Κορημετρία σε βαριά μυασθένεια
Authors: Τσίπτσιος Δημήτριος 
Published: January 2014

Η Βαριά Μυασθένεια (ΒΜ) χαρακτηρίζεται από αυτοάνοση προσβολή των µετασυναπτικών νικοτινικών υποδοχέων της Ακετυλοχολίνης των σκελετικών µυών (muscular nicotinic AcetylCholine receptors-mnAChRs), ενώ τόσο οι Νευροµυϊκές Συνάψεις (ΝΜΣ) των µη γραµµωτών µυών όσο και οι νευρωνο-νευρωνικές συνάψεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος (ΚΝΣ) και του Αυτόνοµου Νευρικού Συστήµατος (ΑΝΣ) θεωρείται πως παραµένουν ανεπηρέαστες. Παρά ταύτα, κλινικά, νευροφυσιολογικά, φαρµακευτικά και ορολογικά ευρήµατα υποδεικνύουν τη συµµετοχή στην παθοφυσιολογία της συγκεκριµένης νόσου αφενός του καρδιακού µυός και των λείων µυών, αφετέρου του ΚΝΣ και του ΑΝΣ. Στόχο της παρούσας έρευνας, η οποία άρχισε και ολοκληρώθηκε στο Εργαστήριο Κλινικής Νευροφυσιολογίας του Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ, αποτελεί η διερεύνηση της εµπλοκής µη σκελετικών χολινεργικών συνάψεων στη ΒΜ. Ο σκοπός αυτός πραγµατοποιείται µε δύο τρόπους: Πρώτο, δια της καταγραφής, µε τη χρήση ειδικής ψηφιακής video-κάµερας, του Αντανακλαστικού της Κόρης στο Φως (ΑΚΦ) - σε µονήρη και σε επαναλαµβανόµενα φωτεινά ερεθίσµατα - τριαντατεσσάρων ασθενών µε προσφάτως διαγνωσµένη ΒΜ, κατηγορίας ΙΙ-ΙΙΙ κατά την MGFA; 2000, και δια του ηλεκτρονικού υπολογισµού των αριθµητικών τιµών των παραµέτρων του ΑΚΦ καθενός από τους µυασθενικούς, µε την αρωγή εξειδικευµένου κορηµετρικού ηλεκτρονικού προγράµµατος. ∆εύτερο, αφετέρου δια της στατιστικής ανάλυσης και σύγκρισης των εξαγόµενων αποτελεσµάτων µε τα αντίστοιχα που προκύπτουν από την οµότροπη καταγραφή του ΑΚΦ σε µονήρη και σε επαναλαµβανόµενα φωτεινά ερεθίσµατα ισάριθµων εθελοντών, ανάλογης ηλικίας και φύλου, που συγκροτούν την οµάδα ελέγχου. Η µελέτη του ΑΚΦ θεωρείται ιδανική για τον παραπάνω στόχο, λόγω της πληθώρας των χολινεργικών συνάψεων που συµµετέχουν στην ευόδωση του ΑΚΦ, όπως είναι οι κεντρικές συνάψεις του πυρήνα Edinger-Westphal (EW), οι προγαγγλιακές νικοτινικές συνάψεις του ακτινωτού γαγγλίου και του κέντρου Βudge-Waller και οι µεταγαγγλιακές µουσκαρινικές συνάψεις του σφιγκτήρα και του διαστολέα µυ της κόρης του οφθαλµού. Οι παράµετροι του ΑΚΦ σε µονήρη φωτεινά ερεθίσµατα, έντασης 24.6 candelas/m² και διάρκειας 20 milliseconds, οι οποίες εκτιµήθηκαν στο σύνολο των εξεταζοµένων ήταν: 1. Η Αρχική Ακτίνα της κόρης µετά από δίλεπτη παραµονή στο σκοτάδι (R1), 2. ο Λανθάνοντας Χρόνος Αντίδρασης (Τ1), 3. το Εύρος της Αντίδρασης (AMP), 4. η Μέγιστη Ταχύτητα Μύσης (VCmax), 5. η Μέγιστη Επιτάχυνση Μύσης (ACmax), 6. ο Λανθάνοντας Χρόνος µέχρι τη Μέγιστη Μύση (Τ2), 7. ο Λανθάνοντας Χρόνος µέχρι την επίτευξη της VCmax (Τ3), 8. το Ποσοστό Επαναφοράς-Επαναδιαστολής της κόρης µετά την πάροδο των 3.5 δευτερολέπτων, που διαρκεί η καταγραφή της video-κάµερας (R%), 9. η αναλογία AMP/R1 (%ΑΜΡ) και 10. η αναλογία R2/R1x100 (%R2/R1) Επίσης, οι παράµετροι του ΑΚΦ σε επαναλαµβανόµενα φωτεινά ερεθίσµατα, όµοιας έντασης και διάρκειας µ’ εκείνες της προηγούµενης δοκιµασίας, οι οποίες εκτιµήθηκαν στο σύνολο των εξεταζοµένων ήταν το εύρος της µεταβολής της ακτίνας της κόρης σε φωτεινά ερεθίσµατα συχνότητας: 1. 0,6 Hz, 2. 0,9 Hz, 3. 1,2 Hz, 4. 1,5 Hz, και 5. 1,8 Hz. Η διάρκεια της λήψης της video-κάµερας ήταν 5.5 δευτερόλεπτα για καθεµία από τις επιµέρους συχνότητες ερεθισµάτων. Για την εξαγωγή πιο αξιόπιστων συµπερασµάτων, οι εξεταζόµενοι κατανεµήθηκαν σε δύο ηλικιακές οµάδες, <50 και >50 ετών, ενώ συγκρίθηκαν στατιστικά τα αποτελέσµατα των µυασθενικών και των υγιών και στις επιµέρους ηλικιακές οµάδες, ώστε να εξαλειφτεί, κατά το δυνατότερο, η επίδραση του παράγοντα της ηλικίας. Τούτο θα συνέβαινε κατά τη σύγκριση ανόµοιων ηλικιακά πληθυσµών, καθώς ο συγκεκριµένος παράγοντας επηρεάζει τόσο την αρχική διάµετρο όσο και τη µορφολογία του ΑΚΦ. Τα συγκριτικά αποτελέσµατα των παραµέτρων του ΑΚΦ, για το προεπιλεγµένο επίπεδο της στατιστικής σηµαντικότητας (p=.05), υπέδειξαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές µεταξύ µυασθενικών και µη µυασθενικών, τόσο συνολικά όσο και στις επιµέρους ηλικιακές οµάδες, όσον αφορά αφενός τις παραµέτρους Τ1, AMP, VCmax, ACmax, Τ2, Τ3, %ΑΜΡ και %R2/R1 - οι οποίες περιγράφουν το ΑΚΦ σε µονήρη φωτεινά ερεθίσµατα - αφετέρου το σύνολο των εξεταζοµένων παραµέτρων που χαρακτηρίζουν το ΑΚΦ σε επαναλαµβανόµενα φωτεινά ερεθίσµατα. Εξάλλου, δεν βρέθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο συγκρινόµενων οµάδων, σχετικά µε τις παραµέτρους R1 και R% του ΑΚΦ σε µονήρη φωτεινά ερεθίσµατα. Λαµβάνοντας υπόψη ότι οι παράµετροι του ΑΚΦ, οι οποίες διαφέρουν µεταξύ µυασθενικών και υγιών, εκφράζουν την ακεραιότητα του χολινεργικού σκέλους του ΑΚΦ, γίνεται αντιληπτό πως τα εξαγόµενα συγκριτικά αποτελέσµατα υποδεικνύουν τη συµµετοχή των χολινεργικών συνάψεων του ΑΚΦ στην παθοφυσιολογία της ΒΜ. Η διαπίστωση αυτή επαληθεύεται από την απουσία στατιστικά ανευρισκόµενων διαφορών µεταξύ µυασθενικών και υγιών όσον αφορά τις παραµέτρους R1 και R%. Οι τελευταίες εκφράζουν την επάρκεια των ανασταλτικών νοραδρενεργικών ώσεων προς τον πυρήνα EW και, για το λόγο αυτό, όπως είναι αναµενόµενο, παραµένουν αµετάβλητες σε ένα νόσηµα που επηρεάζει αποκλειστικά τις χολινεργικές συνάψεις, όπως είναι η ΒΜ. Η πιο πάνω διαπίστωση ενισχύεται από την αυστηρή επιλογή του δείγµατος τόσο των ασθενών µε προσφάτως διαγνωσµένη ΒΜ όσο και των µη µυασθενικών της οµάδας ελέγχου, οι οποίοι δεν έπασχαν από άλλη νευρολογική, οφθαλµολογική, παθολογική ή ψυχική νόσο που θα µπορούσε να επηρεάσει το ΑΚΦ, είχαν οπτική οξύτητα 20/20 και ακέραιο αµφιβληστροειδή, ενώ δε βρίσκονταν υπό φαρµακευτική αγωγή µε φαρµακευτικές ουσίες που επιδρούν στο ΑΚΦ. Η ίδια διαπίστωση ενισχύεται από την αξιοπιστία της πειραµατικής διεργασίας που εφαρµόστηκε, η οποία πληρεί τις προϋποθέσεις των χρησιµοποιούµενων, διεθνώς, κορηµετρικών εξετάσεων. Τέλος, τα αποτελέσµατα της παρούσας έρευνας περιγράφουν µε µεγάλη ακρίβεια την αντίδραση της κόρης του γενικότερου πληθυσµού των µυασθενικών στα εφαρµοζόµενα φωτεινά ερεθίσµατα. Κι αυτό γιατί η στατιστική ποιότητα του εξεταζόµενου δείγµατος των µυασθενικών, όσον αφορά την ηλικιακή και την από άποψη φύλου σύνθεσή του, ήταν ιδιαίτερα υψηλή, καθώς προσεγγίζει τα αντίστοιχα επιδηµιολογικά δεδοµένα που ισχύουν για το γενικότερο πληθυσµό των µυασθενικών. Πέρα από την υπόδειξη της προσβολής του ΑΚΦ στη ΒΜ, προτείνεται η εφαρµογή της δοκιµασίας των µονήρων και των επαναλαµβανόµενων φωτεινών ερεθισµάτων και για τη διάγνωση της συγκεκριµένης νόσου. Ειδικότερα, από τις εκτιµώµενες παραµέτρους του ΑΚΦ, σε αµφότερες τις δοκιµασίες, την υψηλότερη ευαισθησία, όσον αφορά την ικανότητα εντοπισµού των µυασθενικών, παρουσιάζουν οι παράµετροι ACmax, ανεξαρτήτως ηλικιακής οµάδας, VCmax, στην ηλικιακή οµάδα 50 ετών. Τούτο σηµαίνει πως οι συγκεκριµένες παράµετροι είναι δυνατό να χρησιµοποιηθούν στη διάγνωση της ΒΜ. Επιπροσθέτως, µε την κατάρτιση πίνακα φυσιολογικών τιµών των παραµέτρων του ΑΚΦ, είναι δυνατό να εκτιµηθεί - µετά από πραγµατοποίηση κορηµετρικής εξέτασης σε άτοµο που διερευνάται για ΒΜ - κατά πόσο µια εξαγόµενη αριθµητική τιµή, από τις παραµέτρους του ΑΚΦ, είναι φυσιολογική ή παθολογική. Επιπλέον, η πιθανότητα νόσησης του εκάστοτε εξεταζόµενου αυξάνεται αναλογικά µε το συνολικό αριθµό των εξαγόµενων παθολογικών αριθµητικών τιµών των παραµέτρων του ΑΚΦ. Οι παραπάνω διαπιστώσεις δεν σηµαίνουν, πάντως, πως κάθε εξεταζόµενος µε παθολογικές τιµές των παραµέτρων του ΑΚΦ είναι µυασθενικός. Κι αυτό γιατί ανάλογα αποτελέσµατα ανευρίσκονται και σε άλλες ασθένειες καθώς και µετά από χορήγηση φαρµακευτικών σκευασµάτων που επηρεάζουν τις παραµέτρους του ΑΚΦ. Συνεπώς, µόνο επί παρουσίας κλινικής συµπτωµατολογίας ενδεικτικής για ΒΜ, προτείνεται η χρήση της δοκιµασίας των µονήρων και των επαναλαµβανόµενων φωτεινών ερεθισµάτων, στη διαγνωστική προσέγγιση της ΒΜ, σε συνδυασµό µε τις υπάρχουσες διαγνωστικές εξετάσεις. Ας σηµειωθεί ότι οι κορηµετρικές δοκιµασίες πλεονεκτούν στο γεγονός ότι αποτελούν ταχείες, χαµηλού κόστους, µη επεµβατικές εργαστηριακές εξετάσεις.