6/2012

A var 11 ára gamall er hann hlaut verulegan heilaskaða í kjölfar öndunar- og hjartastopps, sem hann varð fyrir við dvöl á sjúkrahúsi í kjölfar tveggja skurðaðgerða sem hann gekkst undir í tilefni alvarlegra veikinda. Örorkunefnd mat varanlegan miska A 100 stig og varanlega örorku hans 100%. A hélt því fram að margþætt saknæm mistök hefðu orðið við læknismeðferð hans og krafðist bóta úr hendi Í á þeim grundvelli. Með vísan til matsgerðar dómkvaddra manna og forsendna héraðsdóms, sem skipaður var sérfróðum meðdómendum, var talið að viðbrögð við stöðvun öndunar og blóðrásar A fælu í sér stórfellt gáleysi af hálfu þeirra sem meðhöndluðu hann. Talið var að Í hefði ekki sýnt fram á að A hefði allt að einu hlotið það líkamstjón sem varð þótt viðbrögð hefðu verið hraðari og markvissari og var Í því talið bera fébótaábyrgð á tjóni A. A voru dæmdar bætur fyrir varanlega örorku, bætur fyrir varanlegan miska auk 50% álags, sbr. 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, þjáningarbætur, sem ekki voru talin efni til að lækka með vísan til lokamálsliðar 1. mgr. 3. gr. sömu laga, auk miskabóta samkvæmt 26. gr. laganna, samtals að fjárhæð 30.994.619 krónur.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir M-kk-nf S-kk-nf, Á-kk-nf K-kk-nf, I-kvk-nf B-kvk-nf og Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf og G-kk-nf G-kk-nf fyrrverandi hæstaréttardómari.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 5. janúar 2012. Hann krefst sýknu af kröfu stefnda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar sem honum hefur verið veitt.

I

Stefndi var 11 ára þegar þau atvik urðu er mál þetta varðar. Í skýrslu móður hans fyrir héraðsdómi kom fram að hann hafi verið slappur og byrjað að kasta upp 28. október 2004. Hún kvaðst hafa haft símsamband við heilsugæslustöðina á Akureyri 30. sama mánaðar, en um það samtal finnast ekki gögn hjá heilsugæslunni. Að kvöldi 1. nóvember skoðaði heilsugæslulæknir stefnda og taldi að um veirusýkingu væri að ræða. Morguninn eftir var hann aftur skoðaður af heilsugæslulækni og tekin af honum þvag- og blóðsýni. Næsta dag, 3. nóvember 2004, höfðu kviðverkirnir ekkert batnað og eftir símtal við móður stefnda vísaði heilsugæslulæknir honum þá á Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri, þar sem hann gekkst samdægurs undir aðgerð. Við hana kom í ljós sýking í kviðarholi og drepbreytingar í smágirni. Voru um 20 cm af smágirni fjarlægðir og gerð endurtenging, en stefndi var síðan lagður inn á gjörgæsludeild. Hann var áfram með garnastíflu og viku eftir aðgerð fór að leka svonefnt garnaríkt innihald úr skurðsári. Hann var aftur tekinn í aðgerð 10. nóvember 2004 og kom þá í ljós 2 mm rof á dausgörn. Var stór hluti hennar fjarlægður, en eftir aðgerðina var stefndi aftur fluttur á gjörgæsludeild. Um klukkan 16.30 þann 11. nóvember 2004 fór stefndi að kvarta undan „bubblandi“ verkjum og hálfri klukkustund síðar kvartaði hann yfir verkjum vinstra megin í hálsi sem voru ólíkir fyrri verkjum. Háls-, nef- og eyrnalæknir sem gjörgæslulæknir kallaði til fann enga skýringu á verkjunum. Meðan gjörgæslulæknir var að koma fyrir nýjum æðalegg í vinstri handlegg stefnda til að auðvelda vökvagjöf kvartaði hann um verki um allan líkamann, varð fjarrænn, missti meðvitund og öndun fór hratt versnandi. Gjörgæslulæknirinn hóf að aðstoða stefnda við öndun, en hann var í hálfsitjandi stöðu í rúmi. Samtímis var kallað eftir frekari aðstoð. Aðilar eru ekki sammála um nákvæma tímasetningu þeirra atburða er í kjölfarið fylgdu, en blóðþrýstingur stefnda fór minnkandi og púls einnig. Stefndi var barkaþræddur, en eftir það stöðvaðist hjartsláttur hans og var hjartahnoð þá þegar hafið. Um 17 mínútum síðar kom skyndilega aftur eðlilegur púls og blóðþrýstingur. Í ljós hefur komið að stefndi hafði þá orðið fyrir verulegum heilaskaða. Í álitsgerð örorkunefndar 4. desember 2007 var varanlegur miski hans metinn 100 stig og varanleg örorka 100%.

Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri óskaði 16. mars 2005 eftir því að embætti landlæknis rannsakaði hverjar hafi verið orsakir þess að hjartsláttur stefnda stöðvaðist 11. nóvember 2004. Lokakaflinn í álitsgerð landlæknis 16. maí 2006 er tekinn í heild upp í hinn áfrýjaða dóm. Undir rekstri málsins í héraði aflaði stefndi matsgerðar dómkvaddra manna um hvort meðferð sú sem hann hlaut fyrst á heilsugæslustöðinni á Akureyri og síðan á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri hafi verið fullnægjandi. Í köflum héraðsdóms, sem hafa að geyma lýsingu atvika og niðurstöður, er fjallað um einstök atriði í ítarlegri matsgerð hinna dómkvöddu manna 26. september 2010.

II

Krafa stefnda er á því reist að margþætt saknæm mistök, sem áfrýjandi beri fébótaábyrgð á, hafi orðið við læknismeðferð þá sem hann hlaut. Hann vísar í fyrsta lagi til þess að starfsmenn heilsugæslunnar á Akureyri hafi brugðist of seint við kvörtunum sínum og foreldra sinna. Í matsgerð hinna dómkvöddu manna er tekið fram að miðað við lýsingu í gögnum heilsugæslunnar komi á óvart hversu alvarleg einkenni stefnda hafi verið orðin við komu á sjúkrahúsið daginn eftir. Ekkert sé þó unnt að fullyrða um að skoðun á heilsugæslunni hafi verið ófullnægjandi. Þá telja matsmenn að ekki verði fullyrt að starfsmenn heilsugæslunnar hafi brugðist of seint við út frá þeim gögnum sem fyrir liggja, en æskilegt hefði þó verið í ljósi framangreinds misræmis í frásögn móður stefnda og skráningu í sjúkraskrár um samskipti 30. október 2004 að yfirlæknir heilsugæslunnar hefði ekki brugðist við upplýsingabeiðni landlæknis með því einu að kanna sjúkraskrárfærslur í stað þess að ræða við starfsfólk og athuga skráningu símtala. Samkvæmt þágildandi 18. gr. a. læknalaga nr. 53/1988 skyldi mál rannsakað, hefði meðferð heilbrigðisstarfsmanns óvæntan skaða í för með sér, til að finna á því skýringar. Stefndi heldur því fram að með því að ekki hafi farið fram sjálfstæð rannsókn af hálfu heilsugæslunnar á meðferð hans, en í þeim efnum dugi ekki rannsókn landlæknis, verði áfrýjandi að bera halla af þeim skorti á upplýsingum, sem af því kunni að leiða. Þegar stefnda var vísað til meðferðar á sjúkrahúsinu 3. nóvember 2004 var ástand hans ekki með þeim hætti að þetta ákvæði geti átt við eftir efni sínu. Ekki verður heldur leidd af ákvæðinu almenn sönnunarregla þess efnis, sem stefndi heldur fram, þótt vissulega geti heilbrigðisstofnun borið halla af því að atvik séu ekki skráð eða upplýst með fullnægjandi hætti. Að þessu gættu verður staðfest niðurstaða héraðsdóms um að skaðabótaskylda áfrýjanda verði ekki reist á saknæmri háttsemi starfsmanna heilsugæslunnar.

Stefndi heldur því í annan stað fram að of seint hafi verið ráðist í seinni skurðaðgerðina 10. nóvember 2004. Í álitsgerð landlæknis var tekið fram að augljóst hafi verið að rík ástæða væri til að stefndi gengist undir síðari aðgerðina þegar af henni varð. Alltaf sé erfitt að meta hvort ástæða hefði verið til aðgerðar fyrr, en leiða mætti að því líkum að svo hafi verið hér. Í matsgerð hinna dómkvöddu manna var komist að sömu niðurstöðu, en einnig tekið fram að gagnrýnivert væri hversu seint hafi verið ráðist í enduraðgerð miðað við þær forsendur sem fyrir lágu. Í skýrslu, sem annar matsmannanna gaf við aðalmeðferð málsins í héraði, kvað hann þó vissa áhættu alltaf fylgja aðgerð þannig að það ætti ekki að gera nema að vel yfirlögðu ráði og ef brýn ástæða væri til. Hann héldi því að ekki væri hægt að gagnrýna að þetta hafi ekki verið gert, enda væri þetta „oft svona mat“, en einkenni stefnda hafi þó sýnt að mikil ástæða hafi verið til að hugsa um að eitthvað væri enn að. Héraðsdómur, sem skipaður var sérfróðum meðdómsmönnum, komst að sömu niðurstöðu og landlæknir og matsmenn um að efni hefðu verið til að stefndi gengist fyrr undir seinni aðgerðina. Að því verður að gæta að það hlýtur að vera háð mati hvenær ástæða sé til að ráðast í enduraðgerð og játa verði lækni, sem ákvörðun tekur í þeim efnum, vissu svigrúmi við það mat. Þótt ekki verði dregin önnur ályktun af samhljóða niðurstöðu landlæknis, matsgerðar og héraðsdóms en að framkvæma hefði átt síðari aðgerðina fyrr en gert var verður ekki talið sannað á grundvelli þessara gagna að um saknæmt gáleysi hafi verið að ræða.

Með vísan til forsendna hins áfrýjaða dóms verður staðfest sú niðurstaða hans að hvorki hafi verið sýnt fram á að vökvagjöf í æð stefnda hafi verið ábótavant né að saknæmt hafi verið að starfsmenn áfrýjanda hafi ekki gefið stefnda blóð fyrri hluta dags 11. nóvember 2004.

Mæling á staðdeyfilyfinu búpivakaín í blóðsýni, sem tekið var úr stefnda tveimur og hálfri klukkustund eftir að hjartsláttur hans stöðvaðist, sýndi að magn þess hafi verið hátt yfir eiturmörkum. Þótt það hafi verið samdóma álit landlæknis, dómkvaddra matsmanna og héraðsdóms að það magn, sem stefnda var gefið af lyfinu, hafi verið innan viðmiðunarmarka, var afstaða þeirra ólík til þess hvaða þátt eitrunaráhrif af þessu lyfi kunni að hafa átt í því að öndun og hjartsláttur stefnda stöðvaðist. Landlæknir taldi hugsanlegt að slík eitrunaráhrif kynnu að hafa verið einn af samverkandi þáttum, sem þessu ollu, matsmenn töldu að búpivakaíneitrun væri líkleg orsök þess að öndun og hjartsláttur stefnda hafi stöðvast, en héraðsdómur taldi ekkert unnt að fullyrða um áhrif lyfsins að þessu leyti. Virðist sem þessi afstöðumunur mótist bæði af mismunandi mati á því hvort einkenni stefnda fyrir stöðvun öndunar og hjartsláttar hafi bent til slíkrar eitrunar og hvort skyndileg endurkoma kröftugs hjartsláttar í kjölfarið geti samrýmst slíkri eitrun. Magn af búpivakaín sem stefndi fékk var innan viðmiðunarmarka og ekki verður fullyrt að þau einkenni, sem stefndi hafði áður en öndun hans og hjartsláttur stöðvaðist, hafi verið dæmigerð fyrir eitrun af völdum þessa lyfs. Þegar til þessa er litið verður gjöf á því ekki metin starfsmönnum sjúkrahússins til gáleysis. Þar sem dómkvaddir matsmenn töldu að skömmtun verkjalyfsins ketógan hafi ekki verið gagnrýniverð verður hún ekki heldur metin starfsmönnum sjúkrahússins til gáleysis.

Eins og að framan er rakið fór ástand stefnda ört versnandi meðan gjörgæslulæknir kom fyrir nýjum æðalegg í vinstri handlegg stefnda, en hann var þá hálfsitjandi í rafdrifnu sjúkrarúmi. Af gögnum málsins verður ráðið að þá hafi klukkan verið milli 20 og 25 mínútur gengin í átta að kvöldi 11. nóvember 2004. Var þá kallað á aðstoð og hóf gjörgæslulæknir öndunaraðstoð með grímu, en eigin öndun stefnda hætti í kjölfarið. Gjörgæslulæknir taldi of áhættusamt að leggja stefnda í lárétta stöðu, en barkaþræðing var undirbúin. Eftir að forstöðulæknir á svæfinga- og gjörgæsludeild, sem kvaddur hafði verið til frá heimili sínu, kom til aðstoðar var barkaþræðing framkvæmd og stefndi lagður í lárétta stöðu. Hóf sá læknir síðan hjartahnoð. Málsaðila greinir á um hversu langan tíma þetta hafi tekið. Meðal gagna málsins er útfyllt eyðublað með fyrirsögninni „hjartastopp-skráning“. Á eyðublaðinu er gert er ráð fyrir að það sé undirritað af lækni og hjúkrunarfræðingi, en það var einungis undirritað af hjúkrunarfræðingi á vakt á gjörgæsludeild þegar atvik þessi urðu. Eyðublaðið er þannig úr garði gert að því er skipt upp í reiti með lóðréttum strikum, sem eiga að tákna „Mín. frá byrjun“. Þeim reitum er svo skipt með láréttum strikum þar sem hver lína er ætluð tiltekinni aðgerð eða lyfjagjöf þannig að úr verður rúðustrikaður flötur. Á strik upphafsmínútunnar hefur verið settur kross í reit sem merktur er „maski“ og einnig ritaðir stafirnir PEA, en samkvæmt gögnum málsins mun það vera ensk skammstöfun orða, sem munu þýða rafvirkni án dæluvirkni. Næst hefur verið merkt við á eyðublaðið að 0,5 mg af atropín hafi verið gefin 12 mínútum seinna. Þá var merkt við í dálkinn „barkarenna“ 13 mínútum eftir upphafsmínútu. Hjúkrunarfræðingurinn gaf skýrslu við aðalmeðferð málsins í héraði. Hún sagðist hafa fyllt eyðublaðið út þá um nóttina eða hugsanlega morguninn eftir. Hún kvað það ranglega útfyllt að því leyti að hún hafi hugsað upphafspunkt blaðsins frá þeim tíma, sem stefndi missti meðvitund, en ekki miðað við stöðvun hjartsláttar. Þá taldi hún tímasetningar mjög ónákvæmar. Af öðrum gögnum málsins er ljóst að gjörgæslulæknir hóf öndunaraðstoð með grímu þegar stefndi missti meðvitund og að hjartsláttur hans stöðvaðist ekki fyrr en í þann mund að hann var lagður út af eftir barkaþræðingu. Fær framburður hjúkrunarfræðingsins um upphafsviðmið tímaskráningarinnar af því stoð. Á hinn bóginn er tímaskráning á eyðublaðinu um það, sem gerðist eftir þetta, eina skráða samtímaheimildin. Við úrlausn málsins verður að miða við þá skráningu og áfrýjandi að bera halla af ónákvæmni í henni. Í matsgerð dómkvaddra manna var lýst því áliti að barkaþræða hefði átt stefnda eins fljótt og auðið var eftir að hann missti meðvitund. Þá hefði einnig átt að leggja hann flatan fyrr, en gagnrýnivert væri að láta sjúkling vera hálfsitjandi með svo lágan blóðþrýsting sem stefndi var. Í niðurstöðum matsgerðarinnar sagði meðal annars að viðbrögð við meðvitundarleysi stefnda, stöðvun öndunar og lækkandi blóðþrýstingi hafi verið of hæg og að ófullnægjandi meðferð í aðdraganda þess að hjartsláttur stöðvaðist geti skýrt að hluta það líkamstjón sem stefndi varð fyrir. Í hinum áfrýjaða dómi var á grundvelli framangreindra upplýsinga á eyðublaðinu talið að allt að 13 mínútna töf hafi orðið á réttri meðferð stefnda og hafi ekki verið réttlætanlegt að halda stefnda hálfsitjandi svo lengi sem raunin varð. Hefði átt að tæma maga stefnda gegnum magaslöngu, leggja hann í flata stöðu og barkaþræða innan örfárra mínútna. Þá hefði átt að gefa adrenalín og önnur æðaherpandi lyf þegar blóðþrýstingur stefnda fór fallandi. Héraðsdómur, sem eins og áður segir var skipaður sérfróðum meðdómsmönnum, komst að þeirri niðurstöðu að slíkt hik í meðferð öndunarvegar og blóðrásar teljist handvömm og feli í sér stórfellt gáleysi þeirra sem höfðu með stefnda að gera. Eins og málið liggur fyrir eru ekki forsendur til annars en að leggja þetta til grundvallar. Í matsgerð og forsendum héraðsdóms var þetta talið hafa valdið eða átt þátt í því að hjartsláttur stefnda stöðvaðist og kunni það að hafa leitt til þeirra heilaskemmda sem hann varð fyrir. Áfrýjandi hefur ekki sýnt fram á að stefndi hefði allt að einu hlotið slíkt líkamstjón þó viðbrögð við stöðvun öndunar hefðu verið hraðari og markvissari. Áfrýjandi ber því fébótaábyrgð á tjóni stefnda á þessum grunni.

Stefndi hefur einnig byggt á því að hjartahnoð í kjölfarið á því að hjartsláttur hans stöðvaðist hafi verið of hægt. Forstöðulæknir á svæfinga- og gjörgæsludeild sjúkrahússins hóf hjartahnoð strax eftir komu sína þangað, en samkvæmt gögnum málsins skiptust síðan hann, yfirlæknir gjörgæsludeildar og að minnsta kosti tveir aðrir nafngreindir læknar á um að veita stefnda hjartahnoð uns hjarta hans byrjaði skyndilega að slá að nýju eftir 15 til 20 mínútur. Púls, blóðþrýstingur og öndun stefnda var skráð á sérstakt vöktunartæki eða svokallaðan monitor. Meðal gagna málsins er handskrifað blað með upplýsingum úr tækinu vegna tímabilsins sem hér skiptir máli. Samkvæmt þeim upplýsingum var púls stefnda 62, 56 og 48 í þeim þremur skráningum sem voru gerðar á meðan honum var veitt hjartahnoð. Í skýrslu til landlæknis tók forstöðulæknirinn fram um þessar tölur að um hnoðpúls væri að ræða og má skilja það, sem sagði í skýrslunni um að púls og svonefndar púls-oximælingar væru að öllum líkindum réttar, þannig að forstöðulæknirinn hafi átt við þessa skráningu. Í skýrslum sínum fyrir héraðsdómi fullyrtu bæði forstöðulæknirinn og yfirlæknirinn á hinn bóginn að hnoðað hafi verið með tíðninni 100 á mínútu. Báðir kváðust þeir vera þaulvanir að beita hjartahnoði. Í matsgerð dómkvaddra manna kom fram að ekki væri ósennilegt að púlsskráning meðan á endurlífgun stóð hafi verið ónákvæm. Í framburði forstöðulæknisins fyrir héraðsdómi kom fram að almennt gangi mikið á við aðstæður sem þessar. Skráning í vöktunartækinu hafi því ekki verið marktæk, enda hafi verið hnoðað nærri þeim stað sem rafskaut tækisins voru tengd við stefnda og talsvert mikil hreyfing hafi verið á honum, snúrum og rúmi vegna lífgunaraðgerðanna. Þegar til þessa er litið verður að leggja framburð læknanna tveggja til grundvallar, enda verður það að teljast afar ósennilegt að fjórum læknum, þar af tveimur þaulvönum gjörgæslulæknum, hafi orðið á þau mistök að beita helmingi minni tíðni við hjartahnoð en vera bar. Verður því ekki byggt á því að mistök hafi verið gerð við hjartahnoð.

III

Samkvæmt því sem áður er rakið ber áfrýjandi fébótaábyrgð á tjóni stefnda. Ekki er ágreiningur milli aðilanna um fjárhæð bóta fyrir varanlega örorku og varanlegan miska stefnda. Fallist er á með héraðsdómi að engin efni séu til að lækka þjáningabætur til stefnda með vísan til lokamálsliðar 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og verður sá kröfuliður hans tekinn að fullu til greina. Með vísan til forsendna héraðsdóms verður einnig staðfest niðurstaða hans um að nýta til fulls heimild 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga til 50% álags á bætur vegna varanlegs miska handa stefnda. Samkvæmt framansögðu er jafnframt fullnægt skilyrðum til að dæma stefnda miskabætur samkvæmt 26. gr. skaðabótalaga auk bóta fyrir varanlegan miska samkvæmt 4. gr. laganna og eru þær hæfilega ákveðnar í héraðsdómi. Samkvæmt þessu verður hinn áfrýjaði dómur staðfestur, þar á meðal um málskostnað og gjafsóknarkostnað.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Um gjafsóknarkostnað stefnda fyrir Hæstarétti fer samkvæmt því sem í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Héraðsdómur skal vera óraskaður.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnda fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, 1.250.000 krónur.