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passages.type: abstract
passages.text: Anamnesis
  Se trata de un paciente varón de 66 años de edad, tabaquista activo de 1 paquete-año desde hace 50 años que presenta como antecedentes de hipertensión arterial y miocardiopatía dilatada diagnosticada en 2011 con fracción de eyección conservada en seguimiento por Cardiología.
  El paciente consulta en octubre 2017 por dolor subcostal punzante y continuo a nivel subcostal izquierdo. Se le realiza radiografía de tórax que evidencia opacidad nodular en lóbulo superior derecho y se activa vía rápida de diagnóstico de cáncer de pulmón y se realiza tomografía computarizada (TC) torácica, biopsia pulmonar guiada mediante TC y posterior tomografía por emisión de positrones (PET-TC): probable neoplasia primaria de pulmón, estatificación propuesta T2a N1 M1b (metástasis suprarrenal izquierda única).
  
  En Anatomía Patológica: adenocarcinoma de origen pulmonar, ligando 1 de muerte programada (PDL1) positivo, con expresión mayor a 50 %. EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico), ALK (quinasa del linfoma anaplásico) no traslocado, ROS-1 (protooncogén tirosina quinasa 1) negativo.
  Se comenta en Comité De tumores Torácicos y se decide remitir a Cirugía Torácica donde realizarán mediastinoscopia y si se descartara N2, resección pulmonar y linfadenectomía. Posteriormente, se valoraría el tratamiento de la metástasis suprarrenal ya que se ha interpretado como enfermedad oligometastásica.
  Se realiza lobectomía superior derecha en febrero 2018.
  Un mes tras el alta por cirugía torácica el paciente consulta nuevamente por deterioro del estado general con pérdida de peso y astenia importante más acusada en las últimas 2 semanas. Se decide ingreso en el cual se realiza TC de valoración informando de un crecimiento significativo de la masa suprarrenal (previamente 51 x 27mm, actualmente 54 x 36 mm) con infiltración de estructuras adyacentes y la aparición de 3 adenopatías significativas en hilio renal.
  Ante una enfermedad rápidamente progresiva y aparición de nuevas lesiones se decide iniciar tratamiento sistémico.
  Dado que presenta un PDL1 positivo 50 %, se decide inmunoterapia en 1ª línea con pembrolizumab.
  Mejoría progresiva, particularmente del dolor subcostal izquierdo, no requiriendo analgesia tras 3 ciclos de pembrolizumab. Se solicita TC de control, donde se visualizan múltiples pequeños nódulos pulmonares bilaterales y difusos, sospechándose de origen metastásico. Dado el beneficio clínico y que el paciente no presenta clínica secundaría a la progresión, se decide interpretar como pseudoprogresión (según criterios RESIST 1.1) y se continúa tratamiento con realización de TC de valoración precoz.
  Tras el 4º ciclo de pembrolizumab, el paciente acude nuevamente a Urgencias por un cuadro de ortopnea y episodios intermitentes de disnea.
  
  Exploración física
  » Buen estado general, eupneico en reposo. Performance Status 1.
  » Normotenso. SatO2: 97 % (basal).
  » Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos.
  » Auscultación pulmonar: hipofonesis en base derecha sin ruidos patológicos sobreañadidos.
  
  Pruebas complementarias
  » TC torácica y abdominopélvica con contraste intravenoso (02/05/2019).
  » Estudio comparativo con explotación basal de marzo de 2018 y estudio nadir, correspondiente al 29/01/2019.
  Lesiones diana
  » Metástasis suprarrenal izquierda que ha disminuido de tamaño, actualmente de 20,5 mm en nadir 21 mm y en exploración basal de 54 mm.
  » Adenopatía mediastínica prevascular derecha de 7 mm en NADIR 8 mm y en estudio basal de 13 mm.
  
  Nuevas lesiones metastásicas
  » No se identifican.
  Lesiones no diana
  » Persistencia, sin cambios, del nódulo pulmonar en lóbulo inferior derecho adyacente a ligamento pulmonar inferior en paciente con cambios de lobectomía superior derecha. Sin visualizar otros nódulos pulmonares.
  Notas adicionales
  » Lobectomía superior derecha.
  » Adenopatía lobar inferior derecha sin cambios
  » Síndrome de Leriche con oclusión completa de aorta abdominal infrarrenal y arterias iliacas comunes.
  » Diverticulosis de colon.
  » No se observan hallazgos que sugieran toxicidad pulmonar farmacológica en la exploración actual.
  » SV actual: 28, SV basal: 67, SV nadir: 28
  » Juicio diagnóstico: persiste establece en respuesta parcial de enfermedad.
  
  Diagnóstico
  » Pseudoprogresión.
  » Neumonitis G3.
  » Respuesta parcial mantenida tras 11 meses sin tratamiento.
  
  Tratamiento
  Se inician corticoides a dosis altas ante la sospecha de toxicidad por inmunoterapia con mejoría clínica progresiva.
  
  Evolución
  Dado que el paciente presentó neumonitis G3 se suspende pembrolizumab, se decide seguimiento estrecho.
  En el control por TC al mes, disminución de los nódulos pulmonares metastásicos bilaterales de pequeño tamaño y de masa suprarrenal (39 mm y en exploración basal de 54 mm) con respuesta parcial de enfermedad (disminución de la carga tumoral del 30 %). En los sucesivos controles, mejoría progresiva de la respuesta parcial hasta obtenerse una disminución de la carga tumoral del 44 %.
  En último control de mayo 2019, el paciente continúa en respuesta parcial mantenida tras 11 meses del último ciclo de inmunoterapia.
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