641/2012

Þ krafðist þess að viðurkenndur yrði réttur hennar til iðgjaldafrelsis af sjúkdómatryggingu hjá O hf. á grundvelli vátryggingarskilmála tryggingarinnar, en hún var óvinnufær vegna sjúkdóms sem ekki var bótaskyldur samkvæmt tryggingunni. O hf. bar því við að Þ hefði vanrækt upplýsingaskyldu sína varðandi sjúkdómseinkenni sem hún hefði haft áður en hún sótti um trygginguna, en iðgjaldafrelsi hefði verið undanskilið í tryggingunni hefðu upplýsingarnar legið fyrir á þeim tíma. Hæstiréttur taldi að um óverulega vanrækslu í merkingu 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga hefði verið að ræða af hálfu Þ og var réttur hennar til iðgjaldafrelsis því viðurkenndur.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir H-kk-nf I. J-kk-nf og B-kk-nf B-kk-nf og I-kvk-nf E-kvk-nf settur hæstaréttardómari.

Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 9. október 2012 að fengnu áfrýjunarleyfi. Hún krefst þess að viðurkenndur verði réttur hennar til iðgjaldafrelsis af sjúkdómatryggingu hjá stefnda samkvæmt vátryggingarskírteini númer 303947 og 303948 frá og með 28. desember 2009 á grundvelli vátryggingarskilmála tryggingarinnar. Þá krefst hún málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti. Stefndi hefur ekki áfrýjað héraðsdómi fyrir sitt leyti og kemur krafa hans um málskostnað í héraði því ekki til álita fyrir Hæstarétti.

I

Vátryggingarsamningur sá sem mál þetta tekur til var gefinn út 26. mars 2003 og byggðist á umsókn áfrýjanda 28. nóvember 2002. Voru þá í gildi lög nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Ný lög um vátryggingarsamninga, nr. 30/2004, tóku gildi 1. janúar 2006 og leystu hin eldri af hólmi. Ágreiningslaust er að vátryggingarsamningur áfrýjanda var í gildi er lög nr. 30/2004 öðluðust gildi. Samkvæmt þessu og með vísan til dóms Hæstaréttar 24. janúar 2013 í máli nr. 280/2012 verður staðfest sú niðurstaða héraðsdóms að leysa beri úr ágreiningi aðila á grundvelli laga nr. 30/2004.

II

Í 13. gr. vátryggingarskilmála sjúkdómatryggingar stefnda númer CC100 og AC13 segir að vátryggður geti óskað eftir niðurfellingu ógreiddra iðgjalda vátryggingarinnar, ef hann missir á vátryggingartímanum að minnsta kosti helming starfsorku sinnar vegna slyss eða sjúkdóms sem ekki er bótaskyldur samkvæmt tryggingunni. Iðgjaldafrelsi verður þó ekki veitt til lengri tíma en eins árs aftur í tímann, áður en beiðni um iðgjaldafrelsi berst félaginu. Áfrýjandi óskaði 28. desember 2010 eftir því að henni yrði á grundvelli tryggingarskilmála sjúkdómatryggingar sinnar veitt iðgjaldafrelsi, en hún hefur verið óvinnufær frá maí 2004 vegna psoraliðagigtar. Stefndi hafnaði umsókninni og byggði ákvörðun sína á því að áfrýjandi hefði vanrækt upplýsingaskyldu sína varðandi sjúkdómseinkenni sem hún hefði haft áður en en hún sótti um trygginguna.

Í umsókn áfrýjanda um vátryggingu 28. nóvember 2002 svaraði hún neitandi spurningum um hvort hún hefði haft tilgreinda sjúkdóma. Þar á meðal neitaði hún að hafa eða hafa haft astma, berkjubólgu, mæði eða önnur einkenni frá öndunarfærum, sjúkdóm eða vandamál í beinum, liðum eða vöðvum.

Samkvæmt sjúkraskrá áfrýjanda leitaði hún læknis í janúar 1999 vegna tognunar í ökkla, sem hún hlaut við iðkun íþrótta. Hún leitaði aftur til læknis í febrúar sama ár vegna bronkítis. Þá leitaði hún einnig læknis í nóvember það ár vegna verks í handlegg. Var fært í sjúkraskrá að um væri að ræða verk í vinstri handlegg og hafi hún fengið ,,sömu einkenni í vor sl. eftir blakkeppni og nú nýbyrjuð aftur í blaki.“ Í apríl 2000 leitaði hún aftur til læknis, vegna verks í hægri handlegg. Var af því tilefni skráð í sjúkraskrá: ,,Blakari. Eymsli við fulla extension í hæ. olnboga við að slá bolta.“ Í nóvember 1999 var tekin röntgenmynd af hálsliðum og í apríl 2000 var henni vísað til sjúkraþjálfara.

Í 83. gr. laga 30/2004 er fjallað um ábyrgð vátryggingarfélags þegar upplýsingaskylda er vanrækt. Í málinu reynir á 2. mgr. þeirrar greinar en þar segir að heimilt sé að fella niður ábyrgð félagsins í heild eða að hluta hafi vátryggingartaki eða vátryggður ella vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki teljist óverulegt. Við mat á því hvort fella megi ábyrgð vátryggingarfélags niður skal samkvæmt 3. mgr. sömu greinar líta til þess hvaða þýðingu vanræksla á upplýsingagjöf hafði fyrir mat þess á áhættu, hve sökin var mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður varð til og til atvika að öðru leyti.

Stefndi heldur því fram að vanræksla áfrýjanda við upplýsingagjöf hafi haft þá þýðingu að iðgjaldafrelsi hefði verið undanskilið í tryggingunni og hefur stefndi því til stuðnings vísað til vinnureglna sinna. Þessar vinnureglur hafa ekki verið skráðar og því er ekki unnt að staðreyna að skortur á upplýsingagjöf áfrýjanda um þær læknisheimsóknir sem fyrr er lýst, hefðu haft þá þýðingu að iðgjaldafrelsi hefði verið undanskilið í vátryggingu stefnda. Breytir yfirlýsing læknis og hjúkrunarfræðings, sem starfað hafa lengi í þágu stefnda, engu þar um, enda er í henni vísað til stoðkerfisvandamála, þar sem tryggingartaki hafi ítrekað þurft að leita sér aðstoðar. Af gögnum málsins verður hins vegar ekki annað ráðið en að fyrrgreindar læknisheimsóknir hafi varðað einstök tilvik, annars vegar meiðsl vegna íþróttaiðkunar sem áfrýjandi hlaut rúmum tveimur árum áður en hún sótti um sjúkdómatryggingu og hins vegar tilfallandi berkjubólgu sem áfrýjandi fékk þremur árum áður. Þá er til þess að líta að stefndi fékk heimilislækni áfrýjanda til þess að gefa út læknisvottorð í tilefni af umsókn áfrýjanda um vátryggingu. Læknirinn, sem verið hefur heimilislæknir áfrýjanda frá árinu 1979, og kom að þeim heimsóknum hennar til læknis sem raktar eru hér að ofan, gat ekki um í vottorði sínu að hún hefði einkenni sjúkdóms í beinum eða liðum. Þá kvað hann sér ekki vera kunnugt um einhver atriði er snertu áfrýjanda sem gætu haft áhrif á tryggingarhæfni hennar.

Þegar allt framangreint er virt verður talið að um óverulega vanrækslu áfrýjanda í merkingu 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 hafi verið að ræða þegar hún svaraði neitandi spurningum er lutu að því hvort hún hefði haft astma, berkjubólgu, mæði eða önnur einkenni frá öndunarfærum, sjúkdóm eða vandmál í beinum, liðum eða vöðvum. Verður því fallist á kröfu hennar um að viðurkenndur verði réttur til iðgjaldafrelsis samkvæmt sjúkdómatryggingu hjá stefnda frá og með 28. desember 2009 í samræmi við vátryggingarskilmála.

Eftir þessum úrslitum verður stefndi dæmdur til að greiða málskostnað á báðum dómstigum sem ákveðinn verður í einu lagi eins og í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Viðurkenndur er réttur áfrýjanda, Þ-kvk-ef S-kvk-ef, til iðgjaldafrelsis samkvæmt sjúkdómatryggingu hennar hjá stefnda, Okkar líftryggingum hf., frá og með 28. desember 2009.

Stefndi greiði áfrýjanda samtals 800.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Hæstarétti.