344/2002

S fæddist á kvennadeild L 5. mars 1998 og var fæðingunni lokið með bráðakeisaraskurði. Við skoðun kom í ljós íferð í lunga og var S því sett í hitakassa og gefið súrefni og sett á sýklalyf. Þræddir voru æðaleggir í naflabláæð og naflaslagæð til að fylgjast með sýrustigi, súrefnisinnihaldi og koltvísýringsinnihaldi slagæðablóðs og blóðþrýstingi. Í ljós kom að sá æðaleggur sem þræddur hafði verið í naflaslagæðina lá inn í meginslagæðina en til móts við 11. brjósthryggjarlið sveigði hann til baka í U-beygju, þannig að endi hans lá til móts við efri hluta 3. lendarhryggjarliðs. Ákvörðun var tekin um að um að láta æðalegginn liggja,  fyrst um sinn, þar sem í því væri fólgin minni áhætta en í því að færa hann. Fjögurra daga gömul veiktist S hastarlega með krömpum auk einkenna nýrnabilunar og sýndi merki um lélegt blóðflæði og hækkandi blóðþrýsting. Fór hún til meðferðar hjá nýrnasérfræðingi og var sett í öndunarvél í um það bil viku þar til henni fór að batna. Þriggja vikna gömul fékk hún gallblöðrubólgu og var gallblaðran fjarlægð með skurðaaðgerð. Rannsóknir sýndu að S hafði orðið fyrir umtalsverðum heilaskemmdum og var henni vegna þessa metin 100% varanleg örorka og miski. Var í málinu krafist bóta úr hendi Í þar sem líkamstjón S stafaði af mistökum starfsmanna L við fæðingu hennar og eftirfarandi læknismeðferð.  Talið var að skemmdir sem komið hafi fram á heila S samræmdust því að hún hefði orðið fyrir súrefnisskorti en stöfuðu ekki af blóðtappa þeim og háþrýstingi sem hún hefði fengið á fimmta degi eftir fæðingu. Sterkar líkur töldust leiddar að því að hún hefði orðið fyrir súrefnisskorti fyrir fæðingu. Var því ekki talið að orsakasamband væri á milli legu slagæðaleggsins og heilaskemmda S. Hafði því ekki verið sýnt fram á að tjón S mætti rekja til mistaka starfsfólks L og var Í sýknað af kröfu S í málinu.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir G-kk-nf C-kk-nf, G-kk-nf G-kk-nf, G-kvk-nf E-kvk-nf, H-kk-nf B-kk-nf og I-kvk-nf B-kvk-nf.

Áfrýjandi skaut máli þessu til Hæstaréttar 23. júlí 2002. Hann krefst aðallega sýknu af kröfu stefndu og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti en til vara að dæmd fjárhæð verði lækkuð og málskostnaður fyrir báðum dómstigum látinn niður falla.

Stefnda krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Ný gögn hafa verið lögð fyrir Hæstarétt.

I.

Eins og fram kemur í héraðsdómi fæddist stefnda á kvennadeild Landspítalans háskólasjúkrahúss aðfaranótt 5. mars 1998 kl. 04:58, en móðir hennar kom á deildina tæpum þremur tímum fyrr. Strax við komuna kl. 02:00 var móðirin tengd við sírita til að taka fósturhjartsláttarrit. Þar sem það sýndi sama og engin hröðunarviðbrögð við samdrætti í legi móður var ákveðið að skipta um sírita, en hjartsláttarritið sýndi áfram litla breytingu. Kallað var á vakthafandi fæðingarlækni kl. 03:40 og eru fyrstu afskipti hans af móður skráð kl. 03:45. Stuttu síðar voru belgir sprengdir og þykkt grænt legvatn kom í ljós. Um kl. 04:15 ákvað fæðingarlæknirinn að ljúka fæðingunni með keisaraskurði, það er svokölluðum bráðakeisaraskurði. Var móðirin komin á skurðstofuna um kl. 04:30 og stefnda var fædd kl. 04:58, eins og áður segir. Í ljós kom, að ekki einungis legvatnið var grænt heldur einnig legholið og fósturbelgirnir. Áður en skilið var á milli var sogið úr vitum stefndu og maga. Deildarlæknir á barnadeild tók þá við stefndu og gaf henni súrefni þar sem hún andaði ekki, en eftir að hún byrjaði að anda var hún flutt yfir á vökudeild Barnaspítala Hringsins.

Við skoðun á stefndu á vökudeildinni kom í ljós íferð í vinstra lunga. Hún var sett í hitakassa og gefið súrefni og sett á sýklalyf. Þá þræddi læknirinn, undir umsjá yfirlæknis vökudeildar, æðaleggi í naflabláæð og naflaslagæð til að fylgjast með sýrustigi, súrefnisinnihaldi og koltvísýringsinnihaldi slagæðablóðs og blóðþrýstingi, svo og til vökva- og lyfjagjafa. Ekki tókst að þræða í aðra naflaslagæðina og var æðaleggurinn þræddur í hina. Var því lokið milli kl. 7 og 8 um morguninn. Í röntgenmyndatöku kl. 09:10 kom í ljós, að sá æðaleggur, sem þræddur var í naflabláæð, hafði endað í lifur. Var hann því fjarlægður og nýr þræddur inn. Þar sem í ljós kom í röntgenmyndatöku kl. 11:00 að nýi æðaleggurinn lá einnig í lifur var hann líka fjarlægður. Í ljós kom, að sá æðaleggur, sem lagður hafði verið í naflaslagæðina, lá inn í meginslagæðina en til móts við 11. brjósthryggjarlið sveigði hann til baka í U-beygju, þannig að endi hans lá til móts við efri hluta 3. lendarhryggjarliðs. Sú ákvörðun var tekin á fundi sérfræðinga deildarinnar að láta æðalegginn liggja fyrst um sinn, þar sem það væri minni áhætta fólgin í því heldur en að færa hann. Var stefnda tengd við öndunarvél fram á kvöld þegar ástand hennar taldist stöðugt. Slagæðaleggurinn var síðan fjarlægður milli kl. 13:00 og 15:00 daginn eftir, eða um 32 klukkustundum eftir að honum hafði verið komið fyrir. Voru gildi blóðgasa þá eðlileg.

Þegar stefnda var tveggja daga gömul var byrjað að næra hana um munn en tveimur dögum síðar, eða 9. mars, var hún komin á fullt fæði. Þann sama dag veiktist hún hastarlega með krömpum auk einkenna nýrnabilunar og sýndi merki um lélegt blóðflæði og hækkandi blóðþrýsting. Í ljós kom, að stefnda var með blóðsegamyndun í aðalslagæðinni í kviðarholinu og í greinum út frá henni, lokun á hægri nýrnaslagæð og lokun til hálfs á þeirri vinstri og segamyndun í stóru grindarslagæðunum auk dreps í öðru nýranu. Fór stefnda þá í meðferð hjá nýrnasérfræðingi og var sett í öndunarvél í um viku eða þar til henni fór að batna. Hinn 27. mars veiktist hún aftur og kom í ljós, að hún var með gallblöðrubólgu, og var gallblaðran fjarlægð með skurðaðgerð.

Teknar voru myndir af ósæð stefndu 10. og 11. mars og gerðar ómskoðanir á höfði hennar 11. og 12. mars. Tölvusneiðmynd var tekin af höfði stefndu 19. apríl. Að áliti P-kk-ef L-kk-ef heila- og taugasérfræðings á Barnaspítala Hringsins var um að ræða útbreiddar hvítefnisskemmdir með vefjatapi auk ákveðinna brottfallseinkenna við „neurologiska“ skoðun. Taldi hann þroskahorfur stefndu slæmar. Í kjölfarið hefur henni verið metin 100% varanleg örorka og miski.

Með bréfi 14. júlí 1998 óskaði faðir stefndu eftir áliti landlæknis á því „hvort ekki hafi eitthvað meira en óheppni orðið þess valdandi hve alvarlegum veikindum [stefnda] lenti í stuttu eftir fæðingu.“ Með hliðsjón af sérfræðiáliti B-kk-ef J-kk-ef, sérfræðings í nýburalækningum í Svíþjóð, var það mat landlæknis, að ekki hefði verið staðið ótilhlýðilega að meðhöndlun stefndu. Foreldrar stefndu höfðuðu mál þetta fyrir hennar hönd á hendur íslenska ríkinu fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur 25. september 2001.

Í dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 24. apríl 2002, sem skipaður var embættisdómara ásamt tveimur sérfróðum meðdómendum, var fallist á kröfu stefndu. Dómurinn taldi, að rekja mætti örorku hennar einkum til skertrar heilastarfsemi. Taldi dómurinn langlíklegast, að hún stafaði af útbreiddum skemmdum á hvítu efni heila, sem rekja mætti til súrefnisskorts. Afar erfitt væri hins vegar að slá því föstu hvenær hún varð fyrir þessum heilaskaða, en ýmsar vísbendingar væru um að stefnda hefði mátt þola súrefnisskort skömmu fyrir fæðingu. Hins vegar gæti það ekki talist líklegt, að skaði hafi orðið vegna bráðasúrefnisskorts í fæðingunni í ljósi þess að ekki sáust dýfur í fósturriti eða annað, sem benti til bráðasúrefnisskorts fyrir fæðingu, og þeirrar staðreyndar, að stefnda sýndi ekki merki um áhrif súrefnisskorts á heilastarfsemi skömmu eftir fæðingu. Ekki væri unnt að útiloka, að örorka stefndu væri til komin vegna samverkandi orsaka þar sem súrefnisskortur fyrir eða í fæðingu hafi a.m.k. verið meðorsök blóðsegamyndunar og auk þess gert heilavef viðkvæmari en ella fyrir frekari áföllum, sem hann hafi orðið fyrir við síðari veikindi stefndu. Taldi dómurinn ekki komna fram sönnun fyrir því, að örorku stefndu mætti eingöngu rekja til þeirra veikinda, sem hún varð fyrir í kjölfar blóðtappa í meginslagæð og nýrnaslagæðum. Hins vegar yrði að telja talsverðar líkur á því, að þau alvarlegu sjúkdómsáföll, sem stefnda varð fyrir í kjölfar fyrrnefnds blóðtappa, hafi a.m.k. verið meðvirkandi orsök þeirra alvarlegu heilaskemmda, sem hún varð fyrir, og ollu örorku hennar og miska. Taldi dómurinn að leggja bæri á áfrýjanda sönnunarbyrðina um, að heilaskaði stefndu hefði allt að einu orðið, þótt starfsmönnum áfrýjanda hefðu ekki orðið á þau mistök að láta æðalegginn liggja í lykkju í meginslagæðinni í allt að 32 klukkustundir, og þótti áfrýjanda ekki hafa tekist slík sönnun. Ekki þótti fært að fallast á með áfrýjanda, að einungis lítinn hluta örorku stefndu mætti rekja til áfalla af völdum blóðtappans. Þar sem ekki hefði verið sýnt fram á, hvort eða að hve miklu leyti önnur áföll ættu þátt í heilsutjóni stefndu, var litið svo á, að áfrýjandi bæri bótaábyrgð á öllu tjóni hennar. Starfsmönnum Landspítalans var ekki talið til mistaka að hafa ekki gripið til sérstakra ráðstafana vegna hættu á blóðsegamyndun, þar sem afar erfitt væri að sjá hana fyrir.

Eftir uppkvaðningu héraðsdóms aflaði áfrýjandi umsagnar G-kk-ef H. S-kk-ef, prófessors í svæfinga- og gjörgæslulækningum og yfirlæknis svæfinga- og gjörgæsludeildar Landspítalans, frá 26. ágúst 2002, svo og umsagnar Ó-kk-ef T-kk-ef, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum barna, Barnadeild Landspítala Fossvogi, frá 30. ágúst 2002, og hafa þær verið lagðar fram í Hæstarétti.

Af hálfu áfrýjanda er því haldið fram, með vísan til umsagna þeirra sérfræðinga, sem komu að málinu, og einnig framangreindrar umsagnar G-kk-ef H. S-kk-ef prófessors og framburðar B-kk-ef J-kk-ef, sérfræðings í nýburalækningum og barnalækningum við Karolinska sjúkrahúsið í Stokkhólmi, að það sé mikið vandaverk og áhættusöm aðgerð að leggja inn æðaleggi í smáar slagæðar í handlegg á nýbura og mistakist því oft. Er á þetta bent sem andsvar við þeirri staðhæfingu af hálfu stefndu að taka hefði átt æðalegginn úr naflastrengsæðinni og þræða nýjan í handlegg. Þá væri læknisfræðilega ekki unnt að útiloka að vera æðaleggsins í slagæðinni hefði verið samverkandi þáttur með súrefnisskorti á meðgöngu í því að blóðsegi myndaðist í ósæðinni, þótt ósennilegt væri að lykkja á æðaleggnum hefði skipt máli í því sambandi. Ljóst væri jafnframt, að hafi æðaleggurinn stungist inn í innsta lag æðarinnar og valdið skaða á henni, eins og héraðsdómur leiðir getum að og sem er þekkt orsök fyrir blóðsegamyndun, þá hefði slík skemmd áfram verið til staðar jafnvel þótt leggurinn hefði verið dreginn strax út. Ríki því læknisfræðileg óvissa um það, hvort æðalegg með lykkju fylgi aukin áhætta. Þá fylgi einnig óvissa og alvarlegir fylgikvillar öðrum úrræðum en að láta æðalegginn liggja. Væri þannig hvorki unnt að fallast á þá niðurstöðu héraðsdóms að það hafi falið í sér saknæm mistök að láta legginn liggja með lykkju í æðinni né á þau sjónarmið um sönnunarbyrði, sem þar væru lögð til grundvallar. Þá er vakin athygli á því, að hvítefnisskemmdir sáust strax á fyrstu ómmyndum, sem teknar voru af heila stefndu 11. og 12. mars, en samkvæmt framburði P-kk-ef L-kk-ef fyrir héraðsdómi tekur það a.m.k. 2 - 4 vikur frá súrefnisskorti þar til hvítefnisskaði á heila kemur i ljós. Þá er því haldið fram, meðal annars með vísan til álits Ó-kk-ef T-kk-ef, framburðar P-kk-ef L-kk-ef og umsagnar B-kk-ef J-kk-ef, að þar sem heilaskaði stefndu stafi fyrst og fremst af súrefnisskorti fái sú niðurstaða héraðsdóms ekki staðist að tengja legu æðaleggsins með lykkju í æð við þann heilaskaða, sem valdi þeirri 100% varanlegu örorku og 100% varanlegum miska, sem stefnda er metin.

II.

Eins og að framan greinir hafði stefnda orðið fyrir heilaskaða og var örorka hennar algjör. Erfitt var að gera sér grein fyrir því af framlögðum gögnum og vitnisburðum, hvað í raun orsakaði skaða stefndu, auk þess sem nokkur atriði voru ekki svo ljós sem skyldi. Þótti því rétt, áður en mál þetta yrði flutt fyrir Hæstarétti, að afla umsagnar læknaráðs, sbr. 1. og 2. mgr. 2. gr. laga nr. 14/1942 um læknaráð, og leita svara við ákveðnum atriðum, en samkvæmt tilvitnaðri lagaheimild er það hlutverk læknaráðs að láta dómstólum í té umsagnir um læknisfræðileg efni. Áður en málið var sent læknaráði var lögmönnum aðila gefinn kostur á að koma að spurningum varðandi álitaefni, sem þeir teldu rétt að beina til læknaráðs. Læknaráð svaraði umleitun Hæstaréttar 21. nóvember 2003. Þar kemur fram, að ráðið hafði óskað eftir umfjöllun réttarmáladeildar ráðsins um málið, en þar eiga sæti G-kk-nf G-kk-nf prófessor í réttarlæknisfræði, H-kk-nf P-kk-nf prófessor í geðlæknisfræði og J-kk-nf B. M-kk-nf prófessor í handlæknisfræði. Réttarmáladeild fjallaði um málið á fundi sínum 16. maí 2003 og samþykkti að leita til V-kk-ef A-kk-ef, sérfræðings í kvensjúkdómum og fæðingarhjálp og yfirlæknis við Sjúkrahús Akraness, til ráðgjafar um fæðingu stefndu og þau vandamál, sem upp komu í tengslum við hana. Var fjallað um málið á þremur öðrum fundum deildarinnar, 10. og 17. júlí og 23. september 2003. Læknaráð fjallaði síðan um niðurstöður réttarmáladeildar á fundi sínum 18. nóvember 2003. S-kk-nf G-kk-nf landlæknir, forseti læknaráðs, vék af fundi við umfjöllun málsins í læknaráði þar sem hann hafði komið að málinu á fyrri stigum, og var G-kk-þgf G-kk-þgf prófessor falið að taka við sæti forseta við afgreiðslu málsins. Læknaráð féllst á niðurstöður réttarmáladeildar og gerði þær að sínum. Að álitsgerð læknaráðs stóðu G-kk-nf G-kk-nf, H-kk-nf P-kk-nf, S-kk-nf S-kk-nf formaður Læknafélags Íslands, S-kk-nf T-kk-nf tryggingayfirlæknir og Þ-kk-nf H-kk-nf prófessor í lyflæknisfræði, en J-kk-nf B. M-kk-nf, M-kk-nf J-kk-nf prófessor í lyfjafræði og V-kk-nf R-kk-nf prófessor í heilbrigðisfræði boðuðu forföll. Í svari læknaráðs eru spurningar Hæstaréttar raktar og svörin tilfærð. Spurningarnar og svörin eru:

„Spurning #1.

Voru að áliti læknaráðs viðbrögð starfsfólks fæðingardeildar eðlileg við þær aðstæður er uppi voru við komu móður á deildina kl. 02:00, að því er varðar túlkun hjartsláttarrits, tímasetningu á tilkvaðningu sérfræðings um kl. 03:40, ákvörðun um keisaraskurð kl. 04:15 og tímalengd frá þeirri ákvörðun til fæðingar kl. 04:58?

Svar #1.

Nei, ekki er varðar túlkun hjartsláttarrits og tilkvaðningu læknis. Svo sem fram kemur á bls. 88 í ágripi Hæstréttar segir að ljósmóðir á fæðingardeild skuli hafa samband við deildarlækni/sérfræðing vegna afbrigðilegra fósturhjartsláttarrita er ljóst að dræmt var brugðist við samkvæmt þeirri verklagsreglu. Að því er varðar ákvörðun um keisaraskurð eru ekki gerðar neinar athugasemdir.

Spurning #2.

Ef svo var ekki, telur læknaráð að viðbrögð starfsfólks deildarinnar hafi valdið stefndu heilaskemmdum og/eða líkamstjóni, sem komast hefði mátt hjá með öðrum og tímanlegri viðbrögðum?

Svar #2.

Nei, læknaráð telur ólíklegt að inngrip fyrr hefði breytt nokkru í þessu tilviki þannig að komist hefði verið hjá líkamstjóni með tímanlegra inngripi.

Spurning #3.

Ef svarið er jákvætt, hvaða líkamstjóni mátti forða og hvaða varanlegur miski og/eða varanleg örorka verða tengd við það líkamstjón, sem mátti forða?

Svar #3.

Sjá 1 og 2.

Skýring vegna spurninga #1 - #3.

Læknaráð álítur að skaði barnsins hafi orðið til a.m.k. að einhverju leyti í móðurkviði áður en fæðing hófst. Byggist sú ályktun á ummerkjum um gamalt barnabik, fósturhjartsláttarriti (CTG) sýndi ekki sannfærandi hraðanir og súrnun, sem staðfest var í naflastrengsblóði við fæðingu.

Spurning #4.

Telur læknaráð, að rétt hafi verið eða eðlilegt að dæla súrefni ofan í stefndu eftir fæðinguna, áður en sogað var upp grænt legvatn neðan raddbanda? Ef ekki, má ætla að líkamstjón hafi hlotist af því?

Svar #4.

Telja verður að læknar hafi brugðist rétt við með að dæla súrefni ofan í barnið þar eð mikið var í húfi að bæta úr súrefnisskorti þess og verður því að telja súrefnisgjöf forgangsmál. Ekki verður séð að neitt líkamstjón hafi hlotist af því.

Spurning #5.

Má ætla, að líkamstjón hafi leitt af því að skilja æðalegginn eftir í naflaslagæðinni í óbreyttri stöðu, eftir að í ljós var komið, að hann hafði tekið U-beygju?

Svar #5.

Nei. Það er ekki fyrirsjáanlegt að beygja á æðaleggnum leiði til storknunar í meginslagæð. Læknaráð telur, að sú ákvörðun hafi verið rétt miðað við þær aðstæður sem uppi voru er leggurinn var látinn liggja. Hún var tekin sameiginlega af sérfræðingum í nýburalæknisfræði og þeim var ljóst að legan var óvenjuleg. Hins vegar var ekki um annan slagæða aðgang að ræða hjá barninu á þeirri stundu og veikindin þannig að óvarlegt var að reyna að breyta legunni og taka áhættu á að hafa ekki neina slagæðalínu. Það er mjög vandasamt að leggja slagæðaleggi í handlegg hjá nýbura og reyndar geta fylgikvillar við slíka aðgerð orðið mjög alvarlegir. Hins vegar er það staðreynd að storknunin í meginslagæð barnsins olli umfangsmiklum varanlegum skaða á nýrum og er líklega orsök gallblöðrubólgunnar sem leiddi til þess að gallblaðran var fjarlægð.

Spurning #6.

Telur læknaráð eitthvað benda til þess, að leggurinn hafi beygt vegna storkufyrirstöðu í æðinni?

Svar #6.

Það er mögulegt að leggurinn hafi beygt vegna storkufyrirstöðu en ógjörningur er að fullyrða um það nú. Leggur getur beygt á þennan hátt vegna fyrirstöðu (td storku), vegna þess að endi hans stingst inn í æðavegg og beygir af leið þegar ýtt er á eftir honum eða einhver meðfædd afbrigði eru á legu slagæða. (Ómskoðanir á æðinni síðar hafa ekki leitt í ljós nein afbrigði á legu æðanna.)

Spurning #7.

Telur læknaráð, að lega leggsins hafi verið til þess fallin að auka hættu á blóðstorknun?

Svar #7.

Nei. Læknaráð telur engar haldbærar rannsóknir liggja fyrir um áhættu á legu leggja. Venjan er hins vegar að láta leggi sem þessa vera í beinni stöðu. Áhættan á storku þrátt fyrir beina stöðu er þekkt og storka kringum æðaleggi án einkenna er algeng.

Spurning #8.

Telji læknaráð, að mistök hafi átt sér stað varðandi legu naflaslagæðaleggsins, er líklegt að þau eigi sjálfstæðan þátt í heilaskaða stefndu?

Svar #8.

Nei. Læknaráð telur ekki líklegt að lega æðaleggjarins eigi sjálfstæðan þátt í heilaskaða stefndu. Heilaskaði stefndu er útbreiddur heilaskaði vegna súrefnisskorts. Vandséð er hvernig leggurinn og í framhaldi segamyndun sem veldur háþrýstingi vegna áhrifa á nýru gæti verið orsakavaldur að umfangsmiklum súrefnisskorti í heila. Það er ekki hægt að sýna fram á súrefnisskort eftir fæðingu. Heilaskaði af völdum háþrýstings í nýbura er jafnan afleiðing heilablæðingar.

Spurning #9.

Ef svo er, hve mikinn hluta af metnum varanlegum miska og/eða varanlegri örorku má rekja til þessa?

Svar #9.

Sjá 8.

Spurning #10.

Ef svar við 8. spurningu er neikvætt, telur læknaráð jafnframt unnt að útiloka, að lega æðaleggsins eigi þátt í að valda þeim veikindum, sem leitt hafa til örorku stefndu?

Svar #10.

Já. Það er útilokað að lega æðaleggjarins valdi heilaskaða eins og að ofan er lýst. Hins vegar geta leggir beinir eða bognir valdið storku í slagæðum eins og fram kemur í gögnum. Örorka stefndu er á grunni umfangsmikls heilaskaða en ekki afleiðinga storkunnar í meginslagæð. Það er einnig vel þekkt að börn sem verða fyrir súrefnisskorti, sem þessum, hafa aukna tíðni á blóðstorku víðs vegar í líkamanum í kjölfarið.

Spurning #11.

Telur læknaráð, að ástæða hafi verið til að gera sérstakar rannsóknir (flæðirannsóknir eða storkupróf) á fyrstu sólarhringum eftir fæðinguna?

Svar #11.

Nei. Læknaráð telur ekki neina sérstaka ástæðu vera fyrir slíkum rannsóknum á fyrstu sólarhringum eftir fæðinguna.

Spurning #12.

Hvenær telur læknaráð, að heilaskemmdir stefndu, sem raktar verða til súrefnisskorts, hafi átt sér stað? Hvert er í því sambandi mikilvægi þykks barnabiks, lítils breytileika í fósturriti, atenolol meðferðar móður (25 mgr.) og lágs sýrustigs í naflaslagæðablóði við fæðingu?

Svar #12.

Læknaráð telur sterk rök fyrir því að heilaskemmdir stefndu hafi átt sér stað fyrir fæðinguna. Þykkt og gamalt barnabik og litun á belgjum og legi bendir til fósturstreitu fyrir fæðingu. Lítill breytileiki á fósturriti og lágt sýrustig í naflastrengsblóði getur bent til súrefnisskorts fyrir fæðingu. Ekki er talið að atenolol meðferð móður komi til álita að hafa átt hlut að þeirri atburðarás, sem leiddi til núverandi ástands barnsins.

Spurning #13.

Telur læknaráð ástæðu hafa verið, miðað við fyrirliggjandi upplýsingar um súrefnisskort í fæðingunni og legu æðaleggsins, til að gera frekari ráðstafanir en gerðar voru á tímabilinu frá fæðingu og þar til stefnda veiktist hastarlega á fjórða degi, til að minnka hættuna á þeim alvarlegu veikindum, sem þá komu til?

Svar #13.

Nei. Læknaráð telur að meðferð stefndu sé í samræmi við bestu þekkingu. Jafnvel þótt vitað sé að barn hafi orðið fyrir súrefnisskorti fyrir eða í fæðingu þá er ekki um aðra meðferð að ræða en styðjandi meðferð og halda súrefnisþrýstingi eðlilegum. Eftir að barnið fæðist er því ekki um súrefnisskort að ræða.

Spurning #14.

Var ástæða til að senda fylgjuna til rannsóknar? Hefði sú rannsókn verið til þess fallin að upplýsa um orsök veikindanna?

Svar# 14.

Já. Í ljósi þess að um fósturstreitu var að ræða er vel mögulegt að vitneskja um ástand barnsins í móðurkviði hefði getað sést með því að rannsaka fylgjuna.

Spurning #15.

Telur læknaráð líklegt, að stefnda hafi orðið fyrir óafturkræfum heilaskaða fyrir komu móður á fæðingardeild?

Svar #15.

Já. Sjá 12.

Spurning #16.

Er líklegt, að atvik í og fyrir fæðingu séu ein orsakir þess mikla heilaskaða, sem stefnda hlaut?

Svar #16.

Sjá 12.

Spurning #17.

Hvenær tekur áhrifa heilaskemmda, sem stafa af hækkuðum blóðþrýstingi eftir fæðingu, almennt að gæta á líkamsstarfsemi og hvenær sjást þær í rannsóknum?

Svar #17.

Hækkaður blóðþrýstingur sem veldur stórri heilablæðingu leiðir strax til klínískra einkenna. Hækkaðan blóðþrýsting má greina með einfaldri mælingu. Afleiðingar hans ef ekki er um að ræða heilablæðingu koma síðan hægt fram allt eftir því hversu hár þrýstingurinn er. Líffæri bila hvert af öðru á löngum tíma.

Spurning #18.

Koma fram í heilarannsóknum skemmdir, sem raktar verða til háþrýstings, sbr. heilaómanir 11. mars, 12. mars og 27. mars 1998, heilarit 27. mars 1998 og tölvusneiðmynd 17. apríl 1998?

Svar #18.

Nei. Skemmdir þær sem koma fram í rannsóknum samrýmast ekki háþrýstingi heldur súrefnisskorti.

Spurning #19.

Ef svo er, hvenær telur læknaráð, að þær hafi orðið og hvað hafi orsakað þær? Höfðu þær í för með sér líkamstjón umfram það, sem leiddi af heilaskaða vegna súrefnisskorts?

Svar #19.

Sjá 18.“

III.

Stefnda gerir þær athugasemdir við niðurstöðu læknaráðs og réttarmáladeildar þess, að í afgreiðslu og meðferð málsins hafi tekið þátt læknar á Landspítalanum og séu þeir, sem starfsmenn áfrýjanda, vanhæfir til þessara verka og beri því að líta með öllu fram hjá áliti læknaráðs.

Eins og að framan getur er það hlutverk læknaráðs að láta dómstólum í té umsagnir um læknisfræðileg efni. Aðstaðan hér á landi er slík, að flestir sérfræðingar í læknavísindum starfa á Landspítalanum. Af níu læknaráðsmönnum starfa fjórir á spítalanum, en enginn þeirra sem stóð að afgreiðslu þessa máls, starfar á kvennadeild eða Barnaspítala Hringsins og kom enginn þeirra að sjúkdómsmeðferð stefndu og móður hennar. Þá á enginn þeirra setu í æðstu yfirstjórn spítalans, sem tekið hefur afstöðu í málinu í samræmi við álit lækna kvenna- og vökudeildar. Hefur ekki verið sýnt fram á, að afgreiðsla ráðsins hafi verið í andstöðu við lög um læknaráð og reglugerð nr. 192/1942 um starfsháttu læknaráðs eða að ómálefnaleg sjónarmið hafi haft áhrif á úrlausn ráðsins, en álit þess og aðrar álitsgerðir í málinu verður að meta í ljósi þeirrar stöðu, sem álitsgjafar gegna.

Eins og að framan greinir hefur áfrýjandi lagt fram í málinu umsagnir læknanna G-kk-ef H. S-kk-ef og Ó-kk-ef T-kk-ef um héraðsdóm í máli þessu. Stefndi hefur mótmælt framlagningu þessara skjala. Ljóst er, að umsagnir þessar eru ekki sönnunargögn í málinu, þar sem læknar þessir geta ekki borið um málsatvik, heldur er hér um álitsgerðir að ræða skrifaðar fyrir yfirstjórn spítalans og verður litið á þær sem slíkar.

IV.

Stefnda reisir kröfu sína á því, að gerð hafi verið mistök við læknishjálp á Landspítalanum fyrir og eftir fæðingu stefndu, sem leitt hafi til hins alvarlega heilsutjóns hennar.

Í fyrsta lagi telur stefnda, að of langur tími hafi liðið miðað við ástand móður stefndu frá því að hún kom á sjúkrahúsið þar til sérfræðingur var kallaður til og þar til barnið náðist með keisaraskurði. Læknaráð telur, að dræmt hafi verið brugðist við þeirri verklagsreglu, sem gilti á fæðingardeildinni, að hafa samband við sérfræðing vegna afbrigðilegra fósturhjartsláttarrita, en telur ólíklegt, að inngrip fyrr hefði nokkru breytt í þessu tilviki. Héraðsdómur taldi, að starfsmönnum áfrýjanda hefðu ekki orðið á mistök við fæðingarhjálp í kjölfar komu móður stefndu á fæðingardeild, eða viðbrögðum í kjölfar fæðingar, ákvörðun um lagningu æðaleggja eða um rannsóknir á fyrstu ævidögum stefndu. Með vísan til rökstuðnings héraðsdóms og ályktunar læknaráðs um að ólíklegt sé að tjón hafi hlotist af þessu er fallist á með áfrýjanda, að bótaskylda verði ekki á þessu reist.

Fyrir Hæstarétti var af hálfu stefndu fallist á þá niðurstöðu héraðsdóms, að ekki hefði verið um saknæm mistök að ræða hjá starfsmanni áfrýjanda að blása súrefni í stefndu, áður en sogað var úr henni grænt legvatn neðan raddbanda.

Stefnda telur einnig, að ekki hafi verið gerðar viðhlítandi ráðstafanir á spítalanum eftir fæðinguna og þar til hún veiktist hastarlega til að minnka hættu á hinum alvarlegu veikindum og gagnrýnir það, að ekki hafi verið gerðar svonefndar flæðirannsóknir á fyrstu sólarhringum eftir fæðinguna. Læknaráð telur, að meðferð stefndu hafi verið í samræmi við bestu þekkingu og enga sérstaka ástæðu hafa verið til flæðirannsókna á fyrstu sólarhringum eftir fæðinguna. Eins og fram kemur í héraðsdómi lá ekki fyrir grunur um blóðsegamyndun hjá stefndu, þegar æðaleggurinn var þræddur upp eða eftir að hann var fjarlægður og verður starfsfólki Landspítala ekki talið til mistaka að hafa ekki gripið til sérstakra ráðstafana vegna hættu á blóðsegamyndun. Var það niðurstaða héraðsdóms, að viðhlítandi rannsóknir hafi verið gerðar á fyrstu ævidögum stefndu til þess að minnka hættu á alvarlegum veikindum hennar og er fallist á þá niðurstöðu.

Þá telur stefnda það ekki hafa verið forsvaranlegt að skilja æðalegginn eftir í naflaslagæðinni jafn lengi og raun var á eftir að í ljós var komið, að hann hafði tekið U-beygju. Rétt hefði verið að reyna að rétta hann eða draga hann út og leggja hann í útlim.

Eins og fram kemur í héraðsdómi hafði stefnda greinileg einkenni súrefnisskorts við fæðingu. Ástand hennar bar þess skýr merki. Ummerki um þykkt og gamalt barnabik, súrnun í naflastrengsblóði og fósturhjartsláttarrit bentu til þess, að hún hefði orðið fyrir súrefnisskorti í móðurkviði.

Í umsögn H-kvk-ef H-kvk-ef, fæðingar- og kvensjúkdómalæknis, sem var á vakt er móðir stefndu kom inn til fæðingar, kemur fram, að grænt legvatn hafi komið í ljós, er fósturbelgir voru rofnir, sem þýði að barnið hafi haft hægðir (barnabik) í móðurkviði og sé merki um, að streita hafi verið hjá fóstrinu. Við keisaraskurðinn hafi svo komið í ljós, að belgir voru grænir og einnig legholið, en það sé merki um, að langur tími hafi liðið frá því að barnabik kom í legvatnið. Fyrir dómi bar H-kvk-nf, að ljóst væri, þegar bæði belgir og legveggur séu grænlituð, að það hafi ekki gerst á síðustu klukkustundum fyrir fæðingu, það taki lengri tíma fyrir þetta græna vatn að lita allt umhverfið, það taki daga, jafnvel viku.

Við fæðingu var stefnda í andnauð og þurfti á öndunaraðstoð að halda. Voru því lagðir æðaleggir í naflastrengsbláæð og naflastrengsslagæð. Slagæðar í naflastreng eru tvær. Ekki tókst að þræða í aðra slagæðina en það tókst að þræða legginn í hina. Samkvæmt röntgenmynd, sem tekin var um kl. 9:10 5. mars 1998 var ljóst að bláæðaleggurinn lá í lifrina og þurfti að fjarlægja hann, en slagæðaleggurinn hafði tekið U-beygju en var með endann á góðum stað. Ástand stefndu var versnandi og súrefnisþörf hennar komin upp í 90%. Hún var þá tengd við öndunarvél og ákveðið var að leggja nýjan æðalegg í naflabláæð, en við röntgenmyndatöku kl. 11:10 kom í ljós að sá æðaleggur lá einnig inn í lifur og var fjarlægður. Sérfræðingar á deildinni töldu ástand stefndu vera á þann veg, að nauðsynlegt væri að þeir hefðu stöðugan aðgang að slagæðalegg áfram og væri ekki ráðlegt að breyta legu leggsins, sem virkaði vel. Nauðsynlegt væri að fylgjast vel með súrefni og sýrustigi í blóði, þegar öndunarvél væri notuð og meðan barnið væri að komast yfir mikinn súrefnisskort fyrir fæðinguna.

Í áliti H-kk-ef H-kk-ef, barnalungnalæknis og sérfræðings í barnagjörgæslu, segir að sú ákvörðun að skilja æðalegginn eftir í naflaslagæðinni í U-beygju, án þess að kanna frekar orsakir þess og/eða reyna að þræða annan æðalegg inn í hina naflaslagæðina eða í útlimaæð, verði að teljast áhættusöm og samræmist ekki þeim vinnubrögðum, sem flestir læknar myndu tileinka sér við slíkar aðstæður. Hann bendir á, að afar erfitt sé að sanna að æðaleggurinn hafi valdið blóðtappanum í æðinni með þeim afleiðingum, sem fylgdu í kjölfarið, þótt líklegt megi telja, að hann hafi átt þátt í tilurð blóðtappans. Fyrir dómi bar H-kk-nf, að hann hefði mikla reynslu af því að leggja svona æðaleggi, en hjá þeirri stofnun sem hann vann í Bandaríkjunum hefði verið farið að leggja þessa leggi meira í útlimi heldur en í naflaslagæð. Ef brátt þyrfti að bregðast við væru þeir þó yfirleitt alltaf settir í naflaæð. Hvort tveggja séu viðurkenndar aðferðir við að leggja inn leggi og sé ekkert athugavert við það að hafa legg inni í 24 tíma. Hann telji þó ekki skynsamlegt að skilja legginn eftir í æð, ef hann þræðist ekki rétt upp. Þá ætti að fjarlægja hann „þegar sem sagt búið væri að stabilisera barn og þá að koma inn öðrum æðalegg ef æðaleggur þyrfti að vera til staðar.“

B-kk-nf J-kk-nf, sérfræðingur í nýburalækningum við Karolinska sjúkrahúsið í Stokkhólmi, segir í álitsgerð sinni, að þræðing æðaleggs í naflaslagæð sé með tíðast framkvæmdu aðgerðum á nýburagjörgæsludeildum. Þessi leggur sé nánast alltaf valinn, þegar þörf sé að fylgjast með blóðþrýstingi og blóðgösum hjá veikum nýbura. Æðastífla (thrombus) sé næst algengasta aukaverkunin. Það hafi komið fram í rannsóknum, að storkumyndun sé algengari hjá börnum, sem hafa orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu (Hypoxic Ischemic Encephalopathy, HIE). Það sé ævinlega matsatriði hversu lengi leggurinn sé látinn liggja, en í þessu tilviki hafi hann greinilega verið hafður inni í stuttan tíma. Það hafi verið mat sérfræðinga deildarinnar að láta legginn liggja óhreyfðan meðan barnið var mjög óstöðugt og fjarlægja hann eftir rúman sólarhring. Sú spurning vakni, hvort ekki hefði mátt „bakka“ og rétta úr leggnum, og sé það regla á hans vinnustað. Ekki sé unnt að staðfesta, að leggurinn sjálfur sé valdur að storkunni. Börn með HIE fái oft einkenni bilana í fleiri líffærum en miðtaugakerfi. Súrefnisskorturinn einn geti valdið storku og storkutruflunum. Seinni einkenni stefndu bendi til þess, að hún hafi orðið fyrir alvarlegum súrefnisskorti. Að hans mati sé mun líklegra, að núverandi heilaskaða hennar megi rekja til súrefnisskorts fyrir og/eða í fæðingu. Það, sem meðal annars styðji þetta sé „að hún fær mest einkenni frá miðtaugakerfi á klassiskum tíma (ca. 3 degi), þegar almennt er álitið að bjúgur í heila sé mestur eftir súrefnisskort hjá nýfæddu barni. Að storkan og nýrnabilunin sé orsakavaldur að miðtaugakerfiseinkennum hennar tel ég afar ósennilegt. Bráð hækkun á blóðþrýsting samræmist ekki breytingum þeim sem sjást í heila hennar. Þær breytingar sem maður ætti von á væru annarsvegar blæðing í heilavef og/eða drep frá blóðtappa. Mér virðist sem tölvusneiðmyndir sýni fyrst og fremst útbreiðslu skaða sem stafar af súrefnisskorti.“ Fyrir dómi bar B-kk-nf, að vissar áhættur fylgdu því að leggja æðaleggi í útlimi, og að hans fyrsta val væri alltaf naflinn hjá nýfæddu barni. Hann taldi, að ekkert hefði verið í gögnum þeim, sem hann skoðaði, sem benti til þess, að hætta væri á blóðtappa.

P-kk-nf L-kk-nf, sérfræðingur í heila- og taugasjúkdómum barna, gerði „neurologiska“ skoðun á stefndu 21. apríl 1998. Niðurstaða hans var: „Útbreiddar hvítefnisskemmdir á tölvusneiðmynd sem benda til global hvítefnisskemmda með vefjatapi en einnig eru fyrir hendi afmarkaðar laesionir eins og lýst er.“ P-kk-nf bar fyrir dómi, að við ómskoðanir, sem gerðar voru á heila stefndu 11. og 12. mars 1998 hefðu verið komnar hvítefnisbreytingar, sem bentu til súrefnisskorts. Venjulega þurfi nokkrar vikur, í það minnsta tvær til fjórar vikur, fyrir rýrnun að koma í ljós. Taldi hann, að breytingarnar, sem sjást á tölvusneiðmyndinni, sem tekin var 17. apríl, væru útbreiddar og bentu til víðtæks skaða á hvítuefni, en algengast sé, að súrefnisskortur valdi hvítefnisskaða. Dæmigerðar breytingar vegna heilablæðinga séu afmarkaðri heldur en þessar breytingar. Á tölvusneiðmyndinni hafi sést tvær aðrar breytingar, sem séu afmarkaðar, og gætu hafa stafað af öðrum ástæðum en súrefnisskorti, til dæmis háum blóðþrýstingi. Þær breytingar, sem sést hafi, séu fyrst og fremst breytingar, sem sjást við súrefnisskort og séu líklegri til að valda þeim skaða sem varð. Rannsóknir sýni, að svona heilaskaða megi langoftast rekja til súrefnisskorts fyrir fæðingu frekar en í eða eftir fæðingu.

Læknaráð telur, að það hafi verið rétt ákvörðun miðað við þær aðstæður, sem uppi voru, að láta legginn liggja áfram í naflaslagæðinni. Það hafi ekki verið um annan aðgang að slagæð að ræða á þeirri stundu, óvarlegt hefði verið að reyna að breyta legu leggsins og taka áhættu á að hafa ekki neina slagæðalínu. Mjög vandasamt sé að leggja slagæðaleggi í handlegg nýbura. Engar haldbærar rannsóknir liggi fyrir um áhættu á legu leggja, þótt venja sé að láta þá vera í beinni stöðu. Ekki sé líklegt, að lega leggsins eigi sjálfstæðan þátt í heilaskaða stefndu. Skaðinn sé útbreiddur heilaskaði vegna súrefnisskorts og sé útilokað, að lega leggsins valdi heilaskaða þeim, sem fram kom.

Það er almennt viðurkennt, að notkun slagæðaleggja getur falið í sér hættu á blóðtappa. Stefnda var lífshættulega veik og komin í öndunarvél, sem krafðist þess að fylgst væri með súrefni og sýrustigi í blóði, blóðþrýstingi og vökva- og lyfjagjöf. Líta verður til þeirra aðstæðna, sem læknarnir voru í, er þeir ákváðu að láta legginn liggja, en eins og að framan greinir var ekki um annan aðgang að slagæð að ræða, er hér var komið. Ósannað er að aukin áhætta sé á blóðtappa vegna lykkju á leggnum.

Sérfræðingar telja, eins og að framan greinir, að heilaskaði stefndu stafi fyrst og fremst af súrefnisskorti. Skemmdir þær, sem fram koma í rannsóknum á heila stefndu, samræmast því, að um súrefnisskort hafi verið að ræða og verður að telja, að yfirgnæfandi líkur séu á því, að tjón stefndu stafi af því. Heilaskemmdir, sem gátu fylgt blóðtappa á fimmta degi eftir fæðingu stefndu, hefðu hins vegar komið fram sem blæðingar af völdum háþrýstings, en slíkar heilaskemmdir voru óverulegar. Verður því ekki séð, að orsakasamband sé á milli legu leggsins og heilaskemmda stefndu. Hefur ekki verið sýnt fram á, að tjón stefndu megi rekja til mistaka starfsfólks áfrýjanda.

Samkvæmt framansögðu verður áfrýjandi sýknaður af kröfu stefndu í máli þessu.

Ákvæði héraðsdóms um gjafsóknarkostnað stefndu er staðfest.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður. Gjafsóknarkostnaður stefndu greiðist úr ríkissjóði, svo sem í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Áfrýjandi, íslenska ríkið, skal vera sýkn af kröfu stefndu, S-kvk-ef L-kvk-ef E-kvk-ef.

Gjafsóknarákvæði héraðsdóms er staðfest.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Gjafsóknarkostnaður stefndu greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hennar, 800.000 krónur.