RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1886178
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 29/11/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR
DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR
MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA
TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA
DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.
INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO
CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15.
1. Ação de ressarcimento cumulada com compensação por danos morais
ajuizada em 30/09/2016, da qual foi extraído o presente recurso
especial, interposto em 28/11/2019 e atribuído ao gabinete em
16/09/2021. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de
a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o
tratamento da doença que acomete o beneficiário, o qual, apesar de
não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em
caráter excepcional; e (ii) o cabimento da compensação por dano
moral.
3. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do
REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos
recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão
obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema
990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020).
4. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do
medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida
que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança
sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência
Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a
tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77,
bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76.
5. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o
entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta
dos autos, na qual o medicamento (CYTOGAM) prescrito à beneficiária
do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não
registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente
autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura
obrigatória pela operadora de plano de saúde.
6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser
possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de
dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de
saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por
não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de
compensação.
7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente
legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do
dano moral.
8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos
votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por
unanimidade, conhecer  e dar parcial provimento ao recurso especial
nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs.
Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva,
Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra
Relatora.

Jurisprudência citada: (OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO
REGISTRADO PELA ANVISA)
   STJ - <<REsp 1712163>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 990),
         <<REsp 1726563>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 990)
(PROCESSUAL CIVIL - TÉCNICA DA DISTINÇÃO - DISTINGUISHING)
   STJ - <<RE nos EDcl nos EDcl no REsp 1504753>>-AL,
         <<REsp 1414391>>-DF,
         <<AgInt no RE no AgRg nos EREsp 1039364>>-ES
(PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO
DE CLÁUSULA CONTRATUAL - AFASTAMENTO DA PRESUNÇÃO DE DANO MORAL)
   STJ - <<AgRg no AREsp 846940>>-SC,
         <<AgInt no AREsp 983652>>-SP
Notas: Técnica de Distinção (distinguishing) aplicada em relação ao Recurso
Repetitivo  <<REsp 1712163>> e  <<REsp 1726563>>
Informações complementares:      "[...] evidenciada a atuação pautada na boa-fé objetiva,
sobretudo pelo cumprimento do dever de informação e de
transparência, a eventual insatisfação quanto a determinadas
cláusulas não trará como consequência, por si mesma, a ocorrência de
dano moral, pois, nessa hipótese, não terá sido criada no consumidor
a expectativa legítima de atendimento, sendo afastada a geração
presumida, imediata e direta de abalo emocional compensável".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00422
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 INC:00005
LEG:FED LEI:006437 ANO:1977
        ART:00010 INC:00004
LEG:FED LEI:006360 ANO:1976
        ART:00012 ART:00066
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004 ART:00054 PAR:00004
LEG:FED RES:000428 ANO:2017
        ART:00020 PAR:00001 INC:00001 LET:A INC:00005
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)