Þingræður haldnar á Alþingi Íslendinga

Karvel Pálmason Virðulegi forseti. Hér er til umræðu frv. til laga um breytingu á lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu. Hér er þetta sem stjfrv. og svo kann að vera að sé, en í a.m.k. þingflokki Alþfl. er þetta mál afgreitt með fyrirvörum einstakra þingmanna um að þeir mundu flytja eða styðja brtt. sem fram kynnu að koma við þetta frv.

Þetta er stjfrv. fyrir því.

Það kann að vera, hv. skrifari Egill Jónsson, að þetta sé stjfrv. fyrir því, en það er rétt að þetta komi fram við 1. umr. frv., að fyrirvarar eru að því er varðar stuðning við frv. eins og það er. Ég skal ekki eyða löngum tíma í að ræða þetta frv. en ég óttast, ég vil ekki fullyrða neitt, ég óttast að hér sé enn eina ferðina verið að vega að dreifbýlislandshlutunum. Nóg hefur verið um slíkt að mínu viti og ég óttast líka að hér sé verið að draga valdið á færri hendur en verið hefur. A.m.k. sýnist mér það að því er það kjördæmi varðar sem ég er fulltrúi fyrir sem er Vestfjarðakjördæmi. Í 3. gr. frv. stendur: ,,Ráðherra skipar héraðslækni í Reykjavík, í Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði.`` Samkvæmt þessu eiga einvörðungu að vera þrír héraðslæknar í þremur héruðum eða kjördæmum. Ég man eftir því allt frá 1972 líklega, ef ég man rétt, þegar heilbrrh. var Magnús heitinn Kjartansson, að þá var lögð mikil áhersla á það að hafa héraðslækna í öllum héruðum landsins og ég tel það nauðsyn. Ég tel að hér sé verið --- að mér sýnist, ég vil ekki fullyrða fyrr en ég hef skoðað það sérstaklega og þá nefnd sem þetta mál fær --- að hér sé verið að draga ákvörðunarvaldið úr höndum heimamanna í miðstýringarvaldið hér á suðursvæðinu, ef það má orða það svo. Ef svo er þá er það að mínu viti mjög rangt því að auðvitað á að færa valdið til heimahéraðanna en ekki draga það frá þeim. Ég vildi því nú við 1. umr. lýsa minni skoðun á þessu, að ég hef alla fyrirvara að því er varðar þetta mál um flutning á brtt. og stuðning við hugsanlegar brtt. einstakra þingmanna og það er í ljósi þess að ég tel og óttast að hér sé verið að draga vald frekar á eina hendi heldur en verið hefur og hér sé verið að breyta grundvallarreglum þess sem verið hefur í heilbrigðisþjónustunni allt til þessa, a.m.k. í sumum læknishéruðum. Mín spurning er kannski fyrst og fremst til hæstv. heilbrrh.: Hvers vegna? Hver eru rökin fyrir því að það er verið að skipa héraðslækna í þremur tilteknum héruðum en önnur skilin eftir? Hver eru rök fyrir slíku? Ég hef heyrt að menn segi: Ja, þetta eru svo fámenn héruð að það tekur því ekki að hafa sérstaklega skipaðan héraðslækni í þeim hinum héruðum sem ekki eru talin hér upp. Ég hafna slíku. Ég tel að það sé full nauðsyn á því að hafa héraðslækna í öllum læknishéruðum landsins og eins og það er núna, þá var því skipt á sínum tíma og ég tel að slíkri skipan eigi að halda. Vera kann að menn hafi rök og skýringar fyrir því að þetta sé réttlætanlegt. Ég sé þau ekki og óska þess vegna eftir því að hæstv. ráðherra eða þá nefndin sem fær þetta mál til umfjöllunar kanni þetta mál mjög ítarlega og sjái svo um að hér sé ekki verið að draga ákvörðunarvald úr höndum heimamanna því að ég tel fyllilega að það sé frekar þörf á því að menn hlúi að því að völdin séu í héruðunum en ekki dregin hér á einn bát á Reykjavíkursvæðinu.

Menntamálaráðherra (Svavar Gestsson) Herra forseti. Ég tel ástæðu til þess við þessa umræðu að þakka fyrir það að þetta frv. skuli hér flutt. Ég tel að það sé í raun og veru mjög mikilvægur áfangi í heilbrigðisþjónustunni í landinu sem verið er að marka með þessu frv. eins og það lítur út. Samkvæmt lögum um breytingu á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga frá sl. ári var ákveðið að heilbrigðisþjónustan flyttist að verulegu leyti til ríkisins. Það var talið skynsamlegt að fara þá leið. Því geta auðvitað fylgt margvíslegir kostir, m.a. að því er varðar heilsugæsluumdæmin og rekstur sjúkrahúsanna þar sem hlutirnir hafa verið býsna flóknir og valdskipti milli ríkis og sveitarfélaga hafa verið ákaflega óljós. Þetta frv. skiptir þess vegna talsverðu máli varðandi stjórn heilbrigðisþjónustunnar yfirleitt og þó kannski alveg sérstaklega skiptir það okkur Reykvíkinga miklu máli vegna þess að það hefur ekki tekist enn þá, þrátt fyrir lögin sem sett voru 1973, lög um heilbrigðisþjónustu, að koma á eðlilegri heilsugæsluskipan hér í Reykjavík sambærilegri við það sem gerist annars staðar í landinu. Með þessu frv. er stigið skref í þá átt og það bráðabirgðafyrirkomulag sem gilt hefur um heilbrigðisþjónustu í Reykjavík í 16 ár mun samkvæmt þessu frv. falla niður og ég tel ástæðu til að lýsa ánægju með það. Varðandi skiptingu Reykjavíkur í heilsugæsluumdæmi vil ég hins vegar segja að þar er alveg óhjákvæmilegt að haft verði samráð við þá aðila sem með þessi mál fara hér í Reykjavík. Mér er kunnugt um það að borgarlæknirinn í Reykjavík mun hafa gert tillögu um þessa skiptingu Reykjavíkur í heilsugæslusvæði samkvæmt 10. gr. frv. Hér þurfa menn að átta sig á bæði skiptingunni í svæði og eins samvinnu þessara 13 heilsugæslustöðva í Reykjavík sem gert er ráð fyrir samkvæmt frv., samvinnu þeirra á milli, kannski nokkurra stöðva saman og eins allra stöðvanna. Í þeim efnum finnst mér að það mætti hugsanlega taka mið af þeim hugmyndum sem lágu fyrir hér í þessari virðulegu deild á síðasta þingi um breytingu á lögum um grunnskóla þar sem gert var ráð fyrir tiltekinni aðferð við stýringu á fræðsluumdæminu Reykjavík og skiptingu þess í svæði og aðild íbúanna að stjórnum skólanefndanna á viðkomandi svæðum. Ég vil sem sagt hvetja hæstv. ráðherra og hv. heilbr.- og trn. til að líta sérstaklega á þessi mál að því er Reykjavík varðar, bæði skiptinguna í svæði og samvinnumöguleika stöðvanna sín á milli og jafnvel allra saman. Varðandi ummæli hv. þm. Karvels Pálmasonar, þá er það auðvitað hæstv. heilbr.- og trmrh. sem svarar fyrir þennan málaflokk, en af því að hv. þm. vitnaði til laganna frá 1973 vil ég benda á að í þeim var ákvæði um að í öllum umdæmum skyldu vera héraðslæknar. Og það er gert ráð fyrir því líka í þessum lögum að í öllum umdæmum séu héraðslæknar. Munurinn er hins vegar sá að í gömlu lögunum, sem enn eru í gildi, er gengið út frá því að það séu skipaðir heilsugæslulæknar sem gegni jafnframt störfum héraðslæknis. Ég veit að hv. 3. þm. Vestf. þekkir þetta úr sínu kjördæmi þannig t.d. að Pétur Pétursson var skipaður héraðslæknir Vestfjarða um leið og hann var heilsugæslulæknir í Bolungarvík. Pétur Pétursson var reyndar fyrsti héraðslæknir Vestfjarða samkvæmt lögunum frá 1973. Það tók tíu ár að skapa forsendur til þess að hægt væri að skipa héraðslækni á Vestfjörðum samkvæmt lögunum frá 1973. Það var ekki hægt að gera það fyrr en 1982 af því að til þess tíma hafði ekki verið neinn skipaður heilsugæslulæknir á Vestfjörðum, heldur voru menn ráðnir til mjög skamms tíma í senn í sínum heilsugæsluumdæmum. Þetta sýnir kannski betur en annað hvað þessar dreifðu byggðir eru illa settar að þessu leyti og erfitt að manna þær þannig að öruggt sé til einhvers tíma. Ég skil frv. svo sem hér liggur fyrir og er til umræðu að það sé ætlunin að halda þessari skipun áfram að því er varðar önnur umdæmi, þ.e. Vesturland, Vestfirði, Norðurland vestra o.s.frv., að einhver af heilsugæslulæknunum í þeim héruðum sé jafnframt héraðslæknir viðkomandi umdæmis. Hins vegar sé ég í grg. að þau rök, sem eru flutt fram fyrir Reykjavík og einkum þó Norðurl. e. og Reykjanesi, eru þau að hér sé um að ræða svo fjölmenn umdæmi að þá sé fullt starf að vera embættislæknir í þessum byggðarlögum, bæði að sinna skipulagningu og skýrsluhaldi af margvíslegum toga. Ég minnist þess af því að ég nefndi Vestfirðina sérstaklega að þegar Pétur Pétursson fór með þetta starf á Vestfjörðum og byrjaði þessi störf á sínum tíma og var brautryðjandi í þeim að því leytinu til, þá tók þessi vinna mjög mikinn tíma. Mig minnir að við höfum þá haft aðstæður til þess í heilbrrn. að koma eitthvað aðeins til móts við lækninn að því er þessi embættisverk varðaði. Sjálfsagt getur hæstv. heilbr.- og trmrh. upplýst hvernig þessu er háttað í þessum byggðarlögum í einstökum atriðum núna. En ég stóð hér fyrst og fremst upp, herra forseti, til þess að víkja að málefnum Reykjavíkur og fagna því ef svo fer, ef þetta frv. yrði að lögum, að því bráðabirgðaástandi sem ríkt hefur í heilbrigðismálum í Reykjavík í 16 ár linni loksins. Það má svo auðvitað velta því fyrir sér hvort það hafi endilega verið skynsamlegt þegar lögin um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga voru sett að haga málum nákvæmlega eins og hér er gert, að haga málum nákvæmlega þannig að ríkið eitt komi að þessum málum með þeim hætti sem yfirleitt er hér gert ráð fyrir. Í þeim efnum held ég að sitt sýnist hverjum. En ég held satt að segja að það muni ekki líða mjög mörg þing þangað til menn komist að þeirri niðurstöðu að ýmislegt hefði betur mátt fara í þeim ákvörðunum sem teknar voru á síðasta þingi varðandi verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga  það er æskilegt að heimaaðilar finni hjá sér skyldu til að sinna málinu þó í litlu sé. Þó að þeir hafi í raun og veru mjög lítið fjárhagslegt bolmagn til þess að sinna málunum, þá er mjög æskilegt að þeir hafi einhvern möguleika, einhverja fótfestu í lögum eða reglum til þess að þeir finni sér skylt að sinna málunum. Og ég held satt að segja að slík stjórnunaraðferð sé alltaf til bóta þó að ríkið hjálpi til. Þess vegna tel ég að klisjan um hreina verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga sé úrelt fyrir löngu. Ég hef mjög lengi verið stuðningsmaður ,,óhreinnar`` verkaskiptingar ríkis og sveitarfélaga, á þann veg að ríkið og sveitarfélögin hjálpist að við að leysa hlutina. Þannig hlýtur það að gerast í landi þar sem sveitarfélögin eru 220 eða 210, sum þeirra fjarska lítil og vanmegnug og geta í rauninni lítið gert öðruvísi en að ríkið hjálpi til, en ættu þó auðvitað fyrir hönd sinna íbúa að geta haft áhrif á hina daglegu meðferð mála.

Guðrún Agnarsdóttir Hæstv. forseti. Aðeins nokkur orð um þetta mál í 1. umr. Það er þá fyrst að hér er um að ræða frv. sem útfærir nánar þær breytingar sem fram komu í frv. og síðar lögum um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga. Ég vil taka undir með hæstv. menntmrh. þegar hann segir að þar liggi enn margir lausir endar og jafnvel hnútar sem erfiðlega kunni að takast að leysa í framtíðinni. Þar er kannski ekki síst um að kenna þeirri hraðferð sem var á því máli, jafnvel þótt það kæmi tvisvar fyrir þingið, og vissum skorti á samráði við marga hagsmunaaðila. Í því samhengi vil ég vísa til þess erindis sem hæstv. forseti deildarinnar las upp áðan. Það er erindi frá læknum sem ekki voru umsagnaraðilar um sinn hlut í því máli og --- ég veit ekki hve mikill fjöldi --- virðast vera ósammála þeim áhrifum sem þessi breyting kann að hafa á skipulag heilbrigðisstjórnar. Það kann að vera umdeilanlegt hverjir hafa rétt fyrir sér í því máli en það er mjög nauðsynlegt, og ég legg ríka áherslu á það einmitt í umfjöllun þessa máls, að það verði haft sem víðtækast samráð við sem flesta aðila þannig að þær sættir sem nást um þetta mál hér í þinginu og við umfjöllun þess verði til þess að málið verði farsællega til lykta leitt. Síðan eru aðrar breytingar sem koma hér inn sem ekki varða beinlínis verkaskiptafrumvarpið eða lögin. Vissulega eru sumar þeirra til bóta, um það verður ekki deilt. Aðrar er erfitt að sjá fyrir hvernig muni reynast í framkvæmd. Það fylgdi máli hæstv. ráðherra að hraða þyrfti þessu máli sem mest vegna gildistöku verkaskiptingarfrumvarpsins og breytinga sem þurfa að verða um áramót. Ég legg aftur mikla áherslu á að vinnubrögð verði vönduð og það verði leitað samráðs sem flestra aðila þannig að þeir geti fengið að tjá sig um málið. Það er kannski helst að einhverjar af þeim stjórnunarlegu breytingum sem hér eru lagðar til innan heilbrigðiskerfisins muni orka tvímælis. Það er vissulega mikilvægt að samræma stjórnunarlega ábyrgð og fella hana sem mest að fjárhagslegri ábyrgð. Ég held að það sé einmitt mikilvægt að gæta vel að valddreifingarsjónarmiðinu þannig að aðilar í heimabyggð fái ákvarðanatökurétt jafnvel þó að þeir geti ekki ævinlega borið fulla fjárhagslega ábyrgð. Við skulum ekki gleyma því að það var ákveðinn þrýstingur frá sveitarfélögunum í hinum dreifðu byggðum landsins um að ríkið tæki á sig fjárhagslega ábyrgð t.d. af rekstri heilsugæslu vegna þess að mörg sveitarfélögin hafa ekki bolmagn til þess. Það kom beiðni fyrst og fremst frá þeim. Það er kannski eðlilegt að ríkið vilji hafa stjórnunarlega ábyrgð, eða a.m.k. íhlutun, ef það á að veita fjárhagslegan stuðning. Ég held að það verði að gæta mjög vel að valddreifingarsjónarmiðinu og beini orðum mínum þá til hæstv. ráðherra. Ég sé að það er ákveðin viðleitni í frv. til að gæta að þessu sjónarmiði. Ég held að það verði að hlusta mjög vel á alla málsaðila í þessu máli til þess að gæta vel að valddreifingarsjónarmiðinu, bæði til þess að virkja fólk og til þess að ná farsælum sáttum um málið. Varðandi skipulagningu á heilsugæslu í Reykjavík, þá er það mál sem hefur komið hér inn reglubundið fyrir hver áramót, framlenging á frestun þessa þáttar laganna vegna þess að ekki hefur tekist að skipuleggja þau mál sem skyldi. Ég fagna því ef þau mál munu nú komast í skipulegra og betra horf en áður var. Ég sé þó að þar er um frestun að ræða til ársins 1991, í lengsta lagi. En kálið er ekki sopið þó í ausuna sé komið og vænti ég þess að þessi breyting verði nú sem fyrst. Ég ætla ekki að hafa mörg orð um málið nú í þessari umræðu, ekki síst vegna þess að mjög naumur tími hefur gefist til þess að kynna sér það og einmitt til þess að kynna sér hvernig eða hver áhrif útfærslu þessara breytinga á stjórnsýslu innan heilbrigðiskerfisins muni verða. Ég veit um tillögur borgarlæknis, sem er ekki allsendis sáttur við allar þær hugmyndir sem hér koma fram. Ég sé líka að í greinargerðinni er ekki talað um að leggja niður borgarlæknisembættið heldur að breyta inntaki þess og skilgreiningu. Ég held að það sé mjög mikilvægt, án þess að málið verði tafið, að leitast við að gæta sem flestra sjónarmiða þegar breytingar verða gerðar á þessu frv. í umfjöllun þingsins. En ég fagna því að það skuli hér komið fram og það er auðvitað nauðsynlegt að útfæra þær breytingar nánar sem komu fram og voru samþykktar í frv. um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga.

Skúli Alexandersson Herra forseti. Það er eðlilegt að lögin um verkaskiptingu sveitarfélaga komi inn í þessa umræðu og framkvæmd þeirra. En ég er svolítið hissa á því þegar hv. þm., sem stóðu kannski hvað ákveðnast að þeim breytingum og stóðu að því að þau mál fóru hér að sumu leyti hraðbyri í gegnum þingið, fara nú að tala um að það séu ýmsir annmarkar á þeim sem þurfi að skoða.  En það var nú kannski ekki aðallega þetta sem ég ætlaði að nefna, en ég ætla að nokkru leyti að taka undir það sem hv. þm. Karvel Pálmason, 3. þm. Vestf., nefndi hér í upphafi umræðunnar, þ.e. í sambandi við 3. gr. Ég er ekki að gagnrýna að hlutverk héraðslækna í Reykjavík, Reykjanesi og Norðurl. e. sé styrkt með því sem mér virðist koma fram í 3. gr. heldur mundi ég vilja benda á að ég tel nauðsynlegt að um leið og þessi embætti eru styrkt með því að reiknað er með því að þetta verði eingöngu embættislæknar, þá verði einnig svo í hinum héruðunum. Það verði ekki eingöngu ætlast til þess að það verði sama regla og áður var, að það verði starfandi heilsugæslulæknar sem sinni héraðslæknisstarfinu, heldur verði það að einhverjum hluta, kannski ekki að öllu leyti, embættislæknar. Okkur Vestlendingum sem Vestfirðingum er nauðsynlegt að styrkja þessa starfsemi í okkar heimabyggðum og ég held að það sé einmitt þörf á því þegar ríkið tekur að sér mum meiri stjórnun og ábyrgð á þessum sviðum en áður var. Með því að láta héraðslæknisembættin í hinum héruðunum, þ.e. öðrum héruðum en Reykjanesi, Reykjavík og Norðurl. e., sitja eftir á þann hátt að einhver og einhver heilsugæslulæknir sinni þessu starfi án þess að styrkja það að einhverju leyti, þá er verið að ganga nokkuð aftur á bak miðað við hina væntanlegu stöðu áðurnefndra héraða.

Salome Þorkelsdóttir Hæstv. forseti. Ég vil við þetta tækifæri segja nokkur orð um þetta frv., um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu. Eins og fram hefur komið er það lagt fram vegna nýrra laga um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga sem taka gildi um næstu áramót. Það hefur nokkuð verið komið hér inn á valddreifinguna, hvort hún sé til góðs eða ekki skv. nýjum lögum um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga. Hefur einmitt verið bent á þýðingu þess í sambandi við það frv. sem hér liggur fyrir, að ekki megi ganga fram hjá því að heimamenn hafi eitthvað að segja um þessi mál, þ.e. heilbrigðisþjónustu í viðkomandi byggðarlagi, og undir þetta vil ég taka. Það skiptir miklu máli að sveitarstjórnarmenn í hverju byggðarlagi hafi tækifæri til þess að hafa áhrif og vera með í þeim ákvörðunum sem teknar eru á hverjum stað. Það eru ýmis atriði sem kalla á spurningar varðandi þetta frv. en ég vil aðeins segja það í upphafi að það er mikilvægt að vel takist til um þær breytingar sem gert er ráð fyrir að verði á lögum um heilbrigðisþjónustu. Ég minnist þess að hæstv. heilbrrh. sagði í gær að þessu frv. væri síður en svo ætlað að auka miðstýringu heldur þvert á móti. Það er nú samt svo að á einstaka stöðum vaknar sú spurning hvort þarna sé ekki einmitt um aukna miðstýringu að ræða. Ég á sæti í heilbr.- og trn. sem fær frv. til umfjöllunar og ætla því ekki að fara út í marga efnisþætti þess hér við 1. umr. Það eru samt nokkur atriði sem ég mun staldra við eftir þá lauslegu athugun sem ég hef getað gert á frv. á þeim stutta tíma sem liðinn er frá því að það var lagt fram, en því var dreift hér á borð þm. í fyrradag og hæstv. ráðherra mælti fyrir því í gær. Eðlilega var umræðu frestað til þess að við gætum aðeins skoðað frv. og ber að virða það og þakka fyrir. Varðandi 3. gr. sem aðeins hefur verið minnst á er hún alveg ný og varðar skipun héraðslækna í Reykjavík, Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði. Þarna er gert ráð fyrir því að settir verði sérstakir embættismenn, þ.e. að héraðslæknar á þessum stöðum verði sérstakir embættismenn að því er mér skilst og að borgarlæknir í Reykjavík hætti sem slíkur. Ég geri ráð fyrir því að það séu skiptar skoðanir um þörfina á embættishéraðslæknum, en ég get ekki gert mér grein fyrir því á þessari stundu og er sjálfsagt að athuga það í nefndinni. Síðan komum við að 4. gr. Ég tel að það hljóti að vera til bóta hvernig hugsað er að heilbrigðismálaráð verði skipað, þ.e. það er gert einfaldara en áður var. Ég held að flestir séu sammála um að heilbrigðismálaráðin sem áður voru hafi verið svo að segja óvirk vegna þess hvað þau voru þung í vöfum og fjölmenn. Það er þó ein athugasemd sem ég vil gera við skipan í heilbrigðismálaráð og hún er sú að nú falla fulltrúar sveitarstjórna þarna út. Eins er það varðandi 7.3, þ.e. 3. lið í þeirri mgr. Þar sýnist mér vera aukin miðstýring. Skipulagningin á starfi heilbrigðisstofnana í héraði á að fara fram eftir því sem heilbrrn. ákveður. Þarna á rödd sveitarstjórnarmanna eða heimamanna ekki að heyrast. Ef þetta er misskilningur hjá mér, þá vænti ég þess að hæstv. ráðherra leiðrétti það. Liðir 8.3 og 8.4 í 5. gr. eru ný ákvæði og sennilega eðlilega skipað. En mér virðist 10. gr. vera eitt af stóru atriðunum í þessu frv. eins og reyndar hér hefur komið fram hjá öðrum sem talað hafa á undan mér, þ.e. hæstv. menntmrh. og hv. 6. þm. Reykv. Það er varðandi þetta skipulagsatriði hjá heilsugæslustöðvum í Reykjavík. Þarna er verið að búta Reykjavík niður í heilsugæsluumdæmi og þá vaknar sú spurning hvað verður um þá heimilislækna sem hafa starfað hér í borginni. Það munu vera einir 30 læknar sem starfa sem heimilislæknar og hafa sínar heimilislæknastöðvar og fólk hefur getað valið um hvar það hefur sinn lækni. Spurningin er hvort sá valkostur verður áfram fyrir hendi eða hvort búsetan verður að ráða því hvaða lækni fólk getur valið. Ég held nefnilega að það sé mjög nauðsynlegt að þetta sé hvort tveggja til staðar og það sé frelsi fyrir sjúklingana eða einstaklingana að geta valið hvort þeir fara á heilsugæslustöðvarnar eða til heimilislæknanna sem þeir eru kannski búnir að taka tryggð við og læknarnir við sjúklingana. Mér finnst þetta vera sérstakt atriði fyrir Reykjavík sem er svo stór að það hlýtur að vera allt annað sem gildir þar en á öðrum stöðum. Auðvitað hlýtur nefndin að skoða þetta gaumgæfilega og hlusta eftir röddum þeirra aðila sem hafa með þessi mál að gera. Eins gildir um aðra skipulagningu út um landið. Hér er t.d. breytt í Grindavík úr H1 í H2 sem er væntanlega til bóta, en ég ætla nú ekki að fara nánar út í þetta atriði. Mig langar aðeins að spyrja hvað sé átt við með 16. gr. Þar er sagt að ráðherra setji gjaldskrá. Er það einhliða sem hann gerir það? Eftir því sem ég best veit var áður samið, þetta er þáttur í samningum um hvernig gjaldskrárnar skuli vera. Það er eitt nýtt hér í 17. gr., það er spurning hvert kjörtímabil þessara stjórna eigi að vera í Reykjavík. Á það ekki að vera eins og í 22. gr., sama og sveitarstjórna? Þar er talað um framkvæmdastjóra og að ráðherra skipi formann. Þarna hafa sveitarstjórnir sem sagt ekkert með þetta að gera og kannski ekkert óeðlilegt við það. En það er spurning hvort ekki eigi að gilda hið sama um kjörtímabil og í 22. gr. Þá er það varðandi 18. gr. Hún kallar á þá spurningu hvað það þýði að stjórnir heilsugæslustöðva ráði starfslið stöðvanna og fari um laun þeirra skv. kjarasamningum við opinbera starfsmenn. Nú virðist mér, miðað við það sem hefur verið, að þarna sé um grundvallarbreytingu að ræða. Eftir því sem ég best veit, þá hafa heilsugæslulæknar haft heldur lág föst laun en aftur á móti fengið greiðslur eftir því hversu mörgum sjúklingum þeir sinna, fá visst fyrir hvern sjúkling sem hefur væntanlega verkað hjá góðum lækni sem hvati á góða þjónustu við sjúklinga. Það hvarflar að manni hvort þetta gæti hugsanlega orðið til þess að ef menn eru komnir á föst laun, þeir sem hafa kannski sinnt 16 sjúklingum á dag, fari þá að taka það rólegar og sinna kannski bara 8 sjúklingum á dag eða eitthvað slíkt. Þetta verkar ekki sem hvati á góða þjónustu. Nú vildi ég gjarnan heyra hvað liggur að baki þessa hjá hæstv. ráðherra, hvort þetta er misskilið hjá mér, en svona verkar þetta á mig og ég hefði gjarnan viljað heyra svör hans við þessu. Þá langar mig aðeins að koma hér inn á nokkur atriði í 20. gr. Þarna eru ný atriði eftir því sem ég best fæ séð, nr. 5 og 6. Það eru endurhæfingarstofnanir í 5. lið og sjúkrasambýli í 6. lið, sem hljóta að vera af hinu góða. En síðan kemur 7. liðurinn, þ.e. vinnu- og dvalarheimili, stofnanir sem taka til dvalar og starfs geðsjúklinga og áfengis- og fíkniefnasjúklinga. Þarna er búið að taka fatlaða út, að því er ég best veit, miðað við lögin eins og þau eru. Þá vaknar sú spurning: Hvað verður um Sjálfsbjörg, hvar verður hún staðsett eða þau samtök sem eru vinnu- og dvalarheimili og eru í Hátúni 12 --- það er sem sagt vinnu- og dvalarheimili fyrir fatlað fólk --- hvar verður það staðsett? Einnig ef það ætti nú hugsanlega að staðsetjast í 4. lið, Vistheimili fyrir sjúklinga sem búið er að sjúkdómsgreina en þarfnast langvarandi vistunar og meðferðar sem hægt er að veita utan almennra og sérhæfðra sjúkrahúsa. Þarna er ekki gert ráð fyrir neinum vinnumöguleikum hjá þessum aðilum og sú spurning vaknar hvort ekki er nauðsynlegt að hafa það þarna inni. Ég held að það sé nú ekki svo margt fleira sem ég ætla að koma hér inn á. Mér dettur þó í hug að spyrja hvað átt sé við með 27. gr., að ráðherra setji í reglugerð nánari ákvæði um framkvæmdina. Hvaða framkvæmd er það, varðandi úrskurðinn eða hvað? Ég vildi aðeins fá nánari skýringu á því. Ég vil taka undir það sem hér hefur komið fram að það er þýðingarmikið að allir þeir aðilar sem á einhvern hátt koma nærri þessum málum, þ.e. heilbrigðisþjónustunni, fái tækifæri til þess að gefa umsagnir um þetta frv., að leitað sé álits þeirra. Það skiptir miklu máli, eins og ég sagði áðan, að þetta verði vel úr garði gert. Mig langar aðeins að nefna í lokin að þegar hæstv. ráðherra mælti fyrir till. til þál. um heilbrigðisáætlun sl. mánudag stóð þannig á að ég hafði ekki tækifæri til að taka þátt í þeirri umræðu. Ég var bundin í öðrum stóli, forsetastóli, og gat það þess vegna ekki. Þó hefði ég gjarnan viljað segja þar nokkur orð og lýsa ánægju minni með að sú heilbrigðisáætlun er komin fram. En ég hafði þá hugsað mér að gera eina athugasemd sem tengist kannski þessu máli líka og hún er varðandi markmið 17 í heilbrigðisáætluninni. Mér þykir, eins og hún er núna úr garði gerð, sem búið sé að gera hana ekki eins markvissa og hún var áður. Það er búið að fella út það sem var í markmiðunum, þar sem lagt var beint til að það væru t.d. stofnuð slysavarnaráð til þess að samræma allar slysavarnir í landinu sem hafi það markmið að gera landsáætlanir um slysavarnir svo að ég nefni dæmi. Það tengist líka heilbrigðisþjónustunni. Eins og við vitum og hefur verið upplýst, þá eru a.m.k. 25% þeirra sjúklinga sem koma á heilsugæslustöðvar komnir vegna slysa. Slys eru orðinn stór þáttur í heilbrigðismálum okkar Íslendinga, ef við getum orðað það svo. Miðað við heilbrigðisáætlun, þ.e. heilbrigði fyrir alla árið 2000, held ég að það skipti mjög miklu máli að unnið sé markvisst og skipulega að öllu forvarnarstarfi og þar eru slysavarnirnar ekki hvað þýðingarminnstar því að það er kannski raunhæfara en í mörgu öðru tilliti að tala um að hægt sé að fyrirbyggja slys en t.d. ýmsa sjúkdóma. Þess vegna ætlaði ég að geta þess hér að ég mun leggja fram frv. um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu þar sem því verður bætt inn í 19. gr. að heilsugæslustöðvar hafi á sinni verkefnaskrá slysaforvarnir. Ég ætla ekki að hafa þessi orð öllu fleiri en ég vil aðeins ítreka það að ég vænti þess að þetta frv. fái ítarlega meðferð í nefndinni og það takist að gera það þannig úr garði að hægt verði að ná sem bestu samkomulagi þeirra aðila sem um þessi mál fjalla og þá á ég ekki síst við heimamenn og ráðamenn hér í ráðuneytinu.

Guðrún Agnarsdóttir Hæstv. forseti. Aðeins nokkur orð vegna ummæla í umræðunni hér áðan. Ég heyrði að alþýðubandalagsþingmaðurinn Skúli Alexandersson hafði ekki bara næmt minni heldur auga og eyra fyrir valddreifingu. Ég vildi samt aðeins hrista svolítið upp í minni hans vegna þess að hann mundi ekki alveg rétt. Það var vissulega rétt hjá honum munað að sá meginkostur sem kvennalistakonur sáu við frv. um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga var sá þátturinn sem snéri að því að dreifa valdi til sveitarfélaganna þar sem um slíkt var að ræða. Ég vil líka minna hv. þm. á að það var gífurlega mikill þrýstingur, einmitt frá Sambandi ísl. sveitarfélaga, um að þetta frv. yrði samþykkt. Ekki síst vegna þess að sveitarfélögin fengju meiri rétt til þess að ráða sínum eigin málum. Það var a.m.k. ein af ástæðunum sem Samband ísl. sveitarfélaga gaf fyrir miklum áhuga sínum á að málið yrði samþykkt hér á þingi. Hins vegar voru margir þættir í þessu frv. sem kvennalistakonur höfðu fyrirvara um, gerðu jafnvel brtt. um og voru ekki sáttar við og það varðaði sérstaklega skólamál og heilbrigðismál ef hv. þm. man rétt. Og ég hygg að við höfum einmitt beitt okkur saman að því að knýja fram breytingar í þeim málum þegar málið var til umræðu hér í deildinni. Hins vegar er hér um að ræða þann þátt þessa frv. þar sem ekki er verið að flytja vald til sveitarfélaga heldur frá þeim og líka fjárhagslega ábyrgð, ekki síst vegna þrýstings frá sveitarfélögunum. Í ræðu minni hér áðan tók ég skýrt fram að einmitt þess vegna, vegna þess að það væri verið að flytja þarna verkefni frá sveitarfélögunum til ríkisins, þá bæri að gæta að valddreifingarsjónarmiðum þannig að þátttaka og virkni sveitarfélaganna væri sem mest þrátt fyrir aukna fjárhagslega ábyrgð ríkisins. Ég rakti einmitt ástæðurnar fyrir því hvers vegna ég héldi að það væri mikilvægt. Þetta vildi ég að kæmi skýrt fram hér í umræðunni til þess að enginn væri í vafa um hvers konar valddreifingu Kvennalistinn aðhylltist og sæktist eftir. Vegna athugasemdar sem kom fram í máli hv. 6. þm. Reykn. um 18. gr. í þessu frv., varðandi það að laun starfsliðs heilsugæslustöðva fari eftir kjarasamningum við opinbera starfsmenn og hún minntist einmitt á afköst heimilislækna og vinnulag, þá vildi ég vara mjög eindregið við því að heimilislæknum eða heilsugæslulæknum verði fyrst og fremst greitt fyrir --- ja, hvað eigum við að segja, fyrir hvern sjúkling. Ég átti þess kost nýlega í Bretlandi að hlusta á umræður um þessi mál sem fara fram þar nú  kunni að miða við afköst til að geta fengið lífvænleg laun, og ég vil taka það fram að heimilislæknar eru ekki endilega mjög vel launaðir í Bretlandi miðað við aðra lækna og jafnvel miðað við aðra í því þjóðfélagi. Áður hefur það verið svo að læknar réðu því hve langan tíma þeir veittu hverjum sjúklingi og laun þeirra ekki háð því. Þeir telja sem sé að þetta geti leitt til þess að þjónusta við sjúklinga geti farið versnandi. Tilhneigingin geti orðið sú að afgreiða hvern mann á sem stystum tíma. Ég held að mörgum neytandanum, mörgum sjúklingnum þyki hann nú þegar afgreiddur með of miklu hraði og hann fái ekki nægilegan tíma til að skýra sín mál og ræða við sinn lækni um það sem honum liggur á hjarta og hver vandi hans er. Það þurfi því frekar að gefa aukinn tíma til samskipta en reyna að stytta hann vegna launalegs hvata.

Sveinn G. Hálfdánarson Virðulegi forseti. Ég fagna því frv. sem hér er lagt fram. Ég tel það eðlilegt framhald af þeirri verkaskiptingu sem orðin er á milli ríkis og sveitarfélaga, en ég vil geta þess og taka undir með hv. 3. þm. Vestf. að þm. Alþfl. áskilji sér rétt til að fylgja öllum góðum brtt. sem fram kæmu varðandi þetta frv. og eins að flytja tillögur ef þeim býður svo við að horfa. Ég tel tvímælalaust að þetta sé framhald þess sem orðið er varðandi verkaskiptinguna. Ég óttast vissa tilfærslu valds hingað suður til Reykjavíkur, en tek orð hæstv. ráðherra góð og gild sem hann flutti hér við framsöguna í gær þess efnis að það væri ekki meiningin og þá hljóta þeir agnúar að verða sniðnir af í nefnd. Ég vil aðeins drepa hérna á 3. gr. í þessu frv., sem margir hafa minnst á, varðandi skipun héraðslækna í sérstakt starf í aðeins þremur kjördæmum. Hæstv. heilbrrh. gat þess í sinni framsögu að þar gæti komið til greina breyting. Það mætti hugsanlega sameina einhver fámennari kjördæmi í eitt læknishérað sem síðan gæti orðið fullt starf. Ég vil koma hér á framfæri hugmyndum um það hvort ekki væri hægt að færa fleiri verksvið undir þessa héraðslækna, t.d. örorkumat og ýmsa aðra þjónustu sem sjúkrasamlögin og Tryggingastofnunin hafa veitt og þar með geti þessir héraðslæknar verið í öllum kjördæmum landsins. Þetta er ein ábending sem ég vona að nefndin skoði þegar hún fær þetta frv. til meðferðar. Ég vil, eins og margir fleiri hér á undan, taka undir það og óska sérstaklega eftir því að þetta frv. verði sent sem víðast til meðferðar og skoðunar. Það verði reynt að ná sem víðtækastri samstöðu um þetta frv. og ég treysti því að sveitarfélögum og heilsugæslustöðvum úti á landi verði sent þetta til skoðunar. Það mætti t.d. hugsa sér að senda samtökum sveitarfélaganna frv. ef það væri álitið of viðamikið að senda það til stjórna heilsugæslustöðva vítt og breitt um landið. Ég held að það sé, eins og fram hefur komið hér hjá flestum ræðumönnum, mjög brýnt að reynt verði að ná sem allra bestri samstöðu um þetta mál og ég vil svona í lokin geta þess að ég er ekki sammála sumum þeim ræðumönnum sem hafa talað hér á undan. Ég óttast ekki þessa verkaskiptingu. Ég held að hún hafi verið til bóta fyrir sveitarfélögin og fólkið í landinu. Ef ríkisvaldið ætlar sér ekki að troða á sveitarfélögunum, þá held ég að þarna geti tekist gott samstarf um þá þjónustu sem hér er til umræðu, þ.e. heilbrigðisþjónustuna. Ég vil sem sagt fagna því að þetta frv. skuli vera komið fram og vona að það fái góða meðferð.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra (Guðmundur Bjarnason): Hæstv. forseti. Ég vil þakka fyrir þær ágætu umræður sem hér hafa farið fram um þetta frv. sem er til umræðu um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu sem er út af fyrir sig viðamikið mál eins og menn hafa bent á og nauðsynlegt að það sé vel unnið og vandað til þeirra breytinga sem þar verða væntanlega gerðar. En jafnframt vil ég biðja þingmenn að hafa það í huga, og þá sérstaklega hv. fulltrúa í heilbr.- og trn. deildarinnar, að það er mjög mikilvægt að frv. nái afgreiðslu fyrir áramótin þannig að þær breytingar sem hér eru lagðar til geti tengst þeim breytingum sem þá koma til framkvæmda varðandi verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga sem margsinnis er búið að ræða hér um í þessum umræðum og frv. vissulega er hluti af eða a.m.k. tengist því að verulegu leyti. Hv. 3. þm. Vestf. hóf þessa umræðu með athugasemdum varðandi embætti héraðslæknanna. Og kannski er rétt að taka fram fyrst út af orðum hans um það að frv. er auðvitað lagt fram sem stjfrv. en þar sem einstakir þingmenn hafa áskilið sér rétt til þess að flytja eða fylgja brtt. virði ég það að sjálfsögðu og finnst það eðlilegt. Mér er kunnugt um þann fyrirvara frá þingflokkum ríkisstjórnarinnar og finnst það sjálfsagt og eðlilegt. Ég er alveg viss um að þingmenn taka málefnalega á þessu og skoða efni frv. vandlega. Það eru hins vegar nokkur atriði, sem ég held að sé mjög mikilvægt að halda sig við, sem lögð eru til í þessu frv., t.d. hvað varðar stjórnir stofnana, og kem ég nánar að því síðar, og nokkur önnur atriði. En hitt er sjálfsagt að nefndin og þingdeildin taki þetta gaumgæfilega til athugunar og telji hún að eitthvað megi færa til betri vegar þá hef ég að sjálfsögðu ekkert á móti því. En varðandi héraðslæknaembættin þá er það rétt sem fram kom í máli hæstv. menntmrh., sem reyndar gerði nokkra grein fyrir því hvernig að því hefur verið staðið að undanförnu, að í gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu er kveðið á um það hvernig þessum málum er nú skipað. Þar er í 6. gr. laganna sem er II. kafli, um læknishéruð og heilbrigðismálaráð, fyrst kveðið á um það að landið skiptist í ákveðin læknishéruð sem eru reyndar sömu landsvæði og kjördæmin eru þó að það þurfi kannski ekki endilega að vera tengt því. En í 2. tölul. 6. gr. segir: ,,Ráðherra skipar einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn, í Reykjavík borgarlækni.`` Svona er þetta í dag og svona hefur þetta verið, þannig að það eru nú að sjálfsögðu starfandi héraðslæknar í öllum læknishéruðunum og hafa gegnt þar mjög mikilvægu hlutverki. Heilbrrn. á mjög gott samstarf við þessa héraðslækna, átta að tölu. Með þeim eru haldnir reglubundið tveir fundir á ári, vor- og haustfundur. Haustfundur er reyndar rétt afstaðinn núna og í sumar héldum við sérstakan aukafund m.a. vegna þessa frv. sem þá var í undirbúningi í ráðuneytinu og þeirra áhrifa sem verkaskiptalögin höfðu á heilbrigðisþjónustuna í landinu. Það var mjög góður og gagnlegur fundur og ég tel að að því leytinu til sé þetta frv. enn betur undirbúið en ella, eftir að hafa átt möguleika á því að hafa samráð og eiga gott samstarf við þennan hóp lækna í landinu sem kallaðir eru héraðslæknar. En í því frv. sem hér liggur fyrir er lagt til að taka sérstaklega þrjú héraðslæknisembætti út úr og gera þá lækna að sérstökum embættislæknum, eins og lagt er til í 3. gr. sem hefur að geyma breytingar við 6. gr. sem ég las upp úr áðan og fjallar um að ráðherra skipi héraðslækni í Reykjavík, Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði sérstaklega. En eftir sem áður hljóðar 3. málsl. 2. tölul. 6. gr. svo: ,,Annars staðar skipar ráðherra einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn.`` Hér er engin breyting á. Hér er kveðið nákvæmlega á um eins og er í gildandi lögum og ég vil undirstrika það að ég hef átt mjög gott samstarf við þessa menn, ég tel starf þeirra mjög þýðingarmikið og það megi síst úr því draga. Varðandi það að ég heyri að hér er áhugi hjá fleirum en hv. 3. þm. Vestf., það er líka hjá 3. og 4. þm. Vesturl. sem báðir hafa talað um þetta mál einnig að það sé áhugi á því að gera enn betur við þessi ákveðnu embætti, þá hef ég ekki á móti því. Ég taldi hins vegar að það væri nokkuð stórt skref að stíga í einu að setja þrjá héraðslækna sem fasta embættislækna að þessu sinni og átti frekar von á því að Alþingi teldi að hér væri verið að auka báknið og bæta við opinberum embættismönnum og starfsliði í kringum þá frekar en hið gagnstæða. En ég tel að þessi embætti séu það þýðingarmikil og þau geti unnið með okkur í því verkefni að dreifa valdinu --- sem ég kem kannski aðeins að aftur líka síðar --- í stað þess að draga stjórnunina alla inn í heilbrrn. Ef þingið vill ganga lengra en ég hef gert hér tillögu um þá hef ég ekki á móti því. Ég orðaði reyndar aðeins í gær þá hugmynd að embættislæknir, héraðslæknir sem sérstakur embættislæknir, yrði skipaður fyrir fleiri en eitt læknishérað, eins og fram kom hér aftur í ræðu hv. 3. þm. Vesturl., en vil þó nefna það strax að héraðslæknarnir hafa frekar lagst gegn því. Þeir telja mikilvægt að einn héraðslæknir sé fyrir hvert læknishérað, að ekki sé verið að sameina embættin fyrir tvö eða fleiri læknishéruð. Það er þá frekar hægt að hugsa sér það að þeir fái betra svigrúm og meiri tíma til að sinna sínu starfi sem héraðslæknar, þeir heilsugæslulæknar sem skipaðir hafa verið til þess verkefnis hver í sínu héraði. Þetta vil ég nefna hér og beina því til nefndarmanna ef þeir vilja skoða þetta mál sérstaklega. Ég vona að ég hafi hér svarað eins ítarlega og mér er fært á knöppum tíma þessum athugasemdum frá hv. þm. Ég undirstrika það að vilji minn stendur auðvitað til þess að við gerðum betur, en ég tel að það sé þó nokkuð í lagt að fá embættislækna í þessum þremur fjölmennu héruðum. En hitt vil ég þó líka viðurkenna að það fer ekki allt eftir fjölmenninu. Fámennu læknishéruðin eru auðvitað í flestum tilfellum víðlendari og þar er ekki síður við erfið viðfangsefni og verkefni að glíma fyrir héraðslæknana, t.d. bara mönnun stofnananna. Mönnun heilsugæslunnar í fámennum héruðum er vandamál og hefur verið verkefni sem þeir hafa þurft að glíma við. Ég vil þá líka árétta og undirstrika það sem menn hafa þó ekki rætt mikið hér í þessum umræðum, þá nýskipun að skipa héraðshjúkrunarfræðinga einnig í þessum þremur læknishéruðum og heimild til þess að skipa þá í þeim öllum, því að ég held að það sé ekki síður mikilvægt þegar hjúkrunarfræðingarnir koma þarna til starfa og taka þátt í þessu viðfangsefni að reyna að dreifa verkefnum sem mest út um land í staðinn fyrir að draga þau hingað inn til stjórnvalda eða til heilbrrn. Ég held að styrking á þessum embættum báðum, þ.e. héraðslæknisembættunum og það að taka upp nýtt embætti héraðshjúkrunarfræðinga, sé mjög í þessa átt, að dreifa valdi. Og það er einmitt eitt af því sem menn hafa talað mikið um í þessum umræðum, nauðsyn þess að gæta sín á miðstýringunni en huga að valddreifingu. Hæstv. menntmrh. og hv. 6. þm. Reykv. ræddu nokkuð um heilsugæsluna í Reykjavík og reyndar kom það einnig fram hjá hv. 6. þm. Reykn., þ.e. ákvæði í 10. gr. um það hvernig heilsugæslumálum skuli hagað hér í Reykjavíkurlæknishéraði. Hér er lögð til alveg ákveðin skilgreining á því sem byggir á gömlum tillögum, þó ekki mjög gömlum en nokkurra ára tillögum, og að sjálfsögðu eðlilegt að taka til nánari skoðunar hvort menn vilja nú gera á því einhverjar breytingar. Þetta er skipulag sem menn höfðu áður komið sér saman um. En ég bendi á að í 10. gr. er einnig heimild til að breyta skipan heilsugæslustöðvanna í Reykjavík með reglugerð án þess að það sé gert með lagabreytingum, en þá að sjálfsögðu að fengnum tillögum stjórnar heilsugæslustöðvanna í Reykjavík og héraðslæknisins þannig að það sé gert í fullu samráði við og að fengnum tillögum þeirra aðila sem vinna að þessum málum hér. Hæstv. menntmrh. nefndi nauðsyn þess að umdæmin væru ekki svo niður negld að þau gætu ekki á einn eða annan hátt starfað saman, annaðhvort tvö eða fleiri eða jafnvel öll. Þá vil ég líka minna á að það er gert ráð fyrir að aðeins ein stjórn sé yfir stöðvunum öllum og einn framkvæmdastjóri þannig að hér er auðvitað gert ráð fyrir mikilli samræmingu og samstarfi. Og vegna fyrirspurnar hv. 6. þm. Reykn., ef ég skýt henni hér inn í af því að ég er að tala um 10. gr., um það hvort búseta við einstakar götur eins og tilgreindar eru hér í 10. gr., skuli ráða því alfarið hvort viðkomandi einstaklingur sækir læknisþjónustu í þessa heilsugæslustöð eða aðra, þá er ekki fyrirhugað að það sé bundið svo niður. Það er ekki hægt. Menn flytja milli svæða, og reyndar margir mjög ört hér á höfuðborgarsvæðinu, og þess vegna er, eins og fram kom hjá hv. þm., mjög erfitt að slíta í hvert skipti tengsl einstaklingsins við þann lækni sem hann hefur átt samskipti við áður. Að þessu þarf þess vegna að vinna að sjálfsögðu með því hugarfari. Varðandi fyrirspurn hv. þm. um núgildandi kerfi heimilislækna í Reykjavík vil ég líka segja að það verður auðvitað líka að skoða sérstaklega hvernig það kemur til með að spila saman við þetta skipulag heilsugæslustöðvanna. Við höfum hugsað okkur að reyna að koma heilsugæslustöðvaforminu skipulega á og leita eftir góðu samstarfi við heimilislæknana sem nú eru starfandi á sjálfstætt starfandi stofum. Ég hef þegar skrifað þeim öllum bréf og ráðuneytið hefur reyndar þegar tekið upp viðræður við eina þessa stöð sem er heilsugæslustöðin í Álftamýri þannig að ég tel að unnið sé að því að láta þessar skipulagsbreytingar ganga yfir sem mest í sátt og samlyndi við alla málsaðila, en mér er þó ljóst að þarna er nokkur áherslumunur. Ég vil þó undirstrika það líka að ég tel afar mikilvægt að við náum að láta heilsugæslustöðvaformið þjóna þeim tilgangi eftirlits, forvarna og skipulags sem komist hefur á í öllum öðrum læknishéruðum landsins og nú nýlega í þéttbýlum stöðum, t.d. fyrir svona þremur, fjórum árum síðan á Akureyri og á þessu ári í Garðabæ, og ég held að ég megi fullyrða að það hafi alls staðar tekist vel og menn séu ánægðir með það skipulag sem þar hefur náðst að byggja upp. Ef ég sný mér þá aðeins aftur að ræðu hv. 6. þm. Reykv. sem nefndi --- og mig langar aðeins til að skjóta því hér inn í þó það eigi e.t.v. ekki beint erindi inn í þessa umræðu, a.m.k. ekki á þessu stigi --- erindi frá mörgum heilsugæslulæknum og reyndar sérfræðingum hér á höfuðborgarsvæðinu sem hafa sent Alþingi og ráðherra áskorun vegna breytinga á sjúkrasamlögunum, þá vil ég segja að mér finnst gæta í því örlítils misskilnings. Við erum í raun ekki að taka mikla ákvörðun í dag varðandi sjúkrasamlögin. Sú ákvörðun var tekin þegar greiðsla almannatryggingagjaldsins sérstaka var lögð af. Þá tókum við ákvörðunina um það að breyta eðli sjúkrasamlaganna. Sjúkrasamlögin í dag hafa í raun aðeins það hlutverk að vera nokkurs konar milliliður á greiðslu eða uppgjöri milli læknis og sjúklings annars vegar og Tryggingastofnunar hins vegar. Þetta millistig var lagt niður með ákvörðun um verkaskiptinguna á síðasta þingi og það er í raun ekkert sem við erum að gera í dag og ekkert sem við erum að gera í þessu frv. hvað það mál varðar. Alls ekki. Hvort einstaklingurinn sem þarf að sækja þjónustu til sjúkrasamlags eða sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunarinnar sækir hana hér í Tryggvagötuna eða hér ofarlega á Laugaveginum finnst mér nú ekki skipta öllu máli, a.m.k. ekki fyrir þá sem búa uppi í Breiðholtinu. Það munar kannski örlitlu fyrir þá sem búa hér í Vesturbænum. Fyrir þann sem býr á Húsavík svo að dæmi sé tekið, af því að Morgunblaðið gerði það sérstaklega að umræðuefni hér á dögunum, þá held ég að það skipti hann líka ákaflega litlu máli, þann sem þarf að fara með reikning sinn til sjúkrasamlagsins, hvort hann gerir það á bæjarskrifstofunni eða hvort hann gerir það á sýsluskrifstofunni. Þar eru vegalengdirnar ekki þær að það geti breytt öllu svo að mér finnst hér gæta nokkurs misskilnings. Hvort við höfum svo tekið ranga ákvörðun fyrir einum 16 árum síðan eða svo þegar sérstaka almannatryggingagjaldið var lagt niður, það ætla ég ekki að dæma um hér eða nú. Það getur þá verið síðari tíma mál og er þá kannski hluti af þeirri umræðu hvort það eigi aftur að taka upp þetta margumrædda verkaskiptamál sem kann að verða gert fljótlega aftur. Auðvitað er það eins og öll mannanna verk í stöðugri endurskoðun og er sjálfsagt ekki eilíft. Ég eyddi kannski of miklum tíma í þetta, hæstv. forseti. Þá ætla ég aðeins nánar að snúa mér að ræðu hv. 6. þm. Reykn. sem bar hér fram fjölmargar spurningar. M.a. beindust þær að verkaskiptingunni og valddreifingunni og að sumt í frv. virtist hvetja til frekari miðstýringar þrátt fyrir ummæli mín hér í gær um það að ég vildi leggja áherslu á það að um valddreifingu væri að ræða, og ég held reyndar að það megi finna þess stað hér í mörgum greinum þessa frv., þá er e.t.v. það sem menn meina um miðstýringarvaldið eða miðstýringarákvæðin fyrst og fremst breyting á skipan stjórna stofnananna. Ég býst við því að það eigi eftir að verða það mál sem mönnum verður kannski mjög tíðrætt um. Það var það sl. vor þegar við vorum að fjalla um verkaskiptinguna. Þá náðu menn ekki að öllu leyti saman um hvernig þessu ætti að skipa. Eins og verkaskiptingin er nú og sú ábyrgð sem hvílir á ríkinu, að greiða allan reksturskostnað þessara stofnana, þá gæti sjálfsagt einhverjum dottið í hug að meiri hluti stjórna þessara stofnana ætti líka að vera skipaður af hálfu ríkisvaldsins, meiri hluti þeirra, þrír af fimm eða svo. Einhverjum mundi sjálfsagt detta það í hug ef saman ætti að fara alfarið eins og menn tala um rekstrarleg og fjárhagsleg ábyrgð. En það dettur mér ekki í hug að sé skynsamlegt og ég vil alls ekki leggja það til, heldur tek upp það formið sem Alþingi varð þó sammála um á sl. vori varðandi svokallaðar sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðvar, þ.e. að sveitarstjórnirnar og þar með heimamenn tilnefni meiri hluta í þessar stjórnir, þrjá af fimm, þannig að þar er nú meirihlutavaldið ótvírætt í heimabyggð. Þar að auki er einn fulltrúi í stjórninni fulltrúi starfsfólksins sem hlýtur eðli málsins samkvæmt að vera heimamaður. Fimmti fulltrúinn er að vísu skipaður af ráðherra án tilnefningar og skal vera formaður, en skal jafnframt samkvæmt laganna hljóðan og ákvæði vera heimamaður. Þá er alveg ljóst að allt eru þetta orðnir aðilar heima fyrir sem hafa hagsmuna að gæta og hljóta að vilja leggja áherslu á góða og öfluga heilbrigðisþjónustu heima fyrir sem eiga að ráða málum. Ég vil líka benda á að það hlýtur einnig að vera hagkvæmt fyrir þessar stofnanir --- menn verða líka að horfa á málið þeim megin frá, að það sé hagkvæmt fyrir þessar stofnanir --- að eiga fulltrúa í stjórn sem sé fulltrúi ríkisins þannig að þeir eigi tengsl, aðgang að hinu opinbera ef má orða það svo, eigi aðgang að sínu ráðuneyti í gegnum einn stjórnarmanninn, formann stjórnarinnar, og menn eigi líka að horfa á það frá því sjónarmiði að það kunni að vera hagkvæmt fyrir stjórnina og stofnunina sem slíka en ekki bara að það sé eitthvert neikvætt sjónarmið af því að þessi heimamaður er skipaður af viðkomandi ráðherra. Það finnst mér vera röng hugsun.

Ég var aðallega að benda á 4. gr. frv.

Já, hv. þm. nefndi einmitt 4. gr. --- ég ætla að koma að því næst --- þar sem talað er um heilbrigðismálaráðin og skipan þeirra. Vissulega er það rétt ábending hjá hv. þm. að fulltrúar sveitarstjórnanna falla þarna út þar sem gert er ráð fyrir að heilbrigðismálaráðið skipi formenn stjórna stofnananna á svæðinu og þá eru þeir jafnframt fulltrúar ráðherra. Ég held að þetta geri ráðin sterkari, ég held það geri þau virkari og ég held að það skapi þeim betri tengsl inn til ráðuneytisins þar sem þau þurfa þó að sækja ákveðna fyrirgreiðslu, að ekki sé meira sagt. En út af því sem kom fram hjá hv. þm. þegar hann las upp tölulið 7.3.3. í 4. gr. þar sem segir að hlutverk ráðanna skuli vera ,,skipulagning á starfi heilbrigðisstofnana í héraði og rekstri eftir því sem heilbrigðisráðuneytið ákveður``, þá verða menn líka að lesa 1. og 2. tölul. T.d. í 2. tölul. segir að hlutverkið sé m.a. ,,gerð tillagna og áætlana um framgang og forgang verkefna á sviði heilbrigðismála í héraði``. Tillögurnar og áætlanirnar eiga sem sagt að koma að heiman frá þessum heilbrigðismálaráðum en síðan er þá ákvörðunin um skipulagninguna á starfsemi stofnananna aftur framkvæmd á þann hátt sem ráðuneytið ákveður að fengnum og athuguðum þessum tillögum og áætlunum sem koma að heiman. Þetta finnst mér hins vegar sjálfsagt og eðlilegt að nefnd skoði frekar. Ef hún vill gera á þessu breytingar er það kannski meira orðalag en mér sýnist nokkuð ljóst að verkefnin eru auðvitað mikilvæg og þau eru næg, og ég undirstrika að ég tel þess vegna mjög mikilvægt að heilbrigðismálaráðin séu virk og vinni vel fyrir sína heimabyggð og komi sínum áætlunum til ráðuneytis og vinni síðan að framgangi þeirra í samráði við ráðuneytið. 10. gr. var ég búinn að ræða nokkuð um og ég vona að ég hafi svarað því sem til mín var beint varðandi hana. Hv. þm. gerði athugasemd við 16. gr. frv. sem vísar til 20. gr. núgildandi laga og ef við lítum aðeins á 2. tölul. 20. gr. hljóðar hann svo í dag: "Ráðherra setur gjaldskrá um greiðslu sjúkrasamlaga fyrir rannsóknir og meðferð veitta á heilsugæslustöð aðra en læknishjálp.`` Þarna er fyrst og fremst verið að gera þá breytingu að sjúkrasamlögin eru felld út og greinin hljóðar nú í frv. eins og það liggur fyrir: ,,Ráðherra setur gjaldskrá fyrir veitta þjónustu heilsugæslustöðva og skal hún vera í samræmi við hliðstæðar gjaldskrár samkvæmt lögum um almannatryggingar.`` Hér er sem sagt ekki um efnisbreytingu að ræða heldur breytingu sem stafar af því að sjúkrasamlögin verða ekki lengur fyrir hendi. Í 17. gr. benti hv. þm. á að ekki væri kveðið á um það í töluliðnum, en þar er fjallað um stjórn heilsugæslustöðva í Reykjavík, að kjörtími stjórnarinnar skyldi vera hinn sami og kveðið er á um annars staðar í lögunum, t.d. í 22. gr. frv. þar sem fjallað er um stjórnir sjúkrahúsa og þar með talið heilsugæslustöðvanna sem falla undir sjúkrahússtjórnirnar, að kjörtímabilið skal vera hið sama og sveitarstjórna. En í 1. tölul. þessarar gr., sem er verið að fjalla um í 17. gr. sem er 21. gr. laganna, er hins vegar fjallað um það að kjörtímabil stjórna heilsugæslustöðva sé hið sama og sveitarstjórna svo ég hygg að það sé reyndar komið fram í greininni. Þetta bið ég nefndina líka að athuga, hvort það þurfi einnig að koma fram í 2. tölul. þar sem fjallað er um stjórn heilsugæslustöðvanna í Reykjavík. Það er sjálfsagt að það sé skoðað nánar. Í 18. gr. er fjallað um það verkefni að stjórnir heilsugæslustöðvanna ráði starfslið stöðvanna sem ég held að sé nú eitt mikilvægasta verkefnið í valddreifingunni sem ég talaði um í gær og vil ítreka og undirstrika aftur hér að hér er þó sannarlega verið að færa stórt verkefni frá ráðuneyti út til stjórna stöðvanna. Í 22. gr. gildandi laga, sem þarna er vitnað til í 18. gr. frv., segir: ,,Læknar og tannlæknar, sem starfa við heilsugæslustöðvar, skulu skipaðir af ráðherra að fenginni umsögn stjórnar viðkomandi heilsugæslustöðvar. Þeir skulu taka laun með tvennu móti: a) Föst laun fyrir gegningarskyldu, vaktþjónustu, heilsuverndarstarf og ráðgjafarþjónustu við heilbrigðiseftirlit svo og skólatannlækningar. b) Laun skv. samningi stéttarfélags lækna og tannlækna og Tryggingastofnunar ríkisins fyrir almenn læknisstörf og almennar tannlækningar.`` Frv. gerir ráð fyrir að þessi ákvæði verði felld út, sbr. 18. gr. frv. Hér er fyrst og fremst verið að færa ráðningarvaldið og ákvörðunarvaldið að þessu leyti heim til stjórnanna og í öðru lagi er verið að flytja eða taka kjaraákvæðin út úr lögum um heilbrigðisþjónustu. Það var álit okkar í heilbrrn. að þessi kjaraákvæði ættu ekki heima í þessum lögum. Þar með er ég ekki að leggja til neina byltingu á því sem hér er kveðið á um, að launin skuli vera á þennan hátt eða hinn. Auðvitað á að fara eftir kjarasamningaákvæðum og þau geta verið áfram svona en það er samt slæmt að þau skuli vera bundin þannig. Og það vil ég segja við hv. þm. vegna þess að við erum í verulegum erfiðleikum með að fá lækna núna til þess að gegna embættum á hinum fámennu stöðum, í litlum heilsugæslustöðvum úti á landi, þar sem segir að menn skuli annars vegar fá laun fyrir fasta gegningarskyldu og vaktþjónustu og hins vegar laun sem taka mið af læknisverkum. Þar sem fámennið er eru læknisverkin, því betur, svo fá að læknar hafa ekki fengist til starfa vegna þess að launin eru miklu lægri en þeir gætu fengið, starfandi hér á höfuðborgarsvæðinu eða á þéttbýlli stöðum. Ég held því að mikilvægt sé að losna við það héðan út og þetta ákvæði sé ekki hér inni, það að þeir skuli taka laun með þessu móti og það sé kjarasamningaákvæði hvernig laun þessara manna eru greidd. Reyndar er þegar hafið starf í samráði og samvinnu við læknafélögin um það að reyna að breyta þessum kjarasamningaákvæðum þannig að við eigum auðveldara með að manna þessar litlu heilsugæslustöðvar í fámennum héruðum. Hv. þm. gerði einnig athugasemd við 20. gr. frv., þar sem fjallað er um skilgreiningu sjúkrahúsa og sagt hvernig skipting er í eftirfarandi flokka eftir tegund og þjónustu, og nefndi 5., 6. og 7. tölulið þar sem fjallað er um endurhæfingarstofnanir, sjúkrasambýli og vinnu- og dvalarheimili. Það er rétt sem kom fram hjá hv. þm. að við höfum tekið út úr lögunum það sem segir um fatlaða vegna þess að það eru í gildi sérstök lög um málefni fatlaðra og málefni fatlaðra heyra almennt undir félmrn., þar með t.d. vinnustaðir eða vinnustofur sem hv. þm. nefndi og eiga ekki erindi inni í lögum um heilbrigðisþjónustu. Hins vegar er hér kveðið á um endurhæfingarstofnanir og endurhæfingarstofnanir á vegum fatlaðra eins og t.d. þær sem Sjálfsbjörg rekur. Þær falla hér undir enn og skilgreinast þá undir lið nr. 5, endurhæfingarstofnanir. Við vildum reyna að kveða hér skýrt á um og að það væri ljóst að málefni fatlaðra eru ekki tekin til meðferðar í þessum lögum, heldur í sérstökum lögum sem heyra undir félmrn. Það er hins vegar ekki verið að vísa hér frá neinu af þeirri starfsemi á vegum fatlaðra sem hefur heyrt undir heilbrrn. og kemur til með að gera það áfram eins og endurhæfingarstarfsemin. 27. gr. frv. er nýmæli og fjallar um ágreiningsatriði sem hafa því miður komið nokkuð upp á heilbrigðisstofnunum þar sem nokkuð skarast valdsvið annars vegar lækna og hins vegar hjúkrunarfræðinga. Það er einkum þar, kann að vera á fleiri sviðum. En hér er kveðið á um það að komi slíkur ágreiningur upp skuli stjórnin skera úr um hann en auðvitað sé heimilt að áfrýja þeim úrskurði til ráðherra vilji menn ekki hlíta úrskurði stjórnarinnar. Og það sem átt er við í síðasta málsliðnum þar sem segir að ráðherra setji í reglugerð nánari ákvæði um framkvæmdirnar er fyrst og fremst það hvernig þessum málum skuli fyrir komið, hvernig framgangur mála skuli vera, hversu langan tíma það tekur, hvað þarf að vera undangengið áður en mál annars vegar fara til stjórnar og síðan áður en þeim er áfrýjað til ráðherra og hvaða tíma málsmeðferð skal taka og nokkur slík atriði sem þótti rétt að skoða nánar en gætu verið og eðlilegra væri að kæmu fram í reglugerð en í lagatexta. Síðan fjallaði hv. þm. örlítið um íslenska heilbrigðisáætlun og ég er ánægður með að heyra afstöðu þingmannsins til hennar en ætla ekki að ræða um það hér, er reyndar ekki með áætlunina við höndina en þetta kann að vera rétt sem hv. þm. benti á að breytingar hafa orðið á einstökum markmiðum frá því áætlunin var lögð fram í upphafi því við höfum gert á henni ýmsar breytingar enda hefur mikið verið unnið við áætlunina á undanförnum þremur árum, hún tekið margvíslegum breytingum, og síðan fer hún auðvitað til vinnslu hér í þinginu. Ég get fyllilega tekið undir með hv. þm. um áhersluna á slysavarnir, hversu við þurfum að gæta okkar þar og byggja þær vel upp því að þær eru mikilvægur þáttur í forvarnarstarfi í heilbrigðismálum og ber ekki að draga úr þeirri áherslu. Því miður er ekki hægt að vísa þessari heilbrigðisáætlun til heilbrigðis- og trygginganefnda þingsins því að slík nefnd er engin í Sþ. og þar fer málið til félmn. Kannski á hv. þm. sæti í félmn. Sþ. Ég veit það ekki.  Ég held, hæstv. forseti, að ég hafi þá gert grein fyrir vonandi flestu, helst öllu, af því sem til mín var sérstaklega beint. Það sem kom fram hjá hv. 3. þm. Vesturl., sem talaði m.a. um héraðslæknisembættin og hlutverk þeirra, vil ég taka undir þar sem hann benti á ýmis verkefni sem mætti færa til héraðslæknanna, svo sem eins og örorkumat. Það höfum við reyndar rætt áður og ég held að það sé mál sem við ættum að skoða nánar. Það hefur verið rætt á þessum fundum með héraðslæknunum þar sem við höfum verið að ræða þeirra erindisbréf og breytingar á þeirra hlutverkum og þarf að ræða það nánar. Aðeins út af því sem hv. 3. þm. Vesturl. sagði um umsagnaraðila og hversu víða ætti að senda frv. er ljóst að auðvitað er hægt að senda það öllum heilsugæslustöðvum og sjálfsagt að gera það, sem ef ég man rétt eru á milli 50 og 60 talsins, en ég bið þingnefndina að bíða ekki eftir umsögnum frá öllum þeim stöðvum því ég óttast að þær geti skilað sér bæði seint og illa og treysti því, eins og ég sagði reyndar í upphafi, að menn vinni þetta mál hratt og vel en þó að sjálfsögðu samviskusamlega og nákvæmlega. 

Karvel Pálmason Virðulegur forseti. Ekki er það mín ætlan að draga neitt á langinn málsmeðferð á þessu máli eða drepa því á dreif. Þetta er hins vegar svo mikið mál að mínu viti að menn þurfa að gefa sér nokkurn tíma til þess að ræða það. Þetta er það mikilsvert fyrir svo marga og ætti þá kannski að harma það að málið hefur ekki fyrr komið fyrir Alþingi. En út af því sem hér hefur komið fram --- það er í fyrsta lagi út af hæstv. menntmrh. Það hefði verið gott að eiga orðaskipti við hann núna, hæstv. menntmrh. og, muni ég rétt, fyrrv. heilbr.- og trmrh. og fyrrv. formann Alþb., allt saman rétt. Mér fannst hann ekki vera mjög víðsýnn í sinni umræðu um þetta mál.

Hann hefur aldrei verið víðsýnn.

Það kann vel að vera, hv. þm. Guðmundur H. Garðarsson. Þú þekkir manninn miklu betur en ég og getur skilgreint hann betur. Það sem mér fannst standa upp úr í máli hæstv. menntmrh. var þetta: Þetta frv. er númer eitt fyrir Reykjavík.  Ég sagði áðan að ég óttaðist að hér væri verið að draga vald úr höndum dreifbýlis og eftir því sem ég hugleiði þetta mál frekar styrkist sú skoðun mín að svo sé. Muni ég rétt eru það átta læknishéruð sem eru með héraðslækna núna. Nú á einvörðungu að setja í þrjú, þ.e. eins og 3. gr. gerir ráð fyrir, töluliður 6.2.: ,,Ráðherra skipar héraðslækni í Reykjavík, í Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði. Skulu þeir vera sérmenntaðir embættislæknar.``  (Heilbr.- og trmrh.: Lestu áfram.)  Já, já, ég er ekki búinn. Ég er bara ekki hraðlæsari en þetta, hæstv. ráðherra.

Þú þarft að fara á námskeið.

Já, svo kann að vera að menn þurfi á námskeið til lækna, ef hv. þm. á við það, úr sinni stétt.

Öllum þingmönnum var boðið á hraðlestrarnámskeið.

,,Skulu þeir vera sérmenntaðir embættislæknar eða hafa jafngilda menntun til starfsins.`` --- Var það þetta sem hæstv. ráðherra vildi heyra?  (Heilbr.- og trmrh.: Nei, næsta málsgrein.)  Enn þá meira, já, enn þá meira. --- ,,Annars staðar skipar ráðherra einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn.``  (Heilbr.- og trmrh.: Nákvæmlega eins og það er og engin breyting á lögunum.)  Það er breyting í fyrri málsliðnum, hæstv. ráðherra, ,,sérmenntaða`` í þrjú kjördæmi eða með sérstaka menntun. Með þessu er að mínu viti verið að gera upp á milli læknishéraða. Hér er ekki verið að skipa mönnum á svipaðan bekk, á Vestfjörðum, á Vesturlandi og í öðrum þeim kjördæmum sem hér eru ekki nefnd, og þessum þremur. Hér eiga að vera betur menntaðir læknar en í hinum héruðunum.  Ekki efast ég um vilja hæstv. heilbrrh., hann dreg ég ekki í efa, en það er nú einu sinni svo að ráðherrastólar eru fallvaltir og það er ekki einu sinni vitað hvað hæstv. núv. heilbrrh. mun sitja lengi. Það sem ég óttast er að hann ráði ekki við kerfið.  Að því er varðar Reykjavík er mér um það kunnugt að borgarlæknir hefur mjög miklar athugasemdir við þetta frv. og dregur ýmsa þætti þess í vafa, að þeir eigi fram að ganga. Og mér er spurn: Er með frv. verið að breyta einhverju að því er varðar ráðningarsamninga lækna í heilbrigðiskerfinu sem mér er sagt að hafi kostað hundruðum milljóna meira en eðlilegt hefði verið á undangengnum árum. Er einhver breyting frá því í þessu frv.? Eða ætla menn að halda áfram að feta þá sömu braut að semja á þann máta við lækna eins og verið hefur? Um þetta veit ég ekki, en þessu vildi ég velta hér upp. Ég tek að sjálfsögðu undir með hæstv. ráðherra þegar hann segir: Það er ekki síður þörf á að skipa sérstaka héraðslækna í hinar dreifðu byggðir og kannski fremur. Ég lít svo á, a.m.k. að því er varðar Vestfirði sem ég þekki best til, að það sé fullt starf héraðslæknis að vera þar. Ég hygg að það væri ekki til hins betra að fara að skipa málum á þann veg að einn og sami héraðslæknir gegndi fleiri en einu læknishéraði eins og þau eru skilgreind núna. Eitt er það í viðbót sem ég held að sé nauðsynlegt að velta hér upp --- og kannski er það miklu fleira þó að mönnum hafi ekki gefist kostur á því enn sem komið er. Það er varðandi 18. gr. en þar segir: ,,Stjórnir heilsugæslustöðva ráða starfslið stöðvanna og fer um laun þeirra samkvæmt kjarasamningum við opinbera starfsmenn.`` Hvað þýðir þessi grein? Hvernig á að skilgreina hana? Það ég best veit eru margs konar samningar í gildi við starfsfólk sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva. Það er á vegum sveitarfélaganna og það er á vegum þess sem menn kalla hið opinbera, opinberra starfsmanna, BSRB. Ef þetta ætti að fara allt í þann farveg varðandi BSRB, þá fullyrði ég að þetta hefði í för með sér launalækkun hjá fjölda fólks, ef ég skil þetta rétt. Um það skal ég ekkert fullyrða. En ég held að menn ættu að skoða þessa grein ásamt með öðrum sem í þessu frv. eru. Ég a.m.k. ætla að lýsa því yfir hér að sé minn skilningur réttur þá mun ég ekki standa að samþykkt svona greinar í væntanlegri löggjöf og svo kann að vera um fleiri greinar í þessu frv. En ég ítreka enn, mér hefur ekki gefist nægilegt tækifæri til þess að kynna mér það þannig að ég geti fullyrt, en mér sýnist þetta vera nokkuð augljóst að því er varðar laun þessa fólks og þá er ég ekki að tala um lækna, ég er að tala um venjulegan launamann á heilsugæslustöð eða sjúkrahúsi. Ég skal, herra forseti, ekki lengja þessar umræður. Mér þykir slæmt að hæstv. menntmrh. skyldi ekki vera hér við þannig að hægt hefði verið að eiga orðaskipti við hann. Ég geri ekki kröfu til þess að reynt verði að nálgast hann. Menn eru nú í ýmsum samningsgerðum í framhaldi af nýframlögðu fjárlagafrv. til þess að breyta og þurfa trúlega þar ýmsum hnöppum að hneppa.

Guðmundur H. Garðarsson Virðulegur forseti. Ég vil fyrst segja það sem mína skoðun að það liggur ljóst fyrir að þetta frv. felur í sér aukna miðstýringu. Það felur í sér aukin afskipti ríkisins. Það liggur í augum uppi. Ég tel það ekki til bóta út frá því sjónarmiði séð og einnig hlýtur maður að vekja athygli á því, sem kemur að vísu mjög skýrt fram í grg., að það eru hin peningalegu sjónarmið ríkisvaldsins sem eru í fyrirrúmi en ekki þau sjónarmið sem við hefðum haldið að ættu að skipa fyrirrúm sem er læknaþjónusta gagnvart þeim sem þurfa á þessari þjónustu að halda. Það er alrangt sem hæstv. menntmrh. sagði hér áðan þegar hann hélt því fram að þetta frv. þjónaði fyrst og fremst hagsmunum Reykjavíkur. Það er ekki rétt. Ég vil að það komi hér skýrt fram. Alla vega get ég ekki lesið það út úr þessu frv. En það eru einkum þrjú atriði sem ég vildi gjarnan fá upplýst frá hæstv. heilbrrh.: Í fyrsta lagi fannst mér hæstv. ráðherra ekki svara 6. þm. Reykn. Salome Þorkelsdóttur nægilega skýrt þegar hún spyr m.a. um það hvort áfram verði valkostur um val heimilislækna. Ráðherra svaraði því ekki nægilega skýrt fannst mér í sinni ræðu áðan. Hann sagði eitthvað á þá leið, og talaði þá um stöðu Reykjavíkur, að núverandi kerfi í Reykjavík verði að skoða sérstaklega. Og hann undirstrikaði að í þeim efnum væri nokkur áherslumunur. Ég vildi gjarnan óska eftir því að hæstv. ráðherra skýrði það nánar á þessu stigi hvað hann á við með áherslumun. Í hverju er þessi áherslumunur fólginn, annars vegar frá hans sjónarmiði séð og svo frá sjónarmiðum annarra varðandi þetta atriði? Einnig vildi ég í þessu sambandi spyrja hæstv. ráðherra að því hvort núverandi heimilislæknakerfi geti ekki gengið samhliða eða verið rekið samhliða því heilsugæslukerfi sem frv. gerir ráð fyrir. Það þýðir raunverulega að ég er að varpa fram þeirri spurningu hvort við getum ekki átt kost á því sem búum hér í Reykjavík að velja okkar eigin heimilislækni án tillits til þeirra ákvæða í þessum lögum sem varða skiptingu borgarinnar í heilsugæslusvæði. Ég vil einnig taka undir það atriði sem kom fram hjá hv. þm. Guðrúnu Agnarsdóttur að ef samskiptin milli læknis annars vegar og sjúklings hins vegar verði styttri með tilkomu þessa frv., þá tel ég það vera til hins verra hvað þjónustu áhrærir og einnig með tilliti til þarfa og óska sjúklingsins. Ég vil þess vegna fá fram skoðun hæstv. ráðherra á því hvort hann telji að þetta sjónarmið hv. þm. Guðrúnar Agnarsdóttur hafi hér eitthvert gildi sem beri að skoða ítarlega. Þetta er mjög mikilvægt atriði því að það sem við erum að fjalla um er fyrst og fremst þjónusta við sjúklinga en ekki endilega að vera að ræða um það út frá sjónarmiði peninga eða stjórnsýslu eins og mér virðist einkenna þetta frv. mjög. Þá er það þriðja atriði sem ég vildi fá skýrt. Mér líkar það ekki alls kostar vel þegar verið er að gefa til kynna í athugasemdum með þessu lagafrv. að Reykjavíkurborg, þ.e. borgarstjórnarmeirihlutinn í dag, hafi tekið afstöðu með því sem er í þessu frv. en ef maður les grg. og það sem segir um 10. gr., þá væri hægt að skilja það svo að borgarstjórn Reykjavíkur mæli með þessu frv. Með leyfi forseta vil ég lesa fyrst það sem segir um 10. gr.: ,,Hverfaskipting sú, sem lögð er til í 10. gr., er í samræmi við þær tillögur sem þegar hafa verið samþykktar á vegum borgarinnar en ekki hafa komist til framkvæmdar enn þá.`` En fyrr um þessa grein segir, með leyfi forseta: ,,Það liggur ljóst fyrir að eldra kerfi heimilislækninga og heilsuverndar í Reykjavík hefur staðið í vegi fyrir nýju skipulagi heilsugæslu samkvæmt lögunum, ekki síst hverfaskiptingu heilsugæslunnar. Á vegum Reykjavíkurborgar hefur verið unnið að þessu máli og fór sú vinna aðallega fram á árunum 1979--1983 en á þeim árum samþykkti borgarstjórn í þrígang samhljóða að óska eftir breytingum við ríkið en ekki gat orðið af þeim, m.a. vegna ýmissa árekstra sem upp komu við þá starfsemi sem þegar var fyrir hendi.`` Mér finnst þetta villandi og ég vildi gjarnan að hæstv. ráðherra upplýsti, þ.e. að hann dagsetti hvenær Reykjavíkurborg hefði mælt með þessum breytingum, þ.e. á tímabilinu 1979--1983. Það er verið að gefa til kynna með óbeinum hætti að borgarstjórnarmeirihluti Reykjavíkur til dagsins í dag hafi tekið afstöðu til þessara breytinga. Ég vil gjarnan fá þetta skýrt. Ég vek einnig athygli á því, virðulegi forseti, að á árunum 1978--1982 var borgarstjórnarmeirihlutinn í Reykjavík öðruvísi samsettur en hann er í dag. Að lokum vil ég taka undir það sjónarmið sem fram kom hjá hv. þm. Sveini G. Hálfdánarsyni um það að þetta frv. verði sent sem víðast til umsagnar þannig að það verði vandað til þessa verks.

Guðrún Agnarsdóttir Hæstv. forseti. Aðeins örstutt athugasemd. Mér fannst gæta nokkurs misskilnings í máli hæstv. heilbrrh. þar sem hann vitnaði til orðræðu minnar. Ég minntist á erindi læknanna, sem forseti greindi okkur frá að hefði verið lagt fram hér á lestrarsal, í því samhengi að mikilvægt væri að láta alla hagsmunaaðila fylgjast með afgreiðslu þessa máls vegna þess að það hefði ekki verið gert nógu ítarlega þegar verkaskiptingarfrv. var til umræðu hér. Læknarnir sem nú eru að senda okkur erindi eru nefnilega að bregðast fyrst og fremst við verkaskiptafrv. en þeir vissu ekkert um þær breytingar sem þá lágu fyrir og eiga að verða núna um áramótin varðandi sjúkrasamlögin. Læknafélag Íslands var ekki umsagnaraðili um verkaskiptafrv. að neinu leyti þrátt fyrir breytingar í heilbrigðismálum. Ég hringdi og kannaði það. Þeir læknar sem nú eru að bregðast við eru að bregðast við frv. sem við afgreiddum hér á síðasta þingi. Þess vegna var ég að segja að það er svo mikilvægt að allir aðilar sem málið snertir að einhverju leyti hafi tök á því að koma sínum sjónarmiðum á framfæri meðan málið er í vinnslu og lagði ríka áherslu á það að það yrði sent sem víðast. Síðan er það annað mál eftir hvaða óskum verður farið og hvernig þessu verður breytt ef því verður breytt. En þetta var bara það sem ég vildi leggja áherslu á. Ég geri mér alveg grein fyrir því að það á ekki við þetta mál sem hér er til umfjöllunar núna.

Salome Þorkelsdóttir Hæstv. forseti. Ég vildi aðeins þakka hæstv. ráðherra fyrir þau svör sem hann gaf við þeim athugasemdum og fyrirspurnum sem ég lagði hér fyrir hann. Það er rétt sem kom fram í máli hv. 14. þm. Reykv. að það voru ekki skýr svör við þeim athugasemdum sem ég gerði við 10. gr., þ.e. skipulagið í Reykjavík, hvernig því verður fyrir komið varðandi heimilislæknana. Hann sagði að þetta mál væri í skoðun, en viðurkenndi samt sem áður að þarna væru atriði sem þyrfti að skoða. Ég vildi aðeins með þessum orðum mínum leggja áherslu á það að þetta er mikilvægt atriði að ég tel fyrir Reykvíkinga, að þeir geti áfram valið um læknastöðvar heimilislæknanna eða heilsugæslustöðvar samkvæmt þessu skipulagi. Þetta vildi ég aðeins leggja áherslu á.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra (Guðmundur Bjarnason): Hæstv. forseti. Ég skal reyna að vera stuttorður. Þessi umræða hefur tekið nokkuð langan tíma og auðvitað eins og kom fram hjá hv. þm. áðan ekki ástæða til annars en að gefa sér góðan tíma í umræðuna, en það er ástæðulaust líka að lengja hana mjög. Fyrst út af ummælum hv. 3. þm. Vestf. vil ég aftur undirstrika það að ég hef hugsað mér það að ekki verði dregið úr starfssviði og vettvangi héraðslæknanna heldur þvert á móti tel ég að það beri að fela þeim fleiri verkefni og skilgreina störf þeirra betur og ef Alþingi vill ganga lengra í því heldur en ég hef treyst mér til að gera og ná um það samstöðu þá fagna ég því. Varðandi kjaramál sem hann spurði sérstaklega um hér í sambandi við 18. gr. frv. þar sem fjallað er um að stjórnir --- og ég ræddi nú aðeins um áðan --- að stjórnir heilsugæslustöðvanna ráði starfslið stöðvanna og um laun þeirra fari samkvæmt kjarasamningum við opinbera starfsmenn, þá vil ég undirstrika það að þarna er verið að fela stöðvunum verkefni og þar með færa verkefni frá ráðuneyti út til stjórnanna frá því sem er í dag. Ég veit ekki hvernig ætti að kveða á um kjarasamninga þeirra eða kjaramál þeirra ef ekki samkvæmt kjarasamningum opinberra starfsmanna. Ég kann enga aðra leið við því. Þetta eru opinberir starfsmenn, starfsmenn heilbrigðisyfirvalda og hljóta að þiggja laun svona. En ég vil líka árétta það að við erum að reyna að færa út úr lögum um heilbrigðisþjónustu ákvæði um kjaramál þannig að ekki sé verið að fjalla um það hér í þessum lögum eins og er núna varðandi kjarasamninga við lækna í 22. gr. og ég las áðan og ætla ekki að lesa aftur, þar sem fjallað er um það að ákvæði um það hvernig samningar þessara aðila skuli vera eru felld út úr lögum um heilbrigðisþjónustu, enda eiga þau ekki heima þar heldur hljóta að eiga heima annars staðar því að samningamál, kjaramál eru ekki í höndum heilbrrn. heldur fjmrn. Hv. 14. þm. Reykv. áréttaði aðeins spurningar sem ég reyndi að svara áðan. Auðvitað kann að vera að það hafi ekki verið nægjanlega skýrt frá greint, en vegna þess --- og það er auðvitað fyrst og fremst vegna þess að uppi er eins og ég sagði nokkur áherslumunur um það hvernig staðið skuli að málum hér í Reykjavík og hefur verið lengi og er sjálfsagt a.m.k. einhver enn. Þó gerði ég grein fyrir því að við erum núna að vinna að því að ræða við þá aðila sem í dag reka sjálfstætt starfandi heimilislæknastöðvar. Á bls. 11 í athugasemdum við 10. gr. frv. segir: ,,Hafa því í reynd verið rekin fjögur kerfi í Reykjavík, sem eru kerfi heilsugæslu samkvæmt gildandi lögum á nokkrum stöðum,,, þ.e. eins og er uppi í Breiðholti t.d. í Asparfellinu og reyndar nokkrar aðrar stöðvar og fleiri eru að koma í gagnið á næsta ári, ný stöð þar upp frá og önnur stöð hérna í Garðastrætinu. Síðan er talað um heimilislækningar samkvæmt samningum við Tryggingastofnun ríkisins, það form sjálfstætt starfandi heimilislækna sem hv. þm. hafa gert hér að umtalsefni, Heilsugæslan í Álftamýri sem er eitt formið enn sem starfar með svolítið sérstökum hætti og í fjórða lagi hefur Heilsuverndarstöðin í Reykjavík annast ákveðna þætti heilsuverndar í samræmi við gömul lög um heilsuvernd. Ég hef fullan áhuga á því að samræma þessi form og tel að það sé nauðsynlegt og eðlilegt að við búum hér við nokkurn veginn, helst alveg eitt form, eins og ég gerði hér grein fyrir áðan, að við ætlum að reka hér heilsugæsluþjónustu eins og gerist um allt land annars staðar og í öllum öðrum byggðarlögum í dag. Nú síðast var sú breyting gerð í Garðabæ um síðustu áramót. Um það að hér er í grg. vitnað til samkomulags við Reykjavíkurborg, þá er hér fyrst og fremst vitnað til þess að sú hverfaskipting sem hér er lögð til sé í samræmi við áður gerðar samþykktir á vegum borgarinnar. Þær eru ekki dagsettar hér og ég verð því miður að segja það við hv. þm. að ég á ekki í fórum mínum öðruvísi en fá betri tíma til athugunar á því máli hvaða dagsetningar sé hér um að ræða og vafalaust er það eins og hér er vitnað til fyrr í grg. nokkuð um liðið. E.t.v. hefur það gerst á árunum 1979--1983 eins og hér er tekið fram, en þó kann að vera að þessar ályktanir um skiptingu borgarinnar í hverfi hafi verið áréttaðar og ítrekaðar síðar, um það þori ég alls ekki að fullyrða á þessu stigi. Ég hef ekki upplýsingar um það. Ég vona að ég hafi svarað því alveg skýrt hvert mitt sjónarmið er. Ég tel að hér eigi að koma á samræmdu heilsugæslukerfi, en ég áréttaði það líka áðan að við þyrftum að hafa í huga þennan áherslumun, hvernig sú breyting getur farið fram og hvort á henni verður samkomulag um einhverjar undantekningar. Ég held að sumt af þeim læknastöðvum sem í dag eru reknar af heimilislæknum sé með góðu samkomulagi hægt að gera að heilsugæslustöðvum og sú umræða er þegar í gangi og að þeir heimilislæknar sem nú starfa sjálfstætt geti fengið stöður við heilsugæslustöðvarnar eftir því sem þær rísa eða taka til starfa samkvæmt laganna hljóðan og vænti þess að um það þurfi ekki að verða ágreiningur. Og miðað við það sem ég sagði áðan, um það að menn hefðu möguleika á því að eiga áfram samskipti við sína heimilislækna sem þeir hafa haft áður þó að það sé í annarri heilsugæslustöð en við þá götu eða í því borgarhverfi sem þeir búa, þá sýnist mér að þetta ætti að geta gengið auðveldlega fyrir sig og menn hefðu áfram samskipti við þá lækna sem þeir hafa áður leitað eftir þjónustu hjá.