દર્દીને કહે કે, પાછા બતાવવા આવો ત્યારે આ ફોર્મમાં તમે જે લખ્યું છે એના પર ટિક માર્ક કરતાં આવજો અને કહેજો કે તમે લખ્યું હતું એ રીતે કેટલું જીવ્યા?