[ગ્રાહકના નામ] [તમારી કંપની નામ] ચૂકવવાની નિષ્ફળતાની ભરતની તારીખના [NUMBER] કેલેન્ડર દિવસની અંદરની કોઈ પણ ભરપાઈમાં ઉલ્લેખિત થયેલી રકમ, [ડોલૉલર રકમ ] જેટલો અંતર્ગત ફી, રકમ અને વ્યાજની રકમમાં ઉમેરવામાં આવશે.