RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1840515
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 01/12/2020
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR
DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA
DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE
COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO
PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA.
INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO
INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.
JULGAMENTO: CPC/2015.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral
ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso
especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em
02/10/2019.
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação
jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde
reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia
buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.
3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa
ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o
direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a
controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa
daquela pretendida pela parte.
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR,
julgado em 14/10/2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de
emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo
regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção
para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave
à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o
tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é
obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de
atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado
pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui
obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a
inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do
consequente dano material suportado.
7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos
os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente
indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante
desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso
integral, a título de indenização pelo dano material.
8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas
as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da
divergência jurisprudencial.
9. Recurso especial conhecido e desprovido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos
votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por
unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso especial nos
termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de
Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio
Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Jurisprudência citada: (PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA - OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO
PELA OPERADORA)
   STJ - {{EAREsp 1459849}}-ES
(PROCESSUAL CIVIL - PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - FUNDAMENTAÇÃO
SUFICIENTE)
   STJ - <<AgInt nos EDcl no AREsp 1094857>>-SC,
         <<AgInt no AREsp 1089677>>-AM
Notas: Indenização por dano moral: R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Informações complementares:      "[...] se o requerimento para a realização de procedimento
cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no
prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra
opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão
grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria,
custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se
necessário.
     Nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário
suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de
plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato, se nega a
cumprir obrigação expressamente assumida".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:013105 ANO:2015
*****  CPC-15    CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015
        ART:01022
LEG:FED LEI:006956 ANO:1998
        ART:00012 INC:00006
LEG:FED RES:000259 ANO:2011
        ART:00003
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010
LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00389
Acórdãos similares: REsp   1901890 RJ 2020/0170950-6 Decisão:06/04/2021
DJE        DATA:15/04/2021