Forvarnir gegn krabbameinssjúkdómum í meltingarvegi Þingsályktunartillaga - þingskjal nr. 944

126. löggjafarþing 2000–2001.

Þskj. 944 - 592. mál.

Tillaga til þingsályktunar um auknar forvarnir gegn krabbameinssjúkdómum í meltingarvegi og öðrum sjúkdómum þeim tengdum.

Flm.: Árni R. Árnason, Ásta Möller, Drífa Hjartardóttir, Rannveig Guðmundsdóttir, Ísólfur Gylfi Pálmason, Gísli S. Einarsson, Soffía Gísladóttir, Katrín Fjeldsted,

Guðjón Guðmundsson, Guðmundur Hallvarðsson, Þorgerður K. Gunnarsdóttir,

Guðjón A. Kristjánsson, Bryndís Hlöðversdóttir, Þuríður Backman, Jónína Bjartmarz, Ögmundur Jónasson, Árni Steinar Jóhannsson, Sigríður Jóhannesdóttir.

Alþingi ályktar að fela ríkisstjórninni að undirbúa og hrinda í framkvæmd víðtæku forvarna- og leitarstarfi vegna krabbameins í meltingarvegi. Jafnframt verði hafinn undirbúningur að því að beita sömu aðferðum, eftir því sem fært er, í baráttu við aðrar algengustu tegundir krabbameina hér á landi og hefja síðar skipulagt og reglubundið forvarna- og leitarstarf vegna þeirra.

Leitar- og forvarnastarf verði byggt á þeim grunni sem lagður hefur verið með starfsemi Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands og samstarfsaðila þess, auk víðtækrar samvinnu allra aðila innan og utan heilbrigðisþjónustunnar sem vinna að málefnum krabbameinssjúkra, í heilbrigðisþjónustu, við rannsóknir, í forvarnastarfi, fræðslu og stuðningsþjónustu.

Greinargerð.

Um krabbameinssjúkdóma á Íslandi.

Á hverju ári greinast um eitt þúsund Íslendingar með krabbamein. Samkvæmt tölum úr krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands greindust 505 karlmenn og 481 kona með krabbamein árið 1998. Þriðjungur karla og helmingur kvenna sem fær krabbamein er yngri en 70 ára við greiningu. Árlega deyja um 450 manns úr krabbameini.

Skipuleg skráning krabbameina á vegum Krabbameinsfélags Íslands hófst árið 1954 og hefur því verið hægt að fylgjast með breytingum á tíðni krabbameina hér á landi í hartnær hálfa öld. Á þessu tímabili hefur orðið um 1% árleg aukning á tíðni krabbameina, að teknu tilliti til fjölgunar íbúa og breyttrar aldurssamsetningar þjóðarinnar. Þriðji til fjórði hver Íslendingur getur vænst þess að greinast með krabbamein einhvern tíma fyrir áttrætt. Fram til ársins 2010 er talið að nýgengi krabbameina muni aukast um 37% og dánartíðni um 32% og er þessi aukning talin verða nokkru meiri hjá konum en körlum. Þá má gera ráð fyrir að um 1.400 Íslendingar greinist með krabbamein á ári hverju.

Fimm mannskæðustu krabbameinin hjá körlum eru krabbamein í blöðruhálsi, lungum, ristli, þvagblöðru og maga. Tíðni einstakra meina hefur breyst verulega frá því að farið var að skrá þau. Hjá karlmönnum hefur tíðni krabbameins í blöðruhálskirtli nær fjórfaldast og lungnakrabbameins þrefaldast, en á hinn bóginn er tíðni magakrabbameins einungis þriðjungur af því sem áður var og má það helst þakka breyttum neysluvenjum Íslendinga.

Fimm mannskæðustu krabbameinin hjá konum eru krabbamein í brjóstum, lungum, ristli, eggjastokkum og legbol, í þessari röð. Tíðni lungnakrabbameins hjá konum hefur fjórfaldast, en á hinn bóginn er tíðni leghálskrabbameins einungis þriðjungur af því sem áður var, sem skýrist helst af árangri leitar að sjúkdómnum á forstigi (tafla 1).

Um langt skeið jafngilti það nánast dauðadómi að fá krabbamein. Það hefur hins vegar breyst verulega á síðustu áratugum vegna aukinnar þekkingar á krabbameini og framförum í meðferð. Þannig hafa lífshorfur sjúklinga sem fá krabbamein batnað verulega og eru nú um sjö þúsund Íslendingar á lífi sem hafa fengið krabbamein, um 3.000 karlar og um 4.000 þúsund konur (tafla 2).

Tafla 1. Algengustu krabbamein. Árlegur meðalfjöldi nýrra tilfella 1994–1998.

(Nóvember 1999. Krabbameinsfélag Íslands.)

Tafla 2. Á lífi með krabbamein.

Miðað við árslok 1998.

(Krabbameinsfélag Íslands.)

Um forvarnir gegn krabbameinssjúkdómum.

Forvörnum gegn sjúkdómum, þar með krabbameini, er almennt skipt í þrjú stig.

Fyrsta stigs forvarnir snúa að því að minnka hættu á sjúkdómum, að koma í veg fyrir þá með því að fjarlægja áhættuþætti og orsakir, m.a. með tilteknum breytingum á lífsháttum. Talið er að umhverfisþættir eigi mikinn þátt í myndun átta til níu af hverjum tíu krabbameinum í mönnum. Í fyrsta stigs forvörnum gegn krabbameini felst m.a. að ráðleggja fólki að reykja ekki, nota áfengi í hófi, virða öryggisreglur á vinnustað, forðast geislun, nota estrógen einungis ef þörf krefur, stunda sólböð í hófi og ávallt með sólarvörn, borða fjölbreytt trefjaríkt fæði, minnka fituneyslu, auka neyslu grænmetis og ávaxta og forðast offitu. Einnig að hreyfa sig reglulega og forðast streitu eða hafa stjórn á henni.

Annars stig forvarnir snúa að áhættuhópum og þeim sem eru með forstigseinkenni krabbameins. Þær felast í því að greina krabbamein á forstigi, stöðva framgang sjúkdómsins og skilgreina einstaklinga eða hópa sem eru í hættu og leita að forstigseinkennum hjá þeim. Í annars stigs forvörnum felst m.a. fræðsla til almennings um einkenni krabbameins og hvatning til að bregðast við þeim. Skipuleg krabbameinsleit telst til annars stigs forvarna. Markmið skipulegrar krabbameinsleitar er að greina sjúkdóminn hjá einstaklingum sem eru án ytri einkenna. Þær kröfur eru gerðar til leitaraðferðarinnar að hún sé nægilega nákvæm og áreiðanleg til að hægt sé að greina sjúkdóminn á frumstigi eða greina forstig hans og að meðferð sem stendur til boða beri árangur. Þannig er ekki talið skynsamlegt að beita skipulegri leit að krabbameini við allar tegundir krabbameina, heldur er það háð ýmsum skilyrðum og hafa Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin og Alþjóðakrabbameinssamtökin skilgreint ströng skilyrði fyrir slíkri leit.

Þriðja stigs forvarnir eiga við þá sem eru með krabbamein. Tilgangurinn er að efla andlegt og líkamlegt atgervi fólks að meðferð lokinni til að hefta framgang sjúkdómsins og koma í veg fyrir eða minnka líkur á fylgikvillum og endurkomu sjúkdómsins.

Þingsályktunartillaga þessi snýr fyrst og fremst að 1. og 2. stigs forvörnum gegn krabbameini í meltingarvegi, þ.e. í ristli og endaþarmi.

Um forvarna- og leitarstarf vegna krabbameinssjúkdóma á Íslandi.

Skipuleg leit að krabbameini í leghálsi og brjóstum kvenna hefur staðið yfir hér á landi um áratugaskeið. Þannig hefur skipuleg leit að leghálskrabbameini í konum hjá Leitarstöð Krabbameinsfélags Íslands staðið sleitulaust frá 1964. Fram til ársins 1995 féll nýgengi sjúkdómsins um 67% og dánartíðni um 76%. Leghálskrabbamein var í þriðja sæti yfir algengi krabbameins hjá konum þegar leitarstarf hófst, en er nú í 9. sæti algengustu krabbameina hjá konum. Skipuleg leit að brjóstakrabbameini hjá konum hófst árið 1971, en árið 1987 var skipuleg leit með röntgenmyndatöku hafin. Rannsóknir benda til þess að regluleg brjóstamyndataka á 18–24 mánaða fresti hjá konum á aldrinum 40–69 ára geti lækkað dánartíðni af völdum brjóstakrabbameins um 30–45%. Af ýmsum ástæðum, t.d. lélegu mætingarhlutfalli kvenna, hefur dánartíðni íslenskra kvenna af völdum brjóstakrabbameins eftir að skipuleg leit var hafin ekki lækkað.

Önnur skipuleg leit að krabbameini hefur ekki farið fram hér á landi.

Um krabbameinssjúkdóma í meltingarvegi á Íslandi.

Krabbamein í maga hefur verið á undanhaldi á síðustu áratugum, hefur fallið um 70% hjá báðum kynjum frá sjötta áratugnum. Þá var það algengasta krabbamein hjá körlum og næstalgengast hjá konum en hefur nú fallið um fimm sæti hjá báðum kynjum. Þessa þróun ber helst að þakka breyttum neysluvenjum, minni neyslu á söltuðum og reyktum mat og aukinni neyslu grænmetis og ávaxta. Einnig má þakka nýjum lyfjameðferðum við magabólgum þessa þróun, en magabólgur geta verið undanfarar magakrabbameins. Athyglisvert er að tíðni magakrabbameins er hærri utan höfuðborgarsvæðis, sem er öfugt við allar aðrar tegundir krabbameina. Það hefur verið mat sérfræðinga að ósennilegt sé að hafin verði skipuleg leit að magakrabbameini hér á landi.

Krabbamein í ristli og endaþarmi eru þriðju algengustu krabbameinin hér á landi hjá báðum kynjum, samtals litlu færri en lungnakrabbamein. Tíðni sjúkdómsins hefur aukist um 60% frá sjötta áratugnum. Þekkt er að blóð í hægðum er einkenni um krabbamein í ristli og endaþarmi og einnig að sepamyndun í þessum líffærum getur verið merki um byrjandi krabbameinsvöxt. Krabbameinsfélag Íslands gerði á árunum 1986–1988 könnunarrannsókn til að athuga notagildi rannsóknar (skimunar) á blóði í hægðum til að greina þessar tegundir krabbameina, en reglubundin leit hefur að öðru leyti ekki farið fram að einkennum þessara sjúkdóma. Erlendar rannsóknir benda til þess að hægt sé að lækka dánartíðni um allt að 15–33% með rannsókn á blóði í hægðum á eins til tveggja ára fresti.

Leit að krabbameini í ristli og endaþarmi fer nú fram í Bandaríkjunum, Þýskalandi og Japan og er í undirbúningi í Ástralíu og Ísrael. Leit í þessum löndum er gerð hjá fólki sem leitar læknis í því skyni en íbúar eru ekki almennt boðaðir til leitar. Læknasamtök og krabbameinssamtök gefa út leiðbeiningar- og fræðsluefni um einkenni, áhættuþætti og leitarstöðvar. Í grein eftir Kristján Sigurðsson, yfirlækni Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands, sem bar heitið „Krabbameinsleit til framtíðar litið“ og birtist í Morgunblaðinu 16. desember 2000, kom fram sú skoðun að rétt væri að hefja undirbúning að leit að krabbameinum í ristli og endaþarmi hér á landi. Þá kom einnig fram að nefnd (skimunarnefnd) á vegum landlæknis kanni nú hvað gera beri í þessu máli og er þess vænst að nefndin skili niðurstöðu á þessu ári.

Í Læknablaðinu 2/2001 (2001/87) var birt ritgerðin „Ristilkrabbamein á Íslandi 1955– 1989/Meinafræðileg athugun“ eftir læknana Lárus Jónasson, Jónas Hallgrímsson, Ásgeir Theodórs, Þorvald Jónsson, Jónas Magnússon og Jón Gunnlaug Jónasson. Þar segir m.a. í inngangi: „Ristilkrabbamein eru meðal algengustu krabbameina vestrænna þjóða og er hlutfallslega algeng orsök dauðsfalla hjá þeim sem árlega greinast með illkynja æxli. Undanfarna áratugi hefur nýgengi ristilkrabbameina farið hækkandi meðal þeirra þjóða heims sem búa við almenna velmegun og á það ekki síst við um Norðurlandaþjóðirnar. Þó virðist sem mögulega séu vísbendingar um nokkra lækkun á nýgengi ristilkrabbameina í Bandaríkjunum síðasta áratug.“ Einnig segir í niðurstöðum: „Aldursstaðlað nýgengi heildarinnar 1205 aðlagað alþjóðastaðli á 100 þúsund íbúa jókst á rannsóknartímabilinu, eða úr 8,2 á 100.000 íbúa í 21,8 á 100.000 hjá körlum og úr 7,9 á 100.000 í 15,8 á 100.000 hjá konum.“ Þá segir um nýgengi: „Ristilkrabbamein er á meðal algengustu krabbameina hjá þróuðum þjóðum heims og var nýgengi á árunum 1983–1987 hæst í Norður-Ameríku, Norður-Evópu og Ástralíu eða á bilinu 16–35 á 100.000 íbúa. Á Norðurlöndum, á árabilinu 1955–1980, var nýgengi samkvæmt krabbameinsskrám hjá báðum kynjum hæst í Danmörku, síðan nokkuð lægra en svipað innbyrðis á Íslandi, í Noregi og í Svíþjóð, og áberandi var það lægst í Finnlandi. Hækkun nýgengis var nokkuð jöfn hjá báðum kynjum á öllu tímabilinu í löndunum fimm. Á tímabilinu 1987–1993 hafði nýgengi í Noregi náð svipuðu marki og í Danmörku, samkvæmt krabbameinsskrám (karlar: Noregur 23,3, Danmörk 22,6, og konur: Noregur 20,8, Danmörk 22,0), á Íslandi og í Svíþjóð var það nokkuð lægra (karlar: Ísland 19,6, Svíþjóð 17,1, og konur: Ísland 15, Svíþjóð 14,9) og enn var það lægst í Finnlandi (karlar: 13,0 og konur: 11,7).

Nýgengi samkvæmt Krabbameinsskrá hjá Íslendingum á rannsóknartímabili okkar nær þrefaldaðist á meðal karla og nær tvöfaldaðist á meðal kvenna og hjá hinum Norðurlandaþjóðunum nema Svíum varð aukning á svipuðu tímabili eða nær tvöföldun hjá báðum kynjum. Höfundar hafa ekki fundið rannsóknaniðurstöður frá öðrum löndum og þar á meðal ekki frá hinum Norðurlöndunum þar sem gögn frá krabbameinsskrám hafa verið endurskoðuð á sama hátt og við höfum gert.

Ekki er skýring til á breytilegri tíðni ristilkrabbameina milli Norðurlandaþjóða og ekki er ákveðin skýring til á nýgengisaukningu þessara æxla. Breytingar þær sem orðið hafa á fæðuvenjum á Íslandi, það er hækkun á hlutfalli grófmetis, grænmetis og ávaxta, hefur að minnsta kosti ekki náð að draga úr nýgengisaukningunni hjá Íslendingum á rannsóknartímabilinu. Tilkoma ristilspeglana á síðari hluta rannsóknartímabilsins ásamt fjarlægingu ristilsepa hefur heldur ekki náð að draga sýnilega úr nýgengisaukningu á tímabilinu.“

Af framangreindu má sjá að ristilkrabbamein er meðal algengustu krabbameina hjá vestrænum þjóðum og þróuðum þjóðum heims. Í ritgerðinni kemur fram að eina hugsanlega vísbendingin um nokkra lækkun nýgengis var í Bandaríkjunum síðastliðinn áratug. Við það má bæta að í Bandaríkjunum hefur einnig orðið nokkur fækkun dauðsfalla vegna þessara krabbameina og er álitið að hvort tveggja megi rekja til leiðbeiningar- og fræðslustarfs bandarísku krabbameinssamtakanna og læknasamtakanna um viðbrögð við einkennum um þau mein svo og ábendingar samtakanna til fólks yfir 50 ára aldri um að leita eftir skimun fyrir einkennum. Í okkar heimshluta er einna hæst nýgengi ristilkrabbameina, og á Íslandi er það sambærilegt við nýgengi annars staðar á Norðurlöndum, nema Finnlandi þar sem það er lægst. Framfarir á síðari hluta tímabilsins í læknisskoðun ristils og brottnámi ristilsepa náðu ekki að draga úr nýgengi. Nýgengi á Íslandi á tímabilinu hefur nær þrefaldast hjá körlum og nær tvöfaldast hjá konum (tafla 3).

Tafla 3. Aldursstaðlað nýgengi ristilkrabbameins á Íslandi. Árlegur meðalfjöldi nýrra tilfella 1955–1989.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.

Aldursstaðlað nýgengi ristilkrabbameins á 100 þúsund íbúa á Íslandi á 35 ára tímabili, 1955–1989.

Um tillöguna.

Á síðustu árum hafa orðið framfarir í læknavísindum og tækjakosti til rannsókna og aðgerða sem gera það kleift að beina forvarnastarfi og leit að einkennum um forstig krabbameina í ristli og endaþarmi. Forvarnastarf krefst almennra rannsókna til að greina forstig krabbameins eða mein á frumstigi og skipulegra viðbragða vegna þeirra sem greinast með sjúkdóm. Það krefst heildrænnar skráningar sjúkdómanna á öllum stigum, allt frá góðkynja forstigi (separ), frumstigi (kirtilæxli), til langt fram genginna meina og sjúkdóma er þeim fylgja. Það kallar á fræðslu og vakningu meðal almennings og innan heilbrigðisþjónustunnar allrar um þessa sjúkdóma, einkenni um þá, afleiðingar þeirra og áhrif á lífsgæði, aðferðir til að draga úr áhættu af þeim, úrræði til að stöðva þá eða hefta framgang þeirra og draga úr fylgikvillum, og um möguleika og leiðir sjúklinga til að lifa og njóta lífsgæða þrátt fyrir þá.

Tillaga þessi er lögð fram í því skyni að grundvöllur verði lagður að víðtækara forvarna- og leitarstarfi á sviði krabbameinssjúkdóma. Byggt verði á því ágæta starfi sem unnið er á vegum Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands og annarra í þessum efnum. Greina má efni tillögunnar í tvo meginþætti.

Forvarnir og leit að krabbameini í ristli og endaþarmi.

Fyrri efnisþáttur tillögunnar er að undirbúið verði og hrundið í framkvæmd forvarna- og leitarstarfi vegna krabbameins í meltingarvegi, þ.e. í ristli og endaþarmi, og skilgreindar forsendur til að greina áhættuhópa, svo sem vegna aldurs, hugsanlegs arfgengis, næmis eða af öðrum ástæðum.

Tvær ástæður valda því að tillagan gerir ráð fyrir því að hefja forvarnir og skipulega leit að þessu krabbameini:

* Fullnægjandi forsendur skortir til leitar að forstigum krabbameins í blöðruhálskirtli karla og virðast læknar samdóma um að leit að forstigum lungnakrabbameins verði gagnslaus, en besta forvörnin sé að forðast reykingar.

* Krabbamein í ristli og endaþarmi eru að mestu samkynja mein og því rétt að líta á heildarfjölda eða samanlagða tíðni þeirra, sem jafngildir tíðni krabbameins í lungum. Sama leit nær til beggja meinanna.

Þar sem nú er til þekking og búnaður til leitar að forstigum krabbameins í ristli og endaþarmi, þetta mein svo algengt sem að framan greinir og vitað að meðhöndlun sjúkdóms á forstigum er léttbærari fyrir sjúklinga og kostnaðarminni heldur en meðhöndlun langt genginna og útbreiddra meina og fylgikvilla er ljóst að umtalsverður ávinningur getur fengist af því að hefja víðtækt forvarnastarf og almenna leit að þessum sjúkdómum.

Á undanförnum árum hafa verið gerðar tilraunir með leit að einkennum krabbameins í ristli og endaþarmi hérlendis og í ýmsum öðrum löndum. Hafa þær náð til nokkurra þúsunda manna og þykja skila þeim niðurstöðum að leit muni færa ávinning í baráttunni við þessi mein. Samtök sérfræðinga í meltingarsjúkdómum hafa víða um Evrópu undirbúið átak til að fræða almenning og vekja til að bregðast við einkennum krabbameins í ristli og endaþarmi og leita fljótt læknis vegna þeirra. Slíkt átak er í undirbúningi hér á landi á vegum félags sérfræðinga í meltingarsjúkdómum og í samstarfi við fjölmarga aðra aðila. Sem fyrr sagði hefur nefnd (skimunarnefnd) á vegum landlæknis unnið að skilgreiningu læknisfræðilegs grundvallar að skipulegri leit að þessum meinum og er niðurstöðu hennar að vænta á næstunni. Þing Póllands hefur samþykkt að framkvæmd skuli almenn leit um land allt að krabbameini í meltingarvegi fólks og er hún hafin. Fyrir danska þinginu liggur tillaga þess efnis.

Áhugamenn um almenna og skipulega leit að krabbameini í meltingarvegi hafa kannað möguleika á því að meta þjóðhagsleg áhrif hennar, þ.e. ávinninginn af því að meðhöndla forstig krabbameins eða sjúkdóminn á frumstigum samanborið við tilkostnað og fórnarkostnað við ríkjandi ástand sem er einungis meðhöndlun langt genginna sjúkdóma, jafnvel útbreiddra krabbameina. Hagfræðistofnun Háskóla Íslands hefur lýst sig reiðubúna til að vinna mat á þjóðhagslegum áhrifum almennrar skipulegrar leitar að krabbameini í meltingarvegi, þ.e. í ristli og endaþarmi.

Í forvarna- og leitarstarfi gæti m.a. falist:

1. Skipulagt leitar- og forvarnastarf á vegum Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands, heilbrigðisstofnana og annarra aðila meðal fólks í áhættuhópum og frá skilgreindu aldursmarki.

2. Fræðsluátak um þá sjúkdóma sem starfið beinist að, þar sem markmiðið er að auka vitund og þekkingu almennings á sjúkdómum í meltingarvegi. Í því felist m.a. gerð fræðsluefnis og námsefnis fyrir almenning og nemendur um krabbamein í meltingarvegi og aðra krabbameinssjúkdóma, hvernig lífshættir geta haft áhrif á heilsu manna og hættu á að fá krabbamein, forvarnir og leit að einkennum, áhrif slíkra sjúkdóma á daglegt líf fólks, hvernig bregðast skuli við þeim og hvernig má hefta framgang þeirra. Fræðsluefni verði m.a. aðgengilegt á vefsíðum.

3. Þekking starfsmanna heilbrigðisþjónustunnar á sjúkdómum í meltingarvegi verði efld.

4. Komið verði á heildrænum gagnagrunni allra sjúkdómseinkenna sem talin eru tengjast þessum sjúkdómum. Skráð verði öll þekkt byrjunareinkenni frumubreytinga og sjúkdóma sem álitið er að geti leitt til krabbameins í meltingarvegi, sjúkdómseinkenni og sjúkdómsferill. Skráning verði skipulögð með það fyrir augum að tengja megi grunninn við upplýsingar í öðrum gagnagrunnum í því skyni að greina:

a. orsakavalda sjúkdóma,

b. áhættu af sjúkdómum innan fjölskyldna og ætta,

c. hvort og þá hvernig forðast mætti sjúkdóma,

d. helstu þætti í framgangi sjúkdóma,

e. hvernig stöva mætti eða hefta framgang sjúkdóma.

Sömu aðferðum verði beitt í baráttu við aðra algenga krabbameinssjúkdóma.

Síðari efnisþáttur tillögunnar er að hafinn skuli undirbúningur að því að beita sömu aðferðafræði í baráttu við aðrar tegundir krabbameinssjúkdóma og hefja síðar skipulagt og reglubundið forvarnastarf og krabbameinsleit í fleiri líffærum og líkamshlutum fólks, í því skyni að slík starfsemi, allt frá forvörnum til leitar að sjúkdómum á frumstigi, beinist að öllum þekktustu og algengustu krabbameinssjúkdómum.