AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1822928
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) MARCO AURÉLIO BELLIZZE
Publicação: DJE, 28/05/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. CIRURGIA FEITA POR MÉDICO NÃO
CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. REVISÃO DO
JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO
JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Reverter a conclusão do Colegiado originário, para acolher a
pretensão recursal, demandaria o revolvimento de cláusulas
contratuais e do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado
ante a natureza excepcional da via eleita, consoante os enunciados
das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.
2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de
despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em
estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela
operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou
emergência.
3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 dispõe, como regra,
que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está
limitado às hipóteses de urgência ou emergência.
4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os
princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações
privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão
geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos
de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado
quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência,
optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado,
credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites
estabelecidos contratualmente.
5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial
das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que
escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de
saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de
reembolso prevista no contrato.
6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem
exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores
despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados
por médico de referência em seu segmento profissional será suportada
por eles, porquanto o reembolso está limitado ao valor da tabela do
plano de saúde contratado.
7. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso
lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado
que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os
fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática
de cada caso.
8. Agravo interno desprovido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao agravo, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Paulo de Tarso
Sanseverino (Presidente) e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o
Sr. Ministro Relator.

Jurisprudência citada: (REEMBOLSO POR PLANO DE SAÚDE - REVISÃO DO JULGADO SÚMULAS 5 E 7/STJ
- IMPOSSIBILIDADE)
   STJ - {{AREsp 1176047}}-SP
(PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO - ATENDIMENTO EM REDE NÃO CONVENIADA -
POSSIBILIDADE - RESPEITO A LIMITES CONTRATUAIS)
   STJ - <<REsp 1760955>>-SP
Referências legislativas: LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000005 SUM:000007