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Psychiatrie et culture : à propos de deux cas
Authors: Benatman M.T. , Benhabiles S. , Hammal K. , Sinaceur S. , Asselah F.
Published: November 2014

L’hétérogénéité culturelle dans laquelle la psychiatrie se développe, donne la nécessité d’articuler les savoirs académiques et les savoirs locaux afin de parvenir à des diagnostiques et des soins pertinents. L’ethnopsychiatrie ou psychiatrie comparative est une méthode d’investigation qui tente de comprendre la dimension psychiatrique de la culture. Et la psychiatrie comparative a été isolée par Emil Kraepelin en 1904 qui recherchait les concordances nosologiques.

L’évolution moderne elle, se base sur la perspective se référant à ce qui est spécifique dans une culture donnée et la perspective universaliste. Une femme de 70 ans, dépressive et anxieuse, lors d’un entretien, nous demande si nous avions des contacts avec nos aïeux ? Certains étonnés pensant qu’elle délirait, les plus anciens tentèrent de savoir plus…

B.A., 54 ans de retour d’une « omra » (un rituel religieux aux lieux saints) fait des attaques paniques traités par des antidépresseurs en vain. Sans cette dimension et ouverture culturelle, à la connaissance de l’histoire, de son histoire pourra t-il s’en sortir ? Il faut une autre grille d’interprétation de la pathologie mentale avec ses représentations culturelles et traditionnelles.
L’insertion professionnelle comme facteur de rétablissement
Authors: Franck N. , Pachoud B.
Published: November 2014

Le développement de troubles psychiques favorise les ruptures biographiques dans l’existence des sujets qui en sont atteints. La complexité de leur évolution renvoie à des réponses thérapeutiques complexes. La rémission symptomatique, observée dans la perspective des professionnels de santé, n’est pas toujours corrélée au vécu des usagers. De plus, dans leur perspective, les différents secteurs de l’existence (vie sentimentale, logement, famille, profession, loisirs, etc.) font parfois l’objet d’une amélioration hétérogène.

Une « réponse humaine à la maladie » peut être proposée à partir d’une notion subjective, celle de rétablissement. Celle-ci implique l’autodétermination du sujet et la restauration d’un équilibre, aboli par les troubles, qui ne soit pas centré sur la maladie. Le concept de rétablissement s’oppose à un modèle objectivant de la maladie, qui propose un retour à l’état antérieur à travers une disparition des troubles. Le rétablissement est un processus impliquant une prise de conscience, une acceptation des difficultés et une motivation au changement. Il est rythmé par des moments décisifs (tel le turning point) sur fond de changements permanents. Progressivement s’opère une redéfinition de soi permettant de nouveaux choix vers une « vie accomplie » [1]. Ce type de rapport à soi met en exergue la dimension éthique d’un processus qui ne se réduit pas au résultat du soin, mais s’exerce en complémentarité. Le rétablissement questionne l’accompagnement médical susceptible de favoriser ce processus. Les échanges narratifs permettent au sujet de redevenir « auteur, narrateur et acteur » [2] à travers le récit de soi et une dimension de « mimesis praxeo » (représentant de l’action). La place des pairs est centrale par son soutien favorisant la constitution d’une identité de personne retrouvant une vie active sociale.

Par ailleurs, des outils thérapeutiques – dont la remédiation cognitive – qui permettent de renforcer les processus préservés et de mieux composer avec les troubles, sont de nature à favoriser le rétablissement [3].
Procureur/psychiatre : quelles collaborations ? Quelles attentes ?
Authors: Sanesi R.
Published: November 2014

Le magistrat recherche de plus en plus l’éclairage du psychiatre au cours d’un procès. De manière générale, pour les faits les plus graves dans la classification des infractions l’expertise est de droit. Le législateur a agrandi le champ d’intervention du psychiatre dans la scène judiciaire, notamment pour les infractions de violence sexuelle. Le magistrat du parquet a besoin d’une articulation parfaite entre la matérialité des faits et la personnalité de l’auteur. Le rôle du parquet n’est pas simplement de réunir les éléments matériels du crime ou du délit mais de procéder aussi par une orientation criminologique à l’étude de la personnalité de l’auteur.

Pourquoi ? :

– comprendre la genèse du passage à l’acte, sa spécificité, le délaissement d’enfant;

– comprendre le vide de l’oubli normatif d’un individu apparemment inséré dans la société qui va soudainement se marginaliser.

Comprendre la distinction dans le cadre de comportement sexuel entre une verbalisation et un raisonnement adapté en apparence toujours, et un comportement caché ou secret.

Assimiler l’impact des maladies mentales sur l’altération ou l’abolition du discernement.

Approcher le critère de dangerosité avec sa différence sur le plan psychiatrique ou sur le plan pénal :

– savoir si nous donnons le même sens à la terminologie rappel « à la loi »; qu’est ce qu’un besoin de sanction pour le psychiatre ?

– cette expertise est-elle une démarche qui va stigmatiser un comportement ou participe-t-elle déjà à une démarche de soin ?
Infanticides : ces mères qui tuent
Authors: Nabhan-Abou N.
Published: November 2014

Depuis le meurtre de ses deux enfants par Médée jusqu’à la société actuelle, l’infanticide est le meurtre d’enfants le plus difficile à comprendre. Il brise ainsi le tabou de la maternité épanouie et protectrice, et illustre toute la complexité du lien mère-enfant. Les questions suscitées par un tel acte sont de divers ordres interrogeant non seulement la psychiatrie mais également la justice, la sociologie et l’anthropologie. Après avoir évoqué certains aspects terminologiques avec la distinction entre filicide, néonaticide, libéricide, nous proposons d’aborder les caractéristiques cliniques psychopathologiques et criminologiques de ces mères meurtrières et la dynamique du passage à l’acte, en différentiant la pratique clinique psychiatrique de l’expérience expertale judiciaire.
Existe-t’il des facteurs de vulnérabilité psychologique au fait d’être victime de violence ?
Authors: Airagnes G.
Published: November 2014

Prévenir la violence est un défi planétaire impliquant des déterminants complexes et multidimensionnels. Parmi les composantes individuelles, peu d’études se sont intéressées à explorer d’éventuels facteurs de vulnérabilité psychologique chez les victimes de violence. Pourtant ces facteurs seraient potentiellement modulables ouvrant la possibilité à des stratégies de prévention et de postvention. Nous avons conduit une étude descriptive et transversale sur une période de quatre mois avec pour objectif principal de rechercher différents profils homogènes de personnalités victimogènes.

Les sujets recrutés étaient tous les patients majeurs se présentant à la consultation de victimologie du service de médecine légale du CHU d’Angers de janvier 2011 à avril 2011. L’outil d’évaluation utilisé était l’Inventaire de Personnalité Multiphasique du Minnesota-2 (MMPI-2). Soixante-cinq sujets ont été inclus. Quatre groupes homogènes ont été constitués par classification ascendante hiérarchique à partir des scores aux échelles de validité et aux échelles cliniques de base du MMPI-2.

Les sujets de la classe 1 traversaient un état émotionnel aigu secondaire aux violences subies. Les sujets de la classe 2 présentaient des traits marqués d’hypomanie et à moindre mesure de paranoïa, avec une prédominance d’hommes seuls, victimes d’un agresseur connu. Environ la moitié d’entre eux avaient déjà été victimes de violences. Les sujets de la classe 3 présentaient un profil de personnalité équilibré au regard du MMPI-2. Les sujets de la classe 4 présentaient des traits hypochondriaques reflétant une tendance à l’expression de plaintes somatiques pour signifier un état de détresse psychosociale, avec une prédominance de femmes vivant en couple et victimes d’un agresseur inconnu.

Même si les limites de cette étude imposent d’interpréter ses résultats avec précaution, elle encourage l’exploration des facteurs de vulnérabilité psychologique des sujets des classes 2 et 4 pour discuter des stratégies de modulation potentielle de ces facteurs de vulnérabilité.
EPP des EMPP ? Pratiques professionnelles en précarité…
Authors: Mercuel A.
Published: November 2014

Les EMPP ont pour mission de faire accéder aux soins les personnes en situation de précarité qui sont en souffrance psychique ou qui présentent des troubles psychiatriques. Le public atypique, les lieux et les modalités d’interventions des équipes, la nature du contact visant à établir un lien et l’importance de la notion d’accompagnement relèvent de certaines spécificités de fonctionnement. La finalité des EMPP n’est pas d’instaurer un circuit de prise en charge pour précaires mais bien de conduire vers le dispositif de soins classique. L’organisation des hospitalisations lorsqu’elles sont nécessaires, ou le passage de relais vers des suivis sectoriels nécessite une coordination des acteurs sanitaires et sociaux, une complémentarité et une cohérence qui peuvent être améliorées tout au long du parcours de soins du patient grandement marginalisé. L’expérience montre que, pour beaucoup, l’inscription dans des soins au long cours reste difficile. Cela dépend en grande partie des particularités du public concerné mais parfois également d’un manque de souplesse dans les réponses proposées. Cela conduit à s’interroger sur la nécessité de poursuivre sur les EMPP certaines prises en charge dans la durée. Mais la réflexion doit également porter sur l’amélioration des pratiques en matière de coordination tant dans le cadre de l’exercice spécifique des EMPP que dans les complémentarités avec les secteurs.
Souffrance et risques psychosociaux au travail
Authors: Lascar P.
Published: November 2014

Les suicides de salariés et de demandeurs d’emploi ont été les révélateurs d’une souffrance liée au monde du travail. Il est préféré à ce terme, trop subjectif et compassionnel, mal défini car n’apparaissant ni dans le vocabulaire juridique, ni dans la sémiologie médicale, celui de Risques PsychoSociaux (RPS).

Nous retiendrons les définitions suivantes qui articuleront les trois communications :

– facteurs de risques psychosociaux : éléments organisationnels et relationnels relatifs à l’environnement professionnel du travailleur qui peuvent potentiellement entraîner chez lui des troubles psychiques;

– troubles psychosociaux : troubles psychiques chez un travailleur, dont l’origine est directement liée à son milieu professionnel;

– risques psychosociaux : probabilité de survenue de troubles psychosociaux relative à une exposition à des facteurs de risques psychosociaux.

Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé, les RPS sont entendus comme risques pour la santé mentale, physique et sociale, engendrés par une exposition à des conditions d’emploi, des facteurs organisationnels et relationnels en milieu professionnel susceptibles d’interagir avec le fonctionnement mental.

Diverses dispositions juridiques (art. L 4121-1 et suivants du Code du travail) et accords nationaux interprofessionnels s’imposent aux employeurs. Leur responsabilité sur la sécurité et la protection de la santé physique mais aussi mentale des travailleurs est engagée. Ils doivent inscrire les RPS dans une démarche globale de prévention et d’évaluation des risques.

Notre discipline doit s’engager dans la prise en compte du stress au travail, dans l’identification (prévention secondaire) et dans la prise en charge des RPS (prévention tertiaire). Elle doit remédier à l’absence d’inscription de pathologies psychiques dans un tableau de maladies professionnelles. Des réponses sont apportées tant dans le domaine des préventions que dans celui de la reconnaissance de pathologies psychiques d’origine professionnelle.
Pathologies psychiques d’origine professionnelle
Authors: Dantchev N.
Published: November 2014

Résumé non reçu.
Influence des modifications organisationnelles sur la santé psychique
Authors: Jeoffrion C.
Published: November 2014

Cette communication a pour objectif de montrer l’intérêt que représente une méthodologie mixte et participative dans le processus de prévention des RPS à partir de la présentation d’un diagnostic « psycho-socio-organisationnel » mené au sein d’un établissement d’accueil pour personnes âgées ayant subi de profonds changements durant les dernières décennies. La méthodologie quantitative repose sur un questionnaire d’auto-évaluation et sur trois échelles validées : le Job Content Questionnaire (JCQ), le Maslach Burnout Inventory (MBI), et l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). La méthodologie qualitative repose sur l’étude de documents internes à l’établissement, sur des entretiens semi-directifs et des observations de situations de travail. Les moyennes aux différents questionnaires sont plutôt inférieures aux moyennes nationales, mais font état de grandes disparités en fonction des catégories socioprofessionnelles. Les thèmes abordés lors des entretiens viennent confirmer le fait que la structure n’est pas dans une situation critique sur le plan des RPS, mais nécessite néanmoins qu’un plan d’actions soit mis en place. Deux facteurs de risques parmi les 6 proposés par la DARES (2010) s’avèrent prégnants : le « temps de travail » et l’« exigence émotionnelle ». Les aide-soignantes, les agents de service hospitalier, les aides médico-psychologiques et les infirmières se trouvent en première ligne des personnes ciblées par de possibles troubles. La méthodologie mixte et participative participe du processus de prévention des RPS en favorisant la mise en évidence des origines diverses des RPS, et en permettant que les préconisations soient co-construites tout au long du diagnostic, ce qui est essentiel pour la pérennité des actions qui seront mises en place. Notre recherche-intervention permet de proposer un modèle de diagnostic transférable à d’autres structures.
Adversité sociale et troubles mentaux
Authors: Courtet P.
Published: November 2014

Il est établi que les facteurs de risque sociaux jouent un rôle important dans la genèse et le maintien des troubles mentaux. Les modèles animaux nous indiquent que les expériences précoces d’adversité sociale peuvent avoir des effets à long terme à travers un « conditionnement biologique » et que le cerveau serait « modelé » par les facteurs environnementaux. En effet, des expériences sociales négatives très précoces peuvent avoir de profonds impacts durant les périodes de haute plasticité cérébrale lors de la vie prénatale et juste après la naissance. La recherche doit arriver à intégrer plusieurs niveaux d’organisation et déterminer les effets de l’adversité précoce sur le développement du cerveau en tentant d’expliquer comment ces expériences précoces affectent les voies moléculaires, cellulaires et biologiques conduisant à une vulnérabilité particulière. Comment les circonstances difficiles prénatales, périnatales et durant l’enfance sont « biologiquement intégrées » dans les systèmes génomiques moléculaires qui déterminent les expressions de la vulnérabilité ? Le paradigme actuel des interactions GèneXEnvironnement découle directement des travaux de A. Caspi sur les enfants victimes de maltraitance, en mettant en évidence le rôle de ces évènements dans l’apparition de troubles mentaux à l’âge adulte en fonction du polymorphisme génétique.

Les phénomènes d’addiction, le suicide et la schizophrénie représentent des troubles complexes qui résultent d’interactions entre plusieurs facteurs psychologiques, sociaux, environnementaux, génétiques et neurobiologiques. Les facteurs sociaux et les expériences précoces d’adversité constituent des facteurs importants et reconnus de risque d’apparition de ces troubles. La question qui se pose alors est de savoir s’il est possible d’intégrer ces différents aspects au sein de modèles unifiés où les expériences précoces d’adversité et de stress social constitueraient une dimension commune et dont le rôle serait essentiel.
Adversité sociale et troubles psychotiques
Authors: Taleb M.
Published: November 2014

Un certain nombre de données indiquent que le stress environnemental représente un déterminant important de mauvaise santé mentale et que de nombreuses situations sociales, en particulier l’adversité sociale, la migration, l’urbanicité, l’appartenance à un groupe minoritaire ou la consommation de cannabis, augmentent le risque de schizophrénie. L’adversité sociale demeure néanmoins un concept hétérogène et désigne un certain nombre d’expériences négatives comme les abus sexuels, les violences physiques et psychologiques, les négligence physiques, affectives et éducatives, les séparations, la perte d’un ou des deux parents, les pressions sociales et psychologiques ou les intimidations, etc. Ces expériences constituent des situations fréquentes, certaines estimations suggérant qu’environ 1/3 de la population mondiale serait touchée.

L’adversité dans l’enfance et les traumatismes augmentent sensiblement le risque de psychose avec un OR estimé à 2,8, quelle que soit la nature de l’exposition. D’autres variables comme l’âge de l’exposition ou la répétition des évènements négatifs pourraient être plus fortement associées au risque de psychose que le type même d’exposition. Il a été également prédit que l’abus sexuel dans l’enfance serait spécifiquement associée à des hallucinations auditives à l’âge adulte, et que la perturbation des relations d’attachement précoces et les formes chroniques de victimisation seraient spécifiquement associées à des idées paranoïaques.

La recherche sur les mécanismes neuronaux impliqués tend à démontrer la sensibilité du cerveau au stress social. Ces résultats soutiennent l’hypothèse que les expériences négatives précoces modifient la capacité du cerveau à réguler le stress social mais il est peu probable que le mécanisme de la défaite sociale soit le seul impliqué. Les sentiments de discrimination perçue, la stigmatisation intériorisée, l’exclusion, le sentiment négatif d’appartenance ethnique, constituent également de puissants stresseurs sociaux.

La recherche devrait également s’intéresser aux stades de développement lors de l’exposition à un traumatisme et les mécanismes reliant le type d’adversité et une éventuelle spécificité des symptômes. De nouvelles approches, allant des études sur les animaux aux tentatives de modélisation, ainsi que les méthodes d’évaluation de l’environnement, contribueront à la compréhension de la complexité étiologique de la schizophrénie. Nous voyons là tout l’intérêt du développement des approches interdisciplinaires à travers le champ des neurosciences sociales.
Le consentement aux soins : pourquoi ? Jusqu’où ?
Authors: Hum P.
Published: November 2014

La place du consentement dans les soins est de plus en plus déterminante. Cette évolution, portée par la société au sens large, a été renforcée par loi de 2011, modifiée en 2013, avec la judiciarisation des soins sans consentement. En effet, la vérification par un juge, de la légalité et du bien fondé des procédures de soin sans consentement, renforce la distinction entre deux régimes de soin, l’un avec consentement et l’autre sans consentement.

Pourtant, la notion de consentement est-elle en mesure de supporter le rôle prépondérant qu’on lui attribue ? Quelles sont ses limites ?

En effet, il y a d’abord les limites liées à certaines pathologies mentales. Parfois, la pathologie mentale peut conduire à des soins sous contrainte quand le consentement n’est pas possible. Mais dispose t-on de critères fiables pour décider des modalités de soin ? Ensuite, quand le patient donne son accord pour certains soins, le médecin doit s’assurer que cet accord est réel. Or jusqu’à quel point peut-on ou doit-on éclairer le consentement ? Parfois, le patient ne souhaite pas ou n’est pas en mesure de recevoir des connaissances pourtant nécessaires pour que l’accord soit dit éclairé.

Ces différentes difficultés interrogent ce que signifie réellement consentir. Elles nous conduisent à réfléchir sur la validité des critères susceptibles de justifier un consentement aux soins et de permettre un choix entre deux types de régimes de soins très différents (l’un avec consentement et l’autre sans consentement). Elle nous invitent aussi à faire un bilan juridique de cette réforme de 2011 et à mettre l’accent sur les difficultés liées à la technique du programme de soin.

C’est pourquoi un médecin, un juriste et un philosophe éclaireront ces différentes questions soulevées par le consentement.
Du consentement-concession au consentement-préférence
Authors: Weil-Dubuc P.-L.
Published: November 2014

L’enjeu de cette présentation sera précisément de contester, non pas l’usage ni l’importance de la notion de « consentement », mais l’idée selon laquelle puisse s’exprimer, à travers le consentement à des soins psychiatriques, une quelconque préférence du patient, comme c’est le cas dans d’autres domaines du soin. Cette idée nous semble critiquable pour plusieurs raisons. Premièrement, un patient « consentant », s’il peut renoncer à ce qu’il vit au moment où il consent, est incapable de connaître ses vécus futurs et peut donc difficilement les préférer à ses vécus présents. Deuxièmement, ses dispositions à accepter ou à refuser les soins qu’il reçoit évoluent au gré des traitements qu’il reçoit de sorte que son consentement à un moment t ne saurait l’engager pour un moment t+1. Troisièmement, à donner au consentement le sens d’une préférence, le risque est grand de lui donner la valeur d’un simple quitus affranchissant le soignant de son devoir d’attention au malade et à ses réticences (explicites ou implicites) et enjoignant le patient à s’y soumettre, tout cela du seul fait que ce dernier aurait un jour consenti à des soins pour son propre bien. Enfin, identifier le consentement à l’expression d’une préférence revient à considérer les personnes jugées inaptes à consentir comme des êtres sans préférences.

Pour ces raisons, il nous semblerait à la fois plus juste et plus loyal envers les patients de reconnaître que, dans le cas de la psychiatrie, le consentement s’apparente davantage toujours à une concession à des demandes, des besoins et des attentes extérieures, éventuellement contraires à ses préférences, qu’à l’expression d’une préférence.
Questions juridiques posées par la place du consentement en psychiatrie : premier bilan de la réforme législative
Authors: Pechillon E.
Published: November 2014

Le principe du consentement aux soins est un principe fondamental du droit de santé dont la mise en œuvre est problématique dans les services de psychiatrie.

La loi du 5 juillet 2011 relative aux droits à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, ainsi que sa modification résultant de la loi du 27 septembre 2013 obligent à s’intéresser à la place du consentement du patient. Sous la pression conjuguée de la Cour européenne des droits de l’homme et du Conseil constitutionnel, le Parlement français a été contraint de faire évoluer le droit applicable dans les hôpitaux psychiatriques. Plus qu’un simple toilettage législatif, ce nouvel ensemble normatif modifie les relations entre le malade (disposant de droits fondamentaux), la police administrative (chargée d’agir préventivement afin de protéger l’ordre public), le service public hospitalier (seul capable de dresser un diagnostic fiable et de mettre en œuvre des soins adaptés à l’état des patients) et la justice (garante des libertés fondamentales). Cette modification partielle du Code la santé publique ne résout pas l’ensemble des faiblesses du droit passé. Elle conduit même à créer de nouvelles difficultés juridiques et pratiques. L’exemple du programme de soins est sans doute le plus symptomatique. Il n’est malheureusement pas le seul.
La clinique du consentement
Authors: Pignon B.
Published: November 2014

La mise en place de soins sans consentement en psychiatrie (SSC) est basée sur une appréciation subjective de l’état du patient, mais ils sont un objet de recherche clinique et ont, pour certains, fait l’objet de recommandations d’experts. Ces différentes recommandations concernant les SSC en psychiatrie seront synthétisés durant mon intervention. Ils sont enrichis d’une revue de la littérature. En cas de trouble psychotique, la conscience des troubles et le retentissement du délire sont des critères cliniques primordiaux.

En cas de trouble de l’humeur, il faut évaluer le risque suicidaire et le retentissement somatique dans le syndrome dépressif et les états-mixtes, ainsi que l’anosognosie et le retentissement socioprofessionnel dans le syndrome maniaque. Un délire thymique est un facteur de gravité qui oriente vers des SSC. En cas d’état suicidaire, il faut évaluer le risque suicidaire et le potentiel trouble psychiatrique sous-jacent. Les indications des SSC dans les addictions sont très discutées. Les mises en danger répétées associées au déni des troubles peuvent conduire dans certains cas à des SSC. Pour les troubles du comportement alimentaire, un refus de soin associé à un risque vital est une indication aux SSC. Les troubles de personnalité sont des facteurs de risque des troubles pouvant amener des SSC.

Ils ne sont pas en soi des indications aux SSC. Enfin, dans les pathologies démentielles, les troubles du comportement amènent parfois des SSC.
La psychiatrie en 2084 ? Vers une pédopsychiatrie entre neuroscience et médico-social !
Authors: Maximin M.
Published: November 2014

Les mouvements de ruptures actuels, dans une époque où il n’y a jamais eu autant de progrès thérapeutiques et technologiques, posent la question d’un changement de paradigme du soin. Dans le champ infanto-juvénile, la pédopsychiatrie avec son évolution notable sur le plan des neurosciences vit des changements d’orientations mais aussi de pratiques avec un médico-social qui est de plus en plus sollicité et dont l’exercice est presqu’exclusivement éducatif, pédagogique et rééducatif.

Évolution sociétale qui accentue un écart entre un savoir, une prescription ponctuelle et un prendre soin inscrit dans le temps qui renforce le champ de prise en charge du médico-social. Dans ce nouveau modèle de soin, les psychiatres ne sont pas seuls en cause dans les pouvoirs réels dont ils peuvent disposer, dans les pouvoirs imaginaires qui leur sont attribués et dans les demandes qui leur sont faites.

De fait, comment « imaginer » ce qu’il en sera des évolutions et des articulations possibles entre ces deux courants pour que se continue et se renforce une tension créatrice de progrès en pédopsychiatrie.
La psychiatrie en 2084 ? Intégrée aux services de médecine-chirurgie-obstétrique !
Authors: Travers D.
Published: November 2014

L’histoire est répétition, celle de la psychiatrie n’y échappe pas. Après la scission historique d’avec la neurologie dans la seconde partie du XXe siècle et la Grande Guerre de la psychopathologie contre la neurobiologie dont cette séparation était un avatar, la discipline s’est progressivement rapprochée du médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) pour finalement s’y réintégrer totalement en 2084. Les intérêts et limites de ce remariage sont multiples et seront exposés.

Le modèle de santé a radicalement changé. Peu se souviennent de l’enveloppe globale qui finançait les hôpitaux psychiatriques, tous connaissent la tarification à l’activité, les mouvements permanents imposés des tarifs qui surlignent les tendances et imposent réflexion et parfois adaptation. Le développement de l’ambulatoire et sa priorisation absolue (rappelons qu’il ne reste que 5 % des soins en hospitalier, tant en médecine qu’en chirurgie) ont considérablement modifié la manière d’appréhender la pathologie, de son évaluation à son traitement. La recherche des crédits ciblés, la déclinaison unifiée MCO des programmes régionaux de santé, l’attractivité de la discipline sur le territoire sont entre autre devenus le quotidien des chefs de pôle de psychiatrie et des directeurs délégués à leurs pôles.

Sur un plan scientifique, l’essor des connaissances sur tout le XXIe siècle, le développement prioritaire de la recherche et de l’innovation technique, l’essor des dispositifs implantables ont accéléré la fusion de la psychiatrie et du MCO, achevant sa mutation et son plein développement en médecine personnalisée, à partir des endophénotypes multiples que le DSM VII a intégrés avec le succès et le tollé que l’on sait dans ses schémas thérapeutiques.

Globalement, la pénétrance forte d’une représentation très médicalisée de la psychiatrie dans le grand public et les médias a considérablement fait évoluer les mentalités et les représentations de ce type de pathologies.
La psychiatrie en 2084 ? Vers un risque psychiatrique zéro !
Authors: Azoulay M.
Published: November 2014

Dans les suites de l’affaire Canarelli qui a ébranlé notre profession au début du XXIe siècle, les condamnations au pénal se sont multipliées contre des psychiatres jugés responsables, indirectement, des actes délictueux ou criminels commis par leurs patients. Notre société aux élans sécuritaires, à la recherche de la responsabilité à tout prix, semble avoir trouvé ses nouveaux boucs émissaires… Et, comme pour l’anesthésie ou la gynécologie obstétrique en leur temps, notre spécialité s’est retrouvée confrontée à une pénurie de nouvelles vocations, les étudiants en médecine craignant de se voir ruiner par des assurances exorbitantes ou, pire même, de risquer d’être incarcérés pour faute(s) professionnelle(s) !

Progressivement, les rares psychiatres osant encore exercer se retrouvent confrontés, au-delà d’une importante surcharge de travail, à la difficulté d’allier primauté du soin et de la réinsertion à la responsabilité juridique. Par conséquent, le recours aux unités pour malades difficiles, qui ont, de nouveau, vu leur nombre doubler en quelques années, s’est généralisé, les demandes d’admission se faisant désormais au moindre risque hétéro-agressif.

Mais qu’en est-il en 2084 ? La carte sanitaire psychiatrique est-elle exclusivement constituée d’unités spécialisées ultra-sécurisées ? La géolocalisation des (rares) patients bénéficiant encore de programmes de soins ambulatoires s’est-elle finalement généralisée et pourrait-elle même être associée à une fonction immobilisante se mettant en action dès que le patient sort du périmètre géographique qui lui est autorisé ? À moins que les experts psychiatres soient enfin parvenus, via des études de cohorte, à prédire le risque hétéro-agressif de chaque patient ? Ou, qui sait, l’histoire, et celle de la psychiatrie ne dérogeant pas à la règle, étant faite de répétitions et de mouvements contraires, une loi d’amnistie généralisée garantissant une immunité totale aux psychiatres a-t-elle été mise en place ? Avec quelles conséquences ?
AFFEP - les internes face au poids des responsabilités
Authors: Berger-Vergiat A.
Published: November 2014

La judiciarisation actuelle de la société impacte sans conteste l’exercice médical. La psychiatrie, jusque-là relativement épargnée par ce mouvement sociétal, voit depuis quelques années sa pratique modifiée par une préoccupation médico-légale accrue. La nécessaire introduction de l’autorité judiciaire dans le contrôle des hospitalisations psychiatriques sans consentement par la loi du 5 juillet 2011 a été un point marquant de ce processus. Aussi, les récentes condamnations ou mises en examen de psychiatres pour homicide involontaire suite à des actes médico-légaux commis par leur patient sont à même de changer en profondeur l’exercice des psychiatres notamment face à des patients potentiellement dangereux. Les internes, jeunes psychiatres en formation, ne sont pas épargnés par cette question. La dernière enquête de l’Association fédérative française des étudiants en psychiatrie (AFFEP) sur le profil identitaire de l’interne en psychiatrie, nous apprend que plus d’un tiers d’entre eux craignent une condamnation judiciaire dans l’exercice de leur futur métier. Il s’agit de l’appréhension la plus forte des internes après la crainte d’une submersion administrative relative à l’excès de « paperasse ».

Devant tous ces changements, l’AFFEP a souhaité aborder la question de la responsabilité du médecin psychiatre sous plusieurs angles. Le premier orateur présentera les résultats définitifs de l’enquête nationale AFFEP 2014 menée sur ce thème, rapportant ainsi le regard des internes, leurs craintes et les éventuelles répercussions sur leur pratique quotidienne. Le Dr Zagury, expert psychiatre auprès de la cour d’appel de Paris, exposera ensuite les évolutions récentes des expertises judiciaires et notamment la thématique actuelle de la prédictibilité de la dangerosité des patients souffrant de troubles mentaux. Enfin, le troisième orateur, juriste, abordera ce sujet sous un angle plus pratique et pragmatique en présentant les closes de la responsabilité médicale incombant à tout psychiatre dès le début de sa carrière.
Psychiatric trainees facing their medical liability: Results from the 2014 nationwide AFFEP survey
Authors: Lepetit A.
Published: November 2014

Introduction

In the past two years in France, four psychiatrists were charged or condemned for manslaughter relating to their practice with dangerous psychiatric patients escaping mental health care facilities. Facing this increasing litigation of psychiatry, the French federation of psychiatric trainees (AFFEP) set up a survey in order to assess the concern of its members of being sued, the consequences of this apprehension on their medical practice and their theoretical instruction on law and legal action risk.

Methods

An online survey was submitted by email to all the AFFEP members nationwide between the 2nd April and the 31st October 2014.

Results

Eight hundred and thirteen responses were obtained (65% response rate). Regarding the concern of being sued for their medical practice, 85% of psychiatric trainees dread legal pursuits. This apprehension is significantly higher amongst female trainees (P = 0.004). Legal risk assessment is involved in the medical decision process of 89% of psychiatric trainees. This trend is significantly lower amongst trainees with previous legal teaching during their residency (P = 0.02). Concerning theoretical instruction, 62% of psychiatric trainees rates it insufficient and 28% non-existent during their academic training; 96% of psychiatric trainees want to make this theoretical instruction mandatory.

Discussion

The fear of legal pursuit is well known in psychiatry [1,2] but this study reveals that it begins as early as residency. In France, one explanation can be that psychiatry is the second most sued medical specialty in criminal court [3]. Specific theoretical training in law seems to be a solution in order to decrease the toll taken by legal risk assessment in daily practice.

Conclusion

Concern about legal action is very high amongst psychiatric trainees and the consequences of this fear impact their day-to-day medical decision process.
« Docteur, sera-t-il dangereux dans 15 ans ? »
Authors: Zagury D.
Published: November 2014

Les attentes de la société se sont déplacées du diagnostic et du traitement des maladies mentales (c’est-à-dire du cœur du métier) vers le pronostic des troubles de la personnalité (c’est-à-dire un champ que nous ne pouvons que partager humblement avec d’autres disciplines). Votre génération risque d’être soumise à toutes les instrumentalisations, avec son lot de stigmatisations, si nous n’avons pas tous les idées claires et si nous sommes incapables de les défendre de façon consensuelle. J’aborderai la question en distinguant ce que nous pouvons affirmer avec assurance, ce dont nous pouvons faire l’hypothèse et ce qui relève de la spéculation.
Les soins pénalement ordonnés
Authors: Senon J.-L.
Published: November 2014

Depuis les années 1950 en France, et la Loi sur les alcooliques dangereux (aujourd’hui caduque), la sanction pénale peut comprendre une obligation à se soigner. D’abord bien repérée dans la Loi et sur le terrain, ces soins pénalement ordonnés ont vu leurs champs d’application juridique évoluer (élargissement des indications et des supports de probation, évolution de la place de l’expertise psychiatrique). Les praticiens doivent à présent se repérer entre les différentes mesures (obligation de soin, injonction thérapeutique et injonction de soin), connaître leurs principes et leurs règles d’application.

En effet, le thérapeute qui accepte d’assurer la prise en charge psychiatrique d’une personne placée sous main de justice doit répondre à un certain nombre d’obligations selon les référentiels médicaux habituels (information, consentement, délivrance des pièces nécessaires au patient) mais aussi selon le cadre juridique imposé aux soins. Au cours de l’obligation de soins, une attestation de présence ou de suivi suffira. Dans le cadre d’une injonction thérapeutique, des contrôles biologiques seront réalisés par un médecin relais. Enfin dans le dispositif de l’injonction de soin, le praticien traitant s’engage à interagir avec un médecin coordonnateur et signaler toute interruption de prise en charge de la personne en soins, placée sous main de justice.

Ce dernier dispositif impose un cadre judiciaire strict aux soins, tout particulièrement pour améliorer la prise en charge des auteurs de violences sexuelles. En l’absence de conscience du trouble ou de demande de soins, il s’agit d’une opportunité à déployer une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. La dimension thérapeutique qui incombe au praticien traitant se fonde sur la base d’un diagnostic de paraphilie(s) qui peut impliquer un traitement médicamenteux avec le consentement du patient, selon des référentiels médicaux et non pas juridiques. Les guidelines existent (HAS, AFPB), et doivent être connus et maîtrisés pour s’engager dans des soins non pas quelconques mais conformes aux données acquises de la science.
Les divers statuts juridiques des patients rencontrés par les psychiatres
Authors: Jonas C.
Published: November 2014

Le principe est la liberté de chacun sur son corps et donc l’intervention de la Société pour imposer des soins est une dérogation qui suppose des règles strictes et précises.

À partir des années 50 des soins ont été imposés aux alcooliques présumés dangereux puis, avec beaucoup moins de succès, à partir de 1970 à certains toxicomanes.

Les années récentes ont considérablement rénové, amélioré et complexifié la situation des soins pénalement ordonnés.

On retrouve quelques cas rares où le soin est une véritable contrainte ne laissant au sujet aucune liberté d’accepter ou de refuser. La plupart du temps il s’agit d’une injonction ou d’une obligation prononcée par un magistrat ou une juridiction, autorisant le sujet à se soustraire à l’autorité avec le risque de se voir appliquer une sanction plus ou moins sévère.

Ces patients consultent de plus en plus souvent les psychiatres et les psychologues. Leur statut est bien différent selon qu’ils sont astreints à une obligation de soins, à une injonction thérapeutique ou à une injonction de soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire. La loi a prévu, selon les cas, une procédure plus ou moins complexe et l’intervention d’acteurs divers. Il est particulièrement utile que les praticiens comprennent en quoi la rencontre avec ces patients est différente et quels peuvent être leurs rapports avec le système judiciaire.
Les obligations du médecin au cours des soins pénalement ordonnés
Authors: Manzanera C.
Published: November 2014

Nés confidentiels, les soins pénalement ordonnés sont devenus inévitables dans la pratique psychiatrique actuelle. Qu’il s’agisse d’infraction à caractère sexuel, d’addiction, de violences conjugales, et plus récemment de crime d’esclavage et de servitude, tous ces auteurs encourent, sur décision du magistrat, à l’appui ou non d’une expertise psychiatrique pénale, une mesure de soins pénalement ordonnés.

De la classique obligation de soins à l’incontournable injonction de soins, parée ou non du suivi socio-judiciaire, en passant par la très controversée rétention de sûreté, les occasion de rencontres « tutélisées » entre la personne sous main de justice et le praticien traitant sont nombreuses. Si l’essentiel des obligations liées aux soins pénalement ordonnés incombent au patient (article 132-47 du Code Pénal, article 763-5 du Code de Procédure Pénale), deux niveaux d’obligations concernent plus spécifiquement le praticien traitant.

En premier lieu apparaissent les obligations normalement liées à la nature même de la relation médecin-patient, telles que précisées dans le Code de déontologie et le Code de la Santé Publique. En second lieu, le cadre posé par l’ordonnance judiciaire des soins introduit des nuances et des spécificités dans la relation médecin-patient et dans la relation médecin-justice. Ces particularités diffèrent selon les modalités de soins pénalement ordonnés. Si l’obligation de soins se centre essentiellement sur l’« obligé », satellisant le praticien traitant, l’injonction de soins intègre véritablement ce dernier dans l’articulation santé-justice qu’elle définit, tout en préservant du risque d’en faire un auxiliaire de justice.

L’ensemble de ces particularités oblige le praticien traitant à bien connaître le cadre de son intervention afin de clairement en définir les limites.
La question du genre : quand les paradigmes changent
Authors: Spadone C.
Published: November 2014

Les questions autour du genre sont des questions piégées. Les données scientifiques, les controverses sociologiques, les positions psychiatriques ne peuvent être exprimées de façon sereine ni dans le grand public ou les média, ni dans la communauté scientifique, ni parmi les “élites” intellectuelles. Le champ est miné, la polémique surgit inévitablement. Des institutions, des individus convoquent leurs convictions, leurs préjugés idéologiques, leur vécu personnel à l’appui de leurs théories explicatives ou de leur propositions d’action. Le contexte contemporain se prête d’ailleurs peu à une réflexion apaisée. Retour de l’ordre moral, crispations contre les avancées sociétales : la surprenante violence des réactions aux récentes propositions législatives témoigne de ces difficultés. Si dénigrer le discours féministe reste politiquement incorrect – quoique d’innombrables forces tentent de le vider autant que possible de sa substance –, l’homosexualité est à nouveau l’objet des attaques et des peurs les plus irrationnelles, et le transgendérisme est en train de reperdre un peu de l’audience et de la légitimité qu’il avait acquis. Peut-on expliquer que l’homosexualité soit encore vécue par certains, contre toute évidence, comme potentiellement destructrice de tout le corps social ? Peut-on ne pas désespérer du combat féministe, 65 ans après « Le Deuxième Sexe », quand, sous couvert de latinité, nous excusons encore les préjugés sexistes, les entorses à la parité ? Et comment s’étonner que la remise en cause radicale de l’identité de genre que constituent toutes les formes revendiquées de « transgenres » se heurte à tant de réticence, lorsque des alternatives aussi bénignes à la « norme » genrée que l’existence de traits présumés féminins chez un homme, ou de traits présumés virils chez une femme, font irrémédiablement conclure à une homosexualité ? Nous tenterons de présenter l’état des lieux de la société française du milieu des années 2010, et la place de la psychologie ou de la psychiatrie, concernant ces trois problématiques liées au genre : orientation sexuelle, identité de genre, et stéréotypes de genre, montrant leurs influences sur les comportements des deux sexes de l’enfance à l’âge adulte, en explicitant cette tension entre avancées sociétales et peurs régressives de la société.
Orientation de genre : l’homosexualité dépsychiatrisée
Authors: Briki M.
Published: November 2014

Le concept d’homosexualité fut créé en 1868 en une stratégie politique visant à abolir la pénalisation en vigueur, en vain. La psychiatrie aliéniste seconde la médecine légale et entraîne une pathologisation durable de l’homosexualité [1].

Freud propose de soulager la souffrance entraînée par la stigmatisation sociale, et pense qu’une modification de l’homosexualité est illusoire. Il n’empêchera pourtant pas le rejet des candidats homosexuels à la formation de psychanalyste. À la « rééducation » sous le nazisme succède la psychanalyse puis la thérapie aversive notamment, comme tentatives de traitement des « déviances ». Malgré la suppression de l’homosexualité du DSM-II en 1973 et de la CIM-10 en 1992, l’obsession thérapeutique reste présente chez certains psychothérapeutes selon une étude anglaise récente [2]. Pourtant, depuis 1997, les associations américaines de psychiatrie et de psychologie dénoncent les dangers des réparatives thérapies tant celles-ci aggraveraient les troubles – comme la dépression, les troubles anxieux, les addictions ou les comportements suicidaires – liés à la stigmatisation. Une revue de la littérature publiée en 2009 par l’Association américaine de psychologie [3] confirme en outre l’absence de preuves scientifiques de l’efficacité de telles « thérapies ». Il est crucial que l’ensemble des psychothérapeutes dispose des connaissances nécessaires à la prise en charge des patient(e)s homosexuel(le)s, et prenne conscience de certaines croyances sur la hiérarchie des genres, des sexes, des comportements sexuels et des sexualités [4].

Ainsi, 40 ans après la création du terme d’homophobie, les conséquences de celle-ci devraient devenir la cible du traitement psychique, illustrant bien l’important changement de paradigme survenu dans l’évolution de la relation entre « psy » et homosexualité.
Identité de genre : les transgenres contre l’ordre établi
Authors: Thibaut F.
Published: November 2014

Le dictionnaire Larousse définit le « genre » au plan biologique (ensemble d’êtres vivants groupant des espèces très voisines désignées par le même nom latin : par exemple pour l’Homme, homo sapiens du groupe des hominidés) mais également par la manière d’être de quelqu’un. La question du genre, féminin ou masculin, a été abordée de deux manières totalement différentes, d’une part, par la biologie (différences innées entre le sexe masculin et féminin, lui-même déterminé par le sexe chromosomique, et à l’origine de différences anatomiques et comportementales) et, d’autre part, par la sociologie (les enfants apprennent ou imitent des comportements de genre en adéquation avec le fait d’être né garçon ou fille). Les troubles de l’identité sexuelle ont été remplacés dans le DSM-5 par le terme dysphorie de genre. Le DSM a privilégié le terme de genre au terme de sexe afin d’y inclure des sujets qui sont nés avec une ambiguïté sexuelle. Il a également remplacé le terme de troubles par dysphorie afin de ne pas accroître la stigmatisation de ces personnes, tout en leur permettant d’avoir accès à des soins remboursables. Dans de rares maladies, le sexe anatomique ou les caractères sexuels secondaires peuvent ne pas être en adéquation avec le sexe chromosomique (XX ou XY) mais, dans l’immense majorité des cas, il s’agit de transsexualisme. Ce terme est défini par le fait d’avoir une identité de genre, non conforme à son sexe de naissance, vécue dans un contexte persistant d’inconfort. On utilise aussi le terme transgenre pour évoquer les personnes transsexuelles ne souhaitant pas être opérées. Certains transgenres ne demandent aucune aide médicale ou psychologique.
Stéréotypes de genre : 65 ans après Beauvoir
Authors: Huguet P.
Published: November 2014

Résumé non reçu.
CNQSP - Résultats de l’enquête une semaine donnée sur les programmes de soins dans tous les secteurs de l’Île-de-France
Authors: Bensoussan M.
Published: November 2014

Résumé non reçu.
Présentation de l’étude
Authors: Vidon G.
Published: November 2014

Résumé non reçu.