Heilbrigðisstefna til ársins 2030 Nefndarálit - þingskjal nr. 1505

149. löggjafarþing 2018–2019.

Þingskjal 1505 - 509. mál.

Síðari umræða.

Nefndarálit um tillögu til þingsályktunar um heilbrigðisstefnu til ársins 2030.

Frá meiri hluta velferðarnefndar.

Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund Svandísi Svavarsdóttur heilbrigðisráðherra, Áslaugu Einarsdóttur, Ásthildi Knútsdóttur, Birgi Jakobsson, Elsu B. Friðfinnsdóttur, Guðlín Steinsdóttur, Helgu Björgu Ragnarsdóttur, Sigríði Jónsdóttur og Vilborgu Hauksdóttur frá heilbrigðisráðuneytinu, Ölmu D. Möller og Sigríði Haraldsdóttur frá embætti landlæknis, Unni Pétursdóttur og Gunnlaug Briem frá Félagi sjúkraþjálfara, Salóme Ástu Arnardóttur frá Félagi íslenskra heimilislækna, Guðbjörgu Pálsdóttur og Aðalbjörgu Finnbogadóttur frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Þórunni Sveinbjörnsdóttur og Guðrúnu Ágústsdóttur frá Landssambandi eldri borgara, Eybjörgu Hauksdóttur, Pétur Magnússon og Ásgerði Th. Björnsdóttur frá Samtökum fyrirtækja í velferðarþjónustu, Reyni Arngrímsson frá Læknafélagi Íslands, Þórarin Guðnason frá Læknafélagi Reykjavíkur, Sigríði Gunnarsdóttur og Ólaf Baldursson frá Landspítalanum, Bjarna Jónasson, Hildigunni Svavarsdóttur, Alice Björgvinsdóttur og Guðmund Magnússon frá Sjúkrahúsinu á Akureyri, Ingibjörgu Gunnarsdóttur og Engilbert Sigurðsson frá Háskóla Íslands, Eyjólf Guðmundsson og Eydísi Kr. Sveinbjarnardóttur frá Háskólanum á Akureyri, Lindu Báru Lýðsdóttur og Vigdísi Jónsdóttur frá Virk – starfsendurhæfingarsjóði og Guðmund Löve frá Sambandi íslenskra berkla- og brjóstholssjúklinga.

Umsagnir bárust frá Akureyrarbæ, Alþýðusambandi Íslands, Barnaheillum, BSRB, embætti landlæknis, Félagi íslenskra heimilislækna, Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Félagi sjúkraþjálfara, Félagsráðgjafafélagi Íslands, Fjórðungssambandi Vestfirðinga, Geðhjálp, Hrafnistu, dvalarheimili aldraðra og Sjómannadagsráði, Landspítalanum, Landssambandi eldri borgara, Landssambandi slökkviliðs- og sjúkraflutningamanna, Landssamtökunum Þroskahjálp, Lífvísindasetri Háskóla Íslands, Lyfjafræðingafélagi Íslands, Læknafélagi Íslands, Læknafélagi Reykjavíkur, ME-félagi Íslands, MND-félaginu á Íslandi, Sambandi íslenskra berkla- og brjóstholssjúklinga, Sambandi íslenskra sveitarfélaga, Samtökum atvinnulífsins, Samtökum fyrirtækja í velferðarþjónustu, Samtökum iðnaðarins, Samtökum sunnlenskra sveitarfélaga, Samtökum sveitarfélaga á Norðurlandi vestra, Siðfræðistofnun Háskóla Íslands, Sjúkrahúsinu á Akureyri, Sjúkratryggingum Íslands, Sveitarfélaginu Skagafirði, Virk – starfsendurhæfingarsjóði og Öryrkjabandalagi Íslands.

Leiðarljós heilbrigðisstefnu til ársins 2030 er að almenningur á Íslandi búi við örugga og hagkvæma heilbrigðisþjónustu. Stefnan er yfirgripsmikil og er henni ætlað að marka framtíðarsýn heilbrigðiskerfisins í heild. Því er stiklað á stóru í efni stefnunnar en gert ráð fyrir að henni verði hrint í framkvæmd með aðgerðaáætlunum til fimm ára í senn, sem verði lagðar árlega fram af heilbrigðisráðherra.

Umfjöllun nefndarinnar um málið.

Nefndin fjallaði um málið á alls 12 fundum og fékk til sín fjölda gesta. Við umfjöllun nefndarinnar með hagsmunaaðilum og sérfræðingum innan heilbrigðiskerfisins kom fram almenn ánægja með að fram væri komin tillaga að heilbrigðisstefnu þótt ágreiningur væri um hvert innihald hennar ætti að vera. Þær athugasemdir sem fram komu lutu fyrst og fremst að því að tilteknum þáttum heilbrigðisþjónustunnar hefði ekki verið gert nægilega hátt undir höfði. Ber þar helst að nefna að litla umfjöllun væri að finna í stefnunni um þjónustu við aldraða og starfsemi dvalar- og hjúkrunarheimila sem og um forvarnir og lýðheilsu.

Þá kom einnig fram það sjónarmið að skortur kynni að vera á umfjöllun um hlutverk Sjúkrahússins á Akureyri sem kennslu- og rannsóknarsjúkrahúss og hver aðkoma heilsugæslunnar og annarra heilbrigðisstofnana en háskólasjúkrahúss væri að menntun heilbrigðisstarfsmanna.

Meiri hlutinn tekur að nokkru leyti undir þær athugasemdir sem fram komu og lúta að framangreindum atriðum. Meiri hlutinn telur þó nauðsynlegt að setja framangreinda umfjöllun í samhengi við það hvernig stefnan er afmörkuð. Í þingsályktunartillögunni er fjallað um framtíðarsýn heilbrigðiskerfisins til ársins 2030 og þá stefnu sem verður mörkuð í átt að þeirri sýn. Að mati meiri hlutans má segja að stefnan marki ramma utan um þær aðgerðir sem ráðist verði í til ársins 2030 án þess að þær aðgerðir séu sérstaklega tilgreindar. Vísar meiri hlutinn í því tilliti til þess að heilbrigðisráðherra verði, samkvæmt stefnunni, falið það verkefni að leggja fram aðgerðaáætlanir til fimm ára í senn, sem verði endurskoðaðar árlega og teknar til umræðu á Alþingi. Ekki er vikið ítarlega að aðgerðaáætlunum í stefnunni að öðru leyti en þó má nefna að í 3. kafla greinargerðarinnar segir að ekki sé búist við að stefnan ein og sér, án aðgerðaáætlunar, leiði til aukins kostnaðar eða hafi önnur áhrif á hagsmunaaðila utan heilbrigðiskerfisins, jafnrétti kynjanna, umhverfi og sjálfbæra þróun. Telur meiri hlutinn þá framsetningu eðlilega að fjallað sé að takmörkuðu leyti um úrbætur á einstaka sviðum heilbrigðisþjónustu heldur verði útgangspunktur stefnunnar uppbygging og skipulag kerfisins í heild sinni. Með tilliti til þess hvernig stefnan er sett fram telur meiri hlutinn því ekki ástæðu til þess að bæta inn í hana sérstakri umfjöllun um málefni aldraðra, forvarnir og endurhæfingu en leggur áherslu á og beinir því til heilbrigðisráðuneytisins að taka skýrari afstöðu en nú liggur fyrir við stefnumörkun um þessa málaflokka í aðgerðaáætlun.

Forvarnir.

Við umfjöllun nefndarinnar bentu ýmsir á að skortur væri á sjónarmiðum um forvarnir og lýðheilsu sem ættu að vera undirstaðan í allri heilbrigðisþjónustu. Að mati meiri hlutans er áhersla á lýðheilsu og forvarnir hornsteinn í góðu heilbrigðiskerfi. Meiri hlutinn tekur fram að í a-lið 2. mgr. tillögunnar kemur fram að íslensk heilbrigðisþjónusta verði á heimsmælikvarða og lýðheilsustarf með áherslu á heilsueflingu og forvarnir verði hluti af allri þjónustu, sérstaklega þjónustu heilsugæslunnar. Að mati meiri hlutans verður sú framsetning ekki skilin með öðrum hætti en að áhersla á lýðheilsu sé gegnumgangandi í allri stefnunni, þótt ekki sé vísað til hennar með beinum hætti. Þá kemur einnig fram í 5. tölul. 4. kafla um virka notendur að stefnumið málaflokksins verði m.a. að allir hafi aðgang að hagnýtum og gagnreyndum heilbrigðisupplýsingum sem auðveldi þeim að stunda heilbrigðan lífsstíl og halda heilsu. Meiri hlutinn leggur sérstaka áherslu á að í aðgerðaáætlun um framkvæmd heilbrigðisstefnunnar verði lögð rík áhersla á lýðheilsu með áherslu á forvarnir og endurhæfingu fyrir alla aldurshópa svo draga megi úr tíðni og alvarleika lífsstílssjúkdóma og bæta lífsgæði.

Rétt þjónusta á réttum stað.

Við umfjöllun nefndarinnar kom fram að þrjú atriði hefðu fallið úr lokaútgáfu þingsályktunartillögunnar sem áttu að vera í 2. kafla um rétta þjónustu á réttum stað. Um þessi atriði er nánar fjallað í skýrslu um stefnu fyrir íslenska heilbrigðisþjónustu til ársins 2030 sem lögð var fram sem fylgiskjal með tillögunni. Um er að ræða eftirfarandi stefnumið til ársins 2030:

– Hlutverk Sjúkrahússins á Akureyri sem kennslusjúkrahúss og veitanda annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónustu fyrir tilgreindar heilbrigðisstofnanir hafi verið skilgreint og styrkt.

– Landspítali hafi skipulagt samstarf við háskólasjúkrahús annars staðar á Norðurlöndunum um hátækniþjónustu sem ekki er unnt að veita hér á landi.

– Sjúkrarúm á sjúkrahúsum nýtast þeim sjúklingum sem þurfa á meðferð á þessu þjónustustigi að halda og unnt er að útskrifa þá án tafa að meðferð lokinni.

Meiri hlutinn telur þessi þrjú atriði til bóta fyrir stefnuna í heild sinni. Þá bendir meiri hlutinn á að ýmis atriði í umsögn Sjúkrahússins á Akureyri lúta að skorti á umfjöllun um stefnu til framtíðar fyrir sjúkrahúsið en ráðin yrði nokkur bót á því með þessari viðbót. Einnig er á það bent að fjallað er um þessi atriði í greinargerð þingsályktunartillögunnar þar sem gerð er ítarlegri grein fyrir þeim. Leggur meiri hlutinn til að þessum þremur atriðum verði bætt inn í stefnuna, en þó með örlítið breyttri framsetningu að því er varðar samstarf við háskólasjúkrahús annars staðar á Norðurlöndum. Við umfjöllun nefndarinnar kom fram að þetta atriði ætti ekki að fela í sér efnislega breytingu á því fyrirkomulagi sem nú er að Sjúkratryggingar Íslands annist gerð samninga um kaup á heilbrigðisþjónustu frá erlendum háskólasjúkrahúsum. Öllu heldur sé verið að skerpa á því að sú þjónusta verði veitt í skipulögðu ferli Landspítala og viðkomandi stofnana erlendis. Landspítali skipuleggi hið faglega samstarf en Sjúkratryggingar annist samningagerðina. Meiri hlutinn leggur því til að fram komi að Sjúkratryggingar og Landspítali hafi skipulagt samstarfið til að tryggja hvort tveggja aðkomu sérfræðinga í heilbrigðisþjónustu og þeirra sérfræðinga sem munu greiða fyrir hana.

Að auki er í sama kafla fjallað um aðgengi að heilbrigðisþjónustu. Þótt greina megi það markmið kaflans að komið verði í veg fyrir tæknilegar aðgangshindranir í heilbrigðiskerfinu skortir á ítarlegri umfjöllun um þetta atriði í greinargerð. Í 7. tölul. 2. kafla kemur fram það stefnumið að aðgengi að heilsugæslu og þjónustu sérfræðinga á landsbyggðinni verði jafnað með fjarheilbrigðisþjónustu og vel skipulögðum sjúkraflutningum. Meiri hlutinn leggur áherslu á að tæknilegar aðgangshindranir verði takmarkaðar eftir fremsta megni. Í því sambandi bendir meiri hlutinn á að víða um landið er fólk sem þarf að fara langar vegalengdir til að sækja nauðsynlega heilbrigðisþjónustu. Ekki er nóg að líta eingöngu til ferðakostnaðar heldur þarf að hafa í huga að sjúklingur þarf oft að taka sér frí frá vinnu í lengri tíma auk þess sem aðstandendur viðkomandi þurfa oft að standa straum af eigin ferðakostnaði. Einnig þarf að tryggja að tæknileg útfærsla á fjarheilbrigðisþjónustu skapi ekki óþarfa kerfislægar hindranir og að landsmönnum sé ekki mismunað í aðgengi sínu að þeirri þjónustu. Beinir meiri hlutinn því til heilbrigðisráðuneytisins að kanna hvort ekki sé nauðsyn að skilgreina fjarheilbrigðisþjónustu nánar í lögum um heilbrigðisþjónustu svo að tryggt verði að þjónustan verði lögbundinn réttur allra sem þurfa á henni að halda.

Þá hefur nefndin einnig haft til umfjöllunar málefni bráðaþjónustu utan spítala en þingsályktunartillaga um mótun stefnu um bráðaþjónustu utan spítala, sem nefndin lagði fram, var samþykkt á Alþingi 7. maí sl. Samkvæmt upplýsingum heilbrigðisráðuneytisins verður við framkvæmd heilbrigðisstefnunnar lögð áhersla á aðgerðaáætlun um utanspítalaþjónustu. Meiri hlutinn áréttar mikilvægi þess að heildstæð stefna verði mótuð um þjónustuna þar sem aðgengi allra landsmanna verði tryggt og áréttar mikilvægi þeirrar þingsályktunar. Í því sambandi undirstrikar meiri hlutinn mikilvægi þess að endurnýja sjúkrabílaflotann, efla menntun, endurmenntun og starfsþjálfun þeirra sem starfa við sjúkra- og neyðarflutninga og að skilgreina með skýrum hætti ábyrgð og verkaskiptingu innan þjónustunnar.

Stigskipting heilbrigðiskerfisins.

Í 2. tölul. 2. kafla þingsályktunartillögunnar kemur fram að heilbrigðisþjónustan verði skilgreind sem fyrsta stigs heilbrigðisþjónusta (heilsugæslan), annars stigs þjónusta (sérfræðiþjónusta utan háskólasjúkrahúss) og þriðja stigs þjónusta (háskólasjúkrahús). Við umfjöllun nefndarinnar var töluvert fjallað um framangreinda stigskiptingu. Þótt það komi ekki með skýrum hætti fram í þingsályktunartillögunni sjálfri er nánar rakið í greinargerðinni að með stigskiptingunni verði skerpt á því hvert almenningi beri að leita innan heilbrigðiskerfisins. Stigskiptingin eins og hún er orðuð í þingsályktunartillögunni er sett fram þannig að sú þjónusta sem veitt er á tilteknum stöðum falli undir tiltekið stig og verður almenningi beint í þann farveg að heilsugæslan sé fyrsti viðkomustaður, sem veitandi fyrsta stigs þjónustu, en sjúklingum verði svo vísað áfram til annars eða þriðja stigs þjónustu eftir þörfum. Ekki er sérstaklega skilgreint hvenær þjónusta er annars stigs og hvenær hún er þriðja stigs. Ætla má að það byggist á mati á því hversu tæknilega flókin þjónustan er. Stigskiptingunni er ekki ætlað að takmarka þá þjónustu sem hægt er að veita á ákveðnum stöðum í kringum landið. Öllu heldur er gert ráð fyrir því að tækniframfarir sem einfalda áður flókna þjónustu þriðja stigs þjónustu geti valdið því að hún verði að annars stigs þjónustu. Þegar litið er til stigskiptingar heilbrigðiskerfisins með þessum hætti er nauðsynlegt að mati meiri hlutans að hafa í huga að heilbrigðisþjónusta er keðja samhangandi þjónustuþátta og skilin á milli þeirra þurfa ekki að vera svo skörp að einstaklingur sé bara á einum stað inni í kerfinu í einu. Þannig er mikilvægt að einstaklingur sem þarf á þriðja stigs heilbrigðisþjónustu geti einnig, með einföldum hætti, samhliða sótt sér fyrsta eða annars stigs heilbrigðisþjónustu gerist þess þörf.

Meiri hlutinn getur þó ekki tekið undir framangreinda nálgun fyrirvaralaust og bendir í því sambandi á nokkur atriði sem eru óljós í framsetningu þingsályktunartillögunnar. Framsetningin er með þeim hætti að ekki er fjallað um aðrar heilbrigðisstofnanir en heilsugæsluna, sem veitanda fyrsta stigs þjónustu, og háskólasjúkrahúsið, sem veitanda þriðja stigs þjónustu. Meiri hlutinn fellst á þá framsetningu að annars stigs þjónusta sé veitt af sérfræðingum utan háskólasjúkrahúss enda getur sú þjónusta verið veitt á einkareknum stofum, á heilbrigðisstofnunum víðs vegar um landið og á Landspítalanum, sem kemur þá að þjónustunni sem umdæmissjúkrahús en ekki háskólasjúkrahús. Þrátt fyrir það hefði að mati meiri hlutans mátt kveða skýrar á um það hvert hlutverk umdæmissjúkrahúsanna sé innan stigskiptingarinnar, með tilliti til þriðja stigs þjónustu, sérstaklega þar sem stefnan gerir ráð fyrir því að Sjúkrahúsið á Akureyri verði að einhverju marki veitandi þriðja stigs þjónustu, enda gerir stefnan ráð fyrir því að hlutverk Sjúkrahússins á Akureyri sem veitanda annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónustu fyrir tilteknar heilbrigðisstofnanir verði skilgreint og styrkt. Nefndin óskaði eftir minnisblaði frá heilbrigðisráðuneytinu þar sem gerð yrði nánari grein fyrir því hvernig fyrirséð væri að stigskiptingunni yrði háttað að því er varðar framangreint atriði. Í minnisblaðinu er m.a. fjallað um það hvernig stefnan væri hugsuð með tilliti til heimilda umdæmissjúkrahúsanna og Sjúkrahússins á Akureyri til að veita þriðja stigs þjónustu. Þar segir að fagleg rök, öryggi sjúklinga og hagkvæmnissjónarmið lúti að því að þriðja stigs heilbrigðisþjónusta sé veitt á Landspítala eða í náinni samvinnu við hann. Þá segir jafnframt að ekki sé gert ráð fyrir að þriðja stigs þjónusta verði veitt á öðrum heilbrigðisstofnunum. Þó sé gert ráð fyrir því að tiltekna þjónustu eins og lyfjagjöf við krabbameini eða eftirfylgd með langvinnum sjúkdómum með blóðprufum sé hægt að veita á heilbrigðisstofnunum í heimabyggð en þá í samráði við Landspítala eða Sjúkrahúsið á Akureyri. Þannig er gert ráð fyrir að þriðja stigs þjónusta verði veitt á Sjúkrahúsinu á Akureyri, en þá eingöngu í samvinnu við Landspítalann. Að mati meiri hlutans kallast framangreind stefnumið á enda fær Sjúkrahúsið á Akureyri ekki skilgreint hlutverk sem þriðja stigs þjónustuveitandi. Annars vegar virðist skýrt af 2. tölul. 2. kafla að það sé hlutverk háskólasjúkrahúss, en ekki annarra, að veita þriðja stigs þjónustu. Hins vegar er gert ráð fyrir því að hlutverk Sjúkrahússins á Akureyri sem veitanda þeirrar þjónustu verði skilgreint og styrkt. Meiri hlutinn telur því eðlilegra að fram komi að þriðja stigs þjónusta skuli veitt á, eða í nánu samstarfi við háskólasjúkrahús.

Við umfjöllun nefndarinnar kom fram að annars stigs þjónusta verði þrátt fyrir framangreint að miklu leyti einnig veitt á Landspítala. Við mótun stefnu um það hvaða annars stigs þjónusta verði veitt á Landspítala þarf að mati meiri hlutans að huga að nokkrum atriðum. Þegar annars stigs þjónusta er í auknum mæli veitt á Landspítalanum er hætt við því að ýmis nauðsynleg þjónusta sem á að vera hægt að sækja í heimabyggð, á umdæmissjúkrahúsum eða til sjálfstætt starfandi sérfræðinga verði eingöngu aðgengileg á Landspítalanum. Nauðsynlegt er að tryggja að heilbrigðisstofnanir á landsbyggðinni og sérfræðingar sem þar starfa hafi burði til að veita sem fjölbreyttasta annars stigs þjónustu svo íbúar á landsbyggðinni þurfi ekki alltaf að fara langar vegalengdir til að sækja sér slíka þjónustu. Þá þarf að huga að því að Landspítali er ekki í öllum tilfellum sá staður þar sem best er að þjónustan þróist. Mikilvægt er að heilbrigðisþjónusta þróist á sem flestum stöðum svo að bæta megi þjónustu við hinn sjúkratryggða, bæta aðgengi, auka framþróun og gæði á sem hagkvæmastan hátt. Meiri hlutinn beinir því til heilbrigðisráðuneytisins að við framkvæmd áætlunarinnar verði hagsmunir hins sjúkratryggða settir í forgang. Nefndin fjallaði einnig um það hvar sú heilbrigðisþjónusta sem veitt er á hjúkrunarheimilum, í hjúkrunar- og dvalarrýmum stofnana og í dagdvöl falli inn í framangreinda stigskiptingu heilbrigðiskerfisins. Við umfjöllun nefndarinnar kom fram það sjónarmið að erfitt kynni að vera að skilgreina þá þjónustu undir sérstakt stig þar sem notendur þjónustunnar kunni að hafa þörf fyrir þjónustu á öllum stigum. Þó má líta til þess að sú þjónusta sem almennt er veitt á viðkomandi stofnunum telst til almennrar heilbrigðisþjónustu í skilningi laga um heilbrigðisþjónustu. Því verði að mati meiri hlutans að telja eðlilegt að stefnan verði skilin með þeim hætti að þjónusta og hjúkrun á hjúkrunarheimilum, í hjúkrunar- og dvalarrýmum stofnana og í dagdvöl sé fyrst og fremst fyrsta stigs þjónusta, þótt notendur þeirrar þjónustu eigi jafnan rétt á við aðra til annars og þriðja stigs þjónustu. Meiri hlutinn telur framangreind sjónarmið ekki gefa tilefni til breytingar umfram þær sem raktar voru hér að framan, þótt kveða hefði mátt skýrar á um þau í greinargerð.

Skilvirk þjónustukaup.

Meiri hlutinn leggur áherslu á að ekki verði einungis höfð hliðsjón af hagkvæmni í kaupum á heilbrigðisþjónustu heldur verði öryggi neytenda jafnframt í forgrunni. Er því lagt til að tekið verði fram í inngangsmálslið 5. kafla að ekki skuli einungis stuðlað að hagkvæmum kaupum á þjónustu, heldur einnig öruggum. Sú breyting er í samræmi við það markmið sem fram kemur í 4. tölul. 5. kafla.

Í 3. tölul. sama kafla segir að ef forgangsröðun er nauðsynleg verði sjúklingar með mesta þörf og verst lífskjör settir í forgang. Við umfjöllun nefndarinnar um málið kom fram það sjónarmið að forgangsröðun á grundvelli lífskjara, sem ekki tengist þörf sjúklinga fyrir heilbrigðisþjónustu, væri ekki í samræmi við önnur markmið heilbrigðisstefnunnar og 1. mgr. 1. gr. laga um heilbrigðisþjónustu um jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Meiri hlutinn leggur því til að orðin „og verst lífskjör“ falli brott. Breytingartillagan er lögð fram í samráði við heilbrigðisráðuneytið.

Þá leggur meiri hlutinn til nokkrar tæknilegar breytingar sem hafa ekki efnislega þýðingu og þarfnast ekki skýringa.

Að framangreindu virtu leggur meiri hlutinn til að málið verði samþykkt með þeim breytingum sem lagðar eru til í sérstöku þingskjali.

Guðmundur Ingi Kristinsson skrifar undir álit þetta með fyrirvara.

Halldóra Mogensen var fjarverandi við afgreiðslu málsins en ritar undir álit þetta samkvæmt heimild í 4. mgr. 18. gr. starfsreglna fyrir fastanefndir Alþingis.

Alþingi, 9. maí 2019.