Προσαρμοζόμενη ακτινοθεραπεία
Authors: Αυγουστή Ραφαέλα-Μυρσίνη 
Published: July 2024

Εισαγωγή: Η εφαρμογή σύγχρονων τεχνικών στο πεδίο της Ακτινοθεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής/τραχήλου, όπως για παράδειγμα η Διαμορφούμενης Έντασης Ακτινοθεραπεία (Intensity Modulated Radiation Therapy - IMRT), προσφέρει πιο ακριβή αποτελέσματα ως προς τον τοπο-περιοχικό έλεγχο της νόσου. Επιπρόσθετα αποφέρει καλύτερα αποτελέσματα ως προς την προστασία των γύρω περιφερειακών κρίσιμων οργάνων. Συγκρίνοντας την IMRT τεχνική με τις τεχνικές που εφαρμόζονταν πριν από δύο δεκαετίες, είναι πλέον εφικτό οι αλλαγές που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια της Ακτινοθεραπείας να καταγράφονται, με απώτερο στόχο η τοξικότητα που μπορεί να εμφανίσουν οι ασθενείς να είναι πολύ λιγότερη σε σχέση με παλιά. Ειδικότερα, στην ακτινοθεραπεία κεφαλής/τραχήλου, όπου τα κρίσιμα όργανα είναι σε κοντινές μεταξύ τους περιοχές, οι μεταβολές που παρατηρούνται είναι αρκετά συνήθεις και εμφανείς με αποτέλεσμα να μπορούν να ποσοτικοποιήθούν. Ο επανασχεδιασμός του πλάνου θεραπείας κατά αυτόν τον τρόπο κρίνεται αναγκαίος και πλέον έχει υιοθετηθεί κατά την κλινική ρουτίνα. Ο σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η ποσοτικοποίηση των δοσιμετρικών και ανατομικών αλλαγών, που ενδέχεται να συμβούν κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας κεφαλής/τραχήλου και μπορούν δυνητικά να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες για τον επανασχεδιασμό πλάνου θεραπείας. Επιπρόσθετος σκοπός είναι ο προσδιορισμός ορίων κατωφλίου τα οποία θα αποκαλύπτουν την ανάγκη δημιουργίας νέου πλάνου θεραπείας για εφαρμογή της Προσαρμοζόμενης Ακτινοθεραπείας (Adaptive Radiotherapy – ART).Μέθοδοι και υλικά: Τριάντα-ένας ασθενείς με διαφορετικό τύπο καρκίνου κεφαλής/τραχήλου, έλαβαν ακτινοθεραπεία με IMRT τεχνική. Σε κάθε ασθενή πραγματοποιήθηκε αξονική τομογραφία (CT) η οποία αποτελεί την αξονική σχεδιασμού. Στα μέσα των θεραπειών έγινε λήψη επαναληπτικής αξονικής, ώστε να αξιολογηθεί η ανάγκη σχεδιασμού νέου πλάνου θεραπείας. Καθ’ όλη τη διάρκεια των συνεδριών της θεραπείας οι μέθοδοι και τα συστήματα ακινητοποίησης και η θέση των ασθενών παρέμειναν τα ίδια με εκείνα που εφαρμόστηκαν κατά την αρχική αξονική σχεδιασμού. Ωστόσο, στις περιπτώσεις όπου παρατηρήθηκαν αλλαγές στην ανατομία του ασθενή, όπως για παράδειγμα περιπτώσεις όπου η μάσκα ακινητοποίησης δεν εφάρμοζε στο εξωτερικό περίγραμμα του ασθενή λόγω απώλειας κιλών ή λόγω οιδήματος στην περιοχή ακτινοβόλησης, καινούρια μάσκα ακινητοποίησης κατασκευάστηκε. Για κάθε ασθενή, υπολογίστηκαν το αρχικό πλάνο θεραπείας στην αρχική αξονική, το υβριδικό (hybrid) πλάνο θεραπείας, χρησιμοποιώντας τα γεωμετρικά και δοσιμετρικά χαρακτηριστικά του αρχικού πλάνου θεραπείας στα γεωμετρικά στοιχεία της επαναληπτικής αξονικής και τέλος ένα νέο πλάνο θεραπείας στην επαναληπτική αξονική, το οποίο αποτελεί το προσαρμοζόμενο πλάνο θεραπείας. Πραγματοποιήθηκε σύγκριση των πλάνων θεραπείας (αρχικού-υβριδικού-προσαρμοζόμενου) για την διεξαγωγή αποτελεσμάτων. Στατιστική ανάλυση εφαρμόστηκε στη συνέχεια για τις συγκρίσεις των πλάνων θεραπείας, με σκοπό την αξιολόγηση των ανατομικών αλλαγών που καταγράφηκαν και επιπλέον, αξιολογήθηκαν οι δοσιμετρικές αλλαγές στις περιοχές του όγκο-στόχο και των κρίσιμων περιφερειακών οργάνων. Αποτελέσματα : Η συρρίκνωση του όγκου του όγκου-στόχου και των περιφερειακών υγιών ιστών που μετρήθηκε μεταξύ των δύο αξονικών, κατέληξε σε στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα (p<0.05). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσας διατριβής, περιοχές λεμφαδένων εντός του όγκου σχεδιασμού φάνηκε να ανταποκρίνονται περισσότερο στην ακτινοθεραπεία. Επιπρόσθετα, σε όλους τους ασθενείς μετρήθηκε μείωση του βάρους τους κατά τη διάρκεια των θεραπειών. Στο ύψος των σπονδύλων Α2 και Θ1, μετρήθηκαν διαφορές στο πλάγιο επίπεδο σε όλους τους ασθενείς. Η δόση κάλυψης του 95% του όγκου του όγκου-στόχου στο υβριδικό πλάνο θεραπείας ως προς την απαιτούμενη κάλυψη, υπολογίστηκε χαμηλότερη στους περισσότερους ασθενείς της παρούσας μελέτης. Ωστόσο, η δόση κάλυψης του 50% του όγκου-στόχου, το οποίο αποτελεί χαρακτηριστικό δείκτη απορροφούμενης δόσης του όγκου-στόχου και της ποιότητας ενός πλάνου θεραπείας, ήταν συγκρίσιμη και στα τρία πλάνα θεραπείας. Οι μέγιστες δόσεις που υπολογίστηκαν στα υβριδικά πλάνα θεραπείας ήταν υψηλότερες σε σχέση με τις μέγιστες δόσεις του αρχικού και του προσαρμοζόμενου πλάνου θεραπείας, χωρίς ωστόσο να καταλήγουν σε στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα. Υψηλότερη απορροφούμενη δόση έλαβαν κατά μέσο όρο οι παρωτίδες στα υβριδικά πλάνα σε όλους τους ασθενείς που συμμετείχαν στην παρούσα εργασία. Επιπρόσθετα, η μέγιστη απορροφούμενη δόση που υπολογίστηκε στα όργανα του νωτιαίου μυελού και του στελέχους του εγκεφάλου ήταν υψηλότερη στα υβριδικά πλάνα θεραπείας. Σε μικρό αριθμό ασθενών μετρήθηκε μέγιστη δόση στον νωτιαίο μυελό, η οποία υπερέβη τα ανώτατα επιτρεπτά επίπεδα. Συμπεράσματα: Ανατομικές μεταβολές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία στην περιοχή κεφαλής/τραχήλου, αναλύθηκαν με στόχο να λειτουργήσουν ως όρια κατωφλίου πριν την εφαρμογή της Προσαρμοζόμενης Ακτινοθεραπείας. Ανατομικές μεταβολές κατά τις οποίες προκύπτει η ανάγκη για εφαρμογή νέας μάσκας ακινητοποίησης και ως εκ τούτου εφαρμογής νέας επαναληπτικής CT, αποκαλύπτουν την ανάγκη επανασχεδιασμού του πλάνου θεραπείας. Στόχος εφαρμογής του επανασχεδιασμού είναι η τήρηση της απαιτούμενης δόσης ως προς τον όγκο-στόχο και παράλληλα η προστασία των περιφερειακών υγιών κρίσιμων οργάνων. Παραβίαση της δόσης κάλυψης του 95% στον όγκο του όγκου-στόχου του 95% της δόσης κάλυψης για τις επιμέρους περιοχές του όγκου-στόχου, μέγιστη δόση που ενδέχεται να μετρηθεί στα κρίσιμα όργανα (>50Gy στον νωτιαίο μυελό και >59Gy στον όγκο του στελέχους του εγκεφάλου), μείωση της περιμέτρου της περιοχής του τραχήλου των ασθενών μεγαλύτερη του 1cm καθώς και μέση απώλεια κιλών μεγαλύτερη του 10% της αρχικής μετρούμενης, προτείνονται ως όρια κατωφλίου εφαρμογής Προσαρμοζόμενης Ακτινοθεραπείας.