Í lífshættulegum ham / 08/2005

Þegar manni tekst ekki að skrá sig inn í tölvuna þótt maður sé handviss um að vera með rétt lykilorð þá er langlíklegasta skýringin sú að hástafirnir séu á. Lyklaborðið er í hástafa-ham. Að skipta yfir í lágstafa-ham leysir málið. Hamir eru oft notaðir í kerfishönnun til að einfalda viðmót og spara pláss. Virkar oft vel, eins og í dæminu með lyklaborðið. Þó það sé pirrandi að gleyma sér í hástafa-ham þá er það skömminni skárra en að vera með tvöfalt lyklaborð, eitt fyrir lágstafi og annað fyrir hástafi.

Hamir geta aftur á móti verið beinlínis hættulegir. Ef notandi áttar sig ekki á í hvaða ham hann er þá notar hann kerfið á rangan hátt. Oftast eru það sakleysisleg en pirrandi mistök eins og með lykilorðið. En stundum eru þau alls ekki saklaus.

Um daginn fréttist af hörmulegu flugslysi í fjöllunum fyrir norðan Aþenu í Grikklandi. Þrýstingurinn í farþegarýminu virðist hafa fallið og vélin flaug áfram stjórnlaust uns eldsneytið var búið. Allir fórust. Rannsóknir á þessu flugslysi benda til að flugmennirnir hafi verið fastir í hamskiptunum. Nú er viðeigandi að taka fram að rannsókninni er ekki lokið og að umfjöllunin er byggð á að þetta sé möguleg skýring á slysinu.

Eitt hljóð – tvenns konar vandi

Skýringin er sennileg vegna þess að í þessari tegund flugvélar er það staðalbúnaður að vara flugmenn við með hljóðmerki þegar „flapsarnir“ eru uppi og flugvélin er á jörðu niðri. Sumir flugmenn nota flapsana til að hægja á vélinni í lendingu en það er ekki æskilegt að þeir séu uppi eftir að vélin er lent og getur skaðað „flapsana“. Til þess að passa upp á þá er gefið hljóðmerki svo

flugmennirnir bregðist fljótt við og lækki þá. Þessi ábending um að nota flapsana rétt er fremur algeng í lendingu og hljóðmerkið því flugmönnum vel kunnugt. Það sem er athyglisvert er að flugvélaframleiðandinn hefur ákveðið að spara sér spor með því að samnýta þetta hljóðmerki. Í flugi þýðir þetta sama hljóðmerki að þrýstingur sé að falla í farþegarými. Að neyðartilfelli sé yfirvofandi. Hljóðmerkið heyrist því nánast aldrei í flugi. Sem betur fer.

Rannsakendur telja að þegar hljóðmerkið heyrðist um borð í vélinni hafi flugstjórinn og flugmaðurinn báðir tengt það við „flapsana“. Þeir hafi síðan eytt dýrmætum tíma, meðan vélin steig upp í þynnra loft, til að skilja af hverju vélin væri að vara þá við „flapsa“notkun. Þeir áttuðu sig ekki á að hljóðmerkið gæti haft tvær ólíkar merkingar, eftir því hvort þeir voru á jörðu niðri eða í loftinu. Hvað þá að þeir tengdu þetta við neyðartilfelli. Ef flugmennirnir hefðu áttað sig á stöðunni hefðu þeir lækkað flugið og haldið réttum þrýstingi á farþegarýminu þangað til þeir lentu vélinni og hægt hefði verið að laga það sem orsakaði að þrýstingurinn féll.

Mannleg mistök?

Þegar svona kemur fyrir er talað um „mannleg mistök“. Það er hins vegar þess virði að velta fyrir sér hver gerði mistökin. Eru mistökin þeirra sem yfirfóru vélina fyrir flug og gáfu henni loftfærnisleyfi? Eru mistökin flugmannanna fyrir að átta sig ekki á því hvað var að gerast í flugvélinni? Eru mistökin hönnuðanna fyrir að átta sig ekki á að viðvörun við neyðartilfelli má alls ekki samnýta við aðra alls óskylda viðvörun? Sérstaklega ekki þegar neyðartilfellið felur í sér minnkandi súrefnismagn til heilans?

Það er nánast öruggt að þetta verður skráð í rannsóknarskýrslurnar sem mistök flugmannanna. Enda ætti öllum að vera ljós munurinn á því að vera á jörðu niðri eða í loftinu, ekki satt? Það var hins vegar ekki rót vandans hjá flugmönnunum. Það sem þeim var ekki ljóst var hvernig sama hljóðmerkið gat annars vegar verið hversdagsleg ábending um rétta notkun (á „flöpsunum“) og hins vegar verið viðvörun um alvarlegt neyðarástand. Af hverju einhver vill steypa þessu saman er stærsta spurningin fyrir flugvélahönnuðinn, flugmanninn og farþegana.