આ કૂપન ભરીને ડૉક્ટર વિગતવાર લખે છે  શ્રમ અને પોસ્ટપાર્ટમ સમયગાળાના લક્ષણો, તેમજ બાહ્ય મહિલાની સ્થિતિની વિશિષ્ટતા વિશેની બધી માહિતી, જેના માટે તેણીની ખાસ દેખરેખની જરૂર છે.