AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1961509
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 25/11/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE
PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA
EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO
BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em
razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab),
necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite,
CID 10 M33.2).
2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando,
no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento
prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano
de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o
tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa
que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora
do seu estado de saúde, configura dano moral.
4. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso,
nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas
Cueva e Moura Ribeiro  votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Impedido o Sr. Ministro Marco Aurélio Bellizze.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - ENTIDADES DE AUTOGESTÃO - CÓDIGO DE CONSUMIDOR -
NÃO APLICAÇÃO - PRINCÍPIO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DO CONTRATO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1765668>>-DF,
         <<AgInt no REsp 1846804>>-SP
(CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1683820>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1882735>>-SP,
         <<AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1890825>>-SP,
         <<REsp 1846108>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - DOENÇA - TRATAMENTO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1888232>>-SP,
         <<AgInt nos EDcl no AREsp 1629946>>-ES,
         <<AgInt no AREsp 1661348>>-MT
(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -
SÚMULA 568 DO STJ)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1106509>>-RJ,
         <<AgInt no REsp 1647519>>-CE,
         <<REsp 1721705>>-SP
Notas: Indenização por dano moral: R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Informações complementares:      "[...] não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção
da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas
expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998,
assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo
procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças
listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações
impostas pela segmentação contratada.".
     Não é aplicável aos contratos de plano de saúde na modalidade
de autogestão a legislação consumerista. Isso porque, conforme a
jurisprudência do STJ, incidem à hipótese as regras do Código Civil
em matéria contratual.
     "[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará
cobertura, mas não o melhor tratamento indicado".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000568
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