AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt no AREsp)
Processo: 1810221
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 17/12/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO
DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE
SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE
DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E
A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E
ESTABELECIDA PELO PRÓPRIO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS
INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL, NO EXERCÍCIO DA MISSÃO
INSTITUCIONAL DA ANS DE DEFENDER O INTERESSE PÚBLICO, NO ÂMBITO DA
SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 3º, CAPUT, DA LEI N. 9.961/2000).
CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. DESRESPEITO À TRIPARTIÇÃO DE
PODERES E PATENTE FATOR DE ENCARECIMENTO INSUSTENTÁVEL DA SAÚDE
SUPLEMENTAR. ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO
CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS
ADICIONAIS CONTRATADAS. MÉTODOS QUE, À LUZ DOS PRECEITOS DE SAÚDE
BASEADA EM EVIDÊNCIAS - SBE, NÃO TEM SEQUER EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA,
CONFORME NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS. VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DE
COBERTURA, PELO JUDICIÁRIO, EM VERIFICADA SUPRESSÃO DO PODER
REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. INVIABILIDADE.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara
opção do legislador se  extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.
9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da
ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos
Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.
2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente
regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece
que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da
legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios
técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz
respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos
Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de
prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling,
sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a
exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao
tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam
na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional
contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de
regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º,
que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das
coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que
estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual
determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições
gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º
dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos
cobertos e excluídos.
3. A submissão ao rol da ANS, ao contrário da tese sustentada no
presente recurso, a toda evidência, não privilegia nenhuma das
partes da relação contratual, pois é solução concebida e
estabelecida pelo próprio legislador para harmonização da relação
contratual que, em linha com o que se deduz do Direito Comparado,
apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar
complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de
Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde
Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do setor. A ANS, como mencionado no precedente
invocado com citação de escólio doutrinário especializado, por meio
de suas Resoluções da Diretoria Colegiada, em cumprimento à vontade
do legislador, formula políticas públicas incluindo tratamentos
obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a
corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo
para as operadoras que exploram os planos e seguros privados de
assistência à saúde. Malgrado trate-se de regulamentação infralegal,
decorre de expressa delegação legal de competência, o que se
configura mesmo necessário em vista do fato de que  "a rapidez com
que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser
revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos
pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse
necessário o processo legislativo" (BOTTESINI, Maury Ângelo;
MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e
anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003,
p. 65-69).
4. Como segundo fundamento autônomo, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n.
29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos
ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração
Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo
Comportamental pelo método ABA, Equoterapia, Hidroterapia,
Psicomotricidade e Musicoterapia, apresenta o parecer técnico de que
não existem evidências científicas que corroborem a sua
efetividade, e que também "não há justificativa clínica para
utilização destes métodos em relação aos ofertados no rol da ANS".
5. No tocante ao tratamento multiprofissional pelo método Bobath, a
Nota Técnica n. 29.219, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL/ Hospital
Albert Einstein, em 18/3/2021, disponível no banco de dados E-natjus
do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio dessa terapia,
pelas seguintes razões: a) "encontramos apenas um estudo, publicado
em 1981, que avaliou a aplicação do método Bobath em 12 crianças,
comparando com 10 crianças tratadas com o método Vojta constituindo
grupo controle. Não foram observadas diferenças significativas e,
devido às inúmeras falhas metodológicas, os  próprios autores
concluem que mais estudos seriam necessários"; b) "Encontramos
revisões sistemáticas que avaliaram diversas técnicas de
fisioterapia para reabilitação de crianças com paralisia cerebral e
em nenhuma delas foram encontrados ensaios clínicos avaliando o
método de Bobath. Ademais, essas revisões concluem que a maioria dos
estudos apresentam descrições incompletas sobre as intervenções e
apresentam limitações metodológicas"; c) há "falta de evidências
científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica
em relação às demais formas de reabilitação; d) "mesmo que
existisse evidência de superioridade, não há regulamentação
específica que determine o que seja esse método nem certificação que
garanta a sua adequada aplicação"; e) não há elementos técnicos
para sustentar a presente solicitação (terapias baseadas no método
de Bobath).
6. Por um lado, "segundo entendimento firmado neste Superior
Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a
presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas
agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do
próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR,
Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021,
DJe 25/03/2021). Por outro lado, consoante alinhavado em precedentes
das duas Turmas da Primeira Seção do STJ, não é papel do Judiciário
promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo
julgador, tampouco efetuar o controle do mérito administrativo da
atividade regulatória da ANS, sendo "incabível substituição da
discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt
no REsp 1823636/PR, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA
TURMA, julgado em 14/09/2021, DJe 16/09/2021).
7. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado
'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção
por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir
decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos
concretos, que, somados, correspondem à definição de políticas
públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela
justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar
para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em
decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto
que seria necessária para a definição de qualquer política pública
que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria'.
Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [..
.] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal
investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo
desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo
e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando
em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com
sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica'
(DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas
públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no
AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).
8. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade,
negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr.
Ministro Relator.

Jurisprudência citada: (ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - ATRIBUIÇÃO DA AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1619479>>-SP
(PLANOS DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTO - EXCLUSÃO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1693941>>-SP
(PLANOS DE SAÚDE - LEGISLAÇÃO APLICADA)
   STJ - <<EAREsp 988070>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS -
COBERTURA - NÃO OBRIGATORIEDADE - MÉTODO ABA)
   STJ - <<AgInt no REsp 1876830>>-SP
(SUBSTITUIÇÃO DA DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA PELA DISCRICIONARIEDADE
JUDICIAL - IMPOSSIBILIDADE)
   STJ - <<AgInt nos EDcl no REsp 1834266>>-PR,
         <<AgInt no REsp 1823636>>-PR
Informações complementares:      "[...] as técnicas de interpretação do Código de Defesa do
Consumidor devem levar em conta o art. 4º daquele diploma, que
contém uma espécie de lente através da qual devem ser examinados os
demais dispositivos, notadamente por estabelecer os objetivos da
Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem
ser respeitados, entre os quais se destacam, no que interessa ao
caso concreto, a 'harmonia das relações de consumo' e o 'equilíbrio
nas relações entre consumidores e fornecedores'".
     "[...] a Segunda Seção já pacificou que 'as normas do CDC
aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme
previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em
casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da
especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei
especial nova' [...]".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
        ART:00003 ART:00004 INC:00003
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00001 INC:00001 PAR:00001 ART:00010 INC:00001
        INC:00005 INC:00009 PAR:00004 ART:00012 ART:00016
        INC:00006 ART:0035G
LEG:FED LEI:010406 ANO:2002
*****  CC-02    CÓDIGO CIVIL DE 2002
        ART:00421
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:00004
LEG:FED RSN:000439 ANO:2018
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
LEG:FED RES:000238 ANO:2016
(CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA - CNJ)
LEG:EST NTC:000029 ANO:2017 UF:MG
(NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO - NAT-JUS)
LEG:FED NTC:000029 ANO:2019
(NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO - NAT-JUS NACIONAL)
LEG:EST NTC:048747 ANO:2021 UF:SP
(NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO - NAT-JUS)
LEG:EST NTC:045655 ANO:2021 UF:RS
(NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO - NAT-JUS)
LEG:EST NTC:046575 ANO:2021 UF:MT
(NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO PODER JUDICIÁRIO - NAT-JUS)
LEG:FED ENU:****** ANO:2014
*****  ENSA1(CNJ)    ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA
SAÚDE
        NUM:00002 NUM:00018 NUM:00021 NUM:00023 NUM:00031