264/2005

R keypti sjúkdómatryggingu hjá K, en hafði áður fyllt út umsóknareyðublað fyrir tryggingunni. Í umsókninni kom fram að R hefði þjáðst af of háum blóðþrýstingi og fengið lyf við honum. Ekki var getið um hjartsláttartruflanir sem R hafði átt við að etja í nokkurn tíma eða lyf sem hún hafði fengið við þeim, þrátt fyrir að spurt hafi verið um lyfjanotkun umsækjanda og sjúkdóma eða vandamál í hjarta. Talið var að líta yrði á hjartsláttartruflanir R sem vandamál í hjarta og að henni hafi verið skylt að geta um það í umsókninni. Óumdeilt var að verklagsreglur K stóðu því í vegi að fallist yrði á umsókn um sjúkdómatryggingu ef fram kæmi að umsækjandi ætti í senn við of háan blóðþrýsting og hjartsláttartruflanir að etja. Að þessu virtu og með vísan til 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 var K sýknað af kröfu R.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir G-kk-nf C-kk-nf, G-kvk-nf E-kvk-nf og M-kk-nf S-kk-nf.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 21. júní 2005. Hann krefst sýknu af kröfu stefndu og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefnda krefst þess að héraðsdómur verði staðfestur og áfrýjanda gert að greiða málskostnað fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar, sem henni hefur verið veitt hér fyrir dómi.

Í héraði beindi stefnda dómkröfu sinni að Alþjóða líftryggingafélaginu hf., en samkvæmt málflutningi áfrýjanda fyrir Hæstarétti hefur heiti félagsins nú verið breytt í KB Líf hf.

I.

Samkvæmt gögnum málsins sótti stefnda 10. apríl 2000 um sjúkdómatryggingu hjá áfrýjanda og skyldi vátryggingarfjárhæð vera 2.500.000 krónur. Á eyðublaði, sem fyllt var út vegna umsóknar stefndu, var þess sérstaklega getið í lið varðandi leiðbeiningar um gerð umsóknarinnar að mikilvægt væri að það yrði gert eins nákvæmlega og unnt væri og að „þú fyllir sjálf/ur út liði 4-7.“ Þess var getið að væri umsækjandi í vafa um hvort eitthvert atriði skipti máli skyldi það tekið fram frekar en að sleppa því. Í 6. lið umsóknarinnar, sem bar fyrirsögnina „heilsufar og séráhætta“, var meðal annars spurt hvort umsækjandi væri eða hefði „verið á lyfjum“. Í viðeigandi reit var merkt við jákvætt svar og tiltekið í viðbótarskýringum að um væri að ræða lyfið Atenolol. Þá var jafnframt í lið 6.6.a) spurt hvort umsækjandi hefði nú eða áður haft „sjúkdóm/vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða háan blóðþrýsting“. Þessari spurningu var svarað játandi í umsókn stefndu og strikað undir orðið „blóðþrýsting“. Í lið 6.6.h) var tekið fram að ef einhverri spurningu í stafliðum a) til g) væri svarað játandi, væri óskað eftir að fylltar yrðu út í viðeigandi reiti eyðublaðsins upplýsingar um hvað hafi verið að, hvenær sjúkdómurinn hafi byrjað, hve lengi hann hafi staðið yfir, hvaða læknir hafi stundað umsækjanda, nafn sjúkrahúss og hvort umsækjandi hafi náð bata. Í umsókn stefndu voru þessir reitir ekki fylltir út. Stefnda ritaði undir umsóknina ásamt ráðgjafa, sem svo var nefndur á eyðublaðinu, en ofan við undirskriftir var meðal annars að finna prentaða yfirlýsingu um að umsækjandi hafi sjálf svarað spurningum í umsókninni, að hún gerði sér ljóst að rangar eða ófullkomnar upplýsingar um heilsufar sitt gætu valdið missi bótaréttar að hluta eða öllu leyti, að félaginu væri heimilt að leita upplýsinga hjá læknum, stofnunum og sjúkrahúsum um heilsufar hennar og læknismeðferð og að hún hafi lesið yfirlýsinguna og öll svör við spurningum í umsókninni væru ítarleg og rétt. Samhliða þessari umsókn var fyllt út eyðublað frá áfrýjanda fyrir „viðbótarupplýsingar vegna hjartasjúkdóma og háþrýstings“. Í 1. lið þessa eyðublaðs var spurt hvort umsækjandi hefði nú eða áður haft „brjóstverki, átt erfitt með andardrátt eða önnur einkenni hjartakvilla“ og í 2. lið hvort umsækjandi hafi lagst inn á sjúkrahús eða farið í rannsókn vegna sjúkdómsins. Báðum þessum spurningum var svarað neitandi, en á hinn bóginn fylltar út upplýsingar í 3. lið eyðublaðsins um of háan blóðþrýsting, sem tiltekið var að stefnda hefði átt við að etja í um átta ár. Í niðurlagi þessa eyðublaðs ritaði stefnda: „Hef alltaf verið og er með mjög góða heilsu.“ Umsóknin var árituð af hálfu áfrýjanda um samþykki 12. apríl 2000.

Stefnda var lögð inn á hjartadeild Landspítalans 17. maí 2001 vegna bráðs kransæðasjúkdóms og gekkst þá undir hjartaþræðingu, sem leiddi í ljós æðaþrengsli. Hún var útskrifuð af sjúkrahúsinu 23. maí 2001, en gekkst síðan undir aðgerð 10. ágúst sama ár til víkkunar á kransæðum í samræmi við niðurstöður rannsókna, sem gerðar voru þegar hún var á sjúkrahúsinu í fyrra skiptið.

Stefnda beindi kröfu til áfrýjanda 27. febrúar 2002 um greiðslu úr fyrrgreindri vátryggingu vegna þessara veikinda sinna. Í tilefni af kröfunni aflaði áfrýjandi læknisfræðilegra gagna um heilsufar stefndu og tilkynnti henni síðan 9. október 2002 að kröfunni væri hafnað að undangengnu mati hans og endurtryggjanda með vísan til 1. mgr. 6. gr. þágildandi laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Fyrir þessu færði áfrýjandi svofelld rök: „Í fyrirliggjandi læknisvottorðum kemur fram að þú hafðir haft hjartsláttarköst og hjartsláttartruflanir (atrial fibrillatio) um nokkurra ára bil og fengið við því lyfið Sotacor. Þessa er ekki getið í umsókn þinni um sjúkdómatryggingu. Hins vegar kemur fram í umsókninni að þú hefur haft háþrýsting. Umsækjandi sem bæði hefur haft atrial fibrillation og hypertensio (háþrýsting) fær ekki sjúkdómatryggingu samkvæmt áhættumati félagsins.“

Stefnda felldi sig ekki við þessa afstöðu áfrýjanda. Að ósk hennar skaut hann ágreiningi þeirra til tjónanefndar vátryggingarfélaganna, sem komst að þeirri niðurstöðu 5. mars 2003 að ráðið yrði af gögnum málsins að ekki hafi verið veittar réttar upplýsingar um heilsufarssögu og lyfjanotkun við töku vátryggingar. Yrði tjónið því ekki bætt með vísan til 6. gr. laga nr. 20/1954, þar sem áfrýjandi hefði synjað um vátryggingu ef réttar upplýsingar hefðu legið fyrir. Stefnda skaut málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, sem komst að sömu niðurstöðu 20. maí 2003. Höfðaði stefnda þetta mál 15. desember sama ár til heimtu vátryggingarbóta.

II.

Í málinu andmælir stefnda því ekki að hún hafi fyrir allmörgum árum átt við hjartsláttartruflanir að stríða, en mótmælir á hinn bóginn þeirri staðhæfingu áfrýjanda að þær hafi staðið yfir um árabil. Vísar stefnda sérstaklega til bréfa G-kk-ef Þ-kk-ef, sérfræðings í hjartalækningum, frá 5. nóvember og 27. desember 1992, en samkvæmt þeim verði hjartsláttartruflanir hennar ekki raktar til hjartasjúkdóms, heldur oföndunar, sem komið hafi fram þegar hún hafi verið undir miklu álagi vegna sjúkrahúslegu eiginmanns síns.

Í bréfi fyrrnefnds sérfræðings frá 5. nóvember 1992, sem sent var heimilislækni stefndu og virðist hafa verið ritað í tengslum við komu hennar á lyflækningadeild Borgarspítalans í Reykjavík, sagði meðal annars eftirfarandi: „Þessi 51 árs gamla kona hefur síðustu árin fengið hjartsláttarköst. Fyrir fjórum árum fékk hún slæmt kast og fékk þá einhver lyf við því um tíma. Síðasta árið hefur borið heldur meira á hjartsláttartruflunum og verið alla vega einu sinni í viku en þá staðið mjög stutt í einu. Fyrir tveimur dögum síðan fékk hún hjartsláttaróreglu sem henni finnst standa nánast ennþá. Þetta var hraður og óreglulegur hjartsláttur og þessu fylgdi mikið máttleysi og þrekleysi. Hún mæddist við að ganga upp stiga sem hún gerir annars ekki. Fékk ekki áreynslubundinn brjóstverk með þessu ...“. Síðar í bréfinu var greint frá þeirri niðurstöðu að stefnda hefði „greinilega paroxysmal atrial fibrillatio af óþekktri ástæðu. Blóðþr. hjá mér í þetta sinn mælist nokkuð hár sem kann að fylgja stressi eða álagi. Ekkert kemur fram við skoðun sem bendir til hjartasjúkdóms. Ákveðið í dag að setja hana á Sotacor 80 mg x 2. Hún mun fara til síns heimilislæknis í blóðþrýstingsmælingu eftir viku til tíu daga. Ég mæli með þolprófi og mun hún panta sér tíma í það til þess að útiloka frekar kransæðasjúkdóm en hún hefur haft svolítil ónot við áreynslu og stundum finnst henni sem hjartsláttaróreglan framkallist þá.“

Í síðara bréfi sérfræðingsins, sem ritað var 27. desember 1992 og einnig sent heimilislækni stefndu, var vísað til þess að hún hafi „um skeið haft hjartsláttarónot og jafnvel brjóstverki með leiðni út í handleggi, sem hún hefur jafnvel tengt áreynslu.“ Hafi ómskoðun verið eðlileg. Stefnda hafi fengið lyfið Sotacor í tilteknu magni, en lítið liðið betur af því. Hún hafi því gengist undir þolpróf, en enga brjóstverki fengið eða breytingar orðið á línuriti, sem bent gætu til kransæðasjúkdóms. Þegar betur hafi verið að gáð hafi margt virst benda til að vandi stefndu stafaði af oföndun, sem hafi kallað fram þau einkenni, sem stefnda kvartaði mest undan, en ekkert benti til kransæðasjúkdóms og hafi ómskoðun útilokað aðra tiltekna hjartasjúkdóma. Stefndu hafi því fengið útskýringar og leiðbeiningar varðandi oföndun og ákveðið hafi verið að minnka daglegan skammt af fyrrnefndu lyfi, en hugsanlegt væri að stefnda gæti alveg losnað við lyfjameðferð.

Af þessum bréfum verður ekki annað ráðið en að stefnda hafi átt við hjartsláttartruflanir að etja í þó nokkurn tíma áður en hún gekkst undir rannsóknir af því tilefni síðla árs 1992 og er þar ekki að finna stoð fyrir því að þessa hafi eingöngu gætt á afmörkuðu tímabili, sem tengt yrði heilsubresti eiginmanns hennar. Í síðara bréfinu voru, svo sem að framan greinir, leiddar getur að því að truflanir þessar tengdust oföndun. Til þess verður á hinn bóginn að líta að af vottorði, sem trúnaðarlæknir áfrýjanda aflaði 17. maí 2002 frá heimilislækni stefndu, verður ekki séð að skýring þessi á hjartsláttartruflunum hennar hafi þótt einhlít, en þar sagði meðal annars að hún hefði „verið meðhöndluð vegna hypertensionar í mörg ár og einnig verið með margra ára sögu um paroxismal atrial fibrillation af óþekktri ástæðu. Fór m.a. til cardiologs 1992 og var þá ekkert sem benti til kransæðasjúkdóms og fór þá m.a. í áreynslupróf og ómskoðun af hjarta sem leiddi ekkert óeðlilegt í ljós.“

Án tillits til þess hverjar nánari skýringar hafi verið á orsökum truflana, sem gætti í hjartslætti stefndu, verður ekki horft fram hjá því að í upphafi texta á eyðublaði frá áfrýjanda, sem fyllt var út vegna umsóknar stefndu um sjúkdómatryggingu, var brýnt fyrir umsækjanda sem áður segir að gera það svo nákvæmlega sem unnt væri, að hann fyllti sjálfur út liði, sem vörðuðu heilsufar hans, og að hann skyldi greina frá atriði fremur en að sleppa því ef hann væri í vafa um hvort það skipti máli. Í þeim lið í eyðublaðinu, sem varðaði það hvort umsækjandi væri þá eða hefði verið á lyfjum, greindi stefnda frá lyfinu Atenolol, sem óumdeilt er að hún hafi tekið við of háum blóðþrýstingi. Þar var ekki getið um lyfið Sotacor, sem um ræðir í fyrrgreindum bréfum frá 1992, en samkvæmt gögnum málsins var stefndu ávísað þetta lyf á tímabilinu frá 5. nóvember 1992 til 12. október 1993. Fyrir liggur að lyfið sé meðal annars ætlað til meðferðar hjartsláttartruflana og háþrýstings. Í lið 6.6.a) í eyðublaðinu, sem áður var getið, var ekki aðeins spurt um sjúkdóma, heldur einnig „vandamál“ í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum, svo og um háan blóðþrýsting. Þótt stefnda hafi getað staðið í þeirri trú að fengnum niðurstöðum áðurnefndra rannsókna síðla árs 1992 að hjartsláttartruflanir hennar ættu rætur að rekja til oföndunar en ekki til hjartasjúkdóma, verður að líta svo á að hér hafi allt að einu verið um að ræða vandamál í hjarta, sem skylt var að geta um í umsókninni. Engu getur skipt í þeim efnum að áfrýjandi hefði getað neytt heimildar, sem honum var veitt með umsókn stefndu, til að afla sjálfur gagna um heilsufar hennar hjá læknum og sjúkrastofnunum, enda gáfu upplýsingar, sem hún veitti í umsókninni, ekki tilefni til frekari könnunar af hans hendi. Óumdeilt er í málinu að verklagsreglur áfrýjanda stóðu því í vegi að fallist yrði á umsókn um sjúkdómatryggingu ef fram kæmi að umsækjandi ætti í senn við of háan blóðþrýsting og hjartsláttartruflanir að etja. Að þessu öllu virtu verður samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 að sýkna áfrýjanda af kröfu stefndu.

Rétt er að málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti falli niður. Ákvæði héraðsdóms um gjafsóknarkostnað stefndu skal vera óraskað, en um gjafsóknarkostnað hennar fyrir Hæstarétti fer samkvæmt því, sem í dómsorði segir.

Dómsorð:

Áfrýjandi, KB Líf hf., er sýkn af kröfu stefndu, R-kvk-ef G-kvk-þf Þ-kvk-ef.

Málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti fellur niður.

Ákvæði hins áfrýjaða dóms um gjafsóknarkostnað stefndu skal vera óraskað.

Allur gjafsóknarkostnaður stefndu fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar, 350.000 krónur.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif