Endometrioma

Endometrioma, çikolata kisti endometriosis hastalığının yumurtalıklarda oluşturduğu kistik yapıya verilen isimdir.Endometriosis kadınlarda özellikle 35 yaşından sonra ortaya çıkan, ağrı, yumurtalık kistleri ve gebe kalamamayla birlikte giden bir hastalıktır. Çikolata kisti (endometriyoma) endometriozisin en sık görülen şekillerinden birisidir. Bu düzgün duvarlı koyu siyah over kistleri çikolata görünümlü sıvı ile doludur. Kistler tek veya birçok cepten oluşabilir. Aynı şekilde tek veya çift overde bulunabilir.Endometriomalar endometriozis lezyonunun over korteksine (kabuğuna) yapışmış endometrial dokuların invajinasyonu (içeri doğru büyümesi) sonucu oluşmaktadır.. Bir diğer teori ise endometriomaların bu invajine olmuş dokuda metaplazi ile oluştuğu şeklindedirEndometriomaların kesin tanısı ancak ameliyat sonrası çıkarılan lezyon üzerinde histo-patolojik olarak konulabilir. Ne kanda ölçülen tümör markerları (özellikle Ca125) ne de görüntüleme yöntemleri kesin endometrioma tanısı koymak için yeterli değildir.Pelvik ve over kitleleri için en sık tercih edilen ilk ve genellikle tek görüntüleme yöntemi sonografidir. Standart radyografi, komputerize tomografi ve MRI lezyonlann lokalizasyonlarının tespitinde ya da lezyonların tanımlanmasında kullanilabildikleri halde tanıda spesifik değildirler. Hemorajik kistler ya da endometriomalar gibi içleri kan ile dolu kistlerin görünüşleri kan, lizis ve retraksiyon nedeniyle çeşitlilik göstermektedir. Bunlarda internal ekolar, duvarlarında nodüller, katı bileşenler, katı-sıvı düzeyleri görülebilir. Endometriomaların ultrasonografik görünümlerii fonksiyonel hemorajik kistlerin ve bazı neoplastik kitlelerin görünümleri ile sıklıkla karışabilir, Ultrasonografik olarak endometriomayla en sık hemorajik kist, tubaovaryen abse, dermoid kist benzerlik gösterir. Ayrıca seröz kistadenoma, müsinoz kistadenoma, matür  teratom, folliküler kist, ektopik gebelik, hidrosalphinks, struma overide endometrioma ile aynı ultrasonografik bulguları verebilir. Bunun sonucu olarak da yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkar. Tipik olarak Doppler ultrasonda endometriomalar kanserlerin aksine kist içi damarlanma göstermez.Endometrioma tanısında vajinal ultrason tercih edilen tanı yöntemi olmasına rağmen nadir durumlarda diğer yardımcı görüntüleme yöntemleri de kullanılır.  Kompüterize tomografi (CT), endometriomalar için diğer over kistlerinden ayıran spesifik bir görüntü vermez. Barsak veya idrar yollarına bası gibi komplikasyonların tanısında faydalıdır.Manyetik rezonans (MRI) sadece endometriomaların, diğer endometriozis odakları ile birlikte bulunduğu durumlarda, özellikle  mesane, rekto-vajinal septum endometriozis tutulumlarının tanısında faydalı olabilir.Her endometriomanın ameliyat edilmesi gerektiği şeklindeki görüşü son yıllarda terk edilmiştir. Tanı konulduktan sonra tedavi şikayetlere ve belirtilere göre şekillenir..Ağrının sadece non-steroid ağrı kesici ilaçlarla tedavi edilmesinin tamamen etkisiz bir tedavi şekli olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.Ağrı tedavisinde kullanılan tüm hormonal ilaçların (doğum kontrol ilaçları, progesteronlar, danazol, GnRH agonistleri)  etkisi eşittir.  Sadece maliyet ve yan etki yönünden değişiklik gösterirler. Bu tedaviler hastalığı tedavi etmedikleri için bir yandan tedaviyi bırakıldığı zaman şikayetler kısa zamanda geri gelirken bir yandan da bazı hastalarda hiçbir etki göstermez. Yapılan çalışmalarda tedaviyi bıraktıktan sonra ortalama 6 ay içinde şikayetlerin tekrar başladığını göstermektedir.Danazol ve GnRH analog tedavileri yan etkileri dolayısıyla 6 aydan daha uzun kullanılamazlar. Aynı sınırlama progesteron ve doğum kontrol ilaçları içinde söz konusu olabilir.Yapılan bir çalışmada hormonlu spiral olarak bilinen rahim içi doğum kontrol aracının (mirena®levonorgestrel-releasing intrauterine system) 3 yıl boyunca ağrıyı kontrol altında tuttuğu bildirilmiştir.  Ancak kadınların yaklaşık %40’ı düzensiz kanama, kilo alma veya ağrının devam etmesi nedeniyle bu tedaviyi terk etmektedir.Bu grup hastalarda en etkin tedavi cerrahidir. Cerrahinin laparoskopik olarak yapılması hem sonuçlar hem de hasta konforu yönünden laparotomiye oranla daha iyidir. Laparoskopi artık endometriozis tedavisinde altın standard olarak kabul edilmektedir. Cerrahi sırasında endometriomalar çıkarılmalı, yapışıklıklar açılmalı, ve görülen tüm endometriozis odakları yok edilmelidir. Operasyon yumurtalık kapasitesine zarar verilmemesi amacı ile mümkün olduğunca atravmatik yöntemler kullanılarak yapılmalıdır. . Özellikle rektovajinal septum adı verilen rahim arkası ve kalın barsak arasındaki bölgede yerleşmiş derin endometriosis gözden kaçabilir. Bu durumda ameliyat sonrasında ağrıların geçmediği görülecektir. Laparoskopi sırasında bu bölgenin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi çok önemlidir. Ameliyat sonrası 6. ve 12. aylarda yapılan değerlendirmeler ameliyat yapılan grupta ağrı şikayetinin ameliyat yapılmayan gruba oranla çok daha fazla oranda ortadan kaybolduğunu göstermekte (ameliyat grubunda %80 hastada ağrı şikayeti kaybolurken, ameliyat yapılmayan grupta bu oran %20).Bu grup hastalarda yumurtalık rezervi değerlendirildikten ve yeterli olduğu saptandıktan sonra kistin 4 cm üzeri ve tek taraflı olduğu durumlarda laparoskopi, ardından yaşa göre 6-12 ay kendiliğinden oluşabilecek bir gebeliği beklemek uygundur. Herhangi başka bir sebeple tüp bebek yapılacaksa uygulama öncesi endometriomaların çıkarılması ile hamile kalma oranının arttığını gösteren bir veri yoktur.Ancak işlem esnasındaki enfeksiyon riskini azaltmak, foliküllere ulaşma şansını artırmak, yumurtalık cevabını artırmak ve kistin büyümesini engellemek için 4 cm ve üzeri kistlerin alınması tavsiye edilmektedir.Yumurtalık rezervi kötü, kadının yaşı 38’in üzerinde veya kist iki taraflı ise en doğrusu tüp bebek yapmaktır. Tüp bebekte yumurta toplama işlemi esnasında kistin içine girilmemesi tavsiye edilmektedir.