Átraskanir Þingsályktunartillaga - þingskjal nr. 436

127. löggjafarþing 2001–2002.

Þskj. 436 - 337. mál.

Tillaga til þingsályktunar um átraskanir.

Flm.: Katrín Fjeldsted, Ásta Möller, Jónína Bjartmarz, Stefanía Óskarsdóttir,

Ásta R. Jóhannesdóttir, Tómas Ingi Olrich, Þuríður Backman, Ólafur Örn Haraldsson,

Sverrir Hermannsson, Drífa Hjartardóttir, Þorgerður K. Gunnarsdóttir,

Guðrún Ögmundsdóttir, Þórunn Sveinbjarnardóttir, Rannveig Guðmundsdóttir.

Alþingi ályktar að fela heilbrigðisráðherra að sjá til þess að þverfagleg þjónusta þeirra sem hafa sérþekkingu á átröskunum verði sameinuð þannig að bjóða megi upp sérhæfða meðferð fyrir átröskunarsjúklinga á öllum aldri.

Greinargerð.

Engin heildstæð meðferðarstefna er til vegna átvandamála á Íslandi. Nauðsynlegt er að leiða saman þá fagaðila sem þekkingu hafa á meðferð við sjúklinga með lystarstol, lotugræðgi og offitu svo að heilbrigðisyfirvöld fái yfirsýn yfir umfang vandans og bæta megi þjónustu við þennan hóp sjúklinga. Nýlega hefur verið komið á fót vísi að þverfaglegu teymi á Landspítala – háskólasjúkrahúsi en í því munu m.a. eiga sæti sálfræðingur, hjúkrunarfræðingur og geðlæknir.

Í nefndaráliti heilbrigðisnefndar Alþingis um heilbrigðisáætlun til ársins 2010 segir að offita og aðrar átraskanir færist í vöxt og telji nefndin mikilvægt að spornað verði við þeim með öllum ráðum. Aukin offita barna er sérstakt áhyggjuefni. Markmið 11 í heilbrigðisáætluninni, en þar er fjallað um heilbrigðari lífshætti, lýtur að þessu og lagði nefndin áherslu á að því markmiði yrði fylgt fast eftir.

Rannsóknir hafa sýnt fram á allt að 18% dánarlíkur sjúklinga með lystarstol og þrátt fyrir meðferð munu batahorfur einungis vera um 50%. Viðtalsmeðferð hefur yfirleitt verið undirstaða í meðferð við áttruflunum en þrátt fyrir ýmsar rannsóknir er ekki ljóst hvaða meðferðarform er árangursríkast eða hvaða meðferðarþættir skipta mestu máli.

Faraldsfræðileg rannsókn á átvandamálum íslenskra barna og unglinga á aldrinum 4–18 ára (rúmlega 900 börn hvaðanæva af landinu) sýndi að um 15% barna borða of mikið en allt að 40% barna eiga við lystarleysi að stríða (Helga Hannesdóttir 1994). Hér á landi stendur nú yfir rannsókn á umfangi og meðferð áttruflana, lystarstols og lotugræðgi sem ætlað er að ná til allra þeirra sem koma til meðferðar og greinast með sjúkdóminn yfir þriggja ára tímabil. Rannsókn þessi er liður í samvinnuverkefni 18 Evrópulanda og er verkefnið stutt af ESB og nefnist COST Action B6.

Nýjasta skilgreining á lystarstoli og lotugræðgi er eftirfarandi:

DSM-IV: Lystarstol.

A. Afneitun á að halda líkamsþyngd innan eðlilegra marka þegar tekið er tillit til aldurs og hæðar (þ.e. vegur minna en 85% af eðlilegri þyngd; eða ekki er um eðlilega aukningu á þyngd að ræða á vaxtartíma (gelgjuskeiði)).

B. Mikill ótti við að þyngjast eða verða feit(ur), jafnvel þótt viðkomandi sé undir eðlilegum þyngdarmörkum.

C. Röskun á eigin mati á þyngd eða líkamslögun; eigið mat (sjálfsmynd) full-háð líkamslögun og þyngd eða afneitun á hve alvarlega lág líkamsþyngdin er.

D. Tíðastopp í samfellt þrjá mánuði .

DSM-IV: Lotugræðgi.

A. Endurtekin ofátsköst. Ofátskast einkennist í senn af:

(1) því að borða óhóflega mikið á skömmum tíma (skemur en tveimur klst.) og meira en flestir mundu neyta á sama tíma við sömu aðstæður.

(2) tilfinningu um að geta ekki haft stjórn á áti meðan á átkastinu stendur (að geta ekki hætt að borða eða hvorki hafa stjórn á hvað né hve mikið er borðað).

B. Aðgerðir til að koma í veg fyrir að þyngjast með því að kasta upp; misnota hægðarlyf, þvagræsilyf, bjúgtöflur eða önnur lyf; að fasta eða stunda óhóflegar líkamsæfingar.

C. Bæði ofátsköst og óvenjulegar aðgerðir til mótvægis að jafnaði einu sinni eða oftar vikulega í þrjá mánuði.

D. Sjálfsmynd full-háð líkamslögun og þyngd.

E. Ofangreind einkenni einskorðast ekki við tímabil lystarstols.

Í grein um lystarstol og lotugræðgi sem birtist í tímaritinu Heilbrigðismál 3/1996 segir Eiríkur Örn Arnarson sálfræðingur m.a.:

„Þeir sem greinast með lystarstol og lotugræðgi eiga það sameiginlegt að vera gagnteknir af hugsun um mat. Líkamsmyndin er brengluð, þannig að þeim finnst ummál líkamans vera stærra en það í rauninni er, þeir eru sannfærðir um að þeir þurfi að léttast og ákveðnir í að halda líkamsþyngd innan marka sem þeir setja sér og þvinga sig til að halda.

Lystarstol er kvilli sem hrjáir aðallega konur og einkennist af verulegu þyngdartapi og næringarskorti vegna þess að fólk forðast að borða orkuríkan mat. Uppsölur og tilraunir til að hreinsa líkamann á annan hátt, t.d. með stólpípum og hægðalyfjum, eru áberandi hjá þeim sem þjást af lystarstoli. Yfirdrifin líkamsrækt er stunduð til þess að léttast. Hjartsláttur er oft óreglulegur. Hárvöxtur getur verið afbrigðilegur.

Bjögun á líkamsímynd er einkennandi fyrir lystarstol. Þrátt fyrir að stúlkurnar séu aðeins skinn og bein finnst þeim þær vera of feitar.

Þegar fólk léttist aðlagar líkaminn sig að breyttri líkamsþyngd; það hægir á starfsemi og efnaskiptum líkamans, hitastig hans fellur og því er konum með lystarstol oft kalt. Tíðir hætta vegna þess að svo grannur líkami getur ekki alið barn. Andúð á mat eykst í réttu hlutfalli við hve mikið konan hefur lést.

Lystarstol leiðir til þess að viðkomandi léttist meira en eðlilegt getur talist og afstaða til þess að borða og þyngjast verður neikvæð. Þegar því er haldið fram að konan sé of grönn útilokar hún þau rök og gerir sér í hugarlund að hún sé í eðlilegri þyngd eða of þung. Konur með lystarstol leyna því hve grannar þær eru með því að klæðast víðum fötum. Þá reyna þær að velja sér hálfgerða spéspegla sem sýna þær breiðari en þær eru.

Þær stúlkur sem þjást af lystarstoli hafa mikla þörf fyrir að hreyfa sig, jafnvel þó þær séu þreyttar og aðframkomnar. Þær sem haldnar eru lystarstoli ganga að meðaltali 12–14 kílómetra á dag en venjuleg kona gengur nær helmingi styttra.

Lystarstol ágerist hægt og rólega og getur tekið eitt til tvö ár að koma fram. Nákomnir átta sig því ekki á vandanum fyrr en um seinan. Foreldrar taka stundum fyrst eftir því að eitthvað hefur farið úrskeiðis þegar þeir skoða nokkurra mánaða gamlar myndir af barni sínu. Viðbrögð fjölskyldu verða oft mikil og einkennast af kvíða. Þegar þannig er komið er hyggilegast að leita til heimilislæknis sem vísar áfram til fagmanna sem fást við lystarstol.

Flestar eiga stúlkurnar erfitt með að viðurkenna vandamálið. Það er ekki fyrr en í lengstu lög að þær fara í meðferð, enda finnst þeim ekki vera neitt að sér. Þeim finnst þyngd sín og útlit eðlilegt og sama gildir um mikla þörf fyrir hreyfingu. Meðferðar er oftast leitað að undirlagi foreldra eða nákominna. Stúlkurnar óttast mest af öllu að fitna og að þær muni tútna út ef þær borði eðlilega. Þær eru orðnar vanar svo litlu magamáli að þeim finnst óþægilegt að borða og vita ekki hve mikið er óhætt að borða.

Stúlkurnar verða matvandar og borða aðeins vissar fæðutegundir. Það felst þversögn í því að þeim er umhugað um að þeir sem þær búa með borði vel, þó að þær svelti sjálfar heilu hungri. Einnig óttast þær að vera vaktaðar á meðan þær borða. Óttinn beinist oft gegn ákveðnum mat, til dæmis feitmeti, sósum og öllu sem er orkuríkt.

Ástæður lystarstols geta verið margvíslegar. Oft er um að ræða erfiðleika á unglingsárum eða hjónabandserfiðleika foreldra. Tíðir hafa stundum hafist óvenju snemma. Stúlkunum hefur verið gefið of mikið að borða í æsku. Þær eru gjarnan samviskusamar, þeim vegnar vel í skóla og þær reyna að ná fullkomnun. Væntingar foreldra eru meiri en stúlkunum finnst þær geta staðið undir.

Tíska er talin hafa haft mikil áhrif, til dæmis var fyrirsætan Twiggy með hið dæmigerða útlit sem sést í lystarstoli, tágrönn með mjóslegið og kinnfiskasogið andlit. Sú kvenímynd sem nú nýtur hylli er íþróttalegt útlit og ólík því sem kvengyðjur fyrri ára höfðu, t.d. Marilyn Monroe. Lystarstol er algengt meðal dansara og tískusýningafólks sem leggja áherslu á grannan vöxt.

Einkenni lystarstols koma oftast fram fyrir 25 ára aldur. Engin önnur læknisfræðileg eða sálfræðileg skýring er á þyngdartapinu. Það er ekki fylgifiskur annarra kvilla, svo sem truflana á hormónastarfsemi eða krabbameins. Einhverjir fjórir eftirtalinna þátta eru til staðar:

1. Tímabundin ofvirkni. Konurnar hreyfa sig gjarnan mikið, láta sér ekki nægja að vera í leikfimi þrisvar í viku og eru í líkamsrækt aðra daga líka.

2. Brengluð líkamsímynd. Dómgreind á eðlilegu útliti raskast.

3. Forsaga um offitu er oft til staðar.

4. Tíðablæðingar stöðvast.

5. Truflun á innri áreitum svo sem að finna ekki til þreytu eftir áreynslu eða finna ekki til hungurs.

6. Kreddur varðandi mat.

7. Óeðlileg hræðsla við offitu.

8. Lítill eða lélegur svefn.

Lystarstol er mun algengara meðal kvenna en karla. Tölur frá Bretlandi og Bandaríkjunum benda til þess að 1–2% stúlkna á aldrinum 12–18 ára eigi við lystarstol að stríða og flestar eru þær á aldrinum 16–18 ára. Þó hefur lystarstol fundist hjá kvenfólki allt að fimmtugu.

Gerð var rannsókn á tíðni lystarstols og lotugræðgi á nemendum í læknadeild Háskóla Íslands árið 1988. Greiningarlistar voru lagðir fyrir 358 nemendur, 264 konur og 94 karla. Sjö töldust vera með röskun á matarvenjum, sex (1,7 af hundraði) uppfylltu greiningarskilyrði fyrir lotugræðgi og einn fyrir lystarstol.

Á undanförnum árum virðist nýgengi röskunar á matarvenjum hafa aukist. Svissnesk rannsókn leiddi í ljós fjórfalda aukningu á nýgengi lystarstols meðal kvenna á aldrinum 12–25 ára á tímabilinu frá 1956 til 1975. Svipuð aukning hefur einnig komið í ljós í öðrum vestrænum þjóðfélögum.

Áður en til meðferðar kemur hefur venjulega verið reynt að hafa áhrif á stúlkurnar heima fyrir með því að reka á eftir þeim og hvetja þær til að borða. Eftir innlögn hefur ýmiss konar meðferð verið reynd, svo sem að gefa næringu í æð eða fæða stúlkurnar með slöngu. Einnig hefur verið reynt að gefa lyf sem eiga að örva matarlyst. Slík meðferð hefur yfirleitt ekki borið mikinn árangur. Einnig hefur ýmiss konar sálræn meðferð verið reynd, svo sem hópmeðferð og fjölskyldumeðferð. Hugræn atferlismeðferð hefur reynst árangursrík.

Meðferðin fer að jafnaði fram á spítala þar sem stúlkan er látin taka ábyrgð á mataræði sínu. Hún er frædd um hvaða einkenni eru eðlileg í kjölfar þess að hafa soltið. Lögð er áhersla á að viðkomandi þjáist af sulti. Meðferðin byggist á því að ná réttri þyngd með því að gera matarvenjur eðlilegar. Einnig er reynt að hafa áhrif á hugsanir. Það sem einkennir hugsanagang í lystarstoli er „annaðhvort eða“ hugsanir, með öðrum orðum virðist enginn valkostur vera milli þess að vera of léttur og of þungur. Konunum finnst þær vera feitar vegna þess að þær þykjast sjá einhverja fitu á lærunum. Á þann hátt gera þær úlfalda úr mýflugu. Þær taka einangruð atriði fyrir og alhæfa út frá þeim. Einnig draga þær órökrænar ályktanir af því sem er að gerast í kringum þær og af eigin hegðun. Það er mikilvægt að leiðrétta hugmyndir sem konurnar hafa um fæðu og jafnframt að styrkja sjálfsmat þeirra. Einnig er nauðsynlegt að benda á hve varasamt er að taka mark á hugmyndum í þjóðfélaginu um æskilegt útlit.

Að jafnaði er það gert að markmiði að þyngjast hægt eða um 500–700 grömm á viku. Líkamsrækt er hafin fljótlega og reynt er að styrkja tilfinningu fyrir eðlilegum líkama. Eftir að kjörþyngd hefur verið náð er stefnt að því að halda óbreyttri þyngd á venjulegu fæði í viku fyrir útskrift. Síðan er stúlkunni fylgt eftir á göngudeild um langan tíma, að minnsta kosti eitt ár og jafnvel lengur. Meðan á meðferð stendur er fylgst með þyngd, hreyfingu, hitaeiningum sem neytt er, hitastigi og hormónabreytingum.

Yfirleitt er það hópur fagmanna á sjúkrahúsum sem taka að sér meðferð á lystarstoli, svo sem sálfræðingur, læknir, hjúkrunarfræðingur, næringarfræðingur og sjúkraþjálfari.

Þegar stúlkur með lystarstol fara að þyngjast breytist afstaða þeirra til hins betra og þær fara að ná áttum. Viss stig meðferðarinnar geta þó verið erfið, til dæmis þegar þær fara að fitna og finna fyrir hitatilfinningu um það bil sem líkamsstarfsemin fer að taka við sér. Tíðir hefjast sjaldan á meðan á meðferð stendur. Oft þarf að bíða hálft til eitt ár í eðlilegri þyngd uns það gerist.

Þegar litið er á árangur meðferðar á lystarstoli víða um lönd telst hann góður i tæplega helmingi tilfella. Þegar félagsleg aðlögun er góð og stúlkurnar eiga vini eru líkur á bata almennt góðar. Eftir því sem best er vitað hefur enginn dáið af völdum lystarstols hérlendis, að minnsta kosti enginn af þeim sem farið hafa í meðferð.

Lotugræðgi er tengd lystarstoli og í báðum tilvikum eiga einkum konur í hlut. Röskun á líkamsímynd, þráhyggja um líkamsþyngd og yfirdrifinn ótti við að fitna er sammerkt með þessum kvillum. Það sem einkennir lotugræðgi er mikil þörf fyrir að borða óhóflega mikið á skömmum tíma og kasta upp strax á eftir svo og misnotkun hægðalyfja. Þetta er gert til að hreinsa líkamann áður en hann hefur náð að melta eða taka fæðuna upp. Margar þeirra kvenna sem eru með lotugræðgi hafa náð mikilli færni í að kasta upp. Þær ánetjast þessu atferli og hugsa sífellt um mat og líkamsþyngd. Hegðun í tengslum við mat verður að áráttu, Þær eru oft aumar í maga og kviðarholi. Á morgnana vakna þær gjarnan þrútnar í andliti.

Lotugræðgi getur verið hættuleg, einkum vegna þess að kalíumbúskap líkamans hrakar en það getur haft slæm áhrif á starfsemi hjartans og leitt til dauða. Þyngd kvennanna er yfirleitt eðlileg. Tannheilsu hrakar vegna þess að í meltingarvökvanum sem kastað er upp eru sýrur sem vinna á glerungi tannanna og flýta fyrir tannskemmdum.

Í lotugræðgi er ofátið vel undirbúið. Keyptur er orkuríkur og auðmeltur matur. Síðan er sest að snæðingi og að lokum er öllu kastað upp. Borðað er yfir sig án þess að mikið beri á. Það er erfiðara að uppgötva lotugræðgi en lystarstol því henni er haldið leyndri. Konurnar eru líka tregar að viðurkenna vandamálið og fara ekki í meðferð nema þær eigi ekki annars úrkosti.

Orkuinnihald fæðunnar hjá lotugráðugum konum er oft tvöfalt eða þrefalt miðað við það sem er hjá heilbrigðum konum. Aðeins lítið af orkunni nýtist vegna uppkastanna.

Fæstar þeirra kvenna sem eru með lotugræðgi hafa notið meðferðar því þær halda eðlilegri 1íkamsþyngd með þessum óvenjulegu hreinsunaraðferðum. Því getur kvillinn dulist heimilislækni, eiginmanni, foreldrum og vinum árum saman.

Konurnar vita þó sjálfar að ofátið er ekki eðlilegt og óttast að geta ekki hætt að borða svo mikið af sjálfsdáðum. Eftir að hafa borðað yfir sig fylgja niðurdrepandi hugsanir og dapurt geðslag.

Til að um lotugræðgi sé að ræða þurfa þrjú eftirtalinna einkenna að vera til staðar:

1. Borðar mjög hratt.

2. Borðar auðetið og orkuríkt fæði.

3. Borðar yfir sig án þess að mikið beri á.

4. Hættir ofáti þegar magaverkir eða höfgi gera vart við sig eða vegna þess að einhver truflar át.

5. Reynir hvað eftir annað að léttast með því að leggja hart að sér í megrun eða kasta upp að eigin frumkvæði.

6. Matarvenjur einkennast af áti og föstu á víxl.

7. Notar hægðalyf eða stólpípur til að stjórna þyngd.

Ólíkt þeim sem greinast með lystarstol eru þeir sem eru með lotugræðgi meðvitaðir um að hegðunin sé óeðlileg. Þeim líður oftast illa og eru því reiðubúnir að þiggja hjálp.

Meðferð við lotugræðgi fer yfirleitt fram á göngudeildum geðdeilda eða stofu. Um er að ræða tíu til tuttugu viðtöl í þrjá til sex mánuði. Í fyrstu eru viðtölin fremur þétt, jafnvel tvö í viku, en dreifast þegar frá líður. Meðferðin beinist að því að ná betra valdi á hugsun sem tengist áti. Strax í upphafi fer konan að fylgjast með eigin hugsun og atferli. Samhliða fer fram fræðsla um eðlilegar matarvenjur og hollt mataræði. Megininntak meðferðar er að kenna aðferðir til þess að bæta stjórn á hugsun og hegðun og koma reglu á neysluvenjur.“

Klínískar leiðbeiningar frá geðlæknum.

Í septembermánuði 1999 gaf Geðlæknafélag Íslands út Leiðarvísi um lækningameðferðir (clinical guidelines) við átröskunum. Leiðbeiningarnar voru þýðing á Practice Guidelines for Treatment of Patients with Eating Disorders frá ameríska geðlæknafélaginu, American Psychiatric Association (APA).

Hugtakið „leiðarvísir um lækningastörf“ vísar til safns af úrræðum um umönnun sjúklinga sem hefur verið þróað til að hjálpa læknum við að taka ákvarðanir á starfsvettvangi sínum.

Markmið leiðarvísa við lækningastörf er að bæta umönnun sjúklinga. Þótt sumir hafi haldið því fram að enga leiðarvísa ætti að gera opinbera fyrr en „allar upplýsingarnar hafa borist“ er það ekki gerlegt sökum þrýstingsins frá ákvörðunum lækna og stjórnvalda. Geðlæknar og þeir sem er falið að sjá um auðlindir heilbrigðismála verða að taka bestu mögulegu ákvarðanirnar byggðar á upplýsingunum sem fyrir liggja á hverjum tíma. Leiðarvísar ættu að hjálpa starfandi geðlæknum við að ákveða hvað er vitað í dag um hvernig best sé að hjálpa sjúklingum þeirra.

Búist er við að leiðarvísar muni hafa önnur gagnleg áhrif sjúklingum til handa. Þeir eru leið til að mennta geðlækna, aðra lækna og starfsmenn í geðheilbrigðisþjónustu, svo og almenning, um viðeigandi og óviðeigandi meðferðir. Leiðarvísar munu benda á þau svið þar sem gagnrýnar upplýsingar vantar og þar sem ætla mætti að rannsóknir mundu bæta ákvarðanir sérfræðinga. Að lokum gætu leiðarvísar hjálpað þeim sem er falið að hafa yfirumsjón með nýtingu og endurgreiðslu á þjónustu geðlækna með því að þróa greiningaratriði sem hvíla á vísindalegum grunni og eru í meiri snertingu við starfsvettvang sérfræðinga í geðlæknisfræði.

Leiðarvísirinn um lækningameðferðir við átröskunum var fyrsta skrefið hjá Geðlæknafélagi Íslands í ferli sem getur verið mikilvægt fyrir geðlækningar á Íslandi í framtíðinni.

Í grein eftir Magnús Skúlason, Eirík Örn Arnarson og Ingvar Kristjánsson í Læknablaðinu 1985, 71:161–7, segir svo meðal annars:

„Anorexia nervosa, lystarstol af geðrænum toga, hefur lengi verið þekkt, en talið frekar sjaldgæft. Ýmislegt bendir til, að tíðnin hafi aukist á síðari árum. Til eru heimildir um sjúkdómstilfelli á Sýrlandi frá 9. öld sem minnir á nútíma lystarstol. Sagan segir að sýrlenskur læknir, Bauktisha ibn Ibrail, hafi ráðið bót á vandanum og fengið sjúklinginn til að byrja að nærast á ný með aðferðum sem líkjast nokkuð atferlislækningum nútímans. Fyrsta lýsing sjúkdómsins á nútímavísu er þó eftir Bretann Richard Morton frá því um 1690, en hann nefnir fyrirbærið raunar „nervous atrophy“. Tvö hundruð árum síðar lýstu þeir Gull og Laségue anorexia nervosa. Gilles de la Tourette og Janet rituðu um þetta efni um síðustu aldamót.

Lystarstol einkennist af því, að dregið er svo mjög úr matarneyslu, að óhæfileg megrun og næringarskortur hlýst af. Takist ekki að grípa í taumana með viðeigandi meðferð í tæka tíð getur verið lífshætta á ferðum. Þótt merking orðsins anorexia sé lystarleysi eða lystarstol, samanber hið íslenska nýyrði um sjúkdóminn, þá er hér engan veginn um eiginlegt lystarleysi að ræða. Sjúklingarnir „vilja“ einfaldlega ekki matast, telja sig ekki þarfnast þess, virðast óttast að borða og þyngjast um of. Ekki er þetta samt viljandi svelti í þeim skilningi, að viðkomandi sé að þessu af meðvituðum eða markvissum ásetningi, svo sem að skaða sjálfan sig, ógna lífi sínu eða fyrirfara sér, svo sem í mótmælasvelti af stjórnmálaástæðum eða öðrum sökum. Enda þótt þessir sjúklingar dragi „viljandi“ úr neyslu sinni, eins og áður segir, þá virðast þeir alls ekki geta gert sér grein fyrir afleiðingum þessa hátternis, hvorki útlitinu sem af því hlýst né lífshættulegum næringarskorti. Þetta virðist meðal annars tengjast brenglaðri líkamsímynd, sem fylgir þessum sjúkdómi. Sjúklingarnir hafa ekki raunhæft mat á eigin stærð, þeim finnst líkaminn eða sumir líkamshlutar stærri en þeir eru. Tengsl þeirra við eigin líkama, þarfir hans og kenndir, svo og við tilfinningar almennt, virðast mjög ófullkomin og benda til bresta í veiklaðri sjálfskennd. Jafnframt eru þeir oft haldnir þráhyggju og áráttu, öfgakenndri samviskusemi og löngun til að standa sig og geðjast öðrum. Ósk eftir fullkomleika, ósveigjanleiki og ósanngjörn kröfuharka í eigin garð er áberandi. Þeir eru oft stíflyndir og með ríka þörf á að hafa sem flesta hluti í lagi og á meintu valdi sínu, einnig líkamsþyngdina.

Öfgakennd hófsemi þeirra í mat, sem orsakar megrunina og fleira virðist bera vitni sterkri ofstjórnarþörf, sem að líkindum endurspeglar sjúklegan skort á trausti og innra öryggi af einhverjum sökum. Sá ótti við tilveruna, sem þar býr að baki, veldur lamandi vanmáttarkennd, sem reynt er að dylja, sporna við og bægja frá sér.

Sjálfsblekking, afneitun og réttlæting á sveltinu eru dæmigerð fyrir þennan sjúkdóm og meðal megineinkenna hans og nátengd þráhyggjunni og þráháttunum og um leið stífninni og andstöðunni, sem gerir meðferðina svo erfiða.

Þess ber að geta að sumir sjúklinganna hafa einnig persónueinkenni með sefasýkisblæ, stundum án verulegrar þráhyggju og áráttu, en stundum í bland við þau einkenni. Loks ber að hafa hugfast að líkamlegar afleiðingar mikils næringarskorts og megrunar hafa ýmis óheppileg áhrif á sálræna og félagslega þætti í lífi viðkomandi. Hluti af geðeinkennum sjúklinganna er því án efa afleiðing sveltisins og ekki orsök.

Skylt lystarstoli, anorexia nervosa, er sjúkdómsfyrirbæri, sem nefna mætti græðgishviðusýki, bulimia nervosa, sem einkennist af svæsnum ofátshviðum eða „túrum“, og síðan uppköstum sem sjúklingurinn framkallar sjálfur. Þessu fylgir alls ekki alltaf nein sérstök megrun. Sjúklingarnir hafa oft meira áberandi einkenni persónuleikatruflunar en lystarstolssjúklingar.

Greining.

Til þess að staðla greininguna hafa verið gerðir nokkrir einkennalistar. Hér verður stuðst við lista Feighners og félaga hans frá 1972 (20). Hann hefur verið mikið notaður og telur eftirfarandi:

a. Sjúklingur sé 25 ára eða yngri.

b. Þyngdartap sé ekki undir 25 % af upprunalegri líkamsþyngd (eða kjörþyngd).

c. Viðhorf til fæðu, neyslu hennar og líkamsþyngdar er mjög afbrigðilegt og er ekkert tillit tekið til ábendinga um það efni, aðvarana eða jafnvel hótana.

1. Því er neitað, að um óheilbrigt ástand sé að ræða og eðlilegri næringarþörf einnig afneitað.

2. Greinileg ánægja tengist því að léttast og láta það á móti sér að nærast eðlilega.

3. Afar sterk þrá eftir því að grennast sem allra mest og ljóst er að árangri á því sviði tengist einhvers konar vellíðan og léttir.

4. Matur er oft hamstraður og meðhöndlaður á óvenjulegan hátt.

d. Enginn líkamlegur sjúkdómur skýrir lystarleysið og hina litlu þyngd.

e. Ekki er heldur nein tiltekin geðtruflun önnur, sem skýrt getur megrunina, svo sem geðhvörf, geðklofi, þráhyggja, árátta eða fælni.

f. Minnst tvö af eftirfarandi atriðum eru til staðar:

1. Tíðaleysi.

2. Áberandi líkhár.

3. Hægur hjartsláttur, yfirleitt um eða undir 60/mín.

4. Ofvirknistímabil.

5. Ofátshviður.

6. Uppköst, stundum framkölluð af sjúklingi sjálfum.

Sjúkdómsgreiningaskrá ameríska geðlæknafélagsins, DSM-III lýsir anorexia nervosa mjög svipað þessu, en nefnir færri viðmiðanir. Áhersla er lögð á mikinn ótta sjúklinganna við að missa stjórn á neyslunni og fitna úr hófi ef látið sé undan eðlilegri matarlyst og næringarþörf. Undirstrikuð er trufluð sjálfsmynd og þá átt við líkamsímynd með svo brengluðu mati á eigin stærð, að nálgast ranghugmynd eða skyntruflun. Í viðmiðanalista Russels frá 1970 er lögð áhersla á truflaða hormónastarfsemi, tíðaleysi og minnkaða kynhvöt. Russel forðast að draga skarpa línu við 25 ára aldurinn og við skilyrðið um 25% þyngdartap og virðist það hyggilegt.

Tíðni.

Ýmsir hafa kannað tíðni lystarstols. Árið 1973 voru lagðar fram rannsóknarniðurstöður sem oft er vitnað til, en samkvæmt þeim reyndist nýgengi 0.37/100.000 íbúa á tilteknu svæði í New York ríki, en 1.64/100.000 á Norðaustur-Skotlandi. Sjúkdómurinn er allt að því tvítugfalt algengari meðal kvenna en karla (23). Kunn er rannsókn Crisps á stóru úrtaki á skólastúlkum í London á árunum 1971–1974. Komst hann að því að ein af hverjum 250 yfir 15 ára aldri í almennum skólum hafði fengið alvarlegt lystarstol, en í einkaskólum ein af hverjum 100 yfir 16 ára aldri. Sjúkdómurinn gæti þannig virst algengari hjá þeim efnaðri og hærra settu í þjóðfélaginu. Einnig hafa menn komist að því að tíðni er mun hærri í vissum áhættuhópum en hjá öðrum og ber ballettdansara þar hæst.

Ekki er ástæða til að ætla að tíðni sjúkdómsins á Íslandi sé frábrugðin því sem gerist með nágrannaþjóðunum. Í tilefni þessara skrifa voru nokkrir lyflæknar með langa starfsreynslu spurðir, hvort þeir minntust lystarstolstilfella frá fyrri tíð, og þá, hve langt aftur. Traust vitneskja reyndist vera um einn sjúkling í Reykjavík á þriðja tug aldarinnar, einn á Akureyri 1930–1940 og tvo á Suðurlandi á sama áratug. Þó að tíðnin hafi að líkindum verið nokkru meiri, þá virðist sjúkdómurinn mjög fátíður á þessum árum samkvæmt þessari eftirgrennslan.

Tiltæk gögn lyflækningadeildar Landspítalans leiða í ljós, að á árunum 1956–1969, að báðum meðtöldum, fengu tíu þessa greiningu þar, raunar allir eftir 1960. Á árunum 1970–1980 bættust við nítján, og sjö á árunum 1981–1982, en af þeim hlutu þrír meðferð á geðdeild. Skilmerki á þessum árum virðast að vísu nokkuð óskýr. Við beitingu skilmerkja Feighners myndu tölurnar líklega hafa orðið aðeins lægri. Eigi að síður gefa þær greinilega vísbendingu um fjölgun.

Helstu meðferðarform sem til greina koma og tengjast lækningu á lystarstoli á einhverju stigi eru:

I. Meðferð byggð á læknandi viðræðum og samskiptum (psychotherapy).

a. Sálgreining (psychoanalysis). Þessi aðferð er nefnd af fræðilegum ástæðum, en er auðvitað svo kostnaðarsöm og fyrirhafnarmikil að hún mun tæpast notuð svo nokkru nemi.

b. Viðtalsmeðferð byggð á kenningum sálgreiningar (psychoanalytically oriented psychotherapy). Hún er einfaldari í framkvæmd og auðveldari til hagnýtingar en hefðbundin sálgreining.

c. Önnur viðtalsmeðferð og stuðningsmeðferð.

d. Hugræn atferlismeðferð (Cognitive Behaviour Therapy).

e. Fjölskyldumeðferð.

f. Hópmeðferð, einkum á síðari stigum meðferðar.

II. Lyfjameðferð. Þar er um nokkur sjónarmið að ræða. Þörf getur verið á kvíðalyfjum og/eða geðlægðarlyfjum eftir atvikum, um lengri eða skemmri tíma. Forðast ber benzódíazepín-sambönd vegna slævingar og þolmyndunar, einkum þar eð um langvarandi ástand er að ræða. Insúlin og klórprómazín hafa verið reynd með lystaukandi og róandi verkun í huga. Mælt hefur verið með Anafranili (chlomipramin) í tilfellum þar sem geðlægð er samofin sterkum þrátilhneigingum.

III. Félagslegur stuðningur, ráðgjöf og fyrirgreiðsla, einkum hvað varðar búsetu, atvinnu, menntun og fleira sem miðar að heilsusamlegu umhverfi og því að hjálpa sjúklingnum til að byggja upp heilbrigðan lífsstíl og skynja tilgang í lífi sínu.

Ljóst er að oftast þarf að beita fleiru en einu meðferðarformi, og hinar ýmsu aðferðir og stefnur þarf þá að tengja í samræmda heild svo að meðferðaráætlun verði sem virkust og árangur sem bestur. Val á meðferðarformum ræðst af ýmsum þáttum, bæði því hve veikir sjúklingarnir eru, svo og mati á ýmsum persónueigindum þeirra og ytri og innri aðstæðum. Síðast en ekki síst vegur menntun og þjálfun viðkomandi meðferðaraðila og starfsfólks hér þungt á metunum, svo og starfsaðstaða og aðbúnaður.“

Í sama tölublaði Læknablaðsins frá 1985 er að finna aðra grein eftir sömu höfunda og eru þar birtar nokkrar sjúkrasögur.

Ítarefni.

Magnús Skúlason, Eiríkur Ö. Arnarson og Ingvar Kristjánsson: „Anorexia Nervosa: Lystarstol af geðrænum toga. Orsakir, einkenni og meðferð. Yfirlitsgrein.“ Læknablaðið, 1985, 716, 161–68.

Magnús Skúlason, Eiríkur Ö. Arnarson og Ingvar Kristjánsson: „Anorexia Nervosa: Lystarstol af geðrænum toga. Sex sjúkratilfelli.“ Læknablaðið, 1985, 716, 168–175.

Eiríkur Ö. Arnarson: „Lystarstol og lotugræðgi.“ Sálfræðihandbókin, Mál og menning, 1993, 596–602.

Eiríkur Ö. Arnarson: „Lystarstol og lotugræðgi.“ Kafli í bókinni „Flögð undir fögru skinni“ sem út kom í tilefni Listahátíðar í Reykjavík 1998 gefin út af Íslensku menningarsamsteypunni; art.is.

Eiríkur Ö. Arnarson og Sigrún Davíðsdóttir: „Megrun og matarvenjur.“ Heilbrigðismál, 1984, 2, 24–34.

Eiríkur Ö. Arnarson: „Lystarstol og lotugræðgi: Röskun á matarvenjum.“ Heilbrigðismál, 1996, 3(44), 18–21.

Margrét Sigmarsdóttir: „Átröskun meðal fimleikastúlkna.“ Sálfræðiritið, 2000, 6, 27–34.

Helga Hannesdóttir: „The state of the Art – Past, Present and Future.“ Bókarkafli í Psychotherapeutic Issues on Eating Disorders: Models, Methods and Results. Ed. Bria P, Ciocca A, de Risio S, Róm, Ítalíu 1998. Italian University Press.

Dr. Hans Kordy and Dr. Janet Treasure (chairpersons): COST Action B. Efficiency of psychotherapeutic treatment of eating disorders. Report on the mid period evaluation. EUR 19212 EN (1999).

Helga Hannesdóttir, Ólöf Sigurðardóttir, Jón G. Stefánsson. „Evrópsk rannsókn á átröskunum á Íslandi.“ Læknablaðið, 1999, 4. tbl., 368–369.