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passages.text: Anamnesis
  Varón de 70 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2, exfumador de 10 cigarros/día durante 45 años, infarto agudo de miocardio con cateterismo sin angioplastia (lesión de un vaso) en el año 2000, portador de marcapasos ST Jude por bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado, accidente isquémico transitorio en 2008 e intervenido de hernia inguinal en 2009.
  Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico 300 mg/día, ramipril 5 mg/día, simvastatina 20 mg/día, doxazosina 4 mg/día, glibenclamida 5 mg/día e insulina glargina 16 UI en la cena.
  En julio de 2013 consulta a su médico de Atención Primaria por tos persistente de 3 meses de evolución. No expectoración. No hemoptisis. No síndrome constitucional. No fiebre. No sintomatología a otros niveles.
  
  Examen físico
  Buen estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido. Normal coloración de piel y mucosas. Eupneico, tolera el decúbito. Saturación de oxígeno basal: 95%.
  Cabeza y cuello: no se palpa bocio.
  Auscultación cardiaca: tonos rítmicos y simétricos.
  Auscultación pulmonar: hipofonesis generalizada bilateral.
  Resto sin hallazgos.
  
  Pruebas complementarias
  - Analítica: valores normales, salvo tiroglobulina 1.811 ng/ml (0,73-84).
  - Radiografía de tórax (2/8/2013): aumento de tamaño del hilio derecho. Opacidades nodulares de localización mediastínica versus pulmonar central. Ensanchamiento del mediastino superior con impronta sobre la pared traqueal derecha (valorar nódulo tiroideo versus adenopatía).
  - TC toracoabdominopélvica (4/8/2013): masa paratraqueal derecha cervicotorácica, a descartar con ecografía dependencia tiroidea versus conglomerado adenopático. En pulmones se aprecian múltiples nódulos y dos masas, una en el lóbulo superior derecho y la de mayor tamaño en el lóbulo inferior izquierdo. Hallazgos compatibles con metástasis pulmonares, sin poder determinar si el tumor primario es extrapulmonar o pulmonar.
  - Ecografía tiroidea (12/8/2013): tiroides multinodular con bocio intratorácico dependiente del lóbulo derecho.
  - Broncoscopia (13/8/2013): lesión endobronquial de aspecto neoplásico en el bronquio subsegmentario anterior del lóbulo superior derecho y en el bronquio subsegmentario basal del lóbulo inferior izquierdo.
  - Biopsia broncoscópica (lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo): mucosa bronquial con carcinoma neuroendocrino (no células pequeñas). El tumor expresa CK7+, TTF1+ y sinaptofisina, patrón concordante con origen pulmonar. Negativo para marcadores de tumor neuroendocrino tiroideo (calcitonina) y tiroglobulina.
  - PET TC (14/8/2013): adenopatía supraclavicular derecha de 1 cm y SUVmáx 7,1 sugestiva de malignidad. Masa paratraqueal derecha que depende del lóbulo tiroideo derecho, intratorácica, que desplaza hacia la izquierda la tráquea y mide aproximadamente 4,8 x 5 cm, SUVmáx 17,4, sugestiva de malignidad. Múltiples nódulos pulmonares bilaterales con captación patológica de FDG, el mayor en el segmento anterior del lóbulo superior derecho, paramediastínico, de 3,2 cm y SUVmáx 10,5. Adenopatía paratraqueal derecha alta de 1,3 cm, SUVmáx 10,8 y lesión parahiliar derecha de 2,3 cm, SUVmáx 10,4 sugestivas de malignidad. A descartar carcinoma de tiroides como primera posibilidad.
  - PAAF lóbulo tiroideo izquierdo: punción aspiración de tiroides positiva para células tumorales malignas. Carcinoma con rasgos neuroendocrinos. Los hallazgos citológicos y arquitecturales son superponibles a los de la biopsia pulmonar: calcitonina negativa. Este dato no apoya la posibilidad de que la neoplasia primaria corresponda a un carcinoma medular de tiroides, si bien se describen (excepcionalmente) casos negativos para dicho marcador. Asimismo, se ha descrito positividad para marcadores neuroendocrinos en el carcinoma insular de tiroides (carcinoma pobremente diferenciado según la clasificación de la OMS), pero dicha positividad es focal y no difusa, como en este caso. Por todo ello, y sin poder descartar las opciones previamente citadas, los hallazgos van más a favor de que la neoplasia primaria sea pulmonar.
  
  Diagnóstico
  Carcinoma de pulmón de célula grande con componente neuroendocrino (no célula pequeña), T4N2M1, estadio IV por afectación pulmonar bilateral.
  
  Tratamiento
  El 6 de septiembre de 2013 inicia tratamiento con cisplatino-vinorelbina cada 21 días, recibiendo 4 ciclos con regular tolerancia hasta noviembre de 2013.
  
  Evolución
  Posteriormente, se realizan pruebas de reevaluación, objetivando tiroglobulina en ascenso (5.813 ng/ml) y en la TC de tórax: leve disminución de la afectación tiroidea derecha. Respuesta paradójica de nódulos pulmonares con disminución de tamaño de la mayoría de ellos, estabilidad de otros y crecimiento de dos de gran tamaño.
  Dado el aumento progresivo de la tiroglobulina y ante las dudas sobre el origen de la tumoración inicial (pulmón versus tiroides), se valora el caso junto con el Servicio de Endocrinología y se decide realizar una tiroidectomía diagnóstica el 19 de diciembre de 2013, objetivando ocupación del lóbulo derecho por dos nódulos, uno de ellos, el superior, de gran tamaño, introduciéndose ligeramente retroesternal y adenopatías en la región cervical central (área VI). Se realiza cervicotomía de Kocher con apertura de los pretiroideos derechos y tiroidectomía total con visualización de los dos nervios recurrentes y las paratiroides del lado izquierdo, que se respetan.
  - Diagnóstico anatomopatológico: pieza de tiroidectomía total (56 g de peso) con carcinoma neuroendocrino de tiroides, con áreas de desdiferenciación (carcinoma indiferenciado/anaplásico), de 6 x 3,5 x 2,5 cm. Las células neoplásicas infiltran el parénquima tiroideo sobrepasando la cápsula glandular y extendiéndose al tejido fibroadiposo y conectivo-vascular periglandular, alcanzando el margen electrocoagulado de resección. Numerosas imágenes de invasión linfovascular pero no de infiltración perineural. Un ganglio linfático de 13 mm en el polo inferior del lóbulo tiroideo derecho infiltrado por carcinoma, con extensión extracapsular al tejido fibroadiposo y conectivo-vascular periganglionar. Estadio UICC: pT3pN1a.
  DIAGNÓSTICO: carcinoma de alto grado con rasgos neuroendocrinos (patrón organoide e inmunorreactividad para CD56) con áreas de desdiferenciación (carcinoma indiferenciado/anaplásico), encuadrable en los recientemente descritos carcinomas neuroendocrinos tiroideos "calcitonina-negativos" (no medulares). Estadio IV por afectación pulmonar bilateral.
  El día 25 de febrero de 2014 ingresa para tratamiento con 150 mCi de I-131 tras administración de tirotrofina sin incidencias.
  Tras ello se realiza una TC de tórax (3/3/2014), donde se observa leve disminución de tamaño de algunas de las lesiones pulmonares en el campo superior izquierdo y paramediastínica inferior derecha, y un discreto aumento en las de la región basal bilateral. Las lesiones paramediastínicas en el lóbulo superior derecho también presentan discreto crecimiento. Conclusión: respuesta asimétrica de lesiones nodulares pulmonares.
  Valorado con Medicina Nuclear tras tratamiento con I-131, las lesiones pulmonares residuales no captan yodo. Se remite de nuevo al paciente a Oncología Médica para valoración de tratamiento con quimioterapia. El 24 de abril de 2014 inicia tratamiento con carboplatino-etopósido al 90% por regular tolerancia a quimioterapia previa. Hasta el momento ha recibido 2 ciclos.
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