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Evidence for Platelet αIIbβ3 Activation despite Elevated Cytosolic cAMP
Authors: Riondino Silvia , Pulcinelli Fabio , Gazzaniga Pier Paolo
Published: March 2018

Cyclic nucleotides, such as cAMP, are known to inhibit the multistep cascade that results in platelet aggregation. In the present study we provide evidence that it is possible to bypass cAMP inhibitory effect on fibrinogen binding site exposure induced by the thromboxane A2 synthetic analogue U46619, the snake venom toxin convulxin, or by the direct PKC activator OAG, by concomitantly activating a Gi-coupled receptor by means of epinephrine or by inducing cytosolic calcium influx by means of ionomycin. In fact, in our study we demonstrate that, in iloprost-treated platelets, the inhibition of both platelet aggregation and fibrinogen binding was overcome by adding epinephrine or ionomycin. To further confirm this, we used the cAMP analogue dibutyryl cAMP and we obtained platelet aggregation in response to U46619, convulxin or OAG plus epinephrine. Moreover, a complete inhibition of platelet aggregation in the presence of high concentrations of cAMP was observed only in the case of U46619, while a small percentage of aggregation persisted when convulxin or OAG were used, due to the small amount of ADP that both convulxin and OAG are able to release.

Since PKC inhibition didn’t allow platelet aggregation to occur in response to the concomitant activation of U46619 or convulxin, plus epinephrine or ionomycin, we can conclude that cAMP-induced inhibition of aggregation can be counteracted by the simultaneous activation of PKC in the presence of an activated Gi-coupled receptor or of an induced calcium influx.
Platelet Activation and Platelet-erythrocyte Aggregates in End-stage Renal Disease Patients on Hemodialysis
Authors: Sirolli Vittorio , Strizzi Luigi , Di Stante Silvio , Robuffo Iole , Procopio Antonio , Bonomini Mario
Published: March 2018

Activated platelets may engage in dynamic interplay with other blood cells. We examined the evidence for platelet activation and the formation of platelet-erythrocyte aggregates in chronic hemodialysis patients. Circulating activated platelets (P-selectin/CD63-positive platelets) were higher than normal controls (p <0.001) and further increased during hemodialysis sessions, the increase being higher when patients were dialyzed with cellulosic than with synthetic membranes. We found direct evidence of uremic platelet-erythrocyte adherence in vitro and increased levels of circulating platelet-erythrocyte aggregates in dialysis patients, which represents a new observation in uremia. Platelet-erythrocyte aggregates were subject to further increase during hemodialysis, and again higher levels were found with cellulosic than synthetic membranes. This phenomenon was reproduced in vitro by both ADP and PAF, but not by either complement factor C3a or by heparin concentrations corresponding to those used for clinical hemodialysis. We conclude that platelet-erythrocyte aggregates occur in hemodialysis patients probably owing to a primary platelet activation mechanism.
Benigne Weichteiltumoren des Kopf-Hals-Bereiches im Kindes- und Jugendalter
Authors: Rendenbach C. , Precht C. , Henningsen A. , Kreutzer K. , Hauber A. M. , Köhnke R. , Schöllchen M. , Heiland M. , Rashad A. , Friedrich R. E.
Published: March 2018

Benigne Weichteiltumoren treten mit einer Inzidenz von 300/100 000 auf. Sie sind häufig im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert. Das klinische Erscheinungsbild ist aufgrund der vielen verschiedenen Entitäten variabel und beinhaltet durch die hier engen Lagebeziehungen oft neben einer Schwellung auch funktionelle Einschränkungen des Kau-, Schluck-, Sprech-, Hör- und Sehapparats. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung sind vor allem die Sonografie und Magnetresonanztomografie diagnostische Mittel. Die Therapie besteht zumeist in einer kompletten Resektion.
Neurobiologische Grundlagen von Temperament und Persönlichkeit
Authors: Rujescu D. , Watzke S.
Published: March 2018

Temperament und Persönlichkeit sind seit jeher zentraler Bestandteil psychologischer Forschung. Während frühe Ansätze die Entstehung des Charakters in der Auseinandersetzung mit Eltern und Umwelt bzw. in Lernerfahrungen begründet sahen, entwickelte sich zeitgleich mit phänomenologisch orientierten statistischen Persönlichkeitssystemen das Interesse an der neurobiologischen Grundlage von Temperament und Persönlichkeit. Eysenck sah Persönlichkeitsmerkmale an die Aktivität spezifischer Hirnareale gebunden. Gray erweiterte diese Sicht um beteiligte Transmittersysteme. Aktuell werden die Grundlagen dieser basalen biochemischen Prozesse auf ihre jeweiligen genetischen Ursachen untersucht. Dabei zeigt sich, dass diese zum einen nur in hochkomplexen Zusammenhängen zu beschreiben sind, zum anderen aber auch nicht genetisch-deterministisch wirken. In epigenetischen Prozessen nehmen frühe Erfahrungen und Umweltfaktoren Einfluss darauf, in welchem Rahmen sich die genetische Basis in der Ausgestaltung der individuellen Persönlichkeit niederschlägt.
Wirkfaktoren psychosozialer Behandlungen bei Sucht und komorbiden psychischen Störungen
Authors: Moggi F.
Published: March 2018

Gegenstand und Ziel: Es werden die wichtigsten Wirkfaktoren erfolgreicher psychosozialer Behandlungen von Patienten mit einer Komorbidität von psychischen Störungen und Sucht (Doppeldiagnosen) herausgearbeitet. Material und Methoden: In den wissenschaftlichen Datenbanken PubMed, PsycINFO und Web of Science wurden neuere Metaanalysen und umfassende Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit psychosozialer Behandlungen bei Doppeldiagnose-Patienten gesucht und aus deren Ergebnisse das vorliegende „narrative review“ erarbeitet. Dabei wird näher auf die Studienergebnisse zu schweren und zu leichten Formen von Komorbidität eingegangen. Ergebnisse: Integrative, gestufte Behandlungsprogramme, die störungsspezifische Interventionen kombinieren, sind Kontrollgruppen (z. B. Wartegruppen, Standardbehandlungen) meistens, bzw. anderen aktiven Behandlungen (z. B. Psychoedukation) manchmal in den drei Ergebnisbereichen (Sucht, psychische Störung und Funktionsniveau) überlegen. Erfolgreiche Behandlungsprogramme enthalten meist motivierende Gesprächsführung, kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, substanzkonsumbezogene Interventionen wie Rückfallprävention oder Kontingenzmanagement und/oder Familieninterventionen. Schlussfolgerung: Die Heterogenität der Patienten-, Behandlungs-, Settings- und Ergebnismerkmale erschweren allgemeingültige Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit psychosozialer Behandlungen. Bei Patienten mit Doppeldiagnosen sind integrierte Behandlungsangebote am erfolgversprechendsten.
Blockade of CD40/CD40 Ligand Interactions Prevents Induction of Factor VIII Inhibitors in Hemophilic Mice but Does not Induce Lasting Immune Tolerance
Authors: Reipert Birgit , Sasgary Maria , Ahmad Rafi , Turecek Peter , Schwarz Hans Peter
Published: March 2018

Patients with severe hemophilia A frequently develop neutralizing anti-factor VIII antibodies after replacement therapy with factor VIII (FVIII). In a search for new strategies to induce immune tolerance against FVIII in these patients, we used a murine model of hemophilia A to investigate the importance of CD40/CD40 ligand (CD40L) interactions for the initiation of the anti-FVIII immune response. We focused our attention in particular on the induction of neutralizing anti-FVIII antibodies and the Th1/Th2 polarization of FVIII-specific T cells. The development of anti-FVIII antibodies was analyzed by ELISA systems (detection of total anti-FVIII antibodies) and Bethesda assays (determination of neutralizing anti-FVIII antibodies). Factor VIII-specific T cells were characterized by multiparameter flow cytometry and cytokine ELISAs for the detection of cytokine production in splenic CD4+ T cells after in vitro restimulation with FVIII. Hemophilic mice received four doses of FVIII and anti-CD40L antibody MR1 (24 h before FVIII). Subsequently mice received four doses of FVIII only. The induction of neutralizing anti-FVIII antibodies in hemophilic mice after treatment with human FVIII could be prevented completely by a blockade of CD40/CD40L interactions using MR1. Furthermore, FVIII-specific T-cell responses that included both Th1 and Th2 cells were suppressed when mice were treated with FVIII and MR1. The initial blockade of CD40/CD40L interactions was, however, not sufficient to induce a lasting immune tolerance against FVIII. The immune suppression was abolished and both neutralizing anti-FVIII antibodies and FVIII-specific T cells developed when treatment with FVIII was continued after the omission of MR1. In addition, there were no alterations in the Th1/Th2 polarization induced by the initial blockade of CD40/CD40L interactions.
Low Molecular Weight Heparin and Warfarin in the Treatment of Patients with Antiphospholipid Syndrome during Pregnancy
Authors: Dulitzki Mordechai , Langevitz Pnina , Livneh Avi , Kenett Ron , Many Amira , Pauzner Rachel
Published: March 2018

Fifty-seven pregnancies in women with antiphospholipid syndrome (APS) are presented. These were treated with s.c. enoxaparin and low dose aspirin. In fourteen pregnancies warfarin was prescribed between weeks 15-34 (warfarin group). The decision to switch to warfarin depended on a morbidity score, and the patient’s consent. Neither teratogenicity nor significant maternal, fetal or neonatal hemorrhage was observed. Despite the higher pretreatment morbidity score of the warfarin group, the live birth rate was high in both groups: 86% in the warfarin group and 87% in the non-warfarin group. There was no significant difference in week of delivery, birth weight, or incidence of thrombosis between the groups. The study demonstrates the efficacy and safety of anticoagulants during pregnancy. The use of LMWH in pregnant women with APS not being moot, warfarin might be justified in selected patients.
Complexes between Activated Protein C and Protein C Inhibitor Measured with a New Method
Authors: Strandberg Karin , Astermark Jan , Björgell Ola , Becker Charlotte , Nilsson Paul , Stenflo Johan
Published: March 2018

A first clinical evaluation has been made of the performance of a newly devised immunofluorometric assay for measuring plasma concentrations of activated protein C (APC) in complex with protein C inhibitor (PCI). The method was compared with testing for other markers of hypercoagulability in a case-control study comprising 123 patients with clinical suspicion of deep vein thrombosis (DVT). The diagnosis was confirmed by ascending phlebography, and the thrombotic burden estimated with a newly developed scoring system. Receiver operating characteristics (ROC) curves calculated to demonstrate the discriminatory capacity of the methods, showed the area under the curves (AUCs) to be similar for the APC-PCI and D-dimer methods. However, in contrast to the D-dimer method, the APC-PCI method measures a well-defined analyte, a prerequisite for reliable comparisons of future clinical studies. The APC-PCI method appears to be particularly useful as a marker for detection of recently developed proximal thrombi.
A Naturally Occurring Point Mutation in the β3 Integrin MIDAS-like Domain Affects Differently αvβ3 and αIIbβ3 Receptor Function
Authors: Melchior Chantal , Chen Ping , Ammerlaan Wim , Lecompte Thomas , Kaplan Cécile , Kieffer Nelly , Morel-Kopp Marie-Christine
Published: March 2018

We have investigated the effect of a new Leu196Pro mutation, identified in the MIDAS-like domain of the β3 integrin subunit in a patient with type II Glanzmann thrombasthenia, on β3 integrin receptor function. Expression of the mutant β3Pro196 subunit in CHO cells, either associated with recombinant human αIIb or αv, resulted in normal biosynthesis of β3 and heterodimerization with αv or IIb, but selectively interfered with αIIbβ3 maturation and transport to the cell surface. Functional analysis of the β3 mutant receptors revealed strong inhibition of αvβ3-mediated cell spreading on immobilized fibrinogen, focal contact formation, p125FAK phosphorylation and fibrin clot retraction, as opposed to normal αIIbβ3-mediated cell interaction with immobilized fibrinogen, focal contact translocation and signaling. In contrast, antibody- or DTT-activated mutant αIIbβ3 was unable to bind soluble fibrinogen or the ligand mimetic PAC-1 monoclonal antibody, but underwent a conformational change following RGD peptide binding as demonstrated by AP5-LIBS epitope expression. These results suggest that (1) the highly conserved TL196T motif in the β3 integrin subunit is located in a domain structurally important for the exposure of a functional binding site for soluble fibrinogen; and (2) that the MIDAS-like contact site in β3 is not involved in αIIbβ3-mediated cell adhesion to immobilized fibrinogen, while it is essential for αvβ3-mediated interaction with this ligand.
A Frameshift Mutation in the Human Fibrinogen Aα-chain Gene (Aα [499] Ala Frameshift Stop) Leading to Dysfibrinogen San Giovanni Rotondo
Authors: Vecchione Gennaro , Santacroce Rosa , D’Angelo Francesca , Casetta Bruno , Papa Maria Luisa , Grandone Elvira , Minno Giovanni Di , Margaglione Maurizio
Published: March 2018

We have investigated a 53-yr-old asymptomatic white man with decreased functional, but not immunologic, fibrinogen plasma levels together with prolonged thrombin and reptilase times, detected through routine coagulation studies prior to a surgical procedure. A new heterozygous single nucleotide deletion (C) at position Ala499 within the Aα-chain gene was identified, which predicted changes of the corresponding aminoacids encoded by the subsequent portion of the exon V and the appearance of a premature stop codon at position 518 (A [499]Ala frameshift stop). The new dysfunctional fibrinogen, San Giovanni Rotondo variant, was confirmed in vivo by SDS-PAGE analysis of HPLC-purified fibrinogen chains. Mass spectrum examination of the abnormal HPLC-purified peak gave an estimated mass (56,088 Da) similar to that predicted by DNA analysis of the mutated Aα-chain gene (56,088 Da) and, after tryptic digestion, the truncated Aα-chain was shown only in the propositus, who also carried normal Aα-chain. In addition, mass spectrum analysis of the tryptic digest of the abnormal chain confirmed the presence of a new and unpaired cysteine at the last position that was predicted to form a disulfide bridge with human serum albumin. Immuno-blot analysis confirmed that fibrinogen San Giovanni Rotondo variant, but not normal fibrinogen, contained substantial amounts of albumin. Present findings confirm that truncated Aα-chain lacking part of the terminal domain may be incorporated into mature fibrinogen molecules and normally secreted in the bloodstream.
The Ability of Poloxamers to Inhibit Platelet Aggregation Depends on their Physicochemical Properties
Authors: Ahmed Fariyal , Alexandridis Paschalis , Shankaran Harish , Neelamegham Sriram
Published: March 2018

Poloxamers, block copolymers of polyethylene glycol (PEG) and polypropylene glycol (PPG), are thought to reduce cell-cell adhesion during vascular disorders. We examined how the amphiphilic nature of these polymers may contribute to their ability to inhibit ADP-induced platelet aggregation. Four Poloxamers (184, 188, 335 and 338) with varying PEG and PPG block lengths were examined. Of these, Poloxamer 184 at 2 mM markedly inhibited platelet aggregation. We observed that: i) Typically, less than 10% of the platelet surface is covered by Poloxamers, and greater than 99% of the polymer either remains in solution or binds soluble components in blood plasma. ii) Increasing the PEG side-chain length does not significantly augment the ability of Polox-amers to inhibit platelet aggregation. iii) Poloxamer 184, but not Polox-amers 188 and 335, significantly reduces the ability of stimulated platelets to bind fibrinogen and antibody PAC-1. The study demonstrates that the physical adsorption of some Poloxamers may allow them to inhibit platelet aggregation. The inhibition mechanism involves either binding of Poloxamers to platelet GPIIb-IIIa or inhibition of cellular activation pathways.
The Type of Factor VIII Deficient Plasma Used Influences the Performance of the Nijmegen Modification of the Bethesda Assay for Factor VIII Inhibitors
Authors: Giles Alan , Samis John , Verbeek Kitty , Mensink Ewald , Novákovà Irena , Verbruggen Bert
Published: March 2018

We have investigated the influence of the type of factor VIII deficient plasma used on the assay results of the Nijmegen modification of the Bethesda method for factor VIII inhibitors. Immuno depleted factor VIII deficient plasmas, lacking besides factor VIII also von Willebrand factor, gave decreased inhibitor titres compared to assay results with factor VIII deficient plasmas containing von Willebrand factor suggesting the need of the latter in the test system for the stability of factor VIII:C. Moreover the performance of the assay with immuno depleted plasma was contaminated in a certain type of this plasma by the presence of a factor VIII:C inhibitor. Chemically depleted factor VIII deficient plasma appeared to give falsely elevated titres when used in combination with other types of deficient plasmas as substrate plasma in the factor VIII:C assay due to the presence of activated factor Va in the preparation. Suggestions are described with respect to the observed limitations in order to obtain reliable results.
Gerinnungsanalyse bei Transplantationspatienten
Authors: Riess H. , Loew A.
Published: March 2018

Bei Patienten nach Organtransplantation können sich aufgrund der zur Transplantation führenden Grundkrankheit als auch transplantationsbedingt sowohl vorbestehende Hämostasestörungen maskieren als auch entwickeln. Da die Leber den Hauptbildungsort für die Gerinnungsfaktoren darstellt, prädestiniert die orthotope Lebertransplantation für den Erwerb bzw. Verlust eines genetisch determinierten Gerinnungsdefektes. Hier kann es in der Gerinnungsdiagnostik zur Diskrepanz zwischen funktionellen Tests im Plasma und molekularbiologischen Befunden kommen, sofern diese wie üblich aus kernhaltigen Zellen des peripheren Blutes erhoben werden.

Die Seltenheit der meisten Defekte und die fehlenden Konsequenzen bei Nachweis der häufigeren Gerinnungsstörungen führen dazu, dass kein prinzipielles Screening vor oder nach Transplantation gefordert wird. Der Umstand einer zur Transplantation führenden Grundkrankheit ist ebenso wie die Transplantation selbst in die Interpretation von Befunden einzubeziehen.
Faktor-Xa-Inhibition in der interventionellen Kardiologie
Authors: Peter K. , Bode C. , Ahrens I.
Published: March 2018

Eine zwei-oder dreifache antithrombozytäre Therapie kombiniert mit einer systemischen Antikoagulation, wie in der interventionellen Kardiolgie häufig angewandt, kann das Blutungsrisiko deutlich erhöhen. Wie vor kurzem gezeigt, geht ein erhöhtes Blutungsrisiko mit einer höheren Rate ischämischer Ereignisse sowie einer höheren Mortalität einher. Letzteres unterstreicht die Notwendigkeit für die Entwicklung neuer Antikoagulanzien mit besserem Sicherheitsprofil. Die zentrale Position der Gerinnungsfaktoren IIa und Xa im Gerinnungssystem machen diese zu idealen Zielen für die Entwicklung von Antikoagulanzien. Unfraktioniertes Heparin (UFH) bewirkt eine variable Inhibition beider Faktoren. Im Vergleich zu UFH weisen die niedermolekularen Heparine (NMH) vorteilhafte pharmakologische Eigenschaften auf, NMH zeigen eine stärkere Selektivität für die Inhibierung von Faktor Xa. Eine Gruppe neuer Antikoagulanzien ermöglicht die selektive Inhibition von Faktor Xa. Aktuelle klinische Studien mit einem indirekten selektiven Faktor-Xa-Inhibitor zeigen überzeugende Ergebnisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und STStreckenhebungs-Myokardinfarkt (STEMI) sowie ACS und Non-STEMI. Dieser Artikel diskutiert die pharmakologischen Eigenschaften der indirekten selektiven Faktor-Xa-Inhibitoren Fondaparinux und Idraparinux sowie der direkten selektiven Faktor-Xa-Inhibitoren DX-9065a und Otamixaban zusammen mit deren Einsatz in klinischen Studien in der interventionellen Kardiologie.
Ist die Stentthrombose die neue Achillesferse der interventionellen Kardiologie?
Authors: Diehl P. , Bode C. , Moser M. , Grumann T.
Published: March 2018

Der Einsatz von Koronarstents gehört zu den Grundpfeilern der perkutanen Koronarintervention. Die Stentthrombose ist dabei eine lebensbedrohliche Komplikation. Tritt sie auf, so erleiden bis zu 80% der Betroffenen einen Myokardinfarkt, bis zu 50% versterben. Durch die duale Plättchenaggregationshemmung konnten Stentthrombosen deutlich reduziert werden; die Inzidenz liegt heute unter 1%. Mit dem Aufkommen medikamentenfreisetzender Stents hat sich die Zeitspanne des Auftretens bis hin zu mehreren Jahren nach Implantation verlängert; die Gesamtinzidenz hat sich aber in Metaanalysen der randomisierten Studien nicht erhöht.

Ursächlich ist ein verzögerter vaskulärer Heilungsprozess sowie eine Kontakt- und Medikamenten-assoziierte Thrombozytenaktivierung. Vorbeugend wird daher eine standardisierte duale plättchenhemmende Therapie mit ASS und Clopidogrel empfohlen. Ihre Wirkung hängt von individuellen Faktoren ab. Durch die Bestimmung der Thrombozytenaggregationshemmung würde eine individuelle Dosisanpassung möglich, so dass thrombotische Nebenwirkungen und Blutungskomplikationen verringert werden könnten.
Prasugrel, ein neues Thienopyridin
Authors: Huber K. , Schrör K.
Published: March 2018

Mit Einführung der Thienopyridine, insbesondere des Clopidogrels, standen erstmals oral wirksame therapeutische Alternativen zu Azetylsalizylsäure (ASS) als Antiplättchensubstanzen zur Verfügung. Trotz guter klinischer Wirksamkeit zeigte sich mit zunehmendem Gebrauch aber auch, dass Clopidogrel eine hohe interindividuelle Variabilität der Antiplättchenwirkung aufweist, die wahrscheinlich auch therapierelevant ist. Eine solche unzureichende Plättchenfunktionshemmung tritt nach Ergebnissen von ex vivo Labortesten bei ca. 20–30% der behandelten Patienten auf. Prasugrel ist ein neues, oral wirksames Thienopyridin, das ein ähnliches Wirkungsspektrum wie Clopidogrel aufweist. Wie Clopidogrel ist auch Prasugrel ein Prodrug, aus dem der aktive Metabolit in der Leber über Zytochrome entsteht. Allerdings scheinen verschiedene Zytochrome in unterschiedlichem Ausmaß an der Bioaktivierung von Clopidogrel und Prasugrel beteiligt zu sein.

Die Pharmakodynamik von Prasugrel entspricht qualitativ der von Clopidogrel. So hemmt auch Prasugrel bzw. der daraus entstehende aktive Metabolit R-138727 irreversibel den P2Y12-Rezeptor für ADP. Ähnlich wie Clopidogrel – aber im Gegensatz zu ASS – beeinflusst auch Prasugrel nicht den Arachidonsäurestoffwechsel. Dies führt zu synergistischen Antiplättchenwirkungen mit ASS als Inhibitor der Thromboxansynthese sowie mit Prostazyklin als Stimulator der Plättchen-cAMP-Bildung.

Prasugrel wirkt oral rascher und stärker als Clopidogrel. Dies erlaubt eine geringere Dosierung trotz vergleichbarer in vitro Aktivität des aktiven Metaboliten. Diese pharmakodynamischen Vorzüge von Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel beruhen vor allem auf der Pharmakokinetik, die zu einem höheren Anteil des aktiven Metaboliten führt. Die Umsetzungsrate in den aktiven Metaboliten beträgt bei Clopidogrel nur etwa 10–15%. Klinisch lassen sich durch Prasugrel eine höhere therapeutische Effektivität und eine Verminderung von Resistenzen erwarten. Inwieweit dies mit einer erhöhten Rate von Blutungskomplikationen einhergeht, wird eine klinische Phase-III-Studie bei PCI-Patienten zeigen, deren erste Ergebnisse noch in diesem Jahr erwartet werden.
Ist der allgemein akzeptierte therapeutische Nutzen des Gehtrainings bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit evidenzbasiert?
Authors: Amendt K.
Published: March 2018

Bei der Bewertung von Gehtrainingsstudien bei Claudicatio intermittens sind grundsätzlich ebenso stringente biometrische und medizinische Kriterien anzulegen wie bei Arzneimittelstudien. Dies ist jedoch, wie am Beispiel einer aktuellen Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration zum Gehtraining gezeigt wird, anscheinend nicht immer der Fall. In den Review gingen zehn randomisierte, kontrollierte Studien aus den Jahren 1966-1977 mit insgesamt 258 Patienten ein. In den einzelnen Studien variierte das mit oder ohne Aufsicht ausgeführte Trainingsprogramm erheblich hinsichtlich Art, Intensität, Häufigkeit und Dauer, ebenso wie die Laufbandmethoden zur Bestimmung der Gehstrecke bzw. Gehzeit (Zielkriterium). Keine der analysierten Studien wies einen konfirmatorischen Ansatz auf, zudem zeigten alle unter Berücksichtigung der geltenden biometrischen und medizinischen Richtlinien eine Reihe weiterer methodischer Mängel. Unerwähnt bleibt im Abstract auch der wichtige Umstand, dass wegen fehlender Daten letztlich nur 53 Patienten aus drei Studien für die eigentliche Metaanalyse gepoolt werden konnten. Insgesamt erscheint der Cochrane-Review wenig geeignet, die allgemein anerkannte Wirksamkeit des Gehtrainings bei Claudicatio intermittens wissenschaftlich zu belegen. Gleichzeitig wird deutlich, dass auch Publikationen angesehener Institutionen wie der Cochrane Collaboration stets kritisch hinterfragt werden sollten. Andererseits darf die Umsetzung der aktuellen Prüfrichtlinien unter dem Aspekt der evidenzbasierten Medizin nicht dazu führen, dass akzeptierte, historische wissenschaftliche Untersuchungen retrospektiv diskreditiert werden und damit erfolgreiche Therapien in Frage gestellt werden müssen.
Extension of anticoagulation after venous thromboembolism
Authors: Schulman S.
Published: March 2018

Whereas every clinician agrees on the need for anticoagulation initially after the diagnosis of venous thromboembolism (VTE), the opinions regarding optimal duration of secondary prophylaxis differ. The decision is complicated by the large number of identified risk factors associated with the risk of recurrence. In addition consideration has to be taken to the risk factors for bleeding and individual patient preferences. Data from long-term follow-up studies up to a decade indicate that some risk factors for recurrence decline and others seem to gain importance with time. In this review data has been extracted from the most illustrative trials to highlight controversies but also where there is consensus in order to give the clinician some support for the individual decisions on extension of anticoagulation after VTE.
Die Bedeutung thrombophiler Risikofaktoren bei Patienten mit arteriellen Thrombosen
Authors: Zotz R. B.
Published: March 2018

Für das arterielle Gefäßsystem sind Risikofaktoren der Thrombophilie weniger klar charakterisiert als die klassischen Risikofaktoren der Atherosklerose oder die Risikofaktoren der Thrombophilie im venösen Gefäßsystem. Die Bewertung wird erschwert durch eine bisher unzureichende Trennung zwischen (a) proatherosklerotischen und prothrombogenen Effekten (z. B. thrombozytäre Rezeptor - polymorphismen) und (b) reaktiven Veränderungen eines Hämostaseparameters (z. B. PAI-1, Fibrinogen) als Ausdruck einer Akute-Phase-Reaktion und primär hereditären Veränderungen derartiger Risikodeterminanten. Die Studienlage zeigt für die Mehrzahl der potenziellen Risikofaktoren nur ein geringgradig erhöhtes relatives Risiko für ein arteriell ischämisches Ereignis und ist häufig auch inkonsistent. Dies schließt allerdings eine Bedeutung potenziell thrombophiler Risikodeterminanten für den arteriellen Gefäßverschluss nicht aus. Ursache hierfür könnte sein, dass konventionelle Fall-Kontroll-Studien nicht ausreichen, um Risikofaktoren der Thrombogenität im arteriellen System zu identifizieren, sofern es sich nicht gleichzeitig um einen Risikofaktor der Atherosklerose handelt.
Wertigkeit von Farbduplex- Sonographie und Phlebographie in einer chirurgischphlebologischen Praxis
Authors: Holzapfel R. , Knipp H. , Krünes Ulrike
Published: March 2018

Die Validität der farbkodierten Duplex-Sonographie wurde unter Einsatzbedingungen einer chirurgisch-phlebologischen Praxis im Vergleich zur Phlebographie geprüft. Bei 361 Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Beinvenenthrombose, ein postthrombotisches Syndrom, eine Stammvarikose bzw. eine Varikophlebitis wurden an 509 Beinen die Ergebnisse von Farbdoppler und Phlebographie verglichen. Eine Beinvenenthrombose oder eine Stammvarikose konnten duplexsonographisch schnell und mit hoher Genauigkeit diagnostiziert werden. Postthrombotische Schädigungen ließen sich insbesondere im Unterschenkel besser phlebographisch darstellen. Die Ausdehnung einer Varikophlebitis war besser duplexsonographisch als phlebographisch zu erkennen.
Epidemiologie und Prävention der arteriellen Verschlusskrankheit
Authors: Schulte K.-L.
Published: March 2018

Die Prävalenz der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) und das assoziierte kardiovaskuläre Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko werden häufig unterschätzt. Die AVK ist zu 90% durch eine Atherosklerose verursacht, die selten isoliert in den Beinen zu finden ist. Die Prävalenz der symptomatischen Erkrankung liegt unabhängig vom Geschlecht bei 4,5% ab einem Alter von 55 Jahren. Hingegen ist die Prävalenz der asymptomatischen AVK bei über 20% anzusetzen. Die 5-Jahres-Mortalitätsrate von männlichen Patienten mit einer AVK beträgt 5-17%, die Lebenserwartung ist um 10 Jahre verkürzt. Haupttodesursachen sind kardiale sowie zerebrale Erkrankungen. Dies unterstreicht die hohe Koinzidenz von AVK, koronarer Herzkrankheit und zerebralen Gefäßerkrankungen. Die Empfehlungen zur Behandlung der Risikofaktoren für eine AVK weisen auf ihre Bedeutung hin. Neben einer strikten Nikotinkarenz und frühzeitigen Thrombozytenfunktionshemmung sollten nichtpharmakologisch und medikamentös Diabetes mellitus (Nüchternglukose 80-120 mg%; HbA1c <7%), Hyperlipoproteinämie (LDL-Cholesterin <100 mg%) und arterielle Hypertonie (<130/85 mmHg) behandelt werden. Die Bedeutung einer Hyperhomocysteinämie und Hyperfibrinogenämie ist bekannt, der präventive Nutzen ihrer Therapie jedoch nicht bewiesen. Als weitere präventiv wirksame Maßnahmen sind Gewichtsnormalisierung und Ausdauertraining zu nennen.
Die Duplex-kontrollierte Sklerosierungsbehandlung
Authors: Schadeck M.
Published: March 2018

Die Duplex-kontrollierte Sklerosierungsbehandlung (DKSB) wurde erstmals 1986 erwähnt und dann offiziell eingeführt 1989 während des Weltkongresses in Straßburg. Es handelt sich dabei nicht nur um eine neue Technik, sondern sie ermöglicht vor allem einen neuen Blick auf den Sklerosemechanismus, was die Resultate bei der Beseitigung von Varizen bedeutend verbessern wird.
Ist die Ischiadicusvarikosis eine Variante der Parvavarikosis?
Authors: Waldermann F. , Weingard I. , Pfister R. , Hartmann M.
Published: March 2018

Die Kniekehle und die Variationen der Parvavarikosis stellen in der Diagnostik des Krampfaderleidens häufig ein größeres Problem dar. So ist allein die reine V.s.p.-Mündung in Bezug auf die Mündungshöhe in die Vena poplitea bzw. in die distale Vena femoralis superficialis äußerst variantenreich. Daneben gilt es, eine Kniekehlenperforansvene von insuffizienten Gastrocnemiusvenen bzw. anderen Perforansvenen zu unterscheiden. Als eine weitere Variante zieht die so genannte Ischiadicusvarize subfaszial, längs durch das Gebiet der Kniekehle. Die Diagnose einer wahrscheinlich von der Vena glutaea inferior ausgehenden Varikosis der Vena ischiadica ist nur zulässig, wenn vorher atypische Mündungsareale am distalen und proximalen Oberschenkel zur Vena femoralis superficialis, zur Vena femoralis profunda oder zu Ästen der Vena saphena magna ausgeschlossen wurden. Unsere Untersuchungen zeigen, dass die als Ischiadicusvarize bezeichnete Vene topographisch nicht unbedingt direkt mit dem N. ischiadicus zusammenhängen muss.
Force plate gait analysis to assess limb function after tibial tuberosity advancement in dogs with cranial cruciate ligament disease
Authors: Damur D. , Guerrero T. , Haessig M. , Montavon P. , Voss K.
Published: March 2018

Objective: To assess functional outcome in dogs with cranial cruciate ligament (CrCL) disease after tibial tuberosity advancement (TTA) using force plate gait analysis, and to evaluate parameters potentially influencing outcome. Study design: Prospective clinical study. Animals: Consecutive clinical patients (n=37) with CrCL-deficient stifles (n=40). Methods: The stifle joints were examined arthroscopically prior to TTA. Meniscal release was not performed if the medial meniscus was intact. Open medial arthrotomy and partial meniscectomy were performed in the presence of meniscal tears. Vertical ground reaction forces were measured preoperatively and at follow-up examinations four to 16 months postoperatively (mean: 5.9 months). The ground reaction forces of a group of 65 healthy dogs were used for the comparison. The potential effects of clinical parameters on functional outcome were evaluated statistically. Results: Complete CrCL rupture was identified in 28 joints, and partial CrCL rupture in 12 joints. The medial meniscus was damaged in 21 stifles. Vertical ground reaction forces were significantly higher at follow-up (P<0.01), but remained significantly lower than those of control dogs (P<0.01). Complications were identified in 25% of joints, and the dogs with complications had significantly lower peak vertical forces at follow-up than the dogs without complications (P=0.04). Other clinical parameters did not influence outcome. Conclusions: Tibial tuberosity advancement significantly improved limb function in dogs with CrCL disease, but did not result in complete return to function. Complications adversely affected functional outcome. Clinical significance: A return to a function of approximately 90% of normal can be expected in dogs with CrCL disease undergoing TTA.
Therapeutisches Vorgehen bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen
Authors: Kothe R. , Pietrek M.
Published: March 2018

Die Inzidenz von Rückenschmerzen aufgrund osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen nimmt vor dem Hintergrund der demogra-fischen Entwicklung in Deutschland zu. Die Diagnostik umfasst neben Anamnese und Untersuchung ein Röntgenbild möglichst im Stand. Bei Frakturverdacht sollte ein MRT erfolgen, bei instabilen Frakturen zusätzlich ein CT. Des Weiteren sind eine DXA-Knochendichtemessung und ein Osteoporose-Basislabor erforderlich. Eine konservative Therapie ist ausreichend bei mobilen Patienten ohne neurologische Defizite und ohne Progredienz der Sinterung. Eine operative Behandlung ist indiziert bei immobilisierenden Schmerzen, neurologischer Symptomatik und/oder Frakturprogredienz. Eine neue Klassifikation osteoporotischer Wirbelfrakturen wird vorgestellt (OF-Klassifikation) sowie ein damit verbundener Score als Hilfe für die therapeutische Indikationsfindung. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig und müssen Frakturmorphologie, Wirbelsäulenprofil und Nervenkompressionen berücksichtigen. Es sollten möglichst minimalinvasive Techniken zur Anwendung kommen. Bei allen Wirbelkörperfrakturen mit einem DXAT-Score < –2,0 wird die Einleitung einer medikamentösen Osteoporosetherapie empfohlen.
Ist Impulsivität ein Risikofaktor für Adipositas?
Authors: Meule A.
Published: March 2018

Impulsivität wird bereits seit einiger Zeit als ein Persönlichkeitsmerkmal diskutiert, das einen Risikofaktor für die Entwicklung von Adipositas darstellen könnte. In der Tat konnte in einigen Studien eine erhöhte Impulsivität bei Menschen mit Adipositas im Vergleich zu Normalgewichtigen gefunden werden. In manchen prospektiven Studien zeigte sich eine hohe Impulsivität als Prädiktor einer Gewichtszunahme. In einer großen Anzahl an Studien konnten solche Befunde allerdings nicht belegt werden. Der Zusammenhang zwischen Impulsivität und Adipositas wird daher von methodischer und inhaltlicher Seite näher beleuchtet. Folgende Aspekte sollten bei der Analyse von Studienergebnissen bzw. deren Interpretation beachtet werden: eine geringe Effektstärke des Zusammenhangs zwischen Impulsivität und Körpergewicht, (2) die Multidimensionalität des Impulsivitätskonstrukts und damit verbunden die Relevanz einzelner Impulsivitätsfacetten bei Adipositas, (3) interaktive Effekte zwischen diesen einzelnen Impulsivitätsfacetten sowie interaktive Effekte zwischen Impulsivität und essensbezogenen Variablen im Zusammenhang mit Adipositas und (4) indirekte Effekte von Impulsivität auf das Körpergewicht, die durch essensbezogene Variablen vermittelt werden.
Gewichtsbezogenes Stigma bei übergewichtigen und adipösen Jugendlichen
Authors: Wiegand S. , Babitsch B. , Ciupitu-Plath C.
Published: March 2018

Vor dem Hintergrund einer weit verbreiteten Stigmatisierung übergewichtiger Menschen hat dieser Beitrag zum Ziel, Strategien von Jugendlichen aufzuzeigen, die sie im Umgang mit gewichtsbezogenem Stigma anwenden. Zu diesem Zweck wurden zehn qualitative, leitfadengestützte Interviews mit Jugendlichen, die eine Adipositastherapie in Anspruch nehmen, im Rahmen einer Mixed- Methods-Studie durchgeführt. Sowohl Strategien zum Umgang mit unmittelbarer Stigmatisierung, als auch mit Übergewicht als stigmatisierter Identität konnten identifiziert werden. Bei direkter Stigmatisierung blieben Jugendliche vorwiegend passiv oder reagierten mit verbaler Aggression. Zudem lieferten die Interviews Informationen über kognitive, emotionale und relationale Reaktionen auf Stigma-Erfahrungen. Im Umgang mit ihrem Übergewicht reagierten die befragten Jugendlichen auch mit einer Stigma-Internalisierung sowie mit Versuchen, abzunehmen, ihr Gewicht zu kompensieren oder ihre Identität zu verleugnen. Die Studie liefert wichtige Einsichten in den Umgang mit gewichtsbezogenem Stigma bei jungen Menschen, die nicht nur im Kontext der medizinischen Versorgung von Bedeutung sind. Auf dieser Basis können neue Ansatzpunkte zur Stärkung persönlicher Ressourcen und Resilienz für übergewichtige Jugendliche abgeleitet werden.
Akutes rheumatisches Fieber
Authors: Neudorf U. , Trauzeddel R.
Published: March 2018

Das akute rheumatische Fieber tritt weltweit mit unterschiedlich hoher Inzidenz auf. In den von der American Heart Association (AHA) 2015 revidierten Jones-Kriterien wird diesem Umstand erstmals durch die Bildung von Risikogruppen Rechnung getragen. Bei einer Inzidenz von < 2/100 000 Schulkindern zählen erkrankte Kinder in Deutschland damit zur Gruppe mit niedrigem individuellen Risiko. Um eine Herzbeteiligung sicher diagnostizieren/ausschließen zu können, findet die Echokardiografie neben EKG und Auskultation Einzug in das empfohlene Diagnoseprogramm. Weitere Änderungen ergeben sich für die Diagnose derjenigen Kinder, die in die Gruppen mit mittlerem oder höherem Risiko eingeteilt werden.
Schlafen, Schreien, Füttern – Verhaltensregulationsstörungen in der frühen Kindheit
Authors: Hückel Doris , Nickel Petra , Ohlenbusch Theda , Kiess Wieland , Merkenschlager Andreas , Hiermann Peter
Published: March 2018

Regulationsstörungen in den ersten drei Lebensjahren in Form von chronischer Unruhe, exzessivem Schreien, Schlafstörungen, Fütterstörungen sowie exzessivem Trotzen sind in der pädiatrischen Praxis häufig. 20-29% der Kinder im ersten Lebensjahr leiden unter chronischer Unruhe und unstillbarem Schreien (1). Aufgrund von Forschungsergebnissen und den Erfahrungen in so genannten Schreiambulanzen wird deutlich, dass es sich bei diesen Problemen um multifaktoriell bedingte Störungen der Eltern-Kind-Interaktion handelt. Diese erfordern eine interaktionszentrierte, das psychosoziale Umfeld der Familie einbeziehende, Herangehensweise. Auf diesem Weg sind meist unkompliziert und ökonomisch Lösungen zu finden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen interaktionszentrierten Erklärungsansatz für frühkindliche Regulationsstörungen vorzustellen und die Anwendung in Diagnostik und Therapie zu beschreiben. Weiterhin soll über die Wirksamkeit der Interventionen berichtet werden und Regulationsstörungen im Kontext von Vernachlässigung und Misshandlung – nach Schätzungen sind über die Hälfte der misshandelten Kinder in Deutschland Säuglinge oder Kleinkinder (2) – betrachtet werden.
Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen – Ansatzpunkte und Strategien für eine Prävention durch veränderte Ernährungsgewohnheiten in der Bevölkerung
Authors: Danielzik Sandra , Pust Svenja , Müller Manfred James
Published: March 2018

Public Health-Maßnahmen zur Prävention von Übergewicht und Adipositas bei Kindern umfassen Steuern, Lebensmittelkennzeichnung, sog. »Food claims«, Strategien des Marketings, Ernährungserziehung und Gesundheitsförderung in Schulen und Kindergärten, individuelle Beratung und Schulung und bevölkerungsweite Aufklärungsmaßnahmen. Die bisherigen Erfahrungen sind dürftig und belegen den begrenzten Einfluss der genannten Strategien auf die Prävalenz und Inzidenz des Übergewichtes bei Kindern und Jugendlichen. Zukünftig sind indirekte Maßnahmen der Politik, Ökonomie und Bildung notwendig, um der Adipositasepidemie wirksam zu begegnen.
Metallabrieb bei Hüfttotalendoprothesen und Hüftoberflächenersatz
Authors: Klutzny M. , Meyer H. , Lohmann C. H.
Published: March 2018

In den letzten Jahren mehren sich die Berichte in den globalen Medien und in der internationalen Fachpresse über Komplikationen nach Implantation von Hüfttotalendoprothesen mit Metall-Metall-Gleitpaarung. Neben negativen Reaktionen auf metallische Fremdkörper und Abrieb (ARMD) treten Korrosion am Implantat, aseptische Lockerungen sowie periprothetische Osteolysen mit lokaler Immunantwort im Gelenkgewebe auf. Auf systemischer Ebene wurden erhöhte Serum- und Urinkonzentrationen von Kobalt und Chrom beschrieben. Des Weiteren können bei bereits bestehenden Metallallergien Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber Implantaten auftreten bzw. kann sich eine spezifische Sensibilisierung von Lymphozyten gegen Legierungskomponenten neu ausbilden. In letzter Zeit häufen sich hierzu Berichte über allergische Reaktionen auf Abriebpartikel von Metall-Metall-Gleitpaarungen. Bis zum heutigen Tag ist auch das karzinogene Potenzial von Metall-Metall-Gleitpaarungen nicht abschließend geklärt. Deshalb hat eine internationale Konsensus-Konferenz zur Thematik der „Metall-Metall-Gleitpaarungen“ mit Experten unterschiedlicher Fachrichtungen und Gremien eine Empfehlung zur fachübergreifenden Handhabung mit diesen Implantaten sowie zum Umgang mit betroffenen Patienten erarbeitet.
Wirbelsäulenfrakturen
Authors: Shawky A. , Shousha M. , Böhm H. , Ezzati A.
Published: March 2018

Das Wissen um den Verlauf nach Frakturen der Wirbelsäule unter konservativer Behandlung macht in vielen Fällen eine operative Behandlung initial notwendig. Konventionelle Verfahren stellen zum Teil, gemessen am Verletzungsgrad, eine erhebliche zusätzliche Traumatisierung des Patienten dar. Das Prinzip der chirurgischen Therapie besteht in der Entlastung der Strukturen des Nervensystems, der Korrektur von Fehlstellungen und der Stabilisierung. Für jedes dieser Prinzipien stehen etablierte minimalinvasive Verfahren zur Verfügung. Deren Kombination bietet die Möglichkeit, die Belastung des Patienten durch den operativen Eingriff erheblich zu minimieren, die Mobilisation des Patienten zu beschleunigen und die Dauer der Hospitalisation zu verkürzen. Der „Goldstandard“ in der Versorgung von instabilen Frakturen an der Wirbelsäule ist die dorso-ventrale Spondylodese, die in jüngster Zeit zunehmend in minimalinvasiver Technik durchgeführt wird. Die perkutane dorsale Stabilisierung gewinnt hierbei an Bedeutung. Die Vorteile sind der deutlich geringere intraoperative Blutverlust, die Schonung der autochthonen Rückenmuskulatur und die dadurch bessere Funktionalität sowie der geringere postoperative Schmerzmittelbedarf. Oftmals wird vielerorts zwei zeitig operiert, wodurch sich die Krankenhausverweildauer erhöht. Je nach logistischen und personellen Möglichkeiten werden die Patienten in manchen Institutionen zunächst alleinig dorsal dekomprimiert und stabilisiert. In einer zweiten Narkose erfolgt bei diesem Vorgehen dann die ventrale Rekonstruktion. Da bei diesem Vorgehen die dorsalen Strukturen häufig nur deshalb entfernt werden müssen, um die Dekompression des Rückenmarkskanals von dieser Seite her vorzunehmen, hat ein primär kombiniertes Vorgehen mit Dekompression des Rückenmarks von der stenosierenden Seite her deutliche Vorteile: Dies in Bezug auf die Reststabilität, die Sicherheit der anatomischen Rekonstruktion und letztlich hinsichtlich der rascheren Mobilisation der Patienten.
Diabetes und rheumatische Erkrankungen
Authors: Neumann T.
Published: March 2018

Eine steigende Lebenserwartung und Veränderungen im Lebensstil, die durch geringere physische Aktivität und eine höhere Aufnahme hochkalorischer Nahrungsmittel geprägt sind, tragen zu der weltweit steigenden Inzidenz von Diabetes mellitus bei. Neben den mikro- und makrovaskulären Komplikationen der Erkrankung sind Veränderungen am Skelettsystem Bestandteil der Komorbidität der Patienten. Besondere klinische Bedeutung haben Arthropathien und Periarthropathien an den Händen, Schultern und Füßen. Obwohl diese Veränderungen mit der Dauer des Diabetes mellitus und mit dem Alter der Patienten zunehmen, besteht eine direkte Assoziation zur Stoffwechseleinstellung nicht für alle Veränderungen. Auch eine Osteoarthritis tritt häufiger bei Patienten mit Diabetes mellitus auf. Die meisten skelettalen Komplikationen lassen sich anhand des klinischen Bildes diagnostizieren. Radiologische Befunde können ergänzend zur Differenzialdiagnose notwendig sein. Die Therapie der einzelnen Krankheitsbilder unterscheidet sich nicht von der Behandlung bei stoffwechselgesunden Patienten.
Hämochromatose
Authors: Schmidt H. H.-J.
Published: March 2018

Bei der Hämochromatose handelt es sich um Eisenablagerungen, die genetisch bedingt sein können. Klinisch können Symptome einer Leberzirrhose, eines Leberzellkarzinoms, ein Diabetes mellitus, eine Kardiomyopathie, ein hypogonadotroper Hypogonadismus sowie eine Arthritis auftreten. Die Arthritis kann bereits als Frühsymptom auffällig sein. Meist sind die Metakarpalgelenke 2 und 3 betroffen. Morphologisch auffällig sind subchondrale Zysten, Osteophyten, Osteoporose und Chondrokalzinose.
Per Fingerzeig zur Diagnose
Authors: Fiehn C.
Published: March 2018

Inspektion und Palpation der Finger zählen zu den wesentlichen Werkzeugen der körper-lichen Untersuchung des Rheumatologen. Dies liegt daran, dass sehr typische und für bestimmte Diagnosen hochspezifische Befunde an den Fingern erhoben werden können. Mit etwas Erfahrung bzw. Kenntnis der möglichen Befunde können dabei mit einem Blick Diagnosen gestellt, bzw. zumindest wichtige diagnostische Hinweise dafür gefunden werden. Die wichtigsten dieser Befunde, deren Pathophysiologie und deren Bedeutung in den Klassifikationskriterien der entsprechenden Erkrankungen werden in dieser Übersicht dargestellt.
Einlagen bei Deformitäten, Arthropathien und Neuropathien
Authors: Kemmerling M.
Published: March 2018

Chronische Entzündungen führen häufig zu einem Befall des Fußes mit typischen Deformitäten und Beschwerden. Neben Medikamenten, physikalischen Therapien, Physio -therapien und lokalen Infiltrationstechniken ist die orthopädieschuhtechnische Versorgung ein wichtiger Bestandteil der konservativen Therapie. Durch sinnvoll eingesetzte orthopädieschuhtechnische Einlagenversorgung können die Deformitäten deutlich gemildert und in ihrem Verlauf positiv beeinflusst werden. Ziel der Einlagenversorgung ist letztendlich, operative Maßnahmen hinauszuzögern bzw. zu vermeiden und auch nach operativen Eingriffen das Ergebnis zu stabilisieren.