Κλινικά πρωτόκολλα και κλινικοί δείκτες ποιότητας και απόδοσης
Authors: Ταγαράκης Γεώργιος 
Published: September 2021

Με τον όρο κλινικά (ιατρικά ή θεραπευτικά) πρωτόκολλα ορίζεται ένα σύνολο προτάσεων, οδηγιών ή κανόνων που απευθύνονται κατά κύριο λόγο στους ιατρούς, και κατ’ επέκταση στους άλλους επαγγελματίες υγείας, και αφορούν στη βέλτιστη διεξαγωγή μίας ιατρικής πράξης ή κάποιων σχετιζόμενων μεταξύ τους ιατρικών πράξεων, που συνδυαστικά αποτελούν τη διαγνωστική προσέγγιση ή τη θεραπεία για κάποιο νόσημα. Τα κλινικά πρωτόκολλα αποσκοπούν στη βελτίωση του επιπέδου των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, τόσο μέσα από την εφαρμογή της σωστής ιατρικής πρακτικής, όσο και μέσα από την τυποποίηση των διαδικασιών που ακολουθούνται, έτσι ώστε όλη η ιατρική ομάδα και οι συνεργαζόμενοι επαγγελματίες υγείας να εκπαιδεύονται, να αποκτούν και να μοιράζονται μία κοινή επαγγελματική εμπειρία και αντανακλαστικά ομάδας. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην αντιμετώπιση επιπλοκών, που αποτελούν αναπόφευκτο κομμάτι της καθημερινής κλινικής πρακτικής. Οι κλινικοί δείκτες ποιότητας και απόδοσης είναι παράμετροι, οι οποίες χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Συνδέονται με τα κλινικά πρωτόκολλα και αποτελούν ουσιαστικά μέτρο της επιτυχίας και απόδοσης αυτών. Παραδείγματα κλινικών δεικτών είναι το ποσοστό θνητότητας, η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το ποσοστό επανεισαγωγής στο Νοσοκομείο κ.α.. Για τις χειρουργικές ειδικότητες και τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις χαρακτηριστικά παραδείγματα κλινικών δεικτών είναι το ποσοστό περιεγχειρητικής αιμορραγίας και το ποσοστό διαπύησης χειρουργικού τραύματος. Τα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια αποτελούν σύστημα ταξινόμησης και κοστολόγησης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, που βασίζεται σε ομάδες ομοειδών διαγνώσεων και στις σχετιζόμενες με αυτές ιατρικές πράξεις. Χρησιμοποιούνται σε πολλές προηγμένες υγειονομικά χώρες και έχουν τεθεί σε εφαρμογή στην Ελλάδα από το 2013. Με βάση τα παραπάνω: ΣΚΟΠΟΣ της παρούσας έρευνας/διδακτορικής διατριβής είναι η διερεύνηση της χρησιμότητας εφαρμογής κλινικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων και ανάλογων κλινικών δεικτών ποιότητας-απόδοσης στο ελληνικό Εθνικό Σύστημα Υγείας μέσω Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων, κατά τρόπο ώστε να βελτιωθεί η ποιότητα παροχής υπηρεσιών υγείας, να μειωθεί το σχετικό κόστος και να επανεκτιμηθούν τα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια για τις υπό διερεύνηση διαγνώσεις και τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις.Μέθοδοι. Συμπεριελήφθησαν στην προοπτική αυτή μελέτη ασθενείς με συγκεκριμένες αντιπροσωπευτικές διαγνώσεις και τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις σε Πανεπιστημιακές Κλινικές δύο Νοσοκομείων της χώρας: του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ και του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου της Λάρισας, στις οποίες εφαρμόζονται κλινικά θεραπευτικά πρωτόκολλα. Προκαθορίστηκαν κλινικοί δείκτες ποιότητας και απόδοσης για τον έλεγχο του αποτελέσματος των υπό εξέταση ιατρικών πράξεων, και στη συνέχεια συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα αυτά με τα προβλεπόμενα από τα Κ.Ε.Ν. για τις αντίστοιχες διαγνώσεις και πράξεις, οι οποίες ήταν: i.Στεφανιαία νόσος/Στεφανιογραφία στην Καρδιολογία (75 ασθενείς)ii.Στεφανιαία νόσος/Αορτοστεφανιαία παράκαμψη στην Καρδιοχειρουργική (75 ασθενείς) iii.Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα και αντιμετώπισή της στην Παθολογία, Καρδιολογία και Καρδιοχειρουργική (50 ασθενείς)iv.Καρκίνος πνεύμονος/Εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος για καρκίνο (σφηνοειδής εκτομή, τμηματεκτομή, λοβεκτομή-πνευμονεκτομή) στη Θωρακοχειρουργική (50 ασθενείς)v.Βουβωνοκήλη/πλαστική βουβωνοκήλης στη Γενική Χειρουργική (75 ασθενείς) vi.Οστεορθρίτιδα ισχίου-αντικατάσταση κατ’ ισχίον άρθρωσης στην Ορθοπαιδική (75 ασθενείς)Αποτελέσματα. Σε όλες τις ομάδες μελέτης τα αποτελέσματα από την εφαρμογή κλινικών πρωτοκόλλων με βάση τους κλινικούς δείκτες ποιότητας και απόδοσης ήταν άριστα, και μέσα στα προβλεπόμενα διεθνή πρότυπα. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η θνητότητα σε όλες τις ομάδες ήταν μηδενική. Τα αποτελέσματα παρέμειναν εξίσου ικανοποιητικά κατά τον τριμηνιαίο επανέλεγχο. Η πραγματική διάρκεια νοσηλείας και επομένως το συνολικό κόστος για τρεις από τις υπό εξέταση ομάδες ήταν συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα προβλεπόμενα από τα ισχύοντα K.E.N., ενώ για τις άλλες τρεις ομάδες ήταν σημαντικά μεγαλύτερα σε σχέση με αυτά. Μέρος της μακρύτερης διάρκειας νοσηλείας οφειλόταν και σε προεγχειρητική παραμονή στο Νοσοκομείο, που ήταν απότοκος αφενός της ανάγκης της ασφαλούς επίβλεψης του ασθενούς μέσα στο Νοσοκομείο και αφετέρου των πεπερασμένων δυνατοτήτων του Συστήματος Υγείας μίας χώρας σε οικονομική κρίση για έγκαιρη απορρόφηση και εξυπηρέτηση όλων των ασθενών. Συμπεράσματαi.Η εφαρμογή των κλινικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων και ο έλεγχος τους με κλινικούς δείκτες ποιότητας και απόδοσης συνδέονται με ιατρικώς άριστα αποτελέσματα, οφειλόμενα προφανώς στη lege artis διενέργεια των ιατρικών παρεμβάσεων, την οργάνωση και το συντονισμό της ιατρονοσηλευτικής ομάδας.ii.Τρεις από τις υπό εξέταση ιατρικές διαγνώσεις/παρεμβάσεις, και πιό συγκεκριμένα, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη για ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο, η εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος για αντιμετώπιση καρκίνου του πνεύμονος και η ενδοκαρδίτιδα με την αντίστοιχη συντηρητική και χειρουργική αντιμετώπιση, βρέθηκε ότι απαιτούν σημαντικά μακρύτερο χρόνο νοσηλείας από τον προβλεπόμενο από τα Κ.Ε.Ν. Το εύρημα αυτό θέτει το ερώτημα για πιθανή αναθεώρηση των Κ.Ε.Ν. ή έστω για δειγματοληπτική επανεξέτασή τους.iii.Τρεις άλλες από τις ιατρικές διαγνώσεις/παρεμβάσεις που εξετάστηκαν, δηλ. η στεφανιογραφία για έλεγχο της στεφανιαίας νόσου, η αρθροπλαστική ισχίου για ασθενείς που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα ισχίου και η πλαστική αποκατάσταση σε ασθενείς με βουβωνοκήλη βρέθηκε ότι δεν αποκλίνουν ως προς τη διάρκεια νοσηλείας από τα Κ.Ε.Ν.iv.H σύγκριση των ελληνικών Κ.Ε.Ν. με τα γερμανικά DRG’s για τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις δείχνει ότι, γενικά, ο προβλεπόμενος χρόνος νοσηλείας αλλά και το αντίστοιχο κόστος είναι πολύ μεγαλύτερα στα δεύτερα, παρότι στη χώρα αυτή η τακτική νοσηλεία ακολουθείται και από επιπλέον παραμονή σε κέντρο αποκατάστασης, όπου οι ασθενείς βρίσκονται σε υγειονομικό περιβάλλον και υπό ιατρική παρακολούθηση, με αποτέλεσμα την ακόμη μεγαλύτερη αύξηση του συνολικού κόστους περίθαλψης.v.Στις περιπτώσεις της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και της εκτομής πνευμονικού παρεγχύματος παρατηρήθηκε σημαντικός χρόνος προεγχειρητικής νοσηλείας. Αυτός ο χρόνος οφείλεται αφενός σε διοικητικής φύσεως αίτια, που οδηγούν σε αναβολή ή καθυστέρηση της επέμβασης και, αφετέρου, σε αίτια καθαρά ιατρικής φύσεως. Τα τελευταία δεν επιτρέπουν για λόγους ασφάλειας του ασθενούς την προσωρινή έξοδο και επανεισαγωγή του, αλλά επιβάλλουν την παραμονή του υπό νοσηλεία και συνεχή ιατρική παρακολούθηση. Για τον λόγο αυτό προτείνεται ο συνυπολογισμός και η λογιστική συνεκτίμηση αυτού του προεγχειρητικού χρόνου νοσηλείας σε μελλοντική αναθεώρηση των Κ.Ε.Ν.vi.Η έλλειψη συνεχούς κάλυψης από διοικητικό προσωπικό στα ελληνικά νοσοκομεία, δημιουργεί προβλήματα που σχετίζονται με την εφαρμογή των πρωτοκόλλων και των Κ.Ε.Ν, αλλά και με την ομαλή και ανταγωνιστική λειτουργία ενός νοσηλευτικού ιδρύματος γενικότερα. Χαρακτηριστικό σχετικό παράδειγμα αποτελεί η αδυναμία των δημοσίων νοσοκομείων να εκτελέσουν διοικητικά μία εισαγωγή ή ένα απλό εξιτήριο εκτός του πρωινού ωραρίου λειτουργίας ή εκτός γενικής εφημερίας. Για τους λόγους αυτούς, και με σκοπό την πιο εύρυθμη, αλλά και την πιο ανταγωνιστική, με όρους ιδιωτικής οικονομίας, λειτουργία των νοσοκομείων, προτείνεται η συνεχής κάλυψή τους από διοικητικό προσωπικό, που θα επιλύει ανάλογα ζητήματα.vii.Με βάση τα άριστα αποτελέσματα από τις Μονάδες εφαρμογής της μελέτης, προτείνεται η ανάληψη πρωτοβουλιών για ευρύτερη διάδοση του θεσμού των κλινικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων και των αντίστοιχων δεικτών ποιότητας και απόδοσης, για νομοθετική κατοχύρωσή τους και για αυστηρότερο πλαίσιο ελέγχου της εφαρμογής τους. Προτείνεται επίσης η γενικότερη διαχείριση των θεμάτων Υγείας με όρους και εργαλεία Management, όπως η άσκηση Διοίκησης από έμπειρα και εξειδικευμένα στελέχη που θα επιλέγονται με αξιοκρατικές διαδικασίες, η παροχή κινήτρων στο υγειονομικό προσωπικό, η συνεχής επιμόρφωση του προσωπικού, η καταπολέμηση της περιττής γραφειοκρατίας, η ορθολογική διοκητική αναδιάρθρωση των οργανισμών και μονάδων του συστήματος υγείας, η ανεύρεση πόρων και η ορθολογική και αποδοτική κατανομή τους μέσα από κατάλληλο στρατηγικό και επιχειρησιακό σχεδιασμό κ.α.viii.Η κατά τα πρότυπα άλλων χωρών (π.χ. Γερμανία) ανάπτυξη εκτεταμένου δικτύου πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και κυρίως δικτύου ιδρυμάτων αποκατάστασης και μετανοσοκομειακής φροντίδας ενδέχεται να αποσυμφορήσει τα Νοσοκομεία, και ιδιαίτερα τα πιο εξειδικευμένα τμήματά τους, να ελαφρύνει την οικονομική επιβάρυνση για τους ασθενείς, τα ταμεία και το σύστημα υγείας, αλλά και να αποτελέσει, μετά από κατάλληλο σχεδιασμό, πόλο ιατρικού τουρισμού.ix.Οποιαδήποτε μεταβολή, αναθεώρηση ή και ευρύτερη μεταρρύθμιση σε ότι αφορά τα κλινικά θεραπευτικά πρωτόκολλα, τους κλινικούς δείκτες ποιότητας και απόδοσης, τα Κ.Ε.Ν, αλλά και κάθε άλλη πτυχή του συστήματος υγείας, πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της χώρας, και του ισχύοντος συστήματος (οικονομική κρίση, γεωγραφική διασπορά, γραφειοκρατεία, δυσλειτουργική πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας κ.α.). Μόνο έτσι η οποιαδήποτε μεταρρύθμιση θα μπορέσει να τελεσφορήσει, βελτιώνοντας την ποιότητα υπηρεσιών υγείας για το σύνολο του πληθυσμού, και κυρίως, για τις πιο ευπαθείς ομάδες.