Neoplasia intraepitelial de alto grau vulvovaginal comfoco de invasão em fúrcula
Authors: Guiotti Isabela Furtado , Schuttenberg Maria Eduarda Cançado , Lange Lucas Pedrosa , Brito Maria de Fátima Dias de Sousa , Teixeira Enzo Brito , Carvalho Ana Tercia Beltrame 
Published: November 2021

Introdução: Cerca de 1 em 100 mil mulheres é diagnosticada com câncer vaginal invasivo ou in situ, sendo mais frequente o do tipo escamoso e na idade média de 60 anos. Nos EUA, a incidência de neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) 3 ou neoplasial intraepitelial de alto grau (HSIL) foi de 2,86 por 100 mil mulheres no ano 2000. Em ambas as lesões de alto grau, a associação com a infecção por papilomavírus humano (HPV) é frequente. Relato de caso: C.R.J., 53 anos, atendida em 2017 por verrugas genitais não responsivas ao ácido tricloroacético. Negava infecção sexualmente transmissível, comorbidades e tabagismo. Apresentava cinco verrugas vulvares e colposcopia: zona de transformação normal. Prescreveu-se imiquimod por três semanas, sem melhora das lesões. A paciente foi submetida à exérese das lesões persistentes, com resultado de condiloma acuminado. Retornou em 2019 com mácula plana em fúrcula vaginal de bordas elevadas, sem acetorreatividade, cuja biópsia revelou neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) III, com focos de microinvasão. Realizou a excisão cirúrgica, e o anatomopatológico evidenciou NIV III com margem cirúrgica comprometida. Em 2020 foi submetida à ampliação da margem, com resultado: NIV III ulcerada associada a NIV II, infecção por HPV. O tratamento foi complementado com imiquimod três vezes por semana por quatro semanas. Ao retorno, a paciente demonstrou ausência de áreas hipercrômicas ou acetorreativas. Conclusão: O epitélio anogenital é derivado da cloaca embrionária e inclui colo do útero, vagina, vulva, ânus e 3 cm inferiores da mucosa retal até a linha dentada. Uma vez que toda a região compartilha a mesma origem embriológica, é susceptível a agentes exógenos semelhantes, como infecção por HPV. Neoplasias intraepiteliais nessa área são frequentemente multifocais (focos dentro do mesmo órgão) e multicêntricos (focos envolvendo mais de um órgão). Paciente com infecção prévia por HPV é considerada de risco para o surgimento de HSIL, mesmo se as manifestações prévias forem de baixo grau, que não são consideradas precursoras dos cânceres anogenitais. A maioria dos HSIL vulvares é multifocal e está localizada na parte não pilosa da vulva. As lesões são frequentemente elevadas ou verrucosas e brancas. Lesões maculares ocorrem principalmente em superfícies mucosas adjacentes. Não há aparência clínica patognomônica, e mais de um desses padrões podem ser vistos no mesmo paciente. O risco cumulativo de 10 anos de desenvolver carcinoma escamoso vulvar com HSIL é de 9,7%. A NIVA de alto grau tem história natural menos conhecida, e Aho et al., em acompanhamento por 15 anos de 23 pacientes, encontraram progressão para invasão em 9% em quatro anos. Pobre em sintomas, a avaliação colposcópica e a biópsia dirigida são o padrão ouro para o diagnóstico. No seguimento de pacientes com HSIL anogenital, é essencial o exame pélvico cuidadoso, contemplando colo, vagina, vulva e região perianal. A cada avaliação, múltiplas biópsias podem ser necessárias, sempre que forem identificadas novas lesões à avaliação colposcópica.