Resolución de 18 de diciembre de 2014, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional, a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, durante el año 2015 y se regula el cambio de entidad prestadora de la asistencia sanitaria.
Fecha de publicación: 2014-12-20
Departamento: Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas
Resumen: Los funcionarios en MUFACE podrán optar en 2015 entre DKV, Asisa, Adeslas e Igualatorio Médico-Quirúrgico  

En aplicación de lo previsto en los artículos 17.1 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, y 77 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, esta Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), previa convocatoria pública cuyo anuncio fue publicado en el «Boletín Oficial del Estado» el 5 de noviembre de 2014 y en la Plataforma de contratación del Estado el 4 de noviembre de 2014, ha suscrito el 18 de diciembre de 2014 con diversas Entidades de Seguro concierto para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que opten por recibirla a través de entidades de seguro durante el año 2015.
La Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, (BOE 6 de noviembre), por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, estableció en su disposición adicional cuarta que MUFACE dispondría de un plazo máximo de nuevo meses para adaptar su cartera a lo dispuesto en dicha Orden.
Con objeto de dar público conocimiento del contenido completo del concierto, de la adaptación de la cartera de servicios del concierto a lo dispuesto en la citada Orden de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, de las entidades de seguro que lo han suscrito, así como de la regulación del cambio de entidad prestadora de la asistencia sanitaria en territorio nacional,
Esta Dirección General, resuelve:
Primero.
Publicar, como Anexo a esta Resolución, el texto del «Concierto de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que opten por recibirla a través de entidades de seguro, durante el año 2015».
Segundo.
La cartera de servicios recogida en el Concierto que se publica está adaptada, con carácter general, a lo dispuesto en la Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, citada, si bien algunos criterios recogidos en el citado Concierto en materia de Reproducción Humana Asistida difieren de lo dispuesto en la misma, por lo que a partir de 1 de enero de 2015, se aplicarán los criterios establecidos en la citada Orden, con las siguientes especificaciones:
En los tratamientos de RHA, las pruebas que deban realizarse en el ámbito de dicho tratamiento al otro miembro de la pareja, serán facilitadas por la Entidad de adscripción de la mujer a la que se va a realizar la técnica de RHA. Se excluye la financiación de los tratamientos farmacológicos asociados a la técnica de RHA a los que haya de someterse el otro miembro de la pareja.
Solo se atenderán los tratamientos de RHA a personas sin ningún hijo, previo y sano y, en caso de parejas, sin ningún hijo común previo y sano.
Dentro de los criterios de cobertura la Entidad atenderá también los tratamientos de RHA cuando se precise de un embrión con características inmunológicas idénticas a las de un hermano afecto de un proceso patológico grave, que no sea susceptible de otro recurso terapéutico.
Los tratamientos de RHA serán a cargo de la Entidad cuando se apliquen a mujeres mayores de 18 años y menores de 40 años y a hombres mayores de 18 años y menores de 55 años en el momento del inicio del estudio de esterilidad.
Los límites relativos al número máximo de ciclos de tratamiento y la edad de la mujer para cada técnica de RHA son:
Límites
Inseminación artificial
Fecundación in vitro
Semen de pareja
Gametos de donante
Gametos propios
Gametos donados
N.º de ciclos máximo
4
6
3
3
Edad de la mujer
< 38
< 40
< 40
< 40
Los preembriones criopreservados podrán ser transferidos para uso propio o podrán ser donados. En el caso de preembriones criopreservados para uso propio se aplicará el criterio específico de que las mujeres sean menores de 50 años en el momento de la transferencia, y en el de los preembriones criopreservados para ser donados se aplicarán los criterios generales de acceso a tratamientos de RHA.
Tercero.
Hacer público que el Concierto ha sido suscrito con las siguientes entidades de seguro de asistencia sanitaria:
ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A.U.
DKV, Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima Española.
Igualatorio Médico-Quirúrgico Colegial, S.A de Seguros.
Segurcaixa Adeslas, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros.
Cuarto.
Determinar que durante el mes de enero del año 2015, los titulares afiliados a MUFACE que lo deseen podrán cambiar por una sola vez de Entidad, mediante la oportuna solicitud, para adscribirse a alguna de las Entidades que han suscrito Concierto para el año 2015 y que se relacionan en el apartado tercero de esta Resolución, o al Instituto Nacional de la Seguridad Social (Sistema Sanitario Público). Los titulares que no soliciten cambio continuarán adscritos a la misma Entidad que lo estén a 31 de diciembre de 2014.
Este plazo es único para los cambios ordinarios de Entidad, pudiendo realizarse cambios extraordinarios únicamente en los supuestos específicos previstos en los correspondientes conciertos.
Quinto.
Disponer que en los Servicios Provinciales y Oficinas Delegadas de MUFACE se expongan, a disposición de los titulares que deseen consultarlos, los Catálogos de Proveedores de la respectiva provincia correspondientes a las entidades de seguro concertadas. Asimismo, dicha información será accesible a través de la página web de la Mutualidad: www.muface.es.
Madrid, 18 de diciembre de 2014.- El Director General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Gustavo Emiliano Blanco Fernández.
ANEXO
Concierto de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, durante el año 2015
Índice
Capítulo 1. Objeto del concierto, alcance de la acción protectora y ámbito de aplicación
1.1 Objeto del Concierto y alcance de la acción protectora
1.2 Colectivo protegido
1.3 Nacimiento y extinción del derecho a recibir la asistencia sanitaria de la Entidad
1.4 Cambios de Entidad prestadora de la asistencia sanitaria
1.5 Tarjeta sanitaria de la Entidad
1.6 Actuaciones de la Entidad relativas a su oferta de servicios
Capítulo 2. Cartera de servicios
2.1 Normas generales
2.2 Cartera de servicios de Atención Primaria
2.3 Cartera de servicios de Atención Especializada
2.4 Cartera de servicios de Atención de Urgencia y Emergencia
2.5 Programas preventivos
2.6 Cuidados paliativos
2.7 Rehabilitación
2.8 Salud bucodental
2.9 Prestación farmacéutica y con productos dietéticos
2.10 Transporte para la asistencia sanitaria
2.11 Otras prestaciones
2.12 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento. Procedimiento para la actualización de la Cartera de Servicios del Concierto
Capítulo 3. Medios de la Entidad
3.1 Normas generales
3.2 Criterios de disponibilidad de medios
3.3 Catálogo de Proveedores
3.4 Responsabilidad de edición y entrega del Catálogo de Proveedores e información en la página web de la Entidad
3.5 Invariabilidad de los Catálogos de Proveedores de la Entidad
3.6 Principio de continuidad asistencial
Capítulo 4. Normas de utilización de los medios de la entidad
4.1 Norma general
4.2 Identificación
4.3 Mutualistas no adscritos a Entidad y sus beneficiarios
4.4 Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta
4.5 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia domiciliaria
4.6 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia
4.7 Procedimiento de acceso y prestación de asistencia en régimen de hospitalización
4.8 Requisitos adicionales para la utilización de medios
4.9 Hospitales privados no concertados
Capítulo 5. Utilización de medios no concertados
5.1 Norma general
5.2 Denegación injustificada de asistencia
5.3 Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado
Capítulo 6. Información, documentación sanitaria y objetivos de calidad
6.1 Información y documentación sanitaria
6.2 Historia clínica digital y receta electrónica
6.3 Calidad de la asistencia sanitaria
Capítulo 7. Régimen jurídico del concierto
7.1 Naturaleza y régimen del Concierto y de las relaciones en él basadas
7.2 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales
7.3 Comisiones Mixtas
7.4 Procedimiento para sustanciar las reclamaciones
7.5 Procedimiento de ejecución de reclamaciones estimadas
7.6 Descuentos por gastos de farmacia
7.7 Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el Concierto
Capítulo 8. Duración, régimen económico y precio del concierto
8.1 Duración del Concierto
8.2 Régimen económico del Concierto
8.3 Precio del Concierto e incentivos a la calidad
8.4 Deducciones por fallos de disponibilidad
8.5 Condiciones de pago
Anexo 1. Asistencia sanitaria transfronteriza
1. Normas generales
2. Prestaciones sanitarias sujetas a autorización previa y procedimiento para su obtención
3. Procedimiento para el reembolso de los gastos para la asistencia sanitaria transfronteriza
Anexo 2. Medios de asistencia en zonas rurales
1. Normas generales
2. Habilitación a MUFACE
3. Objeto
4. Contenido
Anexo 3. Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales
1. Criterio general
2. Disponibilidad de medios de Atención Primaria
3. Definición de los niveles de Atención Especializada y Cartera de Servicios
4. Disponibilidad de medios de Atención Especializada en Consultas Externas o Ambulatorias
5. Condiciones complementarias para el territorio insular
Anexo 4. Instrucciones para la elaboración y difusión del catálogo de proveedores
Anexo 5. Relación de servicios que precisan autorización previa de la entidad y procedimiento para su obtención
1. Servicios que precisan autorización previa de la Entidad
2. Procedimiento para la obtención de autorización previa
Anexo 6. Sistema de información asistencial
1. Registro de actividad/coste
2. Información sobre asistencia sanitaria transfronteriza
3. Registro de CMBD
4. Registro de medios sanitarios
Anexo 7. Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el concierto. Procedimiento para su imposición
1. Criterio general, infracciones y compensaciones económicas
2. Procedimiento para la imposición de las compensaciones económicas
Anexo 8. Sistema de asignación de incentivos a la calidad de la asistencia y deducciones por fallos de disponibilidad
1. Asignación del incentivo de calidad
2. Criterios de asignación de los incentivos económicos vinculados a los objetivos de calidad
3. Deducciones por fallos de disponibilidad
Anexo 9. Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades y otros órganos de MUFACE
Anexo 10. Baremo de reintegro de pruebas prescritas para valoración de incapacidades
Anexo 11. Tarifas para el reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria transfronteriza
CAPÍTULO 1
Objeto del concierto, alcance de la acción protectora y ámbito de aplicación
1.1. Objeto del Concierto y alcance de la acción protectora
1.1.1 De conformidad con lo establecido en el artículo 17 del Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio (en adelante, LSSFCE) y en el artículo 77 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo (en adelante RGMA), aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, el objeto del Concierto entre la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (en adelante MUFACE) y la Entidad firmante (en adelante, Entidad), es asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en el territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de MUFACE que opten por recibir la asistencia a través de la Entidad (en adelante beneficiarios).
1.1.2 Las contingencias cubiertas por este Concierto son las derivadas de enfermedad común o profesional, lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto de terrorismo, y por embarazo, parto y puerperio, así como las actuaciones preventivas recogidas en el mismo.
1.1.3 La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el presente Concierto que incluirá, cuando menos, la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (en adelante SNS), de acuerdo con lo establecido en la LSSFCE, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y sus respectivas normas de desarrollo.
1.1.4 A tal efecto, la Entidad pondrá a disposición del colectivo protegido todos los medios propios o concertados precisos (en adelante, medios de la Entidad) de conformidad con lo que se establece en el Capítulo 3 de este Concierto. Si excepcionalmente la Entidad no dispusiera de tales medios, se hará cargo directamente del gasto ocasionado por la utilización de medios no concertados de conformidad con las cláusulas establecidas en este Concierto.
1.1.5 Asimismo, la Entidad se obliga a la cobertura de la asistencia sanitaria transfronteriza de su colectivo protegido, conforme al Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre recetas médicas y órdenes de dispensación. El ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios, su alcance, las condiciones, requisitos y procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia se establecen en el Anexo 1.
1.1.6 Por su parte, MUFACE se obliga a abonar a la Entidad la cantidad por persona y mes que se prevé en la cláusula 8.3, con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en las cláusulas 8.2 y 8.5.
1.2. Colectivo protegido
1.2.1 A los efectos del presente Concierto, son beneficiarios todos los mutualistas y demás beneficiarios de asistencia sanitaria a quienes MUFACE, conforme a la normativa aplicable, haya reconocido dicha condición y los haya adscrito a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria.
A ciertos fines de gestión y siempre que así se derive del propio texto de las cláusulas, los beneficiarios del Concierto pueden ser denominados titulares, si poseen documento de afiliación a MUFACE propio, o simplemente beneficiarios, cuando figuren como tales en el documento de afiliación de un titular.
Los beneficiarios estarán adscritos a la Entidad mientras lo esté el titular del que dependan.
1.2.2 La condición de mutualista o beneficiario, se acredita mediante el documento de afiliación expedido por MUFACE.
1.2.3 MUFACE comunicará diariamente a la Entidad las altas, bajas y variaciones en los datos de los beneficiarios adscritos a la misma. La comunicación se realizará de forma telemática, depositándose la información en un directorio seguro con acceso por parte de la Entidad. MUFACE pone a disposición de las Entidades una conexión 'on-line' a su base de datos para que puedan conocer la situación real de adscripción de un determinado mutualista o beneficiario.
1.3. Nacimiento y extinción del derecho a recibir la asistencia sanitaria de la Entidad
1.3.1 El derecho a recibir la asistencia sanitaria por la Entidad comienza en la fecha en que el beneficiario haya quedado adscrito a ésta por los Servicios de MUFACE, sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia.
1.3.2 A los efectos citados, se presume, en todo caso, que el recién nacido está adscrito a la Entidad que atienda a la madre durante los primeros quince días desde el momento del parto. A partir de entonces, el citado derecho queda condicionado a la formalización de la adscripción del recién nacido con los consiguientes efectos económicos.
1.3.3 El funcionario o funcionaria que en el momento de precisar asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios aún no hubiera formalizado su afiliación a MUFACE (y en consecuencia no hubiera ejercido todavía su derecho de opción a una de las Entidades concertadas) podrá requerir dicha asistencia de la Entidad y tendrá derecho a recibirla, o que sea prestada a sus beneficiarios, en los términos previstos en la cláusula 4.3.
1.3.4 El derecho de los beneficiarios se extingue, en cualquier caso, en la fecha en que los servicios de MUFACE acuerden su baja en la Mutualidad o el fin de su adscripción a la Entidad por dejar de concurrir los requisitos o supuestos de hecho que permitían en cada caso estar protegido por este Concierto.
1.4. Cambio de Entidad prestadora de la asistencia sanitaria
1.4.1 Sin perjuicio de la posibilidad de optar por recibir la asistencia sanitaria a través de la red sanitaria pública, de acuerdo con lo previsto en el artículo 17 de la LSSFCE y el artículo 77 del RGMA y la disposición adicional séptima del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, los titulares adscritos a la Entidad podrán optar por recibir la asistencia sanitaria para sí y sus beneficiarios a través de otra de las entidades firmantes de este Concierto en los siguientes supuestos:
a) Con carácter ordinario, durante el mes de enero. Este derecho podrá ejercitarse por una sola vez.
b) Con carácter extraordinario, a lo largo de toda la vigencia del Concierto cuando se dé alguna de las siguientes circunstancias:
1. Cuando se produzca un cambio de destino del mutualista que implique su traslado a otra provincia o isla.
2. Al margen del supuesto anterior, cuando manteniendo su localidad de destino el mutualista cambie su domicilio a otra provincia o isla.
3. Cuando se produzca un cambio de domicilio, con cambio de provincia o isla de residencia del titular, y éste sea mutualista jubilado o beneficiario que tenga esta condición por fallecimiento, separación, divorcio o nulidad del matrimonio del mutualista y posea un documento asimilado al de afiliación expedido por MUFACE. Este derecho podrá ejercitarse por una sola vez durante el año 2015.
4. Cuando el mutualista obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos entidades afectadas. Este supuesto incluye también el cambio a la Entidad desde la red sanitaria pública.
5. Cuando el mutualista pase a quedar comprendido en el colectivo protegido por el Concierto en territorio nacional al extinguirse su derecho a quedar protegido por el Concierto de asistencia sanitaria a los mutualistas destinados y/o residentes en el extranjero, siempre y cuando dicha extinción no se deba a la pérdida de la condición de mutualista.
6. Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Dirección General de MUFACE acuerde la apertura de plazo especial de elección de Entidad.
La fusión de la Entidad con otra u otras de las concertadas por MUFACE no llevará aparejada la apertura de un periodo de cambio extraordinario, quedando automáticamente adscritos a la Entidad absorbente o resultante de la fusión los beneficiarios que, en el momento de la fusión, se encontraran adscritos a la/s Entidad/es extinguida/s o a cada una de las entidades fusionadas, y obligándose la Entidad absorbente resultante, desde ese momento, a garantizar todos sus derechos en los términos previstos en el presente Concierto.
1.4.2 Continuarán adscritos a la Entidad los titulares que lo estuvieran a 31 de diciembre de 2014 y que antes del 31 de enero de 2015 no opten por quedar adscritos a la red sanitaria pública o por el cambio a otra de las entidades firmantes de este Concierto, conforme a lo previsto en el artículo 77 del RGMA y en la cláusula anterior.
1.5. Tarjeta sanitaria de la Entidad
1.5.1 En el momento en que la Entidad tenga conocimiento del alta de un mutualista o beneficiario, le entregará una tarjeta sanitaria provisional, o cualquier otro documento que haga posible la utilización de los medios concertados desde el momento del alta.
Posteriormente, procederá a emitir la correspondiente tarjeta sanitaria, que será enviada al domicilio del mutualista o beneficiario en el plazo máximo de siete días naturales desde la efectiva comunicación.
1.5.2 En la tarjeta deberá figurar de forma destacada el teléfono 900…/800… de atención de urgencia gratuito de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 c) al que el beneficiario pueda llamar en caso de urgencia o emergencia sanitaria. En todo caso en el anverso de la tarjeta constará el número de afiliación del titular de la misma y el logotipo de MUFACE.
1.5.3 Mediante Resolución del Director General de MUFACE podrá determinarse el contenido de los datos que, al margen de los que la Entidad requiera para su propia gestión, deberán figurar en el sistema de almacenamiento de datos de la tarjeta a efectos de la identificación del mutualista o beneficiario que permitan, asimismo, el acceso a los sistemas interoperables de historia clínica digital, prescripción y dispensación farmacéutica y elaboración de los partes de incapacidad temporal (IT), riesgo durante el embarazo (RE) y riesgo durante la lactancia natural (RLN).
1.5.4 En caso de que un titular hubiera optado por quedar adscrito a la Entidad y no hubiera recibido, para si o sus beneficiarios, la tarjeta provisional o el documento que haga posible la utilización de los medios concertados habiéndolo solicitado expresamente, el responsable del Servicio Provincial de MUFACE correspondiente emitirá un certificado en el que hará constar que todos los gastos que se ocasionen por la asistencia a dicho titular y a sus beneficiarios por los facultativos, servicios y centros incluidos en el Catálogo de Proveedores de la Entidad podrán ser facturados directamente a MUFACE para la materialización del correspondiente abono. Posteriormente, el importe de estos gastos será deducido de las cuotas mensuales que deban abonarse a la Entidad, sin perjuicio de las compensaciones económicas previstas en la cláusula 7.7.
1.5.5 La Entidad se obliga a informar y poner en marcha los mecanismos necesarios para el cumplimiento de lo establecido en las cláusulas anteriores por parte de los profesionales y centros de su Catálogo de Proveedores.
1.5.6 Una vez que queden adscritos a la Entidad, los mutualistas deberán entregar en MUFACE las tarjetas sanitarias (suyas y de sus beneficiarios) de la otra Entidad o Servicio Público de Salud de la Comunidad Autónoma a que hubieran estado adscritos para su asistencia sanitaria en territorio nacional o, en su caso, en el exterior.
1.6. Actuaciones de la Entidad relativas a su oferta de servicios
1.6.1 La Entidad podrá hacer publicidad sobre su oferta de servicios a lo largo del año y durante el período de cambio ordinario, siempre que dicha publicidad no se realice dentro de recintos de instituciones u organismos de carácter público y se efectúe con carácter general sin dirigirse a colectivos profesionales específicos. En las campañas publicitarias que efectúe la Entidad no podrá utilizar el logotipo o cualquier otro identificativo de MUFACE o de la Administración General del Estado.
1.6.2 En ningún caso podrá ofertar obsequios a los mutualistas, directa o indirectamente a través de terceros, en especial durante el periodo de cambio ordinario y en los procesos de alta de colectivos profesionales específicos.
1.6.3 El incumplimiento de estas obligaciones dará lugar a las compensaciones económicas previstas en la cláusula 7.7.
CAPÍTULO 2
Cartera de Servicios
2.1. Normas generales
2.1.1 La asistencia sanitaria a los beneficiarios de MUFACE adscritos a la Entidad se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en este Concierto.
La Cartera de Servicios es el conjunto de servicios, técnicas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.
2.1.2 La Cartera de Servicios objeto del Concierto comprende como mínimo todas las prestaciones que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS, con el contenido que, en cada momento, determine la normativa sanitaria de aplicación en el mismo, y las que se detallan en este Capítulo que, asimismo, recoge las especificidades de cada una.
2.1.3 La Cartera de Servicios objeto del Concierto se estructura en las siguientes prestaciones:
a) Atención Primaria.
b) Atención Especializada.
c) Atención de Urgencia y Emergencia.
d) Programas Preventivos.
e) Cuidados Paliativos.
f) Rehabilitación.
g) Salud Bucodental.
h) Prestaciones farmacéutica y con productos dietéticos.
i) Transporte para la asistencia sanitaria.
j) Otras prestaciones (Podología, Terapias Respiratorias y Prestación Ortoprotésica).
2.1.4 Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios se garantizan mediante la provisión de recursos asistenciales necesarios por niveles y ámbitos geográficos y de población establecidos en el Capítulo 3 de este Concierto y en el Anexo 3, con los procedimientos y normas de utilización de estos medios que se describen en el Capítulo 4. En el Anexo 5 se enumeran los servicios que requieren autorización previa de la Entidad y se establece el procedimiento para su tramitación y obtención, en su caso.
2.1.5 La Entidad impulsará actuaciones orientadas a potenciar la coordinación entre los niveles de Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios de Urgencias y Emergencias, con objeto de garantizar la continuidad asistencial y la atención integral de los pacientes.
2.2. Cartera de Servicios de Atención Primaria
La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de atención sanitaria y se facilitará por especialistas en medicina familiar y comunitaria o médicos generalistas, especialistas en pediatría y profesionales de enfermería, sin menoscabo de la colaboración de otros profesionales, e incluye:
a) La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente, tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.
b) La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
c) Atención paliativa a enfermos terminales.
2.3. Cartera de Servicios de Atención Especializada
2.3.1 La Atención Especializada incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados paliativos, así como aquellas de prevención cuya naturaleza hace necesaria la intervención de médicos especialistas, y comprende:
a) Asistencia especializada en consultas.
b) Asistencia especializada en hospital de día médico o quirúrgico.
c) Hospitalización en régimen de internamiento.
d) Hospitalización domiciliaria.
e) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
2.3.2 Especificaciones a la Cartera de Servicios de Atención Especializada
A) Salud mental
1. Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, incluido el tratamiento farmacológico y la psicoterapia individual, de grupo o familiar. La atención a la salud mental se realizará en régimen de hospitalización, consultas externas y urgencias, garantizando en cualquier caso la necesaria continuidad asistencial.
2. Se incluye la psicoterapia individual, de grupo o familiar, siempre que haya sido prescrita por psiquiatra de la Entidad, realizada en medios concertados con la misma y que su finalidad sea el tratamiento de patologías psiquiátricas. La Entidad está obligada a facilitar un número máximo de 20 sesiones por año natural (psicoterapia breve o terapia focal), salvo para los casos de trastornos de la alimentación, en que se facilitarán todas las sesiones que el psiquiatra responsable de la asistencia considere necesarias para la correcta evolución del caso.
3. Se excluyen el psicoanálisis, la psicoterapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ambulatoria y el internamiento social.
B) Cirugía plástica, estética y reparadora
La Entidad atenderá la cobertura de la cirugía plástica, estética y reparadora cuando guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.
En los supuestos de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional se practicará en toda su amplitud, incluyendo, si fuera necesario, la cirugía plástica, estética y reparadora en los casos en que, aun habiendo sido curadas las lesiones, quedaran deformaciones o mutilaciones que produzcan alteraciones del aspecto físico o dificulten la total recuperación del paciente
C) Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad
1. Consideraciones generales
La Entidad viene obligada a asumir los gastos necesarios para obtener el diagnóstico de la esterilidad, el cual se extenderá, cuando proceda, a la pareja.
Las técnicas de reproducción asistida serán a cargo de la Entidad cuando la mujer sobre la que se vaya a realizar la técnica sea titular o beneficiaria de MUFACE. La Entidad estará obligada a financiar todas las pruebas y actuaciones necesarias en la pareja de la mujer sometida a técnicas de reproducción asistida en aquellas comunidades autónomas en las que exista acuerdo de correspondencia con MUFACE.
Estarán comprendidas todas las técnicas de fertilización implantadas en el territorio nacional con arreglo a la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (LRHA), siempre que además se cumpla con los criterios técnicos que recoge la Guía de Reproducción Humana Asistida de MUFACE. Asimismo, deberán cumplirse los criterios de cobertura y los limites relativos al número de ciclos y edad de la mujer que se fijan en los apartados siguientes. Estos criterios técnicos y de cobertura, así como los límites indicados, estarán en vigor hasta la publicación de los nuevos contenidos en reproducción humana asistida que se incluyan en la Cartera común básica de servicios asistenciales del SNS, en los términos que estipule la normativa que, a tal efecto, adopte el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
En cualquier caso se garantiza la finalización del ciclo iniciado que estuviera cubierto con aplicación de los criterios y límites vigentes en el momento de su inicio.
Será por cuenta de la Entidad la criopreservación del semen, ovocitos, tejido ovárico y preembriones congelados sobrantes, procedentes de un ciclo de fertilización in vitro, en las condiciones y durante el período de tiempo establecidos en la LRHA.
En los casos de congelación de ovocitos y tejido ovárico con fines reproductivos, deberá cumplirse con la normativa vigente reguladora de los requisitos para la realización de experiencias controladas con fines reproductivos de fecundación de ovocitos o tejido ovárico previamente congelados, relacionadas con las técnicas de reproducción humana asistida.
Los medicamentos necesarios para la realización de los tratamientos de reproducción humana asistida objeto de cobertura serán prescritos a través de la receta médica de la Mutualidad por los facultativos responsables del proceso asistencial, conforme a las pautas de medicación recogidas en la Guía de Recomendaciones en Reproducción Humana Asistida de MUFACE y sus actualizaciones que, a tal efecto, incluye tipos de fármacos y dosis estándar para cada una de las técnicas.
La Entidad se compromete a difundir entre sus profesionales ginecólogos y responsables de unidades de reproducción asistida la información necesaria acerca la pautas de medicación recogidas en la citada Guía y sus actualizaciones, a fin de promover y garantizar el desarrollo de una buena práctica clínica y un uso adecuado y racional de dicha prestación.
En los apartados siguientes se establecen los criterios de cobertura de la prestación, y para cada técnica, se fijan los límites máximos de ciclos financiados, de acuerdo a la edad de la mujer a la que se le va a aplicar la técnica.
2. Criterios de cobertura en Reproducción Humana Asistida
Se atenderá la cobertura de técnicas de reproducción humana asistida en las siguientes situaciones:
a) Deseo reproductivo no logrado tras más de un año de relaciones sexuales no protegidas salvo sospecha o diagnóstico clínico previo de esterilidad.
b) El tratamiento en parejas en las que exista un diagnóstico de esterilidad, primaria o secundaria, por factor femenino o masculino, que impida conseguir una gestación o cuando exista indicación clínica de acuerdo a lo dispuesto en los artículos 1 y 12 de la LRHA.
c) En mujeres en las que exista un diagnóstico de esterilidad por patología ginecológica que impida conseguir una gestación, con independencia de la existencia o no de pareja.
La existencia de hijos previos no será motivo de exclusión para la cobertura de estas técnicas, siempre y cuando se cumplan con los requisitos establecidos en este apartado y siguientes.
En cualquier caso los tratamientos de reproducción humana asistida, valorados los criterios técnicos establecidos por el grupo de expertos, estarán sujetos a límites en cuanto al número de ciclos y edad de la paciente, atendiendo a principios de eficiencia y seguridad para asegurar la mayor efectividad con el menor riesgo posible.
3. Límites relativos al número máximo de ciclos de tratamiento y la edad de la mujer
Estos límites han de entenderse por cada expectativa de consecución de un hijo, es decir, que si como resultado de un tratamiento de reproducción asistida con técnicas de FIV se ha conseguido el nacimiento de un hijo, el planteamiento de tener un nuevo hijo y la correspondiente prescripción facultativa inicia el cómputo de nuevos ciclos.
Límites
Inducción ovulación
Inseminación artificial
F.I.V*
F.I.V. con donación ovocitos/preembriones
Transferencia preembriones congelados
N.º de ciclos máximo
6
4
–
Edad máxima de la mujer
40 años
42 años
50 años
* Incluidas las técnicas complementarias. En los casos de la utilización de ovocitos y tejido ovárico criopreservados, el límite de edad será el establecido para la técnica FIV con donación de ovocitos/preembriones. Las edades se computan hasta el día anterior en que la mujer cumpla 40, 42 o 50 años, según el caso.
Para la correcta interpretación y aplicación de los límites se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
a) Para considerar que una paciente ha realizado un ciclo FIV deberá haber llegado al menos a la fase de recuperación de ovocitos.
b) Cuando existan preembriones congelados sobrantes, procedentes de ciclos FIV autorizados, la transferencia de los mismos forma parte del mismo ciclo FIV en el que se obtuvieron los preembriones, siendo financiada la transferencia de los preembriones hasta el día anterior en que la mujer cumpla 50 años.
c) No se autorizará un nuevo ciclo FIV cuando existan preembriones sobrantes crioconservados procedentes de ciclos anteriores.
d) Si tras la realización de alguna técnica de reproducción humana asistida y conseguido un embarazo la paciente aborta se podrá repetir un nuevo ciclo con la técnica por la que se produjo la gestación, una vez haya concluido el número máximo de ciclos establecidos.
e) Para el cómputo del número máximo de ciclos establecido se tendrá en cuenta el número total de ciclos realizados con independencia del financiador. Por ello, en caso de que una pareja se acoja a la cobertura de este Concierto tras haberse sometido previamente a tratamiento de reproducción humana asistida, se tendrá en cuenta el número de ciclos que se hubiera realizado hasta el momento y se dará cobertura a los que corresponda, hasta completar el número máximo de ciclos establecidos.
4. Otros límites y condiciones
a) En el caso de las técnicas de reproducción humana asistida con donación de gametos y preembriones, los gastos derivados de las actuaciones y en su caso los medicamentos que requieran las donantes, serán a cargo de la Entidad al formar parte del coste de la técnica utilizada. En ningún caso podrán repercutirse sobre la paciente receptora de la donación.
b) No se consideran incluidas, entre las prestaciones financiadas, las técnicas de reproducción asistida que se realicen cuando la esterilidad de algún miembro de la pareja se haya producido voluntariamente o sobrevenga como consecuencia del proceso fisiológico natural propio de la finalización del ciclo reproductivo de la persona.
c) Se atenderá la cobertura de la crioconservación y mantenimiento del semen de los varones que vayan a someterse a tratamientos de cirugía, radioterapia, quimioterapia y determinados fármacos, que puedan afectar de forma importante a su fertilidad, durante el período de tiempo que determine la normativa vigente en cada momento.
d) Asimismo habrá de atenderse la cobertura de la crioconservación y mantenimiento de ovocitos y tejido ovárico de mujeres que vayan a someterse a tratamientos de cirugía, radioterapia, quimioterapia y determinados fármacos y/o a técnicas de reproducción asistida, hasta el día anterior en el que la mujer cumpla los 42 años de edad, y la de los preembriones sobrantes de ciclos FIV autorizados, hasta el día anterior en el que la mujer cumpla los 50 años de edad.
2.4. Cartera de Servicios de Atención de Urgencia y Emergencia
Es aquella que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensa tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día todos los días del año, mediante la atención médica y de enfermería y con la colaboración de otros profesionales, comprende además:
2.4.1 La atención telefónica, a través del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 c), que incluye la información y asignación de los recursos propios o en coordinación con los servicios de emergencias del 112 con objeto de ofrecer la respuesta más adecuada a la demanda asistencial.
2.4.2 El transporte sanitario, terrestre, aéreo o marítimo, asistido o no asistido, según lo requiera la situación clínica del paciente, en los casos en que sea preciso para su adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencia.
2.5. Programas preventivos
2.5.1 La Entidad realizará las actuaciones establecidas por la normativa sanitaria en materia de prevención y promoción de la salud que incluyen:
a) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación del SNS, en los términos establecidos por las administraciones sanitarias competentes, así como cualquier otro programa o campaña de vacunación que determinen las autoridades sanitarias.
b) Indicación y administración, en su caso, de quimioprofilaxis antibiótica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que así lo requieran.
c) Actividades para prevenir la aparición de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria).
Teniendo en consideración lo anterior, así como el desarrollo de los programas preventivos del cáncer ginecológico incluidos en el Plan del Cáncer de la Entidad, se realizarán, entre otras, las actividades siguientes encaminadas a los cribados de:
1. Cáncer de mama: cribado poblacional con mamografía cada dos años en las mujeres de 50 a 69 años.
2. Cáncer de cuello de útero (cérvix): citología de Papanicolaou en mujeres de 25-65 años. Al principio, 2 citologías con una periodicidad anual y después cada 3-5 años, de conformidad con las pautas recomendadas por las sociedades científicas o las autoridades sanitarias competentes.
3. Cáncer colorrectal: cribado poblacional con determinación de sangre oculta en heces cada dos años en hombres y mujeres de 50 a 69 años.
En todos los casos se garantizará la valoración del riesgo individual, incluyendo en el caso del cáncer de mama y del cáncer colorrectal, si procede, la realización de estudio y consejo genético de las personas que cumplen criterios de riesgo de cáncer familiar o hereditario y, en caso de confirmarse, su seguimiento específico.
4. Cribado neonatal de las siguientes enfermedades: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, fibrosis quística, deficiencia de acil coenzima A deshidrogenada de cadena media (MCADD), deficiencia de 3-hidroxi acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHADD), acidemia glutárica tipo I (GA-I) y anemia falciforme.
2.5.2 La Entidad dispondrá de los medios necesarios para llevar a efecto los programas preventivos incluidos en la Cartera de Servicios, garantizando la información adecuada a los beneficiarios, así como el calendario, direcciones y horarios de los centros donde se llevarán a cabo las vacunaciones y los programas de prevención.
La Entidad remitirá a los Servicios Provinciales de MUFACE relación detallada de los centros de vacunación de la respectiva provincia con direcciones, teléfonos, horarios y programas preventivos que se incluyen en los mismos.
En los casos en que la Entidad no hubiera desarrollado alguno de los programas específicos antes mencionados, deberá atender la cobertura de las actuaciones realizadas a los beneficiarios en el marco del programa de prevención desarrollado por la correspondiente administración sanitaria.
2.5.3 La Dirección General de MUFACE podrá informar específicamente a los beneficiarios y a través del medio que en cada caso estime más oportuno sobre la conveniencia de la realización de determinados programas preventivos incluidos en la Cartera de Servicios.
2.6. Cuidados paliativos
2.6.1 Comprende la atención integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada, así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.
2.6.2 Para la atención en cuidados paliativos la Entidad contará con un modelo organizativo explícito de acuerdo a las exigencias de medios recogidas en el Anexo 3 y a lo establecido en el Plan en Cuidados Paliativos de la misma. En la prestación de los cuidados paliativos participarán los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada responsables del proceso patológico del paciente con el soporte y apoyo de dispositivos a los que, en caso necesario, los pacientes pueden ser derivados en función de su grado de complejidad.
2.6.3 El nivel de complejidad del enfermo determinará el lugar más adecuado para proporcionar la atención de cuidados paliativos que se prestará en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, por profesionales de Atención Primaria, y si fuera preciso, en régimen de hospitalización por los profesionales de Atención Especializada, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos. En caso de complejidad, esta atención se complementará con la intervención de equipos de soporte en cuidados paliativos que podrán intervenir tanto en el ámbito domiciliario como hospitalario o bien con la derivación e ingreso de estos pacientes en Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias.
La continuidad de la asistencia en las franjas horarias en las que cesan su actividad los recursos en cuidados paliativos en atención domiciliaria, se proporcionará a través del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, para lo que se articularán los procedimientos de coordinación y derivación precisos.
2.6.4 Los beneficiarios que precisen cuidados paliativos por equipos de soporte específicos o bien el ingreso en Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias deberán, salvo en los casos de urgencia, solicitar autorización previa a la Entidad, de acuerdo con el procedimiento previsto en el punto 2 del Anexo 5.
2.7. Rehabilitación
2.7.1 Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional recuperable, realizados, según corresponda, a través de médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda.
2.7.2 Incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, adaptación de métodos técnicos (ortoprótesis), terapia ocupacional, y logopedia que tenga relación directa con procesos patológicos de los que ya vengan siendo tratados por estar incluidos en la Cartera de Servicios. No se consideran incluidos los denominados Trastornos del Aprendizaje cuya atención es competencia del sistema educativo.
2.7.3 Los tratamientos podrán ser requeridos a la Entidad por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dichos tratamientos.
El seguimiento del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del medico rehabilitador, salvo en los tratamientos de rehabilitación cardiaca y vestibular que serán responsabilidad del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento.
2.7.4 El número de sesiones está supeditado al criterio facultativo y a la situación del paciente, para lo cual se tendrán en cuenta las recomendaciones de las sociedades científicas.
Al tratarse de una atención dirigida a pacientes con déficit funcional recuperable, la obligación de la Entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente, o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, conforme al informe del médico rehabilitador o del facultativo especialista que solicitó el tratamiento. Se atenderá en cualquier caso la rehabilitación que se indique por reagudización del proceso.
2.8. Salud bucodental
2.8.1 Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención de la salud bucodental.
2.8.2 La Cartera de Servicios del Concierto en salud bucodental incluye el tratamiento de las afecciones estomatológicas en general, toda clase de extracciones y la limpieza de boca una vez por año, o más si fuera necesario, previo informe justificativo del facultativo especialista.
También incluye el programa de salud bucodental dirigido a los niños menores de 15 años, consistente en revisiones periódicas, aplicación de flúor tópico, y en las piezas permanentes: selladores oclusales, obturaciones, empastes o reconstrucciones, tratamientos pulpares (endodoncias), tartrectomías y tratamientos de incisivos y caninos en caso de enfermedad, malformaciones o traumatismos. Además, a este programa se incorporarán las actuaciones que se incluyan en el Plan de Salud Bucodental Infantil para el conjunto del SNS, con el mismo contenido, alcance y ritmo de implantación.
A las beneficiarias embarazadas se les realizará un seguimiento preventivo de la cavidad oral con aplicación de flúor tópico de acuerdo con las necesidades individuales.
Serán también a cargo de la Entidad los gastos de hospitalización, de quirófano y anestesista necesarios para la realización de los tratamientos y prestaciones odontológica excluidos de la cobertura del Concierto a pacientes discapacitados psíquicos, siempre que los tratamientos se efectúen con medios de la Entidad.
2.8.3 Cuando mediara accidente en acto de servicio o enfermedad profesional serán a cargo de la Entidad todos los tratamientos y actuaciones, incluidas las prótesis dentarias y los implantes osteointegrados, así como su colocación. Para las prótesis dentarias, será necesaria prescripción de facultativo especialista de la Entidad, junto con presupuesto para su autorización por la Entidad.
2.8.4 Quedan excluidos, con las salvedades previstas en la cláusula anterior, los empastes, la endodoncia, la periodoncia, las prótesis dentarias, los implantes osteointegrados, la ortodoncia, tanto en lo referente a su coste como a su colocación, así como los tratamientos con finalidad exclusivamente estética y la realización de pruebas complementarias para la valoración y seguimiento de tratamientos excluidos de la Cartera de Servicios.
2.9. Prestación farmacéutica y con productos dietéticos
2.9.1 La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios, y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible.
Esta prestación se regirá por lo dispuesto en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, y demás disposiciones aplicables.
En el caso del acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, y dado su carácter excepcional, se estará a lo dispuesto en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
La prestación con productos dietéticos comprende los tratamientos dietoterápicos para las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos de consumo ordinario.
2.9.2 En el caso de pacientes tratados en el ámbito no hospitalario, la Cartera de Servicios a facilitar por la Entidad comprende la indicación y prescripción de los medicamentos y productos incluidos en la prestación farmacéutica y con productos dietéticos del SNS.
Dichas actividades deberán efectuarse por los profesionales de la Entidad en las recetas oficiales y órdenes de dispensación de MUFACE, identificando el principio activo del medicamento o la denominación genérica del producto sanitario, de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente.
La Entidad adoptará todas las medidas necesarias para impulsar el Sistema de Receta Electrónica de MUFACE, a través de la participación de sus facultativos en la implantación y desarrollo del mismo. Hasta su puesta en marcha, y para las prescripciones manuales en formato papel, exigirá a sus facultativos que en la cumplimentación de dichas recetas figuren sus datos mínimos obligatorios: nombre y dos apellidos, número de colegiado y provincia donde ejerza, mediante un sello que permita su legibilidad.
2.9.3 En el caso de pacientes tratados en el ámbito hospitalario, la Cartera de Servicios a facilitar por la Entidad comprende la indicación, prescripción y dispensación a su cargo de todos aquellos productos farmacéuticos, sanitarios y dietéticos que precisen los pacientes que estén siendo atendidos en este ámbito asistencial (internamiento, hospital de día, hospitalización domiciliaria, urgencias, unidad de diálisis y otras unidades dependientes del hospital), con las siguientes especificaciones:
a) Tratamientos ambulatorios en el ámbito hospitalario que serán a cargo de la Entidad y suministrados por los medios de la Entidad en los siguientes supuestos:
1. Los medicamentos comercializados como de Uso Hospitalario, cuya dispensación se realiza a través de los servicios de farmacia hospitalaria, conforme a lo establecido en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, cualesquiera que sean sus indicaciones y/o condiciones de utilización.
2. Los medicamentos no autorizados en España, pero comercializados en otros países, cuya dispensación, conforme a la normativa aplicable, deba realizarse a través de servicios de farmacia hospitalaria, al quedar restringida su utilización al medio hospitalario.
3. Los medicamentos y productos farmacéuticos financiados en el SNS, tengan o no cupón precinto, que según lo establecido en su ficha técnica, requieran para su administración la participación de facultativos especialistas, sin perjuicio de su dispensación a través de oficina de farmacia.
4. Los medios, elementos o productos farmacéuticos precisos para la realización de técnicas diagnósticas, tales como medios de contraste, laxantes drásticos u otros.
b) Tratamientos ambulatorios en el ámbito hospitalario a cargo de MUFACE y que serán dispensados por los servicios de farmacia de los centros hospitalarios concertados en los siguientes supuestos:
1. Los medicamentos que, sin tener la calificación de uso hospitalario, tienen establecidas reservas singulares en el ámbito del Sistema Nacional de Salud consistentes en limitar su dispensación a los pacientes no hospitalizados en los servicios de farmacia de los hospitales, por lo que no están dotados de cupón-precinto, y que para su administración no requieren la participación de facultativos especialistas, se dispensarán al beneficiario por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportación reducida, conforme a lo dispuesto en el artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio.
Estos medicamentos se facturarán para su abono por MUFACE al precio de venta del laboratorio (PVL), más impuestos, de financiación para el Sistema Nacional de Salud, al que se deducirá el importe de la aportación del beneficiario que se reflejará en la factura.
2. Los medicamentos de Diagnóstico Hospitalario cuya dispensación autorice MUFACE para tratamientos de determinados pacientes, ante la existencia de dificultades para su dispensación a través de oficinas de farmacia. Estos medicamentos se dispensarán por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportación reducida por el beneficiario, en los mismos términos que figuran en el apartado anterior.
Para su facturación, MUFACE los abonará al precio de venta al público (PVP) de financiación para el SNS, deduciendo el importe de la aportación del beneficiario que se reflejará en la factura.
3. Los medicamentos a cargo de MUFACE que estén sometidos a fijación de «techo máximo de gasto» por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se facturarán en el plazo de un mes desde la fecha de su dispensación.
MUFACE remitirá a la Entidad la información pertinente y actualizada sobre estos medicamentos para que la trasladen a los centros propios o concertados.
2.9.4 Serán a cargo de la Entidad y suministrados por sus medios a los beneficiarios los productos sanitarios que se relacionan a continuación:
a) Los sistemas de administración de nutrición enteral domiciliaria, cánulas de traqueotomía y laringuectomía y sondas vesicales especiales que no sean dispensables mediante receta de MUFACE, cuando dichos productos hubieran sido debidamente indicados por un especialista de la Entidad.
b) Los dispositivos intrauterinos (DIU) que hayan sido prescritos por un especialista de la Entidad, incluidos los sistemas de liberación intrauterinos (DIUs hormonales).
c) Las tiras reactivas para la medición en pacientes diabéticos de glucemia, glucosuria y combinadas glucosa/cuerpos cetónicos, así como el glucómetro y las lancetas necesarias, de acuerdo con los criterios y estándares establecidos por las administraciones sanitarias y sociedades científicas. En todo caso, la Entidad deberá proporcionar aquellos productos que a juicio del profesional responsable de la indicación o prescripción se adapten mejor a las necesidades y habilidades del paciente.
d) Las bombas de infusión local para la administración parenteral de insulina y otros fármacos.
e) El material fungible, ya sea para la administración parenteral de insulina u otros fármacos antidiabéticos.
Todos estos productos se suministrarán atendiendo a criterios de diligencia, proporcionalidad y máxima atención a la situación del paciente. En aquellos supuestos en que, por causas imputables a la Entidad, el suministro no se ajustara a estos criterios, el beneficiario podrá adquirir directamente el producto y solicitar el reintegro a la Entidad.
2.10. Transporte para la asistencia sanitaria
El transporte para la asistencia sanitaria contemplada en este Concierto incluye las siguientes modalidades:
a) Transporte sanitario urgente al que se refiere la cláusula 2.4.2.
b) Transporte sanitario no urgente.
c) Transporte en medios ordinarios.
2.10.1 Transporte sanitario no urgente
Se considera transporte sanitario no urgente aquel que consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que no se encuentran en situación de urgencia o emergencia, y que por causas exclusivamente clínicas están incapacitados para desplazarse en los medios ordinarios de transporte a un centro sanitario para recibir asistencia sanitaria o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, y que pueden precisar o no atención sanitaria durante el trayecto. El transporte sanitario no urgente debe ser accesible a las personas con discapacidad.
La cartera de servicios de transporte sanitario no urgente incluye el transporte sanitario asistido, que es el indicado para el traslado de enfermos o accidentados que requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta, y el transporte sanitario no asistido, que es el indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta.
A) Tipos de traslados
El transporte sanitario no urgente, según el origen y destino del traslado del paciente, así como por el carácter de periodicidad, comprende los siguientes tipos de traslados:
1. Traslado desde un centro sanitario a su domicilio, si fuera necesario, tras el alta hospitalaria o tras atención en un servicio de urgencias.
2. Traslado puntual del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.
3. Traslados periódicos del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.
4. Traslado del paciente desplazado transitoriamente a un municipio distinto al de su residencia habitual que hubiera recibido asistencia urgente, con o sin ingreso hospitalario, y se decida su traslado al municipio de residencia habitual, bien a su domicilio o a otro centro sanitario.
Se entiende por domicilio del paciente el lugar de residencia habitual o temporal.
B) Criterios clínicos de indicación de transporte sanitario no urgente
La necesidad de transporte sanitario se justificará mediante la prescripción escrita del correspondiente facultativo que valorará tanto el estado de salud como el grado de autonomía del paciente para poder desplazarse en medios de transporte ordinarios.
La prescripción del transporte se considerará justificada siempre que el paciente cumpla al menos uno de los dos criterios siguientes:
1. Limitación para el desplazamiento autónomo y que requiere el apoyo de terceras personas.
2. Situación clínica del paciente que le impida el uso de medios de transporte ordinario.
Cuando la incapacidad física u otras causas médicas desaparezcan como criterios de indicación de transporte sanitario y los pacientes puedan utilizar los medios de transporte ordinario, conforme al criterio del facultativo manifestado por escrito, el transporte sanitario se suspenderá, independientemente de la duración o tipo de asistencia que se esté llevando a cabo.
C) Aportación del usuario
A estos efectos será de aplicación la normativa que se establezca por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para todo el Sistema Nacional de Salud.
En su caso, la Entidad desarrollará los procedimientos necesarios para la adecuada gestión de la aportación que deba ser abonada por los beneficiarios, en aplicación de la citada normativa, y facilitará la correspondiente información con la periodicidad y en el formato que se determine por la Mutualidad.
2.10.2 Transporte en medios ordinarios
A) Tipos de transporte ordinario
Se considera transporte en medios ordinarios, a los fines asistenciales previstos en el Concierto, el que se realiza en automóvil, autobús, ferrocarril, o si procediese por tratarse de provincias insulares o en las ciudades de Ceuta o Melilla, en barco o en avión.
B) Supuestos de cobertura
El beneficiario de MUFACE tendrá derecho a este tipo de transporte en los siguientes supuestos:
1. Cuando no existan los medios exigidos, de forma que el beneficiario venga obligado a desplazarse desde la localidad en que resida, con carácter temporal o permanente, a la localidad más próxima donde aquellos estén disponibles.
2. A servicios de Nivel IV y a Servicios de Referencia ubicados en provincia distinta a la de residencia.
3. En los supuestos de traslados necesarios a otra localidad distinta de la de residencia para recibir asistencia sanitaria derivada de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.
C) Valoración de los traslados
Los traslados se valorarán siempre por su coste, en clase normal o turista, en líneas regulares de transporte en autobús, ferrocarril, barco o avión.
D) Transporte del acompañante
Tendrán derecho a los gastos de transporte de acompañante los desplazamientos efectuados, conforme a los párrafos anteriores, por pacientes:
1. Menores de quince años, y en el caso de las ciudades de Ceuta y Melilla y provincias insulares los menores de dieciocho años.
2. Aquellos que acrediten un grado de discapacidad igual o superior al 65%.
3. Residentes en las ciudades de Ceuta y Melilla y las provincias insulares cuando así lo prescriba su médico responsable, en cuyo caso deberán aportar prescripción escrita del facultativo.
2.11. Otras prestaciones
2.11.1 Podología
Comprende la atención podológica para pacientes diabéticos insulinodependientes así como para pacientes diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la diabetes.
La atención por el podólogo requiere prescripción médica y autorización previa de la Entidad. El número de sesiones máximo por paciente será de seis al año.
2.11.2 Terapias Respiratorias
Comprende la cobertura de cualquiera de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio atendidas en el SNS, cuando las circunstancias del paciente así lo requieran, incluyendo el uso de las mochilas de oxígeno líquido, la pulsioximetría y la aerosolterapia.
2.11.3 Prestación Ortoprotésica
Están incluidos en la cobertura de este Concierto los implantes quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, entendiéndose por tales aquellos productos sanitarios diseñados para ser implantados total o parcialmente en el cuerpo humano mediante un determinado acto médico o intervención quirúrgica, que estén comprendidos en la oferta de productos ortoprotésicos de los centros y servicios del SNS. Asimismo se incluyen la renovación de cualquiera de sus accesorios, incluidos los externos y los materiales utilizados para realizar técnicas de osteosíntesis.
Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prótesis dentarias, excepto cuando los mismos deriven de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.
La prescripción y adaptación de prótesis externas y demás ortoprótesis que sean objeto de prestaciones a cargo de MUFACE se realizará bajo la indicación y supervisión del correspondiente especialista.
2.12. Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento. Procedimiento para la actualización de la Cartera de Servicios del Concierto
2.12.1 La Cartera de Servicios que se determina en este Capítulo, se actualizará de forma automática por actualización de la Cartera Común de Servicios del SNS.
2.12.2 La incorporación de nuevos servicios, técnicas o procedimientos a la Cartera de Servicios o la exclusión de los ya existentes que no se correspondan con la Cartera Común de Servicios del SNS, y que tengan un carácter relevante, se efectuará por Resolución de la Dirección General de la Mutualidad, previa audiencia de las entidades firmantes del Concierto, y se procederá, en su caso, conforme con las disposiciones sobre modificación de contratos establecidas en la normativa vigente sobre contratación del sector público.
Lo dispuesto en el párrafo anterior no se aplicará a la prestación farmacéutica, que se regirá por su propia normativa. Tampoco se aplicará a los servicios, técnicas o procedimientos que supongan un cambio menor de otros ya existentes o incorporen dispositivos o productos con modificaciones técnicas menores, salvo que por las evidencias científicas y/o las repercusiones bioéticas y sociales, la Dirección General de MUFACE considere oportuno limitar su incorporación a la Cartera de Servicios para indicaciones concretas, elaborando el correspondiente protocolo.
CAPÍTULO 3
Medios de la Entidad
3.1. Normas generales
3.1.1 A los efectos previstos en los artículos 17.2 de la LSSFCE y 77 del RGMA, se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios de la misma. A los fines asistenciales de este Concierto los medios de la Entidad son los siguientes:
a) Personal sanitario dependiente de la Entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculado a la misma mediante una relación de carácter civil.
b) Centros y servicios propios de la Entidad o concertados por la misma, bajo cualquier régimen jurídico, así como los centros y servicios privados no concertados, conforme a lo previsto en el Anexo 3 (punto 3.6.3), que quedan asimilados a los medios de la Entidad.
c) El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad accesible a través de un teléfono gratuito y único para todo el territorio nacional, disponible las 24 horas de todos los días al año, que canalizará la demanda de urgencias y emergencias sanitarias, garantizando la accesibilidad y coordinación de los recursos disponibles para este tipo de atención.
d) Los servicios de Atención Primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en el Anexo 2, quedan asimilados a los medios de la Entidad.
3.1.2 La Entidad podrá coordinar sus dispositivos de emergencias sanitarias con otros centros coordinadores de urgencias y emergencias, incluidos aquellos dependientes de otras administraciones sanitarias.
3.1.3 La Entidad deberá habilitar los medios necesarios (correo postal o electrónico, teléfono, fax, página web, etc) para que el beneficiario pueda realizar las comunicaciones previstas en el Capítulo 5, durante las 24 horas del día, todos los días del año, y que permitan dejar constancia de dichas comunicaciones.
3.1.4 Los medios de la Entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la administración sanitaria competente.
Los centros, establecimientos y servicios concertados estarán debidamente autorizados conforme a lo dispuesto en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, en la normativa autonómica vigente y, en su caso, en la normativa especifica que regule su actividad.
Los profesionales sanitarios deberán ser titulados de acuerdo con la regulación establecida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, y estar colegiados de acuerdo a las normas que a tal efecto establezca la Organización Colegial correspondiente. La Entidad deberá tener registrado y actualizado el número de colegiado de cada profesional incluido en su Catálogo de Proveedores.
Si MUFACE tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos requisitos de carácter general, lo pondrá en conocimiento de la autoridad sanitaria competente.
3.1.5 La Entidad garantizará que todos los medios que haga constar en su Catálogo de Proveedores dispongan de acceso a medios electrónicos suficientes para integrarse en las acciones contempladas en la cláusula 6.2, así como en otros programas y actuaciones conducentes a la mejora de la calidad asistencial y de la salud.
3.1.6 La Entidad facilitará el acceso a los centros y servicios que consten en su Catálogo de Proveedores, a fin de que MUFACE pueda comprobar la adecuación de estos medios respecto a la oferta de servicios realizada.
3.2. Criterios de disponibilidad de medios
3.2.1 Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios que debe facilitar la Entidad se estructurarán territorialmente por niveles asistenciales, determinados por el tamaño de población (de acuerdo con las últimas cifras oficiales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística) y por el colectivo protegido residente, entre otros criterios.
3.2.2 De conformidad con lo establecido en la cláusula 2.1 del presente Concierto, se distinguen los siguientes niveles asistenciales:
a) El nivel de Atención Primaria, cuyo marco geográfico y poblacional es el municipio.
b) El nivel de Atención Especializada será accesible en los municipios o agrupaciones con población a partir de 20.000 habitantes y 500 beneficiarios residentes.
El marco geográfico y poblacional de los niveles I y II es el municipio o agrupación de municipios, el del Nivel III es la provincia o agrupaciones de municipios y el del Nivel IV es la Comunidad Autónoma.
c) Los Servicios de Referencia, cuyo marco geográfico y poblacional es el territorio nacional.
3.2.3 Cada nivel asistencial incluye todos los servicios de los niveles inferiores. En el Anexo 3 se establecen los criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales.
3.2.4 Garantía de accesibilidad a los medios
La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el Anexo 3, salvo que no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso lo facilitará en el municipio más próximo donde estén disponibles.
Si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse.
3.3. Catálogo de Proveedores
3.3.1 El Catálogo de Proveedores contiene la relación detallada de los medios de la Entidad y la información necesaria para que los beneficiarios puedan utilizar dichos medios.
3.3.2 En el Catálogo deben figurar sin exclusiones todos los facultativos y centros asistenciales propios o concertados por la Entidad que se hayan hecho constar en la base de datos aportada para la suscripción de este Concierto, con el formato y en los términos que se recogen en el punto 5 del Anexo 6.
3.3.3 La Entidad podrá determinar que en su cuadro médico aparezcan como consultores determinados facultativos para áreas específicas y complejas de su especialidad, siempre que dicha especialidad disponga de especialistas no consultores.
3.3.4 Cuando un beneficiario sea atendido por un profesional que forme parte del equipo de un facultativo o servicio concertado incluidos en el Catálogo se entenderá que forma parte de los medios de la Entidad y deberá ser incluido con la mayor brevedad posible en la tabla de profesionales sanitarios prevista en el Anexo 6 y en la página web de la Entidad.
3.3.5 La Entidad editará el Catálogo de acuerdo con las instrucciones que se detallan en el Anexo 4, que tendrá, tanto en papel como en soporte electrónico, un formato común de obligado cumplimiento, al objeto de que su tratamiento sea homogéneo entre las distintas entidades concertadas.
3.3.6 El Catálogo será específico para MUFACE, tendrá ámbito provincial, y se adaptará a los niveles asistenciales establecidos en el Concierto. No incluirá publicidad, ni información relativa a otros productos o servicios de la Entidad.
3.3.7 Cuando se detecte que algún Catálogo no se identifica con la imagen corporativa de la Entidad o en su elaboración no se ha atendido al formato común de obligado cumplimiento establecido en el Anexo 4, MUFACE comunicará este incumplimiento a la Entidad, que dispondrá de un plazo de diez días naturales para subsanar los defectos detectados y entregar en el Servicio o Servicios Provinciales y en los Servicios Centrales de MUFACE la nueva edición del Catálogo en el formato y número de ejemplares que se le haya requerido.
3.4. Responsabilidad de edición y entrega del Catálogo de Proveedores e información en la página web de la Entidad
3.4.1 Antes del 20 de diciembre del año anterior al de vigencia del Concierto, la Entidad deberá entregar en los Servicios Centrales y Servicios Provinciales de MUFACE los catálogos de proveedores de la Entidad correspondientes a todas las provincias en el formato y número de ejemplares que se establecen en el Anexo 4. Asimismo, a partir del 1 de enero, facilitará a los beneficiarios que tenga adscritos y lo soliciten el Catálogo de Proveedores de la correspondiente provincia en edición de papel o, a elección del beneficiario, en formato electrónico, mediante su envío a la dirección postal o electrónica que indique el interesado o poniéndolo a su disposición en los locales y delegaciones de la Entidad. La entrega deberá efectuarse en un plazo no superior a siete días naturales desde la solicitud.
3.4.2 La Entidad en su página web debe disponer de una sección específica que informe a los beneficiarios de MUFACE sobre el contenido de los catálogos correspondientes a todas las provincias, incluido el número de teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 c), diferenciándolo claramente de otros números de teléfono de información o de servicios de la Entidad.
Para evitar confusiones con las prestaciones ofrecidas a asegurados ajenos al presente Concierto, esta información deberá aparecer en una sección específica de MUFACE perfectamente identificable y accesible e incluir para cada provincia los contenidos que aparecen especificados en el Anexo 4. La información de la página web deberá actualizarse siempre que existan modificaciones, según lo establecido en la cláusula 3.5.1, haciendo constar la fecha de la última modificación.
3.4.3 En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en los dos apartados anteriores, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los beneficiarios de los servicios que presten los centros y facultativos incluidos en el último Catálogo vigente o en su página web.
3.5. Invariabilidad de los Catálogos de Proveedores de la Entidad
3.5.1 El Catálogo de Proveedores de la Entidad se mantendrá estable a lo largo de la vigencia del Concierto, de forma que una vez publicado, la oferta de medios de la Entidad únicamente podrá registrar altas, sin que puedan producirse bajas, salvo aquellas debidamente acreditadas a MUFACE que se deban al fallecimiento o incapacidad del facultativo para el ejercicio de su profesión, por cese de actividad o traslado a otro municipio, a petición del especialista o centro.
En estos supuestos, la baja deberá ser comunicada a los Servicios Centrales y al correspondiente Servicio Provincial de MUFACE con 30 días de antelación a que efectivamente se vaya a producir, salvo que sea sobrevenida, justificando por escrito el motivo de la misma. Además, si la baja afecta a centros o servicios hospitalarios, la Entidad debe remitir a los correspondientes Servicios Provinciales la relación de beneficiarios que están siendo atendidos en dichos centros o servicios.
La Entidad está obligada a sustituir en el menor plazo posible al profesional o centro, debiendo comunicar a los Servicios Centrales y a los correspondientes Servicios Provinciales de MUFACE el profesional o centro que haya de sustituir a la baja producida
3.5.2 MUFACE podrá autorizar la baja de algún medio por otras causas, debidamente acreditadas por la Entidad que justifiquen la misma, y siempre que el medio sea sustituido.
En el supuesto de que la Entidad solicite autorización para dar de baja algún medio y MUFACE, una vez analizado el supuesto, no la aprecie como justificada, lo comunicará a la Entidad e implicará que el medio siga considerándose a todos los efectos como medio de la misma durante la vigencia del Concierto y, en consecuencia, continúe siendo utilizable por los beneficiarios por cuenta de la Entidad.
3.5.3 En cualquiera de los supuestos previstos en las cláusulas anteriores, la Entidad deberá dirigir una comunicación, con carácter generalizado, a los beneficiarios sobre las altas o bajas producidas en los catálogos.
3.5.4 La falta de disponibilidad de medios por parte de la Entidad dará lugar a la aplicación de las deducciones fijadas en el Anexo 8 conforme a los términos establecidos en el mismo.
3.6. Principio de continuidad asistencial
3.6.1 Independientemente de lo previsto en la cláusula 3.5.4, si se produce la baja de algún profesional del Catálogo, la Entidad garantizará la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese conformidad por su parte.
3.6.2 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta del proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará en cualquier caso por un período máximo de seis meses siempre que la Entidad disponga de una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.
3.6.3 La Entidad deberá informar por escrito a cada uno de los pacientes afectados, sobre su derecho a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en dicho centro o servicio, con cargo a la Entidad, de acuerdo con lo previsto en la cláusula anterior en un plazo no superior a siete días naturales, a contar desde la fecha de la baja del centro o servicio.
3.6.4 Cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios en las especialidades de Oncología y Psiquiatría con respecto al Catálogo de Proveedores de 2014, el período máximo previsto en la cláusula 3.6.2 será de un año, en idénticas condiciones que la misma prevé, así como las establecidas sobre el deber de información en la cláusula 3.6.3.
3.6.5 La Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en el centro o servicio donde estén siendo tratados, cuando estén siendo atendidos en centros ubicados en municipios a los que por el cambio de Concierto se les haya asignado otro nivel asistencial, hasta el alta hospitalaria con un período máximo de tres meses, o un mes en el supuesto de consultas externas, computado desde el inicio de la vigencia del Concierto.
Finalizado el periodo de tiempo que corresponda, según lo especificado en los apartados anteriores, la Entidad deberá ofrecer una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.
3.6.6 Cuando a la finalización de este Concierto la Entidad suscriba el Concierto de asistencia sanitaria en territorio nacional que lo sustituya, deberá atender las obligaciones previstas en esta cláusula 3.6, salvo lo dispuesto en la cláusula 3.6.5.
CAPÍTULO 4
Normas de utilización de los medios de la Entidad
4.1. Norma general
Los beneficiarios deberán recibir la asistencia a través de los medios de la Entidad definidos en la cláusula 3.1.1 y podrán elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los catálogos de proveedores de la Entidad en todo el territorio nacional.
4.2. Identificación
El beneficiario deberá acreditar su derecho a la asistencia sanitaria mediante la presentación de la tarjeta sanitaria individual que le facilitará la Entidad de acuerdo con lo previsto en la cláusula 1.5, o en su caso, el documento de afiliación a MUFACE.
En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse con su DNI u otro documento que acredite su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo máximo de 48 horas.
4.3. Mutualistas no adscritos a Entidad y sus beneficiarios
En el supuesto previsto en la cláusula 1.3.3, la Entidad prestará la asistencia a los mutualistas y sus beneficiarios. En el plazo de los cinco días naturales siguientes, la Entidad notificará los hechos a MUFACE para que proceda al alta del mutualista en la Entidad con efectos del quinto de los citados días y al abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.
4.4. Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta
El beneficiario se dirigirá directamente al médico elegido de Atención Primaria y/o Especializada para recibir la asistencia que precise presentando la correspondiente tarjeta sanitaria. Además, para acudir a las consultas de las especialidades que deben estar disponibles desde el Nivel IV (descritas en la tabla 1 del punto 3.9 del Anexo 3) y para las de los médicos consultores se necesitará la prescripción de otro facultativo especialista y la autorización de la Entidad.
Asimismo, será necesario obtener autorización previa de la Entidad para el acceso a las consultas de especialidades previstas en el punto 3.6.3 del Anexo 3, conforme lo dispuesto en el Anexo 5.
4.5. Procedimiento de acceso y prestación en asistencia domiciliaria
4.5.1 La asistencia sanitaria se prestará por los profesionales de Atención Primaria en el domicilio del paciente, siempre que la situación clínica así lo requiera, en los siguientes casos:
a) Cuando se trate de pacientes que por razón de su enfermedad no puedan desplazarse.
b) Cuando se trate de pacientes inmovilizados crónicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria.
c) Cuando se trate de enfermos terminales.
4.5.2 La asistencia domiciliaria a estos pacientes incluye las extracciones y/o recogidas de muestras a domicilio que sean precisas, así como todos aquellos procedimientos propios de la Atención Primaria, entre ellos tratamientos parenterales, curas y sondajes.
4.6. Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia
4.6.1 Cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900…/800… gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional.
4.6.2 Igualmente, en el teléfono de atención de urgencia y emergencia o en el de información de la Entidad, el beneficiario podrá recabar información sobre los medios de atención de urgencia hospitalarios, ambulatorios y de Atención Primaria de que dispone la Entidad en que pueden ser atendidos, y en general sobre cualquier otro aspecto relacionado con esta modalidad asistencial.
4.6.3 La asistencia urgente también podrá requerirse en los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la Entidad, o bien directamente a los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad en sus horarios de consulta.
4.7. Procedimiento de acceso y prestación de asistencia en régimen de hospitalización
4.7.1 La asistencia en régimen de hospitalización comprende la asistencia médico-quirúrgica incluida la realización de los tratamientos y procedimientos diagnósticos que precisen los pacientes que requieren cuidados continuados en régimen de hospitalización, así como los servicios hoteleros básicos inherentes a la misma.
4.7.2 Los beneficiarios que precisen asistencia en régimen de hospitalización deberán solicitar autorización previa de la Entidad, conforme a lo dispuesto en el Anexo 5, aportando la preceptiva prescripción del médico de la Entidad con indicación del centro hospitalario. En los ingresos efectuados a través de los servicios de urgencia esta tramitación deberá efectuarse en el plazo más breve posible.
4.7.3 En el caso que un beneficiario se encuentre ingresado en un centro hospitalario ajeno a la Entidad por una situación de urgencia, puede solicitar su ingreso en un centro concertado de la Entidad para la continuidad de la asistencia sin que sea necesaria la prescripción de un médico de la Entidad, para ello además de la solicitud deberá aportar el informe médico del proceso por el que está siendo atendido.
4.7.4 La hospitalización persistirá mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que razones de tipo social puedan ser motivo para prolongar la estancia.
4.7.5 La hospitalización se efectuará en habitación individual con baño o ducha y cama de acompañante. En ningún caso podrán excluirse habitaciones que formen parte de la capacidad de alojamiento del centro concertado. MUFACE podrá autorizar que la Entidad disponga en su Catálogo de Proveedores de centros hospitalarios que no cumplan este requisito. En los supuestos de hospitalización psiquiátrica no se exige cama de acompañante.
4.7.6 La Entidad cubre todos los gastos médico-quirúrgicos durante la hospitalización del paciente desde su ingreso hasta el alta hospitalaria, incluyendo el tratamiento farmacológico y la alimentación del paciente según dieta prescrita.
4.7.7 Tipos de hospitalización
A) Hospitalización de día
a) Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, pero que no precisan que el paciente pernocte en el hospital.
b) Serán por cuenta de la Entidad todos los gastos de hospitalización que se puedan producir en el centro sanitario durante la estancia en el mismo para la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
B) Hospitalización en centros o unidades de media y larga estancia
Este tipo de hospitalización está destinada especialmente a pacientes con deterioro funcional o afectos de procesos crónicos y/o patologías asociadas al envejecimiento que, una vez superada la fase aguda de la enfermedad, precisan cuidados sanitarios continuos médico quirúrgicos, de rehabilitación y de enfermería, hasta su estabilización.
C) Hospitalización domiciliaria
a) Comprende el conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en el domicilio del paciente, de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional, y que por esos motivos no pueden ser asumidos por el nivel de Atención Primaria.
b) La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita.
c) Durante esta hospitalización, la responsabilidad del seguimiento del paciente corresponde a la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) y será prestada por los especialistas (médicos de familia o internistas) y el personal de enfermería que conforma dicha UHD, la cual deberá estar coordinada con la unidad de hospitalización médica o quirúrgica correspondiente a la patología del paciente y con el área de urgencias del hospital, con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial.
d) El ingreso en la UHD podrá realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivación y desde Atención Primaria o Especializada ambulatoria. En estos dos últimos casos, corresponderá a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad.
e) El ingreso en la UHD estará sujeto a los mismos requisitos que el ingreso en un hospital, recibiendo las mismas atenciones que hubiera recibido de estar ingresado en un hospital. La documentación clínica correspondiente a dichas atenciones se cumplimentará con los mismos criterios que en la hospitalización convencional.
f) La UHD informará por escrito al paciente y su familia acerca de cómo contactar con la unidad a cualquier hora del día, con el objeto de dar respuesta a las eventuales incidencias. Cuando se produzca el alta, el médico de la UHD emitirá el correspondiente parte médico de alta en los términos previstos por la ley.
g) Mientras el paciente permanezca ingresado en la UHD, correrán por cuenta de la Entidad y no podrán ser imputadas ni al beneficiario ni a MUFACE, todas las atenciones y productos que precise el paciente, además de toda la medicación, material de curas, nutriciones no comunes, pruebas complementarias, interconsultas, absorbentes, sondas, hemodiálisis domiciliaria y oxigenoterapia. Quedan excluidas, en todo caso, las dotaciones domésticas ordinarias, la nutrición común y los servicios de auxiliares de clínica.
D) Hospitalización por maternidad
En el momento del ingreso, o en todo caso antes del alta hospitalaria, deberá presentarse en el centro hospitalario la autorización de la Entidad. A efectos de la asistencia al recién nacido se tendrá en cuenta lo dispuesto en la cláusula 1.3.2.
Si la práctica de la ligadura de trompas se decidiera en el mismo momento del parto sin haberse indicado en la prescripción del ingreso, los gastos causados por este concepto serán también a cargo de la Entidad.
E) Hospitalización psiquiátrica
Comprende la asistencia psiquiátrica de todos los procesos tanto agudos como crónicos que precisen ingreso hospitalario u hospitalización de día.
Igualmente, se incluye el ingreso de aquellos pacientes psiquiátricos en centros o unidades de media y larga estancia cuando una vez superada la fase aguda del proceso y la evolución no sea satisfactoria, precisen un mayor grado de estabilización y recuperación para su integración en su medio familiar y/o social.
El ingreso deberá realizarse en centros concertados por la Entidad, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 3.2.4 y en el punto 3.6.3 del Anexo 3.
No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, si el ingreso se hubiera producido, con anterioridad a 1 de enero de 2015, en un centro no concertado por causas clínicas justificadas sin autorización previa de la Entidad, la misma abonará al interesado los gastos de hospitalización hasta el alta hospitalaria, con el límite de 87 euros por día. El reintegro deberá efectuarse dentro de los 10 días naturales siguientes a la fecha en que se presenten los justificantes de dichos gastos ante la Entidad.
4.8. Requisitos adicionales para la utilización de medios
4.8.1 En los casos expresamente previstos en el Concierto, la Entidad podrá exigir los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripción médica o autorización previa de la Entidad. La Entidad, a través de los profesionales sanitarios que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar de la existencia de este requisito al beneficiario.
4.8.2 No podrán efectuarse con cargo al beneficiario las pruebas no autorizadas si no se le ha informado antes de la necesidad de tal autorización previa. Tampoco serán a cargo del beneficiario los actos médicos o quirúrgicos realizados en el momento de la consulta cuando no haya existido tiempo para obtener su autorización por la Entidad.
4.8.3 La solicitud de autorización de un determinado medio diagnóstico o terapéutico deriva de la necesidad de ordenar y canalizar las prestaciones por parte de la Entidad, para facilitar el servicio y evitar demoras, pero nunca puede suponer una restricción al acceso a las prestaciones reconocidas en la Cartera de Servicios de este Concierto.
4.8.4 El Anexo 5 contiene una relación exhaustiva de los supuestos de utilización de los medios que precisan autorización previa de la Entidad, así como el procedimiento para su obtención.
4.8.5 En ningún caso se denegará una solicitud de un medio diagnóstico o terapéutico incluido en la Cartera de Servicios establecida en este Concierto, indicado por un profesional sanitario de la Entidad y, en el caso de que se trate de un proceso para el que específicamente se haya aprobado un protocolo, conforme a lo estipulado en la cláusula 2.12.2, que la indicación se ajuste al mismo.
4.9. Hospitales privados no concertados
El acceso a los servicios en centros privados no concertados, según lo previsto en el punto 3.6.3 del Anexo 3, requerirá autorización previa de la Entidad conforme a lo establecido en el punto 1.7 del Anexo 5.
CAPÍTULO 5
Utilización de medios no concertados
5.1. Norma general
De conformidad con lo establecido en los artículos 17 de la LSSFCE y 78 del RGMA, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
5.2. Denegación injustificada de asistencia
5.2.1 De acuerdo con lo previsto en el artículo 78.1 del RGMA, se produce denegación injustificada de asistencia en los siguientes casos:
a) Cuando la Entidad no autorice o no ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la fecha de solicitud del beneficiario de alguna de las prestaciones o servicios recogidas en el Anexo 5, en el nivel que corresponda, y que haya sido prescrita por un medico concertado, o deniegue una prestación incluida en la Cartera de Servicios cubierta por este Concierto. La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma.
b) Cuando la Entidad no cumpla con las exigencias de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto. En este supuesto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros privados que existan en el nivel correspondiente, o de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, de conformidad con lo estipulado en la cláusula 3.2.4.
c) Cuando el beneficiario solicite autorización a la Entidad para acudir a un facultativo o centro no concertado (previa prescripción por escrito de un facultativo de la Entidad con exposición de las causas médicas justificativas de la necesidad de remisión al medio no concertado) y la Entidad ni lo autorice ni ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación de la solicitud de autorización.
d) Cuando un beneficiario haya acudido o esté ingresado en un centro de la Entidad para recibir asistencia y según criterio del facultativo que le atiende no existan o no estén disponibles los recursos asistenciales necesarios. En este supuesto se presume que se produce una situación de denegación injustificada de asistencia cuando desde el medio de la Entidad se haya remitido al paciente a centro no concertado.
e) Cuando el beneficiario esté ingresado en un centro no concertado a causa de una situación médica que requiera una atención inmediata de urgencia, y éste (o los familiares o terceros responsables) lo comunique a la Entidad dentro de las 48 horas posteriores al ingreso y no le ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluyan las 48 horas siguientes a la comunicación, bien comprometiéndose a asumir los gastos que se ocasionen, bien gestionando su traslado a un centro de la Entidad, propio o concertado, siempre que el traslado sea médicamente posible.
La solicitud a la Entidad se realizará por un medio que permita dejar constancia de la misma (preferiblemente a través de su Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias) e incluirá una breve descripción de los hechos y circunstancias en que se ha producido el ingreso.
5.2.2 Obligaciones de la Entidad
a) En cualquiera de los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia.
En el supuesto contemplado en su letra e), si la Entidad ha ofrecido una solución asistencial válida en el plazo establecido el beneficiario deberá hacerse cargo de los gastos ocasionados por la asistencia hasta su traslado al centro propio o concertado.
b) Cuando la Entidad ofrezca medios propios o concertados, la oferta debe ser gestionada por la Entidad, especificando además el nombre del facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.
c) Cuando el beneficiario haya acudido a medios no concertados a consecuencia de una denegación de asistencia ocasionada porque la Entidad no ha ofrecido una alternativa asistencial válida en los plazos establecidos en la cláusula 5.2.1, o porque haya autorizado la remisión a un facultativo o centro no concertado, la Entidad debe asumir, sin exclusiones, los gastos ocasionados por el proceso asistencial hasta el alta del mismo. No obstante, transcurridos seis meses desde la denegación de asistencia o desde la fecha de la última autorización, el beneficiario deberá solicitar a la Entidad la renovación de la continuidad de la asistencia, a fin de que, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, la autorice u ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios, conforme a las especificaciones que se establecen en el punto b) anterior.
d) Cuando la Entidad reciba del beneficiario la comunicación de la asistencia prestada en medios ajenos por alguna de las circunstancias previstas en la cláusula 5.2.1, realizará las gestiones oportunas ante el proveedor para que emita la correspondiente factura a nombre de la Entidad y hacerse cargo de los gastos ocasionados por dicha asistencia.
e) Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario, la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el interesado presente los justificantes de los gastos.
5.2.3 La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por MUFACE de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que el interesado, en su caso, habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente.
5.3. Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado
5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.
Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.
5.3.2 Situaciones especiales de urgencia
Se considerará que siempre reúnen la condición de urgencias de carácter vital y que la asistencia recibida en medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula anterior, en las siguientes situaciones especiales:
a) Cuando el beneficiario se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos (112, 061, etc.) sean activados por persona distinta a aquél o a sus familiares en caso de que se encuentre acompañado.
b) Cuando la activación de los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los cuerpos de seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias (bomberos, etc.).
c) Cuando el mutualista sufra un accidente en acto de servicio y sea atendido por los equipos de emergencias sanitarias públicos en el lugar donde se ocasione.
d) Cuando el beneficiario resida en un centro de mayores asistido o en un centro para crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el personal del centro, o cuando aquél resida en domicilio particular, y estos equipos sean activados por un Servicio de teleasistencia de financiación pública, en ambos casos siempre y cuando aquél o su familia hayan comunicado al centro o servicio su adscripción a la Entidad a efectos de su asistencia sanitaria.
5.3.3 La asistencia que precisen los mutualistas pertenecientes al Cuerpo Nacional de Policía, con motivo de lesiones o daños corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias de la actividad del Cuerpo o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considera siempre que reúne la consideración de urgencia vital y que la asistencia recibida de haberse utilizado medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula 5.3.1.
5.3.4 A efectos de la cobertura de los gastos producidos, la situación de urgencia de carácter vital se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente (incluyendo los posibles traslados a otros centros no concertados por causas asistenciales), salvo en los dos supuestos siguientes:
a) Cuando la Entidad, con la conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.
b) Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la Entidad.
5.3.5 El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la Entidad la asistencia recibida con medios ajenos por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, aportando el correspondiente informe médico de urgencias, dentro de las 48 horas siguientes al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales, debidamente justificadas, que hayan impedido comunicar la asistencia recibida con medios ajenos.
5.3.6 Cuando la Entidad reciba la comunicación de la asistencia de un beneficiario en medios no concertados deberá contestar, dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de la comunicación y por cualquier medio que permita dejar constancia de la misma, si reconoce la existencia de la situación de urgencia vital y, por tanto, acepta el pago de los gastos producidos o si, por el contrario, no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia de carácter vital.
En el supuesto de que la Entidad reconozca la existencia de la situación de urgencia vital deberá comunicar al proveedor sanitario que se hace cargo directamente de los gastos ocasionados, a fin de que por parte de éste se emita la correspondiente factura a la Entidad. Si el beneficiario hubiera abonado los gastos, la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que solicite el reintegro presentando los justificantes de los gastos.
En el supuesto de que la Entidad no se considere obligada al pago por entender que no ha existido la situación de urgencia vital, emitirá, en un plazo máximo de siete días naturales, informe argumentando y fundamentando tal circunstancia y dará traslado del mismo al beneficiario y al Servicio Provincial de MUFACE.
Cuando el beneficiario no haya efectuado la comunicación en tiempo y forma, la Entidad le reintegrará el importe en el plazo de un mes a partir de la fecha en que presente la correspondiente factura y, en su caso, el justificante de abono. Si la Entidad no ha realizado lo establecido en esta cláusula, estará obligada al pago directo al proveedor sanitario, si el interesado lo solicita.
CAPÍTULO 6
Información, documentación sanitaria y objetivos de calidad
6.1. Información y documentación sanitaria
6.1.1 Normas generales
a) A fin de que MUFACE disponga de la información necesaria para la evaluación de las prestaciones sanitarias que han de ser cubiertas por este Concierto, su planificación y toma de decisiones, la Entidad facilitará todos los datos sobre los servicios prestados a los beneficiarios que se especifican en este Capítulo. Igualmente lo hará sobre aquellos que, aunque no especificados, durante la vigencia del Concierto pudieran ser demandados a MUFACE por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el contexto de desarrollo del Sistema de Información del SNS.
b) La Entidad se obliga a requerir de sus profesionales que cumplimenten cuantos documentos se especifican en este Capítulo.
c) Asimismo, la Entidad se obliga a cumplir y hacer cumplir a los profesionales y centros sanitarios incluidos en su Catálogo de Proveedores todos los requisitos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en su normativa de desarrollo, en relación con la información y documentación sanitaria relativa a los beneficiarios de MUFACE, así como a salvaguardar el ejercicio de los derechos de los pacientes recogidos en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. Esta salvaguarda de los derechos de los pacientes prestará especial cuidado en lo que se refiere al consentimiento informado y al respeto de las instrucciones previas, derechos establecidos por los artículos 10 y 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
6.1.2 Información sobre actividad
A) Información sobre actividad/coste
La Entidad dispondrá de un sistema de información que permita conocer el número, tipo y coste de los servicios proporcionados a los beneficiarios de MUFACE con medios propios o concertados, según el formato que aparece en el Anexo 6.
La Entidad facilitará a MUFACE, en soporte informático, los datos sobre actividad asistencial de acuerdo a las tablas resumen y estructura de datos prevista en el punto 1 del Anexo 6.
Dichos datos deberán remitirse con la periodicidad establecida en el Anexo 6, dentro de los tres meses siguientes a la finalización del período correspondiente.
B) Información sobre asistencia sanitaria transfronteriza
La Entidad dispondrá de un sistema de información que permita conocer el número de pacientes autorizados, el tipo de prestaciones solicitadas y el importe de los reembolsos de gastos concedidos por la asistencia sanitaria transfronteriza.
Esos datos deberán remitirse a MUFACE con las características y periodicidad establecidas en el Anexo 6.
6.1.3 Información económica
La Entidad deberá facilitar a requerimiento de MUFACE los datos estadísticos legalmente establecidos de las Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público del Plan Estadístico Nacional, así como aquellos otros datos que sean solicitados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad dentro del Sistema de Información Sanitaria del SNS. Todo ello en el formato y con la periodicidad que le sean requeridos por MUFACE, para su posterior traslado al mismo.
6.1.4 Información sobre asistencia hospitalaria
La Entidad requerirá a sus centros propios o concertados detallados en los catálogos de proveedores que cumplimenten los informes clínicos de alta al finalizar la estancia en una institución hospitalaria, o la asistencia por Cirugía Mayor Ambulatoria u otras asistencias, según lo previsto en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Así mismo deberán recopilar el Conjunto Mínimo Básico de Datos (en adelante, CMBD) de los informes de alta hospitalaria con los criterios establecidos al efecto en el SNS, y cuyo contenido se recoge en el Anexo 6.
La Entidad facilitará a MUFACE el CMBD de los beneficiarios que hayan tenido un ingreso hospitalario o que hayan sido sometidos a Cirugía Mayor Ambulatoria, dentro de los tres meses siguientes a la finalización del periodo correspondiente.
El tratamiento de la información contenida en este CMBD permite a MUFACE disponer del conocimiento de los servicios prestados y de los procesos atendidos de sus beneficiarios en los centros propios y concertados de la Entidad, lo que le permitirá desarrollar adecuadamente las funciones de gestión, estudios epidemiológicos y evaluación de la calidad de sus servicios sanitarios que viene obligada a realizar como administración sanitaria pública y para las que está legalmente habilitada de acuerdo con su normativa específica y el artículo 53 y la disposición adicional cuarta de la Ley 16/2003, de 28 de mayo
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y su normativa de desarrollo, MUFACE es el responsable del tratamiento de dicha información. En consecuencia, en el proceso de transmisión de la información de los centros a la Entidad y de la Entidad a MUFACE, los datos transmitidos no podrán ser comunicados a otras personas, ni utilizados o aplicados por la Entidad para fines distintos a los mencionados en este capítulo, para lo que se aplicarán las pertinentes medidas de seguridad de nivel alto, que garanticen la confidencialidad de los datos relativos a la salud de los protegidos y eviten cualquier alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado de los mismos.
Los datos se incorporarán en el «Fichero de datos CMBD», cuya estructura y demás información relevante figura en la Orden HAP/2478/2013, de 20 de diciembre, por la que se regulan los ficheros de datos de carácter personal existentes en el departamento y en determinados organismos públicos adscritos al mismo.
En las autorizaciones de ingreso en centro hospitalario o de cirugía mayor ambulatoria que emita, la Entidad informará a los beneficiarios de que sus datos de salud pueden ser tratados por MUFACE para los fines establecidos, con las cautelas establecidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y su normativa de desarrollo.
6.1.5 Información sobre medios sanitarios
La Entidad remitirá a MUFACE en formato electrónico la información actualizada de los medios propios y concertados que haya ofertado para la suscripción del Concierto. Dicha remisión se realizará con arreglo a las instrucciones dictadas por MUFACE que se recogen en el Anexo 6.
6.1.6 Documentación clínica del paciente
La información a que se refiere la cláusula 6.1.4 se conservará en soporte papel y/o soporte informático durante el tiempo que la legislación establezca. En cualquier caso deberá cumplirse con los requisitos legales ya referidos en la cláusula 6.1.1.
El informe de alta, en cualquier tipo de modalidad asistencial, será entregado al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal, en el momento en que se produzca el alta del centro sanitario o del proceso del que esté siendo atendido en consulta externa. Asimismo, se le facilitará una copia para su entrega al médico responsable del seguimiento del paciente, mientras que otra copia del informe de alta quedará archivada en la historia clínica.
Junto con el informe de alta, el paciente recibirá instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.
También se hará entrega, a petición del interesado, de una copia de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario, dejando constancia escrita de todo el proceso y garantizando, en todo caso, la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y la estancia del paciente en instituciones sanitarias, según establece la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
La documentación indicada se incluirá, a medida que se vaya desarrollando, en la Historia Clínica Digital de MUFACE interoperable con el resto del SNS.
6.1.7 Otra documentación sanitaria
La Entidad garantizará que los profesionales y centros sanitarios incluidos en sus Catálogos cumplan con las siguientes obligaciones:
a) Cumplimentar en los modelos oficiales el parte médico para situaciones de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural, así como los informes médicos adicionales de ratificación y el parte de maternidad, para la valoración y concesión, en su caso, de las licencias correspondientes de los funcionarios, así como aquellos informes que sean necesarios para acreditar estas situaciones, con estricto cumplimiento de la legalidad vigente.
Para garantizar la plena validez de dichos partes, el diagnóstico deberá figurar codificado siguiendo la clasificación internacional de enfermedades recogida en el código CIE 9 MC, salvo que MUFACE determine expresamente otra codificación.
b) Colaborar con los facultativos en los procedimientos dirigidos a la comprobación de la patología que originó la licencia por enfermedad y sus prórrogas.
c) Facilitar los antecedentes e informes médicos para la tramitación de los procedimientos para la evaluación, calificación, declaración o revisión de incapacidad permanente de mutualistas, en orden al reconocimiento de la jubilación de mutualistas por incapacidad permanente para el servicio o de la pensión por incapacidad permanente.
d) Editar y emitir las órdenes de dispensación hospitalaria, con arreglo a las especificaciones y criterios establecidos por la normativa vigente, garantizando que para la prescripción, tanto en las órdenes de dispensación como en las recetas médicas, disponen de sellos identificativos que permitan su legibilidad.
e) Emitir los informes médicos exigidos por MUFACE a sus mutualistas o beneficiarios para cualquiera de las prestaciones gestionadas por la Mutualidad.
f) Realizar a los mutualistas los informes, exploraciones o pruebas de diagnóstico conforme a lo establecido en el Anexo 9.
g) Emitir la documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil, y otros informes o certificados sobre el estado de salud exigibles por disposición legal o reglamentaria.
h) Cumplimentar, en las prescripciones de material ortoprotésico, el código del producto ortoprotésico que prescriben, según figura en el Catálogo General de Material Ortoprotésico de MUFACE.
6.2. Historia Clínica Digital y Receta Electrónica
6.2.1 Continuando con los proyectos de Historia Clínica Digital y Receta Electrónica de MUFACE, los datos sobre la asistencia sanitaria prestada a los beneficiarios se adaptarán a lo previsto en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS y a los requisitos comunes de las recetas médicas, conforme a lo previsto en el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre.
6.2.2 La Entidad promoverá el uso e implantación del Sistema de Receta Electrónica de MUFACE (SIREM), que deberá ser interoperable con el resto del SNS, y su utilización por todos los profesionales y centros incluidos en los medios de la Entidad, de forma que la información pertinente sea accesible desde cualquier punto de atención sanitaria, público o privado, con las debidas medidas de seguridad y protección de datos de carácter personal.
6.2.3 Adicionalmente, en función del desarrollo de SIREM, aquella información del Historial Farmacoterapéutico a la que pueda tener acceso el paciente se pondrá a su disposición a través de internet mediante la plataforma tecnológica de Sede Electrónica de MUFACE.
6.2.4 Mediante Resolución de la Dirección General de MUFACE se fijarán los objetivos sobre las etapas a cubrir en este proyecto, cuyo cumplimiento conllevará la percepción de la compensación económica prevista en la cláusula 8.3.3. El Grupo de Trabajo Mixto desarrollará el alcance, contenido y características concretas que recoja cada fase, así como los requisitos necesarios para su desarrollo e implantación.
6.2.5 En aquellos casos en los que del cumplimiento de los objetivos antes mencionados resulten productos que deban pasar para su posterior control y mantenimiento a ser de titularidad y propiedad de MUFACE, se perfeccionará la cesión de éstos en los términos establecidos en las cláusulas 8.3.3 y 8.5.1.
6.3. Calidad de la asistencia sanitaria
6.3.1 MUFACE, como parte integrante del SNS en su condición de Gestora del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado impulsa una política global de calidad para la mejora de la asistencia sanitaria a su colectivo protegido dentro de las directrices generales establecidas por la Ley 16/2003, de 28 de mayo. Para garantizar la implantación de las políticas de calidad del SNS, durante la vigencia del Concierto se establecen las líneas de actuación que se señalan en las cláusulas siguientes.
En estas líneas de actuación se establecen unos objetivos específicos de calidad a los que se vinculan unos incentivos económicos que perciben las entidades de acuerdo con lo previsto en la cláusula 8.3.2 y Anexo 8. La Entidad promoverá la implicación de sus profesionales adoptando las medidas que considere más eficaces para estimular y garantizar la consecución de estos objetivos.
6.3.2 Evaluación de los planes de adaptación a las Estrategias del Sistema Nacional de Salud
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha publicado, en colaboración con las comunidades autónomas, sociedades científicas y expertos, planes y estrategias en relación con distintas enfermedades o problemas de salud.
Durante la vigencia de anteriores conciertos las entidades firmantes elaboraron los planes de adaptación relativos a las estrategias en Cáncer, Cuidados Paliativos, Ictus y Cardiopatía Isquémica, y desde el año 2012 MUFACE está evaluando el desarrollo de estos planes.
A tal fin, para cada plan se han seleccionado una serie de indicadores y establecido una metodología de evaluación, vinculando sus resultados a la asignación de un incentivo económico de calidad.
Con la misma metodología, durante la vigencia del presente Concierto, MUFACE analizará el desarrollo alcanzado por los planes en Cáncer, Cuidados Paliativos, Ictus y Cardiopatía Isquémica.
En el Anexo 8 se establece el incentivo económico vinculado en este ejercicio a este objetivo y los criterios de asignación.
En el caso de que la Entidad no hubiera suscrito el Concierto anterior, deberá elaborar los planes en Cáncer, Cuidados Paliativos, Ictus y Cardiopatía Isquémica, de acuerdo con el Documento Marco que le será proporcionado por MUFACE a la firma de este Concierto. La fecha límite de entrega a la Mutualidad de los referidos planes será el 3 de marzo de 2015.
6.3.3 Elaboración de protocolos de atención clínica
a) La Entidad deberá impulsar, en colaboración con sus profesionales, el desarrollo y aplicación de guías clínicas, protocolos y pautas de actuación, de acreditada y contrastada eficacia, relacionados con las patologías más prevalentes en la población con el fin de que sirvan como instrumentos de ayuda en la toma de decisiones clínicas y con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad asistencial y a la eficiencia en la utilización de recursos.
b) La Dirección General de MUFACE podrá impulsar, recabando previamente la opinión de las entidades concertadas, la elaboración de los protocolos de atención a enfermedades o procesos que por su alta incidencia o prevalencia entre los beneficiarios de MUFACE, por generar un elevado consumo de recursos, por estar relacionados con tecnologías o modalidades de atención emergentes cuyo elevado impacto sea previsible, o por que se hayan constatado las posibilidades de introducir mejoras en la calidad y eficiencia, y se consideren de interés prioritario.
c) Durante la vigencia de anteriores conciertos las entidades concertadas elaboraron un Protocolo de Atención a la Urgencia. En el transcurso del presente Concierto, MUFACE evaluará el desarrollo y cumplimiento de este protocolo, estableciéndose unos objetivos que se vincularán a incentivos económicos, según los criterios establecidos en el Anexo 8.
En el caso de que la Entidad no hubiera suscrito el Concierto anterior, deberá elaborar su Protocolo de Atención a la Urgencia, de acuerdo al Documento Marco que le será proporcionado por MUFACE a la firma de este Concierto. La fecha límite de entrega a la Mutualidad será el 3 de marzo de 2015.
6.3.4 Calidad de la prestación farmacéutica
a) En cumplimiento de lo dispuesto en la legislación sanitaria, la Entidad promoverá el uso racional del medicamento desarrollando las actuaciones precisas para que sus profesionales indiquen o prescriban aquellos principios activos, medicamentos y productos sanitarios adecuados a la situación clínica del paciente, en las dosis y formas farmacéuticas acordes a sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo necesario y al menor coste posible para los pacientes y la Mutualidad.
A tal efecto, y con el objetivo de mejorar la calidad y eficiencia de la prestación farmacéutica que se presta a los beneficiarios, la Entidad fomentará la selección por sus profesionales de aquellos principios activos considerados dentro de su subgrupo terapéutico en los protocolos y guías farmacoterapéuticas del SNS, colaborando en los procesos de revisión y control de las prescripciones en determinadas situaciones. En especial, la Entidad promoverá entre los facultativos concertados la prescripción de los medicamentos de primera elección en determinadas patologías consideradas como más prevalentes.
Para ello, se han seleccionado cuatro indicadores centrados en subgrupos terapéuticos de especial relevancia: Antiulcerosos, Hipolipemiantes, Antihipertensivos y Antiinflamatorios no esteroideos. Para la construcción de los indicadores se han tenido en cuenta, principalmente, tres criterios: la seguridad, la eficacia y la experiencia en su utilización.
b) En el Anexo 8 se establecen los objetivos e indicadores que se fijan para el seguimiento de la calidad de la prestación farmacéutica para la vigencia de este Concierto con el incentivo económico correspondiente.
c) En el ámbito hospitalario, la Entidad garantizará que los centros hospitalarios propios y concertados dispongan de herramientas y procedimientos normalizados de trabajo (comisiones, guías farmacoterapéuticas, protocolos) con metodología homologable a la del resto del SNS, a efectos tales como la evaluación y selección de medicamentos, la conciliación de la medicación entre niveles asistenciales o la utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en su ficha técnica.
d) En el caso de pacientes no ingresados, la Entidad garantizará que la dispensación hospitalaria se realice en los mismos hospitales donde las órdenes de tratamiento hubieran sido prescritas, excepto cuando el medicamento deba dispensarse en los hospitales de la localidad o provincia de residencia del paciente para posibilitar el cumplimiento terapéutico o en aquellos otros supuestos excepcionales que puedan autorizarse por MUFACE, en función de la naturaleza del medicamento y a la vista de las circunstancias y procedimientos a los que antes se ha hecho referencia.
6.3.5 Calidad de la información
La información relevante y confiable sobre la actividad asistencial prestada es un aspecto fundamental para la mejora continua de la prestación, considerándose, por tanto, la disponibilidad y calidad de la información prevista en este Capítulo una de las dimensiones de la calidad de la asistencia que la Entidad presta a los beneficiarios de MUFACE.
Para poder hacer los análisis pertinentes de las características de las asistencias hospitalarias es preciso disponer de un volumen mínimo con los registros de CMBD de los informes de alta hospitalaria codificados correctamente de forma que permita su explotación por el Sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD,s). Con esta finalidad se establece para este Concierto el objetivo de ampliar y mejorar la información del CMBD.
En el Anexo 8 se establece los incentivos económicos vinculados a este objetivo y los criterios para su asignación.
6.3.6 Evaluación de la calidad de los procesos asistenciales y de centros sanitarios
En el marco de un proceso de mejora continua de la calidad asistencial se impulsarán sistemas de evaluación, mediante la implantación en los centros propios o concertados por la Entidad de los sistemas de acreditación y/o certificación establecidos en las comunidades autónomas o mediante la certificación ISO, los criterios de acreditación hospitalaria de la Joint Commission o la evaluación externa del Modelo EFQM (Fundación Europea para la Gestión de la Calidad).
CAPÍTULO 7
Régimen jurídico del concierto
7.1. Naturaleza y régimen del Concierto y de las relaciones en él basadas
7.1.1 El presente Concierto se rige por:
a) La LSSFCE, especialmente las previsiones contenidas en el artículo 5.2 (que señala que el régimen de los conciertos para la prestación de los servicios de asistencia sanitaria y farmacéutica es el establecido por esta misma Ley y sus normas de desarrollo), en el artículo 16 (que establece el contenido de la asistencia sanitaria que MUFACE debe prestar a sus beneficiarios protegidos) y en el artículo 17.1 (que prevé que la asistencia sanitaria pueda facilitarse por Concierto con entidades públicas o privadas).
b) El RGMA, especialmente las previsiones contenidas en sus artículos 77 y 151.3 sobre el régimen de contratación por Concierto y sus contenidos básicos para la prestación de servicios asistenciales médicos por MUFACE.
c) El Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, y su desarrollo reglamentario.
7.1.2 Son relaciones basadas en el Concierto:
a) Las relaciones entre MUFACE y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones establecidos en el presente Concierto.
b) Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la misma de las obligaciones señaladas en el presente Concierto.
7.1.3 Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones enumeradas en la letra b) de la cláusula anterior tendrán naturaleza administrativa y serán resueltas por el órgano de MUFACE que tenga atribuida la competencia, previo el procedimiento que en este Capítulo se determina. Contra cualquiera de los acuerdos así dictados cabrá recurso de alzada ante la persona titular del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. El orden jurisdiccional competente, en su caso, será siempre el contencioso-administrativo
7.1.4 Corresponde a la Dirección General de MUFACE la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su resolución por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de ésta. Asimismo, corresponde a la Dirección General de MUFACE acordar las compensaciones económicas por incumplimientos parciales de obligaciones, los incentivos a la calidad y las deducciones por fallos de disponibilidad, según lo previsto en las cláusulas 7.7, 8.3.2 y 8.4.
7.2. Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales
7.2.1 El presente Concierto no supone ni hace surgir ninguna relación entre MUFACE y los facultativos o centros de la Entidad que presten la asistencia. Las relaciones entre la Entidad y los facultativos o centros son en todo caso ajenas al Concierto.
7.2.2 Consecuentemente, son también ajenas al conjunto de derechos y obligaciones que determinan los fines del Concierto y se configuran como relaciones autónomas entre las partes:
a) Las relaciones de los beneficiarios con los facultativos de la Entidad por causa que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de dichos facultativos.
b) Las relaciones de los beneficiarios con los centros de la Entidad propios o concertados, por causa de la actividad asistencial de dichos medios o del funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos que, bajo cualquier título, desarrollen actividad en dichos centros.
Las relaciones mencionadas en las letras a) y b) de la presente cláusula seguirán siendo ajenas a los fines del Concierto aun cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas.
7.2.3 Las relaciones mencionadas en la cláusula precedente tendrán la naturaleza que, con arreglo a derecho, corresponda a su contenido, y el conocimiento y decisión de las cuestiones que puedan surgir en las mismas serán competencia de la jurisdicción ordinaria civil, o, en su caso, de la penal.
7.3. Comisiones Mixtas
7.3.1 Existirán Comisiones Mixtas Provinciales y una Comisión Mixta Nacional, todas ellas con composición paritaria.
7.3.2 Composición
a) Las Comisiones Mixtas Provinciales estarán compuestas por parte de MUFACE por el Director del Servicio Provincial, que las presidirá, y por un funcionario de dicho Servicio que actuará, además, como secretario; y, por parte de la Entidad, por uno o dos representantes de la misma con facultades decisorias suficientes. Podrá asistir a las reuniones el Asesor Médico del Servicio Provincial.
b) La Comisión Mixta Nacional estará compuesta por tres representantes de MUFACE y tres de la Entidad, con poderes y representación suficiente. El presidente será el Director del Departamento de Prestaciones Sanitarias o el funcionario en quien delegue y como secretario actuará un funcionario de MUFACE, con voz pero sin voto.
7.3.3 Funciones
a) La Comisión Mixta Nacional y las Comisiones Mixtas Provinciales tienen por cometido en su respectivo ámbito territorial:
1. El seguimiento, análisis y evaluación del cumplimiento del Concierto.
2. El conocimiento de las reclamaciones que pudieran formularse por los titulares o, en su caso, de oficio por MUFACE, con arreglo a lo previsto en el presente Concierto.
b) Además, corresponde a la Comisión Mixta Nacional:
1. El análisis de las iniciativas de MUFACE sobre las compensaciones económicas por incumplimientos parciales del Concierto, en los términos estipulados en la cláusula 7.7 y en el Anexo 7, las deducciones por fallos de disponibilidad y los incentivos a la calidad, de conformidad con lo dispuesto en el Anexo 8.
2. El conocimiento de las reclamaciones sobre asistencia sanitaria transfronteriza que pudieran formularse por los titulares o, en su caso, de oficio por MUFACE, con arreglo a lo previsto en el Anexo 1.
A los efectos de los cometidos recogidos en el punto 2 de la letra a) y en ambos puntos de la letra b) se entiende que con la intervención de la Entidad tiene lugar para la misma el cumplimiento del trámite establecido en el artículo 84 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
7.3.4 Normas de funcionamiento
El funcionamiento de las Comisiones Mixtas Provinciales y Nacional se ajustará a las siguientes normas:
a) Siempre que hubiera asuntos a tratar, la Comisión celebrará reunión con carácter ordinario dentro de los diez primeros días de cada mes. Con carácter extraordinario se reunirá a petición de una de las partes integrantes.
b) En caso de que los representantes de la Entidad no asistan a la reunión en la fecha señalada en la convocatoria, sin que medie causa debidamente justificada, se entenderá que, por incomparecencia de sus representantes, aquélla acepta los acuerdos que adopte MUFACE en relación con los asuntos incluidos en el orden del día de la reunión.
En caso de que la falta de asistencia de los representantes de la Entidad sea por causa debidamente justificada, la reunión se celebrará en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la referida fecha.
c) De cada sesión se levantará acta por el secretario, cuyo proyecto, con su firma, se enviará inmediatamente a la Entidad para su conocimiento, conformidad y devolución. Dicha devolución, firmada por el representante de la Entidad, deberá realizarse en el plazo máximo de siete días naturales. Una vez firmada por el representante de la misma, se entenderá aprobada, así como si no se hubiese recibido en el plazo establecido. De existir discrepancias sobre el contenido del acta, se solventarán mediante las gestiones oportunas entre ambas partes y, en todo caso, en la reunión siguiente.
En lo no previsto, se aplicarán las normas de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, especialmente las disposiciones sobre funcionamiento de los órganos colegiados.
7.4. Procedimiento para sustanciar las reclamaciones
7.4.1 Los titulares podrán reclamar de MUFACE que, con arreglo a lo previsto en la cláusula 7.1, acuerde la procedencia de alguna actuación por parte de la Entidad en los siguientes supuestos:
a) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la petición de las mismas y, además, no esté previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestación.
b) Cuando la Entidad esté obligada a asumir directamente algún gasto o a reintegrar su importe y, previa petición del interesado, no lo haga así.
c) Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.
No será utilizable esta vía administrativa para reclamaciones sobre cuestiones referentes a las relaciones mencionadas en la cláusula 7.2. En caso de plantearse, se contestará al interesado que, por razón de incompetencia de MUFACE, no resulta posible resolver sobre el fondo de la reclamación, con indicación de que puede actuarse, si se estima oportuno, frente a los facultativos, centros o, si procede, ante la propia Entidad, en la vía jurisdiccional ordinaria que corresponda según la naturaleza de los hechos.
En aquellos supuestos excepcionales en los que el titular no pueda presentar reclamación y se haya producido una facturación a su nombre, o al de alguno de sus beneficiarios, por una asistencia que la Entidad podría estar obligada a reintegrar, MUFACE podrá iniciar de oficio la reclamación ante la Comisión Mixta que considere oportuna, motivando la causa de esa iniciación de oficio.
7.4.2 La reclamación se formulará por escrito ante el Servicio Provincial de adscripción del titular, acompañando cuantos documentos puedan justificar la misma.
7.4.3 Recibida cualquier reclamación, si el Servicio Provincial considerase inicialmente que existen razones para su estimación, realizará de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener satisfacción a la misma, en cuyo caso se archivará sin más trámites con anotación de la solución adoptada.
7.4.4 En caso de que las citadas gestiones no prosperen, el Servicio Provincial formalizará el oportuno expediente, lo incluirá en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial, y estudiado el mismo, levantará la correspondiente acta en la que constarán necesariamente las posiciones de MUFACE y la Entidad sobre la reclamación planteada.
7.4.5 En todos los supuestos en que las posiciones de las partes que componen la Comisión Mixta Provincial fueran concordantes, la reclamación será resuelta por el Director del Servicio Provincial correspondiente.
7.4.6 En caso de que existan discrepancias en el seno de la Comisión Mixta Provincial, y antes de finalizar el plazo establecido en la cláusula 7.4.8 para dictar resolución por parte de la Dirección Provincial, el expediente se elevará para su estudio por la Comisión Mixta Nacional y será incluido en el orden del día de la siguiente reunión que se convoque. Una vez estudiado en la Comisión Mixta Nacional, resolverá la Dirección General de MUFACE.
7.4.7 No podrán presentarse reclamaciones en Comisión Mixta Nacional por temas similares que ya hayan sido resueltos previamente, de forma favorable y de acuerdo con la Entidad, por la Dirección General de MUFACE, debiendo aplicarse el criterio resultante de la correspondiente Comisión Mixta Nacional en la gestión de las entidades con los beneficiarios. Si la Entidad no aplicara el criterio, el Director del Servicio Provincial correspondiente resolverá, conforme al mismo, sin que sea necesario el acuerdo entre las partes que componen la Comisión Mixta Provincial.
7.4.8 Las resoluciones de los Directores de los Servicios Provinciales contempladas en las cláusulas 7.4.5 y 7.4.7 deberán dictarse dentro del plazo máximo de tres meses. Si la resolución correspondiese a la Dirección General de MUFACE, según la cláusula 7.4.6, dicho plazo máximo será de seis meses.
7.4.9 Las resoluciones dictadas por los Directores de los Servicios Provinciales y por la Dirección General de MUFACE serán notificadas a la Entidad y a los interesados. Contra ellas podrá interponerse recurso de alzada ante la persona titular del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, de acuerdo con lo previsto en los artículos 107 a 115 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y en relación con el artículo 37.1 de la LSSFCE.
7.5. Procedimiento de ejecución de reclamaciones estimadas
7.5.1 Las resoluciones de los Directores de los Servicios Provinciales que estimen las reclamaciones presentadas, conforme a lo establecido en las cláusulas 7.4.5 y 7.4.7, seguirán el procedimiento de ejecución que se establece a continuación, en función del objeto de la reclamación:
a) Cuando la reclamación tenga por objeto que se autorice una determinada asistencia sanitaria, la Entidad emitirá la correspondiente autorización en el plazo de cinco días hábiles a partir de la notificación de la resolución.
b) Cuando la reclamación tenga por objeto que la Entidad asuma directamente algún gasto, la Entidad procederá a efectuar el abono al proveedor sanitario, siendo a su cargo en todo caso los posibles recargos o intereses de demora que hubieran podido generarse desde la celebración de la reunión de la Comisión Mixta Provincial.
c) Cuando la reclamación tenga por objeto el reembolso de los gastos reclamados, la Entidad procederá a efectuarlo en el plazo de un mes a partir de la notificación de la resolución, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto, que serán devueltos al reclamante si los solicitase.
7.5.2 Dentro de los plazos citados en la cláusula anterior, la Entidad deberá comunicar al Servicio Provincial de MUFACE, según el caso:
a) Que ha procedido a emitir la autorización, a efectuar el abono directo al proveedor sanitario o a rembolsar los gastos.
b) Que no ha procedido a realizar alguna de las actuaciones anteriores por causa ajena a su voluntad, especialmente porque el interesado no se ha presentado, por no haberse aportado por el mismo los justificantes oportunos o por no haber sido aceptado el pago por éste.
7.5.3 Si MUFACE no hubiese recibido esta comunicación dentro del plazo indicado o si, superado este plazo, tuviese conocimiento de que se hubiera denegado el pago al interesado por cualquier motivo, el Director del Servicio Provincial expedirá certificación del acuerdo o resolución adoptado y de los hechos posteriores, y la remitirá al Departamento de Gestión Económica y Financiera de MUFACE.
Éste, sin más requisitos, propondrá el oportuno acuerdo a la Dirección General de MUFACE y deducirá de la inmediata mensualidad que haya de abonarse a la Entidad y pagará, por cuenta de la misma, la cantidad incluida en la certificación directamente al proveedor sanitario, previa autorización expresa del interesado, o al propio interesado.
7.5.4 En el supuesto de reclamaciones resueltas positivamente por la Dirección General de MUFACE se seguirá el siguiente procedimiento:
a) El abono de la cantidad que en cada caso corresponda será realizado directamente por MUFACE al interesado por cuenta de la Entidad, deduciendo el importe de las cuotas mensuales a abonar a la misma y facilitando a ésta el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta.
Si la asistencia reclamada hubiera sido facturada al interesado y este aún no hubiera hecho efectivo el pago, MUFACE podrá realizar el abono directo al acreedor, a partir de la fecha de la resolución estimativa, siempre y cuando el interesado autorice de forma expresa dicho abono directo a su nombre.
b) Cuando la reclamación tenga por objeto que se autorice una determinada asistencia sanitaria, la Entidad emitirá la correspondiente autorización en el plazo de cinco días hábiles a partir de la notificación de la resolución.
Si la Entidad no lo hace y el interesado se ve obligado al abono de los gastos de dicha asistencia, se procederá a su abono conforme al procedimiento establecido en el punto a) anterior.
7.5.5 Serán a cargo de la Entidad los costes de posibles recargos de apremio o intereses de demora, cuando la causa de demora fuera imputable a la misma.
7.5.6 Las resoluciones administrativas o sentencias que resuelvan recursos interpuestos contra actos de MUFACE en materia de reintegro de gastos sujetos al presente Concierto serán ejecutadas, en su caso, conforme al procedimiento establecido en la cláusula 7.5.4.
7.6. Descuentos por gastos de farmacia
Cuando en el proceso de revisión de la facturación de recetas que realiza MUFACE se detectaran prescripciones de medicamentos y productos sanitarios realizadas en sus recetas oficiales, tanto en formato papel, como, en su caso, electrónico, que deberían haber sido a cargo de la Entidad según lo establecido en este Concierto, o cuando por otras circunstancias excepcionales y justificadas MUFACE se hubiera visto obligada a asumir gastos de farmacia o de productos sanitarios correspondientes a la Entidad, MUFACE procederá, previa comunicación a la Entidad, a efectuar el descuento correspondiente en el pago mensual de las cuotas que ha de abonar a la misma, de acuerdo con lo previsto en el Capítulo 8.
La Entidad se compromete a reintegrar a los beneficiarios, en un plazo no superior a quince días a contar desde la petición de reintegro, la cantidad que éstos hubieran abonado en la oficina de farmacia, con el único requisito de la presentación del documento acreditativo de esta circunstancia, que MUFACE les facilitará a estos efectos, o de la correspondiente factura de la farmacia.
7.7. Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el Concierto
7.7.1 El incumplimiento de obligaciones previstas y plazos fijados en las cláusulas 1.5, 1.6, 3.4.1, 3.6, 4.7.3, 4.8, 5.2.1 e), 5.3.6, 6.1.2 y 6.1.4 de este Concierto dará lugar a la imposición de la correspondiente compensación económica.
7.7.2 Con carácter general, para la calificación del incumplimiento y la determinación del importe de la compensación económica se tendrán en cuenta, entre otros, los siguientes factores:
a) Perjuicio ocasionado.
b) Número de beneficiarios afectados.
c) Reiteración del incumplimiento.
En atención a estos y otros factores, en el Anexo 7 del presente Concierto se establece la tipificación y calificación en grado de leve, grave o muy grave de los incumplimientos susceptibles de ser sancionados y el importe de la compensación económica para cada uno de ellos en función de su graduación. Asimismo, se regula en dicho Anexo el procedimiento para su imposición.
CAPÍTULO 8
Duración, régimen económico y precio del concierto
8.1. Duración del Concierto
8.1.1 Los efectos del presente Concierto se iniciarán a las cero horas del día uno de enero del año 2015 y se extenderán hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de diciembre del año 2015.
8.1.2 Si la Entidad no suscribiera con MUFACE un nuevo Concierto para el año 2016, continuará obligada por el contenido del presente Concierto hasta el treinta y uno de enero de 2016, para el colectivo que tenga adscrito a treinta y uno de diciembre de 2015. Además, si a 31 de enero de 2016 continuase prestando una asistencia en régimen de hospitalización o una asistencia por maternidad (con fecha prevista de parto para el mes de febrero), la Entidad quedará obligada a seguir prestando la asistencia hasta el día en que se produzca el alta hospitalaria o se concluya la asistencia por maternidad, respectivamente. No obstante, si la necesidad de hospitalización se prolongara, la Entidad sólo asumirá su cobertura hasta finalizar el mes de marzo de 2016, fecha a partir de la cual deberá asumirla la nueva Entidad de adscripción.
La Entidad tendrá derecho a percibir, por el mes de enero de 2016, la prima fija por persona/mes que se establezca para las entidades que ese año estén concertadas con MUFACE, por el colectivo que tuviera adscrito a treinta y uno de diciembre de 2015. No obstante, del importe a abonar por dicho mes, MUFACE retendrá un diez por ciento hasta el treinta y uno de enero del año 2017, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de la Entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el citado año al amparo del presente Concierto. Si la cantidad estimada se agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad al treinta y uno de enero de 2017, la Entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.
8.1.3 El colectivo afectado por la no suscripción por la Entidad del Concierto para 2016 deberá elegir nueva Entidad durante el plazo que establezca MUFACE y la elección tendrá efectos a las cero horas del día uno de febrero de 2016, sin perjuicio, de lo previsto para hospitalizaciones y maternidad en el párrafo primero de la cláusula anterior.
8.2. Régimen económico del Concierto
8.2.1 Sin perjuicio del nacimiento y extinción para los beneficiarios de los derechos derivados del Concierto en los términos previstos en las cláusulas correspondientes, las altas causarán efectos económicos a las cero horas del día uno del mes siguiente a aquél en que se produzcan y las bajas a las veinticuatro horas del último día del mes en que hubieran tenido lugar.
8.2.2 Consiguientemente, cada pago mensual tendrá en cuenta el número de titulares y de beneficiarios existentes en el censo del mes de que se trate, a cuyos efectos, MUFACE emitirá la oportuna certificación comunicando la cifra de titulares y beneficiarios adscritos a la Entidad, diferenciados por edad, según los parámetros establecidos en la cláusula 8.3.1. El pago, salvo eventualidades de carácter excepcional, se efectuará por MUFACE, mediante transferencia bancaria, dentro de los diez primeros días hábiles del mes siguiente, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo a la Resolución de Convocatoria y al Concierto con sus Anexos. El 50% del pago mensual correspondiente al mes de diciembre podrá anticiparse y realizarse a partir del día 16 de ese mes.
8.2.3 MUFACE pondrá a disposición de la Entidad, en la primera semana de cada mes, en fichero electrónico, la relación completa con todos los datos del colectivo, incluyendo las altas, bajas y variaciones producidas durante el mes anterior, referida a las veinticuatro horas del último día de dicho mes.
8.2.4 El fichero electrónico con la relación del colectivo podrá ser comprobado por la Entidad, a fin de que, si estimara que existen diferencias, pueda formular las siguientes reclamaciones:
A. Las relativas a los titulares, incluidas las que afecten a sus beneficiarios, si existen.
B. Las relativas a beneficiarios exclusivamente.
8.2.5 La Entidad presentará las reclamaciones separadamente, y las acompañará de fichero electrónico con las mismas características técnicas que el facilitado por MUFACE, conteniendo la información en la que se funda la reclamación. Las reclamaciones deberán ser presentadas en el plazo máximo de tres meses a partir de la comunicación mensual del estado del colectivo y relación de incidencias, transcurrido el cual sin que se hubiese formulado reclamación se entenderá que existe conformidad por parte de la Entidad, adquiriendo firmeza el pago efectuado en función de dicho colectivo. Las reclamaciones presentadas serán resueltas por MUFACE dentro de los tres meses siguientes a la fecha de presentación de las mismas.
La consolidación de la firmeza del pago a que se refiere el párrafo anterior se entiende sin perjuicio de que en ningún caso pueda originarse una atribución patrimonial sin causa para MUFACE o para la Entidad.
8.2.6 Todos los impuestos, arbitrios, tasas y exacciones que graven este Concierto o los actos que de él se deriven serán por cuenta de la Entidad.
8.2.7 En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier modalidad de seguro obligatorio o cuando el coste de la asistencia sanitaria prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos públicos distintos de MUFACE o por entidades privadas, la Entidad, sin perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podrá subrogarse en los derechos y acciones de los beneficiarios relativos al importe de los gastos derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por su parte, estarán obligados a facilitar a la Entidad los datos necesarios para ello.
8.2.8 Siempre que exista sentencia judicial firme en la que se ordene a MUFACE el pago de una indemnización, derivada de responsabilidad directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto del Concierto, MUFACE, sin perjuicio de ejecutar la sentencia, repercutirá el importe abonado a la Entidad concertada correspondiente, de acuerdo con el procedimiento previsto en la cláusula 7.5.
8.3. Precio del Concierto e incentivos a la calidad
8.3.1 El precio del Concierto se establece mediante una prima fija que se abonará por persona mensualmente y que varía en función de su edad. El importe de las primas fijas en euros (exento de IVA), por persona y mes, para el año 2015, se distribuirá de la siguiente manera:
Grupos etarios
Prima € / persona y mes
–
Año 2015
0-4
61,65
5-14
51,37
15-44
58,23
45-54
61,65
55-64
68,51
65-74
82,21
Más de 74
89,05
El importe de la prima fija a abonar será el correspondiente al grupo etario por la edad del beneficiario a las cero horas del día 1 de enero de 2015, y por cada nuevo beneficiario será la que corresponda al grupo de edad en el que esté incluido en la fecha de adscripción a la Entidad por MUFACE.
En ningún caso el importe de la prima fija de un beneficiario sufrirá alteración alguna dentro de cada año natural aunque a lo largo del año, por razón de edad, cambie de grupo etario.
8.3.2 Se establece un incentivo anual de calidad (IAC), cuya cuantía máxima se calculará mediante la fórmula
(IAC)i = Pm x 12 x Ci x Q
Donde:
Pm = Prima mensual ponderada correspondiente al colectivo protegido en el Concierto a 1 de febrero de 2015
Ci = Colectivo adscrito a la Entidad i a uno de febrero de dicho año
Q = Coeficiente 0,035
8.3.3 Al margen del IAC, se establece la cantidad mensual de 0,15 euros por mutualista y beneficiario como compensación económica máxima por el desarrollo e implantación de las acciones contempladas en la cláusula 6.2, que será abonada a la Entidad previa conformidad expresa de MUFACE. El abono a la Entidad se efectuará conforme lo estipulado en la cláusula 8.5.1 B) d), perfeccionándose, en su caso, la cesión de la titularidad y propiedad de los productos finales resultantes de cada etapa y acción en el momento del abono.
8.4. Deducciones por fallos de disponibilidad
8.4.1 La Entidad está obligada a cumplir las obligaciones previstas y plazos fijados en relación con los criterios de disponibilidad establecidos en el Concierto y sus Anexos. En el Anexo 8 se establecen unos criterios que permiten medir el grado de disponibilidad de la atención prestada por la Entidad.
8.4.2 Tras llevar a cabo conforme a dichos criterios el seguimiento, control y evaluación de la gestión del servicio de asistencia sanitaria prestado por la Entidad, la Dirección General de MUFACE aplicará, en su caso, las deducciones económicas que correspondan por fallos de disponibilidad recogidas en el Anexo 8.
8.4.3 El importe máximo anual de las deducciones por fallos de disponibilidad no podrá superar la cuantía máxima del incentivo de calidad que se fije de acuerdo con la cláusula 8.3.2.
8.4.4 Las deducciones por fallos de disponibilidad a que se refiere la cláusula anterior son independientes de las compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones previstas en la cláusula 7.7 de este Concierto.
8.5. Condiciones de pago
8.5.1 El abono por parte de MUFACE a la Entidad de las cantidades resultantes de la aplicación de las cláusulas 8.3. y 8.4 y los Anexos 7, 8, 9 y 10 se hará efectivo de la siguiente forma y con la siguiente periodicidad:
A) Mensualmente:
La cantidad resultante de la aplicación de la cláusula 8.3.1 minorada en:
1. La cuantía que resulte de los reembolsos de gastos, descuentos y compensaciones económicas por incumplimiento de obligaciones que sean acordados al amparo del presente Concierto.
2. La cuantía que resulte de la aplicación del sistema de deducciones por fallos de disponibilidad que se establece en la cláusula 8.4 y en el punto 3 del Anexo 8 del presente Concierto
B) Trimestralmente:
a) La cuantía que resulte de aplicar lo previsto en el sistema de incentivos por mejoras en la calidad establecido en el punto 2.3 del Anexo 8.
b) La factura de los informes, exploraciones y pruebas realizadas prescritas por los Equipos de Valoración de Incapacidades dentro del campo de aplicación de MUFACE en los términos previstos en el Anexo 9 y con arreglo al Baremo establecido en el Anexo 10.
c) La factura de los informes, exploraciones y pruebas prescritas para la realización de determinados reconocimientos médicos para la gestión y seguimiento de la incapacidad temporal dentro del campo de aplicación de MUFACE en los términos previstos en el Anexo 9 y con arreglo al Baremo establecido en el Anexo 10
d) La compensación establecida en la cláusula 8.3.3, de acuerdo con el nivel de cumplimiento de los objetivos marcados por MUFACE para las acciones contempladas en la cláusula 6.2.
C) Anualmente:
La cuantía que resulte de aplicar el sistema de incentivos por mejoras en la calidad establecido en los puntos 2.1 y 2.2 del Anexo 8.
8.5.2 Las cantidades serán satisfechas con cargo a la aplicación 15.106.312E.251 con excepción de las correspondientes al cumplimiento de la cláusula 8.5.1 B) c) que serán satisfechas con cargo a la aplicación 15.106.222M.227.06, todo ello dentro de las disponibilidades presupuestarias del Organismo.
ANEXO 1
Asistencia sanitaria transfronteriza
Anexo 1. Asistencia sanitaria transfronteriza
De conformidad con lo dispuesto en la cláusula 1.1.5, la Entidad se obliga a la cobertura de la asistencia sanitaria transfronteriza de su colectivo protegido, conforme al Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre recetas médicas y órdenes de dispensación. El ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios, su alcance, las condiciones, requisitos y procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia se establecen en este Anexo.
La asistencia sanitaria transfronteriza es aquella que se recibe cuando el beneficiario decide acudir a servicios sanitarios ubicados en otro Estado miembro de la Unión Europea. Por tanto, no incluye los supuestos de estancia temporal en que, por razones médicas sobrevenidas, el beneficiario haya recibido asistencia sanitaria cuya cobertura, con carácter general, corresponde a MUFACE directamente o a través de los mecanismos de coordinación con las instituciones del resto de estados miembros.
La asistencia sanitaria transfronteriza no incluye los gastos conexos a la prestación sanitaria.
1. Normas generales
1.1. Contenido
La asistencia sanitaria transfronteriza a cargo de la Entidad comprende las prestaciones sanitarias que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS y cuya cobertura corresponde a la Entidad de acuerdo con lo establecido en el Capítulo 2 del Concierto.
Cuando en el proceso asistencial transfronterizo se generen gastos por la dispensación ambulatoria de medicamentos, productos dietéticos, y otros productos sanitarios objeto de la prestación farmacéutica del SNS, así como de material ortoprotésico, el reintegro de los mismos será a cargo de MUFACE en los términos previstos en la normativa especifica de la Mutualidad que regula estas prestaciones.
Están excluidas aquellas prestaciones que expresamente menciona el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, como son:
a) Los servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración, cuya finalidad sea ayudar a quienes requieran asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias y diarias.
b) La asignación de órganos y el acceso a éstos con fines de trasplante.
c) Los programas de vacunación pública contra enfermedades infecciosas, que tengan por finalidad exclusiva la protección de la salud de la población en el territorio español y que estén sujetas a medidas específicas de planificación y ejecución, sin perjuicio de los relativos a la cooperación entre España y los demás Estados miembros en el ámbito de la Unión Europea.
En ningún caso serán objeto de reembolso los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en territorio nacional por medios distintos a los asignados por MUFACE al beneficiario a través de este Concierto.
En el caso de los tratamientos incluidos en el punto 2.1 de este Anexo será necesario haber obtenido autorización previa, conforme al procedimiento previsto en el punto 2.2.
1.2. Modalidad
La modalidad de cobertura será a través del reembolso de gastos mediante la aplicación de las tarifas incluidas en el Anexo 11, sin exceder del coste real de la asistencia efectivamente prestada, y con los límites, términos, condiciones y requisitos que se especifican en el presente Anexo.
1.3. Ámbito subjetivo
Los gastos objeto de cobertura a cargo de la Entidad serán los ocasionados por la asistencia sanitaria transfronteriza recibida por los mutualistas y los familiares o asimilados que tengan reconocida la condición de beneficiarios y el recién nacido en los términos de la cláusula 1.3.2.
1.4. Otras obligaciones de la Entidad
Los medios de la Entidad facilitarán el acceso de los beneficiarios que busquen asistencia sanitaria transfronteriza a su historial médico o, al menos, a una copia del mismo.
Con independencia del derecho al reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que resulte necesario, la Entidad facilitará el seguimiento posterior del beneficiario, a través de los correspondientes servicios concertados, en las mismas condiciones que si la asistencia se hubiera llevado a cabo por medios de la Entidad.
2. Prestaciones sanitarias sujetas a autorización previa y procedimiento para su obtención
2.1. La prestaciones que se relacionan a continuación estarán sujetas a autorización previa de la Entidad:
a) Cualquier tipo de atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche.
b) Aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la cartera común de servicios del SNS que han sido seleccionadas en base a la exigencia del uso de procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, a la necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o a su elevado coste económico:
– Tomografía por emisión de positrones (PET), y combinada con el TC (PET-TC) y SPECT.
– Reproducción humana asistida.
– Diálisis.
– Cirugía mayor ambulatoria que requiera la utilización de un implante quirúrgico.
– Tratamientos con radioterapia.
– Tratamientos farmacológicos o con productos biológicos, cuyo importe mensual sea superior a 1.500 €.
– Radiocirugía.
– Los análisis genéticos, orientados a diagnósticos de casos complejos, incluidos el diagnóstico prenatal y el preimplantacional, análisis genéticos presintomáticos y de portadores, análisis de farmacogenética y farmacogenómica.
– Tratamientos de discapacidades que requieran para su corrección o mejoría: Sillas de ruedas eléctricas, prótesis de miembro superior excepto las prótesis parciales de mano, prótesis de miembro inferior excepto las prótesis parciales de pie, audífonos y bitutores.
– Atención a patologías y realización de procedimientos recogidos en el Anexo 3 como Servicios de Referencia.
Esta relación deberá ajustarse, en su caso, a los criterios comunes que al efecto establezca el Consejo Interterritorial del SNS.
2.2. La solicitud de autorización se presentará ante la Entidad que, en un plazo máximo de siete días hábiles, deberá autorizar la prestación solicitada o, si no procede, deberá indicar el motivo y, en su caso, los medios asignados para facilitarla en territorio nacional, en los términos estipulados en el Concierto.
La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma y con indicación del derecho del interesado a presentar reclamación ante la Mutualidad.
En caso de que la autorización sea denegada, en la misma fecha de comunicación al interesado, la Entidad deberá remitir al Departamento de Prestaciones Sanitarias el expediente completo con un informe justificativo.
Cuando la Entidad hubiera emitido la autorización correspondiente, y se produjeran complicaciones inmediatas que hagan necesario otro tipo de asistencia que esté incluida dentro de las que precisan autorización previa, se entenderán autorizadas todas las prestaciones asistenciales derivadas del mismo proceso.
2.3. La autorización podrá denegarse en los casos y por las causas que expresamente menciona el artículo 17 del Real Decreto 81/2014, antes citado, entre ellos cuando la atención sanitaria pueda prestarse en territorio nacional, en los términos estipulados en el Concierto, en un plazo que sea médicamente justificable.
Si en la denegación no se hicieran constar los medios asignados, o si la respuesta no se produce en el plazo establecido en el punto 2.2, se entenderá que la asistencia del beneficiario no puede llevarse a cabo en un plazo médicamente justificable.
2.4. En caso de reclamación del interesado ante MUFACE, porque la Entidad haya denegado la autorización, será resuelta por la Dirección General de MUFACE, a propuesta del Departamento de Prestaciones Sanitarias, en el plazo máximo de cuarenta y cinco días hábiles, a contar desde la fecha de entrada de la solicitud en la Entidad, suspendiéndose el cómputo del plazo desde el día siguiente a la fecha de denegación de la Entidad hasta el día en que la reclamación del interesado haya tenido entrada en la Mutualidad, éste inclusive.
3. Procedimiento para el reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria transfronteriza
3.1. El procedimiento se iniciará a instancia del interesado. No obstante, podrá iniciarse de oficio por MUFACE, cuando el interesado haya presentado una solicitud de reintegro de gastos en el exterior y en la instrucción del expediente se considere que es objeto de asistencia sanitaria transfronteriza. Si la Entidad considera que se trata de una prestación recibida por necesidad sobrevenida en estancias temporales enviará al correspondiente Servicio Provincial de MUFACE el expediente completo para su estudio y resolución en su caso.
3.2. La solicitud de reembolso se presentará por el interesado a la Entidad, en un plazo máximo de tres meses a partir de la fecha de pago de la asistencia recibida, acompañada de la factura original, en la que figuren de forma detallada los diversos conceptos asistenciales realizados, y de la acreditación de su abono, así como copia de la prescripción médica o informe clínico en que figure la asistencia sanitaria prestada, con indicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos principales y secundarios realizados.
En los tratamientos incluidos en el punto 2.1 de este Anexo será necesario hacer referencia a la existencia de la autorización previa.
3.3. Recibida la solicitud y demás documentación, una vez realizadas las comprobaciones necesarias, incluida si fuera necesaria la subsanación por defecto de la solicitud o falta de la documentación, la Entidad procederá al reembolso de los gastos al interesado de acuerdo con las tarifas del Anexo 11, en el plazo máximo de un mes.
En ese mismo plazo, si la Entidad considera que no procede el reembolso, en todo o en parte, lo comunicará al interesado por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia, con indicación del motivo de denegación y del derecho a reclamar ante la Mutualidad.
En caso de denegación, en la misma fecha de comunicación al interesado, la Entidad deberá remitir al Departamento de Prestaciones Sanitarias el expediente completo con un informe justificativo.
3.4. El interesado podrá formular la correspondiente reclamación ante MUFACE en caso de que la Entidad no proceda en el plazo previsto en el punto anterior al reembolso de los gastos o se lo deniegue, así como en caso de disconformidad con la aplicación de las tarifas. Para la tramitación y resolución de la reclamación se seguirá el procedimiento previsto en las cláusulas 7.4 y 7.5, correspondiendo el conocimiento y estudio de la misma, conforme se estipula en la cláusula 7.3.3, a la Comisión Mixta Nacional. Dicha reclamación será resuelta por la Dirección General de MUFACE en el plazo máximo de tres meses.
ANEXO 2
Medios de asistencia en zonas rurales
Anexo 2. Medios de asistencia en zonas rurales
1. Normas generales
Para hacer posible la prestación de servicios sanitarios en las zonas rurales a los beneficiarios adscritos a la Entidad, MUFACE podrá convenir con los Servicios de Salud de las comunidades autónomas la prestación de los mismos, de acuerdo con la posibilidad prevista en el artículo 6 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
2. Habilitación a MUFACE
Mediante la firma de este Concierto la Entidad concede su expresa y total autorización a MUFACE para convenir dichos servicios, que ampara también la autorización para la prórroga de los convenios suscritos al mismo fin con anterioridad al 1 de enero de 2015.
La autorización no impedirá que las entidades puedan suscribir por su parte Acuerdos con idéntico objeto y ámbito con las administraciones competentes, siempre y cuando sus cláusulas no se opongan a lo dispuesto en este Anexo.
3. Objeto
Los servicios que podrán figurar en dichos convenios son:
a) Servicios sanitarios de asistencia primaria en municipios de hasta 20.000 habitantes en los que la Entidad no disponga de medios propios o concertados suficientes.
b) Servicios de urgencias en municipios de hasta 20.000 habitantes, que se prestan a través de los Servicios de Atención Primaria.
4. Contenido
4.1. Cada convenio será común para todas las entidades firmantes del Concierto. El contenido asistencial, la contraprestación económica y la relación de municipios convenidos con las respectivas comunidades autónomas serán comunicados a cada una de ellas.
4.2. La contraprestación económica que se establezca en cada convenio podrá estipularse:
a) En función del colectivo afectado, mediante la fijación de un precio mensual por persona y tipo de servicio.
b) Por acto médico, mediante la aplicación de los precios públicos o tarifas que la correspondiente Comunidad Autónoma aplique por la prestación de servicios sanitarios.
4.3. El importe final de cada convenio, conforme a lo previsto en el punto 4.2 a), será satisfecho con cargo al precio que, una vez devengado y librado, MUFACE debe abonar a cada Entidad por el presente Concierto, entendiéndose realizado el pago por cuenta de la misma.
MUFACE realizará cada pago mensual con cargo al importe del mismo mes que deba abonar a la Entidad por el Concierto, trasladándole la justificación correspondiente.
4.4. En aquellos convenios en los que la contraprestación económica, conforme a lo previsto en el punto 4.2 b), se estipule por acto médico, la Entidad procederá al pago directo a la respectiva Comunidad Autónoma en los términos que se estipulen en el convenio correspondiente.
En el supuesto de existir obligaciones económicas pendientes con alguna Comunidad Autónoma como consecuencia del pago directo o compromiso de pago por la Entidad, MUFACE procederá al abono de éstas, en los términos del punto anterior, entendiéndose realizado el pago por cuenta de la misma, trasladándole la justificación correspondiente.
ANEXO 3
Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales
Anexo 3. Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales
1. Criterio general
La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel exige la Cartera de Servicios del presente Concierto en los términos que se especifican a continuación, salvo que no existan medios privados ni públicos.
2. Disponibilidad de medios de Atención Primaria
2.1. Todos los municipios dispondrán de Atención Primaria, que comprenderá la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermería, matrona, fisioterapeuta, odontólogo y podólogo, de acuerdo con los siguientes criterios:
a) Los municipios de menos de 10.000 habitantes dispondrán siempre de médico general o de familia y diplomado en enfermería. Además, los municipios a partir de 5.000 habitantes dispondrán de pediatra.
b) Los municipios de más de 10.000 habitantes dispondrán, además, de fisioterapeuta y odontoestomatólogo.
c) Los municipios de más de 20.000 habitantes, en los que residan más de 500 beneficiarios de MUFACE dispondrán, además, de un podólogo y una matrona, incrementándose el número de profesionales en función del número de beneficiarios como se indica a continuación:
1) Se aumentará un médico general o de familia y un diplomado en enfermería por cada incremento de 500 beneficiarios residentes.
2) Se aumentará un pediatra, un odontoestomatólogo y un fisioterapeuta por cada incremento de 1.000 beneficiarios residentes.
3) Se aumentará un podólogo y una matrona, por cada incremento de 2.000 beneficiarios residentes.
d) Los municipios de más de 100.000 habitantes dispondrán de servicios de Atención Primaria en todos los distritos postales o, en su defecto, en un distrito limítrofe.
2.2. La Atención Primaria de Urgencias se prestará, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día, mediante la atención médica y de enfermería en régimen ambulatorio y domiciliario.
2.3. Si, excepcionalmente, la Entidad no dispusiera de los medios propios o concertados precisos, deberá garantizar la cobertura de la asistencia por otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir esos, por los correspondientes servicios públicos.
2.4. Como criterio supletorio se tendrá en cuenta que, en las zonas rurales expresamente previstas en los convenios a que se refiere el Anexo 2 de este Concierto, y con el alcance y contenido estipulado en cada uno de ellos, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermería y matrona se podrá prestar por los Servicios de Atención Primaria y de Urgencia de la Red Sanitaria Pública. En todo caso, los beneficiarios residentes en los municipios incluidos en los respectivos convenios rurales, podrán optar por ser atendidos en los medios de que disponga la Entidad en los municipios próximos.
En todo caso, y a los fines asistenciales de este Concierto, quedan asimilados a los medios de la Entidad los servicios de Atención Primaria y de urgencias de los Servicios Públicos de Salud concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en los convenios rurales a que se refiere el Anexo 2 de este Concierto.
2.5. En los municipios de menos de 20.000 habitantes pertenecientes a comunidades autónomas con las que no se hayan formalizado los convenios de colaboración previstos en el punto anterior, o éstos sólo tengan por objeto la asistencia sanitaria de urgencias, y en los que la Entidad no disponga de medios propios o concertados, y no existieran medios privados, ésta facilitará el acceso de los beneficiarios a los servicios de Atención Primaria dependientes de la correspondiente Comunidad Autónoma, tanto para la asistencia ordinaria como de urgencia, asumiendo directamente los gastos que puedan facturarse.
3. Definición de los Niveles de Atención Especializada y Cartera de Servicios
3.1. La Atención Especializada se dispensará en los municipios o agrupaciones con población a partir de 20.000 habitantes y 500 beneficiarios residentes.
Las distintas prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios de Atención Especializada a facilitar por la Entidad se estructuran en cuatro niveles en orden creciente, en cuya definición se atiende a criterios de población general, número de beneficiarios residentes, así como distancia y tiempo de desplazamiento a los núcleos urbanos donde existe una mayor disponibilidad de recursos sanitarios privados.
3.2. Asimismo, y teniendo en consideración lo anterior, a efectos de optimizar la disponibilidad de medios privados concertados se agrupan algunos municipios por proximidad geográfica y facilidad de transporte, así como por concentrar un mayor número de beneficiarios, de manera que se considerará válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por niveles de Atención Especializada.
3.3. Cada Nivel de Atención Especializada incluye los medios exigibles en los niveles de Atención Especializada inferiores, además de los servicios de Atención Primaria que correspondan, de acuerdo a lo establecido en el punto 2 de este Anexo.
3.4. En el punto 3.9 de este Anexo se incluyen las siguientes tablas descriptivas:
a) En las tablas 1, 2 y 3 se relacionan las especialidades exigidas en cada Nivel de Atención Especializada en consultas externas o en centros ambulatorios, hospital y urgencias hospitalarias.
b) En la tabla 4 se relacionan las unidades y equipos multidisciplinares por niveles de atención.
c) En la tabla 5 se relacionan las especificaciones correspondientes a los contenidos de las diferentes especialidades.
3.5. Nivel I de Atención Especializada.
3.5.1 El marco territorial del Nivel I de Atención Especializada es el de los municipios y agrupaciones que con los criterios definidos anteriormente se relacionan en la siguiente tabla:
Provincia
Municipios y agrupaciones nivel I
A Coruña
Cambre
A Coruña
Carballo
A Coruña
Culleredo
A Coruña
Ribeira
Albacete
Almansa
Albacete
Villarrobledo
Alicante/Alacant
Campello / Mutxamel
Alicante/Alacant
Sant Vicente de Raspeig / Sant Joan d' Alacant
Almería
Adra
Asturias
Castrillón
Barcelona
Castellar del Valles
Barcelona
Esparraguera / Olessa de Monserrat / Martorell
Barcelona
Igualada
Barcelona
Masnou
Barcelona
Premiá de Mar
Barcelona
Sant Andreu de la Barca / Molins del Rei / Sant Vicenc dels Horts
Barcelona
Sitges
Bizkaia
Baracaldo
Bizkaia
Basauri / Sestao
Bizkaia
Santurzi / Portugalete
Cádiz
Conil de la Frontera
Cádiz
Rota
Cádiz
San Roque
Cantabria
Camargo
Cantabria
Castro- Urdiales
Cantabria
Piélagos
Castellón/Castelló
Benicarló / Vinarós
Castellón/Castelló
Burriana
Castellón/Castelló
Onda
Castellón/Castelló
Vall d'Uixó (La)
Castellón/Castelló
Villa-Real
Córdoba
Cabra
Córdoba
Montilla
Córdoba
Priego de Córdoba
Gipuzkoa
Irún / Errenteria
Girona
Blanes / Lloret de Mar
Granada
Almuñécar
Granada
Armilla
Granada
Baza
Granada
Loja
Granada
Maracena
Guadalajara
Azuqueca de Henares
Huelva
Ayamonte
Huelva
Lepe
Illes Balears
(Isla de Mallorca) - Calviá
Illes Balears
(Isla de Mallorca) - Inca
Illes Balears
(Isla de Mallorca) - Llucmajor
Illes Balears
(Isla de Mallorca) - Marratxi
Illes Balears
(Isla de Menorca) - Ciudadela de Menorca
Illes Balears
(Isla de Menorca) - Mahón
Jaén
Alcalá la Real
Jaén
Martos
Las Palmas
(Isla de Gran Canaria) - Agüimes
Las Palmas
(Isla de Gran Canaria) - Arucas
Las Palmas
(Isla de Gran Canaria) - Gáldar
Las Palmas
(Isla de Gran Canaria) - Ingenio
Las Palmas
(Isla de Lanzarote) - Teguise
Madrid
Arroyomolinos
Madrid/Toledo
Ciempozuelos (Madrid) / Seseña (Toledo)
Madrid
Navalcarnero
Madrid
Paracuellos de Jarama
Madrid
Villaviciosa de Odón
Málaga
Coín
Murcia
Águilas
Murcia
Alcantarilla
Murcia
Alhama de Murcia / Totana
Murcia
Caravaca de la Cruz
Murcia
Jumilla
Navarra
Barañain
Pontevedra
A Estrada
Pontevedra
Cangas
Pontevedra
Lalín
Pontevedra
Marín
Pontevedra
Redondela
Rioja, La
Calahorra
Santa Cruz de Tenerife
(Isla de La Palma) - Llanos de Ariadne
Santa Cruz de Tenerife
(Isla de Tenerife) - Candelaria
Santa Cruz de Tenerife
(Isla de Tenerife) - Icod de los Vinos
Santa Cruz de Tenerife
(Isla de Tenerife) - Tacoronte
Sevilla
Bormujos
Sevilla
Camas
Sevilla
Carmona
Sevilla
Coria de Río
Sevilla
La Rinconada
Sevilla
Lebrija
Sevilla
Los Palacios y Villafranca
Sevilla
Mairena de Alcor
Sevilla
Mairena de Aljarafe
Sevilla
Morón de la Frontera
Sevilla
San Juan de Aznalfarache
Sevilla
Tomares
Tarragona
Salou / Vila-Seca
Tarragona
Valls
Toledo
Illescas
Valencia/València
Alboraya
Valencia/València
Algemesí
Valencia/València
Bétera
Valencia/València
Burjassot / Paterna / Mislata
Valencia/València
Catarroja
Valencia/València
Cullera
Valencia/València
Paiporta
Valencia/València
Pobla de Valbona / Lliria
Valencia/València
Quart de Poblet / Manises
Valencia/València
Requena
Valencia/València
Ribarroja de Túria
Valencia/València
Sueca
Valencia/València
Torrent
Valencia/València
Xátiva
Valencia/València
Xirivella / Alaquás / Aldaia
Valladolid
Laguna del Duero
Valladolid
Medina del Campo
Zaragoza
Calatayud
3.5.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada que se especifican en la tabla 1, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias, con las especificaciones señaladas en la tabla 5.
3.6. Nivel II de Atención Especializada
3.6.1 El marco territorial del Nivel II de Atención Especializada es el de los municipios y agrupaciones que con los criterios definidos anteriormente se relacionan en la siguiente tabla:
Provincia
Municipios y agrupaciones nivel II
Urgencias hospitalarias
A Coruña
Ferrol / Narón
X
A Coruña
Oleiros
 
Albacete
Hellín
X
Alicante/Alacant
Alcoy / Ibi
X
Alicante/Alacant
Denia / Javea
X
Alicante/Alacant
Elche / Crevillent / Santa Pola / Aspe / Novelda
 
Alicante/Alacant
Elda / Petrer / Villena
X
Alicante/Alacant
l'Alfàs del Pí / Altea / Benidorm / Villajoyosa / Calpe
X
Alicante/Alacant
Orihuela
 
Alicante/Alacant
Torrevieja
X
Almería
El Ejido
 
Almería
Roquetas de Mar
 
Asturias
Avilés
X
Asturias
Langreo / Mieres
 
Asturias
Siero
 
Badajoz
Almendralejo / Mérida
X
Badajoz
Don Benito / Villanueva de la Serena
X
Barcelona
Badalona / Santa Coloma de Gramanet / Sant Adriá de Besos
 
Barcelona
Barbera del Valles / Ripollet / Cerdanyola del Vallés
 
Barcelona
Castelldefels / Gavá / Viladecans
 
Barcelona
Granollers / Mollet del Vallés / Moncada i Reixac
 
Barcelona
Hospitalet de Llobregat / Cornellá de Llobregat / Sant Boi de Llobregat
 
Barcelona
Manresa
 
Barcelona
Mataró / Vilassar de Mar
 
Barcelona
Sabadell
X
Barcelona
Sant Cugat del Valles / Terrassa / Rubí
 
Barcelona
Sant Feliu de Llobregat / Sant Joan Despí / El Prat de Llobregat / Esplugues de Llobregat
 
Barcelona
Vic / Manlleu
X
Barcelona
Vilafranca del Penedés
X
Barcelona/Tarragona
Vilanova i la Geltrú / El Vendrell (Tarragona)
X
Bizkaia
Leioa / Getxo
 
Burgos
Aranda de Duero
X
Burgos
Miranda de Ebro
X
Cáceres
Plasencia
X
Cádiz
Chiclana de la Frontera / Puerto Real
 
Cádiz
Jerez de la Frontera / El Puerto de Santa María / Sanlúcar de Barrameda / Arcos de la Frontera
 
Cantabria
Torrelavega
 
Ciudad Real
Alcazar de San Juan
X
Ciudad Real
Puertollano
X
Ciudad Real
Tomelloso
X
Ciudad Real
Valdepeñas
X
Córdoba
Lucena / Puente Genil
X
Girona
Figueres
 
Girona
Olot
X
Granada
Motril
X
Illes Balears
(Isla de Ibiza) - Eivissa / Santa Eulalia de Río / Sant Josep de Sa Talaia / Sant Antoni de Portmany
X
Illes Balears
(Isla de Mallorca) - Manacor
X
Jaén
Andújar
X
Jaén
Linares
X
Jaén
Úbeda
X 
Las Palmas
(Isla de Fuerteventura) - Puerto del Rosario
X
Las Palmas
(Isla de Gran Canaria) - Santa Lucia de Tirajana / San Bartolomé de Tirajana
X
Las Palmas
(Isla de Gran Canaria) - Telde
 
Las Palmas
(Isla de Lanzarote) - Arrecife
X
León
Ponferrada
X
Madrid
Alcalá de Henares / Torrejón de Ardoz
X
Madrid
Aranjuez
X
Madrid
Arganda del Rey / Rivas-Vaciamadrid
 
Madrid
Colmenar Viejo / Tres Cantos
 
Madrid
Coslada / San Fernando de Henares
 
Madrid
Fuenlabrada / Leganés
X 
Madrid
Galapagar / Collado Villlalba / Torrelodones
 
Madrid
Getafe / Parla
X
Madrid
Majadahonda / Las Rozas
 
Madrid
Móstoles / Alcorcón
X 
Madrid
Pinto / Valdemoro
 
Madrid
San Sebastián de los Reyes / Alcobendas
 
Málaga
Alhaurín de la Torre
 
Málaga
Antequera
X
Málaga
Estepona
 
Málaga
Marbella / Fuengirola / Mijas
 
Málaga
Ronda
X
Málaga
Torremolinos / Benalmádena
 
Málaga
Velez-Málaga / Rincón de la Victoria
 
Murcia
Cieza/ Molina de Segura/ Las Torres de Cotillas
 
Murcia
Lorca
X
Murcia/Alicante
San Javier / San Pedro de Pinatar / Pilar de la Horadada
 
Murcia
Yecla
X
Navarra
Tudela
X
Pontevedra
Villagarcia de Arousa
 
Santa Cruz de Tenerife
(ISLA DE TENERIFE) - Arona / Adeje / Granadilla de Abona
X
Santa Cruz de Tenerife
(ISLA DE TENERIFE) - La Orotava / Puerto de la Cruz / Los Realejos
 
Santa Cruz de Tenerife
(ISLA DE TENERIFE) - San Cristóbal de la Laguna
 
Sevilla
Dos Hermanas / Alcalá de Guadaira
 
Sevilla
Écija
X
Sevilla
Utrera
 
Tarragona
Amposta / Tortosa
X
Tarragona
Reus / Cambrils
 
Toledo
Talavera de la Reina
X
Valencia/València
Alzira / Carcaixent
X
Valencia/València
Gandía / Oliva
X
Valencia/València
Ontinyent
X
Valencia/València
Sagunto
 
3.6.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada especificados en las tablas 1 y 3, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias, y adicionalmente de urgencias hospitalarias en aquellos municipios expresamente señalados en la tabla anterior. La Entidad también asumirá, en su caso, los correspondientes ingresos o estancias hospitalarias que puedan derivarse de esas urgencias hospitalarias. En todos los casos la asistencia se prestará teniendo en cuenta las especificaciones señaladas en la tabla 5.
3.6.3 No obstante lo anterior, si la Entidad no dispone de centro hospitalario concertado en algún municipio o agrupación de este Nivel II en el que exista un centro hospitalario privado, se obliga a proporcionar en este centro (incluyendo todas las especialidades disponibles en el mismo) la asistencia sanitaria, en régimen de consultas externas y de hospitalización, a los beneficiarios residentes en ese municipio o agrupación, así como la asistencia en régimen de urgencias hospitalarias a cualquier beneficiario del Concierto. A los fines asistenciales de este Concierto, esos centros hospitalarios privados quedan asimilados a los medios de la Entidad.
3.6.4 En el caso de centros privados concertados, la Entidad deberá disponer en las urgencias hospitalarias de médicos de presencia física para las especialidades señaladas en la tabla 3. No obstante, si la guardia fuera localizada, deberá garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el médico de urgencias, en el plazo más breve posible en función de la patología y estado clínico del paciente, plazo no superior en cualquier caso a 30 minutos.
3.7. Nivel III de Atención Especializada
3.7.1 El marco territorial del Nivel III de Atención Especializada es la provincia, por lo que todas las capitales de provincia y ciudades de Ceuta y Melilla contarán con los medios establecidos para este Nivel. En la tabla siguiente se relacionan, además de las capitales de provincia y las ciudades de Ceuta y Melilla, los municipios y agrupaciones que corresponden a este Nivel de Atención Especializada.
Provincia
Municipios y agrupaciones nivel III
A Coruña
Santiago de Compostela / Ames
Almería
Almería
Araba/Álava
Vitoria-Gasteiz
Asturias
Gijón
Ávila
Ávila
Burgos
Burgos
Cáceres
Cáceres
Cádiz
Algeciras / La Línea de la Concepción / Los Barrios
Cádiz
Cádiz / San Fernando
Castellón/Castelló
Castellón de la Plana / Almazora
Ceuta
Ceuta
Ciudad Real
Ciudad Real
Cuenca
Cuenca
Gipuzkoa
San Sebastian
Girona
Gerona / Salt
Guadalajara
Guadalajara
Huelva
Huelva
Huesca
Huesca
Jaén
Jaén
León
León / San Andrés de Rabanedo
LLeida
Lleida
Lugo
Lugo
Madrid
Pozuelo de Alarcón / Boadilla del Monte
Melilla
Melilla
Murcia
Cartagena
Ourense
Ourense
Palencia
Palencia
Pontevedra
Pontevedra
Salamanca
Salamanca
Segovia
Segovia
Soria
Soria
Tarragona
Tarragona
Teruel
Teruel
Toledo
Toledo
Zamora
Zamora
3.7.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada especificados en las tablas 1, 2, 3 y 4, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias, de hospitalización, de urgencias hospitalarias y unidades multidisciplinares, con las especificaciones señaladas en la tabla 5.
3.7.3 La Entidad deberá disponer en las urgencias hospitalarias de médicos de presencia física para las especialidades señaladas en la tabla 3. No obstante, si la guardia fuera localizada, deberá garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el médico de urgencias, en el plazo más breve posible en función de la patología y estado clínico del paciente, plazo no superior en cualquier caso a 30 minutos.
3.7.4 En caso de hospitalización la oferta de la Entidad se considerará válida cuando el hospital ofertado se sitúe en otro municipio, siempre que esté a una distancia inferior a 30 minutos desde el núcleo urbano, o desde el más lejano en el caso de las agrupaciones de municipios.
3.8. Nivel IV de Atención Especializada
3.8.1 El marco territorial del Nivel IV es la Comunidad Autónoma, por lo que al menos un municipio de cada Comunidad Autónoma contará con los medios establecidos para este Nivel. En la tabla siguiente se relacionan los municipios que corresponden al Nivel IV de Atención Especializada.
Comunidad Autónoma
Provincia
Municipios nivel IV
Andalucía
Córdoba
Córdoba
Granada
Granada
Málaga
Málaga
Sevilla
Sevilla
Aragón
Zaragoza
Zaragoza
Asturias
Asturias
Oviedo
Canarias
Las Palmas
Las Palmas de Gran Canaria
Tenerife
Santa Cruz de Tenerife
Cantabria
Cantabria
Santander
Castilla La Mancha
Albacete
Albacete
Castilla León
Valladolid
Valladolid
Cataluña
Barcelona
Barcelona
Extremadura
Badajoz
Badajoz
Galicia
A Coruña
A Coruña
Pontevedra
Vigo
Illes Balears
Illes Balears
Palma de Mallorca
La Rioja
La Rioja
Logroño
C. de Madrid
Madrid
Madrid
Región de Murcia
Murcia
Murcia
Navarra
Navarra
Pamplona
País vasco
Bizkaia
Bilbao
C. Valenciana
Valencia
Valencia
Alicante
Alicante
3.8.2 Todos los municipios incluidos en la tabla anterior dispondrán, al menos, de los medios de Atención Especializada especificados en las tablas 1, 2, 3 y 4, que comprenderá la asistencia sanitaria en régimen de consultas externas o ambulatorias, de hospitalización, de urgencias hospitalarias y unidades multidisciplinares, con las especificaciones señaladas en la tabla 5.
3.8.3 Con carácter excepcional, en caso de no disponer de medios propios o concertados de algunas de las especialidades en los municipios relacionados, MUFACE podrá considerar una oferta válida, a estos efectos, si dichos medios están disponibles en otra localidad de la Comunidad Autónoma a que pertenezca el municipio afectado. En el caso de las comunidades autónomas uniprovinciales, la oferta será válida en otra provincia limítrofe si en dicha Comunidad Autónoma no existieran medios privados adecuados.
3.8.4 La Entidad deberá disponer en las urgencias hospitalarias de médicos de presencia física para las especialidades señaladas en la tabla 3. No obstante, si la guardia fuera localizada, deberá garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el médico de urgencias, en el plazo más breve posible en función de la patología y estado clínico del paciente, plazo que no podrá ser en ningún caso superior a 30 minutos.
3.8.5 En caso de hospitalización la oferta de la Entidad se considerará válida cuando el hospital ofertado se sitúe en otro municipio, siempre que esté a una distancia inferior a 30 minutos desde el núcleo urbano.
3.9. Tablas descriptivas de disponibilidad de medios según tipo de atención y niveles de Atención Especializada:
A) Tabla 1. Especialidades en consulta externa o en centros ambulatorios
Consultas externas/ Centros ambulatorios
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Alergología
 
 
 
 
Análisis Clínicos
 
 
 
 
Angiología y Cirugía vascular
 
 
 
 
Aparato Digestivo
 
 
 
 
Cardiología
 
 
 
 
Cirugía Cardiovascular
 
 
 
 
Cirugía General y Aparato digestivo
 
 
 
 
Cirugía Maxilofacial
 
 
 
 
Cirugía Ortopédica y Traumatología
 
 
 
 
Cirugía Pediátrica
 
 
 
 
Cirugía Plástica y Reparadora
 
 
 
 
Cirugía Torácica
 
 
 
 
Dermatología Medicoquirúrgica
 
 
 
 
Endocrinología y Nutrición
 
 
 
 
Farmacia Hospitalaria
 
 
 
 
Ginecología y Obstetricia
 
 
 
 
Reproducción H. Asistida
 
 
 
 
Hematología y Hemoterapia
 
 
 
 
Medicina Física y Rehabilitación
 
 
 
 
Medicina Interna
 
 
 
 
Medicina Nuclear
 
 
 
 
Nefrología
 
 
 
 
Neurocirugía
 
 
 
 
Neumología
 
 
 
 
Neurofisiología Clínica
 
 
 
 
Neurología
 
 
 
 
Oftalmología
 
 
 
 
Oncología Médica
 
 
 
 
Oncología Radioterápica
 
 
 
 
Otorrinolaringología
 
 
 
 
Psiquiatría
 
 
 
 
Psicología
 
 
 
 
Radiodiagnóstico
 
 
 
 
Reumatología
 
 
 
 
Urología
 
 
 
 
B) Tabla 2. Especialidades en hospital
Hospital
Nivel III
Nivel IV
Alergología
 
 
Análisis Clínicos
 
 
Anatomía Patológica
 
 
Anestesia y Reanimación /URPA
 
 
Angiología y Cirugía vascular
 
 
Aparato Digestivo
 
 
Bioquímica
 
 
Cardiología
 
 
Cirugía Cardiovascular
 
 
Cirugía General y Aparato digestivo
 
 
Cirugía Maxilofacial
 
 
Cirugía Ortopédica y Traumatología
 
 
Cirugía Pediátrica
 
 
Cirugía Plástica y Reparadora
 
 
Cirugía Torácica
 
 
Dermatología Medicoquirúrgica
 
 
Endocrinología y Nutrición
 
 
Farmacia
 
 
Ginecología y Obstetricia
 
 
Hematología
 
 
Hemoterapia
 
 
Microbiología y Parasitología
 
 
Medicina intensiva/UCI
 
 
Medicina Física y Rehabilitación
 
 
Medicina Interna
 
 
Medicina Nuclear
 
 
Nefrología
 
 
Neurocirugía
 
 
Neumología
 
 
Neurofisiología Clínica
 
 
Neurología
 
 
Oftalmología
 
 
Oncología Médica
 
 
Oncología Radioterápica
 
 
Otorrinolaringología
 
 
Pediatría
 
 
Psiquiatría
 
 
Radiodiagnóstico
 
 
Reumatología
 
 
Urología
 
 
C) Tabla 3. Especialidades en urgencias hospitalarias
Urgencias Hospitalarias
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Análisis Clínicos
 
 
 
Anestesia y Reanimación/URPA
 
 
 
Angiología y Cirugía vascular
 
 
 
Aparato Digestivo
 
 
 
Cardiología
 
 
 
Cirugía Cardiovascular
 
 
 
Cirugía General y Aparato digestivo
 
 
 
Cirugía Maxilofacial
 
 
 
Cirugía Ortopédica y Traumatología
 
 
 
Cirugía Pediátrica
 
 
 
Ginecología y Obstetricia
 
 
 
Hematología y hemoterapia
 
 
 
Medicina intensiva/UCI
 
 
 
Medicina Interna
 
 
 
Nefrología
 
 
 
Neurocirugía
 
 
 
Neurología
 
 
 
Oftalmología
 
 
 
Otorrinolaringología
 
 
 
Pediatría
 
 
 
Psiquiatría
 
 
 
Radiodiagnóstico
 
 
 
Urología
 
 
 
D) Tabla 4. Unidades/equipos multidisciplinares/Consejo Genético
Unidades/ Equipos
Nivel III
Nivel IV
Cuidados Paliativos
Equipos de soporte CP
 
 
Unidad CP
 
 
Unidad del Dolor
 
 
Unidad de Ictus
 
 
Unidad de T. Alimentación
 
 
Unidad de Atención Temprana
 
 
Unidad de Infecciosos
 
 
Consejo Genético
 
 
E) Tabla 5. Especificaciones según especialidad
Especialidad
Especificaciones
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Análisis clínicos 
Genética/Citogenética
 
 
 
 
Inmunología
 
 
 
 
Aparato digestivo 
Endoscopia
 
 
 
 
Cápsula endoscópica
 
 
 
 
Cardiología
Electrofisiología Cardiaca/marcapasos
 
 
 
 
Desfibrilador implantable
 
 
 
 
Ablación/cardioversión
 
 
 
 
Hemodinámica
 
 
 
 
Ginecología y obstetricia
Ecografía ginecológica
 
 
 
 
Diagnóstico Prenatal
 
 
 
 
Obstetricia alto riesgo
 
 
 
 
Hematología
Hospital de día
 
 
 
 
Medicina nuclear
Radioisótopos/Gammagrafía
 
 
 
 
PET-TC
 
 
 
 
Nefrología
Hemodiálisis y diálisis peritoneal
 
 
 
 
Neurofisiología clínica
Potenciales evocados
 
 
 
 
Unidad del sueño
 
 
 
 
Oncología medica
Hospital de día
 
 
 
 
Otorrinolaringología
Rehabilitación vestibular
 
 
 
 
Radiodiagnóstico
Radiología convencional
 
 
 
 
Ecografía
 
 
 
 
Mamografía
 
 
 
 
TC
 
 
 
 
RNM
 
 
 
 
Densitometría
 
 
 
 
Radiología intervencionista
 
 
 
 
Rehabilitación
Fisioterapia General
 
 
 
 
Logopedia
 
 
 
 
Rehabilitación Cardiaca
 
 
 
 
Rehabilitación suelo pélvico
 
 
 
 
Urología
Litotricia
 
 
 
 
Láser Verde
 
 
 
 
3.10. Servicios de Referencia
3.10.1 Se consideran Servicios de Referencia los destinados a la atención de patologías que precisen de alta especialización profesional o elevada complejidad tecnológica, o cuando el número de casos a tratar no sea elevado y pueda resultar aconsejable la concentración de los recursos diagnósticos y terapéuticos. Los Servicios de Referencia tendrán como marco geográfico y poblacional el conjunto del territorio nacional.
3.10.2 Con carácter general, las patologías, técnicas, tecnologías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos susceptibles de ser tratados en los Servicios de Referencia serán las designadas por el Comité de Designación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del SNS, y que son publicadas por resoluciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En estos casos la Entidad facilitará el acceso a estos centros ubicados en la Comunidad Autónoma de residencia o, de no existir en ésa, en la Comunidad Autónoma limítrofe más cercana a la residencia del beneficiario.
3.10.3 Además de lo señalado en el punto anterior, dentro de la Cartera de Servicios de Atención Especializada se considerarán de referencia los servicios, técnicas, y procedimientos terapéuticos siguientes:
a) Tratamientos complejos del Cáncer:
1) Cirugía con intención curativa del cáncer de esófago.
2) Cirugía con intención curativa del cáncer pancreático.
3) Cirugía oncológica combinada de los órganos pélvicos.
4) Cirugía radioguiada.
5) Cirugía de las metástasis hepáticas.
6) Radiocirugía del sistema nervioso central y extracraneal.
b) Trasplante de órganos, tejidos y células.
c) Unidad de Daño Cerebral
d) Unidad de Lesionados Medulares
e) Unidad de Grandes Quemados
f) Cirugía Torácica:
1) Videotoracoscopias diagnósticas y terapéuticas.
2) Tratamientos endoscópicos paliativos en cáncer de pulmón y tumores traqueobronquiales.
3) Neuroestimuladores diafragmáticos.
4) Prótesis traqueales y bronquiales.
La Entidad ofertará, como mínimo, tres alternativas, de las cuales al menos una deberá estar ubicada en la Comunidad Autónoma de residencia del beneficiario o, de no existir en esa, en la Comunidad Autónoma limítrofe más cercana a la residencia del beneficiario.
4. Disponibilidad de medios de Atención Especializada en consultas externas o centros ambulatorios
4.1 Las diferencias territoriales en la disponibilidad de especialistas y en la demanda por tipo de especialidad hacen que se determinen tres grupos de especialidades al objeto de fijar el número mínimo de especialistas que la Entidad deberá ofrecer conforme a las exigencias establecidas en cada Nivel de Atención Especializada.
4.2 Los criterios de disponibilidad de facultativos en consultas externas o en centros ambulatorios por tipos de especialidad y Nivel de Atención Especializada serán los siguientes:
A) Especialidades tipo A:
La Entidad dispondrá como mínimo de un facultativo, incrementándose en proporción al número de beneficiarios residentes en el ámbito geografico a que corresponda el Nivel asignado a la especialidad.
Para las especialidades de este tipo de Nivel I y II se incrementará su número en un facultativo más por cada 4.000 beneficiarios residentes en el municipio o agrupación, salvo en el municipio de Madrid que lo hará por cada 7.000. En todo caso la exigencia para la especialidad de Análisis Clínicos (referido a centros de extracciones) en municipos que sean capital de provincia será como mínimo de dos facultativos.
Para las especialidades de Nivel III se incrementará su número en un facultativo más por cada 10.000 beneficiarios residentes en la provincia, salvo en el municipio de Madrid que lo hará por cada 12.000 beneficiarios residentes en la provincia. Estos facultativos estarán disponibles en la capital de provincia o municipio de nivel superior de dicha provincia.
En el caso de los municipios o agrupaciones incluidos en el Nivel III que no sean capital de provincia, la exigencia se calculará por el número de beneficiarios residentes en el municipio o agrupacion, que será a su vez descontado del que se compute para determinar el número de especialistas de este nivel en la capital de provincia.
B) Especialidades tipo B:
La Entidad dispondrá como mínimo de un facultativo, incrementándose en proporción al número de beneficiarios residentes en el ámbito geografico a que corresponda el Nivel asignado a la especialidad.
Para las especialidades de Nivel III se incrementará su número en un facultativo más por cada 12.000 beneficiarios residentes en la provincia, salvo en el municipio de Madrid que lo hará por cada 14.000 beneficiarios residentes en la provincia. Estos facultativos estarán disponibles en la capital de provincia o municipio de nivel superior de dicha provincia.
En el caso de los municipios o agrupaciones incluidos en el Nivel III que no sean capital de provincia, la exigencia se calculará por el número de beneficiarios residentes en el municipio o agrupacion, que será a su vez descontado del que se compute para determinar el número de especialistas de este nivel en la capital de provincia.
Para las especialidades de Nivel IV se incrementará su número en un facultativo más por cada 20.000 beneficiarios residentes en la Comunidad Autónoma.
En el caso de las Comunidades Autónomas que dispongan de más de un municipio de Nivel IV, la exigencia de cada municipio se determinara mediante la asignacion a partes iguales del número de beneficiarios residentes en la comunidad autonoma.
C) Especialidades tipo C:
La Entidad dispondrá como mínimo de un facultativo, incrementándose en proporción al número de beneficiarios residentes en el ámbito geografico a que corresponda el Nivel asignado a la especialidad.
Para las especialidades de Nivel III se incrementará su número en un facultativo más por cada 22.000 beneficiarios residentes en la provincia. Estos facultativos estarán disponibles en la capital de provincia o municipio de nivel superior de dicha provincia.
En el caso de los municipios o agrupaciones incluidos en el Nivel III que no sean capital de provincia, la exigencia se calculará por el número de beneficiarios residentes en el municipio o agrupacion, que será a su vez descontado del que se compute para determinar el número de especialistas de este nivel en la capital de provincia.
Para las especialidades de Nivel IV se incrementará su número en un facultativo más por cada 40.000 beneficiarios residentes en la Comunidad Autónoma.
En el caso de las comunidades autónomas que dispongan de más de un municipio de Nivel IV, la exigencia de cada municipio se determinará mediante la asignacion a partes iguales del número de beneficiarios residentes en la Comunidad Atonoma.
4.3 En la siguiente tabla se muestran las diferentes especialidades según tipo (A, B y C) y Nivel de Atención Especializada:
Tipo / Nivel
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Tipo A
– Análisis Clínicos (referido a centros de extracciones)
– C. Ortopédica y Traumatología
– Ginecología y Obstetricia
– Oftalmología
4.000 beneficiarios
(Madrid, 7.000)
– Aparato Digestivo
– Cardiología
– Cirugía General y Ap. Digestivo
– Medicina Interna
– Medicina Física y Rehabilitación
– Otorrinolaringología
– Radiodiagnóstico
4.000 beneficiarios
(Madrid 7.000)
– Dermatología Medicoquirúrgica
– Psiquiatría
– Urología
10.000 beneficiarios
(Madrid 12.000)
 
Tipo B
 
 
– Alergología
– Angiología y Cirugía Vascular
– Endocrinología y Nutrición
– Hematología y Hemoterapia
– Nefrología
– Neumología
– Neurología
– Neurofisiología Clínica
– Oncología Médica
– Reumatología
12.000 beneficiarios
(Madrid, 14.000)
– Cirugía Estética Plástica y Reparadora
– Cirugía Máxilofacial
– Neurocirugía
20.000 beneficiarios
Tipo C
 
 
– Medicina nuclear
22.000 beneficiarios
– Cirugía Cardiovascular
– Cirugía Pediátrica
– Cirugía Torácica
– Oncología Radioterápica
40.000 beneficiarios
4.4 A efectos del cálculo del número de facultativos se toma como referencia el número de beneficiarios a 30 de junio de 2014, y el número no variará durante toda la vigencia del Concierto.
5. Condiciones complementarias para el Territorio Insular
5.1. Además de lo señalado en cada Nivel para los correspondientes municipios o agrupaciones que se mencionan en el punto 3, las condiciones especiales complementarias para las islas de los archipiélagos balear y canario serán las siguientes:
a) En Atención Especializada se ha tomado como referencia la población de cada isla y el número de beneficiarios residentes.
b) En las islas no capitalinas la Entidad deberá garantizar los servicios de urgencia hospitalarios establecidos en el Nivel II de Asistencia Especializada.
5.2. Conforme a las condiciones especiales establecidas en el punto anterior, en las siguientes tablas se relacionan las islas de cada archipiélago con el nivel y modalidad de Atención Especializada que a cada una corresponden.
Illes Balears
Isla
Nivel Atención Especializada
Consultas Externas
Hospitalización (*)
Urgencias Hospitalarias
Mallorca
Nivel IV
x
x
x
Eivissa
Nivel II
x
x
x
Menorca
Nivel II
x
x
x
Formentera
 
 
 
x
 
Islas Canarias
Isla
Nivel Atención Especializada
Consultas Externas
Hospitalización (*)
Urgencias Hospitalarias
Gran Canaria
Nivel IV
x
x
x
Lanzarote
Nivel II
x
x
x
Fuerteventura
Nivel II
x
x
x
Tenerife
Nivel IV
x
x
x
La Palma
Nivel II
x
x
x
La Gomera
 
 
 
x
El Hierro
 
 
 
x
(*) Las especialidades en régimen de hospitalización en el Nivel II de Atención Especializada son las siguientes: Análisis Clínicos, Anatomía Patológica, Anestesia Reanimación/URPA, Aparato Digestivo, Bioquímica, Cardiología, Cirugía General y Aparato Digestivo, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Farmacia, Ginecología y Obstetricia, Hemoterapia, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Interna, Oftalmología, Otorrinolaringología, Pediatría y Radiodiagnóstico.
5.3. Lo dispuesto en el punto 3.6.3 del presente Anexo será de aplicación a las islas a las que conforme a lo dispuesto en el punto anterior corresponde el Nivel II de Atención Especializada, salvo que alguno de sus municipios figure relacionado en la tabla incluida en el punto 3.6.1, correspondiente a ese mismo nivel asistencial.
5.4. La Entidad asumirá en todos los casos los gastos de desplazamiento interinsular para la asistencia a las especialidades de Nivel III, salvo que disponga de medio concertado para prestar esa asistencia en la isla.
5.5. En caso de inexistencia de los medios exigibles en cada isla, la Entidad garantizará la asistencia en la isla más próxima que disponga de los mismos, debiendo asumir los gastos de desplazamiento.
5.6. La Atención Especializada de Nivel IV, si no estuviera disponible en la correspondiente Comunidad Autónoma, se prestará en aquella que resulte más próxima en tiempo de desplazamiento, debiendo asumir la Entidad los gastos de desplazamiento.
ANEXO 4
Instrucciones para la elaboración y difusión del catálogo de proveedores
Anexo 4. Instrucciones para la elaboración y difusión del catálogo de proveedores
1.1. La Entidad publicará sus catálogos de proveedores específicos para MUFACE.
El Catálogo, cuyo contenido se ajustará a lo previsto en la cláusula 3.3, será de ámbito provincial y equivalente al que suministre la Entidad en el registro de medios sanitarios descrito en el punto 5 del Anexo 6.
En los Servicios Centrales se entregarán los catálogos en formato electrónico y dos ejemplares en papel de cada catálogo provincial; en los Servicios Provinciales, además del formato electrónico del respectivo catálogo, se entregarán al menos cinco ejemplares en papel.
1.2. La estructura e información tanto de los catálogos en papel como en formato electrónico será:
A) En la portada deberán figurar el logotipo de MUFACE y el de la Entidad, así como de forma destacada el teléfono gratuito y único del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad.
B) En la primera página deberán figurar los datos relativos a:
1) Teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad.
2) Teléfono de Información de la Entidad.
3) Número de fax u otro sistema para autorizaciones.
4) Página web de la Entidad.
5) Dirección, teléfonos y horario de funcionamiento de la delegación provincial de la Entidad, así como de la/las oficina/s existente/s en la provincia para la atención presencial de los beneficiarios.
C) En el margen derecho del encabezado de cada página deberá figurar el teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias.
D) A partir de la segunda página deberán figurar las direcciones de los centros de urgencias hospitalarias en toda la provincia, que en el caso de las provincias insulares se detallara por cada isla.
E) Índice general del Catálogo.
F) Información general y normas de uso establecidas en el Concierto:
1) Se incluirá un resumen de derechos y normas de uso de mayor relevancia recogidos en el Concierto, que en ningún caso sustituyen el contenido de éste.
2) La información mínima a incluir en este apartado se estructurará y ordenará de acuerdo a los siguientes epígrafes:
a) Identificación para el acceso a los medios concertados/Tarjeta Sanitaria de la Entidad
b) Normas de utilización de los medios de la Entidad, incluida la libre elección de facultativo y centro concertado, y la relación de servicios que precisan autorización previa de la Entidad y forma de obtención.
c) Especificaciones relativas a determinados servicios: asistencia domiciliaria, asistencia en régimen de hospitalización, incluida la hospitalización de día y domiciliaria.
d) Transporte para la asistencia sanitaria. Modalidades y requisitos para su utilización.
e) Garantía de accesibilidad a los medios.
f) Utilización de medios no concertados.
g) Asistencia urgente de carácter vital.
h) Instrucciones precisas para la utilización de los servicios de Atención Primaria del sistema público en el medio rural, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia, en los términos previstos en los convenios suscritos por MUFACE con los Servicios de Salud de las comunidades autónomas o, en su caso, cuando no se hayan formalizado convenios.
En Anexo aparte se incluirá la relación detallada de los municipios afectados por dicho convenio en el ámbito provincial.
i) Información sobre asistencia sanitaria en caso de accidente cuando existe un tercero obligado al pago (accidentes de tráfico, deportistas federados, etc.).
j) Servicios que, en cada municipio, ofrezca la Entidad por encima de las exigencias establecidas en el Concierto, que constituirá su oferta diferenciada de servicios, como elemento para facilitar la elección de Entidad por parte de los titulares.
G) Cuadro médico
1) Los profesionales y centros sanitarios se relacionarán empezando por la capital de la provincia, seguida de los municipios por orden alfabético.
2) Todos los profesionales, centros y unidades funcionales deberán aparecer relacionados con sus datos de identificación (nombre y apellidos), debiendo figurar, además, la dirección, teléfono y horarios de funcionamiento.
3) Por cada municipio se relacionarán primero los medios disponibles en Atención de Urgencia, después los de Atención Primaria y a continuación los correspondientes a la Atención Especializada.
4) En Atención de Urgencia se relacionarán los servicios extrahospitalarios y, en su caso, hospitalarios disponibles, así como los de ambulancias.
5) En Atención Primaria, en cada municipio, los medios disponibles se ordenarán de la siguiente forma:
a) Medicina general o de familia
b) Pediatría
c) Enfermería
d) Matronas
e) Fisioterapia
f) Odontología-Estomatología
g) Podología
En el caso de municipios de Nivel IV, por cada uno de los tipos o modalidades de asistencia, los recursos se consignarán agrupados por códigos postales, y, en todos los casos, ordenados alfabéticamente por los apellidos del profesional.
Si en alguno de los municipios no existiese recurso concertado en Atención Primaria, se hará constar, en su caso, su adscripción al convenio de medio rural con el sistema público correspondiente, con expresión de si es únicamente para urgencias o para el conjunto de la Atención Primaria, debiendo figurar, además, la dirección del Centro de Salud o Punto de Atención Continuada (PAC) correspondiente al municipio.
6) En Atención Especializada, primero se relacionarán las consultas externas o ambulatorias especificando, en su caso, la subespecialidad o unidad funcional, siguiendo el orden alfabético de la denominación oficial de la especialidad y después, si existieran, los referidos a la asistencia especializada en régimen de hospitalización. En todos los casos, ordenados alfabéticamente por los apellidos del profesional.
En los municipios de Nivel IV los profesionales sanitarios de cada especialidad podrán agruparse por la denominación del centro hospitalario.
El Catálogo de Proveedores de Atención Especializada, en cada Nivel de asistencia sanitaria, se ajustará a las correspondientes tablas del Anexo 3 del Concierto.
Cuando en el ámbito territorial de una provincia la Entidad no esté obligada a disponer de servicios de Nivel IV de Atención Especializada, conforme a los criterios del Anexo 3, en el correspondiente Catálogo de Proveedores se harán constar los medios de que a tal fin disponga la Entidad en el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma a la que pertenece la provincia.
Deberán relacionarse separadamente, en cada Catálogo de Proveedores provincial, los Servicios de Referencia.
En provincias insulares los recursos deberán figurar en los catálogos de proveedores diferenciados por islas, constando en primer lugar la capitalina. Dentro de cada isla, se colocará en primer lugar el núcleo urbano principal y a continuación el resto de los municipios por orden alfabético.
H) Relación de los servicios de información, urgencias y ambulancias disponibles en las restantes provincias, a fin de facilitar su utilización en caso de desplazamiento de los beneficiarios.
I) Cartera de Servicios de Atención Especializada en régimen de atención hospitalaria.
Incluirá los cuadros con los medios por niveles de Atención Especializada ofertada, según lo previsto en el Anexo 3, desglosada por régimen de hospitalización y urgencias hospitalarias, indicando el nombre del hospital y el municipio en el que se localiza.
J) Índice de facultativos por orden alfabético e índice de centros concertados.
ANEXO 5
Relación de servicios que precisan autorización previa de la Entidad y procedimiento para su obtención
Anexo 5. Relación de servicios que precisan autorización previa de la entidad y procedimiento para su obtención
1. Servicios que precisan autorización previa
De conformidad con lo previsto en la cláusula 4.8 del Concierto, la prestación de los servicios que se indican a continuación precisa autorización previa de la Entidad:
1.1. Hospitalizaciones:
A) Hospitalización.
B) Hospitalización de día.
C) Hospitalización domiciliaria.
D) Cuidados paliativos a domicilio por equipos de soporte.
1.2. Técnicas diagnósticas, tratamientos y técnicas quirúrgicas:
A) Cirugía ambulatoria.
B) Odontoestomatología: Tartrectomía (limpieza de boca). Prótesis dentarias e implantes osteointegrados en accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.
C) Rehabilitación, Fisioterapia y Logopedia.
D) Terapias Respiratorias: Oxigenoterapia, Ventiloterapia y Aerosolterapia a domicilio.
E) Tratamiento de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis.
F) Oncología: Inmunoterapia y Quimioterapia, Cobaltoterapia, Radiumterapia e Isótopos Radiactivos, Braquiterapia y Acelerador Lineal.
G) Diagnóstico por imagen: Tomografía Axial Computerizada, Resonancia Magnética, Ortopantomografía, Mamografía, PET-TC (con arreglo a la Guía PET-TC-Protocolo de Prescripción aprobada por MUFACE en 2011), Gammagrafía, Doppler y Densitometría Ósea.
H) Estudios neurofisiológicos.
I) Test y estudios neuropsicológicos.
J) Estudio y tratamiento endoscópico.
K) Cardiología: Estudios y tratamientos hemodinámicos.
L) Obstetricia: Amniocentesis.
M) Oftalmología: Retinografía y tratamiento láser, Tomografía Óptica de Coherencia, Tomografía Óptica con Láser Confocal (HTR - Heidelberg Retina Tomograph), Polarimetría Láser GDX, y Tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) por Terapia Fotodinámica o Inyección intravítrea de antiangiogénicos.
N) Tratamiento en Unidad del Dolor.
O) Estudio y tratamiento en Unidad del Sueño.
P) Litotricia renal extracorpórea.
1.3. Psicoterapia.
1.4. Asistencia a médicos consultores.
1.5. Podología.
1.6. Los servicios correspondientes al Nivel IV y los Servicios de Referencia.
1.7. Los Servicios correspondientes a los centros hospitalarios privados no concertados a los que se refiere el punto 3.6.3 del Anexo 3.
2. Procedimiento para la obtención de autorización previa
2.1. La autorización previa de los servicios relacionados en el punto 1 de este Anexo deriva de la necesidad de ordenar y canalizar las prestaciones por parte de la Entidad, para facilitar la asistencia y evitar demoras, pero nunca puede suponer una restricción al acceso a las prestaciones reconocidas en la Cartera de Servicios.
En ningún caso se denegará una solicitud de un medio diagnóstico o terapéutico incluido en la Cartera de Servicios establecida en este Concierto, indicado por un facultativo de la Entidad. Excepcionalmente podrá solicitarse del facultativo un informe complementario motivado de indicación de la prestación solicitada.
A los efectos del párrafo anterior, cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto en el nivel correspondiente, será válida la prescripción de facultativo no concertado, que será acompañada siempre de informe motivado de indicación de la prestación solicitada.
2.2. La Entidad, a través de los facultativos que prescriban o realicen los servicios que precisen autorización previa, deberá informar debidamente de este requisito al beneficiario.
2.3. La Entidad dispondrá los recursos organizativos necesarios para facilitar que los beneficiarios de MUFACE que lo precisen obtengan la autorización previa para la prestación de los servicios que se indican en el punto 1 de este Anexo, por cualquiera de los medios siguientes:
a) Presencialmente, en cualquiera de sus delegaciones.
b) Telefónicamente.
c) Por fax.
d) A través de la página web de la Entidad.
2.4. Los beneficiarios que lo precisen podrán tramitar la solicitud de autorización previa enviándola a la Entidad por cualquiera de los medios disponibles.
2.5. Las solicitudes de autorización previa contendrán la siguiente información, cualquiera que sea el medio utilizado para su envío a la Entidad:
a) Datos personales del solicitante:
1. Nombre y apellidos.
2. Número de tarjeta sanitaria de la Entidad.
3. Teléfono de contacto, dirección de correo electrónico o fax.
b) Datos del servicio para el que se solicita autorización previa:
1. Provincia en la que se realizará la prestación.
2. Identificación del servicio solicitado.
3. Fecha de prescripción.
4. Identificación del facultativo que realiza la prescripción, con firma y sello del mismo.
5. Fecha prevista para la realización de la prestación, en su caso.
6. Centro sanitario en el que se realizará la prestación, en su caso.
2.6. En el caso de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional para las prótesis dentarias será necesaria, además de la prescripción de facultativo especialista concertado, el presupuesto para su autorización por la Entidad.
2.7. En el caso referido en el punto 1.7 de este Anexo, la Entidad, una vez recibida la solicitud, podrá confirmar el profesional o servicio del centro sanitario privado o bien asignar otro diferente, siempre que constituya una alternativa asistencial válida para la realización de la prestación solicitada.
2.8. La autorización emitida por la Entidad tendrá un número de identificación, que será único y específico para la prestación solicitada y detallará el profesional o centro sanitario donde ésta haya de realizarse. La Entidad podrá entregarla o remitirla al beneficiario por alguno de los siguientes medios:
a) En mano, cuando la solicitud se haya presentado presencialmente en cualquiera de las delegaciones de la Entidad y, ello resulte posible.
b) Por correo, teléfono o fax, cuando la solicitud se haya presentado por fax o, cuando habiéndose presentado de forma presencial, no sea posible su tramitación en el acto.
c) Por correo electrónico, cuando la solicitud se haya presentado a través de la página web de la Entidad.
2.9. El envío de la autorización al beneficiario por parte de la Entidad se realizará con la mayor brevedad posible, a fin de evitar eventuales demoras en el acceso a la prestación solicitada. Si no fuera posible la tramitación inmediata, la Entidad dispondrá como máximo de cinco días hábiles para su envío, excepto en el caso previsto en la cláusula 5.2.1 d) del Concierto, en el que dispondrá de diez días hábiles.
2.10. La Entidad únicamente podrá denegar la autorización previa si la solicitud:
a) Carece de la prescripción de facultativo.
b) Carece de la información necesaria, en cuyo caso deberá ponerse en contacto inmediatamente con el solicitante con el objeto de completar la que falte.
c) Se refiere a una prestación no incluida en la Cartera de Servicios.
La denegación de prestaciones que requieren autorización previa se producirá siempre por escrito y de manera motivada, a través de un medio que permita dejar constancia de su recepción.
2.11. Con el fin de facilitar el acceso a las prestaciones, la Entidad prestará asesoramiento a los beneficiarios que así lo soliciten.
2.12. La información del procedimiento para la obtención de autorización previa constará en el Catálogo de Proveedores, página web y, en su caso, demás medios de información dirigidos a los beneficiarios.
ANEXO 6
Sistema de información asistencial
Anexo 6. Sistema de información asistencial
1. Registro de actividad/coste
1.1. El Registro de actividad/coste comprende la información sobre actividad ambulatoria, actividad hospitalaria, actividad de urgencias, actividad quirúrgica y sobre otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
1.2. Información sobre actividad ambulatoria
1.2.1 Con periodicidad trimestral la Entidad comunicará en soporte electrónico a MUFACE los datos acumulados de actividad ambulatoria desglosados por actividad de consulta médica, otra actividad ambulatoria y pruebas diagnósticas.
1.2.2 Actividad de consulta médica:
Tabla 1. Actividad de consulta médica
Especialidad
N.º de consultas*
Coste
Medicina General Familiar
 
 
Pediatría
 
 
Alergología
 
 
Anestesiología y Reanimación
 
 
Angiología y Cirugía Vascular
 
 
Aparato Digestivo
 
 
Cardiología
 
 
Cirugía Cardiovascular
 
 
Cirugía General y del Aparato Digestivo
 
 
Cirugía Oral y Maxilofacial
 
 
Cirugía Ortopédica y Traumatología
 
 
Cirugía Pediátrica
 
 
Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
 
 
Cirugía Torácica
 
 
Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
 
 
Endocrinología y Nutrición
 
 
Estomatología/Odontología
 
 
Geriatría
 
 
Hematología y Hemoterapia
 
 
Inmunología
 
 
Medicina Intensiva
 
 
Medicina Interna
 
 
Medicina Nuclear
 
 
Nefrología
 
 
Neumología
 
 
Neurocirugía
 
 
Neurología
 
 
Obstetricia y Ginecología
 
 
Oftalmología
 
 
Oncología Médica
 
 
Oncología Radioterápica
 
 
Otorrinolaringología
 
 
Psiquiatría
 
 
Rehabilitación
 
 
Reumatología
 
 
Tratamiento del dolor
 
 
Urología
 
 
Servicio concertado a precio fijo / pago capitativo
 
 
Otros**
 
 
* Se incluyen todas las consultas (primeras, revisiones y domiciliarias).
** Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido.
1.2.3 Otra actividad ambulatoria:
Tabla 2. Otra actividad ambulatoria
Actividad
N.º pacientes
N.º consultas / sesiones / servicios
Coste
D.U.E.
 
 
 
Matrona
 
 
 
Fisioterapia
 
 
 
Foniatría / Logopedia
 
 
 
Podología
 
 
 
Psicoterapia
 
 
 
Oxigenoterapia / Ventiloterapia
 
 
 
Transporte para la asistencia sanitaria:
 
 
 
– Ordinario
 
 
 
– Sanitario
 
 
 
Otras prestaciones: Tiras reactivas de glucosa, jeringuillas de insulina, farmacia (V04, Uso Hospitalario…).
 
 
 
Indemnizaciones: Pagos directos a interesados por utilización de medios no concertados, CMP, CMN, asistencia en medio rural
 
 
 
Diálisis:
 
 
 
– Hemodiálisis
 
 
 
– Diálisis domiciliaria
 
 
 
– Diálisis peritoneal ambulatoria contínua (CAPD)
 
 
 
1.2.4 Pruebas diagnósticas:
Tabla 3. Pruebas diagnósticas
Diagnóstico por imagen:
N.º de estudios
Coste
– Radiología Simple (cabeza, tronco, miembros, radiología estomatológica.)
 
 
– Radiología Especial (radiología de contraste, mamografía…)
 
 
– Radiología intervencionista
 
 
– Ecografía/Doppler (no incluye ecocardiografía ni ecografía ginecológica)
 
 
– Tomografía (TC)
 
 
– Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
 
 
– Densitometría Ósea
 
 
– Otras técnicas
 
 
Análisis clínicos:
N.º de estudios
Coste
– Bioquímica
 
 
– Endocrinología
 
 
– Genética
 
 
– Hematología
 
 
– Inmunología
 
 
– Microbiología
 
 
– Parasitología
 
 
– Otras determinaciones
 
 
Anatomía patológica:
N.º de estudios
Coste
– Biopsias
 
 
– Citologías
 
 
– PAAF
 
 
– Otros
 
 
Medicina nuclear:
N.º de estudios
Coste
– Gammagrafías
 
 
– PET-TC
 
 
– Otros
 
 
Otras pruebas diagnósticas:
N.º de estudios
Coste
Alergia:
 
 
– Pruebas alérgicas
 
 
Cardiología:
 
 
– ECG
 
 
– Ecocardiografía / Eco doppler
 
 
– Ergometría
 
 
– Holter
 
 
– Otros (excluye hemodinámica y electrofisiología)
 
 
Digestivo:
 
 
– Gastroscopias
 
 
– Colonoscopias
 
 
– Otros
 
 
Ginecología:
 
 
– Ecografías
 
 
– Colposcopias
 
 
– Otros
 
 
Neumología:
 
 
– Broncoscopias
 
 
– Espirometrías
 
 
– Otros
 
 
Neurología / Neurofisiología:
 
 
– Electroencefalografía
 
 
– Electromiografía
 
 
– Poligrafía sueño
 
 
– Otros
 
 
O.R.L.:
 
 
– Otoemisiones acústicas
 
 
– Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
 
 
– Audiometrías
 
 
– Otros
 
 
Urología:
 
 
– Endoscopias
 
 
– Estudios urodinámicos
 
 
– Otros
 
 
Otros*
 
 
* Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido.
1.3. Información sobre actividad hospitalaria
1.3.1 Con periodicidad trimestral la Entidad comunicará a MUFACE los datos acumulados de actividad hospitalaria desglosados por hospitalización convencional y hospitalización de día y a domicilio.
1.3.2 Hospitalización convencional:
Tabla 4. Hospitalización convencional
Hospitalización convencional
N.º ingresos
Estancias*
Coste
Centro concertado
Centro público
Centro concertado
Centro público
Centro concertado
Centro público
Médica
 
 
 
 
 
 
Quirúrgica
 
 
 
 
 
 
Obstétrica:
 
 
 
 
 
 
 – Partos
 
 
 
 
 
 
 – Cesáreas
 
 
 
 
 
 
Pediátrica
 
 
 
 
 
 
Salud mental
 
 
 
 
 
 
Cuidados intensivos
 
 
 
 
 
 
Neonatología
 
 
 
 
 
 
Unidad de cuidados paliativos
 
 
 
 
 
 
* N.º de estancias acumuladas trimestralmente por línea de actividad.
1.3.3 Hospitalización de día y a domicilio:
Tabla 5. Hospitalización de día y a domicilio
Hospital de Día*
N.º de pacientes
N.º de sesiones / días**
Coste
 – Oncohematológico
 
 
 
 – Psiquiatría
 
 
 
 – Otros
 
 
 
Hospitalización a domicilio
 
 
 
 – Hospitalización a domicilio
 
 
 
* Excluye el hospital de día quirúrgico
** N.º de sesiones acumuladas trimestralmente por línea de actividad
1.4. Información sobre actividad de urgencias
Con periodicidad trimestral la Entidad comunicará a MUFACE los datos acumulados de actividad de urgencias desglosados por:
a) Urgencia hospitalaria:
Son todas aquellas que han sido atendidas en los servicios de urgencia de un hospital, incluyendo aquellas urgencias que hayan acabado en ingreso hospitalario.
b) Urgencia ambulatoria:
Son todas aquellas que hayan sido atendidas por los servicios de urgencias de los centros sanitarios no hospitalarios (policlínicas, servicios de urgencias externos, etc.).
c) Urgencia domiciliaria:
Son todas aquellas asistencias urgentes atendidas en el domicilio del paciente por servicios de urgencias.
d) Centro / Servicio de urgencia a precio fijo.
e) Otros.
Tabla 6. Información sobre actividad de urgencias
Actividad
N.º de urgencias
Coste
– Urgencia hospitalaria
 
 
– Urgencia ambulatoria
 
 
– Urgencia domiciliaria
 
 
– Centro / Servicio de urgencia a precio fijo
 
 
– Otros
 
 
1.5. Información sobre actividad quirúrgica
Con periodicidad trimestral la Entidad comunicará a MUFACE los datos acumulados de actividad quirúrgica desglosados por cirugía mayor y cirugía menor:
Tabla 7. Actividad quirúrgica
Actividad
N.º
Coste
Cirugía mayor
Intervenciones quirúrgicas programadas con hospitalización
 
 
Intervenciones quirúrgicas urgentes con hospitalización
 
 
Intervenciones quirúrgicas programadas ambulatorias en quirófano (CMA)
 
 
Intervenciones quirúrgicas urgentes ambulatorias en quirófano (CMA)
 
 
Cirugía menor
Intervenciones de cirugía menor
 
 
1.6. Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Con periodicidad trimestral la Entidad comunicará a MUFACE los datos acumulados de actividad de otros procedimientos terapéuticos desglosados por:
Tabla 8. Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Procedimientos
N.º de procedimientos
Coste
Implante de neuroestimuladores intracraneales
 
 
Radiocirugía simple
 
 
Radiocirugía fraccionada
 
 
Litotricias
 
 
Implantes cocleares
 
 
Radioterapia
 
 
Hemodinámica cardiaca diagnóstica
 
 
Hemodinámica cardiaca terapéutica:
 
 
– N.º total de stents
 
 
Estudios electrofisiológicos diagnósticos
 
 
Estudios electrofisiológicos terapéuticos:
 
 
– Ablación
 
 
– Implante/sustitución de desfibrilador
 
 
– Otros
 
 
Ciclos de Reproducción Humana Asistida
 
 
Otros*
 
 
* Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido
2. Información sobre asistencia sanitaria transfronteriza
La Entidad facilitará a MUFACE un archivo en soporte informático en el que se hará constar la siguiente información:
a) Prestaciones que no requieren autorización previa: indicando tipo de prestación, número de pacientes, y coste de la prestación e importe reembolsado.
b) Prestaciones que requieren autorización previa: indicando tipo de prestación, número de pacientes, y coste de la prestación e importe reembolsado.
Todo ello, de acuerdo con la estructura e instrucciones que en cada momento determine la Mutualidad.
3. Registro de CMBD
3.1 La recopilación del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los procesos de hospitalización es un requisito de obligado cumplimiento en todo el SNS. Desde el año 2008 la remisión del CMBD desde los hospitales a las entidades y de éstas a MUFACE es una práctica obligatoria.
El tratamiento de la información contenida en este CMBD permite a MUFACE disponer del conocimiento de los servicios prestados y de los procesos atendidos de sus beneficiarios en los centros propios y concertados de la Entidad, lo que le permitirá desarrollar adecuadamente las funciones de gestión, estudios epidemiológicos y evaluación de la calidad de sus servicios sanitarios que viene obligada a realizar como administración sanitaria pública y para las que está legalmente habilitada de acuerdo con su normativa específica y el artículo 53 y la disposición adicional cuarta de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.
Como se indica en la cláusula 6.1.4 y en cumplimiento de lo establecido en los artículos 9 y 12 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, MUFACE, como responsable del tratamiento de dicha información, exigirá que la Entidad recabe de los centros sanitarios detallados en los catálogos de proveedores los datos de los beneficiarios de MUFACE que tenga adscritos y que hayan sido dados de alta hospitalaria o sometidos a procedimientos de cirugía mayor ambulatoria, los custodie y los transmita a MUFACE. En este proceso de transmisión de la información de los centros a la Entidad y de la Entidad a MUFACE, los datos transmitidos no podrán ser comunicados a otras personas, ni utilizados o aplicados por la Entidad para fines distintos a los mencionados en el párrafo anterior, para lo que se aplicarán las pertinentes medidas de seguridad de nivel alto, que garanticen la confidencialidad de los datos relativos a la salud de los protegidos y eviten cualquier alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado de los mismos.
Conforme a lo previsto en el artículo 20 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, la estructura y demás información relevante del «Fichero de Datos CMBD, creado por MUFACE figura en la Orden HAP/2478/2013, de 20 de diciembre, por la que se regulan los ficheros de datos de carácter personal existentes en el departamento y en determinados organismos públicos adscritos al mismo.
3.2 La Entidad requerirá a sus centros para que cumplimenten el informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria. El informe de alta deberá adaptarse a lo establecido en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 y demás disposiciones que son de aplicación para los hospitales públicos, debiendo contener, en todo caso, el CMBD al alta hospitalaria, que se estableció desde 1987 por el Consejo Interterritorial del SNS, conforme a lo establecido en el punto 3.5 de este Anexo.
La Entidad se ocupará de informar a los beneficiarios de este Concierto en las autorizaciones de ingreso en centro hospitalario o de cirugía mayor ambulatoria que emita, de que sus datos de salud pueden ser tratados por MUFACE para los fines establecidos, siempre con las recomendaciones y cautelas establecidas por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre.
La Entidad facilitará a MUFACE los datos del CMBD para su posterior explotación y análisis en soporte informático, según el formato e instrucciones recogidas en el Manual de cumplimentación del CMBD de MUFACE.
Dichos datos deberán presentarse por trimestre natural vencido, dentro de los tres meses siguientes a la finalización del trimestre correspondiente.
3.3 Estructura del CMBD
Variable
Longitud
1. Identificación de la Mutualidad
2
2. Identificación de la Aseguradora
2
3. Identificación del Hospital
6
4. Código postal del Domicilio (residencia)
5
5. Número de historia clínica
10
6. Código de identificación del paciente
16
7. Fecha de nacimiento
8
8. Sexo
1
9. Tipo de asistencia (código de identificación de asistencia sanitaria)
1
10. Fecha de ingreso
8
11. Tipo de ingreso
1
12. Fecha de alta
8
13. Circunstancia de alta / Motivo de alta
1
14. Servicio de alta
3
15. Diagnóstico principal (1 campo)
6
16. Diagnóstico/s secundario/s (14 campos)
6
17. Morfología de la/s neoplasia/s (Código M) (2 campos)
7
18. Procedimiento/s (20 campos)
5
19. Fecha de procedimiento principal/fecha de intervención
8
3.4 Formatos de archivo
Los formatos de archivo de CMBD pueden ser:
Texto de ancho fijo.
Texto delimitado por el carácter “ “.
Los ficheros descargados serán siempre ficheros de texto plano con las distintas altas en diferentes filas.
La remisión de los ficheros se realizará a través de la aplicación informática para la cumplimentación del CMBD de MUFACE existente en la página web de MUFACE en el «Portal de Entidades Sanitarias», siguiendo para ello el procedimiento que se establece en la mencionada aplicación.
Formatos de las fechas:
Si el formato del archivo es de texto de ancho fijo, el formato de las fechas debe ser DDMMYYYY (Día con 2 cifras, mes con 2 cifras, año con 4 cifras).
Si el formato del archivo es de texto delimitado, el formato de las fechas debe ser DD/MM/YYYY (día con 2 cifras, mes con 2 cifras, año con 4 cifras y entre separadores).
3.5 Descripción de los campos
3.5.1 Identificación de la Mutualidad.
Campo alfanumérico de 2 posiciones.
Se refiere a la Mutualidad a la que pertenece el beneficiario que ha recibido la asistencia sanitaria. Se pondrá el código 60.
3.5.2 Identificación de la aseguradora.
Campo alfanumérico de 2 posiciones.
Se refiere a la Entidad o institución que financia el episodio del paciente. Se cumplimentará con el código correspondiente, que puede ser consultado en el Manual de cumplimentación del CMBD de MUFACE.
3.5.3 Identificación del hospital.
Campo alfanumérico de 6 posiciones.
Código que figura en el catálogo nacional de hospitales.
3.5.4 Código postal del domicilio del paciente.
Campo alfanumérico de 5 posiciones.
Código postal del domicilio habitual del paciente.
3.5.5 Número de la historia clínica del paciente.
Campo alfanumérico de 10 posiciones.
El paciente se identificará única y exclusivamente por el número de la historia clínica, lo que exige la utilización de un número de historia único por paciente en cada hospital. Se precisa que este número sea un código de identificación unívoco y exclusivo para un mismo paciente, pero también permanente en el tiempo. Esta condición debe ser asegurada al menos en el período del mismo año natural de forma que permita calcular ingresos reiterados de un mismo paciente en el mismo centro sanitario.
3.5.6 Código de identificación individual.
Campo alfanumérico de 16 posiciones.
Número de identificación unívoca del paciente que será, cuando esté normalizado, el código de la tarjeta sanitaria individual del paciente asignado en el SNS.
3.5.7 Fecha de nacimiento.
Campo fecha de 8 posiciones, con el siguiente formato: las dos primeras cifras corresponden al día, las dos siguientes al mes y las cuatro últimas al año.
3.5.8 Sexo del paciente.
Campo numérico con 1 posición.
Se codificará en las siguientes categorías:
1. Hombre.
2. Mujer.
9. Indeterminado/No especificado.
3.5.9 Tipo de asistencia.
Campo numérico de 1 posición. Se refiere al tipo de recurso que ha proporcionado la asistencia sanitaria al paciente. Se recogerán los siguientes tipos de episodios asistenciales:
1. Hospitalización convencional.
2. Cirugía Mayor Ambulatoria.
3. Hospital de Día
3.5.10 Fecha de ingreso.
Campo fecha de 8 posiciones, con el siguiente formato: las dos primeras cifras corresponden al día, las dos siguientes al mes y las cuatro últimas al año.
Corresponde a la fecha en la que el paciente ocupa físicamente una cama definida como de hospitalización, con independencia del tiempo previo que esta cama le haya sido reservada.
3.5.11 Tipo de ingreso.
Campo numérico con 1 posición.
Se codificará en las siguientes categorías:
1. Urgente: Paciente ingresado con orden de ingreso urgente, y por tanto no previsto y planificado con anterioridad, independientemente de que procedan del área de urgencias o no.
2. Programado: Ingreso previsto con anterioridad, y que se ha concertado con antelación una fecha y/u hora para su realización.
3.5.12 Fecha de alta.
Campo fecha de 8 posiciones, con el siguiente formato: las dos primeras cifras corresponden al día, las dos siguientes al mes y las cuatro últimas al año.
Corresponde a la fecha en la que el paciente abandona el área de hospitalización dejando de ocupar la cama.
3.5.13 Circunstancias o motivos de alta.
Campo numérico de 1 posición.
Se entiende por circunstancia al alta el destino del paciente tras el cierre del episodio.
Se codificará en las siguientes categorías:
1. Domicilio: Se refiere al regreso a la residencia habitual del paciente, tanto ésta sea un domicilio particular o una residencia social.
2. Traslado a otro hospital: Se asignará este código cuando el destino del paciente sea otro centro hospitalario, siempre que no se trate de un episodio de cirugía ambulatoria, en cuyo caso se seleccionará la categoría 6.
3. Alta voluntaria: Cuando el alta se produce a instancias del propio paciente sin que exista indicación médica. Incluye el concepto de Fuga: cuando el enfermo abandone el centro donde estaba ingresado sin conocimiento del mismo.
4. Exitus: Fallecimiento.
5. Traslado a un centro sociosanitario: Se incluyen en esta categoría los traslados a centros sustitutorios del propio domicilio, destinados al alojamiento temporal o permanente de personas que presentan algún grado de limitación que impida la realización autónoma de las actividades de la vida diaria, sin que puedan mantener una calidad de vida adecuada en su medio habitual y que no precisen de cuidados hospitalarios continuados ni se encuentren en situación terminal.
6. Traslado a hospitalización convencional desde cirugía ambulatoria: Se incluye en esta categoría el traslado de un paciente de cirugía ambulatoria que precisa hospitalización convencional en el mismo centro u otro (código solo válido para tipo asistencial de CMA).
8. Otros: Se incluirá en este concepto cualquier modalidad de alta no descrita en las anteriores categorías.
9. Desconocido.
3.5.14 Servicio de alta:
Campo alfabético de 3 posiciones.
Servicio responsable de la firma del alta hospitalaria.
La tabla de códigos de servicios puede ser consultada en el Manual de cumplimentación del CMBD de MUFACE.
3.5.15 Diagnóstico principal:
Campo alfanumérico 6 posiciones.
Es la afección que después del estudio necesario se establece que fue la causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio clínico o facultativo que atendió al paciente, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes.
Se codificará con la CIE-9-MC y cuyo número de revisión y edición vigente para cada año será la oficial del Ministerio de Sanidad.
Se grabará el código de la CIE-9-MC incluyendo el punto en el lugar correspondiente.
3.5.16 Diagnósticos secundarios:
Campo alfanumérico 6 posiciones.
Son aquéllos que coexisten con el principal en el momento del ingreso o se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, que influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Se codifica con la CIE-9-MC, incluyendo los apéndices de códigos V y códigos E.
Se puede trabajar hasta con 14 diagnósticos secundarios.
Se codificará con la CIE-9-MC y cuyo número de revisión y edición vigente para cada año será la oficial del Ministerio de Sanidad.
Se grabará el código de la CIE-9-MC incluyendo el punto en el lugar correspondiente.
3.5.17 Códigos de morfologías de las neoplasias:
Campo alfanumérico de 7 posiciones.
Recogerá el tipo histológico de la/s neoplasia/s y su comportamiento.
El sistema de codificación es el del apéndice A de Morfología de Neoplasias de la CIE-9-MC. Se grabará el código de la CIE-9-MC incluyendo la barra (/) en la posición correspondiente.
Se puede trabajar hasta con 2 códigos de morfología.
3.5.18 Procedimientos:
Campo numérico de 5 posiciones.
Se recogerán los procedimientos efectuados en el episodio de hospitalización del paciente. Se puede trabajar hasta con 20 procedimientos.
Se codificará con la CIE-9-MC y cuyo número de revisión y edición vigente para cada año será la oficial del Ministerio de Sanidad.
Se grabará el código de la CIE-9-MC incluyendo el punto en el lugar correspondiente.
3.5.19 Fecha de intervención:
Campo fecha de 8 posiciones, con el siguiente formato: las dos primeras cifras corresponden al día, las dos siguientes al mes y las cuatro últimas al año.
Sólo debe cumplimentarse en el caso de que al paciente se le haya practicado una intervención quirúrgica o cualquier procedimiento realizado en quirófano. En caso de haberse realizado más de una, se registrará la fecha de la primera de ellas.
3.6 Criterios de evaluación de la calidad de los registros de alta codificados mediante CMBD.
Las siguientes variables son de obligado cumplimiento, considerándose inválido cualquier registro que carezca de dichos campos o bien cuyo contenido no corresponda con un valor autorizado o válido:
1. Tipo de asistencia.
2. Fecha de nacimiento.
3. Fecha de ingreso.
4. Fecha de alta.
5. Sexo.
6. Circunstancias al alta.
7. Diagnóstico principal.
Los sistemas informáticos del hospital o centro sanitario concertado deberán ser adaptados, en caso necesario, para la adecuada obtención de los datos solicitados, en orden y formatos correctos, con el fin de un correcto procesamiento de los mismos. En el caso de que los datos no se adapten a los requerimientos solicitados, podrán ser invalidados para dicho procedimiento informático.
4. Registro de medios sanitarios
4.1 La información de los medios propios y concertados que las entidades ofertan para prestar el servicio de asistencia sanitaria a los beneficiarios en el territorio nacional se enviará en formato electrónico a MUFACE con arreglo a las instrucciones dictadas por la Mutualidad. Además de los datos generales de la Entidad, ésta remitirá los datos que figuran en las siguientes tablas con el formato indicado.
Los datos enviados deben corresponder con todos los que consten en los catálogos editados. MUFACE establecerá la periodicidad de actualización de los datos y proveerá un mecanismo sencillo de carga telemática de los mismos. Los datos de identificación profesional se deben adecuar a los establecidos por los distintos colegios y asociaciones profesionales.
La estructura de datos de localización en todas las tablas se corresponde con la estructura oficial del INE para su posible explotación mediante un sistema de información geográfica.
4.2 Tabla de profesionales sanitarios
Contiene la información de todos los profesionales sanitarios concertados de la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada profesional.
Campo
Tipo de dato
Long.
Descripción
cif_nif
cif_nif
9
CIF o NIF.
apellido1
Texto
50
Primer apellido.
apellido2
Texto
50
Segundo apellido.
nombre
Texto
50
Nombre.
colegiado
colegiado
9
Número de colegiado. Obligatorio únicamente si «actividad_profesional=1» (médico).
provincia
provincia
2
Código de la provincia.
municipio
municipio
4
Código INE del municipio.
especialidad
especialidad
2
Código de especialidad según OMC. Obligatorio únicamente si «actividad_profesional=1» (médico).
especialista
Texto
75
Nombre literal de la especialidad. Obligatorio únicamente cuando el campo «especialidad» sea igual a 99.
actividad_profesional
actividad_profesional
1
Código de la actividad profesional. Si su valor es «1» (médico) los campos «especialidad» y «colegiado» serán también obligatorios.
cif_centro
Texto
9
CIF del centro sanitario.
clinica_centro
Texto
150
Clínica u hospital donde el profesional desempeña su actividad. Obligatorio si se ha rellenado el campo «cif_centro».
direccion_tipovia
tipo_via
5
Tipo de vía donde se encuentra el centro.
direccion_nombrevia
Texto
150
Nombre de la vía donde se halla situado el centro hospitalario.
direccion_numero
Texto
3
Número de la vía donde se halla situado el centro hospitalario.
localidad
Texto
50
Localidad donde está ubicado el centro sanitario.
codigo_postal
codigo_postal
5
Código postal.
correo_electronico
correo_electronico
60
Dirección de correo electrónico del profesional.
telefono
telefono
15
Teléfono de contacto del profesional.
equipo_informatico
sino
1
Disponibilidad de equipo informático: S = Sí, N = No.
firma_electrónica
sino
1
Disponibilidad de firma electrónica en la consulta: S = Sí, N = No.
lector_dnie
sino
1
Disponibilidad de lector de DNI electrónico en la consulta: S = Sí, N = No.
prescripcion_receta
sino
1
Indica si puede prescribir receta o no: S = Sí, N = No.
emision_partes_it
sino
1
Indica si puede emitir partes de IT, RE, RLN: S = Sí, N = No.
4.3 Tabla de clínicas y hospitales
Contiene la información de todos los hospitales y clínicas (con internamiento) propios o concertados por la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada hospital o clínica.
Campo
Tipo de dato
Long.
Descripción
hospital
hospital
6
Código del hospital según el Catálogo Nacional de Hospitales.
clínica_hospital
Texto
150
Denominación de la clínica u hospital.
cif_nif
cif_nif
9
CIF/NIF del centro.
provincia
provincia
2
Código de la provincia.
municipio
municipio
4
Código del municipio.
numero_camas
Alfanumérico
4
Número de camas instaladas.
nivel_ae
nivel_ae
1
Nivel de atención especializada.
servicio_urgencias
sino
1
Indica si el centro dispone de servicio de urgencias o no.
direccion_tipovia
tipo_via
5
Tipo de vía donde se encuentra el centro.
direccion_nombrevia
Texto
150
Nombre de la vía donde se halla situado el centro hospitalario.
direccion_numero
Texto
3
Número de la vía donde se halla situado el centro hospitalario.
localidad
Texto
150
Localidad.
codigo_postal
codigo_postal
5
Código postal.
telefono
telefono
15
Teléfono del centro.
correo_electronico
correo_electronico
60
Dirección de correo electrónico de la clínica u hospital.
4.4 Tabla de centros sanitarios sin internamiento
Contiene la información de todos los centros de diagnóstico y tratamiento sin internamiento propios o concertados por la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada centro.
Campo
Tipo
Long.
Descripción
cif
Alfanumérico
9
CIF del centro o consulta.
clínica_centro
Texto
150
Denominación del centro.
provincia
Alfanumérico
2
Código de la provincia.
municipio
Alfanumérico
4
Código del municipio.
tipo_centro
Alfanumérico
5
Código del centro sanitario según Anexo I del RD 1277/2003.
direccion_tipovia
Texto
25
Tipo de vía donde se encuentra el centro (calle, plaza, avenida, glorieta, etc.).
direccion_nombrevia
Texto
150
Nombre de la vía donde se halla situado el centro.
direccion_numero
Texto
3
Número de la vía donde se halla situado el centro.
localidad
Texto
150
Localidad del centro.
codigo_postal
Texto
5
Código postal.
correo_electronico
Texto
60
Dirección de correo electrónico de la clínica u hospital.
telefono
Texto
15
Teléfono del centro.
fax
Texto
15
Fax del centro.
oferta_servicios
Alfanumérico
3
Código de servicios y técnicas de diagnóstico.
4.5 Tabla de delegaciones provinciales de la Entidad
Contiene los datos de información general de cada delegación provincial de la Entidad. Se cumplimentará una fila por cada una de las delegaciones provinciales de la Entidad.
Campo
Tipo
Long.
Descripción
provincia
Alfanumérico
2
Código de la provincia de la delegación provincial de la entidad.
municipio
Alfanumérico
4
Código del municipio de la delegación provincial de la entidad.
propia
Texto
1
Indicar si la Delegación es propia de la Entidad.
Nombre_responsable
Texto
50
Nombre de la persona de contacto en la Delegación.
Apellido1_responsable
Texto
50
Primer apellido de la persona de contacto en la Delegación.
Apellido2_responsable
Texto
50
Segundo apellido de la persona de contacto en la Delegación.
direccion_tipovia
Texto
25
Tipo de vía donde se encuentra la delegación (calle, plaza, avenida, glorieta, etc.).
direccion_nombrevia
Texto
150
Nombre de la vía donde se halla situada la delegación.
direccion_numero
Texto
3
Número de la vía donde se halla situada la delegación.
codigo_postal
Alfanumérico
5
Código postal de la delegación provincial de la entidad.
telefono
Texto
9
Teléfono de la delegación provincial de la entidad.
fax
Texto
9
Número de fax de la delegación provincial de la entidad.
telefono_ambulancias
Texto
9
Teléfono de ambulancias de la entidad.
5. Modificación de la estructura de los ficheros y tablas
La Dirección General de MUFACE podrá introducir modificaciones en la estructura de los ficheros y tablas que recogen la información de actividad/coste, CMBD y medios sanitarios con el fin de actualizar sus contenidos o adecuarlos a necesidades sobrevenidas.
ANEXO 7
Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el concierto. Procedimiento para su imposición
Anexo 7. Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el concierto. Procedimiento para su imposición
1. Criterio general, infracciones y compensaciones económicas
1.1 De conformidad con lo previsto en la cláusula 7.7, en este Anexo se establece la tipificación de los incumplimientos por la Entidad de las obligaciones definidas en las cláusulas 1.5, 1.6, 3.4.1, 3.6, 4.7.3, 4.8, 5.2.1 e), 5.3.6, 6.1.2, y 6.1.4 y el importe de la compensación económica para cada uno de ellos, graduándose, según el caso, en función de su calificación en grado de leve, grave o muy grave.
1.2. Infracciones relativas a la entrega por la Entidad del documento de identificación para el acceso a la asistencia
1.2.1 La tipificación del incumplimiento de las obligaciones previstas en la cláusula 1.5, en relación con la entrega de la tarjeta sanitaria o del documento provisional para el acceso inmediato a los servicios de los beneficiarios desde el momento del alta y con la inclusión en la tarjeta del teléfono 900…/800… de atención de urgencia, y el importe de la compensación económica se determinarán de acuerdo a los siguientes criterios:
a) Se considerará incumplimiento leve si el retraso en la entrega del documento provisional impide que el beneficiario reciba asistencia en medios correspondientes al nivel de Atención Primaria.
b) Se considerará incumplimiento grave:
1. Si el retraso en la entrega del documento provisional impide que el beneficiario reciba asistencia en medios incluidos en el nivel de Atención Especializada, excepto hospitalización.
2. Si después de emitido el certificado previsto en la cláusula 1.5.4, se ha facturado a MUFACE el importe de una asistencia de Atención Primaria.
3. La reiteración de tres incumplimientos leves, con independencia de la provincia en que se hayan producido.
c) Se considerará incumplimiento muy grave:
1. Si el retraso en la entrega del documento provisional impide que el beneficiario que lo precise ingrese en un hospital.
2. Si después de emitido el certificado previsto en la cláusula 1.5.4, se ha facturado a MUFACE el importe de una asistencia de Atención Especializada, excepto hospitalización.
3. Si en la tarjeta entregada por la Entidad no consta el teléfono 900…/800… de atención de urgencia.
4. La reiteración de tres incumplimientos graves.
1.2.2 En el supuesto previsto en el punto 1.2.1 a), el importe de la compensación económica será de hasta 1.000 euros; en los supuestos previstos en el punto 1.2.1 b), será una cantidad entre 1.001 y 2.000 euros y en los supuestos previstos en el punto 1.2.1 c) será una cantidad entre 2.001 y 3.000 euros.
1.3. Publicidad indebida
1.3.1 La tipificación del incumplimiento de las obligaciones previstas en la cláusula 1.6 y el importe de la correspondiente compensación económica se determinarán de acuerdo a los siguientes criterios, para cada una de las provincias en donde se detecte el incumplimiento:
a) Se considerará incumplimiento leve la publicidad de la oferta de servicios de una Entidad realizada, sin autorización, dentro del recinto de cualquier organismo público que incida negativamente en el funcionamiento del mismo.
b) Se considerará incumplimiento grave:
1. La publicidad de la oferta de servicios de una Entidad dirigida a colectivos profesionales específicos.
2. La oferta con fines publicitarios de obsequios a los mutualistas, realizada de forma directa o indirecta a través de terceros.
3. Cuando la Entidad utilice el logotipo o algún otro identificativo de MUFACE o de la Administración General del Estado en cualquier tipo de campaña publicitaria.
4. La reiteración de tres incumplimientos leves.
c) Se considerará incumplimiento muy grave:
1. La oferta con fines publicitarios de obsequios a los mutualistas, realizada de forma directa o indirecta a través de terceros cuando se realice durante el periodo de cambio ordinario o en los procesos de alta de colectivos profesionales específicos.
2. La reiteración de tres incumplimientos graves.
1.3.2 En el supuesto previsto en el punto 1.3.1 a), el importe de la compensación económica será de hasta 10.000 euros; en los supuestos previstos en el punto 1.3.1 b), será una cantidad entre 10.001 y 25.000 euros y en los supuestos previstos en el punto 1.3.1 c) será una cantidad entre 25.001 y 50.000 euros.
1.4. Entrega de catálogos de proveedores
La tipificación del incumplimiento de las obligaciones previstas en la cláusula 3.4.1, en lo relativo a la entrega en plazo y número de los catálogos de proveedores en los en los Servicios Centrales y Servicios Provinciales de MUFACE, así como a los beneficiarios, y el importe de la compensación económica se determinarán de acuerdo a los siguientes criterios:
a) Si la Entidad no hiciera entrega de los catálogos de proveedores en los Servicios Centrales o en los Servicios Provinciales de MUFACE antes del 20 de diciembre del año anterior al de vigencia del Concierto o no lo hiciera en el formato y número de ejemplares solicitados vendrá obligada a abonar una compensación económica del 5% del importe de la prima mensual correspondiente al colectivo de las provincias en las que no se hubieran entregado los catálogos en forma o dentro del plazo antedicho con un mínimo de 3.000 euros, cuando la entrega se efectúe durante el mes de enero.
Si la entrega se dilatase, se incrementará la compensación económica en un 3% adicional, con un mínimo de 1.500 euros, por cada mes transcurrido.
b) Si la Entidad no facilitara el Catálogo de Proveedores a los beneficiarios que tenga adscritos en la forma y plazo estipulados en la cláusula 3.4.1, vendrá obligada a abonar una compensación económica de 250 euros por beneficiario y día de retraso.
1.5. Falta de garantía del principio de continuidad asistencial
1.5.1 La tipificación del incumplimiento de las obligaciones previstas en la cláusula 3.6 en relación con la falta de garantía de la continuidad asistencial y el importe de la correspondiente compensación económica se determinarán de acuerdo a los siguientes criterios:
a) Se considerará incumplimiento leve si la Entidad no garantiza la continuidad asistencial de algún beneficiario en el supuesto previsto en la cláusula 3.6.1, salvo para los procesos oncológicos.
b) Se considera incumplimiento grave.
1. Si la Entidad no garantiza en procesos oncológicos la continuidad asistencial de algún beneficiario en el supuesto previsto en la cláusula 3.6.1.
2. Si la Entidad no garantiza la continuidad asistencial de algún beneficiario en el supuesto previsto en la cláusula 3.6.2, salvo para los procesos oncológicos.
3. La reiteración de tres incumplimientos leves.
c) Se considerará incumplimiento muy grave:
1. Si la Entidad no garantiza en procesos oncológicos la continuidad asistencial de algún beneficiario en el supuesto previsto en la cláusula 3.6.2.
2. Si la Entidad no garantiza la continuidad asistencial de algún beneficiario en los supuestos previstos en la cláusula 3.6.5.
3. La reiteración de tres incumplimientos graves.
1.5.2 En el supuesto previsto en el punto 1.4.1 a), el importe de la compensación económica será de hasta 30.000 euros; en los supuestos previstos en el punto 1.4.1 b), será una cantidad entre 30.001 y 45.000 euros y en los supuestos previstos en el punto 1.4.1 c) será una cantidad entre 45.001 y 60.000 euros.
1.6. Denegación de solicitudes de prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios
1.6.1 La tipificación del incumplimiento de las obligaciones previstas en la cláusula 4.8, en relación con la denegación de una solicitud de prestación que figurando en la Cartera de Servicios establecida en este Concierto, haya sido indicada por un facultativo concertado por la Entidad, y estudiado el correspondiente expediente en Comisión Mixta Nacional haya sido dictada resolución estimatoria por la Dirección General de MUFACE, así como el importe de la compensación económica se determinarán de acuerdo a los siguientes criterios:
a) Se considerará incumplimiento leve:
1. En el caso de que alguna de las pruebas diagnósticas o tratamientos incluidos en el Concierto se efectúen con cargo al beneficiario.
2. Si la denegación corresponde a los medios indicados en los puntos 1.2 C), 1.2 D), 1.2 H), 1.2 I), 1.2 O), 1.3, 1.4 y 1.5 del Anexo 5.
b) Se considerará incumplimiento grave:
1. Si la denegación corresponde a medios indicados en los puntos 1.2 A), 1.2 B) (para contingencias profesionales) 1.2 G), 1.2 J), 1.2 K), 1.2 L) 1.2 M), 1.2 N), 1.2 P) y 1.7 del Anexo 5.
2. La reiteración de tres incumplimientos leves, con independencia de la provincia en que se hayan producido.
c) Se considerará incumplimiento muy grave:
1. Si la denegación se corresponde a medios indicados en los puntos 1.1, 1.6, 1.2 E) y 1.2 F) del Anexo 5.
2. La reiteración de tres incumplimientos graves.
En los supuestos previstos en la letra a), el importe de la compensación económica será una cantidad entre 1.500 y 3.000 euros; en los supuestos previstos en la letra b), será una cantidad entre 3.001 y 6.000 euros y en los supuestos previstos en la letra c) será una cantidad entre 6.001 y 10.000 euros.
1.6.2 El incumplimiento de las obligaciones previstas en las cláusulas 4.7.3, 5.2.1 e) y 5.3.6 en relación con las actuaciones que la Entidad debe realizar en cada una de ellas y, estudiado el correspondiente expediente en Comisión Mixta Nacional haya sido dictada resolución estimatoria por la Dirección General de MUFACE, y el importe de la compensación económica se determinarán de acuerdo a los siguiente criterios:
a) Se considerará incumplimiento leve cuando la Entidad no emita el informe motivado exigido en la cláusula 5.3.6, o lo haga fuera del plazo establecido en la misma.
b) Se considerará incumplimiento grave:
1. El incumplimiento de las obligaciones de la cláusula 4.7.3.
2. La reiteración de tres incumplimientos leves, con independencia de la provincia en que se hayan producido.
c) Se considerará incumplimiento muy grave:
1. El incumplimiento de las obligaciones de la cláusula 5.2.1 e).
2. Cuando la Entidad no conteste en los términos y en el plazo de 48 horas establecido en la cláusula 5.3.6.
3. La reiteración de tres incumplimientos graves, con independencia de la provincia en que se hayan producido.
En el supuesto previsto en la letra a), el importe de la compensación económica será una cantidad entre 1.500 y 3.000 euros; en los supuestos previstos en la letra b), será una cantidad entre 3.001 y 6.000 euros y en los supuestos previstos en la letra c) será una cantidad entre 6.001 y 10.000 euros.
1.6.3 Una vez calificado el incumplimiento, para cuantificar el importe de la compensación económica en aquellos expedientes en los que exista factura se tomará el duplo del importe fijado en la misma, redondeándose al múltiplo de 100 más cercano por defecto o exceso, siempre y cuando la cuantía así determinada se encuentre entre las cantidades estipuladas para la calificación efectuada; de no quedar comprendida, el importe de la compensación económica, será la cuantía mínima o máxima, según proceda, del tramo fijado.
1.7. Retrasos en la entrega de información sobre actividad y asistencia hospitalaria
La tipificación del incumplimiento de las obligaciones previstas en las cláusulas 6.1.2 y 6.1.4 y el importe de la compensación económica se determinarán de acuerdo a los siguientes criterios:
a) El incumplimiento por la Entidad de las obligaciones previstas en las cláusulas 6.1.2 y 6.1.4 dará lugar al abono de una compensación económica del 2% del importe de la prima mensual correspondiente, por mes de demora producido en la entrega de la información requerida.
b) Ese porcentaje se desglosará del siguiente modo:
1. Si el retraso se produce en la entrega de la información general sobre actividad corresponderá aplicar un 1%.
2. Si el retraso se produce en la entrega de la información sobre asistencia hospitalaria (CMBD) corresponderá aplicar un 1%.
2. Procedimiento para la imposición de las compensaciones económicas
2.1. En los supuestos en los que se haya detectado un incumplimiento de las obligaciones recogidas en la cláusula 1.6, el Servicio Provincial correspondiente informará por escrito a la representación de la Entidad sobre el mismo e incluirá el asunto en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial para que la Entidad presente las alegaciones correspondientes. Estudiado el asunto, las posiciones mantenidas por MUFACE y la Entidad se incluirán en el acta de la Comisión. En caso de que las posiciones fueran concordantes y el resultado de las mismas fuera que tal incumplimiento se considera como no producido, bastará con que este extremo se recoja en el acta aprobada para dar por finalizado el asunto.
En caso de que permanecieran las discrepancias sobre el asunto o no hubiera acuerdo en la existencia de un incumplimiento, el expediente se elevará para su estudio por la Comisión Mixta Nacional y será incluido en el orden del día de la primera reunión que se celebre. A partir de entonces, se seguirá el procedimiento previsto en el punto 2.2 siguiente.
2.2. En los supuestos en los que se haya detectado un incumplimiento de las obligaciones recogidas en las cláusulas 1.5, 3.4.1, 3.6, 6.1.2 y 6.1.4, el Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE informará por escrito a la representación de la Entidad sobre el mismo e incluirá el asunto en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Nacional para que la Entidad presente las alegaciones correspondientes. Estudiado el asunto, las posiciones mantenidas por MUFACE y la Entidad se incluirán en el acta de la Comisión. En caso de que las posiciones fueran concordantes y el resultado de las mismas fuera que tal incumplimiento se considera como no producido, bastará que este extremo se recoja en el acta aprobada para dar por finalizado el asunto.
En caso de acuerdo con la existencia de un incumplimiento o de desacuerdo de las partes en la Comisión Mixta Nacional, resolverá la Dirección General de MUFACE. Conforme a los términos fijados en la correspondiente resolución, se procederá a descontar en el siguiente pago mensual a la Entidad el coste de la compensación y se notificará a la Entidad que podrá interponer recurso de alzada ante la persona titular del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, de acuerdo con lo previsto en los artículos 107 a 115 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre y en relación con el artículo 37.1 de la LSSFCE.
2.3. En los supuestos en los que se haya detectado un incumplimiento de las obligaciones recogidas en las cláusulas 4.7.3, 4.8, 5.2.1 e) y 5.3.6 se seguirá el mismo procedimiento previsto en el punto anterior, tratándose en la reunión de la Comisión Mixta Nacional en cuyo orden del día figure la reclamación del interesado.
ANEXO 8
Sistema de asignación de incentivos a la calidad de la asistencia
y deducciones por fallos de disponibilidad
Anexo 8. Sistema de asignación de incentivos a la calidad de la asistencia y deducciones por fallos de disponibilidad
La mejora continua de los servicios de asistencia sanitaria que los beneficiarios de MUFACE reciben a través de la Entidad es un objetivo central del Concierto. A estos efectos, se establecen unos criterios que permiten medir el grado de disponibilidad y calidad de la atención prestada por la Entidad basados en las especificaciones técnicas del Concierto.
1. Asignación del incentivo de calidad
1.1. Se establece un incentivo anual de calidad, cuyo importe máximo se encuentra definido en la cláusula 8.3.2.
Los criterios de asignación de los incentivos económicos vinculados a los objetivos de calidad seleccionados, se reflejan en el punto 2 de este Anexo, donde se especifican los requerimientos mínimos para la obtención del incentivo, la ponderación de los diferentes objetivos y sus componentes y el método de verificación.
1.2. De no alcanzar alguna de las entidades la ponderación máxima en alguno de los objetivos definidos en el punto 2, la cuantía del incentivo anual de calidad no distribuida se repartirá entre las entidades que hayan superado el 50% de cumplimiento en todos y cada uno de los objetivos. Dicho reparto se realizará de forma proporcional al grado de cumplimiento alcanzado en la suma de todos los objetivos, una vez ponderado el peso asignado a cada uno, y al colectivo adscrito a cada Entidad a 1 de febrero.
En el caso de que haya sido imposible cumplir el mismo objetivo a todas las entidades por causa no imputable a las mismas, se repartirá a cada Entidad la parte del incentivo económico vinculado a dicho objetivo que le hubiera correspondido, en función al grado de cumplimiento del resto de los objetivos alcanzado por la misma, una vez ponderado el peso asignado a cada uno, y de acuerdo a los criterios de asignación establecidos para el referido objetivo.
2. Criterios de asignación de los incentivos económicos vinculados a los objetivos de calidad
2.1. Objetivo 1: Desarrollo de los planes elaborados para adecuarse a las estrategias del SNS y Protocolo de Atención a la Urgencia
2.1.1 En el presente ejercicio, se procederá a la evaluación del desarrollo de los planes de Cáncer, Cuidados Paliativos (CP), Ictus, Cardiopatía Isquémica y del Protocolo de Atención a la Urgencia.
2.1.2 Para el 2015 se prioriza el desarrollo del Plan de Cáncer elaborado por la Entidad y especialmente la realización de la actividades para el cribado establecidas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y recogidas en la cláusula 2.5.1.
2.1.3 Para la aprobación de la evaluación del desarrollo de cada uno de los planes y del Protocolo de Atención a la Urgencia, la puntuación obtenida en cada uno de los indicadores seleccionados no podrá ser en ningún caso inferior al 50% de su puntuación máxima. Para la aprobación del desarrollo del plan del Cáncer se requerirá además que se obtenga el 70% de la puntuación total asignada a este plan.
2.1.4 En la tabla 1 se recoge la ponderación correspondiente al cumplimiento de este objetivo para la asignación del incentivo. En la tabla 1.1 se recogen los indicadores, las metas y la puntuación para la evaluación del desarrollo del plan del Cáncer y en la tabla 1.2 los correspondientes a los planes de Cuidados Paliativos (CP), Ictus, Cardiopatía Isquémica y del Protocolo de Atención a la Urgencia.
A) Tabla 1: Ponderación del objetivo
Ponderación del objetivo
Ponderación que corresponde a cada componente del objetivo
40%
– El 20% por el desarrollo del Plan de Cáncer
– El 20% por el desarrollo de los planes de Cuidados Paliativos, Ictus, Cardiopatía Isquémica y del Protocolo de Atención a la Urgencia
B) Tabla 1.1: Evaluación del desarrollo del Plan de Cáncer
Tabla 1.1. Evaluación del desarrollo del plan de cáncer
Indicadores
Metas para obtener el incentivo de calidad
Puntuación
Sobre un total de 150 puntos
Cobertura de los programas de cribado de cáncer de mama
Al menos el 60 % de las beneficiarias de entre 50 y 69 años deberán estar incluidas en el Programa de detección precoz de cáncer de mama, en el periodo evaluación comprendido entre el 31 de octubre de 2013 y el 31 octubre de 2015
40
Cobertura de los programas de cribado de cáncer de cuello uterino
Al menos el 60 % de las beneficiarias de entre 25 y 65 deberán estar incluidas en el Programa de detección precoz del cáncer cuello uterino, en el periodo evaluación comprendido entre el 31 de octubre de 2013 y el 31 octubre de 2015
40
Programa de cribado de cáncer colorectal
Elaboración y difusión del Programa de cribado poblacional de cáncer colorectal para los beneficiarios/as de 50 a 69 años
50
Programas formativos específicos en cáncer promovidos por la Entidad
Al menos se hayan impartido, tres cursos básicos en cáncer, o dos intermedios, o uno avanzado, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de octubre de 2015
20
C) Tabla 1.2: Evaluación del desarrollo de los planes de Cuidados Paliativos, Ictus, Cardiopatía Isquémica y del Protocolo de Atención a la Urgencia Plan de Cáncer
Tabla 1.2. Evaluación del desarrollo de los planes de cuidados paliativos, ictus y cardiopatía isquémica y protocolo de atención a la urgencia
Indicadores
Metas para obtener el incentivo de calidad
Puntuación
Sobre un total de 150 puntos
Plan de cuidados paliativos (CP)
Mapa de recursos de CP
Presentación del mapa recursos en CP actualizado a 31 de octubre de 2015
10
Porcentaje de beneficiarios atendidos por Equipos de Soporte Domiciliario (ESD)
Al menos el 20% de los beneficiarios que precisen CP en el periodo comprendido entre el 1 de enero y 31 de octubre 2015, serán atendidos en su domicilio por ESD
40
Plan de ictus
Mapa de recursos de de rehabilitación para la atención a los pacientes con Ictus CP
En el 100 % de la provincias se debe disponer de centros/servicios de rehabilitación que atiendan pacientes con Ictus
10
Plan de cardiopatía isquémica
Porcentaje de ambulancias con equipo desfibrilador
El 100% de las ambulancias de soporte vital básico, soporte vital avanzado, propia y concertadas deben disponer de equipo desfibrilador, y el 60% de las convencionales.
20
Protocolo de atención a la urgencia
Calidad del Registro de Actividad del Centro Coordinador de Urgencias/Emergencias
Tiempo de respuesta de los Equipos de emergencia: porcentaje de registros válidos de los tiempos de respuesta (hora de recepción de la llamada, hora de llegada del equipo de emergencias)
El porcentaje de errores no puede superar el 10% de los registros
25
Gestión de la urgencia por el Centro Coordinador: porcentaje de registros válidos en la gestión de la urgencia (diagnóstico/asignación de la prioridad de la demanda/ tipo de dispositivo movilizado)
El porcentaje de errores no puede superar el 10% de los registros
25
Programas formativos específicos
Programas formativos específicos en Cuidados Paliativos, Ictus y Cardiopatía Isquémica y atención de urgencias/ emergencias promovidos por la Entidad
Al menos se hayan impartido un curso básico de cada uno de ellos, un intermedio de dos de ellos, o uno avanzado de cualquiera de ellos, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de octubre de 2015
20
2.2. Objetivo 2: Ampliar la cobertura del CMBD y mejorar la calidad de la información de los registros
2.2.1 Para poder realizar los análisis pertinentes de las características de las asistencias hospitalarias es preciso disponer de un volumen mínimo de los registros de CMBD correspondientes a los informes de alta hospitalaria (episodios de hospitalización y de cirugía mayor ambulatoria) codificados correctamente, de forma que permita su explotación y análisis posterior. Con esta finalidad, se establece para este Concierto el objetivo de ampliar la cobertura del CMBD y mejorar la calidad de la información de sus registros.
2.2.2 Los indicadores utilizados para la evaluación de este objetivo son los siguientes:
a) Cobertura del CMBD: definida como el porcentaje de registros válidos de CMBD sobre el total de ingresos en centros propios y concertados por la Entidad, declarados en el registro de actividad/coste (excluye hospitales públicos).
b) Porcentaje de errores críticos: cociente entre el número de registros con errores críticos y el total de ingresos en centros propios y concertados por la Entidad, declarados en el registro de actividad/coste (excluye hospitales públicos).
Siendo los errores críticos:
– CMBD que resulte asignado a un grupo relacionado con el diagnóstico no agrupable
– GRD quirúrgicos sin fecha de intervención
– Altas con estancia igual a cero días y con circunstancia de alta con código 1, código 8 o código 9
– Altas de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) con estancia mayor a cero días
– Altas CMA con grupo relacionado con el diagnóstico de tipo médico
c) Índice de Calidad del CMBD (IC-CMBD). Se define como la diferencia entre los registros válidos y los registros con errores críticos, sobre el total de ingresos en centros propios y concertados por la Entidad (excluye hospitales públicos), según la siguiente fórmula:
2.2.3 En el ejercicio 2015, para poder recibir el incentivo del CMBD se deberá cumplir las dos condiciones siguientes:
a) Un mínimo de cobertura del 85% para el total de altas hospitalaria, debiendo estar esta cobertura en valores comprendidos entre el 0% y el 100% en cada una de las modalidades asistenciales a que atiende el CMBD de MUFACE (episodios de hospitalización y de cirugía mayor ambulatoria). Si en algunas de ellas la cobertura resultara en valores superiores al 100%, se detraerá del denominador de la fórmula de cálculo el total de los registros de CMBD aportados por la Entidad para esa modalidad asistencial, manteniéndose en el denominador el valor declarado para el total de ingresos en centros propios y concertados por la Entidad, declarados en el registro de actividad/coste (excluye hospitales públicos).
b) Un máximo de 15% de errores críticos.
2.2.4 La cuantía del incentivo a recibir se determina mediante el valor alcanzado en el índice de calidad del CMBD. El valor mínimo del índice de calidad del CMBD para recibir el incentivo es del 65%. En la tabla 2 se recogen a continuación las ponderaciones correspondientes al cumplimiento de este índice para la asignación final del incentivo económico.
2.2.5 En la tabla 2.1 se recoge el resumen de todos estos criterios.
A) Tabla 2: Ponderación del objetivo
Ponderación del objetivo
Ponderación que corresponde al grado de cumplimiento en este objetivo
30%
– El total de este incentivo si el Índice de Calidad del CMBD es mayor o igual al 80%
– Proporcionalmente al cumplimiento de este índice si es inferior al 80%, siempre que sea igual o superior 65%
B) Tabla 2.1: Evaluación de la Cobertura y Calidad del CMBD
Tabla 2.1: Evaluación de la cobertura y calidad del CMBD
Indicadores
Metas para obtener el incentivo de calidad
Cobertura del CMBD
Porcentaje de registros válidos del CMBD sobre el total de ingresos declarados en hospitales propios y concertados por las entidades y declarados en el Registro de Actividad Coste (excluye hospitales públicos)
Mínimo de 85%
Errores críticos
CMBD con errores críticos:
– CMBD que resulte asignado a un grupo relacionado con el diagnóstico no agrupable
– GRD quirúrgicos sin fecha de intervención
– Altas con estancia igual a cero días y con circunstancia de alta con código 1, código 8 o código 9.
– Altas de CMA con estancia mayor a cero días.
– Altas CMA con grupo relacionado con el diagnóstico de tipo médico
Porcentaje de CMBD con errores críticos: máximo de 15%
Índice de Calidad del CMBD
Diferencia entre los registros válidos y los registros con errores críticos, sobre el total de ingresos en centros propios y concertados declarados en el Registro de Actividad Coste
– Mínimo requerido: 65 %
– 100% del incentivo si es mayor o igual al 80%
– Proporcionalmente al cumplimiento de este índice si es inferior al 80%
2.2.6 El método de verificación de la información contenida en los registros de CMBD se realizará mediante el análisis de la base de datos de CMBD y el análisis del registro de actividad/coste, enviadas trimestralmente por las entidades y, en su caso, mediante auditorias de CMBD realizadas en hospitales propios o concertados por las entidades.
2.3. Objetivo 3: Fomentar la calidad y eficiencia de la prestación farmacéutica
2.3.1 De acuerdo con lo previsto en la cláusula 6.3.4, se establece como objetivo de calidad de la prestación farmacéutica el fomento de la prescripción, a través de receta, de medicamentos de primera elección en patologías prevalentes por medio de los indicadores de consumo expresados en número de Dosis Diaria Definida (DDDs) consumidas. Se establecen indicadores de selección en los siguientes grupos terapéuticos: antiulcerosos, hipolipemiantes, antihipertensivos y antiinflamatorios no esteroideos.
2.3.2 Los indicadores que medirán estos objetivos serán:
a) Utilización de omeprazol:
El indicador de medida (i) será el porcentaje de Dosis Diarias Definidas dispensadas de omeprazol sobre el total de Dosis Diarias Definidas dispensadas de inhibidores de la bomba de protones, según la siguiente fórmula:
b) Utilización de estatinas de elección:
El indicador de medida (i) será el porcentaje de Dosis Diarias Definidas dispensadas de simvastatina sobre el total de Dosis Diarias Definidas dispensadas de inhibidores de la HMG CoA reductasa y asociaciones, según la siguiente fórmula:
c) Utilización de medicamentos que actúan sobre el sistema renina angiotensina:
El indicador de medida (i) será el porcentaje de Dosis Diarias Definidas dispensadas de medicamentos IECA sobre el total de Dosis Diarias Definidas dispensadas de medicamentos inhibidores del sistema renina angiotensina, según la siguiente fórmula:
d) Utilización de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):
El indicador de medida (i) será el porcentaje de Dosis Diarias Definidas de AINEs dispensadas de primera elección (diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno) sobre el total de DDDs dispensadas de todos los AINEs, según la siguiente fórmula:
2.3.3 La evaluación de los componentes del objetivo y la asignación del incentivo económico se realizará trimestralmente, utilizando los indicadores y aplicando los criterios que se reflejan en la tabla siguiente:
Ponderación del objetivo
Ponderación que corresponde a cada componente del objetivo
30%
1. 7,5%: Utilización omeprazol:
El total del incentivo si el indicador (i), una vez redondeado a dos decimales, es mayor o igual que 80%.
Proporcionalmente al índice alcanzado siempre que sea igual o mayor que 65%.
2. 7,5%: Utilización estatinas:
El total del incentivo si el indicador (i), una vez redondeado a dos decimales, es mayor o igual que 25%.
Proporcionalmente al índice alcanzado siempre que sea igual o mayor que 10%.
3. 7,5%: Utilización IECAs:
El total del incentivo si el indicador (i), una vez redondeado a dos decimales, es mayor o igual que 45%.
Proporcionalmente al índice alcanzado siempre que sea igual o mayor que 20%.
4. 7,5%: Utilización AINEs:
El total del incentivo si el indicador (i), una vez redondeado a dos decimales, es mayor o igual que 70%.
Proporcionalmente al índice alcanzado siempre que sea igual o mayor que 40%.
3. Deducciones por fallos de disponibilidad
3.1. De acuerdo a lo establecido en la cláusula 8.4. del Concierto, cuando se produzca un fallo de disponibilidad y la Entidad exceda el tiempo máximo de corrección fijado en el punto 3.4 de este apartado sin haber repuesto el medio correspondiente, serán de aplicación las deducciones económicas por fallos de disponibilidad de acuerdo con los siguientes puntos.
3.2. De acuerdo con lo previsto en la cláusula 8.4.3 el importe máximo anual de las deducciones por fallos de disponibilidad no podrán superar la cuantía máxima anual del IAC.
3.3. Se entiende por fallo de disponibilidad la baja de un profesional o de los medios ofertados por la Entidad en el Catálogo de Proveedores que produce una oferta de recursos inferior a la establecida en los criterios de disponibilidad de medios recogidos en el Anexo 3 del Concierto.
3.4. Los fallos de disponibilidad se tipificarán conforme al detalle que se incluye en la tabla siguiente, en la que se indican, además, el tiempo de corrección y los respectivos porcentajes a aplicar para el cálculo de las deducciones por fallos de disponibilidad:
Fallo de disponibilidad
Tiempo de corrección
Porcentajes a aplicar para el cálculo de las deducciones
Especialidad en consulta externa Tipo A
Una semana, si no hay disponible un especialista de la misma especialidad en el municipio correspondiente
Dos semanas, si hay disponible un especialista de la misma especialidad en el municipio correspondiente
5 %
Especialidad en consulta externa Tipo B
10%
Especialidad en consulta externa Tipo C
10%
Especialidades en el hospital correspondiente
Dos semanas
10%
Hospital
Cuatro semanas
15%
3.5. El importe de la deducción correspondiente a cada fallo de disponibilidad será el producto del número de beneficiarios del municipio en el que se produzca el fallo por la prima diaria ponderada, el número de días en que se exceda el tiempo de corrección y el porcentaje a aplicar según el tipo de fallo de que se trate.
3.6. La prima diaria ponderada que se indica en el punto anterior se calculará multiplicando por 12 la prima mensual ponderada (Pm) prevista en la cláusula 8.3.2. y dividiendo el resultado entre 365.
3.7. En los supuestos en que se detecte e identifique una baja de medios susceptible de constituir un fallo de disponibilidad, conforme a lo estipulado en el punto 3.3 del presente Anexo, la Mutualidad comunicará fehacientemente a la Entidad que ha incurrido en un fallo de disponibilidad y le requerirá para que proceda a su subsanación. Cualquier escrito que la Entidad dirija a MUFACE, al respecto, producirá efectos desde el día que conste en el registro de entrada del Organismo.
3.8. Por su parte, a efectos del cómputo del tiempo de corrección a que se refiere el punto 3.4 de este Anexo, el mismo comenzará a partir del día siguiente a aquél en que tenga lugar la comunicación prevista en el punto 3.7.
3.9. Trascurrido el tiempo de corrección sin que el medio haya sido repuesto, el expediente por fallo de disponibilidad se incluirá para su estudio en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Nacional, dando así trámite de audiencia a la Entidad. En el acta de la reunión se hará constar necesariamente las posiciones de MUFACE y la Entidad sobre el fallo de disponibilidad y, en su caso, la correspondiente deducción.
3.10. De conformidad con lo dispuesto en la cláusula 8.4.2, el expediente por fallo de disponibilidad será resuelto por el Director General de MUFACE en cuya resolución se fijará la deducción diaria y la cuantía a descontar en los términos establecidos en la letra a) de la cláusula 8.5.1 A).
Asimismo, cuando el fallo de disponibilidad no hubiera sido corregido en la fecha de celebración de la Comisión Mixta Nacional, procederá efectuar la deducción diaria hasta la fecha en que sea comunicada la corrección a MUFACE, conforme a lo estipulado en el punto 3.7 o hasta que se alcance el límite máximo anual de las deducciones por fallos de disponibilidad establecido en el punto 3.2. En consecuencia, MUFACE realizará los correspondientes descuentos con periodicidad mensual informando de los mismos a la Entidad en la siguiente sesión de la Comisión Mixta Nacional.
3.11. Contra las resoluciones del Director General de MUFACE, que no ponen fin a la vía administrativa, podrá interponerse recurso de alzada ante la persona titular del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas en el plazo de un mes, a contar desde el día siguiente de la notificación, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 114 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
ANEXO 9
Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades y otros órganos de MUFACE
Anexo 9. Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades y otros órganos de MUFACE
1. La Entidad, conforme a la cláusula 6.1.7 del Concierto, facilitará la realización de los informes médicos, exploraciones o pruebas de diagnóstico que prescriban a los mutualistas los facultativos encargados del asesoramiento médico para la gestión de la IT, RE y RLN, dentro del procedimiento recogido en la Orden PRE/1744/2010, de 30 de junio, por la que se regula el procedimiento de reconocimiento, control y seguimiento de las situaciones de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, o disposición normativa que la sustituya.
Otro tanto sucederá en el caso de los facultativos de los órganos de valoración de incapacidades dentro del procedimiento de jubilación por incapacidad permanente para el servicio y pensión por incapacidad permanente o de los procedimientos de reconocimiento de una gran invalidez o de lesiones permanentes no invalidantes, a cuyo fin queda obligada a realizar a los mutualistas que estén adscritos a ella los citados informes, exploración o pruebas a través de los facultativos, servicios o centros de su Catálogo de Proveedores y en la forma establecida en el punto 2 del presente Anexo.
2. El mutualista a quien se prescriba la realización de una actuación de las indicadas, presentará el impreso en el que se haya realizado la prescripción en su Servicio Provincial u Oficina Delegada de MUFACE para la correspondiente autorización.
El Servicio Provincial u Oficina Delegada, una vez comprobada la afiliación del solicitante, autorizará la prescripción estampando en el impreso el modelo de sello que figura en el punto 3 del presente Anexo. A continuación, el mutualista presentará el mismo impreso en las Oficinas de la Entidad a la que esté adscrito. Ésta, a la vista de la autorización concedida por MUFACE:
a) Expedirá y entregará al mutualista con carácter inmediato el o los volantes necesarios para la realización de los informes, exploraciones o pruebas especificadas en la prescripción, con expresa indicación de los facultativos o centros en que deben ser realizadas.
b) En el original del impreso autorizado por MUFACE se consignará la recepción por el mutualista del o de los volantes, bajo la fórmula que figura asimismo en el punto 3 del presente Anexo. La recepción quedará acreditada con la firma del mutualista, o, en su caso, del receptor que no sea el mutualista, haciendo constar en este supuesto su DNI y su relación con aquél.
c) Entregará al mutualista una fotocopia del impreso.
3. Para la aplicación de lo dispuesto en el punto anterior se utilizarán los siguientes modelos:
Modelo de sello para la autorización de prescripciones por MUFACE:
MUFACE
(Espacio para el nombre del servicio
provincial u oficina delegada)
FECHA
Prescripción autorizada
Para asignación de facultativo preséntese este impreso en las oficinas de la Entidad médica del mutualista
(Espacio para la firma del director del servicio o jefe de la oficina delegada)
Nota.- La firma podrá estar incluida en el sello.
Fórmula para acreditar la entrega de los volantes por la Entidad:
He recibido de la Entidad los documentos precisos para realizar a su cargo las actuaciones prescritas en este impreso.
……………………, a ….. de ……………………. de 20.....
El mutualista,
(Firma del mutualista o, en su caso, de la persona que lo represente, consignando en este supuesto el número del DNI y su relación con aquél)
Nota: Se consignará por la Entidad, siempre que sea posible, en la parte inferior derecha del impreso.
4. Al término de cada trimestre natural, la Entidad remitirá al Departamento de Gestión Económica y Financiera de MUFACE relación de los informes, exploraciones o pruebas realizadas en el trimestre, con indicación expresa del precio correspondiente, que será, precisamente, el que figura en el Anexo 10. Cada informe, exploración o prueba que conste en la relación deberá ir justificada con el original del correspondiente impreso de prescripción, cumplimentado en la forma prevista en el punto 2 del presente Anexo y con las facturas que reúnan las condiciones y requisitos establecidos en la normativa vigente al respecto.
Dentro del mes siguiente a la recepción de la relación, MUFACE procederá a abonar a la Entidad el importe de los informes, exploraciones o pruebas que figuren en la misma.
ANEXO 10
Baremo de reintegro de pruebas prescritas para valoración de incapacidades
Anexo 10. Baremo de reintegro de pruebas prescritas para valoración de incapacidades
Denominación prueba
Compensación máxima por unidad (Euros)
Contenidos
Determinaciones analíticas de sangre
 
 
Perfil básico (hemograma + bioquímica)
32,08
Parámetros y cifras de referencia
Perfil Cardiaco
61,29
Parámetros y cifras de referencia
Perfil Hepático
48,14
Parámetros y cifras de referencia
Perfil Reumatológico
48,11
Parámetros y cifras de referencia
Perfil Nefrourológico
58,43
Parámetros y cifras de referencia
Gasometría Arterial
27,85
Parámetros y cifras de referencia
Coagulación
16,81
Parámetros y cifras de referencia
Marcadores Hepáticos Virales
81,96
Parámetros y cifras de referencia
Determinación Carga Viral VIH
102,43
Parámetros y cifras de referencia
Radiografía simple (Tórax o Abdomen)
26,75
Placas en dos posiciones
Radiografías osteo-articular
26,75
Placas en dos posiciones por segmento
Tomografía Axial Computerizada (tac)
186,10
Placa e informe
Tomografía Axial Computerizada con contraste (tac + contraste)
211,35
Placa e informe
Resonancia Nuclear Magnética (Rnm)
264,55
Placa e informe
Resonancia Nuclear Magnética con contraste (Rnm + contraste)
326,73
Placa e informe
Densitometría Ósea
93,22
Informe
Gammagrafía Ósea
126,50
Registro e informe
Ecografía (todas las regiones)
95,97
Informe
Potenciales evocados (visuales; auditivos; somestésicos; cognitivos)
157,31
Informe
Electroencefalograma (eeg)
102,89
Registro e informe
Electromiograma (emg)
157,22
Registro e informe
Electroneurograma (eng)
89,98
Registro e informe
Electrocardiograma (ecg)
76,93
Registro e informe
Holter
104,10
Informe
Prueba de esfuerzo convencional (Protocolo de Bruce)
88,43
Informe
Prueba de esfuerzo NO convencional (por ECO de estrés)
108,99
Informe
Prueba de esfuerzo NO convencional por ECO con dubatamina)
70,49
Informe
Prueba de esfuerzo con determinación directa de consumo de O2 (Ergoespirometria)
134,04
Informe
Gammagrafía miocárdica (spect) con P de Bruce o estimulación farmacológica
234,69
Informe
Eco - Doppler cardiaco
114,44
Grafico; Informe y Datos (Fracción eyección y Gasto)
Eco - Doppler vascular
110,65
Informe
Espirometría forzada
42,70
Registro; Datos (CV; FEV1) en tres tomas
Espirometría forzada con broncodilatación
52,75
Registro; Datos (CV; FEV1) en 3 tomas antes/ después broncodilatación
Difusión alveolo-capilar (dlco o tlco)
60,42
Informe y datos
Pletismografía (volúmenes pulmonares)
38,71
Informe y datos
Polisomnografía
245,54
Informe
Campimetría visual digital
87,45
Grafico; Datos e informe
Electroretinograma
99,89
Informe
Electrooculograma
105,25
Informe
Audiometría tonal en cabina
35,85
Grafico ambos oídos con indicación vías aéreas y ósea
Pruebas vestibulares
165,99
Informe
Posturografía
116,25
Informe
Pruebas epicutáneas (contacto)
106,99
Resultado test; Valoración (graduación) de resultados
Informe valoración Neuro - Psicológico
110,62
Informe
Informe de Valoración Psiquiátrica
106,09
Informe escrito
Informe Médico especializado
94,22
Informe escrito
Informe Médico Requerido
102,91
Informe escrito
Balance articular y muscular de: Hombro; Codo o Muñeca por técnica de Biomecánica
315,69
Registro e informe
Balance articular y muscular de: Cadera; Rodilla o Tobillo por técnica de Biomecánica
240,78
Registro e informe
Valoración Funcional de la Capacidad de Marcha por técnica de Biomecánica
422,72
Registro e informe
Balance articular de columna: Cervical; Dorsal o Lumbar por técnicas de Biomecánica
224,74
Registro e informe
Valoración funcional de la Lumbalgia por técnica de Biomecánica
615,34
Registro e informe
Valoración funcional de la Cervicalgia por técnica de Biomecánica
615,34
Registro e informe
Valoración funcional del equilibrio postural, por técnicas de Biomecánica
422,72
Registro e informe
Informe Psicológico-Laboral
110,62
Informe escrito
Informe Valoración Puestos Trabajo (Requerimientos y/o Riesgos)
110,62
Informe escrito
Anexo 11
Tarifas para el reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria transfronteriza
Anexo 11. Tarifas para el reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria transfronteriza
Asistencia sanitaria
Tarifas (Euros)
 
 
1. Asistencia sanitaria en Atención Primaria
 
 
 
1.a. Asistencia sanitaria en centro
 
 
 
Consulta médica
 
Primera consulta médica sin pruebas complementarias
69
Consulta sucesiva médica sin pruebas complementarias
34
Primera consulta médica con pruebas complementarias
84
Consulta sucesiva médica con pruebas complementarias
46
Primera consulta médica con enfermería sin pruebas complementarias
84
Consulta sucesiva médica con enfermería sin pruebas complementarias
46
Primera consulta médica con enfermería y pruebas complementarias
103
Consulta sucesiva médica con enfermería y pruebas complementarias
59
 
 
Consulta odontológica
63
 
 
Consulta de enfermería
 
Consulta de enfermería con cuidados básicos
21
Consulta de enfermería con cuidados complejos
29
 
 
Consulta de matrona
43
Preparación al parto
45
 
 
Intervención quirúrgica menor
90
 
 
1.b. Asistencia domiciliaria
 
 
 
Consulta médica
 
Primera consulta médica sin pruebas complementarias
98
Consulta sucesiva médica sin pruebas complementarias
44
Primera consulta médica con pruebas complementarias
121
Consulta sucesiva médica con pruebas complementarias
63
Primera consulta médica con enfermería sin pruebas complementarias
97
Consulta sucesiva médica con enfermería sin pruebas complementarias
53
Primera consulta médica con enfermería y pruebas complementarias
124
Consulta sucesiva médica con enfermería y pruebas complementarias
64
 
 
Consulta de enfermería
 
Consulta de enfermería con cuidados básicos
60
Consulta de enfermería con cuidados complejos
93
 
 
2.Asistencia sanitaria de urgencias
 
 
 
Urgencia domiciliaria
141
Urgencia ambulatoria
237
Urgencia hospitalaria
 
Urgencia General
383
Urgencia Pediátrica
308
Urgencia Gineco-obstétrica
293
Urgencia Traumatológica
393
Urgencia hospitalaria que precisa observación en box / Día de estancia y cama ocupada
331
 
 
3.Asistencia sanitaria en Atención Especializada
 
 
 
3.a. Consultas externas
 
 
 
Consultas médicas
 
Primera consulta
155
Consulta sucesiva
78
Consulta de alta resolución
235
 
 
Consulta pediátricas
 
Primera consulta
191
Consulta sucesiva
115
Consulta de alta resolución
306
 
 
Consulta psiquiátricas
 
Primera consulta
119
Consulta sucesiva
52
Consulta de alta resolución
146
 
 
Consulta quirúrgicas
 
Primera consulta
101
Consulta sucesiva
60
Consulta de alta resolución
162
3.b.Hospitalización
 
 
 
Hospitalización de día
 
Hospitalización psiquiátrica
86
Hospitalización geriátrica
249
Hospitalización onco-hematológica
908
Hospitalización de infecciosos
472
Otras hospitalizaciones
259
 
 
Hospitalización domiciliaria
209
 
 
Estancias hospitalarias
 
Estancia en hospitalización de servicio psiquiátrico
 
Unidad psiquiátrica de agudos
234
Unidad psiquiátrica de media y larga estancia
107
Estancia en hospitalización de servicio médico
557
Estancia en hospitalización de servicio quirúrgico
1095
Estancia en hospitalización de servicio pediátrico y neonatológico
740
Estancia en UVI/UCI
 
Estancia en UVI/UCI neonatal
858
Estancia en UVI/UCI pediátrica
3082
Estancia en UVI/UCI adulto
1486
 
 
3.c. Cirugía ambulatoria
 
 
 
Cirugía menor ambulatoria
466
Cirugía menor hospitalaria
252
Cirugía mayor hospitalaria
722
 
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Tarifas (Euros)
Radiodiagnóstico
 
 
 
Alternativa Rx Eco Simple
94
Angiografía
898
Artrografía de hombro
421
Cistografía
257
Cistouretrografía con cadena (Uretrocistografía ascendente)
431
Colangiografía Trans-Kerh
276
Ct artro-tac
303
Ct convencional óseo
130
Ct huesos partes blandas
344
Ct portografia
303
Ct simulaciones
130
Ctph + Drenaje + Endoprotesis (Otros)
535
Ctph + Drenaje biliar externo
849
Defecografía
321
Estudio gastroduodenal (e.g.d.)
200
Eco colecist. por trocar (Percutánea aspiración)
479
Eco con biopsia hepática
259
Eco Doppler contraste
255
Eco doppler tiroidea
215
Eco hidrocolica
118
Eco tiroides
118
Ecografía convencional
118
Ecografía de cuello
118
Ecografía de partes blandas
118
Ecografía de pelvis
118
Ecografía testicular
218
Ecografía. drenaje abcesos
1.039
Ecografa. puncion pleural
144
Ecografia. esclerosis quistica
498
Ecografia. paaf.trioides y (puncion aspiracion aguja fina dirigida por eco)
287
Ecografía endoanal-endorrectal
335
Enema opaco
240
Enteroclisis
549
Esofagograma
321
Exploracion de mama
21
Fistulografia
355
Mamografia
110
Mamografia galactografia
190
Mamografia spot
171
Mamografia p.a.a.f.
138
Mamografia p.a.a.f. con esterotaxia
373
Biopsia percutánea de mama con mamotomo dirigida por esterotaxia
520
Mielografia o radiculografia
206
Mamografia de localizacion
340
Mamografia neumocistograf.
164
Rx ct abdomen y pelvis
343
Rx ct angio tac
310
Rx ct biopsia por aspiracion (bap)
722
Rx ct columna lumbar c/c
256
Rx ct cuerpo entero
343
Rx ct higado s/c
275
Rx ct riñon s/c y c/c
343
Rx ct torax higado suprarrenal
343
Rx ct torax s/c
149
Rx ct torax y abdomen
343
Rx eco alco. paratiroides
240
Rx eco alcoho. plexo esplenica
240
Rx eco convencional
94
Rx eco doppler abdominal
124
Rx eco doppler mama
124
Rx eco doppler miembro
124
Rx eco doppler paratiroide
108
Rx eco doppler renal
124
Rx eco doppler transultrasonica
124
Rx eco Intraoperatoria
112
Rx eco mama
137
Rx eco torax toracocentesis
115
Rx eco torax
94
Rx ecobiopsia mama
373
Rx esterotaxia screening
127
Rx mamografia especimen mama
340
Rx paaf screening mama
431
Rx screening mama
137
Rx trasrectal de prostata
95
Scanner ct cadera
240
Scanner ct cervical dorsal
343
Scanner ct columna dorsal
243
Scanner ct columna lumbar
144
Scanner ct cráneo con contraste
240
Scanner ct cráneo esterotaxia
324
Scanner ct cráneo sin contraste
129
Scanner ct cuello
240
Scanner ct higado dinamico
275
Scanner ct higado-pancreas
343
Scanner ct laringe
240
Scanner ct lumbar con contraste
257
Scanner ct oído coronal
240
Scanner ct orbitas con contraste
240
Scanner ct senos
144
Scanner ct senos con contraste
244
Scanner ct silla turca/axial
260
Scanner ct silla turca/coronal
253
Scanner ct suprarrenales
268
Scanner ct tórax contraste
271
Scanner ct tórax patron intermedio
240
Scanner ct tórax abdomen
288
Scanner ct abdomen contraste
271
Scanner ct c.a.i. cisternografia
287
Scanner ct c.a.i. coronaL
240
Scanner ct. columna cervical
359
Sialografia (Digestivo)
352
Sinugrafia
423
Sondaje duodenal
240
Tránsito intestinal
378
Uretrografia
439
Urografia intravenosa
338
Video fluoroscopia
321
Pielografía
287
Densitometría ósea sencilla
90
Densitometría ósea doble
175
Densitometría triple
216
RX.eco-paaf (pun. con asp. ag. fina)
287
Paaf
57
Paaf/eco
391
PAaf-tac
507
RAdiologia convecional
31
Neumocartrografia
173
Ecografia con biopsia (solo eco)
101
Estudios con contraste
85
Estudios funcionales cerebrales con rm
586
Rmn estudio simple
374
Rmn estudio doble
569
Rmn estudio triple
764
Plus anestesia rmn
156
Plus de contraste rmn
128
Tac simple
270
Tac doble
214
Tac vascular (angio tac)
201
Suplemento anestesia tac
153
Suplemento contraste tac
159
Telerradiografia
151
 
 
Medicina nuclear - Oncología
 
 
 
Angiogammagrafia
92
Cisternogammagrafia
587
Estudio hemodinamico con isotopos
251
Filtrado glomerular
113
Gammagrafía simple
108
Gammagrafia de alta resolución
597
Gammagrafia abdominal diverticulo de Meckel
159
Gammagrafia cerebral
377
Gammagrafia de mama
296
Gammagrafia esplenica
61
Gammagrafia hepatica
105
Gammagrafia infarto de miocardio
148
Gammagrafia osea
174
Gammagrafia perfusion pulmonar
175
Gammagrafia suprarenal
617
Gammagrafia testicular
85
Gammagrafia tiroidea
61
Gammagrafia ventilacion pulmonar
185
Gammagrafia vias biliares
148
Gammagrafia de glandulas salivares
85
Hematies marcados
244
Inmunogammagrafia
713
Rastreo con yodo -131-I
180
Rastreo con mibi
354
Reflujo gastro esofagico
140
Renograma
199
Sesion acelerador lineal
43
Test de Shiling
120
Tratamiento con 131-I
603
Vaciamiento gastrico
145
Volumen sanguineo total, celular y plasmatico
180
Leucocitos marcados
436
Ibzm
894
Datscan
906
Ventriculografia isotópica
143
 
 
Respiratorio - Neumología
 
 
 
Biopsia pleural
197
Difusión alveolo capilar
488
Espirometria simple
41
Espirometría con broncodilatación
92
Gasometria
49
Mantoux
36
Pletismografia
155
Tbd
72
Toracocentesis evacuadora
185
Toracocentesis diagnostica
151
Broncoscopia enf. intersticial
375
Broncoscopia neoplasias
626
Broncoscopia enf. infecciosas
526
Broncoscopia simple
260
Test del sudor
65
Test del ejercicio
104
Test de metacolina
139
Polisomnografia domiciliaria
290
 
 
Cirugía general digestivo
 
 
 
Anoscopias
80
Biopsia ciega de esofago o estomago
88
Biopsia ciega de higado (eco biopsia hepatica)
164
Biopsias (hepáticas, renales, óseas, toracocentesis, etc.) con ecografía
363
Biopsias (hepáticas, renales, óseas, toracocentesis, etc.) con tac
530
Colocacion drenaje biliar
884
Dilataciones esofagicas unicas con eder-puerto
729
Extraccion cuerpo extraño
1.894
Laparoscopia con o sin biopsia
494
Manometria (esofagica)
308
Manometría rectal
135
Paracentesis
438
Phmetria
290
Polipectomia endoscopica
165
Rectoscopias con o sin biopsia
58
Sonda de gastrotomia endoscopica
540
 
 
Urología - Exploraciones y cirugía
 
 
 
Exploración urodinamica (varios)
163
Estudio videourodinámico
274
Flujometría aislada
110
Citoscopia
161
 
 
Alergias
 
 
 
Pruebas alergias a medicamentos (varios)
58
Pruebas epicutáneas (por sesion) (varios)
211
 
 
Cirugía maxilofacial
 
 
 
Ortopantomografia
41
Sialografia
139
Bloqueo intermaxilar
666
Drenaje (absceso)
360
Quistectomia
646
 
 
Ginecología -Obstetricia
 
 
 
Amniocentesis
148
Amniocentesis control ecografico
450
Biopsia corial
77
Citologia
29
Ecografia selectiva de malformaciones fetales
43
Ecografia transvaginal
194
Ecografia y diagnostico prenatal
36
Espermiograma
10
Histerosalpingografia
112
Histeroscopia diagnostica ambulatoria
358
Histerosonografia
139
Microlegrado (biopsia endometrial)
230
Monitorizacion de la ovulacion
119
Puncion-citologia de masas anexiales
80
 
 
Otorrinolaringología
 
 
 
Audiometria
189
Laringoscopia
123
Pruebas vestibulares
204
Otoemisiones
195
 
 
Radiología vascular intervencionista
 
 
 
Procedimientos diagnósticos
484
Procedimientos terapéuticos
1.733
Angiodinografia abdomen (angiografias dinamicas)
237
Angiodinografia cuello
236
Angiodinografia malformacion
237
Angiodinografia mm.ss. (mm.ii.)
416
Angiodinografia varicocele
237
Angiografia diagnostica medular
2.315
Angiografia pulmonar digital
653
Angiografia renal digital
509
Angiografia pulmonar
1.241
Aortograma abdominal
660
Arteriografia de miembros inferiores
627
Arteriografia estandar de miembro superior
627
Arteriografia bronquial/ (toracica)
638
Arteriografia fistula arteriovenosa
528
Arteriografia mm.ii. (via) ax/brag
630
Arteriografia mm.ii. (via femoral) trans
575
Arteriografia selectiva abdominal
715
Arteriografia selectiva carotida
502
Arteriografia tsa via venosa
723
Arteriografía
908
Cambio de cateter de gastrotomia
738
Cambio de cateter de nefrostomia
380
Cavografia
747
Colangiografia transparietohepatica
774
Control de fibrinolisis
618
Control drenaje biliar-endoprotesis
488
Control gastrostomia
395
Control nefrostomia
376
Control shunt porto cava
1.021
Dacriocistografia
3.308
Dilatacion biliar
1.435
Dilatacion de esofago peptico
1.776
Doppler dinamico
1.202
Doppler mm. ii.
219
Doppler mm.ss.
668
Doppler de troncos supraorticos
155
Estudios arterial y venoso
82
Drenaje biliar interno/externo
810
Eco doppler mm.ii.
1.252
Ecografia doppler color carot. bilateral
354
Estudio diagnóstico de hipertension
1.289
Estudio diagnostico sangrante
1.069
Fibrinolisis venosa mm.ii.
462
Flebografia espermatica
753
Flebografia mm.ss.
642
Flebografias miembros inferiores
520
Rastreo venoso suprarrenal
630
Recolocacion cateter de nefrostomia
435
Reparacion cateter Hickman
513
Reposicion cateter
383
Reposicion drenaje biliar
533
REtirada cateter Hickman
258
Retirada cateter reservorio
268
Retirada cateter venoso central tunelizado
188
Retirada de cateter de gastrostomia
339
Retirada cateter nefrostomia
388
 
 
Microbiología
 
 
 
Biologia molecular
94
Cultivos grals. micol y anaer.
14
Hemocultivos
13
Inmunologia infecciosa
10
Micobacterias
20
Urocultivos, coproc, y paras.
5
Virologia
43
 
 
Cardiología
 
 
 
Ergometría (prueba de esfuerzo)
177
Holter
175
Ecocardiograma / Estudio e informe
108
Ecocardiograma stress farmacológico
376
Eco transesofágico
208
Electrocardiograma
21
Estudio electr0fisioligia (eef)
892
 
 
Neurofisiología
 
 
 
Electroencefalograma /Simple
130
Eec con privación de sueño
320
Estudio patología del sueño
385
Electroencefalograma con cuantificación
236
Emg electromielografia
155
Emg estudio de plexo nervioso
315
Potenciales evocados - exploración (peatc)
194
 
 
Tratamiento con toxina botulínica (incluye fármaco)
 
 
 
Distonía cervical - sesión
1.577
Distonía craneal - sesión
264
Distonía extremidades - sesión
607
Otras distonías segmentarias - sesión
825
Inyección toxina botulínica
496
 
 
Anatomía patológica
 
 
 
Citología
83
Biopsia
183
Biopsia hepática transyugular
156
Biopsia preoperatoria
115
Biopsia simple (para pieza quirúrgica mayor)
218
Biopsia simple (para pieza quirúrgica menor)
140
Diagnóstico microscópico electrónico
494
Inmunofluorescencia-estudio
274
Autopsia / Necrospia
2.714
 
 
Pruebas funcionales
 
 
 
Campimetría
91
Nistagmograma
257
 
 
Tratamiento del dolor
 
 
 
Anestesia epidural
272
Bloqueo puntos trigger
129
Carga y/o precarga bomba
129
Infiltración subcutánea plus analgesia con presencia de anestesista
161
Tratamiento del dolor
378
Prueba de unidad del dolor
176
 
 
Endoscopia
 
 
 
Ecoendoscopia gástrica
584
Gastroscopia
224
Gastroscopia diagnóstica
175
Gastroscopia terapeutica
105
Ecoendoscopia rectal
526
Colonoscopia
263
Colonoscopia corta diagnóstica y terapéutica
140
Colonoscopia larga diagnóstica y terapéutica
245
Cápsula endoscópica (coste de cápsula aparte)
239
Cápsula endoscópica
976
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (cpre)
709
Dilatación esofágica sesión
56
 
 
Láserterapia
 
 
 
Tratamiento con láser oftalmológico en régimen ambulatorio
114
Reparación de retina con láser
352
Laserterapia en malformaciones vasculares congénitas
181
 
 
Sesion puva
103
 
 
Rehabilitación (por sesión)
18
 
 
Actividades y servicios de hemoterapia y transfusión
 
 
 
Componentes sangúineos
 
Sangre total para transfundir
95
Sangre total cpd - adenina
110
Concentrado de hematíes cpd - adenina
140
Autotransfusión
124
Concentrado de hematíes filtrado
140
Pool de plaquetas filtrado
350
Concentrado de palquetas de aféresis
400
Pool de plaquetas inactivado
319
Concentrado de plaquetas de aféresis inactivadas
344
Concentrado de plaquetas congeladas
450
Unidad de buffy-coat
15
Plasma fresco congelado inactivado con azul de metileno
50
Plasma fresco congelado cuarentenado
48
Plasma fresco deficiente en iga
70
Unidad de sangre cordón umbilical para investigación
20
 
 
Suplementos de los componentes sanguíneos
 
Lavado
108
Filtrado
53
Irradiación
27
Fenotipo eritrocitario
32
Fenotipo plaquetario
120
Congelación de hematíes
137
 
 
Analítica de inmunohematología
 
Grupo abo y Rh
14
Estudio de anticuerpos irregulares para trasfundir
35
Fenotipo Rh
20
Fenotipo extendido (serología)
80
Genotipo de antígenos eritrocitarios (tecnica microarrays)
200
Prueba directa agh (coombs directo)
53
Estudio de anemia hemolítica autoinmune
113
Estudio anticuerpos antiplaquetarios
126
Estudio anticuerpos antileucocitarios
126
Tipaje de antigenos plaquetarios
105
Tipaje de antigenos leucocitarios
105
 
 
Analítica de enfermedades infecciosas
 
Determinación anticuerpos anti-vih
12
Determinación de anticuerpos anti-hcv
14
Determinación de ag hbs
11
Confirmatorio anti-vih (blot)
57
Confirmatorio anti-hcv (blot)
65
Nat para vih
31
Nat para hcv
30
Nat para hbv
34
Nat vhc+vih+vhb en pool
117
Anticore
14
Anti s
15
Anti e
15
Antígeno e
15
Determinación anticuerpos anti-cmv
14
Test reagínico para la sífilis
9
Test confirmatorio para sífilis tpha
18
Anticuerpos anti t cruzi
20
Anticuerpos malaria
20
 
 
Pruebas analíticas de biología molecular
 
Tipaje hla baja resolución clase i/(a+b+c)
153
Tipaje hla baja resolución clase i/(a o b o c)
48
Tipaje hla baja resolución clase ii (drb1 + dbr3/4/5)
138
Tipaje hla baja resolución clase ii (drb1 + dbr3/4/5 + dqb1)
125
Tipaje hla baja resolución clase ii (dqa1 + dqb1)
65
Hla alta resolución clase i (a+b+c)
275
Hla alta resolución clase ii (drb1 + dbr3/4/5 + dqb1)
280
Hla alta resolución por serie alélica (ao b o c o drb1 o 3/4/5 o dqb1)
143
Prueba cruzada linfocitaria
20
Escrutinio de anticuerpos anti hla
125
Ica
34
Cuantificación células cd-34
55
Hibridación cromosómica (fish)
88
Ciclo celular
52
Quimerismo post-tmo
115
Reordenamiento clonal cobre dna
74
Reordenamiento clonal sobre rna
108
Secuenciación automática de productos de pcr o clones
41
Inmunofenotipo en leucemias agudas y linfomas
190
Envío muestras de sangre de donantes de médula ósea/dna unidades de cordón
65
Determinación cuantitativa de enfermedad residual
176
Recuento absoluto de leucocitos
17
 
 
Pruebas diagnósticas específicas
 
Elastometría de transición
211
Medición de niveles farmacológicos en sangre
106
 
 
Procedimientos diagnósticos de enfermedades infecciosas
 
Cultivo: bacteriológico, micológico,
21
Identificación microorganismos
63
Test de resistencia
211
Recuento celular
106
Antibiograma
63
Carga viral
79
Otros estudios inmunológicos
21
 
 
Laboratorio - hematología (por cada determinación)
 
 
 
Pruebas de biologia molecular
323
Pruebas de coagulacion
14
Pruebas de hematologia
4
Pruebas de serie blanca
89
Pruebas de serie roja
73
Pruebas de urgencia
7
Fenobarbital
15
Diferil hidantomia
15
Carbamazepina
15
Digoxina
17
Teofilina
15
Barbituricos
6
Osmolaridad
11
Pruebas de analisis clinicos, determinaciones hormonas y alergias
8
Pruebas de analisis clinicos, determinaciones de bioquimica
1
Pruebas de analisis clinicos, determinaciones manuales y lipidos
2
Pruebas de analisis clinicos, determinaciones proteinas
17
Pruebas de analisis clinicos, determinaciones orinas
2
Benzodiacepinas
6
Clozapina
52
Cocaina y metabolitos
5
Diazepam
23
Dopamina
14
Prueba de alcoholemia (etanol)
117
Test del aliento helicobacter pylori
54
Consulta de sintrom
122
 
 
Analíticas básicas
 
 
 
Analítica básica (hemograma, bioquímica y orina)
55
Análisis microbiológico y/o parasitológico básico
15
Antibiograma
29
Determinación analítica por pcr
94
Hepatitis a, b o c
76
Hepatitis b completo
235
Hepatitis c completo
119
Hiv
76
Hiv completo
119
Perfil bioquímico básico
141
Unidad analítica
20
Test de alcoholemia
72
Detección de drogas de abuso en orina
59
Confirmación analítica de drogas
141
 
 
 
Procedimientos especiales
Tarifas (euros)
 
 
Quimioterapia
 
 
 
Quimioterapia sesión (coste del fármaco aparte)
151
Sesion de quimioterapia oncologica
511
Sesion de quimioterapia hematologica
765
 
 
Braquiterapia
 
 
 
Aplicacion de br. intersticial (boost) de mama alta
712
Aplicacion de braquit. cervix y e. no operado
815
Aplicacion de braquit. endom. y c. operado
858
Braquiterapia oftálmica
8.475
Braquiterapia prostática
12.172
Braquiterapia en otras localizaciones
827
Braquiterapia consulta
134
Braquiterapia planificación
447
Planificaciones sucesivas
224
Sesión
1.117
Braquiterapia nivel I
600
Braquiterapia nivel II
3.600
Braquiterapia nivel III
8.700
 
 
Radioterapia
 
 
 
Radioterapia (tratamiento completo)
2.645
Radioterapia solo consulta
134
Radioterapia paliativa sencilla nivel I
833
Radioterapia paliativa compleja nivel II
1.753
Rt adyuvante nivel III
3.099
Rt radical nivel IV
3.453
Rt compleja y tratamientos especiales nivel V
7.500
Sesion - campo de radioterapia superficial
24
Sesion - campo de radioterapia profunda
64
 
 
Fisioterapia-Rehabilitación
 
 
 
Sesión no neurológica
22
Sesión neurológica
34
Sesión de rehabilitación
78
Sesión electroterapia con ondas de choque
163
Sesión cinesiterapia coloproctologica
125
Sesión biofeedback
198
Aerosolterapia (sesión)
23
 
 
Estudios genéticos
 
 
 
Cariotipo sangre
210
Cariotipos de liquido amniotico
334
Cariotipos de biopsia
620
Cariotipos de tejidos
351
Cariotipos de medula osea
257
Protocolo lig. amniotico (cultivo y bioquimica)
556
 
 
Medicina nuclear
 
Shunt
7.873
Sesion acelerador lineal
43
Spect cerebral con anestesia general
510
Spect miocardico
283
Tomografia por emisión de positrones (pet-tac)
1.143
Pet corporal
1.012
Pet craneal
803
 
 
Radiología vascular intervencionista
 
 
 
Radiocirugía estereotáxica para tumores cerebrales y neuralgia del trigémino
7.653
Radiocirugía estereotáxica de malformaciones arteriovenosas
9.450
Procedimientos diagnósticos
807
Procedimientos terapéuticos
1.331
Angiografia diagnostica medular
2.315
Angioplastia
6.605
Angioplastia mm.ii. distal
2.169
Angioplastia mmss humeral
2.603
Angioplastia renal
2.841
Angioplastia diagnostica
1.410
Angioplastia terapeútica
5.684
Angioplastia mixta
6.344
Aterotomia (hemodinamica)
4.771
Arteriografía
893
Biopsia hepatica
916
Biopsia digestiva
322
Cambio de cateter de gastrotomia
711
Cambio de cateter de nefrostomia
380
Cavografia
747
Colangiografia transparietohepatica
774
Colocacion cateter hickman
930
Colocacion cateter infusion renal
632
Colocacion cateter venoso
1.064
Colocacion filtro cava via femoral
2.618
Colocacion stent lacrimonasal
3.372
Control cateter hickman
418
Control cateter reservorio
354
Control de fibrinolisis
618
Control drenaje biliar-endoprotesis
488
Control gastrostomia
395
Control nefrostomia
376
Control shunt porto cava
1.021
Dacriocistografia
3.308
Dilatacion biliar
1.273
Dilatacion de esofago peptico
1.776
Drenaje biliar interno/externo
810
Embolizacion. malformacion a.v.c.
2.440
Embolizacion aneurisma cerebral
16.733
Embolizacion bronquiales
1.916
Embolizaciòn carotida externa
2.266
Embolizacion espermatica
1.161
Embolizacion esplenica
1.744
Embolizacion malformacion
2.224
Embolizacion tracto digestivo
1.975
Embolizacion hepatica
2.682
Endoprotesis cava o vena periferica
2.668
Endoprotesis colon
3.450
Endoprotesis arterial mmi
2.916
Endoprotesis biliar
3.033
Endoprotesis cubierta mm
2.086
Endoprotesis ureter
2.894
Estudio diagnostico de hipertension
1.289
Estudio diagnostico sangrante
1.069
Estudio hemodinamico prentg (hipertension portal)
1.064
Estudio hemodinamico pulmonar
462
Extraccion filtro cava
1.515
Fibrinolisis arterial mm.
1.954
Fibrinolisis by pass
1.997
Fibrinolisis endoprotesis
3.770
FIBRINOLISIS VENOSA MM.II.
462
Gastrostomia percutanea
899
Nefrostomia
1.206
Rastreo venoso suprarrenal
630
Shunt porto cava
7.714
Shunt porto cava percutaneo
6.925
Ultrasonido intravascular
1.614
Embolizacion arteria hipogastrica
2.490
Endoprotesis aorta
2.698
Embolizacion varices esofagicas
2.092
Intento shunt porto cava
3.279
Control embolizacion tracto digestivo (sangria)
1.348
Embolizacion a. pulmonar
1.917
Angiop.ater.fistula arterioven.
2.332
Embolizacion tumoral
1.648
Extraccion cuerpo extraño rxvi
1.703
Valvuloplastia
4.914
Coronariografía + actp
3.309
Coronariografía + actp + aterectomía
6.321
Coronariografía + actp + aterectomía + stent
9.834
Coronariografía + actp + stent
7.823
 
 
Cirugía cardiaca infantil
 
 
 
Valvulas cardiacas con cateterismo
16.785
Valvulas cardiacas sin cateterismo
13.307
Proced.cardiovasculares mayores con cc
10.675
Proced.cardiovasculares mayores sin cc
7.600
 
 
Cirugía torácica
 
 
 
Toracotomia
5.421
Esternotomia
1.960
Toracoscopia + talcaje
553
Toracot. axilar reseccion bulla
1.268
Drenaje pleural
237
Traqueotomia
358
 
 
Terapia fotodinámica
1.777
 
 
Actividades y servicios de hemoterapia y transfusión
 
 
 
Unidad de sangre cordón umbilical
21.000
Criopreservación células progenitoras hematopoyéticas
350
Diagnóstico genético molecular
475
 
 
 
cie-9
Descripción de procedimientos
Tarifas (euros)
 
 
 
 
Procedimientos e intervenciones no clasificados en otra parte
 
 
 
 
00.50
Terapia de resincronicazión (marcapaso)
14.224
00.6
Actp o aitp o acetp
2.259
00.6
Actp + aterectomia
5.271
00.6
Actp + aterectomia + stent
8.784
00.6
Actp + stent o aitp o acetp
5.773
00.6
Aterectomia, filtros de cava
3.066
00.61
Angioplastias, embolizaciones, accesos venosos centrales y extracciones de cuerpos extraños intravasculares
2.618
 
 
 
 
Operaciones sobre el sistema nervioso
 
 
 
 
01.13
Biopsia cerebral estereotactica
1.331
01.14
Biopsia cerebral
154
01.24
Craneotomia
1.377
01.24
Craneotomia fosa posterior
2.456
03.01
Extracción de cuerpo extraño del conducto espinal
1.473
03.09
Otra exploración y descompresión del conducto espinal
3.024
03.09
Hemilaminectomia
761
03.09
Laminectomia
625
03.09
Laminectomia cervical
1.432
04.07
Otras escisiones o evulsiones de nervios craneales y periféricos sin cc
1.078
04.43
Liberación de túnel carpiano
693
04.44
Liberación de túnel tarsal
983
04.49
Otra decomprensión o lisis de adherencia de nervio o ganglio periférico
700
04.92
Implantacion sistema completo neuroestimulacion
721
 
 
 
 
Operaciones sobre el sistema endocrino
 
 
 
 
06
Procedimientos sobre tiroides
1.500
06
Procedimientos sobre paratiroides
1.100
06.3
Tiroidectomía parcial
1.346
06.4
Tiroidectomía total
1.617
06.7
Extirpación de conducto tirogloso
854
06.81
Paratiroidectomía total
1.475
06.89
Otra paratiroidectomía
1.475
 
 
 
 
Operaciones sobre el ojo
 
 
 
 
08
Procedimientos extraoculares excepto orbita edad>17
804
08
Procedimientos extraoculares excepto orbita edad<18
601
08.20
Eliminación de lesión de parpado, n. e. o. m
341
08.21
Escisión de chalacion
303
08.22
Escisión de otra lesión menor de parpado
341
08.32
Reparación de blefaroptosis por técnica del músculo frontal con suspensión facial
1.061
08.33
Reparación de blefaroptosis por resección o avance de músculo elevador o aponeurosis
1.061
08.36
Reparación de blefaroptosis por otras técnicas
340
08.38
Corrección de retracción del párpado
1.061
08.4
Reparación entropion o ectropion
261
08.44
Reparación de entropión o ectropión con reconstrucción de párpado
846
08.49
Otra reparación de entropión o ectropión
786
08.59
Otro ajuste de posición de párpado neom
1.061
08.61
Reconstrucción de parpado con colgajo o injerto de piel
1.205
08.64
Reconstrucción de parpado con colgajo tarsoconjuntival
1.205
08.89
Otra reparación de párpado
786
09.2
Escisión lesión glándula lacrimal
244
09.81
Dacriocistorinostomia (dcr)
939
09.82
Conjuntivocistorinostomia
786
10.31
Escisión de lesión o tejido de conjuntiva
616
10.4
Conjuntivoplastia
256
10.41
Reparación de simbléfaron con injerto libre
616
10.42
Reconstrucción de fondo de saco conjuntival con injerto libre
616
10.44
Otro injerto libre a la conjuntiva
704
10.99
Otra operación sobre conjuntiva ncoc
616
11
Procedimientos intraoculares excepto retina, iris y cristalino
1.024
11.39
Otra escisión de pterigion / escisión de pterigión
412
11.52
Reparación de dehiscencia de herida postoperatoria de córnea
704
11.99
Otra operación sobre cornea ncoc
616
12
Procedimientos primarios sobre iris
873
12.53
Goniotomia con goniopuntura
832
12.59
Otra facilitación de la circulación intraocular
832
12.64
Trabeculectomia desde el exterior
1.356
12.65
Otra fistulizacion escleral con iridectomia
1.356
12.79
Otros procedimientos de glaucoma
789
13
Procedimientos sobre cristalino con o sin vitrectomia
988
13.2
Extracción extracapsular cristalino, técnica extracción línea
967
13.3
Extracción extracapsular cristalino, técnica simple aspiración e irrigación simple
967
13.8
Extracción de cristalino implantado
967
13.19
Otra extracción intracapsular de cristalino
967
13.41
Facoemulsificacion y aspiración de catarata / Cataratas/Inserción de cristalino protésico
977
13.59
Otra extracción extracapsular de cristalino
821
13.64
Disección de membrana secundaria (después de catarata)
693
13.66
Fragmentación mecánica membrana secundaria (después de catarata)
784
13.69
Otra extracción de catarata / Cataratas/Inserción de cristalino protésico
809
13.71
Cataratas/inserción de cristalino protésico
821
13.72
Inserción secundaria de prótesis de cristalino intraocular
967
13.90
Operación sobre cristalino, no clasificada bajo otro concepto
967
13.91
Implantación de prótesis telescópica intraocular
967
14
Procedimientos sobre retina
1.140
14.22
Destrucción de lesión coriorretinal por crioterapia
967
14.24
Destrucción lesión coriorretinal por fotocoagulación con láser
967
14.52
Otra reparación de desprendimiento retinial con crioterapia
335
14.27
Destrucción lesión coriorretinal por implantación fuente de radiación
967
14.41
Indentacion escleral con implantación
1.300
14.49
Otra indentacion escleral
1.300
14.6
Extracción material quirúrgicamente implantado, segmento posterior ojo
967
14.71
Extracción de cuerpo vítreo, acceso anterior
848
14.72
Otra extracción del cuerpo vítreo
848
14.73
Vitrectomia mecánica por acceso anterior
848
14.74
Otra vitrectomia mecánica
1.085
14.75
Inyección de sustituto vítreo (incluida farmacología)
307
14.79
Otras operaciones sobre el cuerpo vítreo
1.600
14.9
Otras operaciones sobre retina, coroides y cámara posterior
1.085
15.3
Operaciones s/dos o más músculos extraoculares c/ desprendimiento temporal globo, uno o ambos ojos
1.085
15.4
Otras operaciones s/dos o más músculos extraoculares, uno o ambos ojos
1.046
15.7
Reparación de lesión de músculo extraocular
1.046
15.9
Otras operaciones sobre músculos y tendones extraoculares / Estrabismo/Operaciones sobre músculos extra-oculares
810
16
Procedimientos sobre orbita
1.650
16.0
Operaciones sobre órbita y globo
307
16.09
Otra orbitotomia
1.220
16.89
Otra reparación de lesión de globo o de órbita
1.220
16.92
Escisión de lesión de órbita
1.220
 
 
 
 
Operaciones sobre el oído
 
 
 
 
18.21
Escisión de seno preauricular
1.047
18.29
Extirpación de quiste retroauricular
139
18.39
Otra escisión del oído externo ncoc
721
18.5
Corrección quirúrgica de pabellón auricular prominente
1.046
18.79
Otra reparación plástica de oído externo
847
18.9
Otras operaciones sobre el oído externo
721
19.1
Estapedectomía
662
19.3
Otras operaciones sobre la cadena osicular
1.154
19.4
Miringoplastia
1.154
19.6
Revisión de timpanoplastia
1.154
20.01
Miringotomia con inserción de tubo 606 / miringoplastia. drenaje transtimpánico
423
20.01
Miringotomia con insercion de tubo edad>17
1.007
20.01
Miringotomia con insercion de tubo edad<18
604
20.09
Otra miringotomia 606 / Miringoplastia. drenaje transtimpánico
423
20.51
escisión de lesión de oído medio
742
20.7
Incisión, escisión y destrucción del oído interno
742
20.95
Implantación de prótesis auditiva electromagnética
1.013
20.96
Interv. quirurgica implante coclear
1.031
 
 
 
 
Operaciones sobre la nariz, boca y faringe
 
 
 
 
21.30
Polipectomía nasal con biopsia
398
21.32
Polipectomía nasal con biopsia
398
21.5
Resección submucosa del tabique nasal
818
21.6
Turbinectomía
387
21.61
Turbinectomia por diatermia o criocirugía
536
21.69
Otra turbinectomia
536
21.87
Otra rinoplastia
1.062
21.88
Otra septoplastia / Tabique nasal desviado/septoplastia
773
22.9
Otra operaciones sobre senos nasales (paranasales)
709
23.1
Extracción de cordales/extracción quirúrgica dental, con sedación
290
23.11
Restos radiculares / Extracción de raíz residual
144
23.19
Otra extracción quirúrgica de diente / Caninos incluidos
286
23.73
Apicectomía
143
24
Trast. dentales y bucales excepto extracciones y reposiciones edad <18
1.137
24.2
Gingivoplastia
550
24.3
Otras operaciones sobre encías
426
24.4
Escisión de lesión de maxilar, de origen dentario
467
25.1
Escisión o destrucción de lesión o tejido de lengua
550
25.2
Glosectomia parcial
550
25.91
Frenotomia lingual
550
25.92
Frenectomia lingual / Frenotomía
377
26.0
Incisión glándulas o conducto salivar
290
26.21
Drenaje (absceso)
360
26.29
Quistectomia
646
26.29
Otra escisión de lesión de glándula salival
821
26.30
Sialoadenectomia, n. e. o. m.
619
26.31
Sialoadenectomia parcial
821
26.32
Parotidectomia radical
934
26.99
Procedimientos sobre glandulas salivares excepto sialoadenectomia
694
27
Procedimientos miscelaneos sobre oido, nariz, boca y garganta
1.171
27
Otros diagnósticos de oido, nariz, boca y garganta edad >17
1.548
27
Otros procedimientos quirurgicos sobre oido, nariz, boca y garganta
1.682
27.31
Escisión local o destrucción lesión o tejido del paladar óseo
550
27.4
Procedimientos sobre boca sin cc
979
27.41
Frenectomia labial
341
27.42
Escisión amplia de lesión de labio
798
27.43
Otra escisión de lesión o tejido de labio
550
27.49
Otra escisión de boca
550
27.54
Reparación de labio fisurado
868
27.62
Corrección de paladar fisurado
868
27.64
Inserción de implante de paladar
893
27.69
Otra reparación plastica de paladar
550
27.7
Resección parcial paladar. uvuloplastia
398
27.92
Incisión de cavidad bucal, estructura no especificada
977
28.0
Incisión y drenaje de amígdala y estructuras periamigdalinas
853
28.2
Amigdelectomia sin adenoidectomia
541
28.3
Amigdelectomia con adenoidectomia
574
28.6
Adenoidectomia sin amigdalectomia
562
28.99
Otras operaciones sobre amígdalas y adenoides (con láser)
539
28.99
Proced. s. amigdalas y adenoides excepto amigdalectomia y/o adenoidectomia solo, edad>17
828
28.99
Proced. s. amigdalas y adenoides excepto amigdalectomia y/o adenoidectomia solo, edad<18
675
28.99
Proced. s. amigdalas y adenoides excepto amigdalectomia y/o adenoidectomia solo, edad>17
831
28.99
Proced. s. amigdalas y adenoides excepto amigdalectomia y/o adenoidectomia solo, edad<18
713
29.2
Escisión de quiste o vestigio de hendidura branquial
1.415
29.39
Otra escisión o resección de lesión o tejido de la faringe
445
29.52
Cierre de fístula de hendidura branquial
1.099
 
 
 
 
Operaciones sobre el aparato respiratorio
 
 
 
 
30.09
Otra escisión o destrucción de lesión o tejido de laringe / Escisión o resección lesión o tejido de laringe
612
30.22
Cordectomia vocal
1.013
31.3
Otra incisión de laringe o traquea
1.000
31.42
Laringoscopia y otra traqueostomía
463
31.69
Colocación de prótesis en vías respiratorias
3.012
31.7
Colocación de prótesis traqueobronquial
2.217
33
Biopsia (neumología)
302
33
Otros procedimientos quirúrgicos de aparato respiratorio sin cc
3.155
 
 
 
 
Operaciones sobre el aparato cardiovascular
 
 
 
 
35.20
Rec. valvular mitro-aortico
12.770
35.22
Recambio valvular aortico
7.834
35.24
Recambio valvula mitral
12.775
36.03
Endarterectomia carotidea
1.441
36.10
By pass aorto coronario
8.145
37.23
Trast. circulatorios excepto iam, con cateterismo sin diag. complejo
1.150
37.24
Biopsia endomiocárdica
1.456
37.33
Ablación cardiaca
5.206
37.34
Ablación de arritmia con navegador
9.225
37.80
Implant. marcapasos card. perm. sin iam, f. cardiaco, shock, desfib. o sust. generador
5.905
37.85
Sustitución cualquier tipo marcapasos aparato de cámara única, no especificado ritmo sensible
3.401
37.86
Sustitución cualquier tipo marcapasos con apar. cámara única, ritmo sensible
3.401
37.87
Sustitución cualquier tipo marcapasos con dispositivo de cámara doble
4.846
37.89
Revision de marcapasos cardiaco excepto sustitucion de generador
3.400
37.89
Revision de marcapasos cardiaco sustitucion de generador
4.158
38.5
Ligadura y stripping de venas
973
38.50
Ligadura y extirpación de v. varicosas sitio no especificad
837
38.59
Ligadura y extirpación de varices v. de miembros inferiores
1.043
38.69
Otra escisión de venas de miembros inferiores
1.017
38.89
Otra oclusión quirúrgica de venas de miembros inferiores
1.017
38.95
Cateterismo venoso para diálisis renal
661
39
Otros procedimientos quirurgicos de aparato circulatorio
1.215
39
Procedimientos hemodinámicos diagnósticos
2.420
39
Procedimientos hemodinámicos terapéuticos
4.460
39
Hemodinámica portal
904
39.27
Arteriovenostomia para diálisis renal / Fístula arteriovenosa/Favi
907
39.29
By pass femoro popliteo
1.675
39.42
Revisión de derivación arteriovenosa para diálisis renal
917
39.43
Extracción de desviación arteriovenosa para diálisis renal
1.429
39.5
Otra reparación de vasos
2.152
39.53
Reparación de fístula arteriovenosa
1.492
39.59
Otras operaciones de vaso: arterioplastia y otros
2.152
39.92
Inyección de agente esclerosante en vena
103
39.95
Hemodiálisis en régimen ambulatorio paciente/mes
3.610
39.95
Hemodialisis en régimen abulatorio sesión
251
 
 
 
 
Operaciones sobre el sistema hemático y linfático
 
 
 
 
40.21
Escisión de nódulo linfático cervical profundo
1.009
40.23
Escisión de nódulo linfático axilar
1.009
40.29
Escisión simple de otra estructura linfática / extirpación simple de otra estructura linfática
438
40.3
Escisión de nódulo linfático regional
1.009
 
 
 
 
Operaciones sobre el aparato digestivo
 
 
 
 
42.81
Colocación de prótesis de tubo digestivo
1.255
42.92
Dilataciones esofagicas unicas con eder-puerto
729
43
Ostomias percutáneas. sonda nasoyeyunal de alimentación enteral
1.610
43.1
Gastrostomía
700
43.11
Sonda de gastrotomia endoscopica
540
44.13
Gastroscopia sin biopsia
100
44.14
Gastroscopia con biopsia + informe anatomopatológico
150
44.39
Gastroenterostomía (proced.integral.c.bariatrica)
4.042
44.66
Proc. para creación de competencia a esfínter esof./gástr.
1.515
44.66
Gastroplicatura endoscópica
2.715
45.23
Colonostomía sin biopsia
190
45.25
Colonostomía con biopsia + informe anatomopatológico
240
45.42
Polipectomía endoscópica del intestino grueso
243
45.7G
Colectomia laparoscopica
2.917
45.79
Otra escisión parcial de intestino grueso y otras no especificadas
4.901
48.35
Escisión local de lesión o tejido rectal
789
48.5
Reseccion anterior de recto
2.009
48.6
Otra resección de recto
652
48.6
Sigmoidectomia+histerectomia
3.359
48.7
Reparación de recto
789
49
Procedimientos sobre ano y enterostomia sin cc
682
49.11
Fistulotomía anal
789
49.12
Fistulectomía anal
596
49.3
Extirpación local o eliminación (destrucción) de otra lesión o tejido de ano (fisura anal/fisurectomía anal)
500
49.39
otra escisión local o destrucción de lesión o tejido anal
789
49.45
ligadura de hemorroides
789
49.46
Escisión de hemorroides / hemorroides/hemorroidectomía
764
49.59
Otra esfinterotomía anal
844
49.6
Escisión de ano
591
49.79
Otra reparación de esfínter anal
591
49.92
Inserción o implante de estimulador anal eléctrico
753
49.99
Otra operación sobre ano ncoc
591
50.11
Biopsia hepática
567
50.11
Biopsia hepática percutánea
1.629
50.13
Biopsia hepática transyugular
3.394
50.94
Embolizacion hepatica para sustancia terapeutica (alcoholizacion)
3.162
50.99
Cateterismo hepático diagnóstico y terapéutico
2.106
51.10
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con inserción de stent
761
51.2
Colecistectomia +vagotomia +gastroenterostomia
2.255
51.22
Colecistectomía
1.337
51.23
Colecistectomía laparoscópica
1.337
51.23
Colecistectomia laparoscopica sin explorac. conducto biliar sin cc
1.523
51.36
Colocacion drenaje biliar / coledocoenterostomía
1.591
51.86
Colocación de prótesis coledoco-pancreáticas
3.012
51.88
Extracción percutánea de cálculos biliopancreáticos
1.024
52.41
Duodeno pancreatectomia
2.830
53
Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y femoral edad>17 con cc
1.391
53
Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y femoral edad>17 sin cc
901
53
Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral edad>17 con cc
1.169
53
Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral edad>17 sin cc
767
53
Procedimientos sobre hernia edad<18
845
53.0
Reparación unilateral de hernia inguinal
844
53.1
Reparación bilateral de hernia inguinal
1.020
53.2
Reparación unilateral de hernia crural
724
53.3
Reparación bilateral de hernia crural
905
53.4
Reparación de hernia umbilical
910
53.49
Reparación hernia umbilical
740
53.5
Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior sin injerto ni prótesis
910
53.51
Reparación hernia incisional (eventración)
878
53.6
Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prótesis
1.092
54
Otros procedimientos quirúrgicos sobre aparato digestivo sin cc
1.455
54.3
Escisión o elimin. lesión o tejido de pared abdominal u ombl.
615
54.11
Laparotomía exploratoria
839
54.19
Otra laparotomía
727
54.21
Laparoscopia
773
54.21
Laparoscopia exploratoria mas colostomia
998
54.92
Extracción de cuerpo extraño de la cavidad peritoneal
916
54.93
Creación de fístula cutáneo-peritoneal
916
 
 
 
 
Operaciones sobre el aparato urinario
 
 
 
 
55.01
Nefrolitotomía percutánea
340
55.23
Biopsia renal
568
55.5
Nefrectomia
1.031
55.9
Otros procedimientos quirurgicos sobre riñon y tracto urinario
1.535
56.0
Extracción transuretral de obtruc. uréter y pelvis renal
1.049
56.0
Extracción percutánea de cálculos urinarios
3.012
56.3
Procedimientos diagnósticos en uréter
898
57.18
Otra cistotomía suprapúbica
952
57.19
Otra cistotomia
756
57.4
R.t.u. vejiga
753
57.49
Otra excisión o destrucción transuretral de lesión o tejido de vejiga
1.123
57.6
Cistectomía parcial
1.630
57.85
Cistouretroplastia y reparación cuello vejiga
1.630
57.99
Otra operación sobre vejiga ncoc
952
57.99
Procedimientos menores sobre vejiga sin cc
1.049
58.0
Uretrotomía
756
58.1
Meatotomía uretral
830
58.2
Procedimientos diagnósticos sobre uretra
477
58.2
Procedimientos sobre uretra, edad>17 sin cc
727
58.2
Procedimientos sobre uretra, edad<18
655
58.3
Escisión o destrucción de tejido o lesión uretral
869
58.45
Reparación de hipospadias o epispadias
936
58.49
Reparación de hipospadias o epispadias
1.021
58.49
Uretroplastia
1.084
58.5
Liberación de estenosis uretral
895
58.93
Implantación de esfínter urinario artificial ( aus)
952
59.6
Suspensión parauretral
1.630
59.79
Otra reparación de continencia urinaria de esfuerzo ncoc
1.079
59.8
Colocación catéter ureteral
477
59.8
Colocacion cateter doble j
929
59.8
Retirada cateter doble j
267
 
 
 
 
Operaciones sobre órganos genitales masculinos
 
 
 
 
60.11
Biopsia de próstata
476
60.11
Biopsia de prostata ecodirigida con inmunohistoquímica
2.069
60.11
Biopsia de prostata ecodirigida sin inmunohistoquímica
897
60.2
Resección transuretral de próstata
1.075
60.3
Prostatectomia-tecnica cliuret (suprapubica concertado)
818
60.3
Prostatectomia-tecnica milly (suprapubica concertado)
839
60.4
Prostatectomía retropúbica
1.580
60.62
Prostatectomia perineal (suprapublica concertado)
1.164
60.69
Cistoprost+linfoaden+briker
3.148
61.2
Escisión de hidrocele (de tunica vaginal)
607
61.4
Reparación de fístula escrotal
333
62.1
Procedimientos sobre testiculo, proceso no maligno edad>17
1.157
62.1
Procedimientos sobre testiculo, proceso no maligno edad<18
910
62.2
Escisión o destrucción de lesiona testicular
924
62.3
Orquiectomía unilateral
1.088
62.5
Orquidopexia
799
62.42
Extirpación de testículo restante
953
63.1
Escisión de varicocele e hidrocele de cordón espermático
652
63.2
Escisión de quiste de epidídimo
682
63.3
Escisión otra lesión o tejido de cordón espermático y epidídimo
924
63.6
Vasectomia
348
63.82
Reconstrucción de conducto deferente dividido quirúrgicamente
953
63.92
Epididimotomía
615
64
Procedimientos sobre el pene
1.061
64.0
Circuncisión
417
64.0
Circuncision edad>17
780
64.0
Circuncision edad<18
660
64.49
Otra reparación de pene con cirugía plástica
682
64.93
Liberacion de adherencias de pene
256
64.98
Otras operaciones sobre el pene
474
64.9
Otros proc.quirurgicos de ap.genital masc. exc. para neoplasia maligna
729
 
 
 
 
Operaciones sobre órganos genitales femeninos
 
 
 
 
65/71
Proc. de reconstruccion aparato genital femenino
1.021
65.01
Ooforotomia laparoscópica
535
65.25
Otra escisión local o destrucción laparoscópica de ovario
839
65.29
Otra escisión local o destrucción de ovario
788
65.31
Ooforectomia unilateral laparoscópica
930
65.39
Otra ooforectomia unilateral
930
65.41
Salpingooforectomia unilateral laparoscópica
930
65.49
Otra salpingooforectomia unilateral
930
65.53
Extirpación laparoscópica de ambos ovarios en un mismo acto
1.293
65.61
Extirpación de ovarios y trompas en un acto quirúrgico
861
65.63
Extirpación laparoscópica de ambos ovarios y trompas en un mismo acto
1.293
65.81
Liberación laparoscópica de adherencias de ovario y trompas de falopio
1.424
65.91
Puncion-citologia de masas anexiales
80
66.21
Ligadura y aplastamiento endoscópico bilateral de trompas de falopio
768
66.2
Interrupcion tubarica por endoscopia
833
66.22
Ligadura y sección endoscópica bilateral de trompas de falopio
768
66.29
Otra destrucción u oclusión endoscópica bilateral de trompas de falopio
768
66.3
Interrupcion tubarica por laparoscopia y laparotomia
898
66.32
Ligadura de trompas
676
66.39
Otra destrucción u oclusión bilateral de trompas de falopio
734
66.51
Extirpación de ambas trompas de falopio en un mismo tiempo operatorio
1.400
66.63
Salpingectomía parcial bilateral
682
66.69
Otra salpingectomía parcial
682
67.2
Conización de cuello uterino
880
67.32
Destrucción de lesión de cuello uterino por cauterización
654
67.33
Destrucción de lesión de cuello uterino por criocirugía
654
68.1
Laparoscopia ginecologica
955
68.1
Laparoscopia operativa
964
68.1
Laparoscopia quirurgica fiv.
1.739
68.12
Histeroscopia
930
68.12
Histeroscopia diagnostica ambulatoria
705
68.12
Histeroscopia quirurgica ambulatoria terapeutica
1.171
68.19
Microlegrado (biopsia endometrial)
230
68.2
Escisión o destrucción de lesión o tejido de útero
861
68.21
Sección de sinequias endometriales
930
68.22
Incisión o escisión de tabique congénito de útero
930
68.23
Ablación endometrial
668
68.29
Otra escisión o destrucción de lesión de útero / miomectomía uterina
884
68.49
Histerectomía abdominal total
1.607
68.59
Histerectomía vaginal
1.607
69
Proc. sobre utero y anejos por ca.in situ y proceso no maligno sin cc
1.137
69.0
Dilatación y legrado uterino
499
69.02
Dilatación y legrado después de parto o aborto
681
69.09
Otra dilatación y legrado
670
69.09
Dilatacion y legrado, conizacion y radio-implante por neoplasia MALIGNA
1.355
69.09
Dilatacion y legrado, conizacion excepto por neoplasia maligna
642
69.29
Otra reparación de útero y estructuras de soporte
1.323
69.52
Legrado post parto
463
69.92
Inseminacion artificial de donante
923
69.92
Inseminacion artificial de conyuge
1.140
70.33
Escisión o destrucción de lesión de vagina
654
70.50
Reparación de cistocele y rectocele
641
70.51
Reparación de cistocele
641
70.52
Reparación de rectocele
622
70.53
Reparación de cistocele y rectocele con injerto o prótesis
789
70.54
Reparación de cistocele con injerto o prótesis
789
70.55
Reparación de rectocele con injerto o prótesis
789
70.77
Suspensión y fijación vaginales
789
70.78
Suspensión y fijación vaginal con injerto o prótesis
789
70.79
Colpoperineoplastia/reparación de vagina
634
70.8
Obliteración de cúpula vaginal
789
70/71
Procedimientos sobre vagina, cervix y vulva
1.121
71.2
Operaciones sobre gládula de bartholin
539
71.3
Otra escisión local o destrucción de vulva y perineo
589
71.23
Marsupializacion de glándula de bartholin (quiste)
789
71.24
Escisión u otra destrucción de glándula de bartholin (quiste)
789
71.62
Vulvectomia bilateral
935
 
 
 
 
Procedimientos obstétricos
 
 
 
 
72
Parto con forcep-maniobras
1.199
73
Induccion al parto
760
73.51
Parto gemelar y-o podalico
1.199
73.59
Parto normal
1.199
74.0
Cesarea
1.199
74.3
Embarazo ectopico
819
75
Interrupcion voluntaria del embarazo (i.v.e.)
444
 
< 12 sem
290
 
12.1 -14 sem
500
 
14.1 -16 sem.
570
 
16.1 -18 sem.
700
 
18.1 -20 sem.
975
 
20.1 -22 sem.
1.200
75.1
Amniocentesis controlada por ecografía o biopsia corial
353
75.33
Cordon umbilical extraccion
147
75.33
Cordon umbilical extraccion+conservacion
1.688
 
 
 
 
Procedimientos sobre el aparato músculo-esquelético
 
 
 
 
76.2
Escisión local o destrucción de lesiones de hueso facial
426
76.39
Submaxilectomia
623
76.6
Otra reparación de hueso facial/cirugía ortognática
2.027
76.63
Osteotomia mandibular
1.584
76.66
Osteotomia maxilar
1.284
76.69
Reconstruccion partes oseas y blandas
2.790
76.69
Reconstruccion partes blandas
961
76.7
Reduccion abierta
1.013
76.7
Diseccion cuello 1.º
1.052
76.7
Diseccion cuello 2.º
1.055
76.7
Diseccion cuello 3.º
1.110
76.76
Reducción abierta de fractura de mandíbula
1.016
76.9
Operaciones sobre hueso y articulaciones faciales
869
76.97
Extracción de dispositivo de fijación interna de hueso facial
838
76.99
Bloqueo intermaxilar
666
77.1
Otra incisión de hueso sin división
606
77.14
Otra incisión de hueso sin división carpianos y metacarpiano
868
77.20
Osteotomía en cuña
1.737
77.23
Osteotomía en cuña radio y cúbito
1.195
77.25
Osteotomía en cuña – fémur
1.737
77.27
Osteotomía en cuña – tibia y peroné
1.737
77.28
Osteotomía en cuña –tarsianos y metatarsianos
813
77.29
Osteotomía en cuña – otro
813
77.33
Osteoartrotomia de radio y cúbito
960
77.34
Osteoartrotomia de carpianos y metacarpianos
831
77.35
Osteoartrotomía de fémur
1.737
77.36
Osteoartrotomía de rótula
1.243
77.37
Osteoartrotomía de tibia y peroné
1.737
77.38
Osteoartrotomia de tarsianos y metatarsianos
861
77.4
Biopsias de hueso
511
77.51
Bursect.con correción de tejido blando y osteotomía del 1er metatarsiano / bunionectomía con corrección de tejido blando
723
77.54
Escisión de hallux-valgus / escisión o corrección de hallux valgus-unil.
796
77.56
Reparación de dedo del pie en martillo
733
77.57
Reparación de dedo del pie en garra
733
77.58
Otra escisión, fusión y reparación de dedos de los pies
724
77.59
Otra bunionectomia
643
77.6
Escisión local de lesión o tejido de hueso
606
77.65
Escisión local de lesión o tejido de hueso de fémur
1.073
77.68
Escisión local de lesión o tejido huesos tarsianos y metatarsianos
957
77.69
Escisión local de lesión o tejido otro hueso ncoc
1.227
77.7
Escisión hueso para injerto
606
77.81
Descompresión subacromial de hombro
1.560
77.83
Ostectomía parcial – radio y cúbito
813
77.84
Ostectomía parcial – carpianos y metacarpianos
813
77.85
Ostectomía parcial - fémur
813
77.86
Ostectomía parcial – rótula
1.243
77.87
Otra ostectomía tibia y peroné
1.737
77.88
Ostectomía parcial – tarsianos y metatarsianos
813
78.0
Otras operaciones de huesos/injerto sitio no especificado
813
 
Proc. extr.inferior y humero exc. cadera,pie,femur edad>17 sin cc
1.397
 
Procedimientos sobre el pie
1.412
 
Proc. hombro, codo o antebrazo, exc. proc.mayor de articulacion sin cc
1.849
78.35
Procedimientos de alargamiento de extremidades - fémur
1.737
78.37
Procedimientos de alargamiento de extremidades – tibia y peroné
1.737
78.40
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Falanges (pie - mano)
813
78.41
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Escápula, clavícula y tórax [costillas y esternón]
1.737
78.42
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Húmero
1.737
78.43
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Radio y cúbito
813
78.44
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Carpianos y metacarpianos
813
 
Proc.mayor sobre pulgar o articulacion, u otros proc.s.mano o muñeca con cc
1.294
 
Proc. sobre mano o muñeca, excepto proc.mayores s.articulacion sin cc
1.013
78.45
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Fémur
1.737
78.46
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Rótula
1.737
78.47
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Tibia y peroné
1.737
78.48
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Tarsianos y metatarsianos
813
78.49
Otra reparación u operaciones plásticas sobre el hueso (reparación pseudoartrosis). Huesos pelvianos - vértebras
1.737
78.52
Fijación interna de hueso (húmero)
1.737
78.53
Fijación interna de hueso (radio y cúbito)
813
78.54
Fijación interna de hueso (carpianos y metacarpianos)
813
78.55
Fijación interna de hueso (fémur)
1.737
78.56
Fijación interna de hueso (rótula)
1.737
78.57
Fijación interna de hueso (tibia y peroné)
1.737
78.58
Fijación interna de hueso (tarsianos y metatarsianos)
813
78.6
Extracción mayor de material de osteosíntesis
643
78.60
Extracción menor de material de osteosíntesis
284
78.61
Extracción dispositivos implantados en escápula. clavícula y tórax (costillas y esternón) / emo menor
598
78.62
Extracción de material de osteosíntesis – húmero (emo mayor)
643
78.63
Extracción de material de osteosíntesis – radio y cúbito (emo menor)
284
78.64
Extracción de material de osteosíntesis – carpianos y metacarpianos (emo menor)
284
78.65
Extracción dispositivo implantado fémur / extracción de material de osteosíntesis – fémur (emo mayor)
786
78.66
Extracción de material de osteosíntesis – rótula (emo menor)
284
78.67
Extracción de material de osteosíntesis – tibia y peroné (emo mayor)
643
78.68
Extracción de material de osteosíntesis – tarsianos y metatarsianos (emo menor)
284
78.69
Extracción dispositivos de fijación interna en columna
851
79
Osteosintesis de rotula
1.025
79.01
Reducción cerrada fractura húmero
884
79.02
Reducción cerrada fractura cúbito y radio
655
79.03
Reducción cerrada de fractura carpiano o metacarpiano
607
79.04
Reducción cerrada de fractura de falanges
607
79.05
Reducción cerrada fractura de fémur / osteosintesis de fémur con orthofix
1.327
79.05
Osteosíntesis cadera con t. howse
3.271
79.06
Reducción cerrada fractura tibia y peroné / osteosíntesis de tibia con orthofix
1.056
79.12
Reducción cerrada de fractura con fijación interna en radio y cúbito
1.195
79.12
Osteos. Cabeza de radio
1.752
79.13
Reducción cerrada de fractura con fijación interna en carpiano y metacarpiano
868
79.14
Reducción cerrada de fractura con fijación interna en falanges de mano
868
79.21
Reducción fractura abierta de húmero
1.761
79.21
Osteos. Acromio-clavicular
1.477
79.22
Reducción fractura abierta de cúbito y radio
813
79.23
Reducción fractura abierta carpiano o metacarpiano
813
79.24
Reducción fractura abierta de falanges
813
79.25
Reducción fractura abierta de fémur
1.737
79.25
Osteos. de femur con kuntscher
874
79.25
Osteos. cad. con c. ender
1.449
79.26
Osteos. de tibia con kuntscher
1.496
79.26
Osteos. meseta tibial
903
79.36
Reducc. fractura abierta de tibia y peroné con fijac. interna
1.737
79.71
Reducción cerrada de luxación de hombro
655
79.75
Reducción cerrada de luxación de cadera
1.287
79.76
Reducción cerrada de luxación de rodilla
615
79.78
Reducción cerrada de luxación de pie y dedo de pie
516
79.81
Reducción abierta luxación de hombro
1.449
79.85
Reducción abierta luxación de cadera
1.737
79.86
Reducción abierta de luxación de rodilla
1.737
79.87
Osteos. de tobillo
1.335
80.0
Excision local y eliminacion disp. fijacion interna de cadera y femur
1.589
80.0
Escisión local y extracción de dispositivo fijación interna excepto cadera y fémur, sin c c
1.522
80.2
Artroscopia
1.303
80.21
Artroscopia de hombro
1.295
80.22
Artroscopia de codo
971
80.23
Artroscopia de muñeca
1.108
80.24
Artroscopia de mano y dedo de mano
691
80.25
Artroscopia de cadera
1.156
80.26
Artroscopia de rodilla
1.222
80.27
Artroscopia de tobillo
1.108
80.28
Artroscopia de pie y dedo de pie
516
80.29
Artroscopia de otros sitios especificados
1.142
80.4
División de cápsula, ligamento o cartílago articular
1.119
80.48
División de cápsula, ligamento o cartílago de articulación de pie y dedos de pie
1.295
80.51
Escisión de disco intervertebral
3.024
80.52
Quimionucleolisis intervertebral
2.359
80.54
Reparación del anillo fibroso con injerto o prótesis
3.024
80.59
Otra reparación del anillo fibroso
3.024
80.6
Escisión de cartílago semilunar de rodilla / escisión de menisco de rodilla
1.307
80.71
Sinovectomía de hombro
801
80.72
Sinovectomía de codo
925
80.73
Sinovectomía de muñeca
933
80.74
Sinovectomía de mano y dedo de mano
743
80.75
Sinovectomia de cadera
801
80.76
Sinovectomía de rodilla
911
80.77
Sinovectomia de tobillo
911
80.78
Sinovectomía (pie y dedos del pie)
516
80.81
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (hombro)
516
80.82
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (codo)
516
80.83
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (muñeca)
516
80.84
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (mano y dedo de mano)
516
80.85
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (cadera)
801
80.86
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (rodilla)
801
80.87
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (tobillo)
516
80.88
Escisión total o destrucción de lesión de articulación (pie y dedos del pie)
516
81.00
Artrodesis vertebral
3.322
81.01
Artrodesis a-o
1.155
81.02
Fijacion columna cervical tipo caspar
1.437
81.11
Artrodesis y artroeresis de pie y tobillo
1.650
81.12
Triple artrodesis de tobillo
1.830
81.13
Artrodesis subastragalina
1.226
81.15
Fusión tarsometatarsiana
1.119
81.16
Artrodesis metatarso- falángica
1.155
81.17
Otra fusión de pie
1.119
81.18
Artroereisis de articulación subastragalina
1.155
81.2
Artrodesis
2.448
81.21
Artrodesis de cadera
1.658
81.22
Artrodesis de rodilla
1.623
81.23
Artrodesis de hombro
981
81.25
Artrodesis radiocarpiana
1.144
81.26
Artrodesis carpometacarpiana
1.144
81.27
Artrodesis metacarpofalángica
1.144
81.28
Artrodesis interfalángica
868
81.29
Artrodesis de otras articulaciones especificadas
1.119
81.44
Estabilización de rotula
1.261
81.45
Otra reparación de los ligamentos cruzados
1.458
81.47
Otra reparación de rodilla
1.458
 
Procedimientos sobre la rodilla sin cc
1.466
81.49
Otra reparación de tobillo
1.259
81.51
Prot. total autobloq. cad.
1.587
81.51
Sustitución total de cadera (prótesis no incluida)
4.098
81.52
Sustitución parcial de cadera (prótesis no incluida)
4.098
81.52
Operacion de girdlstone (ext. cabeza femur) (reseccion cabeza femur)
1.548
81.53
Recambio de prótesis de cadera (prótesis no incluida)
4.098
81.53
Recambio protesis cadera
2.723
81.53
Recambio de vastago y cabeza
1.614
 
Procedimientos sobre espalda y cuello exc. fusion espinal sin cc
3.508
81.54
Sustitución total de rodilla (prótesis no incluida)
4.098
81.54
Prot. total rotatoria rod.
1.661
81.54
Prot. total tack de rod.
1.382
81.55
Recambio de sustitución de prótesis rodilla (prótesis no incluida)
4.098
81.57
Sustitución de articulación de pie y dedos (prótesis no incluida)
1.571
81.7
Artroplastia de mano, dedo y muñeca (prótesis no incluida)
1.571
81.71
Artroplastia metacarpofalángica e interfalángica con implante
1.808
81.72
Artroplastia de articulaciones metacarpofalángica e interfalángica sin implante
1.074
81.74
Artroplastia de articulaciones carpocarpiana y teacarpofalángica con implante
1.808
81.75
Artroplastia de articulaciones carpocarpiana y metacarpofalángica sin implante
1.074
81.80
Sustitución total de hombro (prótesis no incluida)
4.098
81.81
Sustitución parcial de hombro (prótesis no incluida)
4.098
81.82
Reparación de luxación frecuente de hombro / reparación luxación recidivante de hombro
1.627
81.83
Otra reparación de hombro
1.203
81.84
Artroplastia de codo (prótesis no incluida)
4.098
81.85
Otra reparacion de codo (prótesis no incluida)
1.449
81.93
Sutura de capsula o ligamento de extremidad superior
1.195
81.95
Sutura de cápsula o ligamento de otra extremidad inferior
516
81.96
Otra reparación de articulación
516
82.01
Exploración vaina de tendón de mano
508
82.11
Tenotomía de mano (plastia rizartrosis)
979
82.12
Fasciotomía de mano
508
82.21
Excisión de lesión de vaina de tendón de mano / ganglionectomía
441
82.22
Escisión de lesión de músculo de mano
333
82.29
Escisión de otra lesión de tejido blando de mano
568
82.31
Bursectomía de mano
508
82.33
Otra tendonectomía de mano
508
82.35
Otra fasciectomia de mano / liberación dupuytren
737
82.39
Otra escisión de tejido blando de mano
568
82.4
Sutura de músulo, tendón y fascia de mano
1.008
82.8
Operaciones plásticas sobre mano
1.008
82.91
Lisis de adherencias de mano / dedo resorte-gatillo
516
83.0
Incis. de músc., tendón, fascia y bolsa sinovi. (salvo mano)
502
83.1
División de músculo, tendón y fascia
508
83.11
Aquiletenotomia
918
83.12
Tenotomía de adductor de cadera
767
83.13
Otra tenotomía
641
83.14
Fasciotomía
918
83.21
Biopsias de sistema musculoesqueletico y tejido conectivo
2.026
83.29
Otros diagnósticos de sistema musculoesquelético y tejido conectivo
1.775
83.39
Escisión de lesión de otro tejido blando / (quiste de baker)
568
83.44
Otra fasciectomía
544
83.49
Otra escisión de tejido blando
508
 
Procedimientos sobre tejidos blandos sin cc
987
83.5
Bursectomia
569
83.63
Reparación de manguito de los rotadores
1.570
83.64
Sutura de tendón
801
83.65
Otra sutura de músculo o fascia
502
83.76
Otra trasposición de tendón
801
83.81
Injerto tendón
1.207
83.83
Reconstrucción de polea de tendón
1.207
83.85
Otro cambio en longitud de músculo o tendón
663
83.87
Otros trastornos de músculo/ligamentos
508
83.88
Liberación del túnel carpiano /reparación tendinosa mano
516
83.89
Otras operaciones plásticas sobre fascia
783
83.9
Otros proc.quirurgicos de s.musculoesqueletico y t.conectivo sin cc
1.288
83.91
Lisis de adhesiones de músculo, tendón, fascia y bolsa sinovial
605
83.99
Otras operaciones sobre músculo, tendón, fascia y bolsa sinovial
783
83.99
Otras operaciones plásticas sobre fascia
508
84.0
Amputaciones miembro superior
1.752
84.01
Amputación y desarticulación de dedo de mano
702
84.02
Amputación y desarticulación de dedo pulgar
799
84.1
Amputación de miembro inferior
1.752
84.11
Amputación de dedo de pie
793
84.17
Amputación por encima de la rodilla
1.752
84.3
Revisión de muñón de amputación
709
 
 
 
 
Operaciones sobre el aparato tegumentario
 
 
 
 
85.11
Biopsia de mama dirigida por arpón
204
85.11
Biopsia de mama dirigida por esterotaxia
605
85.12
Biopsia de mama y excision local por proceso no maligno
843
85.19
Proc. sobre mama por proceso no maligno excepto biopsia y excision local
1.433
85.21
Escisión local de lesión de mama lesión menor
537
85.22
Resección de cuadrante de mama
836
85.24
Escisión de tejido mamario ectópico
836
85.25
Escisión de pezón
836
85.31
Mamoplastia de reducción unilateral
1.355
85.32
Mamoplastia de reducción bilateral
1.831
85.41
Mastectomía simple unilateral
1.103
85.42
Mastectomía total bilateral
1.623
85.53
Implante mamario unilateral
1.100
85.54
Implante mamario bilateral
1.688
85.6
Mastopexia
1.078
85.7
Reconstrucción total de mama
2.529
85.70
Reconstruccion e injerto
468
85.81
Excision y sutura directa
366
85.82
Injerto libre
432
85.84
Colgajo sobre la mama
917
85.84
Colgajo microquirurgico
2.353
85.84
Plastia con colgajo
712
85.85
Colgajo mio-cutaneo
1.109
85.87
Otra reparación o reconstrucción de pezón
1.033
85.89
Excision y plastia con colgajo 1.ª
371
85.89
Desbridamiento quirurgico
838
85.91
Aspiración de mama
1.078
85.93
Revisión de implante de mama
1.100
85.94
Extracción de implante de mama
684
85.95
Inserción de expansor del tejido mamario
1.016
85.96
Extracción de expansor de tejido mamario
917
85.99
Otra operación sobre mama ncoc
585
86.0
Trastornos menores de la piel sin cc
963
86.1
Otros procedimientos sobre piel, subcutáneo y mama sin cc
1.160
86.04
Otra incisión con drenaje de piel y tejido subcutáneo
567
86.05
Incisión con extracción de cuerpo extraño o dispositivo de piel y tejido subcutáneo
153
86.06
Inserción de bomba infusora totalmente implantable
996
86.07
Inserción dispositivo de acceso vascular totalmente implantable
725
86.2
Extirpación o destrucción de lesión o tejido de piel y tejido subcutáneo(lipomas)
317
86.21
Escisión de quiste o seno pilonidal
664
86.23
Extracción uña, lecho o pliegue uña
153
86.24
Quimiocirugia de piel
783
86.26
Ligadura de apéndice dérmico/dedo supernumerario
700
86.3
Otra extirpación local o destrucción de lesión o tejido de piel y tejido subcutáneo
153
86.4
Escisión radical de lesión maligna cutánea
517
86.60
Injerto cutáneo libre
539
86.62
Otro injerto cutáneo a mano
1.195
86.70
Injerto pedículos y colgajos. cirugía plástica
1.332
86.83
Operación plástica de reducción de tamaño / lipectomía
1.660
86.84
Relajación de cicatriz o de contractura reticulada de piel plastia de piel
948
86.85
Corrección de sindactilia
903
86.89
Otra reparación y reconstrucción de piel y tejido subcutáneo
539
 
 
 
 
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos misceláneos
 
 
 
 
87.82
Histerosalpingografia
112
89.17
Polisomnografia
695
89.50
Implantación holter subcutáneo
1.813
93.26
Liberación manual de adherencias articulares
516
96.23
Dilatación del esfínter anal
500
98.0
Extracción de duerpo extraño en tubo digestivo
1.889
98.14
Extracción de cuerpo extraño traquobronquial
1.960
98.52
Litotricia renal extracorpórea
1.143
 
 
 
 
Tratamiento cámara hiperbárica
2.429
 
Cápsula endoscópica
976
 
 
 
 
Histerosonografia
139
 
Analgesia epidural
86
 
Atencion amenaza parto premat
374
 
Fecundacion in vitro
3.448
 
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (icsi)
1.233
 
Microinyeccion
1.140
 
Transferencia de congelados
1.140
 
 
 
 
Otros proc quirúrgicos hematológicos y de órganos hematopoyéticos
2.592
 
Trast.mieloproliferativo o neo. mal difer. con otro procedimiento
2.200
 
Proc.quirurgico con diag. de otro contacto con servicios sanitarios
1.083

Disposiciones anteriores afectadas:
DE CONFORMIDAD con
Art. 77 del Reglamento aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo


DE CONFORMIDAD con
Art. 17.1 de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio


CITA
Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre

Disposiciones posteriores que le afectan: