267/2016

H höfðaði mál gegn L og krafðist bóta úr sjúkratryggingu vegna tímabundna og varanlega örorku sem hann varð fyrir í starfi sínu. Ekki var fallist á með L að skráning H í svokallaðri tjónskýrslu hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu viðeigandi gögn um sjúkdóm hans verið send L á ábyrgðartíma tryggingarinnar og í samræmi við skilmála hennar. Hefði L verið í lófa lagið að krefjast skýrari svara H um málefnið og eftir atvikum frekari læknisfræðilegrar athugunar hefði hann talið þörf meiri upplýsinga svo taka hefði mátt afstöðu til kröfu H. Það hefði hann ekki gert, heldur haldið sig við að H hefði ekki reist kröfu sína á sjúkdómi heldur á slysi. Samkvæmt framansögðu og með hliðsjón tveggja læknisvottorða um örorku H var L gert að greiða umkrafða fjárhæð.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir M-kk-nf S-kk-nf, Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf og Þ-kk-nf Ö-kk-nf.

Aðaláfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 7. apríl 2016. Hann krefst sýknu af kröfu gagnáfrýjanda. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Gagnáfrýjandi áfrýjaði héraðsdómi fyrir sitt leyti 1. júní 2016. Hann krefst þess að aðaláfrýjanda verði gert að greiða sér 19.771.500 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2015 til greiðsludags. Þá krefst hann að niðurstaða héraðsdóms um málskostnað verði staðfest og aðaláfrýjanda gert að greiða sér málskostnað fyrir Hæstarétti.

Eins og greinir í hinum áfrýjaða dómi hafði gagnáfrýjandi tekið hjá aðaláfrýjanda svokallaða starfstengda sjúkra- og slysaörorkutryggingu, en hann starfaði sem sendibifreiðastjóri. Sendi hann tilkynningu til aðaláfrýjanda 28. febrúar 2013 um óvinnufærni sína. Var það gert með því að útfylla stöðluð eyðublöð frá aðaláfrýjanda. Í tjónskýrslu var vísað um ástæðu óvinnufærni gagnáfrýjanda til þess að hann „steig á kubb“ 3. apríl 2012 og að hann hefði sökum þess fyrst leitað læknishjálpar 17. sama mánaðar hjá nafngreindum sérfræðingi í heimilislækningum. Sem svar við spurningu um hvort hann hefði „áður þjáðst af sama eða svipuðu einkenni“ vísaði gagnáfrýjandi til „texta í umsókn“. Kom jafnframt fram að hann gæti ekki sagt til um hvenær hann gæti farið til starfa á ný. Skýrslunni fylgdi sérstakt eyðublað á ensku þar sem fram kom undirritað samþykki gagnáfrýjanda fyrir því að aðaláfrýjandi fengi upplýsingar um sig hjá áðurnefndum heimilislækni, sem fyllti út eyðublað aðaláfrýjanda fyrir læknaskýrslu. Var hún dagsett sama dag og tjónstilkynningin. Þar sagði undir reit um staðfestingu á eðli veikinda eða meiðsla og nákvæma greiningu og meðhöndlun sem gefin hefði verið: „Fékk hnykk á bak við þungan burð.“ Jafnframt var um sjúkrasögu og meðferð vísað til meðfylgjandi vottorðs, sem einnig var dagsett 28. febrúar 2013. Loks var tiltekið að gagnáfrýjandi væri og yrði um ókomna tíð ófær um að vinna sem sendibifreiðastjóri, hvort sem væri í hlutastarfi eða fullu starfi, og að líklega myndi heilsa hans versna enn frekar ef hann héldi áfram þeirri iðju. Í framangreindu vottorði læknisins, sem hann vísaði til, sagði að gagnáfrýjandi hefði að sögn fengið í bakið 3. apríl 2012 með því að stíga á trékubb við burð á ísskáp. Hefði hann ekki farið aftur til vinnu fyrr en um miðjan næsta mánuð og reynt nokkrum sinnum að vinna en versnað í bakinu við þunga drætti og burði. Hefði hann svo runnið í hálku og dottið aftur fyrir sig 7. desember 2012 er hann var að ýta hjólavagni og loks 18. janúar 2013 fengið slæman verk eftir að hafa reynt að draga þung steypustyrktarjárn. Í lok vottorðsins undir kaflanum „Samantekt og álit“ sagði meðal annars að gagnáfrýjandi hefði „átt við bakverki að stríða í mörg ár, greindist fyrst með brjósklos 1996 og versnaði í bakinu e. aftanákeyrslu 1997. Fyrri brjósklosaðgerð 1998 og sú seinni 2002 og varð góður í bakinu lengi e. seinni aðgerðina. Ökklabrotnaði hæ megin í jan 2007 og síðan minnkuð göngu- og burðargeta ... hefur verið talsvert of þungur hin síðustu ár, fór að þyngjast e. minnkaða hreyfigetu í kjölfar slysa, brjósklosa og slitbreytinga í mjóbaki ... hefur síðastliðið ár fundið fyrir minnkaðri starfsgetu einkum vegna bakverkja sem ágerðust eftir hnykk á bak fyrir tæpu ári síðan við burð á ísskáp og svo e. byltu í desember s.l. er hann skall á bakið þegar hann rann til í hálku við vinnu. Er nú svo komið að hann treystir sér ekki til að halda áfram að stunda þá vinnu sem hann er í þ.e. sendibílstjóri með þeim átökum og burði sem því starfi fylgir. Undirritaður telur að H-kk-nf hafi ekki lengur heilsu til að stunda svo líkamlega krefjandi starf sem sendibílstjórastarfið er.“

Í héraðsdómi eru rakin helstu ákvæði skilmála vátryggingarinnar sem til greina koma við úrlausn málsins og vísað hefur verið til af málsaðilum, en þess er einnig að gæta að í grein 4.11, sem aðaláfrýjandi ber fyrir sig, sagði: „Vátrygging þessi gildir ekki um andlát eða örorku sem beint eða óbeint á rætur að rekja til, fylgir eða er að hluta til afleiðing af: ... Heilsufarsástandi sem fyrir var. Þó skal ekki líta svo á að meiðsl eða veikindi, sem meðferð hefur ekki verið veitt við eða mælt með af lækni undanfarna 30 mánuði áður en vátrygging tók gildi varðandi hinn vátryggða, teljist til heilsufarsástands sem fyrir var, nema sérstök undantekning sé um það gerð.“

Í héraðsdómi er einnig gerð grein fyrir þeim samskiptum aðila sem máli skipta. Eins og þar greinir féllst aðaláfrýjandi hvorki á kröfu gagnáfrýjanda né sinnti áskorunum hans um að standa að því að staðreyna frekar um örorku hans eftir ákvæðum skilmála tryggingarinnar. Aflaði gagnáfrýjandi því mats sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum 9. júní 2015 með þeirri niðurstöðu að hann hefði heilsu sinnar vegna verið „alsendis ófær“ frá 21. janúar 2013 um að sinna starfi sem sendibifreiðastjóri.

Samkvæmt því sem hér hefur verið rakið verður ekki litið svo á að skráning gagnáfrýjanda í svokallaðri tjónskýrslu hafi ein og sér gefið tæmandi upplýsingar um ástæðu örorku hans. Á hinn bóginn er til þess að líta að frekari upplýsingar þar um voru í læknaskýrslu er fylgdi tjónskýrslunni. Þá var í þeirri skýrslu vísað til meðfylgjandi læknisvottorðs er hafði samkvæmt framansögðu að geyma ítarlega sjúkrasögu gagnáfrýjanda og upplýsingar um ástand og ástæður fyrir örorku hans. Báru þessi gögn skýrlega með sér að gagnáfrýjandi átti við sjúkdóm að stríða og af þeim sökum hefðu þau óhöpp sem tiltekin voru haft slæmar afleiðingar á heilsu hans.

Framangreind gögn um sjúkdóm gagnáfrýjanda voru send aðaláfrýjanda á ábyrgðartíma tryggingarinnar og í samræmi við áskilnað í grein 3 í vátryggingarskilmálum, sem rakin eru í héraðsdómi. Var um að ræða gögn sem liggja skyldu til grundvallar ákvörðun bóta. Samkvæmt þeim ákvæðum var aðaláfrýjanda í lófa lagið að krefjast skýrari svara gagnáfrýjanda um málefnið og eftir atvikum frekari læknisfræðilegrar athugunar teldi hann þörf meiri upplýsinga svo taka mætti afstöðu til kröfu gagnáfrýjanda. Það gerði hann ekki, heldur hélt sig við að gagnáfrýjandi hefði ekki reist kröfu sína á sjúkdómi heldur á slysi 3. apríl 2012. Er einnig komið fram í málinu að við töku tryggingar var heilsufarsástand gagnáfrýjanda þekkt og gerði aðaláfrýjandi af þeirri ástæðu sérstakan skilmála við töku tryggingarinnar á árinu 2007 um „60 daga biðtími vegna fyrri einkenna í baki“ og vísaði gagnáfrýjandi, eins og áður greinir, til þessa skilmála við gerð tjónskýrslu. Ekkert liggur fyrir um að gagnáfrýjandi hafi gengist undir meðferð vegna veikleika í baki eða að læknir hafi mælt með slíkri meðferð síðustu 30 mánuðina áður en vátryggingin var upphaflega tekin. Verður því ekki fallist á með aðaláfrýjanda að heilsufarsástand gagnáfrýjanda er hann tók trygginguna útiloki bótarétt hans eftir áðurnefndri grein 4.11 í vátryggingarskilmálum.

Að þessum atriðum gættum verður niðurstaða héraðsdóms staðfest með vísan til forsendna hans um skyldu aðaláfrýjanda til greiðslu bóta vegna varanlegar örorku í samræmi við grein 3 í vátryggingarskírteini gagnáfrýjanda.

Af þeim ástæðum sem áður greinir verður miðað við þau vottorð lækna sem fyrir liggja um upphaf tímabundinnar örorku gagnáfrýjanda. Samkvæmt þeim kom hún til eigi síðar en 28. febrúar 2013. Af þessu leiðir að fallist verður á kröfu gagnáfrýjanda um greiðslu fyrir tímabundna örorku í samræmi við grein 2.4 í vátryggingarskilmálum, sbr. 7. lið í vátryggingarskírteini, að frádregnum svokölluðum 60 daga biðtíma.

Samkvæmt öllu framansögðu verður aðaláfrýjandi dæmdur til að greiða gagnáfrýjanda 19.771.500 krónur með vöxtum eins og í dómsorði greinir.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað verður látið standa óraskað. Aðaláfrýjandi verður dæmdur til að greiða gagnáfrýjanda málskostnað fyrir Hæstarétti eins og segir í dómsorði.

Dómsorð:

Aðaláfrýjandi, Liberty Corporate Capital Limited, greiði gagnáfrýjanda, H-kk-þgf R-kk-þgf, 19.771.500 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2015 til greiðsludags.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað skal vera óraskað.

Aðaláfrýjandi greiði gagnáfrýjanda 750.000 krónur í málskostnað fyrir Hæstarétti.