Μελέτη της δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου
Authors: Φαϊτατζίδου Δανάη 
Published: March 2024

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) στο γενικό πληθυσμό παρουσιάζει επιπολασμό σχεδόν 15%, καθιστώντας την ΧΝΝ ένα από τα κυρίαρχα προβλήματα δημόσιας υγείας. Οι ασθενείς με ΧΝΝ παρουσιάζουν εξαιρετικά υψηλή θνητότητα, πολλαπλάσια εκείνης του γενικού πληθυσμού για τις αντίστοιχες ηλικιακές ομάδες, με κύριο αίτιο της αυξημένης θνητότητας τον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Συγκεκριμένα, όσον αφορά την ΧΝΝ τελικού σταδίου (ΧΝΝ/ΤΣ), οι αρρυθμίες και ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι τα συχνότερα αίτια θνητότητας, ενώ τα καρδιαγγειακά συμβάματα αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου σε >50% των ασθενών υπό αιμοκάθαρση. Παράγοντες αιμοδυναμικής επιβάρυνσης του καρδιαγγειακού όπως η μη ελεγχόμενη ΑΥ, η αρτηριακή σκληρία και το αυξημένο προφορτίο λόγω της υδατικής υπερφόρτωσης, συντελούν στην καρδιακή αναδιαμόρφωση και δυσλειτουργία στους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση. Παράλληλα με τους παραπάνω παράγοντες, έτεροι μη παραδοσιακοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, ειδικοί για τους ασθενείς με ΧΝΝ/ΤΣ, συμμετέχουν στην ανάπτυξη αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου. Μεταξύ αυτών σημαντικό ρόλο έχει η παρουσία δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ), της οποίας οι άμεσες (στα πλαίσια δημιουργίας αρρυθμιογόνου καρδιακού υποστρώματος), αλλά και έμμεσες συνέπειες, λόγω της επίδρασης της στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας, δημιουργούν επιπρόσθετη επιβάρυνση για εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Στην παρούσα διδακτορική διατριβή αξιολογήθηκαν μέσω της χρήσης της μεθόδου φωτοπληθυσμογραφίας δακτύλου για πρώτη φορά οι αιμοδυναμικοί δείκτες καθώς και οι δείκτες λειτουργικότητας του ΑΝΣ σε ασθενείς με ΧΝΝ/ΤΣ υπό αιμοκάθαρση, κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης και την ημέρα εκτός αιμοκάθαρσης, καθώς και προ και μετά την αιμοκάθαρση. Πρωτεύοντα σκοπό της διατριβής αποτέλεσε η μελέτη του επιπολασμού της δυσλειτουργίας του ΑΝΣ στους ασθενείς με ΧΝΝ/ΤΣ υπό αιμοκάθαρση και η αξιολόγηση της επίδρασης αυτής καθ’εαυτής της συνεδρίας αιμοκάθαρσης στους δείκτες λειτουργικότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Επιπλέον, μελετήθηκαν οι ίδιοι δείκτες λειτουργικότητας του ΑΝΣ και σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση και συγκρίθηκαν οι επιδράσεις της μεθόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση) στους δείκτες λειτουργικότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αξιολογώντας τους δείκτες αυτούς σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση σε ημέρα άνευ συνεδρίας, και σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση. Αναλυτικότερα, στο πλαίσιο της μελέτης εκτιμήθηκαν στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση που συμμετείχαν, οι γραμμικοί και μη γραμμικοί δείκτες της HRV, η BRS και αιμοδυναμικές παράμετροι, προ αιμοκάθαρσης, σε τρία διαφορετικά χρονικά σημεία κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης (αρχή, μέσο και τέλος της συνεδρίας), μετά αιμοκάθαρσης, και στην ημέρα εκτός αιμοκάθαρσης, ενώ οι ίδιες παράμετροι αξιολογήθηκαν και στους συμμετέχοντες ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση. Η εκτίμηση των παραμέτρων πραγματοποιήθηκε τόσο σε ηρεμία, όσο και σε απόκριση σε δοκιμασίες νοητικού και σωματικού στρες (δοκιμασία αριθμητικών υπολογισμών, ενεργητική ορθοστατική δοκιμασία, δοκιμασία ισομετρικής άσκησης χειρολαβής). Η μελέτη αυτή παρουσίασε πληθώρα αξιόλογων ευρημάτων. Οι δείκτες RMSSD, SD1, και SD2 διαπιστώθηκαν σημαντικά αυξημένοι κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης (αρχή, μέσο και τέλος της συνεδρίας), συγκριτικά με τα επίπεδα προ αιμοκάθαρσης (p<0.05), ενώ επανήλθαν στα προ συνεδρίας επίπεδα αμέσως μετά την λήξη της αιμοκάθαρσης (RMSSD: 54,39±83,73 vs 137,98±109,53* vs 119,85±97,34* vs 144,47±88,74* vs 85,82±121,43ms, *p<0.05 vs προ-ΑΚ και μετά-ΑΚ). Δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στους ανωτέρω δείκτες μεταξύ των μετρήσεων προ-ΑΚ και την ημέρα εκτός-ΑΚ. Ωστόσο, μετά-ΑΚ οι αποκρίσεις της HRV στην ενεργητική ορθοστατική δοκιμασία ήταν εντονότερες σε σχέση με προ-ΑΚ (p<0.05). Οι αποκρίσεις της HRV στην ηρεμία αλλά και στις δοκιμασίες σωματικού στρες κατά την ημέρα εκτός-ΑΚ ήταν σε παρόμοια επίπεδα με προ-ΑΚ. Αντίθετα, οι δείκτες της HRV σε απόκριση στη δοκιμασία αριθμητικών υπολογισμών κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης διαπιστώθηκαν σημαντικά αυξημένοι σε σύγκριση με την ημέρα εκτός-ΑΚ (RMSSD: 77,05 [180,41] vs 19,75 [105,47]ms; p=0,031). Στην ηρεμία, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στους δείκτες της HRV μεταξύ των ασθενών υπό ΑΚ και υπό ΠΚ (RMSSD: ΑΚ:57,1±81,1 vs ΠΚ:69,6±113,4ms; p=0,792), πλην του DFA-α1 (ΑΚ:0,87±0,40 vs ΠΚ:0,70±0,20, p=0,047). Όλοι οι δείκτες της HRV σε απόκριση στη δοκιμασία αριθμητικών υπολογισμών (RMSSD ΑΚ:128,2±346,0 vs ΠΚ:87,5±150,0ms; p=0,893) και στις δοκιμασίες σωματικού στρες διαπιστώθηκαν σε παρόμοια επίπεδα ανάμεσα στους ασθενείς υπό ΑΚ και υπό ΠΚ. Τέλος, και οι δύο ομάδες ασθενών παρουσίασαν παρόμοιες αποκρίσεις της HRV κατά την ενεργητική ορθοστατική δοκιμασία και την δοκιμασία ισομετρικής άσκησης χειρολαβής. Συναφή ήταν τα ευρήματα και για τις αιμοδυναμικές αποκρίσεις και το BRS, με τις δύο ομάδες ασθενών να εμφανίζουν παρόμοια επίπεδα και αποκρίσεις κατά τις αντίστοιχες δοκιμασίες. Συμπερασματικά, τα ευρήματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής καταδεικνύουν ότι η διαδικασία της αιμοκάθαρσης προκαλεί έκδηλες μεταβολές στην λειτουργία του ΑΝΣ. Οι δείκτες της HRV σε ηρεμία επανέρχονται στα προ-ΑΚ επίπεδα τους αμέσως μετά την ολοκλήρωση της συνεδρίας, αλλά οι αποκρίσεις της HRV στο σωματικό στρες παραμένουν επηρεασμένες και επιστρέφουν στα προ-ΑΚ επίπεδα τους την ημέρα εκτός-ΑΚ. Επιπλέον, οι δείκτες της HRV δεν διαφέρουν σημαντικά ούτε στην ηρεμία, ούτε σε απόκριση σε νοητικό ή σωματικό στρες ανάμεσα στους ασθενείς υπό-ΑΚ και υπό-ΠΚ. Τα αποτελέσματα αυτά υποδηλώνουν ότι η λειτουργικότητα του ΑΝΣ δεν επηρεάζεται σημαντικά από την μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Ο εντοπισμός των ασθενών οι οποίοι παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού δυσλειτουργία του ΑΝΣ, πιθανά να αποτελέσει ουσιαστική βοήθεια για την μείωση του ατομικού κινδύνου εμφάνισης αρρυθμιών μέσω εφαρμογής εξατομικευμένων θεραπευτικών προσεγγίσεων στους ασθενείς αυτούς.