Heilbrigðisþjónusta Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 439

Frumvarp til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007 (þjónustustig, fagráð o.fl.).

Frá heilbrigðisráðherra.

1. gr.

Eftirfarandi breytingar verða á 4. gr. laganna:

a. Orðin „almenn og sérhæfð“ í 1. tölul. falla brott.

b. 2. tölul. orðast svo: Fyrsta stigs heilbrigðisþjónusta: Heilsugæsla, heilsuvernd og forvarnir, bráða- og slysamóttaka og önnur heilbrigðisþjónusta á vegum heilsugæslustöðva. Þjónusta og hjúkrun á hjúkrunarheimilum, í hjúkrunar- og dvalarrýmum stofnana og í dagdvöl.

c. 3. tölul. orðast svo: Annars stigs heilbrigðisþjónusta: Heilbrigðisþjónusta sem veitt er á sjúkrahúsum, heilbrigðisstofnunum og starfsstofum heilbrigðisstarfsmanna samkvæmt ákvörðun ráðherra eða samningum sem gerðir eru í samræmi við ákvæði VII. kafla og lög um sjúkratryggingar og önnur þjónusta sem að jafnaði er ekki veitt á heilsugæslustöðvum og fellur ekki undir 4. tölul.

d. 4. tölul. orðast svo: Þriðja stigs heilbrigðisþjónusta: Heilbrigðisþjónusta sem veitt er á sjúkrahúsi og krefst sérstakrar kunnáttu, háþróaðrar tækni, dýrra og vandmeðfarinna lyfja og aðgengis að gjörgæslu.

e. 5. og 6. tölul. falla brott og breytist númeraröð annarra töluliða samkvæmt því.

2. gr.

Orðið „almenna“ í 1. mgr. 5. gr. laganna fellur brott.

3. gr.

6. gr. laganna orðast svo, ásamt fyrirsögn:

Heilbrigðisstofnanir.

Í hverju heilbrigðisumdæmi skal starfrækt heilbrigðisstofnun eða heilbrigðisstofnanir sem sjá um að veita og skipuleggja fyrsta og annars stigs heilbrigðisþjónustu á heilsugæslustöðvum og/eða sjúkrahúsum, m.a. á göngu- og dagdeildum.

Heilbrigðisstofnanir skv. 1. mgr. skulu taka að sér kennslu heilbrigðisstétta á grundvelli samninga við menntastofnanir, kennslusjúkrahús og háskólasjúkrahús.

Ráðherra skal í reglugerð kveða nánar á um starfsemi heilbrigðisstofnana, sem reknar eru af ríkinu eða á grundvelli samnings skv. VII. kafla og lögum um sjúkratryggingar, og þá heilbrigðisþjónustu sem þeim ber að veita.

4. gr.

7. gr. laganna orðast svo, ásamt fyrirsögn:

Heilsugæslustöðvar.

Heilsugæslustöðvar sinna fyrsta stigs heilbrigðisþjónustu.

Ráðherra skal í reglugerð kveða nánar á um starfsemi heilsugæslustöðva og þá þjónustu sem þeim ber að veita.

5. gr.

Á eftir 7. gr. laganna koma fimm nýjar greinar, 7. gr. a – 7. gr. e, ásamt fyrirsögnum, er orðast svo:

a. (7. gr. a.)

Landspítali.

Á Landspítala er veitt annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónusta, m.a. á göngu- og dagdeildum. Hlutverk Landspítala er meðal annars að vera aðalsjúkrahús landsins og háskólasjúkrahús, annast kennslu í grunn- og framhaldsnámi og veita háskólamenntuðum starfsmönnum sérmenntun í heilbrigðisgreinum. Landspítali stundar vísindarannsóknir á heilbrigðissviði og gerir fagfólki kleift að sinna fræðastörfum við háskóla auk þess að stunda og veita aðstöðu til vísindarannsókna og starfrækja blóðbanka.

Ráðherra skal í reglugerð kveða nánar á um hlutverk og starfsemi Landspítala og þá heilbrigðisþjónustu sem þar skal veitt.

b. (7. gr. b.)

Sjúkrahúsið á Akureyri.

Á Sjúkrahúsinu á Akureyri skal veitt annars stigs heilbrigðisþjónusta en að auki þriðja stigs heilbrigðisþjónusta, m.a. á göngu- og dagdeildum. Sjúkrahúsið á Akureyri og Landspítali skulu hafa með sér samráð um veitingu þriðja stigs heilbrigðisþjónustu. Hlutverk Sjúkrahússins á Akureyri er meðal annars að vera kennslusjúkrahús, varasjúkrahús Landspítala, annast kennslu í grunn- og framhaldsnámi og gera fagfólki kleift að sinna fræðastöfum við háskóla auk þess að stunda og veita aðstöðu til vísindarannsókna.

Ráðherra skal í reglugerð kveða nánar á um hlutverk og starfsemi Sjúkrahússins á Akureyri og þá heilbrigðisþjónustu sem þar skal veitt.

c. (7. gr. c.)

Hjúkrunarheimili og hjúkrunarrými.

Í hjúkrunarrýmum heilbrigðisstofnana og hjúkrunar- og dvalarheimila skal veitt hjúkrunarþjónusta fyrir einstaklinga sem metnir hafa verið í þörf fyrir þjónustu í hjúkrunarrými. Enginn getur dvalið til langframa í hjúkrunarrými nema að undangengnu mati færni- og heilsumatsnefndar á þörf fyrir dvöl samkvæmt lögum um málefni aldraðra.

d. (7. gr. d.)

Dvalarrými.

Í dvalarrýmum skal vera aðstaða fyrir hjúkrun, læknishjálp og endurhæfingu fyrir einstaklinga sem metnir hafa verið í þörf fyrir þjónustu í dvalarrými. Enginn getur dvalið til langframa í dvalarrými nema að undangengnu mati færni- og heilsumatsnefndar á þörf fyrir dvöl skv. 15. gr. laga um málefni aldraðra, nr. 125/1999.

e. (7. gr. e.)

Dagdvöl.

Í dagdvöl skal veitt hjúkrunarþjónusta og vera aðstaða til þjálfunar og læknisþjónustu. Um frekari þjónustu í dagdvöl vísast til 3. tölul. 1. mgr. 13. gr. laga um málefni aldraðra, nr. 125/1999. Enginn getur notið þjónustu í dagdvöl nema að undangengnu mati faglegs inntökuteymis samkvæmt lögum um málefni aldraðra.

6. gr.

Orðin „og 12. gr.“ í 8. gr. laganna falla brott.

7. gr.

Eftirfarandi breytingar verða á 9. gr. laganna:

a. 4. mgr. orðast svo:

Forstjórar heilbrigðisstofnana eru umdæmisstjórar heilbrigðismála innan síns heilbrigðisumdæmis og skulu hafa með sér reglulegt samráð um heilbrigðisþjónustu.

b. 5. mgr. orðast svo:

Um skyldur og ábyrgð forstjóra heilbrigðisstofnana gilda lög um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins.

8. gr.

Eftirfarandi breytingar verða á 10. gr. laganna:

a. 2. og 3. mgr. falla brott.

b. Orðið „aðrir“ í 4. mgr. fellur brott.

9. gr.

11. gr. og 12. gr. laganna ásamt fyrirsögnum falla brott.

10. gr.

13. gr. laganna orðast svo, ásamt fyrirsögn:

Fagráð.

Á heilbrigðisstofnunum sem reknar eru af ríkinu skal starfa sérstakt fagráð sem forstjóri heilbrigðisstofnunar skipar.

Forstjóra ber að leita álits fagráðs um mikilvægar ákvarðanir sem varða heilbrigðisþjónustu, rekstur og skipulag heilbrigðisstofnunarinnar.

Ráðherra skal í reglugerð kveða nánar á um skipan og verklag fagráða heilbrigðisstofnana.

11. gr.

IV. og V. kafli laganna falla brott.

12. gr.

Eftirfarandi breytingar verða á 31. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „laga um fjárreiður ríkisins“ í 1. mgr. kemur: laga um opinber fjármál.

b. Í stað orðanna „almenna heilbrigðisþjónustu“ í 2. mgr. kemur: heilbrigðisþjónustu.

c. Í stað orðanna „sérhæfðum heilbrigðisstofnunum“ í 3. mgr. kemur: heilbrigðisstofnunum; og í stað orðanna „sérhæfðu heilbrigðisþjónustu“ kemur: heilbrigðisþjónustu.

d. Við bætist ný málsgrein, svohljóðandi:

Ráðherra getur veitt sjúkrahúsum og öðrum sérhæfðum heilbrigðisstofnunum, sem reknar eru af ríkinu, heimild til að skipuleggja heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli fyrir ósjúkratryggða einstaklinga sem koma til landsins gagngert í því skyni að gangast undir tiltekna aðgerð eða meðferð, enda skerði það ekki lögbundna þjónustu stofnunarinnar. Um gjaldtöku af ósjúkratryggðum einstaklingum fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt ákvæði þessu fer samkvæmt ákvæðum laga um sjúkratryggingar.

13. gr.

Á eftir orðinu „heilsugæslustöðva“ í 1. málsl. 32. gr. laganna kemur: í eigu ríkisins.

14. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Greinargerð.

1. Inngangur.

Í frumvarpi þessu sem er samið í heilbrigðisráðuneytinu eru lagðar til breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007. Á 149. löggjafarþingi var samþykkt þingsályktunartillaga heilbrigðisráðherra um heilbrigðisstefnu til ársins 2030. Með heilbrigðisstefnunni hefur verið mótuð framtíðarsýn fyrir íslenska heilbrigðisþjónustu til ársins 2030. Í stefnunni er meðal annars kveðið á um að löggjöf um heilbrigðisþjónustu skuli vera skýr og kveða afdráttarlaust á um hlutverk heilbrigðisstofnana og annarra sem veita heilbrigðisþjónustu og hvernig samskiptum þeirra skuli háttað.

Með frumvarpinu er lagt til að skilgreiningum laganna á heilbrigðisþjónustu verði skipt í þrjú stig til samræmis við skilgreiningar á þjónustunni sem fram koma í heilbrigðisstefnunni. Lagðar eru til breytingar sem ætlað er að skýra hlutverk heilbrigðisstofnana auk þess sem breytingar eru gerðar á ákvæðum laganna um framkvæmdastjórnir og fagráð.

2. Tilefni og nauðsyn lagasetningar.

Frumvarpið er lagt fram til að samræma lög um heilbrigðisþjónustu að heilbrigðisstefnu sem samþykkt var á Alþingi í júní 2019. Eitt af markmiðum heilbrigðisstefnu er að skapa heildrænt kerfi sem ætlað er að tryggja samfellda þjónustu við notendur á réttu þjónustustigi hverju sinni og gæta að hagkvæmni og jafnræði við veitingu heilbrigðisþjónustu. Ákveðin stefnumið voru sett í þessum tilgangi en samkvæmt þeim skal meðal annars heilbrigðisþjónusta skilgreind sem fyrsta stigs, annars stigs og þriðja stigs heilbrigðisþjónusta. Skipting heilbrigðisþjónustu í þrjú stig er í samræmi við skilgreiningu Alþjóðaheilbrigðisstofnunar á heilbrigðisþjónustu. Þannig hefur verið horfið frá því að skilgreina heilbrigðisþjónustu með þeim hætti sem gildandi lög gera, þ.e. í almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu, þar sem heilbrigðiskerfið verður sífellt flóknara og öll heilbrigðisþjónusta meira og minna sérhæfð.

Með þeim breytingum sem lagðar eru til með fyrirliggjandi frumvarpi er markmiðið að skilgreina betur þjónustustig, hlutverk og ábyrgðarsvið heilbrigðisstofnana landsins. Með því er hægt að skapa traustan grundvöll fyrir samhæfingu heilbrigðisþjónustu í landinu og tryggja þannig að landsmenn hafi aðgang að góðri heilbrigðisþjónustu.

3. Meginefni frumvarpsins.

Í frumvarpinu er lagt til að heilbrigðisþjónusta verði skilgreind með öðrum hætti en gert er samkvæmt gildandi lögum og verði skipt í þrjú stig; fyrsta stigs heilbrigðisþjónustu, annars stigs heilbrigðisþjónustu og þriðja stigs heilbrigðisþjónustu. Með þeim breytingum sem lagðar eru til er ætlunin að lög um heilbrigðisþjónustu endurspegli áherslur sem fram koma í heilbrigðisstefnunni. Breytingarnar fela enn fremur í sér að lögin verði einfölduð og vonir standa til þess að þau verði aðgengilegri fyrir vikið. Þannig er meðal annars lagt til að köflum laganna verði fækkað úr átta í sex. Kaflar laganna verða eftirfarandi:

1. Gildissvið, stefnumörkun og skilgreiningar.

2. Skipulag heilbrigðisþjónustu.

3. Stjórn heilbrigðisstofnana.

4. Gæði heilbrigðisþjónustu.

5. Samningar um heilbrigðisþjónustu.

6. Ýmis ákvæði.

Í frumvarpinu er að auki lagt til að ákvæðum laganna um stjórn heilbrigðisstofnana og ákvæðum um Landspítala og Sjúkrahúsið á Akureyri verði ýmist breytt eða þau felld brott. Lög um heilbrigðisþjónustu eru rammalöggjöf um skipulag heilbrigðisþjónustu í landinu og rétt að ákvæði um atriði eins og markmið og hlutverk heilbrigðisstofnana séu fremur sett fram af ráðherra í reglugerðum.

Í gildandi lögum er ekki einungis fjallað um hlutverk og ábyrgð forstjóra heilbrigðisstofnana heldur einnig um innra starf og skipulag stofnana, svo sem hlutverk yfirlækna og deildarstjóra og annarra fagstjórnenda. Þá er kveðið á um að forstjórar skuli skipa framkvæmdastjórn og hvernig hún skuli skipuð. Jafnframt er kveðið á um að á háskólasjúkrahúsi og á kennslusjúkrahúsi skuli starfa læknaráð og hjúkrunarráð.

Frumvarpinu er ætlað samræma lög um heilbrigðisþjónustu nýsamþykktri heilbrigðisstefnu, líkt og áður hefur komið fram. Í heilbrigðisstefnunni eru áhersluatriðin meðal annars þau að ábyrgð og valdsvið stjórnenda heilbrigðisstofnana séu vel skilgreind og miðar hún einnig að valddreifingu. Forstjóra heilbrigðisstofnunar ber að ákveða hvernig þeim markmiðum skuli náð sem kveðið er á um í erindisbréfi til hans frá ráðherra og hlutverki stofnunarinnar eins og því er lýst í reglugerð. Gildandi lög um heilbrigðisþjónustu setja forstjórum heilbrigðisstofnana þrengri skorður en heilbrigðisstefnan gerir ráð fyrir og getur jafnvel torveldað þeim að taka fulla ábyrgð á rekstri sinnar stofnunar.

Eitt af markmiðum heilbrigðisstefnu er að heilbrigðisþjónusta skuli einkennast af teymisvinnu starfsstétta. Miðar hún að því að samstarf sé milli stofnana og teymisvinna og þverfagleg heildræn nálgun í vinnubrögðum heilbrigðisstarfsfólks með það fyrir augum að tryggja gæði og samfellu í þjónustunni. Ákvæði í gildandi lögum um skipan læknaráðs sem leita ber til um ákvarðanir varðandi læknisþjónustu og hjúkrunarráðs varðandi hjúkrunarþjónustu samræmist ekki því markmiði heilbrigðisstefnunnar. Með þeim breytingum sem lagðar eru til í frumvarpinu er leitast við að heilbrigðisstéttir komi að málum í samvinnu hver við aðra, enda sé markmiðið að sjúklingar fái sem besta þjónustu. Í því samhengi þykir rétt að læknaráð og hjúkrunarráð verði lögð niður en í stað þeirra komi eitt sameiginlegt fagráð fagstétta heilbrigðisstarfsfólks hverrar heilbrigðisstofnunar forstjóra til ráðgjafar. Sú breyting kemur þó ekki í veg fyrir að fagfélög starfsstétta séu sett saman innan heilbrigðisstofnana. Fagráði er ætlað að vera stjórn heilbrigðisstofnunar til stuðnings og ráðgjafar þegar kemur að mikilvægum ákvörðunum sem varða innra starf og skipulag heilbrigðisstofnunar. Í frumvarpinu er gert ráð fyrir að ráðherra setji í reglugerð nánari leiðbeiningar um hlutverk og skipan fagráða heilbrigðisstofnana.

3.1. Fyrsta stigs heilbrigðisþjónusta.

Undir fyrsta stigs heilbrigðisþjónustu fellur heilsugæsla, meðferð sjúkdóma, líknarþjónusta, heilsuvernd og forvarnir, bráða- og slysamóttaka og önnur heilbrigðisþjónusta á vegum heilsugæslustöðva. Enn fremur þjónusta og hjúkrun á hjúkrunarheimilum, í hjúkrunar- og dvalarrýmum stofnana og í dagdvöl.

Fyrsta stigs heilbrigðisþjónusta á að tryggja landsmönnum alhliða heilbrigðisþjónustu eins nálægt heimahögum og mögulegt er.

Heilsugæslunni er ætlað stórt hlutverk í heilbrigðisþjónustu við landsmenn. Hún á að vera fyrsti viðkomustaður fólks í heilbrigðiskerfinu. Heilsugæsla er veitt í öllum heilbrigðisumdæmum og er skipulögð af heilbrigðisstofnun hvers heilbrigðisumdæmis. Starfsstöðvar heilsugæslu eru víða og aðgengi að jafnaði nokkuð gott á landinu. Á strjálbýlustu svæðum landsins hefur þó reynst erfitt að manna heilsugæslustöðvar á síðustu árum. Með sameiningu heilbrigðisstofnana á landinu hafa þó skapast forsendur fyrir stjórnendur til að finna lausnir á þeim vanda til að tryggja sem best aðgengi íbúa umdæmisins að þjónustu. Uppbygging fjarheilbrigðisþjónustu og skilvirkari sjúkraflutningar bæta einnig aðgengi íbúa í dreifðum byggðum landsins að heilbrigðisþjónustu.

3.2. Annars stigs heilbrigðisþjónusta.

Undir annars stigs heilbrigðisþjónustu fellur framhaldsþjónusta við sjúklinga og tekur við þegar ekki reynist fært að fullnægja þörfum sjúklings í heilsugæslunni eða öðrum veitanda fyrsta stigs heilbrigðisþjónustu. Annars stigs heilbrigðisþjónusta getur verið veitt á sjúkrahúsum um allt land og starfsstofum sérfræðinga, bæði lækna og annarra. Þróun síðustu áratuga hefur leitt til þess að á höfuðborgarsvæðinu er annars stigs heilbrigðisþjónusta að verulegu leyti veitt af sérfræðingum á einkareknum starfsstöðvum. Skipuleggja þarf sérfræðiþjónustu heilbrigðisumdæmis út frá þörfum íbúanna. Á landsbyggðinni hefur annars stigs heilbrigðisþjónusta hingað til verið veitt á sjúkrahúsum eða með sérstökum samningum við sérgreinalækna. Markmiðið er að aðgengi að sérgreinaþjónustu verði jafnað með því að skilgreina stuðning Landspítala og Sjúkrahússins á Akureyri. Hins vegar er það mál samningsaðila að hve miklu leyti þjónusta er innt af hendi með reglubundnum heimsóknum sérfræðinga, fjarheilbrigðisþjónustu eða á annan hátt.

Öllum landsmönnum skal tryggður nauðsynlegur aðgangur að annars stigs heilbrigðisþjónustu og þar hafa Sjúkratryggingar Íslands veigamiklu hlutverki að gegna sem kaupandi þjónustunnar fyrir hönd ríkisins. Í lögum um sjúkratryggingar segir að við samningsgerð skuli tryggja aðgengi sjúkratryggðra að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið er um óháð efnahag. Enn fremur skuli leitast við að tryggja þjónustu við sjúkratryggða hvar á landinu sem þeir búa og að veitendur þjónustunnar gæti þess að sjúkratryggðir njóti jafnræðis. Í samningum skal einnig kveðið á um magn, tegund og gæði þjónustunnar, hvar hún skuli veitt og af hverjum.

3.3. Þriðja stigs heilbrigðisþjónusta.

Þriðja stigs heilbrigðisþjónusta er sérhæfð þjónusta sem krefst bæði sérstakrar kunnáttu og oft einnig háþróaðrar tækni og dýrra, vandmeðfarinna lyfja. Þá krefst hún einnig aðgengis að gjörgæslu. Sökum kostnaðar, tækjabúnaðar og sérþjálfaðs mannafla er þessa þjónustu yfirleitt að finna á fáum stöðum, oftast sjúkrahúsum. Á Íslandi er þessi þjónusta í langflestum tilvikum bundin við Landspítala en að einhverju leyti einnig veitt á Sjúkrahúsinu á Akureyri.

Landspítali er háskólasjúkrahús og er sú stofnun sem býr yfir mestri færni, kunnáttu og tækni til þess að fást við alvarlega sjúkdóma og tekur við sjúklingum frá öðrum heilbrigðisstofnunum þegar möguleikar þeirra eru tæmdir. Þar er veitt þjónusta í nær öllum sérgreinum heilbrigðisþjónustunnar með áherslu á rannsóknir, þróun og kennslu. Þar fer fram kennsla heilbrigðisstétta, vísindastarfsemi og nýsköpun í heilbrigðisvísindum í nánu samstarfi við háskóla. Meðferð sjúklinga, kennsla og rannsóknir eru samþætt í daglegum störfum á háskólasjúkrahúsi og hluti stöðugilda er tengdur háskólum. Starfsemi háskólasjúkrahúss er ekki bundin við hús eða byggingar, heldur getur hún farið fram á mörgum stöðum og á fleiri en einni stofnun að uppfylltum framangreindum skilyrðum.

Sjúkrahúsið á Akureyri er kennslusjúkrahús sem veitir annars stigs heilbrigðisþjónustu en einnig þriðja stigs þjónustu að einhverju marki. Landspítali og Sjúkrahúsið á Akureyri hafa með sér samráð um þá þriðja stigs þjónustu sem Sjúkrahúsið á Akureyri veitir. Þar fer fram kennsla heilbrigðisstétta, vísindastarfsemi og nýsköpun í heilbrigðisvísindum í nánu samstarfi við háskóla. Hluti stöðugilda er tengdur háskólum.

4. Samræmi við stjórnarskrá og alþjóðlegar skuldbindingar.

Frumvarpið gaf ekki tilefni til að skoða samræmi við stjórnarskrá og alþjóðlegar skuldbindingar.

5. Samráð.

Frumvarpið var unnið í heilbrigðisráðuneytinu. Helstu hagsmunaaðilar eru notendur heilbrigðisþjónustu, heilbrigðisstofnanir og aðrir veitendur heilbrigðisþjónustu.

Frumvarpið var lagt fram í samráðsgátt stjórnvalda 19. september 2019 og bárust 23 umsagnir. Þær athugasemdir sem bárust lutu fyrst og fremst að breytingum á kafla gildandi laga um stjórnir heilbrigðisstofnana. Gerðar voru athugasemdir við að fella ætti brott ákvæði laganna um stöður framkvæmdastjóra lækninga og framkvæmdastjóra hjúkrunar auk ákvæða um læknaráð og hjúkrunarráð. Þá voru einnig gerðar athugasemdir við að ákvæði laganna um yfirlækna sérgreina eða sérdeilda innan heilbrigðisstofnana, ákvæði um skipurit heilbrigðisstofnana og um framkvæmdastjórnir heilbrigðisstofnana væru felld brott.

Í einhverjum umsagnanna voru gerðar athugasemdir við orðalag frumvarpsins. Þannig kom meðal annars fram að skilgreining á þriðja stigs heilbrigðisþjónustu væri of þröng og þyrfti að gera ráð fyrir að slík þjónusta væri jafnframt veitt á starfsstofum sjálfstætt starfandi sérfræðilækna. Embætti landlæknis lagði til að í skilgreiningu á þriðja stigs heilbrigðisþjónustu yrði lögð meiri áhersla á þjónustuþáttinn fremur en hvar þjónustan væri veitt. Athugasemdir voru gerðar við að ekki væri minnst á endurhæfingu og fjarheilbrigðisþjónustu í skilgreiningum á heilbrigðisþjónustu. Skilgreina þyrfti sérstaklega í frumvarpinu hlutverk sérhæfðra heilbrigðisstofnana auk þess sem sérstakt ákvæði þyrfti um önnur sjúkrahús en Landspítala og Sjúkrahúsið á Akureyri. Þá komu fram athugasemdir við orðalag frumvarpsins um kennslu heilbrigðisstofnana en það væri of þröngt og taka þyrfti sérstaklega fram að kennsla færi einnig fram á einkareknum heilbrigðisstofnunum eða starfsstofum. Ákvæði frumvarpsins um fagráð var að auki gagnrýnt fyrir að vera ekki nógu skýrt en jafnframt var sett fram sú tillaga að ráðherra setti reglugerð um fagráð.

Athugasemdir voru gerðar við ákvæði frumvarpsins um Landspítala og Sjúkrahúsið á Akureyri. Athugasemdirnar lutu meðal annars að því að ákvæðin þyrftu að vera ítarlegri og bæta þyrfti orðalag ákvæðanna um kennslu og vísindarannsóknir. Frá Sjúkrahúsinu á Akureyri komu fram athugasemdir um að hlutverk sjúkrahússins væri þrengt með þeim breytingum sem lagðar væru til og lagðar til orðalagsbreytingar. Athugasemdir voru gerðar við að í frumvarpinu væru sérstakar stofnanir skilgreindar sem háskóla- og kennslusjúkrahús. Lagt var til að stofnuð yrði matsnefnd sem fengi það hlutverk að meta hvort heilbrigðisstofnun uppfyllti skilyrði til að kallast háskóla- eða kennslusjúkrahús en ráðherra setti reglugerð um hlutverk matsnefndarinnar.

Að lokum má nefna að í flestum umsögnum sem bárust vegna frumvarpsins var harmað að við vinnslu frumvarpsins hefði ekki sérstaklega verið haft samráð við hagsmunaaðila.

Í frumvarpinu eins og það liggur fyrir hefur verið tekið tillit til hluta af framkomnum athugasemdum með breytingum á ákvæðum en jafnframt með því að bæta inn umfjöllun í greinargerð. Eftirfarandi breytingar hafa gerðar á frumvarpinu:

– Í d-lið 1. gr. frumvarpsins var skilgreiningu á þriðja stigs heilbrigðisþjónustu breytt þannig að áhersla væri lögð á eðli þjónustunnar en ekki hvar þjónustan væri veitt.

– Bætt var við 3. gr. frumvarpsins að heilbrigðisstofnunum bæri að skipuleggja fyrsta og annars stigs heilbrigðisþjónustu á heilsugæslustöðvum eða sjúkrahúsum, m.a. á göngu- og dagdeildum.

– Í a-lið 5. gr. frumvarpsins, nýju ákvæði um Landspítala, var bætt við að Landspítala bæri að veita háskólamenntuðum starfsmönnum sérmenntun í heilbrigðisgreinum auk þess sem orðalagi var breytt þannig að ljóst væri að Landspítala bæri að sinna vísindarannsóknum.

– Í b-lið 5. gr. frumvarpsins, nýju ákvæði um Sjúkrahúsið á Akureyri, var orðalagi breytt þannig að Sjúkrahúsið á Akureyri og Landspítali skyldu hafa með sér samráð um veitingu þriðja stigs heilbrigðisþjónustu.

– Bætt var við 7. gr. frumvarpsins að forstjórar heilbrigðisstofnana væru umdæmisstjórar innan síns heilbrigðisumdæmis og umdæmisstjórum bæri að hafa með sér reglulegt samráð um heilbrigðisþjónustu.

– Ekki eru lagðar til breytingar á 1. mgr. 10. gr. gildandi laga um heilbrigðisþjónustu um stöður framkvæmdastjóra lækninga og framkvæmdastjóra hjúkrunar.

– Í 8. gr. frumvarpsins er lögð til smávægileg orðalagsbreyting á ákvæði 4. mgr. 10. gr. laganna um að fagstjórnendur innan heilbrigðisstofnunar beri faglega ábyrgð á þeirri þjónustu sem þeir veita og undir þá heyrir í samræmi við stöðu þeirra í skipuriti stofnunarinnar en efnislega helst ákvæðið óbreytt frá gildandi lögum.

– Í 10 gr. frumvarpsins er lagt til að bætt verði við 13. gr. laganna að ráðherra skuli í reglugerð kveða nánar á um skipan og verklag fagráða heilbrigðisstofnana.

6. Mat á áhrifum.

Með þeim breytingum sem lagðar eru til í frumvarpinu er ætlunin að lög um heilbrigðisþjónustu endurspegli áherslur sem fram koma í heilbrigðisstefnu. Markmiðið er að skýra hlutverk heilbrigðisstofnana svo að ljóst sé hvaða heilbrigðisþjónustu skuli veita á hverjum stað. Ef ekki kemur til breytinga á lögunum mun ósamræmis gæta milli heilbrigðisstefnunnar og laga um heilbrigðisþjónustu.

Skyldur ríkis og sveitarfélaga breytast ekki við þær breytingar sem lagðar eru til með frumvarpinu. Sveitarfélögin hafa mikilvægu hlutverki að gegna með þeirri þjónustu sem þeim ber að veita samkvæmt lögum um félagsþjónustu sveitarfélaga, lögum um málefni aldraðra og lögum um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Tryggja þarf að öllum sé ljóst hvar skilin eiga að liggja varðandi verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga hvað þetta varðar. Annars er hætt við að notendur fái ekki þjónustu við hæfi á réttu þjónustustigi og gjaldi fyrir deilur milli þessara aðila um kostnaðarskiptingu. Æskilegast er að ákvarðanir um þjónustu séu teknar sem næst þeim sem þarf hennar með og að náin samvinna sé milli heilbrigðisstofnunar og sveitarfélags þar sem viðkomandi býr.

Ekki er gert ráð fyrir að fyrrgreindar breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu muni hafa í för með sér aukin útgjöld fyrir ríkissjóð og ekki er gert ráð fyrir breytingum á tekjuhlið ríkissjóðs eða breytingum á eignastöðu.

Um einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. gr.

Í ákvæðinu eru skilgreind nokkur hugtök sem notuð eru í frumvarpinu og tekin eru upp í 4. gr. laganna. Í a-lið er gerð breyting á skilgreiningu heilbrigðisþjónustu. Felld er brott vísun til almennrar og sérhæfðrar sjúkrahúsþjónustu. Í b-lið er „fyrsta stigs heilbrigðisþjónusta“ skilgreind. Í c-lið er „annars stigs heilbrigðisþjónusta“ skilgreind. Í d-lið er „þriðja stigs heilbrigðisþjónusta“ skilgreind. Sjá nánar um stig heilbrigðisþjónustu í 3. kafla greinargerðar.

Um 2. gr.

Lögð er til sú breyting á 1. mgr. 5. gr. laganna sem felst í því að vísa ekki í „almenna heilbrigðisþjónustu“ heldur „heilbrigðisþjónustu“.

Um 3. gr.

2. mgr. ákvæðisins er efnislega samhljóða 2. mgr. 14. gr. gildandi laga.

Í gildandi lögum er kveðið á um heimild ráðherra til setningar reglugerðar. Lögð er til sú breyting að ráðherra verði skylt að setja reglugerð þar sem kveðið skal nánar á um starfsemi heilbrigðisstofnana, sem reknar eru af ríkinu eða á grundvelli samnings skv. VII. kafla og lögum um sjúkratryggingar, og þá þjónustu sem þeim ber að veita.

Um 4. gr.

Lagt er til að 7. gr. laganna verði breytt og ákvæði 1. mgr. þeirrar greinar verði efnislega samhljóða 1. mgr. 17. gr. laganna og ákvæði 2. mgr. greinarinnar verði efnislega samhljóða 3. mgr. 17. gr., en IV. kafli laganna fellur brott, verði frumvarpið að lögum, og 17. gr. þar með, sbr. 11. gr. frumvarpsins.

Um 5. gr.

Í 5. gr. er lagt til að fimm nýjar greinar komi á eftir 7. gr. laganna. IV. kafli laganna um almenna heilbrigðisþjónustu fellur brott verði frumvarpið að lögum og í 5. gr. eru tekin upp ákvæði úr þeim kafla.

Í nýrri 7. gr. a er lagt til að kveðið verði á um starfsemi Landspítala og hlutverk hans skilgreint í samræmi við stöðu hans í heilbrigðiskerfinu sem aðalsjúkrahúss landsins og háskólasjúkrahúss. Með styttingu ákvæðisins er ekki ætlunin að gera breytingar á hlutverki eða skyldum Landspítala og er greinin að hluta til efnislega samhljóða 20. gr. laganna. Þannig segir að Landspítali sinni annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónustu, m.a. á göngu- og dagdeildum. Áfram verður gert ráð fyrir að Landspítali sinni verkefnum eins og kennslu í grunn- og framhaldsnámi í heilbrigðisvísindum, fræðastörfum við háskóla og vísindarannsóknum og starfræki blóðbanka sem hefur með höndum blóðbankaþjónustu á landsvísu. Verkefni Landspítala eru þó ekki tæmandi talin í ákvæðinu og er ráðherra gert að setja reglugerð sem kveður nánar á um hlutverk og starfsemi spítalans og þá heilbrigðisþjónustu sem þar er veitt. Lög um heilbrigðisþjónustu eru rammalöggjöf og því rétt að ítarleg ákvæði um hlutverk og skyldur Landspítala séu fremur sett af ráðherra í reglugerð.

Í nýrri 7. gr. b er lagt til að kveðið verði á um starfsemi Sjúkrahússins á Akureyri og það skilgreint í samræmi við stöðu þess í heilbrigðiskerfinu sem kennslusjúkrahúss. Með styttingu ákvæðisins er ekki ætlunin að gera breytingar á hlutverki eða skyldum Sjúkrahússins á Akureyri og er ákvæðið að hluta til efnislega samhljóða 21. gr. laganna. Þannig segir í ákvæðinu að Sjúkrahúsið á Akureyri sinni annars stigs heilbrigðisþjónustu og auk þess að einhverju leyti þriðja stigs heilbrigðisþjónustu, m.a. á göngu- og dagdeildum. Áfram er gert ráð fyrir að Sjúkrahúsið á Akureyri sinni verkefnum eins og kennslu í grunn- og framhaldsnámi í heilbrigðisvísindum, fræðastörfum við háskóla og vísindarannsóknum og sé varasjúkrahús Landspítala. Verkefni Sjúkrahússins á Akureyri eru ekki tæmandi talin í ákvæðinu og er ráðherra gert að setja reglugerð sem kveður nánar á um hlutverk og starfsemi spítalans og þá heilbrigðisþjónustu sem þar er veitt.

Lagt er til að ákvæði í nýrri 7. gr. c verði efnislega samhljóða 16. gr. laganna en sú breyting verði á orðalagi ákvæðisins að orðið „umdæmissjúkrahús“ falli brott og í staðinn komi „heilbrigðisstofnanir“. Breytingin kemur til af því að ákvæði gildandi laga um umdæmissjúkrahús er fellt brott í frumvarpi þessu.

Lagt er til að ákvæði í nýrri 7. gr. d verði efnislega samhljóða 16. gr. a laganna en sú breyting verði á orðalagi að vísað sé til „einstaklinga“ en ekki „sjúkratryggðra einstaklinga“. Sú breyting er í samræmi við orðanotkun í lögum um málefni aldraðra.

Lagt er til að ákvæði í nýrri 7. gr. e verði efnislega samhljóða 16. gr. b laganna.

Um 6. gr.

Ákvæðið leiðir af brottfalli 12. gr. laganna, sbr. 9. gr. frumvarpsins.

Um 7. gr.

Samkvæmt ákvæðinu er lagt til að breytingar verði á 4. og 5. mgr. 9. gr. laganna. Í stað 4. mgr. laganna komi nýtt ákvæði þess efnis að forstjórar heilbrigðisstofnana séu umdæmisstjórar heilbrigðismála innan síns umdæmis en um hlutverkið er fjallað í heilbrigðisstefnu. Er lögð sú skylda á herðar forstjóra heilbrigðisstofnana að hafa með sér reglulegt samráð um heilbrigðisþjónustu sín á milli.

Á 5. mgr. 9. gr. laganna er gerð sú breyting að vísað er til laga um réttindi og skyldur opinberra starfsmanna hvað varðar skyldur og ábyrgð forstjóra. Í lögum um réttindi og skyldur opinberra starfsmanna er kveðið á um sérstakar skyldur forstöðumanna. Fyrrgreind lög gilda jafnframt um forstjóra heilbrigðisstofnana og því óþarft að kveða sérstaklega á um skyldur þeirra og ábyrgð í lögum um heilbrigðisþjónustu.

Um 8. gr.

Í ákvæðinu er lagt til að 2. og 3. mgr. 10. gr. laganna verði felldar brott.

Á 4. mgr. 10. gr. laganna er gerð sú breyting að orðið „aðrir“ er fellt brott. Í málsgreininni er kveðið á um ábyrgð fagstjórnenda innan heilbrigðisstofnunar á þeirri faglegu þjónustu sem þeir veita og undir þá heyrir í samræmi við skipurit stofnunar. Breytingin kemur til af því að 2. og 3. mgr. ákvæðisins sem sneru sérstaklega að yfirlæknum og deildarstjórum hjúkrunar eru felldar brott. Forstjóra heilbrigðisstofnunar ber að ákveða hvernig þeim markmiðum skuli náð sem kveðið er á um í erindisbréfi til hans frá ráðherra og markmiðið með breytingum á gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu er að auðvelda honum það hlutverk og lögfesta ákvæði þess efnis að forstjóri beri fulla ábyrgð á rekstri sinnar stofnunar. Á forstjóra hvílir sú skylda að tryggja að skýrt sé hverjir fari með faglega ábyrgð á þeirri þjónustu sem veitt er innan viðkomandi heilbrigðisstofnunar.

Um 9. gr.

11. og 12. gr. laganna falla brott en með þeirri breytingu eru felld brott ákvæði um skipurit heilbrigðisstofnana og framkvæmdastjórnir heilbrigðisstofnana. Forstjóra heilbrigðisstofnunar ber að ákveða hvernig þeim markmiðum skuli náð sem kveðið er á um í erindisbréfi til hans frá ráðherra og með breytingum á lögum um heilbrigðisþjónustu er markmiðið að auðvelda honum það hlutverk.

Um 10. gr.

Í 13. gr. laganna er kveðið á um skyldu háskóla- og kennslusjúkrahúsa til að vera með starfandi læknaráð og hjúkrunarráð og eftir atvikum önnur fagráð. Með þeim breytingum sem lagðar eru til í frumvarpinu er leitast við að allar starfandi starfsstéttir á viðkomandi heilbrigðisstofnun komi að málum hennar í samvinnu hver við aðra. Í því samhengi þykir rétt að fella brott úr lögunum ákvæði um læknaráð og hjúkrunarráð en þess í stað komi þverfaglegt ráð allra fagstétta heilbrigðisstarfsfólks innan heilbrigðisstofnana forstjóra til ráðgjafar og stuðnings. Jafnframt felur frumvarpið í sér þá breytingu að gerð er krafa um að á öllum ríkisreknum heilbrigðisstofnunum skuli starfa sérstakt fagráð og er skyldan því ekki lengur einungis bundin við háskóla- og kennslusjúkrahús.

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að forstjóri skuli leita álits fagráðs um mikilvægar ákvarðanir sem varða þá heilbrigðisþjónustu sem stofnunin veitir, rekstur og skipulag.

Í 3. mgr. ákvæðisins er kveðið á um að ráðherra setji í reglugerð leiðbeiningar um skipan og verklag fagráða heilbrigðisstofnana.

Um 11. gr.

Lagt er til að IV. og V. kafli laganna, um almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu, falli brott. Með þeim breytingum eru lögin stytt og köflum laganna meðal annars fækkað. Hluti ákvæðanna er tekinn upp í II. kafla laganna um skipulag heilbrigðisþjónustu, sbr. 3.–5. gr. og 12. gr. frumvarpsins. Ákvæði 18. gr. laganna um umdæmissjúkrahús er fellt brott. Með sameiningu heilbrigðisstofnana í heilbrigðisumdæmum landsins sem lauk árið 2014 var notkun á hugtakinu „umdæmissjúkrahús“ hætt og ákvæðið því úrelt.

Um 12. gr.

Í a-lið 12. gr. eru gerðar þær breytingar á 1. mgr. 31. gr. laganna að í stað vísunar í lög um fjárreiður ríkisins er vísað til laga um opinber fjármál sem hafa leyst þau fyrrnefndu af hólmi. Að auki er í b-lið gerð breyting á orðalagi með því að fella brott vísun í almenna heilbrigðisþjónustu og vísa í staðinn til heilbrigðisþjónustu. Breytingin kemur til af því að felld er brott skipting laganna í almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu.

Í c-lið eru gerðar þær breytingar á 3. mgr. 31. gr. laganna að í stað vísunar til sérhæfðra heilbrigðisstofnana er vísað til heilbrigðisstofnana auk þess sem vísun í sérhæfða heilbrigðisþjónustu er felld brott og í staðinn vísað til heilbrigðisþjónustu. Breytingin kemur til af því að felld er brott skipting laganna í almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu.

Í d-lið er lagt til að ný málsgrein bætist við 31. gr. laganna. Ákvæðið er samhljóða 3. mgr. 22. gr. laganna sem lagt er til að falli brott, sbr. 11. gr.

Um 13. gr.

Með breytingu á 32. gr. laganna er tekinn af allur vafi um að ákvæðið gildir einungis um kostnað við byggingu og búnað sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva í eigu ríkisins. Einkareknum heilsugæslustöðvum hefur fjölgað frá því að lögin voru sett og þykir rétt að skýra ákvæðið í því ljósi.

Um 14. gr.

Greinin þarfnast ekki skýringa.