249/2002

Tryggingaráð kvað upp úrskurð um að örorka L væri 65%. L höfðaði mál á hendur Tryggingastofnun ríkisins (T) þar sem hún krafðist nánar tiltekinnar greiðslu, svo og að viðurkenndur yrði réttur hennar til örorkulífeyris samkvæmt 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og tekjutryggingar samkvæmt 17. gr. sömu laga á grundvelli 75% örorku frá þingfestingu málsins þar til dómur gengi í því. Í dómi Hæstaréttar segir að í ljósi dómkrafna L verði að líta svo á að málsókn hennar hvíli á þeim grunni að mat T á örorku hennar sé rangt. Eigi örorkan að réttu lagi að teljast 75%, en ekki 65% eins og T hafi metið hana. Í málinu krefjist L ekki ógildingar á úrskurði Tryggingaráðs. Þeirri málsástæðu hafi heldur ekki verið hreyft af hennar hendi að annmarkar séu á úrskurðinum, sem leiða eigi til ógildingar hans. Þess í stað krefji L T um greiðslu, sem taki mið af því að örorka hennar sé metin 75%. Verði að ætla að með þessu gangi L út frá því að það geti verið á valdi dómstóla að taka sjálfstæða ákvörðun um örorkustig hennar og það að auki án þess að til úrlausnar komi í málinu gildi lögboðinnar stjórnvaldsákvörðunar um það efni. Þótt L hafi lagt fram við þingfestingu málsins í héraði beiðni um dómkvaðningu manna til að meta örorku sína, þá hafi slíks mats ekki enn verið aflað. Af þessum sökum sé ekki í málinu nein viðhlítandi stoð fyrir því að örorka L eigi fremur að teljast 75% en 65%, svo sem T hafi slegið föstu fyrir sitt leyti. Vegna þessara annmarka á málatilbúnaði L var málinu vísað frá héraðsdómi.

Dómur Hæstaréttar.

Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir M-kk-nf S-kk-nf, Á-kk-nf K-kk-nf og G-kk-nf C-kk-nf.

Sóknaraðili skaut málinu til Hæstaréttar með kæru 17. maí 2002, sem barst réttinum ásamt kærumálsgögnum 29. sama mánaðar. Kærður er úrskurður Héraðsdóms Reykjavíkur 3. maí 2002, þar sem máli sóknaraðila á hendur varnaraðila var vísað frá dómi. Kæruheimild er í j. lið 1. mgr. 143. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Sóknaraðili krefst þess að hinn kærði úrskurður verði felldur úr gildi og lagt fyrir héraðsdómara að taka málið til efnismeðferðar. Þá krefst hún kærumálskostnaðar án tillits til gjafsóknar, sem henni var veitt í héraði 10. desember 1999.

Varnaraðili krefst þess að úrskurður héraðsdómara verði staðfestur og sér dæmdur kærumálskostnaður.

I.

Samkvæmt gögnum málsins ritaði heimilislæknir sóknaraðila umsókn í hennar þágu 13. júlí 1990 til varnaraðila um örorkustyrk. Kom þar fram að sóknaraðili, sem er fædd 1963, hafi um tveggja ára skeið verið með mjög skerta vinnugetu vegna þrálátrar vöðvagigtar í baki og herðum, en hún hafi notið sjúkradagpeninga í að minnsta kosti 15 mánuði á því tímabili. Var þess einnig getið að sóknaraðili væri einstæð móðir tveggja barna, annars 7 ára gamals og hins tæplega eins árs. Hinn 24. júlí 1990 mun hafa legið fyrir mat varnaraðila á örorku sóknaraðila, sem var talin 65%, en jafnframt ákveðið að örorkan skyldi metin á ný 1. október sama árs. Í framhaldi af þessu mun örorka sóknaraðila aftur hafa verið metin óbreytt 18. september 1990 með gildistíma til 1. desember sama árs og 19. febrúar 1991 með gildistíma frá 1. janúar til 1. apríl á því ári. Enn mun örorka sóknaraðila hafa verið metin óbreytt 4. september 1991 með gildistíma frá 1. maí þess árs til 1. september 1993, 30. október 1993 með gildistíma frá 1. þess mánaðar til 1. október 1996 og 8. nóvember 1996 með gildistíma til 31. október 1999. Óumdeilt virðist vera í málinu að allt frá júlí 1990 hafi sóknaraðili notið örorkustyrks frá varnaraðila, þótt óveruleg hlé hafi orðið milli gildistíma framangreindra matsgerða á örorku hennar, svo og að hún njóti enn þess styrks, allt miðað við 65% örorku.

Í greinargerð læknis í þjónustu varnaraðila 5. október 1992 til tryggingaráðs var þess getið að sóknaraðili hafi „þráfaldlega leitað eftir endurskoðun“ á framangreindu mati á örorku sinni og átt í tengslum við það viðtöl við nafngreinda lækna tryggingastofnunar allt frá því í ágúst 1991. Þeirri málaleitan sóknaraðila mun hafa verið hafnað, sem leiddi til þess að 29. september 1992 bar hún fram svokallaða kvörtun til tryggingaráðs, án þess að þar væri þó getið um tilefni kvörtunarinnar eða hvers sóknaraðili leitaði. Vegna þessa erindis sóknaraðila ákvað tryggingaráð 30. október 1992 að beina því til Læknafélags Íslands að það tilnefndi tvo sérfræðinga til ráðuneytis við úrlausn málsins, sbr. 2. mgr. 7. gr. þágildandi laga nr. 67/1971 um almannatryggingar með áorðnum breytingum. Varð félagið við þessari ósk 7. desember 1992. Skiluðu sérfræðingarnir, sem það kvaddi til, skriflegri álitsgerð til varnaraðila 20. júlí 1993. Í niðurstöðum álitsgerðarinnar sagði meðal annars að hlutlægu mati á heilsufari sóknaraðila yrði ekki komið við nema að nokkru marki, eins og oft vilji vera hjá sjúklingum með langvinna bakverki. Álitsgerðin væri því að verulegu leyti byggð á sjúkrasögu sóknaraðila og líkamsskoðun. Sagði að skerta vinnugetu virtist bæði mega rekja til bakverkja og félagslegra aðstæðna sóknaraðila. Væri álit sérfræðinganna að sóknaraðili væri ekki fær um að vinna sér inn fjórðung þess, sem heilbrigðir gætu, og örorka hennar því 75% eða meiri. Tryggingaráð kvað upp 12. nóvember 1993 úrskurð, þar sem fram kom að málið ætti rætur að rekja til kvörtunar sóknaraðila yfir mati læknadeildar tryggingastofnunar um 65% örorku hennar, en hún færi fram á að örorkan yrði metin 75%. Komst tryggingaráð að þeirri niðurstöðu að örorka sóknaraðila skyldi teljast 65%.

Sóknaraðili höfðaði mál 5. september 1996 á hendur varnaraðila, þar sem hún krafðist þess að framangreindur úrskurður tryggingaráðs frá 12. nóvember 1993 yrði felldur úr gildi, að viðurkennt yrði með dómi réttmæti álitsgerðar tilnefndu sérfræðinganna frá 20. júlí 1993 um 75% örorku sóknaraðila og að réttur hennar yrði viðurkenndur til örorkulífeyris úr hendi varnaraðila frá 29. júní 1992 að telja. Með dómi Hæstaréttar 3. desember 1998, sem birtur er í dómasafni þess árs á bls. 3975, var úrskurður tryggingaráðs felldur úr gildi, en öðrum kröfum sóknaraðila, sem hér var getið, vísað frá héraðsdómi. Að gengnum þessum dómi leitaði sóknaraðili eftir því við tryggingaráð með bréfi 21. desember 1998 að úrskurður yrði á nýjan leik felldur á kæru hennar frá 29. september 1992, svo og að öll síðari örorkumöt frá varnaraðila yrðu tekin til endurskoðunar. Tryggingaráð kvað upp nýjan úrskurð af þessu tilefni 23. apríl 1999, þar sem staðfest var „65% örorkumat frá 4. september 1991“ vegna sóknaraðila.

Sóknaraðili höfðaði mál þetta 23. apríl 2001. Í héraðsdómsstefnu krafðist hún þess að varnaraðili yrði dæmdur til að greiða sér 3.227.498 krónur með dráttarvöxtum af nánar tilgreindum fjárhæðum frá 1. júlí 1992 til greiðsludags, svo og að viðurkenndur yrði réttur hennar til örorkulífeyris samkvæmt 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og til tekjutryggingar samkvæmt 17. gr. sömu laga á grundvelli 75% örorku frá þingfestingu málsins þar til dómur gengi í því. Samkvæmt sundurliðun í héraðsdómsstefnu á fyrstnefndri dómkröfu sóknaraðila er þar um ræða samanlagða fjárhæð örorkulífeyris og tekjutryggingar fyrir einstaka mánuði allt frá júní 1992 til og með apríl 2001, að frádregnum örorkustyrk, sem hún hafi fengið frá varnaraðila á sama tímabili. Sóknaraðili höfðaði síðan framhaldssök í málinu með stefnu 30. ágúst 2001, þar sem hún krafðist greiðslu úr hendi varnaraðila á 331.825 krónum til viðbótar áðurgreindri kröfu, ásamt dráttarvöxtum af þeirri fjárhæð frá 1. júlí 1992 til greiðsludags. Samkvæmt sundurliðun kröfunnar í framhaldsstefnu er hún um mismun á örorkulífeyri og tekjutryggingu annars vegar og örorkustyrk hins vegar á tímabilinu frá maí 1991 til og með maí 1992. Krafa sóknaraðila um greiðslu varð þannig alls að fjárhæð 3.559.323 krónur.

Við þingfestingu frumsakar í málinu 3. maí 2001 lagði sóknaraðili meðal annars fram beiðni um dómkvaðningu tveggja manna til að leggja mat á hver örorka hennar „til langframa“ skyldi talin frá 4. september 1991 til 30. apríl 2001, en svo virðist sem þá hafi lokið gildistíma þess mats varnaraðila á örorku hennar, sem síðast var gert. Verður ekki séð að matsmenn hafi verið dómkvaddir samkvæmt þessari beiðni.

Í greinargerð varnaraðila í héraði, sem fyrst var lögð fram 22. nóvember 2001, var þess aðallega krafist að málinu yrði vísað frá dómi. Með hinum kærða úrskurði var fallist á þá kröfu.

II.

Í ljósi þeirra dómkrafna, sem sóknaraðili gerir í málinu og getið er hér að framan, verður að líta svo á að málsókn hennar hvíli á þeim grunni að mat varnaraðila á örorku hennar sé rangt. Eigi örorkan að réttu lagi að teljast 75%, en ekki 65% eins og varnaraðili hefur metið hana. Svo sem áður greinir var þetta mat varnaraðila á örorku sóknaraðila staðfest með úrskurði tryggingaráðs 23. apríl 1999. Í málinu krefst sóknaraðili ekki ógildingar á þeim úrskurði. Þeirri málsástæðu hefur heldur ekki verið hreyft af hennar hendi að annmarkar séu á úrskurðinum, sem leiða eigi til ógildingar hans. Þess í stað krefur sóknaraðili varnaraðila um greiðslu, sem tekur mið af því að örorka hennar sé 75%. Verður að ætla að með þessu gangi sóknaraðili út frá því að það geti verið á valdi dómstóla að taka sjálfstæða ákvörðun um örorkustig hennar og það að auki án þess að til úrlausnar komi í málinu gildi lögboðinnar stjórnvaldsákvörðunar um það efni. Þótt sóknaraðili hafi sem áður segir lagt fram við þingfestingu málsins í héraði beiðni um dómkvaðningu manna til að meta örorku sína, þá hefur slíks mats enn ekki verið aflað. Af þessum sökum er ekki í málinu nein viðhlítandi stoð fyrir því að örorka sóknaraðila eigi fremur að teljast 75% en 65%, svo sem varnaraðili hefur slegið föstu fyrir sitt leyti með áðurgreindum ákvörðunum. Vegna þessara annmarka á málatilbúnaði sóknaraðila verður niðurstaða hins kærða úrskurðar staðfest.

Rétt er að aðilarnir beri hvort sinn kostnað af kærumáli þessu. Sóknaraðila verður ekki dæmdur gjafsóknarkostnaður fyrir Hæstarétti, enda var gjafsókn hennar samkvæmt bréfi dóms- og kirkjumálaráðuneytisins 10. desember 1999 bundin við rekstur málsins fyrir héraðsdómi.

Dómsorð:

Hinn kærði úrskurður er staðfestur.

Kærumálskostnaður fellur niður.