આથી પ્રમાણપત્ર આપવામાં આવે છે કે , શ્રી/શ્રીમતિ ............................ અત્રેની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટમાં છેલ્લા.........વર્ષથી નોકરી કરે છે. અને તેઓ હાલમાં .............. હોદ્દા ઉપર ફરજ બજાવે છે. અત્રેની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટ સંસ્થા દ્વારા છેલા ત્રણ વર્ષનો લેબર ફંડ નિયમિત રીતે ભરવામાં આવેલ છે જેમાં ઉક્ત કર્મચારીના વેતનમાંથી પણ શ્રમયોગી ના ફાળા તરીકેની રકમ નિયમિતપણે કપાત કરી ને જમા કરવામાં આવેલ છે અત્રેની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટ સંસ્થા નો બોર્ડ ખાતે નો લેબર વેલ્ફર ફંડ એકાઉન્ટ નંબર ................... છે અત્રે ની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટ સંસ્થા બેંક/એલઆઈસી/બોર્ડ/નિગમ દ્વારા શ્રમયોગીઓને આ ફોર્મમાં દર્શાવે સ્થળે પ્રવાસ કરવા માટે કોઈપણ પ્રકારની નાણાકીય સહાય આપવામાં આવેલ નથી.