Μελέτη της αποτελεσματικότητας 3 τύπων επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας
Authors: Μαρκόπουλος Γεώργιος 
Published: March 2022

Η παρούσα μελέτη αποτελεί αναδρομική ανάλυση προοπτικά συλλεχθέντων δεδομένων (από τη βάση δεδομένων της Μονάδας Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας της Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών), από ένα εξομοιωμένο πληθυσμό ασθενών που αντιμετωπίστηκαν λόγω κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας με τρεις διαφορετικού τύπου επεμβάσεις: γαστρική παράκαμψη (RYGB), γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης (OAGB) και μία παραλλαγή της χολοπαγκρεατικής εκτροπής (χολοπαγκρεατική εκτροπή μακρών ελίκων, BPD-LL). Οι παράμετροι που μελετώνται αφορούν την απώλεια βάρους, τη βελτίωση των συνοδών παθήσεων της παχυσαρκίας και τις πρώιμες και όψιμες επιπλοκές (μεταβολικές και μη) για μετεγχειρητική παρακολούθηση διαστήματος 6 ετών.Στη μελέτη εντάχθηκαν 34 ασθενείς σε κάθε ομάδα. Η μέση ηλικία ήταν 37,4 έτη (εύρος 19 - 57), 85,3% γυναίκες και 14,7% άνδρες, με μέση τιμή δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) 46,3 kg/m2 (εύρος 38,3 - 49,7). Υπήρχε σταθερά ποσοστό προσέλευσης στη μετεγχειρητική παρακολούθηση μεταξύ 88% - 100% κατά τη διάρκεια των τεσσάρων πρώτων μετεγχειρητικών ετών, το οποίο διαμορφώθηκε σε 73,5%, 52,9% και 70,6% για τις ομάδες RYGB, OAGB και BPD-LL αντίστοιχα κατά το 6ο έτος.Δεν παρατηρήθηκαν θάνατοι ή μείζονες μη μεταβολικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου και της εξαετούς παρακολούθησης. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις μέσες τιμές των παραμέτρων της νεφρικής λειτουργίας, της ηπατικής λειτουργίας, ηλεκτρολυτών (Na, K, Mg, P) και της βιταμίνης B12.Οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε OAGB είχαν σταθερά στατιστικά σημαντικά μειωμένα επίπεδα ασβεστίου και περισσότερες περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας (23,5% έναντι 8,8%) σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε RYGB. Επιπλέον, οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε OAGB είχαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ασβεστίου μακροπρόθεσμα έναντι των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε BPD-LL, παρότι οι μέσες τιμές παρέμεναν εντός των φυσιολογικών ορίων. Με τη χορηγηθείσα συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D3, οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε RYGB είχαν τιμές στατιστικά σημαντικά αυξημένες σε σχέση με τις προεγχειρητικές. Οι ίδιες δόσεις ήταν ανεπαρκείς για να προκαλέσουν το ίδιο φαινόμενο στις δύο πιο δυσαπορροφητικές επεμβάσεις.Παρά την συστηματική υποκατάσταση του ασβεστίου και της βιταμίνης D3, η μέση τιμή της παραθορμόνης (PTH) αυξήθηκε μεσοπρόθεσμα από τα προεγχειρητικά επίπεδα σε όλες τις υποομάδες τη μελέτης, αν και παρέμεινε εντός φυσιολογικών ορίων. Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (SHPT), όπως αυτός ορίζεται ως PTH > 65 pg/ml, ήταν παρών ακόμα και προεγχειρητικά σε 14,7% των ασθενών στις υποομάδες της RYGB και της BPD-LL και σε 21,9% των ασθενών στην υποομάδα της OAGB. Η συχνότητα του SHPT μειώθηκε στις υποομάδες της RYGB και της BPD-LL από τα προεγχειρητικά επίπεδα κατά τα δύο πρώτα μετεγχειρητικά έτη, ενώ μείωση στην ομάδα της OAGB παρατηρήθηκε μόνο το πρώτο μετεγχειρητικό έτος. Από εκεί και έπειτα, υπήρξε σταδιακή αύξηση της συχνότητας του SHPT σε όλες τις ομάδες, η οποία έφτασε ακόμα και στο 68% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε OAGB κατά το έκτο έτος της παρακολούθησης. Η διαφορά της συχνότητας ήταν στατιστικά σημαντική μόνο μεταξύ της OAGB και των άλλων δύο υποομάδων, παρότι η BPD-LL είναι σαφώς περισσότερο δυσαπορροφητική επέμβαση από την RYGB.Σε ότι αφορά τις γυναίκες, δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις μέσες τιμές της αιμοσφαιρίνης μεταξύ των υποομάδων κατά την μετεγχειρητική παρακολούθηση. Παρόλα αυτά, παρατηρήθηκε σταθερά αυξημένο εύρος στις τιμές της αιμοσφαιρίνης εντός κάθε ομάδας, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Σαν αποτέλεσμα, αναιμία, όπως αυτή ορίζεται ως Hb < 12 gr/dl, παρατηρήθηκε προεγχειρητικά στο 17,2% των θήλεων ασθενών στις ομάδες της RYGB και της OAGB και 13,8% των θήλεων ασθενών στην ομάδα της BPD-LL. Η συχνότητα της αναιμίας μετεγχειρητικά ήταν για ομάδα της RGYB 14,8% το 1ο έτος, 25% το 2ο έτος, 25,9% το 3ο έτος, 34,5% το 4ο έτος, 19% το 5ο έτος και 39,1% το 6ο έτος. Για την ομάδα της OAGB η συχνότητα ήταν 28,6% το 1ο έτος, 44,4% το 2ο έτος, 42,3% το 3ο έτος, 55,2% το 4ο έτος, 45,8% το 5ο έτος και 53,3% το 6ο έτος, ενώ για την ομάδα της BPD-LL οι συχνότητες ήταν 31% το 1ο έτος, 39,3% το 2ο έτος, 56% το 3ο έτος, 55,2% το 4ο έτος, 52,9% το 5ο έτος και 57,9% το 6ο έτος. Οι διαφορές είναι στατιστικά σημαντικές μεταξύ της ομάδας της RYBG και των άλλων δύο υποομάδων κατά τα πέντε πρώτα έτη της παρακολούθησης. Υπήρξε από μία ασθενής στην ομάδα της OAGB και της BPD-LL που χρειάστηκε παρεντερικώς χορήγηση σιδήρου. Ο μικρός συνολικά αριθμός των ανδρών στον πληθυσμό της μελέτης αποτελεί περιορισμό στην εκτίμηση της επίπτωσης της αναιμίας και των διαφορών μεταξύ των ομάδων.Οι μέσες τιμές αλβουμίνης ήταν στατιστικά σημαντικά μειωμένες μόνο στην ομάδα της BPD-LL στο 4ο έτος παρακολούθησης, που ήταν χαμηλότερη των άλλων δύο υποομάδων. Ωστόσο, η υποαλβουμιναιμία, οριζόμενη ως τιμή αλβουμίνης <3.5 g/dl, ήταν συνολικά συχνότερη στις υποομάδες της RYGB (3,2% το 1ο έτος, 3,0% το 2ο έτος, 6,3% το 3ο έτος και 4,3% το 5ο έτος) και της BPD-LL (2,9% το 1ο έτος, 3,0% το 2ο έτος και 5,9% το 3ο έτος) από ότι στην υποομάδα της OAGB (2,9% το 4ο έτος και 3,3% το 5ο έτος). Σε κάθε περίπτωση, η ανεπάρκεια ήταν ήπια, με την μικρότερη τιμή αλβουμίνης να είναι 3,1 gr/dl. Κανείς ασθενής δε χρειάσθηκε αναθεώρηση της επέμβασης ή χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής, και, μετά από διατροφολογική επανεκπαίδευση, η υπολευκωματιναιμία δεν παρατηρήθηκε σε επόμενο επανέλεγχο.Η μέση απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους (EWL%) ήταν 70,1% το 1ο έτος, 72,3% το 2ο έτος, 64,9% το 3ο έτος, 64,2% το 4ο έτος, 63,2% το 5ο έτος και 63,8% το 6ο έτος για την ομάδα της RYGB, 80,4% το 1ο έτος, 82,6% το 2ο έτος, 76,6% το 3ο έτος, 74,5% το 4ο έτος, 73,6% το 5ο έτος και 68,0% το 6ο έτος για την ομάδα της OAGB, και 80,9% το 1ο έτος, 85,3% το 2ο έτος, 83,6% το 3ο έτος, 79,9% το 4ο έτος, 73,8% το 5ο έτος και 76,3% το 6ο έτος για την ομάδα της BPD-LL. Η μέση EWL% ήταν πάντα στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη, και το μέσο μετεγχειρητικό BMI στατιστικά σημαντικά χαμηλότερο μετά από επεμβάσεις OAGB και BPD-LL σε σχέση με την RYGB κατά τα 4 πρώτα έτη της μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Τα ακόλουθα 2 έτη το φαινόμενο εξακολουθούσε να παρατηρείται, όμως η στατιστική σημαντικότητα του μειώθηκε.Υπήρξε σημαντικό ποσοστό αποτυχίας επίτευξης επαρκούς EWL% στην ομάδα της RYGB, γεγονός που ήταν εμφανές ακόμη και από το πρώτο μετεγχειρητικό έτος και στατιστικά σημαντικό από το τρίτο μετεγχειρητικό έτος και έπειτα (3,2% το 1ο έτος, 6,1% το 2ο έτος, 21,9% το 3ο έτος, 23,5% το 4ο έτος, 26,1% το 5ο έτος και 16,0% το 6ο έτος). Μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε OAGB, παρουσιάστηκαν περιστατικά αποτυχίας της επέμβασης μετά το 3ο μετεγχειρητικό έτος σε χαμηλά ποσοστά που ανήλθαν έως 11,1% το 6ο μετεγχειρητικό έτος. Η BPD-LL αποδείχθηκε η επέμβαση με τη μικρότερη αποτυχία, χωρίς όμως να διαφέρει στατιστικά σημαντικά από την OAGB.Τα συνοδά της παχυσαρκίας νοσήματα αντιμετωπίστηκαν αποτελεσματικά με όλες τις επεμβάσεις σε συγκρίσιμα ποσοστά. Παρόλα αυτά, η OAGB προσέφερε γενικά καλύτερα επίπεδα γλυκαιμικού ελέγχου (με βάση την HbA1c) από την RYGB και συγκρίσιμα με αυτά της BPD-LL, παρότι στην ομάδα της OAGB η ρύθμιση των ασθενών ήταν χειρότερη προεγχειρητικά (προεγχειρητική HbA1c: RYGB: 6,6% - OAGB: 7,7% - BPD-LL: 7,5%).Συμπερασματικά, σε ότι αφορά την απώλεια βάρους και το γλυκαιμικό έλεγχο, η OAGB είχε συγκρίσιμα αποτελέσματα με την BPD-LL και σημαντικά καλύτερα από την RYGB. Το προφίλ ασφαλείας της επέμβασης είναι ανάλογο της RYGB, με μόνη εξαίρεση την επίπτωση στα επίπεδα ασβεστίου, που, αν και γενικά εντός φυσιολογικών ορίων, ήταν χαμηλότερα από ότι στην ομάδα της RYGB. Η OAGB προσφέρει συγκρίσιμα μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα με την BPD-LL, ενώ ταυτόχρονα παραμένει ασφαλής και με ελάχιστο αντίκτυπο στην θρεπτική κατάσταση του ασθενούς. Είναι μια αποτελεσματική επέμβαση για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας, με διατηρούμενα αποτελέσματα στο χρόνο και υψηλό ποσοστό ίασης των συννοσηροτήτων.