Bleeding from the brachiocephalic trunk in tracheal surgery: whether the patient has a chance?
Authors: Bazarov D.V. , Charchyan E.R. , Grigorchuk A.Y. , Povolotskaya O.B. , Nikoda V.V. , Kabakov D.G. , Titova I.V. , Galyan T.N. , Pryanikov P.D. , Vyzhigin M.A. 
Published: December 2024

Bleeding from the brachiocephalic trunk is a rare and dangerous complication, and the lack of surgical treatment leads to the fatal outcome in most cases. It is necessary to distinguish the rupture of the brachiocephalic trunk due to mechanical trauma from the erosive injury occurring due to ischemia of the artery wall. Rupture of the brachiocephalic trunk may occur during surgery or result from a trauma. Erosion of the brachiocephalic trunk wall can occur after surgery on the organs of the neck and mediastinum in the period from several days to several months. Currently, there is no standard of care for the management of patients with bleeding from the brachiocephalic trunk. We present a clinical observation of a successful multidisciplinary interaction in the treatment of a patient with a severe extended tracheal stenosis, whose reconstructive surgery on the trachea was accompanied by a circular rupture of the brachiocephalic trunk and a massive bleeding. Description of the clinical observation. The article presents a clinical case of two-stage treatment of a patient with a rupture of the brachiocephalic trunk during tracheal reconstruction, which was subsequently complicated by mediastinitis, the formation of an aneurysm near the brachiocephalic trunk prosthesis, aortic-mediastinalbronchial-pulmonary fistulas, and recurrent hemoptysis. Urgent sternotomy allowed to stop bleeding from the brachiocephalic trunk, and replacing it with a synthetic prosthesis allowed saving the patient from bleeding and neurological disorders. Subsequently, the patient underwent stage-by-stage removal of the brachiocephalic trunk prosthesis, removal of the aortic defect with a synthetic prosthesis, removal of the infected mediastinal hematoma using artificial blood circulation and circulatory arrest, separation of the aortic-mediastinal-bronchial-pulmonary fistulas, mediastinal omentoplasty and removal of the tracheal defect on the endoprosthesis. This treatment made it possible to remove the aortic-mediastinal-bronchial-pulmonary fistulas, reliably isolate the patch on the aorta, ensure a safe course of the postoperative period, and led to early social rehabilitation of the patient. Conclusion. Emergency manipulation for bleeding from the brachiocephalic trunk includes finger pressing of the artery to the sternum, sternotomy and ligation of the artery. Alternatively, it is possible to use a synthetic vascular prosthesis or autovein for reconstruction with subsequent isolation of the anastomosis by the pedicle muscle flap or to perform the mediastinal omentoplasty to protect against secondary infection. With linear defects of the brachiocephalic trunk, it is possible to reconstruct it by suturing or installing a stent, but endovascular techniques have their own negative consequences. In all cases, there is a high risk of re-bleeding due to secondary infection, especially in patients with a functioning tracheostomy. Therefore, we argue that tracheostoma removal is the key to successful treatment of patients in this group, as the tracheostoma presents the main source of infection and the cause of mediastinitis, and if the removal is impossible - the maximum separation of a tracheostoma from the vessels should be done using a volumetric pedicle flap, with a multidisciplinary approach and an instant decision on sternostomy and elimination of the bleeding source, ensuring airway patency and anesthetic protection of the brain at all stages of the operation.

Актуальность. Кровотечение из плечеголовного ствола (ПГС) – редкое и грозное осложнение, которое в большинстве случаев без хирургического лечения сопровождается летальным исходом. Следует отличать разрыв ПГС из-за механической травмы артерии от аррозии, возникающей за счет ишемии стенки артерии. Разрыв плечеголовного ствола возникает во время операции либо травмы. Аррозия ПГС может возникнуть в период от нескольких дней до нескольких месяцев после операции на органах шеи и средостения. В настоящее время не существует единой концепции ведения пациентов с кровоте чением из ПГС. Приводим клиническое наблюдение успешного полидисциплинарного взаимодействия в лечении тяжелого больного с протяженным стенозом трахеи, у которого реконструктивная операция на трахее сопровождалась циркулярным разрывом ПГС и массивным кровотечением. Клиническое наблюдение. Приведено клиническое наблюдение двухэтапного лечения пациента с разрывом ПГС во время трахеальной реконструкции, впоследствии осложнившейся медиастинитом, образованием аневризмы в области протеза ПГС, аортально-медиастинально-бронхиально-легочными свищами и рецидивирующим кровохарканьем. Своевременное выполнение стернотомии, остановка кровотечения из ПГС и его протезирование синтетическим протезом позволили спасти пациента от кровотечения и неврологических расстройств. Впоследствии пациент перенес этапное удаление протеза ПГС, устранение дефекта аорты синтетическим протезом, удаление инфицированной гематомы средо стения в условиях искусственного кровообращения и циркуляторного ареста, разобщение аортально медиастинально-бронхиально-легочных свищей, оментопластику средостения и устранение дефекта трахеи на эндопротезе. Данная тактика позволила ликвидировать сформировавшиеся аортально-ме диастинально-бронхиально-легочные свищи, надежно изолировать заплату на аорте, обеспечить без опасное течение послеоперационного периода и привела к ранней социальной реабилитации пациента. Заключение. Экстренной манипуляцией при кровотечении из ПГС является пальцевое прижатие артерии к грудине, стернотомия и перевязка артерии. Как вариант, возможно использование синтетического сосу дистого протеза либо аутовены с целью реконструкции с последующей изоляцией анастомоза мышцей на питающей ножке, либо оментопластикой средостения для защиты от вторичной инфекции. При линейных дефектах ПГС возможно восстановление его путем ушивания либо установки стента, однако эндоваскуляр ные методики имеют свои негативные последствия. Во всех случаях велик риск повторного кровотечения за счет вторичной инфекции, особенно у пациентов с функционирующей трахеостомой. Поэтому залогом успешного лечения пациентов данной группы мы считаем ликвидацию трахеостомы, как основного очага инфекции и причину медиастинита, в случае невозможности это сделать – максимальное разобщение тра хеостомы от сосудов объёмным лоскутом на питающей ножке, мультидисциплинарный подход с мгновенным принятием решения о стерностомии и ликвидации источника кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей и анестезиологическую защиту головного мозга на всех этапах операции.