AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1574121
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 01/12/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE
CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA
SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA
INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL
CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE
PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO
PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE
COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011.
1. A  "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o
reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede
credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos
EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, " é firme o
entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº
9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos
limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo produto. Precedentes." (AgInt no AREsp
1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
11/10/2021, DJe 14/10/2021).
2. No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição
contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde.
"Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços
médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de
assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das
despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O
reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente
contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei
9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê
tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes"
(AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021).
3. O art. 9º da Resolução ANS 259/2011 estabelece que, mesmo para
tratamentos reembolsáveis fora da rede credenciada, há um prazo de
30 dias para a operadora do plano de saúde - mediante procedimento
administrativo -, após a entrega da documentação que comprove a
despesa, proceder ao reembolso, que corresponde ao valor previsto no
contrato (tabela do plano de saúde).
4. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi  votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.

Jurisprudência citada: (REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - TRATAMENTO/ATENDIMENTO
DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA - HIPÓTESES EXCEPCIONAIS)
   STJ - <<AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048>>-SP
(REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO COM ASSISTÊNCIA À
SAÚDE - LIMITES DA RELAÇÃO DE PREÇOS DE SERVIÇOS MÉDICOS E
HOSPITALARES PRATICADOS PELO RESPECTIVO PRODUTO)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1864001>>-RJ,
         <<AgInt no AREsp 1400256>>-SP
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00012 INC:00006
LEG:FED RES:000259 ANO:2011
        ART:00009
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUMPLEMENTAR - ANS)