રિપોર્ટમાં યોગ્ય રીતે ઓપરેશન થિયેટરમાં ફ્યુમિગેશન ન થયું હોવાના તેમજ એરકન્ડિશન અને અન્ય સ્થળેથી બેક્ટેરિયા, ફંગસ હોવાને કારણે દર્દીઓમાં ઈન્ફેક્શન ફેલાયું હોવાનું પ્રાથમિક તપાસમાં માલૂમ પડયું.