Sjúkratryggingar Greinargerð/athugasemdir úr lagafrumvarpi, mál nr. 701

Frumvarp til laga um breytingu á lögum um sjúkratryggingar, nr.

112/2008, með síðari breytingum (stjórn og eftirlit).

Frá heilbrigðisráðherra.

1. gr.

Orðin „að fenginni tillögu stjórnar stofnunarinnar“ í 1. málsl. 1. mgr. 7. gr. laganna falla brott.

2. gr.

Í stað fyrri málsl. 1. mgr. 45. gr. laganna koma tveir nýir málsliðir, svohljóðandi: Sjúkratryggingastofnunin skal hafa eftirlit með starfsemi samningsaðila og þeirra þjónustuveitenda sem þiggja greiðslur á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin setur, sbr. 38. gr. Eftirlitið miðar að því að tryggja að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga eða eftir atvikum að reikningsgerð sé í samræmi við veitta þjónustu og gjaldskrá stofnunarinnar.

3. gr.

Eftirfarandi breytingar verða á 46. gr. laganna:

a. Í stað orðanna „skoða þann“ í 2. málsl. kemur: kalla eftir þeim.

b. Lokamálsliður fellur brott.

4. gr.

Lög þessi öðlast þegar gildi.

Greinargerð.

1. Inngangur.

Frumvarp þetta er unnið í heilbrigðisráðuneytinu í samráði við sjúkratryggingastofnunina. Stofnunin hefur um árabil komið fram með ábendingar um að bæta þurfi við heimildir stofnunarinnar til eftirlits. Sjúkratryggingastofnunin annast samningsgerð um kaup á heilbrigðisþjónustu og um endurgjald vegna hennar skv. 39. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008. Í heilbrigðisstefnu til ársins 2030 er gert er ráð fyrir því að sjúkratryggingastofnunin annist alla samningagerð um kaup á heilbrigðisþjónustu fyrir hönd ríkisins, hvort sem um er að ræða þjónustu opinberra aðila eða einkaaðila. Stofnunin hefur skýrar heimildir til eftirlits með starfsemi samningsaðila. Þó er mikilvægt að tryggja heimildir stofnunarinnar til eftirlits með þjónustuveitendum þegar endurgreiðslur til sjúkratryggðra eiga sér stað, sbr. 38. gr. sömu laga, þegar ekki eru í gildi samningar. Er slíkt lagt til í þessu frumvarpi.

Til aukins hagræðis við eftirlit er lagt til að sjúkratryggingastofnunin hafi heimildir til þess að kalla eftir nauðsynlegum gögnum úr sjúkraskrá veitenda heilbrigðisþjónustu fremur en að skoðun gagnanna þurfi að eiga sér stað þar sem gögnin eru vistuð.

Enn fremur er lagt til að ráðherra skipi forstjóra stofnunarinnar án aðkomu stjórnar. Er sú breyting lögð fram í ljósi þeirrar ábyrgðar sem ráðherra ber á skipun forstjóra. Ljóst er að stjórnin ber ekki ábyrgð á skipun forstjórans og stjórnin ber ekki ábyrgð á rekstri stofnunarinnar eins og forstjóri. Því er lagt til að stjórnin hafi ekki aðkomu að skipun forstjóra, þ.e. að stjórnin hafi ekki það lögbundna hlutverk að leggja tillögu fyrir ráðherra um skipun forstjóra.

2. Tilefni og nauðsyn lagasetningar.

Í II. kafla gildandi laga um sjúkratryggingar er kveðið á um að starfrækja skuli sjúkratryggingastofnun og henni falin tiltekin hlutverk í 5. gr. Sjúkratryggingastofnunin lýtur yfirstjórn ráðherra. Stofnuninni er skv. 6. gr. sett sérstök stjórn en þar segir að ráðherra setji henni erindisbréf og að hún skuli staðfesta skipulag stofnunarinnar, árlega starfsáætlun og fjárhagsáætlun og marka henni langtímastefnu. Þá skuli stjórnin hafa eftirlit með starfsemi stofnunarinnar og að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma. Loks er tekið fram að formaður stjórnarinnar skuli reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi stofnunarinnar og gera honum viðvart ef starfsemi og þjónusta er ekki í samræmi við ákvæði laga og ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög.

Í 1. mgr. 7. gr. segir að ráðherra skipi forstjóra stofnunarinnar að fenginni tillögu stjórnar og að forstjórinn ráði aðra starfsmenn hennar og annist daglegan rekstur. Í 2. mgr. sömu greinar er kveðið á um að ráðherra setji forstjóranum erindisbréf þar sem tilgreind skuli helstu markmið í þjónustu og rekstri stofnunarinnar og verkefni hennar til lengri og skemmri tíma. Þar skuli enn fremur kveðið á um samskipti forstjóra og stjórnar. Í 3. mgr. segir að forstjóri beri ábyrgð á því að sjúkratryggingastofnunin starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf.

Forstjóri ber ábyrgð á starfsemi stofnunarinnar og á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt. Ábyrgð forstjóra gagnvart ráðherra og ábyrgð hans á rekstri stofnunarinnar er skýr. Er því gert ráð fyrir beinu sambandi þeirra á milli án fyrir milligöngu stjórnar. Þess vegna er lagt til að stjórnin hafi ekki lögbundna aðkomu að skipun forstjóra. Ef ráðherra óskar eftir tillögu stjórnar við skipun forstjóra þá takmarka lögin það ekki.

Í frumvarpinu eru lagðar til breytingar á eftirlitsákvæði, þ.e. að heimildir stofnunarinnar verði auknar í þá veru að stofnuninni verði einnig heimilt að hafa eftirlit með þjónustuveitendum sem standa utan samninga. Nauðsynlegt er að sama eftirlitsheimild sé til staðar fyrir stofnunina hvort sem þjónustuveitendur eru með samning við stofnunina eða ekki til að tryggja öryggi sjúkratryggðra og koma í veg fyrir misferli við uppgjör við stofnunina og sjúkratryggða, enda eru endurgreiðslur til sjúkratryggða sem leita til þjónustuveitenda sem standa tímabundið utan samninga, sbr. 38. gr.

Í lögum um sjúkratryggingar er gert ráð fyrir að við eftirlit fari fulltrúar sjúkratryggingastofnunarinnar á þann stað þar sem sjúkraskrá er varðveitt til að skoða þann hluta sem nauðsynlegt er að yfirfara vegna eftirlits. Verklagið hefur tafið og komið í veg fyrir að stofnunin geti sinnt eftirlitshlutverki sínu með góðum hætti.

Í lögum um sjúkratryggingar er tekið fram að þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem ábyrgð bera á vörslu sjúkraskráa, sbr. lög um sjúkraskrár, nr. 55/2009, sé skylt að veita hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum sjúkratryggingastofnunarinnar þær upplýsingar og gögn sem stofnuninni eru nauðsynleg vegna eftirlitshlutverks hennar, sbr. einnig 45. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá sé hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum sjúkratryggingastofnunarinnar heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með samningum og reikningsgerð á hendur stofnuninni.

Í stað þess að skoðun fari fram á þeim stað þar sem sjúkraskrá er varðveitt er lagt til í frumvarpinu að stofnunin geti kallað eftir nauðsynlegum hluta sjúkraskrár. Um er að ræða breytingu á verklagi sem eykur skilvirkni og öryggi. Sjúkratryggingastofnunin hefur útbúið örugga leið fyrir heilbrigðisstarfsmenn til að senda þau gögn sem eru nauðsynleg þegar eftirlit fer ekki fram á starfsstöð. Sending gagna mun fara fram í gegnum sérstaka vefgátt sem lýtur strangri aðgangsstýringu þar sem aðgangsheimild er tengd kennitölu heilbrigðisstarfsmanns. Heilbrigðisstarfsmaður getur þannig sent gögn með öruggum hætti til sjúkratryggingastofnunarinnar. Aðeins starfsmenn stofnunarinnar, sem hafa heimildir til að skoða umrædd gögn, munu hafa aðgang að þeim. Með þessu verklagi er tryggt að skilyrði laga um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga, nr. 90/2018, séu uppfyllt, þ.e. að gögnin séu aðeins aðgengileg þeim aðilum sem hafa heimildir til að vinna með þau.

3. Meginefni frumvarpsins.

Meginefni frumvarpsins er í fyrsta lagi að ekki sé lögbundið að ráðherra skipi forstjóra að fenginni tillögu stjórnar.

Í öðru lagi er lagt til að sjúkratryggingastofnunin hafi heimildir til þess að hafa eftirlit með þjónustuveitendum sem standa utan samninga tímabundið jafnt og þeim sem eru með samninga.

Í þriðja lagi er lagt til að sjúkratryggingastofnunin geti kallað eftir ákveðnum hlutum sjúkraskrár frá þjónustuveitendum vegna nauðsynlegs eftirlits.

4. Samræmi við stjórnarskrá og alþjóðlegar skuldbindingar.

Frumvarpið stangast hvorki á við stjórnarskrá né alþjóðlegar skuldbindingar.

5. Samráð.

Breytingarnar sem lagðar eru fram í frumvarpinu varða sjúkratryggingastofnunina, samningsaðila hennar og þjónustuveitendur sem standa utan samninga en veita sjúkratryggðum heilbrigðisþjónustu sem greiðsluþátttaka ríkisins nær til. Frumvarpið var unnið í samvinnu og samráði við stofnunina en einnig fóru frumvarpsdrögin í samráð frá 16. janúar til 6. febrúar 2020 í samráðsgátt stjórnvalda, mál nr. 9/2020.

Fjórar umsagnir bárust í samráðsgátt og ein umsögn barst beint til ráðuneytisins. Umsagnirnar bárust frá Samtökum heilbrigðisfyrirtækja, Læknafélagi Reykjavíkur, Læknafélagi Íslands, Félagi sjúkraþjálfara og Tannlæknafélagi Íslands.

Í umsögnum aðila er gagnrýnt að ráðgert sé að afnema stjórn sjúkratryggingastofnunar og komið fram með tillögur um að frekar eigi að efla stjórnina sem eftirlitsaðila, til stefnumótunar og til að tryggja góða stjórnarhætti. Einnig er gagnrýnt að stofnuninni verði gert heimilt að gera kröfu um rafræn skil til að endurgreiða kostnað sjúkratryggðs til þjónustuveitenda. Athugasemdir komu frá öllum umsagnaraðilum vegna ákvæðis um að sjúkratryggingastofnunin geti kallað eftir gögnum sem nauðsynleg eru við eftirlit, bent er á að bæði geti það falið í sér aukna vinnu fyrir þjónustuveitendur og verið flókið í framkvæmd út frá persónuverndarsjónarmiðum.

Í kjölfar samráðs var tekið tillit til ábendinga varðandi heimild stofnunarinnar til að endurgreiða kostnað sjúkratryggðs til þjónustuveitenda til hagsbóta fyrir sjúkratryggða enda sendi þjónustuveitendur reikninga rafrænt til stofnunarinnar og var ákvæðið tekið út. Enn fremur var bætt við nánari skýringum á verklagi sjúkratryggingastofnunarinnar sem verður viðhaft þegar að stofnunin kallar eftir ákveðnum hlutum sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits. Enn fremur var ákvæði um að afnema stjórn tekið út og einungis lagt til að stjórnin hafi ekki lögbundið hlutverk við skipun forstjóra.

6. Mat á áhrifum.

Tillögur frumvarpsins eru þannig að verði frumvarpið óbreytt að lögum mun það auka skilvirkni stjórnunar sjúkratryggingastofnunarinnar og auka skilvirkni eftirlits hjá stofnuninni.

Árið 2018 var kostnaður vegna stjórnar stofnunarinnar rúmar 4 millj. kr. og reiknað er með að hann verði um 4,2 millj. kr. árið 2019. Þar sem einnig er gert ráð fyrir aukinni áherslu á eftirlit við lagabreytinguna er ekki talið rétt að lækka kostnað vegna aflagningar stjórnar heldur jafnist kostnaður út og hafi frumvarpið þannig hvorki áhrif til hækkunar né lækkunar á kostnað ríkissjóðs.

Ekki er gert ráð fyrir því að aðrar lagabreytingar sem lagðar eru til í frumvarpinu muni hafa teljandi áhrif á afkomu ríkissjóð verði frumvarpið óbreytt að lögum.

Um einstakar greinar frumvarpsins.

Um 1. gr.

Með ákvæðinu hefur stjórnin ekki lengur það hlutverk að koma með tillögu um hvern ráðherra skipar sem forstjóra.

Um 2. gr.

Sjúkratryggingastofnunin hefur heimildir samkvæmt lögum til að hafa eftirlit með starfsemi samningsaðila. Þegar ekki eru í gildi samningar þarf stofnunin einnig heimild til þess að hafa eftirlit með þjónustuveitendum þar sem sjúkratryggðir fá endurgreiddan kostnað á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin setur, sbr. 38. gr. laganna. Með eftirlitinu er ætlunin að tryggja betur öryggi sjúkratryggðra og koma í veg fyrir misferli við uppgjör við stofnunina.

Um 3. gr.

Gert er ráð fyrir þeirri breytingu frá gildandi ákvæði að heilbrigðisstarfsmenn sjúkratryggingastofnunarinnar þurfi ekki að skoða sjúkraskrá á þeim stað sem hún er varðveitt heldur geti stofnunin kallað eftir nauðsynlegum upplýsingum úr sjúkraskrá heilbrigðisstarfsmanna til þess að unnt sé að sinna eftirliti með skilvirkari hætti. Sending gagna mun fara fram í gegnum sérstaka vefgátt sem lýtur strangri aðgangsstýringu þar sem aðgangsheimild er tengd kennitölu heilbrigðisstarfsmanns. Heilbrigðisstarfsmaður getur þannig sent gögn með öruggum hætti til sjúkratryggingastofnunarinnar. Aðeins starfsmenn eftirlitsdeildar, sem hafa heimildir til að skoða umrædd gögn, munu hafa aðgang að þeim. Með þessu verklagi er tryggt að skilyrði laga um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga, nr. 90/2018, séu uppfyllt, þ.e. að gögnin séu aðeins aðgengileg þeim aðilum sem hafa heimildir til að vinna með þau.

Um 4. gr.

Greinin þarfnast ekki skýringar.