દર્દીની લાયકાત સ્થિતિ, તબીબી જરૂરિયાત, અથવા કેવી રીતે વીમા ચુકવણીકાર "આવરીત સેવાઓ" વ્યાખ્યાયિત કરે છે તે નિર્ધારિત કરી શકે છે કે શું દાવો ચૂકવવામાં આવે છે અથવા નકારવામાં આવે છે.