Þingræður haldnar á Alþingi Íslendinga



Herra forseti. Eins og hv. þdm. eflaust muna, var gerð sú breyting í sambandi við fjárlagafrv. að ríkisspítalarnir eru færðir í A-hluta fjárlagafrv. úr B-hluta. Það leiðir af sér að það þarf að gera breytingu á lögum um almannatryggingar, þannig að nú er hugsað að ríkissjóður greiði beint til ríkisspítalanna samkv. fjárlögum kostnað við þá og þeir teknir út úr daggjaldakerfi sjúkrahúsanna. Hins vegar heldur daggjaldakerfi annarra sjúkrahúsa áfram óbreytt. Margir þm. hafa látið í ljós áhyggjur yfir því að hér gæti skapast nokkurt misræmi á milli hinna einstöku sjúkrasamlaga í landinu. Því er talið eðlilegt að þegar uppgjör samlaga fyrir næsta ár, árið 1977, liggur fyrir skuli Tryggingastofnun ríkisins kanna hlutfallslegan kostnað hvers sjúkrasamlags af sjúkrahúsvist og gera till. um hvernig jafna megi þann kostnað milli einstakra sjúkrasamlaga. Hins vegar er nokkur trygging fyrir því varðandi rekstur sjúkrahúsa utan ríkisspítalakerfisins, að þar heldur áfram daggjaldanefnd sem tekur ákvarðanir um daggjöld sjúkrahúsanna og bætir þeim hallarekstur sem kann að verða og það oftar en einu sinni á ári, eftir því sem hún telur þurfa og að eðlilegt sé að gera, sem er nokkur trygging í þessum efnum. Ég óskaði eftir því við aðstoðarforstjóra ríkisspítalanna að hann léti taka saman yfirlit um greiðslur hinna einstöku sjúkrasamlaga miðað við árið 1975 sem nú liggur fyrir, og það hefur hann gert. Ég vil benda hv. n. á það, þegar hún fær frv. til meðferðar, að óska eftir því að ráðuneytisstjóri heilbr.- og trmrn. og aðstoðarforstjóri ríkisspítalanna, Davíð Gunnarsson, komi á fund n. til að skýra niðurstöður þessara athugana fyrir n. N. fær þá nokkra vitneskju um hvernig þetta hlutfall hefur verið á árinu 1975. Hins vegar ef mönnum finnst orðalag 4. gr. til þess að koma í veg fyrir misræmi ekki nógu ákveðið eða það sé of langt að bíða eftir yfirliti fyrir allt árið 1977, þá má taka upp eitthvert annað orðalag sem tryggir þarna meiri jöfnuð, ef menn óttast að slíkt eigi sér stað, og það er auðvitað alltaf fyrir hendi. En höfuðefni þessa frv. er þó í ákvæðum til bráðabirgða, því að þar er lagt til að haldið verði áfram 1% álagi á gjaldstofn útsvara. Það er reiknað með að þessi gjaldstofn gefi um 1200 millj. samkv. fjárlagafrv., en sú breyt. er gerð nú frá því, sem er í gildi þetta árið, að innheimtumönnum ríkissjóðs er ætlað að innheimta þetta gjald og þeir eiga að standa ríkissjóði skil á fyrirframgreiðslu og hlutfallslegri innheimtu mánaðarlega. Einnig kemur fram í þessu ákvæði að eigi skuli leggja gjald þetta á þá sem ekki er gert að greiða útsvar, svo það er mjög skýrt og ákveðið að það geti ekki orðið um neitt annað að ræða en átt hefur sér stað á þessu ári. Að vísu voru gefin út brbl. í sumar til þess að gjöld ellilífeyrisþega og annarra með mjög lágar tryggingar féllu niður, en þó ekki að öllu leyti, og þarf því, þegar það mál kemur til umr. hér eftir jólafrí, að taka þar af öll tvímæli, því það var aldrei ætlun löggjafans að þetta fólk greiddi þetta gjald og því þarf að breyta þeim brbl. að mínum dómi. Ég sé ekki ástæðu til þess að ræða þetta frekar. Þetta er frv. sem í raun og veru hefur legið fyrir að mundi verða flutt, sérstaklega í sambandi við þetta 1% álag á útsvörin, eins og fjárlagafrv. gerir ráð fyrir. En þessi breyting aftur á stöðu ríkisspítalanna í fjárlagafrv. gerir nauðsynlegt að þær breytingar séu gerðar sem 1.–4. gr. frv. mæla fyrir um. Herra forseti. Ég legg svo til að að lokinni þessari umr. verði frv. vísað til hv. heilbr.- og trn.



Herra forseti. Ég skal nú ekki svo síðla kvölds fara að taka upp neitt karp við hæstv. ráðh. um vinnubrögð hér, þó að ég hljóti að harma hraða afgreiðslu á máli, sem er þann veg farið eins og þessu, það þurfi að gera því betri skil en okkur er kostur nú á síðustu dögum fyrir jól. Ég hlýt að harma það sérstaklega vegna þess að hér er um viðkvæmt mál að ræða sem þarf að skoða mjög vel áður en teknar eru í því endanlegar ákvarðanir. Það má kannske segja að þetta frv. geri hvorki til né frá um það vegna þess, sem segir í 4. gr., að þar er í raun og veru allt hvað snertir efni 1.–4. gr. skilið eftir opið til ákvörðunar síðar meir. En engu að síður hefði auðvitað verið heppilegra, að fara hér öðruvísi að en gert hefur verið. Fyrst er sem sagt einhverju slegið föstu í fjárlögum, sjálfsagt ekki út í bláinn, sjálfsagt m. a. í þá veru að skapa aðhald og sparnað hjá ríkisspítölunum. Ég reikna með því að sú hafi verið ástæðan, án þess að kanna, að því er manni virðist, þau vandamál sem þessari breytingu hljóta að verða samfara. Og núna, þegar þetta mál er komið að afgreiðslustigi fjárlaga, þá er rokið til og smíðað í snarhasti, að manni hefur skilist, frv. sem segir ekki mjög mikið um framtíðarlausn þessa máls eða kannske í raun og veru ekkert um framtíðarlausnina. Ég vildi aðeins, vegna þess að ég fæ þetta mál til umfjöllunar í heilbr.- og trn., spyrja hæstv. ráðh. að því, hvort sú endurskoðunarnefnd almannatrygginganna, sem nú starfar að þessum málum, hefur eitthvað komið nálægt þessu máli nú. Ég held hún hafi starfað nú þegar um tvö ár. Hefur hún fjallað um þetta frv. og lagt yfir það blessun sína? Í öðru lagi: Hefur tryggingaráð, sem í eðli sínu hlýtur að koma inn á þessi mál almennt og þó alveg sérstaklega framkvæmd þeirra, - hefur tryggingaráð um þetta frv. fjallað og tekið þar einhverja ákvörðun um eða hefur verið haft samráð við forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins um samningu og framlagningu þessa frv.? Við þessu vildi ég gjarnan fá svör strax, því það er töluvert atriði varðandi það hverja telst eðlilegt að kalla til fundar við heilbr.- og trn., en þar hljóta þessir aðilar að vera sjálfsagðir til ráðlegginga fyrir okkur nm. Þar á ég við menn eins og formann tryggingaráðs og forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins. Það er alveg rétt, sem hæstv. ráðh. sagði, að við þessa breytingu, sem slegið er þannig fastri fyrir fram, áður en nokkur heildarkönnun á þessu máli eða hvernig eigi að leysa það fer fram, skapast gífurleg mismunun, eins og reyndar er komið inn á í athugasemdum, því svo segir í 6. aths. við lagafrv.: „Aðstaða landsmanna til að njóta ókeypis þjónustu á ríkissjúkrahúsunum er afar misjöfn. Rétt þykir að kannað verði nánar hve mikið þessi aðstöðumunur vegur í kostnaði sjúkrasamlaganna af sjúkrahúsvist, og að gerðar verði tillögur, sem stefna að jöfnuði, komi það í ljós að um verulega hagsmuni sé þarna að tefla.“ Á því er náttúrlega enginn vafi að það er. Ég held að það hefði verið eðlilegast að jafna þessum kostnaði, sem talað er um í 3. gr., á öll sveitarfélög í landinu, og ég vil spyrja hæstv. ráðh. að því, hvort megi túlka 3. gr. á nokkurn hátt þannig að öll sveitarfélög í landinu muni greiða ákveðið gjald, ákveðinn hluta og síðan verði því jafnað niður á íbúana, eða hvort þetta eigi bara að gerast innan hvers samlagssvæðis, eins og mér skilst að það hljóti að vera, sem sagt að framlagi sveitarsjóða skuli Tryggingastofnun ríkisins jafna niður á sveitarfélög samlagssvæðisins, þannig að inn í þetta dæmi kemur Reykjavík vitanlega ekki til jöfnunar, en hún nýtur fyrst og fremst og í afgerandi mæli hlunnindanna af ríkisspítölunum. Þegar hæstv. ráðh. vitnar í skýrsluna 1976, þá er það mjög merkilegt plagg og verður fróðlegt að sjá það. En þar inn í kemur þó eitt dæmi sem breytir þeirri mynd nokkuð, og það er að nú er einn af þeim spítölum, sem var einkaspítali, þ. e. a. s. Landakotsspítali, að verða ríkisspítali, og hann hlýtur þess vegna að skekkja þá mynd töluvert sem við fáum í þessari skýrslu frá 1975, þó að ég sé ekki að segja að það sé neitt afgerandi.  Hæstv. ráðh. kom réttilega inn á það, að 4. greinin væri með því orðalagi að menn gætu illa sætt sig víð, og það tekið fram nú þegar. Eftir þessu getur þurft ærið lengi að bíða að þessari könnun verði lokið og síðan verði gerðar till. um hvernig jafna megi þennan kostnað milli einstakra sjúkrasamlaga. Ég held sem sagt að vinnubrögðin varðandi þetta atriði hafi verið röng. Það hefði fyrst átt að fara fram nákvæm könnun á þessu hjá endurskoðunarnefnd tryggingalaganna og tryggingaráði og síðan hafi átt að breyta þessu daggjaldakerfi eftir þá könnun og eftir það að menn voru farnir að sjá fyrir lausn málsins í heild. En um það tjáir ekki að tala nú, að því er virðist. Ákvæðin til bráðabirgða eru vitanlega framlenging á því, sem hér var gert í fyrra, að vissu marki, þ. e. a. s. að álagningaraðili útsvara skal leggja á 1% álag á gjaldstofn útsvara, En vegna þess hvað sveitarstjórnarmenn hafa mótmælt þessu eindregið, þá er því hins vegar breytt á þann hátt að nú eiga innheimtumenn ríkissjóðs að innheimta þetta álag. Þá er auðvitað spurningin um það, eftir að þetta er komið svona: Hlýtur það þá ekki að vera sjálfsagt að þessi upphæð verði tekin inn í fjárlög?  Ég tek það alveg skýrt fram að hér er ekki verið að deila um það hvort hafi átt að breyta til í sambandi við daggjaldakerfið, og ýmislegt til í sambandi við daggjaldakerfið, og ýmislegt í sambandi við rekstur ríkisspítalanna er sannarlega þess eðlis að það er full ástæða til að veita þar fullt aðhald sem er aðaltilgangurinn, að því er mér skilst, með þessu, að það er full ástæða til að veita þar fullt aðhald, sem er aðaltilgangurinn að því er mér skilst, með þessu, að reyna nú að hafa betri stjórn hér á. Ef það er misskilningur, þá biðst ég afsökunar á því, ef það er ekki aðaltilgangurinn. Það eru vinnubrögðin í þessu efni, að slá þessu fyrst föstu bara með einni ákvörðun í fjárlagagerð, en síðan að fara að athuga, hvernig þetta kemur út, og reyna að finna lausn á því vandamáli, sem þarna skapast, sem er algjörlega óþolandi fyrir okkur úti á landsbyggðinni sem njótum ekki þjónustu á ríkisspítölunum í eins ríkum mæli og reykvíkingar vitanlega gera. Ég held að hefði átt að fara þarna öðruvísi að, og ég hlýt að átelja þessi vinnubrögð. Ég mun reyna eftir föngum að afla mér upplýsinga í n. um á hvern hátt á að framkvæma þetta og hvernig 4. gr. gæti hugsanlega orðast á annan veg, en áskil mér allan rétt til þess að hafa óbundnar hendur um afstöðu til frv., svo opið sem mér sýnist það vera og óákveðið, einmitt af þeirri ástæðu að hér hefur ekki verið hugsað áður en framkvæmt var varðandi fjárlagagerðina núna.

Sjútvrh. (Matthías Bjarnason) : Herra forseti. Það eru aðeins örfá orð. Ég skal leitast við að svara nokkrum fyrirspurnum hv. 7. landsk. hm. Það lá eðlilega ekki ljóst fyrir, þegar fjárlagafrv. var lagt fram í þingbyrjun, hvaða hátt ætti að hafa á innheimtu og álagningu á þessum 1200 millj. Það lá engan veginn fyrir að þessi háttur yrði hafður á. Það gátu komið til greina ýmsar aðrar leiðir, eins og t. d. sú leið að setja sérstakt gjald á sjúklinga sem lægju á sjúkrahúsum, fæðisgjald eða eitthvað þess háttar innan ákveðins ramma. Það gat líka vel hugsast að sveitarfélögin hefðu algjörlega með álagningu og innheimtu á þessu gjaldi að gera og fengju reiknaðar tekjur á móti. Þess vegna var ekki unnið í heilbr.- og trmrn. að undirbúningi þessa máls, sem ég skal fúslega játa að væri mjög nauðsynlegt að fyrir hefði legið. Hitt varð svo að samkomulagi meðal stjórnarflokkanna, að fara þessa leið, og það er alveg hárrétt að sú ákvörðun hefði þurft að liggja fyrir fyrr, og þess vegna á þessi gagnrýni fyllsta rétt á sér. Ég skal líka upplýsa að þetta fyrirkomulag var ekki lagt undir tryggingaráð. En ég hygg að ráðuneytisstjóri heilbr.- og trmrn. hafi átt viðræður við forstjóra Tryggingastofnunarinnar. Það var ekki heldur lagt fyrir n. sem slíka, sem er að endurskoða lögin um almannatryggingar, enda er hér um að ræða bráðabirgðaráðstöfun sem er rétt að sjá hvernig tekst til. En tilgangurinn með þessari breytingu, að taka ríkisspítalana inn í A-hluta fjárl., er sá, að greiðslurnar fari beint frá ríkissjóði til ríkisspítalanna, aðhaldið verði frá ríkissjóði að ríkisspítölunum og sleppt verði a. m. k. þetta árið þessum viðkomustað sem fjármagnið hefur í sjúkratryggingum Tryggingastofnunar ríkisins. Ég skal ekkert fullyrða um hvort þessi breyting verður til stórfelldra bóta eða ekki. En ég held að hún sé þess virði að reyna hana. Það kostar ekki það í framkvæmdinni að gera þessa breytingu. Hins vegar varðandi þjónustuna, sem hv. þm. talaði um, þá er auðvitað þjónustan sú sama eftir sem áður hvar sem við búum á landinu. Það er alveg rétt að þeir, sem búa hér á þéttbýlissvæðinu, eru hlutfallslega með fleiri legudaga í ríkisspítölunum vegna þess að þeir eru flestir hér á Reykjavíkursvæðinu, að vísu með örfáum undantekningum, eins og við þekkjum. En ég býst við því að kostnaður reykvíkinga sé ekki léttari því að Reykjavík er með hlutfallslega háa aldursárganga og það er mjög áberandi hversu margt aldrað fólk flyst til Reykjavíkur utan af landi, svo að kostnaður t. d. Reykjavíkurborgar af rekstri sjúkrahúsa er óvenjumikill, og má segja kannske frekar að sveitarfélög í nánd við Reykjavík fari hlutfallslega betur út úr þessu. En það, sem auðvitað skiptir höfuðmáli í þessu sambandi, er að daggjaldakerfi sjúkrahúsanna, sjúkrahúsa sveitarfélaga og sjálfseignastofnana, tryggir landsbyggðinni og þeim, sem þessi sjúkrahús eiga, þann rétt að fá daggjöldin ákvörðuð og hallann, sem verður af rekstri þeirra, inn í daggjöldin, og það verður eftir sem áður tryggt. Þess vegna eykur það ekki misræmið þó að þessi breyting sé gerð. Ég greip fram í fyrir hv. þm. og sagði að breytingin á Landakoti væri hugsuð á þann veg að St. Jósefsspítalinn verði rekinn sem sjálfseignarstofnun þó sé í eigu ríkisins. Það eru ákvæði í kaupsamningi um það sem skipta ríkissjóð fjárhagslega verulegu máli í sambandi við kaupverðið, svo að það hlutfall á ekki að raskast frá því sem verið hefur, hann mun teljast með sjúkrahúsum innan daggjaldakerfisins. Annars ætla ég ekki að hafa fleiri orð um þetta. En ég tek undir það og endurtek það, sem ég raunar sagði áðan, að það er rétt að kynna sér þær upplýsingar sem fyrir liggja í n., og ég hefði mjög gjarnan kosið að n. hefði haft mun lengri tíma til að átta sig á þessu fyrirkomulagi. Hins vegar liggur þessi gjaldstofn mjög skýrt og skorinort fyrir, það getur hver maður skilið hann um leið og hann les hann, og það er kannske meira en hægt var að segja í fyrra. Þar hefur sú reynsla fengist. Og sama verður að ári liðnu. Þá hefur fengist reynsla af því hvort við erum að gera hér breytingu til hins betra eða við hverfum aftur til hins sama eða á einhvern annan veg sem við teljum heppilegan. En ég tek alveg undir það að sú gagnrýni á rétt á sér, að þessi rannsókn og þessar athuganir hefðu þurft að liggja skýrar fyrir. Þess vegna er 4. gr. sett sem ég er opinn fyrir að breyta eitthvað orðalagi á ef um verulegt misrétti verður að ræða á milli einstakra samlaga. Hins vegar greiðir auðvitað ríkissjóður 85% af kostnaði allra sjúkrasamlaga á landinu og sveitarfélögin 50%.



Herra forseti. Ég vil byrja á því, að lýsa yfir stuðningi við þann þátt sem lýtur að þessu frv. og gerir ráð fyrir að ríkissjúkrahúsin verði rekin sem A-hluta fyrirtæki framvegis. Hins vegar verð ég að taka undir það, sem kom fram hjá hv. 7. landsk. þm. og hæstv. ráðh. tók raunar undir, að þetta mál hefði þurft að undirbúa mun betur en raun ber vitni. Ég skil raunar 4. gr. svo að það eigi að athuga kostnað allra sjúkrasamlaga, engu síður hér á Reykjavíkursvæðinu en annars staðar, og jafna síðan milli þeirra. Annars væri greinin gagnslítil, sýnist mér. Þetta er vafalaust hugsað sem aðferð til þess að reyna að koma í veg fyrir að verulegt óréttlæti hljótist af framkvæmd þessara laga. Ég vil aðeins leggja áherslu á að hv. heilbr.- og trn. taki þetta mál til mjög gaumgæfilegrar athugunar og alveg sérstaklega hvernig komið verði í veg fyrir að þessi breyting, sem hér er verið að gera ráð fyrir, hafi þau áhrif, að kostnaður hinna einstöku landshluta eða sjúkrasamlaga, ef við viljum orða það svo, við dvöl sjúklinga á sjúkrahúsum verði mismunandi. Það þarf ekki um það að fjölyrða að aðstaða hinna ýmsu landshluta til að koma sjúklingum á ríkissjúkrahús er mjög mismunandi, þó að það sé vafalaust rétt hjá hæstv. heilbr.- og trmrh. að ýmiss konar sjúkrakostnaður sé hár hér á höfuðborgarsvæðinu. Það má ekki heldur gleyma því, að landsbyggðin nýtur lakari þjónustu að ýmsu leyti hvað þetta varðar, né heldur hinn, að þeir, sem fjarri búa sjúkrahúsum eða læknamiðstöðvum eða þeirri sérfræðilegu þjónustu sem völ er á í hinum ýmsu sjúkdómum, verða að greiða ýmsan þann kostnað og oft í mjög stórum stíl sem þeir, sem búa nærri höfuðstöðvum þessara heilbrigðismála og þar sem greiðastur aðgangur er að hvers konar heilbrigðisþjónustu, þurfa ekki að inna af hendi. Mér er kunnugt um að það hafa verið uppi fleiri hugmyndir um það, hvernig tryggja mætti jöfnuð á milli hinna ýmsu sveitarfélaga hvað þetta snertir, og ég vil endurtaka það, að ég tel nauðsynlegt að hv. heilbr.- og trn. athugi þetta frv. gaumgæfilega og reyni að finna viðunandi lausn á þessu atriði sérstaklega.