Διαγνωστική προσέγγιση των παιδιών 2-15 ετών με άλγος στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς και επιλογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης βάσει μίας νέας αλγορυθμικής αξιολόγησης κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων
Authors: Τζωρτζοπούλου Αδελαΐς 
Published: February 2022

Εισαγωγή: Το οξύ άλγος δεξιού κάτω τεταρτημορίου (ΔΚΤ) κοιλίας στα παιδιά αποτελεί διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα, το οποίο απαιτεί απαντήσεις όσον αφορά, αφ’ ενός τα κριτήρια με τα οποία οι ασθενείς με πιθανή διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας πρέπει να οδηγηθούν το συντομότερο δυνατόν στο χειρουργείο, και αφετέρου ποιοι από τους ασθενείς είναι οι πλέον κατάλληλοι να αντιμετωπιστούν αρχικά με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις στην πρώτη περίπτωση ανήκουν οι ασθενείς με επιπλεγμένη από νέκρωση ή και ρήξη του τοιχώματος σκωληκοειδίτιδα, ενώ στη δεύτερη περίπτωση οι ασθενείς με απλή φλεγμονώδη. Ωστόσο, στη διεθνή βιβλιογραφία μέχρι σήμερα υπάρχουν ελάχιστες προοπτικές μελέτες οι οποίες αφορούν στην διευθέτηση του προβλήματος με κλίμακες βαθμολογίας κινδύνου (clinical score systems) αποκλειστικά για τις επιπλεγμένες μορφές σκωληκοειδίτιδας στα παιδιά. Οι μελέτες αυτές ελέγχονται, επειδή χρησιμοποιούν στις κλίμακές τους ως προγνωστικούς παράγοντες για την διάγνωση του περιτοναϊσμού από οξεία σκωληκοειδίτιδα, κλινικές δοκιμασίες οι οποίες αξιολογούνται με τα υποκειμενικά κριτήρια των εκάστοτε εξεταστών. Δεύτερο μειονέκτημα των κλιμάκων αυτών είναι ότι υποβάλλουν 9 περίπου στους 10 ασθενείς σε διαγνωστικό απεικονιστικό έλεγχο. Στις κλίμακες αυτές επίσης επιζητείται η διάγνωση αποκλειστικά των επιπλεγμένων από ρήξη του τοιχώματος σκωληκοειδίτιδων, ενώ παραβλέπεται η διάγνωση των νεκρωτικών χωρίς ρήξη του τοιχώματος. Ως αποτέλεσμα επιλέγεται για τις τελευταίες λανθασμένα η συντηρητική αγωγή με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών . Σκοπός: Η διαμόρφωση μίας ενιαίας αλγοριθμικής διαχείρισης, τόσο για την διαγνωστική όσο και την θεραπευτική αντιμετώπιση της επιπλεγμένης από νέκρωση με ή χωρίς ρήξη του τοιχώματος οξείας σκωληκοειδίτιδας σε παιδιά ηλικίας 5 έως και 15 ετών, ώστε να οδηγούνται έγκαιρα, εντός 6 έως 12 ωρών, στο χειρουργείο με την ελάχιστη δυνατή χρήση απεικονιστικών μέσων. Έτερος σκοπός είναι η διάγνωση και η αρχική συντηρητική, με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών, αγωγή που θα εφαρμοστεί για την αντιμετώπιση των απλών φλεγμονωδών σκωληκοειδίτιδων. Υλικό-Μέθοδος: Πρόκειται για προοπτική κλινική μελέτη, που πραγματοποιήθηκε τα έτη 2018-2021 στην Β΄ Παιδοχειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων “Π. & Α. Κυριακού”. Στην μελέτη συμμετείχαν 954 ασθενείς, ηλικίας 5-16 ετών, με οξύ άλγος δεξιού κάτω τεταρτημορίου κοιλίας (ΔΚΤ), από τους οποίους οι 919 πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής στην μελέτη. Η μελέτη μας περιέλαβε τρεις φάσεις. Στην πρώτη φάση σε συνολικό δείγμα 407 ασθενών αναπτύξαμε μία πρωτότυπη δοκιμασία διάγνωσης περιτοναϊσμού, την δοκιμασία επιτόπιων αναπηδήσεων για σύλληψη παιγνίου (Jumping up test) αξιολογώντας τις εκφράσεις του προσώπου του κάθε ασθενούς σύμφωνα με την κλίμακα άλγους κατά Bieri. Στη δεύτερη φάση συνδυάσαμε την δοκιμασία Jumping up με στατιστικά σημαντικές παραμέτρους (έμετος, WBC > 13500/mm3, LY<18%, CRP>50mg/dl) και δημιουργήσαμε μία πρωτότυπη κλίμακα διάγνωσης επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας, νεκρωτικής με ή χωρίς ρήξη, (CoApP Score). Η κλίμακα αυτή διαμορφώθηκε στην πρώτη σειρά των 407 ασθενών (derivation set) από την υποψήφιο διδάκτορα. Στη συνέχεια η διαγνωστική ακρίβεια της κλίμακας αυτής αξιολογήθηκε σε μια δεύτερη προοπτική σειρά 312 ασθενών με την συμμετοχή ειδικευομένων ιατρών της παιδοχειρουργικής κλινικής με μικρή κλινική εμπειρία (validation set). Τέλος, στην τρίτη φάση της διατριβής αξιολογήσαμε σε τρίτη σειρά 200 ασθενών και στην καθημερινή, πλέον, κλινική πράξη έναν πρωτότυπο αλγόριθμο διαχείρισης των ασθενών με οξύ άλγος ΔΚΤ κοιλίας ανάλογα με την κατάταξή τους σε ομάδες κινδύνου της κλίμακας CoApP Score. Αποτελέσματα:Στην πρώτη φάση της διατριβής παρατηρήσαμε ότι η δοκιμασία Jumping up είναι διαγνωστικά αξιόπιστη, ευχάριστα αποδεκτή και εύκολα εκτελέσιμη από όλους τους μικρούς ασθενείς. Το J-up πέτυχε ευαισθησία 87%, ειδικότητα 70%, LR+ve 2.89 (2.39 – 3.34, 95% CI) και LR-ve 0.2 (0.13-0.27, 95% CI) για την διάγνωση του περιτοναϊσμού στα παιδιά.Στην δεύτερη φάση η ανάλυση της καμπύλης ROC του προγνωστικού μας μοντέλου έδειξε στην πρώτη σειρά των 407 ασθενών (derivation) «εμβαδόν κάτω από την καμπύλη ROC» AUC 0,890 (95% CI: 0,859-0,922, p<0,05). Η σχετική συχνότητα της επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας στο δείγμα πληθυσμού που μελετήσαμε ήταν 30,71%. Το 58% των επιπλεγμένων σκωληκοειδίτιδων ταξινομήθηκε επιτυχώς, χωρίς την βοήθεια διαγνωστικής απεικόνισης, στην κατηγορία υψηλού κινδύνου. Στην κατηγορία χαμηλού κινδύνου ταξινομήθηκε μόλις 4% των επιπλεγμένων σκωληκοειδίτιδων. Στην δεύτερη σειρά των 312 ασθενών (internal validation) η κλίμακα κινδύνου χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά από ειδικευόμενους ιατρούς με μικρή χειρουργική εμπειρία. Διαπιστώθηκε διαγνωστική δυνατότητα επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας με AUC 0,844 (95% CI : 0,798-0,880, p<0,05.) Mε βάση την κλίμακα CoApP Score 48% των επιπλεγμένων σκωληκοειδίτιδων χαρακτηρίστηκε επιτυχώς ως υψηλού κινδύνου. O ουδός υψηλού κινδύνου της κλίμακας (cut-off 6) χωρίς την επικουρική χρήση υπερήχων επέδειξε ειδικότητα 94,9% για την διάγνωση της επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας. Η ευαισθησία της κλίμακάς μας ανήλθε σε 90,5% και η θετική προγνωστική της αξία ήταν 84,73%.Η αλγοριθμική διαχείριση της τρίτης σειράς των ασθενών έγινε κάτω από συνθήκες της πανδημίας Covid-19. Ο αλγόριθμός μας βασίστηκε στη διαστρωμάτωση των ασθενών σύμφωνα με το CoApP Score. Η υπερηχογραφική απεικόνιση πραγματοποιήθηκε εκλεκτικά σε όλους τους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου και σε ορισμένους από τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Ο κύριος στόχος ήταν η αντιμετώπιση με επείγουσα χειρουργική επέμβαση όλων των ασθενών υψηλού κινδύνου και των ασθενών εκείνων με υπερηχογραφική διάμετρο σκωληκοειδούς άνω των 7,65mm. Ασθενείς με υπερηχογραφική διάμετρο σκωληκοειδούς 6-7.65 mm αντιμετωπίστηκαν αρχικά με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και επανεκτίμηση της κλίμακας. Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου τέθηκαν σε παρακολούθηση και επανεκτιμήθηκαν εντός 12ώρου. Με την βοήθεια του αλγορίθμου 7 στις 10 περιπτώσεις επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας χειρουργήθηκαν εντός 16 ωρών από την πρώτη τους εξέταση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Στο 1/3 των ασθενών υψηλού κινδύνου παρατηρήθηκε ενδονοσοκομειακή καθυστέρηση της επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, μεγαλύτερη των 16 ωρών, λόγω των μέτρων υγιεινής που επιβλήθηκαν εξαιτίας της πανδημίας. Οι ασθενείς αυτοί χειρουργήθηκαν μεταξύ 16 και 24 ωρών από την πρώτη τους εξέταση στα επείγοντα ιατρεία της κλινικής. Παρατηρήθηκε αύξηση κατά 10% της συχνότητας των ερρηγμένων σκωληκοειδίτιδων, η οποία αποδίδεται στη καθυστέρηση των χειρουργικών επεμβάσεων λόγω των υγειονομικών μέτρων κατά του κορωνοϊού. Σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές παρατηρήθηκαν στο 3% των χειρουργημένων ασθενών, παρά την αύξηση των ερρηγμένων σκωληκοειδίτιδων. Ο αλγόριθμος CoApP Score στόχευσε επιτυχώς 7 στις 10 περιπτώσεις ασθενών με απλή φλεγμονώδη σκωληκοειδίτιδα, ώστε να αντιμετωπιστούν αρχικά με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή. Η συχνότητα των αρνητικών σκωληκοειδεκτομών παρέμεινε στο 5,74% των χειρουργημένων ασθενών.Συμπεράσματα: Η αλγοριθμική διαχείριση των ασθενών με οξύ άλγος ΔΚΤ κοιλίας με τo CoApP Score, κάτω από συνθήκες αποκλεισμού και πανδημίας, προσφέρει τα πλεονεκτήματα της αξιόπιστης διαστρωμάτωσης των ασθενών σε κατηγορίες κινδύνου από ιατρούς μικρής χειρουργικής εμπειρίας με αποτέλεσμα την έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση 70% των επιπλεγμένων (νεκρωτικών ή και ερρηγμένων) σκωληκοειδίτιδων. Υπερηχογραφικός έλεγχος απαιτείται μόνο στο 1/3 των ασθενών με οξύ άλγος ΔΚΤ κοιλίας. H δυνατότητα επιλογής συντηρητικής αγωγής με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών στο 70% των απλών φλεγμονωδών σκωληκοειδίτιδων καθώς και η αποσυμφόρηση των χειρουργείων μέσω της μείωσης των επειγουσών επεμβάσεων αποτελούν μοναδικά πλεονεκτήματα της αλγοριθμικής αυτής διαχείρισης των ασθενών. Ταυτόχρονα επιτυγχάνεται και μεγάλη μείωση των επειγουσών αρνητικών σκωληκοειδεκτομών. Η αλγοριθμική διαχείριση των ασθενών με την κλίμακά μας μπορεί επίσης να κατευθύνει τον παιδοχειρουργό προς την επιλογή της προσφορότερης εγχειρητικής μεθόδου, όπως λαπαροσκοπική σε περιπτώσεις χαμηλού κινδύνου επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας ή ανοικτή σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου, αλλά και να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός δείκτης των σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών. Ένα επιπρόσθετο πλεονέκτημα του αλγορίθμου είναι ότι επιτυγχάνεται και η εξατομίκευση της ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής, δεδομένου ότι χορηγείται σύμφωνα με την ευαισθησία των συχνότερων, για τις προβλεπόμενες εκάστοτε παθολογοανατομικές μορφές της σκωληκοειδίτιδας, παθογόνων μικροοργανισμών.