Þingræður haldnar á Alþingi Íslendinga



Herra forseti. Þó að skammt sé liðið síðan hæstv. samgrh. talaði fyrir þessu máli hér og rakti það mjög náið sé ég samt sem áður ástæðu til að rifja það upp að á síðasta þingi urðu nokkuð mikil átök um þetta mál. Lög um sama efni voru samþykkt s.l. vor. Þá gaf hæstv. samgrh. yfirlýsingu um að hann mundi skipa nefnd til að endurskoða þessi lög, sem hann gerði. Þetta er sem sagt verk þessarar nefndar, en það voru hagsmunaaðilarnir sem fyrst og fremst voru í þessari nefnd. Hæstv. ráðh. taldi alla þá aðila upp hér fyrir nokkrum dögum þannig að ég sé ekki beint ástæðu til að ég geri það hér. Nefndin fjallaði um þetta mál og kallaði tvo menn úr nefndinni, þá Magnús Jóhannsson og Helga Laxdal, til viðtals til að fá svör við ýmsum spurningum sem komu fram við lestur þessa frv. Niðurstaðan varð sú að nefndin varð sammála um að leggja til að frv. yrði samþykkt með nokkrum breytingum, en sumar af þessum breytingum eru í sjálfu sér aðeins leiðréttingar vegna þess að í ljós kom að um prentvillur var að ræða. Fyrsta brtt. er nú komin fram að ósk formanns öryggisnefndar sjóslysa og í samráði við hann og nefndarmenn. Hljóðar hún þannig: Á eftir orðunum siglingartími fiskiskipa í 4. má1sl. 4. málsgr. komi ný málsgr. er orðist svo: „Nám í verklegri sjómennsku og notkun öryggis- og björgunarbúnaðar á námskeiðum og í farskóla, sem Slysavarnafélag Íslands eða samtök sjómanna og útgerðarmanna beita sér fyrir, má meta sem þrefaldan siglingartíma.“ Með þessu væntir nefndin þess og þeir sem standa að þessu að þetta verði til að ýta undir það að menn sæki þessi námskeið. Allir viðkomandi aðilar eru sammála þessu. Við 6. gr. Upphaf II. b-liðar orðist svo: „Ótakmörkuð réttindi - 36 mánuðir o.s.frv. 3. brtt. er raunar leiðrétting, þ.e. að tölustafurinn „1“ falli niður. Við 8. gr. Aftan við III. c-lið komi: þar af minnst 12 mán. skipstjóri eða 1. stýrimaður. 5. brtt. er við 15. gr. Orðin „eða kunnáttuleysi“ í 2. málsl. falli niður. 6. brtt. er við 18. gr. Aftan við fyrri málsgr. bætist: nema við eigi samningur um sameiginlegan norrænan vinnumarkað, sbr. auglýsingu nr. 6/1982. Þetta er raunar um það að erlendir menn geti fengið réttindi, en þó ekki skipstjóraréttindi. Ef þeir eru með tilskilinn siglingartíma og lærdóm geti þeir fengið t.d. stýrimannsréttindi en ekki skipstjóraréttindi nema að það sé í sambandi við þennan samning. 7. brtt. við ákvæði til bráðabirgða A er í sjálfu sér bara leiðrétting: Í stað „6. og 9. gr. laganna um siglingartíma“ í 3. málsgr. komi: 6. og 10. gr. laganna. En það er bara fyrir það að það er vitnað þarna í ranga grein. Ég sé ekki ástæðu til að hafa þetta fleira. Ég fagna því að eftir alla þá umfjöllun sem var í fyrravetur og raunar óánægju sem var þá um þetta mál skuli nú vera komin algjör samstaða um þetta mál eftir margra ára umfjöllun í nefndum og hér á hæstv. þingi.

Heilbr.- og trmrh. (Matthías Bjarnason): Herra forseti. Ég vil aðeins þakka form. n. hv. 3. þm. Norðurl. e. og nefndinni allri fyrir skjóta og góða afgreiðslu á þessu og raunar á næsta máli hér einnig á dagskrá. Ég er mjög ánægður með að frv. hefur fengið svo greiða leið því að því liggur á að verða að lögum um áramót margra hluta vegna.



Herra torseti. Það má segja að þetta frv. sé svipaðs eðlis og meira að segja er það þannig að nokkrar greinar þess eru alveg samhljóða því sem var í því frv. sem við vorum að afgreiða nú til 3. umr. Ég þarf ekki að fara mörgum orðum um þetta frv. því að við unnum það að öllu leyti eins og hitt, enda var það sama nefnd sem samdi það og samdi frv. um atvinnuréttindi skipstjórnarmanna. Nefndin leggur til að frv. verði samþykkt með einni breytingu sem er í raun og veru frekar leiðrétting en breyting, þ.e. í 2. lið um réttindi yfirvélstjóra stóð 300 kw. en á að vera 3000. Brtt. er eingöngu um þetta atriði. Ég vil svo fyrir hönd nefndarinnar óska eftir því við hæstv. forseta að hann haldi með einhverjum hætti annan fund til að koma málinu fram. Fyrst orðið er svona gott samkomulag um þetta mikla deilumál væri ánægjulegt ef hægt væri að flýta fyrir því þannig að það gæti örugglega orðið að lögum fyrir jólaleyfi þm.



Herra forseti. Ég mæli fyrir nál. heilbr.- og trn. Nefndin mælir með því að frv. verði samþykkt óbreytt, en einn nm., hv. þm. Guðrún Helgadóttir, skrifar undir með fyrirvara. Þetta frv. er flutt til þess að breyta til fyrra horfs skipan stjórnar Lyfjaverslunar ríkisins. Við gildistöku laga nr. 76/1982 færðist yfirstjórn Lyfjaverslunar ríkisins frá fjmrn. yfir á heilbr.- og trmrn. Var þetta m.a. byggt á því að um svo mikilvægan hlekk væri að ræða í þjónustu við heilbrigðisstofnanir að eðlilegt væri að stjórnun þessara mála væri undir heilbrrn. Hins vegar kom í ljós að tengsl þessarar stofnunar við fjmrn. og Áfengis- og tóbaksverslun ríkisins höfðu alla tíð verið mjög mikil. Og það hefur orðið reynslan á þessum tíma síðan þessi breyting var gerð að talið er óráðlegt að slíta þessi tengsl og að betur sé séð fyrir rekstrinum í tengslum við rekstur Áfengis- og tóbaksverslunar ríkisins. Það hefur orðið samkomulag milli þessara tveggja rn., heilbrrn. og fjmrn., að yfirstjórn á rekstri stofnunarinnar færist aftur til fjmrn., og að heilbr.- og trmrn. tilnefni einn mann í stjórn, þ.e., eins og segir í athugasemdum við frv., lögð eru til hlutverkaskipti milli þessara tveggja rn. Þetta var ekki gert að óathuguðu máli því að hæstv. heilbrrh. skipaði á s.l. ári starfshóp til að taka út starf þessarar stofnunar. Þessi starfshópur skilaði nú á miðju ári áliti sínu sem er ítarlegt og er í sex liðum. En megintill. starfshópsins eru í fyrsta lagi að það geti alls ekki talist ráðlegt að leggja starfsemi Lyfjaverslunar ríkisins niður eða selja stofnunina öðrum og því er lagt til að stofnunin verði rekin áfram á vegum ríkisins. Í öðru lagi lagði þessi starfshópur til, eins og hér segir í frv., að Lyfjaverslunin yrði aftur felld undir fjmrn. Er það talið m.a. eðlilegt vegna fyrrnefndrar röksemdafærslu um tengslin milli Lyfjaverslunar og Áfengisverslunar. Einnig það að heilbrrn. er með faglegt eftirlit með þessari stofnun og á í samræmi við það bæði að meta og gagnrýna framleiðsluaðstöðu og umhverfi með tilliti til heilbrigðis, hreinlætis og öryggis, með núverandi skipan. Má því segja að heilbrrn. sé með vissum hætti eftirlitsaðili með sjálfu sér eða eigin starfsemi. Í þriðja lagi lagði starfshópurinn til að þessum fjárhagslegu tengslum Lyfjaverslunar ríkisins við Afengisverslun ríkisins verði slitið í framtíðinni. Það mun ekki hægt alveg á næstunni en það mun verða stefnt að því. Í fjórða lagi lagði hópurinn til að gerð yrði úttekt á þörfum Lyfjaverslunar ríkisins hvað tölvubúnað varðar og það verk er falið ráðgjafa utan ríkiskerfisins. Fram kom í 5. lið í áliti þessa starfshóps að í ljós hefur komið að bæði Innkaupastofnun ríkisins og Lyfjaverslun ríkisins hafa annast innflutning hjúkrunarvara og sjúkragagna fyrir sjúkrastofnanir ríkis og sveitarfélaga án þess að hafa með sér ákveðna verkaskiptingu, eins og segir í áliti þeirra. Þeir leggja til að þessi þáttur verði kannaður sérstaklega. Í síðasta lagi bendir starfshópurinn á þörf ýmissa endurbóta á rekstri Lyfjaverslunar ríkisins og er það til athugunar hjá viðkomandi aðilum. Eins og fram kemur í nál. okkar á þskj. 257 mælir heilbr.- og trn. með að frv. verði samþykkt óbreytt.



Herra forseti. Ég hef skrifað undir nál. það sem hér liggur fyrir frá heilbr.- og trn. með fyrirvara. Ástæðan fyrir því er sú að ég tel að frv. á þskj. 188 leysi á engan hátt þann vanda sem fyrir er í lyfjadreifingu og þess vegna mun ég sitja hjá við atkvgr. um það. Til þess að þm. geri sér ljóst um hvað þetta frv. í raun og veru er skal ég reyna að upplýsa það í stuttu máli. Þar með er ég ekki að segja að hv. þm. Pétur Sigurðsson hafi ekki skýrt sitt mál, en hann skýrði aðeins aðra hliðina á því. Með lögum nr. 76/1982 um lyfjadreifingu fluttist yfirstjórn Lyfjaverslunar ríkisins frá fjmrn. yfir til heilbr.- og trmrn. Lyfjaverslun ríkisins hefur lengi verið í samfloti við Áfengis- og tóbaksverslun ríkisins og með þessu frv. er verið að færa þessar stofnanir hvora nær annarri á ný. Ástæðan fyrir því er sú - og nú skulu þm. taka eftir - að sjúkrahús landsins standa mjög illa í skilum við Lyfjaverslun ríkisins og þess vegna er gróðinn af Áfengis- og tóbaksverslun ríkisins nauðsynlegur til að halda Lyfjaversluninni í rekstri. Það er því talið rétt að færa yfirstjórn Lyfjaverslunarinnar aftur til fjmrn. Þetta þykir mér vera hið vandræðalegasta mál. Nær væri að sjá svo til að sjúkrahúsin hefðu rekstrarfé til að greiða þau lyf sem þau nota í stað þess að fleyta sér áfram með því að skulda Lyfjaverslun ríkisins sem þess vegna er háð ágóða Áfengisverslunarinnar. Um lyfjadreifingu almennt mætti margt segja. Eins og kunnugt er eru innflytjendur lyfja allmargir og heildsalar hafa margir hverjir umboð fyrir lyf á sama hátt og aðrar vörur. Mörg dæmi eru um að inn séu flutt lyf sem jafnframt eru framleidd hér á landi t.d. hjá Lyfjaverslun ríkisins eða Pharmaco eða í Reykjavíkurapóteki eða hvar sem er. Sýnist það harla óþörf gjaldeyriseyðsla. Erlend lyfjafyrirtæki leggja auðvitað mikla áherslu á að koma sínum vörum á markað og oft er sama lyfið framleitt í ólíkum litum og umbúðum á mörgum stöðum. Verð getur verið mjög mismunandi og verða læknar óneitanlega oft að gæta þess vel hvaða vörumerki þeir ráðleggja ef þeir bera fjárhag sjúklinga sinna fyrir brjósti því að áhrif lyfjanna eru oft nákvæmlega hin sömu en verðmunurinn gífurlegur. Þá er og ljóst að læknar eru oft undir nokkrum þrýstingi framleiðenda og ýmsum ráðum beitt í því efni. Framleiðendur halda ráðstefnur og kynna vörur sínar eins og aðrir seljendur og greiða stundum umtalsverðar upphæðir í fargjöld fyrir lækna og gestrisni mikil viðhöfð. Eitt er víst að þeim er tæplega efst í huga hvort sjúklingarnir verða að greiða meira eða minna fyrir vöruna sem þeir eiga heilsu sína undir eða við öll gegnum tryggingakerfið og sjúkrasamlögin. Hér á landi er sem betur fer bannað að auglýsa lyf, en erlendis er það víða leyft. Það er margt gott að segja um starf það sem unnið hefur verið á s.l. árum í heilbr.- og trmrn., ekki síst varðandi eftirlit með lyfjadreifingu. Það ber svo sannarlega að þakka. En þrátt fyrir það má hér enn bæta um. Að mínu viti ber að stórefla Lyfjaverslun ríkisins. Öll umr. um að leggja hana niður er fáránleg heldur ber að draga úr einkainnflutningi lyfja. Með skipulegri starfsemi í vel mannaðri stofnun, eins og Lyfjaverslun ríkisins ætti að vera, ætti fámenn þjóð að geta haft lyfjadreifingu á einum stað og undir eftirliti og stjórnun heilbr.- og trmrn. svo að unnt verði að gæta hagsmuna neytenda umfram allt annað og að sjálfsögðu skattborgaranna í landinu. Ég held að Afengis- og tóbaksverslun ríkisins og Lyfjaverslun ríkisins eigi í raun og veru ósköp litla samleið þó að ég geti mjög vel skilið í augnablikinu nauðsynlegt samflot þessara tveggja stofnana. Ég er ekki í vafa um að um þetta er hæstv. heilbr.- og trmrh. mér sammála. Hv. þm. og herra forseti. Þessar skoðanir vildi ég láta í ljós sem skýringu á því að ég tek ekki þátt í atkvgr. um þetta frv. Mér þykir svona löggjöf satt að segja hálf hallærisleg.



Herra forseti. Ég mæli hér fyrir nál. meiri hl. heilbr.- og trn. um frv. til l. um breytingu á lögum nr. 59/1983 um heilbrigðisþjónustu. Nál. er á þskj. 258 og rita undir það auk mín hv. þm. Pétur Sigurðsson, Jón Baldvin Hannibalsson og Guðmundur Bjarnason. Meiri hl. n. leggur til að frv. verði samþykkt óbreytt eins og það er komið frá hv. Ed. Hv. þm. Friðrik Sophusson var fjarverandi afgreiðslu málsins. Minnihlutaálit hefur komið fram frá hv. þm. Guðrúnu Agnarsdóttur og Guðrúnu Helgadóttur. Hv. þm. Guðrún Helgadóttir flytur brtt. um skemmri frest en segir í frv. Mun hv. þm. væntanlega gera grein fyrir sínum sjónarmiðum hér á eftir. Eins og komið hefur hér fram við 1. umr. málsins gerir þetta frv, ráð fyrir því að frestur til að koma á hinu svo kallaða heilsugæslukerfi í Reykjavíkurlæknishéraði og heilsugæsluumdæmum í Kópavogi, Garðabæ og Hafnarfirði skuli standa til ársloka 1985 í stað þess sem gert er ráð fyrir í lögum að fresturinn standi til ársloka 1984. Ástæður þess að þessu heilsugæslukerfi hefur ekki verið komið á í nefndum heilsugæsluumdæmum og Reykjavíkurlæknishéraði, eins og lögin gera ráð fyrir, eru vafalaust margar, en ég hygg þó að fyrst og fremst megi kenna um fjárskorti bæði hjá ríkinu og hjá sveitarfélögunum. Ég nefni þó einnig að ýmsum hefur sýnst sem þetta kerfi ætti ekki eins við í þéttbýlinu og í hinum dreifðu byggðum. Þær skoðanir hafa einkum komið upp í hópi sveitarstjórnarmanna og vegna þess var það að forsvarsmenn sveitarstjórnarmála á höfuðborgarsvæðinu komu til fundar í heilbr.- og trmrn. á s.l. vori til að ræða skipulagningu heilsugæslunnar á svæðinu með hliðsjón af þeim fresti sem ákveðinn var og er í gildandi lögum. Á þessum fundi komu fram ýmis tormerki varðandi skipulagninguna og, eins og ég sagði áðan, raddir sem töldu heilsugæslukerfið ekki eiga við á þessu svæði. Eins og segir í grg. með frv. ákvað rn. í framhaldi af þessum fundi og í samráði við sveitarstjórnir á höfuðborgarsvæðinu að setja á fót nefnd til að gera till. um skipan mála innan svæðisins. Var þessi nefnd skipuð 29. júní s.l. Með bréfi 22. okt. lýsti nefndin því yfir að vonlaust væri að leggja til fullmótaðar till. fyrr en í lok janúarmánaðar n.k. Þess vegna væri nauðsynlegt að fá umræddan frest framlengdan og það er ástæðan fyrir flutningi frv. Í þessari nefnd, sem ég var að greina frá, eiga þessir sæti: Davíð Gunnarsson form. nefndarinnar, tilnefndur af ráðh., frá Reykjavíkurborg voru tilnefndir Katrín Fjeldsted læknir og borgarfulltrúi og Lúðvík Ólafsson settur borgarlæknir, frá Kópavogskaupstað Kristján Guðmundsson bæjarstjóri, frá Garðabæ Jón Gauti Jónsson bæjarstjóri og svo Hilmar Björgvinsson deildarstj. hjá Tryggingastofnun ríkisins. Ég sagði áðan að fleira kynni að koma til en fjárskortur að heilsugæslustöðvar hefðu ekki þegar risið á þessu svæði eins og lögin gera ráð fyrir. Þessar aðrar ástæður gæti ég nefnt nokkrar. Ýmsir telja að lögin eins og þau eru séu fyrst og fremst sniðin fyrir þarfir dreifbýlisins og þar var reyndar byrjað að framfylgja þeim. Þessar þarfir dreifbýlisins koma fram t.d. í upptalningu í 19. gr. laganna á verkefnum þeim sem sinna skal frá heilsugæslustöð. Þar virðist einkum miðað við stöðvar sem starfa tiltölulega einangraðar. Hjá slíkum stöðvum þarf að vera allt annað skipulag og fyrirkomulag á þjónustunni vegna fámennis læknishéraðsins þar sem læknirinn verður að hafa heildaryfirsýn yfir fleiri þætti en annars gerist. Á höfuðborgarsvæðinu hagar þannig til að um samstarf margra heilsugæslustöðva verður að ræða. Ég vil nefna hér nokkra þætti sem mér sýnist vera þannig að þeir kalli á endurskoðun laganna miðað við þarfir höfuðborgarsvæðisins. Í fyrsta lagi nefni ég það að ekki er talin þörf á að byggja húsnæði yfir tannlækna eins og gert er ráð fyrir í 3. lið 19. gr. laganna. Tannlæknar hafa til margra ára sinnt þjónustu hér á svæðinu og ævinlega í eigin húsnæði og sýnist ekki nein ástæða til þess að breyta þar um, þ.e. að það opinbera fari að byggja yfir tannlæknana. Í öðru lagi nefni ég að úti á landsbyggðinni hafa heilsugæslustöðvarnar verið byggðar þannig að hægt væri að hýsa starfsemi svo sem eins og fyrir endurhæfingu. Endurhæfing í Reykjavík fer fram á stórum deildum í sjúkrahúsunum og enn fremur er hugsanlegt að skipuleggja megi slíkt starf í ýmsum og kannske öllum þeim heilsuræktarstöðvum sem hafa til þess aðstöðu og búnað. Þess vegna verður að teljast vafasamt að ástæða sé til að reikna með slíkri starfsemi í heilsugæslustöðvum sem hér yrðu byggðar. Í þriðja lagi nefni ég að í 5. lið 19. gr. laganna er talin heilsuvernd í 15 liðum. Það er ljóst að í Reykjavík er allt annað skipulag á heilsuvernd en hægt er að koma við annars staðar á landinu. Það eru án efa uppi miklar efasemdir um að þetta heilsuverndarstarf annað en mæðravernd, ungbarnavernd og heimahjúkrun eigi heima inni á heilsugæslustöðvum á höfuðborgarsvæðinu. Ég nefni í því sambandi að það verður að draga í efa að 30–50 læknar á þessu svæði geti á skipulagðan hátt annast þessa heilsuverndarþætti þannig að verulegur árangur náist á sama tíma og þeir eiga að sinna þeim sem koma til að leita annarrar þjónustu á heilsugæslustöðvunum. Þá sýnist full ástæða til að athuga hagkvæmni þess að sérfræðingar hafi aðstöðu á sjúkrahúsum til að reka sinn praksís. Það kann vel að vera að slíkt sé hagkvæmara án þess að ég ætli að leggja dóm á það, en alla vega sýnist þó rétt að kanna það nánar. Þá má enn nefna að með því að fólki sé leyft að skrá sig á lækni en ekki á stofnun, eins og lögin gera ráð fyrir, þá kynni að fækka tilvísunum og innlögnum á sjúkrahús. Bæði í Noregi og Svíþjóð er í vaxandi mæli farið að skipuleggja heilsugæsluna þannig að gert er ráð fyrir því að læknarnir sjálfir reki heilsugæslustöðvar. Við kerfisbreytingu hér er hins vegar gert ráð fyrir að allir heimilislæknar verði ríkisstarfsmenn. Ég hef nefnt hér nokkur atriði sem sýna að alveg ástæðulaust er að flana að því að koma á þessu heilsugæslustöðvakerfi hér á höfuðborgarsvæðinu. Þessi atriði sýna að vafasamt er að það sama eigi við hér og í dreifbýlinu. Ég gæti nefnt ýmis önnur atriði sem ástæða er til að endurskoða í þessari löggjöf. Þau atriði eiga að sönnu ekkert fremur við hér á þessu svæði en í öðrum heilsugæsluumdæmum. Ég nefni þar stjórnkerfi stöðvanna. Mér sýnist að í einni heilsugæslustöð, þar sem starfandi eru fleiri en tveir læknar, geti verið stjórnkerfi eitthvað í líkingu við þetta. Það er kjörin stjórn, yfirlæknir, læknaráð, hjúkrunarforstjóri, starfsmannaráð og framkvæmdastjóri. Í reglugerð, sem sett hefur verið, kemur svo fram að læknar starfa algerlega sjálfstætt og þeir séu ábyrgir einungis gagnvart ráðh. Það eru til dæmi um að allt að 11 manns sitji stjórnarfundi þar sem fimm manna stjórn er kjörin, þrír af sveitarstjórn og sýslu og tveir af starfsmönnum. Af þessum 11 eru átta starfsmenn og varla verður séð að þeir tveir og kannske þrír stjórnarmenn, sem kjörnir eru af sveitarstjórnum sem bera ábyrgð á rekstrinum fjárhagslega, hafi nokkuð að segja í viðkomandi stjórn. Þá má líka benda á að þótt viðurkennd sé þörfin fyrir þá þjónustu, sem upp er talin í 19. gr. á heilsugæslustöðvum úti á landi, þá er mönnum alveg ljóst að byggingum sumra þeirra hefur ekki verið stillt svo í hóf sem skyldi og víða eru miklir fjárhagslegir erfiðleikar í rekstri þeirra. Herra forseti. Ég þarf ekki að hafa þessi orð mín miklu fleiri. Vegna þess að fram kom í n. vafi á að ástæða væri til að framlengja þennan frest svo lengi sem þetta frv. gerir ráð fyrir, taldi ég rétt að gera að umtalsefni nokkur þau atriði sem renna stoðum undir nauðsyn þess að taka sér góðan tíma til að endurskoða þetta skipulag allt. Ég ítreka svo að meiri hl. heilbr.- og trn. leggur til að þetta frv. verði samþykkt óbreytt.



Herra forseti. Ég og hv. þm. Guðrún Agnarsdóttir höfum skilað séráliti um frv. til l. um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu á þskj. 158. Jafnframt hef ég leyft mér að leggja fram brtt. á þskj. 230 um að frestur sá, sem frv. ríkisstj. gerir ráð fyrir til að koma á heilsugæslukerfi, verði styttur, þ.e. að hann standi aðeins til 1. maí 1985 í stað loka þessa árs. Fresturinn, sem veittur var í lögunum um heilbrigðisþjónustu nr. 59/1983, var til næstkomandi áramóta. Nú má vel vera að ekki skipti öllu máli hvort frestur þessi er veittur nokkrum mánuðum lengur eða skemur úr því sem komið er. Ljóst er að stór-Reykjavíkursvæðið hefur þegar orðið á eftir áætlun svo að einhvern frest varð að veita. Hitt skiptir meira máli hverjar ástæður eru fyrir þeim töfum sem orðið hafa á uppbyggingu heilsugæslustöðva á stór-Reykjavíkursvæðinu og hverjar eru fyrirætlanir sveitarstjórna á svæðinu. Hv. frsm. nál. meiri hl. hefur gert nokkra grein fyrir því. Í grg. frv. er þar svo frá skýrt, með leyfi forseta: „S.l. vor komu forsvarsmenn sveitarstjórnarmála á höfuðborgarsvæðinu til fundar í rn. til þess að ræða skipulagningu heilsugæslunnar á svæðinu með hliðsjón af áðurnefndum fresti. Á fundinum komu fram ýmis tormerki varðandi skipulagninguna og raddir sem töldu heilsugæslukerfið ekki eiga við á svæðinu.“ Vegna þessara sjónarmiða núverandi sveitarstjórna á svæðinu er beðið um frest og hæstv. ráðh. setti á fót nefnd til að gera tillögur um skipan þessara mála. Nefndin hyggst síðan skila tillögunum nú í janúar. Nú er það svo, herra forseti og hv. þm., að á síðasta löggjafarþingi voru samþykkt lög um heilbrigðisþjónustu þar sem segir í 12. gr., lið 1, með leyfi forseta: „Setja skal á stofn heilsugæslustöðvar til þess að annast heilsugæslu skv. lögum þessum.“ Í 6. gr. er landinu skipt í læknishéruð og í 14. gr. segir, með leyfi forseta: „Heilsugæslustöðvar skulu vera í héruðum skv. 6. gr.“ Í 14. gr. segir, með leyfi forseta: „Reykjavíkurhérað: Staðarval heilsugæslustöðva og fyrirkomulag um samvinnu stöðva innan héraðsins verði ákveðið af borgarstjórn í samráði við héraðslækni og staðfest af ráðh.“ Í 14. gr., lið 9, eru ákvæði um hvernig heilsugæslustöðvar skuli vera í Reykjaneshéraði, ekki hvort þær eigi að vera þar. Sveitarstjórnarmenn verða því hér að fara að lögum, lögum frá síðasta löggjafarþingi nr. 59/ 1983, hverjar skoðanir sem þeir annars kunna að hafa á skipulagningu heilbrigðisþjónustu, hvort sem þeir vilja skipulega heilbrigðisþjónustu fyrir almenning eða einkarekstur. En þeir hafa þrjóskast við hér á höfuðborgarsvæðinu og t.d. í Garðabæ látið heilsugæsluhúsnæði sitt undir rekstur. Þetta ætti hið sama Alþingi, sem setti lögin á síðasta þingi, ekki að sætta sig við ef löggjöf er tekin alvarlega hér á hinu háa Alþingi. Ef þm. eru á því að breyta þurfi lögum um heilbrigðisþjónustu frá því í fyrra skulu menn gera það, en það er ekki mál sveitarstjórnarmanna á svæðinu að neita að framkvæma lögin. Það getur ekki verið. Hinn 10. júní 1981 skipaði þáv. heilbr.- og trmrh. nefnd til að fjalla um fyrirkomulag heilsugæslu í Reykjavík. 15. maí 1982 skilaði nefndin áliti og eftirfarandi tillögum, með leyfi forseta: „1. Nefndin telur að fullkomið kerfi heilsugæslustöðva í Reykjavík sé æskilegt bæði frá læknisfræðilegu og efnahagslegu sjónarmiði. 2. Uppbygging heilsugæslukerfis hefur gengið hægar í Reykjavík en annars staðar á landinu. Helstu ástæðurnar telur nefndin m.a. vera: Takmarkaðar fjárveitingar hins opinbera, skipulagsleg vandkvæði, andstöðu meðal lækna, sennilegan kostnaðarauka Reykjavíkurborgar við breytingu í heilsugæslukerfi. 3. Nefndin telur að henni hafi tekist að ganga frá samkomulagsgrundvelli um uppbyggingu heilsugæslustöðva í Reykjavík sem viðkomandi aðilar geti sætt sig við.“ Í nefndinni sátu - og það er svo sannarlega athyglisvert hverjir komust að þessari niðurstöðu - og enginn gerði ágreining: Adda Bára Sigfúsdóttir veðurfræðingur, tilnefnd af heilbrigðismálaráði Reykjavíkur, Davíð Oddsson framkvæmdastjóri skv. tilnefningu Sjúkrasamlags Reykjavíkur, Edda Hermannsdóttir fulltrúi skv. tilnefningu fjmrn., Haukur Magnússon heimilislæknir skv. tilnefningu Læknafélags Reykjavíkur, Jón Bjarni Þorsteinsson heimilislæknir skv. tillögu Læknafélags Reykjavíkur, Ragnar Árnason hagfræðingur sem jafnframt var skipaður formaður nefndarinnar. Auk þess unnu með nefndinni Steinunn Lárusdóttir skrifstofustjóri sjúkrasamlagsins og Skúli Johnsen borgarlæknir. Hvað hefur breyst síðan þetta fólk komst að þeirri niðurstöðu að æskilegt væri, eins og lögin frá síðasta þingi gerðu ráð fyrir, að koma á heilsugæslukerfi í Reykjavík? Rök hv. frsm. heilbr.- og trn. þykja mér harla slök. Það segir mér enginn að það sé óhentugra og óhaganlegra fyrir samfélagið að byggt verði yfir tannlæknaþjónustu og tannlæknar gerðir að ríkisstarfsmönnum. Þann dag vildi ég lifa. Og eitt er víst að það yrði ódýrara fyrir fjölskyldurnar í landinu og það yrði ódýrara fyrir hið íslenska ríki. En það er athyglisvert að nefndin, sem gerði tillögur um heilsugæslukerfi hér í Reykjavík, bendir á andstöðu lækna. Ekki er ég hissa. Ef hv. þm. láta sér nú fátt um finnast löggjöf síðan á síðasta þingi er ástæðulaust að undrast þá gerbreytingu sem orðið hefur á skoðunum borgarstjórans í Reykjavík síðan hann var framkvæmdastjóri sjúkrasamlagsins fyrir tveimur árum. En jafnframt má þá einu gilda hver lög eru samþykkt á hinu háa Alþingi ef mönnum líðst það að taka ekki hið minnsta mark á þeim. Ég skora því á hv. þm. að samþykkja till. mína á þskj. 230 og fallast á styttri frestinn þó ekki væri til annars en að lýsa því að við stöndum við lög um heilbrigðisþjónustu. En jafnframt fýsir mig að heyra hvort hæstv. heilbrmrh. hyggst ganga eftir að uppbyggingu heilsugæslustöðva verði haldið áfram á höfuðborgarsvæðinu eða hvort hann ætlar að beygja sig fyrir andstöðu lækna, skoðunum núverandi sveitarstjórnarmanna á því að stór-Reykjavíkursvæðið þurfi ekki á sams konar heilsugæslu að halda og aðrir landsmenn. Ég held að þetta sé ákaflega mikilvægt. Og ég vil benda á að vegna umr. sem ég hef sjálfsagt hafið í hv. heilbr.og trn. taldi frsm. ástæðu til að gefa nokkrar ástæður fyrir þessari töf á uppbyggingu heilsugæslustöðva á stór-Reykjavíkursvæðinu nú þegar í framsögu vegna þess að hann vissi að ég mundi spyrja hverjar hinar raunverulegu ástæður séu. Ég er forvitin að heyra hvort hæstv. heilbr.- og trmrh. er á því að endurskoðunar sé þörf á lögum um heilbrigðisþjónustu í þá veru að stór-Reykjavíkursvæðið verði allt öðruvísi skipulagt.



Herra forseti. Á síðasta þingi var staðfest stefna í heilsugæslumálum sem verið hefur í mótun um margra ára skeið og er þegar komin til framkvæmda víða um land. Þegar aftur á móti á að framkvæma þessa stefnu hér á höfuðborgarsvæðinu kemur upp hik og fyrirstaða og ákveðið er s.l. vor að setja nefnd á laggirnar til að kanna möguleika á öðrum kostum í heilsugæslu og gera tillögur þar um. Það er vitað mál að uppi eru ýmsar hugmyndir í þeim efnum, m.a. hugmyndir sem byggjast á því að sjúklingar kaupi heilsugæsluþjónustu eins og aðra þjónustu og þá væntanlega eftir efnalegri getu sinni, en að slík þjónusta sé ekki föl sem félagsleg réttindi án tillits til efnahags. Þannig rekin þjónusta mundi að sjálfsögðu firra sveitarfélög miklum kostnaði. Það má vera að skiptar skoðanir séu um skipulag heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu meðal almennings, meðal sveitarstjórnarmanna og meðal lækna. Þrátt fyrir það er augljóst að Alþingi hefur þegar mótað og samþykkt stefnu í þessum efnum og það er jafnframt hlutverk framkvæmdavaldsins að framfylgja stefnumótun Alþingis. Þyki einhver endurskoðun nauðsynleg á þeirri stefnu er það lágmarkskrafa löggjafans að sú breyting taki ekki of langan tíma og tefji ekki að stefna þess sé framkvæmd. Það er nauðsynlegt að allar fyrirhugaðar breytingar og áætlanir komi fram sem fyrst þannig að skipulag þessara mála dragist ekki úr hömlu. Ef þessar áætlanir nefndarinnar og ákvarðanir, sem teknar verða í ljósi þeirra, liggja ekki fyrir áður en fjárlagagerð næsta árs hefst er alveg augljóst að málið tefst enn eitt ár og því verður í raun þessi frestun framkvæmda mun lengri heldur en til ársloka 1985. Það er viðurkennd og góð leið til að svæfa mál og hindra framgang þeirra að þæfa þau og tefja í þeirri von að fólk missi á þeim áhuga og gefist upp á að berjast fyrir þeim. Ég tel óviðunandi ef þetta mál hlýtur slík örlög. Það undrar mig reyndar hvers vegna sú framkvæmd að koma á heilsugæslustöðvum hefur tafist jafnmikið og raun ber vitni hér á höfuðborgarsvæðinu. Eftir minni bestu vitund hafa legið lengi fyrir samþykktir borgarstjórnar Reykjavíkur, samþykkt heilbrigðisráðs Reykjavíkur, samþykkt Félags heimilislækna og samþykkt Læknafélags Reykjavíkur fyrir því að koma á slíku heilsugæslukerfi á höfuðborgarsvæðinu. Samt hefur það ekkert gengið. Vinstri meiri hluta í borgarstjórn tókst ekki að knýja þessar breytingar í gegn og nú virðist málið enn tafið þegar hægri meiri hluti ríkir. Og maður veltir því fyrir sér hverra hagsmunir ráði þessum töfum. Það eru áreiðanlega ekki hagsmunir sjúklinga sem því ráða. Mér finnst það vera réttmæt krafa sjúklinga á höfuðborgarsvæðinu að þessi mál verði ekki lengur tafin og að á þeim finnist lausn sem er sjúklingum hagstæð og það er jafnframt hlutverk Alþingis að hafa eftirlit með því að framkvæmdavaldið framfylgi þeirri stefnu sem það hefur mótað. Því tel ég þörf á því að hraða þessum málum meira en ætlað er í frv. og skila því séráliti í þessu máli ásamt hv. 10. þm. Reykv.



Herra forseti. Mér líkaði dálítið illa að heyra tóninn í hv. 10. landsk. þm. Guðrúnu Helgadóttur þegar hún með miklum þjósti stóð hér í ræðustól og sagði að sveitarstjórnarmenn yrðu að fara að lögum, þeir ættu aldeilis að hlýða þeim háu herrum sem sætu á Alþingi og hefðu samþykkt lög. Ástæðan fyrir því að þetta mál er hér komið upp er að sveitarstjórnarmenn hér á þessu svæði eru greinilega í vaxandi vafa um að það kerfi, sem sett hefur verið á skv. lögum, sé það besta sem völ sé á hér í Reykjavík og hér á höfuðborgarsvæðinu. Og af því að hér er um að ræða veruleg útgjöld, sem verið er að leggja á sveitarstjórnir á þessu svæði, vilja sveitarstjórnarmennirnir eitthvað hafa um það að segja. Þeir vilja geta látið sínar skoðanir í ljós um að þetta kerfi sé e.t.v. ekki það heppilegasta. Þess vegna hafa þeir leyft sér allra náðarsamlegast að fara þess á leit við hæstv. heilbrmrh. og heilbrmrn. að framkvæmd þessa fyrirkomulags verði frestað. Þeir hafa leyft sér að hafa skoðun á því. Þeir eru greinilega ekki þeirrar skoðunar að þeir eigi að lúta orðalaust því valdi sem er saman komið innan þessara veggja. Ég minnist þess að þegar ég var í borgarstjórn Reykjavíkur var það nokkuð almenn skoðun í borgarstjórn og ég hygg hér á þessu svæði að eðlilegast væri að byggja heilsugæslustöðvar í hinum einstöku hverfum borgarinnar og flytja alla læknisþjónustu, sem áður var utan sjúkrahúsa, inn í slíkar heilsugæslustöðvar. Ástæðan fyrir þessu var m.a. sú, að þá var mikill læknaskortur hér í Reykjavík. Það var erfitt fyrir fólk að fá sjúkrasamlagslækna, bæði vegna þess að læknar vildu heldur fara í önnur störf og greinilegt var að það vantaði almennt lækna hér á landi. Menn vildu bæta úr þessu og því var samþykkt að fara þá leið, sem vitað var að farin hefði verið í Svíþjóð, sem var mikið fordæmi í þessu efni, að koma upp almennum heilsugæslustöðvum þar sem öll læknaþjónusta utan sjúkrahúsa yrði færð inn. Það var hins vegar vitað að Danir t.d. höfðu farið nokkuð aðra leið. Þeir höfðu haldið sér við það kerfi sem þeir hafa haft um árabil, svokallað heimilislæknakerfi, þ.e. menn gátu valið sér heimilislækni sem síðan sinnti viðkomandi fjölskyldu á svipaðan hátt og hér var áður í gegnum sjúkrasamlagið. Hins vegar hafa menn komist í meiri vafa um þessa framkvæmd. Ég upplifði það sjálfur í borgarstjórn Reykjavíkur, bæði í meiri hl. og minni hl. Það er rétt, sem hv. 3. landsk. þm. Guðrún Agnarsdóttir sagði, að hvorki vinstri meiri hl. í borgarstjórn né hægri meiri hl. í borgarstjórn hefur tekist að koma þessu skipulagi í framkvæmd. Ástæðan er mjög einföld. Þetta er gríðarlega kostnaðarsamt kerfi. Þetta kostar miklar stofnanir. Bæði kostar mikið að stofnsetja þær og að reka þær. Ég held að reynslan sé sú að þetta er miklu kostnaðarsamara kerfi en það kerfi, sem við áður bjuggum við og t.d. Danir hafa enn haldið í, að reka heilsugæslu utan sjúkrahúsa í gegnum heimilislæknakerfið. Þess vegna vilja sveitarstjórnarmenn á þessu svæði fara sér hægt og vilja kanna það ítarlega, áður en þetta kerfi kemst endanlega í framkvæmd, hvort ekki sé möguleiki á því að finna kerfi sem er ódýrara en jafnskilvirkt. Valið stendur ekki á milli þess, sem hv. þm. Guðrún Agnarsdóttir sagði, að fólk kaupi heilsugæsluþjónustuna og borgi hana úr eigin vasa um leið og hún er framkvæmd eða hún sé rekin í heilsugæslustöðvum, þ.e. ríkisreknum eða sveitarfélagareknum stöðvum. Það eru nefnilega til fleiri leiðir í þessu efni sem nauðsynlegt er að kanna til hlítar hvort ekki er rétt að fara, leiðir sem gætu komið sér jafnvel fyrir sjúklinga, skilað þeim jafngóðri þjónustu, en verið mun ódýrari bæði fyrir samfélagið í heild og sjúklingana. Það er mergur þessa máls og þess vegna er lagt til að framkvæmd þessa fyrirkomulags verði frestað á þessu svæði. Það styð ég og ég vænti þess að hæstv. heilbrmrh. beiti sér fyrir því að því athugunar- og endurskoðunarstarfi, sem nú er hafið, verði hraðað og reynt verði að ná sem mestri samstöðu á þessu svæði um hvaða fyrirkomulag er heppilegast í þessum efnum.

Heilbr.- og trmrh. (Matthías Bjarnason): Herra forseti. Ég vil minna á að þegar frv. um heilbrigðisþjónustu kom til umr. á Alþingi 1973 náðist mjög víðtæk samstaða á milli allra flokka um afgreiðslu þess máls þó að menn greindi á um ákveðnar greinar frv. Þessi lög tóku svo gildi 1. jan. 1974. Það kom vitaskuld fljótt í ljós að ýmsir annmarkar voru á lögunum, enda er enginn maður svo fullkominn að geta sett jafnviðamikla löggjöf sem ekki þyrfti að endurskoða að fenginni nokkurri reynslu. Síðan hafa lögin verið endurskoðuð tvisvar sinnum, verið lagaðir þeir annmarkar sem hafa verið í sambandi við framkvæmd laganna og nýleg endurskoðun var einnig framkvæmd, en þrátt fyrir það koma ýmsir gallar í ljós. Til að fyrirbyggja misskilning hv. 3. landsk. þm., sem virtist alveg hissa á því að það væri ekki búið að byggja og taka í rekstur allar heilsugæslustöðvar, gerðu fyrstu lögin ráð fyrir því að uppbygging á hinu nýja heilsugæslukerfi hefði forgang úti á landsbyggðinni og sérstaklega á þeim stöðum þar sem engar slíkar stofnanir voru fyrir og höfðu aldrei verið til. Alþingi markar svo sína fjármálastefnu frá ári til árs með fjárframlögum. Þannig hefur verið byggð upp heilsugæslan úti á landi og einnig hér á höfuðborgarsvæðinu, en þó með miklu takmarkaðri hætti. Það eru því fjárframlögin sem hafa ráðið ferðinni. Löggjöfin í heild gerði auðvitað ráð fyrir þeirri uppbyggingu á nokkuð löngum tíma. Það gekk enginn þm. þess dulinn að þetta mundi taka mörg ár. Uppbyggingu heilsugæslustarfseminnar úti á landi er ekki lokið þó að hún sé komin langt á veg. Hér hafa og verið byggðar, eins og menn vita, heilsugæslustöðvar, bæði í Reykjavík og nágrenni. Það sem kemur upp er að það hafa verið að rísa upp svokallaðar læknamiðstöðvar og þá þarf að finna einhver skil á milli heilsugæslustöðvanna og þessara stöðva, fyrir utan innlagningastofnananna allra, því að það er í raun og veru einn og sami aðilinn sem greiðir þetta allt þó að það sé annaðhvort greitt beint af fjárlögum eða í gegnum sjúkratryggingakerfið, sjúkrasamlög og sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins. Spurningin er: Eigum við að byggja alfarið upp heilsugæslukerfi á öllu höfuðborgarsvæðinu eða þurfum við að taka eitthvert mið af annarri uppbyggingu, þannig að stofnanir séu ekki reknar hlið við hlið og ekkert skipulag á milli, þannig að hér í margmenninu geti fólk valið um stofnanir á sama tíma og heilsugæslukerfið er einrátt víðast hvar á landsbyggðinni? Ég tel að reynslan af heilsugæslustofnununum í landinu hafi verið góð. Það eru auðvitað alltaf til einhverjir annmarkar, sem upp hafa komið, en þegar á heildina er litið er ég ánægður með þá uppbyggingu. En það má margt færa til betri vegar og það verður auðvitað alltaf að vera í endurskoðun því að eins og ég sagði áðan er enginn hlutur fullkominn. Það sem að mér snýr í þessu efni er að ég vil ekki hafa þessa skýru, afdráttarlausu breytingu núna um áramót, þegar óvissa ríkir og samstaða er ekki til. Og ég tel, með allri virðingu fyrir till. sem hér er flutt, útilokað að hafa þennan frest til 1. maí. Það er útilokað af tæknilegum ástæðum, af fjármálalegum ástæðum og yfirleitt að koma því á á þessum tíma. Breyting á þessu kerfi verður að fara fram um áramót. Ef nefndin skilar áliti og ef samkomulag næst um þessar breytingar er engin ástæða til að vefengja eða draga í efa að hin nýja breyting geti tekið gildi um næstu áramót. Þetta er ekki allt saman fjárhagslegs eðlis. Hérna er líka um hluti að ræða sem þarf að huga betur að. Það var eftirtektarvert sjónarmið allra þeirra manna sem komu á þennan fund í heilbrmrn. í vor. Þar drógu þeir auðvitað fram og höfðu áhyggjur af þeim mikla kostnaði sem kemur á bæjarfélögin því að rekstur heilsugæslustöðvanna hvílir á læknishéruðunum og þar þarf auðvitað að mörgu að hyggja. Það má segja að gjarnan hefði þessi athugun mátt vera enn fyrr á ferðinni og ég var svo bjartsýnn að ég trúði því að nefndin mundi geta lokið sínum störfum á haustdögum. En ég segi það alveg eins og er að annað er útilokað en að þetta frv. fari í gegnum hv. Alþingi. Ég ætla þó ekki að hafa neina fyrirfram skoðun á þessu efni. Þm. hafa heyrt skoðun mína á heilsugæslukerfinu úti um land. Þeir mega gjarnan líka heyra þá skoðun að ég hef talið að sú starfsemi sem á sér stað í heilsugæslustöðvum í höfuðborginni og næsta nágrenni hennar hafi reynst að mörgu leyti vel. En við megum ekki búa þannig út tvöfalt kerfi sem samfélagið á að standa undir. Þarna verða að vera skynsamleg skil og góð þjónusta við það fólk sem til þessara stöðva þarf að leita. Ég áskil mér því allan rétt að mynda mér skoðun uns nefndin hefur lagt fram sínar tillögur og sjá þá hvað þar hefur verið lagt fram og hvað hægt er að ná sæmilegu samkomulagi um án þess að stíga skref til baka í heilbrigðisþjónustu, heldur stíga skref fram á veginn.



Herra forseti. Ég er svo kvenleg. í mér að láta barnagrát frá svölum efri deildar trufla mig andartak. En ég ætla að fá að skjóta inn aths. vegna þess sem fram kom áðan. Í fyrsta lagi undrar mig stórlega að hv. þm. Birgir Ísl. Gunnarsson skuli draga eitthvað í efa að sveitarstjórnarmenn skuli fara að lögum. Auðvitað eiga þeir að gera það. Ég vil hins vegar minna hv. þm. á að þegar frv. um heilbrigðisþjónustu var í meðferð á síðasta þingi var það sent til umsagnar til Sambands ísl. sveitarfélaga. Ég man ekki betur en að þær umsagnir væru taldar það jákvæðar að þær mundu ekki tefja framgang frv. Hv. þm. Guðrún Agnarsdóttir virðist ekki vera alveg upplýst um hvað vinstri meiri hl., sem hún vitnaði til, í borgarstjórn gerði í þessum efnum. Það er alls ekki rétt að þetta starf hafi ekki verið hafið, vegna þess að í Reykjavík komu upp fjórar heilsugæslustöðvar og ég held að ég verði að segja hv. þm. hvar þær eru. Það þurfti ekki endilega að byggja hús yfir þær allar. Ein er í Borgarspítalanum, ein er í Heilsuverndarstöðinni, ein er í Árbæ og önnur í Asparfelli. Þá njóta Reykvíkingar aðstöðu í heilsugæslustöðinni á Seltjarnarnesi.  Hv. þm. Ólafur G. Einarsson minntist áðan á að heilsugæslustöðvar úti um landsbyggðina hefðu reynst mjög dýrar. Ég held að enginn þurfi að draga í efa að uppbygging heilsugæslustöðva um landið hefur valdið byltingu, beinni byltingu í aðstöðu manna utan Reykjavíkur til að fá jafnsjálfsagða og eðlilega þjónustu og læknisþjónustu. Hitt er svo annað mál að meðfæddur flottræfilsháttur sá sem hér tíðkast við húsbyggingar hefur riðið þar húsum eins og annars staðar. Og þar er ekki við neinn annan að sakast en okkur að við skulum láta slíkt viðgangast. Það er alveg laukrétt. Sums staðar eru þessar heilsugæslustöðvar allt of stórar, allt of dýrar og sums staðar of nálægt hver annarri. En það skyldi nú aldrei vera að hv. þm. hafi átt þar ofurlítinn hlut að máli. Það kynni nú að vera að eitt kjördæmi hefði fengið fleiri heilsugæslustöðvar en annað vegna sérstakrar aðstöðu þm. kjördæmisins á hinu háa Alþingi.  Sannleikurinn er sá að hér þarf pólitískt þrek. Uppbygging heilsugæslustöðva og lögin um heilbrigðisþjónustu voru virkilega merkileg tilraun til að reyna að skipuleggja heilbrigðisþjónustu í landinu. En það verður auðvitað að hafa þrek til að framkvæma hana. Það þrek hefur ekki síst brostið í viðureigninni við lækna. Það getur ekki orðið dýrara að koma húsnæði yfir heilbrigðisþjónustu og kaupa tæki, ef viðkomandi læknar reka svo ekki einkapraxís á þessi tæki og í þessu húsnæði. Auðvitað er það fráleitt. Þessu þarf að stjórna. Og öll samningamál við lækna eru hreinustu endemi. Auðvitað eiga heilsugæslulæknar að hafa góð mánaðarlaun, há mánaðarlaun eins og allir Íslendingar eiga að hafa. En þeir eiga ekki að vinna skv. núgildandi samningum. Allir þeir samningar eru fyrir löngu búnir að sigla sjálfum sér í strand. Þetta vildi ég geta hér um, en ég neita því ekki að mér finnst þessar umr. undarlegar, bæði af hálfu hæstv. ráðh. og ekki síst hv. þm. Birgis Ísl. Gunnarssonar, að talað sé um að það þurfi virkilega endurskoðun á lögum um heilbrigðisþjónustu frá því á síðasta þingi. Ég held að við verðum þá í framtíðinni að reyna að hugsa til ofurlítið lengri tíma þegar við erum að gerbylta heilbrigðiskerfinu í landinu, eins og gert hefur verið á síðustu 10 árum. Endurskoðun fór fram á síðasta löggjafarþingi, en nú er verið að draga í efa að það sé vit í að framkvæma þau lög.



Herra forseti. Ég vil leyfa mér að blanda mér í þessa umr., sem er þegar orðin nokkuð ítarleg, því að ég held að fróðlegt sé að rifja upp nokkra þætti í þessu máli, m.a. kostnaðarþáttinn. En áður en ég geri það ætla ég aðeins að víkja að málefnum Akureyrar, en skv. lögunum er gert ráð fyrir því að Akureyri flytjist yfir á heilsugæslukerfið núna um áramótin. Í frv. er Akureyri ekki undanþegin heilbrigðisþjónustulögunum eins og Reykjavík og þéttbýlissvæðið, heldur er gert ráð fyrir því að heilsugæsluumdæmi Akureyrar verði til frá og með næstu áramótum og þar með fari Akureyri út úr gamla heilsuverndarkerfinu sem þar hefur þrifist á undanförnum árum. Mér þætti vænt um ef hæstv. heilbrmrh. væri ekki langt undan vegna þess að ég vildi leggja fyrir hann nokkrar spurningar í sambandi við Akureyri og þá kerfisbreytingu sem stendur fyrir dyrum þar núna um áramót. Mér hefur borist greinargerð í sambandi við þessi mál á Akureyri sérstaklega þar sem kemur í ljós að nauðsynlegt er, ef þessi kerfisbreyting á að ganga yfir, að heimila nokkrar nýjar stöður heilsugæslulækna á Akureyri frá og með áramótum. Það dugir ekki í þessu efni að nota þá aðferð, sem var viðhöfð í Kópavogi fyrir nokkrum árum, að flytja þennan kostnað einfaldlega af sjúkratryggingunum yfir á beinar greiðslur ríkissjóðs vegna þess að á Akureyri hafa verið starfandi spítalalæknar sem hafa haft talsvert af númerum í bænum og það þarf að gera ráðstafanir til þess að þeir sem hafa verið á þeirri númeraþjónustu fái læknisþjónustu eftir heilsugæslulögunum. Til þess að svo geti orðið verður að hafa þar aðeins fleiri stöður en nemur þeim fjölda heimilislækna sem hefur verið starfandi á Akureyri. Ég vildi sem sagt leyfa mér í fyrsta lagi að spyrja hæstv. heilbr.- og trmrh.: Hvaða ráðstafanir hyggst ríkisstj. gera til að tryggja að kerfisbreytingin yfir í heilsugæslu á Akureyri eigi sér stað núna um áramótin? Í sambandi við það sem snýr að Reykjavík hefur hv. 10. landsk. þm. rifjað rækilega upp hvernig að þessum málum hefur verið unnið á undanförnum árum. Hún rifjaði upp skipun nefndar sem var mynduð 10. júní 1981 og skilaði áliti til heilbrmrn. á árinu 1982. Það varð samkomulag á milli borgarinnar, sjúkrasamlagsins, ríkisins, heilbrmrn. og fjmrn., og það var gert samkomulag líka við heimilislæknafélag Reykjavíkur. Hérna er um að ræða mjög flókið mál, mjög flókið samningaverk, eins og hæstv. heilbr.- og trmrh. benti reyndar á áðan, og mér svíður það nokkuð í augum, ég verð að segja það, að mér finnst eins og þessari vinnu hafi kannske ekki verið haldið áfram sem skyldi af hverju sem það nú er. Ég dreg mjög í efa að hægt sé að draga heilbrmrn. til ábyrgðar eingöngu í þeim efnum því að ég held að þarna eigi meiri hl. í borgarstjórn Reykjavíkur stóran hlut að máli. Það er alveg ljóst að heilbrmrn. getur ekki knúið fram svona kerfisbreytingu öðruvísi en borgarstjórn Reykjavíkur sé hlynnt henni og ég hef grun um að heilbrmrn. hafi þarna átt í erfiðleikum og ekki komist áfram með málið vegna áhugaleysis hjá borgarstjórn Reykjavíkur og einnig bæjarstjórninni í Hafnarfirði og í Garðabæ. Þess vegna er ekki að undra að málið skuli standa eins og það stendur. Auðvitað getur heilbrmrn. ekki knúið menn til að gera þessa kerfisbreytingu öðruvísi en að þeir vilji það sjálfir. Þess vegna verður að ná þarna samkomulagi og þess vegna var unnið að málinu eins og ég gerði grein fyrir áðan, að það náðist samkomulag milli Reykjavíkurborgar, ríkisins og heimilislæknafélags Reykjavíkur um þessa kerfisbreytingu. Það var nokkuð rætt um það áðan að þetta væri dýrt, þetta væri kostnaðarsamt fyrir ríkið og fyrir alla aðila. Í þeirri skýrslu sem nefndin vann á árunum 1981 og 1982 kemur fram hver kostnaðarbreytingin er. Þar kemur í ljós að á verðlagi ársins 1981 hefði sparast fyrir ríkið við kerfisbreytinguna í Reykjavík nokkuð á annan milljarð. Aftur á móti hefði kostnaðurinn orðið meiri fyrir Reykjavíkurborg, það var viðurkennt. Til að mæta kostnaðarauka Reykjavíkurborgar var samþykkt af ríkisstj. að ríkið tæki þátt í kostnaði við heimilisþjónustu aldraðra samkv. lögunum um málefni aldraðra. Það voru að mig minnir 35% af kostnaðinum við heimilisþjónustu aldraðra sem ríkið átti þarna að greiða. Var talið að Reykjavíkurborg færi slétt út úr þessu. Þrátt fyrir þessa hækkun á kostnaði við heilsugæsluna yrði ekki um að ræða nettóútgjaldaauka fyrir Reykjavíkurborg vegna þess að ríkið tæki þátt í heimilisþjónustu við aldraða. Þetta atriði í samningagerðinni réði úrslitum að mínu mati. Þegar ríkið kom þarna á móti var það ekki eingöngu að velta af sér kostnaði, heldur líka að koma til móts við sjónarmið Reykjavíkurborgar, þar sem heimilisþjónusta við aldraða er sennilega meiri eða dýrari en í flestum öðrum sveitarfélögum af margvíslegum ástæðum sem við þekkjum. Núna er staðan hins vegar þannig að ríkið er þegar í eitt ár eða tvö búið að greiða kostnað við heimilisþjónustu við aldraða, en situr áfram uppi með dýrara heilsuverndarkerfi. Heimilislæknakerfið er dýrara fyrir ríkið en heilsugæslukerfið. Þess vegna finnst mér að við þurfum að átta okkur á því að við erum ekki að tala hér um að auka kostnað ríkisins. Við erum að tala um að spara hjá ríkinu, auka nokkuð kostnað við heilbrigðisþjónustu í Reykjavík, en á móti fengi ríkið stuðning við mikilvæga félagslega þjónustu við gamalt fólk í borginni. Ég held að alveg óhjákvæmilegt sé að þetta atriði komi fram í umr. til glöggvunar. Hæstv. heilbr.- og trmrh. leggur hér fram frv. um að fresta þessari breytingu um eitt ár, þ.e. að hún taki gildi í lok ársins 1985, en hann boðar að hann muni jafnvel á komandi þingi, ef sú verður niðurstaða nefndarinnar, koma með nýtt frv. sem yrði jafnvel um framlengingu á gamla kerfinu í Reykjavík. Ég vil spyrja hæstv. heilbr.- og trmrh., þó hann hafi ekki viljað binda sig mikið í orðum áðan: Gerir hann ráð fyrir því að hann framlengi gamla heilsugæslukerfið í Reykjavík enn um áramótin 1985–1986? Gerir hann ráð fyrir því að við séum hér að veita ávísun á að Reykvíkingar hafi gamla kerfið samkvæmt heilsuverndarlögunum áfram og komist ekki undir heilsugæslukerfið? Ég held að það sé mjög alvarlegt að halda uppi í Reykjavík heilsuverndarkerfi sem er allt öðruvísi en tíðkast í nágrannasveitarfélögunum. Ég held að það sé mjög óheppilegt og hljóti að vera mjög óheppilegt frá sjónarmiði heilbrigðisstjórnarinnar í landinu að vera með allt annað kerfi í þessum efnum á Seltjarnarnesi, í Mosfellssveit og annars staðar í grannbyggðum okkar, fyrir utan Garðabæ og Hafnarfjörð, en almennt tíðkast. Ég held þess vegna að hérna sé um mjög nauðsynlega samræmingaraðgerð að ræða og þess vegna brýnt að heilbrigðisyfirvöld knýi á um að hún eigi sér stað. Nú kann vel að vera að menn komist að þeirri niðurstöðu í nefndinni, sem hæstv. ráðh. hefur skipað, að það þurfi að koma á hér einhverju millibilskerfi svo að segja, í Reykjavík meðan verið er að brúa bilið úr heilsuverndarkerfinu yfir í heilsugæslukerfið. Og eins og hæstv. ráðh. minnti á er auðvitað ekkert kræsilegt frá sjónarmiði heilbrigðisyfirvalda að horfa upp á það gerast að það séu kannske tvö kerfi í gangi hlið við hlið hér í Reykjavík, þ.e. heimilislæknakerfið annars vegar og heilsugæslukerfið hins vegar. Það yrði mjög dýrt fyrir ríkið. Auðvitað sjáum við þegar vísi að þessu tvöfalda kerfi í Reykjavík, þar sem sérfræðingar eru á sumum sviðum, að því er virðist, að fara inn á þau verksvið sem heimilislæknar hafa til þessa unnið á. Sums staðar úti á landi hefur einnig komið upp að sérfræðingar hafa sett upp stofur þar sem um er að ræða svo að segja almenna heimilislæknaþjónustu á sama stað og byggð hefur verið upp dýr heilsugæsla í nýjum heilsugæslustöðvum. Auðvitað hljóta heilbrigðisyfirvöld að hafa áhyggjur af þessu. En ég vil segja það fyrir mitt leyti að ég teldi ekkert óeðlilegt þó að í Reykjavík yrði komið á eins konar millibils fyrirkomulagi meðan verið er að brúa bilið yfir í heilsugæslukerfið. Ég hlýt í þessu sambandi, herra forseti, að undirstrika að það ber að harma að ekki er gert ráð fyrir neinum fjármunum í heilsugæslufjárfestingu í Reykjavík á árinu 1985, þar er sviðin jörð. Það var gert ráð fyrir því að sett yrðu upp 13 heilsugæsluumdæmi hér og sum þeirra eru nú þegar skipuð. Efst á þeim lista yfir heilsugæslu í Reykjavík var heilsugæslustöð í Breiðholti III til viðbótar við þá heilsugæslustöð sem er í Asparfelli í Breiðholti. Ég verð að segja að ég held að það væri stuðningur við þær breytingar sem þurfa að eiga sér stað yfir í heilsugæslukerfið í Reykjavík ef heilbrmrn. gæti knúið fram að einhverjir fjármunir, þó ekki væru miklir, fengjust til uppbyggingar eða byrjunar á heilsugæslustöð í Reykjavík og þá sérstaklega þessari heilsugæslustöð í Reykjavík sem borgarstjórn Reykjavíkur hefur samþykkt að sé efst á þeim lista, sem er heilsugæslustöð í Breiðholti III. Ég hef komið hér, herra forseti, nokkrum almennum ábendingum á framfæri, en ég ætlaði að spyrja hæstv. ráðh. sérstaklega um heilsugæsluna á Akureyri, en þar á kerfisbreytingin að taka gildi núna um áramótin.

Heilbr.- og trmrh. (Matthías Bjarnason): Herra forseti. Út af fyrirspurn hv. 3. þm. Reykv. varðandi kerfisbreytinguna á Akureyri, sem verður um áramót, er þess að geta að fjvn. hefur ekki gengið frá tölum í heilbrigðiskerfinu nú frekar en venjulega fyrr en við 3. umr. Fjvn., fjmrh. og fjmrn. vita að þessi kerfisbreyting á sér stað lögum samkvæmt og heilbrmrn. hefur samþykkt hana og þá verður að standa við þá breytingu með greiðslu. Hins vegar liggur það ekki endanlega fyrir að öllu leyti, en við það verður staðið því að kerfisbreytingin er gerð með samþykki heilbrmrn. og á stoð í lögum. Vona ég að þetta svar nægi. Varðandi þetta frv. vil ég ekki segja að sveitarstjórnarmenn á höfuðborgarsvæðinu, og alls ekki hér í Reykjavík, hafi sýnt áhugaleysi því að þeir hafa margoft rætt þessi mál og ákveðnir borgarfulltrúar hafa rætt við mig og við heilbrmrn. Hins vegar vita menn að við afgreiðslu þeirra fjárlaga sem við förum að afgreiða innan tíðar er sáralítið og eiginlega ekki neitt um nýjar framkvæmdir, heldur er ramminn það þröngur að reynt er að halda áfram með það sem er komið langt á veg og ljúka því. Ég held að það eigi ekki að tefja mikið þó að ekki sé veitt eitthvert byrjunarframlag til einnar heilsugæslustöðvar. Það verður þá að taka það á einu ári því að þetta er ekki það stór framkvæmd sem þyrfti að taka mörg ár að framkvæma. Ég vil líka minna menn á að heilsugæslukerfi er í framkvæmd hér í Reykjavík að vissu marki í fjórum stöðvum og fimmta stöðin, sem nær einnig til Reykjavíkur, er staðsett á Seltjarnarnesi. Ég hugsa mér ekki að þetta bráðabirgðaákvæði verði framlengt, en eins og ég sagði áðan vil ég ekki úttala mig í þessum efnum fyrr en ég sé hvaða álit kemur frá nefndinni, sé hver viðbrögð verða hjá forsvarsmönnum þeirra byggðarlaga sem eiga að standa undir þessari starfsemi. Þá getur svo farið að hér verði um hríð eitthvað blandað kerfi, sem við verðum að taka upp. En ég vil ekki úttala mig í þeim efnum fyrr en nál. liggur fyrir. Þá reikna ég með því að heilbrmrh. leggi fram frv. á haustdögum, og þá ætti undirbúningur að geta átt sér stað með eðlilegum hætti.