Διερεύνηση της έκκρισης της αλδοστερόνης στο stress σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση
Authors: Μάρκου Αθηνά 
Published: September 2021

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η έκκριση της αλδοστερόνης ρυθμίζεται από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, τις συγκεντρώσεις καλίου και την ACTH.ΣΤΟΧΟΣ: Μελετήσαμε εάν η χρόνια, σχετιζόμενη με το stress και εκλυόμενη μέσω της ACTH, υπερέκκριση αλδοστερόνης και/ή υπερευαισθησία της σπειροειδούς ζώνης θα μπορούσε να εμπλέκεται στην παθογένεια της ιδιοπαθούς υπέρτασης.ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: Στρατολογήθηκαν 173 υπερτασικοί ασθενείς και 122 μάρτυρες με φυσιολογική αρτηριακή πίεση (ΑΠ) δηλαδή συστολική ΣΑΠ <135 mmHg και διαστολική ΑΠ (ΔΑΠ) <85 mmHg, μέσης ηλικίας 53 ετών. Έγινε αλλαγή της προϋπάρχουσας αντιϋπερτασικής αγωγής τους σε ανταγωνιστή των διαύλων ασβεστίου τρείς τουλάχιστον εβδομάδες πριν από την έναρξη και κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών. Το πρωτόκολλο περιελάμβανε: αξονική τομογραφία (CT) επινεφριδίων και τα ακόλουθα: Ημέρα 1η: αιμοληψία για αιματολογικό, βιοχημικό και ορμονολογικό [ACTH, κορτιζόλη (F), ρενίνη (REN), αλδοστερόνη (ALD)] έλεγχο και συλλογή ούρων 24ώρου για Na και K+, Ημέρα 2η: Ultra-low ACTH test (0.03 mcg synachten, IV), Ημέρα 3η: δοκιμασία κόπωσης κατά Bruce, Ημέρα 4-7η : δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης: fludrocortisones dexamethasone suppression test (FDST), Ημέρα 8η: αιμοληψία για προσδιορισμό ACTH, F, ALD και REN. Σε υπο-ομάδα των υπερτασικών ασθενών με υπεραπάντηση της αλδοστερόνης στη δοκιμασία ultra-low ACTH έγινε γονιδιακός έλεγχος για το χιμαιρικό γονίδιο CYP11B1/ CYP11B2 και για μεταλλάξεις του γονιδίου KCNJ5 και αλλαγή της αντι-υπερτασικής αγωγής τους σε αναστολέα των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών (MRA). Έγινε πενταετής παρακολούθηση της ΑΠ των 122 μαρτύρων.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Αποκλείστηκαν 10 νορμοτασικοί με αδένωμα και 12 που χάθηκαν στην παρακολούθηση. Καθορίστηκε η ομάδα μαρτύρων (69 άτομα με φυσιολογική ΑΠ στην πενταετία και φυσιολογική CT επινεφριδίων). Χρησιμοποιώντας αυτή την ομάδα μαρτύρων καθορίστηκαν τα όρια καταστολής της αλδοστερόνης μετά τη δοκιμασία FDST και ορίστηκε ως πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΠΑ) ο συνδυασμός ALD≥80 pmol/L + ARR ≥23 pmol/mU. Με βάση τα κριτήρια αυτά, 13 αρχικά νορμοτασικοί και 43 υπερτασικοί ασθενείς είχαν ΠΑ. 11(85%) αρχικά νορμοτασικοί με ΠΑ και 20(23%) χωρίς ΠΑ ανέπτυξαν υπέρταση στην πενταετία. Από τους 130 υπερτασικούς χωρίς ΠΑ αποκλείσθηκαν 22 με αδένωμα στα επινεφρίδια. Με βάση τον πληθυσμού των μαρτύρων, ορίστηκαν τα όρια απάντησης της αλδοστερόνης στη διέγερση με ultra low ACTH και ως υπεραπάντηση στην αλδοστερόνη ορίστηκε ALD≥ 1300 pmol/L + ARR≥77 pmol/mIU. Από τους 108 υπερτασικούς χωρίς ΠΑ και χωρίς επινεφριδιακό αδένωμα, οι 30 εμφάνισαν υπεραπάντηση της αλδοστερόνης (ομάδα HYPER-20%) ενώ οι υπόλοιποι 78(51.5%) θεωρήθηκαν ότι έχουν ιδιοπαθή υπέρταση. Η ομάδα HYPER βρέθηκε αρνητική για το χιμαιρικό γονίδιο CYP11B1/ CYP11B2 ενώ βρέθηκαν δύο νέες μεταλλάξεις του γονιδίου KCNJ5. Η ρύθμιση της ΑΠ της ομάδας αυτής βελτιώθηκε σημαντικά με τους MRA.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Ο νορμοτασικός ΠΑ αποτελεί μία κλινική οντότητα η οποία αφορά νορμοτασικά άτομα με ΠΑ που έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης υπέρτασης. Μερικοί υπερτασικοί ασθενείς χωρίς ΠΑ εμφανίζουν μία ACTH-εξαρτώμενη υπερέκκριση αλδοστερόνης και επωφελούνται από τη θεραπεία με MRA. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με την μέσω της ACTH υπερέκκρισης αλδοστερόνης λόγω του χρόνιου stress και/ή της ύπαρξης γενετικών μεταλλάξεων που αυξάνουν την αποκριτικότητα της σπειροειδούς ζώνης σε διεγερτικά ερεθίσματα.