context: La exactitud diagnóstica de la proteína C reactiva y la procalcitonina en los adultos sospechosos de neumonía adquirida en la comunidad que visitan el departamento de emergencia y tienen una tomografía computarizada torácica sistemáticahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4608327/SHA: f3d150545162ff3cc253c235011a02a91ee676cbAutores: Le Bel, Josselin; Hausfater, Pierre; Chenevier-Gobeaux, Camille; Blanc, François-Xavier; Benjoar, Mikhael; Ficko, Cécile; Ray, Patrick; Choquet, Christophe; Duval, Xavier; Claessens, Yann-ErickFecha: 2015-10-16DO Se ha evaluado la mejoría del diagnóstico de la CAP bacteriana por biomarcadores mediante infiltrado de rayos X de tórax como estándar oro de la CAP, produciendo resultados contradictorios.Se ha analizado la exactitud diagnóstica de los biomarcadores en pacientes adultos sospechosos de la CAP que visitan los departamentos de emergencia para los que se estableció el diagnóstico de la CAP por un comité de adjudicación que fundó su juicio sobre una tomografía computarizada torácica multidetector sistemática.MÉTODOS: En un estudio auxiliar de un estudio prospectivo multicéntrico que evaluó el impacto de la tomografía computarizada torácica sistemática en el diagnóstico de la CAP, se evaluaron la sensibilidad y especificidad de la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). El comité de adjudicación clasificó a 98 pacientes (49,0%) como CAP definida, 8 (4,0%) como probable, 23 (11,5 %) como posible y excluido en 71 (35,5 %, incluyendo 29 pacientes con infiltrados pulmonares en rayos X de tórax). Entre los pacientes con infiltrado pulmonar radiológico, el 23% fueron finalmente clasificados como excluidos. Los virus fueron identificados por PCR en el 29 % de los pacientes clasificados como definidos. El área bajo la curva fue de 0,787 [intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %)), 0,717 a 0,857] para PCR y 0,655 (IC del 95 %, 0,570 a 0,739) para PCT para detectar CAP definida. El umbral de PCR a 50 mg/L resultó en un valor predictivo positivo de 0,76 y un valor predictivo negativo de 0,75. CONCLUSIONES: Para los pacientes con sospecha de CAP que visitan los servicios de emergencia, la precisión diagnóstica de PCR y PCT es insuficiente para confirmar el diagnóstico de la CAP establecido utilizando un estándar de oro que incluye la tomografía computarizada torácica. La precisión diagnóstica de estos biomarcadores también es insuficiente para distinguir la CAP bacteriana de la CAP viral. REGISTRO TRIAL: ClinicalTrials.gov register NCT01574066 (7 de febrero de 2012) Electrónicamente suplemental MATERIAL: La versión en línea de este artículo (doi:10.1186/s13054-015-1083-6) contiene material suplementario, que está disponible para usuarios autorizados. Texto: La neumonía adquirida en la comunidad (CAP) es una enfermedad frecuentemente vista, con alta morbilidad y mortalidad, que representa 600.000 hospitalizaciones cada año. Representa la séptima causa principal de El pronóstico de la CAP depende de la rapidez del tratamiento específico, que idealmente debería iniciarse dentro de las cuatro horas y a más tardar ocho horas después del diagnóstico [2, 3]. El diagnóstico de la CAP se basa en la agrupación de síntomas pulmonares y generales no específicos [4, 5], un aumento de biomarcadores que reflejan el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIR) y la presencia de nuevos infiltrados parénquimales en la radiografía de tórax. Sin embargo, el diagnóstico de la CAP sigue siendo incierto en muchos casos con diagnósticos alternativos, como insuficiencia cardiaca, bronquitis aguda, exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), embolia pulmonar, neoplasia y sepsis [6, 7]. Parte de la incertidumbre del diagnóstico de la CAP puede deberse a la alta tasa de mal diagnóstico de los rayos X del tórax [8, 9] ; sobre el diagnóstico de la CAP es frecuente cuando los infiltrados de origen no infeccioso coexisten con síntomas pulmonares o generales, y el diagnóstico de la CAP a menudo se ignora cuando los infiltrados pulmonares se encuentran en el límite de visibilidad o se ocultan debido a la superposición [10]. Recientemente se publicó un estudio en el que se realizó sistemáticamente una tomografía computarizada torácica en una población de pacientes clínicamente sospechosos que visitaban el servicio de emergencia de la CAP (estudio ESCAPED) [11]. Demostramos que el diagnóstico de la CAP basado en la radiografía de tórax condujo a un falso diagnóstico de la CAP en muchos pacientes: entre los pacientes sospechosos de la CAP con infiltrado pulmonar radiológico, el diagnóstico de la CAP se excluyó en alrededor del 30% de También reportamos el aislamiento de virus en un tercio de los pacientes [11, 12]. Se han realizado varios intentos para mejorar el diagnóstico de la CAP con base en biomarcadores, como la proteína C-reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT); sin embargo, existen datos contradictorios sobre su confiabilidad [13] [14] [15] [16] [17]. Esto podría deberse a la consideración del diagnóstico de la CAP con base en la radiografía torácica como el establecimiento de infección pulmonar.En el presente estudio, se pretende analizar los valores de la PCR y PCT en la población del estudio ESCAPED reportado anteriormente para quien el diagnóstico de la CAP fue establecido por un comité de adjudicación que fundó su juicio sobre todos los datos habituales disponibles, la tomografía computarizada multidetector sistemática realizada al momento de la inclusión, y los resultados de un seguimiento del día 28. También analizamos si la etiología viral de la CAP definida basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multiplex nasofaríngea interfería con la precisión de los biomarcadores. Setting ESCAPED fue un estudio multicéntrico, prospectivo, intervencionista, titulado "Early Thoracic CT-Scan for Community-Adquired Pneumony at the Emergency Department (ESCAPED)" [11], realizado entre noviembre de 2011 y enero de 2013, en cuatro departamentos de emergencia (ED) de cuatro hospitales de enseñanza terciaria en París, Francia, diseñado para medir el impacto de la tomografía torácica en la decisión clínica. El estudio fue patrocinado y supervisado por los hospitales públicos de salud de París, y financiado por el Ministerio de Salud de Francia. El protocolo fue registrado en el sitio web clinicaltrial.gov bajo el acrónimo PACSCAN, la traducción al francés del acrónimo inglés ESCAPED (NCT01574066). El Comité de Ética de Ile de France (Comité de Protección des Personnes. Paris N°2 011-oct-1274) aprobó el protocolo del estudio. El objetivo principal fue comparar los valores de PCR y PCT en las cuatro diferentes categorías de nivel de certeza de la PAC utilizando la clasificación del comité de adjudicación del día-28. Las cuatro categorías fueron: 1) ausencia de CAP en adelante referido como diagnóstico de CAP excluido; 2) posible CAP; 3) probable CAP; y 4) definitiva CAP. Los objetivos secundarios fueron evaluar si la PCR y la PCT se asociaron al diagnóstico de la CAP mediante análisis de sensibilidad en tres subgrupos sucesivos elegidos a priori; 1) cuando se consideró específicamente a los pacientes clasificados como excluidos del diagnóstico de la CAP y de la CAP definida (es decir, los pacientes para los que el nivel de certeza era más alto); 2) cuando los pacientes con diagnóstico de la CAP excluida y enfermedad infecciosa extrapulmonar diagnosticada (que puede aumentar los valores de biomarcadores) no se tuvieron en cuenta en el grupo de la CAP excluida; y 3) cuando los pacientes clasificados como CAP viral no se tuvieron en cuenta en el grupo de la CAP definida, ya que la PCT ha sido reportada como menor en infecciones virales en comparación con las infecciones bacterianas [18]. Adultos consecutivos ([19]. Los cuatro niveles de probabilidad de CAP según la tomografía computarizada se definieron como definidos (condensación alveolar sistémica, condensación alveolar con opacidades periféricas y localizadas de vidrio molido, micronódulos focales bronquiolares o multifocales), probables (condensación alveolar periférica, condensación alveolar sistemática retráctil o o opacidades difusas de vidrio molido), posibles (infarto pulmonar), o excluidas (masa pulmonar, otras anormalidades o imágenes normales). Se grabaron las vistas de exploración en un DVD. Sobre la base de los datos recogidos de los formularios de reporte de casos estandarizados de referencia, el DVD grabó imágenes de rayos X y CTscan, y cegó a las interpretaciones locales, un comité de adjudicación compuesto por tres expertos superiores independientes en enfermedades infecciosas, neumología y radiología asignaron retrospectivamente la probabilidad de diagnóstico de CAP utilizando la misma escala Likert de 4 niveles, con todos los datos disponibles, incluyendo el resumen del alta de pacientes, y los datos de seguimiento obtenidos por investigadores auxiliares que contactaron por teléfono al paciente, familiares o médicos generales en el día 28. Para este estudio, el estándar oro de la CAP fue el diagnóstico evaluado por este comité de adjudicación. Se establecieron diagnósticos alternativos para la CAP excluida y clasificadas como enfermedades pulmonares no CAP y enfermedades infecciosas extrapulmonares y otras. Las concentraciones de PCT y PCT se midieron a posteriori en la recogida plasmática (ver ficha adicional 1 para la metodología), excepto en los pacientes en los que la dosis de marcadores fue realizada por el médico de urgencias por iniciativa propia. Se recogieron hisopos nasofaríngeos en la inscripción y se colocaron en un medio de transporte MWE Viroculto Medio (Sigma®). Las muestras se mantuvieron a temperatura ambiente y se enviaron al laboratorio de virología del Hospital Bichat -Claude Bernard (París) tan pronto como fue posible después de la recogida. PCR multiplex (ensayo RespiFinder-19 (Pathofinder®, Maastricht, Países Bajos)) se realizó en hisopos nasofaríngeos para detectar 15 virus respiratorios -coronavirus 229E, NL63, OC43, metapneumovirus humano (hMPV), influenza A, A (H1N1) pdm2009 y virus B, virus parainfluenza 1, 2, 3 y 4, virus sincitial respiratorio (RSV) A y B, rinovirus, adenovirus y 4 bacterias intracelulares -Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, en una reacción. También se realizaron exámenes microbiológicos rutinarios a criterio de los médicos de emergencia e incluyeron hemocultivo, cultivo de esputo y antígenouria (ver ficha adicional 1 para la metodología). La CAP, clasificada como definida, fue considerada de origen viral cuando la PCR múltiple fue positiva para al menos uno de los 15 virus respiratorios y no se encontraron bacterias utilizando PCR y muestras microbiológicas bacterianas rutinarias (esputo, cultivo de sangre, antígenouria) cuando se realizó. Las características basales y de seguimiento fueron descritas por medio y desviaciones estándar (DE) o por mediana e intercuartílico (IQR) para variables continuas normalmente distribuidas o con distribución sesgada, respectivamente, y por porcentajes para variables categóricas, para la población total del estudio y para los grupos de estudio. Se realizaron pruebas exactas de chi-cuadrado o Fisher cuando fue apropiado para variables cualitativas, y las pruebas de Student o Mann-Whitney para variables continuas con distribuciones sesgadas para comparar las características basales de los pacientes y los resultados del estudio entre los grupos de estudio. Los valores de distribución de los biomarcadores se determinaron en las diferentes poblaciones de pacientes utilizando boxplots. Los resultados de PCR y PCT en la predicción de la CAP definida fueron evaluados mediante análisis de sensibilidad (CAP definida vs CAP excluida). La PCR fue evaluada en varios puntos de corte de 20 mg/L, 30 mg/L, 50 mg/L, 70 mg/L y 100 mg/L, valores utilizados en estudios previos [15, 20, 21]. Se seleccionaron varios puntos de corte para PCT a un nivel de 0,10 μg/L [18], y a los dos niveles de sospecha de infección bacteriana según lo indicado por el fabricante, es decir, 0,25 μg/L y 0,50 μg/L. Se calcularon sensibilidades, especificidades, valores predictivos positivos (VPP), valores predictivos negativos (VPN) y relación de probabilidad. Se dibujaron curvas de característica operativa del receptor (ROC), área bajo la curva AUC se calculó y se identificó un corte óptimo mediante la maximización del índice de Youden, comparando los valores de biomarcador en pacientes con CAP excluido y CAP definido. A partir de estos cortes óptimos para PCT y PCT, se realizaron análisis de sensibilidad combinando los cortes de PCT y PCT. Se construyó un modelo de regresión logística multivariable para identificar factores asociados a tener una CAP definida en comparación con un diagnóstico de CAP excluido. Excluimos del grupo de diagnóstico de CAP excluido, pacientes con una enfermedad infecciosa extrapulmonar. Todas las variables con un valor de p < 0,25 en el análisis bivariado fueron ingresadas en una regresión logística multivariable con una aproximación escalonada hacia atrás; la discriminación fue evaluada por el índice C y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y la calibración fue evaluada por la prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow. Todas las pruebas fueron de dos lados, y se consideraron valores de p por debajo de 0,05 para denotar significancia estadística. Doscientos pacientes con sospecha de CAP de los 319 del estudio ESCAPED fueron incluidos en el presente estudio, para los cuales se disponía de pruebas de PCR y PCT y hisopo nasofaríngeo para PCR múltiple (fig. 1). Las características de los 200 pacientes (edad, edad superior a 65 años, sexo, probabilidad de diagnóstico de PCR por el comité de adjudicación) no fueron significativamente diferentes de las de los 119 pacientes del estudio ESCAPED y se resumen en la Tabla 1. Los ensayos de PCR y PCT se realizaron por iniciativa propia del médico de urgencia en 70 pacientes para PCR y 131 para PCT, o a posteriori en muestras plasmáticas de los pacientes restantes. La relación de sexo fue de aproximadamente 1. Más de la mitad de los pacientes (54%) tenían 65 años o más. Los infiltrados pulmonares se observaron en rayos X de tórax en 127 pacientes (63,5 %). La TAC torácica excluyó un diagnóstico de CAP en el 16,5 % de estos 127 pacientes; por el contrario, la tomografía torácica reveló un infiltrado parénquima en el 27 % de los 73 pacientes sin infiltrarse en la radiografía de tórax. Basándose en todos los datos disponibles, incluyendo resultados de la tomografía computarizada multidetectora (pero excluyendo los resultados de la PCR), la adjudicación Las distribuciones de PCR y PCT en los 200 pacientes se presentan en la Fig. 2 Se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (excluida la CAP frente a la CAP definida) para varios puntos de corte para la PCR y la PCT (Tabla 2 ). Para la PCR, el valor de 50 mg/L resultó en una PPV de 0,76 y una VPN de 0,75. Para la PCT, ningún valor resultó en un PPV o NPV satisfactorio. El AUC fue de 0,787 (IC 95% 0,717-0,857), corte óptimo = 45,9 mg/L para PCT (Fig. 3 ) y 0,655 (IC 95% 0,570-0,739), corte óptimo = 0,13 μg/L para PCT (Fig. 4). Los análisis de sensibilidad para la combinación de PCR y PCT, utilizando estos cortes óptimos, dieron lugar a un PPV de 0,74 y un NPV de 0,58. El uso de los otros cortes de PCT no dio lugar a una mejor PPV o NPV (Tabla 2). El presente estudio es novedoso ya que los pacientes se beneficiaron prospectivamente de una extensa investigación para determinar el diagnóstico de CAP en la DE, incluyendo tanto el comité de adjudicación de la TC torácica multidetector precoz como el del día 28. En estos pacientes ampliamente caracterizados, tanto la PCR como la PCT carecían de precisión operativa para permitir que el proceso de toma de decisiones descartara o confirmara el diagnóstico de CAP incluso en subgrupos seleccionados. Las características clínicas de los pacientes incluidos en este subestudio son consistentes con las de la literatura actual. Como se informó anteriormente, los pacientes tenían con frecuencia antecedentes de trastornos respiratorios, cáncer e insuficiencia cardíaca congestiva [21, 22]. El diseño del estudio ESCAPED requirió la exclusión de pacientes dentro de las categorías más altas de CRB 65, lo que limitó la inclusión de pacientes mayores de 65 años. Esto puede explicar por qué la edad media de nuestros pacientes (64 años) cae dentro de los valores más bajos de los reportados en otras partes [19]. Los datos para identificar el agente microbiano responsable de la enfermedad fueron recolectados por las técnicas habituales y PCR múltiplex. La identificación viral mediante PCR nasofaríngeo que reveló infección respiratoria viral en aproximadamente un tercio de los casos fue concordante con los valores reportados en la literatura [23], por lo que creemos que nuestros resultados pueden ser extrapolados a la mayoría de los pacientes de emergencia con CAP. En el presente estudio, los pacientes fueron reclutados sobre la base de la evaluación clínica inicial para el diagnóstico de CAP. Por lo tanto, creemos que las características de los pacientes corresponden estrechamente a las que llevan a los profesionales a considerar un posible diagnóstico de CAP. En estos pacientes, el diseño de nuestro estudio nos permitió confirmar o refutar el diagnóstico de CAP con un alto nivel de certeza. Los resultados confirmaron el escaso valor predictivo de los síntomas clínicos (nuevo inicio de características sistémicas y síntomas de una enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior) en la identificación de pacientes con CAP [21]. Además, el diseño también reveló que la combinación de los síntomas clínicos y los resultados de las radiografías torácicas condujo a un mal diagnóstico de CAP en un alto número de pacientes, incluyendo los 98 cuyo diagnóstico de CAP fue excluido por el comité de adjudicación y que habrían sido considerados como posible, probable o definido CAP sin el uso de la tomografía computarizada. Esta baja especificidad de la evaluación radiológica clínica estándar llevó a la consideración de enfermedades pulmonares no infecciosas (como, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, neoplasia pulmonar o bronquitis) o enfermedades infecciosas extrapulmonares como CAP. Cabe destacar que algunas de estas enfermedades también están asociadas con el aumento de los valores de biomarcadores, lo que suscita preocupación por las evaluaciones previas de biomarcadores en pacientes sospechosos de CAP, que utilizaron evaluaciones clínicas y radiológicas estándar (rayos X de tórax) como estándar de oro para el diagnóstico de CAP [15]. Se ha defendido el uso de biomarcadores para mejorar el diagnóstico y el manejo de pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior [14]. Sin embargo, esta cuestión sigue sin resolverse [24], con posiciones conflictivas [14, 15, 25, 26]. En nuestro estudio, mientras que la mediana de los valores de ambos biomarcadores aumentó con el nivel de certeza para el diagnóstico de la CAP, no pudimos establecer valores discriminatorios para la PCT. Datos recientes sugieren que la PCR podría ser de mayor ayuda para ayudar en el diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI) [15, 27, 28]. En nuestro estudio, aunque la PCR parece más discriminatoria que la PCT, ni la exclusión experimental de infecciones bacterianas extrapulmonares del grupo de la CAP excluido, ni la exclusión de la CAP viral del grupo de pacientes con CAP definido, hicieron posible la determinación de un corte discriminante. La combinación de PCR Un algoritmo operativo ha sido liberado para ayudar a los médicos a prescribir terapia antimicrobiana [14, 26, 29]. De acuerdo con esta estrategia, una concentración de PCT superior a 0,25 μg/L debería impulsar la administración de antibióticos a pacientes con sospecha de ITRL. En nuestro estudio, este valor se asoció con un bajo rendimiento. Además, los niveles medios de PCT permanecieron por encima de este umbral tanto en pacientes excluidos de la CAP sin trastornos infecciosos como en la CAP definida presumiblemente relacionada con el virus. Por lo tanto, el estándar oro para el diagnóstico de la CAP puede influir en el desempeño y utilidad de la TCP en este entorno. Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, el comité de adjudicación no fue cegado al valor de los biomarcadores medidos en la cama en algunos pacientes (70 para la PCR y 131 para la PCT) y su clasificación de la CAP podría Sin embargo, la falta de diferencias estadísticamente significativas en los valores medios de PCR y PCT en los casos definidos de CAP, independientemente de que estos biomarcadores estuvieran o no disponibles para el comité de adjudicación, argumenta contra un gran impacto de estos resultados en la clasificación del comité de adjudicación. Segundo, otro punto crítico es la prescripción de terapia antibiótica (34 %) antes de la inclusión. No podemos excluir que estos pacientes previamente tratados con CAP puedan tener un rendimiento biomarcador alterado y reducir el rendimiento de cultivos bacterianos, aunque tal población refleje la práctica habitual del departamento de emergencia. Tercero, se realizó PCR multiplex en el muestreo nasofaríngeo y no en muestras del tracto respiratorio inferior, lo que no permite una confirmación definitiva del origen viral de la CAP. Sin embargo, un estudio reciente de gran envergadura sobre pacientes con CAP que reportaron una etiología viral de la CAP a una tasa comparable, no encontró derrame del tracto respiratorio superior en una Finalmente, incluso si la tomografía computarizada torácica multidetector es un examen por imágenes mejor que la radiografía para explorar el tórax, sólo muestras microbiológicas locales invasivas habrían proporcionado un diagnóstico con certeza. Dada la diversidad de las presentaciones de la CAP clínica y radiológica, el diagnóstico de la CAP es a menudo incierto.En nuestra población de pacientes tratados en la sala de urgencias con síntomas clínicos que evocan la CAP, ni los valores de corte de PCT ni PCT tenían suficiente peso para confirmar o refutar el diagnóstico de la CAP en la cama; esto subraya que estos biomarcadores son testigos de la respuesta inflamatoria del huésped a la intrusión de microorganismos independientes del lugar de la infección.Estos resultados, basados en una evaluación sistemática de la tomografía computarizada torácica de pacientes sospechosos de la CAP, no argumentan el uso de la PCR y la PCT en el cuidado rutinario para diagnosticar la CAP
question: ¿Qué hallazgos de rayos X en el tórax son típicamente indicativos de neumonía adquirida en la comunidad?
answers.text: la presencia de nuevos infiltrados parénquimales