12/2023

Reifun

A krafðist greiðslu bóta úr slysatryggingu launþega frá V hf., vegna tjóns sem leiddi af atviki [...] desember 2013 þegar hann var við störf sem lögreglumaður. Í kjölfar þessa atburðar glímdi A við áfallastreituröskun. Hæstiréttur féllst ekki á það með A að trygging sú sem um væri deilt væri höfuðstólstrygging sem um gilti 10 ára fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004 heldur væri um að ræða slysatryggingu. Fyrningarfrestur slíkrar kröfu væri fjögur ár frá þeim tíma er sá sem á kröfuna fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa hans er reist á, sbr. 2. málslið 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Hæstiréttur taldi gögn málsins bera með sér að A hefði fundið fyrir umtalsverðum einkennum áfallastreituröskunar sumarið 2014. Af því sem fram kom í málinu væru ástæður þess að meðferð dróst á langinn raktar til þess að A lét hjá líða að leita sér aðstoðar þrátt fyrir að hann hafi hlotið að gera sér grein fyrir að vátryggingaratburðurinn hefði haft þær afleiðingar sem vörðuðu bótaskyldu. Í ljósi lýsinga A sjálfs á líðan sinni og sérfræðigagna í málinu var fallist á það með V hf. að A hafi hlotið að vera ljóst á árinu 2014 að atvikið hefði haft töluverðar andlegar afleiðingar í för með sér. Krafa hans var samkvæmt þessu talin fyrnd þegar málið var höfðað 24. mars 2021, sbr. 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Var hinn áfrýjaði dómur staðfestur.

Dómur Hæstaréttar

1. Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir B-kk-nf B-kk-nf, B-kvk-nf T-kvk-nf, I-kvk-nf E-kvk-nf, K-kk-nf A-kk-nf og Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf.

2. Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 14. mars 2023. Hann krefst þess að stefnda verði gert að greiða sér 2.435.071 krónu með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu af 2.181.071 krónu frá 1. júlí til 30. október 2020 en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 af allri fjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar á öllum dómstigum.

3. Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

Ágreiningsefni

4. Ágreiningsefni málsins lýtur að því hvort áfrýjandi á rétt til greiðslu bóta úr slysatryggingu launþega hjá stefnda vegna tjóns sem leiddi af atviki [...] desember 2013 þegar hann var við störf sem lögreglumaður. Aðilar deila um hvort tryggingin sé höfuðstólstrygging í skilningi laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og þá hvort fyrningarfrestur kröfu áfrýjanda sé tíu ár eða fjögur samkvæmt 1. mgr. 125. gr. laganna. Þá er deilt um upphafstímamark frestsins svo og hvort krafa áfrýjanda hafi fallið niður vegna athafnaleysis hans við að halda henni til haga.

5. Með héraðsdómi 13. október 2021 var stefndi dæmdur til að greiða áfrýjanda bætur meðal annars á þeim grundvelli að vátrygging sú sem um ræðir væri höfuðstólstrygging. Með hinum áfrýjaða dómi var stefndi á hinn bóginn sýknaður þar sem um væri að ræða slysatryggingu með fjögurra ára fyrningarfresti. Áfrýjanda hefði mátt vera ljóst þegar á árinu 2014 að atvikið hefði afleiðingar fyrir hann og því hafi fyrningarfrestur byrjað að líða í lok þess árs. Í öllu falli hefði fyrningartími kröfu áfrýjanda tekið að líða í síðasta lagi í lok árs 2016 en málið hefði ekki verið höfðað fyrr en fyrningarfresturinn var liðinn.

6. Áfrýjunarleyfi var veitt 13. mars 2023, með ákvörðun Hæstaréttar nr. 2023-10, á þeirri forsendu að dómur í málinu gæti haft fordæmisgildi um fyrningu kröfu á sviði vátrygginga.

Málsatvik

7. Áfrýjandi er lögreglumaður sem aðfaranótt [...] desember 2013 var sendur ásamt öðrum lögreglumönnum að fjölbýlishúsi í Reykjavík vegna tilkynningar um hávaða frá íbúð og mögulegan skothvell. Þegar á vettvang var komið ákváðu þeir að kalla eftir aðstoð sérsveitarmanna. Ráðist var til inngöngu í íbúðina en þar var maður sem hleypti af skoti að lögreglumönnunum. Áfrýjandi náði að leita skjóls ásamt öðrum lögreglumönnum og lauk aðgerðum lögreglu með því að sérsveitarmenn skutu byssumanninn til bana. Í lögregluskýrslu sagði að lögreglumönnunum hefði verið mjög brugðið og þeir óttast um líf sitt. Upplifun þeirra var að skotmaðurinn hefði ætlað sér að vinna þeim mein, ef ekki drepa.

8. Áfrýjandi og aðrir lögreglumenn leituðu til sálfræðings í hópviðtal næsta dag og síðar fór áfrýjandi í stuðningsviðtal hjá C sálfræðingi.

9. Hinn 7. september 2016 tilkynnti áfrýjandi stefnda um atvikið með tjónstilkynningu. Þar kom meðal annars fram að hann hefði fundið fyrir andlegum áhrifum eftir umrætt atvik. Hann hefði reynt að hrista þau af sér án árangurs en einkennin hins vegar ágerst mánuðina áður en tilkynningin var send. Hinn 15. sama mánaðar sendi áfrýjandi tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands með upplýsingum um atvikið. Stefndi staðfesti skráningu atburðarins 27. þess mánaðar.

10. Hinn 25. nóvember 2016 lá fyrir örorkumat D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, vegna annars vinnuslyss áfrýjanda 2. júlí 2015 en það mat tók í engu til atviksins sem um ræðir í þessu máli.

11. Hinn 28. nóvember 2016 ritaði lögmaður áfrýjanda tölvubréf til C sálfræðings þar sem hún var innt eftir því hvort hún gæti bent á sérfræðing sem gæti aðstoðað áfrýjanda og var einnig spurð hvort hún gæti einhverju svarað um ástand hans. Í svari C kom fram að hún ætti erfitt með svör þar sem áfrýjandi hefði einungis komið í svokallað stuðningsviðtal vegna atviksins fyrir þremur árum og hún gæti ekki metið ástand hans eftir á. Hún taldi rétt að vísa honum til B sálfræðings er sinnti sérhæfðri meðferð við áföllum, svokallaðri EMDR-meðferð.

12. Með tölvubréfi 8. desember 2016 var stefnda tilkynnt að áfrýjandi væri kominn í sérhæfða sálræna meðferð. Í svarbréfum stefnda 13. og 15. sama mánaðar sagði að honum hefðu ekki borist sjúkragögn vegna þessa máls og var gerð athugasemd við að ekkert hefði komið fram um atvikið í áðurnefndu mati D bæklunarlæknis þótt rétt hefði verið að meta tjónsatvik í báðum tilvikum í einu og sama mati.

13. Hinn 10. janúar 2017 skilaði fyrrnefnd B greinargerð um viðtöl hennar við áfrýjanda. Þar sagði að áfrýjandi uppfyllti greiningarviðmið fyrir áfallastreituröskun og væri með miðlungseinkenni slíkrar röskunar eða 17 af 35 stigum. Ekki væri unnt að verða við beiðni um upplýsingar um meðferð og stöðu áfrýjanda og framtíðarhorfur því að sálfræðingurinn hefði aðeins hitt hann í tvö skipti en á þeim tíma væri einungis hægt að leggja grunn að og áætla meðferð. Af henni hefði hins vegar ekki orðið og ætti áfrýjandi ekki bókaðan tíma.

14. Lögmaður áfrýjanda sendi stefnda matsbeiðni 19. apríl 2017 og eftir nokkur bréfaskipti samþykkti stefndi 18. maí sama ár að standa að sameiginlegu mati með fyrirvara um að frekari læknisfræðileg gögn myndu fylgja beiðni til matsmanna. E geðlæknir og F lögmaður framkvæmdu matið og boðuðu þeir til matsfundar er fór fram 26. júní 2017. Í kjölfarið barst lögmanni áfrýjanda tölvubréf annars matsmannsins þess efnis að matsmenn teldu að fullreyna þyrfti sálfræðimeðferð vegna atviksins áður en endanleg niðurstaða um varanleg einkenni gæti fengist. Því þyrfti að fresta matinu þar til áfrýjandi hefði lokið slíkri meðferð og ný greinargerð meðferðaraðila lægi fyrir. Stefndi mun ekki hafa fengið sendar upplýsingar um þessa frestun.

15. Hinn 4. desember 2017 sendi lögmaður áfrýjanda stefnda tölvubréf þar sem fram kom að lögmaðurinn hefði verið í samskiptum við stefnda vegna vinnuslyss áfrýjanda [...] desember 2013 og að málið væri enn í vinnslu. Þá var stefndi beðinn um að staðfesta að fyrningu yrði ekki borið við um komandi áramót. Stefndi sendi svofellt svarbréf: „Vátryggingafélag Íslands mun ekki bera fyrir sig fyrningu nk. áramót, 2017/2018, í máli ofangreinds A vegna kröfu í slysatryggingu vegna atviks þann 2.12.2013, með þeim fyrirvara þó að krafan sé þá þegar ekki fyrnd, þ.e. hafi fyrnst áramótin 2016/2017 eða fyrr og að málið verði gert upp á næsta ári, þ.e. árið 2018. Yfirlýsingin nær ekki til vaxta og fyrnast þeir skv. lögum og reglum sem um þá gilda.“

16. Að loknum tíu meðferðarviðtölum á tímabilinu 4. september 2019 til 18. febrúar 2020 sendi G sálfræðingur lögmanni áfrýjanda greinargerð 1. júní 2020. Hinn 4. og 5. sama mánaðar sendi lögmaður áfrýjanda afrit af greinargerðinni til matsmanna og stefnda. Þar var lýst einkennum og sálrænum skaða áfrýjanda vegna vátryggingaratburðarins auk meðferðar sem hann sætti. Sagði þar meðal annars að áfrýjandi fyndi enn fyrir vanlíðan tæpum sex árum eftir atburð og var hann greindur með áfallastreituröskun. Einkennin hefðu valdið áfrýjanda verulegri þjáningu og gert honum erfiðara fyrir að sinna starfi sínu og persónulega lífi. Reglubundin meðferð hjá sálfræðingnum hefði dregið verulega úr þessum einkennum. Í lok greinargerðarinnar sagði að þau einkenni og sálrænn skaði sem áfrýjandi hefði upplifað í tæp sex ár og upplifði sum enn væru bein afleiðing af því alvarlega atviki og þeirri miklu hættu sem hann stóð berskjaldaður frammi fyrir í starfi sínu í umrætt sinn. Ylli þetta honum enn töluverðri þjáningu og gerði honum erfiðara fyrir í starfi. Ekki væri unnt að segja til um hvort frekari bati næðist í framtíðinni. Rannsóknir sýndu að meira en þriðjungur þeirra sem greindist með áfallastreituröskun næði sér aldrei að fullu.

17. Nýr matsfundur var haldinn 10. ágúst 2020 en stefndi kveðst ekki hafa fengið boðun á hann. Matsgerð lá fyrir 14. október 2020. Þar kom fram sú lýsing áfrýjanda að sumarið 2014 hefði hann fundið atburðinn leita meira og meira á sig. Hann hefði nokkrum árum seinna leitað til G sálfræðings og það gert töluvert gagn. Þá kom fram í matsgerðinni að þetta form síðkominnar áfallastreitu fæli í sér að einkenni gerðu ekki vart við sig fyrr en mánuðum og árum eftir atburð. Af gögnum málsins var dregin sú ályktun að batahvörf hefðu orðið 18. febrúar 2020 en tiltekið að það tímamark mætti rekja til tafa sem orðið hefðu af ýmsum ástæðum í meðferð áfrýjanda. Hefði meðferð á hinn bóginn verið tímanleg mætti ætla að batahvörf hefðu orðið einu ári eftir vátryggingaratburð eða 2. desember 2014. Varanlegur miski áfrýjanda var metinn 10 stig.

18. Með tölvubréfi 16. október 2020 óskaði áfrýjandi eftir uppgjörstillögu frá stefnda vegna slysatryggingar launþega. Í svari stefnda 22. sama mánaðar kom fram að félagið hefði „hafnað greiðsluskyldu vegna fyrningar og 3 ára matsreglu.“ Í tölvubréfi lögmanns áfrýjanda 30. sama mánaðar var vísað til þess að stefndi hefði ekki sent „höfnunarbréf“. Þá var þar einnig tekið fram að kröfur á grundvelli höfuðstólstryggingar fyrntust á tíu árum en ekki fjórum, sbr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Enn fremur hefði heldur ekki borist tilkynning frá stefnda um að félagið bæri fyrir sig þriggja ára matsreglu, sbr. grein 13.2.5 í skilmálum vátryggingarinnar. Slík tilkynning hefði þurft að berast áður en matsfrestur rann út hefði stefndi ætlað að bera hann fyrir sig en auk þess hefðu einkenni áfrýjanda verið að koma fram að liðnum matsfresti.

19. Með tölvubréfi 25. nóvember 2020 tilkynnti stefndi áfrýjanda að greiðsluskyldu úr slysatryggingu launþega væri hafnað. Vísað var til þess að krafa áfrýjanda væri fyrnd þar sem ekki væri um höfuðstólstryggingu að ræða auk þess sem frestur til mats á læknisfræðilegri örorku áfrýjanda samkvæmt skilmálum vátryggingarinnar væri liðinn. Í samræmi við lokamálslið 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 kom fram í niðurlagi tilkynningarinnar að ákvörðuninni mætti skjóta til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum eða stefna málinu innan árs frá móttöku tilkynningarinnar fyrir dómstóla. Frekari samskipti urðu í kjölfarið milli aðila þar sem meðal annars kom fram að stefndi myndi ekki hlíta úrskurði úrskurðarnefndarinnar yrði ágreiningnum skotið þangað. Tilkynnti lögmaður áfrýjanda með tölvubréfi 27. nóvember 2020 að gera mætti ráð fyrir því að ágreiningnum yrði skotið beint til dómstóla og var mál þetta síðan höfðað 24. mars 2021.

Málsástæður

Helstu málsástæður áfrýjanda

20. Áfrýjandi heldur því fram að slysatryggingin sem hann reisir kröfu sína á sé höfuðstólstrygging samkvæmt 8. tölulið 2. gr. laga nr. 30/2004, enda sé höfuðstóll hennar sérstaklega afmarkaður í vátryggingarskírteini og kjarasamningi. Slík trygging sé einnig stundum nefnd summutrygging. Eins og í öðrum slysatryggingum sé í henni tiltekinn ákveðinn höfuðstóll tengdur vísitölu sem greiddur skuli út í samræmi við metna læknisfræðilega örorku. Vísar áfrýjandi til þess að úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hafi komist að þeirri niðurstöðu að slysatrygging launþega teljist til höfuðstólstrygginga samkvæmt 125. gr. laga nr. 30/2004 og gildi um þær tíu ára fyrningarfrestur. Óheimilt sé, nema annað sé tekið þar fram, að víkja frá ákvæðum laganna með samningi, leiði það til lakari stöðu tjónþola, sbr. 3. gr. laganna.

21. Þótt talið yrði að krafa áfrýjanda lyti fjögurra ára fyrningarfresti telur áfrýjandi að hún sé eigi að síður ófyrnd þar sem hann hafi ekki fengið nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafan er reist á fyrr en eftir að skýrsla sálfræðings um varanleg einkenni hans hafi legið fyrir á árinu 2020. Jafnframt sé til þess að líta að samkvæmt matsgerð teljist stöðugleikapunktur vegna slyssins vera 18. febrúar það ár og geti fyrningarfrestur samkvæmt 125. gr. laga nr. 30/2004 ekki hafa farið að líða fyrr en í fyrsta lagi við það tímamark.

22. Áfrýjandi vísar til þess að matsfrestur samkvæmt skilmálum félagsins, sbr. grein 13.2.5, hafi átt að renna út 2. desember 2016 að liðnum þremur árum frá slysdegi. Af samskiptum málsaðila sé hins vegar ljóst að stefndi hafi með bindandi hætti samþykkt að standa sameiginlega að mati þrátt fyrir að matsfresturinn væri þegar liðinn og í raun fallið frá því að bera frestinn fyrir sig. Til viðbótar þessu hvíli skylda til að framkvæma örorkumat innan þess frests sem tiltekinn sé í skilmálunum jafnt á tryggingafélagi sem tjónþola. Auk þess sé tryggingafélögum skylt að tilkynna án ástæðulauss dráttar ætli þau að bera fyrir sig rétt til takmörkunar á ábyrgð, sbr. 94. gr. laga nr. 30/2004. Sömu sjónarmið eigi við um tilkynningu um að bótaréttur sé niður fallinn vegna þriggja ára matsfrests að virtri andskýringarreglu samningaréttar. Stefndi hafi hins vegar ekki hafnað bótaskyldu fyrr en 25. nóvember 2020, tæpum sjö árum eftir slysið og tæpum fjórum árum eftir að matsfresturinn rann út. Auk þess sé hvergi tekið fram í skilmálum stefnda að það hafi í för með sér brottfall bótaskyldu að meta ekki örorku innan þessa frests.

23. Loks vísar áfrýjandi sérstaklega til þess hér fyrir dómi að málið hafi verið höfðað innan þess árs frests fyrningar sem tiltekinn var í höfnunarbréfi stefnda 25. nóvember 2020, sbr.2. mgr. 51. gr. og 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004.

Helstu málsástæður stefnda

24. Stefndi telur kröfu áfrýjanda byggjast á slysatryggingu en ekki höfuðstólstryggingu. Krafa hans fyrnist því á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs þegar áfrýjandi fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafan er reist á, sbr. 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Bætur úr slysatryggingu séu aldrei fyrirfram ákveðnar heldur greiðist á grundvelli síðar tilkominna forsendna þegar fyrir liggi hvaða afleiðingar slys hafi haft samkvæmt matsgerð. Enn fremur geti fjárhæðir breyst með tilliti til aldurs tjónþola. Samkvæmt þessu sé ekki um höfuðstólstryggingu að ræða þegar vátryggingarfjárhæð er fyrirfram ákveðin og oftast tilgreind í vátryggingarskírteini.

25. Stefndi telur að af málsgögnum megi ráða að áfrýjandi hafi strax sumarið 2014 haft nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem væru grundvöllur kröfu hans. Hins vegar hafi hann ekki tilkynnt stefnda tjón sitt fyrr en 7. september 2016. Í kjölfarið hafi stefnda verið send greinargerð sálfræðings frá 28. nóvember sama ár þess efnis að áfrýjandi hafi sótt tvo viðtalstíma og sé með miðlungseinkenni áfallastreituröskunar. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að andleg líðan áfrýjanda hafi breyst síðar til hins verra. Matsbeiðni hafi ekki verið send stefnda til samþykktar fyrr en 19. apríl 2017 og samþykkt af stefnda með fyrirvara um að nauðsynleg gögn yrðu send matsmönnum. Á hinn bóginn hafi matsmenn látið lögmann áfrýjanda vita að mati væri frestað í því skyni að fullreyna sálfræðimeðferð svo að endanleg niðurstaða um varanleg einkenni áfrýjanda fengist. Um þessi samskipti hafi stefndi ekkert verið upplýstur. Stefndi hafi einnig fallist á beiðni áfrýjanda um að bera ekki fyrir sig fyrningu miðað við áramótin 2017/2018 með tilliti til þess hvenær matsbeiðni yrði skilað. Því samþykki hafi fylgt hvatning um að ljúka meðferð málsins sem fyrst og þeir fyrirvarar gerðir að krafan sé ekki þá þegar fyrnd og að málið verði gert upp á árinu 2018. Ekkert hafi orðið af því enda hafi áfrýjandi ekki sinnt því að sækja nauðsynleg meðferðarviðtöl fyrr en um tveimur árum síðar eða á tímabilinu frá 4. september 2019 til 18. febrúar 2020. Áfrýjandi hafi einnig látið hjá líða að óska eftir auknum fresti eða upplýsa stefnda um stöðu mála. Ekki hafi legið fyrir vilyrði stefnda um að bera ekki fyrir sig matsfrestinn þegar matsgerð barst loks þremur árum eftir að stefndi heimilaði að mat á afleiðingum slyssins færi fram. Hér sé því um að ræða augljóst tómlæti af hálfu áfrýjanda óháð því hvort ákvæði tryggingarskilmálanna verði talin eiga við eða ekki.

26. Loks kveður stefndi röksemdir áfrýjanda fyrir Hæstarétti um að fyrningarfrestur kröfu áfrýjanda hafi á grundvelli 124. gr. laga nr. 30/2004 ekki tekið að líða fyrr en ári eftir að stefndi hafnaði kröfu hans 25. nóvember 2020 fela í sér málsástæðu sem sé of seint fram komin, sbr. 5. mgr. 101. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og 2. mgr. 187. gr. sömu laga.

Löggjöf, kjarasamningur og vátryggingarskilmálar

Ákvæði laga nr. 30/2004 um skilgreiningar trygginga og fyrningarfrest

27. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 30/2004 gilda þau um samninga um skaða- og persónutryggingar og vátryggingatengdar fjárfestingarafurðir. Á þeim tíma er vátryggingaratburður varð var persónutrygging skilgreind svo í 2. mgr. 61. gr. laganna að átt væri við líftryggingu, slysatryggingu og sjúkratryggingu. Skilgreining á persónutryggingu var með 1. gr. laga nr. 61/2019 um breytingu á lögum nr. 30/2004 færð í 3. mgr. 1. gr. laganna með þeim orðum að með persónutryggingu væri í lögunum átt við líf- og heilsutryggingar.

28. Höfuðstólstrygging er annar tveggja meginflokka sem falla undir líftryggingar. Hinn flokkurinn er lífeyristrygging þar sem félagið á að greiða fjárhæð fyrir tiltekið tímabil svo lengi sem tilgreindur maður lifir eða þar til hann nær ákveðnum aldri, sbr. 9. tölulið 2. gr. laga nr. 30/2004. Höfuðstólstrygging er skilgreind í 8. tölulið 2. gr. laganna með þeim hætti að um sé að ræða vátryggingu þar sem félagið skuli greiða tiltekna fjárhæð sem þó getur verið skipt á fleiri gjalddaga.

29. Í athugasemdum með frumvarpi sem varð að lögum nr. 30/2004 er lýst því einkenni höfuðstólstryggingar að tiltekin vátryggingarfjárhæð greiðist í einu lagi við andlát vátryggðs eða á öðru umsömdu tímamarki, til dæmis við tiltekinn aldur. Engu skipti hvort greiðslur eigi að fara fram á einum gjalddaga eða fleirum, þótt hið fyrrnefnda sé venjulegast. Í öðrum tilvikum greiðist hin tiltekna fjárhæð á ákveðnu tímabili. Þær tryggingar séu vissulega um margt líkar lífeyristryggingum en sé fjárhæð sú sem félagið á að greiða í heild sinni fyrirfram ákveðin verði að telja að um höfuðstólstryggingu sé að ræða.

30. Þá kemur fram í 107. gr. laga nr. 30/2004 að höfuðstólstryggingu megi veðsetja. Í athugasemdum frumvarps til laganna um þetta ákvæði kemur meðal annars fram að veðrétturinn heimili veðhafa að fá vátryggingarfjárhæð greidda þegar hún fellur til og einnig rétt til þess að fá endurkaupsverð vátryggingarinnar, en til að öðlast þann rétt þurfi vátryggingaratburður ekki að hafa orðið.

31. Framangreind flokkun vátrygginga og sérstaða höfuðstólstrygginga hvílir á gömlum merg. III. kafli eldri laga um vátryggingarsamninga nr. 20/1954 fjallaði um líftryggingar og í honum var að finna sérstakan undirkafla um höfuðstólstryggingu. Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 20/1954 sagði að höfuðstólstryggingar, sem þar væru nefndar, væru allar þær líftryggingar þar sem greiða skyldi líftryggingarfjárhæðina út í einu lagi, er vátryggingaratburðurinn yrði. Lífeyristryggingar væru á hinn bóginn þær tryggingar þar sem vátryggingarféð væri greitt smátt og smátt.

32. Í 125. gr. laga nr. 30/2004 eru ákvæði um fyrningu krafna samkvæmt lögunum. Þar segir í 1. mgr. að krafa um vátryggingarfjárhæð í höfuðstólstryggingum fyrnist á tíu árum og aðrar kröfur um bætur á fjórum árum. Fresturinn hefjist við lok þess almanaksárs þegar sá er á kröfuna fékk nauðsynlegar upplýsingar um atvik sem hún er reist á. Þá kemur meðal annars fram í 4. málslið að hafi félagið vegna vátrygginga sem tilgreindar eru í 1. mgr. 124. gr. laganna sent tilkynningu samkvæmt 2. mgr. sömu greinar fyrnist krafan fyrst þegar sá frestur líður sem þar er tilgreindur. Í 124. gr. er nánar mælt fyrir um fresti til að tilkynna um vátryggingaratburð í slysa-, sjúkra- eða heilsutryggingum og grípa til lögfræðilegra úrræða. Í 2. mgr. greinarinnar, eins og hún hljóðaði þegar málið var höfðað, sagði að hafnaði félagið kröfu um bætur í heild eða hluta glataði sá sem rétt ætti til bóta þeim rétti hefði hann ekki höfðað mál eða krafist meðferðar þess fyrir úrskurðarnefnd samkvæmt 141. gr. laga nr. 30/2004 innan árs frá því að hann fékk sannanlega tilkynningu um höfnunina. Í tilkynningu félagsins yrði að koma fram hver lengd frestsins væri og hvernig honum yrði slitið og lögfylgjur þess að það yrði ekki gert.

Ákvæði kjarasamnings

33. Þegar vátryggingaratburður varð var í gildi kjarasamningur fjármálaráðherra fyrir hönd ríkissjóðs og Landssambands lögreglumanna frá 1. maí 2005 með síðari breytingum. Í samræmi við samninginn tók ríkið slysatryggingu hjá stefnda. Í samningnum sagði í grein 7.1.3 að bætur vegna læknisfræðilegrar örorku greiddust í hlutfalli við tryggingarfjárhæð 11.309.000 krónur, þó þannig að hvert læknisfræðilegt örorkustig 26–50% vægi tvöfalt og hvert læknisfræðilegt örorkustig 51–100% þrefalt. Í grein 7.1.4 var síðan mælt fyrir um að fjárhæðir trygginga skyldu endurskoðaðar tvisvar á ári og tækju breytingum eftir vísitölu neysluverðs.

Ákvæði vátryggingarskilmála

34. Í grein 12.1 í skilmálum stefnda um slysatryggingu launþega segir að hámarks vátryggingarfjárhæðir vegna dánarbóta, örorkubóta og dagpeninga komi fram í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun og fari eftir ákvæðum kjarasamnings þess sem taki til vátryggðs. Í grein 12.5 er kveðið á um að bótafjárhæðir reiknist á grundvelli vátryggingarfjárhæða á slysdegi og breytist í hlutfalli við breytingu á vísitölu frá slysdegi til uppgjörsdags tjóns í samræmi við ákvæði kjarasamnings sem tekur til vátryggðs.

35. Í grein 7 segir að krafa um bætur fyrnist á fjórum árum. Frestur hefjist við lok þess almanaksárs þegar sá er kröfuna á fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem hún er reist á. Krafan fyrnist þó í síðasta lagi tíu árum eftir lok þess almanaksárs sem vátryggingaratburður varð.

36. Í grein 13.2.5 segir enn fremur að örorka skuli að jafnaði metin einu ári eftir slys, annars þegar læknir telur að varanlegar afleiðingar þess hafi komið í ljós en þó ekki síðar en þremur árum eftir slysdag.

Niðurstaða

37. Óumdeilt er að vátryggingaratburður sá sem varð [...] desember 2013 fellur undir gildissvið slysatryggingar launþega sem vinnuslys samkvæmt skilmálum stefnda og vátryggingarskírteini, sbr. ákvæði fyrrgreinds kjarasamnings.

38. Árétta ber að einkenni slysatrygginga, eins og annarra persónutrygginga, er að tjón sem undir slíka tryggingu fellur er ekki metið eftir almennum fjárhagslegum mælikvarða heldur semja vátryggingafélag og vátryggingartaki um það fyrirfram hvernig tjón skuli metið eftir stöðluðum ákvæðum tryggingarinnar.

39. Þótt í skilmálum slysatrygginga sé stundum tilgreint að læknisfræðilegt mat skuli fara fram áður en bætur greiðast úr tryggingu, eins og við á í tilviki áfrýjanda, breytir það ekki því að um er að ræða bætur sem vátryggingarsamningur kveður á um án þess að tjónþoli þurfi að færa frekari sönnur á raunverulegt tjón sitt. Slysatrygging launþega hefur einnig verið nefnd summutrygging þar sem tiltekin fjárhæð kemur til greiðslu ef vátryggingaratburður verður, óháð raunverulegu fjárhagslegu tjóni. Ekki verður hins vegar fallist á með áfrýjanda að af þessu verði dregin sú ályktun að sú trygging sem hann reisir kröfu sína á sé jafnframt höfuðstólstrygging.

40. Höfuðstólstrygging er einnig persónutrygging en á hinn bóginn undirflokkur líftrygginga, svo sem fyrr var lýst, og þá til aðgreiningar frá lífeyristryggingum sem skylda vátryggingafélög til þess að inna af hendi greiðslur með reglubundnum hætti á meðan vátryggður lifir eða þar til hann nær tilgreindum aldri. Er þannig greinarmunur á höfuðstólstryggingu og slysatryggingu. Þannig er höfuðstólstrygging afmörkuð í lögum á þann veg að við tilgreind atvik, svo sem andlát hins vátryggða eða við það tímamark er hann nær ákveðnum aldri, greiðir félagið fyrirfram ákveðna fjárhæð, vátryggingarfjárhæð, venjulega í heild sinni í eitt skipti fyrir öll. Þegar skilgreining á höfuðstólstryggingu í 8. tölulið 2. gr. laga nr. 30/2004 er metin í samhengi við önnur ákvæði laganna, lögskýringargögn og forsögu lagaákvæða um slíka tryggingu er ljóst að hún verður aðgreind frá slysatryggingu hvar bótafjárhæð er reiknuð út í samræmi við ákvæði vátryggingarskilmála um útreikning bóta eftir tjónsatburð og greidd út samkvæmt þeim útreikningum.

41. Samkvæmt framansögðu fellur krafa áfrýjanda um bætur ekki undir höfuðstólstryggingu heldur er um að ræða slysatryggingu. Fyrningarfrestur slíkrar kröfu er fjögur ár frá þeim tíma er áfrýjandi fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa hans er reist á, sbr. 2. málslið 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Kemur því til skoðunar hvort áfrýjandi hafi haldið kröfu sinni fram nægilega snemma í ljósi þessara ákvæða.

42. Eins og rakið hefur verið bera gögn málsins með sér að áfrýjandi fann fyrir umtalsverðum einkennum áfallastreituröskunar sumarið 2014. Meðal annars kemur fram í niðurstöðu greinargerðar sálfræðings sem áfrýjandi leitaði til á árinu 2019 að hann hefði verið með áfallastreituröskun þegar á árinu 2014. Þá lýsti áfrýjandi því á matsfundi að sumarið 2014 hefðu einkennin versnað til muna. Einnig kom fram í matsgerð að hefði meðferð farið fram fyrr mætti ætla að stöðugleika hefði verið náð þegar í árslok 2014. Jafnframt segir þar að eftir meðferð áfrýjanda hjá sálfræðingi telji matsmenn að áfrýjandi ætti ekki að þurfa að gangast undir frekari meðferð en batahvörf séu miðuð við 18. febrúar 2020 sökum tafa sem urðu af ýmsum ástæðum á meðferð áfrýjanda.

43. Af því sem fram er komið í málinu verða ástæður þess að meðferð dróst á langinn raktar til þess að áfrýjandi lét hjá líða að leita sér aðstoðar þrátt fyrir að hann hafi hlotið að gera sér grein fyrir að vátryggingaratburðurinn hefði haft þær afleiðingar sem um ræðir. Í ljósi lýsinga áfrýjanda sjálfs á líðan sinni og sérfræðigagna í málinu verður að fallast á með stefnda að áfrýjanda hafi eins og áður segir hlotið að vera ljóst á árinu 2014 að slysið hafi haft töluverðar andlegar afleiðingar í för með sér. Krafa hans var samkvæmt þessu fyrnd þegar málið var höfðað 24. mars 2021, sbr. 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004.

44. Að öllu framangreindu virtu verður hinn áfrýjaði dómur staðfestur.

45. Rétt er að málskostnaður fyrir Hæstarétti falli niður.

Dómsorð:

1. Mál þetta dæma hæstaréttardómararnir B-kk-nf B-kk-nf, B-kvk-nf T-kvk-nf, I-kvk-nf E-kvk-nf, K-kk-nf A-kk-nf og Ó-kk-nf B-kk-nf Þ-kk-nf.

2. Áfrýjandi skaut málinu til Hæstaréttar 14. mars 2023. Hann krefst þess að stefnda verði gert að greiða sér 2.435.071 krónu með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu af 2.181.071 krónu frá 1. júlí til 30. október 2020 en dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 af allri fjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst hann málskostnaðar á öllum dómstigum.

3. Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Hæstarétti.

Ágreiningsefni

4. Ágreiningsefni málsins lýtur að því hvort áfrýjandi á rétt til greiðslu bóta úr slysatryggingu launþega hjá stefnda vegna tjóns sem leiddi af atviki [...] desember 2013 þegar hann var við störf sem lögreglumaður. Aðilar deila um hvort tryggingin sé höfuðstólstrygging í skilningi laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og þá hvort fyrningarfrestur kröfu áfrýjanda sé tíu ár eða fjögur samkvæmt 1. mgr. 125. gr. laganna. Þá er deilt um upphafstímamark frestsins svo og hvort krafa áfrýjanda hafi fallið niður vegna athafnaleysis hans við að halda henni til haga.

5. Með héraðsdómi 13. október 2021 var stefndi dæmdur til að greiða áfrýjanda bætur meðal annars á þeim grundvelli að vátrygging sú sem um ræðir væri höfuðstólstrygging. Með hinum áfrýjaða dómi var stefndi á hinn bóginn sýknaður þar sem um væri að ræða slysatryggingu með fjögurra ára fyrningarfresti. Áfrýjanda hefði mátt vera ljóst þegar á árinu 2014 að atvikið hefði afleiðingar fyrir hann og því hafi fyrningarfrestur byrjað að líða í lok þess árs. Í öllu falli hefði fyrningartími kröfu áfrýjanda tekið að líða í síðasta lagi í lok árs 2016 en málið hefði ekki verið höfðað fyrr en fyrningarfresturinn var liðinn.

6. Áfrýjunarleyfi var veitt 13. mars 2023, með ákvörðun Hæstaréttar nr. 2023-10, á þeirri forsendu að dómur í málinu gæti haft fordæmisgildi um fyrningu kröfu á sviði vátrygginga.

Málsatvik

7. Áfrýjandi er lögreglumaður sem aðfaranótt [...] desember 2013 var sendur ásamt öðrum lögreglumönnum að fjölbýlishúsi í Reykjavík vegna tilkynningar um hávaða frá íbúð og mögulegan skothvell. Þegar á vettvang var komið ákváðu þeir að kalla eftir aðstoð sérsveitarmanna. Ráðist var til inngöngu í íbúðina en þar var maður sem hleypti af skoti að lögreglumönnunum. Áfrýjandi náði að leita skjóls ásamt öðrum lögreglumönnum og lauk aðgerðum lögreglu með því að sérsveitarmenn skutu byssumanninn til bana. Í lögregluskýrslu sagði að lögreglumönnunum hefði verið mjög brugðið og þeir óttast um líf sitt. Upplifun þeirra var að skotmaðurinn hefði ætlað sér að vinna þeim mein, ef ekki drepa.

8. Áfrýjandi og aðrir lögreglumenn leituðu til sálfræðings í hópviðtal næsta dag og síðar fór áfrýjandi í stuðningsviðtal hjá C sálfræðingi.

9. Hinn 7. september 2016 tilkynnti áfrýjandi stefnda um atvikið með tjónstilkynningu. Þar kom meðal annars fram að hann hefði fundið fyrir andlegum áhrifum eftir umrætt atvik. Hann hefði reynt að hrista þau af sér án árangurs en einkennin hins vegar ágerst mánuðina áður en tilkynningin var send. Hinn 15. sama mánaðar sendi áfrýjandi tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands með upplýsingum um atvikið. Stefndi staðfesti skráningu atburðarins 27. þess mánaðar.

10. Hinn 25. nóvember 2016 lá fyrir örorkumat D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, vegna annars vinnuslyss áfrýjanda 2. júlí 2015 en það mat tók í engu til atviksins sem um ræðir í þessu máli.

11. Hinn 28. nóvember 2016 ritaði lögmaður áfrýjanda tölvubréf til C sálfræðings þar sem hún var innt eftir því hvort hún gæti bent á sérfræðing sem gæti aðstoðað áfrýjanda og var einnig spurð hvort hún gæti einhverju svarað um ástand hans. Í svari C kom fram að hún ætti erfitt með svör þar sem áfrýjandi hefði einungis komið í svokallað stuðningsviðtal vegna atviksins fyrir þremur árum og hún gæti ekki metið ástand hans eftir á. Hún taldi rétt að vísa honum til B sálfræðings er sinnti sérhæfðri meðferð við áföllum, svokallaðri EMDR-meðferð.

12. Með tölvubréfi 8. desember 2016 var stefnda tilkynnt að áfrýjandi væri kominn í sérhæfða sálræna meðferð. Í svarbréfum stefnda 13. og 15. sama mánaðar sagði að honum hefðu ekki borist sjúkragögn vegna þessa máls og var gerð athugasemd við að ekkert hefði komið fram um atvikið í áðurnefndu mati D bæklunarlæknis þótt rétt hefði verið að meta tjónsatvik í báðum tilvikum í einu og sama mati.

13. Hinn 10. janúar 2017 skilaði fyrrnefnd B greinargerð um viðtöl hennar við áfrýjanda. Þar sagði að áfrýjandi uppfyllti greiningarviðmið fyrir áfallastreituröskun og væri með miðlungseinkenni slíkrar röskunar eða 17 af 35 stigum. Ekki væri unnt að verða við beiðni um upplýsingar um meðferð og stöðu áfrýjanda og framtíðarhorfur því að sálfræðingurinn hefði aðeins hitt hann í tvö skipti en á þeim tíma væri einungis hægt að leggja grunn að og áætla meðferð. Af henni hefði hins vegar ekki orðið og ætti áfrýjandi ekki bókaðan tíma.

14. Lögmaður áfrýjanda sendi stefnda matsbeiðni 19. apríl 2017 og eftir nokkur bréfaskipti samþykkti stefndi 18. maí sama ár að standa að sameiginlegu mati með fyrirvara um að frekari læknisfræðileg gögn myndu fylgja beiðni til matsmanna. E geðlæknir og F lögmaður framkvæmdu matið og boðuðu þeir til matsfundar er fór fram 26. júní 2017. Í kjölfarið barst lögmanni áfrýjanda tölvubréf annars matsmannsins þess efnis að matsmenn teldu að fullreyna þyrfti sálfræðimeðferð vegna atviksins áður en endanleg niðurstaða um varanleg einkenni gæti fengist. Því þyrfti að fresta matinu þar til áfrýjandi hefði lokið slíkri meðferð og ný greinargerð meðferðaraðila lægi fyrir. Stefndi mun ekki hafa fengið sendar upplýsingar um þessa frestun.

15. Hinn 4. desember 2017 sendi lögmaður áfrýjanda stefnda tölvubréf þar sem fram kom að lögmaðurinn hefði verið í samskiptum við stefnda vegna vinnuslyss áfrýjanda [...] desember 2013 og að málið væri enn í vinnslu. Þá var stefndi beðinn um að staðfesta að fyrningu yrði ekki borið við um komandi áramót. Stefndi sendi svofellt svarbréf: „Vátryggingafélag Íslands mun ekki bera fyrir sig fyrningu nk. áramót, 2017/2018, í máli ofangreinds A vegna kröfu í slysatryggingu vegna atviks þann 2.12.2013, með þeim fyrirvara þó að krafan sé þá þegar ekki fyrnd, þ.e. hafi fyrnst áramótin 2016/2017 eða fyrr og að málið verði gert upp á næsta ári, þ.e. árið 2018. Yfirlýsingin nær ekki til vaxta og fyrnast þeir skv. lögum og reglum sem um þá gilda.“

16. Að loknum tíu meðferðarviðtölum á tímabilinu 4. september 2019 til 18. febrúar 2020 sendi G sálfræðingur lögmanni áfrýjanda greinargerð 1. júní 2020. Hinn 4. og 5. sama mánaðar sendi lögmaður áfrýjanda afrit af greinargerðinni til matsmanna og stefnda. Þar var lýst einkennum og sálrænum skaða áfrýjanda vegna vátryggingaratburðarins auk meðferðar sem hann sætti. Sagði þar meðal annars að áfrýjandi fyndi enn fyrir vanlíðan tæpum sex árum eftir atburð og var hann greindur með áfallastreituröskun. Einkennin hefðu valdið áfrýjanda verulegri þjáningu og gert honum erfiðara fyrir að sinna starfi sínu og persónulega lífi. Reglubundin meðferð hjá sálfræðingnum hefði dregið verulega úr þessum einkennum. Í lok greinargerðarinnar sagði að þau einkenni og sálrænn skaði sem áfrýjandi hefði upplifað í tæp sex ár og upplifði sum enn væru bein afleiðing af því alvarlega atviki og þeirri miklu hættu sem hann stóð berskjaldaður frammi fyrir í starfi sínu í umrætt sinn. Ylli þetta honum enn töluverðri þjáningu og gerði honum erfiðara fyrir í starfi. Ekki væri unnt að segja til um hvort frekari bati næðist í framtíðinni. Rannsóknir sýndu að meira en þriðjungur þeirra sem greindist með áfallastreituröskun næði sér aldrei að fullu.

17. Nýr matsfundur var haldinn 10. ágúst 2020 en stefndi kveðst ekki hafa fengið boðun á hann. Matsgerð lá fyrir 14. október 2020. Þar kom fram sú lýsing áfrýjanda að sumarið 2014 hefði hann fundið atburðinn leita meira og meira á sig. Hann hefði nokkrum árum seinna leitað til G sálfræðings og það gert töluvert gagn. Þá kom fram í matsgerðinni að þetta form síðkominnar áfallastreitu fæli í sér að einkenni gerðu ekki vart við sig fyrr en mánuðum og árum eftir atburð. Af gögnum málsins var dregin sú ályktun að batahvörf hefðu orðið 18. febrúar 2020 en tiltekið að það tímamark mætti rekja til tafa sem orðið hefðu af ýmsum ástæðum í meðferð áfrýjanda. Hefði meðferð á hinn bóginn verið tímanleg mætti ætla að batahvörf hefðu orðið einu ári eftir vátryggingaratburð eða 2. desember 2014. Varanlegur miski áfrýjanda var metinn 10 stig.

18. Með tölvubréfi 16. október 2020 óskaði áfrýjandi eftir uppgjörstillögu frá stefnda vegna slysatryggingar launþega. Í svari stefnda 22. sama mánaðar kom fram að félagið hefði „hafnað greiðsluskyldu vegna fyrningar og 3 ára matsreglu.“ Í tölvubréfi lögmanns áfrýjanda 30. sama mánaðar var vísað til þess að stefndi hefði ekki sent „höfnunarbréf“. Þá var þar einnig tekið fram að kröfur á grundvelli höfuðstólstryggingar fyrntust á tíu árum en ekki fjórum, sbr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Enn fremur hefði heldur ekki borist tilkynning frá stefnda um að félagið bæri fyrir sig þriggja ára matsreglu, sbr. grein 13.2.5 í skilmálum vátryggingarinnar. Slík tilkynning hefði þurft að berast áður en matsfrestur rann út hefði stefndi ætlað að bera hann fyrir sig en auk þess hefðu einkenni áfrýjanda verið að koma fram að liðnum matsfresti.

19. Með tölvubréfi 25. nóvember 2020 tilkynnti stefndi áfrýjanda að greiðsluskyldu úr slysatryggingu launþega væri hafnað. Vísað var til þess að krafa áfrýjanda væri fyrnd þar sem ekki væri um höfuðstólstryggingu að ræða auk þess sem frestur til mats á læknisfræðilegri örorku áfrýjanda samkvæmt skilmálum vátryggingarinnar væri liðinn. Í samræmi við lokamálslið 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 kom fram í niðurlagi tilkynningarinnar að ákvörðuninni mætti skjóta til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum eða stefna málinu innan árs frá móttöku tilkynningarinnar fyrir dómstóla. Frekari samskipti urðu í kjölfarið milli aðila þar sem meðal annars kom fram að stefndi myndi ekki hlíta úrskurði úrskurðarnefndarinnar yrði ágreiningnum skotið þangað. Tilkynnti lögmaður áfrýjanda með tölvubréfi 27. nóvember 2020 að gera mætti ráð fyrir því að ágreiningnum yrði skotið beint til dómstóla og var mál þetta síðan höfðað 24. mars 2021.

Málsástæður

Helstu málsástæður áfrýjanda

20. Áfrýjandi heldur því fram að slysatryggingin sem hann reisir kröfu sína á sé höfuðstólstrygging samkvæmt 8. tölulið 2. gr. laga nr. 30/2004, enda sé höfuðstóll hennar sérstaklega afmarkaður í vátryggingarskírteini og kjarasamningi. Slík trygging sé einnig stundum nefnd summutrygging. Eins og í öðrum slysatryggingum sé í henni tiltekinn ákveðinn höfuðstóll tengdur vísitölu sem greiddur skuli út í samræmi við metna læknisfræðilega örorku. Vísar áfrýjandi til þess að úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hafi komist að þeirri niðurstöðu að slysatrygging launþega teljist til höfuðstólstrygginga samkvæmt 125. gr. laga nr. 30/2004 og gildi um þær tíu ára fyrningarfrestur. Óheimilt sé, nema annað sé tekið þar fram, að víkja frá ákvæðum laganna með samningi, leiði það til lakari stöðu tjónþola, sbr. 3. gr. laganna.

21. Þótt talið yrði að krafa áfrýjanda lyti fjögurra ára fyrningarfresti telur áfrýjandi að hún sé eigi að síður ófyrnd þar sem hann hafi ekki fengið nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafan er reist á fyrr en eftir að skýrsla sálfræðings um varanleg einkenni hans hafi legið fyrir á árinu 2020. Jafnframt sé til þess að líta að samkvæmt matsgerð teljist stöðugleikapunktur vegna slyssins vera 18. febrúar það ár og geti fyrningarfrestur samkvæmt 125. gr. laga nr. 30/2004 ekki hafa farið að líða fyrr en í fyrsta lagi við það tímamark.

22. Áfrýjandi vísar til þess að matsfrestur samkvæmt skilmálum félagsins, sbr. grein 13.2.5, hafi átt að renna út 2. desember 2016 að liðnum þremur árum frá slysdegi. Af samskiptum málsaðila sé hins vegar ljóst að stefndi hafi með bindandi hætti samþykkt að standa sameiginlega að mati þrátt fyrir að matsfresturinn væri þegar liðinn og í raun fallið frá því að bera frestinn fyrir sig. Til viðbótar þessu hvíli skylda til að framkvæma örorkumat innan þess frests sem tiltekinn sé í skilmálunum jafnt á tryggingafélagi sem tjónþola. Auk þess sé tryggingafélögum skylt að tilkynna án ástæðulauss dráttar ætli þau að bera fyrir sig rétt til takmörkunar á ábyrgð, sbr. 94. gr. laga nr. 30/2004. Sömu sjónarmið eigi við um tilkynningu um að bótaréttur sé niður fallinn vegna þriggja ára matsfrests að virtri andskýringarreglu samningaréttar. Stefndi hafi hins vegar ekki hafnað bótaskyldu fyrr en 25. nóvember 2020, tæpum sjö árum eftir slysið og tæpum fjórum árum eftir að matsfresturinn rann út. Auk þess sé hvergi tekið fram í skilmálum stefnda að það hafi í för með sér brottfall bótaskyldu að meta ekki örorku innan þessa frests.

23. Loks vísar áfrýjandi sérstaklega til þess hér fyrir dómi að málið hafi verið höfðað innan þess árs frests fyrningar sem tiltekinn var í höfnunarbréfi stefnda 25. nóvember 2020, sbr.2. mgr. 51. gr. og 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004.

Helstu málsástæður stefnda

24. Stefndi telur kröfu áfrýjanda byggjast á slysatryggingu en ekki höfuðstólstryggingu. Krafa hans fyrnist því á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs þegar áfrýjandi fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafan er reist á, sbr. 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Bætur úr slysatryggingu séu aldrei fyrirfram ákveðnar heldur greiðist á grundvelli síðar tilkominna forsendna þegar fyrir liggi hvaða afleiðingar slys hafi haft samkvæmt matsgerð. Enn fremur geti fjárhæðir breyst með tilliti til aldurs tjónþola. Samkvæmt þessu sé ekki um höfuðstólstryggingu að ræða þegar vátryggingarfjárhæð er fyrirfram ákveðin og oftast tilgreind í vátryggingarskírteini.

25. Stefndi telur að af málsgögnum megi ráða að áfrýjandi hafi strax sumarið 2014 haft nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem væru grundvöllur kröfu hans. Hins vegar hafi hann ekki tilkynnt stefnda tjón sitt fyrr en 7. september 2016. Í kjölfarið hafi stefnda verið send greinargerð sálfræðings frá 28. nóvember sama ár þess efnis að áfrýjandi hafi sótt tvo viðtalstíma og sé með miðlungseinkenni áfallastreituröskunar. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að andleg líðan áfrýjanda hafi breyst síðar til hins verra. Matsbeiðni hafi ekki verið send stefnda til samþykktar fyrr en 19. apríl 2017 og samþykkt af stefnda með fyrirvara um að nauðsynleg gögn yrðu send matsmönnum. Á hinn bóginn hafi matsmenn látið lögmann áfrýjanda vita að mati væri frestað í því skyni að fullreyna sálfræðimeðferð svo að endanleg niðurstaða um varanleg einkenni áfrýjanda fengist. Um þessi samskipti hafi stefndi ekkert verið upplýstur. Stefndi hafi einnig fallist á beiðni áfrýjanda um að bera ekki fyrir sig fyrningu miðað við áramótin 2017/2018 með tilliti til þess hvenær matsbeiðni yrði skilað. Því samþykki hafi fylgt hvatning um að ljúka meðferð málsins sem fyrst og þeir fyrirvarar gerðir að krafan sé ekki þá þegar fyrnd og að málið verði gert upp á árinu 2018. Ekkert hafi orðið af því enda hafi áfrýjandi ekki sinnt því að sækja nauðsynleg meðferðarviðtöl fyrr en um tveimur árum síðar eða á tímabilinu frá 4. september 2019 til 18. febrúar 2020. Áfrýjandi hafi einnig látið hjá líða að óska eftir auknum fresti eða upplýsa stefnda um stöðu mála. Ekki hafi legið fyrir vilyrði stefnda um að bera ekki fyrir sig matsfrestinn þegar matsgerð barst loks þremur árum eftir að stefndi heimilaði að mat á afleiðingum slyssins færi fram. Hér sé því um að ræða augljóst tómlæti af hálfu áfrýjanda óháð því hvort ákvæði tryggingarskilmálanna verði talin eiga við eða ekki.

26. Loks kveður stefndi röksemdir áfrýjanda fyrir Hæstarétti um að fyrningarfrestur kröfu áfrýjanda hafi á grundvelli 124. gr. laga nr. 30/2004 ekki tekið að líða fyrr en ári eftir að stefndi hafnaði kröfu hans 25. nóvember 2020 fela í sér málsástæðu sem sé of seint fram komin, sbr. 5. mgr. 101. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og 2. mgr. 187. gr. sömu laga.

Löggjöf, kjarasamningur og vátryggingarskilmálar

Ákvæði laga nr. 30/2004 um skilgreiningar trygginga og fyrningarfrest

27. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 30/2004 gilda þau um samninga um skaða- og persónutryggingar og vátryggingatengdar fjárfestingarafurðir. Á þeim tíma er vátryggingaratburður varð var persónutrygging skilgreind svo í 2. mgr. 61. gr. laganna að átt væri við líftryggingu, slysatryggingu og sjúkratryggingu. Skilgreining á persónutryggingu var með 1. gr. laga nr. 61/2019 um breytingu á lögum nr. 30/2004 færð í 3. mgr. 1. gr. laganna með þeim orðum að með persónutryggingu væri í lögunum átt við líf- og heilsutryggingar.

28. Höfuðstólstrygging er annar tveggja meginflokka sem falla undir líftryggingar. Hinn flokkurinn er lífeyristrygging þar sem félagið á að greiða fjárhæð fyrir tiltekið tímabil svo lengi sem tilgreindur maður lifir eða þar til hann nær ákveðnum aldri, sbr. 9. tölulið 2. gr. laga nr. 30/2004. Höfuðstólstrygging er skilgreind í 8. tölulið 2. gr. laganna með þeim hætti að um sé að ræða vátryggingu þar sem félagið skuli greiða tiltekna fjárhæð sem þó getur verið skipt á fleiri gjalddaga.

29. Í athugasemdum með frumvarpi sem varð að lögum nr. 30/2004 er lýst því einkenni höfuðstólstryggingar að tiltekin vátryggingarfjárhæð greiðist í einu lagi við andlát vátryggðs eða á öðru umsömdu tímamarki, til dæmis við tiltekinn aldur. Engu skipti hvort greiðslur eigi að fara fram á einum gjalddaga eða fleirum, þótt hið fyrrnefnda sé venjulegast. Í öðrum tilvikum greiðist hin tiltekna fjárhæð á ákveðnu tímabili. Þær tryggingar séu vissulega um margt líkar lífeyristryggingum en sé fjárhæð sú sem félagið á að greiða í heild sinni fyrirfram ákveðin verði að telja að um höfuðstólstryggingu sé að ræða.

30. Þá kemur fram í 107. gr. laga nr. 30/2004 að höfuðstólstryggingu megi veðsetja. Í athugasemdum frumvarps til laganna um þetta ákvæði kemur meðal annars fram að veðrétturinn heimili veðhafa að fá vátryggingarfjárhæð greidda þegar hún fellur til og einnig rétt til þess að fá endurkaupsverð vátryggingarinnar, en til að öðlast þann rétt þurfi vátryggingaratburður ekki að hafa orðið.

31. Framangreind flokkun vátrygginga og sérstaða höfuðstólstrygginga hvílir á gömlum merg. III. kafli eldri laga um vátryggingarsamninga nr. 20/1954 fjallaði um líftryggingar og í honum var að finna sérstakan undirkafla um höfuðstólstryggingu. Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 20/1954 sagði að höfuðstólstryggingar, sem þar væru nefndar, væru allar þær líftryggingar þar sem greiða skyldi líftryggingarfjárhæðina út í einu lagi, er vátryggingaratburðurinn yrði. Lífeyristryggingar væru á hinn bóginn þær tryggingar þar sem vátryggingarféð væri greitt smátt og smátt.

32. Í 125. gr. laga nr. 30/2004 eru ákvæði um fyrningu krafna samkvæmt lögunum. Þar segir í 1. mgr. að krafa um vátryggingarfjárhæð í höfuðstólstryggingum fyrnist á tíu árum og aðrar kröfur um bætur á fjórum árum. Fresturinn hefjist við lok þess almanaksárs þegar sá er á kröfuna fékk nauðsynlegar upplýsingar um atvik sem hún er reist á. Þá kemur meðal annars fram í 4. málslið að hafi félagið vegna vátrygginga sem tilgreindar eru í 1. mgr. 124. gr. laganna sent tilkynningu samkvæmt 2. mgr. sömu greinar fyrnist krafan fyrst þegar sá frestur líður sem þar er tilgreindur. Í 124. gr. er nánar mælt fyrir um fresti til að tilkynna um vátryggingaratburð í slysa-, sjúkra- eða heilsutryggingum og grípa til lögfræðilegra úrræða. Í 2. mgr. greinarinnar, eins og hún hljóðaði þegar málið var höfðað, sagði að hafnaði félagið kröfu um bætur í heild eða hluta glataði sá sem rétt ætti til bóta þeim rétti hefði hann ekki höfðað mál eða krafist meðferðar þess fyrir úrskurðarnefnd samkvæmt 141. gr. laga nr. 30/2004 innan árs frá því að hann fékk sannanlega tilkynningu um höfnunina. Í tilkynningu félagsins yrði að koma fram hver lengd frestsins væri og hvernig honum yrði slitið og lögfylgjur þess að það yrði ekki gert.

Ákvæði kjarasamnings

33. Þegar vátryggingaratburður varð var í gildi kjarasamningur fjármálaráðherra fyrir hönd ríkissjóðs og Landssambands lögreglumanna frá 1. maí 2005 með síðari breytingum. Í samræmi við samninginn tók ríkið slysatryggingu hjá stefnda. Í samningnum sagði í grein 7.1.3 að bætur vegna læknisfræðilegrar örorku greiddust í hlutfalli við tryggingarfjárhæð 11.309.000 krónur, þó þannig að hvert læknisfræðilegt örorkustig 26–50% vægi tvöfalt og hvert læknisfræðilegt örorkustig 51–100% þrefalt. Í grein 7.1.4 var síðan mælt fyrir um að fjárhæðir trygginga skyldu endurskoðaðar tvisvar á ári og tækju breytingum eftir vísitölu neysluverðs.

Ákvæði vátryggingarskilmála

34. Í grein 12.1 í skilmálum stefnda um slysatryggingu launþega segir að hámarks vátryggingarfjárhæðir vegna dánarbóta, örorkubóta og dagpeninga komi fram í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun og fari eftir ákvæðum kjarasamnings þess sem taki til vátryggðs. Í grein 12.5 er kveðið á um að bótafjárhæðir reiknist á grundvelli vátryggingarfjárhæða á slysdegi og breytist í hlutfalli við breytingu á vísitölu frá slysdegi til uppgjörsdags tjóns í samræmi við ákvæði kjarasamnings sem tekur til vátryggðs.

35. Í grein 7 segir að krafa um bætur fyrnist á fjórum árum. Frestur hefjist við lok þess almanaksárs þegar sá er kröfuna á fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem hún er reist á. Krafan fyrnist þó í síðasta lagi tíu árum eftir lok þess almanaksárs sem vátryggingaratburður varð.

36. Í grein 13.2.5 segir enn fremur að örorka skuli að jafnaði metin einu ári eftir slys, annars þegar læknir telur að varanlegar afleiðingar þess hafi komið í ljós en þó ekki síðar en þremur árum eftir slysdag.

Niðurstaða

37. Óumdeilt er að vátryggingaratburður sá sem varð [...] desember 2013 fellur undir gildissvið slysatryggingar launþega sem vinnuslys samkvæmt skilmálum stefnda og vátryggingarskírteini, sbr. ákvæði fyrrgreinds kjarasamnings.

38. Árétta ber að einkenni slysatrygginga, eins og annarra persónutrygginga, er að tjón sem undir slíka tryggingu fellur er ekki metið eftir almennum fjárhagslegum mælikvarða heldur semja vátryggingafélag og vátryggingartaki um það fyrirfram hvernig tjón skuli metið eftir stöðluðum ákvæðum tryggingarinnar.

39. Þótt í skilmálum slysatrygginga sé stundum tilgreint að læknisfræðilegt mat skuli fara fram áður en bætur greiðast úr tryggingu, eins og við á í tilviki áfrýjanda, breytir það ekki því að um er að ræða bætur sem vátryggingarsamningur kveður á um án þess að tjónþoli þurfi að færa frekari sönnur á raunverulegt tjón sitt. Slysatrygging launþega hefur einnig verið nefnd summutrygging þar sem tiltekin fjárhæð kemur til greiðslu ef vátryggingaratburður verður, óháð raunverulegu fjárhagslegu tjóni. Ekki verður hins vegar fallist á með áfrýjanda að af þessu verði dregin sú ályktun að sú trygging sem hann reisir kröfu sína á sé jafnframt höfuðstólstrygging.

40. Höfuðstólstrygging er einnig persónutrygging en á hinn bóginn undirflokkur líftrygginga, svo sem fyrr var lýst, og þá til aðgreiningar frá lífeyristryggingum sem skylda vátryggingafélög til þess að inna af hendi greiðslur með reglubundnum hætti á meðan vátryggður lifir eða þar til hann nær tilgreindum aldri. Er þannig greinarmunur á höfuðstólstryggingu og slysatryggingu. Þannig er höfuðstólstrygging afmörkuð í lögum á þann veg að við tilgreind atvik, svo sem andlát hins vátryggða eða við það tímamark er hann nær ákveðnum aldri, greiðir félagið fyrirfram ákveðna fjárhæð, vátryggingarfjárhæð, venjulega í heild sinni í eitt skipti fyrir öll. Þegar skilgreining á höfuðstólstryggingu í 8. tölulið 2. gr. laga nr. 30/2004 er metin í samhengi við önnur ákvæði laganna, lögskýringargögn og forsögu lagaákvæða um slíka tryggingu er ljóst að hún verður aðgreind frá slysatryggingu hvar bótafjárhæð er reiknuð út í samræmi við ákvæði vátryggingarskilmála um útreikning bóta eftir tjónsatburð og greidd út samkvæmt þeim útreikningum.

41. Samkvæmt framansögðu fellur krafa áfrýjanda um bætur ekki undir höfuðstólstryggingu heldur er um að ræða slysatryggingu. Fyrningarfrestur slíkrar kröfu er fjögur ár frá þeim tíma er áfrýjandi fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa hans er reist á, sbr. 2. málslið 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Kemur því til skoðunar hvort áfrýjandi hafi haldið kröfu sinni fram nægilega snemma í ljósi þessara ákvæða.

42. Eins og rakið hefur verið bera gögn málsins með sér að áfrýjandi fann fyrir umtalsverðum einkennum áfallastreituröskunar sumarið 2014. Meðal annars kemur fram í niðurstöðu greinargerðar sálfræðings sem áfrýjandi leitaði til á árinu 2019 að hann hefði verið með áfallastreituröskun þegar á árinu 2014. Þá lýsti áfrýjandi því á matsfundi að sumarið 2014 hefðu einkennin versnað til muna. Einnig kom fram í matsgerð að hefði meðferð farið fram fyrr mætti ætla að stöðugleika hefði verið náð þegar í árslok 2014. Jafnframt segir þar að eftir meðferð áfrýjanda hjá sálfræðingi telji matsmenn að áfrýjandi ætti ekki að þurfa að gangast undir frekari meðferð en batahvörf séu miðuð við 18. febrúar 2020 sökum tafa sem urðu af ýmsum ástæðum á meðferð áfrýjanda.

43. Af því sem fram er komið í málinu verða ástæður þess að meðferð dróst á langinn raktar til þess að áfrýjandi lét hjá líða að leita sér aðstoðar þrátt fyrir að hann hafi hlotið að gera sér grein fyrir að vátryggingaratburðurinn hefði haft þær afleiðingar sem um ræðir. Í ljósi lýsinga áfrýjanda sjálfs á líðan sinni og sérfræðigagna í málinu verður að fallast á með stefnda að áfrýjanda hafi eins og áður segir hlotið að vera ljóst á árinu 2014 að slysið hafi haft töluverðar andlegar afleiðingar í för með sér. Krafa hans var samkvæmt þessu fyrnd þegar málið var höfðað 24. mars 2021, sbr. 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004.

44. Að öllu framangreindu virtu verður hinn áfrýjaði dómur staðfestur.

45. Rétt er að málskostnaður fyrir Hæstarétti falli niður.Dómsorð:

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Málskostnaður fyrir Hæstarétti fellur niður. https://landsrettur.is/domar-og-urskurdir/domur-urskurdur/?id=310e4615-9916-4f96-a1e0-da363e219363&verdictid=d0c30f78-3bdc-40d0-93a2-a7b8547090c9