Μεταβολικό σύνδρομο και οστική νόσος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο
Authors: Κίτσος Αθανάσιος 
Published: September 2021

Εισαγωγή. Μεταξύ των πολλών επιπτώσεων της παχυσαρκίας και του Μεταβολικού Συνδρόμου (ΜΣ) της στον ανθρώπινο οργανισμό είναι και αυτές στους δείκτες οστικού μεταβολισμού και κυρίως την βιταμίνη D και την παραθορμόνη (PTH). Οι διαταραχές του μεταβολισμού των οστών και των μεταλλικών στοιχείων (CKD-MBD) συνιστούν επίσης επιπλοκή της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου (ΧΝΝ). Σκοπός. Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση της επίδρασης της παχυσαρκία και του ΜΣ στα επίπεδα των μεταβολιτών της βιταμίνης D [25(OH)D και 1,25(OH)2D] και της PTH συνεκτιμώντας την επίδραση της ΧΝΝ στους ίδιους παράγοντες. Μέθοδοι. Η μελέτη χωρίζεται σε 2 ενότητες. Στην 1η ενότητα μελετήθηκαν 104 άτομα με αυξημένο Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI>25kg/m2). Μελετήθηκαν 3 ομάδες, διαφορετικών επιπέδων εκτιμώμενης σπειραματικής διήθησης (eGFR-MDRD ml/min/1.73m2) : G1 ≥ 60 (n=53), G2 30–59 (n=35) και G3 15–29 (n=16). Πενήντα άτομα με BMI>25kg/m2 και ανάλογα επίπεδα eGFR αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου:G1-nw (n=23),G2-nw(n=18) και G3-nw (n=9). Στη 2η ενότητα εξετάστηκε η επίδραση του ΜΣ στους δείκτες οστικού μεταβολισμού. Μελετήθηκαν συνολικά 139 άτομα που χωρίστηκαν σε 3 ομάδες ανάλογα με την παρουσία ή όχι ΜΣ και ΧΝΝ. Η ΧΝΝ ορίστηκε ως eGFR<60 ml/min/1.73m2 με βάση τον ορισμό της ομάδας εργασίας KDIGO, ενώ για τη διάγνωση του Μεταβολικού Συνδρόμου χρησιμοποιήθηκε ο ορισμός του NCEP ATP III. Οι ομάδες διαμορφώθηκαν ως εξής: 1.ΜΣ eGFR<60 ml/min/1.73m2), n=56, 2. ΜΣ και eGFR<60 ml/min/1.73m2, n=56 και 3. eGFR<60 ml/min/1.73m2 απουσία μεταβολικού συνδρόμου, n=27. Αποτελέσματα. Ενότητα 1. Η μέση 25(OH)D ορού των ατόμων με BMI>25kg/m2 ήταν 19.9±6.4ng/ml σημαντικά μικρότερη αυτών με φυσιολογικό BMI (24.9±6.3ng/ml, p<0.001). Οι υπέρβαροι/παχύσαρκοι συμμετέχοντες είχαν χαμηλότερα επίπεδα 25(OH)D ορού σε σχέση με τα άτομα με BMI<25kg/m2 ανεξαρτήτως eGFR. Αντίθετα τα επίπεδα της 1,25(OH)2D ήταν συγκριτικά παρόμοια μεταξύ υπέρβαρων/παχύσαρκων και ατόμων κανονικού βάρους τόσο στο σύνολο [48.4 (34.2, 60.9)pg/ml έναντι 46.3 (38.7, 60,9)pg/ml, p=0.890] όσο και σε όλες τις επιμέρους υποομάδες και το ίδιο παρατηρήθηκε για την PTH. H παρουσία αυξημένου σωματικού βάρους δεν διαφοροποιούσε τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στον ορό του αίματος. Σε όλες τις ομάδες G1-G3, η μέση 25(OH)D ορού ήταν μικρότερη 30ng/ml: 97 από τα 104 άτομα (93%) είχαν επίπεδα κατώτερα της παραπάνω τιμής. Αν και στην ομάδα ελέγχου η έλλειψη 25(OH)D ήταν σημαντικά μικρότερη τόσο στο σύνολο (74%, p<0.001) όσο και στις επιμέρους ομάδες, μόνο 1 στους 4 είχε επαρκή επίπεδα. Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 4 είχαν ανεπαρκή επίπεδα 25(OH)D ορού ανεξαρτήτως BMI. Ο BMI, το θήλυ φύλο και ο μειωμένος eGFR σχετιζόταν ανεξάρτητα με χαμηλά επίπεδα 25(OH)D. Ο μειωμένος eGFR και τα αυξημένα επίπεδα φωσφόρου ορού συνοδευόταν από αύξηση της PTH και μείωση της 1,25(OH)2D. Σε σύγκριση με τα υπέρβαρα/παχύσαρκα αλλά με φυσιολογική γλυκόζη νηστείας (NFG) άτομα, οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) βρέθηκε πως είχαν χαμηλότερη 25(OH)D ορού (17.8±5.6 έναντι 21.0±6.5 ng/ml, p=0.035), και 1,25(OH)2D [40.9 (31.4, 56.0) έναντι 53.8 (43.3, 67.9) pg/ml, p=0.031] και υψηλότερα επίπεδα PTH [82.0 (55.3, 127.0) έναντι 55.79 (48.0, 97.0) pg/ml, p=0.041]. Επιπρόσθετα, βρέθηκε πως μόνο ένας εκ των 28 πασχόντων από ΣΔ είχε επαρκή επίπεδα 25(OH)D ορού (4%).Ενότητα 2. Τα άτομα με ΧΝΝ και επιπρόσθετα ΜΣ είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα 25(OH)D ορού (17.9 ±6.4 ng/ml έναντι 24.1 ±7.7 ng /ml p<0.001) και αυξημένη συχνότητα ανεπάρκειας 25(OH)D (96.4% έναντι 70.4%,p=0.001) σε σύγκριση με αυτούς που έπασχαν από ΧΝΝ μόνο. Οι διαφοροποιήσεις ως προς τα επίπεδα της 25(OH)D ορού δεν συνοδεύονταν από ανάλογη μείωση της 1,25(OH)2D ούτε από αύξηση της PTH ορού ή των περιπτώσεων ΔΥΠΘ. Από τις παραμέτρους του ΜΣ, μόνο η περίμετρος μέσης εμφάνισε συσχέτιση με τα επίπεδα της 25(OH)D ορού (p=0.014). Στον πληθυσμό των ατόμων που έπασχαν από ΜΣ δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφοροποίηση της 25(OH)D ορού σε ασθενείς με επιπρόσθετα ΧΝΝ (eGFR<60 ml/min/1.73m2). Αντίθετα οι ασθενείς που επιπρόσθετα του ΜΣ είχαν και μειωμένη σπειραματική διήθηση, βρέθηκε ότι είχαν επίπεδα 1,25(OH)2D σημαντικά μειωμένα έναντι αυτών με ΜΣ και eGFR>60ml/min/1.73m2 (39.2±16.1 pg/ml έναντι 56.7 ±17.7pg/ml, p<0.001). και υψηλότερη διάμεση τιμή PTH [92.1 (54.7, 132.9) pg/ml έναντι 51.6 (34.9, 80.1) pg/ml, p<0.001]. Σημαντικά αυξημένο ήταν και το ποσοστό ατόμων με τιμή παραθορμόνης ανώτερη των τιμών αναφοράς στην ομάδα αυτή: 64.3% (ή 36 εκ των 56 ατόμων) έναντι 30.4% (17/56 ατόμων). Συμπεράσματα. Τα επίπεδα 25(OH)D ορού (που είναι ο κύριος δείκτης των αποθηκών βιταμίνης D του οργανισμού) είναι χαμηλότερα σε υπέρβαρα/παχύσαρκα άτομα αλλά και σε άτομα με ΜΣ ανεξάρτητα από τα επίπεδα σπειραματικής διήθησης. Ωστόσο στην περίπτωση του ΜΣ, η απουσία συσχέτισης με τις επιμέρους παραμέτρους του συνδρόμου πλην της περιμέτρου μέσης δείχνουν ότι πιθανότερο η παχυσαρκία παρά το ΜΣ καθαυτό ευθύνεται για τα χαμηλά επίπεδα της 25(OH)D ορού. Καθοριστικός παράγοντας για την ύπαρξη μειωμένης 1,25(OH)2D,αυξημένης PTH ορού και συχνότητας ΔΥΠΘ, τόσο σε υπέρβαρα/παχύσαρκα όσο και σε άτομα με ΜΣ είναι ο μειωμένος eGFR και όχι η μειωμένη 25(OH)D. Το γεγονός αυτό εγείρει ερωτήματα για το κατά πόσον τα χαμηλά επίπεδα της 25(OH)D ορού συνιστούν πραγματική έλλειψη βιταμίνης D, αλλά και για το κατά πόσον το όριο επάρκειας των 30ng/ml, είναι υψηλό και θα πρέπει να επανεξεταστεί. Η ΧΝΝ επηρεάζει τα επίπεδα της 1,25(OH)2D ορού και της PTH ορού ισχυρότερα από αυτά της 25(OH)D, ενδεικτικό του ότι στην παθογένεση του ΔΥΠΘ της ΧΝΝ ο ρόλος άλλων παραγόντων (όπως η υπερφωσφαταιμία, η μείωση σύνθεσης καλσιτριόλης λόγω του μειωμένου αριθμού λειτουργικών νεφρώνων και αύξησης του FGF-23, η μείωση του αριθμού των VDR και η αντίσταση του σκελετού στις δράσεις της PTH) είναι καθοριστικότερος από τα τυχόν μειωμένα επίπεδα της 25(OH)D ορού.