178/2004

J gekkst undir brjóstaminnkunaraðgerð á Landspítalanum í ágúst árið 1991. Ekki var talið sannað að vanræksla eða önnur saknæm mistök hafi valdið því að drep komst í hægra brjóst J eftir aðgerðina og einnig var ósannað að saknæm mistök hafi orðið við eftirfarandi meðferð hennar. Skaðabótaábyrgð varð því ekki lögð á ríkið vegna þess tjóns, sem hlaust af því að drep komst í hægra brjóstið. Á hinn bóginn urðu mistök, að því er varðar útlitslegan árangur aðgerðarinnar, sem ollu því að J þurfti að gangast undir fleiri lýtaaðgerðir til lagfæringa á brjóstunum. J gerði enga kröfu um bætur fyrir tímabundna eða varanlega örorku, sem þessu tengdist. Henni voru hins vegar dæmdar miskabætur úr hendi ríkisins.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir M-kk-nf S-kk-nf, G-kk-nf G-kk-nf, G-kvk-nf E-kvk-nf, G-kk-nf C-kk-nf og H-kk-nf B-kk-nf.

Aðaláfrýjandi skaut máli þessu til Hæstaréttar 7. maí 2004. Hún krefst þess, að gagnáfrýjandi verði dæmdur til að greiða sér 22.635.963 krónur ásamt nánar tilgreindum ársvöxtum frá 23. ágúst 1991 til 29. júní 1999 en dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga nr. 25/1987 frá þeim degi til 1. júlí 2001 og samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hún málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti, eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Gagnáfrýjandi áfrýjaði héraðsdómi 30. júní 2004. Hann krefst aðallega sýknu af kröfu aðaláfrýjanda og málskostnaðar í héraði og fyrir Hæstarétti, en til vara að krafan verði lækkuð og málskostnaður látinn niður falla.

I.

Eins og fram kemur í héraðsdómi gekkst aðaláfrýjandi undir brjóstaminnkunaraðgerð á Landspítalanum 23. ágúst 1991. Tilgangur aðgerðarinnar var að létta á þyngd brjóstanna. Voru tekin 572 grömm af hægra brjósti og 578 grömm af því vinstra. Í kjölfar aðgerðarinnar fékk aðaláfrýjandi drep í stóran hluta hægri geirvörtu og gekkst hún undir aðra aðgerð á Landspítalanum 27. september 1991 til þess að lagfæra brjóstið. Á árunum 1992 til 1994 fór aðaláfrýjandi í fjórar lýtaaðgerðir til lagfæringa á brjóstunum.

Aðaláfrýjandi telur að mistök hafi verið gerð við aðgerðirnar, sem fram fóru á Landspítalanum í ágúst og september 1991, og eftirlit og meðferð hafi verið ábótavant og ófullnægjandi eftir fyrstu aðgerðina. Þá telur hún, að útlitslegur árangur þeirra aðgerða hafi verið óviðunandi.

II.

Aðaláfrýjandi reisir bótakröfu sína á því, að mistök hafi orðið við sjálfa aðgerðina 23. ágúst 1991. Ekki hafi verið beitt réttri eða viðurkenndri aðferð við brjóstaminnkunina. Í raun liggi ekkert fyrir um það hvaða aðferð aðgerðarlæknirinn beitti, aðeins hans eigin orð. Í aðgerðarlýsingu sé ekki nafngreint hvaða aðferð hafi verið notuð og upplýsingar um það sé ekki að finna í skriflegum gögnum málsins. Fyrir dómi bar aðgerðarlæknirinn, að hann hefði beitt svokallaðri „Strömbeck” aðferð, sem sé viðurkennd og mikið notuð.

Í aðgerðarlýsingu var skráð, að skorinn hafi verið út „medialt baseraður flipi fyrir areoluna sem er debridiseraður í kringum.” Héraðsdómur, sem skipaður var sérfróðum meðdómendum, taldi aðferð þá, sem þar er lýst, vera útfærslu á aðgerð, sem kennd sé við S-x-x, og sé hún viðurkennd og mikið notuð. Í áliti læknaráðs 18. desember 2001, sem rakið er í héraðsdómi, segir að til séu margar viðurkenndar aðferðir við brjóstaminnkun og sé S-x-x aðgerð ein þeirra. Verður því talið, að viðurkenndri læknisaðferð hafi verið beitt við brjóstaminnkunaraðgerð aðaláfrýjanda.

Þá reisir aðaláfrýjandi bótakröfu sína einnig á því, að mistök hafi orðið í sjálfri aðgerðinni. Mikil blæðing í hægra brjósti fyrstu klukkustundirnar eftir aðgerðina bendi til þess. Þá hafi þau mistök verið gerð, að of mikið hafi verið fjarlægt af vef úr brjóstunum, sem valdið hafi hættu á fylgikvillum, og hafi brjóstin orðið mun minni, en hún hafi óskað eftir.

Í aðgerðarlýsingu kemur ekkert fram, sem bendir til annars en að aðgerðin hafi verið framkvæmd á hefðbundinn hátt. Hefur ekki verið sýnt fram á, að saknæm mistök hafi átt sér stað við aðgerðina sjálfa.

III.

Aðaláfrýjandi reisir kröfu sína í annan stað á því, að ónógt eftirlit hafi verið með henni eftir fyrstu aðgerðina og ófullnægjandi eftirmeðferð. Hún telur, að strax eftir aðgerðina hafi farið að blæða inn á hægra brjóstið, svokallaðir sogkerar, sem settir voru í brjóstin við aðgerðina, hafi ekki náð að hreinsa blóðið og það safnast fyrir í brjóstinu og myndað blóðgúlp. Þetta hafi valdið þrota í brjóstinu og blóðrásartruflun til geirvörtusvæðis, sem aftur hafi valdið drepi í geirvörtunni og brjóstvef þar undir. Telur hún, að ástand sitt og líðan strax á fyrstu klukkustundunum eftir aðgerðina hafi gefið tilefni til ítarlegrar skoðunar og aðgerða af hálfu sérfræðilæknis. Mikil blæðing í hægra brjósti hafi stíflað kerana, sem hafi leitt af sér blóðsöfnun í sárið með auknum þrýstingi í nærliggjandi vef. Hafi strax mátt vera ljóst, að eitthvað hafði farið úrskeiðis í aðgerðinni. Þrátt fyrir stöðugar kvartanir hennar hafi ekkert verið gert fyrr en á þriðja degi eftir aðgerð, er hún var sett á sýklalyf að fyrirmælum aðstoðarlæknis. Eftirlit sérfræðilækna hafi verið lítið sem ekkert frá aðgerðinni 23. ágúst þar til 27. ágúst, er aðgerðarlæknirinn kom á vakt.

Við aðgerðina 23. ágúst var komið fyrir tveimur sogrörum í hvoru brjósti. Mun meira blæddi úr hægra brjósti. Fyrsta sólarhringinn eftir aðgerð komu 294 ml úr kerum úr því brjósti en 18 ml úr því vinstra. Í hjúkrunarskýrslum er tekið fram, að sog sé gott í kerum og þeir ekki stíflaðir. Lítið blóð kom í kerana frá kvöldi aðgerðardags þar til þeir voru teknir 26. ágúst. Í áliti læknaráðs er tekið fram, að stíflist keri þá haldi hann ekki áfram að flytja lítið magn daglega heldur stíflist alveg. Telur læknaráð gögn málsins ekki benda til þess, að keri hafi stíflast í hægra brjósti. Aðaláfrýjandi heldur því fram, að vakthafandi sérfræðingur hafi hleypt út blóði úr hægra brjósti á stofugangi 25. ágúst og það sama hafi aðgerðarlæknirinn gert 26. ágúst. Um þetta er ekki getið í sjúkraskýrslu, sem skráð var jafnóðum, og verður að telja ósannað, að blóði hafi verið hleypt úr brjóstinu fyrr en 28. ágúst.

Í hjúkrunarskýrslu 26. ágúst var tekið fram, að hiti hefði hækkað í 38,4° og lýst þrota í hægra brjósti og hafi aðaláfrýjandi þá verið sett á sýklalyf. Næsta dag hafi hiti lækkað, en lýst var svolítilli spennu í brjóstinu og efri hluti geirvörtu sagður bláleitur. Þann dag kom aðgerðarlæknirinn og tók annan hvern saum úr. Þrýstingur var sagður ekki eins mikill en talsvert mar og geirvartan svipuð. Var aðaláfrýjanda þá gefið blóðaukandi lyf og hafin rafleiðnimeðferð á húð. Hinn 28. ágúst var síðan í aðgerð hleypt út 100 til 200 ml blóðkekki úr hægra brjósti.

Eins og að framan greinir heldur aðaláfrýjandi því fram, að of seint hafi verið brugðist við að hleypa blóðinu úr brjóstinu, það hefði í raun átt að gera strax að kvöldi aðgerðardags. Samkvæmt beiðni aðaláfrýjanda gaf sérfræðingur, sem starfaði í Svíþjóð, vottorð 22. ágúst 1996, sem fyrir liggur í málinu. Hann telur, að kerarnir hafi stíflast, sem leitt hafi af sér blóðsöfnun með auknum þrýstingi í nærliggjandi vef. Ekki sé unnt að fullyrða, hvort blóðsöfnun í sárið hafi leitt til blóðrásartruflunar og dreps, eða hvort svo hefði orðið hvort sem var. Hann telur að átt hefði að laga þetta að kvöldi aðgerðardags meðan enn var tími til að takmarka eða koma í veg fyrir hugsanlegan skaða.

Í álitsgerð landlæknis 9. júní 2000 segir, að mjög erfitt sé að segja til um hvenær rétt sé að fara inn á jafn viðkvæmt aðgerðarsvæði og hér um ræðir og kanna málin. Mjög ólíklegt sé, að ástæða hefði verið til þess að kvöldi aðgerðardags eða daginn eftir, miðað við lýsingar í sjúkraskrá. Heldur sé unnt að fallast á, að tilefni hefði verið til aðgerðar 26. ágúst og jafnvel frekar 27. ágúst, er fyrst var lýst bláma á geirvörtu. Hann bendir þó á, að aldrei sé lýst missmíð eða útlitsbreytingum á brjóstinu, sem séu hins vegar mjög algengar við blæðingar, ef þær eru verulegar. Hann tekur fram, að verstu fylgikvillar svona aðgerða séu sýkingar og drep í flipa. Drep stafi af blóðrásartruflunum, sem geti orðið í aðgerðinni sjálfri eða í kjölfar hennar, ef blóðrás truflast vegna sýkingar, þrýstings frá blæðingu og segamyndun í æð. Meðal áhættuþátta slíkra segamyndunar séu reykingar, en fyrir liggur að aðaláfrýjandi reykti bæði fyrir og eftir aðgerðina. Líkur séu á, að hér sé um samverkandi þætti að ræða.

Eins og segir í sjúkraskýrslu var það fyrst 27. ágúst að tekið var eftir því að verulegt vandamál væri á ferð, þegar lýst var bláma í efri hluta geirvörtu. Í áliti læknaráðs er bent á, að fleira en eitt geti valdið slíku, svo sem aukinn þrýstingur vegna blæðingar, blóðgúls eða bjúgs. Alltaf sé nokkur hætta á truflunum á blóðflæði og vefjadrepi eftir brjóstaminnkunaraðgerðir og aukist sú áhætta við reykingar eftir aðgerð. Telur læknaráð, að aðgerðarlæknirinn hafi brugðist rétt við með því að fjarlægja sauma úr brjóstinu og gefa lyf til að auka blóðflæði um brjóstvefinn. Ekki hafi verið brugðist of seint við. Frekar ólíklegt sé, að blóðgúll sá, sem fannst við aðgerðina 28. ágúst, hafi verið hin raunverulega orsök að óförum aðaláfrýjanda, þótt hún hafi getað verið meðvirkandi.

Héraðsdómur taldi, að í þessu efni verði að styðjast við mat aðgerðarlæknis. Mat hans á blóðflæði sé mikilvægast. Læknar, sem ekki voru viðstaddir hafi ekki raunhæfar forsendur til að draga aðrar ályktanir. Féllst hann ekki á, að eftirlit hafi verið ónógt eða eftirmeðferð ófullnægjandi.

Fyrir liggur, að drep í geirvörtu er þekktur fylgikvilli brjóstaminnkunaraðgerða, þótt ekki sé hann algengur. Læknavísindin ráða ekki yfir úrræðum, sem girða fyrir að sjúklingar fái fylgikvilla vegna skurðaðgerða. Eins og að framan greinir eru skiptar skoðanir um það, hvenær rétt hefði verið að hleypa blóði úr brjósti aðaláfrýjanda eftir aðgerðina 23. ágúst. Læknaráð fullyrðir, að ekki sé unnt að sjá, að mistök hafi átt sér stað við eftirmeðferðina. Eins og mál þetta liggur fyrir eru ósönnuð saknæm mistök starfsmanna gagnáfrýjanda við eftirmeðferð aðaláfrýjanda.

Bótakrafa aðaláfrýjanda er öðrum þræði reist á því, að læknir sá, sem annaðist skurðaðgerðina, hefði átt að vara hana við þeirri áhættu, sem fylgir svona aðgerð. Ekki hafi verið minnst á fylgikvilla, sem leitt gætu af aðgerðinni. Aðgerðarlæknirinn bar fyrir dómi, að hann hefði rætt við aðaláfrýjanda um hugsanleg vandamál vegna aðgerðarinnar, eins og hann geri við alla sjúklinga, er hún kom til hans á stofu tveimur árum fyrir aðgerðina. Hann hafi einnig hitt hana að morgni aðgerðardagsins, 23. ágúst 1991, og ítrekað hætturnar og taldi sig hafa minnst á hættu þá, sem stafaði af reykingum. Aðaláfrýjandi hefur viðurkennt að hafa kvöldið fyrir aðgerðina fengið upplýsingabækling lýtalækningadeildar um brjóstaminnkunaraðgerðir, þar sem tekið er fram hvaða vandamál gætu orðið eftir aðgerð, og voru tilteknar blæðingar, sýkingar og blóðrásartruflun, sem leitt gæti til dreps í geirvörtunni. Hún segist hafa flett bæklingnum, en ekki lesið hann. Er fallist á það með héraðsdómi, að ósannað sé að um hafi verið að ræða saknæman skort á upplýsingum af hálfu gagnáfrýjanda.

IV.

Aðaláfrýjandi reisir bótakröfu sína einnig á því, að útlitslegur árangur brjóstaminnkunaraðgerðarinnar hafi verið alls óviðunandi. Hún telur aðgerðarlækninn hafa fjarlægt of mikið af brjóstvef miðað við það, sem hún hafi viljað, og það sem eðlilegt mætti teljast, þannig að brjóstin hafi orðið mjög lítil. Þá hafi þau eftir aðgerðina verið ósamstæð og vinstri geirvartan sett allt of ofarlega á brjóstið. Þessi mistök hafi valdið því, að hún hafi orðið að gangast undir fleiri aðgerðir til þess að fá úr því bætt. Í ágúst 1992 fór hún í aðgerð á Borgarspítalanum, þar sem vinstri geirvarta var flutt neðar, og í október 1993 var gerð útlitsbætandi aðgerð á báðum brjóstum á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði. Í febrúar 1994 fór hún enn í aðgerð til að lagfæra hægra brjóstið og í maí sama ár fór hún í aðgerð, þar sem brjóstin voru stækkuð.

Aðaláfrýjandi fór í brjóstaminnkunaraðgerð af læknisfræðilegum ástæðum, en hún hafði þjáðst af vöðvabólgu og höfuðverkjum, sem raktir voru til of stórra brjósta. Aðgerðarlæknirinn bar fyrir dómi, að hann hefði reynt að fara eftir óskum aðaláfrýjanda hvað varðar stærð brjóstanna, en tilgangurinn með aðgerðinni hefði verið að létta þau og því hefði orðið að taka það magn, sem munaði um. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum er það álit sérfræðinga, að stærð brjósta og staðsetning geirvörtu ráðist við aðgerðina og sé á ábyrgð læknisins. Þótt ekki sé unnt að ábyrgjast nákvæma samhverfu á staðsetningu og stærð brjósta eftir aðgerð, verður að fallast á það álit héraðsdóms, að brjóst aðaláfrýjanda urðu minni en ástæður voru til. Sérfræðingar þeir, sem fyrir dóm komu, báru að ekki hefði verið samræmi milli geirvartanna, sú vinstri hefði verið talsvert hástæðari en hægri. Af gögnum málsins er ljóst, að þar hafi verið um augljós mistök að ræða. Afleiðing þessa var sú, að aðaláfrýjandi varð að gangast undir fleiri aðgerðir til þess að ráða bót á því, sem ella hefði ekki verið þörf á.

Þá byggir aðaláfrýjandi einnig á því, að húð hafi verið tekin á röngum stað til ígræðslu í aðgerðinni 27. september 1991. Fram er komið, að húðin var tekin neðarlega á utanverðu hægra læri aðaláfrýjanda. Í áliti læknaráðs kemur fram, að það sé matsatriði hvaðan húð sé tekin til flutninga, en lærið utanvert hafi verið nokkuð hefðbundinn staður til húðtöku. Ofanvert læri sé heppilegra, mæli ekkert því í mót. Héraðsdómur taldi engin efni hafa verið til að velja tökusvæðið rétt ofan við hné á utanverðu læri, eins og gert var. Þetta staðarval geti naumast talist eðlilegt og hafi valdið óþarfa lýti, en það sé á valdi viðkomandi læknis að velja staðinn. Er fallist á þá niðurstöðu héraðsdóms.

Samkvæmt framansögðu er fallist á að mistök hafi átt sér stað við framkvæmd aðgerðanna 23. ágúst og 27. september 1991 að því er varðar útlit brjóstanna og húðtöku til ígræðslu. Er gagnáfrýjandi ábyrgur vegna þeirra mistaka.

V.

Aðaláfrýjandi hefur lagt fram þrjú örorkumöt í málinu. V-kk-nf M-kk-nf tryggingalæknir mat varanlega örorku hennar 10% í febrúar 1995. J-kk-nf V-kk-nf og S-kk-nf S-kk-nf tryggingalæknar mátu varanlega og tímabundna örorku 20% í mars 1997. H-kk-nf Ó-kk-nf geðlæknir mat í desember 1997 varanlega örorku 35% en tímabundna örorku 75% út árið 1998. Kröfugerð aðaláfrýjanda byggir hins vegar á 100% tímabundinni örorku frá 23. ágúst 1991 til 31. október 2001, en 35% varanlegri frá þeim tíma. Læknaráð taldi varanlega örorku 20%. Í máli þessu krefst aðaláfrýjandi bóta vegna alls þess tjóns, sem hún telur sig hafa orðið fyrir af völdum brjóstaminnkunaraðgerðarinnar. Meðal þess er útlagður kostnaður og jafnframt framtíðarútgjöld vegna heilbrigðisþjónustu, vaxta- og lántökukostnaður og tjón vegna missis íbúðar. Er kröfugerðin í engu samræmi við neinar viðmiðanir í sambærilegum málum.

Eins og að framan greinir er ósannað, að vanræksla eða önnur saknæm mistök hafi valdið því, að drep komst í hægra brjóst aðaláfrýjanda eftir aðgerð þá, sem gerð var á henni 23. ágúst 1991, og einnig er ósannað, að saknæm mistök hafi orðið við eftirfarandi meðferð hennar. Skaðabótaábyrgð verður því ekki lögð á gagnáfrýjanda vegna þess tjóns, sem hlaust af því að drep komst í hægra brjóstið. Á hinn bóginn urðu mistök, að því er varðar útlitslegan árangur aðgerðarinnar, sem ollu því, að aðaláfrýjandi þurfti að gangast undir aðgerðir til lagfæringar á þeim mistökum. Aðaláfrýjandi gerir enga kröfu um bætur fyrir tímabundna eða varanlega örorku, sem þessu tengist Hún á hins vegar rétt á miskabótum úr hendi gagnáfrýjanda, sbr. 264. gr. almennra hegningarlaga nr. 19/1940, sem í gildi var, er tjónið varð. Þykja þær hæfilega ákveðnar 1.500.000 krónur, miðað við verðlag þegar málið var höfðað 29. júní 1999, með dráttarvöxtum frá þeim tíma til greiðsludags.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað og gjafsóknarkostnað eru staðfest.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda fyrir Hæstarétti greiðist úr ríkissjóði, svo sem í dómsorði greinir.

Dómsorð:

Gagnáfrýjandi, íslenska ríkið, greiði aðaláfrýjanda, J-kvk-þgf Ö-kvk-þgf S-kvk-þgf, 1.500.000 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla vaxtalaga nr. 25/1987 frá 29. júní 1999 til 1. júlí 2001 en 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags.

Ákvæði héraðsdóms um málskostnað og gjafsóknarkostnað skulu vera óröskuð.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður aðaláfrýjanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hennar, 600.000 krónur.