1 સ્પષ્ટ તારીખ, મહિનો અને ફાઈલિંગ વર્ષ, તબીબી સંસ્થા, આયોગ જાહેર આરોગ્ય સત્તાવાળાઓ પહેલાથી ભરેલો.