AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1702226
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) RAUL ARAÚJO
Publicação: DJE, 17/11/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DEGENERAÇÃO
MACULAR E DO POLO POSTERIOR. TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS.
AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DA ANS DE
UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O
CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO
CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no
julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos
da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco
a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar
ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais
necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não
estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.
2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com
base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a
cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente
imprescindível a garantir a saúde do beneficiário.
3. No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito,
como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo
esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de
Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização
do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme
invocada Resolução da ANS.
4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo
Plano de Saúde para a doença - degeneração macular e do polo
posterior do olho direito - conforme prescrição médica,
encontrando-se justificada devido ao fato de a segurada-beneficiária
apresentar perda de 60% da visão do olho direito, com risco de
perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias
ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde.
5. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa
da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado
procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé
-, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de
direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta
ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no
AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).
6. Agravo interno parcialmente provido, afastando-se a condenação ao
pagamento de reparação por danos morais.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima
indicadas, decide a Quarta Turma, por unanimidade, dar parcial
provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr. Ministro
Relator. A Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti e os Srs. Ministros
Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e Luis Felipe Salomão
(Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator.

Jurisprudência citada: (ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS -
CARÁTER NÃO EXEMPLIFICATIVO)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - RECUSA EM CUSTEAR PROCEDIMENTO INDICADO PELO
MÉDICO - RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL - EXCLUSÃO DA
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1555263>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1412367>>-RJ,
         <<AgInt no REsp 1682692>>-RO