Ocorrência de eventos adversos em unidade de hemodinâmica
Authors: Rodrigues Thaynara Pereira , Bezerra Ana Lúcia Queiroz , Boaventura Rafaela Peres , Teixeira Cristiane Chagas , Paranaguá Thatianny Tanferri de Brito 
Published: October 2019

RESUMO Objetivo: analisar os eventos adversos ocorridos com pacientes durante procedimentos efetuados em uma unidade de hemodinâmica. Método: trata-se de estudo quantitativo, documental, retrospectivo e de coorte transversal realizado por meio da análise dos registros nos livros de anotações de enfermagem. Estudaram-se os dados no SPSS e realizou-se a análise estatística descritiva apresentando em forma de tabelas. Resultados: identificaram-se 84 eventos adversos relacionados aos dispositivos ou equipamentos médicos e aos procedimentos ou processos clínicos. Verificou-se que as principais causas consistem na falta de recursos materiais e na falha na estrutura do serviço. Identificaram-se, como consequências, o atraso do diagnóstico e do tratamento e o agravamento da situação clínica. Destaca-se que esses agravos não foram notificados. Conclusão: verifica-se que a ocorrência dos eventos adversos é multifatorial e revela a importância da melhoria da gestão quanto à estrutura física e de materiais. Consideram-se, além disso, os eventos adversos como um importante indicador da qualidade da assistência, pois permitem um diagnóstico organizacional e as mudanças na estrutura e processos de trabalho para o alcance de uma cultura de segurança institucional. Descritores: Dano ao Paciente; Hemodinâmica; Segurança do Paciente; Enfermagem; Assistência Centrada no Paciente; Qualidade da Assistência à Saúde.ABSTRACT Objective: to analyze the adverse events occurred with patients during procedures performed at a hemodynamic unit. Method: this is a quantitative, documentary, retrospective and cross-sectional cohort study through the analysis of the records in the books of nursing notes. Data were analyzed in SPSS and descriptive statistical analysis was performed and presented in the form of tables. Results: there were 84 adverse events related to medical devices or equipment and clinical procedures or processes. The main causes are lack of material resources and failure in the service settings. The consequences identified were delay of diagnosis and treatment and the worsening of the clinical situation, which were not notified. Conclusion: the study showed that the occurrence of adverse events is multifactorial and reveals the importance of improving the management regarding the physical structure and materials. Furthermore, adverse events are considered an important indicator of the quality of assistance, since they allow an organizational diagnosis and changes in the structure and work processes to achieve a culture of institutional safety.Descriptors: Patient Harm; Hemodynamics; Patient Safety; Nursing; Patient-Centered Care; Quality of Health Care.RESUMENObjetivo: analizar los eventos adversos ocurridos con pacientes durante procedimientos realizados en una unidad de hemodinamia. Método: se trata de un estudio cuantitativo, documental, de cohorte retrospectivo y de corte transversal a través del análisis de los registros en los libros de notas de enfermería. Los datos fueron analizados en SPSS y el análisis estadístico descriptivo se presenta en forma de tablas. Resultados: se identificaron 84 eventos adversos relacionados con dispositivos médicos o equipos y procedimientos o procesos clínicos. Se encontró que las principales causas son la falta de recursos materiales y el fracaso en la estrutura del servicio. Se identificaron como consecuencias, el retraso del diagnóstico y tratamiento y el empeoramiento de la situación clínica, las cuales no fueron notificadas. Conclusión: parece que la ocurrencia de eventos adversos es multifactorial y revela la importancia de la mejora de la gestión en cuanto a la estructura física y material. Se consideran, además, eventos adversos como un indicador importante de la calidad de la asistencia, ya que permiten un diagnóstico organizacional y los cambios en la estructura y los procesos de trabajo, para lograr una cultura de seguridad institucional. Descriptores: Daño del Paciente; Hemodinámica; Seguridad del Paciente; Enfermería; Atención Dirigida al Paciente; Calidad de la Atención de Salud.