Διαγνωστικές κλίμακες άνοιας και εκτίμησης επιβάρυνσης φροντιστών για χρήση από το γιατρό γενικής ιατρικής στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Authors: Ιατράκη Ελισάβετ 
Published: September 2021

Σκοπός: Υπό συνθήκες υψηλής ζήτησης για υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε ένα περιβάλλον χαμηλών οικονομικών πόρων, χρειάζονται σύντομα και εύκολα στην εφαρμογή τους εργαλεία διαλογής για χρήση στον τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ειδικά στις αγροτικές περιοχές. Στον Ελλαδικό χώρο είναι ανεπαρκής η εφαρμογή δοκιμασιών ανίχνευσης γνωσιακών διαταραχών και εκτίμησης της επιβάρυνσης φροντιστών ασθενών με άνοια στη κοινότητα. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η βιβλιογραφική αναζήτηση, ο εντοπισμός, η επιλογή, η μετάφραση στα ελληνικά, η στάθμιση και η εφαρμογή εργαλείων διαλογής για χρήση στη καθημερινή πρακτική από τον γενικό ιατρό με σκοπό την ανίχνευση γνωστικών διαταραχών και άνοιας καθώς και εκτίμηση της επιβάρυνσης των φροντιστών ασθενών με άνοια στη κοινότητα. Ανάμεσα στους δευτερεύοντες αντικειμενικούς στόχους της μελέτης περιλαμβάνονταν η εκτίμηση των βασικών ψυχομετρικών ιδιοτήτων των επιλεχθέντων εργαλείων διαλογής (αξιοπιστία, εγκυρότητα, ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία) προσαρμοσμένων στην ελληνική γλώσσα για εφαρμογή στη καθημερινή κλινική πράξη των γενικών ιατρών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε συγχρονική (cross-sectional) επιδημιολογική μελέτη. Έγινε καταρχήν η μετάφραση, πολιτισμική προσαρμογή και στάθμιση της δοκιμασίας ελέγχου μνήμης TYM Test σε έναν ελληνικό πληθυσμό και πραγματοποιήθηκε η εκτίμηση των ψυχομετρικών της ιδιοτήτων, η συγχρονική και η κλινική εγκυρότητα σε ένα κοινοτικό δείγμα ενηλίκων και σε μια ομάδα ασθενών σε Νευρολογικές Κλινικές γενικών νοσοκομείων με αναφερόμενα παράπονα μνήμης. Η τελική ελληνική έκδοση του ΤΥΜ εφαρμόστηκε σε 239 άτομα στη κοινότητα ηλικίας 21-92 ετών στο διάστημα Ιούλιος 2010 – Σεπτέμβριος 2012. Οι ηλικιωμένοι προήλθαν από τέσσερις περιοχές (Αθήνα-Αττική, Κρήτη, Θράκη και Μακεδονία) και όλοι ανέφεραν αρνητικό ιστορικό νευρολογικής ή ψυχιατρικής νόσου. Προκειμένου να αξιολογηθεί η κλινική εγκυρότητα του TYM, αποκτήθηκαν επίσης δεδομένα από μια ομάδα 134 διαδοχικών ασθενών ηλικίας 46-88 ετών που αξιολογήθηκαν για αναφερόμενα παράπονα μνήμης και είχαν προσέλθει στη Νευρολογική Κλινική του ΠαΓΝΗ καθώς και σε τρία άλλα περιφερειακά γενικά νοσοκομεία (Ρέθυμνο, Χανιά και Τρίπολη) στο διάστημα Μάρτιος 2011 – Οκτώβριος 2012. Το ΤΥΜ χορηγήθηκε σε όλους τους συμμετέχοντες στη κοινότητα και τους ασθενείς, ενώ σε ένα τυχαίο κοινοτικό υπό-δείγμα και την πλειονότητα του κλινικού δείγματος χορηγήθηκαν επιπλέον η κλίμακα ΜMSE, μία κλίμακα κατάθλιψης και μία κλίμακα ανεξάρτητης διαβίωσης. Η ταυτοποίηση και η αξιολόγηση των ασθενών εξυπηρετούσε έναν κύριο σκοπό, δηλαδή τη λήψη δεδομένων για τις δοκιμασίες TYM και MMSE σε καλά χαρακτηρισμένες και διαγνωσμένες περιπτώσεις πιθανής νόσου Alzheimer (AD), ήπιας γνωστική διαταραχής (MCI) και άλλων νευρολογικών καταστάσεων που δεν προκαλούσαν άνοια για την εκτίμηση της ευαισθησίας του TYM έναντι της κλινικής διάγνωσης άνοιας και για την αξιολόγηση της πιθανής χρηστικής αξίας του για μελλοντική χρήση στο πλαίσιο της ΠΦΥ. Η συγχρονική εγκυρότητα εξετάστηκε με βάση συσχετίσεις από δεδομένα που ελήφθησαν με (1) την κλίμακα ΜMSE που χορηγήθηκε σε 294 άτομα ηλικίας 21-89 ετών (μέσος όρος 64,54 ± 16,28, με 8,35 ± 3,95 έτη αυτοαναφερόμενης τυπικής εκπαίδευσης, συμπεριλαμβανομένων 123 ασθενών) και (2) την ελληνική κλίμακα καθημερινής λειτουργικότητας (GEFS) που εκτιμά τη δυνατότητα ανεξάρτητης διαβίωσης (Δημοσίευση 1).Για την εκτίμηση βασικών ψυχομετρικών ιδιοτήτων της δοκιμασίας μνήμης ΤΥΜ Τest και της δοκιμασίας διαλογής GPCog (κλίμακα ασθενών), εφαρμόστηκαν αυτά τα εργαλεία σε ένα τυχαίο δείγμα ηλικιωμένου πληθυσμού της κοινότητας, σε αγροτικές περιοχές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα. Συμπεριλήφθηκε και η εκτίμηση της ευαισθησίας τους στις μεταβλητές που αφορούν στην υγεία και εξετάστηκε η κλινική εγκυρότητα των ΤΥΜ και GPCog ως εργαλεία διαλογής για την εκτίμηση κινδύνου ανάπτυξης γνωστικών διαταραχών μέσω της σύγκρισης με την βαθμολογία στην κλίμακα MMSE (ως πρότυπο αναφοράς). Το δείγμα περιλάμβανε 319 κατοίκους της κοινότητας, ηλικίας 60 έως 89 χρόνων που επιλέχθηκαν τυχαία από μια μεγαλύτερη επιδημιολογική κοορτή/ομάδα (Ν = 3140) και ήταν επισκέπτες σε 14 μονάδες ΠΦΥ (11 Κέντρα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε αγροτικές και ημι-αστικές περιοχές του νομού Ηρακλείου Κρήτης) σε μια περίοδο 12 μηνών (Μάρτιος 2013-Μάϊος 2014). Το δείγμα περιελάμβανε 64,6% (ν=206) γυναίκες και 35,4% (ν=113) άνδρες. Εφαρμόστηκαν οι κλίμακες MMSE, ΤΥΜ, και GPCog με τυχαία σειρά στους συμμετέχοντες. Η ανάλυση δεδομένων εστίασε σε: α) συσχέτιση κάθε εργαλείου με δημογραφικούς παράγοντες και σε σύγκριση με την κλίμακα MMSE και β) βέλτιστες οριακές τιμές (cut-offs) στη βαθμολόγηση, ευαισθησία και ειδικότητα έναντι κινδύνου εμφάνισης γνωστικής εξασθένησης με βάση το MMSE χρησιμοποιώντας αναλύσεις ROC με βέλτιστη οριακή τιμή τους 23/24 βαθμούς (ως τιμή αναφοράς) (Δημοσίευση 2).Αποτελέσματα: Τα δεδομένα από το τυχαίο δείγμα ηλικιωμένων κατοίκων στις αγροτικές περιοχές δείχνουν ότι τόσο το ΤΥΜ όσο και το GPCog φαίνεται να παρουσιάζουν παρόμοιες τιμές στον δείκτη εσωτερικής συνάφειας Cronbach’s a (0,77 και 0,79 αντίστοιχα) με τη κλίμακα MMSE (0,80) (Δημοσίευση 2). Οι εκτιμήσεις αυτές ήταν ταυτόσημες με τις αντίστοιχες στην αρχική μελέτη προτυποποίησης του ΤΥΜ (Cronbach’s a = 0,799 έως 0,80 έναντι a = 0,80) και με αυτές που ελήφθησαν σε ένα κλινικό δείγμα ηλικιωμένων στην Ελλάδα (a = 0.77) (Δημοσίευση 1), αλλά και για το GPCog αντίστοιχες στην αρχική μελέτη προτυποποίησής του. Η συσχέτιση μεταξύ εκπαίδευσης και συνολικής βαθμολογίας TYM -μετά τον έλεγχο για την ηλικία- παρέμεινε στατιστικά σημαντική (r = 0.45, p = 0.0001), όπως και η συσχέτιση μεταξύ ηλικίας και συνολικής βαθμολογίας TYM -μετά τον έλεγχο για τα έτη εκπαίδευσης (r = –0.36, p = 0.0001). Επίσης, οι γυναίκες έτειναν να βαθμολογούν υψηλότερα από τους άνδρες στο ΤΥΜ και το χάσμα μεταξύ των φύλων αυξήθηκε με την προχωρημένη ηλικία. Για την εκτίμηση της συγχρονικής εγκυρότητας στο δείγμα της κοινότητας, η συσχέτιση μηδενικής τάξης μεταξύ των συνολικών βαθμολογιών TYM και MMSE ήταν 0,73 (r = 0,59 μετά από έλεγχο για την ηλικία και το μορφωτικό επίπεδο). Στο κλινικό δείγμα, η ισχύς της σχέσης μεταξύ των βαθμολογιών TYM και MMSE ήταν ελαφρώς υψηλότερη (r = 0,82) μεταξύ των ασθενών και παρέμεινε ουσιαστικά αμετάβλητη μετά τον έλεγχο για την ηλικία και την εκπαίδευση (μερική r = 0,78). Τα αποτελέσματα και στις δύο δοκιμασίες συσχετίστηκαν μέτρια με την καθημερινή λειτουργική ικανότητα. Χρησιμοποιώντας τιμές cut-offs (διορθωμένες για ηλικία και εκπαίδευση) που κυμαίνονταν από 26/50 έως 45/50 βαθμούς, η ευαισθησία του TYM για την ανίχνευση της νόσου Alzheimer βρέθηκε να είναι υψηλότερη από αυτή του MMSE (0,82 έναντι 0,70) αν και η ειδικότητά του ήταν χαμηλότερη (0,71 έναντι 0,90) (Δημοσίευση 1).Η επίδραση της ηλικίας στις βαθμολογίες από τα τρία εργαλεία ανίχνευσης (MMSE, TYM και GPCog) ήταν κυρίως γραμμική. Η επίδραση του μορφωτικού επιπέδου ήταν ισχυρότερη για τα άτομα με λιγότερα χρόνια της επίσημης σχολικής εκπαίδευσης. Οι αναλύσεις παλινδρόμησης απέδειξαν ότι το μέγεθος των συσχετίσεων μεταξύ TYM-MMSE και GPCog-MMSE δεν κυμαινόταν ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης. Είναι ενδιαφέρον ότι η επίδραση του φύλου (η μεγαλύτερη ηλικία και η προσαρμοσμένη βαθμολογία για την εκπαίδευση στους άνδρες) ήταν στατιστικά σημαντική μόνο για την κλίμακα MMSE. Δεδομένου ότι ένας από τους στόχους της μελέτης συνδέονταν με την κλινική εγκυρότητα των ΤΥΜ/GPCog ως συνάρτηση του επιπέδου εκπαίδευσης, ROC αναλύσεις διεξήχθησαν χωριστά για τα άτομα με χαμηλή εκπαίδευση (δηλαδή, ≤ 5 έτη) και τα άτομα με ανώτερη εκπαίδευση (≥ 6 χρόνια). Βρέθηκε ευαισθησία 80% και ειδικότητα 77% για το TYM (με cut-off 35/36 ή 38/39, ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης). Οι αντίστοιχες τιμές ήταν 89% και 61% για το GPCog (με cut-off 7/8), αντίστοιχα (Δημοσίευση 2).Συμπέρασμα: Στο πλαίσιο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, η ανάπτυξη κατάλληλων και αποτελεσματικών εργαλείων διαλογής για τον εντοπισμό ατόμων με γνωστικές διαταραχές και ελλείμματα -με στόχο την περαιτέρω αξιολόγησή τους- συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της άνοιας. Η ελληνική μεταφρασμένη, πολιτισμικά προσαρμοσμένη και σταθμισμένη έκδοση των δοκιμασιών ΤΥΜ και GPCog αποδεικνύεται ακριβής, αξιόπιστη και καλά αποδεκτή για χρήση από τον γενικό ιατρό στην καθημερινή κλινική πρακτική. Η εφαρμογή αυτών των εργαλείων στον ηλικιωμένο πληθυσμό θα μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα ωφέλιμη σε αγροτικές περιοχές (περιορισμένοι πόροι, μικρή εμπειρογνωμοσύνη σε κρατικά συστήματα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και δυσκολία προσβασιμότητας), όπως στην περίπτωση της Ελλάδας όπου μόνο πρόσφατα διατυπώθηκαν επίσημες συστάσεις για τη χρήση έγκυρων και αξιόπιστων εργαλείων διαλογής από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας.