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passages.text: Anamnesis
  Se trata de una mujer de 62 años sin hábitos tóxicos, sobrepeso, hipertensión e hipercolesterolemia como factores de riesgo cardiovascular y síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) grave en tratamiento con presión positiva continua en vía aérea (CPAP). Ama de casa, con padre fallecido por adenocarcinoma de próstata como único antecedente familiar oncológico. A remarcar antecedentes familiares de primera línea con disfunciones tiroideas conocidas.
  Consulta en junio del 2014 por lesión pigmentada en espalda de años de evolución. Se realiza extirpación simple con diagnóstico de melanoma 1,1 mm, no ulcerado. Posteriormente se amplían márgenes y extirpan 3 ganglios centinela que resultan negativo para melanoma, siendo pT2aN0M0 estadio IB.
  Sigue controles en Dermatología, sin evidencia de enfermedad, hasta que, en junio de 2016, se objetiva una tumoración axilar derecha, con biopsia compatible con melanoma metastásico. En ausencia de enfermedad a distancia en estudio de extensión, se realiza linfadenectomía axilar derecha con resección casi completa de pectoral menor y borde anterior de dorsal ancho, con estudio patológico compatible con melanoma maligno y afectación de dos nódulos de tejido adiposo, BRAF nativo.
  
  Exploración física
  En control postquirúrgico de octubre 2016 se objetiva recaída pericicatricial en axila derecha. ECOG 1. Sin otras lesiones visibles, ni adenopatías periféricas groseras palpables, siendo resto de la exploración física anodina.
  Pruebas complementarias
  Se solicita estudio de extensión con tomografía por emisión de positrones (PET) que objetiva progresión muscular, ganglionar y pulmonar.
  
  Diagnóstico
  Melanoma maligno BRAF nativo estadio IV.
  
  Tratamiento
  En noviembre de 2016, inicia tratamiento sistémico con nivolumab a dosis de 3 mg/kg cada dos semanas.
  
  Evolución
  Tras el 2. º ciclo, presenta deterioro de la función hepática con citólisis G1 (grado 1), asociando colestasis disociada G3, sin alteración de la función hepática. Se continúa el tratamiento, solicitando estudio hormonal tiroideo de control, donde se objetiva hormona estimulante de tiroides (TSH) 0,01 μU/ml con T4 (tiroxina) de 3,6 μU/ml, con leve traducción sintomática, con leve temblor de manos y aumento de sudoración. Con hipertiroidismo G1, conjuntamente con el servicio de Endocrinología, se decide pautar carbimazol. Se solicita a su vez anti-TPO (peroxidasa tiroidea), resultando elevada (377 UI/ml), con anticuerpos anti-TSH indetectables, por lo que se considera el diagnostico de tiroiditis autoinmune inducido por anti PD-1 (proteína programada 1 de muerte celular) G1, siguiendo el tratamiento con nivolumab.
  Tras pauta de carbimazol, con nuevo control analítico previo al 4. º ciclo, se objetiva resolución de citólisis con mejoría notable de patrón colestásico (hasta ser G1). Se realiza la primera valoración de respuesta el 17 de enero de 2017, tras 2 meses de tratamiento, con mejoría de algunos implantes musculares, con aparición de nuevos subcentimétricos y crecimiento no significativo de los nódulos pulmonares bilaterales. Manteniéndose la paciente clínicamente estable, con aparición de lesiones milimétricas en el contexto de tratamiento inmunoterápico, se decide continuar el mismo hasta revaloración en 1 mes con nueva tomografía computarizada (TC).
  Tras el 5. º ciclo, el 3 de febrero, acude la paciente a consultas con inestabilidad de la marcha acompañado de náuseas con algún vómito escaso, ligera bradipsiquia y sensación de embotamiento mental. Sin otra focalidad neurológica asociada, se solicita TC cerebral, sin objetivar lesiones sugestivas de malignidad. Se amplía estudio con RM (resonancia magnética) cerebral para descartar metástasis o hipofisitis y se solicita perfil hormonal completo. Se cita a la paciente tras la prueba.
  Acude nuevamente a consultas con empeoramiento de su inestabilidad y aumento de emesis. En la RM se objetiva aumento difuso de tamaño de la glándula hipofisaria, sin M1 (metástasis) visibles, aunque artefactado por movimientos de la paciente.
  Analíticamente se constata TSH 86 μU/ml; con cortisol 41,8 μg/dly ACTH (hormona adrenocorticotropa) 74 pg/ml, gonadotropinas y prolactina en rango normal. Dichos hallazgos se interpretan como hipotiroidismo residual tras hipertiroidismo autoinmune por anti-PD-1 e hipercortisolismo en contexto de estrés o inflamación de glándula pituitaria. Por persistencia de inestabilidad con limitación para las actividades de su vida diaria, catalogado como hipofisitis G3 sin datos de hipofunción, ingresa el 9 de febrero para tratamiento con metilprednisolona intravenosa, iniciando a 1 mg/kg/24 h de forma precoz.
  Durante el ingreso, se objetiva una mejoría sintomática progresiva desde el primer día. Tras constatar una hipofunción tiroidea, también se añade tratamiento sustitutivo con levotiroxina. En estudio analítico persistió conservada la función pituitaria, con TSH elevada (secundario a hipotiroidismo conocido), gonadotropinas y prolactina en rango siendo la ACTH no valorable por el inicio temprano del tratamiento esteroideo y el feedback secundario. Añadido a esto, la función adrenal no estaba alterada, con aldosterona y renina en rango normal. Es dada de alta el 16 de febrero con mejoría clínica progresiva, hasta poder deambular por la planta sin ayuda, manteniéndose una pauta de 1 mg/kg/24 h oral de prednisona.
  Se cita en consultas nuevamente a la paciente con RM de control, confirmándose aumento de la hipófisis, estable respecto a previo, sin extensión suprasellar, asociando ligero engrosamiento del tallo hipofisiario. Analíticamente se objetivó una ACTH suprimida, TSH de 34,54 μU/ml (en descenso tras ajuste de tratamiento tiroideo) y una característica disminución de gonadotropinas (previamente normales). Se decide ingreso (27 de febrero) nuevamente para vigilancia estrecha de posible hipofunción hipofisaria vs. inhibición gonadotropa y cortical por altas dosis de esteroides.
  En dicho ingreso, vista la mejoría clínica, se comienza con una pauta descendente de prednisona, con controles analíticos sucesivos, en los cuales se constató la recuperación del eje, con aumento de gonadotropinas y lenta de ACTH. Se ajusta el tratamiento tiroideo dado el aumento de TSH y es dada de alta a su domicilio con ECOG 2 y prednisona oral a dosis de 0,5 mg/kg/24 h. Durante el ingreso se realiza nueva TC de valoración de respuesta, objetivándose una disminución significativa de nódulos pulmonares.
  La mujer vuelve a ingresar dos semanas más tarde por apertura de tumoración axilar derecha, con evolución tórpida y sobreinfecciones continuas, confirmando progresión tumoral. Tras tratamiento de soporte, y a pesar de conseguir una estabilidad clínica, con encamamiento permanente, empeorado por miopatía esteroidea y progresión, sin más opciones de tratamiento activo dado el estado funcional, se decide contactar con hospitalización a domicilio para tratamiento sintomático de final de la vida, falleciendo poco después en su domicilio.
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