Ενεργότητα της paf - ακετυλοϋδρολάσης σε ασθενείς με διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών πριν και μετά τη χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων
Authors: Τσιμιχοδήμος Βασίλειος 
Published: August 2021

Η ακετυλοϋδρολάση του παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF-AH) είναι μια φωσφολιπάση Α2 που κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένη με τα λιποπρωτεϊνικά σωματίδια. Στο ανθρώπινο πλάσμα το μεγαλύτερο ποσοστό της ενζυμικής ενεργότητας (>90%) συνδέεται με τα σωματίδια των λιποπρωτεϊνών που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη Β, ενώ ένα μικρό ποσοστό της ενζυμικής ενεργότητας βρίσκεται συνδεδεμένο με τις λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας (HDL). Έτσι, ο όρος PAF-AH του πλάσματος χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο για να περιγράψει την ενζυμική ενεργότητα που βρίσκεται στις λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλής (VLDL), ενδιάμεσης (IDL) και χαμηλής πυκνότητας (LDL). Από παθοφυσιολογική άποψη η PAF-AH του πλάσματος μπορεί είτε να διαδραματίζει αντιαθηρογόνο ρόλο δεδομένου ότι υδρολύει τον παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF), καθώς και τα οξειδωμένα φωσφολιπίδια με βραχεία αλυσίδα στη θέση 2 του σκελετού της γλυκερόλης. Αυτά τα φωσφολιπίδια σχηματίζονται κατά την οξείδωση των φωσφολιπιδίων των λιποπρωτεϊνών και των κυτταρικών μεμβρανών, δρούν διαμέσου του υποδοχέα του PAF και διαθέτουν πολυάριθμες ιδιότητες που προάγουν τη φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος. Ωστόσο, η PAF-AH του πλάσματος μπορεί να ευοδώνει την αθηρωματική διαδικασία δεδομένου ότι οδηγεί στο σχηματισμό λυσοφωσφατιδυλοχολίνης και οξειδωμένων λιπαρών οξέων, δηλαδή μορίων που ενδέχεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της αθηρωμάτωσης. Παρόμοια σύγχυση προέκυψε και από τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών που εξέτασαν το ρόλο του ενζύμου του πλάσματος στην παθογένεια της αθηρωμάτωσης. Έτσι, κάποιες μελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο έχουν αυξημένα επίπεδα του ενζύμου σε σύγκριση με τους υγιείς μάρτυρες, ενώ άλλες μελέτες στον Ιαπωνικό πληθυσμό έδειξαν ότι η εξάλλειψη της ενζυμικής ενεργότητας του πλάσματος αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ωστόσο, η πρόσφατη ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης WOSCOPS έδειξε ότι η μάζα της PAF-AH του πλάσματος αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγειακής νόσου. Σε αντίθεση με το ένζυμο του πλάσματος, η PAF-AH των HDL διαδραματίζει σαφώς αντιαθηρογόνο ρόλο δεδομένου ότι προστατεύει τις LDL από την οξείδωση και μειώνει τη βιολογική δραστικότητα των ήδη οξειδωμένων HDL. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η εκτίμηση και σύγκριση των ενεργοτήτων της PAF-AH σε ασθενείς με διάφορες μορφές πρωτοπαθούς δυσλιπιδαιμίας, καθώς και η μελέτη της επίδρασης των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων στις ενεργότητες του ενζύμου.134Στη μελέτη συμμετείχαν συνολικά 275 ασθενείς με πρωτοπαθή δυσλιπιδαιμία, οι οποίοι παρακολουθούνταν στο Εξωτερικό Ιατρείο Λιπιδίων του Περιφερειακού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων. Η στρατολόγηση και ένταξη τους στη μελέτη διήρκεσε περίπου 3 έτη. Όλοι οι ασθενείς τέθηκαν σε δίαιτα χαμηλή σε λίπος και χοληστερόλη για τουλάχιστον 3 μήνες. Μετά από αυτό το χρονικό διάστημα όσοι ασθενείς εξακολούθησαν να έχουν αυξημένα επίπεδα λιπιδίων εντάχθηκαν στη μελέτη. Ανάλογα με τα επίπεδα των λιπιδίων οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: την ομάδα των ασθενών με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία ή δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ (η=141), την ομάδα των ασθενών με μικτή δυσλιπιδαιμία ή δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΒ (η=84) και την ομάδα των ασθενών με πρωτοπαθή υπερτριγλυκεριδαιμία ή δυσλιπιδαιμία τύπου IV (η=50). Επιπρόσθετα, οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ χωρίστηκαν περαιτέρω ανάλογα με το είδος της υποκείμενης γενετικής διαταραχής του μεταβολισμού των λιπιδίων σε ασθενείς με ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία (η=5), ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία (η=38) και ασθενείς με πολυγονική, μη οικογενή υπερχοληστερολαιμία (η=98). Από τους ασθενείς της μελέτης 76 έλαβαν ατορβαστατίνη (55 με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ και 21 με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΒ) και 71 φενοφιβράτη (18 με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ, 23 με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΒ και 30 με δυσλιπιδαιμία τύπου IV). Τα επίπεδα των λιπιδίων και απολιποπρωτεϊνών, καθώς και οι ενζυμικές ενεργότητες του πλάσματος, των HDL και των λιποπρωτεϊνικών υποκλασμάτων προσδιορίστηκαν πριν την έναρξη της αγωγής, καθώς και μετά από 16 εβδομάδες θεραπείας. Εκατόν πενήντα υγιείς εθελοντές με φυσιολογικά επίπεδα λιπιδίων του πλάσματος αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Όλες οι ομάδες των ασθενών εμφάνισαν σημαντικά υψηλότερη ενεργότητα της PAF-AH του πλάσματος σε σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμίες τύπου ΙΙΑ και ΙΙΒ εμφάνισαν υψηλότερη ενεργότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου IV. Οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ εμφάνισαν παρόμοια ενεργότητα της PAF-AH των HDL σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, ενώ οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμίες τύπου ΙΙΒ και IV εμφάνισαν χαμηλότερη ενεργότητα σε σύγκριση τόσο με την ομάδα ελέγχου, όσο και με την ομάδα των ασθενών με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ. Τέλος, οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου IV εμφάνισαν χαμηλότερη ενζυμική ενεργότητα στις HDL συγκριτικά με τους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΒ. Όλες οι ομάδες των δυσλιπιδαιμικών ασθενών παρουσίασαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές του λόγου της PAF-AH των HDL προς την LDL χοληστερόλη σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις τιμές αυτού του λόγου μεταξύ των ομάδων των ασθενών. Η ανάλυση των λιποπρωτεϊνών που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη Β στα επιμέρους υποκλάσματά τους έδειξε ότι135το μεγαλύτερο ποσοστό της ενζυμικής ενεργότητας συσχετίζονταν με τα μικρά, πυκνά LDL υποκλάσματα σε όλες τις ομάδες των ασθενών. Οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμίες τύπου ΙΙΑ και ΙΙΒ είχαν υψηλότερη ενεργότητα της PAF-AH σε όλα τα υποκλάσματα των LDL σε σύγκριση με την ομάδα των ασθενών με δυσλιπιδαιμία τύπου IV και την ομάδα ελέγχου, οι οποίες δεν διέφεραν μεταξύ τους οσον αφορά την ενεργότητα αυτών των υποκλασμάτων. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμίες τύπου ΙΙΒ και IV εμφάνισαν υψηλότερη ενεργότητα στα υποκλάσματα VLDL+IDL σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Ο διαχωρισμός των HDL στα επιμέρους υποκλάσματά τους έδειξε ότι σε όλες τις ομάδες των ασθενών η PAF-AH συσχετίζονταν εκλεκτικά με το υποκλάσμα HDL-3c. Οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμίες τύπου ΙΙΒ και IV εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερη ενζυμική ενεργότητα σε αυτό το υποκλάσμα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου και την ομάδα των ασθενών με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ, οι οποίες δεν διέφεραν μεταξύ τους. Τέλος, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στην ενεργότητα των υπόλοιπων υποκλασμάτων των HDL μεταξύ των ομάδων των ασθενών. Όταν οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ χωρίσθηκαν ανάλογα με τον τύπο της υποκείμενης γενετικής διαταραχής προέκυψε ότι οι ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία εμφανίζουν υψηλότερη ενεργότητα της PAF-AH του πλάσματος σε σύγκριση με τους ασθενείς με πολυγονική υπερχοληστερολαιμία. Επιπρόσθετα, οι ομοζυγότες εμφάνισαν υψηλότερη ενεργότητα στο πλάσμα σε σύγκριση με τους ετεροζυγότες. Η ανάλυση των LDL στα επιμέρους υποκλάσματά της έδειξε ότι οι διαφορές αυτές οφείλονταν σε αντίστοιχες διαφορές στην ενεργότητα όλων των υποκλασμάτων. Σε αντίθεση με την PAF-AH του πλάσματος οι ασθενείς με διάφορες μορφές πρωτοπαθούς υπερχοληστερολαιμίας δεν εμφάνισαν διαφορές στην ενζυμική ενεργότητα των HDL. Κατά συνέπεια, ο λόγος του ενζύμου των HDL προς το ένζυμο του πλάσματος, ο οποίος αποτελεί ένα δείκτη της κατανομής του ενζύμου μεταξύ των σωματιδίων που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη Β και των HDL ήταν σημαντικά μικρότερος σε όλες τις ομάδες των ασθενών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου και αυτή η μείωση ήταν συνάρτηση της βαρύτητας της υπερχοληστερολαιμίας. Τόσο η χορήγηση της ατορβαστατίνης, όσο και η χορήγηση της φενοφιβράτης οδήγησαν σε σημαντική μείωση της ενεργότητας της PAF-AH του πλάσματος σε όλες τις ομάδες των δυσλιπιδαιμικών ασθενών. Ωστόσο, ο υπεύθυνος μηχανισμός διέφερε ανάλογα με το φάρμακο και το είδος της υποκείμενης διαταραχής του μεταβολισμού των λιπιδίων. Έτσι, η ατορβαστατίνη προκάλεσε σημαντική μείωση της PAF-AH σε όλα τα υποκλάσματα των LDL στους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ και ΙΙΒ. Αντίθετα, η χορήγηση της φενοφιβράτης προκάλεσε σημαντική μείωση της ενζυμικής ενεργότητας μόνο στα μικρά, πυκνά υποκλάσματα136των LDL σε όλες τις ομάδες των ασθενών. Επιπρόσθετα, ο πιο σημαντικός μηχανισμός της μείωσης της PAF-AH του πλάσματος στους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου IV ήταν η μείωση της ενζυμικής ενεργότητας στα υποκλάσματα VLDL+IDL, φαινόμενο που παρατηρήθηκε (σε μικρότερο βαθμό) στους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΗΒ. Αν και η ατορβαστατίνη δεν επηρέασε σημαντικά την ενζυμική ενεργότητα των HDL σε καμία από τις ομάδες της μελέτης, η χορήγηση της φενοφιβράτης συνοδεύονταν από αύξηση της PAF- AH των HDL στους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΒ και IV. Αυτή η αύξηση οφείλονταν σε αντίστοιχη αύξηση της ενεργότητας του υποκλάσματος HDL-3c, ενώ η ενζυμική ενεργότητα των υπόλοιπων υποκλασμάτων της HDL δεν μεταβλήθηκε σημαντικά μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Τέλος, η φενοφιβράτη δεν επηρέασε της ενεργότητα της PAF-AH των HDL στους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΑ. Η χορήγηση τόσο της ατορβαστατίνης, όσο και της φενοφιβράτης συνοδεύονταν από αύξηση του λόγου της PAF-AH των HDL προς την LDL χοληστερόλη σε όλες τις ομάδες των ασθενών. Συμπερασματικά, όλες οι ομάδες των δυσλιπιδαιμικών ασθενών εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερη ενεγότητα της PAF-AH στο πλάσμα σε σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΒ και IV εμφανίζουν χαμηλότερη ενεργότητα του ενζύμου στις HDL σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, ενώ όλες οι ομάδες των ασθενών εμφανίζουν μείωση της ικανότητας της PAF-AH των HDL να προστατεύει από τις αθηρογόνες ιδιότητες των LDL σωματιδίων. Αυτά τα φαινόμενα ενδεχόμενα συμβάλλουν στην αυξημένη επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου που παρατηρείται στους ασθενείς με πρωτοπαθείς δυσλιπιδαιμίες. Η μείωση της PAF-AH του πλάσματος μετά τη χορήγηση ατορβαστατίνης και φενοφιβράτης, καθώς και η ικανότητα της φενοφιβράτης να αυξάνει την PAF-AH των HDL στους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΒ και IV αποτελούν νέες πλειοτροπικές δράσεις διαμέσου των οποίων αυτές οι ομάδες των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων επιβραδύνουν την εξέλιξη της αθηρωματικής νόσου και μειώνουν σημαντικά την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα.