377/2013

A krafðist þess að viðurkennd yrði skaðabótaskylda Í vegna líkamstjóns sem hún varð fyrir í kjölfar læknismeðferðar á Landspítala  háskólasjúkrahúsi. Héraðsdómur sýknaði Í með vísan til þess að þótt standa hefði mátt betur að málum en gert var umrætt sinn væri ekki unnt að fullyrða að hvaða leyti draga hefði mátt úr heilsutjóni A með markvissari aðgerðum. Hæstiréttur vísaði til þess að A hefði verið nauðsynlegt að afla matsgerðar þegar á frumstigum málatilbúnaðar síns, en A fékk dómkvadda tvo matsmenn eftir áfrýjun héraðsdóms. Hefðu matsmennirnir ekki staðið saman að rökstuddri matsgerð svo sem þeim hefði borið samkvæmt 1. mgr. 63. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála heldur hefðu þeir skilað tveimur ólíkum og innbyrðis misvísandi álitsgerðum, sem ekki gætu haft það sönnunargildi sem stefnt hefði verið að með dómkvaðningu matsmanna. Þá hefðu matsgerðirnar verið svo seint fram komnar að Í hefði hvorki gefist færi til andmæla fyrr en við munnlegan flutning málsins né hefði hann getað leitast við að fá þeim hnekkt. Þótt aðilum einkamáls væri almennt heimilt að afla nýrra sönnunargagna undir áfrýjun héraðsdóms hefði málatilbúnaður A hvað þetta varðaði farið verulega úrskeiðis. Með vísan til þessa taldi Hæstiréttur að málið væri svo vanreifað af hálfu A að ekki væri hægt að leggja dóm á það og því óhjákvæmilegt að vísa því frá héraðsdómi.

Dómur Hæstaréttar

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir M-kk-nf S-kk-nf, Á-kk-nf K-kk-nf, I-kvk-nf B-kvk-nf, Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf og V-kk-nf M-kk-nf M-kk-nf.

Áfrýjandi skaut málinu upphaflega til Hæstaréttar 14. mars 2013. Ekki varð af fyrirhugaðri þingfestingu þess 8. maí 2013 og áfrýjaði hún öðru sinni 4. júní sama ár. Hún krefst þess að viðurkennd verði skaðabótaskylda stefnda vegna líkamstjóns sem hún varð fyrir í kjölfar læknismeðferðar á Landspítala - háskólasjúkrahúsi 20. til 21. febrúar 2001. Þá krefst hún málskostnaðar fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar sem henni hefur verið veitt hér fyrir dómi.

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I

Eins og fram kemur í hinum áfrýjaða dómi var áfrýjandi 20. febrúar 2001, þá átta vikna gömul, lögð inn á bráðamóttöku barna á Landspítala vegna alvarlegrar sýkingar. Var hún með háan hita, skerta meðvitund, öndunarerfiðleika, lélega blóðrás og einkenni blóðsýkingar. Henni var gefið sýklalyf og vökvi í æð og í framhaldi af því lögð inn á vökudeild klukkan 13.30 og sett þar til meðferðar í einangrun. Um klukkan 15 var settur æðaleggur í slagæð rétt fyrir ofan olnbogabót hægri handar áfrýjanda sem er meginæð til framhandleggs og handarinnar, en áður hafði árangurslaust verið reynt að setja upp legg í úlnliðsslagæðum og leitað hafði verið eftir slagæðum í fæti. Ástand áfrýjanda fór batnandi næstu klukkustundir að öðru leyti en því að blóðrásartruflanir urðu til handarinnar þar sem slagæðaleggurinn var og um klukkan 21 var hann fjarlægður. Þá komu fram einkenni um víðtæka storkuröskun og var áfrýjandi með húðblæðingar, blæðingar í meltingar- og öndunarvegi og frávik voru í storkumælingum. Blóðrás til handar fór versnandi á næsta hálfa sólarhring og komu fram örugg merki um blóðrásarþurrð. Áfrýjanda var gefið heparín um klukkan 1.30. Þrátt fyrir skurðaðgerð er hófst klukkan 14.30 daginn eftir þar sem slagæðin var opnuð, segi sótaður úr og gefið segalosandi lyf í æðina, urðu óafturkræfar vefjaskemmdir á fingrum. Missti áfrýjandi alla fingur hægri handar og fékk örvefsmyndun og kreppu um úlnlið. Áfrýjandi var léttburi og 3,5 kg er atvik gerðust og hafði hún áður verið til rannsókna vegna hjartagalla og síðar greindust hjá henni Williams heilkenni.

Með bréfi þáverandi lögmanns áfrýjanda til landlæknis 23. apríl 2002 var óskað eftir sjúkragögnum frá Landspítalanum vegna meðferðarinnar og áliti um hvort veitt hafi verið tilhlýðileg læknisaðstoð umrætt sinn. Landlæknir sendi frá sér álitsgerð 23. apríl 2003 með eftirfarandi niðurstöðu: „A fékk lífshættulegan sjúkdóm en vegna réttrar meðferðar lifði hún hann af. Æðaleggur í slagæð í olnbogabót olli segamyndun en hætta á slíku var aukin vegna undirliggjandi sýkingar og blóðstorkusjúkdóms (DIC). Læknum var nauðugur einn kostur að setja legginn í olnbogabótina og síðan var brugðist rétt og ákveðið við mjög erfiðu fylgivandamáli og á engan hátt er því unnt að áfellast lækna A fyrir vanrækslu eða mistök í starfi. Þvert á móti sinntu þeir henni mjög vel.“ Með bréfi lögmannsins 14. mars 2003 til nefndar um ágreiningsmál samkvæmt þágildandi lögum um heilbrigðisþjónustu nr. 97/1990 var farið fram á að nefndin gæfi álit sitt um ýmis tilgreind atriði málsins. Hinn 3. júní 2004 sendi nefndin frá sér álitsgerð með þeirri niðurstöðu að ekki yrði talið að mistök hafi orðið hjá starfsfólki Landspítala við meðferð áfrýjanda. Í forsendum álitsgerðarinnar sagði: „A var mjög hætt komin við innlögn ... og þar sem ekki reyndist unnt að setja upp nál með venjulegum hætti var gripið til þess ráðs að setja nál í slagæð til að fylgjast með blóðþrýstingi og blóðgösum hennar. Nefndin telur ljóst að þó ávallt fylgi því hætta að setja nál í slagæð hafi slíkt verið nauðsynlegt í þessu tilviki vegna þess lífshættulega ástands er barnið var í við komu á sjúkrahúsið. Nálin var tekin úr slagæðinni um það bil 6 klst. síðar þar sem fram komu merki um blóðrennslistruflanir. Ástand barnsins hafði lagast smám saman á þessum tíma en ætlunin var þó að hafa nálina lengur í til að fylgjast með líðan hennar. Af framlögðum gögnum málsins telur nefndin að mat starfsfólks sjúkrahússins á nauðsyn þess að hafa nálina svo lengi í slagæðinni verði að teljast réttmætt. Barnið var í sjokkástandi sem lagaðist smám saman og því var nauðsynlegt að fylgjast mjög náið með ástandi þess. Þegar merki sáust um blóðrennslistruflanir var brugðist við og nálin fjarlægð. Er ljóst varð að tjón hafði orðið var leitað allra leiða til að draga úr tjóni hennar og telur nefndin að brugðist hafi verið eins vel við og unnt var miðað við aðstæður.“

Áfrýjandi höfðaði málið 18. febrúar 2011 og gerði fjárkröfur á hendur stefnda vegna mistaka við meðferð hennar 20. og 21. febrúar 2001 og einnig á hendur Sjúkratryggingum Íslands þar sem krafist var hærri bóta vegna varanlegrar örorku en henni höfðu verið ákvarðaðar af tryggingunum samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvörðun héraðsdóms 13. janúar 2012 var, með vísan til 1. mgr. 31. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, sakarefninu skipt á þann veg að fyrst skyldi skorið úr um bótaskyldu stefnda. Hinn áfrýjaði dómur gekk um það atriði 18. desember 2012.

II

Áfrýjandi kveður stefnda bera skaðabótaábyrgð á mistökum lækna af þremur ástæðum. Í fyrsta lagi hafi verið óforsvaranlegt að setja æðalegg í olnbogabót, í öðru lagi hafi ekki mátt hafa æðalegginn svo lengi í slagæðinni sem raun bar vitni og loks hafi verið saknæmt að grípa ekki fyrr til skurðaðgerðar á hendi áfrýjanda þrátt fyrir augljós merki um nauðsyn slíkrar aðgerðar. Í hinum áfrýjaða dómi var fyrstu tveimur atriðunum hafnað. Héraðsdómur, sem skipaður var sérfróðum meðdómsmönnum, taldi að eðlilegt hefði verið að hafa fyrr samráð við skurðlækni en gert var, þegar vakað væri yfir sjúklingi með fylgikvilla sem líklega þyrfti að bregðast við með aðgerð jafnskjótt og heilsa sjúklings leyfði. Skurðaðgerð hafi dregist án þess að slík töf hafi verið réttlætt, en þó ekki nema í mesta lagi fjórar til fimm klukkustundir, en ekki 17 ½ eins og byggt sé á af hálfu áfrýjanda. Leit héraðsdómur til þess að samkvæmt gögnum málsins og framburði lækna um ástand hægri handar áfrýjanda væri ljóst að mjög alvarleg einkenni um skert blóðflæði hafi komið fram að morgni 21. febrúar 2001 með greinilegum litaskilum um miðjan framhandlegg og rauðbláum fingrum. Tekið var fram að hinir sérfróðu meðdómsmenn teldu að umfang þess skaða sem um ræðir hafi þá verið orðið það mikið, að ekki hafi verið unnt að bjarga allri hendinni, þótt eðlilega hefði verið tekin ákvörðun um að grípa til allra mögulegra úrræða til þess að takmarka tjónið eins og hægt var. Ósannað yrði því að telja að töf á skurðaðgerð um fjórar til fimm klukkustundir hefði breytt markvert endanlegri útkomu. Á hinn bóginn sagði einnig að meðferðin hefði verið vandasöm og á tíðum hafi orðið að velja milli slæmra kosta, eins og að hafa hættulegan slagæðalegg eða engan eða að gefa segalausn, gera aðgerð eða bíða átekta. Val á meðferðarúrræðum feli í sér að meta áhættu og ekki verði annað séð en að læknar, sem önnuðust áfrýjanda, hafi fylgst með ástandi hennar og brugðist af yfirvegun við álitamálum um meðferð.

Eftir áfrýjun héraðsdóms fékk áfrýjandi dómkvadda tvo matsmenn til að svara eftirfarandi spurningum: „1. Var forsvaranlegt að setja upp nál í slagæð í olnbogabót ... matsbeiðanda ... í ljósi aðstæðna og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru í sambærilegum aðstæðum? 2. Var forsvaranlegt að hafa æðalegginn svo lengi í slagæð olnbogabótar sem raun bar vitni, í ljósi aðstæðna og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru í sambærilegum aðstæðum? 3. Leið of langur tími frá því að blóðrásartruflanir komu í ljós í hönd matsbeiðanda og þar til gripið var til skurðaðgerðar til að leysa þann vanda sem upp var kominn, í ljósi aðstæðna og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru í sambærilegum aðstæðum? 4. Má ætla að hægt hefði verið að takmarka eða koma í veg fyrir tjón matsbeiðanda ef læknismeðferð ... hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þá þekkingu og reynslu sem var fyrir hendi á þeim tíma? 5. Eru orsakatengsl á milli tjóns matsbeiðanda og einhverra þeirra atvika sem nefnd eru í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu? 6. Ef tjón matsbeiðanda má að einhverju leyti rekja til annarra orsaka, að hve miklu leyti má rekja það til atviks skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu?“

Hinn 25. júlí 2013 voru dómkvödd til matsins E-kvk-nf H-kvk-nf L-kvk-nf, sérfræðingur í almennum skurðlækningum og æðaskurðlækningum og B-kk-nf G-kk-nf, sérfræðingur í barnalækningum, barnagjörgæslu, svæfinga- og gjörgæslulækningum. Skiluðu þau hvort sínum skriflegum niðurstöðum 13. ágúst 2013.

Báðir matsmenn svöruðu fyrstu tveimur spurningunum játandi, en hvort með sínum forsendum. Sem svar við þriðju spurningu rakti E-kvk-nf H-kvk-nf ítarlega gögn málsins og fjallaði um réttmæti og þá áhættu sem fylgdi því að gera skurðaðgerð sem þessa á svo ungu barni. Þá sagði: „Spurningunni um það hvort að of langur tími leið frá því að einkenni um blóðrásartruflanir komu í ljós þar til gripið var til skurðaðgerðar er ekki hægt að svara. Út frá þeim skilyrðum sem lágu fyrir, þ.e.a.s. DIC ástands og örsmáar æðar, er fullt eins mögulegt að meiri skaði hefði orðið af því að leggja í aðgerð fyrr en raunin var. Hins vegar er ámælisvert að ekki var haft samband við æðaskurðlækni fyrr en raunin var.... Með því að bíða með að leita ráðgjafar æðaskurðlæknis þar til u.þ.b. 9-12 tímum eftir að ljóst var að blóðrásin í hendinni batnaði ekki nægjanlega við það að fjarlægja nálina og gefa heparín, þá var tekinn frá sjúklingi möguleikinn (þótt lítill væri) á því að fyrirbyggja varanlegar vefjaskemmdir vegna blóðþurrðar. Það hefði átt að kalla til sérfræðing í æðaskurðlækningum um leið og ljóst var að blóðrásin í hendinni versnaði, um kvöldið þess 20.2. eða aðfaranótt 21.2. Þannig hefði mátt spara tíma og auka þannig líkur á jákvæðum árangri þeirrar meðferðar sem varð fyrir valinu.“

Í áliti B-kk-ef vegna þriðju matsspurningar voru gögn málsins einnig rakin en með nokkuð öðrum hætti þó en gert var í svari E-kvk-ef H-kvk-ef. Dró hann þá ályktun að „blóðrás fram í hönd hafi verið lítil eða engin seint um kvöldið, eða 2-2 ½ klst. eftir að leggurinn var fjarlægður. Þetta eru augljós teikn um bráðan TE og voðinn vís væri ekkert aðhafst.“ Þá sagði: „Ástandið var því mjög slæmt um 10 klst. eftir að leggurinn var fjarlægður og ekkert sem bendir til að það hafi nokkurn tíma verið ásættanlegt eftir kl. 21 þann 20. febrúar.... Ég tel að samkvæmt lýsingu hjúkrunarfræðings hafi ástand handarinnar augljóslega verið það slæmt að kvöldi 20. febrúar að nauðsynlegt var að hefja þegar í stað blóðþynningu með fullum skömmtum af heparíni og taka síðan afstöðu til segaleysandi meðferðar eftir tilraun til leiðréttingar á storkutruflunum með gjöf blóðhluta ... Þá var einnig nauðsynlegt að kalla til að kvöldi 20. febrúar vakthafandi æðaskurðlækni með sérþekkingu á svona vandamálum. Ég tel að það hefði mjög líklega leitt til þess að blóðþynning hefði hafist fyrr og aðgerð framkvæmd áður en í óefni var komið. Almennt ástand stúlkunnar lagaðist fljótt og það hefði alls ekki átt að koma í veg fyrir aðgerð í svæfingu seint um kvöldið 20. febrúar eða fyrripart nætur aðfaranótt 21. febrúar.... Ég tel því að það hafi liðið of langur tími frá því að blóðrásartruflanir komu í ljós í hönd matsbeiðanda og þar til gripið var til viðeigandi ráðstafana til að leysa þann vanda sem upp var kominn.“

Um fjórðu spurningu sagði í mati E-kvk-ef H-kvk-ef: „Svarið við þessari spurningu er í raun það sama og við spurningu 3. Hver besta meðferð var í tilfelli sem þessu var ekki augljóst á þeim tíma, og er það reyndar heldur ekki í dag. Hins vegar hefði mátt auka líkur á jákvæðum árangri af skurðaðgerð eða annarri meðferð ef leitað hefði verið til æðaskurðlæknis um leið og ljóst var að blóðrásin í hendinni lagaðist ekki við það að fjarlægja nálina og gefa heparín.“ Í umfjöllun B-kk-ef um þetta sagði meðal annars: „Þekkingu og reynslu í greiningu og meðferð arterial TE hjá litlum börnum er ábótavant og því engin leið að svara þessari spurningu með vissu.“ Kom fram að ekki væri unnt að telja það vanrækslu lækna að láta ógert að gefa segaleysandi lyf miðað við þá þekkingu og reynslu sem var til staðar er atvik gerðust. Loks sagði: „Ég tel að heparín meðferð hafi hafist of seint og einnig dróst úr hófi að kalla til æðaskurðlækni. Því var meðferð ekki hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu sem var fyrir hendi.“

Um fimmtu spurningu sagði E-kvk-nf H-kvk-nf: „Orsakir tjóns matsbeiðanda eru margþættar og verða því ekki rakin beint til mistaka í meðferð. Þegar myndast blóðsegi í útlimaslagæð 8 vikna gamals barns með sýkingu og DIC eru líkur á því að meðferð - skurðaðgerð eða blóðsegaleysandi meðferð - heppnist, mun minni en meiri. Þó verður að taka tillit til að líkurnar á jákvæðum árangri meðferðar minnka eftir því sem lengri tími líður frá því að blóðþurrðar verður vart þar til haft er samband við þann sérfræðing, þ.e. æðaskurðlækni, sem hefur yfir mestri faglegri þekkingu og úrræðum að ráða.“ Við sjöttu spurningu gaf E-kvk-nf H-kvk-nf svofellt álit: „Þessari spurningu er erfitt, ef ekki ómögulegt að svara. Tilfellið var erfitt og líkur á neikvæðri útkomu voru miklar óháð því hvernig reynt var að leysa vandann.“ Um þetta sagði B-kk-nf: „Engin leið er að svara þessari spurningu nákvæmlega þar sem þekking og reynsla í greiningu og meðferð arterial TE hjá litlum börnum er ábótavant. Hugsanlega hefði útkoman orðið betri hefði aðgerð verið framkvæmd 12 klst. fyrr. Óvissuþættirnir eru gríðarlega margir, litlar æðar lokast gjarnan aftur og stúlkan hafði óneitanlega alvarlega truflun á storkukerfinu sem getur aukið tilhneigingu til storkumyndunar. ... verður að telja talsverðar líkur á að stúlkan hefði hlotið varanlegan skaða að einhverju marki, jafnvel þótt læknismeðferð þann 20. og 21. febrúar 2001 hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið“.

III

Eins og áður segir óskaði áfrýjandi á árunum 2002 og 2003 eftir áliti landlæknis og síðan nefndar um ágreiningsmál samkvæmt þágildandi lögum nr. 97/1990. Þrátt fyrir að niðurstöður þeirra hafi orðið öndvert við það sem áfrýjandi heldur fram í málinu var það höfðað á árinu 2011 án frekari gagnaöflunar um grundvallaratriði þess. Með þeim hætti sem áður er rakinn komst héraðsdómur að þeirri niðurstöðu að standa hefði mátt betur að málum en gert var þótt ekki væri unnt að fullyrða að hvaða leyti hefði mátt draga úr heilsutjóni áfrýjanda með markvissari aðgerðum. Var stefndi því sýknaður.

Áfrýjandi fékk sem áður segir dómkvadda tvo matsmenn eftir að héraðsdómi hafði verið áfrýjað öðru sinni. Matsmennirnir stóðu ekki saman að rökstuddri matsgerð, svo sem þeim hefði borið samkvæmt 1. mgr. 63. gr. laga nr. 91/1991, heldur létu þeir frá sér fara tvær ólíkar og innbyrðis misvísandi álitsgerðir, sem geta ekki haft það sönnunargildi sem stefnt var að með dómkvaðningu matsmannanna. Við bætist að þessi gögn voru ekki lögð fram fyrr en degi fyrir lok gagnaöflunarfrests í Hæstarétti eða 3. september 2013. Hafði stefndi þá skilað greinargerð sinni til réttarins.

Eins og mál þetta lá fyrir hefði áfrýjanda verið nauðsynlegt að afla matsgerðar þegar á frumstigum málatilbúnaðar síns, enda hlaut framhald þess að mótast af slíku sönnunargagni. Matsgerð lá ekki fyrir héraðsdómi, sem skipaður var sérfróðum meðdómsmönnum, þegar dómur var lagður á málið þar og áttu þeir ekki kost á að spyrja frekar um sérfræðileg atriði í matsgerðum. Þá eru álitsgerðir matsmanna, sem að auki eru haldnar formlegum annmörkum samkvæmt áðursögðu, svo seint fram komnar í Hæstarétti að stefnda gafst hvorki færi til andmæla fyrr en við munnlegan flutning málsins né gat hann leitast við að fá þessum álitsgerðum hnekkt. Þótt aðilum einkamáls sé almennt heimilt að afla nýrra sönnunargagna undir áfrýjun héraðsdóms fór málatilbúnaður áfrýjanda, að virtu öllu því sem að framan greinir, verulega úrskeiðis. Verður því að telja málið svo vanreifað af hálfu áfrýjanda að ekki sé unnt að leggja dóm á það og af þeim sökum verður ekki komist hjá að vísa því frá héraðsdómi.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað og gjafsóknarkostnað verða látin standa óröskuð. Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður en um gjafsóknarkostnað áfrýjanda hér fyrir dómi fer samkvæmt því, sem nánar segir í dómsorði.

Dómsorð:

Málinu er vísað frá héraðsdómi.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað og gjafsóknarkostnað skulu vera óröskuð.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður áfrýjanda, A, fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hennar, 500.000 krónur.