આ ફોર્મમાં વિવિધ ફિલ્ડના પગારની વિગતો ભરવાની હોય છે અને કરમુક્ત ન હોય તેવાં ભથ્થાં, લાભનું મૂલ્ય, વેતનના બદલે નફો અને સેક્શન 16 હેઠળની કપાતની વિગતો દર્શાવવામાં આવશે.