AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1966154
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 23/03/2022
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
COMINATÓ RIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE
PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA
EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
1.  A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando,
no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento de
doença coberta pelo plano de saúde.
2. É abusiva a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde,
ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a
cobertura financeira de tratamento médico de doença coberta.
3. Agravo interno não provido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso,
nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas
Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro  votaram com a Sra.
Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - RECUSA
INDEVIDA)
   STJ - <<AgInt no REsp 1849149>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1573008>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1490311>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1712056>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA
EXEMPLIFICATIVA)
   STJ - {{AgInt nos EDcl no AgInt no ARE 1691550}}-SP,
         <<AgInt no AREsp 1683820>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1882735>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1890825>>-SP,
         <<REsp 1846108>>-SP
(PLANOS DE SAÚDE - COBERTURA - ESTABELECIMENTO DAS DOENÇAS -
POSSIBILIDADE - ESTABELECIMENTO DO MELHOR TRATAMENTO -
IMPOSSIBILIDADE)
   STJ - <<AgInt nos EDcl no AREsp 1629946>>-ES,
         <<AgInt no AREsp 1661348>>-MT,
         <<AgInt no REsp 1888232>>-SP
Informações complementares:      "[...] 'é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de
arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o
tratamento do beneficiário, sendo ele 'off label', de uso
domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto,
experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto
de cobertura pelo contrato' [...]".
     "[...] o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei 9.656/1998
deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e
em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas,
ressalvando-se, apenas, os atos relativos aos contratos celebrados
com as entidades de autogestão, os quais não se submetem ao CDC.
     Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da
cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas
expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998,
assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo
procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças
listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações
impostas pela segmentação contratada".
     "[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará
cobertura, mas não o melhor tratamento indicado".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010
LEG:FED LEI:008078 ANO:1990
*****  CDC-90    CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
        ART:0035G
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000608