Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Gram-Αρνητικά βακτηρίδια σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο
Authors: Κουσούλη Ελισάβετ 
Published: June 2023

Σκοπός της παρούσας μελέτης για διδακτορική διατριβή ήταν η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας δέσμης μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων στην επίπτωση των βακτηριαιμιών από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Gram-αρνητικά (Carbapenem-Resistant Gram Negatives, CRGN) βακτηρίδια σε Τριτοβάθμιο Νοσοκομείο. Επίσης, διερευνήθηκε η επίδραση των βακτηριαιμιών αυτών στη διάρκεια νοσηλείας, το κόστος και τη θνητότητα των ασθενών της ΜΕΘ.Αρχικά μελετήθηκαν για χρονικό διάστημα έξι (6) ετών, από το 2010 έως το 2015, όλα τα επεισόδια βακτηριαιμιών από τα CRGN παθογόνα: Klebsiella pneumoniae (Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae, CRKP), Acinetobacter baumannii (Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanni, CRAB) και Pseudomonas aeruginosa (Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA). Καταγράφηκε η επίπτωση για το σύνολο των ασθενών και χωριστά η επίπτωση για τους νοσηλευόμενους στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).Από τον Ιανουάριο του 2012 εφαρμόστηκε μια δέσμη μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων από την επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) του συγκεκριμένου Νοσοκομείου. Αξιολογήθηκε η επίδραση της δέσμης στην επίπτωση των βακτηριαιμιών από CRGN μεταξύ των περιόδων πριν από την παρέμβαση (2010–2011) και μετά την παρέμβαση (2012–2013), με τη χρήση του μοντέλου διακεκομμένης χρονοσειράς. Επίσης, διερευνήθηκε η επίδραση παραγόντων που φαίνεται να εξασθένησαν βαθμιαία την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων.Κατά τη διάρκεια της μελέτης, καταγράφηκαν συνολικά 351 ασθενείς με 538 επεισόδια βακτηριαιμίας. Η πλειονότητά των επεισοδίων (83.6%) σημειώθηκε σε ασθενείς της ΜΕΘ. Η ετήσια επίπτωση κατά την περίοδο 2010–2015 για το σύνολο των νοσηλευόμενων ασθενών ήταν 0.91, 1.04, 0.87, 0.78, 1.05, 1.26 και για τους ασθενείς της ΜΕΘ ήταν 21.03, 19.63, 17.32, 14.45, 22.85, 25.02 ανά 1000 ασθενοημέρες, αντίστοιχα. Η βασική ανάλυση περιορίστηκε στη ΜΕΘ, λόγω της καταγραφής της πλειονότητας των επεισοδίων. Η οριακά στατιστικά σημαντική μείωση της επίπτωσης (p=0.05), η οποία και καταγράφηκε άμεσα μετά την έναρξη των παρεμβάσεων, υποδηλώνει μια άμεση βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της δέσμης μέτρων που εφαρμόστηκε. Από το 2014, ενώ συνεχίστηκε η εφαρμογή των παρεμβάσεων, παρατηρήθηκε σταδιακή αύξηση της επίπτωσης. Γι’ αυτό το λόγο, αξιολογήθηκαν με τη χρήση του συντελεστή συσχέτισης Pearson και με τη χρήση γραμμικού μοντέλου μικτών επιδράσεων διάφοροι παράγοντες που πιθανώς συνέβαλαν στη μεταβολή αυτή για τη χρονική περίοδο 2012–2015, η οποία θεωρήθηκε ως περίοδος παρέμβασης/παρακολούθησης. Οι πιο σημαντικοί παράγοντες που φαίνεται να ευθύνονται για την αύξηση της επίπτωσης στη ΜΕΘ είναι η μειωμένη συμμόρφωση με την υγιεινή των χεριών (p<0.0001) και η μειωμένη συμμετοχή του προσωπικού σε εκπαιδευτικά μαθήματα (p=0.003). Στη συνέχεια, μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα της ενίσχυσης των μέτρων ελέγχου με την προσθήκη μίας επιπλέον νοσηλεύτριας ελέγχου λοιμώξεων και με την έναρξη προγράμματος ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών από τον Ιανουάριο του 2016. Συγκεκριμένα, η ετήσια επίπτωση βακτηριαιμιών ανά 1000 ασθενοημέρες για το σύνολο των ασθενών μειώθηκε από 1.05, 1.26 σε 0.93, 0.66 (p=0.0007) και για τους ασθενείς της ΜΕΘ μειώθηκε από 22.85, 25.02 σε 19.59, 11.77 (p = 0.0003) μεταξύ των ετών 2014, 2015 και 2016, 2017 αντίστοιχα. Διερευνήθηκε επίσης η επίδραση των βακτηριαιμιών από CRGN παθογόνα στη διάρκεια νοσηλείας, το κόστος και τη θνητότητα των ασθενών της ΜΕΘ για διάστημα τριών ετών (2015-2017) με τη χρήση μιας αναδρομικής μελέτης ασθενών - μαρτύρων. Όλοι οι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για ≥3 ημέρες στη ΜΕΘ συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Συνολικά εξετάστηκαν 419 νοσηλευόμενοι (142 ασθενείς/277 μάρτυρες). Η ολική θνητότητα ήταν 49,3% έναντι 25,6%, η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 30,0 έναντι 12,0 ημερών και το συνολικό κόστος ήταν 20.359,1€ έναντι 8.509,3€, αντίστοιχα, για τους ασθενείς με/χωρίς βακτηριαιμία από CRGN παθογόνα. Μελετώντας τα βασικά δημογραφικά στοιχεία, τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και το είδος των περιστατικών (παθολογικά ή χειρουργικά), οι βακτηριαιμίες από CRGN παθογόνα παρέμειναν ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τη θνητότητα (OR 2.93; p<0.001). Επιπλέον, οι βακτηριαιμίες αυτές είχαν ως αποτέλεσμα σημαντική παράταση του χρόνου νοσηλείας και επιπλέον συνολικό κόστος ανά ασθενή (p<0.001). Τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Gram-αρνητικά παθογόνα ενδημούν στα νοσοκομεία της χώρας μας. Στο τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο όπου διενεργήθηκε η παρούσα μελέτη απομονώνονται περίπου 1.000 στελέχη CRKP, CRAB και CRPA ανά έτος από καλλιέργειες κλινικών δειγμάτων και δειγμάτων ενεργητικής επιτήρησης φορείας, προκαλώντας σοβαρές λοιμώξεις, ιδιαίτερα στη ΜΕΘ. Στην παρούσα μελέτη αναδείχτηκε η αποτελεσματικότητα μιας δέσμης μέτρων ελέγχου και πρόληψης λοιμώξεων καθώς και η αρνητική επίδραση του περιορισμού ανθρώπινων και υλικών πόρων στην εφαρμογή της. Επιπλέον επισημάνθηκε η αρνητική επίδραση των λοιμώξεων από CRGN παθογόνα στο νοσοκομειακό κόστος, τη θνητότητα και τη διάρκεια νοσηλείας.Η εφαρμογή πολύπλευρων προγραμμάτων ελέγχου και πρόληψης των λοιμώξεων, λαμβάνοντας υπόψη τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων, είναι ζωτικής σημασίας για τον έλεγχο της εξάπλωσης των λοιμώξεων από CRGN παθογόνα. Ωστόσο, για τη διασφάλιση της μακροπρόθεσμης βιωσιμότητας, απαιτείται οικονομική στήριξη ώστε να διασφαλίζεται η επάρκεια ανθρώπινων και υλικών πόρων και ορθή κατανομή των πόρων. Σε ενδημικά περιβάλλοντα, όπως η Ελλάδα, απαιτούνται πολυεπίπεδες στρατηγικές και ισχυρές εθνικές δράσεις για την αναχαίτιση της εξάπλωσης των CRGN παθογόνων.