17/2016

Ágreiningur aðila laut að því hvort S og Í bæru bótaábyrgð á líkamstjóni sem A taldi að rekja mætti til afleiðinga læknismeðferðar sem hann hlaut árið 2003, annars vegar á Ítalíu þar sem hann var fyrst lagður inn í kjölfar þess að hann varð fyrir heilablóðfalli og hins vegar á Landspítala sem tók við meðferð A eftir komu hans til Íslands um viku síðar. Í dómi Hæstaréttar kom fram að A hefði sjálfur leitað á umrætt sjúkrahús á Ítalíu án þess að vist hans þar hefði komið til eftir reglum þágildandi 35. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, sbr. nú 1. mgr. 23. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, hvorki að því er varðaði ástæðu fyrir henni né aðdraganda hennar. Af þessum sökum gæti hann ekki krafið S um bætur vegna tjóns, sem rekja mætti til meðferðarinnar þar ytra. Kröfu um bætur fyrir slíkt tjón yrði enn síður beint að Í á grundvelli almennra reglna um sakarábyrgð starfsmanna Landspítala og vinnuveitandaábyrgð Í á þeim. Kom því einungis til skoðunar hvort A ætti rétt til bóta vegna tjóns af þeirri meðferð sem hann fékk á Landspítala á nánar tilgreindu tímabili. Með hliðsjón af niðurstöðum tveggja matsgerða var talið að ýmis mistök hefðu verið gerð við meðferð A frá því að hann var lagður inn á Landspítala, þar á meðal að ekki hefði verið gætt að því að afla upplýsinga frá ítalska sjúkrahúsinu um greiningu á sjúkdómi hans og meðferð þar, ekki hefði verið bætt úr þessu með viðhlítandi rannsóknum og A hefði vegna mistaka þurft að sæta einangrun vegna smithættu lengur en þörf hefði verið. Þá hefði honum verið gefið lyf sem yki hættu á því að hann fengi á ný blóðtappa í heila, sem síðar varð raunin. Var því lagt til grundvallar að uppfyllt væru skilyrði 1. töluliðar 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu til að A öðlaðist rétt til bóta úr sjúklingatryggingu. Í samræmi við niðurstöðu yfirmatsgerðar var jafnframt lagt til grundvallar að tjón A af völdum meðferðarinnar á Landspítala á umræddu tímabili svaraði til fjórðungs af heildartjóni hans. Loks var ekki fallist á með S að krafa A hefði verið fallin niður fyrir fyrningu samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt framansögðu var S gert að greiða A tilgreinda fjárhæð.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir M-kk-nf S-kk-nf, E-kk-nf T-kk-nf, G-kvk-nf B-kvk-nf, Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf og Þ-kk-nf Ö-kk-nf.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 7. janúar 2016. Hann krefst þess að stefnda Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða sér 9.962.945 krónur með 4,5% ársvöxtum frá 13. október 2007 til 15. apríl 2013, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hann þess að stefnda íslenska ríkinu verði gert að greiða sér 10.437.946 krónur með sömu vöxtum og áður greinir. Í báðum tilvikum krefst áfrýjandi málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti óskipt úr hendi stefndu án tillits til gjafsóknar, sem honum hefur verið veitt.

Stefndi Sjúkratryggingar Íslands krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

Stefndi íslenska ríkið krefst aðallega staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti, en til vara að krafa áfrýjanda verði lækkuð og málskostnaður falli niður.

I

Samkvæmt málatilbúnaði áfrýjanda var hann í orlofsferð á eyjunni Sardiníu við Ítalíu þegar hann fann 21. ágúst 2003 fyrir máttleysi í hægri fæti, sem hafi þó liðið hjá. Daginn eftir hafi hann verið mjög þreyttur og legið fyrir, en á þriðja degi hafi eiginkona hans veitt því athygli að hann hafi beitt hægri hendi sérkennilega og þau því leitað á læknavakt. Þaðan hafi hann verið sendur á sjúkrahús og greining leitt í ljós að hann hafi orðið fyrir heilablóðfalli. Þar hafi hann dvalið uns hann var sendur til Íslands með sjúkraflugi 31. sama mánaðar. Engin gögn munu hafa fylgt áfrýjanda hingað um læknismeðferð eða dvöl hans á sjúkrahúsi á Sardiníu og hefur engra slíkra gagna verið aflað síðan, en í skýrslu erlends læknis, sem sinnti honum í sjúkraflugi, sagði meðal annars samkvæmt framlagðri þýðingu: „Lagður inn á sjúkrahús 27/08/03 með helftarslekju hægra megin sem þróaðist smám saman tvo daga á undan. Sneiðmyndataka staðfesti blóðþurrðarheilablóðfall vinstra megin (því miður fengust myndirnar ekki afhentar af sjúkrahúsi). Flogaveikikast einu sinni, á innlagningardegi, meðhöndlað með „Gardenale“. Háþrýstingur skráður ... Eiginkona fékk stutta læknaskýrslu frá ítalska sjúkrahúsinu“.

Eftir komu hingað til lands var áfrýjandi fluttur á Landspítala og látinn þar rakleitt í einangrun í samræmi við reglur spítalans um sjúklinga, sem kæmu beint af erlendu sjúkrahúsi, vegna hættu á að þeir bæru með sér fjölónæma sýklastofna. Í tengslum við það munu strax hafa verið tekin sýni til ræktunar á rannsóknarstofu, en mistök verið gerð við það og því þurft að endurtaka rannsóknina, sem hafi leitt til þess að áfrýjandi hafi verið í einangrun um tvöfalt lengur en annars hefði orðið. Þegar eftir innlögn á Landspítala 31. ágúst 2003 mun sérfræðingur í taugalækningum hafa rætt við áfrýjanda og var sá læknir eftir gögnum málsins skráður í skýrslum vegna áfrýjanda sem ábyrgur sérfræðingur þótt þær virðist engar hafa stafað frá honum, en annars læknis var síðan getið í þessu hlutverki frá 3. september sama ár. Á hinn bóginn mun deildarlæknir strax í byrjun hafa átt viðtal við áfrýjanda og skráði læknirinn í skýrslu að áfrýjandi hafi tíu dögum fyrr fengið í stutta stund dofa hægra megin í líkamanum, sem fljótlega hafi gengið alveg til baka. Að kvöldi sama dags hafi áfrýjandi aftur fundið fyrir dofa ásamt máttleysi og legið síðan inni á sjúkrahúsi á Sardiníu í tíu daga þar til hann hafi verið fluttur til Íslands í sjúkraflugi. Við komu á sjúkrahúsið ytra hafi áfrýjandi fengið krampa, dofi hafi liðið hjá eftir tvo til þrjá daga en máttleysið ekki. Án frekari skýringa var einnig tekið fram að áfrýjanda hafi versnað á þriðja degi vistarinnar á erlenda sjúkrahúsinu. Þar hafi tvívegis verið tekin sneiðmynd af höfði áfrýjanda, í fyrra skiptið við komu á sjúkrahúsið, og var haft eftir eiginkonu hans að sú mynd hafi leitt í ljós stóra heilablæðingu. Í lok þessarar skýrslu var greint frá ástandi áfrýjanda við skoðun og meðal annars tekið fram að máttur hans hafi minnkað meira í handlegg en fæti hægra megin, en viðbrögð hafi verið lífleg og snertiskyn ásamt sársaukaskyni eðlilegt. Í málinu liggur einnig fyrir skýrsla á eyðublaði frá Landspítala fyrir skráningu hjúkrunar og var þar meðal annars ritað við dagsetninguna 31. ágúst 2003: „Kemur á deild kl. 18.30 í fylgd sjúkrabíls og eiginkonu. Kemur frá Sardiníu m. sjúkraflugi v. stroke en eiginkona segir lækna úti hafa séð heilablæðingu á CT ... Segist ekki hafa fengið blóðþynningu úti. Fékk líka Grand Mal krampa við innlögn á spítalann í Sardiníu, er á Fenemal við því og verið að trappa hann niður. Er með partial hæ. paresu en getur lyft fæti + hendi hálfa leið ... Getur borðað og kyngt án erfiðleika.“ Næsta dag var tekið fram í skýrslunni að áfrýjandi hafi haldið til í rúmi og látið vel af sér, en það væri „beðið með uppvinnslu rannsóknir þar til einangrun verður aflétt.“ Þá var þess getið 3. september 2003 að aftur hafi þurft að taka sýni og væri áfrýjandi „svekktur yfir framlengingu“ á einangrun, en næsta dag að þess væri vænst að einangrun lyki degi síðar og hafi verið sótt um dvöl fyrir áfrýjanda til endurhæfingar á tveimur stöðum.

Fyrir liggur að áfrýjandi hafi verið færður úr einangrun að morgni 5. september 2003 og sneiðmynd þá verið tekin af höfði hans. Hún hafi sýnt „tvö heildrep í vinstra heilahveli“, svo sem komist var að orði í yfirmatsgerð, sem nánar verður getið hér síðar. Í framhaldi af þeirri myndatöku mun áfrýjandi hafa gengist undir sjúkraþjálfun og verið látinn gera æfingar, en fengið síðan skyndilega einkenni um enn eitt heilablóðfall. Hafi hann fengið alvarlega lömun í hægri hlið líkamans, meira í fæti en hendi, skerðingu á talskilningi og „ruglástand“, eins og sagði í yfirmatsgerð. Sneiðmynd mun aftur hafa verið tekin af höfði áfrýjanda, en hún hvorki leitt í ljós blæðingu né nokkuð annað, sem ekki hafi sést á fyrri myndinni sama dag. Taltruflanir áfrýjanda munu hafa gengið til baka á meðan hann lá inni á taugalækningadeild Landspítala, en þaðan var hann fluttur 18. september 2003 á endurhæfingardeild. Í bréfi frá þeim degi, sem sérfræðingur á taugalækningadeild gerði í tengslum við þann flutning, kom meðal annars fram að við innlögn á sjúkrahúsið hafi verið spurning hvort áfrýjandi „hefði fengið heilavefsblæðingu og var hann því ekki settur á Magnýl fyrr en síðar“. Jafnframt sagði eftirfarandi: „Haldinn var fjölskyldufundur 09.09.03. Fjölskyldan mjög óánægð með meðferð bæði hér heima og úti. Henni fannst óþarfa dráttur vera á uppvinnslu og meðferð.“

Landlæknir lét frá sér fara álitsgerð 1. mars 2004 í tilefni af því að dóttir áfrýjanda hafi 29. september 2003 ritað honum bréf, þar sem óskað hafi verið „athugunar á þeirri meðferð“ sem áfrýjandi hafi fengið á taugalækningadeild Landspítala „í kjölfar heilablóðfalls.“ Í málinu liggur það bréf ekki fyrir og heldur ekki greinargerð sérfræðings á taugalækningadeild, sem vísað var til í álitsgerðinni. Í henni voru fyrrgreind atvik rakin stuttlega, en síðan voru í sérstökum kafla gerðar ýmsar athugasemdir við færslu sjúkraskrár áfrýjanda, þar á meðal um að „engin góð lýsing“ hafi verið gerð um skoðun á honum við komu, upplýsingar hafi stangast á um lyfjagjöf á þeim tíma og ekki hafi verið gerð „grein fyrir áhættuþáttum.“ Í framhaldi af því sagði meðal annars: „Hér verður einkum svarað þeirri spurningu, hvort meðferð hafi dregist óeðlilega og hvaða afleiðingar það kunni að hafa haft fyrir gang sjúkdómsins. Kröftugri blóðþynningarmeðferð er eingöngu beitt þegar meðferð getur hafist innan nokkurra klukkustunda, en um 10 dagar höfðu liðið frá byrjun einkenna þar til sjúklingurinn komst til meðhöndlunar á Landspítala. Tími til að hefja slíka meðferð var því liðinn. Meðferð með acetylsalicylsýru (Magnyl) er notuð til að freista þess að hindra frekari áföll í framtíðinni, fremur en að um bráðameðferð sé að ræða. Vegna lélegrar sjúkraskrár er ekki gott að sjá hvenær slík meðferð var hafin og reyndar verður að teljast ólíklegt að hún hefði haft afgerandi áhrif á framvindu sjúkdómsins, sem þó er ógerningur að segja til um. Ekki er heimilt að víkja frá reglum um ræktanir frá sjúklingum sem koma erlendis frá nema fyrirsjáanlegt sé að um líf og dauða sé að tefla að meðferð verði hafin, sem ekki er í tilvikum eins og því sem lýst er hér ... Um er að ræða 58 ára gamlan mann, sem leggst inn á taugalækningadeild í kjölfar legu á sjúkrahúsi á Sardiníu eftir heilablóðfall ... en upplýsingar skorti frá því sjúkrahúsi. Vegna svokallaðrar MOSA-ræktunar dróst uppvinnsla og ekki var vitað með vissu um eðli heilablóðfallsins. Vegna reglna sjúkrahússins um sýklaræktanir frá þeim sem koma frá sjúkrahúsum erlendis var um töf á fullkominni greiningu og meðferð að ræða og varð töfin lengri vegna mistaka við sýnistöku. Vegna þess tíma sem liðið hafði frá áfallinu var ekki upp á sérhæfða meðferð að bjóða, en þessar aðstæður munu hafa leitt til þess að fyrirbyggjandi meðferð dróst og sjúklingur fékk aukin einkenni um heilablóðfall, sem þó verður að teljast ólíklegt að hægt hefði verið að komast hjá ... Að svo miklu leyti sem hægt er að miða við sjúkraskrána hefur ekki verið nægileg festa í meðferðinni og átelja verður þann drátt á árvekni að einangrun skuli dragast vegna rangrar sýnatöku. Óánægja ættingja er skiljanleg ... og ættingjar fá þá mynd að slapplega hafi verið staðið að verki, þótt færa megi að því rök að ólíklegt sé að það hefði breytt framgangi mála að öðru leyti.“

Af gögnum málsins virðist mega ráða að áfrýjandi hafi legið inni á endurhæfingardeild Landspítala fram til 5. nóvember 2003, en upp frá því verið svonefndur dagsjúklingur uns hann útskrifaðist 19. maí 2004. Eftir það hafi hann verið „áfram í ambulant sjúkraþjálfun þrisvar í viku“, svo sem sagði í bréfi sjúkrahússins til tryggingayfirlæknis 30. september 2004, en þar var einnig tekið fram að áfrýjandi hafi verið „í stöðugri en hægri framför“.

Með bréfi 3. júlí 2008 leitaði áfrýjandi bóta á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þar var meðal annars byggt á því að „margt hefði betur mátt fara við greiningu og meðferð“ á taugalækningadeild Landspítala og kynni það að hafa valdið áfalli áfrýjanda 5. september 2003. Stefndi Sjúkratryggingar Íslands hafnaði bótaskyldu 19. janúar 2009 á þeim grunni að krafa, sem áfrýjandi kynni að hafa átt, væri fallin niður fyrir fyrningu samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000, en fjögurra ára fyrningartími eftir því ákvæði hafi í síðasta lagi byrjað að líða þegar landlæknir lauk álitsgerð sinni 1. mars 2004. Áfrýjandi óskaði eftir því við stefnda Sjúkratryggingar Íslands 23. janúar 2009 að hann endurskoðaði þessa afstöðu, en hún var áréttuð í bréfi hans til áfrýjanda 18. febrúar sama ár.

Áfrýjandi höfðaði mál þetta með stefnu 5. október 2011 og krafðist þess að viðurkennd yrði annars vegar „bótaskylda stefnda Sjúkratrygginga Íslands úr sjúklingatryggingu“ vegna meðferðar, sem áfrýjandi hafi fengið í framhaldi af blóðtappa í heila, og hins vegar að stefndi íslenska ríkið bæri „bótaábyrgð“ vegna sömu meðferðar. Í stefnunni var meðal annars byggt á því að áfrýjandi ætti rétt til bóta frá stefnda Sjúkratryggingum Íslands, bæði vegna læknismeðferðar á Sardiníu og á Landspítala eftir að hann var fluttur hingað, en í stefnunni var krafa hans á hendur stefnda íslenska ríkinu nefnd varakrafa.

Samkvæmt beiðni áfrýjanda 17. apríl 2012 voru 5. september sama ár dómkvaddir tveir menn, annars vegar heila- og taugaskurðlæknir og hins vegar hæstaréttarlögmaður, til að meta tjón áfrýjanda, sem rekja mætti til ófullnægjandi læknismeðferðar á sjúkrahúsi á Sardiníu og Landspítala í ágúst og september 2003. Laut beiðnin nánar tiltekið að mati á því hvenær heilsufar áfrýjanda hafi orðið stöðugt, hversu lengi hann hafi verið tímabundið óvinnufær og hvert væri tímabil til þjáningabóta samkvæmt 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Jafnframt hver varanlegur miski hans væri og varanleg örorka og hvort hann þyrfti í framtíðinni að gangast undir sjúkraþjálfun og taka lyf vegna heilsubrests, sem rekja mætti til þessarar meðferðar, og þá í hvaða mæli. Í matsgerð 20. febrúar 2013 var talið að upplýsingar skorti um meðferð áfrýjanda á sjúkrahúsi á Sardiníu, en með þeim fyrirvara að hann hafi þar verið greindur með blóðtappa í heila var lýst því áliti að þegar hefði átt að hefjast handa við að gefa honum lyfið aspirin eða acetylsalicylsýru til að draga úr hættu á að blóðtappi myndaðist á ný. Þetta hafi hvorki verið gert á sjúkrahúsinu ytra né eftir að áfrýjandi var lagður inn á Landspítala. Það væri „afar erfitt að svara til um hvort Asperin meðferð hefði komið í veg fyrir versnun einkenna“, en „verulegar líkur“ væru fyrir því að hún „hefði dregið úr hættu á frekari blóðtappamyndunum í heila.“ Á sjúkrahúsi á Sardiníu hafi verið byrjað að gefa áfrýjanda lyf með heitinu Lasix, sem væri vatnslosandi, og hafi eiginkona hans sagt hann hafa fengið það „sem eins konar bjúgmeðferð vegna blóðtappans“, en þetta teldu matsmenn ekki eiga „stoð í nútíma læknisfræði“. Áfrýjanda hafi þó áfram verið gefið þetta lyf á Landspítala eftir komu þangað 31. ágúst 2003. Í gögnum um innritun áfrýjanda á Landspítala hafi ýmist verið rætt um að hann hafi fengið blóðtappa í heila eða blæðingu, en í stað þess að taka sneiðmynd af höfði til að ganga úr skugga um greiningu hafi hann verið settur í einangrun „með óstaðfesta sjúkdómsgreiningu.“ Þótt áfrýjandi hafi komið af erlendu sjúkrahúsi hafi ekkert komið í veg fyrir sneiðmyndatöku hefði sérfræðingur talið hana nauðsynlega, en mikilvægi hennar mætti ráða af því að á meðan áfrýjandi hafi verið hafður í einangrun hafi þrisvar verið bókað „í fyrirmælum“ um hann að taka ætti slíka mynd. Vegna „vankunnáttu“ hafi verið staðið ranglega að töku sýnis í tengslum við varnir Landspítala gegn fjölónæmum sýklum og hafi áfrýjandi verið hafður í einangrun í fimm daga í stað tveggja eða þriggja, en „ábyrgður sérfræðingur“ hafi ekki sinnt áfrýjanda meðan hann sætti einangrun fyrr en frá 3. september 2003. Blóðprufur, sem fyrst hafi verið teknar 1. þess mánaðar, hafi sýnt að áfrýjandi væri „þurr, í hlutfallslegum vatnsskorti og blóð hans var með verulega hækkað seigjugildi“, sem væru „staðfestir áhættuþættir heilablóðfalla.“ Mætti hugsanlega rekja þetta til þess að áfrýjanda hafi verið gefið lyfið Lasix, sem áður var getið. Matsmenn teldu engan veginn unnt að fullyrða að áfrýjandi hefði náð fullum bata ef staðið hefði verið á annan hátt að meðferð hans og væri því „eðlilegt að miða við það að helmingur einkenna af völdum blóðtappa í heila sé vegna ófullnægjandi meðferðar.“ Ekki yrði greint milli afleiðinga þeirrar meðferðar á Sardiníu annars vegar og Landspítala hins vegar, en til hennar mætti rekja tímabundna óvinnufærni í fimm mánuði, sex mánaða tímabil þjáninga, þar af þrjá mánuði rúmliggjandi, 20 stiga varanlegan miska og 25% varanlega örorku. Heilsufar áfrýjanda hafi orðið stöðugt 31. ágúst 2004 og þyrfti hann einhverja sjúkraþjálfun áfram eftir það, en ekki lyf af þessum sökum.

Að fenginni þessari matsgerð höfðaði áfrýjandi framhaldssök í málinu 19. apríl 2013 og gerði þar sömu kröfur um greiðslu úr hendi stefndu og hann gerir nú fyrir Hæstarétti samkvæmt áðursögðu. Af sjálfu leiðir að áfrýjandi féll með þeim dómkröfum frá upphaflegum kröfum sínum á hendur stefndu um viðurkenningu á bótaskyldu þeirra gagnvart sér.

Stefndi íslenska ríkið krafðist þess í þinghaldi 25. júní 2013 að dómkvaddir yrðu þrír yfirmatsmenn. Við þeirri kröfu varð héraðsdómur 7. apríl 2014 með því að dómkveðja sérfræðing í heila- og taugasjúkdómum, sérfræðing í almennum lyf- og gigtlækningum og hæstaréttarlögmann. Yfirmatsmenn luku störfum með matsgerð 16. janúar 2015 og var þar meðal annars fjallað í sérstökum kafla um hvort meðferð áfrýjanda á Landspítala hafi verið ábótavant og hvort rekja mætti heilsutjón hans til þess og þá í hvaða mæli, en jafnframt hverjar afleiðingar hafi orðið af meðferð á sjúkrahúsi á Sardiníu. Töldu yfirmatsmenn að annmarkar hafi verið á meðferð áfrýjanda á Landspítala að því leyti að í fyrsta lagi hafi ekki verið reynt að afla upplýsinga frá sjúkrahúsi á Sardiníu „ef ekki á komudag þá a.m.k. næsta dag“, enda hafi þá aðeins legið fyrir það eitt samkvæmt bréfi læknis, sem fylgdi áfrýjanda í sjúkraflugi, að hann hafi fengið „heiladrep í vinstra heilahveli“. Í öðru lagi hefði verið eðlilegt að fá svo fljótt sem auðið væri sneiðmynd af höfði áfrýjanda til að staðfesta ástand hans og greiningu, en einangrun, sem hann hafi verið settur í, hefði „ekki átt að koma í veg fyrir nauðsynlegar rannsóknir“ í því skyni. Hafi því ekki legið fyrir staðfestar upplýsingar um sjúkdómsgreiningu á tímabilinu frá 31. ágúst til 5. september 2003 og hafi það leitt til tafa á viðeigandi meðferð. Í þriðja lagi væri athugavert að ekki hafi verið skráður sérfræðingur fyrir meðferð áfrýjanda fyrr en 3. september sama ár. Í fjórða lagi hafi á sjúkrahúsi á Sardiníu verið hafin meðferð með lyfinu Lasix, sem væri ætlað að vinna gegn bjúg og háum blóðþrýstingi, en ekkert lægi fyrir um að bjúgur hafi gert vart við sig og hafi blóðþrýstingur áfrýjanda í sjúkraflugi og við innlögn á Landspítala verið eðlilegur. Væri ekkert vitað um ástæðu þess að byrjað hafi verið að gefa áfrýjanda þetta lyf. Ekki væri „talið æskilegt að lækka blóðþrýsting mikið eftir blóðtappa til að viðhalda blóðflæði til heilans“. Þá væri ofþornun þekkt aukaverkun af þessu lyfi og hafi einnig komið fram í sænskri sérlyfjaskrá að það gæti blóðtappi einnig verið. Við rannsókn á blóðsýni úr áfrýjanda við innlögn á Landspítala hafi verið merki um þurrð og enn frekar að morgni 5. september 2003. Hefði því átt að hætta þessari lyfjagjöf. Í fimmta lagi hefði átt að hefja meðferð með lyfinu aspirin við innlögn á sjúkrahús á Sardiníu, en erfitt væri að fullyrða hvort dregið hefði úr líkum á endurteknu áfalli ef sú meðferð hefði byrjað við innlögn á Landspítala. Það hafi þó verið gert eftir áfall áfrýjanda 5. september 2003 og hafi dráttur á því að minnsta kosti svipt áfrýjanda „þeim möguleika að með því mætti draga úr hættu á og alvarleika síðara áfalls“, þannig að eðlilegt hefði verið að hefja slíka meðferð þegar við innlögn á Landspítala. Teldu yfirmatsmenn samkvæmt þessu að meðferð áfrýjanda á báðum sjúkrahúsum „hafi að nokkru verið ábótavant“ og skipti þar mestu að „blóðflöguhemjandi meðferð“ hafi ekki byrjað fyrr en 5. september 2003 eftir endurtekið áfall áfrýjanda. Væru „meiri líkur en minni til þess að með blóðflöguhemjandi meðferð hefði mátt draga úr líkum á því áfalli eða a.m.k. umfangi þess.“ Jafnframt væru meiri líkur en minni á því að ófullnægjandi meðferð, sem hafi falist í öllu framangreindu, hafi „leitt til þess að heilsufarslegar afleiðingar eru meiri en ella.“ Væri rétt að skipta þessum afleiðingum þannig að helmingur þeirra stafaði af ófullnægjandi meðferð. Aðgreining afleiðinga ófullnægjandi meðferðar milli sjúkrahúss á Sardiníu og Landspítala gæti „aldrei orðið annað en matskennd“, en með því að rekja mætti „stærstan hluta aukinna afleiðinga“ til sjúkrahússins ytra væri „að álitum“ rétt að telja þær að ¾ hlutum stafa af meðferð þar og að ¼ af meðferðinni á Landspítala. Yfirmatsmenn töldu heilsufar áfrýjanda hafa orðið stöðugt 21. ágúst 2004, en vegna afleiðinga ófullnægjandi læknismeðferðar hafi hann samanlagt verið tímabundið óvinnufær í sex mánuði frá sama degi, hann hafi að því er varðar þjáningabætur verið veikur jafn langan tíma, þar af rúmliggjandi í 128 daga, varanlegur miski hans af þessum sökum væri 20 stig og varanleg örorka 25%. Þá mætti ætla að áfrýjandi þyrfti í framtíðinni á sjúkraþjálfun að halda fimmtán skipti á ári og yrði sú þörf að helmingi rakin til ófullnægjandi meðferðar á sjúkrahúsunum tveimur, en hún hefði á hinn bóginn ekki valdið aukinni þörf á lyfjum um ókominn tíma.

II

Samkvæmt málflutningi áfrýjanda fyrir Hæstarétti á að skilja dómkröfur hans svo að hann krefjist bóta að höfuðstól samtals 10.437.946 krónur. Af þeirri fjárhæð krefji hann stefnda Sjúkratryggingar Íslands um 9.962.945 krónur, sem svari að mati hans til framreiknaðrar fjárhæðar hámarksbóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000, en stefnda íslenska ríkið um mismuninn. Verði sá fyrrnefndi dæmdur til að greiða lægri fjárhæð eða enga verði sá síðarnefndi dæmdur til að greiða að sama skapi hærri fjárhæð eða hana alla.

Í málatilbúnaði áfrýjanda er framangreind heildarkrafa hans sundurliðuð þannig að í fyrsta lagi krefst hann bóta á grundvelli 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga vegna kostnaðar af sjúkraþjálfun til frambúðar. Þann kröfulið reiknar áfrýjandi þannig að samkvæmt matsgerð muni hann þurfa slíka þjálfun fimmtán sinnum á ári, en helminginn af þeirri þörf megi rekja til afleiðinga læknismeðferðar á sjúkrahúsi á Sardiníu og Landspítala. Á þeim grunni og samkvæmt útreikningum á lífslíkum íslenskra karla muni kostnaður áfrýjanda af þessu nema samkvæmt verðskrá stefnda Sjúkratrygginga Íslands frá 1. janúar 2013 samtals 284.548 krónum. Í öðru lagi krefst áfrýjandi greiðslu á 2.025.057 krónum vegna tímabundins atvinnutjóns í sex mánuði, sem samkvæmt matsgerð megi rekja til afleiðinga meðferðar á sjúkrahúsunum tveimur. Taki þessi liður í kröfu áfrýjanda mið af samanlagðri fjárhæð hreinna tekna hans af eigin atvinnurekstri á árinu 2002 og reiknuðu endurgjaldi til hans úr þeim rekstri, en hann segir tekjur sínar næstu tvö árin á undan hafa verið „sambærilegar“. Í þriðja lagi gerir áfrýjandi kröfu um 441.350 krónur í þjáningabætur og kveðst hann reikna þá fjárhæð eftir ákvæðum 3. gr. skaðabótalaga á þeim grundvelli að hann hafi verið veikur af völdum meðferðarinnar á báðum sjúkrahúsunum samtals í sex mánuði, þar af rúmliggjandi helming þess tíma. Í fjórða lagi krefst áfrýjandi 1.750.500 króna í bætur vegna varanlegs miska, en sú fjárhæð er reiknuð eftir ákvæðum 4. gr. skaðabótalaga og miðast við að miskinn nemi 20 stigum, sem eftir matsgerð verði rakinn til meðferðar á sjúkrahúsunum. Loks er í fimmta lagi gerð krafa um greiðslu á 5.936.491 krónu í bætur vegna varanlegrar örorku og er þar lagt til grundvallar að hún sé eftir niðurstöðu matsgerðar 25% vegna afleiðinga meðferðar á sjúkrahúsunum, en fjárhæð þessa kröfuliðar sé reiknuð eftir framreiknuðum meðaltekjum áfrýjanda árin 2000, 2001 og 2002.

III

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 eiga sjúklingar, sem verða fyrir tjóni hér á landi vegna sjúkdómsmeðferðar á sjúkrahúsi, rétt til bóta eftir nánari fyrirmælum laganna. Frá þeirri meginreglu þessa ákvæðis, að réttur til bóta sé bundinn við tjón af meðferð hér á landi, er gerð sú undantekning í 2. mgr. sömu lagagreinar að sjúklingi er veittur sams konar bótaréttur ef brýna nauðsyn hefur borið til að vista hann á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hefur valdið honum tjóni. Um nauðsyn á slíkri vistun er í 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000, eins og henni var breytt með 61. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, vísað til 23. gr. síðarnefndu laganna, en fram að þeirri breytingu var þar vísað til 35. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, sem í meginatriðum svarar efnislega til eldri fyrirmæla í 35. gr. laga nr. 117/1993, eru ákvæði um greiðslu úr sjúkratryggingum á kostnaði af alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis handa sjúkratryggðum manni, sem brýn nauðsyn er á, ef ekki er unnt að veita slíka aðstoð hér á landi. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 ákveður sjúkratryggingastofnun hvort skilyrði fyrir þessu séu uppfyllt og hvar sá sjúkratryggði skuli fá meðferð, en sama hlutverk hafði sérstök nefnd á hendi eftir 35. gr. laga nr. 117/1993, sem átti við á þeim tíma sem áfrýjandi lagðist inn á sjúkrahús á Sardiníu í ágúst 2003. Áfrýjandi leitaði eftir gögnum málsins sjálfur á það sjúkrahús og var vist hans þar á engan hátt komin til eftir reglum 35. gr. laga nr. 117/1993, hvorki að því er varðar ástæðu fyrir henni né aðdraganda hennar. Af þessum sökum getur áfrýjandi ekki krafið stefnda Sjúkratryggingar Íslands um bætur vegna tjóns, sem rekja mætti til meðferðar hans á sjúkrahúsi á Sardiníu. Kröfu um bætur fyrir slíkt tjón verður enn síður beint að stefnda íslenska ríkinu á grundvelli almennra reglna um sakarábyrgð starfsmanna Landspítala og vinnuveitandaábyrgð þessa stefnda á þeim. Kemur því ekki annað hér til frekari skoðunar en hvort áfrýjandi geti átt rétt til bóta vegna tjóns af meðferð, sem hann fékk á Landspítala frá 31. ágúst til 5. september 2003.

Áfrýjandi reisir kröfu sína gagnvart stefnda Sjúkratryggingum Íslands einkum á ákvæði 1. töluliðar 2. gr. laga nr. 111/2000, þar sem mælt er fyrir um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á sjúkrahúsi ef að öllum líkindum megi ætla að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferðinni við fyrirliggjandi aðstæður verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í lögskýringargögnum eru þessi skilyrði meðal annars sögð fela í sér að könnun á atvikum þurfi að leiða í ljós að líklegra sé að tjón stafi af meðferð en öðrum orsökum. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjón sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Í málinu liggja annars vegar fyrir matsgerð tveggja dómkvaddra manna og hins vegar yfirmatsgerð þriggja matsmanna, en hér að framan hafa helstu niðurstöður þeirra verið raktar. Í matsgerðunum var talið að ýmis mistök hafi verið gerð við meðferð áfrýjanda frá því að hann var lagður inn á Landspítala 31. ágúst 2003, þar á meðal að ekki hafi verið gætt að því að afla upplýsinga frá erlenda sjúkrahúsinu, sem hann kom af, um greiningu á sjúkdómi hans og meðferð þar, en í gögnum frá fyrstu dögum dvalar hans á Landspítala hafi ýmist verið talið að um væri að ræða heilablæðingu eða blóðtappa í heila. Ekki hafi verið bætt úr þessu með viðhlítandi rannsóknum á Landspítala, meðal annars með töku sneiðmyndar af höfði áfrýjanda, heldur hafi hann án staðfestrar sjúkdómsgreiningar verið settur í einangrun vegna smithættu, sem hafi vegna mistaka orðið lengri en átt hefði að vera, og þessi einangrun að auki ranglega verið látin standa slíkum rannsóknum í vegi. Á sjúkrahúsinu ytra hafi áfrýjanda verið gefið lyfið Lasix, sem almennt sé ætlað að vinna gegn myndun á bjúg og lækka blóðþrýsting, en ekkert yrði séð um ástæðu til þeirrar meðferðar. Hún hafi verið í ósamræmi við viðurkenndar aðferðir og leitt af sér vökvatap úr líkama áfrýjanda, sem hafi verið staðfest með greiningum á blóðsýnum á Landspítala, en af þessu hafi aukist hætta á að hann fengi á ný blóðtappa í heila. Þrátt fyrir þetta hafi áfrýjanda áfram verið gefið þetta lyf eftir að hann var fluttur hingað til lands. Þá hafi ekki verið gætt að því að hefja á Landspítala svonefnda blóðflöguhemjandi meðferð með því að gefa áfrýjanda lyfið aspirin fyrr en eftir að hann hafði fengið aftur blóðtappa í heila á sjúkrahúsinu 5. september 2003. Tóku yfirmatsmenn sérstaklega fram sem fyrr segir að þeir teldu meiri líkur en minni á því að ófullnægjandi meðferð á Landspítala hafa leitt til þess að afleiðingar áfalla áfrýjanda fyrir heilsufar hans hafi orðið meiri en ella. Stefndu hafa hvorki aflað viðhlítandi gagna til að hnekkja framangreindum niðurstöðum dómkvaddra matsmanna um að mistök hafi verið gerð á Landspítala við meðferð áfrýjanda né gert sennilegt að orsakir heilsutjóns hans verði ekki að hluta raktar til þeirra mistaka. Þótt tveir læknar hafi gegnt störfum meðdómsmanna í héraði geta þær röksemdir, sem færðar eru fyrir niðurstöðu hins áfrýjaða dóms um að ósannað sé að áfrýjandi hafi orðið fyrir tjóni af meðferðinni á Landspítala, ekki haft slíkt vægi að þær fái þessu breytt. Samkvæmt því verður að leggja til grundvallar að uppfyllt hafi verið skilyrði 1. töluliðar 2. gr. laga nr. 111/2000 til að áfrýjandi öðlaðist rétt til bóta úr sjúklingatryggingu. Í samræmi við yfirmatsgerð verður jafnframt lagt til grundvallar að þessi bótaréttur áfrýjanda hafi verið bundinn við það hlutfall af heildartjóni hans, sem þar var talið að rakið yrði til meðferðar á Landspítala á umræddu tímabili.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 fyrnist krafa um bætur eftir lögunum þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Áfrýjandi krafðist eins og áður kom fram bóta úr sjúklingatryggingu með bréfi 3. júlí 2008 og vefengir stefndi Sjúkratryggingar Íslands ekki að með því hafi verið rofin fyrning á hugsanlegri kröfu áfrýjanda, hafi hún ekki þá þegar verið fallin niður fyrir fyrningu. Sú afmörkun á fyrningarfresti í þessu lagaákvæði, að hann byrji að líða þegar tjónþoli fær eða má hafa fengið vitneskju um tjón sitt, verður eðli máls samkvæmt að taka mið af vitneskju um tjón af völdum atvika, sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, en ekki vitneskju um tjón af undirliggjandi sjúkdómi, sem vegna mistaka hefur ekki tekist að ráða fulla bót á. Þessu til samræmis gat fyrningartími kröfu áfrýjanda samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna ekki byrjað að líða við það eitt að honum hafi orðið eða mátt verða ljóst að blóðtappar, sem hann fékk í heila, hafi valdið honum tímabundnu og varanlegu heilsutjóni, heldur þurfti hann í þessu skyni að vita eða mega vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hans á Landspítala og að þau hafi sérstaklega leitt til tjóns. Þegar dóttir áfrýjanda ritaði landlækni bréf 29. september 2003, sem virðist hafa geymt kvörtun vegna meðferðar áfrýjanda á Landspítala, lá hann enn á taugalækningadeild sjúkrahússins og var alls óljóst hvort heilablóðföll hans myndu hafa varanlegar afleiðingar. Af álitsgerðinni, sem landlæknir ritaði af þessu tilefni 1. mars 2004, verður ekki ráðið hvort því hafi verið haldið fram í kvörtuninni að mistök hafi verið gerð við meðferðina, hvort heldur á Sardiníu eða hér á landi, en hvað sem því líður liggur fyrir að landlæknir taldi í álitsgerðinni ólíklegt að hugsanleg mistök hafi „breytt framgangi mála“. Af þessu verður ekki leitt að fyrningartími kröfu áfrýjanda samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 hafi tekið að líða á þessu tímamarki. Stefndi Sjúkratryggingar Íslands hefur ekki vísað til nokkurra sérstakra atvika, sem gerst hafi að öðru leyti á tímabilinu fram til 3. júlí 2004 og haft gætu slík áhrif. Verður því að hafna málsvörn þessa stefnda á grundvelli fyrningar.

Hér áður var lýst sundurliðun á höfuðstól fjárkröfu, sem áfrýjandi hefur gert í málinu og nemur 10.437.946 krónum. Komist hefur verið að þeirri niðurstöðu að áfrýjandi eigi rétt til bóta frá stefnda Sjúkratryggingum Íslands að því leyti, sem tjón hans verði rakið til mistaka við meðferð á Landspítala á tímabilinu 31. ágúst til 5. september 2003, það tjón svari á grundvelli yfirmatsgerðar til fjórðungs af heildartjóni áfrýjanda og krafa hans um bætur vegna þessa sé ekki fallin niður fyrir fyrningu. Samkvæmt þessu getur krafa áfrýjanda á hendur stefnda Sjúkratryggingum Íslands ekki orðið hærri en sem nemur fjórðungi framangreindrar fjárhæðar eða 2.609.487 krónum. Þessi síðastnefnda fjárhæð er innan hámarks bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Eftir málatilbúnaði áfrýjanda leiðir af þessu að stefndi íslenska ríkið verður sýknaður af kröfu hans. Ekki eru næg efni til að taka að einhverju leyti eða öllu til greina röksemdir, sem stefndi Sjúkratryggingar Íslands færði fram í héraði til stuðnings því að fjárhæð kröfu áfrýjanda yrði lækkuð, en að því verður jafnframt að gæta að þessi stefndi getur ekki skírskotað fyrir Hæstarétti í þessu skyni til röksemda, sem stefndi íslenska ríkið hélt einn fram í greinargerð sinni fyrir héraðsdómi. Stefndi Sjúkratryggingar Íslands verður því dæmdur til að greiða áfrýjanda 2.609.487 krónur með vöxtum eins og í dómsorði greinir.

Í héraði naut áfrýjandi gjafsóknar, sem háð var 600.000 króna hámarki. Með hinum áfrýjaða dómi var málskostnaður felldur niður, en áfrýjanda dæmd þessi fjárhæð í gjafsóknarkostnað vegna málflutningsþóknunar lögmanns síns. Fyrir Hæstarétti leitar áfrýjandi endurskoðunar á ákvæði héraðsdóms um málskostnað. Eftir úrslitum málsins verður stefndi Sjúkratryggingar Íslands dæmdur til að greiða áfrýjanda málskostnað í héraði eins og í dómsorði greinir, en ekki er ástæða til að dæma þennan stefnda að auki til að greiða í ríkissjóð málskostnað sem svarar gjafsóknarkostnaði áfrýjanda í héraði. Stefndi Sjúkratryggingar Íslands verður á hinn bóginn dæmdur til að greiða í ríkissjóð málskostnað fyrir Hæstarétti, svo sem segir í dómsorði. Málskostnaður verður felldur niður í héraði og fyrir Hæstarétti milli áfrýjanda og stefnda íslenska ríkisins.

Ákvæði héraðsdóms um gjafsóknarkostnað verður látið standa óraskað, en um gjafsóknarkostnað áfrýjanda fyrir Hæstarétti, sem ekki hefur verið bundin tiltekinni hámarksfjárhæð í gjafsóknarbréfi innanríkisráðuneytisins, fer samkvæmt því, sem í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Stefndi Sjúkratryggingar Íslands greiði áfrýjanda, A, 2.609.487 krónur með 4,5% ársvöxtum frá 13. október 2007 til 15. apríl 2013, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags.

Stefndi Sjúkratryggingar Íslands greiði áfrýjanda 1.000.000 krónur í málskostnað í héraði. Þá greiði sami stefndi 1.200.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti, sem renni í ríkissjóð.

Héraðsdómur skal vera óraskaður um sýknu stefnda íslenska ríkisins af kröfu áfrýjanda. Málskostnaður milli þeirra í héraði og fyrir Hæstarétti fellur niður.

Ákvæði héraðsdóms um gjafsóknarkostnað er staðfest. Allur gjafsóknarkostnaður áfrýjanda fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, 1.200.000 krónur.