Επιδημιολογία και εργαστηριακή διάγνωση οφθαλμικών μυκητιάσεων
Authors: Μπάκωση Αλεξάνδρα 
Published: February 2023

Οι οφθαλμικές μυκητιάσεις, με προεξάρχουσα την κερατίτιδα, αποτελούν σοβαρές λοιμώξεις του οφθαλμού δύσκολες στην αντιμετώπισή τους, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν ακόμη και στην απώλεια της όρασης ή και του οφθαλμού, εάν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και με την κατάλληλη αγωγή. Τα τελευταία χρόνια παρουσιάζεται διεθνώς αύξηση της μυκητικής κερατίτιδας, ενώ στην Ελλάδα ο όγκος του προβλήματος δεν είναι γνωστός και τα αίτιά του δεν έχουν μελετηθεί συλλογικά. Η παρούσα διατριβή βασίστηκε σε μια πολυκεντρική, πανελλαδική, προοπτική μελέτη καταγραφής, την πρώτη στην Ελλάδα, με σκοπό να καθοριστούν κατ’ αρχάς η επίπτωση της νόσου και ακολούθως να μελετηθούν οι προδιαθεσικοί και αιτιολογικοί παράγοντες, οι θεραπευτικές πρακτικές και η έκβαση των ασθενών. Σε συνεργαζόμενα κέντρα απ’ όλη την Ελλάδα, συλλέγονταν ξέσματα κερατοειδούς από ασθενείς με κλινική υποψία μυκητικής κερατίτιδας. Μετά από θετική για μύκητες καλλιέργεια, το στέλεχος του μύκητα στελνόταν στο Ερευνητικό Εργαστήριο των Λοιμώξεων της Δ’ Παθολογικής Πανεπιστημιακής Κλινικής ΕΚΠΑ, για ταυτοποίηση και έλεγχο ευαισθησίας στα αντιμυκητικά. Συγχρόνως στέλνονταν και τα δημογραφικά και κλινικά δεδομένα, προς καταγραφή και ανάλυση. Η ταυτοποίηση των μυκήτων βασίστηκε στη μορφολογία, σε μοριακές μεθόδους αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR), ή/και στη φασματομετρία μάζας MALDI-TOF MS. Οι τιμές των ελαχίστων ανασταλτικών συγκεντρώσεων MICs (minimum inhibitory concentrations) καθορίστηκαν βάσει της μεθοδολογίας EUCAST. Μελετήθηκε επίσης και η in vitro συνδυαστική δράση των αντιμυκητικών έναντι των κονιδίων ή των υφών των ειδών Fusarium, σε πλάκες μικροτιτλοποίησης σύμφωνα με τη μεθοδολογία EUCAST. Οι MICs προσδιορίστηκαν με τη φαρμακοδυναμική μέθοδο άλατος τετραζολίου XTT, και η συνέργεια καθορίστηκε με τον υπολογισμό των κλασματικών ανασταλτικών δεικτών συγκέντρωσης FIC (fractional inhibitory concentration,). Συνολικά εντοπίστηκαν 35 περιπτώσεις σε μια περίοδο 16 ετών. Η αναλογία ανδρών/γυναικών ήταν 1,7:1 και η διάμεση ηλικία τα 48 έτη. Ο τραυματισμός του κερατοειδούς από φυτικό υλικό και η χρήση μαλακών φακών επαφής ήταν οι κύριοι παράγοντες κινδύνου (42,8% και 31,4%, αντίστοιχα). Το τραύμα ήταν ο κύριος παράγοντας κινδύνου για τους άνδρες (68,1%) και η χρήση φακών επαφής για τις γυναίκες (61,5%). Μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων, τα είδη Fusarium απομονώθηκαν συχνότερα (n=21, 60%). Το F. solani συσχετίστηκε κυρίως με τραύμα, ενώ τα F. verticillioides και F. proliferatum με χρήση μαλακών φακών επαφής. Άλλοι μύκητες που απομονώθηκαν ήταν οι εξής: Purpureocillium lilacinum (14,3%), Alternaria spp (11,4%), Aspergillus spp (8,6%), καθώς και οι: Phoma foliaceiphila, Beauveria bassiana και Curvularia spicifera, από μία περίπτωση το καθένα. Οι τιμές MIC50 της Αμφοτερικίνης Β (AmB) και βορικοναζόλης (VOR) έναντι των ειδών Fusarium ήταν 2 mg/L και 4 mg/L αντίστοιχα. Για το σκοπό του ελέγχου της δράσης και συνέργειας αντιμυκητικών έναντι κονιδίων και υφών Fusarium, εξετάστηκαν συνολικά 16 κλινικά στελέχη : 5 F. solani species complex (SC), 8 Gibberella fujikuroi SC (5 F. verticillioides, 3 F. proliferatum), 2 F. oxysporum SC και ένα Fusarium sp. Οι υφές σχηματίστηκαν μετά από 12 ώρες επώαση των κονιδίων στους 37oC. Διπλοί συνδυασμοί AmB, ανιντουλαφουνγκίνης (AND), ποζακοναζόλης (POS) και VOR δοκιμάστηκαν έναντι των κονιδίων ή των υφών ξεχωριστά. Οι MICs των αντιμυκητικών όταν χρησιμοποιήθηκαν μόνα τους δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των κονιδίων και των υφών. Όταν χρησιμοποιήθηκαν συνδυαστικά, οι δείκτες FIC έναντι των κονιδίων ή των υφών ήταν γενικά συγκρίσιμοι, ανεξάρτητα από τον χρησιμοποιούμενο συνδυασμό φαρμάκων. Ο συνδυασμός AmΒ/AND παρουσίασε συχνότερα συνέργεια ενάντια στα κονίδια και ο συνδυασμός AmΒ/POS ενάντια στις υφές. Δεν βρέθηκε συσχετισμός μεταξύ συνέργειας και συγκεκριμένων ειδών Fusarium, ενώ σε καμία περίπτωση δεν παρατηρήθηκε ανταγωνισμός.Η αντιμυκητική θεραπεία των ασθενών της μελέτης αποτελούνταν κυρίως από βορικοναζόλη μόνο τοπικά, ή συγχρόνως τοπικά και συστηματικά, μόνη ή σε συνδυασμό με λιποσωμική αμφοτερικίνη B. Το ποσοστό ίασης/βελτίωσης μόνο με αντιμυκητική θεραπεία ήταν 52%, ενώ στο 40% των περιπτώσεων χρειάστηκε κερατοπλαστική και στο 8 % εξόρυξη του οφθαλμού. Ο χρόνος μεταξύ έναρξης συμπτωμάτων και χορήγησης αντιμυκητικής αγωγής ήταν μεγαλύτερος στους ασθενείς με κερατοπλαστική. Εν κατακλείδι, η κερατίτιδα από υφομύκητες στην Ελλάδα είναι σπάνια, αλλά με σημαντική νοσηρότητα. Ένα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων χρειάστηκε κερατοπλαστική παρά την κατάλληλη αντιμυκητική θεραπεία. Τα αποτελέσματα αυτά είναι παρόμοια με αυτά από άλλες Ευρωπαϊκές χώρες. Η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη αντιμυκητικής αγωγής σε πρώιμα στάδια της νόσου, φαίνεται ότι αποτελούν ένα πολύ σημαντικό παράγοντα για καλύτερη έκβαση.