Πολυκεντρική μελέτη καταγραφής σοβαρών μορφών πνευμονίας σε ασθενείς της ΜΕΘ
Authors: Κουλέντη Δέσποινα 
Published: August 2021

ΣΚΟΠΟΣ: Τα δεδοµένα σχετικά µε την κλινική πρακτική στη διάγνωση και τηθεραπευτική αντιµετώπιση µηχανικά αεριζόµενων ασθενών µε πνευµονία σεΕυρωπαϊκές µονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είναι πολύ περιορισµένα. Για αυτό τολόγο σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν να καταγράψει το φάσµα της τρέχουσαςδιαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης της πνευµονίας σε ασθενείς υπό µηχανικήυποστήριξης της αναπνοής σε ένα µεγάλο δείγµα Ευρωπαϊκών ΜΕΘ.MΕΘΟΔΟΣ: Πρόκειται για προοπτική, πολυκεντρική µελέτη παρατήρησης, πουπραγµατοποιήθηκε σε 27 ΜΕΘ 9 Eυρωπαϊκών κρατών. Στη µελέτη συµπεριλήφθησανδιαδοχικοί ασθενείς, που εισήχθησαν στη ΜΕΘ γιατί είχαν ανάγκη µηχανικού λόγωδιάγνωσης εισαγωγής ‘πνευµονία’ ή που χρειάστηκαν µηχανική υποστήριξη τηςαναπνοής για >48 hours ανεξάρτητα από το είδος της διάγνωσης εισαγωγής στη ΜΕΘ.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Συνολικά αναλύθηκαν 2436 ασθενείς ΜΕΘ: 827 εισήχθησανστη ΜΕΘ µε νοσοκοµειακή πνευµονία ή την εµφάνισαν κατά τη διάρκεια τηςπαραµονής τους στη ΜΕΘ (HAP: 27.1%, VAP: 56.2%, πολύ πρώιµη-VAP: 16.7%),ενώ 262 ασθενείς εισήχθησαν στη ΜΕΘ µε σοβαρή πνευµονία της κονότητας(ανοσοεπαρκείς µε sCAP=218). Η µέση ηλικία των ασθενών ήταν 59.4±18.1 έτη,65.0% ήταν άρρενες, η µέση τιµή του SAPSII εισαγωγής ήταν 46.7±17.1. Στην οµάδατων επιζώντων, η µέση διάρκεια µηχανικού αερισµού και η µέση διάρκεια νοσηλείαςστη ΜΕΘ ήταν σηµαντικά υψηλότερη στους ασθενείς µε πνευµονία σε σύγκριση µετους ασθενείς ΜΕΘ χωρίς πνευµονία. Η θνητότητα ήταν σηµαντικά υψηλότερη στουςασθενείς µε νοσοκοµειακή πνευµονία ή µε πνευµονία της κοινότητας σε σύγκριση µετους ασθενείς ΜΕΘ χωρίς πνευµονία (37.7%, 38.9% και 31.6%, αντίστοιχα). Ηεπιδείνωση της οξυγόνωσης ήταν το συχνότερο κλινικό σηµείο τόσο στη νοσοκοµειακήπνευµονία, όσο και στη σοβαρή πνευµονία της κοινότητας (76.8% και 86.3%,αντίστοιχα), ακολουθούµενο από τις πυώδεις αναπνευστικές εκκρίσεις στηνοσοκοµειακή πνευµονία (72.1%) και τα σηµεία πύκνωσης στη σοβαρή πνευµονία τηςκοινότητας (65.3%). Σε βρογχοσκόπηση υποβλήθηκε το 23.3% των ασθενών µενοσοκοµειακή πνευµονία και το 35.1% των ασθενών µε σοβαρή πνευµονία τηςκοινότητας, αλλά η χρήση βρογχοσκόπησης στην αιτιολογική διάγνωση της πνευµονίαςποικίλλε πάρα πολύ µεταξύ των συµµετεχόντων κέντρων. Μικροβιολογικήεπιβεβαίωση επιτεύχθηκε στο 69.5% των ασθενών µε νοσοκοµειακή πνευµονία και στο 46.8% των ανοσοεπαρκών ασθενών µε σοβαρή πνευµονία της κοινότητας. Οισυχνότερα αποµονωθέντες µικροοργανισµοί συνολικά στη νοσοκοµειακή πνευµονίαήταν Enterobacteriaceae (43.8%), Pseudomonas aeruginosa (23.1%), and Acinetobacterbaumannii (19.1%), ενώ σε ασθενείς ΜΕΘ µε πνευµονία της κοινότητας το συχνότεροπαθογόνο ήταν ο Streptococcus pneumoniae (31.1%), ακολουθούµενος από τοStaphylococcus aureus (25.4%) και τα Enterobacteriaceae (23.0%). Ο τύπος εισαγωγής,η σοβαρότητα της νόσου και βασικός επιπολασµός Acinetobacter spp >10% σταεπεισόδια νοσοκοµειακής πνευµονίας ήταν οι σηµαντικότεροι παράγοντες πουκαθόριζαν την επιλογή της εµπειρικής αντιβιοτικής αγωγής στη νοσοκοµειακήπνευµονία. Στους ασθενείς µε τραύµα συνταγογραφούνταν συχνότερα µη αντι-ψευδοµοναδικές πενικιλλίνες (OR=2.68, 95%CI: 1.50-4.78), ενώ στους χειρουργικούςασθενείς χορηγούνταν λιγότερο συχνά αµινογλυκοσίδες (OR=0.26, 95%CI: 0.14-0.49).Διαπιστώθηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση (p<0.01) µεταξύ µεταξύ του SAPSIIscore και της συνταγογράφησης καρβαπενέµης. Διαπιστώθηκε ότι βασικόςεπιπολασµός του Acinetobacter spp στη νοσοκοµειακή πνευµονία >10% οδηγούσε σεπολύ µεγάλη αύξηση της συνταγογράφησης κολιστίνης (OR=115.7, 95%CI: 6.9-1930.9) και καρβαπενεµών (OR=3.5, 95%CI: 2.0-6.1). Η χορήγηση κατάλληληςεµπειρικής αντιβιοτικής αγωγής σχετίζονταν µε µείωση της διάρκειας νοσηλείας στηΜΕΘ κατά 6 ηµέρες (p=0.04). Τα συχνότερα συνταγογραφούµενα αντιβιοτικά στηνεµπειρική αγωγή της νοσοκοµειακής πνευµονίας ήταν οι καρβαπενέµες, ηπιπερακιλλίνη/ταζοµπακτάµη και οι φθοριοκινολόνες, αλλά οι επιλογές αντιβιοτικώνποικίλλαν σηµαντικά µεταξύ των συµµετεχόντων ΜΕΘ. Από τους 212 ανοσοεπαρκείςασθενείς µε σοβαρή πνευµονία της κονότητας οι 165 (75.7%) ήχαν σοβαρή σήψη ήσηπτική καταπληξία. Μονοθεραπεία χορηγήθηκε µόνο στο 19.7% των ασθενών, ενώστους υπόλοιπους χορηγήθηκε συνδυασµός αντιβιοτικών. Η εµπειρική αντιβιοτικήαγωγή ήταν σύµφωνη µε τις κατευθυντήριες οδηγίες ΑΤS/IDSA µόνο σε 100 (45.9%)ασθενείς, χωρίς όµως αυτό να µεταφράζεται σε διαφορά στα ποσοστά θνητότητας, ενώανάλυση παλινδρόµησης κατά Cox στην παραπάνω οµάδα ασθενών, προσαρµοσµένηγια τη βαρύτητα της νόσου, ανέδειξε ότι η χρήση µακρολίδης συσχετίζονταν µεµικρότερη θνητότητα στη ΜΕΘ σε σύγκριση µε τη χρήση φθοριοκινολόνης (HR=0.48,95%CI: 0.23-0.97, p=0.04). Η επίπτωση της VAP δεν διέφερε σηµαντικά σε ασθενείςΜΕΘ µε ή χωρίς υποκείµενη ΧΑΠ, αλλά οι ασθενείς µε ΧΑΠ που εµφάνισαν VAPείχαν µεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ και υψηλότερη θνητότητα σε σχέση µε τους ασθενείς ΜΕΘ µε ΧΑΠ που δεν εµφάνισαν VAP. Δεν διαπιστώθηκε αυξηµένηεπίπτωση VAP στους ηλικιωµένους ασθενείς ΜΕΘ, αλλά στην πολυπαραγοντικήανάλυση βρέθηκε ότι η µεγάλη ηλικία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνουθνητότητας από VAP.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: H παρούσα µελέτη είναι, εώς τώρα, η πρώτη µεγάλη,πολυκεντρική, πολυεθνική µελέτη που κατέγραψε την τρέχουσα διαγνωστική καιθεραπευτική πρακτική σε Eυρωπαϊκές ΜΕΘ. Η αιτιολογική διάγνωση τόσο τηςνοσοκοµειακής, όσο και της σοβαρής πνευµονίας της κοινότητας, σε ένα µεγάλο δείγµαΕυρωπαϊκών ΜΕΘ, βασίζονταν κατά κύριο λόγο σε µη επεµβατικές τεχνικές, ωστόσο,διαπιστώθηκαν πολύ µεγάλες διαφορές ως προς τη συχνότητα της χρήσηςβρογχοσκόπησης µεταξύ των συµµετεχόντων κέντρων. Ο τύπος εισαγωγής, η βαρύτητατης νόσου και βασικός επιπολασµός A.baumannii >10%, αποτελούσαν τουςκυριότερους παράγοντες που επηρέαζαν την επιλογή της αρχικής εµπειρικής αγωγήςστη νοσοκοµειακή πνευµονία. Παρόλο που διαπιστώθηκαν µεγάλες διαφορές µεταξύτων συµµετεχόντων κέντρων, συνολικά, οι καρβαπενέµες ήταν τα συχνότερασυνταγογραφούµενα αντιβιοτικά ως εµπειρική αγωγή της νοσοκοµειακής πνευµονίας.Όσον αφορά στην αρχική εµπειρική αντιβιοτική αγωγή ασθενών µε σοβαρή πνευµονίατης κοινότητας, διαπιστώθηκε ότι λιγότεροι από τους µισούς έλαβαν εµπειρική αγωγήσύµφωνη µε τις κατευθυντήριες οδηγίες ATS/IDSA, χωρίς όµως το γεγονός αυτό ναέχει επίδραση στη θνητότητα.