Καθήλωση ρήξεων μηνίσκου με απορροφήσιμες καρφίδες πολυγαλακτικού οξέος
Authors: Κουκουλιάς Νικόλαος 
Published: January 2014

Οι ρήξεις του μηνίσκου είναι από τις πιο συχνές παθήσεις στην Ορθοπαιδική Χειρουργική. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η αξιολόγηση μιας νέας, αμιγώς αρθροσκοπικής τεχνικής συρραφής των ρήξεων του μηνίσκου. Από τον Ιανουάριο του 1997 μέχρι και τον Δεκέμβριο του 2002, 63 ασθενείς της Μονάδας Αθλητικών Κακώσεων της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Άγιος Παύλος» και 10 ασθενείς της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου της Θράκης, υποβλήθηκαν σε συρραφή του μηνίσκου με απορροφήσιμες καρφίδες πολυγαλακτικού οξέος. Σε όλους τους ασθενείς, η ρήξη του μηνίσκου ήταν ασταθής, κάθετη, επιμήκης, στην ερυθρή-ερυθρή ή ερυθρή-λευκή ζώνη του μηνίσκου. Σε 17 ασθενείς ο ΠΧΣ ήταν ακέραιος (ομάδα με ακέραιο ΠΧΣ) και σε 56 ασθενείς υπήρχε ανεπάρκεια του ΠΧΣ. Από τους ασθενείς με ανεπάρκεια του ΠΧΣ, οι 45 υποβλήθηκαν σε συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ (ομάδα συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ) στον ίδιο χρόνο με τη συρραφή του μηνίσκου. Σε 24 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (ΒΡΤΒ) και σε 21 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε αυτομόσχευμα ισχνού-ημιτενοντώδους (ST/G). Ένδεκα ασθενείς επέλεξαν συντηρητική θεραπεία για την ανεπάρκεια του ΠΧΣ (ομάδα ανεπάρκειας ΠΧΣ) λόγω του μακροχρόνιου προγράμματος φυσικοθεραπείας. Η συρραφή του μηνίσκου έγινε σύμφωνα με τις οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας και όπως αυτή περιγράφηκε από τους Albreht-Olsen και συν. Οι ασθενείς αποτελούνταν από 56 άνδρες και 17 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας κατά την επέμβαση τα 24 χρόνια (14-38). Το χρονικό διάστημα από την κάκωση έως τη συρραφή ήταν 6.42 εβδομάδες κατά μέσο όρο (0-14). Η συρραφή αφορούσε σε 66 ασθενείς τον έσω μηνίσκο και σε 7 ασθενείς τον έξω μηνίσκο. Σε 44 περιπτώσεις η ρήξη εντοπιζόταν στηn ερυθρή-ερυθρή ζώνη και σε 29 περιπτώσεις στην ερυθρή-λευκή ζώνη του μηνίσκου. Το μήκος της ρήξης ήταν 2.22 cm κατά μέσο όρο (1-4) και ο αριθμός των καρφίδων που χρησιμοποιήθηκαν ήταν 3.2 ανά συρραφή (1-7). Όλοι οι ασθενείς μετεγχειρητικά, ακολούθησαν παρόμοιο συντηρητικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Κατά τον επανέλεγχο, 73 μήνες (49-96) κατά μέσο όρο μετά την επέμβαση, το επίπεδο δραστηριότητας Tegner μειώθηκε από 6.71 (3-10), προ της κάκωσης, σε 6 (3-10) μετά τη συρραφή. Η βαθμολογία κατά Lysholm ήταν κατά μέσο όρο 94.4 (74-100) και η βαθμολογία κατά IKDC 81.8 (67.8-100). Η πρόσθια μετατόπιση της κνήμης, όπως μετρήθηκε με το αρθρόμετρο ΚΤ-2000, ήταν μικρότερη από 3 mm σε όλους τους ασθενείς με συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ και μεγαλύτερη από 5 mm σε όλους τους ασθενείς με ανεπάρκεια του ΠΧΣ, σε σύγκριση με το υγιές σκέλος. Ως αποτυχία της συρραφής ορίστηκε η αναγκαιότητα για επαναληπτική αρθροσκόπηση και μερική μηνισκεκτομή. Αποτυχία παρουσιάστηκε σε 6 περιπτώσεις (ποσοστό αποτυχίας 8.2%). Οι 3 αποτυχίες αφορούσαν συρραφή μηνίσκου σε σταθερό γόνατο (4.8%) και 3 αποτυχίες συρραφή μηνίσκου σε ασταθές γόνατο (27.3%). Από τις επιτυχημένες συρραφές μηνίσκου, 41 ασθενείς βαθμολογήθηκαν με Α (φυσιολογικό γόνατο), 20 ασθενείς με Β (σχεδόν φυσιολογικό γόνατο) και 6 ασθενείς με C (μη φυσιολογικό γόνατο), σύμφωνα με το πρωτόκολλο 2000 IKDC. Σε καμία από τις περιπτώσεις δεν υπήρξε μετεγχειρητική φλεγμονή. Ένας ασθενής (1.4%) από την υποομάδα της συνδεσμοπλαστικής παρουσίασε αρθροΐνωση, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με αντιφλεγμονώδη και φυσικοθεραπεία. Σε 4 ασθενείς (5.5%) παρουσιάστηκε, άμεσα μετεγχειρητικά, παροδικός πόνος στο αντίστοιχο με τη συρραφή μεσάρθριο, ο οποίος υποχώρησε αυτόματα στις 3 από τις 4 περιπτώσεις μέσα σε 4 μήνες από τη χειρουργική επέμβαση. Στην 4η περίπτωση ο ασθενής παραπονέθηκε για έντονο πόνο στο έσω μεσάρθριο και δυσαισθησία που συσχετιζόταν με την κάμψη του γόνατος, λόγω ερεθισμού του υποεπιγονατιδικού κλάδου του σαφηνούς νεύρου από την κορυφή της καρφίδας. Η κορυφή της καρφίδας αφαιρέθηκε υπό τοπική αναισθησία και τα συμπτώματα υποχώρησαν (χρησιμοποιήθηκε καρφίδα μεγαλύτερου μεγέθους). Σε 6 ασθενείς (8.2%) παρουσιάστηκε ύγραθρο 1-12 μήνες μετεγχειρητικά, χωρίς ιστορικό κάκωσης και χωρίς άλλη συμπτωματολογία, που υποχώρησε αυτόματα μέσα σε 2-14 μήνες από την επέμβαση. Δεν υπήρξαν σοβαρές νευραγγειακές επιιπλοκές. Στην ομάδα με ανεπάρκεια του ΠΧΣ , όλοι οι ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί στις καθημερινές δραστηριότητες, αλλά 7 από τους 8 παρουσίασαν πόνο ή ύγραθρο μετά από αθλητικές δραστηριότητες. Το επίπεδο δραστηριότητας Tegner μειώθηκε κατά 2 μονάδες τουλάχιστον σε όλους τους ασθενείς εκτός από έναν. Όλοι οι ασθενείς αυτής της ομάδας μείωσαν το επίπεδο δραστηριότητας και διατήρησαν έτσι ένα καλό κλινικό αποτέλεσμα. Δύο ασθενείς βαθμολογήθηκαν με Β (σχεδόν φυσιολογικό γόνατο) και 6 ασθενείς με C (μη φυσιολογικό γόνατο), σύμφωνα με το πρωτόκολλο 2000 IKDC. Οι παράγοντες που επηρέασαν θετικά το τελικό αποτέλεσμα, στη μελέτη αυτή, είναι η σταθερότητα του γόνατος, η εντόπιση της ρήξης στην ερυθρή-ερυθρή ζώνη, το μικρό (<2 cm) μήκος της ρήξης του μηνίσκου, η εντόπιση της ρηξης στον έξω μηνίσκο και η ταυτόχρονη συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Η καθήλωση των ρήξεων του μηνίσκου με απορροφήσιμες καρφίδες πολυγαλακτικού οξέος, όπως και κάθε νέα τεχνική, θα πρέπει να δείξει το ίδιο καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (περισσότερο από 10 χρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση), όπως οι τεχνικές συρραφής με ράμματα.