RECURSO ESPECIAL (REsp)
Processo: 1883654
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 02/08/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA
AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO
ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME
CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.
COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA
TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.
1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos
pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de
unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e
correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos
no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei
nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art.
17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP,
Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
27/4/2021, DJe 4/5/2021).
2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que,
necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o
que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que,
mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua
recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de
ambulatório ou hospital.
3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora
esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do
ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e
correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está
entre os incluídos no rol da ANS para esse fim.
4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda
Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a
universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e
sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da
Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência
à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar,
sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a
exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde
suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais
riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação
pecuniária paga pela parte aderente.
5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e
infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de
enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o
Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da
tripartição de Poderes, nas políticas públicas.
6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na
sentença.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade, dar
provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro
Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi (Presidente) votaram com o Sr.
Ministro Relator.

Jurisprudência citada: (MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - NÃO ENQUADRAMENTO)
   STJ - <<REsp 1692938>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1550992>>-RJ
(PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - NÃO ENQUADRAMENTO
- COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA)
   STJ - <<REsp 1755866>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 1032)
(PLANOS DE SAÚDE - CDC - APLICABILIDADE - ESPECIALIDADE)
   STJ - <<REsp 80036>>-SP,
         <<EAREsp 988070>>-SP
Informações complementares:      "[...] a  Segunda Seção já pacificou que 'as normas do CDC
aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme
previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em
casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da
especialidade e  da cronologia, há evidente prevalência da lei
especial nova' [...]".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 INC:00006 ART:00012 INC:00001 LET:C
        INC:00002 LET:G ART:00022 PAR:00001 ART:0035G
LEG:FED RSN:000338 ANO:2013
        ART:00019 PAR:00001 INC:00006
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED RSN:000465 ANO:2021
        ART:00017 PAR:ÚNICO INC:00006
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED CFB:****** ANO:1988
*****  CF-1988    CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
        ART:00197 ART:00199
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004 PAR:00001