Heyrnar- og talmeinastöð Íslands Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 455

820. Frumvarp til laga um brottfall laga um Heyrnar- og talmeinastöð Íslands, nr. 35/1980.

(Lagt fyrir Alþingi á 118. löggjafarþingi 1994–95.)

1. gr.

Lög nr. 35/1980, um Heyrnar- og talmeinastöð Íslands, falla úr gildi 31. desember 1995.

2. gr.

Starfsemi Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands skal flutt til Sjúkrahúss Reykjavíkur 1. janúar 1996.

3. gr.

Fastráðnir starfsmenn Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands skulu hafa rétt til að starfa hjá Sjúkrahúsi Reykjavíkur og skal þeim boðin sambærileg staða þar og þeir gegndu áður eftir því sem kostur er. Ákvæði 14. gr. laga nr. 38/1954, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, eiga því ekki við um þá starfsmenn sem boðin er sambærileg staða.

4. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

1. Inngangur.

Fram til ársins 1962 var meðhöndlun og endurhæfing heyrnarskertra og málhaltra hjá starfandi háls, nef- og eyrnalæknum, félaginu Heyrnarhjálp og Heyrnleysingjaskólanum sem kenndi og annaðist heyrnarlaus börn á aldrinum fjögurra til sextán ára. Á árinu 1962 var komið á fót vísi að heyrnarstöð við Heilsuverndarstöð Reykjavíkur. Á árinu 1966 var svo stofnuð heyrnar deild Heilsuverndarstöðvar að fyrirmynd nágrannaþjóða okkar og ráðnir til starfa fyrstu sér menntuðu starfsmennirnir á sviði heyrnar- og talmeinafræði. Fyrst í stað þjónaði hún einungis Reykvíkingum enda borgarstofnun, en 1. janúar 1979 tók Heyrnar- og talmeinastöð Íslands (HTÍ) til starfa og náði þjónusta hennar til allra landsmanna.

Í upphafi var stofnuninni ætluð framtíðarstaðsetning hjá háls-, nef og eyrnadeild Borgarspít alans. Af ýmsum ástæðum hefur ekki orðið af því og nú virðist vera lítil samvinna á milli þess ara tveggja stofnana.

Þann 19. maí 1993 skipaði Sighvatur Björgvinsson, heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, nefnd til að endurskoða gildandi lög nr. 35/1980, um Heyrnar- og talmeinastöð Íslands, og til þess að útbúa starfsreglur fyrir daglega starfsemi Heyrnar- og talmeinastöðvarinnar. Í nefndina voru skipaðir Birgir Ás Guðmundsson skrifstofustjóri, Einar Sindrason yfirlæknir, Friðrik Rún ar Guðmundsson yfirdeildarstjóri, Gylfi Baldursson yfirdeildarstjóri, Óttar Yngvason lögfræð ingur, Þórir Bergmundsson læknir og Hrafn Pálsson deildarstjóri sem skipaður var formaður nefndarinnar.

Nefndin ákvað að biðja Ríkisendurskoðun að framkvæma stjórnsýsluendurskoðun hjá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands áður en ný lög yrðu samin um stofnunina. Ríkisendurskoðun varð við þeirri beiðni nefndarinnar og sendi frá sér skýrslu um Heyrnar- og tal meinastöð Íslands í júlí 1994.

Stjórn HTÍ og þau hagsmunasamtök sem fulltrúa eiga í stjórn stöðvarinnar fjölluðu sl. haust um skýrslu Ríkisendurskoðunar og skiluðu frá sér greinargerð í desember sl.

Nefndinni, sem skipuð var 19. maí 1993, hefur ekki tekist að skila tillögum til ráð herra vegna þess hve skiptar skoðanir eru um málið.

2. Ágrip gildandi laga um Heyrnar- og talmeinastöð Íslands.

Heyrnar- og talmeinastöð Íslands starfar samkvæmt lögum nr. 35/1980. Þar segir m.a. í 1. gr.: „Stofnunin skal skipuð yfirlækni, sérmenntuðum í heyrnarfræði, í fullu starfi og skal hann annast faglega stjórn stofnunarinnar. Honum til aðstoðar skal vera yfirheyrn ar- og taluppeldisfræðingur. Aðrir starfsmenn stofnunarinnar skulu vera heyrnar- og tal uppeldisfræðingar, heyrnarritarar, tæknimenn, hlustarstykkjasmiðir ásamt aðstoðarfólki.“ Í 2. gr. er kveðið á um að ráðherra skipi yfirlækni að fengnum tillögum stöðunefndar og yfirheyrnar- og taluppeldisfræðing að fengnum tillögum stjórnar. Þar segir enn fremur að aðrir starfsmenn skulu ráðnir af stjórn stöðvarinnar.

Í 3. gr. segir: „Stofnunin heyrir undir heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, sem skipar henni sérstaka stjórn. Skal stjórnin skipuð 7 mönnum til fjögurra ára í senn. Ráð herra skipar einn án tilnefningar og skal hann vera formaður. Menntamálaráðuneytið til nefnir einn, Foreldra- og styrktarfélag heyrnardaufra einn, Félagið Heyrnarhjálp einn, Tal kennarafélag Íslands einn, Félag háls-, nef- og eyrnalækna einn og Heyrnleysingjaskóli Íslands einn.“

Um markmið stofnunarinnar segir í 4. gr.: „Stofnunin skal annast hvers konar þjón ustu við heyrnarskerta, t.d. prófun heyrnar og úthlutun heyrnartækja. Stofnunin skal ann ast sjúkdómsgreiningu málhaltra, bæði barna og fullorðinna. Stofnunin skal halda skrá yfir alla þá sem eru heyrnarskertir og/eða málhaltir. Stofnunin skal annast heyrnarmæl ingar á fólki í fyrirbyggjandi tilgangi, t.d. vegna hávaða við vinnu eða notkunar lyfja.“ Í sömu grein segir síðar að stofnunin skuli hafa yfirumsjón með þjálfun og endurhæf ingu heyrnarskertra og málhaltra, heyrnartækjameðferð og heyrnarrannsóknum, í sam ráði við aðra aðila, sem starfa á þessum vettvangi.

Í 5. gr. segir: „Stofnunin skal annast útvegun á hvers konar hjálpartækjum fyrir heyrn arskerta og málhalta, sem yfirlæknir hennar úrskurðar nauðsynleg.“

Í 7. gr. segir enn fremur: „Stofnunin skipuleggur ferðir starfsmanna sinna og ann arra sérfræðinga til aðstoðar heyrnardaufum og málhöltum úti á landi. Skulu slíkar ferð ir farnar a.m.k. árlega. Stofnunin skal hafa náið samstarf við háls-, nef- og eyrnadeild Borgarspítalans í Reykjavík, enda sé henni ætluð framtíðarstaðsetning í þegar hönnuð um húsakynnum göngudeildar HNE í Borgarspítalanum.“

Í 8. gr. er fjallað um að stofnunin hafi í samráði við skólastjóra og kennara Heyrn leysingjaskólans sérfræðilega umsjón með heyrnaruppeldis- og læknisfræðilegri með ferð og rannsókn nemenda skólans og í 9. gr. er sagt að heilsugæslustöðvar skuli hafa samráð við stofnunina um alla þjónustu við heyrnardaufa og málhalta sem veitt er á heilsugæslustöðvum.

Að lokum segir í 10. gr. að ráðherra setji stofnuninni og stjórn hennar starfsreglur.

Í skýrslunni gerir Ríkisendurskoðun ýmsar athugasemdir við starfsemi HTÍ. Þar seg ir m.a.: „Mætti þar fyrst nefna að stjórn félagsins virðist ekki vera mjög virk. Hefur stjórnin haldið 5 stjórnarfundi á sl. tveimur árum. Þá má ráða af fundargerðum og við tölum að stjórnin virðist vera að sinna málum sem mætti flokka undir daglega afgreiðslu sem ætti að vera í höndum stjórnenda stöðvarinnar. Þá virðist stjórnin ekki hafa mynd að sér neina heildarstefnu í málefnum stöðvarinnar heldur tala menn gjarnan út frá hags munum þeirra samtaka sem þeir eru fulltrúar fyrir. Einnig virtist túlkun manna vera mis munandi á lögum stofnunarinnar hvað eigi að vera verkefni stofnunarinnar og skyldur. Einnig ber á því að lög um Heyrnar- og talmeinastöðina, Heyrnleysingjaskólann og Grein ingar- og ráðgjafarstöð ríkisins sköruðust að sumu leyti. Hér eiga ráðuneytin (heilbrigð is- og tryggingamálaráðuneyti, félagsmálaráðuneyti og menntamálaráðuneyti) nokkra sök því ekki hafa verið sett nánari ákvæði um hlutverk og verkefni þessara stofnana í reglu gerðum þrátt fyrir ákvæði þar um í lögum. T.d. má benda á að sams konar greining á málþroska barns á sér stað á HTÍ og Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins og barn í Heyrnleysingjaskólanum gæti hugsanlega eins átt að vera í þjálfun hjá Greiningarstöð inni eða vera í Öskuhlíðarskóla.“

„Yfirlæknar og yfirheyrnar- og talmeinafræðingur eru skipaðir af ráðherra en í lög unum er ekkert minnst á þann aðila sem ætti að veita stofnuninni forstöðu. Mál hafa því þróast þannig að yfirheyrnar- og talmeinafræðingurinn hefur orðið forsvarsmaður stofn unarinnar í öðrum málum en þeim er lúta að læknisfræðilega þættinum. Nú nýlega var svo yfirheyrnar- og talmeinafræðingurinn settur forstjóri til eins árs þrátt fyrir að ekk ert segi til um það í lögum. Helstu mál sem hann hefur umsjón með eru fjármál og aðr ir rekstrarlegir þættir. Pöntun og útvegun heyrnartækja og annarra hjálpartækja. Undir hann telja tveir deildarstjórar, annar deildarstjóri heyrnardeildar en hinn yfirmaður tal meinadeildar. Þá starfa á stöðinni fjórir heyrnarlæknar og tæknimaður er hefur umsjón með tölvukerfi stöðvarinnar og annar er sér um viðgerðir á heyrnartækjum. Þá starfa tveir tannsmiðir við að steypa mót í eyru. Læknaritarar eru tveir, einn fulltrúi og gjaldkeri. Alls starfa hjá stöðinni 20 manns þar af flestir í fullu starfi.“

„Það fyrirkomulag í lögum stofnunarinnar að hafa engan einn ábyrgan fyrir fjármál um og stjórnun stofnunarinnar má líklega rekja til þess að stofnuninni var í upphafi ætl uð framtíðarstaðsetning hjá háls-, nef- og eyrnadeild Borgarspítalans. Af ýmsum orsök um hefur ekki orðið af því og nú virðist vera lítil samvinna á milli þessara tveggja stofn ana.“

„Yfirlæknir stöðvarinnar er ráðinn í fullt starf. Í raun virðist hann vinna nokkru minna eða um 75% af fullum starfsdegi. Tveir aðrir læknar starfa við stöðina annar í 25% starfi og hinn í 40% starfi. Samt sem áður kemur það fyrir að læknir er ekki til staðar á venju legum opnunartíma stöðvarinnar og verður þá viðkomandi sjúklingur að koma aftur til læknisskoðunar.“

„Í stuttu máli er vinnugangur á HTÍ með eftirfarandi hætti: Sjúklingar koma annað hvort með tilvísun frá lækni eða þeir koma að eigin frumkvæði. Yfirleitt eiga þeir pant aðan tíma sem koma í fyrsta sinn. Þá koma menn í heyrnarmælingu og fara síðan í lækn isskoðun en niðurstöður heyrnarmælingar koma fram á skjá hjá viðkomandi lækni. Séu niðurstöður læknisskoðunar og heyrnarmælingar að heyrnartækis sé þörf, þá liggur leið sjúklingsins til heyrnartæknis og að lokinni þeirri skoðun er heyrnartæki valið. Ef sjúk lingur þarfnast aftur á móti læknisfræðilegrar meðferðar er sjúklingi afhentur listi yfir starfandi háls-, nef- og eyrnalækna. Hér er komið að rót nokkurrar togstreitu sem virð ist vera milli lækna stöðvarinnar og annarra háls-, nef- og eyrnalækna. Læknar utan stöðvarinnar telja að læknar stöðvarinnar hafi í raun forgang til þeirra sjúklinga sem til stöðvarinnar leita. Þetta er að sumu leyti skiljanleg afstaða því læknar stöðvarinnar eru líka sjálfstætt starfandi háls-, nef- og eyrnalæknar. Á móti finnst forstöðumönnum stöðv arinnar að ýmsir læknar heilsugæslustöðva sendi sjúklinga sína frekar til háls-, nef- og eyrnalækna og þeir haldi þeim of lengi hjá sér í stað þess að senda þá beint til HTÍ.“

„Þarfnist sjúklingur hins vegar heyrnartækis og það hefur verið valið, þá er tekið mót af eyra viðkomandi sjúklings og síðan smíða hlustarstykkjasmiðir stöðvarinnar hlustar stykki sem hæfir eyra og eyrnatæki sjúklingsins. Sjúklingi er síðan tilkynnt bréfleiðis þeg ar tækið er tilbúið og þá ber honum að greiða 40% af verði tækisins en afgangurinn er greiddur af fjárframlögum stöðvarinnar. Gagnrýnt hefur verið að engin eftirmeðferð í notkun heyrnartækja og hjálpartækja fari fram á vegum stöðvarinnar en slík þjálfun er tal in mikilvæg til að tækið verði notað og það gagnist viðkomandi sjúklingi. Ekki er vit að með vissu hve mörg tæki fara raunverulega aldrei í notkun og endi ofan í skúffu hjá sjúklingnum. Þetta er brýnt verkefni því hvert tæki kostar að meðaltali um 30 þúsund krónur. Sjúklingur borgar 40% af kostnaði við svokallað almennt tæki, 30% ef hann þarfnast heyrnartækis í bæði eyru og 20% af kostnaði við sérstaklega kraftmikil tæki.“

„Flestir sjúklingar sem koma til greiningar á talmeinadeild eru börn en þó eru full orðnir líka í þeim hópi. Fólki með talmein má í grófum dráttum skipta upp í eftirfarandi hópa: Sjúklinga með málstol, raddveilur, fólk með stam eða framburðargalla, sjúkling ar með gómklofa og börn með seinkaðan málþroska. Á stöðinni eru þessir sjúklingar greindir og þeim síðan bent á viðeigandi meðferð. Engin meðferð fer beinlínis fram á stöðinni en þó koma sjúklingar með ákveðna talgalla á stöðina í nokkur skipti áður en ákvörðun er tekin um framhaldið. Þar sem engin talörvunardeild er fyrir hendi í land inu er fólki bent á að leita talmeinafræðinga, þarfnist sjúklingurinn slíkrar meðferðar. Í þeim tilvikum útbýr talmeinafræðingur HTÍ vottorð til Tryggingastofnunar en læknar stöðvarinnar skrifa síðan undir vottorðið. Fær læknirinn 900 krónur fyrir vottorðið en stöðin fær enga greiðslu. Yfirlæknir stöðvarinnar vinnur jafnframt sem ráðgjafi hjá Trygg ingastofnun og tekur því sem starfsmaður hennar afstöðu til umsókna sem hann hefur sjálfur undirritað.“

3. Tillögur Ríkisendurskoðunar til endurskipulagningar og úrbóta.

Í skýrslunni setur Ríkisendurskoðun fram eftirfarandi greinargerð: „Heyrnar- og tal meinastöð Íslands ber þess nokkur merki hvernig að uppbyggingu stöðvarinnar var stað ið í upphafi. Sjö manna stjórn stöðvarinnar er skipuð fulltrúum hagsmunahópa er tengj ast á einn eða annan hátt starfsemi stöðvarinnar. Skipun þessarar stjórnar í upphafi var eins konar málamiðlun hinna ýmsu hagsmunahópa og átti hún aðeins að sitja til bráða birgða. Stjórnin hefur nú setið í sextán ár.“

„Eins og segir í lögum frá 1980 er stöðinni ætluð framtíðarstaðsetning í þegar hönn uðum húsakynnum göngudeildar HNE í Borgarspítalanum. Af ýmsum ástæðum hefur stjórn stöðvarinnar ekki verið endurskipulögð eða stöðin orðið þáttur í starfsemi göngu deildar HNE í Borgarspítalanum en víðast hvar á hinum Norðurlöndunum hefur þessi starfsemi verið samtvinnuð.“

„Það er álit Ríkisendurskoðunar að það sé bæði hagkvæmt og eðlilegt að Heyrnar- og talmeinastöðin verði undir sama þaki og rekin í samvinnu við göngudeild háls-, nef- og eyrnadeildar Borgarspítalans. Stjórn stofnunarinnar verði lögð niður og stöðin verði hluti af stjórnsýslu og skipuriti Borgarspítalans, rekin í samstarfi við háls-, nef- og eyrnadeild spítalans.“

„Fyrir þessari skoðun liggja ýmsar ástæður. Í fyrsta lagi myndu sparast fjárfestingar í dýrum tækjabúnaði og nýting þess búnaðar yrði betri. Í dag eru tveir heyrnarmælinga klefar á HNE-deild Borgarspítalans og tveir á Heyrnar- og talmeinastöðinni. Lætur nærri að hver klefi ásamt tækjabúnaði kosti um 5 milljónir króna. Viðhald á tækjum og tölv um verður minna og nýting á tæknimönnum verður væntanlega betri. Í öðru lagi mun ýmis stjórnunarkostnaður sparast þar sem skrifstofuhald og fjármál væru í umsjón skrif stofu Borgarspítalans og betri nýting ætti að nást í mannahaldi. Ríkisendurskoðun sér ekki ástæðu til að það yrðu sérstakir læknar á Heyrnar- og talmeinastöðinni eins og nú er, stöður lækna eða þau læknisverk sem vinna þarf á stöðinni verða unnin af læknum HNE-deildar og undir stjórn yfirlæknis. Í þriðja lagi ætti skipulegt fræðslu- og vísinda starf á þessum sviðum einnig að reynast auðveldara í stærri hópi sérmenntaðra starfs manna svo og menntun læknanema. Í fjórða lagi ætti þetta fyrirkomulag einnig að henta vel stórum hópi sjúklinga stöðvarinnar þ.e. eldra fólki sem þyrfti þá ekki að sækja þjón ustu nema á einn stað. Þá mun og þjónustan batna því nú væri hægt að tryggja það að læknir væri ætíð til staðar.“

„Einnig þyrfti að skilgreina mun betur hvað eigi að vera starf- og verksvið stöðvar innar. Heyrnar- og talmeinastöðin vinnur í rauninni með eða samtímis með fjölda þjón ustuaðila og stofnana. Hér þyrfti að skilgreina nokkuð ítarlega hvað er á verksviði hvers og eins svo að sem minnstur tvíverknaður eigi sér stað.“

„Erfitt er að segja nákvæmlega í tölum hve mikið fé gæti sparast við samnýtingu á starfsfólki og tækjum en til að átta sig betur á kostnaðar- og tekjutölum þessara stofn ana þá er hér birt tafla yfir helstu tölur úr rekstri á árinu 1993 (m.kr.). Rétt er þó að und irstrika að þessar tölur eru ekki samanburðarhæfar því sumt í rekstri göngudeildar á ekk ert skylt við starfsemi HTÍ.

Tafla repró í Gutenberg.

Eins og segir hér að ofan er erfitt að segja nákvæmlega hvað muni sparast við sam vinnu þessara tveggja stofnana. Þó er nokkuð ljóst að nokkur sparnaður mun þegar eiga sér stað í stjórnunarkostnaði þ.e. við yfirstjórn, bókhald, gjaldkerastörf og við móttöku sjúklinga. Þá mun kostnaður við læknisverk væntanlega lækka en á stöðinni er nú 1,65 stöðugildi lækna. Þennan sparnað má varlega áætla að geti verið nálægt 4 til 5 milljón um króna. Samkvæmt eignaskrá HTÍ frá árinu 1993 er fjárfesting í tækjum rúmar 10 milljónir króna, þá á eftir að bæta við heyrnarklefunum sjálfum en endurnýjunarverð þeirra gæti verið um 7 milljónir króna. Samkvæmt upplýsingum frá HNE-deild Borgar spítala gæti fjárfesting í tækjum er snerta heyrnar- og talmein verið nálægt 12 milljón um króna. Sameiginleg fjárfesting er því áætluð um 29 milljónir króna. Samkvæmt mati forsvarsmanna mætti auka nýtingu tækja á báðum stöðum. Væri þessi upphæð afskrif uð á sjö árum nemur kostnaðurinn rúmlega 4 milljónum króna á ári. Náist hér einnig betri nýting á tækjum og þeim mannskap sem við þau vinna gæti verið um verulegan sparn að að ræða. Í þessu sambandi má benda á að tæki HNE-deildar eru aðeins nýtt frá kl. 8 til 14 en tæki HTÍ eru í notkun frá 8 til 16. Náist fram sparnaður í áhöldum og tækjum sem nemur 10 milljónum króna þá sparast í afskrift 1,4 milljónir króna á ári. Náist fram betri nýting á tæknifólki sem við þennan búnað starfar sem næmi einu starfi mætti gera ráð fyrir rúmlega 2 milljóna króna sparnaði.“

„Því má áætla að hægt verði að spara allt að 8 til 9 milljónir króna árlega við sam einingu þessara stofnana en alla vega er ljóst að við samvinnu eða sameiningu Heyrn ar- og talmeinastöðvar Íslands og göngudeildar háls-, nef- og eyrnadeildar Borgarspít alans má ná fram umtalsverðum sparnaði jafnframt bættri þjónustu við sjúklinga.“

4. Tillaga heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra.

Gert er ráð fyrir að sú starfsemi sem fram fer á HTÍ haldi áfram á núverandi stað, Háaleitisbraut 1, en falli inn í stjórnsýslu Sjúkrahúss Reykjavíkur sem stofnað verður með sameiningu Borgarspítalans og St. Jósefsspítala, Landakoti 1. janúar 1996.

Stöðin verður hluti af HNE-deild Sjúkrahúss Reykjavíkur. Gert er ráð fyrir að þau stöðugildi lækna sem nú eru á HTÍ færist sjálfkrafa til HNE-deildarinnar og að einung is verði eitt starf yfirlæknis.

Stjórn Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands verði felld niður og verkefni hennar færð til stjórnar Sjúkrahúss Reykjavíkur. Fjármál og starfsmannahald stöðvarinnar verði und ir stjórnsýslu Sjúkrahúss Reykjavíkur og yfirlæknir háls-, nef- og eyrnadeildar verði jafn framt yfirlæknir stöðvarinnar.

Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. og 2. gr.

Miðað við áform um flutning starfsemi Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands til Sjúkra húss Reykjavíkur frá 1. janúar 1996 þarf að fella úr gildi frá sama tíma lög sem um stofn unina gilda. Starfsemi Heyrnar- og talmeinastöðvar verði með óbreyttu fyrirkomulagi til ársloka 1995.

Um 3. gr.

Gert er ráð fyrir að starfsemi stöðvarinnar verði að mestu óbreytt eftir sameiningu nema hvað stjórnsýsla hennar verði felld inn í stjórnsýslu Sjúkrahúss Reykjavíkur og að læknisþjónustan falli undir skipulag háls-, nef- og eyrnadeildar Sjúkrahúss Reykjavík ur. Þó er gert ráð fyrir því að læknisþjónusta verði í einhverjum mæli veitt áfram á stöð inni. Ekki er áætlað að stöðin flytji úr núverandi húsnæði næstu árin.

Um 4. gr.

Greinin þarfnast ekki skýringa.