context: El modelo de desafío viral humano: acelerar la evaluación de los antivirales respiratorios, vacunas y diagnósticos novedososhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6013893/SHA: f13c88733ea45be9923a282dfd42f8c277c187cAutores: Lambkin-Williams, Rob; Noulin, Nicolas; Mann, Alex; Catchpole, Andrew; Gilbert, Anthony S.Fecha: 2018-06-22DOI: 10.1186/s12931-018-0784-1Licencia: cc-byAbstract: El modelo Human Viral Challenge (HVC) ha ayudado, durante muchas décadas, en la comprensión de los virus respiratorios y su papel en la patogénesis de enfermedades. En un entorno controlado con un pequeño número de voluntarios retirados de la exposición comunitaria a otras infecciones, este modelo experimental permite realizar pruebas de trabajo conceptual sobre nuevas terapias, incluyendo vacunas, inmunomoduladores y antivirales, así como nuevos diagnósticos.Crucialmente, a diferencia de los estudios convencionales de fase 1, los estudios de desafío incluyen variables de eficacia evaluables que luego orientan las decisiones sobre cómo optimizar los estudios de campo posteriores, como recomienda la FDA y, por lo tanto, los estudios de licencia que siguen.Esta estrategia optimiza el beneficio de los estudios e identifica posibles amenazas tempranas, minimizando el riesgo para los voluntarios posteriores, pero también maximizando el beneficio de los escasos recursos disponibles para el grupo de investigación que invierte en la investigación. Inspirado en los principios de las 3R (Reemplazo, Reducción y Refinamiento) que se aplican comúnmente en la fase preclínica, los estudios de CVV permiten el refina La amplitud de los datos generados a partir de estudios de desafío permite la exploración de una amplia gama de variables y puntos finales que luego pueden ser llevados a través de estudios pivotales de fase 3. Describimos la carga de la enfermedad para las infecciones virales respiratorias agudas para las cuales las estrategias de desarrollo convencionales actuales no han producido terapias que satisfagan las necesidades clínicas. Los autores describen la utilidad del modelo HVC para aumentar la comprensión científica y progresar en terapias prometedoras a través del desarrollo. También se discute la contribución del modelo a la dilucidación de la interacción virus-anfitrión, tanto en lo que respecta a la patogenicidad viral como a la respuesta inmunológica del cuerpo, junto con su utilidad para ayudar en el desarrollo de diagnósticos novedosos. También se exploran las futuras aplicaciones del modelo. Texto: Las infecciones respiratorias agudas (ARI) se manifiestan como infecciones del tracto respiratorio superior (URI) o inferior (IRL) y pueden moverse entre los dos compartimentos; las IRA representan las enfermedades infecciosas más comunes y son predominantemente de etiología viral. La carga global de la IRA es considerable, con una morbilidad y mortalidad significativas en niños, ancianos e inmunocomprometidos [1]. Sólo en el Reino Unido durante el período 2014-2015, las enfermedades respiratorias causaron unas 15.800 muertes invernales excesivas [2]. En los Estados Unidos, la gripe y el virus sincitial respiratorio (RSV) causan una mortalidad sustancial, especialmente entre las personas de 65 años y más [3]. Sin embargo, aunque las muertes en el mundo industrializado son ampliamente reportadas, los países en desarrollo sienten la carga particularmente; de un estimado de 1,9 millones de muertes infantiles por IRA en 2000, el 70% de esas muertes ocurrieron en África y Asia sudoriental La Cumbre del Milenio celebrada en las Naciones Unidas en 2000 dio lugar al establecimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Un estudio informó de los progresos realizados en el logro de esos objetivos en 40 países en desarrollo; concluyó que la prevalencia de la IRA era del 13%, el gasto en salud y el producto interno bruto per cápita están directamente asociados con la prevalencia de la enfermedad [5]. La heterogeneidad viral asociada a las IRA está bien establecida [6]. En el pasado, el rinovirus humano (VDH) se ha identificado como el virus más frecuentemente asociado a las enfermedades respiratorias con un promedio del 30-50% de infecciones anuales, y hasta el 80% de las infecciones respiratorias superiores durante los brotes de otoño [7]. Más recientemente, una evaluación de la enfermedad en 6.266 niños menores de 10 años en Australia, Asia Sudoriental y América Latina hizo hincapié tanto en la heterogeneidad viral como en el impacto de la IRA. De los 2.421 niños que experimentaron 3.717 episodios individuales de enfermedad similar a la gripe (III), la prevalencia fue mayor (41,5%), la gripe siguió a esta situación (15,8%), el adenovirus (ADV) (9,8%), la IVP y el VSR (ambos 9,7%), la VOC (5,6%), el metapneumovirus humano (VPH) (5,5%) y el bocavirus humano (VHBo) (2,0%). El porcentaje de niños que perdieron la escuela o el cuidado de los niños se situó entre el 21,4% para el VHBo y el 52,1% para la gripe [8]. Hemos comparado los datos de los dos informes uno de 2003 [7] y el otro de 2017 [8] y hemos encontrado que los informes, a pesar de estar separados por 14 años, fueron similares, con la única excepción de HBoV, descubiertos en 2005 (Tabla 1), que discutimos más adelante. Feng et al. [9] describieron en detalle la distribución de los IRA causantes de hospitalización por grupo de edad: observaron que el VRS se observó predominantemente en los jóvenes y ancianos, y la gripe, aunque significativa en los jóvenes fue notablemente más predominante en los ancianos. Interesantemente observaron que la codetección de virus tendía a ocurrir con mayor frecuencia en los grupos de edad más jóvenes, especialmente en los menores de cinco años. Infecciones por rinovirus (el resfriado común) de la VHR, a menudo considerado trivial puede contribuir significativamente a faltar días de trabajo y escuela, aunque las infecciones son típicamente autolimitables [7]. Las infecciones por VFC a lo largo del año y en muchos casos, se manifiestan con síntomas como congestión nasal, rinorrea, estornudos, dolor de garganta y tos. Se sabe que la VFC es la causa principal de la IAR y un factor contribuyente grave en exacerbaciones de la enfermedad atópica, por ejemplo, asma, así como otras afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [10] [11] [12] [13]. Las infecciones por VFC están asociadas con implicaciones económicas significativas, además de ser un importante contribuyente a la sinusitis, otitis media, bronquitis y neumonía primaria [14] [15] [16]. La VFC es una causa considerable de morbilidad en grupos específicos de riesgo como los lactantes, los ancianos, inmunocomprometidos y, como ya se ha mencionado, enfermedades respiratorias crónicas como el asma, la EPOC y la fibrosis quística. En la actualidad, la VFC se considera la causa número uno de exacerbaciones del asma [15] [16] [17] [18] [19]. El asma es una enfermedad compleja, caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias, y un historial de síntomas respiratorios como sibilancia, dificultad para respirar, opresión torácica y tos. Con el tiempo estos síntomas pueden variar en su intensidad [20]. Cada año más de 300 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por el asma: aproximadamente 250.000 personas mueren como resultado. Muchas muertes se deben a cuidados médicos subóptimos a largo plazo y retrasos en la obtención de ayuda durante exacerbaciones graves de la enfermedad [21]. El modelo de desafío humano se ha utilizado para investigar la patogenicidad viral [22] [23] [24] [25] [26] y publicaciones recientes sobre el modelo de desafío asmático se han centrado en cómo el huésped asmático responde a la infección por VFC. Se está trabajando en la susceptibilidad al empeoramiento del asma inducido por virus [27, 28] la disregulación inmune innata [29] y la inducción de respuestas innatas y tipo 2 en las secreciones epiteliales nasales y bronquiales [30]. La patogénesis de la infección rinoviral, junto con otros IRA, en exacerbaciones de la enfermedad de las vías respiratorias, se ha investigado ampliamente. A pesar de trabajos previos de investigación sobre múltiples antivirales de pequeñas moléculas, como pleconaril que han sido probados utilizando tanto el modelo experimental de desafío como estudios de campo [35] [36], actualmente no hay tratamiento autorizado para infecciones por VFC Otros compuestos han sido probados contra la VFC, como Vapendavir (BTA798), que impidió la liberación de ARN viral en la célula diana y demostró una reducción de la carga viral máxima en el modelo HVC [38]. Un estudio posterior en asmáticos se completó y aunque no se publicó el compuesto tuvo un efecto limitado [39]. Pirodavir una molécula de unión capsid intranasal alcanzó ensayos clínicos de fase 3 para la prevención y tratamiento de la VFC en la década de 1990. Aunque el compuesto disminuyó la replicación viral y eliminación, no mostró una reducción significativa en la duración o gravedad de los síntomas [40, 41]. Un inhibidor de la proteasa, rupintrivir que previene la escisión de proteínas virales necesarias para la replicación fue probado en un ensayo de desafío de VFC. Rupintrivir fue bien tolerado y redujo la carga viral y los síntomas respiratorios [36]. Sin embargo, en estudios de infección natural, no afectó significativamente la carga viral ni la gravedad de los síntomas [42]. Tratamientos como los productos que contienen zinc ahora están ampliamente desacreditados como lo demuestra la retirada de un informe Cochrane y editorial JAMA [43] [44] [44]. El tratamiento actual de las infecciones por VFC consiste principalmente en medicamentos de venta libre (OTC) para controlar los síntomas. También no hay una vacuna autorizada, y si bien ha habido algún progreso en el desarrollo de vacunas multivalentes [46], el desarrollo en esta área se ve obstaculizado por el número total de serotipos que necesitan ser cubiertos (en A pesar de que la VFC está asociada con hasta el 50% de las exacerbaciones del asma en adultos y hasta el 80% de las exacerbaciones de la niñez, no existen terapias asmáticas específicas de la VFC [34]. A medida que mejor comprendemos la interacción entre el virus y el huésped, nuevas terapias como los anticuerpos monoclonales (anti-IgE [omalizumab] y anti-IL-5 [mepolizumab]) junto con pequeñas moléculas dirigidas cuidadosamente a vías de señalización inmunológica específicas, el tratamiento profiláctico específico de la VFC puede volverse práctico [47] [48] [48] [49] [50]. Para evitar exacerbaciones, el diseño de nuevos tratamientos podría mejorar la eficacia tanto actuando directamente para inhibir la replicación viral como aliviando los síntomas del asma y la EPOC [51]. El virus de la gripe es un patógeno humano bien conocido y puede causar morbilidad y mortalidad En 2009, el primer virus pandémico del siglo XXI hospitalizó entre 195.000 y 403.000 en Estados Unidos, lo que resultó en 8.870 y 18.300 muertes a mediados de 2010 [52]. Un análisis global agrupado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 70.000 pacientes con pandemia de H1N1 hospitalizados confirmados en laboratorio de 19 países reveló que de los 9.700 pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos murieron 2.500, y que la obesidad mórbida podría ser un factor de riesgo para la hospitalización y/o la muerte [52]. La obesidad se confirmó como un factor asociado con una mayor probabilidad de ingreso al hospital en pacientes infectados con gripe [53]. La pandemia de 2009 se consideró leve. Sin embargo, se observó la curva clásica de distribución de la edad en forma de W de infección para un virus pandémico, es decir, una alta mortalidad en los más jóvenes y los mayores, La pandemia, al igual que los brotes anteriores, se produjo en oleadas sucesivas, pero a pesar de las políticas nacionales que favorecen el uso de medicamentos antivirales, pocos pacientes los recibieron antes de su ingreso en el hospital, y muchos recibieron antibióticos [54]. La falta de eficacia real o percibida de los antivirales actualmente disponibles en el mundo real conduce al uso excesivo de antibióticos y a los problemas posteriores que pueden surgir [55] [56]. La morbilidad y mortalidad estacional anual de la gripe resulta en hospitalización y muerte principalmente entre los grupos de alto riesgo. Se estima que cada año las epidemias de gripe estacional producen entre 3 y 5 millones de casos de enfermedad grave y entre 290.000 y 650.000 muertes en todo el mundo [58]. En los primeros países del mundo / industrializados, la mayoría de las muertes asociadas con la gripe ocurren entre las personas de 65 años o más [59]. En muchos países, las clínicas El virus en sí mismo ha sido bien caracterizado, y las dos proteínas superficiales, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) son importantes tanto en el desarrollo de la vacuna como en el antiviral [61]. Los efectos de las epidemias estacionales de gripe en los países en desarrollo no son plenamente conocidos, pero la investigación estima que el 99% de las muertes en niños menores de 5 años de edad con infecciones de las vías respiratorias inferiores relacionadas con la gripe se encuentran en los países en desarrollo [59, 62]. Actualmente existen vacunas y antivirales para la prevención y el tratamiento de la gripe, pero ambas tienen limitaciones de eficacia debido a la rápida evolución del virus a medida que muta anualmente y a la repentina aparición inesperada de cepas pandémicas de gripe. En particular, el fracaso de la vacuna a lo largo de la temporada invernal de 2014-2015, donde la eficacia global ajustada fue del 23% [intervalo de confianza del 95% 14, 31] [63] es memorable. En un año de desajuste, la tasa de mortalidad aumenta en las poblaciones de mayor riesgo [64, 65]. El problema de asegurar que la vacuna estacional se ajuste correctamente a la próxima cepa circulante pone de relieve la necesidad de un rápido desarrollo de vacunas interestacionales/universales y también la necesidad de una forma de probar su eficiencia de forma rápida y precisa antes de que se inicie la larga y costosa producción en masa que lleva muchos meses [66, 67]. Existen fármacos antivirales de los que actualmente se utiliza más comúnmente el inhibidor de la NA oseltamivir. Esto es activo contra todos los subtipos conocidos de gripe de la NA, y por lo tanto se asumiría contra todas las cepa Pueden tener un efecto decreciente con la aparición de cepas de gripe resistentes en las que la proteína NA cambia evitando la unión eficiente a oseltamivir y por lo tanto su capacidad para inhibir la actividad esencial de la NA viral. Por ejemplo, una mutación genética conocida como 'H275Y'a sustitución de la histidina por tirosina en la posición NA 275 -confiere una ventaja evolutiva para el virus incluyendo la gripe H1N1 2009 [68]. Durante la temporada de gripe 2013-2014, 59 (1,2%) de 1.811 aislados de virus de influenza A(H1N1) pdm09 en 20 de 50 estados de EE.UU. tuvieron la sustitución de resistencia a oseltamivir H275Y. No hubo aislados resistentes a zanamivir [69]. Aunque los estudios en animales han demostrado una transmisión limitada de virus mutantes [70, 71], se cree que el aumento de la resistencia a oseltamivir puede deberse a la transmisión comunitaria [72, 73] en lugar de la mutación H275Y que se fija en el genoma viral. La revisión sistemática y el metaanálisis sistemáticos sistemáticos de los datos publicados a partir de 2000 llegaron a la conclusión de que la mayoría de las muertes infantiles asociadas al VRS se producen especialmente en lactantes prematuros y en lactantes de hasta 1 año de edad [62, 74]. Una vacuna materna eficaz contra el VRS o anticuerpo monoclonal podría tener un efecto sustancial en la carga de la enfermedad en este grupo de edad [75]. El anticuerpo monoclonal específico del VRS palivizumab está aprobado para la prevención de la IRR grave causada por el VRS en lactantes susceptibles. El beneficio económico en un entorno sanitario del Un estudio de cohorte de un solo centro en 22 lactantes no mostró diferencias en los resultados del tratamiento para pacientes que recibían palivizumab en comparación con pacientes que sólo recibían tratamiento "estándar de atención" [77]. A pesar de la falta de evidencia para el beneficio clínico, los datos post-licensure apoyan el uso de palivizumab para reducir las hospitalizaciones asociadas al VRS en lactantes prematuros menores de 33 semanas y en niños con enfermedades pulmonares y cardíacas crónicas [78]. Es importante destacar que el virus mutante resistente al palivizumab rara vez se ha aislado en especímenes clínicos [79]. El tratamiento con RSV ribavirina se limita debido a la dificultad con el suministro de aerosoles, el costo y el daño potencial para los trabajadores sanitarios, a pesar de que el tratamiento no declarado de los pacientes inmunocomprometidos ha tenido un éxito razonable. A pesar del llamado al desarrollo acelerado de estrategias de prevención y tratamiento para una vacuna RSV efectiva para niños [81], la investigación se ha estancado durante décadas desde la muerte en la década de 1960 de dos sujetos en un estudio clínico. Estos sujetos fueron infectados con una infección RSV adquirida por la comunidad después de recibir la vacuna candidata a RSV formalin inactivada y alumcipitada por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH). A diferencia de la gripe para la que las vacunas hasta la fecha han demostrado ser moderadamente eficaces pero que necesitan mejora, las vacunas RSV requieren una investigación sustancialmente mayor. Actualmente no hay una vacuna autorizada para RSV; la vacuna candidata más avanzada recientemente no ha demostrado eficacia en un estudio de campo [82]. Se requieren tratamientos eficaces con urgencia. El RSV es, incluso entre los profesionales de la salud, considerado una enfermedad infantil y otros confundadores han oscurecido la comprensión de las El VRS es mal entendido como una enfermedad en ancianos [83], y si bien la morbilidad y mortalidad en niños son de importancia, se ha demostrado claramente que el VRS tiene una carga de salud comparable a la gripe en ancianos [84]. Como ejemplo, se realizó un estudio reciente en pacientes adultos (≥18 años) ingresados en un servicio de urgencias con sospecha de IRA durante 2013-2015 (N = 3743), se utilizó PCR multiplex para diagnosticar la causa de la infección respiratoria. Se identificaron 87 pacientes con VRS. Se utilizó un grupo comparador con gripe (n = 312). Basado en una variable de mortalidad de 20 días por todas las causas, los pacientes adultos tenían menos probabilidades de ser diagnosticados con VRS que con gripe (2.3 vs 8,3%, respectivamente), también eran mayores, a menudo diagnosticados con neumonía, EPOC, hipoxemia y coinfección bacteriana. La infección por VRS en las personas de edad avanzada se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte que la gripe estacional, ajustada por posibles confusiones y comorbilidades. [85] La importancia clínica de las coinfecciones virales/bacterianas ha sido un tema controvertido desde hace mucho tiempo. Si bien la neumonía bacteriana grave tras la infección por gripe ha sido bien descrita, las asociaciones son menos claras entre las infecciones causadas por virus comunes en niños pequeños; las infecciones secundarias debidas a otros virus son menos comprendidas y han sido revisadas por otros [86]. Aunque la evaluación de la contribución global de las bacterias a la gravedad de la enfermedad se complica por la presencia de muchos factores de confusión en los estudios clínicos, la comprensión del papel de las coinfecciones virales/bacterianas en la definición del resultado de la IRA pediátrica puede revelar estrategias nuevas de tratamiento y prevención, mejorando los resultados de los pacientes [33, [86 En una publicación reciente (2017) se consideró el papel de la colonización bacteriana con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis durante la infección respiratoria superior vírica sintomática y asintomática en la nasofaringe de niños de 4 a 7 años de edad durante la URI y cuando bien. Utilizando una PCR multiplex, se detectó el virus en cerca del 80% de las infecciones del tracto respiratorio superior (URI) en los niños y también se puede detectar en la nasofaringe del 30% de los niños asintomáticos. Los "niveles" de las tres bacterias fueron más altos durante las visitas agudas de URI en comparación con las visitas de vigilancia asintomáticas de los niños. Sin embargo, cabe señalar que incluso durante las visitas de seguimiento asintomáticas, si el virus estaba presente, todas las bacterias se detectar [8] reportan la incidencia de HBoV después de su identificación en 2005 de las muestras de vías respiratorias de niños, como un patógeno respiratorio importante en los niños. Sin embargo, el papel de este virus por sí solo como patógeno de significación fue inicialmente poco claro, la coinfección con otros virus o bacterias fue común y confuso. Moesker et al. [97] estudiaron si el HBoV solo podía causar infecciones respiratorias agudas en los niños. Utilizando la secuenciación de la próxima generación (NGS), pudieron excluir las coinfecciones entre los ingresados en la unidad de cuidados intensivos y estudiaron las cargas virales del HBoV. De los 990 niños que dieron positivo para un virus respiratorio por RT-PCR, HBoV y RSV fueron detectados en 178 y 366 de los niños respectivamente. Cuarenta y nueve pacientes positivos del HBoV y 72 pacientes positivos del RSV fueron ingresados en la Siete casos infectados por HBoV con IAR grave no tuvieron ninguna otra coinfección (7/49, 14%). Es importante destacar que estos niños no tenían otro virus detectable determinado por el SGN altamente sensible. Además, tenían cargas de HBoV mucho más altas que otros pacientes positivos para el VHBo, es decir, aquellos con una coinfección. Aunque pequeño, este estudio proporciona un fuerte apoyo que HBoV puede causar IAR grave en niños sin coinfecciones virales y bacterianas. Historia del modelo de desafío viral humano Desde que Sir Edward Jenner realizó el primer estudio documentado de HVC con viruela el 14 de mayo de 1796 la utilidad de tales estudios ha sido evidente [98]. Más de un siglo más tarde, Sir Christopher Andrews regresó de los EE.UU. en 1931 había observado el uso de chimpancés en el estudio de la gripe. El financiamiento para un trabajo similar en el Reino Unido fue insuficiente, y por lo tanto Sir Christopher inscribió estudiantes del Hospital de St Bartholomew en Londres. Explicó que lo mejor sería un estudiante de "Bart" como "eran más baratos que los chimpancés". Más de 100 estudiantes se matricularon inmediatamente, pero continuaron sus estudios y no fueron aislados de la misma manera que los chimpancés habían estado en los EE.UU. [99]. Desafortunadamente los investigadores creían que los síntomas observados pueden no haber sido debido al virus del desafío, pero otras infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad, confundiendo así los estudios. Un año más tarde el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido (MRC) terminó el trabajo. Después de la conclusión de la Segunda Guerra Mundial, la retirada de las tropas estadounidenses del Reino Unido dejó la unidad de campo de la Cruz Roja Americana 'Harvard Hospital' en la llanura Salis El hospital se convirtió en la Unidad de Frío Común (CCU) dirigida por el Dr. David Tyrell, desde 1946, los voluntarios fueron inoculados infundiendo pequeñas cantidades del virus en sus narices [100]. La CCU albergó voluntarios sanos en relativo aislamiento de otras personas, reduciendo así el riesgo de contacto con fuentes de infección adquiridas por la comunidad o de que pasaran el virus a miembros del público. La unidad fue finalmente cerrada en 1989; durante cuatro décadas de investigación, atrajo a 20.000 voluntarios. Su investigación contribuyó a una mejor comprensión de los virus respiratorios, el ciclo vital viral, las posibles vacunas [101] así como el primer compuesto antiinfluenza autorizado amantadina [102]. El uso de voluntarios sanos en el modelo HVC proporcionó, y aún ofrece, una oportunidad única para describir el ciclo vital viral. Los investigadores conocen con certeza el tiempo de infección, la eliminación de virus nasales se puede medir, los síntomas se registran prospectivamente, y los participantes se seleccionan con baja inmunidad preexistente al virus del desafío para asegurar una tasa de infección estadísticamente significativa con un pequeño número de voluntarios. Así, tales estudios pueden maximizar los datos de seguridad y eficacia obtenidos, minimizando el riesgo de estudio de voluntarios y financiación limitada de la investigación. Aunque el IgG sérico, para el virus de la gripe, se midió tradicionalmente a través del ensayo de HAI, ya que los criterios de entrada para los voluntarios en los estudios, los ensayos de microneutralización se utilizan para RSV y HRV. Otro trabajo sugiere que la detección de anticuerpos a la proteína superficial de la gripe NA debe considerarse [103] o respuestas de células T a proteínas internas [104]. Estos estudios contribuyeron al desarrollo significativo de los nuevos inhibidores de la NA durante la década de 1990, incluyendo el fármaco inhalado zanamivir y el fármaco disponible por vía oral oseltamivir [105] [107] [108] [108] [109] [119] [112] [113] [113]. Sin embargo, también continuaron los estudios en el Reino Unido, específicamente en la Universidad de Southampton, que realizó un trabajo importante en voluntarios atópicos, demostrando que tenían resfriados más graves cuando se les retaba experimentalmente con rinovirus, que con controles no atópicos [115]. El virus experimental de la gripe A/Texas H1N1 que se utilizó con éxito durante la década de 1990 estuvo implicado en el desarrollo de miocarditis en un sujeto infectado experimentalmente, aunque nunca se demostró una relación causal [116]. La mayoría, si no todos, los virus de desafío se fabrican de acuerdo con el estándar Good Manufacturing Practice (GMP). Aunque la inoculación nasal controlada difiere de la infección natural en la que la exposición a cantidades variables del virus puede ocurrir en varios sitios de la mucosa - el modelo desarrollado de HVC utilizado en estudios de desafío imita la enfermedad natural en la medida de lo posible [25, 117, 118]. Hemos descrito la producción de un nuevo stock de GMP de virus utilizando un aislamiento de HRV-16 de una voluntaria sana infectada experimentalmente de 18 años, proporcionado por colegas de la Universidad de Hospital Infantil de Virginia, EE.UU.. Es importante destacar que la muestra clínica se proporcionó con el historial médico apropiado y el consentimiento del donante. Fabricamos este nuevo stock de HRV-16 por el paso mínimo en una línea celular WI-38, para reducir el riesgo de mutaciones durante el proceso Good Manufacturing Después de haber sometido primero el stock a rigurosas pruebas de agentes adventicios y determinar la idoneidad del virus para el uso humano, hemos realizado un estudio clínico inicial de "seguridad y patogenicidad" en voluntarios adultos en una instalación de cuarentena clínica especializada en Londres [118]. Nuestro grupo inició estudios de CVH en el Reino Unido en 2001, y desde entonces hemos realizado múltiples estudios con más de 2.500 voluntarios inoculados con gripe, virus respiratorio sincitial (RSV) o rinovirus humano (HRV), y hemos proporcionado numerosas pruebas de concepto [119] [112] [121]. El modelo de desafío viral humano: acortar la vía de desarrollo de fármacos para la infección por IRAs Influenza, VRS y VHR tienen una sintomatología similar, pero esto difiere en gravedad y predominio de síntomas superiores, inferiores o sistémicos como ha sido descrito por el Centro para el Control de Enfermedades [122]. Sin embargo, no es fácil diagnosticar entre las diferentes etiologías de las IRA, y se necesitan mejores diagnósticos [123]. Los síntomas son comunes a cada infección y se manifiestan en un gradiente. Generalmente, pero lejos de siempre, la infección por gripe es más probable que resulte en que un paciente se sienta tan mal como para tomar a su cama y tener una fiebre, que el VRS, una VFC, una VOC u otra infección común por virus del frío, durante la cual la vida diaria suele ser menos afectada. Existen diversos modelos animales para investigar virus respiratorios como la gripe [124] [125] [126], el VSR [127] [128] [130] [133] [133] [135] [135] [135] [137] [137] [137], la VHR [22, [138] [139] [139] [140]. Ningún animal ofrece una plataforma para todos los virus respiratorios que infectan a los seres humanos, y existen diferentes modelos animales para el mismo virus, que pueden dar resultados diferentes, a menudo contradictorios. Además, los principios de las 3R (Reemplazo, Reducción y Refinamiento) se desarrollaron hace más de 50 años para proporcionar orientación y garantizar la investigación animal humana. Con el tiempo se han convertido en legislación/regulación nacional e internacional. Las políticas de las organizaciones que financian o llevan a cabo la investigación animal incluyen estos principios como parte de la condición de la financiación [141]. La sintomatología compartida de virus respiratorios requiere una única plataforma de investigación estándar que se puede utilizar para evaluar la patogénesis de enfermedades respiratorias y la eficacia de los candidatos terapéuticos. El uso de una instalación de aislamiento de 24 dormitorios en suite dedicada, construida específicamente, en la que los voluntarios cuidadosamente analizados pueden ser inoculados con seguridad con virus de desafío y monitoreados intensivamente puede ayudar a reducir el uso de animales al tiempo que proporciona una única plataforma de investigación consistente con terminales evaluables estandarizados para la investigación de virus respiratorios. Además, hemos utilizado una tarjeta de diario estandarizada en nuestros estudios, que permite comparar los síntomas que cada virus causa y la eficacia de la terapia que se está probando. Hemos incluido una copia de la tarjeta de diario en el archivo adicional 1.Es difícil evaluar la eficacia de una terapia antiviral específica "en el campo" debido a la presencia de coinfecciones comunitarias circulantes de diferente etiología microbiana.El modelo HVC permite la oportunidad de estudiar un virus en aislamiento.Los estudios de HVC y estudios de campo son estratos de investigación complementarios necesarios para el desarrollo de terapias 1 ) se administra a voluntarios sanos una terapia de investigación ya sea antes (ensayos de profilaxis) o después (ensayos de tratamiento) de inoculación con la cepa de desafío específica del virus. Los virus utilizados en el modelo HVC no se atenúan y producen síntomas consistentes con ARA clínicamente observada [25, 117, 118]. Cada virus se propaga bajo condiciones de GMP, con un número mínimo de pasajes de los aislados a las poblaciones de desafío [118, 142]. Las pocas mutaciones que ocurren dentro del virus se seleccionan rápidamente debido a un cuello de botella genético, con la consecuencia de que el virus en el huésped humano se considera de tipo salvaje [143]. La similitud entre el virus recuperado del huésped inoculado y la cepa de referencia del virus del iniciador proporciona la garantía de que el proceso de enfermedad del modelo está estrechamente alineado con la cepa de virus de referencia y no Un modelo como el HVC permite la evaluación rápida de nuevas terapias. El modelo abrevia las fases de desarrollo clínico preclínico y temprano al proporcionar una mejor comprensión de la interacción inicial del huésped y patógeno y tiene el potencial de hacer las vacunas y medicamentos necesarios más rápidamente disponibles que los enfoques tradicionales de desarrollo de otro modo podría. La reducción de la vía de desarrollo tradicional a través del uso temprano de un estudio Test of Concept (PoC) que incorpora el modelo HVC (Fig. 2) proporciona variables evaluables esenciales. A diferencia de los estudios convencionales de fase 1, que rara vez incluyen una evaluación de la eficacia, casi todos los estudios de HVC incluyen variables de eficacia evaluables como la reducción de la carga viral del AUC (principalmente recuperada de muestras del tracto respiratorio superior como lavado nasal o torunda nasofaríngea), síntomas auto-reportados voluntarios, puntuación de síntomas pico, puntuación total de síntomas, entre otros. Los datos de seguridad y farmacodinámica (PC) y farmacodinámica (PD) resultantes en condiciones controladas, orientan las decisiones sobre si avanzar o no a los estudios de campo, proporcionando un conjunto de datos más valioso inmediatamente después, o incluso como parte del estudio de seguridad de la fase 1 convencional. El modelo HVC también abre una ruta de desarrollo diferente junto con la fase 1 tradicional, permitiendo el progreso rápido a los estudios de fase 2b impulsados estadísticamente que generarán los datos de eficacia necesarios para apoyar la concesión de licencias, al tiempo que proporcionan datos de seguridad adecuados. La guía de la FDA sobre el desarrollo de terapias contra la gripe [144] establece que los ensayos de desafío no pueden sustituir a los ensayos de eficacia (fase 2). Las directrices indican que los ensayos de desafío pueden proporcionar información útil sobre la respuesta a la exposición y la seguridad, así como una oportunidad de demostrar la actividad antiviral farmacológica en seres humanos en condiciones controladas fuera de la Específicamente, los datos de los ensayos de desafío pueden contribuir a la selección de dosis para los ensayos de fase 2b y fase 3, y proporcionar la oportunidad de explorar los efectos de diferentes momentos de inicio del fármaco en relación con la exposición al virus..." Los refinamientos de los ensayos de desafío están cerrando la brecha entre el modelo de infección experimental y el entorno natural de la infección. La duración del estudio de HVC de varias semanas es menor que un estudio de fase 2 basado en el campo que espera un brote natural del virus y cuya duración puede ser de varios meses/años. Estos estudios ahorran Fig. 1 El Modelo de Desafío Viral Humano. El estudio típicamente consiste en insumos, como los voluntarios, sus criterios de selección, aislamiento en cuarentena y exposición a un virus GMP. Hay dos opciones de tratamiento: una vacunación/profilaxis con un tratamiento antiviral o b con un antiviral. X es el número de días antes de la vacunación por exposición al virus puede ocurrir. Y es el número de días después de la exposición al virus que un voluntario puede ser seguido para el tiempo de desarrollo cuando la transición entre las fases está totalmente optimizada. Importantemente, a diferencia de los estudios tradicionales de fase 1b/fase 2, los estudios de HVC no dependen de un brote natural de infección, que puede ocurrir al azar, y para el cual el tiempo exacto de infección puede no ser evidente. Proporcionan variables evaluables, datos comparativos de PD y PK, junto con datos biomarcadores adicionales sobre el rendimiento del producto en humanos. Sin embargo, debe afirmarse que la mayoría de estos estudios matriculan a adultos jóvenes sanos que de otra manera implican que el resultado de la infección en el grupo placebo puede ser visto como leve a moderado, en cierta medida. La seguridad de los voluntarios debe seguir siendo la prioridad de los investigadores. El modelo de HRV/HVC puede ser una herramienta potente, no sólo para estudiar la infección y enfermedad por HRV, sino también para investigar los mecanismos de exacerbación en pacientes con enfermedad respiratoria crónica y realizar estudios de eficacia para nuevas terapias. Se ha demostrado que los estudios de desafío humano con HRV producen infección en más del 90% de los sujetos serológicamente susceptibles y dan lugar a un síndrome clínico comparable al reportado con resfriados naturales [145, 146]. Los síntomas suelen aparecer dentro de las 24 horas y máximo a las 48-72 horas después de la inoculación. El derrame de virus sigue un patrón similar al de sus síntomas. En los últimos tiempos, se han notificado varios cientos de inoculaciones de sujetos adultos y han establecido esto como un método seguro y eficaz para estudiar la enfermedad relacionada con HRV en sujetos sanos y asmáticos [145]. Estos estudios han proporcionado una base de conocimientos para seguir desarrollando el modelo experimental de VFC y proporcionar una herramienta controlada y útil para desarrollar nuevas terapias para las áreas de la enfermedad asociadas a la infección por VFC. Se necesitan urgentemente nuevos tratamientos para el asma y la EPOC, y los pequeños modelos animales de asma son poco predictivos de eficacia. La mayoría de los fármacos que son eficaces en estos modelos animales no se encuentran eficaces en etapas posteriores de desarrollo en humanos. Se necesitan modelos que sigan más de cerca las características clínicas del asma humana y la EPOC [32, [147] [148] [149] [150] [151] ]. Ya hemos descrito fármacos antivirales contra la gripe actuales que pueden acortar la enfermedad y reducir la gravedad de los síntomas si se toman lo suficientemente temprano después de la infección, y su uso profiláctico puede disminuir el riesgo de infección; su utilidad ha sido debatida sin embargo [152]. Las dos clases principales de fármacos antiinfluenza actualmente eficaces son los inhibidores de la NA, como el zanamivir (RelenzaTM), el oseltamivir (TamifluTM), el peramivir (RapivabTM) [153] y los inhibidores de la M2, aunque la resistencia al fármaco hace inutilizable esta clase [154]. Recientemente se ha utilizado ampliamente el modelo HVC para evaluar nuevas clases de compuestos antivirales contra la gripe, incluidos los anticuerpos monoclonales experimentales dirigidos a los epitopes dentro de la parte altamente conservada y expuesta de la superficie viral de la M2 Fig. 2 El papel del modelo HVC en la vía de desarrollo clínico. Prueba de corta duración de los estudios conceptuales, que incorporan el modelo HVC, típicamente incluyen un pequeño número de sujetos. La seguridad resultante y, en particular, los datos de eficacia pueden orientar con mayor precisión las decisiones sobre si exponer a un mayor número de sujetos a prometedores candidatos terapéuticos en estudios de campo que los datos de seguridad convencionales de la fase 1 por sí solos de otra manera podrían ser proteínas [155, 156] el tallo conservado de la HA [157] y fármacos antivirales de pequeña molécula que se dirigen a la polimerasa viral, por ejemplo favipiravir [158]. El modelo HVC permite la evaluación rápida de nuevos compuestos terapéuticos que pueden ser difíciles de evaluar en el campo, debido a la naturaleza de los grupos de "riesgo", por ejemplo pediatría. Específicamente, y dada la experiencia histórica descrita con vacunas RSV, es importante que el beneficio pueda demostrarse primero en una población sana. En el pasado, a diferencia de la gripe y la VHR, el modelo HVC no se ha utilizado habitualmente con Durante algún tiempo hemos querido reiniciar los estudios de HVC/RSV en la Universidad de Londres, los dos desafíos significativos que habían paralizado el desarrollo antiviral para RSV presentaron una necesidad de investigación considerable. En asociación con el laboratorio DeVincenzo de la Universidad de Tenessee y la compañía de biotecnología Alnylam, nos pusimos a diseñar posiblemente el primer estudio HVC/RSV. Alnylam fue pionero en el uso de interferencia de ARN (RNAi) que es un mecanismo natural que regula la expresión de proteínas y está mediado por pequeños ARNs interferentes (siRNA). Trabajando con ambos grupos, fabricamos un virus tipo A de RSV a GMP estándar y lo titulamos en 35 voluntarios humanos que dividimos en cinco grupos, cada uno de los cuales fue inoculado intranasalmente con aumento del título (3.0-5.4 unidades formadoras de placa de registro/ En general, en este nuevo modelo, el 77% de los voluntarios despojaron constantemente del virus. La tasa de infección, las cargas virales, la gravedad de la enfermedad y la seguridad eran similares entre las cohortes y no guardaban relación con la cantidad de VRS recibida. Los síntomas comenzaron poco después de la detección viral inicial, alcanzaron un máximo de gravedad cuando la carga viral alcanzó su punto máximo y disminuyeron lentamente a medida que declinaban las cargas virales. Concluimos que, independientemente del título administrado una vez establecidas las infecciones, la enfermedad motivó la carga viral. No se observaron eventos adversos relacionados con el virus [25]. Utilizando este nuevo modelo se llevó a cabo un estudio clínico de VCH y se demostró por primera vez que un ARNi tenía una actividad antiviral significativa frente a la infección por VRS humana, lo que estableció la primera prueba de concepto para un RNAi terapéutico en adultos humanos [ Un editorial en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, describió la utilidad del modelo HVC/RSV diciendo: "Este modelo permite el estudio relativamente rápido y eficiente de nuevas terapias en humanos y ayuda a tomar decisiones críticas sobre si avanzar un producto en costosos ensayos humanos en poblaciones con mayor riesgo de enfermedad; niños, ancianos o pacientes inmunocomprometidos, lo que constituye un avance importante y bienvenido en el campo de la VRS." [81] Es notable que dos compuestos que tienen modos de acción distintos han sido evaluados recientemente utilizando el modelo HVC. ELAS analógico nucleósido de primera clase-008176, cuya eficacia fue demostrada por primera vez en el modelo HVC, está actualmente en evaluación en bebés hospitalizados [160, 161]. El ensayo HVC fue de diseño aleatorio, doble ciego, y estudiado adultos sanos inoculados con RSV Memphis 37B [ Un total de 62 participantes recibieron ALS-008176 o placebo durante cinco días después de la confirmación de la infección por VRS por PCR (ensayado dos veces al día después de la inoculación). La variable principal fue el área bajo la curva (AUC) para la post infección por carga viral. Se demostró un aclaramiento más rápido del VRS y una mayor reducción de la carga viral, con mejoras concomitantes en la gravedad de la enfermedad clínica, en los grupos tratados con ELS-008176 en comparación con el grupo placebo [160]. El muestreo intensivo permitió identificar rápidamente cualquier posible mutación asociada con resistencia. No se observaron mutaciones resistentes [160]. También se evaluó un inhibidor de la entrada del VRS, GS-5806, una segunda molécula, primera en su clase. Entre los 54 sujetos que recibieron tratamiento activo, menor carga viral, menor peso total de mucosidad y menor puntuación de síntomas del AUC fueron muy significativos Con base en estos datos del estudio de desafío, esta terapéutica también está progresando en estudios de campo potencialmente pivotales [162]. Un elemento esencial del diseño en ambos estudios fue el momento de la primera administración de la inoculación terapéutica del virus post-experimental; el momento fue dependiente de la detección del virus en muestras de lavado nasales después de la inoculación del virus de desafío mediante un ensayo rápido de PCR [163], en lugar de en un momento arbitrario. Posteriormente, el tratamiento se administró cada 12 horas. El tiempo cuidadoso de la dosis, en un punto clínicamente relevante de detección, contribuyó a los resultados positivos de ambos estudios. También se cree que al utilizar este modelo de "dosificación acelerada", mejor imitaba lo que ocurriría en un entorno clínico ya que se sabe que los síntomas aparecen poco después de la aparición del virus. El modelo HVC no se limita a compuestos antivirales nuevos, sino que también es importante para A diferencia de los estudios de campo, los estudios de HVC son herramientas útiles para evaluar las correlaciones de protección, vitales para el desarrollo de la vacuna [103, 104, 164]. Específicamente, se ha destacado la importancia de las respuestas humorales y celulares junto con la inmunidad preexistente de células T para otros virus respiratorios [104]. Una publicación reciente describe el uso del modelo de HVC para demostrar la eficacia de una nueva vacuna trivalente inactivada por proteosoma intranasal (P-TIV). En dos estudios separados, sujetos seleccionados que fueron naïve al virus A/Panamá/2007/1999 (H3N2) fueron dosificados por medio de aerosol nasal con uno de los tres regímenes de P-TIV o placebo. Juntos, los estudios evaluaron una o dos dosis, 15 μg o 30 μg, una sola vez o dos veces con 14 días de diferencia (1 x 30 μg, 2 x 30 μg, 2 x 15 μg) y los sujetos fueron desafiados con el virus A/Panamá/2007/1999 (H3N2). Las respuestas inmunitarias a los antígenos de la vacuna se midieron mediante el ensayo de inhibición de la hemaglutinación (HAI) y los anticuerpos del secretario de lavado nasal IgA (sIgA). La eficacia de la vacuna osciló entre el 58% y el 82%, comparable a las vacunas tradicionales. Los estudios también demuestran que la protección contra enfermedades asociadas con la evidencia de infección por gripe se correlacionaron significativamente con los títulos de HAI (p = 0,0003) y IgA mucosal (p ≤ 0,0001) Los niveles de HAI y sIgA estaban inversamente relacionados con las tasas de enfermedad. Estos estudios demostraron la eficacia de esta nueva vacuna intranasal y respondieron a algunas preguntas importantes sobre las verdaderas correlaciones de la protección contra la infección por gripe que ayudarán a impulsar el diseño futuro de la vacuna. Además de alcanzar sus objetivos principales, revelaron información valiosa sobre las correlaciones de la protección y ayudará, esperamos, al diseño futuro de la vacuna [164]. Una vacuna contra la gripe interestacional o universal es desesperadamente necesaria; salvará muchas vidas, ya sea en aquellos años inesperados cuando la composición recomendada no coincide, o cuando se produce una pandemia, como lo hizo en 2009. La importancia de la pandemia de 1918 [165, 166] lo deja muy claro; hasta 100 millones de personas murieron. Una vacuna universal es una vacuna que se puede preparar para lo inesperado, un virus que ocurre debido a la reasignación de genes virales de diferentes especies El modelo HVC es posiblemente la única manera de probar inicialmente tal vacuna universal. Un candidato universal podría generar una respuesta inmunitaria contra la proteína del canal iónico del virus altamente conservada M2, [167] [168] [169] [170], aunque no se ha demostrado que ninguna vacuna sea efectiva en este sentido; solo los anticuerpos monoclonales tienen, el modelo HVC mostró su eficacia [156]. Alternativamente, una vacuna puede dirigirse al tallo conservado de la proteína HA [104, 171], o provocar una respuesta de células T a las proteínas internas [172] [173] [174] [175]. Todas son posibilidades que han sido y pueden ser exploradas de manera más eficiente utilizando el modelo HVC. Aunque los estudios de HVC proporcionan PoC, los investigadores, como hemos demostrado, han utilizado estándares de diseño regulatorio típicos de estudios de eficacia en fases posteriores. Con el desarrollo de la tecnología molecular, ahora es posible refinar el análisis estadístico estratificando a los sujetos sobre la base de su perfil inmunológico. Por ejemplo, ahora es posible evaluar si un sujeto está llevando otros patógenos respiratorios conocidos (bacterias, virus, etc.) y si existe un posible impacto en el conjunto de resultados del voluntario. Los sujetos a menudo dan su consentimiento para un análisis adicional de sus muestras, lo que permite construir un valioso biobanco de muestras para más pruebas. Avanzando, estas muestras permitirán el uso del modelo HVC para entender más a fondo lo que sucede cuando un virus infecta a una persona. Vale la pena señalar que el modelo HVC no se limita al trabajo de PoC sobre agentes terapéuticos potenciales; también se está utilizando ampliamente para fines de investigación, sobre lo cual se pueden construir tratamientos mejorados para virus respiratorios. En los últimos años se ha utilizado para demostrar "firmas de conmutación de genes" que podrían formar parte de un diagnóstico que revelaría a los individuos infectados antes de que se conviertan en sintomáticos, en las primeras etapas de la infección; esto podría ser de vital importancia en el caso de una pandemia [176, 177]. Además, el modelo HVC se ha utilizado para permitir una comparación de la dinámica relativa de la enfermedad de diferentes virus respiratorios [24] y para proporcionar una mejor comprensión de la interacción del virus y el huésped humano [26, 178, 179]. El modelo HVC ha aumentado nuestra comprensión del ciclo de vida viral y la patogénesis de la enfermedad en un entorno estrechamente controlado utilizando un pequeño número de voluntarios. Cada voluntario está aislado unos de otros, y la comunidad en general, asegurando que la enfermedad en cuestión sea la única de interés. La aplicabilidad del virus utilizado para desafiar a los voluntarios en el modelo HVC a un El modelo HVC proporciona cierto conocimiento del carácter del virus; el momento exacto de la infección; la mensurabilidad del desprendimiento del virus nasal; el registro prospectivo de los síntomas y la preselección de los participantes para el reto viral que son sero-adecuados. Esto asegura que se alcance una tasa de infección estadísticamente significativa con el número mínimo de voluntarios, optimizando así la relación riesgo-beneficio que apoya la determinación de la eficacia terapéutica. El diseño del estudio de la CVH es el momento en que se administra la primera dosis del producto en investigación para determinar la eficacia óptima, no sólo en el propio estudio de desafío, sino en estudios clínicos en etapas posteriores y en el uso clínico final. El modelo HVC es una herramienta importante en el desarrollo de fármacos, en particular con respecto a las infecciones respiratorias agudas. Ayuda en la comprensión de la relación entre un virus y su huésped humano y ofrece el potencial para el desarrollo de diagnósticos en etapas tempranas. Contribuye a identificar nuevas áreas para la intervención terapéutica. Posiblemente, y posiblemente, más importante, puede asegurar que los escasos recursos médicos se dirijan hacia el desarrollo clínico en etapas posteriores de una manera basada en la evidencia, y se priorizan oportunidades terapéuticas prometedoras. Un proceso de diseño cuidadoso y específico del estudio es un paso crucial hacia el resultado exitoso de un ensayo de desafío, ya que casi todos los parámetros pueden ser controlados o al menos conocidos (ya sea antes o después del hoc). Además, los resultados de estos ensayos pueden ser utilizados para tomar decisiones comerciales y pueden conducir a publicaciones importantes, ampliando la comprensión colectiva de la comunidad científica. Muestras de tales experimentos son de inmenso valor para los investigadores para la comprensión de los mecanismos de interacción del huésped y el desarrollo y validación de la terapéutica. La utilización de datos históricos recopilados consistentemente de estudios de HVC informa sobre el diseño preciso y la potencia de estudios posteriores. Los estudios de HVC han tenido éxito en proporcionar pruebas de concepto para vacunas de ADN, vacunas de células T, vacunas intranasales, anticuerpos monoclonales y pequeñas moléculas contra una gama de importantes virus respiratorios. También es alentador ver que el modelo de HVC se está expandiendo ahora a más poblaciones de pacientes, como ancianos, asmáticos y aquellos con otras enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un archivo en expansión de datos de estudios anteriores es un activo inestimable para ayudar en la selección de voluntarios, decidir los puntos finales apropiados y refinar futuros diseños de estudios de campo. Esto permite una investigación más segura, estadísticamente sana y más rápida. redactó la versión inicial de este manuscrito con el autor RLW. hVIVO fue responsable de la gestión general de este trabajo y verificó la exactitud de los datos hVivo quisiera agradecer a los voluntarios sin cuyo altruismo los estudios de desafío viral humano realizados en hVivo durante muchos años no hubieran sido posibles. El trabajo, incluyendo los servicios de escritura médica profesional para la preparación de este manuscrito, fue totalmente financiado por hVivo Services Limited, el empleador de todos los autores. Autor RLW concibió la estrategia para este artículo. Autor RLW y la escritora médica profesional Samina Hamilton redactaron el artículo (ver 'Agradecimientos'). Autores RLW y AG revisaron críticamente el artículo completo para un contenido intelectual importante. Autores RLW y AG tenían plena autoridad sobre la elección de la revista y aprobaron el artículo final. Autor RLW es un garante del artículo y asume la responsabilidad general de esta publicación. Todos los demás autores contribuyeron a la redacción y revisión de este manuscrito. Todos los autores declaran que son empleados de hVivo y, como tales, han proporcionado o prestan servicios de investigación clínica profesional ética a clientes académicos, biotecnológicos o farmacéuticos. Una patente (solicitudes de patente 14/366602 (US) 12813946.6 (EP) está en marcha en relación con la utilización específica del modelo HVC. Esto no altera la adhesión de los autores a la Sociedad Internacional de Profesionales de Publicaciones Médicas (ISMPP) 'Buena Práctica Publicacional para Comunicar la Investigación Médica Patrocinada por la Compañía: GPP3'.
question: ¿Qué fármacos se dirigen a la glucoproteína NA del virus de la gripe H1N1?
answers.text: oseltamivir