Μελέτη των διακυμάνσεων του μικροβιακού φορτίου του αέρα νοσοκομειακών χώρων
Authors: Τσορλίνη-Χριστοφορίδη Ελένη 
Published: August 2021

Όπως είναι γνωστό η πρακτική σημασία και η συχνότητα των αερογενών νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι ένα θέμα αμφισβήτησης και διχογνωμίας στη διεθνή και περιορισμένη ελληνική βιβλιογραφία. Αυτό συμβαίνει διότι οι περισσότεροι παθογόνοι μικροοργανισμοί που εμφανίζονται στους νοσοκομειακούς χώρους είναι ικανοί να χρησιμοποιήσουν ποικίλους και διαφορετικούς δρόμους για να επιμολύνουν το σώμα του ασθενή, έτσι ώστε να είναι δύσκολο ή ακόμη και αδύνατο να αποδειχθεί ότι μία συγκεκριμένη λοίμωξη είναι αερογενής. Αν και έχει γίνει γενικά αποδεκτή η πιθανότητα της μεταφοράς νοσοκομειακοί παθογόνων μικροβίων και μυκήτων δια του αέρα, δεν έχει καθορισθεί ακόμη τόσο η έκταση των αερογενών λοιμώξεων όσο και ο βαθμός κατά τον οποίο αυτές συμβάλλουν στην αύξηση της νοσοκομειακής θνησιμότητας και θνητότητας. Έχει εκτιμηθεί ότι η σχετική επίπτωση των αερογενών λοιμώξεων στα νοσοκομεία είναι περίπου 10% επί του συνόλου των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Σκοπός της έρευνας αυτής ήταν η συλλογή και καταγραφή ποιοτικών και ποσοτικών μικροβιολογικών και επιδημιολογικών δεδομένων σχετικά με το μικροβιακό φορτίο του αέρα και τις διακυμάνσεις αυτού σε συγκεκριμένους χώρους του νοσοκομείου, οι οποίοι θεωρούνται ιδιαίτερης σημασίας από την άποψη του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης νοσοκομειακής λοίμωξης. Έτσι σε διάστημα τριών χρόνων έγιναν συνολικά 1752 δειγματοληψίες αέρα από έξι χειρουργικές αίθουσες (226 δείγματα) τέσσερις μονάδες εντατικής παρακολούθησης και θεραπείας (158 δείγματα) και επτά θαλάμους νοσηλείας διαφόρων κλινικών (168 δείγματα) μεγάλου Γεν. Νοσοκομείου. Οι δειγματοληψίες του αέρα διενεργήθηκαν με τη βοήθεια ειδικού φυγοκεντρικού δειγματολήπτη RCS της Biotest Γερμανίας και σε τακτά χρονικά διαστήματα ώστε τα αποτελέσματα να εκτιμηθούν σε σχέση με τις εποχές και τις χρονικές περιόδους διάρκειας της μελέτης. Τα απομονωθέντα μικρόβια τυποποιήθηκαν σε επίπεδο είδους με τη χρήση του συστήματος ID/MIC PASCO της Difco και VITEK της Biomerieux, οι δε μύκητες σε επίπεδο είδους ή γένους με τη χρήση κλασσικών μεθόδων. Η κάθε μια από τις δειγματοληψίες αέρα χειρουργικών αιθουσών περιελάμβανε, πέντε δείγματα, ένα πριν την έναρξη του προγράμματος (κλειστή αίθουσα) και τέσσερα από το χειρουργικό πεδίο και την περιφερειακή ζώνη της χειρουργικής αίθουσας ανά δύο, κατά τη διάρκεια της πρώτης και πριν την επόμενη επέμβαση αντίστοιχα, ώστε να εκτιμηθεί η επίδραση της «κόπωσης» του χώρου στη μικροβιακή φόρτιση του αέρα. Όσον αφορά στις μονάδες και τους θαλάμου νοσηλείας ασθενών, οι δειγματοληψίες γινόταν ανά ζεύγη, πριν και μετά την πρωινή καθαριότητα, με όλες τις συνοδές δραστηριότητες, με σκοπό να καταγραφούν οι διακυμάνσεις του μικροβιακού φορτίου του αέρα στους χώρους αυτούς, σε σχέση με το πρόγραμμα λειτουργίας τους. Επιπλέον, αξιολογήθηκε η συσχέτιση των διακυμάνσεων αυτών μεταξύ των διαφόρων χειρουργείων, μονάδων και κλινικών, ώστε να γίνει αδρή «χαρτογράφηση» των διαφόρων χώρων του νοσοκομείου, ως προς τη μικροβιακή τους φόρτιση. Όλες οι καλλιέργειες δειγμάτων αέρα των χειρουργικών αιθουσών (εκτός από 90, σε κλειστές αίθουσες), των μονάδων και των θαλάμων νοσηλείας, ήταν θετικές, με μεγάλη επικράτηση σταφυλόκοκκων και μυκήτων ενώ ιδιαίτερα περιορισμένη ήταν η απομόνωση gram (-) βακτηριδίων από όλους τους χώρους. Σημαντικό εύρημα ήταν η μεγάλη συχνότητα απομόνωσης διαφόρων ειδών κοαγκουλάση αρνητικών Σταφυλοκόκκων (S. epidermidi, S. hominis, S. haemolyticus, S. cohnii, S. warneri κ.ά.), συχνά σε υψηλές συγκεντρώσεις, από τον αέρα όλων των χώρων που εξετάστηκαν. Ο S. aureus απομονώθηκε συχνότερα από δείγματα αέρα μονάδων (54,4%), σε σύγκριση με τα χειρουργεία (31,8%) και τους θαλάμους (36,3%) ενώ ο St. viridans ανιχνεύτηκε σε σχετικά μικρό ποσοστό των δειγμάτων αέρα και σε μικρές συγκεντρώσεις. Από τα απομονιυθέντα gram αρνητικά βακτηρίδια συχνότερα ήταν τα ανήκοντα στο γένος Acinetobacter ενώ οι μύκητες που τυποποιήθηκαν συχνότερα ανήκαν στα γένη Aspergillus, Pénicillium και Altemaria. Οι μικροοργανισμοί που ανιχνεύτηκαν παρουσίασαν μέτρια αντοχή στα ευρέως χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά και αναλογικά μικρότερη αντοχή από εκείνη των μικροβίων που απομονώθηκαν από κλινικά δείγματα στην ίδια χρονική περίοδο. Το μεγαλύτερο ποσοστό αντοχής στα αντιβιοτικά καταγράφηκε στα μικρόβια τον αέρα των μονάδων, σε σχέση με τους άλλους χώρους, με συνέπεια την αύξηση του μέσου όρου αντοχής. Γενικά δεν βρέθηκε συσχέτιση των διακυμάνσεων του αριθμού των μικροβίων και μυκήτων του αέρα όλων των χώρων με τις εποχές του έτους (Ρ>0,05, Kruskall-Wallis). Από τις χειρουργικές αίθουσες που περιλήφθηκαν στη μελέτη, οι περισσότερες πληρούσαν μεν τις διεθνείς σταθερές ως προς το πριν την έναρξη του προγράμματος μικροβιακό φορτίου (< 70 cfu/m3), παρατηρήθηκε όμως υπέρβαση των τιμών αυτών (> 180 cfu/m3) κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σε σημαντικό ποσοστό των χειρουργείων (ακριβή δοκιμασία κατά Fisher). Γενικά καταγράφηκε αύξηση τον μικροβιακού φορτίου τον αέρα όλων των χειρουργικών αιθουσών με την πρόοδο τον ημερήσιου προγράμματος (Ρ<0,001). Η μικροβιακή επιβάρυνση του αέρα που σημειώθηκε σε κάποιες από τις αίθουσες χειρουργείου, αποδόθηκε στην ανεπάρκεια του συστήματος αερισμού, την κακή κτιριακή υποδομή, το βαρύτερο πρόγραμμα και πιθανόν σε ελλιπή τήρηση των κανόνων καθαριότητας και απολύμανσης. Όσον αφορά στις μονάδες και τις κλινικές η μικροβιακή φόρτιση του αέρα ήταν γενικά μεγαλύτερη μετά την πρωινή καθαριότητα από ότι πριν από αυτήν (Ρ<0,001), με την Αιματολογική μονάδα να εμφανίζει το μεγαλύτερο βαθμό καθαρότητας του αέρα. Κατά τη διάρκεια της έρευνας δεν καταγράφηκε απομόνωση μικροοργανισμών από τον αέρα που να θεωρήθηκαν αίτια λοίμωξης ασθενών στον ίδιο χώρο, και στην ίδια χρονική περίοδο. Επομένως από τη μελέτη αυτή θα συμπεραίναμε ότι: 1) η συγκέντρωση μικροβίων και μυκήτων στον αέρα νοσοκομειακών χοίρων δεν σχετίζεται συνήθως άμεσα με τη συχνότητα εκδήλωσης νοσοκομειακών λοιμώξεων, ιδιαίτερα στους θαλάμους νοσηλείας ασθενών, όπου δεν θεωρείται σημαντική η σε επίπεδο ρουτίνας καταμέτρηση της μικροβιακής φόρτισης. 2) Αντίθετα σε χώρους όπου υπάρχει ανάγκη υψηλού βαθμού καθαρότητας του αέρα, όπως χειρουργεία ή ειδικές μονάδες (μεταμόσχευσης κ.α.), η περιοδική δειγματοληψία αέρα κρίνεται επιβεβλημένη, διότι συμβάλλει ουσιαστικά στον έλεγχο της ικανοποιητικής λειτουργίας των συστημάτων αερισμού (επάρκεια και αρτιότητα φίλτρων) και στην παρακολούθηση της αποτελεσματικής εφαρμογής μεθόδων καθαρισμού και αποστείρωσης του αέρα, ενώ επιπλέον αποτελεί διαδικασία απαραίτητη στη διερεύνηση θανών νοσοκομειακών επιδημιών καθώς και για διδακτικούς και ερευνητικούς σκοπούς. Τα τελευταία χρόνια, τα περισσότερα προληπτικά μέτρα που χρησιμοποιήθηκαν στα νοσοκομεία, επικεντρώθηκαν στα ενδονοσοκομειακά gram αρνητικά μικρόβια τα οποία, εκτός μικρών εξαιρέσεων, μεταφέρονται με άμεση επαφή και όχι μέσα) του αέρα. Έτσι φαίνεται ότι η πιθανότητα της άμεσης ή έμμεσης μεταφοράς νοσοκομειακών παθογόνων (κυρίως gram θετικών μικροβίων και μυκήτων) με τον αέρα, έχει υποτιμηθεί. Όταν όλοι οι άλλοι τρόποι μετάδοσης νοσοκομειακών λοιμώξεων έχουν ελεγχθεί, οι αερογενείς λοιμώξεις μπορεί να αποκτήσουν περισσότερο πρακτική σημασία στο χώρο του νοσοκομείου.