Οξείες αιμορραγίες κατωτέρου πεπτικού
Authors: Διαμαντοπούλου Γεωργία 
Published: September 2021

Η οξεία αιμορραγία κατώτερου πεπτικού (ΟΑΚΠ), είναι η αιμορραγία από την γαστρεντερική οδό απώτερα του συνδέσμου του Treitz, από βλάβες δηλαδή του λεπτού ή του παχέος εντέρου, αν και στην πλειονότητα είναι του παχέος εντέρου. Κλινικά εμφανίζεται ως αιμοχεσία, ως βυσσινόχρωη κένωση και λιγότερο συχνά ως μέλαινα κένωση, κάτι που εξαρτάται από την θέση της εστίας αιμορραγίας και από την ταχύτητα ροής της.Η ΟΑΚΠ αποτελεί ένα σοβαρό επείγον πρόβλημα της καθημερινής κλινικής πράξης. Οι ασθενείς με ΟΑΚΠ θέτουν πολλά διαγνωστικά και θεραπευτικά διλήμματα. Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με τα χαρακτηριστικά, τη διαχείριση και την κλινική έκβαση των ασθενών με ΟΑΚΠ. Δεδομένου της αύξησης της επίπτωσης της τα τελευταία χρόνια λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, της συννοσηρότητας και της αυξημένης χρήσης φαρμακευτικής αγωγής, υπάρχει ανάγκη διερεύνησης των κλινικών χαρακτηριστικών αυτών των ασθενών και εκτίμησης της αξίας των νεωτέρων διαγνωστικών μεθόδων στην κλινική έκβαση αυτών των ασθενών.Στη παρούσα διατριβή αξιολογήθηκαν προοδευτικά τα χαρακτηριστικά και η έκβαση των ασθενών με ΟΑΚΠ που νοσηλεύτηκαν στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών επί μια επταετία τα τελευταία χρόνια και αντιμετωπίστηκαν βάση εφαρμογής ενός εντατικού διαγνωστικού και θεραπευτικού πρωτοκόλλου .Στη μελέτη παρατηρήθηκε ένας αρκετά υψηλός μέσος όρος ηλικίας των ασθενών και ένα υψηλό ποσοστό συννοσηρότητας. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 70,2 ετών, στην πλειονότητά τους παρουσιάστηκαν με αιμοχεσία (84,7%), ενώ σε ποσοστό 87,9% είχαν τουλάχιστον μία συνυπάρχουσα νόσο. Το 30% όλων των ασθενών ήταν υπό θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, ενώ το 18,2% υπό αντιπηκτικούς παράγοντες όχι μόνο υπό ασενοκουμαρόλη αλλά και υπό νέους άμεσους μη εξαρτώμενους από την βιταμίνη Κ αναστολείς των παραγόντων πήξης.Σε υψηλό ποσοστό (96,4%) επείγουσα ενδοσκόπηση κατωτέρου πεπτικού πραγματοποιήθηκε στις πρώτες 24 ώρες μετά την εισαγωγή των ασθενών, την σταθεροποίηση τους και μετά από επαρκή καθαρισμό του εντέρου. Στους ασθενείς με μαζική συνεχιζόμενη αιμορραγία, καθώς ήταν αδύνατο να σταθεροποιηθούν αιμοδυναμικά και στη συνέχεια να λάβουν προετοιμασία με καθαρτικά εντέρου, διενεργήθηκε επείγουσα Αξονική Αγγειογραφία (ΑΑ) σε ποσοστό 8,7% από το ακτινολογικό τμήμα – τμήμα αξονικού τομογράφου. Στο 21,7% αυτών των ασθενών ανευρέθη ενεργός εξαγγείωση και υποβλήθηκαν σε εμβολισμό από το τμήμα επεμβατικής ακτινολογίας του νοσοκομείου. Προς αποκλεισμό εστίας αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό γαστροσκόπηση διενεργήθηκε στο 21% των ασθενών και κυρίως σε αυτούς που εμφανίστηκαν με μέλαινα κένωση ή βυσσινόχρωη. Εντεροσκόπηση λεπτού εντέρου με ασύρματη κάψουλα διενεργήθηκε άμεσα στους ασθενείς με αρνητικές για αιμορραγία ενδοσκοπήσεις κατωτέρου και ανωτέρου πεπτικού. Στη συνέχεια στους ασθενείς με εντόπιση εστίας αιμορραγίας στην αρχή της νήστιδας διενεργήθηκε εντεροσκόπηση με ώθηση ενδοσκοπίου μεγάλου μήκους με σκοπό την αιμόσταση. Μόνο ένας ασθενής υποβλήθηκε σε διεγχειρητική εντεροσκόπηση λόγω αδυναμίας του χειρουργού να εντοπίσει την εστία αιμορραγίας εν μέσω άφθονου αιματηρού περιεχομένου και λόγω επιλογής εκτέλεσης περιορισμένης εντερεκτομής. Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά διενεργήθηκε σε 2 ασθενείς με υποψία αιμορραγίας από Μεκέλειο απόφυση από το τμήμα πυρηνικής ιατρικής του νοσοκομείου μας με θετικό αποτέλεσμα.Κατά την ενδοσκόπηση κατωτέρου πεπτικού ενεργός αιμορραγία βρέθηκε μόνο στο 22,2% των ασθενών, η πλεινότητα των οποίων υποβλήθηκε σε θεραπευτική παρέμβαση. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που εφαρμόστηκαν ήταν: η αιμόσταση με ένεση διαλύματος αδρεναλίνης 1: 10.000 σε φυσιολογικό ορό 0,9%, τα αιμοστατικά endoclips, το Argon Plasma Coagulation (APC), ο συνδυασμός αιμόστασης με ένεση αδρεναλίνης και endoclips, ο συνδυασμός της ένεσης αδρεναλίνης και APC και η πολυπεκτομή. Τα είδη ενδοσκοπικής αιμόστασης που εφαρμόστηκαν σε μεγαλύτερο ποσοστό ήταν το APC, η διπλή αιμόσταση συνδυασμού ένεσης αδρεναλίνης και endoclips, και τα μεταλλικά endoclips.Η αιμορραγία από εκκολπώματα παραμένει η πιο συχνή αιτία αιμορραγίας στη μελέτη αυτή (19,7%) αλλά σε μικρότερο ποσοστό συγκριτικά με προηγούμενες μελέτες. Δεύτερη σε συχνότητα αιτία αιμορραγίας εμφανίζεται η ισχαιμική κολίτιδα και τρίτη αιτία η αιμορραγία μετά από πολυπεκτομή. Τα αυξημένα ποσοστά τους συνδέονται με τη γήρανση του πληθυσμού, τα υψηλά ποσοστά των καρδιοαγγειακών παθήσεων, την χρήση αντιαιμοπεταλιακών/αντιπηκτικών φαρμάκων και την χρήση των ανταγωνιστών των υποδοχέων 5ΗΤ της σεροτονίνης κυρίως από γυναίκες ανεξαρτήτου ηλικίας. Επιπλέον τα υψηλά ποσοστά ΟΑΚΠ από πολύποδες και κακοήθειες παχέος εντέρου (5,3% και 8% στην παρούσα μελέτη) αναδεικνύονται από την αντιπηκτική αγωγή. Αυτές οι βλάβες, ελλείψει αντιπηκτικής θεραπείας, προκαλούν χρόνια σιδηροπενική αναιμία και όχι εμφανή αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού. Ανάμεσα στην συμβατική και την νέα αντιπηκτική αγωγή, οι ασθενείς που λαμβάνουν NOAC’s (Novel oral Anticoagulants) αιμορραγούν συχνότερα από πολύποδες ή/και νεοπλασίες σε σύγκριση με τους ασθενείς που λάμβαναν βαρφαρίνη (18,6% έναντι 8,8%). Η αιμορραγία από αγγειοδυσπλασίες δεν εμφανίζεται σε υψηλό ποσοστό (5,1%) στο παχύ έντερο, ενώ είναι η πιο συχνή αιτία αιμορραγίας του λεπτού εντέρου (2,1% στο σύνολο των ασθενών) και σχετίζεται με βαλβιδοπάθεια και νεφρική ανεπάρκεια.Με τα νέα διαγνωστικά μέσα που χρησιμοποιήθηκαν έγκαιρα και ορθολογικά, διάγνωση ετέθη στο υψηλό ποσοστό των 94,9% των ασθενών. Στο 88% αυτών η εστία αιμορραγίας ήταν στο παχύ έντερο, ενώ στο 6,9% στο λεπτό έντερο. Ενδοσκοπική αιμόσταση διενεργήθηκε στο 15,9%, ακτινολογικός εμβολισμός στο 1,9% του συνόλου, ενώ μόνο το 1,1% των ασθενών υποβλήθηκε σε επείγουσα χειρουργική αιμόσταση σε αντίθεση με τα υψηλότερα ποσοστά που έχουν αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες. Όσον αφορά την θνητότητα, ενώ έχει αναφερθεί σε προηγούμενες μελέτες να κυμαίνεται μεταξύ 2% και 10%, στην παρούσα μελέτη η θνητότητα ήταν χαμηλή (2,5%) και σχετιζόταν με την ενεργό αιμορραγία, την εστία αιμορραγίας στο λεπτό έντερο και την ενδονοσοκομειακή εμφάνιση της και αφορούσε ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις που εμφάνισαν ενεργό αιμορραγία, ενώ νοσηλεύονταν για άλλο λόγο. Τέλος η υποτροπή της αιμορραγίας εμφάνισε μικρότερο ποσοστό (8,3%), ενώ στους ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή η υποτροπή της αιμορραγίας ήταν υψηλότερη στην ομάδα της βαρφαρίνης.Συμπερασματικά, η καλή έκβαση των ασθενών της μελέτης μας αντανακλά την αναγκαιότητα καθορισμού των νεότερων διαγνωστικών μεθόδων ως πρωτόκολλο που προάγει όχι μόνο την διάγνωση αλλά και την θεραπεία των ασθενών με ΟΑΚΠ.