Ο ρόλος της εφαρμογής προγράμματος παρακολούθησης του αποικισμού και περιοριστικής πολιτικής στη χρήση των αντιβιοτικών στην αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής στο περιβάλλον της μονάδας εντατικής θεραπείας
Authors: Νταγιόπουλος Παναγιώτης 
Published: January 2014

Το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής αποτελεί μια από τις σοβαρότερες προκλήσεις στη θεραπεία του βαρέως πάσχοντος ασθενή. Η υπερβολική χορήγηση προωθημένων αντιμικροβιακών οδήγησε στη γρήγορη εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών. Στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), το φαινόμενο της μικροβιακής αντοχής λαμβάνει μεγάλες διαστάσεις, καθώς οι συχνότερες λοιμώξεις προκαλούνται από ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος έχουν από καιρό συσταθεί οδηγίες σε όλο τον δυτικό κόσμο, που αφορούν τόσο στον έλεγχο και περιορισμό της λοίμωξης όσο και στον έλεγχο της χρήσης των προωθημένων αντιβιοτικών. Η σκέψη βασίζεται στο γεγονός ότι η για μακρό διάστημα απουσία των κατάλληλων αντιβιοτικών θα οδηγήσει στην εξαφάνιση του ερεθίσματος που ενεργοποιεί τους μηχανισμούς άμυνας των μικροβίων, με συνέπεια την πιθανή ελάττωση της αντοχής. Η επιλογή των παραγόντων που θα απομακρυνθούν βασίζεται στην ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ υψηλής αντοχής και υψηλής κατανάλωσης του συγκεκριμένου αντιμικροβιακού. Η παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε στη ΜΕΘ του Γ.Ν. Αθηνών «Γ. Γεννηματάς» και αφορά στον περιορισμό δυο, κυρίως, ομάδων αντιβιοτικών, οι οποίες εμφάνιζαν υψηλή αντοχή και στην εφαρμογή ενός αλγορίθμου αντιμετώπισης των νοσοκομειακών λοιμώξεων της ΜΕΘ, βάσει της επιδημιολογίας των συχνότερων μικροοργανισμών. Σκοπός της μελέτης είναι ο περιορισμός της χρήσης Κινολονών (ΚΝ) και Κεφαλοσπορινών 3ης γενιάς (Κ3Γ), κυρίως της Κεφταζιντίμης και η αναστροφή των αρχικά χαμηλών ευαισθησιών των Gram(-) παθογόνων της συγκεκριμένης ΜΕΘ που αποτελούσαν και το συχνότερο αίτιο λοιμώξεων. Αρχικά, μελετήθηκαν για τρεις μήνες η επιδημιολογία των συχνότερων λοιμώξεων και παθογόνων και διαπιστώθηκαν: α) ο υψηλός επιπολασμός Gram(-) στελεχών ως αίτιο Πνευμονίας – σχετιζόμενη με τον Αναπνευστήρα (VAP) και μικροβιαιμιών (BSI), β) η υψηλή αντοχή των Gram(-) στις ΚΝ και στις Κ3Γ καθώς και γ) η υψηλή κατανάλωση των περισσότερων προωθημένων αντιβιοτικών και ειδικά εκείνων στα οποία η ευαισθησία βρισκόταν σε χαμηλά επίπεδα. Πιο συγκεκριμένα, τα συχνότερα μικρόβια ήταν A. baumannii 33%, P. aeruginosa 22% και K. pneumoniae 14%. Η αντοχή τους στην Σιπροφλοξασίνη ήταν 100%, 89% και 95% και στην Κεφταζιντίμη 78%, 87% και 80%, αντίστοιχα. Η κατανάλωση των ΚΝ ήταν 194.7 DDD/100 bed-days και των Κ3Γ 21.1 DDD/100 bed-days. Στη συνέχεια, εφαρμόσθηκε ένας αλγόριθμος εμπειρικής αντιμετώπισης των συχνότερων λοιμώξεων, που περιελάμβανε τον αποκλεισμό των Κινολονών και των Κεφαλοσπορινών 3ης γενιάς και, μεταξύ άλλων, την επαναχρησιμοποίηση ενός παλαιότερου αντιβιοτικού, της Κολιμικίνης, στην οποία τα συχνότερα Gram(-) στελέχη της κλινικής εμφάνιζαν απόλυτη ευαισθησία. Μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου για διάστημα 18 μηνών, πραγματοποιήθηκε μια νέα τρίμηνη καταγραφή των ίδιων παραμέτρων, όπως και στην αρχική περίοδο. Από τα αποτελέσματα της παραπάνω καταγραφής διαπιστώθηκαν η σημαντική μείωση της αντοχής των Gram(-) στελεχών στις ΚΝ και στις Κ3Γ μετά τον περιορισμό της χρήσης τους. H αντοχή των A. baumannii, P. aeruginosa και K. pneumoniae στη Σιπροφλοξασίνη ήταν 86%, 74% και 62% και στην Κεφταζιντίμη 76%, 48% και 80%, αντίστοιχα. Παράλληλα, διαπιστώθηκε μια πιο ορθολογική αντιμετώπιση των νοσοκομειακών λοιμώξεων με την ελάττωση της κατανάλωσης των περισσότερων αντιμικροβιακών και με τη συμμόρφωση προς τις οδηγίες. Πιο συγκεκριμένα, η κατανάλωση των ΚΝ μειώθηκε στα 13.1 DDD/100 bed-days και των Κ3Γ στα 3.7 DDD/100 bed-days. Οι μικροβιαιμίες ήταν οι μόνες λοιμώξεις που μειώθηκαν (από 45% αρχικά σε 33%), αλλά η συσχέτιση του αποτελέσματος με τη μείωση ή τη βελτίωση και άλλων κλινικών παραμέτρων (όπως η θνητότητα, ο συνολικός αριθμός λοιμώξεων ή η μέση διάρκεια νοσηλείας) αποτελεί αντικείμενο συζήτησης, λόγω της πολυπαραγοντικότητας των αιτίων τους.