આ ફોર્મ તમને અને આઇઆરએસ બંનેને આપે છે કે નહીં તે તમને સ્વાસ્થ્ય વીમો ઓફર કરે છે કે નહીં, તે સ્વાસ્થ્ય વીમો લઘુત્તમ મૂલ્ય પૂરો પાડે છે કે નહીં, અને તમને કેટલી સ્વાસ્થ્ય વીમોનો ખર્ચ થયો હશે આ માહિતી સાથે, આઇઆરએસ જાણશે કે તમારા એમ્પ્લોયરની કવરેજની ઓફર પરવડે તેવી છે અને લઘુત્તમ મૂલ્ય (નોંધ છે કે પરવડેલી માત્ર કર્મચારીના પ્રીમિયમની કિંમત પર આધારિત છે , 2018, 2018 માટે કૌટુંબિક સભ્યોની યોજનામાં શામેલ છે કે કેમ તે અંગેની જોગવાઈ છે; તે સસ્તું ગણવામાં આવે છે જો પ્રીમિયમનો કર્મચારીનો ખર્ચ 9.56 ટકા ઘરની આવક કરતાં ઓછો હોય).