Μετεγχειρητικές επιπλοκές λοιμώδους αιτιολογίας σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε κολοορθικές χειρουργικές επεμβάσεις
Authors: Μουλίτα Φράντσεσκ 
Published: December 2022

Το κόλον περιέχει περίπου 10^14 ζωντανά βακτήρια εντός του αυλού του, συμπεριλαμβανομένων πολλών που αποτελούν παθογόνα στελέχη. Επομένως, οποιαδήποτε επέμβαση κατά την οποία ανοίγεται ή διατέμνεται το κόλον κατηγοριοποιείται ως καθαρή – επιμολυσμένη ή αμιγώς επιμολυσμένη επέμβαση, με εγγενή κίνδυνο μόλυνσης στον περιβάλλοντα ιστό ή στην επιφάνεια του δέρματος. Τα αναφερόμενα ποσοστά λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος (SSI) μετά από χειρουργική επέμβαση παχέος εντέρου ποικίλλουν (συχνά 10%-30%), αλλά είναι σταθερά υψηλότερα από τα ποσοστά για άλλες γενικές χειρουργικές ειδικότητες. Ωστόσο, τα υψηλά ποσοστά SSI μετά από χειρουργική επέμβαση παχέος εντέρου δεν πρέπει να γίνονται αποδεκτά ως αναπόφευκτες ή αμετάβλητες.Τα SSI είναι η πιο κοινή αιτία λοιμώξεων που σχετίζονται με την υγειονομική περίθαλψη και προσδίδουν πρόσθετη νοσηρότητα και θνησιμότητα στη χειρουργική επέμβαση. Τα SSI μπορούν να συμβάλουν σε παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο και σε αυξημένα ποσοστά επανεισαγωγής και επανεπέμβασης. Μπορούν να καθυστερήσουν την αποκατάσταση και την επιστροφή στην κανονική δραστηριότητα, κάτι που μπορεί να έχει σημαντικό ψυχολογικό αντίκτυπο. Επιπλέον, τα SSI παρέχουν επιπλέον κίνδυνο 3% θνησιμότητας μετά από ορθοκολική εκτομή. Ως εκ τούτου, απαιτούνται παρεμβάσεις όχι μόνο για τη μείωση των ποσοστών SSI στη χειρουργική του παχέος εντέρου, αλλά και για την όσο δυνατή καλύτερη πρόβλεψη της ανάπτυξής τους, ώστε να αντιμετωπιστούν έγκαιρα. Η υιοθέτηση ομάδων παρεμβάσεων που βασίζονται σε στοιχεία, οι λεγόμενες «δέσμες», μπορεί να είναι αποτελεσματικές στη μείωση του ποσοστού SSI. Τόσο οι κατευθυντήριες γραμμές του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Φροντίδας και Αριστείας και του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) υποστηρίζουν ένα σύνολο βασικών παρεμβάσεων που έχουν μειώσει τα ποσοστά SSI σε όλες τις χειρουργικές ειδικότητες. Παρά αυτή την ετερογένεια, πρόσφατες μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ότι, ανεξάρτητα από αυτές τις παραλλαγές, η εφαρμογή μιας δέσμης SSI μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης μετά από χειρουργική επέμβαση παχέος εντέρου έως και 40%. Με παρόμοιο τρόπο, μπορεί κανείς να υποθέσει πως η ανάπτυξη μεθόδων πρόβλεψης μιας SSI ή πιο σοβαρής μετεγχειρητικής σηπτικής επιπλοκής, θα μπορούσε να αποβεί σωτήρια για την έκβαση του ασθενούς, αλλά και να μειώσει δραματικά την επιβάρυνση της μετεγχειρητικής αποκατάστασης της φυσιολογίας του.Ο σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η εκτίμηση της επίπτωσης των χειρουργικών λοιμώξεων και πιο συγκεκριμένα της διαπύησης χειρουργικού τραύματος σε ασθενείς του “Colorectal” τμήματος του νοσοκομείου μας. Για την εκπόνησή της χρησιμοποιήθηκαν προοπτικά ασθενείς του τμήματος μας που υπεβλήθησαν σε κολο-ορθική εκτομή. Ο κυρίαρχος στόχος της διατριβής αυτής είναι η μελέτη των λοιμώξεων που σχετίζονται με μετεγχειρητικούς “colorectal” ασθενείς. Πέραν της επίπτωσής τους διερευνήθηκαν επιδημιολογικά και παθοφυσιολογικά οι διαδικασίες που οδηγούν στην ανάπτυξη της μετεγχειρητικής λοίμωξης και διαπύησης τραύματος. Επιπρόσθετα, διερευνήθηκαν παράγοντες κινδύνου, αλλά και γνωστά προγνωστικά σκορ για την διαταραχή της φυσιολογίας του ασθενούς ως προγνωστικοί παράγοντες για την ανάπτυξη χειρουργικών λοιμώξεων. Όσον αφορά τις νέες εξελίξεις που θα προσφέρει η παρούσα διατριβή, έγινε διερεύνηση του ρόλου της Butyrylcholinesterase (BChE) ως προγνωστικός δείκτης για την ανάπτυξη χειρουργικών λοιμώξεων αλλά και για την έκβασή τους. Ο ρόλος αυτός επεκτάθηκε έως και τη δημιουργία προγνωστικών μοντέλων με βασικό στοιχείο τα επίπεδα BChE στον ορό του αίματος για την πρόβλεψη της εμφάνισης ή μη, μετεγχειρητικής σήψης και διαπύησης χειρουργικού τραύματος, χρησιμοποιώντας τεχνικές λογιστικής οπισθοδρόμησης.Στην πορεία της μελέτης, αναδείχτηκαν ορισμένοι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου με προγνωστική αξία για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής σήψης. Το NEWS 2 scoreαναδείχτηκε ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την πρόγνωση της ανάπτυξης μετεγχειρητικής σήψης τόσο ανεξαρτήτως αιτίας, όσο και λόγω αναστομωτικής διαφυγής ως πρωταρχικό αίτιο. Το ίδιο trendεμφανίζεται και κατά τη μελέτη του APACHEII score το οποίο επίσης ανεδείχθη ως προγνωστικός δείκτης της μετεγχειρητικής σήψης, χωρίς όμως να αποτελεί αξιόπιστο παράγοντα για την εμφάνιση SSI. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση τα επίπεδα BChE στο αίμα συσχετίστηκαν ισχυρά με την ανάπτυξη μετεγχειρητικής σήψης, ειδικότερα στην 1η και 3η μετεγχειρητική ημέρα, με αρνητικό τρόπο. Η συσχέτιση αυτή παρέμεινε και στην πολυπαραγοντική συσχέτιση. Ταυτόχρονα, αναδείχτηκαν ως μείζονες παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη SSI συγκεκριμένα, η παρουσία κακοήθειας ή μη, όπως επίσης και το ASA score πάνω από 2. Όσον αφορά την ανάπτυξη οποιασδήποτε σηπτικής επιπλοκής , η ηλικία, το επείγον χειρουργείο, η εισαγωγή σε επείγουσα βάση αλλά και τα επίπεδα BChE αποτέλεσαν ανεξάρτητους και σταθμιζόμενους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σηπτικών επιπλοκών. Αντίθετα, το φύλο, η λαπαροσκοπική προσέγγιση αλλά και η διάγνωση κακοήθειας δεν αναδείχτηκαν ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σηπτικών επιπλοκών γενικότερα, πέραν των SSI.Ταυτόχρονα, αναπτύχθηκαν 2 μοντέλα πρόβλεψης που αφορούσαν την ανάπτυξη SSI αρχικώς, και την ανάπτυξη οποιασδήποτε μετεγχειρητικής σήψης στη συνέχεια. Όσον αφορά την ανάπτυξη SSI, ανεδείχθη μια εξαιρετική προβλεπτική ικανότητα, με ακρίβεια 95.2%, ειδικότητα 85.2% και ευαισθησία 97.8%. Ταυτόχρονα το AUC, υπολογίστηκε στο 0.981. Για την ανάπτυξη οποιασδήποτε σηπτικής επιπλοκής, το δεύτερο προγνωστικό μοντέλο, επέστρεψε ακρίβεια της τάξεως του 83.8%, Ειδικότητα 91.4% και Ευαισθησία 72.2% για την πρόβλεψη της ανάπτυξης οποιασδήποτε μετεγχειρητικής επιπλοκής μετά από χειρουργείο κολεκτομής.Τα ανωτέρω αποτελέσματα είναι ενδεικτικά της χρησιμότητας των μελετώμενων δεικτών στην κλινική πράξη για την πρόβλεψη της ανάπτυξης διαπύησης χειρουργικού τραύματος αλλά και ανάπτυξης μετεγχειρητικής σήψης. Η αξία της παρούσας διατριβής έγκειται στην ανάδειξη ορισμένων κλινικών score τα οποία παρά την ύπαρξή τους δεν έχουν ακόμη αξιοποιηθεί συγκεκριμένα για την συσχέτιση με μετεγχειρητική σήψη ή διαπύηση τραύματος. Είναι ενδεικτικό πως παρά την έλλειψη βιβλιογραφίας γύρω από την διαπύηση χειρουργικού τραύματος και την συσχέτιση με την BChE, η μελέτη ανέδειξε πολύ ισχυρές, αρνητικές συσχετίσεις με τα επίπεδα στο αίμα και την ανάπτυξη μετεγχειρητικής σήψης και διαπύησης χειρουργικού τραύματος. Πέραν της αξίας της BChE ως ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα, η συσχέτιση της με την ανάπτυξη λοιμωδών επιπλοκών ήταν τόσο ισχυρή που αποτέλεσε επιτυχώς τη βάση για την ανάπτυξη ενός πολυπαραγοντικού μοντέλου πρόβλεψης της ανάπτυξης SSI αλλά και μετεγχειρητικών επιπλοκών γενικότερα σε ασθενείς μετά από κολοορθική εκτομή, χρησιμοποιώντας δημογραφικά στοιχεία των ασθενών. Τα αποτελέσματα αυτά αποτελούν πολύ ενθαρρυντικά στοιχεία για την αξία της ένταξης της BChE ως δείκτη ρουτίνας για την μετεγχειρητική σήψη και διαπύηση χειρουργικού τραύματος, τουλάχιστον σε αυτούς τους ασθενείς. Μεταξύ των απαραίτητων επόμενων βημάτων για τη διεξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων, αλλά και το popularization αυτού του δείκτη, συγκαταλέγονται η στρατολόγηση περισσότερων μετεγχειρητικών ασθενών, αλλά και η επέκταση της μελέτης του δείκτη αυτού σε σχέση με άλλες εκβάσεις – είδη επιπλοκών του μετεγχειρητικού ασθενούς που χαρακτηρίζονται από φλεγμονώδεις διεργασίες.