A nemkívánatos események általános okai és kezelési lehetőségei az egészségügyben.
Authors: Belicza Éva , Dombrádi Viktor , Mikesy Gergely , Sinka Lászlóné Adamik Erika 
Published: February 2022

Összefoglaló.
Bevezetés: Hazánkban 2007-ben indult el a NEVES (NEm Várt
ESemények) rendszer, amelybe az eltelt időszakban több mint 26,5 ezer
nemkívánatos eseményre vonatkozó jelentés érkezett. A jelentések feldolgozásával
hét témakörben készültek oki kutatások és ajánlások a feltárt okok megelőzésére.
Célkitűzés: Az oki kutatások eredményei alapján a hazai
ellátási gyakorlatban meglévő legfontosabb, nemkívánatos eseményhez vezető
általános okok azonosítása és ajánlások megfogalmazása a kezelésükre.
Módszerek: Témakörönként végeztünk szakirodalmi kutatást a
lehetséges okok és kezelési lehetőségek feltárására. Leíró statisztikai
elemzéseket alkalmaztunk a jelentések adatai alapján az összefüggések
megállapítására, majd Ishikawa-diagrammal kerestük az alapvető okokat.
Fókuszcsoportos megbeszélések alapján gyűjtöttünk lehetséges megoldásokat. A
munkacsoportok eredményeiből összefoglaló táblázatokat készítettünk.
Eredmények: Kilenc fő oki csoport volt meghatározható: a
szabályozás, szabálykövetés, a végzett tevékenységek hiányosságai; az
eseményekből való tanulás hiánya; az oktatás, a humánerőforrás, a kommunikáció
és dokumentálás, illetve az eszközhasználat, infrastruktúra problémái. A
megoldási javaslatok hat csoportba sorolhatók: a szabályozások kialakításával és
a gyakorlati alkalmazás elérésével kapcsolatos teendők; az oktatások
megszervezése és lebonyolítása; beszerzés a szükségletek alapján; a kommunikáció
fejlesztése; tanulás a hibákból, nemkívánatos eseményekből; motivációs eszközök
alkalmazása. Következtetés: Az előforduló nemkívánatos
események oki szerkezete hasonló mintázatú, ezért az eseményekről szóló
információk gyűjtése, elemzése alapján megállapíthatók a legfontosabb kezelendő
okok. Az országos szintű elemzések kiinduló pontot jelenthetnek a helyi
sajátosságok és fejlesztési irányok azonosítására. A kutatások alapján feltárt
működési gyengeségek kiküszöbölésével, kezelésével nemcsak a kutatásba bevont
témakörökben, hanem általánosságban is javulhat a betegellátás biztonsága. Ehhez
elkötelezett vezetés, a változtatások meghatározáshoz betegbiztonsági ismeretek
és szemlélet, illetve változtatási hajlandóság szükséges. Orv Hetil. 2022;
163(6): 236–245.

Summary.
Introduction: In 2007, the NEVES system started its operation
in Hungary. Ever since, more than 26.5 thousand adverse events reports arrived.
By analysing these reports, causal research was conducted and recommendations
were made to prevent these causes. Objective: Based on the
results of the causal research, the identification of the most important causes
of adverse events within the Hungarian healthcare settings, and the creation of
recommendations on how to tackle these causes. Methods: To
identify possible causes and actions that can be made, a literature survey was
conducted for each area. Descriptive statistics was conducted to identify
possible associations, after which Ishikawa chart was used to search for
possible root-causes. Possible solutions were gathered via focus groups
discussions. Summary tables were created based on the results of these focus
groups. Results: Nine main groups of causes were identified:
regulation; following regulations; shortcomings of activities that should be
carried out; not learning from previous events; education; human resources;
communication and documentation; the usage of devices; problems with the
infrastructure. The recommended solutions can be grouped into six areas: actions
regarding the creation and everyday usage of regulations; organising and
conducting educations; procurement based on needs; improving communications;
learning from mistakes and adverse events; using motivation tools.
Conclusion: The analysis made at the national level can be
the basis to identify local circumstances and areas of improvement. This
requires dedicated leadership, adequate patient safety knowledge and perspective
to achieve changes and willingness to make changes. Orv Hetil. 2022; 163(6):
236–245.