Διερεύνηση της επιδημίας ηπατίτιδας C και HIV και αξιολόγηση παρεμβάσεων σε κοορτη χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών στην Αθήνα
Authors: Ρούσσος Σωτήριος 
Published: November 2023

Εισαγωγή: Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει θέσει ως στόχο την εξάλειψη της ηπατίτιδας C και HIV λοίμωξης ως προβλήματα δημόσιας υγείας μέχρι το 2030. Ένας πληθυσμός με δυσανάλογο φορτίο στα δύο αυτά νοσήματα είναι οι Άνθρωποι με Χρήση Ενδοφλεβίων Ναρκωτικών (ΑΧΕΝ). Στην Ελλάδα, είναι γνωστό ότι ο επιπολασμός ηπατίτιδας C είναι υψηλός σε ΑΧΕΝ που εισέρχονται σε προγράμματα θεραπείας για τα ναρκωτικά ενώ, το 2011, σημειώθηκε επιδημική έκρηξη HIV σε ΑΧΕΝ στην Αθήνα. Κατά συνέπεια, είναι σημαντικό να επιτηρούνται οι τάσεις στη μετάδοση των δύο νοσημάτων και να αναγνωριστούν οι παράγοντες κινδύνου ώστε να εφαρμόζονται στοχευμένες παρεμβάσεις. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι: 1) Να εκτιμηθεί το μέγεθος του πληθυσμού των ΑΧΕΝ το 2013 και το 2018-2020 και, με βάση αυτή την εκτίμηση, να προσδιοριστεί η κάλυψη των προγραμμάτων μείωσης της βλάβης και το φορτίο ηπατίτιδας C και HIV, 2) Να μελετηθούν οι διαχρονικές τάσεις στα κοινωνικό-δημογραφικά χαρακτηριστικά, τις πρακτικές ενέσιμης χρήσης, την πρόσβαση σε προγράμματα πρόληψης και τον επιπολασμό HIV το 2018–2020 σε σχέση με το 2012–2013, 3) Να εκτιμηθεί η επίπτωση HIV την περίοδο 2014–2020, μετά την επιδημική έκρηξη του 2011, και να προσδιοριστούν οι παράγοντες κινδύνου για ορομετατροπή, 4) Να διερευνηθούν οι τάσεις στη μετάδοση της ηπατίτιδας C την περίοδο 2014–2020 και οι σχετιζόμενοι παράγοντες κινδύνου, και 5) Να εκτιμηθεί η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και οι σχετιζόμενοι παράγοντες κινδύνου κατά την περίοδο 2018–2023. Όλα τα παραπάνω αφορούν τον πληθυσμό των ΑΧΕΝ στην Αθήνα. Υλικό: Χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από τα δύο προγράμματα σε ΑΧΕΝ στην Αθήνα ("ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ", 2012–2013, Ν = 3.320 και "ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ HCV-HIV", 2018–2020, Ν = 1.634). Τα προγράμματα αυτά στόχευαν στην προσέλκυση ΑΧΕΝ που ήταν ενήλικοι, διέμεναν στη Μητροπολιτική περιοχή της Αθήνας και είχαν ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών τους τελευταίους 12 μήνες. Η προσέλκυση έγινε με τη μέθοδο της αλυσιδωτής δειγματοληψίας κατευθυνόμενης από τους συμμετέχοντες (Respondent-Driven Sampling, RDS). Πραγματοποιήθηκαν 5 κύκλοι δειγματοληψίας RDS το 2012–2013 και 2 κύκλοι το 2018–2020. Οι ΑΧΕΝ μπορούσαν να συμμετάσχουν σε πολλαπλούς κύκλους αλλά μόνο μία φορά ανά κύκλο. Μετά τη διαδικασία γραπτής ενημερωμένης συγκατάθεσης, ακολουθούσε συνέντευξη με δομημένο ερωτηματολόγιο και εξετάσεις για HCV και HIV. Ο κοινός σχεδιασμός των προγραμμάτων καθώς και η χρήση ανώνυμου κωδικού που επέτρεπε να ταυτοποιούνται μοναδικά άτομα σε πολλαπλές συμμετοχές, κατέστησε δυνατή τη δημιουργία κοορτής ΑΧΕΝ με διαθέσιμα διαχρονικά δεδομένα από τις συνεντεύξεις και τον έλεγχο HIV και HCV. Για την ανάλυση της θνησιμότητας, τα δεδομένα σχετικά με την επιβίωση των συμμετεχόντων και την ημερομηνία θανάτου λήφθηκαν από το Εθνικό Μητρώο Ηπατίτιδας C.ΜέθοδοιΓια την εκτίμηση του μεγέθους του πληθυσμού των ΑΧΕΝ χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος σύλληψης-επανασύλληψης (capture-recapture) με πηγές τους κύκλους RDS σε κάθε πρόγραμμα. Για την εκτίμηση του 2013, χρησιμοποιήθηκαν λογαριθμογραμμικά μοντέλα με πηγές τους τέσσερις κύκλους RDS που εφαρμόστηκαν εκείνο το έτος. Η αντίστοιχη εκτίμηση για την περίοδο 2018–2019 προήλθε από τον εκτιμητή Lincoln-Petersen, χρησιμοποιώντας τους δύο διαθέσιμους κύκλους RDS. H επίπτωση HIV εκτιμήθηκε με βάση τις ορομετατροπές που καταγράφηκαν στη διάρκεια των προγραμμάτων σε αρχικά οροαρνητικούς ΑΧΕΝ με πολλαπλές συμμετοχές. Οι τάσεις στη μετάδοση HCV εκτιμήθηκαν με τρεις προσεγγίσεις, αξιοποιώντας τόσο διαχρονικά δεδομένα επιπολασμού σε "νέους" ΑΧΕΝ (διάρκεια ενέσιμης χρήσης ≤ 2 έτη) όσο και δεδομένα από ορομετατροπές HCV. Εκτιμήθηκε η αδρή θνησιμότητα από όλες τις αιτίες καθώς και το προτυπωμένο πηλίκο θνησιμότητας (SMR). Οι παράγοντες κινδύνου διερευνήθηκαν με τη χρήση λογαριθμιστικής εξάρτησης και μοντέλων αναλογικών κινδύνων Cox, ανάλογα με τη μελετώμενη έκβαση.ΑποτελέσματαΤο 2013, ο εκτιμώμενος αριθμός των ΑΧΕΝ με χρήση τους τελευταίους 12 μήνες ήταν 5.510 (95% ΔΕ: 4.958 – 6.063), από τους οποίους 4.117 (95% ΔΕ: 3.728 – 4.507) ήταν ενεργοί ΑΧΕΝ (ενέσιμη χρήση τις τελευταίες 30 ημέρες). Το 2018–2019, ο εκτιμώμενος αριθμός ΑΧΕΝ με χρήση τους τελευταίους 12 μήνες ήταν 1.590 (95% ΔΕ: 2.324 – 2.658), εκ των οποίων 1.732 (95% ΔΕ: 1.625 – 1.840) ήταν ενεργοί. Ο επιπολασμός της ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών ουσιών στην Αθήνα εκτιμήθηκε 0,222% (95% ΔΕ: 0,200 – 0,245) το 2013 και 0,100% (95% ΔΕ: 0,094 – 0,107) το 2018–2019. Χρησιμοποιώντας ως παρονομαστή τις παραπάνω εκτιμήσεις για το μέγεθος πληθυσμού των ενεργών ΑΧΕΝ, η κάλυψη των προγραμμάτων διανομής συρίγγων το 2013 και το 2018–2019 στην Αθήνα ήταν 103 και 141 σύριγγες ανά ΑΧΕΝ ετησίως (έναντι 216 και 164, αντίστοιχα, με βάση τις επίσημες εκτιμήσεις για το μέγεθος του πληθυσμού). Σε ΑΧΕΝ που ελέγχθηκαν τόσο την περίοδο 2012–2013 όσο και το 2018–2020 στην Αθήνα (Ν = 681 άτομα), ο επιπολασμός της HIV λοίμωξης αυξήθηκε από 14,2% σε 22,0%, αντίστοιχα (αύξηση κατά 55%, p Σχετικά με την επίπτωση HIV, σε δείγμα 699 αρχικά οροαρνητικών ΑΧΕΝ με πολλαπλές συμμετοχές, καταγράφηκαν 57 ορομετατροπές την περίοδο 2014–2020. Η εκτιμώμενη επίπτωση ήταν 1,94 (95% ΔΕ: 1,50 – 2,52) νέα περιστατικά ανά 100 ανθρωπο-έτη. Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για HIV ορομετατροπή ήταν η καθημερινή ενδοφλέβια χρήση (Σχετικός Λόγος [95% ΔΕ] σε σύγκριση με εκείνους που έκαναν ενέσιμη χρήση λιγότερο συχνά: 2,54 [1,50 – 4,31], p = 0,001). Παρατηρήθηκε μείωση στην επίπτωση της πρωτογενούς μόλυνσης από HCV κατά την περίοδο 2012–2020. Ο επιπολασμός των anti-HCV θετικών μεταξύ των "νέων" χρηστών μειώθηκε κατά 25,4% την περίοδο 2018–2020 σε σύγκριση με την περίοδο 2012–2013 (από 53,6% το 2012–2013 σε 40,0% το 2018–2020). Η επίπτωση HCV, με βάση δεδομένα από παρατηρούμενες ορομετατροπές μεταξύ συμμετεχόντων με πολλαπλές συμμετοχές, μειώθηκε κατά 78,6% (από 64,6 ανά 100 ανθρωπο-έτη την περίοδο 2012–2013 σε 13,8 ανά100 ανθρωπο-έτη την περίοδο 2018–2020). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, το 2018–2020 οι ΑΧΕΝ είχαν κατά 68% χαμηλότερο κίνδυνο HCV ορομετατροπής σε σύγκριση με το 2012–2013 (ΣΣΚ [95% ΔΕ]: 0,32 [0,13 – 0,77], p = 0,011) και υπήρχε οριακά στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ΑΧΕΝ ελληνικής και αλλοδαπής εθνικότητας (ΣΣK [95% ΔΕ] για αλλοδαπούς ΑΧΕΝ έναντι ελληνικής καταγωγής: 2,23 (0,92 – 5,43), p = 0,078). Την περίοδο 2018–2023, η αδρή θνησιμότητας από όλες τις αιτίες εκτιμήθηκε 3,16 θάνατοι ανά 100 ανθρωπο-έτη και είχε αυξητική τάση. Μετά από προσαρμογή για την ηλικία και φύλο, η θνησιμότητα στους ΑΧΕΝ ήταν σχεδόν 14,1 φορές υψηλότερη από αυτή του γενικού ελληνικού πληθυσμού. Με βάση την ανάλυση των παραγόντων κινδύνου, μεγαλύτερη ηλικία, ελληνική καταγωγή, καθημερινή ενέσιμη χρήση, αστεγία και HIV λοίμωξη συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Συμπεράσματα: Το 2013 και το 2018–2019, ο εκτιμώμενος αριθμός ενεργών ΑΧΕΝ ήταν 2,1 και 1,2 φορές υψηλότερος, σε σχέση με τις επίσημες εκτιμήσεις που προκύπτουν από δεδομένα από προγράμματα θεραπείας για τα ναρκωτικά. Με βάση τις νέες αυτές εκτιμήσεις, η κάλυψη συρίγγων στην Αθήνα τις περιόδους αυτές ήταν αρκετά χαμηλότερη από τον στόχο των 200 – 300 συρίγγων ανά ΑΧΕΝ ετησίως. Τα παραπάνω υπογραμμίζουν την ανάγκη της συμπερίληψης όσο το δυνατόν περισσότερων πηγών στην εφαρμογή της μεθοδολογία σύλληψης-επανασύλληψης για τη λήψη αξιόπιστων εκτιμήσεων για το μέγεθος του πληθυσμού των ΑΧΕΝ. Η επίπτωση του HIV την περίοδο 2014-2020 παρέμεινε σταθερή, σε μέτρια επίπεδα, παρόμοια με αυτά που επιτεύχθηκαν το δεύτερο εξάμηνο του 2013. Παρά τη σημαντική μείωση του επιπολασμού anti-HCV μεταξύ των "νέων" χρηστών καθώς και της επίπτωσης HCV την περίοδο 2012–2020, τα επίπεδα μετάδοσης της ηπατίτιδας C μεταξύ των ΑΧΕΝ στην Αθήνα παραμένουν υψηλά. Η θνησιμότητα των ΑΧΕΝ στην Αθήνα είναι υψηλότερη από αντίστοιχες εκτιμήσεις από άλλες μελέτες σε ΑΧΕΝ καθώς και σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό της Ελλάδας. Δεδομένου ότι, από τη βιβλιογραφία, η υπερδοσολογία είναι μία από τις συχνότερες αιτίες θανάτου μεταξύ των ΑΧΕΝ, είναι απαραίτητα προληπτικά προγράμματα, όπως η διανομή ναλοξόνης (take-home naloxone). Τα υψηλά επίπεδα μετάδοσης της HΙV και της HCV λοίμωξης αναδεικνύουν ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Για την αντιμετώπισή του, απαιτείται συστηματική υλοποίηση προγραμμάτων μείωσης της βλάβης με υψηλή κάλυψη, συχνός έλεγχος για τα νοσήματα αυτά των ΑΧΕΝ υψηλού κινδύνου – κατά κύριο λόγο ΑΧΕΝ με ενεργή χρήση και καθημερινή ενέσιμη χρήση, εκτός θεραπευτικών προγραμμάτων για τα ναρκωτικά, άστεγοι - και διευκόλυνση στην πρόσβαση σε θεραπεία.