AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1418746
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 04/02/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A
PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS
ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL
E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO
CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
ILEGALIDADE. QUESTÃO TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO
PROCESSUAL. ERROR IN PROCEDENDO. ANULAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA
SENTENÇA.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara
opção do legislador se  extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da
ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos
Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.
2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece
que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado
em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser
abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários
ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol
da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos
legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998):
a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência,
"respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com
"amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS";
b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação
e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art.
1º dessa Lei,  respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI,
o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das
condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do
art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos
cobertos.
3. Por um lado, a Corte de origem, ao estabelecer de antemão com
base em Súmula local que, em todos os casos, havendo divergência
entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo
procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem
empregados, deve invariavelmente prevalecer a escolha do médico
assistente da parte, na verdade, o entendimento, além de poder ser
em muitos casos temerário, é, em linha de princípio, incompatível
com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme
precedente da Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux,
embora seja  certo que "o juiz não está adstrito ao laudo pericial,
podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos
provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem
ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar
conhecimentos técnicos sobre o tema" (REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro
LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p.
236).
4. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese
relevante acerca de que o procedimento cirúrgico e material
vindicado não constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi
pactuado). Em linha de princípio, não há cobertura contratual e, em
vista da normatização de regência, presumivelmente há, na relação
editada pela Autarquia, procedimento cirúrgico e material adequado,
cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato constitutivo de
direito da parte autora.
5. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS,
julgado  pela  Corte  Especial, o  melhor para a segurança jurídica
consiste  em  não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como
se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações
arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.
Ressaltou-se nesse precedente que: a) cabe franquear à parte a
produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos
do direito alegado, sob pena de ilegítima invasão do magistrado em
seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão
técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de
vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por
vez às cegas e desprendida da prova dos autos; c) nenhuma das partes
pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.
6. Como a questão acerca de alegada imprescindibilidade de cobertura
exige conhecimento técnico e, no mais das vezes, subjacente
divergência entre profissionais da saúde (médico assistente do
beneficiário e médico auditor da operadora do plano de saúde), para
propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha
do que adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de
Direito da Saúde do CNJ, o magistrado deve obter informações do
Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de
outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições
universitárias, associações profissionais, etc (REsp 1729566/SP,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
04/10/2018, DJe 30/10/2018).
7. É patente a ausência de instrução processual, a tornar, no caso
concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de
total improcedência do pedido exordial. Aplicando-se o direito à
espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a
anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante
requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do
Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de
direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em
Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS -, elucidando-se a
questão técnica subjacente à jurídica acerca da efetiva
imprescindibilidade do procedimento cirúrgico, material e marca
prescritos para o tratamento do autor.
8. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade,
negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi (Presidente) votaram
com o Sr. Ministro Relator.