Περιπρωκτική και επιπλεγμένη εντερική νόσος σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn στη Βορειοδυτική Ελλάδα
Authors: Τριανταφυλλάκης Ιωάννης 
Published: May 2024

Στην παρούσα διδακτορική διατριβή εξετάστηκαν τα δεδομένα από χειρουργικές επεμβάσεις ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου στο νομό Ιωαννίνων. Τα δεδομένα προήλθαν από έρευνα αρχείου στα δύο νοσοκομεία του νομού Ιωαννίνων (Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων και ΓΝΙ «Γ. Χατζηκώστα»). Εξετάστηκαν όλα τα περιστατικά που χειρουργήθηκαν στα Νοσοκομεία της περιοχής μας και αφορούν σε ένα πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα 38 ετών (από το 1980 έως το 2018). Το βασικό εύρημα είναι ότι ένα πολύ μικρό ποσοστό από αυτά τα περιστατικά αφορούσε σε φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Συγκεκριμένα, από το σύνολο των χειρουργηθέντων περιστατικών (1464) μόνο 58 ασθενείς (3,96%) έπασχαν από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn). Το εύρημα αυτό δείχνει ότι ενδεχομένως ο επιπολασμός των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου στην περιοχή των Ιωαννίνων είναι μικρός και ο αριθμός των ασθενών με τέτοιες νόσους που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης είναι περιορισμένος. Κατά συνέπεια υπάρχει επαρκής διαχείριση και αντιμετώπιση αυτών των νοσημάτων με συντηρητική αντιμετώπιση. Άρα υπάρχει στενή παρακολούθηση και μακροχρόνια φροντίδα των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου στην περιοχή. Αυτό επιτυγχάνεται και από τον ημιαστικό χαρακτήρα της περιοχής που καλύπτεται από τα δύο νοσοκομεία. Οι ασθενείς έχουν εύκολη και άμεση πρόσβαση σε αυτά, και εξασφαλίζεται η συνέχεια της φροντίδας σε βάθος χρόνου. Όλα αυτά έχουν θετικές επιπτώσεις και στη λειτουργία του συστήματος υγείας, καθώς οι ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου δε χρειάζεται να μετακινούνται προς τα μεγάλα αστικά κέντρα για την παρακολούθηση της νόσου τους και επιτυγχάνεται η διαχείριση και η αντιμετώπισή τους πλησίον του τόπου κατοικίας τους. Έτσι αποσυμφορούνται τα μεγάλα νοσοκομεία της Αττικής και εξοικονομούνται οικονομικοί πόροι για το σύστημα υγείας αλλά και για τους ίδιους τους ασθενείς. Η πλειοψηφία των ασθενών με ΙΦΝΕ προέρχονταν από το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, ενώ οι υπόλοιποι προέρχονταν από το ΓΝΙ «Γ. Χατζηκώστα». Αυτό είναι αναμενόμενο, καθώς το Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία διαχειρίζονται καθημερινά μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για όλα τα νοσήματα. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες που νοσηλεύονταν στο ΓΝΙ «Γ. Χατζηκώστα» ήταν μεγαλύτερης ηλικίας από τους ασθενείς που νοσηλεύονταν στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων.Τα αυτοάνοσα νοσήματα παρουσιάζουν συνήθως μια γυναικεία υπεροχή, καθώς λαμβάνοντας υπόψη όλα αυτά τα νοσήματα μαζί, 8 στους 10 ασθενείς είναι γυναίκες. Αυτή η γυναικεία κυριαρχία παρατηρείται ιδιαίτερα για ασθένειες όπως το σύνδρομο Sjogren ή ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Στη γαστρεντερική νόσο, η πρωτοπαθής χολαγγειίτιδα των χοληφόρων και η κοιλιοκάκη είναι πολύ συχνότερες στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες. Ωστόσο, οι ειδικές για το φύλο διαφορές είναι πολύ λιγότερο εμφανείς σε άλλες διαταραχές που προκαλούνται από το ανοσοποιητικό, όπως για παράδειγμα η ΙΦΝΕ(176). Στην ΙΦΝΕ, έχουν αναφερθεί διαφορές ανάλογα με το φύλο για τη νόσο του Crohn, αλλά όχι για την ελκώδη κολίτιδα, αν και τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα και πιθανώς εξαρτώνται από τις γεωγραφικές περιοχές. Στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, ο επιπολασμόςτης ΝΚ φαίνεται να είναι υψηλότερος στις γυναίκες παρά στους άνδρες, ενώ στην Ασία έχει παρατηρηθεί το αντίθετο(176). Στην παρούσα μελέτη οι περισσότεροι ασθενείς με ΙΦΝΕ ήταν άνδρες, με τις γυναίκες να αντιπροσωπεύουν μόνο το 27,6% των ασθενών. Όσον αφορά την ηλικία των ασθενών, η ΝΚ και η ΕΚ διαγιγνώσκονται κυρίως κατά τη δεύτερη και την τρίτη δεκαετία της ζωής, αν και οι ασθενείς μπορεί να διαγνωστούν σε οποιαδήποτε και όλες τις ηλικίες (177). Τα αίτια που καθορίζουν την ηλικία έναρξης της ΙΦΝΕ παραμένουν ανεξήγητα. Στην παιδιατρική νόσο, οι γενετικοί παράγοντες φαίνεται να διαδραματίζουν το μεγαλύτερο ρόλο, ιδιαίτερα σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις, ενώ στους ηλικιωμένους οι περιβαλλοντικούς παράγοντες φαίνεται να διαδαματίζουν πιο σημαντικό ρόλο(178). Επίσης, όπως και με τις περισσότερες χρόνιες ασθένειες με χαμηλό ποσοστό θνησιμότητας, ο επιπολασμόςτης νόσου αυξάνεται με την ηλικία, με τα υψηλότερα ποσοστά επικράτησης της ΙΦΝΕ να σημειώνονται στην ηλικιακή ομάδα άνω των 50 ετών(177). Η μέση ηλικία των ασθενών με ΙΦΝΕ ήταν περίπου τα 49,5 έτη (Mean=49,63, SD=16,48). H μικρότερη ηλικία ήταν τα 25 και η μεγαλύτερη τα 77 έτη. Ως προς την ηλικιακή ομάδα, οι περισσότεροι ασθενείς με ΙΦΝΕ ανήκαν στην ηλικιακή ομάδα 31- 40 ετών (19,6%). Τα στάδια της ΙΦΝΕ κυμαίνονται από ήπια έως μέτρια έως σοβαρά, μετις κύριες κλινικές εκδηλώσεις της ναπεριλαμβάνουντη νόσο του Crohn και την ελκώδη κολίτιδα, πουπαρά τις διαφορές που εμφανίζουν όσον αφορά ορισμένα συμπτώματα, την εντόπιση της νόσου και τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά, μοιράζονται γαστρεντερικά συμπτώματα όπως διάρροια, βλεννώδη και αιματηρά κόπρανα και κοιλιακό άλγος, καθώς και εξωεντερικά συμπτώματα, όπως αρθρίτιδα, στοματικά έλκη, δερματικές αλλοιώσεις και οφθαλμολογικά προβλήματα. Ακόμα, στις πολυάριθμες επιπλοκές της ΙΦΝΕ περιλαμβάνονται οι στενώσεις, τα αποστήματα, τα συρίγγια και ο καρκίνος που σχετίζεται με την κολίτιδα (179). Ειδικότερα, στους ασθενείς με ΕΚ είναι δυνατό να εμφανιστούνραγάδες του πρωκτού και δερματικά ράκη ως αποτέλεσμα ερεθισμού από τις διάρροιες. Ωστόσο, η ανάπτυξη πρωκτικών ή περιπρωκτικών συριγγίων θα πρέπει να προκαλέσει ανησυχία για τη νόσο του Crohn(180). Στην τελευταία αυτή περίπτωση οι δομικές επιπλοκές της NK όπως η στένωση, το συρίγγιο και το απόστημα εμφανίζονται μετά τα αρχικά 4-5 χρόνια της νόσου και λαμβάνουν χώρα με μια συγκεκριμένη αλληλουχία, σύμφωνα με την οποία η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε σχηματισμό στένωσης που οδηγεί σε συρίγγιο ανοδικά στο έντερο μαζί με απόστημα(181). Τα παραπάνω ενδεχομένως ερμηνεύουν τη συχνότητα των εκδηλώσεων αυτών στους συμμετέχοντες της παρούσας μελέτης, όπου οι συχνότερες διαγνώσεις αφορούσανσεπεριεδρικά αποστήματα (24,1%) και ακολουθούσαν με συχνότητα 19% τα περιεδρικά συρίγγια. Στους συμμετέχοντές της παρούσας μελέτης ορισμένες διαγνώσεις εμφανίζονταν αποκλειστικά στους άνδρες (περιεδρικά αποστήματα, περιεδρικά συρίγγια, αποφρακτικός ειλεός, γάγγραινα Fournier, συστροφή). Από την άλλη, η νέκρωση και η εντερορραγία εμφανίζονταν αποκλειστικά στις γυναίκες. Τα ευρήματά μας είναι σε συμφωνία με εκείνα της μελέτης iCREST-CD, όπου το αρσενικό φύλο συσχετίστηκε σημαντικά με υψηλό επιπολασμόπεριπρωκτικών βλαβών(182). Οι Liuetal. (2022) διαπίστωσαν επίσης πιο συχνή περιπρωκτική εμπλοκή στους άνδρες σε σύγκριση με τις γυναίκες. Στη μελέτη αυτή καταδείχθηκε επίσης ότι το ανδρικό φύλο ήταν ένας ανεξάρτητος προστατευτικός παράγοντας έναντι πολυσυστημικών εξωεντερικών εκδηλώσεων της νόσου καθώς επίσης και παράγοντας κινδύνου για διάτρηση του εντέρου (183).Παρόλα τα παραπάνω ευρήματα υπάρχουν και μελέτες που δεν διαπίστωσαν την ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ του φύλου και της περιπρωκτικής νόσου(140) ή μεταξύ των κλινικών και φαινοτυπικών χαρακτηριστικών μεταξύ ανδρών και γυναικών(184). Στην παρούσα μελέτη οι γυναίκες εμφάνιζαν με μεγαλύτερη συχνότητα από τους άνδρες ελκώδη κολίτιδα. Βιβλιογραφικά, έχει καταδειχθεί ότι σε γενικές γραμμές, άνδρες και γυναίκες εμφανίζουν παρόμοια συχνότητα ΕΚ πριν από την ηλικία των 45 ετών. Ωστόσο, σε ηλικία άνω των 45 ετών, οι άνδρες εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΕΚ σε σχέση με τις γυναίκες(185,186).Οι πλειοψηφία των διαγνώσεων αφορούσε σε ασθενείς από το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων. Αντίθετα η στένωση διαγνώστηκε 2 φορές στο ΓΝΙ «Γ. Χατζηκώστα» και 1 φορά στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων. Ακόμη, το μοναδικό περιστατικό νέκρωσης και το μοναδικό περιστατικό συστροφής διαγνώστηκε σε ασθενείς από τον ΓΝΙ «Γ. Χατζηκώστα».Στην παρούσα μελέτη ένα υψηλό ποσοστό ασθενών (43,1%) εμφάνιζαν περιπρωκτικήνόσο. Η περιπρωκτική νόσος είναι συχνή στηΝΚ και εμφανίζεται στο 30-70% των ασθενών. Περιπρωκτικές εκδηλώσεις μπορεί επίσης να εμφανιστούν σε έως και 10% των ασθενών με ΕΚ (187).Η περιπρωκτική νόσος, συμπεριλαμβανομένων των δερματικών ρακών, των ραγάδων, των ελκών του πρωκτού, των συριγγίων, των αποστημάτων και των στενώσεων του πρωκτού, γενικά υποδηλώνει έναν πιο επιθετικό φαινότυπο(188). Οι περισσότεροι ασθενείς με περιεδρική νόσο νοσηλεύονταν στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων (20/25) και οι υπόλοιποι στο ΓΝΙ «Γ. Χατζηκώστα» (5/25). Η περιεδρική νόσος εμφανιζόταν στη συντριπτική πλειοψηφία στους άνδρες. Πιο συγκεκριμένα, οι άνδρες του δείγματος είχαν 20 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα από τις γυναίκες να εμφανίσουν περιεδρική νόσο. Το εύρημα αυτό είναι σε συμφωνία με εκείνο άλλων μελετών (189,190). Αντίθετα όμως ήταν τα ευρήματα άλλης μελέτης σύμφωνα με την οποία οι γυναίκες είχαν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν οποιαδήποτε περιεδρική αλλοίωση εκτός από συρίγγια (191). Τα περισσότερα περιστατικά περιεδρικής νόσου καταγράφηκαν στις ηλικιακές ομάδες 31-40 ετών και 61-70 ετών. Ομοίως, στην αναδρομική μελέτη των Kühnetal. (2018) στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Ρόστοκ, η μέση ηλικία κατά την πρώτη επέμβαση ήταν 38 έτη (εύρος: 17 – 66 έτη)(121). Ακόμη, στην έρευνα των Hanetal. (2016) η μέση ηλικία των ασθενών με περιπρωκτική νόσο ήταν 33,8 έτη. Αναφορικά με τα περιστατικά μεγάλης ηλικίας, τα οποία καταγράφηκαν με μεγάλη συχνότητα σε αυτή την έρευνα, επισημαίνεται ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο για περιεγχειρητικές επιπλοκές (121). Οι συχνότερες επεμβάσεις ήταν η εκτομή συριγγίου, περίδεση, απόξεση- βιοψία (14/58), η διάνοιξη-παροχέτευση (13/58) και η τυφλοστομία, κολοστομία, ειλεοστομία, σιγμοειδοστομία (10/58). Η συχνότερη επέμβαση στους άνδρες ήταν η διάνοιξη-παροχέτευση και η εκτομή συριγγίου, περίδεση, απόξεση-βιοψία και στις γυναίκες η τυφλοστομία, κολοστομία, ειλεοστομία, σιγμοειδοστομία και οι κολεκτομές. Τα δεδομένα αυτά παρέχουν επαρκείς ενδείξεις σχετικά με τη συχνότητα των χειρουργικών επεμβάσεων σε αυτούς τους ασθενείς και την κατανομή τους ανά φύλο. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με ΙΦΝΕ υπεβλήθη σε γενική αναισθησία (93,1%), ενώ πολύ μικρότερα ποσοστά καταγράφηκαν στην ενδοραχιαία νάρκωση (3,4%) και στην τοπική αναισθησία και στη μέθη (1,7%). Η γενική αναισθησία ήταν η συχνότερη μορφή νάρκωσης τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες με ΙΦΝΕ. Μάλιστα στις γυναίκες αποτελούσε την αποκλειστική μορφή νάρκωσης. Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες η γενική αναισθησία ήταν η συχνότερη μορφή νάρκωσης. Μάλιστα σε κάποιες ηλικιακές ομάδες (41-50 ετών και 51-60 ετών) αποτελούσε την αποκλειστική μορφή νάρκωσης. Το στοιχείο αυτό εμπλουτίζει την υπάρχουσα γνώση, καθώς λίγες έρευνες έχουν εξετάσει το ζήτημα της αναισθησίας σε αυτά τα χειρουργικά περιστατικά. Αντίθετα, το θέμα της αναισθησίας έχει εξεταστεί εκτενώς στις διαγνωστικές διαδικασίες (192,193). Η παρούσα μελέτη έχει κάποια πλεονεκτήματα αλλά και κάποιους περιορισμοούς. Ως προς τα πλεονεκτήματα της παρούσας μελέτης τα βασικότερα είναι ταεξής:α) το θέμα που εξετάστηκε καλύπτει ένα μεγάλο κενό στην επιστημονική βιβλιογραφία και παρουσιάζει πρωτοτυπία για τα ελληνικά δεδομένα. Εμπλουτίζει την υπάρχουσα γνώση σχετικά με το συγκεκριμένο επιστημονικό πεδίο και δημιουργεί ερωτήματα για περαιτέρω διερεύνησή του. Άρα η συμβολή της στην προώθηση της επιστημονικής γνώσης κρίνεται ως επαρκής και σημαντική.β) εξετάστηκαν στοιχεία για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα περίπου 38 ετών. Βάσεις του τύπου της έρευνας (έρευνα αρχείου) δεν έγινε απλή δειγματοληπτική εξέταση των υπό μελέτη στοιχείων αλλά πλήρης απογραφή τους. Δηλαδή εξετάστηκαν όλα τα καταγεγραμμένα περιστατικά ΙΦΕΝ στα δύο νοσοκομεία του Νομού Ιωαννίνων για το ανωτέρω χρονικό διάστημα (1980-2018). Η πλήρης καταγραφή συμβάλλει στο να ξεπεραστούν τα μειονεκτήματα που προέρχονται από τις έρευνες δειγματοληψίας (αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος, αναγωγή των συμπερασμάτων στον πληθυσμό κλπ).Από την άλλη, βασικό περιορισμό της έρευνας αποτελεί το γεγονός ότι εξετάστηκαν μόνο οι μεταβλητές για τις οποίες υπήρχαν ήδη καταγεγραμμένα στοιχεία. Αυτό όμως αποτελεί εγγενές μειονέκτημα των σχετικών ερευνών (ερευνών αρχείου) και δεν υπήρχε δυνατότητα υπέρβασής του. Έτσι, καταγράφηκαν στοιχεία για ορισμένες μόνο μεταβλητές ενδιαφέροντος και ο ερευνητής δεν είχε τη δυνατότητα να μελετήσει επιπλέον στοιχεία που τον ενδιέφεραν. Τα αποτελέσματα που αναδείχθηκαν από την παρούσα διδακτορική διατριβή παρέχουν επαρκείς πληροφορίες για τη χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών ΙΦΝΕ με περιπρωκτική νόσο. Συνεπώς, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για περαιτέρω αξιολόγησή τους και για τη διατύπωση προτάσεων για τη βέλτιστη φροντίδα αυτών των ασθενών. Τα αποτελέσματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τους επαγγελματίες υγείας για την υποστηρικτική φροντίδα και διαχείριση αυτών των ασθενών, με απώτερο σκοπό τη διατήρηση και βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.Το θέμα της παρούσας διδακτορικής διατριβής μπορεί επίσης να εξεταστεί στο μέλλον με διάφορους άλλους ερευνητικούς σχεδιασμούς πχ με προοπτικές ή αναδρομικές μελέτες ή με σύγκριση μεταξύ των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και με νόσο του Crohn.Θα μπορούσαν επίσης να εξεταστούν ορισμένες επιπλέον μεταβλητές (π.χ. έκβαση της νόσου, ποιότητα ζωής κλπ), οι οποίες δεν αξιολογήθηκαν στην παρούσα έρευνα λόγω της φύσης της (έρευνα αρχείου με συγκεκριμένες καταγεγραμμένες μεταβλητές). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον θα είχε και η περαιτέρω εξέταση ορισμένων δημογραφικών και ιατρικών χαρακτηριστικών (πχ φύλο, είδος χειρουργικής επέμβασης) που συνδέονται με την περιπρωκτική νόσο στις ΙΦΝΕ και την πρόγνωση και έκβασή της. Τέλος, το θέμα θα μπορούσε να εξεταστεί και σε σύγκριση με ομάδες ασθενών με ΙΦΝΕ αλλά χωρίς περιπρωκτική νόσο, προκειμένου να αξιολογηθούν πιθανές σημαντικές διαφορές.