Þingræður haldnar á Alþingi Íslendinga

Frsm. (Jón Skaftason) : Herra forseti. Heilbr. og trn. þessarar hv. d. hefur haft til athugunar undanfarnar vikur frv. til l. um heilbrigðisþjónustu. Eftir mikla athugun og marga fundi varð n. sammála um, að skila nál., sem liggur hér frammi á þskj. 567 og er undirritað af öllum meðlimum heilbr: og trn. Nd. með fyrirvara um heimild til þess að flytja eða fylgja brtt. frá öðrum. Ég vil þó í sambandi við þetta geta þess, að þau mistök hafa orðið í nál., að fallið hefur niður nafn hv. 3. landsk. þm. undir nál., sem þar átti að vera, og bið ég hv. þm. velvirðingar á því og svo þ. alla. Enn fremur vil ég geta þess, að einn nm., Birgir Kjaran, var ekki staddur á fundi, þegar endanlega var gengið frá nál. Það frv. um heilbrigðisþjónustu, sem við erum hér að ræða við 2. umr., er að mínu viti eitt af merkari frv., sem fyrir þetta þing hafa verið lögð. Heilbrigðisþjónusta landsmanna er að sjálfsögðu þjóðfélagslega mikilvægt verkefni, sem Íslendingar hafa unnið að um mörg ár með umtalsverðum árangri, þó að fjarri sé, að þar sé náð því æskilega takmarki, að landmenn geti allir notið þeirrar heilbrigðisþjónustu, sem eftirsóknarverð er og eðlilegt má telja, að þeir eigi kröfu til. En frv. þetta miðar einmitt fyrst og fremst að því að reyna að leysa þann vanda, sem þeir þjóðfélagsþegnar og þá fyrst og fremst þeir, sem búa í strjálbýlinu, hafa búið við í sambandi við læknisþjónustu í landinu. Auk þess eru í frv. mörg önnur merkileg ákvæði, sem ég mun víkja nokkuð að, eftir því sem tími leyfir. Íslenzka ríkið hefur á undanförnum árum veitt sífellt hærri fjárhæðir til sjúkrahúsbygginga, byggingar heilsugæzlustöðva, læknisbústaða og til heilbrigðismála almennt. Er það ánægjuleg þróun og ber vott um það, að þjóðin hefur eflzt á undanförnum árum efnalega og telur sér skylt að sinna þessum málaflokki meira en verið hefur. Ég hef til upplýsinga fyrir hv. Alþ. farið í gegnum fjárlög síðustu fjögurra ára í sambandi við fjárveitingar á fjárl. til byggingar sjúkrahúsa, sjúkraskýla, læknamiðstöðva, heilsuverndarstöðva, annarra en ríkissjúkrahúsa, og einnig með tilliti til fjárveitinga til læknisbústaða. Þá kemur það í ljós, að á árinu 1970 hefur ríkið veitt til þessara framkvæmda 104 millj. 323 þús., árið 1971 hefur verið veitt til þessara framkvæmda úr ríkissjóði 154 millj. 687 þús., árið 1972 292 millj. 328 þús., og á fjárl. yfirstandandi árs hefur þessi fjárhæð meira en þrefaldast, á þessu fjögurra ára tímabili, því að þar er þessi fjárveiting nú 332 millj. 477 þús. Það er því eðlileg afleiðing af þeim miklu framkvæmdum, sem verið hafa í þessum málum nú á síðustu árum, að þeim sé fylgt eftir með frv. eins og því, sem hér er verið að ræða, þ.e.a.s. frv. til l. um heilbrigðisþjónustu, sem kveður á um ýmsa aðra þætti í framkvæmd heilbrigðisþjónustunnar, sem er nauðsynlegt, samfara þeim miklu framkvæmdum, sem hafa verið í sjúkrahúsabyggingum í landinu. Ég skal ekki eyða tíma að víkja fleiri orðum að því, heldur víkja beint að sjálfu frv. og því nál., sem hér er verið að ræða. Frv. um heilbrigðisþjónustu er að meginstofni samið af n., sem skipuð var af fyrrv. heilbr.- og trmrh., Eggert G. Þorsteinssyni, í samræmi við þál. frá 22. apríl 1970. Starfaði n. frá því í okt. 1970 og fram í byrjun apríl 1971. Till. n. voru sendar fjölmörgum aðilum til umsagnar og athugunar, og bárust erindi frá 30 einstaklingum og félagssamtökum út af þeim. Haustið 1971 skipaði núv. heilbr: og trmrh., Magnús Kjartansson, nýja n. til þess að yfirfara upphaflegu till. og taka til athugunar þær brtt. er borizt höfðu. Lauk þeirri athugun um áramótin 1971-1972, og voru drög að heildartill. frv. send Sigurði Sigurðssyni þáv. landlækni og Benedikt Sigurjónssyni hæstaréttardómara til athugunar og umsagnar. Af þessu má sjá, að frv. þetta hefur fengið mikla athugun á undirbúningsstigi, enda er efni þess meðal erfiðustu og mikilvægustu löggjafarmálefna, eins og áralöng reynsla sannar. Frv. um heilbrigðisþjónustu var síðan lagt fram til kynningar á síðasta Alþ. og aftur á yfirstandandi þingi með nokkrum breytingum, sérstaklega á II. kafla þess, sem fjallar um læknishéruð, og III. kafla þess, sem fjallar um heilsugæzlu. Ég vil þá í örfáum orðum víkja að nokkrum helztu ákvæðum, sem telja má til nýmæla í þessu frv. Í fyrsta lagi er þar að finna veigamikla almenna stefnuyfirlýsingu í þessum málaflokki, þar sem því er lýst yfir, að landsmenn skuli allir eiga kost á eins fullkominni heilbrigðisþjónustu og tök eru á hverju sinni. Í öðru lagi er í frv. að finna ákvæði um yfirstjórn heilbrigðismála, þar sem m.a. er gert ráð fyrir deildaskiptingu í heilbr: og trmrn. eftir þeim verkefnum, sem það rn. annast. Þá er í frv. að finna till. um skiptingu landsins í læknishéruð og skipun héraðslækna í samræmi við það. Enn fremur er eitt af merkari nýmælum frv. það, að gert er ráð fyrir, að stofnaðar verði 38 heilsugæzlustöðvar utan Reykjavíkur, þar sem verði miðstöðvar almennra lækninga og heilsuverndarstarfs í landinu. Þá er ríkisframlag til byggingar heilsugæzlustöðva ákveðið hið sama og til byggingar sjúkrahúsa, þ.e.a.s. 85% af byggingarkostnaði ásamt búnaði stofnananna. Þá er að finna í frv. ákvæði, er skilgreina, hvað sé átt við með sjúkrahúsi, og þau eru flokkuð í frv. í 7 flokka, eins og nánar er þar skýrt frá. Enn fremur er gert ráð fyrir því, að samin sé framkvæmdaáætlun til 10 ára í senn um framkvæmdir í sjúkrahúsabyggingum og byggingu heilsugæzlustöðva. Ég vil geta þess, að í heilbr: og trn. hefur þeirri hugmynd verið hreyft og hún fengið góðar undirtektir, að í sambandi við þá framkvæmdaáætlun verði tekið upp í frv. ákvæði er bendi eindregið til þess, að forgang um byggingu heilsugæzlustöðva og sjúkrahúsa skulu þau héruð hafa, þar sem læknisþjónustan er í lökustu lagi. Sú till. er til frekari athugunar í n. á milli 2. og 3. umr. Ég held, að ég eyði ekki lengri tíma í að rekja helztu nýmæli í frv., en vík þá að þeim brtt., sem heilbr: og trn. hefur orðið sammála um að flytja og liggja frammi í nál. á þskj. 557, sem ég vék hér að áðan. Frv. skiptist í 5 kafla, og ætla ég að víkja að hverri gr., sem brtt. er gerð við í nál. innan ramma hvers kafla frv. 1. kafli frv. fjallar um yfirstjórn þessara mála. Þar hefur heilbr: og trn. orðið sammála um að bæta við gr. nýjum lið, er hljóðar þannig og verður nr. 3: „Ráðh. setur reglugerð um starf og stöðu landlæknis og embættis hans, að höfðu samráði við samtök heilbrigðisstétta, læknadeild Háskóla Íslands og Læknafélag Íslands. Í reglugerðinni skal kveða á um faglegt eftirlit landlæknis með heilbrigðisstofnunum, lyfjanotkun, heilbrigðiseftirliti og sóttvarnarráðstöfunum og einnig um sérhæft starfslið til að sinna þeim verkefnum.“ Þessi brtt. er flutt til þess að koma til móts við óskir, sem fram voru settar af ýmsum þeim aðilum, sem frv. var sent til umsagnar eða sendu af sjálfsdáðum erindi til n., þar sem óskað var eftir því, að starfssvið og verkefni landlæknisembættisins væru ítarlegar tilgreind en í frv. er að finna, eins og það var lagt fram við 1. umr. Auk þessarar brtt. við gr. hefur verið í athugun í heilbr: og trn. að gera till. um fleiri breytinga: við þessa gr. M.a. er n. að íhuga að taka inn ákvæði um það, að landlæknir skuli vera eins konar umboðsmaður almennings í landinu, þar sem sjúklingar, sem hafa undan einhverju að kvarta í sambandi við samskipti sín við lækna, geti borið upp vandamál sín. Má segja, að það sé í sjálfu sér ekkert nýtt, það felist raunar þegar í embættisverkum landlæknis. En ástæða þykir til að setja um það beint ákvæði inn í frv., og er það nú til athugunar í n. milli 2 og 3. umr. Þá er önnur brtt., sem n. flytur, sú, að aftan við 13. gr. frv. bætist nýr liður, svo hljóðandi: „Ákvæði þessarar gr. skulu, eftir því sem við getur átt og ráðh. ákveður, einnig taka til annars fastráðins starfsliðs í heilbrigðisþjónustunni.“ En 13. gr. frv. fjallar um ýmis réttindi, sem héraðslæknar skulu hafa, 6 vikna leyfi og tækifæri til þess að sækja erlent og innlent læknaþing o.s.frv. Þótti n. eðlilegt að bæta þessu ákvæði inn í og víkka þannig þann hóp manna, sem þessi réttindi geta náð til. 3. brtt., sem n. leggur til á þskj. 557, er sú, að inn í 15. gr. í II. kafla, 4. tölul., bætist orðið „endurhæfingarheimili“. 4. till. um breyt. lýtur að 16. gr., tölul. 3, þar sem lagt er til, að gr. orðist þannig: „Lyfjaútibú eða lyfjaútsala samkv. 43. og 44. gr. lyfsölulaga eða lyfjasala undir eftirliti læknastöðvarinnar skal jafnan vera á heilsugæzlustöð, ef lyfjabúð er ekki á staðnum.“ Breyting þessi er sú ein, að í stað þess, að í frv. stendur, að þessi starfsemi skuli vera undir stjórn lækna, kemur nú „undir eftirliti lækna“. 5. brtt. lýtur að 20. gr. frv. Hún skýrir sig sjálf. Segir þar, að í stað orðsins „hjúkrunarstjóra“ í 20. gr. l. komi: deildarstjóra í hjúkrunarmálum. Lagt er til, að 20. gr. liður 2 verði orðuð þannig: „Ráða skal hjúkrunarkonur og ljósmæður til starfa við heilsugæzlustöðvar“. Þ.e.a.s. hér er ljósmæðrum bætt inn í og í stað orðsins „heilsugæzluhjúkrunarkonur“ er hér einungis talað um hjúkrunarkonur. Við 20. gr. stafl. 3, er lagt til, að gr. orðist þannig: „Allar hjúkrunarkonur og ljósmæður, sem hér um ræðir, skulu skipaðar af ráðh. og taka laun úr ríkissjóði“. Hér er breytingin sú, að ljósmæðrum er hér bætt inn í. Fjórða breytingin við 20. gr. er sú, að í stað orðsins „heilsugæzluhjúkrunarkonur“ komi: hjúkrunarkonur. 6. brtt. n. er við 21. gr., liður 2 orðist þannig: „Íbúðarhúsnæði lækna, hjúkrunarkvenna og ljósmæðra telst hluti stöðvanna utan Stór-Reykjavíkursvæðisins og Akureyrar.“ Hér er bætt við orðinu „ljósmæður“ í samræmi við það, sem á undan er gengið. Gr. skýrir sig sjálf að öðru leyti en því, að ástæða er til að taka fram, að þegar talað er um Stór-Reykjavíkursvæðið, þá er átt við Reykjavík, Kópavog, Garðahrepp, Bessastaðahrepp, Hafnarfjörð, Seltjarnarnes og Mosfellssveit. 7. brtt. lýtur að 22. gr. lagt er til, að 1,4, stafl. orðist þannig: „Geðvernd, áfengis- og fíknilyfjavarnir“. önnur brtt. við sömu gr. lýtur að 22.1.4.j. Þar verði breytt orðunum „félagsleg aðstoð“ í „félagsráðgjöf“. Aftan við 22. gr. 1 komi ný setning, svo hljóðandi: „Aðrar heilsuverndargreinar eftir ákvörðun ráðh. Ráðh. getur ákveðið, að heilbrigðiseftirlit hafi aðstöðu í heilsugæzlustöð“. Þá er umorðun lögð til á 22. gr. 2 og lagt til, að hún orðist þannig: „Ráðh. setur með reglugerð ákvæði um störf heilsugæzlustöðvar og fyrirkomulag, læknafjölda og sérmenntað starfslið, tækjaútbúnað og starfsháttu og fyrirkomulag heilsuverndarstarfs á hverjum stað, þ.á.m. um móttöku sjúklinga utan stöðva. Ráðh. getur með reglugerð ákveðið að fjölga stöðvum í umdæmi að höfðu samráði við Læknafélag Íslands“. Þetta síðasta er nýtt í frv., að ráðh. geti með reglugerð ákveðið að fjölga stöðvum í umdæmum að höfðu samráði við Læknafélag Íslands, og er þetta tekið upp í frv. samkv. óskum margra þm. 8. brtt. lýtur að 23. gr. Þar er lagt til, að 23. gr. l. orðist svo: „Rekstrarkostnaður heilsugæzlustöðva, svo og kostnaður vegna aðstöðu lækna utan stöðva, annar en launakostnaður lækna, hjúkrunarkvenna og ljósmæðra, greiðist af þeim sveitarfélögum, sem hlut eiga að máli“. Hér er ljósmæðrum bætt inn í til samræmis við breytingu, sem ég hef áður vikið að. 9. brtt. lýtur að 25. gr. l. Lagt er til, að hún orðist þannig: „Læknar og tannlæknar, sem starfa við heilsugæzlustöðvar, skulu skipaðir af ráðh. Þeir skulu taka laun með tvennu móti: a) Föst laun fyrir gegningarskyldu, vaktþjónustu, heilsuverndarstarf og ráðgjafarþjónustu við heilbrigðiseftirlit. b) Laun samkv. samningi stéttarfélaga lækna og tannlækna og Tryggingastofnunar ríkisins fyrir almenn læknisstörf og almennar tannlækningar“. Hér er tannlæknum bætt inn í gr., og enn fremur, þegar rætt er um, hvernig þeir skuli taka laun, þá er bætt inn í a-liðinn: og ráðgjafarþjónustu við heilbrigðiseftirlit, og í b-liðinn: almennar tannlækningar, sem afleiðing af því, að tannlæknum er bætt í gr. 10. brtt. lýtur að 27. gr., lið 2. Lagt er til, að hann orðist svo: „Ráðh. setur með reglugerð nánari ákvæði um flokkun sjúkrahúsa samkv. þessari gr., að höfðu samráði við Landssamband sjúkrahúsa, og ákveður jafnframt starfssvið og verkaskiptingu þeirra sjúkrahúsa, er starfa við gildistöku laganna“. Það, sem er nýtt við þessa gr., er, að bætt er inn í hana: „að höfðu samráði við Landssamband sjúkrahúsa“. Það þótti eðlileg og sjálfsögð breyting og var því tekin upp af nefndinni. 11. brtt. lýtur að 33. gr. frv., lið 2. Lagt er til, að hann orðist svo: „Sjúkrahúsum sveitarfélaga skal stjórnað af 5 manna stjórnum. Starfsmannaráð sjúkrahúsa kjósa 2 menn í stjórn og hlutaðeigandi sveitarstjórn eða stjórnir 3: ` Þetta er nálega engin efnisbreyting frá sjálfu frv. Í síðari lið segir svo: „Þegar um einkasjúkrahús eða sjálfseignarstofnun er að ræða, kýs starfsmannaráð einn stjórnarmann, viðkomandi sveitarstjórn einn, en eigendur þrjá.“ Hér er um nokkuð annað fyrirkomulag að ræða en frv. gerði ráð fyrir, en breyt. skýrir sig sjálf, og þarf ég ekki að víkja frekar að henni. 12. brtt. n. er við 34. gr. Þar er lagt til við 34. gr. lið 1, að í stað orðanna „einn skipaður af ráðh. án tilnefningar“ komi: landlæknir. Sem sagt, að landlæknir eigi sæti í þeirri matsnefnd, sem 34. gr. gerir ráð fyrir, að sett verði á fót. 13. brtt. lýtur að 35. gr., lið 4. Lagt er til, að hann orðist svo: „Með reglugerð skal kveða á um reglur fulltrúakjörs og starfsreglur starfsmannaráða“. 14. brtt. lýtur að 39. gr. Í stað orðsins „ráðuneytisins" í lok 39. gr. lið 1 komi: heilbrigðisþjónustunnar. Hér er um útvíkkun á þeim hóp starfsmanna heilbrigðismála að ræða. 15. brtt. tekur til 42. gr. Lagt er til, að hún orðist þannig, 42, 1: „Öll ferðalög fastráðins starfsfólks, sem um ræðir í l. þessum, skulu vera því að kostnaðarlausu, séu þau starfsins vegna, sbr. reglur um greiðslu kostnaðar vegna ferðalaga á vegum ríkisins, nr. 199 frá 1970.“ Hér er tekið inn ákvæði um að miða þessar greiðslur við gildandi reglugerð um greiðslu kostnaðar vegna ferðalaga á vegum ríkisins. Og hin breytingin lýtur að 42. gr. 2, „reglur um bifreiðamál ríkisins nr. 6 frá 1970 skulu gilda um starfsmenn heilbrigðisþjónustunnar eftir því, sem við getur átt.“ Það þótti eðlilegt, að viðmiðunin væri við gildandi reglugerð í þessum efnum. 16. brtt. er svo við 43. gr. Lagt er til, að aftan við 43. gr. 1 komi: „Svo og um almennt sjúkraflug og neyðarþjónustu“. Þetta er viðbót við gr., sem er inn tekin samkv. óskum ýmissa aðila, sem sent hafa n. erindi út af frv. 17. brtt. er sú, að á eftir 45. gr. í frv. komi ný gr., sem verði 46. gr., svo hljóðandi: „Heimilt er að tengja við ákveðnar sérfræðings- og aðstoðarlæknisstöður við ríkisspítala kvöð um störf við heilsugæzlustöðvar allt að tveim mánuðum á ári fyrir sérfræðinga og allt að 4 mánuðum fyrir aðstoðarlækna“. Gr. þessi skýrir sig sjálf, og skal ég ekki orðlengja það frekar. 18. brtt. n. lýtur að umorðun á upphafi 46. gr. í frv., sem verður 47. gr. Þar segir, að upphaf gr. orðist svo: „Lög þessi öðlast gildi 1. jan. 1974“. Vík ég þá að síðustu brtt. n., sem er við ákvæði til bráðabirgða. Þar er lagt til, að þau orðist þannig: „1. II. kafli l. og gr. 20.i taka ekki gildi fyrr en Alþingi ákveður. Meðan gildistöku þessara ákvæða er frestað, skal ráðh. skipa einn lækni í hverju heilsugæzluumdæmi til þess að gegna þeim embættisstörfum, sem tilgreind eru í II. kafla. Læknar þessir skulu vera starfandi við heilsugæzlustöðvar, þar sem því verður við komið. Þangað til þessir læknar hafa verið skipaðir, skulu borgarlæknirinn í Reykjavík og, og héraðslæknar gegna núverandi embættisstörfum sínum“. Þetta ákvæði er upp tekið vegna þess, að það kom fljótlega í ljós við athugun á frv., að á hv. Alþ. var um að ræða verulega mikinn ágreining um ákvæðin í II kafla frv. Var þetta deilumál rætt fram og til baka, og náðist sú samkomulagslausn, sem ég var hér að lýsa með upplestri á ákvæði til bráðabirgða um þennan kafla. Tel ég eftir atvikum, að þar hafi okkur heppnazt að rata réttan meðalveg, sem eðlilegt sé, að menn hafi reynt að finna, því að ég vil taka það alveg sérstaklega fram, að ég hef fundið það í gegnum allar umr., bæði í n. og við einstaka þm., að fyrir því er mjög almennur vilji, þrátt fyrir misjafnar skoðanir á ýmsum ákvæðum í frv., að greiða fyrir framgangi þess nú á þessu þingi. Eru menn, bæði hv. alþm. og raunar aðrir þeir aðilar, sem komið hafa nálægt gerð þessa frv., mjög af vilja gerðir til þess að leysa ágreiningsmál, sem uppi eru, til þess að greiða götu frv. í gegnum þingið. 2. tölul. í ákvæðum til bráðabirgða hljóðar þannig : „Til þess að koma á þeirri heilbrigðisþjónustu, sem ráðgerð er, skal úr ríkissjóði bjóða fram námsstyrki til heilbrigðisstarfsmanna, til þess að þeir geti aflað sér sérmenntunar. Námsstyrkir þessir skulu nægja fyrir skólagjöldum og dvalarkostnaði erlendis í allt að eitt ár.“ Breytingin frá hliðstæðu ákvæði í frv. er sú, að hér er talað um námsstyrki til heilbrigðisstarfsmanna í stað þess, að í frv. er talað um námsstyrki ti1 lækna og hjúkrunarkvenna, og talað er um, að námsstyrkir þessir skuli nægja fyrir skólagjöldum og dvalarkostnaði í allt að eitt ár, í stað þess, að í frv. er gert ráð fyrir, að þeir gildi í eitt ár. 3. liður í ákvæðum til bráðabirgða orðast þannig samkv. till. n.: „Héraðslæknar á læknissetrum, sem leggja á niður, skulu flytjast til heilsugæzlustöðva, þegar aðstaða er fengin, en ella sitja á núverandi aðsetri. Meðan lögin eru að komast til fullra framkvæmda, er heimilt að ráða lækna og annað starfslið að heilsugæzlustöð með búsetu og starfsstað utan stöðvar“. Þetta er óbreytt ákvæði frá því, sem er í frv. Og 4. og síðasta atriðið í brtt. n. hljóðar þannig: „Heilsuverndarstarf samkv. l. nr. 44 1955, sbr. l. nr. 28 1957, skal haldast óbreytt frá því, sem er við gildistöku l., þar til heilsugæzlustöðvar hafa verið skipulagðar til þess að annast það“. Þetta er líka óbreytt frá því, sem er í frv. Ég hef þá lokið við að lýsa þeim brtt., sem heilbr.- og trn. hefur gert við frv. við 2. umr. Ég vil endurtaka það, sem ég sagði áðan, að nokkrar nýjar hugmyndir um breytingar hafa komið fram á frv. í heilbr.- og trn., sem við höfum athugað og munum athuga frekar á milli 2. og 3. umr. Þar get ég almennt sagt það eitt, að ég hygg, að það geti orðið samkomulag um allflestar þeirra brtt. á milli okkar nm. og þeirra aðila annarra, sem þetta frv. snertir hvað mest. En það mun sýna sig við 3. umr. Þá hefur komið fram brtt. á þskj. 557 frá hv. þm. Karvel Pálmasyni, sem hann hefur verið svo vænn að fallast á að draga til baka til 3. umr., svo að n. gefist tóm til að líta á hana á milli 2. og 3. umr. Ég skal þá fara að stytta mál mitt, en ég tel þó rétt, áður en ég lýk því, að víkja nokkuð að þeim umsögnum, sem komið hafa út af þessu frv. til n., og erindum, sem henni hafa verið send. Þau eru allmörg, og í þeim er að finna heilan aragrúa af brtt., sem lúta að ýmsum þáttum í frv. Yfirleitt má segja, að umsagnir þessar eru jákvæðar um meginstefnu frv. Ég held, að ég geti fullyrt, að um þær allar gildi það atriði, að um meginstefnu frv. séu umsagnirnar jákvæðar. Því er þó ekki að leyna, að í sumum þeirra er að finna till. um veigamiklar breytingar á ýmsum greinum í frv., og hefur n. tekið ýmislegt upp af þeim till., sem finna má í umsögnum og erindunum. Aðrar brtt., margar hverjar a.m.k., eru formlegs eðlis, till. um annars konar orðalag en er að finna í frv., en hafa ekki í för með sér miklar efnisbreytingar. Meginandstaða gagnvart vissum gr. eða þáttum frv. kemur fram í því, að ýmsum stéttum og aðilum í þjóðfélaginu, sem þetta frv. snertir fyrst og fremst, finnst það mikill galli, að ekki sé nægilega ljóst kveðið á í frv. um verkaskiptingu landlæknisembættisins annars vegar og rn. heilbrigðis- og tryggingamála hins vegar. Í umsögnum, sem Læknafélag Íslands, heilbrigðismálaráð Reykjavíkur og landlæknir sendu, er að finna atriði, er lúta að þessu sérstaklega. Þessum aðilum finnst, að ákvæði frv. um landlæknisembættið séu í það magrasta og á ýmsan hátt óljós. Hefur n. reynt að meta andstöðu þessara aðila, og er sú brtt., sem ég lýsti áðan, til komin til þess að mæta þessari andstöðu frá þessum mjög svo mikilvægu stéttum í þjóðfélaginu, sem starfa að heilbrigðismálum. Um þennan ágreining mundi ég vilja segja þetta: Þeir aðilar, sem skiluðu áliti til n., höfðu allir áður sent heilbr: og trmrn. tillögur og álitsgerðir, og ýmsar óskir þeirra voru teknar til greina við endurskoðun rn. á frv. M.a. hefur verið tekið tillit til þeirrar meginkröfu Læknafélags Íslands með brtt. þeirri, sem ég var að lýsa, að landlæknisembættið skuli haldast áfram í sömu mynd og það starfar nú. Þegar n. leitaði álits félagsins á frv., kom fram sú hugmynd þess, að vissir þættir heilbrigðismála skuli ekki heyra undir heilbrn., heldur eingöngu landlæknisembættið. Nefndin - eða a.m.k. meiri hl. hennar - getur ekki fallizt á þá skoðun. Samkv. lögum um stjórnarráð fer sérstakt rn. með heilbrigðis- og tryggingamál, og till. Læknafélagsins er í reynd till. um stofnun nýs rn. undir stjórn landlæknis. Miðað við mannfjölda og allar aðstæður á Íslandi getur það ekki talizt tímabært að skipta verkefnum í heilbrigðis- og tryggingamálum milli tveggja rn. Mjög skiljanlegur er hins vegar áhugi læknasamtakanna á því, að hið forna embætti landlæknis setji á engan hátt niður, og það er tryggt með lagafrv. þessu með því ákvæði, að þetta embætti heyri beint undir ráðh., en ekki ráðuneytisstjóra. Ákvæði um störf landlæknis eru tilgreind á víð og dreif í ýmsum lögum og reglugerðum, og er því full ástæða til þess að semja heildarreglugerð um starfssvið embættisins, eins og n. gerir að till. sinni. Í þeirri reglugerð þarf að koma fram það megineinkenni embættisins, sem Læknafélag Íslands hefur lagt höfuðáherzlu á, að landlæknir eigi að vera óháður gagnrýnandi og ráðgjafi. Ráðuneytisstjórinn er hins vegar beinn samverkamaður ráðh. og framkvæmir ákvarðanir hans. Það er mjög mikilvægt fyrir ráðh., að sá maður, sem þeirri stöðu gegnir, hafi sem viðtækasta læknisfræðilega menntun til þess að fjalla með honum um þau sérfræðilegu viðfangsefni, sem eru dagleg verkefni þess rn. Um þetta síðasta atriði vil ég taka það fram, að þar er um mína persónulegu skoðun að ræða, en ber ekki að skoða sem neina yfirlýsingu, sem gildi fyrir nm. alla í heilbr: og trn., því að um þetta atriði eru þar skiptar skoðanir. Ég veit ekki, hvort það er ráðlegt af manni, sem ekki hefur til að bera sérfræðilega þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustunnar, að fara mjög náið út í þá verkefnaskiptingu, sem yrði eftir að brtt. okkar í n. væru komnar inn í frv., í grófum dráttum milli landlæknis annars vegar og heilbrn. hins vegar. Ég vil þó freista þess að lýsa skoðun minni á því atriði, en þó ber ekki að líta á það sem neina tæmandi upptalningu á skiptingu verkefna milli þessara aðila, heldur aðeins sem leiðarvísun um meginatriði, meginlínur, eins og ég lít á það. Samkv. l. um stjórnarráð fer heilbr: og trmrn. með þá málaflokka, sem það er kennt við. Í 6. gr. frv. eru taldir þeir meginþættir, sem heilbrigðis- og tryggingamál greinast í, og gert ráð fyrir deildum í rn. í samræmi við þá skiptingu. Fyrsti málaflokkurinn, sem þar er tilgreindur, er sjúkrahúsmál og heilsugæzla. Þar er rn. ábyrgt fyrir rekstri og uppbyggingu. En verksvið landlæknis beinist að eftirliti með störfum þeirra heilbrigðisstétta, sem þar starfa, og starfsaðstöðu þeirra. Sama máli gegnir um heilbrigðiseftirlit ríkisins. Forstöðumaður heilbrigðiseftirlitsins starfar undir stjórn rn. samkv. frv. og hefur með höndum framkvæmd heilbrigðiseftirlits, sem er vaxandi og æ mikilvægara starf, eftir því sem þéttbýli og ýmiss konar verksmiðjustarfsemi fer vaxandi. Hlutverk landlæknis er hér hið sama og í sjúkrahúsmálum, faglegt eftirlit með því, að framkvæmdir séu eins góðar og þekking og aðstæður framast leyfa. Hvað lyfjamálum viðvíkur, fer lyfjamáladeild rn. með mál, er varða lyfjaframleiðslu og lyfjasölu, en landlæknir fylgist með dreifingu og notkun lyfja og þá sérstaklega, hvort um ofnotkun ávanaskapandi lyfja er að ræða. Þannig rekst það á engan hátt á, að frv. gerir ráð fyrir deildaskiptu rn. og jafnframt reglugerð, sem kveði á um, á hvern hátt faglegu eftirliti landlæknis með hinum ýmsu málaflokkum verði háttað. Þennan skilning minn á verkaskiptingu rn. og landlæknis hef ég borið undir báða aðila, landlækni og fulltrúa úr rn., og er mér óhætt að fullyrða hér, að í öllum höfuðatriðum eru báðir þessir aðilar sammála þeim skilningi, sem fram kemur hjá mér. Ég vil svo að endingu aðeins segja það, eins og ég vék að í upphafi, að ég tel, að frv. þetta sé með merkari frv., sem lögð hafa verið fram á þessu þingi. Í því finnast mörg og veigamikil ný ákvæði, eins og ég hef vikið að, og með því er mörkuð sú stefna, að ríkisvaldið skuli í æ ríkari mæli taka þátt í því með fjárframlögum að byggja upp heilbrigðisþjónustuna og þá ekki hvað sízt úti á landsbyggðinni. Það er í samræmi við þennan skilning, að ég hef beitt mér fyrir því í heilbr.- og trn. og við aðra þá aðila, sem frv. sérstaklega snertir, að reyna að tryggja framgang þess eftir öllum þeim leiðum, sem hugsazt geta, og það er orðið mjög langt liðið á þingtímann. Þetta hefur gengið sæmilegt eftir atvikum, eins og shlj. nál. ber vott um, og fyrir það vil ég sérstaklega þakka samstarfsmönnum mínum í heilbr.- og trn., sem allir hafa lagt sig fram um það að reyna að leysa með einhverju samkomulagi öll þau ágreiningsatriði, sem upp hafa komið í sambandi við athugun á frv. Ég vil enn fremur þakka hæstv. heilbrmrh., ráðuneytisstjóra í heilbr: og trmrn. og aðstoðarmanni ráðh., Öddu Báru Sigfúsdóttur, enn fremur landlækni og fleiri þm., sem ég hef haft tal af í sambandi við frv. þetta, fyrir mikinn skilning og velvilja á mikilvægi þess, að frv. geti náð fram að ganga á þessu þingi.



Herra forseti. Frsm. heilbr. og trn., Jón Skaftason, hefur nú gert nokkra grein fyrir afstöðu n. í heild til þessa veigamikla máls, og hygg ég, að sú grg. hafi verið í öllum meginatriðum rétt. Það er enginn vafi á því, að þetta frv., sem hér er til afgreiðslu, er með meiri háttar frv., sem upp hafa komið á þessu löggjafarþingi. Það er þess vegna ákaflega mikilvægt, að smíðin sé vönduð. Þetta frv. hefur vissulega legið frammi, það var kynnt á síðasta þingi, þannig að þingheimur allur hefði átt að geta rýnt í frv. En þrátt fyrir það að frv. hafi sjálft, að mínu viti, horft til mikilla bóta með nál. - þar eru ýmsar veigamiklar og góðar breytingar - vil ég ekki leyna þeirri skoðun minni, að ég tel ýmsu ábótavant í frv., enda kemur fram í nál., að einstakir nm. áskilja sér rétt til að flytja eða fylgja frekari brtt. Er ætlunin fyrir 3. umr., að n. komi saman og kanni samstöðu sína um brtt., ef ekki tekst samstaða, beri einstakir nm. fram sérstakar brtt. Ég mun sjálfsagt taka til máls við 3. umr. og fara þá kannske út í einstök atriði, þannig að ég skal ekki vera langorður að sinni. Ég ætla þó að víkja að nokkrum heildaratriðum í frv., sem ég tel, að hefðu mátt betur fara. Í fyrsta lagi kemur mönnum nokkuð á óvart, að þegar lagður er fram lagabálkur af þessu tagi, skuli hvergi koma fram nein kostnaðaráætlun. Hér er þó lagt til að byggja upp nýtt heilsugæzlukerfi á öllu landinu, og til þess þarf mikið fjármagn. Því hefði verið eðlilegt, að fram hefði komið með frv. a.m.k. nokkur heildaráætlun um þennan kostnað. Landlæknir, Ólafur Ólafsson, hefur ásamt Einari Sverrissyni gert nokkra áætlun af þessu tagi, og niðurstaðan er sú, að stofnkostnaður við byggingu og búnað heilsugæzlustöðva utan Reykjavíkur, ásamt íbúðum fyrir lækna og hjúkrunarkonur, muni nema um 1.500 millj. kr., og þar af greiðir ríkissjóður 85%. Síðan segir orðrétt í nál., með leyfi forseta: „Hér við bætist svo aukabúnaður og byggingar þeirra stöðva, þar sem fleiri en tveir læknar sitja, en þær eru alls 9 fyrir utan Reykjavík. Hér er ekki reiknaður neinn kostnaður vegna bygginga á Reykjavíkursvæðinu“. Hér hefur líka komið til sá kostnaður, að ljósmæður eiga að vera einn aðili að heilsugæzlustöðvunum, þannig að þá myndast aukinn stofnkostnaður. Ég held, að þegar maður horfir á þetta raunsætt, sé varla um að ræða minni upphæð en 2-3 milljarða kr., og hefði farið vel á því, að verið hefði í þessu frv. einhver stefnumótun um, hve hröð þessi uppbygging heilsugæzlu stöðva og heilbrigðisþjónustunnar ætti að vera En eðlilega kemur þetta síðar til kasta Alþ Þetta er kannske ekki mergurinn málsins, þó að þessu sé vissulega áhótavant. En ef við lítum hins vegar á heildarkaflana í frv., er ýmislegt, sem ég er ekki alls kostar ánægður með. Fyrst er kaflinn um yfirstjórn, og hefur þar verið bitbein verkaskiptingar ráðuneytisstjóra annars vegar og landlæknis hins vegar. Þetta hefur verið fært til betri vegar að nokkru leyti með till. frá n., en engu að síður er ég ekki ánægður, því að mér finnst, að það sé dálítið klúðurslegt. Að vísu komu fram rök hjá hv. frsm. n. um, að það hefði orðið samkomulag milli núv. landlæknis og rn. um verkaskiptinguna. En er ekki svo, að það sé löggjafans að ganga svo tryggilega frá þessum málum, að ekki komi til árekstra? Við vitum, að persónuleg fyrirheit starfsmanna um þessi atriði varða ekki miklu, þegar út í hinn gráa hversdagsleika er komið. Ef lögin ganga ekki tryggilega frá þessum hlutum, geta komið upp ýmis konar vandræði, þannig að ég hygg, að löggjafinn hljóti nú að láta sig nokkru varða, að hér sé tryggilega búið um hnútana. Frsm. minntist á 6. gr. sérstaklega, en þar er kveðið á um deildaskiptingu rn. Nú hygg ég, að það sé þannig, að deildaskipting rn. eigi varla heima í þessum lögum. Ég hygg, að það sé fyrst og fremst reglugerðaratriði, hvernig ráðh. rekur sitt rn., þannig að ég hygg, að heppilegast væri, að 6. gr. færi út, því að ég fæ ekki betur séð en 6. gr. bindi nokkuð verkaskiptingu landlæknis og ráðuneytisstjóra. Sýnt er a.m.k., að undir ráðuneytisstjóra eiga að heyra þessar deildir, sem eiga að fara með heilbrigðiseftirlit og heilsugæzlu. Það er einmitt að verulegu leyti verkefni landlæknis. Það er eins og sjálft valdið eigi að liggja í rn., en síðan á landlæknir að róa einn á báti með eftirlitið. Ég hygg, að það sé í reynd miklu betra, að heilbrigðiseftirlitið sé starfandi stofnun undir landlækni, en ekki að allt starfslið og vald sé í rn. Ég held, að það sé miklu betra að hafa hreint bú og það leiðir af sjálfu sér, þegar svona er um búið, að það hljóta að koma upp einhvers konar árekstrar, hversu velviljaðir sem einstaklingarnir eiga að vera, sem kunna að hafa þetta með höndum. Úr því að landlæknir á að vera ráðunautur ráðh. eða ráðgjafi um fagleg mál, heilbrigðismál, hvers vegna er þá í 5. gr. sett upp ráðgjafarnefnd um heilbrigðismál, og þar kemur landlæknir hvergi nærri? Ráðuneytisstjórinn er formaður n. Er það ekki einmitt landlæknis að vera ráðunautur um þessi mál? Mér sýnist ýmislegt í yfirstjórninni vera komið þannig, að hlutur landlæknis átti að vera mjög rýr í upphafi, og leifar af því komi fram í þessum frv.gr. Þess vegna hygg ég, að það hefði verið miklu betra að hafa þarna hreint bú, a.m.k. met ég þetta þannig, að þetta kunni að leiða til árekstra. Ekki fleiri orð um það, en væntanlega mun ég bera fram einhverjar brtt. um yfirstjórnina. II. kaflinn um læknishéruð olli miklum heilabrotum, og sá kostur var valinn að fresta gildistöku þessa kafla, eins og segir í ákvæði til bráðabirgða: II. kafli l. og gr. 20 taka ekki gildi fyrr en Alþ. ákveður. Þetta er náttúrlega til bóta. Hins vegar get ég ekki fallizt á þá umdæmis- eða svæðislæknaskiptingu, sem hér er gert ráð fyrir. Ég hygg, að það hljóti að vera heppilegast fyrir framtíðina að hafa ákveðnar stjórnunareiningar í landinu, sem eru augljóslega að rísa upp, og það eru kjördæmin. Grunnskólafrv. gerir ráð fyrir fræðslustjórum, sem miðast við kjördæmin. Það er verið að koma upp landshlutaeiningum eða stjórnum, sem miðast við kjördæmin. Það er verið að koma upp og á að koma upp væntanlega efnahagslegum einingum, sem falla undir landshlutasamtökin. Ég tel, að þetta sé sú stjórnunareining, sem eigi að koma upp, og þá hljóti að vera heppilegast, að heilbrigðisþjónustan falli undir sömu einingu og fræðslumál, atvinnumál o.s.frv. Ég fæ t.d. ekki séð, að það geti verið heppilegt, að eitt umdæmi læknis nái yfir 3 kjördæmi eða t.d. frá Suðurlandi yfir allt Vesturland og alla leið yfir á Vestfirði. Þetta hlýtur að vera afskaplega óheppilegt, eftir að landshlutasamtökin eru komin á. Þá eru kannske þrjú landshlutasamtök aðilar að heilbrigðisþjónustunni á einu svæði, þannig að ég fæ ekki séð, að þetta sé heppileg skipting. Nú á að fresta þessu, en engu að síður samþykkja þessa svæðaskiptingu. Ég er dálítið hræddur um, að það gæti leitt til þess, að þessari svæðaskiptingu væri smeygt bakdyramegin, ef svo mætti segja, inn í þetta, þannig að ég er ekki með þessari svæðaskiptingu. Ég tel lang eðlilegast, eins og ég hef sagt áður, að kjördæmin verði þær einingar, em fara með þessi mál eins og fræðslumál, atvinnumál o. s. frv. Um heilsugæzlustöðvarnar er það að segja, að ég hefði talið heppilegt - en ég mun ekki bera fram neinar brtt. um það efni, - að það hefðu verið settar í reglugerð heimildir til ráðh. að framkvæma eða ráða nokkuð um, hvar heilsugæzlustöðvar yrðu settar, þannig að ráðh. hefði nokkurt svigrúm um það eftir aðstöðu hverju sinni, hvar heilsugæzlustöðvar væru. En þá yrði að fylgja sú klásúla, sem frá mínum bæjardyrum séð er alger forsenda þess, að ég styðji þetta frv., að það komi fram, að þau héruð, sem hafa farið á mis við heilsugæzluþjónustu, þ.e.a.s. læknislausu héruðin, hafi forgang um heilsugæzlustöðvar, og það merkir að sjálfsögðu svæði eins og Vestfirði, Norðausturland og Austfirði. Ef þetta ákvæði, sem hv. frsm. minntist á hér áður, verður ekki sett inn í þessi lög, treysti ég mér ekki til þess að styðja þetta frv., því að þá spyr ég bara: Til hvers eru þessi lög? Þetta tel ég grundvallaratriði og forsendu. Ef þetta forgangsákvæði fyrir þessi héruð væri sett inn, hygg ég, að margir þm. gætu sætt sig við það, að ráðuneytið, heilbrmrn., hefði dálítið svigrúm um, hvar aðrar heilsugæzlustöðvar ættu að vera, eða gæti ráðið því. Þá yrði ekki sá ótti þm. fyrir hendi, að þeirra eigin héruð færu á mis við heilsugæzlustöðvarnar, eða a.m.k. síðar. Ég tel heppilegt, að hér sé dálítill sveigjanleiki, og sums staðar á landinu, þar sem læknisþjónusta hefur verið góð með héraðslæknum, hví ekki að láta það kerfi haldast um skeið? Að vísu mun það vera unnt samkv. lagafrv., en hér er dálítið sterklega settar niður og lögbundnar 38 heilsugæzlustöðvar. En ég er þeirrar skoðunar, að þessi tvö kerfi, heilsugæzlustöðvarnar og svo einstakir héraðslæknar, megi um nokkuð langt skeið starfa samhliða, ef svo mætti segja. Það væri öllum til hagsbóta, því að hvers vegna ætti t.d. að leggja niður læknishéruð, þar sem íbúar eru harla ánægðir með læknaþjónustu? Þetta er dálítið viðurhlutamikið. En ég er á þeirri skoðun, að heppilegast hefði verið að setja þetta inn í reglugerð og veita rn. nokkurt svigrúm um þessi atriði. Það er hin eðlilegasta framkvæmd þessara hluta. En ég mun að sjálfsögðu ekki koma fram með brtt. um það, því að mér skilst, að það vilji mikill meiri hl. þm. binda þetta í lögum, og ég sé ekki ástæðu til þess að fara að setja mig upp á móti því, úr því að það er vilji meiri hl. En ég endurtek, að ég er ekki reiðubúinn að styðja þetta frv., nema það komi skýrt ákvæði um forgang heilsugæzlustöðva fyrir þau byggðarlög, sem hafa verið læknislaus eða illa sett með lækna á undanförnum árum, því að til þess er þetta frv. Ég skal nú ekki að öðru leyti fjalla meira um þetta. Ég mun e.t.v. víkja að einstökum liðum síðar meir, við 3. umr. Ég hygg þó, að menn geti af máli mínu séð, að það er sumt, sem ég tel miður farið í frv., en ég tel það líka ábyrgðarhluta að bregða fæti fyrir það, ef það gæti hugsanlega leyst þann mikla vanda, sem fólk hefur búið við í fásinninu hvað varðar læknisþjónustu. Til þess vil ég ekki verða. Hins vegar leiðir það kannske til þess, að þetta frv. verður með töluvert öðrum hætti en ég hefði kosið.



Herra forseti. Svo sem fram hefur komið í þessum umr., hefur heilbr: og trn. orðið sammála um meginatriði þessa frv., sem hér er til umr., og leggur til, að það verði samþykkt á þessu þingi. Jafnframt flytur n. brtt. við frv., sem gerð hefur verið grein fyrir af hálfu hv. formanns n., og nm. áskilja sér rétt til að flytja eða fylgja frekari brtt. Það fer ekki á milli mála, að hér er á ferðinni yfirgripsmikið mál. Með frv. er lagt til, að aðalefnisatriði þriggja sjálfstæðra laga séu sameinuð í einn lagabálk. Það er út af fyrir sig æskilegt. Hitt er þó mikilvægast við þessa fyrirhuguðu lagasetningu, að stefnt er að því að endurskipuleggja heilbrigðisþjónustuna í landinu með það fyrir augum að gera hana færari um að sinna þeim verkefnum, sem til er ætlazt á því sviði. Meðgöngutími þessa frv. er orðinn býsna langur. Það út af fyrir sig þarf ekki að vera mönnum undrunarefni, því að hér er vissulega um vandasamt mál að ræða og það er þess eðlis, að margháttaðir hagsmunir rekast þar á og erfitt að gera svo að öllum líki fullkomlega í þeim efnum. Þrátt fyrir mikla vinnu og vandvirkni, sem höfundar frv. hafa vafalaust lagt fram við undirbúning þess, barst þeirri þn., sem hafði frv. til meðferðar, mikill fjöldi brtt. Ýmis veigamikil nýmæli eru í þessu frv., sem erfitt er að sjá fyrir með vissu, hvernig muni reynast. Sumum finnst, að ýmis þeirra orki tvímælis, og svo er um fleiri atriði í þessu frv. En mér virðist, að nm. í heilbr: og trn. séu sammála um nauðsyn þess, að ekki dragist miklu lengur, að Alþ. geri róttækar ráðstafanir til þess að reyna að bæta úr ríkjandi ástandi í heilbrigðismálum víða úti um land, einkum hinum alvarlega læknaskorti, því yrði að freista þess að afgreiða þetta frv. nú á þessu þingi að meginefni til sem lög frá Alþ., í trausti þess, að framkvæmd á ákvæðum laganna hið allra fyrsta verði til þess að laga það, sem helzt er ábótavant í heilbrigðisþjónustu landsmanna. Í því sambandi vil ég gjarnan minna á, að margir eru þeirrar skoðunar, að heilsugæzlustöðvar úti um land, þar sem læknar vinna saman við læknaþjónustu, muni laða lækna til starfa, þar sem nú er læknaskortur. Vonandi hafa þeir, sem þessarar skoðunar eru, rétt fyrir sér. En aðrir eru ekki bjartsýnir á, að þessar stöðvar leysi vandann. fleira þurfi að koma til. Þessi vandi verði áfram til staðar, að einhverju leyti a.m.k., þótt heilsugæzlustöðvar rísi úti um land. Um þetta atriði verður að sjálfsögðu ekki fullyrt með neinni vissu að svo stöddu. Meiri reynsla verður að fást um rekstur fleiri stöðva hérlendis en verið hafa til þessa. En það er ákaflega fróðlegt að mínum dómi að heyra, hvað mætur maður eins og núv. landlæknir segir um þessa hluti. Hann hefur ritað merka grein um þetta vandamál, þ.e.a.s. læknaskortinn. Hún birtist í Læknablaðinu 6. hefti, des. 1972, og er fyrirsögn hennar: Um læknaliðun og læknaskort á Íslandi. Í upphafi þessarar gr. segir svo orðrétt, með leyfi hæstv. forseta: „Undanfarin ár hefur mikið verið rætt um vandamál, sem risið hafa hér á landi vegna skorts á heimilis- og héraðslæknum, almennum læknum. Þetta er alvarlegt vandamál, því að almennir læknar eru ein nauðsynlegasta stétt þjóðfélagsins. Læknar og stjórnvöld hafa birt ýmsar till. um úrlausnir á vandamálinu, en þær eru m.a.: 1) að byggja heilsugæzlustöðvar, 2) að hefja kennslu í heimilislækningum við Háskóla Íslands, og 3) að stofna sérstakar læknisstöður við ríkisspítalana, sem bundnar séu skilyrði um ákveðna þjónustu í héraðinu.“ Svo mörg eru þau orð. Á öðrum stað í þessari merku grein segir landlæknir, með leyfi hæstv. forseta, um fyrstu leiðina, sem hann minnist á í upphafi greinarinnar: „Flestir geta víst verið sammála um, að skortur á læknum, sem stunda almennar lækningar, og dreifing sérfræðinga sé mjög ójöfn, þar eð flestir þeirra eru í Reykjavík. Í Kaupmannahöfn eru um 40% af praktíserandi læknum sérfræðingar 1972, en í Reykjavík var hlutfallstala sérfræðinga, sem eru praktíserandi læknar um 75% árið 1970. Erfitt er að fá nákvæmar upplýsingar frá höfuðborgum annarra nágrannalanda, en hlutfallstala sérfræðinga mun vera töluvert lægri þar en í Reykjavík. Höfuðvandamálið hér og í nágrannalöndunum er skortur á læknum til að gegna almennum læknisstörfum, sérstaklega í dreifbýlinu, en einnig í þéttbýli. mörgum ráðum hefur verið beitt til þess að leysa þann vanda. Bygging heilsugæzlustöðva hefur ekki leyst þennan vanda nema að nokkru leyti. Einn megintilgangur frv. um heilbrigðisþjónustu, sem nú liggur fyrir Alþ. er bygging heilsugæzlustöðva víða um landið til þess að bæta læknisþjónustuna í dreifbýlinu. Ég fæ ekki séð, að bygging heilsugæzlustöðvar á Ísafirði bæti læknisþjónustu á Flateyri eða Þingeyri eða sams konar bygging á Egilsstöðum gagni mikið íbúum Seyðisfjarðar, eftir að hausta tekur, og legg ég því til, að stöðvar á Flateyri, Þingeyri og Seyðisfirði verði vel búnar tækjum og þar verði einnig sérhæft fólk til aðstoðar fyrir lækninn. Fleiri lík dæmi mætti nefna, sem gefa til kynna, að heilsugæslustöðvar leysi ekki allan vanda hér frekar en í öðrum löndum, og reyndar þeim mun síður sem Ísland er flestum löndum strjálbyggðara og erfiðara. En ekki má búast við því, að almennir læknar flykkist út á land, meðan skortur er á almennum læknum í Reykjavík. Að sjálfsögðu ber ekki að túlka orð mín svo, að ég sé mótfallinn að byggja heilsugæzlustöðvar“. Enn fremur segir landlæknir á öðrum stað þetta, með leyfi hæstv. forseta: „Það er mikið vandamál, að víða í heiminum fækkar læknum, sem stunda almennar lækningar, þrátt fyrir tilraunir margra nágrannaþjóða til að bæta menntunar- og starfsaðstöðu almennra lækna, m.a. með því : 1) að hefja kennslu í heimilislækningum, 2) að viðurkenna almennar lækningar sem sérgrein, og 3) að byggja heilsugæzlustöðvar, hefur almennum læknum ekki fjölgað að ráði“. Á öðrum stað segir landlæknir í greininni, með leyfi hæstv. forseta: „Það ber að fagna till., sem fram hafa komið um að stofna sérstakar læknastöður við ríkisspítalana, sem bundnar eru skilyrði um tímabundna þjónustu í héraði. Þessar stöður ættu að vera fleiri en 6, líkt og ráðgert er, og verða skilgreindar sem sérfræðings-, aðstoðarlæknis- eða héraðslæknisstöður. Ráðningartíminn á að vera bundinn við 3-5 ár.“ Svo mörg eru þau orð. Þetta, sem ég hef hér haft eftir landlækni í hans athyglisverðu grein í Læknablaðinu, undirstrikar að mínum dómi þann vanda, sem við er að etja, þar sem læknaskorturinn er. Þess skal getið, að landlæknir ræðir nokkuð um leiðir í þessari grein, sem hugsanlega gætu orðið vænlegar til árangurs í þessu efni. Ég get bætt því við, að þótt læknaskorturinn sé hvað alvarlegastur í dreifbýlinu, er þetta einnig að verða vandamál í þéttbýli, t.d. hér á suðvesturhorni landsins utan Reykjavíkur. Ég vona, að frv., sem hér er verið að ræða, ef að lögum verður, geti orðið til þess að hjálpa til að leysa þetta vandamál að nokkru a.m.k. En ég óttast, að ýmislegt fleira þurfi að koma til, ef takast á að leysa þennan vanda, læknaskortinn, svo að viðunandi geti talizt, og margt fleira en gert hefur verið í þessum málum fram til þessa. Í umr. um þetta mál, sem hér er verið að ræða, hefur lítið sem ekkert verið rætt um kostnaðarhlið málsins, vissulega hlýtur það að skipta máli. Það er alkunna, að allur kostnaður við heilsugæzlu hefur vaxið mjög á skömmum tíma meðal allra menningarþjóða. Um það hefur verið rætt, á hvern hátt megi draga úr þessum kostnaði. Ýmsir telja, að í óefni sé komið á þessum sviðum. Það er talið, að við Íslendingar verjum nú nær 7% af þjóðartekjum til heilsugæzlu, en yfir 30%, ef framlög til félagsmála eru meðtalin. Það fer auðvitað ekki á milli mála, að nái þetta frv. fram að ganga og komi til framkvæmda, verður um að ræða útgjöld, sem nema hundruðum millj. kr. fyrir ríkissjóð umfram það, sem ríkið hefur orðið að leggja til þessara mála hingað til. Það kemur mönnum auðvitað ekki á óvart á þessum stað, að núv. hæstv. ríkisstj. virðist lítið hugsa um, hvað hlutirnir kosta, eins og fjármálastjórninni er háttað í stjórnartíð hennar. A.m.k. hefur þess ekki orðið mikið vart hér í sölum hins háa Alþ. Að vísu er það ekkert sérstakt um frv., sem hér er til umr. Yfirleitt hefur það verið þannig, að ekki hefur farið mikið fyrir því í ræðum hæstv. ráðh., þegar þeir hafa verið að gera grein fyrir málum hér í sölum Alþ., sem kosta ríkissjóð stórar fjárfúlgur og koma við pyngju almennings í hækkuðum sköttum, að það væri neitt vandamál að fjármagna hlutina. Kannske er ekkert nema gott eitt um það að segja að áliti sumra. En eitt er víst í því sambandi, að skattborgararnir eru ekki ánægðir með þá gegndarlausu skattpíningu, sem núv. hæstv. ríkisstj. stendur fyrir. En hvað sem því liður, er þetta mál, sem hér um ræðir, slíkt nauðsynjamál, að það verður að ná fram að ganga í meginatriðum. Hins vegar finnst mönnum, að ekki hefði verið úr vegi, að hæstv. ráðh. gerði grein fyrir kostnaðarhlið þessa mikilvæga máls. Við 1. umr. frv. minntist ég á örfá atriði, sem mér fannst við athugun á frv., að mættu betur fara. Ég drap á það, að athuga þyrfti, hvort ekki væri eðlilegt, að starfsemi heilbrigðiseftirlitsins yrði til húsa í heilsugæzlustöðvum og staða þess í heilbrigðisþjónustukerfinu skýrar ákvörðuð. Í brtt. heilbr: og trn. er gert ráð fyrir, að ráðh. geti ákveðið, að heilbrigðiseftirlitið hafi aðstöðu í heilsugæzlustöð, og enn fremur er brtt., þar sem tekið er fram um ráðgjafarþjónustu lækna við heilsugæzlustöðvar. Þá minntist ég einnig á við 1. umr. frv., að viss hlunnindi til handa starfsmönnum heilbrigðisþjónustunnar miðist einungis við þá, sem hæstu launin hefðu innan kerfisins. Þessu hefur einnig verið breytt að nokkru í formi brtt. frá n. við 42. gr. 1 og 2. Samkv. brtt. n. er gert ráð fyrir, að ferðalög allra, sem fastráðnir eru samkv. þessu frv., ef að lögum verður, í þágu starfs þeirra skuli vera þeim að kostnaðarlausu, en ekki einungis nokkurra útvaldra, eins og frv. gerði ráð fyrir. Þá var einnig lagt til, að ákvæðinu í frv. um bílastyrki sé breytt þannig, að sömu reglur gildi um starfsmenn heilbrigðisþjónustunnar og aðra starfsmenn ríkisins. Þá gerði ég það einnig að umtalsefni við 1. umr. málsins og fann að því, að námsstyrkir samkv. frv. væru einungis bundnir við þá, sem hæst settir væru innan hins fyrirhugaða heilbrigðisþjónustukerfis. Þessu er einnig ætlunin að breyta, ef brtt. n. um það efni nær fram að ganga, sem gerir ráð fyrir, að öllum starfsmönnum heilbrigðisþjónustunnar fyrirhuguðu séu boðnir námsstyrkir til að afla sér sérmenntunar til að koma á þeirri heilbrigðisþjónustu, sem ráðgerð er. Herra forseti. Ég skal ekki lengja umr. eða hafa fleiri orð um þetta mál né fara út í einstök atriði þess frekar en ég hef gert, en vil að lokum endurtaka það, sem ég sagði við 1. umr. frv., að þingflokkur Alþfl. vill fyrir sitt leyti stuðla að því, að meginefni þessa frv. nái fram að ganga á þessu þingi.



Herra forseti. Hér er til umr. eitt stærsta og mikilvægasta mál, sem hið háa Alþ. hefur fengið til meðferðar, a.m.k. í minni tíð sem þm., en sorglega þunnskipaðir eru bekkir. Ég veit ekki nema væri ráð, að herra forsetinn skaki betur skellu sína að þm. og gefi þeim ofan í. A.m.k. segir Morgunblaðið, að menn fái góða laun fyrir þetta, og annað eins blað og Morgunblaðið fer ekki með neina lygi, eins og menn vita, það fylgist vel með í þeim málum. En hvað um það. Þetta mikilvæga mál, sem hér liggur fyrir til umr., hefur haft langan undirbúning, sem eðlilegt er um svo veigamikið málefni. Ég ætla ekki að fara að setja hér á langar tölur um nauðsyn mikilla úrbóta í heilbrigðisþjónustu landsbyggðarinnar. Öllum þingheimi er ljós lífsnauðsyn þess að ráða bót á málum þessum til frambúðar, og það má segja, að öll landsbyggðastefna, eins og um hana er rætt, sé hjal eitt og markleysa, ef ekki tekst að veita fólki viðunanlegt öryggi í heilbrigðismálum eftir þeim kröfum, sem gerðar eru nú til dags. Málið hefur legið fyrir heilbr.- og trn. hv. d. um alllanga hríð og sent fjölmörgum aðilum til umsagnar. Ég hef satt bezt að segja lengst af verið nokkuð svartsýnn á að takast mætti þrátt fyrir mikla vinnu að afgreiða þetta mál á þessu þingi, svo að skaplegt mætti teljast. Ég hef lengst af ekki talið mig hafa nægjanlega heildarsýn yfir þetta viðamikla mál, enda mjög fjölbreyttar skoðanir uppi um, hvernig lög þessi skuli úr garði gerð. Því hafa hv. þm. kynnzt og munu kynnast í framhaldsumr. um þetta mál. Enda þótt ég hafi verið lengst af daufur til fylgis við afgreiðslu frv. nú, tel ég á hinn bóginn svo mikilvægt, að framkvæmdavaldið nái vopnum sínum í þessu stórmáli þjóðarinnar, að ég mun styðja framgang málsins nú, að sjálfsögðu með þeim fyrirvara, að þær breytingar, sem ég tel brýnastar, nái fram að ganga. Að því virðist hafa verið stefnt að undanförnu mjög eindregið að ljúka þessu þingi fyrir páskahelgi. Að mínum dómi er alveg augljóst, að eigi þetta frv. fram að ganga, sé óhjákvæmilegt, að þingi verði fram haldið eftir páskahelgi með tilliti til þessa málefnis einvörðungu, þótt einnig sýnist illmögulegt að ljúka þessu þingi fyrir páska vegna margra annarra stórmála, sem ekki hafa einu sinni komið til umr. enn, en ákvörðun virðist hafa verið tekin um að ljúka og hljóti og verði að fá framgöngu. Mér sýnast það alveg óframbærileg vinnubrögð að ætla sér að hafa slíka fljótaskrift á afgreiðslu hinna mikilvægustu mála eins og verður, ef fram verður haldið þessum ákvörðunum um að ljúka þingi á svo skömmum tíma. Og ég vil nú beina þeirri eindregnu áskorun til ráðamanna, að þeir taki nú þegar ákvörðun um framhald þingsins eftir páska, svo að þingi gefist kostur á að vinna sómasamlega að hinum mikilvægustu málum, sem afgreiðslu bíða. Ég er sannfærður um, að sú ákvörðun er forsenda þess, að svo viðamikið mál sem hér um ræðir nái fram að ganga, sem ég geri þó ráð fyrir, að meiri hl. þm. hafi áhuga á, en að því er mér er kunnugt um, óska þm. þess eindregið, að þeim gefist kostur á því að gaumgæfa það miklu betur og vandlegar. Enda þótt það hafi legið hér lengi fyrir í þingi, er mörgu að sinna fyrir þm. og þeim, sem ekki eiga sæti í viðkomandi n., sem um það fjallar, gefst af eðlilegum ástæðum ekki kostur á að kynna sér eðli málsins, eins og þeir vissulega verða að gera og hljóta að óska eftir að fá tækifæri til, þegar um svo viðurhlutamikið mál er að ræða. Hv. frsm., hv. 2. þm. Reykn., hefur gert grein fyrir brtt. á þskj. 557, sem öll n. stendur að og ég tel vera til mikilla bóta. Við nánari athugun kann þó að vera, að t.d. ákvæði til bráðabirgða þurfi endurskoðunar við, einkum e.t.v. ákvæði 1. og 3. liðar. Hv. frsm. boðaði einnig frekari brtt. frá n. við 3. umr. Eins og fram kemur, áskilja nm. sér rétt til þess að fylgja brtt., sem fram kunna að koma, og eins að flytja sjálfir brtt. Geri ég að óbreyttu ráð fyrir, að ég muni notfæra mér þann rétt, en vænti þess hins vegar að á milli umr. takist n. að sem mestu leyti að ná saman, því að ég tel mjög mikilvægt, að sem mest eining geti orðið um afgreiðslu málsins. Málið allt er af þeim toga spunnið, að það væri ákjósanlegast, að það mætti fara þannig úr hendi, að ekki yrðu um það illvígar deilur. Ég hef um langa hríð verið þeirrar skoðunar, að rammi þessara laga ætti e.t.v. að vera nokkru rýmri. Við svo róttæka breytingu á einum mikilvægasta þætti þjóðmálanna hef ég talið nauðsynlegt, að framkvæmdavaldið hefði nokkurt olnbogarými eða svigrúm til skipunar mála eftir því, hver reynsla fengizt við framkvæmd. E.t.v. er þetta ónauðsynleg varkárni, þar sem lögunum má alltaf breyta, og ég get út af fyrir sig fallizt á þá skoðun, að löggjafinn eigi að fá embættismönnum í hendur sem mest niðurnjörvaða skipan mála, svo að þeir fari ekki fram með of miklu ráðríki, sem að vísu allmörg dæmi sanna og löggjafanum ber að sjálfsögðu að gjalda varhug við. Ég hef verið þeirrar skoðunar um hríð, að hinir þjóðkjörnu þingfulltrúar, sem með völdin eiga að fara, hafi afhent embættismannastéttinni allt of mikið vald, sem hún að vísu hefur tekið vel við. En ég álít, að hið háa Alþ. þurfi að snúa nokkuð við á þeirri braut. Vil ég mega vænta þess, að þessi skoðun mín berist til eyrna embættismannanna, svo að þeir geti tekið til hver hjá sér, líka af því að ég álít, að við þurfum að senda þá út á landsbyggðina til starfa til þess að dreifa nokkuð valdinu. Má heita, að embættismönnum hér í henni Reykjavík sé nálega allt vald gefið í öllum málum landsins. Í öðru lagi eru ákvæði II. kafla um læknishéruð mér þyrnir í augum. Nægir í því sambandi að benda á, að Vestfirðingar eiga til þriggja héraðslækna að sækja, í Hafnarfirði, á Ísafirði og til Akureyrar. Og ég verð að segja, að ég álít, að það þurfi töluverða hugmyndaauðgi til þess að láta sér slíkt til hugar koma, og ég hafði, eins og hv. meðnm. mínir vita, lagzt af nokkrum áhuga á, að þessi kafli yrði niður felldur. En ég tel þó til bóta ákvæði til bráðabirgða um frestun á framkvæmd hans. Og störfin, sem héraðslæknum eru ætluð, eiga að mínu áliti að mestu leyti að vinnast af starfandi læknum á hverjum stað, sem lagt er til í frv. Í þriðja lagi hef ég verið mjög gagnrýninn á till. í frv. þess efnis, að lögð skuli niður læknissetur, sem setin hafa verið með ágætum um langa hríð og þeir, sem þjónustunnar hafa notið, eru í fyllsta máta ánægðir með. Þetta á alveg sérstaklega við um Suðurland og ýmsa staði þar, svo sem Hveragerði, Hellu, Stokkseyri og Eyrarbakka. Ég hef ástæðu til að ætla, að enn frekara samkomulag muni e.t.v. nást í þessu efni, og það háttar þann veg til, að ég hygg, að mestu leyti eigi þetta nær einvörðungu við á Suðurlandi. Þar er mest að vinna í þessum málum, og við getum þá sparað okkur mikil tilþrif, þar sem svo virðist sem þessum málum sé vel fyrir komið nú þegar, a.m.k. um hríð, þangað til Alþ. ákveður að breyta um og taka til þar höndum. Ákvæði til bráðabirgða voru þannig túlkuð fyrir mér, að ég áleit að þau mundu veita nokkra viðspyrnu gegn því, að þessi læknissetur yrðu niður lögð, en við nánari athugun kann svo ekki að vera. En eins og ég sagði, hygg ég og vænti þess, að við munum ná samkomulagi í þessu efni. Í fjórða lagi hefur mér virzt nokkuð einsýnt, að samkv. frv. verði öll aðstaða landlæknis og verksvið hans rýrt að miklum mun og allmjög umfram það, sem ég hef álitið skynsamlegt. Ég geri ráð fyrir, að þetta eigi sínar orsakir að rekja til þess, að upphaflega hafi þetta frv. e.t.v. verið samið með það í huga, að landlæknisembættið yrði lagt niður, án þess að ég geti neitt um þetta fullyrt. Ég álít það óheppilega þróun, að í þessum málum sé að mestu aðeins einn strengur, sem allt liggur frá í örfárra hendur í rn. sjálfu. Rétt er, að 1. brtt. okkar á þskj. 557 er mikilvæg og er til þess sett, að staða landlæknis verði efld og treyst. En þá ber um leið að varast, að ákvæði laganna sjálfra hindri, að staða hans verði réttleg fundin, sbr. t.d. 6. gr., sem hv. 3. landsk. fór nokkrum orðum um, og vísa ég til þess. En ég vænti, að þetta komi til frekari athugunar í nefndinni. Ýmis önnur atriði væri ástæða til að orðfæra, en eins og ég sagði, mun n. reyna að ná saman endum milli umr., og því get ég farið að stytta mál mitt. Ég vil þó eindregið taka undir það, sem kom fram í ræðu hv. 3. landsk, þm. um forgang, t.d. Vestfjarða, Norðausturlands, sér í lagi norðausturhluta Norðausturlands, og Austfjarða. Nú hef ég ekki nægilega þekkingu á því, hvort eðlilegt sé, að slíkt sé tekið fram í lagagr., en öllu varðar, að fram komi eindregin viljayfirlýsing við afgreiðslu málsins af hálfu þingsins. Öll forsenda fyrir þessu máli er a.m.k. upphaflega og hlýtur áfram að verða sú, að taka til þar höndum, sem nauðsyn er brýnust. Það er vissulega á þessum stöðum. Þetta á við um forgang til byggingar sjúkrahúsa og heilsugæzlustöðva. Ég vænti þess eindregið, að eindreginn vilji komi fram í þessu efni við afgreiðslu málsins, hvort sem það verður fest beint í lögum eða með öðrum hætti. Ég hef að vísu ýmsar fleiri aths. fram að færa. T.d. hef ég haldið því fram í n., að ég hefði ekki nægjanleg rök fyrir því t.d., sem segir í 2. gr. um, að ráðuneytisstjóri heilbr: og trmrn. skuli vera læknismenntaður. Það kann þó að vera, að svo sé, og ég geri þetta ekki að stóru atriði, ég vil taka það skýrt fram. Það flögrar að mér, að það kynni e.t.v. að vera erfitt einhvern tíma að fá læknismenntaðan mann í slíkt starf. Það er kannske ástæðulaus ótti. Ég hafði í huga, að e.t.v. væri þetta til komið vegna þess, að nú skipar þetta læknismenntaður maður, sem ég hef heyrt, að skipi það með hinni mestu prýði, og það kynni af þeim orsökum að vera tekið inn sem lagaákvæði um menntun ráðuneytisstjórans. Eins og ég segi, vil ég ekki gera þetta að neinu stóratriði. Ég hreyfði þessu aðeins af því, að ég hef verið þessarar skoðunar í umr. í heilbr.- og trn. og mun taka það upp til umr. þar. Það er með þetta atriði eins og svo mörg önnur, að ég vænti þess, að við í n. getum orðið sammála um afgreiðslu þess. Mér er kunnugt um, að nokkrir, a.m.k. hv. formaður, hv. 2. þm. Reykn., hafa verið á andstæðri skoðun. Þar sem ég legg ekki mjög mikla áherzlu á þetta, geri ég að fyrra bragði ráð fyrir því, að ég væri til viðtals um það að láta niður falla tillögugerð til breytinga á þessu atriði. Fleira mætti nefna. Ég hef áhuga á því, að staða yfirlæknis á sjúkrahúsi verði skilgreind nánar. Eins er mér tjáð, að sú skipan mála, sem er hér í Reykjavík varðandi borgarlæknisembættið, hafi gefizt vel og eigi sér fordæmi í öðrum löndum. Ég áskil mér enn fremur rétt til þess að athuga það nánar. Fjölmargar umsagnir hafa borizt um málið, eins og fram hafa komið í umr., og læt ég hjá líða á þessu stigi málsins að vitna til þeirra. Það hefur verið gert af hv. frsm. og fleirum, en ég endurtek það, að ég álít mikilvægt, að lög um heilbrigðisþjónustuna nái fram að ganga. En það er sannfæring mín, að svo muni tæplega verða að þessu sinni, ef stjórnvöld halda fast fram þeirri stefnu, eins og nú hefur horft um hríð, að ljúka störfum Alþ. fyrir páskahelgi. Ég dreg ekki dul á, að nokkrir þm. hafa látið þá skoðun í ljós við mig, að það skipti ekki höfuðmáli, þótt enn dragist um hríð að setja þessi lög, og t.d. fitjað upp á því, að það mætti fá þingkjörinni n. þetta í hendur til athugunar fram til haustsins með sérstakri vísun til þess, að till. sé um, að þessi lög taki ekki gildi fyrr en 1. jan. 1974. Ég er ekki að gera þetta að minni till., ég legg áherzlu á, að þetta mál nái fram að ganga, en ég álít, að þingheimi þurfi að gefast kostur á rýmri tíma til afgreiðslu þess. Ég hygg svo, að það sé ekki fleira, sem ég sé ástæðu til að gera að sérstöku umtalsefni nú við þessa umr., en mun þó víkja að þeim sérstöku atriðum öðrum, sem ég hef sett fram í n. og kann að hafa aths. að gera við, við 3. umr. málsins.

Forseti (GilsG): Áður en lengra er haldið, vil ég gera örstutta grein fyrir því hvernig ég hef hugsað mér framhald fundarhalda hér í dag og áframhaldandi meðferð þessa máls. Ég vil freista þess að ljúka 2. umr. í dag, en geri hins vegar ráð fyrir að fresta atkvgr. til mánud. Það er gert í trausti þess, að hv. heilbr: og trn. haldi eftir sem áður áfram að vinna að málinu, eins og 2. umr. verði lokið. Ég sé ekki ástæðu til þess að hafa atkvgr. um málið í kvöld, en vænti þess hins vegar eftir sem áður, að hægt verði að hafa 3. umr. um málið á mánudag.



Herra forseti. Ég ætla að leyfa mér að fara örfáum orðum um þetta frv. í framhaldi af því, sem ég sagði við 1. umr. þess. Frv. þetta var lagt fram til kynningar á síðasta þingi ásamt ítarlegri grg. Mönnum hefur því gefizt kostur á að kynna sér ákvæði þess nokkuð s.l. sumar og allt fram til þessa dags. Sannleikurinn er og sá, að fjölmargar athugasemdir hafa borizt við einstök ákvæði frv. allt fram á þessa stund. Það er ekki óeðlilegt, þar sem frv. er mjög fjölþætt og margs að gæta og varðar auk þess hag og heill hvers manns í landinu. Það er ekkert vafamál, að frv. hefur að geyma fjölmörg nýmæli, sem horfa til bóta, og það er ekki mín ætlan að bregða fæti fyrir þetta frv. Á hinn bóginn er einnig augljóst mál, að það hefur mikinn kostnað í för með sér, sem ekki hefur verið mældur né tíundaður enn. Hann er áreiðanlega mikill. Í grg. er sagt, að á frv. hafi verið gerðar veigamiklar breytingar frá því, að það var lagt fram í fyrra, einkum 2. og 3. kafla þess, um læknishéruð og heilsugæzlu. Ég ætla ekki að fara út í þessa þætti málsins mjög nákvæmlega. Þó vil ég geta þess, að hv. 8. landsk. þm. flutti ásamt mér á síðasta þingi brtt. við frv. það, sem þá var lagt fram, um sérstaka heilsugæzlustöð í Búðardal. Það má segja, að þetta frv., eins og það er nú úr garði gert, gangi til móts við þær óskir, sem við settum fram í þeirri brtt. Hvort gengið er nógu langt í því efni skal, ósagt látið. Við munum athuga það nánar, hvort gengið er nægilega langt til móts við óskir heimamanna, einkum þegar þess er gætt, að aðalþyrnir í augum Búðardalslækna, a.m.k. á síðari árum, hefur verið sá að þurfa jafnframt að gegna erfiðu læknishéraði vestan Gilsfjarðar. Um þetta atriði munum við fjalla nánar fyrir 3. umr. málsins, því að mér skilst, að það sé ætlunin að bera a.m.k. ekki brtt. undir atkv. við þessa umr. málsins, heldur geyma þær til 3. umr. Þetta frv., eins og það lítur út, hefur að geyma fjölmörg nýmæli, eins og ég sagði áðan, og veigamestu nýmæli þess eru tíunduð og þeim lýst í grg. í 15 liðum. Þó að rík ástæða væri til þess að ræða ýmsa þætti málsins, ætla ég að takmarka mál mitt mjög, og þá aðallega við 2. kafla, um læknishéruð. Frsm. n. greindi frá því, hvernig n. hefði hagað störfum sínum, og að því er varðar þennan kafla hefur n. vissulega valið léttustu og auðveldustu leiðina, þ.e. að fresta framkvæmd hans. Að því er vikið í brtt. n., ákvæði til bráðabirgða, þar sem segir svo: „II. kafli laganna og gr. 20.1 taka ekki gildi fyrr en Alþingi ákveður. Meðan gildistöku þessara ákvæða er frestað, skal ráðherra skipa einn lækni í hverju heilsugæzluumdæmi til þess að gegna þeim embættisstörfum, sem tilgreind eru í II. kafla“. Ég verð að segja það, að ég er ekki alls kostar ánægður með þessa málsmeðferð n. Það er að vísu auðveld leið að fresta þeim ákvæðum, sem eru máske aðalásteytingarsteinarnir í þessu frv., en ég er ekki viss um að hún sé rétt. Enda er augljóst, þegar ákvæði til bráðabirgða er lesið, að það er þegar ætlazt til þess, að byrjað sé að framkvæma það, a.m.k. að nokkru leyti. þess vegna hef ég freistazt til þess, að varpa hér fram hugmynd, brtt. við 7. gr. frv. Það má segja, eins og ég held að síðasti hv. ræðumaður hafi tekið fram, að vissulega skorti einstaka þm. þá heildaryfirsýn yfir landið allt, sem nauðsynleg er í þessum efnum. Það er því ekki óeðlilegt, að hver og einn líti nokkuð á ákvæði frv. af sínum sjónarhóli og síns kjördæmis. Þegar að því kemur að hreyfa til ákvæði 7. gr., verður það ekki gert, að því er Vesturland snertir, nema koma nokkuð við nágrannahéruðin. Þess vegna vil ég biðja þá hv. þm., sem þar eiga hlut að máli, að íhuga þessa hugmynd og athuga, hvort þeir geti orðið henni að einhverju leyti samþykkir. Ég vil þá leyfa mér að kynna þessa hugmynd við 7. gr. En hún er í fyrsta lagi fólgin í því, að 1. tölul. orðist svo: „Reykjavíkurhérað tekur yfir lögsagnarumdæmi Reykjavíkur, Hafnarfjarðar, Keflavíkur og Kópavogskaupstaðar og Gullbringu- og Kjósarsýslu. Aðsetur héraðslæknis í Reykjavík.“ - Mér er ljóst, að þarna getur þegar orðið ágreiningur milli Reykvíkinga og Reyknesinga, en það er þeirra mál. 2. tölul. orðist svo: „Vesturlandshérað tekur yfir svæðið frá Hvalfjarðarbotni að Kollafirði á Barðaströnd. Aðsetur héraðslæknis á Akranesi.“ Í þriðja lagi: Við greinina bætist nýr tölul., er verði 6 og orðist svo: „Suðurlandshérað tekur yfir svæðið frá Skeiðará að mörkum Gullbringu- og Kjósarsýslu. Aðsetur héraðslæknis á Selfossi.“ - Ég hef nú hreyft þessum hugmyndum og ætla að biðja hv. alþm. að taka þær til vinsamlegrar athugunar fram að 3. umr. málsins.



Herra forseti. Nm. í heilbr: og trn. hafa nú skýrt þetta frv. allýtarlega. Í fyrsta lagi formaður og frsm. n., en síðan bættust við 3 nm. til þess að skýra frv. til viðbótar, svo að meiri hluti nm, hefur haldið hér alllangar ræður í dag um brtt. þær, sem n. flytur sameiginlega, og sömuleiðis um hugsanlegar brtt. Við það hefur svo bætzt hv. 4. þm. Vesturl., sem var að ljúka máli sínu áðan. Ég vil í sambandi við þá hugmynd, sem hann kom með, byrja á því að lýsa skoðun minni á því, að ég er algerlega á móti því að skipa þessa 5 héraðslækna og þessi 5 læknishéruð. Ég get því mjög vel tekið undir orð Bjarna Guðnasonar, 3. landsk. þm., sem ræddi þetta og lýsti sínum ákveðnu skoðunum á þessu, og sömuleiðis Sverrir Hermannsson. 4. þm. Austf.. og raunar hinir að nokkru leyti, sem ræddu málið. Ég tel, að ekki sé verið að stíga neitt spor til þess að bæta heilbrigðisþjónustuna frá því, sem nú er, með skipun þessara héraðslækna. Mín skoðun er afdráttarlaust sú, að landlæknir eigi að hafa með þessi mál að gera, eins og hann hefur haft. og læknar. sem eru á heilsugæzlustöðvum úti um landið og gegna hinum ýmsu störfum í héruðum, eiga að heyra undir landlækni. Það á að vera hans eftirlit. eins og verið hefur, en ekki að stofna fimm ný „kontorembætti“, sem eiga að vera með þeim hætti, sem gert er ráð fyrir í þessu frv. Í raun og veru skil ég alls ekki, hvernig nokkrum manni hefur komið til hugar þessi skipting á læknishéruðum, eins og segir í 7. gr. Það kjördæmi, sem ég er fulltrúi fyrir hér á Alþingi, á, eins og Sverrir Hermannsson sagði hér áðan, að hafa 3 héraðslækna af 5. Einn þeirra á að vera í Hafnarfirði og ná yfir mest alla Barðastrandarsýslu. Annar á að vera á Ísafirði og ná að Geirólfsgnúpi eða Djúpi, það er nú engin byggð á milli Djúps að norðanverðu og Geirólfsgnúps. En sá þriðji á að vera á Akureyri, og hann er hugsaður fyrir Strandamenn. Ég held. að margir þurfi að leggja lykkju á leið sína til viðræðna við hann. M.ö.o: ég vil alveg láta það koma í ljós strax við 2. umr., að ég er andvígur því, að það sé verið að fresta framkvæmd II. kafla laganna á þann hátt, að hann taki ekki gildi fyrr en Alþ. ákveður. Ég tel, að það eigi að gerbreyta þessum kafla og fella þetta niður, og vil hér með eindregið óska þess, að n. taki 19. till. sína aftur til 3. umr. og taki þetta mál fyrir að nýju, og tek undir þau orð nm., sem gerðu þetta að umræðuefni. Ég tel enga ástæðu til að fresta framkvæmd þess kafla l., sem sennilega yfirgnæfandi meiri hluti Alþ. er á móti. Eins og Bjarni Guðnason gat réttilega um, á kannske einhvern tíma seinna að læða honum inn bakdyramegin. Ég tel hættulegt að hafa þennan kafla í frv. og set mig algerlega upp á móti því. Í 2. gr. frv. segir, að ráðuneytisstjóri stýri rn. undir yfirstjórn ráðh. Hann skal vera sérmenntaður embættislæknir eða hafa menntun í félagslækningum og heilbrigðisfræðum, sem telst jafngild. Það er ekki af því, að hér sé um ákvæði að ræða í þessu frv.. sem varðar þennan eina ráðuneytisstjóra, að ég hef þá skoðun. sem ég mun koma inn á, heldur hitt, að í lögum um stjórnarráð Íslands eru engin ákvæði um það. hvaða menntun ráðuneytisstjórar þurfi að hafa. Þau ákvæði eru ekki til í lögum um stjórnarráð. og þar af leiðandi ekki til ákvæði um ráðuneytisstjóra í öðrum rn. Ég tel því ástæðulaust að binda í lögum, að ráðuneytisstjóri skuli vera sérmenntaður embættislæknir eða hafa menntun í félagslækningum og heilbrigðisfræðum, sem telst jafngild. Það er nú laust ráðuneytisstjóraembættið í landbrn. Það væri þá sennilega rétt. að þeir flyttu frv. um, að í það embætti mætti alls ekki ráða nema búfræðikandídat, og jafnvel ráðuneytisstjóri í sjútvrn. ætti að vera skipstjóri. Ég tel, að af algerum „prinsip“-ástæðum eigi þetta ekki að vera í frv. Það segir alls ekki. að læknir megi ekki vera ráðuneytisstjóri í heilbr: og trmrn. Hvers eiga svo veslings tryggingafræðingarnir að gjalda, ef læknir á að stýra heilbr. og trmrn.? Ég tel, að Alþ. eigi alls ekki að fallast á þetta ákvæði og eigi að fella þetta niður, og ég vænti þess, að n., þar sem hún hefur ekki lokið störfum sínum, taki þetta fyrir og reyni að kanna skoðanir sem flestra þm. á þessu atriði. Ég rek líka augun í það, og það er ekki í fyrsta sinn, að það kemur fram í frv. eins og þessu, að í 6. gr. er ákvæði um að skipta heilbr: og trmrn. í starfsdeildir í samræmi við ákvörðun ráðh. hverju sinni. Jafnframt skal fylgja með ákveðin heildarskipting, og er hún talin upp í 5 liðum, og 5. liðurinn er áætlanir, rannsókn, skýrslugerð. Það er ákaflega sterk tilhneiging víða að taka upp áætlunargerðir í hverju rn. og fjölmörgum stofnunum.. En þjóðfélagið hefur sett á stofn áætlanadeild, sem á að annast einhliða áætlanagerð, og er því hér um margverknað að ræða, sem ég hygg að eigi hér alls ekki heima. Ef Alþ. telur, að það eigi að vera starfandi ein áætlanadeild, þá er það hún, sem á að fara með áætlanagerð. Einstakir aðilar hafa auðvitað alltaf tækifæri til að bera fram sínar till. og aths., en það á ekki að ráða fólk til áætlanagerðar á öllum mögulegum stöðum í stjórnkerfinu að mínum dómi. Ég tel því, að þetta eigi að fella niður úr frv. Ég tek mjög undir þau orð hv. þm. Bjarna Guðnasonar, að það vantar áætlun um heildarkostnað með þessu stóra og efnismikla frv. Hvað kostar þessi löggjöf? Hvað kemur hún til með að hækka rekstrarliði heilbrigðismálanna mikið árlega, og hvað er talið að þær framkvæmdir, sem hún gerir ráð fyrir, kosti mikla upphæð, miðað við verðlag eins og það er nú? Ef slík kostnaðaráætlun liggur fyrir, er betra fyrir Alþ. að gera sér grein fyrir, hvað hratt og á hvern hátt skuli farið í framkvæmdir, þó sérstaklega þær framkvæmdir, sem leiðir af stofnkostnaði, sem frv. gerir ráð fyrir. Með því að láta slíkar áætlanir liggja fyrir, getur Alþ. frekar gert sér grein fyrir því, þegar frv. eru flutt, sem eiga að fara hér í gegn, hvað framkvæmd þeirra hefur mikil áhrif á þjóðarbúskapinn og hvað hún hefur mikil áhrif á fjárl. hverju sinni. Við heyrum það a.m.k. hjá almenningi, þegar við þm. leggjum fram frv. um nýja eða aukna skatta, að við höfum ekki verið að reyna að spara, heldur séum við búnir að samþykkja þetta og hitt í blindni og svo sé verið að leggja á nýja skatta. Það erum við, sem berum ábyrgð á skattabyrðinni á hverjum tíma. Þess vegna held ég, að það sé algerlega óhjákvæmilegt, alveg sama hvaða ríkisstj. fer með völd og hvaða flokkar standa að henni, að það sé ófrávíkjanleg regla að gera sér grein fyrir því, hvað setning nýrrar löggjafar kostar þjóðfélagið í hverju tilfelli, því að það, hver skattabyrðin verður ákveðin, miðast við það, sem þingið samþykkir í útgjöldum. Þetta frv. er því hvað þetta snertir meingallað, og það eitt út af fyrir sig er full ástæða til að hugleiða betur. Ég tek mjög undir orð hv. þm. 4. þm. Austf., Sverris Hermannssonar, að ég vil ekki bregða fæti fyrir samþykkt þessa frv. Það er margt í því, sem er mjög mikils virði, þó að lögð sé meiri áherzla á að ræða það, sem eitthvað er út á að setja. En ég tel, að 4. þm. Austf. hafi bent alveg réttilega á, að það sé hyggilegra að afgreiða þetta frv. ekki fyrr en eftir páska. Þá er það ríkisstj., að segja til um, hvort hún telur ekki skynsamlegt að halda þingi áfram eftir páska, í eina viku eða 10 daga, til þess að ljúka afgreiðslu bæði þeirra mála, sem ríkisstj. leggur áherzlu á að afgreiða, og mála, sem einstakir þm., án tillits til flokka, leggja áherzlu á, að séu afgreidd. Ég held, að það eigi ekki að breyta neinu í sambandi við störf ríkisstj. eða gang þjóðmála, þó að það sé viðurkennt og talið eðlilegt, að löggjafarsamkoma þjóðarinnar kynni sér sem allra vandlegast þau mál, sem henni eru ætluð og hún á að afgreiða. Ég fyrir mitt leyti er andstæðingur þess, að það sé litið á Alþ. sem einhverja afgreiðslustofnun, sem eigi aðeins að taka vöruna úr hillu og pakka henni inn og rétta hana yfir búðarborðið, eins og í hverri annari verzlun. Það er skylda þings og þm., að leggja niður fyrir sér þau mál, sem fyrir þingi liggja. Ég hygg, að enginn þm. fari fram á mjög langan frest til þess að afgreiða þessi mikilvægu mál, og þess vegna tek ég mjög undir þá skoðun og ósk, sem hv. 4. þm. Austf. lýsti hér áðan. Mín skoðun er sú, að landlæknisembættið eigi að halda fullkomlega þeirri stöðu, sem það hefur haft. Þetta er annað elzta embættið í okkar landi, og ég hef litið svo á og vil vænta þess, að menn megi líta þannig á, að landlæknir eigi að vera tengiliður á milli læknishéraðanna, læknastéttarinnar og ráðh. og ríkisstj. hverju sinni. Hann fer með fagmál þessara mála, og ráðuneytisstjóri er auðvitað fyrst og fremst yfirmaður í stjórnkerfinu, en hinn embættismaðurinn, landlæknirinn, verður alltaf tengiliðurinn á milli stjórnkerfisins, læknishéraðanna og læknastéttarinnar. Ég trúi því, að það sé langbezt að hafa þessi störf undir einni stjórn, en ekki að koma hér með milliembættismenn, eins og þessa 5 héraðslækna, sem ég gat hér um áðan og segir um í 7. gr. frv. Á þessu stigi málsins ætla ég ekki að flytja brtt. við þetta frv. Það eru ýmis atriði. sem ég hef aths. fram að færa við, sem ég hef talið eðlilegra að koma til n. eða til einhvers nm., og ég hef gert það í sumum tilfellum. En þar sem nm. hafa einnig lýst því yfir, að n. muni halda áfram að starfa að endurskoðun þessa frv., og tvímælalaust hefur verið gefið í skyn, að von sé á fleiri till. frá n., þykir skynsamlegt að bíða 3. umr. með brtt. Þá verður auðvitað að treysta því og fara þess á leit við hæstv. forseta, að 3. umr. fari ekki fram með þeim ógnarhraða, að þm. geti ekki til hlítar kynnt sér þær brtt., sem n. kann að koma með til viðbótar. Það, sem mest hefur riðið á að gera í sambandi við breytinguna á heilbrigðisþjónustunni og mest hefur kallað að, er að bæta úr algeru neyðarástandi, sem hefur ríkt á undanförnum árum og ríkir enn í ákveðnum héruðum á landinu. Ég held, að ég halli ekki á neitt byggðarlag, þó að ég segi, að þrjú svæði séu langvest sett að þessu leyti, en það eru Vestfirðir víðast hvar, Austfirðir og Norðausturlandið. Ef á að bæta úr því neyðarástandi, sem þar er, verður auðvitað að raða verkefnum eftir því, hvar þau eru brýnust, því að ella fara á stað þau héruð, sem efnalega standa bezt, og heimta til sín það fjármagn, sem Alþ. lætur hverju sinni á fjárl. til þessara mála. Þá er ég hræddur um, að strjálbýlustu héruðin verði eftir sem áður á eftir með heilbrigðisþjónustuna. Þess vegna vil ég mjög fagna þeim ummælum hv. 3. landsk. þm., þegar hann lýsti því yfir, að stuðningur sinn við þetta frv. væri háður því, að þau héruð, sem verst væru sett, hefðu forgang um framkvæmdir. Mér þykir vænt um, að þessi orð koma frá þm. Reykv., og tek mjög undir þau.  Að síðustu vil ég segja, að þó að ég hafi gert þessar athugasemdir, tek ég fram, að það er margt, sem ég hef ekki gert hér að umræðuefni, sem er mjög til bóta í þessu frv. Það væri of langt mál að fara að telja það upp. Ég tel, að í heild hafi verið unnið mikið starf í sambandi við endurskoðun þessara mála. Bæði fyrrv. og núv. heilbr: og trmrh. hafa sýnt mikinn áhuga á því að gera hér stórfellda breytingu, sem ber að fagna og þakka. En maður verður einnig að treysta því, að hæstv. heilbr: og trmrh. sé opinn fyrir athugasemdum, sem fram eru færðar, og telji það ekki vera neina andstöðu eða árás á sig eða þá, sem hafa samið þetta frv. þó að athugasemdir séu gerðar. Ég treysti því, að hann meti og vegi þær aths. og reyni að gera sitt til þess, að þetta frv. fái þá afgreiðslu hér á Alþ., að sem flestir og helzt allir þm. geti vel við unað.

Heilbr: og trmrh. (Magnús Kjartansson) : Herra forseti. Ég vil þakka hv. heilbr.- og trn. fyrir mjög mikla og góða vinnu, sem hún hefur lagt í þetta frv., og fyrir ágæta samvinnu, sem tekizt hefur á milli nm. og rn. Það hefur verið samvinna á milli nm. og rn. m.a. um þær brtt., sem fluttar eru af n. á þskj. 557, og því aðeins hefur orðið slík samstaða, að menn hafa vikið frá skoðunum sínum á ýmsan hátt sumir hverjir. Ég vil t.d. gjarnan að það komi hér fram, að þó að ég muni styðja þá till. n., að II. kafli komi ekki til framkvæmda, fyrr en Alþ. ákveður það sérstaklega, hefði ég heldur kosið, að sá kafli hefði komið til framkvæmda nú þegar. Það er mikill misskilningur, þegar hv. þm. Matthías Bjarnason segir, að í II. kaflanum um héraðslækna felist það, að setja eigi á laggirnar 5 ný kontorembætti. Tvö af þessum störfum eru nú þegar í landinu. Borgarlæknirinn í Reykjavík hefur starfað hér um langt skeið, og ég hygg, að það sé allra manna mál, að sú starfsemi, sem undir hann heyrir, sé ákaflega mikilvæg og vilji enginn án hennar vera. Sama máli gegnir um héraðslækninn á Akureyri. Hann hefur fyrst og fremst sinnt embættislækningum nú um langt skeið, og ég hygg, að það sé einnig mál manna á Norðurlandi, að þeir vilji fyrir enga muni vera án slíkrar starfsemi. Í II. kafla frv. fólst ekki annað en það, að reynt yrði að taka þessa starfsemi, sem verið hefur í Reykjavík og á Akureyri, upp í fleiri landshlutum. Þegar þetta frv. var lagt fram í fyrra, voru till. um, að þessir embættislæknar yrðu 8, en það kom fram gagnrýni á, að það væri of mikill fjöldi, og þess vegna var reynt að hafa þá færri, aðeins 5. Út úr því kemur afar einkennilegt umdæmi, eins og menn hafa bent á, Suðurland og Vesturland. En ég vil minna menn á, að það er ekki ætlunin, að almenningur þurfi að sækja þessa menn heim, heldur eiga þessir menn að vera á ferðalögum um sín héruð og hafa þar á hendi forustu og stjórn á ýmsum veigamiklum atriðum heilsugæzlunnar. Ég hefði sem sé kosið, að þessi kafli hefði náð fram að ganga, en ég hef fallizt á það, að honum verði frestað, og mun að sjálfsögðu styðja það. Ég vil einnig þakka öllum þeim, sem hér hafa tekið þátt í umr., fyrir ákaflega jákvæða afstöðu til frv. í heild. Ég held, að það hafi komið fram hjá öllum þeim, sem hér hafa talað, að þeir telja meginatriði frv. mjög veigamikla framför og að ástæða sé til þess að binda við það miklar vonir og það geti leyst úr mörgum vandkvæðum heilbrigðisþjónustunnar í landinu. Þessa almennu samstöðu um meginatriði frv. tel ég ákaflega mikilvæga, og ég vona, að það takist að afgreiða frv. sem lög frá Alþ. einmitt í þessum anda, að þm. standi vel saman um þetta mál, því að það skiptir ákaflega miklu, að hægt sé að ráðast í framkvæmdir á grundvelli þessara laga í góðu andrúmslofti um land allt. Það er ekki ýkjamargt, sem ég þarf að gera aths. við, af því, sem fram hefur komið. Þó langar mig til að víkja hér að örfáum atriðum. Að því var vikið af hv. þm. Bjarna Guðnasyni og hv. þm. Stefáni Gunnlaugssyni einnig, að það vantaði kostnaðaráætlun með þessu frv. Þegar ég lagði þetta frv. fram á síðasta þingi, gerði ég grein fyrir kostnaðarhlið þessa máls. Ég skýrði þá frá því, hvaða áætlanir hefðu verið gerðar um kostnað við byggingu heilsugæzlustöðvanna utan Reykjavíkur. Sú áætlun var þá 800 millj., en hún hefur ekki verið framreiknuð til verðlagsins núna. Ég gerði einnig grein fyrir kostnaði við sjúkrahúsabyggingar, sjúkrahús, sem væru í byggingu, og þær byggingar, sem fram undan væru, og rakti þetta í allítarlegu máli á síðasta þingi, þannig að þessu hafa vissulega verið gerð nokkur skil. En það hefur ekki verið endurmetið út frá ástandinu núna, það er alveg rétt. Hins vegar vil ég benda á það, sem ég tel ákaflega mikilvægt, að í 36. gr. er gert ráð fyrir því, að gera skuli áætlun til 10 ára í senn og endurskoða hana á tveggja ára fresti og síðan skuli framkvæmdaáætlun. sem byggð sé á heildaráætluninni, árlega lögð fyrir Alþ. við gerð fjárl. Þetta er ákaflega mikilvægt atriði, og slík heildaráætlunargerð hefur raunar verið undirbúin á vegum rn. Rn. mun fá í hendur eftir nokkra daga áætlun um sjúkrahúsaþörfina sérstaklega, sjúkrahús og hliðstæðar stofnanir, fram til ársins 1990. Sá undirbúningur mun gera það kleift, að hægt verði að gera þá áætlun, sem þarna er talað um, án allt of mikillar vinnu, ef þessi lög ná fram að ganga. Þá verður hægt að gera sér miklu gaumgæfilegri hugmyndir um það, hvað þessar breytingar muni kosta. Fyrir utan þann stofnkostnað, sem auðvitað er hægt að meta, leiðir þessi skipan að sjálfsögðu til aukins rekstrarkostnaðar, það liggur í hlutarins eðli. En þetta eru vandamál, sem Alþ. mun þurfa að fjalla um í sambandi við gerð fjárl. og meta það að sjálfsögðu eftir aðstæðum og árferði hverju sinni, hversu miklu fé verður hægt að verja til þessara þarfa. Hv. þm. Bjarni Guðnason vék nokkuð að því, að það virtist vera eitthvert bitbein, verkaskipting á milli ráðuneytisstjóra og landlæknis, og svo virtist sem hlutur landlæknis hafi átt að vera mjög rýr í upphafi, eins og ég held, að hann hafi komizt að orði. Það er rétt, sem hv. þm. Sverrir Hermannsson sagði, að sú n., sem gerði hin upphaflegu frv: drög, gerði ráð fyrir því, að störf landlæknis og ráðuneytisstjóra yrðu sameinuð. Sú skipan er víða um lönd, t.d. í Noregi, þar er sami maður, sem gegnir starfi ráðuneytisstjóra í heilbrmrn. og starfar jafnframt sem landlæknir. Þetta var till. þessarar n. Þegar við sendum út þessi frv. drög til fjölmargra aðila, heilbrigðisstétta og annarra, kom fram mjög eindregin ósk frá læknasamtökunum og öðrum heilbrigðisstéttum um, að landlæknisembættinu yrði haldið á hliðstæðan hátt og það hefði verið, að landlæknir starfaði sem æðsti maður heilbrigðisstéttanna og sem faglegur ráðunautur heilbrmrh. og ríkisstj. Af hálfu rn. var ákveðið að fallast á þessi tilmæli lækna og annarra heilbrigðisstétta, og í þessu frv., eins og það liggur fyrir, felst engin breyting á stöðu landlæknis frá því, sem verið hefur. Það er tekið fram í 3. gr., að landlæknir sé ráðunautur ráðh. og ríkisstj. um allt, sem varðar heilbrigðismál, og annist framkvæmdir tiltekinna málaflokka fyrir hönd ráðh. samkv. lögum, reglum og venjum, er þar um gilda. Frv. kveður sem sé þannig á, að sú skipan, sem þarna hefur verið, skuli haldast óbreytt. Hitt er svo alveg rétt, að það hefur orðið breyting á stöðu landlæknis, ekki með þessu frv., heldur þegar stofnað var sérstakt heilbrigðisráðuneyti. Þá breyttist staða landlæknis að sjálfsögðu stórlega. Það hefði verið hægt að hafa þann hátt á þá að fela landlækni að annast þann málaflokk, sem þetta rn. fékk, tryggja honum aukið starfslið og fela honum þessi verkefni. En það var ákveðið að stofna sérstakt rn., og um það held ég, að hafi ekki verið neinn ágreiningur á þeim tíma. En auðvitað breyttist staða landlæknis við þetta, og ég er þeirrar skoðunar, að það sé ástæða til þess að skilgreina á nýjan leik stöðu landlæknis. Ég vil lýsa því yfir skýrt og skilmerkilega, að ég hef síður en svo nokkurn áhuga á því, að staða landlæknis verði minni en hún hefur verið. Ég tel brtt. n. um, að ráðh. setji reglugerð um starf og stöðu landlæknis og embætti hans í samráði við þá aðila, sem þar eru taldir upp, vera mjög skynsamlega, og ég efast ekki um, að í því starfi muni nást samstaða um skynsamlega skipan þeirra mála. Það er í sjálfu sér rétt, sem hv. þm. Bjarni Guðnason sagði. að ráðh. hefur vald til þess að gefa út reglugerð um deildaskiptingu í rn. En ráðh. hefur ekki vald til þess að ná í þá fjármuni, sem þarf til þess að koma slíkri deildaskiptingu á.  Hv. þm. Bjarni Guðnason gat þess, að þau héruð, sem erfiðast hefur verið að fá lækna til þess að gegna, þyrftu að hafa forgang við allar framkvæmdir á þessu sviði. Um þetta er ég algjörlega sammála hv. þm. Það liggur í hlutarins eðli, að röð framkvæmda verður að vera við það miðuð að leysa fyrst vanda þeirra, sem búa við erfiðastar aðstæður á þessu sviði. En það er að sjálfsögðu ákvörðunaratriði Alþ. hverju sinni, hvernig þessi röð verkefna verður. Ég held, að það sé mjög erfitt að binda það í lög, hver þessi röð verður. En ég hygg, að það hljóti að vera sameiginlegt mat alþm. yfirleitt, að þessa reglu verði að hafa til hliðsjónar og byrja á því að leysa vanda þeirra, sem verst eru settir. Það finnst mér liggja í hlutarins eðli. Hv. þm. Stefán Gunnlaugsson tók mjög eindregið undir þetta frv., en hann sagði einnig, að skattborgararnir væru illa kvaldir á Íslandi um þessar mundir, og vissulega er það rétt. Þessar framkvæmdir munu kosta mikla fjármuni, og þá fjármuni verður að taka af skattborgurunum. En við skulum ekki gleyma því, að heilsugæzla er hluti af lífskjörum manna. Lífskjörin eru ekki bara peningarnir, sem menn telja upp úr launaumslaginu. Lífskjörin eru einnig hvers konar félagsleg þjónusta, sem látin er í té, bæði á sviði heilbrigðismála, skólamála og öllum mögulegum öðrum sviðum. Við erum að bæta kjör manna, ef við komum á betra heilbrigðiskerfi en verið hefur í landinu. Þeir peningar, sem teknir eru í sköttum til slíkra hluta, skila sér aftur til manna á annan hátt og þá sérstaklega til þeirra, sem þurfa á slíkri félagslegri aðstoð að halda. Þegar ég heyri þetta umtal um skattpíningu, sem er orðið daglegt umtal hér á hinu háa Alþ., kemur mér oft í hug sú einfald staðreynda, sem ég veit ekki, hvort allir gera sér ljósa, að hér á Íslandi taka ríki og sveitarfélög um það bil 1/3 af þjóðartekjunum til sín í sköttum og gjöldum, en þjóðfélög eins og Danmörk og Svíþjóð taka yfir 50% þau taka meira en helminginn af þjóðartekjunum. Við leggjum þannig mun minni skatta á en lagðir eru á annars staðar á Norðurlöndum. En þessi þjóðfélög, Svíþjóð og Danmörk. standa einnig framar en við á ýmsum sviðum félagsmála, vegna þess að þar er litið svo á, að félagsmálin séu mjög veigamikill þáttur í lífskjörum manna og beri að meta slíka félagslega þjónustu fullkomlega til jafns við útgreidd laun. Ég held því, að við þurfum ekki að kveina svo mjög undan skattabyrðinni, a.m.k. ekki í samanburði við Svía og Dani. Hv. þm. Sverrir Hermannsson taldi, að það þyrfti að hafa nægilega rúman tíma til þess að ljúka afgreiðslu þessa frv., það mætti ekki vera nein fljótaskrift á því. Nú er það svo, eins og hann viðurkenndi raunar, að þetta frv. hefur legið hér fyrir Alþ. áður og hv. alþm. hafa haft mjög langan tíma til þess að fjalla um það. Ég veit, að það hefur verið fjallað um það í öllum héruðum landsins, og ég hygg, að það séu fá mál, sem hafa verið öllu betur undirbúin en þetta. Hins vegar vill það verða svo, að á síðasta sprettinum þurfa menn að vinna hraðar en gert er í upphafi þingstarfanna. Þannig hefur það verið á hverju þingi, sem ég hef setið á, hvort sem þinghaldið hefur staðið nokkrum vikum lengur eða skemur, að síðustu tvær vikurnar hafa verið óhemjulegur annatími. Þetta fer ekki endilega eftir því á hvaða degi þinginu lýkur, heldur er þetta vinnulag, sem ég tel vera hálfgerðan ósið. Ég held, að við getum skipulagt vinnubrögð okkar betur en við gerum. Mér finnst við slá fullslöku við á fyrri hluta þingsins, en reynum svo að vinna af miklu ofurkappi undir lokin. En hvað sem mönnum finnast um það, hvort Alþ. eigi að ljúka störfum vikunni fyrr eða síðar, vona ég, að menn standi saman um það að reyna að tryggja framgang þessa máls, sem hefur eins og ég sagði áðan, fengið mjög góðar undirtektir. Ég gat þess í upphafi, að till. n. eru samkomulag margra aðila, og mér skilst, að n. ætli að starfa áfram á þeim sömu forsendum, að fjalla um till., sem ýmist eru komnar fram eða vitað er um, að muni koma fram. og reyna að ná samkomul. um þær einnig. Ég vildi beina þeirri ósk til hv. þm., sem hugsa sér að flytja brtt. við 3. umr.. að þeir komi til n. þessum hugmyndum sínum, svo að hægt sé að fjalla um málið þar.

Það er fundur kl. 10 á mánudaginn.

Það er fundur fyrir hádegi á mánudag, og það er mjög eindregin ósk mín, að unnt verði að afgreiða málið út úr Nd. á mánudaginn, svo að Ed. fái ráðrúm til þess að fjalla um það eins fljótt og hægt er. Ég ítreka svo þakkir mínar til n. og til hv. alþm., sem hér hafa talað, fyrir mjög jákvæðar undirtektir og vona, að sú samstaða. sem fram hefur komið í máli manna, megi haldast.



Herra forseti. Ég ætla aðeins að víkja að einu atriði í ræðu ráðh., sem fjallar að vísu ekki um heilbrigðisþjónustu, heldur skattamál. Hann benti á það, að hér á landi væri tekinn þriðjungur af launatekjum manna, en þetta væri 50% á Norðurlöndum, skattheimtan eða skattpíningin, hvaða orð sem við notum, væri þess vegna mun meiri á Norðurlöndum, og við mættum því hrósa happi. Þetta er með öllu óraunverulegur samanburður, vegna þess að þarna skiptir máli, hverjar ráðstöfunartekjurnar eru, þegar búið er að innheimta skatta. Mér er vel kunnugt um. að laun á Norðurlöndum eru verulega hærri. og þess vegna geta menn greitt hærri skatta. En niðurstaðan er sú, að ráðstöfunartekjurnar, sem eftir eru, verða mun meiri en hér á Íslandi, þó að menn greiði ekki nema þriðjunginn. Ég tel m.ö.o. að þessi samanburður sé með öllu óraunhæfur.



Herra forseti. Aðeins örfá orð. - Hæstv. heilbrmrh. ræddi um það, að vinnubrögð í þingi væru ekki góð að því leyti, að við slægjum löngum slöku við, en síðan væri málum mokað út af mikilli snerpu undir lokin og fengju þá kannske ekki þá nauðsynlegu meðferð, sem ella þyrfti að vera. Ég er honum mjög svo sammála um þetta. Sannleikurinn er sá, að við höfum haft það fyrir augum núna undanfarnar vikur, að þingið hefur eiginlega lurfazt áfram með engum mannskap. Þm. hafa ekki gefið sér nægan tíma til fundarsetu og slegið á sig skrópasótt, að kalla verður, því miður. Og það er ákaflega þreytandi, þegar þarf að afgreiða mál og það eru ekki nægjanlega margir viðstaddir til þess að koma fram atkvgr. Á þessu verður að verða breyting til batnaðar. Ég segi: það er þreytandi fyrir þá, sem vilja leggja það á sig, sem þeir telja sig bera skyldu til, að sitja þingfundi og taka þátt í afgreiðslu mála. Ég legg mikla áherzlu á, að hæstv. forsetar vorir beiti sér fyrir gagngerum breytingum til hins betra í þessu efni og um allt skipulag á störfum þingsins. En ég lét mjög huggast undir ræðu hæstv. heilbrmrh. og aðallega af tvennum ástæðum: Í fyrsta lagi vegna yfirlýsingar hans varðandi stöðu landlæknis, sem ég fagna mjög, og eins því, sem fram kom um forgang þeirra héraða. sem við erfiðastar aðstæður eiga að etja varðandi heilbrigðisþjónustuna. Og eins og ég tók fram, taldi ég mig ekki geta úr því skorið hvort slíkt ætti heima í lögum. Ég leyfi mér að efast um að það sé eðlilegt, að slík ákvæði um forgang eigi heima í lögum. En yfirlýsingar, eins og hann gaf og aðrir hv. þm. hafa tekið mjög undir í sínum ræðum, eru alveg nægjanlegar. Þá verður sá eindregni vilji nægjanlegur til þess að veita þann forgang, sem þarf, af því að það hlýtur alltaf eftir hendinni að koma til kasta þingsins um afgreiðslu fjár til þessara framkvæmda. Og eins og ég tók fram, er ég bjartsýnni en ég hef að jafnaði verið um þetta mál og vil leggja mitt af mörkum, bæði í n. og í þingi, til þess að þetta mál nái fram að ganga, enda þótt ég hverfi ekki frá þeirri skoðun minni, að mér er stórlega til efs, að þau miklu mál, bæði þetta og mörg önnur, sem nú liggja fyrir í þingi, geti fengið frambærilega afgreiðslu á þeim skamma tíma. sem nú virðist vera til stefnu.