122/2003

Kærður var úrskurður héraðsdóms, þar sem máli F á hendur T var vísað frá dómi. Samkvæmt hljóðan aðalkröfu F leitaði hann dóms um viðurkenningu á heimild félagsmanna sinna, sem stóðu í nánar tilgreindu samningssambandi við T, til að leysa af hendi tiltekin læknisverk fyrir sjúkratryggða menn að ósk þeirra sjálfra gegn öðru endurgjaldi úr hendi þeirra en því, sem ákveðið var í samningi læknanna við T. Talið var að yrði krafan tekin til greina yrði viðurkenningin mun víðtækari en séð yrði af aðdraganda málsóknarinnar eða málatilbúnaði F að öðru leyti að væri ætlun hans að afla dóms um. Væri krafan því svo óákveðin og vanreifuð að ófært væri að fella efnisdóm á hana. Til vara krafðist F þess að viðurkennt yrði með dómi að þeir félagsmenn hans, sem bundnir voru af samningum við T, hafi ekki brotið gegn honum með því að verða á nánar tilgreindu tímabili „við óskum sjúkratryggðra sjúklinga um að taka þá til læknismeðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga.“ T hafði ekki vefengt að félagsmönnum F væri frjálst við tilteknar aðstæður að taka að öllu leyti við þóknun fyrir læknismeðferð úr hendi sjúkratryggðs. Varakrafa F var þó ekki bundin við tilvik, sem féllu þar fyrir utan. Þótt krafan væri bundin við ákveðnar gerðir félagsmanna F á tilteknu tímabili, varðaði hún hvorki nánar ákveðin tilvik né aðstæður. Var hún því svo óákveðin og vanreifuð að efnisdómur varð ekki felldur á hana. Þótt hvorki væri efni til að fallast á með T að dómkröfur F væru andstæðar ákvæði 1. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 né að hann brysti heimild samkvæmt 3. mgr. sömu lagagreinar til málshöfðunar, voru af þessum ástæðum þeir annmarkar á málinu að vísa bar því sjálfkrafa frá héraðsdómi.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir M-kk-nf S-kk-nf, Á-kk-nf K-kk-nf og I-kvk-nf B-kvk-nf.

Sóknaraðili skaut málinu til Hæstaréttar með kæru 27. mars 2003, sem barst réttinum ásamt kærumálsgögnum 4. apríl sl. Kærður er úrskurður Héraðsdóms Reykjavíkur 21. mars 2003, þar sem máli sóknaraðila á hendur varnaraðila var vísað frá dómi. Kæruheimild er í j. lið 1. mgr. 143. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Sóknaraðili krefst þess að hinn kærði úrskurður verði felldur úr gildi og lagt fyrir héraðsdómara að taka málið til efnismeðferðar. Þá krefst hann kærumálskostnaðar.

Varnaraðili krefst þess að hinn kærði úrskurður verði staðfestur og sér dæmdur kærumálskostnaður.

I.

Eins og greinir í hinum kærða úrskurði gerði varnaraðili samning 27. mars 1998 við Læknafélag Reykjavíkur fyrir hönd bæklunarlækna. Sagði í upphafsorðum samningsins að hann væri gerður um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar. Í samningnum var meðal annars kveðið á um til hvaða sérfræðinga í bæklunarlækningum hann tæki. Um verð fyrir þjónustu þeirra skyldi fara eftir hámarksgjaldskrá, sem fylgdi með samningnum, en um hana var sett sú regla að þeim bæri að veita afslátt af reikningum sínum miðað við mánaðarlegan einingarfjölda, sem þar var nánar kveðið á um. Var varnaraðila áskilinn réttur til að nota meðaltal eininga á sama helmingi ársins á undan við útreikning afsláttar hvers læknis, en endanlegt uppgjör skyldi fara fram tvívegis á ári. Sagði enn fremur að í apríl 1999 yrði ákveðinn heildareiningarfjöldi fyrir næstu tólf mánuði, sem yrði reistur á heildareiningarfjölda síðustu tólf mánaða að teknu tilliti til nánar tilgreindra atriða. Færi heildareiningarfjöldi fram úr því, sem samið var um, skyldi ekki greitt fyrir 60% þeirra eininga, sem umfram væru. Í 5. gr. samningsins voru ákvæði um greiðslur sjúkratryggðra. Sagði þar í fyrri málsgrein að fyrir læknisverk samkvæmt samningnum skyldi sjúkratryggður greiða gjald eftir 36. gr. laga nr. 117/1993 og reglugerð um breytingar á því gjaldi, en þeim hluta gjalds, sem varnaraðila bæri að greiða, mætti læknir aldrei veita viðtöku úr hendi þess sjúkratryggða. Í síðari málsgrein 5. gr. sagði síðan eftirfarandi: „Lækni er heimilt að taka sjúkratryggðan einstakling til meðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga ef sjúkratryggður óskar þess.“ Þá var mælt svo fyrir í 6. gr. samningsins að fyrir þjónustu samkvæmt honum skyldi varnaraðili greiða það, sem vantaði á að greiðsla sjúkratryggðs eftir 5. gr. næmi fullri þóknun að frádregnum fyrrnefndum afslætti.

Varnaraðili gerði annan samning við Læknafélag Reykjavíkur 15. ágúst 2002, þar sem kveðið var á um breytingar meðal annars á framangreindum samningi frá 27. mars 1998. Í þessum nýja samningi var mælt fyrir um að heildarfjöldi eininga allra sérfræðilækna, sem hann tók til, skyldi á árinu 2002 verða 11.900.000. Ef hlutaðeigandi læknar færu fram úr þeim fjölda eininga skyldu þeir veita 50% afslátt af heildarreikningum sínum vegna þeirra eininga, sem umfram yrðu. Sagði enn fremur að til að tryggja að sem minnst kæmi til bakreikninga vegna uppgjörs ársins 2002 myndi varnaraðili taka tillit til fyrirsjáanlegs sérgreinaafsláttar við greiðslu reikninga frá og með 1. september 2002.

Í dreifibréfi, sem varnaraðili beindi til bæklunarlækna 3. október 2002, var vísað til framangreindra ákvæða í samningnum frá 15. ágúst sama árs og greint frá því að skoðun á reikningum sérfræðinga frá tímabilinu janúar til júlí á því ári hafi leitt í ljós að heildareiningarfjöldi ársins stefndi í um það bil 12.445.000, en hjá bæklunarlæknum einum í 1.120.146 einingar. Umsaminn fjöldi heildareininga þeirra á árinu væri á hinn bóginn 1.065.819 einingar. Samkvæmt því ætti mánaðarleg skerðing síðustu fjóra mánuði ársins að verða 7,3%. Var vísað til þess að á fundi varnaraðila með fulltrúum Læknafélags Reykjavíkur hafi komið fram að vonast væri til að bæklunarlæknar gætu gert ráðstafanir, sem leiddu til lækkunar á áætluðum einingarfjölda ársins. Í trausti þess hafi varnaraðili samþykkt að mánaðarleg skerðing reikninga þeirra yrði 5%, en endanlegt uppgjör færi fram í síðasta lagi í mars 2003. Yrðu því reikningar bæklunarlækna skertir um þetta hlutfall næstu fjóra mánuði, en tekið var fram að þetta væri ekki persónulegur afsláttur viðkomandi sérfræðinga.

Samkvæmt því, sem greinir í málatilbúnaði sóknaraðila, tilkynntu nokkrir bæklunarlæknar að þessu fram komnu sjúklingum, sem til þeirra leituðu, að þeir fengju ekki læknismeðferð fyrr en á árinu 2003, þar sem greiðsluþátttöku varnaraðila á árinu 2002 væri lokið. Sjúklingum stæði þó til boða að komast að fyrr ef þeir óskuðu eftir því, en þá yrðu þeir að greiða sjálfir fullt gjald án þess að eiga rétt á þátttöku varnaraðila í kostnaðinum. Í tilvikum, þar sem sjúklingar hafi gengið að þessum skilmálum, hafi þeir staðfest skriflega að um væri að ræða meðferð, sem þeir óskuðu eftir án greiðsluþátttöku varnaraðila. Sóknaraðili kveður þetta hafa leitt til þess að varnaraðili sendi nokkrum bæklunarlæknum bréf 25. nóvember 2002. Í slíku bréfi, sem liggur fyrir í málinu, vísaði varnaraðili meðal annars til áðurgreinds ákvæðis fyrri málsgreinar 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998, svo og 9. gr. og 11. gr. hans, þar sem varnaraðila væri heimilað að rifta eða segja upp samningi við einstaka lækna ef misbrestur yrði á því að þeir uppfylltu skyldur sínar samkvæmt honum eða þeir yrðu uppvísir að misbeitingu gjaldskrár. Þá sagði eftirfarandi í bréfinu: „Það er alveg ljóst að læknir, sem starfar skv. samningi LR f.h. bæklunarlækna og TR um bæklunarlækningar utan sjúkrahúsa, hefur ekki nokkra heimild til að láta sjúkratryggða sjúklinga greiða hærra gjald en tiltekið er í reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nema hinir sjúkratryggðu óski þess sérstaklega sjálfir. Það eru fyrst og fremst sjúklingar sem af persónulegum ástæðum kæra sig ekki um að nöfn þeirra komi fram á reikningum til TR, sem þess óska. Tryggingastofnun lítur því svo á að með framangreindri gjaldtöku hafir þú brotið 5. gr. samningsins.“ Í niðurlagi bréfsins var vísað til þess að samkvæmt 9. gr. samningsins skyldi það lagt fyrir samráðsnefnd ef varnaraðili eða læknir teldi gagnaðilann hafa brotið gegn skyldum sínum eða að starfsháttum hans væri á einhvern hátt ábótavant. Með því að varnaraðili teldi viðtakanda bréfsins hafa brotið gegn 5. gr. samningsins hafi verið ákveðið að vísa málinu til samráðsnefndarinnar.

Í málinu hefur verið lögð fram fundargerð frá fundi 6. desember 2002 í samráðsnefnd varnaraðila og Læknafélags Reykjavíkur vegna bæklunarlækna. Kom þar fram að varnaraðila hafi þá undanfarið borist kvartanir um að sjúklingum hafi verið gert að greiða fullt gjald án greiðsluþátttöku varnaraðila fyrir viðtöl hjá tilteknum bæklunarlæknum. Þessar kvartanir hafi einkum beinst að þremur nafngreindum bæklunarlæknum, sem varnaraðili hafi leitað skýringa hjá. Af hálfu sóknaraðila var gerð bókun, þar sem meðal annars kom fram að varnaraðili hafi í fjölmiðlum sakað nokkra sérfræðilækna um brot á 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998. Í því efni væri spurning öðru fremur um það hvort sérfræðilækni, sem starfi samkvæmt samningnum, væri jafnframt heimilt að sinna sjúklingum utan samningsins og án greiðsluþátttöku varnaraðila. Teldi sóknaraðili vafalaust að svo væri. Eftir umræður um þetta á fundinum setti varnaraðili fram þá kröfu að bæklunarlæknar endurgreiddu sjúklingum „þær fjárhæðir sem þeir hafa krafið sjúklinga ólöglega um“ og bæðust velvirðingar „á mistökum sínum“. Ef fallist yrði á þetta yrði málinu lokið með áminningu, en ella kæmi til greina að rifta samningnum frá 27. mars 1998 við umrædda bæklunarlækna. Að þessu fram komnu var fundi samráðsnefndarinnar frestað til nýs fundar 11. desember 2002. Samkvæmt fundargerð frá þeim fundi lagði sóknaraðili fram bókun, þar sem sagði meðal annars að ágreiningur hafi risið milli varnaraðila og nokkurra félagsmanna sóknaraðila um heimild þeirra síðastnefndu til að taka að sér læknisverk fyrir einstaklinga, sem sjúkratryggðir væru samkvæmt lögum nr. 117/1993, og innheimta fyrir þau gjald án tillits til samningsins frá 27. mars 1998. Sóknaraðili hafi ákveðið að höfða mál til að fá skorið úr þeim ágreiningi. Myndi hann óska eftir því við félagsmenn sína að ekki yrðu unnin læknisverk gegn greiðslu, sem varnaraðili sætti sig ekki við, á meðan beðið yrði niðurstöðu í dómsmálinu, jafnframt því sem sóknaraðili vænti þess að varnaraðili gripi ekki til neinna aðgerða gegn sóknaraðila eða einstökum félagsmönnum hans á þeim tíma. Varnaraðili hélt í meginatriðum til streitu fyrri kröfum sínum. Frekari niðurstaða fékkst ekki um ágreining aðilanna á þessum fundi.

Að fenginni heimild 13. janúar 2003 til flýtimeðferðar höfðaði sóknaraðili mál þetta á hendur varnaraðila 17. sama mánaðar. Eins og greinir í hinum kærða úrskurði gerði sóknaraðili aðallega þá kröfu fyrir héraðsdómi að viðurkennt yrði með dómi að félagsmönnum hans, sem hafi gert samning við varnaraðila um störf á eigin læknastofum utan sjúkrahúsa á grundvelli fyrrnefnds samnings frá 27. mars 1998, væri heimilt að vinna sams konar læknisverk og þar um ræði fyrir sjúkratryggða einstaklinga að ósk viðkomandi sjúklinga sjálfra gegn öðru endurgjaldi úr hendi þeirra en því, sem ákveðið sé í samningnum. Til vara krafðist sóknaraðili þess að viðurkennt yrði með dómi að sömu félagsmenn hans hafi ekki brotið gegn samningnum frá 27. mars 1998 á tímabilinu frá 1. september til 30. nóvember 2002 með því að verða við óskum sjúkratryggðra sjúklinga um að taka þá til læknismeðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga. Með hinum kærða úrskurði var sem fyrr segir fallist á kröfu varnaraðila um að málinu yrði vísað frá dómi.

II.

Líta verður svo á að mál þetta sé höfðað með því markmiði, sem fulltrúi sóknaraðila á áðurnefndum fundi samráðsnefndar varnaraðila og Læknafélags Reykjavíkur 11. desember 2002 greindi þar frá í bókun sinni. Að þessu gættu og virtu öðru því, sem að framan er rakið varðandi aðdraganda þessa máls, hefur sóknaraðili þannig stefnt að því að fá leyst úr hvort félagsmönnum hans sé vítalaust gagnvart varnaraðila að neyta heimildar, sem hann telur felast í fyrrgreindu ákvæði síðari málsgreinar 5. gr. samningsins frá 27. mars 1998 milli varnaraðila og Læknafélags Reykjavíkur, til að veita sjúkratryggðum manni að ósk hans sjálfs læknismeðferð án „greiðsluafskipta sjúkratrygginga“. Í málatilbúnaði varnaraðila er ekki vefengt að þessi heimild sé fyrir hendi. Því er á hinn bóginn haldið fram að henni séu settar þær skorður að sá sjúkratryggði þurfi að eiga allt frumkvæði að því að læknismeðferð sé veitt utan við almannatryggingakerfið og þá aðeins til að halda nafni sínu leyndu af brýnum persónulegum ástæðum.

Samkvæmt hljóðan aðalkröfu sóknaraðila leitar hann dóms um viðurkenningu á heimild félagsmanna sinna, sem standa í nánar tilgreindu samningssambandi við varnaraðila, til að leysa af hendi tiltekin læknisverk fyrir sjúkratryggða menn að ósk þeirra sjálfra gegn öðru endurgjaldi úr hendi þeirra en því, sem ákveðið sé í samningnum frá 27. mars 1998. Ef þessi krafa yrði tekin til greina með dómi yrði viðurkenning samkvæmt honum ekki bundin við þau tilvik ein, þar sem sjúklingur óskar eftir að greiðsla fyrir læknismeðferð komi eingöngu úr hans eigin hendi og að engu leyti úr almannatryggingum, heldur næði viðurkenningin eftir orðanna hljóðan einnig til tilvika, þar sem varnaraðili væri skylt að greiða hluta kostnaðarins, og nyti þá læknir óhefts frelsis um ákvörðun þóknunar úr hendi sjúklings. Verður engan veginn séð af aðdraganda þessarar málsóknar eða málatilbúnaði sóknaraðila að öðru leyti að það sé ætlun hans að afla dóms með þessu efni, enda með engu rökstutt af hans hálfu. Þegar af þessari ástæðu er aðalkrafa sóknaraðila svo óákveðin og vanreifuð að ófært er að fella efnisdóm á hana.

Sóknaraðili hefur sem áður segir krafist þess til vara að viðurkennt verði með dómi að þeir félagsmenn hans, sem bundnir eru af samningnum við varnaraðila frá 27. mars 1998, hafi ekki brotið gegn honum með því að verða á tímabilinu frá 1. september til 30. nóvember 2002 „við óskum sjúkratryggðra sjúklinga um að taka þá til læknismeðferðar án greiðsluafskipta sjúkratrygginga.“ Eins og rakið er hér að framan hefur varnaraðili ekki vefengt að bæklunarlæknum sé frjálst við tilteknar aðstæður að taka að öllu leyti við þóknun fyrir læknismeðferð úr hendi sjúkratryggðs manns án þess að nein greiðsla komi úr almannatryggingum. Varakrafa sóknaraðila er þó ekki bundin við tilvik, sem falla þar fyrir utan. Þá nær krafa þessi eftir orðalagi sínu til allra tilvika, þar sem sjúklingur hefur óskað eftir því að varnaraðili yrði ekki krafinn um hlutdeild í kostnaði af læknismeðferð, án tillits til þess hvort nokkurs eða eftir atvikum hvers hafi verið krafist af sjúklingnum. Enn er til þess að líta að þótt þessi krafa sé bundin við umræddar gerðir félagsmanna sóknaraðila á tilteknu tímabili, þá varðar hún hvorki ákveðin tilvik né aðstæður, sem nánar eru greindar en í orðalagi kröfunnar. Dómstólum er ekki kleift að kveða á þennan hátt á um lögmæti gerða félagsmanna sóknaraðila í ótilgreindum fjölda tilvika, sem engra nánari atvika er getið um. Varakrafa sóknaraðila er því svo óákveðin og vanreifuð að efnisdómur verður ekki felldur á hana.

Þótt hvorki séu efni til að fallast á með varnaraðila að dómkröfur sóknaraðila séu andstæðar ákvæði 1. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 né að hann bresti heimild samkvæmt 3. mgr. sömu lagagreinar til málshöfðunar, eru af framangreindum ástæðum þeir annmarkar á málinu að vísa ber því sjálfkrafa frá héraðsdómi. Verður niðurstaða hins kærða úrskurðar af þessum sökum staðfest.

Eftir þessum úrslitum málsins verður sóknaraðili dæmdur til að greiða varnaraðila kærumálskostnað eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Hinn kærði úrskurður er staðfestur.

Sóknaraðili, Félag íslenskra bæklunarlækna, greiði varnaraðila, Tryggingastofnun ríkisins, 150.000 krónur í kærumálskostnað.