Sindromi miocardiche ischemiche croniche. Dal trial ISCHEMIA alle Linee Guida AHA/ACC 2023: molte conferme, poche novità
Authors: Orsini Enrico , Antoncecchi Ettore 
Published: March 2024

La gestione delle sindromi coronariche croniche (o, meglio, delle sindromi miocardiche ischemiche croniche) è accertata da una molteplicità di trials e studi osservazionali che, a partire dal 2004 (quando cioè sono diventati disponibili i moderni stent a rilascio di farmaco, sono stati estesamente impiegati i condotti arteriosi nella rivascolarizzazione coronarica e sono entrati nell’uso i farmaci ad impatto positivo sulla prognosi, cioè gli antiaggreganti, le statine e gli ACE-inibitori) hanno omogeneamente dimostrato due certezze: 1. la rivascolarizzazione chirurgica e percutanea, in confronto con la terapia medica ottimale, non riduce la mortalità e l’infarto, se non in sottogruppi a rischio elevato; 2. la rivascolarizzazione è in grado di migliorare i sintomi e la qualità di vita nei pazienti con angina refrattaria alla terapia medica. Le linee guida europee del 2019 hanno pienamente recepito queste evidenze, ribadendo che: 1. la terapia medica è essenziale in tutti i pazienti con sindromi miocardiche ischemiche croniche, con lo scopo di migliorare i sintomi, prevenire le complicanze ischemiche e rallentare la progressione dell’aterosclerosi; 2. la rivascolarizzazione gioca un ruolo importante, in aggiunta alla terapia medica, nei pazienti ad alto rischio o con sintomi resistenti. Nel 2020 il mega-trial ISCHEMIA ha pienamente confermato queste robuste evidenze, tracciando un solco profondo e probabilmente definitivo su questo tema. Successivamente alla pubblicazione dei risultati di ISCHEMIA, infatti, almeno tre eventi hanno segnato il panorama scientifico: 1. la ampia metanalisi di Bangalore del 2020, che ha confermato i risultati dei trials precedenti; 2. alcune subanalisi e l’estensione a 7 anni del follow-up di ISCHEMIA, che hanno confermato i risultati del trial originario; 3. le linee guida americane (gestione del dolore toracico del 2021; rivascolarizzazione coronarica del 2021; gestione della cardiopatia coronarica cronica del 2023), che si sono pienamente allineate alle evidenze, restringendo progressivamente le indicazioni alla rivascolarizzazione. Nonostante questa letteratura scientifica così ricca ed omogenea e le linee guida internazionali, la pratica clinica è ancora ampiamente ispirata ad abitudini non basate sulle evidenze e disattende in misura preoccupante le raccomandazioni delle linee guida, utilizzando la terapia medica in misura subottimale, nella convinzione che coronarografia e rivascolarizzazione rappresentino il gold-standard per questa sindrome. I motivi di questa difformità sono molteplici, ma forse il principale è rappresentato dall’inadeguata validazione nella pratica clinica delle evidenze che originano dalla ricerca scientifica. In questo senso, lo studio ARCA Registry, condotto da A.R.C.A. (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali) e pubblicato nel 2022, ha contribuito a validare nel mondo reale le nuove conoscenze che si stanno accumulando da 15 anni nella gestione delle sindromi miocardiche ischemiche croniche, favorendone il trasferimento nella pratica clinica cardiologica.