ફોર્મ તે 01. કિંમત દ્વારા સૂચવવામાં આવે છે અપંગતા સાથે સંબંધિત છે, તો  કામ પર અકસ્માત,  પછી 04 મૂકો, ઓક્યુપેશનલ રોગ અથવા તેના લગતાં સાથે - 07. છેલ્લા બે કિંમતો સૂચવે છે કે લાભો ગણતરી ચોક્કસ ક્રમમાં હાથ ધરવામાં આવશે.