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passages.text: Anamnesis
  Mujer de 40 años sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés y exfumadora de 4,5 paquetes-año. Consulta en marzo de 2012 por un cuadro de 7 meses de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho. En el último mes refiere náuseas, hiporexia y hematoquecia.
  Como antecedentes familiares refiere padre con cáncer de próstata a los 60 años y abuela paterna con cáncer de colon a los 83 años.
  
  Exploración física
  Buen estado general (ECOG 0). Presenta palidez cutánea sin signos de deshidratación. En la exploración abdominal destaca una hepatomegalia dolorosa de 4 cm por debajo del reborde costal. El resto de la exploración fue sin hallazgos patológicos.
  
  Pruebas complementarias
  » Hemograma: Hb = 10,5 g/dl, resto normal.
  » Bioquímica: destaca un aumento de las cifras de GOT = 54 U/l, FA = 171 U/l y GGT= 105 U/l.
  » Marcadores tumorales: CEA 1.526,4. CA 19,9 8.645.
  » Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica: destaca hepatomegalia con 6 LOE en parénquima sugestivas de metástasis, la mayor localizada en segmento VI y VII de 113 x 70 mm de diámetro.
  » Colonoscopia: a 30 cm se observa tumoración vegetante, dura y friable que estenosa la luz, impidiendo paso endoscopio, se toma biopsia. El resto de la exploración fue normal.
  » Anatomía Patológica (AP): adenocarcinoma bien diferenciado KRAS nativo.
  » Gastroscopia: dentro de la normalidad.
  
  Diagnóstico
  Adenocarcinoma de colon E-IV (metástasis hepáticas), KRAS nativo.
  
  Tratamiento
  Se decide tratamiento dentro del ensayo clínico PLANET, y la paciente es aleatorizada a la rama de folfiri/panitumumab.
  
  Evolución
  La paciente presenta respuesta parcial (RP) mantenida tras 4, 8 y 12 ciclos. Se presenta el caso en comité multidisciplinar, decidiéndose cirugía de las metástasis hepáticas. El 5/11/2012 se realiza resección limitada de las metástasis en segmentos 2, 2-3, 3 y 4b con ligadura portal derecha y el 11/12/2012 se realiza hepatectomía derecha con resección de la metástasis en segmento 4ª, con confirmación histológica de metástasis de adenocarcinoma, una de las lesiones con margen afecto. Posteriormente, completa 3 meses con FOLFIRI.
  En abril de 2013 se realiza sigmoidectomía laparoscópica con resultado AP de adenocarcinoma G1 pT3 N0 (12 adenopatías analizadas). En julio de 2013 se objetiva progresión de enfermedad a nivel hepático en PET/TC realizada tras presentar elevación de CEA. Se decide iniciar una 2ª línea de tratamiento con esquema FOLFOX/bevacizumab. Tras 6 ciclos presenta RP. Se presenta de nuevo en comité multidisciplinar decidiéndose administrar radiocirugía estereotáctica (SBRT) hepática. Recibe una dosis total de 45 Gy en 7 sesiones (3 sesiones por semana). Posteriormente inicia seguimiento.
  En abril de 2014 presenta una nueva progresión hepática irresecable, con una cifra de CEA = 296 ng/ml. Se decide reiniciar FOLFIRI/panitumumab (esquema que recibió en 1ª línea de tratamiento con respuesta al tratamiento). Tras 6 ciclos, presenta respuesta completa mantenida tras 12 ciclos por lo que en septiembre de 2014 se detuvo el tratamiento con QT.
  En enero de 2015, presenta nueva progresión de la enfermedad a nivel hepático y adenopatías retroperitoneales en PET/TC. Reinicia FOLFIRI/panitumumab, presentando tras 12 ciclos respuesta completa (RC) metabólica, por lo que se decide suspender tratamiento en junio 2015. En septiembre del mismo año presenta nueva progresión a nivel pulmonar y hepático, con imagen paraanexial hipermetabólica, con CEA 318, por lo que se reinicia FOLFIRI/panitumumab. Tras 6 ciclos con FOLFIRI/panitumumab presenta de nuevo RC metabólica. Tras 12 ciclos persiste RC hepática y pulmonar con normalización de CEA, persistiendo captación paraanexial derecha, por lo que se decide suspender la QT. En mayo de 2016 se realiza doble anexectomía + histerectomía vía laparoscópica, con resultado anatomopatológico de metástasis por adenocarcinoma intestinal con afectación ovárica bilateral con KRAS y NRAS exones 2,3 y 4 nativos, BRAF nativo, sin inestabilidad de microsatélites (MSI). En junio de 2016 en PET/TC presenta recidiva pulmonar, hepática, ganglionar interaortocava y en hilio hepático, con CEA > 1.000. Reinicia FOLFIRI/panitumumab de nuevo obteniendo una RP tras 6 ciclos y tras 12 ciclos una RC pulmonar y ganglionar con persistencia de 2 lesiones hepáticas, por lo que se decide en comité SBRT hepática. Sin embargo, en PET/TC solicitada durante la planificación de SBRT, se objetiva aumento de actividad metabólica de nódulos pulmonares conocidos y afectación ganglionar supra e infradiafragmática de nueva aparición, por lo que no se realiza dicha técnica y se inicia QT con FOLFOX/bevacizumab. Presenta RP mantenida tras 12 ciclos, suspendiéndose oxaliplatino por neurotoxicidad a partir del ciclo 11. Tras 18 ciclos, mantiene respuesta pulmonar y ganglionar y presenta progresión hepática, por lo que se decide en comité realizar SBRT hepática (dosis total de 45 Gy).
  En febrero de 2018 presenta progresión hepática, pulmonar y paraaórtica. Inicia tratamiento con TAS102. Tras 1 mes de tratamiento se objetiva empeoramiento franco de la función hepática secundario a progresión hepática. Se solicita RAS en sangre periférica siendo el resultado nativo por, lo que se decide, dada la rápida progresión, modificar el esquema de tratamiento a irinotecan/cetuximab. Actualmente ha recibido 2 ciclos de tratamiento con buena tolerancia (salvo rash cutáneo grado 1) con disminución de las cifras de transaminasas, GGT y FA.
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