Quyết định 455/2012/QĐ-UBND
Ban hành Quy định dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Bắc Giang
Cơ quan ban hành: Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang / Phó Chủ tịch / Nguyễn Văn Linh
Ngày ban hành: 2012-12-25
Ngày hiệu lực: 2013-01-04
Tình trạng: Còn hiệu lực
Phạm vi: Tỉnh Bắc Giang
Ngành: Giáo dục và đào tạo

**QUYẾT ĐỊNH**

**Ban hành Quy định dạy thêm, học thêm**

**trên địa bàn tỉnh Bắc Giang**

**-------------**

**ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC GIANG**

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của HĐND, UBND ngày 03 tháng 12 năm 2004;

Căn cứ Luật Giáo dục ngày 14 tháng 6 năm 2005; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Giáo dục ngày 25 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16 tháng 5 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành quy định về dạy thêm, học thêm;

Căn cứ Nghị quyết số 30/NQ-HĐND ngày 07/12/2012 của HĐND tỉnh về việc bãi bỏ Nghị quyết số 05/2009/NQ-HĐND và Nghị quyết số 24/2009/NQ-HĐND của HĐND tỉnh;

Theo đề nghị của Sở Giáo dục và Đào tạo tại Tờ trình số 1308/TTr-SGDĐT ngày 08 tháng 11 năm 2012,

**QUYẾT ĐỊNH:**

**Điều 1.** Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Bắc Giang”.

**Điều 2.** Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký.

Quyết định này thay thế Quyết định số 56/2007/QĐ-UBND ngày 11/6/2007; Quyết định số 65/2010/QĐ-UBND ngày 11/6/2010 của UBND tỉnh Quy định về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

**Điều 3.** Thủ trưởng các cơ quan: Văn phòng UBND tỉnh, Sở Giáo dục và Đào tạo, Sở Tài chính, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan căn cứ Quyết định thi hành./.

**QUY ĐỊNH**

**Dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Bắc Giang**

*(Ban hành kèm theo Quyết định số 455/2012/QĐ-UBND*

*ngày 25 tháng 12 năm 2012 của Uỷ ban nhân dân tỉnh)*

**------------------**

**Chương I**

**QUY  ĐỊNH CHUNG**

**Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng**

1. Văn bản này quy định về dạy thêm, học thêm trong nhà trường và ngoài nhà trường có thu tiền bao gồm các nội dung chủ yếu sau: Điều kiện, trình tự, thủ tục tổ chức dạy thêm, học thêm; hồ sơ thủ tục cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm; thẩm quyền cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm; việc thu, quản lý và sử dụng tiền học thêm; trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các cấp, các cơ quan quản lý giáo dục trong việc quản lý dạy thêm, học thêm trên địa bàn; công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm.

2. Quy định này áp dụng đối với người dạy thêm, người học thêm và các cơ quan quản lý, nhà trường, các tổ chức, cá nhân tổ chức dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

**Điều 2. Nguyên tắc thực hiện dạy thêm, học thêm**

1. Thực hiện theo Điều 3 Quy định về dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo (sau đây gọi là Thông tư số 17).

 2. Hoạt động dạy thêm, học thêm chỉ được thực hiện khi đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo Quy định này.

**Điều 3. Các trường hợp không được tổ chức dạy thêm, học thêm**

1. Thực hiện theo Điều 4 Thông tư số 17.

2. Nhà trường không tổ chức dạy thêm các môn văn hóa cho học sinh trong 1/2 thời gian đầu kỳ nghỉ hè của học sinh theo kế hoạch thời gian năm học của Ủy ban nhân dân tỉnh (trừ trường hợp dạy ôn thi tuyển sinh lớp 10 trung học phổ thông và dạy ôn luyện thi đại học, cao đẳng).

**Điều 4. Trường hợp không coi là dạy thêm, học thêm**

Việc phụ đạo học sinh có học lực yếu, kém và bồi dưỡng học sinh giỏi thuộc trách nhiệm của nhà trường, không được thu tiền của học sinh.

**Chương II**

**TỔ CHỨC DẠY THÊM, HỌC THÊM**

**Điều 5. Điều kiện dạy thêm, học thêm**

1. Đối với người học thêm

Học sinh có nguyện vọng học thêm phải viết đơn xin học thêm gửi nhà trường (đối với học thêm trong nhà trường) hoặc gửi tổ chức, cá nhân tổ chức dạy thêm ngoài nhà trường (đối với học thêm ngoài nhà trường); trong đơn phải có xác nhận trực tiếp việc đồng ý và cam kết của cha mẹ học sinh hoặc người giám hộ (sau đây gọi chung là cha mẹ học sinh).

2. Đối với người dạy thêm

Giáo viên có nguyện vọng dạy thêm phải có đơn xin dạy thêm gửi nhà trường (đối với dạy thêm trong nhà trường) hoặc gửi tổ chức, cá nhân tổ chức dạy thêm (đối với dạy thêm ngoài nhà trường); đáp ứng đầy đủ các yêu cầu theo Điều 8 Thông tư số 17.

3. Về cơ sở vật chất

Thực hiện theo Điều 10 Thông tư số 17.

**Điều 6. Quy mô lớp, thời gian và trình tự tổ chức dạy thêm trong nhà trường**

1. Quy mô lớp

a) Đối với cấp trung học cơ sở, trung học phổ thông: Mỗi lớp không quá 45 học sinh.

b) Đối với cấp tiểu học: Mỗi lớp bồi dưỡng về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống có không quá 35 học sinh.

2. Thời gian

a) Đối với cấp trung học cơ sở, trung học phổ thông: Không bố trí giáo viên dạy thêm quá 3 buổi/tuần; không bố trí học sinh học thêm quá 4 môn và không quá 4 buổi/tuần, mỗi buổi học không quá 3 tiết (mỗi tiết 45 phút) trừ trường hợp ôn thi tốt nghiệp trung học phổ thông khi đã hoàn thành chương trình chính khóa; không thực hiện dạy thêm vào ngày Chủ nhật và các ngày lễ, tết theo quy định của Bộ luật Lao động hiện hành; không dạy thêm quá 11 giờ 00 đối với buổi sáng, trước 14 giờ 00 đối với buổi chiều, sau 21 giờ 00 đối với buổi tối.

b) Đối với cấp tiểu học: Bồi dưỡng cho học sinh về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống không quá 3 buổi/tuần; mỗi buổi học không quá 3 tiết, mỗi tiết học từ 30-40 phút; không thực hiện dạy vào ngày thứ Bảy, Chủ nhật và các ngày lễ, tết theo quy định của Bộ luật Lao động hiện hành; không tổ chức dạy vào buổi tối, không dạy quá 10 giờ 30 đối với buổi sáng, không dạy trước 14 giờ 00 đối với buổi chiều.

 3. Trình tự

a) Hiệu trưởng nhà trường, Giám đốc các trung tâm giáo dục (sau đây gọi chung là hiệu trưởng) lập hồ sơ xin cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm theo khoản 1 Điều 12 Thông tư số 17.

b) Chỉ sau khi được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép, hiệu trưởng nhà trường mới được tiến hành tổ chức dạy thêm, học thêm. Trước và trong thời gian thực hiện dạy thêm phải niêm yết công khai tại trường thời khóa biểu, mức thu tiền học thêm.

**Điều 7. Điều kiện, thời gian và trình tự tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm ngoài nhà trường**

1. Điều kiện đối với người tổ chức

Người tổ chức hoạt động dạy thêm phải đáp ứng đầy đủ các yêu cầu tại Điều 5 Quy định này và Điều 9 Thông tư số 17. Những trường hợp đặc biệt sẽ do cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép dạy thêm, học thêm xem xét, quyết định.

2. Thời gian

a) Đối với cấp trung học cơ sở, trung học phổ thông: Mỗi buổi học không quá 120 phút; không thực hiện dạy thêm vào các ngày lễ, tết theo quy định của Bộ luật Lao động hiện hành; không dạy thêm quá 11 giờ 00 đối với buổi sáng, trước 14 giờ 00 đối với buổi chiều, sau 21 giờ 00 đối với buổi tối.

b) Đối với cấp tiểu học: Mỗi buổi học bồi dưỡng về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống không quá 3 tiết, mỗi tiết học từ 30 đến 40 phút; không thực hiện dạy vào các ngày lễ, tết theo quy định của Bộ luật Lao động hiện hành; không tổ chức dạy vào buổi tối, không dạy quá 10 giờ 30 đối với buổi sáng, không dạy trước 14 giờ 00 đối với buổi chiều.

3. Trình tự

a) Người tổ chức hoạt động dạy thêm lập hồ sơ xin cấp giấy phép theo khoản 2 Điều 12 Thông tư 17.

b) Chỉ sau khi được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép, người tổ chức hoạt động dạy thêm mới được tiến hành tổ chức dạy thêm. Trước và trong thời gian thực hiện dạy thêm phải niêm yết công khai tại cơ sở dạy thêm: Giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm; danh sách người dạy thêm; thời khóa biểu dạy thêm; mức thu tiền học thêm; bản cam kết trách nhiệm với Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn về giữ gìn trật tự, an ninh, đảm bảo vệ sinh môi trường.

**Điều 8. Nội dung, chương trình, kế hoạch dạy thêm trong và ngoài nhà trường**

1. Nội dung

a) Đối với học sinh cấp tiểu học: Bồi dưỡng về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống.

b) Đối với học sinh cấp trung học cơ sở, trung học phổ thông: Ôn thi tuyển sinh vào lớp 10, tốt nghiệp trung học phổ thông, tuyển sinh đại học, cao đẳng; củng cố, bổ sung nâng cao kiến thức, kỹ năng.

2. Chương trình, kế hoạch

a) Nhà trường, tổ chức, cá nhân tổ chức dạy thêm phải thực hiện đúng chương trình, kế hoạch đã được cơ quan có thẩm quyền cấp phép phê duyệt.

b) Người dạy thêm phải có kế hoạch giảng dạy, giáo án dạy thêm

**Chương III**

**THẨM QUYỀN, THỦ TỤC CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC DẠY THÊM;**

**VIỆC THU, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG TIỀN HỌC THÊM**

**Điều 9. Thẩm quyền cấp giấy phép tổ chức dạy thêm**

1. Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo cấp giấy phép tổ chức dạy thêm đối với các trường hợp sau: Các đơn vị, trường học trực thuộc Sở Giáo dục và Đào tạo; các tổ chức, cá nhân dạy thêm ngoài nhà trường (có nội dung thuộc chương trình trung học phổ thông hoặc thuộc nhiều chương trình nhưng có chương trình cao nhất là chương trình trung học phổ thông).

2. Trưởng phòng Giáo dục và Đào tạo huyện (thành phố) cấp giấy phép tổ chức dạy thêm đối với các trường hợp sau: Các đơn vị, trường học trực thuộc Phòng; các tổ chức, cá nhân tổ chức dạy thêm ngoài nhà trường (có nội dung thuộc chương trình trung học cơ sở hoặc có nội dung bồi dưỡng về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống).

**Điều 10. Hồ sơ, trình tự, thủ tục cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm; thời hạn, gia hạn, thu hồi giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm; đình chỉ hoạt động dạy thêm**

Thực hiện theo Điều 12, Điều 13, Điều 14 Thông tư số 17.

Các mẫu hồ sơ cấp giấy phép và giấy phép tổ chức dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Quy định này.

**Điều 11. Mức thu, quản lý và sử dụng tiền học thêm**

1. Mức thu

a) Đối với học thêm trong nhà trường: Do thỏa thuận giữa cha mẹ học sinh với nhà trường.

b) Đối với học thêm ngoài nhà trường: Do thỏa thuận giữa cha mẹ học sinh với tổ chức, cá nhân tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm.

c) Khuyến khích các nhà trường, tổ chức, cá nhân thực hiện việc miễn, giảm tiền học thêm cho con gia đình chính sách, gia đình có hoàn cảnh khó khăn.

2. Quản lý và sử dụng

a) Đối với học thêm trong nhà trường: Mở sổ sách kế toán theo dõi phản ánh việc thu, chi tiền học thêm. Khi thu tiền học của người học thêm phải ghi phiếu thu, có chữ ký của người học hoặc chữ ký của cha mẹ học sinh trong phiếu thu. Tiền học thêm dùng để chi theo các nội dung: 75% chi giáo viên trực tiếp dạy thêm, 5% chi công tác quản lý dạy thêm, học thêm (bao gồm người tham gia quản lý, người phục vụ, bảo vệ); 10% chi cơ sở vật chất (tiền điện, nước và hao mòn tài sản); 10% chuyển vào quỹ phúc lợi của đơn vị để chi chung (hỗ trợ, tài trợ, khuyến học, khuyến tài..). Mức chi cụ thể phải được thông qua Hội đồng trường và tập thể cán bộ, giáo viên, nhân viên nhà trường, đảm bảo nguyên tắc tập trung dân chủ, công khai, minh bạch; được thể hiện chi tiết trong quy chế chi tiêu nội bộ hàng năm của nhà trường.

b) Đối với học thêm ngoài nhà trường: Có sổ quản lý việc thu, chi tiền học thêm và danh sách có chữ ký của người nộp tiền. Tiền học thêm thu được dùng để chi phí cho người dạy (theo thỏa thuận), chi phí cho công tác quản lý, chi phí cho việc thuê, mượn hoặc đầu tư cơ sở vật chất và các khoản chi phí khác (hỗ trợ, tài trợ, khuyến học, khuyến tài...).

c) Tổ chức, cá nhân dạy thêm có trách nhiệm thực hiện các nghĩa vụ tài chính, thuế theo quy định.

d) Khuyến khích các tổ chức, cá nhân tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm đóng góp vào các hoạt động bồi dưỡng học sinh giỏi, phong trào khuyến học, đầu tư cho giáo dục của địa phương.

**Chương IV**

**TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM, HỌC THÊM**

**Điều 12. Trách nhiệm của Sở Giáo dục và Đào tạo**

1. Quản lý hoạt động dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh; chủ trì, phối hợp với cơ quan, ban ngành, địa phương tuyên truyền, phổ biến và triển khai, hướng dẫn, đôn đốc thực hiện Quy định này; chịu trách nhiệm trước Ủy ban nhân tỉnh về quản lý hoạt động dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh; chỉ đạo, hướng dẫn Phòng Giáo dục và Đào tạo huyện, thành phố thực hiện đúng các quy định về dạy thêm, học thêm.

2. Tiến hành thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định về dạy thêm, học thêm; phòng ngừa và xử lý vi phạm theo thẩm quyền hoặc đề nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm; tổ chức tổng kết, đánh giá, rút kinh nghiệm về quản lý dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh và báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh sửa đổi, điều chỉnh, bổ sung quy định dạy thêm, học thêm cho phù hợp.

3. Tổng hợp kết quả quản lý dạy thêm, học thêm báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, Bộ Giáo dục và Đào tạo theo quy định.

**Điều 13. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân huyện, thành phố (sau đây gọi chung là cấp huyện)**

1. Thực hiện quản lý Nhà nước về dạy thêm, học thêm; chịu trách nhiệm trước Ủy ban nhân dân tỉnh về quản lý hoạt động dạy thêm, học thêm trên địa bàn huyện.

2. Chỉ đạo Phòng Giáo dục và Đào tạo cấp giấy phép, gia hạn, thu hồi giấy phép dạy thêm và đình chỉ hoạt động dạy thêm, học thêm theo đúng quy định.

3. Chỉ đạo Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là cấp xã) và các ban, ngành, đoàn thể trong huyện phối hợp với Phòng Giáo dục và Đào tạo tổ chức tuyên truyền, phổ biến các quy định về dạy thêm, học thêm trên các phương tiện thông tin đại chúng đến mọi tầng lớp nhân dân địa phương, xác nhận vào hồ sơ xin cấp hoặc gia hạn giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm cho các tổ chức và cá nhân theo khoản 3, khoản 4 Điều 8, khoản 3 Điều 9 Thông tư số 17.

4. Chỉ đạo tiến hành thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định về dạy thêm, học thêm; phòng ngừa và xử lý vi phạm theo thẩm quyền hoặc đề nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm; tổ chức tổng kết, đánh giá, rút kinh nghiệm về quản lý dạy thêm, học thêm trên địa bàn huyện, đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh sửa đổi, điều chỉnh, bổ sung Quy định dạy thêm, học thêm nếu thấy cần thiết.

5. Phối hợp với Sở Giáo dục và Đào tạo quản lý dạy thêm, học thêm đối với cấp trung học phổ thông trên địa bàn huyện.

**Điều 14. Trách nhiệm của Phòng Giáo dục và Đào tạo huyện, thành phố**

1. Thực hiện việc quản lý dạy thêm, học thêm trong và ngoài nhà trường theo Quy định này; chịu trách nhiệm trước Ủy ban nhân dân huyện, Sở Giáo dục và Đào tạo về quản lý hoạt động dạy thêm, học thêm trên địa bàn.

2. Chỉ đạo, hướng dẫn các nhà trường, các tổ chức và cá nhân liên quan thực hiện đúng các quy định về dạy thêm, học thêm.

3. Tổ chức, phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã tiến hành thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định về dạy thêm, học thêm trên địa bàn; phòng ngừa và xử lý vi phạm theo thẩm quyền hoặc đề nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm.

4. Tổng hợp kết quả quản lý dạy thêm, học thêm báo cáo Ủy ban nhân dân huyện, Sở Giáo dục và Đào tạo theo quy định.

**Điều 15. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã**

1. Phối hợp với Sở Giáo dục và Đào tạo, Phòng Giáo dục và Đào tạo quản lý dạy thêm, học thêm trên địa bàn.

 2. Xác nhận hồ sơ xin cấp hoặc gia hạn giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm theo khoản 3, khoản 4 Điều 8; khoản 3 Điều 9 Thông tư số 17.

**Điều 16. Trách nhiệm của hiệu trưởng**

1. Tổ chức, quản lý và kiểm tra hoạt động dạy thêm, học thêm trong nhà trường theo đúng các quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo và Quy định này; chịu trách nhiệm về chất lượng, cơ sở vật chất, thiết bị dạy học, quản lý, sử dụng tiền dạy thêm, học thêm trong nhà trường; đảm bảo quyền lợi của người học thêm, dạy thêm.

2. Nâng cao chất lượng dạy học chính khóa và dạy thêm; quản lý chặt chẽ việc kiểm tra, đánh giá học sinh, ngăn chặn, phòng ngừa, không để xảy ra các hiện tượng tiêu cực trong dạy thêm, học thêm.

3. Quản lý chặt chẽ đội ngũ giáo viên nhà trường tham gia dạy thêm ngoài nhà trường; xác nhận và chịu trách nhiệm cho phép giáo viên được dạy thêm ngoài nhà trường theo quy định tại điểm b, khoản 4 Điều 4, khoản 3, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 17.

4. Kịp thời xử lý hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý giáo viên vi phạm quy định về dạy thêm, học thêm.

**Điều 17. Trách nhiệm của các tổ chức, cá nhân tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm**

1. Thực hiện đúng các quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo và Quy định này.

2. Đảm bảo quyền lợi của người dạy thêm, học thêm. Nếu tạm ngừng hoặc chấm dứt dạy thêm phải báo cáo cơ quan cấp giấy phép dạy thêm, học thêm và thông báo công khai cho người học thêm biết trước ít nhất 30 ngày. Hoàn trả các khoản tiền đã thu trước của người học thêm mà chưa tổ chức dạy thêm. Thanh toán đầy đủ kinh phí với người dạy thêm và các tổ chức, cá nhân liên quan.

3. Quản lý, lưu giữ đầy đủ hồ sơ dạy thêm học thêm (kể cả hồ sơ tài chính) và xuất trình khi được đoàn thanh tra, kiểm tra yêu cầu.

4. Thực hiện đúng cam kết với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi tổ chức dạy thêm, học thêm; chịu sự thanh tra, kiểm tra của chính quyền và các cơ quan chức năng trong việc thực hiện quy định về dạy thêm, học thêm.

**Chương V**

**THANH TRA, KIỂM TRA VÀ XỬ LÝ VI PHẠM**

**Điều 18. Thanh tra, kiểm tra**

1. Nhà trường, tổ chức, cá nhân hoạt động dạy thêm chịu sự thanh tra, kiểm tra của cơ quan quản lý giáo dục và Uỷ ban nhân dân các cấp nêu tại Điều 12, Điều 13, Điều 14, Điều 15 của Quy định này.

2. Hoạt động thanh tra, kiểm tra được tiến hành thường xuyên theo kế hoạch định kỳ hoặc đột xuất trên cơ sở phân cấp quản lý và đảm bảo sự phối hợp thống nhất, tránh chồng chéo.

**Điều 19.** **Xử lý vi phạm**

1. Cán bộ, công chức, viên chức vi phạm quy định về dạy thêm, học thêm bị xử lý kỷ luật theo các quy định hiện hành.

2. Nhà trường, tổ chức, cá nhân vi phạm quy định về dạy thêm, học thêm tùy theo tính chất và mức độ vi phạm bị xử lý theo khoản 3, khoản 4 Điều 14 Thông tư số 17 hoặc bị xử lý theo các quy định hiện hành về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực giáo dục hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật./.

**Mẫu số 1**

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------**

*............ (1) .........., ngày ...... tháng ...... năm 20....*

**ĐƠN XIN HỌC THÊM**

**Kính gửi:** .............................. (2) ......................................................

Họ và tên người học: ..............................................................................................

Học lớp: ..........., trường (trung tâm):......................................................................

Họ và tên cha, mẹ (hoặc người giám hộ): .............................................................

................................................................................................................................

Địa chỉ:.......................(3)........................................................................................

Số điện thoại liên hệ: .............................................................................................

Môn xin học thêm:

Môn: .............................. Giáo viên dạy: ...............................................................

Môn: .............................. Giáo viên dạy: ...............................................................

….

Lý do học thêm: ...........................................(4)......................................................

Cam kết của người học: ...........................(5).........................................................

Ý kiến và chữ ký của cha, mẹ (hoặc người giám hộ): ................(6)..................

|  |  |
| --- | --- |
| .........(7).......... | **Người viết đơn**  *(Ký và ghi rõ họ tên)* |

-------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Địa danh;

(2) Tên nhà trường, tổ chức, cá nhân đã được cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(3) Số nhà, thôn, xóm, xã (phường thị trấn), huyện (thành phố);

(4) Nêu đầy đủ lý do xin học thêm;

(5) Nêu các cam kết đối với các quy định về dạy thêm học thêm của Bộ, UBND tỉnh, cơ sở dạy thêm, lớp học thêm và nêu rõ chịu trách nhiệm nếu em không thực hiện đúng cam kết.

(6) Cha, mẹ học sinh (hoặc người giám hộ) nêu ý kiến, ký và ghi rõ họ tên;

(7) Ý kiến của nhà trường, tổ chức, cá nhân tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm.

**Mẫu số 2**

|  |  |
| --- | --- |
| .............. (1) .................  .............. (2) .................  -------- | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ---------------** |
|  | *.......(3)......., ngày ........ tháng ...... năm ..........* |

**ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM**

*(Dùng cho tổ chức, cá nhân xin cấp phép mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường)*

Kính gửi:……………………........................(4)...................……………………

- Tên tổ chức (cá nhân): …………………………(2)……..……….…………….

- Địa chỉ: …………………………………………………………..…….……….

- Số điện thoại liên lạc: Cố định …………………. DĐ: ……………………..…

Sau khi nghiên cứu Thông tư số [17/2012/TT-BGD%C4%90T&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ

GD&ĐT và Quy định về việc tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Quyết định số         /           /QĐ-UBND ngày     /           /2012 của UBND tỉnh Bắc Giang, chúng tôi (tôi) đề nghị được cấp giấy phép mở lớp dạy thêm như sau:

- Tên cơ sở dạy thêm: ……………............................…………………………..

- Địa điểm dạy thêm: …………….............................…………………………..

- Số phòng học và diện tích từng phòng: …….....................................................

- Cơ sở vật chất phục vụ dạy thêm, học thêm đảm bảo đầy đủ các yêu cầu quy định tại Quyết định[1221/2000/Q%C4%90-BYT&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ Y tế và Thông tư liên tịch số [26/2011/TTLT-BGD%C4%90T-BKHCN-BYT&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">26/2011/TTLT-BGDĐT-BKHCN-BYT ngày 16/6/2011 của Bộ GD&ĐT, Bộ KHCN, Bộ Y tế.

- Giáo viên: (có danh sách kèm theo).

- Thực hiện dạy thêm (Ghi số liệu theo dự kiến)

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Lớp  (dạy kiến thức lớp) | Môn | | Môn | | Môn | |
|  | Số lớp | Số HS | Số lớp | Số HS | Số lớp | Số HS |
|  |  |  |  |  |  |  |

- Danh sách học sinh từng lớp (có danh sách kèm theo).

- Mức thu tiền dạy thêm: .............................................(5)...................................

Cam kết với UBND xã (phường, thị trấn): ...................................................... cơ sở (hay lớp học) dạy thêm, học thêm không gây mất trật tự làm ảnh hưởng đến các khu vực xung quanh; có nơi gửi xe đảm bảo cho người học, không gây cản trở giao thông; nghiêm túc giữ gìn vệ sinh công cộng.

|  |  |
| --- | --- |
| ..................... (6) ......................  *(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)*  ..................... (7) ......................  *(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)* | ..................(2).................  *(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)* |

-------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức (nếu có) xin cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẩm quyền cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(5) Ghi cụ thể, chi tiết mức thu tiền dạy thêm đã được thoả thuận với phụ huynh học sinh;

(6) Ý kiến của Hiệu trưởng (giáo viên trong ngành);

(7) Ý kiến của UBND xã (phường, thị trấn) nơi mở lớp.

**Mẫu số 3**

|  |  |
| --- | --- |
| .............. (1) .................  .............. (2) .................  -------- | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ---------------** |
|  | *.......(3)......., ngày ........ tháng ...... năm ..........* |

|  |  |
| --- | --- |
| Ảnh chân dung  cỡ 3x4  (hoặc 4x6) | **ĐƠN XIN DẠY THÊM**  **Năm học 20… – 20…** |

Kính gửi: ................................................. (4)

.................................................................

- Tôi tên là: ……………………………………...................... (viết chữ in hoa).

- Đơn vị công tác/ Địa chỉ: …...… ………(5) …….............................................

- Đã tốt nghiệp trường ………...........……….. Chuyên ngành: ……..................

- Năm tốt nghiệp: ……………… Năm vào ngành: …….................................…

- Xin được đăng ký dạy thêm cho đối tượng học sinh: ………………………

thuộc khối lớp: ……………… tại địa điểm: ..................................................................

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| LỚP | SỐ HS | HỌC PHÍ | TKB  (thứ ….) | THỜI GIAN  (từ … đến .....) | ĐỊA ĐIỂM | DIỆN TÍCH PHÒNG | SỐ TIẾT /TUẦN |
| 1 |  |  |  |  |  |  |  |
| ... |  |  |  |  |  |  |  |

Tôi xin cam kết hoàn thành tốt tất cả các nhiệm vụ của giáo viên theo quy định chung và các nhiệm vụ khác do nhà trường phân công (nếu là giáo viên trong biên chế) và thực hiện đầy đủ, nghiêm túc Thông tư [17/2012/TT-BGD%C4%90T&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ GD&ĐT và Quyết định số            /QĐ-UBND ngày            /           /2012 của UBND tỉnh Bắc Giang về việc tổ chức dạy thêm học thêm.

|  |  |
| --- | --- |
| ................... (6) ...................  **Xác nhận** | **NGƯỜI VIẾT ĐƠN**  *(Ký và ghi rõ họ, tên)* |

------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);

(2) Tên nhà trường, cơ quan, tổ chức của người viết đơn;

(3) Địa danh;

(4) Sở GD&ĐT đối với giáo viên dạy thêm cấp THPT; Phòng GD&ĐT đối với giáo viên cấp THCS, giáo viên dạy bồi dưỡng về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống cấp Tiểu học;

(5) Ghi tên trường nếu là giáo viên; Ghi địa chỉ nơi cư trú nếu là người dạy tự do;

(6) Tên nhà trường đối với giáo viên; Tên UBND cấp xã nếu là người dạy học tự do.

**Mẫu số 4**

|  |  |
| --- | --- |
| .............. (1) .................  .............. (2) .................  -------- | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ---------------** |
|  | *.......(3)......., ngày ........ tháng ...... năm ..........* |

**TỜ TRÌNH**

**Về việc xin cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm trong nhà trường**

Tên đơn vị: ..................................................................................................................

Địa chỉ: .........................................................................................................................

Số điện thoại: ..............................................................................................................

Sau khi nghiên cứu Thông tư số [17/2012/TT-BGD%C4%90T&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ GD&ĐT và Quy định về việc tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Quyết định số           /           /QĐ-UBND ngày            /           /2012 của UBND tỉnh Bắc Giang; Với điều kiện cơ sở vật chất phục vụ dạy thêm, học thêm đảm bảo đầy đủ các yêu cầu quy định tại Quyết định [1221/2000/Q%C4%90-BYT&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">1221/2000/QĐ-BYTngày 18/4/2000 của Bộ Y tế và Thông tư liên tịch số [26/2011/TTLT-BGD%C4%90T-BKHCN-BYT&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">26/2011/TTLT-BGDĐT-BKHCN-BYT ngày 16/6/2011 của Bộ GD&ĐT, Bộ KH&CN, Bộ Y tế, ..........(4) ........ đề nghị được cấp giấy phép dạy thêm, học thêm như sau:

Tên cơ sở tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm: .............................................

Địa điểm: .............................................................................................................

Số phòng học:......................................................................................................

Giáo viên, học sinh, hình thức dạy thêm: (Có danh sách kèm theo).

Mức thu (đã thoả thuận với phụ huynh học sinh): ..............................................

Trên đây là nội dung Tờ trình về xin cấp giấy phép dạy thêm, học thêm của ........(4) ......., kính trình ..........(5) ........... xem xét phê duyệt./.

|  |  |
| --- | --- |
| ***Nơi nhận:***  - (5);  - Lưu VT. | ...........(6)............  *(Ký tên, đóng dấu)* |

-------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);

(2) Tên nhà trường, cơ quan, tổ chức xin cấp phép;

(3) Địa danh;

(4) Tên nhà trường, tổ chức xin cấp phép;

(5) Cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp phép;

(6) Chức danh của Thủ trưởng nhà trường, cơ quan, tổ chức xin cấp phép.

**Mẫu số 5**

**DANH SÁCH TRÍCH NGANG NGƯỜI DẠY THÊM**

(Kèm theo Tờ trình số    ngày     /           /20...... của ............... về việc xin cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm của ..............................)

|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| TT | Họ và tên | Năm sinh | Trình độ đào tạo | Chuyên môn | Ghi chú |
| 1 |  |  |  |  |  |
| 2 |  |  |  |  |  |
| 3 |  |  |  |  |  |
| ... |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 6**

**DANH SÁCH TRÍCH NGANG NGƯỜI TỔ CHỨC VÀ NGƯỜI DẠY THÊM**

*(Kèm theo Đơn xin cấp giấy phép phép tổ chức hoạt động dạy thêm ngày   /           /20...... của ...............)*

|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| TT | Họ và tên | Năm sinh | Trình độ đào tạo | Chuyên môn | Ghi chú |
| 1 |  |  |  |  |  |
| 2 |  |  |  |  |  |
| 3 |  |  |  |  |  |
| ... |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 7**

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------**

**GIẤY PHÉP**

**TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM, HỌC THÊM**

................... (3) ...................

**Cấp cho:**

Tên nhà trường ( tổ chức, cá nhân) ……………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………… (nếu là cá nhân)

Địa chỉ:…………..................………………………………………………………….

Trình độ sư phạm:…………………………………………………… (nếu là cá nhân)

Chuyên ngành:…………………………………………….....……… (nếu là cá nhân)

Được tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm, tại địa chỉ:…………………………..

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Giấy phép có giá trị kể từ ngày……..tháng………năm 20….. đến ngày ...... tháng .......... năm 20......

|  |  |
| --- | --- |
| Vào sổ số:………/GPDTHT-20…,  ngày…..tháng…….năm 20...… | ........(4)......., ngày...... tháng..... năm 20.....  ......... (5) .......... |

-----------------------------------------

Ghi chú:

(1) Cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp giấy phép;

(3) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp phép;

(4) Địa danh;

(5) Thủ trưởng cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép ký, đóng dáu và ghi rõ họ và tên.

**Mẫu số 8**

|  |  |
| --- | --- |
| .............. (1) .................  .............. (2) .................  -------- | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ---------------** |
|  | *.......(3)......., ngày ........ tháng ...... năm 20........* |

**ĐƠN XIN GIA HẠN**

**Thời gian hoạt động dạy thêm, học thêm**

*(Dùng cho nhà trường xin gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm)*

Kính gửi : ……………………………………… (4) ……………...…….……...

Đơn vị: ..…………………………….………………………………………………...

Địa chỉ: ...…………………………….………………………………………………...

Theo Quyết định số: …………….… ngày: …………….………………………… và Giấy phép dạy thêm, học thêm số: …….…… ngày …………….………………………… của …………….………(4) …………………, …………….………(2) …………… được phép hoạt động dạy thêm, học thêm tại địa chỉ …………….………………………………..;

Các môn được phép giảng dạy…………….………………………………………………..…

Tình hình hoạt động của …………….…(2) ……………………… trong thời gian từ …………………… đến …………….……………: (nêu rõ tình hình tổ chức hoạt động về chuyên môn, tài chính, nhân sự).

Nay thời gian hoạt động theo Giấy phép dạy thêm, học thêm đã hết hạn, …………….…(2) ……………………… làm đơn và Hồ sơ xin …………………………(4) ……………………………………………… thẩm định để gia hạn thời gian hoạt động cho ……………………….……(2)………………………………………………………………..

………..…………….…(2) ……………………… xin cam kết và chịu trách nhiệm hoàn toàn về sự trung thực và chính xác của các nội dung trong Hồ sơ gia hạn, nghiêm chỉnh chấp hành các quy định của ngành Giáo dục và Đào tạo và pháp luật của Nhà nước.

|  |  |
| --- | --- |
|  | ..................(2).................  *(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)* |

-------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức (nếu có) xin gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẩm quyền cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm.

**Mẫu số 9**

|  |  |
| --- | --- |
| .............. (1) .................  .............. (2) .................  -------- | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ---------------** |
|  | *.......(3)......., ngày ........ tháng ...... năm 20........* |

**ĐƠN XIN GIA HẠN**

**Thời gian hoạt động dạy thêm, học thêm**

*(Dùng cho tổ chức, cá nhân xin gia hạn thời gian mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường)*

Kính gửi : ……………………………………… (4) ……………...…….……..

Tôi tên: ……………………………………….……………… Sinh năm:…………………

Chức vụ: ……………………………………….……………………………………………

Điện thoại:…………………………………….……………………….……………………

Theo Quyết định số: …………….… ngày: …………….………………………… và Giấy phép dạy thêm, học thêm số: …….…… ngày …………….………………………… của …………….………(4) …………………, …………….………(2) …………… được phép hoạt động dạy thêm, học thêm tại địa chỉ …………….……………………………….;

Các môn được phép giảng dạy…………….………………..…….…………………………...

Tình hình hoạt động của …………….…(2) ……………………… trong thời gian từ …………………… đến …………….……………: (nêu rõ tình hình tổ chức hoạt động về chuyên môn, tài chính, nhân sự).

Nay thời gian hoạt động theo Giấy phép dạy thêm, học thêm đã hết hạn, tôi làm đơn và Hồ sơ xin ………………………………(4) ….………………………… thẩm định để gia hạn thời gian hoạt động cho …………….……(2)………………tại địa điểm: …………….…………………...…………………….…………………………..

Tôi xin cam kết và chịu trách nhiệm hoàn toàn về sự trung thực và chính xác của các nội dung trong Hồ sơ gia hạn, nghiêm chỉnh chấp hành các quy định của ngành Giáo dục và Đào tạo và pháp luật của Nhà nước.

|  |  |
| --- | --- |
| ..................... (5) ......................  *(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)*  ..................... (6) ......................  *(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)* | ..................(2).................  *(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)* |

------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức (nếu có) xin gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẩm quyền cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(5) Ý kiến của Hiệu trưởng (giáo viên trong ngành);

(6) Ý kiến của UBND xã (phường, thị trấn) nơi mở lớp (trường hợp tổ chức dạy thêm ngoài nhà trường).

**Mẫu số 10**

|  |  |
| --- | --- |
| .............. (1) .................  .............. (2) .................  -------- | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ---------------** |
|  | *.......(3)......., ngày ........ tháng ...... năm 20........* |

**GIẤY GIA HẠN**

**THỜI GIAN TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM, HỌC THÊM**

................... (3) ...................

Gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm trong Giấy phép số: …………………, ngày … tháng … năm ……… của ……………(4) ...……… cho:

Tên nhà trường ( tổ chức, cá nhân) …………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………… (nếu là cá nhân)

Địa chỉ:…………..................…………………………………………………………..

Trình độ sư phạm:…………………………………………………… (nếu là cá nhân)

Chuyên ngành:…………………………………………….....……… (nếu là cá nhân)

Được tiếp tục tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm, tại địa chỉ:…………………….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Giấy gia hạn có giá trị kể từ ngày……..tháng………năm 20….. đến ngày ...... tháng .......... năm 20......

|  |  |
| --- | --- |
| Vào sổ số:………/GGHDTHT-20…,  ngày…..tháng…….năm 20...… | ....(5)......ngày....tháng.....năm 20.....  ......... (4) .......... |

--------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp giấy phép;

(3) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp phép;

(4) Thủ trưởng cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép ký, đóng dấu và ghi rõ họ và tên;

(5) Địa danh.