Almannatryggingar Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 218

260. Frumvarp til laga um breyting á lögum um almannatryggingar, nr. 67/1971, ásamt síðari breytingum, sbr. 16. gr. laga nr. 87/1989.

(Lagt fyrir Alþingi á 112. löggjafarþingi 1989.)

1. gr.

Við c-lið 39. gr. laganna bætist nýr málsliður sem orðist svo: Ráðherra setur reglur um framkvæmd þessa ákvæðis að fengnum tillögum tryggingaráðs.

2. gr.

1. málsl. 4. mgr. 39. gr. laganna orðist svo:

Tryggingaráð setur reglur um greiðslu styrkja samkvæmt stafliðum a og b.

3. gr.

44. gr. laganna orðist svo:

Fyrir tannlæknaþjónustu greiða sjúkratryggingar í samræmi við samninga sem Tryggingastofnun ríkisins hefur gert eða samkvæmt gjaldskrá sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra setur séu samningar ekki fyrir hendi sem hér segir, enda sé reikningi framvísað á því reikningsformi sem Tryggingastofnun ríkisins ákveður:

1. Fyrir börn 5 ára eða yngri 75% kostnaðar við hvers konar þjónustu.

2. Fyrir börn og unglinga 6–15 ára 100% kostnaður við tannlækningar, aðrar en gullfyllingar, krónu- og brúargerð og tannréttingar. Heimilt er að greiða allt að 50% kostnaðar við gullfyllingar, krónu- og brúargerð og við tannréttingar samkvæmt reglum sem ráðherra setur að höfðu samráði við tryggingaráð. Í reglunum skal m.a. kveðið á um flokkun þessara tannlækninga og þátttöku sjúkratrygginga í þeim eftir eðli aðgerða. Þjónustan samkvæmt þessum tölulið skal veitt hjá skólatannlæknum og á heilsugæslustöðvum, nema annað sé talið hagkvæmt og um annað samið. Því aðeins kemur til greiðslna samkvæmt þessari grein þegar í hlut eiga gullfyllingar, krónu- og brúargerð og tannréttingar að fyrir liggi sérstök umsókn þar sem m.a. komi fram flokkur tannréttingar þar sem það á við og samþykki sjúkratrygginga.

3. Fyrir 16 ára unglinga 50% kostnaðar. Greiðslur fyrir gullfyllingar, krónur, brýr og tannréttingar skulu vera í samræmi við reglur 2. tölul.

4. Fyrir unglinga, þótt eldri séu en 16 ára, er heimilt að greiða allt að 50% kostnaðar við tannréttingar í samræmi við reglur sem ráðherra setur að fengnum tillögum tryggingaráðs, sbr. 2. tölul., enda hafi meðferð hafist áður en þeir urðu 16 ára. Heimilt er að greiða 50% kostnaðar við aðgerðir 17 og 18 ára unglinga eftir sömu reglum hafi þörfin komið upp fyrr og eftirlitsaðila samkvæmt síðustu málsgrein þá verið gerð grein fyrir því eigi síðar en unglingurinn verður 17 ára að rétt sé að fresta aðgerðinni.

5. Fyrir elli- og örorkulífeyrisþega, sem njóta tekjutryggingar 75% kostnaðar, en fyrir aðra elli- og örorkulífeyrisþega 50% kostnaðar, þó ekki fyrir gullfyllingar, krónur eða brýr. Heimilt er að hækka greiðslur fyrir þessa bótaþega eftir reglum sem tryggingaráð setur, í allt að 100%.

Tryggingaráð ræður tannlækni sem hefur eftirlit með framkvæmd ákvæða laga þessara er lúta að tannlækningum.

4. gr.

Lög þessi öðlast gildi 1. jan. 1990.

Ákvæði til bráðabirgða.

Hafi tannrétting að lokinni skoðun sannanlega hafist fyrir 1. nóv. 1989 skal henni lokið samkvæmt eldri ákvæðum.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

Með bréfi dags. 22. ágúst sl. skipaði heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, Guðmundur Bjarnason, nefnd sem falið er það hlutverk að semja frumvarp til laga um skipulagða tannlæknaþjónustu. Í nefndinni eiga sæti:

Ingimar Sigurðsson skrifstofustjóri, sem jafnframt er formaður, dr. med. Guðjón Magnússon aðstoðarlandlæknir og Magnús R. Gíslason, yfirtannlæknir í heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu.

Samkvæmt skipunarbréfinu er nefndinni falið að gera tillögur um frumvarp til laga um skipulagða tannlæknaþjónustu og hefur annað tveggja komið til greina að leggja til sérstaka löggjöf eða að leggja til breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 59/1983, þannig að lögin taki til tannlæknaþjónustu á sama hátt og annarrar heilbrigðisþjónustu og að litið verði á tannheilbrigðisþjónustu eins og hverja aðra heilbrigðisþjónustu. Hér er um að ræða verkefni sem viðbúið er að geti tekið nokkurn tíma og ætlar nefndin að í fyrsta lagi verði hægt að leggja frumvarp fram í þessu skyni fyrir næsta Alþingi. Hefur nefndin þegar hafið gagnaöflun og mun vinna verkið í samvinnu við samtök tannlækna sem og aðra aðila er málið varðar, svo sem Tryggingastofnun ríkisins og tannlæknadeild Háskóla Íslands.

Fljótlega eftir að nefndin tók til starfa barst henni erindi ráðherra þar sem hún var beðin að gera tillögur um það með hvaða hætti mætti ná fram sparnaði í útgjöldum ríkisins vegna tannlæknakostnaðar. Hefur nefndin fram til þessa aðallega unnið að lausn þessa verkefnis og hefur haft að leiðarljósi að ekki verði minnkuð sú þjónusta sem þegar er fyrir hendi í tengslum við tannlæknaþjónustu við börn og unglinga. Nefndin er hins vegar þeirrar skoðunar eins og mál hafa þróast að hægt sé að ná fram sparnaði með því að breyta 44. gr. almannatryggingalaga þegar um er að ræða gullfyllingar, krónu- og brúargerð og tannréttingar þannig að ákvæði laganna um þessa þætti virki ekki nánast sjálfvirkt heldur því eingöngu að tekin hafi verið afstaða til aðgerðanna áður eins og á sér stað varðandi c-lið 39. gr. þegar um er að ræða meðfædda galla, svo sem klofinn góm eða meiri háttar tannvöntun. Að öðru leyti vísast til athugasemda við einstakar greinar frumvarpsins hér á eftir þar sem gerð er grein fyrir tillögum nefndarinnar, en reiknað er með að þær taki gildi frá og með nk. áramótum. Nefndin mun fylgjast með framkvæmd þessara breytinga og taka tillit til fenginnar reynslu við gerð tillagna um skipulega tannlæknaþjónustu nái breytingarnar fram að ganga.

Frumvarp það, sem hér liggur frammi, er að mestu leyti byggt á tillögum nefndarinnar. Reglum um flokkun tannréttinga hefur þó verið breytt frá tillögum nefndarinnar þannig að þær fjalla eingöngu um þær tannréttingar sem sjúkratryggingar taka þátt í, ýmist að öllu leyti eða að hluta til, í stað þess að fjalla um flokkunina eina án tillits til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Telur ráðuneytið rétt að það komi skýrt fram með hvaða hætti það telur að sjúkratryggingar eigi að greiða fyrir tannréttingar þannig að ekki fari milli mála hvernig greiðslum skuli háttað eftir nk. áramót. Í þessu tilviki skal á það bent að tryggingaráð hefur lýst sig meðmælt setningu reglna á þessu sviði og að það verði verkefni ráðherra að setja slíkar reglur að fengnum tillögum tryggingaráðs.

Ráðuneytið vill vekja athygli á því að nefndin kappkostaði að hafa sem besta samvinnu við Tannlæknafélag Íslands og Tryggingastofnun ríkisins varðandi sparnað í tannlæknakostnaði hins opinbera. Enn fremur sendi nefndin Tannlæknafélagi Íslands, Tryggingastofnun ríkisins, tryggingatannlækni, Tannréttingafélagi Íslands og tannlæknadeild Háskóla Íslands drög að reglum um flokkun tannréttinga til umsagnar, en reglurnar eru sniðnar eftir norskum reglum um flokkun tannréttinga. Nefndin fékk heimild til þess að bjóða til landsins Arnljot Gaare, sérfræðingi í tannréttingum, sem var formaður nefndar á vegum norska ríkisins sem m.a. fjallaði um tannréttingar. Átti hann fundi með nefndinni og ræddi málin auk þess við Tannréttingafélag Íslands og Tryggingastofnun ríkisins. Umsagnir um drögin bárust frá tryggingaráði, tryggingatannlækni, Tannlæknafélagi Íslands og Tannréttingafélagi Íslands og fylgja þær hér með sem sérstök skjöl.

Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. gr.

Hér er ekki lögð til efnisleg breyting heldur eingöngu breyting til samræmingar við 2. gr. frumvarpsins þannig að settar skuli reglur um framkvæmd c-liðar 39. gr. laga um almannatryggingar að fengnum tillögum tryggingaráðs. Drög þau að reglum, sem fylgja með frumvarpi þessu, taka mið af því að um sé að ræða reglur bæði skv. c-lið 39. gr. og skv. 44. gr. laganna.

Um 2. gr.

Með hliðsjón af breytingum skv. 1. gr. verður að breyta ákvæðum 1. málsl. 4. mgr. 39. gr. því að samkvæmt þeim málslið ber tryggingaráði að setja reglur skv. c-lið 39. gr. Samkvæmt 1. gr., eins og hún er orðuð í frumvarpi þessu, er hins vegar ætlast til þess að ráðherra setji reglurnar að fengnum tillögum tryggingaráðs.

Um 3. gr.

1. tölul. 2. mgr. 44. gr. er óbreyttur.

Lagðar eru til breytingar á 2. tölul. 2. mgr. 44. gr. varðandi sérhæfða þjónustu við börn og unglinga á aldrinum 6–18 ára þannig að ekki verði um skyldugreiðslur eða sjálfvirkar greiðslur að ræða heldur heimildargreiðslur og að settar verði reglur um framkvæmdina þar sem kveðið verði á um flokkun tannlækninga, þar á meðal tannréttinga, og greiðsluþátttöku eftir eðli þeirra.

Þykir eðlilegt að þátttaka hins opinbera sé mest í þeim tilvikum þar sem um er að ræða aðgerðir í lækningarskyni og allt niður í enga sé um að ræða tannréttingar sem ekki eru gerðar í læknisfræðilegu skyni. Nú nýtur tæpur helmingur barna og unglinga tannréttingarþjónustu hér á landi og má reikna með að kostnaður hins opinbera vegna þessarar þjónustu nemi ekki undir 125 millj. kr. á yfirstandandi ári. Miðað við framkvæmd tannréttinga í Noregi, þar sem heilbrigðisástand er hvað líkast því sem hér gerist, er talið að þriðjungur barna og unglinga þarfnist slíkrar þjónustu. Reikna má með um 60 millj. kr. sparnaði vegna þessa eina þáttar, þegar lögin eru að fullu komin til framkvæmda.

Með frumvarpi þessu fylgja tillögur að reglum um flokkun tannréttinga með hliðsjón af greiðslum hins opinbera skv. c-lið 39. gr. og 44. gr. Nefndin leggur enn fremur til að því aðeins komi til greiðslna samkvæmt þessari grein sé um að ræða gullfyllingar, krónu- og brúargerð og tannréttingar að fyrir liggi sérstök umsókn hlutaðeigandi og samþykki sjúkratrygginga. Á því að fara fram mat á nauðsyn aðgerðar áður en til greiðslu kemur. Í þessu tilviki er rétt að benda á að önnur sérfræðiþjónusta fyrir þann aldurshóp sem um ræðir í lögunum, svo sem vegna skurðaðgerða, yrði að fullu greidd, sbr. c-lið 39. gr., þannig að með þessum breytingum er ekki verið að taka á annarri sérfræðiþjónustu en gullfyllingum, krónu- og brúargerð og tannréttingum. Rétt er enn fremur að vekja athygli á því að samkvæmt fylgiskjali I með frumvarpi þessu, þar sem flokkaðar eru tannréttingar og gerð grein fyrir þátttöku sjúkratrygginga, er einungis tekið á tannréttingaþættinum skv. c-lið 39. gr., en ekki öðrum þáttum, þannig að sömu reglur gilda áfram um aðra þjónustu skv. c-lið 39. gr.

Breytingar á 3. og 4. tölul. 2. mgr. 44. gr. eru til samræmis við breytingar á 2. tölul. sömu málsgreinar og vísast til ofangreindra skýringa.

5. tölul. 2. mgr. 44. gr. er óbreyttur.

Til þess að ofangreindar breytingar nái tilætluðum árangri er að mati nefndarinnar nauðsynlegt að efla eftirlit með framkvæmd þeirra þátta almannatrygginga sem snerta tannlækningar. Í því skyni er lagt til að tryggingaráð ráði sérstakan tannlækni. Nú starfar við stofnunina tannlæknir, tryggingatannlæknir. Starfar hann án nokkurra lagafyrirmæla á vegum tryggingayfirlæknis og ber ábyrgð gagnvart honum. Þessu telur nefndin að þurfi að breyta þannig að ábyrgðin sé gagnvart yfirstjórn stofnunarinnar, tryggingaráði.

Þegar á heildina er litið er hér um að ræða sparnað sem nemur um 60 millj. kr. á ári beinlínis vegna 44. gr. þegar lögin eru að fullu komin til framkvæmda. Auk þess hlytu að sparast verulegar fjárhæðir vegna ferðakostnaðar en hann er áætlaður á yfirstandandi ári um 40 millj. kr. vegna tannréttinga einna. Dragist tannréttingakostnaður hins opinbera saman um helming næðist þar um 20 millj. kr. sparnaður. Er þá kominn um 80 millj. kr. sparnaður en rætt hefur verið um 100 millj. kr. sparnað. Því sem á vantar þyrfti að ná eftir öðrum leiðum og skal á það bent að umsamið álag á sérfræðiþjónustu, 32%, er hátt og er t.d. í ósamræmi við hliðstæðar reglur í Noregi. Náist samningar um að lækka það mætti spara töluverðar upphæðir til viðbótar. Einnig kemur til greina, náist ekki samningar um lækkun álags, að kveða á um það í sjálfum lögunum að aðeins skuli greitt fyrir meðaltalskostnað er tæki mið af tannlækningum hjá almennum tannlæknum. Í þessu tilviki er rétt að benda á að almennir tannlæknar hafa heimild til þess að sinna öllum tannlækningum, jafnt tannréttingum sem öðrum, og í þeim tilvikum, sem þeir sinna tannréttingum og öðrum sérhæfðum verkefnum, taka þeir gjald sem er álaginu lægra en sérfræðingar. Tilhneigingin hefur hins vegar verið sú að sífellt stærri hluti verkefna færist yfir til sérfræðinga og skiptir ekki máli hvort verkið er unnið af sérfræðingum sjálfum eða aðstoðarfólki. Þetta leiðir til aukinna útgjalda sjúkratrygginga. Á árunum 1983–1986 héldust útgjöld ríkisins vegna tannlækninga í jafnvægi og voru um 400 millj. kr. á ári miðað við peningaverðgildi í október á þessu ári. Eftir samninga við tannlækna 1987 hækkaði sambærilegur kostnaður upp í 515 millj. kr. og í 565 millj. kr. 1988 og stefnir í 700 millj. kr. á yfirstandandi ári. Þessar hækkanir virðast fyrst og fremst til komnar vegna aukinna tannréttinga sem hið opinbera greiðir, enda virkar greiðslukerfið nánast sjálfvirkt. Við þetta bætist hlutur sveitarfélaga sem var árið 1988 samtals 257 millj. kr. og hlutur einstaklinganna sem var 182 millj. kr. fyrir þá hópa sem njóta endurgreiðslu.

Um 4. gr.

Þarfnast ekki skýringa.

Um ákvæði til bráðabirgða.

Nauðsynlegt er að kveða á um það hverjir skuli eiga rétt á þjónustu samkvæmt eldri reglum um tannréttingar. Er lagt til að miðað verði við að aðgerð hafi hafist fyrir 1. nóv. sl. og er þá átt við raunverulega aðgerð en ekki skoðun. Þannig mundi ekki nægja að hlutaðeigandi aðili hefði komið til skoðunar fyrir 1. nóv. Einhvers staðar verður að draga mörkin og eigi að nást fram sparnaður þegar á næsta ári er nauðsynlegt að kveða á um skýr skil. Ástæðan fyrir því að miðað er við 1. nóv. sl. er sú að þá var þegar mikil umræða um málið og að því látið liggja af hálfu ríkisins að breytinga væri að vænta.

(Texti fylgiskjala er ekki til tölvutækur.)

Fylgiskjal I.

Fylgiskjal II.

Fylgiskjal III.

Fylgiskjal IV.

Fylgiskjal V.

Fylgiskjal VI.