AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1629969
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 03/08/2020
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA E ÁREA DE
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL
NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA
ESTADUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO
SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, CONDUZIDO POR MÉDICO QUE NÃO
INTEGRA A REDE DE COOPERADOS, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS
PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.
1. À luz da própria causa de pedir e do pedido formulado na inicial,
como também admitido pela sucessão processual no presente recurso,
fica límpido e incontroverso que houve opção pelo deslocamento do
autor (domiciliado em Araxá), ora falecido, em ambulância para
realização de cirurgia cardíaca no Município de São Paulo, em
hospital de alto custo, com cirurgião unilateralmente escolhido
(tido pelo autor e pelo Juízo de primeira instância como renomado
mundialmente) para realização de cirurgia claramente eletiva - sem o
caráter de urgência ou emergência exigido pela Lei de regência, que
justificaria a intervenção estatal promovida na relação contratual
pelas instâncias ordinárias, ainda assim com limitação legal à
tabela do plano de saúde.
2. Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que
só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso -
nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo
beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou
emergência, quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas
operadoras. Precedente. (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe
17/09/2018). Por outro lado, como segundo fundamento autônomo, o
art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o
contrato estabeleça a área geográfica de abrangência.
3. Quanto à invocação do diploma consumerista pela parte recorrente
e instâncias ordinárias, é de se observar que as técnicas de
interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao
princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma,
que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas
disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente
para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre
consumidores e fornecedores (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe
20/02/2020). O "ponto  de  partida  do  CDC  é  a  afirmação  do
Princípio  da Vulnerabilidade   do  Consumidor,  mecanismo  que
visa  a  garantir igualdade  formal-material  aos  sujeitos  da
relação  jurídica  de consumo,  o  que  não  quer  dizer  compactuar
 com  exageros" (REsp 586.316/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN,
SEGUNDA TURMA, julgado em .17/04/2007, DJe 19/03/2009).
4. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código
de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve
extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir
com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de
acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência
científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa
abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e
também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o
aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente
os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde,
além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato
Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as
Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São
Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).
5. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu
o julgamento o Sr. Ministro Marco Buzzi.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1307957>>-MG
(CÓDIGO DO CONSUMIDOR - PRINCÍPIO DA ESPECIALIDADE)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(CÓDIGO DO CONSUMIDOR - PRINCÍPIO DA VULNERABILIDADE)
   STJ - <<REsp 586316>>-MG
(DIREITO FUNDAMENTAIS - VINCULAÇÃO DIRETA DOS ENTES PRIVADOS)
   STF - [[RE 201819]]
(PROVIMENTO JUDICIAL - CAUSA DE PEDIR - PEDIDO - PRINCÍPIO DA
ADSTRIÇÃO -)
   STJ - <<REsp 1641446>>-PI
Informações complementares:      "[...] é  necessário cautela por parte do magistrado, já que,
em princípio, 'a vinculação direta dos entes privados aos direitos
fundamentais não poderia jamais ser tão profunda, pois, ao
contrário da relação Estado-cidadão, os direitos fundamentais
operariam a  favor e  contra os dois partícipes da relação de
Direito Privado'".
     "[...] os planos e os seguros privados de assistência à saúde
possuem nítida natureza mutualista e securitária, submetendo-se a
precificação a cálculos e estudos atuariais. A função econômica do
seguro é  socializar riscos entre os usuários. A operadora recebe
de cada um o  prêmio, calculado de acordo com a probabilidade de
ocorrência do evento danoso. Em contrapartida, obriga-se a
conceder a  garantia consistente em pagar certa prestação
pecuniária ao segurado, ou a terceiros beneficiários, na hipótese
de verificação de sinistro".
Referências legislativas: LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00197
LEG:FED LEI:****** ANO:****
        ART:00012 INC:00006 ART:00016 INC:00010 ART:00022
        PAR:00001
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004
Acórdãos similares: AgInt no AREsp  1693267  SP  2020/0093027-1  Decisão:17/05/2021
DJE        DATA:19/05/2021