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passages.text: Anamnesis
  Se trata de un varón de 47 años en el momento del diagnóstico inicial en el año 2005. No constan alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Como único antecedente destaca intervención de hernia inguinal. No toma medicación concomitante.
  Tras clínica de meses de evolución consistente en astenia, pérdida de peso y anemia, ingresa en mayo de 2005 en el servicio de Digestivo para estudio.
  
  Exploración física
  En la exploración física general no presenta hallazgos de interés: buen estado general, leve palidez mucocutánea, normohidratado y normoperfundido. Constantes vitales en rango y afebril. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen depresible, levemente doloroso durante la palpación profunda en hipocondrio derecho sin datos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. Los miembros inferiores sin edema.
  
  Pruebas complementarias
  En la analítica sanguínea (mayo/2005) se objetiva anemia (Hb 9,6 mg/dl, hematocrito 33,5 %) microcítica e hipocrómica, sin otras alteraciones relevantes.
  Se realiza colonoscopia que revela neoformación proliferante y estenosante en colon derecho sugestivo de carcinoma colorrectal, tomando biopsias de la misma.
  Se solicita asimismo TC toracoabdominopélvica para estudio de extensión que informa de neoplasia en colon transverso-ángulo hepático con invasión de planos profundos, así como de enfermedad metastásica hepática. Dados estos hallazgos, se completa el estudio con una RM hepática que confirma metástasis múltiples y numerosos quistes simples intrahepáticos.
  
  Diagnóstico
  La biopsia colónica constata la presencia de adenocarcinoma colorrectal moderadamente diferenciado. Nos encontramos ante un estadio IV por afectación hepática múltiple.
  
  Tratamiento
  Una vez confirmada neoplasia maligna de origen colónico, el paciente se traslada al servicio de Cirugía General, realizándose por su parte colectomía paliativa transversa y apendicetomía profiláctica, sin complicaciones relevantes.
  El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica nos confirma la presencia de adenocarcinoma de tipo colorrectal con infiltración extensa de la pared alcanzando el tejido adiposo periintestinal (pT3) además de metástasis en 3/32 ganglios analizados. El borde quirúrgico no presenta infiltración neoplásica. Se realiza asimismo estudio inmunohistoquímico para EGFR resultando positivo.
  Al alta, el paciente es remitido a consultas externas de Oncología Médica donde se le valora por primera vez en julio de 2005. En consonancia con el diagnóstico, inicia quimioterapia con intención paliativa esquema FOLFOX, recibiendo un total de 6 ciclos con buena tolerancia salvo neuropatía grado
  2. Finaliza en diciembre de 2005 con estabilidad de la enfermedad por criterios RECIST como máxima respuesta, con dudas de mínima progresión en alguna de las lesiones hepáticas. Tras ello, y ante un riesgo real de toxicidad acumulada debido a oxaliplatino, se inicia 2ª línea esquema FOLFIRI + bevacizumab, con respuesta parcial tras 8 ciclos que finaliza en octubre de 2006 sin incidencias salvo un ingreso hospitalario por colangitis aguda.
  Inicia revisiones trimestrales sin datos de progresión en las pruebas radiológicas hasta que, en abril de 2008, se adelanta TC de reevaluación debido a clínica persistente de dolor en hipocondrio derecho, así como anemización progresiva, objetivándose datos radiológicos de progresión hepática y mesentérica (crecimiento de implantes que al inicio se habían interpretado como cambios poscirugía). Ante la progresión, inicia 3ª línea de tratamiento quimioterápico esquema FOLFIRI + cetuximab, recibiendo un total de 4 ciclos y destacando toxicidad cutánea grado 2 resuelta con tratamiento tópico y antihistamínico. En la reevaluación tras 4 ciclos se objetiva mínimo aumento de las LOE hepáticas y progresión significativa en las masas mesentéricas. Sin embargo, desde Radiodiagnóstico nos informan de que, dadas las características de dichas masas mesentéricas, no puede descartarse que sean secundarias a tumor de estirpe estromal (GIST), por lo que se sugiere biopsia de las mismas.
  Se realiza PAAF en septiembre de 2008, cuyo estudio anatomopatológico descarta adenocarcinoma, con presencia de células fusiformes sugestivas de GIST.
  Comentado el caso en comité multidisciplinar de tumores se decide, además de biopsiar las lesiones hepáticas, intentar exéresis de la masa principal mesentérica de cara a realizar un estudio histológico e inmunohistoquímico completo; dado que las implicaciones terapéuticas y pronósticas derivadas sería muy distintas.
  Finalmente, el estudio anatomopatológico, tanto de la masa mesentérica como de una de las LOE hepáticas, nos confirman tumor del estroma gastrointestinal, c-kit positivo, lo que nos establece un diagnóstico definitivo de GIST metastásico tras 3 años de tratamiento dirigido hacia la estirpe colónica.
  Sin embargo, no se puede descartar que algunas de las LOE hepáticas se deban al tumor colónico inicial, aunque el aspecto macroscópico de las mismas sugiere una naturaleza similar en todas las lesiones.
  
  Evolución
  Tras el diagnóstico de GIST metastásico, el paciente inicia en noviembre de 2008 tratamiento con imatinib a dosis de 400 mg/día, presentando regular tolerancia digestiva al inicio por lo que se cambia a pauta fraccionada para posteriormente continuar con dosis plenas desde diciembre de 2008, consiguiendo respuesta parcial mantenida en las sucesivas reevaluaciones trimestrales. En abril de 2011, mantiene respuesta y se decide pasar a controles semestrales. La tolerancia a imatinib en todo este contexto resulta excelente, únicamente a destacar hipofosfatemia sin repercusión clínica.
  En abril de 2014, tras casi 6 años de tratamiento con imatinib, el paciente progresa en al menos tres lesiones hepáticas, por lo que se decide aumento de dosis a 800 mg/día consiguiendo de nuevo una respuesta parcial. Sin embargo, con esta dosis comienza con alteraciones en las cifras de transaminasas que se van elevando progresivamente; por lo que ante estabilidad de la enfermedad e hipertransaminasemia mantenida, se decide reducir de nuevo dosis a 400 mg/día, la cual mantiene hasta noviembre de 2018, momento en el cual progresa de forma inequívoca a nivel hepático tras 10 año de tratamiento con imatinib.
  Inicia 2ª línea de tratamiento con sunitinib que mantiene hasta la actualidad con criterios de enfermedad estable.
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