Μαγνητικός ερεθισμός του εγκεφάλου και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
Authors: Δημόπουλος Γεώργιος 
Published: August 2021

Στόχος της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η μελέτη ασθενών με Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια με τη μέθοδο του διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού. Ειδικότερα, καταβάλλεται προσπάθεια να μελετηθούν ηλεκτροφυσιολογικά οι διαταραχές και οι πλαστικές μεταβολές του κινητικού συστήματος που σχετίζονται με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Δευτερεύον στόχος είναι να επιβεβαιωθεί η αξία της νέας αυτής μεθόδου σε ότι αφορά την πρόγνωση της κλινικής έκβασης των ασθενών. Υλικό της μελέτης αποτελούν ασθενείς ηλικίας κάτω των 85 ετών που εμφάνισαν αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια με κινητική έκπτωση σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών πριν από την είσοδο στη μελέτη. Τα κριτήρια αποκλεισμού ασθενών περιελάμβαναν: 1) Ιστορικό νευρολογικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένου προηγηθέντος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. 2) Παρουσία παλαιών ισχαιμικών βλαβών στην αξονική τομογραφία εισόδου. 3) Παρουσία νευροπάθειας, αγγειίτιδας, άνοιας, βαριάς αφασίας ή κωματώδους κατάστασης που καθιστά αδύνατη τη συνεργασία του ασθενούς. 4) Λήψη φαρμάκων με δράση στο Κ.Ν.Σ (π.χ. βενζοδιαζεπίνες ή νευροληπτικά). 5) Αδυναμία άμεσης διενέργειας της πρώτης εξέτασης κατά την είσοδο του ασθενούς στη μελέτη, ήτοι σε χρονικό διάστημα <24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η θέσπιση των αυστηρών αυτών κριτηρίων αποκλεισμού κρίθηκε απαραίτητη για τη διασφάλιση της αξιοπιστίας των αποτελεσμάτων της μελέτης. Οι ασθενείς εξετάζονταν κλινικά και ηλεκτροφυσιολογικά κατά την είσοδο στη μελέτη (Στάδιο S1, <24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων) και στη συνέχεια σε μία εβδομάδα , σε ένα μήνα , και σε 6 μήνες (Στάδια S2-S4) . Η κλινική εξέταση περιελάμβανε τυπική νευρολογική εξέταση καθώς και παρακολούθηση με τις κλίμακες MRC, Modified Rankin και Barthel. Για το μαγνητικό ερεθισμό του εγκεφάλου χρησιμοποιήθηκε μονοφασικός μαγνητικός ερεθιστής Magstim 200 ισχύος περί τα 2 Tesla. Για τον ερεθισμό των άνω άκρων χρησιμοποιήθηκε πηνίο σχήματος 8 κατάλληλα τοποθετημένο έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η αποδοτικότερη διέγερση του κινητικού φλοιού. Συνοπτικά , το σημείο μεγίστης έντασης ερεθίσματος του πηνίου τοποθετούνταν 5 cm πλαγίως της κορυφής της κεφαλής επί της μεσοωτιαίας γραμμής και στη συνέχεια περιστρέφονταν κατά 45 0 ως προς το παροβελιαίο επίπεδο. Για τον προσδιορισμό των ουδών ερεθισμού ακολουθήθηκε στατιστική μέθοδος που βασίζεται στον καθορισμό μίας έντασης ερεθίσματος με μηδενική πιθανότητα για τη γένεση κινητικών προκλητών δυναμικών (κατώτερος ουδός, LT) καθώς και μίας έντασης που παράγει κινητικά προκλητά δυναμικά με πιθανότητα 1 (ανώτερος ουδός, UT). Ο αριθμητικός μέσος όρος του ανώτερου και κατώτερου ουδού αντιστοιχεί στον μέσο ουδό (ΜΤ). Παράλληλα, μελετήθηκαν ποικίλες άλλες ηλεκτροφυσιολογικές παράμετροι όπως το ύψος, ο λανθάνων χρόνος εμφάνισης των κινητικών προκλητών δυναμικών, ο χρόνος κεντρικής κινητικής αγωγιμότητας (CMCT) και η διάρκεια της σιωπηλής περιόδου (SP). Συνολικά 28 ασθενείς (ηλικίας 60±7 ετών, 20 άρρενες) παρακολουθήθηκαν για 6 τουλάχιστον μήνες και ολοκλήρωσαν όλα τα στάδια της μελέτης. Ένας ασθενής αποσύρθηκε λόγω τοποθέτησης βηματοδότη δύο μήνες μετά την είσοδο στη μελέτη και οκτώ ασθενείς αρνήθηκαν να επανέλθουν για την ολοκλήρωση όλων των σταδίων της μελέτης (lost to follow-up) . Τα αποτελέσματα των ασθενών συγκρίθηκαν με τις φυσιολογικές τιμές ομάδας ελέγχου που αποτελείται από 47 υγιείς εθελοντές. Στο πάσχον ημισφαίριο των ασθενών, οι ουδοί διέγερσης ήταν υψηλότεροι συγκριτικά με το “υγιές” ημισφαίριο ενώ το ύψος των κινητικών προκλητών δυναμικών, τόσο σε ηρεμία όσο και κατά τη διάρκεια της ευόδωσης ήταν μικρότερο, παρά τη χρησιμοποίηση ερεθισμάτων υψηλότερης έντασης. Η ασυμμετρία αυτή ήταν ιδιαίτερα εμφανής κατά την πρώτη εξέταση των ασθενών (S1), ενώ στη συνέχεια παρατηρήθηκε μια σταδιακή μείωσή της. Ως παράδειγμα αναφέρεται ότι ο μέσος ουδός του προσβληθέντος ημισφαιρίου ήταν χαμηλότερος, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, στη φάση S4 συγκριτικά με τις τιμές κατά την πρώτη (S1) και δεύτερη (S2) εξέταση. Στη δε υποομάδα ασθενών με ισχαιμικές βλάβες, ο ουδός στην φάση S4 ήταν χαμηλότερος σε σύγκριση και με τη φάση S3 υποδηλώνοντας την παρουσία πλαστικών μεταβολών που οδηγούν στην περαιτέρω ομαλοποίηση αυτής της παραμέτρου στο χρονικό διάστημα μεταξύ ενός και έξι μηνών από την εγκατάσταση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Παρόμοιες μεταβολές παρατηρήθηκαν και σε ότι αφορά το ύψος των κινητικών προκλητών δυναμικών και τη διάρκεια της σιωπηλής περιόδου. Σε ότι αφορά το “υγιές” ημισφαίριο των ασθενών, παρατηρήθηκε μια μικρή αλλά στατιστικώς σημαντική ελάττωση του ουδού διέγερσης συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Το φαινόμενο αυτό εμφανίζεται άμεσα με την εγκατάσταση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και συνεχίζει να υφίσταται κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι μηνών μετά το επεισόδιο. Από την πολυπαραγοντική ανάλυση του φαινομένου προκύπτει ότι ο καθοριστικός παράγοντας εμφάνισής του είναι η θέση της βλάβης. Βλάβες άνωθεν του ημιωειδούς κέντρου, ήτοι βλάβες οι οποίες επηρέαζαν την οδό των διαμεσολοβιακών ινών (transcallosal fibers), σχετίζονταν σε υψηλό βαθμό με την παρουσία του φαινομένου σε αντίθεση με βλάβες που εντοπίζονταν κάτωθεν του ημιωειδές κέντρου και οι οποίες συνεπώς δεν αναμένεται να επηρεάζουν την εν λόγω οδό (transcallosal fibers). Σε ότι αφορά τον υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό, η παρατήρηση αυτή θεωρείται μία περαιτέρω ηλεκτροφυσιολογική έκφραση του φαινομένου της διάσχισης. Τέλος, σε ότι αφορά τη συσχέτιση των νευροφυσιολογικών ευρημάτων κατά την αρχική εξέταση και της αποκατάστασης της μυϊκής ισχύος του πάσχοντος άκρου, συμπεραίνεται ότι η απουσία απαντήσεων μετά από ερεθισμό του πάσχοντος ημισφαιρίου σχετίζεται, σε επίπεδο ομάδας, με αρνητική έκβαση. Τα αποτελέσματα της παρούσας διατριβής: α) αναδεικνύουν μία σειρά από ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές διεγερτικών και ανασταλτικών παραμέτρων του μαγνητικού ερεθισμού που αντανακλούν πλαστικές μεταβολές του Κ.Ν.Σ. μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και β) επιβεβαιώνουν την κρατούσα άποψη ότι ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός είναι μία χρήσιμη μέθοδος για την πρόγνωση της κλινικής έκβασης ασθενών με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.