Συμβολή στη μελέτη επίδρασης των διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και των παραγόντων πήξεως στο πλάσμα
Authors: Κουτσονικόλα Παναγιώτα 
Published: September 2021

Η ισορροπία του συστήματος αιμόστασης είναι μία πολύπλοκη διαδικασία, η οποία ρυθμίζεται από πολλούς παράγοντες ανάμεσα στους οποίους συμπεριλαμβάνονται και οι ορμόνες. Σοβαρού βαθμού ανωμαλίες του πηκτικού μηχανισμού έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με παθολογικά επίπεδα των ορμονών . Η θυρεοειδική δυσλειτουργία - και κυρίως ο υποθυρεοειδισμός - είναι μία από τις συχνότερα εμφανιζόμενες παθολογικές καταστάσεις στον γενικό πληθυσμό και ειδικότερα στις γυναίκες (Kahaly J. 2000, Efstathiadou Z.2001). Η υποκλινική μορφή του υποθυρεοειδισμού, που είναι μια συχνή παθολογική κατάσταση με συχνότητα 3%-8% στο γενικό πληθυσμό, o οποίος δεν γνωρίζει ότι πάσχει από μια νόσο του θυρεοειδή (Karmisholt J.2008), χαρακτηρίζεται από την παρουσία υψηλότερων επιπέδων της θυρεοτρόπου ορμόνης (TSH) και όχι των ελαττωμένων επιπέδων της ελεύθερης θυροξίνης (fT4) στο πλάσμα.Η ισχυρή σχέση που υπάρχει ανάμεσα στις ορμόνες του θυρεοειδή αδένα και στο σύστημα της πήξης του αίματος είναι γνωστές από τις αρχές του περασμένου αιώνα. Για να ερμηνευθούν αυτές οι διαταραχές προτάθηκαν πολλοί μηχανισμοί, ανάμεσα στους οποίους συμπεριλαμβάνονται η δράση των θυρεοειδικών ορμονών στη σύνθεση των πρωτεϊνών-παραγόντων πήξης του αίματος και η επίδραση του ανοσολογικού συστήματος στην αιμόσταση.Οι ορμόνες του θυρεοειδή ρυθμίζουν την δραστικότητα των ενζύμων, την διέγερση των υποδοχέων - που σχετίζονται με την αποδόμηση - την κάθαρση και την φαινοτυπική έκφραση των λιπιδίων. Σε πολλές μελέτες αναφέρεται ότι η θυρεοειδική δυσλειτουργία συνοδεύεται και από αύξηση των επιπέδων διαφόρων παραγόντων του καρδιαγγειακού κινδύνου, ο οποίος αυξάνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα. Η αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου συνδυάζεται με τον υπερθυρεοειδισμό και τον υποθυρεοειδισμό και δεν οφείλεται μόνο στις αλλαγές του λιπιδαιμικού προφίλ, αλλά και στις αιμοδυναμικές αλλαγές, στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, στις διαταραχές πηκτικότητας, στις ορμονικές και μεταβολικές αλλαγές όπως επίσης και στις αλλαγές που παρατηρούνται σε παράγοντες που ως γνωστόν αυξάνουν τον κίνδυνο της ανάπτυξης αρτηριοσκληρωτικής νόσου (Okuyan erd 2011). Επιπροσθέτως, υπάρχουν αρκετές μελέτες, οι οποίες εστιάζουν σε σοβαρές ανωμαλίες των αιμοπεταλίων, αλλαγές στη συσσώρευση, αλλαγές στα επίπεδα των παραγόντων πήξης του αίματος σε ασθενείς με διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα. Τα αιμοπετάλια αποτελούν ένα αναπόσπαστο τμήμα του αμυντικού και αναπλαστικού μηχανισμού του σώματος. Τα αιμοπετάλια της κυκλοφορίας συσσωρεύονται και δημιουργούν σωρούς κάθε φορά που βρίσκονται κοντά σε μία βλάβη του ενδοθηλίου. Ο επιθηλιακός ιστός είναι ζωτικής σημασίας για τα όργανα και τη φυσιολογική λειτουργία του δέρματος. Τα αιμοπετάλια έχουν πρωτεύοντα ρόλο στον αμυντικό και αναγεννητικό μηχανισμό και παρεμβαίνουν άμεσα όταν προκαλούνται τραυματισμοί (βλάβες) στους ιστούς. Γι’ αυτό το λόγο σε κάθε εξέταση αίματος η μέτρηση των αιμοπεταλίων κρίνεται απαραίτητη. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων του αίματος μπορεί να αποτελέσει την ένδειξη παρουσίας ή μη σοβαρού προβλήματος. Ο βασικός μηχανισμός, ο οποίος επηρεάζει την ισορροπία του αιμοστατικού συστήματος, είναι η σημαντικού βαθμού αύξηση ή μείωση των επιπέδων διαφόρων ορμονών και κυρίως των θυρεοειδικών. H επίδραση του θυρεοειδή αδένα επάνω στη λειτουργία των αιμοπεταλίων δεν είναι πλήρως κατανοητή και παραμένει αμφιλεγόμενη ακόμη και σήμερα. Η σχέση που υπάρχει ανάμεσα στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών και στον αριθμό, στην ενεργοποίηση, συγκόλληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων, αλλά και στους αιμοπεταλιακούς δείκτες όπως ο μέσος όγκος των αιμοπεταλίων(MPV-Mean Platelet Volume), το εύρος κατανομής μεγέθους αιμοπεταλίων (PDW-Platelet Distribution Width), η αναλογία μεγάλων αιμοπεταλίων (PLCR-(Platelet Large Cell Ratio) και τα επίπεδα άλλων πρωτεϊνών-παραγόντων πήξης στο αίμα δεν έχουν ακόμη μελετηθεί και διευκρινισθεί πλήρως.Σκοπός της μελέτης μας.Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει σε ομοιογενή πληθυσμό ασθενών με διαταραχές λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα την σχέση ανάμεσα στα αυξημένα ή μειωμένα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών και της θυρεοτρόπου ορμόνης (TSH) στο πλάσμα και στις παραμέτρους αιμόστασης, προκειμένου να διαπιστωθεί πώς η συμμετοχή κάθε μιας ορμόνη χωριστά ή στο σύνολό τους επηρεάζουν το σύστημα αιμόστασης και πήξης του αίματος. Η συνεισφορά της δικής μας μελέτης στηρίζεται στη ερμηνεία της σχέσης που υπάρχει ανάμεσα στα επίπεδα των ορμονών θυρεοτροπίνη, θυροξίνη, τριιωδοθυρονίνη στο πλάσμα και των παραγόντων πήξεως και αιμόστασης σε ένα μεγάλο αριθμό εξωτερικών ασθενών καθώς και νοσηλευομένων υποθυρεοειδικών και υποθυρεοειδικών ασθενών.Υλικό και μέθοδος. Η μελέτη μας περιλαμβάνει 824 ασθενείς προερχόμενοι από επτά κλινικές μονάδες και εργαστήρια διαφορετικών περιοχών της Ελλάδος. 142 ασθενείς εξ’ αυτών δεν συμπεριελήφθησαν στη μελέτη μας γιατί έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη ή στεφανιαία νόσο και βρίσκονταν σε θεραπεία με χορήγηση αντιπηκτικών.Αποκλείσθηκαν επίσης από τη μελέτη μας ασθενείς, οι οποίοι λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή ασπιρίνη, κλοπιδιγρέλη ή διουρητικά που μπορεί να επηρεάσουν τις παραμέτρους της μελέτης, αλλά και εκείνοι που είχαν συμπτώματα ή κλινικά σημεία αιμορραγίας σύμφωνα με την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Καθώς επίσης και όσοι ασθενείς ήταν καπνιστές. Στη μελέτη μας συμπεριλήφθηκαν 682 ασθενείς με θυρεοειδικές διαταραχές, από τους οποίους 413 - ποσοστό 59% επί του συνόλου - ήταν γυναίκες και 279 ασθενείς - ποσοστό 41% επί του συνόλου - ήταν άνδρες. Συμμετείχαν σε εξέταση αίματος (ρουτίνας) που περιελάμβανε τη μέτρηση του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης, του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, των λευκοκυττάρων και του αριθμού των αιμοπεταλίων, τον χρόνο ροής και τον χρόνο πήξεως του αίματος, τον χρόνο προθρομβίνης, τον χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης, τα επίπεδα του ινωδογόνου, την γ-GΤ, την CRP και τους αιμοπεταλιακούς δείκτες: τον αριθμό των αιμοπεταλίων (PC), τον μέσο όγκο των αιμοπεταλίων (MPV), το εύρος κατανομής μεγέθους αιμοπεταλίων (PDW), την αναλογία μεγάλων αιμοπεταλίων (PLCR) και τα επίπεδα των ορμονών, θυροξίνη (Τ4) τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και θυρεοτροπίνη (TSH) στο πλάσμα.Αποτελέσματα. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων(PC), ο μέσος όγκος των αιμοπεταλίων (MPV), ο δείκτης κατανομής μεγέθους αιμοπεταλίων (PDW), ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT), ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) και τα επίπεδα του ινωδογόνου ήταν διαφορετικά ανάμεσα στις δύο κατηγορίες των ασθενών δηλαδή,στους υποθυρεοειδικούς και στους υπερθυρεοειδικούς, με διαφορετικές συγκεντρώσεις των ορμονών θυρεοτρόπου, θυροξίνης και τριιωδοθυρονίνης στο πλάσμα. Οι ασθενείς που εμφάνιζαν χαμηλά τα επίπεδα της θυροξίνης (Τ4) και της τριιωδοθυρονίνης (Τ3) (υποθυρεοειδισμός) είχαν στατιστικώς σημαντικά αυξημένο μέσο όγκο των αιμοπεταλίων (MPV) και εύρος κατανομής μεγέθους αιμοπεταλίων (PDW).Οι άνδρες ασθενείς της μελέτης μας εμφάνιζαν στατιστικώς σημαντική αρνητική συσχέτιση με τα επίπεδα της θυρεοτρόπου ορμόνης(TSH) και του δείκτη του εύρους κατανομής μεγέθους των αιμοπεταλίων (PDW) σε αντίθεση με τις γυναίκες ασθενείς.Συμπεράσματα. Οι μηχανισμοί που ενοχοποιούνται για τις ανωμαλίες της πήξεως του αίματος στον υποθυρεοειδισμό και τον υπερθυρεοειδισμό δεν έχουν πλήρως διερευνηθεί. Η επίδραση της λειτουργίας του θυρεοειδή στην δραστικότητα των παραγόντων πήξεως του αίματος, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται ο παράγοντας του VWF, το ινωδογόνο και ο παράγοντας VIII, έχει ήδη διερευνηθεί (Franchini M, και συν 2010, Liu Longbin και συν.1993, Ford HC και συν. 1990). Αυτό σημαίνει ότι οι διακυμάνσεις στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στον υπερθυρεοειδισμό ή υποθυρεοειδισμό θα μπορούσαν να σχετίζονται με αυξημένη ή ελαττωμένη συγκέντρωση των παραγόντων πήξης στο πλάσμα. O κλινικά εμφανής υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, ενώ ο κλινικός υπερθυρεοειδισμός αποτελεί πιθανή αιτία αιτία θρόμβωσης (Hoefbauer LC και συν. 1997, Squizzato A. και συν.2007). Οι ασθενείς με διαταραχές λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα (υποθυρεοειδισμός-υπερθυρεοειδισμός) μπορεί να εμφανίσουν ανωμαλίες του μηχανισμού της πήξης του αίματος που χαρακτηρίζονται από ήπιας έως σοβαρής μορφής αύξηση της αιμορραγικής διάθεσης ή πρόκλησης επικίνδυνων θρομβοεμβολικών καρδιαγγειακών ή εγκεφαλικών επεισοδίων. Ο θυρεοειδής αδένας δεν ασκεί άμεση επίδραση στην λειτουργία των αιμοπεταλίων αλλά μέσω της συγκέντρωσης ή των επιπέδων των ορμονών του στο πλάσμα. Συνεπώς, οι ανωμαλίες που αφορούν στον αριθμό και τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων δεν συσχετίζονται άμεσα με τον θυρεοειδή αδένα, αλλά με τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Τα αποτελέσματα της μελέτης μας δείχνουν ότι επειδή υπάρχει σοβαρή συσχέτιση ανάμεσα στους δείκτες MPV, PDW, PLCR και την θυρεοειδική δυσλειτουργία πιστεύουμε πως οι ανωτέρω δείκτες διαδραματίζουν σημαντικό προγνωστικό ρόλο στην συχνότητα εμφάνισης καρδιακών ή εγκεφαλικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε υποθυρεοειδικούς ή υπερθυρεοειδικούς ασθενείς. Tα φυσιολογικά επίπεδα των ορμονών είναι διαφορετικά για τα δύο φύλα. Η συγκέντρωση των ορμονών μειώνεται με την ηλικία και στα δύο φύλα, με μεγαλύτερη πτώση στις γυναίκες από ότι τους άνδρες. ( Razzak, M.A και συν. 1992).Η επίδραση των εποχών για τη συγκέντρωση της τριιωδοθυρονίνης(Τ3), θυροξίνης(Τ4) και της θυρεοτρόπου ορμόνης (TSH) στο πλάσμα, φαίνεται ότι παίζει κάποιο ρόλο. Στη μελέτη μας τα υψηλότερα επίπεδα της θυρεοτροπίνης (TSH) καταγράφονται το χειμώνα και το φθινόπωρο, ενώ της τριιωδοθυρονίνης (Τ3) είναι σχεδόν ίδια σε όλες τις εποχές, με ελαφρώς υψηλότερες τιμές το χειμώνα και λίγο χαμηλότερες το φθινόπωρο.Όσον αφορά στα επίπεδα της θυροξίνης (Τ4), δεν διαφέρουν σημαντικά σε σχέση με τις εποχές, αλλά η συγκέντρωσή τους είναι ελαφρώς χαμηλότερη το χειμώνα και ελαφρώς υψηλή το καλοκαίρι. Όπως φαίνεται και από εργασίες και μελέτες που διεξήχθησαν από άλλους ερευνητές (Κhan Α. και συν.2001), πράγματι/ όντως οι εποχές έχουν κάποια επίδραση στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών τριωδοθυρονίνης(Τ3), και θυροξίνης(Τ4) και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Πολλοί γιατροί εξακολουθούν να αγνοούν την σχέση που υπάρχει μεταξύ των ορμονών του θυρεοειδούς και του συστήματος πήξης του αίματος. Είναι σημαντικό για τους κλινικούς ιατρούς να συνειδητοποιήσουν ότι η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, τα ηπατικά, και τα νεφρικά νοσήματα και άλλα ενδοκρινικά ή μεταβολικά νοσήματα μπορούν να επηρεάσουν την αιμοστατική ισορροπία.Με βάση τα συμπεράσματα της μελέτης μας θα θέλαμε να προτείνουμε την καθιέρωση της έγκαιρης εκτίμησης της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, ως απαραίτητη διαδικασία σε κάθε ασθενή με θρομβοεμβολικό νόσημα ή με ανεξήγητη θρομβοκυττάρωση ή θρομβοπενία που αντιμετωπίζονται δύσκολα με τη συνήθη θεραπεία.