Ενδορρινική ενδοσκοπική χειρουργική της ρινός
Authors: Οικονόμου Παναγιώτης 
Published: August 2021

Η θέση της μύτης και η προστατευτική λειτουργία που επιτελεί την καθιστούν εξαιρετικά ευάλωτη σε πολλές παθήσεις. Η νοσηρότητα των παθήσεων ρινός και παραρρινίων συνεχώς αυξάνει. Η ρινοκολπίτιδα είναι το πιο συχνά αναφερόμενο νόσημα στον άνθρωπο, ενώ η χρόνια παραρρινοκολπίτιδα προσβάλλει 37 εκατομμύρια Αμερικανούς πολίτες το χρόνο. Αναμφίβολα, τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχει συντελεσθεί σημαντική πρόοδος αναφορικά με την κατανόηση της αιτιοπαθογένειας και των πολύπλοκων ανοσολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στις παθήσεις ρινός και παραρρινίων. Παρόλα αυτά, η συντηρητική αγωγή σε ορισμένες περιπτώσεις αποτυγχάνει και έτσι, συχνά, απαιτείται χειρουργική αντιμετώπισή των παθήσεων αυτών. Τη δεκαετία του 1980 δίπλα στις υπάρχουσες χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης των ρινολογικών παθήσεων, εμφανίσθηκε η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και παραρρινίων. Η συγκεκριμένη τεχνική αναπτύχθηκε χάρη στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ρινικής έκκρισης. της συστηματικής προσέγγισης στη διάγνωση των φλεγμονωδών παθήσεων ρινός και παραρρινίων κόλπων και της κατασκευής άκαμπτων ενδοσκοπίων υψηλής ευκρίνειας. Παράλληλα, η βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων, όπως η αξονική τομογραφία συνετέλεσε στην καλύτερη κατανόηση των ανατομικών δομών. Από την εποχή της δειλής εμφάνισής της η τεχνική αυτή έχει στις μέρες μας εξαπλωθεί και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ενδείξεων, ενώ απέκτησε και πολλούς θιασώτες. Αναγνωρίζοντας σήμερα ότι οι περισσότερες των φλεγμονωδών παθήσεων των παραρρινίων κόλπων είναι ρινογενείς. η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική στοχεύει στην αφαίρεση ανατομικών αποφρακτικών ανωμαλιών και παθολογικού βλεννογόνου από θέσεις «κλειδιά», διατηρώντας όσο περισσότερο γίνεται την ακεραιότητα του ρινικού βλεννογόνου. Αποφεύγονται με αυτόν τον τρόπο οι παλαιότερες επεμβάσεις που στόχευαν στη δημιουργία μεγάλων λείων κοιλοτήτων που επικοινωνούσαν μεταξύ τους. Στη μελέτη παρακολουθήθηκαν και αναλύθηκαν στοιχεία από 87 ενήλικες ασθενείς με προβλήματα ρινός και παραρρινίων κόλπων που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά. Οι ασθενείς αυτοί χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες. Στην πρώτη ομάδα η 46, συμπεριλήφθησαν ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με την κλασσική τεχνική ενδορρινικής χειρουργικής ρινός και παραρρινίων στο νοσοκομείο Royal Sussex County του Brighton, Μεγάλης Βρετανίας. Η δεύτερη ομάδα n=41 περιλάμβανε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με τη σύγχρονη τεχνική της λειτουργικής ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός και παραρρινίων (Functional Endoscopic Sinus Surgery ή F.E.S.S.) στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία Guy's και St.Thomas του Λονδίνου, Μεγάλης Βρετανίας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η περιγραφή της τεχνικής της λειτουργικής ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός και παραρρινίων. η παρουσίαση της χρησιμότητάς της σε ένα φάσμα παθολογικών καταστάσεων και η αποτελεσματικότητά της σε βάθος χρόνου, όσον αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών και την αποφυγή υποτροπών σε σύγκριση με την κλασσική χειρουργική τεχνική. Οι ασθενείς της μελέτης αντλήθηκαν τυχαία από τακτικά ρινολογικά εξωτερικά ιατρεία. Είχαν ως επί το πλείστον λάβει συντηρητική φαρμακευτική αγωγή χωρίς ουσιαστικό αποτέλεσμα και ακολούθησαν τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού τους. Αρχικά, οι ασθενείς κλήθηκαν να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο που εκτός των δημογραφικών στοιχείων και του ατομικού ιστορικού, τους ζητούσε να αξιολογήσουν αριθμητικά από το 0-5 τη βαρύτητα περιοχικών συμπτωμάτων, αλλά και συμπτωμάτων σχετικών με την ποιότητα ζωής τους. Στη συνέχεια, το ιατρικό προσωπικό συμπλήρωσε ένα άλλο ερωτηματολόγιο διεγχειρητικά. Σ‘ αυτό καταγράφηκαν μεταξύ άλλων η παθολογική κατάσταση που αντιμετώπιζαν, η έκταση και το είδος της επέμβασης που διενεργήθηκε, τα ακτινολογικά ευρήματα από την αξονική τομογραφία και οι διεγχειρητικές επιπλοκές. Από τη σύγκριση των αποτελεσμάτων δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά τη συμπτωματολογία. Στη προεγχειρητική φαρμακευτική αγωγή κατά κύριο λόγο χορηγήθηκαν νεφελώματα στεροειδών και αντιϊσταμινικά δισκία. Από πλευράς παθήσεων κυριάρχησαν η χρόνια παραρρινοκολπίτιδα και η ρινική πολυποδίαση. Η εκτίμηση των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας και η κατάταξη κατά Lund-Mackay δεν παρουσίασε επίσης διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, η συχνότερη κατάληψη των προσθίων ηθμοειδών κυψελών στους περισσότερους ασθενείς και σχεδόν σε όλο το φάσμα των παθήσεων, αποδεικνύει το σημαντικό προδιαθεσικό ρόλο που διαδραματίζει ή συγκεκριμένη περιοχή στην ανάπτυξη των παθήσεων αυτών. Στο υλικό μας διαπιστώθηκαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων αναφορικά με την επιλογή της χειρουργικής τεχνικής. Στην πρώτη ομάδα διενεργήθηκαν συντριπτικά περισσότερες αντροστομίες κάτω ρινικού πόρου, ενώ στη δεύτερη ομάδα επικράτησε η αφαίρεση του ηθμοειδούς αγκίστρου και γενικότερα η χειρουργική των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών. Ωστόσο, απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο της αξιοπιστίας των διαφόρων τεχνικών αποτελεί η κατάταξη και σταδιοποίηση της νόσου. Το γεγονός ότι πολλές ρινολογικές καταστάσεις είναι πολυπαραγοντικές και ορισμένες απ’ αυτές έχουν ιδιοπαθή χαρακτήρα, καθιστά το πρόβλημα της σταδιοποίησης εξαιρετικά δύσκολο. Απόδειξη αποτελεί η ύπαρξη πολλών συστημάτων σταδιοποίησης της νόσου που δυσχεραίνει την εξαγωγή συγκρίσιμων αποτελεσμάτων. Τα ποσοστά βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά τη χειρουργική επέμβαση ήταν 76,2% και 84,4% για τους ασθενείς της 1ης και της 2ης ομάδας, αντίστοιχα. Ενδιαφέρον παρουσίασε η μετεγχειρητική βελτίωση και των συμπτωμάτων από το κατώτερο αναπνευστικό στους ασθενείς που έπασχαν από άσθμα σε ποσοστό 56%. Τα ποσοστά των επιπλοκών ήταν 8,4% και 4,8 αντίστοιχα και αφορούσαν κυρίως ελάσσονες επιπλοκές, εκτός από μία περίπτωση διαφυγής ΕΝΥ. Σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στο χρόνο παραμονής του πωματισμού, με την ενδοσκοπική ομάδα ασθενών να απαιτεί λιγότερο χρόνο. Τέλος, οι υποτροπές μετά από διάστημα περίπου 20 μηνών, 21% και 9,6% για τις δύο ομάδες αντίστοιχα, δε παρουσιάζουν διαφορά μεταξύ τους και βρίσκονται σε συμφωνία με διεθνείς μελέτες. Συμπερασματικά, η ενδοσκοπική ενδορρινική χειρουργική αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο που, στα χέρια σωστά εκπαιδευμένων χειρουργών, συμβάλλει με ασφάλεια και αποτελεσματικότερα από τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές στην αντιμετώπιση πολλαπλών παθήσεων, κυρίως στις περιπτώσεις που ανθίστανται στη συντηρητική αντιμετώπιση. Ο σεβασμός του βλεννογόνου, η αφαίρεση μόνο των παθολογικών τμημάτων υπό άμεση όραση και η δυνατότητα πρώιμης ανίχνευσης υποτροπών την κάνουν να υπερτερεί έναντι των κλασικών ενδορρινικών επεμβάσεων. Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των ανθρώπων που πάσχουν από ρινολογικές παθήσεις είναι πολύ ικανοποιητικά. Ωστόσο, το ευρύ φάσμα των συμπτωμάτων με την υποκειμενικότητα που περιγράφονται, καθώς και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ρινολογικών παθήσεων με τη δυσχέρεια αντικειμενικής σταδιοποίησης που υπάρχει αποτελούν παράγοντες που δυσχεραίνουν σημαντικά την εκτίμηση των αποτελεσμάτων και την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Σίγουρα, χρειάζεται περισσότερος χρόνος μέχρις ότου, η ενδοσκοπική χειρουργική ρινός με τη λειτουργικότητα που τη διακρίνει και σε συνδυασμό με την καλύτερη κατανόηση της αιτιοπαθογένειας, εμπεδωθεί ως η θεραπευτική μέθοδος εκλογής.