તેમણે પોતાની તપાસમાં ડોક્ટરો, પેરામેડિકલ સ્ટાફ અને ક્લાર્કોને ગુનાઇત બેદરકારી માટે જવાબદાર ગણાવ્યા છે, જ્યારે સરકારને ક્લીનચીટ આપતાં જણાવ્યું હતું કે, આ મામલે સરકાર અંધારામાં હતી.