Sjóntækjafræðingar Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 340

Frumvarp til laga um breytingu á lögum um sjóntækjafræðinga, nr. 17/1984.

(Lagt fyrir Alþingi á 130. löggjafarþingi 2003–2004.)

1. gr.

5. gr. laganna orðast svo:

Sjóntækjafræðingar fullvinna og selja sjónhjálpartæki (gleraugu og snertilinsur) samkvæmt tilvísun og/eða forskrift augnlæknis.

Ráðherra getur í reglugerð heimilað sjóntækjafræðingum, sem uppfylla nánar tilgreind menntunarskilyrði, að mæla sjón og fullvinna gleraugu og snertilinsur fyrir nánar tilgreinda hópa.

2. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.

Samkvæmt núgildandi ákvæði 5. gr. laga um sjóntækjafræðinga, nr. 17/1984, er sjóntækjafræðingi „einungis heimilt að fullvinna og selja sjónhjálpartæki (gleraugu og snertilinsur) að fyrir liggi tilvísun og/eða forskrift læknis“. Á undanförnum árum hefur verið talsverð umræða um hvort veita beri sjóntækjafræðingum heimild til að mæla sjón. Sjóntækjafræðingar hafa lagt áherslu á að ná fram breytingum á fyrrgreindu ákvæði í því skyni að einkaréttur augnlækna til sjónmælinga verði afnuminn. Augnlæknar hafa hins vegar lagt áherslu á að ákvæði um tilvísun læknis verði óbreytt.

Í janúar 2002 fór heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið þess formlega á leit við landlæknisembættið að það tæki til skoðunar starfssvið sjóntækjafræðinga í ljósi óska þeirra og krafna um breytingar og barst ráðuneytinu greinargerð landlæknis í september 2003. Það var álit landlæknisembættisins að tímabært væri að breyta lögum nr. 17/1984, um sjóntækjafræðinga, á þann hátt að sjóntækjafræðingar fái með vissum skilyrðum og takmörkunum að ávísa sjónhjálpartækjum (gleraugum og snertilinsum), enda verði sett nánari skilyrði í reglugerð um menntun sjóntækjafræðinga og takmörkun á heimildum sjóntækjafræðinga til sjónmælinga á nánar tilteknum hópum þar sem gæta þarf sérstakrar varúðar, svo sem barna, aldraðra og ákveðinna sjúklingahópa. Greinargerðin fylgir frumvarpinu til nánari skýringa á aðdraganda lagasetningar um sjóntækjafræðinga, nr. 17/1984, og þess frumvarps sem nú er lagt fram.

Í frumvarpinu eru lagðar til tvær breytingar á 5. gr. laganna. Annars vegar er lagt til að 1. mgr. 5. gr. verði breytt, en þar segir nú: „Sjóntækjafræðingar annast alla almenna gleraugnaþjónustu, þ.e.a.s. sölu gleraugna og vinnslu þeirra.“ Sem kunnugt er hafa stöðluð gleraugu verið til sölu í stórmörkuðum og víðar um árabil og mæla kaupendur þá sjálfir hvaða styrkleika þeir telja sig þurfa. Með sama hætti hafa augnlæknar sem sjónmæla fyrir snertilinsum einnig annast sölu þeirra. Í samræmi við þessa þróun er lagt til að 1. mgr. 5. gr. laganna verði breytt þannig að ljóst sé að aðrir en sjóntækjafræðingar megi annast almenna sölu fullunninna sjónhjálpartækja.

Hins vegar er lagt til að ráðherra geti í reglugerð heimilað þeim sjóntækjafræðingum sem hafa fullnægjandi menntun að annast sjónmælingar. Gert er ráð fyrir að við mat á menntunarkröfum verði höfð hliðsjón af þeim kröfum sem gerðar eru í nágrannalöndum okkar til þeirra sem heimild hafa til sjónmælinga. Þá er gert ráð fyrir að sett verði í reglugerð ákvæði um að heimild til sjónmælinga nái ekki til nánar tilgreindra hópa, svo sem barna undir nánar tilteknum aldri, aldraðra og hópa sem taldir eru í sérstakri áhættu. Við samningu reglugerðar verður haft samráð við landlækni, augnlækna og sjóntækjafræðinga.

Fylgiskjal I.

Landlæknisembættið:

Greinargerð um starfssvið sjóntækjafræðinga.

(September 2003.)

Inngangur.

Mikil umræða hefur farið fram um réttarstöðu sjóntækjafræðinga gagnvart ávísun á sjónhjálpartæki. Ólík sjónarmið hafa verið lögð fram. Augnlæknar hafa þar lagt áherslu á og barist gegn breytingu á því fyrirkomulagi sem verið hefur og lýst er í lögum um sjóntækjafræðinga nr. 17/1984, en 5. gr. laganna hljóðar svo: „Sjóntækjafræðingur annast alla almenna gleraugnaþjónustu, þ.e.a.s. sölu gleraugna og vinnslu þeirra. Sjóntækjafræðingi er einungis heimilt að fullvinna og selja sjónhjálpartæki (gleraugu og snertilinsur) að fyrir liggi tilvísun og/eða forskrift læknis.“

Sjóntækjafræðingar hafa aftur á móti lagt áherslu á að ná fram breytingum, meðal annars á fyrrnefndum lögum, með það fyrir augum að einkaréttur augnlækna til sjónmælinga verði afnuminn og sjóntækjafræðingar öðlist þennan rétt líka.

Í janúar 2002 fór heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið þess formlega fram á við landlækni að taka til skoðunar á nýjan leik starfssvið sjóntækjafræðinga í ljósi óska þeirra og krafna um breytingar. Undanfarin tvö ár hafa átt sér stað allmargir fundir hjá landlæknisembættinu, annars vegar milli þess og augnlækna og hins vegar sjóntækjafræðinga.

Sjónarmið sjóntækjafræðinga.

Í greinargerð Daggar Pálsdóttur hrl. er lýst aðdraganda að setningu laga um sjóntækjafræðinga nr. 17/1984. Frumvarp að þessum lögum var fyrst lagt fram árið 1976. Gerður var greinarmunur á gleraugnafræðingum og sjónfræðingum og ráð fyrir því gert að sjónfræðingar hefðu heimild til að framleiða og selja sjónhjálpartæki eftir eigin sjónlagsmælingu á sjúklingi með ákveðnum takmörkunum þó. Varðandi takmarkanirnar var vísað til reglna um störf sjóntækjafræðinga sem þá höfðu nýlega verið settar á hinum Norðurlöndunum. Frumvarpið var síðan endurflutt árið 1977 en það dagaði uppi. Nokkurt hlé varð síðan á tilraunum til að setja lög um gleraugnafræðinga og sjónfræðinga. Nefnd sem sett var á laggirnar árið 1982 var meðal annars falið það verkefni að gera tillögur um skipulagningu sjónverndar í landinu með hliðsjón af gleraugnaverslun. Nefndin taldi brýna þörf til að setja reglur um réttindi og skyldur gleraugnafræðinga. Árið 1983 mælti heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra enn fyrir frumvarpi til laga um gleraugnafræðinga. Smávægilegar breytingar voru gerðar á frumvarpinu við meðferð Alþingis, meðal annars var heiti heilbrigðisstéttarinnar breytt úr gleraugnafræðingi í sjóntækjafræðing. Lögin voru síðan samþykkt og hafa verið óbreytt síðan.

Fram kemur að fyrir u.þ.b. aldarfjórðungi breyttu Norðurlöndin reglum sínum um sjóntækjafræðinga og heimiluðum þeim að afgreiða sjónhjálpartæki eftir eigin mælingum. Dönsku lögin um sjóntækjafræðinga eru frá árinu 1994. Þau fjalla annars vegar um gleraugnafræðinga (optiker) og hins vegar um augnlinsufræðinga (kontaktlinseoptiker). Í samræmi við ákvæði laganna hefur danska heilbrigðisstjórnin (Sundhedsstyrelsen) sett reglugerð um starfsemi sjóntækjafræðinga. Í henni eru meðal annars eftirfarandi fyrirmæli: 1) Sjóntækjafræðingur skal alltaf vísa viðkomandi til læknis ef sjón einstaklings hefur versnað skyndilega, hann hefur takmarkanir á sjónsviði, er rangeygður, sér tvöfalt eða á við að stríða viðvarandi sjónerfiðleika. 2) Aldrei má afgreiða sjónhjálpartæki í fyrsta sinn til barna undir 10 ára aldri nema að undangenginni læknisskoðun. 3) Sjóntækjafræðingur skal ætíð fylgja fyrirmælum læknis um sjóntæki ef slík fyrirmæli eru fyrir hendi. Ef grunsemdir eru um mistök við fyrirmælin skal sjóntækjafræðingurinn hafa samband við lækninn. 4) Vakni hjá sjóntækjafræðingnum grunsemdir um að einstaklingur sé haldinn sjúkdómi eða sé í sjúkdómsástandi sem meðferð hans gæti haft áhrif á skal hann hætta meðferðinni og vísa viðkomandi til læknis.

Norska reglugerðin um sjóntækjafræðinga er frá 1988. Hún fjallar eins og sú danska annars vegar um gleraugnafræðinga (optiker) og hins vegar um augnlinsufræðinga (optiker med kontaktlinsekompetans). Samkvæmt reglugerðinni mega gleraugnafræðingar ekki án tilmæla frá lækni eða í samráði við lækni gera eftirfarandi: 1) Tilvísa sjónhjálpartækjum til einstaklinga sem talið er að þjáist af augnsjúkdómum með öðrum sjúkdómi sem skiptir máli fyrir sjónina. Ef grunur er um augnsjúkdóm eða annan sjúkdóm sem skiptir máli fyrir sjón skal vísa viðkomandi til læknis. 2) Afgreiða gleraugu til barns yngra en 8 ára nema viðkomandi barn hafi fyrst farið í augnskoðun til læknis. 3) Afgreiða eða ávísa á sjónhjálpartæki til einstaklinga sem eiga við mikla sjónskerðingu að stríða. 4) Meðhöndla sjúklegar truflanir á samsjón. 5) Nota rannsóknatæki sem falla utan ramma starfsemi sjóntækjafræðinga. Í Noregi mega gleraugnafræðingar ekki mæla fyrir linsum og afhenda þær nema þeir hafi leyfi til að starfa sem augnlinsufræðingar. Í norsku reglugerðinni kemur fram að einungis læknar og viðurkenndir augnlinsufræðingar mega mæla fyrir linsum. Augnlinsufræðingur má þó ekki án tilvísunar frá lækni eða í samráði við lækni: 1) Mæla fyrir linsum hjá einstaklingum sem virðast eiga við augnsjúkdóm að stríða eða einstaklingi sem stríðir við annan sjúkdóm sem áhrif getur haft á sjónina. Við grun um slíkan sjúkdóma skal vísa viðkomandi til læknis. 2) Afhenda linsur til einstaklings sem er yngri en 12 ára nema viðkomandi hafi fyrst farið í skoðun til læknis.

Socialstyrelsen í Svíþjóð gaf út tilmæli varðandi starfssvið gleraugnafræðinga (optiker arbetsuppgifter). Sama gildir þar og í Noregi og Danmörku að sérstakt leyfi þarf til þess að mæla fyrir snertilinsum. Í sænsku reglunum segir að gleraugnafræðingur (optiker) megi aðeins eftir tilvísun læknis mæla fyrir og afhenda sjónhjálpartæki fyrir börn undir 8 ára aldri. Einnig gildir þetta ef um er að ræða að meðhöndla eða leiðrétta sjúklegar breytingar í auganu eða starfsemi þess svo sem samsjón, stöðu augans og hreyfingu eða augnbreytingar sem hafa orðið af slysum. Einnig lestrar- og skriftarerfiðleika (dyslexi). Í sænsku reglunum segir að það sé verksvið gleraugnafræðingsins að rannsaka og síðan eftir þörfum að afhenda leiðréttandi sjónhjálpartæki eða gefa vottorð ásamt því að vísa sjúklingum þar sem grunur er um sjúklegar breytingar í augum til læknis eða augnmóttöku. Aðgerðir gleraugnafræðingsins varðandi neurologisk vandamál eins og les- eða skriftarerfiðleika (dyslexi) og vissar gerðar af skjálg er gert samkvæmt leiðbeiningu læknis. Einnig er tekið fram að það liggi í augum uppi að rannsóknir gleraugnafræðingsins séu takmarkaðar við það sem þarf til þess að afhenda sjónhjálpartæki eða að fylla út vottorð. Rannsóknin má því ekki vera meira að umfangi en markmiðið gefur tilefni til. Það sama gildir um rannsóknaraðferðina og ekki má nota lyf við rannsóknina, hvorki til að víkka ljósopið eða í nokkrum öðrum tilgangi. Almenn ráð eru þau að sjóntækjafræðingur eigi samvinnu við lækni eða göngudeild þangað sem hann geti vísað sjúklingum sem að hann gruni um að vera haldnir sjúkdómum.

Bent hefur verið á að bæði fyrir og eftir gildistöku laganna um sjóntækjafræðinga frá 1984 hafa þeir mælt fyrir og afgreitt linsur.

Sjóntækjafræðingar telja að núgildandi lög takmarki starfsemi þeirra mun meira en lög og reglur nágrannalandanna gera. Benda þeir á að flestir þeirra hafi aflað sér menntunar sem meðal annars nái til mælinga fyrir sjónhjálpartækjum. Þeir telja því lögin vera takmarkandi fyrir því að þeir fái að fulli notið menntunar sinnar í störfum sínum hér á landi.

Sjóntækjafræðingar halda því fram að þeir hafi frá upphafi viljað hafa miklar takmarkanir á heimildum sínum til sjónlagsmælinga til að tryggja besta þjónustu fyrir sjúklingana. Að þeirra tillögu voru fyrirhugaðar takmarkanir frumvarpanna frá árunum 1976 og 1977 á starfsemi sjóntækjafræðing mun meiri en á starfsemi starfsbræðra þeirra og starfssystra og Norðurlöndunum. Ekkert hefur komið fram annað en að sjóntækjafræðingar séu enn sama sinnis, þ.e. vilji fá heimild með lögum til sjónlagsmælinga, með takmörkunum, sambærilegum þeim sem tillögur voru gerðar um fyrir aldarfjórðungi síðan, að teknu tilliti til þróunar mála í nágrannalöndunum frá þeim tíma og reynslu af störfum sjóntækjafræðinga þar. Þeir hafa því lagt til breytingar á þeirri löggjöf sem gildir á starfssviði þeirra þannig að þeim verði í framtíðinni heimilt að annast sjónlagsmælingar með ákveðnum takmörkunum. Ýmis fleiri rök hafa sjóntækjafræðingar og samtök þeirra lagt fram í umræðunni. Þeir hafa haldið því fram að Ísland sé eina landið í Evrópu sem enn hefur lög með ákvæði sem bannar sjóntækjafræðingum að nota þá menntun sem þeir hafi aflað sér, þ.e. að mæla fyrir sjónhjálpartæki. Þeir halda því fram að flestir starfandi sjóntækjafræðingar á Íslandi hafi að baki nám í sjónlagsmælingum. Í því sambandi benda þeir á að efnt hafi verið til náms hér á landi á árunum 1995 til 1997 til að tryggja að þeir félagsmenn sem á þeim tíma höfðu ekki lokið námi á þessu sviði, öfluðu sér þess. Kennslu önnuðust kennarar frá norska sjóntækjafræðingaskólanum. Náminu lauk með skriflegum og verklegum prófum sem veittu starfsréttindi til sjónmælinga í þeim löndum sem sjóntækjafræðingar mega lögum samkvæmt annast sjónlagsmælingar.

Sjóntækjafræðingar benda einnig á þá þróun sem orðið hefur á síðustu árum. Stöðluð lesgleraugu sé hægt að kaupa á flestum bensínstöðum og stórmörkuðum. Að baki kaupum á slíkum sjónhjálpartækjum búa engar sjónlagsmælingar af hálfu augnlækna. Einstaklingurinn sjálfur annast sjónlagsmælinguna og kaupir gleraugu sem hann telur passa. Íslenskir sjóntækjafræðingar hafa allir stundað nám í fagi sínu erlendis, enda hefur ekki verið unnt að læra fagið hér á landi. Flestir hafa lært á Norðurlöndunum en nokkrir í Þýskalandi og í Bandaríkjunum. Hópi sjóntækjafræðinga má skipta í tvennt, þeir sem lærðu strax sjóntækjafræði með sjónmælingum og síðan hina.

Sjóntækjafræðingar telja að námið sem boðið er upp á í norska skólanum í Kongsberg sé dæmigert fyrir nám sjóntækjafræðinga. Það tekur þrjú ár eftir stúdentspróf.

Eins og fyrr segir var haldið námskeið fyrir sjóntækjafræðinga sem ekki höfðu lært sjónmælingar á árunum 1995 til 1996. Átti námskeiðið að tryggja að þeir hefðu eftir það þá þekkingu í sjónmælingu sem gerð er í nágrannalöndunum til sjóntækjafræðinga vegna sjónmælinga. Námskeiðið var haldið af norska sjóntækjafræðingaráðinu og fullnægði með þeim skilyrðum sem norsk heilbrigðisyfirvöld settu á sínum tíma til að eldri sjóntækjafræðingar mættu sjónmæla. Alls voru þetta 240 kennslustundir. Námskeiðinu lauk með skriflegu og verklegu prófi. Eftir námskeiðið segja sjóntækjafræðingar að eingöngu örfáir starfandi slíkir hafi ekki lært sjónmælingar.

Sjóntækjafræðingar telja það fráleitt að sjónmælingar í þeirra höndum, með ákveðnum takmörkunum, stefni augnheilsu landsmanna í voða enda telja þeir engin gögn hafa verið lögð fram um það. Þeir segja að önnur lönd hafi um árabil leyft sjóntækjafræðingum að sjónmæla, með takmörkunum og þeir telja því óviðunandi að sömu reglur skuli ekki gilda í þessu sambandi hér landi.

Sjóntækjafræðingar hafa lagt fram upplýsingar um nám í sjóntækjafræði við ýmsar erlendar stofnanir. Háskólinn (högskolan) í Kalmar býður upp á þriggja ára nám á þessu sviði. Verklega náminu þar lýkur með prófi í sjónmælingum (fullständiga syn undersökningar). Á síðasta ári fer fram sérstakt námskeið sem gefur þann viðbótarrétt að ávísa á snertilinsur. Náminu lýkur með tíu vikna prófvinnu. Háskólinn í Ulster býður upp á þriggja ára nám í „optometri“. Í upplýsingum um námið kemur fram að ábyrgð optometrista innifeli forvarnir gegn sjónvandamálum, greiningu og meðferð sjónskerðingar og ávísun sjónhjálpartækja. Þar er gert ráð fyrir að optometristar veiti grunnþjónustu varðandi sjónvandamál og vísi fólki til frekari þjónustu innan heilbrigðiskerfisins eftir þörfum. Eftir námið tekur við eins árs vinna, annað hvort hjá einkaaðila eða inni á sjúkrahúsi áður en fullum réttindum er náð.

Sjóntækjafræðingar hafa bent á það að þeir vilji samræma störf sín og þjónustu við almenning á Íslandi til jafns á við það sem þekkist á hinum Norðurlöndunum. Hafa þeir einkum vísað til Noregs í þessu skyni. Þeir hafa bent á stuðning Nordisk Optikerråd (NOR) varðandi breytingar á fyrirkomulagi þessara mála á Íslandi. Þeir hafa lýst yfir einlægum vilja til að standa saman að því ásamt öðrum heilbrigðisstéttum að bæta sjónheilsu landsmanna. Þeir segja gott samstarf milli þessara aðila tryggja sem best hag þeirra er til þeirra leiti. Félag íslenskra sjóntækjafræðinga hefur lýst því yfir að það sé tilbúið að leggja fram tillögu um setningu um faglega viðmiðun um ávísun á sjónhjálpartæki og segja þá viðmiðun muni taka mið af þeim breytingum sem eðlilega muni verða á starfsemi sjóntækjafræðinga í framtíðinni. Hafa þeir sagst myndu styðjast við þær viðmiðanir sem nú eru í gildi í Noregi.

Nordisk Optikerråd styður kröfur íslenskra sjóntækjafræðinga að fá að framkvæma sjónpróf. Í bréfi ráðsins frá 22.5.2003 segir að ráðið hafi skipulagt námskeið fyrir sjóntækjafræðinga á Íslandi. Þeir íslensku sjóntækjafræðingar sem sóttu þetta námskeið hafa síðan sótt um og fengið viðurkenningu í Noregi sem ráðið segi að þýði að viðkomandi geti unnið á Norðurlöndunum sem optikerar. NOR bendir á breytinguna sem gerð var í Noregi varðandi það að gera sjóntækjafræðinga að heilbrigðisstétt þar en það var gert árið 1988. Síðan segir að engar kærur hafi borist varðandi þá sem tóku námskeið til að afla sér réttinda (overgangsutdanningen). Enginn norskur sjóntækjafræðingur hefur misst leyfi sitt frá árinu 1988 og telur NOR að það sýni að öryggi sjúklinga sé í fyrirrúmi. Í Noregi taki sjóntækjafræðingar ca. 85% af öllum sjónmælingum. Samstarf við annað heilbrigðisstarfsfólk og þ.m.t. augnlækna virki vel að sögn NOR. Ca. 4% þeirra sem leita til sjóntækjafræðinga í sjónmælinga sé vísað til læknis. Rannsóknir hafa sýnt að sjóntækjafræðingar vísi sjúklingum sínum með sama öryggi og heimilislæknar. NOR bendir á að í Evrópu sé það aðeins í Grikklandi, auk Íslands sem sjóntækjafræðingum (optikere) sé bannað að stunda sjónmælingar.

Sjónarmið augnlækna.

Augnlæknar segja að glákublinda hafi verið algengari á Íslandi en annars staðar í Evrópu fyrir 30–40 árum. Þá hafi ástæða þess talin vera sú að meira væri um gláku og hún illvígari á Íslandi en annars staðar. Niðurstöður nýrra rannsókna hafi hins vegar sýnt að algengi gláku sé svipuð og í ýmsum nágrannalöndum. Nýrri rannsóknir hafi hins vegar sýnt að blinda af völdum gláku sé nú sjaldgæfari á Íslandi en í öðrum Evrópulöndum. Bent er á rannsókn bandarískra augnlæknafélagsins á áhættuþáttum gláku. Ein niðurstaða var sú að þeir sem voru 50 ára og aldri og mættu á tveggja ára fresti til augnlæknis höfðu ekki marktækt aukna áhættu á glákuskemmdum miðað við þá sem komu árlega. Ef tvö til fimm ár liðu milli heimsókna til augnlæknis var kominn áhættuþáttur sambærilegur við það að eiga foreldra með gláku og ef meira en fimm ár liðu milli heimsókna til augnlæknis voru afleiðingar þess meiri en eiga systkini og foreldra með hægfara gláku. Benda þeir á að í augnrannsókn sem framkvæmd hafi verið í Reykjavík hafi komið fram að 85% aðspurðra höfðu heimsótt augnlækni einu sinni eða oftar á síðustu fjórum árum. Þetta telja þeir veigamikla ástæðu þess að sjónskerðing og blinda sé sjaldgæfari hér af völdum gláku en hjá nágrannaþjóðunum.

Augnlæknar telja tvær meginástæður vera fyrir því að fólk með glákuáhættu sæki mikið til augnlækna á Íslandi. Önnur sé sú að fólk á Íslandi sé meðvitaðra um gláku í ætt en það eigi við í öðrum löndum. Hitt sé að augnlæknar mæli fyrir gleraugum og að nauðsynlegt sé að hitta augnlækna á nokkurra ára fresti vegna þessa.

Greining gláku segja augnlæknar vera flókna. Til greiningar er annars vegar mat á sjóntaugarósi í gegnum smásjá en hins vegar sjónsviðsmælingar, þá oft með tölvustýrðum tækjum.

Varðandi það hvernig sjónlagsmælingum sé háttað í Evrópu telja augnlæknar að stórt hlutfall þessara mælinga sé gert af augnlæknum. Þó hafi sjóntækjafræðingar verið í sókn að gera þessar mælingar. Augnlæknar segja að í flestum Evrópulöndum sé tvær eða fleiri gerðir af sjóntækjafræðingum og það eru aðeins þeir með mestu menntunina sem hafa leyfi og réttindi til að gera sjónlagsmælingar.

Augnlæknar telja að núverandi kerfi sé gott og því eigi að viðhalda á Íslandi. Breytingar væru til hins verra. Þeir telja augnheilsu landsmanna vera með því besta sem gerist í heiminum og þakka það meðal annars því að sjónmælingar hafi alfarið verið í höndum augnlækna. Það að horfið hafi verið til öðruvísi fyrirkomulags erlendis en hér skýrist af því að ekki sé nóg af læknum þar til að sinna þessum þætti heilbrigðisþjónustu. Augnlæknar telja að við núverandi kerfi séu viðskiptalegir söluhagsmunir sjóntækjafræðinga aðskildir frá faglegri ráðgjöf en svo yrði ekki í breyttu kerfi. Einnig telja þeir að breytt kerfi mundi leiða af sér verri þjónustu við landsbyggðina þar sem almenn þjónusta og sjónlagsmælingar séu grundvöllur svokallaðra augnlækningaferða.

Í marshefti Læknablaðsins árið 2003 er grein Árna B. Stefánssonar augnlæknis um sjónmælingar sjóntækjafræðinga. Í greininni segir læknirinn að með nokkrum sanni megi halda fram að það sér sanngirnisatriði að sjóntækjafræðingar fái rétt til sjónmælinga hér, þann sama og þeir hafa viðurkenndan á hinum Norðurlöndunum. Hann telur þó ýmis rök mæla gegn þessu, bæði læknisfræðileg og viðskiptaleg. Í greininni ræðir læknirinn um sjónfræðinga (optometrista) og sjóntækjafræðinga. Segir þá víða hafa réttindi til að stunda sjón-/sjónlagsmælingar. Vitnað er í orð Guðmundar heitins Björnssonar prófessors en hann var einn nefndarmanna sem sömdu frumvarp til laga um sjóntækjafræðinga sem síðan var samþykkt sem lög árið 1985: „… þar sem gleraugnafræðingar hafa enga læknisfræðilega menntun til að greina alvarlega einkennalausa sjúkdóma, sem valdið geta varanlegri sjónskerðingu eða blindu séu þeir ekki greindir í tæka tíð. Það er samdóma álit nefndarmanna að sjónfræðin sé læknisfræðilegs eðlis, þannig að öðrum en læknum geti ekki verið falið að prófa sjón manna eða taka ákvörðun um styrkleika sjónglerja“. Greinarhöfundur telur rök nefndarinnar enn vera góð og gild. Segir tíðni glákublindu hérlendis vera með því minnsta sem þekkist. Einnig getur greinarhöfundur um fátíðni blindu vegna sykursýki vera rök gegn breytingum á núverandi fyrirkomulagi. Fleiri sjúkdóma telur læknirinn til sem meiri líkur eru á að augnlæknar „spori upp“ en sjóntækjafræðingar, þ.á m. heilaæxli sem valdi sértæku sjónsviðstapi. Greinarhöfundur spyr hvað gerast mundi ef sjóntækjafræðingar fái réttindi til sjónmælinga. Telur hann við það myndi ýmislegt breytast. Skilvirkni augnlækninga megi undir engum kringumstæðum minnka en til þess að afstýra því telur augnlæknirinn að gera verði augnlæknum kleift að keppa við sjóntækjafræðinga á þeirra eigin forsendum, samkeppnis- og viðskiptaforsendum. Greinarhöfundur segir hvergi vera skilið á milli linsumátunar, eftirlits og afgreiðslu á linsum. Sami aðili verði að sjá um það allt ef vel eigi að vera. Sérþekkingu þurfi til að máta snertilinsur. Geti þar ýmist verið sérmenntaður sjóntækjafræðingur, sérmenntaður sjónfræðingur (optometristi) eða augnlæknir með snertilinsur sem undirsérsvið. Upplýst er að vissir sjóntækjafræðingar hafi stundað snertilinsumátun. Greinarhöfundur telur að einfaldar sjónmælingar tengdar snertilinsumátun sjóntækjafræðinga eftir forskoðun eða forskrift augnlæknis réttlæti á engan hátt að þeir hefji almennt sjónlagsmælingar. Greinarhöfundur telur að ógerlegt verði að semja viðhlítandi reglur um starfsemi sjóntækjafræðinga án þess að skilvirkni augnlækninga fari forgörðum. Læknisfræðilegar forsendur sem hann segir liggja til grundvallar núgildandi fyrirkomulagi verði styrkari með hverju árinu og vaxandi kröfur er um það í viðskiptaheiminum að skilja skýrt milli hagsmuna.

Í ritstjórnargrein Læknablaðsins í mars 2003 er rætt um lýðheilsu og blinduvarnir. Í greininni er rætt um optometrista (sjónmælingamenn) og sjóntækjafræðinga. Segir að bandarískir optometristar hafi að baki 8 ára háskólanám. Þeir stundi gleraugnamælingar og snertilinsumátun í gleraugnabúðum í Bandaríkjunum. Sjóntækjafræðingar í Bandaríkjunum sjái aftur á móti eingöngu um smíði gleraugna á svipaðan hátt og sjóntækjafræðingar á Íslandi. Bretar eru sagðir með svipað skipulag og Bandaríkjamenn þar sem optometristar sem skoði sjúklinga séu með verulegt háskólanám en aðrir sjóntækjafræðingar stundi einungis gleraugnasmíð. Í greininni segir að menntunarstaðall optometrista sé misjafn eftir löndum og að sum lönd geri minni menntunarkröfur en Bretar og Bandaríkjamenn. Í greininni segir að sú hafi verið tíð að blinda vegna gláku var algengari á Íslandi en í nokkru öðru Evrópulandi. Vitnað er til greinar um þetta atriði í erlendu læknatímariti frá árinu 1955. Greinarhöfundar telja að stórkostlegur árangur hafi náðst í blinduvörnum á Íslandi á liðinni öld. Nú séu um 5.000 Íslendingar með gláku, hafi aldrei verið fleiri. Aftur á móti séu einungis 50 þeirra blindir og hafi þeir aldrei verið færri. Glákumeðferð telja greinarhöfundar svipaða hér á Íslandi og í öðrum löndum. Eina leiðin til að finna gláku á upphafs stigum sé með augnskoðun. Flestir hafi þurft að fara í slíka skoðun í tengslum við gleraugnamælingu eftir miðjan aldur. Einnig nefna greinarhöfundar að á Íslandi sé mikla lægra hlutfall sykursjúkra blindir en í nágrannalöndunum. Leit að augnsjúkdómum í börnum með 3½ árs skoðun hafi borið góðan árangur í baráttu gegn letiaugum. Greinarhöfundar telja að varðandi kröfur til breytinga komi til álita ýmis sjónarmið sem þeir telja stangast að nokkru leyti á. Um er að ræða sjónarmið lýðheilsu (blinduvarnir), menntunarkröfur, meðal annars í alþjóðlegu samhengi, viðskipta- og atvinnufrelsi. Telja að breytingar og sérstaklega breytingar sem lækka menntunarstig þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem að augnheilsu standa muni draga úr þeim árangri sem fyrir er í blinduvörnum á Íslandi. Þeir telja þó skipta mála hvaða gæða- og menntunarstaðall verði settur. Vitna í kröfur sem gerðar eru áður en optometrista-réttindi eru veitt í BNA og Bretlandi. Segja íslenska sjóntækjafræðinga hafa mjög mismunandi menntun. Sumir þeirra fengið réttindi án nokkrar formlegrar menntunar. Lokaorð greinarhöfundar er að málið snúist um viðskiptafrelsi gleraugnasala annars vegar og gæðakröfur heilbrigðisþjónustu og blinduvarnir hins vegar.

Í skýrslu Einars Stefánssonar, prófessors í augnlæknisfræði, sem hann nefnir „Menntunarkröfur optometrista og sjóntækjafræðinga í ýmsum löndum“, segir að sjóntækjafræðingar og optometristar séu tvær starfsstéttir með mismunandi menntunarkröfur. Sjóntækjafræðingar (optikerar, opticians) sjá yfirleitt um gleraugnasmíð, en optometristar hafi leyfi til sjónmælinga. Menntunarkröfur optometrista séu meiri en sjóntækjafræðinga. Nær alls staðar er krafist háskólanáms til optometriuréttinda. Í BNA 4 ára, í Bretlandi 5 ára, í Svíþjóð 3 ára. Í Þýskalandi er krafist 4 ára náms í háskóla (Fachhochschule). Eftir 3 ára nám sjóntækjafræðings og svipað í Sviss þar sem heildarnámið sé 8 ár.

Prófessorinn telur að verði optometria viðurkennd starfsstétt á Íslandi yrði skynsamlegt að taka mið af menntunarkröfum þeim sem settar eru í nágrannalöndunum. Hann telur BNA og Bretland standa fremst hvað þetta varðar en í flestum löndum sé krafist a.m.k. 3 ára háskólanáms.

Í Bretlandi er greint á milli optometrista og sjóntækjafræðinga (Dispensing Opticians). Segir að einstaklingur með menntun DO gefi ráð um mátun og gerð gleraugna. Mátun á snertilinsum geti verið hluti af starfssviði ef viðkomandi sjóntækjafræðingur hafi fengið til þess ákveðna tilsögn. Sjónmælingar eru ekki starfssvið þessara einstaklinga. Í BNA sé einnig greint á milli optometrista og optíkera. Skýr greinarmunur er gerður á optíker og optometrista í BNA. Nám optíkera þar er nokkuð mismunandi og getur varað frá nokkrum mánuðum upp í 1 ár. Nám optometrista sé aftur á móti 4 ára háskólanám.

Nám sjóntækjafræðing (legitimerad optiker) í Svíþjóð er 3 ár. Leyfi til að starfa sem optiker er gefið út eftir að viðkomandi hefur lokið sænsku optikerprófi. Einstaklingar með erlent nám að baki geta látið meta námið af sérfræðingum. Í sumum tilfellum þurfi viðbótarnám til þess að réttindi til þess að kalla sig optiker nægi í Svíþjóð. Erlent nám sem ekki er á háskólastigi gefur ekki réttindi til starfa sem optiker þar. Stjórnvöld gefa út sérstakt leyfa til að vinna með snertilinsur eftir að optiker með starfsleyfi hefur lokið viðurkenndu námi í meðferð snertilinsa. Starfssvið optikera í Svíþjóð sé eftirfarandi: 1) Að mæla sjón, ráðgjöf og eftir þörf gefa optisk sjónhjálpartæki. 2) Gefa út optisk eða önnur sjónhjálpartæki eftir forskrift lækna. 3) Vísa sjúklingum með grunaða augnsjúkdóma/skaða eða truflun á starfsemi augna, til lækna. 4) Gefa út vottorð um sjón. 5) Vissir optikerar sem starfa við sjúkrahús mega undir handleiðslu lækna meðhöndla augnbreytingar, skaða. Optiker má ekki nota tæki sem koma við augað, nema það sem þarf til prófa út snertilinsur ef um snertilinsuoptiker er að ræða. 6) Sjónhjálpartæki má ekki gefa til barna yngri en 8 ára nema eftir forskrift eða undir handleiðslu læknis. 7) Gefa út optisk sjónhjálpartæki (s.s. gleraugu) til að meðhöndla eða leiðrétta grunaðar sjúklegar breytingar í augum eða starfssemi þeirra þar á meðal í samsjón, augnstellingum, hreyfanleika augna eða breytingar eftir áverka eða lesblindu, nema eftir forskrift eða undir handleiðslu læknis. 8) Sé grunur um augnsjúkdóm á að vísa sjúklingi til augnlæknis. 9) Optiker í Svíþjóð má ekki gera rannsóknir eins og þrýstingsmælingar, sjónsvið, litaskyn eða skoða augnbotn. 10) Optiker má ekki gera meðferðaráætlun eða greiningu á augnheilsu sem byggist á fyrrnefndum rannsóknum. 11) Optiker má ekki annast meðferð sjúklinga með sjúklegar truflanir sem orsakast af latent eða manifest skjálga eða öðrum truflunum á stöðu og hreyfingum augna, nema undir handleiðslu lækna.

Samantekt.

Ef skoðuð eru rök með og móti því að breytt verði því fyrirkomulagi sem ríkt hefur varðandi rétt til sjónmælinga á Íslandi koma eftirfarandi atriði til skoðunar:

* Lög um sjóntækjafræðinga, nr. 17/1984, segir að sjóntækjafræðingi sé einungis heimilt að fullvinna og selja sjónhjálpartæki (gleraugu og snertilinsur) að fyrir liggi tilvísun og/eða forskrift læknis.

* Íslenskir sjóntækjafræðingar hafa í mörg ár barist fyrir breytingu á gildandi lögum um sjóntækjafræðinga á þann hátt að þeir fái rétt til sjónmælinga með takmörkunum.

* Margir, sennilega flestir, starfandi íslenskir sjóntækjafræðingar hafa menntun sem nægði til þess að þeir fengju leyfi til sjónmælinga á hinum Norðurlöndum.

* Á árunum 1995–1996 var haldið námskeið hér á landi fyrir sjóntækjafræðinga, þeirra sem ekki höfðu lært sjónmælingar. Námskeiðið var skipulagt af norska sjóntækjafræðingaráðinu og hefur verið sýnt fram á að þátttaka í því fullnægi þeim skilyrðum sem norsk heilbrigðisyfirvöld settu á sínum tíma til að eldri sjóntækjafræðingar mættu sjónmæla. Þetta námskeið var 240 kennslustundir. Verklegar æfingar stóðu yfir allt námskeiðstímabilið og námskeiðinu lauk með skriflegu og verklegu prófi. Eftir námskeiðið er talið að fáir starfandi sjóntækjafræðingar á Íslandi hafi ekki lært sjónmælingar.

* Vissir sjóntækjafræðingar á Íslandi hafa í mörg ár mælt fyrir snertilinsum og er því haldið fram að það hafi þeir gert óáreittir með þegjandi samþykki yfirvalda. Um þessa starfsemi hafa augnlæknar vitað og ekki gert athugasemd við.

* Það er einnig vitað að sjóntækjafræðingar á Íslandi hafa mælt fyrir gleraugum þótt lög standi til annars. Í febrúar 2003 auglýsti Félag íslenskra sjóntækjafræðinga sjónmælingar og halda því fram að þeir hafi með því viljað vekja athygli á því að lögin nr. 17/1984 væru löngu orðin úrelt og þau margbrotin.

* Nokkuð er um að kvartanir berist til landlæknisembættisins um að mælingar fyrir gleraugum hafi ekki verið réttar og hafa þessar kvartanir fyrst og fremst beinst að augnlæknum.

* Á Íslandi hefur í allmörg ár hafa verið seld stöðluð lesgleraugu, meðal annars á bensínstöðvum. Sjóntækjafræðingar hafa bent á að í slíkum tilvikum sé um að ræða val á gleraugum eftir eigin sjónmælingar „sjúklinga“.

* Sjóntækjafræði er ekki kennd á Íslandi, þannig að nánast allir íslenskir sjóntækjafræðingar hafa lært grein sína erlendis. Í námi sínu hafa þeir ýmist lært sérstaklega sjónmælingar eða ekki.

* Á hinum Norðurlöndunum mega sjóntækjafræðingar mæla sjón og afhenda sjónhjálpartæki, þó með vissum takmörkunum.

* Augnlæknar benda á að í sambandi við blinduvarnir sé gott ástand meðal þjóðarinnar. Vilja þeir þakka það núverandi kerfi í augnheilsumálum.

* Augnlæknar telja að viðskiptalegir hagsmunaárekstrar verði ef sjóntækjafræðingar fái rétt til að mæla fyrir gleraugum og sjónhjálpartækjum.

Álit.

Það er álit landlæknisembættisins að tímabært sé að breyta lögum nr. 17/1984, um sjóntækjafræðinga, á þann hátt að sjóntækjafræðingar fái með vissum skilyrðum/takmörkunum að ávísa sjónhjálpartækjum (gleraugu og snertilinsur). Stefna beri að því að allir sjóntækjafræðingar hafi þekkingu og hafi leyfi til sjónmælinga. Meðan svo er ekki þykir rétt að mæla með að sjóntækjafræðingum verði skipt í þrjá hópa samkvæmt mati félags þeirra og landlæknis:

1. Sjóntækjafræðingar sem ekki hafa menntun er fullnægir kröfum til þess að ávísa sjónhjálpartæki.

2. Sjóntækjafræðingar sem hafa menntun sem fullnægir kröfum um sjónmælingar og ávísun á gleraugu.

3. Sjóntækjafræðingar sem uppfylla auk skilyrða um menntun til ávísunar gleraugna, menntun til ávísunar snertilinsa.

Í 10. gr. laga nr. 17/1984 segir að ráðherra geti sett nánari ákvæði í reglugerð um framkvæmd laganna. Lagt er til að í slíkri reglugerð sé kveðið á um fyrrgreinda skiptingu sjóntækjafræðinga í hópa (sbr. optiker, optometristi, optometristi með menntun varðandi snertilinsur). Nánari skilgreining á menntunarkröfum verði unnin í samráði við Félag sjóntækjafræðinga og taki mið af menntun sjóntækjafræðinga (optikera og optometrista) á Norðurlöndum, einkum Svíþjóð, og höfð verði hliðsjón af menntunarkröfum sem gerðar eru í Bretlandi og Bandaríkjunum. Sjóntækjafræðingur hafi þá fyrst leyfi til ávísunar á sjónhjálpartæki (gleraugu og snertilinsur) að hann hafi fengið til þess leyfi frá heilbrigðisráðherra eftir umsögn landlæknis og Félags íslenskra sjóntækjafræðinga.

Eðlilegt er að takmarkanir sjóntækjafræðinga til sjónmælinga (þeirra sem til þess fá leyfi) verði sem líkastar þeim sem nú gilda á hinum Norðurlöndunum. Í reglugerðinni yrðu því ákvæði sem takmörkuðu umfang sjónmælinga hjá sjóntækjafræðingum. Slíkar takmarkanir yrðu mjög hliðstæðar því og lagt var fram í frumvarpi til laga frá 1976 og yrðu svohljóðandi: „Sjóntækjafræðingar (úr hópi 2 og 3 að ofan, optometriskar og optometristar með menntun varðandi snertilinsur) mega ekki láta frá sér fara sjónhjálpartæki án fyrirsagnar augnlæknis til eftirfarandi einstaklinga:

1. Barna undir 12 ára aldri.

2. Fólks sem aldrei hefur áður farið til augnlæknis til athugunar á sjón.

3. Sjúklinga sem hafa skilgreindan augnsjúkdóm eða aðra kvilla sem skaðlegir gætu verið sjón, svo sem sykursýki.

4. Sjúklinga sem eiga nána ættingja með gláku.

5. Fólks sem náð hefur 55 ára aldri.

6. Fólks sem ekki hefði betri sjónskerpu en 6/12.

7. Hafi sjón versnað skyndilega, séu takmarkanir á sjónsviði, sé einstaklingur rangeygður eða hafi tvísýni.“

Þannig væri í reglugerð ákveðið að umfang sjónmælinga sjóntækjafræðinga verði takmarkað, t.d. við aldur eða sérstaka sjúkdóma.

Helstu gögn/heimildir:

1. Lög um sjóntækjafræðinga, nr. 17/1984.

2. Bréf Friðberts Jónassonar yfirlæknis/prófessors til landlæknisembættisins, dags. 12.6.2001.

3. Bréf landlæknisembættisins til Félags íslenskra sjóntækjafræðinga, dags. 10.9.2001.

4. Greinargerð Augnlæknafélags Íslands varðandi sjónmælingar. … Elínborg Guðmundsdóttir formaður Augnlæknafélags Íslands. Október 2001.

5. Bréf formanns Félags íslenskra sjóntækjafræðinga til landlæknisembættisins, dags. 22.10.2001. Með bréfinu fylgir greinargerð Daggar Pálsdóttur hrl. Efni: Sjóntækjafræðingar og ávísun sjónhjálpartækja.

6. Bréf heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins til landlæknisembættisins, dags. 24.1.2002.

7. Bréf landlæknisembættisins til gleraugnaverslunarinnar Optical Studio, dags. 28.1.2002.

8. Bréf Daggar Pálsdóttur hrl. til landlæknisembættisins, dags. 8.3.2002.

9. Greinargerð Daggar Pálsdóttur hrl. (október 2001, sbr. nr. 5), send landlæknisembættinu 11.3.2002.

10. Bréf Daggar Pálsdóttur hrl. til landlæknisembættisins, dags. 25.6.2002. Ýmis fylgiskjöl, meðal annars upplýsingar um nám/námskröfur varðandi sjóntækjafræðinga í ýmsum löndum.

11. Bréf Daggar Pálsdóttur hrl. til landlæknisembættisins, dags. 30.8.2002.

12. Bréf Árna B. Stefánssonar augnlæknis til landlæknisembættisins, dags. 6.12.2002.

13. Bréf Læknafélags Íslands til landlæknisembættisins, dags. 10.2.2003.

14. Bréf Daggar Pálsdóttur hrl. til landlæknisembættisins, dags. 12.2.2003.

15. Bréf Árna B. Stefánssonar augnlæknis til landlæknisembættisins, dags. 13.2.2003.

16. Dreifibréf landlæknisembættisins til sjóntækjafræðinga, dags 17.2.2003.

17. Bréf landlæknisembættisins til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 17.2.2003.

18. Bréf landlæknisembættisins til Augnlæknafélags Íslands, dags. 17.2.2003.

19. Grein Árna B. Stefánssonar augnlæknis í Læknablaðinu, mars 2003.

20. Minnispunktar aðstoðarlandlæknis, dags. 26.2.2003.

21. Skýrsla til landlæknis frá Einari Stefánssyni prófessor: Menntunarkröfur um optometrista og sjóntækjafræðinga í ýmsum löndum.

22. Bréf Daggar Pálsdóttur hrl. til landlæknisembættisins, dags. 5.3.2003.

23. Tölvupóstur Daggar Pálsdóttur hrl. til landlæknisembættisins, dags. 22.5.2003.

24. Bréf norræna sjóntækjafræðingaráðsins (Nordic Optical Council) til viðkomandi, dags. 22.5.2003. Fjallar um íslenska sjóntækjafræðinga og rétt þeirra til að framkvæma sjónmælingar. Ýmis gögn varðandi norska/norræna sjóntækjafræðinga fylgja með.

25. Bréf landlæknisembættisins til Félags íslenskra sjóntækjafræðinga, dags. 24.6.2003.

26. Bréf Félags íslenskra sjóntækjafræðinga til landlæknisembættisins, dags. 14.7.2003. Með bréfinu fylgja gögn með upplýsingum um „kompetansestandarder for norsk optometri“.

27. Minnispunktar aðstoðarlandlæknis frá fundum með augnlæknum og sjóntækjafræðingum á árunum 2002 til 2003.

28. Frumvarp til laga um sjóntækjafræðinga frá 1976.

29. Uppkast að lögum um heilbrigðisstarfsmenn.

Fylgiskjal II.

Fjármálaráðuneyti, fjárlagaskrifstofa:

Umsögn um frumvarp til laga um breytingu á lögum nr. 17/1984, um sjóntækjafræðinga.

Með frumvarpinu er m.a. lagt til að ráðherra geti með reglugerð heimilað sjóntækjafræðingum að annast sjónmælingar og fullvinna gleraugu og snertilinsur að uppfylltum menntunarskilyrðum.

Verði frumvarpið óbreytt að lögum hefur það ekki áhrif á útgjöld ríkissjóðs.