報告する。症例は20歳の男性。運動中に激しい後頭部痛を認めた。第5病日に近医を受診し頭部MRIおよびMRAを施行されるも異常を指摘されなかった。症状が改善しないため第8病日にMRAを再度施行されるも異常を指摘されず，第16病日に当院へ救急搬送となった。神経脱落所見を認めなかったが，CTで右前頭葉円蓋部にくも膜下出血を認めた。MRAで動脈瘤や血管解離所見を認めず，両側中大脳動脈末梢に多発性の血管攣縮像を認めた。第5，8病日のMRAでも同部位の血管攣縮を後方視的に指摘し得た。RCVSと診断し保存的に加療した。第21病日のMRAで血管攣縮所見は正常化した。神経脱落所見を後遺せず第23病日に退院となった。本疾患の自然歴は不明であり標準的な治療法が確立されておらず，治療介入により重症化を回避し得るか否かは不明である。病態把握と治療法確立のために，さらなる症例の蓄積と統合的な検討が望まれる。
たこつぼ型心筋症とrefeeding syndromeを併発し，2度の心停止を来した神経性食思不振症の1例(A case of two episodes of cardiopulmonary arrest caused by anorexia nervosa complicated with Takotsubo cardiomyopathy and refeeding syndrome)
Authors: (Kazunobu Norimoto) 則本 和伸 , (Tomoro Watanabe) 渡邉 知朗 , (Yasuyuki Kawai) 川井 廉之 , (Tadahiko Seki) 関 匡彦 , (Hidetada Fukushima) 福島 英賢 , (Masayuki Fujioka) 藤岡 政行 , (Kazuo Okuchi) 奥地 一夫
Published: April 2022

症例は22歳の女性。18歳頃から過食，嘔吐，極端なカロリー制限を繰り返していた。2か月前より1日300kcal以下にカロリーを制限し，意識障害を来して近医を救急受診した。低血糖を指摘され，ブドウ糖を投与された。翌日再度意識障害を来して同院を受診し，受診後心室細動に至ったが，心拍再開後当院に転院となった。来院時BMI 13.2kg/m2と著しく低下しており，心エコー検査上びまん性の壁運動低下を認めた。心電図上QTcは0.51秒と延長しており，その原因は心停止の影響もしくは神経性食思不振症（anorexia nervosa: AN）に伴うものと考えられた。来院同日，ICU入室後の心エコー検査では心基部の過収縮および心尖部の無収縮を認めた。第2病日再度心停止（pulseless electrical activity: PEA）となり，心肺蘇生法により心拍再開したが，血糖値は13mg/dLと低値であった。心血管造影上冠動脈に有意な狭窄はなかったが，左室造影にて心基部の過収縮と心尖部の無収縮を認め，たこつぼ型心筋症と診断した。その後，低血糖を防ぐために徐々に投与カロリーを増量したが，第4病日より低リン血症，汎血球減少を認め，refeeding syndrome（RS）と考えられる病態となったものの治療経過は良好で，第44病日当院精神科に転科した。ANにたこつぼ型心筋症が併発する要因として，低血糖が指摘されており，本症例も低血糖が誘因であったと思われる。また低血糖を来したことにより，投与カロリーを増量せざるを得ず，リンの投与が遅れたことがRSを生じた原因として考えられた。本症例の2回の心停止の原因は経過や検査所見より，QT延長やたこつぼ型心筋症などが関連した可能性が考えられた。ANに低血糖が生じた際には，たこつぼ型心筋症による循環不全および糖負荷によるRSの発症に十分に留意する必要がある。
ピラニカ中毒の1救命例(A case of survival following Pyranika (R) poisoning)
Authors: (Takeo Matsuyoshi) 松吉 健夫 , (Takaaki Watanabe) 渡邉 隆明 , (Nobuo Sasaki) 佐々木 庸郎 , (Kazumasa Yamaguchi) 山口 和将 , (Naoki Kojima) 小島 直樹 , (Hiroshi Inagawa) 稲川 博司 , (Yasusei Okada) 岡田 保誠
Published: April 2022

農薬の一つであるピラニカを服用し，重篤な乳酸アシドーシスおよび呼吸不全を来したものの，救命できた1例を経験したため報告する。症例は24歳男性，自殺目的にピラニカ50mLを服用し，1時間後に救急搬送された。来院時意識障害，著しい乳酸アシドーシスを認め，気管挿管のうえで胃洗浄，活性炭投与を行った。入院後に活性炭吸着療法，持続的血液濾過透析を含む集学的治療を行ったところ，乳酸アシドーシスは軽快し，循環不全に陥ることはなかった。また，入院後に血性泡沫痰が出現し，酸素化が悪化したことから肺水腫が疑われたが，心機能が良く，過剰輸液が否定的であったことから非心原性肺水腫と考えた。人工呼吸管理にて9時間程度で酸素化は改善した。服用36時間後に気管チューブを抜去し，第8病日に後遺症なく退院した。ピラニカは，テブフェンピラドを主成分とし，他にナフタレンや界面活性剤を含んでいる。テブフェンピラドのミトコンドリア機能障害によって，乳酸アシドーシスを呈するとされ，循環不全や呼吸停止によって死亡した症例が報告されている。治療として確立されたものはない。本症例でも重篤な乳酸アシドーシスを来したが，乳酸アシドーシスの発生に遅れて呼吸不全を来したことが特徴的であった。ピラニカ中毒では，重篤な乳酸アシドーシスのみならず，致命的な呼吸不全を来す可能性があり，服用早期の積極的な呼吸管理の重要性が示唆された。
歯科治療を契機に気道狭窄を伴う深頸部・喉頭気腫および縦隔気腫が生じた1例(A case of cervical and laryngo emphysema with airway narrowing and pneumomediastinum following dental treatment)
Authors: (Tomoki Ishikawa) 石川 友規 , (Satoru Oku) 奥 格 , (Mizue Ishii) 石井 瑞恵 , (Hiroyuki Kobayashi) 小林 浩之 , (Takeshi Mikane) 實金 健 , (Tomihiro Fukushima) 福島 臣啓 , (Hiroaki Tokioka) 時岡 宏明
Published: April 2022

歯科治療後に皮下気腫や縦隔気腫を発症した報告は多くみられる。しかし，進行する呼吸困難を呈した報告はない。今回，歯科治療を契機に気道狭窄を伴う深頸部・喉頭気腫が生じ，気道確保を要した1例を報告する。症例は30歳男性。歯科で左下顎智歯水平埋伏歯の分割抜歯のためエアタービンを使用した際，皮下気腫と呼吸困難が出現した。処置を中止し，自宅にて経過をみていたが，徐々に呼吸困難が増悪するため，処置から6時間後に当院を受診した。来院時，左下顎から頸部に広がる皮下気腫を認めた。CT検査で左下顎の粘膜下，両側頸部深部組織，左鎖骨上・喉頭蓋谷の粘膜，縦隔まで広がる広範囲の気腫を認めた。気腫による上気道狭窄が疑われ，気道確保目的に気管挿管，人工呼吸管理を行った。皮下気腫と縦隔気腫は翌日には改善傾向となり，リークを確認して抜管した。入院3日目には独歩退院となった。歯科治療後に呼吸困難を呈した患者では気腫の拡大による上気道狭窄が増悪し，本症例のように気管挿管による気道確保を必要とする場合もあるため，CT検査も活用しながら適切な気道管理を行うことが重要である。
搬入時心停止を来すも救命し得た非クロストリジウム性ガス壊疽症の1例(A case of survival after cardiac arrest caused by non–clostridial gas gangrene)
Authors: (Rise Akimaru) 秋丸 理世 , (Gaku Takahashi) 高橋 学 , (Shigenori Kan) 菅 重典 , (Yoriko Ishibe) 石部 頼子 , (Takayuki Masuda) 増田 卓之 , (Maria Nonoguchi) 野々口 マリア , (Yoshihiro Inoue) 井上 義博
Published: April 2022

近年糖尿病に合併したガス壊疽が散見される。今回糖尿病に非クロストリジウム性ガス壊疽を合併し，敗血症性ショックから心停止を来すも救命し得た症例を経験したので報告する。症例は44歳の男性。既往歴は高血圧症，糖尿病（週3回維持透析）。約1か月半前より右第5趾壊疽のため近医形成外科に入院中であったが，壊疽および感染が進行し敗血症性ショックを呈したため当院搬送となった。右下肢ガス壊疽による敗血症性ショックと診断し，大量輸液とともに昇圧剤，抗菌薬，γ–グロブリン製剤を投与した。外来処置中に一時心停止となり蘇生を開始した。手術室への搬送は困難と考え救急外来にて膝関節離断を行い，同時に血液浄化療法を施行した。第1病日よりDICを呈しAT–III製剤，ガベキサートメシル酸塩を併用した。ショックからの離脱を待ち右股関節離断術を施行し，創部は開放創とし処置を継続した。局所陰圧閉鎖療法を行い，後日植皮術を施行した。本症例は搬送後早期より嫌気性菌や混合感染を念頭に置いた化学療法，血液浄化療法，外科処置を行うことにより救命が可能であった。近年ガス壊疽に対しては抗菌薬投与やデブリードマンなどにより患肢温存が可能との報告もあるが，本症例のように感染が広範に及ぶ場合や全身状態の悪化した例では早期より患肢切断を含め包括的な治療が必要であると考えられた。
グロリオサの球根を自殺目的に摂取し死亡したコルヒチン中毒の1例(A colchicine poisoning due to ingesting of Gloriosa bulbs for attempting suicide: a case report)
Authors: (Yusuke Kuwahara) 桑原 佑典 , (Woo Jin Joo) 朱 祐珍 , (Akira Korenaga) 是永 章 , (Eri Uemura) 上村 恵理 , (Ryutaro Seo) 瀬尾 龍太郎 , (Koichi Ariyoshi) 有吉 孝一
Published: April 2022

グロリオサはコルヒチンを含有する観賞用植物であり，その球根は園芸店などで広く市販されている。誤食による死亡例の報告はあるが，本邦での自殺目的に摂食した報告はない。今回，グロリオサの球根を大量に摂取し自殺した症例を経験した。症例は34歳の女性で基礎疾患に統合失調症がある。意識障害のため当院へ搬送された。精神疾患に対する処方薬による急性薬物中毒と考え，意識障害と呼吸不全に対して気管挿管し緊急入院とした。保存的加療を継続したが呼吸不全・乳酸アシドーシスが進行した。来院15時間後に，自宅内で大量のグロリオサの球根が発見され，球根の大量摂取によるコルヒチン中毒と診断した。特異的な治療はなく保存的加療を続けたが呼吸不全のため来院30時間後に永眠した。死因身元調査法に則り解剖され，消化管内に大量の球根が残存していた。後日，患者より家族宛に遺書が届いた。グロリオサは容易に入手し致死量を摂取できるため，今後本邦でも自他殺に用いられる可能性がある。その診断は容易でなく特異的治療法はないが，内視鏡的除去は中毒物質が不明な場合や大量に胃内に残存している場合には有効な可能性がある。
救急外来のデータを標準コード化し，業務の効率改善と簡便なデータ解析を両立した電子システムの開発とその評価(Development and evaluation of computer system that enables emergency department efficiency improvement and collection of coded data during normal clinical workflow)
Authors: (Tomohiro Sonoo) 園生 智弘 , (Hiromu Naraba) 奈良場 啓 , (Hideki Hashimoto) 橋本 英樹 , (Kensuke Nakamura) 中村 謙介 , (Naoto Morimura) 森村 尚登
Published: April 2022

【目的】救急外来での情報技術（IT）導入による効果が期待されているが，現場業務との親和性が高くないと業務効率を低下させる恐れがある。救急外来での業務遂行を効率化しつつ，臨床研究および医療の質の向上のためのコード化医療データを蓄積可能なITシステムを開発導入し，その有用性につき評価した。【対象】Filemaker ProにてUIを整備し，カルテ記載支援や患者情報の一覧表示が可能で，かつ自動コード化技術により標準化されたデータが蓄積されるシステムを開発した。1か月間のシステム使用後に使用者を対象として質問紙調査を行った。【結果】システム総合評価は10点中7.2点であり，初期研修医の評価がとくに高かった。業務の効率化に直接役立つ機能が評価され，具体的には「患者情報の共有や検索に役立つ｣｢情報収集時のチェックリストとして機能しつつカルテ作成時間の短縮につながる」という評価が得られた。音声入力やスマートフォンの活用が今後の期待として挙がった。【結語】本システムは業務効率化を実現し，広く現場に受け入れられた。結果として現在の電子カルテよりも標準化されたデータの蓄積，あらゆる検索軸での患者データ検索，既往歴などの時系列情報の引き継ぎなどが可能になった。救急医療現場で役立つITシステム開発には臨床・研究・開発の3者の視点を融合したシステム開発マネジメントが必須である。
重篤なショック，多臓器不全を呈し救命し得なかった重症型デングの1例(A fatal case of severe dengue infection complicated by refractory shock and multiple organ failure)
Authors: (Shinsuke Endo) 遠藤 真佑 , (Satoru Yoshida) 吉田 暁 , (Ken Kumagai) 熊谷 謙 , (Yasuo Hirose) 廣瀬 保夫 , (Daisuke Kondo) 近藤 大介 , (Takafumi Tetsuka) 手塚 貴文 , (Hiroki Tsukada) 塚田 弘樹
Published: April 2022

デング熱は主に熱帯・亜熱帯で蚊に媒介される感染症で，世界的に増加傾向である。国内での報告例の多くは旅行者が現地で感染したもので，重症例・死亡例は少ない。我々はデング感染症の重症例を経験した。症例は30代の女性。成人するまではフィリピンで生活していた。2016年6月，フィリピンへの帰省中に腹部症状を発症，滞在地の医療機関を受診し内服薬が処方された。その2日後に日本へ帰国，帰国の翌日に当院を受診したときには，重篤なショック状態，多臓器不全の状態であった。集中治療を行ったが，血漿漏出と活動性出血による高度循環不全と非心原性肺水腫で呼吸・循環の管理に難渋し，急性肝不全，急性腎不全は改善の兆しをみせなかった。治療の甲斐なく，第6病日に死亡した。本症例の経験より，高度に重症化したデング熱の治療は極めて困難であり，重症化を防ぐための適切なフォローと早期の治療介入が重要であることを痛感させられた。本邦においても，デング熱の診療機会はさらに増加していくことが懸念され，本症例の経過は貴重な示唆に富むと思われ報告する。
がん終末期患者におけるDNARの意思表示と救急搬送の実態(DNAR order in end–of–life cancer patients and the actual state of emergency transportation)
Authors: (Masayo Sugiura) 杉浦 真沙代 , (Syusaku Ohira) 太平 周作 , (Takaya Tanaka) 田中 孝也
Published: April 2022

【目的】当院の救命救急センターは，がん診療連携拠点病院であるために，がん終末期患者も多く診療する。なかにはdo not attempt resuscitation（以下，DNAR）と意思表示があるにも関わらず，蘇生処置を行い搬送されてくることもある。今回その実態を明らかにした。【対象】2012年4月1日から2016年3月31日までに当院救命救急センターに搬送されたcardiopulmonary arrest（以下，CPA）患者は700例で，かかりつけ医があり，かつ内因性疾患によりCPAとなった患者数は244例であった。そのうち，がん終末期患者50例を後方視的に検討した。【結果】カルテ上にDNARの意思表示があったものは28例（在宅患者23例，施設入所患者5例）であり，患者は全例CPRを行いながら搬送された。社会復帰症例はなく，全例死亡退院であった。CPA患者でも搬送依頼をされれば，医療者は懸命な蘇生処置を行う。しかし，生前から患者自身がDNARの意思表明をしている場合，その行為は患者の意に反し患者の尊厳・権利を無視した医療となる。医療者は患者の意思を尊重し，自然な看取りを実現させる努力を行う必要がある。それには，患者側と医療者で看取りについて協議を行い，心肺停止時には望まない救急搬送を行わないよう，施設や在宅医と合意を得るべきである。【結語】今回，DNARの意思表示をしている，がん終末期患者の当院救命救急センターへのCPA救急搬送の実態を調査した。患者の意思が尊重されているとは言い難い結果であった。
ガス供給と電源容量の問題が解決されhigh flow nasal cannula呼吸補助下に施設間陸路搬送した1例(A case of interhospital ground transport with a high flow nasal cannula for respiratory support enabled by the resolution of gas and power supply capacity problems)
Authors: (Hiroshi Fukumasa) 福政 宏司 , (Satoshi Tsuji) 辻 聡
Published: April 2022

High flow nasal cannula（HFNC）療法は様々な医療場面での使用が増加しているが，HFNCを用いた施設間搬送の報告は少ない。これまで当院では，HFNCシステムへの酸素・混合ガス供給とドクターカーの電源容量の問題によりHFNC呼吸補助下の施設間陸路搬送が実施できなかった。しかし，新たなHFNCシステムの導入と，ドクターカーの電源容量増加と補助電源の確保により，HFNCを用いた施設間搬送が可能となった。今回，我々はHFNC呼吸補助下に施設間陸路搬送した症例を経験したので報告する。症例は11か月の男児。Respiratory syncytial virus（RSV）細気管支炎による急性呼吸不全のため当院へ転院し，pediatric intensive care unit（PICU）でHFNC療法が導入された。その後症状が軽快しHFNC呼吸補助下に医療機関へ転院搬送となった。搬送中，呼吸状態の悪化や重篤な副作用を認めず，安全に搬送が行われた。搬送にHFNCを用いる場合，デバイスによっては呼吸器設定に限界があること，屋外使用時はデバイスへの外気温の影響を考慮すること，および複数の医療機器を同時に使用する場合の総電源容量と搬送車両の電源容量を把握するなど留意すべき点がある。今後，症例を蓄積し施設間搬送におけるHFNC療法の安全性と有効性を評価する必要がある。
交通事故で救急搬送されたKounis症候群を疑われた1例(A case of suspected Kounis syndrome carried emergency in a traffic accident)
Authors: (Takayuki Taira) 平良 隆行 , (Naoki Sakota) 迫田 直樹 , (Yoshihide Nakagawa) 中川 儀英 , (Sadaki Inokuchi) 猪口 貞樹
Published: April 2022

今回，ケナコルトA®によるアナフィラキシーショック，Kounis症候群が疑われた交通事故の1例を経験した。症例は61歳の男性，交通事故で当院へ搬送された。救急隊接触時，12誘導心電図第III誘導でST上昇を認めた。来院時意識レベルJapan coma scale（以下JCS）10，収縮期血圧70mmHg（触診），冷汗・胸痛を認めた。身体所見で両下腿膨疹あり，心電図I，aVLのST上昇，V3～V6のST低下あり，胸腹部エコーで異常所見なく心エコーで左心室壁運動は保たれていた。急速輸液で収縮期血圧120mmHgまで上昇した。頭部・胸腹部造影CTで異常所見はなく，心電図変化，胸痛より急性冠動脈症候群を疑い，冠動脈造影を行ったが有意狭窄はなかった。冠動脈造影検査後，病歴を確認したところ運転前にケナコルトA®を投与され，意識消失し事故に至ったと判明した。以上から薬剤投与後のアナフィラキシーショックと診断したがKounis症候群も疑われた症例であった。診断後，ヒスタミン薬を投与し入院，2日後に膨疹は消失し，心電図も変化はなく，意識障害も改善し第4病日に退院した。アナフィラキシーと心電図変化を伴う傷病者を診察する場合は，Kounis症候群も考慮し治療に当たる必要がある。
救命救急センターを併設する北米型ERに救急搬送された意識障害患者の検討(Characteristics of patients with consciousness disorders presenting to an emergency department in a Japanese community hospital)
Authors: (Norifumi Matsuda) 松田 律史 , (Tatsuya Hayakawa) 早川 達也
Published: April 2022

【目的】本邦の北米型ERにおける意識障害患者の疫学的特徴を明らかにする。【対象】2013年4月から2015年3月までの2年間で聖隷三方原病院救命救急センターに救急搬送された，もしくは，walk–inで来院し入院加療を要した，16歳以上の意識障害症例を対象とし，原因疾患・転帰について検討した。【結果】意識障害患者は全成人救急搬送患者の13%を占めた。高齢群では神経系疾患が31%，内分泌・栄養・代謝疾患が20%，損傷・中毒・その他の外因の影響が15%であった。若年群では精神および行動の障害が35%，神経系疾患が24%，損傷・中毒・その他の外因の影響が23%と続いた。救急外来で診断確定できなかった全症例で，入院後の予期せぬ死亡は認めなかった。またwalk–inから入院した意識障害の症例は198例であり，若年者・高齢者ともに救急搬送患者における原因疾患の分布と大差はなかった。【結論】北米型ERを運営する市中病院救命救急センターに救急搬送された意識障害患者の原因病態は高齢群・若年群で異なる分布を呈したが，両者ともに救急外来での十分な検索で診断不明の症例において生命予後は比較的良好であった。
異食症患者の虫垂異物による急性虫垂炎の1例(Acute appendicitis secondary to a foreign body swallowed by a patient with pica: a case report)
Authors: (Hiroyuki Sakata) 坂田 寛之 , (Takashi Kawai) 河合 毅 , (Yuma Fukumoto) 福本 侑麻 , (Tetsuji Nobuhisa) 信久 徹治 , (Yusuke Matsumoto) 松本 祐介 , (Kyohei Kai) 甲斐 恭平 , (Shizou Sato) 佐藤 四三
Published: April 2022

症例は50歳の男性。既往歴に知的障害，自閉症，異食症があり意思疎通が困難である。嘔吐，発熱を主訴に転院前日にイレウスの診断で前医に入院した。保存的治療で改善が見られず，CTで回盲部付近に高吸収域を認め，異物による閉塞性イレウスと診断され当院転院となった。同日，開腹下でイレウス解除術を行った。術中所見で虫垂異物（ファスナー）による膿瘍形成性穿孔性虫垂炎・癒着性イレウスと診断し，虫垂切除・膿瘍ドレナージ術を行った。異食症患者の虫垂異物による急性虫垂炎は極めて少なく術前診断も困難であったため報告する。
危険ドラッグ（α–pyrrolidinohexiophenone）の経直腸投与により多臓器不全となった1例(Multiple organ failure associated with the rectal use of α–pyrrolidinohexiophenone (α–PHP): a case report)
Authors: (Shutaro Isokawa) 磯川 修太郎 , (Norio Otani) 大谷 典生 , (Nozomi Toya) 遠矢 希 , (Shinichi Ishimatsu) 石松 伸一
Published: April 2022

2011年頃より本邦では多くの危険ドラッグ中毒患者が発生し，救急医療機関へ搬送された。今回，合成カチノンであるα–pyrrolidinohexiophenone（α–PHP）の経直腸投与により，多臓器不全を呈した1例を経験した。症例は35歳の男性。来院1週間前より，自慰行為の際にリキッドタイプの危険ドラッグを頻回に経直腸的に使用するようになった。来院当日に自宅マンション内でドアや浴室のガラスを破壊するなどの興奮・錯乱状態となったため救急搬送となった。来院時，瞳孔散大，高体温，高血圧，頻拍，興奮，発汗などの交感神経作動性の症状を認め，血液検査では急性腎障害，肝障害，播種性血管内凝固症候群，横紋筋融解症を認めた。挿管・人工呼吸管理，血液透析を要したが，第21病日には透析から離脱し，第30病日に後遺症なく独歩退院となった。入院時に採取した血液からは合成カチノンであるα–PHPが検出され，α–PHP中毒との確定診断に至った。本邦では危険ドラッグの規制強化後2014年末頃より，医療機関への危険ドラッグ中毒患者搬送数は激減しているが，覚醒剤と同様にアンダーグラウンド化していると考えられ，交感神経作動性トキシドロームの患者を診療した際は，合成カチノン系の危険ドラッグ中毒を鑑別に挙げる必要がある。
救急集中治療の終末期方針検討における多職種倫理カンファレンスの現状とクオリティーコントロール(Current situation and quality control from an inter–professional ethics conference on terminal policy discussions for acute disease and intensive care)
Authors: (Hiroyuki Inoue) 井上 弘行 , (Saori Muranaka) 村中 沙織 , (Ryoko Kyan) 喜屋武 玲子 , (Keigo Sawamoto) 沢本 圭悟 , (Shuji Uemura) 上村 修二 , (Keisuke Harada) 原田 敬介 , (Eichi Narimatsu) 成松 英智
Published: April 2022

【目的】救急集中治療の人生の最終段階（以下，終末期）における方針決定は倫理問題を抱えやすい。理由は突然発症し情報と時間的猶予が少ない，生命維持装置を駆使するため急性期と終末期の境界が不明瞭，意識障害などで患者が意向を示せないなどである。そのため当センターでは多職種倫理カンファレンス（inter–professional ethics conference: IPEC）を開催し，問題解決に取り組んできた。これまでに実施したIPECの内容を検証し，その有用性と課題を検討した。【対象】2016年1月1日から2018年3月31日の27か月間にIPECを行った39例。患者背景，IPEC開催日，検討メンバー，終末期の判断率，意思決定の方法，方針決定日と内容，転帰等を算出した。【結果】IPECは必要性が判断されるとほぼ同日のうちに開催された。初回のIPECで方向性が示されたのは77%であり，その後の患者家族との合意形成の過程で衝突がみられたケースはなかった。【結語】救急集中治療の現場では患者の状態変化が速く，方針決定には機動性と迅速性を要するため，IPECによる方針検討は有用であった。一方でその検討プロセスには質を確保することも重要であり，IPEC議事録兼進行マニュアルや意思決定能力評価シートといった標準化ツールなどによるクオリティーコントロールの可能性が示唆された。
ダビガトラン内服中に生じた広範囲結腸粘膜下出血により結腸亜全摘を余儀なくされた1例(A case of subtotal colectomy caused by dabigatran–associated extensive intramural hemorrhage of the colon)
Authors: (Naoki Moriyama) 森山 直紀 , (Yoshiki Tohma) 当麻 美樹 , (Taro Kawashima) 川嶋 太郎 , (Chika Kunishige) 國重 千佳 , (Yuichiro Ono) 小野 雄一郎 , (Akira Takahashi) 高橋 晃 , (Shigeru Sano) 佐野 秀
Published: April 2022

直接経口抗凝固薬内服中に広範囲結腸粘膜下出血を生じ結腸亜全摘を要した症例を経験した。症例は81歳の女性で非弁膜症性心房細動に対しダビガトランを内服していた。臍周囲間歇痛と嘔吐で発症し，約5時間後にショックとなり搬送された。搬入時，PT–INRが4.52，APTTは測定不能と高度の凝固異常があったが，腎機能は正常であった。汎発性腹膜炎と診断し緊急開腹術を施行したが，凝固障害のため，結腸亜全摘術後の出血部にガーゼパッキングを行いopen abdomen managementとした。ダビガトランの作用が消失するまでの72時間にわたり凝固障害が持続し，出血制御に難渋した。ダビガトラン特異的中和剤であるイダルシズマブの認可前であったため，凝固異常に対し大量輸血で対処せざるを得なかった。72時間以降，凝固能は急速に改善し，第44病日に軽快転院となった。病理組織検査では，結腸のほぼ全域に粘膜下出血と，粘膜固有層から筋板下までの出血凝固壊死がみられた。経口抗凝固薬の消化器系合併症には消化管出血以外に壁内血腫の報告が散見される。その多くは限局性で保存治療によって軽快するが，本症例のように広範囲粘膜下出血より粘膜固有層・筋板下までの出血凝固壊死を生じて腸管切除を要した症例は極めてまれである。治療は凝固因子補充が主体だが，新たにイダルシズマブが認可されたため，今後はイダルシズマブが治療の第一選択となり得る。
熱中症発生即時登録全国調査報告Heatstroke FAX 2016・2017(Report of nationwide survey of immediate registration on the occurrence of heat related illness: Heatstroke FAX 2016 and 2017)
Authors: (Heatstroke Surveillance Committee of Japanese Association f 日本救急医学会熱中症に関する委員会 , (Masaharu Yagi) 八木 正晴 , (Keiki Shimizu) 清水 敬樹 , (Yasufumi Miyake) 三宅 康史 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行
Published: April 2022

日本救急医学会ではこれまで熱中症発生に関する調査を行ってきた。2016年と2017年に，熱中症による入院患者と外国人，身体障害者を対象として熱中症発生調査を行った。【目的】本邦における熱中症の発生について調査することである。【方法】全国の二次・三次救急指定病院を対象としてFaxによる即日登録によって行った。【対象】熱中症を主病名として入院した症例とした。同時に2020年に東京オリンピック・パラリンピック開催を踏まえて，外国人と身体障害者も対象とし調査を行った。【結果】登録施設数は，HSF 2016では163施設，HSF 2017では134施設であった。登録症例数は，それぞれ843例と713例であり，記載不備などを除外すると778例と626例となった。登録された身体障害者は，HSF 2016では37例，HSF 2017では20例であった。外国人は，それぞれ4例と2例という結果であった。両期間ともに男性が多く，年齢は11歳台と61歳以上にピークを認めた。高齢者では，屋内発生が屋外発生を上回っていた。重症度別では，III度が最も多く認められた。【考察】入院患者が対象のため，III度熱中症が多く認められた。男性に多く，11歳台の若年者と61歳以上の高齢者に多く，高齢者では屋内発生が多い点は過去の調査と同様の結果であった。身体障害者と外国人の調査については登録症例数が少なく今後の調査の課題となった。
ネーザルハイフロー施行により両側気胸を来した1例(A case of bilateral pneumothorax induced by nasal high–flow therapy)
Authors: (Masashi Kanazawa) 金澤 将史 , (Masaaki Takemoto) 竹本 正明 , (Tomonori Imamura) 今村 友典 , (Mamiko Sugimura) 杉村 真美子 , (Takaaki Nakano) 中野 貴明 , (Seijirou Sonoda) 園田 清次郎 , (Toshitaka Ito) 伊藤 敏孝
Published: April 2022

ネーザルハイフローセラピー（nasal high–flow therapy: 以下NHF）施行により両側気胸を来した稀な症例を経験した。症例は70歳代の男性，呼吸困難を主訴に前医を受診し胸部CT検査で両側肺炎および肺気腫の所見がみられた。既往歴は腹部大動脈瘤，肺炎，高血圧があった。1日30本を50年間の喫煙歴があった。前医入院後，抗菌薬投与および酸素療法として12L/minリザーバーマスク装着するも酸素化不良があり，NHFをFIO2 1.0・40L/minの条件で開始したところSpO2 95%まで上昇した。第4病日以降，FIO2 0.6・30L/minまで減量できたが第11病日に呼吸困難感が突然悪化し，両側気胸の診断で両胸に胸腔ドレーンを留置し，第12病日に対応不能のため当院に転院となった。右胸腔に2本，左胸腔に1本のドレーンを留置した。肺炎の再燃なく第17病日に抗菌薬投与を終了し，第18病日に左胸腔ドレーンを，第24病日および第30病日に右胸腔ドレーンを抜去したが，気胸の再発はなかった。NHFは呼吸不全患者に対し様々な生理学的効果を持つことから広く普及しつつある。本症例では重症肺炎の治癒過程における肺コンプライアンス低下を背景としてNHFの陽圧換気様効果により両側気胸を発症したと考えた。成人ではNHFで気胸となった報告は稀だが，NHFを行う際には気胸の合併に注意を要すると考えた。
水上ジェットスキー推進装置の高圧水流による直腸肛門損傷の1例(A case of anorectal injury caused by the high pressure propulsion system of a water jet ski)
Authors: (Kentaro Muranishi) 村西 謙太郎 , (Ryotaro Nagashima) 長島 亮太郎 , (Ryo Hokama) 外間 亮 , (Megumi Koie) 鯉江 めぐみ , (Mamiko Naito) 内藤 麻巳子 , (Shoko Nakagawa) 中川 丞子 , (Hiroyasu Ishikura) 石倉 宏恭
Published: April 2022

症例は18歳の男性。水上ジェットスキー（水上バイク）の後方座席に乗船し，加速した際に後方へ落水した。直後より腹痛，肛門痛，持続的な下血を認め，救急搬送された。初診時の肛門診察では6時方向に肛門から直腸にかけて約4cmの裂創があり，肛門は弛緩し，肛門収縮は認められなかった。腹部造影CTで腹腔内遊離ガス像と直腸周囲に造影剤の漏出を認めた。以上から水上ジェットスキー推進装置より噴出した高圧水流による直腸肛門損傷と診断し，緊急開腹術により腸管縫合術，人工肛門造設術，腹腔内ドレナージを施行した。術後は敗血症性ショックに陥ったがPMX–DHP（polymyxin B immobilized fiber column direct hemoperfusion），CRRT（continuous renal replacement therapy）によりショックから離脱し，術後経過は良好であった。第18病日の経肛門超音波検査で内肛門括約筋の不全断裂を認めたが，肛門収縮は残存していた。退院後は肛門括約筋訓練を行い肛門機能は徐々に回復し，受傷9か月後に人工肛門閉鎖術を実施した。水上ジェットスキーの高圧水流による直腸肛門損傷は稀であるが，出血や腹膜炎からショックに陥る場合がある。好発年齢である若年者の肛門機能に重篤な後遺症を残す可能性もあるため，早期より病態把握や肛門機能の評価を実施しなければならない。
鈍的甲状腺外傷の保存的加療中に甲状腺クリーゼを呈した1例(A case of thyroid storm after blunt thyroid injury)
Authors: (Tomoya Hatano) 波多野 智哉 , (Masahiro Wakasugi) 若杉 雅浩 , (Kotaro Matsui) 松井 恒太郎 , (Hiroshi Okudera) 奥寺 敬
Published: April 2022

鈍的甲状腺損傷は比較的稀な病態であり，その治療戦略は確立されていない。今回，我々は鈍的甲状腺損傷に対して保存的治療を選択したところ，経過中に甲状腺クリーゼを発症した症例を経験したので報告する。症例は24歳の男性。甲状腺疾患を指摘されたことはなく特記すべき既往歴なし。自動二輪車ハンドル外傷による頸部血腫のため救急搬送された。CTで甲状腺左葉損傷と血腫による軽度気管偏位を認めた。気道狭窄症状はなかったが反回神経麻痺による嗄声を認め，気管挿管による気道確保を行った。来院後血腫の増大は認めなかったため，手術介入は行わず保存的に経過観察の方針とした。第3病日に抜管したところ気道には問題なかったが，頻脈，高体温を呈すとともに不穏興奮状態に陥った。血液検査でfree triiodothyronine（FT3），free thyroxine（FT4）上昇およびthyroid stimulating hormone（TSH）低下があり甲状腺クリーゼと判断した。ステロイド，β遮断薬を投与し体温管理等の集中治療管理を行い，経過は良好であり第12病日に自宅退院した。頸部外傷では気道狭窄が問題となる血腫，血管損傷の程度により治療方針が決定されることが多いが，甲状腺外傷ではホルモン逸脱による甲状腺クリーゼ発症も念頭に置いて治療方針を決定する必要がある。
ハコフグの喫食によるパリトキシン様毒中毒から横紋筋融解症に至ったと思われる1例(Poisoning by a palytoxin–like substance from consuming Ostracion immaculatus resulting in rhabdomyolysis: a case report)
Authors: (Nobuyasu Matsukawa) 松川 展康 , (Haruka Maeda) 前田 遥 , (Norihiro Watanabe) 渡邉 紀博 , (Yukari Goto) 後藤 縁 , (Yoshimi Kitagawa) 北川 喜己
Published: April 2022

パリトキシン様毒は，中毒症状として横紋筋融解症を起こすことが知られている。本邦では，1953年から2016年までに44件のパリトキシン様毒中毒の報告があるが，原因魚類の多くがアオブダイであり，ハコフグによる症例は少ない。さらにパリトキシン様毒中毒の発生場所は九州地方が多く，中部地方では非常に稀である。症例は65歳の男性。伊勢湾で釣ったハコフグを焼き，身を喫食してから，約9時間後に四肢・背部の疼痛が生じ，体動困難となったため，救急搬送された。臨床症状と，血液検査上creatine kinase（以下CK）の著明な上昇を認めたことから，ハコフグ喫食後の横紋筋融解症を疑い，輸液負荷による治療を開始した。CKは第3病日に最大値111,968U/Lを示し，以後速やかに低下した。臨床症状も改善を認め，歩行可能となったため，第8病日に退院とした。パリトキシンやパリトキシン様物質が，底生性渦鞭毛藻の一種から検出されたという報告があり，魚類の毒化の原因は，これらを食べ，毒が食物連鎖で蓄積されたためと指摘されている。これら渦鞭毛藻は，本来，熱帯や亜熱帯海域に生息するものであった。しかし，温帯海域である本邦において断続的に中毒例の報告があることから，パリトキシン様毒物質を保有する生物の生息域は，従来知られているものよりも広いのかもしれない。
誤嚥性肺炎後に生じた鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症の1例(Mineralocorticoid–responsive hyponatremia of the elderly secondary to aspiration pneumonia: a case report)
Authors: (Taku Sogabe) 曽我部 拓 , (Kenichiro Ishida) 石田 健一郎 , (Haruka Nakakura) 中倉 晴香 , (Mitsuhiro Noborio) 上尾 光弘 , (Yoshihiro Kinoshita) 木下 順弘
Published: April 2022

67歳の男性。路上で倒れているところを発見され救急要請された。救急隊接触時はJCS I–3R，頚動脈触知可，脈拍 45/分，冷感が強く体温測定不可能であった。当院搬送時はGCS E4V2M5，血圧 69/45mmHg，脈拍53/分，膀胱温は27.1℃，血清Naは109mEq/Lであった。偶発性低体温症，低Na血症による意識障害で救命救急センターに入院となった。補正による血清Naの改善に伴い意識レベルも徐々に改善を認めた。しかし誤嚥性肺炎を合併したため人工呼吸管理が必要であった。人工呼吸管理中より再度低Na血症が進行した。経口，経静脈的にNaの補正を行ったが改善せず，第22病日には121mEq/Lまで低下した。低浸透圧血症，高浸透圧尿症，ADH高値，エコーにて体液過剰が否定的であることから鉱質コルチコイド反応性低Na血症と診断した。輸液負荷，塩分補充に対する反応に乏しかったことから鉱質コルチコイドの補充を追加した。ADHを経時的に測定し正常化したのを確認後に鉱質コルチコイドを漸減し，第78病日に中止した。その後は血清Na値の低下を来すことなく，リハビリ目的に転院した。高齢者はストレスに対する予備力が低下しているため電解質異常を合併しやすい。高齢者の低Na血症の診断において治療が異なるためSIADHとの鑑別が重要である。また血清Na正常化後も鉱質コルチコイドの長期投与が必要である。
突然の呼吸困難感を初発症状とした解離性胸部大動脈瘤：症例報告(Sudden trachea stenosis and respiratory failure by acute dissecting aneurysm: case report)
Authors: (Ema Toyokuni) 豊國 恵麻 , (Yohei Okada) 岡田 遥平 , (Asami Okada) 岡田 麻美 , (Yusuke Arai) 荒井 裕介 , (Ryoji Iiduka) 飯塚 亮二
Published: April 2022

解離性胸部大動脈瘤は胸痛，背部痛などの疼痛症状のほか，嗄声や喘鳴を来すことがある。今回，上行・下行胸部大動脈瘤に挟まれた気管が解離性大動脈瘤の拡大により2方向より圧排され，切迫心停止に至るような重篤な気道狭窄，呼吸不全を呈した症例を経験した。突然の呼吸困難感において解離性胸部大動脈瘤も鑑別に挙げることは重要と考え報告する。症例は80歳代の女性で，来院2日前から息切れが生じ，前日に喘鳴が出現した。来院1時間前に突然呼吸困難感が出現し，救急要請となった。来院後，SpO2 50%，徐呼吸，徐脈となったため，気管挿管し，胸腹部造影CT検査によって偽腔開存型の上行大動脈の解離性大動脈瘤，下行大動脈の嚢状動脈瘤による気管の圧排と診断し，心臓血管外科にて，緊急で全弓部大動脈人工血管置換術を施行した。術後翌日のCT検査で気管支径の改善を認め，酸素化は徐々に改善し，術後34日で転院となった。術後半年のCT検査で気管支径はさらに改善を認めた。既報を参照すると，本症例のように急激な呼吸状態悪化を来した症例の共通点として，「両側からの圧排」，「大動脈瘤切迫破裂」が挙げられ，上行大動脈，下行大動脈の両者に瘤を有する患者や解離性大動脈瘤を有する患者では症状出現前の早期の手術が必要と考えられた。
体外式膜型人工肺と血液吸着療法が奏効した界面活性剤中毒に伴う急性呼吸促迫症候群の1例(A case of acute respiratory distress syndrome associated with surfactant poisoning successfully treated with extracorporeal membrane oxygenation and direct hemoperfusion)
Authors: (Yoshinori Honma) 本間 慶憲 , (Mineji Hayakawa) 早川 峰司 , (Akiko Tomita) 富田 明子 , (Keisuke Bandou) 坂東 敬介 , (Keisuke Sakurai) 櫻井 圭祐 , (Hisako Sageshima) 提嶋 久子
Published: April 2022

症例は60歳の女性。自殺目的にジェルボール型洗濯洗剤を計3個摂取したが，嘔吐後から呼吸状態と意識レベルの悪化を伴い，血圧低下も呈するようになったため，当院へ搬送となった。摂取した洗剤には約9gの界面活性剤が含まれていた。来院時，リザーバーマスクで酸素8L/min投与下でSpO290%であった。泡沫状の水様痰が著明であったため気管挿管を実施した。胃洗浄および活性炭と下剤の投与を行った後に人工呼吸器管理となった。大量輸液を継続するも，循環不全が進行しノルアドレナリンも開始となった。その後も酸素化維持が困難となりveno–vnenous extracorporeal membrane oxygenation（VV–ECMO）を導入した。VV–ECMO導入後も血管透過性亢進による影響でVV–ECMO流量の安定化が得られず，大量輸液を要する状態が持続したため，活性炭カラムを用いた直接血液灌流（direct hemoperfusion: DHP）を開始した。DHP導入後，ノルアドレナリンの離脱とVV–ECMO流量の安定化が可能となった。第9病日にVV–ECMOを離脱し，第34病日に人工呼吸器から離脱，その後，精神科での加療のため転科となった。今回，界面活性剤中毒に伴う循環不全と急性呼吸促迫症候群に対してVV–ECMOとDHPを導入し救命し得た症例を経験したので報告する。
犬咬傷数日後に心肺停止で搬送されたCapnocytophaga canimorsus感染症による劇症型敗血症の1例(A case of fulminant septic shock caused by Capnocytophaga canimorsus infection raced to the emergency room due to cardiopulmonary arrest several days after a dog bite)
Authors: (Motohiro Asaki) 麻喜 幹博 , (Takamitsu Masuda) 増田 崇光 , (Kazumi Uruchida) 粳田 和美 , (Kazuyo Yasuda) 安田 和世 , (Michio Suzuki) 鈴木 道雄 , (Koichi Imaoka) 今岡 浩一 , (Yasuo Miki) 三木 靖雄
Published: April 2022

症例は生来健康な66歳の男性。主訴は意識障害。搬送4日前に近所の飼い犬に左母指球を咬まれたが軽い洗浄のみで対処していた。3日前より倦怠感，発熱を認めたが様子を見ていた。搬送当日に意識混濁状態となり家人より救急要請。救急隊到着時，昏睡・頻呼吸・低血圧であったが，救急車内へ収容時点で心肺停止（初期波形：無脈性電気活動）となり，心肺蘇生を行いながら当院へ搬送となった。搬送後10分で自己心拍再開したがショック状態からの離脱は困難で高容量のカテコラミンを併用しつつ，薬物治療抵抗性高K血症と高度の代謝性アシドーシスに対して腎代替療法を併用した。犬咬傷の病歴よりCapnocytophaga canimorsus（以下C. canimorsus）感染症を想定し抗生剤治療も速やかに開始したが，多臓器不全，播種性血管内凝固，ショック状態の進行のため来院4時間後に死亡した。病理解剖を行い，血液培養，咬傷部組織，心嚢液，胸水すべての検体でのポリメラーゼ連鎖反応でC. canimorsusの遺伝子が同定，また多臓器に渡り炎症細胞浸潤が確認され，C. canimorsus敗血症の確定診断となった。C. canimorsus感染症は近年少しずつ報告されてきているが，本症例は短時間の急激な経過で致死的となり病理解剖にて確定診断となった貴重な症例であり，動物咬傷の初期対応を見直すうえでも重要な症例であるため報告する。
ラニナミビルオクタン酸エステル水和物の吸入に対する薬剤性ARDSが疑われたインフルエンザ関連脳症の1例(Influenza–associated encephalopathy complicated by laninamivir inhalation–associated anaphylaxis and drug induced acute respiratory distress syndrome: a case report)
Authors: (Yusuke Okazaki) 岡崎 裕介 , (Itsuo Nakagawa) 中川 五男 , (Yoshinori Okada) 岡田 泰典 , (Syozo Hidaka) 日高 昌三
Published: April 2022

ラニナミビル吸入によるアナフィラキシーを発症し，薬剤誘発性の急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome: ARDS）が疑われたインフルエンザ関連脳症の成人症例を経験した。症例は60歳の男性。インフルエンザA型と診断されたためラニナミビルを吸入したが30分後に呼吸困難と全身紅斑を認めアナフィラキシーと診断した。呼吸状態が急激に悪化し胸部レントゲンで両側浸潤影を認めたためARDSと診断し人工呼吸管理を実施した。第2病日，意識障害が遷延しておりインフルエンザ感染とあわせてインフルエンザ関連脳症と診断し，頭部CTでは急性壊死性脳症と分類した。腎機能の低下に伴い持続的腎代替療法を実施するも第9病日に多臓器不全で死亡した。本症例は成人に発症したインフルエンザ関連脳症で，その発症にアナフィラキシーと薬剤誘発性ARDSにおけるサイトカインストームが関与した可能性がある。インフルエンザ感染後の意識障害はインフルエンザ関連脳症を積極的に疑い，早期発見とできる限りの支持療法を行う必要がある。
救急外来部門における感染対策チェックリスト(Checklist for infection control in the emergency department)
Authors: (Junichi Sasaki) 佐々木 淳一 , (Yasukazu Shiino) 椎野 泰和 , (Yasuyuki Kato) 加藤 康幸 , (Daisuke Kudo) 工藤 大介 , (Masahisa Fujita) 藤田 昌久 , (Isao Miyairi) 宮入 烈 , (Touru Mochizuki) 望月 徹 , (Hiroshi Okuda) 奥田 拓史 , (Tadashi Nagato) 長門 直 , (Yoshiko Nabetani) 鍋谷 佳子 , (Takeshi Takahashi) 高橋 毅 , (on behalf of Committee for Infection Control in the Emergen 救急外来部門における感染対策検討委員会 , (the Joint Working Group) 合同ワーキンググループ
Published: April 2022

救急外来部門では，新興感染症も含め，様々なヒト‐ヒト感染症と遭遇する危険性があり，その感染対策は十分かつ適切に行われるべきである。しかし，救急外来部門での感染対策について十分なエビデンスに基づいて作成されたガイドラインなどはこれまで世界的にも作成されておらず，各施設で独自の対応策を検討・実施している。日本救急医学会は「救急外来部門における感染対策検討委員会」を設置し，日本感染症学会，日本環境感染学会，日本臨床救急医学会，日本臨床微生物学会とともに5学会連携の救急外来部門における感染対策について検討する合同ワーキンググループを組織した。この合同ワーキンググループにおいて，救急外来における感染対策およびそれに関連する事項について総合的かつ多面的に検討を行い，「救急外来部門における感染対策チェックリスト」を公開するに至った。本チェックリストは，救急専従医が少数あるいは配置されていない小規模な救急外来部門であっても，このチェックリストに従い準備をすれば大きな間違いをせずに感染対策が行えることを目的に作成された。この中には，感染対策の管理体制，教育・検診・予防接種体制，感染が疑われる患者への対応，ハード面の感染リスク管理などが含まれており，さらにチェックすべき時期やその間隔については，それぞれカテゴリーとして明示している。本チェックリストが，救急外来部門における感染対策の充実に資することを期待したい。
心タンポナーデを合併した急性大動脈解離Stanford Aに対するcontrolled pericardial drainage–returnの有用性(Efficacy of controlled pericardial drainage return for cardiac tamponade with acute type A aortic dissection)
Authors: (Shinichi Ijuin) 伊集院 真一 , (Satoshi Ishihara) 石原 諭 , (Tomonori Haraguchi) 原口 知則 , (Shigenari Matsuyama) 松山 重成 , (Tetsunori Kawase) 川瀬 鉄典 , (Shinichi Nakayama) 中山 伸一 , (Takuro Tsukube) 築部 卓郎
Published: April 2022

心タンポナーデに陥った急性大動脈解離Stanford Aは心嚢ドレナージcontrolled pericardial drainage（CPD）による早急な対応を要する。我々は同疾患に対して心嚢ドレナージに加え，循環維持も同時に行うcontrolled pericardial drainage–return（CPD–R）を導入し，良好な結果を得ている。本法は，心エコーガイド下に心嚢ドレナージの施行と同時に内頚静脈よりカテーテルの留置を行い，ドレナージキットとカテーテルを接続して灌流回路を作成し，循環動態を確認しながら，ドレナージされた血液をカテーテルより返血する。2015年10月～2018年12月までにCPD–Rを4例に施行した。全例とも搬入時はショック状態であり，うち2例は搬入後に心肺停止に陥ったが，CPD–Rを施行し，自己心拍の再開が得られた。全例で術前の循環動態を維持しながら，緊急手術を施行することができた。本稿ではCPD–Rが奏効した症例を提示し，心タンポナーデを合併した急性大動脈解離に対するCPD–Rの有用性を報告する。
救急外来における放射線科読影レポートを確認することの有用性の検討(A study of the usefulness of inspection of radiology reports in the emergency room)
Authors: (Toru Koyama) 小山 徹 , (Shouichi Yoshiike) 吉池 昭一 , (Kazuki Suganuma) 菅沼 和樹 , (Kosuke Shiroto) 白戸 康介 , (Naoto Miyauchi) 宮内 直人 , (Sayaka Shinchu) 新中 さやか , (Katsuichiro Yamaguchi) 山口 勝一朗
Published: April 2022

【目的】救急外来で実施したCT（computed tomography），MRI（magnetic resonance imaging）検査の放射線科読影レポートを救急医が確認することの有用性について検討する。【対象】2018年4月から2019年3月までの1年間で，CTまたはMRIを施行し帰宅した患者において，救急医が放射線科読影レポートを確認後に，治療方針の変更や対応が必要であった症例を検討した。【結果】5,917人の患者に7,661件のCTまたはMRIを施行し，そのうち放射線科読影の確認後に治療方針の変更が必要であったものは131人，133件 （7,661件中1.7%）あった。この133件のうち，51件（133件中38.3%，7,661件中0.7%，頭部11.8%，胸部41.2%，腹部35.3%，その他11.8%）において腫瘍疑いの所見が認められた。治療方針の重要な変更に関しては，外来予約が必要なものは52件あり，救急外来への呼び戻しまたは入院が必要なものは9件（合計61件，7,661件の検査中0.8%）あった。【結語】CT，MRIの放射線科読影レポートを後に救急医が確認することにより，すべてのレポートのうち，腫瘍疑いに関しては0.7%，治療方針の重要な変更に関しては0.8%において，異常所見を発見できることが示唆できた。
ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬が原因と考えられた腸管浮腫の1例(A case of bowel angioedema associated with dihydropyridine calcium channel blocker use)
Authors: (Koki Shoda) 正田 光希 , (Tadahiko Seki) 關 匡彦 , (Go Inoue) 井上 剛 , (Yasumitsu Nomura) 野村 泰充 , (Noritomo Okamoto) 岡本 倫朋 , (Shirou Ueda) 植田 史朗 , (Takeshi Matsuyama) 松山 武
Published: April 2022

症例は41歳の女性。急性腎障害，溢水による呼吸不全にて当救命救急センターに入院となった。第3病日より高血圧に対してジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬であるニフェジピンの経口投与を開始し，第7病日より同じくジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬のシルニジピンを併用した。第15病日に下腹部痛を自覚し，第29病日に嘔吐，右下腹部痛が出現し，単純CT検査にて終末回腸壁の肥厚と腸間膜脂肪織濃度の上昇，腹水を認めた。下部内視鏡検査や病理検査でも特異的な所見は認めなかった。その後も腹痛の改善なく，CT検査では腸管浮腫は十二指腸から結腸まで拡がり，腹水も多量に出現した。経過から薬剤性を疑い，唯一継続していたニフェジピンとシルニジピンを第49病日に中止したところ，翌日には腹痛は改善し，CT検査でも腸管浮腫の改善，腹水の減少を認めた。2剤の休薬後11日目となる第60病日のCT検査では腸管浮腫と腹水はほぼ消失しており，腸管浮腫の原因としてジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬が原因と考えられた。カルシウム拮抗薬が原因と考えられた腸管浮腫の報告は，我々の渉猟しえた限りでは本邦ではなく，海外でも数件が報告されているにすぎない。今回我々は，非常に稀なジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬が原因と考えられた腸管浮腫の1例を経験したので，文献的考察を加え報告する。
内陸県におけるアマゾン産淡水エイによる刺傷の1例(A case of injury due to a sting by a captive freshwater stingray in an inland region)
Authors: (Yasutaka Tanaka) 田中 保平 , (Tomotaka Yamaguro) 山黒 友丘 , (Yoshimitsu Izawa) 伊澤 祥光 , (Chikara Yonekawa) 米川 力 , (Morio Azuma) 東 森生 , (Taka-aki Koshimizu) 輿水 崇鏡 , (Takashi Mato) 間藤 卓
Published: April 2022

症例は患者が飼育中のアマゾン産淡水エイPotamotrygon leopoldiの水替え中に手背を刺されて来院したもので，刺傷後から疼痛が激しく，創部の洗浄と消毒に加え，海産エイ毒の解毒方法に準じて40℃の湯に創部を浸漬したところ，疼痛の軽減を図ることができた。その後，疼痛が数日の間は継続したが，広範な壊死を来すことはなく細菌感染などの併発もなく治癒した。エイ毒は複数の蛋白毒で構成され，疼痛・腫脹・壊死を来すほか，ショック症状・呼吸困難を来し，ときに死に至ることもある。一部の海産タンパク毒と同様に高温に弱く，患部を温水に浸漬することで症状を軽減できるといわれるが，種差・性差・成熟度による毒性・毒量を含めて不明な点が多い。本邦では淡水エイによる刺傷の報告が少なく，今回の症例のように後遺症を認めずに治癒する症例がある一方で，後遺症や手術を要した症例も報告されている。淡水エイの毒性については不確定なことが多く，症例および治療経験の蓄積が重要であると考えられた。
播種性アスペルギルス症による壊死性筋膜炎の救命例報告(A survival case of necrotizing fasciitis due to disseminated aspergillosis)
Authors: (Hikaru Akizuki) 秋月 光 , (Yoshihiro Noda) 野田 良博 , (Atsushi Hirabayashi) 平林 篤志 , (Ryuta Nakae) 中江 竜太 , (Yoshiaki Hara) 原 義明 , (Syoji Yokobori) 横堀 將司 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行
Published: April 2022

播種性アスペルギルスによる壊死性筋膜炎は，これまで生存例は報告されていない。今回，後腹膜膿瘍から大腿部壊死性筋膜炎に及んだ播種性アスペルギルス症の救命例を報告する。68歳の男性。Wegener肉芽腫症に対し，近医でprednisolone, azathioprine内服加療中であったが，右大腿壊死性筋膜炎が疑われ，当院に転院となった。腹部CTでは，右後腹膜から大腿部にガスを伴う膿瘍形成があり，早急な壊死組織の除去のため右股関節離断術を行った。翌日2nd look surgeryを行ったところ，後腹膜に腸管内容物を疑う液体流出を認めた。開腹すると，上行結腸に多数の穿孔を認め，これが原因であると考えた。創部や喀痰からAspergillus fumigatusが同定され，播種性アスペルギルス症と診断した。抗菌薬CFPMと抗真菌薬L–AMB，MCFG併用で加療。計7回の創部デブリードマンを行い，第60病日に右骨盤半切除術を施行した。第102病日に創閉鎖が完了。抗真菌薬をVCZ内服に変更し，筆談可能な状態で療養型病院へ転院した。アスペルギルスによる壊死性筋膜炎は生存報告がなく，本症例が初の報告例である。徹底的な壊死組織の除去と長期間の抗真菌薬投与が奏功したと考えた。
復温後数時間で非閉塞性腸管虚血（non–occlusive mesenteric ischemia: NOMI）を合併した偶発性低体温症(Accidental hypothermia complicated by non–occlusive mesenteric ischemia within several hours after rewarming)
Authors: (Yoshifumi Kubota) 窪田 佳史 , (Chikaaki Nakamichi) 中道 親昭 , (Narumi Yamada) 山田 成美 , (Yukiko Masuda) 増田 幸子 , (Hiroyuki Hiu) 日宇 宏之 , (Masahiro Ito) 伊東 正博
Published: April 2022

70歳代の女性が意識障害にて救急搬送された。来院時は血圧測定不能，脈拍50/分，Glasgow coma scale（GCS）7，体温25.3℃（膀胱温）と，低体温症，意識障害，循環不全を認めた。能動的復温を行い体温上昇とともに意識，循環は改善傾向となり，来院8時間後には体温36.5℃，血圧163/93mmHg，脈拍105/分（不整），GCS 14まで改善した。来院12時間後に尿量低下を認めるも呼吸循環は安定していた。しかし，来院18時間後に急変し心肺停止となった。自己心拍再開するも高度な代謝性アシドーシスを認め，循環動態は不安定な状態であった。腹部超音波検査などから，原因として腸管壊死を疑うも全身状態・患者背景を考慮し侵襲的治療は行わない方針となり，来院26時間後に永眠した。病理解剖にて腸管の虚血変化を認め，腸管血管の閉塞は認めず非閉塞性腸管虚血の診断となった。偶発性低体温症に腸管虚血を合併した症例の報告は少数だが，復温し数時間後に腸管虚血の徴候を認めている症例が多く，循環障害を伴う偶発性低体温症では，復温後数時間は血液ガス検査や腹部所見などの綿密なモニタリングを行うことでNOMIの早期診断に有効である可能性がある。
院内発生の妊婦心肺停止症例に対応するための体制整備(System development and simulation training for management of in–hospital maternal cardiac arrest)
Authors: (Shinji Baba) 馬場 慎司 , (Keiki Shimizu) 清水 敬樹 , (Morio Suzuki) 鈴木 茂利雄 , (Tomoyuki Yamashita) 山下 智幸 , (Yoshimi Taniguchi) 谷口 義実 , (Akira Kohyama) 光山 聡 , (Yasufumi Miyake) 三宅 康史
Published: April 2022

【目的】妊婦が心肺停止に至ったときに，母体救命のため 死戦期帝王切開PMCD（perimortem cesarean delivery）を行うことが考慮される。当院は院外症例の受け入れ体制は整っていたが，院内症例の体制整備はされておらず，心停止から5分以内にPMCDを実施することが可能な体制をつくることとした。【対象】産科病棟で発生したと想定し，問題点の抽出をした。実施場所に関して，手術室で行うには手術申込みや入室認証が必要であったため，少しでも時間を短縮させるため分娩室とした。実施までのフローシート，連絡経路も事前に作成した。PMCDの適応や効果に関して教育を行い，PMCD器材と，新生児蘇生器材とに分けて準備し，シミュレーションを行った。【結果】第1回目のシミュレーションは救急科医の到着を待って，分娩室に移動しPMCDを実施したが，実施までに14分かかった。2回目は，心肺停止を覚知後すぐに患者を分娩室に移動させPMCDを実施し，4分で行うことができた。除細動の適応波形の場合にはどうするべきか，などの新たな問題点が抽出された。【結語】院内発生の妊婦心肺停止症例では，心停止から医療従事者接触までの時間が短く救命できる可能性が高い反面，短時間でPMCD実施の決断や実行が求められるため，シミュレーショントレーニングは重要と考えられる。
気管・気管支軟化症に伴う致死的気道虚脱に対する気道管理手法の経験(A case of airway management for fatal airway collapse associated with tracheobronchomalacia)
Authors: (Tomoki Ooka) 大岡 知樹 , (Ryosuke Furuya) 古谷 良輔
Published: April 2022

気管・気管支軟化症は気管壁の脆弱性のため，呼気時に高度の気道虚脱を来す疾患である。咳嗽，喘鳴，呼吸苦などの呼吸症状を呈し，重篤な場合には気道の完全虚脱により死に至った症例もある。本疾患は臨床症状と気管・気管支の脆弱性の証明により診断を行うが，近年内視鏡検査による気道脆弱性の定量的な評価を行う気道内圧断面積試験が報告されている。今回我々は，肺炎を契機に呼吸不全を呈し，治療中dying spellを来した成人脳性麻痺症例を経験した。本症例は既往歴に気管・気管支軟化症を持ち，当院入院後の内視鏡検査では気管，左主気管支で軟化所見を認め，気道内圧断面積試験を行った結果，予測気道閉塞内圧が気管では −44.9cmH2O，左主気管支では −23.1cmH2Oと気道脆弱性が証明された。人工呼吸器離脱のために気管切開を先行し，気管の軟化部より末梢側までカバーするよう気管切開チューブを適切な位置に留置することで気道閉塞を回避することができた。
救命救急センターに搬送された産科救急症例の検討(Clinical analysis of obstetric patients admitted to an emergency department)
Authors: (Toko Hirano) 平野 瞳子 , (Ryuta Nakae) 中江 竜太 , (Kenta Shigeta) 重田 健太 , (Hideki Tayama) 田山 英樹 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行 , (Ryuhei Kurashina) 倉品 隆平 , (Toshiyuki Takeshita) 竹下 俊行
Published: April 2022

【目的】救命救急センターには多くの産科救急症例が搬送されるが，その経年変化や治療内容の変遷に関しては詳細な検討はなされていない。本研究では，当院高度救命救急センターに搬送された産科救急症例を調査し，治療内容の変遷や救急医の果たす役割に関して検討を行った。【対象】2013年4月から2019年3月までに当院高度救命救急センターに搬送された産科救急症例を対象として，患者数の経年変化，診断，治療および転帰を検討した。【結果】対象期間に搬送された産科救急症例は56例であった。症例数は増加傾向で，2013年度は3例であったのに対し，2018年度には15例まで増加していた。疾患群別では産後出血が最も多く56例中33例（58.9%）を占め，弛緩出血が最多であった。収縮期血圧90mmHg未満もしくはショックインデックス1.0以上のショックバイタルで搬送となった症例は21例（37.5%）であった。外科的介入を要した症例は56例中29例（51.8%）あり，12例に経カテーテル動脈塞栓術（TAE）を施行していた。死亡例はなく，子宮全摘術を行った1例を除き妊孕性の低下が判明した症例はなかった。【結語】産科救急症例の搬送数は増加傾向であり，その中でバイタル管理や出血のコントロール，産婦人科や放射線科との連携など，救急医の占める役割は大きいと考えられた。
当院におけるinvasive liver abscess syndrome 4例の視力についての検討(Eyesight of invasive liver abscess syndrome: a report of four cases)
Authors: (Tomomi Izawa) 伊沢 朋美 , (Yoji Hirayama) 平山 陽士 , (Ryota Nukiwa) 貫和 亮太 , (Motoji Oki) 沖 元二 , (Keiko Saito) 齋藤 桂子 , (Akihide Konn) 今 明秀
Published: April 2022

近年Klebsiella pneumoniaeによる原発性肝膿瘍に転移性感染巣を合併した病態，いわゆるinvasive liver abscess syndrome（ILAS）が報告されている。転移巣としては髄膜炎や眼内炎，脳膿瘍があり，早期に治療介入しなければ予後は不良である。今回ILASの4例を経験したため報告する。2011年から2017年までに当院でILASと診断した4症例であり，年齢は64歳から88歳で，いずれも市中感染であった。転移巣としては眼内炎のほか，髄膜炎が多く認められた。4例のうち1例は敗血症による多臓器不全で死亡した。4例とも眼内炎を併発しており，うち3例は治療介入したものの失明に至ったが，早期に治療介入した1例は視力を温存でき，かつ中枢神経障害を残さず治療し得た。ILASと診断し，早期発見と治療開始により失明に至ることなく治療した症例を経験した。眼内炎併発例においても，初診時に比較的視力が良好な場合には失明を免れる可能性がより高い。そのため，肝膿瘍患者，特に併存症に糖尿病のある者では，培養結果を待たずに，Klebsiella pneumoniaeによる同病態を鑑別に挙げ，眼底検査を含めた積極的な転移性感染巣の検索を行い，治療を開始する必要がある。
救急外来における敗血症１時間バンドル導入の影響と実現可能性(The feasibility and impact of implementing “Hour–1 bundle” sepsis treatment in the emergency room: a retrospective study)
Authors: (Akira Sasaki) 佐々木 朗 , (Machi Yanai) 柳井 真知 , (Takeshi Morimoto) 森本 剛 , (Koichi Ariyoshi) 有吉 孝一
Published: April 2022

【目的】救急外来（emergency room: ER）における敗血症1時間バンドル導入の影響と実現可能性を検討する。【対象】ERで勤務する医師，看護師，ER救命士にレクチャーやポスターにより1時間バンドルの周知を行い，ERへのタイマー設置などを行った。ERで敗血症が疑われて抗菌薬が投与され，集中治療室へ入室した患者を対象とし，導入前の2017年10月1日から6か月間と導入後の2018年12月1日から6か月間について，院内死亡率およびバンドル達成率を検討するための歴史的コホート研究を行った。【結果】患者は導入前，導入後でそれぞれ61人，83人であった。導入前，導入後のICU入室時のSOFAスコアは8（IQR 5–11），9（5–12），最終的に感染症であった患者は41人（67%），65人（78%）であった。全体の1時間バンドル達成率は導入前16%（10人），導入後40%（33人，p=0.003）と改善したが，院内死亡率は導入前30%（18人），導入後39%（32人，p=0.29）と有意な改善は認めなかった。なお従来の3時間バンドルの達成率は導入前70%，導入後86%（p=0.04）であった。【結語】ERにおいて敗血症1時間バンドルの導入によりバンドル達成率は改善したが，院内死亡率は改善しなかった。1時間バンドルの有効性についてはさらなる検討が必要である。
高齢者熱中症の最高気温別入院リスク調査と予防に関する費用便益分析(The evaluation of the admission risk according to the daily highest temperature and the cost–benefit analysis for prevention for heat stroke in elderly people)
Authors: (Koichi Inukai) 犬飼 公一 , (Hiroyuki Kayata) 茅田 洋之 , (Hideaki Yakushiji) 薬師寺 秀明 , (Naoki Shinyama) 晋山 直樹 , (Masanori Morita) 森田 正則 , (Akihiro Usui) 臼井 章浩 , (Yasuki Nakata) 中田 康城
Published: April 2022

近年，わが国における熱中症の発生は急増しており，特に高齢者の割合が多くなっている。高齢者の熱中症の特徴として，多くが自宅などの屋内で日常生活中に発症する非労作性であり，重症度も高い。しかしながら，高齢者は熱中症予防に効果的な冷房の使用をためらう傾向があるとされ，冷房使用で回避し得たはずの熱中症に罹患することが多く認められる。本研究では，都市部における高齢者世帯を対象とし，夏期1日の最高気温と熱中症入院件数との関係を調査した。また，対象地域の高齢者単独世帯のすべてが冷房を使用したことによる追加発電費用と，冷房稼働により減らしうる熱中症の医療費を便益として算出し，費用便益分析を行った。その結果，当日の最高気温が35℃を超える日は，そうでない日に比べて高齢者の熱中症入院件数が4倍近くになることが示された。また，2018年の熱中症救急搬送が最多であった日において，対象世帯全体の熱中症予防に必要な冷房稼働による追加発電分の総費用を，冷房をつけない傾向にあった高齢者の熱中症による期待医療費（便益）が上回り，高齢者単独世帯の冷房使用が費用便益分析上も合理的な予防方法であることが示された。このことより高齢者単独世帯に対して，冷房費用の社会的な補償などの施策が検討されるべきであることが示唆された。近年の熱中症の増加は既に社会的な災害規模にまで達しており，社会全体での対策が必要不可欠である。
十二指腸後腹膜穿通が疑われ非手術的加療を行った十二指腸水平脚憩室症の1例(A case of duodenal diverticulosis in the horizontal part suspected as duodenal retroperitoneal penetration treated with non–operative management)
Authors: (Tomohiro Kurihara) 栗原　 智宏 , (Yusho Nishida) 西田　 有正 , (Yuya Masuzawa) 増澤　 佑哉 , (Katsuya Maeshima) 前島　 克哉 , (Ryo Yamamoto) 山元　 良 , (Yukio Sato) 佐藤　 幸男 , (Junichi Sasaki) 佐々木　 淳一
Published: April 2022

十二指腸憩室症自体は結腸憩室に次ぐ頻度で珍しい疾患ではないとされているが，報告例の多くが下行脚または傍乳頭憩室であり，水平脚の報告は限定される。いずれの部位でも無症状で特別な治療を要することは少なく経過観察されることが多いが，有症状時には部位によって鑑別に苦慮することがある。十二指腸後腹膜穿通と誤認した十二指腸水平脚憩室症の1例を経験したため，文献的考察を加えて報告する。症例は50歳代の女性。突然発症した腹痛を主訴に前医に救急搬送され十二指腸後腹膜穿通の診断にて入院となった。しかし，緊急手術となった際に対応が不能とのことで翌日に当院へ転院となった。来院後，消化性潰瘍による十二指腸後腹膜穿通と診断したが，病変は限局していたため非手術的に加療を開始した。臨床経過は順調に経過したが，2週間経過しても消化管造影にて十二指腸壁外への造影剤漏出と考えられる所見が消失せず，十二指腸後腹膜穿通ではない可能性を強く疑った。以前に画像検査を施行した医療機関にCTデータの送付を依頼し確認したところ，その時から十二指腸後面に見える部分にガス像を認めており，十二指腸憩室症と診断できた。十二指腸水平脚部の憩室は比較的稀であるが，有症状時には後腹膜穿通と鑑別が困難で，侵襲的処置が選択されてしまう可能性があり注意を要する。
軽微な外傷を契機に発見された好酸球性胃腸炎による小腸穿孔の1例(A case of small bowel perforation due to eosinophilic gastroenteritis identified after minor trauma)
Authors: (Takeru Osakabe) 刑部　 洸 , (Masayuki Otawara) 大田原　 正幸 , (Yasuhiko Miyakuni) 宮国　 泰彦 , (Yoshitaka Inoue) 井上　 孝隆 , (Koji Ochiai) 落合　 剛二 , (Yasuhiko Kaita) 海田　 賢彦 , (Yoshihiro Yamaguchi) 山口　 芳裕
Published: April 2022

好酸球性胃腸炎は消化管壁への好酸球浸潤を特徴とし, 消化器症状を呈する稀な疾患であり腸管穿孔の報告例は少ない。今回我々は，小腸穿孔による汎発性腹膜炎に対して緊急手術を行い, 術後病理検査結果より好酸球性胃腸炎と診断した症例を経験したので報告する。症例は57歳の女性。既往に関節リウマチがあり，ステロイドを内服していた。軽微な腹部外傷の受傷2日後に腹痛の増悪を認め救急搬送され, 腹部造影CT検査で小腸穿孔・汎発性腹膜炎の診断で緊急開腹手術となった。約70cmにわたって小腸の発赤・腫脹があり, 全層性小腸穿孔を1か所認めたため, 小腸部分切除および機能的端々吻合を行った。術前より昇圧剤を要する敗血症性ショックを認め, 相対的副腎不全に対してステロイド投与を行った。全身状態改善に伴いステロイド投与を漸減したところ, 発熱・炎症反応上昇・腹部症状再燃を認めた。病理検査結果から好酸球性胃腸炎と診断し高用量ステロイド投与により全身状態は改善し, 第30病日に自宅退院となった。好酸球性胃腸炎では，約80%に末梢血中に好酸球増多を認めるといわれるが, 本症例では末梢血液像に好酸球増多を認めなかった。関節リウマチに対して低用量ステロイドを長期内服していたことが, 好酸球増多を認めない原因と推察された。腸管穿孔において好酸球性胃腸炎の可能性を鑑別に挙げて, 早期の診断と治療介入が有用であると考えられた。
気管支拡張症の炎症によって肺動脈瘤破裂を来した1救命例(Ruptured pulmonary artery aneurysm with bronchiectasis: a case report)
Authors: (Hirotaka Nishimura) 西村 裕隆 , (Yuki Mochida) 持田 勇希 , (Koji Ochiai) 落合 剛二 , (Yasuhiko Miyakuni) 宮国 泰彦 , (Yasuhiko Kaita) 海田 賢彦 , (Takeaki Matsuda) 松田 剛明 , (Yoshihiro Yamaguchi) 山口 芳裕
Published: April 2022

肺動脈瘤は様々な要因により形成され，破裂すると喀血から気道緊急を起こし得る。肺動脈瘤は稀な疾患であり，末梢性と中枢性に分類されるが末梢性肺動脈瘤はさらに頻度が少ない。今回，気管支拡張症の炎症を原因とした末梢性肺動脈瘤破裂の救命例を経験したので報告する。肺炎・気管支拡張症で入院歴のある65歳の男性。自宅で大量喀血し当院救命救急センターに救急搬送となった。造影CT検査で左肺動脈舌区枝（A5）に径25mmの末梢性動脈瘤を認め，喀血の原因と判断された。喀血による気道緊急予防のため，気管支鏡を用いて透視下で責任気管支に気管支ブロッカーを留置したうえで経皮的動脈塞栓術を施行した。肺動脈へカテーテルを進め，血管内バルーンを用いて動脈瘤近傍の血流をコントロールすることで流入および流出血管を確認し，コイル塞栓術を施行した。術後の気管支鏡検査で気管支ブロッカーが気管内出血を制御していることを確認し，責任気管支の血餅除去を行った。術後の造影CT検査では仮性動脈瘤の血栓化が確認され，独歩自宅退院となった。気管支拡張症に肺動脈瘤を合併することは稀であるが，鑑別疾患として考慮する必要がある。また，喀血に対して気管支ブロッカーを用いて出血を制御することは気道緊急を回避する観点から有用と思われる。
耳管通気を契機に重症呼吸不全を来した1例(A case of severe respiratory failure triggered by eustachian tube inflation that required life–saving venovenous extracorporeal membrane oxygenation)
Authors: (Shoma Fujiya) 藤屋　 将眞 , (Takashi Mato) 間藤　 卓 , (Yuri Furuhashi) 古橋　 柚莉 , (Tomotaka Takanosu) 鷹栖　 相崇 , (Yasutaka Tanaka) 田中　 保平 , (Yoshimitsu Izawa) 伊澤　 祥光 , (Hiroshi Nishino) 西野　 宏
Published: April 2022

耳管通気法は，耳管咽頭口より耳管を通じて鼓室内へ空気を送気し，耳管の通気度や鼓室内の浸出液の評価，また滲出性中耳炎や耳管狭窄症の治療を行う外来処置である。昔より日常的に行われてきた手技であるが，合併症として鼻腔損傷，化膿性中耳炎および鼓膜穿孔のほか，稀に重篤な中枢神経合併症を起こすことが知られ，最近は施行頻度が減少している。今回我々は，耳管通気法後に，合併症と思われる気脳症，空気塞栓症を発症し，さらに重篤な呼吸不全を併発し，救命にVV–ECMOを要した症例を経験したので，文献的な考察とともに報告する。
バイク事故による橈骨遠位端骨折に合併した月状骨脱臼の1例(Lunate dislocation with distal radius fracture following a motorcycle accident: a case report)
Authors: (Akihiro Kato) 加藤 明裕 , (Makoto Fukuta) 福田 誠 , (Yohei Kawaguchi) 川口 洋平 , (Takahiro Goshima) 五島 隆宏 , (Asako Matsushima) 松嶋 麻子
Published: April 2022

月状骨脱臼はスノーボードの転倒やバイクの交通事故の際に，手関節の強制背屈により生じた月状骨の掌側脱臼である。迅速に治療されない場合，合併症として正中神経麻痺や月状骨の虚血性壊死が起こるが，月状骨の脱臼は発生頻度が低く，救急外来では見逃されやすい外傷である。今回，バイク事故により橈骨遠位端骨折に合併した月状骨脱臼の1例を経験したので報告する。症例は27歳の男性。バイクで直進中に右折する自動車と衝突し，ボンネットに乗り上げた後，落下した。頭部，体幹に特記すべき外傷はなく，左手関節の変形と橈骨遠位部に圧痛を認め，右母指中手骨にも圧痛を認めた。単純X線およびCT検査で左橈骨遠位端骨折と尺骨茎状突起骨折，左月状骨脱臼および右母指中手骨骨折，右有頭骨骨折と診断した。受傷当日，左手に対し観血的脱臼整復固定術を施行し，入院2日目には右手に対する観血的整復固定術を施行した。入院9日目に合併症なく退院した。本症例では月状骨脱臼を早期に診断し，治療したことで合併症なく，良好な転帰につながった。月状骨脱臼は早期に診断し，整復することが良好な機能予後を得るために重要であり，交通外傷の初療を担当する救急医が注意するべき外傷である。月状骨脱臼を示唆する，手関節の高度背屈という特徴的な受傷機転と，単純X線像における手根骨の配列の乱れについて日頃から注意を払うことが重要と考える。
持続血液濾過透析により改善したメトホルミンによる乳酸アシドーシスの1例(A case of intractable lactic acidosis associated with Metformin overdose)
Authors: (Youhei Nakamura) 中村 洋平 , (Hiroshi Ogura) 小倉 裕司 , (Hiroko Matsui) 松井 浩子 , (Shinichiro Maeda) 前田 真一郎 , (Takeshi Shimazu) 嶋津 岳士
Published: April 2022

糖尿病性腎症，慢性心不全を加療中の81歳の男性。3週間続く食思不振後に意識障害，徐脈，ショックを呈し搬送となった。意識レベルはGCS E2V1M4，呼吸数16/min，血圧68/24mmHg，脈拍24/min，膀胱温32.1℃であった。血液ガス分析にてpH 6.941，乳酸値127mg/dL，カリウム値7.2mEq/Lと著明な乳酸アシドーシスを認めた。大量輸液，カテコラミン投与，経静脈ペーシング，持続血液濾過透析（CHDF）を開始した。冠動脈造影検査で急性期異常なく，腸管虚血，敗血症性ショック，メトホルミンによる乳酸アシドーシス（MALA）を念頭に治療を継続した。CHDF開始4時間後で乳酸値145mg/dLと改善なく，腹部膨満と腹水貯留が増悪し，試験開腹術を施行したが，腸管壊死は認めなかった。全身管理を継続し，CHDF開始6時間後より乳酸値は113mg/dLと改善を認め，入院3日目に正常化した。後日判明した血中メトホルミン濃度は，搬送時48.6μg/mLと高値を示し，CHDF開始14時間後に18.8μg/mLと改善しており，MALAと診断した。入院6日目にCHDFを離脱し，9日目にリハビリ転院となった。重篤なMALAに対するCHDFは，血中メトホルミン濃度の低下と乳酸アシドーシス改善に有効と考えられた。
内服中止後も発作が続いたアンギオテンシンII受容体拮抗薬とDPP4阻害薬による血管性浮腫の1例(Case of recurrent angioedema after discontinuation of angiotensin II receptor antagonists and DPP4 inhibitor)
Authors: (Sayumi Imamura) 今村 沙弓 , (Tomoya Hirose) 廣瀬 智也 , (Takashi Noma) 野間 貴之 , (Yoshihito Ogawa) 小川 新史 , (Tomoki Yamada) 山田 知輝 , (Haruhiko Nakae) 中江 晴彦 , (Yasuaki Mizushima) 水島 靖明
Published: April 2022

アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬およびアンギオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）は血管性浮腫の原因となる薬剤である。DPP4阻害薬は単独では血管性浮腫を来しにくいが，ACE阻害薬と併用すると血管性浮腫を増悪させるとの報告がある。今回我々は，ARBとDPP4阻害薬併用により血管性浮腫が薬剤中止後も約3か月持続した症例を経験したため報告する。症例は65歳の男性。3年前からアジルサルタン，リナグリプチンを内服していた。舌の腫脹を主訴に来院した。薬剤中止により症状は改善したが，中止後98日目までに6回の再発を繰り返した。ACE阻害薬による血管性浮腫は原因薬剤を中止しても約半数で再発し，うち大多数は中止後1か月の間に初回の再発を経験し，薬剤変更後3か月を経過すると再発は稀とされる。今回報告する症例から，ARBとDPP4阻害薬の併用例においても同様に薬剤中止後も3か月程度再発する可能性があり，注意を要する。
三次搬送された高齢者施設長期入所者の検討(Analysis of elderly in long–term care facilities transported to tertiary emergency center)
Authors: (Yasuhiko Kaita) 海田 賢彦 , (Kenji Yamada) 山田 賢治 , (Yoshihiro Yamaguchi) 山口 芳裕
Published: April 2022

【目的】高齢者施設からの救急搬送には，様々な観点から多くの問題が指摘されている。当院に三次搬送された施設長期入所中の高齢者について三次救急医療機関の立場から検討した。【対象】過去6年間に高齢者長期入所施設から当院に三次搬送された患者を後方視的に検討した。【結果】対象患者166例のうち，105例（63%）が救急隊現着時心肺停止症例であり，窒息後の生存2例を除き死亡率は98%と高率であった。一方，非心肺停止61症例の死亡率は33%であり，主な死亡の原因疾患は脳卒中，心不全，肺炎であった。心肺停止群は，非心肺停止群に比較して嘱託医介入の割合，ADL（activity of daily living）の自立度が低かった。非心肺停止症例における生存・死亡の2群間分析では，死亡群のほうが高齢であり，年齢が独立した予後不良因子であった。非心肺停止症例では，39%が侵襲的処置および急変時の蘇生を希望しなかった。【結語】施設長期入所者に対する三次搬送における今後の課題として，心肺停止症例は予後不良であり，とくにADLの自立度が低い入所者については嘱託医の介入による施設での看取りの需要を検討する必要がある。また高齢の施設長期入所者について，嘱託医が中心となって話し合う機会を創出し，侵襲的処置に対する事前の意思確認により個々の尊厳を尊重する方策を検討していく必要がある。
榎茸による食餌性腸閉塞の1例(Dietary small bowel obstruction by enokitake mashrooms)
Authors: (Ryuta Onodera) 小野寺 隆太 , (Yosuke Homma) 本間 洋輔 , (Hiraku Funakoshi) 舩越 拓
Published: April 2022

症例は生来健康な67歳の男性。主訴は腹痛，嘔気。患者は榎茸をほとんど毎日摂取し，1日で最大500g（通常量の50倍）の榎茸を食べることもあった。受診10日前から間欠的な心窩部痛，腹部膨満感，嘔気がみられ，症状が持続するため救急外来を受診した。来院時バイタルはGCS E4V5M6，血圧96/55mmHg，心拍数95/分，SpO2 98%，体温36.2℃。腹部は膨満しており，圧痛は明らかではなかった。受診時の腹部エコーでは腸管拡張がみられ，腸閉塞の可能性を疑い，CT撮影した。CTでは小腸閉塞がみられ，閉塞部位に内部が不均一な高吸収の腫瘤様陰影がみられた。摂食歴と併せ，榎茸による食餌性腸閉塞と診断し入院加療とした。入院後イレウス管を留置したところ，症状改善がみられ，再度撮影したCTでは腫瘤様陰影は消失していた。榎茸の過剰摂取で，上記のような画像所見がみられる小腸閉塞では，榎茸による食餌性腸閉塞を鑑別にあげる必要がある。また治療後は，食餌性腸閉塞の再発予防のために食事指導を行うことが重要である。
COVID–19呼吸不全に対して3本目のカニューレを用いたVV–V ECMO管理(Role of triple cannulation venovenous extracorporeal membrane oxygenation in patients with coronavirus disease)
Authors: (Mamiko Naito) 内藤 麻巳子 , (Kota Hoshino) 星野 耕大 , (Megumi Koie) 鯉江 めぐみ , (Hiroko Ohkura) 大藏 裕子 , (Hiroki Hatomoto) 鳩本 広樹 , (Shintaro Yamasaki) 山崎 慎太郎 , (Hiroyasu Ishikura) 石倉 宏恭
Published: April 2022

症例は32歳の男性。乾性咳嗽が出現したため前医を受診し，COVID–19による肺炎が疑われ同日に入院となった。発症3日目にSARS–CoV–2のPCR検査が陽性となった。発症8日目に酸素化維持が困難となり，気管挿管下人工呼吸器管理を施行したが，その後も急激に呼吸状態が悪化し，同日にvenovenous extracorporeal membrane oxygenation（VV ECMO）を導入した。しかし，ECMO導入後も酸素化維持に難渋し，lung restができない状態であった。そのため，ECMOnetを介して当センターへsecondary ECMO transportを実施した。酸素化維持に難渋した原因として，脱血管の径が18Frと細く，ECMOの脱血量を確保できていないことが考えられた。脱血管の入れ替えは急変のリスクがあると判断し，VV ECMOから脱血管を追加して，VV–V ECMOへ変更したところ，十分な脱血量を確保でき，酸素化の改善を認め，lung restも実施可能となった。その後，発症14日目にECMOを離脱し，21日目に前医へ転院となった。本症例を経験し，VV ECMO施行時の脱血管の径の選択は重要であり，十分な脱血量が得られない場合はVV–V ECMOへの変更は有用な選択肢であると思われた。
虚血性膵炎，脾梗塞を合併したB型急性大動脈解離の1例(Acute aortic dissection type B complicated with ischemic pancreatitis and spleen infarction: a case report)
Authors: (Yumi Saiki) 佐伯 優美 , (Takahiro Yukawa) 湯川 高寛 , (Takeshi Yamagiwa) 山際 武志
Published: April 2022

急性膵炎の成因として栄養動脈の虚血は稀である。今回我々は，急性大動脈解離に起因すると考えられる虚血性膵炎および脾梗塞を合併した1救命例を経験した。症例は57歳の男性。搬送される2日前から発症した持続性の心窩部痛および背部痛を主訴に救急要請し救急搬送された。胸腹部造影CT検査にてStanford分類B型，DeBakey分類IIIb型の血栓閉塞型急性大動脈解離を認めた。主要腹部動脈分枝は真腔起始していたが，腹腔動脈根部から脾動脈本幹にかけて解離が及んでおり，膵尾部の重症急性膵炎，および脾梗塞を認めた。ICU入室後，鎮痛・降圧治療を中心とした保存的加療により全身状態は徐々に改善し，第13病日にICUを退室した。リハビリテーションを施行しつつ，第49病日に自宅へ独歩退院した。急性大動脈解離では解離の範囲に応じて様々な臓器障害を来す。解離による臓器虚血が臨床症状として出現する時期は必ずしも同じではなく，解離領域を考慮し，経時的に変化する病態に対処しなくてはならない。本症例では，急性大動脈解離の治療と虚血に起因する複数の臓器障害に対し保存的治療のみで良好な転機を得ることができた。
多発外傷における鈍的胸部大動脈損傷治療のタイミング(Timing of treatment for blunt thoracic aortic injury in cases of multiple trauma)
Authors: (Fumihiko Nakayama) 中山 文彦 , (Hisashi Matsumoto) 松本 尚 , (Masanori Kujo) 久城 正紀 , (Nobuyuki Saito) 齋藤 伸行 , (Kazuki Mashiko) 益子 一樹 , (Takanori Yagi) 八木 貴典 , (Hiroyuki Yokota) 横田 裕行
Published: April 2022

【目的】多発外傷における鈍的胸部大動脈損傷（BTAI）に対する治療のタイミングについて検討する。【対象】2011年から2018年に自施設で診療したBTAIのうち，AIS≥3または治療手技（手術あるいは血管内治療）を要する体幹部外傷を伴い，かつ侵襲的治療［ステントグラフト内挿術（SG）あるいは開胸手術（OS）］を行った25例を後方視的に検討した。【結果】48時間以内に侵襲的治療を施行した群は17例（68%，生存15例）で，48時間以降に施行した群の8例（32%，生存7例）と比較して入院期間が短く（43［31–55.5］日／64.5［61.5–82.75］日），RBC輸血量が少なかった（2［0–4］単位／8［4–19］単位）。待機期間がとくに長かった3例のうち2例はStanford B型のII型で，経過中に非手術的治療からSGへ変更したものだった。最終的に22例（88%）を救命した。BTAIの損傷形態は，日本外傷学会分類IIIbが1例でOSを施行，IIIaが18例（72%）で17例にSGが選択された。II型（IIaまたはIIb）は6例（24%）で，そのうちStanford A型の2例にはOSが，B型の4例にはSGが選択された。【結語】多発外傷におけるBTAIは48時間以内に侵襲的治療を行えば入院期間を短縮できRBC輸血量を減らすことができた。