AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1497534
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 23/10/2020
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR
EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS
INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO
EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT.
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO
CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.
MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA
CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO
FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara
opção do legislador se  extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da
ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos
Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.
2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece
que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da
legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios
técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz
respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos
Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de
prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling,
sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a
exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao
tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam
na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional
contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de
regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º,
que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das
coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que
estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual
determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições
gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º
dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos
cobertos e excluídos.
3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS
NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ,
contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela
ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia
TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a
escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão
sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do
protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o
Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018,
publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas
(TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que
lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções
experimentais"; c) em "suma, o parecer técnico do CFM
supramencionado concluiu que: '[...] no momento, não há parâmetros
de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam
vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à
solicitação de fisioterapia intensiva" convencional.
4. O "art. 10º, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as
súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual
a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental,
fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e
tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt
no REsp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 03/09/2019, DJe 10/09/2019).  No mesmo diapasão,
propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de
Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de
produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem
como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
5. Por um lado, o menoscabo de "tais aspectos bem como a própria
imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na
legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos
planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais,
impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam
restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA,
José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos
privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde
Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168).
Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para
evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a
medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica
ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo
indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também
devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento
das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os
demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde,
além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o
argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou
procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência
científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual,
sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de
atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de
otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.
Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin.
Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).
6. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade,
negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi (Presidente) votaram
com o Sr. Ministro Relator.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO
PELA ANS - ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA - EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL OU
NÃO RECONHECIDO - AUSÊNCIA DE COBERTURA)
   STJ - <<AgInt no REsp 1693941>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL - NECESSIDADE
DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA - DECISÃO RACIONALMENTE FUNDAMENTADA)
   STJ - <<REsp 1729566>>-SP
Termos auxiliares: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00001 PAR:00001 INC:00001 ART:00010 PAR:00004
        ART:00012 ART:00016 INC:00006 ART:00022 PAR:00001
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
        ART:00004 INC:00003
LEG:FED RSN:000439 ANO:2018
        ART:00002
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED ENU:****** ANO:2014
*****  ENSA1(CNJ)    ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA
SAÚDE
        NUM:00002 NUM:00018 NUM:00021 NUM:00023 NUM:00026
        NUM:00031
LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00006 ART:00196 ART:00197 ART:00200
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004
LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00421
LEG:FED RES:000238 ANO:2016
(CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA - CNJ)