**자궁경부암**은 자궁목(자궁경부)에서 발생하는 암이다. 성관계후 발생하는 출혈은 심각한 경우가 아닐 수 있지만, 자궁경부암의 존재를 나타내는 지표가 되기도 한다.

## 원인 및 진단
인유두종 바이러스 감염 (HPV)이 자궁경부암 발생의 90% 이상을 차지하는 원인이다.

## 예방 및 선별검사
인유두종 바이러스 (HPV) 백신을 통해 바이러스군의 2가지~7가지의 고위험 균주를 예방할 수 있고, 자궁 경부암의 최대 90%를 예방할 수 있다.

## 역학
전 세계적으로, 자궁경부암은 부인과암 중에서 4번째로 흔한 암이자 4번째로 흔한 암으로 인한 사망원인이다. 2012년에는 약 528,000건의 자궁경부암이 발생했고 266,000명이 사망했다. 저소득 국가에서는 여성 10만명당 유병률이 47.3으로 암 사망의 가장 흔한 원인 중 하나이다.

## 징후 및 증상
자궁경부암의 초기단계에서는 증상이 없을 수 있다. 질출혈, 접촉 출혈 (가장 흔한 형태로는 성관계 후 출혈), 또는 (드물게) 질 내 종괴가 악성 종양의 존재를 가리킬 수 있다. 성관계중 나타나는 중등도의 통증과 질 분비물 또한 자궁경부암의 증상 일 수 있다.

진행된 자궁경부암의 증상에는: 식욕부진, 체중감소, 피로, 골반통, 허리통증, 다리 통증, 다리 부종, 심한 질 출혈, 골절, (드물게) 질을 통한 소변 또는 대변의 누출 이 포함 될 수 있다. 질세척(douching) 또는 골반 내진 후에 발생하는 출혈은 자궁경부암의 흔한 증상 중 하나이다.

## 원인
몇몇 종류의 인유두종 바이러스 감염이 자궁경부암의 가장 큰 위험 요인이고, 흡연이 두번째 요인이다. 자궁경부암의 모든 원인이 밝혀지지는 않았지만, 몇가지의 요소들이 연관되어 있다.

### 인유두종 바이러스
인유두종 바이러스 (HPV) 16번과 18번은 전세계 자궁경부암의 원인 중 75%를 차지한다. 31번과 45번은 10%를 차지한다.

여러 명의 성 파트너를 가지거나, 성별에 관계없이 여러 명의 성 파트너를 가진 파트너가 있는 여성은 더 높은 자궁경부암 가능성을 가진다.

150-200 종류의 인유두종 바이러스 (HPV) 중,

상피의 양성 종양의 일종인 생식기 사마귀 역시 여러 종류의 HPV에 의해 발생할 수 있다. 그러나 사마귀를 일으키는 혈청형은 대개 자궁경부
암과는 연관되어있지 않다. 동시에 여러 종류의 HPV에 감염되는 것이 흔하여, 자궁경부암을 일으키는 종류와 사마귀를 일으키는 종류에 동시에 감염되어 있는 경우도 많다. 한편 자궁경부암이 발생하려면 HPV 감염이 선행해야 한다는 것이 일반적으로 통용되는 사실이다.

### 흡연
직접 흡연이든 간접 흡연이든, 흡연은 자궁경부암 확률을 높인다. 인유두종 바이러스(HPV)에 감염된 여성중, 현재 혹은 과거 흡연자는 침습성 암에대한 발병률이 대략 2~3배 높다. 간접흡연 또한 더 낮은 수준이지만 발병확률을 높이는 것과 관련있다.

흡연은 또한 자궁경부암의 진행과 관련 있다.

### 경구 피임약
장기간의 경구 피임약 사용은 HPV 감염 여성에서 자궁경부암 발병률을 높이는 것과 관련있다. 5~9년간 경구 피임약을 복용해온 여성의 경우 침습성 암의 유발율이 3배정도 높고, 10년간 복용해온 사람은 약 4배정도 위험하다.

### 많은 임신 경험
임신경험이 많은 것은 자궁경부암 위험을 높이는 것과 관련있다. HPV 감염 여성에서, 7번 이상 만기 임신을 한 여성은 미분만부에 비해 약 4배의 위험도를 가지고, 한번 또는 두번의 만기 임신을 한 여성에 비해 약 3배의 위험도를 가진다.

## 진단

### 생검
자궁경부 세포진검사 (Pap smear)는 선별 검사로 사용될 수 있지만, 최대 50%에서 거짓 음성 이 발생한다.

자궁경부암 또는 전암병변을 확진하기 위해서는 자궁경부의 생검이 필요하다. 생검은 때때로 질확대경을 이용한다. 희석된 아세트산 용액을 이용하여 자궁경부 표면의 비정상세포를 강조하고, 루골용액으로 정상세포를 갈색으로 염색하여 대비를 준 뒤, 질확대경을 통해 확대하여 눈으로 직접 확인 후 생검한다.

자궁경부 생검에 사용되는 의료기기는 펀치 포셉을 포함한다. 질확대경 시진을 바탕으로 추정한 질병의 심각도는 진단의 한 부분을 차지한다. 이후 진단 및 치료 방법은 병리학적 검사를 위해 자궁경부 내부 조직을 채취하는 과정인 고리 전기 절제술 (LEEP) 과 자궁경부원추절제술이다. 이 절차는 생검에서 고도의 자궁목상피내종양 (CIN)으로 확진이되었을때 시행한다.

생검전에, 증상에 대한 다른 원인을 배제하기위해 의사가 영상검사를 제안하기도 한다. 초음파, CT, MRI와 같은 영상 진단장비는 감별질환, 암의 확산, 인접 구조에 대한 영향을 찾기 위해 사용된다. 일반적으로 자궁경부암은 자궁목에 비균질 종양으로 보인다.

검사 중 음악을 재생하거나 모니터로 검사과정을 보여주는 등의 개입은 검사와 관련된 불안감을 줄일 수 있다.

### 전암 병변
자궁경부암의 잠재력을 가진 자궁목상피내종양 (CIN)은 병리학자에 의한 자궁목 생검을 통해 진단된다. 전암성 이형성 변화에 있어서 자궁목상피내종양 병기가 사용된다.

자궁경부암 전암병변의 이름 및 조직학적 분류는 20세기 동안 변화되어 왔다. 세계보건기구 분류 체계 경증의 이형성을 CIN1, 중등도의 이형성을 CIN2, 중증의 이형성 및 CIS를 CIN3로 분류한다. 최근에는 CIN2 와 CIN3 가 CIN2/3로 병합되었다. 병리학자들은 조직검사를 통해 이러한 결과를 보고한다.

자궁경부세포진 검사 (Pap smear) 결과에 대한 베데스다 시스템 용어와 혼동되어서는 안된다. 베데스다 결과에 포함된 것은 다음과 같다 : 저등급편평상피내병터 (LSIL),고등급편평상피내병터 (HSIL). LSIL은 CIN1에 해당할 수 있고, HSIL은 CIN2 과 CIN3에 해당 할 수 있지만 서로 다른 검사 결과이며 자궁경부세포진 검사 결과가 조직학적 소견과 반드시 일치하지는 않는다.

### 암의 아형
침습적 자궁경부암의 조직학적 아형은 다음을 포함한다.:

 자궁경관내막선암은 자궁경부암의 조직학 유형중 20-25%를 차지한다. 위형(Gastric-type) 점액성 선암은 공격적인 성향을 보이는 아주 드문 유형의 암이다. 이 종류의 악성종양은 고위험 인간 유두종바이러스 (HPV)와 관련되어 있지 않다. 자궁경부에서 드물게 발생할 수 있는 비암성 악성종양으로는 흑색종과 림프종이 있다. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 병기는 다른 대부분의 암의 TNM 병기와는 달리 림프절 침범을 다루지 않는다. 수술을 한 경우, 병리학자들로부터 얻은 정보를 이용하여 별도의 병리 병기를 설정할 수 있지만, 원래의 임상적 병기를 대체하지는 않는다.

### 병기 결정 (Staging)
자궁경부암은 수술 결과가 아닌 임상 검사를 바탕으로 FIGO 시스템을 따라 병기가 결정된다. 2018년 FIGO 병기 분류 개정 이전에는 다음과 같은 진단 검사만이 병기를 결정하는 데에 사용할 수 있었다 : 촉진, 시진, 질확대경 검사, 자궁목긁어냄술, 자궁경 검사, 방광경 검사, 직장경검사, 정맥 요로조영술, 폐와 골격계의 X-ray 촬영, 자궁경부 원추절제술. 그러나 현재 시스템에서는 병기 결정시에 영상검사 또는 병리학적 검사를 사용할 수 있다.

## 예방

### 선별검사
자궁경부세포진검사 (Pap test)를 통해 자궁목 세포를 확인하는 것은 자궁경부암의 발병 건수와 사망률을 현저히 줄였다. 액상 세포 검사는 불충분한 검체의 수를 줄일 수 있다.

여성들이 선별검사를 받도록 권장하는 개인적인 초청은 검사를 받을 확률을 높인다. 교육 자료 도한 여성들이 선별검사를 받을 확률을 높이지만, 개인적인 초청만큼 효과적이지는 않다.

2010 유럽 가이드라인에 따르면 선별검사를 시작하는 나이는 20세에서 30세 사이지만, 가능하면 25세 또는 30세 이전이 좋으며, 인구내 질병 부담과 이용 가능한 자원에 따라 다르다.

미국에서는 성관계를 언제 시작했는지 등의 위험 요소와는 관계 없이 21세에 선별검사를 시작하는것이 권고된다.

30세에서 65세 사이 여성은 여러가지 권장되는 검사방법이 있다.

개발도상국에서는 자궁경부세포진 검사가 그리 효과적이지 않다

### 차단 피임법
성관계 중 차단 피임법  또는 살정효과가 있는 젤을 이용하는것은 감염 확률을 줄일 수 있지만 완전히 위험하지 않은 것은 아니다. , HIV와 클라미디아와 같은 자궁경부암을 유발할 수 있는 위험요소인 다른 성 매개 감염으로부터 보호할 수 있다.

### 백신 접종
세가지의 HPV 백신 은 자궁경부와 회음부의 암 및 전암병변 위험률을 각각 93%, 62% 가량 줄인다.

HPV 백신은 일반적으로 바이러스 감염이 발생하기 전인 9세~26세 사이에 접종된다. 백신의 효과가 지속되는 기간과 부스터샷이 필요한지에 대한 것은 알려져 있지 않다. 우려가 되는 부분은 백신의 높은 비용이다. 몇몇 국가에서는 HPV 백신을 지원하기 위한 프로그램을 고려하고 있거나, 이미 시행중이다. 미국 임상 종양학회는 이용가능한 자원의 수준에 따라 가이드라인을 구성했다.

2010년부터 일본의 젊은 여성들은 무료로 자궁경부암 예방접종을 받을 수 있다.

### 영양
비타민 A , 비타민 B12, 비타민 C, 비타민 E 그리고 베타카로틴은 발병 위험도를 낮추는 것과 관련이 있다.

## 치료
근치적 골반 수술에 능숙한 외과의사에 대한 접근이나 선진국에서의 생싱 능력 유지 요법의 등장으로 인해 자궁경부암에 대한 치료는 전세계적으로 다양하다. 초기 자궁경부암의 경우 일반적으로 환자가 원하면 생신능력을 유지할수 있는 치료 방법이 있다.

미세침윤성 암 (stage IA) 은 자궁절제술(질을 포함한 자궁 전체를 제거하는 것)을 통해 치료할 수 있다.

원추 절제술에서 깨끗한 절제면  을 얻지 못한 경우, 생식 능력을 보존하고자 하는 여성에서 선택할 수 있는 치료 방법은 자궁경부절제술이다. 암이 얼마나 주변으로 확산되었는지 알 수 없기 때문에 가장 경험이 풍부한 외과의사 조차 수술 현미경 검사 이후까지 자궁경부절제술을 시행하는 것을 장담하지 못한다. 만약 수술방에서 환자가 전신마취가 되어 있을 때 외과의사가 현미경적으로 절제면이 깨끗하다고 확신을 하지 못하는 경우, 자궁절제술이 필요하게 된다. 물론 이는 환자가 수술 전 동의한 경우에만 수술 중에 수술 방법을 변경할 수 있다. stage 1B와 몇몇 stage 1A 암에서 림프절에 확산이 되었을 가능성이 있기 때문에 외과의사는 병리학적 평가를 위해 자궁 주변 림프절 절제를 하게 된다.

근치자궁절제술은 복부 그럼에도 불구하고 적극적으로 임신을 시도하기 전까지 안전한 성생활을 통해 HPV에 대한 노출을 줄이는 것 뿐만 아니라, 재발을 모니터링 할 필요가 있어 잔존한 하부 자궁부분의 생검, 자궁경부암에 대한 민감한 예방, 자궁경부 세포진 검사 및 질확대경 검사를 포함한 추적관찰이 권장된다.

초기 (IB1 그리고 IIA 4cm 미만인 경우) 에는 림프절 절제를 포함한 근치적 자궁절제술 또는 방사선 치료를 통해 치료 할 수 있다. 방사선 치료는 외부에서 골반에 방사선을 쐬어주는 방법과 근접치료 (내부 방사선 치료)로 제공된다. 수술을 받은 여성에서, 병리 검사상 고위험 요소가 보인 경우 재발의 위험을 줄이기 위해 방사선 치료를 받게 된다. 이때 항암 요법을 병행 할 수도 있다. 추가적인 치료를 하지 않은 경우와 비교 했을때, stage IB 자궁경부암 환자들에게서 방사선 치료는 질병의 진행 위험을 줄인다는 것이 코크란 리뷰를 통해 밝혀졌다. (중간정도의 신뢰도)
큰 초기단계 종양 은 방사선 치료 및 시스플라틴 기반 항암치료, 자궁절제술 (수술 후 보조 방사선 요법이 필요함) 또는 시스플라틴 기반 항암치료 후 자궁절제술로 치료 될 수 있다. 시스플라틴은 주기성 질환에서 가장 활성화된 단일 약제로 여겨진다.

진행된 암 (IIB-IVA)은 방사선요법과 시스플라틴 기반 항암치료로 치료가능하다. 2006년 6월 15일, 미국 식품의약국(FDA)은 말기(IVB)의 자궁경부암의 치료로 하이캄틴 과 시스플라틴의 병용요법을 승인했다.

국소적으로 진행된 자궁경부암에서 표준적인 치료 후 항암 약물을 사용하는것이 환자의 여명을 늘리는 것에 대한 증거는 충분하지 않다.

수술로 완치를 하기 위해서는 전체 암이 전부 제거되어야 한다. 현미경으로 검사했을 때, 제거된 조직의 절제면에서 암이 발견되어서는 안된다.

생존기간 연장, 삶의 질 상승, 치료로 인한 문제나 방사선 치료후 점점 더 악화되는 경우의 관리에 대해 어떤 추적검사 방법이 더 좋고 좋지 않은지는 밝혀지지 않았다.

미국에서 2021년 9월 Tisotumab vedotin (Tivdak)의 사용이 승인되었다.

## 예후

### 병기
예후는 암의 병기에 따라 달라진다. 자궁목상피내종양의 경우 예후가 좋다.

치료를 했을 경우 stage I 자궁경부암 환자의 80-90%, stage II 자궁경부암 환자의 60-75%가 진단 후 5년동안 생존한다. 진단 후 5년 생존률은 stage III 자궁경부암 환자에서 58%, stage IV 자궁경부암 환자에서 17% 미만으로 감소한다.

### 국가별로
미국내 백인여성의 5년생존률은 69%이고, 흑인여성의 5년생존률은 57%이다.

정기적인 선별검사는 전암병변과 초기 단계의 자궁경부암이 이르게 발견되고 치료받을 수 있다는 것을 의미한다. 영국에서는 매년 자궁경부암으로 1,000명의 사람들이 죽고, 5,000명의 사람들이 선별검사를 통해 자궁경부암을 예방함으로서 살아 남을수 있었다는 것이 밝혀졌다.

아프리카에서는 보통 늦은시기에 진단이 되기 때문에 결과가 좋지 않다.

## 역학
전세계적으로, 자궁경부암은 여성의 암 발생과 암으로 인한 사망의 네번째로 가장 많은 원인이다. 2018년, 570,000건의 자궁경부암이 발생하고, 300,000명 이상이 이로 인해 죽은 것으로 추정된다.

### 호주
2022년에 942건의 새로운 자궁경부암 케이스가 진단될 것으로 예상된다. 2022년에는 여성이 85세까지 자궁경부암 진단이 될 확률이 180명중 1명으로 추정된다.

2020년에 25~74세의 여성 165명이 자궁경부암으로 사망했고, 사망률은 100,000명 당 2명이다. 2016-2020년 5년간 25~74세의 원주민 및 토레스 해협 제도의 여성중 62명이 자궁경부암으로 사망했고 사망률은 100,000명당 7명이다. 2016-2020년 5년간 원주민 및 토레스 해협제도 여성의 연령 표준화된 사망률은 비원주민의 3.8배이다.

The number of women diagnosed with cervical cancer has dropped on average by 4.5% each year since organised screening began in 1991 (1991–2005)년 조직적인 자궁경부암 선별검사가 시작된 이래로 자궁경부암을 진단받은 여성의 수는 연평균 4.5%씩 감소하였다.

### 캐나다
2022년에는 캐나다에서 약 1,450명의 여성이 자궁경부암 진단을 받을 것으로 추정되고, 그중 380명이 사망할 것으로 예상된다.

### 인도
인도에서는 자궁경부암 환자수가 증가하고 있지만, 연령 표준화된 사망률은 줄어들고 있다.

### 유럽연합
2022년, 세계보건기구는 "매년 WHO 유럽 지역에서 66,000 명 이상의 여성이 새롭게 자궁경부암 진단을 받고, 이로인해 30,000 명 이상이 이 예방 가능한 질병으로 인해 사망한다" 고 발표했다.

### 영국
자궁경부암은 영국에서 여성의 12번째로 흔한 암이다.  그리고 암으로 인한 사망의 1%를 차지한다. (2012년에는 약 9201명이 사망하였다.)

### 미국
미국에서는 2019년에 약 13,170명의 새로운 자궁경부암 환자가 발생하며, 4,250명의 사망자가 나올것으로 추정한다. 자궁경부암의 예방과 치료에 드는 년간 의료비용은 HPV 백신을 도입하기 전에는 약 60억 달러로 추정된다.

### 나이지리아
나이지리아 의학연구기관 (NIMR)은 자궁경부암으로 인해 매일 28명의 여성이 목숨을 잃는다고 보고한다. 이런 통계의 경고는 나라 전역에서 더 나은 인식과 예방, 치료에 대한 노력이 필요하다는 것을 강조한다. 많은 나이지리아 여성들은 이러한 예방조치에 접근하기 어렵거나 비용적인 부담이 크다. 많은 지역에서 자궁경부세포진 검사나 HPV 테스트와 같은 선별검사를 쉽게 이용가능하지 못하고 가격이 비싸다.

## HPV 백신의 부작용사례
2016년 4월 17일: 영국 북서부 그레이터 맨체스터(Greater Manchester)주의 13살의 쉐즐 자만(Shazel Zaman) 사망. HPV 백신을 맞은 뒤 4일 후 사망하였다. 아직 부검중.

미국의 의료전문매체 ‘백신임팩트’는 6월 7일, 백신으로 인한 피해여성 34명의 사례를 보도.

### 한국의 사례
식약처는 “우리나라에서도 일시마비, 운동장애 등 14건(2013년 기준)의 부작용 사례가 보고됐다”고 발표했다.

2020년 8월 기준 사람유두종바이러스 감염증 백신 국가예방접종 도입 후 약 150만 건 접종 후 113건(0.007%)의 이상반응이 신고되었다.
피부이상반응
오심, 구토 등

(비특이적 전신반응)
근골격계

### 일본의 사례
일본은 2013년 4월부터 HPV 백신을 '필수 정기 접종'으로 의무적으로 지정되어, 만 12세 이상의 여성 청소년들에게 무상으로 맞게 했다. 2014년 11월까지 338만명의 초·중·고교생들이 HPV 백신을 맞았다. 두달 만인 2013년 6월부터 “이 백신을 맞은 13~16세 소녀들에게 만성 통증증후군인 ‘CRPS(복합부위통증증후군)’ 등의 이상 반응이 발생했다”는 보고가 잇따랐다. 주사를 맞은 338만명 중 2584명이 부작용을 호소, 이 가운데 186명은 증상이 나아지지 않은 것으로 파악됐다. 그러자 일본 후생노동성은 2013년 6월 ‘HPV 백신 필수 접종 정책’을 철회했다.

## HPV 백신과 만성피로증후군
일본 센다이사회보험 병원의 오사무 호타 박사는 “만성피로증후군(CFS)을 호소하는 환자 가운데 상당수가 HPV 백신을 맞은 여성이었다”면서 그 관찰 결과를 2016년 4월 독일에서 열린 국제 백신 심포지움에서 발표했다.

호타 박사는 2014년 10월~2015년 9월까지 약 1년 동안 HPV 백신을 맞은 여성 중 이상증세를 보이는 41명을 관찰하였다.

환자들은 아래 증상들을 호소했다고 한다.
박사는 “41명 중 34명(82%)은 이같은 증상 때문에 학교에도 가지 못했다”고 했다.

호타 박사는 이에 대해 “인후염이 심할 때 나타나는 증상”이라고 설명했다. 인후염은 미국 질병관리예방본부(CDC)와 일본 후생성이 만성피로증후군(CFS)을 유발하는 질환 중 하나로 꼽고 있는 질병이다.

호타 박사는 “인후염은 면역체계 손상이란 측면에서 살펴봐야 한다”고 강조했다.

박사의 연설을 주최한 "아동 의료안전 연구기관(CMSRI)"은 홈페이지를 통해 “백신은 면역체계를 자극해 신경 장애를 일으키며, 이는 만성피로증후군(CFS)의 원인이 될 가능성이 높다”고 발표했다.

이 부분에 대해서 WHO(세계보건기구)는 일본이 작은 증거를 바탕으로 정책을 결정해서 안전하고 효과적인 백신의 사용을 줄이게 만들었다. 그것이 진짜 위험을 나을 수 있을 것이라고 경고하였다.

## HPV 해외 부작용에 대한 전문단체의 입장
**HPV 예방접종 때문에 걷지 못하게 되었다는데?**

그러나 2014년 일본 후생노동성의 조사결과 전형적인 복합부위통증증후군에 부합하지 않았으며, 백신과의 관련성은 인정하기 힘들고, 접종대상자의 심리적 불안과 긴장에 의한 것으로 잠정결론 내렸다.

또한 2016년 4월 소아과학회, 산부인과학회 등 17개 단체로 이루어진 일본의 예방접종추진 전문협의회는 HPV 예방접종을 적극 권장하는 입장을 밝혔다.

또한 일본 내에서 HPV 예방접종에 대해 공포를 키운 논문(실험쥐에 HPV 백신을 접종 한 후 신경학적 손상을 보이는 결과를 보여줌)이 동물연구의 실험조건을 부풀린 것으로 밝혀져 해당 학회지는 논문 게재를 철회한다⁑고 밝혔다.

⁑(철회사유) 고농도의 HPV백신과 백일해 독소를 함께 주입함으로써 뇌-신경계에 대한 영향을 최대화 하도록 디자인되어 있으며, 백일해 독소를 함께 주입하는 것은 HPV 백신 자체로 인한 신경학적 손상을 보려고 한 연구의 목적에 부합하지 않음

유럽의약청(EMA) 역시 ’16년 초 HPV 백신과 복합부위통증증후군의 관련성이 없다고 공식 발표하였다.(’16.1.12.)