context: Incidencia de la tos ferina basada en la población y factores de riesgo en lactantes menores de 6 meses en Nepalhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5907881/SHA: ef821e34873d4752ecae41cd9dfc08a5e6db45e2Autores: Hughes, Michelle M; Englund, Janet A; Kuypers, Jane; Tielsch, James M; Khatry, Subarna K; Shrestha, Laxman; LeClerq, Steven C; Steinhoff, Mark; Katz, JoanneFecha: 2017-03-01DOI: 10.1093/jpids/piw079Licencia: cc-byAbstract: ANTEGRANO: Se estima que la tos ferina La vacunación materna durante el embarazo puede ser eficaz para prevenir la tos ferina en lactantes pequeños, pero faltan estimaciones poblacionales de la carga de la enfermedad en lactantes, especialmente en países de bajos ingresos. El objetivo de este estudio fue estimar la incidencia de la tos ferina en lactantes menores de 6 meses de edad en el distrito de Sarlahi, Nepal. MÉTODOS: Anidados en un ensayo controlado aleatorizado de base poblacional de vacunación contra la gripe durante el embarazo, los bebés fueron visitados semanalmente desde el nacimiento hasta los 6 meses para evaluar enfermedades respiratorias en la semana anterior. Si se había producido algún síntoma respiratorio, se recogió un hisopo nasal y se probó con un ensayo multiobjetivo de reacción en cadena de la pertussis polimerasa (PCR). El estudio prospectivo de cohorte incluye a los bebés observados entre mayo de 2011 y agosto de 2014. RESULTADOS: La incidencia de la tos ferina de Bordetella confirmada por la PCR fue de 13,3 casos por 1000 lactantes-año (intervalo de confianza del 95%, 7,7-21,3) en una cohorte de 3.483 lactantes con al menos 1 día de seguimiento. CONCLUSIONES: En una vigilancia activa en el hogar basada en la población para enfermedades respiratorias, se estimó un bajo riesgo de tos ferina en lactantes de las zonas rurales de Nepal. El programa de inmunización de Nepal, que incluye una vacuna antipertussis de células enteras de la infancia, puede ser eficaz para controlar la tos ferina en lactantes. Texto: En varios países en los últimos años se ha producido un resurgimiento de la tos ferina en varios grupos de edad [1]. Los países de ingresos medios y altos que utilizan una vacuna antipertussis acelular para la serie de vacunación primaria han sido particularmente afectados [2, 3], y los lactantes y adolescentes han experimentado Los factores que pueden contribuir al aumento del riesgo de tos ferina incluyen la rápida disminución de la inmunidad de los vacunados con vacunas acelulares [1, 5, 6], la transmisión asintomática de los individuos vacunados con vacunas acelulares [7], la adaptación genética de Bordetella pertussis [8], el retraso o rechazo de la vacunación [9], la mejora de la capacidad de vigilancia y de laboratorio [2], y el aumento general del conocimiento de la continuidad de la circulación de la tos ferina B [1]. Algunos países que experimentan tos ferina epidémica, como los Estados Unidos, el Reino Unido y la Argentina, ahora recomiendan la inmunización de la tos ferina en el embarazo y la vacunación de contactos estrechos [10, 11] para proteger a los lactantes más jóvenes de la tos ferina antes de que puedan vacunarse ellos mismos [12]. En esta región, la vacunación contra la tos ferina materna durante el embarazo puede ser una forma de proteger a los lactantes, similar a la vacuna antitetánica. Sin embargo, a nivel mundial sólo se ha realizado una estimación basada en la población de la tos ferina desde el nacimiento (Senegal) [15], y se carece de capacidad de vigilancia y laboratorio en Asia [16, 17]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó recientemente que los países que utilizan vacunas contra la tos ferina celular completa siguieran haciéndolo a la luz de los datos recientes que indican que las vacunas contra la tos ferina acelular son menos eficaces que las vacunas contra la tos ferina completa [18]. Se necesitan datos basados en la población, especialmente en entornos de bajos ingresos, para proporcionar una estimación más precisa de la carga de la tos ferina en los lactantes para informar sobre las políticas de inmunización materna e infantil [19, 20]. El objetivo fue proporcionar una estimación poblacional de la incidencia de tos ferina confirmada por laboratorio en niños menores de 6 meses de edad en el distrito de Sarlahi, Nepal. El estudio fue anidado en 2 ensayos controlados aleatorios consecutivos de vacunación materna contra la gripe durante el embarazo establecidos en el distrito de Sarlahi, ubicado en la región central de Terai (planicies bajas) de Nepal [21]. Al inicio del ensayo, se identificaron embarazos prevalentes mediante un censo de todos los hogares de la zona de captación. Durante el ensayo, los trabajadores sobre el terreno visitaron todos los hogares de las comunidades, cada 5 semanas, donde residían mujeres casadas (15-40 años), para la vigilancia de embarazos de incidentes. Una vez identificado el embarazo, las mujeres dieron su consentimiento y fueron matriculadas. Desde el 25 de abril de 2011 hasta el 9 de septiembre de 2013, las mujeres de 17 a 34 semanas de gestación fueron al azar y vacunadas El estudio fue una cohorte prospectiva basada en la población de lactantes seguida desde el nacimiento hasta 6 meses después del parto. Se obtuvo la aprobación para el estudio de las Juntas de Revisión Institucional de la Escuela Johns Hopkins Bloomberg de Salud Pública, el Centro Médico Infantil Cincinnati, el Instituto de Medicina de la Universidad Tribhuvan, Katmandú, y el Consejo de Investigación Sanitaria de Nepal. Los ensayos se registran en Clinicaltrials.gov (NCT01034254). En la línea de base, se recopiló información sobre la estructura del hogar, el estado socioeconómico y la demografía. En la inscripción, fecha del último período menstrual y los datos de la historia del embarazo se recogieron. Si un bebé presentaba alguno de los siguientes síntomas, se recolectó un hisopo de nailon medio nasal en masa: fiebre, tos, sibilancia, dificultad para respirar o infección del oído. A partir del 17 de agosto de 2012, se añadieron nuevos síntomas, más específicos para la tos ferina, a la visita semanal de morbilidad: apnea, cianosis, tos con vómito o tos ferina. Los hisopos se almacenaron hasta 1 semana a temperatura ambiente en el medio de transporte molecular de PrimeStore (Longhorn Diagnostics LLC, Bethesda, MD). Además de estos signos, se preguntó a las madres cuáles, en su caso, se recibieron vacunas para lactantes en los últimos 7 días, incluyendo la vacunación contra la tosferina [22]. También se recogieron hisopos medios nasales semanalmente de madres matriculadas a través de 6 meses después del parto que Todos los hisopos nasales recolectados de lactantes fueron analizados para detectar la tos ferina B, Bordetella parapertussis y Bordetella bronchispetica. Sólo los hisopos nasales de madres cuyos bebés dieron positivo para cualquiera de estos patógenos fueron probados para los mismos patógenos. En el Laboratorio de Virología Molecular de la Universidad de Washington se realizaron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real de acuerdo con métodos publicados previamente [23]. Se utilizó PCR de dos dianas para evaluar la presencia de 3 especies de Bordetella: pertussis B, B parapertussis y B bronchiseptica. Los objetivos amplificados fueron secuencia de inserción repetida cromosómica IS481 (IS) y la región promotora de la tos ferina polimórfica ptxA (PT). Después de la amplificación, los puntos de fusión de los amplicones se midieron en un iCycler (Bio-Rad). Una muestra se interpretó como positiva cuando el objetivo o objetivos tenían una temperatura de fusión dentro del rango aceptable específico de la especie y una tomografía computarizada ≤42. Una muestra fue negativa si ninguno de los objetivos probados positivo o un único objetivo positivo no era reproducible. Se probaron hisopos nasales maternos para aquellas madres cuyos bebés dieron positivo para cualquier especie de BordetellaReacción en cadena de la polimerasa también se realizó para varias infecciones virales (influenza, rinovirus [RV], virus respiratorio sincitial [RSV], bocavirus [BoV], metapneumovirus humano, coronavirus, adenovirus y parainfluenza [1] [3] [4] ) como se describió anteriormente [21]. De las 3693 mujeres matriculadas, 3646 lactantes nacieron vivos de 3621 mujeres (Figura 1 Suplementaria ). Los lactantes fueron incluidos en este análisis si fueron seguidos durante cualquier período de seguimiento (0 a 180 días); la mediana del seguimiento total fue de 146 días por niño (Figura 2 Suplementaria ). El conjunto de datos finales consta de 3483 lactantes, aportando 1280 años-lactante de observación, con al menos 1 visita de seguimiento durante los primeros 6 meses, lo que incluye a los lactantes de todo el período de prueba, tanto antes como después de adiciones más específicas a la tos ferina en el cuestionario semanal de síntomas. En la base, se recogieron datos sobre la estructura de los hogares. En la inscripción, las mujeres informaron de su estado de alfabetización (binario) y antecedentes de embarazo. Las mujeres fueron clasificadas como nulíparas o multiparosas. Se calcularon las respuestas a 25 preguntas sobre construcción del hogar, agua y saneamiento, y los bienes del hogar para desarrollar un índice para medir el estado socioeconómico de los hogares. Se calcularon variables binarias para cada una de las 25 preguntas y una puntuación media del SES para cada hogar. Se midió la edad gestacional utilizando el informe de la mujer sobre la fecha del último período menstrual durante la vigilancia del embarazo. El peso del nacimiento se recolectó tan pronto como fue posible después del nacimiento mediante una escala digital (Talita modelo BD-585, precisión a los 10 gramos más cercanos). Los pesos del nacimiento recolectados > 72 horas después del nacimiento fueron excluidos del análisis. Se preguntó a las mujeres dentro de las horas de inicio de la lactancia materna y se crearon categorías binarias de lactancia materna (≤1 hora frente a >1 hora después del parto), se calculó la incidencia como el número de casos de tos ferina por cada 1.000 lactantes en riesgo, se construyeron intervalos exactos de confianza de Poisson del 95% (IC), se compararon las características de los casos de tos ferina infantil con los casos de no tos ferina utilizando regresión de Poisson bivariada, se compararon las características de todos los episodios respiratorios de tos ferina con los episodios respiratorios de no tos ferina, se utilizaron pruebas t para predictores continuos y se utilizaron pruebas exactas de Fisher para asociaciones categóricas debido al bajo número de episodios de tos ferina, se realizaron todos los análisis estadísticos en Stata/SE 14.1. Un total de 3483 lactantes presentaron 4283 episodios de enfermedades respiratorias entre el 18 de mayo de 2011 y el 30 La incidencia de enfermedad respiratoria fue de 3,6 episodios por infante-año (IC 95%, 3,5-3,7). La duración media del episodio fue de 4,7 días (IC 95%, 4,6-4,9). Se identificaron 17 casos de tos ferina B a partir de 19 hisopos nasales (hisopos nasales positivos en 2 semanas consecutivas para 2 lactantes) y la incidencia de tos ferina B confirmada por PCR fue de 13,3 casos por 1000 años de infante (IC 95%, 7,7-21,3). Se detectaron 5 casos de parapertussis B con una incidencia de 3,9 casos por 1000 años de infante (IC 95%, 1,3-9,1). No se identificaron casos de bronquiseptica; la duración media del episodio de tos ferina fue de 8 días (rango, 2-33) (Tabla 1 ). La edad media de aparición de los síntomas fue de 83 días (rango, 19-137) (mediana, 80; rango intercuartílico, 63-109). Los síntomas más comunes fueron tos, dificultad para respirar y tos con vómito. Ninguno de los síntomas adicionales relacionados con la tos que se añadieron en el año 2 (cianosis, apnea, tos con vómito y whoop) dio lugar a la recolección de hisopos nasales basados únicamente en estos síntomas adicionales. Los episodios de tos fueron estadísticamente significativamente más propensos a incluir dificultad para respirar, tos con vómito y whoop en comparación con otras enfermedades respiratorias. Seis bebés tuvieron al menos una vacunación de pertussis antes de la aparición de la enfermedad de pertussis (tres < 2 semanas y tres > 2 semanas antes de la enfermedad de pertussis) con una media de 18 días de vacunación a la enfermedad en comparación con 49 días para episodios de no pertus Cinco infantes recibieron la primera vacunación contra la tos ferina postpertussis, mientras que 6 infantes no recibieron la vacunación contra la tos ferina en los primeros 180 días. Tres cuartas partes de los episodios de tos ferina fueron coinfectados con al menos 1 virus, con RV y BoV los más frecuentes. Los casos de tos ferina fueron más propensos a ser infectados con BoV que los casos respiratorios por causas distintas de la tos ferina. La mayoría de los casos ocurrieron entre febrero de 2013 y enero de 2014 (Figura 1). No se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los factores de riesgo de tos ferina y los casos de no tos ferina (Tabla 2). Dado el bajo número de casos de tos ferina, la falta de asociación estadística no es evidencia de no asociación. De las 8 madres de niños con tos ferina B positiva que recibieron un hisopo nasal (14 hisopos nasales totales) durante su propio seguimiento, ninguna fue positiva para ninguna especie de tos ferina. Los casos de parapertussis 5 B fueron principalmente masculinos cuyas madres eran primíparas, alfabetizadas y etnia pahadí (Tabla 1 Suplementaria). Ninguna madre de niños con parapertussis B tuvo un hisopo nasal recolectado durante el seguimiento. La duración media del episodio de parapertussis B fue de 4 días (Tabla 2 Suplementaria). La edad media de inicio de los síntomas fue de 58 días con un rango de 7 a 95 días. Los síntomas más comunes fueron tos y sibilancias. Rhinovirus y VSR fueron las únicas coinfecciones observadas. Todos los casos de parapertussis B ocurrieron entre septiembre de 2011 y febrero de 2012 (Figura 1 Se encontró una baja incidencia de tos ferina y una presentación clínica generalmente leve en niños menores de 6 meses en Nepal. Según nuestro conocimiento, esta es una de las primeras pruebas de vigilancia activa de la tos ferina confirmada por la población en niños pequeños en Asia. Los ensayos de la vacuna antipertussis acelular realizados en la década de 1990 encontraron que la incidencia media de tos ferina en los grupos de vacunación de células enteras oscilaba entre 1 y 37 casos por 1.000 infantes [26]. Nuestro hallazgo de 13 casos de tos ferina B por 1.000 infantes/niños se encontraba en el extremo inferior de este rango. En los Estados Unidos en 2014, la incidencia estimada de tos ferina en niños menores de 6 meses fue de 2 casos por 1.000 infantes/niños [27], mucho menor de lo observado en nuestro estudio; sin embargo, este sistema de vigilancia pasiva probablemente subestima enormemente la incidencia de tos ferina. Además, dado nuestro método de detección de casos altamente sensibles, muchos de nuestros casos de tos ferina probablemente no se habrían detectado en los ensayos previos de la vacuna antipertussis acelular. Los criterios más estrictos de los síntomas respiratorios habrían reducido aún más nuestra estimación de la incidencia.La baja incidencia se encontró en una población donde la vacuna pentavalente (Pentavac: Difteria, Tétanos, Pertussis [Célula Completa], Hepatitis-B y Haemophilus Tipo b Vacuna Conjugar; Serum Institute of India Pvt. Ltd), programada para su administración a las 6, 10 y 14 semanas, se recibe con retrasos significativos (el 7% de los lactantes recibió las 3 vacunas antipertussis recomendadas por 6 meses) [22]. Estos datos apoyan la recomendación de la OMS de que los países que utilizan la vacuna antipertussis celular completa sigan haciéndolo dado que la mayoría de los brotes se Estudios recientes sugieren que la protección de la vacuna contra la tos ferina acelular no es tan fuerte o de larga duración como la que confiere la vacuna contra la tos ferina completa [6, 28]. Otro factor que contribuye a la baja incidencia de tos ferina observada podría ser que la vigilancia se realizó durante un período de baja transmisión de la tos ferina. La tos ferina es una enfermedad cíclica, que se cree que alcanza su punto máximo cada 2 a 4 años, y que podemos haber captado la carga en un período de baja circulación [6]. Observamos más del 70% de nuestros casos de tos ferina B durante un período de 1 año. Este aumento de períodos de observación anteriores podría indicar un aumento temporal de la tos ferina consistente con su patrón cíclico o un verdadero aumento de la carga basal. La duración y gravedad de los síntomas de tos pertussis fueron leves en comparación con la presentación clásica del caso de tos pertussis. Sólo 3 de los 17 casos cumplieron los criterios de la OMS, lo que requiere un mínimo de 2 semanas de tos, tos ferina o vómitos posttusivos [31]. Los estudios sobre la tos en lactantes generalmente han sido clínicos, hospitalarios o en un brote, lo que requirió una cierta gravedad de enfermedad para que los padres reconocieran la necesidad de atención médica [29, 30, 32]. Por lo tanto, estos diseños de estudio y los esfuerzos de vigilancia pasiva pueden haber faltado a los casos de tos más leve [33]. Nuestro estudio, que requirió sólo 1 síntoma respiratorio para la recolección de un hisopo nasal, tuvo una mayor sensibilidad para detectar una gama de presentaciones de casos de tos ferina. Aunque la tos, la dificultad para respirar y la tos con vómito fueron los síntomas más comunes, no hubo ningún síntoma en todos los casos de tos B. Durante un período epidémico en el estado de Washington, entre los niños < 1 año, que tuvieron un mínimo de 14 días de tos más un síntoma adicional, el 82% tuvieron emesis posttusiva, el 29% tuvieron apnea, el 26% tuvieron whoop y el 42% tuvieron cianosis [32]. Un estudio de neonatos estadounidenses con pertussis mostró que la prevalencia de síntomas era del 97% para la tos, el 91% para la cianosis, el 58% para la apnea y el 3% para la fiebre [34]. Nuestro estudio encontró una prevalencia de síntomas menor o igual con la excepción de la fiebre. La prevalencia de fiebre fue mayor en nuestro estudio, similar a la encontrada en el Perú [29]. Aunque no son estadísticamente significativos, los bebés con tos ferina tenían más probabilidades de haber nacido pretérmino, bajo peso al nacer y SGA, y sus madres tenían más probabilidades de ser primíparas. Estos hallazgos son similares a estudios previos que no muestran diferencias en casos de tos ferina por sexo [29, 35, 36] o multitud [35] pero que muestran diferencias por peso al nacer [36]. Coinfections fueron comunes, consistentes con los hallazgos de otros estudios hospitalarios [33]. Codetección de la tos ferina B y la parapertussis B con virus respiratorios puede deberse al transporte asintomático de la tos ferina. La incidencia de parapertussis B de 4 casos por 1000 personas-año fue comparable a la de 2 por 1000 personas-año encontrada en el ensayo italiano de la vacuna acelular de la tos ferina en 1992-1993 [37]. La duración de la enfermedad fue más corta para la parapertussis B con una duración máxima de 6 días en comparación con un máximo de 33 días para la pertussis B. Una presentación más leve es consistente con el conocimiento clínico de la infección por parapertussis B [37, 38]. Los casos de Bordetella parapertussis ocurrieron sólo durante un período de 5 meses. Hubo varias limitaciones en el diseño del estudio. No podemos estar seguros de si los síntomas reportados fueron causados por la pertussis, otro organismo, o si los síntomas estaban relacionados con 2 o más agentes etiológicos. No pudimos realizar un modelo de regresión multivariable para las características asociadas con la enfermedad por pertussis y casos de pertussis debido al pequeño número de casos que detectamos. Los síntomas respiratorios infantiles fueron reportados por los padres, quienes pudieron haber omitido signos que podrían haber sido observados por un trabajador sanitario. Sin embargo, los criterios Sin embargo, la apnea y la cianosis pueden haber sido difíciles de identificar para los padres, aunque los criterios para la recolección de muestras cambiaron en el año 2, ningún niño experimentó un síntoma específico de la tos ferina en aislamiento sin tener uno de los síntomas respiratorios originalmente especificados. Estos datos respaldan nuestra suposición de que era poco probable que nos hubiéramos perdido casos de tos ferina en el año 1 con nuestros criterios menos sensibles de síntomas respiratorios. Se recolectaron hisopos nasales en la región medianatal para la detección del virus de la gripe, lo que puede haber reducido la sensibilidad de la detección de la tos ferina. Aunque los hisopos nasofaríngeos o los aspirados nasofaríngeos son el método recomendado de recolección de muestras [39], la región nasofaríngea fue establecida como el área de recolección de elección cuando la medida diagnóstica fue el cultivo, que tiene baja sensibilidad. Datos recientes demostraron la comparabilidad del uso de hisopos nasofaríngeos en la detección de la tos ferina PCR [40]. Las fortalezas del estudio incluyeron ser un estudio prospectivo basado en la población, con tasas de rechazo muy bajas. Factores de riesgo, síntomas clínicos y coinfecciones fueron identificados prospectivamente sin el sesgo potencial que puede ocurrir cuando estos datos se recopilan retrospectivamente o en entornos clínicos. El diseño basado en la comunidad permite generalizar estos resultados a toda la población y no sólo a aquellos que buscan atención en un centro de salud o en una situación de brote. El distrito de Sarlahi se encuentra en la región de Terai, donde reside la mayoría de los nepaleses, y tiene una demografía similar a toda la población de Nepal [41]. La ubicación de Sarlahi cerca del nivel del mar y en la frontera con la India apoya la generalización de estos resultados a muchas poblaciones que viven en el subcontinente indio. La vigilancia activa semanal con criterios sensibles para las pruebas de tos ferina fue capaz de detectar casos de tos ferina leves y atípicos, que pueden no haber sido detectados por vigilancia tradicional previa. El método PCR multiobjetivo permitió la detección altamente sensible y específica de 2 especies adicionales de Bordetella más allá del objetivo de tos ferina primaria. Observamos una baja incidencia de tos ferina en lactantes en un ambiente de vacunación celular completa. Los casos de tos ferina fueron generalmente más leves que las definiciones clínicas tradicionales de tos ferina. Estos datos Los responsables políticos de Nepal tendrán que sopesar el beneficio de una vacuna adicional de tos ferina prenatal o un cambio a una vacuna acelular de tos ferina primaria con la baja carga de tos ferina en bebés menores de 6 meses. Nuestro estudio demostró que los hisopos nasales medios fueron capaces de detectar la tos ferina utilizando un PCR sensible multiobjetivo. La hisopo nasal medio nasal menos invasivo es una alternativa atractiva para la recolección de hisopos nasales de tos ferina, y se necesitan más investigaciones para comparar este sitio de recolección con hisopos nasofaríngeos. En el futuro, este método puede mejorar los esfuerzos de vigilancia basados en la población.
question: ¿Qué tipo de vacuna contra la tos ferina se utiliza en los países de ingresos medios y altos?
answers.text: acelular