432/2005

H og B kröfðu Í og Þ um bætur vegna andláts sonar þeirra, sem lést rúmum fjórum sólarhringum eftir að hann fæddist. Dánarorsökin var alvarlegur súrefnisskortur vegna blæðingar frá æð í fósturyfirborði fylgjunnar, sem hafði laskast við legvatnsástungu, sem Þ framkvæmdi u.þ.b. fjórum klukkustundum áður en drengurinn fæddist. Ekki var ágreiningur um bótaskyldu en Í og Þ töldu kröfu H og B of háa. Niðurstaða héraðsdóms, sem skipaður var sérfróðum meðdómsmönnum, var staðfest um að seint og illa hefði verið brugðist við vísbendingum um alvarlega fósturstreitu og gruns um blæðingarlosts hjá fóstrinu og að það yrði að meta sem stórkostlegt gáleysi í skilningi 2. mgr. 26. gr. skaðabótalaga. Áttu H og B því rétt á miskabótum samkvæmt ákvæðinu og voru Í og Þ dæmd sameiginlega til greiðslu þeirra auk tímabundinna þjáningarbóta. Ósannað þótti hins vegar að H hefði orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni í kjölfar andlátsins.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir H-kk-nf B-kk-nf, Á-kk-nf K-kk-nf, G-kvk-nf E-kvk-nf, M-kk-nf S-kk-nf og Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf.

Áfrýjendur skutu máli þessu til Hæstaréttar 4. og 5. október 2005. Báðir áfrýjendur krefjast þess að dómkröfur stefndu verði lækkaðar og málskostnaður í héraði felldur niður. Áfrýjandi íslenska ríkið krefst þess að málskostnaður fyrir Hæstarétti verði felldur niður, en áfrýjandi Þ-kvk-nf F. F-x-x krefst þess að sér verði dæmdur málskostnaður fyrir Hæstarétti.

Stefndu krefjast staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I.

Með tilvitnun í 18. gr. a. læknalaga nr. 53/1988, sbr. 2. gr. laga nr. 68/1998, sendi lækningaforstjóri Landspítala-háskólasjúkrahúss landlækni tilkynningu 19. nóvember 2002 um óvæntan skaða í sambandi við læknismeðferð. Þar sagði: „B-kvk-nf B-kvk-nf ... gekk með sitt þriðja barn og greindist immunisering með anti D og anti C í upphafi meðgöngu. Fyrri tvær meðgöngur, '91 og '98 áfallalausar. Hún var í mæðravernd í Miðstöð mæðraverndar hjá Þ-kvk-þgf F-x-x sem sér um rhesus varnir. Vegna hækkandi títera var gerð legvatnsástunga 28.10.02, framkvæmd af H-kvk-þgf H-kvk-þgf sem hljóp í skarðið vegna veikinda Þ-kvk-ef F-x-x. Legvatnsástungan gekk áfallalaust og sýndi ekki merki um anemíu barns (delta OD lágt, á zone 1 á Liley kúrfu). Fyrirhuguð var endurtekin ástunga eftir tvær vikur samkvæmt protokol. Í millitíðinni hækkuðu títerar enn frekar og var ástungu flýtt og gerð föstudaginn 08.11.02. Þ-kvk-nf F-x-x framkvæmdi ástunguna og kom fram blæðing í legvatn sem hún taldi lítilvæga. Delta OD var enn lágt í zone 1, þ.e. barn ekki affecterað þrátt fyrir hækkandi títera. Konan var sett í monitor á meðgöngudeild og síðar komu fram streitumerki í riti sem leiddi til ákvörðunar um fæðingu með bráðakeisaraskurði. Kl. 16:59 fæðist drengur með anemíu og asphyxíu sem leiddi til dauða þriðjudaginn 12.11.02. ...” Nánari greinargerðir fylgdu í kjölfar þessarar tilkynningar. Kom fram að stefnda B-kvk-nf hafði fætt sveinbarn með keisaraskurði 8. nóvember 2002 í kjölfar legvatnsástungu sem gerð var sama dag vegna blóðflokkamisræmis. Sveinbarnið sýndi strax einkenni um alvarlegan súrefnisskort í fæðingunni og lést fjórum dögum síðar. Ástæða súrefnisskortsins hjá barninu, sem leiddi til andláts þess, var blæðing frá æð í fósturyfirborði fylgjunnar sem laskast hafði við legvatnsástunguna. Dánarorsök var því fylgikvillar bráðs blæðingalosts eftir blæðingu í legi.

Meðal gagna, sem fylgdu í kjölfar tilkynningar lækningaforstjórans, var greinargerð dr. R-kk-ef T-kk-ef G-kk-ef prófessors og yfirlæknis kvennadeildar Landspítala-háskólasjúkrahúss frá 13. desember 2002, sem rakin er í héraðsdómi. Í niðurlagi hennar segir: „Hér varð óhappatilvik sem læknirinn uppgötvaði samstundis. Hún gerði ráðstafanir til að fylgjast með framvindu málsins, en áttaði sig ekki nægilega fljótt á því hve ástand barnsins var alvarlegt, enda hægt að túlka fósturhjartsláttarritið innan eðlilegra marka, a.m.k. 2 fyrstu klst eftir ástunguna. Þá virtist sem blæðingin hefði stöðvast. Þegar henni varð ljóst að fósturköfnun gat verið yfirvofandi og að gera þyrfti bráðan keisaraskurð vegna vaxandi teikna um fósturstreitu, þá var það undirbúið, en ástandið metið þannig að tími væri til að lágmarka áhættu af aðgerð fyrir konuna. Miðað við hversu sjaldgæft er að atburður sem þessi með bráðu blóðtapi fósturs gerist, er álitamál hversu rétt er að ætlast til þess að læknirinn hafi á þeim tíma átt að geta áttað sig til fullnustu á hversu alvarlegt ástand barnsins var.” Landlæknisembættið aflaði álits dr. S-kk-ef G-kk-ef, dósents og yfirlæknis kvennasjúkdómadeildar háskólasjúkrahússins í Malmö til undirbúnings álitsgerðar um atburð þennan. Fram kemur af bréfi aðstoðarlandlæknis 23. mars 2004 að leitað var til S-kk-ef þar sem hann hafði aldrei unnið á kvennadeild Landspítalans og starfað erlendis eftir að hann lauk sérfræðinámi. Af álitsgerð S-kk-ef verður ráðið að hann hafi haft gögn málsins undir höndum. Þar segir meðal annars að stefnda B-kvk-nf sé í 0 blóðflokki, Rh neikvæðum, en hafi ekki haft einkenni um mótefnamyndun þegar hún gekk með fyrri drengi sína tvo. Samkvæmt ómskoðun við 19. viku meðgöngu, þeirrar sem hér um ræðir, hafi fæðingartími verið áætlaður 12. desember 2002. Við fyrstu vitjun til mæðraverndar 7. júní það ár hafi blóðsýni verið tekið og það sýnt jákvæða svörun við blóðflokkamótefnum. Aukin blóðflokkamótefnamyndun geti leitt til blóðleysis hjá barninu. B-kvk-nf hafi því verið tekin í sérstakt eftirlit. Auk venjulegs mæðraeftirlits hafi áætlanir verið gerðar um nýjar mótefnarannsóknir á blóði og ómskoðanir til að greina einkenni hjartabilunar fósturs vegna blóðleysis. Engin einkenni um hjartabilun hafi verið sjáanleg við ómskoðanir og mótefnagildi í blóði voru óbreytt og lág þar til 24. október að aukning greindist. Ómskoðun var hins vegar áfram eðlileg. Venjulega sé mælt með legvatnsástungu til að greina blóðleysi hjá fóstri. Mæld séu niðurbrotsefni rauðra blóðkorna í legvatni með svokallaðri ljósþéttnimælingu, sem gefi vísbendingu um hvort um sé að ræða aukningu á niðurbrotsefnum rauðra blóðkorna og þar með hugsanlegu blóðleysi fósturs. Þessi greiningaraðferð hafi verið notuð í meira en 40 ár. Áhætta við legvatnsástungu sé lítil, sérstaklega á seinni hluta meðgöngu. Hún aukist þó nokkuð þurfi að stinga í gegnum fylgjuna. Líkur á að gera þurfi bráðakeisaraskurð vegna aukaverkana séu á bilinu 1/150-300 stungur. Mjög sjaldgæft sé að barnið deyi eftir slíka aðgerð. Algengasta aukaverkun við stungu í gegnum fylgju sé blæðing, sem oftast stöðvist á skömmum tíma. Ákvörðun um legvatnsstungu á stefndu B-kvk-þf hafi verið á rökum reist. Aðgerðin sem framkvæmd var 28. október hafi verið án aukaverkana. Stungið hafi verið gegnum fylgjuna þar sem ekki hafi annarra kosta verið völ. Niðurstaða ljósþéttnimælingar legvatns hafi ekki gefið til kynna að blóðkorn væru að skemmast hjá fóstrinu. Við nýja mótefnamælingu 8. nóvember á 35. viku meðgöngu hafi mótefni í blóði stefndu reynst hafa aukist verulega. Þetta gat haft áhrif á fóstrið. Ómskoðun hafi ekki sýnt einkenni um vökvasöfnun í fóstrinu og því verið mælt með nýrri legvatnsástungu til að dæma um blóðleysi hjá fóstrinu. Aftur hafi verið stungið í gegnum fylgjuna þar sem ekki var kostur á öðru. Í kjölfar stungu hafi verið lýst blæðingu frá stungustað, sem ekki sé óalgengt. Stefnda hafi því verið sett í hjartsláttarsírita og gefið 12 mg betametason til að flýta fyrir þroskun lungna fóstursins þyrfti barnið að fæðast fyrir tímann vegna blóðleysis.

Hjartsláttarsíritið hafi í byrjun sýnt grunnlínu sem var nokkuð lág, en með eðlilegum breytileika og hröðun fyrstu 30 mínúturnar. Milli kl. 14.00 og 14.50 hafi hjartsláttur fóstursins aukist upp í 130-150 slög á mínútu. Góður breytileiki hafi verið í ritinu og eðlilegar hraðanir. Um kl. 15.30 hafi hjartsláttur fóstursins aukist enn frekar og legið á bilinu 150-160. Telja megi ritið eðlilegt fram að þessum tíma, utan aukningar á hjartslætti, sem verið gat fyrsta einkenni um súrefnisskort fósturs. Hjartsláttartíðnin hafi þó verið innan eðlilegra marka. Eftir kl. 15.30 hafi hjartslátturinn breyst til muna. Breytileikinn hafi minnkað, hjartsláttur vaxið og dýfur sést á ritinu. Stefnda hafi einnig haft samdrætti og kvartað undan minnkandi hreyfingum fósturs. Stefnda hafi verið tekin úr ritinu kl. 15.53 og gerð ómskoðun, sem sýnt hafi blæðingu milli fylgju og legveggs á stungustað. Stefnda hafi þá verið sett í sírita að nýju kl. 15.57 og áætluð bráðaaðgerð ef ástand versnaði. Hjartsláttarritun hafi verið haldið áfram til kl. 16.13 og tíðni hjartsláttar verið vaxandi. Stefnda hafi komið á skurðstofu kl. 16.40. Barnið hafi fæðist kl. 16.59 og sýnt þá einkenni um alvarlegan súrefnisskort. Í sérfræðiálitinu segir síðan að af tiltækum gögnum verði ekki lesið hvað olli því að það tók 46 mínútur frá því að stefnda var tekin úr síritanum þar til að barnið fæddist en tímalengdin sé óeðlileg með hliðsjón af því sem sást af hjartsláttarsíritinu.

Af framangreindri yfirferð var það skoðun sérfræðingsins að meðferðin í mæðravernd hafi verið rétt og ákvörðunin um legvatnsástunguna rétt og tímabær. Í kjölfar stungunnar hafi orðið blæðing, sem sé sjaldgæf og óvænt aukaverkun. Viðbrögðin við því hafi verið rétt, það er að fylgst hafi verið með líðan fóstursins með hjartsláttarsírita. Ritið hafi hins vegar gefið til kynna versnandi líðan fóstursins. Tíminn frá því að stefnda var tekin úr síritanum og búin undir aðgerð hafi hins vegar verið langur sé tillit tekið til þess að um bráðaástand var að ræða.

Á grundvelli þessa álits sérfræðingsins samdi landlæknisembættið álitsgerð 8. apríl 2003 og var það niðurstaða þess að rétt hefði verið staðið að meðgöngueftirliti stefndu, þar með talinni ákvörðun um legvatnsástunguna 8. nóvember 2002. Rétt hafi verið þau byrjunarviðbrögð við blæðingunni að fylgjast með líðan fóstursins með hjartsláttarsírita. Ritið hafi hins vegar sýnt versnandi líðan fósturs að minnsta kosti 11/2 klukkustund fyrir fæðingu með keisaraskurði. Það ásamt því sem vitað var að blæðing hafði orðið inn í vatnsbelg ásamt minnkandi hreyfingum fóstursins hefði átt að leiða til skjótari viðbragða en raun varð á. Óeðlilega langur tími hafi liðið þar til barnið var tekið með keisaraskurði. Sérstaklega var í álitsgerðinni gerð athugasemd við hversu langur tími leið frá því að ákvörðun var tekin um keisaraskurð þar til hann var gerður, eða um þrír stundarfjórðungar.

Að fengnu áliti landlæknis féllst áfrýjandi íslenska ríkið fyrir sitt leyti á skaðabótaskyldu þar sem óeðlilega langur tími hafi liðið þar til barnið var tekið með keisaraskurði. Gerðu stefndu því næst kröfur á hendur ríkinu en sættir náðust ekki um bótafjárhæðina. Afstaða áfrýjandans kom fram í bréfi ríkislögmanns 9. október 2003. Sagði þar að ljóst sé að mikill munur sé á hugmyndum aðila um fjárkröfur stefndu. Taldi ríkislögmaður í fyrsta lagi að ekki hafi verið nægjanlega sýnt fram á vinnutap stefnda H-kk-ef. Í öðru lagi að hugmyndir um miskabætur á grundvelli 2. mgr. 26. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 13. gr. laga nr. 37/1999, séu óraunhæfar. Jafnvel sé það verulegt álitamál hvort um stórkostlegt gáleysi hafi verið að ræða af hálfu starfsfólks Landspítala-háskólasjúkrahúss, en það sé skilyrði bótaábyrgðar samkvæmt greindu ákvæði. Afstaða þessa áfrýjanda hefur verið óbreytt síðan. Í héraði fór ríkislögmaður með málið einnig fyrir hönd áfrýjandans Þ-kvk-ef, sem stefndu sóttu einnig til ábyrgðar á tjóni sínu. Málsástæður áfrýjenda féllu því saman í héraði og gera það að mestu einnig hér fyrir dómi, þótt áfrýjandinn Þ-kvk-nf láti nú flytja málið sérstaklega fyrir sig. Áfrýjendur fallast á niðurstöðu héraðsdóms um þjáningabætur. Kröfu fyrir vinnutap stefnda H-kk-ef mótmæla þeir sem ósannaðri, en miskabótakröfum með því að andlát barnsins verði ekki rakið til stórkostlegs gáleysis þeirra. Verði hins vegar talin lagaskilyrði fyrir því að dæma stefndu miskabætur mótmæla þeir fjárhæð þeirra, svo sem þær eru ákveðnar í héraðsdómi.

Áfrýjandinn Þ-kvk-nf hefur lagt fyrir Hæstarétt umsögn sína um héraðsdóminn, svo og umsögn nokkurra starfsfélaga sinna. Þá hefur áfrýjandinn íslenska ríkið lagt fyrir dóminn athugasemdir dr. R-kk-ef T-kk-ef G-kk-ef prófessors varðandi röksemdir héraðsdóms. Ljóst er að umsagnir þessar eru ekki sönnunargögn í málinu.

II.

Að framan er það rakið að áfrýjendur hafa viðurkennt bótaskyldu. Viðurkenning íslenska ríkisins hefur frá upphafi byggst á greinargerð dr. R-kk-ef T-kk-ef G-kk-ef og álitsgerð landlæknis frá 8. apríl 2003, sem eins og áður er sagt byggðist á sérfræðiláliti dr. S-kk-ef G-kk-ef. Af þessum umsögnum og þeim gögnum sem fyrir liggja verður ekki séð að ágreiningur sé um atvik málsins. Hins vegar deila aðilar um hvort aðgerðir og athafnaleysi áfrýjandans Þ-kvk-ef, sem sinnti læknismeðferð stefndu B-kvk-ef, og annars heilbrigðisstarfsfólks, sem áfrýjandinn íslenska ríkið ber einnig ábyrgð á, hafi verið með þeim hætti að meta verði til stórkostlegs gáleysi þeirra í skilningi 2. mgr. 26. gr. skaðabótalaga. Við mat á því verður að líta til þess vandamáls sem uppi var og hvernig við því var brugðist. Meta verður ferlið í heild, svo sem gert var af dr. S-kk-þgf G-kk-þgf og rakið er að framan. Verður að telja fram komið að áfrýjandinn Þ-kvk-nf hafi ekki gert sér grein fyrir hversu alvarleg blæðingin var sem upphófst við legvatnsstunguna, en vegna þess sem segir í áliti S-kk-ef og greinargerð R-kk-ef T-kk-ef verður henni ekki lagt það til lasts og ekki fallist á það að sýnt hafi verið fram á að hættan hafi ekki getað dulist henni. Verður ekki annað séð en að aðgerðir hennar og annars starfsfólks hafi verið forsvaranlegar allt þar til hjartsláttarsíritinn sýndi upp úr kl. 15.30 merki um alvarlega fósturstreitu og grun um blæðingarlost hjá fóstrinu sem staðfestist við ómskoðun um kl. 15.45. Eins og málið liggur fyrir verður að telja sýnt að eftir það hafi verið ranglega brugðist við og grípa hafi átt til neyðarkeisaraskurðar þegar í stað fremur en til þess sem í gögnum málsins er nefnt bráðakeisaraskurður og framkvæmdur mun vera innan klukkustundar frá því að hann er ákveðinn. Hefur héraðsdómur, sem skipaður var sérfróðum meðdómsmönnum, metið það svo að þessi merki hafi verið svo augljós að stórkostlega gáleysislegt hafi verið að bregðast svona seint og illa við. Hefur það ekki verið hrakið fyrir Hæstarétti. Ekki hefur verið sýnt fram á það að barnið hefði ekki getað spjarað sig ef réttilega hefði verið brugðist við. Skilja verður málflutning áfrýjandans íslenska ríkisins svo að það telji sig ábyrgt fyrir skaðabótagreiðslum til stefndu, óháð því hvort sök starfsfólks spítalans verður metin til gáleysis eða stórkostlegs gáleysis. Verða stefndu dæmd in solidum til greiðslu miskabóta samkvæmt 2. mgr. 26. gr. skaðabótalaga. Þykir fjárhæð bótanna hæfilega metin 1.500.000 krónur til stefndu B-kvk-ef en 1.200.000 krónur til stefnda H-kk-ef. Er sá munur gerður vegna tengsla andláts barnsins við fæðingu þess, svo og að teknu tilliti til gagna um andlegt áfall stefndu B-kvk-ef. Krafa stefndu um þjáningarbætur er eins og að framan greinir viðurkennd. Stefndi H-kk-nf hefur ekki sýnt fram á að hann hafi orðið fyrir tímabundu atvinnutjóni og verður því krafa hans um það ekki tekin til greina.

Niðurstaðan samkvæmt framansögðu er því sú að dæma ber áfrýjendur in solidum til að greiða stefnda H-kk-þgf 1.285.500 krónur og stefndu B-kvk-þgf 1.620.950 krónur, hvort tveggja með vöxtum eins og í dómsorði greinir.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað er staðfest.

Áfrýjendur greiði stefndu málkostnað fyrir Hæstarétti, svo sem nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Áfrýjendur, íslenska ríkið og Þ-kvk-nf F. F-x-x, greiði óskipt stefnda, H-kk-þgf M-kk-þgf H-kk-þgf, 1.285.500 krónur með 4,5% ársvöxtum af 85.500 krónum frá 12. nóvember 2002 til 28. september 2004, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu af 1.285.500 krónum frá þeim degi til greiðsludags, og stefndu, B-kvk-þgf B-kvk-þf, 1.620.950 krónur með 4,5% ársvöxtum af 120.950 krónum frá 12. nóvember 2002 til 28. september 2004, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 af 1.620.950 krónum frá þeim degi til greiðsludags.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað skal vera óraskað.

Áfrýjendur greiði stefndu sameiginlega 500.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti.