AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL (AgInt no REsp)
Processo: 1905033
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Relator: Ministro(a) NANCY ANDRIGHI
Publicação: DJE, 12/05/2021
Tipo de decisão: ACÓRDÃO

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE
COBERTURA INDEVIDA.
1. Ação cominatória.
2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando,
no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento
prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o
profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece,
na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de
02/10/2017).
4. Agravo interno desprovido.

Decisão:
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do
voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas
Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra.
Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Jurisprudência citada: (PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO - MÉDICO)
   STJ - <<REsp 1679190>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE  - ROL DA ANS -
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA)
   STJ - <<REsp 1733013>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE TRATAMENTO - ABUSIVIDADE)
   STJ - <<AgInt no AREsp 1683820>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1882735>>-SP,
         <<AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550>>-SP,
         <<AgInt no REsp 1890825>>-SP,
         <<REsp 1846108>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO - QUANTIDADE DE SESSÕES SUPERIOR AO
NÚMERO MÍNIMO PREVISTO PELA ANS)
   STJ - <<AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550>>-SP,
         <<AgInt no AREsp 1574594>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - DOENÇA - TRATAMENTO)
   STJ - <<AgInt no REsp 1888232>>-SP,
         <<AgInt nos EDcl no AREsp 1629946>>-ES,
         <<AgInt no AREsp 1661348>>-MT
Informações complementares:      "[...] a competência legal atribuída à ANS pelas Leis 9.656/98
e 9.961/2000 pelos os atos normativos por ela exarados, além de
compatíveis com as referidas Leis, devem ter conformidade com a
CF/1988 e as normas insertas no CDC, inclusive os seus princípios,
não lhe cabendo inovar a ordem jurídica".
     "[...] o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei 9.656/1998
deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e
em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas,
ressalvando-se, apenas, os atos relativos aos contratos celebrados
com as entidades de autogestão, os quais não se submetem ao CDC".
     "[...] não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção
da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas
expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998,
assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo
procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças
listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações
impostas pela segmentação contratada".
     "[...] A partir da conclusão quanto à natureza exemplificativa
do rol de procedimentos e eventos em saúde, infere-se que a
circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de
cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a
operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite
previsto. ".
     "[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará
cobertura, mas não o melhor tratamento indicado".
Referências legislativas: LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
*****  LPSS-98    LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
        ART:00010 ART:0035G
LEG:FED SUM:****** ANO:****
*****  SUM(STJ)    SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
        SUM:000608
LEG:FED LEI:009961 ANO:2000
Acórdãos similares: AgInt no REsp  1890326  SP  2020/0209255-4  Decisão:18/05/2021
DJE        DATA:20/05/2021