518/2007

Ágreiningur aðila laut að lögmæti uppsagnar T á samningi við Á, sem var sjálfstætt starfandi svæfingarlæknir. Ástæðu uppsagnarinnar sagði T vera þá að Á hefði gerst sekur um stórkostlegt misferli í starfi, en Á var talinn hafa skráð rangar upplýsingar á reikninga og þannig krafið T um greiðslur fyrir mun lengri svæfingartíma en kæmi fram í svæfingarskýrslum. Af framlögðum gögnum í málinu þótti ljóst að Á hefði framvísað reikningum fyrir læknisverk langt umfram það, sem ráðgert væri í gjaldskrá svæfingarlækna. Samkvæmt mati T hafði Á brotið af sér af ásetningi og misferli hans verið stórkostlegt, en Á hefði ekki borið nokkuð fram í málinu er dregið gat réttmæti þessa mats T í efa. Þá var þeirri málsástæðu Á hafnað að ekki hefði verið gætt umsaminna og lögbundinna málsmeðferðarreglna áður en ákvörðun um uppsögnina var tekin. Var T sýknað af kröfu Á um ógildingu uppsagnarinnar.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Á-kk-nf K-kk-nf, G-kk-nf G-kk-nf, G-kk-nf C-kk-nf, I-kvk-nf B-kvk-nf og M-kk-nf S-kk-nf.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 8. október 2007. Hann krefst sýknu af kröfu stefnda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I.

Svo sem nánar greinir í héraðsdómi varð stefndi aðili að samningi um sérfræðilæknishjálp milli áfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur, sem gerður var 7. mars 1996 samkvæmt 1. mgr. 39. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar með síðari breytingum. Hann var leystur af hólmi með samningi um lækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða 21. desember 2004. Stefndi, sem er sérfræðingur í svæfingalækningum og seldi þjónustu sína frá 2002 í gegnum félag í hans eigu, Svæfingu og deyfingu ehf., gerði áfrýjanda reikninga samkvæmt samningum þessum fyrir læknisverk eftir gjaldskrá svæfingalækna og skyldi hann veita afslátt af reikningum sínum miðað við mánaðarlegan einingafjölda, sbr. 4. mgr. 4. gr. yngri samningsins. Samkvæmt 5. mgr. 4. gr. þess samnings semja áfrýjandi og Læknafélag Reykjavíkur í einu lagi um heildarmagn eininga, sem áfrýjandi kaupir á hverju ári samkvæmt 12. gr. hans. Heildareiningafjöldi skiptist milli sérgreina í samræmi við heildarkaup áfrýjanda af viðkomandi sérgrein. Þegar ársuppgjör á innsendum einingafjölda hverrar sérgreinar liggur fyrir er reiknaður afsláttur sem gildir jafnt fyrir hvern lækni í tiltekinni sérgrein. Samkvæmt 7. mgr. 4. gr. samningsins færist ónýttur einingafjöldi í sérgrein yfir á þær sérgreinar sem farið hafa yfir hámarkseiningafjölda. Þannig hefur fjárhæð sú, sem hver læknir gerir reikning fyrir vegna verka sinna, áhrif á greiðslur til annarra lækna samkvæmt samningnum, bæði í hans sérgrein og öðrum.

Á grundvelli 10. gr. samningsins frá 21. desember 2004 starfar samráðsnefnd skipuð tveimur mönnum frá hvorum, áfrýjanda og Læknafélagi Reykjavíkur. Henni er ætlað að vinna að eðlilegri og samræmdri beitingu gjaldskráa sérgreina, fylgjast með framkvæmd samningsins og gæðum þjónustunnar og úrskurða um álitamál sem upp kunna að koma, gera breytingar á gjaldskrám með hliðsjón af framþróun, hagkvæmni og þörf fyrir sérgreinina og áherslum heilbrigðisstjórnarinnar á hverjum tíma, skera úr ágreiningi um hvort verk heyri undir sérgrein viðkomandi læknis og fjalla um önnur atriði er varða samskipti áfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur eða einstakra lækna. Starfsreglur nefndarinnar hafa verið lagðar fram í málinu.

Samkvæmt 8. gr. samningsins frá 2004, sbr. 5. mgr. 47. gr. laga nr. 117/1993, skulu læknar í þjónustu áfrýjanda eiga aðgang að þeim hlutum sjúkraskráa læknis sem varða þjónustu hans við sjúkratryggða. Ef verulegur misbrestur verður á að læknir uppfylli skyldur sínar samkvæmt samningnum er áfrýjanda heimilt að rifta samningnum og heimta bætur fyrir tjón úr hendi læknis, hafi hann ekki sinnt skriflegri viðvörun innan hálfs mánaðar, sbr. 4. mgr. 9. gr. samningsins. Þá er áfrýjanda einnig heimilt að segja samningnum upp með þriggja mánaða fyrirvara gagnvart einstaka lækni að undangenginni aðvörun ef hann verður uppvís að misbeitingu gjaldskrár eða uppfyllir ekki skyldur sínar samkvæmt samningnum að öðru leyti. Loks er áfrýjanda í 3. mgr. 11. gr. samningsins heimilað að segja honum upp fyrirvaralaust gagnvart einstaka lækni sé um að ræða stórkostlegt misferli af hans hálfu.

II.

Í héraðsdómi eru rakin samskipti aðila allt frá bréfi áfrýjanda 30. nóvember 2006, þar sem boðuð var skoðun sjúkraskráa stefnda á starfstöð nafngreinds tannlæknis, þar sem stefndi mun hafa reglubundið annast svæfingar á sjúklingum einn dag í viku. Skoðunin fór fram 4. næsta mánaðar og var fulltrúi Læknafélags Reykjavíkur viðstaddur ásamt lækni í þjónustu áfrýjanda. Þegar stefndi var inntur eftir svæfingarskýrslum svaraði hann að öllum skýrslum eldri en frá 2006 og flestum skýrslum frá því ári hefði verið eytt. Hann lagði fram til skoðunar 19 svæfingarskýrslur frá árinu 2006 og sagðist einungis færa þar þann tíma sem liði frá því að sjúklingur sofnaði og þar til hann væri vakinn, en ekki tíma við undirbúning undir svæfingu eða eftirlit eftir að hann vaknaði. Fulltrúar áfrýjanda rituðu skýrslu um heimsóknina og sendu stefnda hana með bréfi 7. desember 2006, þar sem honum var gefinn kostur á að tjá sig um hana, en tekið var fram að málið yrði lagt fyrir samráðsnefnd áfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur. Stefndi gerði engar athugasemdir við skýrsluna. Hún var tekin til umræðu á fundi samráðsnefndarinnar 9. janúar 2007 og var framgangur málsins síðan kynntur í nefndinni á fundum 23. janúar, 27. febrúar, 17. apríl, 8. maí, 24. maí, 26. júní og 21. ágúst 2007. Í fundargerð 23. janúar 2007 kom meðal annars fram að nefndin væri sammála um að stefndi hefði brotið samninginn frá 21. desember 2004.

Með bréfi 25. janúar 2007 upplýsti þáverandi lögmaður stefnda að fram væri komið að svæfingarskýrslum, sem fulltrúar áfrýjanda höfðu óskað eftir að skoða, hefði ekki verið fargað og lægju þær nú fyrir og væru aðgengilegar starfsmönnum hans. Átján af þessum skýrslum, sem voru frá september og október 2006, voru skoðaðar hjá stefnda 19. febrúar 2007 að viðstöddum lögmanninum og sagði stefndi eins og við fyrri skoðun að þar hefði hann einungis fært þann tíma sem liði frá því að sjúklingur sofnaði og þar til hann væri vakinn. Starfsmaður áfrýjanda ritaði skýrslu um skoðunina. Þar kom fram að stefndi hefði gert áfrýjanda reikning fyrir talsvert fleiri tímum en skráðum svæfingartímum nam. Svæfingartími hafi numið frá einni til tveimur og hálfri klukkustund, en reikningsfærður tími hverju sinni ýmist sex eða sjö klukkustundum. Áfrýjandi veitti stefnda færi á að tjá sig um skýrsluna með bréfi 20. febrúar 2007. Athugasemdir bárust áfrýjanda með bréfi þáverandi lögmanns stefnda 6. næsta mánaðar, meðal annars um það að í yfirliti með skýrslu áfrýjanda væri miðað við vinnutíma tannlæknis en ekki stefnda. Fram kom að stefndi reikningsfærði tíma sem færi í undirbúning sjúklings fyrir svæfingu og eftirlit með honum að henni lokinni.

Að ósk stefnda kom hann á fund áfrýjanda með þáverandi lögmanni sínum 20. mars 2007. Þar voru að auki læknir úr samráðsnefndinni, tryggingalæknir og þrír aðrir starfsmenn áfrýjanda. Tryggingalæknir skoðaði síðan 25. apríl 2007 alls 235 svæfingarskýrslur stefnda á skrifstofu lögmannsins. Þær voru vegna aðgerða á tímabilinu frá ársbyrjun 2005 til októberloka 2006, en stefndi gat þá ekki framvísað 19 skýrslum frá þessu tímabili. Við þessa skoðun sagði stefndi enn að hann skráði ekki í svæfingarskýrslum tíma við undirbúning svæfingar né eftirlit með sjúklingi eftir hana. Að mati áfrýjanda sýndi skoðunin verulegt ósamræmi milli skráðs svæfingartíma og þess tíma sem stefndi gerði honum reikninga fyrir. Stefnda var send skýrsla um þessa þriðju eftirlitsferð og gefinn kostur á að gera við hana athugasemdir. Þær bárust með bréfi þáverandi lögmanns hans 10. maí 2007. Áfrýjandi sendi lögmanninum nýja gerð skýrslunnar 25. sama mánaðar og veitti færi á athugasemdum við hana, en þær bárust með bréfi lögmannsins 1. júní 2007. Þar var ítrekaður sá skilningur stefnda að honum væri heimilt að krefjast greiðslu fyrir undirbúning, viðtöl, eftirmeðferð og svæfinguna sjálfa, auk annarra atriða, svo sem svæfingarálags.

Með bréfi forstjóra áfrýjanda 28. júní 2007 var samningi við stefnda sagt upp á grundvelli áðurnefnds ákvæðis 3. mgr. 11. gr. samningsins frá 21. desember 2004. Var í bréfinu vísað til fyrri bréfa áfrýjanda og skýrslna gerðra í framhaldi af eftirlitsheimsóknum til stefnda 4. desember 2006, 19. febrúar 2007 og 25. apríl sama ár, svo og til bréfa þáverandi lögmanns hans og fundar hans og lögmannsins með samráðsnefnd 20. mars 2007. Síðan sagði eftirfarandi: „Tryggingastofnun hefur borið saman þær svæfingaskýrslur (sjúkraskrár) sem skoðaðar voru hjá þér, vegna svæfinga hjá tannlækni, við reikninga sem þú hefur sent Tryggingastofnun. Í ljós kom að þú hefur krafið Tryggingastofnun um greiðslu fyrir mun lengri svæfingartíma en fram kom í svæfingarskýrslunum. Þú hefur valið að starfa samkvæmt samningi ... um lækningar utan sjúkrahúsa og hefur sent reikninga þína í samræmi við þau gjaldskrárnúmer sem fram koma í gjaldskrá svæfingarlækna. Í gjaldskránni er skýrt kveðið á um, þegar um svæfingar hjá tannlæknum er að ræða, að einungis er heimilt að krefja Tryggingastofnun um greiðslu fyrir þann tíma sem svæfingin sjálf tekur. Þar er sérstaklega tekið fram að undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað sé innifalið. Málið hefur verið rætt í samráðsnefnd TR og LR, sbr. 10. gr. ofangreinds samnings. Af hálfu Tryggingastofnunar er litið svo á að þú hafir brotið samning TR og LR með því að krefja Tryggingastofnun og sjúklinga um mun hærra gjald fyrir svæfingar hjá tannlæknum en heimilt var skv. samningnum. Þetta gerðir þú með því að skrá rangar upplýsingar á reikningana og með því er litið svo á að þú hafir gerst sekur um stórkostlegt misferli.“ Í lok bréfsins var tekið fram að uppsögnin tæki gildi 15. næsta mánaðar. Með máli þessu leitast stefndi við að fá þessari uppsögn hnekkt.

III.

Stefndi reisir kröfu sína í fyrsta lagi á því að uppsögn áfrýjanda 28. júní 2007 hafi verið ólögmæt þar sem enginn efnislegur grundvöllur hafi verið fyrir henni og því skilyrði 3. mgr. 11. gr. samningsins frá 21. desember 2004 heldur ekki fullnægt að hann hafi gerst sekur um stórkostlegt misferli. Jafnframt reisir hann kröfuna á því að ekki hafi verið gætt umsaminna og lögbundinna málsmeðferðarreglna áður en ákvörðun um uppsögnina hafi verið tekin.

Stefndi hefur lýst því að hann hafi skilið ákvæði gjaldskrár svæfingarlækna, þar sem meðal annars var kveðið á um tiltekinn fjölda eininga fyrir svæfingar hjá tannlæknum, svo og að þar væri „undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað innifalið“, á þann veg að honum hafi verið heimilt að gera áfrýjanda reikninga fyrir fleiri tímum en svæfingartímum, þótt hann hafi aðeins skráð svæfingartímana í skýrslur. Af gögnum málsins verður ekki annað ráðið en að aðrir svæfingarlæknar hafi ekki beitt gjaldskránni á þennan hátt við gerð reikninga á hendur áfrýjanda. Framangreint orðalag í gjaldskránni um að undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað sé innifalið er ótvírætt og eru haldlausar staðhæfingar stefnda um að skýring hans á henni hafi verið eðlileg. Með framlögðum gögnum er í ljós leitt að stefndi framvísaði reikningum fyrir læknisverk langt umfram það, sem ráðgert var í gjaldskránni, með því að telja þar með þann tíma, sem hann kveðst hafa varið til undirbúnings svæfingu og eftirmeðferðar, til viðbótar svæfingartímanum sem slíkum. Samkvæmt samantekt áfrýjanda gerði stefndi honum reikninga fyrir svæfingar hjá þeim tannlækni, sem áður var getið, í 154 skipti á árinu 2005 og 117 á árinu 2006, en í þeim hafi hann krafið áfrýjanda um að minnsta kosti 10.419.120 krónur umfram það, sem réttmætt hafi verið samkvæmt gjaldskrá svæfingarlækna. Að auki mun stefndi hafa gert áfrýjanda reikninga vegna 12 aðgerða 2005 og 8 aðgerða 2006 án þess að svæfingarskýrslur hafi komið fram um þær.

Samkvæmt ákvæði 3. mgr. 11. gr. samningsins frá 21. desember 2004 var áfrýjanda heimilt að segja honum upp gagnvart stefnda ef um stórkostlegt misferli væri að ræða. Sú heimild var á engan hátt háð því að dæmt hefði verið um refsivert brot stefnda fyrir dómi, svo sem hann hefur borið fyrir sig. Mat áfrýjanda var að stefndi hefði brotið gegn sér af ásetningi og að misferli hans hafi verið stórkostlegt. Stefndi hefur ekkert borið fram í málinu til að réttmæti þess mats verði dregið í efa.

Stefndi hefur borið því við að leggja hafi átt mál hans fyrir samráðsnefnd áfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur til úrskurðar á grundvelli áðurnefndrar 10. gr. samningsins frá 21. desember 2004. Vísar hann til dóms Hæstaréttar í máli nr. 257/2000, sem birtur er í dómasafni 2001 bls. 1245, þar sem áfrýjanda hafi verið talið heimilt samkvæmt lögum nr. 117/1993 að leggja í úrskurð samráðsnefndarinnar tiltekin atriði varðandi greiðslur til svæfingarlæknis, en með því hafi verið slegið föstu að áfrýjandi hafi framselt ákvörðunarvald sitt til nefndarinnar. Af þeim sökum hafi forstjóra áfrýjanda brostið vald til ákvörðunar um uppsögn samningsins gagnvart stefnda og nefndinni borið að afgreiða málið. Þegar borin eru saman ákvæði um samráðsnefnd í eldri samningi frá 7. mars 1996, sem í gildi voru þegar nefndur dómur var upp kveðinn, og ákvæði um sama efni í samningnum 21. desember 2004 er ljóst að hlutverk nefndarinnar er fyrst og fremst að vera vettvangur til samráðs samningsaðila um framkvæmd hans, auk þess sem henni var sérstaklega falið í báðum samningum að ákveða hámarksfjölda greiddra eininga til einstakra lækna, ef starfsaðferðir þeirra vikju frá því sem tíðkaðist í viðkomandi sérgrein eða féllu ekki að gjaldskrá, en að slíkri ákvörðun laut framangreint dómsmál. Nefndinni var á hinn bóginn hvorki í eldri samningnum né þeim yngri falið að úrskurða um brot læknis á samningnum af þeim toga, sem í máli þessu greinir. Til þess er jafnframt að líta að í 11. gr. eldri samningsins voru sérákvæði um úrskurðarvald gerðardóms meðal annars um ávirðingar um brot læknis gegn samningnum, en í þeim yngri voru þau ákvæði felld niður og þess í stað kveðið á um heimild áfrýjanda til uppsagnar af slíku tilefni. Auk alls þessa fjallaði samráðsnefndin á fundum sínum um mál stefnda og fékk í hendur skýrslur um ávirðingar á hendur honum, svo og athugasemdir hans við þær. Meðferð nefndarinnar á málinu var þannig í samræmi við það hlutverk, sem henni var ætlað í samningnum frá 21. desember 2004.

Fram er komið að stefndi hafði öll tök á andmælum og gat komið að athugasemdum sínum í allri meðferð málsins. Hann nýtti andmælarétt sinn og var engin þörf fyrir áfrýjanda að kynna honum væntanlega niðurstöðu, áður en ákvörðun um uppsögn var tekin, enda fylgdust hann og þáverandi lögmaður hans með meðferð málsins og áttu kost á að andmæla öllum staðreyndum, sem ákvörðunin var reist á, en þeim mátti vera ljóst að hverju stefndi.

Stefndi hefur auk þessa borið fyrir sig að meðalhófsregla stjórnsýsluréttar hafi verið brotin, en í því sambandi vísar hann meðal annars til heimildar áfrýjanda í 2. mgr. 11. gr. samningsins frá 21. desember 2004 til uppsagnar að undangenginni aðvörun til læknis, sem misbeiti gjaldskrá eða uppfylli ekki skyldur sínar. Bendir stefndi og á að vinna hans fyrir tannlækna, sem athugasemdir um gjaldtöku hafi lotið að, hafi einungis verið lítill hluti af vinnu hans, en reikningsgerð fyrir aðrar svæfingar hafi ekki sætt andmælum af hálfu áfrýjanda. Hefði því mátt láta við það sitja að segja samningnum upp að því er laut að svæfingum fyrir tannlækna í stað þess að segja honum upp í heild. Af 1. gr. samningsins er ljóst að samningur áfrýjanda við stefnda tók í einu lagi til alls sérfræðisviðs hans án þess að greinarmunur væri gerður á vettvangi einstakra starfa hans eða við hvers konar læknisaðgerðir svæfingum væri beitt. Að því virtu átti áfrýjandi ekki kost á að segja samningnum upp að takmörkuðu leyti fremur en honum hefði verið heimilt að gera sérstakan samning við stefnda um verk á tilteknum sviðum svæfingarlækninga. Að öðru leyti er ekkert fram komið um að áfrýjanda hafi verið færar aðrar vægari leiðir gagnvart stefnda og braut hann því ekki gegn meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar með uppsögninni 28. júní 2007.

Samkvæmt öllu framansögðu er fallist á með áfrýjanda að þessi uppsögn hafi verið honum heimil og hann staðið réttilega að henni. Verður áfrýjandi því sýknaður af kröfu stefnda.

Stefndi verður dæmdur til að greiða áfrýjanda málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti, sem ákveðinn er í einu lagi eins og í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Áfrýjandi, Tryggingastofnun ríkisins, er sýkn af kröfu stefnda, Á-kk-ef Þ-kk-ef B-kk-ef.

Stefndi greiði áfrýjanda samtals 1.000.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.