Nursing records in the perioperative period
Authors: Klein Aline Staub , Bitencourt Julia Valeria Oliveira Vargas , Dal Pai Daiane , Wegner Wiliam 
Published: January 2012

ABSTRACT Objective: to evaluate the records of nursing in the perioperative period from a hospital in Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Method: a quantitative approach, with a descriptive, conducted with 110 records from January and February 2010, through a form with closed questions. Approved by the Ethics Committee of the Methodist University IPA (346/2009) and the Institution search (357/CEM/09). Results: 65,4% of records had no nursing records. Only 7,3% of the medical records were analyzed on the history of the patient's health and on their physical assessment. At surgery, the patient's position was the most frequent item of complete records (13,6%), whereas postoperatively were vital signs (57,3%). Conclusion: there is a shortage of perioperative nursing records, which compromises the nursing process. It is suggested that the institutionalization of a single instrument that enables systematic records of perioperative, thereby stimulating a flow of information about the surgical procedure - an event vital to human life. Descriptors: perioperative care; operating room nursing; nursing records; postoperatively. RESUMO Objetivo: avaliar os registros de enfermagem no período perioperatório de um Hospital de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Método: trata-se de estudo quantitativo, com abordagem descritiva, realizado com 110 prontuários no período de Janeiro e Fevereiro de 2010, por meio de um formulário com questões fechadas. Aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário Metodista IPA (346/2009) e da Instituição pesquisada (357/CEM/09). Resultados: 65,4% dos prontuários não apresentaram registros de enfermagem. Apenas 7,3% dos prontuários analisados apresentaram registros sobre a história de saúde do paciente e sobre a sua avaliação física. No transoperatório, o posicionamento do paciente foi o item com maior frequência de registros completos (13,6%), enquanto que no pós-operatório foram os sinais vitais (57,3%).  Conclusão: há escassez de registros de enfermagem no perioperatório, o que compromete o processo de enfermagem. Sugere-se a institucionalização de um instrumento único e sistematizado para os registros do perioperatório, estimulando assim um fluxo de informações sobre o procedimento cirúrgico – evento vital para a vida humana. Descritores: assistência perioperatória; enfermagem centro cirúrgico; registros de enfermagem; pós-operatório. RESUMEN Objetivo: evaluar los registros de enfermería en el perioperatorio de un hospital de Porto Alegre, Rio Grande do Suly. Métodos: un enfoque cuantitativo, con un estudio descriptivo, realizado con 110 registros de enero y febrero de 2010, a través de un formulario con preguntas cerradas. Aprobado por el Comité de Ética de la API de la Universidad Metodista (346/2009) y la búsqueda de la Institución (357/CEM/09). Resultados: el 65,4% de los registros no tenían registros de enfermería. Sólo el 7,3% de las historias clínicas fueron analizadas en la historia de la salud del paciente y de su evaluación física. En la cirugía, la posición del paciente fue el tema más frecuente de registros completos (13,6%), mientras que después de la operación fueron los signos vitales (57,3%). Conclusión: hay una escasez de registros de enfermería perioperatoria, lo que compromete el proceso de enfermería. Se sugiere que la institucionalización de un solo instrumento que permite un registro sistemático de perioperatorio, estimulando así un flujo de información sobre el procedimiento quirúrgico - un acontecimiento vital para la vida humana. Descriptores: cuidados perioperatorios; la enfermería de quirófano; enfermería registros; después de la operación.