જેમાં તમારે થોડી ઘણી વિગતો પુરવાની રહેશે જેમ કે ઇજાગ્રસ્તનું નામ, હોસ્પિટલનું નામ, દાખલ થયા તારીખ, રજા મેળવ્યા તારીખ, જે કોઈ સાવાર કરવામાં આવી હોય તેની વિગત વિગેરે.