Disfunción gastrointestinal en pacientes críticos ventilados mecánicamente: valoración con escores pronósticos específicos
Authors:   , Loudet Cecilia Inés 
Published: November 2024

Los trastornos gastrointestinales (GI) en pacientes críticamente enfermos son comunes y están asociados con un mal pronóstico. Recientemente, se diseñó el escore AGI (Acute Gastrointestinal Injury) para evaluar los niveles crecientes de disfunción GI. Debido a la posible subjetividad en la evaluación de los síntomas GI y a la falta de definiciones uniformes o biomarcadores específicos, se desarrolló el escore GIDS (Gastrointestinal Dysfunction Score), con el objetivo de hacerlo más objetivo y reproducible. Sin embargo, su validez y reproducibilidad no han sido confirmadas de manera definitiva. Además, los niveles más altos de disfunción GI también implican una mayor intolerancia a la nutrición enteral (NE), lo que lleva a una incapacidad para alcanzar los objetivos calóricos y proteicos. Objetivos Evaluar la capacidad pronóstica de los escores AGI y GIDS en pacientes críticos con requerimiento de ventilación mecánica (VM), considerando mortalidad hospitalaria y a los 28 días, con la hipótesis de que a mayores grados de disfunción GI, mayor probabilidad de mortalidad. Entre los objetivos secundarios se encuentran: evaluar la relación de ambos escores con la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI), comparar la capacidad discriminativa de ambos escores para determinar la mortalidad hospitalaria, establecer la relación entre el grado de disfunción GI determinado por los dos escores y la intolerancia a la NE, la deuda calórica acumulada y la tasa de eficacia de la NE, y determinar factores independientes de mortalidad hospitalaria y de intolerancia a la NE. Métodos Análisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo llevado a cabo en 10 UCIs del sector público en Argentina. Se incluyeron 800 pacientes mayores de 15 años que requirieron VM y en quienes se estimó la necesidad de NE durante al menos 4 días. Se registraron diariamente los signos y síntomas GI, según lo definido por el Grupo de Trabajo de Problemas Abdominales de la ESICM (European Society of Intensive Care Medicine). Posteriormente, se calcularon los puntajes AGImax y GIDSmax basados en los valores máximos registrados. La intolerancia a la NE se definió como un promedio de menos de 20 kcal/kg/día recibidas o menos del 70% de la eficacia a la NE (relación entre requerimientos nutricionalesprescriptos/recibidos) debido a síntomas GI, y la deuda calórica acumulada se calculó durante la primera semana. Se evaluaron ambos escores con respecto a mortalidad hospitalaria utilizando curvas de Kaplan-Meier. Se elaboraron curvas ROC para determinar la capacidad para discriminar mortalidad con los dos escores, y establecer el mejor punto de corte. Se construyeron modelos de regresión de Cox para evaluar predictores independientes de mortalidad y modelos de regresión logística múltiple para predictores independientes de intolerancia a la NE. Se consideró significativo un valor de p ≤0.05 para todas las comparaciones. Resultados Se analizaron los 800 pacientes. Se trató de una población en general joven, con alta severidad al ingreso y mortalidad hospitalaria del 40%. No hubo diferencias significativas al clasificar la misma cohorte con ambos escores, aunque el escore GIDS clasificó a más pacientes en el grado 2 y diferenció la mortalidad entre los grados 3 y 4. En general, los grados crecientes de AGI/GIDS se asociaron con una mayor gravedad y mortalidad hospitalaria. También se asociaron los grados crecientes de ambos escores con mayor deuda calórica acumulada en la primera semana, menor eficacia de la NE y mayor intolerancia a la NE. En las curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad hospitalaria se observó una clara diferenciación en sobrevida entre los grados 0 y 1 versus 2-4 para ambos escores. En las curvas ROC el mejor punto de corte para discriminar mortalidad fue el grado 2 o mayor para ambos escores. Al agrupar AGI 0-1 vs 2-4 y GIDS 0-1 vs 2-4, obtuvimos para la mortalidad hospitalaria OR (odds ratio) fue de 11 (IC95% 7,6-16,4) y 10 (IC95% 7-15) respectivamente. Para intolerancia a la NE con criterio < 20 kcal/kg/día el OR fue de 20 (IC95% 13-30) para ambos escores y con el criterio < 70% de eficacia a la NE el OR fue 47 (IC95% 30-74) para el escore AGI y 35 (IC95% 23-53) para el escore GIDS. En los modelos de Cox para mortalidad hospitalaria las variables AGI 2-4 o GIDS 2-4 fueron los predictores más fuertes de mortalidad junto con la intolerancia a la NE considerada de ambas maneras, ajustando por edad, APACHE II, SOFA24 y Charlson. En los modelos de regresión logística múltiple para variables asociadas a intolerancia a la NE, los escores AGI 2-4 o GIDS 2-4, el SOFA24, el escore NUTRIC modificado, la hipertensión abdominal y la NE precoz fueron las variables independientes asociadas con intolerancia a la NE. Conclusiones Ambos escores mostraron una fuerte capacidad pronóstica para la mortalidad hospitalaria en pacientes críticamente enfermos y con ventilación mecánica. Con ambos escores, se observó una diferencia sustancial en la mortalidad y la intolerancia a la NE al comparar los grados 0 y 1 con los grados 2, 3 y 4. Los resultados de esta investigación confirman claramente la importancia de estos dos escores, tanto por sus implicancias pronósticas como por su utilidad en el manejo nutricional y la evaluación de la tolerancia del sistema digestivo en pacientes severamente críticos.