વિકલ્પ 3 સૂચવે છે કે દર્દી સેવા અથવા આઇટમ પ્રાપ્ત ન કરવાનું પસંદ કરે છે અને સમજે છે કે તેઓ મેડિકેર ચૂકવણી કરશે કે નહીં તે જોવા અપીલ કરી શકશે નહીં. એચ. વધારાની માહિતી (જરૂરી નથી)