જેમાં દર્દી અને તેના પરિવારજનોની ઉંમર, સંખ્યા, સરનામું સહિતની તમામ પ્રકારની વિગતો દર્શાવવાની હોય છે અને છેલ્લે, માતાના ઉદરમાં છોકરો કે છોકરી છે તે જાણવાનો પ્રયત્ન નથી કર્યો અને તે પ્રકારની કોઇ માહિતી દર્દીને નથી બતાવી તે મુજબની સહી દર્દી તથા ડોકટરે કરવાની હોય છે.