RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1568244
Órgão Julgador: SEGUNDA SEÇÃO
Relator: Ministro(a) RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Publicação: DJE, 19/12/2016
RDTJRJ     VOL.:00111           PG:00097
RT         VOL.:00980           PG:00598
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO  ESPECIAL  REPETITIVO.  NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO  OCORRÊNCIA.  CIVIL.  PLANO  DE  SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU
FAMILIAR.  CLÁUSULA  DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA
ETÁRIA.  LEGALIDADE.  ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE.
DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO
FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
1.  A  variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados
de  assistência  à  saúde  em razão da idade do usuário deverá estar
prevista  no  contrato,  de  forma  clara,  bem como todos os grupos
etários  e  os  percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de
não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a
mudança  de  faixa  etária  do  beneficiário  encontra fundamento no
mutualismo   (regime  de  repartição  simples)  e  na  solidariedade
intergeracional,  além  de  ser  regra  atuarial  e  asseguradora de
riscos.
3.  Os  gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são
geralmente  mais  altos  do que os de pessoas mais jovens, isto é, o
risco  assistencial  varia consideravelmente em função da idade. Com
vistas  a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram
estabelecidos  preços  fracionados  em  grupos  etários a fim de que
tanto  os  jovens  quanto  os de idade mais avançada paguem um valor
compatível  com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção
à saúde.
4.  Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem
extremamente  dispendiosas,  o ordenamento jurídico pátrio acolheu o
princípio  da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais
tenra  idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos,
originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating
modificado).
5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais
caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio
perder  a  atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o
sistema  de  saúde  suplementar  em  virtude  do fenômeno da seleção
adversa (ou antisseleção).
6.  A  norma  do  art.  15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a
discriminação  do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados  em  razão  da  idade",  apenas  inibe  o reajuste que
consubstanciar  discriminação  desproporcional  ao  idoso,  ou seja,
aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial
acobertado pelo contrato.
7.  Para  evitar  abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das
contraprestações  pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros
devem  ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual;
(ii)  não  serem  aplicados  índices  de  reajuste  desarrazoados ou
aleatórios,  que  onerem  em  demasia  o  consumidor,  em  manifesto
confronto  com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e
da  especial  proteção  ao  idoso,  dado que aumentos excessivamente
elevados,  sobretudo  para  esta última categoria, poderão, de forma
discriminatória,  impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii)
respeito  às  normas  expedidas  pelos  órgãos governamentais: a) No
tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e
planos  de  saúde  firmados  antes  da  entrada  em  vigor da Lei nº
9.656/1998,  deve-se  seguir  o que consta no contrato, respeitadas,
quanto  à  abusividade  dos  percentuais  de  aumento,  as normas da
legislação  consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as
diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.
b)  Em  se  tratando  de  contrato  (novo) firmado ou adaptado entre
2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na
Resolução  CONSU  nº  6/1998,  a  qual  determina a observância de 7
(sete)  faixas  etárias e do limite de variação entre a primeira e a
última  (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a
6  (seis)  vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não
podendo  também  a  variação  de  valor na contraprestação atingir o
usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez)
anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem
as  regras  da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i)
de  10  (dez)  faixas  etárias,  a última aos 59 anos; (ii) do valor
fixado  para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis)
vezes  o  previsto  para  a  primeira; e (iii) da variação acumulada
entre  a  sétima  e  décima faixas não poder ser superior à variação
cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por
inserção   do   usuário   em  nova  faixa  de  risco,  sobretudo  de
participantes  idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal
reajuste  será  adequado  e  razoável  sempre  que  o  percentual de
majoração  for  justificado atuarialmente, a permitir a continuidade
contratual   tanto   de   jovens   quanto  de  idosos,  bem  como  a
sobrevivência  do  próprio  fundo  mútuo  e  da  operadora, que visa
comumente  o  lucro,  o  qual  não pode ser predatório, haja vista a
natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio
ou  atividade  privada  regulamentada,  complementar,  no  caso,  ao
Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9.  Se  for  reconhecida  a  abusividade  do  aumento praticado pela
operadora  de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária
do   usuário,   para  não  haver  desequilíbrio  contratual,  faz-se
necessária,  nos  termos  do  art.  51,  § 2º, do CDC, a apuração de
percentual  adequado  e  razoável  de  majoração  da  mensalidade em
virtude  da  inserção  do  consumidor  na nova faixa de risco, o que
deverá  ser  feito  por  meio  de  cálculos  atuariais  na  fase  de
cumprimento de sentença.
10.  TESE  para  os  fins  do  art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de
mensalidade  de  plano  de  saúde  individual ou familiar fundado na
mudança  de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja
previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos
órgãos  governamentais  reguladores  e  (iii)  não  sejam  aplicados
percentuais  desarrazoados  ou  aleatórios  que, concretamente e sem
base   atuarial   idônea,  onerem  excessivamente  o  consumidor  ou
discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços
desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de
barreira"  com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação
contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.
Longe   disso,   não   ficou  patente  a  onerosidade  excessiva  ou
discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e
o  aumento  da  mensalidade  fundados  na mudança de faixa etária da
autora.
12. Recurso especial não provido.

Decisão:
Vistos  e  relatados  estes  autos,  em  que  são  partes  as  acima
indicadas,  prosseguindo  o  julgamento,  após  o  voto-vista do Sr.
Ministro  Marco  Buzzi acompanhando o Sr. Ministro Relator, decide a
Segunda   Seção,   por  unanimidade,  negar  provimento  ao  recurso
especial,  aprovadas,  em sessão anterior, as teses repetitivas para
os  efeitos dos artigos 1.038 e 1.039 do CPC/2015. Os Srs. Ministros
Marco  Buzzi  (voto-vista),  Marco Aurélio Bellizze, Nancy Andrighi,
Luis  Felipe  Salomão,  Paulo  de Tarso Sanseverino e Antonio Carlos
Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator.
Não  participaram  do  julgamento  os Srs. Ministros Moura Ribeiro e
Maria Isabel Gallotti.

Jurisprudência citada: (RECURSO ESPECIAL - TEMA COM REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA -
SOBRESTAMENTO)
     STJ - <<AgRg no REsp 1328548>>-GO,
           <<AgInt no REsp 1591844>>-SP,
           <<AgRg no AREsp 252777>>-RS
(RECURSO ESPECIAL - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - DEVIDO
ENFRENTAMENTO DA MATÉRIA)
     STJ - <<REsp 1386424>>-MG
(VIGÊNCIA LEGAL - ART. 35 LEI 9.656/1998)
     STF - [[ADI-MC 1931]]-DF, [[ADI-MC-ED 1931]]-DF
(PLANO DE SAÚDE - REAJUSTE - MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA)
     STJ - <<REsp 1280211>>-SP, <<AgRg no REsp 1315668>>-SP,
           <<REsp 1381606>>-DF, <<REsp 866840>>-SP,
           <<AgInt no REsp 1588848>>-DF,
           <<AgRg no REsp 1557172>>-SP,
           <<AgRg no AREsp 599346>>-RS, <<AgRg no AREsp 563555>>-SP,
           <<AgRg no AREsp 232798>>-RS, <<AgRg no AREsp 669264>>-RJ,
           <<REsp 646677>>-SP, <<AgRg no AREsp 590529>>-PB
Notas: Julgado conforme procedimento previsto para os Recursos Repetitivos
no âmbito do STJ.
Veja os <<EDcl no REsp 1568244>>-RJ .
Veja os <<EDcl no REsp 1568244>>-RJ .
Veja os <<EDcl no REsp 1568244>>-RJ .
Veja os <<EDcl nos EDcl no REsp 1568244>>-RJ .
Informações complementares:      "[...]  a  jurisprudência  desta Corte Superior é no sentido de
que  o  reconhecimento  de  repercussão  geral  não impede o trâmite
normal   do   recurso   especial  que  verse  sobre  o  mesmo  tema,
assegurando, apenas, o sobrestamento do recurso extraordinário a ser
eventualmente   interposto.   Isso   porque   não   há   invasão  de
competências,  já que cabe ao Superior Tribunal de Justiça aplicar o
Direito   ao  caso  concreto  conforme  a  melhor  interpretação  da
legislação  federal  infraconstitucional,  ao  passo  que ao Supremo
Tribunal  Federal  cumpre  apreciar  hipóteses de afronta à norma da
Constituição Federal".
     "[...]  as instâncias ordinárias enfrentaram a matéria posta em
debate  na  medida  necessária  para  o  deslinde da controvérsia. É
cediço  que  a escolha de uma tese refuta, ainda que implicitamente,
outras que sejam incompatíveis.
     Registre-se,  por  oportuno,  que  o  órgão  julgador  não está
obrigado  a  se pronunciar acerca de todo e qualquer ponto suscitado
pelas partes, mas apenas sobre aqueles considerados suficientes para
fundamentar sua decisão, o que foi feito".
Tese jurídica: "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar
fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde
que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas
expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam
aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente
e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou
discriminem o idoso".
Tema: Tema Repetitivo 952
Situação do tema: Trânsito em Julgado
Referências legislativas: LEG:FED LEI:013105 ANO:2015
*****  CPC-15      CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015
        ART:01036
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90      CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00051   PAR:00002
LEG:FED LEI:010741 ANO:2003
*****  EIDO-2003   ESTATUTO DO IDOSO
        ART:00015   PAR:00003
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98     LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00015   ART:00016   INC:00004   ART:0035E
LEG:FED MPR:002177 ANO:2001 EDIÇÃO:44
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000469
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(ANS)    SÚMULA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
        SUM:000003
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED RES:000006 ANO:1998
        ART:00001   ART:00002
(CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU)
LEG:FED RSN:000063 ANO:2003
        ART:00002   ART:00003   INC:00001
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)