**래드브룩그로브 철도 충돌 사고**는 1999년 10월 5일 영국 런던 래드브룩그로브에서 발생한 철도 사고이다. 31명이 사망하고 417명이 부상한 이 사고는 20세기 영국 역사상 최악의 철도 사고 중 하나로 남아 있다.

이것은 그레이트 웨스턴 본선에서 일어난 2년 만에 두 번째 큰 사고였는데, 첫 번째 사고는 1997년 9월의 사우스홀 철도 사고였다. 사고로부터 서쪽으로 몇 마일 떨어진 곳이죠. 두 번의 충돌 모두 운영 자동 열차 방호 장치(ATP) 시스템에 의해 방지되었을 것이며, 비용 면에서 더 넓은 피팅이 거부되었다. 이것은 영국의 민영화된 철도 시스템의 관리와 안전 규제에 대한 대중의 신뢰를 심각하게 손상시켰다.

컬렌 경의 추락에 대한 공개 조사는 2000년에 열렸다. 패딩턴과 사우스홀의 충돌사고 모두 ATP에 대한 공개토론이 재개된 이후 2000년에도 ATP의 거부와 더 저렴하고 덜 효과적인 시스템의 의무화를 확인했지만 여론과 비용 편익 분석 사이의 불일치를 지적했다.

컬렌조사는 두 개의 블록으로 이루어졌으며, 첫 번째 블록은 사고 자체를 다루었으며, 두 번째 블록은 영국 철도 안전에 대한 관리 및 규제를 다루었다. 이것은 항상 조사 조건의 일부였으나, 해트필드 철도 충돌 사고로 인해 추가적인 긴급 상황이 주어졌다. 2000년 10월에 태어났다. 영국 철도 운송의 안전 관리 및 규제에 대한 공식적인 책임에 큰 변화가 뒤따랐다.

## 사건
1999년 10월 5일 오전 8시 6분경, 템스 철도가 윌트셔의 베드윈 역으로 가는 열차가 패딩턴 역을 출발했다. 패딩턴에서 래드브록그로브 분기점(서쪽 3.2km)까지, 노선은 양방향 (패딩턴역 승강장 안과 밖 어느 방향으로든 열차가 다닐 수 있도록 신호함)이었다; 래드브록그로브를 넘어 런던에서 사우스 웨일즈, 잉글랜드 서부로 가는 주요 노선이 더 전통적인 배치로 바뀌었다. 각 방향의 2개 노선의 고속 및 저속 열차를 운행한다.

외향 열차로서, 이 열차(3량 165형 터보 디젤 동력분산식 열차)는 래드브룩그로브의 다운 메인 노선으로 연결되었다. 이것이 안전하게 이루어질 수 있을 때까지 포르토벨로 분기점에서 빨간 신호로 잡았어야 했다. 대신, 신호를 지나쳐, 그 너머의 지점 설정이 600미터 미만으로 래드브룩그로브에 있는 상행선까지 도달했다. 약 8시 9분, 이 노선으로 진입하던 중, 첼튼에서 패딩턴으로 가는 06시 3분 서부행 첫 열차와 210km/h의 속도로 거의 정면으로 충돌했다.

후자의 열차는 52세의 브라이언 쿠퍼가 운전하는 인터시티 125 고속 기관차에 의해 운반되었다. 각 끝단에는 43형 디젤 동력차가 달린 마크 3 코치 8명이 있었다. 그것은 터보 열차보다 훨씬 더 실질적인 구조였는데, 그 중 선두차가 완전히 파괴되었다. 이 열차가 운반한 디젤 연료가 충돌로 분산돼 불덩어리에 점화되면서 잔해, 특히 HST 앞 H코치에서 화재가 잇따라 발생해 완전히 타버렸다.

관련 열차 운전자들은 물론 29명이 숨지고 417명이 다쳤다.

## 즉시원인
이 재난의 즉각적인 원인은 터보 열차가 빨간 신호(다른 선로를 운행하는 네 개의 신호 옆에 있는 8번 갠트리 위의 SN109 숫자)를 통과했기 때문인데, 이 신호들은 열차가 멈춰야 했다. 신호는 빨간색을 나타내고 있었고, 앞의 신호(SN87)는 단일 노란색을 나타내고 있었으므로 운전자는 SN109에서 빨간색을 준비해야 했다. 이 사고로 운전자 31살 마이클 호더 씨가 숨진 이후, 왜 그가 위험하게 신호를 넘겼는지 알 수 없었다. 1998년부터 SN109 신호를 제대로 배치하기 위한 캠페인이 실행되었고, 브리스톨행 HST 운전자들은 신호를 통과하지 못하도록 경로를 변경했다.

## 기여요인
조사 결과 패딩턴을 드나드는 라인은 SPAD 사고(이전 6년 동안 신호 SN109에서 8개의 SPAD의 비정상적인 농도를 호스팅하는)가 발생하기 쉬운 것으로 알려져 있으며 근본적인 원인을 식별하려고 시도하였다.

### 신호 가시성 문제
패딩턴 접근 방식은 1990년대 초 영국 국유 철도에 의해 양방향 작업을 허용하기 위해 재협상되었다.

이 노선은 운전자의 신호 시야를 더욱 방해한 오버헤드 전철화 장비로 1994년부터 새로운 히드로 익스프레스 서비스를 운영할 수 있도록 전철화되었다.

### 신호 가시성 관리 문제
새로운 신호 또는 변경된 신호

### '분산적이고 비효율적인' SPAD 축소 이니셔티브
1998년 2월과 사고 사이에 SPAD를 줄이려는 목적으로 네 개의 별도 그룹이 설립되었다.

## 기타 이슈

### 열차 보호
165형 장치에는 자동 경고 시스템(AWS)이 장착되어 있었으며, 이를 위해 운전자는 녹색이 아닌 신호에 접근할 때마다 경고를 확인해야 했다. 자동 열차 보호(ATP) 시스템이 장착되어 작동했다면 빨간색 신호 이상으로 열차가 주행하는 것을 방지하기 위해 자동으로 브레이크를 작동했을 것이다. 영국 철도가 선호하는 열차 보호 시스템인 ATP의 전국적인 채택은 클래팜 정션 철도 충돌 사고 이후 권고되었으나, 나중에 안전상의 이점이 비용을 정당화할 만큼 충분히 크지 않은 것으로 간주되어 포기되었다.

패딩턴 접근시 신호 시스템에는 ' 측면 보호 '기능이 포함되어 있지 않았다 (정지 신호를 넘어서는 지점이 충돌을 유발하는 경로에서 열차를 멀어 지도록 자동으로 설정 됨). 이것은 SN109를 지나는 기차를 다운 릴리프 라인으로 라우팅했을 것이다. 측면 보호는 SN109에서 '오버랩'(열차가 라인을 오염시키기 전에 신호를 지나갈 수있는 거리)을 증가 시켰을 것이다. 그렇게하는 것이 바람직한지는 수행되지 않은 위험 평가에 의해 고려되어야한다.

### 신호원의 대응
lough의 Railtrack 신호 센터 직원을 위한 서면 지침은 열차가 위험 신호를 통과했음을 깨닫 자마자 신호를 위험 신호로 설정하고 즉시 열차 운전자에게 라디오 "비상 정지"신호를 보내야한다는 것이다. Cab Secure Radio (CSR)가 그렇게되었음을 깨닫 자마자. 이 경우 템스 열차가 신호를지나 200m가 지나야 만 라디오 "비상 전 정지"신호를 보내기 시작했다(신호가 실제로 충돌 전에 전송되었는지 여부는 지시에 대한 그들의 이해는 운전자가 그에게 연락을 시도하기 전에 스스로 멈추었는지 확인하기 위해 기다려야한다는 것이었다. 이 해석은 직속 관리자의 지원을 받았다. 신호 원은 CSR 사용에 대한 교육을받은 적이 없으며 SPAD에 대한 응답으로 사용하지도 않았다.

슬라우의 철도 신호 센터 직원들에 대한 서면 지침은 열차가 위험한 신호를 통과했다는 것을 깨닫는 즉시, 그들은 신호를 위험으로 설정하고, 그들이 그렇게 했다는 것을 깨닫는 즉시 택시 보안 라디오 (CSR)를 통해 열차 운전사에게 "비상 전원 정지" 신호를 보내야 한다는 것이었다.

### 규제상의 단점
보건안전국 HM 철도 검사국도 검사 절차로 인해 비난을 받았다. 당시 HSE의 책임자는 HSE가 신호 전달 계획의 승인에 걸리는 시간, 두 번째, 문제를 결론짓는 데 레일트랙과 HMRI의 느린 진행, 세 번째, 부적절한 위험 분석에 대해 우려했다고 조사보고서에 말했다. 사태는 더 이상 긴박하게 진행되지 않았다. 보건 및 안전 법률을 시행하기 위해 더 많은 조치가 취해졌을 수 있다. 그녀는 이러한 결점을 세 가지 원인으로 돌렸다.

## 더 넓은 파장

### 열차방호시스템 국가정책
사고 2주 전 HSE는 2004년까지 TPWS(적색 신호 중복 거리 내에서 70mph 미만의 속도로 주행하는 열차를 정지시킬 수 있는 AWS의 업그레이드)를 채택할 것을 요구할 의도를 발표했다(사고 일주일 후 ATP의 안전 편익을 으로 향상).(사고 일주일 후인 2003년으로).

이 문제에 대한 별도의 공동 조사에서는 1958년 이후 도입된 ATP와 대조적인 AWS가 지속적인 신뢰성 문제를 가지고 있었으며 ETCS 유럽열차제어시스템에서 EU 전체에 대한 임박한 표준화와는 일치하지 않는 사춘기 기술이라는 점에 주목했다. 래드브룩그로브와 공동 조사 사이의 해에 철도 산업(일반 대중은 아닐지라도)은 TPWS의 채택에 주로 전념하게 되었다. 결과적으로, 공동조사는 TPWS의 효과에 대해 상당한 유보적 입장을 표명했지만 채택에 동의했다.

공동조사는 대재앙의 철도 사고에 대한 대중의 반응에 주목했다. 철도 안전에 대한 결정을 내릴 때 고려해야 하지만 CBA(비용 편익 분석)의 출력과 일치하지 않았다. 어떤 미래의 ATP**' 시스템도 CBA에 기초한 접근법에 의해 표시된 것보다 몇 배 더 높은 수준의 지출을 수반할 것이다. 그 비용에도 불구하고, ATP를 지지하는 일반적인 합의가 있는 것으로 보인다. TPWS와 ETCS는 모두 필수적이므로, 영국 정부와 EU 위원회 이외의 기관에서는 비용 영향을 고려할 필요가 없다.

### 철도 안전 관리 및 규제
이 조사는 철도 안전 통계가 민영화 이후 악화되지 않았다는 증거에 주목했고, 민영화가 수행되었더라도 안전에 해로울 것이라는 증거는 전혀 없었다. 그러나 민영화가 어떻게 수행되었는지에 대한 우려는 표출되었다.

더 나은 성과를 거두라는 권고를 넘어, 조사위원회는 산업 구조의 변화를 권고했다. 철도는 단순히 철도 인프라에 대한 책임뿐만 아니라 안전에 대한 책임도 가지고 있었다. 즉, 각 TOC의 안전 사례의 수용과 "철도 그룹 표준"(안전에 영향을 미치는 문제에 대한 시스템 전체 표준)을 정하는 것에 대한 책임도 있었다.

1996년 스코트레일은 주로 스트라스클라이드 대학교에서 독립 패널로 구성된 기밀 철도 안전 보고 시스템(CIRAS)을 만들었다. 다른 TOC들은 관심을 표명했고 스코틀랜드에 있는 다른 기관들은 자발적으로 그 제도에 동참했다. 래드브룩그로브 충돌 이후, 존 프레스코트 부총리는 영국의 모든 간선 철도는 기밀 사고 보고 및 분석 시스템(CIRAS)에 따라 철도 안전 프로세스에 모든 철도 직원이 참여하도록 의무화했다.

철도 검사국은 철도 안전에 영향을 미치는 문제에 대해 조언하고 검사할 책임이 있었다. 또한 그들은 심각한 철도 사고에 대한 일반적인 조사 기관이기도 했다. 컬렌은 "실제적이고 인식된 독립성을 누리는 조사기관에 대한 강력한 주장이 있다"고 느껴 철도사고 조사가 별도의 기관의 책임이 되어야 한다고 권고했다.

## 여파
컬렌 경의 사고 조사 권고안은 2003년 철도 안전 표준 위원회와 2005년 철도 사고 조사부 외에 철도 사고 조사부를 신설하는 것으로 이어졌다. 그 후 표준 설정, 사고 조사 및 규제 기능이 항공 산업 모델에 대해 명확하게 분리되었다.

2004년 4월 5일, 템스 철도는 사고와 관련하여 보건 및 안전법 위반을 인정한 후 2백만 파운드의 벌금을 부과받았으며, £75,000의 법적 비용을 지불하라는 명령을 받았다.

2006년 10월 31일, 네트워크 레일(Railrack의 후속 기관인 햇필드에서 열차 충돌 사고 이후 결성)은 1974년 업무 안전보건법에 따른 사고에 대해 유죄를 인정했다. 2007년 3월 30일, 벌금 £4M을 선고받고 법정 비용으로 £225,000을 지불하라는 명령을 받았다.

신호 SN109는 2006년 2월에 다시 사용되기 시작했다. 이 신호와 패딩턴 영역의 많은 다른 신호들은 이제 단일 렌즈 형태의 신호들이다.

현장이 부분적으로 내려다보이는 기념 정원과 세노타프가 만들어졌으며, 슈퍼마켓 주차장에서 접근이 가능하다. .

동력차 43011에 대한 큰 피해로 인해 11월에 공식적으로 철수했다. 조사가 끝난 후 2002년 6월 체셔주 크루에 있는 심즈 메탈에 의해 인수되었다. 그것은 그러한 세 가지 차량 중 하나이며 폐차될 원형이다. 터보 유닛은 폐차되었고, 프론트 두 대의 차량은 폐차되었으며, 리어 카는 손상되지 않았으며, 예비 부품에 사용할 수 있었다.

팸 워렌은 "가면 뒤에서"라는 책을 썼는데, 이 책은 그녀가 충돌하는 동안 겪은 경험, 그녀의 회복, 그리고 그것이 그녀의 삶과 관계에 어떤 영향을 끼쳤는지를 말해준다.

## 극화
2005년 9월 20일, 래드브룩그로브의 추락을 바탕으로 한 90분짜리 다큐멘터리 드라마 프로그램인 탈선 프로그램이 BBC1에서 방영되었다. 이 극화는 철도 신문에서 크게 비판받았는데, 레일지의 편집자인 나이젤 해리스는 이것을 "주관적인 스토리텔링의 쓰레기"라고 묘사했다(523호) 그 프로그램은 실제 사건들의 연대표가 바뀌었고, 일부 장면들은 "명확성을 더하기 위해" 조작되었다고 말했다.

2011년 9월 19일 내셔널 지오그래픽 채널은 사상 최악의 참사의 에피소드를 방영하여 충돌로 이어진 일련의 사건들을 조사하였다.

2018년 3월 19일, 역사 채널은 제임스 네스빗의 에피소드를 방송했다. 재난을 초래한 사건들을 보여준 영국을 변화시켰다.