225/2007

G samdi við L hf. um sjúkdómatryggingu í október 2002 með tryggingafjárhæðinni 6.000.000 krónur. Af nánar tilgreindum ástæðum gaf L hf. út tvö vátryggingarskírteini, hið fyrra í október 2002 með vátryggingarfjárhæðinni 2.000.000 krónur en hið síðara í janúar 2003 þar sem fjárhæðin var hækkuð í 6.000.000 krónur. Sonur G greindist í mars 2003 með sjúkdóm sem tryggingin tók til. Ágreiningur reis um hvort áskilinn þriggja mánaða biðtími samkvæmt vátryggingaskilmálum hefði verið liðinn varðandi hækkun líftryggingarinnar þegar sonur G greindist með sjúkdóminn. L hf. taldi að nýr þriggja mánaða frestur hefði byrjað að líða vegna 4.000.000 króna 1. febrúar 2003 samkvæmt seinna vátryggingaskírteininu og að biðtíminn hefði því ekki verið liðinn á þessu tímamarki. G hélt því hins vegar fram að þessi biðtími hefði liðið undir lok þremur mánuðum eftir að gildistöku fyrra vátryggingaskírteinisins. Ósannað var að G hefði við undirritun beiðni um trygginguna verið gerð grein fyrir þeim forsendum er L hf. taldi að ætti að leiða til þess að nýr biðtími hæfist við hækkun vátryggingafjárhæðarinnar. Af orðum greinarinnar í vátryggingaskilmálunum var ekki talið ljóst að nýr biðtími ætti að hefjast á því tímamarki. Þar sem skilmálarnir voru einhliða samdir af L hf. og honum til hagsbóta varð félagið að bera halla af skorti á skýrleika þeirra og á því að ósannað væri að G hefði verið gerð grein fyrir þessum tvískipta biðtíma. Var fallist á kröfu G um greiðslu 4.000.000 króna úr sjúkdómatryggingunni en hafnað kröfu hans um lögmannsþóknun vegna aðstoðar áður en til málsóknar kom.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf, H-kvk-nf H-kvk-nf og P-kk-nf H-kk-nf.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 27. apríl 2007. Hann krefst þess að stefndi greiði sér 4.169.764 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 10. júní 2003 til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

Áfrýjandi undirritaði beiðni um sjúkdómatryggingu ásamt sölumanni stefnda 2. október 2002. Tryggingarfjárhæð er þar tilgreind 6.000.000 krónur og handskrifað við fjárhæðina orðin „mismunur í gang strax“. Á beiðninni kemur fram að áfrýjandi sé með sjúkdómatryggingu hjá Alþjóða líftryggingarfélaginu hf. að fjárhæð 4.000.000 krónur, sem eigi að ógildast. Þá segir að áfrýjandi hafi kynnt sér skilmála umbeðinnar tryggingar og samþykki þá. Stefndi gaf út tvö vátryggingarskírteini. Hið fyrra nr. 41168 dagsett 17. október 2002 með gildistökudegi 15. október 2002 og vátryggingarfjárhæð 2.000.000 krónur, en hið síðara nr. 41167 dagsett 24. janúar 2003 með gildistökudegi 1. febrúar 2003 og vátryggingarfjárhæð 6.000.000 krónur. Í 11. tölulið 6. gr. vátryggingarskilmála þeirra sem hér eiga við segir: „Ekki eru greiddar bætur vegna krabbameins sem greinist á fyrstu þremur mánuðunum eftir töku vátryggingarinnar.“ Tryggingin tók einnig til barna tryggingartaka og hinn 17. mars 2003 greindist sonur áfrýjanda fæddur 1996 með hvítblæði.

Ágreiningur aðila snýst um áskilinn þriggja mánaða biðtíma samkvæmt 11. tölulið 6. gr. vátryggingarskilmála stefnda. Áfrýjandi byggir á því að biðtími tryggingarinnar í heild hafi verið liðinn 15. janúar 2003, en stefndi heldur því fram að það eigi aðeins við um hluta tryggingarinnar eða 2.000.000 krónur, sem tók gildi 15. október 2002. Nýr þriggja mánaða frestur hafi byrjað að líða vegna 4.000.000 króna 1. febrúar 2003 samkvæmt 6.000.000 króna vátryggingartryggingarskírteininu. Á sama tíma hafi vátryggingarskírteini nr. 41168 um tryggingu að fjárhæð 2.000.000 krónur fallið niður. Stefndi heldur því hins vegar fram að áfrýjandi hafi ætlað að hækka trygginguna úr 4.000.000 krónum í 6.000.000 krónur og fella niður tryggingu sína hjá Alþjóða líftryggingarfélaginu hf. sem hafi gilt til 1. maí 2003, og gera þetta á þann hátt að þess væri gætt, að tryggingin hjá Alþjóða líftryggingarfélaginu hf. héldi gildi sínu á meðan seinni þriggja mánaða biðtíminn væri að líða. Fram kom hjá stefnda að einu gilti hvort um væri að ræða nýja tryggingu eða hækkun vátryggingarfjárhæðar, nýr biðtími hæfist í báðum tilvikum við breytingu á fjárhæð sjúkdómatryggingar til hækkunar. Réðist þetta af endurtryggingu stefnda. Áfrýjandi ætti af þessari ástæðu ekki rétt á greiðslu úr 4.000.000 króna hluta tryggingarinnar vegna veikinda sonarins, þar sem biðtími vegna þeirrar fjárhæðar hefði ekki verið liðinn þegar barnið greindist með hvítblæði.

Áfrýjandi undirritaði beiðni um greinda sjúkdómatryggingu 2. október 2002, sem staðfest er af sölumanni stefnda. Ósannað er að áfrýjanda hafi þá verið gerð sérstaklega grein fyrir þeim forsendum stefnda sem hér að framan er lýst. Af orðum 11. töluliðar 6. gr. vátryggingarskilmálanna „eftir töku vátryggingarinnar“ er ekki ljóst, að nýr þriggja mánaða biðtími hafi átt að hefjast þegar vátryggingarfjárhæðin hækkaði 1. febrúar 2003. Tryggingarskilmálarnir eru einhliða samdir af stefnda og honum til hagsbóta, verður hann því að bera halla af skorti á skýrleika þeirra og á því að ósannað er að áfrýjanda hafi verið gerð grein fyrir þessum tvískipta biðtíma.

Staðfest er niðurstaða héraðsdóms um kröfu til lögmannsþóknunar. Hún á sér ekki stoð í vártryggingarskilmálunum, og atvik voru ekki með þeim hætti að sú fjárhæð sem greidd var, og lögmannsþóknunin tekur mið af, væri umdeild.

Samkvæmt þessari niðurstöðu er fallist á kröfu áfrýjanda að því er varðar greiðslu úr sjúkdómatryggingu að fjárhæð 4.000.000 krónur ásamt dráttarvöxtum eins og greinir í dómsorði.

Með vísan til 1. mgr. 130. gr., sbr. 166. gr., laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála er stefndi dæmdur til að greiða áfrýjanda málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti eins og í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Stefndi, Líftryggingafélag Íslands hf., greiði áfrýjanda, G-kk-þgf M-kk-þgf, 4.000.000 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 10. júní 2003 til greiðsludags.

Stefndi greiði áfrýjanda samtals 1.200.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif