અલબત્ત, તમારા નામ અને સરનામું, તમારી ઉંમર, તારીખ, તમારા ડૉક્ટરની હસ્તાક્ષર માટેનું સ્થળ અને ખાલી જગ્યા છે જેમાં તમારા ડૉક્ટર નીચેની દિશા નિર્દેશો લખે છે: