AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1688684
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 23/03/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO
ADMINISTRATIVO, PERIODICAMENTE ATUALIZADO, AO QUAL SE SUBMETEM
FORNECEDORES E CONSUMIDORES. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A
RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA
AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE
HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. ENUNCIADO N. 21
DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA
AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS. MÉTODO
ABA. AINDA QUE NÃO HOUVESSE IMPERATIVO LEGAL CONDUZINDO À
OBSERVÂNCIA AO ROL, NÃO TEM SEQUER SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO AOS
MÉTODOS/TERAPIAS TRADICIONAIS E NÃO HÁ NEM MESMO COMO SER GARANTIDA
A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO, CONFORME ELUCIDATIVA NOTA TÉCNICA DO
NAT-JUS. IMPOSIÇÃO, PELO JUDICIÁRIO, DESSA COBERTURA. INVIABILIDADE.
ENTENDIMENTO PERFILHADO PELO COLEGIADO LOCAL ASSENTANDO NÃO SER
LÍCITA NENHUMA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA OU LIMITE A  COBERTURA
DE TRATAMENTOS DE ENFERMIDADES, QUAISQUER QUE SEJAM ELES.
MANIFESTA DESARRAZOABILIDADE.
 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara
opção do legislador se  extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da
ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos
Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.
2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece
que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da
legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios
técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz
respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos
Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de
prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling,
sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a
exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao
tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam
na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional
contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de
regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º,
que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das
coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que
estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual
determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições
gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º
dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos
cobertos e excluídos.
 3. Em vista desses mencionados dispositivos especiais de regência
da relação contratual, como também ponderado no precedente invocado,
no tocante ao rol da ANS, deve-se observar a integração cogente,
que se opera quando sobre a espécie contratual houver normas que
devam obrigatoriamente fazer parte do negócio jurídico por força de
lei. São normas que se sobrepõem à vontade dos interessados e
integram a contratação por imperativo legal (NADER, Paulo. Curso de
direito civil: contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p.
73-74).
 4. O "direito subjetivo é o que fica do lado ativo, quando a regra
jurídica incide". "Não é possível conceber-se o direito subjetivo,
quer histórica quer logicamente, sem o direito objetivo, de modo
que, incidindo a regra jurídica, ele seja o que 'resulta' do lado
positivo da incidência". Não há direito subjetivo sem regra
jurídica, "que incida sobre suporte fático tido por ela mesma como
suficiente" (MIRANDA, Francisco Cavalcanti Pontes de. Tratado de
direito privado. Tomo 5.  Campinas: Bookseller, 2000, p. 269-271).
Por certo, e também consignado pelo Plenário do STF, por ocasião do
julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é
imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou
posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim
como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à
lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos
forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago". Com efeito, é
descabido e temerário o entendimento, perfilhado pelo Colegiado
local, de que "não pode ser tida como lícita a cláusula contratual
que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou tratamentos,
quaisquer que sejam eles".
 5. A elaboração e periódica atualização do rol, em linha com o que
se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas
relevantes de inegável e peculiar complexidade, como:  I  a
utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde 
ATS; II  a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências
 SBE; e III  a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do
setor. Diante desse cenário, por um lado, não se pode deixar de
considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de
procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do
consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis,
contemplando a camada mais ampla da população. Por outro lado, como
também salientado no precedente citado, considerar esse mesmo rol
meramente exemplificativo efetivamente encarece e padroniza todos
planos e seguros de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer
qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e
negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o
plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a
possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
 6. Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do
CNJ, consta as Notas Técnicas n. 133, 135 e 984, com conclusão não
favorável ao Método ABA.  A de n. 984, elaborada pela UFRGS em
20/11/2019, apresenta a conclusão de que "os estudos que avaliaram a
eficácia dessa forma de tratamento são de baixa ou muito baixa
qualidade metodológica, estando sujeitos a inúmeros vises, o que
impossibilita sustentar a sua eficácia. Ademais, o comparador desses
estudos foi tratamento usual em escola da rede pública ou
orientação dos pais, de maneira que não é possível estabelecer a
superioridade do método ABA em relação a outras abordagens
psicopedagógicas, como as terapias já oferecidas por nosso sistema
de saúde. Mesmo que existisse evidência de superioridade, a ausência
de regulamentação e certificação em nosso país não garante a
adequada aplicação desse método". Por conseguinte, a par de ser
questão de clara atribuição, conferida por lei ao Poder Executivo, a
exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual
(notadamente, à  luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em
Saúde  ATS, que norteiam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer
parece se mostrar desarrazoada.
 7. O fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao
Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve
extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir
com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de
acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência
científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa
abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e
também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o
aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente
os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde
[...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da
judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito
da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.
122-126) (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).
 8. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos
termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio
Carlos Ferreira  votaram com o Sr. Ministro Relator.
Licenciado o Sr. Ministro Marco Buzzi.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.

Jurisprudência citada: (PLANOS DE SAÚDE - ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE -
COMPETÊNCIA)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DA COBERTURA)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1497534>>-SP
   STF - [[RE 948634]]-RS (REPERCUSSÃO GERAL)
(DIREITO À SAÚDE - VINCULAÇÃO DE ENTES PRIVADOS)
   STF - [[RE 201819]]
(CDC - NORMAS GERAIS DE CONSUMO - CONTRATO - LEI ESPECÍFICA)
   STJ - <<REsp 80036>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO
EXPERIMENTAL - PODER JUDICIÁRIO - APOIO TÉCNICO ESPECIALIZADO)
   STJ - <<REsp 1729566>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO
EXPERIMENTAL)
   STJ - <<AgInt no REsp 1882494>>-SP
Informações complementares:      "[...] como o  CDC não regula contratos específicos, em casos
de incompatibilidade há clara prevalência da lei especial nova pelos
critérios de especialidade e cronologia [...]".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00001 INC:00001 PAR:00001 ART:00010 PAR:00004
        ART:00012 ART:00016 INC:00006 ART:00022 PAR:00001
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
        ART:00004 INC:00003
LEG:FED RSN:000439 ANO:2018
        ART:00002
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00006 ART:00196 ART:00197 ART:00200
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004
LEG:FED ENU:****** ANO:2014
*****  ENSA1(CNJ)    ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA
SAÚDE
        NUM:00002 NUM:00018 NUM:00021 NUM:00023 NUM:00031
LEG:FED RES:000238 ANO:2016
(CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA - CNJ)