RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1927566
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 30/08/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO
DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU
SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. RECUSA DE
COBERTURA INDEVIDA.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/12/2019, da qual foi
extraído o presente recurso especial, interposto em 26/10/2020 e
atribuído ao gabinete em 17/03/2021.
2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de
plano de saúde custear medicamento para tratamento domiciliar
(Ferinject 1000 mg ? carboximaltose férrica), não previsto no rol de
procedimentos e eventos em saúde da ANS, prescrito para doença
(anemia grave por deficiência de ferro) cuja cobertura está prevista
no contrato.
3. No julgamento da ADI 2.095/RS (Relator(a): Min. Cármen Lúcia,
julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), o Plenário do STF decidiu
que ?o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser
exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de
regência?; assim sendo, os atos normativos exarados pela ANS, além
de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre
outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e com a
legislação infraconstitucional pertinente (CDC e CC), não lhe
cabendo inovar a ordem jurídica.
4. Se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas
na CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da
cobertura aqueles procedimentos e eventos relativos aos segmentos
não contratados pelo consumidor, nos termos do art. 12, além das
exceções legais declinadas nos incisos do art. 10, sendo vedado à
operadora, para justificar eventual negativa de cobertura, alegar
outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato ou em normas
regulamentares, mas que sejam ofensivas à lei.
5. Não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da
cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas
expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998,
assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo
procedimentos ou eventos necessários ao pleno tratamento das doenças
listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações
impostas pela segmentação contratada.
6. Seja sob o prisma do CDC, ou mesmo do CC/2002, não há como exigir
do consumidor/aderente, no momento em que decide celebrar o contrato
de plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os eventos e
procedimentos que estão ? e dos que não estão ? incluídos para
cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, inclusive
porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem
técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.
Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em
desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a
eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se
tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência
à saúde.
7. Considerar a natureza taxativa do rol da ANS é demandar do
consumidor/aderente um conhecimento técnico que ele, por sua
condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a
possuir; é criar impedimento inaceitável de acesso do usuário às
diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo
plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; é, pois,
conclusão que agrava a condição de vulnerabilidade do
consumidor/aderente porque lhe impõe o ônus de suportar as
consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre
as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde
ou à própria vida.
8. Quando se trata de saúde suplementar, há, no art. 10, VI, da Lei
9.656/1998, uma limitação legal da cobertura obrigatória oferecida
que autoriza a operadora a negar o fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar, desde que prévia e devidamente informado o
consumidor/aderente acerca dessa restrição, nos termos do CDC e do
CC/2002.
9. O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10,
VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por
pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração
em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção
ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ? é
autoadministrado pelo paciente ? e cuja indicação não tenha por fim
substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja
relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de
internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido
diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu
ambiente domiciliar.
10. Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo
médico assistente é de uso intravenoso; logo, não pode ser
autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois,
segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem,
exige administração assistida por profissional de saúde habilitado,
razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela
operadora do plano de saúde.
11. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de
honorários.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso
especial, com majoração de honorários, nos termos do voto do(a)
Sr(a). Ministro(a) Relator(a).
Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino (Presidente), Ricardo
Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram
com a Sra. Ministra Relatora.

Jurisprudência citada: (ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS -
NATUREZA TAXATIVA)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - ROL DA ANS
EXEMPLIFICATIVO)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1490311>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1573008>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1849149>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1712056>>-SP
(AGÊNCIAS REGULADORAS - PODER NORMATIVO)
   STF - [[ADI 2095]]-RS,
         [[ADI 1668]]-DF,
         [[ADPF-MC 532]]-DF
(MERCADO DE PLANOS DE SAÚDE - PROMOÇÃO DA SAÚDE - RELEVÂNCIA
PÚBLICA)
   STF - [[ADI 1931]]-DF
(SAÚDE SUPLEMENTAR - PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR)
   STF - [[RE 948634]]-RS
(PLANO DE SAÚDE - ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - PRINCÍPIO DA FORÇA
OBRIGATÓRIA DO CONTRATO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1765668>>-DF,
         <<AgInt no REsp 1846804>>-SP
(PLANOS DE SAÚDE - ALCANCE DA COBERTURA A SER OFERTADA)
   STF - [[ADI 1931]]-DF
(DIREITO À SAÚDE - ROL DA ANS - GARANTIA DO CONSUMIDOR)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO - OBSERVÂNCIA DA
DETERMINAÇÃO DA AUTORIDADE CLÍNICA)
   STF - [[ADI 1931]]-DF
(PLANO DE SAÚDE COLETIVO - AUMENTO DA SINISTRALIDADE - REVISÃO DAS
MENSALIDADES)
   STJ - <<AgInt no REsp 1852390>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1558822>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE DOENÇA - EXCLUSÃO DE TRATAMENTO -
ABUSIVIDADE)
   STJ - <<REsp 668216>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1609538>>-RS,
         <<AgInt no REsp 1852794>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE
CUSTEIO - ABUSIVIDADE)
   STJ - <<AgRg no Ag 1137474>>-SP,
         <<AgRg no AREsp 147376>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1433371>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1904349>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1728749>>-MS
Referências legislativas: LEG:FED RES:000465 ANO:2021
        ART:00002 ART:00005 INC:00002 PAR:ÚNICO ART:00013
        ART:00017 PAR:ÚNICO ART:00018 ART:00019 ART:00020
        ART:00021 ART:00022
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000608
LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00170 ART:00196 ART:00197 ART:00199
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 INC:00006 PAR:00001 PAR:00004 PAR:00006
        ART:00012 INC:00002 LET:D LET:G ART:00017
        ART:0035G
LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00423 ART:00424
LEG:FED LEI:007498 ANO:1986
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
        ART:00002 ART:00004 INC:00036
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
LEG:FED RES:000045 ANO:2003
(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA)
LEG:FED DEC:094406 ANO:1987
        ART:00011 INC:00003