AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1901161
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 20/05/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS COM
PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OPERADORA CONSTITUI?DA NA MODALIDADE DE AUTOGESTA?O. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAU?DE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA
INDEVIDA DE CUSTEIO. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO
E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO.  REEXAME DE FATOS E
PROVAS. INADMISSIBILIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer.
2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário,
a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de
que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é
meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a
negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de
doença coberta pelo plano de saúde.
3. A jurisprude?ncia desta Corte orienta que os contratos de plano
de sau?de, celebrados com operadora constitui?da sob a modalidade de
autogesta?o, regem-se pelas regras do Co?digo Civil em mate?ria
contratual, ta?o ri?gidas quanto a?s da legislac?a?o consumerista,
notadamente acerca da boa-fe? objetiva e dos desdobramentos dela
decorrentes.
4. E? abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de
sau?de  mesmo a constitui?da sob a modalidade de autogesta?o  de
procedimento, medicamento ou material necessa?rio para assegurar o
tratamento de doenc?as previstas no contrato. Precedentes.
5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, principalmente
nas situações de urgência e emergência. Precedentes.
6. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
7. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao agravo,
nos termos do voto da Sra Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino (Presidente), Ricardo
Villas Bôas Cueva e Marco Aurélio Bellizze votaram com a Sra.
Ministra Relatora.
Impedido o Sr. Ministro Moura Ribeiro.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS -
PODER NORMATIVO)
   STF - [[ADI 2095]]-RS
(PLANO DE SAÚDE - ENTIDADES DE AUTOGESTÃO - CÓDIGO DO CONSUMIDOR -
NÃO APLICAÇÃO - PRINCÍPIO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DO CONTRATO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1846804>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1765668>>-DF
(CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1683820>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1890825>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1882735>>-SP,
         <<REsp 1846108>>-SP,
         <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA - DANOS MORAIS)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1543383>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1731656>>-RS,
         <<REsp 1662103>>-SP
Informações complementares:      "[...] no que concerne às entidades de autogestão, conforme
mencionado na decisão agravada, a jurisprudência do STJ orienta que
'o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos
contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o
princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a
incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão
rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da
boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes' [...]".
     "[...] o art. 423 do CC/2002 estabelece a regra de que as
cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em
favor do aderente, e o art. 424 do CC/2002, por sua vez, dispõe
serem nulas as cláusulas dos contratos de adesão que estipulem a
renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do
negócio".
     "[...] não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção
da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas
expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998,
assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo
procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças
listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações
impostas pela segmentação contratada".
Referências legislativas: LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000608
LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00423 ART:00424
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010
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