Ákvörðun dauða Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 121

125. Frumvarp til laga um ákvörðun dauða.

(Lagt fyrir Alþingi á 113. löggjafarþingi 1990.)

1. gr.

Það er hlutverk læknis að ákvarða um dauða manns og rita dánarvottorð. Honum ber að beita reynslu sinni og þeirri þekkingu sem hverju sinni er tiltæk til þessa verks.

2. gr.

Maður telst vera látinn þegar öll heilastarfsemi hans er hætt og engin ráð eru til að heilinn starfi á ný.

3. gr.

Staðfesta má dauða manns ef hjartsláttur og öndun hafa stöðvast svo lengi að öll heilastarfsemi er hætt.

Hafi öndun og hjartastarfsemi verið haldið við með vélrænum hætti skal ákvörðun um dauða byggjast á því að skoðun leiði í ljós að öll heilastarfsemi sé hætt.

4. gr.

Heilbrigðisráðherra skal setja reglur um það hvaða rannsóknum skuli beita til þess að ganga úr skugga um að öll heilastarfsemi sé hætt. Reglur þessar skulu vera í samræmi við tiltæka læknisfræðilega þekkingu á hverjum tíma.

5. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Athugasemdir við lagafrumvarp þetta

Á síðustu árum hefur mikið verið rætt um skilgreiningu dauða í nágrannalöndunum. Ástæða þess er m.a. sú að með aukinni tækni í læknisfræði, ekki síst með tilkomu öndunarvéla, er unnt að halda við öndun og hjartslætti sjúklings þó að heilastarfsemi sé sannanlega og endanlega hætt. Þetta hefur kallað á víðtækari skilgreiningu á dauða en hina hefðbundnu sem gerir ráð fyrir að maður sé látinn þegar hjarta hans hættir að slá og öndun hans hættir. Frekari sannanir andláts hafa verið dauðateikn eins og líkblettir.

Fjölmörg lönd, bæði austan hafs og vestan, hafa af þessum sökum skilgreint dauðahugtakið að nýju á þann veg að maður teljist látinn ef heilastarfsemi hans er hætt og fullljóst að heilastarfsemin getur ekki hafist á ný. Danir og Íslendingar eru einu þjóðirnar í Vestur Evrópu sem hafa ekki endurskoðað dauðahugtakið með þessum hætti. Lengi hefur verið ljóst að þörf væri á því að kanna hvort ástæða væri til að fylgja fordæmi annarra þjóða.

Heilbrigðisráðherra skipaði 10. október 1989 nefnd sem fékk það verkefni að gera tillögur að löggjöf um skilgreiningu dauða. Í nefndinni áttu sæti: Páll Sigurðsson ráðuneytisstjóri, formaður, Ólafur Ólafsson landlæknir, Páll Ásmundsson yfirlæknir, Sigfinnur Þorleifsson sjúkrahúsprestur, Sigþrúður Ingimundardóttir hjúkrunarfræðingur, Þórður Harðarson prófessor og Dögg Pálsdóttir lögfræðingur sem jafnframt var ritari nefndarinnar.

Frumvarp þetta var lagt fram til kynningar á 112. löggjafarþingi og er nú endurflutt óbreytt.

Íslensk löggjöf og skilgreining dauða.

Í gildandi lögum er hvergi að finna skilgreiningu á því hvenær maður telst látinn ef undan eru skilin ákvæði laga nr. 44/1981, um horfna menn. Samkvæmt þeim er unnt að ákveða með dómi að horfinn maður skuli talinn látinn.

Víða í lögum er hins vegar vikið að því hvað gera skuli er einstaklingur deyr. Lög nr. 3/1878, um skipti á dánarbúum og félagsbúum o.fl., mæla svo fyrir að þegar maður deyr skuli tafarlaust, eða svo fljótt sem kostur er, tilkynna það skiptaráðanda eða hreppstjóra. Samkvæmt 1. gr. laga nr. 64/1962, um dánarvottorð, skal rita dánarvottorð fyrir hvern mann er deyr hér á landi. Við andlát einstaklings skal beita ákvæðum erfðalaga, nr. 8/1962, með síðari breytingum, um skiptingu eigna hins látna.

Við ákvörðun dauða hefur verið stuðst við hina hefðbundnu dauðaskilgreiningu um stöðvun hjartsláttar og öndunar.

Norrænar reglur um skilgreiningu dauða.

Í norskum lögum frá árinu 1973 (nr. 6) er fjallað um líffæraflutninga, sjúkrahúskrufningar o.fl. Í lögunum er ekki að finna nein ákvæði um skilgreiningu dauða. Árið 1977 var sett reglugerð um skilgreiningu dauða með stoð í lögunum frá 1977. Samkvæmt henni telst einstaklingur látinn þegar ljóst er að öll heilastarfsemi, stóraheila, litlaheila og heilastofns, er stöðvuð. Í reglugerðinni er að finna nákvæm fyrirmæli um það hvaða aðferðum skuli beita til að ganga úr skugga um að öll heilastarfsemi sé stöðvuð. Eiga þær aðferðir við þau tilvik þegar öndun og hjartslætti er viðhaldið með vélrænum hætti. Gerðar eru ríkari kröfur til dánarvottorða þegar andlát er staðfest með þessum hætti. Andlátið er miðað við þann tíma þegar stöðvun heilastarfsemi er staðfest. Hafi hjartslætti og öndun ekki verið viðhaldið með vélrænum hætti skal staðfesta andlát eftir venjulegum reglum.

Í Svíþjóð gengu í gildi 1. janúar 1988 ný lög um dauðaskilgreiningu (SFS 1987:269). Samkvæmt lögunum telst einstaklingur látinn þegar heilastarfsemi er hætt. Læknar skulu staðfesta andlát í samræmi við þá þekkingu og reynslu sem tiltæk er hverju sinni. Dauða má staðfesta þegar öndun og hjartsláttur hafa stöðvast svo lengi að vafalaust er að heilastarfsemi er hætt. Ef öndun og hjartslætti er viðhaldið með vélrænum hætti skal staðfesta dauða ef rannsóknir sýna með vissu að heilastarfsemi sé hætt.

Ítarlegar reglur og leiðbeiningar með lögunum um dauðaskilgreiningu (SOSFS 1987:32) gengu og í gildi í Svíþjóð 1. janúar 1988. Reglurnar hafa að geyma athugasemdir með einstökum greinum laganna ásamt leiðbeiningum um hvaða rannsóknir skuli gera á heilastarfsemi áður en unnt er að staðfesta andlát. Á það við um þau tilvik þegar öndun og hjartslætti er viðhaldið með vélrænum hætti.

Lög um brottnám líffæra og vefja í læknisfræðilegum tilgangi gengu í gildi í Finnlandi 1. september 1985. Lögin komu í stað laga frá 1957 um notkun vefja úr látnum. Með stoð í lögunum frá 1957 voru settar reglur árið 1971. Samkvæmt þeim telst maður látinn ef heilastarfsemi er hætt. Í reglunum er að finna fyrirmæli um hvernig ganga skuli úr skugga um að heilastarfsemin sé hætt.

Norsku, sænsku og finnsku leiðbeiningarnar um aðferðir, sem beita skal við ákvörðun um það hvort heilastarfsemi sé hætt, eru um flest svipaðar. Reglurnar í fylgiskjali með frumvarpinu, sem hér er lagt fram, eru sniðnar eftir þessum reglum og leiðbeiningum.

Í byrjun janúar 1990 voru lögð fram í danska þjóðþinginu tvö lagafrumvörp. Annars vegar er frumvarp til laga um líkskoðun, krufningu, líffæraflutninga o.fl., lagt fram af dómsmálaráðherra. Hins vegar er frumvarp til laga um skilgreiningu dauða, líffæraflutninga o.fl., lagt fram af fjórum þingmönnum. Stjórnarfrumvarpið gerir ráð fyrir að unnt sé að staðfesta andlát ef öndun og hjartsláttur hafa stöðvast eða ef heilastarfsemi hefur stöðvast. Heilbrigðisyfirvöld skulu setja nákvæmar reglur um þær rannsóknir sem gera á til að unnt sé að staðfesta andlát vegna stöðvunar heilastarfsemi. Frumvarpinu fylgja drög að reglum um staðfestingu stöðvunar á heilastarfsemi. Þingmannafrumvarpið gerir ráð fyrir að andlát megi staðfesta þegar hjartsláttur, öndun og heilastarfsemi hafa stöðvast. Gert er ráð fyrir að sérstök vottorð verði gefin út þegar starfsemi heila hefur stöðvast. Læknir skal gefa þetta vottorð út og þar skal tilgreina sjúkdóma eða slys sem valdið hafa stöðvun heilastarfsemi. Heilbrigðisráðherra skal setja nánari reglur um útgáfu þessara vottorða.

Eftir vandlega athugun mælir nefndin með að sett verði lög um ákvörðun dauða og þar staðfest að maður teljist látinn þegar öll heilastarfsemi hans er hætt og engin ráð eru til að heilinn starfi á ný. Nefndin hefur samið frumvarp til laga um ákvörðun dauða sem hér fylgir.

Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. gr.

Hér eftir sem hingað til er það hlutverk læknis að ákvarða um dauða manna og rita dánarvottorð. Við ákvörðun um andlát skal læknir nota þá þekkingu og beita þeim ráðum sem tiltæk eru til þeirra verka hverju sinni.

Um 2. gr.

Í þessu ákvæði felst að lýsa skal einstakling látinn þegar öll starfsemi heila er hætt. Þannig verður stöðvun heilastarfsemi sú viðmiðun sem notuð er, jafnvel þótt stuðst sé við hin hefðbundnu dauðaskilmerki, stöðvun hjartsláttar og öndunar, þegar maður er lýstur látinn.

Um 3. gr.

Í 1. mgr. er við það miðað að andlát sé staðfest með hefðbundinni aðferð. Langflest dauðsföll ber að með þeim hætti að 1. mgr. eigi við.

Í 2. mgr. er kveðið á um að staðfesta megi dauða þótt öndun og hjartslætti sé viðhaldið með vélrænum hætti ef sýnt verður fram á að heilastarfsemi sé hætt. Í fylgiskjalinu, sem 4. gr. mælir fyrir um, er nánar lýst þeim aðferðum sem beita skal í þessum tilvikum og vísast til fylgiskjalsins um þær. Gera má ráð fyrir að innan við 20 dauðsföll á ári verði staðfest með þeim hætti sem 2. mgr. tilgreinir.

Um 4. gr.

Heilbrigðisráðherra skal setja reglur með fyrirmælum um það hvaða rannsóknum skuli beita til að ganga úr skugga um að öll heilastarfsemi sé hætt. Á hverjum tíma skulu reglur þessar vera í samræmi við tiltækna læknisfræðilega þekkingu. Með frumvarpinu fylgja drög að slíkum reglum.

Um 5. gr.

Greinin þarfnast ekki skýringa.

Fylgiskjal.

Drög að reglum um skilmerki dauða.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. .../19.. um ákvörðun dauða telst maður látinn ef heilastarfsemi er hætt. Skv. 3. gr. sömu laga er hægt að ákvarða dauða með tvennum hætti:

1. mgr. 3. gr. laga nr. .../19.. er svohljóðandi:

Staðfesta má dauða manns ef hjartsláttur og öndun hafa stöðvast svo lengi að öll heilastarfsemi er hætt.

Í langflestum tilfellum má ákvarða dauða samkvæmt þessu ákvæði. Með skoðun (hlustun, þreifingu slagæðar, hjartariti) er staðfest að öndun og hjartsláttur hafi stöðvast. Venjulega stöðvast öll heilastarfsemi um það bil 20 mínútum eftir að hjartað hættir að slá.

Sé líkamshiti manns verulega lægri en eðlilegt er skal skoða hann af mikilli gaumgæfni áður en hann er úrskurðaður látinn. Við slíkar aðstæður eru hjartsláttur og öndun svo hæg að auðveldlega má yfirsjást. Þá er og heilastarfsemi mjög hæg, en dæmi eru þess að hún hafi komist í eðlilegt horf, þótt hjartsláttur og öndun hafi virst stöðvuð í allt að klukkustund.

Sé um nýfætt barn að ræða og þá sérstaklega fyrirbura ber að fylgjast mun lengur með barninu en fullorðnum eftir að hjartsláttur og öndun stöðvast áður en barnið er úrskurðað látið.

Hafi endurlífgun verið beitt án árangurs má staðfesta dauða strax og lífgunaraðgerðum linnir.

2. mgr. 3. gr. laga nr. .../19.. er svohljóðandi:

Hafi öndun og hjartastarfsemi verið haldið við með vélrænum hætti skal ákvörðun um dauða byggjast á því að skoðun leiði í ljós að öll heilastarfsemi sé hætt.

Til að staðfesta að heilastarfsemi sé hætt er beitt tvenns konar greiningaraðferðum:

Ætíð skal beita taugaskoðun og heilariti.

Leiki vafi á greiningu skal taka röntgenmyndir af heilaæðum (cerebral angiography). Slíkar myndir skal ætíð taka ef nema skal brott líffæri úr hinum látna til ígræðslu.

a. Taugaskoðun og heilarit:

Til að staðfesta megi dauða með taugaskoðun og heilariti þarf að fullnægja eftirtöldum skilyrðum:

Útiloka skal eitrun, kulnun og miklar truflanir á saltbúskap og efnaskiptum líkamans. Stórir skammtar af vissum geðlyfjum og svefnlyfjum geta sljóvgað svo heilastarfsemi að það líkist því að starfsemi heilans sé hætt. Hið sama á sér stað við mikla kælingu líkamans. Til að taugaskoðun og heilarit séu marktæk verður líkamshiti að vera hærri en 33°C. Þá geta truflanir á saltbúskap, sýrujafnvægi og efnaskiptum truflað mjög taugaskoðun.

Áverki eða sjúkdómur í heilabúi er þekktur. Þegar svo háttar verður heilaskemmdin að geta leitt til svo mikillar þrýstingshækkunar í heila að hún hindri blóðrennsli til heilans. Dæmi slíks eru heilablæðing, heilaæxli eða heilaáverki.

Ef skilyrðum 1 og 2 hér að framan er fullnægt er unnt að staðfesta dauða ef:

- meðvitundarleysi er algjört, sjálfkrafa öndun er hætt,

- ekkert eftirtalinna taugaviðbragða fæst: sjáaldursviðbragð, hornhimnuviðbragð, augn - hlustarviðbragð, kokviðbragð, viðbragð við sársaukaáreiti í andliti eða útlimum,

- heilarit sýnir engin rafhrif í heila (flatt rit).

Taugaskoðun og heilarit skulu tvítekin með tveggja tíma millibili.

b. Röntgenmyndir af heilaæðum:

Sé einhverju framangreindra skilyrða ekki fullnægt eða leiki vafi á um eitthvert þeirra skal taka röntgenmyndir af heilaæðum. Þær skal ætíð taka ef nema skal brott líffæri úr hinum látna. Sé blóðflæði um heila hætt sést ekki skuggaefnisflæði í heilaæðum. Þess er krafist að sjáanlegt sé flæði skuggaefnis í greinar ytri hálsslagæðar (a. carotis externa) eigi rannsóknin að teljast marktæk.

Hafi dauði manns verið staðfestur skv. 2. mgr. 3. gr. má hætta aðgerðum sem viðhalda öndun og hjartslætti. Lækni ber að fræða vandamenn sem best um ástand sjúklingsins og um dauða hans. Honum er ekki skylt að fara að óskum vandamanna um áframhald meðferðar þegar staðfest er að sjúklingurinn sé látinn.

Ef í hlut á látin kona sem gengur með lífvænlegt barn þá skal viðhalda öndun og hjartslætti þar til barnið hefur verið tekið með keisaraskurði.

Ef nema skal brott líffæri úr hinum látna til ígræðslu er heimilt að halda áfram aðgerðum til að viðhalda hjartslætti og öndun í takmarkaðan tíma. Mikilvægt er að tryggja blóðflæði og næringu til slíkra líffæra allt þar til þau eru numin brott. Sé fullnægt skilyrðum laga um brottnám líffæra og krufningar má halda við öndun og hjartslætti á meðan líffæri eru numin brott, en það skal gera svo fljótt sem unnt er.