Αιμοδυναμικές και μορφολογικές μεταβολές του εγκεφάλου μετά από διαδερμική ενδοαυλική αγγειοδιαστολή και τοποθέτηση stent (νάρθηκα) σε στενώσεις της έσω καρωτίδας αρτηρίας
Authors: Σφυρόερας Γεώργιος 
Published: January 2014

Εισαγωγή: Σκοπός της εργασίας είναι να μελετηθούν οι αιμοδυναμικές και μορφολογικές μεταβολές του εγκεφάλου μετά από ενδοαυλική αντιμετώπιση των στενώσεων της έσω καρωτίδας. Υλικό και μέθοδος: Μελετήσαμε 29 ασθενείς με στένωση της έσω καρωτίδας αρτηρίας, 22 άνδρες και 7 γυναίκες με μέση ηλικία τα 67,9±6,4 (58-80) έτη. Οι 13 ασθενείς ήταν συμπτωματικοί και οι 16 ασυμπτωματικοί. Όλοι τους υποβλήθηκαν σε διαδερμική ενδοαυλική αγγειοδιαστολή της έσω καρωτίδας με τοποθέτηση ενδαγγειακού νάρθηκα υπό τοπική αναισθησία. O απεικονιστικός έλεγχος των ασθενών περιελάμβανε αξονική τομογραφία εγκεφάλου (προεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά), και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (προεγχειρητικά και 2-4 μήνες μετεγχειρητικά), προκειμένου να απεικονισθούν νέες ισχαιμικές βλάβες στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διακράνιο υπερηχογράφημα εγκεφάλου (προεγχειρητικά, 48 ώρες μετεγχειρητικά, και 2-4 μήνες μετεγχειρητικά). Με αυτή την εξέταση καταγράφηκαν οι αιμοδυναμικές παράμετροι των ενδοκρανίων και εξωκρανίων αγγείων και προσδιορίσθηκε η αγγειοκινητική αντιδραστικότητα της ομόπλευρης μέσης εγκεφαλικής με την εφαρμογή της δοκιμασίας άπνοιας. Τέλος, υποβλήθηκαν σε σπινθηρογράφημα αιματώσεως εγκεφάλου (προεγχειρητικά, 8 ώρες μετεγχειρητικά, και 2-4 μήνες μετεγχειρητικά). Αποτελέσματα: Κανένας ασθενής δεν πέθανε, ενώ ένας ασθενής υπέστη ένα ετερόπλευρο ισχαιμικό Α.Ε.Ε. Επιπλέον τέσσερις ασθενείς παρουσίασαν παροδική νευρολογική συμπτωματολογία που υφέθηκε μετά από λίγες ώρες, ενώ κανείς από τους 4 αυτούς ασθενείς δεν εμφάνισε νέα ισχαιμικά έμφρακτα στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου που πραγματοποιήθηκαν αντίστοιχα 48 ώρες και 2-4 μήνες μετεγχειρητικά. Μετά την παρέμβαση διαπιστώθηκε βελτίωση της μέγιστης συστολικής, της μέσης ταχύτητας και της αγγειοκινητικής αντιδραστικότητας της ομόπλευρης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας στις δύο μετεγχειρητικές εξετάσεις, και της τελοδιαστολικής ταχύτητας στην πρώτη μετεγχειρητική ταχύτητα. Ο δείκτης άπνοιας αυξήθηκε σημαντικά από -0.12±1.05 στην προεγχειρητική εξέταση, σε 0.44±0.81 (p=0.049) στην πρώτη μετεγχειρητική και σε 0.60±1.10 (p=0.020) στην δεύτερη μετεγχειρητική εξέταση. Όσον αφορά στα υπόλοιπα αγγεία παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση των ταχυτήτων ροής στην ετερόπλευρη οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία στην πρώτη μετεγχειρητική εξέταση, όπως και στο ενδοκράνιο τμήμα της ομόπλευρης έσω καρωτίδας. Επίσης σημειώθηκε σημαντική μείωση των ταχυτήτων ροής στο ενδοκράνιο τμήμα της ετερόπλευρης έσω καρωτίδας στη δεύτερη μετεγχειρητική εξέταση. Η προεγχειρητική τιμή του δείκτη ασυμμετρίας παρουσίασε ευρεία διακύμανση (μέση τιμή -0.5%±8.4%, εύρος -19.5% έως 14.1%). Δεν διαπιστώθηκε σημαντική σχέση μεταξύ του δείκτη ασυμμετρίας και του προεγχειρητικού δείκτη ασυμμετρίας. Η μέση τιμή του δείκτη ασυμμετρίας στους ασυμπτωματικούς ασθενείς ήταν μικρότερη από ότι η τιμή στους συμπτωματικούς ασθενείς. [-4.0%±8.5% (εύρος -19.5% to 8.2%) έναντι 3.8%±6.4% (εύρος -5.2% to 14.1%), p=0.01], υποδηλώνοντας ελαττωμένη αιμάτωση του ομόπλευρου ημισφαιρίου σε σχέση με το ετερόπλευρο στους συμπτωματικούς ασθενείς. Η διακύμανση του δείκτη ασυμμετρίας δεν βελτιώθηκε μετά την αγγειοπλαστική. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών εξετάσεων (p=0.75). Οι προεγχειρητικοί δείκτες συσχετίζονται με τους απώτερους μετεγχειρητικούς (r=0.74, p<0.0001), αλλά δεν υπήρξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ των άμεσων μετεγχειρητικών και των προεγχειρητικών (r=0.24, p=0.217) ή των απώτερων μετεγχειρητικών δεικτών ασυμμετρίας (r=0.24, p=0.249). Συμπεράσματα: Η αγγειοπλαστική της έσω καρωτίδας είναι μια ασφαλής μέθοδος για την αντιμετώπιση των στενώσεων της έσω καρωτίδας με χαμηλά ποσοστά θνητότητας και περιεγχειρητικών Α.Ε.Ε. που στην συγκεκριμένη σειρά ήταν 0% και 3.4% αντίστοιχα. Επίσης το ποσοστό εμφάνισης νέων ισχαιμικών βλαβών ήταν χαμηλό. Οι νευρολογικές επιπλοκές που εμφανίζονται μετεγχειρητικά οφείλονται σε εγκεφαλική ισχαιμία ή σε σύνδρομο υπεραιμάτωσης. Η αγγειοπλαστική βελτιώνει τις αιμοδυναμικές παραμέτρους της ομόπλευρης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Επίσης βελτιώνει την αγγειοκινητική αντιδραστικότητα όπως εκτιμάται από την αύξηση της τιμής του δείκτη άπνοιας στις τρείς εξετάσεις. Η προεγχειρητική εξαντλημένη αγγειοκινητική αντιδραστικότητα συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νευρολογικών επιπλοκών. Οι ασθενείς με στένωση της έσω καρωτίδας παρουσιάζουν ευρεία ασυμμετρία στην αιμάτωση των εγκεφαλικών ημισφαιρίων που δεν σχετίζεται με το ποσοστό στένωσης της έσω καρωτίδας. Οι συμπτωματικοί ασθενείς παρουσιάζουν ελαττωμένη αιμάτωση του ομόπλευρου ημισφαιρίου, σε σχέση με τους ασυμπτωματικούς ασθενείς. Όπως προέκυψε από τα αποτελέσματα των σπινθηρογραφημάτων αιμάτωσης, η εικόνα της αιμάτωσης του εγκεφάλου δεν μεταβάλλεται μετά την αγγειοπλαστική της έσω καρωτίδας αρτηρίας.