RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1876630
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 11/03/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO
MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE
CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA
TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA
CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA.
AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO
DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO
RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15.
1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em
22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial,
interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020.
2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa;
(ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a
beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após
recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor
arbitrado a título de compensação do dano moral.
3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à
necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão
no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula
7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento
antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender
substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade
de produção probatória.
4. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da
cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive
de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é
regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de
procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o
diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas
as enfermidades que compõem a Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID,
da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações
assistenciais contratadas.
5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS
(julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo
atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em
conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão
pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis
com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis
especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe
cabendo inovar a ordem jurídica.
6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação
subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre
usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada
defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo
das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com
raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais
diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se
confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo
STJ.
7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a
amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei
9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo,
criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir
o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a
própria finalidade do contrato.
8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o
plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças
listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento
contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses
previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma
infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal,
por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na
Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de
orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser
oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode
representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima,
na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele
ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo,
pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de
autogestão.
10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no
momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento
acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão -
incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde,
inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem
técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.
Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em
desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a
eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se
tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência
à saúde.
11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser
clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e
procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial
(ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e
odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de
atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde
oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação
(individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial),
de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual,
grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou
enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou
franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações
que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a
que pretende aderir.
12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação,
avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da
Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e
aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento
para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.
13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como
de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele,
por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser
obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do
consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades
cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a
surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua
escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais,
eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à
própria vida.
14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde
da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa
forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as
partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o
equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a
satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das
Relações de Consumo.
15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do
rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a
operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a
cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das
hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998.
16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da
operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição
psicológica e de angústia experimentada pela recorrida,
ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a
recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante
necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do
dano moral.
17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos
votos e das notas taquigráficas constantes dos autos  Retifica-se a
decisão proferida na sessão do dia  02/03/2021 para:, por
unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso especial
nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros
Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio
Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Jurisprudência citada: (NECESSIDADE E SUFICIÊNCIA DAS PROVAS - ÓBICE NA SÚMULA 7/STJ)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1429834>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1850724>>-RJ
(CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CONFIGURAÇÃO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1548228>>-RJ,
         {{AgInt no AgInt nos EDcl no ARE 850552}}-PR,
         <<AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 850552>>-PR
(AGÊNCIAS REGULADORAS - PODER NORMATIVO)
   STF - [[ADI 2095]]-RS,
         [[ADPF 532]]-DF
(CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - AMPLITUDE DE COBERTURA - ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA -
MUDANÇA DE ENTENDIMENTO)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
Notas: Veja os  <<EDcl no REsp 1876630>> que foram acolhidos.
Veja os  <<EDcl no REsp 1876630>> que foram acolhidos.
Referências legislativas: LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000007 SUM:000608
LEG:FED RES:000428 ANO:2017
        ART:00004 INC:00002 ART:00020 PAR:00001 ART:00021
        ART:00024
( AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 PAR:00004
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000