Almannatryggingar Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 587

Frumvarp til laga um breytingu á lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum.

(Lagt fyrir Alþingi á 131. löggjafarþingi 2004–2005.)

1. gr.

Eftirfarandi breytingar verða á 37. gr. laganna:

a. 2. mgr. orðast svo:

Sjúkratryggingar taka eingöngu þátt í greiðslum skv. 1. mgr. vegna tannlæknaþjónustu aldraðra, öryrkja, barna og unglinga yngri en 18 ára og skal ráðherra setja reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga.

b. 4. mgr. fellur brott.

2. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

Alþingi samþykkti 20. maí 2001 heilbrigðisáætlun til ársins 2010. Meðal forgangsverkefna í áætluninni var bætt tannheilsa landsmanna. Skýr markmið voru sett fyrir ungmenni og eldri borgara. Þau voru annars vegar að lækka tíðni tannskemmda (DFMT) 12 ára barna í 1,0 eða minna og hins vegar að meira en helmingur fólks 65 ára og eldra hafi a.m.k. 20 tennur í biti. Ákvæði í 37. gr. núgildandi almannatryggingalaga samræmast ekki settum markmiðum heilbrigðisáætlunar þar sem Tryggingastofnun ríkisins er aðeins heimilt að endurgreiða tannlæknakostnað við laus tanngervi en ekki föst. Því er nauðsynlegt að gera breytingu á lögunum til að hægt sé að koma til móts við markmið heilbrigðisáætlunar og til að samræmast breyttum aðferðum í nútímatannlækningum. Með frumvarpi þessu er gert ráð fyrir að ákvæði 2. og 4. mgr. 37. gr. verði í reglugerð þar sem slík framkvæmdaákvæði eiga betur heima þar og jafnframt auðveldar það ráðherra að framfylgja stefnumörkun sinni í tannverndarmálum þar sem áhersla er lögð á að gera eldri borgurum kleift að viðhalda heilbrigði munnhols eins lengi og kostur er.

Með frumvarpinu fylgja drög að nýrri reglugerð um kostnaðarþátttöku ríkisins fyrir tannlæknaþjónustu. Reglugerðin er að mestu samhljóða fyrri reglugerð nr. 815/2002 en breytingar hafa verið feitletraðar. Rétt er að benda á að gullfyllingar, krónur og brýr eru heimilaðar fyrir börn og unglinga undir 18 ára aldri skv. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Þegar 4% hækkun gjaldskrár vegna tannlækninga fyrir árið 2005 er komin til framkvæmda standa 45 millj. kr. eftir af fyrirhugaðri fjárveitingu til tannlækninga. Þessi fjárhæð nægir til greiðsluþátttöku hjá allt að 1.000 sjúklingum sem samkvæmt varfærnu mati Tryggingastofnunar ríkisins mundi mæta þörfum miðað við gefnar forsendur.

Fylgiskjal I.

REGLUGERÐ um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

(Drög, 28. október 2004.)

I. KAFLI

Almenn ákvæði.

1. gr.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir sjúkratryggðum vegna tannlæknaþjónustu samkvæmt reglugerð þessari og gjaldskrá heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra skv. 37. gr. almannatryggingalaga eða gildandi samningum sem samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra skv. 42. gr. laga um heilbrigðisþjónustu hefur gert á hverjum tíma.

Sá sem verið hefur búsettur hér á landi í sex mánuði telst sjúkratryggður nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 32. gr. og 9. gr. a laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn og unglingar yngri en 18 ára eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn.

Tryggingastofnun ríkisins ákvarðar hvort einstaklingur telst sjúkratryggður. Að öðru leyti gildir, um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi, reglugerð nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði við almennar tannlækningar hjá þeim sem ekki eru sjúkratryggðir nema milliríkjasamningar kveði á um annað.

II. KAFLI

Þátttaka Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við almennar tannlækningar skv. 37. gr., sbr. 36. gr., laga um almannatryggingar nr. 117/1993.

2. gr.

Greiðsluþátttaka.

Greiðslur til sjúkratryggðra samkvæmt þessum kafla skulu vera það hlutfall af gjaldskrá ráðherra sem hér segir:

1. 100%: Vegna þeirra sem eru eldri en 67 ára, eru langsjúkir og dveljast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum, sbr. þó 5. gr. Sama gildir um sjómenn 60 ára og eldri sem uppfylla framangreind skilyrði.

2. 100%: Vegna þeirra sem fengið hafa 75% örorkumat skv. 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, eru langsjúkir og dveljast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum, sbr. þó 5. gr. Sama gildir um endurhæfingarlífeyrisþega, sem uppfylla framangreind skilyrði.

3.

75%: Vegna barna og unglinga, yngri en 18 ára. Þó skal ein skoðun á ári greidd að fullu samkvæmt gjaldskrá ráðherra. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna gullfyllinga, króna, brúa eða annarrar sambærilegrar meðferðar, svo sem tannplanta.

4.

75%: Vegna elli- og örorkulífeyrisþega sem fá greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. þó 5. gr.

5.

50%: Vegna öryrkja og þeirra sem eru 67 ára og eldri sem fá ekki greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. þó 5. gr.

3. gr.

Ábyrgðartannlæknir.

Sjúkratryggð börn, yngri en 18 ára, skulu hafa ábyrgðartannlækni sem annast allar almennar tannlækningar þeirra. Ábyrgðartannlæknir skal kalla þau börn inn til reglulegs eftirlits sem skráð eru hjá honum og skrá ástand tanna og munnhols.

4. gr.

Skorufyllur og tannfyllingar.

Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í kostnaði við skorufyllur fullorðinsbakjaxla annarra en endajaxla. Tryggingastofnun ríkisins er auk þess heimilt að taka þátt í kostnaði við skorufyllur annarra tanna en fullorðinsbakjaxla þeirra sjúkratryggðu einstaklinga sem eru í sérstakri áhættu vegna tannátu.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði við gerð fyllingar í tönn ef minna en þrjú ár eru liðin frá því að fylling eða skorufylla var sett í sama flöt tannarinnar.

5. gr.

Tanngervi og tannplantar.

Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. vegna smíði gervigóma (heilgóma eða stálparta) á sex ára fresti hið mesta og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn.

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt, að undangenginni umsókn, að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. við gerð tveggja gullhetta með eða án smellufestinga á tvær stoðtennur ásetugóms. Á sama hátt er heimilt að taka þátt í kostnaði við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings heilgómi í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm, auk smíði tannplantagóma. Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði við endurtekna plantameðferð. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er þó heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn.

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. vegna fastra tanngerva framan við tólfárajaxla. Greiðsluþátttaka miðast við það hlutfall sem fram kemur í 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. vegna kostnaðar allt að kr. 80.000 á hverju almanaksári, sbr. gjaldskrá ráðherra. Þannig er greiðsluþátttaka vegna einstaklings sem ekki fær tekjutryggingu, sbr. 5. tölul. 2. gr., allt að kr. 40.000, greiðsluþátttaka vegna einstaklings sem fær tekjutryggingu, sbr. 4. tölul. 2. gr., allt að kr. 60.000 og vegna einstaklings sem er langsjúkur á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými, sbr. 1. og 2. tölul. 2. gr., allt að kr. 80.000.

Tryggingastofnun ríkisins tekur ekki þátt í kostnaði við endurgerð fastra tanngerva ef minna en 10 ár eru liðin frá því að fast tanngervi var sett á sömu tönn eða tannstæði. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er þó heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn.

III. KAFLI

Þátttaka Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma og slysa, sbr. c.-lið

1. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993.

6. gr.

Almennt.

Tryggingastofnun ríkisins skal veita sjúkratryggðum einstaklingum styrk til nauðsynlegra aðgerða hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma.

Sækja skal um styrk til Tryggingastofnunar ríkisins áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Umsækjandi skal leggja fram nauðsynleg gögn sem sanna að um afleiðingar fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms sé að ræða. Samþykkt Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um styrk vegna tannlækninga gildir í eitt ár nema annað komi fram í ákvörðun stofnunarinnar um bótagreiðslu.

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða, annarra en tannréttinga, sem stofnað hefur verið til vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa sem falla undir reglugerð þessa, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða.

7. gr.

Börn með umönnunargreiðslur og andlega þroskahamlaðir.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir 90% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlega almenna tannlæknismeðferð þeirra barna sem falla undir 1., 2. og 3. flokk reglugerðar nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Ekki þarf að sækja sérstaklega um styrk í þessum tilvikum, þrátt fyrir ákvæði 2. mgr. 6. gr.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir 90% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlega almenna tannlæknismeðferð andlega þroskahamlaðra einstaklinga 18 ára og eldri. Áður en til fyrstu endurgreiðslu kemur þarf að sækja sérstaklega um hana en ekki í öðrum tilvikum.

8. gr.

Meðfæddir fæðingargallar og sjúkdómar.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða:

1. Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla.

2. Vansköpun fullorðinstanna framan við tólfárajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

3. Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.

4. Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5. Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

6. Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

7. Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Próf á munnvatnsflæði er skilyrði fyrir samþykkt umsóknar.

8. Önnur sambærileg alvarleg tilvik.

9. gr.

Tannréttingar.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir 95% kostnaðar, samkvæmt gjaldskrá ráðherra fyrir tannréttingar, við nauðsynlegar tannréttingar vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarð í vör eða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju.

2. Meðfædd vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla, sem ekki verður bætt án tannréttingar.

3. Önnur sambærilega alvarleg tilvik, svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.

10. gr.

Styrkur vegna tannréttinga.

Tryggingastofnun ríkisins skal veita styrk vegna kostnaðar við tannréttingar barna og ungmenna vegna annarra tilvika en um getur í 9. gr., samkvæmt eftirfarandi, enda hafi meðferð hafist fyrir 21 árs aldur viðkomandi:

1. Endurgreiðsla vegna tannréttinga skal hefjast að lokinni ísetningu fastra tækja. Með upphafi meðferðar er átt við þann dag þegar föst tæki voru sett í fyrri góm. Með orðunum föst tæki er átt við réttingaboga sem festur er á tyllur eða bönd sem sett hafa verið á a.m.k. 10 fullorðinstennur annars góms.

2. Meðferð telst lokið þegar föst tæki hafa verið fjarlægð af tönnum samkvæmt staðfestingu tannréttingalæknis umsækjanda.

3. Veittur er styrkur að upphæð allt að kr. 150.000 vegna tannréttingar sem krefst meðferðar með föstum tækjum í a.m.k. annan góm. Styrkur greiðist á eftirfarandi hátt, enda sé framvísað reikningum tannréttingalæknis vegna viðkomandi meðferðar sem eru jafnháir eða hærri en neðangreindar fjárhæðir, miðað við gjaldskrá ráðherra fyrir tannréttingar:

a. Að hámarki kr. 50.000 þegar meðferð er hafin skv. 1. tölul.

b. Að hámarki kr. 50.000 a.m.k. 12 mánuðum eftir greiðslu 1. hluta styrks eða að meðferð lokinni, skv. 2. tölul., taki hún skemmri tíma en 12 mánuði.

c. Að hámarki kr. 50.000 a.m.k. 12 mánuðum eftir greiðslu 2. hluta styrks eða að meðferð lokinni, skv. 2. tölul., taki hún skemmri tíma en 24 mánuði.

Ekki er veittur styrkur vegna endurtekinnar meðferðar sem áður hefur verið styrkt af Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt þessu ákvæði eða eldri reglum um þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við tannréttingar. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er þó heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn.

11. gr.

Alvarlegir slysaatburðir.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna sannanlegra alvarlegra afleiðinga slysaatburða þegar bætur þriðja aðila, þar með talið tryggingafélaga, fást sannanlega ekki greiddar og slysatryggingar samkvæmt lögum um almannatryggingar bæta ekki kostnað enda verði slys ekki rakið til ásetnings eða stórkostlegs gáleysis umsækjanda. Tryggingastofnun ríkisins er aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tannskaða af völdum slysa sem tilkynnt hafa verið til stofnunarinnar innan 10 ára frá því að slys átti sér stað.

Áverkavottorð, gert af þeim tannlækni sem sinnti umsækjanda fyrst eftir slys, skal fylgja umsókn um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði vegna slysaatburða.

12. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi sem sett er með stoð í 3. mgr. 33., lokamálsgrein 36., 37. og 66. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, með síðari breytingum, öðlast þegar gildi. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu, xx. xxxxxxx 2004.

Fylgiskjal II.

Fjármálaráðuneyti, fjárlagaskrifstofa:

Umsögn um frumvarp til laga um breytingu á lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Í frumvarpinu er lögð til breyting á 37. gr. laga um almannatryggingar sem kveður á um að sjúkratryggingar greiði ekki fyrir gullfyllingar, krónur eða brýr elli- og örorkulífeyrisþega. Lagt er til að þetta ákvæði verði fellt niður en nánari reglur um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga verði settar í reglugerð. Þá gerir frumvarpið ráð fyrir að aldursviðmið greiðsluþátttöku sjúkratrygginga fyrir tannlæknaþjónustu barna hækki og miðist við börn yngri en 18 ára. Er það í samræmi við núverandi framkvæmd.

Með frumvarpinu fylgja drög að breytingu á reglugerð nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í drögunum er gert ráð fyrir að stofnunin taki þátt í kostnaði elli- og orörkulífeyrisþega vegna fastra tanngerva framan við tólf ára jaxla en þó ekki oftar en með 10 ára millibili á sömu tönn eða tannstæði. Skal endurgreiðslan miðast að hámarki við 80.000 kr. á hverju almannaksári. Samkvæmt 2. gr. fyrrnefndrar reglugerðar greiða sjúkratryggingar 100% af gjaldskrá vegna elli- og örorkulífeyrisþega sem eru langsjúkir og dveljast á sjúkrahúsum eða hjúkurnarheimilum, 75% vegna elli- og örorkulífeyrisþega sem njóta tekjutryggingar og 50% vegna elli- og örorkulífeyrisþega sem njóta ekki tekjutryggingar. Rúmlega 40.000 einstaklingar eiga rétt á að sækja um greiðsluþátttöku þessarar þjónustu. Hver hundraðshluti sem leitar eftir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga mun auka útgjöld ríkissjóðs um 20–24 m.kr. miðað við hámarksendurgreiðslu. Leiti 10% einstaklinga eftir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga nema því útgjöld ríkissjóðs um 200–240 m.kr. Erfitt er að meta hversu margir munu leita eftir þjónustunni en ljóst er að útgjöld ríkissjóðs geta aukist verulega við þessar breytingar. Ber að hafa í huga nýlegar breytingar heilbrigðisráðuneytis á reglum um hjálpartæki. Í því tilviki reyndist töluverð „uppsöfnuð þörf“ vera fyrir hendi og má gera ráð fyrir því sama í tannlækningum.