Σύγκριση διοισοφαγείου και διακρανιακού υπερηχογραφήματος στη διάγνωση του ανοιχτού ωοειδούς τρήματος σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό
Authors: Βαβλίτου Άννα 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Οι ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας παρουσιάζουν συχνά βαρύτατη υποξαιμία η οποία δεν διορθώνεται με τις συμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης. Ένα αίτιο είναι η παρουσία ανοικτού ωοειδούς τρήματος( PFO) ή η διάνοιξη αυτού επί αυξημένων πιέσεων στον δεξιό κόλπο της καρδιάς και η δεξιοαριστερή διαφυγή αίματος. Για το λόγο αυτό, η ανίχνευση της ύπαρξής του και η γνώση των παραγόντων που επηρεάζουν την διάνοιξη του ωοειδούς τρήματος (FO), είναι σημαντική για τον καθορισμό των καλύτερων ρυθμίσεων του αναπνευστήρα και τη διαχείριση των ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία. Το Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα αντίθεσης (ΤΕΕ), είναι μια ημιεπεμβατική διαγνωστική εξέταση και θεωρείται ως η κύρια μέθοδος διάγνωσης PFO. Υποθέσαμε ότι η δια ΤΕΕ ανίχνευση PFO παρουσιάζει ικανοποιητική συσχέτιση με την δια Διακρανιακή υπερηχογραφία (TCD) ανίχνευση PFO, καθιστώντας το τελευταίο μια επαρκή μέθοδο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί του επεμβατικού TEE. O σκοπός της παρούσας μελέτης αφορά την διερεύνηση της αξιοπιστίας του TCD, για την ανίχνευση του PFO με σημείο αναφοράς τα αποτελέσματα που προκύπτουν από τη διοισοφάγεια υπερηχοκαρδιογραφία αντιθέσεως (ΤΕΕ) η οποία θεωρείται εξέταση αναφοράς. Επίσης διερευνήθηκε η εγκυρότητα της δοκιμασίας TCD σε διάφορες αιμοδυναμικές και αναπνευστικές παραμέτρους, καθώς και η επίδραση τους στην ανίχνευση του PFO, ή στο άνοιγμα του FO, στους μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς.Μεθοδολογία: Σε αυτή την προοπτική, μη- παρεμβατική μελέτη περιλήφθηκαν 107 βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονταν σε μονάδες εντατικής θεραπείας και βρίσκονταν υπό μηχανικό αερισμό, και χρειαζόντουσαν βάση άλλων ενδείξεων να υποβληθούν σε ΤΕΕ. Κάθε ασθενής διερευνήθηκε για την πιθανή παρουσία PFO, με TEE και με ΤCD. Τρεις διαδοχικές εγχύσεις 10ml αναδευμένου Haemaccel ®, βασισμένη στη τεχνική της ηχογραφίας αντιθέσεως, με διαφορά χρόνου 5 λεπτών λάμβαναν χώρα διαδοχικά για την κάθε διαγνωστική μέθοδο (ΤΕΕ και TCD). Καταγράφηκαν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, ο εκπνεόμενος όγκος (VT), η θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ), οι μηχανικές ιδιότητες του πνεύμονα, η τελοεισπνευστική κυψελιδική πίεση (P plateau), η ενδοτικότητα του αναπνευστικού σύστηματος (CRS) και ο δείκτης οξυγόνωσης. Μετρήθηκαν και καταγράφηκαν επίσης αιμοδυναμικοί παράμετροι όπως η τελοδιαστολική διάμετρος της δεξιάς κοιλίας (RV) και της αριστεράς κοιλίας (LV), καθώς και το κλάσμα εξωθήσεως. Με βάση τα ευρήματά μας, αξιολογήσαμε την ευαισθησία, την ειδικότητα, τους δείκτες διαγνωστικής αξίας θετικού και αρνητικού αποτελέσματος, του TCD στην ανίχνευση ενός PFO που προκαλεί διαφυγή από δεξιά προς αριστερά. Στη συνέχεια, εξετάσαμε την εγκυρότητα αυτών των χαρακτηριστικών του TCD σε διαφορετικούς υποπληθυσμούς ασθενών, οι οποίοι καθορίστηκαν με βάση τις διαφορές στο επίπεδο της τιμής τηε θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) (δηλ. υψηλότερες και χαμηλότερες από 8 cmH2O), η τιμή του p.plateau (δηλ. υψηλότερη και χαμηλότερη από 26 cmH2O), οι διαστάσεις της δεξιάς κοιλίας (δηλαδή, μεγαλύτερη ή μικρότερη από τις διαστάσεις της αριστερής κοιλίας) και την παρουσία ή την απουσία ARDS. Επίσης διερευνήσαμε την επίπτωση του PFO στις ανωτέρω υποομάδες, και ποιες από τις αναπνευστικές ή αιμοδυναμικές παραμέτρους που μελετήσαμε επιδρούν στο βαθμό ανεύρεσης (επίπτωση) PFO.Αποτελέσματα: Ο επιπολασμός του PFO στη μελέτη μας βρέθηκε να είναι 27%. Η ευαισθησία του TCD στην ανίχνευση ενός PFO που προκαλεί δεξιά-προς-αριστερή διαφυγή σε ολόκληρο τον πληθυσμό της μελέτης ήταν 97%. ενώ η ειδικότητα ήταν 70%. Η τελευταία ήταν ελαφρώς υψηλότερη σε ασθενείς με υψηλή τιμή PEEP, δηλ. 83%. Τόσο η ευαισθησία όσο και η ειδικότητα ήταν υψηλότερες στην υποομάδα των ασθενών με ARDS, δηλ. 100% και 86% αντίστοιχα. Συσχετισμός παρατηρήθηκε μεταξύ της ανίχνευσης PFO και της τιμής p.plateau > 26cmH2O (OR: 3,4, 95% CI: 1,2-9,4, p = 0,017) καθώς και με την διάταση της δεξιάς κοιλίας (RV> LV) (OR: 3.1, 95% CI: 1.2 - 8.075, p = 0.018), με ποσοστό ανίχνευσης (επιπολασμό) του PFO στην υποομάδα με p.plateau> 26cmH2O στο 46% και στην υποομάδα με RV> LV να είναι 40% Συμπέρασμα: Ο επιπολασμός του PFO στους ασθενείς υπο μηχανικό αερισμό, είναι υψηλός και φαίνεται να είναι παρόμοιος με αυτόν του γενικού πληθυσμού. Η ευαισθησία του TCD στην ανίχνευση ενός PFO είναι υψηλή, επομένως ένα TCD μπορεί με ασφάλεια να αποκλείσει την ύπαρξη ενός PFO όταν το αποτέλεσμα της δοκιμασίας είναι αρνητικό. Ο συνδυασµός των δύo διαγνωστικών μεθόδων (TEE and TCD), αποτελεί αξιόπιστη επιλογή για τον εντοπισµό και την αξιολόγηση καταστάσεων όπου προκαλείται δεξιοαριστερή επικοινωνία λόγω PFO, με το TCD να αποτελεί την πρώτη σε σειρά εξέταση ως µη επεµβατική, καλώς ανεχτή και ασφαλής, και να ακολουθείται με το ΤΕΕ διευκρινίζοντας τα αληθώς θετικά του TCD αλλά και τις λοιπές τυχών συνυπάρχουσες ανατομικές και λειτουργικές ανωμαλίες της καρδιάς. Το δε αρνητικό αποτέλεσμα με ΤCD πρακτικά καθιστά μη αναγκαία την διενέργεια ΤΕΕ για την διάγνωση PFO. Ωστόσο, η ακρίβεια του TCD στη διάγνωση της παρουσίας ενός PFO είναι περιορισμένη, αν και φαίνεται ελαφρώς βελτιωμένη όταν η τιμή PEEP είναι υψηλή και ο ασθενής έχει ARDS. και απαιτεί επαλήθευση με TEE. Επιπλέον ο αυξημένος επιπολασμός PFO στις υποομάδες των ασθενών με υψηλή P-plateau > 26 mmH20, και με διάταση των δεξιών κοιλοτήτων, στον μηχανικώς αεριζόμενο ασθενή, μπορεί να σχετίζεται με διάνοιξη του ωοειδούς τρήματος λόγω αυξημένων πιέσεων στις δεξιές κοιλότητες, αλλά απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την επαλήθευση αυτής της προσέγγισης.