Brottnám líffæra og krufningar Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 558

960. Frumvarp til laga um brottnám líffæra og krufningar.

(Lagt fyrir Alþingi á 112. löggjafarþingi 1989–90.)

I. KAFLI

Brottnám líffæra.

1. gr.

Hver, sem orðinn er 18 ára, getur gefið samþykki til brottnáms líffæris eða lífrænna efna úr eigin líkama til nota við læknismeðferð annars einstaklings. Lífi og heilsu líffæragjafa má þó aldrei stofna í augljósa hættu með slíkri aðgerð.

Áður en væntanlegur líffæragjafi veitir samþykki sitt skal læknir veita honum upplýsingar um eðli aðgerðar og hugsanlegar afleiðingar hennar. Læknir skal ganga úr skugga um að væntanlegur líffæragjafi skilji þessar upplýsingar.

Blóðgjöf og notkun blóðs er undanþegin lögum þessum.

2. gr.

Nú liggur fyrir samþykki einstaklings og má þá, að honum látnum, nema brott líffæri eða lífræn efni úr líkama hans til nota við læknismeðferð annars einstaklings.

Liggi slíkt samþykki ekki fyrir er heimilt að fjarlægja líffæri eða lífræn efni úr líkama látins einstaklings ef fyrir liggur samþykki nánasta vandamanns hans og slíkt er ekki talið brjóta í bága við vilja hins látna.

Með nánasta vandamanni er átt við maka (sambýlismann eða sambýliskonu), börn, ef hinn látni átti ekki maka, foreldra, ef hinn látni var barnlaus, eða systkini, ef foreldrar hins látna eru einnig látnir.

Eftir því sem kostur er skal tilkynna vandamönnum hins látna um andlát hans áður en líffæri eða lífræn efni eru numin brott úr líkama hans til nota við læknismeðferð annars einstaklings.

3. gr.

Brottnám líffæra skv. 2. gr. er óheimilt ef kryfja þarf hinn látna réttarkrufningu og brottnámið gæti haft áhrif á niðurstöður krufningarinnar.

4. gr.

Áður en líffæri eða lífræn efni eru numin brott, sbr. 2. gr., skal andlát staðfest af tveimur læknum. Skulu það ekki vera sömu læknar og annast brottnám líffæranna.

Á sjúkrahúsum skal halda sérstaka skrá um brottnám líffæra. Í skrána skal rita andlátsstund, dánarorsök, nöfn þeirra lækna sem staðfestu andlát og hvaða viðmiðun var beitt til að staðfesta andlátið.

Læknir, sem annaðist hinn látna síðast fyrir andlátið, má ekki annast brottnám líffæra eða lífrænna efna.

II. KAFLI

Krufningar.

5. gr.

Nú liggur dánarorsök ekki fyrir svo fullnægjandi sé talið og er þá heimilt að kryfja líkið, enda hafi hinn látni eða nánasti vandamaður, sbr. 3. mgr. 2. gr., samþykkt krufninguna.

Þurfi að afla samþykkis nánasta vandamanns fyrir krufningu skal læknir veita upplýsingar um tilgang og markmið krufningarinnar.

Vandamönnum er heimilt að krefjast krufningar ef í ljós kemur að ekki er af hálfu læknis hins látna fyrirhugað að óska eftir krufningu.

6. gr.

Krufningu skv. 5. gr. má ekki framkvæma ef ástæða er til að ætla að réttarkrufningar verði krafist.

III. KAFLI

Almenn ákvæði.

7. gr.

Ráðherra er heimilt að setja reglur um framkvæmd laga þessara, m.a. um frágang líka að lokinni krufningu.

8. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

Inngangur.

Heilbrigðisráðherra skipaði 10. október 1989 nefnd sem fékk það verkefni að gera tillögur að reglum um brottnám líffæra. Í nefndina voru skipuð: Páll Sigurðsson ráðuneytisstjóri, formaður, Ólafur Ólafsson landlæknir, Páll Ásmundsson yfirlæknir, Sigþrúður Ingimundardóttir hjúkrunarfræðingur, Sigfinnur Þorleifsson sjúkrahúsprestur, Þórður Harðarson prófessor og Dögg Pálsdóttir lögfræðingur sem jafnframt var ritari nefndarinnar.

Niðurstaða nefndarinnar varð sú að ólíklegt sé að ígræðslur, aðrar en hornhimnuígræðslur, verði stundaðar hér á landi í náinni framtíð vegna smæðar þjóðarinnar. Við bestu aðstæður hér á landi mun hins vegar verða unnt að nema brott líffæri sem send yrðu utan til ígræðslu. Þó ólíklegt sé að slík líffæri nýttust í íslenska sjúklinga mundu íslenskir sjúklingar, sem bíða líffæraflutninga, eiga meiri möguleika á slíku. Í gegnum starfsemi norrænu líffæraflutningastofnunarinnar, Scandiatransplant, hafa íslenskir sjúklingar þegið nýru úr nýlátnum einstaklingum frá árinu 1971. Íslendingar hafa á sama tíma ekkert líffæri lagt af mörkum. Leggja verður áherslu á að Íslendingar eiga starfsemi Scandiatransplant mikla skuld að gjalda í þessum efnum.

Nefndin telur nauðsynlegt að lögfesta skýr ákvæði um brottnám líffæra til ígræðslu. Jafnframt telur nefndin að nauðsynlegt sé að setja skýrar reglur um hvenær krufning sé heimil.

Nefndin hefur því samið frumvarp til laga um brottnám líffæra og krufningu og skipt því í tvo meginkafla, hinn fyrri er um brottnám líffæra og hinn síðari um krufningar.

Almennt um ígræðslur.

Fyrsta meginregla líffæraflutninga er að þeim mun meira samræmi sem er milli vefjagjafa og vefjaþega þeim mun síður hafnar líkami þega hinu ígrædda líffæri. Er hér einkum átt við samræmi svokallaðra vefjamótefnavaka (HLA antigen). Enda þótt lyf á borð við cyclosporin, sem vinnur gegn höfnun ígræddra líffæra, hafi dregið úr mikilvægi vefjasamræmingar eru áhrif hennar samt ljós.

Best samræmi getur fengist milli systkina en helmingssamræmi er jafnan milli foreldra og afkvæma. Ígræðslur líffæra úr lifandi ættingjum varða fyrst og fremst nýru þótt reynt hafi verið með nokkrum árangri að flytja hluta lifrar og briss milli skyldmenna.

Til að tryggja að líffæri úr nýlátnum einstaklingi nýtist með sem mestu vefjasamræmi eru til orðin svæðasamtök sem dreifa líffærum til hentugustu þiggjenda. Scandiatransplant, sem vikið var að hér að framan, eru dæmi um slík samtök.

Önnur meginregla líffæraflutninga er sú að þeim mun skemmri tími sem líður frá því að hjarta væntanlegs gjafa hættir að slá þar til líffæri til ígræðslu er numið úr honum þeim mun lífvænlegra er líffærið. Best er að fjarlægja líffæri meðan hjartað slær enn og er það raunar forsenda þess að nýta megi hjörtu og lungu til ígræðslu. Lög, sem miða dauða við að heilastarfsemi sé hætt og heimila að líffæri til ígræðslu séu fjarlægð úr látnum áður en slökkt er á öndunarvélum, eru þannig líffæraígræðslum til mikils framdráttar.

Líffæraígræðslur í Íslendinga.

Ígræðslur einstakra líffæra í íslenska sjúklinga til þessa (á árunum 1989–1990) eru sem hér segir:

Nýrnaígræðslur: Allar ígræðslur úr nýlátnum hafa verið á vegum Scandiatransplant utan ein. Það var árið 1970 sem nýra var í fyrsta sinn grætt í Íslending og var nýrað úr lifandi gjafa. Í árslok 1989 höfðu samtals 50 nýru verið grædd í 46 sjúklinga. Af þeim voru 35 nýru (70%) úr nýlátnum en 15 (30%) úr lifandi ættingjum. Af þessum nýrnaþegum voru 28 enn á lífi.

Hjarta- og lungnaígræðslur: Tveir ungir karlmenn hafa þegið hjarta og hjarta og lunga. Báðir eru á lífi.

Lifrarígræðslur: Þrír íslenskir sjúklingar hafa þegið lifur og eru tveir þeirra á lífi.

Hornhimnuígræðslur: Ígræðsla hornhimna úr nýlátnum einstaklingum hafa verið framkvæmdar hér á landi um árabil. Eðli þessara líffæra er slíkt að þær eru ekki eins háðar vefjasamræmi og dauðastundu og aðrar ígræðslur.

Árleg þörf Íslendinga á líffærum til ígræðslu.

Miðað við reynslu Norðurlandaþjóða væri þörfin sem hér segir: 2–3 hjörtu, 3–4 lifrar, 1–2 bris (gæti breyst), 10–12 nýru. Samkvæmt okkar eigin reynslu er þörf á 8–10 nýrum á ári.

Ígræðslur líffæra á Norðurlöndum.

Til fróðleiks fylgja hér með nokkrar töflur úr skýrslu Scandiatransplant um starfsemi samtakanna árið 1988. Hjartaígræðslur í Svíþjóð tóku kipp við gildistöku nýrra laga um dauðaskilgreiningu í ársbyrjun 1988. Þá má benda á að

Danir stunda hvorki hjarta- né lifrarígræðslur enda viðurkenna dönsk lög ekki að stöðvun á starfsemi heila jafngildi dauða.

(Töflur eru ekki til tölvutækar.)

Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.

Um I. kafla.

Um 1. gr.

Gert er ráð fyrir að einstaklingur sé orðinn 18 ára til að geta gefið samþykki til brottnáms líffæris eða lífrænna efna úr eigin líkama til nota við læknismeðferð annars einstaklings. Læknir skal ætíð gefa væntanlegum líffæragjafa upplýsingar um eðli aðgerðar og hugsanlegar afleiðingar hennar. Hann skal auk þess ganga tryggilega úr skugga um að væntanlegur líffæragjafi hafi skilið upplýsingarnar. Aldrei má stofna lífi og heilsu væntanlegs líffæragjafa í hættu.

Gert er ráð fyrir að blóðgjöf og notkun blóðs verði undanþegið ákvæðum laganna.

Um 2. gr.

Sé fyrirhugað að nema brott líffæri eða lífrænt efni úr nýlátnum einstaklingi er þess krafist að einstaklingurinn hafi fyrir andlátið gefið samþykki sitt til slíkrar aðgerðar. Vottur þarf að geta staðfest munnlegt samþykki.

Liggi samþykki ekki fyrir er gert ráð fyrir að brottnám líffæra eða lífræns efnis sé engu að síður heimilt ef fyrir liggur samþykki nánasta vandamanns og slíkt er ekki talið brjóta í bág við vilja hins látna.

Með nánasta vandamanni er fyrst og fremst átt við maka (sambýlismann eða sambýliskonu). Hafi hinn látni ekki átt maka skal afla samþykkis barna og hafi hann verið barnlaus þá samþykkis foreldra. Séu foreldrar hins látna ekki á lífi teljast systkini hans nánustu vandamenn. Þetta þýðir að ekki má nema brott líffæri eða lífrænt efni úr einstaklingi sem á ekki svo nána vandamenn sem greinin telur upp nema hann hafi gefið samþykki áður en hann lést.

Um 3. gr.

Gert er ráð fyrir að óheimilt sé að nema brott líffæri til ígræðslu ef framkvæma þarf réttarkrufningu og brottnámið gæti haft áhrif á niðurstöður.

Um 4. gr.

Talin er ástæða til að andlát sé staðfest með enn tryggilegri hætti en venja er ef nema á brott líffæri úr hinum látna til ígræðslu. Þannig er hér gert ráð fyrir að andlát verði staðfest af tveimur læknum sem skulu vera aðrir en þeir sem nema brott líffærin. Þá er gert ráð fyrir að um brottnám líffæra verði haldin sérstök skrá þar sem skráð verði andlátsstund, dánarorsök, nöfn læknanna sem staðfesta andlát og viðmiðun sem beitt var við staðfestingu andláts. Þá er og gert ráð fyrir að læknir, sem annaðist hinn látna síðast fyrir andlátið, megi ekki annast brottnám líffæranna.

Um II. kafla.

Ákvæði 11. gr. laga nr. 64/1962, um dánarvottorð, hafa verið túlkuð svo að yfirlækni sé heimilt að krefjast krufningar. Í reynd munu lík þó ekki krufin nema fyrir liggi samþykki nánustu vandamanna hins látna nema um réttarkrufningu sé að ræða.

Samkvæmt lögum nr. 42/1913, um mannskaðaskýrslur og rannsókn á fundnum líkum, telst það mannskaði ef maður deyr voveiflega. Voveiflegur dauðdagi samkvæmt lögunum er bráður bani er hlýst af einhverri annarri orsök en undanförnum sjúkdómi hvort heldur um slys er að ræða, sjálfsmorð eða manndráp.

Ef maður deyr voveiflega skal tilkynna það lögreglu tafarlaust og skal lögreglumaður rannsaka svo fljótt sem verða má hvernig dauða hefur borið að höndum. Hann skal kveðja lækni með sér og skulu þeir báðir í senn skoða líkið og læknir því næst kryfja það ef þörf gerist. Lögreglumaður ræður hvort líkið er krufið, en það skal hann jafnan fyrirskipa ef nokkur minnsti vafi getur leikið á því hvað varð manninum að bana. Til eru leiðbeiningar um réttarlæknisskoðun á líkum frá árinu 1936 og er enn við þær stuðst.

Samkvæmt lögunum frá 1913 er óþarfi að kalla til lögreglu þó að einstaklingur deyi í heimahúsi ef ljóst er að viðkomandi hafi dáið úr undanfarandi sjúkdómi. Lögregla er þannig oft af óþörfu tilkvödd þegar einstaklingur deyr í heimahúsi.

Jafnljóst er að ætíð skal gera lögreglunni viðvart ef um er að ræða fundið lík, manndráp, sjálfsvíg, slys, þegar dánarorsök er óviss eða ef önnur atvik gefa tilefni til rannsóknar.

Sýnist full ástæða til að ganga skilmerkilega frá leiðbeiningum bæði til lækna og lögreglu um það hvenær kalla þarf til lögreglu og hvenær ekki.

Um 5. gr.

Hér er sett fram sú meginregla að krufningu megi ekki gera nema hinn látni hafi samþykkt hana eða vandamenn hans í þeim tilvikum þegar ekki er vitað um vilja hins látna. Jafnframt er lögð sú skylda á lækni sem telur krufningu nauðsynlega að hann kynni vandamönnum tilgang og markmið krufningarinnar. Þá er gert ráð fyrir að komi í ljós að læknir, sem hefur haft hinn látna til meðferðar, hyggst ekki óska krufningar geti vandamenn sett fram ósk um krufningu.

Jafnframt er vandamönnum heimilt að krefjast krufningar.

Um 6. gr.

Krufningu má ekki framkvæma ef ætla má að krafist verði réttarkrufningar.

Um III. kafla.

Um 7. gr.

Greinin þarfnast ekki skýringa að öðru leyti en því að gert er ráð fyrir að ráðherra verði heimilt að setja sérstakar reglur um frágang líka að lokinni krufningu. Nauðsynlegt þykir að slíkar reglur eigi sér skýra stoð í lögum.

Um 8. gr.

Þarfnast ekki skýringa.