# Cour de Cassation, Chambre sociale, du 25 mars 1999, 97-17.629, Publié au bulletin

**Identifiant:** JURITEXT000007040140
**Date de décision:** 1999-03-25
**Juridiction:** Cour de cassation
**Formation:** CHAMBRE_SOCIALE
**Nature:** ARRET
**URL:** https://www.legifrance.gouv.fr/juri/id/JURITEXT000007040140

## Contenu de la décision

Sur le moyen unique :<br>
<br>   Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;<br>
<br>   Attendu qu'il résulte de ces textes que si un acte ne figurant pas à la nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté et peut être en conséquence affecté du même coefficient, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la Caisse ;<br>
<br>   Attendu que M. X..., urologue, a pratiqué sur un patient une résection prostatique avec cystostomie qu'il a cotée K 120 + 60/2 ; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la cotation K 120 + 15/2, au motif que le second acte ne figurant pas à la nomenclature ne pouvait être assimilé qu'à la trocardisation de la vessie par mise en place d'un cathéter sous-pubien, inscrit à la nomenclature selon le coefficient K 15 ;<br>
<br>   Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les actes litigieux selon la cotation proposée par le praticien, le Tribunal énonce essentiellement que le coefficient K 60 prévu pour un acte chirurgical tel que l'abouchement à la peau d'un viscère digestif correspond davantage au second acte pratiqué ;<br>
<br>   Qu'en statuant ainsi, tout en relevant que la cotation du second acte, non inscrit à la nomenclature, devait se faire par assimilation, de sorte que son remboursement était subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ;<br>
<br>   Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;<br>
<br>         PAR CES MOTIFS :<br>
<br>   CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 mai 1997, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval ;<br>
<br>   DIT n'y avoir lieu à renvoi ;<br>
<br>   Rejette le recours de M. X....<br>,A RAPPROCHER :
 Chambre sociale, 1993-01-28, Bulletin 1993, V, n° 29 (2), p. 20 (cassation), et l'arrêt cité.<br/>

## Métadonnées

**Solution:** Cassation sans renvoi.
**Lois appliquées:** Code de la sécurité sociale R162-52
**ECLI:** 
**Résumé:** Le remboursement d'un acte non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels ne peut donner lieu à remboursement par la caisse d'assurance maladie qu'après avis favorable du contrôle médical et accord préalable de l'organisme social, par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature.
**Mots-clés:** SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Remboursement - Remboursement par assimilation - Conditions - Entente préalable - Nécessité .