Value based health care
Authors: GOCKO X 
Published: February 2024

Le premier février 2024, l’Assurance maladie a publié les chiffres des remboursements de soins du régime général pour 2023 : vaste sujet de controverses. Les conversations sur le sujet de la rémunération des médecins évitent difficilement les hyperboles avec des médecins soit nantis et redevables de leurs études, soit moins bien payés que les plombiers. Les comparaisons sont source d’oppositions voire de jugements entre les hôpitaux publics et privés, entre médecins libéraux et salariés, etc. Si je voulais ajouter une opposition, je dirais que dans le rapport les honoraires des généralistes ont augmenté de 0,2 % et ceux des autres spécialistes de 7,2 %1... Plutôt que d’ajouter à la controverse, je vous propose la probable découverte du concept du value based health care. Dans ce modèle, les acteurs de soins (hôpitaux, médecins ambulatoires, paramédicaux, etc.) sont rémunérés en fonction des résultats de santé des patients. Ce modèle diffère du paiement à l’acte (tarification à l’activité pour les hôpitaux), de la capitation (nombre de patients suivis, forfaits) ou encore des rémunérations sur objectifs de soins primaires dont certains critères français s’éloignent d’une médecine fondée sur des preuves2. Pourquoi ce modèle ? Probablement pour « Lutter contre le gaspillage dans le domaine de la santé ». En 2017, un rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) affirmait que « près d’un cinquième des dépenses de santé pourrait être utilisé à meilleur escient »3. Il intégrait le mouvement des campagnes « Choosing wisely » et de lutte contre la surmédicalisation. Le gaspillage était défini dans le rapport par une procédure de soins inutiles (sans bénéfice) et/ou dangereux (avec des risques) et par une procédure au coût prohibitif qui comporte des alternatives moins onéreuses. Un des exemples frappants est la gabegie des antibiotiques avec seulement une prescription sur deux nécessaire3… Ce gaspillage est lié aux difficultés de diffusion de l’evidence based medecine. Une recommandation fondée sur des preuves peut mettre plusieurs années à être appliquée. Par exemple, des PSA sont prescrits très (trop) fréquemment et sans information. L’Assurance maladie publie d’ailleurs un nouveau document (huit ans après le premier) qui reprend les principes de temps d’avance au diagnostic, de surdiagnostics et de surtraitements4. Les décideurs ne sont pas exempts de cette difficulté d’implémentation, en atteste l’annulation de la campagne de sensibilisation au risque alcool juste avant la Coupe de monde de rugby, lobby oblige… Dans ce numéro, Deplace et al. proposent un outil d’aide à la décision pour le dépistage de la trisomie 215. Actuellement, un acteur de soins qui utilise un outil d’aide à la décision dans le cadre de la décision partagée pratique une médecine de haute valeur, mais sa rémunération est identique à celui qui ne le fait pas. Dans le modèle Value Based care, la promotion pour la santé, la prévention primaire et la réduction de l’incidence des maladies chroniques qui en découlent, la non-prescription d’un antibiotique, l’information autour d’un dépistage sont récompensées contrairement au modèle actuel. La mise en oeuvre de ce système nécessite d’évaluer la qualité des procédures de soins, dans une perspective de soins centrée sur la personne en intégrant l’expérience du patient. Comment installer ce modèle ? En Suisse, une société s’est constituée pour faire la promotion de ce modèle de soins (Swiss Society for value based healthcare). Teisberg et al. proposent d’enseigner ce concept dès le premier cycle des études médicales et tout au long des études médicales2,6. En France, cette idée aura de la valeur lorsque nous l’utiliserons…