Γλυκαιμική μεταβλητότητα στην οξεία φάση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων
Authors: Παλαιοδήμου Λίνα 
Published: January 2024

Εισαγωγή: Η υπεργλυκαιμία μετά από οξύ AEE είναι ένα συχνό φαινόμενο, το οποίο αναφέρεται έως και στο ένα τρίτο των ασθενών με οξύ AEE και επηρεάζει τόσο τους διαβητικούς όσο και τους μη διαβητικούς ασθενείς. Η υπεργλυκαιμία εισαγωγής έχει συσχετιστεί με παθοφυσιολογικά επακόλουθα που μπορεί να οδηγήσουν σε κακή έκβαση σε ασθενείς με AEE, συμπεριλαμβανομένης της υψηλότερης θνητότητας και της δυσμενούς λειτουργικής έκβασης μετά το ΑΕΕ. Σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ που λαμβάνουν θεραπείες επαναιμάτωσης, οι αυξημένες τιμές γλυκόζης κατά την εισαγωγή έχουν επίσης συσχετιστεί με χαμηλότερα ποσοστά επανακαναλοποίησης και υψηλότερη πιθανότητα συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας. Ως εκ τούτου, η κατάλληλη διαχείριση της γλυκόζης στην οξεία φάση αναμενόταν να οδηγήσει σε καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα των ασθενών με ΑΕΕ. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων-ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών στο πεδίο δεν κατέδειξαν σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ των ασθενών με οξύ ΑΕΕ στους οποίους χορηγήθηκε εντατική θεραπεία με συνεχή ενδοφλέβια ινσουλίνη σε σύγκριση με την καθιερωμένη φροντίδα. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς που έλαβαν την εντατική θεραπεία εμφάνισαν σημαντικά περισσότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια. Η διερεύνηση άλλων επιλογών υπογλυκαιμικής θεραπείας που λαμβάνουν υπόψη τον υπογλυκαιμικό κίνδυνο και τη γλυκαιμική μεταβλητότητα θεωρήθηκε ότι έχει σημαντική αξία. Η γλυκαιμική μεταβλητότητα θεωρείται η τρίτη συνιστώσα της δυσγλυκαιμίας (μαζί με την υπεργλυκαιμία και την υπογλυκαιμία), αλλά η συσχέτισή της με την έκβαση μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο παραμένει μόνο εν μέρει διευκρινισμένη. Μέθοδοι: Διενεργήθηκε συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και αφηγηματική παρουσίαση των μελετών που περιγράφουν τη διαχείριση της γλυκαιμίας στην οξεία φάση του ΑΕΕ, καθώς και των μελετών που διερευνούν τη συσχέτιση γλυκαιμικής μεταβλητότητας και κλινικής έκβασης μετά το ΑΕΕ.Επιπλέον, έγινε προοπτική μελέτη παρακολούθησης 138 ασθενών με οξύ ΑΕΕ στους οποίους εμφυτεύτηκε συσκευή συνεχούς καταγραφής γλυκόζης για έως 96 ώρες. Δεκατρείς δείκτες γλυκαιμικής μεταβλητότητας υπολογίστηκαν από τα δεδομένα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης. Καταγράφηκαν τα κλινικά αποτελέσματα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και της περιόδου παρακολούθησης (90 ημέρες). Καταγράφηκαν επίσης τα υπογλυκαιμικά επεισόδια που αποκαλύφθηκαν από συσκευή συνεχούς καταγραφής γλυκόζης, αλλά δεν έγιναν αντιληπτά από τις μετρήσεις με δακτυλική νύξη. Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τη συστηματική ανασκόπηση, η διαχείριση της γλυκόζης θα πρέπει να ξεκινά τις πρώτες ώρες από την έναρξη του ΑΕΕ, κατά προτίμηση εντός των πρώτων 12 ωρών. Όσον αφορά τις τιμές γλυκόζης που επιβάλλουν την παρέμβαση και το εύρος στόχου που πρέπει να επιτευχθεί, είναι προτιμότερο να ακολουθούνται τα όρια που προτείνονται από τις διεθνείς συστάσεις, καθώς ο αυστηρότερος γλυκαιμικός έλεγχος δεν συσχετίστηκε με καλύτερη έκβαση, αλλά συνοδεύτηκε από υψηλότερα ποσοστά υπογλυκαιμικών συμβάντων. Προτείνεται, επίσης, η διάρκεια της θεραπείας να διαρκεί περισσότερο από 48 ώρες, καθώς η παρουσία επίμονης υπεργλυκαιμίας και η σχέση της με χειρότερη έκβαση είναι καλά τεκμηριωμένες. Επιπλέον, προτείνεται μεγαλύτερη διάρκεια της υπογλυκαιμικής αγωγής μέχρι τις 72 ώρες σε οργανωμένες μονάδες ΑΕΕ, ενώ το χρονικό πλαίσιο των 120 ωρών φαίνεται επίπονο για το νοσηλευτικό προσωπικό, χωρίς να σχετίζεται με καλύτερη κλινική έκβαση. Ένας νέος δυνητικός θεραπευτικός στόχος είναι η γλυκαιμική μεταβλητότητα, η οποία υπολογίζεται από διαδοχικές μετρήσεις γλυκόζης. Δεδομένα υψηλότερης ποιότητας μπορούν να ληφθούν με την εφαρμογή συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης σε ασθενείς με ΑΕΕ. Μέχρι τώρα, υπάρχουν περιορισμένες μελέτες που έχουν αξιολογήσει τη συσχέτιση μεταξύ της γλυκαιμικής μεταβλητότητας και της κλινικής έκβασης μετά από ΑΕΕ.Η συσκευή συνεχούς καταγραφής γλυκόζης τοποθετήθηκε με επιτυχία σε συνολικά 138 ασθενείς με οξύ ΑΕΕ (μέση ηλικία 64±10 ετών, 61% άνδρες, διάμεση βαθμολογία NIHSS κατά την εισαγωγή: 9, IQR: 3-14) μετά από διάμεση διάρκεια 29 ωρών (IQR: 22-35) από την έναρξη του ΑΕΕ. Τριάντα-έξι (26%) ασθενείς ήταν διαβητικοί. Η διάμεση διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 78 ώρες (IQR: 66-92) και παρείχε συνολικά 115.846 μετρήσεις γλυκόζης για ανάλυση. Κανένας δείκτης γλυκαιμικής μεταβλητότητας δε σχετίστηκε με τα κλινικά αποτελέσματα μετά το ΑΕΕ, όταν μελετήθηκε το σύνολο των ασθενών. Ωστόσο, στην υποομάδα ασθενών με ΙΑΕΕ που έλαβαν οξεία θεραπεία επαναιμάτωσης, η μέση τιμή γλυκόζης, όπως αυτή μετρήθηκε με τη συσκευή συνεχούς μέτρησης γλυκόζης, σχετίστηκε ανεξάρτητα με την πιθανότητα άριστης λειτουργικής έκβασης στις 90 ημέρες. Ασυμπτωματικά υπογλυκαιμικά επεισόδια εντοπίστηκαν σε 46 ασθενείς (33%) κατά τη διάρκεια των συνεχών καταγραφών γλυκόζης – κανένα από αυτά δεν είχε εντοπιστεί με μετρήσεις με δακτυλική νύξη. Η συχνότητα των υπογλυκαιμικών επεισοδίων ήταν υψηλότερος στους μη διαβητικούς ασθενείς (34%) από ό,τι στα διαβητικά άτομα (11%, p=0.004). Συμπεράσματα: Η γλυκαιμική μεταβλητότητα υπολογίστηκε κατά τη διάρκεια της συνεχούς καταγραφής γλυκόζης σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ και περιγράφηκε με 13 διαφορετικούς δείκτες. Κανένας δείκτης γλυκαιμικής μεταβλητότητας δεν συσχετίστηκε με την κλινική έκβαση στους 3 μήνες, γεγονός που υποδεικνύει μια πιο βραχυπρόθεσμη επίδραση της γλυκαιμικής μεταβλητότητας στην πρώιμη νευρολογική κατάσταση μετά το ΑΕΕ. Η συνεχής καταγραφή γλυκόζης εντόπισε αρκετά υπογλυκαιμικά επεισόδια στους μη διαβητικούς ασθενείς με ΑΕΕ, τα οποία είχαν διαφύγει από τις περιοδικές μετρήσεις γλυκόζης αίματος, υπογραμμίζοντας ότι η διαχείριση της γλυκαιμίας στο πλαίσιο του οξέος ΑΕΕ θα πρέπει να βελτιστοποιηθεί περαιτέρω. Επιπλέον, σύμφωνα με τις αναλύσεις σε υποομάδες, αναδείχθηκε ότι η μέση τιμή γλυκόζης κατά τις πρώτες 96 ώρες, όπως αυτή μετρήθηκε με τη μέθοδο της συνεχούς καταγραφής γλυκόζης, σχετίζεται ανεξάρτητα με τη βέλτιστη λειτουργική έκβαση στους 3 μήνες μεταξύ των ασθενών με ΙΑΕΕ που έλαβαν οξείες θεραπείες επανακαναλοποίησης.