Предикторы острого перипроцедурного повреждения миокарда при плановых чрескожных коронарных вмешательствах
Authors: Налесник Е. О. , Репин А. Н. 
Published: September 2024

Обоснование. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) широко используются дляреваскуляризации миокарда у пациентов с хроническим коронарным синдромом. Несмо-тря на технические достижения и новые фармакологические методы лечения, после вме-шательств часто наблюдается повышение сердечных биомаркеров. Патофизиология вы-свобождения кардиоспецифических ферментов (КСФ) после ЧКВ имеет многофакторнуюэтиологию. Ранее была показана сильная связь между повышением уровня ферментов по-сле процедуры и степенью поражения коронарного русла, ограничивающими поток ос-ложнениями вмешательства, а также рядом исходных клинических характеристик паци-ентов. Однако мы не встретили работ, которые бы продемонстрировали вклад различныхгрупп предикторов острого повреждения миокарда (ОПМ) в формирование уровней по-вышения КСФ при плановых ЧКВ, что позволило бы прогнозировать тяжесть и возмож-ный механизм развития этого перипроцедурного осложнения.Цель. Выявить предикторы ОПМ при плановых ЧКВ и определить их ассоциацию с уров-нем перипроцедурного повышения КСФ.Материалы и методы. В одноцентровое открытое проспективное когортное исследованиевключены 435 пациентов после плановых ЧКВ. В зависимости от уровня перипроцедур-ного повышения КСФ (МВ фракции креатинфосфокиназы и/или сердечного тропонина),пациенты были разделены на 4 подгруппы: без повышения КСФ выше 99 перцентиля URL(группа 0); с повышением КСФ ˃1 и ≤2х99 перцентиль URL (незначительное ОПМ), >2хи ≤5х99 перцентиль URL (умеренное ОПМ), >5х99 перцентиль URL (значимое ОПМ). Приналичии дополнительных признаков новой потери жизнеспособного миокарда у пациен-тов со значительным ОПМ диагностировался ОИМ 4а типа. Для выявления предикторовОПМ была проанализирована взаимосвязь уровня перипроцедурного повышения КСФс исходными клинико-анамнестическими данными (факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующая патология, а также терапия, сопровождающаяиндексные ЧКВ), показателями лабораторных и инстументальных методов обследования(эхокардиография, ангиография), результатами генетического тестирования пациентов.Для определения ассоциации уровня повышения КСФ с предикторами использовали рас-чет относительного риска (RR) и ROC-анализ. Двустороннее значение p <0,05 считалосьстатистически значимым. Результаты. Незначительное ОПМ диагностировано у 30,8% пациентов и было ассоции-ровано с коморбидной патологией (мультифокальным атеросклерозом, нарушением толе-рантности к глюкозе), сопутствующей терапией (дозы и режимы назначения антикоагулян-тов, антиагрегантов, статинов, инфузия физиологического раствора), исходной функциейпочек и ее изменением на фоне вмешательства, остаточной реактивностью тромбоцитовна фоне двойной антиагрегантной терапии, объемом индексного вмешательства и нали-чием тромбозов ранее установленных стентов, а также генетическим статусом пациентов,в частности полиморфизмом Met235Thr (rs699) гена ангиотензиногена (AGT). УмеренноеОПМ развилось у 6,4% пациентов и было ассоциировано с клиникой утяжеления функци-онального класса стенокардии до ЧКВ, ранее перенесенным мозговым инсультом, в/в ин-фузией физиологического раствора до и/или после ЧКВ, сложным типом целевого стеноза(тип С). Предикторными биомаркерами этого уровня ОПМ явились исходные значенияHbA1c, липокалина-2 и цистатина С, а также перипроцедурное повышение липокалина-2.Значимое ОПМ было диагностировано у 3,2% больных, перенесших плановое ЧКВ, и былоассоциировано с сопутствующей обструктивной болезнью легких, клиникой утяжеленияфункционального класса стенокардии и стенозом ствола левой коронарной артерии более50%. Наибольшие различия по количеству и характеру предикторов были выявлены длягруппы с незначительным ОПМ, в сравнении как с группой 0, так и с группой значимогоОПМ. Кроме того, значимое ОПМ отличалось по факторам формирования (предикторам)от группы с незначительным ОПМ существеннее, чем от группы 0, демонстрируя разныенаправления влияния факторов риска, связанных с фармакологическими стратегиями,такими как применение статинов и антикоагулянтов, что требует персонализированногоподхода к их назначению.Заключение. Различное сочетание предикторов, отражающее патогенез развития пери-процедурного ОПМ, определяет величину этого острого осложнения плановых ЧКВ и егопрогностическое значение. Незначительное ОПМ ассоциировано в большой степени с ко-морбидными состояниями пациентов и сопутствующей терапией, умеренное ОПМ – с на-рушением функции почек, сложностью индексного участка, а значимое ОПМ – с тяжелымпоражением коронарного русла, присутствием процессов воспаления.