257/2000

B, sem er sérfræðingur í svæfingalækningum, starfrækti læknastofu sína frá 14. desember 1990. Á árunum 1991 og 1992 voru greiðslur til hans frá T skertar með úrskurðum samráðsnefndar T og Læknafélags Reykjavíkur vegna ófullnægjandi sjúklingabókhalds, óhóflegrar komutíðni sjúklinga og misnotkunar á gjaldskrá. Dregið var úr skerðingunum með ákvörðun 9. desember 1997, en þær hertar með ákvörðun 25. maí 1999. B krafðist ógildingar síðastnefndrar ákvörðunar auk skaðabóta. Taldi hann samráðsnefndina ekki bæra til að ákvarða skerðingu greiðslna frá T og því væri um óheimilt valdframsal að ræða frá T til nefndarinnar. Hæstiréttur féllst ekki á það. Var talið að sú ráðstöfun að leggja framkvæmdina í hendur samráðsnefndar, sem skipuð væri fulltrúum beggja aðila, væri innan heimildar laga nr. 117/1993. Að mati Hæstaréttar voru reglur stjórnsýslulaga ekki brotnar er samráðsnefndin tók ákvörðun síns 25. maí 1999 og því voru ekki talin efni til að ógilda hana. Ákvörðun héraðsdóms um að synja B um skaðabætur vegna skerðinga á árunum 1991 og 1992 var staðfest, enda hafði B sætt sig við skerðingarnar og ekki hreyft athugasemdum fyrr en 1997.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir G-kk-nf G-kk-nf, G-kvk-nf E-kvk-nf, H-kk-nf H-kk-nf, I-kvk-nf B-kvk-nf og P-kk-nf K-x-x H-kk-nf.

Aðaláfrýjandi skaut máli þessu til Hæstaréttar 3. júlí 2000. Hann krefst þess, að héraðsdómur verði staðfestur að því er varðar kröfu um ógildingu ákvörðunar samráðsnefndar Læknafélags Reykjavíkur og gagnáfrýjanda um svæfingalækningar utan sjúkrahúsa frá 25. maí 1999, um „taxtanotkun“ aðaláfrýjanda, og gagnáfrýjandi dæmdur til að greiða sér 30.000.000 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga nr. 25/1987 frá 7. september 1999 til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Gagnáfrýjandi áfrýjaði málinu 20. september 2000. Hann krefst sýknu af öllum kröfum aðaláfrýjanda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti.

I.

Eins og fram kemur í héraðsdómi tilkynnti aðaláfrýjandi 14. desember 1990 gagnáfrýjanda og Læknafélagi Reykjavíkur um opnun læknastofu með vísan til samnings þeirra um sérfræðilæknishjálp. Aðaláfrýjandi, sem er sérfræðingur í svæfingalækningum, hefur frá þeim tíma starfrækt læknastofu í Reykjavík sem einkafyrirtæki sitt og hefur ekki stundað vinnu annars staðar. Samráðsnefnd tveggja fulltrúa gagnáfrýjanda og tveggja fulltrúa Læknafélags Reykjavíkur, sbr. 1. mgr. 9. gr. samnings um sérfræðilæknishjálp frá 12. janúar 1991, skerti greiðslur frá gagnáfrýjanda til aðaláfrýjanda með úrskurðum 29. nóvember 1991 og 2. desember 1992. Tilefni skerðinganna var sagt vera ófullnægjandi sjúklingabókhald, óhófleg komutíðni sjúklinga og misnotkun á gjaldskrá. Með ákvörðun samráðsnefndar 9. desember 1997 var aðeins dregið úr fyrrnefndum skerðingum, en þær voru síðan hertar með ákvörðun nefndarinnar 25. maí 1999.

Í máli þessu krefst aðaláfrýjandi ógildingar á ákvörðun samráðsnefndar frá 25. maí 1999. Telur hann samráðsnefndina ekki vera bæra til að ákveða skerðingu greiðslna frá gagnáfrýjanda. Hér sé um að ræða óheimilt valdframsal frá gagnáfrýjanda til nefndarinnar, þar sem hvorki sé heimild til þess í lögum né samningum um sérfræðilæknishjálp. Þá krefst aðaláfrýjandi einnig skaðabóta vegna þess tjóns, sem framangreindar skerðingar hafi valdið honum.

II.

Samkvæmt 1. mgr. 43. gr. laga nr. 67/1971 um almannatryggingar, nú 36. gr. laga nr. 117/1993, skulu sjúkratryggingar veita hjálp við nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir hjá sérfræðingum eða stofnunum, sem Tryggingastofnun ríkisins hefur gert samning við. Í 39. gr. laga nr. 117/1993 segir, að Tryggingastofnun ríkisins geri samninga um greiðslur samkvæmt IV. kafla laganna um sjúkratryggingar. Í 1. mgr. 41. gr. segir, að stofnuninni beri að leita bestu mögulegra kjara, að teknu tilliti til gæða, á þeim vörum og þjónustu, sem hún greiðir eða tekur þátt í að greiða samkvæmt lögunum, og í 2. mgr. er kveðið á um heimild sjúkratryggingadeildar til að semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga um þá þjónustu, sem henni ber að veita samkvæmt lögunum. Kostnaður sjúkratrygginga greiðist að fullu úr ríkissjóði, sbr. 1. mgr. 42. gr.

Í framangreindum ákvæðum er ekki fjallað um það, hvernig staðið skuli að samningum við lækna, en um langt skeið hafa gagnáfrýjandi og fulltrúar lækna haft með sér samstarf um framkvæmdina á grundvelli 36. gr. laganna og gert með sér samninga um sérfræðilæknishjálp. Samningar þeir, sem hér skipta máli, eru frá 12. janúar 1991, sem framlengdur var með breytingum 15. ágúst 1995, og frá 7. mars 1996, en þeir eru allir milli gagnáfrýjanda og Læknafélags Reykjavíkur, og loks samningur frá 29. mars 1998, sem er milli Læknafélags Reykjavíkur fyrir hönd svæfingalækna og gagnáfrýjanda.

Í 9. gr. sérfræðisamningsins frá 12. janúar 1991 segir, að samningsaðilar skuli í sameiningu vinna að eðlilegri og samræmdri beitingu gjaldskrár og skuli skipa sérstaka samráðsnefnd, sem í séu tveir menn frá hvorum aðila. Í 3. mgr. 9. gr. er fjallað um hlutverk nefndarinnar, sem er: „1. Að gera minni háttar breytingar á umsaminni gjaldskrá aðila. 2. Að skera úr ágreiningi um flokkun lækna í afsláttarflokka skv. 3. gr. 3. Skera úr ágreiningi um hvort læknisverk heyri undir sérgrein viðkomandi læknis. Getur nefndin krafið viðkomandi sérfræðing um sannanir fyrir því að hann hafi fengið tilskilda þjálfun til að vinna viðkomandi læknisverk, þó að það falli ekki undir sérgrein hans. 4. Önnur atriði er varða samskipti TR og LR eða einstakra lækna milli funda samninganefnda.“ Með breytingu, sem gerð var á samningnum 15. ágúst 1995, var bætt inn svohljóðandi ákvæði í 9 gr.: „Samráðsnefnd skv. 9. gr. aðalsamnings skal hafa heimild til að ákvarða einstökum sérfræðingum hámark eininga fyrir læknisverk, ef starfsaðferðir þeirra víkja frá því sem tíðkast í viðkomandi sérgrein eða falla ekki að umsaminni gjaldskrá miðað við þá tímaviðmiðun, sem samráðsnefnd telur hæfilega. Nefndin fylgist með framkvæmd samningsins og úrskurðar um álitamál sem upp kunna að koma. Úrskurðir nefndarinnar skulu vera bindandi fyrir aðila hans. Að öðru leyti vísast til ákvæða aðalsamnings um hlutverk samráðsnefndar.“

Samkvæmt lögum nr. 117/1993 er það gagnáfrýjandi, sem gera skal samninga um greiðslur við sérfræðilækna. Hann semur við samtök lækna og í þeim samningum er samráðsnefnd falin framkvæmdin. Greiðslur gagnáfrýjanda fyrir sérfræðiþjónustu eru liður í almannatryggingakerfi ríkisins og eru takmarkaðar við þá sérfræðiþjónustu, sem talin er nauðsynleg. Verður að telja, að sú ráðstöfun að leggja framkvæmdina í hendur samráðsnefnd, sem skipuð er fulltrúum beggja aðila, sé innan heimilda laga nr. 117/1993, sbr. 2. mgr. 41. gr. Liggja og málefnaleg sjónarmið þar að baki, sem leiða til þess, að lögmætu markmiði almannatryggingalöggjafarinnar verði náð. Er því ekki fallist á, að um ólögmætt framsal sé að ræða af hálfu gagnáfrýjanda.

III.

Eins og að framan greinir var ekki í sérfræðisamningnum frá 12. janúar 1991 ákvæði um heimild samráðsnefndar til að setja hámark á einingafjölda læknis, ef starfsaðferðir hans viku frá því, sem tíðkaðist í viðkomandi sérgrein eða féllu ekki að umsaminni gjaldskrá miðað við þá tímaviðmiðun, sem samráðsnefnd taldi hæfilega. Það ákvæði kom fyrst inn í sérfræðisamninginn 15. ágúst 1995. Í úrskurðunum frá 1991 og 1992, sem kváðu á um skerðingu aðaláfrýjanda, var tekið fram, að þeir væru gerðir samkvæmt 4. tl. 3. mgr. 9. gr. sérfræðisamningsins frá 12. janúar 1991. Hafa báðir samningsaðilar túlkað samninginn frá 1991 á þennan veg, og verður að líta svo á, að áðurnefnd breyting á samningnum 15. ágúst 1995 hafi falið í sér staðfestingu á henni. Eins og lýst er í héraðsdómi sætti aðaláfrýjandi sig við skerðingarnar og hreyfði ekki athugasemdum fyrr en 1997. Eru engin efni til að greiða áfrýjanda skaðabætur vegna þessara skerðinga.

IV.

Í ákvörðun samráðsnefndar frá 25. maí 1999 var tekið fram, að 19. júní 1998 hefði gagnáfrýjandi óskað eftir áliti embættis landlæknis á því, hvort eðlilega hefði verið staðið að meðferð ákveðinna sjúklinga aðaláfrýjanda. Niðurstaða embættis landlæknis 5. nóvember 1998 var, að svo hefði ekki verið. Talið var ljóst, að aðaláfrýjandi stundaði meðferð, sem stangaðist á við 2. mgr. 3. gr. sérfræðisamnings frá 29. mars 1998, sem segir, að læknir skuli stunda góða, viðurkennda læknisfræði. Taldi nefndin óeðlilegt, að verkjameðferð væri veitt sama sjúklingi oftar en við fimm komur á hverju sex mánaða tímabili, og voru greiðslur gagnáfrýjanda takmarkaðar við það. Var ákvörðun þessi byggð á 10. gr. samningsins, sem er samhljóða 9. gr. samningsins frá 1995. Auk þess var tekið fram, að ákvarðanir þær, sem teknar voru með úrskurðunum 1992 og 1997 skyldu haldast óbreyttar, þ.e. að greiðslur skyldu að hámarki vera 24,0 einingar á komu að meðaltali og aldrei greitt fyrir fleiri en 130 komur á mánuði að meðaltali.

Fyrir liggur, að aðaláfrýjanda var gefinn kostur á að tjá sig um bréf gagnáfrýjanda til landlæknis 19. júní 1998 og um efni umsagnar sérfræðings, sem landlæknisembættið leitaði til og gerði að sínu áliti. Þá var honum einnig gefinn kostur á andmælum, áður en samráðsnefndin tók ákvörðun sína 25. maí 1999. Gagnáfrýjandi tilkynnti aðaláfrýjanda ákvörðunina með bréfi 26. maí 1999. Þar kom fram, að samráðsnefnd hefði ákveðið, að innan sex mánaða yrði hann heimsóttur af fulltrúum nefndarinnar, sem myndu kynna sér hvernig hann stæði að meðferð sjúklinga sinna og hvernig hann færði sjúkraskrár. Í kjölfar þeirrar heimsóknar kynni ákvörðunin að verða endurskoðuð. Verður því ekki lagt til grundvallar, að ákvörðunin hafi átt að vera endanleg og óumbreytanleg. Þegar framangreint er virt verður ekki talið, að reglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi verið brotnar, er samráðsnefndin tók ákvörðun sína. Eru því ekki efni til að ógilda ákvörðun nefndarinnar frá 25. maí 1999.

Samkvæmt framansögðu ber að sýkna gagnáfrýjanda af öllum kröfum aðaláfrýjanda.

Málskostnaðarákvæði héraðsdóms er staðfest. Rétt þykir að málskostnaður fyrir Hæstarétti falli niður, en gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda greiðist úr ríkissjóði, svo sem í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Gagnáfrýjandi, Tryggingastofnun ríkisins, skal vera sýkn af kröfum aðaláfrýjanda, B-kk-ef M-kk-ef Ó-kk-ef.

Málskostnaðarákvæði héraðsdóms er staðfest.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður. Gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans 350.000 krónur.