Η συμβολή διοικητικών εργαλείων στην ανάπτυξη και την αξιολόγηση της ποιότητας των νοσηλευτικών υπηρεσιών και στη βελτιστοποίηση της χρήσης των οικονομικών, υλικών και ανθρωπίνων πόρων
Authors: Κωνσταντακοπούλου Ολυμπία 
Published: May 2022

Εισαγωγή: Ο τρόπος με τον οποίο τα ανώτερα στελέχη της διοίκησης των μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας, της λήψης των αποφάσεων και της χάραξης της πολιτικής υγείας αξιολογούν τις υπηρεσίες υγείας που παρέχονται, τόσο στο δευτεροβάθμιο όσο και στο πρωτοβάθμιο επίπεδο παροχής της φροντίδας, περιλαμβάνει κυρίως δείκτες που αφορούν την οργάνωση και τη λειτουργία των φορέων με έμφαση σε στοιχεία όπως η αποδοτικότητα, η επάρκεια των υποδομών/υλικών πόρων και ανθρώπινων πόρων, ο βαθμός αξιοποίησης τους και η παραγωγικότητα του υγειονομικού προσωπικού. Πλέον, όλο και περισσότερο η αξιολόγηση της διάστασης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας που αφορά στην ανταποκρισιμότητα των υπηρεσιών υγείας στις ανάγκες υγείας των ασθενών/χρηστών τους (responsiveness of care) και στην προσωπο/ασθενοκεντρική προσέγγιση (people/patient-centred care), όπως αντανακλάται και αξιολογείται από την αποτύπωση των εμπειριών των ασθενών από τη λήψη υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) (μέσα από την αξιολόγηση του βαθμού της προσβασιμότητας, της συνέχειας, του συντονισμού, της πληρότητας της φροντίδας και της ποιότητας των διαπροσωπικών σχέσεων ανάμεσα στον ασθενή και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό), συνδέεται άμεσα με την αξιολόγηση της απόδοσης των μονάδων υγείας και τη βελτιστοποίηση της χρήσης των οικονομικών, υλικών και ανθρωπίνων πόρων, όπως φαίνεται από τα ευρέως χρησιμοποιούμενα μοντέλα για την αξιολόγηση της απόδοσης των συστημάτων και των μονάδων υγείας και τα αποτελέσματα των συναφών μελετών. Για αυτόν το λόγο, η αξιολόγηση αυτών των διαστάσεων αποτελούν ισχυρό διοικητικό και στρατηγικό εργαλείο στα χέρια των υπευθύνων/διοικητών/συντονιστών των δομών παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ αλλά και των υπευθύνων λήψης αποφάσεων και χάραξης της πολιτικής υγείας για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.Σκοπός: H ανάπτυξη ενός έγκυρου και αξιόπιστου εργαλείου μέτρησης για τη διεξαγωγή ερευνών αξιολόγησης των εμπειριών των ασθενών από τη λήψη υπηρεσιών ΠΦΥ και η μέτρηση των εμπειριών των ασθενών από τη λήψη υπηρεσιών ΠΦΥ στην Ελλάδα με τη διεξαγωγή συγχρονικής μελέτης ευρείας κλίμακας.Υλικό και Μέθοδος: Για την ανάπτυξη και στάθμιση του εργαλείου εφαρμόστηκε μικτή μεθοδολογία. Πραγματοποιήθηκε α) ποιοτική μελέτη για την ανάπτυξη των στοιχείων του εργαλείου και τον έλεγχο της εγκυρότητας όψης (face validity-cognitive testing) - οργανώθηκαν δύο ομάδες εστίασης που περιελάμβαναν άτομα που είχαν λάβει υπηρεσίες ΠΦΥ σε κέντρα υγείας και σε τακτικά εξωτερικά ιατρεία δημόσιων νοσοκομείων της χώρας - και β) ποσοτική μελέτη για τον έλεγχο της εγκυρότητας περιεχομένου και εννοιολογικής κατασκευής (content validity and structure validity) και της αξιοπιστίας εσωτερικής συνοχής των υποκλιμάκων των ερωτηματολογίων/εργαλείων (internal consistency reliability). Ειδικότερα, σε δείγμα 733 χρηστών υπηρεσιών ΠΦΥ διανεμήθηκε η τελική έκδοση του ερωτηματολογίου που προέκυψε από την ποιοτική μελέτη που προηγήθη και πραγματοποιήθηκε διερευνητική και επιβεβαιωτική ανάλυση παραγόντων (exploratory and confirmatory factor analysis) για τον έλεγχο της εγκυρότητας περιεχομένου και εννοιολογικής κατασκευής, ενώ εκτιμήθηκαν οι συντελεστές εσωτερικής συνέπειας Cronbach’ s alpha για τον έλεγχο της αξιοπιστίας εσωτερικής συνοχής των υποκλιμάκων των ερωτηματολογίων/εργαλείων (internal consistency reliability). Τέλος, διεξήχθη μελέτη ευρείας κλίμακας σε δείγμα 2620 ατόμων (ποσοστό απόκρισης=58,3%) που επισκέφθηκαν 63 ΤοΜΥ της χώρας, από τον Ιανουάριο έως τον Μάρτιο του 2019. Πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις συσχετίσεων σε διμεταβλητό και πολυμεταβλητό επίπεδο (α=0,05) με εξαρτημένες μεταβλητές τις βαθμολογίες εμπειριών ανά διάσταση της φροντίδας.Αποτελέσματα: Η ανάλυση παραγόντων επιβεβαίωσε σχεδόν τέλεια το θεωρητικό μοντέλο και προέκυψαν οι ακόλουθοι έξι παράγοντες/διαστάσεις της φροντίδας: (α) προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας (τρία στοιχεία), (β) συνέχεια και συντονισμός της φροντίδας (τρία στοιχεία), (γ) πληρότητα της φροντίδας (τρία στοιχεία), (δ) ποιότητα ιατρικής φροντίδας (τέσσερα στοιχεία), (ε) χαρακτηριστικά των δομών (τέσσερα στοιχεία) και (στ) ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας (τέσσερα στοιχεία). Αναφορικά με την μελέτη ευρείας κλίμακας, περισσότεροι από το ¼ των χρηστών των ΤοΜΥ (26,2%) ήταν άνω των 65 ετών και περίπου ένας στους δέκα χρήστες επισκέφτηκε την ΤοΜΥ για θέματα υγείας των παιδιών του. Η πλειονότητα των χρηστών (65,3%) ήταν γυναίκες, σχεδόν ένας στους τρεις διέθετε ανώτερο επίπεδο εκπαίδευσης, μόνο 6% ήταν αλλοδαποί/μετανάστες, και ήταν στην πλειονότητά τους ασφαλισμένοι (91,4%). Αναφορικά με την κατάσταση της υγείας τους την αυτό-αξιολόγησαν από μέτρια ως άριστη (92,4%). Σχεδόν οι μισοί από τους συμμετέχοντες υπέφεραν από κάποιο χρόνιο νόσημα(45,4%) και μόνο 4,7% ήταν ανάπηροι. Σχεδόν ένας στους τρεις (31,5%) επισκέφτηκε για πρώτη φορά τη συγκεκριμένη ΤοΜΥ και περισσότεροι από δύο στους τρεις είχαν επισκεφτεί τη δομή τουλάχιστον μία φορά τους τελευταίους έξι μήνες. Οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες (86,3%) είχαν διευθετήσει προγραμματισμένο ραντεβού για την επίσκεψη στην ΤοΜΥ, για την οποία το 58,5% ανέμενε λιγότερο από μία εβδομάδα και το 31,7% ανέμενε από μία εβδομάδα έως ένα μήνα. Επίσης, το 55,9% προγραμμάτισε το ραντεβού μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας με την ΤοΜΥ και το 36,9% μέσω επίσκεψης στην ΤοΜΥ. Περισσότεροι από τους μισούς από τους χρήστες ανέμεναν λιγότερο από 15 λεπτά (τη μέρα του προκαθορισμένου ραντεβού) μέχρι την επίσκεψη στον επαγγελματία υγείας (67,9%), ενώ 21,4% ανέμεναν από 15-30 λεπτά και το 9,7% για 31 έως 60 λεπτά. Ο ιατρός της ΤοΜΥ παρέπεμψε το 22,1% των συμμετεχόντων σε μία άλλη υπηρεσία υγείας εκ των οποίων, το 29,7% σε διαγνωστικό κέντρο, το 29,1% σε άλλον επαγγελματία υγείας στην ίδια ΤοΜΥ, το 24,5% σε άλλον ιατρό εκτός της ΤοΜΥ, το 11% σε νοσοκομείο και το 7,1% σε Κέντρο Υγείας. Γενικά, οι χρήστες των υπηρεσιών των 63 TοMY ανέφεραν θετικές εμπειρίες για όλες τις υπό αξιολόγηση διαστάσεις της φροντίδας. Όλες οι μέσες βαθμολογίες των επιμέρους διαστάσεων σημείωσαν τιμές μεγαλύτερες της διάμεσης τιμής (=3) αντανακλώντας θετικά επίπεδα εμπειριών, με μέση συνολική βαθμολογία θετικών εμπειριών 4,41 (σε κλίμακα από 1 έως 5). Η διάσταση της ποιότητας της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας (που αντανακλά την επικοινωνία και τις διαπροσωπικές σχέσεις) είχε την υψηλότερη μέση βαθμολογία (4,57 και 4,52, αντίστοιχα). Επίσης, αξιοσημείωτες ήταν οι πολύ υψηλές βαθμολογίες που έλαβε η πρόθεση των χρηστών για σύσταση του ιατρού καθώς και η πρόθεση των χρηστών για σύσταση της ΤοΜΥ που επισκέφτηκαν (9,46 και 9,47, αντίστοιχα, σε κλίμακα από 1 έως 10). Αναφορικά με τη σημαντικότητα των υπό αξιολόγηση διαστάσεων, οι χρήστες αξιολόγησαν όλες τις υπό διερεύνηση διαστάσεις ως πολύ σημαντικές καθώς η διάμεση τιμή όλων ήταν υψηλότερη από 3 (σε πενταβάθμια κλίμακα). Η ποιότητα της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας σημείωσαν τις υψηλότερες μέσες τιμές (4,57 και 4,52, αντίστοιχα) πιθανόν αναδεικνύοντας και τη σχέση «εξάρτησης» μεταξύ ασθενών και ιατρών, με τη συνέχεια και το συντονισμό της φροντίδας να σημειώνουν το δεύτερο υψηλότερο σκορ (4,37). Η προσβασιμότητα ήταν η μεταβλητή με το χαμηλότερο βαθμό (4,25) ακολουθούμενη από την πληρότητα/περιεκτικότητα της φροντίδας (4,33) και την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών της υποδομής των ΤοΜΥ (4,37), διαστάσεις οι οποίες ωστόσο σημείωσαν βαθμολογία άνω της διάμεσης τιμής (3) κυμαινόμενη από 4 έως 5. η αύξηση της ηλικίας σχετίζονταν θετικά με σχεδόν όλες τις βαθμολογίες των επιμέρους διαστάσεων των εμπειριών των χρηστών (εκτός από την προσβασιμότητα). Η αύξηση της ηλικίας σχετίζονταν θετικά με σχεδόν όλες τις βαθμολογίες των επιμέρους διαστάσεων των εμπειριών των χρηστών (εκτός από την προσβασιμότητα) (p<0,001). Οι γυναίκες δήλωσαν συχνότερα ότι είχαν την πρόθεση να συστήσουν τους ιατρούς της ΤοΜΥ (p=0,004) και βαθμολόγησαν υψηλότερα την ποιότητα της ιατρικής φροντίδας (p=0,002) και των υποδομών σε σχέση με τους άνδρες (p=0,001), οι πάσχοντες από χρόνια νόσο και οι ανασφάλιστοι, σημείωσαν υψηλότερες βαθμολογίες θετικών εμπειριών σε διαστάσεις όπως η συνέχεια/συντονισμός της φροντίδας (p=0,030) και η προσβασιμότητα (p=0,012), αντίστοιχα, και το χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο των συμμετεχόντων βρέθηκε να σχετίζεται με υψηλότερη βαθμολογία αναφορικά με τη σύσταση της ΤοΜΥ (p=0,045). Επίσης, ο μεγάλος χρόνος αναμονής μεταξύ της ημέρας διευθέτησης του ραντεβού και της ημέρας πραγματοποίησης της επίσκεψης στην ΤοΜΥ σχετίζονταν με μειωμένες βαθμολογίες θετικών εμπειριών (εκτός από τη συνέχεια και συντονισμό της φροντίδας και την ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας) (p<0,001) ενώ ο αυξημένος χρόνος αναμονής πριν από την επίσκεψη σχετιζόταν με μειωμένη βαθμολογία θετικών εμπειριών από την ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας (p<0,001). Τέλος, η αύξηση του αριθμού των επισκέψεων στην TοMY κατά τη διάρκεια των τελευταίων 6 μηνών σχετίζονταν με αύξηση της βαθμολογίας θετικών εμπειριών από την πληρότητα της φροντίδας που έλαβαν (p<0,001).Συμπεράσματα: Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί σημαντικό πυλώνα κάθε συστήματος υγείας, καθώς βασίζεται σε μεθόδους και τεχνολογίες που είναι προσβάσιμες σε όλα τα άτομα και τις οικογένειές τους μέσα στην κοινότητα και με κόστος που η κοινότητα και η χώρα μπορούν να αντέξουν οικονομικά. Η αξιολόγηση των εμπειριών των ασθενών φαίνεται να είναι ένα σημαντικό εργαλείο που σχετίζεται άμεσα με τα θέματα της ποιότητας και της βελτιστοποίησης της χρήσης των οικονομικών, υλικών και ανθρώπινων πόρων για το σύστημα υγείας και τις υπηρεσίες που παρέχονται στο επίπεδο της ΠΦΥ. Η παρούσα μελέτη υπογραμμίζει τη σημασία της ποιότητας όσον αφορά στην ιατρική και νοσηλευτική φροντίδα για τον ασθενή, τη συνέχεια της φροντίδας και την προσβασιμότητα στις υπηρεσίες ΠΦΥ και τη σχέση τους με τις θετικές εμπειρίες των ασθενών στο επίπεδο της παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ. Δεδομένων αυτών των ευρημάτων, οι υπεύθυνοι λήψης των αποφάσεων και χάραξης της πολιτικής για την υγεία πρέπει να εργαστούν για την ενίσχυση της φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή, στη διαμόρφωση και εφαρμογή στρατηγικών επιλογών και προτάσεων για τη διαθεσιμότητα των σχετικών υπηρεσιών και τη διασύνδεσή τους τόσο στο ίδιο το επίπεδο της φροντίδας (μεταξύ των δομών παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ) όσο και μεταξύ των διαφορετικών επιπέδων της φροντίδας (μεταξύ των δομών παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ, των νοσοκομειακών υπηρεσιών και των μετα-νοσοκομειακών υπηρεσιών - των υπηρεσιών αποκατάστασης και μακροχρόνιας φροντίδας της υγείας), με την ανάπτυξη και πρακτική εφαρμογή ενός ολοκληρωμένου ρυθμιστικού πλαισίου για τη λειτουργική, διοικητική και επιστημονική διασύνδεση των υπηρεσιών υγείας σε όλα τα επίπεδα της φροντίδας υπό το πρίσμα της βελτίωσης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, στη συνεχή επαγγελματική εκπαίδευση, στη διεπιστημονικότητα, στο διευρυμένο ρόλο του νοσηλευτή στην παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ και στη συγκράτηση της διαχείρισης των ασθενών στο πρωτοβάθμιο επίπεδο, με την αποφυγή των συχνών/μη απαραίτητων παραπομπών στο χώρο του Νοσοκομείου. Επίσης, οι επαγγελματίες υγείας, ιδιαίτερα όσοι εργάζονται σε μονάδες ΠΦΥ, θα πρέπει να εργαστούν για την ενίσχυση της φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή, με την ενδυνάμωση των ασθενών για ενεργό συμμετοχή, όπως αποτυπώνεται στη συμμετοχή τους στην αξιολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών με τη διερεύνηση των εμπειριών τους. Τέλος, η αξιολόγηση των εμπειριών των ασθενών και η ενσωμάτωσή τους στις πολιτικές υγείας μπορεί να οδηγήσει σε ένα ανθρωποκεντρικό σύστημα υγείας και να επιτρέψει την σταδιακή μετάβαση από τις πολιτικές υγείας που στηρίζονται μόνο στα αποτελέσματα (evidence-based policy) σε ένα σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας με βάση την αξία (Value based Healthcare). Το Σύστημα Υγείας με βάση την Αξία έχει ως προϋποθέσεις τον ασθενή στο επίκεντρο, την εκπαίδευση των στελεχών που παρέχουν υπηρεσίες υγείας, την ευρεία πρόσβαση των πολιτών σε υπηρεσίες υγείας, τη συνέχεια και το συντονισμό της φροντίδας, την πληρότητα της φροντίδας καθώς και την εγκαθίδρυση συστήματος πληρωμών με βάση τις αξιολογήσεις των ασθενών ληπτών των υπηρεσιών ΠΦΥ και όχι την ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών.