Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και ρινική φορεία σε Staphylococcus aureus
Authors: Πλατάκη Μαρίνα 
Published: September 2021

Εισαγωγή: Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (ΣΔ2) χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία της μη ειδικής ανοσολογικής απάντησης, οδηγώντας σε υψηλά ποσοστά αποικισμού από Staphylococcus aureus. Η ρινική φορεία σε S. aureus, που αποτελεί τη συχνότερη θέση αποικισμού, φαίνεται πως αυξάνει τον κίνδυνο για διεισδυτικές σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Γενετικοί πολυμορφισμοί γονιδίων διαμεσολαβητών της μη ειδικής ανοσιακής απάντησης, όπως του γονιδίου της ιντερλευκίνης-6 (IL6) και του υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR) έχουν συσχετιστεί με ευπάθεια στο ΣΔ2 και σε λοιμώξεις. Επιπρόσθετα, η βιταμίνη D εμφανίζει σημαντικές ανοσοτροποποιητικές δράσεις και ειδικότερα, μέσω της αλληλεπίδρασης με τον υποδοχέα της, επάγει την έκφραση της καθελισιδίνης (LL-37), ενός ενδογενούς αντιμικροβιακού πεπτιδίου που συμμετέχει στην άμυνα του ξενιστή ενάντια στο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Στην παρούσα μελέτη ερευνήθηκε ο ρόλος του μονονουκλεοτιδικού πολυμορφισμού (SNP) rs1800795 της IL6 τόσο στον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ2, όσο και στη ρινική φορεία με S. aureus σε ασθενείς με ΣΔ2. Ακολούθως εξετάσθηκε η επίδραση των τεσσάρων SNPs του γονιδίου του VDR FokI (rs10735810), BsmI (rs1544410), ApaI (rs7975232) και TaqI (rs731236) στα επίπεδα ορού της LL-37. Επιπρόσθετα μελετήθηκε η συσχέτιση των συγκεντρώσεων ορού της 25-υδρόξυ βιταμίνης D [25(ΟΗ)D], που αποτελεί τον πλέον αξιόπιστο δείκτη της βιταμίνης D, και της LL-37 με τα πρότυπα ρινικής φορείας σε S. aureus (εμμένουσα, διαλείπουσα, μη-φορεία) στους ΣΔ2 ασθενείς. Τέλος, ερευνήθηκε εάν η ρινική φορεία σε S. aureus αποτελεί παράγοντα κινδύνου για διεισδυτικές σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις στους διαβητικούς ασθενείς. Ασθενείς & μέθοδοι: Η ομάδα μελέτης αποτελούνταν από 240 ασθενείς με ΣΔ2 που παρακολουθούνταν στα εξωτερικά ιατρεία της Παθολογικής και της Ενδοκρινολογικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου κατά τη χρονική διάρκεια 2013 - 2014. Η ομάδα ελέγχου απαρτιζόταν από 236 μη-διαβητικούς μάρτυρες. Όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη ήταν Κρητικής καταγωγής. Δείγμα για καλλιέργεια ρινικού επιχρίσματος ελήφθη από όλους τους ασθενείς με ΣΔ2 με την περιστροφή του κατάλληλου στυλεού τέσσερις φορές και στους δυο ρινικούς ρώθωνες του κάθε συμμετέχοντος. Επαναληπτικό δείγμα ελήφθη μετά από διάστημα μιας εβδομάδας έως ένα μήνα για την ταξινόμηση των ασθενών σε εμμένοντες, διαλείποντες φορείς και μη-φορείς. Επιπρόσθετα κατεγράφησαν όσοι ΣΔ2 ασθενείς ελάμβαναν συμπληρώματα βιταμίνης D καθημερινά. Από τους συμμετέχοντες ελήφθη δείγμα αίματος για γονοτύπηση και για τον ποσοτικό προσδιορισμό της 25(ΟΗ)D και της LL-37. Σε 144 ασθενείς με ΣΔ2 και στους 180 μη-διαβητικούς μάρτυρες έγινε γονοτύπηση του rs1800795 SNP της IL6 μέσω αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης και ανάλυσης πολυμορφισμού μήκους θραύσματος περιορισμού (PCR-RFLP). Σε 173 ΣΔ2 ασθενείς είχε προηγηθεί γονοτύπηση των FokI (rs10735810), BsmI (rs1544410), ApaI (rs7975232) και TaqI (rs731236) πολυμορφισμών του γονιδίου VDR μέσω PCR-RFLP. Τα επίπεδα ορού της 25(ΟΗ)D μετρήθηκαν με την ανοσολογική μέθοδο της χημειοφωταύγειας σε 118 διαβητικούς ασθενείς και σε 94 μάρτυρες, ενώ και τα επίπεδα της LL-37 εκτιμήθηκαν με τη δοκιμασία της ενζυμοσυζευγμένης ανοσοπροσρόφησης σε 118 διαβητικούς ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς με ΣΔ2 παρακολουθήθηκαν για 6 έτη (2014-2020) και καταγράφηκαν επεισόδια λοιμώξεων από S. aureus στο χρονικό αυτό διάστημα. Αποτελέσματα: Η ρινική φορεία με S. aureus βρέθηκε σε ποσοστό 25.8% των ασθενών με ΣΔ2, ενώ η εμμένουσα στο 9.6%. Ο G/C γονότυπος, καθώς και το αλλήλιο C του SNP rs1800795 του γονιδίου της IL6 βρέθηκαν με μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς με ΣΔ2 σε σχέση με τους μάρτυρες (p=0.004, OR=1.98, 95% CI 1.24-3.18 και p=0.011, OR=1.59, 95% CI 1.11-2.26, αντιστοίχως). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα αλληλίου ή γονοτύπου μεταξύ φορέων και μη-φορέων ασθενών με ΣΔ2. Η ανάλυση υποομάδων ασθενών με ΣΔ2, βασισμένη στο μοτίβο φορείας (εμμένουσα ή διαλείπουσα) επίσης δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές. Οι ασθενείς με ΣΔ2 παρουσίαζαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές ορού 25(OH)D σε σχέση με τους μάρτυρες (p<0.001). Συγκεκριμένα, το 88.6% των διαβητικών ασθενών, ενώ μόλις το 59.6% των μη-διαβητικών μαρτύρων παρουσίαζε ανεπάρκεια (21-29ng/ml) ή έλλειψη (<20ng/ml) της βιταμίνης D. Η χορήγηση βιταμίνης D δεν επηρέασε τα ποσοστά ρινικής φορείας στους ΣΔ2 ασθενείς (p=0.706). Εξαιρετικά χαμηλά ήταν τα επίπεδα ορού της LL-37 που ανευρέθησαν στο σύνολο των διαβητικών ασθενών (διάμεση τιμή 0.89, εύρος 0.05-8.62 ng/ml). Η παρουσία του BsmI b αλληλίου του γονιδίου VDR συσχετίστηκε με μεγαλύτερη συγκέντρωση LL-37 (p=0.05), ενώ ο BsmI bb γονότυπος συσχετίστηκε με υψηλότερα επίπεδα LL-37 συγκριτικά με τον Βb γονότυπο (p=0.035). Οι ΤaqI TT ομοζυγώτες παρουσίαζαν υψηλότερες συγκεντρώσεις LL-37 σε σχέση με τους ΤaqI Tt ετεροζυγώτες (p=0.003), ενώ το Τ αλλήλιο παρουσίαζε τάση υψηλότερων επιπέδων ορού LL-37, ωστόσο μη στατιστικά σημαντική (p=0.07). Οι διαβητικοί ασθενείς με ρινική φορεία σε S. aureus παρουσίαζαν υψηλότερες συγκεντρώσεις LL-37 συγκριτικά με τους μη-φορείς διαβητικούς ασθενείς (p<0.001), ενώ δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την 25(OH)D μεταξύ των δύο ομάδων. Ισχυρά θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε ανάμεσα στην 25(OH)D και την LL-37 στους μη-φορείς (r=0.48, p<0.001), η οποία ήταν ανεξάρτητη από τη χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D με βάση την ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (p=0.002). Κατά την 6ετή παρακολούθηση των διαβητικών ασθενών δε διαπιστώθηκαν επεισόδια βακτηριαιμίας, ενώ ελάχιστα ήταν τα επεισόδια λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων οφειλόμενα σε S. aureus. Συμπεράσματα: Τα ευρήματα της μελέτης δείχνουν ότι ο ρινικός αποικισμός από S. aureus είναι συχνός στους ασθενείς με ΣΔ2, που θα μπορούσε να οφείλεται σε διαταραχή της μη ειδικής ανοσολογικής απάντησης, όπως αναδεικνύεται από τα μειωμένα επίπεδα της 25(OH)D και του αντιμικροβιακού πεπτιδίου LL-37 στο αίμα. Η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D δε φαίνεται να επιδρά στα ποσοστά ρινικής φορείας σε S. aureus στους ΣΔ2 ασθενείς Ο πολυμορφισμός rs1800795 της IL6 σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ2 αλλά όχι με αυξημένη επίπτωση ρινικής φορείας S. aureus σε αυτούς τους ασθενείς. Οι πολυμορφισμοί TaqI και BsmI του VDR φαίνεται πως επιδρούν στις συγκεντρώσεις ορού της LL-37, οι οποίες ενδεχομένως συμμετέχουν καθοριστικά στο πρότυπο ρινικής φορείας στο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο στους διαβητικούς ασθενείς. Η κατάσταση ρινικής φορείας σε S. aureus δεν αποτέλεσε παράγοντα κινδύνου για βακτηριαιμία ή άλλες διεισδυτικές σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις. Αυτά τα αποτελέσματα βασίζονται σε ένα σχετικά μικρό πληθυσμό και πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μεγαλύτερες ομάδες ασθενών.