Lastra quadrangolare;priva di cornice.Al centro della metà superiore;stemma con superficie di fondo incassata e pezze araldiche scolpite in bassorilievo.Nella metà inferiore;iscrizione su tre righe.Lettere di fattura non particolarmente curata;soprallineature e barra mediana come segni abbreviativi.Due incassi con anelli metallici ai lati dello stemma sull'asse mediano orizzontale.