context: La alta carga de los virus no-influenza en enfermedades similares a la gripe en las primeras semanas de la epidemia H1N1v en Franciahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3157400/SHA: f4c1afe385e9e31eb5678e15a3c280ba97326554Autores: Schnepf, Nathalie; Resche-Rigon, Matthieu; Chaillon, Antoine; Scemla, Anne; Gras, Guillaume; Semoun, Oren; Taboulet, Pierre; Molina, Jean-Michel; Simon, François; Goudeau, Alain; LeGoff, JérômeFecha: 2011-08-17DOI: 10.1371/journal.pone.0023514 El uso limitado de herramientas moleculares subestima el papel de otros patógenos comunes. OBJETIVOS: Durante las primeras semanas de la pandemia de gripe 2009-2010, se realizó una encuesta clínica y virológica en pacientes adultos y pediátricos con IDI referidos a dos hospitales universitarios franceses en París y Tours. Se investigaron los diferentes patógenos involucrados en la IDI y describir los síntomas asociados. MÉTODOS: Se realizó un diagnóstico de gripe pandémica H1N1v con ensayo RT-PCR en tiempo real. Se investigaron otras etiologías virales mediante el ensayo multiplex molecular RespiFinder19®. Los datos clínicos fueron recolectados prospectivamente por los médicos utilizando un cuestionario estándar. RESULTADOS: De la semana 35 a 44, se recolectaron hisopos endonales en 413 pacientes. En general, 68 muestras (16,5%) fueron positivas para H1N1v. En 13 de ellos también se detectaron otros patógenos respiratorios, de los cuales 213 (61,9%) fueron positivos para diversos agentes respiratorios, 190 en infecciones únicas y 23 en infecciones mixtas; los virus más prevalentes en infecciones únicas negativas de H1N1v fueron rinovirus (62,6%), seguidos de virus de parainfluenza (24,2%) y adenovirus (5,3%); el 70,6% de los casos de H1N1v fueron identificados en pacientes menores de 40 años y ninguno después de 65 años; no hubo diferencia entre los síntomas clínicos observados en pacientes infectados con H1N1v o con otros patógenos. CONCLUSIÓN: Nuestros resultados destacan la alta frecuencia de virus no-influenza involucrados en el ILI durante el período preepidémico de alerta de gripe y la falta de signos clínicos específicos asociados con infecciones por gripe. El diagnóstico rápido de un gran panel de patógenos respiratorios puede ser crítico para definir y analizar la situación de la epidemia y proporcionar información crítica para la gestión del paciente. Texto: Para monitorear la propagación de la gripe y los manipuladores de la salud alerta, se han desarrollado varias herramientas epidemiológicas. En Francia, una red de 1300 médicos generales, ''Réseau Sentinelles'', que trabajan en todo el país, proporciona datos clínicos en tiempo real utilizados para evaluar la propagación regional y nacional de la gripe [1,2]. Los criterios utilizados por esta red para definir la enfermedad similar a la gripe clínica (ILI) son la aparición de una fiebre repentina por encima de 39uC con mialgia y signos respiratorios. En general no se lleva a cabo un diagnóstico viral formal. El Grupo Régionaux d'Observation de la Grippe (GROG) es una segunda red francesa que examina la aparición y la propagación de los virus de la Esta red se basa en la vigilancia clínica de las infecciones respiratorias agudas y el análisis de laboratorio de muestras nasales recogidas de adultos y niños por médicos generales voluntarios y pediatras. Según los criterios de la red centinela, las autoridades sanitarias francesas proclamaron que el nivel de epidemia de gripe se alcanzó durante la segunda semana de septiembre de 2009 (semana 37) [5, 6]. Por el contrario, los datos proporcionados por la GROG mostraron sólo actividad esporádica H1N1v hasta la última semana de octubre (semana 44) [6, 7]. Así, se hizo rápidamente evidente que circulaban diversos virus en la comunidad y que estaba en juego una sobreestimación de la infección por mixovirus [8, 9, 10, 11]. Como un mejor conocimiento del estado epidémico era una característica clave para la organización nacional de la salud, la preparación hospitalaria, el manejo de pacientes y el control de enfermedades, el diagnóstico viral inequívoco En Francia, los datos sobre las etiologías virales asociadas a la ILI eran, en el mejor de los casos, esporádicos y a menudo faltaban correlaciones con los síntomas clínicos; no se disponía de amplios ensayos moleculares de detección de virus respiratorios en todo el país para el diagnóstico de rutina; por lo tanto, el patrón epidemiológico de patógenos respiratorios con estacionalidad superpuesta era poco conocido; el objetivo del presente estudio era investigar los patógenos respiratorios involucrados en la ILI durante las primeras semanas de la difusión del H1N1v 2009-2010 en Francia (semanas 35 a 44) y describir los síntomas asociados en poblaciones pediátricas y adultas; este estudio fue un estudio no intervencionista sin adición a las procedimientos habituales; se obtuvieron datos biológicos y clínicos sólo para el diagnóstico viral estándar tras las prescripciones médicas (sin muestreo específico, sin modificación del protocolo de muestreo, sin pregunta complementaria en el cuestionario nacional estandarizado); Según la Ley Pública Francesa de Salud (artículo L 1121-1.1), dicho protocolo no requiere la aprobación de un comité de ética y está exento de la aplicación del consentimiento informado. En los dos hospitales académicos, el hospital Saint-Louis (SLS) de París y el hospital Tours (TRS), la enfermedad pseudogripal (ILI) se definió como un paciente con al menos un síntoma general (fiebre superior a 38uC, astenia, mialgia, escalofríos o dolor de cabeza) y un síntoma respiratorio (tos, disnea, rinitis o faringitis), de acuerdo con las directrices del Instituto Francés de Veille Sanitaire (InVS), una institución gubernamental responsable de la vigilancia y la alerta en todos los ámbitos de la salud pública [12]. Los criterios para la presentación clínica severa fueron temperatura por debajo de 35uC o por encima de 39uC a pesar de antipiréticos, frecuencia cardíaca superior a 120/min, frecuencia respiratoria superior a 30/min, dificultad respiratoria, presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o alteración de la conciencia. Los factores de predisposición de la enfermedad crítica fueron niños menores de un año, mujeres embarazadas, diabetes, enfermedad crónica preexistente (como enfermedades respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, renales, hepáticas o hematológicas) e inmunosupresión (asociada con infección por VIH, trasplante de órganos o células madre hematopoyéticas, recepción de quimioterapia o corticosteroides) [13, 14]. En las dos instituciones se recomendó la prescripción de la prueba molecular H1N1v para pacientes con III y con una presentación clínica severa, un factor de riesgo subyacente de complicaciones o una condición que no estaba mejorando en el tratamiento antiviral. También se recomendó la investigación de casos sospechosos agrupados. Desde la semana 35 (última semana de agosto) hasta 44 (última semana de octubre), se recolectaron 413 hisopos endonacionales en 3 ml de medio de transporte universal (Copan Diagnostics Inc, Murrieta, CA) de adultos y niños vistos en salas de emergencia para ILI sospechada (tabla 1 ) y enviados a laboratorios SLS y TRS para la detección de H1N1v. Los dos laboratorios de microbiología participaron en la red de laboratorios de referencia para la detección de gripe pandémica H1N1v. Los datos clínicos fueron recolectados en el momento de la atención médica Este cuestionario incluyó la presencia o ausencia de los principales síntomas generales y respiratorios asociados con el ILI (fiebre, astenia, mialgia, escalofríos, dolor de cabeza, tos, rinitis, faringitis, aparición repentina) [12]. El ácido nucleico total se extrajo de 400 mL de medio de transporte universal utilizando el EasyMag System (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Francia) en SLS o el EZ1 Advanced XL (Qiagen, Courtaboeuf, Francia) en TRS, según las instrucciones del fabricante (volumen de la dilución: 100 mL en SLS o 90 mL en TRS). Antes de la extracción, se añadió a la muestra 5 ml de un Control de Amplificación Interna (IAC) que contenía una transcripción del ARN del virus de encefalomyocarditis ( La infección pandémica por H1N1v se diagnosticó mediante el ensayo de transcripción inversa en tiempo real PCR (RT-PCR) en un sistema PCR en tiempo real 7500 (Applicated Biosystems, Foster City, CA) según el protocolo de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) [16]. Otras infecciones respiratorias fueron investigadas mediante un ensayo molecular multiplex basado en la tecnología de amplificación de la sonda dependiente de la ligadura múltiple (MLPA) (RespiFinder19H, Pathofinder, Maastricht, Países Bajos) que permite la detección y diferenciación de 14 virus respiratorios, incluyendo virus influenza A (InfA), virus influenza B (InfB), rinovirus (RHV), virus parainfluenza 1 a 4 (PIV-1 a PIV-4), metapneumovirus humano (hMPV), adenovirus (ADV), virus respiratorio sincitial A (RSVA), virus respiratorio sincitial B (RSVB) y coronavirus humanos 229E, OC43 y NL63 (Cor-229E, Cor-OC43, Cor-NL63) [17]. La prueba también permite la detección del virus de la gripe A H5N1 y de cuatro bacterias: Chlamydophila pneumoniae (CP), Mycoplasma pneumoniae (MP), Legionella pneumophila (LP) y Bordetella pertussis (BP). Los productos MLPA amplificados fueron analizados en un analizador genético ABI 3100 (Applicated Biosystems, Foster City, CA). El análisis del tamaño del fragmento fue realizado con el software GeneMarker (SoftGenetics, LLC, State College, PA). Otras pruebas para H1N1v fueron realizadas con Simplexa TM Influenza A H1N1 (2009) (Focus Diagnostics, Cypress, California) cuando el ensayo RT-PCR en tiempo real del CDC fue negativo para H1N1 y el ensayo RespiFinder19H Si este último ensayo fue negativo, se realizó la mecanografía H3N2 tal como se describió anteriormente [18]. Los datos de nuestro estudio se resumen como frecuencias y porcentajes para variables categóricas. Las variables cuantitativas se presentan como medianas, percentiles 25 y 75. Para comparar esas variables de acuerdo con el estado de infección viral, pruebas Fisher Mediante el ensayo de referencia de CDC, se detectó H1N1v en 66 muestras de 413 (16,6%), con más frecuencia en SLS (38 muestras) que en TRS (28 muestras) (p,10 24 ). En general, el porcentaje semanal de hisopos endonasal positivos de H1N1v permaneció por debajo del 10% hasta la semana 41 y aumentó significativamente después (Tendencia P,0,0001) (Figura 1 ). La tasa de detección de H1N1v alcanzó el 30% en SLS en la semana En conjunto, esta tasa estuvo de acuerdo con los resultados proporcionados por la red GROG, mostrando un inicio anterior de la epidemia de H1N1v en el área de París [7, 19]. Los 413 extractos de ácido nucleico fueron analizados utilizando el ensayo RespiFinder19H (Figura 2 ). Sesenta y seis pacientes probaron H1N1v positivo con CDC en tiempo real RT-PCR fueron confirmados con el ensayo multiplex. Trece también fueron coinfectados por uno o dos otros patógenos respiratorios (infecciones múltiples) (Figura 2 ). Tres de las 347 muestras negativas H1N1v no pudieron ser estudiadas con el ensayo multiplex porque contenían inhibidores RT-PCR (sin amplificación del control interno). Doscientas y quince (62,5%) de las 344 muestras negativas H1N1v restantes se encontraron positivas para al menos un patógeno Doscientos doce fueron positivos para patógenos no gripales (189 infecciones únicas y 23 infecciones mixtas con dos, tres o cuatro virus) y tres infecciones únicas adicionales por influenza A fueron identificadas en SLS, incluyendo dos por pandemia H1N1v y una por estacional H3N2, según se determinó después de la mecanografía molecular (datos no mostrados). En total, 68 pacientes (16,5%) fueron positivos para H1N1v, uno para H3N2 y 212 para patógenos no gripales. Hubo 245 infecciones únicas (55 con H1N1v y 190 con otros patógenos respiratorios) y 36 infecciones mixtas (13 con H1N1v y 23 sin H1N1v) (figura 2 ). Entre las infecciones únicas negativas de H1N1v, los virus más prevalentes fueron el rinovirus (62,6%, 119 pacientes), seguidos del virus de la parainfluenza 1 a 4 (24,2%, 46 pacientes), el adenovirus (5,3%, 10 pacientes), el coronavirus humano 229E, OC43 y NL63 (3,2%, 6 pacientes) y el virus respiratorio sincitial A y B (2,6%, 5 pacientes) (Figura 2 ). Además, el ensayo de RespiFinder19H identificó tres pacientes con infección bacteriana, dos con Mycoplasma pneumoniae (una mujer de 25 años en SLS y una mujer de 39 años en TRS) y uno con Bordetella pertussis (un hombre de 60 años en SLS). No se identificó infección única por influenza B, hMPV, Chlamydophila pneumoniae o Legionella pneumophila (Figura 2 Para analizar si las coinfecciones virales ocurrieron con mayor frecuencia para algunos virus, se realizó una comparación de dos en dos, que mostró una mayor proporción de coinfección sólo para ADV (p = 0,05). Los virus respiratorios no-influenza presentaron un perfil epidémico diferente en comparación con H1N1v. En general, en ambos hospitales, la tasa semanal de virus respiratorios no-H1N1v, ya sea solo o involucrado en la coinfección, aumentó entre las semanas 37 y 39 (del 51,4% al 81,3%) y luego disminuyó constantemente (Figura 3 ). Las infecciones por VHR que representaron casi la mitad de las infecciones virales no-H1N1v (141 de 213, 66 En ambos hospitales, la aparición de casos de H1N1v se asoció con una rápida disminución de la tasa de infección por VHR de 50-60% a menos de 20% con una diferencia de una a dos semanas entre SLS y SRT. Datos sobre la edad (En ambas instituciones, 85,5% (106/124) los niños menores de 15 años estaban infectados por al menos un patógeno respiratorio (Tabla 2 ). Los pacientes infectados por H1N1v no eran significativamente menores que los pacientes no infectados por H1N1v (27 años frente a 25 años, p = 0,80) (Figura 4). Sin embargo, el 70,6% (48/68) de los casos de H1N1v se identificaron en pacientes menores de 40 años (22 en SLS y 26 en STR) y no se observó ningún caso en pacientes mayores de 65 años (Tabla 2). En consecuencia, la VIP y la ADV fueron detectadas con mayor frecuencia en la población más joven de TRS versus SLS (p,10 24 y p,10 23, respectivamente). En contraste, aunque los individuos con infección por VHR fueron ligeramente más jóvenes que los sin (mediana edad = 24 vs. 29 para los pacientes sin VHR, p = 0,05) (figura 4), la enfermedad similar a la gripe asociada con VHR fue más frecuente en SLS que en SLS (p = 0,012). Finalmente, los pacientes con infección viral múltiple fueron significativamente más jóvenes que los con infección única (mediana, IDR: 4, 2-18,5 vs. 25, 6-43) y las tasas de infección mixta En el momento de la atención médica se recogieron 383 (92,7%) cuestionarios clínicos estandarizados de 413 pacientes, cuatro de los cuales no pudieron ser explotados por ser demasiado incompleto Una revisión de los 379 cuestionarios viables mostró que el 90,8% (344/379) de los pacientes incluidos en este estudio cumplían los criterios de III definidos anteriormente, y el 52,5% tenían una presentación clínica severa o un factor de riesgo subyacente de complicaciones (45,9%, 174/379), o estaban en un grupo sospechoso de casos agrupados (6,6%, 25/379). En general, la mayoría de los pacientes tenían fiebre (93,9%) y tos (86,1%). Otros signos clínicos clásicos asociados con III como astenia, mialgia, escalofríos, dolor de cabeza, rinitis o faringitis fueron menos frecuentes. También se describió un inicio repentino en el 59,2% de los casos. Sólo el 32,5% de los pacientes tenían una temperatura superior a 39uC; la edad de estos pacientes varió de cero a 86 años, con una mediana de edad de 32 años y una media de edad de 34 años ( En los pacientes infectados por H1N1v (incluyendo infecciones únicas y múltiples), los principales síntomas fueron también fiebre (98,2%) y tos (89,5%) (A continuación, se compararon las características clínicas entre los pacientes positivos para H1N1v, los pacientes positivos para otros patógenos respiratorios y negativos para H1N1v y los pacientes sin detección de patógenos respiratorios (como se detectó con RespiFin-der19H) (Tabla 3). No hubo diferencia entre los tres grupos excepto para fiebre, tos, faringitis; sin embargo, para estos últimos síntomas, la comparación entre los pacientes positivos para H1N1v y los positivos para otros patógenos respiratorios o entre los pacientes positivos para H1N1v y los que no detectaron patógenos respiratorios, no mostró diferencia alguna excepto para faringitis, que fue menos frecuente en los pacientes positivos para H1N1v que en los pacientes Como el VHR fue la etiología más frecuente en la ILI, también se compararon los síntomas clínicos observados en pacientes con una única infección por VHR o por H1N1v (datos no mostrados), no hubo diferencia excepto que la rinitis y la faringitis fueron significativamente más frecuentes en la infección por VHR (62,7% vs. 34,1% [p = 0,006] y 39,0% vs. 10,0% [p = 0,001], respectivamente).La infección múltiple viral (incluyendo muestras con H1N1v) no se asoció con una presentación clínica diferente.La fiebre y la tos se observaron en más del 90% de los pacientes (90,6% y 90,3%, respectivamente), pero sólo el 33,3% de estos pacientes tenían una temperatura superior a 39uC, que no fue diferente de los pacientes con infección viral única (28,6%). Nuestros resultados destacan la alta frecuencia de virus no-influenza involucrados en infecciones respiratorias agudas durante el período epidémico de una alerta de gripe definida por el Réseau Sentinelles de acuerdo con la definición de ILI (fiebre súbita por encima de 39uC acompañada de mialgia y signos respiratorios). Estos datos alcanzan observaciones previas en Europa reportando alta prevalencia de infecciones por VHR antes de la gripe estacional [4, 20] o en 2009, antes de la gripe pandémica H1N1v [1, 8, 9, 11, 21]. Confirmamos que el VHR representa la etiología más frecuente de las infecciones respiratorias agudas Tabla 2. Edad de pacientes con muestras respiratorias positivas para H1N1v, positivas para otros patógenos respiratorios o negativas. infecciones tanto en poblaciones adultas como pediátricas y pueden representar más del 50% de los casos. Se observaron diferencias entre los dos hospitales, con una mayor frecuencia de infecciones por parainfluenza y ADV en Tours en contraste con una mayor frecuencia de VHR en París, probablemente explicada por la mayor proporción de muestras pediátricas recogidas en Tours. Sin embargo, a pesar de la distancia entre las dos instituciones (unos 250 km) y las diferencias entre las dos poblaciones, ambos presentaron patrones similares de alta frecuencia de virus no-influenza en infecciones respiratorias agudas antes de la ola epidémica de la gripe y una disminución cuando la gripe alcanzó niveles epidémicos. En las dos ciudades, se observaron altas frecuencias de VHR al mismo nivel con una probable evolución diferente, con un aumento y disminución repentinos de SLS y una variación más progresiva en el STR. En ambas instituciones, hubo una disminución en la proporción y el número de diagnósticos de VHR aproximadamente en paralelo con el aumento de los diagnósticos de Estos datos son consistentes con la interacción negativa de las dos epidemias a nivel poblacional. Anteriormente se había supuesto que la epidemia de VHR podría interferir con la propagación de la gripe pandémica [20, 21, 22]. Pocos datos in vitro respaldan esta hipótesis. Se ha reportado que la producción de interferón y otras citocinas por células infectadas por el VHR indujo un estado refractario a la infección viral Estos datos incluyen a los tres pacientes cuyas muestras respiratorias no pudieron ser estudiadas con el ensayo multiplex debido a inhibidores RT-PCR. de células vecinas [23]. Es necesario seguir trabajando para confirmar in vitro e in vivo tales interacciones negativas y si las interferencias virales se traducen realmente a un nivel poblacional. El análisis de las epidemias de rinovirus y gripe en años anteriores también debería ayudar a determinar si se observaron interferencias similares con la gripe estacional y elaborar modelos y predicciones de la propagación de la Con este fin, se han observado muy pocas infecciones por VRS en contraste con la epidemiología habitual, que se caracterizó en los últimos cuatro años por un inicio de epidemias en las semanas 44-45 [1]. Otros laboratorios y el InVS francés han confirmado que la epidemia de VRS 2009-10 se retrasó y tuvo un menor impacto en comparación con la temporada de invierno anterior [1, 24]. La propagación tardía y reducida del VRS puede deberse a interferencia viral entre el VRS y la gripe. Otra posible explicación es un mejor comportamiento de prevención de las infecciones respiratorias, como recomienda una campaña nacional que incluye recomendaciones para lavarse las manos después del estornudo y el uso de máscara [1]. Las infecciones por gripe se detectaron principalmente en pacientes menores de 40 años y no se encontró ningún caso en pacientes mayores de 65 años. Estos resultados corroboran datos anteriores que sugieren que las infecciones estacionales por H1N1 o la vacunación Anteriormente se ha demostrado que los títulos neutralizantes frente al virus pandémico H1N1v se correlacionan significativamente con los títulos neutralizantes frente al virus estacional H1N1, y que el título neutralizante del virus pandémico de la gripe H1N1v fue significativamente mayor en sujetos que habían sido inoculados recientemente por una vacuna trivalente de gripe estacional [26]. Las coinfecciones virales se observaron predominantemente en pacientes pediátricos, como se ha descrito anteriormente [4, 27, 28, 29], tanto en casos de gripe como en no gripe a una tasa similar. No hubo evidencia de impacto respiratorio más pronunciado en estos pacientes, nuestros resultados mostraron la falta de signos clínicos específicos asociados con infecciones probadas de H1N1v. Las características clínicas no difirieron entre infecciones por gripe u otras infecciones virales. En particular, la proporción de pacientes con fiebre superior a 39uC no fue mayor en Además, los pacientes sin evidencia de infecciones víricas respiratorias no presentaron síntomas diferentes; estos pacientes pueden haber sido infectados con otros virus no incluidos en el ensayo multiplex (bocavirus humano, coronavirus HKU1) [9, 10, 11] o se observaron demasiado tarde en el momento de la eliminación viral [30]. Sin embargo, para determinar cuán específicos son los síntomas para la gripe se requeriría evaluar también la distribución de patógenos respiratorios (H1N1v y otros virus respiratorios) y síntomas relacionados en pacientes presentados en los departamentos de emergencia en SLS y TRS con síndromes respiratorios, pero no probados para H1N1v. Además, a pesar de algunas condiciones subyacentes que se asociaban con complicaciones no observadas previamente en la gripe estacional, la mayoría de las enfermedades causadas por el virus H1N1v fueron agudas y autolimitadas [13, 31]. La mayor proporción de virus no influenza reportados en el ILI en 2009 fue, por lo tanto, consecuencia de visitas más frecuentes a un médico para infecciones de las vías respiratorias que generalmente observadas por miedo a la pandemia de gripe. La falta general de diferencia en los síntomas en el contexto particular de la pandemia de H1N1v debe ser considerada con precaución y no excluye que puedan surgir diferencias más significativas en futuras epidemias de gripe con otros virus de gripe. Nuestros datos confirman que puede ser virtualmente imposible reconocer síntomas que anuncien infecciones de H1N1v y que los datos virológicos deben ser útiles junto con informes clínicos para monitorear la epidemia de gripe [10]. La detección molecular múltiplex ha surgido recientemente como una potente herramienta de diagnóstico para determinar las etiologías de las infecciones respiratorias agudas [11, 32, 33]. Estos datos muestran que la detección molecular múltiplex sensible de virus respiratorios es factible y eficiente para la detección de virus involucrados en Nuestros resultados confirman el desempeño de RespiFinder19H para la detección de virus respiratorios en la población general, como se ha demostrado recientemente en pacientes trasplantados con ILI [34]. RespiFinder19H confirmó todas las infecciones H1N1 detectadas por el ensayo de referencia CDC y fue capaz de identificar dos casos adicionales de H1N1 que sugieren una alta sensibilidad de este ensayo multiplex para detectar infecciones por influenza A. En conclusión, nuestros resultados destacan que brotes sucesivos y mixtos de infecciones virales respiratorias pueden afectar a la epidemiología de la gripe y pueden conducir a una mala interpretación del desarrollo temprano de una epidemia de gripe.
question: ¿Qué red de médicos proporciona datos clínicos en tiempo real sobre la propagación de la gripe en Francia?
answers.text: Réseau Sentinelles