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passages.text: Anamnesis
  Mujer de 51 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora con hábito tabáquico acumulado de 38 paquetes-año. Antecedentes patológicos de ooforectomía izquierda a los 38 años por ovario poliquístico y legrado uterino por pólipos en endometrio a los 46 años.
  Diagnosticada en 2009 a raíz de síndrome tóxico y cambio de ritmo deposicional de adenocarcinoma infiltrante de recto sobre adenoma tubulovelloso cT4N2M0, y múltiples pólipos colónicos.
  Se realiza tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia (capecitabina 825 mg/m2/12 horas y radioterapia (RT) con dosis total de 45 Gy en pelvis). Intervención quirúrgica con realización de proctocolectomía total, histerectomía y colpectomía parcial en enero de 2010 con resultado anatomopatológico que muestra adenocarcinoma residual de bajo grado, GR3 pT3 pN2 M0.
  Se realiza QT adyuvante según esquema capecitabina/oxaliplatino por 6 ciclos, presentando a los 7 meses recaída a nivel hepático con lesión única en el segmento II de 3,3 cm de diámetro. Estudio de KRAS: mutación Gly12 val. Se decide intervención quirúrgica con metastasectomía hepática, iniciando quimioterapia perioperatoria por 12 ciclos con el triplete oxaliplatino/irinotecán/ácido folínico y 5-FU (bolos e infusión continua), hasta noviembre de 2011 (antecedente de tromboembolismo pulmonar reciente).
  Sigue controles hasta objetivar a los 3 meses de finalizar la primera línea progresión a nivel hepático y pulmonar, por lo que se inicia una segunda línea según el esquema irinotecán/ácido folínico y 5-FU (bolos e infusión continua) asociado a bevacizumab por 35 ciclos hasta septiembre de 2013.
  En noviembre de 2013 se objetiva en la TC de control progresión a nivel hepático, por lo que se inicia una tercera línea según el esquema oxaliplatino/ácido folínico y 5-FU (bolos e infusión continua) por 6 ciclos. Concomitantemente por dolor lumbar, se realiza GGO, que muestra progresión ósea con metástasis a nivel de la cresta iliaca izquierda y dudosa imagen en la calota craneal. Se realiza radioterapia paliativa a nivel de la cresta iliaca con dosis única de 8 Gy.
  Progresión hepática y pulmonar en control posterior, por lo que inicia una cuarta línea de quimioterapia con esquema mitomicina-C y UFT, de la cual realizó únicamente un ciclo.
  Acude a Urgencias el 27 de marzo de 2014 por impotencia funcional de la extremidad inferior izquierda de 48 horas de evolución, presentando dos caídas en su domicilio y dolor incidental en la cadera ipsilateral (EVA 7/10). No alteración de la sensibilidad ni pérdida de control de esfínteres. No clínica de hipertensión intracraneal.
  
  Examen físico
  Índice de Karnofsky 50%, Paliative Performance Score 40%. Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos relevantes.
  Exploración abdominal anodina. Exploración neurológica: orientada y colaboradora. Funciones superiores conservadas.
  Pupilas normorreactivas isocóricas. Pares craneales conservados. No presenta signos meníngeos. Fuerza muscular en las extremidades superiores 5/5, extremidad inferior derecha 5/5, extremidad inferior izquierda 3/5. Sensibilidad conservada. No pérdida de control de esfínteres. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos.
  
  Pruebas complementarias
  - RM cérvico-dorso-lumbar urgente (27/3/2014): no se observan lesiones sugestivas de metástasis óseas, medulares o en raíces de cola de caballo. No signos de compresión medular.
  - TC craneal (9/4/2014): extensa lesión ósea parietal bilateral, mixta, con áreas líticas y áreas blásticas, con extensa masa de partes blandas asociada, con componente extracraneal y componente intracraneal extraaxial. Se observa edema vasogénico perilesional frontoparietal bilateral, efecto masa sobre ambos ventrículos laterales desplazados caudal y lateralmente e invasión del seno longitudinal superior. Sin poder descartar componente intraparenquimatoso por continuidad.
  - RM cerebral (14/4/2014): lesión metastásica ósea que afecta a la calota craneal biparieto-frontal con extensión intra y extracraneal. Realce y engrosamiento de la paquimeninge adyacente que sugiere infiltración de la misma e invasión del seno sagital superior adyacente. Efecto de masa sobre el parénquima frontoparietal con edema vasogénico y colapso parcial de ambos ventrículos laterales. Dos focos mestatásicos intraparenquimatosos en el centro semioval derecho.
  
  Diagnóstico
  Metástasis ósea en la calota craneal con sospecha de infiltración meníngea y del seno sagital superior, con efecto masa secundario sobre el parénquima frontoparietal.
  
  Tratamiento
  En un primer momento, ante la sospecha de compresión medular, se inició tratamiento sintomático con corticoides y morfina, con relativa mejoría clínica de la paciente. Tras la sospecha de infiltración meníngea y del seno sagital por efecto masa secundario a metástasis ósea, se planteo radioterapia holocraneal (30 Gy), que no se llegó a realizar por deterioro rápido de la paciente, por lo que se priorizó el control sintomático.
  
  Evolución
  Inicialmente, ante la sospecha de compresión medular, se realiza una RM cérvico-dorso-lumbar, que no muestra metástasis óseas en la columna dorso-lumbar ni signos sugestivos de compresión medular. Se inicia tratamiento sintomático con corticoterapia y perfusión de morfina, presentando mejoría clínica, aunque persistiendo ligera debilidad en la extremidad inferior izquierda. Concomitantemente, la paciente inicia clínica de hipertensión arterial y sensación de inestabilidad cefálica. Se completa el estudio con una TC craneal que muestra afectación metastásica en la calota craneal que infiltra el seno sagital superior y provoca efecto masa sobre el parénquima fronto-parietal. La RM cerebral complementaria sugiere infiltración meníngea subyacente. Se plantea la realización de una punción lumbar para el estudio del LCR y la valoración de radioterapia holocraneal (30 Gy), que se desestiman por la evolución tórpida de la paciente, presentando disminución rápida del nivel de consciencia y signos de herniación cerebral. La paciente es exitus el 19/4/2014.
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