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passages.text: Anamnesis
  Mujer de 24 años sin antecedentes de interés médico. En febrero de 2008, consulta por un nevus ulcerado en miembro superior izquierdo. Tras ser valorada por Dermatología, se realiza escisión quirúrgica del mismo, con informe de Anatomía Patológica que describe la presencia de melanoma ulcerado de 0,8 cm de diámetro mayor, que infiltra dermis papilar (nivel de Clark III) con una profundidad máxima de infiltración de 0,8 mm (Breslow). No existía invasión vascular ni perineural.
  En marzo de ese mismo año, se realiza reintervención para ampliación de márgenes, reconstrucción y detección de ganglio centinela, sin que se hallara afectación neoplásica en las muestras remitidas a Anatomía Patológica. La paciente realizó seguimiento posterior en Dermatología, sin evidencia aparente de enfermedad oncológica ni lesiones sospechosas de nueva aparición.
  En agosto de 2014, acude al Servicio de Urgencias por cuadro de vómitos incoercibles e intolerancia a la ingesta con deterioro del estado general secundarios de 10 días de evolución.
  Exploración física
  La paciente se encontraba tendente a la hipotensión, taquicárdica. Presentaba mal estado general, palidez y deshidratación mucocutánea. El abdomen estaba distendido, aunque blando, y depresible, doloroso durante la palpación de predominio en epigastrio, sin defensa abdominal, y sin signos de irritación peritoneal. No se palpaban masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos aumentados.
  Pruebas complementarias
  En el hemograma destacaba leucocitosis de 21.000/mcl con neutrofilia del 76 %. En la bioquímica, presentaba marcado deterioro de la función renal con cifras de creatinina de 4,75 mg/dl, urea de 322 mg/dl, y un filtrado de 11,78 ml/min/1,73 m2. A nivel iónico, alteraciones leves con niveles de cloro de 82mg/dl, sodio de 127 mM/dl, potasio 3,4 mM/dl magnesio 3,1 mg/dl, calcio total 8,7 mg/dl, fósforo 7,9 mg/dl. Tanto la procalcitonina como el lactato estaban dentro de rango de normalidad.
  La gasometría era de alcalosis metabólica (pH: 7,47 pCO2: 41 mm Hg pO2: 94 mm Hg HCO3: 32 mM/l).
  En el sistemático de orina se hallaban 25 leucocitos/ul, sangre 250/ul y proteínas de 25 mg/dl. Los nitritos eran negativos.
  La radiografía de abdomen presentaba hallazgos inespecíficos, únicamente destacando dilatación de la tercera porción duodenal.
  Ante el marcado deterioro del estado general, y los datos previos, se sospechó de posible pielonefritis aguda complicada, la cual se descartó mediante ecografía de abdomen, que fue normal. Se decidió así el ingreso a cargo de Nefrología con diagnóstico de fracaso renal agudo no oligúrico prerrenal secundario a cuadro emético.
  Una vez iniciada reposición de fluidos, la función renal mejoró drásticamente con cifras de creatinina normalizadas a las 48 h. No obstante, la paciente persistía con vómitos, sin poder retirarse sondaje nasogástrico, por lo que se realizó endoscopia digestiva alta (12/08/2014), visualizándose cardias incompetentes, pero sin hallazgos que justificaran los vómitos y TC cerebral (14/08/2014) que descartaba posible origen central.
  
  Finalmente, se decidió solicitar una TC abdominopélvica (22/08/2014), en la que se describió la presencia de una invaginación enteroentérica en primera porción yeyunal que ocasionaba obstrucción proximal del marco duodenal y dilatación de cámara gástrica secundarios. También se visualizó una masa dependiente de ovario derecho, así como un incidentaloma suprarrenal derecho, del cual recomendaban completar estudio mediante pruebas dinámicas.
  Ante dichos hallazgos, la paciente se trasladó al servicio de Cirugía General para desinvaginación quirúrgica urgente (24/08/2014). Para sorpresa del equipo médico, la obstrucción intestinal descrita impresionaba de ser secundaria a una lesión polipoide dependiente de yeyuno, visualizándose además otra lesión polipoide en yeyuno a 20 cm de la previa, y varias adenopatías en mesenterio de aspecto neoplásico. Finalmente se realizó resección de primera asa yeyunal con anastomosis duodenoyeyunal latero-lateral, exéresis del pólipo yeyunal y del teratoma ovárico. No se hallaron signos de carcinomatosis peritoneal ni visualizaron lesiones a otros niveles.
  La paciente presentó un posoperatorio favorable, con desaparición de los vómitos y progresiva buena tolerancia oral. Durante su estancia hospitalaria, se completó estudio mediante TC toracoabdominopélvica y RM dinámica de glándulas suprarrenales. En la TC (26/08/2014) se describió la presencia de una masa en lóbulo superior del pulmón derecho sospechosa de etiología neoplásica, mientras que en la RM dinámica se sugirió posible origen metastásico de la lesión suprarrenal.
  Por tanto, se realizó broncoscopia (28/08/2018) con toma de biopsias para filiar la nueva masa descrita en la TC, con resultados tanto de la biopsia como del lavado y cepillado bronquial positivos para metástasis de melanoma
  El informe de anatomía patológica de las lesiones intestinales resecadas, describía el origen de ambas como metástasis de melanoma en intestino delgado, sin afectación de bordes quirúrgicos, pero con invasión vascular. De los 25 ganglios mesentéricos extirpados y analizados, tan sólo uno se encontraba afectado. El análisis de líquido ascítico fue negativo para malignidad. La lesión ovárica resultó finalmente un teratoma quístico maduro.
  Diagnóstico
  Melanoma recidivante metastásico TxN1M1c por metástasis pulmonar, suprarrenal e intestinal.
  Tratamiento
  Una vez realizado el diagnóstico, la paciente fue derivada a Oncología para iniciar terapia sistémica. En nuestra valoración, la paciente presentaba excelente estado general, totalmente asintomática, y con exploración por aparatos y sistemas sin hallazgos patológicos.
  Se solicitó estudio mutacional del gen BRAF, mostrando mutación para V600F, por lo que se inició tratamiento de primera línea con dabrafenib (150 mg/12 h) el 28 de septiembre, a la espera de aprobación de trametinib, destacando como única toxicidad cuadro de poliartralgias tras el primer ciclo, no presentándose en los sucesivos. En diciembre de 2014, se añadió trametinib (2 mg/24 h) con buena tolerancia de la combinación, sin eventos adversos. En la TC de reevaluación (03/02/2015) se describía la desaparición de la lesión suprarrenal, pero la masa en pulmón derecho había aumentado, considerándose como progresión de enfermad según criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST). La lesión pulmonar ocasionaba sintomatología de abundantes secreciones respiratorias en contexto de neumonía obstructiva.
  
  Se planteó entonces el inicio de una segunda línea de tratamiento con ipilimumab (3 mg/kg/21 días iv), del que recibió las 4 dosis entre el 25/02/2016 y 29/04/2016. Al finalizar el tratamiento, se hizo una TC de control, que describía la disminución de tamaño de la lesión pulmonar (49 x 26mm), sin evidencia de enfermedad neoplásica a otros niveles, por lo que se decidió tomar actitud expectante con nuevo control al mes, en la que únicamente se visualizaba la masa pulmonar, aún más pequeña (43 x 22 mm) con una reducción del 12 %, considerándose estabilidad radiológica según criterios RECIST.
  Por tanto, se mantuvo actitud expectante, con nueva TC a los dos meses (24/08/2015) en la que persistía mejoría radiológica con disminución de tamaño de la masa del lóbulo superior derecho, ya con unos 30 mm de diámetro en eje mayor. Además, la paciente presentó progresiva mejoría clínica con práctica resolución de la clínica respiratoria.
  En siguiente control por TC (16/11/2015), la lesión pulmonar continuaba disminuyendo (18 mm eje mayor) aunque nuevamente se visualizaba la lesión suprarrenal, de unos 9 mm. No obstante, dada la respuesta mantenida a pesar de haber recibido únicamente 4 ciclos de ipilimumab, se continuó seguimiento por imagen bimensual, persistiendo la respuesta hasta febrero de 2017, momento en el que en TC de reevaluación, se describía la existencia de progresión por crecimiento de la lesión en glándula suprarrenal. En este punto, se decidió inicio de nueva línea de tratamiento con pembrolizumab.
  Evolución
  El 15/03/2016 la paciente recibió la primera dosis de pembrolizumab (2 mg/kg/21 días iv) con buena tolerancia, sin reacciones adversas y con Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0, que incluso permitía a la paciente desarrollar su vida laboral como auxiliar de Enfermería.
  En la primer TC tras inicio de tratamiento en mayo/16, se describía completa desaparición de la lesión suprarrenal, sin distinguirse presencia de enfermedad neoplásica a otros niveles, considerándose como respuesta completa de la enfermedad. Posteriormente, la paciente continuó con pembrolizumab, con controles trimestrales posteriores, en los que se constataba la ausencia de enfermedad neoplásica.
  El pasado 20/02/2018, se administró el 35º ciclo, decidiéndose interrumpir el tratamiento, encontrándose a fecha de envío del presente caso a la espera de TC de control. A día de hoy, la paciente mantiene ECOG 0, con una vida laboral activa y excelente estado general sin secuelas.
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