Almannatryggingar Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 372

698. Frumvarp til laga um breytingu á lögum nr. 67/1971, um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum.

(Lagt fyrir Alþingi á 111. löggjafarþingi 1988–89.)

1. gr.

2. mgr. 6. gr. laganna falli niður.

2. gr.

7. gr. laganna hljóði svo:

Rísi ágreiningur um bætur, leggur tryggingaráð úrskurð á málið.

Ef ágreiningur er lagður fyrir tryggingaráð til úrskurðar og úrlausn hans er að einhverju leyti eða öllu háð læknisfræðilegu mati er tryggingaráði hverju sinni heimilt að kveðja sér til ráðuneytis einn til þrjá lækna sem hafa sérþekkingu á hlutaðeigandi sviði.

3. gr.

1. og 2. mgr. 38. gr. hljóði svo:

Ráðherra skipar formann og varaformann stjórnar sjúkrasamlags, að fengnum tillögum tryggingaráðs, en bæjarstjórn eða héraðsnefnd kýs til viðbótar fjóra menn í stjórnina og jafnmarga til vara. Ríkisendurskoðun annast endurskoðun reikninga sjúkrasamlaganna.

Nú standa fleiri en ein sýsla, eða kaupstaður og sýsla eða sýslur, að einu sjúkrasamlagi, og skal þá hver sýsla (hlutaðeigandi sveitarfélög) og kaupstaður kjósa tvo menn í stjórn sjúkrasamlags.

4. gr.

Ný grein er verði 81. gr. hljóði svo:

Ráðherra er heimilt í reglugerð að kveða á um nánari framkvæmd laga þessara.

5. gr.

81. gr. laganna verði 82. gr.

6. gr.

Við ákvæði til bráðabirgða í lögunum bætist ný málsgrein er hljóði svo:

Þrátt fyrir ákvæði b. stafliðar 43. gr. er Tryggingastofnun ríkisins heimilt á árinu 1989, að fengnu samþykki ráðherra, að semja við sérfræðinga um nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir án þess að til þurfi tilvísun heilsugæslulæknis/heimilislæknis.

7. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

Með frumvarpi þessu eru lagðar til fjórar breytingar á gildandi lögum um almannatryggingar. Í fyrsta lagi breytingar á 2. mgr. 6. gr. og 7. gr. laganna, þar sem fjallað er um valdsvið tryggingaráðs með það fyrir augum að taka af öll tvímæli um það. Í öðru lagi breytingar á 1. og 2. mgr. 38. gr. laganna, þar sem fjallað er um skipun formanns og varaformanns stjórnar sjúkrasamlaga og kosningar sveitarfélaga í sjúkrasamlög vegna nýsamþykktra laga um flutning verkefna og önnur skil af hálfu sýslufélaga til sveitarfélaga og héraðsnefnda en sýslufélög hafa verið lögð niður. Í þriðja lagi er lagt til að sett verði inn í almannatryggingalög ákvæði, er heimili ráðherra að kveða nánar á um framkvæmd laganna með reglugerð, án þess að nánar sé tiltekið um hvaða framkvæmdaratriði sé að ræða. Í fjórða lagi eru lagðar til breytingar á b-lið 43. gr. laganna, þar sem að veitt er tímabundin heimild árið 1989 til þess að semja við sérfræðinga um nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir án þess að til þurfi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Samkvæmt núgildandi 6. gr. almannatryggingalaga gegnir tryggingaráð nánast tvíþættu hlutverki. Annars vegar kemur það fram sem stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, m.a. með því að það hefur eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og veitir samþykki sitt á þeim atriðum, sem talin eru í 3. mgr. 6. gr. Hins vegar gegnir tryggingaráð því hlutverki að leysa úr ágreiningi, sem skotið er til þess, um rétt til bóta frá Tryggingastofnun, sbr. 2. mgr. 6. gr. laganna. Með 2. gr. frumvarpsins er kveðið skýrt á um hið síðarnefnda hlutverk tryggingaráðs, m.a. til þess að ekki orki tvímælis að tryggingaráð hafi ekki aðeins vald til þess að leysa úr ágreiningi um það hvort reglur laganna veiti rétt til greiðslu frá Tryggingastofnun ríkisins, heldur einnig til þess að leysa úr ágreiningi um önnur skilyrði slíks réttar. Hefur ráðuneytið ákveðið að leggja til áðurnefnda breytingu samkvæmt eindreginni beiðni tryggingaráðs, en uppi hefur verið ágreiningur um valdmörk milli tryggingaráðs annars vegar og tryggingayfirlæknis hins vegar. Telur tryggingaráð því nauðsynlegt að öll tvímæli verði tekin af í því efni og fer þess á leit að almannatryggingalögum verði breytt í samræmi við það sem hér er gert.

Í frumvarpinu er sú leið farin að skilja að reglur um stjórnunarhlutverk tryggingaráðs annars vegar, sem ráðgert er að verði eins og hingað til í 6. gr. laganna, og hins vegar reglur um úrskurðaratriði tryggingaráðs vegna ágreinings um rétt til bóta almannatrygginga, sem lagt er til að verði framvegis í 7. gr. laganna. Upphafleg ákvæði 7. gr. voru felld niður með lögum nr. 59/1978 og raskast því ekki efnisröðun almannatryggingalaganna við þessa breytingu.

Með breytingu á 1. og 2. mgr. 38. gr. er lagt til að í stað orðsins sýslufélags komi orðið héraðsnefnd í samræmi við breytingar á lögum sem samþykktar voru fyrir skömmu um flutning verkefna og önnur skil frá sýslunefndum til sveitarfélaga og héraðsnefnda. Með nýjum sveitarstjórnarlögum, nr. 8/1986, er kveðið á um lögbundið samstarf sveitarfélaga, m.a. á þann hátt að þau verkefni, sem sýslunefndum voru falin samkvæmt áðurgildandi lögum, skuli falin sveitarfélögum og að héraðsnefndir skuli myndaðar um lausn þeirra verkefna og annarra verkefna sem sveitarfélögin fela þeim eða þeim eru falin með lögum. Samkvæmt þessu eru sýslufélögin lögð niður og verður að taka tillit til þess í almannatryggingalögum. Er því lagt til að í stað orðsins „sýslunefnd“ komi: héraðsnefnd, í 1. mgr. 38. gr. og að í stað orðanna „eitt sýslufélag“ í 2. mgr. 38. gr. komi: ein sýsla. Að öðru leyti er ekki um breytingar að ræða.

Með 4. gr. frumvarpsins er lagt til að ráðherra verði fengin heimild til þess að kveða á um nánari framkvæmd almannatryggingalaga í reglugerð, án þess að sérstaklega sé tiltekið um hvaða atriði sé að ræða. Við heildarendurskoðun almannatryggingalaga, sbr. lög nr. 67/1971, voru felld niður ákvæði hér að lútandi, en þess í stað látið nægja að hafa ákvæði í einstökum greinum varðandi framkvæmd hinna einstöku þátta almannatrygginga. Slíkar heimildir setja ráðherra allt of þröngar skorður varðandi ýmis önnur framkvæmdaatriði, sem nauðsynlegt kann að vera að grípa til.

Með breytingu á b-lið 43. gr. er lagt til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt á árinu 1989, að fengnu samþykki heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, að semja við sérfræðinga um nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir, án þess að til þurfi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Með samningi um sérfræðihjálp milli Læknafélags Reykjavíkur og

Tryggingastofnunar ríkisins, fyrir hönd sjúkrasamlaga, sem undirritaður var 30. des. sl., en samningurinn gildir frá 1. janúar 1989 til næstu tveggja ára, er gert ráð fyrir því að ekki þurfi á tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis að halda á þessu ári. Þannig gerir samningurinn ráð fyrir því að sjúkratryggðir geti farið beint til sérfræðinga án tilvísana frá heilsugæslulæknum eða heimilislæknum.

Hér er ekki um nýlundu að ræða því að á árinu 1984 var samið um það við Læknafélag Reykjavíkur að ekki þyrfti tilvísun heilsugæslulækna eða heimilislækna og hefur það verið svo síðan. Hins vegar hefur láðst að breyta b-lið 43. gr. laganna sem kveður á um tilvísunarskyldu. Fyrir því er nauðsynlegt að breyta nefndri lagagrein þannig að hún standi ekki beinlínis á vegi fyrir áðurnefndum samningi um sérfræðihjálp, þó þannig að eingöngu sé gert ráð fyrir tímabundinni heimild, er gildi á yfirstandandi ári, en gildistaka samningsins er að hálfu Læknafélags Reykjavíkur háð því skilyrði að engin breyting verði gerð á framkvæmd tilvísana af hálfu hins opinbera á yfirstandandi ári. Samkvæmt samningnum er enn fremur gert ráð fyrir því að í árslok verði lagt mat á þann sparnað, sem stefnt er að með samningnum, og verður þá tekin afstaða til tilvísunarkerfisins. Þyki sýnt að samningurinn nái ekki tilætluðum árangri án tilvísunarkerfisins, en að líkur séu taldar á að sparnaði verði frekar náð með upptöku þess á næsta ári, verður það að sjálfsögðu tekið upp að nýju.

Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. gr.

Þar sem með 2. gr. þessa frumvarps er mælt fyrir um nýja 7. gr. laganna, sem m.a. er ætlað að koma í stað fyrirmæla 2. mgr. 6. gr., er nauðsynlegt að fella niður 2. mgr. 6. gr. gildandi laga. Í 2. mgr. 6. gr. gildandi laga kemur fram að vísa megi ágreiningi um bætur til tryggingadóms, sem sett verði um sérstök löggjöf. Tryggingadómur hefur aldrei verið settur á fót, enda hafa ekki verið sett lög um það efni. Óljóst er af orðalagi 2. mgr. 6. gr. hvort ráðgert hafi verið að þessi stofnun yrði einungis æðra stjórnvald gagnvart tryggingaráði eða hvort ætlunin hafi verið að þetta yrði sérdómstóll á héraðsdómsstigi. Á hvorn veginn sem þetta hefur verið hugsað verður tæpast séð hverjum tilgangi tryggingadómur svonefndur ætti að þjóna, enda mundi tilvist hans hvorki samþýðast almennri skipan dómstóla né ríkjandi skipulagi í stjórnsýslu hér á landi.

Um 2. gr.

Samkvæmt þessari grein hefur tryggingaráð heimild til að endurmeta öll atriði varðandi rétt til greiðslu úr almannatryggingum, sem starfsmenn Tryggingastofnunar ríkisins leggja mat á eða taka ákvörðun um í störfum sínum, án tillits til þess hvort mat starfsmanns eða ákvörðun varða einungis skýringu á fyrirmælum almannatryggingalaga eða hvort mat eða ákvörðun snýr að öðrum atriðum, svo sem læknisfræðilegu mati á skilyrðum bóta og lífeyrisréttar.

Samkvæmt framansögðu getur komið til úrlausnar tryggingaráðs ágreiningur sem að meira eða minna leyti varðar mat á læknisfræðilegum atriðum. Í 5. gr. laganna er ekki sett það skilyrði að þeir sem kjörnir eru í tryggingaráð hafi sérþekkingu um þau atriði. Tryggingayfirlæknir tekur að jafnaði afstöðu til læknisfræðilegra atriða í reglulegri starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins, og er í þessu tilliti lægra sett stjórnvald gagnvart tryggingaráði. Af þeirri ástæðu þykir tryggingaráði ófært að tryggingayfirlæknir verði ráðunautur ráðsins, ef til þess kemur að þeir fái til úrlausnar ágreining sem varðar ákvörðun hans. Er því sú leið farin í 2. mgr. 2. gr. frumvarpsins að heimila tryggingaráði við þessar aðstæður að fá til ráðuneytis einn til þrjá sérfróða lækna (tannlækna, þar sem það á við) við úrlausn ágreiningsefnis.

Þannig gæti tryggingaráð t.d. leitað til ráðuneytisins, landlæknis eða Læknadeildar Háskóla Íslands um aðstoð við val á ráðunautum. Þessum ráðunautum er ætlað það hlutverk að veita tryggingaráði ráðgjöf og eftir atvikum að sitja fundi ráðsins, þar sem fjallað er um málefnið. Þeim er hins vegar ekki ætlað að greiða atkvæði um niðurstöður um ágreining og yrði álit þeirra ekki bindandi fyrir tryggingaráð. Á sama hátt gæti tryggingaráði reynst nauðsyn á að leita sér lögfræðilegrar ráðgjafar eða aðstoðar við úrskurði sína utan Tryggingastofnunar ríkisins, svo og ráðgjafar og aðstoðar félagsfræðinga eða félagsráðgjafa, svo dæmi séu tekin.

Úrskurðir tryggingaráðs samkvæmt þessari heimild yrðu bindandi þótt þeir takmarki á engan hátt heimild þeirra sem hlut eiga að máli til að leggja ágreininginn fyrir dómstóla, að fengnum úrskurði tryggingaráðs.

Um 3. gr.

Í 9. kafla sveitarstjórnarlaga nr. 8/1986, þar sem fjallað er um lögbundið samstarf sveitarfélaga, og ætlað er að koma í stað þeirrar samvinnu sveitarfélaga á héraðsgrundvelli, sem sýslunefndir höfðu haft forystu fyrir, segir í 4. mgr. 6. gr.:

„Verkefni þau, sem sýslunefndum eru nú falin með lögum, skulu falla til sveitarfélaga. Héraðsnefndir skulu myndaðar um lausn þeirra verkefna og annarra verkefna, sem sveitarfélögin fela þeim eða þeim verði falin með lögum.

Héraðsnefndir taka við eignum og skuldum sýslufélaga við gildistöku laga þessara nema sveitarfélög, sem aðild áttu að sýslufélagi óski að yfirtaka þær. Kaupstaðir geta átt aðild að héraðsnefndum og heimilt er að sameina þær með samkomulagi viðkomandi sveitarstjórna. Um héraðsnefndir gilda ákvæði 9. kafla eftir því sem við getur átt.“

Í bráðabirgðaákvæði sveitarstjórnarlaga, nr. 9/1986, segir, að sýslunefndir, sem kosnar voru á árinu 1986, fari með umboð þar til sveitarfélög eða byggðasamlög geti tekið við verkefnum þeirra, þó ekki lengur en til 31. desember 1988. Í 38. gr. almannatryggingalaga er að finna ákvæði um skipun sjúkrasamlaga, en þar kemur m.a. fram að bæjarstjórn eða sýslunefnd skuli kjósa fjóra menn í stjórn sjúkrasamlaga og jafnmarga til vara. Enn fremur kemur fram að standi fleiri en eitt sýslufélag eða kaupstaður og sýsla eða sýslur að einu sjúkrasamlagi skuli hver sýsla og kaupstaður kjósa tvo menn í stjórn sjúkrasamlagsins. Þar sem sýslufélög og sýslunefndir hafa verið lögð niður með sveitarstjórnarlögum, nr. 8/1986, er nauðsynlegt að breyta nefndri grein til samræmis við ákvæði 4. mgr. 7. gr. laganna. Í stað sýslunefnda er því gert ráð fyrir héraðsnefnd og í stað sýslufélaga er gert ráð fyrir sýslu, þ.e. þeim sveitarfélögum sem mynda sýsluna. Á þennan hátt taka héraðsnefndir við hlutverki sýslunefnda varðandi kosningu manna í stjórnir sjúkrasamlaga og sýslur við hlutverki sýslufélaga í þeim tilvikum sem sýsla eða kaupstaður og sýsla eða sýslur eru í einu sjúkrasamlagi. Hér er því eingöngu um formsbreytingar að ræða til samræmis við ákvæði sveitarstjórnarlaga sem í reynd áttu að öðlast gildi um síðustu áramót.

Um 4. gr.

Við endurskoðun almannatryggingalaga, sbr. nú lög nr. 67/1971, var ekki gert ráð fyrir heimild ráðherra til þess að setja í reglugerð ákvæði um frekari framkvæmd laganna án þess að atriðin væru nánar tiltekin. Þess í stað geyma almannatryggingalög í ýmsum greinum ákvæði um setningu reglugerða um tiltekin atriði. Áður fyrr var að finna almennt ákvæði um setningu reglugerða varðandi framkvæmd laganna án þess að til væru tekin atriði og hefur því þeirri samanburðarskýringu verið beitt að frá og með gildistöku laganna nr. 67/1971 sé engri slíkri heimild til að dreifa, þrátt fyrir þá almennu lögskýringu, að ráðherra sé heimilt að setja reglugerðir um framkvæmd laga, þótt ekki sé það beinlínis tekið fram í lögum.

Nú kunna að koma upp sjónarmið er fyllilega réttlæta reglugerðasetningu um ýmsa framkvæmdaþætti laga um almannatryggingar, án þess að bein fyrirmæli þar að lútandi finnist í sjálfum lögunum. Þykir ráðuneytinu rétt að inn í almannatryggingalög verði skotið almennri heimild fyrir ráðherra til þess að setja reglugerð um nánari framkvæmd laganna til þess að taka af öll tvímæli um heimild ráðherra í slíkum málum.

Um 5. gr.

Þarfnast ekki skýringa.

Um 6. gr.

Með þessari breytingu er Tryggingastofnun ríkisins veitt heimild á árinu 1989, að fengnu samþykki heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, til að semja við sérfræðinga um nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir án þess að til þurfi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Á þennan hátt er verið að liðka fyrir samkomulagi um störf sérfræðinga, sbr. það sem segir hér að framan í almennum athugasemdum.

Um 7. gr.

Þarfnast ekki skýringa.