Þingræður haldnar á Alþingi Íslendinga

Heilbr.- og trmrh. (Magnús Kjartansson) : Herra forseti. Eins og fram kemur af þessu frv., er það flutt af heilbr.- og félmn. samkv. sérstakri beiðni minni, og eins og nm. taka fram í grg., eru þeir óbundnir af einstökum ákvæðum þessa frv. og áskilja sér rétt til þess að fylgja brtt., eins og tíðkast, þegar þannig er á málum haldið. Ástæðan fyrir því, að ég bað þingnefnd að flytja þetta frv. í stað þess að flytja það sem stjfrv., er sú, að ég vildi leggja áherzlu á þá ósk mína að þm. fjölluðu á sem allra sjálfstæðastan hátt um þetta veigamikla mál. Ég mundi telja það ákaflega æskileg vinnubrögð, að heilbr.- og félmn. beggja deilda fjölluðu um þetta mál þegar frá upphafi. Í heilbr.- og trmrn. eru að sjálfsögðu afar mikil gögn, sem snerta þetta veigamikla mál, og rn. er reiðubúið til þess að veita nefndum Alþingis hverja þá aðstoð, sem eftir er leitað. Ég mundi telja það afar æskilegt, að þm. kynntu sér þetta mál og baksvið þess sem gaumgæfilegast, áður en þingið fer í sumarleyfi, til þess að þeir geti svo haldið áfram umr. um málið hver í sínu héraði. Þarna er um að ræða mjög mörg álitamál og viðkvæmnismál, eins og allir vita. Og ég tel það miklu máli skipta, að almenningur fái sem greinarbezta vitneskju um þetta mál og um það verði sem allra víðtækastar almennar umr. Þess vegna varð mér það ákaflega mikið undrunarefni, þegar hv. 1. þm. Reykv. fór að kvarta undan því hér á dögunum, að sjónvarpið hefði séð ástæðu til þess að greina sérstaklega frá þessu máli og ég hefði svarað fáeinum spurningum í sjónvarpi, að sjálfsögðu málefnalega og algerlega áreitnislaust. Ég veit ekki betur en það tíðkist í fjölmiðlum hvarvetna, að þeir telja sjálfsagt að greina frá málum, sem snerta allan almenning, og þá er oft hafður sá háttur á að spyrja þá menn spjörunum úr, sem bera ábyrgð á tilheyrandi málaflokkum. En þetta upphlaup hv. þm. er aðeins enn eitt dæmi um þá vanmetakennd, sem hann er haldinn af, og um þá staðreynd, að hann er ekki enn þá búinn að sætta sig við, að hann situr ekki lengur í ráðherrastóli. En þetta er útúrdúr. Ég er hér kominn til þess að gera grein fyrir meginefni þessa frv. Eins og fram kemur í grg. þess, eru upptök málsins þau, að samþ. var hér á þingi, 22. apríl 1970, þál., þar sem svo var komizt að orði, með leyfi hæstv. forseta: „Alþingi ályktar að fela heilbrmrh. að skipa nú þegar nefnd til að endurskoða ýmsa þætti heilbrigðislöggjafarinnar og þá sérstaklega um læknaskipan og sjúkrahús með það fyrir augum, að komið verði á betri heilbrigðisþjónustu í landinu, m. a. með það fyrir augum, að læknar fáist til starfa í þeim héruðum, sem nú eru læknislaus. Nefndin skal skipuð fimm mönnum: landlækni eða ráðuneytisstjóra heilbrmrn., er vera skal formaður nefndarinnar, tveimur mönnum tilnefndum af Læknafélagi Íslands, og skulu þeir vera héraðslæknir og sjúkrahúslæknir, einum manni tilnefndum af læknadeild Háskóla Íslands og einum af Sambandi íslenzkra sveitarfélaga. Nefndin hefji þegar störf og skili tillögum sínum til úrbóta eigi síðar en 1. marz n. k.“ Þáverandi heilbrmrh., Eggert G. Þorsteinsson, skipaði nefndina samkv. ákvæðum þessarar þál. Í henni áttu sæti Páll Sigurðsson ráðuneytisstjóri, formaður, Ásmundur Brekkan yfirlæknir og Brynleifur Steingrímsson héraðslæknir, tilnefndir af Læknafélagi Íslands, Tómas Helgason prófessor, tilnefndur af læknadeild Háskóla Íslands, og Magnús E. Guðjónsson framkvæmdastjóri, tilnefndur af Sambandi ísl. sveitarfélaga. Jón Ingimarsson skrifstofustjóri rn. var ritari nefndarinnar. Þessar frumtillögur nefndarinnar voru lagðar fyrir heilbrmrh. í apríl 1971. Heilbr.- og trmrn. sendi þessar till. fjölmörgum aðilum til umsagnar og þær voru af nm. kynntar mjög víða, einkum þó á fundum ýmissa heilbrigðisstétta, svo og á fundum Sambands ísl. sveitarfélaga, auk þess sem þær voru allrækilega kynntar í fjölmiðlum þegar á því stigi. Þegar aths. þessara aðila, sem hér voru greindir, höfðu komið til rn., var vinnunefnd undir forustu Páls Sigurðssonar ráðuneytisstjóra falið að vinna till. ásamt breytingum upp til formlegs frv. Í þeirri vinnunefnd áttu sæti með ráðuneytisstjóranum Adda Bára Sigfúsdóttir aðstoðarmaður ráðh., Ingibjörg R. Magnúsdóttir hjúkrunarkona, deildarstjóri í rn., Garðar Sigurðsson alþm., Þórarinn Guðnason læknir á Borgarspítalanum og Guðmundur Helgi Þórðarson héraðslæknir í Stykkishólmi. Ritari var eins og áður Jón Ingimarsson skrifstofustjóri rn. Mjög margar og mismunandi skoðanir komu fram á lausn einstakra mála, og varð það að sjálfsögðu hlutverk mitt að skera úr um slíkan ágreining. Þegar frv. drögin lágu fyrir sem næst í því formi, sem þau liggja fyrir nú, voru þau send þeim Sigurði Sigurðssyni landlækni, sem áður hafði ekki sent aths. við till., og Benedikt Sigurjónssyni hæstaréttardómara til umsagnar, og gerðu þeir báðir nokkrar aths. og gáfu umsagnir um einstök atriði, sem þeir töldu, að betur mættu fara. Einnig var frv. í núverandi gerð borið undir hina upphaflegu nefnd, og var um það samstaða, að það yrði lagt fyrir Alþ. í þessari mynd. Þarna hafa sem sé margir ágætir menn lagt hönd að verki, og ég sé ástæðu til þess að þakka þeim öllum fyrir mjög góð störf, en mest vinna hefur að sjálfsögðu hvílt á Páli Sigurðssyni ráðuneytisstjóra, og hefur rn. notið dugnaðar hans og sérþekkingar í ríkum mæli í sambandi við undirbúning þessa máls. Veigamestu nýmæli þessa frv. koma raunverulega fram í efnisskipan þess. Í frv. er reynt að draga sem mest úr þeirri hefðbundnu þrískiptingu heilbrigðisþjónustunnar, sem nú tíðkast, þ. e. heilbrigðisþjónustu á sjúkrahúsum, heilbrigðisþjónustu á heilsuverndarstöðvum og heilbrigðisþjónustu almennri og sérhæfðri utan sjúkrahúsa. Af þessum sökum var það ráð tekið, að reynt var að semja eitt frv. um heilbrigðisþjónustu, þar sem þessir þættir væru tengdir saman sem allra mest, en þar sem það gengi sem rauður þráður gegnum frv., að þessi starfsemi öll væri svo samtengd, að engin ástæða væri til að sundurgreina hana með mismunandi lagasetningu, eins og nú tíðkast. Einstök nýmæli í þessu frv. eru svo sem hér segir: 1. Frv. hefst á almennri stefnuyfirlýsingu þess eðlis, að landsmenn allir skuli eiga kost á eins fullkominni heilbrigðisþjónustu og á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði. Á það má minna, að skilgreining Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar á heilbrigði er þannig, að heilbrigði sé andleg, líkamleg og félagsleg velferð, en ekki aðeins barátta gegn sjúkdómum og vanlíðan. 2. Frv. kveður á um yfirstjórn heilbrigðismála, og er gert ráð fyrir deildaskiptingu rn. eftir verkefnum. 3. Ráðgert er að setja á stofn sérstaka ráðgjafarnefnd, Heilbrigðisráð Íslands, sem sé tillögu- og umsagnaraðili til ráðh. og rn. um ýmis mál á þessu sviði. Meginhugsunin bak við þessa ráðgjafarnefnd er, að ráðh. geti, auk þess sem hann hefur landlækni sem sérfræðing að leita til, snúið sér til stofnunar, sem hefur á að skipa fulltrúum frá sem flestum heilbrigðisstéttum og þeim aðilum, sem aðallega fjalla um almannatryggingamál. Skipan sem þessi hefur víðast hvar stuðlað að víðtækari og lýðræðislegri athugun á þessum málum og betri tillögugerð á sviðum heilbrigðis- og almannatryggingamála. 4. Gert er ráð fyrir nýrri og mjög breyttri skipan læknishéraða, og fylgir þeirri breytingu gjörbreyting á störfum og stöðum héraðslækna. Þannig gerir frv. ráð fyrir, að læknishéruð verði framvegis átta og að héraðslæknar verði eingöngu eða svo til eingöngu embættislæknar og verða raunverulegir framkvæmdastjórar heilbrigðisþjónustunnar hver í sínu héraði. 5. Frv. gerir ráð fyrir, að fastákveðið sé staðarval 26 heilsugæzlustöðva utan Reykjavíkur. Nafnið heilsugæzlustöð er tekið upp fyrir heilbrigðisstofnun, þar sem hægt er að veita lækninga- og heilsuverndarstarf fyrir tiltekið svæði. Með þessu er verið að koma fastmótuðu skipulagi á hugmyndir, sem hafa verið uppi um læknamiðstöðvar í næstum áratug. Flestir telja, að þessar hugmyndir geti stuðlað að bættri læknisþjónustu í dreifbýli, en framkvæmd núgildandi læknaskipunarlaga er of seinvirk til þess að hægt sé að búast við árangri í bráð. Minna má á, að sú hefur verið ákveðin skoðun allra yngri lækna, að það yrði mun auðveldara að fá lækna til hópstarfs í slíkum stöðvum en til þessa hefur verið að fá þá til starfa í einmenningshéruðum. 6. Auk fyrrgreindra heilsugæzlustöðva er enn gert ráð fyrir læknissetrum einstakra lækna á allt að 11 öðrum stöðum, sem þannig eru í sveit settir, að heilsugæzlustöð getur ekki veitt fullnægjandi þjónustu vegna fjarlægðar eða samgönguleysis. 7. Frv. gerir ráð fyrir mjög auknu starfi hjúkrunarkvenna við almenn læknisstörf og heilsuverndarstörf. Þannig er gert ráð fyrir héraðshjúkrunarkonum; er starfi með héraðslæknum, og heilsugæzluhjúkrunarkonum, sem starfi á heilsugæzlustöðvum, og auk þess er gert ráð fyrir, að heilsugæzluhjúkrunarkonur geti starfað á læknissetrum, eða þar sem læknar starfa ekki úti í dreifbýli. Gert er ráð fyrir, að þessar hjúkrunarkonur verði allar ríkisstarfsmenn, en ekki starfsmenn sveitarfélaga svo sem nú er. 8. Frv. gerir ráð fyrir stórauknu framlagi ríkisins til byggingar heilbrigðisstofnana, og verði framlag ríkisins 85% af kostnaði við byggingu og búnað, ef sveitarfélag eða aðrir aðilar taka að sér framkvæmdir. 3. Skilgreint er á ákveðinn hátt, hvaða þjónustu heilsugæzlustöð á að veita, en í aðalatriðum er um að ræða: a) almenna læknisþjónustu, vaktþjónustu og vitjanir til sjúklinga, b) lækningarannsóknir, c) sérfræðilega læknisþjónustu og tannlækningar og d) heilsuverndarstarf, og eru taldar upp 14 heilsuverndargreinar í frv. 10. Frv. skilgreinir, hvað átt sé við með sjúkrahúsi, en í lögum merkir það hverja þá stofnun, sem ætluð er sjúku fólki til vistunar, hvort sem um er að ræða dagvistun eða fulla vistun, og þar sem læknishjálp, hjúkrun og allur aðbúnaður er í samræmi við gildandi lög og reglugerðir. Sjúkrahús eru síðan flokkuð eftir tegund og þjónustu í sjö flokka: Svæðissjúkrahús, deildasjúkrahús, almenn sjúkrahús, hjúkrunar og endurhæfingarheimili, sjúkraskýli, vinnu- og dvalarheimili og gistiheimili. 11. Frv. gerir ráð fyrir því, að framvegis verði skipuð nefnd þriggja lækna, sem hafi það hlutverk að meta hæfni umsækjenda um allar stöður lækna, hvort sem er hjá ríki eða sveitarfélögum, og gert er ráð fyrir, að nefndin sé þannig skipuð, að Læknafélag Íslands og læknadeild Háskóla Íslands skipi hvort sinn mann, en ráðh. heilbrigðismála skipi oddamann og formann. 12. Frv. gerir ráð fyrir, að samin sé áætlun um þörf landsbúa fyrir heilbrigðisstofnanir, bæði sjúkrahús og heilsugæzlustöðvar, til 10 ára í senn, og sé áætlunin endurskoðuð á tveggja ára fresti. Frv. gerir ráð fyrir skyldu ríkisins til að byggja þær stofnanir, sem gert hefur verið ráð fyrir samkv. áætlun að þurfi, en þó er heimild til að semja við sveitarfélög eða aðra um framkvæmd innan ramma þessarar áætlunar og skal þá, eins og fyrr greinir, ríkið greiða 85% af kostnaði við byggingu og búnað. 13. Frv. gerir ráð fyrir, að við öll sjúkrahús, þar sem a. m. k. þrír læknar starfa, skuli vera læknaráð starfandi, sem séu stjórnendum til ráðuneytis um öll læknisfræðileg atriði í rekstri sjúkrahússins. 14. Auk þessa er gert ráð fyrir því, að sérstök starfsmannaráð sjúkrahúsa verði stofnuð og eigi starfshópar fulltrúa í þeim ráðum. Gert er ráð fyrir því, að starfsmannaráð velji menn í stjórnir sjúkrahúsanna og geti þannig á lýðræðislegan hátt haft áhrif á stjórn stofnunarinnar. 15. Í frv. eru ýmis önnur málefni, svo sem um samvinnu heilbr.- og trmrn. og menntmrn. um framhalds- og viðhaldsmenntun heilbrigðisstétta, um skyldu rn. til að hafa forgöngu um samvinnu þeirra aðila, sem starfa að heilbrigðis- og almannatryggingamálum, og um ferðalög lækna, fjarskiptaþjónustu, alþjóðasamstarf á sviði þessara mála og fleiri atriði. Sjálft skiptist frv. í fimm meginkafla og fjallar I. kafli um yfirstjórn, II. um læknishéruð, III. um heilsugæzlustöðvar, IV. um sjúkrahús og í V. kafla eru ýmis ákvæði. Skal ég nú í stuttu máli fara yfir meginefni hvers þessara kafla um sig. Að því er yfirstjórn varðar, gerir frv. ráð fyrir því, að heilbr.- og trmrn. verði skipulagt eftir málaflokkum og málefnum, og verði heilbrigðismálum skipt í þrjá flokka, en síðan verði innan rn. sérstök deild tryggingamála. Þar að auki er gert ráð fyrir deild áætlana og rannsóknadeild, sem verður stuðningsdeild þessara tveggja, og mun vafalaust í framtíðinni vinna að verkefnum í nánu samstarfi við Framkvæmdastofnun ríkisins. Heilbrigðismálunum er skipt í eftirfarandi deildir samkv. frv.: 1. Sjúkrahúsmála- og heilsugæzludeild. Gert er ráð fyrir því, að þessi deild rn. hafi yfirstjórn allra ríkissjúkrahúsa, en jafnframt eftirlit með öðrum sjúkrahúsum landsins. Deildin á að hafa forgöngu um verkaskiptingu og samstarf sjúkrahúsa og vera framkvæmdaaðili um undirbúning og byggingu nýrra sjúkrahúsa samkv. framkvæmdaáætlun. Deildin á einnig í samráði við héraðslækna og landlækni að skipuleggja starf heilsugæzlustöðva, og hún er framkvæmdaaðili um undirbúning og byggingu nýrra stöðva. Ásamt landlækni hefur þessi deild eftirlit með öllum læknum og heilbrigðisstarfsmönnum. Embætti landlæknis helzt óbreytt frá því, sem nú er. Embættið heyrir samkv. lögum um stjórnarráð undir heilbr.- og trmrn., og verður landlæknir áfram sérfræðingur innan rn., en hefur eins og nú er mjög mikla sérstöðu og sjálfstæði í starfi samkv. þeim lögum, reglum og venjum, sem um það fjalla. Í upphaflegu till. var gert ráð fyrir því, að embætti landlæknis og ráðuneytisstjóra yrðu sameinuð, þannig að í reynd yrði landlæknir ráðuneytisstjóri. En vegna mjög ákveðinna tilmæla læknasamtakanna um, að þessi embætti yrðu ekki sameinuð, er í frv. horfið að því ráði að halda embætti landlæknis óbreyttu frá því, sem nú er. Hins vegar taldi ég nauðsynlegt, að ráðuneytisstjórinn væri læknir og helzt sérmenntaður á sviði embættislækninga og læknisfræðilegrar stjórnsýslu, og er gert ráð fyrir því í frv. Ég tel, að hér sé farið inn á rétta braut um menntun ráðuneytisstjóra. Ég tel, að í framtíðinni verði gerðar kröfur um menntun ráðuneytisstjóra eftir þeim málaflokkum, sem rn. fjalla um, og ég vil láta þess getið, að ég hef notið þess í mjög ríkum mæli, að báðir ráðuneytisstjórar mínir eru sérmenntaðir á þeim sviðum, sem rn. þeirra fjallar sérstaklega um. Önnur deild rn. yrði samkv. þessu frv. heilbrigðiseftirlitsdeild. Það er þannig gert ráð fyrir því, að Heilbrigðiseftirlit ríkisins verði deild í rn. Þriðja deildin yrði lyfjamáladeild. Nú þegar er kominn stofn að þessari deild í rn. Gert er ráð fyrir, að þessi deild annist eftirlit með lyfjum, lyfjagerðum og lyfjabúðum samkv. lyfsölulögum, en hún sé jafnframt framkvæmdaaðili fyrir lyfjaskrárnefnd og lyfjaverðlagsnefnd og sjái um útgáfu og dreifingu lyfjaskrár og sérlyfjaskrár. Þá yrði fjórða deild rn. tryggingamáladeild. Þessi deild mundi annars vegar annast eftirlit og yfirstjórn Tryggingastofnunar ríkisins, en hins vegar eftirlit með annarri tryggingastarfsemi í landinu, eftir því sem hún fellur undir rn. Má í því sambandi geta þess, að frv. til l. um vátryggingarstarfsemi er nú tilbúið til framlagningar á Alþ., en samkv. því frv. er gert ráð fyrir mjög auknu eftirliti af hálfu opinberra aðila með hvers konar tryggingastarfsemi og mundi það eftirlít þá falla undir tryggingamáladeild. Fimmta deild rn. yrði svo samkv. frv. áætlana- og rannsóknardeild. Frv. gerir ráð fyrir því, að þessi deild skipuleggi og sjái um skýrslusöfnun, bæði um heilbrigðis- og almannatryggingamál, og annist útgáfu heilbrigðisskýrslna. Einnig er gert ráð fyrir því, að deildin geri spár og áætlanir um þörf heilbrigðisþjónustu í landinu og heilbrigðisstarfsliðs á grundvelli þeirra skýrslna, sem hún aflar, og sérstakra rannsókna, sem hún stendur fyrir. Öll þessi starfsskipting innan rn. er gerð í þeim tilgangi, að rn. verði sem virkust stjórnunarstofnun og að til rn. flytjist eða í tengslum við það verði ýmis starfsemi, sem hefur verið utan þess fram að þessu, og má þar nefna Heilbrigðiseftirlit ríkisins, embætti berklayfirlæknis og embætti skólayfirlæknis. Annar meginkafli frv. fjallar um læknishéruð. Frá því að landlæknisembætti á Íslandi var stofnað fyrir rúmlega tveimur öldum, hafa allar eða næstum því allar breytingar á læknaskipun gengið í þá átt að fjölga læknishéruðum. Landlæknir var eini læknirinn á Íslandi fram til 1766, að stofnuð voru tvö fjórðungslæknisembætti, annað á Norðurlandi, en hitt á Vesturlandi, og þriðja fjórðungslækninum var bætt við á Austurlandi 1772. Árið 1781 var síðan Vesturamtinu skipt í tvö læknishéruð og 1799 er stofnað læknishérað austanfjalls, á Suðurlandi. Næst þessu verða Vestmannaeyjar sérstakt læknishérað 1827, og 1837 sezt annar læknir að á Norðurlandi og fékk til þess styrk, enda þótt ekki væri þar um skiptingu héraðsins að ræða. Um miðja 19. öldina er læknisskipunin þannig, að læknar og héraðslæknar voru á átta stöðum á landinu öllu. Árið 1874 voru héraðslæknar og settir héraðslæknar orðnir 13, en héraðslæknisembættum er fjölgað upp í 20 árið 1875, og var það eitt af fyrstu verkum fyrsta löggjafarþingsins. Þá fyrst hætti landlæknir að vera jafnframt héraðslæknir. Árið 1899 eru læknishéruð orðin 42, en 50 árið 1942. Með læknaskipunarlögunum frá 1955 er læknishéruðum fjölgað upp í 55 og heimilt að fjölga þeim upp í 58 með því skilyrði, að læknar fáist til starfa í þremur héruðum, sem heimild var til að stofna. Í frv. til læknaskipunarlaga, sem lagt var fyrir Alþ. 1964, var gert ráð fyrir að fækka læknishéruðum að nýju í 52, en sú breyting náði ekki fram að ganga, og eru læknishéruðin áfram 55 í núgildandi læknaskipunarlögum og hefðu getað orðið samkv. lögunum 57, ef tvö héruð, sem ekki átti að leggja niður fyrr en eftir ítrekaðar auglýsingar, hefðu orðið mönnuð. Þetta yfirlit sýnir, að stefna Alþ. í læknaskipunarmálum hingað til hefur verið sú að hafa aðsetursstað lækna sem víðast úti um landsbyggðina. Heimildir eru þó í gildandi læknaskipunarlögum frá 1965 og enn ítrekað í breytingum á þeim lögum frá 1969 um að sameina héruð og stofna læknamiðstöðvar, og þekkja þm. árangur þeirra ákvæða, því að nú eru í byggingu læknamiðstöðvar á Egilsstöðum og í Borgarnesi, og undirbúningur að slíkum stofnunum er víðar. Í því frv., sem hér liggur fyrir, er það skref, sem byrjað var að stíga með þeim lagabreytingum, sem fyrr hafa verið nefndar, stigið til fulls og tekin ákveðin afstaða til þess, að reynslan hefur ótvírætt sýnt, að núverandi skipting landsins í læknishéruð með sérstökum embættislækni fyrir hvert hérað er orðin gersamlega úrelt. Ekki hefur reynzt unnt að fá lækna til að gegna fámennum héruðum, og því hefur tvískipting læknastarfsins hjá héraðslæknum, þ. e. að vera annars vegar embættislæknar en hins vegar almennir læknar, reynzt þeim ókleif. Eins og að líkum lætur hefur embættislæknisstarfið orðið út undan, þar sem sjúklingarnir leita stöðugt á og taka upp tíma og hugsun læknisins að mestu leyti. Það er almenn skoðun, að þar sem læknishéruð séu nægilega stór, sé embættisstarf læknisins, þ. e. starf hans að skipulagningu læknisþjónustunnar í héraðinu og starfsemi að heilbrigðiseftirliti, ærið nóg verkefni. Til þess að slíkt starf verði rækt svo að viðunandi sé, er nauðsynlegt, að læknirinn sé sérmenntaður á þessu sviði, sem ekki er viðaminna en flestar aðrar sérgreinar læknisfræðinnar. Frv. gerir, eins og ég hef áður sagt, ráð fyrir því að skipta landinu í átta læknishéruð, sem eru mjög misstór. Við ákvörðun um stærð héraða hefur verið tekið tillit annars vegar til landfræðilegrar stærðar og hins vegar til þess lágmarks mannfjölda, sem hugsanlega gæti staðið undir starfi héraðslæknis. Auk þeirra embættislæknisstarfa, sem fyrr eru greind, hefur verið gert ráð fyrir því, að nokkuð af þeim verkefnum, sem áður hafa komið í hlut landlæknis í Reykjavík, verði færð út í héruðin, og einkum er hér átt við hluta af því ráðleggingarstarfi og því framkvæmdavaldi, sem landlæknir hefur haft. Þannig er gert ráð fyrir því, að héraðslæknar annist yfirumsjón og skipulagningu heilsugæzlustarfs, að sjálfsögðu í samráði við landlækni og deildir rn. og starfslið heilsugæzlustöðva. Ég tel, að hér sé um að ræða mjög mikilvæga breytingu, þar sem hér er verið að dreifa valdi frá Reykjavík út til héraðanna, og er sú breyting í samræmi við nútímahugmyndir um lýðræðislega skipan mála. Sem stendur er aðeins einn embættislæknir á landinu, sem eingöngu fæst við embættislæknisstörf, þ. e. borgarlæknir í Reykjavík. Héraðslæknirinn á Akureyri annast ekki almenn læknisstörf á Akureyri, en hann er jafnframt héraðslæknir fyrir byggðina í kring og annast því almenn læknisstörf fyrir það læknishérað. Ég minntist hér áðan á borgarlækni í Reykjavík, og ég hef lesið það í Morgunblaðinu að undanförnu, að í þessu frv. felist einhver sérstök árás á Reykjavík, vegna þess að gert er ráð fyrir, að sérstakur héraðslæknir verði fyrir Stór-Reykjavík alla, þ. e. embættislæknir, sem hefði það verkefni að skipuleggja heilbrigðisþjónustuna á þessu svæði öllu, tryggja samvinnu stofnana, koma í veg fyrir tvíverknað þeirra o. s. frv. Ég vil taka það mjög skýrt fram, að auðvitað er þessu ákvæði á engan hátt beint gegn Reykjavík. Höfuðborgin hefur eftir sem áður fulla heimild til þess að hafa lækni á sínum vegum og á sinn kostnað eins og núverandi borgar læknir er, þar sem hann fær greidd laun sín úr borgarsjóði, og ég tel það ákaflega eðlilega skipan, að Reykjavík, svo stór staður, hafi sér stakan lækni í sinni þjónustu, en engu að síður þarf að vera um að ræða embættislækni í þjónustu ríkisins, sem fer með málefni alls Stór Reykjavíkursvæðisins. En í sambandi við ákvæðin um læknishéruð var það eitt mesta álitamálið, hversu mörg þau ættu að vera. Í upphaflegum frv.- tillögum var gert ráð fyrir, að þau yrðu sjö, og nokkrar till. hafa komið fram um að hafa þau færri eða fleiri. Í þessu frv. er gert ráð fyrir, að þau verði átta, og er frá upphaflegum till. aukið um eitt, þ. e. Vestmannaeyjahérað, vegna samgönguleysis þess, sem Vestmanneyingar eiga enn við að búa. III. kafli frv. fjallar svo um heilsugæzlustöðvar, og í beinu framhaldi af því, sem sagt hefur verið um læknishéruð og verkaskiptingu lækna í héruðum, er þar gert ráð fyrir því, að ákveðið verði með lögum staðarval heilsugæzlustöðva. Frv. gerir ráð fyrir því, að net heilsugæzlustöðva og umdæma þeirra nái um allt landið. En ekki er gert ráð fyrir, að heilsugæzlustöð sé reist, nema þar sem a. m. k. tveir læknar ásamt samstarfsliði hafa næg verkefni. Eins og fyrr hefur verið minnzt á, hafa skoðanakannanir meðal yngri lækna yfirleitt bent til þess, að þeir mundu fúsari til að starfa að almennari lækningum, bæði í þéttbýli og í dreifbýli, ef þeir ættu þess kost að vinna þessi störf í hóp eða a. m. k. í samvinnu við annan lækni. Þess má geta, að þessi framkvæmd mála er ekkert nýmæli hjá okkur. Flestar þjóðir hafa reynt að leysa vandkvæði læknisþjónustu dreifbýlisins með slíkum stöðvum, og eru Kanadamenn og Svíar sennilega komnir lengst á þessari braut nú. Vegna einangrunar einstakra byggðarlaga, erfiðra samgangna og fjarlægðar frá heilsugæzlustöð er ekki hægt að gera ráð fyrir því, að hægt sé að sinna, svo að vel sé, læknisþjónustu frá heilsugæzlustöðvum eingöngu. Þess vegna er gert ráð fyrir því í frv., að læknissetur verði á 10 nánar tilteknum stöðum, og hefur um aðsetursstað þessara lækna í meginatriðum verið farið eftir núverandi læknaskipan. En einnig hefur verið höfð ákveðin hliðsjón af því, hvar læknar hafa undanfarin ár fengizt til starfa að jafnaði. Ef litið er á fjölda læknishéraða samkv. gildandi læknaskipunarlögum, þá er raunveruleg fækkun læknishéraða með þessu móti, þegar saman eru taldar heilsugæzlustöðvar og læknissetur, úr 55 í 37. Eins og áður var getið, þá er í frv. alls staðar reynt að tengja sem mest saman hvers konar lækningastarf, og því er gert ráð fyrir, að heilsugæzlustöðvar séu jafnan í tengslum við sjúkrahús, þannig að sú aðstaða, sem fyrir er á sjúkrahúsi, nýtist að fullu fyrir heilsugæzlustöð og öfugt. Jafnframt er gert ráð fyrir því, að um leið og frumathugun fer fram vegna byggingar heilsugæzlustöðvar verði vandlega íhugað, hvort heppilegt sé, að á sama stað rísi einhver sjúkrastofnun, sem verði þá í tengslum við heilsugæzlustöðina. Það fer ekki hjá því, að á æðimörgum stöðum á landinu orki það tvímælis, hvar eigi að ákveða heilsugæzlustöðinni stað. Mér er það ljóst, að um þessi atriði verða sennilega mestar deilur, þegar frv. kemur til umr. og ákvörðunar Alþ. Hins vegar tel ég það skipta ákaflega miklu máli, að alþm. reyni að tryggja sem mesta samstöðu um lausn þessa máls hver í sínu héraði. Ef slík samstaða héraðsmanna fæst, þá munu þær hugmyndir að sjálfsögðu eiga greiðan framgang í sambandi við afgreiðslu þessa máls hér á þinginu. Í IV. meginkafla frv. er fjallað um sjúkrahús. Ekki verður hjá því komizt að benda á, að í gildandi sjúkrahúslögum er engin glögg skilgreining á því, hvað sjúkrahús sé, og hvorki í þeim lögum né í nokkrum lögum öðrum er lögð skylda á nokkurn aðila til að hafa forgöngu um byggingu sjúkrahúsa. Þessi tvö atriði eru þess vegna tekin ákveðnum tökum í þessu frv. Annars vegar er skilgreint, hvað átt sé við með orðinu sjúkrahús í frv., og eins og fyrr er getið eru taldir upp sjö flokkar sjúkrahúsa eftir verkefnum og þjónustumagni. Þá er lögð skylda á ríkissjóð að sjá um byggingu sjúkrahúsa, og er skyldan bundin við áætlun, sem ætlazt er til, að gerð sé um sjúkrahúsakost landsmanna til 10 ára í senn. Það virðist nú almenn skoðun, að ríkisvaldið eigi að hafa forgöngu um byggingar sjúkrahúsa, og má í því sambandi benda á grg. Sambands ísl. sveitarfélaga um verkefnaskiptingu ríkis og sveitarfélaga, þar sem lagt er til, að ríkisvaldið láti gera áætlun um sjúkrahúsaþörf og byggi og reki sjúkrahús, sem ætluð eru heilum landshlutum eða landinu í heild. Önnur atriði frv. um sjúkrahús en þau, sem þegar hafa verið tilgreind, eru að mestu í samræmi við gildandi sjúkrahúsalög. Nokkur ný atriði var svo talið nauðsynlegt að taka inn í frv., svo sem ákvæðin um stofnun læknaráðs og starfsmannaráðs. Bæði þessi ráð eiga með vissum hætti að hafa áhrif á stjórn sjúkrahúsa. Frv. eru ekki gerðar till. um staðarval og stærðir sjúkrahúsa. Ástæðan til þess, að slík ákvæði eru ekki í frv., er sú, að heppilegra þótti að setja þau í reglugerð vegna mjög örra breytinga, sem vænta má í þróun þessara mála í framtíðinni. Í þessu sambandi má geta þess, að á vegum heilbr.- og trmrn. fer nú fram ítarleg könnun á sjúkrahúsamálum landsins, og er gert ráð fyrir því, að í kjölfar þeirrar könnunar verði gerð áætlun um sjúkrarýmisþörf landsins alls næsta 10 ára eða 20 ára tímabil. Í þessu sambandi er ekki úr vegi að minna á, að orðið þörf, sem oft er nefnt í þessu sambandi, er eins og oftast raunar afstætt hugtak og miklu fremur lýsing á því, hvert þing og stjórn stefna og hafa ákveðið að ná í þjónustu sinni, heldur en einhver læknisfræðileg skilgreining bundin við sjúkdómsgreiningar og sjúkdómsástand. En í sambandi við áætlun þá, sem ég greindi frá áðan, þá er von mín sú, að hún verði tilbúin frá rn. fyrir gerð næstu fjárlaga, eða a. m. k. svo snemma, að hægt verði að hafa hliðsjón af henni við fjárlagaafgreiðslu á hausti komanda. Í lokakafla frv. eru svo ýmis ákvæði, sem snerta heilbrigðismál. Þar er um að ræða mörg ákvæði, sem talið hefur verið, að koma þyrfti í heilbrigðislöggjöf sem þessa. Þar er bæði um að ræða ýmis lagaákvæði, sem fyrir eru óbreytt eða með breytingum, og önnur ný, sem hvergi er að finna nú. Þannig er gert ráð fyrir þátttöku rn. í bættri menntun heilbrigðisstarfsmanna og gefinn kostur á þátttöku í kennslu við Háskóla Íslands, ef menntmrn. og læknadeild Háskólans óska eftir því. Það er skoðun mín, að slík samvinna rn. og læknadeildar geti mjög stuðlað að bættri menntun til héraðslæknisstarfa og almennra starfa. Það er vafalaust, að bætt menntun á þessum sviðum stuðlar að auknum áhuga lækna á störfum héraðslækna og almennra lækninga. Ég er þeirrar skoðunar, eins og ég hef gert grein fyrir áður hér á þingi, að vinda þurfi bráðan bug að því að taka upp kennslu í heimilislækningum við Háskóla Íslands, og heilbrmrn. vill fyrir sitt leyti stuðla að því, að svo megi verða sem fyrst. Í þessum kafla frv. er rætt um samninga við rannsóknarstofnanir til þess að hægt sé að sinna þeim verkefnum, sem heilbrigðiseftirlit og aðrar deildir rn. eiga að sinna, en ella að hafa forgöngu um að koma slíkum rannsóknarstofunum á fót. Þá er gert ráð fyrir forgöngu rn. í sambandi við ferðalög héraðslækna og vitjanir þeirra, svo og um mjög bætta fjarskipta- og símaþjónustu innan héraða og frá héruðum til sjúkrahúsa og heilbrigðisstofnana. Frv. gerir ráð fyrir því, að öllum núverandi læknishéraðasjóðum, bifreiðalánasjóði og ýmsum ónotuðum Fjárveitingum, sem ætlaðar hafa verið til að bæta héraðslæknisþjónustu, verði steypt saman í einn sjóð, Læknishéraðasjóð, og auk þess leggi ríkissjóður sjóðnum til árlegar tekjur. Reynslan sýnir, að nauðsynlegt er fyrir ráðh. að hafa handbært fé í slíkum sjóði til þess að leysa með bráðabirgðaúrræðum úr vanda þeirra héraða, sem eru læknislaus, því að í slíkum tilvikum þarf að gripa til hverra þeirra ráða, sem hugsanleg eru til þess að veita héraðsbúum einhverja úrlausn um heilbrigðisþjónustu. Ég hef talið rétt að rekja efni þessa frv. allítarlega, og hef gert það, vegna þess að ég er þeirrar skoðunar, að hér sé um að ræða löggjöf, sem getur haft mjög mikil áhrif á heilbrigðisþjónustuna í landinu. Þessu frv. fylgir engin kostnaðaráætlun, ef til framkvæmda kemur um þær umfangsmiklu breytingar, sem hér eru raktar. Ég tel því eðlilegt að gera nokkra grein fyrir kostnaðarþáttum í þessu sambandi. Ef miðað er við, að stærð heilsugæzlustöðva sé breytileg, 550–850 fermetrar, og miðað við, að kostnaður á rúmmetra sé um 8 þús. kr., er hægt að gera ráð fyrir, að áætlaður kostnaður við þessa aðstöðu á landinu öllu verði nálægt 500 millj. kr. og þar af á Stór-Reykjavíkursvæðinu eða í Reykjavíkurlæknishéraði um 180–200 millj. kr. Í þessum tölum er ekki innifalinn kostnaður við nauðsynlega starfsmannabústaði, sem frv. gerir ráð fyrir. Má gera ráð fyrir, að kostnaður í því sambandi verði 200–250 millj. kr. til viðbótar, svo að viðbótarkostnaður vegna heilsugæzlukaflans, þ. e. vegna stofnkostnaðar heilsugæzlustöðva og húsnæðis fyrir starfsfólk, verði um 750 millj. kr. Hins vegar er erfitt að gera sér grein fyrir heildarrekstrarkostnaði á þessu stigi málsins. Að því er viðvíkur heildarkostnaði vegna sjúkrahúsbyggingaframkvæmda, þá er þar raunverulega ekki um að ræða breytingu í frv. nema tilfærslu á greiðslum milli ríkis og sveitarfélaga, þ. e. breyting í 85% úr 60% greiðslu. Eins og fyrr sagði, er gert ráð fyrir því, að heildaráætlun um framkvæmdir í byggingarmálum sjúkrahúsa verði gerð síðar á árinu. En það er rétt að rekja hér þær byggingarframkvæmdir í sjúkrahúsum, sem ráðgerðar hafa verið, enda þótt allur fyrirvari sé gerður á því, hvort um áframhald verður að ræða á þeim áætlunum. Þær framkvæmdir, sem þegar er hafizt handa um eða unnið er nú að undirbúningi á, eru þessar og skiptast þannig eftir landshlutum: Í Reykjavík: Landspítali. Þar eru fyrri byggingaráfangar legudeildar komnir á lokastig og verður lokið á þessu ári. Fæðingar- og kvensjúkdómadeild er í byggingu og verður lokið á árinu 1973. Þá er geðdeildarbygging í undirbúningi, og geta væntanlega hafizt framkvæmdir við þá byggingu á næsta ári. Þá er það Borgarspítali. Þar er langlegudeild fyrir spítalann í byggingu. Síðari álma spítalans, fyrir bráða sjúkdóma og e. t. v. aðstaða fyrir göngudeildir, er í undirbúningi. Landakotsspítali. Þar hefur ekki enn verið byggð lokaálma fyrir stofudeildir spítalans, röntgendeild og rannsóknarstofur og ekki heldur fyrir göngudeildaraðstöðu. Á Vesturlandi er nýtt sjúkrahús í smíðum á Akranesi og komið nokkuð langt á veg. Fyrirhugað er að ljúka þeirri byggingu á fimm árum. Á Vestfjörðum er ný sjúkrahúsbygging á undirbúningsstigi á Ísafirði. Á Norðurlandi er unnið að tveimur sjúkrahúsum. Á Akureyri er nýtt sjúkrahús eða viðbygging við núverandi sjúkrahús í undirbúningi og á Húsavík er ný sjúkrahúsbygging á lokastigi, og verður hún tekin í fulla notkun á þessu ári. Á Austurlandi eru einnig tvö sjúkrahús í undirbúningi. Á Neskaupstað er í undirbúningi viðbygging við sjúkrahúsið, sem er raunveruleg nýbygging, og á Höfn í Hornafirði er í undir búningi hjúkrunarheimili í tengslum við heilsugæzlustöð. Á Suðurlandi eru tvö sjúkrahús í undirbúningi. Á Selfossi er viðbygging nýs sjúkrahúss í undirbúningi, og er gert ráð fyrir, að framkvæmdir hefjist á þessu vori. Í Vestmannaeyjum er nýtt sjúkrahús í byggingu, og er áætlun um að ljúka því á þremur árum. Þær framkvæmdir, sem hér hafa verið raktar og þegar eru að nokkru komnar í gang, munu kosta fullbúnar 1750–2000 millj. kr., svo að augljóst er, að nauðsynlegt er að taka ákvörðun um forgangsframkvæmdir í byggingarmálum sjúkrahúsa, þegar áætlun um byggingu heilbrigðisstofnana til langs tíma liggur fyrir. Ég vil í þessu sambandi minna á það, að sá hluti þjóðartekna, sem varið hefur verið til heilbrigðismála, hefur farið stöðugt vaxandi á undanförnum árum. Á árinu 1960 námu heildarútgjöld Íslendinga til heilbrigðismála 3.5% af þjóðarframleiðslu á markaðsverði, en nú mun þessi hundraðstala vera komin upp í 7%. Þessi kostnaður þjóðfélagsins við heilbrigðisþjónustuna hefur sem sé tvöfaldazt hlutfallslega á einum áratug. Við erum komnir þarna upp í mjög svipað hlutfall eins og er í Svíþjóð og nokkru hærra en í Bretlandi. Hins vegar eru lönd eins og Bandaríkin og Kanada fyrir ofan okkur, Kanada með hátt upp í 10%, og ég vil benda á það, að Ísland er strjálbýlt land og það mun ævinlega kosta æðimikla peninga hér ekki síður en í Kanada að halda uppi myndarlegri heilbrigðisþjónustu. Það sama kemur í ljós, ef litið er á fjárlög. Á fjárlögum þessa árs fer nærri þriðjungur af upphæð fjárlaga í heilbrigðis- og tryggingamál, og til sjúkratrygginganna einna er gert ráð fyrir, að varið verði á þessu ári 2500–2700 millj. kr. og þar af til reksturs sjúkrahúsa og sjúkrastofnana einna 1700–1800 millj. kr. eða um 60–70% alls kostnaðar við sjúkratryggingarnar. Framlög til nýbygginga á þessu ári hafa einnig verið mjög há, hærri en nokkru sinni fyrr. Það er gert ráð fyrir beinu ríkisframlagi til ríkisspítalanna, 120 millj. kr., og að alls verði varið um 300 millj. til nýbyggingar sjúkrahúsa og heilbrigðisstofnana á þessu ári. Og þá eru þó ekki taldar með breytingar, sem gerðar verða á gömlu húsnæði, bæði á Landspítala og Kleppsspítala og kosta munu um 30 mi1lj. kr. Þetta eru ákaflega háar upphæðir, en í þessu sambandi er einnig ástæða til að minna á hitt, að þrátt fyrir alla þá erfiðleika, sem við eigum við að stríða í sambandi við skipan heilbrigðismála, þá er árangur sá, sem við höfum náð, býsna athyglisverður. Ég hygg, að alþjóðlegar skýrslur sýni, að heilbrigðisástand hér sé eins gott og það er bezt í öðrum löndum. Hér er dánartala einhver hin lægsta í heimi, hér eru lífslíkur manna einhverjar þær lengstu í heimi og hér er ungbarnadauði lægri en víðast hvar annars staðar. Engu að síður sýna þær háu tölur, sem ég hef hér nefnt, þá staðreynd, sem nú er rætt um í vaxandi mæli hvarvetna um heim, að rekstrarkostnaður heilbrigðisstofnana fer sífellt hækkandi, og nú er stefnt að því í vaxandi mæli að reyna að sporna við þeirri þróun með hagkvæmari byggingu sjúkrastofnana, með ákveðinni starfsskiptingu stofnana og betri aðstöðu til þess að rannsaka og lækna sjúklinga utan sjúkrahúsanna. Á þessu sviði erum við Íslendingar vafalaust æðilangt á eftir öðrum, bæði vegna þess hve þróun hefur lítil orðið í göngudeildum sjúkrahúsa og af ýmsum öðrum ástæðum. Ég tel það vera eitt af brýnustu verkefnum heilbrigðisstjórnarinnar að gera sér grein fyrir því, hvernig hægt er að takast á við þennan stórfellda vanda. Eins og ég gat um í upphafi, þá er þetta mál flutt af hv. heilbr.- og félmn. samkv. beiðni minni, og ég legg til, að n. fái málið aftur til meðferðar að lokinni þessari 1. umr., því að hún hefur að sjálfsögðu ekki haft neitt ráðrúm til þess að fjalla um málið. Ég ítreka þá ósk, sem ég bar fram áðan, að n. beggja deilda haldi einhverja sameiginlega fundi um þetta mál, og ítreka það, að heilbrmrn. er að sjálfsögðu mjög fúst til þess að leggja fram alla þá aðstoð, sem þm. kunna að þurfa á að halda til þess að meta hvers kyns álitamál, sem þarna er um að ræða, og til þess að komast að niðurstöðu um þau. Ég hafði aldrei hugsað mér, að þetta mál yrði afgreitt á þessu þingi, því að ég tel ákaflega mikilvægt, eins og ég gat um í upphafi einnig, að landsmenn hvarvetna kynni sér sem allra bezt þessa gjörbreytingu á skipulagi, sem felst í þessu frv., og reyni að komast að sameiginlegum og skynsamlegum niðurstöðum. Hins vegar teldi ég miklu máli skipta, ef hægt væri að afgreiða þetta frv. snemma á þinginu í haust, þannig að hægt væri að taka mið af því við gerð fjárlaga fyrir næsta ár.



Herra forseti. Um leið og ég leyfi mér að þakka hæstv. ráðh. fyrir fróðlega og yfirgripsmikla ræðu, get ég ekki látið hjá líða að geta þess, að persónulega finnst mér þar undarlega farið að þingvenjum, þegar mál er flutt af þingnefnd, að þá skuli ekkert heyrast um framsögu málsins frá þeirri n. Hæstv. ráðh. hafði allan veg og vanda af framsögu í þessu máli. Ég hafði satt að segja í minni einföldu afstöðu til reglna þingsins álitið, að formanni n. bæri að gera það. Að sjálfsögðu hefur ráðh. mun betri tök á því að fá allar upplýsingar, sem fyrir liggja í málinu, heldur en almennir þm., sérstaklega þegar um er að ræða mál, sem svo mikið hefur verið fjallað um í rn. áður. Það haggar að mínu mati ekki þeirri skyldu, sem hvílir á þm. að kynna sér mál og mæla fyrir þeim málum, sem þeir taka að sér að flytja. Ég óttast það dálítið, að ef við hverfum inn á þessa braut, þá séum við þar með að afsala okkur frumkvæði í hendur ráðh. Það má vel vera, að hæstv. ráðh. hafi útlistað málið miklu betur heldur en hv. formaður heilbr.- og félmn. hefði gert, með allri virðingu fyrir honum þó, en engu að síður tel ég, að við megum ekki láta eftir okkur að hugsa þannig : Nú, ráðh. veit miklu betur um málið, við skulum bara láta hann tala, og svo gerum við bara það, sem heitir á slæmu máli að slappa af. Ég skal játa það, að ég hafði nokkra andvöku af því að skrifa undir það skoðunarlaust, að ég, sem er meðal þeirra, sem sæti eiga í heilbr.- og félmn., flytti þetta frv. Mér var þó vel ljóst, að margt er mjög vel í þessu frv. og mikil vinna hefur verið í það lögð, en einhvern veginn fannst mér óskemmtilegt að hafa ekki kynnt mér það mál, sem n. var að flytja. Ég óskaði því eftir því, að málinu væri frestað hér á Alþ., til þess að þm. gæfist færi á að kynna sér það, þó ekki væri nema í algerum útlínum, vegna þess að ég kunni því heldur ekki vel, að hæstv. ráðh., sem hafði kynnt efni frv. þjóðinni rétt eins og það væri orðið að lögum, ákvæði það með tilkynningu í sjónvarpi, hvenær ætti að ræða mál á Alþ,, hvort sem hv. þm. hefðu kynnt sér þau eða ekki. Þetta var nú aðeins atriði um almenn störf hér í þinginu, en erindi mitt í ræðustól var að ræða efnislega þetta merka frv., sem hér liggur fyrir. Það hefst á þeirri almennu stefnuyfirlýsingu, sem við vitanlega tökum öll undir. Hún er í samræmi við skilgreiningu Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar á því, hvað felst í heilbrigði, Frv. hefur að geyma ýmsar veigamiklar till. um það, hvernig haga beri stjórn og fyrirkomulagi heilbrigðismála til þess að ná þessum tilgangi. Margt er vel í þessu frv., eins og ég áðan sagði. Það er ýmislegt nýtt, stóraukið tillit til hjúkrunarmála vil ég nefna, ýmislegt í frv. og líka veigamikið orkar þó tvímælis, og ég vil leyfa mér að benda á nokkur atriði frv., sem ég tel miklu skipta og þyrftu a. m. k. að koma til vandlegrar skoðunar hv. þm. Þess vegna vil ég benda á þau atriði nú strax. Nú er það svo að þetta frv. hefur verið mjög mikið unnið fyrir fram og vel undirbúið. Nefnd skipuð af fyrrv. stjórn eftir tilnefningu Læknafélags Íslands, læknadeildar Háskólans og Sambands ísl. sveitarfélaga hafði fullbúið frv. s. l. vor. Það hefði ekki náð fram að ganga á því þingi. Svo bregður við, að þegar stjórnarskipti verða, tekur hæstv. ráðh. sig til og skipar nýja nefnd í málið án tilnefningar. Vitanlega leiðir það af sjálfu sér, að starfsmenn rn. vinna að ýmsum tæknilegum undirbúningi mála, ef þörf er á því, en þarna var sem sagt skipuð ný nefnd til þess að fara með málið og er þá einfalt að segja, að þetta hafi verið undirbúið af nefnd, sem skipuð hafi verið að tilhlutun núverandi ráðh. En ég vil láta það skýrt koma fram, að málið var mjög rækilega undirbúið af annarri nefnd, sem þegar hafði að því unnið. Ef farið er orðum um nokkur höfuðeinkenni frv., þá má í fyrsta lagi á það benda, að frv. felur í sér algera nýskipun stjórnsýslu, sem athuga þarf sérstaklega að mínu mati, burt séð frá öllum heilbrigðismálum. Með frv. er stefnt mjög að því, að mikill hluti heilbrigðísmála landsins, hverju nafni sem hann nefnist, hvort sem er í borg eða byggð, verði annaðhvort framkvæmdur í rn. sjálfu eða heyri beint undir það. Og ýmsir heilbrigðisstarfsmenn, sem nú starfa í meira og minna sjálfstæðum stofnunum, verði hér eftir starfsmenn rn., svo sem er t. d. um heilbrigðiseftirlit. Þar er þó um málaflokk að ræða, sem ekki er óeðlilegt að telja, að eðli sínu samkv. heyri sveitarstjórnarmálum til og sé nokkuð staðbundinn. Það má segja, að með þessu frv. sé enn stefnt að því, að miðstjórnarvald ríkis aukist, hvort sem varðar starfaskipan, umdæmaskipun, stjórnun eða eignaraðild heilbrigðisstofnana. Áhrif sveitarfélaga eru rýrð með frv. og stórlega dregið úr áhrifum læknadeildar Háskóla Íslands, þar sem frv. fyrri nefndarinnar gerði ráð fyrir áhrifum læknadeildar, sérstaklega í sambandi við stofnanir, er önnuðust læknakennslu. Í 2. gr. frv. er mælt svo fyrir, að ráðuneytisstjóri skuli vera sérmenntaður embættislæknir. Nú er það mitt persónulega mat, að eins og nú stendur, sé vel skipað í þetta embætti, og þá er það ekki sízt vegna þeirrar persónu, sem þar situr. En fráleitt tel ég að binda það í lögum, að ráðuneytisstjóri heilbrmrn. skuli vera sér menntaður embættislæknir. Mér virðist þetta ákvæði vera hliðstætt því og bundið væri í lög, að t. d. ráðuneytisstjóri samgrn. hefði meiraprófsréttindi til aksturs bifreiða eða jafnvel skipstjórnarréttindi. Eitt er sérfræðileg þekking á einstökum málaflokkum, sem heyra undir rn., og annað er framkvæmd stjórnsýslunnar. Oft kann það að fara saman og í öðrum tilvikum ekki. Á það má benda, að vissar deildir Háskólans hafa öðrum fremur séð fyrir mönnum sérmenntuðum til stjórnsýslustarfa, og ég vona, að mér fyrirgefist, þótt ég nefni í þessu sambandi, að hvergi er meðal hinna sérmenntuðu starfsmanna, sem frv. greinir, getið um lögfræðing til þess t. d. að gæta réttaröryggis á sviði heilbrigðisþjónustunnar. Á því sviði er þó um að ræða mjög margbrotna löggjöf og oft um viðkvæm atriði og nauðsynlegt, að um þau sé fjallað af lagalegri þekkingu og yfirsýn. Eftir okkar stjórnsýslukerfi á ráðuneytisstjóri að framkvæma vilja ráðh., en að mínu mati getur það skapað vissa árekstra milli ráðh. og ráðuneytisstjóra, að ráðuneytisstjóri sé sá maður, sem fer með faglega stjórn þess málaflokks, sem heyrir undir rn., en á ekki eingöngu að sjá um framkvæmd stjórnsýslunnar sjálfrar. Ég tek það fram, að þetta beinist á engan hátt að þeim starfsmönnum, sem nú starfa í heilbrmrn., hvort heldur þeir hafa sérmenntun í læknisfræði eða hjúkrunarfræðum, né heldur veðurfræði. Ég veit ekki betur en aðstoðarmaður hæstv. ráðh. sé veðurfræðingur, og hef ekki heyrt annað en hún standi vel í stöðu sinni. Gert er ráð fyrir áfram, að landlæknisembættið verði til. Ég hafði nú skilið frv. svo að hann væri utan rn., en hæstv. ráðh. sagði, að hann yrði einnig innan rn. Ég vil benda á, að mér sýnist vanta í þetta frv. skýrari verkefnaskipun landlæknis. Í 5. gr. frv. er fjallað um mikla nefnd, sem heitir Heilbrigðisráð Íslands. Í þessu ráði eru 13 manns að meðtöldum ráðuneytisstjóranum og á að fjalla um heilbrigðis- og almannatryggingamál. Af þessum 13 mönnum er einn tilnefndur af tryggingaráði, og þetta ráð á að fjalla um almannatryggingamál. Nú eru ýmis atriði almannatrygginga, sem ekki snerta beinlínis heilbrigðismál, og leyfi ég mér að benda á, að þetta þurfi að athuga betur, hvort þarna sé e. t. v. verið að gera mál flóknari heldur en þarf. Vissulega eru margir snertipunktar þessara tveggja málaflokka, en óneitanlega rak ég augun í þetta og finnst þetta þurfa sérstakrar athugunar víð. Ráðið á að vera ráðgjafar og umsagnaraðili. Mér er ekki alveg ljóst hvort þetta þýði það, að þá beri að senda þessu ráði t. d. öll þau frv., er varða almannatryggingamál, sem upp kunna að koma hér á Alþ., og vitanlega eru í þessu ráði ákaflega margir aðilar, sem ekki beinlínis fjalla um þau mál í sínum störfum. Næst vil ég leyfa mér að fara örfáum orðum um nýja umdæmaskiptingu landsins, sem fjallað er um í 7. gr. frv. Samband ísl. sveitarfélaga hefur bent á, að eðlilegra sé, að skipting landsins í umdæmi á þessu sviði sé í samræmi við umdæmaskipting stjórnsýslunnar á öðrum sviðum. Heilbrigðisráð Reykjavíkurborgar hefur lagt til, að umdæmaskipting haldist í hendur við kjördæmaskiptinguna, en Vestmannaeyjar yrðu þó sjálfstætt læknishérað. Sérstaklega vil ég víkja að í þessu sambandi hlut Reykjavíkurborgar. Mér er vel ljóst, að tilgangurinn með þessu frv. hefur verið að finna reglur til þess að bæta og auka heilbrigðisþjónustuna alls staðar á landinu, en þó óttast ég, þegar frv. er skoðað, að framkvæmd þess geti leitt til þess, að dragi úr þeirri heilbrigðisþjónustu, sem veitt er í Reykjavikurborg, og það er vitanlega alls ekki tilgangurinn með þessu máli. Í sambandi við það, að hæstv. ráðh, nefndi nokkrum sinnum lýðræðið í ræðu sinni hér áðan, vil ég leyfa mér að leggja áherzlu á það, að ég tel það fráleitt, að það standist lýðræðislega, að þessari skipan sé breytt gegn vilja Reykvíkinga, sem eru 40% landsmanna. Á þetta vil ég leggja sérstaka áherzlu. Á þessu svæði, sem gert er ráð fyrir samkv. Frv., að verði eitt læknishérað, Reykjavíkurhérað, búa um 120 þús. manns. Mér sýnist, þegar litið er til hinna læknishéraðanna, að það væri ekki ofætlun, að þarna væru tveir héraðslæknar, að Reykjavík væri alveg fullnægjandi umdæmi fyrir einn héraðslækni og svæðið utan Reykjavíkur gæti svo haft annan, ef umdæmaskiptingunni yrði þá ekki alveg breytt í samræmi við þá till., sem ég nefndi hér áðan. Í Reykjavíkurborg hefur borgarlæknir verið kosinn af borgarstjórn og skipaður af forseta, og borgarstjórn Reykjavíkurborgar hefur getað falið borgarlækni ýmis verkefni á sviði heilbrigðismála borgarinnar. Svo mundi ekki vera, ef horfið væri að þessari skipun, sem hér er lagt til í frv. Vitanlega er það rétt, sem hæstv. ráðh. sagði, að Reykjavíkurborg getur ósköp vel skipað annan lækni fyrir utan þetta frv. Þetta er náttúrlega ósköp einfalt svar. Reykjavíkurborg getur skipað annan lækni fyrir utan þetta frv. og launað hann. Hún getur skipað tvo lækna eða þrjá lækna. Hitt er annað mál, að skipanin öll á þessum málum breytist svo mikið með samþykkt þessa frv., að það væri allt annað verksvið, sem slíkur læknir færi með eftir samþykkt þessa frv. óbreytts. Að því er varðar hlut Reykjavíkurborgar langar mig líka að minna á mikilvægi þess ákvæðis í þessu frv., sem fjallar um eignaraðild heilbrigðisstofnana. Eftir samþykkt þessa frv. á ríkið 85% af þessum stofnunum. Í frv. er gert ráð fyrir, að verksvið þeirra stofnana, sem núna starfa, verði svo ákveðið af ráðh. Ég vil benda á, að það er a. m. k. mjög sanngjörn ósk, að starfssvið þeirra sjúkrahúsa, sem núna starfa og eru í eigu annarra aðila en vera mundi eftir samþykkt þessa frv., væri ákveðið í samráði við þeirra eigendur. Auk þessara atriða, sem snerta mjög Reykjavíkurborg, vil ég líka nefna það, að eftir að ákveðið er, að byggja skuli og reka tiltekinn fjölda heilsugæzlustöðva um landið allt, þá hlýtur Reykjavíkurborg að verða hluti af þeirri heildaráætlun, sem þar fer fram. Vissir hlutar heilbrigðisþjónustunnar, sem í frv. er ætlað, að heyri undir rn., heyra með mun eðlilegri hætti undir Reykjavíkurborg sjálfa og væri að ýmsu leyti einfaldara, að hún sinnti þeim áfram. Það er skoðun fjölmargra borgarbúa, að það mundi tryggja þeim betri þjónustu, a. m. k. fyrsta kastið, á meðan ekki er séð, hvernig þetta kemur til með að verka. Vitanlega er okkur öllum ljóst, að það þarf að bæta heilbrigðisþjónustuna um allt landið, en ég er hrædd um, að Reykjavíkurborgarbúar séu ekki tilbúnir til þess að samþykkja, að það verði gert á þann hátt, að dregið verði úr þjónustunni hjá þeim. Þetta leyfi ég mér að leggja áherzlu á, að verði mjög vel athugað, að framkvæmd laganna verði eins og til er stofnað, nái þeim tilgangi, að allir landsmenn, Reykvíkingar ekki síður en aðrir, búi við bætta heilbrigðisþjónustu. Mig langar þá að benda á örfá smáatriði, ekki mörg. Það eru mörg atriði í þessu frv., sem sérstaklega þyrfti að athuga, og það eru nokkur, sem ég vildi nefna og mig langaði til að fá frekari upplýsingar um. Það má vera vegna þess að þessar hugleiðingar mínar eru fyrst og fremst leikmannsþankar. Engu að síður tel ég það skyldu okkar, sem sitjum hér á Alþ., að reyna að skilja svo veigamikil mál, sem við erum að fjalla um. Í 16. gr. frv. er fjallað um það, hvaða starfsmenn - það er lögbundið - hvaða starfsmenn eigi að starfa á heilsugæzlustöð. Það stendur að vísu, að þar eigi að starfa eigi færri en tveir læknar, heilsugæzluhjúkrunarkona, meinatæknir og ritari, einn héraðslæknir og hjúkrunarkonur, þar sem það á við. Einhvern veginn varð mér á, þegar ég las það, hvaða verkefnum væri sinnt á heilsugæzlustöð, að hugsa, hvort þarna væri ekki vantalinn einn starfskraftur. Meðal þeirra verkefna, er heilsugæzlustöð á að sinna, er mæðravernd og ungbarnavernd. Ég spyr: Hefur fallið niður þarna að nefna ljósmóður? Mér hefur verið bent á, að það muni vera hugsað í framtíðinni, að ljósmóðurfræði eða fæðingarfræði verði hluti af menntun hjúkrunarkonu, en á meðan sá skortur er á hjúkrunarkonum í landinu, sem raun er á, þá spyr ég, hvort þetta sé ekki atriði, sem athuga þarf. Í 22. gr., 1. tölul., eru talin upp hin ýmsu verkefni, sem sinna á á heilsugæzlustöð. Vafalaust hefur þetta verið rækilega hugsað. Ég vil þó leyfa mér að vekja athygli á því, hvort ekki væri ástæða til að nefna undir i-lið, þar sem nefnd er geðvernd og áfengisvarnir, einnig varnir gegn vanda vegna fíknilyfja. Það gæti hugsanlega verið orðað sem svo: Geðvernd og varnir gegn áfengi og öðrum fíknilyfjum. Loks í j-lið þessarar greinar er nefnd félagsleg aðstoð. Ég vil spyrja: Við hvað er átt með þessu? Eftir mínum skilningi þýðir félagsleg aðstoð ýmislegt, sem ekki kemur í venjulegum skilningi heilbrigðismálum við. Það getur verið um að ræða beina fjárhagsaðstoð, framfærsluhjálp. Þetta vildi ég gjarnan, að athugað væri, og að n. gerð grein fyrir, hvað átt muni vera við með þessu. Í næsta tölul. á eftir, 2. tölul. 22. gr., er sagt, að ráðh. skuli setja með reglugerð ákvæði um fjölda heilsugæzlustöðva o. s. frv. og stærð, og fyrirkomulag heilsuverndarstarfs á hverjum stað. Hér vil ég benda á, að ástæða er til og liggur nokkuð í augum uppi, að þarna sé rétt að lögbinda, að samráð sé haft við hlutaðeigandi sveitarfélag, því að þarna hlýtur mjög að koma til greina staðarþekking. Í 33. gr. frv. er fjallað um stjórn sjúkrahúsa ríkisins. Þar hefur það verið fellt niður frá fyrra frv., að gert var þar ráð fyrir, að læknadeild Háskólans tilnefni fulltrúa í þá stjórn, en meðal þessara sjúkrahúsa eru öll kennslusjúkrahúsin, og sýnist mér þetta vera mjög sanngjörn ósk. Sama má segja um umsögn eða íhlutunarrétt um ráðningar yfirlækna við sjúkrahús ríkisins, og hef ég þá í huga þessa sömu röksemd, að fyrst og fremst þar sem um kennslusjúkrahús sé að ræða, sé leitað umsagnar læknadeildar Háskóla Íslands. Í sambandi við þessi atriði, ráðningu yfirlækna og sérfræðinga sjúkrahúsa, langar mig til að skýra frá till., sem upp kom í heilbrigðismálaráði Reykjavíkurborgar, en hún fjallaði um það, að til athugunar kæmi að skipa yfirlækna og sérfræðinga sjúkrahúsa til ákveðins tíma. Ég legg engan dóm á þessa till., vil aðeins skýra frá henni, því að mér finnst hún vera nýstárleg og umhugsunarverð. Loks vil ég benda á, að í frv. eru nokkrar greinar, þar sem allítarlega er fjallað um kjaramál lækna. Mér sýnist, að það sé óvenjulegt og heldur óeðlilegt, að slík atriði séu bundin í lögum og þykir eðlilegra, að um þau sé fjallað í reglugerð. Ég kem þá að lokum þessa máls, herra forseti. Ég hef drepið á ýmis atriði, sum stór og sum smá, í sambandi við þetta frv., sem ég hef hnotið um og leitað mér upplýsinga um, þó mjög lauslegra, núna undanfarna daga í sambandi við lestur þessa frv. Nú fer þetta umfangsmikla mál til n., þar sem það fær frekari og nákvæmari athugun þingsins, og umsagnir frá hinum ýmsu aðilum verða þar skoðaðar. Ég legg áherzlu á það, hverjum breytingum sem þetta frv. kann að taka í meðförum þingsins, að við skulum gera okkur ljóst, að það, sem fyrst og fremst þarf í heilbrigðisþjónustunni, er fé. Og ekki minnkar sú þörf við samþykkt þessa frv. Við skulum aðeins vona, að sá mikli kostnaður, sem til er stofnað með því frv., sem hér liggur fyrir, ef samþ. verður, og rannar verður vafalaust mikill, þótt það taki einhverjum breytingum, hann beri ríkulegan ávöxt með bættu heilsufari og hreysti allra landsmanna.