Umbætur á heilbrigðiskerfi Bandaríkjanna

Umbætur á heilbrigðiskerfi Bandaríkjanna voru veigamikill þáttur í bandarísku forsetakosningunum 2008. Fulltrúar demókrata, Hillary Clinton og Barack Obama, lögðu bæði fram hugmyndir um umbætur á heilbrigðiskerfinu sem var ætlað að bæta aðgengi almennings til heilbrigðisþjónustu. Ríflega tveimur árum eftir að Obama hafði sigrað kosningarnar, þann 23. mars 2010, undirritaði hann heilbrigðisfrumvarpið (enska:"The Patient Protection and Affordable Care Act").

Frumvarpið olli deilum á Bandaríkjaþingi og skiptar skoðanir voru á lögmæti þess. Repúblikanar töldu frumvarpið fela í sér brot á stjórnarskrá, með því að heimila yfirtöku stjórnvalda (enska: "Government takeover") í einkageiranum og skylda þegna til að kaupa heilbrigðistryggingar.

Lögin munu taka gildi í áföngum, en lokaáfanginn er áætlaður árið 2018. Auk þess að fela í sér aukin réttindi borgara til heilbrigðisþjónustu er lögunum ætlað að draga úr halla ríkissjóðs um 143 milljarða dollara á fyrsta áratug eftir gildistöku þeirra.

Obama var tíðrætt um frumvarpið á opinberum vettvangi, bæði í kosningabaráttu sinni og þegar hann hafði tekið við forsetaembættinu. Hann hefur lagt áherslu á að heilbrigðisþjónusta sé hluti af réttindum borgara, en ekki forréttindi. Ennfremur gagnrýndi hann starfshætti tryggingafélaga. Eftir að frumvarpið hafði verið samþykkt sagði Obama í sjónvarpsávarpi að þetta væri birtingarmynd breytinga: „"This is what change looks like"“. „"Change"“ (íslenska: "Breytingar") var eitt af lykilorðunum í kosningabaráttu Obama.

Ferill frumvarpsins í Bandaríkjaþingi.

Obama byrjaði að vinna að umbótum á heilbrigðiskerfinu fljótlega eftir að hafa tekið forsetaembættinu. Í febrúar 2009 var boðaði Obama þingdeildir á sameiginlegan fund, þar sem unnið var að áætlun til að koma á fyrirhuguðum umbótum. Í mars 2009 hóf Obama umbótaferilinn formlega og hélt ráðstefnu fyrir mikilvæga aðila innan heilbrigðisgeirans. Obama óskaði eftir því að frumvarpið færi í gegn um báðar þingdeildir áður en hlé yrði gert á störfum þeirra yfir sumarið, en það markmið náðist ekki.

Þar sem frumvarpið mætti andstöðu margra þingmanna var komið á samvinnu milli repúplikana og demókrata. Öldungadeildarþingmaðurinn Max Baucus leiddi það starf, og gerði í kjölfar þess breytingar á frumvarpinu sem tóku mið af áherslum beggja flokka. Breytingarnar fólu meðal annars í sér að kostnaðurinn við umbæturnar lækkaði talsvert. Þessar breytingar komu einnig í veg fyrir að um alhliða almenningstryggingar (enska: "Public insurance option") væri að ræða.

Ferill frumvarpsins í Öldungadeild.

Ferill frumvarpsins öldungadeildinni var tímabundið stöðvaður vegna hótana þingmanns repúplikana fyrir Nebraska, Ben Nelson, um að kæfa það í málþófi (enska: "Filibuster"). Nelson hvarf frá fyrirætlunum sínum eftir að frumvarpinu var breytt á þann hátt að Medicaid-kerfi Nebraska hlaut hærri fjárstuðning en upphaflega stóð til.

Frumvarpið var afgreitt í Öldungadeild Bandaríkjaþings 24. desember 2009 með 60 atkvæðum með og 39 á móti. Allir þingmenn demókrata sem og óháðir, kusu með frumvarpinu, en allir repúblikanar kusu gegn því.

Ferill frumvarpsins í Fulltrúadeild.

Þegar frumvarpið var lagt fyrir fulltrúadeildina, var nokkuð ljóst að það hefði ekki nægan stuðning til að verða samþykkt. Talið var að demókratar sem taka afstöðu gegn fóstureyðingum myndu kjósa gegn því, þar sem í frumvarpinu var upphaflega ákvæði um fjárhagslegan stuðning alríkisins til fóstureyðinga. Til að tryggja stuðning þessa hóps var ákvæðinu breytt þannig að fjárhagslegur stuðningur til fóstureyðinga fengist einungis ef um væri að ræða þungun í kjölfar nauðgunar, sifjaspells eða þegar líf móður er í hættu. Í kjölfar þessara breytinga fékkst stuðningur leiðtoga þessa hóps demókrata, sem tryggði samþykkt frumvarpsins í fulltrúadeildinni.

Í Fulltrúadeild Bandaríkjaþings var frumvarpið samþykkt 21. mars 2010, með 219 atkvæðum gegn 212. Allir 178 þingmenn repúblikana í fulltrúadeildinni kusu gegn því, ásamt 34 þingmönnum demókrata.

Hvers vegna var umbóta þörf?

Heilbrigðiskerfið var óskilvirkt.

Árið 2009 fór um 17% af þjóðarframleiðslu til útgjalda til heilbrigðismála, sem er hærra hlutfall en í öllum öðrum iðnríkjum. Samkvæmt rannsókn sem birtist á vegum tímaritsins Health Affairs voru, árið 2007, heildarútgjöld til heilbrigðisþjónustu 2,4 þúsund milljarðar eða $7900 á hvern íbúa Bandaríkjanna. Út frá því nam kostnaður við heilbrigðiskerfið í Bandaríkjunum 52% meira á mann heldur en í því landi sem kemur næst á eftir Bandaríkjunum hvað varðar útgjöld til heilbrigðisþjónustu, sem er Noregur.

Fjárlagaskrifstofa þingsins (enska: "Congressional Budget Office") áætlaði að án breytinga á heilbrigðiskerfinu myndi þetta hlutfall vera orðið 25% af þjóðarframleiðslu, árið 2025.

Demókratar hafa talið heilbrigðisútgjöld vera byrði á ríkinu, vegna þess að kerfið hafi ekki verið nægilega skilvirkt og fjármunum hafi verið sóað. Umbætur áttu því að stemma stigu við útgjöldum og lækka fjárlagahallann.

Fjöldi Bandarískra þegna var án heilbrigðistrygginga.

Hlutfall ótryggðra Bandaríkjamanna hefur farið vaxandi á undanförnum áratugum. Sífellt færri Bandaríkjamenn hafa góðar heilbrigðistryggingar og því ekki aðgang að góðri heilbrigðisþjónustu. Fyrir setningu laganna voru um 46 milljónir Bandaríkjamanna án heilbrigðistrygginga og 25 milljónir í viðbót höfðu ekki fullnægjandi heilbrigðistryggingar. Ein stærsta ástæðan fyrir þessu var sú að margir atvinnuveitendur höfðu hætt að bjóða stafsmönnum sínum tryggingar vegna of mikils kostnaðar. Önnur ástæða fyrir þessu var sú að tryggingafélög neituðu einstaklingum með heilsufarsvandamál, eða slæma heilsufarssögu, um tryggingar.

Grunnhugmynd Obama var að skapa ríkisstyrkt heilbrigðiskerfi sem tryggir alla Bandaríkjamenn á svipaðan hátt og Medicare tryggingakerfið, sem þegnar yfir 65 ára aldri hafa einir átt kost á hingað til. Annað markmið Obama var að koma í veg fyrir að tryggingafyrirtæki mismuni einstaklingum á grundvelli heilsufars.

Obama hefur sett fram leiðir til að fjármagna nýja heilbrigðistryggingakerfið. Í því felst meðal annars hagræðing á Medicaid og Medicare heilbrigðisþjónustunum. Obama hefur bent á að með bættu heilbrigðiskerfi megi uppræta þá misnotkun og sóun sem er til staðar í núverandi kerfisskipan. Ennfremur er skattahækkunum á tekjuhærri einstaklinga hugsaðar til að fjármagna þessar umbætur á heilbrigðiskerfinu.

Helstu umbætur heilbrigðislaganna.

Framkvæmd og árangur.

Lögin mörkuðu tímamót fyrir almenning í Bandaríkjum varðandi aðgengi þeirra að heilbrigðisþjónustu. Og þau reyndust vera mesta breytingin á almannatryggingakerfinu frá því að lögin um Medicaid, opinberar sjúkratryggingar fyrir láglaunafólk og Medicare, sem er fyrir aldraða voru undirrituð. Milljónir manna sem áður voru ótryggðir eiga nú kost á að fá sjúkratryggingar. Þessi lög höfðu í för með sér aukin gæði í heilbrigðisþjónustu, bætt aðgengi almennings og aukið öryggi fyrir þá sem áður voru ótryggðir og gátu ekki nýtt sér heilbrigðisþjónustuna að fullu. Stór hluti þeirra bandaríkjamanna sem komin er með tryggingar finnst sem þeir geti nú nýtt sér þjónustu í veikindum og haft efni á því vegna endurgreiðslna sem þeir eiga rétt á. Þetta er því grundvallarbreyting frá því sem áður var. Það kemur fram í könnun á vegum Commonwealth Fund að 3 af hverjum 4 þeirra sem nýlega fengu sér tryggingar eru ánægðir með fyrirkomulagið.

Það er því alveg ljóst að lögin hafa tryggt almenningi aukið aðgengi að heilbrigðisþjónustu. En þrátt fyrir að verulegar umbætur hafi orðið þá er ennþá stór hluti bandaríkjamanna ótryggður. Þar á meðal eru óskráðir innflytjendur og einnig er einhver hluti ungra, heilbrigðra einstaklinga ótryggður þar sem sá hópur hefur frekar takmarkaðan áhuga á tryggingum

Tryggingamiðlanir á vegum ríkjanna (enska: "Health Care Exchange").

Mikilvægur þáttur í nýju heilbrigðislögunum eru tryggingamiðlanir (enska: "Health Care Exhange"). Með stofnun slíkra miðlana á að koma á fót vettvangi þar sem hægt er að nálgast upplýsingar um hvernig tryggingar eru nú í boði fyrir almenning. Upphaflega markmiðið var að þessar tryggingamiðlanir myndu starfa á vettvangi alríkisins. Þessu var breytt á þann hátt að lögin kveða nú á um að sjálfstæðar tryggingamiðlanir munu starfa á vegum ríkjanna. Ríkin munu fá styrki frá alríkinu sem þau nýta til að setja upp tryggingamiðlanir. Ef ríkin ákveða að nýta ekki þessa styrki sem skyldi þá mun alríkið grípa í taumana.

Tilgangur tryggingamiðlana.

Með því að koma á fót tryggingamiðlunum sem starfræktar eru af ríkjunum, er reynt að tryggja að ríkin geti gert hagstæða samninga við tryggingafélög fyrir þegna sína, og miðlað þeim svo áfram til einstaklinga. Með því að koma á fót slíkum miðlunum er komið á stjórnskipulagi sem hefur umsjón með skráningu trygginga og auðveldar flutningshæfni trygginga, til að mynda þegar fólk skiptir um atvinnu eða flytur búferlum. Ennfremur er þessum miðlunum ætlað að auka gagnsæi og neytendavernd innan heilbrigðistryggingakerfisins.

Tryggingamiðlunum er ætlað að bjóða neytendum upp á mismunandi valkosti á heilbrigðistryggingum þar sem áhersla er lögð á verðsamkeppni. Einnig er lögð áhersla á að upplýsa neytendur um það hvaða vernd mismunandi tegundir tryggingaleiða fela í sér, þær eiga því að þjóna ráðgjafahlutverki. Annað hlutverk þessa vettvangs er að leiða til umbóta á tryggingamarkaðnum og koma í veg fyrir að fólki sé neitað um tryggingar sökum heilsufars.

Ólíkt fyrirkomulag tryggingamiðlana.

Nokkur ríki hafa nú þegar komið á fót tryggingamiðlunum. Tryggingamiðlun Utah hefur komið slíkri á fót, en íbúar geta nálgast upplýsingar og verslað tryggingar á vefsíðu miðlunarinnar. Rekstraraðilar miðlunarinnar í Utah skilgreina ákveðna skilmála sem tryggingarfélögum ber að uppfylla. Að þeim uppfylltum fá tryggingafélögin aðgang að miðluninni, þar sem neytendur geta sjálfir valið þau tryggingafélög sem henta þeim best.

Tryggingamiðlun Massachusetts starfar eftir öðrum formerkjum. Þar er ríkið viðskiptavinur tryggingafélaga, sem kaupir hagstæðustu tryggingarnar út frá verði og tryggingavernd og endurselur svo íbúum innan ríkisins tryggingarnar.

Gagnrýnisraddir.

Deilan um heilbrigðislögin tengist málaflokkum sem lengi hafa verið átök um í bandarískum stjórnmálum, sérstaklega varðandi aukin ríkisafskipti alríkisvaldsins (enska: "The Federal Government") og aukna skattheimtu. Andstæðingar frumvarpsins hafa bent á að með heilbrigðislögunum og öðrum breytingum á skattkerfinu, sé verið að grafa undan grunnstoðum bandarísks samfélags, sem ættu að byggjast á lágmarks ríkisafskiptum og frjálsum markaði.

Heilbrigðisfrumvarpið hefur valdið talsverðum stjórnmáladeilum, bæði áður en það var samþykkt og eftir að það varð að lögum. Helstu andstæðingar heilbrigðislaganna hafa verið liðsmenn teboðshreyfingarinnar og repúblikanar, en einnig hafa nokkrir hægrisinnaðir demókratar verið á móti þeim. Helstu ágreiningsmál í þessari deilu hafa snúið að auknum umsvifum alríkisins, og aukinni skattlagningu á tekjuháa einstaklinga.

Svör Obama við gagnrýni.

Obama hefur svarað gagnrýni á heilbrigðislögin með því að leggja áherslu á að þau snúist ekki um stjórnmál, heldur um það að heilbrigðiskerfið sé að sliga bandarískar fjölskyldur. Of mörg mannslíf og lífsviðurværi fjölda bandarískra fjölskyldna væru í húfi. Hann hefur ennfremur lagt áherslu á að nýju heilbrigðislögin taki mið af sjónarmiðum repúblikana og demókrata. Þau feli ekki í sér ríkisrekið heilbrigðiskerfi líkt og margir vinstrisinnaðir hafi viljað koma á í fortíðinni. Þau feli heldur ekki í sér það sem margir á hægri væng hafi sagt, að þeim reglum sem tryggingafélög þurfi að fara eftir muni fækka. Þess í stað, sameini lögin hugmyndir frá bæði repúblíkönum og demókrötum, þar sem báðir flokkarnir komu að því að semja lögin.

Dauðastjórnir (enska: "Death Panels").

Sarah Palin er hugmyndasmiðurinn á bakvið hugtakið „dauðastjórnir“ (enska: "Death Panels"), sem hún taldi að heilbrigðislögin myndu leiða til. Í því felst að komið verði á stjórn af skrifræðisfólki (enska: "bureaucrats") á vegum hins opinbera, sem muni hafa ákvörðunarvald um hvort einstaklingar geti haldið áfram að fá heilbrigðisþjónustu eða ekki. Heilbrigðisþjónusta verði skömmtuð og hið opinbera skrifræðisfólk muni skammta þá þjónustu. Sú skömmtun muni byggjast á framleiðslugetu einstaklingins í samfélaginu. Þannig muni heilbrigðiskerfið flokka einstaklinga sem verðuga eða óverðuga til að hljóta heilbrigðisþjónustu. Þetta muni bitna fyrst og fremst veikum einstaklingum, öldruðum og fötluðum.

Gagnrýnisraddir, bæði af hálfu demókrata og repúblikana hafa látið í ljós að þessar staðhæfingar séu mjög langsóttar og eigi sér ekki stoð í raunveruleikanum. Howard Dean, fyrrverandi formaður demókrataflokksins, sagði staðhæfingar hennar einfaldlega ósannar. Jack Kingston, fulltrúardeildarþingmaður repúblikana, hefur einnig sagt hugmynd Palin ekki eiga sér stoð í raunveruleikanum.

Álit almennings.

Áður en lögin voru samþykkt voru háð fjölmörg mótmæli gegn þeim. Auk teboðshreyfingarinnar voru repúblikanar meðal þeirra sem skipulögðu fjöldamótmæli og hvöttu almenning til þátttöku í mótmælum gegn frumvarpinu. Útvarpsmaðurinn og repúblikaninn Glenn Beck var einn af þeim sem hvatti almenning til að rísa upp gegn ætlunum Obama.

Í mars 2010, skömmu eftir að Obama hafði undirritað lögin, var gerð könnun á vegum USA TODAY og Gallup, til að kanna viðhorf almennings gagnvart lögunum. 49% þátttakenda voru hlynntir þeim en 40% mótfallnir þeim. 48% töldu heilbrigðislögin vera fyrsta skrefið í rétta átt, en frekari umbóta væri þörf. 4% sögðu að lögin sjálf fælu í sér mikilvægustu umbætur sem heilbrigðiskerfi þjóðarinnar þyrfti á að halda.