AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1870789
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Publicação: DJE, 24/05/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE
SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES.
REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência
do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs
2 e 3/STJ).
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no
sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem
limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para
doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde
dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não
ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao
paciente.
3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao
número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia
e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.
4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser
custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o
equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento
necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu
custeio.
5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite
máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o
prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN
ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.
6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o
médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma
fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença
coberta pelo plano de saúde.
7. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao agravo, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy
Andrighi e Paulo de Tarso Sanseverino (Presidente) votaram com o Sr.
Ministro Relator.

Jurisprudência citada: (LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E
HOSPITALARES - CARÁTER ABUSIVO)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1527318>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1782183>>-PR,
         <<AgInt no REsp 1794335>>-SP
(PLANO DE SAÚDE -  PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO -  LIMITE)
   STJ - <<AgInt no REsp 1831689>>-SP,
         <<REsp 1679190>>-SP,
         <<REsp 1642255>>-MS
(ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS REGULAMENTOS PELA ANS - CARÁTER
MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1442296>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1673739>>-SP
Referências legislativas: LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000568
LEG:FED RSN:000387 ANO:2015
        ART:00022 INC:00002 LET:B
(AGÊNCIA NACIONAL DE SÁUDE SUPLEMENTAR -ANS)
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