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passages.text: Anamnesis
  Mujer de 59 años, alérgica a penicilina y procaína. Fumadora activa (IPA: 43).
  Antecedentes familiares: abuelo materno diagnosticado de carcinoma colon a los 70 años; madre diagnosticada de carcinoma de mama bilateral a los 50 años; padre fallecido de carcinoma gástrico a los 47 años; tres tías maternas diagnosticadas de carcinoma de mama a los 55, 56 y 57 años respectivamente; y tres primas afectas de cáncer de mama.
  Antecedentes personales: bronquitis crónica, poliposis colónica, carcinoma ductal infiltrante clásico mama pT2pN0M0 G2 subtipo tumoral luminal a (RH: +, HER-2: negativo) intervenido en agosto de 2013 mediante tumorectomía mama izquierda (patrón round block) + biopsia selectiva ganglio centinela (negativo) y posterior QT adyuvante con esquema TC (paclitaxel-ciclofosfamida) x 4 ciclos.
  Acude en noviembre de 2013 a visita de seguimiento tras finalizar tratamiento adyuvante. Asintomática.
  
  Exploración física
  Temperatura axilar 36,5ºC, tensión arterial 130/83 mm Hg, frecuencia cardiaca 90 lpm y saturación basal de oxígeno del 98 %.
  Consciente, orientada en las tres esferas, eupneica en reposo. Buen estado general. Glasgow 15. Exploración mamaria: no se aprecian signos de inflamación, ulceración y/o asimetrías. No hay secreción ni retracción de pezón. No se palpan nódulos, masas ni adenopatías regionales. AC: tonos rítmicos, sin soplos. AP: hipoventilación en hemitórax izquierdo. Abdomen: anodino. Sin edemas ni signos de TVP en EEII.
  
  Pruebas complementarias
  TC con contraste: nódulos pulmonares de 10 mm en lóbulo superior derecho (LSD), que presenta amplio contacto con pleura y discreta especulación marginal (apariencia atípica para corresponder a enfermedad secundaria) y dos en lóbulo medio (LM) de bordes bien definidos, el mayor de 16 mm.
  Analítica general: bioquímica y hemograma sin alteraciones relevantes. Marcadores tumorales: Ca 15,3: 23,3 U/ml (0-30). CEA: 18,27 ng/ml (0-4,6).
  
  Diagnóstico
  - Nódulos pulmonares a estudio.
  - Carcinoma ductal infiltrante pT2pN0M0 luminal A.
  
  Tratamiento
  No precisa tratamiento específico en este momento.
  
  Evolución
  Se solicita PET/TC que confirma la existencia de nódulo de 1,3 mm en LSD con SUVmax 6,6 y nódulo de 10 mm en LM con SUVmax de 3; sin otros hallazgos.
  TC craneoencefálica con contraste: no se evidencian imágenes que sugieran existencia de enfermedad secundaria a nivel encefálico. Espacios subaracnoideos de convexidad y sistema ventricular dentro de límites de normalidad.
  Tras presentar el caso en Comité de Tumores Tórax, se plantea intervención quirúrgica. El día 26/2/2014 se realiza resección atípica de ambos nódulos pulmonares (16 mm LSD y 12 mm LM), con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma acinar focalmente mucosecretor de origen pulmonar G2 (perfil inmunohistoquímico, IHQ: TTF1:+). Determinación: mutación EGFR (RT-PCR Cobas®): negativa. Translocación ALK (IHQ Novocastra®): negativa.
  Tras la cirugía se solicita PET/TC que detecta hipercaptación en adenopatías 4R, 7, 10R con SUVmax hasta 4. Tras presentar el caso en comité multidisciplinar, se decide solicitar TC que no muestra hallazgos destacables y ecobroncoscopia (EBUS). Se procede a realizar punción-biopsia de adenopatías 4R y 7 resultando negativas para malignidad con hallazgos inflamatorios.
  Continúa el seguimiento estrecho y en abril/2015 se detecta en TC nódulo pulmonar de 0,6 cm en LSD y aumento de CEA (8). En PET/TC se aprecia micronódulo LSD de 0,5 cm con SUVmax de 1,6 sospechoso de malignidad, sin más datos de enfermedad regional y/o a distancia. Se solicitan además pruebas funcionales respiratorias y broncoscopia, anodina.
  Ante sospecha de recidiva local, se presenta nuevamente en Comité de Tumores Tórax y se plantea cirugía. Se interviene bajo anestesia general, el 25-6-2015 realizándose resección sublobar atípica en cuña de LSD, localizando nódulo en segmento posterior de LSD. El resultado anatomopatológico confirma adenocarcinoma moderadamente diferenciado de origen pulmonar pT1aN0M0 (perfil IHQ: TTF1:+, RH: -; Ki 67: 75 %). Posteriormente recibe QT adyuvante esquema cisplatino 75 mg/m2 IV d1 + VNR oral 60 mg/m2 d1y8 c/21d, x 4 ciclos con buena tolerancia y respuesta completa radiológica.
  Controles periódicos posteriores sin evidencia de enfermedad hasta que en mayo/2017 aparece en TC progresión de enfermedad con aparición de masa pulmonar izquierda, nódulos pulmonares metastásicos bilaterales, afectación metastásica ganglionar mediastínica e hiliar izquierda con diseminación ósea. Múltiples adenopatías y conglomerados mediastínicos, lesión blástica en cuerpo vertebral T5.
  Durante la exploración física, destacaba palpación de conglomerado adenopático en región supraclavicular izquierda doloroso en la palpación.
  Se solicitó determinación de perfil genómico con material de la biopsia de pieza quirúrgica tumoral previa a través de la plataforma Next Generation Sequencing (NGS) FoundationOne® en el que se identificaron amplificación ERBB2, mutación BRCA-1 (variante D1692fs*10), amplificación MYC, mutación TP53 (splicesite 920-1G>T), además de una alta carga mutacional (TMB-High; 42Muts/Mb).
  Se solicitó adicionalmente determinación por inmunohistoquímica de PD-L1, encontrando expresión del mismo en menos del 1 % (sin expresión).
  Se confirma en gammagrafía ósea presencia de múltiples metástasis óseas distribuidas en calota, parrilla costal, raquis, esternón, ambos húmeros, pelvis y fémur derecho.
  Con todos los hallazgos clínico-radiológicos y perfil genómico e IHQ tumoral, valorando las diferentes opciones terapéuticas, se decide iniciar primera línea de QT paliativa con esquema carboplatino AUC-5+ pemetrexed 500 mg/m2 IV d1 c/21d + ácido zoledrónico 4 mg IV.
  En la actualidad, ha completado 2 ciclos con buena tolerancia y se ha solicitado radioterapia paliativa antiálgica sobre lesiones óseas pélvicas, debido al mal control del dolor a pesar de analgesia de tercer escalón.
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