RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1741618
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) PAULO DE TARSO SANSEVERINO
Publicação: DJE, 01/02/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO
DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE
ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES.
AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA
SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE
CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA
DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA
NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL.
INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA.
1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos
respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese
suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de
microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras.
2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no
sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela
ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de
cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit,
pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há
obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus
acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da
Quarta Turma sobre a PediaSuit.
3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão
recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual
expressa do número de sessões de terapia ocupacional e
fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF.
4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede
credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de
insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda
Seção.
5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não
houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente
contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se
limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum
appellatum).
6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na
linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior.
7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde,
uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima.
8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso
especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a).
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze
e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES E SEUS
ACESSÓRIOS - NÃO VINCULAÇÃO AO ATO CIRÚRGICO)
   STJ - <<REsp 1673822>>-RJ,
         <<AgInt no REsp 1848717>>-MT
(PLANO DE SAÚDE - SERVIÇOS PRESTADOS FORA DA REDE CREDENCIADA -
REEMBOLSO)
   STJ - <<EAREsp 1459849>>-ES,
         <<AgInt no AgRg no AREsp 476411>>-CE
(PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO - VALOR DA TABELA DA OPERADORA)
   STJ - <<AgInt no REsp 1864108>>-MA,
         <<AgInt no AREsp 1680403>>-SP
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
        ART:00010 INC:00007