Meðgöngusykursýki

Meðgöngusykursýki er ástand sem skapast getur á meðgöngu hjá konum sem hafa ekki sögu um sykursýki og felur í sér háa þéttni glúkósa í blóði á meðan að á meðgöngu stendur. Fjöldi þeirra sem greinast með meðgöngutengda sykursýki fer stöðugt fjölgandi og er vaxandi vandamál í þjóðfélaginu. Á bilinu 3-10% allra meðganga ganga erfiðlega vegna ófullnægjandi blóðsykursstjórnunar móður, en í allt að 80% tilfella er um að ræða meðgöngusykursýki.

Meinalífeðlisfræði.

Móðir sem þjáist af meðgöngusykursýki hefur allt of háa þéttni glúkósa í blóði og þar sem glúkósi á greiða leið um fylgjuna til fóstursins, en ekki insúlín, veldur það of hárri þéttni glúkósa í blóði fósturs . Þar sem insúlín framleiðsla hefst ekki hjá fóstrinu fyrr en eftir 20. viku meðgöngu getur vangeta þess til viðbragðs við aukinni þéttni glúkósa í eigin sermi valdið ýmsum þroskafrávikum, sérstaklega á fyrstu tveim mánuðum meðgöngu .

Eftir 20.viku meðgöngu hefur bris fóstursins tekið til starfa og stöðugt há þéttni glúkósa í blóði þess veldur ofvexti á brisfrumum og þar með offramleiðslu á insúlíni . Aukin insúlinframleiðsla fóstursins ýtir undir vöxt þess, bæði hvað varðar frumufjölda og stærð . Ófullnægjandi blóðsykursstjórnun móður getur þannig haft áhrif á vöxt fóstursins, blóðsykurs- og járn efnaskipti, súrefnismettun og gerir það að verkum að barnið verður síður tilbúið til að takast á við líf utan móðurkviðs .

Afleiðingar.

Á meðgöngu.

Eins og áður sagði byrjar fóstrið ekki að mynda eigið insúlín fyrr en eftir 20. viku meðgöngu. Of há þéttni glúkósa án mótvægis insúlíns veldur því að fóstrið þroskast ekki með eðlilegum hætti og hægir á vexti þess, en rannsóknir gefa til kynna að á fyrstu stigum meðgöngu sé verulega aukin hætta á vansköpunum ef blóðsykurstjórnun móður sé ófullnægjandi. Eftir 20. viku meðgöngu er fóstrið farið að mynda eigið insúlín í miklum mæli sem svar við stöðugri hárri þéttni glúkósa í blóði .

Þar sem insúlín er vefaukandi hormón og glúkósi drifkraftur insúlínframleiðslu veldur það mikilli aukningu á fitu- og próteinbirgðum fóstursins. Örust er stækkunin þó á síðustu 8 vikum meðgöngu, sérstaklega hvað varðar ofvöxt lifrar, milta og hjarta . Ofvöxtur á skilveggi hjartaslegla, sem valdið getur vinstri hjartabilun síðar meir , og aðrir sjúkdómar í hjartavöðva ("cardiomyopathy") eiga sér stað hjá um 30% nýbura sykursjúkra mæðra. Bein tengsl eru á milli alvarleika blóðsykurs- og insúlinbrenglana hjá móður og þróun hjartasjúkdóma hjá fóstri, en umræddar efnaskiptabrenglanir gera það að verkum að glúkagon hleðst upp í skilvegg hjartaslegla. Ofvöxtur skilveggsins er svo talið leiða til annara sjúkdóma í hjartavöðva .

Eftir fæðingu.

Ofvöxtur.

Þessi gríðarlega vaxtarörvun gerir það að verkum að um 25% barna kvenna sem þjást af meðgöngusykursýki eru þyngri en 4 kg. við fæðingu ("macrosomia" eða "LGA") samanborið við 8% heilbrigðra mæðra, en ósamræmi í stærð barns og mjaðmagrindar móður ("cephalopelvic disproportion") stefnir bæði móður og barni í hættu . Nýburar sem hafa fæðingarþyngd umfram 4000 gr. eru þar af leiðandi í aukinn hættu á að verða fyrir taugaskaða ("brachial plexus injury") við fæðingu vegna stærðar sinnar og er orsökin tengd því hvernig teygist á hálsinum við fæðingu .

Öndunarbilun.

Fram að 38. viku meðgöngu eru börn sykursjúkra mæðra í aukinni hættu á að upplifa öndunarbilun í kjölfar fæðingar en of há þéttni insúlíns á fósturskeiði er talin seinka þroska ýmissa líffæra, þ.á.m. þroska lungnanna. Talið er að insúlín dragi úr virkni kortisóls, sem undir venjulegum kringumstæðum stuðlar að eðlilegum þroska lungnanna, og geti þar með valdið öndunarbilun meðal nýbura. Of stór börn sykursjúkra mæðra eru jafnframt í meiri hættu á að upplifa súrefnisþurrð í fæðingu en heilbrigð börn vegna erfiðrar fæðingar. Einkenni geta verið slekja ("hypotonia") eða slappleiki, skjálfti og aukin hætta á krampa, en líkurnar á krampa eru hvað mestar 24 klukkustundum eftir fæðingu .

Blóðsykursfall.

Nýfætt barn móður sem ekki hefur náð stjórn á eigin sykursýki á meðgöngu á í hættu að verða fyrir blóðsykursfalli. Í kjölfar fæðingar verður skyndileg truflun á blóðsykursjafnvægi í blóði fósturs þar sem þéttni insúlíns helst hátt á sama tíma og framboð glúkósa frá móður hefur stöðvast. Börn sem eru vanþroskuð eða of stór vegna ófullnægjandi blóðsykurstjórnunar móður eru í meiri hættu á blóðsykursfalli en börn sem eru stór miðað við meðgöngulengd. Algengi blóðsykursfalls hjá nýburum sykursjúkra mæðra er allt að 50% , en áhrifa er að gæta hjá um 5-30% þeirra . Lækkun á blóðsykri nýburans byrjar að lækka strax eftir fæðingu en lágmarki er náð 1-3 klukkustundum eftir fæðingu og því mikilvægt að fylgst sé vel með. Einkenni of lágs blóðsykurs hjá nýburum eru m.a. skjálfti, sviti, hröð öndun eða andköf, krampar, pirringur og öndunarbilun .

Meðhöndlun.

Um leið og fjöldi þeirra sem eiga í hættu að þróa með sér meðgöngusykursýki eykst með hverju árinu hafa um leið átt sér stað miklar framfarir í greiningu og meðhöndlun sjúkdómsins . Vegna þess hversu miklar heilsufarslegar afleiðingar sykursýki á meðgöngu getur haft á fóstur og nýbura er mikilvægt að huga að eftirfarandi þáttum varðandi meðferð og fyrirbyggingu á meðgöngu og eftir fæðingu .

Á meðgöngu.

Til að halda efnaskiptum fóstursins stöðugum þarf að stjórna glúkósu í blóði móður og þar með halda flutningi glúkósu yfir fylgju innan eðlilegra marka. . Fyrirbyggjandi þættir er koma í veg fyrir að blóðsykursjafnvægi fari úr skorðum á meðgöngunni og skapi þ.a.l. vandamál fyrir móður og fóstur/barn geta m.a. falið í sér að skima allar konur í áhættuhópum fyrir meðgöngusykursýki, helst í fyrstu mæðraskoðun, að veita ítarlega fræðslu um meðgöngusykursýki með áherslu á meðferðarheldni og blóðsykursstjórnun strax við greiningu, og að halda blóðsykri innan hæfilegra marka á meðan meðgöngu stendur. Mikilvægt er að leggja áherslu á rétt mataræði konunnar til að halda blóðsykri í jafnvægi, að hvetja konunna til hreyfingar þar sem hreyfing lækkar blóðsykur og að fylgjast reglulega með blóðsykri hennar. Sé þörf á insúlínmeðferð, eins og er í um 20% tilvika hjá konum með meðgöngusykursýki, þarf að kenna konunni að beita þeirri meðferð á sjálfa sig. Jafnframt gæti ómskoðun fósturs á ca. 18.-19.viku, með áherslu á hjartaómskoðun þess, gefið vísbendingar um óeðlilegan þroska hjartavöðvans .

Eftir fæðingu.

Meðhöndlun barna sykursjúkra mæðra byggist helst á fyrirbyggingu fylgikvilla, að meðhöndla algeng vandamál og að koma snemma auga á vandamál sem geta verið til staðar. Hvort sem um er að ræða markverðan vanþroska, öndunarbilun, meðfædda galla, endurtekin tímabil lágs blóðsykurs eða einkennalaust barn sykursjúkrar móður þarf að leggja nýburann inn á deild sem hæf er til að sinna vandamálum þess. Hjá mæðrum með sykursýki og meðgöngusykursýki þarf að hvetja sérstaklega til brjóstagjafar til að halda uppi blóðsykri barnsins þar sem insúlínframleiðsla þess er meiri en ella .

Þeir meðfæddu gallar sem mestu máli skipta eru greindir með sónar á meðgöngu eða við fyrstu líkamsskoðun. Þegar barn sykursjúkrar móður er skoðað í fyrsta skipti skal sá sem skoðar barnið vera vel vakandi fyrir þeim vandamálum sem þekkt eru hjá börnum sykursjúkra mæðra, en ítarlegt líkamsmat nýbura mæðra með sykursýki er mikilvægt .

Blóðsykursfall.

Mikilvægt er að hefja gjöf næringar, sérstaklega brjóstagjafar, eins fljótt og auðið er en þannig má oft má í veg fyrir blóðsykursfall hjá nýburum . Hægt er að meðhöndla um helming tilfella með sondumötun einni og sér en enn betri árangur sést ef þeim er gefin brjóstamjólk eða stoðmjólk með. Ef illa gengur að koma næringu í barnið um munn getur reynst nauðsynlegt að gefa því næringu í æð . Næringargjöf í æð er hins vegar ekki ætluð þeim börnum sem sýna engin einkenni, mælast með eðlilegan blóðsykur, teljast í stöðugu ástandi og hæf til að þola næringargjöf um munn .

Axlarklemma.

Hvað varðar axlarklemmu eða annan skaða á útlimum sem getur átt sér stað í kjölfar fæðingar hjá of stórum börnum ("macrosomia") þá skyldi skoða útliminn sem varð fyrir skaða með tilliti til aktívra og passívra hreyfiferla sem notaðir eru til viðmiðunar fyrir frekari líkamsskoðanir í framtíðinni. Jafnframt skal meta bæði skynvirkni útlimsins í líkamsskoðuninni, bæði hvað varðar skynjun léttrar og beittrar ("pinprick") snertingar. Sá möguleiki er fyrir hendi að nýburinn hunsi annan líkamshelminginn og ef slíkt er til staðar getur það bent til þess að hann skorti tilfinningu í handleggnum sem er á þeim helmingi. Tap á drifkerfisvöðvaspennu ("sympathetic tone") getur einkennst af kaldri og þurri húð. Til að ná sem bestum árangri hjá nýburum með axlarklemmu þarf að koma snemma auga á vandamálið og að koma nýburanum í samband við sérhæft teymi sem vinnur með vandamálið. Þess má geta að um 95% þeirra sem fæðast með skaða á "brachial plexus" ná bata með sjúkraþjálfun einni og sér. Aðeins örlítið hlutfall nýbura með vandamálið gætu þurft á frekari aðstoð að halda til að ná betri bata, en þau 5% sem eftir eru fá langvarandi einkenni og eiga þau það á hættu að þróa með sér markverða fötlun ef meðferð er ekki hafin nógu snemma. Þó má nefna að um 90% nýbura innan þessara 5 % geta náð miklum bata sé meðferð ekki tafin um of, en sé meðferðin hafin of seint ná einungis um 50-70% þeirra markverðum bata

Eftirfylgni.

Eftirfylgni eftir meðgöngusykursýki er mikilvæg fyrir þær konur sem með hana greinast þar sem hætta er á að þær þrói með sér sykursýki týpu II. Hún gæti ekki aðeins haft neikvæðar heilsufarslegar afleiðingar fyrir móðurina heldur einnig á þau börn sem hún mun mögulega ganga með í framtíðinni. Rannsóknir hafa sýnt fram á að of algengt sé að konur haldi að meðgöngusykursýkin hverfi alveg eftir fæðingu og hafi engar frekari afleiðingar. Jafnframt hefur verið sýnt fram á að of fáar konur, sem greinst hafa með meðgöngusykursýki, fái þá fræðslu og/eða meðferð sem þær þurfa í kjölfar greiningar. Því ber hjúkrunarfræðingum að fylgja þessum konum eftir og sjá til þess að þær séu meðvitaðar um afleiðingar og áhættur meðgöngusykursýkinnar