Áhrif markaðsvæðingar á samfélagsþjónustu Þingsályktunartillaga - þingskjal nr. 66

136. löggjafarþing 2008–2009.

Þskj. 66 - 66. mál.

Tillaga til þingsályktunar um rannsókn á áhrifum markaðsvæðingar samfélagsþjónustu.

Flm.: Ögmundur Jónasson, Atli Gíslason, Álfheiður Ingadóttir,

Árni Þór Sigurðsson, Jón Bjarnason, Katrín Jakobsdóttir,

Kolbrún Halldórsdóttir, Steingrímur J. Sigfússon, Þuríður Backman.

Alþingi ályktar að gerð verði ítarleg rannsókn á áhrifum og afleiðingum markaðsvæðingar samfélagsþjónustunnar. Könnuð verði reynslan af markaðs- og einkavæðingu viðfangsefna ríkis og sveitarfélaga hér á landi og einnig verði dregnar saman og hafðar til hliðsjónar helstu niðurstöður rannsókna á slíkum breytingum erlendis. Sérstök verkefnisstjórn hafi yfirumsjón með rannsókninni, skipuð einum fulltrúa frá hverjum þingflokki, sem og einum fulltrúa frá hverjum um sig, Alþýðusambandi Íslands, Samtökum atvinnulífsins og BSRB, en formann hópsins skipi forsætisráðherra án tilnefningar. Forsætisráðuneytið skal aðstoða verkefnisstjórnina og leggja henni til starfsaðstöðu, en stjórninni er einnig heimilt að ráða sér starfsmenn og kaupa utanaðkomandi sérfræðiþjónustu eftir þörfum. Kostnaður greiðist úr ríkissjóði. Verkefnisstjórn skal skila niðurstöðum sínum í formi skýrslu til Alþingis sem verði þar tekin til umræðu. Verklok skulu vera fyrir 1. október 2009. Fallið skuli frá öllum áformum um frekari einkavæðingu og einkarekstur þar til niðurstöður skýrslunnar liggi fyrir.

Greinargerð.

Tillaga þessi var áður flutt á 135. löggjafarþingi (3. mál).

Víða um heim hafa markaðs- og einkavæðingaröflin knúið fram umfangsmiklar breytingar á almannaþjónustu og gjörbreytt grundvallarstoðum almennrar velferðar. Stofnanir sem sinna grunnþjónustu á borð við orkuveitur og vatnsveitur hafa verið einkavæddar og seldar, og skólum og heilbrigðisstofnunum hefur verið gert að starfa á markaðsvísu.

Í sumum tilvikum hefur verið þverpólitísk samstaða um breytingar í þessa veru, en oftar en ekki hafa þær leitt til djúpstæðs ágreinings og harðvítugra deilna.

Frá því í byrjun tíunda áratugar síðustu aldar hefur þessarar einkavæðingarstefnu gætt í æ meira mæli á Íslandi. Stofnunum og fyrirtækjum hefur verið breytt í hlutafélög og mörg þeirra seld í kjölfarið. Þessari stefnu vex nú mjög ásmegin og á döfinni eru enn víðtækari markaðsvæðingaráform.

Þeir stjórnmálaflokkar sem nú mynda ríkisstjórn á Íslandi hafa báðir verið hallir undir hugmyndir af þessum toga, þótt undir ólíku yfirskini sé. Þeir hafa þannig m.a. talað fyrir einkarekstri innan heilbrigðisþjónustunnar og annar stjórnarflokkurinn hefur mælt með einkavæðingu raforkugeirans. Þrátt fyrir gjaldþrot óheftrar markaðshyggju hafa ráðherrar í ríkisstjórn og þingmenn stjórnarmeirihlutans hvatt til frekari markaðsvæðingar í heilbrigðisþjónustu og orkugeiranum og bera nýsamþykkt lög um sjúkratryggingar þess órækan vott að enn er þetta stefna núverandi stjórnarmeirihluta. Stjórnarmeirihlutinn hyggst halda með undirstöður samfélagsþjónustunnar inn á markaðstorgið.

Flestir geta verið sammála um að markaðsvæðing samfélagsþjónustunnar hefur í för með sér gjörbreyttan veruleika íslenska velferðarsamfélagsins. Markaðsvæðingin hefur áhrif á eðli, gæði og gagnsæi þjónustunnar, hún hefur áhrif á tilkostnað og aðgengi íbúa að þjónustunni og einnig snertir hún þá sem þjónustuna veita, þ.e. starfsfólk. Þá má ekki gleyma því að markaðsvæðingin snertir grunngildi í samfélaginu, gildi er lúta að því hvort samhjálp og samstaða sé æskileg eða ekki, og hvort réttindi einstaklings séu meiri en nemur greiðslugetu viðkomandi hverju sinni.

Áður en lengra er haldið á þessari braut markaðsvæðingar er áríðandi að gera ítarlega rannsókn á afleiðingum og birtingarmyndum þessarar stefnu hérlendis, og bera þróunina saman við það sem gerst hefur annars staðar.

Inntak rannsóknar og efnistök.

Við rannsókn sem þessa þarf augljóslega að leita svara við fjölda spurninga. Brýnt er að sem flest sjónarhorn komi fram á orsökum og afleiðingum þeirra breytinga sem markaðsvæðing grunnþjónustunnar hefur í för með sér.

Hugtakið markaðsvæðing skal skilgreina vítt og koma því hér til skoðunar einkavæðing opinberra fyrirtækja og/eða einstakra verkefna þeirra, einkaframkvæmdir svokallaðar sem geta verið á fjölbreytilegu formi, samflot opinberra aðila og einkaaðila í hlutafélögum, úthýsing verkefna til einkafyrirtækja og bein þátttaka almennings í kostnaði vegna samfélagsþjónustu.

Kanna skal afleiðingar þessarar markaðsvæðingar út frá víðu samfélagslegu og efnahagslegu samhengi, út frá hagsmunum hópa sem einstaklinga, notenda þjónustunnar jafnt sem veitenda hennar. Kanna þarf hvort sett markmið almannaþjónustu eru nægjanlega ítarleg og skýr. Meta þarf og bera saman hvort þessum markmiðum er betur náð með yfirfærslu verkefna frá hinu opinbera til markaðarins ellegar með fyrirliggjandi eða bættri þjónustu og sjálfstæðari einingum hins opinbera. Kanna skal hvernig ákvarðanir eru teknar um markaðsvæðingu, hvaða forsendur og hagsmunir liggja þar að baki, hvernig því heildarferli er háttað og hverjir hafa aðstöðu til að móta það ferli. Kannað verði hvernig eftirfylgni með markaðsvæðingu er háttað og lagt verði mat á hvort upplýsingagjöf og gagnsæi er fullnægjandi. Lagðar verði fram tillögur til úrbóta.

Dæmi um lýsandi spurningar sem að þessu lúta eru m.a.:

* Hvernig hafa breytingarnar reynst almenningi? Hefur þjónustan batnað eða hefur hún orðið verri fyrir íbúana? Hefur aukin mismunun fylgt einkarekstri og markaðsvæðingu eða hefur jöfnu og gagnsæju aðgengi fleygt fram? Hvaða samfélagshópar hafa bætt stöðu sína með markaðsvæðingu og hvaða hópar hafa komið verr út úr breytingunum?

* Hvernig hafa breytingarnar reynst þeim sem greiða fyrir þjónustuna? Hefur þjónustan orðið dýrari eða ódýrari fyrir einstaka greiðendur og samfélagið í heild sinni? Fæst betri þjónusta fyrir minna fjármagn eða er þessu öfugt farið?

* Hvernig hafa breytingarnar reynst þeim sem veita þjónustuna? Hefur markaðs- og einkavæðing almennt bætt eða rýrt kjör starfsfólks? Hvaða áhrif hafa breytingarnar haft á atvinnuöryggi og vinnuaðstæður fólks og hvernig hefur einstökum hópum starfsfólks farnast?

* Hvaða valkostir koma til skoðunar þegar bæta á almannaþjónustu? Hvaða aðferðafræði er beitt við samanburð á kostnaði? Hvernig eru kostir og gallar opinberrar þjónustu annars vegar og þjónustu einkaaðila metnir? Getur verið að hugmyndafræðilegar ástæður valdi því að sífellt hallar á hinn opinbera rekstur þegar ákvarðanir um einkavæðingu eða einkaframkvæmd eru teknar? Er til staðar gegnsætt og réttlátt matsferli þar sem allir veigamiklir þættir eru teknir til skoðunar við afdrifarík áform er lúta að markaðsvæðingu?

Sértækari rannsóknarefni er varða einkaframkvæmdir eru m.a. eftirfarandi:

* Meta þarf félagsleg og efnahagsleg áhrif af áhættunni og framtíðarskuldbindingum sem eru samfara einkaframkvæmdum.

* Kanna þarf hverjar afleiðingar verða og hvaða aðferðum er beitt þegar kostnaði við fjárfestingar einkaframkvæmda er varpað af núlifandi kynslóð yfir á komandi kynslóðir.

* Kanna þarf hversu gegnsætt ferlið er þegar einkaframkvæmdir eru ákveðnar og þeim komið á legg, hvernig þær eru reknar, hvernig þeim lýkur og hvernig verkið er gert upp; sérstaklega þarf að hyggja að hættunni á spillingu í þessu sambandi.

* Kanna þarf og bera saman efnahagslegar afleiðingar einkaframkvæmda annars vegar og sambærilegra framkvæmda á vegum hins opinbera hins vegar, einkum þegar litið er til lengri tíma, trygginga og ábyrgðarskuldbindinga.

* Meta þarf áhrifin á kostnað, skilvirkni og ábyrgðarskyldu almannaþjónustu á vegum hins opinbera.

* Meta þarf hættuna á versnandi starfsskilyrðum í opinberri almannaþjónustu, t.d. að störf verði sundurslitin og íhlaupastörfum fjölgi, launamisrétti aukist sem og misskipting.

* Meta þarf beinar afleiðingar fyrir núlifandi notendur sem og notendur komandi kynslóða.

Einkavæðing og einkaframkvæmdir geta haft áhrif á ráðningarsamband og starfsaðstæður launafólks, á kjarasamninga sem segja til um laun, kjör og réttindi, atvinnustig og möguleika starfsfólks á að veita sem allra besta almannaþjónustu. Tilurð einkaframkvæmdar, hvaða valmöguleikar eru teknir til skoðunar, hvernig staðið er að því að koma einkaframkvæmdum á, hvernig starfsemi og rekstri er háttað, hver tengsl fyrirtækis/samsteypu við viðkomandi sveitarfélög kunna að vera og fleiri atriði, hafa þar bein áhrif.

Ákvarðanir um markaðsvæðingu almannaþjónustunnar snerta því stéttarfélög í almannaþjónustu með margvíslegum hætti. Það er eðlilegt að leitað sé beint til þeirra við undirbúning og framkvæmd þessarar rannsóknar, enda hljóta stéttarfélög að telja sig hafa mikilvægu hlutverki að gegna í framþróun hágæðaþjónustu.

Í þessum efnum hlýtur öllum að vera ljóst að tafarlaust þarf að grípa til aðgerða til að styrkja stöðu og bæta rekstrarumhverfi almannaþjónustunnar. Þar er ekki eftir neinum rannsóknum að bíða, enda blasir veruleikinn við. Þegar er erfitt að manna ýmsar stofnanir velferðarkerfisins og atgervisflótti einkennir ýmis þau lykilstörf samfélagsins er lúta að almennri vellíðan ungra sem aldinna. Stjórnvöld verða að horfast í augu við ábyrgð sína hvað varðar kjaramál starfsfólksins sem velferðarþjónustan hvílir á, enda eru kjör og vinnuaðstæður starfsfólks og sú þjónusta sem það veitir óaðskiljanlegir þættir.

Eldri þingsályktunartillögur.

Þingflokkur Vinstri hreyfingarinnar – græns framboðs hefur áður reynt að efna til skipulegrar umræðu um þessi mál. Í því sambandi má minna á þingsályktunartillögu sem þingflokkur VG flutti á Alþingi árið 1999 þess efnis að komið yrði á fót „nefnd með fulltrúum allra þingflokka sem taki til skoðunar hlutverk og verkaskiptingu ríkis, sveitarfélaga og einkaaðila … “ (124. löggjafarþing, þskj. 5, 5. mál).

Í greinargerð með tillögunni sagði m.a.:

„Á undanförnum árum hefur nokkrum opinberum stofnunum verið breytt í hlutafélög með það fyrir augum að markaðsvæða starfsemi þeirra og í sumum tilvikum hafa þau verið seld…

Mjög brýnt er að um allar grundvallarbreytingar sem gerðar eru á samfélagsþjónustunni fari fram vönduð og lýðræðisleg umræða til að tryggja tvennt: Í fyrsta lagi séu breytingar gaumgæfðar frá öllum sjónarhornum áður en í þær er ráðist. Vönduð vinnubrögð eru forsenda þess að vel takist til um þær breytingar sem gerðar eru. Í öðru lagi er eðlilegt að freista þess að breytingar séu þannig úr garði gerðar að um þær sé tryggð víðtæk þjóðfélagssátt.

Einkavæðing opinberra stofnana og sala fyrirtækja í ríkiseign hefur verið uppi á teningnum víða um lönd á undanförnum árum og hefur þegar fengist allvíðtæk reynsla af þessari stefnu. Mikilvægt er að fram fari ítarleg gagnasöfnun og í framhaldinu skipulögð athugun á því hvernig til hefur tekist hjá öðrum þjóðum. Þegar liggja fyrir gögn um þessi efni og má í því sambandi vísa til könnunar sem breska verkalýðshreyfingin hefur gert á því hvernig einkaframkvæmd almannaþjónustunnar í Bretlandi hefur reynst. Þar í landi hefur þessi stefna verið höfð að leiðarljósi bæði af hálfu Íhaldsflokksins og Verkamannaflokksins enda þótt hún sé mjög umdeild. Fram hafa komið rökstuddar staðhæfingar um að einkaframkvæmdin sé, þegar upp er staðið, dýr kostur fyrir skattborgarana og ávísun á félagslegt misrétti þegar til lengri tíma er litið.

Afar brýnt er að breytingar, sem gerðar eru á grundvallarþáttum samfélagsins, séu vel ígrundaðar, byggist á traustum rökum og haldgóðum upplýsingum en ekki framkvæmdar af handahófi. Þá er nauðsynlegt að breytingar séu gerðar með framtíðarsýn á hlutverk hins opinbera í huga þar sem skýrt komi fram hvaða verkefni eigi að vera á vegum ríkis og hvar skuli koma til kasta fyrirtækja á markaði.“

Tillaga þessi var að efni til samþykkt á sínum tíma en henni var hins vegar aldrei hrint í framkvæmd.

Á þeim átta árum sem liðin eru frá því að þessi tillaga var lögð fram hefur hugmyndafræði markaðs- og einkavæðingar skotið rótum á nær öllum sviðum mannlífsins. Það verður því að teljast brýnna en nokkru sinni að hrinda af stað ítarlegri rannsókn um þessi efni og fresta öllum frekari áformum um markaðsvæðingu þar til niðurstöður liggja fyrir og ítarleg umræða hefur farið fram.

Lýðræðisleg og málefnaleg umræða.

Þegar ráðist er í grundvallarbreytingar á samfélagsgerðinni hlýtur það að vera metnaðarmál allra kjörinna fulltrúa Alþingis að um þær breytingar fari fram víðtæk, vönduð og málefnaleg þjóðfélagsumræða.

Þau sem vilja gjörbreyta grunngildum samfélagsins hljóta að þurfa að sýna fram á ágæti hugmynda sinna. Það er með réttu á þeim sem sönnunarbyrðin hvílir. Iðulega er þessu hins vegar snúið við. Breytingar hafa verið knúnar í gegn á hugmyndafræðilegum forsendum án víðtækrar lýðræðislegrar umræðu eða samráðs, og reynsla og lærdómur annarra í þessum efnum hefur einatt verið hunsaður. Það hefur þá komið í hlut þeirra sem gagnrýna markaðsvæðinguna að vísa til þeirrar reynslu og þekkingar sem fyrir liggur í þessum málaflokkum.

Það vill enn brenna við að fagurgalar og loforðaflaumur um uppbyggingu velferðarmála, heilbrigðisþjónustu, menntakerfis, raforkukerfis, vatnsréttinda og annarra grunnþátta feli í raun í sér hugmyndafræðilega einstefnu sem stríðir gegn vilja, vitund og hag almennings. Eitt af því sem löngu tímabær og víðtæk rannsókn á þessum málum hefur í för með sér er að hún ýtir undir málefnalegri umræðu sem byggð er á reynslu og veruleika í stað stóryrtra töfralausna. Það er mikilvægt að allur almenningur taki þátt í umræðum um þessi mál enda er það fólkið í landinu sem að lokum mun borga brúsann og finna fyrir breytingunum á eigin skinni.

Reynslan erlendis og fyrirliggjandi rannsóknir.

Það liggur beint við að læra af reynslu annarra þjóða í þessum efnum. Það þarf að grandskoða niðurstöður og varnaðarorð erlendra fræðimanna og rannsakenda sem ítrekað hafa sýnt fram á að þegar fram líða stundir kemur markaðsvæðing almannaþjónustunnar almenningi í koll með einum eða öðrum hætti.

Markaðsvæðing grunnþjónustu samfélagsins hefur verið framkvæmd víða um lönd á undanförnum árum. Má þar nefna sérstaklega Nýja-Sjáland og Bretland en einnig önnur Evrópuríki að ógleymdum Bandaríkjunum.

Fjöldi rannsóknarskýrslna liggur fyrir um afleiðingar markaðsvæðingar samfélagsþjónustunnar erlendis. Hér að aftan er örfárra þessara rannsókna stuttlega getið og vitnað í brot úr helstu niðurstöðum, en tilvísun á vefslóðir vísa á rannsóknirnar í heild sinni.

Einnig eru prentuð þrjú fylgiskjöl, þ.e. erindi Davids Hall „Vatnsveitur í opinberri eigu og einkaeigu – hver er munurinn?“, erindi Görans Dahlgren „Opinber heilbrigðisþjónusta eða einkarekin“ og erindi Allyson M. Pollock „Heilbrigðisþjónustan – á vegferð til einkavæðingar.“

1. Markaðsvæðing, einkavæðing og lagaramminn í þýskri póstþjónustu.

Höfundur: Kathrin Drews.

Rannsókn unnin fyrir Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliches Institut (WSI). 1. fylgiskjal með verkefninu: Einkavæðing almenningsþjónustu og áhrif hennar á gæði, atvinnu og framleiðni (PIQUE). CIT5-2006-028478 (STREP, júní 2006-maí 2009). Kostuð af 6. rammagerðaráætlun framkvæmdastjórnar ESB.

Helstu niðurstöður: „Frá félagslegum sjónarhóli séð hefur markaðsvæðingin fyrst og fremst haft neikvæðar afleiðingar í för með sér (t.d. hvað varðar fækkun starfsfólks og atvinnuöryggi). Að mati lítils hóps (einkum stofnana) fjárfesta, hluthafa og stjórnar DPWN hefur þessi þróun hins vegar leitt til aukinnar sölu, arðs af hlutafé, sjálfstæði frá aðkomu hins opinbera o.s.frv.“

Sjá: www.boeckler.de/pdf/wsi_pj_piq_sekpost.pdf.

2. Markaðsvæðing þjónustu í almannaþágu í ESB og Austurríki: Áhrif á atvinnu, starfsskilyrði og atvinnutengsl.

Höfundar: Roland Atzmüller og Christoph Hermann.

Rannsókn unnin árið 2004 af FORBA fyrir Atvinnumálaráð Austurríkis (Austrian Chamber of Labour).

Helstu niðurstöður: „Í stuttu máli er hægt að draga saman áhrif markaðs- og einkavæðingar á þennan hátt: umfangsmikill samdráttur atvinnutækifæra, víðtækar tilraunir til þess að lækka laun og launatengdan kostnað, auknar kröfur um vinnuframlag og sveigjanleika í starfsaðstæðum auk þess sem stéttarfélög veikjast.“

Sjá: www.pique.at/reports/files/LiberalisationPublicInterest_FORBA_2005.pdf.

3. Gölluð, misheppnuð, kastað fyrir róða.

Höfundur: Natalie Mehra.

Samantekt á 100 einkaframkvæmdarverkefnum (P3 - Private Public Partnership) í Kanada og víðar sem hafa reynst gölluð, hafa mistekist eða hætt hefur verið við. Rannsóknin var unnin fyrir Ontario Health Coalition í mars 2005.

Helstu niðurstöður: „Skýrsla þessi er stutt samantekt um 100 verkefni í Kanada og víðar. Málsvarar P3-stefnunnar lýsa því yfir að verkefnum sé lokið „á réttum tíma“ og „samkvæmt fjárhagsáætlun“ en upplýsingar staðfesta ekki þessar fullyrðingar. Mörg verkefni eru á eftir áætlun og algengt er að kostnaður sé langt yfir fjárhagsáætlunum. Samningum þessum fylgir tvískipting í stjórnun og eignarhaldi á almenningsþjónustu. Þetta leiðir til alvarlegra hagsmunaárekstra fyrirtækja sem vilja hámarka hagnað annars vegar og almenningsþjónustukerfis sem leitast við að uppfylla samfélagslegar þarfir í samræmi við fjárhagsáætlanir hins vegar. Þetta leiðir til kostnaðarsamra lagalegra deilna og bitnar á gæðum. Hinu opinbera hefur heldur ekki tekist að ná þeim fjárhagslega ávinningi eða áhættuflutningi í samningum sínum um P3-verkefni sem málsvarar stefnunnar fullyrða að hægt sé að ná.

Skýrsla þessi segir ekki alla söguna. P3-verkefni hafa einnig aukið ójöfnuð, laun stjórnenda hafa hækkað mikið ásamt þóknunum til dýrkeyptra ráðgjafa og lögmanna á meðan laun hins almenna launþega hafa lækkað, starfsskilyrði versnað og aðgengi að þjónustu rýrnað. Lýðræðislegu eftirliti hefur verið fórnað fyrir viðskiptaleynd og einkavædda gróðahyggjustjórnun. Mikill kostnaður hefur leitt til niðurskurðar á þjónustu og minnkaðs aðgengis. Hið opinbera hefur skuldbundið sig til langtímaleigusamninga sem kalla á mikið fjárstreymi og það hefur ómæld áhrif á bæði sveigjanleika og opinbera ákvarðanatöku. Allt þetta og margt fleira þarf að rannsaka nánar en það er ekki umfjöllunarefni skýrslu þessarar.“

Sjá: www.cupe.ca/updir/Flawed_Failed_Abandoned_-_Final.pdf.

4. Einkaframkvæmd almannaþjónustu: Stefna byggð á sandi.

Höfundar: Allyson Pollock, David Price og Stewart Player. Public Health Policy Unit, UCL.

Skýrsla unnin fyrir verkalýðsfélagið UNISON, október 2005.

Í skýrslunni er farið yfir staðhæfingar breska fjármálaráðuneytisins um yfirburði einkaframkvæmda og sýnt fram á að þær staðhæfingar eru byggðar á sandi. Skýrslan fjallar m.a. um þau vandamál sem upp koma varðandi almenna upplýsingagjöf, gagnsæi verklags og heildaryfirsýn málaflokka þegar almannaþjónusta er komin í einkaframkvæmd.

Sjá: www.publicprivatefinance.com/Uploaded/unison-built-on-sand.pdf.

5. Virði tillagna um einkaframkvæmd almannaþjónustu: Athugasemdir við leiðbeiningar frá fjármálaráðuneyti Bretlands 2004 um fráviksmál í opinbera geiranum.

Höfundur: Andrew Coulson, Institute of Local Government Studies, háskólanum í Birmingham.

Skýrslan sýnir fram á innbyggða galla í aðferðafræði breska fjármálaráðuneytisins þegar kemur að því að leggja mat á kosti og galla einkaframkvæmdar, sem leiði til ofmats á kostum einkaframkvæmdar.

Helstu niðurstöður: „Í þessari greinargerð er að finna gagnrýnar athugasemdir um það hvernig fjallað er um skattamál, arðgreiðslur til hluthafa, aukakostnað, afsláttarkjör og áhættu í endurskoðuðum leiðbeiningum. Niðurstaðan er sú að þær einkennist af hlutdrægni í þágu einkaframkvæmda almenningsþjónustu á kostnað annarra leiða. Sú skoðun er kynnt að beint mat á virði verkefnisins á grundvelli útgjalda, sem viðkomandi stofnun þarf að bera, gæfi raunsannari mynd af kostnaði. Þá kæmi í ljós að upplýstur, nútímalegur og hefðbundinn kostur sé oft hagstæðari.“

Sjá: www.inlogov.bham.ac.uk/publications/pdfs_papers/PFI.pdf.

6. Verkefni á sviði einkaframkvæmdar almannaþjónustu: Gagnrýni á Grænbókina.

Höfundur: David Hall.

Skýrsla unnin fyrir European Federation of Public Service Unions (EPSU), 2004.

Gagnrýnin umfjöllun um afstöðu ESB til einkaframkvæmda (PPP) eins og hún kemur fram í „Grænni skýrslu“ framkvæmdastjórnar ESB. Upplýsandi um ýmsa eiginleika einkaframkvæmdar og hvernig einkaframkvæmdir og almannahagsmunir fara saman.

Sjá: www.psiru.org/reports/2004-07-U-ECPPP.doc.

7. PFI. Gegn almannahagsmunum.

Höfundur: Paul Goshling.

Skýrsla unnin fyrir Unison. Í skýrslunni er því lýst hvernig einkaaðilar reisa og reka opinberar stofnanir á borð við skóla, sjúkrahús og fangelsi (Private Finance Initiative, PFI). Þeir sjá um fjármögnun en ríki eða sveitarfélög ábyrgjast iðulega greiðslur áratugi fram í tímann. Árið 2004 höfðu verið gerðir samningar af þessu tagi (563 samningar á 12 árum, 451 þegar í framkvæmd) að verðmæti 36 milljarða sterlingspunda (sem margfalda má með u.þ.b. 130 til að fá upphæðina í íslenskum krónum). Breska ríkisstjórnin hefur réttlætt einkaframkvæmd á þeirri forsendu að áhættan í fjármögnun opinberrar starfsemi sé flutt frá hinu opinbera yfir á herðar einkaaðila, og það réttlæti að þeir hafi hagnað af rekstrinum. Í skýrslunni kemur hins vegar fram að þetta byggist ekki á traustum forsendum. Í fyrsta lagi hafi litlar rannsóknir verið gerðar af hálfu opinberra aðila um þetta efni. Af 563 samningum sem ríkisstjórnin hafði gert fram í apríl sl. höfðu aðeins 8 samningar verið rannsakaðir en aðeins í einu tilviki hafði þessi þáttur verið kannaður sérstaklega. Í skýrslu Unison kemur hins vegar fram að fjárfestar séu varðir í bak og fyrir. Þannig hafi fjárfestar hinnar einkavæddu Vegabréfastofu (Passport Agency) fengið stuðning á kostnað skattborgara um 12,6 milljónir sterlingspunda þegar þeir lentu í ógöngum. Í einu rannsókninni sem breska ríkisendurskoðunin gerði á því samhengi sem er á milli áhættu og hagnaðar, og það var í tilviki Fazerkerley-fangelsisins, kom fram að hagnaður fjárfesta var himinhár eða 61% hærri en gert hafði verið ráð fyrir. Fjárfestar taka því hagnaðinn en þeim er hjálpað þegar þeir lenda í erfiðleikum.

Sjá: www.unison.org.uk/acrobat/B1457.pdf.

Sjá enn fremur fleiri skýrslur UNISON um efnið hér: www.unison.org.uk/pfi/docs_ list.asp.

8. Einkahagsmunir og almannahagsmunir með tilliti til vatns- og orkumála.

Höfundar: David Hall og Emanuele Lobina. Natural Resources Forum 28 (2004) 268-277.

Helstu niðurstöður: „Í greininni er vísað til reynslunnar í bæði þróuðum löndum og löndum sem mislangt eru komin á þróunarbraut af því hvernig hagsmunir einkageirans á sviði vatnsöflunar/hreinlætis og orkumála stangast á við almannahagsmuni, jafnt í félagshagfræðilegu, umhverfislegu sem pólitísku tilliti. Raunhæf dæmi eru tekin til að sýna fram á hvernig þessi samskipti geta þróast og fjallað er um mál á borð við óumbeðin tilboð, rangfærslur og spillingu. Rætt er um það að nýta sér stöðu innan kerfisins til þess að misnota misræmi í upplýsingagjöf og samningsstöðu gagnvart opinberum yfirvöldum og standa ekki við gerða samninga eða einkaumboð ef viðunandi arðsemi næst ekki. Þessi reynsla gefur til kynna að komi einkafyrirtæki að þessum geirum skapi það viðvarandi líkur á árekstrum opinberra hagsmuna og einkahagsmuna. Þjónustan er of mikilvæg, bæði félagslega og efnahagslega, til þess að hægt sé að treysta á eigið eftirlit fyrirtækja, auk þess sem stjórnkerfi ríkjanna skortir getu til þess að hafa skilvirkt eftirlit með þannig fyrirtækjum.“

Sjá: www.blackwell-synergy.com/links/doi/10.1111/j.1477-8947.2004.00100.x/pdf? cookieSet=1.

Fylgiskjal I.

Vatnsveitur í opinberri eigu og einkaeigu – hver er munurinn?

Erindi sem David Hall hélt á vegum BSRB 18. nóvember 2005.

(Útgefið af BSRB 2006.)

Inngangur.

Í þessum fyrirlestri mun ég varpa ljósi á hvernig vatnsveitur hafa þróast á opinberum og einkavæddum markaði í alþjóðlegu samhengi. Ég mun beina sjónum mínum fyrst og fremst að Evrópu en mun auk þess horfa til sögunnar og þróunarinnar annars staðar, t.d. í Norður- Ameríku og þróunarlöndunum, því reynslan er svipuð hvar sem er í heiminum.

Í erindi mínu mun ég taka fyrir fjögur meginviðfangsefni. Fyrst sögulega þróun vatnsþjónustu á annars vegar opinberum og hins vegar einkavæddum markaði. Í öðru lagi sitthvað um vatn í hagfræðilegum eða efnahagslegum skilningi en þar hefur vatnsgeirinn ákveðna sérstöðu. Í þriðja lagi mun ég taka fyrir vinnubrögð einkarekinna fyrirtækja sem starfa innan greinarinnar og þau áhrif sem þau hafa og að síðustu mun ég fjalla um vatnið og pólitík. Svo mun ég reyna að taka fyrir alla þessa þætti út frá alþjóðlegu og evrópsku sjónarhorni.

Söguleg þróun vatnsveitna.

Fyrst er það hin söguleg þróun. Það er greinilegt samræmi í sögu vatnsveitna í borgum Evrópu og í öðrum heimsálfum. Í OECD-löndunum, þróuðu löndunum, má rekja upphaf vatnsveitna á 19. öld til einkarekinna fyrirtækja sem uppgötvuðu að markaðstækifærin væru hjá nýrri miðstétt og þróuðu því vatnslagnir fyrir miðstéttarheimilin sem höfðu efni á að borga fyrir slíka þjónustu.

Þegar leið á öldina sagði iðnbyltingin meira til sín og hagvöxtur jókst. Stækkaði þá sá hópur sífellt sem gerði kröfu um sömu þjónustu. Með heilbrigði fyrir alla að leiðarljósi kom krafan um að allir ættu sama rétt á hreinu vatni óháð efnahag. Reynslan varð sú að það var erfitt að fá einkageirann til að fjárfesta í slíkri útvíkkun kerfisins, því eðli máls samkvæmt var það óarðbært fyrir fyrirtækin að fjárfesta fyrir almenning sem ekki gat borgað fullt verð fyrir þjónustuna. Því varð þróunin sú í byrjun 20. aldar um alla Evrópu og Norður-Ameríku og öllum þróuðum ríkjum að bæjar- og sveitarstjórnir tóku yfir einkareksturinn og var almannaþjónustan yfirleitt fjármögnuð með almennri skattlagningu.

Staðan í dag.

Staðan í heiminum í dag er afleiðing þessarar sögulegu þróunar. Á heimsvísu eru vatnsveitukerfi sem eru fjármögnuð með einkarekstri um 5 % af heildinni en 95 % af vatnsveitum er í almannaþjónustu. Undantekningin frá þessu er Evrópa og Bandaríkin, en þar er talsverður einkarekstur; í Evrópusambandinu um 25%. Í Bandaríkjunum þar sem yfirleitt er meira um einkarekstur en annars staðar, er staðan svipuð. Um 85 % vatns í Bandaríkjunum er miðlað til fólks af sveitarfélögum með almannaþjónustu. Ef horft er á heiminn heildrænt þá blasir við að vatnsveitur eru yfirgnæfandi í eigu opinberra aðila.

Innan þessa heildarramma má síðan finna nokkurn mun á milli einstakra landa og sértæk kerfi sem hafa þróast. Sennilega er algengasta fyrirkomulagið stofnun fyrirtækja í eigu sveitarfélaga. Við sjáum þetta í löndum Mið- og Norður-Evrópu, t.d. Þýskalandi, Hollandi og Belgíu. Þessa þróun er einnig að finna í dreifingu rafmagns, sorphirðu og almenningssamgöngum. Þessi fyrirtæki sem eru alfarið í eigu sveitarfélaganna eru rekin m.a. á þeim grundvelli að sveitarfélagið getur velt fjármunum á milli þeirra, eftir því hvernig reksturinn gengur. Þessi fyrirtæki geta því stutt við hvert annað, enda öll í eigu sama sveitarfélagsins. T.d. er hefð fyrir því að Þjóðverjar noti hagnaðinn af vatns- og rafmagnsfyrirtækjum til að niðurgreiða almenningssamgöngur sem ekki skiluðu hagnaði. Þetta kerfi var því hugsað til að ná fram sem hagkvæmustum rekstri hjá sveitarfélaginu í heild.

Þessi almenningsþjónustufyrirtæki eru sveigjanleg og opin fyrir nýjungum. Í Hollandi og Belgíu hefur þróunin orðið sú að samliggjandi sveitarfélög hafa tekið höndum saman og skapað sameiginlegt vatnsveitukerfi og síðan hafa fyrirtæki sveitarfélaganna gert samstarfssamninga um frekari uppbyggingu kerfisins, þar sem það hefur þótt skila árangri. Svo þarna er komið sveigjanlegt og áhugavert kerfi innan almenningsþjónustunnar.

Þróunin í Frakklandi og Bretlandi.

Í tveimur löndum hefur þróunin orðið á annan veg. Það er í Frakklandi og Bretlandi og það er einmitt í þessum löndum sem einkareksturinn í dreifingu vatns ræður ríkjum. Þau eru ekki dæmigerð, en með sitt hvorum hættinum. Í Frakklandi gerðist það að einkafyrirtækin, sem voru stofnuð í borgum t.d. París og Lyon á miðri 19. öld lifðu af. Í flestum borgum Evrópu liðu einkafyrirtækin undir lok en ekki í Frakklandi. Ein af ástæðunum fyrir því er að sveitarstjórnarvaldið hefur alltaf verið veikt í Frakklandi. Þannig að þegar komið var undir lok 20. aldar var Frakkland, nánast fyrir sögulega tilviljun, eina landið í heiminum með öflug einkafyrirtæki sem sáu um dreifingu vatns þangað til sú þjónusta var einkavædd í Bretlandi.

Hitt dæmið um sérstæða þróun kemur frá Bretlandi. Á 19. öldinni og stærstum hluta 20. aldar var Bretland á svipuðu róli og önnur lönd Evrópu. Vatnsveitukerfi í opinberri eigu þróaðist þar mjög snemma og voru í eigu sveitarfélaga til ársins 1974 þegar það var þjóðnýtt. Það var þá í raun tekið úr höndum sveitarfélaganna og sett undir stjórn ríkisins og breytt í níu stór svæðisbundin vatnsveitufélög. Það voru þessi félög sem svo voru einkavædd 15 árum seinna. Aftur var hér um að ræða afleiðingar af sögulegri tilviljun. Ef vatnið hefði ekki verið þjóðnýtt í Bretlandi og stór svæðisbundin fyrirtæki stofnsett, hefði ríkisstjórnin ekki haft möguleika á að einkavæða þau eins og hún gerði, því annars hefðu verið til staðar hundruð minni fyrirtækja í eigu sveitarfélaganna eins og er annars staðar í Evrópu. Þannig eru það sögulegar tilviljanir sem skapa tveimur ríkjum í Evrópu þá sérstöðu að vera með einkavætt vatn og nokkur fyrirtæki sem hafa áhuga á að færa út kvíarnar um allan heim.

En það eru frávik á öðrum sviðum líka og mun ég nefna dæmi um það. Það er greiðslufyrirkomulag vatns hjá sveitarstjórnum. Upphaflega var það gert með skattlagningu þar sem miðað var við skattstofn til eignarskatts, en nú er að mestu leyti farið að mæla hversu mikið vatn fólk notar. Þó eru undantekningar á þessu t.d. á Írlandi þar sem ekki er greitt fyrir vatn sérstaklega, heldur er það greitt með almennri skattlagningu. Undarlegt en satt þá er England einnig undantekning hvað þetta varðar því að á miklum meirihluta enskra heimila eru engir mælar sem mæla vatnsnotkun og því er ekki vitað hversu mikið vatn heimilin nota. Á reikningunum sem heimilin fá kemur ekki fram hversu mikil vatnsnotkunin er. Hún er óþekkt vegna mælaskorts. Upphæðin fer eftir verðmæti íbúðarinnar. Með öðrum orðum, um skattlagningu er að ræða. Svo þrátt fyrir það að breska kerfið sé einkavætt og rekið af einkafyrirtækjum í hagnaðarskyni þá er gjaldið sem þau innheimta í raun skattur en ekki söluþóknun. Ég nefni þetta til að sýna ykkur muninn á þróuninni í ýmsum löndum og þá sérstöðu sem getur skapast og því skulum við ekki draga neinar ályktanir um það hvað er eðlilegt eða stöðugt. Það eru þessi mjög skýru sögulegu sérkenni sem hafa áhrif á þróunina.

Sagan í þróunarlöndunum.

Þá eru það nokkur orð um sögu vatnsins í þróunarlöndunum. Þar er miklu einfaldara mynstur. Fram að því að nýlendur urðu sjálfstæðar var vatnsveitukerfið þróað til hagsbóta fyrir miðstéttirnar úr röðum nýlenduherranna en ekki fyrir alla íbúana. Þegar kom að sjálfstæði hinna ýmsu nýlendna um 1950–1960 var mikið lagt upp úr þróun almenningsþjónustu þar með talið vatnsveitna. Sjálfstæðinu fylgdi breyting í efnahagsmálum og uppbygging opinberrar þjónustu. Aftur fáum við dæmin um að það er opinberi geirinn sem byggir upp almannaþjónustuna. Ég þekki engin dæmi þess að fyrirtæki á almennum markaði í þróunarlöndunum hafi byggt upp frá grunni vatnsveitukerfin eftir að löndin urðu sjálfstæð.

Staðan í Evrópusambandinu.

Ég vil bæta aðeins við um mynstrið í opinbera- og einkageiranum í Evrópu. Það má skipta löndum Evrópusambandsins í fjóra hópa. Í fyrsta lagi Frakkland og Bretland sem leiða einkavæðinguna en hjá þeim er um 83% einkavætt. Í öðru lagi hópur Miðjarðarhafslanda Portúgal, Spánn, Grikkland og Ítalía sem höfðu frekar bágborin vatnsveitukerfi og gæði vatnsins ekki mikil. Þar er þriðjungur af þjónustunni einkavæddur. Það eru mismunandi form á einkavæðingunni í þessum löndum og má segja að þau hafi þróast sem viðbrögð við ákveðnum brotalömum sem menn hafa talið vera á þjónustunni. Í þriðja lagi er hópur nýrra ríkja Evrópusambandsins en það eru fyrrum kommúnistaríkin Tékkland, Ungverjaland, Pólland, Slóvakía, Slóvenía o.s.frv. Um 17% vatnsveitna þar eru einkavæddar, þó í mjög mismiklum mæli eftir löndum. Í Tékklandi markaðssettu frönsk fyrirtæki í einkaeigu sig t.d. af miklum ákafa og með góðum árangri snemma á tíunda áratugnum skömmu eftir fall kommúnista. Í Tékklandi er nú um 75 % veitukerfisins einkavætt. Í Póllandi var vatnsveita Gdansk einkavædd snemma eða 1992. Engin önnur borg í Póllandi hefur einkavætt vatnsveitukerfið. Hinar borgirnar kynntu sér kerfið í Gdansk og tóku síðan þá ákvörðun að gera ekki eins. Svo staðan hvað varðar einkavæðingu í Póllandi er að 3–5% vatnsveitna eru einkavæddar og stendur Gdansk fyrir því.

Að lokum koma þau lönd sem hafa hefð fyrir miklum vatnsgæðum og góðu vatnsveitukerfi. Það eru í grófum dráttum lönd Mið-Evrópu og Norðurlöndin þar sem lítið er um einkavæðingu. Einkavæðing í þessu löndum er álitin vera um 8% og er mjög staðbundin t.d. í Berlín þar sem mjög sérstakar ástæður ollu einkavæðingu á tíunda áratug tuttugustu aldar.

Undanfarin þrjú ár höfum við unnið skipulega að rannsóknarverkefni sem kallast Water Time Project og er nú komið að lokum þess. Einn þáttur verkefnisins var að rannsaka sögulega þróun vatnsveitukerfa í 29 borgum í 13 mismunandi ríkjum. Eins og sjá má hér til hliðar eru löndin sem við höfum rannsakað dreifð um alla Evrópu, að nýju aðildarlöndunum í Mið- og Austur-Evrópu meðtöldum. Ýmis mynstur eru greinileg en rannsóknin staðfesti á ýmsan hátt að vatnsveitur höfðu einkum þróast í þá átt að vera í eigu sveitarfélaga og á ábyrgð þeirra en uppbygging þeirra er mismunandi og sveigjanleg.

Fyrirkomulag vatnsveitna

í 13 ríkjum.

Svíþjóð og Finnland: Á vegum sveitarfélaga. Aðföng og þjónusta frá einkaaðilum. Samstarf sveitarfélaga. Sameiginlegt veitukerfi (vatn og skolp).

N-Írland og Skotland: Svæðisbundið opinbert fyrirtæki.

England: Einkafyrirtæki háð opinberum reglugerðum.

Holland: Sjálfstæð svæðisbundin opinber fyrirtæki. Sameiginlegt veitukerfi (vatn og skolp).

Þýskaland: Ríkisrekstur. Í eigu sveitarfélaga. Vatn og skolp aðskilið.

Frakkland: Einkaframkvæmd. Í eigu sveitarfélaga.

Spánn: Í eigu sveitarfélaga. Sameiginlegt veitukerfi (vatn og skolp).

Ítalía: Í eigu sveitarfélaga. Nokkrir einkaaðilar líka, fer vaxandi.

Rúmenía: Til sveitarfélaganna eftir lok kommúnismans. Sérleyfi í Búkarest.

Ungverjaland: Til sveitarfélaganna eftir lok kommúnismans. Sameiginlegt veitukerfi (vatn og skolp).

Pólland: Fært aftur til sveitarfélaga. Nokkrir einkaaðilar líka.

Eistland og Litháen: Fært aftur til sveitarfélaga eftir að löndin öðluðust sjálfstæði. Einkaaðili í Tallinn. Sameiginlegt veitukerfi (vatn og skolp) að mestu leyti. Vatn í efnahagslegu ljósi.

Þetta er hin söguleg mynd af vatni í umsjá hins opinbera og einkageirans. Nú víkjum við að efnahagslegu hliðinni því það er þar sem umræðan er skörpust. Rök þeirra sem tala fyrir einkavæðingu vatnsveitukerfa eru iðulega að einkavæðing sé efnahagslega hagkvæmari.

Upphafspunktur minn varðandi fjárhagshliðina á vatni er nokkuð óvenjulegur en fjárhagslegi þátturinn er mun meira grundvallaratriði en áður hefur verið talið í þessu samhengi. Í fyrsta lagi er það spurningin um einokun. Það er staðreynd að vatnsveitukerfi í borgum, bæjum og í stærri þorpum falla undir það sem kallað er náttúruleg einokun. Með náttúrulegri einokun á ég ekki við að þar sem vatn sé ómissandi þáttur lífs sé eðlilegt að það sé í einokun, heldur að vatn sem er leitt í gegnum vatnsveitukerfi lýtur náttúrulegri einokun. Ástæðan fyrir þessu er augljós. Það er fjárhagslega óhagkvæmt og vitlaust að leggja tvær leiðslur hlið við hlið í samkeppni um að veita vatni í sama húsið. Enda eru slík tvöföld kerfi aldrei lögð. Þess vegna munum við alltaf hafa aðeins eitt vatnsveitukerfi í borgum og bæjum og þess vegna, þar sem um opinberan rekstur er að ræða, mun alltaf verða einokun á dreifingu vatns. Þessi einfalda staðreynd að vatnsveitukerfi eru alltaf í einokunarrekstri, vekur þá grundvallarspurningu hvað einkafyrirtæki gera þegar þau eru farin að stjórna einokuninni. Það er greinileg hætta á og augljósir möguleikar fyrir fyrirtækin að notfæra sér aðstöðu sína, ofrukka notendur um gjöld og draga að sér einokunargróða. Þannig að þegar kemur að hagfræðilegu umræðunni er þetta meginröksemdin fyrir því að starfsemi sem fellur undir náttúrulega einokun verður að vera á vegum hins opinbera, þar sem opinberir aðilar leitast ekki við, eða ættu ekki að reyna, að hámarka gróðann af sölunni.

Fjármagnskostnaður minni hjá hinu opinbera.

Annað hagfræðilegt grundvallaratriði í sambandi við vatn, er að mínu mati, að vatn sem veitt er til borga er efnahagsleg framleiðsla og efnhagsleg starfsemi. Eins og með aðra framleiðslu má skipta henni upp í þrjá meginþætti, fjármagn, vinnu og náttúrulegar auðlindir. Allir þessir þættir eru mikilvægir varðandi vatnið hver á sinn hátt. Fjármagnið er mjög mikilvægt því vatnsnýting er mjög fjárfrek. Hlutfall kostnaðar við byggingu og viðhald á vatnsveitum er mjög hátt. Búast má við að um 70% af kostnaði við evrópskar vatnsvirkjanir sé fjármagnskostnaður. Þegar opinberir aðilar og einkaðilar eru bornir saman er það grundvallarstaðreynd þegar kemur að fjármagni, að opinberir aðilar geta ávallt útvegað ódýrara fjármagn en einkaaðilar. Með öðrum orðum hið opinbera fær hagstæðari kjör og borgar alltaf hlutfallslega lægri vexti en einkafyrirtæki. Þetta er staðreynd um allan heim, jafnvel í þróunarlöndunum. Ríkisstjórnir í löndum eins og Filippseyjum, Brasilíu og Bólivíu borga hlutfallslega lægri vexti heldur en jafnvel dótturfyrirtæki alþjóðafyrirtækja. Ástæðan fyrir því er einföld og enn og aftur er hér um að ræða grundvallaratriði í hagfræði. Ríkisstjórnir ábyrgjast opinberar fjárfestingar, svo frá sjónarhóli bankamanna og fjárfesta er það öruggasta fjárfestingin fyrir þá og þeir eru því tilbúnir að bjóða lægstu vexti. Það að hið opinbera fær hagstæðari lán en einkageirinn, er eitt þeirra efnahagslegu lykilatriða varðandi það að hið opinbera hefur forskot á einkageirann þegar kemur að rekstri og uppbyggingu vatnsveitna.

Gæði vinnu rýrna við einkavæðingu.

Við lítum á vinnuna sem einn þátt framleiðslunnar. Vinnuþátturinn er að sjálfsögðu mikilvægur en ég vil nefna sérstaklega eina hlið á hlutverki vinnuþáttarins í tengslum við vatnsveitur en það er spurningin um þjálfun og verkkunnáttu. Við höfum tekið eftir því að í einkavæddum stoðkerfum, kerfum sem hafa verið markaðsvædd, og það á ekki bara við vatnsveitur heldur einnig orku- og gasfyrirtæki, að þar er tilhneiging til að auka hlut undirverktaka í t.d.viðhaldi. Ástæðan fyrir fjölgun undirverktaka er að einkafyrirtækin sjá það sem leið til að draga úr kostnaði og auka hagnað fyrirtækisins með því að hvetja undirverktakann til að bjóða sem lægst í verkið.

Það sem gerist við þær aðstæður er að samningsaðili sem er að bjóða í viðhaldsvinnu á vatnsveitukerfi eða rafmagnskerfum reynir að halda kostnaði eins langt niðri og hægt er með því að útrýma öllum óþarfa útgjöldum, ef kostur er. Einn þeirra kosta sem undirverktakinn á völ á, er að draga úr kostnaði við þjálfun. Fyrir tveimur árum var gefin út skýrsla um stöðuna í þjálfun og sífræðslu hjá öllum vatns-, gas- og rafmagnsfyrirtækjunum sem höfðu verið einkavædd í Bretlandi. Þá kom í ljós að gæði og umfang þjálfunar höfðu rýrnað verulega í kjölfar fjölgunar undirverktaka.

Víða í Evrópu og í öllum löndum Evrópusambandsins þar sem umsýsla rafmagns hefur verið markaðsvædd og að hluta til einkavædd fyrir nokkrum árum, sjáum við það sama gerast. Það er því mikið áhyggjuefni um alla Evrópu að raforkuiðnaðurinn notar undirverktaka og þjálfar því mjög fáa rafiðnaðarmenn. Þetta er vegna þrýstings á að hagnaðurinn aukist. Það er mikilvægt að hafa þetta í huga varðandi færni og þjálfun starfsfólks í vatnsgeiranum. Þar skiptir það miklu máli hvort vatnið er í höndum hins opinbera eða í höndum einkageirans.

Náttúrulegar auðlindir.

Þriðji þáttur framleiðslu sem byggir á náttúruauðlind, er í þessu tilfelli auðvitað vatnið sjálft. Það er til margs að horfa þegar kemur að verndun vatnsauðlinda. Þegar einkavæðingin kemur að þessum þætti getur ýmislegt gerst, hún hefur áhrif á hvernig við stjórnum og verndum vatnsauðlindir. Ég ætla að nefna eitt dæmi um það: Bandaríska raforkufyrirtækið Enron varð frægt að endemum fyrir „skapandi“ bókhaldsaðferðir og síðar hrun fyrirtækisins. Fyrirtækið vildi á ákveðnum tímapunkti færa sig yfir í vatnsgeirann. Eitt af því sem stjórnendur fyrirtækisins gerðu var að kaupa stórt landsvæði í Kaliforníu með ríkulegum vatnsforða neðanjarðar. Enron útskýrði fyrir hluthöfum sínum að þetta væri góð fjárfesting vegna þess að það stæði til að selja 80% af vatninu með langtímasamningum til sveitastjórna og sjá þeim þannig fyrir öruggum vatnsbirgðum. Þau 20% sem eftir stóðu var ætlunin að geyma til mögru áranna þegar þurrkar og vatnsskortur ríkti. Þá væri hægt að selja vatnið miklu dýrara og hagnast þeim mun meira. Það átti beinlínis að hertaka auðlindina til þess að geta grætt á henni seinna þegar þörf almennings væri mest. Þegar aðferðum einkaframtaksins er beitt á þennan hátt geta komið upp vandamál er varða auðlindirnar sjálfar.

Skilvirkni einkageirans ekki meiri.

Nú langar mig að velta fyrir mér spurningunni um skilvirkni því það er útbreidd skoðun að einkavæddur rekstur sé skilvirkari eða afkastameiri en opinber rekstur. Sú skoðun er jafnvel útbreidd meðal þeirra sem eru á móti einkavæðingu af öðrum ástæðum. Það undarlega er að þegar byggt er á vísindalegum rannsóknum kemur í ljós að þessi skoðun stenst ekki. Í raun benda niðurstöður til að enginn markverður munur sé á afköstum hjá opinbera og almenna geiranum. Þetta er staðreynd sem gildir almennt, eins og kemur fram í skýrslu frá Alþjóðagjaldeyrissjóðnum, IMF, frá síðasta ári en sú stofnun er yfirleitt mjög hlynnt einkavæðingu. Þar er dregnar saman niðurstöður um samanburð á skilvirkni í almenna og einkarekna geiranum og komist að þeirri niðurstöðu að kenningin um yfirburði einkageirans sé vafasöm og hinar vísindalegu sannanir málum blandnar. Með öðrum orðum, þá kemst IMF að því að það eru engir kerfisbundnir yfirburðir einkageirans til staðar þegar kemur að skilvirkni. Fyrir nokkrum árum var gerð nákvæm vísindarannsókn í Bretlandi á afleiðingum einkavæðingarinnar á öllum sviðum og niðurstöðurnar gefnar út. Þar kemur í ljós á grundvelli nákvæmra gagna að enginn merkjanlegur munur væri á framleiðniaukningu í Bretlandi vegna einkavæðingarinnar. Með öðrum orðum þá hefur iðnaðurinn ekki sýnt meiri afköst en við hefði mátt búast, hefði hann áfram verið í almannaeigu sem þjóðnýttur iðnaður.

Ef til vill er enn athyglisverðari sú niðurstaða sem birtist á síðasta ári frá framkvæmdanefnd Evrópusambandins sem rannsakaði ýmsar atvinnugreinar innan ESB sem höfðu verið markaðsvæddar. Þar hefði mátt búast við samkeppni og þessvegna umtalsverðum árangri í aukinni skilvirkni af þeim sökum. Hér er á það að líta enn og aftur að samkeppni getur ekki orðið í vatnsveitum. Í öðrum geirum má a.m.k. reyna það. Það kom í ljós að það virtist ekki vera um að ræða neina viðvarandi framleiðniaukningu eftir að þessar greinar höfðu verið markaðsvæddar.

Ef við skoðum vatnsgeirann sérstaklega eru vísbendingarnar enn athyglisverðari, meira afgerandi og sértækari. Í skýrslu sem Alþjóðabankinn gaf út fyrr á þessu ári (2005) eru rannsóknir teknar saman og réttilega dregnar þær ályktanir að rannsóknarniðurstöðum beri saman um að það er enginn greinanlegur munur á skilvirkni. Þetta var ekki álit Alþjóðabankans fyrir fimm árum, en hann heldur þessu fram núna. Við höfum all nákvæmar rannsóknir frá Rómönsku-Ameríku, jafnvel frá Afríku og Asíu og Bandaríkjunum sem sýna að hvað varðar fjölbreyttar lykilbreytur þá er enginn markverður frammistöðumunur á vatnsveitum í opinberum höndum og einkageiranum. Svo hvað sem aðrar röksemdir segja um opinbera geirann og almannageirann, þá er rangt að gefa sér þær forsendur að einkageirinn hafi forskot hvað varðar skilvirkni og afköst.

Ef litið er á verð, þá eru tvenns konar væntingar um verð í einkageiranum. Annars vegar er það afstaða fólks sem styður einkavæðingu, að einkaaðilar, jafnvel þótt þeir séu ekki afkastameiri, sýni viðskiptavinunum meiri áhuga eða umhyggju en hið opinbera gerir og þessv egna ætti viðskiptavinurinn að fá betri kjör frá þeim. Hins vegar eru hinar hefðbundnu væntingar sem eru byggðar á þeirri staðreynd að um er að ræða náttúrulega einokun og að einkageirinn krefjist hærra verðs til að geta grætt á einokuninni.

Samanburður í Frakklandi.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Í einu landi Evrópu er hægt að bera saman einkavædda þjónustu og opinbera þjónustu í framkvæmd, en það er í Frakklandi. Þar eru nægilega margar vatnsveitur í eigu sveitarfélaga til að bera saman við þær einkareknu. Þetta línurit sýnir hlutfallslegan samanburð á verði í borgum þar sem vatn er einkarekið og þar sem það er á vegum hins opinbera. Eins og sjá má nær samanburðurinn yfir allmörg ár og alltaf er verðið um 15% hærra þar sem vatnsveiturnar eru í einkaeigu. Þetta er í samræmi við það sem mátti búast við miðað við þá staðreynd að þetta er náttúruleg einokun og að gróðasækinn einkarekstur reynir að hagnast á einokuninni. Það er líka önnur leið til að skoða þessi gögn frá Frakklandi og það er að skoða einstaka borgir og raða þeim eftir verði hvers rúmmetra af vatni. Það er eins með þessi gögn og þau hér á undan það eru margir mismunandi þættir sem hafa áhrif á verð á vatni. Náttúrulegar aðstæður skipta augljóslega máli og hve auðvelt er að gera vatnið drykkjarhæft með eða án meðferðar á því, en spurningin stendur eftir . hefur eignarhaldið, þ.e. hvort vatnsveitan er í eigu einkaaðila eða hins opinbera, merkjanleg áhrif á verðið til hækkunar eða lækkunar?

Línuritið hér til hliðar sýnir grænar súlur fyrir þær borgir þar sem vatnið er í opinberum rekstri og þær rauðu sýna borgir þar sem vatnið er í einkarekstri. Eins og sjá má er greinilegt að vatn sem er rekið af fyrirtækjum í opinberru þjónustu er ódýrara en vatn í einkarekstri. Þessar staðreyndir frá Frakklandi benda til þess að einkarekið vatn sé kerfisbundið dýrara fyrir notendur en það sem opinberir aðilar sjá um.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Bretland og Argentína eftir einkavæðingu.

Ef við horfum til Bretlands getum við ekki borið saman einkarekstur og opinberan rekstur á sama hátt og í Frakklandi, en við getum skoðað hvað gerðist eftir að vatnið var einkavætt í Bretlandi. Þá sjáum við að á fyrstu níu árunum eftir einkavæðingu hækkaði vatnsreikningurinn að meðaltali um 102%, það er að segja verð á vatni tvöfaldaðist í Englandi og á Wales á 9 árum. Gróði fyrirtækja fyrir skatta hækkaði jafnvel enn meira eða um 150%. Kaup forstjóranna hækkaði um 136% á tíma þar sem smásöluverð í Bretlandi hækkaði um 38% að meðaltali. Það voru ýmsar ástæður fyrir því að verð á vatni hefði hækkað hvort sem var, á tíunda áratug tuttugustu aldar. Eins og annars staðar í Evrópu hækkuðu gæðakröfurnar á vatni í Bretlandi í takt við auknar gæðakröfur frá ESB, og má rekja hluta af verðhækkununum til þess. Þrátt fyrir það eru það tölurnar sem varða gróða og laun forstjóranna sem skipta mestu máli og þær benda ákveðið til þess að stór hluti hækkananna, um 100%, sé til kominn vegna þess að einkareknu fyrirtækin voru að hámarka gróða sinn. Svo þegar við tölum um verð almennt, þá sjáum við að einkareknu fyrirtækin gera nákvæmlega það sem við mátti búast af þeim í einokunaraðstöðu.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Þessi skýringarmynd er frá Buenos Aires í Argentínu en þar var vatnið einkavætt árið 1993 og við fáum svipaða niðurstöðu og í Bretlandi. Bláa línan sýnir meðaltal smásöluverðs í Argentínu á þessum tíma og súlurnar sýna verð á vatni á sama tíma í Buenos Aires. Verðið rauk upp og ágóðinn sömuleiðis. Á þessu tímabili keypti Aguas Argentinas í Buenos Aires vatnsfyrirtæki og náði út úr þeirri fjárfestingu tvöföldum arði á við arðsemi annarra fyrirtækja í Argentínu að meðaltali.

Minni leki hjá hinu opinbera.

Þegar við nú höfum skoðað almenna skilvirkni og litið á verðið, skulum við skoða aðra hlið í frammistöðu vatnsfyrirtækja. Vatnsleki, eða hversu mikið vatn glatast eftir að það er komið inn í kerfið, skiptir rekstur vatnsveitna miklu máli. Hann skiptir einnig miklu máli þegar litið er til verndunar þeirrar takmörkuðu náttúruauðlindar sem vatn er. Leki er flókið fyrirbæri og haldbær tölfræði liggur ekki alltaf á lausu, en ef við skoðum tölur og gögn fyrir stærri löndin í Evrópu, sjáum við að það er frekar hátt lekastig í Frakklandi og Bretlandi, en að leki er mun minni í Þýskalandi, Hollandi og Belgíu sem eru með vatnsveitur í opinberum rekstri. Lekastigið er svo lágt í Þýskalandi að Alþjóðabankinn, eftir að hafa skoðað ástandið þar, brást við og skrifaði skýrslu um að leki væri of lítill og þar með fjárhagslega óhagkvæmur og var svo að skilja að mælst væri til að Þýskaland hækkaði lekastigið í mjög athyglisverð því Alþjóðabankinn sagði einnig að margt benti til að fyrirkomulagið í gömlu austantjaldslöndunum, með héraðsvatnsveitum í eigu ríkisins, væri skilvirkara en kerfi sveitarstjórnavatnsveitnanna í Vestur-Þýskalandi.

Hvað leka varðar, þá höfum við hér að minnsta kosti vísbendingu um að einkageirinn sé ekki líklegri til að leysa þau vandamál og aftur má segja að það sé önnur niðurstaða en mörgum er tamt að gefa sér. Fyrir tveimur árum var mikil vatnsráðstefna í Kyoto, World Water Forum. Ég var á fundi með Jamal Saghir framkvæmdastjóra þeirrar deildar Alþjóðabankans sem sinnir stoðkerfum (infrastructure) . Hann sagði að nokkrar borgir í þróunarlöndunum töpuðu 40% eða meira af vatni út úr kerfum sínum. Hann taldi það óþolandi ástand og að alvarlega þyrfti að íhuga að fá fjölþjóða vatnsfyrirtæki til að glíma við lekavandamálið. Það kaldhæðnislega við þetta er að ég kem frá London, sem er ekki borg í þróunarlandi, en þar er lekastigið 40%. Vatnsfyrirtækið sem ber ábyrgð á því er Thames Water og það fjölþjóðlega fyrirtæki býður fram þjónustu sína í indverskum borgum eins og Bangalore sem er með 35% lekastig, eða betra en í London. Þrátt fyrir það þykist félagið Thames Water geta leyst úr lekavandamálum annarra þjóða! Í þessu felst mikil mótsögn og aftur, þvert á allar væntingar, benda tölurnar ekki til þess að einkageirinn eigi eitthvað auðveldara með að leysa vandamálið.

Framferði fyrirtækja

Mig langar að gera nokkrar almennar athugasemdir um framferði fyrirtækja. Sumt af því sem ég hef þegar sagt, á við um hegðun einkarekinna vatnsfyrirtækja sem eru í einokunaraðstöðu og hvernig hún hefur áhrif á hlutina. Ástæðan fyrir því að við einbeitum okkur að þeim, er að lítið er um þetta talað af talsmönnum einkavæðingar og þar af leiðir að þegar fólk frá þróunarlöndum og löndum í Evrópu talar um væntanlega kosti einkavæðingar, virðist umræðan fara fram á þeim ætluðu forsendum að við séum öll sammála um markmiðin með rekstri almannaþjónustu. Sumu fólki finnst, einhverra hluta vegna, að einkageirinn geti betur náð þessum markmiðum og því ætti hann að sjá um málið. En það sem skiptir meginmáli hér er að einkageirinn hefur önnur markmið en opinber almannaþjónusta. Einkageirinn getur aðeins haft það markmið að auka sinn eigin gróða. Í raun og veru er það eina markmið einkafyrirtækis. Þegar einkarekstur er innleiddur leysast öfl úr læðingi, átök á milli þess tilgangs og hagsmuna einkarekstursins að hámarka gróða og þess að hafa hagsmuni almennings í fyrirrúmi. Þessir hagsmunir geta rekist á eða farið saman, en það er augljóst að þetta tvennt mun takast á.

Nú langar mig að vekja athygli á nokkrum þeim einkennum sem hægt er að merkja um þessa hegðun einkageirans. Fyrst sjáum við að í vatnsgeiranum ríkir mjög lítil skilvirk samkeppni. Þar ríkir náttúruleg einokun en einnig vegna þeirra sögulegu staðreynda sem ég útskýrði hér á undan, þá ráða örfá stórfyrirtæki heimsmarkaðinum. Þessi geiri er mjög sérstakur, því um 75% af öllum einkareknum vatnsveitum í heiminum eru reknar af tveimur frönskum fyrirtækjum, Suez og Veolia. Það fyrirfinnst enginn annar framleiðslumarkaður í heiminum sem líkist vatnsmarkaðinum. Olíufélögin eru t.d. mun fleiri og þar ríkir miklu meiri samkeppni en á vatnsmarkaðinum. Það eru því fá fyrirtæki á vatnsmarkaðinum, en dæmigerð hegðun fyrir þau er að mynda sameiginleg dótturfélög eða komast að einhvers konar samkomulagi sem minnkar samkeppni þeirra í milli. Þetta er m.a. gert með því að skipta upp borgum á milli fyrirtækjanna og hef ég kosið að kalla slíkt fyrirkomulag samráðsborgir. Í staðinn fyrir að keppa hvort við annað um yfirráð yfir borginni er höfð samvinna og borginni skipt milli fyrirtækjanna. Þannig ræður Veolia París á norðurbakka Signu, en Suez suðurbakkanum. Í Marseilles, sem er önnur stærsta borg Frakklands, stjórnar eitt fyrirtæki allri vatnsveitu borgarinnar en það einkarekna fyrirtæki er í sameiginlegri eigu Suez og Veolia. Í staðinn fyrir að keppa hvort við annað hafa þessi fyrirtæki stofnað dótturfyrirtæki til að gæta hagsmuna sinna og til að komast hjá samkeppni.

Þannig er þetta einnig í Berlín. Þar reka sameiginlegt dótturfélag fyrirtækin Veolia og RWEThames, sem er þriðja stærsta vatnsfyrirtæki í heimi. Í Búdapest er öðruvísi skipting. Þar er einn samningur fyrir vatn og annar fyrir frárennsli og sér annað frönsku fyrirtækjanna um vatnið og hitt um skolpið. Hvort fyrirtæki er svo í sameignarfélagi með RWE-Thames. Þetta sama fyrirkomulag sjáum við svo endurtekið um allan heim, í mismunandi útfærslum eftir löndum. Í Buenos Aires var vatnið t.d. einkavætt til fyrirtækjasamsteypu í eigu Suez, Veolia, Anglian Water og Aqua de Barcelona.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Þetta er tafla yfir þau vatnsfyrirtæki sem stærstu fjölþjóðafyrirtækin eru í samkrulli með og við getum séð hvernig Suez, Vivendi (sem er eldra nafn yfir Veolia), RWE-Thames, Anglian Water osfrv. starfa saman í staðinn fyrir að keppa hvert við annað.

Mútur og spilling

Samkeppnin er því tiltölulega lítil. Við verðum einnig vör við spillingu en það er viðbúið því venjulegur samningur um vatnsréttindi er langtímasamningur til 20–30 ára sem byggir á sérleyfisveitingu, sem þýðir að fyrirtækið getur búist við gróða frá langtímasamningi. Þetta þýðir að miklar fjárfúlgur eru í húfi fyrir viðkomandi fyrirtæki þegar gengið er frá slíkum samningum. Fyrirtækið reynir því með öllum ráðum að ná samningnum því næstu 30 árin verður engin samkeppni í gangi. Hver sá sem nær samningum, heldur honum næstu 30 árin. Það er því augljóst að mútur og spilling eru notuð sem meðul til að ná samningum. Stjórnmálamönnum eða opinberum embættismönnum er mútað með peningum ef það getur orðið til þess að þitt fyrirtæki nái samningum. Við höfum dæmi um slíkar sakfellingar. Bæði Suez og Veolia hafa verið dæmd fyrir spillingu í Frakklandi. Veolia hefur einnig verið sakfellt í USA. Þannig kemur visst hegðunarmunstur í ljós, en þetta eru aðeins sakfellingarnar. Það er alkunna að það er einstaklega erfitt að fá fyrirtæki sakfelld fyrir spillingu, svo það er ekki fjarri sanni að álykta að spillingin sé miklu útbreiddari en einstaka dómar benda til. Þessu til stuðnings má vitna til rannsókna Alþjóðabankans í þróunarlöndunum, sem sýna að þar eru alþjóðleg fyrirtæki mun líklegri til að greiða mútur en heimafyrirtæki. Aftur er þetta í mótsögn við það sem áður var haldið fram, þ.e. að spillingin í þróunarlöndunum kæmi innan frá. Mynstrið virðist augljóslega vera það að innan þessa geira komi stóru mútugreiðslurnar frá evrópskum alþjóðafyrirtækjum sem starfa í þróunarlöndunum.

Við höfum séð þaulhugsuð kænskubrögð þessara fyrirtækja við að blóðmjólka kerfið. Svo dæmi sé tekið frá borginni Grenoble í Frakklandi þar sem vatnsfyrirtækið var sakfellt fyrir spillingu þá fóru fram miklar rannsóknir til að komast að því hvað fyrirtækið hefði gert. Fyrirtækið notaði margskonar aðferðir til að auka hagnaðinn. Það útbjó m.a. hærri fylgireikninga en var réttlætanlegt, notaði rangan vísitölugrundvöll til að ákvarða verð og ýkti skuldastöðu fyrirtækisins. Við rannsóknina kom í ljós röð kerfisbundinna bókhaldsaðgerða og annarra bragða sem hækkaði verðið til notenda og skapaði fyrirtækinu yfirdrifinn einokunarhagnað. Það kostaði borgaryfirvöld í Grenoble 11 ára málarekstur að ná aftur yfirráðum yfir vatnsveitu borgarinnar.

Svindlað á kerfinu í Bretlandi

Það er athyglisvert að sjá hvað gerðist í Bretlandi þar sem er til staðar einn opinber eftirlitsaðili (regulator) sem er tiltölulega öflugur miðað við eftirlitsstofnanir í öðrum löndum. Þessi eftirlitsaðili ákvarðar hámarksverð vatnsfyrirtækjanna fjögur til fimm ár fram í tímann og er það hámarksverð fundið út frá uppgefnum áætlunum um fjárfestingar fyrirtækjanna næstu fjögur til fimm árin. Svo þýðingarmesti þátturinn þegar verðið er ákvarðað er framtíðarspá fyrirtækjanna varðandi fjárfestingar.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Bláa línan sýnir hvað raunverulega gerðist í Bretlandi þegar vatnsfyrirtækin fjárfestu. Appelsínugula línan efst sýnir áætlun um fjárfestingar sem vatnsfyrirtækin lögðu fyrir eftirlitsaðilann þegar hann var að undirbúa verðákvörðun árið 1994. Eins og sjá má var áætlunin mun hærri en fjárfestingarnar enda var verðið ákveðið á grundvelli þessara áætlana. Verðið var miklu hærra en þurfti til að standa undir fjárfestingunum og þessvegna gátu fyrirtækin lagt til hliðar mun meiri gróða en eftirlitsstofnunin hafði gert ráð fyrir. Þetta gerðu fyrirtækin um leið og eftirlitsstofnunin hafði ákvarðað þeim hámarks gjaldtökurétt. Áætlað verð til næstu fjögurra til fimm ára var gefið út af eftirlitsstofnuninni í byrjun árs 1995 og í apríl sama ár, þegar félögin gáfu út ársfjórðungsuppgjör, upplýstu þau að þau hefðu uppgötvað það sem þau kölluðu „skilvirka nýtingu fjármagns“ og greiddu þess vegna út tugi milljóna punda í aukinn arð til hluthafa. Þetta gerðist aftur árið 1999 þegar fyrirtækin ýktu aftur áætlaða fjárfestingarþörf. Þarna hófst því leikur sem fólst í að fyrirtækin gáfu vísvitandi eftirlitsstofnuninni rangar upplýsingar til að blekkja. Þessi leikur skilaði fyrirtækjunum gríðarlegum aukahagnaði á kostnað almennings. Upplýsingar láku í fyrra frá fyrrum starfsmanni eins þessara vatnsfyrirtækja í Bretlandi, Seven Trent. Hann sagðist hafa verið ábyrgur fyrir fimm manna deild sem hafði þann starfa einan að koma á framfæri upplýsingum um ýmsar ýktar fjárhagslegar forsendur til eftirlitsstofnunarinnar. Eitt af því var t.d. að ýkja verulega þann fjölda fólks sem ekki borgaði vatnsreikningana sína, því þá hækkaðu gjaldtökuheimildir fyrirtækjanna. Svo að þetta eru engin tæknileg mistök sem má leiðrétta sem slík. Þetta leiðir af þeirri stöðu sem einkafyrirtækin og eftirlitsstofnunin eru í gagnvart hvert öðru og því samspili sem þar skapast í millum.

Sterk samningsstaða einkageirans.

Annað sem einkennir framferði einkaaðila í vatnsgeiranum helgast af því að einkageirinn er í sterkri stöðu til að ákveða hvenær hann riftir samningum og hvenær ekki. Fyrirtæki geta auðveldlega horfið frá samningum ef þeir eru ekki arðvænlegir. Það er engin leið að knýja einkafyrirtæki til að standa við gerðan samning ef það sér sér ekki hag í því. Eitt áhrifamesta dæmið um þetta var hjá franska fyrirtækinu SAUR í Mozambique. Vatnið hafði verið einkavætt til fyrirtækis sem var rekið af SAUR, þegar flóð eyðilögðu lagnakerfið sem kallaði að sjálfsögðu á miklar viðgerðir. Þetta er einmitt atburðarás þar sem maður getur ímyndað sér að það kæmi fátæku landi eins og Mozambique vel að vera í samstarfi við fjölþjóðafyrirtæki. SAUR endurskoðaði útreikninga sína og komst að því að reksturinn skilaði ekki hagnaði lengur og lét Mozambique um að lagfæra skemmdirnar og bera þann kostnað. Síðan snýst staðan við þegar kemur að því að vernda gróða: Einkafyrirtæki nota allskonar kænskubrögð til að verja fjárfestingar sínar þegar þær eru arðsamar. Í Bretlandi hafa þau gert þetta með mjög einföldum en sérstökum hætti. Þar tókst vatnsfyrirtækjum að sannfæra eftirlitsstofnunina um að það væri nauðsynlegt að vernda sérleyfin sem fyrirtækin höfðu, með 25 ára uppsagnarfyrirvara. Það þýðir með öðrum orðum að ef t.d. ríkisstjórn er kosin til valda sem vill færa vatnsveiturnar aftur undir stjórn hins opinbera þá verða þeir að koma að máli við fyrirtækin og segja; „Við erum að hugsa um að segja samningnum upp eftir 25 ár“. Og fyrirtækin geta farið fram á skaðabætur fyrir ætlaðan hagnað og annað, ef ríkisstjórnin vill rifta samningum innan skemmri tíma! Það er furðulegt að það skuli vera hægt að gera samninga með þessum hætti. Þetta er nokkuð sem framkvæmdastjórn ESB ætti að rannsaka og athuga hvort þetta sé ekki eitthvað örlítið andstætt samkeppnishugsuninni – meira að segja eru frönsku fyrirtækin verulega öfundsjúk út í bresku fyrirtækin út af þessu fyrirkomulagi. Í Barcelona er þetta jafnvel enn makalausara því vatnið þar var einkavætt fyrir 136 árum og hefur verið rekið af einkafyrirtæki sem kallast Agua de Barcelona sem hefur síðan þá verið hluti af Suez samsteypunni, með stuttri undantekningu á árum spönsku lýðveldisstjórnarinnar upp úr 1930. Vegna þess að fyrirtækið hefur sérleyfi, má segja að vatnsveitukerfið sé í eigu einkafyrirtækisins. Það hefur aldrei á þessum 136 árum farið fram útboð og verður sennilega aldrei gert. Ég heyrði eitt sinn framkvæmdastjóra Agua de Barcelona segja „enginn getur borgað skaðabætur fyrir allar okkar fjárfestingar sl. 136 ár.“ Það var einmitt tilfellið í annarri spænskri borg, Valencia þar sem vatnið hafði verið einkavætt í 99 ár og engin samkeppni verið allan þann tíma. Reynt var að setja það í útboð og fyrirtækið sem rak vatnsveituna sagði: „Ef einhver er með hagstæðara tilboð en við, verður sá hinn sami að greiða okkur 56 milljónir evra fyrir fjárfestingu okkar sl. 99 ár í vatnsveitunni.“ Þannig að þegar tilboðin streymdu inn var tilboð þeirra sjálfra að sjálfsögðu lægst, því allir aðrir þurftu að bæta 56 milljónum evra ofan á sín tilboð. Svo þarna er langtímakerfi sett til að vernda stöðu fyrirtækisins.

Pólitískt átakamál.

Að lokum nokkur orð um stjórnmálin. Miðað við það sem ég nefndi áður varðandi söguna, ætti að vera augljóst að ríkisstjórnir og sveitarstjórnir eru lykilaðilar í vatnsgeiranum. Drifkrafturinn í vatnsgeiranum hefur ekki verið í höndum einkaaðila síðan á 19. öld. Í öðru lagi þá snýst þetta um pólitík, þetta er pólitiskt mál þar sem pólitísk hugmyndafræði er ábyrg fyrir breyttum áherslum. Uppbygging og rekstur vatnsveitna í höndum sveitarfélaga seint á 19. öld og í upphafi þeirrar 20. helst í hendur við þróun félagshyggju þar sem sveitarstjórnum var ætlað stórt hlutverk, og tengist hugmyndinni um að almannaþjónusta sé órjúfanlegur hluti opinbera geirans. Eins er augljóst að einkavæðing síðustu 15.20 ára hefur tengst pólitískri hugmyndafræði, þeirri frjálshyggju hugmyndafræði sem trúir því að einkavæðing sé leiðin fram á við.

Og aftur getur maður séð viðbrögð við þeirri þróun, sem byggist á hugmyndafræði. Í löndum eins og Hollandi og Uruguy hafa verið sett lög eða ákvæði í stjórnarskrá til að vernda vatnsauðlindina og vatnsveitur frá einkageiranum. Þarna er greinilega á ferðinni hugmyndafræði þess efnis að vatn sé í almannaeigu, það sé almannagæði og eigi því ekki að ganga kaupum og sölum á almennum markaði eins og hver önnur vara.

Eitt er augljóst og ber að nefna í þessu sambandi, en það er að um heim allan er einkavæðing vatns óvinsæl. Undanfarin ár höfum við tekið eftir skipulagðri baráttu um allan heim. Ég get nefnt dæmi um þrjár herferðir í Evrópu síðastliðin tvö ár, þar sem ég hef verið beðinn um að tala. Ein var á Spáni, þar sem fjöldi borga hefur bundist í sístækkandi bandalag með það að markmiði að berjast gegn einkavæðingu á vatni. Önnur var í Hamborg, þar sem reis upp mótmælaalda fyrir ári, þegar upp kom tillaga um einkavæðingu á mjög vel reknu og afkastamiklu vatnsfyrirtæki þar. Þar hófst barátta fyrir allsherjaratkvæðagreiðslu í borginni um málið, en til að krefjast slíkrar atkvæðagreiðslu þurfti að safna 25 þúsund undirskriftum. Það takmark náðist á aðeins 10 dögum og borgarstjórn Hamborgar dró tillögu sína um einkavæðingu umyrðalaust til baka. Þriðja dæmið sem ég nefni kemur frá Norður-Írlandi þar sem breska ríkisstjórnin hefur lagt fram hugmyndir um að markaðsvæða vatnið, með það að markmiði að einkavæða það í náinni framtíð. Þar er hins vegar nánast einhuga andstaða allra gegn tillögunum. Við ættum að hafa í huga að stjórnmál á Norður-Írlandi eru ekki eðlileg og skiptast oftast eftir trúarbrögðum. Ég fór á fund í Belfast fyrir tveimur árum og sat við borð með fulltrúum baráttunnar gegn einkavæðingu vatns. Þarna var litríkur hópur samankominn, þarna voru fulltrúar stéttarfélaga, neytendasamtaka, hverfasamtaka og þriggja stjórnmálaflokka, Sambandsflokksins (the Alliance Party) sem er miðjuflokkur, Sinn Fein sem er eins og allir vita þjóðernissinnaður flokkur og DUP, the Democratic Unionist Party sem er öfgafyllsti mótmælendaflokkurinn. Sinn Fein og DUP neituðu alfarið á þessum tíma að sitja við sama borð í þinginu eða á nokkrum öðrum vettvangi, en þegar kom að einkavæðingu vatns gátu þessir aðilar setið við sama borð. Þetta er málefni hlaðið tilfinningum. Það yrði langt mál ef ætti að nefna allar herferðir sem hafa verið farnar í þágu vatnsins um allan heim, svo ekki sé minnst á nýjustu viðburðina.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Hér er teikning sem ég vildi aðeins nefna. Þetta er afrakstur af vinnunni við Water Time Project sem ég nefndi áður, en vinnu við það verkefni er nú að ljúka. Myndin á að sýna hvernig mismunandi þættir hafa áhrif á það sem gerist. Græni hringurinn sýnir hvernig sagan hefur áhrif á þróunina. Blái hringurinn sýnir þá fjölmörgu mismunandi aðila sem reyna að hafa áhrif á þróunina svo sem einkafyrirtæki, stjórnmálaflokka og aðra áhrifavalda. Guli flöturinn í miðjunni er það sem við köllum hið opinbera svið almennrar umræðu – þar sem opinber rökræða fer fram. Það er leið eða vettvangur til að fá alla sem hagsmuna eiga að gæta, til þess færa opinberlega rök fyrir máli sínu og taka þátt í umræðu við aðra á opinberum vettvangi, þannig geta allir deilt upplýsingum og allir geta rætt í hverju almannahagur felst. Niðurstaða þessarar rannsóknar okkar er sú að því stærra sem þetta opinbera svið umræðunnar er, þeim mun meiri líkur eru á að góðar ákvarðanir séu teknar.

Sú niðurstaða sem við getum dregið af þessari könnun er að sögulega séð er þáttur hins opinbera í vatni of stór og mikilvægur, til þess að honum sé kastað á glæ vegna einhverra tískuhugmynda og nýjustu strauma í hugmyndafræðinni. Sagan hefur sannað gildi opinbera geirans í þessari starfsemi. Rökin um kostnað og afköst virðast ekki benda til yfirburða einkageirans. Öll rök sýna að sé eignarhaldið í höndum hins opinbera er ábyrgðin mun skýrari. Opinber aðili getur nýtt sér fjármálastjórnun á annan hátt en einkaaðili og þegar kemur að spurningunni um að stjórna vatnsauðlindum, þá er líklegra að það verði gert með hagsmuni almennings í huga ef þær eru í höndum hins opinbera en hjá einkaaðila sem tekur mið af eigin hagsmunum.

Fyrirspurnir og svör.

Eftir fyrirlestur David Hall voru leyfðar fyrirspurnir úr sal og fer hér á eftir samantekt af því markverðasta sem þar kom fram, án þess þó að fyrirspyrjenda sé nánar getið.

Fyrst var spurt um stöðu raforkumála í Evrópu, en Evrópusambandið hefur haldið því fram, að rafmagn bjóði upp á samkeppni, a.m.k. fræðilega séð.

D.H.: „Það er satt að kenningin segir okkur að rafmagn henti betur til samkeppni en vatn. Augljósasta leiðin til þess er að fá aflstöðvar til að selja rafmagn á samkeppnisgrundvelli, annað hvort til stórra viðskiptavina eins og fyrirtækja eða dreifiaðila raforku eða beint til heimila. En í reynd þá hafa einkafyrirtækin skýra stefnu um að tengja dreifingu og orkuframleiðslu. Við sjáum þetta greinilega í Bretlandi þar sem allt var einkavætt og síðan sett á frjálsan markað og samkeppnismarkaði komið á. Sömu þrjú eða fjögur fyrirtæki eiga 40% af framleiðslunni og sjá um 40% af dreifingu rafmagns, þannig að rafmagnið er ekki selt á samkeppnismarkaði til viðskiptavina. Það er einungis afgreitt eftir langtímasamningum til sama dreifingaraðila. Það skapar auðvitað fjárhagslegt öryggi og stöðugleika fyrir fyrirtækin á báðum endum. Það veitir örugga eftirspurn til orkuframleiðandans og öruggt framboð frá sjónarhóli dreifingarfyrirtækja. Í Bretlandi höfum við mjög þróaðan markað til að selja rafmagn á mismunandi verði frá degi til dags, en um þann markað fer aðeins 1% allrar raforku sem framleidd er í Bretlandi. Hinum 99% er dreift með föstum langtímasamningum. Það sem gerist í rafmagnsgeiranum er endursköpun á langtíma stöðugleika sem að sjálfsögðu er einkennandi fyrir rafmagnsfyrirtæki með samþætta starfsemi í opinberri eigu.“

Þá var spurst fyrir um hvaða stefnu breskar vatnsveitur hafi fylgt, þegar kemur að vanskilum notenda – er þá lokað fyrir vatnið?

D.H.: „Eftir einkavæðinguna tóku sum fyrirtækin upp ákaflega harða stefnu, sem sé að ef fólk borgaði ekki reikningana var lokað fyrir vatnið. Mikil mótmælaalda reis út af þessu. Sum fyrirtækjanna tóku þá upp aðra stefnu, settir voru upp mælar á heimilum sem fólk borgaði beint í, rétt eins og stöðumæla, og ef fólk setti ekki pening í mælinn lokaðist fyrir vatnið. Þetta var önnur leið að sama marki og mikil og langvinn mótmæli risu einnig út af þessu og tóku bresku læknasamtökin, the British Medical Association m.a. þátt í þeim. Þetta var mjög í andstöðu við félagsmálastefnu og stefnu í lýðheilsumálum í landinu. Að lokum, eftir að ríkisstjórn Verkamannaflokksins var kosin árið 1997, voru samin ný lög sem bönnuðu að loka fyrir vatnið ef fólk greiddi ekki reikninginn. Staðan í dag er sú að það er ólöglegt og það er árangur af baráttunni. Þegar fólk hefur ekki efni á að borga reikningana sína eiga fyrirtækin í fyrsta lagi að hafa virkt styrkjakerfi fyrir þann hóp. Í öðru lagi, að ef einn hópur manna borgar ekki reikninga, þá er sá kostnaður greiddur af hinum skilvísa fjölda sem borgar þar með meira en hann hefði annars gert. Spurningin er hversu hærra á það gjald að vera og eins og ég nefndi hér áðan, þá hafa fyrirtækin gerst sek um að ýkja þennan kostnað. Þau segja gjarnan „Stórir hópar borga ekki reikningana svo við verðum að hækka verðið um 10% til að ná upp í mismuninn.“ Það er mikilvægt að vera á varðbergi þegar það er metið hversu margir borga ekki því fyrirtækin sjá sér hag í því að ýkja þá tölu. Staðreyndin er sú að það er sama hvort vatnsveiturnar eru einkareknar eða reknar af hinu opinbera, ef fólk getur ekki borgað eða borgar einfaldlega ekki, þá fellur kostnaðurinn á aðra. Hér skiptir miklu máli sá félagslegi þrýstingur sem er á fólki til að borga, hafi það efni á því á annað borð. Þetta fjallar með öðrum orðum um hve mikilvægt það er að fólk sjái nauðsyn þess að allir borgi vatnsreikningana, rafmagnsreikningana og skattinn.

Hér sjáum við glöggt að einkarekstur dregur úr samfélagslegri ábyrgðartilfinningu almennings. Þetta sást greinilega í Bretlandi á hegðun fólks þegar langvarandi þurrkar á mjög heitum sumrum ollu vatnsskorti. Mikið þurrkatímabil varð í Bretlandi árið 1976, fyrir einkavæðinguna. Allir voru beðnir um að spara vatn, fólk brást hratt við og vatnsnotkun í Bretlandi dróst saman um 25%. Þessi mikla þátttaka almennings var til merkis um að öllum fannst það vera borgaraleg skylda sín að spara við sig vatnið.

Árið 1995 urðu aftur þurrkar og álíka vatnsskortur t.d. í Yorkshire. Aftur var skorað á almenning að spara vatn en vatnsneyslan minnkaði nánast ekkert þrátt fyrir það. Ástæðan var sú að almenningur skynjaði að einkafyrirtækin höfðu misnotað kerfið í eiginhagsmunaskyni og tekið út hámarks gróða, því fannst almenningi að fyrirtækin hefðu ekki félagslega lögmætar ástæður til að ætlast til af neytendum að spara við sig vatnið. Í Yorkshire hafði vatnsfyrirtækið t.d. ekki byggt nýja vatnsgeyma undangengin fimm ár og þannig sparað sér fjármuni og aukið þar með hagnað sinn. Ef það hefði hins vegar byggt þessa vatnsgeyma hefði þurrkurinn ekki haft jafn slæm áhrif í Yorkshire. Þetta er spurning um samfélagslega ábyrgð og samfélagslegan þrýsting sem skiptir líka miklu máli.

Næsta spurning er um þróunina í launamálum starfsmanna. „Við höfum heyrt um launamál forstjóranna en hvað með hinn almenna launamann fyrirtækjanna?“

D.H.: „Það sem gerðist Bretlandi eftir einkavæðinguna var að launin héldust að mestu óbreytt. Það var vegna þess að þau voru varin með breskum lögum sem aftur eru byggð á evrópskum lögum sem segja að þegar vinnustaður starfsmanns skiptir um eiganda, halda allir verkamenn áfram að starfa með sömu skilmálum og áður. Á hinn bóginn varð algengara í kjölfar einkavæðingar að fyrirtækin semdu við undirverktaka um ýmsa verkhluta og það hafði alvarleg áhrif á launaþróunina niður á við, vegna þess að undirverktakar gátu og höfðu hvata til að borga léleg laun, borguðu ekki eftirlaun o.þ.h. Þessa neikvæðu þróun launa og kjara í vatnsgeiranum má aðallega rekja til aukinnar undirverktöku og úthýsingu starfa og verkefna í kjölfar einkavæðingar, fremur en til einkavæðingarinnar sem slíkrar.“

Þá var spurt um hvort alþjóðafyrirtækin séu að flytja sig á nýja markaði.

D.H.: „Í því samhengi er mjög áhugavert að hlusta á hvað fyrirtækin sjálf segja. Vatnsfyrirtækin segjast vera að draga sig frá þróunarlöndunum því þau séu of áhættusamur og óarðbær markaður og fjárfesta í staðinn á öruggari og arðbærari svæðum. Þau nefna Evrópu í þessu sambandi, Norður-Ameríku og Kína en í raun og veru falla tvö af þessum svæðum ekki undir örugga og hagkvæma fjárfestingarmarkaði. Í fyrsta lagi Bandaríkin. Evrópskum alþjóðafyrirtækjum hefur ekki tekist að festa sig í sessi í Bandaríkjunum og Suez og Veolia hafa selt aðalstarfsemi sína í Bandaríkjunum og Thames Water er á leiðinni að gera það sama. Evrópskum alþjóðafyrirtækjum hefur virkilega mistekist í Bandaríkjunum alveg eins og í þróunarlöndunum. Annað svæði sem þau eru að reyna alvarlega fyrir sér á, er Kína. Það gera þau á grundvelli þess að Kína sé svo stór og vaxandi markaður að þau verði að reyna að fjárfesta þar. En mér sýnist að þessi markaður sé ekkert öruggari en markaðurinn í þróunarlöndunum. Svo ég spái því að eftir fimm ár eða svo muni alþjóðafyrirtækin einnig draga sig til baka frá Kína. Sem skilur Evrópu og nágrenni eftir sem eina áreiðanlega markaðinn. Það er áhugaverð þróun í Rússlandi núna, þar sem Alþjóðabankinn, OECD o.fl. aðilar þrýsta mjög á Rússland að einkavæða vatnsveitur sveitarfélaganna og orkuveitur, sem er að sjálfsögðu risastór markaður. Þróunin er sú að fyrst koma rússnesku samsteypurnar í eigu hinna nýríku eignamanna (Oligarkanna), sem græddu á olíu og gasi eins og t.d. Abramovich sem allir þekkja sem eiganda fótboltaliðsins Chelsea. Þeir eru að semja við alþjóðafyrirtæki um að eignast hlut í vatns- og rafmagnsfyrirtækjum og þeir ræða einnig við Suez og Veolia sem láta Oligarchana skapa tækifærin áður en þau gerast þátttakendur. Svo ég held að framtíðarmarkaður stórfyrirtækjanna sé í Evrópu og nágrenni.“

Spurt var um sögulega þáttinn, sérstaklega breytinguna úr einkarekstri á 19.öld yfir í almannaþjónustu og jafnvel þjóðnýtingu. Hvernig gerðist það? Voru einhver dómsmál út af því? Voru kröfur um skaðabætur? Voru einkakerfin þjóðnýtt og hefur það einhver áhrif á stöðuna í dag? Segjum sem svo að í einhverjum tilfellum vildi fólk fara aftur yfir í kerfi í eigu sveitarstjórna eða samfélagslegt kerfi? Hvernig væri það hægt og ég er að vitna í það sem þú sagðir um 25 ára uppsagnarfrestinn og myndi sú staða vera eitthvað í líkingu við það sem gerðist við lok 19. aldar, eða er möguleiki að snúa við þegar hlutirnir hafa verið einkavæddir?

D.H.: „Þetta er mjög spennandi spurning. Svo langt sem rannsóknir mínar á breytingatímum 19. aldarinnar ná, þá voru einkaaðilum sem ráku vatnsveitukerfin yfirleitt greiddar bætur fyrir þau. Þegar sveitarstjórnir tóku yfir kerfið borguðu þær einkaaðilum skaðabætur á viðskiptagrunni, sem er nokkuð undarlegt sé horft til sterkrar stjórnmálalegrar og efnahagslegrar stöðu sveitarstjórna á því skeiði iðnbyltingarinnar og framþróunar. Það sem er að gerast í dag er blendið því það veltur á getu sveitarstjórnanna til að borga þessar skaðabætur. Ég nefni dæmi frá Þýskalandi þar sem borgin Potsdam veitti Suez sérleyfi á tíunda áratug tuttugustu aldar og ákvað svo nokkrum árum síðar að hér hefði verið um mjög slæman samning að ræða fyrir sveitarfélagið og best færi á að færa reksturinn á ný yfir til sveitarfélagsins. Suez voru greiddar skaðabætur. Í nágrannalandinu Ungverjalandi eru tvær borgir sem einkavæddu vatnið á tíunda áratugnum, en það eru borgirnar Szeged og Pecs. Báðar borgirnar tóku þá ákvörðun eftir nokkur ár að þetta væru slæmir samningar og vildu hætta við. Í báðum tilfellum brugðust alþjóðafyrirtækin þannig við að krefja borgirnar um skaðabætur sem jafngiltu tapi þeirra á fyrirsjáanlegum gróða næstu 20 árin. Hvorug borgin hafði efni á því og áttu því ekki möguleika á að færa leyfið aftur yfir til sveitarfélagsins. Þær neyddust því til að semja upp á nýtt. Í þróunarlöndunum er staðan enn verri. Versta dæmið er frá Argentínu en þegar efnahagshrunið varð voru þar nokkur einkarekin vatnsfyrirtæki sem tengdu verðið gengi Bandaríkjadollars.

Eftir efnahagshrunið setti argentínska ríkisstjórnin lög þar sem lagt var bann á tengingu við Bandaríkjadollar. Alþjóðlegu fyrirtækin, rafmagns- og vatnsfyrirtækin hafa nú kært Argentínu fyrir þann gjörning og heimta skaðabætur og upphæðin sem þeir krefjast af Argentínu er 8 milljarðar – 8 þúsund milljónir dollara! Í nágrannalandinu Bólivíu var einkaleyfi í borginni La Paz dregið til baka eftir uppreisn í nágrannaborg sem ófremdarástand í vatnsmálum olli, og nú hefur Suez krafið Bólivíu um 250 milljónir dollara í skaðabætur.

Lykilatriði um hvort hægt er að breyta eða hverfa aftur til gamla fyrirkomulagsins er því hvort hið opinbera hefur efni á að greiða skaðabætur.“

Að lokum úr sal: Við höfum lært hversu mikilvægt það er að koma í veg fyrir að mikilvæg grunnþjónusta verði einkavædd og þetta skiptir miklu máli núna þar sem stjórnvöld hér á landi búa nú í haginn til að einkavæða raforkugeirann. Þú reyndir að útskýra það með því að segja að sum fyrirtækin eigi orkuframleiðsluna og önnur dreifikerfið. Það er í rauninni enginn munur á því og ef einstök fyrirtæki ættu vatnsbólin og önnur dreifikerfið. Svo ég held að við ættum að taka þetta mjög alvarlega og reyna að halda opinberum eigum á höndum almennings.

D.H.: „Að lokum aðeins um athugasemdina sem varðaði rafmagn og vatn. Þú veltir vöngum yfir hvort ekki væri hægt að aðgreina vatnsból frá vatnsveitum stórborga. Þetta er í rauninni tillaga sem hefur komið fram hjá einkafyrirtækjum, sem ein leið til að setja vatn á frjálsan markað. Stóru þýsku raforkufyrirtækin sem höfðu á sínum tíma mikinn áhuga á vatni áttu hlut í frumvarpi á þýska þinginu fyrir þremur árum, sem hefði einmitt haft svona skiptingu í för með sér. Það náði ekki fram að ganga og ég held að ekkert land í Evrópu hafi áhuga á að reyna þetta aftur. Mér hefur skilist á umhverfisvísindamönnum að það séu sterk vísindaleg rök gegn því að skipta þessu þannig upp. Slíkt kerfi er hættulegt frá umhverfissjónarmiðum, alveg burtséð frá þeim efnahagslegu og pólitísku vandamálunum sem slíkt fyrirkomulag hefði einnig í för með sér.“

Fylgiskjal II.

Opinber eða einkarekin heilbrigðisþjónusta?

Könnun byggð á fenginni reynslu.

Erindi sem Göran Dahlgren hélt á vegum BSRB 5. maí 2004.

(Útgefið af BSRB 2005.)

1. Inngangur

Eitt mikilvægasta og umdeildasta mál heilbrigðisþjónustunnar er hvort og í hve miklum mæli rekstur og fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar eigi að vera í höndum hins opinbera eða einkaaðila. Þessi umræða fer iðulega fram með hugmyndafræðilegum slagorðum frekar en á grundvelli „þekkingar og að fenginni reynslu“.

Markmið þessarar skýrslu er að gera stutta grein fyrir þessum málum – á grundvelli alþjóðlegrar og sænskrar reynslu – hvort og hvernig val á rekstrarog fjármögnunarformi hefur áhrif á möguleikana að ná eftirtöldum meginmarkmiðum heilbrigðisþjónustunnar:

1. Að halda heildarútgjöldum til heilbrigðismála innan raunhæfs fjárhagsramma hins opinbera.

2. Viðhalda samábyrgri fjármögnun sem byggir á greiðslugetu fólks án tillits til umönnunarþarfa.

3. Gott aðgengi að þjónustu án fjárhagslegra hindrana, svo sem komugjalda, sem draga úr möguleikum á að nýta sér þjónustuna eftir þörfum.

4. Gott aðgengi án tillits til búsetu þannig að allir eigi kost á góðri heilbrigðisþjónustu.

5. Biðtími eftir aðhlynningu minnki og hverfi ef unnt er. Að sjúklingur geti umsvifalaust fengið aðhlynningu ef heilsufar versnar alvarlega á biðtíma.

6. Markmið heilbrigðisþjónustunnar stjórnist af þörfum íbúanna, þ.e. skipting fjármagns milli mismunandi þátta, s.s. fyrirbyggjandi aðgerða, umönnunar og endurhæfingar, sé á grundvelli þarfa.

7. Valfrelsi, þ.e. að einstaklingar eigi góða möguleika á að velja eða hafna þjónustuaðila.

8. Þróun og nýsköpun í heilbrigðisþjónustu eflist.

9. Vinnuumhverfi og vinnuaðstaða í heilbrigðisþjónustunni stuðli að góðri heilsu og vellíðan alls starfsfólks heilbrigðisþjónustunnar.

10. Heilbrigðisþjónustan byggi á lýðræðislegum viðmiðunum.

Þær mismunandi tegundir heilbrigðisþjónustu sem munu verða metnar hér á eftir á grundvelli áðurtaldra tíu markmiða heilbrigðisþjónustunnar eru:

Heilbrigðisþjónusta sem rekin er og fjármögnuð af opinberu fé þ.e. það sem í daglegu tali nefnist opinber heilbrigðisþjónusta.

Heilbrigðisþjónusta sem rekin er af einkaaðilum en fyrir opinbert fé, þ.e. mismunandi rekstrarfyrirkomulag einkarekstrar í gróðaskyni („for profit“), t.d. við rekstur opinberra sjúkrahúsa eða heilsugæslustöðva. Hér er jafnframt átt við lækna sem reka eigin stofu og tannlækna sem fá stóran hluta þjónustu sinnar greiddan af almannafé.

Opinberir aðilar sem að „verulegu“ leyti eru fjármagnaðir af einkaaðilum, þ.e. þegar gjöld og annað form einkafjármögnunar er reglubundin, án þess að þau séu fyrst og fremst stjórnunaraðferð („management tool“).

Einkarekin og einkafjármögnuð heilbrigðisþjónusta, þar sem þjónustuaðilar selja heilbrigðisþjónustu á markaðsverði í gróðaskyni.

Athyglinni verður einkum beint að „einkarekstri í heilbrigðisþjónustu sem rekin er fyrir almannafé“, þar sem þess konar einkavæðingarferli er um þessar mundir efst á baugi í Svíþjóð.

Einkarekin heilbrigðisþjónusta sem ekki er í gróðaskyni er ekki tekin til umfjöllunar í þessari skýrslu.

Þegar afleiðingar mismunandi rekstrar- og fjármögnunarfyrirkomulags eru greindar er mikilvægt að skýra og greina sambandið á milli þess rekstrarfyrirkomulags sem er valið og fjármögnunar heilbrigðisþjónustunnar. Einnig þarf að athuga hvaða hvatar eru á bak við aukna markaðs- og einkavæðingu heilbrigðisþjónustunnar og hvaðan andstaðan við hana kemur. Þessi atriði verða því tekin fyrir í lokakafla skýrslunnar.

2. Heildarkostnaður heilbrigðisþjónustunnar

2.1 Árangursríkt útgjaldaeftirlit – forsenda góðrar heilbrigðisþjónustu á jafnréttisgrundvelli.

Það er mikilvægt fyrir heilbrigðisþjónustu að kerfið virki þannig að útgjöldum sé haldið innan gefins ramma þjóðarbúskaparins. Útgjaldaaukning sem fer verulega fram úr þeim fjármunum sem til ráðstöfunar eru af hálfu hins opinbera hefur eftirfarandi afleiðingar:

a. Skammtíma sparnaðarráðstafanir sem stjórnast fremur af þeim tæknilegu og lögmætu möguleik um sem til eru til að ná slíkum sparnaði fremur en forgangsröðun út frá mismunandi markmiðum heilbrigðisþjónustunnar. Slíkar skammtíma sparnaðaraðgerðir eru oft órökréttar út frá markmiðum þjónustunnar og bitna oft verst á þeim sem standa höllum fæti fjárhagslega.

b. Aukin fjármögnun einkaaðila sem dregur úr aðgengi efnalítilla að þjónustunni og eykur gjaldabyrði þeirra þjóðfélagshópa sem hafa mesta þörf fyrir þjónustuna (barna, aldraðra, lágtekjufólks) getur virst meira aðlaðandi og framkvæmanlegri leið en skattahækkanir (Sjá ennfremur kafla 3.1 og 4.1).

Í ljósi þessa er mikilvægt að greina hvaða áhrif opinber rekstur og fjármögnun annars vegar og einkarekstur og -fjármögnun hins vegar hefur á heildarkostnaðinn.

2.2 Aukinn einkarekstur eykur heildarkostnað við þjónustuna.

Í alþjóðlegu samhengi er ljóst að árangursríkasta leiðin til að tryggja að heildarútgjöld til heilbrigðismála séu í samræmi við efnahagslegan styrk samfélagsins er að viðhalda heilbrigðisþjónustu sem er rekin og fjármögnuð af hinu opinbera eins og tíðkast t.d. á Norðurlöndunum og Englandi. Það er jafnframt þetta fyrirkomulag sem hefur sýnt fram á mestu skilvirknina. Hágæða heilbrigðisþjónusta sem kostar Bandaríkjamenn 14% af þjóðarframleiðslu í markaðsumhverfi kostar aðeins 7 til 9% af þjóðarframleiðslu í ríkjum þar sem kerfið er opinbert. Jafnframt er unnt að láta alla landsmenn sitja við sama borð á sama tíma og 45 milljónir Bandaríkjamanna hafa ekki sjúkratryggingu.

Það er ekki viðfangsefni þessarar skýrslu að gera grein fyrir því hvernig markaðsöfl eða aðrir þættir valda þessum aukakostnaði í Bandaríkjunum.

Það er hins vegar áhugavert að varpa ljósi á umsýslukostnað þessa markaðsfyrirkomulags sem oft er jafnað við opinbert og skriffinnskulegt fyrirkomulag á sviði heilbrigðismála. Greinargóð úttekt á þessum málum hefur verið unnin af tveimur kunnum og virtum bandarískum fræðimönnum – Woolhandler og Himmelstein og birtist nýlega (janúar 2004) í International Journal of Health Services. Þar er sýnt fram á að breyting á núverandi margskiptu markaðsfyrirkomulagi yfir í kerfi þar sem greiðslan er á einni hendi („single payment system“) myndi spara Bandaríkjamönnum 286 milljarða dala sem jafnframt mundi tryggja öllum ótryggðum (45 milljónum manna) góða heilbrigðisþjónustu og öllum yfir 65 ára ókeypis lyf.

Aukin útgjöld vegna aukinnar einkavæðingar er eðlileg þróun þar sem þeir sem veita einkavædda heilbrigðisþjónustu hafa tilhneigingu til að þenja út starfsemi sína. Aukin útgjöld fyrir þá sem greiða fyrir þjónustuna – sjálfir eða með sköttum og lögbundinni sjúkratryggingu – hefur í för með sér auknar tekjur og hagnaðarmöguleika fyrir einkaaðila. Hver hefur orðið var við að einkafyrirtæki telji sig ekki hafa efni á að selja meiri þjónustu? Þetta skapar öflugan framboðsþrýsting sem eykur heildarkostnaðinn.

Sjálfstætt starfandi læknar og einkareknar læknamiðstöðvar sem fjármagna reksturinn með opinberu fé með sama hætti og opinberar heilbrigðisstofnanir spenna einnig upp heildarútgjöld heilbrigðisþjónustunnar vegna aukaútgjalda sem myndast vegna offramboðs á þessari þjónustu, umfram allt í ríkustu hverfum stórborga.

Í þessu ljósi kemur það spánskt fyrir sjónir að því er oft haldið fram að aukinn einkarekstur í heilbrigðisþjónustu sé árangursrík leið til að draga úr heildarkostnaði hennar.

2.3. Vaxandi markaðsvæðing eykur ekki framleiðni heilbrigðisþjónustunnar.

Málsvarar markaðsvæðingar þjónustu halda því einnig fram að slíkar umbreytingar auki framleiðni þjónustunnar og verði til þess að menn fái annað hvort „meiri þjónustu fyrir peningana“ eða að menn fái „sömu þjónustu fyrir minni kostnað“. Í sumum löndum er búið að endurtaka þessa fullyrðingu svo oft og af svo mikilli sannfæringu að í augum margra ákvörðunaraðila er um staðreyndir að ræða sem ekki þurfi að rökstyðja frekar.

Þessar fullyrðingar byggja þó á veikum grundvelli sé tekið mið af staðreyndum.

Í könnun sem gerð var af ESB „Scientific Evaluation of the Effects of the Introduction of Market Forces into Health Systems“ og var gefin út árið 2000 á vegum European Health Management Association segir m.a. „Það eru engar haldbærar vísbendingar um að markaðurinn auki sjálfkrafa framleiðni.“ Jafnframt er bent á að framleiðni hafi aukist verulega í heilbrigðisþjónustunni – einkum sjúkrahúsþjónustunni – en að sú aukning hafi m.a. orðið vegna betri læknismeðferðar og vegna skurðaðgerða á dagdeildum sem hafi komið í stað kostnaðarsamra innlagna auk mismunandi aðgerða til að tryggja aðhlynningu innan ákveðinna tímamarka. Eftirfarandi tilvitnanir úr þessari skýrslu sýna mismuninn milli goðsagnar og veruleika hvað varðar fullyrðingar um að markaðsvæðing og einkavæðing auki framleiðni heilbrigðisþjónustunnar:

„Í Bretlandi, að því marki sem samstaða er um mælikvarða, þá hefur framleiðni innan opinberu heilsugæslunnar (NHS) aukist jafnt og þétt sérhvern áratug frá stofnun 1948. Þó hefur framleiðni innan gjörgæslunnar mögulega aukist mest undanfarinn áratug og eru þá skurðaðgerðir á göngudeildum og styttri innlagnartími meginástæðurnar.“

„Í Finnland jókst framleiðni um 3–4% á ári milli 1990 og 1994 – bæði í sérhæfðum sjúkrahúslækningum og heilsugæslu. Ekki er hægt að sjá að markaðsöfl hafi með beinum hætti aukið framleiðni.“

Í Hollandi er „vandséð að sjúkrasjóðir eða þjónustuaðilar hafi aukið framleiðni vegna markaðsafla.“

Í Danmörku tengist framleiðniaukning yfir langt tímabil einkum breyttri tækni í læknisfræði.

Í Svíþjóð má finna vísbendingar um að jákvæð þróun sem orðið hefur vart við og tengist framleiðni „megi þakka almennri nýsköpunarhugsun, þar á meðal auknum valmöguleikum sjúklinga um sjúkrahús, vissu um lengd biðtíma, vali á heimilislækni og nýrri nálgun um greiðslu til þjónustuaðila. Jafnvægi í útgjöldum til heilbrigðisþjónustunnar á fyrri hluta 10. áratugarins virðist endurspegla bein afskipti ríkisstjórnarinnar af fjármálum heilbrigðiskerfisins fremur en samkeppni þjónustuaðila um opinbert fé. Einnig náðist sparnaður á sjúkrahúsum þegar ábyrgð á öldrunarþjónustu var færð frá landsþingum til sveitarfélaga (landsþing er sænsk stjórnsýslueining eins eða fleiri sveitarfélaga). Almenn aukning á framleiðni sjúkrahúsa bendir til þess að aðgreining á þjónustuaðila og þeim sem kaupir þjónustu hafi skipt litlu máli við að aukna framleiðni – enda var hún aðeins tekin upp í nokkrum landsþingum. “

Þrátt fyrir að reynslan sé afdráttarlaus á alþjóðlegum vettvangi og í Svíþjóð er því oft haldið fram sem meginrökum fyrir einkarekstri sjúkrahúsa fyrir opinbert fé að hann auki framleiðni og veiti þar með meiri þjónustu fyrir umrætt fé eða jafn mikla þjónustu fyrir minna fé.

2.4. Einkarekstur St. Göran-sjúkrahússins jók útgjöld til heilbrigðisþjónustunnar til mikilla muna.

Í ljósi þessa er sérlega áhugavert – og mikilvægt fyrir sænska heilbrigðisþjónustu í framtíðinni – að kanna hvaða breytingum útgjöld landsþingsins í Stokkhólmi til heilbrigðismála tóku þegar rekstur bráðasjúkrahússins í Stokkhólmi – St. Göran sjúkrahússins með 1.300 starfsmenn – sem áður var rekið og fjármagnað af hinu opinbera var afhentur einkafyrirtæki í lok tíunda áratugarins (fyrst Bure og síðan Capio AB).

Endurskoðendur landsþingsins hafa farið rækilega ofan í saumana á rekstrinum í skýrslu sem kallast „Fortsatt avtalsuppföljning; S:t Görans Sjukhus, Revisionskontoret RK 200203 – 18 “.

Í könnuninni kemur fram að í samanburði við þorra opinberra sjúkrahúsa tókst St. Göran sjúkrahúsinu að veita mjög góða þjónustu á afar hagstæðu verði þegar það var rekið af hinu opinbera.

Þegar litið er á nafnverð DRG, sem var 2002 24.493 sænskar krónur (SEK, um 240.000 ÍKR) á ári, og er sú upphæð sem landsþingið greiðir rekstrarfyrirtæki St. Göran sjúkrahússins, Capio AB, má sjá að þetta verð er ennþá nokkru lægra en það sem greitt er til þorra annarra sjúkrahúsa sem rekin eru af hinu opinbera.

Þegar borinn er saman opinber rekstur og einkarekstur St. Göran sjúkrahússins er hins vegar mikilvægt að hafa hugfast að nafnverð DRG er bara hluti af því heildarverði sem sveitarfélagið greiðir fyrir þá þjónustu sem það kaupir af Capio AB/St. Görans sjúkrahúsinu.

Hið raunverulega DRG-verð – þ.e.a.s. það sem raunverulega er greitt – var 25.438 SEK á ári (um 250.000 ÍKR). Þessi hækkun er vegna þess að landsþingið hefur gefið "afslátt", þ.e. áfram greitt fullt verð fyrir þá þjónustu sem veitt er umfram það þjónustustig sem kemur fram í samningnum – þrátt fyrir umsamda verðlækkun. Þegar hið raunverulega DRG-verð er haft í huga er verðið hjá Capio AB/St. Göran sjúkrahúsinu nokkurn veginn það sama og hjá þeim sjúkrahúsum hins opinbera, sem eru með lágt DRG-verð.

Auk greiðslna í gegnum DRG-kerfið nýtur Capio AB/St. Göran sjúkrahúsið einnig eftirtalinna hlunninda í formi sérfjármögnunar í samanburði við sjúkrahús í opinberum rekstri, svo nokkur dæmi séu tekin:

– Samningsbundinn rétt til aukaþóknunar vegna leiguhækkana þegar leigusamningar eru endurskoðaðir. Þessi hlunnindi eru metin á um 18–19 milljarða SEK (um 160–180 milljarða ÍKR).

– Fullar greiðslur þótt að öllum líkindum sé um ofmat að ræða varðandi sjúkdómsgreiningu og umönnun. Þetta þýðir – borið saman við sjúkrahús hins opinbera – árlegan aukakostnað landsþingsins/skattgreiðenda upp á 15 millj SEK að minnsta kosti (um 140 millj. ÍKR).

– Hagstæðari reglur gilda fyrir Capio AB um endurgreiðslur virðisaukaskatts en um sjúkrahús hins opinbera. Þessi aukahlunnindi jafngilda 14 millj. SEK á ári. (um 130 millj. ÍKR).

Þegar þessi sérstöku hlunnindi eru tekin með verður DRG-verðið um 7.500 SEK (um 70.000 ÍKR) sem er eins eða hærra en hjá öllum sjúkrahúsum sem rekin eru af landsþinginu að Karólínska sjúkrahúsinu frátöldu en þar er DRG-verðið um 8.500 SEK (um 80.000 ÍKR).

Auk þessara mælanlegu fjárhagslegu hlunninda hefur Capio AB/St. Göran sjúkrahúsið fengið sérstök kjör sem opinberum sjúkrahúsum standa ekki til boða, m.a.:

– Bindandi samning til langs tíma (7 ára eins og er) sem gerir sjúkrahúsið undanþegið ýmsum sparnaðarkröfum allan þann tíma.

– Sérsniðna vísitölubindingu verðs- og kostnaðarreikninga sem tryggja sjúkrahúsinu umtalsvert meira fé en sú vísitöluviðmiðun sem byggir á landsmeðaltali og gildir um opinber sjúkrahús í Stokkhólmi.

– Arð af þjónustu sem greidd er af sjúklingunum sjálfum.

Af þessu má ráða að St. Göran sjúkrahúsið veitti afar góða þjónustu á lægra verði en þorri annarra opinberra sjúkrahúsa þegar það var í opinberum rekstri. Nú eftir að Bure/Capio AB tóku við rekstrinum veitir það sömu góðu þjónustuna en nú á verði sem er hærra en hjá meirihluta opinberra sjúkrahúsa í Stokkhólmi, ef ekki öllum.

Einkavæðing rekstrarins í þessu sjúkrahúsi sem fjármagnað er með opinberu fé hefur þannig verið landsþinginu/skattgreiðendum dýr.

Eini aðilinn sem hefur hagnast á þessari markaðsvæðingu er Capio AB en þeir geta státað af arðbærri fjárfestingu og hafa um leið náð góðri fótfestu til frekari umsvifa innan markaðsvæddrar heilbrigðisþjónustu.

3. Samábyrg fjármögnun?

3.1. Vaxandi einkafjármögnun eykur greiðslubyrði þeirra mest sem búa við lökust kjör og þurfa mesta þjónustu.

Greiða þarf fyrir alla heilbrigðisþjónustu. Það sem skiptir öllu máli er hvernig deila þarf þeim kostnaði meðal almennings.

Grundvallarviðmiðun sænskrar heilbrigðisþjónustu hefur um langan aldur verið – og er enn – að greiða skuli fyrir heilbrigðisþjónustu með samábyrgum hætti með sköttum. Þetta þýðir að allir greiða til heilbrigðisþjónustunnar í samræmi við tekjur. Þeir sem hafa miklar tekjur greiða meira til heilbrigðismála en lágtekjufólk. Þeir sem eru á vinnumarkaði greiða meira en börn og gamalmenni.

Þetta þýðir að ekkert samband er á milli þess hve mikið hver greiðir og þess að hve miklu leyti fólk nýtir sér heilbrigðisþjónustuna. Skipting fjármuna heilbrigðisþjónustunnar ræðst af þörfinni fyrir hana – ekki af greiðslugetu hvers og eins. Þetta er grundvallaratriði í réttlátri fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar.

Einkafjármögnun heilbrigðisþjónustunnar í gegnum komugjöld í opinbera kerfinu eða markaðsverð á einkavæddri þjónustu byggir á þveröfugum grundvallarsjónarmiðum.

Greiðslan fyrir þjónustuna er þá í beinu hlutfalli við þörfina. Því oftar sem fólk er veikt og því veikara sem það er þeim mun meiri þörf er fyrir aðhlynningu og þeim mun meira þarf viðkomandi að greiða. Þessu fyrirkomulagi hefur verið líkt við skatta á sjúkdóma. Slíkt fyrirkomulag bitnar að sjálfsögðu fyrst og fremst á þeim samfélagshópum sem hafa mikla, og venjulega mesta, þörf fyrir heilbrigðisþjónustu, svo sem börnum, öldruðum, konum á barneignaraldri og láglaunafólki. Láglaunafólk hefur t.d. tvisvar til þrisvar sinnum meiri þörf fyrir heilbrigðisþjónustu en hátekjufólk. Aukið hlutfall einkafjármögnunar heilbrigðisþjónustunnar við óbreytta eftirspurn hefur því eftirfarandi í för með sér:

– Frískir greiða minna og sjúkir meira.

– Vinnufærir greiða minna, en börn og aldraðir meira.

– Karlar greiða minna og konur meira.

– Hátekjufólk greiðir minna og lágtekjufólk meira.

Frá því sjónarhorni er því mikið áhyggjuefni að hlutfall einkafjármagnaðrar heilbrigðisþjónustu af heildarútgjöldum til heilbrigðismála hefur aukist verulega á tíunda áratugnum, úr 10% árið 1990 í 16% árið 2000.

Ástæðan fyrir auknu hlutfalli einkavæddrar heilbrigðisþjónustu er fyrst og fremst aukin útgjöld einstaklinga, m.a. fyrir tannlæknaþjónustu, en hún er að verulegu leyti einkavædd, lækkandi niðurgreiðslur á lyfjum og hækkandi komugjöld sjúklinga í opinbera kerfinu.

Jafnframt hafa útgjöld til einkarekinnar þjónustu þar sem sjúklingar greiða markaðsverð (fullan kostnað auk ávöxtunarkröfu) – ýmist staðgreitt og/eða með einstaklingsbundnum sjúkratryggingum – aukist á undanförnum 10 til 15 árum. Slík þjónusta er þó enn léttvæg við úttekt á orsökum vaxandi einkafjármögnunar heilbrigðisþjónustu.

Þessi tilfærsla á greiðslubyrði hefur gerst í kyrrþey án verulegrar umræðu. Á sama tíma hafa allir stjórnmálaflokkar í orði þá stefnu að styðja við samábyrga heilbrigðisþjónustu sem fjármögnuð er með sköttum. Ástæða er til að ætla að þessi leynilega einkavæðing heilbrigðisþjónustunnar muni halda áfram. Meðal þeirra sem vinna að þessari þróun eru samtök sveitarfélaga og landsþinga en forustumaður þeirra hélt því nýlega fram í stærsta dagblaði Svía, Dagens Nyheter, að skynsamlegt væri að hækka greiðslumörkin og láta þá sem mest þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda greiða meira.

Í reglulegri langtímaúttekt á efnahagsþróuninni á vegum stjórnarráðs Svíþjóðar hefur í nokkrum álitsgerðum verið lagt til að einstaklingarnir greiði meira fyrir ýmsa opinbera þjónustu, m.a. heilbrigðisþjónustu. Ástæðan er sú að draga eigi úr skattaálaginu og að tekjur, greiðslugeta heimilanna, hafi aukist. Í engum af þessum álitsgerðum hefur verið fjallað um afleiðingar slíkrar nýbreytni í dreifingu útgjaldanna. Meira að segja vantar skýrslu um það hvernig heilsuleysi, og því þörf fyrir heilbrigðisþjónustu, skiptist eftir aldri, kyni og félagslegum aðstæðum.

Enn hefur ekki verið gerð úttekt á félagslegum og efnahagslegum afleiðingum breyttrar greiðslubyrði út frá sænskum aðstæðum. Slík skilgreining yrði að taka mið af efnahag heimilanna þar sem tekið væri tillit til:

a. vaxandi útgjalda vegna heilbrigðisþjónustu (tannlækningar meðtaldar), aðhlynningar og lyfjakostnaðar,

b. tekjuskerðingar vegna veikinda (endurgreiðslna tryggingastofnunar o.fl),

c. launamunar mismunandi hópa (m.a. í tengslum við félagslega stétt/stöðu, aldur og kyn), d) mismunar á sjúkrabyrði/aðhlynningarþarfa/-notkun þjónustu.

Þegar áhrif af aukinni/mikilli einkafjármögnun eru metin er nauðsynlegt að athuga jafnframt hverjir leita ekki eftir þeirri þjónustu sem þeir þurfa á að halda vegna kostnaðar. Að sjálfsögðu er einnig mikilvægt að kortleggja og greina félagsleg og efnahagsleg áhrif hárra gjalda fyrir lyf og einkavædda heilbrigðisþjónustu.

Það er vitað með allgóðri vissu að há komugjöld draga úr möguleikum ýmissa hópa til að nýta sér heilbrigðisþjónustu (sjá kafla 4.1). Á hinn bóginn er vitneskja um félagslegar og fjárhagslegar afleiðingar einkavæðingar í heilbrigðisþjónustunni í Svíþjóð af skornum skammti. Þó eru „einstök“ viðvörunarmerki, t.d. lenda ógreiddir reikningar fyrir læknisþjónustu og lyf æ oftar á borði sýslumanna til innheimtu.

Í alþjóðlegu samhengi, þegar litið er til landa þar sem hátt hlutfall heildarútgjalda til heilbrigðisþjónustu er greitt af einstaklingum, skýrist myndin verulega. Í Bandaríkjunum, þar sem einkarekstur setur mikinn svip á heilbrigðisþjónustuna, eru 20% gjaldþrota einstaklinga tilkomin vegna hás sjúkrakostnaðar. Í kínverskum sveitum, þar sem opinber sjúkrahús eru aðallega fjármögnuð með gjöldum einstaklinga og lyfjasölu, er meginástæða fátæktar hár sjúkrakostnaður.

Venjulega er litið á heilbrigðisþjónustu sem mikilvægan lið velferðarþjónustu samfélaga en í löndum sem þessum hefur einkavæðing heilbrigðisþjónustu orsakað örbirgð.

Á alþjóðavettvangi er í þessu samhengi æ oftar talað um fátæktargildru heilsuleysis („the medical poverty trap“). Þeir sem standa höllum fæti og hafa þörf fyrir mikla heilbrigðisþjónustu koma til með að lenda í þessari fátæktargildru lækniskostnaðar ef hlutfall einkareksturs í heilbrigðisþjónustunni á eftir að aukast með sama hraða í Svíþjóð og undanfarinn áratug. Jafnframt á þeim eftir að fjölga sem ekki munu eiga þess kost að leita sér læknishjálpar vegna mikils kostnaðar.

4. Aðgengi heilbrigðisþjónustu.

4.1. Vaxandi einkafjármögnun dregur úr aðgengi hinna efnaminni að heilbrigðisþjónustu.

Greiðslugeta einstaklinganna ákvarðast í ríkum mæli af því að hve miklu leyti heildarútgjöld til heilbrigðismála eru greidd af opinberu fjármagni eða einkaaðilum. Því meiri sem einkafjármögnunin er, t.d. með margvíslegum beingreiðslum, þeim mun meira skerðast möguleikar lágtekjufólks á að nýta sér þjónustuna, en það er iðulega sá hópur samfélagsins sem þarf mest á þjónustunni að halda.

Reynsla á alþjóðavettvangi sem og í Svíþjóð sýnir ótvírætt að hækkun gjalda og verðs í bæði opinberri og einkavæddri þjónustu minnkar eftirspurn eftir henni, einkum meðal lágtekjufólks, þ.e. þess hóps í samfélaginu sem hefur mesta þörf fyrir þjónustuna. Í löndum þar sem hlutfall einkarekinnar heilbrigðisþjónustu er hátt kemur þessi verðþröskuldur í veg fyrir að þeir sem mest þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda leiti eftir henni. Þetta er svo al24 gengt að talað er um að heilbrigðiskerfið vinni andstætt markmiðum sínum („inverse law of care“).

Hefðbundið fyrirkomulag heilbrigðisþjónustu í Svíþjóð þar sem hlutfall opinberrar fjármögnunar er hátt og hámark sett á kostnaðarþátttöku bæði fyrir heilbrigðisþjónustu og lyf hefur sneitt hjá þessu „lögmáli“. Þetta endurspeglast í talnaskýrslum heilbrigðisþjónustunnar sem sýnir að ríkjandi mynstrið er að hópar sem hafa mesta þörf fyrir heilbrigðisþjónustu eru jafnframt þeir sem nýta hana mest.

Á tíunda áratugnum jókst hins vegar hlutfall einkafjármögnunar í heildarútgjöldum heilbrigðisþjónustunnar úr 10% í 16%, án undangenginnar stjórnmálaumræðu. Þessi aukning hefur stuðlað að því að sífellt fleiri hafa ekki ráð á að leita eftir heilbrigðisþjónustu og lyfjum sem þeir hafa þörf fyrir. Nýleg könnun sænsku félagsþjónustunnar (Vårdens värde 2002) sýnir m.a. fram á:

– að árlega hafi 250.000 manns ekki haft ráð á að leysa út lyf sem læknir hefur vísað á með lyfseðli,

– að 15% þeirra sem lifa undir viðmiðunarmörkum félagsaðstoðar segjast ekki hafa efni á að leita til læknis vegna kostnaðar,

– að 25% þeirra sem hafa orðið fyrir heilaáfalli hafa ekki efni á að leita sér endurhæfingar samkvæmt þörfum,

– að 50% allra þeirra sem lifa undir viðmiðunarmörkum félagsaðstoðar hafa ekki efni á að fara til tannlæknis þegar þörf krefur.

Þessar staðreyndir ættu að sjálfsögðu að vekja ákafa umræðu um núverandi kostnað í heilbrigðisþjónustunni, greiðsluupphæðir og hvort vöxtur markaðsvæddrar heilbrigðisþjónustu, þar sem þjónusta er seld á markaðsverði, samræmist lögum á sviði heilbrigðismála þar sem kveðið er á um það grundvallaratriði að fólk skuli fá heilbrigðisþjónustu á sömu forsendum eftir þörfum án tillits til greiðslugetu.

Ríkjandi umræða í Svíþjóð um heilbrigðismál er hins vegar iðulega út frá faglegu eða pólitísku sjónarmiði frekar en út frá sjónarmiði sjúklinga eða heimila. Það felur í sér að nánast engin umræða eða rannsóknir hafa beinst að heilsufarslegum og félagslegum afleiðingum af því að þörf fyrir heilbrigðisþjónustu er í ríkara mæli ekki fullnægt. Þess í stað halda t.d. forystumenn sveitarfélaga því fram að þörf sé fyrir enn frekari hækkanir á beingreiðslum einstaklinga fyrir opinbera heilbrigðisþjónustu til að koma í veg fyrir „ofnýtingu“ hennar.

Þeir samfélagshópar sem hafa tilhneigingu til að leita eftir þjónustu umfram aðra miðað við þarfir eru einkum þeir sem hafa tiltölulega mikla greiðslugetu. Hækkun komugjalda og slíkar greiðslur hefur afar lítil áhrif á þessa aðila. Þeir eru færir um að greiða fyrir einkaþjónustu á markaðsverði í sumum tilvikum. „Ofnýting“ þeirra á þjónustu mun því skerðast lítt með auknum komugjöldum. Hún gæti þvert á móti aukist við að tekjuminni hópar með mikla þörf fyrir þjónustu geta ekki notað hana af efnahagsástæðum. Þar með eykst aðgengi tekjuhærri hópa að takmörkuðum gæðum.

Aðalvandinn varðandi aðgengi og nýtingu tekjuminni hópa á heilbrigðisþjónustu er ófullnægð þörf sem mun aukast um leið og einkagreiðslur hækka. Þar sem þeir geta ýmist ekki eða í litlum mæli nýtt sér opinbera heilbrigðisþjónustu getur sú staða komið upp að hinir tekjuminni niðurgreiði beinlínis þjónustuna fyrir þá tekjuhærri. Þeir taka þátt í því með ýmsum sköttum að viðhalda opinberri fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar sem þeir hafa ekki sjálfir efni á að nýta, heldur aðeins efnameiri hópar.

Í þessu felst ekki að öll gjöld séu af hinu illa. Tiltekin lág gjöld geta t.d. virkað sem stjórntæki til að efla þjónustu á réttu stigi. Þó þarf ávallt að koma til úttekt á því með hvaða hætti mismunandi gjöld og umfang þeirra hafa áhrif á aðgengi fólks að opinberri þjónustu. Á sama hátt er vissulega mikilvægt að rannsaka efnahagslegt aðgengi fólks að einkarekinni heilbrigðisþjónustu.

4.2 Einkavæðing heilbrigðisþjónustunnar hefur áhrif á aðgengi fólks að henni eftir búsetu.

Val á rekstrarformi heilbrigðisþjónustu sem fjármögnuð er af opinberu fé getur haft veruleg áhrif á aðgengi fólks að henni eftir búsetu.

Skýr dæmi um þetta eru sjálfstætt starfandi læknar og læknamiðstöðvar sem reknar eru fyrir opinbert fé og mikið offramboð er á í auðugustu hverfum stórborganna. Þetta hefur í för með sér að fram27 boð á læknum verður mest þar sem þörfin er minnst. Um leið verður enn erfiðara – einkum þegar almenn þörf fyrir lækna eykst – að ráða hæft fólk til starfa í heilbrigðisþjónustunni, einnig þegar um er að ræða opinbera heilbrigðisþjónustu í dreifbýli og fátækari hverfum stórborganna.

Þessi misskipting takmarkaðra fjármuna hins opinbera náði fótfestu í Svíþjóð á sama tíma og sjálfstætt starfandi læknar fengu sjálfkrafa fjármagn til starfsemi sinnar án undangengins mats og án tillits til staðsetningar hennar eða hvers konar heilbrigðisþjónustu var um að ræða. Eina krafan var að viðkomandi læknir hefði tilskilin starfsréttindi.

Munur eftir búsetu er enn til staðar vegna þess að það er nálega ógerningur að afturkalla þessa tegund einkavæðingar. Hafi læknir eða hópur sjálfstætt starfandi lækna tekist að koma sér fyrir um ákveðinn tíma, þ.e. fengið sjálfkrafa opinbera fjármögnun, og kosið að koma starfsemi sinni fyrir á svæði þar sem félagsleg vandamál eru fátíð, íbúar eru tiltölulega hraustir og sækjast einkum eftir arðbærri „léttari“ þjónustu er mjög erfitt að hafa áhrif á slíkt fyrirkomulag með nýjum reglum. Það erfitt að nær ógerningur er að setja þau skilyrði fyrir áframhaldandi framlögum hins opinbera til rekstrarins að þjónustuan verði flutt í annað borgarhverfi þar sem félagsleg vandamál eru ríkjandi og þörf fyrir læknisþjónustu mikil eða í dreifbýlið þar sem skortur er á læknum.

Þegar verið er að stofna slík þjónustufyrirtæki nú eru meiri möguleikar fyrir hendi til að hafa áhrif á þróunina þar sem gera verður þjónustusamning við hið opinbera til að tryggja fjármögnun.

Þau áhrif eru þó samt minni en þegar um er að ræða heilbrigðisþjónustu sem er alfarið á vegum hins opinbera.

Misskipting eftir búsetu er einnig mikið vandamál fyrir opinbera heilbrigðisþjónustu. Þetta endurspeglast í læknaskorti í dreifbýli og í þeim hverfum stórborganna þar sem mest er um félagsleg vandamál. Það er nokkur þversögn að oft skuli leyst úr þessum vanda til skemmri tíma með því að leita til starfsmannaleiga. Einnig finnast dæmi þess að hægt hafi verið að manna heilsugæslu á einstökum erfiðum svæðum með því að einkavæða opinbera þjónustu.

Þegar upp er staðið er afar líklegt að aðgengi eftir búsetu verði áfram afar misjafnt þegar starfsemin er á vegum sjálfstætt starfandi lækna og hið opinbera greiðir fyrir, en einkavæðing getur gert léttara um vik að fá sjálfstætt starfandi lækna til starfa við heilsugæslur á félagslega erfiðum landsvæðum.

Mismunun af völdum búsetuskilyrða ágerist þegar þjónustan hefur verið einkavædd. Þetta er mjög eðlilegt þar sem einkafjármögnuð markaðsvædd þjónusta skilar einungis afrakstri þegar eftirspurn eftir þjónustu er byggð á kaupgetu þeirra sem hafa efni á að greiða markaðsverð fyrir þjónustu eftir þörfum (kostnað að viðbættum arði).

Þegar litið er á þessi mál í alþjóðlegu samhengi blasir við að einkarekin og markaðsvædd heilbrigðisþjónusta finnst aðeins þar sem arðbær markaður er fyrir hendi.

Fyrir dýra heilbrigðisþjónustu í háum gæðaflokki er slíkur markaður fyrst og fremst til staðar í stórborgum þar sem hlutfall fjársterkra íbúa er hátt.

Sömu meginreglur gilda um góða heilbrigðisþjónustu sem ekki er jafn dýr en hún gerir minni kröfur um fjársterka íbúa innan tiltekins „þjónustusvæðis“.

Auk þess má finna – einkum sums staðar í þróunarlöndum – markað fyrir einkafjármagnaða heilbrigðisþjónustu í lágum gæðaflokki í fátækrahverfum þar sem gjöld fyrir opinbera heilbrigðisþjónustu eru hærri en greiðslur fyrir þessa einkafjármögnuðu lággæðaþjónustu eða þegar ekki er annarra kosta völ.

Í Svíþjóð gilda vissulega sömu meginreglur markaðarins um markaðsvædda og einkafjármagnaða heilbrigðisþjónustu í háum gæðaflokki. Hana er einkum að finna í stærri borgum meðal vel stæðra íbúa. Markaður fyrir einkavædda þjónustu ræðst af aðgengi og gæðum opinberrar heilbrigðisþjónustu. Mistök innan hins opinbera geira skapa sóknarfæri fyrir markaðsöflin. Það kemur því ekki á óvart að hagsmunaaðilar á markaði og stjórnmálaflokkar sem berjast fyrir verulegri einkavæðingu tala mest um kreppu innan opinberrar heilbrigðisþjónustu, raunverulega eða ímyndaða.

4.3 Aukin markaðsvæðing og einkarekstur styttir ekki biðtíma.

Sú gagnrýni á opinbera heilbrigðisþjónustu sem oftast heyrist er að hún einkennist af löngum biðtíma og biðröðum, öfugt við markaðsvætt fyrirkomulag.

Vissulega eru langir biðtímar alvarlegt vandamál í sumum hlutum sænskrar heilbrigðisþjónustu. Þar má t.d. nefna aðgerðir vegna gláku eða á mjaðmarlið þar sem tækni hefur nú gert mögulegt að þjóna mun fleiri sjúklingum en áður á sama tíma, en fjárveiting til þessara aðgerða hefur ekki aukist að sama skapi.

Er þá markaðsvæðing opinberrar heilbrigðisþjónustu árangursrík leið til að minnka eða eyða þess konar biðröðum?

Talsmenn markaðsvæðingar heilbrigðisþjónustu halda því oft fram að biðtími hafi styst við einkavæðingu og aukna samkeppni. Hins vegar er ekki eins oft minnst á að biðtíminn hefur einnig styst í landsþingum þar sem ekki hefur verið markaðsvætt. Biðtíminn styttist um leið og auknu fjármagni er veitt til starfseminnar. Auk þess voru settar reglur til að tryggja þjónustu innan ákveðins tíma. Ef landsþingi mistókst að veita þjónustuna innan tilskilins tíma, t.d. þriggja mánaða, varð landsþingið að greiða fyrir þjónustuna annars staðar. Þetta jók verulega þrýsting á viðkomandi landsþing að leysa vandann skjótt þar sem aðkeypt aðgerð annars staðar var mun dýrari lausn fyrir þau.

Sú staðhæfing að biðtími styttist þegar opinber rekstur sjúkrahúsa eða heilsugæslu er einkavæddur hefur ekki verið sönnuð.

Hins vegar eiga menn ekki sömu möguleika á að kaupa sig fram fyrir biðröðina í opinberu sjúkrahúsi og einkareknu sjúkrahúsi.

Einkafyrirtæki sem tekið hefur við rekstri sjúkrahúss sem fjármagnað er af opinberu fé getur samkvæmt gildandi lögum tekið við sjúklingum sem hafa möguleika á að borga sérstaklega fyrir það. Út frá markaðssjónarmiði er slíkt sjálfsagt og eðlilegt.

Í opinberu kerfi er slík sérmeðferð „broddanna“ óásættanleg. Ef einhver sem þarf á aðhlynningu að halda fær sérmeðferð með því að leggja hálfa milljón á borð læknisins er það til marks um spillingu.

Í umræðu um markaðsvæðingu annars vegar og opinberan rekstur hins vegar er mikilvægt að benda á þennan grundvallarmun á gildum og viðhorfum til manneskjunnar.

Að lokum má líta til þeirrar heilbrigðisþjónustu sem bæði er rekin og fjármögnuð af einkaaðilum og þar er staðreynd að biðtíminn er nánast enginn. Í slíku kerfi er þeim einfaldlega vísað frá sem ekki hafa efni á að greiða uppsett markaðsverð. Þeir græða ekkert á að bíða eftir þjónustu sem þeir hvort eð er hafa ekki efni á að greiða fyrir. Þetta verður að taka með í reikninginn þegar þau rök eru færð fyrir markaðsvæddri heilbrigðisþjónustu, að þar sé enginn biðtími.

5. Gæði heilbrigðisþjónustunnar.

5.1 Einkarekstur St. Göran sjúkrahússins hafði ekki áhrif á gæði þjónustunnar.

Fáar rannsóknir eru til á því hvaða gæðamunur, ef hann er nokkur, er á milli opinbers reksturs og einkareksturs heilbrigðisþjónustu sem er fjármögnuð af opinberu fé.

Þar sem starfsfólkið heldur áfram að vinna á heilsugæslustöð eða hjá sjúkrahúsi þótt skipt sé um rekstrarform væri þó eðlilegt að þjónustan breyttist ekki á afgerandi hátt við eigendaskiptin.

Þetta er líka sú niðurstaða sem fékkst við úttekt á gæðum þjónustunnar við St. Göran- sjúkrahúsið í Stokkhólmi fyrir og eftir einkavæðingu rekstrarins. Í skýrslu endurskoðenda til landsþingsins (Rapport 21/02) er staðhæft að „eigendaskiptin virðast ekki hafa skipt grundvallarmáli fyrir einstaka sjúklinga með tilliti til þjónustu og gæða“.

Í þessu felst að hin góða þjónusta sem einkenndi starfsemi St. Göran-sjúkrahússins á meðan það var rekið af hinu opinbera heldur áfram þegar reksturinn hefur verið tekinn yfir af fyrirtæki á markaði (Capio AB).

Af þessu má hins vegar ráða að það er beinlínis villandi þegar talsmenn einkarekinnar heilbrigðisþjónustu halda því fram að gæði þjónustunnar við St. Göran-sjúkrahúsið séu einkarekstrinum að þakka.

5.2 Aukin einkavæðing grefur undan samfellu heilbrigðisþjónustunnar

Nauðsyn á samfellu hefur með réttu talist mikilvægt einkenni góðrar heilbrigðisþjónustu. Þetta hefur einkum átt við um undirstöðuþjónustuna. Það veitir fólki mikið öryggi að ganga til sama læknis og hjúkrunarfræðings.

Tilvist heimilislækna er ein leið til að tryggja þetta samhengi eins og mögulegt er.

Forsendur eru mismunandi til að skapa samfellu innan heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa í opinberum rekstri og eru háðar ýmsum aðstæðum, svo sem hreyfanleika starfsmanna, innra skipulagi þjónustunnar, en einnig því hvort um er að ræða opinberan rekstur eða einkarekstur.

Besta leiðin til að skapa samfellu í heilbrigðisþjónustu sem rekin er fyrir opinbert fé ætti að felast í samstarfi fremur en samkeppni milli heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa.

Þegar samkeppni ríkir í heilbrigðisþjónustu getur samfellan rofnað þegar skipt er um þjónustuaðila, sem hlýtur að vera mikilvægt einkenni á virku samkeppnisumhverfi. Samkeppnishugmyndin byggist á því að með jöfnu millibili sé endurmetið hvaða þjónustuaðila skuli falið að reka starfsemina.

Hugmyndafræði samkeppni vegur því þyngra en krafan um samfellu í þjónustunni.

Samfella í markaðsrekinni heilbrigðisþjónustu getur einnig rofnað ef rekstraraðili verður gjaldþrota eða ef rekstraraðili kemst að þeirri niðurstöðu að einhver önnur starfsemi skili betri arði. Í þessu öllu felst að hreyfanleiki er líklega meiri í kerfi þar sem margir keppa á markaði en í hefðbundinni heilbrigðisþjónustu – eins og vera ber.

Auk samfellu í samskiptum við lækni er mikilvægt að þróa s.k. aðhlynningarferli sem virka, þ.e. að skapa bestu mögulegu forsendur góðrar umönnunar sjúklinga sem þurfa umönnun margra aðila innan heilbrigðiskerfisins. Reynslan sýnir að það tekst betur innan kerfis sem einkennist af samstarfi fremur en samkeppni. Líklegt er að markaðsfyrirtæki í samkeppnisrekstri eigi erfiðara með að þróa samstarfsferli sem skilar árangri en heilbrigðisþjónusta sem ekki er rekin með gróðasjónarmið að leiðarljósi. Einkum er einkaaðilum vandi á höndum ef samstarf hefur í för með sér verulegan tekjumissi fyrir einn þjóustuaðila en eykur á sama tíma tekjur annars aðila. Sú tilhneiging, sem þegar er fyrir hendi innan hins opinbera geira, til að standa vörð um eigin sérsvið, getur því orðið enn öflugri við markaðsvæðingu rekstrarins. Það hefði einnig í för með sér að forsendur til að þróa og styrkja mismunandi aðhlynningarferli minnkaði.

Á alþjóðlegum vettvangi er þetta töluvert vandamál í löndum þar sem kerfið er í höndum margra markaðsaðila. Þróun samfelldrar heilbrigðisþjónustu, á borð við t.d. hugmyndir Kaiser Foundation, er því af æ fleirum talin vænlegasta leiðin til að þróa gott aðhlynningarferli og jafnvel ennþá mikilvægari þar sem leitað er leiða til að draga úr heildarútgjöldum til heilbrigðismála.

6. Markmið heilbrigðisþjónustunnar.

6.1 Skilyrði lýðheilsustarfsemi versna.

Miðað við yfirlýst markmið er iðulega fremur lítil áhersla lögð á forvarnastarf í heilbrigðisþjónustu af mismunandi gerðum.

Markaðsvæðing og einkarekstur hefur í för með sér aukna samkeppni og dregur úr samstarfi. Þetta veikir enn frekar það samstarf sem er mikilvæg forsenda allrar virkrar lýðheilsustarfsemi.

Þá leiðir krafan um þjónustusamninga sem gerðir eru með jöfnu millibili við rekstraraðila heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa til þess að erfitt getur reynst að tryggja þau mikilvægu tengsl sem þurfa að ríkja milli sjúklings og læknis, einnig þegar einstaklingsbundið forvarnastarf á í hlut.

Lýðræðisleg/pólitísk stefnumótun heilbrigðisþjónustunnar er auk þess öflugri innan opinbera geirans en þegar hún er einkarekin. Þetta gildir ekki síst um fyrirbyggjandi aðgerðir sem beinast að almenningi og samfélaginu, þar sem erfitt er að gera sér grein fyrir því fyrir fram hversu tímafrekar eða arðbærar þær eru í raun.

Málsvarar einkavæðingar heilbrigðisþjónustu halda því samt sem áður fram að slíkar breytingar mundu beina athyglinni að árangri heilsugæslunnar við að bæta heilsu. Þetta mundi í framhaldinu þýða að þáttur heilbrigðisþjónustunnar í bættri lýðheilsu kæmi skýrar fram.

Hin greinargóða úttekt sem vitnað hefur verið til hér að framan, „The impact of Market forces on Health systems. A Review of evidence in the 15 European Union Member States“ (Mars 2000), sýnir fram á að slík ályktun á sér enga stoð í veruleikanum. Ekkert bendir til að aukin markaðsvæðing hafi orðið til að skapa aukna áherslu á tengsl heilbrigðisþjónustu og lýðheilsu. Þvert á móti kemur það fram að í flestum þeim löndum sem könnunin náði til hafi „lýðheilsa ekki verið til umræðu þegar rætt var um að innleiða markaðsöfl inn í almenna heilbrigðisþjónustu. Raunar hafa áhyggjur af lýðheilsu iðulega leitt til þess að markaðsöflin hafa verið takmörkuð, reynt að hafa áhrif á þau eða þau beinlínis tekin úr sambandi. Í mörgum löndum er litið á markaðinn sem þröskuld í vegi bættrar lýðheilsu á jafnréttisgrundvelli.“

6.2 Samfélagsleg ábyrgð þjónustuaðila minnkar þegar einkaaðilar yfirtaka rekstur sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva á opinberum fjárlögum.

Það er afgerandi munur á opinberri og einkarekinni heilbrigðisþjónustu, sem sjaldan er bent á, en það er „samfélagsleg“ ábyrgð þjónustuaðilans, t.d. þegar kreppur eða stóráföll dynja yfir.

Einkarekið sjúkrahús sem fjármagnað er af opinberu fé þarf t.d. ekki að taka neitt tillit til óvæntra atriða sem koma upp á samningstímanum og hafa áhrif á reksturinn, t.d. minnkandi skatttekna vegna mikils atvinnuleysis. Rekstraraðilinn gæti réttilega bent á að samningurinn eigi að gilda án tillits til tekna verkkaupans. Þetta eru sömu reglur og gilda um alla viðskiptasamninga. Afleiðingin af þessu er sú að sjúkrahús sem rekin eru af hinu opinbera neyðast til að draga saman seglin og taka á sig alla ábyrgð á því að sparað verði í rekstrinum.

Sjúkrahús í einkarekstri þyrfti ekki að axla neina samfélagsábyrgð sem ekki væri getið í samningnum og inni á kostnaðaráætlun þótt skyndilega kæmi upp óvænt aukin þörf fyrir heilbrigðisþjónustu, t.d. vegna farsóttar, náttúruhamfara eða alvarlegs lestarslyss.

Einkaaðilar yrðu líklega fyrst að ná samkomulagi við hið opinbera um greiðslur vegna þessarar umframþjónustu.

Opinbert sjúkrahús yrði hins vegar að grípa til allra tiltækra ráða til að mæta óvæntri þörf, teygja og endurskipuleggja þá fjárhagsáætlun sem fyrir væri meðan beðið væri eftir væntanlegum aukafjárveitingum.

Þessi dæmi lýsa mismunandi sjónarhorni sem eðlilega einkennir opinbera þjónustu annars vegar og einkaþjónustu hins vegar.

Einkaaðilar í heilbrigðisþjónustu verða að tryggja arð af starfseminni til að lifa af. Hagsmunir fyrirtækisins ganga því fyrir víðtækari hagsmunum samfélagsins.

Sama ávöxtunarkrafa er ekki gerð til opinberrar starfsemi sem gefur aukna möguleika á að aðlaga starfsemina nýjum forsendum og óvæntum kröfum. Þar með er ekki sagt að ekki þurfi að breyta forgangsröðun, sem bitnað getur á annarri þjónustu, nema aukin fjárveiting komi til.

Bein pólitísk stýring á opinberri heilbrigðisþjónustu eykur í miklum mæli möguleika á að aðlaga starfsemina að breyttu efnahagslífi og kröfum. Þess vegna ber opinber heilbrigðisþjónusta yfirgripsmikla samfélagslega ábyrgð en ekki þá rekstrarábyrgð sem einkennir fyrirtæki.

7. Valfrelsi.

7.1 Aukin einkavæðing heilbrigðisþjónustunnar minnkar venjulega valfrelsi sjúklinga.

Stuðningsmenn einkavæðingar halda því iðulega fram að hún auki valfrelsi.

Oft nota menn þá hugtök eins og „aukin fjölbreytni“ þar sem þessi orð hljóma líklega betur í eyrum margra en aukin einkavæðing og markaðsvæðing.

Rannsókn á því hvort valfrelsi aukist eða minnki við markaðsvæðingu opinberrar heilbrigðisþjónustu verður hins vegar að byggja á skilgreiningu á því hvað valfrelsi merkir við mismunandi aðstæður.

Víðs vegar um Svíþjóð er að finna eitt sjúkrahús á ákveðnu svæði og leita flestir íbúar af eðlilegum ástæðum til þess. Það virðist órökrétt að breytt rekstrarfyrirkomulag sjúkrahússins muni geta aukið valfrelsi þeirra sem til þess þurfa að leita. Það má fremur halda því fram að valfrelsi íbúanna til að velja einkarekið sjúkrahús aukist en að frelsið til að velja opinbert sjúkrahús minnki að sama skapi.

Ekki er heldur hægt að halda því fram að valfrelsi hafi aukist í Stokkhólmi þegar nær allar heilsugæslustöðvar borgarinnar voru einkavæddar. Þvert á móti myndi valfrelsi um tegund þjónustu aukast ef tilteknum fjölda þessara heilsugæslustöðva yrði aftur breytt í opinberan rekstur. Þeir sem mest hafa talað um valfrelsi myndu þó tæplega styðja slíka kröfu þar sem tal þeirra um aukið valfrelsi merkir í raun aðeins aukin einkavæðing.

Ef litið er til valfrelsis fólks um þjónustuaðila má sjá að það er mikið í sænskri heilbrigðisþjónustu eins og er. Fólki er frjálst að velja milli mismunandi heilbrigðisþjónustuaðila, annaðhvort þeirra sem reknir eru af hinu opinbera eða af einkaaðilum fyrir almannafé ýmist innan eigin landsþings eða á landsvísu.

Markaðsvæðing sem felur í sér að landsþingið býður út ákveðinn hluta þjónustunnar gerir íbúana í auknum mæli háða þjónustu þess aðila sem samið er við.

Þetta hefur í reynd ekki umtalsverð áhrif á opinbera heilbrigðisþjónutu vegna þess að unnt er að miðla fjármunum milli heilsugæslustöðva eftirá í samræmi við raunverulega nýtingu íbúanna. En þegar rekstrarsamningar eru gerðir við einkaaðila hefur samningurinn lagagildi fyrir báða. Þetta hefur í för með sér aukna stýringu sjúklinganna til þess aðila sem samið hefur verið við.

Í löndum þar sem heilbrigðisþjónusta er markaðsvædd og í meginatriðum rekin fyrir fjármuni sjúkratrygginga er valfrelsi sjúklings í umtalsverðum mæli háð þeirri tegund sjúkratrygginga sem hann hefur ráð á að kaupa sér. Dýrar tryggingar gefa mikið valfrelsi en aðeins örfáir aðilar taka við þeim sem eru með ódýrar tryggingar. Þeir aðilar á markaði sem móta þetta fyrirkomulag í Bandaríkjunum gera kerfið stöðugt dýrara og til að sporna við slíkri þróun hefur verið stofnað til sérstakra heilbrigðisstofnana (Health Management Organisations – HMOs) sem binda í enn ríkara mæli en áður „sína“ sjúklinga við tiltekin sjúkrahús/lækni.

Einstaklingar sem njóta aðstoðar af opinberu fé í þessu markaðsvædda kerfi, t.d. þeir sem í Bandaríkjunum fá greitt fyrir í gegnum Medicaid (fátækir) og Medicare (aldraðir), búa við mun minna valfrelsi en t.d. Svíar í sömu aðstöðu þar sem margir þjónustuaðilar á markaði taka ekki við slíkum sjúklingum. Þessir sjúklingar gefa lítið af sér fyrir þann sem veitir einkarekna þjónustu.

Almennt virðist þróunin vera sú að möguleikar til að velja þjónustuaðila minnka með aukinni markaðsvæðingu, en fjársterkir hópar geta þó keypt sér aukið valfrelsi með því að kaupa dýrar tryggingar á frjálsum markaði.

8. Vinnuumhverfi og vinnuaðstæður.

8.1 Einkaaðilar í heilbrigðisþjónustu bjóða oft upp á hollara starfsumhverfi en opinberir aðilar en starfsöryggið getur verið lakara innan einkarekinnar heilbrigðisþjónustu.

Undanfarinn áratug hafa veikindaforföll verið einna mest í hópi þeirra sem vinna innan hinnar opinberu heilbrigðisþjónustu. Heilbrigðisvandamál innan heilsugæslunnar má m.a. rekja til fækkunar starfsmanna og tíðrar endurskipulagningar.

Markaðsfyrirtækjum sem reka heilbrigðisþjónustu á vegum hins opinbera virðist oft takast að skapa örvandi vinnuaðstöðu þar sem starfsfólkinu finnst það geta haft áhrif á eigin vinnu. Einnig eru dæmi um að þessum fyrirtækjum tekst að finna hvata fyrir starfsmenn, fjárhagslega eða af öðru tagi.

Á sama tíma er ótryggara að starfa hjá markaðsfyrirtæki en hinu opinbera þar sem markaðsfyrirtækið er með tímabundinn samning. Þegar samningurinn rennur út þarf fyrirtækið að eiga í samkeppni við önnur fyrirtæki, t.d. um rekstur viðkomandi heilsugæslustöðvar.

Starfsfólkið missir vinnuna ef annað fyrirtæki með eigin starfsfólki hreppir þjónustusamning og fyrirtækinu mistekst að vinna annað útboð svo að hægt sé að ráða starfsmennina áfram.

Algengara er þó að sá sem vinnur samkeppnina endurráði viðkomandi starfsfólk. Þannig skiptir starfsfólkið um vinnuveitanda með vissu millibili og verður að tileinka sér vinnufyrirkomulag og hugmyndafræði hans. Frá sjónarhóli starfsmanna eykst því óöryggi vegna samkeppnisfyrirkomulags á markaði.

Dæmi eru þó um að menn eru ekki neyddir til að skipta yfir í það fyrirtæki sem býður best í útboði. Sú staða kom upp í Vestmannalandi þar sem enginn úr hópi 15 starfandi lækna sem töpuðu útboði til Carema Primärvård gengu til liðs við það.

Þá var gripið til þess ráðs að ráða til skamms tíma dýra leigulækna frá starfsmannaleigunni „Rent a doctor“ sem er hluti af sömu fyrirtækjasamsteypu og Carema.

Rétt er að taka fram að starfsöryggið hefur ekki verið sérlega mikið hjá hinu opinbera á tíunda áratugnum þar sem mikill niðurskurður hefur ekki síst orðið til þess að fækka starfsmönnum.

Í mörgum tilvikum hafa þeir sem sagt hefur verið upp hjá hinu opinbera fengið vinnu hjá starfsmannaleigum. Í vissum tilvikum henti þetta fólk að snúa aftur á fyrri vinnustað með hærri laun en hinir sem störfuðu áfram. Varð þetta til að gylla viðhorf fólks til einkarekinna starfsmannaleiga.

Landsþingin urðu þess hins vegar smám saman vör að í flestum tilvikum varð mun dýrara að treysta á einkareknar starfsmannaleigur en að nota eigið starfsfólk áfram. Almenn tilmæli voru gefin út um að forðast eins og hægt væri ráðningu tímabundins leigustarfsfólks. Þar með dróst markaður þessara fyrirtækja saman og starfsfólk þeirra vantaði verkefni. Nokkrir fengu þó endurráðningu í opinbera geiranum.

Málið var komið í hring. Afar skammsýn starfsmannastefna skapaði tímabundinn markað sem að hluta til hvarf þegar greiðandinn fór að bera saman útgjöld vegna leigustarfsmanna við launakostnað vegna eigin starfsmanna.

Í mörgum tilvikum dró þetta úr starfsöryggi og olli margvíslegum óþarfa aðlögunarvanda fyrir einstaka starfsmenn.

Það er full ástæða til að benda á að starfsöryggið hjá litlum og oft nýstofnuðum fyrirtækjum á markaði getur verið mjög lítið þar sem stjórnendur hafa ýmist litla reynslu af slíkum rekstri eða stunda spákaupmennsku. Eitt tilvik er „Anilita Bemanning AB“ þar sem eigandinn (Anita Bruce) seldi fyrirtækið svokölluðum „markverði“ (Claes Arvidsson) þegar starfsemin fór að ganga illa. Hann hirti um 800.000 kr (um 7,5 millj. ÍKR) út úr fyrirtækinu áður en hann sendi það í gjaldþrot. Fjöldi manns, m.a. hjúkrunarkonur sem höfðu unnið fyrir fyrirtækið, fékk ekki greitt fyrir vinnu sína. Anita Bruce stofnaði svo nýtt fyrirtæki strax aftur . (TV 2 – „Agenda“ 3. 10. 2004).

9. Einkavæðing.

9.1 Einkarekstur heilbrigðisþjónustu fyrir opinbert fé opnar möguleika á einkafjármögnun.

Oft er því haldið fram að ekkert samband sé milli rekstrarforms heilbrigðisþjónustu og fjármögnunar hennar.

Sá opinber eða einkaaðili sem er fær um að bjóða besta þjónustu fyrir peningana á samningstímanum eigi að fá verkefnið. Sé þetta sjónarmið látið ráða má afhenda alla opinbera heilbrigðisþjónustu í hendur aðila á markaði ef það virðist vera hagstæðast.

Þess vegna er mikilvægt að lýsa þeim sérstæðu tengslum sem eru á milli markaðsvædds rekstrar annars vegar og einkafjármögnunar hins vegar.

T.d. er samband milli heildarútgjalda til heilbrigðisþjónustu, stefnu í skattamálum og fjármögnunar þjónustunnar.

Við markaðsvæðingu og aukna einkavæðingu í rekstri opinberrar heilbrigðisþjónustu aukast venjulega heildarútgjöld til heilbrigðismála, eins og lýst hefur verið að framan. Þetta er t.d. vegna tilhneigingar markaðsvæddra þjónustuaðila til að auka við sig og ná stöðugt meiri markaðshlutdeild. Þetta olli mesta útgjaldahalla heilbrigðisþjónustunnar í Stokkhólmi í sögu landsþingsins, en þar komu einnig til afkastagreiðslur og takmarkaðir möguleikar opinberra aðila til að hafa eftirlit með heildarútgjöldunum. Þessi halli var niðurstaðan af einni umfangsmestu einkavæðingaráætlun sem nokkru sinni hefur verið ráðist í á sviði heilbrigðismála í Svíþjóð.

Það er því sem næst ógerlegt að mæta þessum útgjaldaauka með skattahækkunum. Áframhaldandi markaðs- og einkavæðingarstefna með tilheyrandi aukningu heildarútgjalda leiðir sjálfkrafa til einkafjármögnunar, hvort sem menn vilja eða ekki. Þetta einkavæðingarferli í fjármögnun heilsugæslu er einnig rekið áfram af þeim stjórnmálaflokkum sem mest halda á lofti kröfum um markaðsaðlögun og einkavæðingu heilbrigðisþjónustunnar en það eru sömu flokkar og setja ákafast fram kröfur um skattalækkanir. Því má halda fram þeirri ögrandi staðhæfingu, sem þó á sér stoð í veruleikanum, að mikill fjárlagahalli sé leið til að þvinga fram einkafjármögnun heilbrigðisþjónustunnar. Í framhaldinu skapast markaður fyrir einstaklingsbundnar sjúkratryggingar sem gefur ástæðu og möguleika til að ná fram hinum eftirsóttu skattalækkunum.

Þar sem pólitískur meiri hluti óskar eftir þessari kerfisbreytingu er vissulega mun auðveldara að koma þessu í framkvæmd ef meginhluti heilbrigðisþjónustu sem fjármögnuð er af opinberu fé er rekinn af einkaaðilum. Öfugt við opinbera heilbrigðisþjónustu eiga þeir hagsmuna að gæta þegar kemur að útþenslu á verulega ábatasömum rekstri einkafjármagnaðrar heilbrigðisþjónustu.

Val á þjónustuaðila verður því að skoðast sem hluti af heildrænni umbótastefnu sem jafnframt tekur til heildareftirlits með útgjöldum, fjárlagahalla, stefnu í skattamálum og eiginhagsmuna þjónustuaðilans.

9.2 Samkeppnishugmyndafræði er lyftistöng einkavæðingar.

Sennilega er mikilvægasti hvatinn til einkavæðingar krafan um einfaldari reglur og aukna samkeppni í opinberri þjónustu. Þessi krafa og ýmsar reglur sem hafa komist á fót til að ýta undir og tryggja samkeppni eru samgróinn hluti af almennri samkeppnishugmyndafræði. Þessi hugmyndafræði styrkti sífellt stöðu sína á tíunda áratug síðustu aldar samfara aukinni hnattvæðingu og frjálshyggju. Það finnast einnig stöðugt fleiri dæmi þess að þessi samkeppnishugmyndafræði sé sett ofar öllum öðrum pólitískum hugsjónum og markmiðum – ekki síst innan Evrópusambandsins. Hin pólitíska hlið samkeppnishugmyndafræðinnar er oft falin á bak við tæknimál um útboð, hlutlausa samkeppni og þörf fyrir samkeppni á því sem næst öllum sviðum. Þetta styrkist einnig af því að hugmyndafræði samkeppninnar er mikilvægur hluti nýrrar stjórnsýslustefnu hjá hinu opinbera („New public management“), sem í ríkum mæli setur svip á skipulag og rekstrarform innan hins opinbera geira.

Því er ástæða til að lýsa í stuttu máli og með almennum hætti framtíðarsýn samkeppnishugmyndafræðinnar og markmiðum, hvernig hún hefur orðið til og gildi hennar almennt sem lyftistöng aukinnar einkavæðingar innan sænskrar heilbrigðisþjónustu.

Framtíðarsýnin er að aukin samkeppni skapi ekki aðeins skilvirkni heldur líka hið góða samfélag. Endurskoðun á framtíðarsýn setti svip sinn á umbreytingar víða á Vesturlöndum. Hugtakið „umbætur“ varð víða um lönd samnefnari fyrir aukna samkeppni, afnám reglna og einkavæðingu, þ. á m. í Svíþjóð. Í upphafi ríkti mikil pólitísk samstaða um að aukin samkeppni væri af hinu góða og að hana ætti að efla, bæði á almennum markaði og hjá hinu opinbera. Ríkisstofnanir eins og Samkeppnisstofnun áttu að reka á eftir og tryggja þróun eða „endurnýjun“ út frá þessu grundvallarsjónarmiði.

Rödd hrópandans í eyðimörkinni var sænska alþýðusambandið (LO) sem taldi mest um vert að tryggja sem best velferðarkerfið frekar en að gera ýtrustu kröfur um samkeppni. Í umsögn alþýðusambandsins um „samkeppnislögin 1993–1996“ kemur fram gagnrýni á stofnunina fyrir að sinna hlutverki sínu „allt of einhliða og með kreddubundnum hætti, án tillits til hinna neikvæðu afleiðinga sem aðgerðir stofnunarinnar til að tryggja samkeppni valda að öðru leyti“. Samkeppni verður „forgangsverkefni í samfélaginu. Einkavæðing, hlutafélagavæðing og afnám reglna í opinberri starfsemi verður því að hugsjón, markmið í sjálfu sér“ (Umsögn LO um Sou 1997:20).

Í Svíþjóð voru reglur m.a. afnumdar um eftirtalda starfsemi og hún gerð samkeppnisskyld á tíunda áratugnum: Orkuveitur, símaþjónusta, póstþjónusta, leigubifreiðar, strætisvagnar, járnbrautir og flugumferð innanlands.

Meginmarkmið þessara breytinga var að bæta hag neytenda; að verð myndi lækka samfara aukinni samkeppni. Svíþjóð varð að sumu leyti brautryðjandi á þessu sviði innan Evrópusambandsins.

Nú þegar staðreyndir liggja fyrir, áratug eftir að þessar breytingar voru gerðar, má sjá að útkoman er í flestum tilvikum hið gagnstæða. Í nýlegri opinberri skýrslu kemur fram að verð á t.d. lestarmiðum, leigubifreiðum og rafmagni hefur hækkað mun meira í kjölfar breytinganna.

Jafnframt kemur í ljós að samkeppnisreglur Evrópusambandsins hafa orðið til að grafa undan stefnu sænskra stjórnvalda í áfengismálum sem hefur það markmið að takmarka neyslu áfengis (Lundqvist, Torbjörn (2002) Den starka alkoholstatens fall).

Hugmyndafræði samkeppninnar setur jafnframt mikinn svip á umbótastarf margra landsþinga. Aukin samkeppni átti að leiða til meiri þjónustu fyrir sömu peninga. Jafnframt jókst smátt og smátt svigrúm einkaaðila til að veita þjónustu við opinbera heilbrigðisþjónustu. Litið var á það sem mikilvæga forsendu fyrir aukinni samkeppni og þar með meiri skilvirkni í heilbrigðisþjónustunni. Engar ítarlegar kannanir voru gerðar til að sýna fram á með hvaða hætti hin nýja hugmyndafræði samkeppninnar myndi leiða eða hafa áhrif á að markmið heilbrigðisþjónustunnar næðust. Ekki var heldur gerð langtímakönnun á því hvernig aukin markaðsvæðing á rekstri opinberrar þjónustu mundi hafa áhrif á það hvort hægt væri að tryggja áframhaldandi samstöðu um fjármögnun hennar með sköttum.

Í þessu ljósi ætti að vera sérstaklega áhugavert – út frá sjónarmiðum heilbrigðisstefnu – að lýsa eftirfarandi fimm skrefum í umbótaferlinu.

Fyrsta skrefið var að stofnuð voru markaðsrekin fyrirtæki sem tóku að sér þjónustu sem greidd var af opinberu fé, s.s. City-akuten í Stokkhólmi. Litið var á þessa þjónustu sem minni háttar viðbót við opinbera heilbrigðisþjónustu sem rak nálega öll sjúkrahús og heilsugæslustöðvar.

Næsta skref var að koma á s.k. pöntunar- og aðgerðafyrirkomulagi sem m.a. átti að gera samkeppni mögulega, fyrst og fremst á milli mismunandi opinberra þjónustuaðila. Í framhaldinu opnaði þetta fyrirkomulag þó á samkeppni opinberra og einkarekinna heilbrigðisþjónustuaðila. Hagsmunaaðilar á markaði fögnuðu að sjálfsögðu þessari þróun en þau litu á opinbera heilbrigðisþjónustu sem verulegan þröskuld í vegi fyrir myndun stórs og arðbærs markaðar sem væri fjármagnaður af almannafé.

Þriðja skrefið einkennist af því að markaðsfyrirtæki – sem nú hafa náð auknum hlut þeirrar heilbrigðisþjónustu sem er fjármögnuð af opinberu fé – halda því fram með stuðningi borgaraflokkanna, að opinberir rekstraraðilar í heilbrigðisþjónustu njóti mikilvægra en falinna forréttinda á markaði þar sem starfsemin sé bæði fjármögnuð og rekin af sama aðila. Aðeins sé hægt að ná fram hlutlausum samkeppnisforsendum ef einungis gróðafyrirtæki keppi um rekstur heilbrigðisþjónustu sem fjármögnuð er af opinberu fé.

Fjórða skrefið er að einkaaðilar sem tekið hafa að sér rekstur heilbrigðisþjónustu fyrir opinbert fé vilja opna dyrnar fyrir sjúklingum sem greiði sjálfir fyrir þjónustuna. Færa má sömu rök fyrir slíkri breytingu, að verið sé að tryggja hlutlæga samkeppni á milli mismunandi fyrirtækja á markaði.

Fimmta skrefið er að auka smátt og smátt hlut einkafjármagnaðrar heilbrigðisþjónustu uns allt heilbrigðiskerfið sem byggt hefur verið upp fyrir opinbert fé er opið sjúklingum með eigin sjúkratryggingar. Stækkunarmöguleikar einkafjármagnaðrar heilbrigðisþjónustu velta alfarið á því hversu góða þjónustu er unnt að veita á vegum opinberrar heilbrigðisþjónustu. Ef biðtímar lengjast eða önnur vandamál koma upp þá munu finnast aðrir kostir sem bjóðast fyrir einkafjármagn og veita þeim forgang sem vilja og geta greitt fyrir þjónustuna. Þetta getur leitt til þess að fjársterkir þjóðfélagshópar komi til með að líta á eigin tryggingar sem betri lausn en fjármögnun hins opinbera. Þar með eykst þrýstingur á skattalækkanir. Hvers vegna ættu þeir sem kaupa sínar eigin tryggingar að borga tvöfalt? Til að draga úr skattbyrðinni hafa mörg lönd kosið að heimila frádrátt eigin sjúkratrygginga frá skatti. Þeir sem hafa efni á að kaupa eigin sjúkratryggingar hafa með þessum hætti náð sér í niðurgreidda opinbera þjónustu en samtímis er dregið úr fjárframlögum hins opinbera til heilbrigðisþjónustunnar í sama mæli.

Út frá sænskum aðstæðum getur þessi þróun virst mjög ósennileg. Áður en þessi einkavæðingarþróun sé til enda runnin hafi verið teknar pólitískar ákvarðanir sem annaðhvort hægja á ferlinu eða stöðva þessa þróun.

Eitt slíkt dæmi er frumvarp sem ríkisstjórn Sósíaldemókrata í Svíþjóð, sem starfar í skjóli Umhverfisflokksins og Vinstriflokksins, hefur ákveðið að leggja fyrir þingið (10. mars 2005). Í því segir m.a.:

„Að rekstur heilsu- og sjúkraþjónustu sem veitt er við héraðssjúkrahús eða heilsugæslustöðvar megi ekki framselja í hendur annars aðila“ (þ.e. að einkarekstur á slíkum sjúkrahúsum eða heilsugæslustöðvum er í raun bannaður)

Að hvert landsþing eigi að „taka ábyrgð á rekstri a.m.k. eins sjúkrahúss innan síns umdæmis. Láti landsþingið rekstur annarra sjúkrahúsa í hendur annars aðila verði samningur um það að innihalda skilyrði um að reksturinn skuli ekki vera í gróðaskyni fyrir eigendur og að hann skuli fjármagnaður af opinberu fé“ (Þetta merkir að aðeins fyrirtæki sem ekki eru rekin í hagnaðarskyni fá að reka sjúkrahús sem rekin eru af opinberu fé og jafnframt eru sett skilyrði um að þau taki ekki við sjúklingum sem greitt er fyrir af einkaaðilum, að ekki sé hægt að kaupa sig inn á opinber sjúkrahús).

Að „sérstakri nefnd verði falið að skilgreina ákjósanlegt ástand innan heilbrigðisþjónustunnar“ (með yfirlýst markmið um að efla hugsjónarekstur heilbrigðisþjónustu fyrir opinbert fé).

Að gerð verði sérstök rannsókn „sem hafi það markmið að greina hvernig aðlaga megi reglur um félög með takmarkaða hagnaðarvon að þeim sérstöku aðstæðum sem gilda um starfsemi heilbrigðisþjónustu. Að lokinni rannsókn verði gerðar tillögur um hvað geti komið í staðinn fyrir núgildandi ákvæði um að landsþing megi einungis láta rekstur sjúkrahúsa í hendur aðila sem ekki reka þau í gróðaskyni“ (Núverandi tillögur um bann við rekstri sjúkrahúsa í gróðaskyni munu því í náinni framtíð breytast og svigrúm gefið fyrir einkaaðila með takmarkaða hagnaðarvon).

Samkvæmt áætlun á þessi ályktun að koma fyrir vorþing 2005 og lagabreytingar að taka gildi 1. júlí 2005.

Þetta frumvarp hefur verið harðlega gagnrýnt af borgaraflokkunum, fjölmiðlum á hægri væng stjórnmálanna og hagsmunaaðilum á markaði. Í slíkri gagnrýni á reglur um einkarekstur opinberrar þjónustu er talað um „bann við einkareknum sjúkrahúsum“ enda þótt frumvarpið feli ekki í sér neinar takmarkanir gagnvart einkafjármagnaðri heilbrigðisþjónustu á markaði og gefi landsþingum kost á að fela einkaaðilum eða sjálfseignarstofnunum að reka sjúkrahús fyrir sína hönd fyrir opinbert fé, svo fremi sem að það sé ekki í gróðaskyni. Af slíkri gagnrýni mætti ráða að einungis í Svíþjóð sé gripið til takmarkana af þessu tagi.

Veruleikinn er annar, því að í þeim löndum í Vestur-Evrópu þar sem bráðamóttaka hefur verið rekin af opinberum aðilum fyrir opinbert fé, eins og t.d. á Englandi, hefur aldrei komið til álita að afhenda einkaaðilum rekstur þessara sjúkrahúsa. Þvert á móti er þar lögð áhersla á að takmarka kaup opinberra aðila á þjónustu hjá einkasjúkrahúsum og að setja strangari reglur um „aukastörf“ lækna hjá einkaaðilum. Einkarekstur sjúkrahúsa er beinlínis bannaður í Hollandi en þar eru bráðasjúkrahús oft rekin af sjálfseignarstofnunum á sviði mannúðarmála. Í Kanada, en heilbrigðisþjónustan þar í landi minnir um margt á sænska fyrirkomulagið, er fyrir löngu búið að rjúfa tengsl á milli einkarekinnar heilbrigðisþjónustu og einkafjármögnunar með því að banna tryggingafélögum að selja sjúkratryggingar sem ná til þeirrar þjónustu sem er hluti af almennri heilbrigðisþjónustu hins opinbera.

Til að skilja þau áhrif sem ákvarðanir af þessu tagi hafa á stefnu í heilbrigðismálum er nauðsynlegt að meta hvaða áhrif þær hafa á framtíðarþróun. Slík könnun verður einnig að beina sjónum sínum að þeim öflum sem geta valdið – og vilja valda – umfangsmikilli kerfisbreytingu í sænskri heilbrigðisþjónustu. Þetta er jafnframt mikilvægt til að skilja hið eðlilega samband sem til langs tíma er á milli markaðsrekstrar og einkafjármögnunar.

Að lokum er mikilvægt að móta sér ferilstengda framtíðarsýn gagnvart þeim sterku tengslum sem eru milli samkeppnishugmyndafræði, eins og henni er t.d. beitt á opinbera heilsugæslu, og vaxandi einkavæðingu á rekstri og fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar. Það kann einnig að vera áhugavert að sjá hvernig hugmyndafræði samkeppninnar er upphaflega beitt til að opna fyrir einkarekstur innan heilbrigðisþjónustu sem rekin er fyrir opinbert fé, en í framhaldinu er svo reynt að hindra aðkomu opinberra aðila og að lokum er því haldið fram í nafni hlutlausrar samkeppni að opinber heilbrigðisþjónusta eigi að taka við sjúklingum sem greiða sjálfir fyrir þjónustuna. Hugmyndafræði samkeppni er þannig orðin að allsherjarboðskap á sviði heilbrigðisþjónustu, jafnvel þó að boðskapurinn stangist á við gildandi lög um heilbrigðisþjónustu öllum til handa á sömu forsendum og án tillits til greiðslugetu.

Ekki ber að skilja það sem að framan er sagt að samkeppni sé ávallt neikvætt fyrirbæri. Samkeppni á almennum markaði er forsenda þess að markaðshagkerfi geti þrifist. Dæmin hér að ofan sýna hins vegar að hugmyndafræði samkeppninnar má aldrei taka völdin af stjórnmálunum og verða einhver allsherjar boðskapur. Líta verður á samkeppni sem leið til að ná fram pólitískum markmiðum á hagkvæmari hátt. Þetta á einkum við um opinbera geirann. Það sem við þurfum á að halda – eins og Torbjörn Lundqvist orðar það í bók sinni „Konkurrensvisionens framväxt“ (Institutet för framtidsstudier 2003) – „er samfélag sem skilur að almannahagur byggir á jafnvægi milli mismunandi hagsmuna. Í Svíþjóð er rík hefð til að leita jafnvægis milli samkeppni og samstarfs, á milli samkeppni og pólitískrar stýringar.“ Þetta er sérlega mikilvægt nú á dögum þegar alþjóðlegar stofnanir eins og Alþjóðaviðskiptastofnunin (WTO) og Evrópusambandið vinna að mótun bindandi reglna og tilskipana um fríverslun með þjónustu.

Um leið er mikilvægt að skýra og ræða opinskátt um tengslin á milli samkeppnishugmyndafræði og einkavæðingar í opinberri þjónustu. Án opinnar umfjöllunar getur verið erfitt að stöðva óæskilega einkavæðingu í tæka tíð. Þetta er afar mikilvægt, ekki hvað síst innan heilbrigðisþjónustunnar, því oft getur reynst ógerlegt að snúa einkavæðingarþróuninni við. Það er auðvelt að taka pólitískar ákvarðanir um einkavæðingu opinberrar þjónustu en það getur reynst mjög erfitt – oft ógerningur – innan venjulegs markaðshagkerfis að taka pólitíska ákvörðun um að breyta arðbæru markaðsfyrirtæki í fyrirtæki sem er rekið og fjármagnað af hinu opinbera.

Í þessu samhengi er því full ástæða til að rifja upp vísdómsorð finnska rithöfundarins Henriks Tikkanen: „Sá sem hvorki getur horft fram fyrir sig né aftur fyrir sig verður að gæta sín“. Eða ef við viljum vera enn dramatískari, „Stórslysið felst í því að við sjáum það ekki fyrir“.

10. Hvatar fyrir og gegn einkavæðingu.

10.1 Pólitísk öfl fyrir og gegn einkavæðingu.

Það er ekki í verkahring þessarar athugunar að greina í þaula hvaða umfjöllun þessi mál hafa fengið innan einstakra stjórnmálaflokka og hagsmunasamtaka.

Þó væri þessi skýrsla ekki fullnægjandi ef litið væri algjörlega fram hjá því hvaða afleiðingar mismunandi pólitískur meiri hluti hefur haft í landsþingum, ríkisstjórn og þinginu. Í stuttu máli má segja að stuðningsmenn einkavæðingar séu:

Borgaraflokkarnir:

Moderata samlingspartiet – Íhaldsflokkurinn – er stærstur borgaralegra flokka í Svíþjóð. Líkt og hægri flokkar í öðrum löndum hefur flokkurinn hvatt til markaðshyggju og einkavæðingar, líka í heilbrigðisþjónustunni. Í orði styður flokkurinn það grundvallarsjónarmið að heilbrigðisþjónustan eigi að vera samábyrg og fjármögnuð af opinberu fé, en forystumenn flokksins segja hins vegar í minni hópi að „einkafjármögnun muni koma, hvort sem okkur líkar það betur eða verr“.

Eftir að flokkurinn kaus sér nýjan formann (Fredrik Reinfeldt) nýlega hefur verið dregið úr einkavæðingaráróðri og stuðningur flokksins við opinbera fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar hefur aukist.

Aðrir borgaraflokkar eru í öllum meginatriðum sammála því grundvallarsjónarmiði Íhaldsflokksins að heilbrigðisþjónusta eigi að vera einkarekin – að undanþegnum sérhæfðum héraðssjúkrahúsum.

Á sama tíma er því haldið fram að ekkert samband sé á milli markaðsrekstrar og einkafjármögnunar innan heilbrigðisþjónustunnar.

Sósíaldemókratar ásamt bandamönnum í Vinstriflokknum og Umhverfisflokknum.

Á tíunda áratugnum lögðu sósíaldemókratar meiri áherslu á samstöðu yfir flokkamörk en sjálfstæða greiningu eða stefnumótun í málum sem tengdust samspili opinbers rekstrar og einkarekstrar. Í lokaskýrslu sem var afrakstur rannsóknar þingsins á sænskri heilbrigðisþjónustu á nýrri öld (HSU 2000) var t.d. hvorki úttekt á stöðunni í sumum landsþingum undir stjórn borgaraflokkanna þar sem umfangsmikil markaðsvæðing hefur verið framkvæmd undanfarna áratugi né voru tillögur varðandi t.d. markaðsrekstur bráðasjúkrahúsa sem rekin eru með opinberu fé.

Í raun var með þessu verið að „bakka inn í framtíðina“ hvað markaðsvæðingu heilbrigðisþjónustunnar varðar. Borgaraflokkarnir þrýstu á málið en sósíaldemókratar samþykktu með semingi „stefnu fet fyrir fet“ í átt að kerfisbreytingu. Menn óttuðust að líta út eins og Nei- flokkur. Jafnframt var öll orðanotkun í hag þeim sem mæltu með markaðslausnum og einkavæðingu þar sem breytingar í þá átt kölluðust „umbætur“ og þeir sem knúðu á slíkar breytingar voru „nýjungamenn“ en hinir „fortíðardraugar“ og „kreddumenn“ sem trúðu á áframhaldandi framþróun opinberrar heilbrigðisþjónustu.

Eina undantekningin frá þessari óvirku afstöðu voru hinar svo kölluðu Dagmarumbætur um miðjan 9. áratuginn sem fólu í sér að sjálfstætt starfandi læknar urðu að vera með samning við landsþingið áður en þeir gátu farið fram á greiðslur frá hinu opinbera fyrir sína þjónustu. Íhaldsflokkurinn og samtök lækna, auk annarra, mótmæltu kröftuglega þessum reglum sem kallaðar voru „bann við athafnafrelsi“. Í dag er litið á samkomulag milli þess sem greiðir og þess sem vinnur verkið sem eðlilegt fyrirkomulag sem nýtur víðtæks stuðnings allra stjórnmálaflokka.

Stefna undanfarinna ára, undir forustu Lars Enquist félagsmálaráðherra, hefur hins vegar einkennst af sjálfstæðari og gagnrýnni greiningu, einkum á markaðsrekstri sjúkrahúsa sem rekin eru fyrir opinbert fé. Dæmi um þetta eru bráðabirgðalög sem sett voru eftir að borgaraflokkarnir í Stokkhólmi seldu einkafyrirtækinu Bure AB St. Göransjúkrahúsið. Annað dæmi um skýra afstöðu var þegar ríkisstjórnin hafnaði tillögu um að leyfa sjúkrahús sem rekin eru af einkaaðilum með almannafé gegn því að þau tækju ekki við sjúklingum sem greiddu sjálfir fyrir þjónustuna. Þetta var þrátt fyrir að flestir umsagnaraðilar væru jákvæðir og þó að tillagan kæmi frá nefnd undir forustu jafnaðarmanns (meiningin var að opna fyrir forgangsröðun eftir fjármagni innan opinbera heilbrigðiskerfisins).

Grundvallarafstaða ríkisstjórnarinnar kom einnig fram í stefnuræðu forsætisráðherra á haustdögum 2004 þar sem hann sló því föstu að „sjúkrahús skuli ekki rekin á grundvelli arðsemissjónarmiða“ og að „engin heilbrigðisþjónusta sem rekin er fyrir opinbert fé muni veita einstökum sjúklingum forgang á grundvelli eigin sjúkratrygginga.“

10.2 Hvatar úr atvinnulífinu.

Þau öfl sem harðast reka á eftir markaðsvæðingu opinberrar heilbrigðisþjónustu eru að sjálfsögðu aðilar á markaði sem líta á umfangsmikla starfsemi opinberrar heilbrigðisþjónustu sem afar aðlaðandi sóknartækifæri til arðsköpunar. Að mati þessara aðila stendur hið opinbera í vegi fyrir möguleikum þeirra á að komast inn á slíkan markað. Frá því sjónarhorni er líka sóknarfæri að flytja út „markaðsvædda sænska heilbrigðisþjónustu“.

Jafnframt mundu bæði heilsugæslufyrirtæki á markaði og þó enn frekar tryggingafélög fagna mun meiri einkarekstri og einkafjármögnun í heilbrigðisþjónustunni. Það mundi breikka markað heilsugæslufyrirtækja og auka möguleika tryggingafélaga á að selja einstaklingum sjúkratryggingar.

Öflugustu málsvarar markaðsvæðingar heilbrigðisþjónustu hafa því verið – og eru auðvitað enn – hagsmunagæslusamtök eins og samtök atvinnurekenda, Svenskt Näringsliv, Exportrådet og Studieförbundet Näringsliv och Samhälle. Þeir sem vilja fylgjast með pólitískri umræðu um heilsugæslu í dagblöðum ættu t.d. að lesa þær síður dagblaðanna sem helgaðar eru „atvinnulífinu“. Það eru einkum hin borgaralegu blöð, með Dagens Nyheter í broddi fylkingar, sem á áberandi og ákafan hátt hafa verið helstu talsmenn slíkra markaðshagsmuna.

Læknasamtök og stéttarfélög heilbrigðisþjónustufólks hafa haft lykiláhrif á þróun í átt að aukinni aðkomu markaðsafla enda þjónar það í mörgum tilvikum hagsmunum þessara hópa að geta tekið þátt í rekstri eða fengið vinnu hjá fyrirtækjum á markaði.

10.3 Óupplýstir borgarar/sjúklingar.

Borgarar eða sjúklingar hafa ekki hvatt til markaðsvæðingar heilbrigðisþjónustunnar, en þegar ekki er bent á skýra valkosti til að leysa ýmis vandamál og bresti í hinni opinberu þjónustu virðist einkavæðing valkostur.

Vonir um að einkavæðing sé möguleiki styrkjast af goðsögnum sem dreift er um jákvæð áhrif einkavæðingarinnar jafnhliða því að raunverulegum álitamálum um heilbrigðisþjónustu er lýst sem tæknilegum úrlausnarefnum.

Sú reynsla sem lýst hefur verið í þessu erindi bendir mjög eindregið til að markaðsvæðing heilbrigðisþjónustunnar auki frekar vanda hennar en hitt. Því ber að miðla þessari niðurstöðu til þeirra sem hafa áhuga á að ræða þessi mál. Þá ætti að vera aukinn möguleiki á að fjalla gagnrýnið og með lýðræðislegum hætti um tillögur sem draga úr eða útrýma mörgum þeim vandamálum sem nú einkenna sænska heilbrigðisþjónustu. Það er ekki fyrr en hægt er að tengja umbætur og tillögur við þann veruleika sem ólíkir þjóðfélagshópar og sjúklingar búa við að hægt er að kalla heilbrigðisþjónustuna lýðræðislega. Og það er ekki fyrr en heilbrigðisþjónustan byggir á lýðræðislegum grundvelli og gengið er út frá þörfum sjúklinga frekar en greiðslugetu að hægt er að skapa góða heilbrigðisþjónustu á jafnréttisgrundvelli.

Spurningin hvort heilbrigðisþjónustan skuli rekin og fjármögnuð af hinu opinbera eða hvort hún skuli vera markaðsvædd snýst því í ríkum mæli um viðhorf til manneskjunnar.

Fylgiskjal III.

Heilbrigðisþjónustan – á vegferð til einkavæðingar.

Erindi sem Allyson M. Pollock hélt á vegum BSRB 29. maí 2008.

(Útgefið af BSRB 2008.)

Formáli.

Allyson M. Pollock er prófessor við Edinborgarháskóla og veitir þar forstöðu rannsóknarstofnun á sviði heilbrigðismála (Centre for International Public Health Policy). Frá 1998 til 2006 gegndi hún prófessorsstöðu í lýðheilsufræðum og rannsóknum á heilbrigðisþjónustu og var yfirmaður rannsóknarstofnunar um heilbrigðisstefnu og heilbrigðisþjónustu við University College London (UCL). Einnig stýrði hún rannsóknar- og þróunarvinnu við sjúkrahús UCL.

Pollock er læknir að mennt. Hún stundaði starfsnám sitt í Skotlandi og vann á sjúkrahúsum í Edinborg og Leeds áður en hún flutti til Lundúna árið 1986 þar sem hún gerðist ráðgefandi sérfræðingur í lýðheilsufræðum. Í rannsóknum sínum hefur hún m.a. fengist við fjármögnun heilbrigðisþjónustu, kostun og uppbyggingu heilsugæslu, einkafjármögnun og áhrif hnattvæðingar á heilbrigðisþjónustu.

Allyson Pollock hefur oftsinnis verið kölluð til að gefa sérfræðiálit sitt fyrir heilbrigðisnefnd, samgöngunefnd og fjárlaganefnd neðri deildar breska þingsins og fyrir fjárhagsnefnd skoska þingsins. Hún er höfundur og meðhöfundur fjölda greina um áhrif Alþjóðaviðskiptastofnunarinnar (WTO) og hins almenna samnings um þjónustuviðskipti (GATS) á heilbrigðisþjónustu og aðra félagslega þjónustu. Enn fremur er hún meðhöfundur að bókinni The New NHS: A Guide (Routledge, 2006) og höfundur bókarinnar NHS Plc. The Privatisation of Our Health Care (Verso, 2004). Allyson Pollock er eftirsóttur fyrirlesari og virtur álitsgjafi í fjölmiðlum í Bretlandi og víðs vegar um heim.

Nýlega birtar greinar eftir Pollock má nálgast á vefslóðinni: www.health.ed.ac.uk/ CIPHP/.

Inngangur.

Íslendingar standa um þessar mundir á krossgötum. Þeir þurfa að taka ákvörðun um hvernig heilbrigðisþjónustu þeir vilja njóta í framtíðinni. Nýtt lagafrumvarp um sjúkratryggingar sem hefur verið lagt fyrir Alþingi getur haft afdrifaríkar afleiðingar í för með sér enda felur það í sér að markaðsöflin gegni mikilvægara hlutverki innan heilbrigðisþjónustunnar en áður. Frumvarpið tekur mið af þeim breytingum á bresku heilbrigðisþjónustunni sem Margaret Thatcher lagði grunninn að. Þó er rótanna að þessari löggjöf að leita til bandaríska heilbrigðiskerfisins sem er það ósanngjarnasta á öllum Vesturlöndum. Nú er áfram verið að breyta kerfinu í Bretlandi til samræmis við það. 1

Í Bretlandi höfum við nú fengið að kynnast innleiðingu markaðsafla innan heilbrigðisþjónustunnar í ein 18 ár og gerum okkur vel grein fyrir þeim afleiðingum sem fyrirliggjandi lagafrumvarp myndi hafa á Íslandi. Í þessum fyrirlestri er því ætlunin að skoða hver reynslan af þessari þróun hefur verið, hvaða efnislegu rök og rannsóknarniðurstöður mæla með eða gegn henni og hvaða lærdóm megi draga af rekstri heilbrigðisþjónustu í hagnaðarskyni og af markaðsvæðingu á félagslegri heilbrigðisþjónustu.

Þegar ég tala um einkavæðingu er ég ekki að ræða um lítil samtök sem eru rekin án hagnaðarsjónarmiða, sjálfseignarstofnanir eða félög sem hafa boðið upp á heilbrigðisþjónustu innan heilbrigðiskerfis ykkar í langan tíma. Þess í stað er ég að fjalla um viðskiptavæðingu og innkomu rekstraraðila sem starfa eftir arðsemissjónarmiðum, hvort heldur er í formi lítilla sprotafyrirtækja eða stórra fjölþjóðlegra heilbrigðisþjónustufyrirtækja. Enn sem komið er hefur ríkisstjórn ykkar vald til þess að hafa afskipti af heilbrigðisþjónustu sem er fjármögnuð og veitt í gegnum opinberan rétt og opinbera samninga. En hver skyldi afleiðingin verða af því ef heilbrigðisþjónustan er gerð að einskærri söluvöru sem lýtur viðskiptalögum og samkeppnisreglum? Hvað hlýst af því að viðskiptavæða heilbrigðisþjónustu borgaranna og hvaða áhrif hefur það á rétt þeirra og tilkall til hennar eða á ábyrgð heilbrigðisyfirvalda gagnvart almenningi og þingi? Þetta eru nokkrar af þeim spurningum sem þarf að svara áður en atkvæði eru greidd á þingi um sjúkratryggingafrumvarpið.

Ef til vill skiptir þó mestu að þið spyrjið:

– Hvers vegna er frumvarpið lagt fram?

– Í þágu hverra er það lagt fram?

– Og á hvaða forsendum eða rannsóknum eru þessar breytingar í markaðsátt rökstuddar?

Gildi íslenska heilbrigðiskerfisins.

Íslendingar aðhyllast sömu gildi og nágrannar þeirra í Evrópu: að sömu reglur gildi fyrir alla, sanngirni ríki og félagslegt réttlæti. Þetta eru sömu gildin og lágu heilbrigðisþjónustu almennings í Bretlandi (National Health Service, NHS) til grundvallar frá upphafi og sem gerðu hana að fyrirmynd annarra ríkja þegar hún var stofnuð árið 1948. Meginmarkmið almennrar heilbrigðisþjónustu á félagslegum grunni eru:

– að vera fyrir alla,

– að vera samhæfð; enga þjónustu, meðferð, heilsufarsástand eða einstaklinga má útiloka,

– að veita jafnan aðgang og þjónustu út frá þörfum en ekki greiðslugetu,

– að vera veitt endurgjaldslaust.

Þessi gildi hafa staðist tímans tönn og mótað samfélag og menningu í okkar löndum.

Skiptir máli hver veitir heilbrigðisþjónustu?

Nú á dögum halda stjórnvöld því fram að það skipti ekki máli hvernig þjónustan sé veitt svo fremi sem hún sé kostuð af almannafé. Þau segja ykkur: „Við ætlum að innleiða markaðslausnir en það breytir engu hvernig við ætlum að bjóða eða hverjir bjóða upp á þær, ef þær eru fjármagnaðar úr sameiginlegum sjóðum hins opinbera.“ Það skipti sem sagt engu máli hvort fyrirtæki í arðsemisrekstri eða opinbert sjúkrahús á í hlut, fólki eigi að standa á sama um það.

Það sem þarf umfram allt að hafa hér í huga er að ekkert hefur komið fram sem sýnir að þessi fullyrðing standist. Ekkert land í heimi veitir heilbrigðisþjónustu einungis í gegnum markaðskerfi eða þjónustuveitendur sem standa í arðsemisrekstri. Þvert á móti bendir allt til þess að markaðurinn sé ekki fær um að veita félagslega heilbrigðisþjónustu vegna þess að það felst í eðli hans að vinna gegn grunngildumheilbrigðiskerfa sem starfrækt eru á landsvísu. Í öðru lagi ber þess að geta að almenn heilbrigðiskerfi hafa þróast með ólíku móti innan Evrópu. Í sumum löndum er fleiri markaðsþætti að finna í tilhögun tryggingakerfisins eða því hvernig læknar og þjónustuveitendur fá endurgreitt. Afleiðing þess er að sum þessara kerfa eru sundurleitari og óhagkvæmari í rekstri en önnur. Einnig eru þau misjöfn að umfangi og vægi. Á hinn bóginn var það sameiginleg stefna allra Evrópuríkja að verja félagslega heilbrigðiskerfið fyrir fjölþjóðlegum samsteypum og gróðafyrirtækjum – eða lengi vel.

Hvernig heilbrigðisþjónustu var ætlað að standa vörð um félagsleg grunngildi.

Þeir sem lögðu grunninn að heilbrigðisþjónustu ykkar höfðu sérstaklega í huga hvernig hana ætti að fjármagna og hvernig hún yrði veitt. Einkum höfðu þeir tvær meginreglur að leiðarljósi við mótun hennar: sanngjarna fjármögnun og réttláta veitingu þjónustunnar. Afstaða þeirra var sú að enginn sjúklingur eða fjölskylda hans þyrfti að greiða háan umönnunarkostnað úr eigin vasa eða að óttast að steypa sér í skuldir af þeim sökum. Þessi afstaða gengur þvert á stefnu Bandaríkjanna þar sem heilbrigðisþjónusta veldur öðru hvoru gjaldþroti meðal einstaklinga og margir lifa í ótta við að þurfa að greiða fyrir hana. Að fjármagna og veita heilbrigðisþjónustu með sanngjörnum hætti er alls ekkert fjarlægt markmið; slík félagsleg samstaða krefst einfaldlega tæknilegra úrlausna og þær tæknilegu aðferðir nefnast samtrygging (risk-pooling) og endurúthlutun (redistribution).

Samtrygging felur í sér að allir íbúar leggi áhættu sína „saman í púkk“ og skipti henni jafnt sín á milli. Með því að dreifa þannig áhættunni má koma í veg fyrir að heilbrigðisþjónustan velji út eftirsóknarverðustu íbúana eða hafni óæskilegum hópum fólks. Í kerfi þar sem algildi reglna er haft í heiðri er ekki hægt að útiloka neinn vegna aldurs hans, aðstöðu eða veikinda. Sjúkrahús eiga ekki að geta neitað manni um umönnun vegna þess að hann telst vera „of veikur“ eða af því að hann hefur ekki efni á meðferð. Í Bandaríkjunum ríkir vitaskuld sú eðlislæga hegðun markaðarins að losa sig við sjúklinga og meðferðarúrræði sem teljast óarðbær. Heilbrigðisþjónustan er þar fjármögnuð með sjúkratryggingum á markaði og í gegnum gróðafyrirtæki. Því leitast bæði tryggingarfélagið og þjónustuveitandinn við að lágmarka áhættu sína en það þýðir að hann muni vandlega sigta út arðbæra hópa og láta heilsuveilli og efnaminni hópa eiga sig. Báðir aðilar leita helst að þeim hópum sem eru í minnstri áhættu og geta greitt mest. 2

Endurúthlutun: Jafnræði og sanngirni byggir á að fólk með sömu þarfir hafi jafnan aðgang að þjónustu en að sá aðgangur fari ekki eftir greiðslugetu. Hana þarf að kosta með sanngjörnum hætti þannig að hinir heilsuhraustu og ríku leggi meira af mörkum en þeir veiku og fátæku og deili með þeim áhættu og kostnaði. Eldri borgarar og fátækari stéttir þurfa nefnilega meira á þessari þjónustu að halda en heilsuhraustir og velmegandi einstaklingar. Af þeim sökum er upptaka hvers konar þjónustugjalda í raun skattur í öfuga átt. Gjöldin refsa þeim sem eru gamlir, veikir og fátækir enda lendir það á þeim að greiða þau og þess vegna orka þau svo mjög tvímælis. En sanngjarna fjármögnun þarf einnig að tryggja við uppbyggingu þjónustunnar þannig að fjármunir berist þangað sem þörfin er. Þjónustuna þarf með öðrum orðum að skipuleggja á grunni þarfa alls samfélagsins en ekki eftir greiðslugetu.

Hvernig tekið er tillit til endurúthlutunar og samtryggingar við fjármögnun félagslegu heilbrigðisþjónustunnar.

Öll rök hníga að því að í almennu tekjuskattskerfi felist sanngjarnasta, framsæknasta og hagkvæmasta leiðin til að standa straum af útgjöldum til heilbrigðismála. Hér á Íslandi er vandinn sá að þjónustugjöld hafa verið tekin upp fyrir suma þætti heilbrigðisþjónustunnar. Slík gjöld koma í veg fyrir að allir fái notið hennar að fullu og eru ákveðin tegund af nefskatti vegna þess að með þeim fellur kostnaðurinn á fátæka, sjúka og aldna. Þannig grafa þau undan samstöðu innan þjóðfélagsins. Með tíð og tíma verða þjónustugjöld til þess að áhættan og kostnaðurinn flyst yfir á sjúklinginn og fjölskyldu hans og vinna gegn samtryggingunni. Í versta falli geta þau valdið þeim þungum búsifjum. Gleggstu dæmi þessa er að finna í fátækustu ríkjum heims og Bandaríkjunum en þar fyrir utan þekkjum við dæmi þess hvernig sjúklingar og fjölskyldur þeirra geta þurft að standa straum af dýrum langtíma- og lyfjameðferðum. Annar kostur þess að fjármagna heilbrigðisþjónustu með sköttum í stað markaðstrygginga er að það býður upp á ódýra og hagkvæma rekstrarleið og nær til allra. Slíkt kemur í veg fyrir að íbúar skiptist í ólíka áhættuhópa og vinnur gegn efnalegri og félagslegri mismunun.

Hvernig tekið er tillit til endurúthlutunar og samtryggingar í félagslegri heilbrigðisþjónustu.

Í félagslegum heilbrigðiskerfum er þjónustan yfirleitt hverfistengd eða afmarkast af sveitarfélögum eða öðrum stjórnsýslueiningum. 3 Engar eyður eru milli landfræðilegra svæða og þau ná til allra íbúa þess. Með því getur stjórnsýslusvæðið ekki útilokað ákveðna hópa vegna þess hversu „dýrir í rekstri“ þeir eru, þ.e. gamalt fólk, fátæka og tiltekna hópa sjúklinga. Hver stjórnsýslueining þarf því að skipuleggja þá þjónustu sem hún veitir með það í huga að mæta þörfum allra íbúa á svæðinu. Í markaðskerfi tekur þjónustan einfaldlega til þeirra sem eru í viðskiptasambandi við viðkomandi heilbrigðisfyrirtæki eða tryggingarfélög en nær ekki til allra íbúa á svæðinu. Þar að auki er sá innbyggði hvati að verki í fyrirtækjum að keppast um heilbrigða skjólstæðinga. Eðlislæg hegðun markaðarins er að velja út þau meðferðarúrræði sem geta talist arðbær í stað þeirra sem hafa áhættu í för með sér og útiloka þá sjúklinga sem hafa ekki efni á meðferð. Í félagslegu heilbrigðiskerfi er þjónustan skipulögð á forsendum allra íbúa ákveðins svæðis en sá hópur er að jafnaði mjög stöðugur. Hins vegar verður sá fjöldi mjög óstöðugur í heilbrigðiskerfi sem byggir á viðskiptasamningum þar eð fjöldi fólks getur skráð sig inn og út á ári hverju. Þátttökuveltan í sumum bandarískum heilbrigðisfyrirtækjum (Health Maintenance Organization, HMO) er svo mikil að allt að helmingur félaga þeirra skipta um fyrirtæki vegna val- og útilokunaraðferðanna sem þau beita. Þegar fyrirtækin reyna að afla nýrra meðlima skilja þau meðvitað sjúklinga og eldri borgara frá. Af þessum sökum er fjöldinn mjög óstöðugur og erfitt reynist að skipuleggja hvernig megi veita honum samfellda þjónustu. 4

Þegar unnið er að skipulagi heilbrigðisþjónustunnar þarf að huga vandlega að samtryggingu og endurúthlutun, að hún nái til allra og að stjórnendur séu ábyrgir gagnvart almenningi (public accountability). En með markaðslausnir að leiðarljósi er hvatinn allt annar en sá að skipuleggja heilbrigðisþjónustuna út frá langtímaþörfum fólks.

Heilbrigðisþjónustuna þarf því að samhæfa og fjármagna með þeim hætti að ekkert hvetji þá sem þjónustuna veita til þess að velja arðbærari sjúklinga umfram aðra eða velja arðbærari meðferðarúrræði umfram önnur. Ef arðsemiskröfur ráða er óhjákvæmilega reynt að losna undan kostnaði með margvíslegum hætti, m.a. með því að stytta sem mest sjúkrahúsdvölina eða skerða aðstöðu og laun starfsfólks, draga úr þjónustu eða taka upp gjöld sem sjúklingar og fjölskyldur þeirra verða að greiða. Kostnaðinum er einnig varpað á aðra opinbera veitendur eða sjálfboðasamtök og sjálfseignarstofnanir þar eð þau geta þurft að veita flóknari eða áhættusamari þjónustu en einkageirinn gerir.

Kerfið ætti hins vegar að vera byggt þannig upp að ekki sé neinn innbyggður hvati til þess að neita fólki um heilbrigðisþjónustu eða skilyrða rétt þess til hennar nema á þeirri forsendu að það þurfi ekki á henni að halda.

Fyrirætlanir íslenskra stjórnvalda í heilbrigðismálum.

Ríkisstjórn Íslands leggur nú til að skipta heilbrigðisþjónustunni upp í kerfi kaupenda og seljenda með sérstakri innkaupa- eða sjúkratryggingastofnun. Vegna þess hve þjóðin er fámenn leggur hún til að koma á fót einungis einni slíkri stofnun sem mun þá hafa vald til þess að kaupa inn þjónustu frá utanaðkomandi veitendum. Ef breska módelinu verður áfram fylgt yrðu þetta að miklu leyti fjölþjóðleg fyrirtæki. Enn fremur leggja stjórnvöld til að fjármagni verði veitt með öðrum hætti innan heilbrigðiskerfisins þannig að það fylgi sjúklingunum í stað þess að vera úthlutað í samræmi við undangengna þarfagreiningu fyrir þjónustuna. Í reynd mun það gera stjórnvöldum kleift að færa háa fjármuni frá núverandi veitendum til veitenda í arðsemisrekstri.

Stjórnvöld halda því fram að með aukinni samkeppni á markaði verði hægt að velja milli fjölbreyttari veitenda þjónustunnar. Að þeirra sögn skiptir það ekki máli hver veiti heilbrigðisþjónustuna svo fremi sem hið opinbera fjármagni hana. Með því geti læknar og hjúkrunarfræðingar tekið sjálfstæðari ákvarðanir, haft betra eftirlit og náð þannig hagkvæmari rekstri.

Takmarkanir valfrelsis í markaðskerfi.

Í þessu sambandi ber í fyrsta lagi að árétta að það er vel hægt að bjóða bæði upp á samkeppni og „valfrelsi“ innan opinbera kerfisins – að því leyti sem yfirvöld eru reiðubúin að borga fyrir ýmiss konar umframgetu innan kerfisins sem hefur vitaskuld áhrif á hversu skilvirkt það er. Hins vegar benda flestar rannsóknarniðurstöður til þess að sjúklingar álíti það mestu skipta að þeir geti fengið hágæða þjónustu í næsta nágrenni þegar þeir þurfa á henni að halda, svokallað „valfrelsi“ skipti þá minna máli. 5

Í öðru lagi er „valfrelsi“ oft ruglað saman við fjölbreytni. En fjölbreytni er annað en valfrelsi. Fjölbreytni felst í því að boðið sé upp á ólíkar tegundir þjónustu og meðferðarúrræða á sömu skilmálum. Þegar stjórnvöld gera „fjölbreytni“ að samheiti fyrir „valfrelsi“ býr sá vilji þeirra því að baki að fá inn þjónustuveitendur í einka- og arðsemisrekstri. Raunin er þó sú að í stað þess að einkennast af fjölbreytni bjóða þessir nýju veitendur yfirleitt upp á mun takmarkaðra þjónustuúrval eða meðferðarúrræði vegna þess hvað þeim er mikið í mun að draga úr eigin áhættu. Það sem sjúklingar sækjast þó fyrst og fremst eftir er að geta hvarvetna gengið að hágæðaþjónustu vísri.

Á markaði er það hinn einstaki veitandi eða fyrirtæki sem ákveður hvaða þjónustu hann býður upp á og hverjum hann veiti hana. Í stað þess að skipuleggja þjónustuna og veita fé til hennar eftir því hvar þörfin er til staðar er kennisetning markaðsvæðingarinnar í þessum efnum sú að þar sem samkeppni á markaði ríki fylgi fjármagnið sjúklingunum – sjúklingarnir muni svo beita valrétti sínum á markaði með því að þiggja eða hafna ákveðinni þjónustu. Að baki þessu svokallaða valfyrirkomulagi á markaði liggur sú hugmynd að neytendur velji sér þjónustu út frá gæðum hennar en ekki út frá því hvað hún kostar. En ef allir sjúklingar vilja fá hágæða þjónustu og þjónustan er ekki öll jöfn að gæðum þá leiðir það óhjákvæmilega til þess að sumum neytendum gengur betur að velja sér þjónustu en öðrum. Ekki er erfitt að gera sér í hugarlund hvaða hópar það muni einkum verða.

Markaðsfyrirkomulag og „val“ á grundvelli gæða þýðir að mismunandi gæði eru í boði. Gæði geta þó birst sjúklingum, læknum og borgurum með margvíslegum hætti. Til dæmis getur splunkuný starfsstöð boðið upp á dýrindis máltíðir og notaleg rúm en þó hörmulega þjónustu. Fyrir sjúklinga getur reynst erfitt að vega og meta gæðin þar sem þeir eru engir sérfræðingar á viðkomandi þjónustusviði. Og hér rekum við okkur á fjögur helstu vandamálin samfara markaðsfyrirkomulagi.

Ójafn aðgangur að upplýsingum: Hver sem reynslu hefur af heilbrigðiskerfinu veit að það er ekki svo einfalt að velja vegna þess að upplýsingar liggja ekki á lausu. Sem sjúklingur áttu undir högg að sækja, þekking sjúklings er takmörkuð og erfitt fyrir hann að taka góðar ákvarðanir ef hann er mjög veikur. Það sem sjúklingur sækist eftir og þarf á að halda við þær aðstæður er ekki meint „valfrelsi“ heldur að geta treyst kerfinu. Hann þarf að geta treyst því að það bjóði honum upp á bestu mögulegu þjónustu og að heilbrigðisstarfsfólk leggi sig allt fram. Þess vegna er valfyrirkomulag á markaði ekki heppileg aðferð innan heilbrigðisþjónustunnar og kemur sannarlega ekki í staðinn fyrir skipulag sem reynir að mæta fyrirliggjandi þörfum. Stjórnvöld láta í veðri vaka að ef sjúklingur verður ekki ánægður með veitta þjónustu geti hann beitt valrétti sínum og leitað annað. En sem fyrr er þessi valréttur óheppilegt tæki því að ef einhver er veikur og berskjaldaður er hann háður því að sérfræðingar taki ýmsar ákvarðanir fyrir hans hönd.

Ríkisstjórn Íslands áformar að breyta heilbrigðiskerfinu þannig að fjármagnið fylgi sjúklingum líkt og á markaði með það í hyggju að sjúklingar velji sér veitendur eftir því hver gæði þjónustunnar eru sem þeir veita. En hvers vegna ættuð þið að kjósa „valfrelsi“ á forsendum markaðarins frekar heldur en „valfrelsi“ innan opinbera kerfisins? Val á markaði hefur í för með sér að sumir muni verða ofan á og aðrir undir. Því fylgir ekki að þjónustan verði öll jafn góð eða yfirhöfuð betri heldur að sumir neytendur geti valið sér betri þjónustu en aðrir. Þannig virkar einfaldlega markaðsfyrirkomulagið. Vissulega felst í því að sjúklingar geti afþakkað þjónustu en sem fyrr segir er ekki alltaf auðvelt að hætta ef meðhöndlunin er ekki nógu góð.

Óhagkvæmni: Eigi að vera um eitthvert raunverulegt val að ræða þarf svigrúm að vera mikið í kerfinu til að taka á móti þeim sem einhliða taka ákvörðun um hvar þeir fái meðferð, m.ö.o. umframgeta þarf að vera fyrir hendi hvað varðar aðstöðu og starfsfólk. Hvernig þetta síðan samræmist hagkvæmni og góðri nýtingu á mannafla og sjúkrarýmum er svo önnur saga.

Að fleyta rjómann: Afleiðingar samkeppni eru að sumir standa uppi sem sigurvegarar, aðrir verða undir og ef til vill gjaldþrota. En ef fjármagn flæðir frá opinbera kerfinu til einkageirans veikir það auðvitað fjárhagslegar undirstöður þess. Mun minna verður afgangs fyrir opinbera heilbrigðisþjónustu. Því fylgja þess vegna ýmis vandamál þegar sjúklingurinn er gerður að neytanda með valrétti. Hinn vandinn sem samkeppnin veldur er hættan á því að veitendur muni fleyta rjómann af kerfinu, þ.e. velja umfram allt að bjóða upp á arðbærustu þjónustuúrræðin.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Mynd 1. Meðalfjöldi tiltækra rúma á dag á sjúkrahúsum bresku heilbrigðisþjónustunnar (NHS). Skipt eftir deildum, England 1987–2007. Heimild: Department of Health. Public Expenditure Memorandum: 2005–2006. 26 October 2006. The Stationary Office. London. pp. 35–43.

Óuppfylltir samningar: Á markaði víkur sérþekking fagstétta og traust fyrir samningsbundnum viðskiptatengslum. Í gegnum viðskiptasamninga þarf að semja um alla þætti, þar með talið gæði, í skiptum fyrir peninga. Eina ferðina enn leiða niðurstöður rannsókna í ljós hversu flókið og tæknilegt fyrirbæri heilbrigðisþjónusta er þar eð ekki er hægt að semja fyrirfram um hvaðeina sem getur komið fyrir. Það setur notandann eða kaupandann í erfiða stöðu. Tökum dæmi af sjúklingi sem fær lungnabólgu á sjúkrahúsi og fjölskyldumeðlimir hans telja að vanrækslu sé um að kenna. Eiga þau þá að kenna fyrirtækinu um sem réð ræstitækninn er opnaði gluggann eða varpa ábyrgðinni á lækninn sem greindi lungnabólguna ekki rétt, á aukaverkanirnar af lyfinu sem sjúklingurinn fékk, á sjúklinginn í næsta rúmi sem smitaði hann eða á matsöluverktakann sem gerði matinn sem bar sýkilinn? Hvernig á að reikna út áhættuna, óvissuna og sökina?

Allt eru þetta raunveruleg vandamál sem hljótast af því að byggja á svokölluðu „valfrelsi“ og „fjölbreytni“ einkageirans. Fyrir neytanda á markaði er það flókið mál að leita sér lækninga á grunni veittra upplýsinga – ef þær yfirhöfuð liggja fyrir – þegar maður er ekki fær um að túlka þær. Hvernig eiga annars sjúklingar sem eru oftar en ekki veikburða og gamlir að geta „valið úr“ besta kostinn? Það sem þeir þurfa á að halda er ekki meint „valfrelsi“ heldur að allir hafi sama aðgang að sömu hágæðaþjónustunni og að þeir geti treyst heilbrigðiskerfinu. Traust er nokkuð sem markaðir eru ekki reistir á. Á hinn bóginn styrkir traust stoðir opinbera kerfisins og öll samskipti milli sjúklinga og sérfræðinga í opinberu heilbrigðiskerfi.

Markaðstilraunin í Bretlandi.

Tilraun Englendinga til að einkavæða heilbrigðisþjónustuna byggir á stefnu sem nefnist „Nýja opinbera stjórnsýslan“ (New Public Management). Hún gengur út á að búa til markaði innan félagslegu þjónustunnar og skipta henni upp í kaupendur og seljendur. Sjúkrastofnanir og þjónustuveitendur verða að seljendum á meðan kaupendurnir eru opinberar stofnanir eða aðilar sem starfa fyrir hönd yfirvalda eða tryggingarfélaga. Markaðir þurfa á gjaldskrá að halda, að öðrum kosti gera veitendur í arðsemisrekstri ekki viðskiptasamninga. Með verðinu má svo varpa áhættunni yfir á sjúklinginn.

Hver var framvinda mála innan bresku heilbrigðisþjónustunnar? Til að byrja með hættu stjórnvöld að skipuleggja þjónustuna út frá landfræðilegum svæðum og móta í staðinn innri markað með kaupendum og veitendum, mjög áþekkt því sem lagt er til í íslenska sjúkratryggingafrumvarpinu. Breska stjórnin bætti síðan við þessa löggjöf til þess að koma á hreinum viðskiptamarkaði. Nú orðið er heilbrigðisþjónustan æ einkavæddari í gegnum viðskiptasamninga og eignarhald fyrirtækja þar sem ábyrgðin er öll gagnvart hluthöfum en ekki lengur gagnvart yfirvöldum og borgurum. Stjórnvöld hafa nú kallað til sjálfstæðan eftirlitsaðila sem lýtur ekki eftirliti þingsins. Þannig að rétt eins og stjórnvöld hafa einkavætt járnbrautir, vatnsveitur, fjarskiptakerfi, gas- og rafveitur í Bretlandi standa þau nú í því að einkavæða heilbrigðis- og menntakerfið. Breska heilbrigðisþjónustan er orðin að tilraunastofu í einkavæðingu. Raunar hefur breska stjórnin þegið mikla aðstoð og leiðsögn frá Bandaríkjunum, frá bandaríska heilbrigðisþjónustuiðnaðinum og frá rekstrarráðgjöfum á borð við PricewaterhouseCoopers og McKinsey. Það hefur tekið nærri 20 ár að eyðileggja félagslegu heilbrigðisþjónustuna á Bretlandi og hluta hana í sundur. Það var gert án nokkurs lýðræðislegs umboðs eða umræðu vegna þess að hver einasta löggjöf – hér er um að ræða hátt í 30 smærri lagabreytingar á um 20 árum – var kynnt sem tæknileg breyting, smávægileg lagfæring til þess að auka hagkvæmni, til þess að bæta val sjúklinga og almennings. En aldrei fór fram nein lýðræðisleg umræða um málið að heitið gæti og aldrei var þessar fyrirætlanir að finna í kosningastefnuskrám og kosningaloforðum flokkanna. Eins og við lýsum í bók okkar, NHS plc, hefur þetta einka- og markaðsvæðingarferli farið fram í sjö skrefum undanfarinn aldarfjórðung og hefur hverju þeirra fylgt tæknilegar breytingar og sérstök löggjöf.

1. Nýtt stjórnsýsluþrep: Í fyrsta skrefinu felst að taka stjórnsýsluna úr höndum fagfólks heilbrigðisstétta og afhenda hana nýrri yfirstjórn „tæknikrata“. Til þess opna stjórnvöld nýja skóla í stjórnun og viðskiptum og þjálfa nýja kynslóð stjórnenda í anda lögmála markaðarins. Aðferð Margaret Thatcher var að þjálfa stjórnendur stórmarkaða fyrir heilbrigðisþjónustuna. Þessir nýju tæknikratar urðu skósveinar valdhafanna.

2. Útboð: Á frumstigum einkavæðingarinnar voru veitingarekstur, þrif og rekstur þvottahúsa boðin út. Við þau störf unnu einkum lágt launaðar konur sem höfðu lítinn samtakamátt. Fyrirtækin sem sinna þessum rekstri nú eru risafyrirtæki á heimsvísu, t.d. hafa Serco, Sodexho og Tarmac náð æ meiri markaðshlutdeild með tímanum. Fyrirtækin beina sjónum sínum nú að innviðum kerfisins og klínískri þjónustu.

3. Kerfisbreytingar: innri markaðir og skipting í kaupendur og veitendur: Árið 1991 var heilbrigðisþjónustunni skipt upp, hinu samþætta heilbrigðiskerfi skipt út fyrir sjúkratrygginga- og innkaupastofnanir og fyrirtæki í samkeppni stofnuð til þess að veita þjónustu. Síðar komu stjórnvöld á fót nýju eftirlitskerfi sem ekki laut stjórn heilbrigðisráðherra (2003). Sem stendur eru ekki margir veitendur í arðsemisrekstri á Íslandi en ef hér stendur til að fylgja í fótspor Breta munu stjórnvöld bjóða lækkun gjalda eða aðra fyrirgreiðslu til þess að hvetja fjölþjóðleg fyrirtæki og sprotafyrirtæki til dáða. United Health í Bandaríkjunum, Mercury frá Suður- Afríku, kanadísk fyrirtæki á borð við Intra Health – öll þessi fyrirtæki hafa nú hafið innreið sína í bresku heilbrigðisþjónustuna.

4. Einkavæðing innan frá: Nú orðið hafa opinber sjúkrahús leyfi til að verða að einkastofnunum, nánar tiltekið fyrirtækjum í almannaþjónustu sem ekki eru rekin í hagnarðarskyni (nefnd NHS Foundation Trusts). Engu að síður er þeim nú heimilt að fara út á markað, afla nýrra fjárfestinga með innkomu áhættufjárfesta og fá hluthafa í lið með sér. Þær geta samið við undirverktaka, einkafyrirtæki í arðsemisrekstri, og eftirlátið fyrirtækjum að annast heilbrigðisþjónustuna og sem hluthafar í þeim hagnast þannig á. Þetta er einkavæðing innan frá. Stjórnvöld hafa ekki lengur neitt forræði yfir þessum einkastofnunum heldur sjálfstæður eftirlitsaðili.

5. Útboð á læknisþjónustu: Um opinberar stofnanir giltu áður opinberir samningar og lagafyrirmæli en nú þegar stjórnvöld gera viðskipti við sjálfstæða veitendur gilda aðeins viðskiptasamningarnir. Einkavæðingin hófst á valkvæðum og skipulögðum aðgerðum á borð við mjaðmaaðgerðir og augnaðgerðir. Stjórnvöld ákváðu að færa auðveldar, áhættulitlar og arðvænlegar aðgerðir frá sjúkrahúsunum og eftirláta þær atvinnurekendum í einkarekstri. Hið sama á sér stað með heimilislækningar. Sú þjónusta er að verða að söluvöru, hún er hlutuð í sundur og deilt niður til hagnaðargeirans. Geislalækningar, meinafræði, blóðrannsóknir, heilsuefling, heilbrigðisupplýsingar og önnur gögn – þessu er öllu verið að skipta upp og flytja úr opinbera kerfinu til einkageirans í gegnum viðskiptasamninga.

6. Einkavæðing á byggingum og lóðum: Nú er jafnvel verið að selja og endurleigja sjálfar lóðir og byggingar sjúkrastofnana í nafni nokkurs sem kallast „einkafjármögnun“ (Private Finance Initiative, PFI) eða „samstarfsverkefni opinberra aðila og einkaaðila“ (Public Private Partnership, PPP eða P3). Með einkafjármögnun hefur tekist að einkavæða alla þætti opinbera kerfisins. Svona virkar það: Í stað þess að afla sjálf fjár fyrir nýjar fjárfestingar leita stjórnvöld til banka og fjárfesta og biðja þá um að afla þess. Með slíkum viðskiptasamningum koma þau okkur, börnum okkar og barnabörnum í 30 ára skuld við þessa aðila. Þannig að ef þið heyriðríkisstjórnina minnast á „einkafjármögnun“ eða „samstarfsverkefni opinberra aðila og einkaaðila“ ættu viðvörunarbjöllur að hringja. Hugsanlega er þetta ekki farið af stað í sjúkrahúsum ykkar eða skólum en sú gæti orðið raunin með þjóðvegi og sorpeyðingarstöðvar. Um er að ræða stefnu sem breska stjórnin stendur í að flytja út, ekki aðeins til Evrópu í heild sinni heldur einnig til Afríku, Norður- og Suður-Ameríku. Einkageirinn hagnast gríðarlega á þessu fyrirkomulagi enda fer kostnaður hins opinbera fram úr öllu hófi. 6

7. Einkavæðing á stjórnsýslu og rekstri: Lokaþrepið í þessu ferli gerist samhliða öllum hinum breytingunum – einkavæðing hinnar opinberu stjórnsýslu, opinberra staðla og gagnaöflunar, m.ö.o. einkavæðing á verkefnum innkaupa- og sjúkratryggingastofnunarinnar. Tilgangurinn er að flytja alla ábyrgð frá ríkinu yfir til einkageirans um leið og opinbert fé berst til einkageirans sem mun ákveða hver hefur rétt til læknisþjónustu, hvaða þjónusta verður veitt, hverjum hún er veitt og hvernig verður greitt fyrir hana. Vitaskuld sér markaðurinn svo til þess að þeir sem enga læknisþjónustu fá muni hvorki sjást né heyrast, enda engin gögn tiltæk um þá.

Um þessar mundir er staðan í Bretlandi sú að stjórnin hefur gefið innkaupastofnuninni fyrirmæli um að einkavæða sjálfa sig. Chan Wheeler, sem vinnur nú fyrir bandaríska fyrirtækið United Health, starfaði áður í heilbrigðisráðuneytinu. Á þeim tíma þróaði hann nýja tegund af samningum sem skiptir hlutverki innkaupa- og sjúkratryggingastofnunar í 19 mismunandi flokka. Fyrir hvern flokk útbjó hann lista yfir þá veitendur í arðsemisrekstri sem væru ákjósanlegastir en þar í flokki voru Humana, Aetna og United Health. Stjórnvöld beina með þessum hætti fjármagni beint inn í einkageirann og eftirláta fyrirtækjum innan hans að ákveða hvernig þau ráðstafa peningunum. Chan Wheeler þarf nú að svara til saka fyrir rétti í Bandaríkjunum þar eð United Health hefur verið ákært fyrir fjárdrátt og svik. 7

Einkavæðingarferlið hefði ekki getað átt sér stað í Bretlandi án löggjafarinnar frá 1991. Hún gegndi lykilhlutverki með því að innleiða þær kerfis breytingar að koma á innri markaði, aðgreina veitendur og kaupendur og verðleggja veitta þjónustu. Í kjölfarið fylgdi fjöldi nýrra reglugerða og verkferla til að hrinda einkavæðingunni í framkvæmd. Verkferlarnir byggðu ekki einungis á meginlöggjöfinni heldur einnig á reglugerðum sem voru samdar af embættismönnum. Sjúkratryggingafrumvarp íslenskra stjórnvalda nú er af sama toga og opnar leiðir fyrir ógrynni stefnumarkandi reglugerða á forræði ráðherra.

Markaðsöflin hafa bútað sundur og grafið undan heildstæðri heilbrigðisþjónustu.

Frá 1948 var þjónustuskylda heilbrigðisstarfsmanna ekki formlega takmörkuð. Sjálfir máttu þeir ekki takmarka eigin áhættu, kostnað eða neita fólki um meðhöndlun. Á markaði þurfa veitendur þjónustu hins vegar að draga úr áhættu og af þeim sökum munu þeir ekki fallast á opna þjónustuskyldu. Í Bretlandi reyna stjórnvöld nú að telja þegnum sínum trú um að þeir njóti ekki lengur almenns réttar til heilbrigðisþjónustu. Fagfólk er þjálfað í að líta svo á að heilbrigðisþjónustan þurfi ekki að vera samhæfð og heildstæð heldur megi skipta henni í einstaka hluta og selja þá rétt eins og innpakkaða verðmerkta vöru. Tökum dæmi af skimun fyrir leghálskrabba, bólusetningu barna og útköllum utan hefðbundins vinnutíma – þessir þættir eru nú seldir sem pakkar með verðmiða á markaði. Hið sama gildir um þjónustu rannsóknastofa, röntgenmyndatökur og valfrjálsar skurðaðgerðir. Rétt eins og lyf eru sett í pakka með verðmiða, eins er litið á prófanir og meðferðir. Kosturinn við að skipta heilbrigðisþjónustunni upp í mismunandi pakka felst í því að þannig geta veitendur haldið áhættunni sem þeir taka í lágmarki, afmarkað skýrt þá þjónustu sem þeir ætla að veita og hverjir eigi að njóta hennar. En allir ókostirnir við þetta fyrirkomulag lenda á sjúklingnum sem þarf að velja á milli fjölmargra þjónustuveitenda sem keppa sín á milli. Þjónusta heimilislækna hefur þannig til að mynda vikið fyrir ótal veitendum með víðtækum afleiðingum. 8

Almenning þarf svo að sannfæra um að vilja fá heilbrigðisþjónustu eins og hverja aðra verslunarvöru. Til þess má ekki lengur veita þjónustuna endurgjaldslaust heldur þarf að líta út fyrir að hún sé skömmtuð, sbr. dýrar lyfjameðferðir, gjöld fyrir krabbameinsmeðferðir eða kostnaðarhlutdeild sjúklinga almennt. Það þarf því að búa heilbrigðisstéttir undir það að neita fólki um þjónustu, að vinna í þágu hluthafa og hvetja það til þess að halda áhættu í lágmarki. Sérstakar stigatöflur og gæðavísar eru síðan notaðir til að meta frammistöðuna.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Mynd 2. Greiðslubyrði í kjölfar samninga um einkafjármögnun. Grænn: fjárfestingarkostnaður vegna samninga um einkafjármögnun Rauður: greiðslur til fjárfesta vegna samninga um einkafjármögnun. Heimild: Freedom of Information response from Department of Health, 30 November 2006.

Opnun og afnám reglna – minni gæði, lægri staðlar, lakari réttindi.

Almannaþjónusta byggir og nærist á trausti, trausti milli hjúkrunarfræðinga, lækna og sjúklinga og trausti milli stjórnvalda og almennings. Traust af þeim toga er reist á faglegum kröfum og reynslu. Með því er ekki verið að segja að allt gangi ljómandi vel fyrir sig innan opinbera kerfisins en faglegar kröfur og traust eru eigi að síður grunnur kerfisins og halda því gangandi. Þegar þjónusta er sett á markað verða læknar og hjúkrunarfræðingar ábyrgir gagnvart hluthöfum en ekki sjúklingum og fyrir vikið ríkir ekki lengur sama traust og áður. Af þeim sökum þarf að kalla til utanaðkomandi eftirlitsaðila til að fylgjast með starfseminni og vakta hana en það kostar mikið fé. Þjónustuveitendur beita ýmsum aðferðum til þess að afla sem mestra tekna. Stundum gerist það með sviksamlegum hætti, svo sem með því að rukka fyrir þjónustu sem ekki var veitt. Fjársvik eru viðvarandi vandamál í bandaríska heilbrigðiskerfinu. Ef til vill fara þessi umskipti frá almennu trausti og fagmennsku til einkarekins viðskiptaumhverfis nokkuð hljótt en þau draga mikinn dilk á eftir sér.

Allir veitendur á markaði forðast að taka áhættu. Hluthafar verða að hámarka arðinn af fjárfestingum sínum og því verða veitendur þjónustu að velja vandlega hvaða meðferðarúrræði þeir ætla að bjóða upp á og hvaða sjúklinga borgi sig helst að höfða til. Ellegar geta þeir þurft að leita að hagnaði með því að breyta hegðun heilbrigðisstarfsmanna gagnvart sjúklingum, t.d. með því að útiloka tiltekna meðferð eða setja henni ákveðinn tímaramma. Í Bretlandi eiga eldri borgarar aðeins rétt á sex vikna langri meðhöndlun og sumum þjóðfélagshópum, þ. á m. flóttafólki og hælisleitendum, er einfaldlega neitað um þjónustu. Það er ef til vill ekki öllum ljóst hvernig verið er að breyta heilbrigðisþjónustunni í söluvöru. En það er afar áríðandi að grafast fyrir um ástæðurnar og gera sér ljósa grein fyrir afleiðingum slíkra ákvarðana.

Ábyrgð gagnvart almenningi og þingi.

Stjórnvöld í Bretlandi réttlættu þann ásetning sinn að koma á fót nýju sundurleitu heilbrigðiskerfi með því að þannig mætti auka þjónustuna, auka gæði og nýsköpun í þjónustunni og ná meiri hagkvæmni. Þau vörðu til dæmis fimm milljörðum sterlingspunda (eða 750 milljörðum íslenskra króna) í það að færa valfrjálsar og skipulagðar skurðaðgerðir (augnaðgerðir, mjaðmaaðgerðir) frá opinberum sjúkrahúsum til sjálfstæðra fyrirtækja frá Suður-Afríku og Bandaríkjunum. Þetta var gert í gegnum nýju sjúkratrygginga- og innkaupastofnanirnar. Sem fyrr segir héldu stjórnvöld því fram að með þessu fengist hágæða þjónusta og meira fyrir peningana. Að fenginni reynslu virðast þessar fullyrðingar ekki hafa átt við rök að styðjast. Sérstök rannsóknarnefnd um heilbrigðismál sem starfaði á vegum þingsins fann engin gögn eða vísbendingar sem styddu þessar fullyrðingar stjórnvalda um kosti einkageirans. Á hinn bóginn hafði hún miklar áhyggjur af því að fé væri nú fært frá opinberum sjúkrahúsum til þess að styðja nýjan einkarekstur sem hefði í för með sér ótryggari þjónustu og nýja kostnaðarliði.

Rannsóknarnefndin hafði af því áhyggjur að einkageirinn fleytti rjómann af kerfinu með því að velja út heilsuhraustari viðskiptavini og arðvænlegar aðgerðir. Fyrir það fengi hann greiddar háar upphæðir og þar með yrði minna eftir til skiptanna í opinbera geiranum, sem sæti þar að auki uppi með áhættumiklar og óarðbærar aðgerðir og sjúklinga. Enn fremur gerði nefndin athugasemdir við þær afleiðingar sem þetta hefði fyrir þjálfun og menntun starfsfólksins. Meðan á þessu heilsárslanga rannsóknarferli nefndarinnar stóð neituðu stjórnvöld að afhenda henni greiningu á ráðstöfun fjármuna eða reikniaðferðir sem notaðar voru á þeirri forsendu að „viðskiptaleynd“ hvíldi á gögnunum. Almenningur gat þar af leiðandi ekki komist að því hvort þessi ráðstöfun stjórnvalda hefði borgað sig. Viðskiptageirinn og stjórnvöld fela sig á bak við „viðskiptaleynd“ enda tjáði stjórnin rannsóknarnefndinni að almannahagsmunir af því að halda þessum upplýsingum leyndum væru ríkari en hagsmunir almennings af því að létta leyndinni af þeim. 9

Eins og þetta dæmi sýnir er verið að endurskilgreina almannasviðið sem einkasvið og reisa nýja múra til þess að halda almenningi utan þess. Upplýsingalögin eru nýjum takmörkunum háð þar sem viðskiptavæðingin gerir almenningi torsótt að afla gagna og upplýsinga.

Einkavæðingin dylur og felur almennar skrár með rökum sem má ekki einu sinni sannreyna hvort séu sönn og veldur því að fólk hefur ójafnan aðgang að upplýsingum. Vegna þess hversu áhættufælinn einkageirinn er vill hann ekki bera ábyrgð á ótakmarkaðri heilbrigðisþjónustu. Raunverulega áhættu og kostnað verða borgararnir að bera, sjúklingar og starfsfólk. Þess vegna fyrirfinnst ekki sá bær í Bretlandi þar sem ekki hefur verið efnt til mótmæla og blásið til herferðar vegna þess hvernig fjármunir úr almannasjóðum renna til einkaaðila. Einkarekin heilbrigðisþjónusta er dýrari en opinber og því er þjónustan skorin niður, starfsliði fækkað og starfsstöðvum lokað. 10

Viðskiptakostnaður.

Ljóst er að markaðsfyrirkomulaginu fylgir óhagkvæmni og viðbótarkostnaður sem ekki er að finna í opinbera kerfinu. Þetta er stjórnunar- og umsýslukostnaður, kostnaðurinn af markaðssetningu og reikningagerð. Árið 1991 var stjórnunarkostnaður heilbrigðisþjónustunnar 6% af heildarkostnaði. Í kjölfar þess að komið var á innri markaði tvöfaldaðist það hlutfall. Í Bandaríkjunum fara 30–50% af fjármagninu í viðskiptakostnað og engin ástæða er til þess að ætla að það verði öðruvísi í Bretlandi.

Önnur tegund útgjalda sem þekkist ekki innan opinbera geirans eru arðgreiðslur til hluthafa. Hver eyrir sem greiddur er í skrifstofubákn markaðarins og í arðgreiðslur þýðir að minna verður eftir í sjálfa heilbrigðisþjónustuna. Því verður eitthvað undan að láta. Í bresku heilbrigðisþjónustunni nemur kostnaður vegna starfsfólks 60–70% af fjárhagsáætlunum spítala og heilbrigðisstofnana. Þegar kemur að því að meta gæði heilbrigðisþjónustunnar er starfsfólk mikilvægasta breytan sem taka þarf tillit til. Stjórnendum er þó nauðugur sá kostur að jafna bókhaldið með því að skera niður í starfsmannahaldi, draga úr þjónustu og þar með úr gæðum þjónustunnar. 11

Þegar heilbrigðiskerfið nýtur ekki trausts og stjórnvöld hafa ekki lengur yfirsýn eða stjórn á hlutunum þurfa þau að koma flóknu eftirlitskerfi á laggirnar með öllu sem það kostar. Í Bretlandi höfum við lært þá lexíu að einkavæðingu fylgir afnám ýmissa gæðastaðla: miðað er við lágmarkskröfur en ekki staðla sem sérfræðingar móta með tímanum á grundvelli almenns trausts, gagna og reynslu. Traust ríkir ekki lengur og það veldur nýjum kostnaði við að vakta, rannsaka og fylgja málum eftir. Á móti leika veitendurnir á kerfið – með ósannsögli, svindli og þátttöku í sviksamlegu athæfi. Allt er það vandlega skráð í bandaríska dómsmálaráðuneytinu en þar í landi hefur heilbrigðisiðnaðurinn verið dæmdur til að greiða milljarða dala fyrir að hafa dregið til sín opinbert fé og neitað sjúklingum um þjónustu. 12 Sá lærdómur sem má draga af markaðsfyrirkomulaginu er að fólk verður þar annað hvort ofan á eða undir í baráttunni, hvort heldur það eru sjúklingar, starfsfólk eða rekstrareiningar, og þegar áhættan og kostnaðurinn flyst yfir á aðra þá lendir það á sjúklingum og fjölskyldum þeirra að greiða fyrir það.

Heilbrigðiskerfi sem miðast við þarfir markaðarins mun því ekki spara íslenskum stjórnvöldum peninga. Mun líklegra er að það komi til með að kosta meiri peninga og minna fáist fyrir þá.

Í þágu hverra er verið að breyta bresku heilbrigðisþjónustunni?

Verið er að endurmóta bresku heilbrigðisþjónustuna til samræmis við bandaríska kerfið. 13 Snemma á tíunda áratugnum voru bandarískir ráðgjafar mættir til leiks og hafa þeir gegnt veigamiklu hlutverki í því að endurhanna kerfið. Simon Stevens, helsti ráðgjafi Tony Blair forsætisráðherra í heilbrigðismálum, var ráðgjafi hvers einasta heilbrigðisráðherra í stjórn Verkamannaflokksins frá árinu 1997. Þeir Blair sögðu fólki að það skipti ekki máli hver veitti heilbrigðisþjónustu svo fremi sem hún væri greidd af almannafé. Eftir að hafa gengið frá og ýtt úr vör áætlun um einkavæðingu bresku heilbrigðisþjónustunnar yfirgaf Stevens stjórnarráðið og gerðist forseti dótturfélags United Health í Evrópu. United Health er sem fyrr segir gróðafyrirtæki í heilbrigðisrekstri. Það er nú búið að undirrita samninga við bresku heilbrigðisþjónustuna upp á milljónir sterlingspunda: samninga um grunnþjónustu og valfrjálsar skurðaðgerðir og sér nú fram á að hafa umsjón með fjárhagsáætlun bresku heilbrigðisþjónustunnar. Forstjóri United Health, William McGuire, fékk 125 milljónir dala (10.250 milljónir íslenskra króna) í sérstaka þóknun en í Bandaríkjunum sem víðar er nú farið að kalla slíka þóknun „bætur“ (compensation). Manni veitir heldur ekki af „bótum“ fyrir að útiloka 50 milljónir borgara frá heilsuþjónustu enda varla við því að búast að geta sofið á nóttunni nema maður fái himinháar launagreiðslur í ranglátasta heilbrigðiskerfi á Vesturlöndum. Bandaríska heilbrigðisþjónustan kostar 16% af vergri landsframleiðslu, næstum tvo milljarða dollara. Það neitar 50 milljónum manna eða 15% þjóðarinnar um læknisþjónustu. Af þeim fjölda eru um 10 milljónir barna. William McGuire var í fyrra rekinn úr starfi fyrir hlutabréfasvindl. Það hélt þó ekki öðrum stjórnarmeðlimum, svo sem Chan Wheeler, frá því að gera sér ferð til bresku heilbrigðisþjónustunnar og gegna þar lykilstöðum til þess að markaðssetja og einkavæða hana og beita sér fyrir því að úthluta United Health ábatasömum samningum, eins og áður sagði. 14 Breska heilbrigðisþjónustan var þekkt sem félagslegt heilbrigðiskerfi, fyrirmynd Evrópu í þessum efnum. En þar sem hægt var að brjóta hana niður þá er hægt að hrinda sömu áætlun í framkvæmd hvar sem er, einnig á Íslandi.

Það er hluti af utanríkisstefnu Bandaríkjanna að finna erlenda markaði fyrir heilbrigðisiðnaðinn þar í landi. Á þingi Alþjóðaviðskiptastofnunarin nar (WTO) árið 1999 lýstu fulltrúar bandaríska heilbrigðisiðnaðarins þessu yfir: „Við getum náð miklum árangri í samningaviðræðum í því að gera bandarískum fyrirtækjum kleift að ná til erlendra heilbrigðisþjónustumarkaða.“ Með „erlendum“ var fyrst og fremst átt við evrópska heilbrigðisþjónustumarkaði. Í Evrópu nemur heilbrigðisþjónustan um 6–10% af vergri landsframleiðslu og er fjármögnunin að miklu leyti varin fyrir markaðsöflunum. Að dómi þrýstihóps fyrir bandaríska viðskiptahagsmuni „hefur heilbrigðisþjónustan erlendis í gegnum tíðina víða verið á ábyrgð opinbera geirans. Þetta opinbera eignarhald hefur gert bandarískum heilbrigðisþjónustuveitendum í einkageiranum erfiðara fyrir að markaðssetja afurðir sínar erlendis.“ 15

Bandaríski heilbrigðisiðnaðurinn glímir við alvarlega erfiðleika og þarf að finna nýja markaði. Hann hefur freistað gæfunnar í Suður-Ameríku en rennir nú hýru auga til velferðarríkjanna í Evrópu sem eftirsóknarverðra tekjulinda. Það sem bandarísk stjórnvöld og iðnaður vilja og rekstrarráðgjafar þeirra leggja til er að öll félagsleg vernd verði afnumin og nýjum gangvirkjum komið fyrir í staðinn sem muni veita einkageiranum auðveldari aðgang að opinberum sjóðum. Það er álit þrýstihópsins fyrir bandaríska viðskiptahagsmuni að „viðskiptatækifæri sé að finna á öllum sviðum heilbrigðisþjónustu og félagslegrar aðstoðar“. Sjúkrahús, heilsugæsla, hjúkrunarheimili, þjónustuíbúðir, heimaþjónusta og sjúkraflutningar – allt eigi þetta að lúta markaðsöflunum.

Stjórnvöld taka ekki lengur ákvarðanir með almannahagsmuni í huga heldur í þágu fjárfesta og einkafyrirtækja. Breska heilbrigðisþjónustan er skólabókardæmi, tilraunastofa í sömu markaðsbreytingum og lagt er til að Ísland innleiði.

Eftir stendur hins vegar að reynslan mælir eindregið og einvörðungu gegn því að skipta heilbrigðisþjónustunni upp í kaupendur og veitendur. Allt bendir nefnilega til þess að það muni kosta fólk meira, 16 koma niður á bæði sjúklingum og starfsfólki og verða til þess að nýir kostnaðarliðir myndist, s.s. arðgreiðslur, viðskiptakostnaður, kostnaður við markaðssetningu o.fl. Og ekkert gefur annað til kynna en að markaðsvæðingin dragi úr ábyrgð gagnvart almenningi og komi í veg fyrir að þingið geti haft eftirlit og stjórn með því sem gerist. Ef haldið verður inn á þessa braut á Íslandi mun þjóðin sannarlega kynnast nýjum og annars konar ótta við að veikjast. Það verður ekki til þess að bæta lífsgæði þjóðarinnar. 17