Þingræður haldnar á Alþingi Íslendinga



Herra forseti. Heilbr.- og félmn. d. hefur tekið þetta frv. til athugunar á milli 2. og 3. umr. samkv. eindregnum tilmælum frá heilbrmrn. og félmrn. og árangur þeirrar athugunar eru þær brtt., sem liggja hér fyrir á þskj. 115. Þessar brtt. snerta lítið aðalefni þessa frv., eins og það var hér í upphaflegum búningi, heldur má segja, að frekar sé verið að nota tækifærið, þar sem hér liggur fyrir frv. til I. um breytingar á almannatryggingal., til að koma hér að öðrum nauðsynlegum breytingum heldur en þeim, sem þetta frv. átti upphaflega að taka til. Þessum brtt. á þskj. 115 má í rauninni skipta algerlega í tvennt. Það eru annars vegar liðir 1, 2 og 3 aftur að síðustu mgr., sem hefst á „sú leiðrétting“. Þessar brtt., 1. liður, 2. liður og fyrri hluti 3. liðar heyra alveg saman, en síðasta mgr. 3. liðar er hins vegar sérstaks eðlis, og ég ætla þá fyrst að rekja hér lítillega efni þessarar fyrri brtt. Þessi till. er samin af þriggja manna n., sem var þannig skipuð, að einn var tilnefndur af heilbrmrn., einn af Reykjavíkurborg og sá þriðji af Landssambandi sjúkrahúsa. Eins og sést á þskj. 115, er aðalefni þessarar brtt., að frá og með 1. jan. 1969 skuli daggjöld opinberra sjúkrahúsa, hæla og annarra stofnana greidd samkv. ákvörðun 5 manna n., sem sé skipuð þannig, að fjmrh. skipar einn, Tryggingastofnun ríkisins einn, Landssamband sjúkrahúsa einn, Samband ísl. sveitarfélaga einn og heilbrmrh. skipar einn, sem jafnframt er formaður n. N. þessi skal ákveða daggjöld og gjaldskrár á þann hátt, að heildartekjur stofnananna miðist við að standa straum af öllum eðlilegum rekstrarkostnaði, enda séu gjöldin í samræmi við hagkvæman rekstur og þá þjónustu, sem stofnunin veitir. Heilbrmrh. setji reglugerð, þar sem kveðið sé nánar á um starfssvið n. og framkvæmd. Fram til þessa hefur þessum málum verið þannig háttað, að Tryggingastofnun ríkisins hefur samið við sjúkrahúsin um daggjöldin og ef samningar hafa ekki tekizt, hefur heilbrmrn. úrskurðað daggjöldin. Í reynd hefur þetta orðið þannig, að daggjöldin hafa orðið of lág til þess að standa undir eðlilegum kostnaði við rekstur sjúkrahúsanna og þeir aðilar, sem sjúkrahúsin reka, bæði ríki og sveitarfélög, hafa þurft að greiða allmikinn halla árlega. Væntanlega mundi leiða af þessari breytingu, að daggjöldin yrðu miðuð við raunverulegan rekstrarkostnað og þá fylgdi það í kjölfar þessarar breytingar, að allur rekstrarkostnaður þessara sjúkrahúsa, ef svo má að orði komast, kæmi undir tryggingakerfið, en ekki þannig, að einhver hluti af honum sé undir því og svo sé hallinn greiddur þar að auki af ríki og sveitarfélögum. Í 2. lið þessarar brtt. er lagt til í samræmi við þetta, að framlög ríkisins og sveitarfélaganna til sjúkratrygginganna hækki úr 170% hjá ríkinu í 250% og hjá sveitarfélögum úr 65% í 85%, en á móti þessu kæmi að sjálfsögðu, að hallareksturinn félli væntanlega að mestu leyti niður. Þá er hér ákvæði til bráðabirgða. Á árinu 1968 skal framlag ríkissjóðs samkv. 1. mgr. 55. gr. vera 170% greiddra sjúkrasamlagsiðgjalda samlagsmanna og framlag sveitarsjóðs samkv. 3. mgr. skal vera 65%. Þetta leiðir af því, sem er rétt að undirstrika hér, að þetta nýja kerfi á ekki að taka gildi nú um áramótin, heldur, eins og segir í upphafi brtt., á það að ganga í gildi 1. jan. 1969 eða eftir rúmt ár. Og það skal líka tekið fram, að það kann að þurfa að endurskoða fleiri ákvæði tryggingalaganna í sambandi við þessa breytingu og gefst þá þarna tími og svigrúm til þess. Hins vegar töldu þeir aðilar, sem þessa brtt. höfðu samið og sérstaklega var falið að rannsaka þetta mál, að það væri brýn nauðsyn, að þetta kæmi hér sem nokkurs konar stefnuskráratriði inn í lögin nú þegar. Þá skal ég snúa mér að lokaákvæðinu í þessum brtt., sem er nú flutt eftir ósk félmrn., en það er síðasta mgr. í 3. lið brtt. Þar segir, að sú leiðrétting, sem ákveðin er í 4. mgr. 24. gr. l. á framlögum hinna tryggðu og atvinnurekenda skuli falla niður og halli, sem af þessu leiðir, skal tekinn úr varasjóði lífeyristrygginganna fyrir 31. des. 1967. Hér er um að ræða sams konar ákvæði og var í frv. því um efnahagsaðgerðir, sem borið var fram í Nd. í upphafi þings í haust. Það var 28. gr. þess frv., en það frv. er nú eiginlega úr sögunni vegna gengisbreytingarinnar, en hins vegar nauðsynlegt að lögfesta þetta atriði. En þessi brtt. eða þetta ákvæði efnahagsmálafrv., sem hér er nauðsynlegt að leiðrétta eða koma hér inn í þetta frv., þannig að það verði lögfest fyrir áramótin, grundvallast á því, að á yfirstandandi ári var halli á tryggingunum. Tryggingastofnun ríkisins fékk ekki að hækka iðgjöld sin hvorki frá atvinnurekendum né einstaklingum vegna verðstöðvunarinnar og þannig varð halli á tryggingunum. Eftir að verðstöðvun er nú að þessu leyti úr sögunni a.m.k., og ef lögum væri ekki breytt, mætti Tryggingastofnunin samkv. almennri heimild í tryggingal. jafna þennan halla eða bæta sér hann upp með því að hækka gjöldin fyrir næsta ár. En það er ekki meiningin, að það sé heimilað, heldur skuli hann tekinn úr varasjóði trygginganna, þessi halli, og þess vegna er þessi brtt., sem upphaflega kom fram í efnahagsfrv., tekin hér upp. Heilbr.- og félmn. hélt fundi um þessi mál, eftir að 2. umr. var lokið. Á fundina kom m.a. ráðuneytisstjórinn í félmrn., Hjálmar Vilhjálmsson, og skýrði þetta mál fyrir nm. og urðu nm. allir sammála um að mæla með því, að þessar brtt. næðu fram að ganga og n. samþykkti að flytja þessar brtt., eins og sést á þskj. 115, en rétt er að geta þess, að á þessum fundi voru tveir nm. fjarverandi, þeir hv. 1. þm. Vesturl. og hv. 4. þm. Norðurl. e.



Herra forseti. Brtt. á þskj. 115 er í þremur töluliðum og er þar um þrjú efnisatriði að ræða, eins og frsm. hv. heilbr.- og félmn. var að gera grein fyrir. Fyrsta efnisatriði till. er það, að eftirleiðis eiga daggjöld opinberra sjúkrahúsa og hæla og annarra stofnana í heilbrigðismálum, sem 49. gr. almannatryggingalaganna tekur til, að vera ákveðin af 5 manna n. En eins og þetta er nú í l. og ákvæði frv. fjallar um, er fyrst leitað samninga um hæð daggjaldanna, en ef samningar nást ekki, eru þau ákveðin af heilbrmrn. Út af fyrir sig sé ég ekki mjög mikinn efnismun á þeirri skipan, sem verið hefur að þessu leyti, og því, sem ráðgert er í brtt., þar sem heilbrmrn. fær að skipa oddamann n. og verði atkv. jöfn í n., ræður atkv. formanns, þ.e.a.s. þess manns, sem heilbrmrn. skipar í n. En í 2. tölul. till. eru ákvæði, sem fela í sér allmikla breytingu á gjöldum til Tryggingastofnunarinnar, annars vegar frá ríkinu og hins vegar frá sveitarfélögunum í landinu. Ég ætla að leyfa mér að fara örfáum orðum um þann þáttinn, sem að sveitarfélögunum snýr. Eins og gildandi lög eru, greiðir ríkið til sjúkrasamlaganna 110% af iðgjöldum samlagsmanna og hlutaðeigandi sveitarsjóður leggur fram 50% af samanlögðum iðgjöldum samlagsmanna. Eins og frv. var úr garði gert, var gert ráð fyrir því að breyta þessum hlutföllum þannig, að ríkið átti að greiða 170% af iðgjöldum samlagsmanna, en hlutaðeigandi sveitarfélag 65%. Á móti þessari hækkun hjá sveitarfélaginu átti það að koma samkv. frv., að sveitarfélagið losnaði við að greiða 1/5 hluta af kostnaði vegna sjúklings, sem kynni að vera úr því sveitarfélagi á ríkisframfærslunni. Nú með þessari brtt. er þessum hlutföllum enn þá breytt í það horf, að hluti sveitarfélagsins í greiðslu til sjúkrasamlaganna á ekki að vera 50% af iðgjöldum, eins og hann hefur verið samkv. gildandi l., heldur 85% af iðgjöldum. Í tímariti Tryggingastofnunarinnar er birt grg. um fjárhagsáætlun Tryggingastofnunarinnar fyrir árið 1967 og þ. á m. fjárhagsáætlun sjúkratrygginganna í landinu. Samkv. fjárhagsáætlun Tryggingastofnunarinnar fyrir yfirstandandi ár er gert ráð fyrir, að gjöld hinna tryggðu til sjúkrasamlaganna nemi 173.3 millj. kr. Ríkisframlagið 190.6 millj. kr., en framlag sveitarfélaganna samtals til sjúkrasamlaganna 86.6 millj. kr. Ef þetta hlutfall er nú hækkað með þessari brtt. úr 50% í 85% af iðgjöldum, skilst mér, að hér sé um að ræða í kringum 60 millj. kr. hækkun, sem þetta stuttorða ákvæði felur í sér, þannig að ætlað er, að sveitarfélögin í heild greiði um 60 millj. kr. hækkun. Á móti þessu kann að koma það, að halli, sem einstök sveitarfélög hafa orðið að bera vegna sjúkrahúsareksturs, lækki eða hverfi. Nú má segja, að með því að breyta þessum hlutföllum þannig og leggja auknar byrðar á sveitarsjóðina, gæti af því leitt það, að iðgjöldin, sem einstaklingar greiða, gætu lækkað við aukna hlutdeild ríkisins og sveitarsjóðanna í tekjuöfl un sjúkrasamlaganna. En ég hygg, að með þessari brtt. sé ekki stefnt að því, heldur sé þessi hækkun ætluð til þess að mæta auknum kvöðum á hendur sjúkrasamlögunum og þess vegna sé ætlunin að hækka framlög ríkisins og sveitarfélaganna í þessu skyni. Ef þetta leiðir til þess, að halli, sem einstök sveitarfélög hafa orðið að bera af sjúkrahúsarekstrinum, minnkar, felst raunar í þessu það, að þeim kostnaðarliðum er dreift út á meðal sveitarfélaganna meira heldur en gert hefur verið. Það má vissulega færa ýmis rök fram fyrir því sjónarmiði, og orðið jöfnuður hefur vitanlega mjög góða merkingu í sér fólgna og ekki þarf að vera ágreiningur um það, að hjúkrun sjúkra manna í þjóðfélaginu þarf að vera svo fullkomin sem kostur er á. En ég vil í þessu sambandi aðeins benda á örfá atriði, sem vel mættu verða þm. til íhugunar. Í fyrsta lagi, ef þeirri reglu verður fylgt að ákveða daggjöld sjúkrahúsanna þannig, að þau séu miðuð við, að sæmilega vel rekið sjúkrahús beri sig, greiðir í raun og veru hvert sveitarfélag með daggjaldinu fyrir þá þjónustu, sem það fær hjá viðkomandi sjúkrahúsi fyrir þann aðila, sem er tryggingaskyldur í hlutaðeigandi sveitarfélagi. Í öðru lagi vil ég leyfa mér að benda á það, að þó að þau sveitarfélög, þar sem sjúkrahús eru rekin, verði að bera einhvern beinan halla af rekstrinum, njóta þau ýmissa hlunninda aftur á móti. Það fólk, sem starfar við stofnunina, er gjaldþegnar í því sveitarfélagi, þar sem sjúkrahúsið er rekið, og það er að víssu leyti alltaf stuðningur að fá stofnanir til að starfa innan vébanda sveitarfélaganna, það eykur umsvif þeirra og bætir aðstöðu þeirra á ýmsan hátt. Í þriðja lagi vil ég leyfa mér að benda á það, að þær sveitarstjórnir, þar sem sjúkrahúsin eru rekin, eiga að hafa aðstöðu til þess að fylgjast með rekstrinum og hlutast til um, að breytingar séu gerðar í hagkvæmnisátt, ef sýnt er, að þessa er ekki nægilega gætt. En þau sveitarfélög, þar sem sjúkrahús eru ekki, en greiða fyrir samlagsmenn á því svæði til annarra sveitarfélaga, hafa enga möguleika til þess að fylgjast með rekstri sjúkrahúsanna og engin tök á því að hafa nein afskipti af því, hvernig rekstrinum er hagað. Þau verða einungis að standa skil á þeim fjárhæðum, sem krafizt er, eða greiða þá reikninga, sem þeim eru sendir í þessu sambandi. Í fjórða lagi vil ég láta það sjónarmið koma hér fram, að þau sveitarfélög, sem reka sjúkrahús, eru svona yfirleitt meðal þeirra sveitarfélaga, sem eru fjölmenn og hafa af þeim sökum meira fjárhagslegt bolmagn heldur en hin fámennu hreppsfélög viða úti um land. Og þegar á þetta er litið, er nokkur ástæða til þess, að ekki sé seilzt til þess að ná alveg fullum jöfnuði milli sveitarfélaganna í þessu efni. En hvað sem um þetta er að segja, þessi atriði, sem ég hef varpað hér fram, mun það vera staðreynd, að með þessu stuttorða ákvæði í 2. tölul. brtt. er stefnt að því að hækka framlög sveitarfélaganna til sjúkrasamlaga alls í landinu um eigi minna en 60 millj. kr. Í sjálfu sér er þetta ekki svo há fjárhæð, að út af fyrir sig sé ástæða til að hafa mörg orð um það. En ég vek athygli á þessu, vegna þess að þetta er alls ekki eins dæmi. Það er oft svo, að okkur hér - löggjöfunum - tekst að hafa inni í löggjöf ákvæði, sem leggja aukna kvöð á sveitarfélögin, án þess að sveitarstjórnirnar fái sjálfar nokkru um það að ráða, hvaða fjárhæðir koma þar til útborgunar. Sveitarstjórnirnar fá engu um það að ráða, hvað iðgjöld til trygginganna eru ákveðin há, heldur er framlag þeirra aðeins prósentureikningur af þeim grunni, og þetta framlag verða þær að greiða, hvort sem þeim líkar betur eða verr. Aðalerindi mitt upp í ræðustólinn að þessu sinni var því það, þar sem ég sé tvo hæstv. ráðh. sitja hér, að bera fram þá fsp. til hæstv. ráðh., hvort fyrirhugað sé í sambandi við breytingu á tollalöggjöf og e.t.v. breytingu á söluskatti sem afleiðingu af gengisfellingunni, að auka hlutdeild sveitarfélaganna í þeim tekjustofnum frá því, sem verið hefur. Ég vil af þessu tilefni bera fram þessa fsp. til hæstv. ráðh.



Herra forseti. Það er aðeins í tilefni af fsp. hv. 2. þm. Austf., sem ég kveð mér hér hljóðs. Mér skildist, að hún væri þess efnis að leita eftir upplýsingum um það, hvort fyrirhugað væri í sambandi við endurskoðun tollalöggjafar og e.t.v. söluskatts að auka hlutdeild sveitarfélaganna í þessum tekjustofnum. Það er ekki fyrirhugað. Það er ekkert sérstakt, sem liggur fyrir um breyt. á söluskatti í því efni, en ætlunin er, að þær tollabreytingar eða tollalækkanir, sem hægt er að koma við, verði gerðar fyrst og fremst til þess að mæta vandamálum, sem hafa skapazt vegna gengisbreytingarinnar, s.s. hækkun á vöruverði erlendis frá, og öll sú upphæð, sem ríkissjóður hefur hugsanlega aflögu til slíkrar breytingar, verður notuð til tollalækkunar, en það er auðvitað ekki samtímis hægt að lækka tollana og auka hlutdeild annarra aðila í núverandi tolltekju- eða aðflutningsgjaldastofni. Hvort þetta leiðir af sér krónulega hækkun, er allt önnur saga. Það fer auðvitað eftir innflutningnum, hvernig hann verður. Það er heldur ekki ætlunin að rýra á neinn hátt hlutdeild sveitarfélaganna í aðflutningsgjöldum og söluskatti frá því, sem verið hefur.



Herra forseti. Það var ýmislegt athyglisvert, sem kom fram í ræðu hv. 2. þm. Austf. og ég skal nú ekki fara ítarlega út í það, en það eru þó aðeins örfá atriði, sem mig langaði til að gera aths. við. Eins og þetta frv. var úr garði gert í upphafi, var ekki talið, að það legði neinar nýjar kvaðir á sveitarfélögin og ég man, að heilbr.- og félmn. sendi það m.a. til umsagnar Sambandi ísl. sveitarfélaga, sem mælti með samþ. þess. Hins vegar kemur nú þessi breyt., þar sem 65% eru hækkuð í 85%. Það er út af fyrir sig rétt, að þarna koma hækkuð gjöld á sveitarfélögin, en í staðinn losna sveitarfélögin við hallarekstur af sjúkrahúsunum, þannig að sveitarfélögin í heild koma sennilega svipað út eftir þessa breyt. Hitt getur verið rétt, að ef maður lítur á hagsmuni sveitarfélaganna innbyrðis, þá verði þetta heldur í þá áttina að bæta hag þeirra sveitarfélaga, sem reka sjúkrahús, og þá heldur til útgjaldaauka fyrir önnur, sem ekki reka sjúkrahús og þurfa því að senda sjúklinga sína frá sér. En ég held, að þegar maður skoðar þetta mál betur, hljóti það að teljast heilbrigð stefna, að þetta sé allt tekið undir tryggingakerfið og að sjúkrahúsin fái þá dagpeninga eða þau rekstrargjöld, sem eðlilegt er að vel rekið sjúkrahús fái, þannig að ef við ætlum að koma þessu öllu undir tryggingakerfið, er ekki nein önnur leið en að gera þetta þannig, og ég álít, að það væri ákaflega varhugavert, en þó ekki óhugsandi, að fara að hafa prósentuna innbyrðis á milli sveitarfélaganna misjafna. Þau sveitarfélög, sem reka sjúkrahús, hafa enga örugga tryggingu fyrir því, þótt þetta frv. verði samþ., að það verði ekki hallarekstur, sem þau verða að bera. Ég held, að þau líti ekki svo á, að það sé neinn sérstakur hagur fyrir sig að reka sjúkrahús. Að vísu er þar starfsfólk, sem þau geta lagt á gjöld, en ég held, að það sé ekki neitt umtalsefni. Sjúkrahúsin borga enga skatta, útsvör eða önnur slík gjöld, eins og eðlilegt er. Það var annað, sem hv. þm. var að tala um. Honum fannst hér ekki um mikla breytingu að ræða á því, hver úrslitum réði um daggjöldin til sjúkrahúsanna, en ég er nú ekki alveg sammála. Þarna kemur inn í þessa n., þennan dómstól, fulltrúi frá Landssambandi sjúkrahúsa og einnig fulltrúi frá Sambandi ísl. sveitarfélaga, þannig að þeir hafa þarna báðir atkvæðisrétt um það, hver daggjöldin skuli vera. Þannig mun rödd þessara aðila heyrast, en áður var það heilbrmrn. eitt, sem réði þessu. Og ég hef a.m.k. skilið það þannig, þar sem segir í 1. tölul. brtt.: „ N. ákveður daggjöld og gjaldskrá á þann hátt, að heildartekjur stofnananna miðist við að standa straum af eðlilegum rekstrarkostnaði, enda séu gjöldin í samræmi við hagkvæman rekstur og þá þjónustu, sem stofnunin veitir,“ þá verði þessi n. að láta fara fram einhverja rannsókn á því og fylgjast með þessum hlutum. Öll sveitarfélög eru í Sambandi ísl. sveitarfélaga og þannig mundi fulltrúi þeirra auðvitað ekki síður eiga að gæta hagsmuna hinna smáu sveitarfélaga út um landið en þeirra sveitarfélaga, sem eiga eða reka sjúkrahús.



Herra forseti. Það voru aðeins örfá atriði í ræðu hv. 2. þm. Austf., sem ég vildi segja um nokkur orð. Það er rétt, sem kom fram hjá honum, að þessi brtt. á þskj. 115 er til þess ætluð að skapa rekstursgrundvöll undir sjúkrahúsin. Og það er líka rétt, sem þar kom fram, að þar með dreifist meira út byrðin á milli sveitarfélaganna en nú á sér stað. Hann taldi, að í sumum tilfellum mætti líta svo á, að ekki þyrfti að komast fullur jöfnuður á, það væri viss aðstaða, sem skapaðist í þeim sveitarfélögum, sem sjúkrahúsin rækju. Að sumu leyti er það rétt, að þar geti verið um víss hlunnindi að ræða, að sumu leyti er það ekki rétt. Þar á ég við það, að segja má, að það sé rétt, að þar sem slík stofnun sem sjúkrahús er, skapast nokkur tekjumöguleiki fyrir viðkomandi sveitarfélag í gegnum opinbera skatta, útsvör og annað þess háttar. Þar kemur aftur á móti það, að þetta sama sveitarfélag verður að leggja á sína borgara allmikla byrði til þess að standa straum af stofnkostnaði og byggingarkostnaði húsanna á fyrsta stigi. Ég hygg, að ekki sé gert ráð fyrir því, a.m.k. hefur það ekki komið fram í viðræðum, sem hafa átt sér stað í sambandi við þetta, að viðkomandi sveitarfélög fái inn í reksturskostnaðinn aðstöðu til þess að afskrifa stofnkostnaðinn svo og svo mikið. Eðli legur reksturskostnaður verði hins vegar borinn uppi á þann hátt, sem hér er gert ráð fyrir. Þá sagði hv. þm., að það væri aðstaða í viðkomandi sveitarfélögum til þess að fylgjast með rekstrinum og halda honum niðri sem eðlilegustum af þeim sökum, en skv. því, sem brtt. segir, er hér veitt nokkurt aðhald, því að það á að miða við eðlilegan reksturskostnað, „enda séu gjöldin í samræmi við hagkvæman rekstur og þá þjónustu, sem stofnunin veitir. Heilbrigðismálaráðherra setur í reglugerð nánari ákvæði um starfssvið n. og framkvæmd.“ Ég álít, að með þessu ákvæði í brtt. sé skapað visst aðhald fyrir viðkomandi sveitarfélög, sem reka þessi sjúkrahús. Þetta hefur verið þannig, eins og hér kom fram hjá frsm., að samningar hafa átt að eiga sér stað milli Tryggingastofnunar ríkisins og sjúkrahúsanna. Þetta hefur þó verið þannig í reyndinni, að samningar hafa í mörgum tilfellum ekki átt sér stað, heldur hefur það verið rn., sem hefur úrskurðað daggjöldin, og reynslan er sú, að daggjöldin hafa ekki svarað raunverulegum kostnaði á undanförnum árum, og þess vegna er lagt til, að þessi leiðrétting verði hérna gerð.