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passages.type: abstract
passages.text: Anamnesis
  
  Filiación y antecedentes personales y familiares
  
  Se trata de un varón de 21 años natural de Líbano, residente en España como refugiado. Salvo el episodio actual, no aporta otros antecedentes personales ni familiares de interés, ni intervenciones quirúrgicas previas o tratamiento habitual. Es fumador de 2-3 cigarrillos al día.
  
  Síntomas
  En diciembre de 2015, momento en el que es residente en Venezuela, ante presencia de molestias en teste derecho consulta en Urología, observándose elevación de marcadores tumorales a expensas de AFP (> 400 ng/ml), beta-HCG (396 mU/ml) y LDH (332 U/l) e imágenes ecográficas de neoplasia testicular derecha, por lo que se somete a una orquiectomía inguinal derecha. El resultado anatomopatológico es de un tumor mixto de células germinales en testículo derecho (componente mixto embrionario 40 % y teratoma maduro 60 %) sin invasión vascular ni linfática, ni infiltración del epidídimo, túnica vaginalis o cordón espermático.
  El paciente se traslada entonces a Líbano y es en enero de 2017, ante deterioro clínico por dolor, cuando se realiza estudio de extensión que muestra enfermedad metastásica retroperitoneal. Inicia tratamiento con quimioterapia de acuerdo al esquema BEP x 4 ciclos. Según refiere el paciente, se alcanzó respuesta parcial de la enfermedad con residuo tumoral abdominal de pequeño volumen sobre el que se decidió actitud expectante y, por tanto, realizar sólo seguimiento. En enero de 2018, se constata crecimiento por pruebas convencionales de imagen y se inicia tratamiento con esquema TIP que concluye en abril 2018 por falta de recursos.
  En septiembre de ese mismo año, se traslada a España donde reside actualmente como refugiado. En ese momento, acude a Urgencias por crecimiento de masa abdominal, plenitud gástrica, astenia y dolores lumbares. Se realiza entonces estudio de imagen y nuevos marcadores tumorales.
  
  Exploración física
  Nos encontramos ante un paciente hemodinámicamente estable, con aparente buen estado general. En la exploración física se objetiva una masa abdominal de localización predominantemente central y de gran tamaño, dolorosa durante la palpación.
  
  Pruebas complementarias
  Se realiza TC corporal que muestra:
  » Adenopatías inespecíficas laterocervicales de hasta 12 mm y supraclaviculares, no se identifican adenopatías hiliomediastínicas.
  » Masa hipodensa paravertebral derecha a nivel D10 de 4,7 x 2,5 cm y otra de 2 cm a nivel paravertebral D11 en relación a adenopatías.
  » Grandes masas de conglomerados adenopáticos, necróticas, con múltiples tabiques, retroperitoneales, paraaórticas e iliacas derechas, que ocupan prácticamente la totalidad abdominal, condicionando desplazamiento lateral del riñón derecho, con adelgazamiento de la cortical y disminución de la función misma, así como desplazamiento de la vena cava y estenosis de aorta abdominal por compresión.
  » Hígado con parénquima homogéneo. Bazo de tamaño y morfología normal. Riñón izquierdo de tamaño conservado con pequeño quiste cortical simple de 13 mm. Sin hidronefrosis. A nivel de parénquima pulmonar no se identifican lesiones nodulares ni otras alteraciones.
  
  Diagnóstico
  Con dichos hallazgos se remite a Oncología Médica. Dada la normalidad de los marcadores tumorales, la ausencia de respuesta al tratamiento sistémico y la presencia de teratoma en el tumor primario, se sospecha un "growing teratoma" masivo.
  
  Tratamiento
  Se discute el paciente en comité multidisciplinar si plantear tratamiento con cirugía. Ésta es aceptada y se procede a realizar una linfadenectomía retroperitoneal en octubre de 2018 de lesiones de enorme tamaño en retroperitoneo.
  Durante la cirugía, como complicación, se produce una rotura de uréter y vena renal derechos que son reparados.
  En el posoperatorio presenta un fracaso renal agudo anúrico con evolución tórpida desde el punto de vista abdominal, con abundante ascitis compatible con orina. Ante sospecha de complicación intraabdominal posquirúrgica tipo dehiscencia de sutura ureteral y peritonitis, se decide colocación de nefrostomía, revisión quirúrgica de cavidad abdominal y sutura de puntos dehiscentes. Además, el paciente precisa tratamiento de soporte con drogas vasoactivas y antibioterapia de amplio espectro ante datos de sepsis abdominal. Finalmente, es dado de alta en diciembre de 2018. El resultado anatomopatológico de la pieza resecada fue compatible con metástasis por teratoma de tipo postpuberal, de 19 cm, con abundante componente de necrosis.
  
  Evolución
  El paciente realiza seguimiento por parte de Urología. En una TC corporal de control de marzo de 2019 se muestra:
  » Grasa mediastínica anterior sustituida por tejido de partes blandas: valorar recidiva tumoral o rebote tímico.
  » Nefrectomía derecha. Riñón izquierdo de tamaño compensador con área de necrosis en su polo inferior. Resolución prácticamente completa de la colección renal izquierda anterior. Resolución de las pequeñas colecciones localizadas en receso Morrison y fosa iliaca derecha. Pequeños ganglios intrabdominales y axilares bilaterales. Al igual que en previos, no se identifica vena renal izquierda sustituida por colaterales. No hay un desarrollo completo de la cava inferior.
  Ante dichos hallazgos, se planifica cirugía torácica de resección de masa mediastínica, que se lleva a cabo en mayo de 2019 sin complicaciones posoperatorias. El resultado anatomopatológico es de hiperplasia tímica.
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