RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1846108
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 05/02/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE
PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO
NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO:
CPC/15.
1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da
qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em
27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.
2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de
plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia
ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões
indicadas na prescrição médica.
3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da
cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive
de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é
regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de
procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o
diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas
as enfermidades que compõem a Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID,
da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações
assistenciais contratadas.
4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS
(julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo
atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em
conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão
pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis
com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis
especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe
cabendo inovar a ordem jurídica.
5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação
subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre
usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada
defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo
das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com
raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais
diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se
confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo
STJ.
6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a
amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei
9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo,
criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir
o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a
própria finalidade do contrato.
7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o
plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças
listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento
contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses
previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma
infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal,
por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na
Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de
orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser
oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode
representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima,
na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele
ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo,
pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de
autogestão.
9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento
em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de
todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos
no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive
porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem
técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.
Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em
desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a
eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se
tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência
à saúde.
10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser
clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e
procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial
(ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e
odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de
atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde
oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação
(individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial),
de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual,
grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou
enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou
franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações
que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a
que pretende aderir.
11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação,
avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da
Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e
aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento
para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.
12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e
eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos
assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal
solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o
consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele,
diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra
os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque
relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.
13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como
de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele,
por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser
obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do
consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades
cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a
surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua
escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais,
eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à
própria vida.
14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde
da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma
se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes
contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas
relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer,
substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de
Consumo.
15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e
eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia
ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta
a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que
ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.
16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de
honorários.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos
votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por
unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso especial, com
majoração de honorários, nos termos do voto da Sra. Ministra
Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo
Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram
com a Sra. Ministra Relatora.
Dr. MAURO VINÍCIUS SBRISSA TORTORELLI, pela parte RECORRENTE: OMINT
SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - RECUSA - ABUSIVA - COBERTURA DE MEDICAMENTO -
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1849149>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1573008>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1490311>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1712056>>-SP
(PANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS - ANS - NATUREZA
TAXATIVA)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(AGÊNCIAS REGULADORAS - PODER ATRIBUÍDO - CONFORMIDADE COM A ORDEM
CONSTITUCIONAL E LEGAL DE REGÊNCIA)
   STF - [[ADI 2095]]-RS
(PLANO DE SAÚDE - LUCRO - SERVIÇO SOCIAL)
   STF - [[ADI 1931]]-DF
(PANO DE SAÚDE - CLÁUSULA CONTRATUAL - ABUSIVA - INTERRUPÇÃO DE
TRATAMENTO DE TERAPIA - ESGOTAMENTO DE SESSÕES ANUAIS)
   STJ - <<REsp 1642255>>-MS,
         <<AgInt no AREsp 1626988>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1603974>>-RJ
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO - LIMITAÇÃO DE SESSÕES - ABUSIVIDADE -
LISTA DE PROCEDIMENTOS ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1883066>>-SP
Informações complementares:      "[...] é inegável que os atos normativos devem afirmar a
relevância pública atribuída aos serviços de saúde pelo texto
constitucional, dada a importância social da atividade exercida
pelas operadoras de planos de saúde ao contribuírem, ainda que em
caráter suplementar, para a concretização do direito à saúde
garantido a todos pelo constituinte (arts. 196, 197 e 199 da
CF/1988) [...]."
     "[...] 'há abusividade na cláusula contratual ou em ato da
operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento
de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se
revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário
(consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da
Lei 8.078/1990)' [...]".
Referências legislativas: LEG:FED RES:000428 ANO:2017
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR)
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 PAR:00001 PAR:00004 ART:0035G
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000608
LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00196 ART:00197 ART:00199