context: Neumonía adquirida por la comunidad en niños: un espectro cambiante de enfermedadeshttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5608782/SHA: eecb946b106a94f26a79a964f0160e8e16f79f42Autores: le Roux, David M.; Zar, Heather J. Fecha: 2017-09-21DOI: 10.1007/s00247-017-3827-8Licencia: cc-byAbstract: La neumonía sigue siendo la principal causa de muerte en niños fuera del período neonatal, a pesar de los avances en la prevención y el manejo. Las nuevas vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae han contribuido a la disminución de los casos de neumonía radiológica, clínica y complicada y han reducido la hospitalización y la mortalidad; la importancia de las coinfecciones con múltiples patógenos y el predominio de enfermedades virales están surgiendo; se necesita un mejor acceso a estrategias preventivas y de manejo eficaces en los países de ingresos bajos y medios, mientras que se necesitan nuevas estrategias para abordar la carga residual de la enfermedad una vez que se han implementado. Texto: La neumonía ha sido la principal causa de muerte en niños menores de 5 años durante décadas; aunque ha habido una disminución sustancial de la mortalidad global infantil y de la mortalidad específica por neumonía, la neumonía sigue siendo la principal causa de muerte en niños fuera del período neonatal, causando aproximadamente 900.000 de los 6,3 millones de muertes infantiles estimadas en 2013 [1]. Se han producido avances sustanciales en la comprensión de los factores de riesgo y etiología de la neumonía, en el desarrollo de definiciones de casos estandarizadas y en la prevención con la producción de mejores vacunas y en el tratamiento, lo que ha dado lugar a cambios en la epidemiología, la etiología y la mortalidad por neumonía infantil; sin embargo, en muchas áreas el acceso a estas intervenciones sigue siendo subóptimo, con grandes desigualdades entre países y regiones. En este trabajo se analiza el impacto de los recientes avances preventivos y de manejo en la epidemiología, etiología, presentación radiológica y resultados en niños. La carga global de neumonía infantil se ha reducido sustancialmente en la última década, a pesar de un aumento de la población infantil mundial de 605 millones en 2000 a 664 millones en 2015 [2]. Datos recientes sugieren que ha habido una disminución del 25% en la incidencia de neumonía, de 0,29 episodios por año infantil en países de Esto está corroborado por una disminución del 58% en los años de vida ajustados a la discapacidad asociada a neumonía entre 1990 y 2013, de 186 millones a 78 millones, según se estima en el estudio Global Burden of Disease [1]. Las muertes por neumonía disminuyeron de 1,8 millones en 2000 a 900.000 en 2013 [1]. Estos datos no reflejan el pleno impacto del uso cada vez más generalizado de la vacuna conjugada antineumocócica en países de ingresos bajos y medianos, ya que es probable que la incidencia de neumonía y el número de muertes disminuyan aún más como resultado de esta intervención generalizada [4]. A pesar de este progreso, sigue habiendo una carga desproporcionada de enfermedad en países de ingresos bajos y medianos, donde se producen más del 90% de los casos de neumonía y muertes. La incidencia en países de ingresos altos se estima en 0,015 episodios por año infantil, en comparación con 0,22 episodios por año infantil en países de ingresos bajos En promedio, 1 de cada 66 niños de países de ingresos altos se ve afectado por neumonía al año, en comparación con 1 de cada 5 niños de países de ingresos bajos y medianos. Incluso en los países de ingresos bajos y medianos existen desigualdades y desafíos regionales con acceso a los servicios de atención de la salud: hasta el 81% de las muertes por neumonía grave ocurren fuera de un hospital [5]. Además de una mayor incidencia de neumonía, se estima que la tasa de mortalidad de los casos es casi 10 veces mayor en los países de ingresos bajos y medianos en comparación con los países de ingresos altos [3, 5]. La neumonía infantil también puede conducir a una morbilidad significativa y a enfermedades crónicas. La neumonía de la vida temprana puede perjudicar la salud pulmonar a largo plazo disminuyendo la función pulmonar [6]. La neumonía grave o recurrente puede tener un efecto peor en la función pulmonar; cada vez más evidencia sugiere que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica podría estar relacionada con la neumonía infantil [7, Un metaanálisis del riesgo de resultados a largo plazo después de la neumonía infantil categorizó las secuelas respiratorias crónicas en grupos mayores (enfermedad pulmonar restrictiva, enfermedad pulmonar obstructiva, bronquiectasia) y menores (bronquitis crónica, asma, función pulmonar anormal) [9]. El riesgo de desarrollar al menos una de las secuelas principales se estimó en un 6% después de un evento de neumonía ambulatoria y en un 14% después de un episodio de neumonía hospitalizada. Debido a que las enfermedades respiratorias afectan a casi 1.000 millones de personas en todo el mundo y son una causa importante de mortalidad y morbilidad [10], la neumonía infantil podría contribuir a una morbilidad sustancial a lo largo de la vida. Los cambios radiológicos de tórax se han considerado el estándar de oro para definir un evento de neumonía [11] porque los hallazgos clínicos pueden ser subjetivos y las definiciones clínicas de neumonía pueden ser inespecíficas. En 2005, para ayudar a definir los resultados de los estudios de la vacuna antineumocócica, la descripción de la radiografía torácica estandarizada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió un grupo de niños que se consideraban más propensos a tener neumonía neumocócica [12]. El término "consolidación de punto final" se describió como una opacidad densa o esponjosa que ocupa una porción o todo un lóbulo o todo el pulmón. "Otros infiltrados" incluyeron densidades lineales y irregulares, engrosamiento peribronquial, infiltrados menores parcheados que no son de magnitud suficiente para constituir una consolidación de punto final primaria, y pequeñas áreas de atelectasia que en los niños pueden ser difíciles de distinguir de la consolidación. "Neumonía de punto final primario" incluyó consolidación de punto final o un derrame pleural asociado con un El uso generalizado de la vacunación conjugada neumocócica y la vacunación conjugada Haemophilus influenzae tipo B ha disminuido la incidencia de neumonía radiológica. En una revisión de cuatro ensayos controlados aleatorizados y dos estudios de casos y controles de la vacunación conjugada Haemophilus influenzae tipo B en comunidades de alta carga, la vacunación se asoció con una disminución del 18% de la neumonía radiológica [13]. La introducción de la vacunación conjugada neumocócica se asoció con una disminución del 26% de la neumonía radiológica en California entre 1995 y 1998 [14]. En los ensayos de eficacia vacunal en países de ingresos bajos y medianos, la vacunación conjugada neumocócica redujo la neumonía radiológica en un 37% en Gambia [15], un 25% en Sudáfrica [16] y un 26% en Filipinas [17]. La definición de caso radiológico de la OMS no tenía por objeto distinguir la etiología bacteriana de la viral, sino definir un subconjunto de casos de neumonía en los que la infección neumocócica se consideraba más probable y proporcionar un conjunto de definiciones estandarizadas a través de las cuales los investigadores podrían lograr un amplio acuerdo en la notificación de radiografías torácicas. Sin embargo, a pesar de la amplia utilización en el campo, existe preocupación por la repetibilidad de los observadores. Ha habido un buen consenso en la descripción de la consolidación lobar pero un desacuerdo significativo en la descripción de infiltrados parcheados y perihilares [18, 19]. Además, muchos niños con enfermedad pulmonar clínicamente grave no tienen neumonía primaria de punto final: en un estudio previo a la vacunación conjugada con neumocócica, sólo el 34% de los niños hospitalizados con neumonía tenían neumonía primaria de punto final [20]. Se ha introducido una definición revisada de caso de "pneumonia bacteriana presumida", que incluye los casos de neumonía con consolidación alveolar definida por la OMS, así como aquellos con otros infiltrados radiográficos en el tórax anormales y una proteína C reactiva sérica de al menos 40 mg/L [21, 22]. Se ha demostrado que esta definición tiene mayor sensibilidad que la definición radiológica original de la OMS de neumonía primaria de punto final para detectar la carga de neumonía prevenida por la vacunación conjugada neumocócica [23]. Utilizando la definición revisada, la vacuna conjugada antineumocócica 10-valente (vacuna conjugada antineumocócica-10), tuvo una eficacia vacunal del 22% en la prevención de la presunta neumonía bacteriana en niños pequeños de América del Sur [22], y la vacunación conjugada antineumocócica-13 tuvo una eficacia vacunal del 39% en la prevención de la presunta neumonía bacteriana en niños mayores de 16 semanas que no estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en Sudáfrica [21]. Por lo tanto, hay evidencia convincente de que la vacunación conjugada antineumocócica disminuye la incidencia de neumonía radiológica; sin embargo, no hay evidencia que sugiera que la vacunación conjugada antineumocócica modifique la aparición radiológica de neumonía neumocócica. Se observó un aumento de la incidencia de empiema en niños en algunos países de altos ingresos tras la introducción de la vacuna conjugada neumocócica-7, lo que se atribuyó a los serotipos neumocócicos no incluidos en la vacunación conjugada neumocócica-7, especialmente 3 y 19A [24]. En los Estados Unidos, los datos de una base de datos hospitalaria nacional indican que la incidencia de empiema aumentó 1,9 veces entre 1996 y 2008 [25]. En Australia, la tasa de incidencia aumentó 1,4 veces al comparar el período de vacunación conjugada preneumocócica-7 (1998-2004) con el período de vacunación conjugada postneumocócica-7 (2005 a 2010] [26]. En Escocia, la incidencia de empiema en niños aumentó de 6,5 por millón entre 1981 y 1998, a 66 por millón en 2005 [ Los datos de los Estados Unidos sugieren que el empiema disminuyó en un 50% en niños menores de 5 años [28] ; de manera similar, los datos del Reino Unido y Escocia mostraron una reducción sustancial en el empiema pediátrico tras la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica-13 [29, 30]. Varias directrices nacionales de países de altos ingresos, así como las recomendaciones de la OMS para los países de bajos y medianos ingresos, recomiendan que la radiografía torácica no se realice rutinariamente en niños con neumonía ambulatoria [31] [33]. Las indicaciones para la radiografía torácica incluyen hospitalización, hipoxemia grave o dificultad respiratoria, tratamiento antibiótico inicial fallido o sospecha de otras enfermedades (tuberculosis, cuerpo extranjero inhalado) o complicaciones. Además del efecto sobre la neumonía radiológica, la vacunación conjugada antineumocócica reduce el riesgo de hospitalización por neumonía viral, probablemente reduciendo las coinfecciones bacterianas virales que resultan en enfermedad grave y hospitalización [35]. Un análisis de estudios ecológicos y observacionales de incidencia de neumonía en diferentes grupos de edad poco después de la introducción de la vacunación conjugada antineumocócica-7 en Canadá, Italia, Australia, Polonia y los Estados Unidos mostró una disminución en las hospitalizaciones por neumonía de causa general que oscilaban entre el 15% y el 65% [36]. En los Estados Unidos después de la vacunación conjugada antineumocócica-13 sustituyó la vacunación conjugada antineumocócica-7, hubo una disminución adicional del 17% en las hospitalizaciones por neumonía entre los niños elegibles para la vacunación, y una disminución adicional del 12% entre los adultos no vacunados [28]. Una revisión sistemática de los estudios de etiología antes de la disponibilidad de nuevas vacunas conjugadas confirmó que S. pneumoniae y H. influenzae tipo B fueron las causas bacterianas más importantes de la neumonía, con Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae asociadas a algunos casos graves. El virus sincitial respiratorio fue la principal causa viral, identificada en 15-40% de los casos de neumonía, seguido de influenza A y B, parainfluenza, metapneumovirus humano y adenovirus [37]. Los metaanálisis más recientes de datos de etiología sugieren un perfil patógeno cambiante, con un creciente reconocimiento de que la neumonía clínica es causada por la interacción secuencial o concurrente de más de un organismo. La enfermedad grave en particular es causada por múltiples patógenos. En estudios recientes de casos de control, se detectó al menos un virus en el 87% de los casos de neumonía clínica en Sudáfrica [39], mientras que los virus se detectaron en el 81% de los casos de neumonía radiológica en Suecia [40]. En un amplio estudio multicéntrico en Estados Unidos, se detectaron patógenos virales en el 73% de los niños hospitalizados con neumonía radiológica, mientras que las bacterias se detectaron en sólo el 15% de los casos [41]. Un metaanálisis de 23 estudios de casos de control de etiología viral en neumonía confirmada radiológicamente en niños, completados hasta 2014, reportó buenas pruebas de atribución causal para el virus sincitial respiratorio, la gripe, el metapneumovirus y el virus parainfluenza [42]. Sin embargo, no hubo evidencia consistente de que muchos otros virus comúnmente descritos, como el rinovirus, el adenovirus, el boca Otra atribución de la etiología bacteriana es difícil porque a menudo no es posible distinguir la colonización de las bacterias patógenas cuando están aisladas de especímenes nasales [43]. Otra etiología es la tos ferina. En la última década también ha habido un resurgimiento en los casos de tos ferina, especialmente en los países de altos ingresos [44]. Debido a que la inmunidad a la tos ferina después de la vacunación con pertussis acelular es menos duradera que la inmunidad después de la infección de tipo salvaje o la vacunación con células enteras, muchas mujeres en edad fértil tienen niveles de anticuerpos contra la tos ferina menguante, por lo que sus bebés pueden nacer con niveles bajos de inmunoglobulina G antipertussis transplacental, lo que las hace susceptibles a la infección por tos ferina antes de completar la serie de vacunación primaria [45]. En 2014, se notificaron más de 40.000 casos de tos ferina a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos; en algunos estados, las tasas de incidencia basadas en la población son más altas que en cualquier otro momento en los últimos 70 años [44]. En cambio, la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos utilizan vacunas contra la tos ferina de células enteras y el número de casos de tos ferina en esos países se mantuvo estable o disminuyó hasta 2015 [46]. Sin embargo, las pruebas recientes procedentes de Sudáfrica (donde se utiliza la vacuna acelular) muestran una incidencia apreciable de tos ferina entre los lactantes que presentan neumonía aguda: el 2% de los casos de neumonía clínica entre los lactantes incluidos en una cohorte de parto fueron causados por tos ferina [39], y el 3,7% de los lactantes y niños pequeños que se presentan a un hospital académico terciario tenían pruebas de infección por tos ferina [47] Del mismo modo, la tuberculosis infantil es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en muchos países de ingresos bajos y medianos, y la tuberculosis de Mycobacterium ha sido reconocida cada vez más como un patógeno en la neumonía aguda en niños que viven en entornos de alta prevalencia de la tuberculosis. Los estudios postmortem de niños que mueren de enfermedades respiratorias agudas han reportado comúnmente M. tuberculosis [48, 49]. Una revisión sistemática reciente de la tuberculosis como comorbilidad de la neumonía infantil reportó enfermedad confirmada por el cultivo en aproximadamente el 8% de los casos [50]. Debido a que la tuberculosis intratorácica es sólo una enfermedad confirmada por el cultivo en una minoría de casos, la carga real podría ser aún mayor; la tuberculosis podría ser un factor importante para la incidencia de neumonía infantil y la mortalidad en las zonas de alta prevalencia. Debido a la efectividad de la vacunación conjugada neumocócica y la vacuna conjugada Haemophilus influenzae tipo B para la prevención de la neumonía radiológica y clínica, la vacunación incompleta o inadecuada debe considerarse un factor de riesgo importante para la neumonía infantil. Otros factores de riesgo incluyen el bajo peso al nacer, que se asocia con 3,2 veces mayores probabilidades de neumonía grave en los países de ingresos bajos y medianos y 1,8 veces mayores probabilidades en los países de ingresos altos [51]. Del mismo modo, la falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 meses de vida aumenta las probabilidades de neumonía grave en 2,7 veces en los países de ingresos bajos y medianos y 1,3 veces en los países de ingresos altos. La contaminación del aire en el interior por el uso de combustibles sólidos o de biomasa aumenta las probabilidades de neumonía en 1,6 veces; la falta de vacunación contra el sarampión al final del primer año de edad aumenta las probabilidades de neumonía en 1,8 veces [51]. Se estima que la prevalencia de estos factores críticos de riesgo en los países de ingresos bajos y medianos disminuyó en un 25% entre 2000 y 2010, contribuyendo a reducir la incidencia de neumonía y la mortalidad en los países de ingresos bajos y medianos, incluso en los países donde no se dispone de vacunas conjugadas [3]. El factor de riesgo único más fuerte para la neumonía es la infección por el VIH, que es especialmente frecuente en los niños del África subsahariana. Los niños infectados por el VIH tienen 6 veces más probabilidades de desarrollar neumonía grave o de muerte que los niños no infectados por el VIH [52]. Desde la prevención efectiva de la transmisión del VIH de madre a hijo, hay una población creciente de niños expuestos al VIH que no están infectados; su exceso de riesgo de neumonía, en comparación con los niños no expuestos al VIH, se ha descrito como de 1,3 a 3,4 veces mayor [53] [54] [56] [57]. La vacunación antineumocócica conjugada y la vacunación conjugada Haemophilus influenzae tipo B han sido instrumentos eficaces para reducir la incidencia, la gravedad y la mortalidad de la neumonía [58, 59]. Sin embargo, la cobertura equitativa y el acceso a las vacunas siguen siendo sub-óptimos. A finales de 2015, se había introducido la vacunación conjugada Haemophilus influenzae tipo B en 73 países, con una cobertura global estimada en 68%. Sin embargo, las desigualdades siguen siendo evidentes entre las regiones: en las Américas la cobertura se estima en 90%, mientras que en el Para 2015, se había introducido la vacunación conjugada antineumocócica en 54 países, con cobertura global de 35% para tres dosis de vacunación conjugada antineumocócica para la población infantil [60]. Para hacer frente a este problema, se puso en marcha la iniciativa del Plan Mundial de Acceso a Vacunas de la OMS para hacer más equitativa la disponibilidad de vacunas que salvan vidas. Además de garantizar la financiación de las vacunas, los objetivos del programa incluyen el fomento de la voluntad política en los países de bajos y medianos ingresos para comprometerse con la inmunización como prioridad, la comercialización social de las personas y las comunidades, el fortalecimiento de los sistemas de salud y la promoción de las innovaciones locales pertinentes en materia de investigación y desarrollo [61]. La vacunación contra la gripe durante el embarazo es segura, proporciona una protección materna razonable contra la gripe y también protege a los lactantes durante un período limitado de la infección por gripe confirmada (eficacia de la vacuna 63% en Bangladesh [63] y 50,4% en Sudáfrica [64] ). Sin embargo, a medida que los niveles de anticuerpos disminuyen bruscamente después del nacimiento, la protección de los lactantes no persiste mucho más allá de las 8 semanas [65]. Recientemente se ha demostrado que la vacunación contra el virus sincitial respiratorio en el embarazo es segura e inmunogénica, y se está llevando a cabo un ensayo clínico de fase 3 de eficacia para prevenir la enfermedad por el virus sincitial respiratorio en los lactantes [66]. El Plan de Acción Mundial Integrado de la OMS para la diarrea y la neumonía destaca muchas oportunidades para proteger, prevenir y tratar a los niños [68]. Las tasas de lactancia materna pueden mejorarse mediante programas que combinen intervenciones educativas y de asesoramiento en hogares, comunidades y centros de salud, y mediante la promoción de hospitales amigos de los bebés [69]. La mejora de la ventilación en el hogar, la utilización de combustibles más limpios para cocinar y la reducción de la exposición al humo de los cigarrillos son intervenciones esenciales para reducir la incidencia y la gravedad de la neumonía [70, 71]. La prevención del VIH pediátrico es posible mediante intervenciones para prevenir la transmisión de madre a hijo [72]. Las pruebas del VIH en la primera infancia y el inicio temprano de la terapia antirretroviral y la profilaxis del cotrimoxazol pueden reducir sustancialmente la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad entre los niños infectados por el VIH [73]. Si estas intervenciones rentables se incrementaran, se estima que el 67% de las muertes por neumonía en países de ingresos bajos y medianos podrían prevenirse para 2025 [58]. El manejo de casos de neumonía es una estrategia por la cual la gravedad de la enfermedad se clasifica como grave o no grave. Todos los niños reciben antibióticos orales tempranos y apropiados y los casos graves se remiten a antibióticos parenteral. Cuando se implementan en áreas de alta carga antes de la disponibilidad de vacunas conjugadas, el manejo de casos como parte del Manejo Integrado de Enfermedades Infantiles se asocia con una disminución del 27% en la mortalidad infantil global, y una disminución del 42% en la mortalidad específica por neumonía [74]. Sin embargo, el predominio de las causas virales de neumonía y la baja mortalidad por casos han provocado preocupación por el uso excesivo de antibióticos. En dos estudios, realizados en Dinamarca y en la India, los resultados de los tratamientos con antibióticos y placebo fueron equivalentes [76, 77]. En el tercer estudio, en Pakistán, hubo una tasa de fracaso no significativa del 24% frente al 20% en el grupo placebo, que se consideró no equivalente al grupo antibiótico [75]. Además, debido a que la neumonía no grave y la bronquiolitis clasificadas por la OMS podrían considerarse dentro de un espectro de enfermedades respiratorias más bajas, muchos niños con neumonía clínica podrían tener bronquiolitis viral, para la que los antibióticos no son beneficiosos [79]. Esto se ha reflejado en las directrices nacionales británicas [33] y españolas [31] sobre neumonía, que no recomiendan el tratamiento antibiótico rutinario para niños menores de 2 años con evidencia de vacunación conjugada neumocócica que presentan neumonía no grave. Las directrices nacionales de los Estados Unidos recomiendan la retención de antibióticos en niños de hasta 5 años de edad que presenten neumonía no grave [32]. Sin embargo, dada la alta mortalidad por neumonía en los países de ingresos bajos y medianos, la falta de fácil acceso a la atención médica y la alta prevalencia de factores de riesgo para enfermedades graves, las directrices revisadas de la Organización Mundial de la Salud sobre la neumonía siguen recomendando el tratamiento antibiótico para todos los niños que cumplen las definiciones de casos de neumonía de la OMS [80]. El uso de oxígeno suplementario es vital, pero no está universalmente disponible en los países de ingresos bajos y medianos; se estima que el uso de sistemas de oxígeno suplementario podría reducir la mortalidad de los niños con neumonía hipoxica en un 20% [81]. Sin embargo, hasta el 81% de las muertes por neumonía en 2010 ocurrieron fuera de los centros de salud [5], por lo que hay grandes desafíos con el acceso a los servicios de salud y el comportamiento de las poblaciones vulnerables en busca de la salud. Identificar y cambiar las barreras para acceder a la atención de la salud es un área importante con el potencial de afectar la supervivencia y la salud de los niños más vulnerables [82]. Se ha avanzado mucho en la disminución de las muertes causadas por neumonía infantil. La mejora del estado socioeconómico y las vacunas, principalmente las vacunas conjugadas (contra Haemophilus influenzae y neumocococcus), han conducido a reducciones sustanciales en la incidencia y gravedad de la neumonía infantil. Estrategias más fuertes para prevenir y controlar el VIH han reducido las muertes por neumonía asociada al VIH. Sin embargo, a pesar de los cambios sustanciales en la incidencia, la etiología y la radiología a nivel mundial, persisten desigualdades en
question: ¿Qué porcentaje de muertes por neumonía infantil ocurren fuera del hospital en países de ingresos bajos y medianos?
answers.text: hasta el 81% de las muertes por neumonía grave ocurren fuera de un hospital