Η κλινική σημασία της χορήγησης συνδυασμών αμινογλυκοσιδών με βήτα λακταμικά αντιβιοτικά σε νοσοκομειακούς ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις
Authors: Μπληζιώτης Ιωάννης 
Published: August 2021

Υπάρχουσα γνώση - Σκοπός της μελέτης. Η βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa είναι μια σοβαρή λοίμωξη συνδεδεμένη με σημαντικά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η χρήση συνδυασμών αντιμικροβιακών αποτελεί συχνή θεραπευτική προσέγγιση για αυτή τη λοίμωξη. Πρόσφατες πρωτότυπες μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις αμφισβήτησαν το κλινικό όφελος της χρήσης συνδυασμών βήτα λακταμικών με αμινογλυκοσίδες ή κινολόνες σε σοβαρές λοιμώξεις. Μελετήσαμε αν η μονοθεραπεία με ένα βήτα-λακταμικό οδηγεί σε παρόμοια αποτελέσματα με τη χρήση των προαναφερθέντων συνδυασμών σε ασθενείς με ψευδομοναδική βακτηριαιμία.Μέθοδοι. Πολυκεντρική αναδρομική μελέτη κοόρτης σε 3 τριτοβάθμια νοσοκομεία (2 στην Ελλάδα και 1 στην Ιταλία). Συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με στελέχη Pseudomonas aeruginosa ευαίσθητα στη δράση ενός βήτα λακταμικού και τουλάχιστον μιας αμινογλυκοσίδης ή μιας κινολόνης . Τα περιστατικά έλαβαν κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή για τουλάχιστον 48 ώρες. Η κύρια έκβαση που μελετήθηκε ήταν η θεραπευτική επιτυχία. Δευτερεύουσες εκβάσεις ήταν η θεραπευτική επιτυχία σε ασθενείς που έλαβαν την ίδια εμπειρική και στοχευμένη αντιμικροβιακή αγωγή, η θνησιμότητα από όλα τα αίτια, η αποδοτέα θνησιμότητα στη λοίμωξη και η τοξικότητα. Αποτελέσματα. Ανευρέθηκαν 92 επεισόδια βακτηριαιμίας από τις βάσεις δεδομένων των νοσοκομείων. Από αυτά, 54 πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη. Η θεραπευτική επιτυχία ήταν μεν υψηλότερη στους ασθενείς που έλαβαν συνδυασμένη αγωγή (85%) σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν μονοθεραπεία με ένα βήτα λακταμικό (65%), όμως η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική [Λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων (OR) 3,1, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (CI) 0,69–14,7, p = 0,1]. Μόνο η πολύ μακρά νοσηλεία (>2 μήνες) πριν την βακτηριαιμία συσχετίστηκε με μειωμένη κλινική επιτυχία σε πολυπαραγοντικές αναλύσεις (OR 0,73, 95% CI 0,01–0,95, p = 0,046). Η θνησιμότητα από όλα τα αίτια δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ της ομάδας που έλαβε συνδυασμένη αγωγή [6/31 (19%)] και της μονοθεραπείας [8/19 (42%)], p = 0,11. Η θνησιμότητα αποδοτέα σε λοίμωξη ήταν 3/31 (10%) με συνδυασμένη αγωγή έναντι 5/19 (26%) με μονοθεραπεία, p = 0,23. O δείκτης συνοσηρότητας Charlson συσχετίστηκε με αυξημένη συνολική θνησιμότητα ενώ η πολύ μακρά νοσηλεία με θνησιμότητα αποδοτέα στη λοίμωξη. Συμπεράσματα: Η μελέτη μας, σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες, έδειξε πως σε ασθενείς με βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa η επιλογή κατάλληλης στοχευμένης μονοθεραπείας με ένα βήτα λακταμικό σε σύγκριση με κατάλληλη συνδυασμένη αγωγή αμινογλυκοσίδης ή κινολόνης με ένα βήτα λακταμικό δεν επηρεάζει σημαντικά τη θεραπευτική επιτυχία και άλλες εκβάσεις. Πρέπει να τονιστεί πως η παρούσα μελέτη δεν έχει την στατιστική ισχύ να αναδείξει μικρές διαφορές στις εκβάσεις ανάμεσα στις δύο θεραπευτικές ομάδες. Πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση σηπτικών ασθενών συνιστούν ευρέος φάσματος εμπειρική αντιμικροβιακή κάλυψη. Συγχρόνως όμως συστήνουν αποκλιμάκωση με στενού φάσματος στοχευμένη αντιμικροβιακή αγωγή, σε συμφωνία με τα ευρήματα της μελέτης μας. Μια μεγάλη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που θα συγκρίνει στοχευμένη μονοθεραπεία με συνδυασμένη θεραπεία σε ασθενείς με ψευδομοναδική βακτηριαιμία θα απαντήσει περαιτέρω στα σχετικά ερωτηματικά.