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passages.type: abstract
passages.text: Anamnesis
  Mujer de 33 años de edad, sin historia familiar de cáncer de mama. Como antecedentes ginecológicos: menarquia a los 13 años, una gestación con lactancia natural durante ocho meses y un aborto. Tomadora de anticonceptivos orales durante 15 años. Presenta alergia a metamizol; fumadora de 10 cigarrillos al día; sin otros antecedentes de interés.
  En febrero de 2012, a raíz de una coxalgia derecha de cuatro meses de evolución, es diagnosticada de lesión lítica expansiva en la cadera derecha, sugestiva de tumor primario óseo, siendo remitida a nuestro centro.
  En la exploración física se aprecia un nódulo de 2 cm en línea intercuadrántica interna de la mama derecha; un nódulo de 4 cm en los cuadrantes inferiores de la mama izquierda, así como adenopatía axilar izquierda, supraclavicular izquierda y abombamiento de región infraclavicular derecha. Asimismo, presenta una lesión eritematosa infiltrativa de reciente aparición en el abdomen.
  Se realiza una biopsia con aguja gruesa de las lesiones mamarias, punción con aguja fina de la adenopatía axilar y exéresis de la lesión cutánea del abdomen con resultado de carcinoma ductal infiltrante (CDI), grado 3, triple negativo, Ki-67 85% en ambos nódulos mamarios y de metástasis por carcinoma de origen mamario en la adenopatía y en la lesión cutánea.
  Se realiza una TC toracoabodminal donde presenta adenopatías supraclaviculares, retropectorales bilaterales, axilares derechas y mediastínicas, mínima dilatación en pelvis renal izquierda con sospecha de pielonefritis, adenopatías retroperitoneales, en hilio renal y bifurcación aórtica, probables implantes/adenopatías en epiplón, lesiones líticas en huesos ilíacos y derrame pleural derecho.
  La analítica al inicio es normal con adecuada función medular, renal y hepática. Sedimento de orina negativo.
  La paciente no presentaba otra sintomatología que dolor a la deambulación en la cadera derecha.
  Ante diagnóstico de CDI de mama bilateral sincrónico, grado 3, triple negativo (Ki-67 85%), con metástasis ganglionares y óseas múltiples, así como dérmicas y pleurales (estadio IV), el 16 de febrero de 2012 inicia tratamiento sistémico con paclitaxel (90 mg/m2 días: 1-8-15 cada cuatro semanas) y bevacizumab (10 mg/kg cada dos semanas) + ácido zoledrónico (4 mg cada cuatro semanas).
  Tras administrar un ciclo completo de tratamiento, el día 10 de marzo comienza con cefalea, comprobando en domicilio cifras de hipertensión arterial (HTA) de 160/100 mm Hg, acudiendo a Urgencias el día 13 de marzo confirmando la HTA con cifras de 174/104 mm Hg, iniciándose entonces tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En la analítica la función renal era normal, destacando leucocitosis de 20.000. Se realizó una RM cerebral que no presentó hallazgos patológicos,
  El 15 de marzo acude para iniciar segundo ciclo de quimioterapia con paclitaxel más bevacizumab, no administrándose este último ante la persistencia de la HTA en espera de control con el tratamiento.
  El 20 de marzo acude de nuevo a Urgencias por clínica de dolor abdominal, náuseas y vómitos.
  
  Exploración física
  Constantes: tensión arterial 155/90 mm Hg; frecuencia cardíaca 103 lpm, afebril, saturación de oxígeno del 99% aire ambiente. Presentaba un buen estado general, normocoloreada y norhomohidratada.
  Consciente y orientada. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar: con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
  Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. No se aprecian signos de peritonitis. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No presenta edemas en los miembros inferiores. Pulsos pedios palpables y simétricos. Sin cambios en la exploración de ambas mamas, axila y disminución de la protusión infraclavicular.
  
  Pruebas complementarias
  • Hemograma: destaca leucocitosis de 20.920/mmc con neutrofília (86,6%). Resto de valores dentro de la normalidad.
  • Bioquímica básica: creatinina 1,79 mg/dL; con ionograma y urea normales y filtrado glomerular del 32,6%.
  • Anormales y sedimento de orina sin hallazgos patológicos. Proteinuria negativa.
  • Radiografía de abdomen: luminograma intestinal en ángulos hepático y esplénico del colon con pequeños niveles hidroaéreos a nivel de fosa ilíaca derecha y presencia de gas en la región sigmoidea.
  No se observa distensión de asas de intestino delgado.
  • Ecografía abominopélvica: no se observan signos ecográficos compatibles con un proceso apendicular agudo. Adenopatías ilíacas derechas.
  Trombosis venosa profunda izquierda afectando a la vena ilíaca primitiva homolateral y a las venas distales.
  Hidronefrosis bilateral leve.
  
  Evolución
  Ante cuadro de deshidratación por vómitos, se ingresa a la paciente a cargo de Oncología. Dado el hallazgo de trombosis ilíaca primitiva homolateral, se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas.
  Durante el ingreso continúa presentando HTA (170/100 mm Hg) de difícil control.
  A las 24 horas, en la analítica se objetiva un empeoramiento de la función renal con cifras de creatinina de 3,49 mg/dL y filtrado glomerular del 13%.
  Se solicita ecografía renal con resultado de ureterohidronefrosis grado II/IV derecha y ectasia calicial izquierda. Se realiza un sondaje vesical para controlestricto de la diuresis.
  A las 48 horas la paciente presenta un cuadro de mareo con desorientación temporoespacial y parestesias en el miembro superior izquierdo. Se realiza una TC del sistema nervioso central que no muestra hallazgos patológicos.
  Ante el cuadro neurológico y el progresivo empeoramiento de la función renal con oliguria, se decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
  Durante su estancia en UCI continúa con cuadros de mareo, añadiéndose diplopía y episodios de desconexión del medio con desviación de la mirada.
  A la exploración neurológica destaca ptosis y paresia del motor ocular externo derecho. Ante la sospecha de crisis epiléptica se inicia tratamiento con levetirazetam 500 mg/12 horas.
  Una vez normalizada la diuresis, ingresa de nuevo a planta de Oncología.
  Durante su estancia en planta se objetiva un progresivo deterioro de la función renal hasta cifras de creatinina de 4,75 mg/dL, urea de 196 mg/dL, potasio de 6,54 mEq/L, sodio de 125 mEq/L y filtrado glomerular del 10%. La proteinuria en orina de 24 horas es de 228 mg. Se realiza una nueva ecografía renal sin evidenciarse mayor hidronefrosis de la previamente descrita.
  Por otro lado, ante la persistencia del cuadro neurológico, se realiza una RM cerebral (sin gadolinio) que pone de manifiesto discreta alteración en la difusión de la sustancia blanca profunda de ambos lóbulos parietales que sugiere una leucoencefalopatía incipiente, posiblemente relacionada con los fármacos. Se hace también una punción lumbar con salida de líquido claro, que es estrictamente normal tanto a nivel bioquímico como citológico y con los estudios de microbiología negativos.
  Dada la severidad del cuadro de insuficiencia renal, siendo una paciente joven recientemente diagnosticada y con opciones de tratamiento oncológico activo, se remite a un centro de referencia que disponga de Servicio de Nefrología para completar el estudio (biopsia renal) y valorar la necesidad de hemodiálisis.
  A la paciente se le realizó hemodiálisis los días 5-6 de abril, empeorando su estado general con deterioro neurológico progresivo, entrando en coma el día 7 de abril, por lo que es trasladada de nuevo a UCI, siendo éxitus el día 9 de abril de 2012 por fallo multiorgánico. No se realizó necropsia.
  
  Diagnóstico
  La sospecha diagnóstica, que no se pudo confirmar por falta de necropsia, es un cuadro de toxicidad secundaria a bevacizumab (HTA, fracaso renal, trombosis venosa y probable leucoencefalopatía), habiéndose descartado otras causas.
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