આ નિવેદનમાં, કર્મચારી વાર્ષિક રજા છે, કે જે મૂળભૂત રીતે તેને આપવામાં આવી હતી સમયગાળા સૂચવે જ જોઈએ, દિવસો કે જેના પર વિસ્તારવામાં આવી છે, તેમજ આ નિવેદન લખવા માટે આધાર પાડે છોડી સંખ્યા: તબીબી પ્રમાણપત્ર શ્રેણી, સંખ્યા અને અપંગતા સમયગાળા સૂચવે છે.