AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1829583
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) PAULO DE TARSO SANSEVERINO
Publicação: DJE, 26/06/2020
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE
SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA
TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).
DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA
RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA
DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE
EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA
DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para
tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já
se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter
êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de
procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não
obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente,
procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao
tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do
princípio da função social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não
previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter
alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades
de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de
Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de
que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de
procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro  votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO
PROCEDIMENTO - INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1442296>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1765668>>-DF
Referências legislativas: LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
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