AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (AgInt nos EDcl no AREsp)
Processo: 1403514
Órgão Julgador: QUARTA TURMA
Relator: Ministro(a) LUIS FELIPE SALOMÃO
Publicação: DJE, 23/11/2020
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL
DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO
SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO,
UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA
CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.
1. Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que
só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso -
nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo
beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou
emergência, quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas
operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela
Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n.
1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Por outro
lado, "como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n.
9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área
geográfica de abrangência" (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe
03/08/2020).
2. Com efeito, a "jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é
assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário
do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é
admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência,
inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em
razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ"
(AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019).
3. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código
de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve
extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir
com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de
acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência
científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa
abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e
também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o
aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente
os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde,
além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato
Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as
Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São
Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).
4. Não há cobertura contratual, pois se trata de procedimento
cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada,
conforme laudo pericial citado na sentença confirmada pelo acórdão
recorrido, tendo havido, conforme a própria causa de pedir da ação,
opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo para se
submeter à cirurgia eletiva em Hospital notoriamente de altíssimo
custo - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido
surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela
Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal
promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda
assim para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano.
5. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu
o julgamento o Sr. Ministro Marco Buzzi.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO - DESPESAS - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA -
INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CONVENIADO NO LOCAL)
   STJ - <<EAREsp 1459849>>-ES,
         <<AgInt no AREsp 867581>>-SP,
         <<EDcl no AgInt no AREsp 1307957>>-MG
(PLANO DE SAÚDE - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA - POSSIBILIDADE DE
PREVISÃO CONTRATUAL)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1629969>>-SP
(CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - REGRAS GERAIS - ESPECIFICIDADES DO
CONTRATO - REGIDO POR LEI PRÓPRIA)
   STJ - <<REsp 80036>>-SP
(CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PRINCÍPIO DA VULNERABILIDADE DO
CONSUMIDOR - IGUALDADE FORMAL-MATERIAL AOS SUJEITOS DA RELAÇÃO
JURÍDICA)
   STJ - <<REsp 586316>>-MG
Informações complementares:      "[...] o Código de Defesa do Consumidor traça regras que
presidem a situação específica do consumo e, além disso, define
princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia,
'[é] certo que, no que lhe for específico, o contrato' continua
regido pela lei que lhe é própria [...]."
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 ART:00012 INC:00006 ART:00016 INC:00010
        ART:0035G
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Acórdãos similares: AgInt no REsp  1797993  PR  2019/0044758-9  Decisão:15/03/2021
DJE        DATA:23/03/2021