Heilbrigðisþjónusta Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 163

178. Frumvarp til laga um breytingu á lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum.

(Lagt fyrir Alþingi á 112. löggjafarþingi 1989.)

1. gr.

3. gr. 2. tl. orðist svo:

3.2. Landlæknir skipuleggur skýrslugerð heilbrigðisstarfsfólks og heilbrigðisstofnana og innheimtir þær. Ráðuneytið og landlæknir annast útgáfu heilbrigðisskýrslna.

2. gr.

Við 3. gr. 5. tl. bætist ný setning er orðist svo:

Landlæknir og nefndin gera ráðherra árlega grein fyrir þeim kvörtunum sem borist hafa og afdrifum mála.

3. gr.

6. gr. 2. og 3. tl. orðist svo:

6.2. Ráðherra skipar héraðslækni í Reykjavík, í Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði. Skulu þeir vera sérmenntaðir embættislæknar eða hafa jafngilda menntun til starfsins. Annars staðar skipar ráðherra einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn.

6.3. Ráðherra skipar héraðshjúkrunarfræðing í Reykjavík, í Norðurlandshéraði eystra og Reykjaneshéraði til fjögurra ára í senn. Annars staðar er ráðherra heimilt að skipa einn af starfandi heilsugæsluhjúkrunarfræðingum héraðsins sem héraðshjúkrunarfræðing til fjögurra ára í senn.

4. gr.

7. gr. 2. og 3. tl. orðist svo:

7.2. Heilbrigðismálaráð skal skipað héraðslækni, héraðshjúkrunarfræðingi og formönnum stjórna heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa í héraðinu. Ráðherra skipar formann til fjögurra ára í senn.

7.3. Verkefni heilbrigðismálaráðs eru:

1. Stjórn heilbrigðismála í héraði í umboði heilbrigðisráðuneytis og landlæknis.

2. Gerð tillagna og áætlana um framgang og forgang verkefna á sviði heilbrigðismála í héraði.

3. Skipulagning á starfi heilbrigðisstofnana í héraði og rekstri eftir því sem heilbrigðisráðuneytið ákveður.

5. gr.

8. gr. 3. og 4. tl. orðist svo:

8.3. Ráðherra setur héraðslæknum erindisbréf að fengnum tillögum landlæknis og skal héraðslæknum í Reykjavík, Norðurlandi eystra og Reykjanesi sett sérstakt erindisbréf.

8.4. Héraðshjúkrunarfræðingur starfar með héraðslækni og skal vera ráðgefandi um og fylgjast með hjúkrun í héraðinu, aðstoða við skipulagningu og samræmingu hjúkrunarstarfs í héraðinu og við ráðningar hjúkrunarfræðinga og annars hjúkrunarfólks á heilsugæslustöðvum. Ráðherra setur héraðshjúkrunarfræðingum erindisbréf að fengnum tillögum hjúkrunarráðs skv. 31. gr. og landlæknis.

6. gr.

9. gr. orðist svo:

9.1. Launa- og ferðakostnaður vegna starfa manna í heilbrigðismálaráðum greiðist af viðkomandi heilbrigðisstofnun. Annar kostnaður vegna starfa heilbrigðismálaráða greiðist úr ríkissjóði.

9.2. Kostnaður vegna starfa héraðslæknis og héraðshjúkrunarfræðings, þ.m.t. kostnaður vegna starfsliðs og aðstöðu, greiðist úr ríkissjóði.

7. gr.

10. gr. falli niður.

8. gr.

12. gr. 1. tl. orðist svo:

12.1. Starfrækja skal heilsugæslustöðvar til þess að annast heilsugæslu samkvæmt lögum þessum.

9. gr.

13. gr. 1. tl. orðist svo:

13.1. Heilsugæslustöðvar skulu vera með þrennu móti:

Heilsugæslustöð 2 (H2), þar sem starfa tveir læknar hið minnsta ásamt hjúkrunarfræðingum og öðru starfsfólki samkvæmt reglugerð. Heilsugæslustöð 1 (H1), þar sem starfar einn læknir hið minnsta, ásamt hjúkrunarfræðingi og öðru starfsfólki samkvæmt reglugerð. Heilsugæslustöð H, þar sem starfar hjúkrunarfræðingur og annað starfslið samkvæmt reglugerð og læknir hefur reglulega móttöku sjúklinga. Heimilt er að ráða lækni til starfa við H2 og H1 stöðvar hluta úr ári þar sem sérstakar ástæður mæla með. Einnig er heimilt að ákveða að læknir hafi aðsetur á H stöð, varanlega eða um tiltekinn tíma, mæli sérstakar ástæður með. Heilsugæslustöð H skal stjórnunarlega heyra undir næstu H1 eða H2 stöð.

10. gr.

14. gr. 2. tl. orðist svo:

14.2. Í Reykjavík skulu starfræktar 13 heilsugæslustöðvar sem hér segir:

1. Vesturbæjarhverfi H2, starfssvæði Sóleyjargata, Fríkirkjuvegur og Lækjargata að austan og Hringbraut til sjávar að sunnan.

2. Miðbæjarhverfi H2, starfssvæði Sóleyjargata, Fríkirkjuvegur og Lækjargata að vestan, flugvöllur að sunnan og Snorrabraut að austan.

3. Norðurmýrar- og Túnahverfi H2, starfssvæði Snorrabraut að vestan, Miklabraut að sunnan og Kringlumýrarbraut að austan.

4. Hlíðahverfi H2, starfssvæði flugvallarsvæði að vestan, Miklabraut að norðan og Kringlumýrarbraut að austan.

5. Laugarneshverfi H2, starfssvæði Kringlumýrarbraut að vestan, Miklabraut að sunnan, Álftavegur, Sunnuvegur, Laugarásvegur og Dalbraut að austan.

6. Gerðahverfi H2, starfssvæði Kringlumýrarbraut að vestan, Bústaðavegur að sunnan og Elliðaár að austan.

7. Fossvogshverfi H2, starfssvæði Kringlumýrarbraut að vestan, Bústaðavegur að norðan, Breiðsholtsbraut að austan og Kópavogur að sunnan.

8. Voga- og Heimahverfi H2, starfssvæði Holtavegur, Sunnuvegur, Laugarásvegur og Dalbraut að vestan, Elliðaár að austan og Miklabraut að sunnan.

9. Árbæjarhverfi H2, starfssvæði Grafarvogur að norðan, Elliðaár að vestan og sunnan og Lækjarbotnar að austan.

10. Breiðholtshverfi I H2, starfssvæði Elliðaár að norðan, Arnarbakki að austan, Reykjanesbraut að vestan og Breiðholtsbraut að sunnan.

11. Breiðholtshverfi II H2, starfssvæði landamerki Reykjavíkur og Kópavogs að vestan og sunnan og Breiðholtsbraut að norðan og austan.

12. Breiðholtshverfi III H2, starfssvæði Elliðaár að norðan og austan, Arnarbakki og Höfðabakki að vestan og Breiðholtsbraut að sunnan.

13. Grafarvogshverfi H2, starfssvæði Grafarvogur að sunnan, landamerki Reykjavíkur og Mosfellsbæjar að austan.

Starfssvæði heilsugæslustöðvar á Seltjarnarnesi nær frá Hringbraut að norðan að flugvelli að austan.

Ráðherra er heimilt að breyta skipan heilsugæslustöðva í Reykjavík með reglugerð að fengnum tillögum stjórnar heilsugæslustöðva í Reykjavík og héraðslæknis. Tekur það til fjölda stöðva og breytinga á starfssvæðum.

11. gr.

14. gr. 7. tl. 2.4. orðist svo:

Norðfjarðarumdæmi.

4. Fáskrúðsfjörður H2, starfssvæði Fáskrúðsfjarðarhreppur að undantekinni suðurbyggð Reyðarfjarðar, Búðahreppur og Stöðvarhreppur.

12. gr.

14. gr. 8. tl. 3.6. orðist svo:

6. Hveragerði H1, starfssvæði Ölfushreppur austan Hjalla og Hveragerðiskaupstaður.

13. gr.

14. gr. 9. tl. 1.2. orðist svo:

2. Grindavík H2, starfssvæði Grindavíkurkaupsstaður.

14. gr.

14. gr. 9. tl. 5.1. orðist svo:

1. Seltjarnarnes H2, starfssvæði Seltjarnarneskaupstaður og það svæði innan Reykjavíkurlæknishéraðs er markast af Hringbraut að norðan og flugvelli að austan.

15. gr.

17. gr. falli niður.

16. gr.

20. gr. 2. tl. orðist svo:

20.2. Ráðherra setur gjaldskrá fyrir veitta þjónustu heilsugæslustöðva og skal hún vera í samræmi við hliðstæðar gjaldskrár samkvæmt lögum um almannatryggingar.

17. gr.

21. gr. 2. tl. orðist svo:

21.2. Þegar heilsugæslustöð er í starfstengslum við sjúkrahús fer stjórn, sbr. 30. gr., með stjórn allrar stofnunarinnar. Læknaráð og starfsmannaráð skulu vera sameiginleg fyrir alla stofnunina. Séu fleiri en ein stöð í sama sveitarfélagi skulu þær vera undir einni sameiginlegri stjórn. Í Reykjavík fer fimm manna stjórn með stjórn heilsugæslustöðva. Einn skal skipaður af ráðherra með búsetu í Reykjavík og skal hann vera formaður. Þrír skulu skipaðir samkvæmt tilnefningu borgarstjórnar og einn samkvæmt tilnefningu starfsmanna heilsugæslustöðvanna. Ráðherra setur reglugerð um kjör fulltrúa starfsmanna. Í Reykjavík skal ráðinn framkvæmdastjóri heilsugæslustöðva sem hefur sömu skyldur og framkvæmdastjórar sjúkrahúsa skv. 29. gr. og fer um mat á hæfni hans skv. 30. gr.

18. gr.

22. gr. orðist svo:

22.1. Stjórnir heilsugæslustöðva ráða starfslið stöðvanna og fer um laun þeirra samkvæmt kjarasamningum við opinbera starfsmenn.

19. gr.

23. gr. 1. tl. orðist svo:

23.1. Sjúkrahús eru í lögum þessum hver sú stofnun sem ætluð er sjúku fólki til vistunar og þar sem læknishjálp, hjúkrun og allur aðbúnaður er í samræmi við það sem þessi lög og reglugerðir þar að lútandi krefjast.

20. gr.

24. gr. 1. tl. orðist svo:

24.1. Sjúkrahús skiptast í eftirfarandi flokka eftir tegund og þjónustu:

1. Svæðissjúkrahús. Sjúkrahús, sem eitt sér eða í samvinnu við önnur, veitir sérfræðiþjónustu í öllum eða flestum greinum læknisfræðinnar sem viðurkenndar eru hérlendis og hefur aðgang að stoðdeildum og rannsóknadeildum til þess að annast þetta hlutverk.

2. Deildasjúkrahús. Sjúkrahús sem veitir sérhæfða meðferð í helstu greinum lyflæknisfræði og skurðlæknisfræði og nýtur þjónustu stoðdeilda til þess að rækja það starf, svo sem röntgendeilda, svæfingadeilda, rannsóknadeilda og endurhæfingardeilda.

3. Almenn sjúkrahús. Sjúkrahúsið tekur við sjúklingum til rannsókna og meðferðar og hefur einnig aðstöðu til vistunar langlegusjúklinga. Sjúkrahús sem hefur á að skipa sérfræðingum í handlæknisfræði, lyflæknisfræði eða heimilislækningum.

4. Hjúkrunarheimili. Vistheimili fyrir sjúklinga sem búið er að sjúkdómsgreina, en þarfnast langvarandi vistunar og meðferðar sem hægt er að veita utan almennra og sérhæfðra sjúkrahúsa.

5. Endurhæfingarstofnanir. Stofnanir fyrir sjúklinga sem búið er að sjúkdómsgreina, en þarfnast endurhæfingar í lengri eða skemmri tíma.

6. Sjúkrasambýli. Stofnanir sem taka til vistunar sjúklinga með langvarandi sjúkdóma.

7. Vinnu- og dvalarheimili. Stofnanir sem taka til dvalar og starfs geðsjúklinga og áfengis- og fíkniefnasjúklinga.

8. Sjúkraheimili. Dvalarstaður sjúklinga sem eru til rannsóknar eða meðferðar á heilbrigðisstofnun og geta eigi dvalist í heimahúsum.

21. gr.

Síðasti málsliður 24. gr. 2. tl. falli niður.

22. gr.

30. gr. 2. tl. orðist svo:

30.2. Öðrum sjúkrahúsum skal stjórnað af fimm manna stjórnum sem ráðherra skipar. Starfsmannaráð sjúkrahúsa tilnefna einn mann, hlutaðeigandi sveitarstjórn eða stjórnir þrjá og ráðherra einn sem skal búsettur á starfssvæði sjúkrahússins og skal hann vera formaður. Þegar um einkasjúkrahús er að ræða eða sjálfseignarstofnun kýs starfsmannaráð einn fulltrúa, eigendur kjósa þrjá og ráðherra tilnefnir einn. Stjórnir einkasjúkrahúsa skipta með sér verkum. Kjörtímabil stjórna sjúkrahúsa skal vera hið sama og sveitarstjórna.

23. gr.

Við 30. gr. bætis nýr tl. er verði 6. tl. og orðist svo:

30.6. Stjórnir sjúkrahúsa ráða starfslið sjúkrahúsanna og fer um laun þeirra samkvæmt kjarasamningum við opinbera starfsmenn.

24. gr.

34. gr. 2. tl. orðist svo:

34.2. Sveitarfélögum er skylt að taka þátt í framkvæmdum í samræmi við ákvörðun Alþingis um fjárveitingar á hverjum tíma.

25. gr.

35. gr. falli niður.

26. gr.

39. gr. orðist svo:

39.1. Ferðalög starfsfólks, sem um ræðir í lögum þessum, skulu vera því að kostnaðarlausu séu þau starfsins vegna í samræmi við reglur um greiðslu kostnaðar vegna ferðalaga á vegum ríkisins eins og þær eru á hverjum tíma.

39.2. Um bifreiðanotkun starfsmanna heilbrigðisþjónustunnar gilda reglur um bifreiðamál ríkisins eins og þær eru á hverjum tíma, eftir því sem við getur átt.

27. gr.

40. gr. orðist svo:

40.1. Rísi ágreiningur um valdsvið sérmenntaðs starfsliðs á heilbrigðisstofnunum sker stjórn úr. Ræður þar einfaldur meiri hluti atkvæða. Stjórn skal úrskurða um mál innan tveggja vikna frá því henni berst málið. Heimilt er að áfrýja úrskurði stjórnar til ráðherra. Ráðherra setur í reglugerð nánari ákvæði um framkvæmdina.

28. gr.

41. gr. orðist svo:

41.1. Hlutverk læknishéraðasjóðs samkvæmt lögum nr. 82/1970 skal vera að bæta heilbrigðisþjónustu í strjálbýli með þeim ráðum sem tiltæk eru hverju sinni. Ráðherra veitir lán og styrki úr sjóðnum að fengnum tillögum landlæknis og héraðslækna.

41.2. Árlega skal leggja sjóðnum til fé á fjárlögum.

29. gr.

Lög þessi öðlast gildi 1. janúar 1990. Þegar lögin hafa hlotið staðfestingu skal fella þau inn í meginmál laga nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum, og gefa þau út svo breytt.

Ákvæði til bráðabirgða.

1. Heilsuverndarstarf í Reykjavík samkvæmt lögum nr. 44/1955, sbr. lög nr. 28/1957, skal haldast óbreytt frá því sem er við gildistöku laganna þar til heilsugæslustöðvar hafa verið skipulagðar til þess að annast það, en þó ekki lengur en til ársloka 1990.

2. Ráðherra skipar frá 1. janúar 1990 sérstaka þriggja manna stjórn Heilsuverndarstöðvarinnar í Reykjavík. Formaður skal skipaður án tilnefningar, einn skal skipaður skv. tillögu Reykjavíkurborgar og einn samkvæmt tillögu tryggingaráðs. Hlutverk stjórnar er að annast í umboði ráðuneytisins rekstur Heilsuverndarstöðvarinnar og í samráði við héraðslækni að gera tillögur um framtíðarhlutverk stöðvarinnar í tengslum við heilsugæslustarf í Reykjavík, en skipulag þess efnis skal liggja fyrir eigi síðar en 1. október 1990 þannig að það geti komið til framkvæmdar frá 1. janúar 1991 er lög um heilsuverndarstarf nr. 44/1955, sbr. lög nr. 28/1957, falla úr gildi, sbr. 1. tl.

3. Stjórn heilsugæslustöðva í Reykjavík og stjórnir sjúkrahúsa sveitarfélaga, þ.m.t. sjúkrahúsa í starfstengslum við heilsugæslustöðvar, skulu kosnar eftir næstu reglulegar sveitarstjórnarkosningar en fram að þeim tíma skulu þær vera óbreyttar. Tilflutningur starfsmanna heilsugæslustöðva í Reykjavík, heilsugæslustöðva í starfstengslum við sjúkrahús og sjúkrahúsa sveitarfélaga fer fram þegar nýjar stjórnir hafa tekið við og skal lokið fyrir árslok 1990. Um réttindi starfsmanna heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa, sem starfa á vegum sveitarfélaganna sem flytjast yfir til ríkisins samkvæmt lögum þessum, fer samkvæmt lögum nr. 38/1954, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins.

4. Ráðherra setur fyrir árslok 1990 reglugerð skv. 27. gr. laga þessara.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

Með lögum nr. 87 31. maí 1989, um breytingu á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga, öðlast gildi, frá og með nk. áramótum, veigamiklar breytingar á rekstri heilbrigðisþjónustunnar í landinu samkvæmt lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum. Samkvæmt III. kafla laga nr. 87/1989 tekur ríkissjóður að sér rekstur heilsugæslunnar og mun samkvæmt því standa undir öllum kostnaði við rekstur heilsugæslustöðva. Samkvæmt núgildandi lögum greiðir ríkissjóður aðeins laun lækna, hjúkrunarfræðinga, ljósmæðra og sjúkraþjálfara, en sveitarfélögin greiða annan launakostnað, svo og allan annan rekstrarkostnað. Þrátt fyrir það að rekstur heilsugæslunnar sé frá og með nk. áramótum falinn ríkissjóði tókst ekki að breyta heilbrigðisþjónustulögunum á þann hátt sem æskilegt hefði verið og kom reyndar fram í umræðum á Alþingi á sl. vori, þegar fjallað var um frumvarp til laga um breytingar á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga, að unnið yrði að frekari breytingum sem lagðar yrðu fram á haustþingi. Einu breytingarnar, sem náðu fram að ganga á lögum um heilbrigðisþjónustu varðandi heilsugæsluna og afskipti ríkisins af henni, voru að ráðherra er ætlað að skipa stjórnir sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðva, þar af formann án tilnefningar. Ekki var tekin afstaða til stjórna heilsugæslustöðva í Reykjavík sem eðli máls samkvæmt hlýtur að vera með öðrum hætti en annars staðar í landinu þar sem um er að ræða yfir tug heilsugæslustöðva og ekki var tekin afstaða til stjórna heilsugæslustöðva sem eru í starfstengslum við sjúkrahús, en með stjórn þeirra fara sjúkrahússtjórnir en í þeim á ríkið enga fulltrúa.

Það hefur lengi verið skoðun ráðuneytisins að nauðsynlegt sé að fjárhagsleg og rekstrarleg ábyrgð fari saman innan heilbrigðiskerfisins en því hefur ekki verið til að dreifa til þessa. Með þeim breytingum, sem gerðar voru á verkaskiptingu milli ríkis og sveitarfélaga, er fyllsta ástæða til að kippa þessum málum á klakk í eitt skipti fyrir öll, þar sem heilsugæslan verður algjörlega verkefni ríkisins. Samkvæmt ofanrituðu þarf að breyta heilbrigðisþjónustulögum þannig að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið skipi stjórnir ekki aðeins sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðva heldur og heilsugæslustöðva í starfstengslum við sjúkrahús og stjórn heilsugæslustöðva í Reykjavík. Um þetta virðist enginn ágreiningur eftir því sem ráðuneytið veit best.

Þrátt fyrir þær breytingar, sem gerðar hafa verið á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga og að framan er greint frá varðandi heilsugæsluna, öðlast ríkið aðeins aðild að stjórnum sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðva en ekki annarra. Þess vegna hefur verið ákveðið að frá og með nk. áramótum færist aðeins yfir til ríkisins það starfsfólk sem starfar á sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðvum en ekki það starfsfólk sem starfar á heilsugæslustöðvum í Reykjavík og heilsugæslustöðvum í starfstengslum við sjúkrahús. Er unnið að yfirfærslu starfsfólks sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðva, en ákveðið hefur verið að bíða með tilfærslu starfsfólks heilsugæslustöðva í Reykjavík og starfsfólks heilsugæslustöðva í starfstengslum við sjúkrahús. Ráðuneytið telur að ganga verði þannig frá málum áður en það verður gert að ekki fari milli mála hvert stjórnarfyrirkomulag þar eigi að vera og að það skuli gert í samræmi við það sem þegar hefur verið ákveðið á þeim stöðvum sem starfa sjálfstætt.

Auk þeirra breytinga, sem verða á lögum um heilbrigðisþjónustu varðandi rekstur heilsugæslustöðvanna, verða við næstu áramót breytingar á rekstri sjúkrahúsa á vegum sveitarfélaganna, sjálfseignarstofnana og einstaklinga, sbr. nánar IV. kafla laga nr. 87/1989, um breytingu á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga. Samkvæmt því verða sjúkrasamlög lögð niður frá og með nk. áramótum og verða sjúkratryggingar eftir það eingöngu reknar á vegum sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins. Á þann hátt taka sjúkratryggingar, sem reknar eru á vegum ríkisins, algjörlega yfir greiðsluhluta sveitarfélaganna í rekstri þessara sjúkrahúsa þannig að í stað 85% kemur ríkið til með að standa undir öllum kostnaði. Stjórnir sjúkrahúsa sveitarfélaganna eru þannig skipaðar í dag að eigendur, sveitarfélögin, eiga þrjá fulltrúa og starfsmenn tvo. Stjórnir einkasjúkrahúsa og sjálfseignarstofnana eru þannig skipaðar, að eigendur eiga þrjá fulltrúa, starfsmenn einn og hlutaðeigandi sveitarfélög einn. Með því að koma þessum rekstri algjörlega yfir á ríkið liggur ljóst fyrir að ríkið verður að fá aðild að stjórnum þessara stofnana með einum eða öðrum hætti á sama hátt og gildir um heilsugæsluna þannig að fari saman rekstrarleg og fjárhagsleg ábyrgð. Það er því skoðun ráðuneytisins að stjórnir sjúkrahúsa sveitarfélaga, sem frá og með nk. áramótum verða reknar eingöngu á kostnað ríkisins, eigi að vera með sama sniði og stjórnir heilsugæslustöðva þannig að ráðherra skipi stjórnirnar, þar af formann án tilnefningar. Viðkomandi sveitarfélög mundu áfram halda meiri hluta í stjórnunum og starfsmenn halda einum fulltrúa. Hvað snertir stjórnir sjálfseignarstofnana og einkasjúkrahúsa er ráðuneytið þeirrar skoðunar að fulltrúi ríkisvaldsins eigi að koma í stað fulltrúa hlutaðeigandi sveitarfélaga sem frá og með nk. áramótum hafa ekkert með reksturinn að gera og bera engar fjárhagslegar skuldbindingar gagnvart rekstrinum fremur en gagnvart rekstri annarrar heilbrigðisþjónustu í landinu eins og hún er skilgreind í lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu.

Auk ofanritaðs kallar ný verkaskipting ríkis og sveitarfélaga á nokkrar áherslubreytingar og leiðréttingar á lögum um heilbrigðisþjónustu og má sem dæmi nefna að taka verður skýra afstöðu til starfsemi héraðslækna, ekki síst í stærstu læknishéruðunum eins og í Reykjavík, Norðurlandi eystra og Reykjanesi. Gera verður heilbrigðismálaráð héraðanna starfsamari. Taka verður afstöðu til starfsrækslu heilsugæslustöðva í Reykjavík, en lögin hafa ekki að fullu öðlast gildi þar hvað snertir framgang heilsugæslu þótt 15 ár séu liðin frá gildistöku þeirra. Lagt er til að ráðherra skipi héraðshjúkrunarfræðinga í Reykjavík, Norðurlandshéraði eystra og í Reykjaneshéraði á sama hátt og héraðslækna. Enn fremur að ráðherra sé heimilt að skipa einn af heilsugæsluhjúkrunarfræðingum í viðkomandi læknishéraði sem héraðshjúkrunarfræðing til fjögurra ára. Lagt er til að hlutverk héraðshjúkrunarfræðinga verði að fylgjast með hjúkrun og að samræma og skipuleggja hjúkrunarstarf í héraðinu í samvinnu við héraðslækni. Í lögum um heilbrigðisþjónustu er gerður greinarmunur annars vegar á lækningum og hins vegar á hjúkrun og þar með gert ráð fyrir ábyrgð lækna á lækningum, sbr. nánar læknalög, nr. 53/1988, og hjúkrunarfræðinga á hjúkrun, sbr. nánar hjúkrunarlög, nr. 8/1974. Frá því lög voru fyrst sett um heilbrigðisþjónustu árið 1973 hefur hjúkrun og starfsemi hjúkrunarfræðinga farið ört vaxandi á heilsugæslustöðvum og eru hjúkrunarfræðingar í starfi við heilsugæsluna töluvert fleiri en læknar í dag. Er því fyllsta ástæða til að tekið verði með sama hætti á hjúkrunarþættinum í héruðum landsins og á lækningum og er því lagt til að þar sem héraðslæknar starfa í fullu starfi sem embættislæknar skuli jafnframt starfa héraðshjúkrunarfræðingar og að heimilt skuli að skipa starfandi heilsugæsluhjúkrunarfræðinga annars staðar sem héraðshjúkrunarfræðinga en tíminn verður að leiða í ljós hvernig það heimildarákvæði verður notað. Skipulagning hjúkrunar úti í héraði og yfirstjórn á þeim málum í sjálfu héraðinu er ekki síst mikilvæg þegar litið er til þess að ætlunin er að færa út úr ráðuneytinu allar ráðningar hjúkrunarfræðinga. Enn fremur liggur ljóst fyrir samkvæmt þeirri stefnu sem mótuð hefur verið að svokölluð öldrunarhjúkrun á eftir að aukast ef ætlunin er að gera öldruðu fólki kleift að búa sem lengst á eigin heimilum. Hvoru tveggja krefst skipulagningar og eftirlits í læknishéraðinu sjálfu.

Auk ofanritaðs þarf að lagfæra nokkur atriði laganna með hliðsjón af fenginni reynslu frá því lögunum var síðast breytt við heildarendurskoðun þeirra árið 1983.

Þrátt fyrir það, að verið sé að færa fjárhagslegan rekstur allrar heilbrigðisþjónustunnar, jafnt heilsugæslu sem og sjúkraþjónustu, yfir til ríkisins og að fullu á kostnað ríkisins, telur ráðuneytið ástæðulaust að efla miðstýringu þjónustunnar. Ráðuneytið er þeirrar skoðunar að þessum málum verði best sinnt af hlutaðeigandi aðilum sem eru stjórnir viðkomandi stofnana og vill með breytingum á heilbrigðisþjónustulögunum treysta afskiptarétt þeirra sem falið er að annast reksturinn út í héraði, m.a. með því að stjórnirnar taki yfir allar mannaráðningar og annist fjárreiður, bókhald og reikningsskil í samræmi við gildandi reglur. Með þessu yrðu færð úr ráðuneytinu ákveðin störf sem þar hafa verið unnin allt frá því ráðuneytið tók til starfa sem sjálfstætt ráðuneyti árið 1970 og hlutverk ráðuneytisins yrði í ríkari mæli fólgið í leiðbeiningum, ýmiss konar ráðgjöf og fræðslu, eftirliti með rekstrinum og að úrskurða um framkvæmdina. Frumvarp það, sem hér liggur frammi um breytingu á lögum nr. 59/1983, um heilbrigðisþjónustu, er því fyrst og fremst lagt fram til þess að auðvelda og samræma alla stjórnun á sviði heilbrigðisþjónustunnar, með það að markmiði að sú þjónustuskylda, sem lögð er á ríkið í lögunum, gangi fyrir sig á sem snurðulausastan hátt.

Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. gr.

Samkvæmt gildandi lögum ber landlækni að skipuleggja skýrslugerð lækna og heilbrigðisstofnana og innheimta þær í samvinnu við deildir ráðuneytisins. Ráðuneytið telur eðlilegt að í stað þess að landlæknir annist útgáfu heilbrigðisskýrslna í samvinnu við deildir ráðuneytisins verði ráðuneytinu og landlækni falið að annast útgáfuna þannig að ráðuneytinu verði sem yfirstjórnanda heilbrigðismála í landinu falin ábyrgð á útgáfunni ekki síður en landlækni og að skýrslugerðin taki til heilbrigðisstarfsfólks en ekki aðeins lækna.

Um 2. gr.

Samkvæmt lögunum er landlækni skylt að sinna kvörtunum eða kærum er varða samskipti almennings og heilbrigðisþjónustunnar. Enn fremur er heimilt að vísa ágreiningsmálum til sérstakrar nefndar sem starfar samkvæmt lögunum. Samkvæmt lögunum hvílir engin skylda á þessum aðilum að gera ráðherra grein fyrir þeim málum sem borist hafa og telur ráðuneytið eðlilegt að þeim beri sú skylda, en hún hefur reyndar verið lögð á „ágreiningsnefndina“ með starfsreglum nr. 150/1985. Telur ráðuneytið eðlilegt að lögfesta þessi atriði, enda í fyllsta máta eðlilegt að þessum aðilum, er heyra undir ráðuneytið, beri að gera því grein fyrir þessum málum.

Um 3. gr.

Samkvæmt gildandi fyrirkomulagi er læknishéruðunum í megindráttum skipt niður með sama hætti og kjördæmum landsins. Í lögunum er að finna ákvæði um það að ráðherra skipi einn af starfandi heilsugæslulæknum héraðsins sem héraðslækni til fjögurra ára í senn og að í Reykjavík skuli borgarlæknir sinna þessum störfum. Borgarlæknir í Reykjavík og héraðslæknirinn í Norðurlandshéraði eystra hafa nokkra sérstöðu í þessum málum. Þannig hafa málin þróast að borgarlæknir sinnir næsta eingöngu embættislækningum og langstærsti hluti í starfi héraðslæknis Norðurlandshéraðs eystra eru héraðslæknisstörf. Borgarlæknir starfar á vegum Reykjavíkurborgar, fyrst og fremst, og á kostnað Reykjavíkurborgar. Gildir þetta jafnt um þau mál sem hann vinnur á vegum Reykjavíkurborgar og sem héraðslæknir því að laun borgarlæknis sem héraðslæknis eru óveruleg samkvæmt samningum eða sem nemur 20 yfirvinnustundum á mánuði. Ráðuneytið telur að eðlilegt sé að skipaðir verði sérstakir héraðslæknar fyrir Reykjavík og Norðurlandshérað eystra vegna umfangs starfans og að þannig verði héraðslæknirinn í Reykjavík ríkisstarfsmaður með sama hætti og aðrir héraðslæknar. Gæti komið tvennt til, annaðhvort yrði borgarlæknisembættið í Reykjavík lagt niður eða því skipað með öðrum hætti og þá eingöngu á vegum Reykjavíkurborgar og án nokkurrar stoðar í lögum um heilbrigðisþjónustu. Ráðuneytið telur brýnt að þetta nái fram að ganga ekki síst þar sem fyrirsjáanlegt er að allt eftirlit á vegum ríkisins með heilbrigðisþjónustunni mun aukast frá og með nk. áramótum þar sem m.a. er ætlunin að flytja mörg af þeim verkefnum sem þegar eru unnin í ráðuneytinu yfir í sjálf héruðin eins og áður segir í athugasemdum við lagafrumvarp þetta. Utan Reykjavíkur, Norðurlandshéraðs eystra og Reykjaness telur ráðuneytið ekki ástæðu til breytinga.

Gerðar eru þær kröfur til héraðslæknis í Reykjavík í Norðurlandshéraði eystra og á Reykjanesi að þeir uppfylli sömu kröfur og gerðar eru til landlæknis, að hann sé sérmenntaður embættislæknir eða hafi jafngilda menntun til starfsins. Þetta er eðlileg krafa ekki síst þar sem embættislækningar eru viðurkenndar sem sérgrein samkvæmt læknalögum, sbr. nú lög nr. 53/1988 og reglugerð nr. 311/1986, um veitingu lækningaleyfis og sérfræðileyfa.

Lagt er til að við 6. gr. laganna komi nýr töluliður er verði 3. tl. og fjalli um skipun héraðshjúkrunarfræðinga í Reykjavík, Norðurlandshéraði eystra og í Reykjaneshéraði. Enn fremur að ráðherra sé heimilt að skipa einn af starfandi heilsugæsluhjúkrunarfræðingum í læknishéraðinu sem héraðshjúkrunarfræðing til fjögurra ára. Varðandi frekari skýringar á þessu nýmæli vísast til athugasemda við lagafrumvarp þetta hér á undan.

Um 4. gr.

Lagðar eru til þær breytingar á skipan heilbrigðismálaráða að fulltrúar heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa í ráðinu skuli vera formenn stjórna þessara stofnana. Þetta er gert vegna þess að heilbrigðismálaráðin hafa verið misjafnlega starfssöm og skilvirk. Með því að koma þessari ábyrgð á formennina og gera að embættisskyldu þeirra að sitja í heilbrigðismálaráðum telur ráðuneytið að heilbrigðismálaráðin geti betur unnið þau verkefni sem þeim eru falin samkvæmt lögunum. Enn fremur skulu héraðshjúkrunarfræðingar eiga sæti í ráðinu og formenn skulu skipaðir úr hópi ráðsmanna í stað þess að binda formennsku við héraðslækni.

Til greina hefði komið að fella niður ákvæðin um heilbrigðismálaráð og taka upp aðra skipan. Ráðuneytið er hins vegar þeirrar skoðunar að heilbrigðismálaráðin hafi verulega þýðingu nái þau að vinna að þeim verkefnum sem þeim eru falin og að ekki sé fullreynt enn. Ráðuneytið telur enn fremur að með því að fela formönnum stjórna viðkomandi stofnana setu í heilbrigðismálaráðum séu líkur á að verkefninu verði betur sinnt.

Um 5. gr.

Sú breyting, sem hér er lögð til, tengist 3. gr. frumvarpsins varðandi skipun sérstakra héraðslækna í Reykjavík og Norðurlandi eystra. Með því að skipa þar sérstaka embættislækna, sem í reynd önnuðust eingöngu embættislækningar, telur ráðuneytið nauðsynlegt að sú skylda hvíli á ráðuneytinu að setja þeim sérstök erindisbréf, enda ljóst að verkefni þeirra verða ekki alveg hin sömu og annarra héraðslækna. Eigi að síður hvílir sama skylda á ráðuneytinu að setja öðrum héraðslæknum erindisbréf og verið hefur.

Hlutverk héraðshjúkrunarfræðinga er skýrt í 2. tl. 5. gr. og vísast til þess sem fram kemur í athugasemdum hér á undan.

Um 6. gr.

Með breytingu á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga er eðlilegt að viðkomandi stofnunum verði falið að standa undir launa- og ferðakostnaði vegna starfa manna í heilbrigðismálaráðum í stað sveitarfélaganna. Enn fremur er lagt til að ekki fari milli mála hvaða kostnað ríkissjóði beri að greiða vegna starfa hérðslækna og héraðshjúkrunarfræðinga og hann taki m.a. til greiðslu vegna starfsliðs.

Lagt er til að 3. tl. 9. gr. gildandi laga verði felldur niður en þar er ráðherra gert að setja reglugerð, að fengnu áliti landlæknis og viðkomandi heilbrigðismálaráðs, um starfsaðstöðu héraðslækna og starfsliðs. Ráðuneytið telur þetta ákvæði óþarft og þess eðlis að ekki þurfi til annað en stjórnvaldsákvörðun og fjárveitingar hverju sinni.

Um 7. gr.

Lagt er til að felld verði niður 10. gr. gildandi laga þar sem kveðið er á um að um laun heilsugæslulækna, sem jafnframt eru héraðslæknar, fari samkvæmt launasamningi fjármálaráðuneytis og Læknafélags Íslands á hverjum tíma. Það er skoðun ráðuneytisins að ákvæði sem þetta eigi alls ekki heima í lögum um heilbrigðisþjónustu þar sem um kjaramál fari samkvæmt lögum um kjaramál. Heilbrigðisþjónustulöggjöf er ætlað að fjalla um þjónustuna og skyldur hins opinbera, starfslið, hæfni þess o.s.frv., en ekki um launamál.

Um 8. gr.

Hér er eingöngu um orðalagsbreytingu að ræða sem ekki þarfnast skýringar.

Um 9. gr.

Þar sem lagt er til að 17. gr. laganna verði felld niður og lögð er til breyting á 22. gr. laganna varðandi ráðningu starfsfólks er nauðsynlegt að breyta 13. gr. laganna þannig að ekki fari milli mála að hjúkrunarfræðingar eigi ásamt læknum að starfa við heilsugæslustöðvar auk annars starfsliðs. Að öðru leyti er ekki um efnisbreytingar að ræða.

Um 10. gr.

Eins og fram kemur í athugasemdum við lagafrumvarp þetta hér að framan hefur ekki enn tekist að koma á heilsugæslu samkvæmt gildandi lögum í Reykjavík nema að nokkru leyti, þrátt fyrir það að lögin hafi verið í gildi í 15 ár. Helgast þetta af því að áhersla hefur verið lögð á uppbyggingu heilsugæslunnar úti á landi og að nokkur ágreiningur hefur verið um hvort kerfi heilsugæslu eigi við í Reykjavík með sama hætti og úti á landi. Með því að ríkið tekur yfir starfrækslu heilsugæslustöðva að öllu leyti frá og með nk. áramótum telur ráðuneytið nauðsynlegt að kveðið verði á um starfrækslu heilsugæslustöðva í Reykjavíkurlæknishéraði í lögunum svo að ekki fari milli mála hvernig þeim málum skuli háttað. Það liggur ljóst fyrir að eldra kerfi heimilislækninga og heilsuverndar í Reykjavík hefur staðið í vegi fyrir nýju skipulagi heilsugæslu samkvæmt lögunum ekki síst hverfaskiptingu heilsugæslunnar. Á vegum Reykjavíkurborgar hefur verið unnið að þessu máli og fór sú vinna aðallega fram á árunum 1979–1983 en á þeim árum samþykkti borgarstjórn í þrígang samhljóða að óska eftir breytingum við ríkið en ekki gat orðið af þeim, m.a. vegna ýmissa árekstra sem upp komu við þá starfsemi, sem þegar var fyrir hendi. Hafa því í reynd verið rekin fjögur kerfi í Reykjavík sem eru kerfi heilsugæslu samkvæmt gildandi lögum á nokkrum stöðum, heimilislækningar samkvæmt samningum við Tryggingastofnun ríkisins, Heilsugæslan Álftamýri og síðan hefur Heilsuverndarstöðin í Reykjavík annast ákveðna þætti heilsuverndar í samræmi við lög nr. 44/1955, með breytingu nr. 28/1957, sbr. nánar ákvæði til bráðabirgða. Hverfaskipting sú, sem lögð er til í 10. gr., er í samræmi við þær tillögur sem þegar hafa verið samþykktar á vegum borgarinnar, en ekki hafa komist til framkvæmdar enn þá. Það er skoðun ráðuneytisins að eigi kerfi heilsugæslu að komast á í Reykjavík samkvæmt gildandi lögum beri að taka ákvörðun um það í sjálfum lögunum og telur ráðuneytið það skyldu ríkisins að gera svo þar sem heilsugæsla verður frá og með nk. áramótum algjörlega rekin á vegum ríkisins.

Rétt er að vekja athygli á því að í lögunum er gert ráð fyrir því að Heilsugæslustöðin á Seltjarnarnesi nái yfir hluta Reykjavíkurlæknishéraðs og er það í samræmi við samkomulag milli Seltjarnarneskaupstaðar og Reykjavíkurborgar sem gert var fyrir nokkrum árum þegar Heilsugæslustöðin á Seltjarnarnesi tók til starfa og er með þessu verið að lögfesta þá skipan.

Um 11. gr.

Á yfirstandandi ári var samþykkt ein staða heilsugæslulæknis á Austfjörðum án þess að afstaða væri tekin til þess hvar læknirinn skyldi sitja. Hefur staðan verið nýtt á Austfjörðum það sem af er árinu. Ráðuneytið telur hins vegar nauðsynlegt að kveðið verði upp úr um það hvar viðkomandi staða skuli setin og leggur til með hliðsjón af skipan mála á Austurlandi að stöðinni á Fáskrúðsfirði verði breytt úr H1 í H2 stöð þannig að þar starfi tveir læknar í stað eins. Ráðuneytið telur þetta eðlilegri lausn en að fjölga læknum á öðrum stöðum eða að gera eina H stöð að H1 stöð. Auk þess muni seta tveggja lækna á Fáskrúðsfirði auðvelda mönnun heilsugæslunnar á Austurlandi.

Um 12. gr.

Lagt er til að Hveragerði verði H1 stöð í stað H2, enda starfar þar einn læknir eftir að Þorlákshöfn var gerð að H1 stöð og önnur læknisstaðan flutt frá Hveragerði til Þorlákshafnar. Ráðuneytið telur ástæðulaust að gera ráð fyrir H2 stöð í Hveragerði, m.a. vegna þess að komin er H1 stöð í Þorlákshöfn sem ekki var þegar upphafleg ákvörðun var tekin árið 1973 og stutt er til Selfoss þar sem rekin er öflug heilsugæsla og sjúkrahús.

Um 13. gr.

Lagt er til að Grindavík verði H2 stöð í stað H1 en mannfjöldi og atvinnulíf í Grindavík krefjast þess að þar starfi tveir læknar, enda hefur verið gert ráð fyrir því í þeim áætlunum sem byrjað er að vinna eftir í Grindavík.

Um 14. gr.

Vísað er til athugasemda um 10. gr.

Um 15. gr.

Lagt er til að felld verði niður 17. gr. laganna, en þar er fjallað um að hjúkrunarfræðingar, ljósmæður og sjúkraþjálfarar starfi við heilsugæslustöðvar og skuli skipaðir af ráðherra að fenginni umsöng stjórnar viðkomandi heilsugæslustöðvar og taka laun úr ríkissjóði, enn fremur að heimilt sé að ráða hjúkrunarforstjóra á þeim heilsugæslustöðvum þar sem starfsemin er svo umfangsmikil að ráðherra telji þess þörf og að ráðherra setji hjúkrunarforstjórum erindisbréf. Í þessu tilviki er rétt að benda á athugasemdir með 13. gr. og þær breytingar sem lagðar eru til á 22. gr., en samkvæmt þeim verður stjórnum heilsugæslustöðva falið að ráða allt starfslið stöðvanna, en samkvæmt gildandi lögum eru læknar, hjúkrunarfræðingar, ljósmæður og sjúkraþjálfarar skipaðir af ráðherra, en annað starfsfólk ráðið af viðkomandi sveitarfélögum sem fara með reksturinn fram að næstu áramótum. Með hliðsjón af þessum breytingum er nauðsynlegt að fella niður 17. gr. laganna og jafnframt að gera ráð fyrir því að það séu stjórnir hlutaðeigandi heilsugæslustöðva sem ákveða hvort starfsemin sé svo umfangsmikil að ráða þurfi hjúkrunarforstjóra og setja þeim erindisbréf.

Um 16. gr.

20. gr. 1. tl. hefur þegar verið breytt, sbr. 5. gr. laga nr. 87/1989, um breytingu á verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga, þar sem rekstrarkostnaður heilsugæslustöðva er settur yfir á ríkissjóð. Í tilefni þessa og þar sem sjúkrasamlögin verða lögð niður frá og með nk. áramótum er nauðsynlegt að breyta 20. gr. 2. tl. því að hér eftir verður ekki um að ræða neinar endurgreiðslur sjúkrasamlaga fyrir rannsóknir og meðferð veitta á heilsugæslustöðvum eins og verið hefur. Í þess stað telur ráðuneytið eðlilegt að ráðherra verði falið að setja gjaldskrá fyrir veitta þjónustu heilsugæslustöðva og að hún skuli vera í samræmi við hliðstæðar gjaldskrár samkvæmt lögum um almannatryggingar. Þótt erfitt hafi reynst að koma á slíkri samræmingu til þessa hlýtur það að verða auðveldara eftir að ríkinu verður einu falinn rekstur og ábyrgð á heilsugæslunni. Alla vega liggur ljóst fyrir, að gjöld fyrir veita þjónustu heilsugæslustöðva verða að vera með sama hætti alls staðar í landinu en ekki eins og nú er með mismunandi hætti.

Um 17. gr.

Eins og fram kemur í athugasemdum við lagafrumvarp þetta hér að framan er ekki gert ráð fyrir því í gildandi lögum að ríkið hafi áhrif á stjórn heilsugæslustöðva í Reykjavík. Er því lögð til sama skipan og gildir um stjórnir annarra sjálfstætt starfandi heilsugæslustöðva, þ.e. að ráðherra skipi stjórnina, þar af formann án tilnefningar, og að hann skuli hafa búsetu í Reykjavík. Til greina hefði komið að skipa fleiri stjórnir heilsugæslustöðva í Reykjavík en eina eða allt frá 2 upp í 13, en heilsugæslustöðvarnar verða samtals 13, sbr. nánar 10. gr. frumvarpsins. Með hliðsjón af því, að stjórn heilsugæslustöðva í Reykjavík hefur verið í höndum einnar nefndar, heilbrigðismálaráðs Reykjavíkur, telur ráðuneytið eðlilegt að ein og sama stjórn annist stjórn allra stöðva í héraðinu. Reykjavíkurborg skal tilnefna þrjá fulltrúa og starfsmenn heilsugæslustöðva einn. Setja verður reglugerð um kjör fulltrúa starfsmanna þar sem um er að ræða fulltrúa 13 stöðva. Telur ráðuneytið eðlilegt að slík reglugerð verði sett strax og lögin hafa verið samþykkt og öðlist gildi sem næst gildistöku laganna sjálfra. Gert er ráð fyrir framkvæmdastjóra heilsugæslustöðva í Reykjavík eins og verið hefur, enda um umfangsmikið starf að ræða.

Um 18. gr.

Eins og komið hefur fram áður hefur ráðuneytið hug á að færa ráðningu starfsliðs heilsugæslustöðvanna út í heilsugæsluumdæmin og er því lagt til að stjórnir heilsugæslustöðva ráði allt starfslið stöðvanna og skiptir ekki máli hvort um er að ræða lækna, hjúkrunarfræðinga, ljósmæður, tannlækna og sjúkraþjálfara eða annað starfslið. Jafnframt er gert ráð fyrir því að um laun þessa fólks fari samkvæmt kjarasamningum við opinbera starfsmenn. Í 22. gr. gildandi laga er skipað fyrir um með hvaða hætti læknar og tannlæknar skuli taka laun, þ.e. annars vegar föst laun fyrir gegningarskyldu, vaktþjónustu, heilsuverndarstarf o.s.frv. og hins vegar laun samkvæmt samningi stéttarfélags lækna og tannlækna við Tryggingastofnun ríkisins fyrir almenn læknisstörf o.s.frv. Ráðuneytið telur slík ákvæði ekki eiga heima í lögum um heilbrigðisþjónustu, en minnir á að þegar lögin voru upphaflega sett árið 1973 lagði Læknafélag Íslands áherslu á að þessi ákvæði væru í lögunum, en hefur síðan breytt um skoðun. Með því að fella þetta ákvæði niður yrði hægt að semja við heilsugæslulækna á annan hátt en gert er í dag og þar með koma frekar til móts við þá lækna sem setjast að í strjálbýlinu og hafa ekki eins miklar tekjur samkvæmt samningi stéttarfélags lækna við Tryggingastofnun ríkisins vegna þess að þeir eru í fámennum héruðum. Samningar um laun og kjör eru frjálsir og eiga því ákvæði þar að lútandi ekki heima í heilbrigðisþjónustulögum.

Um 19. gr.

Hér er aðeins um orðalagsbreytingu að ræða sem ekki þarfnast skýringa.

Um 20. gr.

Í 24. gr. laga um heilbrigðisþjónustu er sjúkrahúsum skipt í ákveðna flokka og þau skilgreind eftir tegund og þjónustu. Að fenginni reynslu telur ráðuneytið æskilegt að gera nokkrar breytingar á skiptingu sjúkrahúsa eftir flokkum. Þannig er lagt til að deildasjúkrahús þurfi ekki að veita meðferð í geðsjúkdómafræði, sem gerð er krafa um í dag eigi þau að kallast deildasjúkrahús, og jafnframt að nægjanlegt sé að þau njóti þjónustu stoðdeilda til þess að rækja starf sitt, svo sem röntgendeilda, rannsóknadeilda o.s.frv., í stað þess að hafa aðgang að stoðdeildum sem skilið hefur verið svo að stoðdeildirnar þurfi að vera í sjúkrahúsinu sjálfu.

Enn fremur eru lagðar til þær breytingar að endurhæfingarheimili verði flokkuð á annan hátt og þau hér eftir kölluð endurhæfingarstofnanir. Samkvæmt því getur verið um að ræða sjálfstæð hjúkrunarheimili og sjálfstæðar endurhæfingarstofnanir, en ekki eins og samkvæmt gildandi lögum hjúkrunar- og endurhæfingarheimili í sömu stofnunum.

Lagt er til að með hjúkrunarheimili sé átt við vistheimili fyrir sjúklinga sem búið er að sjúkdómsgreina en þarfnast langvarandi vistunar og meðferðar sem hægt er að veita utan almennra og sérhæfðra sjúkrahúsa í stað meðferðar eingöngu þannig að vistunin verði líka liður í sarfsemi hjúkrunarheimila sé um að ræða langvarandi vistun.

Hvað snertir endurhæfingarstofnanir er lagt til að um sé að ræða stofnanir fyrir sjúklinga sem búið er að sjúkdómsgreina, en þarfnast endurhæfingar í lengri eða skemmri tíma. Hér er um nýmæli að ræða og tengist þetta ekki síst þeirri verkaskiptingu sem komið var á með lögum nr. 41/1983, um málefni fatlaðra, en samkvæmt þeim lögum ber heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu að annast læknisfræðilega endurhæfingu fatlaðra en ekki aðra endurhæfingu.

Enn fremur er lagt til að tekin verði undir flokkun sjúkrahúsa orðið sjúkrasambýli og að það skuli vera stofnanir sem taki til vistunar sjúklinga með langvarandi sjúkdóma. Í vissum tilvikum kann að koma til vistunar sjúklinga með langvarandi sjúkdóma án þess að um sé að ræða hjúkrun eða lækningu í þeim skilningi. Má í þessu tilviki nefna ýmiss konar starfsemi sem er í tengslum við sjúkrahúsin í landinu og rekin er á vegum einstaklinga til þess að létta af sjúkrahúsunum.

Lagt er til að vinnu- og dvalarheimilum verði ekki falið að taka til vistunar fatlaða til dvalar eða starfs þar sem samkvæmt lögum nr. 41/1983, um málefni fatlaðra, er ætlast til þess að sú þjónusta sé í höndum félagsmálaráðuneytis. Er því eðlilegt að fella úr lögum um heilbrigðisþjónustu þau atriði er lúta að vistun fatlaðra þar sem þau heyra ekki undir heilbrigðisyfirvöld, nema hvað snertir læknisfræðilega endurhæfingu eins og áður segir.

Lögð er til sú breyting á hugtakinu sjúkraheimili að það sé dvalarstaður sjúklinga sem eru til rannsóknar eða meðferðar á heilbrigðisstofnunum og geta ekki dvalist í heimahúsum. Samkvæmt gildandi lögum er eingöngu átt við þá sjúklinga sem eru til meðferðar á öðru sjúkrahúsi. Hefur þetta valdið margvíslegum erfiðleikum hjá fólki sem hefur verið til rannsóknar og hefur þurft á dvalarstað að halda án þess að geta dvalist í heimahúsum og hefur því ekki átt í nein sérhæfð hús að venda.

Um 21. gr.

Lagt er til að síðasti málsliður í 2. tl. 24. gr. falli niður en samkvæmt honum skal kveða á um í reglugerð að í hverju læknishéraði skuli vera a.m.k. eitt deildasjúkrahús. Ráðuneytið telur það ástæðulaust.

Um 22. gr.

Eins og fram hefur komið hér áður í athugasemdum við lagafrumvarp þetta á ríkið enga fulltrúa í stjórnum sjúkrahúsa sveitarfélaganna og í stjórnum einkasjúkrahúsa og sjálfseignarstofnana. Hefur þetta reynst bagalegt og hefur ráðuneytið ítrekað reynt að fá þessu breytt, m.a. við heildarendurskoðun heilbrigðisþjónustulaga sem fram fór á árunum 1982 og 1983 og við gerð laga um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga sem öðlast gildi frá nk. áramótum, en án árangurs. Eins og margoft hefur verið bent á hlýtur að vera nauðsynlegt að saman fari fjárhagsleg og rekstrarleg ábyrgð í heilbrigðisþjónustunni og er því lagt til að ráðherra skipi stjórnir sjúkrahúsa, annarra en einkaaðila og sjálfseignarstofnana, og að formaður skuli skipaður án tilnefningar og skuli hafa búsetu á starfssvæði sjúkrahússins. Viðkomandi sveitarstjórn eða stjórnir tilnefni þrjá menn og starfsmenn einn. Ekki þarf að fara mörgum orðum um þennan þátt, svo sjálfsagður sem hann virðist. Víst er að eigi ríkið að geta fylgst með rekstrinum sem því hlýtur að bera að gera þar sem því er gert að standa algjörlega undir kostnaði við hann frá nk. áramótum er nauðsynlegt að það hafi með stjórnina að gera og eigi mann í stjórnunum. Varðandi einkasjúkrahús, þ.m.t. sjálfseignarstofnanir, er lagt til að í stað fulltrúa sveitarfélaganna komi fulltrúi ríkisins en frá og með nk. áramótum hafa sveitarfélögin ekkert með reksturinn að gera en ríkið mun standa undir kostnaði við hann að öllu leyti. Að öðru leyti vísast til þess sem fram kemur í athugasemdum við lagafrumvarp þetta hér að framan.

Hvað snertir breytingu á 2. tl. 30. gr. skal áréttað að eigi ríkisvaldið að hafa með að gera stjórn heilsugæslunnar í landinu, þar með talda stjórn þeirrar heilsugæslu sem fer fram á heilsugæslustöðvum í starfstengslum við sjúkrahús, er nauðsynlegt að ríkið fái fulltrúa í stjórnum þessara sjúkrahúsa því að þær fara jafnframt með stjórn heilsugæslustöðva. Annars yrði stjórn heilsugæslustöðva með mismunandi hætti eftir því hvort þær eru annars vegar starfandi sem sjálfstæðar stofnanir og í Reykjavík eða hins vegar í starfstengslum við sjúkrahús. Slíkt ósamræmi gengur vitaskuld ekki.

Um 23. gr.

Lagt er til að við 30. gr. verði bætt nýjum tölulið er verði 6. tl. þar sem skýrt komi fram að það sé hlutverk stjórna sjúkrahúsa að ráða starfslið sjúkrahúsanna og að þessir starfsmenn verði ríkisstarfsmenn, enda kostnaður við reksturinn að öllu leyti greiddur úr ríkissjóði. Í dag eru engin ákvæði um það hverjum beri að ráða starfsfólk sjúkrahúsa og hefur það verið þannig að annaðhvort hafa stjórnirnar sjálfar annast ráðningar eða hlutaðeigandi sveitarfélög.

Um 24. gr.

Með vísan til þess að sveitarfélögin annast ekki rekstur heilbrigðisstofnana frá og með nk. áramótum er nauðsynlegt að afnema þau ákvæði er skylda þau til að annast rekstur þeirra. Enn fremur þarf að afnema þau ákvæði er veita ráðherra heimild til að ákveða að ríki og sveitarfélag eða sveitarfélög reki heilbrigðisstofnun í sameiningu, þyki slíkt henta, og að ráðherra geti gert samkomulag við aðra aðila um framkvæmdir eða rekstur heilbrigðisstofnana innan ramma áætlana, sbr. 33. gr.

25. gr.

Þarfnast ekki skýringa.

Um 26. gr.

Hér er um orðalagsbreytingar að ræða því að ekki er mögulegt að skírskota til sérstaks númers á reglum sem eru sífelldum breytingum háðar.

Um 27. gr.

Lagt er til að núgildandi 40. gr. falli niður þar sem ráðuneytinu er heimilað, að fenginni umsögn læknadeildar Háskóla Íslands og landlæknis, að veita læknastúdentum ríkisstyrki til náms gegn skuldbindingu um læknisþjónustu í strjálbýli að loknu námi. Þetta ákvæði þjónar engum tilgangi og ef slíkt ákvæði ætti að vera í lögum þyrfti það að ná yfir fleiri starfsstéttir en lækna. Þessum ákvæðum hefur aldrei verið beitt.

Í stað áðurgreindra ákvæða er lagt til að inn komi ný 40. gr. sem kveði á um hvernig farið skulið með ágreining er rís upp um valdsvið sérmenntaðs starfsfólks á heilbrigðisstofnunum, en hann hefur verið vaxandi vandamál á undanförnum árum, ekki síst milli lækna annars vegar og hjúkrunarfræðinga hins vegar. Samkvæmt lögum er gerður greinarmunur á lækningum annars vegar og hjúkrun hins vegar. Er því nauðsynlegt að ábyrgum aðila verði falið að leysa úr ágreiningi þannig að starfsemin geti haldið áfram á snurðulausan hátt og mál fái úrlausn. Gert er ráð fyrir því að það verði hlutverk stjórna hlutaðeigandi stofnana að skera úr um ágreining og að vísa megi ágreiningi til ráðherra. Það er skoðun ráðuneytisins að nauðsynlegt sé að fylgja þessu ákvæði eftir með reglugerð og er gert ráð fyrir því að sett verði reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins og samkvæmt ákvæðum til bráðabirgða skal setningu hennar flýtt.

Um 28. gr.

Í 41. gr. laganna er kveðið á um starfsemi læknishéraðasjóðs samkvæmt lögum nr. 82/1970. Ekki eru lagðar til breytingar á hlutverki sjóðsins aðrar en orðalagsbreytingar. Hins vegar er lagt til að felld verði niður ákvæði er fjalla um bifreiðalánasjóð, en hann starfar skv. 14. gr. laga nr. 43/1965. Einnig er lagt til að felld verði niður ákvæðin um fjárframlög til sjóðsins, en þau eru embættislaun héraðslækna og lækna við heilsugæslustöðvar sem ekki koma til greiðslu vegna þess að læknar hafa ekki fengist til starfanna. Auk þess skal árlega leggja sjóðnum fé á fjárlögum. Í reynd hefur þessum launum verið ráðstafað þannig að ráðuneytið hefur heimilað ráðningu viðbótarlækna við Hl stöðvar og þar með hafa tveir læknar starfað saman í tvo til þrjá mánuði á ári. Hefur það, að mati ráðuneytisins, leyst úr brýnum vanda.

Um 29. gr.

Þarfnast ekki skýringa.

Um ákvæði til bráðabirgða.

1. Sem stendur er Heilsuverndarstöðin í Reykjavík rekin samkvæmt lögum nr. 44/1955. Það liggur ljóst fyrir að nokkurn tíma mun taka að breyta rekstri stöðvarinnar og að koma á þeirri skipan sem æskilegt er. Taka þarf afstöðu til þess hvaða heilsugæsluþjónusta eigi að fara fram í Heilsuverndarstöðinni í Reykjavík, t.d. hvort Heilsuverndarstöðin skuli starfa sem heilsugæslustöð fyrir ákveðið svæði að hluta til og/eða hvort þar eigi að koma upp ákveðinni þjónustu fyrir heilsugæsluna í Reykjavík, svo sem mæðravernd, ungbarna- og smábarnavernd, berklavörnum, ónæmisvörnum, kynsjúkdómavörnum o.s.frv. Þetta skipulag tekur nokkurn tíma og er því lagt til að lögin um heilsuverndarstarf nr. 44/1955, sbr. breytingu nr. 28/1957, haldist óbreytt í Reykjavík út næsta ár. Mun ráðuneytið á næsta ári vinna að endurskoðun á þeirri starfsemi er undir lögin falla, en það er eingöngu starfsemi á vegum Heilsuverndarstöðvarinnar í Reykjavík.

2. Stjórn Heilsuverndarstöðvarinnar í Reykjvík er samkvæmt samþykkt nr. 286/1970, um heilbrigðismálaráð Reykjavíkur, í höndum þess ráðs. Samkvæmt 1. tl. í ákvæðum til bráðabirgða er ætlunin að rekstur Heilsuverndarstöðvarinnar í Reykjavík verði óbreyttur frá 1. janúar 1990 og út árið meðan unnið er að því að skipuleggja starfsemina í tengslum við framkvæmd heilsugæslukerfis í Reykjavík. Fjárhagslegur rekstur fellur hins vegar alveg á ríkið frá og með næstu áramótum og er því eðlilegt að til bráðabirgða starfi sérstök stjórn Heilsuverndarstöðvarinnar, er í umboði ráðuneytisins annist stjórn hennar og í samvinnu við héraðslækni geri tillögu um framtíðarhlutverk stöðvarinnar í tengslum við framkvæmd heilsugæslu í Reykjavík. Mundi stjórnin starfa næsta ár en frá og með 1. janúar 1991 yrði starfsemin í samræmi við lög þessi og undir stjórn heilsugæslu í Reykjavík, sbr. 17. gr. þessa frumvarps.

3. Þar sem sveitarstjórnakosningar fara fram á vori komanda liggur ljóst fyrir að skipa þarf nýjar stjórnir heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa frá og með miðju næsta ári. Ráðuneytið telur því eðlilegt að þær stjórnir, sem ekki verða skipaðar fyrir áramót og nú sitja, starfi áfram til þess tíma. Ráðuneytið telur enn fremur rétt að tilflutningur starfsmanna þessara sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva, sem eru sjúkrahús sveitarfélaga og heilsugæslustöðva í starfstengslum við sjúkrahús, fari ekki fram fyrr en nýjar stjórnir hafa tekið við sem yrði um mitt næsta ár og að honum skuli lokið fyrir árslok 1990 þannig að frá og með fjárlagaári 1991 verði öll þessi mál með sama hætti. Til þess að taka af allan vafa um réttindi starfsmanna heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa, sem starfa á vegum sveitarfélaganna og flytjast yfir til ríkisins samkvæmt lögunum, telur ráðuneytið eðlilegt að fram komi að um réttindi þeirra fari samkvæmt lögum nr. 38/1955, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, og gildi það m.a. um biðlaunarétt, rétt til starfa o.s.frv.

4. Nauðsynlegt er að reglugerð um framkvæmd ágreiningsmála skv. 40. gr. frumvarpsins verði sett sem allra fyrst og vísast um það til þess sem segir í athugasemd við 40. gr.