Πολυπαραγοντική μελέτη ασθενών με νεφρική οστεοδυστροφία που βρίσκονται στο 3ο και 4ο στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
Authors: Μάνου Ελένη 
Published: November 2021

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα που αφορά τη δημόσια υγεία. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της, η παθοφυσιολογία της, καθώς και η κλινική εικόνα της με την πολυσυστηματική προσβολή καθιστούν τη ΧΝΝ ένα σύνδρομο που αφενός προσβάλλει έναν μεγάλο αριθμό ασθενών με προϋπάρχουσα συνοσηρότητα, όπως η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ), ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) η στεφανιαία νόσος κά, και αφετέρου μια οντότητα που συμβάλλει σημαντικά και ανεξάρτητα στη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών, ιδίως μέσω του ευρέος φάσματος της καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ), που αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς αυτούς. Την τελευταία δεκαετία, 2 σημαντικοί βιοδείκτες, ο αυξητικός παράγοντας των ινοβλαστών 23 (Fibroblast Growth Factor 23, FGF-23) και η πρωτεΐνη α-Κλωθώ (α-Klotho protein) έχουν συγκεντρώσει κατά πολύ το ενδιαφέρον της νεφρολογικής κοινότητας, σχετικά με τον σημαντικό ρόλο τους στην εμφάνιση και στην εξέλιξη της ΧΝΝ. Η παρούσα διδακτορική διατριβή αφορά 128 ασθενείς με ΧΝΝ που ανήκαν κατά κύριο λόγο στο 3ο και 4ο στάδιο, και λιγότερο στα υπόλοιπα 3 στάδια, εκτός θεραπείας υποκατάστασης (ΘΥ). Η αναλογία των ασθενών ανά στάδιο ΧΝΝ ήταν η εξής: 1ο και 5ο στάδιο από 6 ασθενείς, 2ο στάδιο 18 ασθενείς, 3ο στάδιο 66 ασθενείς, και 4ο στάδιο 32 ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εκτενή κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και παρακλινικές εξετάσεις στη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης, ενώ ακολούθησε μελέτη παρακολούθησης (follow up) με καταγραφή παραμέτρων σχετικών με το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. Ένας μεγάλος αριθμός μεταβλητών που αφορούσαν δημογραφικά και σωματομετρικά χαρακτηριστικά, παράγοντες συνοσηρότητας, τιμές αρτηριακής πίεσης, επίπεδα νεφρικής λειτουργίας, εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας και σχετιζόμενο με τις διαταραχές του μεταβολισμού των οστών και των μετάλλων (ΔΟΜ-ΧΝΝ) προσδιορίστηκαν και καταγράφηκαν σε όλους τους ασθενείς, καθώς και τα επίπεδα του καρβοξυτελικού άκρου του FGF-23 (c-termFGF-23) και της διαλυτής μορφής της πρωτεΐνης α-Κλωθούς (sKlotho) στο πλάσμα. Επιπρόσθετα, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μέτρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate, GFR) μέσω εξωγενούς ενδοφλέβιας χορήγησης ραδιοσημασμένου ιχνθέτη, καθώς και σε απεικονιστικό-ακτινολογικό έλεγχο για την παρουσία αγγειακών επασβεστώσεων (ΑΕ) στην κοιλιακή αορτή. Κατά τη διάρκεια παρακολούθησής τους (διάμεση τιμή 36, εύρος 2-60 μήνες), 40 ασθενείς από το σύνολο των 128 (31,2%) είτε εντάχθηκαν σε ΘΥ είτε κατέληξαν (31 και 9 αντίστοιχα). Ως σύνθετο καταληκτικό σημείο θεωρήθηκε ο συνδυασμός ένταξης των ασθενών σε ΘΥ ή ο θάνατος, ανάλογα με το ποιο από τα 2 εμφανιζόταν πρώτο, το οποίο και ονομάστηκε «γεγονός-σύμβαμα» (event) και καταγράφηκε για όλους τους ασθενείς στο τέλος της παρακολούθησής τους. Όλοι οι θάνατοι οφείλονταν σε καρδιαγγειακά αίτια. Από το σύνολο των αποτελεσμάτων που προέκυψαν από τη μελέτη θα αναφερθούν τα σημαντικότερα σημεία, όπως αυτά προέκυψαν από τη μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική συσχέτιση των διαφόρων μεταβλητών μεταξύ τους. Κατά τη στατιστική ανάλυση των στοιχείων, οι 128 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη «κατηγοριοποιήθηκαν» με 3 διαφορετικούς τρόπους. Σύμφωνα με την κλασική σταδιοποίηση των KDOQI 2002, ταξινομήθηκαν στα 5 στάδια της ΧΝΝ, σύμφωνα με την αλληλεπίδραση 3 μεταβλητών, του μετρούμενου (measured) GFR (mGFR), του φωσφόρου (Ρ) ορού και της sKlotho πλάσματος, χωρίστηκαν σε 3 ομάδες που ονομάστηκαν regression groups A, B και C και τέλος σύμφωνα με τους συνδυασμούς χαμηλότερης και υψηλότερης τιμής, συγκριτικά με τη διάμεση των επιπέδων του c-termFGF-23 και της sKlotho στο πλάσμα, κατανεμήθηκαν σε 4 ομάδες G1, G2, G3 και G4.Πολλές μεταβλητές διέφεραν σημαντικά ανάμεσα και στις 3 παραπάνω διαφορετικές ταξινομήσεις των ασθενών, μεταξύ των οποίων και ο c-termFGF-23 και η sKlotho. Ας σημειωθεί ότι οι 2 βιοδείκτες διέφεραν επίσης σημαντικά μεταξύ της ομάδας των ασθενών και εκείνης των υγιών ατόμων που θεωρήθηκαν ως ομάδα ελέγχου. Ακόμη, υπήρχε σημαντική διαφορά των επιπέδων τους στο πλάσμα που έβαιναν αυξανόμενα για τον c-termFGF-23 και μειούμενα για τη sKlotho, προϊούσης της αύξησης των σταδίων και συγκεκριμένα από το 3ο στάδιο ΧΝΝ και μετά. Από τον διαχωρισμό των ασθενών στα 3 regression groups A, B και C, με βάση τα επίπεδα του mGFR και του Ρ ορού, φάνηκε μια ενδιαφέρουσα αλληλεπίδραση μεταξύ των μεταβλητών mGFR, P ορού και sKlotho πλάσματος. Τα 3 regression groups παρουσίαζαν σημαντική συσχέτιση με τα 5 στάδια της ΧΝΝ, με το group A να αντιστοιχεί σχεδόν αποκλειστικά στο 1ο και 2ο στάδιο της ΧΝΝ, ενώ τα groups B και C να περιλαμβάνουν τα υπόλοιπα 3 στάδια, με τη συχνότητα του group Β να μειώνεται και του group C να αυξάνεται προοδευτικά από το 3ο προς στο 5ο στάδιο ΧΝΝ. Τόσο ο c-termFGF-23 όσο και η sKlotho διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στα 3 groups, με τη διαφορά της δεύτερης να είναι πολύ πιο εμφανής. Οι παραπάνω συσχετίσεις και αλληλεπιδράσεις θα μπορούσαν πιθανώς να μεταφραστούν ως μια «στενή» συνεργασία της α-Κλωθούς πρωτεΐνης και του Ρ κατά την εξέλιξη της ΧΝΝ, σε συνάρτηση με τα επίπεδα νεφρικής λειτουργίας, όπως αυτά εκφράζονται με τον mGFR. Ας σημειωθεί ότι η μετάβαση από το regression group A στα groups B και C στηρίχθηκε μόνο στα επίπεδα του mGFR (με όριο-cut off τα 60,85 ml/min/1,73m2), ενώ στη συνέχεια η μετάβαση από το group B στο C στηρίχθηκε επιπλέον στα επίπεδα του Ρ ορού (με όριο-cut off τα 3,7 mg/dl). Η αλληλεπίδραση της α-Κλωθούς με τον Ρ στη ΧΝΝ αποτελεί μια γνώση που εδραιώνεται συνεχώς και ίσως να είναι ενδεικτική της ανάγκης για πρώιμη παρέμβαση στη ρύθμιση των επιπέδων Ρ ορού, ακόμη και όταν αυτά είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια.Η παρουσία ΑΕ στο τοίχωμα της κοιλιακής αορτής, όπως εκτιμήθηκαν με το Aortic Abdominal Calcification (AAC) Score, συσχετίστηκε θετικά με πολλές μεταβλητές, όπως οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου [μεγάλη ηλικία, παρουσία ΣΔ, ιστορικό ΚΑΝ, λόγος περιμέτρου της μέσης προς περίμετρο των ισχίων (waist-to-hip ratio)] ή και άλλες που αφορούσαν τη μειωμένη νεφρική λειτουργία και τις ΔΟΜ-ΧΝΝ. Υπήρχε σημαντική διαφορά της τιμής του AAC score σε σχέση με τα επίπεδα του c-termFGF-23, με υψηλότερες τιμές του πρώτου να συσχετίζονται με υψηλότερες τιμές του δεύτερου, χωρίς κάτι αντίστοιχο να παρατηρείται για τα επίπεδα της sKlotho. Παρόλα αυτά, η πολυπαραγοντική μελέτη έδειξε ότι το AAC score συσχετιζόταν ανεξάρτητα, ανάμεσα σε άλλες μεταβλητές, με τη sKlotho και όχι με τον c-termFGF-23.Η σχέση του c-termFGF-23 και της sKlotho με την εξέλιξη της ΧΝΝ ήταν εμφανής, αφού η μεταβλητή με την ονομασία τελική (final) GFR (fGFR) που καταγράφηκε στο τέλος της παρακολούθησης για όλους τους ασθενείς, εμφάνιζε αρνητική συσχέτιση με τον πρώτο και θετική με τη δεύτερη. Παράλληλα, όταν οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, ανάλογα με τα επίπεδα του c-termFGF-23 και της sKlotho στο πλάσμα, χαμηλότερα και υψηλότερα από τη διάμεση τιμή τους (218,8 RU/ml και 479,8 pg/ml αντίστοιχα), φάνηκε ότι υπήρχε σημαντική διαφορά ως προς την επιβίωσή τους ανάμεσα στις 2 ομάδες. Έτσι, ασθενείς που παρουσίαζαν τιμές c-termFGF-23 χαμηλότερες από τη διάμεση ή τιμές sKlotho υψηλότερες από τη διάμεση είχαν μεγαλύτερης διάρκειας επιβίωση ελεύθερη συμβάματος (event-free survival) συγκριτικά με την αντίθετη συνθήκη. Ανάλογη διαφορά παρατηρήθηκε και ανάμεσα στα 3 regression groups A, B και C, με τη μετάβαση από το group A προς το group C να συνδέεται με επιδείνωση της επιβίωσης.Εκτός από τη σχέση της επιβίωσης των ασθενών με τον κάθε βιοδείκτη ξεχωριστά, είχε ενδιαφέρον η σχέση του συνδυασμού τους, ως ζεύγη με βάση την χαμηλότερη και υψηλότερη τιμή τους συγκριτικά με τη τη διάμεση. Έτσι, όπως ήδη αναφέρθηκε σχηματίστηκαν 4 ομάδες G1, G2, G3 και G4 που η καθεμία περιείχε ένα ζεύγος. Αυτά τα ζεύγη ήταν G1: low c-termFGF-23/high sKlotho, G2: low c-termFGF-23/low sKlotho, G3: high c-termFGF-23/high sKlotho και G4: high c-termFGF-23/low sKlotho. Η στατιστική ανάλυση με διάφορους τρόπους έδειξε ότι την καλύτερη επιβίωση, ως προς την παρουσία του event, την είχε η ομάδα G1, τη χειρότερη η ομάδα G4, ενώ στις άλλες 2 ομάδες G2 και G3, η επιβίωση ήταν συγκρίσιμη, σε μη προσαρμοσμένο και σε προσαρμοσμένο μοντέλο. Αυτό μπορεί να μεταφραστεί στο ότι ο συνδυασμός χαμηλού FGF-23 και υψηλής α-Κλωθούς αποτελεί μια ευνοϊκή συνθήκη για καλύτερη έκβαση των ασθενών με ΧΝΝ, ενώ ο αντίθετος συνδυασμός συνδέεται με σαφώς χειρότερα αποτελέσματα. Όταν εξετάσθηκε η μείωση του GFR ως προς τον χρόνο στις 4 ομάδες, φάνηκε ότι παρότι ο GFR μειωνόταν σημαντικά σε όλες τις ομάδες, δεν υπήρχε αντίστοιχα σημαντική διαφορά ως προς την κλίση (slope) της πτώσης του GFR μεταξύ των ομάδων. Με άλλα λόγια, η τιμή του GFR μειωνόταν με την πάροδο του χρόνου και στις 4 ομάδες, ανεξάρτητα όμως από τον συνδυασμό των χαμηλών/υψηλών τιμών του c-termFGF-23 και της sKlotho. Η παραπάνω παρατήρηση γινόταν σημαντική, ιδίως ως προς την ομάδα G4, όταν το αντίστοιχο στατιστικό μοντέλο προσαρμόστηκε για πιθανούς συνεπιδρώντες παράγοντες. Τέλος, η σχέση των 4 ομάδων με την παρουσία ΑΕ έδειξε επίσης ότι ο συνδυασμός χαμηλού c-termFGF-23 και χαμηλής sKlotho ήταν πιθανώς πιο «επικίνδυνος» για την εμφάνιση ΑΕ, συγκριτικά με τον συνδυασμό υψηλού c-termFGF-23 και υψηλής sKlotho. Αυτή η παρατήρηση θα μπορούσε ίσως να υποδηλώνει τη σημαντική συμβολή της α-Κλωθούς στη διαδικασία της αγγειακής επασβέστωσης, ξεπερνώντας ίσως και εκείνη του FGF-23. Άλλωστε, η σχέση της α-Κλωθούς με την ΚΑΝ και ειδικότερα με τις ΑΕ, έχει αποτελέσει επίσης ευρύ πεδίο έρευνας, με τις περισσότερες μελέτες να συγκλίνουν στο ότι η έλλειψη της πρωτεΐνης αυτής, που χαρακτηρίζει τη ΧΝΝ, έχει δυσμενείς επιπτώσεις στο αγγειακό δίκτυο των ασθενών αυτών.Συμπερασματικά, η παρούσα διατριβή κατέγραψε και μελέτησε έναν μεγάλο αριθμό παραμέτρων-μεταβλητών που αφορούν τις ΔΟΜ-ΧΝΝ και τη ΚΑΝ, με επικέντρωση στους νεότερους βιοδείκτες FGF-23 και πρωτεΐνη α-Κλωθώ. Φάνηκε ότι ο συνδυασμός των επιπέδων του FGF-23 και της α-Κλωθούς, σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-5, εκτός ΘΥ, σχετίζεται ανεξάρτητα, με την εξέλιξη προς το τελικό στάδιο ΧΝΝ και τη ΘΥ, καθώς και με τη καρδιαγγειακή θνητότητα. Επίσης, τα επίπεδα του mGFR, του Ρ ορού και της sKlotho πλάσματος, δρώντας συνεργικά, ίσως να έχουν και αυτά έναν προγνωστικό ρόλο στην κλινική έκβαση των ασθενών, δίνοντας πιθανώς τη δυνατότητα ενός τύπου «ταξινόμησης» των ασθενών, η οποία παρουσιάζει μεγάλη συνάφεια με την κλασική σταδιοποίηση της ΧΝΝ. Ο προσδιορισμός των 2 βιοδεικτών μαζί και όχι απλώς του καθενός ξεχωριστά, ίσως να μπορεί να προσφέρει επιπλέον προγνωστικές δυνατότητες, με πιθανό στόχο την τροποποίηση των επιπέδων του FGF-23 και της α-Κλωθούς, κοντά σε «άγνωστα φυσιολογικά» όρια, επιφέροντας έτσι τη βελτίωση στην κλινική έκβαση αυτής της υψηλού κινδύνου, για την εμφάνιση ΚΑΝ, κατηγορίας ασθενών.