610/2016

S krafði Í um tiltekna fjárhæð á grundvelli samnings um greiðslur frá SÍ til S vegna áfengis- og vímuefnameðferðar sem samtökin veittu einstaklingum sem voru sjúkratryggðir. Deildu aðilar annars vegar um það hvernig skýra bæri orðið hópmeðferð í samningnum og hins vegar hvort SÍ hefði verið heimilt að segja samningnum upp með þeim hætti sem gert hafði verið. Um fyrra álitaefnið taldi Hæstiréttur að líta yrði svo á að tiltekið fylgiskjal þar sem fram kom texti um hvað fælist í hópmeðferð hefði verið hluti af samningnum. Um túlkun samninga vísaði Hæstiréttur til þess að hún réðist fyrst og fremst af skýringu á orðum þeirra og samhengi orða. Ekki væri unnt að skýra texta samningsins á annan veg en þann að hver hópmeðferð þyrfti að taka allt að þrjár klukkustundir til þess að skylt væri að greiða fullt gjald fyrir hana, en stæði hún skemur stofnaðist aðeins réttur til hlutfallslegrar greiðslu. Yrði S að bera hallan af því að fyrirsvarsmenn samtakanna hefðu talið annað felast í samningnum að þessu leyti en leiddi af orðum hans. Loks taldi Hæstiréttur að Í hefði verið heimilt að segja samningnum upp með þeim hætti sem gert hafði verið, enda hefði uppsagnarfresturinn verið hæfilegur miðað við efni samningsins og önnur atvik.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir H-kk-nf I. J-kk-nf og V-kk-nf M-kk-nf M-kk-nf og G-kk-nf G-kk-nf fyrrverandi hæstaréttardómari.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 5. september 2016. Hann krefst þess að stefnda verði gert að greiða sér 15.330.199 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, af 23.359.162 krónum frá 18. desember 2014 til 26. maí 2015, en af 15.330.199 krónum frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I

Áfrýjandi höfðaði mál þetta á hendur stefnda til heimtu framangreindrar fjárhæðar auk vaxta sem hann kveður vera kröfu um réttar efndir á samningi sem samtökin gerðu við Sjúkratryggingar Íslands 21. desember 2012. Krafan sé um greiðslu verklauna til áfrýjanda vegna þjónustu sem hann hafi veitt á göngudeild sinni samkvæmt samningnum.

Samningurinn sem um ræðir var um greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands til áfrýjanda vegna áfengis- og vímuefnameðferðar sem samtökin veittu einstaklingum sem voru sjúkratryggðir samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Samningurinn kom í stað annars sem gerður hafði verið 26. janúar 2009 og skyldi gilda frá 1. janúar það ár til 31. desember 2011, en eftir honum mun hafa verið farið til ársloka 2012. Í þeim samningi, sem var um sömu þjónustu er áfrýjandi skyldi veita, var skyldum samningsaðila lýst með nokkuð öðrum hætti en í hinum fyrrnefnda. Um þóknun sagði í 6. grein að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands til áfrýjanda ,,til að standa undir þjónustu og kröfum sem samningur þessi kveður á um er kr. 40.000.000 á árinu 2009.“ Um greiðslutilhögun sagði í 7. grein: ,,SÍ greiða verksala mánaðarlega eftir á 1/12 af árlegri samningsupphæð (kr. 3.333.333 á mánuði 2009). Forsenda fyrir áframhaldandi greiðslum er m.a. að fyrir 15. janúar ár hvert hafi verksali sent SÍ yfirlit, á tölvutæku formi ... yfir veitta þjónustu liðins árs“. Í 9. grein samningsins voru ákvæði um samráðsnefnd sem meðal annars skyldi fjalla um ágreining samningsaðila um ætlaðar vanefndir og um kærur frá sjúklingum um starfsemi áfrýjanda er laut að samningnum. Framkvæmd samningsins á árunum 2009 til 2012 mun í meginatriðum hafa gengið eins og efnt var til nema á síðasta árinu. Sjúkratryggingar Íslands greiddu 1/12 hluta þeirrar fjárhæðar, sem veitt hafði verið á árinu til þeirrar þjónustu sem samningurinn tók til, sem óumdeilt er að hafi numið 40.000.000 krónum árlega frá 2009 til 2011, en 42.000.000 krónum á árinu 2012. Í skýrslu deildarstjóra hjá Sjúkratryggingum Íslands fyrir dómi kom fram að hún taldi áfrýjanda yfirleitt hafa skilað fyrir 15. janúar ár hvert upplýsingum um þá þjónustu sem veitt hafi verið samkvæmt samningnum árið á undan. Þetta hafi þó ekki gengið eftir á árinu 2012 og því hafi stofnunin ákveðið að stöðva allar greiðslur til áfrýjanda. Hafi orðið að samkomulagi að málið yrði leyst með því að gera nýjan samning við áfrýjanda sem myndi byggjast á verkgreiðslum eins og aðrir samningar sem Sjúkratryggingar Íslands gerðu um þær mundir. Framkvæmdinni yrði breytt á þann veg að ekki yrði greiddur 1/12 hluti árlegrar samningsupphæðar á mánuði og svo upplýst í byrjun næsta árs hvaða þjónusta hefði verið veitt fyrir þær greiðslur, sem þegar höfðu verið inntar af hendi, heldur myndi áfrýjandi gera reikning fyrir hvern verkþátt. Komið skyldi á rafrænum samskiptum milli áfrýjanda og Sjúkratrygginga Íslands. Í skýrslu eins fyrirsvarsmanna áfrýjanda fyrir dómi kom fram að áfrýjandi hefði þurft að gera ráðstafanir til þess að koma upp sérstöku sjúklingabókhaldi ,,til þess að halda utan um þetta allt saman“.

Samningurinn sem var undirritaður 21. desember 2012 var því fyrsti samningurinn sem miðaði við breytta framkvæmd á upplýsingagjöf áfrýjanda og breytta framkvæmd á greiðslu Sjúkratryggingar Íslands fyrir þjónustu samtakanna. Samkvæmt 5. grein samningsins fólst sú þjónusta sem áfrýjandi skyldi veita í greiningarviðtali ráðgjafa, læknaviðtali, ráðgjafaviðtali og hópmeðferð. Um hið síðastnefnda sagði meðal annars í greininni: ,,Hver hópmeðferð inniheldur fyrirlestur og verkefnatíma. Læknar, sálfræðingar og áfengis- og vímuefnaráðgjafar koma að hópmeðferð. Miðað er við að hópmeðferð standi yfir í allt að 3 klst. í senn og að jafnaði séu eigi fleiri en 10-15 einstaklingar í hverjum hópi. Í lok meðferðar skal meðferðaraðili senda samantekt um árangur meðferðar til heimilislæknis/tilvísandi læknis.“

Í 6. grein sagði meðal annars: ,,Fyrir þjónustu samkvæmt samningi þessum greiða SÍ það sem á vantar að greiðsla sjúkratryggðs, sbr. fylgiskjal I, nemi fullri þóknun. Hámarksgreiðsla SÍ skv. samningi þessum á árinu 2013 eru kr. 43.000.000 ... Þjónusta sem greiðsluþátttaka SÍ nær til er að hámarki 1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári, sbr. 5. gr. og skal þjónustan veitt sem jafnast yfir árið.“ Um greiðslutilhögun var mælt fyrir í 7. grein en þar kom fram að Sjúkratryggingar Íslands skyldu greiða áfrýjanda mánaðarlega fyrir veitta þjónustu ,,skv. reikningi og rafrænum reikningsupplýsingum frá verksala“, en þær upplýsingar voru nánar tilteknar í greininni. Auk þess var útlistað frekar hvenær skila skyldi upplýsingum um rétt stofnunarinnar til nánari skýringa, greiðslustað og fleira. Í 14. grein samningsins sagði: ,,Samningur þessi er gerður í framhaldi af tilraunasamningi dags. 26. janúar 2009 og gildir frá og með 1. janúar 2013 til og með 31. desember 2013. Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“

Í samningnum var vísað til tveggja fylgiskjala. Á öðru sem nefnt var ,,Fylgiskjal I“ var að finna gjaldskrá fyrir áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild áfrýjanda. Þar var tafla um kostnað hvers þeirra verkþátta sem tilgreindir voru í 5. grein samningsins, og áður hefur verið gerð grein fyrir, hver hluti kostnaðarins skyldi greiðast af Sjúkratryggingum Íslands og hver hluti sjúklings skyldi vera, allt eftir flokkun sjúklinga í samræmi við skyldu þeirra til greiðsluþátttöku. Þá var einnig texti neðanmáls á skjalinu, sem vikið verður að síðar. Á hinu sem nefnt var ,,Fylgiskjal II“ var að finna töflu um hlutfallslega skiptingu launakostnaðar á starfsstéttir miðað við heildarlaunakostnað áfrýjanda við efndir á samningi þeim, sem í gildi var milli málsaðila á árinu 2011.

Ágreiningur mun hafa komið upp um framkvæmd samningsins á árinu 2013, en hann leystur fyrir atbeina sáttanefndar og er sá ágreiningur ekki til úrlausnar í þessu máli. Hnökrar voru á framkvæmd samningsins á árinu 2014, einkum að því er laut að upplýsingum sem lágu til grundvallar reikningsgerð áfrýjanda. Með tölvubréfi Sjúkratrygginga Íslands 23. janúar það ár óskaði starfsmaður stofnunarinnar skýringa á reikningsgerð áfrýjanda fyrir hópmeðferðir. Annað tölvubréf með ósk um skýringar á hlut sjúklinga í greiðslu kostnaðar til áfrýjanda var sent nokkrum dögum síðar. Sjúkratryggingar Íslands rituðu bréf til áfrýjanda 3. apríl 2014, sem ítrekað var 7. maí sama ár, með ósk um skýringu á reikningum, einkum að því er laut að gjaldtöku fyrir hópmeðferð. Í ítrekunarbréfinu var tekið fram að ef áfrýjandi sendi ekki umbeðnar upplýsingar fyrir 20. maí það ár yrðu reikningar áfrýjanda endursendir, auk þess sem Sjúkratryggingar Íslands áskildu sér rétt til að segja samningnum upp með fjögurra mánaða fyrirvara. Áfrýjandi svaraði með bréfi 10. júní 2014 þar sem skýrður var sá skilningur sem samtökin lögðu í orðið hópmeðferð. Kom þar fram að skilningur Sjúkratrygginga Íslands á því hvað væri hópmeðferð og hvernig greiða bæri fyrir þá þjónustu áfrýjanda, sem þannig væri veitt, stæðist ekki. Í lok bréfsins kom fram að áfrýjandi liti svo á, að stofnunin hefði ,,rift núverandi samningi um göngudeildarþjónustu SÁÁ ... með því að stoppa fyrirvaralaust allar greiðslur til SÁÁ frá 1. janúar 2014, án þess að fjalla um áður meintan ágreining“ í samráðsnefnd. Í svari Sjúkratrygginga Íslands 12. sama mánaðar var því hafnað að samningi hafi verið rift, enda væri heimilt samkvæmt 7. grein hans að halda eftir greiðslum meðan beðið væri eftir umbeðnum upplýsingum. Þá sagði: ,,Hins vegar telja SÍ ekki lengur vera forsendur til að starfa áfram eftir samningnum, sbr. 14. gr. hans, og segja honum hér með upp með fjögurra mánaða fyrirvara. Uppsögnin miðast þ.a.l. við 1. nóvember 2014.“

II

Eins og áður greinir höfðaði áfrýjandi málið til heimtu framangreindar fjárhæðar vegna ætlaðra vanefnda Sjúkratrygginga Íslands á samningi þeirra 21. desember 2012. Ágreiningsefni málsins er tvíþætt, annars vegar deila aðilar um hvernig skýra beri orðið hópmeðferð í samningi þeirra og hins vegar um það hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að segja samningnum upp eins og gert var 12. júní 2014.

Áfrýjandi hefur sundurliðað fjárkröfu sína í stefnu til héraðsdóms miðað við ætlaðan rétt hans til greiðslu fyrir göngudeildarþjónustu hvern mánuð ársins 2014, en samtals nemur sú fjárhæð 40.411.147 krónum. Þá dregur hann frá mánaðarlegar innborganir sem samtals námu 17.051.985 krónum svo og óskilgreinda innborgun 26. maí 2015 sem nam 8.028.963 krónum. Eftir standi 15.330.199 krónur, sem sé krafa hans í málinu. Stefndi hefur andmælt kröfunni sem órökstuddri og ósannaðri auk þess sem hún sé ekki studd gögnum. Stefndi hefur þó ekki stutt andmæli sín haldbærum rökum og ekki gert grein fyrir því hver sé þá rétt fjárhæð kröfunnar. Verður andmælunum því hafnað.

Fyrra ágreiningsefnið leiðir af því að málsaðilar leggja mismunandi skilning í það hvað felist í orðinu hópmeðferð í samningi þeirra. Áfrýjandi hefur hafnað því að texti um hópmeðferð sem fram komi á fylgiskjali I sé hluti af samningi þeirra. Samtökin gera ekki athugasemdir við þær tölur sem tilgreindar eru á fylgiskjalinu enda séu þær reistar á ákvæðum reglugerðar nr. 1100/2012 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Áfrýjandi kveður fylgiskjalið ekki hafa verið kynnt starfsmönnum sínum sem önnuðust samningagerðina og þeim ekki hafa verið kunnugt um efni þess að því leyti sem hér skiptir máli. Í þessu sambandi bendir áfrýjandi á að fylgiskjalið sé hvorki undirritað af fulltrúum sínum né hafi þeir sett á það fangamark sitt, en það hafi þeir gert á aðrar síður samningsins og fullt nafn á þá síðustu. Aðeins sé að finna á fylgiskjalinu fangamark fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands.

Til fylgiskjals I er vísað í tveimur greinum samningsins. Þar er að finna tölulegar forsendur hans. Standa því ekki rök til annars en að leggja til grundvallar að fulltrúum áfrýjanda hafi verið ljós tilvist fylgiskjalsins og verður að miða við að þeir hafi getað kynnt sér efni þess áður en ritað var undir samninginn. Er óhjákvæmilegt að líta svo á að efni fylgiskjalsins hafi verið hluti af samningnum.

Áfrýjandi telur að skýra berið orðið hópmeðferð í samningnum svo að það sé meðferð, sem lýst sé í 5. grein hans og getið hún tekið allt að þrjár klukkustundir, en taki venjulega mun styttri tíma, oft eina klukkustund. Samtökin telja að fyrirmæli 2. mgr. 6. greinar samningsins lúti að því að hann skuli annast ,,11.200 hópmeðferðir á almanaksári“ með sérhverri slíkri meðferð hvort sem hún taki eina, tvær eða þrjár klukkustundir. Samtökin geti því fullnægt þessari samningsskuldbindingu með því að hópmeðferðir á almanaksári taki samanlagt 11.200 klukkustundir. Á hinn bóginn feli skilningur Sjúkratrygginga Íslands í sér að hópmeðferðir verði samtals á hverju almanaksári að standa í allt að 33.600 klukkustundir til þess að áfrýjandi ætti rétt til fullrar greiðslu fyrir þessa þjónustu samkvæmt samningnum. Áfrýjandi kveður ómögulegt fyrir sig að efna samninginn að þessu leyti ef sá skilningur sem stefndi heldur fram yrði lagður til grundvallar. Í skýrslu framkvæmdastjóra fjármálasviðs áfrýjanda fyrir dómi kvað hún sex ráðgjafa í fullu starfi hafa sinnt hópmeðferðum, en ef skilningur stefnda yrði ofan á þyrfti ,,18,5 stöðugildi“ til að sinna þessu og engu öðru, auk þess sem samtökin hefðu ekki húsnæði til þess að bjóða upp á svo umfangsmikla hópmeðferð. Áfrýjandi bendir einnig á að samið hafi verið um heildarfjárhæð fyrir þá þjónustu sem samtökin skyldu veita samkvæmt samningnum. Með þeim skilningi sem samtökin leggja í orðið hópmeðferð hefðu greiðslur fyrir þennan verkþátt numið nokkurn veginn þeirri fjárhæð. Áfrýjandi kveðst einnig hafa lagt sama skilning í sama orð í eldri samningi og Sjúkratryggingar Íslands greitt til samræmis við það árin 2009 til 2012. Í skýrslum fulltrúa áfrýjanda fyrir dómi báru þau að litlu hafi skipt að þeirra mati þótt staðið hafi í samningnum að hópmeðferð stæði í ,,allt að 3 klst. í senn“. Mestu hafi skipt að þau hafi vitað hvað samtökin yrðu með mörg viðtöl, margar hópmeðferðir og mannskap og þetta hafi átt að nægja til þess að uppfylla samningsskyldur og fá fyrir fulla greiðslu.

Af hálfu stefnda er fyrst og fremst vísað til orðalags 5. og 6. greina í samningnum, svo og bent á efni fylgiskjals I. Samningurinn verði ekki skilinn á annan veg en þann að hver af þeim 11.200 hópmeðferðum sem tilgreindar eru hafi átt að standa í allt að þrjár klukkustundir til þess að réttur hefði stofnast til fullrar greiðslur fyrir slíka meðferð. Ella hefði einungis stofnast réttur til hlutfallslegrar greiðslu.

III

Samkvæmt framansögðu felst ágreiningur málsaðila í mismunandi skilningi þeirra á orðinu hópmeðferð í samningnum 21. desember 2012. Túlkun samninga ræðst fyrst og fremst af skýringu á orðum þeirra og samhengi orða. Eins og áður greinir var orðið hópmeðferð skilgreint í 5. grein samningsins. Sagði þar að hver slík meðferð hafi að geyma fyrirlestur og verkefnatíma. Læknar, sálfræðingar og áfengis- og vímuefnaráðgjafar komi að hópmeðferð. Miðað sé við að hópmeðferð standi ,,í allt að 3 klst. í senn“. Fylgiskjal I ber yfirskriftina ,,Gjaldskrá Áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild SÁÁ.“ Einn af fjórum dálkum skjalsins lýtur að greiðslu fyrir hópmeðferð, en þar sagði: ,,Hópmeðferð (pr. hópfund 3 klst.)*“ Fyrir neðan talnadálkana á fylgiskjalinu sagði: ,,*Heimilt er að láta hópmeðferð standa yfir í styttri tíma en 3 klst. (1 eða 2 klst.) og skal þá heildarverð (hluti SÍ og hluti sjúklings) hlutfallast til samræmis“.

Þegar virtur er texti samningsins, þar með talinn sá hluti hans sem er að finna á fylgiskjali I, er ekki unnt að skýra hann á annan veg en þann að hver hópmeðferð þurfi að taka allt að þrjár klukkustundir til þess að skylt sé að greiða fullt gjald fyrir hana samkvæmt gjaldskránni. Standi hún skemur, eina eða tvær klukkustundir, stofnist aðeins réttur til hlutfallslegrar greiðslu. Enginn sá vafi er um þessa skýringu að þýðingu geti haft að Sjúkratryggingar Íslands höfðu með höndum ritstjórn skjalanna. Þar með verður áfrýjandi að bera hallann af því að fyrirsvarsmenn hans töldu annað felast í samningnum að þessu leyti en beinlínis leiddi af orðum hans.

IV

Annað ágreiningsefni málsaðila er hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að segja samningnum upp 12. júní 2014 þannig að hann félli úr gildi 1. nóvember sama ár. Í héraðsdómi er tekin sú afstaða til málsástæðu áfrýjanda um að uppsögn hafi verið óheimil að þar sem niðurstaðan sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi efnt samninginn að fullu felist í því að ekki skipti máli hvort uppsögn hans hafi verið heimil eða ekki.

Áfrýjandi sundurliðar kröfu sína í stefnu til héraðsdóms, svo og innborganir Sjúkratrygginga Íslands. Kemur þar fram hverrar fjárhæðar áfrýjandi telur sig hafa rétt til fyrstu tíu mánuði ársins, svo og hvaða fjárhæð hefur verið greidd vegna þessara mánaða hvers fyrir sig. Krafa áfrýjanda vegna nóvember 2014 er tilgreind 3.582.516 krónur og fyrir desember 3.195.201 króna. Engar innborganir eru tilgreindar vegna þessara mánaða og er ósannað að nokkuð hafi verið greitt af þessum kröfum. Innborgun 26. maí 2015 að fjárhæð 8.028.963 krónur er, sem fyrr segir, óskilgreind og liggur ekki fyrir í málinu hvort með henni hafi verið greiddar kröfur vegna nóvember og desember í heild eða að hluta. Verður því að miða við að áfrýjandi telji sig, hvað sem öðru líður, eiga rétt til greiðslu vegna þessara mánaða þótt skilningur stefnda á orðinu hópmeðferð yrði lagður til grundvallar. Hefur því þýðingu að taka afstöðu til þess, hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að segja upp samningnum eins og gert var af hálfu stofnunarinnar.

Í 14. grein samningsins var gildistími hans tilgreindur frá 1. janúar til 31. desember 2013. Þá sagði: ,,Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“ Í þessum orðum felst að eftir 31. desember 2013 framlengdist samningurinn ótímabundið. Orðin ,,meðan báðir aðilar samþykkja“ fela í sér að hvor samningsaðila getur sagt samningnum upp af sinni hálfu. Er það í samræmi við þá meginreglu kröfuréttar að slíta megi ótímabundnum samningum með uppsögn enda sé uppsagnarfrestur hæfilegur hverju sinni. Sjúkratryggingar Íslands sögðu samningnum upp 12. júní 2014 með fjögurra mánaða fyrirvara miðað við mánaðamót og lauk uppsagnarfresti því 31. október það ár. Sá frestur var hæfilegur miðað við efni samningsins og önnur atvik. Samkvæmt þessu verður því hafnað að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið óheimilt að segja samningnum upp með þeim hætti sem gert var.

Með vísan til alls framangreinds verður hinn áfrýjaði dómur staðfestur.

Áfrýjandi greiði stefnda málskostnað fyrir Hæstarétti eins og í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Áfrýjandi, SÁÁ, samtök áhugafólks um áfengis- og vímuefnavandann, greiði stefnda, íslenska ríkinu, 700.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti.