Επιδημιολογική διερεύνηση των non Hodgkin’s λεμφωμάτων της παιδικής ηλικίας στην Ελλάδα
Authors: Δικαλιώτη Σταυρούλα 
Published: September 2021

Από τη δεκαετία του 1970 μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1990 παρατηρήθηκε στην Ευρώπη ετήσια αύξηση της τάξεως του 0,8 - 0,9% στην εμφάνιση των παιδικών non Hodgki ’s λεμφωμάτων (NHL) και 1% των λιγότερο συχνών Hodgki ’s λεμφωμάτων (HL) στις ηλικίες 10-14 ετών για την περίοδο 1978-1997. Δεδομένα επίπτωσης για τη χώρα μας υπάρχουν διαθέσιμα από το Πανελλήνιο Αρχείο Παιδικών Αιματολογικών Κακοηθειών (ΝΑRECHEM) από το 1996, τα οποία όμως δεν δείχνουν αυξητικές τάσεις. Μέρος της αναφερόμενης διεθνώς αύξησης στην επίπτωση του NHL και του HL θα μπορούσε να αποδοθεί στη βελτίωση των μεθόδων διάγνωσης και καταγραφής των περιπτώσεων καρκίνου, ενώ οι μεταβαλλόμενες περιβαλλοντικές εκθέσεις μπορούν επίσης να έχουν διαδραματίσει κάποιο ρόλο. Το ιστορικό έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία είχε συνδεθεί στο παρελθόν με αυξημένο κίνδυνο για NHL, ενώ πρόσφατες μελέτες σε ενήλικες αναφέρουν ότι συνδέεται με μείωση του κινδύνου για NHL. Παράλληλη αύξηση στην επίπτωση και τη βαρύτητα παρουσίασαν στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, συμπεριλαμβανόμενης και της Ελλάδας, κατά τη δεκαετία του 1980 και τις αρχές της δεκαετίας του 1990 αλλεργικές παθήσεις, όπως το άσθμα. Θεωρήθηκε ότι η παρατηρούμενη αύξηση μπορεί να οφείλεται σε κοινούς για το άσθμα και τα παιδικά λεμφώματα περιβαλλοντικούς παράγοντες ή σε αλλαγές στον τρόπο ζωής. Αντίθετα, η αυξημένης έντασης πρώιμη έκθεση σε λοιμώδεις παράγοντες έχει αναφερθεί ότι προστατεύει έναντι του άσθματος, της λευχαιμίας και των λεμφωμάτων της παιδικής ηλικίας. Υπάρχουν διχογνωμίες για τη φορά της συσχέτισης των αλλεργικών νοσημάτων με την εμφάνιση λεμφώματος στους ενήλικες, ενώ ανάμεσα σε παιδιά έχουν δημοσιευθεί μόνον δύο προηγούμενες μελέτες.Η διατριβή αυτή είχε ως σκοπό, στο σταθερό από πλευράς επίπτωσης παιδικών λεμφωμάτων περιβάλλον της Ελλάδας, να διερευνήσει τη συσχέτιση του NHL με (1) την έκθεση σε έναν τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου, δηλαδή την ηλιακή ακτινοβολία και (2) το ιστορικό συχνών νοσολογικών καταστάσεων στα παιδιά όπως είναι οι διάφορες μορφές αλλεργίας. Οι δυο αυτές δημοσιεύσεις βασίστηκαν στα αναλυτικά δεδομένα της μελέτης τύπου ασθενών μαρτύρων που συγκεντρώνονται στη NARECHEM ενώ για την ειδικότητα των σχέσεων έγινε αντιδιαστολή των αποτελεσμάτων με εκείνα του ΗL. Για να μεγιστοποιηθεί η στατιστική ισχύς της συσχέτισης των ΝΗL με το ιστορικό άσθματος, εκτιμήθηκε ο συνδυαστικός λόγος πιθανοτήτων (OR) και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (CI) της Ελληνικής μελέτης και της δημοσιευμένης γαλλικής μελέτης ESCALE.Η επίπτωση του NHL της παιδικής ηλικίας, όπως φαίνεται στο Διαδικτυακό τόπο narechem.gr που επικαιροποιείται ετησίως, ανέρχεται στις ~10 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο ανθρωποέτη, είναι υψηλότερη του HL (~8 περιπτώσεις). Δεν φαίνεται να υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις από το μέσο όρο των επιπτώσεων άλλων πληθυσμών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ούτε διαπιστώνεται ουσιαστική διακύμανση των διαχρονικών τάσεων στην περίοδο του ελέγχου. Οι προσεγγιστικές μεταβλητές αυξημένης έκθεσης σε λοιμώδεις παράγοντες (αλλαγή τόπου κατοικίας και έκθεση σε κατοικίδια) καθώς και το ιστορικό λοιμώδους μονοπυρήνωσης φαίνεται ότι σχετίζονται με τον κίνδυνο HL. Αντίθετα με το HL, βρέθηκε μια μεγάλου μεγέθους, στατιστικά σημαντική και δοσοεξαρτώμενη αντίστροφη συσχέτιση του κινδύνου εμφάνισης NHL με τη διάρκεια της ηλιοθεραπείας, που χρησιμοποιήθηκε ως δείκτης έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία. Επιπλέον, διαπιστώθηκε πιο σπάνιο ιστορικό αλλεργιών ή άσθματος στα παιδιά με NHL σε συμφωνία με την Γαλλική και την πολύ μικρότερης ισχύος Ιταλική μελέτη. Αξίζει και πάλι να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα ήταν ειδικά για το NHL τύπο λεμφωμάτων, γεγονός που ελαχιστοποιεί την πιθανότητα συστηματικού σφάλματος.Συμπερασματικά τα δημοσιευμένα άρθρα της διατριβής παρά τους μεθοδολογικούς περιορισμούς αναφορικά κυρίως με την εκτίμηση της έκθεσης και τη στατιστική ισχύ των επιμέρους μελετών παρά την πανελλήνια κάλυψη για σειρά ετών, αποτελούν μια ουσιώδη συμβολή στη διερεύνηση της σκοτεινής αιτιολογίας των ΝΗL. Ειδικότερα, διαπιστώνεται μια ουσιώδους μεγέθους αντίστροφη και ειδική σχέση της ηλιακής ακτινοβολίας με το NHL για αλλεργίας. Οι δυο αυτές δημοσιεύσεις βασίστηκαν στα αναλυτικά δεδομένα της μελέτης τύπου ασθενών μαρτύρων που συγκεντρώνονται στη NARECHEM ενώ για την ειδικότητα των σχέσεων έγινε αντιδιαστολή των αποτελεσμάτων με εκείνα του ΗL. Για να μεγιστοποιηθεί η στατιστική ισχύς της συσχέτισης των ΝΗL με το ιστορικό άσθματος, εκτιμήθηκε ο συνδυαστικός λόγος πιθανοτήτων (OR) και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (CI) της Ελληνικής μελέτης και της δημοσιευμένης γαλλικής μελέτης ESCALE.Η επίπτωση του NHL της παιδικής ηλικίας, όπως φαίνεται στο Διαδικτυακό τόπο narechem.gr που επικαιροποιείται ετησίως, ανέρχεται στις ~10 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο ανθρωποέτη, είναι υψηλότερη του HL (~8 περιπτώσεις). Δεν φαίνεται να υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις από το μέσο όρο των επιπτώσεων άλλων πληθυσμών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ούτε διαπιστώνεται ουσιαστική διακύμανση των διαχρονικών τάσεων στην περίοδο του ελέγχου. Οι προσεγγιστικές μεταβλητές αυξημένης έκθεσης σε λοιμώδεις παράγοντες (αλλαγή τόπου κατοικίας και έκθεση σε κατοικίδια) καθώς και το ιστορικό λοιμώδους μονοπυρήνωσης φαίνεται ότι σχετίζονται με τον κίνδυνο HL. Αντίθετα με το HL, βρέθηκε μια μεγάλου μεγέθους, στατιστικά σημαντική και δοσοεξαρτώμενη αντίστροφη συσχέτιση του κινδύνου εμφάνισης NHL με τη διάρκεια της ηλιοθεραπείας, που χρησιμοποιήθηκε ως δείκτης έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία. Επιπλέον, διαπιστώθηκε πιο σπάνιο ιστορικό αλλεργιών ή άσθματος στα παιδιά με NHL σε συμφωνία με την Γαλλική και την πολύ μικρότερης ισχύος Ιταλική μελέτη. Αξίζει και πάλι να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα ήταν ειδικά για το NHL τύπο λεμφωμάτων, γεγονός που ελαχιστοποιεί την πιθανότητα συστηματικού σφάλματος.Συμπερασματικά τα δημοσιευμένα άρθρα της διατριβής παρά τους μεθοδολογικούς περιορισμούς αναφορικά κυρίως με την εκτίμηση της έκθεσης και τη στατιστική ισχύ των επιμέρους μελετών παρά την πανελλήνια κάλυψη για σειρά ετών, αποτελούν μια ουσιώδη συμβολή στη διερεύνηση της σκοτεινής αιτιολογίας των ΝΗL. Ειδικότερα, διαπιστώνεται μια ουσιώδους μεγέθους αντίστροφη και ειδική σχέση της ηλιακής ακτινοβολίας με το NHL για πρώτη φορά στον παιδικό πληθυσμό μιας χώρας που παρέχει δυνατότητα συνεχούς έκθεσης των παιδιών στην ηλιακή ακτινοβολία, χωρίς ο πληθυσμός να έχει την περίοδο της μελέτης υιοθετήσει αυστηρούς κανόνες ηλιοπροφύλαξης και σε συμφωνία με τις μελέτες σε ενήλικες. To εύρημα αυτό, αν επιβεβαιωθεί σε συνεργατικές μελέτες χωρών με ομοιογενή δεδομένα έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία, ανά υπότυπο NHL και συσχετιστεί με τα επίπεδα της βιταμίνης προκειμένου να διερευνηθούν οι υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, πιθανόν τελικά να οδηγήσει σε τροποποίηση των συστάσεων για έκθεση των νεαρών ηλικιών στο ηλιακό φως. Λιγότερο προφανή είναι τα ευρήματα σχετικά με το ιστορικό αλλεργίας, έστω και αν φαίνεται ότι η αντίστροφη σχέση είναι και πάλι ειδική για το NHL. Λόγω της σπανιότητας του νοσήματος, καταληκτικά συμπεράσματα στο θέμα αυτό μπορούν να εξαχθούν μόνον από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες σε συνδυασμό με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη αλλεργική προδιάθεση ανά υπότυπο NHL ενώ θα πρέπει να αναζητηθούν προσεκτικά ενδεχόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί.