Η αναπνευστική απόκριση στην κόπωση ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης επιβίωσης στην καρδιακή ανεπάρκεια
Authors: Σακελλαρίου Δημήτριος 
Published: August 2021

Η ικανότητα για άσκηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια είναι μειωμένη κυρίως λόγω εμφάνισης δύσπνοιας και εύκολης μυϊκής κόπωσης. Ένα από τα κύρια αίτια της εμφάνισης δύσπνοιας στους ασθενείς αυτούς είναι ο έντονος υπεραερισμός που παρουσιάζουν οι ασθενείς αυτοί κατά την κόπωση. Η κλίση VE/VCO2 είναι ένας δείκτης αυτής της αυξημένης αναπνευστικής απόκρισης στην άσκηση και η αύξηση της έχει συσχετιστεί με μειωμένη επιβίωση, χωρίς να έχει προσδιοριστεί ο ρόλος της στην διαστρωμάτωση του κινδύνου στους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ούτε ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός που οδηγεί στην αυξημένη αυτή αναπνευστική απόκριση.Σκοπός της παρούσας μελέτης, ήταν να διερευνηθεί ο προγνωστικός ρόλος της αυξημένης κλίσης VE/VCO2 σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και να διερευνηθεί η σχέση της κλίσης αυτής με αιμοδυναμικές παραμέτρους ηρεμίας προκειμένου να ερευνηθεί το αίτιο της αυξημένης αναπνευστικής απάντησης στους ασθενείς αυτούς.Έτσι, μελετήθηκαν: α) Η κλίση VE/VCO2 από την έναρξη της άσκησης μέχρι τον αναερόβιο ουδό, β) Η διετής επιβίωση των ασθενών και ο προγνωστικός ρόλος της κλίσης VE/VCO2 στο σύνολο των ασθενών , γ) Ο προγνωστικός ρόλος της κλίσης VE/VC02 στους ασθενείς με VÜ2peak από 10 μέχρι και 18 ml/kg/min και δ) Η συσχέτιση της κλίσης VE/VCO2 με την πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών ηρεμίας και με άλλους δείκτες ικανότητας για άσκηση από την μέγιστη κόπωση. Στην μελέτη συμμετείχαν 98 ασθενείς (90 άνδρες / 8 γυναίκες) με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΝΥΗΑ I - III). Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μεγίστη καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα. Επίσης, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε δεξιό καθετηριασμό (μέτρηση PCWP) και ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία (μέτρηση κλάσματος εξωθήσεως αριστερής κοιλίας) εντός 72 ωρών από την διενέργεια της κόπωσης. Με την τεχνική μέτρησης αναπνοή προς αναπνοή μετρήθηκαν η ροή αέρα, η κατανάλωση οξυγόνου και η αποβολή διοξειδίου του άνθρακα. Από αυτές τις μετρήσεις και με την χρήση κατάλληλου λογισμικού υπολογίστηκαν οι υπόλοιπες αναπνευστικές και μεταβολικές παράμετροι καθώς και η κλίση VE/VCO2 από την αρχή της δοκιμασίας μέχρι το επίπεδο του αναερόβιου ουδού. Επίσης, διενεργήθηκε πριν την έναρξη της κόπωσης λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής (FEVi,FVC, FEV1/FVC) , μέτρηση της καρδιακής παροχής με την μέθοδο της εισπνοής ασετιλίνης και η μέγιστη εισπνευστική πίεση των αναπνευστικών μυών (PImax).Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν ως προς την επιβίωση τους για χρονικό διάστημα 2 ετών (μέσος χρόνος παρακολούθησης 20 ± 4 μήνες).Κατά τη διάρκεια της διετούς παρακολούθησης 28 ασθενείς απεβίωσαν από καρδιακά αίτια. Οι ασθενείς που απεβίωσαν είχαν σε σχέση με τους ασθενείς που παρέμειναν ζωντανοί στο τέλος της διετούς παρακολούθησης: Χαμηλότερη μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (16.5 ± 4.7 ml/kg/min έναντι 20.2 ± 6.0 ml/kg/min), υψηλότερη κλίση VE/VCO2 ( 34.1 ± 6.7 έναντι 28.9 ± 4.8) και υψηλότερη PCWP (19.4 ± 8.4 mmHg έναντι 11.6 ± 6.5 mmHg). Διενεργήθηκε πολυπαραγοντική γραμμική ανάλυση επιβίωσης μεταξύ της μεγίστης κατανάλωσης οξυγόνου, της PCWP, του κλάσματος εξώθησης αριστερής κοιλίας, της κλίσης VE/VCO2 , της κλάσης ΝΥΗΑ και του % ποσοστό επί του προβλεπόμενου V02peak στο οποίο επετεύχθη αναερόβιος ουδός (παράμετροι οι οποίες στις μονοπαραγοντικές γραμμικές αναλύσεις επιβίωσης είχαν στατιστικά σημαντική προγνωστική αξία). Στην πολυπαραγοντική αυτή ανάλυση η κλίση VE/VCO2 ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης (χ2:7.1, ρ:0.007) μαζί με το κλάσμα εξωθήσεως (χ2:11.5, ρ:0.001) και οι ασθενείς με κλίση VE/VCO2 ^34 είχαν 3.4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αποβιώσουν κατά την διάρκεια των δύο ετών. Η συνολική θνητότητα ήταν 28% ενώ τα ποσοστά για τους ασθενείς με κλίση VE/VCO2 ^34 και κλίση VE/VCO2 <34 ήταν 59% και 16% αντίστοιχα. Οι καμπύλες επιβίωσης κατά Kaplan - Meier των δύο αυτών ομάδων διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους (log rank χ2:21.2, ρ<0.001).Οι ασθενείς με κλίση VE/VCO2 ^34 παρουσίασαν υψηλότερη PCWP ηρεμίας (19.9 ± 9.1 mmHg έναντι 11.3 ± 5.7 mmHg) και η κλίση VE/VCO2 παρουσίασε καλή συσχέτιση με την PCWP (r:0.55, ρ<0.001).Από τους 98 ασθενείς στην συνέχεια μελετήθηκαν οι 45 ασθενείς που παρουσίασαν μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου μεταξύ 10 και 18 ml/kg/min. Στην πολυπαραγοντική γραμμική ανάλυση επιβίωσης μεταξύ της PCWP, του κλάσματος εξώθησης αριστερής κοιλίας και της κλίσης VE/VCO2 (οι οποίες στις μονοπαραγοντικές γραμμικές αναλύσεις επιβίωσης είχαν στατιστικά σημαντική προγνωστική αξία) , η κλίση VE/VCO2 ήταν ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης επιβίωσης (χ2:4.4, ρ:0.03) και οι ασθενείς της ομάδας αυτής που παρουσίασαν κλίση VE/VC02^34 είχαν 6.2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αποβιώσουν στην διάρκεια των δύο ετών από αυτούς με κλίση VE/VC02<34. Η συνολική θνητότητα στην ομάδα αυτή των ασθενών ήταν 36%, ενώ στους ασθενείς με κλίση VE/VCC>2^34 ήταν 62% και σε αυτούς με κλίση VE/VC02<34 13%. Οι καμπύλες επιβίωσης κατά Kaplan - Meier των δύο αυτών ομάδων διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους (log rank X2:12.2, ρ<0.001).Η αναπνευστική απόκριση κατά την άσκηση , όπως αυτή εκφράζεται με την κλίση VE/VCO2 αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη επιβίωσης στους ασθενείς με ΧΚΑ ισχυρότερο από το VÜ2peak , ακόμα και στους ασθενείς με μέτριου βαθμού διαταραχή της ικανότητας για άσκηση. Επίσης το υποκλινικό συνήθως, διάμεσο και ενδοκυψελιδικό οίδημα (όπως αυτό εκφράζεται με την PCWP) αποτελεί ένα από τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς του υπεραερισμού που παρουσιάζουν οι ασθενείς με ΧΚΑ στην κόπωση.