જો સમસ્યા સાથે વારાફરતી બે ઉપલા સ્તરના સિનેસનો સમાવેશ થાય છે, તો પછી દ્વિપક્ષીય તીવ્ર પૌલા સખત સિમ્યુરિસિસ નિદાન થાય છે.