RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1848372
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 11/03/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO,
LIMITADA, EM TODAS AS HIPÓTESES, NO MÁXIMO, A 50% DO VALOR DA
CONSULTA OU SESSÃO DE FISIOTERAPIA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA
PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO
ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO
CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE
PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO
USUÁRIO. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA DO STJ.
1. Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da
atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais
terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao
Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma
interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à
matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e
ideias preconcebidas.
2. A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à
operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em
saúde. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de
saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura,
quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada,
referenciada ou cooperada.
3. O art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, consagrando o "mecanismo
de regulação", prevê que dos contratos, regulamentos ou condições
gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII
- a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente
previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e
odontológica. Com efeito, a Resolução Consu n. 8/1998,
regulamentando o mencionado dispositivo legal, estabelece, no art.
2º e incisos, que, para adoção de práticas referentes à regulação de
demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados [...]: IV
- estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários,
faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro
de um mesmo plano; V - utilizar mecanismos de regulação, tais como
autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em
situações caracterizadas como de urgência ou emergência; [...] VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou
fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em
casos de internação, fator moderador em forma de percentual por
evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.
4. A coparticipação, na linha da própria causa de pedir da ação,
incide apenas para consultas e sessões fisioterápicas que excedam
aos respectivos limites de 5 e 10 sessões, não suplantando, em
nenhuma hipótese, o percentual de 50% da tabela do plano de saúde;
isto é, não caracteriza financiamento integral do procedimento por
parte do usuário nem fator restritor severo ao acesso aos serviços
vedados pela norma infralegal.
5. A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de
mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso
racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem
beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto
operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no
pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio
econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude.
6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em
regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do
tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de
co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei
n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual
sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de
internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a
saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp
1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA
TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016).
7. Recurso especial provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade, dar
provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro
Relator. A Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti e os Srs. Ministros
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi (Presidente) votaram com o Sr.
Ministro Relator.
Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Raul Araújo.
Sustentou oralmente o Dr. WALTER JOSE FAIAD DE MOURA, pela parte
INTERES.: INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

Jurisprudência citada: (ANS - ATRIBUIÇÃO DE ELABORAR LISTA DE PROCEDIMENTOS - REFERÊNCIA
BÁSICA)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(COPARTICIPAÇÃO - DIMINUIÇÃO DE RISCO ASSUMIDO PELA OPERADORA -
REDUÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE)
   STJ - <<REsp 1511640>>-DF,
         <<REsp 1566062>>-RS,
         <<AgInt no AgInt no AREsp 1646143>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - PREOCUPAÇÃO DO LEGISLADOR COM O EQUILÍBRIO
FINANCEIRO-ATUARIAL)
   STJ - <<REsp 1785652>>-DF
Informações complementares:      "[...] o modelo de assistência à saúde adotado no Brasil é o de
prestação compartilhada entre o Poder Público e instituições
privadas. Essa foi a opção feita pela Constituição de 1988, que, em
seu art. 197, classificou as ações e os serviços de saúde como de
relevância pública, cuja execução pode dar-se diretamente pelo Poder
Público ou, sob sua fiscalização e controle, pela iniciativa
privada".
     "Nos termos do art. 1º da Lei n. 9.656/98, os planos privados
de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços
ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou
pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de
garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela
faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de
saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar
e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao
prestador, por conta e ordem do consumidor".
     "[...] tão somente as pessoas jurídicas regularmente
constituídas estão autorizadas a operar os planos privados de
assistência à saúde, sejam elas constituídas em regime de prestação
de serviços, sejam as que atuam em regime de garantia de pagamento e
de reembolso, sejam as de regime de autogestão".
     "[...] extrai-se do art. 10, § 4º, da Lei n.9.656/1998, c/c o
art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a
lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão
referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e
Seguros de Saúde. E o caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998,
esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o
tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades
que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da
Saúde [...]".
     '[...] não se pode deixar de considerar que a coparticipação
refere-se aos valores de tabela do plano de saúde, os quais, em
vista do poder de barganha das operadoras de plano de saúde na
relação mercantil a envolver prestadores de serviços, como máxima de
experiência, costumam ser substancialmente inferiores aos que são
cobrados de consumidores que não têm plano de saúde".
     "[...] a  redução dos custos assumidos pelas operadoras de
plano de saúde, por meio da formatação de diversos contratos
disponibilizados no mercado, resulta em contraprestações igualmente
inferiores, devendo prevalecer a autonomia da vontade, mantendo-se o
sinalagma contratual e protegendo-se as legítimas expectativas de
ambos os contratantes".
     "[...] A 'forte intervenção estatal na relação contratual e a
expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que o serviço é
de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da
Lei n. 9.656/1998 a inequívoca preocupação do legislador com o
equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que
devem estar assentados em planos de custeio elaborados por
profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu' [...]".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
        ART:00001 INC:00001 PAR:00001 PAR:00002 ART:00008
        ART:00016 INC:00008 ART:0035A INC:00001 INC:00002
        ART:0035F ART:0035G
(ART. 35-G INCLUÍDO PELA MEDIDA PROVISÓRIA 2.177-44/2001)
LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00006 ART:00196 ART:00197 ART:00200
LEG:FED MPR:002177 ANO:2001 EDIÇÃO:44
LEG:FED RES:000008 ANO:1988
        ART:00002 INC:00004 INC:00005 INC:00007 INC:00008
        ART:00003 INC:00002
(CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU)
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004