Metabolik cerrahi

Metabolik cerrahi, metabolik bir hastalığın cerrahi yöntemler ile tedavisi edilmesini amaçlayan bir cerrahi türüdür. Bu bağlamda hematolojik hastalıklar nedeniyle yapılan dalak ameliyatları da esasen sistemik bir hastalığın ameliyat ile tedavi edilmesi nedeniyle Metabolik Cerrahi çatısı altında ele alınabilir. Klinik uygulamalarda sıklıkla kullanıldığı şekliyle Metabolik Cerrahi ise ”diyabet ve diğer metabolik hastalıkların tedavisini amaçlayan, mide ve barsağa yönelik girişimlerin yapıldığı cerrahi dal” olarak tanımlanır. 2007 yılında çok sayıda tıbbi disiplinin temsilcilerinin katılımıyla Roma’da yapılan uluslararası “Diyabet Cerrahisi Zirvesi”, ilk kez tip 2 diyabetin tedavisi için uygun hastalarda metabolik cerrahiyi önermiştir.1950’lerden bu yana uygulanmakta olan obezite cerrahisi, diğer adıyla bariatrik cerrahi, kilo verilmesini sağlamak amacıyla yapılan cerrahi girişimlere verilen genel addır. 1980’lerin başında tip 2 diyabeti olan ve mide by-pass ameliyatı geçiren birçok kişinin diyabet durumunda da iyileşmeler gözlenmiştir. Bu iyileşmenin uzun süreli olduğu görüldü, 14 yıllık bir takip çalışmasında, mide by-pass ameliyatı geçirmiş ve yeterli süre takip edilmiş olan tip 2 diyabet hastalarının % 83’ünde kan şekeri, glikolize hemoglobin ve insülin düzeylerinin normal olduğu saptanmıştır.Obezite cerrahisinin kilo kaybı haricinde farklı mekanizmaları etkileyerek başta tip 2 diyabet olmak üzere diğer metabolik hastalıklara da fayda sağladığının fark edilmesi ile “Metabolik Cerrahi” disiplini doğmuştur. 1980’lerden bu yana tip 2 diyabete yönelik birçok farklı tipte metabolik cerrahi girişiminin etkili olduğu gösterilmiştir.Her obezite cerrahisi girişimi, organ ya da organlar üzerinde biyolojik bir sonuç yarattığı için aynı zamanda bir “metabolik cerrahi” girişimidir. Öte yandan “obezite cerrahisi”nin temel amacı kilo verilmesi iken, obez olmayan bireylerde de gerçekleştirilebilen Metabolik Cerrahi’ nin temel amacı başta tip 2 diyabet olmak üzere diğer metabolik hastalıkların tedavisinde fayda sağlamaktır.Metabolik cerrahinin sağladığı faydalardan en çarpıcı olanı hastaların büyük çoğunluğunda diyabetin -hasta henüz anlamlı şekilde kilo kaybetmeden önce- erken dönemde iyileşme göstermesidir. Ayrıca kolesterol ve diğer kan yağları ile ilgili bozukluklar, kan basıncı yüksekliği (hipertansiyon), uykuda solunum durması gibi eşlik eden metabolik sorunların iyileştiği görülmüş, kalp damar hastalıklarına bağlı ölümler de azalmıştır. Metabolik cerrahi ile ortaya çıkan erken değişimlerin arka planında mide-bağırsak ve pankreas kaynaklı hormonların rol oynadığı düşünülmektedir.Obezite cerrahisinden doğan metabolik cerrahi, amaçları ve sonuçları açısından farklı bir yol izlemektedir. Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation – IDF), diyabet tedavisi amacıyla uygulanan metabolik cerrahi girişimlerin etkinliğinin diyabete özgü ölçütler ile değerlendirilmesi gerektiğini belirtmiştir.11Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Amerikan Diyabet Derneği (ADA)’nin 2015 yılında yaptıkları ortak açıklamada, Metabolik/Bariatrik cerrahi ile “obezite ile ilişkili olan diyabet gibi çoğu durumun geri döndürülmesinin veya daha iyi bir duruma getirilmesinin mümkün olduğunu” bildirmiştir. Metabolik / Bariatrik Cerrahi’nin kalp ile ilişkili olguları ve tüm nedenlere bağlı ölümleri azalttığı da belirtilmiştir.Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi fayda zarar ilişkisi bakımından, diyabetin ortadan kalkma olasılığı ve yaşam süresince görülebilecek diyabet ile ilişkili sağlık sorunları ve ölüm riskinin azaltılması gibi faydaların yanı sıra cerrahi girişimin yaratabileceği sağlık sorunları ve ölüm riski de dikkate alınmalıdır. Bu anlamda özellikle laparoskopik olarak yapılan obezite cerrahisi/metabolik cerrahi girişimlerinin ölüm riski görece düşüktür, ameliyat sonrasındaki 30 gün içerisinde ölüm riski %0.2’dir. Bu oran, safra kesesi ameliyatı ile aynıdır.Türkiye Metabolik Cerrahi Vakfı, metabolik sendrom ve diyabet ile ilişkili araştırmalar, eğitimler ve uygulamalar yaparak metabolik cerrahi disiplinine katkıda bulunmak, Türkiye’de metabolik hastalıkların yükünü azaltmak, toplum sağlığını ve refahını geliştirmek hedefi ile 2014 yılında kurulmuştur.Uluslararası Diyabet Federasyonu, diyabeti olan ve Vücut Kitle İndeksi 35 mg/m2 ve üzerinde olan  hastalarda bariatrik / metabolik cerrahi uygulamalarının yapılabileceğini belirtmiştir. Uluslararası Diyabet Federasyonu, diyabeti olan ve Vücut Kitle İndeksi 30 – 35 mg/m2 olan hastalarda uygun rağmen, HbA1c  58 mmol ⁄ mol (% 7.5)’den yüksek ise, kilo ile ilişkili olan tansiyon ve kan yağları yüksekliği ile obstrüktif uyku apnesi gibi diğer eşlik eden hastalıklar klasik tedaviye karşın hedeflerine ulaşmıyor ise metabolik cerrahiyi önermektedir. Mevcut çalışmalar, Vücut Kitle İndeksi 30 kg/m2 olan hastaların da VKİ 30 - 35 kg/m2 arasında olanlara benzer şekilde fayda elde ettiğini göstermiştir. Yalnızca mideye yapılan girişimler yerine hem mide ve hem de barsakları ilgilendiren girişimlerin yapılması ile daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir.Metabolik cerrahi ile ortaya çıkan değişimlerin arka planında mide-barsak hücrelerinden salıverilen bazı hormonların ve pankreatik peptidlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Mide içeriğinin izlediği yolun değişmesi bağırsak hormonlarını açlık hissinin baskılanması, tokluk hissinin artışı yönünde değiştirir. Tokluk hissini sağlayan hormonlar ince bağırsakların son bölümünden salgılanmaktadır.Ghrelin: İştahı artırır, insülin üretimini azaltır. Açlık hissi verir. Mide ve pankreasta üretilir. İnkretin hormonlarıGlucose-dependent insulinotropic hormone (GIP): İnsülin üretimini ve salınımını artırır. İnsülin aktivitesine göre yağ moleküllerinin dokular arası transferini koordine eder.Glucagon-like peptide 1 (GLP-1): İnsülin üretimini ve salınımını artırır.  Tokluk hissi verir. İnce barsağın son kısmı ve kalın bağırsağın ilk kısmındaki  L hücreleri tarafından üretilir.Peptide YY (PYY): Mide boşalması ve barsak motilitesini azaltır. Tokluk hissi verir. İnce barsağın son kısmı ve kalın bağırsağın ilk kısmındaki  L hücreleri tarafından üretilir.Kısıtlayıcı (restriktif) bir girişimdir. Midenin yaklaşık % 80’i çıkartılır. Mideden tüm memelilerdeki temel açlık hormonu olan, “Ghrelin” adı verilen bir madde salgılanmaktadır. Tüp mide ameliyatı ile midenin bir kısmının çıkarılması sayesinde bu maddenin miktarı düşmektedir. Tüp mide ameliyatı yapılan hastalar ilk 2 yıllık dönem zarfında fazla kilolarının önemli bir kısmını vermişlerdir, ancak ikinci yıldan sonra midenin genişlemesi nedeniyle ameliyatın etkinliği azalmaya başlar. Uzun dönem takip sonuçlarına göre beşinci yıldan sonra hastaların bir kısmı verdikleri kiloların önemli bir kısmını geri alarak düzeltme ameliyatlarına ihtiyaç duyabilir. Tüp mide ameliyatının tek başına yapılması sadece insülin rezerv ve aktivitesi iyi ve obez diyabet hastalarında önerilebilir.İlk 2 yıllık dönemde kilo kaybı % 65-70’tir. Diyabet kontrolü % 50-55’tir. Uzun süren önemli metabolik değişikliklerin beklendiği bir diyabet hastasında büyük olasılıkla tek başına yeterli olmayacaktır. Bu durumda tüp mide oluşturma aşamasına ince bağırsaklara yönelik girişimleri de dahil eden iki aşamalı ameliyatlar ile hem ince bağırsağın son bölümünden salıverilen GLP-1 gibi tokluk hormonları artmakta, hem de mide içi basınç düşürülerek, uzun vadede mide genişlemesi ve yeniden kilo alma sorunu da bertaraf edilmektedir.Tüp mide ameliyatı yapılır.  Duodenum(oniki parmak bağırsağı) ayrılır, ince bağırsağın son bölümünden uzun bir segment çıkartılarak mide ve ince bağırsağın orta kısmı arasına taşınır ve bağlanır, bağırsağın diğer uçları birleştirilir. Bu şekilde mide içeriği oniki parmak bağırsağı yerine ince bağırsağın son bölümüne geçer ve bağırsaktaki hormonal dengeleri değiştirir.Tip 2 diyabet ile birlikte, hipertansiyon, kolesterol ve diğer kan yağları ile ilgili sorunlar ve kilo fazlalığı üzerinde de etkilidir. Uzun dönemde vitamin ve mineral desteği gerektirmez. Bağırsaktaki hormonal değişiklikler sonucunda insülin duyarlılığı artar. Obez olmayan hastalarda da uygulanabilmektedir. Diyabet kontrolü % 72 - 80’dir. Tüp mide ameliyatı ve ileal interpozisyon ile GLP-1 (insülin üretimini artırır)  ve PYY (tokluk hissi verir)’nin kandaki konsantrasyonları artmaktadır.Önce tüp mide ameliyatı yapılır. İnce bağırsağın son bölümü kesilerek alt ucu mideye ikinci bir çıkış olarak bağlanır. Bağırsağın üst ucu daha alttan bağırsağa yan yana anastomoz yapılır. Yiyeceklerin 1/3’ü doğal yoldan 2/3’ü ise yeni yoldan (ince bağırsağın sonu) geçer. % 95’i demir ya da vitamin desteğine ihtiyaç duymaz. 5 yıllık süre sonunda hastalar fazla kilolarının % 74’ünü verir. 5 yıllık süre sonunda diyabet kontrolü % 86’dır. Tüp mide ve transit bipartisyon ameliyatından sonra GLP-1 düzeyleri (insülin üretimini artırır) anlamlı olarak artmaktadır.İlk aşamada midenin 30 ml.lik bir bölümü ile bir kese oluşturulur, sonrasında ince bağırsağın birinci bölümü ayrılarak alt ucu bu kese ile birleştirilir, üst ucu ise ince bağırsağa daha alttan tekrar bağlanır. Hem kısıtlayıcı, hem de emilimi değiştiren bir ameliyattır. Fazla kilonun %60-80’inin verilmesini sağlar.  Diyabet kontrolü % 80’dir. Birçok çalışmada, Roux-Y gastrik by-pass ameliyatından sonra GLP-1 (insülin salınımını artırır) ve PYY konsantrasyonları (tokluk hissi verir) daha yüksek, ghrelin düzeyleri (açlık hissi verir) daha düşük bulunmuştur. Hastaların dörtte birinde revizyon ameliyatı gerekebilir. Hastalar, ömür boyu vitamin, demir ve mineral kullanmak zorundadır.Bilinen en etkili obezite ve diyabet ameliyatlarıdır. Duodenum ayrılır, ince bağırsağın son bölümü mideye bağlanır, bağırsağın yaklaşık 3/4’ü devre dışı kalır. Diğer uç, ince bağırsağın son bölümüne tekrar bağlanır. Bağırsak hormonlarının farklılaşması açlık ve doyma hissini etkiler. Uzun dönem kilo kaybı ve diyabet kontrolü % 90’ın üzerindedir.GLP-1 (insülin üretimini artırır) ve PYY (tokluk hissi sağlar) yanıtlarını anlamlı şekilde artırır.  Tuvalet alışkanlıklarının değişmesi sosyal hayatta zorluklara neden olabilir. Emilimi bozan bir ameliyattır. Ömür boyu demir, vitamin, mineral ve kalsiyum kullanılması zorunludur.Metabolik Cerrahi ameliyatlarına temel teşkil eden ileal interpozisyon ve transit bipartisyon uygulamalarının temel dayanağı ince bağırsağın son bölümünü başa çekip, bu bölüm kaynaklı hormonları canlandırmak, ama bunu bağırsak yüzeyinden emilimi bozmadan yapmaktır. Bu fark aynı zamanda, Metabolik Cerrahi’nin temel felsefesini oluşturur.Son dönemlerde “Şeker Ameliyatı” ismi ile lanse edilen ameliyat tekniğinin bilimsel adı “İleal İnterpozisyon”dur. Bu ameliyat başından beri ciddi kilo problemi olmayan Tip 2 Diyabet hastaları için ortaya konulmuş bir antitedir. Bilimsel anlamda “şeker ameliyatı” diye bilinen bir tanımlama yoktur.Metabolik Cerrahi işlemleri, teknik anlamda laparoskopik cerrahinin en zorlu uygulamaları içinde yer alır. Bu ameliyatlar üst düzey laparoskopik cerrahi eğitim almış ve bariatrik cerrahi deneyimine sahip, adanmış ekiplerce yapılmalıdır.1) Buchwald H. The evolution of metabolic/bariatric surgery. Obes Surg. 2014 Aug;24(8):1126-35. doi: 10.1007/s11695-014-1354-3.2) Çelik A. Ileal Interposition with Sleeve Gastrectomy for the Treatment of Type 2 Diabetes. Eur J Endosc Laparosc Surg 2014;1(4):224-230.4) Rubino F. et al. Diabetes Surgery: A New Approach to an Old Disease. Diabetes Care, Volume 32, Supplement 2, November 2009; S368-S372.6) Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):399-405. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181be34e7.7) Pories W, Swanson M et al.  Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995;222:339–352.8) Knop FK, Taylor R. Mechanism of Metabolic Advantages After Bariatric Surgery. doi: 10.2337/dcS13-2032 Diabetes Care August 2013   vol. 36  no. Supplement 2  S287-S291.9) American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) http://asmbs.org  (Erişim tarihi:27.01.2016)10) Meeka CL, Lewisa HB et al. The effect of bariatric surgery on gastrointestinal and pancreatic peptide hormones. Peptides. 2015 Sep 5. pii: S0196-9781(15)00245-4. doi: 10.1016/j.peptides.2015.08.013. [Epub ahead of print]11) Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F on behalf of the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabetic Medicine 2011;28, 628–642 .12) Fox CS, Golden SH. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. Publish Ahead of Print, published online August 5, 2015. doi: 10.2337/dci15-0012.13) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care January 2016 Volume 39, Supplement 1.14) Panunzi S, Carlsson L et al.Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery. Diabetes Care 2016;39:166–174.doi: 10.2337/dc15-0575.15) Gaitonde S, Kohli R et al. The role of the gut hormone GLP-1 in the metabolic improvements caused by Ileal Transposition. J Surg Res. 2012 November ; 178(1): 33–39. doi:10.1016/j.jss.2011.04.044.16) Nausheen S, Shah H et al. Effects of sleeve gastrectomy and ileal transposition, alone and in combination, on food intake, body weight, gut hormones, and glucose metabolism in rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;305: E507–E518.17) Agrawal S. (Editor) Obesity, Bariatric and Metabolic Surgery: A Practical Guide. Springer International Publishing 2016 (e-book).18) Rodrigues MRS, Santo MA et al. Metabolic surgery and intestinal gene expression: Digestive tract and diabetes evolution considerations. World J Gastroenterol 2015 June 14; 21(22): 6990-6998.19) Tsoli M, Chronaiou A et al. Hormone changes and diabetes resolution after biliopancreatic diversion and laparoscopic sleeve gastrectomy: a comparative prospective study. Surg Obes Relat Dis. 2013 Sep-Oct;9(5):667-77. doi: 10.1016/j.soard.2012.12.006. Epub 2013 Jan 13.