208/2005

Á krafðist þess að T greiddi henni umönnunargreiðslur, sem hún taldi sig eiga rétt til á grundvelli 4. gr. laga nr. 118/1993, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Vísað var til þess að ef fallist yrði á aðal-, vara- eða þrautavarakröfu Á þyrfti dómstóll að leggja mat á að hvaða marki sjúkdómur, sem sonur hennar væri haldinn, hefði í för með sér útgjöld og umönnun eða gæslu, sbr. umrædd ákvæði. Var ekki talið að það væri á valdsviði dómstóla að kveða á um að greiða bæri hærri umönnunargreiðslur en T hefði ákveðið, enda kallaði það á að þeir legðu sérfræðilegt mat á forsendur, sem löggjafinn hefði mælt fyrir um að tryggingalæknir hjá T skyldi meta. Var þessum kröfum því vísað sjálfkrafa frá héraðsdómi. Talið var að sömu sjónarmið ættu við um kröfu Á um að T bæri að greiða henni umönnunargreiðslur miðað við að sonur hennar væri metinn í 4. flokk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 vegna tímabilsins frá 1. febrúar 2002 og þangað til sonur hennar var metinn í þann flokk 1. mars 2003, en á þá kröfu hafði verið fallist í héraðsdómi. Þeirri kröfu var því einnig vísað frá héraðsdómi.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir G-kvk-nf E-kvk-nf, Á-kk-nf K-kk-nf og G-kk-nf G-kk-nf.

Aðaláfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 18. maí 2005 og krefst þess aðallega að gagnáfrýjandi greiði sér 1.721.010 krónur, en til vara 1.207.306 krónur, með nánar tilgreindum dráttarvöxtum frá 1. febrúar 2002 til greiðsludags. Til þrautavara krefst hún þess að gagnáfrýjandi greiði sér 693.606 krónur með nánar tilgreindum dráttarvöxtum frá 1. febrúar 2002 til greiðsludags, en að héraðsdómur verði staðfestur ella. Hún krefst og málskostnaðar fyrir Hæstarétti án tillits til gjafsóknar sem henni hefur verið veitt.

Gagnáfrýjandi áfrýjaði héraðsdómi 27. júlí 2005 og krefst þess aðallega að hann verði sýknaður af kröfum aðaláfrýjanda og honum dæmdur málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti. Til vara krefst hann þess að bætur verði lækkaðar og málskostnaður verði þá látinn niður falla.

Svo sem í héraðsdómi greinir höfðaði aðaláfrýjandi mál þetta til heimtu umönnunargreiðslna frá gagnáfrýjanda. Hún gerði sömu kröfur og hún gerir nú, sem miðast við flokka umönnunar samkvæmt reglugerð, auk þeirrar kröfu til þrautaþrautavara, sem héraðsdómur féllst á. Þar var fallist á með g-kk-þgf, að þær aðferðir sem beitt hafi verið við að ákveða umönnunargreiðslur hafi verið lögmætar og að ekki verði annað séð en þeim hafi verið beitt þegar aðaláfrýjanda hafi verið ákveðnar þessar greiðslur. Þannig séu ekki forsendur fyrir því að lögum að dómur endurskoði þetta mat stjórnvaldsins. Allt að einu féllst héraðsdómur á að aðaláfrýjandi skyldi fá umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2003, andstætt mati gagnáfrýjanda.

Eins og rakið er í héraðsdómi er í 4. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna, sem dveljast í heimahúsi eða á sjúkrahúsi ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Í ákvæðinu kemur fram að tryggingalæknar skuli meta þörf samkvæmt ákvæðinu og að um framkvæmd þess fari eftir reglugerð sem ráherra setur. Í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna með síðari breytingum er fjallað um þau atriði sem tryggingalækni ber að taka mið af við ákvörðun umönnunargreiðslna. Samkvæmt greininni ráðast greiðslur vegna sjúkra barna annars vegar af eðli þess sjúkdóms, sem um ræðir, og er sjúkdómsstigum skipt í fimm flokka, og hins vegar af umönnunarþörf, sem skipt er í fjögur stig. Í umönnunarmati vegna sonar aðaláfrýjanda frá 12. júní 2003 og 22. desember sama ár var sjúkdómsstig hans ákveðið í 4. flokk frá 1. mars 2003 til 31. janúar 2005. Voru umönnunargreiðslur til aðaláfrýjanda því ákveðnar 25% af hámarksgreiðslum samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar. Með nýrri ákvörðun snemma árs 2005 var gildistími þessa mats framlengdur til janúarloka 2008.

Aðaláfrýjandi byggir málatilbúnað sinn ekki á því að þeir annmarkar, sem hún telur að séu á umönnunarmati sonar hennar, eigi að leiða til ógildingar á ákvörðun gagnáfrýjanda, heldur krefst hún þess að gagnáfrýjandi greiði sér tiltekna fjárhæð miðað við forsendur 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Ef fallist yrði á aðal-, vara- eða þrautavarakröfu aðaláfrýjanda þyrfti dómstóll að leggja mat á að hvaða marki sjúkdómurinn, sem sonur hennar er haldinn, hefur í för með sér útgjöld og umönnun eða gæslu, sbr. 4. gr. laga nr. 118/1993, að teknu tilliti til 5. gr. reglugerðar 504/1997. Þó að dómstólar séu bærir samkvæmt 60. gr. stjórnarskrárinnar til að fjalla um lögmæti ákvarðana um umönnunargreiðslur verður ekki talið að það sé á valdsviði þeirra að kveða á um að gagnáfrýjanda beri að greiða hærri greiðslur en Tryggingastofnun ríkisins hefur ákveðið að inna skuli af hendi, enda kallar það á að dómstóll leggi sérfræðilegt mat á forsendur, sem löggjafinn hefur mælt fyrir um að tryggingalæknir hjá gagnáfrýjanda skuli meta. Samkvæmt þessu verður að vísa aðal-, vara- og þrautavarakröfu aðaláfrýjanda sjálfkrafa frá héraðsdómi, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Í dómi héraðsdóms var fallist á kröfu aðaláfrýjanda um að hún ætti rétt á umönnunargreiðslum miðað við að sonur hennar væri metinn í 4. flokk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 vegna tímabilsins frá 1. febrúar 2002 til 1. mars 2003. Eins og rakið hefur verið liggur fyrir mat tryggingalæknis um að umönnunarbætur samkvæmt 4. flokki skyldi greiða frá og með 1. mars 2003. Málsástæður aðaláfrýjanda fyrir þessari kröfu eru að ekki hafi orðið neinar breytingar á sjúkdómi og umönnunarþörf sonar hennar við þessi tímamörk þannig að sömu sjónarmið eigi við um stöðu hans fyrir og eftir 1. mars 2003. Eins og fyrstu þrjár kröfur aðaláfrýjanda kallar þessi krafa og málsástæður fyrir henni á það að dómstóll leggi sérfræðilegt mat á forsendur, sem löggjafinn hefur mælt fyrir um að tryggingalæknir hjá gagnáfrýjanda skuli meta. Því verður með sömu rökum að vísa þessari kröfu einnig frá héraðsdómi.

Rétt er að málskostnaður í héraði og fyrir Hæstarétti falli niður. Gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda í héraði fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Kröfum aðaláfrýjanda, Á-kvk-ef J-kvk-ef, á hendur gagnáfrýjanda, Tryggingastofnun ríkisins, er sjálfkrafa vísað frá héraðsdómi.

Málskostnaður fellur niður í héraði og fyrir Hæstarétti. Gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda í héraði og fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar á báðum dómstigum, samtals 620.000 krónur.