AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1742335
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) RAUL ARAÚJO
Publicação: DJE, 22/03/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS
MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE
DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ.   AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o
reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo
beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento
não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou
emergência, inexistência de   estabelecimento credenciado no local
e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da
operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e
tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.
2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de
que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede
credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório
carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a
autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar
internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem
nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade,
emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que
afasta o dever de reembolso.
4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de
cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das
peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria
óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça.
5. Agravo interno a que se nega provimento.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Luis Felipe Salomão, Maria Isabel Gallotti e
Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator.
Licenciado o Sr. Ministro Marco Buzzi (Presidente). Presidiu o
julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES -
HIPÓTESES EXCEPCIONAIS)
   STJ - <<EAREsp 1459849>>-ES,
         <<AgInt no AREsp 1629969>>-SP,
         <<AgInt nos EDcl no REsp 1828503>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - NÃO
OCORRÊNCIA - SÚMULA 7/STJ)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1006610>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1021760>>-SP
Referências legislativas: LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000005 SUM:000007
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