AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1885472
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 22/04/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.
SÚMULAS 5 E 7/STJ. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE
COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA
EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE
MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO.
1. Ação de obrigação de fazer, em virtude da recusa da operadora de
plano de saúde em custear o medicamento (Ocrelizumabe), não inserido
no rol da ANS, prescrito para o tratamento da doença que acomete a
beneficiária (esclerose múltipla).
2. Alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à ausência de
informação clara acerca das limitações do contrato, exige o reexame
de fatos e provas e a interpretação das cláusulas contratuais,
vedados pelas súmulas 5 e 7/STJ.
3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário,
a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de
que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é
meramente exemplificativa.
4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano
de saúde de custear o medicamento prescrito pelo médico do paciente,
especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à
conservação da vida e saúde da beneficiária.
5. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas
Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro  votaram com a Sra.
Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Jurisprudência citada: (CIVIL - CONSUMIDOR - CONTRATOS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO
NECESSÁRIO - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE)
   STJ - <<AgInt no REsp 1849149>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1573008>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1490311>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1712056>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO - ROL DA ANS - LISTA EXEMPLIFICATIVA)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1683820>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1882735>>-SP,
         <<AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1890825>>-SP,
         <<REsp 1846108>>-SP
Informações complementares:      "[...] a competência legal atribuída à ANS pelas Leis 9.656/98
e 9.961/2000 para edição dos atos normativos por ela exarados, além
de compatíveis com as referidas Leis, devem ter conformidade com a
CF/1988 e as normas insertas no CDC, inclusive os seus princípios,
não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.
     Impende ressaltar, por oportuno, que, embora a Lei 9.656/1998
seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à
saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos
contratos celebrados entre usuários e operadoras. Essa orientação se
justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de
plano de saúde e se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição
da súmula 608 pelo STJ: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão'.
     Por isso, o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei
9.656/1998 deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo
legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e
consumeristas, ressalvando-se, apenas, os atos relativos aos
contratos celebrados com as entidades de autogestão, os quais não se
submetem ao CDC.
     Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da
cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas
expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998,
assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo
procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças
listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações
impostas pela segmentação contratada".
Termos auxiliares: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)
Referências legislativas: LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 ART:0035G
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000005 SUM:000007 SUM:000608
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