Αιτιολογία της αναιμίας στην τελικού σταδίου χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια
Authors: Καραγεωργόπουλος Δρόσος 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Η συχνότητα της καρδιακής ανεπάρκειας στον γενικό πληθυσμό βαίνει αυξανόμενη. Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου χαρακτηρίζεται από ιδιαιτέρως πτωχή πρόγνωση. Η αναιμία συνυπάρχει συχνά σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και η συχνότητα της αυξάνεται σημαντικά με τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Η αναιμία έχει ποικίλες αρνητικές παθοφυσιολογικές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα και έχει τεκμηριωθεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας μειωμένης ποιότητας ζωής, αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Οι κύριοι αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί που θεωρείται ότι σχετίζονται με την εμφάνιση της αναιμίας στην χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι η υποκείμενη χρόνια συστηματική φλεγμονή, που προκαλεί καταστολή του μυελού καθώς και διαταραχή στην απορρόφηση και τη χρησιμοποίηση του σιδήρου, η αληθής σιδηροπενία, η χρόνια νεφρική δυσλειτουργία, η αναλογικά μειωμένη παραγωγή και η αντίσταση στη δράση της ερυθροποιητίνης, η αιμοαραίωση, καθώς και η φαρμακευτική αναιμία από αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης. Ο ρόλος της σιδηροπενίας δεν έχει επαρκώς διερευνηθεί, δεδομένου ότι οι σχετικοί διαγνωστικοί δείκτες επηρεάζονται από την υποκείμενη φλεγμονή.Σκοπός: Υποθέσαμε ότι η σιδηροπενία απαντάται συχνά σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Ο σκοπός της μελέτης είναι η σε βάθος διερεύνηση των πιθανών αιτιολογικών μηχανισμών της κλινικά σημαντικής αναιμίας που εμφανίζουν οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου.Μέθοδοι: Πραγματοποιήσαμε μια μελέτη επιπολασμού των αιτιών της κλινικά σημαντικής αναιμίας σε συνεχόμενους ενήλικες ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια λόγω συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας που δεν ανταποκρίνονταν σε βέλτιστη από του στόματος φαρμακευτική αγωγή και χρειάστηκαν ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων με θετική ινότροπη δράση. Η αναιμία θεωρήθηκε κλινικά σημαντική όταν η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης ήταν μικρότερη ή ίση των 11,5 και 12 g/dl, για γυναίκες και άνδρες, αντίστοιχα, μετά την κλινική σταθεροποίηση. Αποκλείστηκαν οι ασθενείς με αναιμία που αποδιδόταν σε συνυπάρχον νόσημα, όσοι είχαν κρεατινίνη ορού μεγαλύτερη των 3 mg/dl, και όσοι είχαν λάβει προσφάτως σίδηρο ενδοφλεβίως ή ερυθροποιητίνη. Από τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη λαμβανόταν ιστορικό και γινόταν κλινική εξέταση, πλήρης τακτικός καρδιολογικός έλεγχος, καθώς και αιμοληψία για γενικό και ειδικό για την αναιμία εργαστηριακό έλεγχο. Ο τελευταίος περιελάμβανε μέτρηση δικτυοερυθροκυττάρων, φερριτίνης, ερυθροποιητίνης, βιταμίνης B12, φυλλικού οξέος, θυρεοειδοτρόπου ορμόνης και δεικτών φλεγμονής. Επίσης πραγματοποιούνταν εξέταση αιμοσφαιρίνης κοπράνων και εξέταση του επιχρίσματος του μυελού των οστών για τις αποθήκες σιδήρου, καθώς και μέτρηση του όγκου των ερυθρών αιμοσφαιρίων με ραδιοσημασμένα με 51Cr ερυθρά. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν προοπτικά επί τρίμηνο για μείζονα κλινικά συμβάματα. Αποτελέσματα: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 37 ασθενείς (35 άνδρες) με μέση ηλικία 57,9±10,9 έτη και διάμεση διάρκεια καρδιακής ανεπάρκειας 60 μήνες. Είκοσι έξι (70,3%) ασθενείς ευρίσκονταν σε λειτουργική κλάση IV κατά NYHA και οι υπόλοιποι σε κλάση ΙΙΙ. Η μέση πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών των ασθενών ήταν 25,8±7,5 mmHg, ο καρδιακός δείκτης 1,9±0,5 L/m2/min, και το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας 22,5±5,9%. Η μέση συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης των ασθενών ήταν 10,1±0,9 g/dl, της φερριτίνης 113,2±94,4 ng/ml, της ερυθροποιητίνης 68,6±54,7 mU/ml, της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης 3,4±3,8 mg/dl, και της κρεατινίνης ορού 1,7±0,6 mg/dl. Είκοσι επτά (73,0%, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 57,1-85,4%) εκ των 37 ασθενών είχαν σιδηροπενία (εξάλειψη των αποθηκών σιδήρου του μυελού των οστών). Λαμβάνοντας υπόψη τα προσαρμοσμένα προς το σωματικό βάρος κριτήρια για τον όγκο των ερυθρών αιμοσφαιρίων, όλοι οι 15 ασθενείς με σιδηροπενία που ελέγχθηκαν σχετικά είχαν αληθή αναιμία, ενώ, αναφορικά με τους υπόλοιπους ασθενείς, 7 (18,9%) είχαν αναιμία χρονίας νόσου, 2 (5,4%) είχαν αιμοαραίωση (φυσιολογικό όγκο ερυθρών αιμοσφαιρίων και αυξημένο όγκο πλάσματος), και 1 (2,7%) ασθενής είχε αναιμία φαρμακευτικής αιτιολογίας από λήψη αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης. Η φερριτίνη ορού είχε καλή διαγνωστική αξία για τη σιδηροπενία έναντι της μη σιδηροπενίας (75,3±59,1 έναντι 211,9±99,9 ng/ml, p=0,002, περιοχή κάτω από την καμπύλη 0,890, 95% διάστημα εμπιστοσύνης: 0,783-0,997). Λαμβάνοντας υπόψη τα διεθνή κριτήρια υπολογισμού των φυσιολογικών τιμών του όγκου ερυθρών αιμοσφαιρίων και πλάσματος με βάση την επιφάνεια σώματος, 8 (33,3%) εκ των 24 ασθενών που ελέγχθηκαν είχαν αληθή αναιμία, 7 (29,2%) είχαν ψευδοαναιμία με φυσιολογικό όγκο πλάσματος και 9 (37,5%) είχαν αιμοαραίωση, χωρίς διαφορά μεταξύ των σιδηροπενικών και μη ασθενών. Εκ των 37 ασθενών, σε 2 συνυπήρχε υποθυρεοειδισμός, 6 είχαν εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης μικρότερο των 30 ml/min/1,73m2 και 3 είχαν χαμηλό λόγο λογαρίθμων παρατηρούμενης προς αναμενόμενη τιμή ερυθροποιητίνης. Εντός τριμήνου, 20 (54,1%) των ασθενών επιβίωσαν χωρίς να χρειαστούν επείγουσα καρδιολογική χειρουργική επέμβαση. Η σιδηροπενία και η αιμοαραίωση δεν συσχετίζονταν με την πιθανότητα επιβίωσης.Συμπέρασμα: Η σιδηροπενία είναι λίαν συχνή στην αναιμία των ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Η φερριτίνη ορού θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως αδρός μη επεμβατικός διαγνωστικός δείκτης της σιδηροπενίας σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά με προσαρμοσμένα όρια στο βαθμό της φλεγμονής. Ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη σιδηροπενίας, οι ασθενείς παρουσιάζουν μεγάλη διακύμανση όσον αφορά τον όγκο των ερυθρών αιμοσφαιρίων και του πλάσματος. Ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος της αναιμίας με βάση τον αλγόριθμο της μελέτης μας επιτρέπει την εξατομίκευση της θεραπείας στους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου, μιας ομάδας ασθενών με χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης.