AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1959153
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 15/12/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO
DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE
SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE
DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E
A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E
ESTABELECIDA PELO PRÓPRIO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS
INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DAS
JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO
ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS. TERAPIA
OCUPACIONAL PELO MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL. A PAR DA AUSÊNCIA
DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, SEGUNDO NOTAS
TÉCNICAS DO NAT-JUS, NÃO HÁ NEM SEQUER COMPROVAÇÃO DE SUPERIORIDADE
COM RELAÇÃO A OUTROS MÉTODOS. VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DESSA TERAPIA,
PELO JUDICIÁRIO, EM USURPAÇÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA
ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE. PRECEDENTES DAS
DUAS TURMAS DA PRIMEIRA SEÇÃO DO STJ, PERFILHANDO O ENTENDIMENTO DE
QUE NÃO É PAPEL DO JUDICIÁRIO PROMOVER A SUBSTITUIÇÃO TÉCNICA POR
OUTRA CONCEPÇÃO DEFENDIDA PELO JULGADOR, TAMPOUCO EFETUAR O CONTROLE
DO MÉRITO ADMINISTRATIVO DA ATIVIDADE REGULATÓRIA DA ANS.
 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara
opção do legislador se  extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da
ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos
Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.
2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece
que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da
legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios
técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz
respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos
Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de
prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling,
sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a
exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao
tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam
na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional
contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de
regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º,
que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das
coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que
estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual
determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições
gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º
dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos
cobertos e excluídos.
 3. Como segundo fundamento autônomo, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n.
29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos
ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração
Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo
Comportamental pelo método ABA, Equoterapia, Hidroterapia,
Psicomotricidade e Musicoterapia, apresenta o parecer técnico de que
"não há justificativa clínica para utilização destes métodos em
relação aos ofertados no rol da ANS" (Disponível em:  <https://bd.
tjmg.jus.br/jspui/handle/tjmg/8828>. Acesso em: 20 de maio de 2021).
No mesmo diapasão, é a recente nota técnica n. 48.747,  elaborada
pelo NAT-JUS/SP, em 1/10/2021, disponível no banco de dados E-natjus
do CNJ, com conclusão desfavorável à imposição de terapia
ocupacional pelo método de integração sensorial, assentando que "a
literatura científica não mostra superioridade (ou inferioridade)"
da metodologia solicitada sobre outros métodos de reabilitação de
portadores de TEA (autismo).
 4. Por um lado, "segundo entendimento firmado neste Superior
Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a
presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas
agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do
próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR,
Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021,
DJe 25/03/2021). Por outro lado, consoante alinhavado em precedentes
das duas Turmas da Primeira Seção do STJ, não é papel do Judiciário
promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo
julgador, tampouco efetuar o controle do mérito administrativo da
atividade regulatória da ANS, sendo "incabível substituição da
discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt
no REsp 1823636/PR, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA
TURMA, julgado em 14/09/2021, DJe 16/09/2021).
 5. A par de ser questão de atribuição do Poder Executivo, a
exclusão dessa cobertura vindicada, à  luz dos princípios da
Avaliação de Tecnologias em Saúde ? ATS,  não parece, pela ótica da
Ciência atual, se mostrar claramente desarrazoada, mormente a ponto
de justificar a verificada supressão da atribuição legal da
Autarquia Federal especializada, decorrente da descabida intervenção
do Poder Judiciário na relação contratual.
 6. "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a
autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base
em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque
isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras
de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade
norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando
indevidamente os demais participantes dos planos individuais e
coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de
otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.
Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin.
Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). Com efeito, o magistrado deve levar em
consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os
custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões
e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz. Muito embora seja
certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à
função social, 'não se pode confundir a função social do contrato
com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de
políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil:
ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a
privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado,
2008, p. 113-125)" (AgInt no REsp 1879645/SP, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe
04/05/2021).
 7. Agravo interno não provido. Pedido de efeito suspensivo
prejudicado.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos
termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi  votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.

Jurisprudência citada: (ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - ATRIBUIÇÃO DA AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANOS DE SAÚDE - LEGISLAÇÃO APLICADA)
   STJ - <<EAREsp 988070>>-SP
(PLANOS DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTOS - EXCLUSÃO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1693941>>-SP
(PLANOS DE SAÚDE - REGULAMENTAÇÃO - ATUAÇÃO DO PODER JUDICIÁRIO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1879645>>-SP
(SUBSTITUIÇÃO DA DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA PELA DISCRICIONARIEDADE
JUDICIAL - IMPOSSIBILIDADE)
   STJ - <<AgInt nos EDcl no REsp 1834266>>-PR,
         <<AgInt no REsp 1823636>>-PR
Informações complementares:      "[...] as técnicas de interpretação do Código de Defesa do
Consumidor devem levar em conta o art. 4º daquele diploma, que
contém uma espécie de lente através da qual devem ser examinados os
demais dispositivos, notadamente por estabelecer os objetivos da
Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem
ser respeitados, entre os quais se destacam, no que interessa ao
caso concreto, a 'harmonia das relações de consumo' e o 'equilíbrio
nas relações entre consumidores e fornecedores'".
     "[...] a Segunda Seção já pacificou que 'as normas do CDC
aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme
previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em
casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da
especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei
especial nova' [...]".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
        ART:00003 ART:00004 INC:00003
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00001 INC:00001 PAR:00001 ART:00010 INC:00001
        INC:00005 INC:00009 PAR:00004 ART:00012 ART:00016
        INC:00006 ART:0035G
LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00421
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004
LEG:FED RSN:000439 ANO:2018
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED RES:000238 ANO:2016
(CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA - CNJ)
LEG:EST NTC:000029 ANO:2017 UF:MG
(NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO - NAT-JUS)
LEG:EST NTC:048747 ANO:2021 UF:SP
(NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO - NAT-JUS)
LEG:FED ENU:****** ANO:2014
*****  ENSA1(CNJ)    ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA
SAÚDE
        NUM:00002 NUM:00018 NUM:00021 NUM:00023 NUM:00031