આ ફોર્મ મેડિકેડ વસ્તીને જુદી જુદી જૂથોમાં તોડે છે અને તે પછી પૂછવામાં આવ્યું છે કે તે વર્ષમાં કેટલા બાળકોને એક ખાસ સ્ક્રીનીંગ અથવા સારવાર મળી.