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passages.text: Anamnesis
  Nos encontramos ante un varón de 45 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, que como único antecedente de interés refiere un ulcus gástrico y una hernia inguinal derecha intervenida en 2003. Como hábitos tóxicos refiere ser exfumador desde hace 3 años con un IPA de 36 paquetes-año. No recuerda quemaduras solares, fenotipo cutáneo III y no refiere antecedentes familiares de interés.
  En noviembre de 2008, el paciente presenta una lesión pigmentaria supraescapular de 1 cm de diámetro máximo de bordes irregulares que se reseca, siendo la biopsia positiva para melanoma maligno tipo epitelioide pigmentado, con un diámetro de 9 x 7 mm, nivel III de Clark y Breslow de 1,1mm, con límites libres, sin invasión linfovascular ni ulceración. Tras realizar estudio de extensión, que descarta la presencia de metástasis a distancia, se realiza biopsia de ganglio centinela siendo positiva, por lo que, en enero de 2009, se realiza una linfadenectomía axilar izquierda, con 12 ganglios aislados sin evidencia de metástasis. Estadio TNM pT2a pN1M0. Se plantea interferón a altas dosis que el paciente rechaza y se inicia seguimiento.
  Entre febrero de 2009 y septiembre de 2012, el paciente realiza seguimiento mediante analíticas de sangre periódicas incluyendo lactato deshidrogenasa (LDH), ecografía abdominal, radiografía simple de tórax y tomografía axial computarizada (TC). En TC de septiembre de 2012, se identifica un micronódulo a nivel apical de lóbulo superior derecho (LSD) por lo que se completa estudio con tomografía por emisión de positrones (PET-TC) sin criterios sugestivos de metástasis.
  Pero dada la progresión en TC de diciembre del micronódulo a nivel de LSD, tras presentarse en comité de tórax, se decide resección. Se trata de un nódulo de 8 mm con metástasis de melanoma BRAF V600E con márgenes de resección libres.
  
  Exploración física
  Paciente consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Fototipo III. ECOG 0.
  Cicatriz supraescapular sin alteraciones superficiales ni letálides. No se palpan adenopatías cervicofaciales, supraescapulares, axilares ni inguinales. Auscultación cardiaca: rítmica a 80 lpm, no se auscultan soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: normofonesis en todos los campos. Abdomen: anodino.
  
  Pruebas complementarias
  Para el estudio de extensión del paciente, se realizó ecografía abdominal, analítica de sangre con LDH, serologías y, una vez confirmada, la progresión TC y PET-TC. En el estudio histológico, además de utilizar la clasificación de Clark y Breslow, se amplió estudio mutacional a posteriori de mutaciones de BRAF mediante PCR en tiempo real.
  
  Diagnóstico
  El paciente es diagnosticado de un melanoma epitelioide maligno pT2aN1M1 con metástasis pulmonar única y micronódulos sospechosos con mutación de BRAF V600E.
  
  Tratamiento
  En TC toracoabdominal postquirúrgica se evidencian micronódulos pulmonares sin variación y varios micronódulos intraabdominales en FII y adyacente al recto anterior no visibles previamente. Entre enero de 2013 y enero de 2014, el paciente permanece en tratamiento con dabrafenib 150 mg cada 12 h dentro del programa de acceso expandido, presentando como toxicidad; fotosensibilidad grado 1 que se controló con el uso de protección solar, epigastralgia, astenia G1, y tras segundo ciclo comenzó con fiebre de hasta 38, 5ºC sin foco ni clínica infecciosa y en analítica se detecta insuficiencia renal leve, por lo que finalmente se reduce dosis de dabrafenib a 100 mg/día. En TC de reevaluación en enero de 2014, presenta respuesta completa radiológica.
  En enero de 2014, a raíz de la publicación de los datos de la superioridad de la combinación de inhibidor de BRAF + inhibidor de MEK, se plantea terapia combinada dentro de programa expandido con dabrafenib 100 mg/día + trametinib 2 mg/día sin toxicidad aparente.
  El paciente acude a servicio de Urgencias en septiembre de 2015 por un cuadro de afasia motora y cefalea intensa resistente a analgesia habitual por lo que se realiza TC cerebral que informa de lesión frontal izquierda de 58 x 38 x 40 mm compatible con metástasis cerebral única. Una vez en planta de hospitalización se completa estudio con TC body en la que no se objetiva progresión a otros niveles y se realiza resonancia magnética (RM) cerebral que confirma la existencia de una única lesión de 55 x 37 x 50 mm. Finalmente, se realiza exéresis el 20 de septiembre, siendo la anatomía patológica compatible con metástasis de melanoma. Posteriormente, recibió tratamiento radioterápico con radiocirugía estereotáctica hipofraccionada sobre lecho tumoral + CTV 2 mm (3 sesiones, dosis total [DT] de 24 Gy) a días alternos. Dado que el paciente no presenta toxicidad al tratamiento RT se reintroduce la biterapia a las 48 h.
  Continúa controles hasta que en abril de 2016 se observa en TC un nódulo esplénico hipodenso de 14 mm compatible con metástasis que se confirma por PET-TC con un maximum standarized uptake value (SUVmax) de 9,7. Se inicia nivolumab a 3 mg/kg bisemanal, ingresando tras el primer ciclo por cuadro de mal control de dolor a nivel lumbosacro. Se confirma recidiva frontal izquierda a nivel cerebral, aparición de nueva lesión temporal derecha y cerebelosa derecha, así como progresión a nivel medular y leptomeníngeo desde L2. Se plantea radioterapia holocraneal y del neuroeje (DT 3000cGy) con sobreimpresión lumbar (DT 200cGy) y, dado que el inicio de la inmunoterapia era reciente, se decide continuar con nivolumab, recibiendo un total de 11 dosis. Debemos destacar que el paciente presentó tras la radioterapia una mejoría clínica evidente pasando de la sedestación a realizar una vida prácticamente normal y pudiendo retirar el sondaje vesical.
  En enero de 2017, presenta nueva progresión a nivel parasagital frontal izquierda y aparición de una nueva lesión prerrolándica derecha, por lo que se suspende nivolumab e inicia carboplatino 2-AUC + paclitaxel a 60 mg/m2 semanal. El servicio de radioterapia decide demorar el tratamiento sobre esta nueva lesión tras dos ciclos de radioterapia. En marzo de ese mismo año, ante el crecimiento de lesión frontal y parasagital derecha se realiza RT a nivel de lesiones metastásicas a días alternos del 12 al 19 mayo (DT 20 Gy). Se inicia nueva línea con fotemustina semanal a 60 mg/m2, pero, dada la toxicidad hematológica con neutropenia G3, trombopenia G4 y anemia G2 a pesar de transfusiones seriadas y uso de G-CSF, a la 3ª dosis se suspende el tratamiento.
  En junio 2017 de nuevo el paciente presenta progresión cerebral por lo que se plantea rechallenge con dabrafenib-trametinib a mismas dosis, objetivándose respuesta parcial radiológica a nivel de lesión frontoparietal derecha y enfermedad estable de lesión en lóbulo temporal derecho como mejores respuestas.
  
  Evolución
  En enero de 2018 presenta progresión de lesión frontal izquierda acompañada de mayor edema, por lo que se suspende la biterapia. En abril del mismo año, el paciente ingresa en el servicio de Oncología
  Médica por dolor costal, confirmándose por TC de tórax-abdomen-pelvis un tromboembolismo bilateral, sin otros hallazgos de relevancia oncológica. Se solicita RM cerebral que habla de realce en cavidad quirúrgica frontal izquierda. Se plantea rescate quirúrgico, que finalmente se desestima, dado que la progresión afecta a regiones locutivas y la cirugía supondría una afasia completa posterior. Dado el antecedente de múltiples sesiones de radioterapia, se desestima igualmente tratamiento, por lo que se solicita el uso de temozolamida por uso compasivo.
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