Θεραπεία Διατροχαντηρίων καταγμάτων του ισχίου
Authors: Κουβίδης Γεώργιος 
Published: August 2021

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Υπόβαθρο: Διατροχαντήρια κατάγματα του ισχίου είναι ο γενικός όρος που αποδίδεται σε κατάγματα που αφορούν το κεντρικό τμήμα του μηριαίου οστού, απο την βάση του μηριαίου αυχένα μέχρι 5 εκ. κάτωθεν του ελάσονα τροχαντήρα. Η μεγάλη πλειοψηφία αυτών αφορά ασθενείς μεγαλύτερους των 65 ετών, είναι κατάγματα χαμηλής βίας και είναι τεκμηριωμένο οτι οφείλονται στην οστεοπενία ή την οστεοπόρωση του οστού. Υπολογίζεται ότι με την αύξηση του μέσου όρου ζωής, ο αριθμός των ανδρών και γυναικών πάνω από 65 ετών θα αυξηθεί διεθνώς από 323 εκατομμύρια το 1990, σε 1,5 δις. το 2050. Το γεγονός αυτό συμπαρασύρει τα κατάγματα του ισχίου σε αύξηση από 1.26 εκατ. σε 7.3-21.3 εκατ. κατά την αντίστοιχη περίοδο. Δημιουργείται έτσι μια σοβαρή κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση καθώς οι συνοσηρότητες των υπερηλίκων αυτών ασθενών, επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής τους και αυξάνουν το συνολικό κόστος θεραπείας για κάθε σύστημα υγείας. Από το 1950 η θεραπεία που προτείνεται είναι χειρουργική με ανάταξη του κατάγματος, σταθερή οστεοσύνθεση και γρήγορη κινητοποίηση του ασθενή. Έκτοτε μια μεγάλη ποικιλία υλικών και τεχνικών έχει χρησιμοποιηθεί με στόχο την βελτίωση των αποτελεσμάτων και την μείωση των επιπλοκών. Δύο είναι οι κύριοι τύποι οστεοσύνθεσης που επικράτησαν και χρησιμοποιούνται σήμερα. Το ``κλασσικό`` εξωμυελικό σύστημα ολισθαίνοντα κοχλία-πλάκας (SHS) και το ενδομυελικό σύστημα ήλου με έναν ή δύο ολισθαίνοντες κοχλίες.Το εξωμυελικό σύστημα ολισθαίνοντα κοχλία-πλάκας (SHS) έχει χρησιμοποιηθεί περισσότερο με συνολικά καλά αποτελέσματα. Οι επιπλοκές που συνδέονται με αυτό το σύστημα οστεοσύνθεσης και αφορά κυρίως τα ασταθή κατάγματα, είναι η καθίζιση της εστίας του κατάγματος με την έξοδο του κοχλία απο την κεφαλή του μηριαίου, η εσω μετακίνηση της διάφυσης του μηριαίου και η βράχυνση του μέλους. Οι ενδομυελικοί ήλοι υπερέχουν εμβιομηχανικά στη μεταφορά φορτίων ενώ έχουν επίσης βιολογικό πλεονέκτημα καθώς μπορούν να τοποθετηθούν με τεχνικές πολύ μικρής παρεμβατικότητας. Από την άλλη μεριά, μελέτες έχουν δείξει οτι, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κατάγματος του μηριαίου τοσο διεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά, επιπρόσθετη συντριβή κατά την εισαγωγή του ήλου, καθώς και πολλές φορές μη ανατομική κλειστή ανάταξη του κατάγματος.Ποιό απο τα δύο αυτά συστήματα οστεοσύνθεσης είναι το πλέον κατάλληλο και σε ποιούς τύπους καταγμάτων, δεν έχει γίνει σαφές απο την μέχρι σήμερα έρευνα. Πρόσφατα, έχουν σχεδιαστεί νέοι ενδομυελικοί ήλοι που δέχονται δύο αντί ενός ολισθαίνοντες κοχλίες μικρότερης διαμέτρου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η διάμετρος του ήλου τόσο στο κεντρικό οσο και στο περιφερικό τμήμα του να είναι μικρότερη, 1-4 χιλιοστά, χωρίς να μειώνεται η αντοχή του. Έτσι οι στενότεροι ήλοι τοποθετούνται πιο εύκολα και δεν απαιτούν γλυφανισμό του οστού με αποτέλεσμα να μειώνεται η συχνότητα των ιατρογενών καταγμάτων του μηριαίου. Επιπλέον οι δύο ολισθαίνοντες κοχλίες παρέχουν θεωρητικά μεγαλύτερη στροφική σταθερότητα της μηριαίας κεφαλής από ότι ο ένας κοχλίας των προηγούμενων ενδομυελικών συστημάτων και των συστημάτων SHS.Σκοπός. Στην παρούσα μελέτη γίνεται σύγκριση του ενδομυελικού συστήματος με δύο κεντρικούς κοχλίες, με το κλασσικό εξωμυελικό σύστημα ολισθαίνοντα κοχλία πλάκας. Αρχικά τα δύο συστήματα συγκρίνονται εμβιομηχανικά σε συνεργασία με το Biomechanics Laboratory, Legacy Research & Technology Center, Portland, Oregon 97215, USA και το Trauma & Orthopaedic Surgery School Of Medicine, University of Leeds, Leeds General Infirmary, Great George Street, Leeds, LS1 3EX, UK.Ακολούθησε μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη απο την κλινική Ορθοπαιδικής &Τραυματολογίας του Πανεπιστημίου Κρήτης, για να διαπιστωθεί κατά πόσον τα πλεονεκτήματα του συστήματος με δύο κοχλίες, που προκύπτουν από τις εμβιομηχανικές μελέτες, μπορεί να επιβεβαιωθούν στην κλινική πράξη.Το ερώτημα στο οποίο αναζητείται απάντηση είναι αν μπορεί το ενδομυελικό σύστημα νέας σχεδίασης με δύο ολισθαίνοντες κοχλίες να πλεονεκτεί έναντι του κλασικού (SHS) στην αντιμετώπιση των διατροχαντηρίων καταγμάτων του ισχίου στους ηλικιωμένους.Αποτελέσματα. Πέντε ενδομυελικά εμφυτεύματα με δύο ολισθαίνοντες κοχλίες (Endovis, Citieffe) και πέντε κλασσικά εξωμυελικά εμφυτεύματα (DHS, Synthes) τοποθετήθηκαν και φορτίστηκαν σε ειδικό εξομοιωτή φόρτισης ``Hip Implant Performance Simulator`` (HIPS). Η κατασκευή προσομοιάζει με ένα ασταθές διατροχαντήριο κάταγμα σε οστεοπορωτικό οστούν και η διπλοαξονική φόρτιση που εφαρμόζεται, αντιπροσωπεύει τις φορτίσεις που δέχεται η άρθρωση του ισχίου κατά την διάρκεια της βάδισης.Όλες οι κατασκευές φορτίστηκαν μέχρι τους 20.000 κύκλους με 1.45 KΝ μέγιστο φορτίο σε διπλοεστιακή στροφική κίνηση. Η μετακίνηση των κοχλιών καταγράφεται συνεχώς με σύστημα καταγραφής 6-βαθμών ελευθερίας κίνησης και ο αριθμός των κύκλων κατά τους οποίους η κατασκευή αποτυγχάνει επίσης καταγράφεται . Οι δύο κατασκευές υπό τις συγκεκριμένες συνθήκες συμπεριφέρονται διαφορετικά όσον αφορά την αντίσταση στην μετανάστευση μέσα στο οστό. Η κατασκευή με τους δύο κοχλίες παρουσιάζει σημαντικά μεγαλύτερη αντοχή στην παραμόρφωση τόσο σε ραιβότητα όσο και σε στροφή σε σύγκριση με την κατασκευή με τον ένα ολισθαίνοντα κοχλία.Κατά την διετία 2005-2006 εκατόν εξήντα πέντε ασθενείς με χαμηλής ενέργειας διατροχαντήριο κάταγμα τύπου 31Α κατά (ΑΟ/ΟΤΑ) τυχαιοποιήθηκαν με σύστημα κλειστών φακέλων σε δύο ομάδες. Η ομάδα Α 79 ασθενείς αντιμετωπίστηκε με το εξωμυελικό σύστημα ολισθαίνοντα κοχλία πλάκας (SHS), η ομάδα Β 86 ασθενείς με το ενδομυελικό σύστημα νέας σχεδίασης με δύο κοχλίες. Οι παράμετροι που καταγράφηκαν ήταν: η καθυστέρηση της επέμβασης, η διάρκεια της επέμβασης, ο συνολικός χρόνος ακτινοσκόπησης, η διάρκεια νοσηλείας, οι επιπλοκές που έχουν άμεση σχέση με το υλικό οστεοσύνθεσης, οι μεταγγίσεις, οι επανεπεμβάσεις, τα λειτουργικά αποτελέσματα και η θνητότητα. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 36 μήνες (24-56μήνες).Το ενδομυελικό σύστημα είχε σημαντικά μικρότερο μέσο χειρουργικό χρόνο (p=0.03) αλλά μεγαλύτερο χρόνο ακτινοσκόπησης (p=0.02) από το σύστημα SHS.Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά τα λειτουργικά αποτελέσματα, τα διεγχειρητικά αποτελέσματα, την διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τη συχνότητα των επιπλοκών και τη θνητότητα. Παρατηρήθηκε μια νέα επιπλοκή που αφορά το σύστημα με τους δύο κοχλίες, η προσθιοπίσθια αξονική μετακίνηση των κοχλιών το ονομαζόμενο Z-effect phenomenon.Συμπεράσματα. Οι διαφορές τόσο σε εμβιομηχανικό όσο και σε κλινικό επίπεδο μεταξύ των δυο συστημάτων δεν επηρεάζουν το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα ή την συχνότητα των επιπλοκών ανάμεσα στις δύο μεθόδους. Οι δύο ολισθαίνοντες κοχλίες του ενδομυελικού συστήματος παρά το εμβιομηχανικό τους πλεονέκτημα δεν φαίνεται να προσφέρουν σημαντική ωφέλεια στην κλινική πράξη. Απο την παρούσα μελέτη δεν μπορεί να τεκμηριωθεί πλεονέκτημα του ενός συστήματος έναντι του άλλου. Και τα δυο μπορούν να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία στην αντιμετώπιση των καταγμάτων τύπου 31Α κατά (ΑΟ/ΟΤΑ) στους ηλικιωμένους.