context: Una oveja súper extendida infecta a cientos de personas con fiebre Q en un mercado de agricultores en Alemaniahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1618839/SHA: ee1b5a9618dcc4080ed100486cedd0969e80fa4dAutores: Porten, Klaudia; Rissland, Jürgen; Tigges, Almira; Broll, Susanne; Hopp, Wilfried; Lunemann, Mechthild; van Treeck, Ulrich; Kimmig, Peter; Brockmann, Stefan O; Wagner-Wiening, Christiane; Hellenbrand, Wiebke; Buchholz, UdoFecha: 2006-10-06DOI: 10.1186/1471-2334-6-147Licencia: cc- MÉTODOS: En las entrevistas exploratorias los pacientes mencionaron haber visitado un mercado de agricultores donde una oveja había labrado. Las pruebas serológicas confirmaron el diagnóstico de fiebre Q. Se pidió a los departamentos de salud locales de Alemania que identificaran a los pacientes con fiebre Q que habían visitado el mercado de agricultores. Para investigar los factores de riesgo de infección se realizó un estudio de control de casos (los casos fueron pacientes con fiebre Q, los controles fueron seleccionados al azar ciudadanos soest) y un estudio de cohorte entre los vendedores en el mercado. Las ovejas exhibieron en el mercado, el rebaño del que se originó, así como ovejas de rebaños mantenidos en las proximidades de Soest se probaron para Coxiella burnetii (C. burnetii). RESULTADOS: Un total de 299 casos de fiebre Q reportados se vincularon a este brote. El período medio de incubación fue de 21 días, con un El estudio de control de casos identificó como factores de riesgo significativos la proximidad y parada de al menos unos pocos segundos en el corral de ovejas. Los vendedores dentro de aproximadamente 6 metros del corral de ovejas tuvieron mayor riesgo de enfermedad en comparación con los ubicados más lejos. El viento no jugó un papel significativo. La tasa de ataque clínico de adultos y niños se estimó en 20% y 3%, respectivamente, 25% de los casos fueron hospitalizados. La oveja que había labrado así como el 25% de su rebaño testó positivo para anticuerpos C. burnetii. CONCLUSIÓN: Debido a su tamaño y origen puntual este brote permitió la evaluación de parámetros epidemiológicos fundamentales, pero rara vez estudiados. Como consecuencia de este brote, se recomendó que las ovejas embarazadas no se exhibieran en público durante el trimestre 3(o) y para probar animales en zoológicos de mascotas regularmente para C. burnetii. Texto: La fiebre Q es una zoonosis mundial causada por Coxiella burnetii (C. burnetii), una bacteria intracelular pequeña, gramnegativa. C. burnetii muestra una variación antigénica con una fase infecciosa I y menos infecciosa II. El reservorio primario desde el que se produce la infección humana consiste en ovinos, caprinos y bovinos. Aunque las infecciones por C. burnetii en animales son generalmente asintomáticas, pueden causar abortos en ovejas y cabras [1]. Las altas concentraciones de C. burnetii pueden encontrarse en productos de nacimiento de mamíferos infectados [2]. Los humanos con frecuencia adquieren infección por inhalación de aerosoles contaminados a partir de fluidos parturinos, placenta o lana [1]. Debido a que la dosis infecciosa es muy baja [3] y C. burnetii es capaz de sobrevivir en un estado similar a esporas durante meses La infección por C. burnetii en humanos es asintomática en aproximadamente el 50% de los casos. Aproximadamente el 5% de los casos son hospitalizados, y los casos mortales son raros [1]. La presentación clínica de la fiebre Q aguda es variable y puede parecerse a muchas otras enfermedades infecciosas [2]. Sin embargo, la manifestación clínica más frecuente de la fiebre Q aguda es una enfermedad febril autolimitada asociada con dolor de cabeza severo. La neumonía atípica y la hepatitis son las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad más grave. La fiebre Q aguda puede complicarse por meningoencefalitis o miocarditis. Rara vez una forma crónica de fiebre Q se desarrolla meses después de la enfermedad aguda, más comúnmente en forma de endocarditis [1]. Los niños desarrollan la enfermedad clínica con menos frecuencia [7, 8]. Debido a su presentación no específica, la fiebre Q sólo puede sospecharse por motivos clínicos y requiere confirmación serológica Si bien se considera que el método de referencia es el ensayo indirecto de inmunofluorescencia (IFA), la fijación del complemento (CF), ELISA y la microaglutinación (MA) también pueden utilizarse [9]. Las infecciones agudas se diagnostican con anticuerpos IgG y/o IgM antifase II elevados, mientras que los anticuerpos IgG antifase I son característicos de las infecciones crónicas [1]. En Alemania, la fiebre Q aguda es una enfermedad notificable. Entre 1991 y 2000 el número anual de casos varió de 46 a 273 casos al año [10]. En 2001 y 2002, se notificaron 293 y 191 casos, respectivamente [11, 12]. El 26 de mayo de 2003 el departamento de salud de Soest fue informado por un hospital local de un número inusualmente grande de pacientes con neumonía atípica. Dado que la etiología no estaba clara, se consideraron patógenos como el coronavirus SARS y se implementaron estrictas medidas de control de infecciones hasta el diagnóstico de fiebre Q. Se formó un equipo de investigación de brotes que incluyó a profesionales de salud pública del departamento de salud local, el departamento de salud veterinaria local, el departamento de salud estatal, el Laboratorio Nacional de Consultoría (NCL) para Coxiellae y el Instituto Robert Koch (RKI), el Instituto Federal de Salud Pública. Debido al tamaño y la aparición de la fuente puntual del brote, el objetivo de la investigación fue identificar factores etiológicos relevantes para la prevención y control de la fiebre Q, así como evaluar parámetros epidemiológicos que rara vez pueden ser estudiados de otra manera. Se solicitó a los médicos asistentes que analizaran el suero de pacientes con neumonía atípica de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Influenza A y B, Parainfluenza 1-3, Adenovirus y Enterovirus. Se probaron muestras de sangre para detectar el virus de la gripe, Adenovirus y SARS-Coronavirus. La confirmación de laboratorio de una infección aguda por fiebre Q se definió como la presencia de anticuerpos IgM contra antígenos de fase II C. burnetii (ELISA o IFA), un aumento de 4 veces en el título de anticuerpos IgG antifase II (ELISA o IFA) o en el título de anticuerpos antifase II por CF entre sueros agudos y convalecientes. Se confirmó una infección crónica cuando se Debido a que los pacientes con cardiopatías valvulares y las mujeres embarazadas tienen un alto riesgo de desarrollar infección crónica [13, 14], alertamos a los internistas y ginecólogos a través de la revista de la Asociación Médica Alemana y les pedimos que enviaran muestras de suero a la NCL si identificaban a pacientes de estos grupos de riesgo que habían estado en el mercado de agricultores durante el brote.El objetivo del primer estudio de caso de control fue determinar si existía un vínculo entre el mercado de los agricultores y el brote e identificar otros posibles factores de riesgo. Realizamos entrevistas telefónicas mediante un cuestionario estandarizado que preguntó acerca de la asistencia al mercado de agricultores, habiendo estado a 1 km de distancia de una de las 6 manadas de ovejas en la zona, picaduras de garrapatas y consumo de leche no pasteurizada, queso de oveja o de cabra. A los efectos de la CCS1 definimos un caso (caso CCS1) como un adulto residente en la ciudad de Soest notificado al sistema de vigilancia legal con fiebre Q, con inicio de síntomas entre el 4 de mayo y el 3 de junio de 2003. El criterio de exclusión fue un negativo IgM-titer contra antígenos de fase II. Se reclutaron dos controles por caso de habitantes de Soest por marcación aleatoria de dígitos. Calculamos la fracción atribuible de casos expuestos al mercado de agricultores el 4 de mayo (AFE) como (OR-1)/OR y la fracción atribuible para todos los casos debido a esta exposición como:El mercado de agricultores se mantuvo en una ciudad balneario cerca de Soest con muchos visitantes de otras zonas del estado e incluso de todo el país. Para determinar el tamaño del brote, pedimos a los departamentos de salud pública locales de Alemania que determinaran un posible vínculo con el mercado de agricultores en Soest para todos los Un caso en este contexto ("caso notificado") fue definido como cualquier persona con un diagnóstico clínico compatible con la fiebre Q con o sin confirmación de laboratorio y antecedentes de exposición al mercado de agricultores.Los departamentos de salud locales también informaron si un caso notificado fue hospitalizado.Para obtener una segunda estimación independiente de la proporción de hospitalizaciones entre pacientes sintomáticos más allá de la reportada a través del sistema de vigilancia legal se calculó la proporción de pacientes hospitalizados entre las personas que cumplen la definición de caso clínico (como se utiliza en el estudio de vendedores (s.b.)) identificado mediante muestreo aleatorio de la población Soest (dentro de CCS2 (s.b.)) así como en dos cohortes (estudio de vendedores y los 9 amigos marineros (véase más adelante).El objetivo de CCS2 fue identificar los factores de riesgo asociados con la asistencia del mercado de agricultores en el segundo día. Utilizamos la misma definición de caso que en el CCS1, pero incluimos solamente a las personas que habían visitado el mercado de agricultores el 4 de mayo, el segundo día del mercado. Seleccionamos los controles de nuevo al azar del registro telefónico de Soest e incluimos sólo a aquellas personas que habían visitado el mercado de agricultores el 4 de mayo y no habían estado enfermas de fiebre después. Los controles potenciales que se enfermaron fueron excluidos para su análisis en el CCS2, pero todavía estaban completamente entrevistados. Esto permitió calcular la tasa de ataque entre los visitantes al mercado (ver abajo "Estimación de la tasa de ataque global") y dio una estimación de la proporción de casos clínicamente enfermos que fueron hospitalizados (s.a.). En el estudio de los vendedores investigamos si la distancia del vendedor se encuentra desde la pluma de ovejas o la dispersión de C. burnetii por viento eran factores de riesgo relevantes para adquirir fiebre Q. Obtuvimos una lista de todos El 4 de mayo de 2003 se realizó una entrevista telefónica mediante cuestionarios estandarizados, se definió un caso como una persona con inicio de fiebre entre el 4 de mayo y el 3 de junio de 2003 y al menos tres de los siguientes síntomas: dolor de cabeza, tos, disnea, dolor articular, dolor muscular, pérdida de peso de más de 2 kg, fatiga, náuseas o vómitos; la distancia relativa de las gradas a la pluma de oveja se estimó por contar las gradas entre la pluma de oveja y el stand en cuestión; cada gradas se consideró una unidad de soporte (aproximadamente 3 metros); las gradas más grandes se contaron como 2 unidades; la dirección del viento en relación con la pluma de oveja se definió dividiendo la rosa de viento (360°) en 4 partes iguales de 90°; la dirección predominante del viento durante el mercado fue Sur-Sureste (Figura 1 ). Para el análisis dividimos la zona del mercado en 4 secciones En la sección 1, el viento soplaba hacia el corral de ovejas (más menos 45°). La sección 4 estaba en el lado opuesto, es decir, donde el viento soplaba desde el corral de ovejas hacia las gradas, y las secciones 2 y 3 estaban al este y al oeste con respecto a la dirección del viento, respectivamente. La ubicación de las gradas en referencia al corral de ovejas se definió así de dos maneras: como la distancia absoluta al corral de ovejas (en unidades de stand o metros) y en referencia a la dirección del viento. Identificamos una pequeña cohorte de 9 amigos marineros que visitaron el mercado de los agricultores el 4 de mayo de 2003. Todos ellos se probaron serológicamente independientemente de los síntomas. Por lo tanto, pudimos calcular la proporción de personas confirmadas por el laboratorio que cumplían la definición de caso clínico (como se define en el estudio de cohorte sobre vendedores). La tasa global de ataque entre adultos se estimó sobre la base de las siguientes fuentes:(1) Las entrevistas realizadas para el reclutamiento de controles para la CCS2 permitieron la proporción de adultos que adquirieron fiebre Q sintomática entre los que visitaron el mercado de agricultores en el segundo día;Fracción AFE atribuible Número de casos expuestos Todos los casos = *(2) Las entrevistas de casos y controles en la CCS2 dieron información sobre acompañantes adultos y cuántos de estos se convirtieron posteriormente en "peligrosidad";(3) Resultados de la pequeña cohorte de 9 amigos marineros (s.a.);(4) Resultados del estudio de cohorte sobre vendedores.Los departamentos de salud locales que identificaron casos de brote de fiebre Q (s.a. "determinación del tamaño del brote y epidemiología descriptiva") entrevistaron a pacientes sobre el número de personas que los habían acompañado al mercado de agricultores y si alguno de Sin embargo, como no hubo diferenciación entre adultos y niños, se realizaron cálculos para estimar la tasa de ataque entre adultos tanto con como sin esta fuente. Para contar los casos en (1), (3) y (4) se utilizó la definición de caso clínico tal como se definió en el estudio de cohorte sobre vendedores. Para el cálculo de la tasa de ataque entre niños obtenido en CCS2 fue la misma para todos los visitantes. El número de niños que visitaron el mercado se pudo estimar a partir del número total de visitantes estimado por los organizadores. Luego se estimó el número de niños sintomáticos (numerador). Para esto se asumió que la proporción de niños con fiebre Q que fueron vistos por médicos y por lo tanto fueron notificados fue la misma que la de adultos. Se calculó como:Así el número verdadero de niños con fiebre Q fue estimado por el número de niños reportados dividido por la proporción estimada reportada. A continuación, la tasa de ataque entre los niños pudo ser estimada de la siguiente manera:Debido a que este cálculo se basó en varios supuestos (número de visitantes, proporción de visitantes adultos y tasa de ataque clínico entre los adultos) se realizó un análisis de sensibilidad donde los valores de estas variables variaron.El sero fue recogido de todas las ovejas y vacas mostradas en el mercado de los agricultores, así como de todas las ovejas de los respectivos rebaños domésticos (70 animales).Las muestras de 25 ovejas de otros cinco rebaños en el área de Soest también fueron probadas para C. burnetii.Las pruebas fueron realizadas por ELISA con una mezcla de antígenos de fase I y fase II.Se realizó un análisis estadístico con Epi Info, versión 6.04 (CDC, Atlanta, EE.UU.).Se compararon variables dicotómicas en los estudios de control de casos y cohorte utilizando la prueba Chi-Square y variables La investigación del brote se llevó a cabo en el marco de la Ley de Reforma de la Ley de Enfermedades Transmisibles de Alemania. Se observaron normas obligatorias. Los pacientes del hospital local de Soest informaron de que el 3 y 4 de mayo de 2003 se había producido un mercado de agricultores en una ciudad balneario cercana a la ciudad de Soest. Se encontraba en un parque a lo largo del paseo principal, a una distancia de aproximadamente 500 metros. El mercado atrajo principalmente a tres grupos de personas: lugareños, habitantes de la gran región de Soest, pacientes del spa sanatoria y sus familiares o amigos visitantes. Los entrevistados iniciales mencionaron también que habían pasado tiempo en el corral de ovejas observando corderos recién nacidos que habían nacido en las primeras horas de la mañana del 4 de mayo de 2003. En total, 171 (65%) de 263 muestras séricas sometidas a la NCL fueron positivas para anticuerpos antifase II IgM por ELISA. Resultados de hisopos de garganta y suero fueron negativos para otros agentes infecciosos. (Figura 2 ) Si se supone que el inicio de los síntomas en los casos fue normalmente distribuido con una media de 21 días, el 95% de los casos (desviaciones estándar medias +/-2) tuvieron su inicio entre los días 10 y 31. Los dos casos notificados con inicio temprano el 6 y 8 de mayo, respectivamente, fueron confirmados en laboratorio y las entrevistas adicionales no revelaron ningún factor de riesgo adicional; de los 298 casos con sexo conocido, 158 (53%) eran varones y 140 (47%) eran mujeres. De los casos notificados, 189 (63%) procedían del condado de Soest, 104 (35%) correspondían al número notificado de adultos notificantes número de casos de ataques entre adultos. * Tasa de ataque entre niños estimada en número verdadero de niños = e en con fiebre Q. Se estimaba que el número de niños en el mercado de otros condados del mismo estado federal (Northrin Westfalia) y 6 (2%) procedían de otros cinco estados federales de Alemania (Figura 3 ). Sólo ocho (3%) casos eran menores de 18 años, la media y la mediana de edad era de 54 y 56 años, respectivamente (Figura 4 ). 75 (25%) de los 297 casos notificados fueron hospitalizados, ninguno murió. El cálculo de la proporción de casos hospitalizados a través de otras fuentes de información reveló que 4 de 19 (21%; IC 95% = 6-46%; (1/5 (CCS2), 2/11 (estudio de vendedores) y 1/3 (amigos de Sailor)) fueron hospitalizados; se notificó confirmación de laboratorio en 167 (56%) casos de brotes; 66 (22%) fueron confirmados por un aumento en el título de anticuerpos antifase II (CF), 89 (30%) tenían anticuerpos IgM contra antígenos de fase II, 11 (4%) fueron positivos en ambas pruebas y uno fue confirmado por cultivo; no se dispuso de información sobre si los 132 (44%) casos sin confirmación de laboratorio fueron probados en laboratorio; 18 pacientes con cardiopatías valvulares y 11 mujeres embarazadas fueron examinados; ninguno de ellos tuvo signos clínicos de fiebre Q. Dos (11%) de 18 pacientes cardiológicos y cuatro (36%) de 11 mujeres embarazadas tuvieron una infección aguda El seguimiento serológico de las madres detectó infección crónica en la misma mujer (caso 3) 12 semanas después del parto; el seguimiento de un año de dos recién nacidos (de los casos 1 y 3) no identificó infecciones agudas ni crónicas por fiebre Q; el 4 de mayo reclutamos 20 casos y 36 controles que visitaron el mercado de agricultores para el segundo estudio de control de casos; no difirieron significativamente en edad y sexo (OR para sexo masculino = 1,7; IC95% = 0,5-5,3; p = 0,26; valor de p para edad = 0,23). Diecisiete (85%) de 20 casos indicaron que habían visto a la vaca (que también estaba en exhibición en el mercado junto a la oveja) en comparación con 7 (32%) de localización geográfica de los casos de brote de fiebre Q notificados al sistema de vigilancia legal Figura 3 Localización geográfica de los casos de brote de fiebre Q notificados al sistema de vigilancia legal. o directamente en la puerta de la pluma de ovino en comparación con 8 (32%) de 25 controles (OR = 5,0; IC95% = 1,2-22,3; p = 0,03). Tocar a la oveja también fue significativamente más frecuente entre los casos (5/20 (25%) casos de CCS2 frente a 0/22 (0%) controles; O indefinido; IC95% inferior = 1,1; p = 0,02). 17 (85%) de 20 casos de CCS2, pero sólo 6 (25%) de 24 controles se detuvieron durante al menos unos pocos segundos en o en la pluma de ovinos, la referencia para esta variable fue "pasar por la pluma sin detenerse" (OR = 17,0; IC95% = 3,0-112,5; p < 0,01). Entre los casos de CCS2, la proximidad o el tiempo de permanencia con o cerca de la oveja no se asoció con un período de incubación más corto. Pudimos contactar y entrevistar a 75 (86%) de 87 vendedores, y recibimos información de segunda mano sobre 7 más (tasa de respuesta general: 94%). Cuarenta y cinco (56%) eran hombres y 35 (44%) eran mujeres. 13 (16%) cumplían la definición de caso clínico. De los 11 vendedores que trabajaron en dos unidades de stand del corral de ovejas, 6 (55%) se convirtieron en casos comparados con sólo 7 (10%) de 70 personas que trabajaron en un stand a mayor distancia (riesgo relativo (RR) = 5,5 (IC 95% = 2,3-13,2; p = 0,002); Figura 1 ). De estos 7 vendedores, 4 habían pasado tiempo dentro de los 5 metros de la pluma el 4 de mayo, uno había estado cerca de la pluma, pero a una distancia de más de 5 metros, y no se disponía de información sobre esta variable para los restantes 2. En la sección del mercado frente al viento procedente de la pluma (sección 4, Figura 1 ), 4 (9%) de 44 proveedores se convirtieron en casos, en comparación con 2 (13%) de 15 personas que trabajaron en la sección 1 (p = 0,6). Entre 22 personas que trabajaron en stands perpendiculares a la dirección del viento, En todos los escenarios la AR entre los adultos fue significativamente mayor que entre los niños (Figura 5). En total, 5 corderos y 5 ovejas fueron exhibidas en el mercado, una de ellas estaba embarazada y dio a luz a dos corderos gemelos a las 6:30 a.m. del 4 de mayo de 2003. De éstos, 3 ovejas incluyendo la que había probado positivo para C. burnetii. Los animales procedían de un rebaño de 67 ovejas, de las cuales 66 habían dado a luz entre febrero y junio. La mayoría de los nacimientos (57 (86%)) habían ocurrido en febrero y marzo, generalmente dentro de un establo o en un prado situado fuera de la ciudad. Seis ovejas abortaron, tuvieron mortinatos o corderos anormalmente débiles. Entre todas las ovejas, 17/67 (25%) habían probado positivo para C. burnetii. El porcentaje de ovejas que dieron positivo en los otros 5 rebaños de ovejas de la región osciló entre el 8% y el 24% (8%; 12%; 12%; 16%; 24%). Hemos descrito uno de los mayores brotes de fiebre Q en Alemania que, debido a su naturaleza puntual, brindó la oportunidad de evaluar muchas características epidemiológicas de la enfermedad que rara vez se pueden estudiar de otro modo. En 1954, más de 500 casos de fiebre Q estaban, similares a este brote, relacionados con el aborto de una vaca infectada en un mercado de agricultores [15]. Más recientemente, un gran brote ocurrió en Jena (Turingia) en 2005 con 322 casos notificados [16] asociados con la exposición a un rebaño de ovejas mantenido en un prado cerca de la zona de alojamiento en la que ocurrieron los casos. El primer estudio de control sirvió para confirmar la hipótesis de una asociación entre el brote y el mercado de los agricultores. El hecho de que sólo la asistencia en el segundo día, pero no el primero, estuviera fuertemente asociada a la enfermedad apuntaba hacia el papel de la oveja que había dado a luz Las personas que acompañaban a los casos notificados (fuente 5) eran una mezcla de adultos y niños y por lo tanto se enumeran por separado. en la madrugada del 4 de mayo de 2005. Esta asociación fuerte y la fracción muy alta atribuible entre todos los casos sugerían una fuente puntual y justificaban definir los casos notificados a través del sistema de notificación como casos de brote si eran clínicamente compatibles con la fiebre Q y daban un historial de haber visitado el mercado de los agricultores. La naturaleza de la fuente puntual del brote permitió calcular el período de incubación de casos que promediaba 21 días y oscilaba entre 2 y 48 días con un intervalo intercuartílico de 16 a 24 días. Esto es compatible con la literatura [1]. Una entrevista adicional con los dos casos con inicio temprano (2 y 4 días después de asistir al mercado el 4 de mayo, Tasas de ataque entre adultos y niños en un escenario más probable y 8 escenarios más Figura 5 Tasas de ataque entre adultos y niños en un escenario más probable y 8 escenarios más probables. Escenario más probable: 3000 visitantes, 83% visitantes adultos y 20% tasa de ataque clínico entre adultos. Escenarios 1-8 variaron en los supuestos de "número de visitantes", "proporción de visitantes adultos" y "tasa de ataque entre adultos" (ver Tabla 3 ). Se muestran tasas de ataque y intervalos de confianza del 95% respectivamente) no pudieron identificar ninguna otra fuente de infección. Recientemente se observó un corto período de incubación en otro brote de fiebre Q en el que la dosis infecciosa fue probablemente muy alta [17]. El segundo estudio de control de caso entre las personas que visitaron el mercado el 4 de mayo Este hallazgo fue confirmado por el estudio de cohorte sobre vendedores que mostró que aquellos que trabajaron en un puesto cercano a (dentro de 6 metros) el corral de ovejas tenían un riesgo significativamente mayor de adquirir fiebre Q. El estudio no mostró un papel significativo de la ubicación del stand en referencia a la dirección del viento, aunque debemos tener en cuenta que el viento no era probable que no siempre y exactamente como lo informó la estación meteorológica. Sin embargo, si el viento había sido importante en todos los casos más podría haber ocurrido entre los proveedores situados a mayor distancia de las ovejas. Según los datos del sistema de vigilancia legal, la proporción de casos clínicos hospitalizados fue 25%, similar a la proporción de 21% encontrada en personas agrupadas de los otros estudios realizados. Varias publicaciones reportan proporciones inferiores a las encontradas en esta investigación: 4% (8/ 191) [7], 5% [1] y 10% (4/39) [5], y hubo al menos un estudio con una proporción mucho mayor (63% (10/16)) [18]. Es improbable que los hospitales notificaran casos con fiebre Q con más frecuencia que los médicos privados porque la proporción hospitalizada entre pacientes con fiebre Q identificados a través de llamadas telefónicas aleatorias en la población soest o en las dos cohortes fue similar a la de los casos notificados. Por lo tanto, notificar sesgos es una explicación poco probable para la proporción relativamente alta de casos hospitalizados. La estimación del 23% basada en la muestra aleatoria de personas que visitan el mercado en el segundo día parecería más inmune a la tendencia a recordar, incluso si no se puede descartar completamente. La estimación basada en la información sobre las personas que acompañan los casos puede estar sujeta a una sobreestimación porque estos individuos presumiblemente tenían una mayor probabilidad de estar cerca del corral de ovejas, similar a los casos. Por otro lado, la estimación del estudio de cohortes sobre los vendedores podría ser una subestimación, ya que los vendedores obviamente tenían un propósito diferente para estar en el mercado y podrían haber estado menos interesados en echar un vistazo a las ovejas. Sin embargo, todas las estimaciones eran independientes entre sí y teniendo en cuenta los diversos posibles sesgos, eran notablemente similares. En comparación, en un brote diferente en Alemania, en el que los habitantes de una aldea estaban expuestos a un gran rebaño de ovejas (n = 1000-2000) [5, 7] la tasa de ataque En un brote similar en Suiza, varios pueblos fueron expuestos a aproximadamente 900 ovejas [19]. En el pueblo más gravemente afectado, la tasa de ataque clínico fue del 16% (estimado a partir de los datos proporcionados) [19]. Es notable que en el brote descrito aquí, el potencial infeccioso de una oveja embarazada -sobre el cordero- era comparable al de rebaños enteros, aunque en diferentes entornos. Nuestra estimación de la proporción de casos confirmados serológicamente que se convirtieron en sintomáticos (50% (3/6)) se basa en una muestra muy pequeña, pero coherente con la literatura internacional. En el brote suizo mencionado anteriormente, el 46% de los pacientes serológicamente positivos desarrollaron enfermedad clínica [7]. Sólo aproximadamente la mitad de todos los casos sintomáticos se notificaron al sistema de vigilancia legal. Los pacientes que no buscaron atención médica debido a enfermedades leves, así como el subdiagnóstico o la falta de Nuestra tasa estimada de ataque del 3% entre los niños se basa en una serie de supuestos sucesivos y, por lo tanto, debe interpretarse con precaución. Sin embargo, el análisis de sensibilidad confirmó que los adultos tenían una tasa de ataque significativamente elevada en comparación con los niños. Si bien se ha sugerido que los niños tienen menor riesgo que los adultos de desarrollar enfermedades sintomáticas [7, 8], se han publicado pocos datos sobre las tasas de ataque de los niños en comparación con los adultos. La seroprevalencia estimada de C. burnetii en las manadas de ovejas en la zona varió del 8% al 24%. La seroprevalencia del 25% en la manada de los animales expuestos junto con una reacción positiva en cadena de polimerasa en un parto posterior en junio de 2003 sugirió una infección reciente de la manada [20]. La mediana de seroprevalencia en una serie de estudios relevantes realizados en el contexto de brotes humanos [7, 20, 21], fue del 40% en comparación con el 1% en rebaños de ovejas no vinculados a brotes humanos [20]. Este brote muestra las dramáticas consecuencias de poner a un gran número de individuos susceptibles en estrecho contacto con una sola oveja infectada que (en tal entorno) puede convertirse en un super-difundidor sobre la cría de cordero. Siempre hay un componente cultural en la interacción entre personas y animales, y estos pueden contribuir a brotes o cambios en los patrones de incidencia. Durante las últimas décadas se han producido la urbanización de las zonas rurales y cambios en la cría de animales [20], con intentos más recientes de poner en contacto a una población urbana "deprivada" con animales de granja. Si bien no todas las eventualidades pueden preverse, es importante sensibilizar a los propietarios de animales de compañía y de ganado, así como reforzar las recomendaciones cuando sea necesario. Este brote condujo a la modificación y ampliación de las recomendaciones existentes [25] que ahora prohíben la exhibición de ovejas en el último tercio de su embarazo y requieren pruebas periódicas de animales para C. burnetii en zoológicos de mascotas, donde existe un estrecho contacto entre humanos y animales. Debido al tamaño y la naturaleza de la fuente de este brote permitió una nueva evaluación de los parámetros epidemiológicos fundamentales, pero raramente estudiados de la fiebre Q. También sirvió para revisar las recomendaciones de salud pública para tener en cuenta los cambios en el tipo y la frecuencia de contacto de los seres humanos susceptibles con animales potencialmente infecciosos. Abreviaturas AFE = fracción atribuible de los casos expuestos Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
question: ¿Cuál fue el rango intercuartil del período de incubación?
answers.text: 16 a 24 días