202/2007

R gekkst undir skjaldkirtilsaðgerð árið 1980, þar sem kirtillinn var numinn brott. Í sömu aðgerð voru jafnframt kalkkirtlar hennar fjarlægðir. Í kjölfar aðgerðarinnar varð röskun á kalkbúskap líkama R, sem nauðsynlegt var að bregðast við með töku lyfja. Taldi R að T hefði borið skylda til að greiða þessi lyf að fullu allt frá árinu 1982, en verulegur misbrestur hefði orðið á slíkri greiðsluþátttöku. Krafði R því T um skaðabætur vegna þeirra útgjalda sem hún hafði orðið fyrir vegna lyfjakaupa og miskabætur vegna ólögmætrar meingerðar starfsmanna T gegn æru hennar og persónu, sbr. 26. gr skaðabótalaga nr. 50/1993. Samkvæmt niðurstöðu héraðsdóms gilti 10 ára fyrningarfrestur um kröfu R, en fyrning var rofin með birtingu stefnu 21. apríl 2006 og sá hluti kröfunnar sem stafaði frá fyrri tíma en 21. apríl 1996, var því fyrndur. Fyrir Hæstarétti lýsti R því yfir að hún féllist á niðurstöðu héraðsdóms að þessu leyti. R fékk fyrst útgefið lyfjaskírteini árið 1991 og það nokkrum sinnum á næstu árum fram til 1996. Varð þá hlé á umsóknum R og sótti hún ekki aftur um fyrr en árið 2003. Um þetta hlé á umsóknum R staðfesti Hæstiréttur þá niðurstöðu héraðsdóms að greiðsluþátttaka T í lyfjakostnaði R yrði ekki ákvörðuð vegna þess tíma, sem engin umsókn barst frá R, sbr. 47. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Umsókn R síðari hluta árs 1996 um tiltekið lyf hlaut ekki afgreiðslu hjá T, en umsókn um annað lyf var nú afgreidd þannig að T skyldi taka þátt í kostnaðinum en ekki greiða lyfið að fullu, eins og tvívegis áður hafði verið ákveðið. Hvorki hafði orðið breyting á reglum frá því sem áður giltu né var í ljós leitt að aðstæður R hefðu breyst. Varð T að bera hallann af því að þetta ósamræmi væri réttmætt. R gat ekki lagt fram kvittanir vegna lyfjakaupa sinna á tímabilinu en þar sem T hafði áður viðurkennt réttmæti kröfu hennar og með hliðsjón af fordæmi réttarins þótti mega dæma R bætur fyrir fjártjón að álitum. Staðfest var niðurstaða héraðsdóms um að hafna kröfu R um miskabætur, en R þótti á engan hátt hafa sýnt fram á að starfsmenn T hefðu, með framkomu sinni og málsmeðferð gerst sekir um ólögmæta meingerð gegn æru R og persónu, þannig að varðað gæti við 26. gr. skaðabótalaga.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir Á-kk-nf K-kk-nf, G-kk-nf C-kk-nf og I-kvk-nf B-kvk-nf.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 9. febrúar 2007. Ekki varð af fyrirhugaðri þingfestingu þess 28. mars 2007 og var áfrýjað öðru sinni 16. apríl sama ár. Endanleg krafa áfrýjanda er sú að stefndi verði dæmdur til að greiða henni 3.000.000 krónur að viðbættum vöxtum frá 11. maí 2005 til 18. október sama ár, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Hún krefst jafnframt málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar héraðsdóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

I.

Áfrýjandi gekkst undir skjaldkirtilsaðgerð í desember 1980, þar sem kirtillinn var numinn brott. Í sömu aðgerð voru jafnframt kalkkirtlar hennar fjarlægðir, sem áfrýjandi kveður hafa gerst fyrir mistök. Hafi henni ekki verið skýrt frá því fyrr en nokkrum árum síðar. Í kjölfarið hafi orðið röskun á kalkbúskap líkama hennar, sem nauðsynlegt hafi verið að bregðast við með töku lyfja. Telur hún að stefnda hafi borið skylda til að greiða þessi lyf að fullu frá upphafi, sem verulegur misbrestur hafi orðið á. Málavöxtum og málsástæðum aðila er nánar lýst í héraðsdómi.

Með málsókn sinni leitast áfrýjandi annars vegar við að fá greiddar skaðabætur vegna þeirra útgjalda, sem hún hafi orðið fyrir vegna lyfjakaupa af framangreindri ástæðu allt frá árinu 1982, en hins vegar fer hún fram á miskabætur. Í hvorum þætti krafðist hún fyrir héraðsdómi að fá greiddar 2.000.000 krónur með vöxtum. Við úrlausn málsins fyrir héraðsdómi var komist að þeirri niðurstöðu að um kröfu áfrýjanda gilti tíu ára fyrningarfrestur, en fyrning hafi verið rofin með birtingu stefnu 21. apríl 2006. Sá hluti kröfunnar, sem stafi frá fyrri tíma en 21. apríl 1996, sé samkvæmt því fyrndur. Fyrir Hæstarétti lýsti áfrýjandi yfir að hún féllist á niðurstöðu héraðsdóms að þessu leyti. Af þessum sökum hefur hún lækkað fyrri kröfulið sinn í 1.000.000 krónur, en heldur sig við upphaflega kröfufjárhæð fyrir miska.

II.

Í héraðsdómi er greint frá því að áfrýjandi hafi skotið afgreiðslu stefnda 26. janúar 2005 á umsókn hennar um lyfjaskírteini til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem starfar samkvæmt 7. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. sömu grein áðurgildandi laga nr. 117/1993. Krafðist áfrýjandi þess að ákvörðun stefnda um 100% kostnaðarþátttöku sína í kaupum á kalklyfinu Ca. Sandoz yrði gerð afturvirk frá þeim tíma þegar lyfsins varð þörf, sem hafi verið á árinu 1980. Í úrskurði nefndarinnar 11. maí 2005 segir að í málinu sé komið fram að áfrýjanda hafi verið lífsnauðsynlegt að taka umtalsvert magn kalks eftir skjaldkirtilsaðgerð, en um það var vísað til vottorðs Ö-kvk-ef G-kvk-ef læknis vegna umsóknar um lyfjaskírteini 18. janúar 2005. Með vísan til 2. töluliðar 11. gr. þágildandi reglugerðar nr. 712/2004 um greiðslu almannatrygginga í lyfjakostnaði, sem sett var með stoð í c. lið 36. gr. laga nr. 117/1993, taldi nefndin að áfrýjandi hafi ótvírætt átt rétt á að fá útgefið lyfjaskírteini vegna kalklyfsins með 100% þátttöku almannatrygginga í kostnaði. Samkvæmt 2. mgr. 48. gr. sömu laga taldi nefndin sér hins vegar óheimilt að ákveða útgáfu lyfjaskírteinis eða endurgreiðslu vegna lyfjakostnaðar lengra en tvö ár aftur í tímann. Í úrskurðarorðum var síðan ákveðið að stefndi skyldi greiða að fullu kostnað áfrýjanda af kalklyfinu tvö ár aftur í tímann talið frá 18. janúar 2005 þegar umsókn barst. Liggur ekki annað fyrir en að stefndi hafi endurgreitt áfrýjanda útgjöld vegna þessara lyfjakaupa á nefndu tímabili. Áfrýjandi sótti áður um lyfjaskírteini til stefnda vegna annars lyfs, Etalpha, sem henni var nauðsynlegt að taka vegna svokallaðs kalkvakaskorts. Lyfjaskírteini var gefið út 12. febrúar 2003 fyrir það lyf með gildistíma til sama dags 2006 og skyldi kostnaðarþátttaka stefnda vera 100%.

III.

Áfrýjandi fékk fyrst útgefið lyfjaskírteini fyrir bæði áðurgreind lyf 1991 og eftir það nokkrum sinnum á næstu árum. Fékk hún um nokkurra ára skeið útgefin lyfjaskírteini, sem giltu í fyrirfram ákveðinn tíma. Síðast virðist hafa verið sótt um framlengingu, sem ráðið verður af gögnum málsins að hafi átt að gilda fyrir tímabilið 25. október 1996 til sama tíma 1997. Umsóknir voru ekki settar fram eftir það fyrr en nokkrum árum síðar svo sem greinir í II. kafla að framan. Í hinum áfrýjaða dómi var komist að þeirri niðurstöðu að greiðsluþátttaka stefnda í lyfjakostnaði áfrýjanda yrði ekki ákveðin vegna þess tíma, sem engin umsókn barst frá henni, sbr. 47. gr. þágildandi laga nr. 117/1993. Verður sú niðurstaða héraðsdóms staðfest. Samkvæmt því er einungis til úrlausnar krafa áfrýjanda fyrir tímabilið 21. apríl 1996 til 25. október 1997, en sú krafa er ófyrnd svo sem áður var getið.

Stefndi ákvað þrívegis á árunum 1991 til 1996, á grundvelli umsókna áfrýjanda um lyfið Etalpha, hvernig færi um greiðsluþátttöku sína í því. Skyldi hún ná til hluta kostnaðarins 1991 til 1994 með svokallaðri E - merkingu, en að fullu frá 1. september 1994 til sama dags 1995 og aftur að fullu frá 30. október 1995 til sama dags 1996. Enn sótti áfrýjandi um skírteini vegna lyfsins, sem samkvæmt útfylltu eyðublaði skyldi gilda frá 25. október 1996 til sama dags ári síðar. Á blaðið er handritað orðið „óúrskurðað“, sem áfrýjandi heldur fram að sé frá stefnda komið. Því hefur sá síðarnefndi ekki mótmælt og er óumdeilt að stefndi hafi ekki afgreitt þessa umsókn áfrýjanda. Afgreiðsla stefnda á umsóknum áfrýjanda um lyfið Ca. Santoz á árunum 1991 til 1996 um kostnaðarþátttöku í því lyfi var sambærileg við það, sem áður var rakið um lyfið Etalpha. Umsókn um lyfjaskírteini með gildistíma 25. október 1996 til sama dags 1997 var hins vegar afgreidd með E-merkingu í stað fullrar greiðslu stefnda næstu tvö ár á undan.

IV.

Lyfið Etalpha er tekið til að bæta úr D-vítamínskorti, sem leiðir af kalkvakaskorti áfrýjanda. Lyfinu Ca. Santoz mun ætlað að bæta úr þörf fyrir kalk, sem stafar af því að kalkkirtlar áfrýjanda voru fjarlægðir. Hvað fyrrnefnda lyfið varðar er óumdeilt að áfrýjandi hafi tekið það allt tímabilið, sem hér um ræðir, og að það sé og hafi verið henni lífsnauðsynlegt. Samkvæmt framburði Ö-kvk-ef G-kvk-ef læknis fyrir dómi er einstaklingsbundið hvort þeim, sem misst hefur kalkkirtla, sé lífsnauðsynlegt að taka síðarnefnda lyfið. Sumum nægi kalk, sem sé til staðar í venjulegri fæðu, en í öðrum tilvikum sé nauðsynlegt að taka kalklyf. Það eigi við um áfrýjanda. Önnur og ódýrari kalklyf geti komið í stað Ca. Santoz og hefur áfrýjandi greint frá því að hún hafi stundum keypt slík lyf á ferðum sínum til útlanda, en lyfjatakan hafi um langt skeið verið reglubundin og að staðaldri. Hefur A-kvk-nf staðfest að dagleg taka kalklyfja sé henni lífsnauðsynleg.

Á árunum 1994 og 1995 brást stefndi við umsóknum áfrýjanda um lyfjaskírteini fyrir Etalpha með þeim hætti að kostnaðarþátttaka hans í lyfinu skyldi vera 100%. Í málinu hefur ekki öðru verið haldið fram en að ástæða þessara ákvarðana hafi verið sú að lyfið væri áfrýjanda lífsnauðsynlegt. Hún naut samkvæmt því fullrar greiðsluþátttöku stefnda í upphafi hins ófyrnda kröfutímabils 21. apríl 1996 til 30. október sama ár og kemur krafa hennar vegna þess tíma ekki til frekari álita. Umsókn hennar fyrir tímabilið frá síðastnefndum degi til 25. október 1997 hlaut hins vegar ekki afgreiðslu stefnda af óútskýrðum ástæðum. Má slá föstu að áfrýjandi hafi átt rétt á að fá sömu afgreiðslu umsóknar sinnar og tveggja næstu á undan, en ekkert er fram komið um að aðstæður hennar eða reglur stefnda hafi breyst frá því sem áður var. Á áfrýjandi því réttmæta kröfu á hendur stefnda vegna útgjalda sinna á tímabilinu 30. október 1996 til 25. október 1997. Um lyfið Ca. Sandoz gildir hið sama og áður greinir um Etalpha að því er varðar tímabilið 21. apríl 1996 til 30. október sama ár. Sú breyting varð þá á afgreiðslu umsóknar áfrýjanda um lyfjaskírteini að stefndi tók þátt í kostnaði með E-merkingu í stað þess að greiða lyfið að fullu. Engin gögn eða skýring er fram komin á því hvað lá að baki þeirri breytingu. Tvær næstu umsóknir á undan voru afgreiddar með fullri kostnaðarþátttöku stefnda, sem hefur byggst á því að lyfið væri áfrýjanda lífsnauðsynlegt, sem einnig var lagt til grundvallar við afgreiðslu umsóknar 2005. Eins og málið liggur fyrir verður stefndi að bera hallann af skorti á sönnun fyrir því að breytingin hafi verið réttmæt. Er samkvæmt því einnig tekin til greina krafa áfrýjanda vegna útgjalda við kaup á kalklyfjum á tímabilinu 30. október 1996 til 25. október 1997, að því gættu þó að stefndi tók þátt í kostnaðinum að hluta.

Áfrýjandi kveðst ekki hafa undir höndum kvittanir vegna lyfjakaupa sinna á árunum 1996 og 1997, en krefst þess að skaðabætur verði dæmdar að álitum. Stefndi viðurkenndi réttmæti kröfu hennar tvívegis að því er bæði lyfin varðar áður en umsóknir um lyfjaskírteini bárust honum í október 1996 og er fram komið að þau voru henni lífsnauðsynleg. Sú viðurkenning var ítrekuð á árunum 2003 og 2005. Að því gættu og með hliðsjón af dómi Hæstaréttar í máli nr. 157/1998 í dómasafni réttarins 1998 bls. 4109 þykir mega dæma áfrýjanda bætur fyrir fjártjón að álitum. Að virtum þeim upplýsingum um verð lyfja, sem hún hefur gefið, verða bæturnar ákveðnar 75.000 krónur með vöxtum eins og nánar segir í dómsorði. Verður upphafstími dráttarvaxta miðaður við þann dag er mánuður var liðinn frá því áfrýjandi bar fram kröfu sína. Er jafnframt fallist á niðurstöðu héraðsdóms um að ekki séu næg efni til að vísa vaxtakröfu áfrýjanda frá dómi vegna vanreifunar, en í stefnu til héraðsdóms var um hana vísað sérstaklega til 8. gr. laga nr. 38/2001. Verður jafnframt staðfest niðurstaða héraðsdóms um að hafna kröfu um miskabætur með vísan til forsendna hans.

Stefndi verður dæmdur til að greiða áfrýjanda málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti, sem verður ákveðinn í einu lagi eins og nánar greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Stefndi, Tryggingastofnun ríkisins, greiði áfrýjanda, R-kvk-þgf B-kvk-þgf Þ-kvk-þgf, 75.000 krónur með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 11. maí 2005 til 18. nóvember sama ár, en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. sömu laga frá þeim degi til greiðsludags.

Stefndi greiði áfrýjanda samtals 500.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.