RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1947036
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 24/02/2022
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO
NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO
DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO
MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.
JULGAMENTO: CPC/15.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi
extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e
atribuído ao gabinete em 01/07/2021. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a
possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação
no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação
por dano moral.
3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado,
quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a
apreciação do recurso especial.
4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar,
sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático
delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação
domiciliar como alternativa à internação hospitalar.
5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no
sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de
saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não
inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada
a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos
de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental,
hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer
indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º,
VII, da Resolução CONSU nº 8/98).
6. Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a
coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das
despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em
forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua
ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar
não relacionada à saúde mental.
7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
8. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não
provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos
votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por
unanimidade, conhecer em parte do recurso especial e, nesta parte,
negar-lhe provimento, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a)
Relator(a). Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo
Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram
com a Sra. Ministra Relatora.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - HOME CARE - MODALIDADES - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR E
INTERNAÇÃO DOMICILIAR - DISTINÇÃO)
   STJ - <<REsp 1599436>>-RJ,
         <<REsp 1728042>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DOMICILIAR - HOME CARE - CLÁUSULA
CONTRATUAL DE VEDAÇÃO - ABUSIVIDADE)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1856047>>-PE,
         <<REsp 1766181>>-PR,
         <<AgInt no AgInt no AREsp 1813690>>-RJ,
         <<AgInt no AREsp 1519861>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1673498>>-SP
(COPARTICIPAÇÃO PARA TRATAMENTO DE SAÚDE - CONTRATAÇÃO - PERCENTUAL
OU MONTANTE FIXO - LEGALIDADE, DESDE QUE NÃO INVIABILIZE O ACESSO AO
SERVIÇO DE SAÚDE)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1029388>>-MS,
         <<AgInt no REsp 1587174>>-PR,
         <<AgInt no REsp 1834637>>-RS,
         <<REsp 1566062>>-RS
(COPARTICIPAÇÃO - COBRANÇA - PERCENTUAL - INTERNAÇÃO - VEDAÇÃO -
EXCEÇÃO - EVENTOS RELACIONADOS À SAÚDE MENTAL)
   STJ - <<REsp 1566062>>-RS,
         <<AgInt no REsp 1587174>>-PR,
         <<AgInt no REsp 1692230>>-RS
(PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO - AJUSTADA E INFORMADA
- PERCENTUAL MÁXIMO DE 50% DO VALOR DAS DESPESAS - INTERNAÇÃO
SUPERIOR A 30 DIAS POR ANO - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - MANUTENÇÃO
DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO)
   STJ - <<REsp 1755866>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 1032),
         <<REsp 1809486>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 1032)
(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO PRESCRITO -
AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA - DANO
MORAL CONFIGURADO)
   STJ - <<AgInt nos EDcl no AREsp 1590645>>-PE,
         <<AgInt no AREsp 1732285>>-RJ
Referências legislativas: LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000007
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00001 ART:00016 INC:00008
LEG:FED RES:000008 ANO:1998
        ART:00001 PAR:00002 ART:00002 INC:00007 INC:00008
        ART:00004 INC:00007
(CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU)