વિભાગના વડાને અથવા તો વડા ચિકિત્સકની ફરિયાદ સરળ સ્વરૂપમાં કરવામાં આવે છે, પરંતુ આ નમૂના સ્પષ્ટપણે આ દસ્તાવેજને કેવી રીતે યોગ્ય રીતે પ્રસ્તુત કરવાના એક વિચાર આપે છે તેમાં સંબંધિત કાયદાના સંદર્ભો પણ સામેલ છે, અને ચોક્કસ ક્રિયાઓનો ઉલ્લેખ કરવામાં આવે છે કે જો કોઈ પરિસ્થિતિ આવી હોય તો તે કરવું જોઈએ, જેના કારણે ડૉક્ટર સામે ફરિયાદ દાખલ કરવામાં આવે છે.