Οι επιπτώσεις ενός ασκησιογενούς προγράμματος νοσηλευτικής παρέμβασης σε οστικά, νευρομυϊκά και αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά ασθενών της μονάδας εντατικής θεραπείας
Authors: Ελεσνίτσαλης Γεώργιος 
Published: September 2021

Ο σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η διερεύνηση της εφαρμογής ενός πρωτοκόλλου νευρομυϊκής ηλεκτροδιέγερσης στα κάτω άκρα, μέσω υπερηχογραφικών και ηλεκτρομυογραφικών καταγραφών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Η διατριβή χωρίστηκε σε δύο επιμέρους εργασίες.Στην 1η έρευνα καταγράφηκαν σε δώδεκα (8 άνδρες και 4 γυναίκες, ηλικία: 50.7 ±14.6 έτη) βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ (APACHE II score > 12, SAPS ΙΙ score > 40 και πρόβλεψη θνησιμότητας > 55%), υπό μηχανικό αερισμό και μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό (10 μέρες), τα αρχιτεκτονικά και ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά των μυών των κάτω άκρων, μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκρομυογραφικού ελέγχου. Την 10η ημέρα νοσηλείας των ασθενών στη ΜΕΘ, πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις στον πρόσθιο κνημιαίο και την έσω κεφαλή του γαστροκνήμιου μυός. Συγκεκριμένα αξιολογήθηκαν το πάχος του μυός μεταξύ της άνω και της κάτω απονεύρωσης και η γωνία πτέρωσης της μυϊκής ίνας μεταξύ της άνω και της μέσης απονεύρωσης. Στη συνέχεια ακολούθησαν ηλεκτροφυσιολογικές μετρήσεις που αφορούσαν στην κινητική αγωγιμότητα του κνημιαίου νεύρου (καταγραφή στον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου), του περονιαίου νεύρου(καταγραφή στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους), ενώ σχετικά με την αισθητική αγωγιμότητα, οι ηλεκτροφυσιολογικές μετρήσεις ελήφθησαν από το γαστροκνήμιο νεύρο. Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν αναφορικά με την κινητική αγωγιμότητα ήταν το εύρος του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΔΕ) και η Ταχύτητα Κινητικής Αγωγιμότητας (ΤΚΑ), ενώ όσον αφορά στην αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το εύρος του Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (ΔΕΑΝ) και η Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας (ΤΑΑ).Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, επηρεάζει δυσμενώς τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά των μυών. Πιο συγκεκριμένα παρατηρήθηκαν μεταβολές, σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό, στη μυϊκήπυκνότητα και στη γωνία πτέρωσης του γαστροκνημίου και του πρόσθιου κνημιαίου. Η παρατεταμένη αδράνεια φαίνεται να προσβάλλει το γαστροκνήμιο μυ σε περισσότερους ασθενείς σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο. Πιο συγκεκριμένα στην παρούσα μελέτη, η συχνότητα εμφάνισης μορφολογικών διαταραχών στη μυϊκή πυκνότητα του γαστροκνημίου,φαίνεται να απαντάται στο 37.5% των ασθενών στη ΜΕΘ, σε αντίθεση με τον πρόσθιο κνημιαίο μυ, όπου συναντάται στο 16.7% των ασθενών. Η μείωση που παρατηρείται στο μέγεθος της μυϊκής πυκνότητας του γαστροκνημίου ήταν δύο φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο μυ (19.3 και 8.6% αντίστοιχα). Η παρατεταμένη μηχανική αδράνεια των μυών επηρεάζει διαφορετικά τη γωνία πτέρωσης. Πιο συγκεκριμένα, οι αλλοιώσεις που σημειώνονται στο γαστροκνήμιο και αφορούν στη μείωση της γωνίας πτέρωσης σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες συναντώνται στο 33% των ασθενών του δείγματος συγκριτικά με τον πρόσθιο κνημιαίο, όπου απαντώνται στο 16.7%. Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα τη ςμελέτης σε σχέση με το μέγεθος της μείωσης, έδειξαν μεγαλύτερη μείωση στον πρόσθιο κνημιαίο σε σχέση με το γαστροκνήμιο μυ (37.4 έναντι 9.57%). Σε σχέση με διεθνείς νόρμες που καθορίζουν τις φυσιολογικές τιμές (αναγράφονται παρακάτω) διαπιστώθηκαν επίσης λλοιώσεις αισθητικού, κινητικού, αλλά και μικτού τύπου, παρόμοιες με αυτές που εμφανίζονται στην αισθητικοκινητική νευροπάθεια. Η αισθητικού τύπου αξονική νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά ΔΕΑΝ με φυσιολογικά ΣΜΔΕ (σε 2 από τους 12 ασθενείς, 16.6%) και διατήρηση της ΤAΑ. Αντίθετα, η κινητικού τύπου αξονική νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά ΣΜΔΕ και αντίστοιχα φυσιολογικά ΔΕΑΝ (σε 5 από τους 12 ασθενείς, 41.6%) με φυσιολογική ΤKΑ. Σε αντίθεση, η μικτού τύπου νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά ΣΜΔΕ και ΔΕΑΝ (σε 1 από τους 12 ασθενείς 8.3%) και φυσιολογική ΤΑ. Όπως προκύπτει από τα ευρήματα της παρούσας μελέτης, η έλλειψη μηχανικής φόρτισης, απόρροια της παρατεταμένης νοσηλείας των ασθενών στη ΜΕΘ, φαίνεται να έχει καταλυτικό ρόλο τόσο στην εκδήλωση, όσο και στην εξέλιξη των νευρομυϊκών αλλοιώσεων που σχετίζονται με τις παραπάνω διαταραχές. Είναι απαραίτητο να υιοθετηθούν παρεμβάσεις και τεχνικές που θα έχουν ως στόχο τη νευρομυϊκή ενδυνάμωση για τον περιορισμό της εμφάνισης περαιτέρω αλλοιώσεων στο μυοσκελετικό σύστημα. Φαίνεται λοιπόν ότι ο μυοσκελετικός υπέρηχος μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο εργαλείο στην ανίχνευση αυτών των διαταραχών.Στη 2η μελέτη διερευνήθηκαν οι επιπτώσεις της εφαρμογής ενός πρωτοκόλλου Νευρομυϊκής Ηλεκτροδιέγερσης (ΝΜΗΔ) στα κάτω άκρα, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με APACHE II score > 15, SAPS ΙΙ score > 40 και πρόβλεψη θνησιμότητας >55%. Στην έρευνα συμμετείχαν 16 ασθενείς (11 άνδρες και 5 γυναίκες) που χωρίστηκαν τυχαία στην πειραματική ομάδα (n=11, ηλικία: 53.27 ± 3.25 έτη) και την ομάδα ελέγχου(n=5, ηλικία: 57.3± 3.25 έτη). Τα αρχιτεκτονικά και ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά των κάτω άκρων αξιολογήθηκαν πριν και αμέσως μετά το τέλος του πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ. Πιο συγκεκριμένα, αξιολογήθηκαν το πάχος των μυών πρόσθιος κνημιαίος και γαστροκνήμιος - μεταξύ της άνω και της κάτω απονεύρωσης - και η γωνία πτέρωσης της μυϊκής ίνας μεταξύ της άνω και της μέσης απονεύρωσης. Επίσης, αξιολογήθηκε η κινητική αγωγιμότητα του κνημιαίου νεύρου, του περονιαίου νεύρου, ενώ η αισθητική αγωγιμότητα αξιολογήθηκε από το γαστροκνήμιο νεύρο. Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν ήταν το ΣΜΔΕ και η ΤΚΑ, ενώ σχετικά με την αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το ΔΕΑΝ και η ΤΑΑ. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά (p<0.05) του μυϊκού πάχους του πρόσθιου κνημιαίου και του μέσου γαστροκνήμιου, μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ, κατά τη φάση της ηρεμίας και της συστολής του μυός. Αντίθετα, για την ομάδα ΝΜΗΔ, η γωνία πτέρωσης του πρόσθιου κνημιαίου κατά την ηρεμία αυξήθηκε σημαντικά ως αποτέλεσμα της προπόνησης με ΝΜΗΔ και στο αριστερό(p=0.002) και στο δεξιό (p=0.042) μέλος. Οι ταχύτητες αγωγιμότητας της πειραματικής ομάδας ήταν βελτιωμένες συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, χωρίς όμως να προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά σε όλες τις παραμέτρους, πλην του αριστερού περονιαίου νεύρου (p=0.004), του δεξιού κνημιαίου νεύρου (p=0.027) και του γαστροκνημίου νεύρου(αριστερό: p=0.040 και δεξιό: p=0.019). Στα ΣΜΔΕ και ΔΕΑΝ του γαστροκνημίου, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά (p<0.05) μεταξύ των 2 ομάδων. Το ΣΜΔΕ του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ που μετρήθηκε για την ομάδα ΝΜΗΔ ήταν σημαντικά μεγαλύτερο (p=0.049) σε σχέση με την αντίστοιχη τιμή του πριν την προπόνηση.Συμπερασματικά, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης έδειξαν πως η εφαρμογή ενός ασκησιογενούς προγράμματος ΝΜΗΔ είναι ένας ασφαλής και καλά ανεκτός τρόπος εναλλακτικής άσκησης καθώς έχει ωφέλιμη επίδραση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Φαίνεται να συμβάλλει στη διατήρηση ή/και βελτίωση των αρχιτεκτονικών και μυϊκών χαρακτηριστικών περιορίζοντας την ανάπτυξη περαιτέρω νευρομυϊκών αλλοιώσεων. Η αποτελεματικότητα της ΝΜΗΔ διαφοροποιείται ανάλογα με το κλινικό status και τη βαρύτητα της νόσου του βαρέως πάσχοντα. Η περαιτέρω διεξαγωγή μελετών στο μέλλον κρίνεται αναγκαία, καθώς υπάρχει βιβλιογραφικό κενό σχετικά με τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της ΝΜΗΔ και της πρόληψης της πολυνευρομυοπάθειας.