Skrifstofur heilbrigðismála í kjördæmum landsins Þingsályktunartillaga - þingskjal nr. 1025

1989–90. – 1059 ár frá stofnun Alþingis.

112. löggjafarþing. – 568 . mál.

Sþ.

1025. Tillaga til þingsályktunar um skrifstofur heilbrigðismála í kjördæmum landsins.

Flm.: Hjörleifur Guttormsson.

Alþingi ályktar að fela ríkisstjórninni að undirbúa að komið verði á fót í kjördæmum landsins á næstu fjórum árum skrifstofum heilbrigðismála sem sinni m.a. verkefnum fyrir héraðslækna, heilbrigðismálaráð og Tryggingastofnun, svo og fjárhagslegri og faglegri áætlanagerð og eftirliti með heilbrigðisþjónustu á svæðinu.

Greinargerð.

Með breyttri verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga, sem ákveðin var með lögum nr. 87/1989, tók ríkið við stjórn heilsugæslu í landinu, en áður var hún að hluta á hendi sveitarfélaganna. Þessi breyting mun leiða til þess að verkefni í heilbrigðisþjónustu á vegum ríkisins fara vaxandi og flytjast að óbreyttu í vaxandi mæli til Reykjavíkur. Í framhaldi af ákvörðun um breytta verkaskiptingu er unnið að lagabreytingum varðandi ýmsa þætti sem henni tengjast, m.a. liggur fyrir Alþingi frumvarp til laga um breytingar á lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu. Þar er hins vegar ekki tekið á því máli sem hér er gerð tillaga um.

Þegar stjórn heilbrigðismálanna færist nú á eina hendi hjá ríkinu er nauðsynlegt að samræma hana og styrkja svæðisbundna stjórnun í læknishéruðum sem að mestu fylgja kjördæmaskiptingu. Í því skyni er hér lagt til að komið verði á fót skrifstofum heilbrigðismála í hverju kjördæmi landsins.

Rökstuddar hugmyndir hafa komið fram um þessi efni að undanförnu, m.a. frá Skúla G. Johnsen borgarlækni sem einnig hefur reynslu af því að starfa sem læknir utan höfuðborgarsvæðis, sjá fskj. I.

Þá flutti héraðslæknirinn á Austurlandi, Stefán Þórarinsson, erindi um þetta efni á aðalfundi Sambands sveitarfélaga í Austurlandskjördæmi 1989, sjá fskj. II. Ályktaði aðalfundurinn í framhaldi af því eftirfarandi:

„Aðalfundur SSA haldinn á Vopnafirði 25. og 26. ágúst 1989 skorar á Alþingi og ríkisstjórn að marka þá stefnu að komið verði á fót umboðsskrifstofu heilbrigðismála í héruðum landsins. Skrifstofan sinni verkefnum heilbrigðismálaráðanna auk annarra skyldra verkefna sem henni verða falin.“

Á svipaðan hátt ályktaði stjórn Fjórðungssambands Vestfjarða 15. nóvember 1989 þar sem segir m.a. að stjórn sambandsins „telur rétt að komið verði á fót héraðsstjórn í hverju kjördæmi landsins, sem hafi á hendi skipulagningu og stjórnun á heilbrigðisþjónustu, í umboði og á kostnað heilbrigðisráðuneytisins“.

Frá árínu 1978 hafa verið í lögum ákvæði um heilbrigðismálaráð og þeim verið ætluð veigamikil verkefni. Héraðslæknum, sem verið hafa án teljandi starfsskyldu, hefur verið ætlað að starfa með heilbrigðisráðum og þeim ekki verið séð fyrir annarri aðstoð. Niðurstaðan hefur orðið sú að starf þeirra hefur orðið afar veikburða í flestum umdæmum og ekki tekist að framfylgja lögboðnum ákvæðum. Þessi heimastjórn hefur þannig verið lömuð og ekki horfur á að fram komnar hugmyndir í frumvarpi um breytingu á lögum nr. 59/1983 nægi til að ráða þar bót á.

Til að bæta stöðu þessara mála er því brýnt að komið verði á fót skrifstofum heilbrigðismála í hverju kjördæmi og verði þær tengiliðir ráðuneytis við viðkomandi læknishérað. Til hliðsjónar má í þessu sambandi benda á fræðsluskrifstofur og embætti fræðslustjóra. Í fskj. I koma fram fjölmargar hugmyndir um æskileg verkefni fyrir þessar skrifstofur.

Góð reynsla er fengin af slíkum svæðismiðstöðvum í stórum málaflokkum og nægir í því sambandi að benda á fræðsluskrifstofur og umdæmisskrifstofur Vegagerðar ríkisins og Pósts og síma.

Fylgiskjal I.

Skúli G. Johnsen:

Skrifstofa heilbrigðismála - umdæmisstjórn.

(Úr bæklingi: „Nokkrir minnispunktar um stjórn

heilbrigðismála ásamt ítarefni í febrúar 1989.)

Ef ný verkaskipting verður samþykkt verða nýir möguleikar á að bæta heilbrigðisþjónustuna, auka áætlanagerð og taka upp nútímarekstrarhætti. Eðlilegasta leiðin í því sambandi er að ríkið dreifi stjórn heilbrigðismála til læknishéraðanna. Það er sams konar umdæmisstjórn og notuð er í mörgum öðrum málaflokkum ríkisins.

Um leið og sveitarstjórnir hverfa úr heilbrigðismálunum hætta þau að greiða hlut sinn í rekstri sjúkrasamlaga og við það hverfur þörfin fyrir þau enda ekki lengur um „samlag“ að ræða. Það breytir einnig stöðu sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins, en hlutverk hennar hefur fyrst og fremst verið þjónusta við sjúkrasamlögin og eftirlit með þeim. Ef stjórn heilbrigðismála verður ekki efld út í héruðunum um leið og áhrif sveitarstjórna og sjúkrasamlaga hverfa mun öll stjórn heilbrigðismála flytjast til Reykjavíkur. Slíkt væri mjög óæskilegt og er því nauðsynlegt að komið verði á fót nýjum aðila, einum í hverju læknishéraði, sem hafi með höndum heildarstjórn heilbrigðismála og heilbrigðisþjónustu í hverju héraði. Um leið og sjúkrasamlög eru lögð niður sparast rekstrarkostnaður þeirra og mætti nota þá fjármuni til að standa undir rekstri héraðsskrifstofanna.

Eftirfarandi eru drög að verkefnalista fyrir héraðsskrifstofur heilbrigðismála:

Héraðslæknisstörf samkvæmt lögum eru m.a. að:

fylgjast með því að framfylgt sé lögum og reglum um heilbrigðismál í héraðinu,

hafa umsjón með heilbrigðisstarfi í héraðinu í umboði ráðuneytis, í sjúkrahúsum, heilsugæslustöðvum og annars staðar þar sem slíkt starf fer fram,

annast samræmingu heilbrigðisstarfa í héraðinu,

vera ráðunautur heilbrigðisstjórnar um hvaðeina er við kemur heilbrigðismálum héraðsins.

Yfirferð og samræming árlegra rekstraráætlana heilbrigðisstofnana til notkunar við undirbúning fjárlagafrumvarps. Gerð rekstraráætlana fyrir minnstu stofnanirnar.

Skipulagning á starfi heilbrigðisstofnana og verkaskipting þeirra á milli.

Umsjón með rekstri heilbrigðisstofnana.

Gerð tillagna og áætlana um framkvæmd og forgang verkefna á sviði heilbrigðismála í héraðinu.

Undirbúningur og umsjón með framkvæmdum við heilbrigðisstofnanir.

Gerð áætlana til lengri tíma um skipan heilsugæslu og sjúkrastofnana.

Umboð fyrir Tryggingastofnun ríkisins.

Greiðsla kostnaðar samkvæmt samningum um sjúkraþjónustu (um er að ræða reikninga lækna, tannlækna, sjúkraþjálfara, rannsóknastofa, sjúkrastofnana, sjúkraflutninga o.fl.).

Eftirlit með framkvæmd samninga.

Greiðsla lyfjakostnaðar samkvæmt reikningun lyfjabúða samkvæmt útgefnum lyfseðlum og aðgerðir til lækkunar lyfjakostnaðar.

Móttaka sjúkradagpeningavottorða, mat á þeim og greiðsla bóta.

Örorkumat.

Með stofnun skrifstofu heilbrigðismála í hverju héraði yrði tryggt að unnt væri að rækja hin mörgu verkefni við stjórn heilbrigðismála sem nú er ekki sinnt að öllu leyti. Héraðslæknar fengju bætta aðstöðu til að sinna embættisstörfum sem þeir hafa lengi óskað eftir. Verkefni heilbrigðismálaráða kæmust í framkvæmd og verkefni sjúkrasamlaganna mundu áfram haldast í heimahéraði. Þá gæti skrifstofan, sem umboðsskrifstofa Tryggingastofnunar ríkisins, tekið við verkefnum sem nú eru einungis hjá einum aðila, svo sem mat á bótarétti og örorkumat sem héraðslæknar mundu sjá um.

Ef frumvarpið um nýja verkaskiptingu í heilbrigðismálum verður samþykkt verður stjórn heilbrigðismála að öllu leyti komin í hendur ríkisins. Heilbrigðismálin verða þannig komin í hóp margra annarra málaflokka sem ríkið hefur á sinni hendi. Þegar litið er á hin mörgu svið opinberrar þjónustu sem falla undir ríkið virðist reglan þar að séð er fyrir málum með

umdæmisstjórn af einhverju tagi. Eftirfarandi má nefna í þessu sambandi:

Fræðslumál - fræðsluskrifstofa.

Dóms- og lögreglumál - sýslumenn.

Málefni fatlaðra - skrifstofur svæðisstjórna.

Kirkjumál - prófastar.

Innheimta gjalda - gjaldheimtur.

Skattamál - skattstofur skattumdæma.

Vegamál - umdæmisskrifstofur.

Póst- og símamál - umdæmisskrifstofur.

Orkumál - umdæmisskrifstofur.

Í heilbrigðismálunum hefur einnig ríkt umdæmisstjórn, sbr. læknishéruð og héraðslækna. Þessi skipan hefur þó verið veikburða og tilraun til að bæta úr með nýrri löggjöf á 4. áratugnum var numin úr gildi nokkru síðar (1949). Árið 1978 var enn gerð tilraun til að styrkja umdæmisstjórn heilbrigðismálanna með fækkun læknishéraðanna og stofnun heilbrigðismálaráða, en það hefur í raun litlu breytt vegna þess að heilbrigðismálaráðin hafa ekki fengið aðstöðu né fjármuni til að sinna verkefnum sínum.

Nú þegar ríkið hefur fengið heilbrigðismálin í sínar hendur að öllu leyti aukast verkefni við stjórn þeirra mála hjá ríkinu mjög mikið. Því er eðlilegast að stofnuð verði í hverju héraði sérstök skrifstofa heilbrigðismála til að taka við þessum verkefnum.

(Texti ekki til tölvutækur.)

Fylgiskjal II.

Stefán Þórarinsson:

Breytt skipan um framkvæmd heilbrigðismála.

(Erindi flutt á aðalfundi Sambands sveitarfélaga

í Austurlandskjördæmi 25. ágúst 1989.)

Á síðasta Alþingi voru samþykkt lög um nýja verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga. Þá urðu þær breytingar m.a. að ríkið tók alfarið að sér rekstur heilbrigðisþjónustunnar og yfirtekur einnig hlutverk sjúkrasamlaga. Þannig er rekstur heilbrigðisþjónustu nú á einni hendi bæði þjónusta utan og innan sjúkrahúsanna. Þetta kann að leiða til framfara á sviði samræmingar, bættrar verkaskiptingar þjónustunnar og aukinnar hagkvæmni í rekstri hennar.

Með gamla fyrirkomulaginu sáu sveitarfélög um rekstur heilsugæslunnar, en ríkið lagði til lækna, hjúkrunarfræðinga og ljósmæður. Þá lögðu sveitarfélögin fram 11–15% af rekstrarkostnaði sjúkrasamlaga.

Við þær breytingar, sem nú hafa orðið, hefur verið létt fjárhagsbyrðum af sveitarstjórnum hvað heilbrigðismál áhrærir, en um leið minnka áhrif þeirra á rekstur þjónustunnar. Á ári kostar heilsugæslan um 500 millj. kr., sérfræðingar 1.000 millj. kr., lyf 2.000 millj. kr. og sjúkrahúsin 14.000 millj. kr.

Lögin um hina nýju verkaskiptingu voru samþykkt á síðustu dögum þingsins og eiga þessar breytingar að taka gildi um næstu áramót. Það er því skammur tími til stefnu og mikil vinna fram undan í ráðuneytinu við að hrinda breytingunum í framkvæmd. Einnig mun koma til kasta Alþingis að samþykkja lagabreytingar sem óhjákvæmilegar eru t.d. á lögum um heilbrigðisþjónustu.

Þær breytingar, sem nú eru að verða, fela m.a. í sér að öllu starfsfólki heilsugæslustöðva, sem ráðið var af sveitarfélögum og stjórnum þeirra, verður sagt upp og það endurráðið af fjármálaráðuneytinu og færist inn á launaskrá Launaskrifstofu ríkisins.

Stjórnir stöðvanna og líklega sjúkrahúsanna breytast þannig að starfsmenn missa einn mann úr stjórn, en í staðinn kemur maður skipaður af ráðherra og skal hann vera formaður. Sveitarstjórnir velja áfram þrjá menn og starfsmennirnir tilnefna einn mann. Sveitarfélög eiga eftir sem áður að leggja til 15% af stofnkostnaði við byggingu og búnað sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva en ríkissjóður 85%. Sveitarfélög skulu leggja til lóðir og fella niður gatnagerðargjöld við slíkar framkvæmdir. Búast má við frekari breytingum, svo sem á flokkun sjúkrahúsa og breytingum á heilsugæsluhverfum eða umdæmum. Breytingar á sjúkrahúsum eiga ekki að snerta Austurland.

Þegar svona veigamiklar breytingar eiga sér stað á verkaskiptingu og verkefni færast yfir á herðar ríkisins er alltaf hætta á því að störf og forræði færist úr kjördæminu og til ríkisins. Ef svo á ekki að verða og við Austfirðingar viljum fá fleiri störf á sviði heilbrigðisþjónustunnar inn í fjórðunginn verður að marka stefnu í þá átt.

Á undanförnum árum hafa orðið til hlutfallslega mun færri störf í heilbrigðisþjónustunni úti á landi en á höfuðborgarsvæðinu. Aðgerðum fækkar á litlum sjúkrahúsum en fjölgar á stóru sjúkrahúsunum og á stofum sérfræðinga úti í bæ. Heilbrigðisþjónustan, sem lýtur að landsbyggðinni, er í vaxandi mæli að færast suður til Reykjavíkur.

Ríkisendurskoðun hefur látið í ljósi að sameina þurfi bókhald sjúkrahúsa og heilbrigðisþjónustunnar svo að eftirlit og aðhald verði betra og hagkvæmni aukist. Tilhneigingar gætir á öllum sviðum í þá átt að þjappa saman verkefnum og völdum á einn stað. Sjónarmið samþjöppunar og hagkvæmni stærðarinnar stangast á við sjónarmið valddreifingar og sjónarmið sjálfstæðis byggðarlaganna úti um land, að ekki sé talað um aukin verkefni úti á landi.

Yfirstjórn heilbrigðismála hér í fjórðungnum er mjög veikburða. Hér er héraðslæknir fyrir fjórðunginn, þ.e. umboðsmaður heilbrigðisstjórnarinnar. Það embætti hefur ekkert stöðugildi og er lagt ofan á fullt starf heilsugæslulæknis með tilheyrandi vöktum og óreglulegum vinnutíma. Hér er heilbrigðismálaráð sem á samkvæmt lögum að:

1. stjórna heilbrigðismálum í héraði í umboði yfirvalda,

2. gera tillögur og áætlanir um verkefni í héraði,

3. skipuleggja starf og rekstur.

Þessu ráði á áðurnefndur frístundahéraðslæknir að stjórna. Er skemmst frá því að segja að þetta ráð er varla starfhæft.

Á þeim tímamótum, sem heilbrigðisþjónustan stendur nú á, eru tveir valkostir: Annar að láta hlutina vera óbreytta og þá halda verkefnin áfram að færast frekar suður á bóginn eða að taka upp þá stefnu að gera heilbrigðismálaráðin virk í kjördæmunum og efla þannig stjórn heilbrigðisþjónustunnar sem þar er veitt og reyna að auka þjónustu innan fjórðungsins, t.d. á sviði sérfræðiþjónustu.

Skúli G. Johnsen borgarlæknir hefur lagt fram hugmyndir um stofnun umdæmisskrifstofu heilbrigðismála í hverju kjördæmi og m.a. kynnt þær fyrir stjórn SSA. Sýnir hann á myndrænan hátt hvernig þessir tveir valkostir eru. Annars vegar að allir þræðir liggi beint suður frá hverju sjúkrahúsi og hverri heilsugæslustöð á stjórnarskrifstofur í Reykjavík og hins vegar að í hverju kjördæmi sé skrifstofa sem hefur þessi mál með höndum fyrir fjórðunginn undir yfirstjórn ráðuneytis. Bendir hann á að svona umboðsskrifstofur séu þegar komnar hjá Vegagerðinni, Pósti og síma og hjá fræðsluskrifstofum o.s.frv.

Verkefni umboðsskrifstofu heilbrigðismála yrðu m.a. að framkvæma þau verkefni sem heilbrigðismálaráðum eru ætluð og ég hef áður nefnt, t.d. að aðstoða minni umdæmi í gerð áætlana fyrir fjárlög. Með því að tengja skrifstofuna Tryggingastofnun ríkisins mætti fela skrifstofunni verkefni á hennar vegum.

Núna er þjóðin að glíma við afleiðingar ofneyslu og ríkið er rekið með miklum halla. Það kann því að vera að bera í bakkafullan lækinn að koma fram með hugmyndir um aukinn tilkostnað innan heilbrigðisþjónustunnar. Á því geta þó verið aðrar hliðar og langar mig að lokum að nefna nokkur atriði til umhugsunar.

Í fyrsta lagi: Ef við ætlum að ná tökum á útgjaldaaukningu til heilbrigðismála verður að styrkja yfirstjórn hennar og minnka sjálfstýringu. Þetta mun gerast fyrr en seinna. Spurningin er: Gerist það bara hjá yfirstjórninni í Reykjavík eða verður verkefnum hennar að hluta dreift um landið.

Í öðru lagi vil ég nefna dæmi úr raunveruleikanum. Yfirlæknir slysavarðstofu Borgarspítalans sagði í blöðum í gær að vegna vaxandi verkefna slysavarðstofunnar við að sinna fólki af Suðurlandi og Suðurnesjum væri nær að leggja það fé sem ætlað er til slysaþjónustu á Selfossi og í Keflavík til slysadeildarinnar. Á móti má segja að nær væri að leggja meira í þjónustuna á Selfossi og í Keflavík því að aukin sókn á slysavarðstofuna í Reykjavík gæti bent til þess að slysaþjónustan á Suðurlandi og á Suðurnesjum fengi ekki nóg til að sinna sínum verkefnum. Reynslan frá Garðabæ og Hafnarfirði sýnir að ferðum þaðan á slysadeildina fækkaði þegar heilsugæslustöðvarnar þar fóru að sinna slysum meira.

Í þriðja lagi: Á meðan offramboð er á sérfræðiþjónustu í Reykjavík er sérfræðiþjónustan of lítil úti á landi. Meðan verið er að reyna að minnka þenslu á þessu sviði heilbrigðisþjónustunnar getur reynst erfitt að fá að stofna til aukins kostnaðar sem óhjákvæmilega leiddi af aukinni sérfræðiþjónustu hér í þessum fjórðungi.

Lægri ferðakostnaður, minna vinnutap, minni óþægindi, álag og öryggisleysi þeirra íbúa, sem enn búa úti á landi, kemur ekki fram á rekstrarreikningum til jöfnunar kostnaðaraukanum. Það þarf að vera eitthvað afl til í fjórðungnum sem knýr á um svona breytingar ef þær ættu að eiga sér stað. Að taka afstöðu til þessara atriða sem ég hef rakið og fleiri álíka eru dæmi um heilbrigðispólitískar ákvarðanir sem taka þarf í ljósi þeirrar byggðastefnu sem menn aðhyllast.

Sveitarstjórnarmenn eru núna komnir nær hlutverki neytandans á sviði heilbrigðismála en áður var. Áhugi þeirra og alþingismanna landsbyggðarinnar mun hafa mikið að segja um það hver þróun verður innan heilbrigðisþjónustunnar á næstunni. Tregðan er mikil í þá veru að breyta engu og á hún víða rætur. Þegar við bætist sparnaðarþörf er hætt við að litlar breytingar verði aðrar en þær, að ákvarðanatakan, þjónustan og verkefnin haldi áfram að sogast burtu úr kjördæmum landsins og til höfuðborgarinnar.