Συγκριτική μελέτη βιολογικών και συνθετικών υλικών στην γυναικολογική ουρολογία
Authors: Παπαχατζόπουλος Στέργιος 
Published: January 2014

Εισαγωγή: Η πρόπτωση των πυελικών οργάνων στην γυναίκα αντιµετωπίζεται µε νέες ελάχιστα επεµβατικές µεθόδους που εξασφαλίζουν καλύτερα ανατοµικά και λειτουργικά αποτελέσµατα από τις κλασσικές επεµβάσεις. Ο σκοπός της µελέτης αυτής ήταν να συγκριθούν τα καλύτερα συνθετικά και βιολογικά υλικά που χρησιµοποιούνται στις παραπάνω χειρουργικές τεχνικές δηλαδή πλέγµατα και ταινίες πολυπροπυλενίου µε πλέγµατα και ταινίες κατεργασµένης χοίρειας επιδερµίδας. Υλικά και µέθοδοι. Η µελέτη εφαρµόστηκε σε 128 γυναίκες που έπασχαν από συµπτωµατική πρόπτωση του κολπικού τοιχώµατος, πρόπτωσης της µήτρας, ακράτειας στην προσπάθεια και συνδυασµών των παραπάνω καταστάσεων. Εξαιρέθηκαν ασθενείς που δεν είχαν συµπληρώσει την οικογένειά τους, είχαν υποβληθεί σε πάνω από δύο επανεπεµβάσεις για πρόπτωση ή ακράτεια ή είχαν κάποια πιθανή ανοσοανεπάρκεια. Οι ασθενείς ενηµερώθηκαν για τον σκοπό της µελέτης και τις πιθανές επιπλοκές και έδωσαν ενυπόγραφη συγκατάθεση. Ένα ερωτηµατολόγιο σχετικά µε τα κυρίαρχα συµπτώµατα, την επίδραση τους στον ρυθµό και στην ποιότητα ζωής και την σεξουαλική δραστηριότητα συµπληρώθηκε στους 6 και 12 µήνες µετά το χειρουργείο (πρωτόκολλο). Οι ασθενείς κατανεµήθηκαν σε 4 κατηγορίες ανάλογα µε τον τύπο της επέµβασης αυτών της κυστεοκήλης, της ορθοκήλης, της πρόπτωσης µήτρας ή κολπικού θόλου (όπου συµπεριλαµβάνονταν και αυτές της εντεροκήλης) και της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια. Οι ασθενείς συνήθως συµµετείχαν σε περισσότερες από µία κατηγορίες καθώς θεωρήθηκε ηθικά σωστό να θεραπεύεται η ασθενής ως άτοµο και όχι ως νόσος. Κατά την ανάταξη της κυστεοκήλης (n=64) αρχικά παρασκευαζόταν η ουροδόχος κύστη και στην συνέχεια πλέγµα – συνθετικό vyproII (n=32) ή βιολογικό permacol (n=32) - αναλόγου µεγέθους καθηλωνόταν µε ράµµατα στο τενόντιο τόξο άµφω. Στις περιπτώσεις της ορθοκήλης (n=66) προηγούνταν η κατά θέσεις αποκατάσταση του ελλείµµατος της περιτονίας του Denonvillier και στη συνέχεια το πλέγµα –συνθετικό, vyproII (n=33) ή βιολογικό, permacol (n=33) - καθηλωνόταν στο τενόντιο τόξο της ορθοκολπικής περιτονίας. Όταν υπήρχε ακράτεια ούρων στην προσπάθεια (n=52) τότε ταινία ελευθέρας τάσης τοποθετούνταν δια του θυροειδούς τρήµατος – συνθετική, uretex (n=27) ή βιολογική, permacol (n=25) - (τεχνική από έξω προς τα µέσα) κάτωθεν της ουρήθρας και σε απόσταση 1,5 εκ από το στόµιο της. Στις περιπτώσεις εντεροκήλης ή πρόπτωσης της µήτρας και κολπικού κολοβώµατος (n=48) εισαγάγαµε ταινία – συνθετική, πολύκλωνου πολυπροπυλενίου (n=24) ή βιολογική, permacol (n=24) – 3 εκ πλάγια και κάτωθεν του πρωκτού δια του ευθυϊσχιακού βόθρου, που στο επίπεδο της ισχιακής άκανθας περνούσε πλησίον του ισχιοσπονδυλικού συνδέσµου στην αντίθετη πλευρά επί του ορθού όπου και καθηλωνόταν στους βασικούς συνδέσµους της µήτρας ή στον ισθµό της και ακολουθώντας αντίστροφη πορεία εξερχόταν συµµετρικά στην αντίθετη γλουτιαία χώρα. Η ανατοµική και λειτουργική αποκατάσταση των βλαβών µελετήθηκαν καθώς και οι επιπλοκές άµεσα και σε βάθος τριετίας. Αποτελέσµατα. Ανάταξη κυστεοκήλης µε ενίσχυση πλέγµατος. Και µε τους δύο τύπους πλεγµάτων η ανατοµική αποκατάσταση ήταν άριστη (96,8% στην οµάδα του συνθετικού πλέγµατος και 93,76% στην οµάδα του βιολογικού πλέγµατος). Το είδος του πλέγµατος δεν σχετίζεται µε τη βελτίωση της υπεραντιδραστικότητας του εξωστήρος µυός µε στατιστικώς σηµαντικό τρόπο (10% στην οµάδα του συνθετικού έναντι 11,11% στην οµάδα του βιολογικού). Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέµβαση τοποθέτησης συνθετικού πλέγµατος εµφανίζουν στατιστικώς σηµαντική αύξηση της συχνότητας εµφάνισης δυσπαρευνίας µετεγχειρητικά για επίπεδο p = 0,05 µόνο όταν πραγµατοποιούνταν ταυτόχρονα υστερεκτοµή. Oι οµάδες δε διαφέρουν στατιστικά σηµαντικά ως προς τη συχνότητα εµφάνισης ουρολοίµωξης, διάβρωσης, κοκκιώµατος, υποτροπής της κυστεοκήλης ή εντεροκήλης ανεξάρτητα µε πιθανή ταυτόχρονη υστερεκτοµή. ∆ιαφαίνεται όµως τάση συχνότερης εµφάνισης µετεγχειρητικής διάβρωσης (12,5% έναντι 0%) και κοκκιώµατος (9,35% έναντι 3,12%) στην οµάδα του συνθετικού πλέγµατος. Ανάταξη ορθοκήλης µε ενίσχυση πλέγµατος. Άριστη ανατοµική αποκατάσταση παρατηρήθηκε στο 93,93% ανεξάρτητα του τύπου του πλέγµατος ενώ ίαση της δυσκοιλιότητας στο 12,12% στην οµάδα του συνθετικού πλέγµατος και στο 18,18% αυτής του βιολογικού. Το pelvicol παρουσιάζει στατιστικά σηµαντικά λιγότερες συνολικές επιπλοκές από το vyproII (p=0,020). Η νεοεµφανιζόµενη δυσπαρευνία (12,12% έναντι 3,03%), το κοκκίωµα (12,12% έναντι 3,03%) και η διάβρωση του κόλπου (9,09% έναντι 0%) παρουσιάζονται συχνότερα µετά την εφαρµογή του vyproII χωρίς όµως να φτάνουν σε σηµείο στατιστικής διαφοράς. Η επίδραση της διενέργειας ταυτόχρονης υστερεκτοµής φαίνεται να µην επηρεάζει την συχνότητα των επιπλοκών πλην αυτής του κοκκιώµατος (p=0,034%). ∆ιαθυρεοειδικά εισερχόµενη ταινία ελεύθερης τάσης (ΤΟΤ) για την αντιµετώπιση της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια. Η επιτυχία της µεθόδου ήταν πολύ υψηλή και µε τους δύο τύπους ταινιών (96%) ακόµη και στις περιπτώσεις µικτού τύπου ακράτειας (80%). Οι επιπλοκές που παρατηρήθηκαν ήταν ελάχιστες και χωρίς ιδιαίτερη σοβαρότητα (διεγχειρητική διάτρηση του κόλπου, πόνος στο µηρό και αιµάτωµα) και δεν επηρεάζονται από την διενέργεια ταυτόχρονης υστερεκτοµής. Η συχνότητα εµφάνισης µετεγχειρητικής ουρολοίµωξης είναι µεγαλύτερη στην οµάδα της βιολογικής ταινίας 16% έναντι 3,7% αυτής της συνθετικής χωρίς όµως να είναι στατιστικά σηµαντική. Οπίσθιο ΙVS ή εµπροσθοκοκκυγική κολποπηξία για αντιµετώπιση εντεροκήλης, πρόπτωσης µήτρας ή κολπικού θόλου . Η αποτελεσµατικότητα της µεθόδου είναι εξαιρετική (95,84%) ανεξάρτητα της ταινίας. Ο τύπος της ταινίας δεν επιδρά και στην συχνότητα ίασης της δυσκοιλιότητας (12,5%). Παρατηρούµε ότι ο τύπος ταινίας δε συσχετίζεται µε αυξηµένη πιθανότητα εµφάνισης µετεγχειρητικά αιµατώµατος στο γλουτό, εντεροκήλης και ορθοκήλης. Οι επιπλοκές της ουρολοίµωξης, της νεοεµφανιζόµενης δυσπαρευνίας και του κοκκιώµατος είναι συχνότερες στην οµάδα ασθενών µε συνθετική ταινία, χωρίς να αγγίζει το επίπεδο σηµαντικότητας για αυτό το δείγµα. Η χρήση της συνθετικής ταινίας συνοδεύεται µε 41,67% συχνότητα µετεγχειρητικής διάβρωσης του κόλπου ενώ αυτή της βιολογικής µε 0%. Με την στατιστική ανάλυση προκύπτει ότι ο συνθετικός τύπος ταινίας συσχετίζεται µε στατιστικά αυξηµένη πιθανότητα εµφάνισης διάβρωσης κόλπου 0,01 (<p=0,05). Συµπέρασµα. Τα βιολογικά υλικά από χοίρεια κατεργασµένη επιδερµίδα πλεονεκτούν των συνθετικών για ανάταξη των προπτώσεων των πυελικών οργάνων εξασφαλίζοντας εξίσου καλά ανατοµικά αποτελέσµατα µε τα συνθετικά υλικά αλλά παρουσιάζουν λιγότερες επιπλοκές και καλύτερα λειτουργικά αποτελέσµατα. Στις επεµβάσεις ΤΟΤ έχουν την ίδια αποτελεσµατικότητα και την ίδια συχνότητα επιπλοκών µε τα συνθετικά από µονόκλωνο πολυπροπυλένιο αλλά το υψηλό τους κόστος τα κάνει απαγορευτικά. Το πολύκλωνο πολυπροπυλένιο είναι ακατάλληλο για οπίσθιο ΙVS.