462/2002

A krafðist skaðabóta vegna ætlaðra mistaka við skurðaðgerð sem hann gekkst undir. Í málinu lágu fyrir nokkur fjöldi læknisfræðilegra álita. Vegna vafa um það, hvort A kynni að hafa rumskað fyrir lok aðgerðar og fengið svæfingarlyf til viðbótar hinum fyrri, var tekið fram, að fullyrðing skurðlæknisins yrði ekki lögð til grundvallar í málinu, þar sem hún nyti ekki stuðnings í skráðum samtímagögnum og framburði vitna. Þótt sumir álitsgjafar hefðu tekið mið af þessari fullyrðingu skurðlæknisins yrði engu að síður að leggja heildarmat á álitin. Þegar gögn málsins væru þannig virt yrði ekki séð, að stoðum hefði verið rennt undir þá staðhæfingu A, að mistök hefðu orðið í aðgerðinni eða undirbúningi hennar. Var Í því sýknað af kröfum A.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir G-kvk-nf E-kvk-nf, G-kk-nf G-kk-nf, H-kk-nf H-kk-nf, H-kk-nf B-kk-nf og P-kk-nf K-x-x H-kk-nf.

Málinu var áfrýjað 9. október 2002. Áfrýjandi krefst þess, að stefndi verði dæmdur til að greiða sér 17.462.161 krónu með 2% ársvöxtum frá 29. nóvember 1997 til 19. apríl 2000 en dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga nr. 25/1987 frá þeim degi til 1. júlí 2001 og III. kafla laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Áfrýjandi krefst málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti, en hann nýtur gjafsóknar fyrir báðum dómstigum.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I.

Áfrýjandi greindist með samfallið vinstra lunga eða svonefnt loftbrjóst á heilsugæslustöðinni á Egilstöðum 5. nóvember 1997. Ekki tókst að ráða bót á meini hans á Fjórðungssjúkrahúsinu í Neskaupstað, en þar var fjórum sinnum lögð inn slanga í brjósthol hans. Var áfrýjandi fluttur til Reykjavíkur 28. nóvember og gekkst undir skurðaðgerð á Landspítalanum í Reykjavík daginn eftir. Hann reisir kröfu sínu um skaðabætur úr hendi stefnda á þremur málsástæðum. Í fyrsta lagi hafi staða vinstri handleggs við aðgerðina verið röng, í öðru lagi hafi orðið mistök við svæfingu hans og í þriðja lagi hafi honum ekki verið veittar upplýsingar fyrir aðgerðina um áhættu samfara henni.

Í lýsingu aðgerðarlæknis 29. nóvember 1997 kemur fram, að áfrýjandi hafi verið svæfður á venjulegan hátt og settur í hægri „dicubitusstöðu“ á skurðarborðið. Gerður hafi verið 6 cm skurður fyrir neðan hárlínu í vinstri holhönd og opnað inn í brjósthol á þriðja rifjabili, lagfærð þau mein, sem voru á lunganu og skurði lokað. Farið hafi verið með sjúkling inn á gjörgæslu í góðu ástandi eftir aðgerðina, þar sem tekin yrði eftirlitsmynd (controlmynd) af honum. Á svæfingablaði kemur fram, að svæfing hafi hafist kl. 17.25 og lokið kl. 18.45 og í hjúkrunarskýrslu segir, að aðgerðin hafi byrjað kl. 18.00 og lokið kl. 18.25. Í engu þessara gagna er þess getið, að erfiðleikar hafi komið upp í aðgerðinni eða áfrýjandi þurft á endurtekinni svæfingu að halda. Í bréfi aðgerðarlæknis til heilsugæslulækna á Egilsstöðum 14. janúar 1998 er gerð grein fyrir aðgerðinni og sagt, að eftirlitsmynd af lungum hafi sýnt vel þanið lunga. Á deild gangi allt vel, drenið hafi verið fjarlægt fljótlega, lungað hafi haldist þanið og sjúklingur hitalaus. Nokkurs stirðleika hafi gætt í vinstri öxl og hafi sjúklingur rétt byrjað sjúkraþjálfun. Læknirinn hafi séð sjúklinginn á göngudeild 5. desember 1997 og hafi hann ennþá verið stirður í öxlinni en lungað verið þanið og skurðir litið vel út. Gert væri ráð fyrir því, að áfram yrði fylgst með sjúklingi á Egilsstöðum og hann færi væntanlega í frekari sjúkraþjálfun.

Aðgerðarlæknir skráði viðbót við aðgerðarlýsingu 20. júlí 1998, eftir að áfrýjandi hafði beint kvörtun til landlæknis 25. maí sama ár og óskað rannsóknar á ætluðum mistökum við aðgerðina. Þar segir, að sjúklingi hafi verið komið fyrir í hægri hliðarlegu á skurðarborði en vinstri handleggur settur í „maximus“, en það sé stöng, sem er fest við skurðarborð öðru megin, gangi beint upp og fari svo þvert yfir borðið og skilji að athafnasvæði skurðlækna og svæfingarlækna. Framhandleggur hafi verið fóðraður samkvæmt venju og vafinn á þessa stöng með olnboga í 90° og „upphandlegg abduction“ í rúmar 45° um axlarlið. Í lok aðgerðar, þegar verið var að taka síðustu sporin í húð, hafi sjúklingur vaknað illa í áðurnefndri legu og reynt að losa vinstri handlegg, togað bæði fram á við og aftur á við. Hann hafi fengið viðbótar svæfingarlyf, og var um það vísað til gagna, sem aðgerðarlæknir hefur ekki gert nánari grein fyrir. Það hafi tekið sjúkling eina til eina og hálfa mínútu að róast aftur, sárinu síðan lokað og umbúðir settar á það. Handleggur hafi verið tekinn niður og sjúklingur settur á bak og síðan farið með hann „vakandi og í góðu ástandi inn á vöknun.“

Í svarbréfi þáverandi landlæknis til áfrýjanda 8. september 1998 vegna áðurnefndrar kvörtunar segir, að líklegast megi rekja óþægindi hans til rangrar legu á handlegg við aðgerð. Enga frekari umfjöllun eða rökstuðning getur þar að líta.

Með bréfi lögmanns áfrýjanda til Ríkisspítala 5. október 1998 var þess óskað, að viðurkennd yrði bótaskylda vegna aðgerðarinnar 29. nóvember 1997. Þeirri beiðni var hafnað með bréfi 25. nóvember 1998 og fylgdi því greinargerð G-kk-ef Ó-kk-ef yfirlæknis á hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítalans frá 20. október sama ár. Þar kemur meðal annars fram, að við aðgerðina hafi verið notuð hefðbundin aðferð, sem beitt hafi verið við fjölmargar slíkar aðgerðir hér á landi um árabil og séu þær gerðar á sama hátt á samsvarandi sjúkradeildum erlendis. Hér hafi átt sér stað röð tilvika, sem stuðlað hafi að þeim einkennum, er sjúklingur lýsi, og samræmist fylgikvillum, sem alltaf geti átt sér stað við skurðaðgerðir eða aðrar lækningaaðgerðir.

Þessu næst beindi lögmaður áfrýjanda 16. desember 1998 kvörtun til nefndar um ágreiningsmál samkvæmt lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu. Í álitsgerð hennar frá 16. júní 1999 segir, að ekkert komi fram í gögnum málsins, sem bendi til þess, að lega á handlegg áfrýjanda hafi verið röng. Nefndin telur gagnrýnivert, að ekki hafi verið fært strax inn á aðgerðarblað, að hann hafi rumskað í lok aðgerðar og brotist um, en þó verði að leggja þá staðhæfingu í síðari viðbót við aðgerðarlýsingu til grundvallar. Svæfingarlækni hefði átt að vera ljóst, að áfrýjandi væri að rumska, og auka þá þegar við svæfinguna, þar sem ekki hafi verið búið að leysa handlegginn. Nefndin telur langlíklegast, að umbrot áfrýjanda hafi valdið þeim skaða, sem hann hafi orðið fyrir, og hafi því verið gerð mistök við svæfingu hans.

Lögmaður áfrýjanda spurðist fyrir um það með bréfi til Ríkisspítala 23. september 1999, hvort framangreint álit nefndar um ágreiningsmál breytti fyrri afstöðu þeirra til málsins. Því var svarað neitandi 13. október 1999 að fengnu áliti O-kk-ef F-kk-ef yfirlæknis svæfinga- og gjörgæsludeildar Landspítalans 8. sama mánaðar og var sú afstaða áréttuð af hálfu ríkislögmanns 19. október 1999.

Í álitsgerð yfirlæknisins kemur fram, að hann telji niðurstöðu nefndarinnar um mistök við svæfingu áfrýjanda órökstudda og byggða á mjög veikum forsendum en ekki þeirri læknisfræðilegu þekkingu, sem fyrir liggi um taugaskaða við skurðaðgerðir. Það sé mjög algengt og þyki góður siður, að sjúklingur byrji að rumska undir lok aðgerðar, þótt auðvitað sé ekki æskilegt, að hann hreyfi sig mikið. Mjög ólíklegt sé, að það hafi getað valdið einhverjum skaða á „plexus brachialis.“ Sjúklingi hafi í byrjun aðgerðar verið gefið vöðvaslakandi lyf og vöðvar hans verið alveg slakir, þegar handleggur hafi verið bundinn við „maximus“ eða stöngina. Undir lok aðgerðar, þegar sjúklingur hafi byrjað að rumska, hafi vöðvaslökun að mestu verið horfin og hann fengið „tonus“ í vöðva, en þá verði hætta á togi mun minni. Teljist það mistök við svæfingu, að sjúklingur rumski undir lok aðgerðar, séu gerð mistök við svæfingar á hverjum degi á öllum svæfingadeildum. Ekki sé venja að geta þessa sérstaklega hér á landi eða annars staðar, svo að hann viti til, en þó megi hugsa sér, að þess hefði verið getið umrætt sinn, ef það hefði borið að með mjög óvenjulegum hætti, þannig að erfiðleikum hafi valdið. Þá kemur fram í áliti yfirlæknisins, að líkamsbygging einstaklinga geti í ýmsum atriðum verið breytileg og þeir því mismunandi viðkvæmir fyrir ákveðinni stöðu á skurðarborði, en slíkt sé ekki unnt að sjá fyrir. Því geti einstaklingur, sem settur sé í ákveðna stöðu, á meðan hann er í svæfingu, lent í því að verða fyrir einhverjum slíkum taugaskaða og áfrýjandi, enda þótt allt hafi verið gert rétt samkvæmt gildandi reglum. Skaði af þessum toga sé vel þekktur og eigi hann sér oftast fleiri en eina orsök.

Í málinu liggur fyrir greinargerð T-kk-ef M-kk-ef sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum frá 12. október 1999. Þar kemur fram það álit, að við aðgerð hafi komið áverki á brjóstgrindartaug áfrýjanda, en þekkt sé, að slíkir áverkar geti komið í tengslum við brjóstholsaðgerðir, sem framkvæmdar séu í gegnum vinstri holhönd. Hann geti ekki fullyrt, hvort í þessu tilviki hafi verið um að ræða mistök í aðgerð eða ekki, þar sem hann sé ekki í aðstöðu til að meta, hvernig staðið hafi verið að aðgerðum á Fjórðungssjúkrahúsinu í Neskaupstað og Landspítalanum.

Eftir að mál þetta var höfðað lét núverandi landlæknir að beiðni heilbrigðisráðuneytisins frá sér fara rökstudda álitsgerð 18. október 2000 um kvörtun áfrýjanda vegna ætlaðra mistaka í umræddri aðgerð á Landspítalanum. Hann telur engan vafa leika á því, að klínísk vandamál áfrýjanda frá öxl megi rekja til þessarar aðgerðar. Allt bendi til þess, að taugaskaði hafi orðið og sé líklegast, að hann hafi orðið á upparmstaugaflækjunni (brachial plexus) fremur en á einstökum taugagreinum í húð neðar. Útilokað sé að kveða upp úr um það með vissu miðað við fyrirliggjandi upplýsingar, hvort skaðinn hafi orðið vegna rangrar stöðu handleggs í aðgerð eða hins, að áfrýjandi hafi vaknað og kippt handleggnum til í aðgerðarlok, en hið síðarnefnda sé þó líklegra. Ekki komi annað fram í aðgerðarlýsingum en að eðlilega hafi verið staðið að legu áfrýjanda á skurðarborði og aðgerðinni sjálfri og hún gengið áfallalaust fyrir sig. Í lok aðgerðar sé venja að létta á svæfingu og reyna að stilla svo til, að sjúklingur vakni um það leyti, sem síðustu spor séu sett í húð, þannig að unnt sé að fá fram sjálfkrafa öndun sem fyrst eftir það og fjarlægja barkarennu. Sá hafi ljóslega verið tilgangur svæfingarlæknisins við aðgerðina. Örsjaldan beri svo við, að sjúklingar vakni illa og ósjálfráðar hreyfingar og vöðvakippir verði, eins og lýst sé í tilviki áfrýjanda. Í allri sanngirni verði þessum atburði best lýst sem slysi eða óvæntu óhappi fremur en að um sé að ræða læknisfræðileg mistök.

II.

Í þinghaldi í héraði 25. maí 2001 óskuðu lögmenn aðila þess sameiginlega, að þrjár tilgreindar spurningar yrðu lagðar fyrir læknaráð og féllst dómsformaður á beiðnina með úrskurði sama dag. Læknaráð afgreiddi málið á fundi sínum 14. desember 2001 með svofelldum hætti:

„1. Svar við spurningu dómara hvort lega handleggs hafi verið röng: Nei, ekkert kemur fram í gögnum sem bendi til þess að staða handleggs hafi verið röng og verður ekki annað séð en frágangur handleggs hafi verið samkvæmt því sem tíðkast við slíkar aðgerðir. Ekki verður þó útilokað að líkamsbygging (anatomia) mannsins hafi verið slík að stelling handleggs hafi valdið togi á taugar þær sem liggja til armsins þótt reglum hafi verið fylgt.

2. Svar við spurningu dómara hvort mistök hafi orðið við svæfingu: Ekki verður ráðið af gögnum að um mistök hafi verið að ræða í svæfingu en ljóst er að vöknun með þeim hætti sem lýst er og sá tími sem tók að svæfa manninn á ný telst ekki í samræmi við það sem tíðkast við eðlilega svæfingu, en skýring á því hvað olli er ekki gefin. Það sem gerðist er þó ekki sönnun þess að atburðurinn í svæfingu hafi verið orsök fylgikvilla þeirra sem A-kk-nf S-kk-nf S-kk-nf hlaut, þar sem einkenni frá taugum eftir svæfingar eru þekkt og koma fyrir án þess að um sé að ræða ótímabæra vöknun. Ætla má að mest hætta á togi á taugar sé í djúpri svæfingu þegar vöðvar slakna svo mjög að spenna (tonus) þeirra veitir ekki taugum lengur stuðning. Hins vegar ber á það að líta að sökum þess hve einkenni A-kk-ef S-kk-ef S-kk-ef urðu mikil og varanleg verður ekki útilokað að þetta atvik hafi stuðlað að fylgikvillum hans en orsakasamband verður ekki rakið hvorki af þeim læknisfræðilegu gögnum sem fyrir liggja í málinu né af reynslu annarra í fræðilegum upplýsingum úr vísindaritum.

3. Svar við spurningu dómara hvort í samtímaaðgerðarlýsingu hefði átt að geta þess ef sjúklingur hefði vaknað illa og reynt að losa vinstri handlegg og togað fram á við og aftur á við og róast aftur á 1 - 1½ mínútu: Læknaráð telur að þar sem þrír aðilar: aðgerðarlæknir, svæfingarlæknir og svæfingarhjúkrunarfræðingur hafi ekki talið efni til þess að skrá umrætt atvik hafi það ekki virst markvert er það gerðist. Það hlýtur jafnan að vera háð mati og reynslu hvers og eins hvað talið er skráningarvert og er ekki aðfinnsluvert þótt upp kunni að koma atvik af þessu tagi þar sem eftir á að hyggja komi upp atriði sem hefði verið rétt að færa til bókar.“

Í rökstuðningi réttarmáladeildar læknaráðs með tillögum að ofangreindum svörum ráðsins kemur meðal annars fram, að vel sé þekkt, að alvarlegir taugaáverkar komi fyrir við læknisaðgerðir. Í þeim tilvikum geti verið um fórnarkostnað að ræða, þegar gera þurfi víðfeðma aðgerð, en einnig sé þekkt, að taugar geti orðið fyrir skaða við minni aðgerðir. Langoftast gangi einkenni til baka og þyki ekki umtalsverð. Ekki sé vitað, hvers vegna einkenni komi fyrir hjá sumum sjúklingum en ekki öðrum, en því kunni að ráða mismunandi byggingarlag auk þess sem aðgerðirnar séu aldrei nákvæmlega eins framkvæmdar. Ekki séu efni til annars en að álykta, að einkenni áfrýjanda frá vinstri öxl hafi komið til við þá brjóstholsaðgerð, sem gerð hafi verið í nóvember 1997. Ekki verði séð, að umbúnaður um vinstri arm mannsins hafi verið með nokkrum öðrum hætti en eðlilegt og venjulegt sé við aðgerðir af þessu tagi og hið sama sé að segja um aðgerðina sjálfa.

Áfrýjandi gerir þær athugasemdir við niðurstöðu læknaráðs og réttarmáladeildar þess, að í afgreiðslu og meðferð málsins hafi tekið þátt læknar á Landspítalanum við Hringbraut, þar sem hin ætluðu mistök hafi orðið. Þeir hafi verið vanhæfir til þessara verka samkvæmt II. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og beri því að líta með öllu fram hjá áliti læknaráðs. Hvorugur málsaðila hreyfir hins vegar andmælum vegna setu landlæknis í læknaráði, þótt hann hefði áður látið uppi álit í málinu.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 14/1942 um læknaráð er það meðal hlutverka ráðsins að láta dómstólum í té sérfræðilegar umsagnir varðandi læknisfræðileg efni. Í 1. gr. laganna er ráð fyrir því gert, að meðal ráðsliða séu yfirlæknar lyflæknisdeildar og handlæknisdeildar Landspítalans, sem er langstærsta sjúkrahús landsins, þar sem starfa fjölmargir læknar og sérfræðingar á mörgum mismunandi sérfræðisviðum eða deildum. Samkvæmt gögnum málsins tók enginn læknir á handlækningasviði þátt í afgreiðslu læknaráðs, en prófessorinn í handlæknisfræði vék sæti vegna vanhæfis og tók sérfræðingur í taugasjúkdómum á endurhæfingarsviði spítalans sæti hans við meðferð málsins, bæði í réttarmáladeild og fullskipuðu læknaráði. Hefur áfrýjandi ekki sýnt fram á, að ómálefnaleg sjónarmið hafi haft áhrif á úrlausn læknaráðs, en álit þess og aðrar álitsgerðir í málinu verður að meta í ljósi þeirrar stöðu, sem álitsgjafar gegna.

III.

Að beiðni áfrýjanda mat J-kk-nf H-kk-nf læknir afleiðingar vefjaskemmda áfrýjanda í kjölfar aðgerðarinnar 29. nóvember 1997. Í matsgerð hans 19. mars 2000 kemur meðal annars fram, að reikna megi með, að einkenni áfrýjanda verði varanleg og muni hindra hann á margvíslegan hátt, þannig að vinstri hönd og handleggur verði honum til lítilla nota. Ennfremur muni verkir baga hann verulega og flest álag á vinstri handlegg og hönd verði honum ofviða. Mat læknirinn varanlegan miska áfrýjanda vegna þessa 30%. Ljóst væri, að taugaskemmdirnar hefðu mikil áhrif á alla framtíð hans, sem hafi hugsað sér að verða húsasmiður. Nú væri hann neyddur til að hætta því og óvíst um framvindu við nám og afköst eftir það. Þess vegna væri örorka áfrýjanda meiri en miskinn og mat læknirinn varanlega örorku hans 50%.

Að beiðni stefnda fjallað örorkunefnd samkvæmt 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. lög nr. 37/1999, um varanlega örorku og miskastig áfrýjanda vegna afleiðinga aðgerðarinnar. Í álitsgerð hennar 16. apríl 2002 segir meðal annars, að áfrýjandi hafi ennþá mikil einkenni og verulega skerta getu til vinnu og tómstundaiðkana. Nefndin telji, að eftir 1. júlí 1999 hafi hann ekki getað vænst frekari bata, sem máli skipti, og sé varanlegur miski hans 25%. Rétt sé að meta örorkustig áfrýjanda út frá þeirri forsendu, að hann hefði í framtíðinni starfað sem húsasmiður, hefði hann ekki orðið fyrir umræddu heilsutjóni vegna aðgerðarinnar. Þetta heilsutjón skerði verulega getu hans til öflunar vinnutekna í framtíðinni og metur örorkunefnd varanlega örorku áfrýjanda 50%.

IV.

Við meðferð málsins hefur ríkt vafi um það, eins og í héraðsdómi greinir, hvort áfrýjandi kunni að hafa rumskað fyrir lok aðgerðar eða ekki og fengið svæfingarlyf til viðbótar hinum fyrri. Fullyrðing skurðlæknisins um það nýtur ekki stuðnings í skráðum samtímagögnum og önnur vitni en hann sjálfur minnast þess ekki. Það verður því ekki lagt til grundvallar dómi, að svo hafi verið. Engu að síður verður að leggja heildarmat á fram komin læknisfræðileg álit, þótt sumir álitsgjafar hafi tekið mið af því, að áfrýjandi gæti hafa losað svefn of snemma og hreyft handlegginn. Þegar gögn málsins eru þannig virt verður ekki séð, að stoðum hafi verið rennt undir þá staðhæfingu áfrýjanda, að mistök hafi orðið í aðgerðinni 29. nóvember 1997 eða undirbúningi hennar.

Með þessum athugasemdum og að öðru leyti með skírskotun til forsendna héraðsdóms, sem kveðinn var upp af embættisdómara ásamt sérfróðum meðdómendum, verður hann staðfestur.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður, en gjafsóknarkostnaður áfrýjanda fyrir dóminum greiðist úr ríkissjóði, eins og nánar greinir í dómsorði.

Það er aðfinnsluvert, hversu málavaxtalýsing héraðsdóms er brotakennd og ófullkomin, þótt ýmislegt, sem þar skortir, sé nefnt í umfjöllun um málsástæður aðila og niðurstöðukafla dómsins.

Dómsorð:

Héraðsdómur skal vera óraskaður.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Gjafsóknarkostnaður áfrýjanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, 500.000 krónur.