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passages.type: abstract
passages.text: Datos del paciente.
  Nombre: Paula.
  Apellidos: Morales Cuadrado.
  NHC: 4396589.
  NASS: 73 65764907 85.
  Domicilio: C/ Fernando Vinuesa, 6, 3 A.
  Localidad/ Provincia: Madrid.
  CP: 28013.
  Datos asistenciales.
  Fecha de nacimiento: 21/06/1999.
  País de nacimiento: España.
  Edad:18 años Sexo: M.
  Fecha de Ingreso: 06/01/2018.
  Médico: Cynthia Binelli NºCol: 28 28 25011.
  Informe clínico del paciente:  paciente de 18 años, diagnosticada (DSM-IV-TR) de Fobia social y Trastorno dependiente de la personalidad, derivada desde el Servicio de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) para seguimiento en el servicio de adultos, que acude acompañada por su madre.
  Es la mayor de dos hermanas. Padres separados. Vive con la madre y la hermana. Durante su infancia destaca déficit de atención y mal rendimiento académico sin repetir curso. En el momento actual comienza a cursar un módulo superior y colabora en el negocio familiar. Como antecedentes médicos de interés, destaca un retraso en el crecimiento aislado que requirió tratamiento con hormona del crecimiento (GH) de los 12 a los 17 años. Intolerancia a la fructosa asociada a sangrados digestivos e intolerancia a la lactosa. En la infancia se realiza examen genético, sin observarse ninguna alteración genética, ni numérica ni estructural. Niega consumo de tóxicos. Entre los antecedentes psiquiátricos familiares la madre refiere sintomatologia ansiosa de larga evolución. Describen al padre como una persona solitaria, introvertida, y "poco emocional", características que presentan varios familiares por línea paterna. Desde el punto de vista psiquiátrico, la paciente entró en contacto con el CSMIJ a los 14 años, siendo la orientación diagnóstica de Fobia Social. A los 17 años ingresó en Hospital de Día durante 2 meses por dificultades para relacionarse, absentismo escolar y gran dependencia del ámbito familiar. La orientación diagnóstica fue de Fobia Social y Trastorno Dependiente de Personalidad (según evolución) que tras el alta evolucionó hacia una mejoría parcial. Entre los rasgos de personalidad premórbidos destaca elevada introversión. Su madre la describe como una niña aislada, "diferente", con escaso interés social.
  De la exploración inicial destaca un contacto distante, lenguaje poco espontáneo sin alteraciones a nivel formal. Ansiedad psico-física moderada, ideas obsesivas de tipo hipocondríaco, onicofagia y bruxismo nocturno. No se objetivan síntomas de la esfera afectiva ni psicótica. No alteraciones del curso ni contenido del pensamiento. No alteraciónes de la sensopercepción. Consciencia parcial trastorno.
  El cuadro se orienta como un Trastorno de la Personalidad Cluster C (rasgos fóbicos, obsesivos y dependientes). Se mantiene tratamiento farmacológico pautado desde CSMIJ (Sertralina, 100 mg), y se deriva a psicología para trabajar dificultades sociales. Realiza pocas visitas con mal cumplimiento de las estrategias propuestas (modelo cognitivo-conductual), y se desvincula por incompatibilidad con estudios.
  Segundo contacto al cabo de dos años
  La paciente se revincula tras casi dos años (20 años) de no realizar seguimiento. Persisten dificultades sociales. Se realizan visitas de exploración por parte de psiquiatría y psicología, incluida una visita con la madre. Expresan la decisión de abandonar medicación ISRS. No aceptan tratamiento farmacológico, aunque si tratamiento psicológico. Durante la valoración, la paciente impresiona de un contacto "peculiar" más que del contacto fóbico-ansioso habitual. Presenta una extraña -aunque sutil- alteración en el contacto ocular. El lenguaje continúa siendo poco espontáneo. Además de las dificultades a nivel social y el escaso interés por el entorno, destacan ideas obsesivas de tipo hipocondríaco y un rechazo absoluto por el contacto físico y sexual. Con el objetivo de valorar las dificultades/habilidades de la paciente a nivel interpersonal, se plantean ejercicios de exposición social simples fuera de consulta. La paciente no realiza ninguno de los ejercicios/estrategias propuestas. Tampoco destaca preocupación por resolver estas dificultades. Por el contrario, impresiona de cierta indiferencia al respecto. Ante ello, comienzan las dudas respecto a la evitación social (¿incómoda vs. ansiosa?), y en cuanto al deseo de relacionarse socialmente, (¿discurso social aprendido?). Ante estas dudas surge la sospecha de que estos síntomas pudieran explicarse por otros diagnósticos: ¿rasgos esquizoides? ¿rasgos del espectro autista?; por lo que se plantea una nueva evaluación de la paciente.
  Protocolo de evaluación y resultados de los mismos:
  • Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje II del DSM-IV (SCID II):
  - Criterios Trastorno Esquizoide de la Personalidad: 4/5. Próxima a punto de corte.
  - Criterios Trastorno Evitativo de la Personalidad: 5/5. Cumple punto de corte.
  • Pruebas de Teoría de la Mente (TOM):
  - "Test Historias de Happé": Muestra una capacidad adecuada para inferir estados mentales en otros, entender metáforas y dobles sentidos.
  - "Test de lectura de la Mente en los Ojos": Es capaz de atribuir a la mayoría de elementos (23/36) el sentimiento o emoción adecuado que muestra la fotografía.
  - "Test de las Meteduras de Pata": Identifica correctamente las historias de "metedura de pata" pero muestra dificultades en atribuir estados emocionales e intencionalidad a los personajes.
  • Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS-III): CI Verbal= 99 CI Manipulativo= 94 CI Total= 97 Rango: Medio
  • Entrevista para el diagnóstico del autismo revisada (ADI-R): Se identifican alteraciones en la interacción social recíproca. Limitada variedad de expresiones faciales para comunicarse y regular la interacción social. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales. Se objetiva una falta de reciprocidad socio-emocional, respuestas sociales inadecuadas y un déficit en la búsqueda de compartir placer con los otros. Retrospectivamente se identifican alteraciones cualitativas de la comunicación, como falta de juego simbólico espontáneo y variado.
  También se identifican algunos patrones de conducta restringidos.
  • Resonancia Magnética (RM): Examen craneal dentro de la normalidad.
  Valoración Global:
  A lo largo de la exploración la paciente se muestra colaboradora aunque poco motivada. La información obtenida permite objetivar signos de un trastorno del espectro autista (TEA) en el que destaca escaso interés social, expresiones y conductas inapropiadas, dificultades para establecer relaciones sociales con iguales, expresiones faciales y afectividad restringida, e intereses/actividades limitadas. El perfil cognitivo y la ejecución en los dominios 'TOM" (número de errores no-significativo, aunque dificultad en la atribución de estados emocionales e intencionalidad a los personajes en el test ''Meteduras de Pata") son coherentes al perfil observado en pacientes TEA de alto funcionamiento (1).
  Responsable clínico: Dra. Cynthia Binelli. Correo Electronico: cynthiabinelli@gmail.com
  
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