Pathophysiological peculiarities of cancer-associated thrombosis specifying opportunities of therapy with direct oral anticoagulants
Authors: Ройтман Е.В. 
Published: February 2021

Тромбоз является второй по значимости причиной смертности у онкологических больных. Однако молекулярные механизмы, повышающие предрасположенность онкологических больных к тромбоэмболическим событиям, изучены достаточно плохо. На сегодняшний день рассматривают два основных пути, приводящих к развитию тромбоза. Прямая активация гемокоагуляции и тромбоцитов осуществляется факторами, продуцируемыми или высвобождаемыми из раковых клеток (тканевой фактор, подопланин, тромбоцитарные агонисты, фосфатидилсерин, раковый прокоагулянт и ингибитор активации плазминогена1). В механизме непрямой активации гемокоагуляции участвуют воспалительные цитокины из опухолевых клеток, активирующие тромбоциты, стимуляция нейтрофилов и высвобождение нейтрофильных внеклеточных ловушек. В результате этого происходит выраженная активация тромбоцитов, отложение фибрина и захват эритроцитов, усугубляющие образование сгустков. Наличие нескольких путей тромбообразования у онкологических пациентов снижает эффективность антитромботической терапии. Долгое время для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) стандартом дефакто были и пока еще остаются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Однако появилось достаточно доказательств из различных рандомизированных клинических исследований в отношении использования пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПОАК) для лечения ракассоциированных тромбозов, в том числе с учетом удобства их применения. Рекомендации предлагают применение конкретных ПОАК (ривароксабан и эдоксабан) для онкологических больных с диагнозом ВТЭО, низким риском кровотечений и отсутствием медикаментозных взаимодействий с текущей системной терапией. Наибольшее количество из имеющихся исследований проведено по препарату ривароксабан. Это позволяет составить соответствующий портрет пациента, необходимый для составления индивидуальной схемы лечения ВТЭО ривариксабаном и/или НМГ.

Thrombosis is the second leading cause of death in cancer patients. Molecular mechanisms that increase thrombogenicity in cancer patients have been poorly studied. At present two main ways to thrombosis are considered: (1) direct mechanisms through the fact that cancer cells expressed on or released several factors such as tissue factor, podoplanin, platelet agonists, phosphatidylserine, cancer procoagulant and plasminogen activation inhibitor1 (2) indirect mechanism activating hemocoagulation involves inflammatory cytokines from tumor cells, activating platelets, neutrophil stimulation and release neutrophil extracellular traps. As a result there is a pronounced activation of platelets, fibrin deposition and capture of erythrocytes that aggravates clot formation. Acting jointly these two ways lead to reduced effectiveness of antithrombotic therapy in cancer patients. Low molecular weight heparins (LMWH) have been the de facto standard for reducing risk of venous thromboembolic complications (VTE) for a long time and they are still considered that. However a lot of evidence from various randomized clinical trials are appeared about direct oral anticoagulants (DOAC) using for the treatment of cancerassociated thrombosis including topics on the convenience of their administration. Recent guidelines suggest the use of certain DOAC (rivaroxaban and edoxaban) in cancer patients with VTE in cases of low risk of bleeding and the lack of pharmacological interactions with current systemic therapy. Most of the available studies have been conducted with rivaroxaban. That allows to draw sonamed portrait of patient in order to build up individual treatment of VTE with rivaroxaban and/or with LMWH.