Μελέτη της άμεσης έναρξης εντερικής σίτισης στους εγκαυματίες
Authors: Μιχαηλίδης Χρίστος 
Published: August 2021

Η εγκαυματική καταττληξία αποτελεί την σοβαρώτερη μορφή καταπληξίας στον άνθρωπο με μεγάλο ποσοστό επιπλοκών καί θνητότητας.Η πιο πρόσφατη επαναστατική επιτυχία στην θεραπεία του εγκαύματος ή καλύτερα της εγκαυματικής νόσου είναι η εφαρμογή της εντερικής σίτισης σαν θρεπτική υποστήριξη και μάλιστα άμεσα με την παραλαβή του ασθενή και μέσα στις πρώτες έξι ώρες από τον τραυματισμό.Παρατηρήθηκε μέχρι και 80% μείωση της θνητότητος στους ασθενείς με εκτενή εγκαύματα που επέζησαν τις πρώτες 5 μέρες θεραπείας.Οπως αναφέρθηκε πιο πάνω το έγκαυμα αποτελεί νόσο, γενικευμένη κατάσταση πού επιδρά σ'όλον τον οργανισμό ο οποίος αντιδρά με ανοσολογικούς καί ορμονικούς μηχανισμούς γιά νά επιδιορθώση τήν βλάβη και να διατηρήση την ομοιόσταση. Η αντίδραση αυτή διπλασιάζει και τριπλασιάζει τον μεταβολικό ρυθμό, οδηγεί σε υπερκαταβολισμό μέ μοιραία αποτέλεσματα αν παραμείνει δίχως υποστήριξη.Παρ'όλη τήν ευρεία εφαρμογή της εντερικής σίτισης σ'όλες τις εγκαυματικές μονάδες, υπάρχουν ακόμη διαφορές ως πρός τον χρόνο εφαρμογής τής εντερικής σίτισης.Ενώ έχει αποδειχθεί πειραματικά και η κλινική πείρα έδειξε ότι η άμεση έναρξη εντερικής διατροφής είναι απαραίτητη στους ασθενείς με εκτενή εγκαύματα, ωρισμένες φορές παραμελείται από τους ειδικούς λόγω της επιτακτικής ανάταξης με υγρά και του παραλυτικού ειλεού που μπορεί να παρουσιαστεί στην φάση αυτή.Η βακτηριδιακή μετακίνηση μέσω του εντερικού βλεννογόνου που οδηγεί στην σηψαιμία έχει αποδειχθεί ότι αρχίζει τις πρώτες μετ'εγκαυματικές ώρες με την αρχική ατροφία του εντερικού βλεννογόνου. Η παρουσία τροφής στον εντερικό αυλό βρέθηκε ότι αναχαιτεί την βακτηριδιακή μετακίνηση προφυλάσσοντας τον ασθενή απο σηπτικές επιπλοκές και περιορίζοντας τον υπερμεταβολισμό.Εχοντας υπ'όψιν πόσο καλά μελετήθηκαν οι μεταβολικές και ιστολογικές μεταβολές στους βαρειά ασθενείς και ειδικά στους εγκαυματίες αποφασίστηκε νά μελετηθή ο χρόνος έναρξης της εντερικής σίτισης.Σκοπός της μελέτης ήταν να αποδειχθεί ότι η άμεση έναρξη εντερικής σίτισης σαν θρεπτική υποστήριξη στους εγκαυματίες είναι μέθοδος ασφαλής, καλά ανεκτή, διατηρεί την ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου, οδηγεί στην γρηγορότερη αποκατάσταση της ανοσολογικής άμυνας, είναι αποτελεσματική και προσφέρει θρεπτική και θερμιδική υποστήριξη αρκετή για να αντιμετωπιστεί ο μετ'εγκαυματικός υπερμεταβολισμός. Για τον σκοπό αυτό μελετήθηκαν 194 ασθενείς που εσήχθηκαν στο Εγκαυματικό Κέντρο του Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Αθηνών την περίοδο 1990 - 1994. Κριτήριο επιλογής ήταν έκταση εγκαύματος μεγαλύτερη του 12% της ολικής επιφάνειας σώματος. Ανάλογα με την έκταση του εγκαύματος δημιουργήθηκαν τρεις υποομάδες. Ανάλογα με τον χρόνο έναρξης της υποστήριξης, άμεσα μέσα στις πρώτες 6 ώρες καί μετά τις πρώτες έξι ώρες δημιουργήθηκαν οι δύο κύριες ομάδες.Χρησιμοποιήθηκε λεπτός σιλικονούχος ρινιγαστρικός καθετήρας μέσω μιας αντλίας συνεχούς σταθερής χορήγησης. Ο ρυθμός χορήγησης ήταν 25 ml/h αυξανόμενος κατά 25ml/h κάθε 12 ώρες.Η αποτελεσματικότητα μελετήθηκε με την πρσληπτικότητα η οποία μετρήθηκε καθημερινά την πρώτη εβδομάδα και εβδομαδιαία μετά για ένα μήνα. Οι ημερήσιες ανάγκες σε θερμίδες και πρωτεΐνες υπολογίστηκαν σύμφωνα με την φόρμουλα των Davies and Liljiedahl.Η θνητότητα και βαρύτητα της νόσου εκφράστηκε με τον προγνωστικό δείκτη Βεργίνα ο οποίος περιλαμβάνει πολλές εργαστηριακές και κλινικές παραμέτρους και έχει ακρίβεια 97.1%.Ο προγνωστικός δείκτης συγκρίθηκε μετά διαδοχικά με την προσληπτικότητα, επούλωση, ποσοστό ολικού πάχους εγκαύματος και την ύπαρξη εισπνευστικού εγκαύματος.Η ασφάλεια καί ανεκτικότης αποδείκτηκαν με την καταγραφή των επιπλοκών και μελέτη των εργαστηριακών παραμέτρων όπως ηπατικές δοκιμασίες αφού το ήπαρ είναι το όργανο που προσβάλλεται ειδικά, οδηγώντας στήν ηπατική δεισλειτουργία.Σαν αποτέλεσμα βρέθηκε ότι η άμεση έναρξη εντερικής σίτισης είναι καλά ανεκτή, ασφαλής, η προσληπτικότης αυξάνεται κάθε μετ'εγκαυματική μέρα παράλληλα με την συγκρινόμενη ομάδα έναρξης μετά τις έξι ώρες. Ο ρυθμός χορήγησης 25 ml/h αποδείχθηκε ικανοποιητικός για να διατηρήσει την γραμμική αύξηση της προσληπτικότητας.Μελετώντας τις υποομάδες βρέθηκε ότι οι ασθενείς με έγκαυμα μικρότερο του 20% καλύφθηκαν θερμιδικά τήν τέταρτη-πέμπτη μέρα. Οι ασθενείς με έγκαυμα μεταξύ τού 20 και 40% καλύφθηκαν την δέκατη τέταρτη μετ'εγκαυματική μέρα.Ασθενείς με έγκαυμα μεγαλύτερο του 40% καλύφθηκαν θερμιδικά πολύ αργότερα λόγω μεγάλης εκτάσεως και βαρύτητας του τραυματισμού. Στους τελευταίους ασθενείς δόθηκε συμπληρωματικά εναιώρημα λίπους για κάλυψη των ψηλών θερμιδικών τους αναγκών.Η προσληπτικοτητα συγκρίθηκε με τον δείκτη Βεργίνα. Ασθενείς με πιθανότητα να ζήσουν περισσότερο από 50% πήραν περισσότερες θερμίδες από ασθενείς με πιθανότητες περισσότερες από 50% να καταλήξουν .Για αυτούς τους ασθενείς η εντερική σίτιση ήταν υποχρεωτική λόγω και τηςμειωμένης προσληπτικότητας, ώστε να καταφέρουν γρηγορότερα να φθάσουν στα επίπεδα προσληπτικότητας των ασθενών με μικρότερα εγκαύματα.Ολικού πάχους έγκαυμα ακόμη και περιορισμένο (ηλεκτρικό) χρειάζεται άμεση εντερική υποστήριξη λόγω κακής προσληπτικότητος.Η ασφάλεια και ανεκτικότητα αποδείκτηκε και κλινικά αφού μόνο σε 4% των ασθενών χρειάστηκε διακοπή της εντερικής σίτισης λόγω σοβαρών επιπλοκών.Οι ηπατικές δοκιμασίες βρέθηκαν να διατηρούνται σε φυσιολογικά επίπεδα ολη την μετ'εγκαυματική περίοδο.Οι πρωτεΐνες, αλβουμίνες και ινωδοδεκτίνη ήταν σταθερές και σε φυσιολογικά επίπεδα από τις πρώτες μετ'εγκαυματικές μέρες. Ειδικά η ινωδοδεκτίνη για την ομάδα άμεσης έναρξης ήταν και συνέχιζε να είναι σταθερή καθ'όλη την διάρκεια παρατήρησης του ενός μήνα. Αντιθέτους στην δεύτερη ομάδα αργοπορημένης έναρξης μετά τις πρώτες έξι ώρες τα χαμηλά επίπεδα χρειάστηκαν 36 ώρες για να επανέλθουν στα φυσιολογικά επίπεδα.Τα σταθερά επίπεδα των λευκοκυττάρων επίσης καταδεινκνύουν την αποτελεσματικότητα της εντερικής σίτησης αλλά και την απουσία επιπλοκών από το γαστρεντερικό σύστημα όπως γαστρορραγία, σηψαιμία.Τέλος παρατηρήθηκε σημαντική πτώση της θνητότητας σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς θρεπτική υποστήριξη .