AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1882494
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 15/12/2020
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O
DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS
ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL
E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO
CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE.
EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE
SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE
IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER
INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO
PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM
MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO
SENSORIAL E HIDROTERAPIA).  AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA
PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.
ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER
SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA
PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA
AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER
MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara
opção do legislador se  extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da
ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos
Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.
2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece
que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da
legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios
técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz
respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos
Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de
prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling,
sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a
exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao
tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam
na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional
contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de
regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º,
que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das
coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que
estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual
determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições
gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º
dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos
cobertos e excluídos.
3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar
de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de
procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do
consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis,
contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da
população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente
exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria
existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e,
reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa
faixa da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos
juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram,
muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e
negativas para as operadoras de planos privados de assistência à
saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e,
principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o
oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam
restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA,
José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos
privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde
Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com
efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo
Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS,
Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que,
"sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a
previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é
inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie
contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado
será o prêmio pago pela parte aderente".
5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas
contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar
qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à
ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos,
situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção
judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano
(MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e
Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto
Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.).
Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro:
Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de
saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor
não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.
Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões
desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e
serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura
contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação
econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o
aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano
seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de
causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do
máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde
em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam
fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de
comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos
planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da
judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito
da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.
122-126).
6. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade,
negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi (Presidente) votaram
com o Sr. Ministro Relator.

Jurisprudência citada: (DIREITO À SAÚDE - DIREITOS FUNDAMENTAIS)
   STF - [[RE 201819]]
(PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS -
COBERTURA - NÃO OBRIGATORIEDADE)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - PREVISÃO DOS RISCOS COBERTOS - EQUILÍBRIO
ATUARIAL)
   STF - [[RE 948634]]-RS (REPERCUSSÃO GERAL)
(CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CONTRATO - ESPECIFICIDADE - LEI DE
REGÊNCIA)
   STJ - <<REsp 80036>>-SP
(PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE
ELABORADO PELA ANS - ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO
LEGAL - EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL - SEGURANÇA
JURÍDICA)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO
EXPERIMENTAL - USO OFF LABEL - RESPALDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA -
NECESSIDADE)
   STJ - <<REsp 1729566>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1497534>>-SP
Termos auxiliares: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)
Referências legislativas: LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00006 ART:00196 ART:00200
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 PAR:00004 ART:00012 ART:00016 INC:00006
        ART:00022 PAR:00001
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
        ART:00004 INC:00003
LEG:FED RSN:000439 ANO:2018
        ART:00002
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004
LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00421
LEG:FED ENU:****** ANO:2014
*****  ENSA1(CNJ)    ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA
SAÚDE
        NUM:00021 NUM:00023 NUM:00031
LEG:FED RES:000238 ANO:2016
(CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA - CNJ)