Επίπτωση και παράγοντες κινδύνου των συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα σε ασθενείς με μηχανική υποστήριξη αναπνοής στη ΜΕΘ
Authors: Ανδρέου Ευμορφία 
Published: August 2023

Οι αντικειμενικές και πρακτικές προσεγγίσεις στην επιτήρηση των λοιμώξεων που σχετίζονται με τη φροντίδα υγείας (Healthcare-Associated Infections-HCAI), οι οποίες διευκολύνουν τις έγκυρες συγκρίσεις μεταξύ των υπηρεσιών σε εθνικό και διεθνές επίπεδο και επιπλέον βελτιώνουν την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας, θεωρούνται πλέον αναγκαίες. Αναμένεται η παρακολούθηση και η αναγνώριση των συμβαμάτων που σχετίζονται με τη φροντίδα υγείας να πραγματοποιείται αυτοματοποιημένα και να βασίζεται σε ηλεκτρονικά μέσα. Επιπλέον, η αναφορά των δεικτών επιτήρησης των συμβαμάτων αυτών αναμένεται να βασίζεται σε αντικειμενικά κλινικά κριτήρια και όχι σε διαγνωστικές προσεγγίσεις παρά την κλίνη του ασθενούς, οι οποίες είναι συχνά πολύπλοκες και υποκειμενικές. Η επιτήρηση των συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator-Associated Events-VAE) αποτελεί ένα βήμα προς αυτήν την κατεύθυνση. Πρόσφατα, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) διεύρυνε τους σκοπούς της επιτήρησης από την πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Pneumonia-VAP) στα συμβάματα που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Events-VAE). Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα VAE αποτελούν μια ευρύτερη οντότητα από τη VAP και ότι είναι συχνότερα από αυτή, αλλά και δεδομένης της συσχέτισης των VAE με δυσμενείς εκβάσεις, θεωρείται επιτακτική η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου, προκειμένου να αναπτυχθούν οι κατάλληλες προληπτικές στρατηγικές. Κύριος σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της μέσης επίπτωσης των VAE καθώς και των πιθανών παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση VAE σε ενήλικες ασθενείς υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό που νοσηλεύονταν σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Οι επιμέρους στόχοι της μελέτης ήταν: • H εκτίμηση της μέσης επίπτωσης των καταστάσεων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (ventilator Associated Conditions-VAC), • H εκτίμηση της μέσης επίπτωσης των λοιμώξεων που αποδίδονται σε επιπλοκές που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Infection related Ventilator Associated Complication-IVAC), • H εκτίμηση της μέσης επίπτωσης της πιθανής πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (possible Ventilator Associated Pneumonia-pVAP), • H εκτίμηση του ποσοστού VAE ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού, •H εκτίμηση του προτυπωμένου πηλίκου λοίμωξης (Standardized Infection Ratio-SIR) για το σύνολο των VAE και την υποκατηγορία των IVAC plus, • H εκτίμηση του προτυπωμένου πηλίκου χρήσης αναπνευστήρα (Standardized Utilization Ratio-SUR), • H εκτίμηση της συχνότητας χρήσης του αναπνευστήρα, •H εκτίμηση της θνητότητας των ασθενών με συμβάματα που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Events-VAE), • Η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Events-VAE). • Η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση καταστάσεων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Conditions-VAC)•Η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση IVAC plus (το άθροισμα IVAC και pVAP). Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 4 ΜΕΘ του λεκανοπεδίου Αττικής από 1/1/2018 έως 1/1/2020. Το δείγμα αποτέλεσαν όλοι οι ενήλικες ασθενείς οι οποίοι κατά τη διάρκεια της επιτήρησης, βρίσκονταν υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό στη ΜΕΘ για χρονικό διάστημα ≥4 ημέρες. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν καθημερινά μέχρι την έξοδό τους από τη ΜΕΘ ή μέχρι την επέλευση του θανάτου. Για τη διάγνωση των VAE και την παρακολούθηση των ασθενών, χρησιμοποιήθηκαν οι πρότυποι ορισμοί και τα προτυπωμένα πρωτόκολλα του CDC, όπως αυτά δημοσιεύτηκαν το 2018. Οι ορισμοί των VAE βασίζονται σε ένα συνδυασμό αντικειμενικών κριτηρίων, τα οποία περιλαμβάνουν την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας μετά από μία περίοδο σταθεροποίησης ή βελτίωσης στον αναπνευστήρα, την τεκμηρίωση λοίμωξης ή φλεγμονής και την εργαστηριακή επιβεβαίωση της αναπνευστικής λοίμωξης. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι μηχανικά αεριζόμενοι για τουλάχιστον 4 ημερολογιακές ημέρες προκειμένου να καλυφθούν τα κριτήρια των VAE. Η ημέρα έναρξης του μηχανικού αερισμού θεωρείται η πρώτη ημέρα, ενώ το νωρίτερο που μπορεί να εμφανιστεί κάποιο VAE είναι η 3η ημέρα μηχανικού αερισμού (η ημέρα στην οποία συμβαίνει η επιδείνωση της οξυγόνωσης). Η περίοδος αναφοράς σταθεροποίησης ή βελτίωσης στον αναπνευστήρα αναφέρεται στις δύο πρώτες ημέρες που προηγούνται της πρώτης ημέρας της αύξησης των συνθηκών του αναπνευστήρα (αύξηση της ελάχιστης ημερήσιας τιμής της PEEP-θετική τελοεκπνευστική πίεση ή του εισπνεόμενου κλάσματος οξυγόνου-FiO2) και πρέπει να χαρακτηρίζεται από ≥2 ημερολογιακές ημέρες σταθεροποίησης ή μείωσης των ημερήσιων ελάχιστων τιμών της PEEP ή του FiO2. Η ελάχιστη ημερήσια τιμή της PEEP ή του FiO2 που χρησιμοποιείται για την επιτήρηση των VAE είναι η χαμηλότερη τιμή κατά τη διάρκεια μιας ημερολογιακής ημέρας αν αυτή διατηρήθηκε για τουλάχιστον 1 ώρα. Πραγματοποιήθηκε μία μελέτη «ασθενών-μαρτύρων» με εξομοίωση 1:1. Κατά το χρονικό διάστημα της επιτήρησης, 500 ασθενείς ηλικίας ≥18 ετών βρίσκονταν υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό για ≥4 ημέρες, 207 εκ των οποίων εμφάνισαν VAE. Μεταξύ των ασθενών με VAE 163 εξομοιώθηκαν επιτυχώς με 163 «μάρτυρες» χωρίς VAE, ως προς την ηλικία (± 5 έτη), το φύλο, το Charlson Score (± 2 βαθμοί), το νοσοκομείο και τη διάρκεια μηχανικής αναπνοής πριν την εμφάνιση VAE στους «ασθενείς». Για τη διερεύνηση των δυνητικά τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου των VAE χρησιμοποιήθηκε η απλή και η πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη και τα μοντέλα αναλογικού κινδύνου του Cox. Η επεξεργασία των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του στατιστικού προγράμματος SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v. 24.0.H μέση επίπτωση των VAE ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των VAE με το σύνολο των ημερών μηχανικού αερισμού και πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα με το 1000 (ημέρες μηχανικού αερισμού). Το ποσοστό των VAE ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των VAE με το σύνολο των επεισοδίων μηχανικού αερισμού και πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα με το 100 (επεισόδια μηχανικού αερισμού). Το προτυπωμένο πηλίκο λοίμωξης (Standardized Infection Ratio-SIR) για το σύνολο των VAE υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των παρατηρούμενων VAE με τον αριθμό των αναμενόμενων VAE. Ομοίως, το SIR για την υποκατηγορία των IVAC plus υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των παρατηρούμενων IVAC plus με τον αριθμό των αναμενόμενων IVAC plus. Για την πραγματοποίηση των VAE SIR υπολογισμών χρησιμοποιείται ένα μοντέλο αρνητικής διωνυμικής λογιστικής παλινδρόμησης. Το προτυπωμένο πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (Standardized Utilization Ratio-SUR) υπολογίστηκε διαιρώντας τον παρατηρούμενο αριθμό ημερών σε αναπνευστήρα με τον αριθμό των αναμενόμενων ημερών σε αναπνευστήρα. Ο αριθμός των αναμενόμενων ημερών σε αναπνευστήρα υπολογίζεται με τη χρήση ενός μοντέλου λογιστικής παλινδρόμησης. Το πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (Device Utilization Ratio-DUR) υπολογίστηκε διαιρώντας τον αριθμό των ημερών σε αναπνευστήρα (ventilator days) με τον αριθμό των ημερών νοσηλείας (patient days). Κατά τη διάρκεια της μελετώμενης περιόδου, από τους 500 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν προέκυψαν 12.689 ημέρες νοσηλείας και 10.099 ημέρες μηχανικού αερισμού. Η πλειοψηφία των ασθενών ήταν άνδρες (59,4%) με διάμεση ηλικία τα 61,5 έτη. Τα συχνότερα υποκείμενα νοσήματα ήταν η νεφρική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια πνευμονική νόσος. Τα συχνότερα αίτια μηχανικού αερισμού ήταν η μετεγχειρητική φροντίδα, οι διαταραχές κεντρικού νευρικού συστήματος και οι αναπνευστικές διαταραχές.Οι 207 από τους 500 ασθενείς (41,4%) εμφάνισαν VAE. Συνολικά, αναγνωρίστηκαν 106 VAC (17,5 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 10,5 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), 65 IVAC (10,8 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 6,4 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), 36 pVAP (6 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 3,6 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), 101 IVAC plus (16,7 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 10 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού) και 207 VAE εν συνόλω (34,3 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού και 20,5 ανά 1.000 ημέρες μηχανικού αερισμού). Η διάμεση ημέρα εμφάνισης VAE ήταν η 7η ημέρα μηχανικού αερισμού. Η μέση επίπτωση των VAE (20,5 επεισόδια ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού) ήταν 4,6 φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με την αντίστοιχη του πρότυπου πληθυσμού. Ανά υποκατηγορία VAE, η υψηλότερη μέση επίπτωση (10,50 ανά 1.000 ημέρες μηχανικού αερισμού) παρατηρήθηκε στις VAC και ακολουθούν οι IVAC και οι pVAP με μέση επίπτωση 6,44 και 3,57 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού αντίστοιχα. Το δε υψηλότερο ποσοστό VAE (17,50 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού) παρατηρήθηκε στη VAC και ακολουθεί η IVAC και η pVAP με ποσοστό 10,76 και 5,96 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού, αντίστοιχα. Η μέση επίπτωση και το ποσοστό των VAE ποικίλουν ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνονται από 16,79 έως 22,73 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και από 13,79 έως 41,80 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα. Η υψηλότερη μέση επίπτωση και το υψηλότερο ποσοστό VAE παρατηρήθηκαν στη ΜΕΘ 3 (22,16 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και 41,80 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα) και στη ΜΕΘ 2 (22,12 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και 39,23 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα). Η μέση επίπτωση των υποκατηγοριών VAE ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ, με τη μέση επίπτωση των VAC να κυμαίνεται από 6,72 έως 12,46 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και τη μέση επίπτωση των IVAC να κυμαίνεται από 4,71 έως 8,10 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού αντίστοιχα. Η υψηλότερη μέση επίπτωση VAC και IVAC παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 2 (12,46 και 8,10 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού αντίστοιχα) και στη ΜΕΘ 3 (11,26 και 6,95 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού, αντίστοιχα). Παρομοίως, το υψηλότερο ποσοστό VAC και IVAC παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 2 (22,10 και 14,36 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα) και στη ΜΕΘ 3 (21,31 και 13,11 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού αντίστοιχα). Επίσης, η μέση επίπτωση pVAP ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνεται από 1,56 έως 5,00 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού. Η υψηλότερη μέση επίπτωση pVAP παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 1 (5,00 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού) και στη ΜΕΘ 4 (4,20 ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού), ενώ το υψηλότερο ποσοστό pVAP παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 1 (7,94 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού) και στη ΜΕΘ 3 (7,38 ανά 100 επεισόδια μηχανικού αερισμού).To προτυπωμένο πηλίκο λοίμωξης για το σύνολο των VAE (VAE SIR) ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνεται από 2,380 έως 3,201. Το υψηλότερο VAE SIR παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 2 (3,201 και 2,746 αντίστοιχα) και το υψηλότερο IVAC plus SIR στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 4 (3,898 και 3,614, αντίστοιχα). Το προτυπωμένο πηλίκο χρήσης συσκευής (SUR) ποικίλει ανά μελετώμενη ΜΕΘ και κυμαίνεται από 1,983 έως 2,191. Το υψηλότερό SUR παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 4 (2,121 και 2,101, αντίστοιχα). Το προτυπωμένο πηλίκο λοίμωξης για το σύνολο των VAE (VAE SIR) και για τα IVAC plus (IVAC plus SIR) καθώς και το προτυπωμένο πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (SUR) ανά μελετώμενη ΜΕΘ ήταν >1 και ιδιαιτέρως υψηλά, γεγονός που αντικατοπτρίζει την αυξημένη συχνότητα των παρατηρούμενων VAE και των παρατηρούμενων IVAC plus σε σχέση με τα αναμενόμενα, όπως επίσης και την αυξημένη συχνότητα των παρατηρούμενων ημερών σε αναπνευστήρα σε σχέση με τις αναμενόμενες ημέρες σε αναπνευστήρα. Το VAE SIR και το SUR θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη καθώς συμβάλλουν στην αποφυγή μεροληψίας στις συγκρίσεις και επιπλέον επιτρέπουν τη μέτρηση της προόδου από ένα απλό χρονικό σημείο.Το πηλίκο χρήσης αναπνευστήρα (DUR) ανά μελετώμενη ΜΕΘ κυμάνθηκε από 0,772 έως 0,828, που σημαίνει ότι το 77%-82% των ασθενο-ημερών (patient days) ήταν ημέρες σε αναπνευστήρα. Το υψηλότερο DUR παρατηρήθηκε στη ΜΕΘ 3 και στη ΜΕΘ 4 (0,828 και 0,817 αντίστοιχα). Η μέση επίπτωση των VAE και το DUR (πηλίκο χρήσης του αναπνευστήρα) θα πρέπει να εξετάζονται μαζί, ώστε να εφαρμόζονται κατάλληλα και στοχευμένα προληπτικά μέτρα. Οι διαφορές των παραπάνω δεικτών επιτήρησης ανά μελετώμενη ΜΕΘ, μπορεί να αποδοθούν στην έλλειψη ενός καλά οργανωμένου συστήματος επιτήρησης των VAE, στην έλλειψη ενός προγράμματος ελέγχου των VAE, καθώς και σε διαφορετικές διαγνωστικές τεχνικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόζονται από το κλινικό προσωπικό των ΜΕΘ. Η συνολική θνητότητα στους ασθενείς με VAE ήταν 46,9%. Μεταξύ των υποκατηγοριών VAE, η υψηλότερη αδρή θνητότητα (50,8%) παρατηρήθηκε στην IVAC ακολουθούμενη από την VAC( 47,2%) και την pVAP (38,4 %).Από τη μελέτη του φορτίου των VAE μετά την εξομοίωση προέκυψε ότι οι ασθενείς με VAE, VAC και IVAC είχαν σημαντικά χειρότερες εκβάσεις σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες». Συγκεκριμένα: - Η διάμεση διάρκεια μηχανικού αερισμού στους ασθενείς με VAE ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (22 έναντι 10 ημέρες, p<0,001). Ομοίως και για τους ασθενείς με VAC και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (22 έναντι 10 ημέρες, p<0,001), καθώς και για τους ασθενείς με IVAC plus και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (22,50 έναντι 10 ημέρες, p=0,001). - Η διάμεση διάρκεια νοσηλείας στους ασθενείς με VAE ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (28 έναντι 15 ημέρες, p<0,001), όπως επίσης και στους ασθενείς με VAC και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (29 έναντι 15 ημέρες, p<0,001), καθώς και στους ασθενείς με IVAC και τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (28 έναντι 15 ημέρες, p<0,001). - Η θνητότητα μεταξύ των ασθενών με VAE ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη θνητότητα στους αντίστοιχους «μάρτυρες» (46% έναντι 21,5%, p<0,001). Ομοίως, σημαντικά μεγαλύτερη ήταν η θνητότητα στους ασθενείς με VAC και IVAC σε σχέση με τους αντίστοιχους «μάρτυρες» (45,9% έναντι 22,4%, p<0,001) και (46,2% και 20,5%, p= 0,001) αντίστοιχα. Κατά τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση VAE, εφαρμόζοντας την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη, προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (OR=11,71, 95%ΔΕ=4,25-32,30,p<0,001),- ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (OR=3,26, 95%ΔΕ=1,46-7,29, p=0,004),- η μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (OR=5,36, 95%ΔΕ=1,73-16,59, p=0,004),- η καταστολή η προποφόλη (OR=4,01, 95%ΔΕ=1,51-10,64, p=0,005) και- η έκθεση σε παραλυτικά φάρμακα (OR=3,62, 95%ΔΕ=1,30-10,06, p=0,014) συσχετίστηκαν θετικά με την εμφάνιση των VAE. Από τα παραπάνω αποτελέσματα συμπεραίνεται ότι η εφαρμογή πρωτοκόλλων για την ασφαλή διαχείριση των υγρών, τα αυστηρότερα όρια μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων, η αποφυγή υποχρεωτικών τύπων μηχανικού αερισμού, η αποφυγή καταστολής με προποφόλη και η αποφυγή έκθεσης των ασθενών σε παραλυτικά φάρμακα, (όταν η κατάσταση των ασθενών το επιτρέπει), ενδεχομένως να συμβάλλει στη μείωση των VAE. Κατά τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση VAC, από την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη, προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (OR=10,61, 95%ΔΕ=3,34-33,72,p<0,001), - η μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (OR=12,32, 95%ΔΕ=2,08-72,94, p=0,006) και - η εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (OR=3,40, 95%ΔΕ=1,31-8,85, p=0,012)συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAC. Επομένως, από τα παραπάνω αποτελέσματα, συμπεραίνεται ότι η συντηρητική διαχείριση των χορηγούμενων υγρών βάσει πρωτοκόλλων, τα αυστηρότερα όρια μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων και η αυξημένη επαγρύπνηση και παρακολούθηση των ασθενών που σιτίζονται εντερικά μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (όπως για παράδειγμα ανύψωση της κεφαλής κλίνης, έλεγχος για παρουσία εμέτου), ενδέχεται να συμβάλλει στη μείωση των VAC. Κατά τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση IVAC plus, προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα από την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση υπό συνθήκη:- το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (OR=26,70, 95%ΔΕ=3,79-188,27,p<0,001), - η μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (OR=7,42, 95%ΔΕ=1,74-31,69, p=0,007) και- η μη διακεκομμένη καταστολή (OR=5,50, 95%ΔΕ=1,59-19,42, p=0,008)συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των IVAC plus. Επομένως, από τα παραπάνω αποτελέσματα, συμπεραίνεται ότι η συντηρητική διαχείριση των χορηγούμενων υγρών βάσει πρωτοκόλλων, τα αυστηρότερα όρια μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων και η διακεκομμένη καταστολή, ενδέχεται να συμβάλλουν στη μείωση των IVAC plus. Από τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση VAE χρησιμοποιώντας αναλογικά μοντέλα του Cox προκύπτουν τα εξής αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (HR=4,57, 95%ΔΕ=2,84-7,34, p<0,001), - ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (HR=1,93, 95%ΔΕ=1,42-2,63, p<0,001), - η μη διακεκομμένη καταστολή (HR=1,74, 95%ΔΕ=1,29-2,35, p<0,001),- η εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα (HR=1,45, 95%ΔΕ=1,05-2,01, p=0,025) και - η τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης (HR=2,08, 95%ΔΕ=1,38-3,15, p=0,001) συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAE. Από τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση VAC χρησιμοποιώντας αναλογικά μοντέλα του Cox προκύπτουν τα εξής αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (HR=5,17, 95%ΔΕ=1,72-15,52, p=0,003), - ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (HR=2,81, 95%ΔΕ=1,52-5,17, p<0,001), - η μη διακεκομμένη καταστολή (HR=2,19, 95%ΔΕ=1,24-3,89, p=0,007) και - η τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης (HR=1,13, 95%ΔΕ=1,07-1,19, p<0,001) συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAC. Από τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση IVAC plus χρησιμοποιώντας αναλογικά μοντέλα του Cox προκύπτουν τα εξής αποτελέσματα: - το θετικό μέσο ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (HR=4,58, 95%ΔΕ=2,41-8,72, p<0,001), - ο υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (HR=2,25, 95%ΔΕ=1,42-3,57, p=0,001),- η μη διακεκομμένη καταστολή (HR=2,43, 95%ΔΕ=1,58-3,72, p<0,001) και - η έκθεση σε παραλυτικά φάρμακα (HR=1,95, 95%ΔΕ=1,14-3,32, p=0,014) συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση IVAC plus, ενώ βρέθηκε αρνητική συσχέτιση με τη διεξαγωγή τραχειοστομίας (HR=0,39, 95%ΔΕ=0,22-0,68, p=0,001). Από τα αναλογικά μοντέλα του Cox, προέκυψαν δύο νέοι παράγοντες κινδύνου. Συγκεκριμένα, η μη διακεκομμένη καταστολή ήταν παράγοντας κινδύνου για VAE, VAC και IVAC plus, ενώ η τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης ήταν παράγοντας κινδύνου για VAE και VAC. Τα αποτελέσματα αυτά, υποδεικνύουν τη σημασία εφαρμογής πρωτοκόλλων για την ελαχιστοποίηση της καταστολής σε ασθενείς υπό επεμβατικό μηχανικό αερισμό, καθώς και την αυξημένη επαγρύπνηση σε ασθενείς που φέρουν θωρακική παροχέτευση.Ως τελικό συμπέρασμα, η μελέτη αυτή είναι η πρώτη στη διεθνή βιβλιογραφία στην οποία εφαρμόζονται και αναλύονται όλοι οι δείκτες επιτήρησης των VAE σύμφωνα με το Εθνικό Δίκτυο Ασφάλειας Φροντίδας Υγείας (National Healthcare Safety Network -NHSN) του CDC, οι οποίοι αποτελούν χρήσιμα εργαλεία για τη λήψη αποφάσεων και για τη στοχευμένη ανατροφοδότηση και επιμόρφωση του προσωπικού, ώστε να μειωθεί η συχνότητα των VAE και να βελτιωθεί η ποιότητα φροντίδας των ασθενών στη ΜΕΘ. Το γεγονός ότι όλοι οι δείκτες κυμάνθηκαν σε υψηλά επίπεδα, ανέδειξε το σοβαρό πρόβλημα των VAE στις μελετώμενες ΜΕΘ. Επιπλέον, η κατάλληλη μεθοδολογία και στατιστική ανάλυση των δεδομένων επιβεβαίωσε έναν σημαντικό αριθμό ήδη εντοπισμένων στη διεθνή βιβλιογραφία τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου των VAE, ενώ αναγνώρισε δύο νέους δυνητικά τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, τον μη διακεκομμένο τύπο καταστολής και την τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης, που συσχετίζονται θετικά με την εμφάνιση των VAE. Το θέμα αυτό, αποτελεί ένα νέο κεφάλαιο έρευνας και ως εκ τούτω πρόταση για περαιτέρω έρευνα. Απαιτούνται ωστόσο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές για να αποσαφηνιστεί η εικόνα των παραγόντων κινδύνου των VAE.