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passages.type: abstract
passages.text: Anamnesis
  Varón de 54 años edad, no fumador, que como antecedentes de interés refiere un episodio remoto de pancreatitis no enólica e hiperuricemia sin tratamiento.
  Debuta en abril de 2011 con un cuadro de tenesmo, disuria y hematuria terminal por el que consulta en Urgencias siendo tratado en dos ocasiones como cistitis complicada sin mejoría clínica. Progresivamente aparece dolor hipogástrico irradiado a fosa renal izquierda y hematuria macroscópica con coágulos, asociando anemia síntomática con necesidad de transfusión.
  Se realiza citología que es positiva para células de carcinoma urotelial por lo que el paciente es remitido a urología. Una ecografía realizada en este momento muestra la presencia de una masa vesical en cara lateral izquierda de 5,5 cm compatible con neoplasia.
  En noviembre de 2011 se realiza una resección transuretral programada y en el postoperatorio inmediato el paciente sufre deterioro del nivel de conciencia que requiere intervención por el médico de guardia.
  
  Exploración física
  El paciente presenta mal aspecto general, con una coloración pálida e importante sequedad de piel y de mucosas. No hay petequias, epistaxis u otros signos de sangrado. Sin signos evidentes de desnutrición.
  Neurológicamente, se encuentra obnubilado, pero sin mostrar déficit neurológicos focales, apreciándose en los cuatro miembros un tono muscular conservado junto con una discreta hiperreflexia. A nivel cardiovascular: no presenta ingurgitación yugular ni signos de hipoperfusión periférica. Los ruidos cardíacos son rítmicos. No se aprecian soplos ni signos de sobrecarga hídrica. A nivel respiratorio se descarta compromiso de vía aérea: respira a una frecuencia adecuada sin uso de musculatura accesoria y no presenta estertores a la auscultación. A nivel abdominal no se palpan masas ni se objetivan signos de abdomen agudo. El tacto rectal descarta la presencia de sangre fresca o melenas. No existen edemas ni signos de trombosis en miembros.
  
  Pruebas complementarias
  Se realiza una analítica básica que muestra, como hallazgos de interés, una anemia de 7,4 g/dL por pérdidas durante la intervención, un calcio sérico corregido de 14,7 mg/dL (albúmina 1,79 g/dL) y un deterioro de la función renal, con un aclaramiento de creatinina (Cl Cr) de 30,68 ml/min/1,73 (método MDRD-IDMS). La relación U/Cr de 156,7/2,2 orienta a una causa prerrenal. Sodio y potasio, así como gasometría venosa dentro de la normalidad.
  Trasladado al Servicio de Medicina Interna se completa estudio con: destacables.
  • Analítica, que muestra como hallazgos de interés: niveles normales de fósforo (3,9 mg/dL) y bajos de vitamina D (1, 25-dihidroxicolecalciferol) (6,2 pg/mL) y de PTH < 3 pg/mL).TSH 1,22 uUI/mL. Aparece un patrón de colestasis disociada (Br 0,6 mg/dL, fosfatasas alcalinas 295,6 mU/mL, GGT 123,2 mU/mL). Marcadores de histólisis elevados (LDH 1465 mU/mL; hiperuricemia 9,3 mg/dL).
  • Técnicas de imagen: se realiza una ecografía abdominal que muestra afectación difusa por lesiones ocupantes de espacio y se completa el estudio con una TC de cráneo a pelvis (sin contraste intravenoso) que define la presencia de una masa vesical de al menos 6 x 4 cm con componente extravesical, adenopatías locorregionales, mazacote adenopático de 4,5 cm en topografía de ilíaca externa, adenopatías múltiples retroperitoneales pequeñas y una adenopatía de 3,5 cm entre páncreas y cava inferior. Asimismo, existen múltiples lesiones líticas, presumiblemente metastásicas, en las palas ilíacas y en toda la columna, junto con sendas masas de partes blandas: una en quinta costilla derecha y otra en D6 donde protruye hacia canal medular.
  • Diagnóstico anatomopatológico de resección transuretral: carcinoma indiferenciado de células pequeñas combinado con carcinoma papilar de células transicionales de alto grado y metaplasia intestinal con focos de displasia de alto grado. Infiltra lámina propia y muscular (clasificación WHO/ISUP, 2004).
  
  Diagnóstico
  Carcinoma microcítico extrapulmonar de vejiga avanzado al diagnóstico (T3b N2 M1): masa vesical que infiltra macroscópicamente tejidos perivesicales, metástasis ganglionares regionales 4,5 cm y metástasis ganglionares extrarregionales, hepáticas y óseas (columna, costillas, palas ilíacas). Hipercalcemia severa.
  Insuficiencia renal prerrenal moderada secundaria a hipercalcemia.
  
  Tratamiento y evolución
  Inicialmente se administra fluidoterapia y ácido zoledrónico 4 mg en dosis única logrando normalización de las cifras de calcio sérico corregido (8,86 mg/dL).
  Tras estabilización clínica y recuperación del estado general, persiste insuficiencia renal moderada y se propone tratamiento antineoplásico con quimioterapia paliativa (esquema carboplatino – VP16), recibiendo cinco ciclos entre noviembre de 2011 y febrero de 2012, reuniendo criterios de enfermedad estable tras el tercer ciclo y progresión de enfermedad a nivel ósea, ganglionar y local tras el quinto y último, momento en el cual presenta deterioro clínico, con un ECOG 3, anemización severa por hematuria persistente y un dolor lumbosacro óseo severo de nueva aparición que precisa la introducción de mórficos.
  Se administra topotecán como tratamiento de segunda línea y, aunque existe remisión sintomática tras el primer ciclo, poco antes del segundo recidivan asociando progresivamente mareos y pérdida de conciencia transitoria sin semiología comicial. Remitido a Urgencias, se objetiva anemia severa de 5,4 g/dL junto con hiponatremia moderada (120 mEq/L) asociada con signos de depleción hidrosalina e insuficiencia renal moderada (Cl Cr 56,31 ml/min/1,73, con U/Cr 88,7/1,3 mg/dL).
  En el estudio realizado en estas condiciones se objetivan osmolaridad sérica baja (251 mOsm/kg) y urinaria alta (393 mOsm/kg) junto con bajos niveles de sodio (8,7 mEq/24 horas) y potasio en orina de 24 horas (20,95 mEq/24 horas) que sugieren pérdidas extrarrenales. El cuadro progresa con edemas en la pierna izquierda y en el escroto, así como con un íleo paralítico, y se atribuye la alteración de la osmolaridad descrita a pérdidas en el tercer espacio.
  Se descarta por ecografía-doppler la presencia de trombosis venosa profunda. Se interpretan ambos hallazgos como una progresión clínica del cáncer y, dado el deterioro clínico, se ofrece tratamiento sintomático exclusivo, pautándose sonda nasogástrica descompresiva, fluidoterapia, procinéticos, corticoides y octreotide.
  Pese a ello el cuadro progresa y el paciente fallece por oclusión intestinal refractaria poco tiempo después.
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