ગ્રેડ 4, જેમાં લક્ષણો બાકીના પણ જોવા મળે છે, અને એક નાના કસરત હૃદય ગંભીર ઉલ્લંઘન અને સમગ્ર સમગ્ર રક્તવાહિની તંત્ર તરફ દોરી જાય છે.