પોલ્સ્ટ નમૂનારૂપમાં ત્રણ અથવા ચાર વિભાગો (રાજ્ય પર આધાર રાખીને) હોય છે જેમાં કોઈ વ્યક્તિ તેની ઇચ્છિત તબીબી હસ્તક્ષેપ પસંદ કરી શકે છે: