RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1760955
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Publicação: DJE, 30/08/2019
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO  ESPECIAL.  AÇÃO  DE  COBRANÇA.  PLANO  DE SAÚDE. REEMBOLSO.
PROCEDIMENTO  CIRÚRGICO.  HOSPITAL  PRIVADO  NÃO  CREDENCIADO.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.  AUSÊNCIA.  RESSARCIMENTO  DEVIDO,  LIMITADO AO
MONTANTE  ESTABELECIDO  CONTRATUALMENTE  EM  TABELA.  MANUTENÇÃO  DO
EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.
1.  Ação  ajuizada  em  28/9/2012.  Recurso  especial  interposto em
30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.
2.  O  propósito  recursal  é  definir  se  é cabível o reembolso de
despesas,   efetuadas   por   beneficiário  de  plano  de  saúde  em
estabelecimento  não  contratado,  credenciado  ou referenciado pela
operadora,  em  situação  não caracterizada como caso de urgência ou
emergência.
3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que
o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados,
credenciados  ou  referenciados  pelas  operadoras  está limitado às
hipóteses de urgência ou emergência.
4.  Todavia,  a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os
princípios  da  boa-fé  e  da  proteção  da  confiança  nas relações
privadas  -  sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão
geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos
de  saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado
quando,  mesmo  não  se  tratando de caso de urgência ou emergência,
optar   pelo   atendimento   em   estabelecimento   não  contratado,
credenciado  ou  referenciado pela operadora, respeitados os limites
estabelecidos contratualmente.
5.  Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial
das  operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que
escolhe  hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de
saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de
reembolso prevista no contrato.
6.  Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem
exagerada  à  recorrente,  pois  a  suposta  exorbitância de valores
despendidos  pelos  recorridos  na utilização dos serviços prestados
por médico de referência em seu segmento profissional será suportada
por  eles,  dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do
plano  de  saúde  contratado.
RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.

Decisão:
Vistos,  relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da
Terceira  Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos
votos e das notas taquigráficas constantes dos autos Prosseguindo no
julgamento,  após  o  voto-vista  do  Sr.  Ministro  Paulo  de Tarso
Sanseverino,  divergindo  do  voto  do  Sr.  Ministro  Relator,  não
conhecendo  do recurso especial e o voto, também divergente, da Sra.
Ministra  Nancy  Andrighi,  negando provimento, , por maioria, negar
provimento  ao  recurso especial nos termos do voto da Sra. Ministra
Nancy  Andrighi,  que  lavrará o acórdão. Vencidos os Srs. Ministros
Marco  Aurélio  Bellizze e Paulo de Tarso Sanseverino. Votaram com a
Sra.  Ministra  Nancy  Andrighi  os  Srs.  Ministros Moura Ribeiro e
Ricardo Villas Bôas Cueva.

Jurisprudência citada: (VOTO VENCIDO - CIVIL - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS
MÉDICAS - REDE NÃO CONVENIADA E NÃO CREDENCIADA - HIPÓTESES DE
EMERGÊNCIA)
     STJ - <<REsp 1286133>>-MG, <<REsp 685109>>-MG
Informações complementares:      (VOTO VENCIDO) (MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE)
     "[...]   a  estipulação  contratual  que  vincula  a  cobertura
contratada  aos  médicos  e  hospitais  de sua rede ou conveniados é
inerente  a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si,
qualquer abusividade".
     "[...]  a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde
a  responsabilidade  pelos  custos de despesas médicas realizadas em
situação  de  emergência  ou  de  urgência, sempre que inviabilizada
pelas  circunstâncias  a  utilização  da rede própria ou contratada,
limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à
data do evento.
     Trata-se,   pois,   de   garantia  legal  mínima  conferida  ao
contratante  de  plano  de  assistência  à  saúde,  a ser observada,
inclusive, nos denominados plano-referência, de cobertura básica.
     Na  hipótese  dos  autos,  contudo,  o  procedimento  cirúrgico
realizado pela autora não se enquadrava nas situações de urgência ou
emergência,  conforme  expressamente  reconhecido  tanto na sentença
quanto  no  acórdão  recorrido,  razão  pela qual não era caso de se
determinar,  tal como feito pelo Tribunal de origem, o reembolso das
despesas médicas correlatas, por completa ausência de previsão legal
e contratual que embasasse esse desembolso pela operadora de saúde".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98     LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00012   INC:00006   ART:00032   ART:0035C
LEG:FED RSN:000358 ANO:2014
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)