જો કે, વધુ ગંભીર પરિબળો હોઇ શકે છે, ઉદાહરણ તરીકે, ગરીબ પર્યાવરણીય પરિસ્થિતિઓ, પ્રદૂષિત પાણીનો લાંબા ગાળાનો ઉપયોગ અને તેથી વધુ.