Μελέτη της επίδρασης των στατινών στην ανίχνευση μικροεμβόλων στην οξεία φάση ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας στην περιοχή κατανομής του καρωτιδικού συστήματος αγγείων
Authors: Σαφούρης Απόστολος 
Published: September 2021

Η αθηρωμάτωση είναι μια σημαντική αιτία ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού (ΑΕΕ) επεισοδίου που μπορεί να προληφθεί αποτελεσματικά με τις κατάλληλες τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής και τον έλεγχο των αγγειακών παραγόντων κινδύνου. Παρόλο που η προθεραπεία με στατίνες συνδέεται με καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε οξέα ισχαιμικά ΑΕΕ, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για πιθανή συσχέτιση ανάμεσα στην προθεραπεία με στατίνη με την έκβαση οξέων ισχαιμικών ΑΕΕ λόγω αθηρωματικής νόσου, τον σχετικό κίνδυνο πρόωρης υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου και τους υποκείμενους μηχανισμούς που σχετίζονται με το υποτροπιάζον Ισχαιμικό ΑΕΕ (αρτηριο-αρτηριακή εμβολή) και την πρώιμη νευρολογική επιδείνωση (επέκταση του ισχαιμικού εμφράκτου). Υπάρχουν επίσης περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον υποκείμενο μηχανισμό αυτού του ευεργετικού αποτελέσματος της προθεραπείας με στατίνη στην πρώιμη έκβαση ασθενών με Ισχαιμικό ΑΕΕ αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας.Μέθοδοι1.Διαδοχικοί ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας αξιολογήθηκαν προοπτικώς από 7 μονάδες τριτοβάθμιας φροντίδας κατά τη διάρκεια μιας τριετούς περιόδου. Τα καταληκτικά σημεία ήταν η νευρολογική βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, η καλή λειτουργική έκβαση, το υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο και ο θάνατος σε 1 μήνα από το ΑΕΕ. Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας μονοπαραγοντικάκαι πολυπαραγοντικά μοντέλα παλινδρόμησης Cox σταθμισμένα για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Όλες οι αναλύσεις επαναλήφθηκαν μετά απόστάθμιση κατά ζεύγη με βάση το σκορ επιρρέπειας.2.Αξιολογήσαμε προοπτικώς διαδοχικούς ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω αθηρωματικής νόσου σε 3 κέντρα τριτογενών εγκεφαλικών επεισοδίων για μια περίοδο 2 ετών. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε συνεχή καταγραφής της εγκεφαλικής αιματικής ροής με διακρανιακό Doppler του συμπτωματικού ενδοκράνιου αγγείου διάρκειας μιας ώρας προς αναζήτηση μικροεμβολικών σημάτων (MES). Η προθεραπεία με στατίνη καταγράφηκε και διχοτομήθηκε ως υψηλή δόση ή χαμηλή/μέτρια δόση.3.Διεξήγαμε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των διαθέσιμων μελετών παρατήρησης που αναφέρουν την παρουσία ή απουσία MES ή το φορτίο MES, ταξινομημένο σύμφωνα με πιθανή προθεραπεία με στατίνη, σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω συμπτωματικής (≥50%) αθηρωματικής στένωσης. Διεξήγαμε επίσης μια ανάλυση ευαισθησίας των μελετών με δεδομένα σχετικά με το φορτίο MES που κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με την προθεραπεία με στατίνη και μια πρόσθετη ανάλυση υποομάδων σε ασθενείς που έλαβαν στατίνη υψηλότερης δόσης.4.Διαδοχικοί ασθενείς με απόφραξη μεγάλων αγγείων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μηχανική θρομβεκτομή σε δύο κέντρα στην Ελλάδα αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια μιας τριετούς περιόδου. Η κατάσταση της παράπλευρης εγκεφαλικής κυκλοφορίας αξιολογήθηκε στην ψηφιακή αγγειογραφία. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών, η σοβαρότητα του εγκεφαλικού επεισοδίου και το τριμηνιαίο λειτουργικό αποτέλεσμα καταγράφηκαν προοπτικώς. Η επίδραση της προθεραπείας με στατίνη συγκρίθηκε με τα αγγειογραφικά και λειτουργικά αποτελέσματα.5.Διεξήγαμε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να αξιολογήσουμε τη συσχέτιση της προθεραπείας με στατίνη με την κατάσταση της παράπλευρης κυκλοφορίας και τον τελικό όγκο εμφράκτου σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Χρησιμοποιήσαμε ένα μοντέλο random-effects για όλες τις αναλύσεις και υπολογίσαμε σταθμισμένες μέσες διαφορές ως προς τον όγκο του εμφράκτου και λόγους κινδύνου ως προς την επάρκεια του παράπλευρου δικτύου με βάση το ιστορικό προθεραπείας με στατίνη. Αποτελέσματα1.Η προθεραπεία με στατίνη τεκμηριώθηκε σε 192 από 516 διαδοχικούς ασθενείς με αθηρωμάτωση μεγάλων αγγείων. Η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με μεγαλύτερη νευρολογική βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και με υψηλότερα ποσοστά καλής λειτουργικής έκβασης 30 ημερών. Επίσης, σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε 1 μήνα και υποτροπής του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.2.Η προθεραπεία με στατίνη καταγράφηκε σε 43 από 106 ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ λόγω αθηρωμάτωσης. Υπήρξε μια σημαντική (εξαρτώμενη από τη δόση) συσχέτιση ανάμεσα στηνπροθεραπεία με στατίνη και την εμφάνιση MES και διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση (εξαρτώμενη από τη δόση) μεταξύ της προθεραπείας με στατίνη και του φορτίου MES. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση διχότομης λογιστικής παλινδρόμησης που σταθμίστηκε για δημογραφικά στοιχεία, παράγοντες αγγειακού κινδύνου, εντόπιση της συμπτωματικής αθηρωματικής στένωσης, βαρύτητα του Ισχαιμικού ΑΕΕ και λοιπή φαρμακευτική αγωγή δευτερογενούς πρόληψης, η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με χαμηλότερη πιθανότητα παρουσίας MES. Επιπλέον, η προθεραπεία με στατίνη βρέθηκε να σχετίζεται ανεξάρτητα με υψηλότερες πιθανότητες λειτουργικής βελτίωσης.3.Εξετάστηκαν επτά μελέτες (610 ασθενείς, 54% με προθεραπεία με στατίνη). Η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο ανίχνευσης MES κατά τη διάρκεια της καταγραφής της εγκεφαλικής αιματικής ροής με διακρανιακό Doppler, με σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών. Σε μελέτες που κατέγραψαν το φορτίο MES (n = 4), προσδιορίστηκε σημαντικά χαμηλότερος αριθμός MES σε ασθενείς σε σύγκριση με αυτούς χωρίς προθεραπεία με στατίνη, χωρίς ενδείξεις ετερογένειας μεταξύ των μελετών. Η ανάλυση υποομάδας αποκάλυψε ότι η υψηλότερη δόση στατίνης μείωσε τον κίνδυνο ανίχνευσης MES, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις ετερογένειας μεταξύ των μελετών.4.Οι ασθενείς με πτωχή παράπλευρη κυκλοφορία στην ψηφιακή αγγειογραφία ήταν πιο πιθανό να έχουν ταυτόχρονη απόφραξη ενδοκράνιων και εξωκράνιων αγγείων και να παρουσιάζουν σοβαρότερο νευρολογικό έλλειμμα κατά την είσοδο στο νοσοκομείο. Οι ασθενείς με πτωχή παράπλευρο κυκλοφορία είχαν σοβαρότερη αναπηρία κατά το εξιτήριο και στους τρεις μήνες μετά την εκδήλωση του Ισχαιμικού ΑΕΕ. Τα ποσοστά θνησιμότητας και λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες ήταν υψηλότερα και χαμηλότερα, αντίστοιχα, σε ασθενείς με κακό παράπλευρο δίκτυο. Οι ασθενείς με προθεραπεία με στατίνη είχαν τάση μη στατιστικώς σημαντική για καλύτερη λειτουργική έκβαση.5.Σε 9 μελέτες (1186 ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ) η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με χαμηλότερο τελικό όγκο εμφράκτου σε σύγκριση με την απουσία προθεραπείας με στατίνη. Στην υπο-ομάδα ασθενών που λάμβαναν προθεραπεία με στατίνη παρατηρήθηκε τάση για πιο συχνή καταγραφή ικανοποιητικής παράπλευρης κυκλοφορίας στην αγγειογραφία . Η ανάλυση υποομάδων κατέδειξε μειωμένο τελικό όγκο εμφράκτου στους ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας που ελάμβαναν προθεραπεία με στατίνη.ΣυμπεράσματαΗ προθεραπεία με στατίνη σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας φαίνεται να σχετίζεται με καλύτερα πρώιμα αποτελέσματα όσον αφορά τη βελτίωση της νευρολογικής σημειολογίας, την αναπηρία, την επιβίωση και την υποτροπή του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η προθεραπεία με στατίνη σε αυτούς τους ασθενείς σχετίζεται με μειωμένη παρουσία MES και χαμηλότερο φορτίο MES σε μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη και η συσχέτιση αυτή είναι πιθανώς δοσοεξαρτώμενη. Η προθεραπεία με στατίνη φαίνεται να σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης MES σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω αθηρωμάτωσης στη μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης. Σε μια μικρή ομάδα ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ σε έδαφος απόφραξης μεγάλου αγγείου που έλαβαν θεραπεία με μηχανική θρομβεκτομή, η προθεραπεία με στατίνη σχετίστηκε με μη σημαντική τάση για πιο συχνή καταγραφή ικανοποιητικής παράπλευρης κυκλοφορίας στην ψηφιακή αφαιρετική αγγειγοραφία εισόδου. . Η προθεραπεία με στατίνη φαίνεται να σχετίζεται με μειωμένο τελικό όγκο εμφράκτου, ειδικά σε ασθενείς με Ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας, στη μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης.