Sjúkratryggingar Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 613

Frumvarp til laga um sjúkratryggingar.

(Lagt fyrir Alþingi á 135. löggjafarþingi 2007–2008.)

I. KAFLI

Markmið, gildissvið og skilgreiningar.

1. gr.

Markmið.

Markmið laga þessara er að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar er kveðið á um í lögum þessum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á.

Jafnframt er markmið laga þessara að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er markmið laga þessara að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna.

2. gr.

Gildissvið og stefnumörkun.

Í lögum þessum er mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Heilbrigðisráðherra markar stefnu innan ramma laga þessara, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Ráðherra er heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, m.a. hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni.

3. gr.

Skilgreiningar.

Í lögum þessum hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1.

Sjúkratryggður: Sá sem á rétt á aðstoð og greiðslum samkvæmt lögum þessum.

2.

Bætur: Bætur greiddar í peningum, svo sem dagpeningar, endurgreiðslur á útlögðum kostnaði, styrkir og aðrar greiðslur, og aðstoð til sjúkra og slasaðra sem veitt er á annan hátt samkvæmt lögum þessum.

3.

Heilbrigðisþjónusta: Hvers kyns heilsugæsla, lækningar, hjúkrun, almenn og sérhæfð sjúkrahúsþjónusta, sjúkraflutningar, hjálpartækjaþjónusta og þjónusta heilbrigðisstarfsmanna innan og utan heilbrigðisstofnana sem veitt er í því skyni að efla heilbrigði, fyrirbyggja, greina eða meðhöndla sjúkdóma og endurhæfa sjúklinga.

4.

Heilbrigðisstarfsmaður: Sá sem starfar við heilbrigðisþjónustu og hefur hlotið leyfi landlæknis til að nota starfsheiti löggiltrar heilbrigðisstéttar.

5.

Endurgjald: Greiðslur til veitenda heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningi.

Að öðru leyti gilda skilgreiningar laga um heilbrigðisþjónustu eftir því sem við á.

II. KAFLI

Stjórnsýsla.

4. gr.

Yfirstjórn.

Heilbrigðisráðherra fer með yfirstjórn sjúkratrygginga og samningsgerð um heilbrigðisþjónustu og aðra aðstoð samkvæmt lögum þessum, og yfirstjórn sjúkratryggingastofnunarinnar.

5. gr.

Sjúkratryggingastofnun.

Starfrækja skal sjúkratryggingastofnun. Aðalskrifstofur hennar eru í Reykjavík og skal við það miðað að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf við notendur þjónustunnar. Utan Reykjavíkur getur sjúkratryggingastofnunin samið við aðra aðila sem veita almannaþjónustu um rekstur umboðsskrifstofu og fer um staðarval og fyrirkomulag eftir ákvörðun stofnunarinnar.

Sjúkratryggingastofnunin annast framkvæmd sjúkratrygginga og semur um og greiðir endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum þessum í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma.

Hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar er eftirfarandi:

1. Að annast framkvæmd sjúkratrygginga skv. III. kafla.

2. Að semja um heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla.

3. Að annast kaup á vörum og þjónustu sem henni ber að veita skv. III. kafla.

4. Að greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu eða samið hefur verið um, sbr. IV. kafla.

5. Að sinna öðrum verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra.

Sjúkratryggingastofnunin skal með reglubundnum hætti birta glöggar upplýsingar um alla starfsemi sína. Jafnframt skal stofnunin kynna almenningi rétt sinn samkvæmt lögum þessum með upplýsingastarfsemi.

6. gr.

Stjórn.

Ráðherra skipar fimm menn í stjórn sjúkratryggingastofnunarinnar og skal einn skipaður formaður stjórnar og annar varaformaður. Skipaðir skulu jafnmargir menn til vara. Formaður stjórnar boðar til stjórnarfunda og stýrir þeim og situr forstjóri fundi stjórnarinnar með málfrelsi og tillögurétti. Ráðherra setur stjórninni erindisbréf og ákveður þóknun til stjórnarmanna sem skal greidd af rekstrarfé stofnunarinnar.

Stjórn sjúkratryggingastofnunarinnar skal staðfesta skipulag stofnunarinnar, árlega starfsáætlun og fjárhagsáætlun og marka henni langtímastefnu. Skal stjórnin hafa eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma.

Formaður stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar skal reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi hennar og gera honum viðvart ef starfsemi og þjónusta er ekki í samræmi við ákvæði laga og ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög.

7. gr.

Forstjóri.

Ráðherra skipar forstjóra sjúkratryggingastofnunarinnar til fimm ára í senn að fenginni tillögu stjórnar stofnunarinnar. Forstjóri skal hafa lokið námi á háskólastigi og búa yfir reynslu af rekstri og stjórnun sem nýtist honum í starfi. Forstjóri ræður aðra starfsmenn stofnunarinnar og annast daglegan rekstur hennar.

Ráðherra setur forstjóra erindisbréf þar sem tilgreind skulu helstu markmið í þjónustu og rekstri stofnunarinnar og verkefni hennar til lengri og skemmri tíma. Í erindisbréfi skal enn fremur kveðið á um samskipti forstjóra og stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar.

Forstjóri ber ábyrgð á því að sjúkratryggingastofnunin starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf skv. 2. mgr. Forstjóri ber ábyrgð á starfsemi stofnunarinnar og á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt.

8. gr.

Starfshópar og sérfræðingar.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til að aðstoða stofnunina, m.a. við gerð samninga, notkun gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu, árangursmat, gæðamat og eftirlit og við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 23. gr.

III. KAFLI

Sjúkratryggingar.

A. Almenn ákvæði.

9. gr.

Sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar taka til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögum þessum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögum þessum sem greiddar eru í peningum. Sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í lögum þessum.

10. gr.

Sjúkratryggðir samkvæmt lögunum.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga þessara, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga.

Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn.

Sjúkratrygging fellur niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. Þá geta milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að haft í för með sér undanþágur og takmarkanir á beitingu ákvæða laga þessara.

Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar hvort einstaklingur telst sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um skráningu á réttindum sjúkratryggðra. Í reglugerðinni er heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu.

11. gr.

Sjúkratrygging þrátt fyrir dvöl, nám eða atvinnu erlendis.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður er samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður þótt hann uppfylli ekki skilyrði 10. gr., enda starfi hann erlendis fyrir aðila sem hefur aðsetur og starfsemi á Íslandi og tryggingagjald, sbr. lög um tryggingagjald, sé greitt hér á landi af launum hans. Sama gildir um maka hans og börn undir 18 ára aldri sem dveljast með honum.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður er samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður þótt hann uppfylli ekki skilyrði 10. gr., enda dveljist hann erlendis við nám og sé ekki sjúkratryggður í almannatryggingum námslandsins. Sama gildir um maka hans sem var sjúkratryggður hér á landi við upphaf námsins og börn námsmannsins undir 18 ára aldri sem með honum dveljast.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður er samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður í allt að eitt ár frá brottför af landinu þótt hann uppfylli hvorki skilyrði 1. mgr., 2. mgr. né 10. gr., enda leiði milliríkjasamningar ekki til annars. Skilyrði þessa er að hann hafi haft samfellda fasta búsetu hér á landi eigi skemur en fimm ár fyrir brottför og að það sé ekki tilgangur farar að leita læknismeðferðar.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvað telja skuli viðurkennt nám erlendis.

12. gr.

Starfsmenn íslenskra sendiráða, fastanefnda og ræðisskrifstofa.

Íslenskir ríkisborgarar sem gegna störfum erlendis á vegum ríkisins við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu og fá greidd laun úr ríkissjóði eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum.

Sama gildir um maka og börn er með þeim dveljast, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi í viðkomandi landi.

Íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir eru til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. þó 11. gr. Heimilt er að ákveða að þessir aðilar séu sjúkratryggðir ef um það er sótt, utanríkisráðuneytið mælir með því, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

13. gr.

Starfsmenn erlendra sendiráða, fastanefnda og ræðisskrifstofa.

Sendierindrekar erlendra ríkja á Íslandi eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum.

Sama gildir um maka þeirra og börn sem ekki hafa íslenskt ríkisfang og dveljast hér á landi með þeim, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi á grundvelli atvinnu hér á landi.

Einkaþjónustumenn sem eru erlendir ríkisborgarar, starfa eingöngu í þjónustu sendierindreka og hafa ekki fasta búsetu hér á landi eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum, enda njóti þeir sjúkratrygginga í sendiríkinu.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

14. gr.

Starfsmenn alþjóðastofnana.

Íslenskir ríkisborgarar sem starfa erlendis hjá alþjóðastofnunum og eru launaðir af þeim eru ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum. Heimilt er að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur teljist sjúkratryggður þegar um er að ræða stofnun sem Ísland er aðili að og starfið telst þjóna hagsmunum Íslands erlendis. Skilyrði er að viðkomandi hafi verið sjúkratryggður samkvæmt lögum þessum við upphaf starfs og geti ekki notið sjúkratrygginga á vegum starfs síns eða vinnuveitanda.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

15. gr.

Friðargæsluliðar.

Íslenskir friðargæsluliðar sem starfa við friðargæslu erlendis á vegum utanríkisráðuneytisins og fá greidd laun úr ríkissjóði, sbr. lög um íslensku friðargæsluna og þátttöku hennar í alþjóðlegri friðargæslu, eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

16. gr.

Flóttamenn.

Flóttamenn sem ríkisstjórnin hefur veitt hæli eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum þessum frá komudegi, að því tilskildu að fyrir liggi staðfesting Útlendingastofnunar á því að viðkomandi hafi verið veitt réttarstaða flóttamanns samkvæmt lögum um útlendinga.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

B. Aðstoð.

17. gr.

Heilsugæsla.

Sjúkratryggingar taka til heilsugæslu samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, þ.e. almennra lækninga, hjúkrunar, heilsuverndar og forvarna, bráða- og slysamóttöku og annarrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er á vegum heilsugæslustöðva sem reknar eru af ríkinu eða samkvæmt samningum skv. IV. kafla.

Þá taka sjúkratryggingar til almennrar læknishjálpar og hjúkrunar sem veitt er utan heilsugæslustöðva og samið hefur verið um skv. IV. kafla.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

18. gr.

Sjúkrahúsþjónusta.

Sjúkratryggingar taka til ókeypis vistar að ráði læknis í sjúkrahúsum sem rekin eru af ríkinu eða samkvæmt samningum skv. IV. kafla, þ.m.t. á fæðingarstofnunum, sbr. þó 23. gr. eða ákvæði sérlaga. Sjúkrahúsvist skal tryggð eins lengi og nauðsyn krefur ásamt læknishjálp og lyfjum og annarri þjónustu sem sjúkrahúsið veitir.

Enn fremur taka sjúkratryggingar til almennrar og sérhæfðrar þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

19. gr.

Þjónusta sérgreinalækna.

Sjúkratryggingar taka til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um skv. IV. kafla.

Ráðherra getur sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

20. gr.

Þjónusta tannlækna.

Sjúkratryggingar taka til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Þá taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Í reglugerðinni er jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.

21. gr.

Þjónusta sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og talmeinafræðinga.

Sjúkratryggingar taka til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Sjúkratryggingastofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun.

22. gr.

Önnur sérhæfð heilbrigðisþjónusta.

Sjúkratryggingar taka til annarrar sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu en kveðið er á um í 17.–21. gr. sem samið hefur verið um skv. IV. kafla í samræmi við stefnumörkun ráðherra, svo sem aðstoðar ljósmóður við fæðingar í heimahúsum og sérhæfðrar meðferðar alvarlegra húðsjúkdóma.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu skv. 1. mgr.

23. gr.

Læknismeðferð erlendis.

Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.

Í stað úrræðis sem getið er um í 1. mgr. og með sömu skilyrðum og þar greinir er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi.

Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar um hvort skilyrði eru fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Nú velur sjúkratryggður meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en stofnunin hefur ákveðið og greiða sjúkratryggingar þá aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað. Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð erlendis sem ekki fellur undir 33. gr., m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við.

24. gr.

Heilbrigðisþjónusta í hjúkrunarrýmum.

Sjúkratrygging tekur til heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum sjúkrahúsa og hjúkrunarrýmum öldrunarstofnana og hjúkrunarheimila samkvæmt samningum, sbr. IV. kafla. Skilyrði er að mat á þörf sjúkratryggðs fyrir þjónustuna hafi farið fram samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

25. gr.

Lyf.

Sjúkratrygging tekur til nauðsynlegra lyfja sem hafa markaðsleyfi hér á landi og ákveðið hefur verið að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, sbr. lyfjalög.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafa markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög.

26. gr.

Hjálpartæki.

Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis.

27. gr.

Næringarefni og sérfæði.

Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við kaup á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvers konar næringarefni og sérfæði sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn næringarefnis eða sérfæðis.

28. gr.

Sjúkraflutningar.

Sjúkratryggingar taka til óhjákvæmilegs flutningskostnaðar sjúkratryggðs í sjúkrahús innan lands samkvæmt samningum skv. IV. kafla, enda sé flutningsþörf svo bráð og heilsu hins sjúkratryggða svo varið að hann verður ekki fluttur eftir venjulegum farþegaflutningsleiðum. Hið sama gildir um flutning sjúkratryggðs frá sjúkrahúsi til heimilis eða dvalarstaðar, enda verði hann ekki fluttur eftir venjulegum farþegaflutningsleiðum.

Sé fylgd nauðsynleg taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við fargjald fylgdarmanns, jafnvel þó að um áætlunarferð sé að ræða. Sé nauðsyn á fylgd heilbrigðisstarfsmanns skal greiða fargjald hans og þóknun. Ráðherra setur reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt þessari málsgrein.

Flutningskostnaður milli sjúkrahúsa greiðist að fullu af því sjúkrahúsi sem sendir sjúkling nema um sé að ræða flutning milli sjúkrahúsa í sama sveitarfélagi og heilsu sjúklings sé þannig varið að hann geti notað venjulegar farþegaflutningsleiðir. Hið sama gildir um flutning milli sjúkrahúsa og hjúkrunarheimila.

Ráðherra er heimilt að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.

29. gr.

Gjaldtaka.

Fyrir eftirtalda heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á á grundvelli laga eða samninga er heimilt að taka gjald samkvæmt reglugerð sem ráðherra setur:

1. Heilsugæslu sem sinnt er á heilsugæslustöðvum og vitjanir heilsugæslulækna, sbr. 1. mgr. 17. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna. Jafnframt er heimilt að taka gjald vegna bólusetningar, rannsókna, krabbameinsleitar og foreldrafræðslu. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir mæðra- og ungbarnavernd, heilsugæslu í skólum og hjúkrun í heimahúsum. Gjald fyrir þjónustu skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum og gjald fyrir þjónustu utan dagvinnutíma má vera hærra en fyrir þjónustu á dagvinnutíma.

2. Almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild, dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa sem veitt er án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða, sbr. 2. mgr. 18. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir mæðra- og ungbarnavernd. Gjald fyrir þjónustu skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Gjald fyrir þjónustu sérfræðilækna getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð.

3. Þjónustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna og fyrirtækja þeirra, sbr. 2. mgr. 17. gr. og 19.–22. gr., sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir hjúkrun í heimahúsum, mæðra- og ungbarnavernd og aðstoð ljósmóður við fæðingu í heimahúsum. Gjald fyrir þjónustu getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Gjaldið skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum og gjald fyrir þjónustu skv. 2. mgr. 17. gr. utan dagvinnutíma má vera hærra en fyrir þjónustu á dagvinnutíma.

4. Rannsóknir, geisla- og myndgreiningar sem framkvæmdar eru á sjúkrahúsum eða hjá sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum eða fyrirtækjum þeirra og samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla, sbr. 2. mgr. 18. gr. og 19. gr. Gjaldið getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Gjald fyrir þjónustuna skal vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum.

5. Útgáfu læknisvottorða í heilsugæslu og á sjúkrahúsum.

6. Lyf, sbr. 25. gr. Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir lyf sem sjúkratryggðum er lífsnauðsynlegt að nota að staðaldri. Gjald fyrir lyf getur verið hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Sé heildarverð lyfs jafnt eða lægra en gjaldið sem greiða skal greiðir sjúkratryggður lyfið að fullu. Í reglugerð má tiltaka hámark eininga í lyfjaávísunum.

7. Sjúkraflutninga, sbr. 28. gr.

Þeir sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum þessum skulu greiða gjald sem nemur kostnaði við veitta heilbrigðisþjónustu í samræmi við reglugerð sem ráðherra setur, nema í gildi sé samningur um þjónustuna við það ríki sem þeir koma frá.

Þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu er heimilt að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar. Þetta á við nema annað leiði af samningum sem í gildi eru um þjónustuna við það ríki sem hinn ósjúkratryggði einstaklingur kemur frá.

Um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu fer að öðru leyti eftir ákvæðum sérlaga eftir því sem við á.

C. Greiðslur í peningum.

30. gr.

Ferðakostnaður.

Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.

Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.

31. gr.

Dvalarkostnaður.

Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum dvalarkostnaði annars foreldris við sjúkrahúsinnlögn barns yngra en 18 ára fjarri heimili, með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Ef um er að ræða erfiða meðferð við lífshættulegum sjúkdómi má ákveða að greiðsluþátttaka nái til beggja foreldra barns undir 18 ára aldri.

32. gr.

Sjúkradagpeningar.

Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki elli-, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.

Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum.

Fullir dagpeningar skulu nema 1.040 kr. fyrir einstakling og 285 kr. fyrir hvert barn á framfæri innan 18 ára, þ.m.t. börn utan heimilis sem umsækjandi sannanlega greiðir meðlag með samkvæmt staðfestum samningi, dómsátt, úrskurði stjórnvalds eða dómi.

Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en a.m.k. hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema ¾ misstra launatekna, allt að hálfum dagpeningum. Launuð vinna merkir í þessari grein alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.

Dagpeningar vegna starfa við eigið heimili sem falla að fullu niður vegna veikinda skulu nema helmingi fullra dagpeninga. Auk þess er heimilt að greiða allt að hálfum dagpeningum til viðbótar vegna útgjalda við heimilishjálp. Umsækjandi sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu fær ekki helming dagpeninga vegna niðurfalls heimilisstarfa en getur átt rétt á viðbót vegna útgjalda við heimilishjálp.

Námsmenn geta átt rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist.

Njóti umsækjandi elli-, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga sem nemur lægri fjárhæð en sjúkradagpeningar þeir sem hann hefði ella átt rétt á skal greiða dagpeninga sem nemur mismuninum.

Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.

Dagpeningar eru ekki greiddir þeim sem á í verkfalli nema hann hafi átt rétt til dagpeninga áður en verkfall hófst.

Dagpeningar eru ekki greiddir þeim sem situr í fangelsi.

Sjúkratryggingar greiða fulla sjúkradagpeninga, ásamt viðbót vegna barna ef við á, til móður sem fætt hefur í heimahúsi í 10 daga frá fæðingu.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem m.a. er heimilt að kveða á um framlengingu hámarksgreiðslutímabils, takmörkun á greiðslu dagpeninga sem nema minna en fullum dagpeningum, dagpeninga vegna starfa við eigið heimili og dagpeninga til námsmanna.

Bætur samkvæmt þessari grein skulu breytast árlega í samræmi við fjárlög hverju sinni. Ráðherra setur reglugerð um hækkun bóta.

33. gr.

Sjúkrakostnaður vegna veikinda og slysa erlendis.

Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um.

Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.

Sjúkratryggingar skulu einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann er staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu.

Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum.

D. Umsóknir um bætur, málsmeðferð o.fl.

34. gr.

Umsóknir um bætur.

Sækja skal um allar bætur samkvæmt lögum þessum til sjúkratryggingastofnunarinnar. Þó getur stofnunin ákveðið að ekki þurfi að sækja um tilteknar bætur. Umsóknir um bætur skulu vera á því formi sem sjúkratryggingastofnunin ákveður.

Umsækjanda er skylt að veita sjúkratryggingastofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt, að fengnu skriflegu samþykki umsækjanda, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda hjá skattyfirvöldum og greiðslur til umsækjanda hjá Tryggingastofnun ríkisins, Atvinnuleysistryggingasjóði, Vinnumálastofnun og hjá sambærilegum stofnunum erlendis þegar það á við með rafrænum hætti eða á annan hátt. Enn fremur er heimilt að afla upplýsinga um mat á örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins. Telji umsækjandi upplýsingar frá þessum aðilum ekki réttar skal hann leggja fram gögn því til staðfestingar.

Umsækjanda er skylt að tilkynna sjúkratryggingastofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur. Ef gefnar eru rangar upplýsingar skal beita ákvæðum 37. gr.

Ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því er bætt. Stofnunin skal tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur og skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar.

35. gr.

Ákvarðanir um bætur.

Allar umsóknir skulu afgreiddar svo fljótt sem kostur er og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna.

Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Þó skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Launþegar sem milliríkjasamningar taka til, leggja niður launuð störf og fara af landi brott geta haldið rétti til sjúkradagpeninga að öðrum skilyrðum uppfylltum í allt að tvo mánuði eftir að störfum hér á landi lýkur. Skilyrði er að þeir hafi ekki hafið störf í öðru ríki sem Ísland hefur gert samning við.

Ákvarðaðar bætur falla niður ef þær eru ekki sóttar innan tólf mánaða, en ákvarða má bætur á ný ef rökstudd umsókn berst.

Grundvöll bótaréttar má endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa.

36. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt þessum kafla er heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum sjúkratryggingastofnunarinnar skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.

Sjúkratryggingastofnunin skal láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á.

Sjúkratryggingastofnunin getur höfðað dómsmál til að fá hnekkt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.

37. gr.

Ofgreiðslur og vangreiðslur bóta.

Hafi sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem viðtakandi kann síðar að öðlast rétt til. Einnig á stofnunin endurkröfurétt á hendur viðtakanda samkvæmt almennum reglum. Ef ofgreiðsla stafar af sviksamlegu atferli viðtakanda skal hann greiða dráttarvexti á þá fjárhæð og reiknast þeir frá þeim tíma sem endurkröfuréttur stofnast.

Hafi sjúkratryggingastofnunin vangreitt bætur skal stofnunin greiða viðtakanda það sem upp á vantar.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um innheimtu á ofgreiddum bótum, undanþágur frá innheimtu ofgreiddra bóta og afskriftir krafna.

38. gr.

Samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi.

Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.

IV. KAFLI

Samningar um heilbrigðisþjónustu.

39. gr.

Samningsumboð.

Sjúkratryggingastofnunin annast samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu og aðstoðar samkvæmt lögum þessum, lögum um heilbrigðisþjónustu og öðrum lögum, og um endurgjald ríkisins vegna hennar.

Sjúkratryggingastofnunin gerir samninga við heilbrigðisstofnanir, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiðir þeim endurgjald í samræmi við ákvæði samninganna.

40. gr.

Samningar um heilbrigðisþjónustu.

Samningar um heilbrigðisþjónustu skulu gerðir í samræmi við stefnumörkun skv. 2. gr., m.a. um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Við samningsgerð skal hafa hagsmuni sjúkratryggðra að leiðarljósi. Forsenda samningsgerðar er að fyrir liggi staðfesting landlæknis á því hvort rekstur eða fyrirhugaður rekstur heilbrigðisþjónustu uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í heilbrigðislöggjöf, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu og lög um landlækni.

Samningar skulu m.a. kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirliti með framkvæmd samnings. Í samningum skulu vera ákvæði um kröfur til veitenda þjónustu, m.a. um hæfni, þjónustusvæði og þjónustustig. Við samningsgerð skal tryggja aðgengi sjúkratryggðra að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið er um óháð efnahag. Jafnframt skal leitast við að tryggja þjónustu við sjúkratryggða hvar á landinu sem þeir eru búsettir og að veitendur þjónustu gæti þess að sjúkratryggðir njóti jafnræðis.

Val á viðsemjendum skal fara fram á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Við valið skal m.a. taka mið af stefnumörkun skv. 2. gr., ákvæðum laga um heilbrigðisþjónustu, hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði. Sjúkratryggingastofnunin ákveður vægi einstakra þátta. Við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skal þess gætt að raska ekki þeirri þjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

Reynist framboð af tiltekinni heilbrigðisþjónustu meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum er heimilt á grundvelli hlutlægra og málefnalegra sjónarmiða, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra aðila sem veitt geta þjónustuna.

Aðili sem hyggst hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skal hafa gert samning við sjúkratryggingastofnunina áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum.

Ráðherra er heimilt að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, í samræmi við stefnumörkun skv. 2. gr., og að hún skuli takmarkast við gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu.

41. gr.

Samningar um framkvæmdir eða rekstur.

Ráðherra getur falið sjúkratryggingastofnuninni að semja við sveitarfélög, eða aðra aðila en þá sem falinn er rekstur heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, um framkvæmdir og rekstur ákveðinna þátta þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt þeim lögum. Sjúkratryggingastofnunin gerir jafnframt verksamninga og samninga um rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum laga um fjárreiður ríkisins.

42. gr.

Útboðsheimild.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að bjóða út rekstur heilbrigðisþjónustu og kaup á heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og lögum þessum.

43. gr.

Endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu.

Endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt þessum kafla getur verið í formi fastra greiðslna, greiðslna á hvern þjónustuþega, daggjalda, verkgreiðslna, greiðslna á grunni afkasta og árangurstengdra greiðslna. Enn fremur er unnt að taka mið af tveimur eða fleiri framangreindum greiðsluaðferðum.

Um gjald sem sjúkratryggður greiðir fyrir þjónustuna fer skv. 29. gr. og er veitendum þjónustu óheimilt að krefja hann um frekara gjald.

Heilbrigðisstofnanir og aðrir veitendur heilbrigðisþjónustu skulu kostnaðargreina þjónustu sína samkvæmt alþjóðlega viðurkenndum aðferðum. Við kostnaðargreiningu skal taka mið af öllum hagrænum kostnaði, þ.m.t. kostnaði vegna húsnæðis, fjármagns og afskrifta.

Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd vegna endurgjalds fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum.

44. gr.

Gagnreynd þekking á sviði heilbrigðisþjónustu.

Veitendur heilbrigðisþjónustu skulu að jafnaði byggja starfsemi sína á gagnreyndri þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustu, fylgja faglegum fyrirmælum landlæknis og nýta eftir því sem við á faglegar leiðbeiningar hans, sbr. lög um landlækni.

Við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur skal sjúkratryggingastofnunin byggja á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir.

45. gr.

Gæði og eftirlit.

Sjúkratryggingastofnunin skal hafa eftirlit með starfsemi samningsaðila sem miðar að því að tryggja að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga. Stofnunin skal hafa samráð við landlækni um fyrirkomulag og framkvæmd eftirlits.

Sjúkratryggingastofnunin getur ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf.

Sjúkratryggingastofnunin getur krafist þess að samningsaðilar nýti samræmd upplýsingakerfi, þ.m.t. samræmda skráningu biðlista, og skili upplýsingum um veitta þjónustu og starfsemi á samræmdu rafrænu formi til stofnunarinnar. Vegna framkvæmdar eftirlits er stofnuninni jafnframt heimill aðgangur að ópersónugreinanlegum upplýsingum úr heilbrigðisskrám sem landlæknir heldur samkvæmt lögum um landlækni, eftir því sem við á.

Læknum eða tannlæknum sjúkratryggingastofnunarinnar er heimilt að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustu, eftir því sem nauðsynlegt er vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar.

46. gr.

Upplýsingaskylda heilbrigðisstarfsmanna.

Þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem ábyrgð bera á vörslu sjúkraskráa er skylt að veita læknum, eða eftir atvikum tannlæknum, sjúkratryggingastofnunarinnar þær upplýsingar og gögn sem stofnuninni eru nauðsynlegar vegna eftirlitshlutverks hennar, sbr. einnig 45. gr. Þá er læknum sjúkratryggingastofnunarinnar, eða tannlæknum þegar það á við, heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með samningum. Skoðun skal fara fram á þeim stað þar sem sjúkraskrá er varðveitt.

47. gr.

Samningar um kaup á vörum og þjónustu.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt á grundvelli laga um opinber innkaup að semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga um vörur og almenna þjónustu sem henni ber að veita og falla ekki undir samninga um heilbrigðisþjónustu.

48. gr.

Vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda.

Í samningum skulu vera ákvæði um hvað teljist vanefndir og um vanefndaúrræði. Auk þess gilda almennar reglur um vanefndir og vanefndaúrræði. Sannist vanefndir skulu aðgerðir sjúkratryggingastofnunarinnar vegna þeirra byggjast á málefnalegum sjónarmiðum og geta m.a. falið í sér:

1. Fyrirmæli um breytta framkvæmd, t.d. þjónustu, skráningu eða gjaldtöku.

2. Áminningu.

3. Takmarkanir á magni og tegundum þjónustu sem greitt er endurgjald fyrir.

4. Uppsögn samnings með eða án fyrirvara.

5. Kröfu um endurgreiðslu eða skaðabætur.

6. Tilkynningu til landlæknis eða Lyfjastofnunar, sbr. eftirlitshlutverk þeirra.

7. Kæru til lögreglu vegna meintra lögbrota.

49. gr.

Ágreiningur.

Í samningum skulu vera ákvæði um meðferð ágreinings. Ágreiningur um framkvæmd samninga og val á viðsemjendum sætir ekki endurskoðun ráðherra.

Fari fram útboð fer um ágreining samkvæmt lögum um opinber innkaup.

Ágreiningi um faglega hæfni veitenda heilbrigðisþjónustu, gæði þjónustu og gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu skal vísað til landlæknis.

Kvörtunum frá almenningi og öðrum vegna þjónustu og hæfni samningsaðila skal vísað til landlæknis. Landlæknir skal upplýsa sjúkratryggingastofnunina um slíkar kvartanir á formi sem stofnanirnar koma sér saman um.

V. KAFLI

Ýmis ákvæði.

50. gr.

Meðferð persónuupplýsinga.

Við meðferð persónuupplýsinga sem aflað er samkvæmt lögum þessum skal þess gætt að uppfyllt séu skilyrði laga um persónuvernd og meðferð persónuupplýsinga og jafnframt gætt ákvæða laga um réttindi sjúklinga eftir því sem við á.

51. gr.

Þagnarskylda.

Starfsfólki sjúkratryggingastofnunarinnar og umboðsskrifstofa er skylt að gæta þagmælsku um atriði er það fær vitneskju um í starfi sínu og leynt skulu fara samkvæmt lögum, fyrirmælum yfirmanns eða eðli máls. Þagnarskylda helst þótt látið sé af starfi. Hið sama gildir um þá sem sinna verkefnum fyrir sjúkratryggingastofnunina en eru ekki starfsmenn hennar.

52. gr.

Upplýsingar um vistun.

Sjúkrahús, heilbrigðisstofnanir og stofnanir fyrir aldraða skulu senda sjúkratryggingastofnuninni upplýsingar um vistun, þ.e. innlagnir og útskriftir. Upplýsingarnar skulu sendar reglulega eftir því sem þörf krefur og eigi sjaldnar en einu sinni í mánuði.

53. gr.

Milliríkjasamningar um sjúkratryggingar.

Þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að kveða á um gagnkvæm réttindi til sjúkratrygginga skulu þeir sem eiga að falla undir íslenska löggjöf samkvæmt ákvæðum samninganna öðlast réttindi samkvæmt lögum þessum.

Sjúkratryggingastofnunin greiðir kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af aðstoð við þá sem njóta réttar samkvæmt samningunum og dveljast hér á landi um stundarsakir.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um heimild til að draga frá bótum samkvæmt lögum þessum bætur samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi.

54. gr.

Kostnaður við sjúkratryggingar.

Kostnaður við sjúkratryggingar greiðist úr ríkissjóði, að því marki sem ákveðið er samkvæmt lögum þessum eða sérlögum og reglugerðum settum með stoð í þeim. Árleg heildarútgjöld sjúkratrygginga skulu vera í samræmi við ákvörðun Alþingis samkvæmt fjárlögum og fjáraukalögum hvers árs.

55. gr.

Reglugerðir.

Ráðherra er heimilt að kveða nánar á um framkvæmd laga þessara í reglugerð. M.a. er heimilt að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratryggingastofnunarinnar í heilbrigðisþjónustu en mælt er fyrir um í III. kafla. Þá er ráðherra heimilt að birta sem reglugerðir almannatryggingareglur Evrópusambandsins með aðlögun vegna EES-samningsins og almannatryggingareglur stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu.

VI. KAFLI

Gildistaka.

56. gr.

Gildistaka.

Lög þessi öðlast gildi 1. september 2008.

Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. koma ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga sem heilbrigðisráðuneytið hefur gert til framkvæmda eigi síðar en 1. júlí 2009. Enn fremur koma ákvæði IV. kafla til framkvæmda eigi síðar en 1. janúar 2010 að því er varðar samninga við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samninga við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili.

Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. öðlast 12. tölul. 59. gr. þegar gildi.

VII. KAFLI

Breytingar á öðrum lögum.

57. gr.

Breyting á lögum nr. 100/2007, um almannatryggingar, með síðari breytingum.

1. 1. gr. laganna orðast svo:

Lög þessi taka til:

1. Lífeyristrygginga almannatrygginga.

2. Slysatrygginga almannatrygginga.

Um sjúkratryggingar almannatrygginga fer samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

2. Orðið „sjúkratrygginga“ í 3. mgr. 18. gr. laganna fellur brott.

3. Eftirfarandi breytingar verða á 32. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „44. gr.“ í a-lið 1. tölul. 1. mgr. kemur: lögum um sjúkratryggingar.

b. Við 1. málsl. b-liðar 1. tölul. 1. mgr. bætast orðin: sé hinn slasaði ekki sjúkratryggður samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

c. 2. málsl. b-liðar 1. tölul. 1. mgr. fellur brott.

d. Í stað orðanna „44. gr.“ í 2. mgr. kemur: lögum um sjúkratryggingar.

4. V. kafli laganna fellur brott.

5. 4. mgr. 48. gr. laganna fellur brott.

6. 2. málsl. 1. mgr. 52. gr. laganna fellur brott.

7. Eftirfarandi breytingar verða á 53. gr. laganna:

a. Orðin „og sjúkradagpeningar“ í 1. málsl. 2. mgr. falla brott.

b. 2. málsl. 2. mgr. fellur brott.

8. Við 3. mgr. 54. gr. laganna bætast orðin: samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

9. 3. málsl. 1. mgr. 56. gr. laganna fellur brott.

10. 2. mgr. 58. gr. laganna fellur brott.

11. Orðin „og 43.“ í 6. mgr. 67. gr. laganna falla brott.

12. Eftirfarandi breytingar verða á ákvæði til bráðabirgða við lögin:

a. 1. mgr. 9. tölul. orðast svo:

Tryggingastofnun ríkisins annast reikningshald og daglega afgreiðslu slysatrygginga í umboði heilbrigðisráðherra þar til ný lög um slysatryggingar taka gildi.

b. Orðin „og sjúkratrygginga“ í 2. mgr. 9. tölul. falla brott.

58. gr.

Breyting á lögum nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, með síðari breytingu.

1. Á eftir orðunum „frekari uppbætur“ í 1. mgr. 1. gr. laganna kemur: styrkir vegna kaupa á bifreið.

2. Í stað orðsins „sjúkra-“ í 1. málsl. 1. mgr. 7. gr. laganna kemur: sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

3. Við 10. gr. laganna bætist ný málsgrein sem orðast svo:

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.

4. Á eftir orðinu „sjúkratryggðs“ í 1. mgr. 11. gr. laganna kemur: samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

59. gr.

Breyting á lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingu.

1. Í stað orðanna „lög um almannatryggingar“ í 2. málsl. 1. gr. laganna kemur: lög um sjúkratryggingar.

2. Eftirfarandi breytingar verða á 7. gr. laganna:

a. Við 1. mgr. bætist: og lög um sjúkratryggingar.

b. Við 2. og 3. mgr. bætist: og lögum um sjúkratryggingar.

3. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 2. málsl. 8. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.

4. 16. gr. laganna orðast svo:

Í hjúkrunarrýmum umdæmissjúkrahúsa og hjúkrunar- og dvalarheimila skal veitt hjúkrunarþjónusta fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem metnir hafa verið í þörf fyrir þjónustu í hjúkrunarrými. Engan má vista til langdvalar í hjúkrunarrými nema að undangengnu mati á þörf fyrir hjúkrunarrými.

Ráðherra skipar þriggja manna nefndir til að meta þörf sjúkratryggðra einstaklinga fyrir hjúkrunarrými. Nefndirnar skulu skipaðar lækni með sérmenntun á sviði öldrunar- eða heimilislækninga, hjúkrunarfræðingi með þekkingu á öldrunarþjónustu og félagsráðgjafa með þekkingu á félagslegri þjónustu við aldraða sem tilnefndur er af félags- og tryggingamálaráðherra. Skipa skal þrjá varamenn sem uppfylla sömu menntunarskilyrði og aðalmenn.

Ráðherra kveður nánar á um vistunarmat, fjölda nefnda og starfssvæði þeirra í reglugerð.

5. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 3. málsl. 1. mgr. 18. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.

6. Eftirfarandi breytingar verða á 22. gr. laganna:

a. Við 1. og 2. mgr. bætist: og lögum um sjúkratryggingar.

b. Í stað orðanna „3. mgr. 34. gr.“ í 2. málsl. 3. mgr. kemur: ákvæðum laga um sjúkratryggingar.

7. Á eftir orðunum „VII. kafla“ í 7. mgr. 26. gr. laganna kemur: og lögum um sjúkratryggingar.

8. 2. málsl. 28. gr. laganna orðast svo: Sjúkratryggingastofnunin annast samningsgerð um heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

9. 29. gr. laganna orðast svo ásamt fyrirsögn:

Samningar um heilbrigðisþjónustu, framkvæmdir og rekstur.

Um samninga um heilbrigðisþjónustu og greiðsluþátttöku vegna hennar, svo og samninga um framkvæmdir og rekstur, fer samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

10. 30. gr. laganna fellur brott.

11. 34. gr. laganna orðast svo:

Um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu fer samkvæmt ákvæðum laga um sjúkratryggingar og ákvæðum sérlaga eftir því sem við á.

12. Ákvæði til bráðabirgða við lögin fellur brott og í stað þess kemur nýtt ákvæði til bráðabirgða sem orðast svo:

Meðan tímabundnir samningar, sbr. 28. gr., við sveitarfélög um rekstur heilbrigðisþjónustu gilda teljast hlutaðeigandi starfsmenn heilbrigðisstofnana sem reknar eru af ríkinu og eru í starfi þegar samningarnir taka gildi vera í þjónustu viðkomandi sveitarfélags. Í slíkum samningum er heilbrigðisráðherra heimilt að framselja viðkomandi sveitarfélagi allar þær valdheimildir sem forstjórar heilbrigðisstofnana fara með samkvæmt lögum um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, svo fremi að starfsmönnum sé tilkynnt hver fari með það vald. Engin formbreyting verður á ráðningarstöðu starfsmanna, þeir eru áfram ríkisstarfsmenn og um laun þeirra og önnur starfskjör fer eftir sömu kjarasamningum og fyrr.

Nýir starfsmenn, sem ráðnir verða til verkefna er samningur aðila tekur til, skulu ráðnir sem starfsmenn viðkomandi sveitarfélags.

Heilbrigðisráðherra og fjármálaráðherra annars vegar og sveitarfélag hins vegar skulu semja um ábyrgðir sínar og greiðslur varðandi réttindi og kjör starfsmanna.

60. gr.

Breyting á lögum nr. 125/1999, um málefni aldraðra, með síðari breytingum.

1. Í stað orðanna „skv. 15. gr.“ í 3. mgr. 14. gr. laganna kemur: samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

2. 2. mgr. 15. gr. laganna fellur brott.

61. gr.

Breyting á lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum.

1. Eftirfarandi breytingar verða á 1. gr. laganna:

a. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í 1. málsl. 1. mgr. kemur: landlæknis.

b. Í stað orðanna „35. gr. almannatryggingalaga“ í 2. mgr. kemur: 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

2. Eftirfarandi breytingar verða á 9. gr. laganna:

a. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í d-lið kemur: landlæknis.

b. Í stað orðanna „44.gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar“ í d-lið kemur: laga um sjúkratryggingar.

c. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í e-lið kemur: sjúkratryggingastofnunin.

3. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. málsl. 11. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunina.

4. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 13. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.

5. Eftirfarandi breytingar verða á 14. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnunin, sbr. lög um sjúkratryggingar.

b. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnuninni.

c. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.

6. Eftirfarandi breytingar verða á 15. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 1. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnunin.

b. Í stað orðsins „heilbrigðisráðherra“ í 2. málsl. 1. mgr. kemur: landlæknis.

c. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunin.

d. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnuninni.

7. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 16. gr. laganna kemur: Sjúkratryggingastofnunin.

8. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. 17. gr. laganna kemur: Sjúkratryggingastofnunin.

9. Eftirfarandi breytingar verða á 18. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 1. málsl. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.

b. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í fyrirsögn greinarinnar kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.

10. Ákvæði til bráðabirgða við lögin fellur brott.

62. gr.

Breyting á lyfjalögum, nr. 93/1994, með síðari breytingum.

1. Eftirfarandi breytingar verða á 3. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 1. tölul. 11. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.

b. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 13. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.

2. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnuninni.

3. Eftirfarandi breytingar verða á 1. mgr. 25. gr. laganna:

a. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnunin.

b. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 2. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnuninni.

4. Eftirfarandi breytingar verða á 26. gr. laganna:

a. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. mgr. og í 2. málsl. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunin.

b. Í stað orðsins „Tryggingastofnun“ í 1. málsl. 3. mgr. kemur: Sjúkratryggingastofnuninni.

5. Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ tvívegis í 3. mgr. 27. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunin.

6. Eftirfarandi breytingar verða á 43. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 3. málsl. 1. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.

b. Í stað orðanna „36. gr. laga um almannatryggingar, nr. 117/1993“ í 2. tölul. 2. mgr. kemur: III. kafla laga um sjúkratryggingar.

c. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 3. tölul. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingar.

d. Í stað orðsins „Tryggingastofnunar“ í 2. málsl. 4. tölul. 2. mgr. kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.

e. Í stað orðsins „almannatrygginga“ í 1. málsl. 4. mgr. kemur: sjúkratrygginga.

7. Í stað orðsins „almannatrygginga“ í 1. mgr. 44. gr. laganna kemur: sjúkratrygginga.

63. gr.

Breyting á lögum nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, með síðari breytingum.

1. Í stað orðanna „heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra“ 1. mgr. 2. gr. laganna kemur: landlæknis.

2. Eftirfarandi breytingar verða á 1. málsl. 4. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið“ kemur: Heilbrigðisráðuneytið.

b. Í stað orðsins „almannatryggingar“ kemur: sjúkratryggingar.

64. gr.

Breyting á lögum nr. 41/2007, um landlækni, með síðari breytingu.

1. Eftirfarandi breytingar verða á 6. gr. laganna:

a. Á eftir orðinu „ráðherra“ í 2. málsl. 3. mgr. kemur: eða sjúkratryggingastofnunin.

b. Á eftir orðinu „ráðherra“ í 5. mgr. kemur: og sjúkratryggingastofnuninni.

2. Eftirfarandi breytingar verða á 5. mgr. 8. gr. laganna:

a. Á eftir orðinu „Lyfjastofnun“ í 4. málsl. kemur: sjúkratryggingastofnunin.

b. 5. málsl. fellur brott.

3. Í stað orðanna „Tryggingastofnunar ríkisins“ í 21. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunarinnar.

65. gr.

Breyting á lögum nr. 18/1984, um Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra, með síðari breytingum.

1. Í stað orðanna „heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra“ í 1. málsl. 3. gr. laganna kemur: heilbrigðisráðherra.

2. Í stað orðsins „almannatryggingar“ tvívegis í 1. mgr. 4. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.

3. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 1. mgr. 6. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.

66. gr.

Breyting á lögum nr. 42/2007, um Heyrnar- og talmeinastöð.

1. Í stað orðanna „heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra“ í 1. gr. laganna kemur: heilbrigðisráðherra.

2. Eftirfarandi breytingar verða á 6. gr. laganna:

a. Í stað orðsins „almannatryggingar“ í 1. málsl. 1. mgr. og í 4. mgr. kemur: sjúkratryggingar.

b. Í stað orðanna „almannatryggingar, með síðari breytingum“ í 2. tölul. 1. mgr. kemur: sjúkratryggingar.

67. gr.

Breyting á sóttvarnalögum, nr. 19/1997, með síðari breytingum.

1. Í stað orðanna „heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra“ í 2. málsl. 2. mgr. 9. gr. laganna kemur: heilbrigðisráðherra.

2. Í stað orðanna „heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis“ í 1. málsl. 3. mgr. 14. gr. laganna kemur: heilbrigðisráðherra.

3. Í stað orðanna „almannatryggingar og lögum um heilbrigðisþjónustu“ í 2. málsl. 1. mgr. 17. gr. laganna kemur: sjúkratryggingar.

68. gr.

Breyting á lögum nr. 54/2006, um atvinnuleysistryggingar.

1. Á eftir orðunum „Tryggingastofnun ríkisins“ í 3. mgr. 9. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnunin.

2. Í stað orðanna „slysa- eða sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar“ í 1. mgr. 51. gr. laganna kemur: slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar eða sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

69. gr.

Breyting á lögum nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof, með síðari breytingum.

Orðin „sjúkradagpeninga og“ í 2. mgr. 33. gr. laganna falla brott.

70. gr.

Breyting á lögum nr. 113/1990, um tryggingagjald, með síðari breytingum.

Á eftir orðunum „svo og“ í 2. tölul. 9. gr. laganna kemur: sjúkradagpeningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar og.

71. gr.

Breyting á umferðarlögum, nr. 50/1987, með síðari breytingum.

Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í b-lið 7. mgr. 102. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnuninni, sbr. lög um sjúkratryggingar.

72. gr.

Breyting á lögum nr. 29/1993, um vörugjald af ökutækjum, eldsneyti o.fl., með síðari breytingum.

Í stað orðanna „Tryggingastofnun ríkisins“ í f- og l-lið 2. mgr. 5. gr. laganna kemur: sjúkratryggingastofnuninni.

73. gr.

Breyting á lögum nr. 129/1997, um skyldutryggingu lífeyrisréttinda og starfsemi lífeyrissjóða, með síðari breytingum.

Á eftir orðunum „bætur greiddar af Tryggingastofnun ríkisins“ í 4. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur: sjúkradagpeninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Ákvæði til bráðabirgða.

I.

Þeim starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins sem hafa starfað hjá stofnuninni að verkefnum er falla undir lög þessi og/eða lög nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, og eru í starfi við gildistöku laganna skal boðið annað starf hjá sjúkratryggingastofnuninni með sömu ráðningarkjörum og áður giltu. Hið sama gildir um þá starfsmenn heilbrigðisráðuneytis, heilsugæslunnar og Landspítala sem sinnt hafa samningsgerð og öðrum verkefnum er munu falla undir verksvið sjúkratryggingastofnunarinnar samkvæmt lögum þessum. Ákvæði 7. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, gilda ekki um störf sem ráðið er í samkvæmt þessu ákvæði.

II.

Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. 56. gr. skal forstjóri sjúkratryggingastofnunarinnar, sbr. ákvæði til bráðabirgða með lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, hafa heimild til að undirbúa gildistöku laganna, þ.m.t. að bjóða starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins, heilbrigðisráðuneytis, heilsugæslunnar og Landspítala starf hjá sjúkratryggingastofnuninni frá 1. september 2008, sbr. ákvæði til bráðabirgða I.

III.

Sjúkratryggingastofnunin tekur við eignum, réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007, um almannatryggingar, og sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.

IV.

Fram til 1. janúar 2010, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 56. gr., skal ráðherra ákveða með reglugerð daggjöld vegna heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum sjúkrahúsa og hjúkrunarrýmum öldrunarstofnana og hjúkrunarheimila. Daggjöld skulu ákveðin með hliðsjón af mati á hjúkrunarþyngd, sbr. 3. mgr. 43. gr.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

1. Inngangur.

Frumvarp það sem hér er lagt fram var samið í heilbrigðisráðuneytinu í samræmi við samþykkt núverandi ríkisstjórnar um breytingar á verkaskiptingu ráðuneyta og breyttar áherslur í kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustu og fjármögnun hennar. Frumvarpið kemur í kjölfar laga nr. 160/2007, um breytingu á lögum um almannatryggingar, lögum um félagslega aðstoð, lögum um sjúklingatryggingu, lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um málefni aldraðra og lögum um eftirlaun til aldraðra, þar sem mælt var fyrir um breytingar á verkaskiptingu heilbrigðisráðuneytisins og félags- og tryggingamálaráðuneytisins frá og með 1. janúar 2008. Í almennum athugasemdum er fylgdu frumvarpi til þeirra laga kom m.a. fram að heilbrigðisráðherra og félags- og tryggingamálaráðherra mundu hvor um sig leggja fram frumvörp á vorþingi þar sem nánar yrði gerð grein fyrir hlutverki og skipulagi stofnana sem komið yrði á fót á grunni Tryggingastofnunar, en hún yrði rekin með óbreyttu sniði til 1. september 2008 eða þangað til ný stofnun heilbrigðisráðherra tæki formlega við þeim verkefnum Tryggingastofnunar sem yrðu áfram á forræði heilbrigðisráðherra. Er hér lagt fram það frumvarp heilbrigðisráðherra sem vísað er til í athugasemdunum.

Frumvarpið byggist á stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnar Sjálfstæðisflokks og Samfylkingar en þar segir m.a.: „Kostnaðargreina á heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgir sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.“

Í samræmi við þessa stefnumörkun er í lagafrumvarpi þessu mælt með skýrum hætti fyrir um réttindi einstaklinga á Íslandi til að njóta sjúkratrygginga og þar með heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem greiðist úr ríkissjóði. Þá er í frumvarpinu kveðið á um hvernig staðið skuli að samningum um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu.

Tilgangur frumvarpsins er að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og setja í þeim tilgangi á fót nýja sjúkratryggingastofnun. Heilbrigðisráðherra hefur samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu ákvörðunarvald um stefnu, skipulag og forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og samrýmast ákvæði þessa frumvarps þeim lögum. Sjúkratryggingastofnuninni verður falin framkvæmd kaupendahlutverksins. Henni verður ætlað að byggja upp þekkingu og hæfni til að sinna kaupendahlutverkinu með fullnægjandi hætti og jafnframt koma á kostnaðargreiningu í samvinnu við veitendur þjónustu og hafa eftirlit með gæðum þeirrar þjónustu sem aflað er.

Markmið frumvarpsins er að tryggja sjúkratryggðum aðgang að fullkomnustu heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem á hverjum tíma eru tök á að veita og að allir sjúkratryggðir njóti hér eftir sem hingað til umsaminnar þjónustu, óháð efnahag. Þá er stefnt að því að styrkja hlutverk hins opinbera sem kaupanda heilbrigðisþjónustu með uppbyggingu þekkingar og faglegrar aðferðafræði við samningagerð um kaup á heilbrigðisþjónustu. Þá er frumvarpinu ætlað að tryggja að fjármagn fylgi sjúklingum og að greiðslur ríkisins til veitenda heilbrigðisþjónustu séu í samræmi við þörf og fjölda verka. Jafnframt er það markmið frumvarpsins að stuðla að hagkvæmum rekstri heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma, í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á.

2. Aðdragandi: Stefnuyfirlýsing ríkisstjórnarinnar.

Við myndun núverandi ríkisstjórnar var samþykkt að vinna að einföldun og nútímavæðingu stjórnsýslunnar, aukinni notkun á upplýsingatækni til að bæta opinbera þjónustu og að auka skilvirkni og einfalda samskipti milli almennings og stjórnvalda. Stefnan er að gera ríkisrekstur markvissari. Með þetta að leiðarljósi hefur ríkisstjórnin tekið ákvörðun um breytingar á verkaskiptingu milli ráðuneyta með það fyrir augum að skipa skyldum málaflokkum undir eina stjórn. Var lögum nr. 73/1969, um Stjórnarráð Íslands, breytt í þessu skyni á 134. löggjafarþingi með lögum nr. 109/2007. Í framhaldi af þessum lagabreytingum voru með áður nefndum lögum nr. 160/2007, sem tóku gildi 1. janúar 2008, gerðar breytingar á verkaskiptingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis og félagsmálaráðuneytis og nöfnum ráðuneytanna breytt til samræmis við tilflutning verkefna.

Í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar kemur enn fremur fram að veita skuli heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða og að stórauka skuli áherslu á forvarnir á öllum sviðum og stuðla að heilbrigðari lífsháttum. Leita skuli leiða til að lækka lyfjaverð og einfalda greiðsluþátttöku hins opinbera. Þá á að kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.

Með framangreindum lögum nr. 160/2007 var stigið fyrsta skrefið í átt að þessum markmiðum ríkisstjórnarinnar. Þar var lagður grunnur að heildarskipulagi fjármögnunar og stýringar innan heilbrigðiskerfisins með því að samþykkt var að starfrækja sérstaka stofnun undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra sem m.a. hefði það hlutverk, eins og segir í 18. gr. laganna, að annast kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu.

3. Styrking á hlutverki ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu.

Með því að sameina hjá einni stofnun þá verkþætti hjá ríkinu sem varða samninga um kaup á heilbrigðisþjónustu og greiðslu endurgjalds fyrir hana er komið á skipulagi innan heilbrigðiskerfisins sem samræmist markmiðum ríkisstjórnarinnar. Þessa verkþætti er í dag að finna hjá samninganefnd heilbrigðisráðherra, fjármála- og rekstrarsviði í heilbrigðisráðuneytinu og sjúkratryggingasviði Tryggingastofnunar ríkisins. Með sameiningu þessara verkþátta og frekari styrkingu þeirra nást samlegðaráhrif þeirrar þekkingar sem er að finna hjá ólíkum aðilum sem starfa á vegum heilbrigðisráðuneytisins. Í takt við kröfur um aukna sérfræðiþekkingu vegna samninga, kaupa og greiðslna fyrir heilbrigðisþjónustu og vaxandi kröfur um gegnsæi í samskiptum ríkisins og borgaranna er nauðsynlegt að byggja upp og styrkja slíka sérþekkingu á einum stað innan heilbrigðiskerfisins.

Sameining þessara verkþátta og frekari styrking þeirra mun stórbæta samningsstöðu ríkisins, alla aðferðafræði við samningagerð og greiðslur og þar með styrkja til muna stefnumótunar- og skipulagshlutverk heilbrigðisráðuneytisins. Enn fremur skapast möguleikar á að bæta eftirlit með því að ríkið í umboði skattgreiðenda hljóti viðeigandi þjónustu, í því magni og samkvæmt þeim gæðum sem um er samið hverju sinni. Það að samningar og greiðslur verði á einni hendi eykur yfirsýn og veitir aukið svigrúm fyrir sveigjanleika í notkun mismunandi greiðsluforma. Það gerir einnig mögulegt að stýra betur áherslum innan kerfisins, t.d. ef grípa þarf til aðgerða til að stytta biðlista og biðtíma eftir tilteknum aðgerðum, breyta áherslum eða breyta forgangsröðun verkefna. Auk þess má með samningum og blönduðum greiðslukerfum kalla fram fjölbreytilegri rekstrarform sem geta fjölgað valkostum hjá bæði starfsfólki og notendum. Sú breyting sem þessi sameining hefur í för með sér mun styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og gera það skilvirkara gagnvart þeim sem þjónustuna veita.

Til að þessi stefna ríkisstjórnarinnar nái fram að ganga var nauðsynlegt að skipta hlutverkum Tryggingastofnunar ríkisins upp eins og nú er unnið að samkvæmt lögum nr. 160/ 2007 sem vísað er til hér að framan. Með því er stjórnvöldum gert kleift að skipa þeim málaflokkum almannatrygginga sem Tryggingastofnunar ríkisins hefur annast undir annars vegar yfirstjórn félags- og tryggingamálaráðuneytis, þ.e. lífeyristryggingum, og hins vegar undir yfirstjórn heilbrigðisráðuneytis, þ.e. og sjúkra- og slysatryggingum. Það gefur kost á að skilgreina betur markmið, hlutverk og verkefni hvers málaflokks, skýra tengsl þeirra við aðra málaflokka svo sem skattkerfið og félagslega þjónustu, og gera stjórnsýslu þeirra gegnsærri og aðgengilegri fyrir notendur. Hver málaflokkur fær skýra pólitíska leiðsögn, sérþekking við framkvæmd eykst og ábyrgðar- og eftirlitskerfi verður einfaldara og betur sniðið að starfseminni. Þannig má ná fram markvissari vinnubrögðum og auka skilvirkni.

Stefnumótun í lífeyristryggingum annars vegar og sjúkra- og slysatryggingum hins vegar þarf að byggjast á forustu með skýra sýn. Kröfur og væntingar í nútímasamfélagi og þróun þekkingar hafa gert það að verkum að umsýsla hins opinbera vegna þessara málaflokka fer vaxandi. Til að mæta þessum aðstæðum þarf að vera fyrir hendi sérþekking og skilningur á margbrotnum innviðum og flóknu gangverki hvers þessara málaflokka um sig, bæði í stefnumótun, framkvæmd og eftirliti. Þá er sérhæft eftirlit nauðsynlegt vegna allra þessara málaflokka, þó á mismunandi hátt, þ.e. eftirlit sem beinist að hópum sem eru í afar ólíkri stöðu gagnvart stofnunum hins opinbera.

Hvað heilbrigðismálin varðar má með aðskilnaði lífeyristrygginga, sjúkra- og slysatrygginga fá skýra heildarsýn sem auðveldar nútímavæðingu stjórnsýslunnar þar sem gegnsæi upplýsinga er betur tryggt. Mikilvægt er að skýrt sé kveðið á um ábyrgð að því er varðar fjármögnun og framkvæmd, réttindi og skyldur, og að við ákvarðanatöku sé þjónusta við notendur höfð að leiðarljósi en að staða hlutaðeigandi aðila í samskiptaferlinu verði ávallt skýr.

4. Almennt um frumvarpið.

Frumvarp þetta er að meginstefnu til byggt á ákvæðum laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Uppistaða frumvarpsins er annars vegar kafli um sjúkratryggingar, V. kafli, úr lögum um almannatryggingar, sem hér stendur efnislega óbreyttur að mestu en í talsvert öðru formi, og hins vegar kafli um samninga um heilbrigðisþjónustu úr lögum um heilbrigðisþjónustu. Hér eru með öðrum orðum þau nýmæli að gert er ráð fyrir að þessum lagaákvæðum sé steypt saman í einn lagabálk þar sem annars vegar er að finna þau ákvæði sem lúta að réttindum einstaklinga til bóta eða heilbrigðisþjónustu, og hins vegar lagaákvæði sem lúta að aðferðum og aðgerðum við öflun og gerð samninga um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu. Önnur nýmæli frumvarpsins eru þau að gert er ráð fyrir sérstakri stjórnsýslustofnun sem undir yfirstjórn ráðherra fer með það hlutverk að annast framkvæmd sjúkratrygginga gagnvart einstaklingum og enn fremur semja um veitingu heilbrigðisþjónustu og endurgjald fyrir veitta þjónustu til handa sjúkratryggðum.

Lög um heilbrigðisþjónustu fjalla annars vegar um skipulag heilbrigðisþjónustu og markmið, skipulag og hlutverk stofnana ríkisins sem veita heilbrigðisþjónustu, og hins vegar um ábyrgð og valdheimildir ráðherra og hlutverk hans og ráðuneytisins gagnvart þessum þjónustustofnunum ríkisins. Í lagafrumvarpi þessu er aftur á móti mælt fyrir um hvernig ráðherra geti með skipulögðum hætti nýtt þær valdheimildir sem hann hefur samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og hvernig umboði hans til þeirra hluta skal fyrir komið innan heilbrigðiskerfisins. Það samskiptaform sem gert er ráð fyrir í frumvarpinu felur í sér samninga við alla þjónustuaðila innan heilbrigðiskerfisins þar sem nánar er samið um endurgjald fyrir tiltekna þjónustu, magn hennar og gæði. Með öðrum orðum er lagafrumvarpi þessu ætlað að styrkja möguleika ráðherra til að framfylgja stefnu sinni, stýra heilbrigðiskerfinu og taka ákvarðanir um skipulag þjónustunnar, hvort heldur ríkisstofnanir, einkaaðilar, sjálfseignarstofnanir eða sveitarfélög eiga í hlut. Frumvarpið gerir ráð fyrir að undir öllum kringumstæðum skuli ákvörðun um gerð samninga fyrst og fremst byggð á hlutlægum og málefnalegum forsendum þar sem tekið er tillit til ákvæða laga um heilbrigðisþjónustu og faglegra sjónarmiða svo sem hæfni, gæða, rekstrar- og þjóðhagslegrar hagkvæmni, kostnaðar, öryggissjónarmiða, viðhalds nauðsynlegrar þekkingar og jafnræðis. Frumvarpið er þannig til þess fallið að skapa faglegan ramma um framkvæmd þeirra heimilda sem ráðherra hefur nú þegar samkvæmt lögum til að kaupa heilbrigðisþjónustu og koma þannig í veg fyrir að þessum heimildum sé beitt með tilviljanakenndum og ógagnsæum hætti.

Til að sinna svo margbrotnu og vandasömu hlutverki þarf umtalsverða þekkingu á faglegum, hagrænum og stjórnsýslulegum þáttum heilbrigðiskerfisins. Því þarf ráðherra að geta falið sérstakri stjórnsýslustofnun að framfylgja stefnu og ákvörðunum ráðuneytisins og gera um þær áætlanir byggðar á faglegum ákvörðunum og fylgja þeim eftir svo að stefna og forgangsröðun ráðherra og ríkisstjórnar nái fram að ganga.

Í frumvarpinu er því gert ráð fyrir að starfrækt skuli sérstök stofnun sjúkratrygginga sem ætlað er það hlutverk í fyrsta lagi að annast framkvæmd sjúkratrygginga. Þetta hlutverk felur m.a. í sér ákvarðanir um réttindi einstaklinga til heilbrigðisþjónustu og bóta samkvæmt frumvarpinu sem greiðast úr ríkissjóði. Í öðru lagi er stofnuninni ætlað að tryggja sjúkratryggðum aðgengi að heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu með því að útvega og semja í umboði ráðherra um endurgjald fyrir veitta heilbrigðisþjónustu. Þá er stofnuninni samkvæmt frumvarpinu ætlað að annast kaup á vörum og þjónustu sem stofnuninni ber að veita, greiða endurgjald vegna umsaminnar þjónustu og sinna öðrum þeim verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra.

Í stuttu máli er í lagafrumvarpi þessu skilgreint hverjir eru sjúkratryggðir á Íslandi, í hverju réttindi þeirra eru fólgin, þ.e. hvaða þjónustu og bótum þeir eigi rétt á, hver skuli meta og koma til móts við þessi réttindi eftir því sem við á, tryggja afgreiðslu umsókna um bætur og aðgang að viðeigandi heilbrigðisþjónustu og með hvaða hætti það skuli gert.

5. Stýring heilbrigðiskerfisins.

Á síðustu árum hefur eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu vaxið jafnt og þétt. Sú þróun hefur haft í för með sér aukin útgjöld til þessa málaflokks og meiri kröfur til þeirra sem bera ábyrgð á fjármögnun hans. Sú var tíðin að skortur á faglærðu fólki var stærsti dragbíturinn á framfarir á heilbrigðissviði. Nú blasir hins vegar við að eftirspurn eftir þjónustu virðist vera óstöðvandi. Eru ástæður þar helstar að væntingar almennings aukast stöðugt, tæknilegar framfarir eru hraðar og framþróun læknavísindanna mikil. Þá eru breytingar á aldurssamsetningu þjóðar mikill áhrifaþáttur ásamt aukningu ýmissa lífsstílssjúkdóma. Þá hafa margar rannsóknir sýnt fram á að samband er á milli framboðs á heilbrigðisþjónustu og eftirspurnar, þ.e. að eftirspurnin og framboð er ekki óháð hvort öðru.

Í stuttu máli má segja að vandamálið sé þríþætt; sjálfvirk aukning útgjalda og takmarkaðir hvatar til kostnaðaraðhalds auk þess sem kerfið er oft lengi að bregðast við þörfum notenda. Skýringar á orsökum vandans eru hins vegar margþættar og áhrif þeirra á gangverk heilbrigðiskerfisins enn flóknari. Þessar staðreyndir gera það að verkum að allar umbætur eru vandasamar og sem viðfangsefni stjórnmálanna oftast mjög eldfimt og því heldur óvinsælt verkefni. Bætt nýting fjármuna í heilbrigðiskerfinu og sú endurskipulagning og breytingar sem nauðsynlegar kunna að vera til að styrkja veikustu hlekki kerfisins er því eitt brýnasta verkefni stjórnmálanna í dag.

Í lagafrumvarpi þessu er gert ráð fyrir nýju heildarskipulagi og stýringu innan heilbrigðiskerfisins sem byggist í meginatriðum á mismunandi hlutverkum tveggja aðskildra verkþátta kerfisins, þ.e. hlutverki þess sem fyrir hönd notenda og skattgreiðenda aflar, semur um og greiðir fyrir tiltekna þjónustu, og þess sem veitir eða framkvæmir þjónustuna. Í þessu fyrirkomulagi er vísað til þess sem aflar, semur um og greiðir fyrir þjónustuna sem kaupanda og þess sem veitir þjónustuna sem seljanda. Í frumvarpinu eru þessi hugtök ekki notuð þar sem í íslenskri tungu skírskota þau fyrst og fremst til sambands milli kaupanda og seljanda sem viðskiptasambands. Í heilbrigðisþjónustu fela þessi tengsl aftur á móti í sér samskipti milli aðila innan heilbrigðiskerfisins þar sem gert er ráð fyrir að heilbrigðisráðherra fari með, fyrir hönd ríkissjóðs, ábyrgð og hlutverk kaupanda heilbrigðisþjónustunnar. Veitendur þjónustunnar, þ.e. ríkisstofnanir, ríkisfyrirtæki, sjálfseignarstofnanir, frjáls félagasamtök, sveitarfélög eða einkaaðilar, fara á hinn bóginn með ábyrgð og hlutverk seljenda heilbrigðisþjónustu, þ.e. að veita þá heilbrigðisþjónustu sem lög um heilbrigðisþjónustu og ákvarðanir ráðherra mæla fyrir um.

Meginmarkmiðið með stýringu innan heilbrigðiskerfisins hér á landi og erlendis er þríþætt:

1. Að tryggja öllum borgurum þjóðfélagsins bestu þjónustu heilbrigðiskerfisins með aðgangi óháð efnahag.

2. Að tryggja hagkvæman rekstur heilbrigðisstofnana (rekstrarleg eða micro-hagkvæmni).

3. Að tryggja þjóðhagslegan hámarksávinning af rekstri heilbrigðiskerfisins með forgangsröðun og útgjaldastýringu og ná þannig stjórn á heildarútgjöldum og hámörkun á heilbrigði miðað við tilkostnað (þjóðhagslegt eða macro-kostnaðaraðhald).

Þær breytingar á heilbrigðiskerfinu sem ríkisstjórnin hefur boðað miða að því að bæta heildarstýringu heilbrigðiskerfisins. Megináskorun breytinganna er sú að tiltölulega auðvelt er að þróa aðferðir og skipulag sem tryggja að eitt markmið stýringarinnar náist. Hins vegar er mun erfiðara að móta fyrirkomulag stýringar með þeim hætti að öll markmiðin náist í senn. Sem dæmi um vandkvæði við að samþætta ólík markmið við stýringu heilbrigðiskerfisins má nefna:

1. Að greiðslur fyrir unnin verk veita hvata til meiri framleiðni og aukins þjónustuframboðs en erfitt er að stjórna heildarkostnaði þar sem hætta er á að verkum verði fjölgað í afkastatengdu umhverfi.

2. Að tiltölulega auðvelt er að stjórna heildarútgjöldum með föstum fjárveitingum en afleiðingin er oft biðlistar, óhagkvæmur rekstur stofnana og oft dregur úr gæðum þjónustunnar.

3. Að of mikil áhersla á fjárhagslega þætti stýringar heilbrigðiskerfisins felur í sér hættu á að gæðum hnigni.

4. Að erfitt getur verið að samræma jafnan aðgang og tryggja þjóðhagslegan ávinning með forgangsröðun þeirra verkefna sem skila mestum heilsufarslegum árangri.

Þegar horft er til þriðja markmiðs stýringarinnar má almennt segja að til að byrja með hafi stjórnvöld reynt að hamla vexti útgjalda með því að setja þak á þau. Þessi aðferð beindist í upphafi lítt að þeim þáttum og hvötum sem lágu að baki útgjaldaaukningunni. Vaxandi efasemdir eru því um árangur þess að stjórna heilbrigðiskerfinu með slíkum þjóðhagslegum girðingum án tillits til þess áhlaups sem á girðingarnar verður, þ.e. eftirspurn eftir þjónustu og hvað veldur aukinni eftirspurn. Þessar efasemdir eru einkum vegna þeirra neikvæðu áhrifa sem slíkar hömlur hafa haft á hagræði þjónustunnar, þ.e. biðlista og hnignun gæða.

Þegar ólík greiðsluform eru skoðuð hefur komið í ljós að hvert og eitt þeirra hefur bæði kosti og galla. Þess vegna hefur blönduð fjármögnun rutt sér æ meira til rúms innan flestra heilbrigðiskerfa, þ.e. að notuð eru mismunandi greiðsluform samtímis innan kerfisins og innan sömu stofnunar til að nýta sem best kosti hvers greiðsluforms en jafnframt lágmarka ókostina. Áskorunin felst í því að finna rétt hlutföll hinna mismunandi greiðsluforma í þeirri viðleitni að samþætta framangreind markmið með stýringu heilbrigðiskerfisins. Til þess þarf vandaðan og markvissan undirbúning breytinga á miðlægum verkþáttum innan heilbrigðiskerfisins sem miðar að því að styrkja ríkið sem upplýstan og skipulagðan kaupanda heilbrigðisþjónustu.

Stefnt er að því að íslenska heilbrigðiskerfið nái áfram faglegum árangri sem er jafnfætis eða betri en það sem gerist í viðmiðunarlöndum. Nauðsynlegt er að setja upp mælanleg viðmið sem lýsa þeim árangri sem þjóðfélagið getur sammælst um og meta faglega stöðu heilbrigðiskerfisins þannig að upphafsviðmið liggi fyrir. Reynsla annarra þjóða sýnir að fyrirkomulag sem byggist á kaupum og sölu heilbrigðisþjónustu geti bætt árangur en jafnframt að huga verði vel að stýringu heildarútgjalda heilbrigðiskerfisins.

6. Í hverju felst aðskilnaður „kaupenda og seljenda“ í heilbrigðisþjónustu?

Kerfisbreyting af þessu tagi felst í fyrirkomulagi sem kallað hefur verið „aðskilnaður kaupenda og seljenda innan heilbrigðiskerfisins“ og er þekkt í flestum vestrænum ríkjum og reyndar útbreitt innan ríkja sem eru aðilar að Efnahags- og framfarastofnuninni (OECD).

Hugtökin „kaupendur“ og „seljendur“ í þessu fyrirkomulagi eru notuð í þeim tilgangi að skilgreina betur þessa tvo mismunandi verkþætti og hlutverk þeirra innan heilbrigðiskerfisins. Hafa verður í huga að þó að þessi hugtök séu notuð til að aðgreina hér ólík hlutverk fela þau ekki í sér viðskipti eins og þau tíðkast á markaði, heldur fela tengslin sem þarna eru milli aðila fyrst og fremst í sér skipulögð samskipti sem miða að því að finna ólíkum hagsmunum þessara aðila skýrt og gegnsætt form. Í raun og veru eru þessir þættir til staðar í dag, þ.e. sá aðili sem greiðir fyrir þjónustuna og sá sem veitir hana. Hér á Íslandi verður ríkið því áfram aðal-„kaupandinn“ og í frumvarpinu er ekki gert ráð fyrir breytingu þar á. Þeir sem veita þjónustuna eru ýmist ríkisstofnanir, sjálfseignarstofnanir, félagasamtök, einkaaðilar og einnig sveitarfélög. Þessir aðilar verða samkvæmt skilgreiningunni „seljendur“.

Sú aðferð að skilgreina ríkið sem „kaupanda“ og þjónustuaðilana sem „seljendur“ er notuð til að skapa kringumstæður innan kerfisins sem í fyrsta lagi gera kerfið gegnsærra og í öðru lagi auka kostnaðar- og gæðavitund. Þannig er knúið á um betri skilgreiningar á því hver er að gera hvað fyrir hvern og hvernig beri að skilgreina og verðleggja þjónustu. Ríkið á þannig að fá betri upplýsingar um þjónustuna sem keypt er hverju sinni. Þessi aðferð er lykillinn að kostnaðargreiningu þjónustunnar og forsenda þess að hægt verði að beita mismunandi greiðsluformum. Þetta er sú leið sem flest nágrannaríki fara og hafa farið í leitinni að meiri afköstum og faglegri stýringu á rekstri og kostnaði sinna heilbrigðiskerfa. Um leið er allt kapp lagt á að veita gæðaþjónustu og þannig leitast við að auka bæði rekstrarlega og þjóðhagslega hagkvæmni kerfisins.

Útfærsla á hugmyndinni um kaupendur og seljendur í heilbrigðisþjónustu er afar breytileg frá einu heilbrigðiskerfi til annars og ræður þar mestu hvort og að hve miklu leyti kostnaður við þjónustuna er fjármagnaður með skatttekjum, opinberum tryggingum eða einkatryggingum, hvort þjónustan er veitt af opinberum aðilum eða einkaaðilum og enn fremur hversu dreifstýrt kerfið er, þ.e. hvort fjármögnun og framkvæmd er á vegum ríkisins, héraða eða sveitarfélaga. Af þessu leiðir að ekki er hægt að flytja útfærslu á hugmyndinni frá einu landi til annars. Aftur á móti hefur við undirbúning þessara breytinga innan íslenska heilbrigðiskerfisins verið tekið mið af þeirri reynslu sem komin er á fyrirkomulag kaupenda og seljenda í löndum sem Ísland hefur gjarnan verið borið saman við og er þar helst að nefna Svíþjóð og Bretland. Heilbrigðiskerfi þessara landa eiga það enn fremur sameiginlegt með íslenska kerfinu að kostnaður við þjónustuna er að mestu fjármagnaður með sköttum og opinber rekstur þjónustunnar á sér langa sögu í þessum löndum eins og á Íslandi.

Svíar og Bretar hafa frá byrjun síðasta áratugar öðlast mikla reynslu af innleiðingu og aðlögun þessa fyrirkomulags. Frá lokum síðasta áratugar má greina vissa breytingu í áherslum hjá bæði Svíum og Bretum. Samhliða styrkingu kaupendahliðarinnar, einkum með aukinni þekkingu, sérhæfingu starfsmanna, betri samningatækni og stækkun kaupendasvæða í Bretlandi, má sjá aukna áherslu lagða á samskipti kaupenda og seljenda þar sem byggt er á gagnkvæmu trausti, þrátt fyrir skýran aðskilnað þessara verkþátta. Sænska leiðin hefur færst frá hreinum lögfræðitæknilegum samningum milli aðila í átt að „mjúkum samningum“ (á sænsku: „mjuka kontrakter“) sem auðvelda aðlögun og breytingar án mikils tilkostnaðar, en Bretar hafa lagt aukna áherslu á samstarf aðila (á ensku: „partnerships“). Sameiginlegar samskiptareglur þar í landi milli kaupandans og seljendanna miðast við að ná árangri með aðferðum þar sem saman fer samkeppni, samanburður og samstarf (á ensku: „compete – compare – co-operate“).

Eitt af grundvallaratriðum þessara breytinga er virkt og trúverðugt ábyrgðar- og eftirlitskerfi. Eftirlit með þjónustunni í báðum löndum er óháð framkvæmdinni. Í Svíþjóð er eftirlitið með heilbrigðisþjónustu landsþinganna m.a. framkvæmt af ríkinu (á sænsku: Socialstyrelsen). Í Bretlandi ber eftirlitið (á ensku: Healthcare Commission) ábyrgð gagnvart þinginu og eru einkunnarorð eftirlitsins eftirlit, upplýsingar og umbætur (á ensku: „Inspect – Inform – Improve“).

7. Fjölbreytileg rekstrarform og samningar um heilbrigðisþjónustu.

Ljóst er að notkun fjölbreyttra rekstrarforma hefur kallað á að þeir sem veitt geta sambærilega heilbrigðisþjónustu, hvort sem um er að ræða einkaaðila, sjálfseignarstofnanir, sveitarfélög eða stofnanir ríkisins, standi jafnir að vígi með tilliti til samninga við ríkið um endurgjald. En notkun fjölbreytilegra rekstrarforma kallar einnig á jafnari stöðu milli kaupandans og seljendanna. Hér hallar verulega á kaupandann hvað varðar upplýsingar og þekkingu um þá þjónustu sem greitt er fyrir. Í þessu sambandi eru samningar eða samkomulag um þá þjónustu sem veita skal, magn hennar, gæði og verð, lykilatriði og það samskiptatæki sem gerir ríkinu kleift að gæta hagsmuna heildarinnar með skipulögðum hætti.

Einkarekin heilbrigðisþjónusta sem greidd hefur verið úr opinberum sjóðum er og hefur verið snar þáttur innan íslenska heilbrigðiskerfisins í áratugi. Um 25–30% af útgjöldum vegna heilbrigðisþjónustu renna nú til greiðslu fyrir þjónustu sem aðrir en ríkið veita. Hér má nefna ýmsar öldrunarstofnanir, endurhæfingarstöðvar, einkareknar rannsóknar- og lækningastofur, heilsugæslustöðvar og sjálfstætt starfandi hjúkrunarfræðinga. Þá má enn fremur nefna starfsemi félagasamtaka eins og Krabbameinsfélags Íslands, SÁÁ og Endurhæfingarstöð styrktarfélags lamaðra og fatlaðra sem dæmi um einkarekna heilbrigðisþjónustu. Starfsemi þessara aðila hefur alla tíð verið fjármögnuð úr opinberum sjóðum og þeim sem á þurfa að halda hefur verið tryggður aðgangur að þeirri þjónustu, þeim svo gott sem, ef ekki algerlega, að kostnaðarlausu. Hafa verður í huga að það er grundvallarmunur á einkavæðingu rekstrar og einkavæðingu fjármögnunar: Einkarekstur þjónustu sem greidd er úr opinberum sjóðum hefur ekki áhrif á aðgengi og þar með jöfnuð meðal notenda. Frumvarp þetta tekur til þjónustu sem greidd er úr opinberum sjóðum hvort heldur sú þjónusta er veitt af opinberum aðilum eða einkaaðilum. Eftir sem áður er gert ráð fyrir að sjúkratryggðir njóti hinnar umsömdu þjónustu án tillits til efnahags og án þess að þeir séu krafðir um frekari greiðslur en felast í því gjaldi sem þeim ber að greiða samkvæmt 29. gr. frumvarpsins og endurgjaldi sem sjúkratryggingastofnunin semur um við veitendur þjónustunnar.

Á það skal bent að ekki er beint orsakasamband milli þess fyrirkomulags sem skilgreinir „kaupendur og seljendur“ í heilbrigðisþjónustu og aukins einkarekstrar. Nægir að nefna bæði Svíþjóð og Bretland þar sem dæmi. Þar er opinber rekstur hið ríkjandi form rekstrar þó að fyrirkomulag þetta hafi verið þar við lýði í bráðum tuttugu ár.

Fyrirkomulagið „kaupendur og seljendur“ er fyrst og fremst til þess fallið að gera samskipti kaupandans og seljandans gegnsærri og formlegri með samkomulagi eða samningi. Þar með eru komin formleg tengsl milli aðila sem byggjast á skýrum og skilgreindum forsendum. Samskiptaform af þessu tagi er t.d. lykillinn að kostnaðargreiningu þjónustunnar, sem aftur er forsenda þess að unnt sé að taka upp blandaða fjármögnun þar sem fjármagn fylgi sjúklingum. Þetta fyrirkomulag miðar að því að bæta úr alvarlegum skorti á upplýsingum hjá kaupandanum og jafna þar með samningsstöðu aðila. Með þessu móti má styrkja hlutverk kaupandans sem í dag er mjög veikt á Íslandi.

8. Áskoranir heilbrigðisþjónustunnar: Hvernig má viðhalda heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða til framtíðar?

Það er engum vafa undirorpið að heilbrigðisþjónusta á Íslandi er mjög góð. Þetta sést best ef heilbrigðismál á Íslandi eru skoðuð í ljósi mælikvarða á heilsu og heilbrigði. Lífslíkur eru með því sem best þekkist, ungbarnadauði er með minnsta móti og almennt kemur Ísland mjög vel út á alla mælikvarða sem notaðir eru til að mæla gæði heilbrigðisþjónustu. Aðgangur að læknum er betri en hjá flestum öðrum ríkjum Efnahags- og framfarastofnunarinnar (OECD) og Íslendingar hafa aðgang að fleiri sjúkrarúmum en flestar aðrar þjóðir. Aldurssamsetning íslensku þjóðarinnar gerir það að verkum að þjóðin telst ung samanborið við önnur OECD-ríki. Faglega séð og í læknisfræðilegu tilliti stendur heilbrigðisþjónustan á Íslandi því framarlega.

Öðru máli gegnir hins vegar þegar horft er til kostnaðar og útgjaldaaukningar í heilbrigðiskerfinu. Heildarútgjöld til heilbrigðismála á Íslandi eru há í samanburði við OECD-ríki. Hvað varðar opinber útgjöld til heilbrigðismála er Ísland þar í þriðja sæti og í því sjötta þegar heildarútgjöld eru skoðuð. Þetta er sérstaklega eftirtektarvert í ljósi þess að aldurssamsetning þjóðarinnar er mjög hagstæð miðað við það sem gerist í samanburðarríkjunum. Þar eru Íslendingar á meðal yngstu þjóða. Þá kemur fram í nýútkominni skýrslu OECD um efnahagsmál á Íslandi (2008) að íslenska heilbrigðiskerfið sé kostnaðarsamt og að margt bendi til þess að ná megi sama árangri og gæðum með minni tilkostnaði. Ekki er ljóst hvernig heilbrigðiskerfið muni ráða við aukningu útgjalda þegar þjóðin verður eldri. Það er því áleitin spurning hvernig megi viðhalda þeim gæðum kerfisins sem við njótum í dag og þar með tryggja heilbrigðisþjónustu á heimsmælikvarða til framtíðar svo að næsta kynslóð fái notið þess sama.

Þrátt fyrir vísbendingar um jákvæðan árangur heilbrigðisþjónustunnar eru upplýsingar um árangur og gæði heilbrigðisþjónustunnar í raun takmarkaðar. Umræða um biðlista og fleiri vandamál heilbrigðisþjónustunnar er áberandi en erfitt er að ná yfirsýn yfir heildarstöðu þjónustunnar og ekki er nægilegur sveigjanleiki til að taka á biðlistum í samræmi við forgangsröðun. Skortur er á fullnægjandi upplýsingum um tegundir, magn, kostnað og gæði þjónustu sem veitt er í heilbrigðiskerfinu og því takmarkaðir möguleikar á að bera saman kostnað og gæði ólíkra veitenda heilbrigðisþjónustu. Gæðaviðmið vantar, gæðatrygging er takmörkuð og mælingar og úttektir sjaldgæfar. Þetta þýðir að ekki er ljóst á hvaða sviðum og hjá hvaða stofnunum heilbrigðisþjónustan skilar bestum eða lökustum árangri. Jafnframt er ekki tryggt að almenningur fái þjónustu af viðeigandi gæðum.

Mjög margar stofnanir á vegum ríkisins koma að rekstri heilbrigðisþjónustunnar. Sumar fjárveitingar fara í gegnum ráðuneyti, aðrar greiðslur í gegnum Tryggingastofnun ríkisins. Endurskoðun heilbrigðisstofnana fellur undir Ríkisendurskoðun, fjárhagsupplýsingar er að finna hjá Hagstofu Íslands og í ríkisreikningi. Þá hefur landlæknir eftirlit með heilbrigðisþjónustu, safnar upplýsingum um hana og gefur út faglegar leiðbeiningar (á ensku: „clinical guidelines“). Vandi þessa rekstrar felst oft í því að fáir aðilar hafa nægjanlega yfirsýn yfir gang og rekstur heilbrigðiskerfisins.

Rekstur hluta heilbrigðisstofnana er umfram fjárveitingar, jafnvel árum saman. Ekki hefur tekist að finna fullnægjandi aðferðir til að leysa þetta vandamál. Meðal annars er ljóst að ekki eru til tæki til að ákvarða fjárframlög með sanngjörnum og hlutlægum hætti. Vísbendingar eru um það að rekstrarlegri hagkvæmni sé áfátt í hluta heilbrigðisþjónustunnar og að hægt væri að veita tilteknar tegundir þjónustu með betri og ódýrari hætti en með sama árangri. Reynslan af innleiðingu aðferðafræði kaupa og sölu bendir til þess að breyttir hvatar við veitingu heilbrigðisþjónustu geti komið því til leiðar að heilbrigðisþjónustan afkasti meiru, lækki kostnað og bæti jafnframt þjónustu. Hér gæti því aðgreining kaupanda og seljenda bætt verulega úr þeim annmörkum sem ríkja innan heilbrigðiskerfisins og birtist m.a. í mjög takmörkuðum upplýsingum.

Aftur á móti lúta markaðir fyrir heilsu almennt ekki sömu lögmálum og aðrir venjulegir markaðir. Um þetta eru flestir fræðimenn sammála. Í veitingu heilbrigðisþjónustu eru margs konar markaðsbrestir á ferðinni. Efnahags- og framfarastofnunin (OECD) hefur t.d. fjallað ítarlega um þessa þætti. Nefna mætti í þessu samhengi stöðu heilbrigðisstarfsmanna gagnvart sjúklingum, ójafna upplýsingastöðu veitenda, greiðenda og notenda, hvata sem valda of mikilli notkun og óskilvirkni og tilvist einokunar eða fákeppni, svo að nokkur dæmi séu nefnd. Þá munu þarfir um forgangsröðun í framtíðinni skapa nauðsyn á því að umfangsmiklar upplýsingar liggi fyrir á opinberum vettvangi svo að opinská umræða og ákvörðun um langtímafjármögnun geti átt sér stað.

Með þessu lagafrumvarpi er leitast við að búa þannig um hnútana að þekking og heildaryfirsýn yfir heilbrigðisþjónustuna náist og að stjórnsýslustofnun sem annast framkvæmd laga um sjúkratryggingar og starfar undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra geti gert ráðherra og ríkisstjórn kleift að ná því markmiði að veitt verði á Íslandi, nú og til lengri tíma, besta möguleg heilbrigðisþjónusta með hagkvæmni og jöfnuð að leiðarljósi.

9. Helstu breytingar sem lagðar eru til frá núgildandi lögum.

Helstu breytingar sem felast í frumvarpinu eru eftirfarandi:

1. Sjúkratryggingakafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er fluttur í frumvarpið og ákvæðin sett upp með öðrum hætti. Kveðið er skýrar á um markmið með sjúkratryggingum, gildissvið laga um sjúkratryggingar er afmarkað og helstu hugtök skilgreind, sbr. I. kafla.

2. Kveðið er á um nýja sjúkratryggingastofnun, hlutverk hennar, stjórn og forstjóra, sbr. II. kafla. Hlutverk stjórnar og forstjóra eru sambærileg hlutverki stjórnar og forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins.

3. Sjúkratryggingar eru skilgreindar með ítarlegri hætti en í lögum um almannatryggingar. Sjúkratryggingar taka til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögunum, reglugerðum eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum. Sjúkratryggðir eiga rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í lögunum.

4. Ákvæði um hverjir eru sjúkratryggðir eru skýrari og ítarlegri en í lögum um almannatryggingar, t.d. er tekið mið af ákvæðum EES-samningsins um almannatryggingar, sbr. III. kafla A.

5. Ákvæði um réttindi sjúkratryggðra eru efnislega óbreytt en hafa verið sett upp með öðrum hætti og orðalag gert skýrara, sbr. III. kafla B–D.

6. Gert er ráð fyrir að ákvæði um styrk til að kaupa bifreið verði flutt úr sjúkratryggingum í lög nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, og heyri þar með undir félags- og tryggingamálaráðherra, sbr. 3. tölul. 58. gr. Ekki er um efnislega breytingu á réttindum einstaklinga að ræða.

7. Gjaldtökuákvæði eru sett í eina grein og eru efnislega óbreytt, sbr. 29. gr. Vegna ábendinga fjármálaráðuneytisins voru ákvæðin gerð ítarlegri.

8. Gert er ráð fyrir að heimilt sé að kæra ágreining um bætur til úrskurðarnefndar almannatrygginga með sama hætti og er heimilt samkvæmt lögum um almannatryggingar, sbr. 36. gr.

9. Sérstakur kafli fjallar um samninga um heilbrigðisþjónustu og hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar að því er varðar samningagerð, sbr. IV. kafla. Ákvæði og samningaheimildir heilbrigðisráðherra eru flutt úr lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og jafnframt eru ítarlegri ákvæði um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu, gagnreynda þekkingu, gæði og eftirlit, upplýsingaskyldu, vanefndir og aðgerðir vegna vanefnda og hvernig skuli fara með ágreining.

10. Gert er ráð fyrir að lögin öðlist gildi 1. september 2008 en eigi síðar en 1. júlí 2009 taki sjúkratryggingastofnunin við samningsgerð sem nú er í höndum heilbrigðisráðuneytisins. Þá er gert ráð fyrir að stofnunin taki við samningsgerð við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningsgerð við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili eigi síðar en 1. janúar 2010.

11. Gert er ráð fyrir að ákvæði um vistunarmat vegna hjúkrunarrýma verði sett í lög um heilbrigðisþjónustu, sbr. 4. tölul. 59. gr. Ákvæðin eru nú í lögum nr. 125/1999, um málefni aldraðra.

12. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins 1. september 2008 að því er varðar framkvæmd laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, sbr. 61. gr.

13. Gert er ráð fyrir að starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins sem hafa starfað við sjúkratryggingar almannatrygginga og/eða sjúklingatryggingu og eru í starfi við gildistöku laganna skuli boðið starf hjá sjúkratryggingastofnuninni, sbr. ákvæði til bráðabirgða I. Hið sama gildir um þá starfsmenn heilbrigðisráðuneytis og Landspítala sem sinnt hafa samningsgerð og öðrum verkefnum er munu falla undir verksvið stofnunarinnar.

14. Gert er ráð fyrir að forstjóri sjúkratryggingastofnunarinnar hafi heimild til að undirbúa gildistöku laganna, þ.m.t. að bjóða tilteknum starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins, heilbrigðisráðuneytis og Landspítala starf hjá stofnuninni frá 1. september 2008, sbr. ákvæði til bráðabirgða II.

15. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin taki við eignum, réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. ákvæði til bráðabirgða III.

16. Gert er ráð fyrir að ráðherra ákveði daggjöld vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum öldrunarstofnana og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum þar til sjúkratryggingastofnunin tekur við því hlutverki að semja um heilbrigðisþjónustu í síðasta lagi 1. janúar 2010, sbr. ákvæði til bráðabirgða IV.

10. Uppbygging frumvarpsins.

Frumvarpið skiptist í sjö kafla og eru heiti kaflanna þessi:

I. Gildissvið, markmið og skilgreiningar, 1.–3. gr.

II. Stjórnsýsla, 4.–8. gr.

III. Sjúkratryggingar, 9.–38. gr.

A. Almenn ákvæði, 9.–16. gr.

B. Aðstoð, 17.–29. gr.

C. Greiðslur í peningum, 30.–33. gr.

D. Umsóknir um bætur, málsmeðferð o.fl., 34.–38. gr.

IV. Samningar um heilbrigðisþjónustu, 39.–49. gr.

V. Ýmis ákvæði, 50.–55. gr.

VI. Gildistaka, 56. gr.

VII. Breytingar á öðrum lögum, 57.–73. gr.

Ákvæði til bráðabirgða I–IV.

Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. gr.

Í núgildandi lögum um almannatryggingar er ekki að finna ákvæði um hvert markmið sjúkratrygginga sé og er 1. gr. frumvarpsins ætlað að bæta hér úr. Í 1. mgr. greinarinnar segir að markmið laganna sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði. Aðstoðin getur verið hvort heldur er í formi veittrar heilbrigðisþjónustu, annarrar aðstoðar eða bóta sem greiddar eru í peningum. Jafnframt er kveðið á um það markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, óháð efnahag. Ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar og jafnframt var litið til ákvæða í sambærilegum lögum í öðrum norrænum ríkjum. Ákvæðið felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða laganna. Þannig er t.d. ljóst að markmiðsgreinin girðir fyrir að unnt sé að túlka önnur ákvæði laganna á þann veg að í þeim felist heimild til handa stjórnvöldum til að mismuna sjúkratryggðum. Ákvæðið er þó ekki þess eðlis að unnt sé að byggja á því sjálfstæðan rétt til aðstoðar af tilteknu tagi, enda eru úrræði heilbrigðisyfirvalda til að afla sjúkratryggðum umsaminnar heilbrigðisþjónustu ávallt að stórum hluta háð fjárveitingum til málaflokksins samkvæmt ákvörðunum löggjafans í fjárlögum hverju sinni. Heilbrigðisyfirvöld hafa, eins og önnur stjórnvöld landsins, á hverjum tíma skyldu til að gæta þess að kostnaður við veitingu þjónustu sé innan þess fjárlagaramma sem þar er markaður.

Samkvæmt 2. mgr. er það jafnframt markmið laganna að stuðla að hagkvæmum rekstri heilbrigðisþjónustu, bæði rekstrarlega séð og í þjóðhagslegu samhengi, og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er það markmið laganna að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna. Vísast til almennra athugasemda við frumvarp þetta til nánari skýringa en þar kemur fram að í frumvarpinu er gert ráð fyrir að unnið verði að þessu markmiði með því að skilja milli greiðanda og veitenda þjónustunnar og koma þar með á fyrirkomulagi „kaupanda“ og „seljenda“ eins og tíðkast í ýmsum nágrannalöndum okkar.

Um 2. gr.

Í núgildandi lögum um almannatryggingar eru takmörkuð ákvæði um gildissvið og stefnumörkun í sjúkratryggingum. Mikilvægt er að setja slík ákvæði í lög um sjúkratryggingar að því er varðar sjúkratryggingar og heilbrigðisþjónustu. Í greininni segir að í lögunum sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Jafnframt er kveðið á um að heilbrigðisráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Ráðherra er veitt heimild til að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, m.a. hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni. Ákvæðið ber að skoða í samhengi við ákvæði IV. kafla þar sem fjallað er um samninga um heilbrigðisþjónustu og aðra aðstoð sem sjúkratryggingar veita.

Sambærilegt ákvæði er að finna í 3. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og vísast til athugasemda með frumvarpi til þeirra laga varðandi nánari skýringar. Tilgangur ákvæðisins er sá sami og þess ákvæðis, þ.e. að veita ráðherra nauðsynlegar valdheimildir svo að honum sé unnt að stýra heilbrigðiskerfinu og skipuleggja það innan ramma laganna og ákveða hvort og þá í hvaða mæli tiltekin heilbrigðisþjónusta sé veitt með greiðsluþátttöku ríkisins, hvar hún sé veitt og af hverjum.

Um 3. gr.

Í greininni er að finna skilgreiningar á nokkrum hugtökum sem notuð eru í frumvarpinu.

Í 1. tölul. 1. mgr. er sjúkratryggður skilgreindur sem sá sem á rétt á aðstoð og greiðslum samkvæmt lögunum.

Í 2. tölul. 1. mgr. eru bætur skilgreindar sem dagpeningar, endurgreiðslur á útlögðum kostnaði, styrkir og aðrar greiðslur eða aðstoð til sjúkra og slasaðra sem veitt er samkvæmt lögunum. Bætur eru þannig ekki eingöngu peningagreiðslur heldur einnig annars konar aðstoð og þjónusta. Núgildandi skilgreiningu á hugtakinu er að finna í 1. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en þar segir að bætur teljist vera bætur greiddar í peningum og hjálp til sjúkra og slasaðra sem veitt sé á annan hátt. Bætur samkvæmt frumvarpinu eru því skilgreindar með ítarlegri hætti en gert er í 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar og tekur skilgreiningin meira mið af bótum sjúkratrygginga en lífeyristrygginga. Með þessu er ætlunin að skilgreining á hugtakinu bótum verði gegnsærri en ekki er um efnislega breytingu að ræða. Einnig var horft til skilgreininga í sambærilegri löggjöf í öðrum norrænum ríkjum.

Í 3. og 4. tölul. 1. mgr. eru orðin heilbrigðisþjónusta og heilbrigðisstarfsmaður skilgreind með sama hætti og gert er í 4. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.

Í 5. tölul. 1. mgr. er endurgjald skilgreint sem greiðslur til veitenda heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningi.

Í 2. mgr. segir jafnframt að skilgreiningar laga um heilbrigðisþjónustu gildi eftir því sem við eigi.

Um 4. gr.

Í greininni er kveðið á um að heilbrigðisráðherra fari með yfirstjórn sjúkratrygginga og samningsgerð um heilbrigðisþjónustu og aðra aðstoð samkvæmt lögunum, ásamt yfirstjórn sjúkratryggingastofnunarinnar. Heilbrigðisráðherra hefur haft með höndum yfirstjórn þessara mála og er því engin breyting þar á.

Um 5. gr.

Í frumvarpinu er gert ráð fyrir að starfrækt sé sérstök stofnun sjúkratrygginga sem ætlað er það hlutverk í fyrsta lagi að annast framkvæmd sjúkratrygginga. Í öðru lagi er stofnuninni ætlað að tryggja sjúkratryggðum aðgengi að heilbrigðisþjónustu með því að útvega og semja um endurgjald fyrir veitta heilbrigðisþjónustu í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Með lögum nr. 160/2007 var samþykkt að starfrækja sérstaka stofnun undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra sem m.a. hefði það hlutverk, eins og segir í 18. gr. þeirra laga, að annast kaup, greiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu. Hér er hlutverk þeirrar stofnunar nánar útfært.

Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um að starfrækja skuli sjúkratryggingastofnun. Gert er ráð fyrir að aðalskrifstofur stofnunarinnar verði í Reykjavík og er miðað við það að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf, þar með talið þjónustu vegna hjálpartækja, sbr. 26. gr. frumvarpsins. Stofnuninni er veitt heimild til að semja við aðra aðila sem veita almannaþjónustu, svo sem sýslumenn, um rekstur umboðsskrifstofa utan Reykjavíkur. Staðarval og fyrirkomulag að öðru leyti fer eftir ákvörðun stofnunarinnar. Tilhögun aðal- og umboðsskrifstofa sjúkratryggingastofnunarinnar er svipuð og hjá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 10. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Í 2. og 3. mgr. er fjallað nánar um hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar. Hlutverk hennar er talið upp í fimm liðum í 3. mgr. og er í fyrsta lagi að annast framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt III. kafla frumvarpsins. Tekur stofnunin við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins að þessu leyti og samkvæmt 56. gr. frumvarpsins er gert ráð fyrir að það verði 1. september 2008. Með vísan til 1. mgr. er þó gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin og Tryggingastofnun ríkisins reki sameiginlega afgreiðslu, þjónustu og upplýsingagjöf til sjúkratryggðra með það að markmiði að þjónustan verði einföld, skilvirk og öflug. Utan Reykjavíkur er gert ráð fyrir að þjónustan verði eftir því sem kostur er veitt í tengslum við aðra opinbera þjónustu og þróuð á nútímalegan hátt með það að markmiði að þjónustan sé einföld og aðgengileg fyrir almenning. Samhliða skal sjúkratryggingastofnunin stefna að því að þróa og byggja upp öfluga rafræna þjónustu í samræmi við stefnu stjórnvalda í þeim efnum. Gert er ráð fyrir að sérstök rafræn „þjónustugátt“ verði starfrækt á vegum sjúkratryggingastofnunarinnar.Í öðru lagi er það hlutverk hinnar nýju stofnunar að semja um heilbrigðisþjónustu samkvæmt IV. kafla frumvarpsins og er um það vísað til almennra athugasemda við frumvarpið til skýringar, auk athugasemda við IV. kafla frumvarpsins. Að hluta til er hér um að ræða verkefni sem samninganefnd ráðherra skv. 28. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, hefur sinnt og verkefni sem heilbrigðisráðuneytið hefur sinnt á sviði samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu og fjárveitinga til heilbrigðisstofnana, þótt þeim sé nú mörkuð önnur umgjörð. Í þriðja lagi skal sjúkratryggingastofnunin annast kaup á vörum og þjónustu sem henni ber að veita og er um að ræða sambærilegt ákvæði og er í 46. gr. laga um almannatryggingar. Í fjórða lagi er sjúkratryggingastofnuninni ætlað að greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu eða veitt er samkvæmt samningum. Er vísað til almennra athugasemda við frumvarpið til skýringar. Í fimmta lagi er hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar að sinna öðrum verkefnum sem henni eru falin samkvæmt lögum, stjórnvaldsfyrirmælum eða ákvörðun ráðherra. Má þar sem dæmi nefna framkvæmd sjúklingatryggingar samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.

Ljóst er samkvæmt frumvarpinu, og þá sérstaklega IV. kafla þess, að grundvallarbreyting verður á framkvæmd þessara verkefna. Gert er ráð fyrir að samningar um kaup á heilbrigðisþjónustu verði mun ítarlegri og umfangsmeiri en verið hefur til þessa og byggist á kerfisbundnu og faglegu verklagi. Til að tryggja viðgang þess eru sjúkratryggingastofnuninni falin ný verkefni, svo sem samningsgerð við heilbrigðisstofnanir sem áður hafa verið með fastar fjárveitingar, kostnaðargreining heilbrigðisþjónustu og þróun greiðsluforma. Með þessu er lagður grunnur að skipulegu og vönduðu verklagi við kaup ríkisins á heilbrigðisþjónustu og faglegri samvinnu sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustunnar. Þannig er stuðlað að vandaðri vinnubrögðum, betri nýtingu fjármuna og bættri kostnaðarvitund, hvort heldur er hjá ríkinu sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og hjá veitendum þjónustunnar. Því er afar mikilvægt að stofnunin hafi á að skipa hæfu starfsfólki sem býr yfir mikilli sérfræðiþekkingu á þessu sviði og verði í stakk búin til að þróa verklag við kostnaðargreiningu og gagnreynda þekkingu, auk þess að sinna eftirliti með gæðum þeirrar þjónustu sem stofnunin kaupir af veitendum.Í 5. mgr. segir að sjúkratryggingastofnunin skuli með reglubundnum hætti birta glöggar upplýsingar um alla starfsemi sína. Jafnframt ber stofnuninni að kynna almenningi rétt sinn samkvæmt lögunum með upplýsingastarfsemi. Sambærileg ákvæði er að finna í 2. og 3. mgr. 11. gr. laga um almannatryggingar.

Um 6. gr.

Í greininni er fjallað um stjórn sjúkratryggingastofnunarinnar og í 1. mgr. segir að ráðherra skipi fimm menn í stjórn og skuli einn skipaður formaður stjórnar og annar varaformaður. Skipaðir skulu jafnmargir menn til vara. Kveðið er á um að formaður stjórnar boði til stjórnarfunda og stýri þeim og situr forstjóri fundi stjórnarinnar með málfrelsi og tillögurétti. Þá er mælt fyrir um að ráðherra setji stjórninni erindisbréf og ákveði þóknun til stjórnarmanna sem skuli greidd af rekstrarfé stofnunarinnar. Ákvæðið er sambærilegt og gildir um stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 3. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, að öðru leyti en því að ekki er gert ráð fyrir að ráðherra setji stjórninni starfsreglur eins og gert er ráð fyrir með stjórn Tryggingastofnunar ríkisins.

Í 2. mgr. er fjallað um hlutverk stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar en þar segir að stjórnin skuli staðfesta skipulag stofnunarinnar, árlega starfsáætlun og fjárhagsáætlun og marka henni langtímastefnu. Kveðið er á um að stjórnin skuli hafa eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma. Ákvæðið er sambærilegt og gildir um stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 1. mgr. 4. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. mgr. segir að formaður stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar skuli reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi hennar og gera honum viðvart ef starfsemi og þjónusta sé ekki í samræmi við ákvæði laga og ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög. Ákvæðið er sambærilegt og gildir um stjórn Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 2. mgr. 4. gr. laga um almannatryggingar.

Um 7. gr.

Í greininni er fjallað um skipun forstjóra sjúkratryggingastofnunarinnar og í 1. mgr. segir að ráðherra skipi forstjóra til fimm ára í senn að fenginni tillögu stjórnar stofnunarinnar. Skilyrði er að forstjóri hafi lokið námi á háskólastigi og búi yfir reynslu af rekstri og stjórnun sem nýtist honum í starfi. Gert er ráð fyrir að forstjóri ráði aðra starfsmenn stofnunarinnar og annist daglegan rekstur hennar. Ákvæðið er sambærilegt 5. gr. og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, um forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins. Þó er ákvæðið frábrugðið að því leyti að gerðar eru kröfur til menntunar og reynslu forstjóra sjúkratryggingastofnunarinnar.

Í 2. mgr. er kveðið á um að ráðherra skuli setja forstjóra erindisbréf þar sem tilgreind skuli helstu markmið í þjónustu og rekstri stofnunarinnar og verkefni hennar til lengri og skemmri tíma. Þá segir að í erindisbréfi skuli enn fremur kveðið á um samskipti forstjóra og stjórnar sjúkratryggingastofnunarinnar. Ákvæðið er sambærilegt því sem gildir um forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. mgr. er kveðið á um þá ábyrgð og skyldur sem á forstjóra hvíla en hann ber ábyrgð á því að stofnunin starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf. Þá er kveðið á um að forstjóri beri ábyrgð á starfsemi stofnunarinnar og á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt. Ákvæðið er sambærilegt ákvæðum um forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. 3. mgr. 6. gr. laga um almannatryggingar.

Um 8. gr.

Í greininni er mælt fyrir um heimild sjúkratryggingastofnunarinnar til að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til að aðstoða stofnunina, m.a. við gerð samninga, notkun gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu, árangursmat, gæðamat og eftirlit og við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi skv. 23. gr. frumvarpsins. Ef litið er til hlutverks stofnunarinnar þá er mikilvægt að hún geti stofnað starfshópa og kallað til þá sérfræðinga sem teljast nauðsynlegir til að ná þeim markmiðum sem stefnt er að. Gæti þá t.d. verið um að ræða einstök verkefni sem eru afmörkuð í tíma, eða verkefni sem taka lengri tíma og eru oft mjög sérhæfð en ekki það umfangsmikil að grundvöllur sé fyrir hefðbundinni ráðningu starfsmanna til að sinna þeim. Sem dæmi um hið síðarnefnda má nefna verkefni sem nú eru á höndum nefndar skv. 40. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 23. gr. frumvarpsins.

Um 9. gr.

Í greininni er kveðið á um að sjúkratryggingar taki til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögunum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taki þær til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar séu í peningum. Þá er kveðið á um að sjúkratryggðir einstaklingar eigi rétt til aðstoðar svo sem nánar sé mælt fyrir um í lögunum. Ákvæðið er að stofni til sambærilegt 3. mgr. 37. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þar segir að sjúkratrygging samkvæmt lögunum taki til heilbrigðisþjónustu, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sem ákveðið hefur verið með lögum, reglugerðum eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins.

Það er nýmæli að tiltaka sérstaklega að sjúkratryggingar taki jafnframt til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum og að kveða skýrt á um að sjúkratryggðir eigi rétt til aðstoðar svo sem nánar sé mælt fyrir um í lögunum. Þar sem bætur samkvæmt frumvarpinu skiptast annars vegar í aðstoð skv. III. kafla B og hins vegar í greiðslur í peningum skv. III. kafla C og eðlismunur er á bótunum var talið æskilegt að hafa ákvæðið ítarlegra.

Um 10. gr.

Í greininni er fjallað um það hverjir teljist sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Þar segir í 1. mgr. að sjúkratryggður sé sá sem er búsettur á Íslandi og hafi verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta var óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laganna, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Fram kemur að með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Meginreglan er því sú að einstaklingar öðlast ekki rétt til sjúkratrygginga fyrr en þeir hafa verið búsettir hér á landi í sex mánuði, og þá eingöngu frá og með þeim tíma, þ.e. rétturinn er ekki afturvirkur. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. málsl. 1. mgr. 37. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en þar segir að sjúkratryggður sé sá sem hafi verið búsettur á Íslandi, sbr. II. kafla, a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta skv. 1. mgr. 48. gr. sé óskað úr sjúkratryggingum, sbr. 3. mgr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. Í stað þess að vísa til annarra ákvæða er tekið fram í frumvarpinu að önnur skilyrði laganna skuli vera uppfyllt.

Í 2. mgr. er mælt fyrir um að börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi séu sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama eigi við um stjúpbörn og fósturbörn. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar að öðru leyti en því að gerð er krafa um að börnin séu búsett hér á landi.

Í 1. málsl. 3. mgr. er kveðið á um að sjúkratrygging falli niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. Ákvæðið er nýmæli en í framkvæmd hefur verið gert ráð fyrir því að þessi regla gilti í sjúkratryggingum almannatrygginga, eðli málsins samkvæmt og með hliðsjón af sex mánaða búsetuskilyrðinu.

Í 2. málsl. 3. mgr. segir að milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að geti haft í för með sér undanþágur og takmarkanir á beitingu ákvæða laganna. Ákvæðið er nýmæli og er talið æskilegt að taka skýrt fram í lögunum að milliríkjasamningar geti haft þessi áhrif, sérstaklega þar sem það leiðir af milliríkjasamningum t.d. að sex mánaða búsetuskilyrðið falli brott. Einnig er það meginregla milliríkjasamninga um almannatryggingar að löggjöf eins lands gildi um sjúkratryggingu svo ekki verði um tvítryggingu að ræða.

Í 4. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 12. gr. laga um almannatryggingar.

Í 5. mgr. er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um skráningu á réttindum sjúkratryggðra. Einnig segir að í reglugerðinni sé heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu. Ákvæðin eru nánast samhljóða 15. gr. og 4. mgr. 37. gr. laga um almannatryggingar. Í 5. mgr. er þó gert ráð fyrir að í reglugerð sé heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu. Um árabil hefur slíkar undanþáguheimildir verið að finna í reglugerðum, settum með stoð í 32. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, en reglugerðarheimildin féll brott með lögum nr. 82/2006, um breytingu á þeim lögum. Ekki var ætlunin að breyta framkvæmd að þessu leyti og því þykir rétt að skjóta á ný stoðum undir framkvæmdina með skýrri reglugerðarheimild.

Um 11. gr.

Í greininni er fjallað um sjúkratryggingar þrátt fyrir dvöl, nám eða atvinnu erlendis. Gert er ráð fyrir að sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt að ákveða að einstaklingur sé áfram sjúkratryggður samkvæmt lögunum þrátt fyrir dvöl, nám eða atvinnu erlendis. Greinin er nánast samhljóða 13.–15. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Eingöngu er um að ræða lagfæringar á orðalagi sem ekki eiga að leiða til efnisbreytinga að öðru leyti en því að fellt er brott ákvæði um að umsókn um tryggingu skuli berast stofnuninni eigi síðar en fjórum vikum fyrir brottför af landinu. Samkvæmt ábendingum Tryggingastofnunar ríkisins sem hefur veitt þessar heimildir er skilyrðið illframkvæmanlegt.

Um 12. gr.

Í greininni er kveðið á um sjúkratryggingar starfsmanna íslenskra sendiráða, fastanefnda og ræðisskrifstofa. Þar segir að íslenskir ríkisborgarar sem gegni störfum erlendis á vegum ríkisins við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu og fái greidd laun úr ríkissjóði séu sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Tiltekið er að það sama gildi um maka og börn sem með þeim dveljast, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi í viðkomandi landi. Einnig er kveðið á um að íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir séu til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins séu ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögunum nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. þó 11. gr. Sjúkratryggingastofnuninni er veitt heimild til að ákveða að þessir aðilar séu sjúkratryggðir ef um það er sótt, utanríkisráðuneytið mælir með því, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu. Þá er ráðherra heimilað að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Ákvæðið er nýmæli og er talið æskilegt þar sem það tekur af allan vafa um sjúkratryggingar þessara starfsmanna. Ákvæðið er nánast samhljóða 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar.

Um 13. gr.

Í greininni er kveðið á um sjúkratryggingar starfsmanna erlendra sendiráða, fastanefnda og ræðisskrifstofa. Þar segir að sendierindrekar erlendra ríkja á Íslandi séu ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Tiltekið er að það sama gildi um maka þeirra og börn sem ekki hafa íslenskt ríkisfang og dveljast hér á landi með þeim, enda öðlist þeir ekki sjálfstæð réttindi á grundvelli atvinnu hér á landi. Þá er kveðið á um að einkaþjónustumenn sem eru erlendir ríkisborgarar, starfa eingöngu í þjónustu sendierindreka og hafa ekki fasta búsetu hér á landi séu ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögunum enda njóti þeir sjúkratrygginga í sendiríkinu. Að lokum er kveðið á um að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Ákvæðið er nýmæli og er talið mikilvægt þar sem það tekur af allan vafa um hvar þessir starfsmenn eru sjúkratryggðir. Það er meginregla að starfsmenn sem njóta úrlendisréttar séu tryggðir í því landi sem þeir starfa fyrir og undanþegnir lögum í því landi sem þeir eru sendir til. Ákvæðið er sambærilegt 13. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar.

Um 14. gr.

Í greininni er fjallað um sjúkratryggingar starfsmanna alþjóðastofnana. Kveðið er á um að íslenskir ríkisborgarar sem starfa erlendis hjá alþjóðastofnunum og eru launaðir af þeim séu ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Sjúkratryggingastofnuninni er þó heimilað að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur teljist sjúkratryggður þegar um er að ræða stofnun sem Ísland er aðili að og starfið telst þjóna hagsmunum Íslands erlendis. Forsenda þess er að viðkomandi hafi verið sjúkratryggður samkvæmt lögunum við upphaf starfs og geti ekki notið sjúkratrygginga á vegum starfs síns eða vinnuveitanda. Þá er ráðherra heimilað að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Ákvæðið er nýmæli og er samhljóða 14. gr. reglugerðar nr. 463/1999, um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar. Það er meginregla að starfsmenn alþjóðastofnana séu tryggðir af viðkomandi alþjóðastofnun og er talið mikilvægt að taka af öll tvímæli um að þeir séu ekki jafnframt sjúkratryggðir í almannatryggingum hér á landi. Þó er sjúkratryggingastofnuninni heimilað að veita undanþágu og ákveða að starfsmaður alþjóðastofnunar sé sjúkratryggður samkvæmt lögunum við nánar tiltekin skilyrði.

Um 15. gr.

Í greininni er kveðið á um sjúkratryggingar friðargæsluliða og segir þar að íslenskir friðargæsluliðar sem starfa við friðargæslu erlendis á vegum utanríkisráðuneytisins og fá greidd laun úr ríkissjóð, sbr. lög um íslensku friðargæsluna og þátttöku hennar í alþjóðlegri friðargæslu, séu sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Þá er kveðið á um heimild ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Ákvæðið er nýmæli og tekur mið af 11. gr. laga nr. 73/2007, um íslensku friðargæsluna og þátttöku hennar í alþjóðlegri friðargæslu, en þar segir að íslenskir friðargæsluliðar skuli vera líf-, sjúkra- og slysatryggðir á meðan ráðningarsamningur við þá sé í gildi. Skuli slíkar tryggingar ná bæði til atvika sem verða í starfi og utan starfs á erlendri grund meðan ráðningarsamningur við þá er í gildi.

Um 16. gr.

Í greininni er kveðið á um sjúkratryggingar flóttamanna en þar segir að flóttamenn sem ríkisstjórnin hefur veitt hæli skuli teljast sjúkratryggðir samkvæmt lögunum frá þeim degi sem þeir koma til landsins. Átt er við flóttamenn sem tilheyra hópum flóttamanna sem ríkisstjórnin hefur ákveðið að taka á móti, sbr. 51. gr. laga nr. 96/2002, um útlendinga, og Útlendingastofnun hefur tekið ákvörðun um að skuli veitt réttarstaða flóttamanns, sbr. 2. mgr. 50. gr. s.l. Skilyrði er að lögð sé fram staðfesting Útlendingastofnunar á því að hæli hafi verið veitt. Þá er kveðið á um heimild ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Ákvæðið er nýmæli og tekur mið af 18. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, sem sett er með stoð í lögum um almannatryggingar. Ákvæðið tekur einnig mið af VII. kafla laga um útlendinga, einkum 51. gr.

Um 17.–22. gr., 24. gr. og 28. gr.

Í 17. og 18. gr. frumvarpsins er kveðið á um að sjúkratryggingar taki til þeirrar grunnþjónustu sem ríkinu ber að veita samkvæmt lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, þ.e. heilsugæslu og sjúkrahúsþjónustu. Til viðbótar þeim grundvallarrétti er í 19.–22. gr. frumvarpsins kveðið á um að sjúkratryggingar taki til tiltekinnar sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu sem samið hefur verið um í samræmi við stefnumörkun ráðherra á því sviði. Réttur til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í viðbótarþjónustu er háður því að samningar við sjúkratryggingastofnunina um þjónustuna séu fyrir hendi, sbr. þó í undantekningartilvikum 38. gr. frumvarpsins.

Um 17. gr.

Í greininni er kveðið á um að sjúkratryggingar taki til allrar heilsugæslu, hvort sem hún er veitt á heilsugæslustöðvum eða af sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum, séu samningar fyrir hendi. Hér eru sameinuð efnisleg réttindi skv. 2. mgr. 39. gr., a-lið og j-lið 1. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Jafnframt hafa heimildir til greiðsluþátttöku í hjúkrun verið rýmkaðar.

Í 1. mgr. greinarinnar er mælt fyrir um að sjúkratryggingar taki til allrar heilsugæsluþjónustu sem veitt er á vegum heilsugæslustöðva samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða heilsugæslustöðvar sem ríkið rekur eða heilsugæslustöðvar sem reknar eru af einkaaðilum samkvæmt samningum við sjúkratryggingastofnunina. Ákvæðið er efnislega sambærilegt 2. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 2. mgr. taka sjúkratryggingar einnig til almennrar læknishjálpar og hjúkrunar sem veitt er utan heilsugæslustöðva. Er þá átt við læknishjálp sem veitt er af sjálfstætt starfandi heimilislæknum og hjúkrun, þar á meðal heimahjúkrun, sem veitt er af sjálfstætt starfandi hjúkrunarfræðingum. Skilyrði er að fyrir hendi sé samningur við sjúkratryggingastofnunina um þjónustuna. Í ákvæðinu felast efnislega sömu réttindi og í a-lið 1. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar (almenn læknishjálp) og aukinn réttur sé litið til j-liðar 1. mgr. 41. gr. sömu laga (hjúkrun).

Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.

Um 18. gr.

Í greininni er kveðið á um að sjúkratryggingar taki til sjúkrahúsþjónustu og er 1. mgr. að mestu samhljóða 1. mgr. 39. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þó er gert ráð fyrir þeim möguleika að fleiri aðilar en ríkið geti rekið sjúkrahús, en skilyrði greiðsluþátttöku sjúkratrygginga er að samningur við sjúkratryggingastofnunina sé fyrir hendi.

Í 2. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingar taki ekki eingöngu til sjúkrahúsvistar heldur einnig þjónustu sem veitt er á hinum ýmsu deildum sjúkrahúsa án þess að um innlögn sé að ræða. Slíkt ákvæði hefur ekki verið í lögum fram til þessa en framkvæmdin hefur þó verið á þann veg að sjúkratryggingar taki til þessarar þjónustu.

Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.

Um 19. gr.

Í 1. mgr. greinarinnar er mælt fyrir um að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum. Um er að ræða sambærileg réttindi og kveðið er á um í b-lið 1. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Með sérgreinalæknum er í ákvæðinu átt við þá lækna sem fengið hafa leyfi samkvæmt læknalögum til að kalla sig sérfræðinga í tiltekinni sérgrein læknisfræði, að heimilislækningum undanskildum, enda falla heimilislækningar undir 17. gr. frumvarpsins. Með rannsóknum er átt bæði við hefðbundnar rannsóknir svo og geisla- og myndgreiningu, sem samið hefur verið um. Með meðferð er átt við bæði viðtöl og hvers konar meðferð sem samið hefur verið um. Skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt greininni er að í gildi sé samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess sérgreinalæknis sem veitir þjónustuna, eða fyrirtækis hans, og að samningurinn nái til þeirrar þjónustu sem veitt er.

Í 2. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Ráðherra er m.a. heimilt að ákveða að tilvísun heimilis- eða heilsugæslulæknis sé skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við rannsóknir eða meðferðir hjá sérgreinalæknum samkvæmt þessum ákvæði. Í b-lið 1. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar er að finna efnislega sambærilega, en nokkuð ítarlegar orðaða, heimild er varðar tilvísanir.

Um 20. gr.

Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga, annarra en tannréttinga, aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára. Með öldruðum er átt við þá sem eru 67 ára eða eldri þegar þjónustan er veitt og með öryrkjum er átt við þá sem metnir hafa verið til a.m.k. 50% örorku samkvæmt lífeyristryggingakafla laga nr. 100/ 2007, um almannatryggingar. Ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, slysa eða sjúkdóma taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga fyrir alla aldurshópa. Skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt greininni er að í gildi sé samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess tannlæknis sem veitir þjónustuna, eða fyrirtækis hans, og að samningurinn nái til þeirrar þjónustu sem veitt er.

Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Í reglugerðinni getur ráðherra kveðið nánar á um skilyrði greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt greininni, t.d. að því er varðar mat á nauðsyn. Einnig er heimilt að setja reglur um takmörkun greiðsluþátttöku, t.d. að því er varðar umfang meðferðar og endurtekningu eða endurnýjun.

Í 42. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlæknaþjónustu. Efnisleg réttindi eru að meginstefnu til þau sömu en orðalag nokkuð breytt og ákvæðið skýrara. Helsta breytingin er sú að gert er að skilyrði að samningur sé fyrir hendi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess sem veitir þjónustuna, sbr. þó 38. gr. frumvarpsins.

Um 21. gr.

Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar. Skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt greininni er að í gildi sé samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa eða talmeinafræðings sem veitir þjónustuna, eða fyrirtækis hans, og að samningurinn nái til þeirrar þjónustu sem veitt er. Meginbreytingin frá b-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er sú að ekki er lengur gert ráð fyrir að þessi aðstoð sé veitt í formi styrks heldur verði hún í sama formi og önnur sérfræðiþjónusta, þ.e. um hana samið og sjúkratryggður greiði gjald fyrir hana.

Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að áskilja vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar og er það sams konar heimild og kveðið er á um í 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð. Í reglugerðinni er m.a. heimilt að kveða á um nánari skilyrði fyrir þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun, hvort heldur er sjúkra-, iðju- eða talþjálfun.

Um 22. gr.

Í 1. mgr. greinarinnar er mælt fyrir um að sjúkratryggingar taki til annarrar sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu en kveðið er á um í 17.–21. gr. frumvarpsins, í samræmi við stefnumörkun ráðherra. Skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt greininni er að í gildi sé samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess heilbrigðisstarfsmanns sem veitir þjónustuna, eða fyrirtækis hans, og að samningurinn nái til þeirrar þjónustu sem veitt er. Hendur ráðherra eru ekki bundnar af því um hvaða heilbrigðisþjónustu er samið samkvæmt þessari grein að öðru leyti en því að löng hefð er fyrir því að samið sé við ljósmæður um aðstoð vegna fæðinga í heimahúsum og að samið sé um greiðsluþátttöku vegna sérhæfðrar meðferðar alvarlegra húðsjúkdóma.

Samkvæmt 2. mgr. skal ráðherra setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og er í henni m.a. heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna hinnar umsömdu sérhæfðu heilbrigðisþjónustu.

Greininni er ætlað að koma í stað f-liðs 1. mgr. 38. gr., 2. mgr. 38. gr., e-liðar 1. mgr. 41. gr. og að hluta til 3. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. einnig 55. gr. frumvarpsins.

Um 23. gr.

Í greininni er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna brýnnar læknismeðferðar erlendis, svo og ferða- og uppihaldskostnaði vegna meðferðarinnar. Greinin er að mestu leyti samhljóða 40. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, auk þess sem efni d-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l. hefur verið aukið við. Ákvæðið er ekki lengur bundið við innlögn á sjúkrahús en þó er skilyrði að um læknismeðferð sé að ræða. Þannig er ekki heimilt að greiða kostnað vegna annars konar meðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Einnig er hnykkt á því skilyrði að meðferðin þurfi að vera alþjóðlega viðurkennd, þ.e. að ekki sé um tilraunameðferð að ræða og að skilyrði 44. gr. frumvarpsins að því er varðar gagnreynda meðferð séu uppfyllt. Ákvæðið tekur til ákveðinnar afmarkaðrar meðferðar sem oftast lýkur á skömmum tíma og spannar í hæsta lagi örfáa mánuði þegar um alvarleg tilvik er að ræða. Ákvæðið tekur hins vegar ekki til vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma, t.d. í endurhæfingarskyni.

Í 2. mgr. er að finna heimild til handa sjúkratryggingastofnuninni til að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Um kostnað fer samkvæmt samningum sjúkratryggingastofnunarinnar við viðkomandi sjúkrahús, sbr. IV. kafla frumvarpsins.

Í 3. mgr. er mælt fyrir um að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Ekki er kveðið á um skipun sérstakrar nefndar eins og gert er í 2. mgr. 40. gr. laga um almannatryggingar. Í 8. gr. frumvarpsins er hins vegar að finna ákvæði sem heimilar stofnuninni að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga eftir því sem hún telur nauðsynlegt, m.a. við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi samkvæmt þessari grein.

Í 4. mgr. er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Er þá t.d. átt við ákvæði um mat á því hvort unnt sá að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi og ákvæði um greiðslu ferðastyrks. Í reglugerðinni er jafnframt heimilt að kveða á um læknismeðferð erlendis sem hvorki fellur undir 23. né 33. gr. frumvarpsins, m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við. Er hér meðal annars átt við dóma Evrópudómstólsins sem hafa áhrif á réttindi til heilbrigðisþjónustu í öðru ríki.

Um 24. gr.

Í greininni er kveðið á um að sjúkratrygging taki til heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum sjúkrahúsa og hjúkrunarrýmum öldrunarstofnana og hjúkrunarheimila. Skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt greininni er að í gildi sé samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess sem veitir heilbrigðisþjónustuna, og að samningurinn nái til þeirrar þjónustu sem veitt er. Hér er eingöngu átt við þá heilbrigðisþjónustu sem veitt er á stofnununum en ekki húsnæði og aðra þjónustu.

Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga er að fram hafi farið mat á þörf sjúkratryggðs fyrir þjónustuna, þ.e. svokallað vistunarmat. Í 59. og 60. gr. frumvarpsins er lagt til að ákvæði um vistunarmat verði flutt úr lögum um málefni aldraðra í lög um heilbrigðisþjónustu, enda er um að ræða mat á þörf fyrir sérhæfða heilbrigðisþjónustu.

Um 25. gr.

Í greininni er kveðið á um að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra lyfja sem hafa markaðsleyfi hér á landi og ákveðið hefur verið samkvæmt lyfjalögum að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, sbr. 2. tölul. 2. mgr. 43. gr. lyfjalaga, nr. 93/1994. Greinin kemur í stað c-liðar 1. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. einnig 29. gr. frumvarpsins að því er varðar gjaldtöku fyrir lyf.

Í 2. mgr. er að finna reglugerðarheimild þar sem ráðherra er heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, þar á meðal um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum í lyfjum sem ekki hafa markaðsleyfi hér á landi, sbr. 4. tölul. 2. mgr. 43. gr. lyfjalaga.

Um 26. gr.

Í greininni er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna hjálpartækja. Í 1. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða. Ráðherra kveður nánar á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í reglugerð og er m.a. heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o.s.frv. Í reglugerðinni skal jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, t.d. hlutfallslega.

Í 2. mgr. er skilgreint hvað átt er við með hugtakinu hjálpartæki. Ákvæðið er samhljóða 2. gr. reglugerðar nr. 460/2003, um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja.

Ákvæði 3. mgr. eru samhljóða 2. og 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Að öðru leyti er greininni ætlað að koma í stað a-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l. að því er varðar hjálpartæki, nema hvað greinin er mun ítarlegri.

Um 27. gr.

Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði vegna kaupa á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði. Samkvæmt ákvæðinu setur ráðherra reglugerð þar sem greiðsluþátttaka þessi er nánar útfærð og takmörkuð og meðal annars kveðið á um hvers konar næringarefna og sérfæðis greiðsluþátttakan nær til. Í reglugerðinni skal jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við tiltekin næringarefni og sérfæði,0 t.d. hlutfallslega.

Ákvæði 3. mgr. eru samhljóða 2. og 3. málsl. 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Að öðru leyti er greininni ætlað að koma í stað e-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l.

Um 28. gr.

Í greininni er mælt fyrir um að sjúkratryggingar taki til sjúkraflutnings innan lands. Greinin er að mestu samhljóða h-lið 1. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, nema hvað gjaldtökuákvæðin eru flutt í 29. gr. frumvarpsins og einfölduð mjög. Einnig er gert ráð fyrir því skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt greininni að í gildi sé samningur milli sjúkratryggingastofnunarinnar og þess sem innir af hendi sjúkraflutning, sbr. þó einnig 38. gr. frumvarpsins.

Í 2. mgr. er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna fylgdarmanns, jafnvel þótt um áætlunarferð sé að ræða. Er þá t.d. átt við þau tilvik þar sem sjúkraflutningur fer fram með áætlunarflugi með þeim hætti að sjúklingur liggur á börum. Í þessu samhengi er rétt að taka fram að geti sjúklingur ferðast sitjandi í áætlunarferð er ekki um sjúkraflutning að ræða. Koma þá ákvæði um ferðakostnað til skoðunar, sbr. 30. gr. frumvarpsins.

Í 3. mgr. er mælt fyrir um flutningskostnað milli sjúkrahúsa annars vegar og hins vegar milli sjúkrahúsa og hjúkrunarheimila. Í þeim tilvikum er kostnaður við sjúkraflutninginn greiddur af þeirri stofnun sem sendir sjúklinginn.

Í 4. mgr. er ráðherra heimilað að kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar í reglugerð.

Um 29. gr.

Í greininni er kveðið á um heimildir ráðherra til að mæla fyrir um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu með setningu reglugerðar. Ákvæðið er byggt á 34. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og að hluta til á c-lið og h-lið 1. mgr. og 2. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þó er ákvæðið nokkuð ítarlegra með hliðsjón af ábendingum fjármálaráðuneytisins þar að lútandi. Í 1. mgr. er í sjö töluliðum kveðið á um heimild til gjaldtöku af þeim einstaklingum sem eru sjúkratryggðir samkvæmt frumvarpinu. Ekki er um aukna gjaldtöku að ræða frá núgildandi ákvæðum laga um almannatryggingar og laga um heilbrigðisþjónustu.

Að öðru leyti en mælt er fyrir um í greininni fer um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu eftir ákvæðum sérlaga eftir því sem við á, svo sem lögum um Heyrnar- og talmeinastöð. Við skýringar á hugtökum í greininni ber að líta til skilgreininga laga um heilbrigðisþjónustu, sbr. 2. mgr. 3. gr. frumvarpsins.

Í 1. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna heilsugæslu sem sinnt er á heilsugæslustöðvum. Heimilt er að taka gjald vegna komu á heilsugæslustöð og nær gjaldið m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og að auki til kostnaðar við þjónustu lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Til viðbótar við gjald vegna komu á heilsugæslustöð er heimilt að taka gjald vegna bólusetningar, þar með talið vegna bóluefna. Enn fremur er heimilt að taka gjald vegna rannsókna sem framkvæmdar eru á heilsugæslustöð, krabbameinsleitar og gjald vegna foreldrafræðslu. Mæðra- og ungbarnavernd er þó gjaldfrjáls og hið sama á við um heilsugæslu í skólum og hjúkrun í heimahúsum. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Einnig er heimilað að gjald fyrir þjónustu utan dagvinnutíma megi vera hærra en gjald fyrir þjónustu á dagvinnutíma.

Í 2. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna almennrar og sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er á sjúkrahúsum án þess að um innlögn sé að ræða. Um er að ræða þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa. Nær gjaldið m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og að auki til kostnaðar við þjónustu lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Mæðra- og ungbarnavernd er þó gjaldfrjáls. Vegna þjónustu sérfræðilækna er heimilt að taka hlutfallsgjald og má tiltaka hámark þess í reglugerð. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum.

Í 3. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna þjónustu heilbrigðisstarfsmanna sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Nánar tiltekið er um að ræða almenna læknishjálp og hjúkrun sem veitt er utan heilsugæslustöðva, sbr. 2. mgr. 17. gr. frumvarpsins, þjónustu sérgreinalækna, sbr. 19. gr. frumvarpsins, þjónustu tannlækna, sbr. 20. gr. frumvarpsins, þjónustu sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og talmeinafræðinga, sbr. 21. gr. frumvarpsins, og þjónustu annarra sérhæfðra heilbrigðisstarfsmanna, svo sem ljósmæðra, sbr. 22. gr. frumvarpsins. Þó er hjúkrun í heimahúsum, mæðra- og ungbarnavernd og aðstoð ljósmæðra vegna fæðinga í heimahúsum gjaldfrjáls. Gjald fyrir þjónustu má vera hlutfallsgjald og er heimilt að tiltaka hámark þess í reglugerð. Sérstaklega er kveðið á um að gjald fyrir þjónustu skuli vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Einnig er heimilað að gjald fyrir þjónustu skv. 2. mgr. 17. gr., þ.e. almenna læknishjálp og hjúkrun, aðra en hjúkrun í heimahúsum, utan dagvinnutíma megi vera hærra en gjald fyrir þjónustu á dagvinnutíma.

Í 4. tölul. 1. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna rannsókna, geisla- og myndgreiningar. Hér er átt við rannsóknir, geisla- og myndgreiningar sem framkvæmdar eru á sjúkrahúsum eða hjá sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum eða fyrirtækjum þeirra og samið hefur verið um. Um gjald vegna rannsókna sem framkvæmdar eru á heilsugæslustöðvum fer skv. 1. tölul.

Í 5. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna læknisvottorða, hvort sem þau er gefin út í heilsugæslu eða á sjúkrahúsum. Ekki er gert ráð fyrir því að útgáfa læknisvottorða sé eitt af því sem samið er um við sjálfstætt starfandi lækna og fyrirtækja þeirra en ákvæðið girðir þó ekki fyrir að það verði gert.

Í 6. tölul. 1. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna lyfja. Gjald fyrir lyf má vera hlutfallsgjald og er heimilt að tiltaka hámark þess í reglugerð. Ef heildarverð lyfs er ekki hærra en gjaldið sem greiða skal greiðir sjúkratryggður lyfið að fullu. Í reglugerð má ákveða hámark eininga í lyfjaávísunum, svo sem hámarksskammt sem ávísa megi hvert sinn. Ákvæðin eru sambærileg ákvæðum c-liðar 1. mgr. og 2. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.

Í 7. tölul. 1. mgr. er kveðið á um heimild til gjaldtöku vegna sjúkraflutninga. Nánar er kveðið á um sjúkraflutninga í 28. gr. frumvarpsins.

Rétt er að taka fram að í 4. tölul. 1. mgr. 34. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, er að finna sérstaka gjaldtökuheimild vegna krabbameinsleitar. Ekki þykir þörf á sérstakri heimild þar að lútandi enda fellur þjónusta og rannsóknir vegna krabbameinsleitar undir 1., 2., 3. eða 4. tölul. 1. mgr. 29. gr. frumvarpsins eftir því hvar þjónustan er veitt.

Í 2. mgr. og 3. mgr. er kveðið á um gjaldtöku vegna heilbrigðisþjónustu sem veitt er einstaklingum sem ekki eru sjúkratryggðir samkvæmt frumvarpinu. Ósjúkratryggðir eiga ekki rétt á heilbrigðisþjónustu lögum samkvæmt hér á landi. Þó hefur heilbrigðisráðherra í reglugerð nr. 1076/2006 ákveðið að þessir aðilar fái læknishjálp og heilbrigðisþjónustu sem veitt er af hinu opinbera heilbrigðiskerfi á Íslandi við skyndileg veikindi eða slys sem upp koma hjá hinum sjúkratryggða hér á landi, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Skv. 2. mgr. 29. gr. frumvarpsins skulu þessir aðilar greiða raunkostnað af þeirri þjónustu sem þeir fá á heilbrigðisstofnunum, heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum enda eru þeir oftast með tryggingar í heimalandi sínu. Um gjaldið fer skv. 16. gr. reglugerðar nr. 1076/2006 og nær það til alls kostnaðar, t.d. við innritun og aðstöðu, tímagjalds vegna læknisþjónustu eða þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna, kaup á aðföngum, leigu á húsnæði og kostnaðar við hjálpartæki og lyf, auk innheimtukostnaðar. Ef um innlögn á sjúkrahús er að ræða skal ósjúkratryggður greiða meðaltal DRG-kostnaðar eins og það er reiknað út af Landspítala og/eða sjúkratryggingastofnuninni. Í þeim tilvikum sem kostnaður fer umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skal greiða raunkostnað. Ef í gildi eru milliríkjasamningar um þjónustuna gilda þeir um gjaldtöku af hinum ósjúkratryggða. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 34. gr. laga um heilbrigðisþjónustu.

Í 3. mgr. er þeim heilbrigðisstofnunum sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli skv. 3. mgr. 22. gr. laga um heilbrigðisþjónustu veitt heimild til að taka hærra gjald fyrir þjónustuna en nemur kostnaði af veitingu hennar, svo fremi að ekki sé í gildi samningur um þjónustuna við það ríki þar sem sjúklingur er sjúkratryggður. Gerir heimildin ráð fyrir því að heilbrigðisstofnanir sem fengið hafa slíka heimild geti skipulagt og markaðssett tiltekna heilbrigðisþjónustu, svo sem sérhæfðar skurðaðgerðir o.fl., fyrir ósjúkratryggða á einkaréttarlegum grundvelli og veitt hana í hagnaðarskyni. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 34. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í greinargerð með frumvarpi til þeirra laga er vísað til umfjöllunar um 3. mgr. 22. gr. þess frumvarps en þar segir m.a.: „Samkvæmt 3. mgr. getur ráðherra veitt sjúkrahúsum og öðrum sérhæfðum heilbrigðisstofnunum sem reknar eru af ríkinu heimild til að skipuleggja heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli fyrir ósjúkratryggða einstaklinga sem koma til landsins gagngert í því skyni að gangast undir tiltekna aðgerð eða meðferð, enda skerði það ekki lögbundna þjónustu stofnunarinnar. Hér er um nýmæli að ræða sem ætlað er að veita sjúkrahúsum og sérhæfðum heilbrigðisstofnunum tækifæri til útrásar og „útflutnings“ á sérhæfðri heilbrigðisþjónustu sem veitt er hér á landi. Gæði og hagkvæmni íslenskrar heilbrigðisþjónustu þykja á mörgum sviðum til fyrirmyndar og má ætla að ýmis tækifæri geti verið fyrir hendi á þessu sviði sem rétt sé að nýta til hagsbóta fyrir íslenskt heilbrigðiskerfi og samfélagið í heild sinni. Þá má ætla að starfsemi af þessu tagi geti styrkt og eflt læknavísindi hér á landi m.a. á þeim sviðum þar sem óraunhæft hefur talist að halda uppi öflugri lækningastarfssemi vegna fámennis. Um gjaldtöku af ósjúkratryggðum einstaklingum fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt ákvæðinu fer skv. 3. mgr. [34]. gr. og vísast til umfjöllunar um það ákvæði hér að neðan. Gerir heimildin þannig ráð fyrir að heilbrigðisstofnanir sem reknar eru af ríkinu geti markaðssett tiltekna heilbrigðisþjónustu, svo sem sérhæfðar skurðaðgerðir o.fl., fyrir ósjúkratryggða á einkaréttarlegum grundvelli og veitt hana í hagnaðarskyni. Sé heimildin nýtt verður að gera þá kröfu að veiting þjónustunnar hafi ekki áhrif á þá þjónustu sem sjúkratryggðum stendur til boða.“

Að öðru leyti en að framan greinir vísast til athugasemda með 33. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu.

Um 30. gr.

Í greininni er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði innan lands. Gert er ráð fyrir því meginskilyrði að um sé að ræða óhjákvæmilegan ferðakostnað vegna ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi. Gert er ráð fyrir að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setur. 1. mgr. er samhljóða 1. málsl. i-liðar 1. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Í 2. mgr. er að finna reglugerðarheimild sem heimilar ráðherra að ákveða frekari greiðsluþátttöku í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Þannig getur ráðherra t.d. ákveðið að sjúkratryggingar taki þátt í ferðakostnaði þótt ekki sé um ítrekaða meðferð að ræða. Að því er ferðakostnað varðar kemur þessi reglugerðarheimild í stað 1. málsl. 3. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.

Um 31. gr.

Í greininni er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum dvalarkostnaði foreldra vegna sjúkrahúsinnlagnar barna þeirra undir 18 ára aldri fjarri heimili. Gert er ráð fyrir að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setur. Greinin er samhljóða 2. og 3. málsl. i- liðar 1. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, að öðru leyti en því að orðalagi hefur eilítið verið hnikað til.

Um 32. gr.

Í greininni er kveðið á um greiðslu sjúkratrygginga á sjúkradagpeningum. Greinin er að miklu leyti samhljóða 43. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þó hafa verið gerðar nokkrar breytingar sem fyrst og fremst lúta að orðalagi.

Í 1. mgr. er gerð sú breyting að réttur til sjúkradagpeninga er nú bundinn við að umsækjandi hafi náð 18 ára aldri í stað 16 ára áður. Er sú breyting í samræmi við lögræðislög, nr. 71/1997, en skv. 1. gr. þeirra laga verða menn lögráða, þ.e. sjálfráða og fjárráða, 18 ára. Jafnframt er breytingin í samræmi við barnalög, nr. 76/2007, en skv. 53. og 61. gr. þeirra laga er foreldrum skylt að framfæra börn sín til 18 ára aldurs.

Ákvæði um örorkustyrk er bætt við 1. málsl. 1. mgr. Ákvæðið kemur í stað 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, að því er varðar samspil örorkustyrks og sjúkradagpeninga og hefur þannig enga efnislega breytingu í för með sér.

Í 2. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að sjúkradagpeningar greiðist ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar. Þá er kveðið á um að sjúkradagpeningar greiðist ekki fyrir sama tímabil og umsækjandi nýtur greiðslna vegna samkvæmt lögum nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða greiðslur úr fæðingarorlofssjóði eða greiðslur fæðingarstyrks. Ákvæðið kemur í stað 2. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar að því er varðar samspil slysadagpeninga og sjúkradagpeninga, og í stað ákvæða í 2. mgr. 33. gr. laga nr. 95/2000, um fæðingar- og foreldraorlof, að því er varðar samspil sjúkradagpeninga og greiðslna samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof, sbr. einnig 69. gr. frumvarpsins. Varðandi síðarnefnda atriðið þykir eðlilegra að ákvæði þessa efnis sé í lögum um sjúkratryggingar heldur en í lögum um fæðingar- og foreldraorlof, enda varðar ákvæðið rétt samkvæmt fyrrgreindu lögunum.

Í 2. mgr. er fjallað um greiðslutímabil sjúkradagpeninga. Skilyrði er að veikindi hafi varað í a.m.k. 21 dag samfellt og greiðast þá dagpeningar frá og með 15. veikindadegi. Dagpeningar greiðast þannig ekki fyrir fyrstu 14 dagana sem veikindi vara. Hámarksgreiðslutímabil dagpeninga er 52 vikur á hverju 24 mánaða tímabili. Í 12. mgr. er ráðherra þó veitt heimild til að kveða á um framlengingu þess tímabils í reglugerð. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 2. mgr. og 3. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar. Rétt er að geta þess að í 2. málsl. 2. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um framlengingu hámarksgreiðslutímabils en eins og fyrr var nefnt er ráðherra í 12. mgr. veitt heimild til að kveða á um það atriði í reglugerð.

Í 3. mgr. er kveðið á um fjárhæð sjúkradagpeninga. Ákvæðið er að mestu samhljóða 4. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar utan þess að orðalag hefur lítillega verið lagfært.

Í 4. mgr. er kveðið á um dagpeninga vegna launaðrar vinnu, þ.e. í hvaða tilvikum heimilt er að greiða fulla dagpeninga og hálfa dagpeninga. Ákvæðið er samhljóða 5. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.

Í 5. mgr. er að finna ákvæði um greiðslu dagpeninga til þeirra sem hafa það að aðalstarfi að sinna heimilishaldi og heimilisstörfum við eigið heimili. Ákvæðið er að miklu leyti samhljóða 6. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar en þó eru ákvæði um greiðslur vegna heimilishjálpar einfölduð mjög. Gert er ráð fyrir að ráðherra geti kveðið nánar á um það atriði í reglugerð, sbr. 12. mgr. greinarinnar. Í 3. málsl. er kveðið á um að umsækjandi sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu geti átt rétt á viðbót vegna heimilishjálpar. Átt er við umsækjanda sem nýtur minna en fullra dagpeninga vegna starfs síns, því greiðslur geta samtals ekki numið meira en fullum dagpeningum.

Í 6. mgr. er kveðið á um rétt námsmanna til dagpeninga vegna forfalla frá námi. Ákvæðið er samhljóða 2. málsl. 9. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar en orðalagi þó eilítið hnikað til.

Í 8. mgr. er kveðið á um viðmiðunartímabil varðandi mat á því hvort réttur til dagpeninga sé fyrir hendi, þ.e. síðustu tvo mánuðina áður en umsækjandi varð óvinnufær. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 9. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.

Í 9. mgr. er kveðið á um áhrif verkfalls á rétt til dagpeninga. Ákvæðið er samhljóða 10. mgr. 43. gr. laga um almannatryggingar.

Að því er varðar sjúkradagpeninga kemur 7. mgr. í stað 3. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, 10. mgr. kemur í stað 3. málsl. 1. mgr. 56. gr. s.l., 11. mgr. kemur í stað e-liðar 1. mgr. 41. gr. s.l. og 13. mgr. kemur í stað 1. málsl. 69. gr. s.l.

Að auki er kveðið á um í 12. mgr. að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni er m.a. heimilt að kveða nánar á um atriði sem mælt er fyrir um í 43. gr. laga um almannatryggingar en er ekki að finna í frumvarpinu, svo sem um framlengingu hámarksgreiðslutímabils.

Um 33. gr.

Í greininni er kveðið á um rétt sjúkratryggðs vegna kostnaðar sem hann kann að verða fyrir vegna veikinda eða slysa erlendis. Í 1. mgr. er kveðið á um að sé sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis þá greiði sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um. Ákvæðið er samhljóða 1. mgr. 45. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Í 2. mgr. segir að þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins þá skuli sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingar skuli einnig greiða þann kostnað sem hlýst af því að sjúkratryggðum sé nauðsyn á að leita sér lækninga þegar hann sé staddur í aðildarríki stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu. Ákvæðið er samhljóða 4. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.

Í 4. mgr. er gert ráð fyrir að heilbrigðisráðherra setji reglugerð um framkvæmd greinarinnar, m.a. um að hvaða marki sjúkratryggingum sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum kostnað vegna veikinda eða slyss erlendis sem hann fengi ella ekki endurgreiddan frá sjúkratryggingum. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar.

Um 34. gr.

Í greininni er fjallað um umsóknir um bætur og þær upplýsingar sem umsækjanda ber að veita og sjúkratryggingastofnunin aflar. Í 1. mgr. er mælt fyrir um umsóknir en ákvæðið er að miklu leyti samhljóða 1., 2. og 4. málsl. 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og er efnislega sambærilegt.

Í 2. mgr. er kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjanda. Ákvæðið er samhljóða 1. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. mgr. er sjúkratryggingastofnuninni heimilað að afla tiltekinna upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðslur til hans. Málsgreinin er samhljóða 3. og 6. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, að því undanskildu að ekki er heimilt að afla upplýsinga um tekjur maka, enda hafa þær ekki þýðingu varðandi ákvarðanir um bætur sjúkratrygginga. Jafnframt er bætt við heimild til að afla upplýsinga um örorkumöt og greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins, enda eru upplýsingar þar að lútandi nauðsynleg forsenda réttrar afgreiðslu bóta samkvæmt lögum þessum. Sem dæmi má nefna afgreiðslu sjúkradagpeninga skv. 32. gr. frumvarpsins og greiðslu gjalds fyrir heilbrigðisþjónustu skv. 29. gr. frumvarpsins. Aðeins er átt við upplýsingar um hvort örorkumat hafi farið fram, hver sé gildistími þess og niðurstaða varðandi hlutfall örorku. Ekki er heimilt að afla upplýsinga frá Tryggingastofnun um t.d. ástæður örorkumats eða sjúkrasögu.

4. mgr. er samhljóða 7. málsl. 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, en þar er mælt fyrir um skyldu umsækjanda til að tilkynna um breytingar á tekjum og öðrum aðstæðum.

Í 5. mgr. er kveðið á um áhrif skorts á nauðsynlegum upplýsingum og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar.

Um 35. gr.

Í greininni er mælt fyrir um afgreiðslu umsókna og ákvarðanir um bætur. 1. mgr. er samhljóða 1. málsl. 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Í 2. mgr. er kveðið á um hversu langt aftur í tímann ákvarða megi bætur. Engar bætur má ákvarða lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem eru nauðsynleg forsenda ákvörðunar bárust sjúkratryggingastofnuninni. Ekki skiptir máli hvort um er að ræða ákvörðun um bætur sem byggist á umsókn eða ákvörðun um bætur sem ekki þarf að sækja sérstaklega um og byggist þar af leiðandi á öðrum gögnum. Sérregla gildir um sjúkradagpeninga. Heimilt er að ákvarða þá tvo mánuði aftur í tímann og í raun sex mánuði ef bótaréttur þykir skýr og ótvíræður. Ákvæðið er að mestu samhljóða 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. mgr. er kveðið á um að launþegar sem milliríkjasamningar taka til, leggja niður launuð störf og fara af landi brott geti haldið rétti til sjúkradagpeninga að öðrum skilyrðum uppfylltum í allt að tvo mánuði eftir að störfum hér á landi lýkur. Skilyrði er að þeir hafi ekki hafið störf í öðru ríki sem Ísland hefur gert samning við. Ákvæði sem þetta hefur ekki verið í lögum um almannatryggingar og er talið mikilvægt að bæta þar úr, sérstaklega þar sem sjúkradagpeningar byggjast ekki eingöngu á búsetu hér á landi heldur á vinnu. Ef búseta réði eingöngu þá ættu bæturnar að falla niður skv. 1. málsl. 3. mgr. 10. gr. frumvarpsins.

Í 4. gr. er kveðið á um að ákvarðaðar bætur falli niður séu þær ekki sóttar innan 12 mánaða. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 54. gr. laga um almannatryggingar.

Í 5. mgr. segir að grundvöll bótaréttar megi endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa og er ákvæðið samhljóða 3. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Um 36. gr.

Í greininni er fjallað um stjórnsýslukærur og segir í 1. mgr. að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta skv. III. kafla laganna sé heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunar til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. mgr. 7. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Í 2. mgr. er kveðið á um að kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skuli vera skrifleg. Kæru þarf að bera fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum sjúkratryggingastofnunarinnar liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og ber starfsmönnum stofnunarinnar að veita nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. mgr. segir að sjúkratryggingastofnunin skuli láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á. Ákvæðið er samhljóða 2. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar.

Í 4. mgr. er kveðið á um að sjúkratryggingastofnunin geti höfðað dómsmál til að fá hnekkt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Ákvæðið er nánast samhljóða 3. mgr. 9. gr. laga um almannatryggingar.

Um 37. gr.

Í greininni er kveðið á um ofgreiðslur og vangreiðslur bóta og taka ákvæðin mið af ákvæðum í lögum nr. 100/2007, um almannatryggingar. Gert er ráð fyrir að ekki sé jafnmikil þörf á ítarlegum ákvæðum og vegna lífeyristrygginga almannatrygginga.

Í 1. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að hafi sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bætur samkvæmt lögunum skuli stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem viðtakandi kann síðar að öðlast rétt til. Í 2. málsl. segir að stofnunin eigi einnig endurkröfurétt á hendur viðtakanda samkvæmt almennum reglum. Málsliðirnir eru samhljóða 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. málsl. 1. mgr. er kveðið á um að ef ofgreiðsla stafi af sviksamlegu atferli viðtakanda skuli hann greiða dráttarvexti á þá fjárhæð og reiknast þeir frá þeim tíma sem endurkröfuréttur stofnaðist. Ákvæðið er nánast samhljóða 5. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.

Í 2. mgr. er kveðið á um að hafi sjúkratryggingastofnunin vangreitt bætur skuli stofnunin greiða viðtakanda það sem upp á vanti. Ákvæðið er nánast samhljóða 1. málsl. 4. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. mgr. er ráðherra heimilað að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um innheimtu á ofgreiddum bótum, undanþágur frá innheimtu ofgreiddra bóta og afskriftir krafna. Ákvæðið er nánast samhljóða 6. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.

Um 38. gr.

Í greininni er fjallað um úrræði þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla frumvarpsins. Ákvæðið er nýmæli. Meginreglan er enn sem fyrr að í öllum tilvikum þurfi að liggja fyrir samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustu ef til þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í kostnaði við heilbrigðisþjónustu. Í einstökum afmörkuðum tilvikum þykir þó rétt að sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Gert er ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og að ákvæðið heimili ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi án þess að fyrir liggi samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjenda. Einkum er gert ráð fyrir að ákvæðið verði nýtt til að brúa millibilsástand þegar samningaviðræður standa yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi samningar um heilbrigðisþjónustu á afmörkuðu sviði.

Samkvæmt 2. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni skal kveðið á um tímalengd heimildar til endurgreiðslu samkvæmt greininni og önnur skilyrði endurgreiðslu. Gert er ráð fyrir að ráðherra setji sérstaka reglugerð í hvert sinn sem heimild þessari er beitt.

Um 39. gr.

Í 28. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, er kveðið á um að heilbrigðisráðherra fari með umboð ríkisins til samningsgerðar um veitingu heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins vegna hennar. Þar er jafnframt kveðið á um að ráðherra skipi sérstaka samninganefnd til að annast þá samningsgerð. Í frumvarpi þessu er gert ráð fyrir að samninganefnd ráðherra verði lögð niður og hlutverk hennar flutt til sjúkratryggingastofnunarinnar, sbr. 8. tölul. 59. gr. frumvarpsins þar sem lögð er til sú breyting á 2. málsl. 28. gr. laga um heilbrigðisþjónustu að sjúkratryggingastofnunin annist samningsgerð um heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Í 1. mgr. 39. gr. frumvarpsins er lagt til að sjúkratryggingastofnunin annist alla samningsgerð um heilbrigðisþjónustu, bæði um heilbrigðisþjónustu sem ríkinu er skylt að veita samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og öðrum lögum, og heilbrigðisþjónustu sem ákveðið hefur verið að veita í samræmi við stefnumörkun ráðherra skv. 2. gr. frumvarpsins og 3. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Stofnunin tekur því ekki aðeins við hlutverki samninganefndar ráðherra heldur einnig hlutverki sem heilbrigðisráðuneytið hefur sinnt á sviði samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu og fjárveitinga til heilbrigðisstofnana. Vísast nánar um það til almennra athugasemda með lagafrumvarpi þessu.

Auk samningsgerðar um heilbrigðisþjónustu er jafnframt gert ráð fyrir að sjúkratryggingastofnunin annist samningsgerð um þá aðstoð sem ber að veita skv. III. kafla frumvarpsins og telst ekki vera heilbrigðisþjónusta. Loks er gert ráð fyrir að jafnframt því að semja um veitingu heilbrigðisþjónustu og aðstoðar sé samið um endurgjald ríkisins vegna hennar.

Í 2. mgr. greinarinnar er nánar tilgreint við hverja sjúkratryggingastofnunin semji um veitingu heilbrigðisþjónustu, þ.e. heilbrigðisstofnanir sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, t.d. vegna hjúkrunarheimila, sjálfseignarstofnanir og loks fyrirtæki og einstaklinga. Ekki er gert ráð fyrir að stofnunin semji við fagfélög eða stéttarfélög eins og tíðkast hefur.

Um 40. gr.

Greinin er að miklu leyti samhljóða 29. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Þó er í 2. málsl. 1. mgr. kveðið á um að við samningsgerð skuli hafa hagsmuna hinna sjúkratryggðu að leiðarljósi. Er það í samræmi við meginanda frumvarpsins en rétt þykir að leggja sérstaka áherslu á þetta atriði. Þá er í 3. málsl. 1. mgr. tekið fram að skilyrði samningsgerðar sé að fyrir liggi staðfesting landlæknis á því hvort rekstur heilbrigðisþjónustu eða fyrirhugaður rekstur uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í heilbrigðislöggjöf, sbr. 26. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og 6. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni. Hér er ekki um efnislega breytingu að ræða en rétt þykir að leggja áherslu á þetta skilyrði þar sem ákvæðin um staðfestingu landlæknis eru í öðrum lögum. Loks eru í 2. mgr. ítarlegri ákvæði um efni samninga þar sem til viðbótar er kveðið á um að í samningum skuli vera ákvæði um gæði þjónustu, endurgjald til veitanda og eftirlit með framkvæmd samnings, ásamt því að kveðið er á um að tryggja skuli aðgengi sjúkratryggðra að umsaminni heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og að veitendur heilbrigðisþjónustu skuli gæta þess að sjúkratryggðir njóti jafnræðis. Auk þess er 3. málsl. 1. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu sleppt þar sem efnislega sambærilegt ákvæði er að finna í 2. málsl. 3. mgr. 43. gr. frumvarpsins. Orðalag 4. og 5. mgr. er lagfært að því er varðar tilvísanir til ráðherra og samninganefndar hans í samræmi við þær meginbreytingar sem felast í frumvarpi þessu.

Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um 1. mgr.: „Í 1. mgr. ákvæðisins er kveðið nánar á um form og efni samninga um heilbrigðisþjónustu sem ráðherra gerir ... Ákvæðið ber að skoða í nánum tengslum við ákvæði 3. gr. frumvarpsins þar sem fjallað er um stefnumótunarhlutverk ráðherra og heimildir hans til þess að hrinda þeirri stefnumörkun í framkvæmd enda er samningsumboð ráðherra veigamikið stjórntæki í þeim efnum. Þannig skulu samningar um heilbrigðisþjónustu vera í samræmi við stefnumörkun ráðherra á grundvelli 3. gr., m.a. um skipulag heilbrigðisþjónustu, en ráðherra ber, eins og áður er rakið, að haga skipulagi, og þar með samningum, með þeim hætti að heilbrigðisþjónusta sé ávallt veitt á viðeigandi þjónustustigi og að heilsugæslan sé að jafnaði fyrsti viðkomustaður sjúklinga. Samningar um heilbrigðisþjónustu skulu jafnframt vera í samræmi við stefnu um forgangsröðun verkefna, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Þá skal í samningum um heilbrigðisþjónustu m.a. kveða á um magn og tegund þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum.“

Bætt er við nýrri málsgrein, sem verður 3. mgr., og er í henni kveðið á um hvernig val á viðsemjendum skuli fara fram. Lögð er áhersla á að val á viðsemjendum byggi á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Í málsgreininni er mikilvægustu forsendnanna getið en upptalningin er ekki tæmandi. Ekki er gert ráð fyrir að samið sé við einkaaðila um veitingu þjónustu ef slíkt raskar hinu opinbera þjónustukerfi. Þannig er ekki unnt að tína út ábatasömustu þjónustuþættina ef það þýðir að opinber stofnun missi hæfni til að veita þjónustu á hagkvæman og öruggan hátt. Þó mikilvægt sé að halda kostnaði niðri og velja þá aðila sem geta veitt þjónustu með lágum tilkostnaði má slíkt markmið ekki vera á kostnað þátta eins og hæfni, gæða og öryggis. Meðal öryggisþátta sem tryggja verður er öflug bráðaþjónusta en forsenda hennar getur verið að starfsmenn viðhaldi og auki þekkingu sína með því að fást við önnur viðfangsefni. Loks má nefna að í ýmsum tilfellum geta ólíkar málefnalegar forsendur falið í sér andstæður. Þannig er mögulegt að einkaaðili geti veitt tiltekna þjónustu af góðum gæðum og með lægri kostnaði en opinber heilbrigðisstofnun. Hins vegar getur tilfærsla mikilvægra starfsþátta komið niður á öryggi eða gert þá þjónustu sem eftir verður óhagkvæmari. Af þessum ástæðum er það lykilatriði að sjúkratryggingastofnunin geti valið vægi einstakra þátta þegar teknar eru ákvarðanir um hver skuli veita tiltekna þjónustu.

4. mgr. er nánast samhljóða 2. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 2. mgr. er ... veitt heimild til að takmarka samningsgerð ... við hluta þeirra aðila sem veitt geta tiltekna heilbrigðisþjónustu sé framboð af henni meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum. Sé heimildin notuð má ætla að tvær aðferðir komi helst til greina við beitingu hennar. Annars vegar sú að auglýsa eftir aðilum á samning til að veita þá tilteknu heilbrigðisþjónustu sem um ræðir ... Samningsaðilar yrðu þá valdir úr hópi umsækjanda. Hins vegar kemur til greina að leita tilboða frá þeim sem veitt geta þjónustuna og að samningsaðilar séu síðan valdir á grundvelli þeirra tilboða sem berast. Aðrar aðferðir kunna jafnframt að koma til greina en í öllum tilvikum verða ákvarðanir ... við val á samningsaðilum að byggjast á hlutlægum og málefnalegum sjónarmiðum, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar eins og fram er tekið í ákvæðinu. Felur þetta m.a. í sér að ... að jafnaði [ber] að velja þá aðila sem teljast hæfastir til að veita þjónustuna samkvæmt þeim sjónarmiðum sem lögð eru til grundvallar. Miðar ákvæðið fyrst og fremst að því að tryggja ... fullnægjandi valdheimildir til að bregðast við þeim aðstæðum sem lýst er í ákvæðinu og skipuleggja og stjórna heilbrigðiskerfinu á sem hagkvæmastan hátt með hagsmuni sjúklinga að leiðarljósi.“

5. mgr. er samhljóða 3. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu að öðru leyti en því að sjúkratryggingastofnunin kemur í stað ráðherra eða samninganefndar hans. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 3. mgr. er tekið fram að rekstraraðili sem hyggst hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skuli hafa gert samning ... áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Miðar ákvæðið að því að tryggja að rekstur heilbrigðisþjónustu á þessum grundvelli sé almennt ekki hafinn nema samningur um greiðsluþátttöku liggi fyrir. Felur ákvæðið í sér, eins og skýrt er tekið fram í 6. mgr. 26. gr., að sé rekstur heilbrigðisþjónustu hafinn án þess að samningur liggi fyrir verði ekki um greiðsluþátttöku að ræða vegna þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er. Framangreint kemur þó ekki í veg fyrir að ráðherra geti síðar á grundvelli 27. gr. frumvarpsins ákveðið að ganga til samninga við viðkomandi rekstraraðila um greiðsluþátttöku vegna heilbrigðisþjónustu sem rekstraraðili veitir eftir að samningur er gerður.“ Í málsgreininni er vísað til þess að ráðherra geti ákveðið að taka þátt í kostnaði við heilbrigðisþjónustu á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum og er þar t.d. átt við lög nr. 42/2007, um Heyrnar- og talmeinastöð.

6. mgr. er að mestu samhljóða 4. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í 4. mgr. er ráðherra veitt heimild til að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um greiðsluþátttöku ríkisins í kostnaði við heilbrigðisþjónustu, sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, í samræmi við stefnumörkun skv. 3. gr. og að hún skuli takmarkast við gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu. Með reglugerð af þessu tagi gefst ráðherra kostur á að setja almennar verklagsreglur og viðmiðanir sem gilda við samningsgerð um greiðsluþátttöku ríkisins í heilbrigðisþjónustu væntanlegum samningsaðilum til leiðbeiningar sem og samninganefnd ráðherra skv. 27. gr. Geta verklagsreglur og viðmiðanir af þessu tagi jafnframt verið til þess fallnar að tryggja jafnræði í málsmeðferð milli viðsemjenda ráðherra.“

Loks má segja um greinina almennt að við túlkun og beitingu þeirra samningsheimilda sem kveðið er á um í greininni ber að hafa í huga að frumvarpið, verði það að lögum, hefur stöðu sérlaga gagnvart ákvæðum samkeppnislaga. Í því felst að ákvæði þess ganga framar ákvæðum samkeppnislaga þegar þau teljast ósamrýmanleg samkeppnislögum. Samkeppnislög gilda því um veitingu og rekstur heilbrigðisþjónustu að svo miklu leyti sem ákvæði frumvarps þessa, verði það að lögum, teljast ekki ósamrýmanleg samkeppnislögum og gangi þannig framar þeim. Samkeppnislög gilda þannig ekki um ákvarðanir sjúkratryggingastofnunarinnar um hvort leitað skuli samninga við einkaaðila eða samið við opinberar stofnanir um veitingu og rekstur heilbrigðisþjónustu eða aðrar slíkar ákvarðanir sem lúta að fyrirkomulagi á veitingu heilbrigðisþjónustu. Ákvæði samkeppnislaga gilda á hinn bóginn um markaðshegðun viðsemjenda sjúkratryggingastofnunarinnar og fela þannig t.d. í sér bann við samkeppnishömlum, svo sem samráði og samstilltum aðgerðum sem hafa að markmiði eða af þeim leiðir að komið sé í veg fyrir samkeppni, hún sé takmörkuð eða henni raskað.

Um 41. gr.

Greinin er samhljóða 1. mgr. 30. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, að öðru leyti en því að orðalagi er breytt til samræmis við hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar samkvæmt frumvarpi þessu. Þannig er gert ráð fyrir að ráðherra geti falið sjúkratryggingastofnuninni að gera samninga skv. 1. málsl. og að stofnunin geti að eigin frumkvæði gert samninga skv. 2. málsl. Sjúkratryggingastofnuninni er ekki heimilt að gera samninga skv. 1. málsl. nema samkvæmt ákvörðun ráðherra, enda er þar um að ræða samninga um heilbrigðisþjónustu sem ríkinu er skylt að veita samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, svo sem sjúkrahúsþjónustu og heilsugæslu. Sérstaka ákvörðun ráðherra þarf til þess að semja við einkaaðila um veitingu slíkrar þjónustu.

Í athugasemdum er fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu segir m.a. um ákvæðið: „Í ákvæðinu er kveðið á um heimild ráðherra til að fela sveitarfélagi, eða öðrum aðilum sem ekki er falinn rekstur heilbrigðisþjónustu samkvæmt frumvarpinu, að sjá um framkvæmdir og rekstur ákveðinna þátta þeirrar heilbrigðisþjónustu sem veita ber samkvæmt frumvarpinu. Á grundvelli þessa ákvæðis getur ráðherra til dæmis ákveðið að fela sveitarfélagi eða öðrum aðilum rekstur tiltekinnar heilsugæslustöðvar eða heilsugæslustöðva sem annars væri hluti heilbrigðisstofnunar í umdæmi. Sem dæmi um samninga af þessu tagi má nefna samning ráðherra við Akureyrarbæ um rekstur Heilsugæslunnar á Akureyri og samning við sveitarfélagið Hornafjörð um rekstur Heilbrigðisstofnunar Suðausturlands.

Þá er í ákvæðinu tekið fram að ráðherra geri verksamninga og samninga um rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum laga um fjárreiður ríkisins ... Er hér vísað til 30. gr. laga nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, einkum 1. og 3. mgr. Eru heimildir ráðherra samkvæmt þessu ákvæði til nánari fyllingar heimildum hans samkvæmt frumvarpinu til að beita samningum við stjórn heilbrigðiskerfisins, skipulagningu þess, forgangsröðun verkefna o.s.frv.“

Um 42. gr.

1. málsl. greinarinnar er samhljóða 2. mgr. 30. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, að því undanskildu að sjúkratryggingastofnunin kemur í stað ráðherra. Til að stofnuninni sé heimilt að efna til útboðs þurfa þó önnur skilyrði laganna að vera uppfyllt, svo sem skilyrði 41. gr. um að ákvörðun ráðherra liggi fyrir, ef um er að ræða heilbrigðisþjónustu sem ríkinu er skylt að veita samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

Auk hefðbundinna útboða er einnig unnt að auglýsa eftir þeim sem áhuga hafa á að veita tiltekna þjónustu, sbr. 2. mgr. 40. gr.

Um 43. gr.

Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um hvernig haga megi endurgjaldi fyrir heilbrigðisþjónustu. Einn meginkostur þess að ein stofnun semji um alla heilbrigðisþjónustu og greiði endurgjald fyrir hana er að endurgjaldið getur byggst á ólíkum forsendum allt eftir því sem talið er hagkvæmast og árangursríkast hverju sinni. Ólíkar greiðsluaðferðir fela í sér ólíka hvata og hafa allar ákveðna kosti og galla. Þannig veita verkgreiðslur og greiðslur á grunni afkasta hvata til að auka umfang veittrar þjónustu en geta jafnframt hamlað kostnaðaraðhaldi og jafnvel stuðlað að oflækningum. Því er yfirleitt talið æskilegt að endurgjald byggist á tveimur eða jafnvel fleiri greiðsluaðferðum (blönduð fjármögnun). Að öðru leyti vísast til umfjöllunar í almennum athugasemdum með frumvarpinu.

Í 2. mgr. greinarinnar er vísað til þess að í samningi milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjanda felist heildarendurgjald fyrir þá þjónustu sem viðsemjandi stofnunarinnar tekur að sér að veita sjúkratryggðum. Veitanda þjónustunnar er þannig óheimilt að krefja sjúkratryggðan um annað eða hærra gjald en gert er ráð fyrir að hann greiði samkvæmt 29. gr. frumvarpsins.

Í 3. mgr. greinarinnar er að finna ákvæði um hvernig staðið skuli að kostnaðargreiningu heilbrigðisþjónustu. Ein forsenda þess að unnt sé að taka upp fjölbreyttar greiðsluaðferðir er að heilbrigðisstofnanir og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu kostnaðargreini þjónustu sína. Kostnaðargreining er forsenda hagkvæms reksturs heilbrigðisstofnana og veitir einnig sjúkratryggingastofnuninni mikilvægar upplýsingar um kostnað ólíkra þjónustuþátta. Þetta gefur henni færi á að bera saman kostnað ólíkra aðila innan lands sem og kostnað hér á landi miðað við önnur lönd. Reynist kostnaður óeðlilega hár getur sjúkratryggingastofnunin samið við tiltekinn veitanda um að lækka kostnað sinn eða leitað til annarra aðila sem veitt geta sömu þjónustu með sömu eða meiri gæðum og lægri kostnaði.

Sjúkratryggingastofnunin ákveður í samráði við veitendur heilbrigðisþjónustu þær aðferðir sem notaðar skulu við kostnaðargreininguna. Samræmdar aðferðir eru forsenda þess að unnt sé að bera saman kostnað ólíkra aðila. Í þessu sambandi er gert ráð fyrir því að kostnaðargreiningin taki mið af öllum hagrænum kostnaði, þ.m.t. kostnaði vegna húsnæðis, fjármagns og afskrifta. Hluti kostnaðar opinberra aðila kemur ekki fram í reikningsskilum þeirra en taka verður tillit til hans til að hægt sé að bera kostnað opinberra aðila saman við kostnað einkaaðila.

Í 4. mgr. greinarinnar er að finna heimild til handa ráðherra til að setja reglugerð um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd vegna endurgjalds fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er í hjúkrunarrýmum. Sambærilegt ákvæði er nú í 5. málsl. 2. mgr. 44. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Um 44. gr.

Í greininni er kveðið á um notkun gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu, bæði við veitingu heilbrigðisþjónustu og við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur. Gert er ráð fyrir að veiting heilbrigðisþjónustu byggist að jafnaði á gagnreyndri læknisfræði (enska: Evidence Based Medicine), gagnreyndri hjúkrunarfræði o.s.frv. Í hugtakinu felst að nýttar eru þær aðferðir sem sýnt hefur verið fram á með viðurkenndum vísindalegum aðferðum að skili bestum árangri. Gert er ráð fyrir að veitendur skuli í þessu sambandi fylgja faglegum fyrirmælum landlæknis og nýta eftir því sem tök eru á faglegar leiðbeiningar hans, sbr. 5. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni. Gagnreynd þekking og notkun faglegra fyrirmæla og leiðbeininga er undirstaða gæða þjónustunnar og faglegs eftirlits sjúkratryggingastofnunarinnar.

Gert er ráð fyrir því að við ákvarðanatöku um hvort og hvenær nýjar aðferðir, þjónusta, lyf og vörur skuli samþykktar og þar með nýttar gegn endurgjaldi úr ríkissjóði skuli sjúkratryggingastofnunin ávallt byggja ákvarðanir sínar á niðurstöðum gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu. Slíkar ákvarðanir skulu byggðar á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir (enska: Health Technology Assessment). Ekki er þess að vænta að frumvinna vegna slíks mats fari fram hér á landi en víða í nágrannalöndunum eru sérstakar stofnanir starfræktar í þessu skyni. Gert er ráð fyrir að meðal annars verði stuðst við niðurstöður þeirra.

Eðlilegt þykir að fela sjúkratryggingastofnuninni það nýja hlutverk sem í greininni felst þar sem stofnunin ber samþætta ábyrgð á því að tryggja sem bestan árangur miðað við það fjármagn sem til ráðstöfunar er. Þó er mikilvægt að unnt sé að vísa málum til landlæknis ef sjúkratryggingastofnunin og veitandi ná ekki samkomulagi um gagnsemi miðað við tilkostnað, sbr. 3. mgr. 49. gr. frumvarpsins.

Um 45. gr.

Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um eftirlit sjúkratryggingastofnunarinnar með starfsemi samningsaðila. Afar mikilvægt er að stofnunin hafi öflugt eftirlit með því að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga, enda er slíkt ein forsenda þess að almenningur njóti heilbrigðisþjónustu af réttum gæðum. Samkvæmt lögum um landlækni er eitt af hlutverkum hans að hafa eftirlit með því að heilbrigðisþjónusta uppfylli faglegar lágmarkskröfur og ákvæði heilbrigðislöggjafar. Mikilvægt er að sjúkratryggingastofnunin og landlæknir samræmi eftirlit sitt til að koma í veg fyrir skörun og tvíverknað. Sjúkratryggingastofnunin getur í samningum sínum gert meiri kröfur en landlæknir, þar sem eftirlit hans beinist einungis að því að lágmarkskröfur séu uppfylltar, en mikilvægt er að stofnunin byggi á aðferðum landlæknis í þeim mæli sem unnt er.

Mikilvægt er að ytra eftirlit sjúkratryggingastofnunarinnar byggist fyrst og fremst á gæðastarfi og innra eftirliti veitenda. Því eru í 2. mgr. greinarinnar ákvæði um að stofnunin geti ákveðið að setja í samninga ákvæði sem ætlað er að stuðla að gæðum og árangri þjónustunnar, m.a. um gæðastjórnunarkerfi og vottun þeirra, faggildingu, árangursmælingar og upplýsinga- og skýrslugjöf.

Ein meginforsenda eftirlits með gæðum er að fyrir liggi greinargóðar upplýsingar. Til að auðvelda aðgengi að upplýsingum er gert ráð fyrir í 3. mgr. greinarinnar að sjúkratryggingastofnunin geti krafist þess að samningsaðilar nýti samræmd upplýsingakerfi og skili upplýsingum um veitta þjónustu og starfsemi á samræmdu rafrænu formi til stofnunarinnar. Í þessu felst ekki að allir verði að nýta sömu upplýsingakerfi, heldur að hægt verði að vinna staðlaðar upplýsingar úr öllum kerfum sem nýtt eru. Hér er ekki átt við upplýsingar úr sjúkraskrá, en um slíkar upplýsingar fer skv. 2. og 3. málsl. 46. gr.

Loks er í greininni kveðið á um heimild sjúkratryggingastofnunarinnar til aðgangs að ópersónugreinanlegum upplýsingum úr heilbrigðisskrám landlæknis, eftir því sem við getur átt. Átt er við skrár sem landlækni er skylt að halda skv. 8. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni. Ljóst er að upplýsingar úr þeim skrám eru margvíslegar og því er gerður sá fyrirvari að upplýsingarnar verði að hafa þýðingu fyrir starfsemi og eftirlit sjúkratryggingastofnunarinnar til að aðgangur að þeim sé heimill. Upplýsingar úr þeim skrám munu fyrst og fremst gagnast stofnuninni í þeim tilgangi að fá mynd af því hversu vel starfsemi viðsemjenda uppfyllir gæðastaðla og hvort farið sé að faglegum fyrirmælum og leiðbeiningum við framkvæmd þjónustunnar. Í samningsgerðinni, við eftirfylgni og framkvæmd eftirlits með samningunum er það styrkur fyrir báða samningsaðila að geta byggt á slíkum upplýsingum frá hlutlausum þriðja aðila sem í fyrsta lagi hefur það lögbundna hlutverk að safna og halda skrár yfir slíkar upplýsingar og í öðru lagi nýtur trausts allra hlutaðeigandi aðila.

Í lokamálsgrein greinarinnar er það nýmæli að finna að mælt er fyrir um heimild lækna og tannlækna sjúkratryggingastofnunarinnar til að leita upplýsinga hjá þeim sem notið hafa þjónustu. Slík upplýsingaöflun hefur verið talin heimil en rétt þykir að kveða á um hana hér til að taka af allan vafa. Sá sem leitað er til varðandi upplýsingaöflun samkvæmt þessu ákvæði verður þó ekki skyldaður til að láta af hendi upplýsingar eða gangast undir læknisskoðun umfram þá skyldu sem honum er lögð á herðar skv. 2. mgr. 34. gr. frumvarpsins.

Um 46. gr.

Til viðbótar upplýsingaskyldu skv. 3. mgr. 45. gr. er kveðið á um upplýsingaskyldu heilbrigðisstarfsmanna í 46. gr. frumvarpsins. Greinin er að mestu samhljóða 5. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en orðalag er lagfært lítils háttar, til samræmis við hlutverk sjúkratryggingastofnunarinnar og hugtakanotkun í frumvarpi þessu. Skv. 1. málsl. er heilbrigðisstarfsmönnum þannig ekki aðeins skylt að veita upplýsingar heldur einnig gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að sinna eftirliti á fullnægjandi hátt. Þó er gert ráð fyrir að sjúkraskrá sé ekki afrituð heldur skoðuð á þeim stað sem hún er varðveitt, sbr. 2. og 3. málsl. greinarinnar.

Ákvæði lokamálsliðar 5. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar er ekki að finna í greininni enda er sambærilegt ákvæði í 50. gr. frumvarpsins og tekur það til allra persónuupplýsinga sem aflað yrði samkvæmt frumvarpinu, verði það að lögum.

Um 47. gr.

Í greininni er kveðið á um heimild sjúkratryggingastofnunarinnar til að semja um kaup á vörum og þjónustu sem ekki er heilbrigðisþjónusta. Fyrst og fremst er um að ræða hjálpartæki, næringarefni og sérfæði. Sambærilegt ákvæði, en öllu ítarlegra, er að finna í 1. mgr. 46. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Ekki er talin þörf á svo ítarlegu ákvæði enda gilda lög um opinber innkaup um samningagerð sem þessa.

Um 48. gr.

Samkvæmt greininni skulu samningar innihalda ákvæði um hvað teljist vanefndir og um úrræði vegna vanefnda. Vanefndir geta verið af ýmsum toga og má sem dæmi nefna að skilgreind gæða-, árangurs- og kostnaðarviðmið séu ekki uppfyllt, magn og kostnaður víki verulega frá því sem almennt gerist og réttlætanlegt getur talist, samningsaðili geti ekki réttlætt aðgerðir og aðferðir með vísun til gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu eða fari ekki að faglegum fyrirmælum, faglegt mat leiði í ljós að aðgerðir og aðferðir eru ekki réttlætanlegar með tilliti til árangurs, gæða og kostnaðar; eða jafnvel fjársvik og fölsun upplýsinga. Enn fremur getur verið um að ræða brot á formákvæðum samnings, svo sem um upplýsingaskyldu, og aðrar vanefndir.

Það er sjúkratryggingastofnuninni nauðsynlegt að búa yfir öflugum tækjum til að grípa til ef vanefndir verða. Slíkt er forsenda þess að tryggja megi gæði þeirrar þjónustu sem samið hefur verið um og hagkvæma notkun opinbers fjár. Hins vegar er einnig mikilvægt að sjúkratryggingastofnunin gangi ekki lengra en nauðsyn krefur í aðgerðum sínum. Rannsaka verður hvert mál til hlítar og óska eftir viðeigandi upplýsingum frá samningsaðila, sbr. 45. og 46. gr. frumvarpsins, og rökstuðningi varðandi aðferðir, magn, kostnað, gæði og árangur.

Ef sannað þykir að um vanefndir sé að ræða ber stofnuninni að grípa til viðeigandi aðgerða sem ekki eru tæmandi taldar í greininni.

Telji veitendur heilbrigðisþjónustu að um vanefndir á samningi sé að ræða af hálfu sjúkratryggingastofnunarinnar geta þeir beitt fyrir sig samningsákvæðum og almennum vanefndaúrræðum.

Um 49. gr.

Í greininni er gert ráð fyrir þeirri meginreglu að ágreiningur verði leystur með samkomulagi aðila. Hins vegar þarf að vera viðeigandi farvegur fyrir meðferð ágreinings ef aðilar geta ekki leyst hann. Mælt er fyrir um að í samningum skuli vera ákvæði um meðferð ágreinings, svo sem ákvæði um gerðardóm eða um að máli megi vísa til dómstóla. Lagt er til að ágreiningur vegna framkvæmdar samninga við einkaaðila og vals á viðsemjendum sæti ekki endurskoðun ráðherra.

Önnur úrræði geta einnig komið til skoðunar varðandi meðferð ágreinings. Þannig geta þeir sem taka þátt í útboði leitað réttar síns á grundvelli laga um opinber innkaup.

Gert er ráð fyrir að ágreiningi hvað varðar faglega þætti skuli vísað til landlæknis. Þannig geta samningsaðilar vísað til hans ágreiningi um faglega hæfni veitenda heilbrigðisþjónustu, gæði þjónustu og beitingu gagnreyndrar meðferðar á sviði heilbrigðisþjónustu. Jafnframt geta einstaklingar kvartað til landlæknis og ber honum að upplýsa sjúkratryggingastofnunina um slíkar kvartanir á formi sem stofnanirnar koma sér saman um.

Um 50. gr.

Í greininni, sem er að mestu samhljóða lokamálslið 5. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er kveðið á um meðferð persónuupplýsinga sem aflað er á grundvelli frumvarpsins, verði það að lögum. Rétt þykir að kveðið sé á um þetta atriði í sérstakri grein sem nái til allra persónuupplýsinga sem aflað er samkvæmt lögunum, en sé ekki bundið við persónuupplýsingar sem aflað er frá heilbrigðisstarfsmönnum.

Um 51. gr.

Í greininni er kveðið á um þagnarskyldu starfsfólks sjúkratryggingastofnunarinnar. 1. og 2. málsl. greinarinnar eru samhljóða 2. og 3. málsl. 4. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, að undanskildu heitir stofnunarinnar. Í 3. málsl. er kveðið á um þagnarskyldu þeirra sem sinna verkefnum fyrir stofnunina en eru ekki starfsmenn hennar.

Um 52. gr.

Í greininni er kveðið á um skyldu stofnana til að senda sjúkratryggingastofnuninni upplýsingar um vistun, þ.e. innlagnir og útskriftir. Sambærilegt ákvæði er að finna í 7. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Um er að ræða upplýsingar sem stofnuninni eru nauðsynlegar vegna greiðslu endurgjalds fyrir veitta heilbrigðisþjónustu.

Um 53. gr.

Í 1. mgr. er mælt fyrir um að þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að kveða á um gagnkvæm réttindi til sjúkratrygginga skuli þeir sem eiga að falla undir íslenska löggjöf samkvæmt ákvæðum samninganna öðlast réttindi samkvæmt lögunum. Í 1. mgr. 68. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er heimild til að kveða á um í milliríkjasamningum að búsetutímabil, atvinnutímabil eða tryggingatímabil í öðru samningsríki skuli talin jafngilda búsetutíma á Íslandi, hvort sem um er að ræða íslenska ríkisborgara eða ríkisborgara annarra samningsríkja. Í 1. mgr. frumvarpsins er gert ráð fyrir því að ákvæðið verði rýmra en 1. mgr. 68. gr. laga um almannatryggingar þar sem orðalag síðarnefnda ákvæðisins er ekki heppilegt með tilliti til þeirra skuldbindinga sem kveðið er á um í almannatryggingareglugerðum Evrópusambandsins sem teknar hafa verið inn í EES-samninginn.

Í 2. mgr. er sjúkratryggingastofnuninni gert að greiða kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af aðstoð við þá sem njóta réttar samkvæmt milliríkjasamningum og dveljast hér á landi um stundarsakir. Ákvæðið er sambærilegt 2. mgr. 58. gr. laga um almannatryggingar, en þar segir að Tryggingastofnun ríkisins greiði kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af sjúkrahjálp við erlenda ríkisborgara sem dveljast hér á landi um stundarsakir.

Samkvæmt 3. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um heimild til að draga frá bótum samkvæmt lögunum bætur samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi. Ákvæðið er sambærilegt 3. mgr. 58. gr. laga um almannatryggingar, en þar segir að heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra geti með reglugerð ákveðið að frá bótum, sem bótaþegi á rétt á hér á landi, dragist bætur sem hann fær samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi.

Um 54. gr.

Í greininni er mælt fyrir um kostnað við sjúkratryggingar og er hún samhljóða 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Um 55. gr.

Í 1. málsl. greinarinnar er ráðherra veitt almenn heimild til að setja reglugerð þar sem kveðið er nánar á um framkvæmd laganna. Um er að ræða sambærilega heimild og er í 70. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Samkvæmt 2. málsl. greinarinnar er m.a. heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratryggingastofnunarinnar í heilbrigðisþjónustu en mælt er fyrir um í III. kafla laganna. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar.

Í 3. málsl. greinarinnar segir að ráðherra sé heimilt að birta sem reglugerðir almannatryggingareglur Evrópusambandsins með aðlögun vegna EES-samningsins og almannatryggingareglur stofnsamnings Fríverslunarsamtaka Evrópu. Ákvæðið er samhljóða 2. málsl. 70. gr. laga um almannatryggingar.

Um 56. gr.

Í greininni er kveðið á um gildistöku laganna 1. september 2008.

Í 2. mgr. segir að þrátt fyrir gildistöku 1. september 2008 komi ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga sem heilbrigðisráðuneytið hefur gert til framkvæmda eigi síðar en 1. júlí 2009. Einnig er í 2. mgr. kveðið á um að ákvæði IV. kafla að því er varðar samninga við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samninga við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili komi til framkvæmda 1. janúar 2010.

Ljóst er að sjúkratryggingastofnunin getur ekki frá upphafi tekið við öllum verkefnum sem henni eru falin skv. 5. gr. frumvarpsins og er því gert ráð fyrir að það gerist í áföngum. Frá 1. september 2008 tekur stofnunin samkvæmt frumvarpinu við framkvæmd sjúkratrygginga og sjúklingatryggingar af Tryggingastofnun ríkisins. Frá 1. september 2008 tekur hún einnig við samningsverkefnum sem samninganefnd heilbrigðisráðherra hefur haft og frá 1. júlí 2009 tekur hún við þeim samningsverkefnum sem ráðuneytið hefur haft. Þá er gert ráð fyrir að eigi síðar en frá 1. janúar 2010 semji stofnunin við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og við sveitarfélög og aðra sem reka hjúkrunarheimili um heilbrigðisþjónustu sem þar er veitt.

Í 3. mgr. greinarinnar er kveðið á um að þrátt fyrir að gildistaka laganna skv. 1. mgr. sé 1. september 2008 þá öðlist ákvæði 12. tölul. 59. gr. þegar gildi.

Um 57. gr.

Í greininni er kveðið á um breytingar á lögum nr. 100/2007, um almannatryggingar, með síðari breytingum, sem leiðir af frumvarpinu.

Um 58. gr.

Í greininni er kveðið á um breytingar á lögum nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, með síðari breytingu. Í 2. og 4. tölul. er kveðið á um breytingar sem leiðir af þeirri meginbreytingu sem í frumvarpinu felst, að sett verði sérlög um sjúkratryggingar.

Samkvæmt 1. og 3. tölul. greinarinnar er gert ráð fyrir að í lögum um félagslega aðstoð verði kveðið á um að heimilt verði að greiða styrk til að kaupa bifreið sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta og að félags- og tryggingamálaráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði. Sambærilegt ákvæði um styrki sjúkratrygginga til kaupa á bifreið eru í a-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, en þar segir að sjúkratrygging taki til styrks til að afla bifreiða sem nauðsynlegar eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Undanfarin ár hefur mikil umræða verið um það hvort rétt sé að greiða bifreiðakaupastyrki úr sjúkratryggingum. Um er að ræða ferlimál sem eiga meira skylt við félagslega aðstoð ríkisins enda eru ákvæði um uppbætur vegna kaupa á bifreið og reksturs bifreiðar (bensínstyrkur) í lögum nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.

Gert er ráð fyrir því að hjálpartæki í bifreið verði áfram hluti af hjálpartækjum sjúkratrygginga, sbr. 26. gr. frumvarpsins.

Um 59. gr.

Í greininni er kveðið á um breytingar á lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingu. Í 1.–3. tölul. og 5.–12. tölul. eru breytingar sem leiðir af því að gert er ráð fyrir því að sjúkratryggingastofnunin annist samninga um heilbrigðisþjónustu. Samningsákvæði laga um heilbrigðisþjónustu eru því flutt í frumvarpið og er nánari grein gerð fyrir því í athugasemdum við IV. kafla frumvarpsins.

Í 4. tölul. er gert ráð fyrir að ákvæði um vistunarmatsnefndir sem nú er í 15. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, verði flutt í 16. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Er talið heppilegt að ákvæði sem snerta skipulag heilbrigðisþjónustunnar séu í lögum um heilbrigðisþjónustu.

Í 12. tölul. er gert ráð fyrir nýju ákvæði til bráðabirgða við lögin. Þar er kveðið á um stöðu starfsmanna heilbrigðisstofnana þegar ráðherra hefur gert tímabundna samninga við sveitarfélög um rekstur heilbrigðisþjónustu sem ber að veita samkvæmt lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Með slíkum tímabundnum samningum eru viðkomandi sveitarfélagi framseldar allar þær valdheimildir sem forstjórar heilbrigðisstofnana fara með samkvæmt lögum nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, svo fremi að starfsmönnum sé tilkynnt um það. Réttindi og skyldur starfsfólks heilbrigðisstofnana verða þannig óbreytt og ekki kemur til uppsagna eða niðurlagningar starfa.

Um 60. gr.

Í greininni er kveðið á um breytingar á lögum nr. 125/1999, um málefni aldraðra, með síðari breytingum. Breytingarnar varða 15. gr. laganna og er vísað til umfjöllunar í athugasemdum við 59. gr. frumvarpsins til nánari skýringar.

Um 61. gr.

Í greininni er kveðið á um breytingar á lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum. Um er að ræða lagfæringar sem leiðir af því að sjúkratryggingastofnunin kemur í stað Tryggingastofnunar ríkisins og heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra verður heilbrigðisráðherra. Enn fremur kemur landlæknir í stað ráðherra í a-lið 1. tölul., a-lið 2. tölul. og b-lið 6. tölul. þar sem útgáfa starfsleyfa heilbrigðisstétta er nú í höndum landlæknis í stað ráðherra áður, sbr. lög um breytingu á ýmsum lögum vegna flutnings á útgáfu starfsleyfa til landlæknis, nr. 12/2008, sem samþykkt voru á Alþingi 4. mars 2008.

Um 62. gr.

Í greininni er kveðið á um breytingar á lyfjalögum, nr. 93/1994, með síðari breytingum. Um er að ræða lagfæringar sem leiðir af því að gert er ráð fyrir sérlögum um sjúkratryggingar og að sjúkratryggingastofnunin komi í stað Tryggingastofnunar ríkisins.

Um 63. gr.

Í greininni er kveðið á um breytingar á lögum nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, með síðari breytingum. Um er að ræða orðalagsbreytingar sem leiðir af því að gert er ráð fyrir sérlögum um sjúkratryggingar. Þá er í 1. tölul. orðunum heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra breytt í orðið landlæknis til samræmis við lög um breytingu á ýmsum lögum vegna flutnings á útgáfu starfsleyfa til landlæknis, nr. 12/2008, sem samþykkt voru á Alþingi 4. mars 2008.

Um 64.–68. gr. og 70.–73. gr.

Greinarnar kveða á um breytingar á ýmsum lögum og er eingöngu um að ræða orðalagsbreytingar sem leiðir af flutningi verkefna.

Um 69. gr.

Varðandi þá breytingu sem lögð er til í greininni vísast til athugasemda við 1. mgr. 32. gr. frumvarpsins.

Um ákvæði til bráðabirgða.

Í ákvæði til bráðabirgða I er kveðið á um réttindi þeirra starfsmanna Tryggingastofnunar ríkisins sem hafa starfað við sjúkratryggingar almannatrygginga að hluta eða öllu leyti og/eða sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, og eru í starfi við gildistöku laganna. Samkvæmt ákvæðinu skal þeim boðið annað starf hjá sjúkratryggingastofnuninni. Hið sama gildir um þá starfsmenn heilbrigðisráðuneytis, heilsugæslunnar og Landspítala sem sinnt hafa samningsgerð og öðrum verkefnum er munu falla undir verksvið sjúkratryggingastofnunarinnar samkvæmt frumvarpinu. Gert er ráð fyrir að forstjórar hlutaðeigandi stofnana muni hafa með sér samráð um það eftir því sem við á. Ákvæði 7. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, gilda ekki um þessi störf, þ.e. ekki er skylt að auglýsa þau laus til umsóknar. Með þessu er tryggt að enginn starfsmaður Tryggingastofnunar ríkisins, heilbrigðisráðuneytisins, heilsugæslunnar og Landspítala sem starfað hefur að ofangreindum verkefnum missi starf sitt við þær breytingar sem kveðið er á um í frumvarpinu.

Í ákvæði til bráðabirgða II er forstjóra sjúkratryggingastofnunarinnar veitt heimild til að undirbúa gildistöku laganna.

Í ákvæði til bráðabirgða III er kveðið á um yfirtöku eigna, réttinda og skyldna að því er varðar framkvæmd sjúkratrygginga og sjúklingatryggingar.

Í ákvæði til bráðabirgða IV er kveðið á um ákvörðun daggjalda vegna heilbrigðisþjónustu í hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum og hjúkrunarheimilum þar til ákvæði frumvarpsins verða að fullu komin til framkvæmda.

Fylgiskjal.

Fjármálaráðuneyti, fjárlagaskrifstofa:

Umsögn um frumvarp til laga um sjúkratryggingar.

Með frumvarpinu er lagt til að sett verði ný heildarlög um sjúkratryggingar og sjúklingatryggingar. Í athugasemdum við frumvarpið er vísað í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar varðandi áform um að kostnaðargreina einstaka þætti heilbrigðis-þjónustunnar og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgir sjúklingum. Heilbrigðisstofnanir fái þannig fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Með því verði skapað svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi jafnan aðgang að henni, óháð efnahag. Í ljósi þessara áforma er það m.a. tilgangur frumvarpsins að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og tryggja að ráðherra geti nýtt þær heimildir sem hann hefur samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og varða ákvarðanir um stefnu, skipulag og forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu. Þá er frumvarpinu ætlað að stuðla að hagkvæmum rekstri heilbrigðisþjónustunnar og ná hámarksgæðum eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma.

Sjúkratryggingakafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er fluttur í frum-varpið og ákvæðin sett fram með öðrum hætti. Ákvæði um réttindi sjúklinga eru efnislega óbreytt, að undanskildum ákvæðum um réttindi vegna lyfja, og hafa óveruleg áhrif á útgjöld ríkissjóðs. Í frumvarpinu er hins vegar lagt til að í lögum um félagslega aðstoð verði kveðið á um að heimilt verði að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna skertrar líkamsstarfsemi og að félags- og tryggingamálaráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu. Sambærilegt ákvæði í 38. gr. laga um almannatryggingar um styrki sjúkratrygginga til kaupa á bifreið fellur því niður og færist 110–120 m.kr. fjárheimild vegna þeirra frá heilbrigðisráðuneyti til félags- og tryggingamálaráðuneytis. Á hinn bóginn er gert ráð fyrir að ákvæði um framkvæmd vistunarmats fyrir aldraða og vistunarmatsnefndir sem nú er í 15. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, verði flutt í 16. gr. laga um heilbrigðisþjónustu. Flutningur fjárheimilda vegna þessara breytinga er hluti af kostnaðarlegri aðgreiningu milli heilbrigðisþátta og félagslegra þátta öldrunarþjónustunnar í heild sem unnið er að en liggur ekki fyrir á þessu stigi.

Í frumvarpinu er lagt til að 1. september 2008 verði komið á fót nýrri stofnun, sem annist um framkvæmd sjúkratrygginga, kaup á vörum og þjónustu og samninga og endurgjald vegna heilbrigðisþjónustu í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma. Stofnunin tekur við hlutverki Tryggingastofnunar ríkisins hvað snertir framkvæmd sjúkratrygginga.

Forstjóri stofnunarinnar skal skipaður af ráðherra til fimm ára að fenginni tillögu stjórnar en í henni skulu sitja fimm menn. Ráðherra ákveður þóknun þeirra og setur stjórninni erindisbréf. Aðalstöðvar stofnunarinnar skulu vera í Reykjavík og fer um staðarval, fyrirkomulag og rekstur eftir ákvörðun stofnunarinnar.

Í fjárlögum árið 2008 var færð 636 m.kr. fjárheimild frá Tryggingastofnun á nýjan fjárlagalið heilbrigðisráðuneytis vegna umsýslu með framangreindum verkefnum auk slysatrygginga. Meðtalin í þessari fjárhæð er hlutdeild sjúkratrygginga í yfirstjórn. Á móti koma 261,1 m.kr. í sértekjur og nema gjöld umfram tekjur því 374,9 m.kr. Í fjárlögum 2008 er þessi fjárheimild nýtt til að greiða Tryggingastofnun fyrir umsýslu sjúkratrygginga. Þegar ný sjúkratryggingastofnun tekur til starfa lýkur þeim verkkaupum og við það lækkar velta Tryggingastofnunar sem því nemur, bæði útgjöld og sértekjur.

Þá tekur stofnunin við hlutverki samninganefndar ráðherra skv. 28. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu og er hér gert ráð fyrir að við gildistöku laganna flytjist 30,3 m.kr. fjárheimild nefndarinnar til hinnar nýju stofnunar en kostnaður vegna hennar, svo sem þóknanir, fellur þar með niður.

Frumvarpið gerir ráð fyrir að eigi síðar en 1. júlí 2009 taki stofnunin við samningskaupum sem eru á vegum heilbrigðisráðuneytis. Má gera ráð fyrir að a.m.k. tveir starfsmenn ráðuneytisins hafi sinnt þessum verkefnum og að útgjöld vegna þessara samningskaupa í heild sinni ásamt starfstengdum kostnaði nemi um 15 m.kr. á ári. Gert er því ráð fyrir að færa 7,5 m.kr. fjárheimild frá aðalskrifstofu heilbrigðisráðuneytis til hinnar nýju stofnunar vegna ársins 2009 og 15 m.kr. árið 2010 og eftirleiðis.

Þá gerir frumvarpið enn fremur ráð fyrir að samningar við heilbrigðisstofnanir í eigu ríkisins og samningar við sveitarfélög og aðra er reka hjúkrunarheimili flytjist frá ráðuneytinu til sjúkratryggingastofnunar 1. janúar 2010. Gera má ráð fyrir að þrír til fjórir starfmenn hafi sinnt umsjón og eftirfylgni með framkvæmd þessarar þjónustu og kostnaður ráðuneytisins af því hafi numið um 25 m.kr. á ári. Gert er ráð fyrir að þær fjárheimildir flytjist frá ráðuneytinu til hinnar nýju stofnunar í fjárlögum ársins 2010.

Frá og með árinu 2009 er gert ráð fyrir að útgjöld vegna þessara verkefna aukist árlega sem nemur samtals 70 m.kr. Stafar það af því að við aðskilnað þeirra frá Tryggingastofnun fellur til aukinn stjórnunarkostnaður sem fellst einkum í því að stofnuninni er sett stjórn og ráða þarf til hennar sérstaka stjórnendur svo sem forstjóra og fjármálastjóra. Sá kostnaður er hér aðeins metinn að hálfu þar sem hann er að hálfu innifalinn í umsýslukostnaði sem nú er greiddur til Tryggingastofnunar. Miðað við að stjórn stofnunarinnar starfi frá febrúar 2008, forstjóri og aðrir stjórnendur frá miðju ári og stofnunin hefi rekstur 1. september er gert ráð fyrir að þessi auknu útgjöld verði 50 m.kr. á árinu 2008.

Heilbrigðisráðuneytið hefur kynnt fjármálaráðuneytinu áform um uppbyggingu og breytt fyrirkomulag við rekstur nýrrar sjúkratryggingastofnunar sem fela í sér að útgjöld hennar hafi aukist um ríflega 400 m.kr. að þremur árum liðnum. Í þeirri áætlun er gert ráð fyrir að stofnunin flytjist í nýtt húsnæði, rafrænt upplýsingakerfi verði byggt upp á næstu fjórum árum og kaupendahlutverk hennar eflt með ráðningu nýrra starfsmanna. Þau áform heilbrigðisráðuneytis verða ekki leidd af ákvæðum í einstökum greinum frumvarpsins og munu því koma til framkvæmda eftir því sem útgjaldarammi ráðuneytisins leyfir.

Verði frumvarpið óbreytt að lögum er gert ráð fyrir að stofnunin hafi til ráðstöfunar 636 m.kr. útgjaldaheimildir vegna umsýslu sjúkratrygginga í fjárlögum 2008 auk 30,3 m.kr. fjárheimildar sem nú er ætluð til samninganefndar heilbrigðisráðherra. Á árinu 2008 flyst fjórðungur þessar heimilda, þ.e. vegna mánaðanna frá september til ársloka. Auk þess er gert ráð fyrir ný útgjöld ríkissjóðs aukist um 50 m.kr. m.a. vegna launa nýrrar stjórnar, forstjóra og starfsmanna. Frá árinu 2009 er gert ráð fyrir að þau útgjöld nemi varanlega 70 m.kr. á ári þar sem nýr kostnaður yfirstjórnar er aðeins metinn að hálfu. Þá er gert ráð fyrir að 7,5 m.kr. flytjist frá aðalskrifstofu heilbrigðisráðuneytis til hinnar nýju stofnunar vegna verkefna sem flytjast til sjúkratryggingastofnunar um mitt ár 2009. Frá árinu 2010 hækkar sú fjárhæð um aðrar 7,5 m.kr. auk 25 m.kr. vegna annarra verkefna sem flytjast frá aðalskrifstofu til sjúkratryggingastofnunar í byrjun þess árs. Að samanlögðu er því reiknað með því að þegar stofnunin er komin í fullan rekstur verði útgjöld hennar 776,3 m.kr. og þar af verði 70 m.kr. aukin útgjöld miðað við núverandi fyrirkomulag starfseminnar. Ekki er gert ráð fyrir þessari aukningu í útgjaldaramma heilbrigðisráðuneytis í fjárlögum ársins 2008.