118/2002

B keypti sjúkratryggingu í desember 1990. Í ágúst 1992 gekkst hann undir hjartaaðgerð og var honum í júní 1993 metin 50% varanleg örorka. Greiddi S honum bætur vegna þess í september 1993. Í júlí 1996 fékk B kransæðastíflu og í september 2000 var honum metin örorka og talið að hún hefði hækkað varanlega úr 50% í 90%. Ágreiningur var um greiðslu á eftirstöðvum bóta úr sjúkratryggingunni. Var fallist á niðurstöðu héraðsdóms, sem skipaður var sérfróðum meðdómendum, að þau sjúkdómseinkenni sem komu í ljós 1996 væru ekki einkenni um nýjan sjúkdóm heldur væri um að ræða samfellda þróun kransæðasjúkdóms sem uppgötvaðist 1992. Fyrir lá að vátrygging B féll úr gildi í lok desember 1993 og var því ekki í gildi þegar heilsu hans hrakaði 1995. Ekki var dregið í efa að örorkan hefði verið rétt metin í upphafi en með versnandi heilsu B hefðu afleiðingar sjúkdómsins orðið meiri en áætlað hafði verið. Tekið var fram að í skilmálum sjúkratryggingar B hefði verið ákvæði þess efnis að vátryggingin tæki ekki til versnandi heilsufarsástæðna sem rekja mætti til þess tímabils er vátryggingin var úr gildi. Var talið að um væri að ræða hlutlæga ábyrgðartakmörkun á gildissviði vátryggingarinnar sem bryti ekki gegn ákvæðum laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Var niðurstaða héraðsdóms því staðfest og S sýknaður af kröfu B.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir G-kvk-nf E-kvk-nf, G-kk-nf G-kk-nf, H-kk-nf H-kk-nf, M-kk-nf S-kk-nf og P-kk-nf K-x-x H-kk-nf.

Áfrýjandi skaut máli þessu til Hæstaréttar 8. mars 2002. Hann krefst þess, að stefndi verði dæmdur til að greiða sér 6.932.671 krónu með vöxtum samkvæmt 7. gr. vaxtalaga nr. 25/1987 frá 3. janúar 1991 til 6. nóvember 2000 og dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga frá þeim degi til 1. júlí 2001 en 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti eins og mál þetta væri eigi rekið sem gjafsóknarmál.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I.

Málavöxtum er lýst í héraðsdómi. Eins og þar kemur fram keypti áfrýjandi 4. desember 1990 sjúkratryggingu hjá Ábyrgð hf., en það félag var síðar yfirtekið af stefnda. Hinn 3. janúar 1991 leitaði áfrýjandi til sérfræðings í lyflækningum og hjartasjúkdómum vegna óþæginda í auga og brjóstverkja og var lagður á sjúkrahús til rannsóknar í mars sama ár. Talsverð töf varð á greiningu sjúkdómsins, en við hjartaþræðingu 12. maí 1992 kom í ljós mikill leki á ósæðarloku og þrengsli á einni kransæð. Gekkst hann undir hjartaaðgerð 24. ágúst 1992 þar sem sett var í ósæðargerviloka og tvær kransæðar lagfærðar. Með örorkumati 29. apríl 1992 var áfrýjanda metin 75% almenn örorka á vegum Tryggingastofnunar ríkisins. V-kk-nf M-kk-nf læknir mat örorku áfrýjanda vegna þessa sjúkdóms 11. júní 1993, er rúm tvö ár voru liðin frá því að tryggingin var keypt. Taldi hann örorku áfrýjanda vegna þessa vera 100% frá 1. febrúar 1991 til 30. nóvember 1992, en frá þeim tíma 50% varanleg örorka. Stefndi greiddi áfrýjanda 8.589.398 krónur vegna 50% örorku 22. september 1993.

Í júlí 1996 fékk áfrýjandi kransæðastíflu og við hjartaþræðingu á árinu 1998 kom í ljós lokun á hægri kransæð, skert starfsemi vinstri slegils og leki á miturloku. J-kk-nf H-kk-nf læknir mat 28. september 2000 örorku áfrýjanda, sem rakin yrði til hjartasjúkdómsins, og taldi hana hafa hækkað varanlega úr 50% í 90%, er hann fékk kransæðastífluna í júlí 1996. Í máli þessu sækir áfrýjandi greiðslu á eftirstöðvum bóta úr sjúkratryggingunni.

II.

Stefndi heldur því fram, að sjúkdómur sá, sem hefur valdið því að örorka áfrýjanda hækkaði úr 50% í 90% sé nýr sjúkdómur, sem upp hafi komið eftir að sjúkratrygging áfrýjanda rann út 31. desember 1993, en samkvæmt skilmálum vátryggingarinnar taki hún ekki til sjúkdóma, sem komu til eftir að vátryggingin var úr gildi fallin. Með vísan til forsendna héraðsdóms, sem skipaður var sérfróðum meðdómendum, ber að staðfesta þá niðurstöðu hans, að þau sjúkdómseinkenni, sem komu í ljós 1996 séu ekki einkenni um nýjan sjúkdóm heldur sé hér um að ræða samfellda þróun kransæðasjúkdóms, sem uppgötvaðist árið 1992.

Stefndi byggir sýknukröfu sína einnig á því, að vátryggingin gildi ekki um versnandi heilsufarsástæður, sem rekja megi til tímabils, er vátryggingin var úr gildi fallin og auk þess á því, að vátryggingarskilmálarnir kveði á um það, að örorku skuli meta í síðasta lagi þremur árum eftir upphaf seinasta sjúkratímabils og stefndi ábyrgist því ekki örorku vegna sjúkdóms, sem metin er eftir þann tíma.

Ómótmælt er, að vátrygging áfrýjanda féll úr gildi 31. desember 1993 og var því ekki í gildi, er heilsu hans fór að hraka árið 1995. Örorka áfrýjanda var metin 11. júní 1993, innan þess tíma, sem kveðið er á um í vátryggingarskilmálunum, en upphaf sjúkratímabils áfrýjanda var 1. febrúar 1991, er hann tilkynnti sig veikan. Var mat þetta mjög ítarlegt og komist að þeirri niðurstöðu, að gera mætti ráð fyrir því, að varanleg örorka áfrýjanda yrði 50%. Ekki hefur verið dregið í efa, að örorkan hafi þar verið rétt metin. Síðar gerðist það, að heilsa áfrýjanda versnaði og afleiðingar sjúkdómsins urðu meiri en áætlað hafði verið.

Í skilmálum sjúkratryggingar þeirrar, sem áfrýjandi hafði, var ákvæði þess efnis, að vátryggingin tæki ekki til versnandi heilsufarsástæðna, sem rekja mætti til þess tímabils, er vátryggingin var úr gildi. Líta verður svo á, að hér sé um að ræða hlutlæga ábyrgðartakmörkun á gildissviði vátryggingarinnar, sem brjóti ekki gegn ákvæðum laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Samkvæmt þessu ber að staðfesta niðurstöðu héraðsdóms og sýkna stefnda af kröfu áfrýjanda.

Rétt þykir, að málskostnaður fyrir Hæstarétti falli niður, en gjafsóknarkostnaður áfrýjanda greiðist svo sem í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Gjafsóknarkostnaður áfrýjanda, B-kk-ef K. K-kk-ef, fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, 400.000 krónur.