Ανίχνευση μεταλλάξεων του γονιδίου FLT3 στη οξεία μυελογενή λευχαιμία
Authors: Γεωργίου Γεώργιος 
Published: January 2014

Η οξεία μυελογενής λευχαιμία χαρακτηρίζεται από σημαντική φαινοτυπική και γενετική ετερογένεια με κύριο χαρακτηριστικό τον πολλαπλασιασμό άωρων κυττάρων της μυελικής σειράς που προοδευτικά εκτοπίζουν τα φυσιολογικά κύτταρα. Η επίπτωση της οξείας μυελογενούς λευχαιμίας είναι περίπου 2 με 3 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα κάθε χρόνο και αυξάνεται ραγδαία μετά την ηλικία των 50 ετών για να φτάσει σε 35 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα το χρόνο σε ηλικίες άνω των 90 ετών. Έχουν γίνει προσπάθειες να αναγνωριστούν παράγοντες που μπορούν να ταξινομήσουν τις οξείες μυελογενείς λευχαιμίες σε προγνωστικές ομάδες με στόχο τη καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών. Η καρυοτυπική ανάλυση χρησιμοποιείται για την κατάταξη των ασθενών με ΟΜΛ σε περιπτώσεις με ευνοϊκή, ενδιάμεση και κακή πρόγνωση. Περίπου το 50% των ασθενών με οξεία μυελογενή λευχαιμία έχει καρυότυπο ενδιάμεσης πρόγνωσης, αλλά σε αυτή την ομάδα ασθενών υπάρχει αρκετή ετερογένεια όσον αφορά την έκβαση μετά από θεραπεία εφόδου. Ένας άλλος παράγοντας με προγνωστική σημασία είναι η ηλικία. Η ΟΜΛ σε ασθενείς άνω των 60 ετών έχει εξαιρετικά κακή πρόγνωση με ολική επιβίωση 20% στα 5 έτη. Πολλοί παράγοντες φαίνεται ότι ευθύνονται γιαυτό όπως μειωμένη ανοχή στη χημειοθεραπεία, προηγούμενη φάση μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου και υψηλότερα ποσοστά κυτταρογενετικών ανωμαλιών κακής πρόγνωσης. Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα είναι κλωνικές διαταραχές των αρχέγονων/προγονικών κυττάρων και χαρακτηρίζονται από μη αποτελεσματική αιμοποίηση, δυσπλασία και αυξημένο κίνδυνο μετάπτωσης σε οξεία μυελογενή λευχαιμία. Η αιτιολογία των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων είναι άγνωστη. Η ετερογένεια των κλινικών, μορφολογικών, βιολογικών και γενετικών χαρακτηριστικών των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων οδήγησε στη δημιουργία κατά καιρούς, διαφόρων συστημάτων ταξινόμησης, ενώ συνεχείς είναι οι έρευνες που στοχεύουν στην εξιχνίαση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που προκαλούν τη νόσο. Η κλινική πορεία της νόσου μπορεί να κυμαίνεται από αργή εξέλιξη που μπορεί να κρατάει αρκετά χρόνια, μέχρι τη γρήγορη μετάπτωση σε οξεία λευχαιμία μέσα σε μερικές εβδομάδες ή μήνες. Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα επομένως αποτελούν ένα εξαιρετικό μοντέλο λευχαιμιογένεσης, με μια προοδευτική αύξηση των βλαστικών κυττάρων στο μυελό, αλλά οι γενετικοί παράγοντες που οδηγούν σε αυτή τη μετάπτωση δεν έχουν αναγνωριστεί. Το γονίδιο FLT3 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 13q12 και κωδικοποιεί μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη που λειτουργεί σαν υποδοχέας στην επιφάνεια του κυττάρου. Ο υποδοχέας FLT3 αποτελείται από 993 αμινοξέα και περιλαμβάνει ένα εξωκυττάριο τμήμα, μια διαμεμβρανική περιοχή, μια παραμεμβρανική περιοχή, δύο περιοχές με δραστηριότητα κινάσης τυροσίνης και ένα καρβοξυτελικό άκρο. Μετάλλαξη του γονιδίου FLT3 περιγράφηκε αρχικά στο 20-30% των ασθενών με ΟΜΛ. Η μετάλλαξη αυτή ονομάστηκε εσωτερικός σε σειρά διπλασιασμός (internal tandem duplication-ITD), γίνεται στα εξώνια 14-15 που κωδικοποιούν την παραμεμβρανική περιοχή του υποδοχέα και σχετίζεται με κακή πρόγνωση στους ασθενείς με ΟΜΛ. Ένα άλλο είδος μεταλλάξεων του υποδοχέα έχει βρεθεί στο 5-7% των ασθενών με ΟΜΛ, αφορά σε σημειακές μεταλλάξεις του κωδικονίου 835 και ονομάζονται μεταλλάξεις Asp835. Οι μεταλλάξεις αυτές (εσωτερικός σε σειρά διπλασιασμός και Asp835) έχουν περιγραφεί και στο 5% περίπου των ασθενών με μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο αλλά η προγνωστική τους σημασία δεν έχει διευκρινιστεί. Στην παρούσα μελέτη βρήκαμε μεταλλάξεις του γονιδίου FLT3 σε 8 από τους 44 ασθενείς με ΟΜΛ ηλικίας μικρότερης των 60 ετών (ποσοστό 18,2%) στη διάγνωση της νόσου. Από τους 18 ασθενείς που υποτροπίασαν οι 8 έφεραν τη μετάλλαξη FLT3-ITD τη χρονική στιγμή της υποτροπής (ποσοστό 44,4%), ενώ από τους 12 ασθενείς με καρυότυπο ενδιάμεσης πρόγνωσης που υποτροπίασαν, οι 7 έφεραν τη μετάλλαξη FLT3-ITD τη στιγμή της υποτροπής (ποσοστό 58,3%). Ένας μόνο ασθενής ηλικίας μικρότερης των 60 ετών που έφερε μετάλλαξη ITD είναι εν ζωή, σε πλήρη ύφεση 10 χρόνια. Όσον αφορά τους ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών, 13 από τους 40 έφεραν μεταλλάξεις του γονιδίου FLT3 κατά τη διάγνωση (32,5%). Από τους 7 ασθενείς που κατέληξαν κατά τη θεραπεία εφόδου, οι 6 είχαν μεταλλάξεις του γονιδίου FLT3: 4 ασθενείς είχαν ITD και 2 ασθενείς είχαν και τις δύο μεταλλάξεις (ITD και Asp835). Οι μεταλλάξεις του γονιδίου FLT3 είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας στους ασθενείς με ΟΜΛ ηλικίας μικρότερης των 60 ετών. Στην παρούσα μελέτη δείχνουμε την κακή προγνωστική σημασία των μεταλλάξεων αυτών σε ασθενείς με ΟΜΛ ηλικίας μικρότερης των 60 ετών αλλά επίσης και στους ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών. Στους τελευταίους αυτούς ασθενείς που έφεραν μεταλλάξεις του γονιδίου, παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό θανάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας εφόδου (induction deaths). Όσον αφορά τους ασθενείς με μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο βρήκαμε μεταλλάξεις του γονιδίου FLT3 (ITD και Asp835) σε 3 από τους 97 ασθενείς που μελετήθηκαν (ποσοστό 3,1%) κατά τη διάγνωση της νόσου. Αυτοί οι ασθενείς μετέπεσαν σε ΟΜΛ σε 2 και 8 μήνες, φέροντας τις ίδιες μεταλλάξεις όπως και στη διάγνωση της νόσου τους. Βρήκαμε επίσης 3 επιπλέον ασθενείς με μεταλλάξεις FL73/ITD κατά τη μετεξέλιξη σε ΟΜΛ. Σε αυτούς τους ασθενείς οι μεταλλάξεις του FLT3 μπορούσαν να ανιχνευθούν σε δείγματα μυελού, 1 μήνα πριν από τη μετεξέλιξη σε ΟΜΛ και φαίνεται ότι αυτές οι μεταλλάξεις μπορεί να είναι το κρίσιμο επιπρόσθετο γενετικό συμβάν που οδηγεί σε οξεία λευχαιμία, στους ασθενείς αυτούς. Μεταλλάξεις του γονιδίου FLT3 βρέθηκαν σε 2 από τους 55 ασθενείς με ΜΔΣ που δεν εξελίχθηκαν σε ΟΜΛ. Κανένας από τους δύο αυτούς ασθενείς δεν έφερε μετάλλαξη του γονιδίου κατά τη διάγνωση της νόσου. Και οι δύο ασθενείς κατέληξαν από λοίμωξη 2 και 6 μήνες μετά την ανίχνευση της μετάλλαξης ITD.