AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1783982
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 28/10/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE
CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA
SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA
INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL
CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO
EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE
SAÚDE. PRECEDENTES.
1. A  "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o
reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede
credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos
EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).
2. No caso, há apuração de ser atendimento em situação de emergência
e, não bastasse a expressa disposição legal, o acórdão recorrido
aponta que também há previsão contratual consonante com a lei
especial de regência estabelecendo que, "em caso de urgência ou
Emergência quando se demonstrar que USUÁRIO não teve condições de
utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATATADA,o
mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a
cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item
9.1, da Cláusula IX, valores esses igualmente atribuídos aos seus
serviços próprios ou contratados".
3. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços
médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de
assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das
despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O
reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente
contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei
9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê
tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes"
(AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021).
4. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi  votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.

Jurisprudência citada: (REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1400256>>-SP
(ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO - SITUAÇÕES
EXCEPCIONAIS)
   STJ - <<AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048>>-SP
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00012 INC:00006